Prevención de lesiones en el deporte [1 ed.]

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PRÓLOGO En la teoría y práctica del entrenamiento de alto rendimiento de un deportista, deben contemplarse las dos formas constitutivas. La primera de ellas es el entrenamiento optimizador, es decir, aquél que se ocupa de la planificación, diseño, realización y control de todas las tareas de entrenamiento que el deportista debe practicar, y que tiene como objetivo optimizar el rendimiento de éste en las competiciones a lo largo de su vida deportiva. La segunda es el entrenamiento coadyuvante, compuesto por todas las prácticas que permiten al deportista gozar de un estado de salud que le posibilita realizar cada día las tareas propuestas por el entrenamiento optimizador y participar en todas las competiciones de su especialidad, siempre en el nivel de rendimiento esperado, para así poder lograr los objetivos propuestos en cada temporada de competiciones. Este entrenamiento es de la misma importancia e interés que el optimizador. Sin embargo, en ocasiones, se ignora su práctica, debido a que se considera que no participa directamente en el rendimiento de los deportistas. Esta consideración es errónea, ya que en sus contenidos se contemplan varias categorías de entrenamientos que deberán aplicarse como procesos yuxtapuestos al proceso del entrenamiento optimizador, algunas de ellas cuando el deportista no está lesionado, y otras cuando está intentando superar un proceso lesivo, de mayor o menor duración e importancia, que no le permite participar en el entrenamiento optimizador. Entre los entrenamientos de la primera categoría, se encuentra el entrenamiento preventivo, que es en el que se centra este magnífico libro. Es importante tener en cuenta que este tipo de entrenamiento comparte su aplicación con el entrenamiento optimizador y con otros también necesarios, como el regenerativo; el poscompetición; el formativo específico, aplicado a jóvenes de gran talento inmersos en la alta competición; el complementario, que completa las necesidades individuales específicas de la práctica de deportes de equipo, y otros que no es necesario enumerar, pero hacen valorar al entrenamiento coadyuvante. Así pues, el entrenamiento optimizador y el preventivo son procesos de entrenamiento necesarios para todos los deportistas de alto rendimiento, constituyéndose en la estrella del entrenamiento coadyuvante, algo que pretende mostrar este trabajo ejemplar. En él se suceden propuestas con bases experimentales que asombrarán al lector, debido a la sencillez con la que se presentan y a la lógica aplastante del conocimiento científico en el que se basan. Es especialmente atractiva la forma de analizar las lesiones y los mecanismos que las producen; esto se lleva a cabo desde una perspectiva multifactorial, y relatando el carácter multicausal de cada uno de los factores lesivos. Esta propuesta abre caminos de investigación más complejos, que ayudan a producir procedimientos y metodologías preventivas de mayor eficacia, gracias a su especificidad. Todo ello está tratado de una forma tan lógica como la que siguieron los investigadores del músculo más específico e importante de nuestro cuerpo, el corazón, cuando vieron que las enfermedades (lesiones) coronarias eran la principal causa de muerte en el humano en todo el mundo. Poco a poco, fueron descubriendo factores, a los que catalogaron como “de riesgo”, e investigaron causas poligenéticas que se tratan según sus orígenes. Por poner un ejemplo, no se trata del mismo modo la hipercolesteremia que la homocisteinemia. Los orígenes de ambas determinan su tratamiento selectivo cuando se conocen, aunque las dos proporcionen efectos similares al músculo cardíaco. Esto es lo que faltaba en nuestro campo. Así pues, el reto de este trabajo es proponer programas preventivos que se ajustan al control multifactorial específico de cada deporte y que, a su vez, son poligenéticos y atienden a la génesis con la que la lesión aparece. Sin embargo, es importante tener en cuenta que no sólo estos procedimientos serán los conductores de esos programas, ya que al encontrarnos en el ámbito del deporte de alto rendimiento, éstos deben ser diseñados como verdaderos procesos de entrenamiento y llevarse a cabo con la intensidad, secuencia, alternancia y demás principios del entrenamiento, para obtener el efecto deseado. ¡Gran novedad que compartimos! El segundo aspecto que convierte a este ejemplar en único es que presenta un enfoque metodológico de los programas preventivos. En los programas preventivos actuales

aparecen series de ejercicios analíticos, relatados como programas cerrados que tienen una aplicación universal para prevenir una u otra lesión concreta y que son válidos para todos los deportistas que estén en peligro de sufrirla. Dichos programas casi siempre son de fuerza y se realizan analíticamente comprometiendo los grupos musculares y articulaciones que supuestamente presentan peligro de lesión. La novedosa propuesta que presentan los autores pretende optimizar el estado en que se encuentran los mecanismos efectores originarios de las actuaciones motoras, es decir, de los movimientos que constituyen las técnicas de los diferentes deportes interpretados por los diferentes deportistas. Esto obliga a mantener en un estado de máxima funcionalidad a la capacidad de movimiento humano, maltratada y ultrajada por el entrenamiento convencional y la desmedida competición. Así pues, los autores recurren a una metodología basada en los componentes del movimiento humano, la sensibilidad propioceptiva o kinestésica, que se conecta con la exteroceptiva, con el fin de reconocer todo lo externo o interno deseado; la capacidad coordinativa para ajustar, reproducir o crear un movimiento, y la fuerza que permite la realización motriz en los parámetros de interacción y espacio-temporales que los deportistas necesitan realizar en sus actuaciones competitivas. La propuesta preventiva de los autores interviene en los tres pilares de la ejecución motriz humana y, por lo tanto, tiene un valor irrefutable. Para ello, proponen y exponen, con la clarividencia que aporta la experiencia y el conocimiento, métodos y procedimientos para optimizar cada uno de los tres aspectos por separado, si bien, deberán secuenciarse y dosificarse interactivamente para obtener su optimización simultánea. La optimización propioceptiva sólo es posible a través de un ejercicio que provoque el control por aferencias o reaferencias, que enfocado como entrenamiento, aporta la fuerza propioceptiva que proporciona soluciones a los movimientos policéntricos que aparecen en los diferentes deportes. Los modelos de Hewett, Lloyd y los trabajos sobre plataformas inestables y el entrenamiento en circuito propioceptivo son ejemplos claros propuestos en este libro, pues permiten a los diferentes grupos musculares su coactivación intra y periarticular o su activación recíproca de manera selectiva, dependiendo de cuáles sean las articulaciones comprometidas en las ejecuciones técnicas de cada deporte y deportista. El entrenamiento coordinativo que aportan los autores se centra en el fútbol, aunque con ese ejemplo se puede intuir que para cada especialidad deportiva es necesario “refrescar” las capacidades coordinativas básicas que dan soporte a las habilidades técnicas específicas de cada deporte, ya que la reglamentación de cada especialidad empobrece la inmensa capacidad motriz que posee el ser humano y debe ser renovada con asiduidad. Para ello, se proponen tareas que incluyan la motricidad básica que soporta la técnica, con una variación polimórfica que involucre a los neurocentros de ejecución, producción y control motor, para, de esta forma, comprometer a la capacidad coordinativa básica que aporta la fluidez, plasticidad, economía y eficacia a cada ejecución, siempre y cuando se realicen pocas repeticiones en idénticos términos motrices. La propuesta se cierra con las condiciones de realización de la fuerza preventiva, para la que se establecen una serie de metodologías de alta prestación que previenen las lesiones tendinosas y musculares. Con una gran profusión de bibliografía, se contempla la forma de actuar sobre los grupos musculares de riesgo en varias especialidades deportivas, lo que hace a este documento único e imprescindible para todos los profesionales del entrenamiento deportivo. ¿Quién puede ser capaz de no utilizar las técnicas YoYo, las poleas cónicas, los tirantes musculadores o las máquinas de vibraciones para mantener alejados a sus deportistas del entorno lesivo? Gracias a esta obra, se podrá apreciar la eficacia de todas estas técnicas, cuando se aplican siguiendo las indicaciones que, magistralmente, los autores exponen con todo lujo de detalles. Asimismo, se facilita su aplicación práctica con ejemplos concretos para la prevención de los complejos musculares más dañados en varias especialidades. Aún así, sabemos que por el maldito “efecto mariposa” o algo parecido, una pequeña disputa familiar promovida por qué canal de TV veremos, se almacena en el hipotálamo, se transfunde lentamente al tálamo por casualidad o el estrés competitivo y a través

posiblemente del circuito de Renshaw altera el tono muscular, lo que ocasiona una microrotura fibrilar en el segundo sprint del partido. Pese a ello, ésta presunta contingencia no minimiza la prevención que se haya realizado en absoluto, ya que ésta proporciona una recuperación del músculo dañado más rápida. Gracias, muchas gracias por vuestro trabajo y por lo que en él nos habéis ofrecido. Francisco Seirul-lo Vargas Profesor Titular INEFC Barcelona Preparador Físico FC Barcelona

PREFACIO La verdadera historia que da motivo a la realización de esta obra se encuentra en el trabajo que desde hace años vienen desarrollando los autores, tanto desde un ámbito académico como desde una perspectiva aplicada al entrenamiento deportivo. De hecho, estos dos campos de dedicación provocan un estímulo diario de mejora en la profesión. Por una parte, el trato con los estudiantes en la Universidad lleva a una reflexión continua desde el punto de vista científico, siempre en la búsqueda de respuestas contrastadas y razonadas desde el sentido más crítico y razonable posible. Por otra parte, la puesta en escena diaria ante deportistas que muestran un sacrificio continuo, hace que dudemos, reflexionemos y decidamos las opciones que pensamos más oportunas en la búsqueda de la superación permanente. El primer paso para un incremento del rendimiento es que un atleta se encuentre en condiciones de entrenar continuamente. Desde esta perspectiva, la prevención de lesiones se erige como una de las claves primarias que juegan un papel determinante en el rendimiento deportivo. La obra se encuentra distribuida en ocho capítulos. El primero, explica los llamados pilares de la prevención de lesiones en el deporte, es decir, aquellos parámetros que siempre han de introducirse en un programa de prevención. A continuación, los tres capítulos siguientes, ofrecen al lector un conocimiento actualizado sobre el entorno de la lesión: la incidencia lesiva y las lesiones más comunes, los mecanismos lesivos más habituales, y los factores de riesgo existentes en cada entorno deportivo. El análisis de estos puntos por parte del profesional en su realidad deportiva concreta va a permitir conocer las prioridades del plan de prevención. El quinto capítulo se centra en la valoración de los aspectos más necesarios de la condición física con relación a la existencia de lesiones, algo fundamental para conocer el estado en que se encuentran nuestros deportistas. Los tres capítulos siguientes describen la metodología de trabajo propuesta en este libro. El primero de ellos se centra en el trabajo neuromuscular, refiriéndonos con este término a los aspectos de la prevención que tienen como objetivo el aprendizaje o variación de los patrones motores que nos interesen. La relación de este capítulo con el concepto de coordinación neuromuscular es importante. A continuación se desarrolla el entrenamiento de la fuerza desde una perspectiva metodológica muy actual como es la sobrecarga excéntrica, sobre todo desarrollada mediante resistencias inerciales. Este tipo de trabajo se evidencia como uno de los preferentes en la prevención de lesiones musculares y tendinosas especialmente. Por último, dentro de esta parte dedicada a la metodología de trabajo, se incide en el entrenamiento preventivo mediante plataformas vibratorias y el concepto de vibración de cuerpo completo, traducido del anglosajón whole body vibration. Este último método de trabajo es uno de los que habitualmente utilizan los autores y en las páginas que se dedican a este tema se explicarán los motivos de ello. El lector se beneficiará, especialmente, de un guión poco común en las obras que tratan el rendimiento deportivo y la prevención de lesiones. El motivo de ello es que esta obra permite, por una parte, actualizarse y adquirir un método de trabajo que posibilite la planificación de un plan preventivo y, por otro lado, llevarlo a su ejecución gracias a los conocimientos e ideas de los capítulos centrados en metodología. Es muy importante para los autores dejar claro que la obra está hecha con la idea fundamental de despertar la creatividad del lector. No ha sido intención desarrollar protocolos cerrados que lleven puramente a la imitación, sino que los numerosos ejemplos de ejercicios y situaciones aquí planteadas han de adaptarse en todo momento a las necesidades de cada entorno. En este sentido, este libro está enfocado a los profesionales de las diferentes áreas de las ciencias del deporte, especialmente a preparadores físicos, fisioterapeutas, entrenadores y médicos del deporte, al igual que aquellos profesionales especializados en la readaptación a la competición de los deportistas que han sufrido una lesión. Esta orientación no descarta, evidentemente, los beneficios que los estudiantes de grado de las diferentes profesiones mencionadas pueden extraer de esta lectura.

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ÍNDICE DE CONTENIDOS

Prólogo .......................................................................................................................... VII Prefacio .......................................................................................................................... XI SECCIÓN I CONOCIMIENTO Y VALORACIÓN DEL ENTORNO DE LA LESIÓN 1. Nuestra clave en la prevención de lesiones Daniel Romero Rodríguez ........................................................................................... 3 2. Incidencia y características de la lesión en el deporte Daniel Romero Rodríguez ........................................................................................... 11 3. El mecanismo de lesión Daniel Romero Rodríguez ........................................................................................... 57 4. Factores de riesgo de lesión en el deporte Daniel Romero Rodríguez ........................................................................................... 103 5. La valoración de los factores de riesgo de lesión. El análisis neuromuscular Julio Tous Fajardo ....................................................................................................... 147 SECCIÓN II METODOLOGÍA DEL TRABAJO PREVENTIVO 6. El control neuromuscular Daniel Romero Rodríguez ........................................................................................... 165 7. Entrenamiento de la fuerza mediante sobrecargas excéntricas Julio Tous Fajardo ....................................................................................................... 217 8. Entrenamiento por medio de vibraciones mecánicas Julio Tous Fajardo ....................................................................................................... 241 Índice analítico .............................................................................................................. 257

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CAPÍTULO 1. NUESTRA CLAVE EN LA PREVENCIÓN DE LESIONES Daniel Romero Rodríguez

LA PREVENCIÓN DE LESIONES: FACTORES EN LOS QUE INCIDIR

diferente, y es evidente que hemos de conocer cuál elegir en cada momento.

En este apartado se expondrá la idea principal de esta obra. Al hablar de la prevención de lesiones en el mundo del deporte, es muy fácil caer en la absurda repetición de una serie de medidas que ya de por sí son lógicas para cualquier profesional con sentido común. Por consiguiente, esta no es la idea que aquí se quiere desarrollar.

Al llevar a cabo una revisión bibliográfica (no necesariamente exhaustiva) del porcentaje de lesiones, es evidente que la mayoría de ellas están causadas por factores intrínsecos. Se puede escribir sobre el tema, pero hacerlo en profundidad puede llevar a un terreno que no es propio de los profesionales a los que van dirigidas estas líneas. Al hablar de la calidad o de las características de una superficie de juego, o bien del material de un calzado, se topa con un área de acción muy enfocada al campo de la ingeniería. Por ello, es importante centrar la atención en factores que realmente son determinantes para la prevención del deportista, y dejar de lado aspectos como la idoneidad del tipo de tejido con el que debería confeccionarse la ropa interior de los futbolistas, por poner un ejemplo, tema en el que es preferible que el profesional no centre sus esfuerzos.

Los factores de riesgo de lesión se clasifican en intrínsecos y extrínsecos. Esta obra va a centrarse en los factores intrínsecos, ya que los factores extrínsecos son externos al deportista y, por tanto, la actuación del preparador físico y/o fisioterapeuta es más limitada que en el caso de trabajar los factores 1,2 intrínsecos del atleta (Fig. 1-1) . No se trata de afirmar que factores como la climatología, la superficie del terreno de juego y el equipamiento, por citar algunos casos, no son importantes, sino que simplemente la actuación que se vaya a tener al respecto está muy ligada a la lógica. Por ejemplo, si el terreno de juego está mojado o está seco, el calzado a utilizar será

FIGURA 1-1. Los factores extrínsecos al deportista han de estar totalmente controlados y adaptados a cada situación. No deberíamos basar nuestra estrategia de prevención en este tipo de parámetros, pues la incidencia lesiva por estas causas es mucho menor que la provocada por los factores inherentes al deportista.

PRINCIPIOS Y PILARES DEL PROGRAMA DE PREVENCIÓN A la hora de planificar un programa de prevención de lesiones en el deporte, es importante tener en cuenta una serie de puntos, que se definen como principios y se dividen en dos bloques. En el primero de ellos se presentan unos ítems extraídos de los principios de la teoría del entrenamiento deportivo (Tabla 1-1), que se han adaptado al trabajo de prevención. Por otra parte, en el segundo se desarrollan los tres pilares en los que se tiene que basar la intervención de prevención (Tabla 1-2), sobre todo si se hace referencia a deportes en los que las capacidades coordinativas adquieren la máxima importancia. Los principios presentados intentan consolidar la base de la planificación del plan de prevención una vez que se ha hecho un análisis del problema. En realidad, tal y como se ha dicho, se trata de adaptar principios dirigidos sobre todo al rendimiento deportivo y llevarlos al campo de la prevención. Esta idea de transferencia va a influir, si el plan es acertado y se ejecuta adecuadamente, en un mayor rendimiento deportivo (entre otros aspectos y, como mínimo, en una disminución del número y gravedad de lesiones). A continuación se comentarán los pilares en los que debe sustentarse un plan de prevención de lesiones en el deporte:

Tabla 1-1. Principios de la planificación de la prevención de lesiones. La multilateralidad y polivalencia de la carga. Se debe identificar el conjunto de cualidades físicas más importantes que se deben trabajar con el objetivo de disminuir el riesgo de lesiones, además de tener en cuenta las habilidades técnicotácticas del deporte en cuestión. La especialización. las cargas diseñadas en un plan de prevención han de estar orientadas de forma especifica a cada especialidad deportiva. Se deben diseñar tareas con las que se trabaje en condiciones cercanas a la competición. La individualización. La prevención ha de adaptarse de forma específica al deportista, a sus tecnopatías más frecuentes, a sus gestos más deficientes, a la mejora de sus cualidades físicas menos desarrolladas y a los requerimientos metabólicos necesarios, entre otras cosas. La alternancia cíclica o periodización. Se debe distribuir la multilateralidad de las cargas en el tiempo. También es preciso repetir sistemáticamente dichas cargas y sus variaciones en intervalos de duración variable. Al hablar de prevención, es necesario estudiar la adaptabilidad de la prevención al propio entrenamiento del atleta centrado en su rendimiento deportivo.

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Tabla 1-2. Pilares neuromusculares en los que se sustenta el plan de prevención. Sistema Propioceptivo-Visual-Vestibular. La fuerza entendida como cualidad neuromuscular. Coordinación neuromuscular.

Sistema Propioceptivo-Visual-Vestibular (PVV): se suele incidir en el trabajo propioceptivo. Para ello hay que eliminar el componente visual del sujeto (es muy difícil disociar el componente vestibular). Es necesario realizar un trabajo con perturbaciones para estimular de forma óptima los receptores propioceptivos, hecho que posibilitará la adquisición de patrones motores mediante la facilitación e inhibición de la musculatura necesaria en cada situación (Fig. 1-2). Trabajo de fuerza: se trata de la cualidad física por excelencia en la prevención de lesiones dentro del ámbito de la competición deportiva. Es preciso diseñar específicamente su planificación para conseguir las adaptaciones deseadas. Esto se muestra en la figura 1-3. Para ello es necesario, entre otros aspectos también importantes, planificar de forma correcta sus distintas expresiones, así como el tipo de combinaciones a realizar, teniendo en cuenta los diferentes tipos de acciones musculares (isométrica, concéntrica, excéntrica). Ligada a esta cualidad, se debe hacer incapié en la propiedad de extensibilidad y elasticidad de la musculatura. Esto va a permitir una mayor deformación muscular y un aumento de la potencia desarrollada, al mismo tiempo que favorece la formación de un músculo capaz de soportar cargas potencialmente lesivas. Trabajo de coordinación: entendida como la capacidad abstracta que permite el control y regulación del cuerpo en la realización de un movimiento. Según dicha definición, esta cualidad únicamente puede ser entendida desde un concepto muy amplio, y su trabajo va a permitir adaptar al organismo de la forma más óptima a la mayor cantidad posible de acciones deportivas. Este trabajo también va a permitir soportar cargas lesivas diversas con mayor éxito.

FIGURA 1-3. Las adaptaciones de la fuerza a nivel muscular son necesarias para poder realizar acciones tan específicas como la que muestra la imagen de la izquierda. Asimismo, se debe tener en cuenta la correcta traducción del trabajo de fuerza en la prevención de lesiones según los requerimientos de cada deportista. El incremento de fuerza depende de las adaptaciones que van dirigidas a aumentar la sincronización del reclutamiento del mayor número posible de unidades motoras.

Las figuras 1-2, 1-3 y 1-4 muestran esquemáticamente estos factores neuromusculares en los que se va a actuar. En líneas generales, se pueden buscar adaptaciones periféricas y adaptaciones centrales para prevenir lesiones. Por una parte, el trabajo de la coordinación neuromuscular busca adaptaciones centrales, aunque va a depender de los progresos desarrollados a nivel periférico. En cuanto a las adaptaciones periféricas, éstas van a estar centradas en el desarrollo de las siguientes cualidades de la musculatura: Sensibilidad: referida a los receptores propioceptivos insertados tanto en la parte contráctil como tendinosa del músculo, y también en estructuras como ligamentos y cápsula articular. FIGURA 1-2. El receptor tendinoso de Golgi envía una orden inhibidora al músculo flexor donde se encuentra ubicado, a la vez que provoca una respuesta facilitadora para que la motoneurona del músculo extensor (antagonista) estimule dicho músculo. Los estímulos mecánicos que provoquemos influyen en la modulación de las respuestas motoras, objetivo a conseguir en un trabajo propioceptivo.

Viscoclasticidad: ligada a la extensibilidad y a la capacidad de recuperación de la longitud normal muscular después de que dicha estructura haya sido elongada. Contractibilidad: vinculada totalmente al desarrollo de la fuerza muscular desde el componente contráctil.

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FIGURA 1-4. Vías motoras desde su origen a nivel cerebral hasta su finalización mediante la placa motora en las fibras musculares. Es importante tener en cuenta que el trabajo de coordinación incidirá a nivel central, y esto se consigue gracias al aprendizaje de nuevas acciones motrices y a la variación de las ya existentes. El trabajo coordinativo influye positivamente en la activación selectiva de las unidades motoras necesarias para la realización de una acción.

EL PLAN DE PREVENCIÓN La figura 1-5 esquematiza las fases para el correcto desarrollo de un plan de prevención de lesiones, inspirado en la propuesta de Van

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Mechelen . Dicha propuesta explica de forma sistemática los pasos a seguir para que un plan de prevención satisfaga las necesidades específicas del problema que se presenta.

FIGURA 1-5. Fases del plan de prevención. El esquema está inspirado en la idea de Van Mechelen.

Estudio de la lesión El primer paso en la prevención de lesiones consiste en hacer un estudio previo de la realidad lesiva en el ámbito en que nos encontremos (ya sea un club deportivo, una federación, un particular, etc.). Para ello, es preciso recoger la incidencia lesiva

existente, ya que de este modo se conocerá hasta qué punto es importante esta problemática en un determinado deporte. Además de esto, es necesario determinar los tipos de lesiones más habituales, teniendo en cuenta la ubicación anatómica, el tipo de estructura lesionada y la gravedad de las mismas.

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Por último, dentro de las características de la lesión, se debe determinar la repercusión social y económica que pueden provocar determinados tipos de lesión según el entorno deportivo y social. Una misma afectación puede repercutir de forma diferente según las características del deporte que se practique. Lo mismo sucede con las pérdidas económicas, que se traducirán también en tensiones a nivel emocional, y dependen del nivel de profesionalización en el que se produzcan. Conclusiones sobre la repercusión del problema Este segundo punto consiste en establecer una serie de ítems que resuman el problema existente en el ámbito deportivo analizado. Esto permitirá apreciar el problema de forma operativa, relacionándolo también con la bibliografla existente. Análisis sobre la etiología del problema En esta fase van a identificarse los factores de riesgo a los que están sometidos los deportistas y que se relacionan con la causa de las lesiones detectadas. Más adelante se analizarán los factores intrínsecos al deportista. Asimismo, es importante registrar los mecanismos de lesión desde el punto de vista del gesto deportivo, ya que esto va a ser determinante en el momento de diseñar las tareas específicas de prevención. Preparación y aplicación del plan de prevención Una vez que se ha analizado el problema y se han identificado los factores de riesgo de lesión existentes en el ámbito de estudio, se debe diseñar una intervención óptima que disminuya la existencia de lesiones. Después de conocer en profundidad la problemática, se marcarán unos objetivos (han de ser lo más operativos posible). Además de esto, hay que ser muy consciente de las posibilidades económicas de las que se dispone. Este aspecto se refiere a que en la planificación del trabajo a realizar se debe tener en cuenta de qué equipamiento e instalaciones se dispone y, en el caso de que no se disponga del material que se precise, será necesario introducirlo en un posible apartado de presupuesto del programa de prevención de lesiones. Asimismo, no se debe olvidar desarrollar la programación de acuerdo a los principios de la prevención que ya se han explicado. En este punto del proceso también es preciso planificar el período de la temporada en el que ha de ubicarse el trabajo preventivo, o bien si es necesario alargarlo durante la totalidad de la misma. Evaluación del plan ejecutado

obtenidos para valorar su repercusión es una necesidad evidente. Este hecho debería estar unido al desarrollo de una metodología científica que testara tanto la pre como la postintervención, para así poder ir aumentando el conocimiento sobre la prevención de lesiones en el mundo deportivo. Por último, es importante saber que, recientemente, Van Tiggelen et al.' han realizado una nueva propuesta para el diseño de planes de prevención de lesiones con la intención de mejorar el modelo planteado en 1992. Es destacable el hecho de que este último grupo de trabajo incida en la necesidad de tener en cuenta determinados factores muy necesarios a la hora de diseñar un plan preventivo. Si no es así, puede darse el caso de diseños eficaces desde el punto de vista científico pero imposibles de implementar debido a determinadas realidades deportivas. En este contexto aparece la necesidad de tener en cuenta, en el diseño de un plan de prevención, a los llamados stakeholders (enumeran entidades gubernamentales, federaciones deportivas y empresas patrocinadoras, entre otras). Es decir, aquellos estamentos que tienen implicaciones de diferente índole en un club deportivo o en un atleta. Además, y del todo imprescindible, es necesario exponer los planes propuestos a los deportistas. El diseño preventivo desarrollado siguiendo estas apreciaciones puede convertir un plan científicamente efectivo en un plan además absolutamente eficiente, pues su implicación será mucho más real después de tener en cuenta en su desarrollo los factores citados. Siguiendo la terminología de estos autores, la suma de la eficacia y la eficiencia puede hacer que el plan propuesto llegue a cumplir con el concepto de efectividad, objetivo último a conseguir por un plan de prevención de lesiones en el deporte. REFERENCIAS 1. Dvorak J, Junge A, ChomiakJ, Graf-Baumann T, Peterson L, Rosch D, Hodgson R. Risk factor analysis of injuries in football players. Possibilities for a prevention program. Am J Sports Med 2000; 28(5 Supl):s69-74. 2. Murphy DF, Connolly DAJ, Beynnon B. Risk factors for lower extremity injury: a review of the literature. Br J Sports Med 2003; 37:13-29. 3. Van Mechelen W, Hlobil H, Kemper HC. Incidence, severity, aetiology and prevention of sports injuries. A review of concepts. Sports Med 1992; 314:82-89. 4. Van Tiggelen D, Wickes S, Stevens V, Roosen P, Witvrouw E. Effective prevention of sports injuries: a model integrating efficacy, efficiency, compliance and risk-taking behaviour. Br J sports Med 2008; 42:648-652.

Poder captar objetivamente los resultados

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CAPÍTULO 2. INCIDENCIA Y CARACTERÍSTICAS DE LA LESIÓN EN EL DEPORTE Daniel Romero Rodríguez

Los estudios sobre deportistas que participan en deportes de equipo son mucho más numerosos que los centrados en deportes individuales. Aunque muchos de ellos se centran en la prevención de lesiones en el deporte, muy pocos analizan el efecto que una intervención puede tener en la prevención de lesiones. Es decir, si una actuación disminuye o no las mismas dentro de un contexto deportivo. Además de esto, existe el problema de que normalmente los diseños metodológicos planteados son de poca calidad. Por poner un ejemplo, se han detectado defectos importantes en la metodología de trabajos efectuados sobre la 1 prevención de esguinces de tobillo en el deporte . Entre estos déficit se enumeran, entre otros, la falta de explicación de la aleatorización efectuada en los denominados ensayos clínicos randomizados. Asimismo, tampoco se detalla si la adjudicación de participantes a un grupo u otro de estudio se realizó de forma ciega o no. Además, presentan problemas en los análisis estadísticos aplicados. Más 2 recientemente , en una revisión sobre estrategias de prevención de lesiones en fútbol (deporte sobre el que más se ha publicado), se comenta que de los 44 estudios potencialmente relevantes que se 3,4,5,6 encontraron tan sólo cuatro cumplían los requisitos que estos revisores establecieron. El principal criterio de exclusión fue que los trabajos no evaluaran la efectividad de ninguna intervención de prevención. De este modo, se demuestra la falta de investigaciones que valoren planes de prevención con buenos diseños metodológicos. Existen otros trabajos críticos con la metodología utilizada habitualmente. La literatura sobre epidemiología de lesiones en fútbol ha mostrado datos conflictivos en cuanto a la 7 incidencia, la severidad y la etiología . Esto ha llevado a la obtención de resultados diferentes que podrían explicarse en parte por las distintas definiciones de lesión y los también heterogéneos diseños metodológicos utilizados. Otro estudio posterior desarrolla una revisión sobre el tema con el objetivo de estandarizar al máximo los trabajos sobre lesiones en el deporte. Para ello se apoya en el modelo de la UEFA y proporciona una serie de líneas que pueden guiar futuras investigaciones en 8 este campo . Entre dichas directrices destacan la preferencia por el diseño de estudios prospectivos (los retrospectivos pueden tener problemas en la recogida de datos), la necesidad de realizar una recogida de datos sistematizada y de acotar la definición, severidad y clasificación de los tipos de lesión (Tabla 2-1), además de la definición de la lesión recidivante. Está claro que, con todos estos parámetros, es necesario estar atento a lo que se lee. Ya no es suficiente con estudiar literatura científica, sino que es importante ser muy críticos (especialmente con el método de trabajo desarrollado), para comprobar realmente qué aplicación tienen los resultados de los estudios en el entorno que trabajamos. Dejando aparte el tema de la calidad de los

trabajos publicados, es necesario pensar que, para poder iniciar un planteamiento serio sobre la prevención en el deporte, lo primero que se debe conocer es el tipo de lesiones que se producen y la incidencia de éstas. Tabla 2-1. Clasificación de los diferentes tipos de lesión8. Clasificación e los diferentes tipos de lesión Traumáticas: Esguince: lesión consistente en una distensión aguda de ligamentos o de cápsula articular. Distensión: lesión aguda consistente en la elongación de músculos y tendones. Contusión: equimosis del tejido sin existencia de una lesión relacionada clasificada en algún otro apartado. Fractura: rotura traumática de un hueso. Luxación: desplazamiento parcial o completo de partes óseas de una articulación. Otras: lesiones no recogidas en otros puntos, como por ejemplo, heridas, contusiones en la cabeza, etc. Por sobreúso: un síndrome doloroso del sistema músculo-esquelético con un inicio insidioso y sin ningún traumatismo o enfermedad conocido que pueda haber presentado sintomatología previa (modificado por los autores de la tesis doctoral de Orava S. Exertion injuries due to sports and physical exercise. A clinical and statistical study of nontraumatic overuse injuries of the musculoskeletal system of athletes and keep-fit athletes. Thesis: University of Oulu, Finland,1980).

INCIDENCIA LESIVA La repercusión lesiva en el deporte profesional La prevención de lesiones es un tema muy importante, sobre todo en aquellos deportes en los que existen inversiones e intereses económicos de gran magnitud. Tradicionalmente, uno de los máximos exponentes de dichas especialidades es el fútbol, deporte en el que las lesiones conllevan un perjuicio económico muy importante. En la liga profesional inglesa, por ejemplo, se ha llegado a estimar una pérdida de 74,7 millones de libras por lesiones durante el seguimiento de dos 9 temporadas . Asimismo, se ha descrito la incidencia de lesiones en este deporte, cifrándola en un intervalo de 17-24 lesiones por cada 1.000 horas de juego, lo que representa grandes costes 10 económicos para Gran Bretaña cada año (Fig. 21). Teniendo en cuenta éstos y otros trabajos que se irán comentando y que informan de la gran incidencia de lesiones en el deporte, es muy importante considerar la necesidad de realizar una recogida sistemática de las mismas y de lo que éstas comportan en un ámbito deportivo concreto. Según el número de jugadores de un club, las proporciones de la lesión y el valor monetario correspondiente a cada grado de severidad lesiva, es posible llegar a un cálculo relativamente simple de los costes asociados a la lesión. Y gracias a esto se puede hacer una evaluación de cada situación específica y una optimización de la 11 distribución de las inversiones . Por otra parte, este punto también alerta de la necesidad de estudiar cómo se puede llegar a prevenir una lesión

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presentación de un currículo profesional que demostrara sus aptitudes para ocupar un determinado cargo. Un hecho curioso es que muchos de ellos son ex jugadores. En base a estos datos parece ser que, al menos en cuanto a la forma de contratación y al momento en que se desarrolló el estudio, no está realmente garantizada la competencia profesional de los médicos y fisioterapeutas de los clubes profesionales de la liga inglesa. Esto adquiere una especial relevancia si se tiene en cuenta que es una de las competiciones deportivas más profesionalizadas del mundo, lo que permite entrever qué ocurre en otros países.

FIGURA 2-1. Es necesario registrar el total de las lesiones que se producen en un deporte, incluso las que tienen lugar durante un entrenamiento.

realmente, analizando las estrategias óptimas y seleccionando los profesionales más cualificados para tales tareas. Esto podría ser un buen punto de partida para intentar disminuir el número de lesionados en un club deportivo, hecho especialmente relevante desde el punto de vista económico si se habla de deporte profesional. Pero, ¿qué decir después de leer la publicación 12 de Waddlngton et al.? Este trabajo, lejos de ser un ensayo clínico o una revisión sobre un tema de prevención, trata de investigar la forma en la que habitualmente se contrata a los médicos y fisioterapeutas de los clubes del fútbol profesional inglés. En este estudio los autores realizaron entrevistas a 12 médicos y 10 fisioterapeutas, y recibieron 58 de los 90 cuestionarios que enviaron a médicos de fútbol. Además, también hicieron entrevistas a 27 jugadores y exjugadores sobre sus experiencias sobre lesiones y tratamientos de rehabilitación, reservando de forma permanente su anonimato. A continuación se expondrán una serie de conclusiones que se extraen en este trabajo: La mayoría de médicos no tenían dedicación completa en el club al que pertenecían, lo que quiere decir que se tenían que dedicar a otros trabajos para conseguir un salario razonable. Los salarios son más modestos de lo que se podría pensar en principio. Muchos médicos realizaron su fichaje mediante contactos personales: el médico anterior era su jefe (cuando desarrollaban medicina general), un familiar, o bien obtenían el puesto de trabajo gracias a un contacto personal relacionado con el club. Por otra parte, en el mismo estudio se habla de la contratación de los fisioterapeutas, y vuelve a darse el caso de que la mayoría de ellos había realizado el contrato laboral con el club gracias a contactos personales y no a través de la

FIGURA 2-2. Un gran número de futbolistas profesionales debe abandonar debido a la cronificación de lesiones.

Evidentemente, el dinero no es tampoco el único problema de los deportistas profesionales. Algunos datos, como el de que el 47% de los futbolistas en el Reino Unido se retira por una 11 lesión crónica o aguda , demuestran que existe un problema de salud (Fig. 2-2). Además, este riesgo de lesión es en realidad mayor, ya que no se informa correctamente a los futbolistas sobre cómo realizar una buena prevención. Generalmente los clubes no ofrecen estos servicios o bien los ofrecen sin la mínima calidad deseada. Se podría ahondar en este tema y mostrar más y más datos para recordar lo mal que se hace, seguro que más de una persona se ruborizaría. De hecho, ¿cómo se le puede explicar a un deportista que ha tenido una lesión que posiblemente se hubiera podido evitar con los medios adecuados? Con la intención de evitar esto y dedicarnos a este campo que tanto puede apasionarnos, se irán mostrando trabajos y estudios con actuaciones que proporcionen herramientas para quien realmente quiera afrontar con garantías la prevención de lesiones en el deporte. Y para que pueda extraerse el máximo partido, se realizará una escritura crítica para que se pueda obtener el máximo partido. CONCEPTOS CLAVE: Existe un gran impacto de salud y económico en el deporte profesional debido a la gran incidencia lesiva existente. Es necesario realizar una evaluación completa de los aspectos físicos, emocionales, sociales y económicos que conlleva la existencia de lesiones en un entorno deportivo concreto. Es importante analizar la competencia y situación profesional de los diversos recursos humanos implicados en el análisis, planificación, ejecución y evaluación de un plan de prevención de lesiones.

Costes económicos y de salud en el deporte amateur

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Además de la repercusión lesiva en el mundo profesional, y dejando ya atrás el paréntesis insertado sobre esa curiosa forma de firmar contratos, es importante conocer que la práctica del fútbol también es un problema de costes sanitarios en la seguridad social de un país donde dicho

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deporte es el más practicado por la población . Un estudio realizado en los Países Bajos incide en la necesidad de dividir a los futbolistas en subgrupos según el riesgo que presenten de sufrir lesiones, para así desarrollar una estrategia de prevención adecuada que reduzca gastos (Tabla 2-2).

Tabla 2-2. Características de las 14 lesiones serias de rodilla encontradas por Hewett et al. 15 Grupo Tipo de lesión Deporte Mecanismo de lesión Período de ausencia (días) No entrenado LCA Fútbol No contacto, torsión Pérdida de la temporada No entrenado LCA Baloncesto No contacto, recepción en varo Pérdida de la temporada No entrenado LCA Baloncesto No contacto, torsión y valgo Pérdida de la temporada No entrenado LCA Fútbol No contacto, torsión Pérdida de la temporada No entrenado LCA Baloncesto No contacto, hiperextensión y torsión Pérdida de la temporada No entrenado LLI Baloncesto Contacto, cara lateral en la recepción 7 No entrenado LLI Fútbol No contacto, hiperextensión 5 No entrenado LLI Fútbol Contacto, contusión valguizante en la tibia 5 No entrenado LLI Fútbol No contacto, torsión 20 No entrenado LLI Baloncesto No contacto, estrés valguizante repetido Pérdida de la temporada Entrenado LCA Baloncesto Contacto, contusión lateral Pérdida de la temporada Entrenado LCA/LLI Baloncesto Contacto, contusión valguizante Pérdida de la temporada Hombre control LCA Fútbol No contacto, torsión Pérdida de la temporada Hombre control LLI Baloncesto Contacto, contusión valguizante 10

Como puede verse una vez más, la salud y la economía están constantemente relacionadas, La National Collegiate Athletic Association (NCAA), entidad que engloba gran cantidad de colleges y universidades estadounidenses que rigen sus competiciones deportivas, estima que en un año se producen más de 10.000 lesiones de rodilla en atletas femeninas de educación secundaria y bachillerato. De estas lesiones, aproximadamente unas 2.200 son rupturas del LCA (Ligamento Cruzado Anterior). El coste del tratamiento asciende, incluyendo la intervención quirúrgica y la rehabilitación de las lesiones de LCA, a unos 17.000 dólares por paciente, lo que eleva la cifra a más de 37 millones de dólares anuales; estos datos 13 son de hace ya unos años . Según datos más actuales, estas cifras son muy bajas, ya que se estiman alrededor de 250.000 lesiones de LCA anualmente, que conllevan un gasto de más de 2.000 millones de dólares aproximadamente (se tienen en cuenta los gastos de pruebas, cirugía, 14 férulas postoperatorias y rehabilitación) . Se debe tener cuenta que estas cifras de costes se refieren a la lesión y al tratamiento, pero no recogen el coste que representa la pérdida de sesiones de entrenamiento y competición ni tampoco el efecto psicológico que puede derivarse. Relacionado con este último trabajo, se han recogido datos entre 1.263 jóvenes mujeres deportistas de diferentes especialidades (fútbol, baloncesto y voleibol), en los que se han observado 14 lesiones clasificadas como serias durante un año. Tal y como muestra la tabla 2-2, ésta no es una cifra demasiado alta de incidencias, pero si se tiene en cuenta la gravedad de las mismas y que tan sólo se recogen las ocurridas en una articulación, se deduce que el problema puede ser 15 considerable . CONCEPTOS CLAVE: Existe una gran incidencia lesiva en el deporte amateur, lo que conlleva un gasto económica muy importante para a salud pública y privada. Incluso fuera del deporte profesional, se producen unos efectos psicológjcos en el individuo lesionado. Este hecho viene provocado por la frustración que conlleva no poder practicar un determinado deporte, lo que puede comportar efectos emocionales negativos.

Ausencia del entrenamiento y competición por lesión También se han realizado estudios sobre la incidencia lesiva y el tipo de alteración sufrida. Uno de ellos es el que se llevó a cabo entre 1994 y 1997 en una muestra de 138 futbolistas. Se obtuvieron 744 lesiones que impedían entrenar o competir, con un promedio de ausencia de 14,7 días, mayor en las recidivantes (18,2 días, conformando el 22,3% del total) en comparación con las nuevas lesiones (13,7 días). Esto se traducía en una ausencia de 39,6 días por jugador y año, lo que 11 supone el 13% de la temporada . Como puede observarse, estas cifras pueden ser calificadas como alarmantes. En cuanto a la metodología utilizada para recoger datos en torno a la lesión, se ha desarrollado un sistema para captar la incidencia, circunstancias y características de las lesiones en el fútbol. Dicho sistema se aplica en diferentes torneos internacionales de la FIFA y de los JJOO. Las cifras que se recogieron gracias a él fueron de 901 lesiones, lo que equivale a una incidencia de 2,7 lesiones por partido u 88,7 lesiones por cada 1.000 horas de juego. De estas lesiones, las que provocaron que el deportista se ausentara de los entrenamientos o la competición suponían una incidencia de 35 por cada 1.000 horas de juego, lo que aproximadamen16 te corresponde a una lesión por partido . En otro de los trabajos que muestra la variedad de los diseños metodológicos utilizados y la dificultad que esto provoca a la hora de comparar datos, se ha obtenido una incidencia lesiva en futbolistas de entre 10 y 35 por cada 1.000 horas 17 de juego . CONCEPTOS CLAVE: La existencia de lesiones se traduce en una gran pérdida del número de entrenamientos y competiciones por deportista lesionado. Además, dicha falta se traduce en pérdida de la condición física, lo que conlleva períodos más prolongados sin estar con las cualidades adecuadas para poder afrontar una competición. La gran variedad de diseños metodológicos existente a la hora de plantear un estudio relacionado ton la prevención de lesiones hace que frecuentemente la comparación entre trabajos sea difícil de realizar.

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El registro de lesiones

exposición al riesgo .

Como se ha podido comprobar, existe un aspecto, positivo en la evolución de los registros relacionados con la incidencia de lesiones. Actualmente la recogida de datos se realiza por cada 1.000 horas de juego, ya que esto permite 18,19 comparar datos entre diferentes estudios . Este método considera la frecuencia de la incidencia de lesiones, el número de nuevas lesiones que se dan en una población de riesgo durante un período de tiempo determinado y el número de nuevas lesiones que se producen durante un período dividido por el número total de deportistas. El concepto epidemiológico de incidencia lesiva ha de tener en cuenta la exposición al riesgo (competición y/o entrenamiento). En el caso de que no sea así, resulta imposible comparar estadísticamente los distintos trabajos, ya que, además de tener en cuenta la exposición al riesgo relacionada con el tiempo, se debe prestar atención al número de jugadores que compiten en los distintos deportes y, entre otros factores, definir muy bien el concepto de lesión. Debido a esto es cada vez más corriente hablar de datos de lesiones por cada 1.000 horas de juego, teniéndose así en cuenta el tiempo de

A continuación se mostrará un ejemplo para entender esta última idea de exposición al riesgo en horas de juego y su forma de cálculo. En la liga española de fútbol un partido dura 90 minutos, que representan 1,5 horas. Si en un equipo existen 11 jugadores compitiendo de forma simultánea, las horas de riesgo resultarán de multiplicar 11 por 1,5 y esto hace un total de 16,5 horas de exposición durante un partido. Si se quiere conocer el riesgo real de partido, es preciso multiplicar esto por dos (los equipos que disputan el mismo), y esto son 33 horas de exposición. Si se tiene en cuenta el conjunto de la liga de fútbol, se debe pensar que existen 20 equipos que disputan 38 jornadas y que en cada jornada hay 10 partidos. Esto quiere decir que existen 380 partidos a disputar en una temporada. Por tanto, el número de horas de exposición al riesgo en la liga española de fútbol es de 12.540 horas. Para obtener el índice por cada 1.000 horas de juego, se divide la variable que se quiera (Por ejemplo, el total de lesiones o bien una lesión en particular) por el conjunto de horas de exposición al riesgo, para después multiplicarlo por 1.000 (Fig. 2-3).

FIGURA 2-3. Ejemplo del cálculo de las horas de exposición al riesgo durante una temporada de la 1ª división de la liga española de fútbo.

Para resaltar la importancia de referir la 19 incidencia por horas de juego, Hodgson et al. 20 llevaron a cabo un estudio , en el que se muestra una representación gráfica del número absoluto de lesiones que los autores registraron durante cuatro temporadas de competición. La primera conclusión que se extrae es que cada año se producían más o menos el mismo número de lesiones. No obstante, tras registrar los mismos datos en relación con el índice de 1.000 horas de exposición al riesgo, la realidad cambia de manera radical. En la temporada 1996, este índice era mucho más elevado que en la temporada 1993-94, y el simple análisis indica que en este período de 1993-94 se jugaron 35 partidos (605,15 horas de exposición), mientras que en 1996 sólo se jugaron 21 (363,09 horas de exposición).

CONCEPTOS CLAVE: La recogida de datos que hacen referencia a los estudios sobre prevención de lesiones en el deporte se realiza en base a un número determinado de horas de práctica. Este hecho ha facilitado que, al menos en relación a la forma de registro de lesiones, los datos de diferentes investigaciones sean más fáciles de comparar. Es necesario estudiar epidemiológicamente las lesiones en el deporte, y para ello es fundamental el tener en cuenta la cantidad de exposición al riesgo de sufrir lesiones.

La dificultad en la definición de lesión Además de la problemática que todavía persiste en la recogida de datos, existe un desacuerdo a la 19 hora de definir qué es una lesión . No existe un estándar a partir del cual se acepte de forma unánime una clasificación de lesión y, por

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consiguiente, el código de diagnóstico de ésta varía en los diversos estudios publicados. Es posible encontrar clasificaciones estándares como la de la International Classification of Diseases, aunque normalmente éstas no tienen una buena aplicación en las lesiones deportivas. Por el contrario, el sistema Orchard Sport Injury Classification System (OCICS) es muy descriptivo y extenso y puede 19,21 utilizarse en este tipo de investigaciones . Éste destaca la importancia de registrar todas las lesiones ocurridas en el período estudiado, incluso aquéllas que aún requiriendo atención médica no provocan pérdida de horas de entrenamiento ni de competición, así como es igualmente imprescindible controlar el tiempo perdido en días, semanas y competiciones (o partidos de una competición). Este hecho es muy importante debido a que se debe controlar si las lesiones menores pueden llevar o no a provocar afecciones de mayor entidad a posteriori. A pesar de esta intención de controlar la interpretación de lesión (hecho que puede facilitar la comparación de estudios), en la actualidad se adoptan definiciones todavía muy vagas, como es el caso de registrar la lesión en una investigación como “cualquier traumatismo que provoca alguna 22 alteración o dolor” . Incluso no ya en el deporte profesional, sino también en la población adolescente deportista, la definición y el método de registro de las lesiones deportivas es un tema que continúa presentando problemas importantes para 23 poder comparar diferentes investigaciones . El mismo grupo de trabajo que señaló los progresos de la citada clasificación comenta las 24 limitaciones de la misma . Por este motivo, en un trabajo posterior al que ya se ha hecho referencia 21 (Tabla 2-3) , estos autores mejoran el estudio realizado y exponen las dos razones principales de la necesidad de una buena clasificación: determinar de manera precisa los diagnósticos de las lesiones deportivas para la investigación, permitiendo a la

vez una fácil agrupación para poder sintetizar resultados, y crear una base de datos de la que se pueda extraer información para así estudiar lesiones concretas. Asimismo, es importante relativizar consideraciones tan generales como el hecho de entender la lesión como “cualquier problema músculo-esquelético que provoca una parada del entrenamiento al menos durante un día, reducción en el kilometraje de entrenamiento, ingesta de 25 medicamentos o solicitación de ayuda médica” . Con esta definición los autores realizan un trabajo retrospectivo para conocer lesiones en atletas que se dedican a deportes de aventura. Este estudio es una evidencia de las limitaciones que tienen algunos trabajos a la hora de interpretar los resultados obtenidos, a pesar de utilizar muestras grandes como en este caso (300 atletas). Esto se debe a que realizaron un cuestionario que los deportistas rellenaban en el momento en que se inscribían en la prueba. Entre otras preguntas se les pedía que indicaran su nivel deportivo y que señalaran el número y tipo de lesiones que habían sufrido en los últimos 18 meses. Esto demuestra el escaso control que existió en la recogida de datos de este estudio, ya que estas preguntas difícilmente pueden reflexionarse en poco tiempo y es muy probable que algunas lesiones no se hubieran recogido. La utilización en diferentes trabajos del término lesión adoptado por la Australian Football League, provocó interpretaciones muy subjetivas entre los diferentes clubes. Este hecho generó una diversidad irreal de datos sobre incidencia lesiva. Para solventar este problema se estableció la siguiente definición de lesión: “cualquier condición física o médica que impide a un jugador participar en un partido”, y se categorizaron las lesiones según la clasificación ya comentada de Orchard 18 (OCICS) .

Tabla 2-3. Categoría de las lesiones en el fútbol (Orchard Sport Injury Classification System, OCICS).21 Área Categoría de la lesión Ejemplos de diagnósticos específicos corporal Conmoción cerebral Conmoción cerebral, migrañas por conmoción Fracturas faciales Fractura de nariz, fractura de mandíbula Cabeza Distensiones del cuello Latigazo cervical, prolapso discal cervical Cuello Otras lesiones de la cabeza y el cuello Laceración facial, lesión del ojo Distensión y dislocaciones del hombro Subluxación del hombro, dislocación Lesión de la articulación acromioclavicular, dislocación A/C disrupciones articulares Hombro Fractura de clavícula Fractura de clavícula Brazo Distensiones de codo o lesiones articulares Distensiones ligamentosas del codo, cuerpo libre Codo Otras lesiones del hombro / brazo / codo Ruptura del tendón del bíceps Fractura de escafoides, fractura metacarpiana, fractura Antebrazo Fracturas del antebrazo / muñeca / mano de radio Muñeca Otras lesiones del antebrazo / muñeca / mano Ruptura del tendón flexor, dislocación de dedos Mano Lesiones de las costillas y de la caja torácica Fractura de las costillas, lesiones osteocondrales Tronco Lesiones de la columna dorsal y lumbar Distensión lumbar, prolapso discal Espalda Otras lesiones del tronco / espalda / nalgas Transplantes, traumatismos del bazo Distensiones de la zona inguinal y osteítis de pubis Distensiones musculares de aductores Distensiones isquiosurales Distensiones de isquiosurales, tendinopatías Cadera Distensiones del cuádriceps Distensiones del recto femoral Ingle Hematomas del muslo y de la cadera Hematomas del muslo Muslo Otras lesiones de la ingle, cadera y muslo Lesión de la ceja cotiloidea LCA de la rodilla LCA de la rodilla ( otras patologías) Ligamento lateral interno de la rodilla Lesión aislada del LLI de la rodilla LCP de la rodilla LCP de la rodilla Cartílago de la rodilla Desgarros meniscales, lesiones condrales Rodilla Lesiones de la rótula Dislocación de la rótula, dolor de la articulación femoropatelar

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Área corporal

Categoría de la lesión

Rodilla

Lesiones tendinosas de la rodilla y la patela Otras lesiones de rodilla

Espinilla Tobillo Pie

Distensiones de tobillo, lesiones articulares Distensiones de la zona de la pantorrilla Lesiones tendinosas aquíleas Fracturas de la pierna y del pie Fracturas de la pierna y del pie por estrés

Lesiones médicas

Otras lesiones de la pierna / pie / tobillo Enfermedad médica

Este último apunte invita a reflexionar sobre la relación que existe entre la incidencia lesiva y las horas de exposición al riesgo. La mayoría de autores coincide en esto, pero pocas veces se da la importancia necesaria a un aspecto que desde aquí consideramos crucial al describir la incidencia lesiva: la pérdida de entrenamientos y de competiciones que las lesiones provocan. Este aspecto es fundamental en la repercusión real de las lesiones en el contexto deportivo (Fig. 2-4). Es importante preparar estrategias de prevención no sólo para evitarlas, sino para que las estructuras del aparato locomotor tengan las adaptaciones necesarias para que una posible afección sea lo más leve posible.

Ejemplos de diagnósticos específicos Tendinopatías patelares, tendinopatías popliteas Disrupciones de la articulación tibiofemoral, hematomas de la rodilla Distensión de tobillo, distensión de la sindesmosis Distensión de gastrocnemios, distensión de sóleo Ruptura del tendón aquíleo, tendinopatía Fractura de tibia, fractura de peroné Fractura metatarsiana por estrés, fractura escafoidea por estrés Fascitis plantar Estrés por calor, gastroenteritis, asma

Algunos estudios señalan que la articulación del tobillo es la que suele resultar más lesionada (como es el caso de los jugadores de baloncesto, por 2 ejemplo) . Otros afirman que es la rodilla, sobre todo el LCA, la zona más vulnerable, al menos si se hace referencia a lesiones de gravedad, y sobre 27,28 todo en deportes como el fútbol y el baloncesto . Datos más recientes se decantan por la articulación del tobillo como la zona que alberga la mayoría de lesiones en fútbol femenino (34% del total de 29 lesiones agudas registradas) . Las lesiones del tobillo se han estudiado en profundidad. Éstas presentan una incidencia elevada en fútbol, analizando el período de tiempo perdido que provocan, su mecanismo lesivo y la utilización de soportes externos para así poder 30 desarrollar un plan de prevención y rehabilitación . 31 Tropp et al. observaron que el 75% de las lesiones de tobillo eran esguinces ligamentosos, normalmente del complejo lateral. Lo que está claro a raíz de los trabajos mencionados y de los que se verán a continuación, es que la extremidad inferior es la que sufre una mayor afectación en el deporte en general, tal y como se advierte en otras 10,17 investigaciones realizadas con futbolistas . 30

FIGURA 2-4. Número de partidos por lesión en la totalidad de equipos de la serie A del fútbol italiano durante la temporada 2006-07. Los datos han sido cedidos por Roberto Sassi (www.robertosassi.it). CONCEPTOS CLAVE: La clasificación de lesiones ha de atender a la realidad deportiva. Es decir, se han de adaptar a las entidades clínicas que normalmente se registran y a las variaciones de las mismas (sistema Orchard Sport Injury Classification System, OCICS). Para poder ver la repercusón real de una lesión, es muy importante registrar no tan sólo el número de días que el deportista permanece apartado del deporte, sino también el número de sesiones de entrenamiento y el número de competiciones que se pierden por una lesión.

Localización más habitual: la articulación del tobillo Deporte Todos los deportes Todos los deportes Béisbol Baloncesto Baloncesto Baloncesto

La investigación de Woods et al. , que aplica la misma metodología que la utilizada por los autores 9 citados anteriormente , recoge los cuestionarios obtenidos por fisioterapeutas y médicos de clubes profesionales ingleses. En ella se explica que el 11% de las lesiones estaban localizadas en el tobillo, lo que proporciona un valor inferior a otros trabajos. Tal y como ya se ha comentado (también 7,17 lo han hecho otros autores) , es posible que esto se deba a la metodología utilizada, en la que no se incluyen lesiones que necesitan menos de 48 horas para volver a la actividad. Estos autores también vieron que la mayoría de alteraciones se producían en el complejo externo (77%) de dicha articulación. Otros datos interesantes que los mismos autores exponen es que el 83% de las lesiones de tobillo tenían una recuperación de menos de un mes, lo que sugiere que la mayoría de esguinces no eran severos, siendo así más importante la incidencia que la gravedad.

Tabla 2-4. Revisión realizada sobre las lesiones de tobillo.32 Género Total nº de Lesiones de Referencia lesiones tobilo (%) Hombres y mujeres 15.212 20 Steinbrück (1987) Hombres y mujeres 10.496 17 Segesser y Nigg (1993) Hombres 525 12 NCAA (1991) Hombres 769 31 NCAA (1991) Mujeres 638 26 NCAA (1991) Hombres y mujeres 658 28 Pfeifer et al. (1992)

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Año 1987 1993 1989-90 1989-90 1989-90 1992

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Hockey hierba Fútbol americano Balonmano Fútbol Fútbol Fútbol Voleibol Softball Tenis

Mujeres Hombres Hombres Hombres Hombres Mujeres Mujeres Mujeres Hombres y mujeres

187-349 1.543-4.956 540 112-288 527-981 288-473 149-465 192 2.481

10-18 15-16 21 17-21 17-21 18-27 26-33 18 11

NCAA (1991) NCAA (1991) Leidinger et al. (1990) Ekstrand y Tropp (1990) NCAA (1991) NCAA (1991) NCAA (1991) NCAA (1991) Nigg et al. (1989)

1987-91 1988-90 1990 1990 1986-91 1986-91 1984-91 1989-90 1989

NCAA: National Collegiate Athletic Association

La tabla 2-4 muestra el porcentaje de incidencia lesiva en el tobillo en distintos deportes. Por orden de volumen destacan el baloncesto, el voleibol, el 32 fútbol y el balonmano . En esta línea, otra investigación concluye que la distensión ligamentosa del tobillo es la afección de mayor incidencia, en este caso en una población de jugadores universitarios de baloncesto, tal y como 33 muestra la tabla 2-5 . Tabla 2-5. Existencia de mayor número de lesiones en el tobillo en jugadores universitarios de baloncesto33 Lesión Total %del total Esguince de tobillo 34 15,8 Distensión muscular del muslo 12 5,6 Conmoción cerebral 8 3,7 Contusión del cuádriceps 7 3,3 Distensión del psoas iliaco 5 2,3 Contusión de la rodilla 5 2,3 Ruptura completa del LCA, aguda 4 1,9 Otras 140 65,1 215 100,0 Total CONCEPTOS CLAVE: La articulación del tobillo es la zona anatómica que registra un mayor número de lesiones. Este dato es importante a la hora de desarrollar planes de prevención para lesiones específicas. La extremidad inferior en su conjunto es la región corporal que experimenta mayor incidencia lesiva, prácticamente en la totalidad de los deportes.

Otras zonas corporales de gran incidencia lesiva

Los trabajos que se están comentando informan sobre la gran cantidad de lesiones existentes fundamentalmente en tres zonas: dos articulares, como son la rodilla y el tobillo, y una muscular, la del muslo (Fig. 2-5). Es importante reflexionar al respecto, pues tan sólo el hecho de idear un plan de prevención ajustado a nuestras necesidades, según el entorno deportivo que se trate y enfocado en dichas zonas, puede repercutir en la incidencia lesiva que se registre. Por ejemplo, es un hecho conocido que un desequilibrio de fuerza es un factor de riesgo importante (tal y como se verá más adelante) para tener una lesión muscular. Pues bien, está claro que desarrollar un trabajo preventivo de fuerza en toda la musculatura del deportista es complicado, pues hay temas con los que hay que contar, como el hecho de no interferir en la propia planificación deportiva del atleta. Pero, ¿y si añadimos a su trabajo un programa específico tan sólo de la musculatura isquiosural? ¿Y si, además variando de día de entrenamiento, aprovechamos para realizar un trabajo propioceptivo enfocado a estimular los propioceptores de la rodilla y el tobillo fundamentalmente? Estos temas se tratarán más adelante, pero no está de más adelantar que será necesario idear medidas, en ocasiones, muy específicas y de fácil aplicación, a pesar de que lo preferible es darle mayor relevancia a los planes de prevención.

FIGURA 2-5. Localización habitual de la incidencia lesiva según diversos estudios.

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Destaca un estudio prospectivo sobre la incidencia de lesiones y molestias en futbolistas de 34 diferente edad y categoría . La muestra, de 264 individuos, se clasificó en cuatro niveles según la categoría de los equipos donde jugaban. Se registraron 558 lesiones durante el año en que se siguió a este grupo, lo que resultó en 2,1 lesiones por jugador y año (Tabla 2-6), y resulta realmente interesante que se hable de gravedad. Este parámetro muestra cómo el tobillo, a pesar de que continúa siendo la articulación más castigada por las lesiones, registra el menor porcentaje de casos graves. Si se combina la incidencia lesiva y la gravedad, la articulación que resulta más dañada es la rodilla. La mayor parte de lesiones lumbares, inguinales y de la pierna fueron debidas a sobrecarga, lo que quiere decir que la mayoría de las producidas en la columna lumbar y la ingle se dieron sin contacto. Está claro que los datos de este trabajo muestran también una gran incidencia de lesión en la extremidad inferior (representa el 79,4% del total de lesiones), así como una tendencia a una mayor gravedad (en cuanto a porcentaj e relativo a cada zona lesionada) en la columna lumbar, cabeza y, sobre todo, en la extremidad superior. CONCEPTOS CLAVE: El muslo es otra de las zonas corporales, además de las articulaciones del tobillo y la rodilla, con gran incidencia de lesión muscular. Es importante destacar que la articulación del tobillo

tiende a padecer afecciones leves y moderadas. Si se une incidencia lesiva y gravedad, es la articulación de la rodilla la que reviste mayores problemas.

Las lesiones musculares Se ha realizado un estudio de la incidencia lesiva de los futbolistas comparando los períodos de 9 pretemporada y de compefición . En este trabajo los autores encontraron que las lesiones más frecuentes y de mayor gravedad durante la pretemporada son las distensiones musculares (19%), seguidas de fracturas (15%), distensiones ligamentosas (13%) y desgarros meniscales (10%). En relación con la gravedad, las lesiones moderadas más frecuentes fueron las distensiones (52%), los esguinces (25%) y las tendinitis (8%). La tabla 2-7 muestra los datos obtenidos en este trabajo. En este mismo trabajo también se estudiaron las lesiones musculares y se llegó a la conclusión de que las que se producían en el cuádriceps se producían más frecuentemente durante la pretemporada. De éstas, la más habitual era la del recto femoral, que representaba el 29% de las lesiones musculares, mientras al aductor mayor le correspondía el 12% y al bíceps femoral el 11%. Por otra parte, el músculo con más porcentaje de lesión durante el período competitivo era el bíceps femoral (21%), seguido del aductor mayor (15%) y del recto femoral (14%).

Tabla 2-6. Localización y severidad de las lesiones encontradas por Peterson et al. 34 Total Leve Moderada Grave Localización N (%) N (%) N (%) N (%) Tobillo 114 (20,4) 54 (47) 49 (43) 11 (10) Rodilla 99 (17,7) 45 (45) 33 (33) 21 (21) Muslo 81 (14,5) 50 (62) 23 (28) 8 (10) Pie, dedos 56 (10,0) 34 (61) 16 (29) 6 (11) Pierna 53 (9,5) 27 (51) 19 (36) 7 (13) Ingle 41 (7,3) 23 (56) 11 (27) 7 (17) Columna lumbar 33 (5,9) 15 (44) 9 (27) 9 (27) Extremidad superior 30 (5,4) 13 (43) 4 (13) 13 (43) Cabeza 20 (3,6) 14 (70) 2 (10) 4 (20) Otras 31 (5,6) 16 (52) 15 (48) 0 (0) Tabla 2-7. Naturaleza de las lesiones durante los períodos de pretemporada y competición en el trabajo de Woods et al.9 Todas las Lesiones en Lesiones en período Naturaleza de la lesión lesiones pretenporada competitivo Rupturas musculares / distensiones 2.217 (37) 381 (37) 1.836 (37) Esguinces ligamentosos/rupturas 1.152 (19) 194 (19) 958 (19) Otras 547 (9) 100 (11) 447 (8) Contusiones musculares 418 (7) 53* (5) 365 (7) Equimosis de los tejidos 349 (6) 43* (4) 306 (6) Fracturas / disocaciones 333 (5) 50 (5) 283 (4) Tendinosas 292 (5) 89** (9) 203 (4) Sinovitis inflamatorias 192 (3) 34 (3) 158 (3) No clasificadas 153 (3) 9 (1) 144 (3) Roturas meniscales 148 (3) 25 (2) 123 (3) Hernias 120 (2) 14 (1) 106 (2) ** Sobreuso 109 (2) 33 (3) 76 (2) Total 6.030 (101) 1.025 (100) 5.005 (98) * p < 0,05 Proporciones diferentes entre pretemporada y período competitivo. ** p < 0,05 Proporciones diferentes entre pretemporada y período competitivo.  Los porcentajes totales pueden estar sujetos a errores de redondeamiento asociados con componentes individuales.

Estos datos confirman que, incluso en un mismo deporte y en un contexto geográfico determinado, los planes de prevención podrían variar según el período de la temporada para el que estén diseñados. Según esta reflexión, resulta interesante el hecho de que cambie la musculatura predominantemente lesionada entre la pretemporada y el período competitivo. Los autores

explican que esto sucede porque la mayoría de lesiones en pretemporada están debidas a un gran volumen de carrera y a la gran cantidad de ejercicios de chute, pues en ambas tareas el recto femoral tiene una gran participación. Con la intención de alertar a los profesionales responsables de las tareas de prevención, los autores insisten en la necesidad de desarrollar

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planes específicos orientados a evitar las lesiones por sobrecarga, las lesiones de la pierna (especialmente la tendinitis aquílea) y las distensiones del recto femoral. A pesar de estas recomendaciones, y tal como sucede en la mayoría de artículos que hablan sobre incidencia lesiva y factores de riesgo, los autores no exponen ni en esta publicación ni en ninguna posterior algún plan específico de prevención de lesiones en jugadores de fútbol. Por otra parte, sí es cierto que los datos que exponen han de dar una idea bastante aceptable de cómo realizar un plan de prevención coherente con el objetivo, por ejemplo, de organizar una planificación preventiva para evitar este tipo de lesiones en pretemporada. Más adelante se hablará de ello, pero no es complicado llegar a la conclusión de que el recto femoral, músculo biarticular y muy involucrado en acciones propias del fútbol, necesitará ejercitar sus propiedades de fuerza, extensibilidad y elasticidad, por poner un ejemplo. En fútbol femenino se ha registrado que el tipo de lesión más frecuente es la distensión muscular (32%), seguida del esguince ligamentoso (18%) y la contusión (17%); la rodilla es la zona más afecta35 da . Este es otro de los temas con los que se debe ser ciudadoso a la hora de hablar de incidencia lesiva y de la identificación de estas lesiones. El término contusión hace referencia a un mecanismo lesivo, aunque determina qué lesión existe, y esto sucede en éste y en otros trabajos que se pueden leer. Estos investigadores, en la clasificación de las lesiones que describen, sí hablan, por ejemplo, de fracturas y rupturas musculares, y éstas sí son entidades patológicas, independientemente del mecanismo que las haya provocado.

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interno) . En cambio, durante la temporada competitiva fue la rodilla la que sufrió más lesiones (30%), sobre todo en el LLI (Ligamento Lateral Interno) (77% de dichas lesiones), mientras al LLE (Ligamento Lateral Externo) le correspondió un 15% y al LCA un 8%. No obstante, los valores de ambas articulaciones entre pretemporada y período competitivo no difieren en exceso. En cuanto a la lesión tendinosa que más se produjo fue la del tendón aquíleo; el 32% de dichas lesiones tuvieron lugar durante la pretemporada (3,5 lesiones por semana), y durante el período competitivo existió un promedio de una lesión por semana (Fig. 2-6). Estos datos, conjuntamente a lesión muscular del recto femoral comentada en el punto anterior, son también importantes para poder entender las diferencias lesivas encontradas entre los dos períodos estudiados durante una temporada. Obviamente, durante la pretemporada, momento en el que existe un gran volumen de trabajo cardiovascular en forma de carrera, se somete al tendón aquíleo a un tipo de actividad de la que le es difícil recuperarse. Este hecho se acentúa si no se controla la carga de entrenamiento, no se prepara específicamente al tendón mediante el trabajo de sus cualidades intrínsecas o no se emplea el calzado apropiado para este tipo de trabajo. En este mismo estudio las lesiones producidas durante la pretemporada constituyeron una quinta parte del total de la temporada (Tabla 2-8). Es posible que esto suceda porque en este período se juegan menos partidos y ninguno de ellos es de carácter competitivo (al menos es lo habitual). Por

CONCEPTOS CLAVE: Los períodos de pretemporada y de competición registran predominancia diferente de la musculatura lesionada en un mismo deporte. Es necesario no mezclar los términos que se refieren a entidades clínicas, por una parte, y a mecanismos lesivos, por otra. Esto se debe de tener en cuenta especialmente a la hora de registrar las lesiones para un estudio.

Más datos de incidencia lesiva de diferente ubicación corporal En el mundial de fútbol del año 2002 se llevó a cabo un estudio en el que se registraron 171 lesiones, lo que equivale a una incidencia de 2,7 lesiones por partido u 81 lesiones por cada mil 36 horas de juego . Las partes del cuerpo más afectadas fueron el tobillo (17%), el muslo (16%), la pierna (15%), la rodilla (12%), la cabeza y el cuello (16%). La mitad del total de lesiones se debieron a contusiones, mientras que las distensiones representaban el 15% y los esguinces el 14%. Se diagnosticaron diez lesiones como rupturas musculares, cinco como tendinosis, cuatro como contusiones, tres como fracturas, una como ruptura ligamentosa y otra como lesión meniscal. Las de extremidad superior (6%) y las de tronco (8%) tuvieron menor aparición. Volviendo al trabajo en que se comparan las lesiones producidas en la pretemporada y en el período competitivo en fútbol, se observa que en la pretemporada el tobillo fue la articulación más lesionada (59%), sobre todo el complejo lateral (74% en comparación con el 21% del complejo

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FIGURA 2-6. Las carreras de larga distancia favorecen la aparición de tendinitis qe volucionan a su cronificación. Asimismo, el gran volumen de este tipo de trabajo cardiovascular desarrollado durante la pretemporada de multitud de deportes puede favorecer la aparición de lesiones tendinosas, especialmente en deportistas que no estén adaptados a este tipo de ejercicio. Las imágenes ecográficas de la derecha facilitan el diganóstico de las lesiones tendinosas, como la que se muestra en el tendón rotuliano.

este motivo, los autores decidieron seguir el estudio 37 epidemiológico de Hawkins et al. y realizar un análisis detallado de las lesiones de pretemporada y los factores extrínsecos asociados a ellas. De

esta manera, se cita el terreno de juego duro, la vuelta al entrenamiento, el gran volumen de éste y un calzado inadecuado, como los factores de riesgo a tener en cuenta en lesiones por sobrecarga durante la pretemporada. La inflamación del tendón de Aquiles, por ejemplo, es la lesión más representativa de este mecanismo. Está claro que el hecho de no planificar bien una pretemporada es un factor de riesgo de lesión. Sin embargo, es importante confiar en el excelente conocimiento del profesional que programe las cargas de un deportista. Por otra parte, y a pesar 9 de que estos mismos autores reconocen la importancia de factores intrínsecos como la 38 existencia de lesiones previas , no resaltan la mayor relevancia de dichos factores inherentes al deportista. Así pues, y a pesar de que este trabajo se centra en los factores extrínsecos, no es conveniente hablar de ellos como si fueran los responsables más destacables de las lesiones que registraron, ya que hemos comentado que son numerosos los trabajos que hablan de los factores intrínsecos como los verdaderos desencadenantes de una lesión.

Tabla 2-8. Naturaleza de las lesiones de la pierna provocadas durante los períodos de pretemporada y de competición en el trabajo de Woods et al.9 Total de Lesiones en Lesiones en período Naturaleza de la lesión lesiones pretenporada competitivo Distensiones musculares 362 (48) 58 (38)* 304 (50) Contusiones musculares 136 (18) 24 (16) 112 (19) Tendinosas 95 (13) 36 (23)** 59 (10) Equimosis de los tejidos / cortes / abrasiones 48 (6) 8 (5) 40 (7) Fracturas 46 (6) 8 (5) 38 (6) Otras 24 (3) 5 (3) 19 (3) Sobreuso 21 (3) 8 (5) 13 (2) Periostitis 8 (1) 5 (3) 3 (1) No clasificadas 13 (2) 1 (1) 12 (2) Total 753 (100) 153 (99) 600 (98) * p < 0,05 Proporciones diferentes entre pretemporada y período competitivo. ** p < 0,01 Proporciones diferentes entre pretemporada y período competitivo.  Los porcentajes totales pueden estar sujetos a errores de redondeamiento asociados con componentes individuales.

En el fútbol femenino sueco se realizó hace años un estudio para detectar los posibles factores 39 de riesgo de lesión . La investigación duró una temporada, y los resultados obtenidos fueron: 61 lesiones traumáticas en 50 jugadoras y 19 lesiones por sobrecarga repartidas en 17 de estas futbolistas. La lesión de tobillo fue la más frecuente y la incidencia total fue de 5,49 lesiones por cada 1.000 horas de juego. La incidencia de lesiones traumáticas por cada 1.000 horas fue de 4,2. El 1,3 de las lesiones se produjeron por sobrecarga. En el fútbol, las fracturas representan entre el 2 y el 11 % de las lesiones, y de éstas entre el 30 y el 40 33% se producen en la extremidad inferior . A pesar de que constituyen un porcentaje menor que otras lesiones, representan una gravedad importante y conllevan períodos prolongados de inactividad. Las fracturas de la pierna pueden llegar a requerir entre 17 y 19 semanas de reposo antes de volver a 41 correr y entre 23 y 32 antes de volver a jugar . Otra de las investigaciones que se han llevado a cabo sobre la incidencia lesiva en la extremidad inferior sostiene que el 77% de las lesiones que se registraron en una muestra de futbolistas se produjo en este segmento (el 21% de ellas en la 42 rodilla y el 18% en el tobillo) . Si las distensiones musculares se consideran una categoría única, el 53% de estas lesiones se produjo en los músculos

aductores, el 42% en los isquiosurales y el 5% en el cuádriceps. En las lesiones articulares de la rodilla se produjeron tres veces más esguinces aislados de LLI que lesiones meniscales. En la mayor parte de los casos, estas lesiones conllevan cirugía y, aunque no sea así, será preciso esperar bastante tiempo antes de poder competir. Las lesiones meniscales son muy frecuentes; el 75% de éstas se localizan en el menisco interno y en el 5% de los 43 pacientes la afectación es bilateral . CONCEPTOS CLAVE: El hecho de registrar diferente musculatura en cuanto a incidencia lesiva cuando se comparan los períodos de pretemporada y de competición en un mismo deporte puede atender a la actividad predominante en los entrenamientos en cada uno de ellos. Los factores intrínsecos son los verdaderos parámetros que se deben tener en cuenta a la hora de realizar un plan de prevención de lesiones adaptado a un deporte.

La musculatura isquiosural Los músculos isquiosurales presentan una gran incidencia lesiva en diferentes deportes (sobre todo 44,45 en el fútbol) . En una publicación de hace más 45 de veinticinco años ya se mostró que el 80% de las lesiones musculares en futbolistas se produce en la extremidad inferior, y el 47% de éstas tiene lugar en los isquiosurales. Un dato que refuerza esta teoría es que el 10% de los futbolistas de la

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Tabla 2-9. Distribución de las lesiones isquiosurales (n = 13) en relación con los grupos de sujetos, severidad de la lesión (menor, moderada, importante), circunstancias de la misma, tipo y momento (mes) durante el año44. Grupo de entrenamiento Grupo control Menor Moderada Importante Menor Moderada Importante Frecuencia 1 1 1 7 3 0 En el partido 1 1 2 2 En entranamiento 1 5 1 Lesión aguda 1 1 4 3 Lesión por sobreúso 1 3 3, 4, 8, 8, Mes del año 6 7 10 4, 7, 8 10, 10, 10

Mayor League Soccer sufren una lesión de isquio42 surales durante una temporada . En el fútbol australiano, que mezcla elementos del fútbol y del rugby, también se ha estudiado la incidencia lesiva de cada temporada. Se ha detectado que la zona en la que se producen mayor número de lesiones es el muslo. Entre éstas, las distensiones musculares isquiosurales son las más comunes y recurrentes (aproximadamente 6 por club y temporada), y representan hasta el 15% del 18 total de lesiones registradas . Volviendo al fútbol, 44 Askling et al. llevaron a cabo un importante estudio en el que observaron que el 46% de los jugadores que tuvieron una lesión isquiosural habían tenido otra en la temporada anterior (Tabla 2-9). Este trabajo, además de desarrollar un plan de prevención que más adelante se tratará, aborda un tipo de lesión de gran incidencia y que además es un exponente de afección que puede y debe reducirse, ya que el mecanismo habitual ni es un contacto ni es una lesión articular producida por una acción en apoyo (como habitualmente se producen). Según estos datos es posible afirmar que las lesiones musculares son de las que pueden ser más receptivas a una planificación de prevención donde se tenga como objetivo fundamental reducir los factores de riesgo intrínsecos (Fig. 2-7). La literatura indica que las lesiones de la musculatura isquiosural son de las más comunes en todos los deportes que involucran saltos y sprints. En cuanto a su recidiva, la cual se ha manifestado bastante alta, parece ser que se suele relacionar con una rehabilitación inapropiada y con una vuelta demasiado prematura a la competición. En un entorno concreto y profesional, como es la Premier League y la Football League inglesas (91 clubes), se recogieron 796 lesiones isquiosurales durante las temporadas 1997-98 y 1998-99; de manera que fue el grupo muscular que más lesiones sufrió, con un promedio de cinco lesiones 46 por equipo y temporada . Asimismo, existe otro trabajo realizado en una población de futbolistas, que muestra que el 12% de las lesiones que se produjeron durante dos temporadas corresponde igualmente a los músculos isquiosurales, hecho que vuelve a 37 destacar su recurrencia . Es muy importante considerar los factores de riesgo que habitualmente se asocian a tal tipo de lesiones. A pesar de que se tratarán más adelante, es importante recordar que algunos de los más destacados son la existencia de lesión previa, los desequilibrios y la debilidad muscular, la fatiga, el grado de tensión nerviosa, la flexibilidad y la contracción disinérgica de la musculatura. La evidencia que sostiene estas especulaciones ha ido aumentando en los últimos

FIGURA 2-7. Musculatura posterior del muslo (isquiocrural) en una transparentación.

años, y en todos estos casos es interesante destacar que se habla de factores de riesgo intrínsecos. Otro tipo de deportes: la extremidad inferior también como zona de mayor incidencia lesiva Las lesiones musculares en los aductores de cadera tienen una gran incidencia lesiva en 47 deportes como el hockey sobre hielo . Se ha registrado que las distensiones de la musculatura aductora comprenden el 10% del total de las lesiones de los jugadores profesionales suecos y también en este tipo de deportistas en Finlandia, por ejemplo, suponen hasta el 43% de las lesiones 48 musculares registradas . Asimismo, se ha llevado a cabo un trabajo sobre jugadores de voleibol playa, tanto 49 retrospectiva como prospectivamente . Este trabajo se centra en la recogida de la incidencia lesiva durante competiciones deportivas. Sus resultados muestran un total de 54 lesiones agudas en el estudio retrospectivo, mientras que en el estudio prospectivo existieron 25 lesiones. Las zonas más afectadas fueron la rodilla (30%), el tobillo (17%) y los dedos de la mano (17%). Esta distribución fue similar en el estudio prospectivo y retrospectivo; la mayoría de lesiones tuvieron

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escasa importancia en cuanto a gravedad. Por otra parte, es interesante resaltar que las lesiones por sobrecarga se localizan sobre todo en la columna lumbar, rodilla y hombro. Tal y como se indica en el estudio, el porcentaje de lesiones en volcibol playa es bajo en comparación con otros deportes, aunque es comparable al voleibol convencional. A pesar de que se trata de deportes donde las extremidades superiores tienen un papel fundamental en el rendimiento, continúan siendo los segmentos inferiores los que presentan una mayor incidencia lesiva (Fig. 2-8).

multitud de estudios que se analizan en esta obra. Se expone a continuación: Lesiones menores: ausencia de entrenamiento/ competición durante 7 días o menos. Lesiones moderadas: ausencia del entrenamiento/competición a partir de 8 días y hasta 1 mes. Lesiones importantes: ausencia del entrenamiento/competición durante más de 1 mes. A pesar de que estos son los períodos de tiempo más difundidos en esta clasificación, existe algún trabajo que marca las lesiones moderadas entre los 8 y los 21 días. Las lesiones importantes 29 duran al menos tres semanas . Gravedad lesiva según género Entre distintos trabajos que emplean esta clasificación, se ha observado en una población de jugadoras de fútbol que el 31% de las lesiones eran menores, el 51% moderadas y el 18% importantes 35 . También con mujeres futbolistas, otro trabajo ha podido comprobar que el 34% de las lesiones eran de gravedad menor, el 49% eran consideradas mo39 deradas y el 18% importantes . En el mismo deporte y género, en este caso de la primera división sueca, se ha encontrado que el 17% de las lesiones fueron diagnosticadas como leves, el 22% menores, el 39% moderadas y el 22% fueron lesiones 50 importantes . En este último trabajo, los autores subdividen las lesiones menores de Ekstrand y 45 Gillquist en leves (aquéllas que requieren un período de recuperación de entre 1 y 3 días) y menores (precisan una recuperación de entre 4 y 7 días). Estos tres trabajos de fútbol femenino coinciden de manera importante en la incidencia lesiva encontrada y en sus proporciones de gravedad. En la figura 2-10 se pueden observar algunos de estos datos.

FIGURA 2-8. Las lesiones de los segmentos inferiores son las que presentan mayor incidencia, incluso en los deportes en los que las extremidades superiores tienen un gran protagonismo.

CARACTERíSTICAS DE LAS LESIONES Después de conocer hasta qué punto es importante la existencia de lesiones, objetivado mediante el estudio de la incidencia de las mismas dentro de un entorno deportivo concreto, es preciso conocer los parámetros que las identifican (Fig. 2-9). Este apartado, conjuntamente con los dos capítulos siguientes, faciltarán los siguientes propósitos: Conocimiento necesario que permita definir los puntos clave que determinan un entorno lesivo. Comprensión biomecánica de la lesión (conocimiento indispensable a la hora de establecer estrategias de prevención). Identificación de los factores de riesgo más relevantes después de entender las características de la lesión y la biomecánica de la misma. Gravedad lesiva/recidivas Sin llegar a analizar lesiones concretas, es habitual clasificar la gravedad de las mismas en tres o cuatro niveles. Esta clasificación ya hace 45 años que se propuso , y actualmente continúa siendo la más habitual y la más utilizada en

FIGURA 2-9. Es muy importante entender las características de una lesión, en que circunstancias de juego se producen, así como la biomecánica lesiva (en la imagen un contacto que produce una serie de sucesiones mecánicas sobre todo en la rodilla del deportista) y la detección de los factores de riesgo existentes más importantes.

Variando de deporte, se ha determinado la gravedad de las lesiones en una muestra de jugadores de voleibol femenino y masculino de alto nivel; el 62% fueron lesiones de menor gravedad, el 21% 51 moderadas y el 17% importantes . Obviamente un deporte en el que haya poco contacto (como es el caso de este último) provoca un menor número de lesiones moderadas y graves. Es curioso comprobar que si los estudios se

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centran en fútbol femenino, la mayor incidencia de lesión se sitúa en la categoría de gravedad moderada, mientras que los estudios en hombres del mismo deporte recogen una incidencia mayor de lesiones leves, lo cual quiere decir que las mujeres sufren afecciones de mayor gravedad. De esta manera, se ha registrado en fútbol masculino un 65% de lesiones de carácter leve, mientras el 25% era de gravedad moderada y las lesiones importantes lle10 gaban al 10% . En hombres futbolistas, también se ha detectado que el 40% de las lesiones de pretemporada eran poco importantes, mientras durante el período competitivo el porcentaje de lesiones con 9 la misma gravedad fue del 31% .

FIGURA 2-10. Clasificación según la gravedad de las lesiones encontradas en distintos estudios.

La readaptación óptima 9 En este último estudio citado , a pesar de que durante la pretemporada el porcentaje de lesiones de poca gravedad era el predominante, el tiempo promedio que los jugadores perdían por lesión era de 22,3 días, cifra nada despreciable como para no tenerla en cuenta. Además, aun siendo cierto que las lesiones que se produjeron previamente al período competitivo son de menor gravedad, es importante saber que las lesiones graves suelen estar precedidas frecuentemente por lesiones de menor gravedad del mismo tipo y zona anatómica. Este hecho es citado como un factor de riesgo, pues la rehabilitación inadecuada y la curación incompleta han sido relacionadas con la existencia de recidivas en el fútbol. De entre las lesiones con mayor recidiva destacan las ligamentosas de tobillo y las roturas miofribilares del muslo. Otro trabajo que alerta sobre esta cuestión indica que las recidivas suelen ser más severas que las lesiones originales, siendo el período de 11 ausencia un 33% mayor . Según estos datos, está claro que lo primero que un profesional debe hacer es tener un completo historial clínico de sus deportistas. Se trata del primer paso para abordar un plan preventivo y detectar los casos sobre los que se debe actuar más inmediatamente. Resulta interesante que, al hablar de gravedad lesiva e intentar hacer una clasificación que sea coherente con el tiempo de práctica perdido por el deportista, se deban comentar de forma específica el tema de las recidivas, aunque éstas se traten igualmente en el apartado de factores de riesgo. De hecho, se debería tener una actitud de alerta ante el deportista que ha sufrido ciertos tipos de lesión, pues tal y como se ha comentado, existen afecciones que tienen tendencia a provocarse de

nuevo. Esto, sea por el motivo que sea, puede hacer pensar en la existencia de un tejido que, después de la lesión, no ha sufrido una cicatrización totalmente correcta o bien no ha completado su fase de regeneración (Fig. 2-11). Es importante tener en cuenta que, ante estos casos en que el deportista ha completado su readaptación a la competición, es necesario establecer una fase de prevención específica de la lesión sufrida. No se ha establecido un criterio exacto para establecer el período mínimo que requiere esta fase, pero hemos de pensar que existen trabajos que informan sobre cómo los deportistas vuelven a competir sin tener 30 completado el proceso completo de recuperación . Se han realizado biopsias en pacientes sometidos a una reconstrucción del LCA, que han mostrado un anclaje maduro de la plastia hacia los 10-12 52 meses . Este período de tiempo es bastante optimista si se lee más detenidamente sobre el tema. Teniendo en cuenta este dato y que numerosos deportistas con riesgo para esta lesión (como por ejemplo los futbolistas) vuelven a competir en numerosas ocasiones incluso poco más de seis meses después de su intervención, se debe estar muy alerta y realizar durante un tiempo indeterminado una prevención específica de la lesión sufrida.

FIGURA 2-11. Es imprescindible cumplir los períodos de curación y readaptación hasta lograr la totalidad de los objetivos planteados, ya que, de esta manera, se evita una rehabilitación incompleta. Además, se deben llevar a cabo las evaluaciones necesarias para registrar la evolución del deportista lesionado.

Esto último enlaza con la visión de establecer tres períodos diferenciados aunque interrelacionados en la recuperación del deportista. En la figura 2-12 se puede ver cómo la evolución del atleta pasa en primer lugar por lo que se denomina fases de la curación biológica de la lesión, que tienen una

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intención eminentemente terapéutica. A continuación, el período de readaptación marca las fases de readaptación al entrenamiento y readaptación a la competición. Estos dos períodos se diferencian fundamentalmente en que durante la última de estas fases las cargas de trabajo van a ser mucho más específicas del deporte y en que se va a desarrollar el trabajo de las cualidades fisicas más exigentes desde el punto de vista fisico del deporte en cuestión. Por último, se planificará la fase de prevención específica referida en líneas anteriores.

una temeridad, sino una responsabilidad de los profesionales que a ello se dediquen. Ahora bien, el trabajo ha de estar perfectamente planificado para minimizar riesgos y aportarle al atleta la mayor calidad posible en las diferentes fases de su recuperación. Sin embargo, desgraciadamente, la realidad suele ser otra (esto se representa en la figura 2-13). Incluso en el deporte profesional es frecuente encontrar que esa fase de readaptación casi no existe y surge la célebre frase que se le dice al deportista después de realizar un tratamiento de fisioterapia más o menos largo: “a partir de ahora, vuelve de forma progresiva a los entrenamientos”. Pues bien, ésta será la mejor manera para que dicho deportista vuelva a lesionarse. Es necesario darle a esta fase la importancia que se merece, desarrollar lo que aquí se denomina Readaptación Óptima (RO), y que ésta sea planificada y desarrollada por un profesional especializado en el tema. La falta de evolución en los plantes de prevención

FIGURA 2-12. Fases de la evolución del deportista que ha sufrido una lesión. Desde las fases iniciales con intención terapéutica, se progresa hacia la fase de readaptación a la competición deportiva, para posteriormente desarrollar un período de prevención específica de la lesión con la intención de evitar recidivas.

Por otra parte, existe además el riesgo que comporta querer recuperar de la manera más rápida posible al deportista, tal y como ya se ha comentado. De hecho, el quererlo recuperar rápido no es

Continuando con la clasificación de las lesiones según su gravedad, en otro trabajo centrado en fútbol profesional se realizó un seguimiento de 334 partidos de diferentes competiciones, en el que se observó que el 61% de los incidentes registrados no provocaban ninguna pérdida de competición ni entrenamiento, mientras una tercera parte de las lesiones provocaba una ausencia de hasta una semana y el 6% llevaba a una ausencia por un 16 mayor período de tiempo . Las nueve lesiones más severas que se recogieron, que provocaban 30 días o más de ausencia, eran lesiones articulares y fracturas de la rodilla, tobillo y pie (Fig. 2-14).

FIGURA 2-13. Concepto de readaptación óptima. Fase del tratamiento que se centra en conseguir que el deportista vuelva a la competición de la manera más eficiente y segura posibles. Esta fase es el mexo de unión entre el tratamiento terapéutico y la vuelta a la competición. Es importante incidir en su planificación y evitar reincorporaciones a la competición sin programación ni control.

En otro trabajo de los mismos autores, centrado en el Mundial de Fútbol del aflo 2002, se comprobó que más de la mitad de las lesiones tenían un pronóstico de inactividad de alrededor de una semana, el 11% una ausencia de 8 a 28 días y tres lesiones 36 tendrían una recuperación de más de un nies . Destaca el hecho de que, tal y como comenta

este grupo de trabajo perteneciente a la FIFA, la incidencia de lesiones durante esta competición fue similar a las registradas en los mundiales de los años 1994 y 1998. ¿Se debería pensar que no es posible prevenir las lesiones? Estos datos deberían hacer reflexionar muchísimo, ya que existen trabajos (aunque menos de lo que sería deseable) que

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FIGURA 2-14. A pesar de que existen numerosos mecanismos potenciales de lesiones importantes en deportes como el futbol, la mayoría de ellas son leves y moderadas.

que demuestran que sí se producen intervenciones con éxito en este apartado. Así pues, las limitaciones son de los profesionales que deben planificar y desarrollar planes de prevención, pues ajuzgar por estos datos, o bien no se aplicaban o bien no eran los más adecuados. También con futbolistas, se ha documentado la gran diferencia que existe al comparar la incidencia lesiva durante los entrenamientos (2,9 por cada 1.000 h de juego) y la competición (35,3 por cada 42 1.000 h de juego) . Relacionando la gravedad con el entrenamiento, el 65% de las lesiones fueron leves, el 23% moderadas y el 12% importantes. Por otra parte, las lesiones en competición se repartieron como sigue: el 57% fueron leves, el 28% moderadas y el 15% importantes. Estos datos también muestran una mayor tendencia, aunque moderada, a que las lesiones en competición sean más importantes que en entrenamientos, hecho que fácilmente puede deberse a la intensidad desarrollada en competición. Asimismo, en fútbol femenino, se ha observado una gran diferencia entre la incidencia de lesiones encontrada en entrenamiento (2,7/1.000 h de 50 juego) y competición (13,9/1.000 h) , aunque no 42 llegan a los valores del estudio anterior . También en atletas de institutos se sigue esta tendencia, y se ha registrando una incidencia lesiva en competición tres veces mayor que en 53 entrenamientos . Atendiendo a la clasificación más amplia ya comentada sobre la gravedad de las lesiones, dividiendo aquéllas que requieren un máximo de ausencia de una semana en leves (de 1 a 3 días) y menores (de 4 a 7 días), se compararon las alteraciones ocurridas en el fútbol profesional sueco entre las temporadas 1982 y 2001, lo que 54 hace interesante de por sí este estudio . Se comprobó que en 1982, del total de lesiones ocurridas (236), el 42% se produjo en el

entrenamiento y el 58% en competición. En el 2001, el 59% se produjo en entrenamientos y el 41% en partidos. La mayoría de las lesiones (67 y 60% en 1982 y 2001 respectivamente) fueron de categoría leve o menor y el 9% fueron consideradas importantes. El promedio de ausencia de días por lesión fue de 11,6 y 13,8 en 1982 y 2001 respectivamente. No existen diferencias en cuanto a la incidencia lesiva entre estos dos períodos de tiempo estudiados, así como tampoco hubo diferencias al hablar de la gravedad lesiva. De esta manera, los autores de este trabajo afirman que su principal hallazgo fue precisamente que no hubo diferencias en el riesgo de lesión existente entre 1982 y 2001. El único motivo por el que los futbolistas del 2001 sufrieron más lesiones en los entrenamientos es porque se produjo un gran aumento de éstos. Es decir, se pasó de 142 sesiones en 1982 a 238 en 2001, lo que supone un aumento del 68%. Si se hace una reflexión sobre este trabajo, se observa que no existe ninguna diferencia en la incidencia lesiva entre estos dos períodos separados por 20 años. Por tanto, no se puede argumentar que, hablando de un deporte como el fútbol, los jugadores del año 1982 no tuvieran tanta exigencia como los actuales. En principio, dejando de lado la mayor carga de partidos y, sobre todo, de entrenamientos, la evolución que ha registrado este deporte en teoría ha sido positiva, y la prevención de lesiones se debería haber beneficiado de tal hecho. En un estudio comparativo entre futbolistas de diferentes edades y de distinta categoría, se obtuvo que, de las 558 lesiones registradas en un año, aproximadamente la mitad de ellas fueron leves, un 34 tercio fueron moderadas y el 15% fueron severas . La incidencia por gravedad, jugador y año fue de 1, 1 de lesiones leves, 0,7 moderadas y 0,3 severas. No hubo diferencias en la severidad de las lesiones entre las producidas por contacto y sin contacto (Tabla 2-10). En otro trabajo, de las 8.572 acciones de tackle (acción catalogada de mayor riesgo) que se registraron en diversas competiciones oficiales de fútbol profesional, los equipos médicos realizaron 200 intervenciones después de los partidos. De éstas, en 130 se recogió información sobre la severidad de la lesión: en el 54% de los casos no se provocó ausencia, el 30% fue catalogado como lesiones leves, el 12% menores, el 4% moderadas 55 y el 1% importantes (Figs. 2-15 y 2-16). Es importante tener presente que estos últimos estudios comentados se llevaron a cabo en futbolistas, y como ya se ha dicho, el tipo de deporte está relacionado con la mayor incidencia o no de lesiones. A pesar de que se ha registrado

Tabla 2-10. Gravedad lesiva en el fútbol (datos en porcentaje). Menor Moderada 1-7 días 8 días-1 mes Fútbol femenino35 31 51 Fútbol femenino39 34 49 10 Fútbol masculino 65 25 Fútbol masculino (durante entrenamientos)42 65 23 Fútbol masculino (durante competición)42 57 28 34 Fútbol masculino 50 33 Lesiones por acción de tackle en fútbol masculino (diferencian las 30 leve (1-3 días); 4 lesiones menores en leves y menores)55 15 menor (4-7 días)

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Importante Más de 1 mes 18 18 10 12 15 15 1

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FIGURA 2-15. A pesar de que los entrenamientos entrañan riesgo de sufrir lesiones, el porcentaje de éstas es mucho menor que el existente en competición. Es importante crear tareas durante el entrenamiento que reproduzcan situaciones de riesgo para que el jugador actúe ante ellas. deportistas masculinos hablan de mayor incidencia de que la incidencia lesiva enjugadores de rugby era lesiones leves. sólo ligeramente superior a la del fútbol profesional 46 Las lesiones de pretemporada revisten menor gravedad (los autores citan el trabajo de Woods et al. ), era que las de período competitivo. prácticamente el doble a la del fútbol semiprofesio56 El número de lesiones durante los entrenamientos ha nal . Este trabajo se realizó siguiendo la clasifica21 aumentado respecto hace unas décadas, muy ción de lesiones deportivas de Orchard . probablemente por el aumento de horas de esta práctica. La mayoría de lesiones que se producen en las prácticas deportivas son leves, hecho que indica que podrían evitarse mediante planes de prevención bien diseñados. Las recidivas revisten peor gravedad que las primeras lesiones. Esto alerta sobre la necesidad de finalizar completamente la rehabilitación de las lesiones existentes.

FIGURA 2-16. El tackle es la acción de contacto de mayor incidencia lesiva.

Además, se recopilaron todas las lesiones isquiosurales producidas durante las temporadas 2002-03 y 2003-04 en una muestra de 546 jugadores profesionales de rugby de la liga inglesa. El resultado que se obtuvo fue que el porcentaje de lesiones moderadas (37%) igualó al registrado en lesiones menores (37%), a lo que se añade una existencia del 26% de lesiones importantes. Estos datos demuestran que en los deportes de mayor contacto (como el rugby) suponen una mayor gravedad lesiva, a pesar de que la mayoría de lesiones musculares se produzca sin contacto. Otro dato a destacar es el hecho de que el 22% de los jugadores padeciera al menos una lesión de isquiosurales en el período de tiempo estudiado, registrándose en cada club un promedio de 7,5 lesiones de este tipo por temporada. Estos datos evidenclan la necesidad de una intervención que se podría catalogar de urgente, pues existen trabajos publicados que además informan sobre cómo 44 prevenir estas afecciones musculares .

Lesión contacto-no contacto A pesar de que se va a desarrollar un apartado específico que aborda el tema de los mecanismos lesivos, en este punto es importante diferenciar, al menos, si la lesión se produce con o sin contacto. La figura 2-17 muestra cómo un futbolista, al realizar una carrera a intensidad elevada, puede llegar a sufrir una lesión muscular, por ejemplo del bíceps femoral, sin el contacto de un oponente. Por otro lado, multitud de acciones en este mismo deporte favorecen la existencia frecuente de lesiones por contacto. En este punto no se va a tratar ningún aspecto de la biomecánica lesiva, aunque sí se mostrará cómo diversos estudios hablan de estas dos posibilidades de producción de lesión. Dichos trabajos no se refieren en ningún caso a cómo ello afecta a los planes de prevención. Sin embargo, desde aquí se intentará sacarle partido al conocimiento de esta característica de la lesión, ya que también existen medidas que pueden ir enfocadas de forma específica a intentar minimizar

CONCEPTOS CLAVE: La clasificación de las lesiones divide las mismas en leves, moderadas e importantes, según el tiempo de inactividad que provoquen. Las cifras que se han encontrado en los distintos trabajos muestran tendencias similares al clasificar las lesiones en leves, moderadas e importantes. Los estudios en mujeres indican un mayor porcentaje de lesiones moderadas y los trabajos realizados en

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FIGURA 2-17. Las dos imágenes muestran dos tipos de acciones que acostumbran a tener mecanismos lesivos muy diferentes. En la imagen superior, el cambio brusco de actividad de la musculatura isquiosural de excéntrico a concéntrico en una acción realizada con cierta velocidad puede llevar a provocar lesiones sin contacto de estos músculos. Por otra parte, la gran mayoría de deportes de equipo se desarrollan en espacios compartidos, lo que facilita la existencia de las denominadas lesiones por contacto.

su frecuencia y gravedad. El gesto lesivo en relación con el tipo de lesión Tal y como se analizará más adelante, la mayoría de lesiones del LCA se producen sin 28 contacto . Se han registrado datos significativos de ello, como el hecho de que entre jóvenes deportistas de las 14 lesiones importantes de rodilla que se registraron, 9 de ellas fueron pToducidas por mecanismos sin contacto. Este es uno de los 15 trabajos más citados en la literatura . Centrándose en el período de pretemporada, se

ha detectado que la mayoría de lesiones se producen por sobrecarga, y que las contusiones musculares presentan una mayor incidencia durante la fase competitiva. Datos concretos muestran que el 68% de las lesiones que se producían en la pretemporada se debían a mecanismos sin contacto, mientras que tan sólo el 29% de ellas se producían por contacto. Por el contrario, el porcentaje de lesiones por contacto ascendía hasta el 40% del 9 total de las ocurridas en el período de competición . La tabla 2-11 muestra los mecanismos de lesión que se mostraron en este trabajo. Tal y como ya se ha apuntado anteriormente, los datos de este estudio son lógicos, pues la pretemporada (con un gran volumen de trabajo debido a sus propios objetivos) favorece la existencia de lesiones por sobrecarga debido a un acúmulo de fatiga. A esto hay que añadirle que durante este

FIGURA 2-18. Mecanismo de las lesiones isquiosurales sin contacto recogidas en el estudio de Woods et al. 46. Es importante destacar el hecho de que la gran mayoría de las ellas se produzcan mediante la acción de la carrera. El cambio de acción muscular tan brusco en esta acción hace vulnerable dicha musculatura y facilita la aparición de lesión.

Tabla 2-9. Mecanismos de lesión producidos durante la pretemporada y durante el período competitivo recogidos por Woods et al.9 Total de Lesiones en Lesiones en período Mecanismo lesiones pretenporada competitivo Carrera 1.143 (19) 257 (25)** 886 (18) Recibir un tackle 903 (15) 111 (11)** 792 (16) Otros (no contacto) 586 (10) 127 (12)** 459 (9) 566 (9) 82 (8) 484 (10) Efectuar un tackle Giro/cambio de dirección 487 (8) 93 (9) 394 (8) Colisión 383 (6) 50 (5) 333 (7) Estiramiento 336 (6) 44 (4)* 292 (6) Patada 281 (5) 36 (4) 245 (5) Chute 257 (4) 58 (6)** 199 (4) Recepción 227 (4) 36 (4) 191 (4) Pase 213 (4) 44 (4) 169 (3) Salto 122 (2) 20 (2)* 102 (2) Otros (contacto) 109 (2) 13 (1) 96 (2) Caída 63 (1) 10 (1) 53 (1) Cabezado en plancha 44 (1) 9 (1) 35 (1) Cabezazo 39 (1) 1 (0)* 38 (1) Uso del codo 34 (1) 5 (1) 29 (1) No especificado 237 (4) 29 (3) 208 (4) Total 6.030 (102) 1.025 (101) 5.005 (102) * p < 0,05 Proporciones diferentes entre pretemporada y período competitivo. ** p < 0,01 Proporciones diferentes entre pretemporada y período competitivo.  Los porcentajes totales pueden estar sujetos a errores de redondeamiento asociados con componentes individuales.

período existe un menor contacto existente como consecuencia de que se juegan menos partidos de competición. Asismismo, es importante pensar que, dependiendo de la lesión que se trate, los mecanismos de lesión serán específicos de la misma. Centrados en las distensiones musculares isquiosurales en futbolistas, se ha observado que la gran mayoría de ellas (91%) se producían sin contacto, mientras un porcentaje mucho menor se

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debía a la existencia de contacto (7%) . El 57% del total de estas lesiones se produjo durante una carrera, como suele ocurrir en otras modalidades deportivas (Fig. 2-18). La acción de tackle y su repercusión lesiva Aproximadamente la mitad de las lesiones se 10 producen por contacto jugador-jugador , especialmente durante las colisiones y las acciones de tackle, en lo que se refiere tanto a la ejecución

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del mismo como al hecho de recibirlo en una acción de juego. Con una cifra aproximada, pero no tan elevada (37%), se ha registrado también la importancia de tal mecanismo lesivo en fútbol 57 femenino . El 70% de las acciones de tackle producen una 17 lesión . En 19 de los 21 incidentes ofensivos que se registraron en este trabajo y que resultaron en esta acción, el jugador que lo recibió no estaba alerta del defensor que la produjo, además de que dicho mecanismo podía venir tanto desde una dirección frontal como posterior o lateral. Dada la importancia en cuanto a incidencia e incluso también en cuanto a gravedad de este mecanismo de lesión, cuando se trate el apartado de mecanismos lesivos se le dedicará un punto específico al mismo. Por otra parte, las lesiones sin contacto se producen normalmente en acciones como la carrera, los cambios de dirección, los giros y los saltos, además de acciones específicas, como por ejemplo el chute y las acciones con la cabeza (si se habla de fútbol). Todo estas acciones están relaciones con 10,30 las lesiones de tobillo (Fig. 2-19). La bibliografia sobre fútbol de élite de nivel internacional muestra cómo más de una cuarta parte de las lesiones se producen sin contacto, mientras casi las tres cuartas partes restantes se 16 dan por contacto . De estas últimas, la mitad se debieron a la existencia de juego sucio. De las lesiones que se recogieron directamente en este trabajo sobre futbolistas, tan sólo el 14% se produjo sin contacto, mientras que las lesiones producidas por contacto llegaron a ser el 86% del total de las registradas. El 57% de las lesiones por contacto fueron consecuencia,de juego sucio. Según esto, es posible calcular que aproximadamente la mitad de las lesiones durante los torneos registrados eran causadas por este motivo.

FIGURA 2-19. Las posiciones forzadas de aparato locomotor producen lesiones sin la necesidad de que exista contacto alguno.

En esta línea, aunque con un porcentaje menor en cuanto al número de lesiones por contacto (aproximadamente la mitad del total), se ha

registrado que el 50% de las producidas por este mecanismo se debían también a lances de juego sucio, por lo que cabe destacar la existencia de 34 este hecho . A pesar de la dificultad de controlar este dato, incluso mediante la aplicación estricta del reglamento, es posible idear maneras para que la repercusión lesiva de una acción de este tipo provoque el menor daflo posible. A raíz de todos estos datos se deduce que existe una tendencia a la existencia de lesiones en su mayoría por contacto, aunque las lesiones musculares acostumbran a darse sin la existencia de éste. Esto es aún más evidente si el estudio recoge acciones desarrolladas en competiciones deportivas y no en entrenamientos. CONCEPTOS CLAVE: Las lesiones sin contacto conforman la mayoría de las lesiones en pretemporada, al contrario que en el período competitivo, donde existe un mayor número de lesiones por contacto. Esto es importante debido a que es posible establecer planes de prevención más específicos en uno u otro período. Las lesiones musculares acostumbran a producirse sin contacto, hecho que hace pensar en el tipo de prevención a realizar, centrado sobre todo en el trabajo de los factores de riesgo intrínsecos. La acción de tackle produce la mayoría de lesiones por contacto. Por ello, se deben desarrollar ejercicios que vayan enfocados de forma específica a tratar este problema dentro de los planes de prevención que se desarrollen.

Período de la temporada en que aparece la lesión Tradicionalmente, la planificación de una temporada se ha dividido en tres grandes bloques: período de pretemporada, competitivo y de transición. Por ello, diversos trabajos que tratan la incidencia lesiva en el deporte se apoyan en la agrupación de lesiones según estos períodos. Aunque se puede decir que la aparición de lesiones en la fase transitoria es poco importante, no lo es la necesidad de realizar planificaciones adaptadas en estas semanas con una triple intención: Recuperar el organismo del esfuerzo realizado durante meses. Disponerlo óptimamente para la mejora progresiva del rendimiento. Preparar al deportista para evitar la aparición de nuevas lesiones. Pretemporada - período competitivo Existen planes de prevención que se desarrollan tan sólo durante el período de pretemporada y de los que se espera que sean efectivos durante todo el período competitivo. En principio, esta idea se debe considerar errónea, ya que el nivel de exigencia actual, tan elevado durante el período competitivo, requiere establecer períodos estratégicamente distribuidos en los que se incida en las cargas de orientación preventiva y compensatoria, y no dejarlas exclusivamente para la pretemporada. Centrado en el trabajo de pretemporada y en las lesiones aparecidas en la misma, parece ser que existen algunas causas relativamente lógicas que se relacionan con la gran cantidad de afecciones encontradas en el período previo al competitivo y en los primeros partidos de competición. Entre ellas

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se habla de un terreno de juego excesivamente duro (es normal que dichos autores se refieran a ello, pues el cambio entre verano e invierno en Inglaterra es importante y puede afectar a la superficie de juego), una intensidad de entrenamiento elevada, un cambio brusco en la intensidad del mismo entre el período vacacional y la pretemporada, y una pretemporada 9 excesivamente corta . Para el estudio de la incidencia lesiva, se ha llegado a dividir una temporada futbolística en cinco fases: el 13% de las lesiones se dio durante la pretemporada (marzo-abril), el 24% durante la primera parte de la misma (abril-junio), el 25% en la parte media de la temporada (junio-julio), el 29% durante la última parte (agosto-septiembre) y el 9% durante el período transitorio. No se encontraron grandes variaciones entre unos y otros; no obstante, el último período competitivo fue en el que se registraron más lesiones. Es posible que existiera una mayor intensidad de juego (equipos luchando por los play-off), y un acúmulo de fatiga. Es igualmente importante destacar que el 9% de 42 las lesiones se produjera en el período transitorio (Fig. 2-20).

FIGURA 2-20. Las acciones repetitivas de máxima intensidad (tanto a nivel metabólico como biomecánico) pueden provocar un aumento del proceso de fatiga. Este hecho favorece una alteración coordinativa. Habitualmente, estas situaciones se observan en periodos de pretemporada, cuando la condición física aún no es la óptima y las cargas, con gran volumen de entrenamiento, se alternan con competiciones preparatorias no oficiales.

Instauración de fatiga durante la temporada En relación, al menos de forma indirecta, con la fatiga muscular en futbolistas, se ha llevado a cabo un estudio retrospectivo de las lesiones ocurridas durante la temporada que concluía antes del Mundial de Fútbol del año 2002 celebrado en Japón 58 y Korea . Para ello los autores estudiaron a futbolistas de diversos equipos europeos de primera línea, y analizaron las lesiones que se producían de forma prospectiva durante dicha copa del mundo. Gracias a este trabajo se comprobó que los jugadores participaban en demasiados partidos de competición durante un año. Es interesante que los autores introduzcan el hecho de que dicho exceso de partidos pueda producir un burn out y una falta de motivación, lo que puede llevar a una falta de concentración y, por consiguiente, a una mayor exposición a sufrir lesiones. En este mismo estudio se comenta que cada cuatro años se disputa un mundial, y el tiempo de

recuperación entre el final de la liga de cada país y la competición internacional comentada es mínimo, hecho que conllevó un bajo rendimiento de jugadores que habían participado en la llamada Champions League. De este modo, se observó que el 29% de los jugadores del estudio sufrió lesiones durante dicha competición y el 32% tuvo un rendimiento inferior al habitual (la figura 2-21 ilustra la cadena de sucesos que se produce para llevar a un aumento del riesgo de sufrir lesiones). Además, es presumible que dichos deportistas tuvieran que iniciar la nueva temporada después de un período transitorio excesivamente corto, lo que comporta una mala recuperación de la carga competitiva de la última temporada y una mayor vulnerabilidad a sufrir lesiones una vez iniciada la nueva pretemporada. El cambio de intensidad período transitorio competitivo Con respecto al momento de la temporada en que suelen aparecer las lesiones, se ha afirmado que la mayoría de las que se producen en la pierna 9 suceden en la pretemporada . Ya se ha comentado la hipótesis centrada en la gran carga aeróbica que los jugadores de fútbol sufren durante dicho período, tanto en intensidad como en duración, pues una de las actividades más desarrolladas en esta fase es la carrera. Es probable que el desequilibrio existente en este período entre la carga fisica y la menor capacidad del tejido conectivo después del período vacacional se añada al gran volumen de entrenamiento del inicio de temporada (en ocasiones, es el doble del período competitivo). Las cargas aeróbicas en días consecutivos provocan depleciones no recuperables de glucógeno (por ejemplo en los gastrocnemios), musculatura necesaria para la absorción del choque y la propulsión del cuerpo, y esto puede repercutir negativamente en el tendón aquíleo. Durante la pretemporada se registran más lesiones por sobrecarga, hecho que parece estar relacionado directamente no sólo con lo comentado en relación a los grandes volúmenes introducidos y a la poca adaptación del tejido conectivo, sino también con el aumento brusco de la intensidad del

FIGURA 2-21. Carga física y emocional de un deportista involucrado en diferentes competiciones durante una temporada que coincide con una competición internacional por países. Es importante destacar que no existen trabajos centrados en investigar los procesos de recuperación mediante planificaciones específicas ante estas situaciones.

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entrenamiento. En cuanto a las lesiones de rodilla en una población de jugadoras de fútbol, se ha registrado que la mayoría de lesiones producidas eran agudas (78%), mientras el resto fue debido a lesiones por sobrecarga, es decir, lesiones que no pueden ser asociadas a un mecanismo puntual y que tienen un 35 inicio gradual de la sintomatología . En una población de igual sexo y deporte, se produjeron más lesiones durante los entrenamientos (52%) 57 que durante la competición (44%) . Datos muy similares han sido aportados en futbolistas profesionales al estudiar las lesiones isquiosurales, de las cuales el 46% se produjeron durante la 44 competición y el 54% durante los entrenamientos . De todas maneras, son ya varios los estudios que muestran contundentemente la mayor cantidad de lesiones durante la competición en fútbol femenino, registrándose una incidencia lesiva 7,5 veces mayor durante la competición en comparación con 29 las sesiones de entrenamiento . En esta Enea, se han detectado 637 lesiones (88,2%) durante la competición de un total de 722 registradas en 22 jugadores jóvenes de fútbol australiano . Estos datos confirman que se registran más lesiones en la competición que en el entrenamiento. Comparando la incidencia lesiva entre hombres y mujeres en baloncesto, se ha constatado que las jugadoras de la WNBA sufren más lesiones en competición (24,9 por 1.000 exposiciones al riesgo) en comparación con los jugadores de la NBA (19,3 59 por 1.000 exposiciones al riesgo) . Esta manera de calcular la incidencia de lesiones referida a la exposición al riesgo, en lugar de referirse a 1.000 horas de práctica, está relacionada con la intervención de un jugador en un partido. Es decir, en un encuentro de baloncesto habrá como mínimo 10 exposiciones al riesgo (10 jugadores), y tantas más exposiciones como jugadores suplentes en un inicio intervengan en el partido. De este trabajo se destaca el hecho de que los autores pudieran emplear la base de datos de la National Basketball Associalion of Athletic Trainers, analizando los registros efectuados entre las temporadas 1996 y 2002 de la NBA y entre las temporadas 1997 y 2002 de la NBA. Es, pues, otro ejemplo de la mayor repercusión lesiva en las deportistas mujeres que en los hombres. En el caso del voleibol, por ejemplo, se ha registrado una incidencia de 0,86 lesiones porjugado51 ra y temporada en mujeres y de 0,68 en hombres . Respecto a la situación en que se produjeron, el 47% del total ocurrió en entrenamientos, por tan sólo el 7% que tuvo lugar en competición y, curiosamente, el 5% en el calentamiento o antes del partido. Por otra parte, el 41% de las lesiones que se registraron no tuvo un inicio específico en el tiempo, es decir, los jugadores no sabían detallar cuándo habían empezado los síntomas. El hecho de que la mayoría de lesiones durante la pretemporada se produzca sin contacto apoya aún más la idea de que son el volumen y la intensidad del entrenamiento los responsables de éstas, siempre ligado a una falta de adaptación de los tejidos orgánicos del deportista. Parece ser que son necesarias: una buena recuperación de las cargas, una nutricion adecuada

FIGURA 2-22. La unión de imágenes ilustra el cambio relativamente brusco de actividad entre un período de pretemporada (al cual le ha precedido una fase transitoria) y la vuelta a la competición. En tenis, esta secuenciación es especialmente exigente, pues entre los primeros torneos de la temporada se encuentra alguno que es el objetivo prioritario de cualquier profesional. Es necesario tener presente la correcta recuperación de las cargas de mayor gasto metabólico diseñadas en el período de pretemporada, a pesar de que se adapten con la mejor planificación a la especificidad del deporte, pues esta precaución ayuda a encarar la competición con mayor rendimiento y mejor condición para prevenir lesiones.

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y una buena rehidratación para reducir estas lesio30 nes sin contacto . Aunque, tal y como se ha comentado anteriormente, unas correctas adaptaciones intrínsecas del deportista son las que realmente resultarán claves en la prevención de lesiones. CONCEPTOS CLAVE: El gran número de lesiones que se producen en petemporada obliga a pensar ne la importancia de realizar una buena planificación de la actividad durante el período vacacional. No se trata de buscar adaptaciones ligadas al rendimiento, sino de facilitar la recuperación de la temporada anterior y eliminar cualquier tipo de secuelas existentes a nivel físico. Las cargas de pretemporada se han de planificar de forma precisa, creando una progresión que busque las adaptaciones necesarias pero que permite la asimilación del deportista sin crear un estrés potencialmente lesivo. Es imprescindible realizar planificaciones individualizadas de los deportistas. El período vacacional más prolongado (equipos o deportistas que finalizan precozmente por eliminación de torneos u otros motivos) precisan una recuperación de las cargas; evitando sobre todo una pérdida exagerada de forma, mientras los clubes con una agenda más prolongada en la temporada necesitan planificaciones que sobre todo permitan la recuperación completa del deportista.

Momento de aparición de la lesión El momento en que tienden a producirse las lesiones ha tenido cierta importancia en los estudios de investigación en el deporte. Se ha registrado que el último cuarto de hora de cada parte de un partido de fútbol es el momento en el que se sitúan los índices de incidencia lesiva de carácter moderado más altos, y este riesgo es mayor durante la 10 segúnda parte en comparación con la primera . Esto parece estar ligado a la existencia de fatiga muscular, producida probablemente por una depleción de glucógeno y deshidratación. Resulta curioso leer en este mismo trabajo que los primeros 15 min de la segunda parte también entrañan un elevado riesgo de lesión, y la explicación que se proporciona es que posiblemente los jugadores no hayan calentado apropiadamente para reanudar el partido. En esta finca se encuentran resultados obtenidos en rugby, pues la gran cantidad de lesiones obtenidas después del descanso hace pensar en el enfriamiento producido durante el mismo como un posible factor de riesgo 56 de lesión . Asimismo, es interesante destacar que las lesiones leves tienden a producirse en el primer cuarto de hora del inicio del partido. Es probable que esto se deba a que el estado fresco del deportista le lleva a emplearse con una intensidad importante 10 para intimidar al contrario desde, el principio . Esta explicación representa un hecho diferencial respecto a las lesiones ocurridas hacia el final de un partido, ya que éstas se asocian a un proceso de fatiga. Estos datos difieren levemente de los de Hawkins 37 et al. , quienes comentan que la mayoría de lesiones se producen en los últimos 15 min de la primera parte y en la última media hora de partido (Fig. 223). Otro de los trabajos relacionados con el tema señala que el 60% de las lesiones producidas en fútbol femenino ocurrían después de 60 min de entrenamiento o competición. Además, muestra

que las lesiones moderadas e importantes tuvieron lugar más tarde que las lesiones menores, ya fuera 35 durante el entrenamiento o durante un partido . Es posible que esto se debiera a la falta de concentración o a la existencia de fatiga debida a una disminución de glucógeno muscular y a una limitación de la resistencia aeróbica, tal y como comentan los autores. A pesar de ello, parece ser que la resistencia aeróbica no es un factor de riesgo de lesión, aunque, por otra parte, esto puede deberse a que el test de resistencia aeróbica utilizado tenga sus limitaciones y esté influenciado de forma importante por la motivación del deportista.

FIGURA 2-23. La mayoría de estudios encuentran un mayor número de lesiones durante el final de una confrontación deportiva.

Además, es necesario pensar que las pruebas han de simular en la medida de lo posible las condiciones de competición para provocar el estrés real de la práctica deportiva, y este hecho frecuentemente no es respetado, a pesar de que se podrían hacer diseños de pruebas mucho más reales y totalmente viables, tal y como se observa en la 60 propuesta de Hoff et al. reproducida en la figura 2-24. Otro dato relativo a este punto es el que muestra un menor número de lesiones totales que se recogen entre futbolistas durante los primeros 15 min de cada tiempo, existiendo un aumento de la incidencia de lesiones a medida que avanzaba el partido hacia el final de cada parte, hecho que parece reflejar el aumento de intensidad del partido 61 y/o la existencia de agotamiento fisico y psíquico . Esto se cumplía tanto para las lesiones por contacto como para las producidas sin contacto, pero respecto a las lesiones por juego sucio se vio que aumentaban desde los primeros 15 minutos de partido a los 15 minutos siguientes, para posteriormente quedarse estables durante el resto del partido. Las lesiones de futbolistas registradas en este último trabajo revelaron que la mayoría de ellas (55%) se produjeron durante la segunda mitad del partido (en la primera parte se produjo el 44%), y

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fatiga. Es necesario valorar la conveniencia de establecer métodos de trabajo en el descanso de un partido, con la intención de evitar que el deportista reanude la competición en proceso de enfriamiento.

Posición en el campo Asimismo, existen trabajos que estudian la relación de la incidencia de lesiones con el rol que desarrolla un jugador de fútbol en el terreno de juego. A pesar de esta intención, algunos estudios no han observado ningún tipo de relación entre 55 ambos . Al estudiar de forma selectiva el número de lesiones que provoca la acción de tackle entre futbolistas, tampoco se han advertido diferencias en relación con la posición de los jugadores dentro 55 del campo .

FIGURA 2-24. Ejercicio especifico de fútbol para la medición del consumo máximo de oxígeno (VO2max). La pelota es conducida en la dirección de las flechas, corriendo de espaldas entre los puntos A y B. Se decía a los sujetos que aumentaran la velocidad hacia un nivel que los llevara al valor de VO2max en 6 minutos. Reproducida de Hoff et al.60

doce lesiones (1,7%) se produjeron después del minuto 90 de partido. Estos datos no revelan prácticamente diferencias entre las dos mitades de un partido en cuanto a la incidencia lesiva. No hubo relación entre el momento de lesión durante el partido y la severidad de la afectación. El problema que presenta este estudio y otros con metodología parecida es que los investigadores no recogieron datos directamente. Además, se hizo una estimación del tiempo que los jugadores lesionados estarían sin poder competir, ya que no se realizaba un seguimiento después de los torneos. Evidentemente, estos aspectos limitan la interpretación que se puede hacer del citado trabajo. Otros datos revelan la comentada escasa diferencia entre la incidencia lesiva registrada en la primera (36 lesiones) y la segunda parte (40 lesiones) en partidos de fútbol, en este caso en relación a la recogida de lesiones centradas en el tobillo y el 62 pie . Por último dentro de este apartado, Woods et 9 al. explican que cerca del 47% de las lesiones isquiosurales que se registraron en futbolistas se produjeron durante el último tercio tanto de la primera como de la segunda parte. Los autores explican este hecho por la posible aparición de fatiga, 62 pero al igual que Giza et al. , no encontraron diferencias entre la primera y la segunda mitad del partido en relación con la incidencia lesiva. CONCEPTOS CLAVE: A pesar de que no existe un período muy reducido en el que se peude afirmar que ocurren la mayoría de lesiones en un partido de fútbol, parece ser que hacia el final del mismo es cuando más se producen. Diversos autores relacionan este hecho con la aparición de la

Por otra parte, sí hay algún trabajo que muestra algunas diferencias al respecto, como el que relata que los defensores presentan más riesgo de sufrir 63 lesiones . A pesar de esto, otros datos revelan que 17 son los centrocampistas los más afectados . Otro trabajo ha indicado que los centrocampistas sufrían el 37,6% de las lesiones, los defensas el 29,6% y 42 los atacantes y porteros el 20,5% . A pesar de ello, el análisis de resultados que se practicó no mostró diferencias estadísticamente importantes que revelaran una cantidad de lesiones mucho mayor según la posición en el campo. En cuanto a los guardametas, se ha apreciado que son los jugadores que menos lesiones de isquiosurales sufren, hecho que parece ser bastante lógico si se tienen en cuenta los gestos habitua46 les de esta demarcación y la lesión estudiada . Por último, en cuanto a la existencia de un mayor número de lesiones entre jugadores de fútbol locales o visitantes, no se han encontrado diferen10 cias . CONCEPTOS CLAVE: Parece cer que no existen grandes diferencias en cuanto a incidencia lesiva según el rol que se desarrolle en el terreno de juego. A pesar de esto, se debe pensar en la planificación específica de prevención adaptada a cada deportista, pues los distintos roles desarrollados en el juego pueden provocar diferentes mencanismos lesivos.

Circunstancias del juego: acciones ofensivas y defensivas Se ha estudiado la incidencia de lesiones en relación a si se producían durante una acción 17 ofensiva o defensiva . De las lesiones registradas, 28 se produjeron en ataque y 24 en defensa. Las incidencias en defensa se dieron sobre todo en la zona de defensa o en la primera zona de medios, mientras los incidentes ofensivos se recogían en la zona de ataque o en la más avanzada de medios. Esto quiere decir que en la parte central del campo es donde se producen menos lesiones (Fig. 2-25). En cuanto a lesiones leves, éstas tienen mayor probabilidad de producirse en el área de gol, posiblemente porque sea la zona más sensible en relación con el reglamento, pues los defensas han de ir con cuidado de no cometer penalti. Por otra parte, las acciones que potencialmente pueden provocar lesiones de grado moderado y elevado se producen en las zonas adyacentes al área. Curiosamente se ha observado un número de afecciones por la zona

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FIGURA 2-25. Representación de un terreno de juego de fútbol en que se detallan las zonas de mayor y menor riesgo de lesión según el trabajo de Andersen et al.17

derecha de ataque, pero esto debería analizarse teniendo en cuenta el tiempo de juego total en uno 10 y otro lado del terreno . De las incidencias en ataque, en la mayoría de casos no había peligro inminente de gol, y las lesiones estuvieron precedidas normalmente de un pase corto en comparación a las que eran precedidas de un pase largo. Destaca el hecho de que la intensidad de juego era alta en 21 de los 28 incidentes ofensivos. Con respecto a los incidentes defensivos y con17 tinuando con el análisis del mismo estudio , la mayoría de ellos se produjeron durante ataques prolongados del oponente. Casi la totalidad de éstos se dieron durante la disputa del balón, nada más recuperarlo, o bien dentro de los cinco segundos siguientes a dicha recuperación. De los 24 incidentes producidos en defensa, 16 no tenían peligro de gol, en 17 de ellos la última acción del oponente fue un pase corto y 3 experimentaron previamente un pase largo. Este último dato es curioso porque expone valores parecidos en las lesiones ofensivas, lo que muestra que el mayor riesgo de lesión estaba relacionado con la existencia de juego corto. Es posible que esto provoque un juego de mayor contacto, sobre todo por la existencia de acciones de mayor tensión. Ante lesiones de estas características, es necesario tener en cuenta el trabajo de cualidades como la percepción espacio-temporal (relacionando la visión periférica), la capacidad de reacción y la fuerza como cualidad que puede ayudarnos en la absorción del choque. Los resultados de este trabajo sugieren que la mayoría de incidentes surgen de la lucha por la pelota en la zona de medios adyacentes al ataque, donde la intención es ganar la posesión de la pelota cuando el oponente está en ataque y existe un balance defensivo negativo. CONCEPTOS CLAVE: Existe un mayor número de lesiones en los jugadores que se encuentran realizando tareas atacantes. Las zonas de mayor incidencia lesiva son las adyacentes a las áreas. Es destacable el hecho de que la acción anterior a la mayoría de lesiones fuera un pase corto; es importante tener esto en cuenta cuando se diseñen tareas con la intención de realizar un plan de prevención.

REFERENCIAS 1. Thacker SB, Stroup DF, Branch CM, Gilchrist J, Goodman RA, Weitman EA. The prevention of ankle sprains in sports. A systernatic review of the literature. Am J Sports Med 1999; 27(6): 753-60.

2. Olsen L, Scanian A, Mackay M, Babul S, Reid D, Clark M, Raina P. Strategies for prevention of soccer related injuries: a systematic review. BrJ Sports Med 2004; 38(1): 89-94. 3. Caraffa A, Cerulli G, Projetti M, Aisa G, Rizzo A. Prevention of anterior cruciate ligament injuries in soccer. A prospective controlled study of proprioceptive training. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1996; 4(1): 19-21. 4. Lehnhard RA, Lehnhard HR, Young R, et al. Monitoring injuries on a college soccer team: the effect of strength training. J Strength Cond Res 1996; 10: 115-19. 5. Elias SR, Roberts WO, Thorson Dc. Team sports in hot weather: guidelines for modifying youth soccer. Physician and Sports Medicine 1991; 19: 67-78. 6. Ekstrand J y Gillquist J. Prevention of sport injuries in football players. Int J Sports Med 1984; 5(supl): 140-4. 7. Inklaar H. Soccer injuries. II: Aetiology and prevention. Sports Med 1994; 18(2): 81-93. 8. Hägglund M, Waldén M, Bahr R, Ekstrand J. Methods for epidemiological study of injuries to professional football players: developing the UEFA model. Br J Sports Med 2005; 39: 340-46. 9. Woods C, Hawkins R, Hulse M, Hodson A. The Football Association Medical Research Programme: an audit of injuries in professional football-analysis of preseason injuries. Br J Sports Med 2002; 36(6): 436-41. 10. Rahnama N, Reilly T, Lees A. Injury risk associated with playing actions during competitive soccer. Br J Sports Med 2002; 35(5): 354-9. 11. Drawer S, Fuller CW. Evaluating the level of injury in English professional football using a risk based assessment process. Br J Sports Med 2002; 36(6): 446-51. 12. Waddington J, Roderick M, Naik R. Methods of appointment and qualifications of club doctors and physiotherapists in English professional football: some problems and issues. Br J Sports Med 2001; 35: 48-53. 13. Arendt E y Dick R. Knee injury patterns among men and women in collegiate basketball and soccer. NCAA data and review of literature. Am J Sports Med 1995; 23(6): 694-701. 14. Silvers HJ y Mandelbaum BR. Prevention of anterior cruciate ligament injury in the female athlete. Br J sports Med 2007; 41 (Supl I): i52-i59. 15. Hewett TE, Lindenfeld TN, Roccobene JV, Noyes FR. The effect of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female athletes. A prospective study. Am J Sports Med 1999; 27(6): 699-706. 16. Junge A, Dvorak J, Graf-Baumann T. Football injuries during the World Cup 2002. Am J Sports Med 2004; 32 (1 Supl): 23S-7S. 17. Andersen TE, Larsen O, Tenga A, Engebretsen L, Bahr R. Football incident analysis: a new video based method to describe injury mechanisms in professional football. Br J Sports Med 2003; 37(3): 226-32. 18. Orchard J y Seward H. Epidemiology of injuries in the Australian Football League, seasons 1997-2000. Br J sports Med 2002; 36(1): 39-44. 19. Hodgson L. Sports injury incidence. Br J Sports Med 2000; 34: 133-136. 20. Hodgson L, Standen P, Batt ME. Effects of seasonal change in rugby league on the incidence of injury. Br J Sports Med 1998; 32: 144-8. 21. Rae K y Orchard J. The Orchard Sports Injury Classification System (OSICS). Version 10. Clin J Sport Med 2007; 17(3): 201-04. 22. Romiti M, Finch CE, Gabbe B. A prospective cohort study of the incidence of injuries among junior Australian football players: evidence for an effect of playingage level. Br J Sports Med 2008; 42: 441-446. 23. Abernethy L y Bleakley C. Strategies to prevent injury in adolescent sport: a systematic review. Br J Sports Med 2007; 41: 627-638. 24. Rae K, Britt H, Orchard J, Finch C. Classifying sports

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medicine diagnoses: a comparison of the international classification of diseases 10-Australian modification (ICD-10-AM) and the Orchard sports injury classification system (OSICS-8). Br J Sports Med 2005; 39: 907911. 25. Fordham S, Garbutt G, Lopes P. Epidemiology of injuries in adventure racing athletes. Br J sports Med 2004; 38: 300-303. 26. Waddington G, Adams R. Football boot insoles and sensitivity to extent of ankle inversion movement. Br J Sports Med 2003; 37(2): 170-4; discussion 175. 27. White KK, Lee SS, Cutuk A, Hargens AR, Pedowitz RA. EMG power spectra of intercollegiate athletes and anterior cruciate ligament injury risk in females. Med Sci Sports Exerc 2003; 35(3): 371-6. 28. Gleeson NP, Reilly T, Mercer TH, Rakowski S, Rees D. Influence of acute endurance activity on leg neuromuscular and musculoskeletal performance. Med Sci Sports Exerc 1998; 30(4): 596-608. 29. Steffen K, Einar Andersen T, Bahr R. Risk injury on artificial tuff and natural grass in young female football players. Br J Sports Med 2007; 41(Supl I): i33-i37. 30. Woods C, Hawkins R, Hulse M, Hodson A. The Football. Association Medical Research Programme: an audit of injuries in professional football: an analysis of ankle sprains. Br J Sports Med 2003; 37(3): 233-8. 31. Tropp H, Askling C, Gillquist J. Prevention of ankle sprains. Am J Sports Med 1985; 13: 259-62. 32. Stacoff A, Steger J, Stussi E, Reinschmidt C. Lateral stability in sideward cutting movements. Med Sci Spor ts Exerc 1996; 28(3): 350-8. 33. Meeuwisse W, Selmer R, Hagel BE. Rates and risks of injury during intercollegiate basketball. Am J Sports Med 2003; 31(3): 379-85. 34. Peterson L, Junge A, Chomiak J, Graf-Baumann T, Dvorak JJ. Incidence of football injuries and complaints in different age groups and skill-level groups. Am J Sports Med 2000; 28(5): S51-S57. 35. Östenberg A, Roos H. Injury risk factors in female European football. A prospective study of 123 players during one season. Scand J Med Sci Sports 2000; 10(5): 279-85. 36. Junge A, DvorakJ, Graf-Baumann T. Football injuries during the world cup 2002. Am J Sports Med 2004; 32 (1 supl): 23S-27S. 37. Hawkins RD, Hulse MA, Wilkinson C, Hodson A, Gibson M. The association football medical research programme: an audit. Of injuries in professional football. Br J Sports Med 2001; 35: 43-7. 38. Dvorak J, Junge A, Chomiak J, Graf-Baumann T, Peterson L, Rosch D, Hodgson R. Risk factor analysis of injuries in football players. Possibilities for a prevention program. Am J Sports Med 2000; 28 (5 Supl): s69-74. 39. Söderman K, Alfredson H, Pietilä T, Werner S. Risk factors for leg injuries in female soccer players: a prospective investigation during one out-door season. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2001; 9(5): 31321. 40. Francisco Ac, Nightingale RW, Guilak F, Glisson RR, Garrett WE Jr. Comparison of soccer shin guards in preventing tibia fracture. Am J Sports Med 2000; 28(2): 227-33. 41. Boden BP y Garrett WE. Tibia and fibula fractures in soccer players. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1999; 7: 262-66. 42. Morgan Be y Oberlander MA. An examination of injuries in major league soccer. The inaugural season. Am J Sports Med 2001; 29(4): 426-30. 43. Anderson O. Can proper proprioception training reduce your probability of injury? Sports Injury Bulletin 2002; 17: 1-8. 44. Askling C, Karlsson J, Thorstensson A. Hamstring injury occurrence in elite soccer players after preseason strength training with eccentric overload. Scand J Med

Sci Sports 2003; 13(4): 244-50. 45. Ekstrand J, GilIquist J. Soccer injuries and their mechanisms: a prospective study. Med Sci Sports Exerc 1983; 15: 267-70. 46. Woods C, Hawkins RD, Maltby S, Hulse M, Thomas A, Hodson A. Football Association Medical Rescarch Programme. Br J Sports Med 2004; 38(1): 36-41. 47. Nicholas SJ y Tyler TF. Adductor muscle strains in sport. Sports Med 2002; 32(4): 339-44. 48. Molsa J, Airaksinen O, Näsman O, Torstila I. Ice hockey injuries in Finland. A prospective epidemiologic study. Am J sports Med 1997; 25(4): 495-9. 49. Bahr R y Reeser J. Injuries among world-class professional beach volleyball players. Am J Sports Med 2003; 31(1): 119-125. 50. Jacobson I y Tegner Y. Injuries among Swedish female elite football players: a prospective population study. Scand J Med Sci Sports 2007; 17: 84-91. 51. Augustsson SR, Augustsson J, Thomée R, Svantesson U. Injuries and preventive actions in elite Swedish volleyball. Scand J Med Sci Sports 2006; 16: 433-440. 52. Robert H, Es-Sayeh J, Heymann D, Passuti N, Eloit S, Vaneenoge E. Hamstring insertion site healing after anterior cruciate ligament reconstruction in patients with symptomatic hardware or repeat rupture: a histologic study in 12 patients. Arthroscopy 2003; 19(9): 948-54. 53. Ingram JG, Fields SK, Yard EE, Comstock RD. Epidemiology of knee injuries among boys and girls in US high school athletics. Am J Sports Med 2008; 36(6): 1116-22. 54. Hägglund M, Walden M, Ekstrand J. Exposure and injury risk in Swedish elite football: a comparison between seasons 1982 and 2001; Scand J Med Sci Spor-ts 2003; 13(6): 364-70. 55. Fuller CW, Smith GL, Junge A, Dvordak J. The influence of tackle parameters on the propensity for injury in international football. Am J Sports Med 2004; 32(1 Supl): 43S-53S. 56. Brooks JH, Fuller CW, Kemp Simon PT, Reddin DB. Incidence, risk, and prevention of hamstring muscle injuries in Professional Rugby Union. Am J Sport Med 2006; 34(8): 1297-1306. 57. Heidt RS Jr, Sweeterman LM, Carlonas RL, Traub JA, Tekulve FX. Avoidance of soccer injuries with preseason conditioning. Am J Sports Med 2000; 28(5): 65962. 58. Ekstrand J, Waldén M, Hägglund M. A congested football calendar and the weIlbeing of players: correlation between match exposure of European footballers before the World Cup 2002 and their injuries and performances during that World Cup. Br J Sports Med 2004; 38: 493-497. 59. Deitch JR, Starkey C, Walters SL, Moseley JB. Injury risk in professional basketball players: a comparison of Womenís National Basketball Association and National Basketball Association Athletes. Am J sports Med 2006; 34(7): 1077-1083. 60. Hoff J, Wisloff U, Engen LC, Kemi OJ, Helgerud J. Soccer specific aerobic endurance training. Br J Sports Med 2002; 36(3): 218-21. 61. Junge A, Dvorak J, Graf-Baumann T y Peterson L. Football injuries during FIFA tournaments and the Olympic Games, 1998-2001: development and implementation of an injury-reporting system. Am J Sports Med 2004; 32(1 Supl): 80S-89S. 62. Giza E, Guller C, Junge A, Dvorak J. Mechanisms of foot and ankle injuries in soccer. Am J Sports Med 2003; 31(4): 550-4. 63. Hawkins RD y Fuller CW. Risk assessment in professional football: an examination of accidents and incidents in the 1994 World Cup finals. Br J Sports Med 1996; 30(2): 165-70.

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CAPÍTULO 3. EL MECANISMO DE LESIÓN Daniel Romero Rodríguez

A lo largo de este capítulo se estudiará cómo se produce una lesión. En un primer punto se habla de la relevancia que tiene este apartado en la prevención de lesiones. A continuación se valorará cómo las cargas aplicadas afectan a los tejidos, teniendo en cuenta las propiedades mecánicas más destacables de los mismos en relación con el deporte. Los puntos siguientes presentan, desde un punto de vista más propio de la biomecánica deportiva, los mecanismos que más lesiones producen, ya sean a nivel articular o a nivel muscular y tendinoso, estructuras que resultan tener mayor afectación en las actividades deportivas. MECANISMO LESIVO Y PREVENCIÓN DE LESIONES El mecanismo lesivo es la forma mediante la cual un deportista sufre una lesión desde el punto de vista fundamentalmente biomecánico. En esta obra se ha preferido tratar este tema en un apartado distinto al de los factores de riesgo, 1 tratamiento que ya ha seguido algún otro autor . La razón de esto es que determinadas acciones deportivas presentan un mayor riesgo de lesión y, por tanto, pueden erigirse específicamente como un factor de riesgo. Por otra parte, y aquí es donde se basa nuestra decisión, el tratamiento del mecanismo lesivo alberga connotaciones suficientemente amplias desde una visión anatómica, histológica y biomecánica como para constituir un punto de notable entidad en el estudio de la prevención de lesiones. Estudios de laboratorio: relación con la realidad deportiva En el análisis de un gesto deportivo, resulta interesante poder investigar qué ha ocurrido a nivel corporal, ya sea con una intención de mejora del rendimiento o bien con un objetivo preventivo. Es

preciso darse cuenta de lo importante que es que un gesto deportivo provoque un varo o un valgo de rodilla, una hiperextensión de la misma articulación, un mecanismo de inversión en el tobillo, o una rotación externa escápulo humeral acompañada de una abducción y una retropulsión extrema del mismo complejo articular. Estos ejemplos albergan acciones que pueden superar los límites fisiológicos de los tejidos corporales y, por consiguiente, producir una lesión. Para comprender el mecanismo de lesión es fundamental conocer qué ocurre mecánicamente en una estructura. Para esto es necesario realizar un análisis cinemático de la acción (normalmente mediante una filmación) y un estudio de las fuerzas que se producen en la misma, procesos que se desarrollan habitualmente en laboratorio. No obstante, este tipo de estudios presentan limitaciones, ya que aunque intenten reproducir mecanismos lesivos propios de la competición con cambios de dirección, recepciones inestables de saltos y otras medidas siguiendo esta línea, no pueden llegar a reproducir las condiciones reales 2 de la práctica deportiva . Además, existen movimientos específicos, como rotaciones tibiales y la traslación anterior tibial (en la valoración específica del LCA), que son muy difíciles de captar mediante la metodología existente en la actualidad (basada en marcadores de superficie como los que podemos ver en la figura 3-1). Dicha reflexión es apoyada por alguna publicación, que pone en duda la fiabilidad y reproducibilidad de este tipo de 3 mediciones . La electromiografia de superficie (EMGS) es otra de las herramientas que se utilizan con frecuencia en trabajos de laboratorio. Esta metodología permite conocer la activación individual de cada músculo durante la realización

FIGURA 3-1. La figura muestra en su parte izquierda un sujeto preparado para realizar un salto. En la parte derecha de la misma se aprecia la reconstrucción de dicha acción en el plano sagital, pudiéndose ver la trayectoria de todas las marcas utilizadas en el análisis de este movimiento.

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de una acción motriz. Es muy importante conocer el timing de activación de la musculatura implicada en una tarea, y es curioso que se pueda contemplar como una forma de mantener una ventana abierta al cerebro y a su compleja organización del movi4 miento voluntario (Fig. 3-2). A pesar de los aspectos negativos descritos, los trabajos realizados en laboratorio brindan conocimientos fundamentales sobre el mecanismo lesivo, que serían imposibles de captar con análisis de video con cámaras no calibradas. Por este motivo, se debe tener en cuenta la importancia de combinar los estudios de laboratorio con trabajos de campo, ya que de este modo se obtendrán datos más fiables.

la necesidad de realizar un análisis de las interacciones complejas del juego, que llevan a una posible lesión (hecho muy difícil de reproducir en laboratorio). Con esta intención se ha desarrollado el método FIA (análisis de los incidentes en fútbol), un tipo de trabajo basado en el análisis de video que permite describir los incidentes lesivos utilizando 19 1 variables . Es interesante comentar que, a pesar de sus beneficios, es sorprendente que en la actualidad este sistema de filmación no se utilice más en 2 los análisis de los mecanismos lesivos . La tabla 3-1 muestra en tono grisáceo algunos 1 de los ítems del estudio de Andersen et al. más significativos a la hora de hacer un análisis de este tipo. Entre ellos destacan los siguientes: Posesión de la pelota: determina si la lesión se produce en una acción atacante o defensiva. Tipo de ataque: según estos autores se producen más lesiones en ataque. Posición del jugador respecto al oponente más cercano: ya sea uno contra uno u otro tipo de circunstancia. Acción previa atacante: es decir, la que tiene lugar justo antes de producirse la situación de riesgo de lesión.

FIGURA 3-2. Análisis electromiográfico de un salto con contramovimiento. Se pueden apreciar ocho canales: los cuatro primeros corresponden a los músculos recto femoral, vasto medial, vasto lateral y biceps femoral del lado derecho. Los cuatro siguientes corresponden a la misma musculatura del lado izquierdo (el canal nueve es un sincronizador de la señal electromiográfica con la cinemática, no mostrada aquí). Resulta interesante el hecho de que se trate de un futbolista profesional intervenido de LCA de la rodilla derecha. Las dos líneas verticales muestran aproximadamente los inicios de activación del cuádriceps derecho e izquierdo. Se aprecia también una activación precoz del cuádriceps derecho en el descenso de la fase de impulso, sobre todo del Vasto Medial Derecho (VMD) (encuadrado), lo que denota una necesidad excesiva de estabilización en la rodilla afecta, y un trazado EMG mucho más difuminado en el tiempo en comparación con la extremidad sana. Es posible pues apreciar una alteración en la secuenciación normal de activación, además de una actividad muscular más dispersa en su conjunto, hecho que revela una mala regulación de la musculatura extensora y un patrón alterado en el intento de proteger la articulación. Dicha actividad afectará al rendimiento de la acción. CONCEPTOS CLAVE: El laboratorio permite una aproximación de manera más controlada al mecanismo lesivo desde el estudio cinemático y cinético, además de realizar una valoración electromiográfica de superficie, siempre que sea posible. A pesar de esto, el estudio de laboratorio se encuentra limitado en los análisis de movimientos muy finos, como podría ser la traslación tibial anterior en una acción deportiva. El estudio electromiográfico permite conocer la secuencia de activación de la musculatura implicada en un movimiento, y este hecho es importante ya que indica cómo el SNC planifica la acción motora.

Análisis en situaciones de juego Relacionado con esto último, se ha comentado

FIGURA 3-3. Las flechas de la imagen reproducen las direcciones con las que puede efectuarse un tackle (la acción de contacto más lesiva en diferentes deportes).

Entre este grupo de parámetros destacados también es fundamental conocer el mecanismo de lesión. Relacionado con este ítem los siguientes puntos también aparecen sombreados en la tabla 3-1: Tipo de acción individual realizada con la pelota en el momento de producirse la lesión. Tipo de tackle efectuado (considera do como el lance de juego que más lesiones provoca) en caso de que la lesión se produzca mediante este mecanismo (Fig 3-3). El hecho de detallar las variables a registrar en el método FIA atiende a la importancia de resaltar la posibilidad de estudiar con bastante precisión las

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Tabla 3-1. Resultados del análisis interobservador e intraobservador son mostrados en las columnas de la derecha. Texto traducido del trabajo de Andersen et al1 sobre el sistema de Análisis de los incidentes en futbol (método FIA). K Variables y categorias Inter Intra 0’85 1’00 Posesión de la pelota Ataque: un equipo tiene la posesión, es decir, tiene el control de la pelota y el espacio y tiempo necesarios para tener la posibilidad de decidir con la pelota. Defensa: el equipo oponente tiene la posesión, es decir, tiene el control del balón y el espacio y tiempo necesarios para tener la posibilidad de decidir con la misma. 0,67 0,88 Tipo de ataque Inicio del juego: ataque que comienza con un inicio del juego y finaliza mientras los jugadores están aún en una formación original (lanzamiento de falta, saque de banda, lanzamiento de esquina, saque de portería, penalti, saque de centro y bote nautral). Contraataque: ataque que se inicia arrebatando el balón al contrario durante el juego y manteniendo y/o aumentando la superioridad numérica en relación con los defensores durante dicho ataque. Ataques largos: ataque que se inicia arrebatando el balón al contrario en juego, o bien un inicio de juego de parado y que progresa sin obtener ventaja del desequilibrio del oponente. Ataques largos, incluyendo un pase largo: ataque largo con al menos un pase de una distancia mínima de un tercio del campo, es decir, sobre 35 m o más (incluye saque de portería y el despeje). 0,80 0,83 Posicionamiento (posición de un jugador en relación con el oponente más cercano) Situación de uno contra uno: uno contra uno (cara a cara, espalda contra cara, diferentes posiciones laterales). Situación diferente de uno contra uno: sin involucrar un jugador oponente o cuando existe una situación de uno contra dos o más jugadores. Acción del equipo antes de un incidente con riesgo de lesión (tipo de pase del equipo atacante antes del 0,74 0,93 incidente del riesgo de lesión) Pase largo: pase largo hacia delante (35 m o más), pase largo del portero, despeje, pase largo a través del campo. Pase corto: pase corto hacia delante, pase corto hacia atrás, pases cortos a primer toque y pases cortos del portero. Golpeo: golpeo en el que se utiliza tanto el pie cmoo la cabeza. Pase al espacio: pase hacia la zona de peligro. Desvío: pase no intencionado de un compañero o un oponente. 0,84 0,84 Localización en el campo (zonas del terreno de juego) Tercio defensivo: el tercio defensivo del terreno de juego. Zona media 1: la primera mitad del tercio medio del terreno de juego. Zona media 2: la segunda mitad del tercio medio del terreno de juego. Tercio atacante: el tercio atacante del terreno de juego. Zona de peligro: prolongación del área de penalti hasta la mitad de la línea que uniría la línea de 16 m y la zona de medios más cercana. 0,88 1,00 Efectividad del ataque Ataque efectivo: ataque que finaliza con un intento de chute a portería, un chute fuera de portería, un chute a portería o gol. Ataque no efectivo: ataque que no finaliza en ninguna de las acciones comentadas en la frase anterior. 0,84 0,94 Situaciones de recuperación de la pelota En el momento de conseguir la posesión del balón: intento de recuperar la posesión (primer defensa). Después de conseguir la posesión de la pelota (hasta e segundos): inmediatamente después de recuperar la posesión (primer atacante). Después de conseguir la posesión de la segunda pelota: recuperación de la pelota después de un desvío de un jugador oponente (primer atacante). Situaciones en que no hay recuperación de la pelota: intento de mantener la posesión (primer atacante) e incidente sin intervención de la pelota. 0,63 0,88 Grado de equilibrio en la defensa contraria Buen equilibrio: se consiguen ambos equilibrios, numérico (igual o mayor número de oponentes en el lado correcto del balón) y posicional (presión, acción de cubrir una zona y tareas defensivas de marcaje). Equilibrio medio: se consigue o bien el equilibrio numérico o bien el posicional. Equilibrio pobre: no se consigue ni equilibrio posicional ni numérico. 0,77 0,97 Rol del jugador Primer defensa: jugador que presiona y defiende en el lado correcto de la pelota. Otra defensa: el resto de jugadores del equipo que defiende. Primer atacante: jugador con posesión de la pelota en el equipo atacante. Otro atacante: resto de jugadores del equipo atacante. Posición del jugador (posiciones estáticas de los jugadores en el terreno basadas en las formaciones de 1,00 1,00 juego: portero, defensa, defensa central, medios exteriores, medio interior, medio centro, atacante). 0,80 0,89 Tipo de acción individual con la pelota: regate (incluyendo movimiento con la pelota), cabezazo, recepción de la pelota, tackle de protección o pantalla, giro, pase a un compañero rebasando la defensa contraria (utilizando el pie o la cabeza), pase, acción del portero, chute, tackle, despeje, balonazo en alguna zona corporal, acción indeterminada y acción sin pelota 0,83 0,87 Grados de control individual de la pelota Alto nivel de control: con control de la pelota después de recibirla. Bajo nivel de control: sin control de la pelota. 0,78 0,90 Dirección del movimiento del jugador (dirección del movimiento en relación con la portería oponente-

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Tabla 3-1. Resultados del análisis interobservador e intraobservador son mostrados en las columnas de la derecha. Texto traducido del trabajo de Andersen et al1 sobre el sistema de Análisis de los incidentes en futbol (método FIA). (continuación)

K Variables y categorias hacia delante, lateralmente, hacia atrás, sin movimiento-). Intensidad del movimiento del jugador Alta intensidad: incluyendo sprint y carrera a moderada intensidad. Baja intensidad: incluyendo trote, caminar y posición estática. Tipo de confrontación En duelo: - Duelo activo de cabeza (cabecear activamente) y duelo pasivo de cabeza (duelo de cabeza inesperado o atención hacia otra acción con la pelota). - Duelo activo de tackle (tackle activo) y duelo pasivo de tackle (duelo de tackle inesperado o atención hacia otra acción con la pelota). - Duelo activo de protección (protección activa) y duelo de protección pasiva (duelo inesperado de protección o atención hacia otra acción con la pelota). - Duelo en carrera y otros (empujón, chute, obstrucción, pisotón, colisión). Sin duelo: sin involucrar ningún jugador oponente. Atención Atención hacia el duelo primario: el jugador se concentra en el oponente inmediato. Atención hacia la pelota: el jugador se concentra en la pelota: - En el terreno (pelota en contacto con la superficie de juego). - En el aire (pelota a la altura de la cabeza y por encima). - Pelota entre la altura de la cabeza y la superficie de juego. Atención hacia un compañero: - Cerca (en las proximidades de la pelota). - Lejos (no en las proximidades de la pelota). Tipo de tackle Recibir un tackle: involucra a un jugador que recibe un tackle por el oponente (desde delante, lateralmente, por atrás). Sin recibir un tackle: involucra a un jugador atacante que no recibe un tackle. Haciendo un tackle: involucra a un jugador que hace un tackle a un oponente (desde delante, lateralmente, por atrás). Sin hacer un tackle: involucra a un defensa que no hace un tackle. Tipo de incidente en la acción de riesgo Contra el primer atacante hacia nuestra portería; intento de parar a un jugador con la pelota que penetra en un espacio por detrás dlel último defensa (tackle, obstrucción, agarrón). Contra el primer atacante en cualquier otro sitio del, campo. Contra el primer defensa. Acción lejos de la pelota. Acción contra otros jugadores. Decisión del árbitro Lanzamiento de falta a favor. Lanzamiento de falta en contra. Cartulina amarilla. Cartulina roja. Falta no pitada.

Inter

Intra

0,82

0,88

0,85

0,88

0,96

0,96

0,79

0,88

0,80

0,94

0,78

0,78

FIGURA 3-4. Reproducción de los métodos de investigación para la descripción de los mecanismos de lesión en el deporte según Krosshaugh et al.2

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características de una lesión en un entorno deportivo concreto. Esto ayuda considerablemente a diseñar las tareas necesarias en los planes de prevención que se desarrollen. La figura 3-4 expone las propuestas que existen para describir los mecanismos de lesión en el de2 porte . Algunas de ellas ya han sido comentadas, y es importante tener en cuenta la posibilidad de realizar análisis mediante la combinación simultánea de diferentes métodos, sobre todo si se tiene la intención de desarrollar una investigación sobre el tema. Entre dichos análisis es preciso destacar algunas herramientas que son más dificiles de desarrollar, como es el caso de las mediciones de tensión in vivo. A pesar de que este método de trabajo puede proporcionar información muy importante, existe el problema de que es una técnica nvasiva y puede provocar dolor en acciones de elevada intensidad y por consiguiente no reproducir la realidad de una situación. Más que en la prevención de lesiones, se ha utilizado en estudios de biomecánica del músculo y del tendón y en rehabilitación. Otro método utilizado es el llamado modelling matemático, que intenta establecer relaciones entre medidas cinemáticas, dinámicas y las tensiones provocadas en los tejidos a estudiar. El problema de esta posibilidad es la necesidad de validar los modelos utilizados y la posible falta de acercamiento a lo que es una situación deportwa real. CONCEPTOS CLAVE: Con la intención de conocer el mecanismo lesivo, es imprescindible, aparte del trabajo de laboratorio, emplear un sistema de análisis que detalle las condiciones en que se producen las lesiones en competición. El conocimiento de las características de la lesión ayuda a planificar programas de prevención, afinando en el diseño de ejercicio específicos que intenten evitar los diferentes tipos de lesiones analizadas.

Análisis mecánico: comprensión de la lesión En una de las revisiones sobre prevención de lesiones en el deporte publicadas en el año 2005 por el British Journal of Sports Medicine (BJSM), los 5 autores se centran en el mecanismo de lesión y documentan la importancia del modelo biomecánico existente en la misma. En un análisis biomecánico es necesario tener en cuenta las propiedades mecánicas del tejido y las características de la carga que soporta. Las propiedades del tejido, como la stiffness (resistencia de una estructura a su deformación según la carga que recibe) y la fuerza, son las responsables de cómo el cuerpo responde a una carga. El concepto de stiffness está íntimamente ligado con la propiedad de elasticidad del tejido, y se entiende que la mayor capacidad de stiffness permite al cuerpo recuperar su deformación de manera más rápida ante una deformación inicial (Fig. 3-5). Los diversos tejidos difieren entre ellos en estas propiedades y dependen de la naturaleza y del tipo de carga aplicada (forma de provocar tensión en un tejido), de la velocidad y frecuencia de aplicación de la misma (número de veces que se aplica por unidad de tiempo); de la intensidad de energía transferida, y de factores intrínsecos como el sexo, la edad y la condición física. En este último factor

FIGURA 3-5. La musculatura de deportistas de especialidades como el atletismo de fondo y el tenis presentan cualidades muy diferentes. La mayor explosividad de las acciones propias del tenis hace que estos deportistas tengan mayor necesidad de tener bien desarrollada la propiedad de stiffness en su complejo contráctil y tendinoso.

se encuentran interrelacionados lo que se podría denominar “subfactores” intrínsecos. Éstos deben ser la clave de los planes de prevención de lesiones, tal y como se verá más adelante. De todas formas, esta perspectiva biomecánica de análisis del mecanismo de lesión puede que tan sólo sea el incidente inmediato o desencadenante último de ésta, y decimos “puede” porque evidentemente existe la posibilidad de que un deportista se lesione habiendo desarrollado un plan de prevención óptimo. Esto va a poder producirse por la gran intensidad que puede tener un mecanismo lesivo. La figura 3-6 reproduce la idea de cómo la suma de factores intrínsecos y posiblemente extrínsecos de riesgo de lesión hacen que un atleta llegue a ser 5 susceptible de sufrir una alteración . 5 El traba o de Balir y Krosshaug es interesante

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FIGURA 3-6. Interacción de factores intrínsecos de riesgo de lesión desencadenantes del mecanismo de lesión último (Bahr y Krosshaug)5.

porque alerta de que el mecanismo último de lesión es muy importante a la hora de prevenir lesiones. Sin embargo, es importante no olvidar todo el estudio de la lesión que existe previamente. Estos autores muestran el ejemplo de una afectación del ligamento lateral externo de tobillo mediante una inversión de dicha articulación (mecanismo lesivo). Está claro que biomecánicamente se sabrá qué ha ocurrido, no obstante, si se tratan de establecer estrategias de prevención, también se debe tener en cuenta si esa acción se ha producido por la acción de tackle de un contrario o por cualquier otro mecanismo, por poner un ejemplo. Además, es preciso estudiar si dicha acción es suficiente para romper la resistencia fisiológica de un ligamento sano, o bien se trata de un incidente de menor entidad que, de forma repetitiva, ha ido debilitando el tejido y exponiéndolo a una situación de riesgo mayor ante una carga que en principio no sería lesiva. CONCEPTOS CLAVE: En el análisis biomecánico de las acciones que pueden llevar a lesión es necesario tener en cuenta las propiedades de los diferentes tejidos corporales, así como los tipos de carga a la que éstos son sometidos. Es muy importante conocer el mecanismo desencadenante de una lesión, pero es imprescindible tener también en cuenta las cargas a las que un tejido lesionado ha sido expuesto previamente.

estructura en que se encuentran. Algunos ejemplos de fracturas óseas por tracción son: la fractura de la base del quinto metatarsiano y la fractura del calcáneo. Además, es preciso sefialar que la mayoría de lesiones tendinosas son producidas por este tipo de carga, al igual que las afectaciones ligamentosas. No obstante, estas últimas tienen frecuentemente asociado un mecanismo de flexión (Figs. 3-8 y 3-9).

FIGURA 3-8. Las lesiones isquiosurales acostumbran a producirse por mecanismo de tracción.

LAS CARGAS LESIVAS Y SU REPERCUSIÓN TISULAR Biomecánicamente, las cargas a las que los diferentes tejidos de una estructura son sometidos han sido divididas de forma habitual como se detalla a continuación (Fig. 3-7): FIGURA 3-9. Las acciones concéntricas y excéntricas isquiosurales en una acción de velocidad combinada con diferentes requerimientos coordinativos pueden provocar el riesgo de lesión en dicha musculatura por un mecanismo de tracción, especialmente en el cambio de la acción excéntrica a la acción concéntrica, hecho realizado de manera muy rápida.

FIGURA 3-7. Tipos de carga mecánica que pueden lesionar los diferentes tejidos corporales.

Tracción: la aplicación de este tipo de carga provoca un aumento de la longitud del tejido y un estrechamiento del mismo. Es una tensión provocada por dos fuerzas que actúan en una misma dirección y en sentidos opuestos, y que se aplican en puntos también opuestos de la

Compresión: en este caso la estructura sometida a tal carga se acorta en longitud y aumenta en anchura. Se trata de dos fuerzas ejercidas en puntos opuestos de una estructura y que tienen una misma dirección y sentido opuesto, pero en este caso, a diferencia del mecanismo de tracción, los sentidos son convergentes (van dirigidos hacia un mismo punto). Es habitual encontrar fracturas por compresión en las vértebras. La compresión es el tipo de carga que más sufre el cartílago articular y es por tanto la

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forma en que dicha estructura se lesiona habitualmente. En el deportista, estas lesiones se producen mediante acciones repetitivas que van afectando el tejido (Fig. 3-10).

dos fuerzas opuestas que provocan un efecto de giro en la estructura. La carga de torsión provoca un efecto de cizallamiento. Combinación de cargas: habitualmente una lesión se produce ante la existencia de diferentes tipos de estrés. Por ejemplo, si se piensa en la rodilla, es fácil poder entender cómo múltiples acciones de diferentes deportes pueden provocar cargas que lleven la articulación al valgo (flexión) y rotación tibial (torsión). Es muy importante estudiar y entender la combinación de cargas, ya que se debe ser capaz de plantear trabajos que reproduzcan estas situaciones en los planes de prevención (Fig. 3-11).

FIGURA 3-10. El mecanismo de compresión cobra especial relevancia cuando se trata de acciones repetitivas.

Cizallamiento: en esta carga las dos fuerzas que pueden actuar tienen, al igual que la compresión, una misma dirección y sentido opuesto con una tendencia convergente. Sin embargo, en este caso, ambas fuerzas no van dirigidas hacia un mismo punto, sino que lo hacen hacia puntos diferentes. Las fracturas por cizallamiento se dan sobre todo en el hueso trabecular. En cuanto a la gravedad de la lesión ósea, ésta será mayor ante cargas en tracción o cizallamiento, ya que las fracturas por compresión tienden a ser más estables. Flexión: este tipo de carga provoca una combinación de tracción y compresión, con dos fuerzas que actúan prácticamente en sentidos opuestos y con tendencia a converger debido a una tercera fuerza que actúa en forma de fulcro. Esto provoca una componente circular en la estructura (el lado convexo quedará en tracción mientras el cóncavo sufrirá una compresión). Las fracturas de este tipo tienden a producirse en huesos largos, por ejemplo una caída frontal esquiando, en la que se produce una contusión en el tercio medio tibial, haciendo que el cuerpo tienda a ir hacia delante y lleve así a una carga de flexión en dicho hueso. La parte anterior del mismo quedará sometida a compresión, mientras la posterior estará en tracción. Las lesiones ligamentosas y capsulares tienden a lesionarse por este mecanismo, como fácilmente puede observarse en el LLI de la rodilla cuando esta articulación sufre un estrés importante de valgo. Torsión: en este caso la carga aplicada produce

FIGURA 3-11. La combinación de cargas puede provocar lesiones de gravedad, tal y como puede verse alrededor de la rodilla (combinación de rotaciones con valgo) en esta secuencia de una tenista preparando un golpeo.

Además de conocer los tipos de tensión a los que son sometidos los tejidos, se debe estudiar cómo éstos pueden lesionarse por la aplicación de cargas. A esto hay que añadirle la posible existencia de fatiga, entendida en nuestro entorno como un proceso que altera el rendimiento normal de los tejidos del aparato locomotor, y aunque en esta obra se trate dentro del apartado de factores de riesgo, es imposible dejarla completamente de

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lado dentro del estudio de los mecanismos lesivos. Atendiendo de forma muy general al mecanismo de lesión, se puede establecer que las lesiones de los diferentes tejidos del organismo atienden a dos orígenes: A una lesión producida por una carga aislada que excede la capacidad de tensión máxima que un tejido puede soportar. A una lesión provocada por cargas repetitivas de menor entidad que la que puede lesionar un tejido, pero donde el efecto acumulado de las mismas origina cambios estructurales en la materia que facilita la aparición de una lesión. Hueso En la bibliografla especializada se ha descrito cómo la fractura ósea puede estar provocada por uno de los dos motivos comentados. En el caso de tratarse de cargas repetitivas, se adopta la defini6 ción de fractura por fatiga . La relación entre carga y repetición se puede representar en una curva (Fig. 3-12). Además, es necesario tener en cuenta la frecuencia con la que se aplica la carga. Una menor frecuencia puede facilitar una cierta recuperación en el tejido, mientras que frecuencias elevadas provocan alteraciones que no pueden ser recuperadas, lo que puede llevar al acúmulo relativamente rápido de daño tisular.

FIGURA 3-12. Curva de lesión según la relación de carga y cantidad de repeticiones en un tejido sometido a tensión.

Las fracturas óseas por fatiga acostumbran a producirse en actividades fisicas continuas, cíclicas, donde además de provocarse una imposibilidad de recuperación del tejido óseo también se produce un acúmulo de fatiga muscular. Hecho que desencadena que estas estructuras pierdan su capacidad de protección como tejido de absorción ante cargas potencialmente lesivas. CONCEPTOS CLAVE: La existencia de fatiga puede provocar un acúmulo de daño a nivel óseo, y esto se produce principalmente en actividades cíclicas de larga duración que se caracterizan por la inexistencia de períodos de recuperación. Relacionado con el punto anterior se encuentra también la posible falta de recuperación tras días sucesivos de cargas importantes, ya sean en entrenamiento y/o competición.

Cartílago articular El cartílago articular, estructura ligada directa-

mente al hueso, es sometido fundamentalmente a cargas de compresión. Es muy importante tener en cuenta que dos de los factores necesarios para mantener un cartílago sano son la existencia de una buena congruencia articular y una buena lubricación en la articulación. Para ello es necesaria la práctica de actividad física, ya que ésta facilita el influjo de nutrientes y la eliminación de substancias de desecho, mientras el desuso se asocia a degeneración. El cartílago dañado tiene una regeneración lirnitada, por ello siempre va a sufrir un acúmulo de lesión, a diferencia del hueso, el cual tiene muy buena capacidad regenerativa. Parece ser que el fallo agudo del cartílago se produce por una tensión que excede la resistencia extrema del tejido, donde normalmente se combina una gran carga externa que se aplica a una pequeña área de con4 tacto articular . Por otra parte, el fallo crónico del tejido cartilaginoso está próvocado por alteraciones de la congruencia normal entre superficies articulares o por una fatiga acumulada, como se produce frecuentemente en otro tipo de tejidos. La lesión por fatiga va a depender de la intensidad, duración, frecuencia y tipo o tipos de carga (según el gesto deportivo) que se produzcan durante un tiempo prolongado. Estos parámetros pueden causar diferentes niveles de cambios estructurales en el cartílago fisiológico, que afectarán a las propiedades de dicho tejido y a su capacidad para resistir cargas mecánicas. Es importante entender que una lesión que comprometa la estabilidad de una articulación puede causar alteraciones en el cartílago articular. Se ha revisado el inicio de la existencia de artrosis en personas que han tenido una intervención qui7 rúrgica por ruptura del LCA . Se sabe que dicha lesión y su posterior reconstrucción provoca una alteración en la mecánica de la rodilla, que lleva a una variación de las zonas fisiológicas de contacto articular. Este hecho hace que se sobrecarguen zonas cartilaginosas que no han sido diseñadas para tal función, a la vez que se reduce la tensión aplicada en zonas que sí tienen mayor capacidad de soportar cargas. Esta secuencia facilita la degeneración del cartílago artícular; por ello se ha de tener muy en cuenta la existencia de lesiones previas a la hora de diseñar un plan de prevención en el deporte. CONCEPTOS CLAVE: Las lesiones cartilaginosas, debido a las características de este tipo de tejido, van a provar siempre un acúmulo de daño, pues la recuperación del mismo tras lesión siempre será limitada. Las tareas con un gran componente específico de los gestos deportivos frecuentemente provocan posiciones forzadas, donde el cartílago es sometido a grandes cargas en pequeñas zonas de tejido. Debido a esto es importante diseñar ejercicios de carácter compensatorio para que favorezcan la nutrición de esta estructura y eviten la aparición de lesiones.

Tejido capsular y ligamentoso La cápsula articular y los ligamentos son dos estructuras que biomecánicamente pueden recibir un mismo tratamiento. La cápsula de la articulación tiene más densidad de tejido en las zonas que sufren mayores solicitaciones mecánicas, y la formación de ligamentos se desarrolla fundamentalmente en áreas donde se provocan grandes demandas de

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tracción. La función más importante de estas estructuras es dar estabilidad a la articulación, ya que de este modo se evita la producción de acciones que excedan los rangos fisiológicos de movimiento. La profundización en el estudio de la estructura ligamentosa alerta de que la inestabilidad articular puede modificar la presión intraarticular y la actividad muscular periarticular, lo que puede llevar a alteraciones funcionales y dolor e, incluso, provocar 7,8 artrosis precoz . Las dos proteínas fundamentales de estas estructuras son el colágeno y la elastina, las cuales conforman el 90% del tejido. Estos dos tipos de fibras tienen un comportamiento bastante diferente ante las cargas en tracción; el colágeno es muy resistente ante este tipo de tensión, mientras las fibras de elastina tienen poca resistencia ante la misma. Ante la tracción, el colágeno puede aumentar su extensibilidad en un 8% aproximadamente, mientras la elastina puede llegar a conseguir el doble de su longitud original. Se ha descrito muy detalladamente la arquitectura de un ligamento y cómo las fibras de colágeno tienen diferentes niveles de ondulación respecto a 8 un eje longitudinal . La disposición en paralelo de estas fibras conjuntamente con estos grados helicoidales hace que los haces (formados por conjuntos de fibras) se pongan en tensión en distintos grados de carga. De esta manera, cuando el ligamento se somete a una tensión baja se elongan al máximo los haces con menor grado helicoidal, y a medida que aumente la tensión se irán reclutando los haces más helicoidales (Fig. 3-13). Es muy interesante apreciar cómo el ligamento adapta su estructura a la función que desarrolla. Para ello, se ha comparado en más de un trabajo la curva de tensióndeformación del LCA y del liga6,9 mento amarillo vertebral . Mientras que en el primero el colágeno representa el 90% de su estructura y se comporta como tal ante una carga, en el ligamento amarillo la elastina representa dos tercios de su composición, y su comportamiento presenta mucha menos resistencia a la tensión. La figura 314 representa esta comparación, en ella se ve cómo el LCA reacciona ante la carga en cinco

FIGURA 3-13. Progresión según la elongación provocada del reclutamiento o puesta en tensión de las fibras de colágeno de un ligamento según su mayor o menor disposición helicoidal. Traducido de Solomonow8.

FIGURA 3-14. Curva tensión-deformación comparativa entre el LCA (a) y el ligamento amarillo de la columna vertebral (b), reproducido de Viladot et al.9 Se puede observar que la resistencia opuesta por el LCA ante una carga es mayor que la resistencia desarrollada por el ligamento amarillo.

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fases. En la primera de ellas el ligamento sufre una elongación fisiológica ante una carga pequeña, que vendría a significar la posición X1 de la figura 3-13. Este primer aumento de longitud se produce gracias al cambio de disposición del colágeno, es decir, del pase de una disposición helicoidal de determinado número de sus fibras a una disposición en paralelo de las mismas, tal y como ya se ha explicado y como ocurre si se efectúa una puesta en tensión que elonga un tejido. A medida que aumenta la tensión provocada en el ligamento se llega a la zona 2 de la curva, donde las fibras estiradas se orientan en el sentido de la tensión aumentando así su rigidez. Esto provoca una deformación proporcional a dicha tensión, aunque dentro de unos límites fisiológicos. Se puede llegar a la zona 3 de la curva cuando la tensión continúa aumentando y se extralimita la capacidad de deformación fisiológica del ligamento. En este momento se llega a un punto crítico en el que se provoca un fallo considerable de las fibras del colágeno (hasta aquí el ligamento había mantenido un aspecto macroscópico normal, a pesar de que la desestructuración del colágeno es progresiva y no totalmente puntual o instantánea).

FIGURA 3-15. Los estiramientos musculares son realizados dentro de las zonas elásticamente recuperables de una curva de tensión-deformación de los tejidos.

En la zona 4 va a producirse la tensión máxima que el tejido puede soportar. Se evidencia ya el fallo ante el aumento de tensión. La zona 5 muestra el fallo completo, cuando el tejido ha experimentado entre el 6 y el 8% del incremento de su longitud original. Por otra parte, la gráfica que representa el ligamento amarillo muestra cómo dicha estructura se elonga muy rápidamente ante una carga pequeña, para poder aumentar su longitud hasta un 70% aproximadamente y romperse de forma brusca una vez sobrepasado este límite. CONCEPTOS CLAVE: Es necesario tener una gran estabilidad articular. Ésta se consigue de forma pasiva, fundamentalmente, por todo el aparato capsular y ligamentoso. Cualquier alteración de estas estructuras que provoque inestabilidad ha de solucionarse lo antes posible. Es importante tener en buen estado el tejido articular, pues el colágeno, proteína muy importante en su función, va a ser el encargado fundamental de resistir las cargas en tracción que se provoquen. Debido al punto anterior, es imprescindible establecer las cargas de recuperación necesarias en estas estructuras mediante el trabajo de la extensibilidad, fuerza y elasticidad.

El complejo músculo-tendinoso A pesar de que tienen distintas funciones, se suele presentar la similitud entre el ligamento y el tendón cuando se hace referencia a los mecanis6 mos lesivos de estas estructuras . Siguiendo esta idea, pero desde el punto de vista funcional, es interesante tratar biomecánicamente al músculo y al tendón como una unidad, ya que de hecho anatómicamente así es. Hace años Archibald V. Hill propuso un modelo en el que estableció esta perspectiva funcional (Fig. 3-16). La conocida diferenciación entre el tejido muscular activo (todo el mecanismo contráctil) y pasivo (estructuras diferenciadas en serie y en paralelo respecto a la disposición del tejido contrác-til) hace que pueda entenderse mejor la capacidad de desarrollar tensión que tiene el conjunto muscular. También se conoce el comportamiento que una fibra muscular aislada tiene cuando se la somete a una tensión. Ante ésta, la fibra que se encuentra en la llamada longitud de reposo va a poder desarrollar más fuerza, debido a la capacidad de producir un mayor número de puentes cruzados, como afirmaba la teoría de la contracción muscular de Andrew E HuxIey, desarrollada en la década de los cincuenta del siglo XX, A pesar de que esta relación fuerza-elongación es cierta al hablar únicamente del componente contráctil muscular, también lo es que en el músculo vivo este comportamiento se ha de relacionar con la capacidad elástica de las estructuras pasivas. Estas últimas, que no tienen una propiedad contráctil regulada por el Sistema Nervioso Central (SNC), sí tienen capacidad de desarrollar tensión elástica cuando son sometidas a una elongación. Por tanto, ante el aumento de longitud del músculo, a pesar de que éste podría perder la elongación óptima para producir tensión desde el punto de vista contráctil, se provoca el aumento de tensión desde el llamado componente elástico, lo cual hace que la musculatura pueda desarrollar elevados niveles de fuerza al unir los componentes contráctil y elástico (Fig. 3-17). Este es el mecanismo que se produce cuando un deportista desarrolla el llamado Ciclo de Estiramiento-Acortamiento (CEA), acción producida en multitud de deportes y que genera tantas lesiones al cambiar bruscamente de tensión excéntrica a concén-trica y viceversa. Aún teniendo como referencia lo ya expuesto sobre la relación fuerza-longitud, es interesante 10 comentar que dicha relación puede entrenarse . Con una muestra pequefia de ciclistas, patinadores y corredores de velocidad, se estudió la propiedad de fuerza según la longitud en que se encontraba el recto femoral de dichos sujetos. Teniendo en cuenta que los esprínteres utilizan dicho músculo en po-

FIGURA 3-16. El modelo de Hill representa la disposición de los Componentes Elástico en Serie (CES) y en paralelo (CEP) y del Componente Contráctil (CC) del músculo.

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CONCEPTOS CLAVE: de estiramiento-acortamiento, origen de numerosas lesiones musculares y tendinosas en las transiciones de acciones excéntricas a concéntricas y viceversa. El objetivo fundamental de numerosas acciones deportivas es tener la capacidad de desarrollar una máxima tensión a la mayor velocidad posible; el diseño de tareas focalizadas en la mejora del rendimiento deportivo ha de estar acompañado de ejercicios que compensen la agresividad de tales cargas, especialmente cuando se trabaja la fuerza explosiva.

PROPIEDAD DE HISTÉRESIS ELÁSTICA Y FATIGA TISULAR

FIGURA 3-17. Relación entre la tensión activa y pasiva y la longitud del músculo en una acción isométrica tetanzante (modificado y traducido de Nordin y Frankel)6.

siciones normalmente elongadas y que en los ciclístas y patinadores se produce lo contrario, se puede establecer que la demanda en el músculo estudiado es muy diferente entre ambas acciones, a pesar de que el rango articular producido en estos gestos sea similar. Los resultados de este trabajo mostraron que, en mediciones de fuerza, los rectos femorales de los velocistas podían desarrollar mayor tensión cuando el mismo estaba en posición de elongación, mientras en los ciclistas y patinadores la máxima tensión se producía cuando el músculo estaba más acortado. A raíz de esto, se puede establecer que los estímulos provocados en el entrenamiento pueden incidir de forma importante en la relación fuerza-longitud del músculo. Otro de los aspectos más estudiados en el músculo es la llamada relación fuerza-velocidad. Dicha asociación sostiene que la tensión máxima que puede desarrollar un músculo depende de la velocidad de ejecución del movimiento. Está claro que ante velocidades muy elevadas, el tiempo para 6 desarrollar fuerza es menor . Estos autores explican que las acciones lentas pueden provocar una mayor cantidad de fuerza, ya que existe más tiempo para que la tensión producida por el tejido contráctil pueda ser transmitida a través de los componentes elásticos para producir movimiento. No obstante, la realidad deportiva no suele permitir este patrón lento de desarrollo de fuerza, ya que uno de los objetivos de la mayoría de deportes es conseguir precisamente lo contrario: producir la máxima tensión muscular en el menor tiempo posible. Este tipo de acción, que tiene como base la cualidad de fuerza explosiva, es la que va a provocar un mayor número de lesiones en el deporte. Así pues, se debe ser consciente de establecer mecanismos compensatorios de las acciones realizadas a gran tensión y velocidad para evitar al máximo la aparición de lesiones. CONCEPTOS CLAVE: El desarrollo de tensión muscular se debe, fundamentalmente, a los componentes contráctil y elástico del vientre muscular y el tendón. Los componentes reactivo y reflejo ayudarán también a la capacidad de desarrollar fuerza. La elongación del músculo hace que éste pueda producir mayor energía elástica, hecho que se produce habitualmente en el deporte mediant el conocido ciclo

La proporción de proteínas elásticas en los ligamentos y en la cápsula articular es determinante para que estos tejidos se deformen y recuperen su disposición original. Siempre ante una carga mecánica que no exceda sus límites 6 fisiológicos, evidentemente . Producción de energía elástica Tal y como ya se ha apuntado, la deformación del tejido tendinoso genera la llamada energía elástica, que es muy importante para producir fuerza. En cada CEA se desencadena una pérdida de parte de esta energía elástica acumulada. Ésta se define como histéresis elástica (está representada en el áerca sombreada de la figura 318). Por otra parte, la energía que se utiliza para la recuperación de la forma original es la que posibilita la existencia de la elas

FIGURA 3-18. Representación gráfica de la propiedad de histéresis elástica. Puede verse la diferencia de elongación ante iguales niveles de tensión (X1 y X2) al comparar la curva de elongación (flecha ascendente) con la de recuperación (flecha descendente). El área en color representa la histéresis o energía elástica perdida en el ciclo de carga-descarga.

ticidad. En el caso de que el tejido tan sólo fuera capaz de deformarse se hablaría de extensibilidad y no de elasticidad. Es importante tener en cuenta que, en las actividades deportivas donde la fuerza explosiva es una cualidad determinante, la propiedad elástica va unida a la capacidad de velocidad con que el tejido puede volver a su posición original después de completar la fase de estiramiento del CEA. Está claro que, a mayor velocidad en la recuperación de la forma, mayor cantidad de energia elástica se aprovechará en el desarrollo de fuerza. Además de esto, se conseguirá más velocidad en la acción y se generará menos histéresis.

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Mecánicamente, el tendón tiene un comportamiento viscoelástico, ya que las características de su deformación ante la presentación de una carga dependen de la intensidad y de la velocidad con la que se presente la misma. Además, es necesario pensar que este tejido recuperará su posición original hasta cierta intensidad de carga, pero a partir de un determinado valor el tendón adoptará un comportamiento plástico y mostrará una deformación que no será posible recuperar, hecho que representará una lesión o la condición previa a la misma.

rada por el músculo. La falta de la rigidez tensional que proporciona el tendón puede provocar que la mayor parte de energía generada a nivel muscular se disipe si la estructura tendinosa, encargada en último lugar de movilizar las palancas óseas, no es lo suficientemente rígida.

CONCEPTOS CLAVE: Durante el se produce una pérdida de parte de la energía acumulada en la fase de elongación del ciclo, que recibe el nombre de histéresis elástica. El aumento de histéresis provoca una disminución del rendimiento deportivo, pues la velocidad de acortamiento de la musculatura queda disminuida y por tanto su capacidad de producción de fuerza.

Mecanismo lesivo en el tejido elástico La figura 3-19 representa el comportamiento de un tejido ante la aplicación de cargas repetitivas. Si nos imaginamos que la estructura representada es un tendón aquileo y que el ciclo 1 corresponde a la primera elongación-recuperación que sufre el mismo en una carrera de larga distancia, el ciclo 2 representa esa misma acción a los 30 minutos, el ciclo 3 a la hora de la competición y el ciclo 4 al final de la misma. Es posible apreciar que la curva carga-deformación se va desplazando hacia la derecha, y teniendo en cuenta que la carga no sufre ningún incremento si la velocidad de carrera no varía, el comportamiento plástico de la estructura irá aumentando progresivamente ante cargas que se califican como fisiológicas al inicio de la actividad. Este último mecanismo ya ha sido explicado con relación al mecanismo lesivo de las estructuras 8 ligamentosas . El impacto que provoca el aumento de histéresis se refleja en una disminución de la tensión del tejido y conlleva un aumento de laxitud articular, una reducción de la estabilidad de la articulación y un aumento del riesgo de lesión. Así pues, la actividad deportiva se ha de planificar muy cuidadosamente en función de las cargas aplicadas, tanto en intensidad como en duración. De esta forna, existirán períodos suficientes de recuperación, se facilitará una función normal del tejido y, por consiguiente, se evitará un acúmulo de daño en el mismo. El tendón es la estructura que más contribuye a que el aparato músculo-esquelético desarrolle tensión de origen elástico en la realización de un movimiento. Este hecho es aún más evidente en acciones deportivas que requieren explosividad. A pesar de que esta estructura está preparada para recibir sobre todo cargas de tracción, la disposición tridimensional de sus moléculas, especialmente de colágeno, favorece su resistencia ante cargas multidi9 4 reccionales . Nigg y Herzog también comentan la gran rigidez y resistencia del tendón gracias a su elevada concentración de colágeno (70-80% de su peso en seco, según estos autores al citar a 11 Elliot) y a su comentada disposición multicapa en haces. Es preciso pensar en la necesidad de mantener la integridad de dicha estructura, ya que el tendón necesita transmitir al hueso la tensión gene-

FIGURA 3-19. Representación gráfica del aumento de la propiedad de histéresis ante sucesivos ciclos de deformación-recuperación en un tejido. Este incremento de la histéresis elástica de la estructura facilitará la aparición de lesiones. la figura está reproducida de Nigg y Herzog.4

Las propiedades mecánicas del tendón hacen que éste pueda definirse como una estructura muy 4 elástica. Continuando con la obra comentada , es importante las citas que hacen con relación al tema 12 que se trata. Ker demostró que la histéresis tendinosa representaba nada más que el 6% en un ten13 dón de oveja; Bennet et al. mostraron cómo los valores promedios de histéresis de numerosos tendones de vertebrados se encuentran entre el 6 y el 11%, incluso independientemente de la frecuencia de carga con que se testaban. En esta línea, se ha registrado que la histéresis es invariable incluso a 14 frecuencias de 70 Hz . Así pues, se puede afirmar que en estos trabajos entre el 89 y el 94% de la energía provocada por la deformación del tejido tendinoso se recupera cuando se retira la carga que ha provocado tal deformación. Es necesario tener presente que los tendones desarrollan un tipo de trabajo que depende de la 4 musculatura a la que están ligados . Así, un tendón puede ser sometido a cargas prolongadas en el caso de que se encuentre en músculos tónicos, o bien pueden soportar cargas cíclicas o repetitivas si se habla de músculos fásicos. Estos autores exponen los dos mecanismos principales mediante los

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to se expone a sufrir una lesión. CONCEPTOS CLAVE: El acúmulo de fatiga provoca un aumento de histéresis elástica en los tejidos, haciendo que cargas en principio no lesivas puedan convertirse potencialmente en origen de un inicio de lesión. El punto anterior se traduce en una disminución de la estabilidad articular y de la capacidad músculotendinosa de resistir tensión. La stiffness aumenta la capacidad de producción de fuerza y la posibilidad de absorción de energía lesiva en los tejidos. Es necesario establecer períodos de recuperación entre la planificación de las cargas de trabajo. En el deporte, normalmente la lesión tendinosa se produce mediante el acúmulo de fatiga, hecho que va a traducirse en un aumento de histéresis y una disminución de la stiffness. FIGURA 3-20. Lesión tendinosa formada por el llamado mecanismo de creep failure, que es una lesión provocada por un estrés mantenido en un tejido sin tiempo de relajación. Este no es el mecanismo habitual de lesión en deporte. Traducido de Nigg y Herzog4.

cuales un tendón puede lesionarse. En el primero de ellos, definen la lesión tendinosa como creep failure (Fig. 3-20), en el caso de referirse a una lesión provocada por un estrés mantenido sin tiempo de relajación. Por otra parte, la segunda forma se refiere a cómo un tendón sufre una lesión ante cargas cíclicas prolongadas; para este mecanismo se emplea el término de lesión por fatiga. Está claro que, a nivel deportivo, la mayoría de lesiones tendinosas se producen a través de este segundo mecanismo, ya representado en la figura 3-19 mediante el aumento de histéresis y, por tanto, la disminución de stiffness. Es importante recordar que este último concepto ya se había relacionado con la capacidad elástica de un tejido, representada por la resistencia que el mismo presenta a su deformación y relacionada con la rapidez con que recupera su disposición original después de haber sido deformada. De todas maneras, la rotura de un tendón está precedida normalmente por lesiones degenerativas. Esto se hace aún más evidente si, refiriéndonos a deportistas, éstos han sufrido cargas de entrenamiento prolongadas sin las recuperaciones adecuadas, y más aún cuando han existido antiguas lesiones tendinosas que no se han curado de forma correcta. Los tendones sufren lesiones plásticas a intensidades menores de las fuerzas necesanas para provocar una lesión tendinosa en una acción diná15 mica aislada de elevada intensidad . Los citados 14,15 trabajos de Wang investigan los tendones de la cola de los wallabies (una especie de marsupial más pequeño que el canguro) y los someten a cargas cíclicas. La conclusión que extrae este autor de sus estudios corrobora esta idea. También se ha descrito cómo un tendón se adapta a la aplicación de cargas; éste es capaz de responder a cambios biomecánicos dentro de unos 4 límites fisiológicos . Así pues, si estos cambios no son demasiado rápidos ni excesivamente importantes, el tendón puede adaptarse ante este tipo de estímulos. Por otra parte, en el caso de que dichos cambios sean excesivamente rápidos o prolongados, el tendón es incapaz de recuperarse y por tan-

LESIONES POR CONTACTO EN LA EXTREMIDAD INFERIOR Tal y como ya se ha explicao, el mecanismo lesivo se divide habitualmente en acciones por contacto y acciones sin contacto. Se ha incidido en la importancia que merece el estudio de cómo se produce en fútbol la lesión por contacto jugadorjugador 16 en la llamada acción de tackle . Es normal que al hablar de dicha acción se nos venga a la cabeza la entrada de un jugador a un contrario tirándose al suelo con los pies por delante para arrebatarle el balón (se debe tener en cuenta que, bien ejecutada, no representa ninguna extralimitación del reglamento). De forma general, estos autores definen el tackle como la acción que se produce durante el curso normal de un partido y que implica un contacto fisico entre dos o másjugadores mientras luchan por la posesión de la pelota (Fig. 3-21).

FIGURA 3-21. El tackle, realizado en sus diferentes formas, siempre representa una de las acciones con mayor riesgo de lesión.

El tackle y sus variaciones 16 Para poder desarrollar el último trabajo citado , se grabaron en video las acciones de tackle ocurridas en 123 partidos de distintos torneos de la FIFA y en los JJOO. Cerca del 50% de las lesiones tratadas después de un partido se producen por esta causa, aunque de ellas el 30% se deben a un juego sucio. Es interesante la orientación que este grupo de trabajo aporta a este tema al decir que uno de los aspectos importantes a estudiar es el proceso cognitivo que los futbolistas (en este caso) realizan para ejecutar estas acciones, ya que en ocasiones una lesión puede ser el resultado de una mala deci-

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sión. Esta conclusión se obtuvo tomando párametros como la dirección del tackle (si el jugador que lo realiza se aproxima por delante, detrás o lateralmente) y la acción desarrollada durante la ejecución del mismo (utilización de uno o dos pies, utilización de un brazo o la mano, contacto con la parte superior del cuerpo, o la existencia de un golpe entre cabezas). Las conclusiones más destacadas de este último trabajo son que eljugador que recibía el tackle se lesionaba con mayor frecuencia a través de los mecanismos de contacto cabeza-cabeza y contacto ante dos pies del oponente, y el jugador que efectuaba dicha acción tendía a lesionarse por diferentes mecanismos: contacto cabeza-cabeza, tackle a dos pies, contacto con salto vertical y tackle lateral. Diferentes trabajos cifran las lesiones por contacto en un porcentaje superior al 50% de las registradas. El 59% de las que se registraban entre futbolistas se debían a algún tipo de mecanismo directo entre los que destacacaba la acción de tackle. Este porcentaje era superior al que se encontraba en las lesiones sin contacto, entre cuyos mecanismos predominan la recepción de un salto, los giros, 17 los cambios de dirección y la carrera . Otro trabajo (en este caso de fútbol femenino) muestra datos muy similares, ya que se detectó que el 55% de las lesiones traumáticas estaban provocadas por contacto con otro jugador, mientras que el 45% se 18 debía a mecanismos indirectos . En esta línea también existen trabajos más recientes, en los que se ha registrado que las lesiones de la rodilla atienden a un mecanismo de contacto con otrojugador en el 52% de los casos. Este último estudio se ha llevado a cabo en deportistas jóvenes de institu19 tos . Sin embargo, tal y como ocurre con la gran mayoría de los trabajos que abordan la prevención de lesiones en el deporte, éstos no diseñan un método longitudinal con el que planificar y aplicar un plan preventivo con el que se observen resultados. Por el contrario, insisten en la importancia de analizar las acciones potencialmente lesivas para posibilitar mejores programas de prevención y rehabilitación. Con esta intención, basándose en los valores de la incidencia del riesgo de lesión en las acciones dejuego (método PAIRI), se ha tratado de cuantificar el riesgo de lesión asociado a cada una 20 de las acciones que se controlan (Tabla 3-2) . En este trabajo, dicho método consiste en cuantificar el número de acciones que implican algún nivel de riesgo de lesión, sumarlas a todas las lesiones reales en una categoría específica de acción de juego, y dividir el resultado por el número total de acciones producidas en esa categoría. La solución debe expresarse en forma de porcentaje.

FIGURA 3-22. Reproducción de las zonas del terreno de juego marcadas para el método PAIRI: análisis de la incidencia del riesgo de lesión en acciones de juego (Rahnama et al.)20.

Este estudio tan sólo tuvo en cuenta las acciones con un riesgo de lesión de moderado y alto; las acciones con un riesgo leve se contemplaron como parte del juego. De esta manera, se comprobó que la acción de juego por contacto con mayor riesgo es que el futbolista reciba un tackle, hecho que ya 16,21 ha sido registrado en otros trabajos , aunque también se destacan las acciones de recibir una carga y realizar un tackle. Es posible que el hecho de realizar una carga sea menos peligroso que recibirla, ya que quien la realiza tiene la acción preparada. Conociendo estos hechos, estos autores insisten en la necesidad de que los entrenadores tengan estos conocimientos en cuenta en los entrenamientos y que los jugadores sean conscientes de ello a la hora de realizar las maniobras necesarias y 20 poder protegerse . Existe la problemática de cómo plantear algúnos tipos de ejercicios de manera que no aumente la incidencia de lesiones durante los entrenamientos. Este tema se planteará más adelante, cuando se aborde de forma genérica la planificación de prevención de lesiones. CONCEPTOS CLAVE: Las lesiones por contacto superan el 50% de las registradas en numerosos trabajos; entre ellas destaca la acción de tackle como mecanismo lesivo. Para tener en cuenta el riesgo de lesión de una determinada acción deportiva hay que tener en cuenta también el número de veces que se produce dicha acción, ya que de esta manera se pueden obtener valores relativos en relación con la exposición al riesgo. Los mecanismos más destacados en relación con la existencia de lesiones son la acción de recibir y realizar y takle y también recibir una carga (relacionado con el fútbol). Es importante tener en cuenta toda esta información a la hora de elaborar planes de prevención en contextos deportivos concretos.

Tabla 3-2. Lista de acciones de juego recogidas durante un partido y analizadas en el método APIRI 20. Acciones Definiciones Con control de la pelota, rebasar a un oponente utilizando 3 o más toques. Dribbling con la pelota El portero para y mantiene la posesión de la pelota. Parada del portero El portero golpea la pelota y no mantiene su posesión. Golpeo del portero El portero pasa la pelota a un compañero. Pase del portero El jugador realiza un contacto directo con la pelota utilizando la cabeza. Cabezazo El jugador se levanta del suelo antes de realizar un contacto directo con la pelota utilizando la Salto y golpeo de cabeza cabeza. El ugador realiza un contacto directo con la pelota utilizando el pie. Chute El jugador mueve su cuerpo o extremidad hacia la pelota cuando ésta está en posesión de un Realización de un tackle oponente. El jugador contacta físicamente con un oponente. Realización de una carga

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Pase Recepción Recibir un tackle Recibir una carga Chutar a portería Lanzamiento libre Saque de banda

El jugador juega la pelota con el pie con la intención que la reciba un compañero. El jugador recibe y controla la pelota con cualquier parte de su cuerpo. El jugador en posesión de la pelota recibe un tackle del oponente. El jugador en posesión de la pelota recibe un contacto físico del oponente. Cualquier intento hecho por un jugador atacante con un golpeo a portería. Un lanzamiento libre en cualquier parte del terreno de juego. Reinicio del juego con las manos después de que la pelota haya rebasado los límites del terreno de juego.

Registro de acciones lesivas en competición 20 El trabajo de Ralmarna et al. plantea un método de estudio observacional y de registro, que informa del riesgo que determinadas acciones de un deporte tienen en la incidencia lesiva. Además, es importante tener en cuenta que un análisis serio sobre el riesgo de lesión no tan sólo ha de incluir las acciones que acaban en lesión, sino que debe tener en cuenta todas las acciones que potencialmente pueden llegar a provocarla. Tampoco se debe obviar que acciones que en principio no provocarían una lesión y que se podrían considerar como de riesgo leve pueden producir un acúmulo de daño tisular y a medio o largo plazo desencadenar una lesión. En este caso, el análisis está planteado en relación con el fútbol, pero la idea de estudio puede extrapolarse al deporte que se plantee. El método 16 de videografía de clasificación de las acciones de tackle ya comentado también ha sido utilizado por 22 este grupo de trabajo . En esta última referencia se analizan los mecanismos lesivos en el pie y el tobillo en partidos de fútbol. De este estudio resalta el hecho de que existe un mayor número de lesiones cuando el jugador que realizaba el tackle se apoyaba en sus pies durante la acción (la realización no involucraba ni deslizamiento ni salto previo) y cuando la misma se efectuaba lateralmente. Asimismo, destacan la mayor cantidad de lesiones del pie y tobillo por acciones de contacto, en comparación por ejemplo a la mayor existencia de lesiones del LCA por mecanismos sin contacto. Es evidente que esta información hace reflexionar sobre las distintas estrategias de prevención que se han de establecer cuando se desee incidir más en uno u otro tipo de mecanismos lesivos. A raíz de lo comentado hasta aquí, se puede deducir que el tackle es la acción que más lesiones por contacto produce (Tabla 3-3). Un dato curioso es que la lesión isquiosural que más gravedad registró en un trabajo comentado en el capítulo 2 fue 23 provocada por una acción de tackle . A pesar de ello, el mecanismo habitual de esta última lesión en este estudio y en el resto de los publicados se produce sin contacto, y es dificil argumentar la misma mediante una acción de tackle. Un dato interesante es el que se recoge al comparar el tiempo de inactividad provocado en accio24 nes lesivas por contacto y sin contacto . Al analizar diversas acciones futbolísticas (tackle, correr, recibir un tackle y chutar), se ha observado que, a pesar de la importancia de las lesiones por contacto, los días de ausencia por lesión eran superiores en acciones como el chute y la carrera (46,5% de dichos días) en comparación con la acción de tackle (38,9% del total de la ausencia). El contacto jugador-jugador fue el responsable del 93,8% de las contusiones, del 59,4% de los esguinces y del 55% de las fracturas. Los jugadores que realizaron los tackles sufrieron todas las lesiones con fractura causadas por el mecanis-mo de contacto jugador-

jugador. Por otro lado, el mencionado contacto jugador-jugador también fue el responsable de la mayor parte de las lesiones de tobillo (61,9%) y de rodilla (56,8%); y los gestos es-pecíficos del fútbol fueron las causas mayores de las rupturas miofibrilares (72,1%) y de las lesiones de la ingle (46,8%), muslo (71,3%) y pierna (43,6%). Estos datos constituyen otra evidencia de cómo las lesiones articulares y musculares están relacionadas con un tipo de acción lesiva diferente. Por otra parte y a pesar de que lesiones como las del LCA se suelen producir sin contacto (tal y como se verá en el siguiente punto), se han analizado algunos trabajos donde las lesiones de dicho ligamento se asocian a imágenes de RM en las que se apreciaban contusiones óseas antiguas en el cóndilo femoral externo y a nivel posterolateral tibial 2 y de tejidos blandos . Según estos datos, parece ser que el mecanismo de valgo es un factor determinante en este tipo de lesión. A continuación se proponen tres modelos diferentes para explicar los hallazgos comentados: Lesión del pivot shift del borde posterolateral de la tibia y del menisco. Lesión en hiperextensión del borde úbial anterolateral y del menisco. Reducción del borde anterolateral tibial y del menisco después de un caso de pivot shift. Estos mecanismos también se hallan en la tesis 25 doctoral de Tron Krosshaug , quien, a su vez, refe26 rencia a Speer et al. . CONCEPTOS CLAVE: El registro de las incidencias potencialmente lesivas aportan información sobre si éstas han facilitado o no la aparición de lesiones posteriores; puede existir un daño tisular que no se registre previo al instante de una lesión. Las acciones por contacto son la mayor causa de lesiones del tobillo y la rodilla, y las acciones específicas del deporte (en este caso la información es referente al fútbol) son las que más alteraciones provocan a nivel miofibrilar. A pesar del mecanismo agudo mediante el que se registran las lesiones del LCA, existen trabajos que nos informan de daños previos de dicha estructura y que son visibles una vez que la misma ha sufrido una ruptura.

LESIONES SIN CONTACTO EN LA EXTREMIDAD INFERIOR Adoptar medidas eficientes para intentar prevenir las lesiones por contacto es complicado (más adelante se abordará este tema). Sin embargo, las lesiones sin contacto tienen una connotación diferente, pues están ligadas a aspectos que pueden estar influenciados por el entrenamiento y la planificación de una prevención que incida en los factores intrínsecos del deportista. La lesión muscular En el período de pretemporada del futbolista, la lesión muscular que más se produce es la ruptura

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miofibrilar (37%), entre las que destaca la del recto 21 femoral . Parece ser que esto puede estar ligado a la involucración de dicho músculo en acciones como la carrera y el chute, hecho que puede hacer pensar en la importancia de tener una musculatura capaz de soportar aceleraciones y sobre todo desaceleraciones de gran intensidad (Fig. 3-23). En la carrera, los movimientos asociados con la lesión son: el cambio de dirección, la desaceleración rápida, la parada brusca y los movimientos de rotación. Se ha argumentado que en dicha acción las lesiones de la musculatura isquiosural se producen al final de la fase de oscilación, cuando estos músculos trabajan para desacelerar la extremidad al mismo tiempo que controlan la extensión de la rodilla (esta musculatura ha de cambiar de una acción de carácter excéntrico, a una acción concéntrica, sobre todo al convertirse en extensores de ca27 dera) . Este cambio tan brusco conlleva que el músculo se encuentre más vulnerable. Citando los 29 30 trabajos de Mann y Jonliagen et al. , Arnason et 28 al. explican que la actividad electromiográfica muestra los valores más elevados en el último momento de la fase de oscilación de la carrera, cuando la musculatura isquiosural trabaja excéntricamente en la transición excéntrica-concéntrica. Actualmente, gracias a nuevos datos, se considera que la mayoría de lesiones isquiosurales se producen durante una acción excéntrica de esta musculatu31 ra . Esta investigación está centrada en el estudio de la lesión de estos músculos en su origen isquiático, y destaca el hecho de la dificultad de recuperación que presentan cuando la localización es tan superior. En estos casos, los autores señalan la necesidad de realizar una cirugía lo antes posible, ya que de esta manera se restaura la anatomía fisiológica de la zona, se consigue una rehabilitación funcional más inmediata y se evitan problemas potenciales a nivel neurológico (ciática). CONCEPTOS CLAVE: La gran incidencia de rupturas miofibrilares hace pensar en la importancia de preparar una musculatura que sea capaz de soportar aceleraciones y desaceleraciones de gran intensidad.

1 2

1

5 1

5 1

4

10

6

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Incidencia de lesión PA (%)

1

Incidencia del riesgo de lesión PA (%)

0 7 6 0 0 3 7 13 3 1 8 493 58 0 0 1 600

AI importante

1 39 20 0 17 9 96 443 5 8 11 366 420 4 6 4 1449

AI moderado

47 62 11 29 1177 496 2070 451 68 295 55 37 97 69 563 91 5618

AI menor

IP moderado

157 230 43 81 1723 1225 2330 910 585 4145 3688 910 583 82 676 509 17877

IP alto

IP leve

Dribbling con la pelota Parada del portero Golpeo del portero Pase del portero Cabezazo Salto y golpeo de cabeza Chute Realización de un tackle Realización de una carga Pase Recepción Recibir un tackle Recibir una carga Chutar a portería Lanzamiento libre Saque de banda TOTAL

Total de incidentes

Acción de juego

Tabla 3-3. La incidencia del potencial de lesión (IP) y las lesiones reales (AI) para cada tipo de acción de juego (PA) encontradas en el estudio de Rahnama et al.20

0,6 20,4 60,4 0 0,9 0,9 4,5 50,4 1,36 0,2 0,5 95,9 82,2 4,8 0,8 0,9 11,6

0 0,43 0 0 0 0 0,04 0.33 0 0 0 1,54 0,17 0 0 0 0,11

La musculatura isquiosural es muy susceptible de sufrir lesión en la última fase de oscilación de la carrera, en la transición excéntrica-concéntrica.

FIGURA 3-23. La acción de chute es uno de los mecanismos más lesivos para la musculatura cuadricipital.

La lesión articular Además de las lesiones musculares, merecen especial atención las producidas a nivel articular, ya que suelen provocar largos períodos de inactividad. Se ha destacado la importancia del riesgo potencial de las lesiones ligamentosas de rodilla en los cambios de dirección, los cuales producen una combinación de cargas de flexión, varo-valgo y ro32 taciones en dicha articulación . En estos trabajos se estudia la salida abierta, referida al cambio de dirección con pivotaje y salida en sentido opuesto a

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la pierna de apoyo, y la salida cerrada, que consiste en el cambio de dirección con pivotaje y salida en el sentido de la pierna de apoyo. El LCA y la combinación de cargas 32 Según este trabajo , las cargas de flexión combinadas con momentos de valgo y rotación interna son las que más estresan el LCA, particularmente en el momento que la rodilla está cercana a la esténsión completa al realizar el apoyo. Por otra parte, parece que el gran momento valguizante durante la salida abierta (Fig. 3-24) provoca mayor estrés en el LLI, al igual que la rotación externa, mientras que las cargas combinadas que incluyen un varo producen mayor tensión en el LLE. Los mecanismos combinados de rotación y valgo han sido extensamente estudiados. Recientemente se han determinado las diferencias que existen en la cinemática de la rodilla y en la activación muscular durante la transición de extremidad sin carga-extremidad en carga entre hombres y muje33 res . Este estudio se ha hecho de manera muy controlada en laboratorio; gracias a él se ha determinado que las mujeres experimentan un mayor recorrido articular tanto de varo-valgo como

puestas neuromusculares, lo que podría poner en entredicho algunas de las teorías que existen sobre la distinta respuesta motriz de los hombres y las mujeres en las tareas deportivas. A pesar de ello, es necesario tener en cuenta que se trata de un trabajo controlado en un laboratorio, con un mecanismo ingenioso, pero bastante alejado de la realidad del deporte y que las cargas que se aplicaban correspondían al 40% del peso corporal, mientras que tareas como la recepción de un salto llegan a provocar fuerzas de entre 3 y 4 veces el peso corporal. En su estudio sobre la lesión del LCA en muje34 res deportistas, White et al. citan el trabajo sobre 35 jugadoras de baloncesto de Gray et al. Estos autores explican que los mecanismos más habituales de lesión son el apoyo del pie en acción de pivotaje seguido de un cambio de dirección (29% de los casos), la recepción del salto con la rodilla en extensión (28%) y la recepción brusca del salto en apoyo monopodal con la rodilla en hiperextensión (26%). Otro estudio que sigue esta misma línea de mecanismos lesivos detalla que las lesiones del LCA en baloncesto y fútbol se producen en la mayoría de casos sin contacto, sobre todo a través de desaceleraciones o recepciones de un 16 salto . A estos estudios se añaden trabajos posteriores que proporcionan los mismos mecanismos, añadiendo una posible pérdida de concentración del deportista durante el juego que se suma a una carga inesperada, como puede ser la provocada en un cambio de dirección ante una situación para la que no se estaba suficientemente alerta. En estos casos es habitual que el pie se halle en pronación trabajando en cadena cerrada, a lo que puede sumarse una gran rotación interna tibial cercana a la extensión. Si a partir de esta situación biomecánica se intenta realizar un cambio repentino de dirección, se produce una gran carga lesiva en torsión, 37 que pone en peligro el mencionado ligamento .

FIGURA 3-24. En una salida abierta, la articulación de la rodilla puede sufrir una combinación de valgo y rotación externa tibial cerca de la extensión de dicha articulación.

de rotaciones. Resulta muy interesante que se explique que estas diferencias cinemáticas se producen durante la aplicación de las fuerzas compresivas en la acción estudiada que imitaba el apoyo, las cuales tienen lugar antes del inicio de las fuerzas musculares producidas como respuesta a la aplicación de la carga. Teniendo esto en cuenta, parece ser que el desplazamiento producido durante el apoyo inicial en una acción está controlado por la geometría articular y el sistema cápsulo-ligamentoso, mientras que la activación muscular aparece posteriormente. Este hecho apoya la idea de que las diferencias cinemáticas encontradas entre sexos responden a motivos anatómicos y no a res-

Otro de los trabajos que describen los mecanismo lesivos ya citados en líneas anteriores destaca como mecanismo más cruento la combinación de cargas de valgo y rotación interna tibial cercana a la extensión. A pesar de ello, no minimiza el mecanismo de valgo combinado con la rotación externa de la tibia, ya que en estas acciones se produce un 38 gran pinzamiento del LCA . 39 Recientemente, Alentorn-Geli et al. han llevado a cabo una extensa revisión en la que han establacido los mecanismos que están relacionados con las lesiones del LCA en fútbol. Dadas las características del citado trabajo, es posible establecer una serie de puntos fundamentales al hablar del mecanismo lesivo del LCA: La mayoría de lesiones del LCA se producen sin contacto. Los mecanismos que se han descrito más son: el cambio de dirección o las salidas cruzadas combinadas con una acción de desaceleración, la recepción de un salto con las rodillas en esténsión o cerca de ellas y el pivotaje sobre una rodilla cercana a la posición de extensión estando la extremidad en carga. (Fig. 3-25) Estas situaciones de juego provocan posiciones de valgo, varo, momentos de rotación interna y exter-

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na, y una fuerza de traslación anterior de la tibia. La fuerza de traslación anterior tibial es el mecanismo aislado que más riesgo de lesión provoca en el LCA en las acciones sin contacto, aunque la combinación de cargas (en los tres planos del espacio) lleva a distensiones mayores del ligamento. El mecanismo más común de lesión es la desaceleración con una rotación interna de rodilla combinada con un momento extensor (ya sea con o sin perturbación), a lo que se añade un valgo dinámico con el peso corporal ubicado encima de la rodilla bajo riesgo de lesión y el pie fijado en el suelo en una posición plana. A estos facores se les añade la reflexión sobre cómo una alteración del control neuromuscular, que el tronco ha de ejercer ante una acción deportiva, favorece la pérdida de la estabilidad dinámica de la extremidad, hecho que puede provocar un aumento del valgo de rodilla y poner en peligro estructuras 40 como el LCA y el LLI, entre otras . Gracias a estos trabajos y a otros muchos publicados, el estudio de la rodilla y concretamente la lesión del LCA constituye una extensa parte de la literatura de la lesión en el deporte. Esto es debido a que tal afección es la que habitualmente combina mayor gravedad e incidencia. La exposición a una lesión de esta estructura es aún más patente si te tiene en cuenta que, además de las combinaciones de cargas ya comentadas, las acciones con aceleraciones o desaceleraciones importantes

rodilla como factores que existen habitualmente en 42 el mecanismo lesivo del LCA . En este trabajo se realiza un estudio cinemático de las acciones de salida abierta, el salto lateral y el ejercicio de salto con recepción-pivotaje-carrera. La existencia de mayor valgo en las mujeres ya se comprobó en investigaciones previas (algunas ya comentadas aquí), que confirman que éstas realizan este tipo de acciones con mayor posición de valgo en comparación con atletas masculinos. Sin embargo, este estudio añade un dato importante a tener en cuenta: sus resultados no muestran que los sujetos con mayor valgo anatómico detectado en una exploración produzcan un mayor valgo en las tareas comentadas. Por lo que se deduce que el valgo funcional en la acción deportiva tiene un origen más de estrategia neuromuscular que anatómico. Asimismo, los autores realizan otro apunte importante: aunque en otros trabajos se ha encontrado una mayor extensión de rodilla en diversas acciones (como la recepción del salto y las salidas abiertas en mujeres), en esta publicación no se ha considerado que exista tal diferencia (tan sólo en el ejercicio de salto con recepción pivotaje-carrera). Por ello, este grupo de trabajo argumenta que es posible que la ejecución de estos gestos con una rodilla cercana a la extensión predisponga a la lesión del LCA, pero que este hecho no depende del género de los sujetos (Fig 3-26).

FIGURA 3-25. La recepción de un salto, entre otras múltiples acciones, puede generar lesiones articulares de la rodilla, entre ellas la ruptura del LCA. En acciones como la de la imagen, en la que existe una gran perturbación debido al contacto con oponentes, el riesgo de sufrir una lesión aumenta.

del cuerpo son de las que más estresan este ligamento y, como se recordará, ya se había señalado que éstos son los mecanismos más habituales de lesiones musculares. Pues bien, dichas acciones también ponen en riesgo el LCA, provocando una gran anteriorización tibial, sobre todo cuando la rodilla se halla entre la extensión completa y los pri41 meros 20º de flexión . Al comparar a jugadores con jugadoras de baloncesto se han descrito unas conclusiones muy interesantes que tienen que ver con los componentes de valgo y posición cercana a la extensión de la

FIGURA 3-26. Existen resultados contradictorios en cuanto a las alteraciones biomecánicas que las mujeres presentan en comparación con los hombres en la realización de diferentes gestos deportivos.

Del estudio de laboratorio de Solomonow y Kro43 gsgaard , centrado en conocer el comportamiento del LCA ante la apficación de una carga, se ha reproducido la figura 3-27. En dicha figura se puede apreciar la anteriorización tibial provocada por una carga aislada cuadricipital en diferentes ángulos de flexión de rodilla. A pesar de la importancia de estos datos, es preciso recordar que se trata de una

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situación de laboratorio y que en una situación real se debería tener presente la actividad isquiosural y diversos elementos articulares. Aún así, es interesante comprobar que la mayor tensión se sitúa alrededor del arco articular ya comentado anteriormen41 te . Un estudio posterior, también realizado con rodillas de cadáveres a las que se sometía a una carga que simulaba una acción cuadricipital, mostró igualmente una traslación anterior de la tibia. No obstante, resulta interesante que los autores registraran una rotación interna y un valgo en la rodilla por la activación del cuádriceps, lo que aumentaría el potencial lesivo de dicho músculo en relación con 44 la ruptura del LCA . En el mismo trabajo de Solo43 monow y Krogsgaard es también interesante ver cómo se produce una disminución del desplazamiento anterior tibial y de la rotación de dicho hueso a medida que se aplica una carga progresiva en la musculatura isquiosural.

FIGURA 3-27. Reproducción de los valores encontrados por Solomonow y Krogsgaard43, donde se muestra el desplazamiento anterior-posterior tibial producido por una carga aislada del cuádriceps según el rango de movimiento. Estos datos se registraron desde la extensión completa hasta los 120º de flexión de rodilla. Puede apreciarse que el aumento de la carga en el cuádriceps aumenta el desplazamiento anterior de la tibia en el rango de 0-60º de flexión, con un pico localizado en los 15º de flexión.

La musculatura isquiosural posee un potencial para reducir la anteriorización tibial cuando la rodilla se encuentra sometida a una tensián que pone en nesgo el LCA. Sin embargo, el análisis efectuado sobre estudios centrados en este tema relata una capacidad bastante limitada de estos músculos para reducir la traslación tibial anterior cuando la 45 rodilla se encuentra cerca de la extensión . Por tanto, es necesario pensar que dicha posición es la menos propicia para que esta musculatura pueda limitar el deslizamiento anterior de la tibia, ya que en el mismo artículo se lee cómo la producción de un momento extensor de rodilla está contrarrestado sólo parcialmente por la activación muscular isquiosural. Sobre las cargas que sufre la rodilla en diferentes acciones motrices (carrera recta, salida abierta de 30º y de 60º y salida cerrada de 30º), se destaca el hecho de que entre dichas tareas no existen dife41 rencias destacables en los momentos de flexión . Por otra parte, sí se observaron diferencias importantes en las cargas de varo-valgo y rotacionales. El momento de flexión de rodilla debe estar contrarrestado por una acción cuadricipital que acabará provocando una anteriorización tibial, la cual será más importante cerca de la posición de extensión. Es posible que la suma de las cargas de varo-valgo y de rotación conjuntamente con esta traslación an-

terior de la tibia sea la causa del aumento del riesgo de lesión del ligamento. Es preciso pensar que, ante cualquier déficit de la musculatura implicada, estas cargas pueden provocar más fácilmente una lesión, aunque el riesgo dependa también de otros factores, de entre los que destacan: La magnitud y frecuencia de las cargas. La combinación de dichas cargas. La forma en que las cargas son repartidas entre la musculatura y otros tejidos blandos que rodean la articulación. La capacidad de resistencia ligamentosa. La geometría articular. Continuando con este trabajo, se puede comprobar que en la salida abierta la mayor tensión en el LCA se produce en el contacto y en el despegue, cuando la rodilla experimenta una combinación de traslación tibial anterior, rotación interna y valgo, con la articulación en una flexión de entre 30 y 40º. Los individuos que desarrollaban esta combinación de cargas (valgo y rotación interna tibial) provocaban también una gran tensión en el LLI en los instantes comentados de contacto y despegue. Este último ligamento soporta casi el 80% de la carga de valgo de rodilla cuando ésta se encuentra en una flexión de entre 25 y 30º, y además soporta la mayor parte de carga de rotación interna tibial entre los 0 y 45º de flexión. Por otra parte, los individuos que registraban un varo en los cambios de dirección presentaban un riesgo potencial de lesión en el LLE, sobre todo cuando la rodilla estaba cercana a la extensión.

FIGURA 3-28. La fuerza de reacción posterior en el apoyo provoca una mayor necesidad de activación de la musculatura cuadricipital.

A pesar de todos estos datos de combinación de cargas, se ha destacado la importancia del mecanismo de traslación anterior tibial como máximo 45 responsable de la lesión del LCA , tal y como ya se ha apuntado anteriormente. Asimismo, se detalla que los mecanismos de valgo, varo y rotación tibial pueden aumentar la tensión del ligamento de manera considerable tan sólo cuando se produce el primer mecanismo comentado. Por otra parte, se destaca la existencia de una posición cercana a la extensión de rodilla, una tensión importante del cuádriceps y una gran fuerza de reacción posterior del suelo como mecanismos que aumentan la carga en el LCA (Fig. 3-28). Esta fuerza de reacción

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posterior está provocada por la colocación anterior de la pierna lesionada respecto al propio tronco, el cual se encuentra inchnado hacia atrás en una acción frecuentemente de desaceleración. Además, en esta situación, la cadera se encuentra cerca de la extensión (pues el tronco está inclinado hacia atrás tal y como se ha dicho), lo que hace que la musculatura isquiosural se encuentre en una posición cercana al acortamiento y, por tanto, presente una menor capacidad de activación refleja para fre38 nar la traslación anterior tibial . En cuanto a la fuerza de reacción posterior, en este mismo trabajo se analiza la relación directa entre ésta y la mayor actividad necesaria del cuádriceps, con el consiguiente aumento en la traslación tibial anterior, hecho que sobre todo puede observarse cuando se frena la carrera y en el posterior cambio de dirección.

voca la distensión del ligamento anterior del tobillo. Es habitual que dicha secuencia también conlleve 47 una lesión del ligamento deltoideo . Por otra parte, esta articulación presenta una tendencia a ser forzada en inversión. En el 73% de este tipo de lesiones queda afectado el Ligamento Peroneo Astragalino Anterior (LPAA). Es posible que esto se deba a que tiene menor capacidad de carga, pero es que además biomecánicamente es el que queda más sometido a la flexión plantar y al cajón anterior del astrágalo (Fig. 3-29). Los otros dos fascículos del complejo ligamentoso externo presentaron una incidencia muy baja en comparación con el anterior (2% en el peroneocalcanco y 2% también en el peroncoastragalino posterior).

Otro de los trabajos que explican el mecanismo de lesión del LCA indica que una de las posiciones más habituales de lesión es que la articulación se encuentre entre 0 y 30º de flexión, especialmente en situaciones sin contacto y durante la carrera y el 46 salto . Durante el salto los movimientos más peligrosos son la recepción en varo y rotación interna, y el valgo combinado con una rotación externa. A raíz de estos trabajos se puede pensar que la mayor potencialidad de lesiones ligamentosas de la rodilla está relacionada con el gran estrés que crea la combinación de cargas desarrolladas, hecho que se produce sobre todo con la articulación situada en extensión completa o dentro de los primeros 3040º de flexión, mientras las lesiones musculares atienden más a aceleraciones y desaceleraciones bruscas. De todas formas, resulta interesante la reflexión sobre la llamada “posición de no retorno” en relación con la lesión del LCA. Parece ser que es necesario preguntarse si la posición de aducción y rotación interna de cadera, rotación externa tibial respecto al fémur y la rotación interna de la tibia respecto al pie (con éste en pronación) son mecanismos lesivos que llevan a la ruptura del ligamento, o bien dicha descripción cinemática se ha producido posteriormente como consecuencia de la 38 lesión del mismo . El tobillo: mecanismos degenerativos Variando de zona anatómica, tanto el ligamento tibioperoneo anterior y posterior del tobillo, como la membrana ínterósea se han identificados como las zonas anatómicas que recogen menor número de 17 lesiones de tobillo en futbolistas . Algo lógico si se tiene en cuenta que esta articulación no es tan vulnerable en los movimientos que se realizan en el plano sagital. Aún así, es importante recordar la importancia que pueden llegar a tener las lesiones de la sindesmosis tibioperonca, las cuales han sido menos estudiadas que otras afecciones en el mismo complejo articular. El mecanismo descrito para este tipo de alteración consiste en una acción con el pie fijado en la superficie del terreno de juego a lo que se añade una rotación interna de la tibia y del resto del cuerpo con relación al pie. En esta situación, el astrágalo queda en una relativa rotación externa dentro de la mortaja tibioperonea, llevando al peroné hacia una también relativa rotación externa respecto la tibia. Este mecanismo es el que provoca la separación del peroné, lo que pro-

FIGURA 3-29. En el tobillo, el LPAA es la estructura ligamentosa que más se lesiona ante un mecanismo lesivo de inversión.

También se ha descrito el problema del tiempo de reacción de los músculos peroneos ante una carga en inversión, pues dicho parámetro se encuentra entre los 60 y 90 m, demasiado largo para prevenir una distensión de tobillo, ya que durante los cambios laterales de dirección, la inversión tiene lugar en los primeros 30-50 m posteriores al 48 contacto . El menor porcentaje de lesión del ligamento peroneocalcáneo es debido a que éste no llega a sufrir esta combinación de tensiones. En cuanto a la lesión del complejo interno, la incidencia lesia se encuentra alrededor del 14%. En el fútbol, es posible que estas últimas lesíones estén asociadas a la realización de tackle con la cara interna del pie (interior de la bota). Existen otras afecciones en el tobillo que también se deben tener en cuenta. Se ha estudiado la relación del chute y el síndrome del pinzamiento anterior de esta articulación en quince futbolistas 49 amateurs . Para ello, los autores disefiaron una prueba en la que se realizaban chutes a una portería a 11 m de distancia. Marcaron diferentes zonas del pie donde colocaban sensores de presión para poder ver dónde se producían los contactos con el balón, y realizaron un control cinemático de la acción (Fig. 3-30). Lo disefiaron de esta forma porque eran conscientes de la formación de osteofitos

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talotibiales en la parte anterior del tobillo en futbolistas con dolor crónico. A esta afectación se la ha llegado a llamar el “tobillo del futbolista” o “tobillo del atleta”, aunque posteriormente ha adoptado el nombre de “síndrome del pinzamiento anterior de tobillo”. Todavía no se ha podido establecer la causa de la formación de estos osteofitos. Una de las posibles explicaciones es que durante el chute se produce una tracción máxima repetitiva en la cápsula articular. Otra hipótesis explica que la formación de osteofitos está relacionada con un daño directo en el borde del cartílago anterior del tobillo en combinación con un microtrauma recurrente, causado por el impacto directo del balón en la región anterior articular. Estas hipótesis pueden pues resumirse teniendo en cuenta una causa más indirecta de tracción o bien una causa directa producida por compresión. La zona de contacto con el ba49 lón puede verse en la tabla 3-4. Tabla 3-4. Zona de contacto en el pie ante el impacto del balón durante el chute.49 Distribución de la localización del impacto del balón en los sensores de contacto del pie y tobillo en 150 golpeos. Localización del Nº de Porcentaje del impacto impactos total de golpeos Maléolo medial 114 76 Base del primer MTS 134 89 Cabeza del primer MTS 94 62 Base del quinto MTS 6 4 Maléolo lateral MTS 12 8 MTS: Metatarsiano.

FIGURA 3-30. Reproducción de la colocación de los sensores utilizados en el estudio de Tol et al. 49

En este trabajo, la máxima flexión plantar en el chute fue mayor que la máxima flexión plantar activa recogida antes del inicio de las acciones de chute (esto sucedió en el 39% de los casos). Por otra parte, los autores realizan una autocrítica al haber medido la flexión plantar con métodos diferentes en 49 los dos registros efectuados . De todas formas, si se considera el aumento de flexión plantar como re-

al y se reconoce la labor realizada por estos investigadores, el estudio muestra un aumento de la tensión producida en la parte anterior capsular, lo que apoya la hipótesis de la formación de osteofitos como consecuencia de la tracción. Aún así, existen datos morfológicos que no apoyan esta hipótesis, pues la cirugía ha mostrado que la localización exacta de los osteofitos documentados no presenta la misma ubicación que la inserción capsular en la tibia. Pese a los resultados de este último estudio y de otros datos publicados, es importante pensar que las formaciones osteoriticas a las que se hacia alusión pueden estar producidas por otro tipo de acciones, además del chute. Ya se ha comentado la acción de tackle, y los mecanismos de las lesiones del pie y del tobillo que están relacionados con éste en futbolistas; diversos estudios han observado la gran cantidad de osteoartritis que presentan 22 jugadores en activo y retirados . Estos autores señalan el contacto jugador-jugador como un factor que contribuye de forma importante (proporción que oscila entre el 44% y el 74%) en las lesiones producidas en el fútbol. Ya anteriormente se había demostrado que la mayoría de lesiones se producían en la extremidad dominante debido a que era la que más se involucraba en acciones de inversión 50 durante el salto y el chute . Este trabajo se desarrolla durante diferentes torneos internacionales de élite (torneos olímpicos y de la FIFA). En estas competiciones se desarrollaron 180 partidos, y los médicos informaron de 85 lesiones de tobillo y 29 del pie. En 76 de estos casos se produjo una acción de tackle como mecanismo de lesión. En el 52% de estas lesiones se produjeron contusiones, en el 26% esguinces y en el 5% fracturas. Estos datos demuestran que el contacto repetitivo entre jugadores contribuye ostensiblemente a la degeneración precoz del pie del futbolista. CONCEPTOS CLAVE: Las lesioes articulares, especialmente las de rodilla, precisan un análisis detallado de los mecanismos lesivos, pues constituyen entidades clínicas que frecuentemente provocan largos períodos de inactividad. Entre las lesiones que se engloban en el punto anterior, la ruptura del LCA es la más estudiada. Esto se debe a que se la considera una de las lesiones que más combinan frecuencia y gravedad dentro del deporte. La función de la musculatura isquiosural, entre otras, es la de frenar el desplazamiento anterior de la tibia, limitando así el daño que puede originarse en el LCA. A pesar de ello, esta acción es difícil que sea funcional cuando la rodilla se encuentra cercana a la extensión. La combinación de cargas es el mecanismo que habitualmente se registra en la lesión del LCA. Sin embargo, el mecanismo más determinante es la traslación tibial anterior, ya que sin dicho mecanismo, difícilmente se provocará en deporte una lesión del mencionado ligamento. La mayoría de lesiones de tobillo se registran en el complejo ligamentoso externo de dicha articulación, pues es el más vulnerable en el plano frontal. Las lesiones de tobillo provocadas en la zona anterior articular albergan en fútbol dos mecanismos principales: la compresión provocada por la repetición de chutes y la tracción que dicha acción provoca en las inserciones capsulares. Sea cual sea la causa, el contacto repetitivo entre jugadores facilita igualmente la degeneración de esta zona de la articulación.

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LESIONES EN OTRAS ZONAS CORPORALES La ubicación de las lesiones en el deporte muestra que, incluso en actividades en las que se utilizan habitualmente los segmentos superiores corporales, la incidencia lesiva es bastante superior en las extremidades inferiores. A pesar de ello, no se debe dejar de tener en cuenta las afecciones que se producen en otras partes del cuerpo, como la cintura escapular, el hombro y el conjunto de las 51 extremidades superiores (Fig. 3-31). Acciones de golpeo y lanzamientos El voleibol (uno de los deportes denominados overhead sports) presenta cierta cantidad de alteraciones de los tendones de alrededor del hombro (sobre todo en relación con los gestos de remate y 52 saque) . Las lesiones del hombro representan entre el 8 y el 20% de las ocurridas en este deporte.

FIGURA 3-31. La armada del brazo en tenis, aun siendo diferente de las acciones de remate y saque en voleibol, entraña una acción explosiva que puede provocar alteraciones a nivel escápulo-humeral, especialmente, desde una situación de abducción-rotación externa-flexión se pasa a una velocidad y aceleración máxima a una situación de aducción-rotación interna-extensión. La repetición de este tipo de acción es lo que puede lesionar los diferentes tejidos articulares.

Estas se encuentra ubicadas especialmente en los tendones rotadores y el bíceps braquial, debido a la repetición de ciclos de abducción y rotación externa, seguidos de una acción explosiva de extensión y rotación interna propia de los gestos mencionados. Se ha documentado la existencia de la llamada neuropatía del nervio supraescapular, lesión que ya ha sido referenciada posteriormente en otros estu53 dios . En este último trabajo se explica que estos atletas pueden presentar lesiones y disfunciones

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debido al estrés mecánico repetitivo de acciones del hombro a una elevada velocidad, las cuales suelen llevarse a cabo hasta los extremos de la movilidad articular. La llamada parálisis del nervio supraescapular (Fig. 3-32), lesionado sobre todo a nivel del surco supraescapular, conlleva una hipotrofia de los músculos supraespinoso e infraespinoso. Los jugadores de voleibol son de los deportistas que más experimentan esta lesión. Se han llevado a cabo varios trabajos en los que se ha hablado de la similitud mecánica de algunos movimientos específicos del voleibol (como el saque y el remate) con otros deportes en que se utiliza la extremidad superior por encima de la cabeza. Sin embargo, estos autores no están de acuerdo, ya que destacan que el servicio de voleibol no pretende conseguir la máxima velocidad, sino que intenta mantener una trayectoria flotante, lo que provoca que los músculos posteriores del hombro tengan una acción de frenada considerable en el movimiento hacia delante de la extremidad. Esta acción excéntrica puede provocar un mayor estrés en el nervio que acciones en las que no se requiere tanta precisión y control del gesto. El trabajo sobre biomecánica en tenis escrito 54 por Elliott ilustra la importancia que tienen los movimientos realizados en el plano transversal (tanto en el servicio como en la derecha y el revés). En estas acciones va a haber una contrarrotación de la cintura escapular respecto a la pélvica (Fig. 3-33), lo que va a producir una gran tensión en el tronco. También destaca el rápido CEA que se produce en la musculatura rotadora interna del hombro en cada uno de los golpeos. Las acciones en las que es necesaria una gran precisión por encima de la velocidad de golpeo están más próximas biomecánicamente a la acción del saque en voleibol. En estos casos, los distintos segmentos corporales trabajan más de forma simultánea y no tanto de manera secuencial (más propia de una acción desarrollada a gran velocidad).

FIGURA 3-32. (A) Visión anterior de la región axilar con la arteria axilar y el plexo braquial con sus ramas. (B) Visión superior de la fosa supraespinosa, se ha rechazado el M. supraespinoso. Se puede observar el paso del N. supraescapular por la escotadura de la escápula, concretamente entre ésta y el Lig. transverso superior de la escápula para alcanzar la fosa supraespinosa e inervar, en primer lugar, el M. supraespinoso. (C) Visión posterior superior de la escápula, espina de la escápula cortada. Se puede observar el curso del N. supraescapular entrando por la escotadura de la escápula hasta, primero, a la fosa supraespinosa (inervación del M. supraespinoso) y luego, por debajo del Lig. transverso inferior de la escápula y la espina de la escápula, a la fosa infraespinosa (inervación del M. infraespinoso). 54

De esta manera, Elliott alerta de que la lesión se va a producir a raíz de una alteración biomecánica entre los segmentos involucrados en un gesto, alterando así la cadena muscular óptima y produciendo una sobrecarga no deseada en determinados músculos. Es importante tener en cuenta que las lesiones en tenis se producen mayoritariamente por sobreuso. Por ello, es necesario realizar un trabajo compensatorio de la musculatura rotadora del hombro, pues los rotadores internos (músculos muy importantes y potentes en la fase de acortamiento de los golpeos) poseen mayor potencia que los rotadores externos, y es necesario estabilizar la articulación sobre la que actúan. En este mismo deporte, se ha descrito la implicación biomecáníca del servicio en las lesiones de la musculatura abdominal.` Se ha descrito la acción de saque, en la que se destaca el momento en que el deportista se encuentra en lo que se puede definir como transición entre la acción de estiramiento y acortamiento (máxima rotación externa escápulohumeral y gran extensión de tronco). Desde esta situación, diferente musculatura, entre ella la abdominal, inicia una acción concéntrica explosiva, con gran actuación de los músculos abdominales del lado contralateral al dominante. Esta es la forma en que se explica la gran recurrencia de lesiones del recto abdominal, especialmente, en tenistas. Este músculo es definido como “movilizador”, siguiendo la connotación clásica de músculos movilizadores y estabilizadores. La musculatura abdominal en su conjunto ha sido dividida siguiendo este criterio, y se nos explica que los músculos del movimiento en el tronco son el recto abdominal, las fibras laterales 56 del oblicuo externo y el erector espinal . Por otra

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humeral en jugadores de tenis y de béisbol . En esta línea, se ha podido constatar que en los lanzadores de béisbol existe un déficit de movimiento articular hacia la rotación interna escápulo-humeral, mientras se produce un aumento de la rotación externa en la extremidad dominante. Esto va a provocar que se mantenga la totalidad del movimiento articular, pero con el paso de los años de práctica deportiva va a ir aumentando este desequilibrio entre los dos sentidos de la rotación. Parece ser que el lanzamiento o golpeo repetitivo va distendiendo las estructuras capsuloligamentosas anteriores, hecho que genera la migración de la cabeza humeral en dirección anterior y superior durante las acciones deportivas y origina la lesión del manguito de los rotadores.

FIGURA 3-33. Las flechas marcan las rotaciones opuestas de las cinturas que se provocan durante el servicio de tenis. La flecha superior puede aprovecharse además para recordar la gran rotación interna que sufre la articulación escápu lo-humeral en el último momento de esta acción, hecho que se ve incrementado en los gestos repetitivos que se producen a velocidades muy elevadas en el deporte profesional.

parte, los músculos estabilizadores primari-os son el transverso abdominal y el multifidus, mi-entras los estabilizadores secundarios son el obli-cuo interno, las fibras mediales del oblicuo externo y el cuadrado lumbar. Esta clasificación es impor-tante si tenemos en cuenta que el tronco ha de te-ner un equilibrio correcto entre esta diferente musculatura, la cual se trabaja de manera más o menos selectiva con cargas de diferente orientación, y esto se ha de tener muy presente a la hora de planificar un programa enfocado tanto al rendimiento como a la prevención de lesiones. CONCEPTOS CLAVE: A pesar de que existen deportes en los que se involucran las extremidades inferiores, las que albergan mayor incidencia lesiva continúan siendo las lesiones de los segmentos inferiores. Las lesiones de hombro acostumbran a producirse por un acúmulo de daño tras acciones repetitivas, las cuales frecuentemente se realizan hasta los límites de la movilidad articular. Ya sea en acciones totalmente explosivas o bien en tareas dond e se necesite gran precisión, la repetición del gesto produce una alteración de la secuenciación muscular correcta.

Pérdida del centraje de la cabeza humeral Se ha estudiado que la fatiga muscular provocada de forma deliberada puede alterar la realización de un gesto. Con la intención de estudiar esto, se ha realizado un trabajo con jugadores de béisbol, a quienes se les registraba acciones de lanzamien57 to . El resultado mostró que la fatiga funcional provocada afectaba a la precisión de la acción. De esta manera, se alerta de la necesidad de prevenir la pérdida del control neuromuscular del llamado ritmo escápulo-humeral para evitar la aparición de posibles lesiones en la zona. Es importante tener en cuenta el análisis detallado sobre el movimiento de rotación escápulo-

Los trabajos que se han publicado sobre este tema también hablan de distintas alteraciones (como las formaciones de fibrosis reactivas en la cápsula posterior y la rigidez músculo-tendinosa de la parte posterior del manguito). Estos hechos constituyen factores primarios de la pérdida de rotación interna en el hombro dominante del lanzador. Por otra parte, los jugadores de tenis que se estudiaron registraron una pérdida de la rotación interna escápulo-humeral y del rango de movimiento completo de rotación en dicha articulación, y un déficit de rotación interna de aproximadamente 10º en la extremidad dominante. Esto produce el cambio de la cabeza humeral hacia una situación anormalmente anterosuperior, con una evolución patológica desde el punto de vista blomecánico parecida a la ya comentada y que muy posiblemente va a desembocar en lesiones del rodete glenoideo y otras estructuras articulares y miotendinosas. CONCEPTOS CLAVE: En deportes como el tenis y el béisbol se producen alteraciones de la movilidad articular de la cabeza humeral dentro de la cavidad glenoidea. En el caso del tenis, es destacable la pérdida habitual de rotación interna, que va a poder acompañarse de lesiones en el rodete glenoideo y otras estructuras articulares y miotendinosas.

Otros mecanismos lesivos de la extremidad superior A parte de estos mecanismos lesivos, producidos de manera indirecta, existen trabajos que nos informan de las lesiones de hombro producidas por 59 contacto en el rugby . Parece ser que diversas acciones propias del deporte, entre ellas el tackle, provocan el acúmulo de microtraumas. Esto genera un déficit en la función de los mecanismos activos y pasivos que han de estabilizar la articulación escápulo-humeral. Parece ser que existen una serie de factores que reducen la acción de estabilidad de la musculatura periarticular, predisponiendo a esta estructura a una lesión. Entre dichos factores destacan la deformación plástica de los ligamentos y la cápsula articular como consecuencia de subluxaciones anteriores, debilidad del manguito de los rotadores, déficits propioceptivos y de ejecución en el deporte provocados por fatiga y un mal alineamiento del hombro y del cuerpo producido por una mala técnica del gesto deportivo. A raíz de los estudios comentados, es posible afirmar que las lesiones de hombro habitualmente

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se producen por mecanismos repetitivos que provocan con el tiempo la aparición de clínica. Se han descrito los hallazgos de las lesiones de la extremidad superior en atletas mediante resonancia mag60 nética . Es interesante la explicación proporcionada sobre el mecanismo lesivo del músculo supraespinoso, producido normalmente en lo que estos autores llaman zona crítica hipovascular localizada dos centímetros proximal a la inserción en el troquíter. En este lugar, la pobre vascularización altera los procesos de curación de la zona entre diferentes episodios de lesiones repetitivas. Además, parece ser que en el atleta, la afección del supraespinoso no se debe a su fricción con el arco coracoacromial, como sí ocurre en personas adultas, sino que se debe a la incapacidad de la estructura de colágeno de resistir las grandes tensiones repetitivas en tracción provocadas por el gesto deportivo (Fig. 3-34). Por último dentro de este capítulo, es necesario comentar la existencia de lesiones en la mano, tal y 52 como se ha hecho en voleibol . De todas maneras, destaca la escasa incidencia de este tipo de afecciones, hecho que se ha recogido en los servicios médicos relacionados con dicho deporte. Esto se debe a que son alteraciones que no impiden que los jugadores continúen en competición dada la escasa gravedad que habitualmente suelen tener. Estos autores citan algunos trabajos de los que cabe destacar que la mayoría de lesiones consisten en esguinces, distensiones, fracturas y contusiones, y que los dedos suelen involucrarse casi en la mitad de la totalidad de las mismas.

FIGURA 3-34. Las lesiones en la región del hombro suelen estar provocadas por la repetición de gestos extremos. En deportes tan específicos como el de la imagen, donde existen tracciones explosivas desde las extremidades superiores que no se aprecian en otras modalidades deportivas, los tejidos de las diferentes articulaciones de la cintura escapular pueden verse involucrados mediante diferentes tipos de afecciones.

REFERENCIAS 1. Andersen TE, Larsen O, Tenga A, Engebretsen L, Bahr R. Football incident analysis: a new video based method to describe injury mechanisms in professional football. Br J Sports Med 2003; 37(3): 226-32. 2. Krosshaug T, Anderse TE, Olsen O-E, Myklebust G, Bahr R. Research approaches to describe the mechanisms of injuries in sport: limitations and possibilities. Br J Sports Med 2005; 39: 330-339. 3. McLean SG, Walker KB, Van den Bogert AJ. Effect of gender on lower extremity kinematics during rapid direction changes: an integrated analysis of three sports movements. J Sci Med Sport 2005; 8(4): 411-422. 4. Nigg BN y Herzog W. Biomechanics of the musculo-ske

letal system. 2ª ed. Chichester: John Wiley & Sons Ltd; 1999. 5. Bahr R y Krosshaug T. Understanding injury mechanisms: a key component of preventing injuries in sport. Br J Sports Med 2005; 39(6): 330-9. 6. Nordin M y Frandel VH. Basic biomechanics of the musculoskeletal system. 3ª ed. U.S.A.: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. 7. Chaurdari AMW, Briant PL, Bevill SL, Koo S, Andriacchi TP. Knee kinematics, cartilage morphology, and ostec, arthritis after ACL injury. Med Sci Sprots Exerc 2008; 40(2): 215-222. 8. Solomonow M. Ligaments: a source of work-related musculoskeletal disorders. J Electromyogr Kinesiol 2004; 14: 49-60. 9. Viladot A. Lecciones básicas de biomecánica del aparato locomotor. Barcelona: Springer; 2001. 10. Herzog W, Guimaraes AC, Anton MG, Carter-Erdman KA. Moment-length relations of rectus femoris muscles of speed skaters, cyclists, and runners. Med Sci Sports Exerc 1991; 23(11): 1289-96. 11. Elliot DH. Structure and function of mammalian tendon. Biol Rev Camb Philos Soc 1965; 40: 392-421. 12. Ker RE Dynamic tensile properties of sheep plantaris tendon (ovis aries). J Exp boil 1981: 93: 283-302. 13. Bennet MB, Ker RF, Dimery NJ, Alexander R McN. Mechanical properties of various mammalian tendons. J zool 1986; 209(A): 537-548. 14. Wang XT, Ker RF, Alexander R McN. Fatigue rupture of wallaby tail tendons. J Exp Biol 1995; 198: 847-852. 15. Wang XT y Ker RF. Creep rupture of wallaby tail tendons. J Exp Biol 1995; 198: 831-845. 16. Fuller CW, Smith GL, Junge A, Dvordak J. An assessment of player error as an injury causation factor in international football. Am J Sports Med 2004; 32(1 Supl): 28S-35S. 17. Woods C, Hawkins R, Hulse M, Hodson A. The Football Association Medical Research Programme: an audit of injuries in professional football: an analysis of ankle sprains. Br J Sports Med 2003; 37(3): 233-8. 18. Östenberg A, Roos H. Injury risk factors in female European football. A prospective study of 123 players during one season. Scand J Med Sci Sports 2000; 10 (5): 279-85. 19. Ingram JG, Fields SK, Yard EE, Comstock RD. Epidemiology of knee injuries among boys and girls in US high school athletics. Am J Sports Med 2008; 36 (6): 1116-22. 20. Rahnama N, Reilly T, Lees A. Injury risk associated with playing actions during competitive soccer. Bri Sports Med 2002; 35(5): 354-9. 21. Woods C, Hawkins R, Hulse M, Hodson A. The Football Association Medical Rescarch Programme: an audit of injuries in professional football-analysis of preseason injuries. Br J Sports Med 2002; 36(6): 436-41. 22. Giza E, Fuller C, Junge A, Dvorak J. Mechanisms of foot and ankle injuries in soccer. Am J Sports Med 2003; 31(4): 550-4. 23. Askling C, Karlsson J, Thorstensson A. Hamstring injury occurrence in elite soccer players after preseason strength training with eccentric overload. Scand J Med Sci Sports 2003; 13(4): 244-50. 24. Drawer S, Fuller CW. Evaluating the level of injury in English professional football using a risk based assessment process. Br J Sports Med 2002; 36(6): 446-51. 25. Krosshaug T. Video analysis of the mechanisms for ACL injuries [doctoral thesis]. Oslo (Norway): Oslo Sports Trauma Research Center (Norwegian School of Sports Sciences); 2006. 26. Speer KP, Spritzer CE, Bassett FH, III, Feagin JA, Jr. and Garrett WE, Jr. Osseous injury associated with acute tears of the anterior cruciate ligament. Am J Sports Med 1992; 20: 382-389. 27. Woods C, Hawkins RD, Maltby S, Hulse M, Thomas A,

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Hodson A. Football Association Medical Rescarch Programme. Br J Sports Med 2004; 38(1): 36-41. 28. Arnason A, Andersen TE, Holme I, Engebretsen L, Bahr R. Prevention of hamstring strains in elite soccer: an intervention. Scand J Med Sci Sports 2008; 18: 4048. 29. Mann Rv. A kinetic analysis of sprinting. Med Sci Sports Exerc 1981; 13: 325-328. 30. Jonhagen S, Ericson MO, Nemeth G, Eriksson E. Amplitude and timing of electromyographic activity during sprinting. Scand J Med Sci Sports 1996; 6: 15-21. 31. McGregor C, Ghosh S, Young DA, Maffulli N. Traumatic and overuse injuries of the ischial origin of the hamstrings. Disability and Rehabilitation 2008; 30(2022): 1597-1601. 32. Besier TF, Lloyd DG, Akland TR, Cochrane JL. Anticipatory effects on knee joint loading during running and cutting maneuvers. Med Sci Sports Exerc 2001; 33(7): 1176-81. 33. Shultz SJ, Beynnon BD, Schmitz RJ. Sex differences in coupled knee motions during the transition from non-weight bearing to weight bearing. J Orthop Res 2009; 27: 717-723. 34. White KK, Lee SS, Cutuk A, Hargens AR, Pedowitz RA. EMG power spectra of intercollegiate athletes and anterior cruciate ligament injury risk in females. Med Sci Sports Exerc 2003; 35(3): 371-6. 35. Gray J, Taunton JE, McKenzie DC, Clement DB, McConkey JP, Davidson Rg. A survey of infuries to the anterior cruciate ligament of the knee in female basketballplayers. In J Sports Med 1985; 6(6): 314-6. 36. Rozzi SL, Lephart SM, Gear WS, Fu FH. Knee joint laxity and neuromuscular characteristics of male and female soccer and basketball players. Am J Sports Med 1999; 27(3): 312-9. 37. Silvers HJ y Mandelbaum BR. Prevention of anterior cruciate ligament injury in the female athlete. Br J Sports Med 2007; 41(Supl I): i52-i59. 38. Shimokochi Y y Shultz S. Mechanisms of noncontact anterior cruciate ligament injury. J Athl Train 2008; 43(4): 396-408. 39. Alentorn-Geli E, Myer GD, Silvers HJ, Samitier G, Romero D, Lázaro-Haro C, Cugat R. Prevention of non-contact anterior cruciate ligament injuries in soccer players. Part 1: Mechanisms of injury and underlying risk factors. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009; 17(7): 705-29. 40. Zazulak BT, Hewett TE, Reeves NP, Goldberg B, Cholewicki J. Deficits in neuromuscular control of the trunk predict knee inj ury risk. Am J Sports Med 2008; 35(7): 1123-30. 41. Besier TJ, Lloyd DG, Cochrane JL, Ackland TR. External loading of the knee joint during tunning and cutting maneuvers. Med Sci Sports Exerc 2001; 33(7): 116875. 42. McLean SG, Walker KB, Van den Bogert AJ. Effect of gender on lower extremity kinematics during rapid direction changes: an integrated analysis of three sports movements. J Sci Med Sports 2005; 58(4):

411-422. 43. Solomonow M y Krogsgaard M. Sensorimotor control of knee stability. A review. Scand J Med Sci Sports 2001; 11: 64-80. 44. DeMorat G, Winhold P, Blackburn T, Chudik S, Garret W. Aggressive quadriceps loading can induce noncontact anterior cruciate ligament injury. Am J Sports Med 2004; 22(2): 477-83. 45. Yu B y Garrett WE. Mechanisms of non-contact ACL injuries. Br J Sports Med 2007; 41: 47-5 1. 46. Cerulli G, Benoit DL, Caraffa A, Ponteggia F. Proprioceptive training and prevention of anterior cruciate ligament injuries in soccer. J Orthop Sports Phys Ther 2001; 31(11): 655-60. 47. Willianis GN, Jones MH, Amendola A. Syndesmotic ankle sprains in athletes. Am J Sports Med 2007; 35(7): 1197-1207. 48. Stacoff A, Steger J, Stussi E, Reinsclimidt C. Lateral stability in sideward cutting movements. Med Sci Sports Exerc: 1996; 28(3): 350-8. 49. ToI JL, Slim E, Van Soest AJ, Van Dijk CN. The relationship of the kicking action in soccer and anterior ankle impingment syndrome. A biomechanical analysis. Am J Sports Med 2002; 30(1): 45-50. 50. Elkstrand J, GilIquist J. Soccer injuries and their mechanisms: a prospective study. Med Sci Sports Exerc 1983; 15: 267-70. 51. Bahr R y Bahr IA. Incidence of acute volleyball injuries: a prospective cohort study of injury mechanisms and risk factors. Scand J Med Sci Sports 1997; 7: 166-71. 52. Briner WW y Kacinar L. Common injuries in volleyball. Mechanisms of injury, prevention and rehabilitation. Sports Med 1997; 24(1): 65-71. 53. Witvrouw E, Cools A, Sysens R, Cambier D, Vanderstracten G, Victor J, Sneyers C, Walraens M. Suprascapular neuropathy in volleyball players. Br J Sports Med 2000; 34: 174-80. 54. Elliott B. Biomechanics and tennis. Br J Sports Med 2006; 40(5): 392-6. 55. Maquirriain J, Ghisi JP, Kokalj AM. Rectus abdominis muscle strains in tennis players. Br J Sports Med 2007; 41: 842-848. 56. Norris CM. Functional load abdominal training: part 1. Phys Ther in Sports 2001; 2: 29-39. 57. Tripp BI, Yochem EM, Uhl TL. Functional fatigue and upper extremity sensorimotor system acuity in baseball athletes. J Athl Train 2007; 42(1): 90-8. 58. Ellenbecker TS, Roctert EP, Bailie DS, Davies GJ, Brown SW. Glenohumeral joint total rotation range of motion in elite tennis players and baseball pitchers. Med Sci Sports Exerc 2002; 34(12): 2052-6. 59. Headey J, Brooks JG, Kenip SP. The epidemiology of shoulder injuries in English professional rugby union. Am J Sports Med 2007; 35(9): 1537-43. 60. Banks KP, Ly JQ, Beall DP, Grayson DE, Bancroft LW, Tall MA. Overuse injuries of the upper extremity in the competitive athlete: magnetic resonance imaging findings associated with repetitive trauma. Curr Probl Diagn Radiol 2005; 34(4): 127-42.

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CAPÍTULO 4. FACTORES DE RIESGO DE LESIÓN EN EL DEPORTE Daniel Romero Rodríguez

INTRODUCCIÓN A lo largo de este capítulo se analizarán individualmente los factores de riesgo de lesión en el deporte que ha identificado la literatura especializada. Aunque los estudios que se han llevado a cabo sobre el tema suelen tratarlos simultáneamente, aquí se hará de forma individualizada por una razón didáctica. Citando algunos ejemplos interesantes de las publicaciones que se han revisado y que atienden al tratamiento conjunto de diversos factores, ya se ha comentado que las lesiones del tendón aquileo en futbolistas durante la pretemporada se han asociado a: una superficie dura, la vuelta al entrenamiento después del período vacacional, un calzado inadecuado y una gran intensidad del entrenamiento. Como puede observarse, todos ellos son factores de 1 riesgo de carácter extrínseco . Otros parámetros que se han estudiado como factor de riesgo son: los tipos de acción durante el juego, el período del partido, las zonas del campo donde se producen las lesiones y el rol de los deportistas lesionados (local o visitante). No obstante, algunos de estos puntos se han interpretado como parámetros que definen el entorno lesivo y no como factores de riesgo. Estos últimos factores han sido estudiados en futbolistas de la 2 Premier League durante la temporada 1999-2000 . Por otra parte, también se han descrito como factores de riesgo la falta de flexibilidad, el desequilibrio de fuerza entre los músculos flexores y extensores de la rodilla, los defectos posturales, la existencia de lesiones previas, la falta de fuerza de la musculatura estabilizadora de la rodilla y la velocidad de desplazamiento (este último factor asociado a la 3 fuerza explosiva del deportista) . Como se puede apreciar, todos estos factores de riesgo son intrínsecos al deportista. Incluso en lesiones concretas, como la ruptura del LCA, se ha estudiado la combinación de factores de diversa índole a través del análisis de una acción combinada de salto horizontal seguido de otro vertical en jugadores de baloncesto. En este trabajo se detectó como posible combinación de predicción de lesión la existencia de una mayor fuerza de reacción posterior en la recepción, el momento de flexo-extensión de rodilla, el ángulo de flexión de rodilla, la actividad EMG del vasto lateral y pertenecer al género femenino. La combinación de estos factores aumenta la fuerza de cizallamiento 4 anterior que la tibia ejerce sobre el LCA . Teniendo en cuenta este tratamiento simultáneo de distintos parámetros en un mismo trabajo, es comprensible que en algunos casos sea difícil diferenciarlos y poder mostrar su verdadera incidencia lesiva. Por ejemplo, se han identificado tres factores de riesgo lesivo en una población de 5 jugadoras de fútbol : ser mayor de 25 años, una puntuación de 4 o más en el test modificado de 6 Beighton (esto implica una articulación laxa) y realizar más de 25 saltos en el test square-hop (saltos realizados en diferentes direcciones); éste último parámetro puede denotar una mayor

resistencia a las acciones explosivas. Sería interesante poder determinar de forma aislada cada uno de estos factores y relacionarlo con la cantidad de lesiones que provocan. Algunos factores que hipotéticamente se consideran de riesgo elevado pueden llegar a no demostrarse como tales. Este es el caso de una de las revisiones publicadas sobre prevención de 7 esguinces de tobillo en el deporte , donde se explica que factores biológicos, como la laxitud articular, no se han podido considerar factores de riesgo. Asimismo, existen dudas sobre si la inestabilidad postural y la inclinación del talón (varo-valgo) pueden ser definidos como tales, mientras sí que se ha establecido como claro factor de riesgo la existencia de esguinces previos. Es importante tener en cuenta que, a pesar de que existen numerosos estudios en este campo, en un trabajo sobre estadística y factores de riesgo en deporte se alerta de la necesidad de ser precavido a la hora de identificar 8 una característica o comportamiento como tal . Es más, los autores recuerdan que la mayoría de estudios presentan un diseño no experimental, y que se necesitarían ensayos clínicos para identificar más claramente los factores de riesgo lesivo asociados al deporte. Sin embargo, también admiten que por razones éticas y logísticas esto es complicado. En cuanto a la división de factores de riesgo en intrínsecos y extrínsecos, este trabajo indica que los factores intrínsecos hacen referencia a características biológicas o psicológicas de la persona. Ejemplos de estos son la flexibilidad articular (en la que se incluye la laxitud ligamentosa patológica y la rigidez muscular, aunque esta última se podría denominar falta de extensibilidad muscular), la inestabilidad funcional, las lesiones 9 previas y una rehabilitación inadecuada . Entre los factores extrínsecos se incluyen el volumen de entrenamientos y competiciones realizadas, los factores climáticos, la superficie de juego, las condiciones del terreno de juego (húmedo, mojado o seco), el equipamiento (espinilleras, vendajes, 9 calzado), las reglas de juego y el juego sucio . Aun pareciendo factores más estables que los inherentes al deportista, es interesante tener en cuenta que incluso en su estudio los factores extrínsecos presentan datos inconcluyentes, tal y como puede apreciarse en una revisión sistemática publicada posteriormente sobre el efecto de prevención de 10 lesiones ligamentosas de las rodilleras . En este trabajo, a raíz de los siete estudios que cumplían los requisitos necesarios para su revisión, los autores concluyen que no se puede estar a favor o en contra de la utilización de rodilleras para prevenir lesiones de rodilla, cuando en principio se podría pensar que el efecto protector estaría asegurado, aún sabiendo que podrían producirse otros efectos negativos. Se han realizado divisiones muy parecidas a las 11 ya expuestas , pero los matices no son tan importantes si se tiene claro que los factores intrínsecos son inherentes al deportista y pueden mejorarse si éste los trabaja. Por el contrario, los

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FACTORES INTRÍNSECOS HISTORIA LESIVA  Lesiones previas  Rehabilitación inadecuada CUALIDADES FÍSICAS Y FACTORES RELACIONADOS  Alteración propioceptiva  Falta de fuerza  Capacidad de coordinación (relación con los conceptos de técnica deportiva y táctica individual)  Gran laxitud articular, causa de inestabilidades funcionales  Falta de extensibilidad muscular  Desequilibrios musculares agonista-antagonista: destaca el de cuádriceps-isquiosurales  Fatiga muscular  Aumento del retraso electromecánico (EMD), como detonante del aumento de histéresis del complejo miotendinoso FACTORES INHERENTES AL DEPORTISTA  Género  Edad  Predisposición genética  Factores fisiológicos, tales como el nivel de estrógeno y la ovulación  Características de la musculatura (capacidad de fuerza explosiva)  Extremidad dominante-no dominante  Etnia del deportista FACTORES MORFOLÓGICOS  Alteraciones generales de la postura  Alteraciones posturales localizadas, tales como los desalineamientos segmentarios (se destaca la hiperpronación del pie y un aumento del ángulo Q de la rodilla)  Características morfológicas: se destacan casos como las dimensiones de la ranura intercondílea y el tamaño del LCA (lesiones referidas a este ligamento) NIVEL DEPORTIVO  Inexperiencia del deportista  Categoría federativa FACTORES PSICOLÓGICOS FIGURA 4-1. Factores de riesgo intrínsecos al deportista.

extrínsecos son externos al atleta y no necesitan de su intervención. 12 Thacker et al. llevaron a cabo otro trabajo y en el que revisan la prevención de lesiones de rodilla en el deporte y enumeran una gran variedad de factores extrínsecos e intrínsecos que se deben tener en cuenta: Factores extrínsecos: relacionados con el deporte, equipamiento, superficie de juego, calzado, supervisión de actividades (incluyendo la competición y el entrenamiento) y condiciones climáticas. Factores intrínsecos: edad, inexperiencia, características morfológicas, postura estática, laxitud articular, alineamiento segmentario (incluyendo hiperpronación del pie), fatiga muscular, una pobre propiocepción, género, aumento del ángulo Q en mujeres deportistas, dimensiones de la ranura intercondilea, tamaño del ligamento (estos tres últimos ítems referidos al LCA), nivel de estrógenos, ovulación, proporción de fuerza muscular cuádricepsisquiosurales, predisposición genética y factores psicológicos. Tal y como se ha señalado al inicio de la misma, esta obra se va a centrar únicamente en los factores de riesgo intrínsecos. La figura 4-1 muestra la agrupación que se desarrolla para ubicar de manera interrelacionada los diversos factores que se encuentran en la literatura. De entre dichos grupos, el trabajo de prevención que se propone va a ir enfocado sobre todo a contrarrestar los factores relacionados con los déficit de la condición física del sujeto. Por otro lado, es interesante destacar la

agrupación de los factores de riesgo de la lesión del LCA en el deporte que se desarrolló en Atlanta en el 13 año 2005 . En este estudio se pueden leer factores ambientales, anatómicos, hormonales y biomecánicos, y se enfatiza en las líneas que han de seguir los futuros programas de prevención. Aquí no se ha querido adoptar esta clasificación debido a que, tal y como se ha dicho, no se van a tratar los factores extrínsecos. Sí se comentará el conjunto de los factores intrínsecos, aunque centrándonos en aquéllos que son potencialmente modificables, término muy relevante desde el punto de vista de la intervención y que ya ha sido utilizado al tratar la prevención de las lesiones isquiosurales (en relación a este tema estos autores destacan entre otros el desequilibrio de fuerza, la fatiga muscular y la 14 stiffness muscular), por ejemplo . Por otra parte, los factores extrínsecos, o bien son prácticamente imposibles de afrontar (no es posible, por ejemplo, variar una superficie de juego ni una determinada climatología), o bien son relativamente sencillos de controlar (no es concebible ver a un futbolista jugando sin protecciones tibiales). LAS LESIONES PREVIAS: UN FACTOR PREDICTIVO La existencia de lesiones previas es uno de los factores de riesgo más importantes en la prevención de lesiones. La literatura habla de lesiones recurrentes del mismo tipo y localización, lo que puede facilitar la aparición de lesiones crónicas, producidas sobre todo a medida que el deportista va 15 envejeciendo .

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Es frecuente que muchos jugadores vuelvan (o intenten volver) demasiado pronto a la competición después de haber sufrido una lesión, hecho que puede llevar a un empeoramiento de la misma y a un mayor período de recuperación. En un trabajo con futbolistas holandeses, al inicio de una nueva temporada, el 45% de los jugadores sufrían las consecuencias de lesiones recientes, lesiones 15 crónicas o antiguas lesiones . En esta línea pero con un tipo de población diferente (deportistas de institutos de doce modalidades diferentes), se ha descrito la lesión previa como un factor de riesgo determinante de lesión. Además se alerta de la necesidad de realizar un proceso completo durante la readaptación a la competición para evitar cualquier 16 recidiva . Recientemente se ha podido comprobar cómo una programación de readaptación a la competición deportiva puede disminuir la recidiva de lesiones en jugadores de fútbol. Para ello, se tuvo en cuenta que la gran mayoría de lesiones recidivantes recogidas eran distensiones musculares y tendinosas y afecciones por sobrecarga, y que el 44% de las mismas se produjo en la primera semana de la vuelta 17 a la competición . Asimismo, se debe tener en cuenta que lesiones importantes del mundo deporte, como la ruptura del LCA y su posterior intervención quirúrgica provocan una afectación a largo plazo. En este sentido, se ha registrado una disminución de la frecuencia electromiográfica del vasto lateral y medial del cuádriceps en deportistas intervenidos por ruptura del LCA (entre 6 y 9 meses postintervención), entre otros déficit. Este hecho se relaciona con una menor velocidad de conducción de las unidades motoras, lo que a su vez ha sido vinculado a una atrofia de las fibras musculares FT. Esto implica una disminución de la capacidad del cuádriceps para estabilizar la rodilla, por ello se ha de tener presente que la lesión articular ya reparada puede aún ser motivo de otro tipo de afección que está favorecida por dicho estado 18 de debilidad muscular . Otro de los trabajos que se analizan en esta obra describe que los futbolistas que habían sufrido una lesión en la temporada anterior tenían más probabilidades de sufrir una nueva en la temporada 19 siguiente . Los autores de este estudio critican los trabajos sobre factores de riesgo que metodológicamente se apoyan en datos tomados directamente por los deportistas y no por los investigadores. Esta crítica, apoyada por multitud de estudios, adquiere mayor relevancia si se tiene en cuenta lo que este grupo de trabajo explica: parece ser que las lesiones no tienen por qué producirse en una misma zona anatómica previamente afectada, ya que observaron afecciones en estructuras previamente no lesionadas y que se habían podido producir por secuelas de lesiones anteriores (tales como un estado deficitario a nivel propioceptivo o de condición física en general y alteraciones neuromusculares). Todo esto vuelve a apoyar la necesidad de una readaptación bien planificada hasta sus últimas fases (Fig. 4-2). Otro estudio que respalda la idea de que la lesión previa es un buen parámetro para predecir futuras lesiones se llevó a cabo con una muestra de jugadores de fútbol, fútbol galés y de hurling. No obstante, en esta investigación no se estudió si las

FIGURA 4-2. Es muy importante realizar una completa readaptación M deportista que ha sufrido una lesión para evitar la posibilidad de recidivas o lesiones que estén relacionadas con una anterior.

recidivas existentes se debieron a un tratamiento insuficiente a nivel rehabilitador o a las características inherentes al deportista, las cuales podrían haber determinado otros factores de riesgo diferentes. Sobre las lesiones isquiosurales, descritas como un tipo de afección con un gran porcentaje de recidiva, se ha obtenido un valor del 12% de lesiones recurrentes entre una población de futbolistas. No obstante, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a la gravedad de las lesiones nuevas y de 20 las recidivantes . En este mismo tipo de lesión, pero en este caso entre jugadores de fútbol australiano, se ha descrito que existen diferentes factores de riesgo asociados a la misma. Sin embargo, también se ha llegado a la conclusión de que la lesión previa representa un factor muy significativo. Este último 21 trabajo es muy importante porque los autores realizaron un estudio mediante RM en 114 jugadores de este deporte y posteriormente se les siguió durante toda una temporada. Treinta y dos de estos deportistas tuvieron una lesión a nivel isquiosural (en tres casos fue bilateral), y las imágenes de RM mostraron que 26 de ellos sufrieron una lesión previa. Según este estudio, los deportistas con lesión previa isquiosural presentan 4,9 veces más posibilidades de sufrir nuevamente tal afección, y parece ser que esto se debe a la formación de un tejido de cicatrización de mala calidad, sobre todo en las lesiones ubicadas en la zona miotendinosa. Asimismo, es interesante el hecho de que estos investigadores destaquen también la existencia de lesiones previas de la rodilla y de la ingle (osteitis del pubis) como factores de riesgo de lesión isquiosural. Esto lo argumentan aludiendo a la posible alteración de la biomecánica de la extremidad inferior después

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de sufrir estas lesiones, lo cual podría deberse a la propia lesión, a una rehabilitación errónea o a la 2 combinación de ambas . Recientemente se ha publicado un trabajo sobre las lesiones isquiosurales. Dicho estudio está centrado en 18 esprínteres que sufrían una lesión aguda de esta musculatura. A través de imágenes de RM, los autores observaron que la lesión primaria estaba lo22 calizada en la porción larga del bíceps femoral (Fig. 4-3). Además, ocho de éstos (44%) presentaron una lesión secundaria, 7 en el semimembranoso y 1 en la cabeza corta del bíceps femoral. El promedio de tiempo de curación para volver a un nivel competitivo fue de 16 semanas. Sin embargo, se comprobó que cuanto más proximal se localizaba la lesión, más tiempo necesitaban los deportistas para llegar al estado de prelesión. Durante el seguimiento que hicieron estos investigadores, 3 esprínteres (17%) tuvieron recidivas y 2 de ellos tuvieron que retirarse forzosamente del deporte.

lares producidas entre 1992 y 1999 (83.503 intervenciones de jugadores en competición). Éstas debían presentar una severidad que al menos supusiera la 23 pérdida de un partido . Se contabilizaron 672 lesiones isquiosurales, 163 del cuádriceps y 140 de la musculatura de la pantorrilla. En la figura 4-4 se pueden observar los factores de riesgo que se asociaron a la musculatura isquiosural, cuadricipital y de la región posterior de la pierna (tríceps sural), centrados sobre todo en la existencia o no de lesiones previas. Estos autores concluyen que la lesión muscular previa es un factor de riesgo de lesión en el mismo grupo muscular y que en ocasiones facilita la aparición de lesión en otros músculos. Otra de las lesiones musculares con una recurrencia considerable es la que se localiza en la mus24 culatura abdominal de los tenistas . Además, el cuadro que se genera en la lesión recidivante acostumbra a ser de mayor severidad que una lesión inicial, tal y como se ha señalado anteriormente, involucrando (por la acción repetitiva del servicio que se produce en este deporte) al recto abdominal del lado contralateral al dominante. A parte de la gran recurrencia existente en las lesiones musculares, es muy importante dejar claro que la alteración del complejo ligamentoso externo del tobillo puede considerarse como la lesión que más se puede repetir una vez que se ha tenido un primer episodio. Se ha intentado comprobar si la falta de fuerza de los músculos abductores de la cadera constituían o no un factor de riesgo de distensión 25 ligamentosa del tobillo . Se estableció que el único factor de riesgo era la existencia de lesión previa, además del sobrepeso en los hombres. Es importante señalar que este trabajo se realizó en una población adolescente deportista, ya que este último factor es casi inexistente en el deporte profesional.

FIGURA 4-3. Musculatura posterior del muslo (isquiocrural) en una transparentación, tras retirar los músculos de los otros compatimentos.

En un estudio previo, y en este caso volviendo al fútbol australiano, se registraron las lesiones muscu-

CONCEPTOS CLAVE: La existencia de lesiones previas constituye el factor de riesgo más importante para volver a padecer una lesión. Este factor de riesgo puede facilitar la cronificación de una lesión y, frecuentemente, está provocado por un período de recuperación incompleto después de producirse una afección. La musculatura isquiosural es una de las zonas que alberga una mayor cantidad de procesos recidivantes, debido sobre todo a la formación de un tejido cicatrizal de mala calidad, que se forma especialmente en la unión miotendinosa. A pesar de que las lesiones musculares constituyen un blanco importante de recidivas, el complejo ligamentoso externo del tobillo es el tejido que más sufre la existencia de períodos lesivos de repetición.

LESIONES MUSCULARES Isquiosurales Cuadriceps Tríceps sural  Lesiones recientes del mismo  Lesiones recientes del cuádriceps  Lesiones recientes de la pantorrilla (8 músculo (8 semanas previas)  Lesiones antiguas del cuádriceps semanas previas)  Lesiones isquiosurales antiguas  Jugadores más bajos  Lesiones antiguas de la pantorrilla  Lesiones previas de la pantorilla  Terreno seco  Lesiones previas del cuádriceps  Mayor edad  Mayor edad FIGURA 4-4. El estudio de Orchard23 muestra la importancia de las lesiones antiguas y recientes musculares como factores muy importantes de padecer una lesión muscular.

LA ALTERACIÓN PROPIOCEPTIVA La sensibilidad propioceptiva ha sido uno de los campos que más se ha trabajado tanto en la recuperación como en la prevención de lesiones. La posición articular está influenciada por diferentes modalidades de receptores (entre ellos visuales y cutáne-

os), aunque en el trabajo de prevención los mecanorreceptores son los más importantes. Éstos están localizados a nivel muscular, tendinoso, ligamentoso y 26 capsular . La ruptura del LCA genera un empobrecimiento de la información de la posición articular, dejando a

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la rodilla con más probabilidades de sufrir una lesión, hecho que se suma (obviamente) a la inestabilidad mecánica existente. Es importante tener en cuenta que la puesta en elongación del citado ligamento provoca un feedback neural que se traduce en la activación de la musculatura isquiosural, lo que limita la anteriorización tibial. Ante la ausencia de dicha aferencia, la rodilla queda expuesta a una mayor traslación tibial anterior (Fig. 4-5).

FIGURA 4-5. Las acciones forzadas con oposición generan mecanismos continuos de traslación tibial anterior con el pie en carga, hecho que se intenta contrarrestar a través de la facilitación de la activación de los músculos isquiosurales.

Esta capacidad propioceptiva de diferenciación de la posición articular también puede verse influida negativamente por la aparición de fatiga, que se debe principalmente a una pérdida de la eficacia de los mecanorreceptores musculares. El ejercicio produce un aumento transitorio de la laxitud anteroposterior de la rodilla. Asimismo, se ha detectado que las longitudes de los ligamentos cruzados varían con la flexión y rotación de esta articulación, factores que facilitan su mayor vulnerabilidad durante y después del ejercicio en comparación con el reposo. A pesar de esta idea inicialmente negativa del ejercicio, se ha explicado con muy buen criterio la existencia de un mecanismo compensatorio para los ligamentos que tienen aumentada su laxitud por el ejercicio en niveles normales de actividad (no fatigante al menos a 26 nivel extenuante) . De hecho, es posible que exista un aumento de la sensibilidad de los mecanorreceptores en respuesta a un ejercicio que se podría calificar como “sano” o que se encuentra dentro de unos ciertos límites fisiológicos. Esto podría mejorar los mecanismos reflejos de protección neuromuscular y, por consiguiente, la propiocepción de la rodilla. Desde hace años se han descrito alteraciones propioceptivas después de sufrir una lesión, de lo cual se hacen eco diferentes publicaciones. Este hecho se ha demostrado, por ejemplo, con la monitorización de los cambios de fuerza y control sensoriomotriz en movimientos de eversión del tobillo despu27 és de una lesión aguda en inversión . En este trabajo los autores observaron que tras doce semanas de producirse la lesión existía un error de precisión en la posición articular en comparación con el tobillo sano. Se necesitaron seis semanas para normalizar la fuerza de eversión. Estos hechos refuerzan la idea de la necesidad de continuar el trabajo de fuerza y propio-

cepción después de que el jugador haya vuelto a la competición. A esta fase del tratamiento, que perfectamente se podría denominar “fase de prevención específica” de la lesión sufrida, ya se ha hecho referencia en el capítulo 2 (Fig. 4-6). Con relación a esto, es importante tener en cuenta la existencia de estudios contradictorios en cuanto al tiempo necesario para que se restablezca la sensibilidad propioceptiva en una rodilla después de la re28 construcción del LCA . Los datos de esta última referencia señalan que seis meses después de dicha intervención se mantienen déficits propioceptivos. Por ello, aluden a la necesidad de tener precaución durante el proceso de rehabilitación. En otros estudios se demuestra la inmadurez de la plastia hasta pasado un tiempo importante desde la intervención qui29,30 rúrgica , no obstante este tema no es objetivo de esta obra. El estudio propioceptivo para detectar la posición articular comparando hombres y mujeres no ha registrado diferencias entre género cuando movilizaban la rodilla hacia la flexión. Sin embargo, sí encontraban esta diferencia cuando la rodilla iba hacia la estén31 sión . Este test pertenecía a una batería de pruebas con las que se trataba de comprobar si existían diferencias entre hombres y mujeres en determinados factores de riesgo asociados a lesión del LCA. Dicho test se iniciaba con 15º de flexión de rodilla; a medida que la rodilla se dirigía hacia la extensión, el LCA sufría mayor tensión en los hombres. Es probable que esta diferencia cinestésica entre sexos se deba a la mayor laxitud existente en las mujeres, lo que puede provocar que el ligamento tenga menos tensión y por tanto menos sensibilidad ante grados avanzados de extensión. Es importante destacar que este hecho obliga (dentro de la planificación de una prevención) a evitar al máximo la existencia de estiramientos pasivos (más concentrados en el aumento de extensibilidad de los tejidos articulares) y favorecer la aplicación de estiramientos de carácter activo. Existen más datos que argumentan este mismo hecho en la extremidad superior, es decir, la falta de sensibilidad articular debida a la menor puesta en tensión en sujetos con mayor laxitud articular. Además, es interesante comentar que los deportistas que participan en especialidades donde se requiere una mayor utilización de la extremidad dominante, ésta es más laxa, y además presenta una pobreza kinestésica en posiciones extremas de rotación externa en comparación con el hombro no dominan-

FIGURA 4-6. Es necesario continuar con el trabajo propioceptivo incluso después de que el deportista haya vuelto a la competición

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te. En dicha posición, los ligamentos de la extremidad dominante están más distendidos y, por tanto, proporcionan menos información para poder detectar una determinada amplitud articular, hecho que puede producirse en acciones como la de la figura 4-7. A pesar de considerar el trabajo propioceptivo como fundamental en los programas de prevención,

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se debe ser consciente de sus propios límites . Los estímulos diseñados para trabajar el tiempo de reacción muscular y así disminuir el riesgo de lesión han mostrado limitaciones, ya que este parámetro resulta muy díficil de variar, tal y como ya se ha comentado en el tema de mecanismo lesivo al hablar de lesiones articulares.

FIGURA 4-7. En deportes con gran solicitación de rotación de la articulación escápulo-humeral, los mecanismos repetitivos pueden provocar una gran distensión capsular y ligamentosa que empobrezca de forma permanente la sensibilidad propioceptiva del sujeto. El servicio en tenis es un ejemplo de este tipo de acciones, donde se provocan bruscos desplazamientos intraarticulares en una formación anatómica que por naturaleza ya es relativamente inestable. Además, este tipo de acciones puede llevar a producir afecciones del sistema nervioso periférico, llevando, por ejemplo, a un atrapamiento del nervio supraescapular, con la consiguiente atrofía del músculo infraespinoso, tal y como muestra la imagen inferior izquierda de un jugador de tenis. específico según la lesión sufrida incluso después de CONCEPTOS CLAVE: que el deportista vuelva a competir tras haber sufrido La lesión de un tejido articular, además de la disminuuna lesión. ción de estabilidad que provoca, va a producir un deteExiste una diferencia de la capacidad cinestésica entre rioro de la capacidad propioceptiva de dicha estructura. géneros. Las mujeres presentan mayor movilidad La persistencia de una alteración propioceptiva favorece articular, lo que provoca una menor alerta propioceptiva la aparición de una recidiva o, incluso, una nueva lesión. de los ligamentos a la hora de limitar un movimiento El punto anterior se produce por errores de precisión de potencialmente lesivo. la posición articular tras tener una disminución de la función propioceptiva, entre otras causas. LA FALTA DE FUERZA Es necesario mantener un trbajo de prevención

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Los bajos niveles en la relación de fuerza isquiosurales-cuádriceps durante acciones concéntricas es uno de los factores que está relacionado con la existencia de mayor incidencia lesiva, tal y como se ha 33 registrado en fútbol femenino . Siguiendo con las lesiones musculares localizadas en la parte posterior del muslo, otros estudios han mostrado tal déficit de fuerza como uno de los factores de riesgo más importantes de la lesión isquiosural, aunque se hayan visto resultados diver34-36 gentes . Este hecho queda patente cuando se han registrado acciones isocinéticas que mostraban ba os niveles de fuerza durante una pretemporada 35 en fútbol australiano , sin embargo otros datos no 36 identifican tal relación . 37 En cuanto a resultados concretos, Hewett et al. han observado que una relación de fuerza isquiosural-cuádriceps por debajo del 60% predispone a lesión del LCA, mientras que por debajo del 50% se asocia a patología. Por el contrario, en el caso del estudio con futbolistas, no se ha encontrado que una proporción concéntrica isquiosurales-cuádriceps inferior o igual a 0,6 y una asimetría de fuerza entre la musculatura isquiosural de ambas extremidades 38 sean identificativos de un antecedente de lesión . Por otra parte (tal y como se puede leer también en este último trabajo), la proporción isquiosuralcuadricipital inferior o igual a 0,6 sí representa el mejor indicador de probabilidad de lesión futura isquiosural. De todas formas, es importante destacar que se está haciendo referencia a índices isocinéticos y que éstos no muestran déficit reales de potencia (indicador que evidenciaría una mayor funcionalidad muscular), de ahí el interés que se debe tener en realizar evaluaciones de potencia en lugar de tests isocinéticos de fuerza (Fig. 4-8). Cambiando de zona anatómica, se ha detectado una falta de fuerza muscular en jugadores de hockey que sufrían una distensión de los aductores de cadera en comparación con los que no tenían este proble39 ma . Los primeros presentaban un 18% menos de

FIGURA 4-8. Es importante pensar en la necesidad de registrar la actividad muscular mediante una electromiografía de superficie EMGS y calcular resultados de potencia. Estos métodos de trabajo como el de la imagen proporcionan indicadores mucho más funcionales que los tests isocinéticos.

fuerza que los segundos, y la relación aductoresabductores se encontraba en el 78% en comparación con el 95% de los deportistas que no sufrían una lesión posterior. Tal y como se ha descrito, la movilidad normal depende de la interacción de los estabilizadores articulares estáticos o pasivos (como son la geometría ósea, las estructuras ligamentosas y los meniscos) y de los estabilizadores activos o dinámicos (es decir, la musculatura). Una alteración de esta interacción puede provocar una lesión articular, habitual40 mente ligamentosa, sobre todo del LCA . De estos trabajos se percibe que uno de los problemas más importantes que puede llevar a una lesión muscular y articular es la falta de fuerza de la musculatura periarticular, cuyo rol, entre otros, es estabilizar la articulación. Un funcionamiento óptimo muscular es muy importante para prevenir lesiones o disminuir la gravedad de éstas. El rol estabilizador de los isquiosurales en el desplazamiento anterior y en las rotaciones tibiales es muy importante, y la estabilización dinámica puede verse comprometida por un desequilibrio de fuerza entre la musculatura flexora y extensora de la rodilla, tal y como ya ha sido comen33 tado anteriormente . 40

Gleeson et al. informan de la gran cantidad de acciones estresantes en la rodilla que existen en el fútbol, a lo que se ha de afiadir la fatiga producida durante la competición. La suma de estos factores, unido a una falta de fuerza, pone aún más en peligro la integridad de la rodilla. En su estudio, estos investigadores también controlan las variaciones de fuerza muscular y explican que las disminuciones del pico de fuerza que recogieron en los distintos tipos de ejercicio que desarrollaron apoyan la idea de que una actividad de resistencia cardiorrespiratoria produce una alteración en el desarrollo posterior de tensión. Esto puede ser específico de la musculatura implicada, ya que observaron que la fuerza de los flexores de rodilla disminuía más que la de los esténsores de la misma articulación. Este hecho lo apreciaron más claramente en el ejercicio mixto, donde se desarrollaban cambios de dirección en comparación a la menor alteración vista en el ejercicio de resistencia realizado en un tapiz rodante. También es interesante resaltar que estos investigadores citan cambios ultraestructurales de las fibras musculares como causas que pueden explicar la disminución de fuerza registrada. La activación excéntrica repetida de la musculatura se asocia a una perdída de fuerza, tanto inmediata como prolongada. Se ha advertido una disminución de fuerza de más del 50% después de un ejercicio de carrera en descenso 41 al 80% de la FCmax . (Fig. 4-9) Parece ser que los ejercicios realizados con cambios de dirección implicaban más estrés excéntrico muscular que el realizado en tapiz. Es posible que la disminución de glucógeno afectara el rendimiento en los tres tipos de ejercicio que diseñaron, no obstante la mayor disminución del pico de fuerza en los dos tipos de actividad que involucraban cambios de dirección concuerda con la existencia de procesos mecánicos y metabólicos que provocan alteraciones ultraestructurales a nivel muscular. 40

En el mismo trabajo también se estudió el rendimiento de fuerza de los estabilizadores musculares

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Los déficit de fuerza han sido medidos especialmente entre la musculatura cuadricipital e isquiosural. No obstante, se debe tener en cuenta que frecuentemente son mediciones isocinéticas, que tienen numerosas limitaciones de interpretación por estar alejadas de la realidad fisiológica del deportista. La estabilidad articular depende de las estructuras pasivas y de la musculatura (estabilizador activo). Una alteración de la fuerza va a provocar una disminución del control de la articulación. El trabajo de resistencia cardiorespiratoria provoca una disminución de la capacidad de fuerza, hecho que puede aumentar el riesgo lesivo ante una situación inestable, aunque no altera la relación de fuerza entre músculos antagonistas.

FIGURA 4-9. La realización de un trabajo en tapiz rodante declinado es una buena manera de desarrollar un trbajo cardiovascular y respiratorio con predominancia muscular excéntrica.

El RETRASO ELECTROMECÁNICO El retraso electromecánico (EMD) es el tiempo existente entre el inicio de la actividad muscular y el 43 inicio de la aceleración . En realidad, este parámetro representa el tiempo necesario para que el componente contráctil estire el componente elástico en serie del músculo. Esto es lo que se trata de reproducir esquemáticamente en la figura 4-10.

de la rodilla en una posición cercana a la extensión, lugar en el que el LCA es sometido a un gran estrés mecánico. A pesar de la alteración de los niveles isocinéticos del pico de fuerza, los resultados sugieren que los niveles de fuerza cerca de la extensión completa de rodilla que se producen durante la flexión y la extensión no se vieron influenciados por el estrés mecánico y metabólico asociado a los distintos tipos de ejercicio. Por otra parte, es posible inducir una alteración momentáneamente importante cerca de la extensión (hasta el 60% de reducción comparado con la fuerza preeJercicio) mediante una tarea de 42 resistencia isocinética . En contraste con este último ejercicio isocinético, no parece que actividades más funcionales provoquen alteraciones en la fuerza cerca de la extensión de rodilla y en la estabilización dinámica asociada. No obstante, sí disminuyen la capacidad de producir 40 tensión . Es posible que ante estas actividades funcionales, las características de la relación fuerza-ángulo articular se preserven para minimizar la posible alteración de la estabilidad de rodilla en posiciones cercanas a la extensión. Tanto en el pico de fuerza como en la fuerza específica angular cercana a la extensión, la fuerza medida de extensores y de flexores indica el porcentaje de coactivación funcional de los grupos musculares agonistas y antagonistas, y no se ha registrado ninguna alteración de estas relaciones agonista-antagonista tras una actividad de resistencia cardiorrespiratoria. Además de estos trabajos, es importante relacionar este hecho con la existencia de lesiones previas. Una lesión anterior reciente de un músculo (ocho semanas previas) es posiblemente el mayor factor de riesgo de este tipo de lesión, aunque las lesiones antiguas son también un importante factor de riesgo en la misma musculatura, tal y como se ha comentado. Asimismo, se debe tener presente que éstas suelen estar acompañadas de una disminución de fuerza del 23 músculo previamente lesionado . CONCEPTOS CLAVE: Diversos trabajos muestran que un déficit de fuerza por encima del fisiológico entre musculo antagonista alrededor de una articulación es un factor de riesgo de lesión.

FIGURA 4-10. Representación esquemática del retraso electromecánico. La imagen muestra en tres secuencias lo siguiente: en el instante A la musculatura se encuentra en reposo, a punto de crear la tensión necesaria para mover el peso representado por una bola; en el instante B, ya se ha producido la activación muscular, pero aún no existe movimiento articular debido a que el componente muscular, aun habiendo traccionado del tendón, no ha influido hasta este momento a la palanca ósea; por último, el instante C muestra cómo, debido a la activación de la parte contráctil muscular, el tendón ya ha podido transmitir al hueso la tensión necesaria para que éste movilice la articulación, produciéndose así el movimiento angular visible. Este ejemplo muestra, pues, el intervalo que existe entre una primera activación muscular y el inicio del movimiento.

De acuerdo con esta definición, se ha recogido la variación de este parámetro entre el antes y el después de tres tipos diferentes de trabajo de resistencia cardiovascular en los que se cubrían

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9600 m de distancia : Carrera intermitente con distintas intensidades, realizando cuatro series de 2400 m cada una con la siguiente secuenciación: 60 m andando -15 m haciando un sprint - 50 m caminando al 55% del VO2max - 60 m corriendo al 95% del VO2max (A). Carrera distribuida en cuatro series de 2400 m con cambios de dirección a una intensidad del 70% del VO2max (B). Carrera en tapiz rodante en cuatro series de 2400 m al 70% del VO2max (C). Se obtuvo un valor promedio del preejercicio de EMD en el bíceps femoral de 100 ms (similar al que se ha observado en otros trabajos) y que viene representado en la figura 4-11. El aumento de EMD del postejercicio fue más acentuado (19%) en el tipo de trabajo con cambios de dirección (B), en comparación con el 12% del grupo A y C. Esto sugiere que dicho parámetro estuvo influenciado considerablemente por las cargas repetitivas asociadas a la competición y al entrenamiento de fútbol (los ejercicios simulaban el esfuerzo metabólico del fútbol). A pesar 43 de estos resultados, los autores explican que existen artículos confrontados en la literatura sobre la influencia de la fatiga en el EMD. Estos investigadores consideran que la alteración de este parámetro puede deberse a una interacción compleja de varios factores neuromusculares y biomecánicos. No obstante, es probable que la causa principal sea la disminución de la velocidad de acortamiento del tejido elástico en serie. Posiblemente un aumento en la compliancia de la unión miotendinosa provocada por los ejercicios realizados aumente el EMD. La temperatura muscular puede ser un moderador importante en este proceso; se supone que los ejercicios desarrollados en este estudio (imitan el esfuerzo propio de la competición en el fútbol) aumentan dicho parámetro. El tiempo para acortar el componente elástico en serie de la musculatura excede substancialmente el tiempo necesario para formar los puentes cruzados en acciones concéntricas, y el probable aumento de compliancia durante los ejercicios realizados en este trabajo puede haber provocado el aumento del EMD. 40

Estos autores explican que el ejercicio de intensidad variable y el ejercicio de carrera que implicaba cambios de dirección involucran la participación de diversos tipos de fibra muscular, y la fatiga puede alterar las unidades motoras (UM) reclutadas. Es importante señalar que el protocolo utilizado aquí para calcular el EMD no discrimina

FIGURA 4-11. La imagen muestra el retardo electromecánico (EMD) registrado en una acción de flexión de rodillas desde una posición de decúbito prono. La primera línea por la izquierda (A) muestra el instante en que se da una orden verbal para el inicio del movimiento. La siguiente línea (B) marca el inicio de la actividad electromiográfica identificada como causante del inmediato movimiento; la tercera línea (C) muestra el inicio de movimiento recogido con un marcador cinemático ubicado en el maléolo de la pierna estudiada.

entre la utilización de uno u otro tipo de UM. En este trabajo los autores explican que, si se tuviera en 44 cuenta el principio del tamaño de Henneman et al. para explicar el patrón de reclutamiento de UM en una tarea, las UM que intervendrían en primer lugar serían las lentas, ya que primero se reclutan las UM más resistentes a la fatiga. Sin embargo, tal y como se comenta, el orden de reclutamiento puede ser alterado por algunas condiciones, pues las UM rápidas se reclutan desde su inicio en acciones balísticas, por ejemplo, y no está claro cómo se organiza un pa45 trón de reclutamiento bajo condiciones de fatiga . Se podría continuar reflexionando sobre el aumento de EMD, pero lo que está claro es que este parámetro sufrió una alteración por una carga de ejercicio que representaba el esfuerzo del fútbol, ya sea en un entrenamiento o en un partido. De los tipos de ejercicio que se evaluaron, la alteración más importante de EMD fue provocada por el trabajo continuo con cambios de dirección. Posiblemente esto es así porque la mayor velocidad mantenida asociada a los mayores momentos provocados por los cambios de dirección provocaran un mayor estrés neuromuscular y músculo-esquelético. Por otro lado, se han estudiado (desde el punto de vista electromiográfico) las diferencias entre hombres y mujeres deportistas para comprender los moti46 vos de la incidencia lesiva entre sexos . Para ello se recogió la actividad electromiográfica del Bíceps Femoral (BF) y de las fibras oblicuas del Vasto Medial (VM) durante ejercicios de flexión y extensión de rodilla. Se observó una diferencia en el promedio de frecuencia electromiográfico (MPF), parámetro relacionado con el tipo de unidades motoras reclutadas en una acción. Dicha diferencia consistió en que esta variable de estudio resultó ser menor en el BF de las mujeres, lo que indica que proporcionalmente tenían menos fibras rápidas involucradas en el ejercicio realizado. Es posible que la activación de fibras rápidas en mujeres sea posterior a la activación de este mismo tipo de fibras en hombres. Es decir, que tengan un retraso en la activación, lo que haría que éstas necesiten más tiempo para desarrollar una activación pico

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isquiosural en comparación con los hombres. Esto provoca que las mujeres sean más lentas en la estabilización de la rodilla durante una hiperextensión rápida y, por tanto, el LCA soporte mayor tensión para estabilizar la rodilla en esta posición y condiciones. Además, en este trabajo las mujeres presentaban una mayor activación de cuádriceps, lo que llevaba a un mayor deslizamiento anterior tibial y por consiguiente a un mayor riesgo de lesión del LCA, sobre todo entre los 0 y 30º de flexión. A raíz de lo leído en este punto, es importante dejar manifiesto que la alteración del EMD provoca una disminución de la stiffness muscular y de la capacidad de fuerza explosiva. Asimismo, tal y como se ha comentado en el párrafo anterior, esto se asocia a una disminución de la capacidad de reacción ante una situación imprevista. CONCEPTOS CLAVE: El retraso electromecánico (EMD) hace referencia al intervalo de tiempo entre el inicio de la activación muscular y la producción de movimiento. La definición anterior relaciona este concepto con la capacidad de producción de fuerza explosiva. El aumento del EMD se encuentra especialmente asociado a tareas de larga duración de carácter coordinativo, es decir, deportes donde existen continuos saltos y cambios de dirección, así como un gran número de variaciones de velocidad y aceleración. Al aumentar este parámetro se va a producir una disminución de la capacidad de fuerza explosiva, así como un aumento del riesgo de lesión debido a la falta de capacidad del tejido muscular y tendinoso de absorber energía potencialmente lesiva. La musculatura reaccionará de manera más lenta ante una situación desequilibrante para las articulaciones.

CAPACIDAD DE ACELERACIÓN Y FUERZA EXPLOSIVA Otro de los parámetros que se han estudiado es la capacidad de fuerza explosiva del deportista, cualidad muy importante que está ligada al rendimiento de numerosas especialidades deportivas. Esta capacidad se ha testado mediante la aceleración recogida en una distancia de 10 m; y la conclusión ha sido que losjugadores con mayor capacidad de aceleración 3 estaban expuestos a más lesiones . Es obvio que la fuerza que desarrollan estos deportistas es mayor, y que esto genera más tensión en los tejidos corporales, especialmente a nivel muscular, tanto contráctil como tendinoso. El deportista con una gran capacidad de fuerza explosiva ha de minimizar aún más los posibles factores de riesgo de lesión. Los mismos autores comentan que existe bibliografia en la que se explica cómo los esprínteres presentan un mayor riesgo de lesión que otros tipos de corredores. En relación a la tendinopatía patelar recurrente, resultan muy interesantes los datos recogidos en jugadores de voleibol. En este entorno se ha podido comprobar cómo los jugadores con esta afección tenían más peso corporal y trabajaban la fuerza con 47 cargas mayores que los sujetos sin dicha lesión . No obtante, el resultado más destacable fue que los sujetos con tendinopatía obtuvieron una mayor puntuación en los distintos tests de salto realizados. Esto hace pensar que estos individuos tienen más fuerza explosiva que los jugadores que no la padecen, factor que puede favorecer una alteración tendinosa debido al estrés que pueden llegar a generar. Asimismo, se ha publicado un análisis con una

FIGURA 4-12. En cualquier deporte, las acciones explosivas repetitivas son las que habitualmente se relacionan con alteraciones tendinosas que pueden cronificarse.

pequeña muestra de jugadores profesionales de voleibol para estudiar la relación existente entre diversos parámetros cinemáticos y dinámicos y la exis48 tencia de tendinopatía patelar . Los autores del mismo ya habían encontrado alguna relación anteriormente, y en este estudio destacan el momento de inversión del pie durante la recepción del salto como un mecanismo predictivo de tendinopatía patelar. Señalan, asimismo, y esto es lo que está relacionado con este punto, que los jugadores con este problema presentaban más fuerza de reacción vertical, lo que indica una mayor explosividad. Continuando con el mismo deporte, otra investigación ha estudiado la impulsión y la recepción del salto en la acción de remate con la intención de detectar posibles parámetros biomecánicos que pudieran estar relacionados con la existencia de tendino49 patía patelar . Los jugadores (evidentemente asintomáticos en el momento del registro) que habían padecido previamente una afección del tendón rotuliano presentaban una recepción en el salto con menor ángulo de tobillo y de rodilla, sobre todo en la primera parte del impacto. Está claro que, ante una posición de menor flexión, la absorción de energía producida en el impacto es más precaria que en los deportistas sin lesión previa. Estos últimos realizaban tal acción con mayor flexión y, como consecuencia, con una mayor protección articular. Además, los sujetos con tendinopatía previa mostraron mayor momento flexor en la rodilla durante la acción excéntrica de la recepción, a lo que se sumaba más velocidad angular de dicha articulación. De hecho, los jugadores que realizaban tales maniobras con más velocidad presentaban indirectamente una mayor capacidad de fuerza explosiva, lo que supone un riesgo más elevado de lesión de las estructuras musculares y tendinosas

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implicadas. También se ha estudiado la incidencia de lesiones isquiosurales en futbolistas con el objetivo de relacionar dichas afecciones con algunos factores de riesgo ligados a la composición y conformación ana20 tomobiomecánica de estos músculos . Con respecto a este último parámetro, esta musculatura es biarticular, lo que provoca que sean solicitados y, por tanto, estirados desde dos articulaciones diferentes. Además, su mayor proporción de fibras rápidas les proporciona más capacidad para producir fuerza, sobre todo ligada a una mayor velocidad en la acción. Como se acaba de comentar, esto cobra aún más relevancia al hablar de deportistas con una gran capacidad de explosividad. 20

Además de estas explicaciones, estos autores añaden un posible y curioso factor (no tan sólo la arquitectura y composición muscular) a la gran cantidad de lesiones en estos músculos: probablemente, la existencia de patrones musculares desequilibrados genere que esta musculatura se acostumbre a trabajar de forma similar a los músculos que tienen un mayor porcentaje de fibras lentas, y este hecho puede predisponerlos a lesión cuando son solicitados en acciones muy rápidas. Esto se refiere, pues, a que un mal enfoque del entrenamiento puede llevar a la desadaptación de determinada musculatura ante acciones de gran intensidad en velocidad y aceleración. La lesión del bíceps femoral es la más habitual (53%). Probablemente esto se deba, entre otros motivos, a que posee una cabeza larga y una corta (ambas con inervación diferente). Esta doble inervación puede provocar una estimulación asincrónica de las dos cabezas, lo que puede llevar a una reducción de la capacidad de tensión del músculo para soportar las cargas externas que recibe.

se recogió en una lesión del LCA, se debe tener en cuenta que el aumento del desplazamiento anterior tibial se debe principalmente a cambios estructurales del ligamento. Este hecho puede ser indicativo de una alteración de la rigidez músculo-esquelética de la rodilla, lo que disminuye la capacidad de estos tejidos de absorber energía lesiva ante determinadas acciones deportivas. A pesar de estos hechos, el LCA presenta un comportamiento viscoclástico durante largos períodos de estrés mecánico repetitivo, gracias a un elevado nivel de colágeno en su composición. Es posible que otros tejidos, no tan sólo el LCA, hayan contribuido al aumento de laxitud de la 40 rodilla, aunque sea en una proporción menor . El aumento del desplazamiento anterior tibial registrado bajo cargas fisiológicas tras una actividad de resistencia demuestra que el aumento de compliancia es posible en la mayoría de estructuras fibrosas de la rodilla. Esto puede apoyar la idea de que el aumento de compliancia en la unión miotendinosa contribuye al aumento ya comentado de EMD. Entre los mecanismos de lesión del LCA se encuentra la combinación de una rotación externa tibial acompañada de un valgo importante de rodilla, lo cual produce un cizallamiento de dicho ligamento 52 contra el cóndilo femoral externo . La valoración de la movilidad articular de rotación interna y externa de la tibia, la stiffness y la pérdida de energía elástica han resultado desfavorables entre mujeres jóvenes en comparación con hombres de la misma edad. Este hecho hace pensar que las mujeres deportistas trabajan en condiciones de menor control en lo que se refiere a la rotación tibial externa, lo que hace que sean más susceptibles de sufrir una lesión del LCA mediante un mecanismo combinado de rotación externa y valgo forzado de rodilla.

CONCEPTOS CLAVE: Los deportistas con más capacidad de fuerza explosiva tienen incidencia lesiva a nivel muscular y tendinoso. La musculatura biarticular es la que sufre mayor cantidad de lesiones. Esto es así por el tipo de acción que provoca (mayor explosividad debido a su componente fibrilar rápido predominante) y al elevado estrés mecánico que sufre (puesta en tensión desde al menos dos articulaciones diferentes). El trabajo sistematizado de poca intensidad en la musculatura de carácter explosivo puede provocar una desadaptación progresiva de las propiedades fisiológicas de este tipo de músculo. Esto puede aumentar el riesgo de lesión cuando la musculatura ha de actuar en situaciones de gran velocidad.

Por último, es importante señalar que existen otros trabajos centrados en fútbol femenino que identifican una elevada laxitud articular como factor de 5,33 riesgo de lesión . De esta manera, se ha comprobado que un exceso de laxitud articular, representado mediante un test general y uno específico de hiperextensión de rodilla, es un factor de riesgo impor33 tante de lesión de esta articulación .

LA LAXITUD LIGAMENTOSA ASOCIADA AL EJERCICIO Otra de las variables que se registraron en el co40 mentado trabajo de Gleeson et al. fue el desplazamiento anterior tibial (TFD). Este parámetro aumentó después de que se llevaran a cabo los tres tipos de ejercicio que ya se han detallado. Los autores comparan el 44% de aumento posterior al ejercicio con el ya visto después de 90 min de baloncesto (cifrado en un 52% en población femenina). Por otra parte, el aumento promedio después del ejercicio en tapiz fue menor (no involucraba cambios de dirección), aun40 que llegó al 24% . Estos investigadores también lo comparan al registrado en carrera (20%) en un traba51 jo anterior . Aunque el mayor nivel de laxitud asociado al ejercicio mixto se consideró fisiológico e inferior al que

LA FLEXIBILIDAD En este punto se tratará la extensibilidad muscular como un factor a analizar dentro de la cualidad física que recibe el nombre de flexibilidad. Esta aclaración es necesaria, ya que la movilidad articular (la otra cualidad que se recoge bajo el término de flexibilidad) ya ha sido tratada bajo el concepto de laxitud articular. Tradicionalmente la flexibilidad se ha visto como uno de los parámetros más importantes a trabajar para evitar la aparición de lesiones, especialmente a nivel muscular. Se han estudiado distintas variables de dicha cualidad para poder apreciar qué párame3 tros pueden predecir la existencia de lesiones . Sin embargo, ninguno de los seis ítems que fueron evaluados representaban una buena herramienta de 3 predicción . Además, los resultados de este trabajo

CONCEPTOS CLAVE: El aumento de compliancia en los tejidos de una articulación aumenta el riesgo de lesión en esta estructura. Existe una relación entre el aumento de la laxitud articular y el incremento del retraso electromecánico del tejido muscular.

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no apoyan la extendida suposición de que los elevados niveles de flexibilidad protegen de lesión. De hecho, y aunque hace años ya apareció el estudio de 53 Ekstrand y Gillquist , en el cual se indicó que la falta de flexibilidad era un factor predisponente de lesión en juegos de campo, no hay prácticamente datos prospectivos que confirmen esta relación. Incluso se han llevado a cabo trabajos en los que se considera que la falta de flexibilidad muscular debería aparecer como uno de los parámetros más relacionados con la aparición de lesiones, que se incluyen entre los factores intrínsecos de riesgo de lesión que la literatura 54 detalla . Después de realizar tal revisión, los autores aclaran que la literatura que relaciona la falta de flexibilidad con las lesiones en futbolistas es incompleta. Curiosamente, todo esto hace pensar en que determinados hechos aceptados por la tradición popular pueden acabar invadiendo la percepción de un colectivo profesional. Teniendo todo esto en cuenta, estos últimos in54 vestigadores diseñaron un trabajo en la temporada 54 1999-2000 en clubes profesionales del fútbol belga . Recogieron la flexibilidad de isquiosurales, cuádriceps, aductores y gastrocnemios mediante un goniómetro. Encontraron que 67 jugadores sufrieron alguna lesión muscular en la extremidad inferior, entre las que había 31 en los isquiosurales, 13 en el cuádriceps y 10 en los músculos de la pantorrilla. Estos resultados muestran que los deportistas lesionados tenían menos flexibilidad de isquiosurales y cuádriceps, aunque no había diferencias en cuanto a aductores y gastrocnemios. De hecho, el tratamiento estadístico realizado únicamente evidenció que la falta de flexibilidad de los isquiosurales es un factor de riesgo de lesión, mientras que la del cuádriceps no pudo llegar a ser catalogada como tal en el desarrollo de una lesión de este músculo. La falta de relación entre la flexibilidad y las lesiones en aductores y gastrocnemios puede deberse a que el número de lesiones que se encontraron en estos músculos era demasiado insignifícante como para poder establecer correlaciones significativas. A pesar de esta apreciación, estos resultados concuerdan con otro trabajo realizado 39 conjugadores de hockey sobre hielo . No obstante, es importante pensar que mediante este sistema de análisis goniométrico no se puede diferenciar entre dos cualidades fisicas como la extensibilidad muscular y la movilidad articular (Fig. 4-13).

ción neuromuscular propioceptiva) después de un ejercicio de 60 min. No obstante, es conveniente mencionar que el objetivo de dicho trabajo no era extraer ningún tipo de conclusión directa sobre la prevención de lesiones (además de que el diseño tampoco lo permitía). En un estudio prospectivo anterior se observó que la disminución de la flexibilidad de los isquiosurales y del cuádriceps contribuía al desarrollo de ten55 dinopatía rotuliana en población deportista . Por otra parte, se explica que también existe bibliografla con resultados opuestos a los comentados, en los que no se establece ninguna relación entre la flexibilidad y las lesiones de isquiosurales en jugadores de fútbol 35 australiano . Sin embargo, es posible que esto se debiera a la utilización de métodos diferentes en la medición de la flexibilidad.

FIGURA 4-13. El goniométrio informa del rango articular; diversos estudios lo utilizan para hablar de resultados de flexibilidad.

En la realización de estiramientos, hemos de tener en cuenta que las técnicas pasivas inciden de forma predominante en la elongación de los componentes articulares y de las fibras musculares, mientras sólo las técnicas activas llegarán a elongar de forma considerable el componente miotendinoso y el resto del llamado tejido elástico del músculo, zonas que son realmente importantes de estirar para prevenir lesiones y aumentar el rendimiento deportivo. En un trabajo con un programa de intervención para aumentar la flexibilidad muscular, se hizo una doble comparación con el propósito de observar si esta cualidad aumentaba en la musculatura isquiosural (se empleó el test de extensión activa de rodilla) de jóvenes deportistas universitarios. Se comparon técnicas de estiramiento activas y pasivas, y la realización de estiramientos antes y después de ha55 ber hecho ejercicio . La combinación más efectiva fue la realización de estiramientos activos (facilita-

FIGURA 4-14. Los estiramientos activos (en este caso tensión isquiosural simultánea a su elongación mediante una acción excéntrica) son los que mayor adaptación desarrollan en los elementos elásticos del músculo.

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Tampoco se encontraron diferencias entre la flexibilidad de las extremidades lesionadas y no lesionadas de los músculos isquiosurales en jugadores 34 de fútbol profesional . En este contexto, es importante destacar que el entrenamiento excesivo de flexibilidad puede facilitar una lesión de isquiosurales 56,57 . Este último comentario se refiere a la tendencia que existe de mantener una posición del músculo en elongación durante períodos prolongados y de forma pasiva, hecho que aumenta la histéresis de estos tejidos y, por tanto, la disminución del rendimiento y el aumento del riesgo de lesión (Fig. 4-14). 12

La revisión de Thacker et al. muestra que la mayor flexibilidad-laxitud articular existente en mujeres deportistas en comparación con los hombres no se ha podido asociar directamente con la lesión de rodilla, aunque es evidente que un genu recurvatum puede disminuir la sensibilidad propioceptiva. Pero, una vez más, este hecho no hace referencia a la extensibilidad muscular, sino a la movilidad articular. Por otra parte y variando de extremidad, parece ser que los jugadores con mayor movilidad articular del hombro son los más expuestos a la neuropatía 58 del nervio supraescapular . Esto se ha comprobado en jugadoras de volcibol, aunque con una autocrítica por parte de los investigadores en referencia a la es59 casa muestra que emplearon . CONCEPTOS CLAVE: La flexibilidad, como cualidad física, engloba la movilidad articular (ya vista al hablar de laxitud articular) y la extensibilidad muscular. A pesar de que se identifica frecuentemente la falta de extensibilidad muscular como un factor de riesgo de lesión, esta relación tan solo se ha demostrado en determinados músculos. Es importante evitar los estiramientos pasivos de duración prolongada, debido a la alteración que este hecho provoca en las propiedades mecánicas de los tejidos.

COORDINACIÓN NEUROMUSCULAR Y ALTERACIÓN DEL GESTO DEPORTIVO Otro de los factores que conllevan el riesgo de sufrir una lesión es el grado de depuración con el que se realiza un gesto deportivo. Es decir, la calidad técnica de ejecución. Se ha relacionado la alteración de esta capacidad con la posibilidad de sufrir una lesión ligamentosa de rodilla sin la existencia de con60 tacto . En este tipo de estudio se debería tener en cuenta el tiempo necesario para preparar la maniobra, los ajustamientos posturales inapropiados (normalmente registrados cinemáticamente) y los patro61 nes de activación muscular erróneos. Este trabajo analiza los movimientos de cambio de dirección en cuanto a la velocidad de ejecución y al ángulo de dicha variación de dirección. Los autores explican que las velocidades que se registraban en laboratorio eran menores que las recogidas en situaciones deportivas, aun habiendo instruido a los sujetos de la muestra a mantener la velocidad en las maniobras. Es destacable, pues, el hecho de que es necesario vigilar parámetros como la velocidad en la ejecución de la tarea, así como otros datos cinemáticos angulares y la secuenciación e intensidad de las acciones musculares para poder apreciar si los gestos de laboratorio son realmente representativos de lo que ocurre en la realidad deportiva (Fig. 4-15). Estudiar los parámetros citados relacionados con la ejecución técnica informa de la integridad o no de

FIGURA 4-15. El montaje representa la acción real en la imagen de la izquierda y una acción igualmente de chute realizada en laboratorio. Parece ser que por mucho que se intente reproducir una acción, ésta no presentará idénticas características de ejecución que las registradas en el entorno deportivo.

la capacidad de coordinación neuromuscular. Esta cualidad se ha definido frecuentemente como la conjunción existente entre el sistema nervioso y el aparato músculo-esquelético para realizar una tarea motriz. De forma relativamente más abstracta, se puede definir como la capacidad del ser humano para con61 trolar y regular las acciones motrices . Controlar en referencia a que permite detectar cómo una acción se realiza o no de acuerdo a un plan previo de ejecución; regular en alusión a la capacidad de, una vez determinado el posible error existente en la acción, poder modificar ésta para que el resultado sea lo más cercano posible a la tarea planificada, tal y como puede leerse también en otros trabajos que tra62,63 tan la cualidad coordinativa (Fig. 4-16). La coordinación muscular también se ha definido como la distribución de la activación muscular o fuerza entre músculos individuales para producir una de63 terminada combinación de momentos articulares . Por otra parte, y estudiando la acción de levantarse, se ha definido la coordinación como la secuenciación relativa de los movimientos articulares, cuantificada

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FIGURA 4-16. Modelo de la coordinación de movimientos de Meinel y Schnabel61. En el esquema se observa cómo, a la vez que surge la orden para realizar una tarea, se produce una memorización de la acción efectuada. Esto servirá para ir comparando las acciones realizadas con las que se tienen ideadas desde un principio, y así poder acercarse a la realización correcta de la acción.

mediante las fases relativas de las articulaciones vecinas, es decir, la diferencia de fase entre el tobillo y rodilla, rodilla y cadera, y cadera y articulación lumbosacra, por citar algunas articulaciones a modo de 64 ejemplo . Esta claro, pues, que la bibliografia relaciona el concepto de coordinación con el contexto de 65 la secuenciación del movimiento segmentario . Teniendo en cuenta lo expuesto, parece ser que la clave para comprender el término coordinación se encuentra en los instantes de activación de cada músculo (momento en que la orden del sistema nervioso llega al músculo para que éste actúe) y en la secuencia de activación (forma o modelo mediante el cual los músculos van alternando o coincidiendo en su participación). El proceso coordinativo confirma una distribución de momentos articulares a través de las articulaciones, así como que la fuerza de reacción del suelo apunte en una dirección que propor66 ciona equilibrio durante el movimiento . Otro estudio que tiene que ver con este concepto muestra cómo cada movimiento depende de una coordinación específica de la musculatura del tronco para producir una fuerza resultante, la cual ha de estar en sintonía con las variaciones de las fuerzas internas y externas para dar un movimiento suave y apropiado. De estas dos últimas referencias aparecen los conceptos de equilibrio y de armonía o suavidad en el movimiento. Es decir, además de que la coordinación en un movimiento se defina por los instantes de activación y secuenciación muscular, dicho 67 movimiento ha de ser equilibrado y armónico . Recientemente se ha descrito el efecto de la fatiga en la alteración de la ejecución de diferentes tipos 68 de salto en hombres y mujeres atletas amateurs . Es interesante el hecho de que los autores de este trabajo consideraran que un ejercicio fatigante de intensidad elevada (alternancia de sprints y series de saltos) provocara un aumento del pico de fuerza de la anteriorización tibial y del valgo de rodilla, además de una disminución del ángulo de flexión de dicha articulación durante la ejecución de estas acciones.

FIGURA 4-17. Secuenciación del trabajo isquiosural derecho (los canales 3 y 4 corresponden al bíceps femoral y a la zona interna de estos músculos respectivamente) e izquierdo (canales 7 y 8) en tres repeticiones de flexión de rodillas. Éstas se dividen en sus fases concéntrica y excéntrica; se observa que los instantes de activación y la intensidad de la misma son diferentes en los músculos registrados. Este tipo de análisis proporciona información sobre la secuencia de activación muscular y, por tanto, sobre la cualidad de coordinación.

Estas alteraciones coordinativas (y cualquiera que pueda ser registrada cinemática, dinámica y electromiográficamente) pueden provocar la ejecución incorrecta de una acción y favorecer la aparición de lesión (Fig. 4-17). Por último, es preciso recordar dos aspectos: el primero de ellos es que la coordinación no se refiere a la automatización de un gesto (es decir, a la realización de un aprendizaje motor), aunque sí es cierto que un individuo con mayor capacidad coordinativa tiene más posibilidades de adquirir y estabilizar patrones complejos, y además de hacerlo de forma rá-

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pida. En segundo lugar, es habitual que en el deporte la dominación de la cualidad coordinativa se considere un factor de riesgo, especialmente ante la existenda de fatiga. Por ello, es el siguiente factor de riesgo de lesión que se tratará. CONCEPTOS CLAVE: Para poder analizar un gesto desde el punto de vista coordinativo, es necesario estudiar la cinemática, la cinética y el patrón de activación muscular de tal acción. La coordinación neuromuscular hace referencia a la capacidad de controlar y regular una acción motriz. Para poder realizar esto, es importante apoyarse en los músculos citados en el párrafo anterior. Se debe enfatizar en la diferenciación del trabajo de coordinación como cualidad física del concepto de aprendizaje motor (referido éste último a un automatismo). El trabajo coordinativo es muy importante en todos los deportes en los que continuamente se producen variaciones de las acciones motoras desarrolladas.

EL PROCESO DE FATIGA Debido al concepto tan amplio de fatiga, frecuentemente definida como la disminución de la capacidad funcional o rendimiento de un órgano, es interesante referirse a tal término teniendo en cuenta el tipo de acción que la provoca. Un motivo importante de la disminución del rendimiento es la 69 fatiga muscular local . En este sentido, cuando el rendimiento de un músculo se mide en condiciones isométricas o isocinéticas, la fatiga se define como el 70 fallo para mantener la fuerza requerida . Por otra parte, en el caso de referirse a un ejercicio dinámico y de velocidad e intensidad variable, la fatiga se define como el fallo para mantener un resultado de 71 potencia esperado . A estas consideraciones debe 72 añadirse la de Gandevia , que relaciona la fatiga muscular con una reducción de la fuerza muscular voluntaria máxima inducida por el ejercicio.

FIGURA 4-18. En la imagen se muestran dos curvas de potencia y la relación fuerzavelocidad de un mismo deportista. La curva dibujada en naranja muestra un estado de no fatiga, mientras la curva en negro indica un estado de fatiga después de haber realizado un entrenamiento de tipo cardiovascular. El ejercicio realizado para los tests fueron cargas progresivas de squat.

De entre estos parámetros que intentan manifestar la existencia de fatiga, se debe de tener en cuenta que el más funcional de ellos en la mayoría de deportes es la medición de potencia. Ésta es la expresión que más va a reflejar una disminución del rendimiento y paralelamente una mayor exposición a lesión por la muy posible afectación coordinativa que comporte (Fig. 4-18).

Por otra parte, en un trabajo de hace ya algunos años, también se ha descrito la fatiga de manera interesante refiriéndose a la misma como el esfuerzo progresivo que se requiere para mantener una determinada fuerza en contracciones repetidas o manteni73 das . Estas dos características son importantes, pues aquí la fatiga va a producir una disminución de la capacidad de generar tensión intramuscular y un aumento del esfuerzo necesario para mantener dicha tensión. 74

Según De Luca , los fisiólogos han utilizado normalmente la capacidad de fuerza de un músculo como índice de fatiga del mismo (hecho que se ha constatado en este mismo capítulo). De esta manera, se ha designado el unto en el cual la contracción no puede mantenerse por más tiempo (punto de fallo) a una determinada intensidad, como el instante en el que se dice que el músculo está fatigado. Esta idea implica que la fatiga se producirá en un momento específico en el tiempo, lo cual comporta algunos inconvenientes, como por ejemplo la imposibilidad de detección de fatiga hasta que ésta no haya aparecido. Este hecho no conviene en absoluto en aplicaciones deportivas, ámbito donde resulta interesante tener indicadores que precedan al posible fallo conocido como fatiga con la intención de prevenirlo. Por es75 te motivo, este autor comenta que los músculos involucrados en una tarea están continuamente fatigandose, pero que hasta que no se produce el punto de fallo comentado y, por tanto, la imposibilidad de mantener la fuerza requerida, la fatiga contráctil no se manifiesta. En la revisión que lleva por título Mechanism of muscle fatigue: central factors and task dependency, 45 Enoka se centra en el ejercicio realizado a baja intensidad. El autor explica que las primeras investigaciones mostraron que se podía mantener una actividad de forma indefinida con una carga del 15% de la Contracción Voluntaria Máxima (CVM), aunque otros estudios refieren que acciones a un 5% de la CVM ya 76 provocan algo de fatiga . Por otra parte, a intensidades inferiores al 50% del VO2max, el glucógeno muscular no parece ser un factor determinante en la limitación del rendimiento, pero sí lo es a intensidades más elevadas. No obstante, además de la disminución de substrato energético para cada situación específica, la fatiga se debe a una alteración conjunta 77 de multitud de mecanismos , y la única forma de abordar tal entidad es tratándola como a un fenóme78 no complejo en los análisis que se realicen . En el ejercicio submáximo de media-larga duración se han investigado de forma específica las alteraciones histológicas del músculo esquelético provocadas por la fatiga. Acompañando a estas anomalías, la alteración de la liberación de calcio y los problemas mecánicos de los sarcómeros localizados en diferentes zonas de la fibra muscular son puntos sobre los que se continúa investigando (actualmente, las técnicas de estudio recogen análisis electromiográficos, estimulación transcutánea del músculo esquelético, electroscopio de RM, biopsias musculares, etc., técnicas que aportan información sobre el comportamiento del músculo). La estimulación magnética transcrancal (TMS) estudia la excitabilidad de la vía motora involucrada en el ejercicio fisico. Se ha observado en numerosos estudios un aumento de la amplitud de los potenciales motores evocados (MEP)

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FIGURA 4-19. La composición muestra, encima de estas líneas, el espectro de frecuencias EMG de la zona interna de la musculatura isquiosural en una acción isométrica mantenida (1 min) en la posición de decúbito prono. Asimismo, se recoge el decremento de la mediana (MF) y M promedio (MPF) de la actividad electromiográfica de dicha musculatura (imágenes superiores).

en el ejercicio de larga duración, y se ha concluido que en estas condiciones la excitabilidad neural aparecía aumentada. Asimismo, la disminución de este parámetro después de un ejercicio extenuante ha sido visto como fatiga del SNC, demostrándose que la corteza motora es menos excitable después de este 79 tipo de ejercicio . Este trabajo se llevó a cabo con 23 deportistas varones, quienes realizaron tantas flexiones de brazo como les fue posible suspendidos de una barra horizontal. Durante la actividad, los pies no tocaban el suelo, y entre las repeticiones los brazos debían estar estirados completamente. Controlaron la excitabilidad mediante el músculo braquioradial, el cual está muy implicado en este ejercicio. La conclusión más importante de este estudio fue que posteriormente al ejercicio extenuante existió fatiga muscular, que se sumó a una reducción de la facilitación intracortical (ICF). Argumentaron que dicha reducción controlada por TMS refleja una fatiga central específica en la corteza motora involucrada en la tarea. Es interesante tener en cuenta que la tarea que se estudió no tenía un componente coordinativo importante. Se debe tener en cuenta que la alteración

registrada podría ser bastante más decisiva en el caso de estudiar acciones deportivas de mayor complejidad neuromuscular. No obstante, lo que está claro es que la fatiga provocada por el ejercicio no sólo produce una disminución de fuerza, sino que también conlleva una alteración de la coordinación neuromuscular. Esto se puede ejemplificar incluso en una acción coordinativamente compleja pero automatizada como la carrera. En esta acción, la instauración de un proceso fatigante podría alterar el patrón considerado normal y predisponer a la musculatura isquiosural a lesión. Parece ser que cuando un individuo está fatigado y realiza un sprint, el bíceps femoral (BF) y el semitendinoso (ST) se activan antes que en un estado de no fatiga. Esta asincronía puede deberse a una fatiga muscular local y/o a una irritación o daño a lo largo del recorrido del nervio que llega al músculo, pero no se hace referencia a la posible fatiga central 80 existente . 81 El trabajo de Shultz et al. recoge las conclusiones a las que llegaron un conjunto de 80 especialistas sobre las diferencias de género en las lesiones del LCA. Es interesante su descripción acerca de

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cómo la fatiga altera los factores biomecánicos y neuromusculares de la extremidad inferior, aumentando el riesgo de lesión del citado ligamento. Pero sobre todo es importante tener en cuenta que este riesgo se acentúa ante situaciones inesperadas en la recepción de un salto. Además, cualquier alteración en el control del tronco y de las extremidades superiores (por ejemplo, por una alteración coordinativa inducida por la existencia de fatiga) puede aumentar también el riesgo de lesión. La recepción de saltos laterales se ha investigado en laboratorio bajo condiciones de fatiga (provocada mediante ejercicio de squat) y según se tomaba una decisión de manera anticipada o bien de forma ines82 perada . En este trabajo se testó el salto lateral y su recepción en deportistas jóvenes femeninas. Lo más destacable de este estudio, además de su metodología, es que el ejercicio fatigante provocó, en el momento inicial de la recepción, un aumento de la extensión y de la rotación interna de la cadera, mientras que en el momento pico del apoyo se produjo mayor abducción y rotación interna de la rodilla, además de un aumento de la supinación del tobillo. A esto hay que sumarle que la citada rotación de cadera y la abducción de rodilla aumentaban más cuando la tarea se realizaba en condiciones no anticipadas. Estos hechos muestran que la fatiga y las decisiones inesperadas (las cuales hacen organizar un programa motor de forma prácticamente refleja) producen un aumento del riesgo de lesión de estructuras como el LCA. También se han realizado diseños experimentales de carácter más específico para comprobar si la capacidad de producción de fuerza se ve afectada por una tarea que simula la duración y esfuerzo de 83 un partido de fútbol . Para ello se ha trabajado con futbolistas amateurs universitarios, en los que se ha apreciado una disminución de la capacidad de generar tensión de los flexores y extensores de rodilla. Este hecho repercute en la capacidad de realizar acciones como el salto, el sprint y el tackle, especialmente al final del partido en comparación con el inicio del mismo. El control de fuerza que se observó en esta investigación mostró una modificación de la proporción isquiosurales-cuádriceps, ya que se produjo una disminución de fuerza en los isquiosurales, con lo cual el cuádriceps se hizo aún más dominante, sobre todo en acciones de gran velocidad. 83 En este mismo estudio destaca la mayor disminución de fuerza excéntrica de los isquiosurales (10% superior que en el cuádriceps). Es posible que esto se deba a la mayor activación excéntrica de estos músculos en el control de la carrera y en las recepciones de los saltos. Asimismo, se indica que una proporción de fuerza entre antagonistas de 0,70-1,00 es normal, aunque sea algo superior a los valores que se han comentado al hablar del déficit de fuerza en este capítulo. En este estudio se encontró un valor de 0,77, que disminuyó progresivamente a medida que avanzaba el ejercicio. La magnitud de la disminución sobrepasó la proporción convencional, con lo que este déficit isquiosural puede ser un factor predisponente de lesión (Fig. 4-20). Por otra parte, la instauración de fatiga en los tejidos puede ocasionar la disminución de las propiedades biomecánicas de los mismos, exponiéndolos a 84 sufrir una lesión . En este estudio (llevado a cabo en

FIGURA 4-20. El trabajo de fuerza mediante sobrecarga excéntrica es una buena metodología para conseguir disminuir los déficit de fuerza que se pueden producir entre músculos antagonistas, especialmente cuando éstos trabajan de manera excéntrica.

un servicio en el que se atendían a deportistas lesionados) se contabilizaron 196 fracturas por estrés entre los 10.726 pacientes que se atendieron. La mayor parte de estas lesiones se produjeron en el olécranon de jugadores de béisbol, seguido de las lesiones de costillas en patinadores (es importante tener encuenta que este trabajo se efectuó en Japón). Por otro lado, deportes como el tenis, aeróbic, ballet clásico y voleibol albergaban sobre todo fracturas de la diáfisis tibial. En relación a esto, es sorprendente el hecho de la capacidad de adaptación que un tejido puede tener ante la presentación de cargas. Se han estudiado los factores que contribuyen al desarrollo del llamado síndrome de estrés tibial medial, relacionado en ocasiones con las fracturas de tibia. De los factores predisponentes a desarrollar tal afección se encuentran la existencia de lesión previa (ya sea en forma de tal síndrome o bien como fractura de estrés) y la utilización de ortesis, aunque la razón de este último factor habría que analizarla más detalladamente, sobre todo debido a que en muchas ocasiones la utilización de estas medidas no ha sido prescrita por un especialista. Además existe otro factor, que es el que más puede llamar la atención: los atletas que presentaban un síndrome de estrés tibial anterior eran los que tenían una historia deportiva de menor número de años realizando atletismo (se trata de corredores). Parece ser que cuantos más años se lleve corriendo, más adaptaciones se generan a nivel tisular, hecho 85 que evitaría el acúmulo de fatiga a nivel óseo . CONCEPTOS CLAVE: Es importante entender la fatiga como un proceso que se instaura de manera progresiva y no como un punto de fallo muscular. Este hecho hará que se pueda prevenir de una manera más eficaz. Existen distintos parámetros que se han utilizado para detectar la existencia de fatiga. Con relación a los de-

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portes en los que se involucran multitud de acciones a máxima intensidad, el parámetro que mejor refleja el proceso de fatiga es el registro de potencia en un ejercicio. Es necesario entender la fatiga como un hecho que se produce por multitud de factores que convergen, y no tan sólo por la depleción de un determinado substrato energético. La disminución de las diferentes cualidades físicas provocadas por la fatiga (la más estudiada la fuerza) provoca alteraciones de la coordinación neuromuscular, y este hecho puede predisponer al deportista a sufrir una lesión.

LA EDAD Otro de los factores de riesgo de lesión es la edad del deportista. No obstante, existen trabajos en los que no se obtuvieron diferencias entre muestras de distinta edad (se dividió en cuatro grupos concre1 tamente) , y para poder encontrar datos que mostraran alguna diferencia, se tuvo que dividir la población de estudio en tan sólo dos grupos (con intervalos de edad entre 17-25 y 26-35 años). De esta forma, se apreció que el grupo más joven mostró un mayor número de lesiones. Aún así, este grupo de trabajo puntualiza que se trata de una ligera tendencia, que además no se atribuye a motivos fisiológicos, sino a la experiencia y a la familiaridad con las demandas físicas y psíquicas necesarias, en este caso, en el fútbol. Tampoco se han hallado diferencias en la incidencia y características de las lesiones en una población de futbolistas que oscilaba entre los 17 y los 86 38 años . Algo parecido sucedió al comparar a futbolistas de dos clubes, que fueron divididos en diferentes grupos de edad y en distintas categorías fede87 rativas . En este estudio tan sólo existen diferencias significativas cuando se comparan grupos de categoría elevada, donde los deportistas de 17-18 años tienen mayor riesgo de sufrir lesiones. Aún sin apreciarse una gran solidez, se observó que la prevalencia de lesiones parece ser más alta en equipos con jugadores mayores y en equipos de mayor categoría (mayor número de lesiones cuanto más profesionales son los jugadores). Un estudio más reciente llevado a cabo en Jovenes jugadores de fútbol australiano sí muestra diferencias. Entre los grupos estudiados (desde los 10 a los 18 años), los jugadores que se encontraban en la franja de 15-18 años presentaban un mayor número de lesiones en la extremidad inferior, tales como distensiones de isquiosurales y de aductores de cadera. Estos datos se aproximaban a los valores encontra88 dos en jugadores adultos y se relacionan con la existencia de mayores fuerzas de impacto en el juego, las cuales van unidas a una mayor desarrollo físico y al riesgo. Por otro lado, presentar una habilidad motora más deficiente y menos capacidad de controlar el espacio inmediato en el deporte explica la mayor incidencia de lesiones en zonas como la cara, la cabeza, las manos y dedos en grupos de jugadores más jóvenes. Teniendo en cuenta el conjunto de estos estudios y sus resultados, parece ser que no existen referencias que afirmen de forma concluyente que un determinado grupo de edad de deportistas tiende a lesionarse más que otro grupo de edad. Un dato más que refuerza esta controversia es la relación que se ha establecido entre la distensión de

FIGURA 4-21. El fútbol es el deporte que más se estudia, pero los trabajos existentes no muestran la edad como un claro factor de riesgo de padecer con mayor incidencia un determinado tipo de lesiones.

FIGURA 4-22- Visión anterior de una hemipelvis izquierda, detalle de la Art. Sacroilíaca y ligamentos de refuerzo.

isquiosurales y el hecho de que se produjera fundamentalmente en jugadores de fútbol de entre 17 y 22 20 años (si se compara con jugadores mayores) . Es preciso tener en cuenta que estos resultados no coinciden con un estudio previo que realizó el mismo grupo de trabajo y que ya se ha comentado anteriormente. Sin embargo, el tema se complica todavía más: en otro trabajo (en este caso sobre fútbol australiano) se contabilizaron más lesiones isquiosurales enjugadores mayores, de forma que por cada año de edad se producía un aumento de 1,3 veces de mayor 21 probabilidad de sufrir tal tipo de lesión . En cuanto al género, se ha registrado una mayor incidencia lesiva 5 entre mujeres futbolistas de mayor edad . En fútbol australiano se han obtenido más datos que determinan la edad como un factor de riesgo de lesión ísquiosural y de la musculatura de la pantorrilla. No obstante, en este mismo estudio no sucedió lo 23 mismo con el cuádriceps . La reflexión que los autores del mismo hacen sobre el motivo de este hecho es muy curiosa. Según ellos, está relacionado con la degeneración que se produce en las raíces nerviosas de L5 y S1, ramas que proporcionan inervación a los músculos isquiosurales y al tríceps sural. Por otra parte, el cuádriceps, menos afectado por lesiones, está inervado por ramas de los niveles L2, L3 y L4, zona que sufre menor degeneración que la que inerva los músculos isquiosurales.

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Continuando con esta línea de investigación, el grupo de trabajo que llevó a cabo el último estudio presentado considera que sí parece ser que el atrapamiento de la raíz nerviosa a nivel de L5 pueda ser una de las explicaciones de algunas lesiones musculares de isquiosurales y tríceps sural en atletas. No obstante, es preciso pensar que se trata de una sintomatología parecida a la del síndrome del piramidal de la pelvis, al atrapamiento del nervio ciático por el músculo obturador interno y al síndrome de los is89 quiosurales . Es posible que, ante una afectación isquiosural o del tríceps sural, se produzca un sumatorio de diferentes atrapamientos y que, además, la configuración anatómica del ligamento lumbosacro favorezca el compromiso de la raíz nerviosa de L5, lo que puede explicar la patogénesis de las lesiones de los músculos mencionados en atletas. Todos estos hechos podrían acentuarse con el paso de los años, biológica y competitivamente hablando y, por tanto, afectar más a los deportistas de mayor edad. CONCEPTOS CLAVE: No existen referencias concluyentes que relacionen de forma clara un determinado intervalo de edad con la aparición de mayor o menor número de lesiones. La musculatura isquiosural se podría ver afectada por la degeneración articular que se produce a nivel de las raíces nerviosas de L5 y S1. Lógicamente, este hecho es más evidente en deportistas de mayor edad.

DIFERENCIA EN RELACIÓN CON EL GÉNERO Es interesante tener en cuenta el género como un factor de riesgo de lesiones asociadas al deporte. Durante la última década se ha registrado un aumento importante de mujeres futbolistas y, aún siendo el número de lesiones similar al existente en la población masculina, parece ser que los patrones de le5 sión son diferentes . Se ha investigado la existencia de un mayor riesgo de lesiones importantes de rodilla en fútbol femenino. Y, en este caso, se ha Regado a la conclusión de que las mujeres tienden a tener lesiones de rodilla en edades más tempranas que los hombres.

FIGURA 4-23. La recepción del salto en una acción deportiva con la rodilla cerca de la extensión es uno de los mecanismos habituales de lesiones de dicha articulación, especialmente del LCA.

En trabajos previos, se ha establecido que la edad promedio de las deportistas lesionadas del LCA es de 19 años, en comparación con los 23 años de los futbolistas masculinos. Es probable que existan factores anatómicos relacionados con estos hechos (como la amplitud de la pelvis, la forma más esférica de los cóndilos femorales, una escotadura intercondilea más estrecha y una mayor laxitud articular en las mujeres). La descripción de esta diferencia anatómica se ha detallado para explicar la influencia que la ranura intercondilea, por su mayor estrechez, puede 81 tener en el pinzamiento del LCA (Fíg. 4-24). Además, en este trabajo se añade que existe una menor rigidez del ligamento (menor módulo de elasticidad), lo que puede desencadenar que éste fafle ante cargas de menor intensidad. Este último punto se apoya en los análisis de tejido realizados en el LCA, que muestran que las fibras de colágeno ocupan menor área que en los hombres, incluso teniendo en cuenta las características antropométricas de edad y masa corporal. Asimismo, existen otros factores de riesgo que están relacionados con el entrenamiento, como la falta de control motor en las mujeres, una fuerza muscular insuficiente, un posible desequilibrio entre la fuerza y la movilidad de las extremidades inferiores

FIGURA 4-24. La ranura intercondilea femoral, conjuntamente a otros parámetros anatómicos, ha sido indicada como un factor de riesgo de lesión del LCA en mujeres.

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y un bajo nivel de resistencia aeróbica. En esta línea, se ha descrito la elevada incidencia de lesiones de rodilla en deportistas femeninas en 31 comparación con deportistas masculinos . Este hecho es evidente cuando se comparan los patrones de lesión de la rodilla de hombres y mujeres que participan en las ligas interuniversitarias de fútbol y baloncesto de Estados Unidos. La lesión de rodilla más común es la rotura del LCA; entre 2 y 5 veces más frecuente en mujeres que en hombres, si se hace referencia al fútbol, y entre 2 y 8 veces si se habla de baloncesto. En esta investigación se destacan prácticamente los mismos factores de riesgo asociados a las mujeres deportistas que los 5 citados en líneas anteriores , aunque se expresan de distinta manera: dimensión de la epífisis distal del fémur con una ranura intercondilea más estrecha, menor longitud del LCA, menor fuerza muscular y equilibrio, mayor laxitud articular y fatiga muscular, una calidad propioceptiva insuficiente y deficientes modelos de activación muscular. 12

Thacker et al. explican este último factor, que podría definirse como una mala estrategia coordinativa en una acción, y señalan la mayor incidencia lesiva del LCA en mujeres deportistas en comparación con los hombres. En este trabajo se afirma que el mecanismo de lesión es uno de los factores que facilita la aparición de la misma. Asimismo, se destaca la tendencia de las mujeres a realizar las actividades de forma más erecta, con las rodillas y las caderas cercanas a la extensión en maniobras de cambios de dirección y de recepción del salto. Este hecho conlleva un aumento de la actividad cuadricipital con relación a los isquiosurales, lo cual puede ser la causa de lesión del LCA. Otro de los trabajos focalizados en este tema describe cómo las mujeres que participan en deportes que involucran saltos y cambios de dirección presentan una incidencia lesiva de entre 4 y 6 veces mayor que los hombres deportistas que 37 realizan los mismos deportes . Es interesante comentar que, si bien es cierto que diversos autores aluden a razones anatómicas y fisiológicas en la mayor incidencia de lesiones del LCA en mujeres, más antiguamente se relacionaba con un menor nivel de entrenamiento y de dirección por parte del 90 entrenador en el deporte femenino . Evidentemente, este es un trabajo de hace más de 30 años, y en la actualidad, aunque continúan existiendo diferencias en algunos deportes, esto no es un hecho generalizado. Recientemente se ha llevado a cabo un trabajo para estudiar las diferencias de género en la 91 incidencia de la ruptura del LCA . Es curioso que, si bien en el conjunto de la muestra no existían diferencias significativas entre hombres y mujeres, cuando se dividía dicha población en los deportes que practicaban sí había mayor incidencia de lesión en las mujeres deportistas. Por ejemplo, en baloncesto encontraron que las mujeres tenían 2,4 veces más lesiones que losiugadores masculinos. A estos hechos debe añadirse que, a pesar de la intención de la cirugía de preservar al máximo la integridad de la rodilla en las intervenciones realizadas por rotura del LCA, va a tratarse de rodillas que sufrirán cambios degenerativos en el

cartílago articular, con un inicio habitualmente precoz de artrosis. También se han tomado datos epidemiológicos en una población deportista de institutos 92 norteamericanos . En este trabajo es interesante el hecho de que sean los jóvenes varones los que presenten más lesiones de rodilla en comparación con el género opuesto. No obstante, son las jóvenes deportistas quienes presentan mayor proporción de lesiones de rodilla que necesitan cirugía además de que, también en comparación con los hombres, muestran el doble de incidencia de lesiones importantes sin contacto en dicha articulación. A pesar de estas ideas y de las conclusiones de estos trabajos sobre las diferencias coordinativas entre género en la realización de tareas deportivas, ya se ha comentado en el capítulo dedicado al estudio del mecanismo lesivo que tales diferencias no están completamente demostradas. Además, la 93 revisión realizada por McGuine da a entender que, después del análisis de los estudios desarrollados sobre el tema, el sexo como factor de riesgo de lesión muestra datos contradictorios. Todo esto implica que se trate este tema con cautela, aun considerando su posible repercusión en el entorno deportivo que nos encontremos para estar alerta de cualquier circunstancia que pueda llamar nuestra atención. CONCEPTOS CLAVE: Las deportistas sufren lesiones con mayor frecuencia y gravedad (como por ejemplo la ruptura del LCA) a edades más tempranas que la población normal. Biomecánicamente, parece ser que las mujeres deportistas desarrollan patrones motores que favorecen, en comparación con los hombres, la producción de mayor número de lesiones. A pesar de lo expuesto, el género como factor de riesgo presenta datos contradictorios. Por ello, es importante analizar muy bien el entorno deportivo para comprobar si realmente el hecho de ser hombre o mujer influye en que se produzcan mayor o menor número de lesiones.

FACTORES HORMONALES En los últimos años se están efectuando estudios hormonales en deportistas para investigar sobre la repercusión que este factor puede tener en la aparición de lesiones. En el trabajo que firman Griffin 13 et al. sobre el consenso acordado en el congreso desarrollado en Atlanta que ya se ha comentado, se sintetiza gran parte de la investigación existente en torno a si los factores hormonales pueden o no predisponer a las deportistas a tener más lesiones que los hombres. El tratamiento que proporcionan a este tema se detalla en los siguientes ámbitos de revisión: Hormonas y tejido animal del LCA. Hormonas y tejido humano del LCA. Hormonas y laxitud de rodilla. Laxitud anterior de rodilla y riesgo de lesión del LCA. Aunque este tema es muy interesante, este libro no pretende desarrollarlo. A pesar de ello, es importante destacar (según la síntesis que los autores realizan en el trabajo citado) que actualmente existen muchos puntos desconocidos sobre los efectos que las hormonas pueden tener en el LCA y en el riesgo de lesión, aun sabiendo que la

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laxitud articular varía según la fase del ciclo menstrual. Además, según esta revisión, no existe un acuerdo sobre en qué fase del ciclo se producen mayor número de lesiones, aunque existe una tendencia a pensar que los momentos más propensos de lesión se encuentran en las fases inicial y final del ciclo folicular. Posteriormente a ésta se publicó una revisión sistemática sobre los efectos del ciclo menstrual en 94 la lesión del LCA . Del análisis que realizaron sus prestigiosos autores, a partir de los siete trabajos que cumplieron sus criterios de revisión, concluyeron que la primera mitad del ciclo menstrual o fase preovulatoria es la que alberga mayor número de lesiones del LCA, dato apoyado posteriormente en 81 otro trabajo . Estas dos últimas referencias, con análisis más precisos que los proporcionados en estudios anteriores, son muy interesantes, ya que los autores consideran que esta información se debe tener en cuenta en el momento de diseñar estrategias de prevención en esta fase del ciclo para reducir este tipo de lesiones. Aún así, lo que no está claro es el porqué o el mecanismo mediante el cual el factor hormonal aumenta la incidencia lesiva en mujeres. Con esta intención se ha estudiado el reflejo de Hoffmann, la onda M máxima, el desplazamiento anterior tibial y la concentración de estrógenos y progesterona en la saliva de hombres y mujeres. Los resultados que se obtuvieron en este trabajo no apoyan la hipótesis de una relación entre los niveles de hormonas sexuales y la actividad refleja estudiada, así como entre los niveles hormonales y la laxitud articular anterior de la tibia. A raíz de estos resultados, los autores, después de hacer una buena descripción fisiológica sobre la relación de niveles hormonales y control motor, explican que si los niveles hormonales estudiados contribuyen a la ruptura del LCA por una variación de la laxitud o de la excitabilidad neuronal, los

mecanismos de acción que subyacen han de ser 95 multifactoriales y complejos . CONCEPTOS CLAVE: Los factores hormonales se han estudiado para comprobar si están relacionados con la mayor o menor incidencia lesiva (sobre todo con la ruptura del LCA). La laxitud articular varía con el ciclo menstrual de la mujer. Parece ser que en las mujeres deportistas el intervalo de tiempo que alberga la fase preovulatoria del ciclo menstrual es el período donde se producen mayor número de lesiones. Este último dato se debe tener muy en cuenta según el entorno deportivo en el que se trabaje.

CATEGORÍA FEDERATIVA DE LOS DEPORTISTAS La categoría federativa de los jugadores de fútbol se ha determinado como un factor de riesgo 15,96 considerable en la existencia de lesiones . Esto se refiere a que los futbolistas que jugaban en categorías superiores estaban más expuestos a sufrir acciones lesivas. De esta forma, se ha descrito la localización de las lesiones y la incidencia de éstas en jugadores de fútbol y en diferentes grupos de edad (Tabla 4-1). La conclusión que se extrae es que el nivel de juego era el factor más importante en la predicción de riesgo de lesiones, entre los factores que fueron analizados, evidentemente. Si el nivel de competición es elevado, el riesgo de lesión durante 15,87 un partido es el doble que si es un nivel inferior . El mayor número de lesiones isquiosurales se han contabilizado en los futbolistas que jugaban en la Premier League (28% de lesiones), en comparación con categorías inferiores (24% en la división 1,26% en la división 2 y 22% en la división 3). No obstante, 20 estos datos no muestran grandes diferencias . En oposición a estos trabajos, en la literatura también existen datos contrarios a la tendencia

Tabla 4-1. Localización de las lesiones según grupos de edad y nivel de juego; *marca bajo nivel de juego, y **significa elevado nivel de juego.88 13-19 años Total 19 años       Nº de jugadores 76 156 144 101 220 257 Muslo --11 1 6 1 17 Rodilla 4 7 1 6 5 13 Pierna 3 4 0 3 3 7 Tobillo 1 7 6 5 7 12 Otras 1 5 5 7 6 12 Total 9 34 13 27 22 61

la tendencia comentada. De esta manera, también trabajando con futbolistas, se ha obtenido mayor incidencia lesiva en el grupo de estudio que tenía menor categoría federativa, aunque es importante mencionar que este dato se refería tan sólo a las 97 lesiones severas registradas . Por otra parte, la incidencia de lesiones leves y moderadas no mostraba diferencias entre las distintas categorías de los jugadores que conformaban la muestra. Estos autores argumentan sus resultados explicando que los jugadores de mayor categoría están mejor entrenados para responder a las demandas de juego en comparación a los jugadores de menor nivel. Así, una mejor preparación fisica, acompafiada de un trabajo de la técnica y la táctica, puede permitir una reducción del número de lesiones durante la competición. Por último, dentro de este punto, es importante

tener en cuenta la mayor dificultad de disminuir el riesgo de lesión en una población experimentada en comparación con deportistas amateurs. En este último caso, actuaciones tan básicas como la información sobre factores de riesgo pueden tener un muy buen resultado, tal y como ha podido comprobarse mediante una intervención que consistía en mostrar videos informativos a esquiadores amateurs mientras realizaban viajes 98 organizados en autocar . Es evidente que no deja de ser una medida curiosa, comentada también en el año 2005 por Ejnar Eriksson en una editorial sobre 99 prevención de lesiones en el esquí . Sin embargo, tal y como se deduce de comentarios anteriores, el margen de mejora en la prevención es menor en los deportistas profesionales. Así, se puede corroborar en un estudio realizado con futbolistas profesionales 100 de la liga islandesa . En este trabajo se organizó un

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grupo control y otro grupo al que se le proyectaba un video sobre los factores de riesgo de lesión existentes en el fútbol. Estos autores vieron como, prospectivamente, no existieron diferencias en cuanto a la incidencia lesiva entre ambos grupos, a pesar de que el grupo de intervención tenía la indicación de elaborar estrategias de prevención en base a lo visto en la filmación.

co se han encontrado diferencias significativas entre la extremidad dominante y no dominante (53 y 45% 20 respectivamente) . CONCEPTOS CLAVE: No se han registrado diferencias relativas al comparar si existen más lesiones en la extremidad dominante en la no dominante.

ETNIA DEL DEPORTISTA Para terminar, dentro de los factores de riesgo de lesión en el deporte, el análisis de la incidencia lesiva teniendo en cuenta la raza de los futbolistas estudiados mostró que los jugadores de fútbol de raza negra tienen más riesgo de sufrir lesiones isquiosurales 20 que los futbolistas blancos . Se han observado datos similares en fútbol australiano; los jugadores de origen aborigen presentaban más riesgo de sufrir lesiones de la musculatura 21 isquiosural . Esto se intentaba argumentar diciendo que, debido a que eran los jugadores más rápidos, habilidosos y “agresivos”, es posible que tuvieran un mayor porcentaje de fibras rápidas. Hecho que les podía predisponer a un mayor riesgo de lesión, tal y como ya se ha comentado. Este razonamiento puede aplicarse también al primer estudio comentado sobre los futbolistas de raza negra.

FIGURA 4-25. A pesar del trabajo de Woods et al.20, no está claro que la categoría federativa sea un claro factor de riesgo de sufrir un mayor o menor número de lesiones. CONCEPTOS CLAVE: Los jugadores (estudios con futbolistas) que compiten en categorías superiores tienen más riesgo de sufrir una lesión. A pesar del comentario anterior, los deportistas que están más preparados (categorías superiores) pueden presentar un menor número de lesiones en relación con determinadas afecciones y gravedad.

EXTREMIDAD DOMINANTE-NO DOMINANTE Trabajando con futbolistas también se ha comparado si las lesiones se producían mayoritariamente 27 en la extremidad dominante o no dominante . No parece que haya grandes diferencias entre las extremidades en cuanto a incidencia lesiva. No obstante, en este trabajo los autores comentan que existen más lesiones en la extremidad dominante y parece ser que esto es debido a que dicha extremidad es la que más se involucra en las acciones de juego, especialmente en determinados deportes. En esta línea, en otro trabajo centrado en el análisis de lesiones musculares en una población de futbolistas no se mostraron diferencias en la incidencia 5 lesiva entre ambas extremidades . Con relación también al estudio de las lesiones musculares, en este caso concretamente las ocurridas en la musculatura isquiosural, y sin salir del deporte comentado, tampo-

Posteriormente, se ha trabajado sobre la posible incidencia que las rupturas del LCA en jugadoras de baloncesto puede o no tener según la raza de la per101 sona . El problema de este estudio, y a pesar de que se estableció una mayor incidencia en las deportistas blancas, es que la división étnica que realizaron agrupaba básicamente a blancas europeas y americanas y no blancas, a pesar de que había otras razas. Además, los mismos autores resaltan la poca cantidad de lesiones de LCA recogidas entre 1999 y 2003, a lo que se debe sumar que se trata de un trabajo retrospectivo y sin análisis de posibles factores de riesgo relacionados. CONCEPTOS CLAVE: Determinadas razas poseen un mayor número de fibras blancas y otras adaptaciones en esta línea que otras etnias. Esto puede provocar más lesiones debido a las características más explosivas de estos sujetos.

REFERENCIAS 1. Woods C, Hawkins R, Hulse M, Hodson A. The Football Association Medical Research Programme: an audit of injuries in professional football-analysis of preseason injuries. Br J Sports Med 2002; 36(6): 436-41. 2. Rahnama N, Reilly T, Lees A. Injury risk associated with playing actions during competitive soccer. Bri Sports Med 2002; 35(5): 354-9. 3. Watson AW. Sports injuries related to flexibility, posture, acceleration, clinical defects, and previous injury, in highlevel players of body contact sports. Int J Sports Med 2002; 22(3): 222-5. 4. Sell TC, Ferris CM, Abp JP, Tsai Yung-Shen, Myers J, Fu, FH, Lephart SM. Predictors of proximal tibia anterior shear force during a vertical stop-jump. J Orthop Res 2007; 25: 1589-97. 5. Ostenberg A, Roos H. Injury risk factors in fe male European football. A prospective study of 123 players during one season. Scand J Med Sci Sports 2000; 10(5): 27985. 6. Beighton P, Solomon L, Soskolne CL. Articular mobility in an African population. Ann Rheum Dis 1973; 32: 413-8. 7. Thacker SB, Stroup DF, Branch CM, Gilchrist J, Goodman RA, Weitman EA. The prevention of ankle sprains in sports. A systematic review of the literature. Am J Sports Med 1999; 27(6): 753-60.

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8. Hopkins WG, Marshall SW, Quarrie KL, Hume PA. Risk factors and risk statistics for sports injuries. Clin J Sports Med 2007; 17: 208-210. 9. Dvorak J, Junge A, Chomiak J, Graf-Baumann T, Peterson L, Rosch D, Hodgson R. Risk factor analysis of injuries in football players. Possibilities for a prevention program. Am J Sports Med 2000; 28(5 Supl): s69-74 10. Pietrosimone BG, Grindstaff TL, Linens SW, Uczekaj E, Hertel J. A systematic review of prophylactic braces in the prevention of knee ligament injuries in collegiate football players. J Athl Train 2008; 43(4): 409-15. 11. Murphy DF, Connolly DAJ, Beynnon BD. Risk 2 factors for lower extremity injury: a review of the literature. Br J Sports Med 2003; 37: 13-29. 12. Thacker SB, Stroup DF, Branche CM, Gilchrist J, Goodman RA, Porter KeIling E. Prevention of knee injuries in sports. A systematic review of die literature. J Sports Med Phys Fitness 2003; 43(2): 165-79. 13. Griffin LY, Albohm MJ, Arendt EA, Bahr R, Beynnon BD, DeMaio M et al. Understanding and preventing noncontact anterior cruciate ligament injuries: a review of the Hun Valley II Meeting, Janurary 2005. Am J Sports Med 2006; 34(9): 1512-32. 14. Petersen J, Hölmich P. Evidence based prevention of hamstring injuries in sport. Br J Sports Med 2005; 39(6): 319-23. 15. Inklaar H. Soccer injuries. II: Aetiology and prevention. Sports Med 1994; 18(2): 81-93. 16. Knowles SB, Marshall SW, Bowling JM, Loomis D, Millikan R, Yang J, Weaver NL, KaIsbeek W, Mueller FO. A prospective study of injury incidence among North Caroline high school athletes. Am J Epidemiol 2006; 164: 1209-1221. 17. Hägglund M, Waldén M, Ekstrand J. Lower reinjury rate with a coach-controlled rehabilitation program in amateur male soccer. Br J Sports Med 2007; 35(9): 1433-42. 18. Bryant AL, Kelly J, Hohmann E. Neuromuscular adaptations and correlates of knee functionality following ACL reconstruction. J Orthop Res 2008; 26(1): 126-35. 19. Hägglund M, Waldén M, Ekstrand J. Previous injury as a risk factor for injury in elite football: a prospective study over two consecutive seasons. Br J Sports Med 2006; 40: 767-772. 20. Woods C, Hawkins RD, Maltby S, Hulse M, Thomas A, Hodson A. Football Association Medical Research Programme. Br J Sports Med 2004; 38(1): 36-41. 21. Verrall Gm, Slavotinek JP, Barnes PG, Fon GT, Spriggins AJ. Clinical risk factors for hamstring muscle strain injury: a prospective study with correlation of injury by magnetic resonance imaging. Br J Sports Med 2001; 35: 435-440. 22. Askling CM, Tengvar M, Saartok Tönu, Thorstensson A. Acute first-time hamstring strains during high-speed running. A longitudinal study including clinical and magnetic resonance imaging findings. Am J Sports Med 2007; 35(2): 197-206. 23. Orchard JW. Intrinsic and extrinsic risk factors for muscle strains in Australian football. Am J Sports Med 2001; 29(3): 300-3. 24. Maquirriain J, Ghisi JP, Kokalj AM. Rectus abdominis muscle strains in tennis players. Br J Sports Med 2007; 41: 842-848. 25. McHugh MP, Tyler TF, Tetro DT, Mullaney MJ, Nicholas SJ. Risk factors for noncontract ankle sprains in high school athletes. The role of hip strength and balance ability. Am J Sports Med 2006; 34(3): 464-470. 26. Barlett MJ, Warren PJ. Effect of warming up on knee proprioception before sporting activity. Br J Sports Med 2002; 36: 132-134. 27. Woods C, Hawkins R, Hulse M, Hodson A. The Football Association Medical Research Programme: an audit of injuries in professional football: an analysis of ankle sprains. Br J Sports Med 2003; 37(3): 233-8. 28. Hewett TE, Paterno MV, Myer GD. Strategies for enhancing proprioception and neuromuscular control of

the knee. Clin Orthop Relat Res 2002; 402: 76-94. 29. Robert H, Es-Sayeh J, Heymann D, Passuti N, Eloit S, Vaneenoge E. Hamstring insertion site healing after anterior cruciate ligament reconstruction in patients with symptomatic hardware or repeat rupture: a histologic study in 12 patients. Arthroscopy 2003; 19(9): 948-54. 30. Bray RC, Leonard CA, Salo PT. Vascular physiology and long-term healing of partial ligament tears. Journal of orthopaedic rescarch 2002; 20: 984-989. 31. Rozzi SL, Lephart SM, Gear WS, Fu FH. Knee joint laxity and neuromuscular characteristics of male and female soccer and basketball players. Am J Sports Med 1999; 27(3): 312-9. 32. Stacoff A, Steger J, Stussi E, Reinschinidt C. Lateral stability in sideward cutting movements. Med Sci Sports Exerc 1996; 28(3): 350-8. 33. Söderman K, Alfredson H, Pietila T, Werner S. Risk factors for leg injuries in female soccer players: a prospective investigation during oe out-door season. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2001; 9(5): 313-21. 34. Askling C, Karlsson J, Thorstensson A. Hamstring injury occurrence in elite soccer players after preseason strength training with eccentric overload. Scand J Med Sci Sports 2003; 13(4): 244-50. 35. Orchard J, Marsden J, Lord S, Garlick D. Preseason hamstring muscle weakness associated with hamstring muscle injury in Australian footballers. Am J Sports Med 1997; 25: 81-85. 36. Bennell K, WajsweIner H, Lew P, et al. Isokinetic strength testing does not predict hamstring injury in Australian Rules footballers. Br J Sports Med 1998; 32: 30914. 37. Hewett TE, Lindenfeld TN, Roccobene JV, Noyes FR. The effect of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female athletes. A prospective study. Am J Sports Med 1999; 27(6): 699-706. 38. Dauty M, Potiron-Josse M, Rochcongar P. Consequences and prediction of hamstring muscle injury with concentric and eccentric isokinetic parameters in elite soccer players. Annales de réadaptation et de medicine physique 2003; 46: 601-606. 39. Tyler TF, Nicholas SJ, Campbell RJ, Donellan S, McHugh MP. The effectiveness of a preseason exercise program to prevent adductor muscle strains in professional ice hockey players. Am J Sports Med 2002; 30(5): 680-3. 40. Gleeson NP, Reilly T, Mercer TH, Rakowski S, Rees D. Influence of acute endurance activity on leg neuromuscular and musculoskeletal performance. Med Sci Sports Exerc 1998; 30(4): 596-608. 41. Eston RG, Critchley N, Baltzopoulos V. Delayed-onset muscle soreness, strength loss characteristics and creatine kinase activity following uphill and downhill running. J Sports Sci 1994: 12: 135. 42. Gleeson NP, Mercer TH, Campbell I. Effect of a fatigue task on absolute and relativised indices os isokinetic leg strength in female collegiate soccer players. En: Reilly T, Bangsbo J, Hughes M, editores. Science and Football III, Londres: Chapman & Hall; 1997. p. 162-167. 43. Norman RW, Komi PV Electromechanical delay in skeleteal muscle under normal movement conditions. Acta Physiol Scand 1979; 106: 241-248. 44. Henneman E, Somjen G, Carpenter DO. Functional significance of cell size in spinal motoneurones. Journal of Neurophysiology 1965; 28: 560-80. 45. Enoka R. Mechanisms of muscle fatigue: central factors and task dependency. Journal of Electromyography and Kinesiology 1995; 5(3): 141-149. 46. White KK, Lee SS, Cutuk A, Hargens AR, Pedowitz RA. EMG power spectra of intercollegiate athletes and anterior cruciate ligament injury risk in females. Med Sci Sports Exerc 2003; 35(3): 371-6. 47. Lian D, Refsnes PE, Engebretsen L, Bahr R. Performance characteristics of volleyball players with patellar tendinopathy. Am J Sports Med 2003; 31(3): 408-13.

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48. Richards DP, Ajemian SV, Wiley JP, Brunet JA, Zernicke RF. Relation between ankle joint dynamics and patellar tendinopathy in elite volleyball players. Clin J Sport Med 2002; 12(5): 266-72. 49. Bisseling RW, Hof AL, Bredeweg SW, Zwerver J, Mulder T. Are the take-off and landing phase dynamics of the volleyball spike jump related to patellar tendinopathy? Br J Sports Med 2008; 42: 483-489. 50. Sakai H, Tanaka H, Kurosawa A, Masujima A. The effect of exercise on anterior knee laxity in female basketball players. Int J Sports Med 1992; 13: 552-554. 51. Steiner M, Grana WA, Chillag K, Schelberg-Karnes E. The effect of exercise on anteriorposterior knee laxity. Am J Sports Med 1986; 14: 24-29. 52. Park Hysung-Soon, Wilson NA, Zhang Li-Qun. Gender differences in passive knee biomechanical properties in tibial rotation. J Orthop Res 2008; 26(7): 937-44. 53. Ekstrand J, Gillquist J. The frequency of muscle tightness and muscle injuries in soccer players. Am J Sports Med 1992; 10: 75-78. 54. Witvrouw E, Darmeels L, Asselman P, D'Have T, Cambier D. Muscle flexibility as a risk factor for developing muscle injuries in male professional soccer players. A prospective study. Am J Sports Med 2003; 31(1): 41-6. 55. Funk DC, Swank AM, Milda BM, Fagan TA, Farr BK. Impact of prior exercise on hamstring flexibility: a comparison of proprioceptive neuromuscular facilitation and static stretching. Strength Cond Res 2003; 17(3): 489-492. 56. Witvrouw E, Bellemans J, Lysens R, et al. Intrinsic risk factors for the development of patellar tendinitis in an athletic population. A two year prospective study. Am J Sports Med 2001; 29: 190-195. 57. AskIing C, Tengvar M, Saartok T, Thorstensson A. Sports-related hamstring strains - two cases with different etiologies and injury sites. Scand J Med Sci Sports 2000; 10: 304-07. 58. Askling C, Lund H, Saartok T, Thostensson A. Selfreported hamstring injuries in student dancers. Scand J Med Sci Sports 2002; 12: 230-35. 59. Martin SD, Warren RF, Martin TL, Kennedy K, O’Brien SJ, Wickiewicz TL. Suprascapular neuropathy. Results of non-operative treatment. J Bone Joint Surg Am 1997; 79(8): 1159-65. 60. Witvrouw E, Cools A, Sysens R, Cambier D, Vanderstraeten G, Victor J, Sneyers C, Walraens M. Suprascapular neuropathy in volleyball players. Br J Sports Med 2000; 34: 174-80. 61. Besier TJ, Lloyd DG, Cochrane JL, Acidand. TR. External loading of the knee joint during turning and cutting maneuvers. Med Sci Sports Exerc 2001; 33(7): 1168-75. 62. Meinel, K- Schnabel, G. Teoría del movimiento. Buenos Aires: Stadium; 1988. 63. Prilutsky BI, Gregory RJ. Analysis of muscle coordination strategies in cycling. IEEE Trans Rehabil Eng 2000 Sep; 8(3): 362-70. 64. Feldman AG, Levin MF, Mitnitski, AM, Archambault P. 1998 ISEK Congress Keynote Lecture. Multi-muscle control in human movements. J Electromyogr Kinesiol 1998; 8: 383-390. 65. Van Dieën J, Toussaint H, Maurice C, Mientjes M. Fatigue-related changes in the coordination of lifting and their effect on low back load. J Mot Behav 1996; 28(4): 304-314. 66. Hudson J. Coordination os segments in the vertical jump. Med Sci Sports Exerc 1986; 18(2): 242-251. 67. Toussaint H, Van Baar C, Van Langen P, De Looze M, Van Dieén J. Coordination of the leg muscles in backlift and leglift. J Biomech 1992; 25(11): 1279-1289. 68. Thorstensson A, Oddsson L, Carlson H. Motor control of voluntary trunk movements in standing. Acta Physiol Scand 1985; 125: 309-321. 69. Chappell JD, Herman DC, Knight BS, Kirkendall DT, Garret WE, Yu B. Effect of fatigue on knee kinetics and kinematics in stop-jump tasks. Am J Sports Med 2005; 33(7): 1022-9.

70. Adeyanju SA y Akanle OO. Fatigue characteristics of champion power and endurance athletes during force estimation. J Sports Med Phys Fitness 1996; 36(2): 904. 71. Potvin JR, Norman RW. Quantification of erector spinae muscle fatigue during prolonged, dynamic lifting tasks. Eur J Appl Physiol 1993; 67: 554-562. 72. Hultman E, Spriet LL, Soderlund K. Biochemistry of muscle fatigue. Biomed Biochim Acta 1986; 45(1-2): S97-S106. 73. Gandevia SC. Spinal and Supraspinal Factors in Human Muscle Fatigue. Physiol Rev 2001; 81(4): 1725-1789. 74. Enoka RM, Stuart DG. Neurobiology of muscle fatigue, J Appl Physiol 1992; 72(5): 1631-48. 75. De Luca CJ. Use of the surface electromyography in biomechanics. J Appl biomec 1997; 13: 135-163. 76. De Luca C. Myoelectrical manifestations of localized muscular fatigue in humans. Crit Rev Biomed Eng 1984; 11(4): 251-279. 77. Sjogaard G, Kiens B, Jorgensen K, Saltin B: Intramuscular pressure, EMG and blood flow during lowlevel prolonged static contraction in man. Acta Physiol Scand 1986; 128: 475-484. 78. Fuglevand A, Zackowsky K, Huey K, Enoka R. Imparirment of neuromuscular propagation during human fatiguing contractions at submaximal forces. J Physiol 1993; 460: 549-572. 79. Huijing P Important experimental factors for skeletal muscle modelling: non-linear changes of muscle length force characteristics as a function of degree of activity. Eur J Morphol 1996; 34(1): 47-54. 80. Tergau F, Geese R, Baucr A, Baur S, Paulus W, Reimers CD. Motor cortex fatigue in sports measured by transcranial magnetic double stimulation. Med Sci Sports Exerc 2000; 32(11): 1942-8. 81. Pinniger GJ, Steele JR, Groeller H. Does fatigue induced by repeated dynamic efforts affect hamstring muscle function? Med Sci Sports Exerc 2000; 32(3): 647-53. 82. Shultz SJ, Schmitz RJ, Nguyen AD. Research retreat IV: ACL injuries - the gender bias, April 3-5, 2008, Greensboro, NC. J Athl Train 2008; 43(5): 530-537. 83. Borotikar BS, Newcomer R, Koppers R, McLean SG. Combined effects of fatigue and decision making on female lower limb landing postures: central and peripheral contributions to ACL injury risk. Clin Biomech 2008: 213: 81-92. 84. Rahnama N, Reilly T, Lees A, Graham-Smith P. Muscle fatigue induced by exercise simulating the work rate of competitive soccer. J Sports Sci 2003; 21: 933-942. 85. Iwamoto J, Takeda T. Stress fractures in athletes: review or 196 cases. J Orthop Sci 2003; 8(3): 273-8. 86. Hubbard TJ, Carpenter EM, Cordova ML. Contributing factors to medial tibial stress syndrome: a prospective investigation. Med Sci Sports Exerc 2009; 41(3): 490496. 87. Morgan Be, Oberlander MA. An examination of injuries in major league soccer. The inaugural season. Am J Sports Med 2001; 29(4): 426-30. 88. Inklaar H, Bol E, Schmikli SL, Mosterd WL. Injuries in male soccer players: team risk analysis. Int J Sports Med 1996; 17(3): 229-34. 89. Romiti M, Finch CF, Gabbe B. A prospective cohort study of the incidence of injuries among junior Australian football players: evidence for an effect of playing-age level. Br J Sports Med 2008; 42: 441-446. 90. Orchard JW, Farhart P, Leopold C. Lumbar spine region pathology and hamstring and calf injuries in athletes: is there a connection? Br J Sports Med 2004; 38(4): 502-4. 91. Haycock CE, Gillette JV. Susceptibility of women athletes to injury. Myths vs realityJAMA 1976; 12; 236(2): 163-5. 92. Mountcastle SB, Posner M, Kragh JF Jr, Taylor DC. Gender differences in anterior cruciate ligament injury vary with activity. Am J Sports Med 2007; 35(10): 163542.

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93. Ingram JG, Fields SK, Yard EE, Comstock RD. Epidemiology of knee injuries among boys and girls in US high school athletics. Am J Sports Med 2008; 36(6): 1116-22. 94. McGuine T. Sports injuries in high school athletes: a review of injury-risk and injury prevention rescarch. Clin J Sport Med 2006; 16: 488-499. 95. Hewett TE, Zazulak BT, Myer GD. Effects of the menstrual cycle on anterior cruciate ligament injury risk. A systematic review. Am J Sports Med 2007; 35(4): 659-668. 96. Hoffman M, Harter RA, Hayes BT, Wojtys EM, Murtaugh P. The interrelationships among sex hormone concentrations, motoneuron excitability, and anterior tibial displacement in women and men. J Athl Train 2008; 43(4): 364-372. 97. Björdal JM, Arnl F, Hannestad B, Strand T. Epidemiology of anterior cruciate ligament injuries in soccer. Am J sports Med 1997; 25(3): 341-5.

98. Peterson L, Junge A, Chomiak J, Graf-Baumann T, Dvorak JJ. Incidence of football injuries and complaints in different age groups and skill-level groups. Am J Sports Med 2000; 28(5): S51-S57. 99. J rgensen U, Fredensborg T, Haraszuk JP, Crone KL. Reduction of injuries in downhill skiing by use of an instructional ski-videl: a prospective randomised intervention study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1998; 6: 194-200. 100. Eriksson E. Prevention of ski injuries. Knee Surg, Sports Traumatol, Arthorsc 1998; 6: 141. 101. Arnason A, Engebretsen L, Bahr R. No effect of a video-based awareness program on the rate of soccer injuries. Am J Sports Med 2005; 33(1): 77-84. 102. Trojian TH, Collins S. The anterior cruciate ligament tear rate varies by race in professional women's basketball. Am J Sports Med 2006; 34(6): 895-98.

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CAPÍTULO 5. LA VALORACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO DE LESIÓN. EL ANÁLISIS NEUROMUSCULAR Julio Tous Fajardo

INTRODUCCIÓN Uno de los factores que ha supuesto un mayor impacto en el desarrollo de la metodología del entrenamiento deportivo es la valoración funcional. What gets measured gets managed establece un principio fundamental del campo de la gestión empresarial: aquello que se puede medir, se puede controlar y, por tanto, mejorar. Los avances tanto en la calidad como en la versatilidad de los equipos de medición han permitido que cada vez se tenga un mayor conocimiento de los procesos de adaptación que tienen lugar como consecuencia del entrenamiento sistematico. Por otro lado, es necesario destacar la aparición durante los últimos años de material de evaluación de los factores neuromusculares, cuyo bajo coste ha supuesto una revolución similar a la que se produjo con la popularización de los pulsómetros. El galardonado proyecto Chronojump (http://chronojump.org), liderado por Xavier de Blas, permite evaluar numerosos tipos de saltos y desplazamientos, y ha tenido una rápida difusión entre los profesionales de este sector. Desde nuestro grupo de trabajo tenemos la satisfacción de haber propuesto una alternativa válida y fiable a la medición de la velocidad y la potencia en el trabajo de fuerza. Mediante el uso del test W5” es posible evaluar la potencia media desarrollada en 1,2 cualquier ejercicio lineal con sobrecargas y estimar las ganancias obtenidas mediante distintos métodos 3 de entrenamiento . Además, como alternativa, la utilización de un sistema compuesto por un metrónomo y una cinta métrica permite monitorizar diferentes ritmos de entrenamiento, hecho que posibilita una con4 versión directa a velocidades medias de ejecución . Por último, es importante citar la aparición de células fotoeléctricas (SPARQ) o encoders (GymawaTM5 TM6 TM7,8 TM9-11 re , Unimeasure , Fitrodyne Celesco , etc.) con un precio muy inferior al disponible hace tan sólo unos años.

embargo, la mayoría de ellos presentan la dificultad de no poder integrarlas todas en un mismo software. Tradicionalmente se han utilizado los costosísimos equipos isocinéticos, que implican una valoración en condiciones tan estables como irreales. Su empleo puede resultar interesante si ya se dispone del equipo, pero si no es así, es preferible optar por un amplio y moderno equipamiento de fuerza y por diversos dispositivos que permitan su valoración. Gracias a la experiencia adquirida a lo largo de los años, consideramos que una de las características más importante de cualquier sistema de medición es la posibilidad de ofrecer biofeedback a los deportistas para conocer su rendimiento en tiempo real. Esta función permite aumentar la motivación del deportista y, de esta forma, conseguir un mayor nivel de implicación en los ejercicios. De hecho, con tecnología equivalente se ha encontrado un aumento 41 tanto de la actividad muscular como del nivel de 42 potencia desarrollado con respecto a la misma situación sin biofeedback (Fig. 5-1), aspecto que ya 43-47 era bien conocido en condiciones isocinéticas . Un comentario aparte requiere el efecto positivo de ofrecer feedback, con la intención de disminuir las fuerzas de impacto en los aterrizajes posteriores a un 48salto mediante el uso de una plataforma de fuerzas 50 , que este equipo también puede incorporar. Asimismo, la oscilación de la postura analizada mediante la posición del centro de presiones (COP), que cualquier plataforma de fuerzas ofrece, ha demostrado verse claramente disminuida al proporcionar feed51,52 back visual . Por último, es necesario destacar la utilidad del biofeedback con electromiografía (EMG) a la hora de facilitar activaciones selectivas de distin53,54 tos grupos musculares (Fig. 5-1), entre los que 55-57 destaca el vasto medial . De esta forma, se mejorará su patrón de activación con respecto al vasto lateral tanto en la rehabilitación de patologías femoro57-59 patelares como de meniscectomías artroscópi60 cas .

A lo largo de este capítulo se analizarán las herramientas principales de evaluación neuromuscular. Se ha incluido como ejemplo de análisis multifactorial el dispositivo Musclelab por ser del que más datos se pueden aportar, además de ser ampliamente utilizado tanto en el mundo del entrenamiento como en el de la rehabilitación e investigación. Por otro lado, se analizará la tensiomiografia (TMG) como nueva técnica de análisis neuromuscular. LA TECNOLOGÍA MUSCLELAB COMO EJEMPLO DE ANÁLISIS MULTIFACTORIAL El Musclelab es uno de los dispositivos de valoración neuromuscular más completos y fáciles de manejar que existe en el mercado. Se trata de un equipo portátil muy ligero que puede ser utilizado tanto en condiciones de laboratorio como en el terreno de juego. Son numerosos los grupos de investigación que han empleado este aparato con diversos 12-38 objetivos de valoración y presentado unos altos 15,17,21,29,30,34,38-40 niveles de reproducibilidad . Existen, por supuesto, otros dispositivos similares en el mercado capaces de realizar las mismas funciones. Sin

FIGURA 5-1. La posibilidad de ofrecer feedback al deportista acerca de los niveles de fuerza/potencia y activación muscular es una de las funciones más importantes de la evaluación neuromuscular.

Mediante el uso de este laboratorio portátil es posible realizar infinidad de tests musculares, tanto en condiciones dinámicas como estáticas. Para llevarlos a cabo es necesario conectar distintos sensores como el encoder lineal o el rotatorio, los cables de EMG, la plataforma de rayos infrarrojos o la de fuerza, el sensor o galga de fuerza, los goniómetros,

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las células fotoeléctricas o los acelerómetros. A continuación se expondrán una serie de tests cuya finalidad es conocer cómo se expresan la fuerza o la potencia muscular. Fuerza, velocidad y potencia Para medir estas capacidades, conociendo la carga o resistencia a vencer, se utiliza un encoder lineal. Lo más habitual es administrar lo que se conoce como test de sobrecargas progresivas para establecer el espectro de fuerza/velocidad (f/v), la curva de potencia y la carga óptima en condiciones dinámicas o, para algunos, isoinerciales u isotónicas (Fig. 5-2). Para administrar estos tests, el deportista ha de realizar varias repeticiones con cuatro o cinco cargas diferentes que habitualmente corresponden al 20, 40, 60 y 80% de 1 RM. De esta manera, se dispondrá de 4 ó 5 relaciones entre la fuerza y la velocidad que permitirán posteriormente dibujar una curva o una línea y establecer una función matemática para extrapolar datos de zonas donde no se ha evaluado directamente. Sin embargo, todavía no existe un protocolo estandarizado y validado en cuanto al número y magnitud de cargas a evaluar, y en cuanto al número de repeticiones por carga o el descanso entre series o repeticiones. El protocolo que nosotros empleamos se fundamenta en la experiencia de 10 años administrando este tipo de tests y en los datos que pueden obtenerse en la literatura, que consiste en: Un calentamiento adecuado de las articulaciones a valorar. Los ejercicios habitualmente valorados son el press de banca y la media sentadilla como representativos del tren superior e inferior respectivamente. Levantamiento a la máxima velocidad posible de 4 ó 5 cargas diferentes. Algunos sujetos necesitarán una o dos cargas más o menos de las especificadas debido a su alto o bajo rendimiento. El número repeticiones a realizar en cada carga está determinado por la potencia alcanzada. Para cargas ligeras suele ser necesario realizar numerosas repeticiones hasta alcanzar la máxima potencia. Para un análisis posterior se escogerá la repetición en la que se haya obtenido la mayor potencia. El descanso entre repeticiones debe ser de entre 3 y 5 segundos, ya que de este modo se asegura la concentración en el movimiento y se evita que la ejecución continua altere el rango de movimiento o la velocidad de ejecución por fallos coordinativos. El descanso entre series, es decir, entre cada carga levantada suele estar entre 3 y 5 min. La propia organización de la sesión de valoración, donde es habitual valorar a más de 10 sujetos, favorece el asegurar estos tiempos de descanso. Sin embargo, el hecho de realizar pocas repeticiones con cada carga no parece provocar una fatiga residual que afecte al rendimiento en las siguientes cargas. A partir de los resultados en los tests de f/v y potencia es posible contestar a las siguientes preguntas: ¿Cuál es la carga idónea que cada deportista debería levantar en cada uno de los ejercicios

FIGURA 5-2. Desarrollo de un test de fuerza/velocidad y potencia con diferentes cargas, en el que se estaban registrando los datos totales (ordenador izquierda; con sistema MusclelabTM) y los datos promedio (ordenador derecha; con sistema SmartcoachTM).

fundamentales y de acuerdo con el momento de la temporada y con los objetivos del programa de entrenamiento? ¿Presenta el jugador un adecuado rendimiento muscular en el momento de la valoración? A pesar de que se podrían proponer unos valores normativos en función de la edad, sexo, deporte, nivel y período de entrenamiento, tipo de ejercicio, etc. se considera que lo más interesante es evaluar a los sujetos periódicamente para observar su evolución en el tiempo. ¿Presenta el jugador algún desequilibrio entre grupos musculares o extremidades que necesita ser corregido? Las diferencias de fuerza entre grupos musculares suelen ser evaluadas mediante el ratio agonista/ antagonista, cuyo valor ideal varía en función de la articulación. Por otro lado, la diferencia de fuerza entre extremidades se evalúa mediante el denominado índice de simetría de las extremidades (LSI: Limb Symmetry Index) que nosotros simplificamos en déficit unilateral (Fig. 5-3). Un déficit superior 61,62 al 15% se considera anómalo aunque otros auto63-66 res sitúan el punto de corte en el 10% . A pesar de la controversia existente en la literatura especializada, tradicionalmente se le ha dado mucha importancia a estos dos parámetros como factores que predisponen a padecer una mayor incidencia de le67 siones. En un estudio clásico de Knapik et al. , se encontró que una diferencia de fuerza flexora (medida a 180º/seg) entre ambas piernas superior al 15% se asociaba a una incidencia 2,6 veces mayor de lesiones. Sin embargo, estos resultados no han sido 68 corroborados por otros autores . Un aspecto a introducir en las valoraciones de fuerza es la diferencia entre extremidades en cuanto al gradiente de fuerza (rate of force development). Aunque no es habitual su inclusión en la literatura, estudios recientes han encontrado mayores déficits unilaterales en este parámetro que en la fuerza máxi69,70 ma . Esto podría indicar un déficit de activación neural cuyo análisis podría ser enriquecido mediante la inclusión de electromiografía. ¿Produjo el programa de entrenamiento realizado previamente los resultados esperados según los objetivos? Es importante tener en cuenta que las mejoras que pueden esperarse en deportistas entre-

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do para mejorar la potencia. Como era de esperar, ambos programas provocaron más mejoras en las zonas específicas de la curva f/v para las que estaban diseflados. Sin embargo, el programa de fuerza máxima produjo más mejoras en la parte inicial del movimiento, mientras que el programa de potencia lo hizo en la segunda parte del movimiento. Esto puede explicarse debido a que el trabajo de fuerza máxima genera un mayor estrés mecánico sobre la primera parte del movimiento, precisamente la fase más débil 72 del recorrido . Por esta razón, es recomendable combinar trabajos de potencia con los de fuerza máxima, sugerencia ampliamente refrendada en la 11,73-76 literatura . Resistencia muscular

FIGURA 5-3. Desarrollo de un test de simetría en el ejercicio de lunge o tijera en la máquina isoinercial YoYo squat. En este caso la diferencia entre la potencia desarrollada por cada pierna fue inferior al 5%.

nados van a depender de las reservas de adaptación que tengan en una capacidad concreta. Aunque se trate con deportistas altamente profesionalizados, los márgenes de mejora en capacidades no entrenadas previamente de manera óptima pueden ser superiores a lo que podría esperarse. Por ejemplo, como consecuencia de introducir programas individualizados y optimizados de potencia es frecuente encontrar en deportistas unas mejoras que al principio pueden ser del 15-20% y después oscilar entre un 5 y un 10% (Fig. 5-4). Este porcentaje inicial de mejoras es similar al reportado en sujetos no entrenados con 71 programas de entrenamiento equiparables .

Una de las capacidades que más interesa diagnosticar en deportistas es la respuesta de éstos a la fatiga cuando realizan esfuerzos explosivos. En primer lugar, puede estimarse el número de repeticiones dentro de una serie que un deportista puede realizar en una zona o umbral de trabajo. A este concepto se le denomina resistencia a la potencia. Habitualmente suele valorarse la resistencia a la potencia máxima (Pmax), para lo cual se estima el número de repeticiones que puede realizarse al 90% de la Pmax. En nuestra experiencia este valor suele situarse en 7 ± 2 repeticiones y parece ser muy sensible al entrenamiento. Esto es debido probablemente a lo poco habitual que es entrenar este tipo de capacidad. Electromiografía (EMG) La electromiografía es el registro de las modificaciones eléctricas de la membrana de la fibra muscular que tienen lugar en relación con el proceso contráctil. Al examinar la amplitud y la actividad media de la señal EMG durante un determinado tiempo, se puede estimar el grado de activación y, con ciertas limitaciones, la potencia producida por el músculo. Por otro lado, al examinar la dinámica de la frecuencia de la señal EMG cuando se somete al músculo a un esfuerzo puede determinarse, mediante cálculos matemáticos, la fatiga muscular, así como la activa77 ción de unidades motoras lentas o rápidas . Mediante esta técnica es posible responder a las siguientes preguntas:

FIGURA 5-4. Mejoras de potencia obtenidas tras un período de entrenamiento utilizando el método de contrastes. Las mejoras en la potencia máxima desarrollada, estimada matemáticamente a partir del levantamiento de 5 cargas de 20 a 60 kg, son de aproximadamente un 8%.

Sorprendentemente, hasta hace pocos años existían muy pocos estudios en la literatura que hubieran comprobado el efecto de distintos métodos de entrenamiento sobre el perfil de fuerza/velocidad y poten71 cia en condiciones dinámicas (isoinerciales) . Jidov71 tseff et al. comprobaron el efecto de un programa de entrenamiento que podría considerarse como de fuerza máxima con respecto a otro programa diseña-

¿Qué ejercicios provocan una mayor actividad en cada músculo y deportista? Si no se dispone de un electromiógrafo que permita investigar en cada sujeto y caso concretos, en la literatura existe una gran cantidad de información relativa a qué movimientos o ejercicios suelen producir mayores niveles de activación. Especificando en músculos pueden encontrarse interesantes trabajos compa78-80 rativos en musculatura cuadricipital , isquioti81,82 83,84 85-88 89bial , isquiosural , abdominal , lumbar 91 92-94 95,96 89,97-99 , pectoral , dorsal , de la cadera , 100-102 escapular . ¿Cuál es la frecuencia óptima para trabajar en la plataforma vibratoria? Es un hecho consistente en la literatura que la aplicación de vibraciones mecánicas produce un aumento de la señal EMG con respecto a la misma situación sin aplicación de vibración tanto en la musculatura del tren infe31,103-105 106,107 rior como en la del tren superior . Existe un rango de frecuencias vibratorias (entre 30 y 50 Hz) donde esta respuesta parece maximi-

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31,104,105,107,108

zarse . Existen trabajos en los que las diferencias con respecto a otras frecuencias han sido significativas. Este desacuerdo entre los autores podría deberse a los distintos dispositivos o parámetros vibratorios empleados y, probablemente de manera más determínante, a la respuesta altamente individual al estímulo vibrato109,110 rio . A pesar de que no está clara la existencia de una frecuencia óptima para todos los individuos, un reciente estudio ha encontrado que la individualización de frecuencias basadas en un test previo de EMG provocó mayores mejoras en la capacidad de salto que un grupo que fue 110 sometido a una frecuencia fl a de 30 Hz . ¿Qué déficit de activación presenta el deportista? Es bien conocido que, como consecuencia de diversas patologías o durante el período posterior a una operación, pueden presentarse déficits o alteraciones en la activación de la musculatura 111-113 implicada en un determinado movimiento . Concretamente, suele interpretarse el descenso en la mediana de la frecuencia (MF) de la señal EMG como un indicador tanto de atrofia como de 111-114 inhibición muscular . Afortunadamente, el denominado entrenamiento neuromuscular ha demostrado ser efectivo a la hora de subsanar 115-117 algunos de estos déficits o alteraciones . Otro déficit de activación muy consistente en la literatura es el que se refiere a las acciones 118-122 excéntricas con respecto a las concéntricas . Los trabajos del grupo de Aagaard demuestran que un entrenamiento de fuerza intenso es capaz 121,122 de reducir o eliminar esta inhibición .

Componente lateral: distancia de 3 saltos con cam125,126 bios de dirección (Cross-over hop) (Fig. 5-5), 131 tiempo en realizar la figura del 8 en 5 m o en realizar 10 saltos laterales de al menos 30 cm. LA TENSIOMIOGRAFÍA La tensiomiografía (TMG) es una técnica de análisis que, a través de la medición del desplazamiento y el tiempo de contracción evocados por un estímulo eléctrico, permite estimar distintas propiedades neuromusculares. Complementa a las técnicas de valoración comentadas en este capítulo, puesto que permite un análisis muscular individualizado y no requiere de la motivación del deportista para obtener un mejor resultado. Probablemente el nombre escogido para denominar la técnica no es el más correcto, ya que no se mide la tensión muscular de manera directa. Sin embargo, los creadores de la técnica justifican su elección debido a la pre-tensión controlada que produce la punta del sensor sobre el vientre muscu132 lar a evaluar . Así, se considera que esta pretensión aumenta la respuesta muscular y mejora la diná133 mica de las mediciones .

Tests de saltos Gracias a estos tests es posible conocer cuánto es capaz de saltar el deportista en distintas situaciones, a partir del registro de los tiempos de vuelo obtenidos en la plataforma de contactos o en la de infrarrojos. Por otro lado, es necesario tener en cuenta que las plataformas de fuerzas obtienen la altura del salto a partir de la integración del valor de las fuerzas de reacción al suelo; por consiguiente, no incluyen el modo en que se aterriza, a diferencia de las plataformas de contacto. Por esta razón, varios autores recomiendan el uso de plataformas de fuerzas para obtener la altura del salto, aunque aceptan la utilidad y 123,124 reproducibilidad de las plataformas de contacto . Tradicionalmente se ha administrado la batería de tests de Bosco, sin embargo ésta debe enriquecerse con propuestas más funcionales, como las que se encuadran dentro de los denominados hop tests, muy utilizados para evaluar el progreso en lesiones 61-63,125 de ligamento cruzado anterior . Estas baterías (Fig 5-5) han demostrado, además de una alta repro63,25,126 ducibilidad , una gran capacidad para discriminar entre la pierna lesionada o sana en sujetos que han sufrido tanto una lesión como una operación del 63 LCA . Se pueden diferenciar tres grupos de tests dependiendo de si incluyen un componente vertical, horizontal o lateral. Componente vertical: saltos a una pierna, tiempo en subir y bajar 10 veces un step de 20 cm. Dentro de los tests de componente horizontal pueden encontrarse propuestas que miden la distancia recorrida por cada pierna después de dos 63 saltos posteriores a un DJ (drop jump; figura 5-5c) , 127 128 de 3 y 5 saltos o bien el tiempo empleado en 125,126,129,130 recorrer 6 m con saltos monopodales .

FIGURA 5-5. Batería de tests de saltos funcionales que discrimina el rendimiento de ambas extremidades con el objeto de detectar desequilibrios63.

Existen otras técnicas que a priori se podría considerar que forman parte del mismo grupo, como es el caso de la mecanomiografía (MMG). Aunque tanto el modo de operación como la respuesta medida difi133 eren significativamente . La MMG registra la respuesta mecánica de las fibras musculares mediante el análisis de las ondas de presión resultantes de su contracción. Esta señal puede obtenerse tanto de 134 una contracción voluntaria , como de una evocada por un estímulo eléctrico mediante el uso de diversos 135 sensores (láser, micrófono, acelerómetro, etc.) . Por el contrario, las mediciones de TMG se realizan mediante la colocación de un sensor de desplazamiento en el músculo a evaluar (Fig. 5-6). Este sensor registra el desplazamiento radial que se produce como consecuencia de una contracción isométrica provocada por un electroestimulador. Dicho desplazamiento queda registrado en función del tiempo transcurrido, para que un software específico indique las curvas que posteriormente podrán analizarse en base a los siguientes parámetros: Dmax: máximo desplazamiento del vientre muscular (mm). Tc (tiempo de contracción): tiempo (ms) en el que el vientre muscular se desplaza desde el 10 al 90% del Dmax. Td (tiempo de retraso): tiempo (ms) en el que el músculo se desplaza del 0 al 10% del Dmax que

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representa el tiempo de reacción desde el estímulo eléctrico hasta el comienzo de la contracción muscular. Tr (tiempo de relajación): tiempo (ms) en el que el desplazamiento del músculo regresa desde el 90 al 50% del Dmax. Ts (tiempo de sostenimiento): tiempo (ms) en el que el músculo se desplaza por encima del 50% del Dmax.

FIGURA 5-6. Medición de TMG en el recto femoral donde puede observarse la pretensión provocada por el sensor sobre el vientre muscular.

A partir del análisis de estos parámetros es posible realizar un análisis de las características de cada músculo para, en teoría, poder estimar la simetría entre extremidades o músculos (del mismo paquete o agonistas/antagonistas), su posible fatiga o si se trata de un músculo rápido o lento. De este modo, se ha encontrado una correlación significativa entre el tiempo de contracción y el porcentaje de fibras lentas 133,136 determinado mediante biopsias . También se ha registrado que los velocistas presentan menos tiempo de contracción que los ciclistas, lo que confirmaría las esperadas diferencias en la composición de 137 fibras de ambos . Por otro lado, alguno de los parámetros tensiomiográficos han demostrado correlacio132,138 nar con el torque máximo y la velocidad máxima 139 de carrera , habiéndose realizado aplicaciones de 140 cara a valorar tanto la atrofia y resistencia muscu140 141 lares como la stiffness . Esta técnica ha demostrado unos altos niveles de 142 reproducibilidad tanto dentro de la misma sesión 143 como entre diferentes sesiones u observadores ; el Tc y el Dm son los parámetros en los que se obtiene la mayor reproducibilidad. De hecho, se considera que estos dos parámetros son los más valiosos a la 133,136,142 hora de interpretar los resultados . CONCEPTOS CLAVE: La evaluación de los aspectos neuromusculares es una herramienta de trabajo imprescindible para cualquier profesional que desee realizar un análisis de los factores de riesgo que predisponen a padecer una lesión. A pesar de que hasta hace tan sólo unos años el coste de los equipos de valoración era prohibitivo, hoy en día es posible hacerse con un equipamiento básico con una inversión mínima. Entre los diversos tests que se pueden administrar, resulta imprescindible estimar las diferencias potenciales entre extremidades o grupos musculares en distintas situaciones. Este puede realizarse empleando tests simples de salto fuerza y potencia o bien técnicas más avanzadas, como la electromiografía o la tensiomiografía.

La administración periódica y sistemática de tests permite el ajuste y aptimización de las cargas de entrenamiento, siendo la única herramienta válida a la hora de establecer la dosis idónea de entrenamiento para cada caso concreto.

REFERENCIAS 1. Tous J, Moras G. Control del entrenamiento de la fuerza mediante el número de repeticiones realizado por bloques de tiempo. Libro de Actas del IV Congreso de Ciencias de la Actividad Física y el Deporte. Lleida: INEFC Lleida; 1999. 2. Tous J, Moras G, Vicente C, González de Suso JM. W5» test: assessing average velocity and power with affordable equipment. En: Avela J, Koini, PV, Koinulamen J, editor. Proccedings of the 5th Annual Congress of the European College of Sport Science; 2000; Jyväskylä, Finland: ECSS 2000 and LIKES Research Center; 2000. p. 748. 3. Alegre LM. Cambios en la arquitectura y biomecánica del músculo esquelético tras un entrenamieto de fuerza explosiva. Toledo: Universidad de Castilla-La Mancha; 2004. 4. Moras G, Rodríguez-Jiménez S, Busquets A, Tous-Fajardo J, Pozzo M, Mujika I. A metronome for controlling the mean velocity during the bench press exercise. Journal of Strength and Conditioning Research 2009; 23. 5. Drinkwater EJ, Galna B, McKenna MJ, Hunt PH, Pyne DB. Validation of an optical encoder during free weight resistance movements and analysis of bench press sticking point power during fatigue. J Strength Cond Res 2007; 21(2): 510-7. 6. Cronin JB, Hing RD, McNair PJ. Reliability and validity of a linear position transducer for measuring jump performance. J Strength Cond Res 2004; 18(3): 590-3. 7. Jennings CL, Viljoen. W, Durandt J, Lambert MI. The reliability of the FitroDyne as a measure of muscle power. J Strength Cond Res 2005; 19(4): 859-63. 8. Jandacka D, Vaverka F. A regression model to determine load for maximum power output. Sports Biomech 2008; 7(3): 361-71. 9. Cormie P, Deane R, McBride JM. Methodological concerns for determining power output in the jump squat. J Strength Cond Res 2007; 21(2): 424-30. 10. Cormie P, McBride JM, McCaulley GO. Validation of power measurement techniques in dynamic lower body resistance exercises. J Appl Biomech 2007; 23(2): 10318. 11. Cormie P, McCaulley GO, McBride JM. Power versus strength-power jump squat training: influence on the load-power relationship. Med Sci Sports Exerc 2007; 39(6): 996-1003. 12. Alkner BA, Tesch PA. Knee extensor and plantar flexor muscle size and function following 90 days of bed rest with or without resistance exercise. Eur J Appl Physiol 2004; 93(3): 294-305. 13. Alkner BA, Tesch PA. Efficacy of a gravity-independent resistance exercise device as a counter-measure to muscle atrophy during 29-day bed rest. Acta Physiol Scand 2004; 181(3): 345-57. 14. Arnason A, Sigurdsson SB, Gudmundsson A, Holme I, Engebretsen L, Bahr R. Physical fitness, injuries, and team performance in soccer. Med Sci Sports Exerc 2004; 36(2): 278-85. 15. Arnason A, Sigurdsson SB, Gudmundsson A, Holme I, Engebretsen L, Bahr R. Risk factors for injuries in football. Am J Sports Med 2004; 32 (1 Supl): 5S-16S. 16. Bonifazi M, Ciccarone G, della Volpe R, Spidalieri R, Rossi A. Influences of chemically induced muscle pain on power output of ballistic upper limb movements. Clin Neurophysiol 2004; 115(8): 1779-85. 17. Bosco C, lacovelli M, Tsarpela O, Cardinale M, Bonifazi M, Tihanyi J, et al. Hormonal responses to whole-body vibration in men. Eur J Appl Physiol 2000; 81(6): 44954. 18. del Olmo MF, Reimunde P, Viana O, Acero RM, Cudeiro

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J. Chronic neural adaptation induced by long-term resistance training in humans. Eur J Appl Physiol 2006; 96(6): 722-8. 19. Mileva KN, Naleem AA, Biswas SK, Marwood S, Bowtell JL. Acute effects of a vibration like stimulus during knee extension exercise. Medicine and Science in Sports and Exercise 2006; 38(7): 1317-28. 20. Missitzi J, Geladas N, Klissouras V. Heritability in neuromuscular coordination: implications for motor control strategies. Med Sci Sports Exerc 2004; 36(2): 233-40. 21. Missitzi J, Geladas N, Klissouras V. Genetic variation of maximal velocity and EMG activity. Int J Sports Med 2008; 29(3): 177-81. 22. Rahmani A, Viale F, Dalleau G, Lacour J-R. Force/velocity and power/velocity relationships in squat exercise. European Journal of Applied Physiology 2001; 84(3): 227-32. 23. Tesch PA, Trieschmann JT, Ekberg A. Hypertrophy of chronically unloaded muscle subjected to resistance exercise. J Appl Physiol 2004; 96(4): 1451-8. 24. Tous-Fajardo J, Maldonado RA, Quintana JM, Pozzo M, Tesch PA. The flywheel leg-curl machine: offering eccentric overload for hamstring development. Int J Sports Physiol Perform 2006; 1(3): 293-8. 25. Trappe S, Trappe T, Gallagher P, Harber M, Alkner B, Tesch P. Human single muscle fibre function with 84 day bed-rest and resistance exercise. J Physiol 2004; 557(Pt 2): 501-13. 26. Trappe TA, Raue U, Tesch PA. Human soleus muscle protein synthesis following resistance exercise. Acta Physiol Scand 2004; 182(2): 189-96. 27. Verelst M, Leivseth G. Are fatigue and disturbances in pre-programmed activity of pelvic floor muscles associated with female stress urinary incontinence? Neurourol Urodyn 2004; 23(2): 143-7. 28. Verelst M, Leivseth G. Force-length relationship in the pelvic floor muscles under transverse vaginal distension: a method study in healthy women. Neurourol Urodyn 2004; 23(7): 662-7. 29. Vuorimaa T, Virlander R, Kurkilahti P, Vasankari T, Hakkinen K. Acute changes in muscle activation and leg extension performance after different running exercises in elite long distance runners. Eur J Appl Physiol 2006; 96(3): 282-91. 30. Alkner BA, Tesch PA, Berg HE. Quadriceps EMG/force relationship in knee extension and leg press. Med Sci Sports Exerc 2000; 32(2): 459-63. 31. Cardinale M, Lim J. Electromyography activity of vastus lateralis muscle during whole-body vibrations of different frequencies. J Strength Cond Res 2003; 17(3): 621-4. 32. Haddad F, Baldwin KM, Tesch PA. Pretranslational markers of contractile protein expression in human skeletal muscle: effect of limb unloading plus resistance exercise, J Appl Physiol 2005; 98(1): 46-52. 33. Tesch PA, Ekberg A, Lindquist DM, Trieschmann JT. Muscle hypertrophy following 5-week resistance training using a non-gravity-dependent exercise system. Acta Physiol Scand 2004; 180(1): 89-98. 34. Lawton T, Cronin J, Drinkwater E, Lindsell R, Pyne D. The effect of continuous repetition training and intra-set rest training on bench press strength and power. J Sports Med Phys Fitness 2004; 44(4): 361-7. 35. Lawton TW, Cronin JB, Lindsell RP. Effect of interrepetition rest intervals on weight training repetition power output. J Strength Cond Res 2006; 20(1): 172-6. 36. García-Pallarès J, Sánchez-Medina L, Carrasco L, Díaz A, Izquierdo M. Endurance and neuromuscular changes in world-class level kayakers during a periodized training cycle. Eur J Appl Physiol 2009. 37. Melchiorri G, Andreoli A, Padua E, Sorge R, De Lorenzo A. Use of vibration exercise in spinal cord injury patients who regularly practise sport. Funct Neurol 2007; 22(3): 151-4. 38. Ronnestad BR. Acute effects of various wholebody vibration frequencies on lower-body power in trained and

untrained subjects. J Strength Cond Res 2009; 23(4): 1309-15. 39. Gaasvaer JI, Bahr R. The Musclelab -a new method for the evaluation of dynamic muscle action. Medicine & Science in Sports & Exercise 1999; 31(5): S280. 40. Bosco C, Colli R, Bonomi R, von Duvillard SP, Viru A. Monitoring, strength training: neuromuscular and hormonal profile. Med Sci Sports Exerc 2000; 32(1): 202-8. 41. Guirro RR, Forti F, Brambila AC, Groff KA. Influence of different stimuli on electromyographic variables of the biceps brachii. Electromyogr Clin Neurophysiol 2006; 46(7-8): 391-9. 42. Hopper D, Axel Berg M, Andersen H, Madan R. The influence of visual feedback on power during leg press on elite women field hockey players. Physical Therapy in Sport 2003; 4(4): 182-6. 43. Baltzopoulos V, Williams JG, Brodie DA. Sources of error in isokinetic dynamometry: effects of visual feedback on maximum torque. J Orthop Sports Phys Ther 1991; 13(3): 138-42. 44. Figoni SF, Morris AF. Effects of Knowledge of Results on Reciprocal, Isokinefk Strength and Fatigue. J Orthop Sports Phys Ther 1984; 6(3): 190-7. 45. Hobbel SL, Rose DJ. The relative effectiveness of three forms of visual knowledge of results on peak torque output. J Orthop Sports Phys Ther 1993; 18(5): 601-8. 46. KeIlis E, Baltzopoulos V. Resistive eccentric exercise: effects of visual feedback on maximum moment of knee extensors and flexors. J Orthop Sports Phys Ther 1996; 23(2): 120-4. 47. Kim HJ, Kramer JF. Effectiveness of visual feedback during isokinetic exercise. J Orthop Sports Phys Ther 1997; 26(6): 318-23. 48. Cronin JB, Bressel E, Fkinn L. Augmented feedback reduces ground reaction forces in the landing phase of the volleyball spike jump. J Sport Rehabil 2008; 17(2): 148-59. 49. Onate JA, Guskiewicz KM, Sullivan RJ. Augmented feedback reduces jump landing forces. J Orthop Sports Phys Ther 2001; 31(9): 511-7. 50. Prapavessis H, McNair PJ, Anderson K, Hohepa M. Decreasing landing forces in children: the effect of instructions. J Orthop Sports Phys Ther 2003; 33(4): 204-7. 51. Cawsey RP, Chua R, Carpenter MG, Sanderson DJ. To what extent can increasing the magnification of visual feedback of the centre of pressure position change the control of quiet standing balance? Gait Posture 2009; 29(2): 280-4. 52. Rougier P, Farenc I, Berger L. Modifying the gain of the visual feedback affects undisturbed upright stance control. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2004; 19(8): 858-67. 53. Holtermann A, Mork PJ, Andersen LL, Olsen HB, Sogaard K. The use of EMG biofeedback for learning of selective activation of intramuscular parts within the serratus anterior muscle: A novel approach for rehabilitation of scapular muscle imbalance. Journal of Electromyography and Kinesiology. In Press, Corrected Proof. 54. Holtermann A, Roeleveld K, Mork PJ, Grönlund C, Karlsson JS, Andersen LL, et al. Selective activation of neuromuscular compartments within the human trapezius muscle. Journal of Electromyography and Kinesiology. In Press, Corrected Proof. 55. DavIin CD, Holcomb WR, Guadagnoli MA. The Effect of Hip Position and Electromyographic Biofeedback Training on the Vastus Medialis Oblique: Vastus Lateralis Ratio. J Athl Train 1999; 34(4): 342-6. 56. LeVeau BF, Rogers C. Selective training of the vastus medialis muscle using EMG biofeedback. Phys Ther 1980; 60(11): 1410-5. 57. Wise HH, Fiebert I, Kates JL. EMG Biofeedback as Treatment for Patellofemoral Pain Syndrome*. J Orthop Sports Phys Ther 1984; 6(2): 95-103. 58. Ingersoll CD, Knight KL. Patellar location changes following EMG biofeedback or progressive resistive

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exercises. Med Sci Sports Exerc 1991; 23(10): 1122-7. 59. Ng GY, Zhang AQ, Li CK. Biofeedback exercise improved the EMG activity ratio of the medial and lateral vasti muscles in subjects with patellofemoral pain syndrome. J Electromyogr Kinesiol 2008; 18(1): 128-33. 60. Kirnap M, Calis M, Turgut AO, Halici M, Tuncel M. The efficacy of EMG-biofeedback training on quadriceps muscle strength in patients after arthroscopic meniscectomy. N Z Med J 2005; 118(1224): U1704. 61. Petschnig R, Baron R, Albrecht M. The relationship between isokinetic quadriceps strength test and hop tests for distance and one-legged vertical jump test following anterior cruciate ligament reconstruction. J Orthop Sports Phys Ther 1998; 28(1): 23-31. 62. Wilk KE, Romaniello WT, Soscia SM, Arrigo CA, Andrews JR. The relationship between subjective knee scores, isokinetic testing, and functional testing in the ACL-reconstructed knee. J Orthop Sports Phys Ther 1994; 20(2): 6073. 63. Gustavsson A, Neeter C, Thomee P, Silbernagel KG, Augustsson J, Thomee R, et al. A test battery for evaluating hop performance in patients with an ACL injury and patients who have undergone ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006; 14(8): 77888. 64. Juris PM, Phillips EM, Dalpe C, Edwards C, Gotlin RS, Kane DJ. A dynamic test of lower extremity function following anterior cruciate ligament reconstruction and rehabilitation. J Orthop Sports Phys Ther 1997; 26(4): 184-91. 65. Neeter C, Gustavsson A, Thomee P, Augustsson J, Thomee R, Karlsson J. Development of a strength test battery for evaluating leg muscle power after anterior cruciate ligament injury and reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006; 14(6): 571-80. 66. Ageberg E, Roos HP, Silbernagel KG, Thomee R, Roos EM. Knee extension and flexion muscle power after anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon graft or hamstring tendons graft: a cross-sectional comparison 3 years post surgery. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009; 17(2): 162-9. 67. Knapik JJ, Bauman CL, Jones BH, Harris JM, Vaughan L. Preseason strength and flexibility imbalances associated with athletic injuries in female collegiate athletes. Am J Sports Med 1991; 19(1): 76-81. 68. Soderman K, Alfredson H, Pietila T, Werner S. Risk factors for leg injuries in female soccer players: a prospective investigation during one out-door season. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2001; 9(5): 313-21. 69. Suetta C, Aagaard P, Magnusson SP, Andersen LL, Sipila S, Rosted A, et al. Muscle size, neuromuscular activation, and rapid force characteristics in elderly men and women: effects of unilateral long-term disuse due to hip-osteoarthritis. J Appl Physiol 2007;102(3): 942-8. 70. Maffiuletti NA, Bizzini M, Widler K, Munzinger U. Asymmetry in Quadriceps Rate of Force Development as a Functional Outcome Measure in TKA. Clin Orthop Relat Res 2009. 71. Jidovtseff B, Croisier JL, Scimar N, Demoulin C, Maquet D, Crielaard JM. The ability of isoinertial assessment to monitor specific training effects. J Sports Med Phys Fitness 2008; 48(1): 55-64. 72. Wilson GJ, Murphy AJ, Giorgi A. Weight and plyometric training: effects on eccentric and concentric force production. Can J Appl Physiol 1996; 21(4): 301-15. 73. Harris GR, Stone MH, O’Bryant HS, Proulx CM, Johnson RL. Short-term performance effects of high power, high force, or combined weight-training methods. J Strength Cond Res 2000; 14: 14-20. 74. Toji H, Kaneko M. Effect of multiple-load training on the force-velocity relationship. J Strength Cond Res 2004; 18(4): 792-5. 75. Toji H, Suei K, Kaneko M. Effects of combined training loads on relations among force, velocity, and power development. Can J Appl Physiol 1997; 22(4): 328-36.

76. Liu Y, SchIumberger A, Wirth K, Schmidtbleicher D, Steinacker JM. Different effects on human skeletal myosin heavy chain isoform expression: strength vs. combination training. J Appl Physiol 2003; 94(6): 2282-8. 77. De Luca C. The use of surface electromiography. J Appl Biomech 1997; 13: 135-63. 78. Escamilla RF, Fleisig GS, Zheng N, Lander JE, Barrentine SW, Andrews JR, et al. Effects of technique variations on knee biomechanics during the squat and leg press. Med Sci Sports Exerc 2001; 33(9): 1552-66. 79. Escamilla RF, Fleisig GS, Zheng N, Barrentine SW, Wilk KE, Andrews JR. Biomechanics of the knee during closed kinetic chain and open kinetic chain exercises. Med Sci Sports Exerc 1998; 30(4): 556-69. 80. Willett GM, Hyde JE, Uhrlaub MB, Wendel CL, Karst GM. Relative activity of abdominal muscles during commonly prescribed strengthening exercises. J Strength Cond Res 2001; 15(4): 480-5. 81. Wright GA, Delong TH, GehIsen G. Electromyographic activity of the hamstrings during performance of the leg curl, stiff-leg deadlift, and back squat movements. Journal of Strength and Conditioning Research 1999; 13(2): 168-74. 82. Ebben WP. Hamstring activation during lower body resistance training exercises. Int J Sports Physiol Perform 2009; 4(1): 84-96. 83. Signorile JF, Applegate B, Duque M, Cole N, Zink A. Selective recruitment of the triceps surae muscles with changes in knee angle. J Strength Cond Res 2002; 16(3): 433-9. 84. Walsh M, Arampatzis A, Schade F, Bruggemann GP The effect of drop jump starting height and contact time on power, work performed, and moment of force. J Strength Cond Res 2004; 18(3): 561-6. 85. Escamilla RF, Babb E, DeWitt R, Jew P, Kelleher P, Burnham T, et al. Electromyographic analysis of traditional and nontraditional abdominal exercises: implications for rehabilitation and training. Phys Ther 2006; 86(5): 656-71. 86. Konrad P, Schmitz K, Denner A. Neuromuscular Evaluation of Trunk-Training Exercises. J Athl Train 2001; 36(2): 109-18. 87. Juker D, McGill S, Kropf P, Steffen T. Quantitative intramuscular myoelectric activity of lumbar portions of psoas and the abdominal wall during a wide variety of tasks. Med Sci Sports Exerc 1998; 30(2): 301-10. 88. AxIer CT, McGill SM. Low back loads over a variety of abdominal exercises: searching for the safest abdominal challenge. Med Sci Sports Exerc 1997; 29(6): 804-11. 89. Ekstrom RA, Osborn RW, Hauer PL. Surface electromyographic analysis of the low back muscles during rehabilitation exercises. J Orthop Sports Phys Ther 2008; 38(12): 736-45. 90. Callaghan JP, Gunning JL, McGill SM. The relationship between lumbar spine load and muscle activity during extensor exercises. Phys Ther 1998; 78(1): 8-18. 91. McGill SM. Low back exercises: evidence for improving exercise regimens. Phys Ther 1998; 78(7): 754-65. 92. Behm DG, Leonard AM, Young WB, Bonsey WA, MacKinnon SN. Trunk muscle electromyographic activity with unstable and unilateral exercises. J Strength Cond Res 2005; 19(1): 193-201. 93. WeIsch EA, Bird M, Mayhew JL. Electromyographic activity of the pectoralis major and anterior deltoid muscles during three upper-body lifts. J Strength Cond Res 2005; 19(2): 449-52. 94. Cogley RM, Archambault TA, Fibeger JF, Koverman MM, Youdas JW, Hollman JH. Comparison of muscle activation using various hand positions during the pushup exercise. J Strength Cond Res 2005; 19(3): 628-33. 95. Signorile JF, Zink AJ, Szwed SP. A comparative electromyographical investigation of muscle utilization patterns using various hand positions during the lat pull-down. J Strength Cond Res 2002; 16(4): 539-46. 96. Lehman G, Buchan D, Lundy A, Myers N, Nalborczyk A.

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Variations in muscle activation levels during traditional latissimus dorsi weight training exercises: An experimental study. Dynamic Medicine 2004; 3(1): 4. 97. BoIgla LA, Uhl TL. Electromyographic analysis of hip rehabilitation exercises in a group of healthy subjects. J Orthop Sports Phys Ther 2005; 35(8): 487-94. 98. Boudreau SN, Dwyer MK, Mattacola CG, Lattermann C, Uhl TL, McKeon JM. Hipmuscle activation during the lunge, single-leg squat, and step-up-and-over exercises. J Sport Rehabil 2009; 18(1): 91-103. 99. Andersson EA, Nilsson J, Ma Z, Thorstensson A. Abdominal and hip flexor muscle activation during various training exercises. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1997; 75(2): 115-23. 100. Ekstrom RA, Dorratelli RA, Soderberg GL. Surface electromyographic analysis of exercises for the trapezius and serratus anterior muscles. J Orthop Sports Phys Ther 2003; 33(5): 247-58. 101. Reinold MM, Macrina LC, Wilk KE, Fleisig GS, Dun S, Barrentine SW, et al. Electromyographic analysis of the supraspinatus and deltoid muscles during 3 common rehabilitation exercises. J Athl Train 2007; 42(4): 464-9. 102. Reinold MM, Wilk KE, Fleisig GS, Zheng N, Barrentine SW, Chmielewski T, et al. Electromyographic analysis of the rotator cuff and deltoid musculature during common shoulder external rotation exercises. J Orthop Sports Phys Ther 2004; 34(7): 385-94. 103. Delecluse C, Roclants M, Verschueren S. Strength increase after whole-body vibration compared with resistance training. Med Sci Sports Exerc 2003; 35(6): 1033-41. 104. Hazell TJ, Jakobi JM, Kenno KA. The effects of wholebody vibration on upper- and lower-body EMG during static and dynamic contractions. Appl Physiol Nutr Metab 2007; 32(6): 1156-63. 105. Moras G, Tous J, Muñoz CJ, Padulles JM, Vallejo L. Electromyographic response during whole-body vibrations of different frequencies with progressive external loads. Lecturas EF 2006; 10(93). 106. Bosco C, Cardinale M, Tsarpela O. Influence of vibration on mechanical power and electromyogram activity in human arm flexor muscles. Eur J Appl Physiol 1999; 79(4): 306-11. 107. Moras G, Rodríguez S, Tous-Fajardo J, Ranz D, Mujika I. A vibratory bar for upper-body: feasibility and acute effects on EMGrms activity. J Strength Cond Res 2009; accepted for publication. 108. Fratini A, Cesarelli M, Bifulco P, Romano M. Relevance of motion artifact in electromyography recordings during vibration treatment. J Electromyogr Kinesiol. 2008; doi: 10.1016/j. jelekin.2008.04.005. 109. Bongiovanni LG, Hagbarth KE, Stjernberg L. Prolonged muscle vibration reducing motor output in maximal voluntary contractions in man. J Physiol 1990; 423: 1526. 110. Di Giminiani R, Tihanyi J, Safar S, Scrimaglio R. The effects of vibration on explosive and reactive strength when applying individualized vibration frequencies. J Sports Sci 2009; 27(2): 169-77. 111. McHugh MP, Tyler TF, Browne MG, Gleim GW, Nicholas SJ. Electromyographic predictors of residual quadriceps muscle weakness after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 2002; 30(3): 334-9. 112. Drechsler WI, Cramp MC, Scott OM. Changes in muscle strength and EMG median frequency alter anterior cruciate ligament reconstruction. Eur J Appl Physiol 2006; 98(6): 613-23. 113. Wojtys EM, Huston LJ. Neuromuscular performance in normal and anterior cruciate figament-deficient lower extremities. Am J Sports Med 1994; 22(1): 89-104. 114. Tyler TF, McHugh MP, Gleim GW, Nicholas SJ. The effect of immediate weightbearing alter anterior cruciate ligament reconstruction. Clin Orthop Relat Res

1998; (357): 141-8. 115. Hurd WJ, Chmielewski TL, Snyder-Mackler L. Perturbation-enhanced neuromuscular training alters muscle activity in female athletes. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006; 14(1): 60-9. 116. Chimera NJ, Swanik KA, Swanik CB, Straub SJ. Effects of Plyometric Training on Muscle-Activation Strategies and Performance in Female Athletes. J Athl Train 2004; 39(1): 24-31. 117. Zebis MK, Bencke J, Andersen LL, Dossing S, Alkjaer T, Magnusson SP, et al. The effects of neuromuscular training on knee joint motor control during sidecutting in female elite soccer and handball players. Clin J Sport Med 2008; 18(4): 329-37. 118. Moritani T, Muramatsu S, Muro M. Activity of motor units during concentric and eccentric contractions. Am J Phys Med 1987; 66(6): 338-50. 119. Tesch PA, Dudley GA, Duvoisin MR, Hather BM, Harris RT. Force and EMG signal patterns during repeated bouts of concentric or eccentric muscle actions. Acta Physiol Scand 1990; 138(3): 263-71. 120. Westing SH, CressweIl AG, Thorstensson A. Muscle activation during maximal voluntary eccentric and concentric knee extension. Eur J Appl Physiol 1991; 62: 104-8. 121. Aagaard P, Simonsen EB, Andersen JL, Magnusson SP, Halkjaer-Kristensen J, Dyhre-Poulsen P. Neural inhibition during maximal eccentric and concentric quadriceps contraction: effects of resistance training. J Appl Physiol 2000; 89: 2249-57. 122. Andersen LL, Andersen JL, Magnusson SP, Aagaard R Neuromuscular adaptations in detraining following resistance training in previously untrained subjects. Eur J Appl Physiol 2005; 93: 511-8. 123. Aragon-Vargas LF. Evaluation of four vertical jump tests: methodology reliability, validity, and accuracy. Measurement in Physical Education and Exercise Sdence 2000; 4: 215-28. 124. Moir GL. Three different methods of calculating vertical jump height from force platform data in men and women. Measurement in Physical Education and Exercise Science 2008; 12: 207-18. 125. Reid A, Birmingham TB, Stratford PW, Alcock GK, Giffin JR. Hop testing provides a reliable and valid outcome measure during rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. Phys Ther 2007; 87(3): 337-49. 126. Hopper DM, Goh SC, Wentworth LA, Chan DYK, Chau JHW, Wootton GJ, et al. Testretest reliability of knee rating scales and functional hop tests one year following anterior cruciate ligament reconstruction. Physical Therapy in Sport 2002; 3(1): 10-8. 127. Ostenberg A, Reos E, Ekdahl C, Roos H. Isokinetic knee extensor strength and functional performance in healthy female soccer players. Scand J Med Sci Sports 1998; 8(5 Pt 1): 257-64. 128. Newton RU, Gerber A, Nimphius S, Shim JK, Doan BK, Robertson M, et al. Determination of functional strength imbalance of the lower extremities. J Strength Cond Res 2006; 20(4): 971-7. 129. Noyes FR, Barber SD, Mangine RE. Abnormal lower limb symmetry determined by function hop tests after anterior cruciate ligament rupture. Am J Sports Med 1991; 19(5): 513-8. 130. Barber SD, Noyes FR, Mangine RE, McCIoskey JW, Hartman W. Quantitative assessment of functional limitations in normal and anterior cruciate ligament-deficient knees. Clin Orthop Relat Res 1990; (255): 204-14. 131. Itoh H, Kurosaka M, Yoshiya S, Ichihashi N, Mizuno K. Evaluation of functional deficits determined by four different hop tests in patients with anterior cruciate ligament deficiency. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1998; 6(4): 241-5. 132. Valencic V, Knez N. Measuring of skeletal muscles dynamic properties. Art Organs 1997; 21: 240-2.

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133. Dahmane R, Djordjevic S, Simunic B, Valencic V. Spatial fiber type distribution in normal human muscle Histochemical and tensiomyographical evaluation. J Biomech 2005; 38(12): 2451-9. 134. Bizzini M, Mannion A. Reliability of a new handheld device for assessing skeletal muscle stiffness. Clin Biomech 2003; 18: 459-61. 135. Orizio C. Surface mechanomyography. En: Merletti R, Parker P, editores. Electromyography Physiology, engineering and noninvasive applications. Hoboken, New Jersey: Wiley Interscience; 2004. p. 318. 136. Dahmane R, Valen i V, Knez N, Er en I. Evaluation of the ability to make non-invasive estimation of muscle contractile properties on the basis of the muscle belly response. Med Biol Eng Comput 2001; 39(1): 51-5. 137. Djordjevic S, Valencic V, Jurcic-Zlobec B. The comparison of dynamic characteriístics of skeletal muscles in two groups of sportsmen -sprinters and cyclists. Biomedical Engineering 2001; 3: 14. 138. Simunic B. Modelling of longitudinal and transversal skeletal muscle belly deformation (in Slovene) [Ph. D. thesis]. Slovenia: University of LjubIjana; 2003.

139. Dahmane R, Djordjevic S, Smerdu V. Adaptive potential of human biceps femoris muscle demonstrated by histochemical, immunohistochemical and mechanomyographical methods. Med Biol Eng Comput 2006; 44(11): 999-1006. 140. Grabljevec K, Burger H, Kersevan K, Valencic V, Marincek C. Strength and endurance of knee extensors in subjects after paralytic poliomyelitis. Disabil Rehabil 2005; 27(14): 791-9. 141. Pišot R, Narici MV, Šimunic B, De Boer M, Seynnes O, Jurdana M, et al. Whole muscle contractile parameters and thickness loss during 35-day bed rest. European Journal of Applied Physiology 2008; 104(2): 409-14. 142. Križaj D, Šimunic B, Žagar T. Short-term repeatability of parameters extracted from radial displacement of muscle belly. Journal of Electromyography and Kinesiology 2008; 18(4): 645-51. 143. Tous-Fajardo J, Moras G, Rodríguez-Jiménez S, Usach R, Moreno-Doutres D, Maffiuletti N. Inter-rater reliability of muscle contractile property measurements using noninvasive tensiomyography. Journal of Electromyography and Kinesiology 2010.

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CAPÍTULO 6. EL CONTROL NEUROMUSCULAR Daniel Romero Rodríguez

INTRODUCCIÓN Los primeros temas de este libro pretenden proporcionar al lector el conocimiento necesario para analizar una realidad deportiva y su implicación en la existencia de lesiones. Una vez que se ha hecho esto, se presenta una línea de aplicación del trabajo de prevención en el deporte, que basa su actuación en los pilares ya comentados en el inicio de esta obra, y que quedan definidos en la figura 6-1. Dicho trabajo está especialmente dirigido a los preparadores físicos y fisioterapeutas. Es evidente que un médico, un entrenador y posiblemente algún otro profesional dentro de un contexto deportivo también deben participar en el análisis de un problema y en las medidas que se adoptan para subsanarlo. Sin embargo, la realidad y la lógica muestran que serán los primeros los que acabarán ejecutando el plan desarrollado. En las primeras páginas de esta obra también se ha comentado que estos profesionales deben llevar a cabo una prevención con métodos activos, para lo cual es importante incidir en los factores de riesgo intrínsecos al deportista. Se recomienda la utilización de determinadas protecciones, de material de contención (sobre todo vendajes y ortesis) y de un determinado calzado que se adapte a las condiciones del terreno de juego. No obstante, todas estas medidas tienen que ver con una lógica proporcionada por el conocimiento del entorno deportivo. A pesar del planteamiento que se realizará en este capítulo, todos estos factores de riesgo extrínsecos se deben tener siempre controlados, ya que de este modo se evitará un gran número de lesiones.

FIGURA 6-1. Esquema donde se muestran los puntos de estudio previos a la valoración del deportista para prevenir lesiones. Una vez realizado esto, se desarrolla el programa de prevención que se adecue a cada situación.

La propuesta que aquí se desarrolla consiste en abordar los llamados factores de riesgo intrínsecos desde los pilares de la prevención de lesiones en el deporte, que son los siguientes (Fig. 6-2.): Tratamiento de la sensibilidad propioceptiva: se trabajarán el equilibrio y la velocidad de reacción, entre otras cualidades físicas. Entrenamiento de la coordinación neuromuscular: el deportista consigue estrategias de movimiento útiles para evitar el mecanismo de lesión. Trabajo de la fuerza muscular.

Esta propuesta está basada en la experiencia de los autores, así como en ideas propuestas por otros profesionales, en las que se incide en la necesidad del entrenamiento de la fuerza combinado con el trabajo estructurado de la coordinación 1,2 neuromuscular y propiocepción . Gracias a esto, se han establecido estos tres puntos como pilares de la prevención de lesiones, reflexionando sobre sus bases neurofisiológicas y sobre las publicaciones que existen sobre su aplicación en la prevención, y describiendo la metodología de trabajo existente en la actualidad. Incluso haciendo esta división, es importante tener presente que muchos trabajos abordan planes de prevención desde un enfoque múltiple. Es decir, con programas que trabajan simultáneamente, por poner un ejemplo, la fuerza y el equilibrio. De hecho, lo normal es que la planificación de una prevención comprenda la periodización de ejercicios de diferente orientación. Un profesional especializado debe ser capaz de extraer los beneficios de las distintas estrategias de prevención utilizadas en un estudio, y aplicarlos posteriormente en un plan preventivo de lesiones. Asimismo, debe comprender por qué una intención preventiva no consigue los resultados que se desean. Recientemente se ha publicado un trabajo en el que los investigadores desarrollaron un plan de prevención en futbolistas profesionales y semiprofesionales de la liga noruega que tenían una historia previa de lesión o de funcionalidad reducida en el tobillo, rodilla, musculatura isquiosural o zona 3 inguinal . Los resultados del programa no mostraron ningún efecto positivo en los jugadores. Para comprender la causa es necesario tener en cuenta dos hechos. El primero de ellos es que el cumplimiento del programa entre la muestra seleccionada fue del 20-30%, hecho que muestra una adherencia a la propuesta muy pobre. El segundo es que la duración del mismo fue de tan sólo 15 min diarios, lo que no permitía que se produjeran las adaptaciones convenientes. Además, si se observa detenidamente el plan que propusieron los autores, hay una serie de puntos realmente criticables: No existían perturbaciones en los ejercicios, hecho que limita especialmente la mejora del sistema propioceptivo. Existía poca variación de ejercicios y muy poco adaptados al fútbol, lo cual no cumple con la necesidad de trabajar la coordinación ni tampoco con la conveniencia de realizar tareas específicas del deporte. El trabajo de prevención de la musculatura isquiosural era muy pobre, lo que muestra una falta de sensibilidad de los ejercicios a la hora de intentar hacer diana en un programa de prevención. Los autores admiten que no sabían qué ejercicios debían escoger para prevenir recidivas y cuáles tenían el potencial necesario para prevenir una lesión primaria, lo cual es desconcertante, teniendo en cuenta que este grupo de trabajo tenía una gran experiencia en el campo de la prevención de lesiones deportivas. Buscando una explicación, es

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COORDINACIÓN Definición: capacidad de controlar y regular las acciones motrices. Adaptaciones: actuación desde el SNC. La suma de una gran cantidad de experiencias motrices provoca facilitaciones neuromusculares que posibilitan una respuesta a cada situación motriz. Objetivo: proporcionar al individuo la máxima capacidad de respuesta ante situaciones lo más variables posibles. Trabajo coordinativo: estimular al individuo con la máxima cantidad posible de ejercicios diferentes, provocando variaciones múltiples de los parámetros que definen una tarea motriz. Concepto relacionado: aprendizaje motor. Este término se refiere a la capacidad de automatización de una tarea, normalmente conseguido mediante la repetición de la misma en condiciones invariables. A pesar de ser un concepto totalmente diferente a la coordinación muscular, sí podemos decir que el hecho de tener una gran cantidad de acciones motrices aprendidas aumenta la capacidad coordinativa, pues la experiencia es mayor. PROPIOCEPCIÓN Definición: tipo de sensibilidad proporcionada por los llamados porpioceptores. Estos órganos se encuentran distribuidos por el aparato músculo-esquéletico del individuo, y permiten detectar, fundamentalmente, las variaciones de tensión y longitud muscular y tendinosa y las variaciones de posición, velocidad y aceleración de las articulaciones. Adaptaciones: actuación más ubicada a nivel periférico, pero evidentemente con vías que llegan al SNC y que hace consciente este tipo de sensibilidad. Los estímulos propioceptivos van a permitir que estos receptores tengan una mejor calidad, es decir, permitan detectar de forma más rápida y discriminativa los estímulos recibidos. Objetivo: dotar al individuo de mayor capacidad de respuesta ante estímulos que provoquen, fundamentalmente, perturbaciones de un estado de equilibrio. Trabajo propioceptivo: va a centrarse sobre todo en la provocación de perturbaciones que estimulen los llamados propioceptores, y esto lo vamos a conseguir trabajando especialmente las cualidades de equilibrio y capacidad de reacción. Este trabajo va a poder provocarse tanto de forma estática como dinámica. Es muy importante diseñar los ejercicios y estímulos adecuados para estimular exactamente los propioceptores de la zona que nos interese. FUERZA Definición: capacidad de in individuo de crear tensión intramuscular. Es importante tener en cuenta que llamamos fuerza a la tensión generada por encima de lo que habitualmente denominamos tono de reposo. Adaptaciones: el trabajo de la fuerza va a provocar variaciones tanto en el tejido propiamente muscular como a nivel neuronal. En el primero de los casos nos referimos a un aumento de la capacidad de generar tensión en los llamados elementos contráctiles y elásticos del músculo, mientras en el segundo estamos hablando de cómo el sistema neuromuscular se adapta para poder modular el reclutamiento de unidades motoras como la frecuencia de trabajo de éstas. Objetivo: el objetivo principal es capacitar al individuo para que genera mayor cantidad de tensión. Esta adaptación puede tener diferentes orientaciones: adquirir mayor capacidad de fuerza ante una acción máxima (fuerza máxima), posibilitar una mayor capacidad de prolongar un determinado trabajo de fuerza en el tiempo (resistencia de la fuerza), o bien hacer que se pueda desarrollar mayor tensión por unidad de tiempo (fuerza explosiva). Trabajo de la fuerza: el requisito fundamental para trabajar la fuerza es simplemente provocar estímulos por encima del umbral de adaptación. Esto es importante tenerlo en cuenta, pues siempre tendremos que generar una mínima tensión para provocar estas adaptaciones, y dependiendo del tipo de estímulo incidiremos más en una u otra de las tres manifestaciones principales de fuerzas a las que nos hemos referido. FIGURA 6-2. Descripción de los pilares sobre los que deben sustentarse los planes de prevención de lesiones en el deporte.

muy posible que para desarrollar el estudio existiera una gran cantidad de limitaciones impuestas por los llamados stakeholders a los que aluden Van Tiggelen 4 et al. . Estos factores (a los que ya se ha hecho referencia al inicio de esta obra) pueden poner en jaque el desarrollo de un plan de prevención. En contraposición al trabajo comentado, es interesante destacar otro estudio igualmente reciente, que ha sido desarrollado (al menos parcialmente) por la misma institución que el anterior (el Oslo Sport Trauma Resarch Centre) y en el que los efectos del plan de prevención fueron muy 5 positivos . En este caso, los autores desarrollaron un tipo de calentamiento preventivo en mujeres futbolistas de entre 13 y 17 años, con el que se consiguió una mejora de la fuerza, la alerta y el control neuromuscular en acciones estáticas y dinámicas. Los resultados de esta investigación mostraron que el grupo de entrenamiento sufrió menos lesiones que el grupo control. Es destacable el diseño de prevención que los autores realizaron, en el que mostraron un trabajo bien elaborado por un grupo experto de la FIFA. Se instruyó a los entrenadores y capitanes en la realización del calentamiento a seguir, gracias a lo cual se produjo una gran adherencia al trabajo por parte de la muestra seleccionada. Los autores comentan que esta intervención ya se había desarrollado anteriormente de manera similar, pero no con una muestra tan grande y randomizada y con tanta adherencia por parte de los participantes.

En el plan ejecutado, destaca la buena progresión de las tareas, la introducción de carrera, no sólo porque se tratara de un calentamiento, sino porque además incidía en el control de la rodilla y del tronco en los cambios de dirección y en la recepción de los saltos, y la inclusión de ejercicios de equilibrio con perturbaciones. Estos aspectos cubren en gran medida los pilares en los que basamos la prevención de lesiones en nuestra propuesta. A pesar de la existencia de los estudios comentados y de otros muchos, se debe tener presente que se avanza de manera lenta y limitada en el objetivo de reducir el número de lesiones mediante programas de prevención bien desarrollados. Este hecho se puede constatar incluso en relación con una lesión tan importante como la ruptura del Ligamento Cruzado Anterior (LCA) en un deporte tan estudiado como el fútbol. Las 6 conclusiones a las que llegan Alentorn Geli et al. en su reciente revisión exponen avances en este sentido, aunque también denotan una consistencia limitada en las intervenciones publicadas: Actualmente, no se puede decir que se hayan podido estandarizar programas de intervención para prevenir lesiones sin contacto del LCA. Se considera que el entrenamiento neuromuscular es efectivo en la reducción de los factores de riesgo de lesión sin contacto del LCA, y previene tales lesiones tanto en hombres como mujeres.

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La combinación del entrenamiento en la que se incide en el Ciclo de Estiramiento-Acortamiento (CEA) de las extremidades inferiores, el equilibrio dinámico, la fuerza y el trabajo de la estabilidad de tronco reducen los factores de riesgo de lesiones y tienen un efecto preventivo ante las mismas, especialmente en mujeres. Es importante destacar que es preferible que un plan de prevención desarrollado durante una pretemporada se mantenga durante el período competitivo. Por último, los autores desean constatar que esta obra no pretende exponer ningún protocolo, ni destacar ninguno de los ejercicios presentados como soluciones genéricas ante un problema preventivo. Por el contrario, sí tiene la intención de ofrecer conocimiento e ideas para que los profesionales puedan reflexionar sobre el tema y elaborar planes de prevención específicos del entorno en el que trabajan. En definitiva, persigue fomentar la creatividad del lector. EL CONTROL NEUROMUSCULAR: PROPIOCEPCIÓN Y COORDINACION En este apartado se tratará el entrenamiento del sistema propioceptivo y se desarrollará una propuesta más sintetizada de líneas a seguir en el tratamiento de la coordinación neuromuscular. Esta orientación de trabajo pretende aumentar los recursos neuromusculares en el deportista, ya que esto le permitirá minimizar las cargas potencialmente lesivas en la realización de una acción. De la misma

manera, este tipo de entrenamiento repercutirá positivamente en el aumento del rendimiento deportivo. Introducción al trabajo propioceptivo El trabajo de la sensibilidad propioceptiva es de los temas más importantes de la prevención de 7 lesiones. En 1906, Sherrington definió la propiocepción como la culminación de todas las aferencias neuronales originadas en los propioceptores articulares, tendinosos, musculares y 8 tejidos profundos asociados . Andando en el tiempo, se han ido realizado avances importantes en el conocimiento del sistema propioceptivo y en la manera de entrenarlo. 9 Solomonow y Krogsgaard llevaron a cabo una revisión sobre el control sensitivo-motriz en la estabilidad de la rodilla. Este trabajo muestra claramente qué es la sensibilidad propioceptiva con conceptos actuales y desde una visión más o menos básica hasta un conocimiento más desarrollado sobre el tema. La tabla 6-1 muestra los tipos de mecanorreceptores que existen en la rodilla. Tal y como se ha comentado, además del conocimiento anatomofisiológico sobre el sistema propioceptivo, es importante tener en cuenta que el trabajo de dicha capacidad puede resultar muy útil en 10 la prevención de lesiones . La evidencia actual indica la mejora que gracias a este tipo de entrenamiento se consigue en la fuerza muscular, la coordinación y el equilibrio muscular. El SNC consigue la información necesaria del sistema

Tabla 6-1. Receptores propioceptivos en la rodilla (Solomonow y Krogsgaard).9 Receptor Especificidad del estímulo Localización Proyección Terminaciones Deformación extrema, dolor, Superficie articular, Médula espinal (reflejos), córtex sensorial nerviosas libres (bare) inflamación ligamentos Terminaciones de Deformación de bajo nivel Ligamentos, meniscos Médula espinal (reflejos), córtex sensorial Ruffini (adaptación lenta) Corpúsculos de Pacini Fuerzas elevadas y Ligamentos, meniscos Médula espinal (reflejos), córtex sensorial deformación en presión Receptores de Golgi Valores extremos de fuerza Tendones, ligamentos, Médula espinal (reflejos), y córtex meniscos, cápsula sensorial (órganos tendinosos de Golgi en meniscos y cápsula); nada más hasta el cerebelo (órganos tendinosos de Golgi) Husos musculares Elongación muscular, Músculos que atraviesan Médula espinal (reflejos monosinápticos), velocidad y aceleración la articulación cerebelo

FIGURA 6-3. La estabilometría es uno de los métodos que más se utilizan actualmente para valorar el equilibrio y, por tanto, una manifestación importante de la capacidad propioceptiva. Cedidas por A. Fort.

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somatosensorial, vestibular y visual para controlar los movimientos (el sistema somatosensorial es el que se conoce como sistema propioceptivo). Suele desarrolalarse a través de la capacidad de equilibrio y la capacidad de reacción (Fig. 6-3). Niveles de respuesta neuromuscular Las figuras 6-4 y 6-5 ilustran la idea anteriormen-

te comentada, de manera que puede apreciarse esquemáticamente cómo los tres sistemas de recepción envían los estímulos percibidos al sistema nervioso. Esto constituye una primera fase para que seguidamente sea posible proporcionar una respuesta que puede estar ubicada en tres niveles diferentes. El primero de ellos, localizado a nivel

FIGURA 6-4. Esquema traducido y adaptado de Hewett et al.8, donde se explica el sistema Propioceptivo-Visual-Vestibular (PVV). La figura también muestra, a través del ejemplo de recepción unipodal de un salto, la forma incorrecta (-) y correcta (+) de realización en relación con la protección articular necesaria de la rodilla.

medular, es una respuesta refleja, y tiene la particularidad de poder ser muy rápida, necesaria en la intención de protección ante una situación inestable. Además, tal y como también se comenta, participa en la modulación de la respuesta originada 8 en centros superiores del SNC . La segunda posibilidad de respuesta, de velocidad media entre las tres de las que se ha hablado, tiene su ubicación en el cerebro inferior (ganglios basales, tronco del encéfalo y cerebelo), zona involucrada en la secuenciación de actividades motoras, aprendizaje de acciones planificadas y control de patrones complejos de movimientos repetitivos y mantenidos. Por último, la información puede procesarse a nivel cerebral, y esto se produce

cuando es necesario el llamado control de movimiento voluntario. Este último representa el proceso de mayor elaboración, necesario ante la realización de movimientos no aprendidos y complejos, y requiere múltiples sinapsis y mayor distancia en la propagación del estímulo, por lo que ofrece la respuesta más lenta de las comentadas. Ante dicha situación, el trabajo de prevención y rendimiento en el deporte intenta acortar al máximo las respuestas motrices ante situaciones no aprendidas, hecho que puede producirse mediante el diseño de tareas que aproximen la situación de no competición a la competitiva (Fig. 6-6). La lesión propioceptiva El funcionamiento del sistema propioceptivo

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FIGURA 6-5. La secuenciación corresponde a un salto en contramovimiento con las extremidades superiores libres. Se ha querido ilustrar una secuenciación correcta del salto desde el punto de vista neuromuscular. La recepción realizada con cierto grado de flexión de caderas y rodillas permite al sujeto disminuir el riesgo de lesión articular en la rodilla y estar preparado para otra acción deportiva enlazada (por ejemplo un nuevo salto). La estrategia utilizada por el deportista lleva a una coactivación de la musculatura que existe alrededor de la rodilla. Las imágenes intentan representar lo que Hewet et al. 8 explican en su trabajo. Es también interesante fijarse en la posición de las extremidades superiores: la disposición anterior de los brazos por delante del cuerpo (instante 8) hace disminuir un posible desequilibrio posterior del mismo, hecho que provocaría un aumento de la actividad cuadricipital para equilibrarse, generando, por lo tanto, un mayor estrés de traslación anterior tibial.

FIGURA 6-6. Una acción realizada con perturbaciones provoca una respuesta refleja, pero la repetición de este tipo de estímulos hace que la situación de desequilibrio se haga más consciente y se reconozca más rápidamente. Este hecho puede facilitar la identificación en competición de una situación comprometida, lo que permitiría una respuesta motriz más rápida y más adaptada a las necesidades de cada momento.

puede ayudar a explicar el elevado número de

recidivas en lesiones de deportistas. Por ejemplo, la lesión articular no tan sólo daña el tejido ligamentoso o capsular, sino que también causa una destrucción

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de los receptores propioceptivos. Como consecuencia de esto existe una disminución de la capacidad cinestésica del individuo, lo que que puede llevar a que incluso la inestabilidad persista después de que el tejido lesionado haya completado su reparación. Este último hecho fomenta la aparición de una lesión y, como ya se ha comentado, la existencia de una lesión previa predispone a sufrir una nueva lesión. Para evitar que esto ocurra, es necesario conseguir una rehabilitación completa y desarrollar un programa de prevención adecuado donde el trabajo propioceptivo adquiera especial relevancia, sobre todo cuando se trata de lesiones ligamentosas 11 de tobillo .

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del LCA . Se ha registrado que causar desequilibrios mediante un programa de entrenamiento refuerza la coactivación general y selectiva de los grupos musculares cuádriceps-isquiosurales. Esto no se consigue mejorando el reflejo de protección músculoligamentoso, que es demasiado lento, pero sí mejorando la información propioceptiva. Dicha mejora puede facilitar el aprendizaje de cómo estabilizar la rodilla. Esto puede trabajarse estimulando la capacidad de equilibrio, incluso a través de perturbaciones más centradas en el tronco (Fig. 6-9). De esta manera, el reflejo de estiramiento disminuye, y esto favorece la coactivación muscular, con su consiguiente efecto protector en la articulación. Además, mejora el

Es conocida la importancia del entrenamiento del equilibrio estimulando los receptores propioceptivos. Esto es fundamental para adaptar al máximo, desde el punto de vista mecánico, la cápsula articular y especialmente los ligamentos ante la existencia de cargas.

FIGURA 6-8. El esquema muestra de forma sintetizada las vertientes sensitiva y motora que intervienen en el control neuromuscular. Además, enumera las capacidades físicas que ayudan a desarrollar este aspecto tan importante del deporte.

FIGURA 6-7. Incluso acciones que en principio causan mecanismos de contacto, pueden desembocar en entorsis de tobillo cuando el pie queda bloqueado por las condiciones del terreno de juego.

A pesar de lo comentado en el párrafo anterior, y tal y como ilustra el esquema de la figura 6-8, existen otras capacidades físicas como la fuerza, la velocidad de reacción y la coordinación, que son fundamentales en el desarrollo del control neuromuscular. Es importante destacar en esta obra la propuesta de un nuevo concepto: la fuerza propioceptiva. Concepto que surge ante la necesidad de plantear en numerosas ocasiones la expresión de fuerza unida al control neuromuscular, para que las acciones deportivas se desarrollen con éxito. Adaptaciones provocadas por el trabajo de equilibrio El aumento del equilibrio mejora la estabilidad articular y, por tanto, disminuye el riesgo de lesión

FIGURA 6-9. Es importante realizar combinaciones de trabajo de equilibrio y fuerza, y hacerlo igualmente forzando posiciones de tronco, pues este tipo de cargas aumentarán la necesidad de estabilización en las articulaciones con mayor incidencia lesiva, como son la rodilla y el tobillo.

tiempo de activación voluntaria y el tiempo necesario

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para llegar al pico de tensión. A pesar de los efectos beneficiosos provocados por este tipo de entrenamiento, es importante recordar que, obviamente, las planificaciones que incorporan un trabajo de equilibrio y ejercicios que incluyen el desarrollo del ciclo de estiramiento-acortamiento tienen un efecto pasajero, tal y como se recuerda en relación con el efecto protector que puede producirse en el LCA. Esta intención se puede desarrollar mediante el ejemplo práctico de la recepción del salto, acción a la que ya se ha hecho alusión, pero que se detalla en la figura 6-10. Se sabe que los instantes iniciales de recepción son los momentos en que tienden a producirse las lesiones del LCA por este mecanismo. También se ha explicado la conveniencia de realizar dicho gesto con cierta flexión de rodilla y desencadenando una coactivación de la musculatura flexoextensora de la articulación. Asimismo, es necesario evitar al máximo los apoyos en los cambios de dirección y en las desaceleraciones cuando el cuerpo se encuentra en una situación muy posterior respecto a la base de sustentación, hecho que también provoca una facilitación en la acción del cuádriceps y un ries14 go mayor de lesión del LCA . El trabajo propioceptivo puede orientarse a facilitar en el sujeto dicha coactivación e impedir la activación demasiado predominante del cuádriceps, pues este grupo muscular va a facilitar la traslación anterior tibial y, por tanto, el aumento de estrés en el LCA. De este modo, lo que se busca es impedir que el reflejo de estiramiento active “demasiado” el cuádriceps. Está claro que esta estrategia puede ser interesante en un caso como este, pero se debe tener presente que existirán multitud de situaciones deportivas en las que dicho reflejo de estiramiento será necesario para garantizar el rendimiento deportivo, y en las que evidentemente, no se pondrá en peligro ninguna estructura orgánica. En el trabajo de control neuromuscular comentado, que trata de influir en la variación del patrón cinemático alrededor de la musculatura periarticular de la rodilla, es importante realizar un trabajo de fuerza de la musculatura isquiosural en posiciones cercanas a la extensión de tal articulación. Es decir, interesa crear patrones reflejos de activación isquiosural cuando 15 la rodilla se encuentre en la situación mencionada . También es importante ser conscientes de que la introducción de perturbaciones representa la mejor vía para crear las adaptaciones que se deseen por encima del simple hecho de intentar mantener una postura equilibrada. Además, tal y como se verá, dichas perturbaciones se deben orientar según las adaptaciones que se deseen conseguir. Es decir, según el tejido concreto sobre el que se quiera actuar en mayor medida. Por poner un ejemplo, la lesión del ligamento lateral interno de la rodilla provocará un período de inmovilización que agravará la degeneración propioceptiva que ya de por sí ha provocado tal afección. Se debe tener en cuenta que el rol estabilizador de dicho ligamento tiene lugar, fundamentalmente, en el plano frontal. Por ello, para estimular exactamente la zona dafiada, se deber hacer más hincapié en el trabajo de equilibrio con posturas forzadas de forma progresiva en valgo. A partir de aquí, será posible ir provocando multitud de cargas y situaciones que combinen dicho valgo con mayores o menores grados de flexión y extensión, al mismo tiempo que se introducirán rotaciones de la tibia que

FIGURA 6-10. La recepción del salto y la necesidad de coactivación. En la figura (A) se observa una recepción con la rodilla cercana a la extensión; las flechas en rojo destacan la fuerza desarrollada por el cuádriceps (mayor que la de los isquiosurales) y el gran desplazamiento anterior tibial provocado por estas acciones musculares. Para preservar dicho desplazamiento, la figura (B) expone una recepción donde la flexión de rodillas es mayor y donde los músculos flexores y extensores actúan de manera cercana al equilibrio, provocando un efecto de protección articular y evitando así un gran desplazamiento anterior de la tibia.

también provoquen variaciones de tensión en el liga-

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mento comentado. CONCEPTOS CLAVE: La estimulación del sistema propioceptivo, desarrollada normalmente a través del equilibrio y la velocidad de reacción, aumenta aspectos tan fundamentales del deportista como la fuerza y la coordinación. Ante una lesión, la alteración sufrida específicamente en los propioceptores articulares, tendinosos y musculares ayuda a explicar la gran recidiva existente en determinadas afecciones. El concepto de fuerza propioceptiva explica la necesidad de plantear la expresión de fuerza unida al control neuromuscular, pues las acciones deportivas así lo requieren.

Bases neuromusculares Principios neuromusculares Es importante recordar los principios neuromusculares sobre la programación de la 12 intervención muscular en un movimiento : la activación recíproca de agonistas y antagonistas, y la coactivación de agonistas y antagonistas (Fig. 6-11). La coactivación (o activación simultánea de musculatura antagonista entre sí alrededor de una articulación) se emplea fundamentalmente cuando: se realizan nuevas acciones y acciones balísticas, la velocidad de ejecución aumenta y se necesita dar estabilidad para mantener una posición articular constante (Fig. 6-12). Este mantenimiento de una posición mediante coactivación es el patrón que va a estabilizar una articulación, lo cual reducirá la carga que van a sufrir tanto las estructuras ligamentosas como capsulares. Para poder conseguir este efecto estabilizador, la intensidad de activación de la musculatura antagonista alrededor de una articulación va a tener que ser similar en los distintos músculos implicados. Esto favorecerá que se produzcan situaciones continuamente equilibradas y adaptadas a la necesidad de cada instante. Por otra parte, la activación recíproca se utiliza en muchos movimientos poliarticulares, como levantarse de una silla o durante la marcha (acciones automatizadas). Sin embargo, es conveniente pensar que las estrategias neuromusculares pueden sufrir variaciones en la ejecución de una acción. De esta manera, cuando se aprenden nuevos movimientos, en un primer momento, la tarea se lleva a cabo con unos niveles de coactivación elevados. Y es a medida que se realiza un aprendizaje, cuando se produce una progresión hacia la activación recíproca (Fig. 6-13).

FIGURA 6-12. La imagen presenta un claro ejemplo de coactivación de flexoextensores de rodillas. Se aprecia el rol estabilizador de dichos músculos al realizar un trabajo dorsal con el miembro superior izquierdo en una polea de resistencia inercial. La EMGS muestra en los primeros cuatro canales la actividad del recto femoral, el vasto medial, el bíceps femoral y los isquiosurales internos del lado derecho, que es donde se aprecia la coactivación comentada. Ésta última tiene su máxima expresión en los canales 2 (vasto medial derecho) y 4 (isquiosruales internos del lado derecho), ambos subrayados.

La activación selectiva Cuando se intenta frenar el desplazamiento ante12 rior tibial , la activación de los isquiosurales cercanos a la extensión de rodilla no es muy eficiente (como ya se ha dicho en el capítulo de mecanismo FIGURA 6-11. Principios neuromusculares y situaciones en los que prevalecen. Se debe tener en cuenta la capacidad de interpretar dichas situaciones en las cargas que se proponen a un deportista, según los objetivos que interese conseguir en cada momento. Extraido de Lloyd12.

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FIGURA 6-13. Ejemplo de inhibición recíproca de la musculatura isquiosural ante la actividad cuadricipital en una prensa de cuádriceps con resistencia inercial. La imagen de la derecha presenta una adquisición EMGS de los músculos del recto femoral, el vasto medial, el bíceps femoral y la zona interna isquiosural del lado derecho (canales 1-4). La escasa o prácticamente nula actividad isquiosural se observa en las tres repeticiones registradas y tanto en sus fases concéntricas (C) como excéntricas (E), lo que denota que este tipo de ejercicio facilita el desarrollo de inhibición recíproca.

lesivo). No obstante, sí lo es a partir de los 20º de flexión. Además, la acción simultanea de cuádriceps-

FIGURA 6-14. La activación selectiva predominante de la musculatura isquiosural es posible según la variación de la rotación tibial. En la imagen de la izquierda se puede ver una gran activación electromiográfica del bíceps femoral (trazado superior), a la que acompaña una buena activación de los isquiosurales internos (trazado inferior). A pesar de que la imagen no lo muestra muy claramente, la imagen de la derecha, donde se realiza el ejercicio de flexión de rodillas con rotación interna tibial, muestra una activación diferente: el bíceps femoral sufre una inhibición notable (imagen de la derecha), si se compara con la activación en rotación externa, a la vez que aumenta la activación de la zona interna de los isquiosurales. Sería interesante recoger acciones dinámicas en cadena cinética cerrada que pusieran en riesgo el LCA ante una rotación interna importante de la tibia, pues sería una manera de evaluar si esta inhibición del bíceps femoral se mantiene o no en acciones más reales. Es importante recordar que la activación de este músculo es un importante mecanismo activo de protección del LCA.

isquiosurales controla los momentos creados de varo-valgo y rotación interna-externa, aunque la limitación del varo-valgo es más eficiente cerca de la extensión. La existencia de coactivación aumenta además la estabilidad articular mediante el aumento de stiffness. Los progresos de coactivación hacia inhibición recíproca se han tratado recientemente en una 16 revisión sistemática . En este trabajo, los autores

tuvieron como objetivo conocer la literatura que relaciona los efectos de la edad y el nivel de habilidad con la capacidad de control motor. Esta capacidad era identificada a través de la coactivación desarrollada alrededor de la rodilla en tareas deportivas. Uno de los puntos importantes que se observaron es la dificultad de relacionar las variables de edad y la habilidad. Esto se debe a las diferencias técnicas y prácticas desarrolladas en las publicaciones que se

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estudiaron. Durante la maduración, los movimientos evolucionan hacia una mayor inhibición recíproca, de manera que los grados articulares aumentan en las acciones deportivas y se genera una mayor eficiencia en las mismas. Es necesario tener presente, como ya se ha dicho anteriormente, que la existencia de coactivación cuando no interesa provoca una disminución de la velocidad de ejecución, un mayor gasto energético y una disminución del rendimiento. Entre las diversas investigaciones que se examinaron, destaca el hecho de que los deportistas más jóvenes y los que tenían menos habilidades coordinativas presentaban mayores índices de coactivación. Estos dos parámetros afectan al control neuromuscular. Esto se encuentra entre los ensayos clínicos más destacables que fueron sometidos a revisión, en los que se analizaron acciones como la marcha, los 17-20 cambios de dirección y los saltos verticales . Los autores de la citada revisión hacen una 16 reflexión interesante a raíz de lo examinado . Parece ser que los mecanismos de control motor, posiblemente utilizados para la estabilidad articular, involucran al feedback (que desencadena un reflejo reactivo) y al feed-forward (que consiste en la existencia de una preactivación). Por una parte, el retraso electromecánico, que es inherente al mecanismo reflejo, puerle limitar la efectividad de la protección articular proporcionada por la musculatura, aunque es posible preservar un efecto en el mantenimiento de la postura y en los movimientos lentos. Por otra parte, el mecanismo de preactivación involucra una preparación mediante la anticipación de la carga o el movimiento. Dicha preparación puede aprenderse y ajustarse a las distintas acciones que se presenten mediante el acúmulo de experiencias motrices. A medida que un deportista adquiere más experiencia, los modelos de coactivación inapropiados van desapareciendo y son sustituidos por patrones musculares más coordinados para el desarrollo de una buena estabilidad dinámica articular y un movimiento eficiente (es importante tener en cuenta que para que una acción resulte óptima ha de cumplir estos dos aspectos). A pesar de que no existe una evidencia que ratifique la explicación desarrollada, la teoría sobre la evolución del control motor según la experiencia motriz tiene aspectos bien fundamentados.

sí demuestra que es una posibilidad a tener muy en cuenta en la creación de ejercicios. Está claro que patrones tan selectivos como los comentados son muy dificiles de conseguir. Sin embargo, se debe tener presente que el entrenamiento mejora el rendimiento neuromuscular, y estos efectos pueden estar relacionados con la reducción de lesiones del LCA y de otras estructuras. Es necesario llevar a cabo acciones dinámicas en los planes de prevención, tanto por la mayor funcionalidad de las mismas como por las adaptaciones que se pueden crear con ellas a nivel estructural y neurológico. Éstas últimas permiten aumentar la generación de fuerza antes de que se produzca una hipertrofia muscular, por lo que los efectos beneficiosos de una planificación de trabajo se observan prácticamente de inmediato. La repetición de un gesto en laboratorio facilita la disminución de la coactivación, aunque no se sabe si esto también se produce en las tareas deportivas desarrolladas en condiciones de competición. Esta reducción de la coactivación también puede disminuir los patrones de activación que protegen los ligamentos articulares, hecho que podría verse como un factor negativo, sin embargo esto tampoco se conoce en la práctica deportiva. De hecho, estos análisis son difíciles, debido a los problemas que la EMGS ha tenido con los registros de acciones 21-23 dinámicas , aunque esto ha mejorado desde hace unos años mediante la introducción de la llamada 24,25 transformada wavelett . Por último, es importante remarcar que el trabajo de fuerza con equipamientos que no facilitan la variabilidad de movimiento aumenta la estabilidad articular. Por ejemplo, la utilización de un pórtico guiado puede disminuir considerablemente los momentos de varo-valgo y de rotación (a no ser que se ideen maneras de evitar esta limitación), hecho que puede ser interesante en ciertos momentos de la

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Volviendo al trabajo de Lloyd , es interesante destacar el concepto de activación selectiva al que se hace referencia. Evidentemente, es dificil de activar de forma aislada o preferente los isquiosurales mediales y el cuádriceps para reducir un valgo, o bien el bíceps femoral y el cuádriceps para reducir el varo. A pesar de esto, en este estudio se comenta la participación del gracilis para limitar el valgo y del tensor de la fascia lata para limitar el varo. También se manifiesta que si lo que se quiere es estabilizar la rodilla, incluso ante cargas de varo y valgo, lo más importante es el trabajo de la musculatura isquiosural y cuadricipital. La figura 6-14 expone una activación selectiva de la musculatura isquiosural medial y lateral según la rotación tibial. Es importante tener presente que si bien el análisis mostrado no está registrado en una acción deportiva,

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Las plataformas inestables: una forma sencilla de trabajo del sistema Propioceptivo-VestibularVisual (PVV) Hace más de dos décadas que se han registrado los beneficios del trabajo propioceptivo mediante 26 plataformas inestables en las lesiones de tobillo . En este trabajo, realizado con futbolistas, se formaron dos grupos de estudio: un grupo experimental que seguía su entrenamiento normal y además realizaba un programa propioceptivo con una plataforma inestable de tobillo, y un grupo control, que realizaba el entrenamiento propio del deporte, pero no el trabajo específico de propiocepción. Después de seis semanas de entrenamiento, se observó en una plataforma de fuerzas que el grupo que trabajo propioceptivamente tenía más equilibrio monopodal que los jugadores del grupo control. En este estudio los autores comentaron que en deportistas con una inestabilidad de tobillo, es mejor realizar este tipo de entrenamiento que darles una tobillera, algo que resalta una vez más la importancia del trabajo intrínseco al deportista. Modificación del patrón de activación muscular

FIGURA 6-15. La utilización más convencional de equipamiento de musculación no permite la diversidad de gestos de otros equipamientos, como es el caso de la llamada Yoyo Squat (YoYo Technology System). Los requerimientos a nivel coordinativo son más exigentes en este último tipo de máquina.

readaptación de un deportista que ha sufrido una lesión. Sin embargo, por otra parte, este tipo de trabajo de fuerza no permite tener precisamente la experiencia motriz de dichos momentos, los cuales sí se producen en una situación deportiva. Esto causa, en definitiva, que la cualidad de coordinación no se desarrolle de la manera que más nos interesa, y este aspecto representa un factor negativo del trabajo realizado con máquinas de musculación convencionales. Por el contrario, la utilización de equipamientos con resistencia inercial como la que ofrece la Yoyo Squat (Yoyo Technology System), sí permite aumentar la diversidad del trabajo propio de la acción de squat (Fig. 6-15). CONCEPTOS CLAVE: La mejora del control neuromuscular se produce gracias a la variación de los patrones de activación, regidos mediante los llamados principios neuromusculares: la activación recíproca y la coactivación de músculos agonistas y antagonistas. La existencia de coactivación en acciones en las que no es necesaria, incluso teniendo en cuenta su efecto protector en una articulación, provoca una disminución de la velocidad de ejecución y un mayor gesto energético, hechos que afectan considerablemente al rendimiento deportivo. Los mecanismos involucrados en el trabajo del control motor engloban tanto el llamado feedback, desencadenante de un reflejo ante el estímulo que se provoque, como el feed-forward, que consiste en una preactivación y, por tanto, anticipación ante situaciones que pueden llegar a predecirse mediante aprendizaje. Los equipamientos convencionales de musculación, a excepción de la utilización del peso libre, presentan limitaciones de ejecución desde la variación de los gestos, hecho que va a provocar un pobre trabajo a nivel coordinativo.

Está claro que la investigación comentada fue una de las primeras en utilizar este tipo de trabajo, y posteriormente los estudios sobre propiocepción tienen dos justificaciones importantes: la primera es que si los músculos pueden reaccionar más rápidamente después de un desequilibrio, o al menos pueden llegar a su pico máximo de activación en menos tiempo, habrá un mejor control del movimiento y un menor riesgo de acciones que provoquen una lesión. En segundo lugar, si esto es posible, un atleta puede desarrollar mayor potencia, lo cual suele comportar una mejora de su rendimiento. En esta línea, quizá el estudio más citado en la 27 literatura especializada es el de Caraffa et al. , en el que se observó que los futbolistas, gracias a un período de entrenamiento propioceptivo con la llamada tabla BAPS (sistema biomecánico de plataforma del tobillo), presentaban menos lesiones de LCA. Es importante destacar que incluso un entrenamiento propioceptivo realmente sencillo puede producir mejoras en el deportista, tal y como se ilustra en el ejemplo de la figura 6-16. Con la intención de entender las adaptaciones neuromusculares que pueden producirse, se han observado modulaciones selectivas de la secuencia de activación de los músculos del tobillo ante simulaciones de acciones lesivas en individuos 28 sanos , trabajo que se ha inspirado en una 29 investigación anterior . En este estudio, ya se ha dicho anteriormente que los sujetos presentaban antes del entrenamiento una estimulación simultánea del tibial anterior y posterior, del Peroneo Lateral Largo (PLL) y del flexor largo de los dedos, mientras que en el postentrenamiento se produjo una activación retardada de los músculos inversores, lo que permitía que los peroneos actuaran contra la distensión. Por todo ello, es recomendable utilizar este tipo de discos en los programas de prevención de lesiones articulares de tobillo, ya que gracias a ellos pueden reproducirse en cierta medida los mecanismos lesivos de esta articulación (Fig. 6-17). El artículo al que se atribuía la inspiración comen-

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FIGURA 6-16. Los platos inestables individuales aportan muchas opciones de tareas propioceptivas. 29

tada , había desarrollado también un protocolo de ejercicios con un disco inestable (15 min al día durante ocho semanas), con el que se recogía la actividad EMG de los músculos citados en líneas anteriores. Es interesante el hecho de que, antes del entrenamiento, los sujetos desarrollaban un aumento de la actividad muscular 70 ms post presentación de un estímulo desestabilizador. Tras el período de entrenamiento, esto varió: en el grupo experimental se observó un retraso de dicha actividad. Es decir, se presentaba más tarde tanto en el tibíal anterior como en el posterior, a la vez que ambos músculos tardaban más en conseguir su actividad pico. De este modo, se encontró lo opuesto a lo que se esperaba, que era registrar una disminución del tiempo de reacción de la musculatura eversora creyendo que tal adaptación sería la que evitaría que la perturbación provocara una lesión. Por el contrario, el retraso de activación de los músculos

FIGURA 6-17. El trabajo con platos inestables permite adoptar posiciones extremas de inversion, sobre todo si se combina con un trabajo sobre una plataforma vibratoria.

inversores es interesante debido a que son músculos que facilitan el mecanismo de lesión del Ligamento Lateral Externo (LLE). Los autores de este estudio argumentaron que la adaptación que realmente registraron también establecía una estrategia para evitar la lesión del tobillo, pues inhibía la actividad precoz de los músculos que podían facilitar la lesión. Estos hechos indican que el entrenamiento propioceptivo facilitó el aprendizaje del SN para inhibir la actividad muscular no deseada. Además, al provocar menor actividad contráctil, el gasto energético es menor, y este patrón de eficiencia energética podría aplicarse en otras acciones en las que este hecho tiene una especial relevancia, como por ejemplo en actividades cíclicas como la carrera. Este trabajo, desarrollado en el laboratorio de biomecánica de la Clínica Mayo, está comentado por 10 Anderson , quien afirma que es el primer estudio sobre tiempos de reacción del sistema PVV desarrollado en individuos sanos. En la misma institución que el anterior, pero con un grupo de investigación diferente, se desarrolló el protocolo comentado, aunque esta vez con un grupo de nueve sujetos con una lesión previa ligamentosa de tobillo (ocurrida entre 6 y 18 meses antes del estudio) que no había sido tratada con 30 rehabilitación . Después de las ocho semanas de entrenamiento, se observó una respuesta totalmente opuesta a la encontrada en sujetos sanos: la única variable estadísticamente significativa fue la disminución del tiempo de respuesta del tibial anterior, hecho evidentemente negativo con relación al mecanismo lesivo habitual del tobillo. Esto se testaba obteniendo el tiempo de latencia muscular (desde la provocación de la inestabilidad o inicio del test hasta el primer registro electromiográfico de respuesta muscular) y el tiempo de latencia del pico EMG (desde el inicio del test hasta el instante en que se recogía la actividad máxima electromiográfica), tal y como también se ha estudiado en otra 31 investigación . No está claro el porqué de esta adaptación. Posiblemente se deba a que la lesión previa de tobillo había dañado el sistema somatosensorial, provocando que llegara al SNC un feedback de menor calidad durante el trabajo en el disco inestable. En este último estudio destaca otro hecho. El aumento de la rapidez de respuesta del tibial anterior del tobillo lesionado estaba acompañado del mismo aumento en la extremidad sana ante el estímulo de inversión. Esto hace suponer la existencia de un efecto de adaptación cruzada, hecho que puede tener implicaciones importantes en la rehabilitación, trabajando la extremidad no afecta mientras la lesionada no pueda ejercitarse a determinada intensidad. De todas maneras, también es importante destacar en esta investigación otros datos, tales como la disminución del tiempo de respuesta del peronco lateral largo y las diferencias encontradas entre los tibiales posteriores de la pierna sana y la pierna con lesión previa, aunque son variables que no han mostrado diferencias significativas. Los mismos autores de este trabajo señalan que, desafortunadamente, la muestra del estudio no pudo ser más amplia, hecho que posiblemente podría haber proporcionado un mayor número de datos con diferencia significativa. A pesar de esto, estos resultados también orientan sobre las opciones que

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puede tener el trabajo propioceptivo, ya que existe la posibilidad de variar patrones neuromusculares en principio lesivos con la intención de prevenir lesiones. Previamente a estos trabajos, se habían realizado otros estudios sobre la prevención de las lesiones de tobillo, con los que ya se había mostrado que incluso en los futbolistas con lesiones previas de esta articulación, el trabajo propioceptivo provoca 32 una disminución del número de las mismas . Este hecho informa de que es posible que no se encuentren indicadores como los que buscaban los investigadores de la Clínica Mayo. No obstante, parece ser que este tipo de entrenamiento provoca adaptaciones positivas en pacientes con lesiones previas.

Los resultados indican que el grupo de entrenamiento presentó una incidencia más alta de lesiones importantes de rodilla en comparación con el grupo control (4 y 1 respectivamente). Además, no se observaron diferencias en cuanto a lesiones leves y moderadas. No obstante, es preciso mencionar que el entrenamiento que se llevaba a cabo se desarrollaba en el domicilio de cada sujeto, sin ningún control de los investigadores.

En otro deporte de equipo, en este caso balonmano, y con una muestra de 237 jugadoras, se comparó a un grupo control con un grupo de entrenamiento que ejecutó una intervención que incluía un trabajo de 10-15 min de equilibrio en una plataforma inestable de tobillo y un trabajo muscular 33 durante toda una temporada . Los registros revelaron que la proporción de lesiones fue menor en el grupo que seguía el entrenamiento comentado (dos lesiones en el grupo intervenido y ocho en el grupo control). No obstante, se debe tener presente que en este trabajo también se incluía el entrenamiento de fuerza. Más recientemente, un estudio de revisión ha evidenciado que el entrenamiento propioceptivo a través del trabajo de equilibrio es una de las medidas más efectivas en la 34 prevención de lesiones . A diferencia de los resultados de estos estudios, no se registró mejoría en el número, incidencia o clase de lesiones en las extremidades inferiores de este tipo de población en un trabajo llevado a cabo 35 en una plataforma inestable en jugadoras de fútbol .

FIGURA 6-18. Cuando se lleva a cabo un trabajo propioceptivo o cualquier otro perteneciente a la condición fisica del deportista, es importante dar las órdenes adecuadas para el correcto aprendizaje y realización de la tarea motriz.

FIGURA 6-19. Es muy importante que el preparador controle al máximo el trabajo propioceptivo realizado por el deportis-ta, sobre todo cuando hay riesgo de caída por las situacio-nes a las que se llega y por el hecho, en ocasiones, de eliminar el componente visual del atleta.

A raíz de los estudios comentados anteriormente, es importante pensar que este último trabajo debe hacer reflexionar sobre la necesidad de controlar al máximo el entrenamiento del deportista y, por supuesto, el procedimiento de una investigación. Orientación de los estímulos en el trabajo propioceptivo Independientemente de las características del ejercicio propioceptivo, es necesario trabajar con y sin condiciones de fatiga. Por una parte, causar fatiga antes de realizar este tipo de entrenamiento puede dificultar la adquisición de los patrones neuromusculares más idóneos para cada situación, pero por otra, nos aproxima a la realidad de muchos deportes, algo verdaderamente importante para prevenir lesiones. Esto se puede conseguir introduciendo actividades cardiovasculares previas al trabajo propioceptivo, como las que aparecen en la figura 6-20. Parece pues interesante poder trabajar en ambas condiciones, ya que proporcionaría más polivalencia de estímulos y de las adaptaciones creadas. Asimismo, es interesante reflexionar anatómica y biomecánicamente sobre la conveniencia de estimular determinadas estructuras. Por ejemplo, la solicitación de la musculatura isquiosural tiene un rol importante en la protección del LCA. Este hecho es destacable conociendo que la mayor latencia de acti-

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vación de los músculos isquiosurales en una rodilla es un factor de riesgo de lesión de dicho ligamento. Los ejercicios propioceptivos han de mejorar la velocidad y la facilidad (patrón motor) de estos músculos para poder desarrollar su acción de prevención. Por consiguiente, el programa ha de incluir tareas en carga con una disminución progresiva de la estabilidad, un incremento del tiempo de trabajo y un aumento de la velocidad de ejecución. Los ejercicios funcionales también son importantes. Éstos pueden consistir en un entrenamiento de

los músculos de la pierna en carga y del tronco, para mejorar la coordinación, las reacciones posturales y 28 la resistencia en pacientes con deficiencia del LCA . De esta manera se explica la necesidad de realizar ejercicios en todos los arcos de movimiento articular para estimular el conjunto de propioceptores, pues los receptores articulares se estimulan preferiblemente en posiciones extremas, mientras que los receptores musculares lo hacen en posiciones intermedias.

FIGURA 6-20. El trabajo cardiovascular, ya sea con mayor o menor componente coordinativo, provoca condiciones de fatiga que pueden resultar interesantes en el trabajo propioceptivo posterior.

Siguiendo la línea de estos trabajos, se han encontrado efectos positivos en la reducción de 27,28 lesiones del LCA en futbolistas . En el primero de estos estudios, realizado en una población de 600 futbolistas (clubes semiprofesionales y amateurs), se evaluó el posible efecto preventivo del entrenamiento propioceptivo durante tres temporadas. Para ello, la muestra se dividió en dos grupos: uno en el que se llevó a cabo un entrenamiento propioceptivo (además del habitual) y otro control en el que sólo se rea27 lizó el entrenamiento tradicional . Los resultados

fueron que durante los tres años se produjeron 10 lesiones del LCA en el grupo entrenado y 70 en el grupo no entrenado. El primer grupo trabajó 20 min diarios con cinco niveles de dificultad. Cada fase de entrenamiento duró entre 3 y 6 días (dependiendo de la capacidad de cada sujeto), y el conjunto del entrenamiento tuvo una duración de al menos 30 días. Hasta que no se demostraba la habilidad necesaria que se debía adquirir en cada fase, no se pasaba a la siguiente. Esta característica es muy

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FIGURA 6-21. Las imágenes muestran una progresión de trabajo propioceptivo con perturbaciones, que incide en el desequilibrio anterior, para poder ver el aumento de actividad electromiográfica según las condiciones presentadas. En la figura A, el sujeto desarrolla la tarea con platos inestables y ojos abiertos (OA), mientras en la figura B se realiza la misma tarea con ojos cerrados (OC). En la figura C, se introducen platos inestables y plataforma vibratoria realizando el ejercicio con OA. El registro EMGS consiste en la adquisición de la musculatura paravertebral a nivel de L3, recto femoral, bíceps femoral y gastrocnemio intero (canales 1-4 lado derecho canales 1-8 lado izquierdo). Se puede apreciar cómo la eliminación del componente visual provoca un aumento de la actividad muscular con el objetivo de mantener el equilibrio (diferencias entre A y B). Asimismo, otro estímulo diferente, como la introducción de vibraciones, lleva a un aumento de la actividad por encima de los anteriores (C en comparación a A y B).

relevante en el trabajo propioceptivo. El hecho de realizar aprendizajes en la progresión del trabajo asegura la adquisición de patrones de respuesta ante situaciones inestables. A pesar de que éstos no deben ser absolutamente cerrados (algo conveniente especialmente en deportes de gran riqueza coordinativa), sí informan de que el sujeto está desarrollando capacidades propioceptivas que no tenía y que lo colocan en una situación ventajosa para poderle provocar estímulos de mayor dificultad. Por último, dentro de este apartado, es interesan36 te destacar la revisión de Thacker et al. , quienes resaltan la evidencia de que la prevención más efectiva de las lesiones del LCA se produce mediante planes de prevención que se centran en el entrenamiento propioceptivo y neuromuscular siguiendo una progresión adecuada (Fig. 6-21). Además, también consideran que es necesario trabajar la proplocepción de forma específica a la práctica deportiva del deportista, hecho que orienta sobre la conveniencia de con-

templar el trabajo coordinativo y constituye uno de los pilares de la programación de la prevención de lesiones. CONCEPTOS CLAVE: Una de las adaptaciones que se han buscado en los distintos estudios que investigan un trabajo propioceptivo es encontrar un mejor tiempo de respuesta ante un estímulo y disminuir el tiempo necesario para llegar al pico máximo de activación, ya que esto facilitará el control de la acción y aumentará el rendimiento deportivo. Los discos inestables de tobillo para desarrollar trabajo propioceptivo han demostrado su efecto positivo en la recuperación y prevención de lesiones. En el trabajo propioceptivo a través del entrenamiento del equilibrio se producen adaptaciones en forma de variación de los patrones neuromusculares lesivos, como por ejemplo, retardar la activación de la musculatura inversora del tobillo. Las adaptaciones positivas del trabajo propioceptivo en la articulación del tobillo son menos evidentes en las pruebas de laboratorio realizadas en sujetos con una lesión previa. No obstante, se ahn registrado disminuciones de

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Es importante trabajar la propiocepción con y sin condiciones de fatiga; la condición no fatigante facilita la adquisición de patrones motores, mientras que el trabajo con fatiga acerca habitualmente a la realidad deportiva.

Alteración de la estabilidad: introducción de perturbaciones La perturbación es el estímulo físico producido en un sujeto para alterar su estado de equilibrio. Puede realizarse cuando el individuo se encuentra en una posición estática o en movimiento. La perturbación y la respuesta corporal global En relación con el trabajo propioceptivo a través de desequilibrios, se ha descrito que el control postural después de una perturbación o en la preparación de un movimiento no se reduce a la extremidad inferior, sino que es controlado por una interacción compleja de acciones musculares anticipatorias y preparatorias observadas también en 28 las extremidades superiores y el tronco (Fig. 6-22) . El trabajo que pretenda prevenir las lesiones en la rodilla y otras estructuras tendrá que tener en cuenta el conjunto de la actividad de estos otros segmentos. Continuando con esta última idea, se ha estudiado la posibilidad de que un déficit en la activación de la musculatura del tronco esté relacionado con la predisposición a sufrir lesiones del 37 LCA . Este trabajo, desarrollado con una muestra de 277 atletas de institutos de Estados Unidos (con una edad promedio 19 años), comparaba a hombres y mujeres. El procedimiento consistía en provocar una tensión isométrica en diferentes direcciones sobre el tronco que los sujetos debían resistir. A continuación, reaccionaban ante el desequilibrio provocado por la liberación repentina de dichas cargas. De esta manera, se registraba el desplazamiento provocado en el tronco. Los individuos fueron seguidos durante los tres años posteriores para registrar la incidencia lesiva que se produjera. Los resultados mostraron

que el desplazamiento de tronco fue mayor en los atletas que posteriormente registraron lesiones del LCA en comparación con los no lesionados. El desplazamiento lateral fue el mayor ítem predictivo de lesión ligamentosa, y dicha predicción era mayor en las mujeres, ya que en los hombres tan sólo el dolor lumbar fue una variable predictiva significante de lesión ligamentosa de rodilla. La conclusión a la que se llega en este trabajo se sintetiza diciendo que los factores relacionados con la estabilidad de tronco predicen el riesgo de lesión de rodilla (en lo que se refiere a las afecciones ligamentosas y concretamente a las del LCA en las mujeres, ya que este hecho no se identificó en los hombres). En la introducción de este trabajo destaban una serie de puntos muy importantes a tener en cuenta en el trabajo del control neuromuscular: La estabilidad dinámica de la rodilla depende de las aferencias sensoriales y de las respuestas motoras correctas que son capaces de responder a las necesidades de cambios rápidos de posición del tronco. Esto ha de ocurrir en acciones funcionales, tales como cambios de dirección, desaceleraciones y recepción de saltos. La activación de la musculatura del tronco precede en el tiempo a la intervención de los músculos de la extremidad inferior en las acciones deportivas. Para basarse en este hecho, se citan autores como Paul Hodges y Carol Richardson, debido a la extensa contribución que estos investigadores tienen en el trabajo de estabilización de tronco. Los trabajos de estos últimos investigadores muestran que el SNC crea una base estable para el movimiento de las extremidades inferiores mediante la coactivación de los músculos transverso abdominal y multífidus.

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FIGURA 6-22. Las diferentes imágenes muestran una perturbación mantenida de la capacidad de equilibrio, estímulo que representa un buen medio para inducir respuestas de equilibración que vengan no tan sólo originadas en las extremidades inferiores, sino también en las extremidades superiores y el tronco. De hecho, según los estímulos que se provoquen, será posible incidir de manera más importante en estas dos últimas regiones corporales.

El déficit del control neuromuscular durante las acciones deportivas predispone al atleta a padecer lesiones de la zona lumbar y de las extremidades inferiores. Se establece, por tanto, que el retraso de la respuesta refleja de los músculos mencionados es un factor de riesgo de lesión lumbar en los deportistas. Asimismo, es importante tener presente la necesidad de trabajar la musculatura del tronco, la cual tiene diferentes orientaciones desde un punto de vista funcional. La división de los músculos del tronco se ha establecido, como habitualmente se realiza, en: musculatura de movimiento (erector abdominal, fibras laterales del oblicuo externo y crector espinal), músculos estabilizadores primarios (transverso abdominal y multífidus) y estabilizadores secundarios (oblicuo interno, fibras mediales del oblicuo externo y 38 cuadrado lumbar) . Los ejercicios que se diseñen en cualquier plan de prevención han de conseguir un equilibrio correcto entre estos músculos. Este objetivo debe conseguirse trabajando con cargas de diferente orientación, desde ejercicios más genéricos en los que se controle más fácilmente la activación muscular requerida, hasta ejercicios más dirigidos con los que el deportista sea capaz de lograr un control automatizado del tronco ante acciones cercanas a la competición. Además de los beneficios que el trabajo de tronco tiene sobre la articulación de la rodilla, se ha llevado a cabo una revisión sistemática que se ha centrado en el análisis de estudios sobre el diagnóstico y los factores de riesgo asociados al dolor inguinal 39 crónico . Según el análisis de este trabajo, las alteraciones bilaterales a nivel abdominal detectadas mediante ecografia representan un marcador válido 39 de dolor inguinal crónico. Jansen JA et al.

realizaron un trabajo en el que hallaron un déficit ecográfico de la pared abdominal durante condiciones dinámicas en atletas con dolor inguinal. A raíz de esto se inclinaron por pensar que el déficit bilateral abdominal puede ser un precursor del dolor inguinal. Gracias a la totalidad de los trabajos que 39 fueron revisados , estos autores apoyan la necesidad de realizar ejercicios que refuercen la musculatura de la cadera, ya que esto aumenta la estabilidad en el conjunto de la pelvis. Particularmente, recuerdan lo necesano que resulta trabajar el músculo transverso y mantener una buena movilidad de la cadera, aunque ponen en duda la necesidad de crear una gran extensibilidad de la musculatura aductora. Otra de las zonas corporales que ha centrado la mayoría de estudios sobre lesiones en el deporte es la rodilla. Se han comparado las cargas aplicadas en dicha articulación durante acciones planificadas y en condiciones inesperadas, corriendo y realizando

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FIGURA 6-23. La imagen intenta representar la diferencia de cargas provocadas en la rodilla en un cambio de dirección. En la figura (A), el apoyo realizado con la extremidad de impulsión muestra una rodilla cercana a la extensión. Por el contrario, la figura (B) enseña una articulación más protegida debido a su mayor flexión, hecho que facilita una activación muscular de cuádriceps con menor riesgo lesivo. El hecho de trabajar con estímulos inesperados va a provocar que se adopten más posturas cercanas a la situación (B). Esto, a pesar de que puede provocar una disminución de la reactividad necesaria ante un cambio de dirección, es interesante de trabajar, debido a que puede aumentar la alerta dentro de un contexto deportivo. Si se aumenta dicha alerta de manera automatizada sin disminuir el rendimiento, se habrá dado un paso importante en la prevención de lesiones.

FIGURA 6-24. Secuencia de imágenes en las que se detalla la acción de salida abierta en un cambio de dirección. Entre las imágenes B y C se produce el apoyo sobre la pierna que va a permitir el pivotaje necesario en la acción. En la imagen C, se produce ya el primer contacto de la pierna propulsora del cambio de dirección (pierna derecha en este caso). Entre las imágenes C y D se produce una acción excéntrica muy predominante de cuádriceps para inmediatamente cambiar dicha estrategia neuromuscular a una coactivación de flexo-extensores de rodilla, y ya entre las imágenes D y E iniciarse la acción cuadricipital concéntrica. Es importante destacar la posición en valgo más rotación externa tibial que puede apreciarse en la imagen D (las

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flechas representan las acciones de rotación opuestas del fémur y tibia), a lo que se une la acción propulsora comentada del cuádriceps, y todo esto representa una de las acciones más lesivas del LCA. 40

maniobras de cambios de dirección . Esto se ha hecho con la intención de relacionar sus resultados con las posibles lesiones sin contacto de dicha articulación. El caso es que este trabajo ya había sido realizado anteriormente por el mismo grupo de 41 trabajo , aunque en este caso anterior se había diseñado sin ocasionar estímulos imprevistos durante las acciones estudiadas, hecho que se aleja de la realidad del deporte y, por tanto, de las cargas que una rodilla debe soportar. Con relación a este tema, estos autores explican en su introducción que existe literatura sobre el control motor proporcionado por la respuesta del SNC ante situaciones tanto planificadas como imprevistas. Dichas respuestas incluyen eferencias reflejas ante perturbaciones provocadas durante la marcha, actividad muscular de las extremidades superiores y ajustamientos posturales anticipatorios de naturaleza programada (este último tipo de respuesta necesita, evidentemente, de experiencias previas). El primer trabajo de los dos últimos referenciados mostró la existencia de un mecanismo de actuación precoz que tenía como objetivo contrarrestar 40 perturbaciones esperadas . También evidenció que el SNC planifica con detalle los ajustamientos posturales y que tanto el ángulo de cambio de dirección como la velocidad con la que se realizaba el mismo eran menores cuando los sujetos se sometían a condiciones no anticipadas. Además, los momentos de varo-valgo en la rodilla aumentaban en comparación con las mismas acciones planificadas, al igual que ocurría con los momentos de rotación interrIa y externa tibial. En cuanto al ángulo de flexión de rodilla, se produjo un aumento del mismo ante las situaciones inesperadas (Fig. 6-23). Se cree que éstas últimas alteran los momentos externos aplicados en la rodilla, debido al escaso tiempo para implementar las estrategias de ajustamiento postural adecuadas. Ante estos datos, parece irrefutable la necesidad de estudiar las cargas potencialmente lesivas mediante acciones inesperadas, hecho mucho más representativo de la realidad deportiva en comparación con la introducción de estímulos esperados. En relación con las adaptaciones posturales no producidas en las extremidades inferiores, se ha demostrado que el movimiento del centro de masa corporal precede a otros cambics cinemáticos. Este hecho pretende reorientar el cuerpo cuando se realiza una tarea de salida abierta durante la 42 marcha . Para ello, el SNC organiza el cambio de dicho centro de masa hacia la nueva dirección, y con este fin utiliza dos mecanismos: el movimiento del tronco respecto las caderas en el plano frontal y la recolocación del pie en el suelo (esta última estrategia se emplea de forma preferente en el caso de situaciones planificadas). En esta misma línea, se encuentra otro de los 40 trabajos ya comentados , donde se muestran diferencias en la cinemática articular entre las dos condiciones comentadas (esperada e inesperada, en acciones similares a las plasmadas en las figuras 624 y 6-25), las cuales incluyen cambios en la colocación del pie en el suelo y variaciones de la

colocación del tronco en la nueva dirección de marcha. En el caso de poder anticipar un movimiento, las respuestas reflejas y los ajustamientos posturales pueden variar con la intención de minimizar la perturbación y mantener una postura apropiada. Dichos ajustamientos incluyen cambios en la posición o movimiento del Centro de Gravedad (CDG), variación de la amplitud o secuenciación de la activación muscular y cambios en la activación muscular refleja. Por el contrario, cuando se hace referencia a situaciones no planificadas, los ajustamientos posturales inadecuados pueden haber sido la causa de la disminución en el rendimiento de la tarea (menor velocidad de ejecución y reducción en el ángulo del cambio de dirección) y del aumento de las cargas externas en la rodilla. Perturbaciones y adaptaciones en el sistema nervioso Ante los grandes momentos de varo-valgo y rotacionales provocados en la rodilla en situaciones inesperadas, parece lógico pensar en la existencia de un gran riesgo de lesión en los deportes que 40 involucren cambios de dirección . Un factor a tener en cuenta para evitar la aparición de una lesión es la activación de la musculatura periarticular. Esto podría reducir la carga en las estructuras ligamentosas de la rodilla, construyendo una estrategia neuromuscular a la que ya se ha hecho referencia al hablar de coactivación. Se sabe que la musculatura flexora y extensora producen trenes de actividad antes del contacto inicial del pie durante un cambio planificado de salida abierta; lo mismo ocurre en la recepción del salto (Fig. 6-26). Esto sugiere que las estrategias de la activación muscular pueden planificarse para estabilizar la rodilla. A partir de aquí, es posible pensar que el riesgo de lesión ligamentosa de la rodilla que existe durante la realización de cambios de dirección inesperados puede aumentar si las estrategias de activación muscular no aumentan proporcionalmente en los momentos de flexión-varo-valgo y de rotación. 40 El estudio de Besier et al. , el cual ya se ha analizado detenidamente, afirma que para prevenir lesiones ligamentosas sin contacto en la rodilla, el entrenamiento del deportista ha de incluir elementos de movimiento inesperados. El SNC tiene la capacidad de alterar los ajustamientos posturales según la información que se almacena de experiencias previas, es decir, según la experiencia motriz existente. Así, entrenando tareas como las realizadas en este estudio, es posible provocar el estímulo apropiado para que el SNC afine los ajustamientos posturales adecuados en cada situación. Si los ajustamientos se efectúan con la suficiente rapidez, las cargas externas aplicadas enla rodilla podrían reducirse considerablemente. El entrenamiento ha de focalizarse en la reducción de los tiempos de reacción ante los estímulos visuales y mecánicos. Por ejemplo, el entrenamiento pliométrico mejora los tiempos de reacción de la acción voluntaria muscular y reduce el tiempo necesario para producir la máxima tensión. El tiempo de reacción voluntaria de la musculatura isquiosural y el tiempo para conseguir la máxima tensión

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FIGURA 6-25. En esta otra secuenciación de imágenes se muestra una salida cerrada en un cambio de dirección. En la imagen (B), el pie izquierdo se prepara para realizar el contacto con el suelo. Esta extremidad será la encargada en un primer momento de soportar toda la carga del cambio de dirección y de orientar el mismo hacia la dirección que el deportista decida. De esta manera, los mecanismos de torsión en la rodilla (flechas semicirculares) que se producen superan de manera importante los producidos en la acción de salida abierta (Fig. 6-24), y es fácil de comprender dicho estrés si al prestar atención en el cambio de disposición que se produce en el pie izquierdo entre las imágenes C y D. Además, entre las imágenes C y D va a poder apreciarse también cómo la extremidad izquierda será la propulsora en la salida, lo que se suma ya al estrés comentado al provocarse acciones musculares de gran intensidad (flechas rectas). Destaca también desde el punto de vista biomecánico la gran contrarrotación de cinturas que se produce (imagen C) entre la pelvis y la zona escapular, hecho que nos refleja el estrés que sufre la zona del tronco, especialmente la región lumbopélvica. Es necesario, en relación a esto último, mantener en este tipo de acciones un buen control neuromuscular en la musculatura del tronco, hecho que evitará la aparición de alteraciones por mecanismos repetitivos. Se ha señalado especialmente la gran tensión en rotación interna tibial y varo en la pierna izquierda a lo largo prácticamente de toda la acción, y la gran acción cuadricipital de transición excéntrico-concéntrico que intenta representarse.

también mejoran en sujetos que trabajan el equilibrio. Por consiguiente, se puede afirmar que la combinación del trabajo de perturbaciones y acciones pliométricas mejora la explosividad del sujeto. Además, esta combinación de entrenamiento también está orientada a disminuir el retraso electromecánico, incidiendo así en adaptaciones

positivas de los componentes elásticos del complejo miotendinoso (Fig. 6-27). Ya se ha explicado que la literatura muestra que las cargas que más estresan el LCA se producen cuando la rodilla se encuentra entre los 45º de flexión y la extensión completa. Se han medido las cargas que soporta el LCA en cadáveres frescos, y se ha

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FIGURA 6-26. En este salto con contramovimiento realizado con la pierna derecha puede apreciarse cómo antes del contacto la adquisición EMGS muestra una cierta activación en la fase de vuelo (entre las dos líneas verticales) previa al contacto con el suelo. Es importante destacar la actividad cuadricipital vista mediante el recto femoral derecho (canal 2) y la musculatura paravertebral a nivel de L3 del lado izquierdo (canal 5).

observado que la carga que más estresa este ligamento es la combinación de rotación interna y anteriorización tibial. La rotación interna aislada, así como el varo o valgo en combinación con la anteriorización de la tibia, también producen grandes cargas en el mismo. Es importante tener en cuenta los mecanismos potenciales más lesivos del LCA para introducirlos en los programas de prevención que se disefien y, de esta manera, provocar perturbaciones de la forma que más interese biomecánicamente. Este tema ya ha sido tratado en el capítulo 3.

de carrera y la salida cerrada a 30º de la dirección de carrera). Realizan un análisis cinemático de estas acciones con un modelo biomecánico de la extremidad inferior, utilizando 11 sujetos para su estudio. Sus análisis muestran que, en las acciones con cambio de dirección, los momentos de flexión eran iguales que en la carrera normal, Sin embargo los momentos de varo-valgo y rotacionales llegaban a ser de más del doble. Los momentos de mayor estrés en el LCA se producían en el contacto y en el pico del despegue. La maniobra con mayor carga en el LCA era la salida abierta. En esta acción se produce una flexión de rodilla de aproximadamente 45º a la que se opone la tensión cuadricipital (provocando una anteriorización tibial), además de rotación interna y de un patrón en varo o valgo. Esta combinación puede resultar fatal para el LCA. Se han encontrado patrones de varo y valgo en distintos sujetos en esta maniobra, aunque parece ser que la carga combinada con valgo provoca un mayor estrés 43 en el LCA que la provocada con varo . Otro dato curioso que está relacionado con los mecanismos potencialmente lesivos del LCA es la comparación de las maniobras de los estudios expuestos ante tareas planificadas (el sujeto sabe hacia donde ha de realizar el cambio de dirección con suficiente tiempo) o de forma imprevista (en el 12 último momento se le dice hacia dónde debe ir) . Tal y como ya se había comentado, en los cambios de dirección no anficipados existía un incremento de las cargas de varo-valgo y rotación interna-externa de hasta dos veces los valores registrados en los casos planificados. CONCEPTOS CLAVE: Ante una perturbación, el control postural desarrollado no se reduce a la extremidad inferior, aunque sean éstas las que están en contacto con el suelo, sino que está controlado por una interacción compleja de acciones musculares anticipatorias, que también provienen de las extremidades superiores y del tronco. Los déficits de velocidad de reacción de la musculatura del tronco que se presentan ante una perturbación pueden ser parámetros predictivos de lesiones ligamentosas de rodilla, y más concretamente (hablando de mujeres) de las rupturas del LCA. La realización de cambios de dirección con estímulos imprevistos (condiciones no anticipadas en las que se transmite una orden en un último instante previo de ejecución) provoca un incremento de lo que se podría llamar seguridad en la realización, que consiste en una disminución de la velocidad de ejecución y del ángulo de apertura con que se realizaba tal acción. Las cargas inesperadas representan mejor la habitual realidad deportiva. Una de las estrategias neuromusculares más básicas para evitar una lesión articular es la producción de una coactivación muscular alrededor de la articulación.

FIGURA 6-27. La realización de saltos continuos encima de una plataforma vibratoria es un tipo de trabajo orientado, entre otras cosas, a disminuir el retraso electromecánico del músculo. Si además se crean perturbaciones controla-das en el individuo en la recepción, se puede aumentar la densidad del trabajo de prevención y acercarlo más a situa-ciones deportivas reales. 12

Lloyd comenta los estudios realizados por su 40,41 grupo de trabajo , en los que, como ya se ha comentado, se exploran diversas acciones (como la carrera, la salida abierta a 30º y 60º de la dirección

El entrenamiento propioceptivo en circuito El trabajo en circuito proporciona un método de entrenamiento preventivo rico en estímulos y concentrado en el tiempo, además de que constituye una motivación especial en el deportista. El desarrollo de ejercicios continuos con estímulos propioceptivos facilita trabajar este tipo de sensibilidad bajo condiciones de fatiga. Siguiendo este método, hace años se aplicó una intervención de seis semanas de duración en treinta sujetos que tenían inestabilidad crónica de tobillo sin existencia 31 de dolor en el momento de los registros efectuados .

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Los autores formaron un grupo control y un grupo que desarrollaba el entrenamiento mencionado. Los resultados de este trabajo indican que la sensación de posición articular mejoró en el grupo de entrenamiento, mientras que en el grupo control la mejora fue muy leve y no tuvo ninguna significación estadística. Aunque, la estabilidad postural obtuvo resultados positivos en ambos grupos, en el grupo de entrenamiento este beneficio se produjo sobre todo en sentido lateral (controlado por la articulación subastragalina y los músculos que la movilizan), mientras que la mejora más importante del grupo control se producía en sentido antero-posterior (menos implicado en el control de la inversión de tobillo). Parece ser que, biomecánicamente, el aumento de estabilidad, conseguido gracias al trabajo propioceptivo, resulta más funcional si se pretende prevenir lesiones de tobillo en el deporte. En cuanto a los tiempos de reacción recogidos, éstos se encontraban en el intervalo de 62-74 ms, aunque curiosamente aumentaron en ambos grupos después de las seis semanas. El hecho de que se produjera un mayor tiempo de reacción del tibial anterior en comparación con los músculos peroneos se debe a que el primero no está directamente involucrado en la restricción de la inversión (se han obtenido resultados parecidos en otros grupos de 29,30 trabajo) . Así pues, en ninguno de los trabajos revisados se ha registrado una disminución del tiempo de reacción de los músculos peroneos, adaptación importante para prevenir la lesión del complejo ligamentoso externo del tobillo. A partir de aquí, se argumenta que posiblemente se produjeron otras estrategias que prevenían las lesiones recurrentes de tobillo, como es la mayor sincronización de reacción entre el peroneo lateral largo y el tibial anterior para estabilizar la articulación, pues se registró una disminución del tiempo de activación entre ambos músculos en el 65% de los casos, a pesar de que la diferencia no fue significativa. Esta adaptación está pues relacionada con un aumento de la coactivación muscular alrededor del tobillo. El 90% de los sujetos del grupo de trabajo completó un cuestionario que se proporcinó un año después del entrenamiento. De este modo, pudo verse una disminuclón significativa de la frecuencia de inversiones de tobillo de casi el 60%. Ningún paciente manifestó un aumento de la frecuencia de estas lesiones y la mayoría experimentó una mejoría en la sensación de estabilidad y seguridad. Los resultados comentados y la reflexión biomecánica sobre los ejercicios presentados en 31 esta investigación aportan una orientación sobre la necesidad de planificar ejercicios propioceptivos de diferentes características, combinándolos con tareas más específicas del deporte y con ejercicios que desarrollen otras cualidades físicas, tal y como ilustra la figura 6-28. Esto permitirá provocar una mayor diversidad de estímulos en los propioceptores articulares y musculares, y que éstos detecten mejor cualquier situación que pueda llevar a una lesión. Además de las mejoras propioceptivas que se consiguen mediante el trabajo en circuito, el efecto que el entrenamiento propioceptivo tiene en la capacidad del sentido de la posición articular se ha estudiado habitualmente en otras metodologías. En

una de estas investigaciones, desarrollada con jugadoras de balonmano, se ha podido apreciar que el grupo de trabajo que desarrollaba la planificación de trabajo propioceptivo mejoraba la sensibilidad comentada, mientras que el grupo control no 44 consiguió tales adaptaciones . Este estudio es uno de los que expone claramente cómo una programación de este tipo (la cual introducía ejercicios con perturbaciones) genera adaptaciones en el control neuromuscular y, por tanto, puede reducir el número de lesiones. La planificación que se diseñó en este estudio se centró en mejorar la alerta, el control de las rodillas y tobillos durante la bipedestación, los cambios de dirección y la ejecución de saltos. A pesar de estos resultados, los autores del estudio critican la utilización del sentido de la posición articular como un indicador único del estado del sistema propioceptivo. Esto es importante tenerlo en cuenta si se tiene presente que la capacidad propioceptiva que está implicada en el control neuromuscular requerido en una acción deportiva está bastante alejada de las valoraciones que se realizan sobre la reproducción de un arco articular. Otro de los estudios que se llevaron a cabo mediante una intervención en circuito comparó un programa de entrenamiento de fuerza con una 45 programación de trabajo PVV La intervención fue desarrollada durante seis semanas, a una frecuencia de entre 2 y 3 sesiones semanales. El grupo de fuerza realizaba ejercicios de prensa de piernas y de flexión de rodillas en sedestación, en dos series de cinco repeticiones al 80% de la CVM. Por otra parte, el grupo de entrenamiento PVV utilizó un programa en circuito con seis estaciones, en el que se utilizaba un material que creaba inestabilidad (como los mini trampolines y las plataformas con ruedas). Al finalizar el período de seis semanas que se ha comentado, se apreció una mejora del 146% del tiempo que era posible mantener un equilibrio monopodal en el grupo de entrenamiento PVV, mientras que en el grupo de fuerza la mejora fue del 34%. Es interesante resaltar que en este estudio también se observó que en ambos grupos se obtuvo un aumento de la fuerza de los músculos flexores y extensores de la rodilla. Y aunque estos valores fueron superiores en el grupo de fuerza, la diferencia no fue significativa. De este modo, es posible comprobar que el entrenamiento de PVV ocasionó prácticamente las mismas adaptaciones de fuerza que las que se obtuvieron en el grupo que desarrollaba específicamente esta cualidad. Además, el entrenamiento PVV aumentó el equilibrio de fuerza entre ambas extremidades (la fuerza de la dominante aumentaba, aunque esto era todavía más notable en la no dominante), mientras el trabajo de fuerza realizado, incluso, incrementó la diferencia de esta cualidad entre ambas extremidades. Es preciso tener en cuenta que los ejercicios diseñados en el trabajo propioceptivo requerían de una gran tensión. Si esto se analiza con detenimiento, es lógico esperar un aumento de fuerza. CONCEPTOS CLAVE: El método de entrenamiento en circuito facilita el trabajo concentrado y diverso del sistema PVV. Además, esta diversidad puede ser una motivación especial para el deportista, especialmente cuando se diseñan cargas que están más dirigidas al deporte en cuestión.

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FIGURA 6-28. El trabajo en circuito es positivo por numerosos motivos, entre ellos porque permite ejecutar ejercicios de carácter propioceptivo bajo fatiga provocada por trabajo con gran componente cardiovascular, ya sea más o menos específico. De esta manera, se puede alternar trabajo en pista con ejercicios en sala adaptados al deporte que nos interese, e incluso añadir tareas de fuerza tal y como se aprecia en esta agrupación de imagénes. CONCEPTOS CLAVE: Entre las adaptaciones que pueden producirse tras el trabajo propioceptivo y que mejoran condiciones como el equilibrio, parece ser que la estrategia neuromuscular que más se desarrolla es el aumento de coactivación de la musculatura periarticular del tobillo, mientras no se consiguen disminuciones de los tiempos de reacción muscular. El trabajo propioceptivo facilita también el aumento de otras cualidades físicas, como es el caso de la fuerza, especialmente si se planifican ejercicios que generen una gran tensión muscular.

El déficit propioceptivo en mujeres Las investigaciones de la lesión del LCA se han focalizado sobre todo en el rol que la sensibilidad proploceptiva y la actividad muscular tienen en la 46 estabilidad articular . Los déficit propioceptivos provocan alteraciones de las respuestas musculares reflejas, y es posible que una de las causas sea una excesiva laxitud articular. Este exceso es más pronunciado en mujeres, tal y como se ha registrado en deportistas lesionadas y como se ha comentado 47 anteriormente . Variación de los patrones erróneos Una disminución de la calidad propioceptiva puede suponer que la articulación sea incapaz de

sentir y responder adecuadamente al estrés articular, lo que generaría una lesión del tejido conectivo y ligamentoso. Es posible que el organismo reaccione ante una alteración de la respuesta muscular refleja desarrollando nuevos modelos de activación muscular, ya que de este modo aumentaría la estabilidad articular. Sin embargo, puede que esto no sea suficiente para prevenir una lesión. Este patrón muscular intenta anticiparse a la existencia de una carga esperada. La repetición de una tarea o, lo que es lo mismo, la repetición de un modelo de activación muscular (secuenciación y forma de la activación de la musculatura implicada en una acción), puede llevar al aprendizaje de esta información. Es posible que esto llegue a aplicarse en la programación de modelos musculares futuros y sea posible anticiparse ante una situación comprometida o reconocer la misma con mayor 46 facilidad y rapidez . Esta idea también se aproxima a la necesidad de trabajar la coordinación neuromuscular, para así poder responder adecuadamente ante diversas situaciones. Probablemente, la activación muscular preprogramada tenga un rol muy importante en la estabilización articular de la rodilla, sobre todo si existe una gran laxitud articular o un déficit

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propioceptivo. El estudio de Rozzi et al. comparó los factores que llevan a la lesión del LCA entre hombres y mujeres (jugadores de fútbol y baloncesto). Puesto que las mujeres presentan una incidencia lesiva más elevada (en cuanto al LCA) que los hombres, es posible que el programa motor que proporciona estabilidad articular dinámica falle debido a influencias externas como la fatiga o la pérdida de control motor (alteración coordinativa). En este trabajo se valoró la laxitud articular mediante la traslación tibial anterior, al igual que se controló la propiocepción a través del reconocimiento de la posición articular, el equilibrio, el tiempo necesario para conseguir la tensión máxima muscular y el patrón de actividad muscular. Los resultados de este estudio fueron que, en comparación con los hombres, las mujeres deportistas presentan más laxitud articular y necesitan más tiempo para detectar cambios de posición articular (peor propiocepción), aunque tienen más capacidad para mantener el equilibrio en un apoyo monopodal. Resulta interesante que las mujeres tuvieran una mayor actividad electromiográfica de los isquiosurales, en la recepción de un salto, tanto del pico como del área de actividad. Posiblemente, esta mayor actividad muscular se deba a la creación de un patrón de activación que intente paliar el aumento de laxitud y el déficit propioceptivo. Por ello, es probable que las mujeres puedan realizar tareas deportivas (como las desaceleraciones) sin provocar lesiones del LCA. Ahora bien, algunos factores como la fatiga muscular pueden desembocar en una alteración de dicho patrón compensatorio, lo que facilitaría la aparición de una lesión ligamentosa. Así, la lesión en la mujer puede producirse por un fallo de la preactivación muscular comentada. La deportista, pues, al poseer una sensibilidad propioceptiva más precaria, puede tener un fallo en la capacidad refleja de protección articular, o bien puede ser incapaz de generar la suficiente tensión y rapidez de activación como para absorber las fuerzas articulares y proteger el ligamento. Por ello, es importante diseñar programas que aporten los tiempos de recuperación necesarios en función del trabajo que se haya realizado. Esta condición es muy relevante, especialmente cuando se piensa en la cantidad de lesiones óseas por estrés que se producen en el deporte, por poner un 41 ejemplo evidente de lesión por fatiga . 46 En el estudio de Rozzi et al. la mayor activación de isquiosurales en las mujeres fue localizada a nivel externo. Es interesante esta mayor activación del bíceps femoral, pues en virtud de su inserción en la cabeza peroneal y de su orientación posterolateral, influye significativamente en la protección de la rodilla ante subluxaciones anterolaterales (su componente rotadora externa disminuye la tensión del LCA). Este hecho refuerza la idea de que las mujeres crean (consciente o subconscientemente) un modelo de activación muscular con el fin de proteger la articulación ante un déficit de estabilización. Esto sucede especialmente con las articulaciones inestables, ya sea por falta de condición fisica o bien porque se encuentren en un proceso de recuperación poslesión (Fig. 6-29). Asimismo, estos 46 autores comentan que no pueden afirmar que la mayor laxitud articular encontrada en las mujeres esté relacionada con una incidencia lesiva más alta.

Por el contrario, sí afirman que la mayor laxitud favorece el déficit propioceptivo, dejando la rodilla con menos sensibilidad ante fuerzas potencialmente lesivas y aumentando así los factores de riesgo intrínsecos. Especificidad de los estímulos El último estudio comentado, en el que se explica la creación de un patrón de activación muscular que previene una lesión ligamentosa ante la existencia de un déficit propioceptivo, puede hacer pensar en la posibilidad de entrenar este tipo de patrones motores. Es decir, de planificar ejercicios y situaciones

FIGURA 6-29. Comparación de la actividad EMG del recto femoral (RF), VM, vasto lateral (VL) y BF del lado derecho (canales 1-4) e izquierdo (canales 5-8) en dos CMJ separados por un período de dos meses tras una intervención quirúrgica de un LCA. En la imagen de la izquierda (1ª valoración) se aprecia, a diferencia de la imagen de la derecha (2ª valoración), una menor organización de la secuenciación y coactivación generada. En los recuadros se toman como ejemplos la activación del RF y del BF del lado derecho de ambos registros. En la primera valoración se puede ver una mala calidad de la activación y una diseminación de la mis-ma, además de un inicio de la secuenciación (marcado por la linea discontinua) totalmente asimétrico, en comparación con la segunda valoración. Además, el segundo registro muestra una actividad global más organizada en el tiempo durante la fase aérea del salto hecho que se acerca más a patrones normales.

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que permitan la adquisición y mejora de los movimientos que conjuguen protección articular y rendimiento deportivo. Otra de las investigaciones relacionadas con este tema se realizó con una muestra de 53 jugadoras de baloncesto, fútbol y voleibol de un instituto, con edades comprendidas entre los 13 y los 17 años y 49 con cierta experiencia a nivel deportivo . El programa de entrenamiento, centrado en el trabajo del equilibrio, se desarrolló durante la pretemporada, en tres sesiones semanales de unos 90 min y durante seis semanas, y finalizó antes del período de competición. El hecho de que este trabajo se llevara a cabo en semejante período, indica que los sujetos no desarrollaron ninguna actividad competitiva, aunque los autores reconocen que no controlaron si realizaban algún otro tipo de actividad física. Se registró el equilibrio de las participantes con un estabilómetro antes y después del programa. Este aparato permite obtener la capacidad de mantener una postura monopodal dinámica y la estabiliáad específica en el plano frontal y sagital. El programa desarrollado en esta última publicación incluyó ejercicios que se podían englobar en tres componentes: equilibrio y trabajo de la fuerza de la cadera-pelvis-tronco, entrenamiento dinámico y pliométrico, y trabajo de resistencia de la fuerza (en cada sesión se trabajaban dos componentes, de manera que cada uno de ellos se desarrolló en dos ocasiones durante una misma semana). Resulta muy interesante que se incidiera en que las deportistas aprendieran a hacer bien los ejercicios. Esto es así porque los autores consideraban que para que el programa tuviera éxito y se obtuvieran las adaptaciones deseadas, los ejercicios debían realizarse adecuadamente, tal y como hemos 27,28 explicado al hablar de otros estudios . En el momento que veían que las atletas no mantenían la habilidad correcta, paraban la tarea y se registraba la duración de cada una y el número de repeticiones realizado. A medida que aprendían a realizar los ejercicios, el propósito era mejorar la técnica, la

FIGURA 6-30. Las indicaciones al deportista, normalmente en condiciones de entrenamiento, facilitan el aprendizaje, para poder así evolucionar hacia exigencias neuromusculares mayores.

duración, el volumen y la intensidad de los mismos. Éstos se llevaban a cabo en la llamada plataforma de equilibrio BOSU, y la planificación del trabajo tenía una progresión en dificultad. Los resultados indicaron que se produjo una mejora de equilibrio en los desplazamientos anteroposteriores y en el índice de estabilidad total. Sin embargo, no mostraron ningún efecto en la estabilidad lateral. Estos parámetros se deben evaluar de forma independiente, debido a que existe una correlación entre los parámetros de estabilidad total y anteroposterior y no entre la estabilidad total y lateral. Es posible que esto se deba, al menos en parte, a la mayor cantidad de movimiento producido en sentido anteroposterior en comparación a los movimientos laterales. 49 Este trabajo pretendía comprobar si el entrenamiento propioceptivo diseñado para disminuir la existencia de lesiones del LCA en mujeres deportistas mejoraba el equilibrio. Sus autores revisan el programa para encontrar una explicación a la falta de mejora en la estabilidad lateral. De este modo, explican que sus ejercicios contemplaban perturbaciones en sentido anteroposterior en una superficie inestable, pero no las introdujeron en sentido lateral; hecho que pudo haber ocasionado estos resultados. Esto debe alertar sobre la necesidad de diseñar muy bien los ejercicios de propiocepción y hacer pensar que cualquier trabajo de desequilibrio no va a ser capaz de ayudar a todos los deportistas. A pesar de ello, es importante destacar el trabajo realizado por este grupo, ya que desarrollaron un programa que contempla puntos esenciales en la prevención de lesiones, además, de que cuidan de forma especial que éstos se lleven a cabo correctamente, factor clave para la consecución de las adaptaciones deseadas.

FIGURA 6-31. Los autodesequilibrios posteriores repetidos son útiles para provocar tensión en el LCA cuando el deportista ya tiene un cierto dominio con el trabajo simultáneo de plataformas inestables y vibraciones. CONCEPTOS CLAVE: Una de las posibles causas de los déficits propioceptivos que alteran las respuestas musculares reflejas es la

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excesiva laxitud articular, hecho más pronuinciado en mujeres. Es posible que ante la alteración propioceptiva el organismo cree nuevos modelos de activación con un fin preventivo, aunque este hecho puede que no sea suficiente para evitar una lesión. A pesar de ello, la creación de automatismos ante situaciones de riesgo de lesión es uno de los objetivos del entrenamiento preventivo. Los nuevos patrones musculares creados han de intentar anticiparse a la existencia de cargas lesivas. La repetición de una tarea tiene como objetivo repetir un mismo patrón de activación y reconocer con mayor facilidad y rapidez dicha situación comprometida o similares. Un fallo de la preactivación muscular necesaria (activación muscular de alerta ante una posible situación lesiva) favorece que las mujeres presenten una incidencia lesiva más elevada. Esto puede venir dado por la existencia de una sensibilidad propioceptiva más precaria en el género femenino, lo que llevaría a un fallo en el reflejo de protección que la musculatura proporciona a la articulación. Es posible planificar ejercicios planteando situaciones que faciliten la automatización de patrones musculares que consigan una protección articular y un aumento del rendimiento deportivo simultáneamente. En los programas de prevención, es fundamental incidir en el aprendizaje de los distintos ejercicios planteados, hecho indispensable para conseguir las adaptaciones deseadas.

El trabajo de la coordinación neuromuscular Como ya se ha mencionado, la coordinación es la capacidad del ser humano para controlar y regular 50 las acciones motrices . Esta cualidad permite una aproximación progresiva a la acción motriz que se ha 51,52 planificado como objetivo a conseguir .

acciones más adecuadas a las situaciones que se presenten. Gracias a esto, los deportistas disminuirán el riesgo de lesión y aumentarán su rendimiento. Existen pocos trabajos en los que se hayan investigado los efectos de un ejercicio fatigante en forma de trabajo cardiorrespiratorio intermitente (cambios de ritmo, aceleraciones, desaceleraciones, etc.) sobre las respuestas neuromusculares en una 53 articulación. Uno de ellos es el de Gleeson et al. quienes se centraron en investigar este tipo de gestos sobre la articulación de la rodilla después de simular una actividad representativa del fútbol, deporte que tiene una demanda acróbica importante (a diferentes intensidades) con cortos períodos anaeróbicos, aunque este modelo puede extenderse a multitud de especialidades deportivas. Esta actividad provoca más es trés articular en la rodilla que el ejercicio puramente aeróbico y realizado de forma continua a un mismo nivel de consumo de oxígeno. Cada uno de los tipos de actividad del citado 53 trabajo cubría una distancia de 9600 m de carrera. Este estudio, a pesar de realizarse con una muestra pequeña, es realmente interesante por el método que se empleó, pues se recogen muestras de lactato, frecuencia cardíaca, percepción del esfuerzo y laxitud de rodilla. Además, se registraba el retraso electromecánico mediante la actividad EMG del bíceps femoral. Los resultados indican que el tipo de actividad mixta representaba de forma más importante el estrés fisiológico experimentado en futbolistas durante un partido. Por ejemplo, la FC

Al completar esta definición con la idea de que una tarea coordinativa ha de conseguir una distribución óptima de la activación muscular o la fuerza entre músculos individuales (hecho que va a permitir la 51 combinación precisa de movimientos articulares) , se deberá valorar por defecto la sensibilidad propioceptiva como una parte fundamental de un buen proceso coordinativo. Es evidente que cualquier alteración de los propioceptores musculares o articulares va a derivar en una dificultad a la hora de conseguir una acción coordinada. Funcionalidad coordinativa Para llevar a cabo la acción coordinada a la que se acaba de aludir, el sistema nervioso va a organizar la secuenciación y el grado de activación correcto de cada uno de los músculos que intervienen en una acción. Este hecho es fundamental si se tiene en cuenta que el sistema nervioso, de manera voluntaria, sólo tiene capacidad de actuar sobre la musculatura, y ésta es la que generará el movimiento articular. Además, la alternancia y/o coexistencia de activación de los músculos implicados en una tarea favorecen el gesto preciso, hecho que va a poder evaluarse mediante la obtención sincronizada de datos cinemáticos, dinámicos y electromiográficos, entre otras posibilidades (Fig. 6-32). Esta explicación pretende hacer comprensible una cualidad fisica realmente abstracta. Para su trabajo se deben provocar tareas en las que se entrene la capacidad de organizar de la forma más eficiente el trabajo muscular. Es preciso, pues, establecer las progresiones y facilitaciones necesarias para hacer que el individuo desarrolle

FIGURA 6-32. La imagen muestra un registro electromiográfico del lado derecho (músculos RF, BF, gastrocnemio medial y paravertebral a nivel L5), cinemático (marcadores colocados en el lado derecho pertenecientes a la cresta iliaca, trocánter mayor femoral, cóndilo femoral lateral y maléolo peroneal) y la fuerza de reacción del suelo en el eje vertical. La composición está hecha para poder ver una adquisición sincronizada de diferentes tipos de señal en un CMJ, y para poder apreciar el EMD, tomando como inicio de la acción muscular el RF (flecha que señala la linea discontinua vertical X1) y como inicio del movimiento el desplazamiento de la marca colocada en la cresta ilíaca (flecha que señala la línea discontinua vertical X2, primera marca en desplazarse). Los gestos de laboratorio que combinan información cinemática, dinámica y electromiográfica nos proporcionan gran información, a pesar de no desarrollarse en el medio deportivo.

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asociada a dicha actividad fue de 168-173 p/min (lo que representaba un 70% aproximadamente del VO 2 max). Estas cifras son similares al nivel superior de los promedios de FC observados en un partido (aproximadamente 170 p/min), aunque también se recogen valores superiores. Asimismo, los valores de lactato en este tipo de ejercicio son muy similares a los encontrados en competición. En ese momento, los autores se preguntan por qué realizar entrenamientos con carrera continua, como frecuentemente se hace, si parece ser que este tipo de actividad tanto desde el punto de vista biomecánico como metabólico tiene menor similitud con el fútbol competitivo. Con relación a esto, es importante destacar la línea de investigación sobre la que se ha incidido en los últimos años, centrada en el concepto de la capacidad en la repetición de sprints (Repeated Sprint 54 Abiliy) . Este es un método de trabajo que se muestra eficiente en la mejora del trabajo cardiovascular y respiratorio de deportes con gran implicación coordinativa, como por ejemplo el fútbol. Si a este concepto se le añade la necesidad de variar al máximo los ejercicios y gestos a realizar, si se hace referencia a deportes mixtos, se conseguirá una buena forma detaumentar la capacidad cardiovascular específica del deportista (Fig. 6-33). 55 El programa de entrenamiento Frappier ha evaluado durante un año de competición a 300 jugadoras de fútbol de institutos (de entre 14 y 18 años). Antes del inicio de la temporada, 42 de ellas fueron seleccionadas aleatoriamente para participar en el mencionado programa. Éste combina un acondicionamiento cardiovascular específico del deporte, un trabajo pliométrico, ejercicios específicos del deporte mediante resistencia con cuerdas, entrenamiento de fuerza y ejercicios de flexibilidad para mejorar la velocidad y la agilidad. Este tipo de trabajo permite que el atleta detecte una situación de riesgo de lesión y mejore la coordinación neuromuscular. El programa se dividió en 20 sesiones repartidas en siete semanas. Los resultados indicaron que las atletas entrenadas presentaban una menor incidencia de lesiones (14%) que las no entrenadas (33,7%), lo que demuestra una reducción del número de lesiones en las jugadoras de fútbol que siguieron el entrenamiento. De éste lo que más destaca son los ejercicios específicos y su diversidad coordinativa. Otro de los programas desarrollados con el objetivo de disminuir la incidencia lesiva de los

FIGURA 6-33. Es importante realizar el trabajo tanto coordinativo de una manera dirigida como de forma ya más específica, cercana a la competición. Asimismo, es conveniente desarrollar una gran variedad de estímulos y para ello nos podemos ayudar de divers material que facilite la creación de este tipo de tareas.

deportistas (en este caso futbolistas) es el llamado 56 plan de ejercicios F-MARC Bricks , que se llevó a cabo durante dos temporadas en Suiza (1999 y 2000). En este estudio se dividió la muestra en dos grupos: el grupo de trabajo (n = 101) realizó un programa de prevención y el grupo control (n = 93) entrenó y compitió de forma habitual. Ambos grupos estaban formados por jugadores que pertenecían a tres equipos amateurs de elevado nivel y cuatro equipos de menor categoría. El programa de prevención incluyó intervenciones generales como una mejora del calentamiento, enfriamiento regular, vendajes de los tobillos inestables, rehabilitación adecuada, promoción del espíritu de juego limpio y el plan de trabajo mencionado. Éste último consiste en diez ejercicios que se han diseñado con la intención de mejorar la estabilidad del tobillo y de la rodilla, la flexibilidad y la fuerza del tronco, la cadera y los músculos de la pierna, así como la coordinación, el tiempo de reacción y la resistencia. A medida que el nivel de condición fisica aumentaba, se iban incrementando el número de repeticiones. Los resultados de esta investigación indican que la incidencia de lesiones en futbolistas jóvenes amateurs puede reducirse mediante un programa de prevención. En el grupo de trabajo, hubo un 20% menos de jugadores que sufrieron alguna lesión y un 36% menos de lesiones por cada jugador. Los resultados más relevantes son los que tienen que ver con lesiones de menor importancia, lesiones por sobrecarga y lesiones que se producían durante el entrenamiento. En este apartado se intenta destacar la relación de las adaptaciones provocadas por el trabajo coordinativo con la disminución del número de lesiones. En este sentido, además de que con el trabajo descrito aumentó la condición física general de los deportistas, el trabajo coordinativo parece ser que tuvo un protagonismo importante en la disminución de la incidencia lesiva. Esto se debe a que los equipos que más se beneficiaron del programa desarrollado fueron los de menor categoria. Parece ser que esto se dio gracias al aumento de las habilidades técnicas y tácticas que están relacionadas con procesos neuromusculares del deportista. Este hecho hace pensar que el

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aumento de la capacidad coordinativa estuvo implicado en la disminución de lesiones. Indudablemente, es más fácil conseguir estas adaptaciones en deportistas de menor nivel, dada la gran capacidad de coordinación que ya tienen los deportistas profesionales. Es importante tener esto en cuenta debido a que en esta propuesta, los ejercicios presentaban una gran simplicidad neuromuscular, hecho que difícilmente podría aumentar la capacidad coordinativa después de un cierto período de trabajo. Trabajo coordinativo y adaptaciones El trabajo de los procesos coordinativos tiene un rol fundamental en la prevención y el rendimiento deportivo, y en el proceso de readaptación poslesión. Los deportistas han de rehabilitarse a través de ejercicios que representen potencialmente los gestos lesivos, y este hecho es el que se acerca al trabajo 2 de coordinación . Si esta idea se aplica, las acciones de saltos, carreras, cambios de dirección y giros tendrán que incluirse de forma asidua en las últimas fases del tratamiento del deportista lesionado, al

igual que en la planificación de prevención. Asimismo, los mecanismos de contacto también deberían incluirse, especialmente el tackle, aunque es más difícil preservar la integridad física en estos ejercicios, por lo que hay que extremar la precaución (Fig. 6-35). Tal y como se ha comentado, la mayoría de lesiones se producen durante las competiciones. Esto concuerda con el me canismo de contacto, que obviamente es mayor en los partidos de competición. Ha sido registrado que la mayoría de lesiones se producen en el último tercio de cada parte de un 2 partido (dentro de un contexto futbolístico) . Este hecho apoya la idea de que es necesario realizar un entrenamiento de resistencia en la rehabilitación del tobillo para evitar la fatiga al final de cada parte, con las consiguientes alteraciones coordinativas que ello conlleva. Este ejemplo reafirma la idea de que es necesario trabajar la coordinación neuromuscular también bajo condiciones de fatiga.

FIGURA 6-35. Es posible reproducir acciones de contacto, como el tackle, con resistencias que salven la integridad del deportista. Esta es una manera de solicitar de forma muy específica la musculatura periarticular de la rodilla y el tobillo de forma similar a la de la competición en fútbol.

FIGURA 6-34. Igual que en el método Frappier, utilizado en el trabajo de Heidt et al.55, en la imagen se puede ver cómo un trabajo de la musculatura abdominal, realizado con una resistencia inercial (Versa Polley), puede aproximarse a lo que es la necesidad de activación de esta musculatura en un entrenamiento especifico. La diversidad de tareas dirigidas puede aumentar la capacidad coordinativa en competición.

Otro de los ítems que se deben introducir en el trabajo de coordinación es el entrenamiento pliométrico, el cual mejora el tiempo de reacción voluntario y el tiempo necesario para conseguir el pico de fuerza en un músculo. Estas mejoras, conseguidas con ejercicios que involucren el CEA, también se han observado en los programas que trabajan el equilibrio. Además acompañando al trabajo que incide en el CEA, es muy importante destacar la necesidad de introducir un trabajo de fuerza mediante acciones excéntricas, ya que éstas aumentan la diversidad en la capacidad de activación de los diferentes músculos, lo que favorece la coordinación ante situaciones diversas. A pesar de que algunos autores consideran que el trabajo excéntrico no debería desarrollarse du57 rante más de tres días a la semana , es importante tener presente que, si se realiza con una correcta

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secuenciación de los ejercicios, se puede llevar a cabo con más frecuencia (siempre y cuando se busquen nuevas adaptaciones). En algunas de las imágenes presentadas en este capítulo de metodología, se han presentado diferentes ejercicios de fuerza con sobrecarga excéntrica inercial. La resistencia inercial tiene la propiedad de provocar cargas mayores cuando la musculatura que trabaja se encuentra en posiciones importantes de elongación. Desde hace años se ha estudiado cómo el SNC desarrolla una planificación diferente a la hora de organizar una acción muscular 58 excéntrica en comparación a una concéntrica . Asimismo, más recientemente, se ha explicado que los dos tipos de acción muscular mencionados 58 producen adaptaciones diferentes . En este sentido, el ejercicio excéntrico es en la actualidad una de las terapias más eficaces en las tendinopatías crónicas. También se ha registrado que el trabajo excéntrico y concéntrico no presentan 59 diferencias en el pico de fuerza , aunque este hecho puede depender de multitud de variables. Este trabajo se realizó siguiendo un protocolo ya 60 anteriormente diseñado , y gracias a él se observó que las acciones excéntricas presentaban un trazado de fuerza en forma de onda sinusoidal, con inversiones frecuentes de dicho trazado, muy distinto del registro más suave de las acciones concéntricas. De esta manera, se puede establecer que la magnitud de la fuerza no explicaría las adaptaciones generadas por el ejercicio excéntrico, a diferencia de la mencionada mayor frecuencia de oscilación de la fuerza desarrollada, que sí que explicaría la dificultad para controlar el movimiento de un músculo que está en actividad y que se va elongando. En este trabajo se establece que estas oscilaciones de la fuerza desarrollada generan un estímulo importante en la remodelación del tendón. A raíz de estas explicaciones, lo que sí parece obvio es la necesidad de introducir acciones excéntricas en el trabajo de prevención, y configurar las cargas de fuerza de la manera adecuada para trabajarlas conjuntamente con los ejercicios propioceptivos y coordinativos. Para continuar con esta explicación, es impor61 tante destacar la editorial de Maffulli y Longo , que apoyándose en el hallazgo de la onda sinusoidal de fuerza en la acción excéntrica que ya hemos comen59 tado , argumenta que el trabajo excéntrico resulta muy eficaz en las tendinopatías. Al parecer, la mecanotransducción, generada por las cargas mecánicas que se aplican en el tendón, lleva a una señal bioquímica, hecho que produce adaptaciones metabólicas y estructurales en las fibras tendinosas. Los tenocitos son los responsables de esta respuesta adaptativa, los cuales responden a las fuerzas mecánicas, alterando sus modelos de expresión genética, la síntesis proteica y el fenotipo celular, y esto favorece el proceso de curación. A pesar de que aún no se ha esclarecido cómo la actividad excéntrica puede mejorar el proceso de curación del tendón deteriorado, queda claro que tiene efectos beneficiosos y que es preciso desarrollarla en los planes de prevención. Ademas, es importante tener presente que los continuos cambios de acción entre excéntrico y concéntrico dificultan las distintas acciones realizadas, representando un estímulo para el desarrollo coordinativo. Haciendo hincapié, una vez más, en las adapta-

ciones que se pueden producir gracias al CEA, la reducción del riesgo de lesión puede conseguirse disminuyendo la carga externa que sufre una articulación. La mayoría de los trabajos se han centrado en la rodilla. Estos estudios han intentado detectar las posiciones articulares que mejor soportan las cargas que se producen y que pueden ser potencialmente lesivas. Para ello, también es importante tener en cuenta que la musculatura debe activarse para descargar al máximo las estructuras ligamentosas y capsulares. En este sentido, la coactivación cuádriceps-isquiosurales intenta disminuir dichas cargas en el LCA, hecho que incluso facilitaría los patrones de activación más selectivos de la musculatura isquiosural y cuadricipital situada medialmente para reducir el valgo y la activación de la situada más lateralmente para reducir el varo, tal y como ya hemos explicado. La coactivación comentada, que tiene como objetivo estabilizar la rodilla y desestresar al máximo el LCA, se ha evidenciado especialmente en pacientes con 62 insuficiencia de dicho ligamento . Parece ser que los pacientes que preservan una mayor funcionalidad (incluso a pesar de tener el LCA roto) presentan unos índices más elevados de activación isquiosural, lo que implica un mecanismo protector y permite una mayor funcionalidad. No obstante, en este trabajo los sujetos que experimentaron una mejor funcionalidad fueron los que se sometieron a una cirugía de reconstrucción del ligamento lesionado. En esta línea, hace bastantes años que se, ha demostrado que el entrenamiento pliométrico reduce los momentos de varo-valgo en la recepción del salto en mujeres deportistas, hecho que reduce la tensión 63 del LCA y, por tanto, el riesgo de lesión . Obviamente, estas deportistas desarrollaban una serie de adaptaciones neuromusculares que culminaban en un nuevo aprendizaje motor y esto les permitía reducir la carga que este ligamento debía soportar. Es importante tener en cuenta que el trabajo de fuerza muscular realizado bajo unas determinadas condiciones (funcionales o específicas) puede afectar a los patrones motores, tal y como tratan de conseguir tareas como las de la figura 6-36. Una vez llegados a este punto, se pue decir que es posible crear adaptaciones en las que estén implicadas simultáneamen e la fuerza y el control motor, algo básico para prevenir las lesiones en el deporte. Los receptores propioceptivos proporcionan la información que permite realizar los cambios 28 adaptativos a nivel neuromuscular . Se ha de tener en cuenta que estas adaptaciones dependerán de los estímulos que se provoquen antes y durante los ejercicios del programa de prevención. Probablemente, esta información alterará la respuesta programada y modificará las condiciones mecánicas que actúan en el LCA. Para que esto se produzca, el mecanismo lesivo se deberá reconocer como un patrón motor a eliminar. La idea, por tanto, es entrenar patrones que estresen lo menos posible al LCA, con la intención de suplir el/los patrones lesivos. Esto implica una respuesta neuromuscular alterada. La literatura señala que los cambios que pueden producirse al intentar reemplazar el patrón lesivo tienen dos posibles ubicaciones. La primera es la vía

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periférica mediante el feedback sensorial de los receptores (ya explicada en el punto que trata sobre trabajo propioceptivo), y la segunda se ubica en la planificación de la respuesta, del SNC. Una de las intenciones del trabajo coordinativo es aplicar estas adaptaciones en acciones de gran velocidad, propias del deporte. Esto se consigue involucrando cargas de múltiples orientaciones en las que se introduzca el trabajo rápido de estiramiento-acortamiento muscular. En una población de jugadoras de fútbol también ha podido verse cómo deportistas con una gran laxitud articular (factor de riesgo de lesión ya identificado) pueden beneficiarse del trabajo de prevención realizado mediante ejercicios de coordinación y control postural que compensan esta 47 hipermovilidad articular . Para resaltar aún más la importancia de este tipo de actividad, se ha descrito en qué ha de consistir un 12 buen programa de prevención de lesión del LCA :

Realizar ejercicios pliométricos con el fin de mejorar los tiempos de activación voluntaria, el tiempo para conseguir el pico de tensión y aumentar la fuerza. Entrenar acciones que enseñen a los deportistas los movimientos que producirán las menores cargas articulares y las mejores posturas cuando se realicen maniobras con cambios de dirección. De estos cinco puntos, los tres primeros se refieren a las adaptaciones provocadas fundamentalmente por estímulos que incidan en el trabajo propioceptivo. El cuarto punto hace referencia a la necesidad de trabajar el CEA y la fuerza muscular, y el último está enfocado a trabajar la coordinación. Por último decir, que estos son los pilares sobre los que se sustenta nuestra propuesta de trabajo de prevención. CONCEPTOS CLAVE: La coordinación es una cualidad física de características especialmente abstractas. Para su trabajo se deben provocar situaciones donde se tengan que organizar patrones musculares con la mayor diversidad posible, aunque la repeticíón de las tareas es muy importante para facilitar la adquisición de automatismo. Es importante establecer las progresiones y facilitaciones necesarias para favorecer los aprendizajes de los deportistas, para que así éstos puedan desarrollar los patrones entrenados en competición. Mejorar la capacidad coordinotiva puede disminuir la incidencia lesivo en un deporte.

REFERENCIAS

FIGURA 6-36. Los ejercicios de saltos continuos entre plataformas vibratorias son una buena forma de trabajar las recepciones. Gracias a ellos se obtiene una activación muscular correcta con la idea de combinar el rendimiento y la prevención de lesiones alrededor de la rodilla.

Aumentar la utilización de la coactivación de cuádriceps-isquiosurales en la proporción adecuada, teniendo un especial cuidado con los ángulos cercanos a la extensión de rodilla. Aumentar el rendimiento de la estabilización articular selectiva y de la del conjunto corporal. Estimular los mecanorreceptores de la cápsula y los ligamentos de la rodilla a través de ejercicios, ya que de esta manera se refuerzan los patrones de activación estabilizadores.

1. Thacker SB, Stroup DF, Branch CM, Gilchrist J, Goodman RA, Weitman EA. The prevention of ankle sprains in sports. A systematic review of the literature. Am J Sports Med 1999; 27(6): 753-60. 2. Woods C, Hawkins R, Hulse M, Hodson A. The Football Association Medical Research Programme: an audit of injuries in professional football: an analysis of ankle sprains. Br J Sports Med 2003; 37(3): 233-8. 3. Engebretsen AH, Myklebust G, Holme I, Engebretsen L, Bahr R. Prevention of injuries among male soccer players. Am J Sports Med 2008; 36: 1052-1060. 4. Van Tiggelen D, Wickes S, Stevens V, Roosen P, Witvrouw E. Effective prevention of sports injuries: a model integrating efficacy, efficiency, compliance and risktaking behaviour. Br J sports Med 2008; 42: 648-652. 5. Soligard T, Myklebust G, Steffen K, Holme I, Silvers H, Bizzini M, Junge A, Dvorak J, Barhr R, Andersen TE. Comprehensive warm-up programme to prevent injuries in young female footballers: cluster randomized controlled trial. BMJ 2008; 337: a2469. 6. Alentorn-Geli E, Myier GD, Silvers HJ, Samitier G, Romero D, Lázaro-Haro C, Cugat R. Prevention of non-contact anterior cruciate ligament injuries in soccer players. Part 2: a review of prevention programs aimed to modify risk factors and to reduce injury rates. Knees Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009; 17(8): 859-79. 7. Sherrington C. The integrative action of the Nervous System. Londres: Yale University Press, New Haven, y Oxford University Press; 1906. 8. Hewett TE, Paerno MV, Myer GD. Strategies for enhancing proprioception and neuromuscular control of the knee. Clin Orthop Relat Res 2002; 402: 76-94. 9. Solomonow M y Krogsgaard M. Sensorimotor control of knee stability. A review. Scand J Med Sci Sports 2001; 11: 64-80. 10. Anderson O. Can proper proprioception training reduce your probability of injury? Sports Injury Bulletin 2002; 17: 1-8. 11. Woods C, Hawkins R, Hulse M, Hodson A. The Football Association Medical Research Programme: an audit of injuries in professional football-analysis of prescason

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injuries. Br J Sports Med 2002; 36(6): 436-41. 12. Lloyd DG. Rationale for training programs to reduce anterior cruciate ligament injuries in Australian footbalI. J Orthop Sports Phys Ther 2001; 31(11): 645-54; discussion 661. 13. Shultz SJ, Sclunitz RJ, Nguyen AD. Rescarch retreat IV: ACL injuries - The gender bias, April 3-5, 2008, Greensboro, NCJ Athl Train 2008; 43; 5: 530-37. 14. Sell TC, Ferris CM, Abp JP, Tsai Yung-Shen, Myers J, Fu, FH, Leplhart SM. Predictors of proximal tibia anterior shear force during a vertical stop-jump. J Orthop Res 2007; 25: 1589-97. 15. Shimokochi Y y Shultz S. Mechanisms of noncontact anterior cruciate ligament injury. J Athl Train 2008; 43(4): 396-408. 16. Ford KR, van den Bogert J, Myer GD, Shapiro R, Hewett TE. The effects of age and skill level on knee musculature co-contraction during functional activities: a systematic review. Br J Sports Med 2008; 42: 561-566. 17. Hamstra-Wright KL, Swanik CB, Sitler MR, Swanik KA, Ferber R, Ridenour M, Huxel KC. Gender comparisons of dynamic restraint and motor skill in children. Clin J Sport Med 2006; 16: 56-62. 18. Sigward S, Powers CM. The influence of experience on knee mechanics during sidestep cutting in females. Clin Biomech 2006; 21: 740-7. 19. Croce RV, Russell PJ, Swartz EE, Decoster LC. Knee muscular response strategies differ by developmental level but not gender during jump landing. Electromyogr Clin Neurophysiol 2004; 44: 339-48. 20. Frost G, Bar-Or O, Dowling J, Dyson K. Explaining differences in the metabolic cost and efficiency of treadmill locomotion in children. J Sports Sci 2002; 20: 451-61. 21. Roy SH, Bonato P, Knaflitz M. EMG assessment of back musele function during cyclical lifting, J Electromyogr Kinesiol 1998; 8(4): 233-45. 22. Potvin JR, Bent LR. A validation of thecniques using EMG signals from dynamic contractions to quantify muscle fatigue during repetitive tasks. J Electromyogr Kinesiol 1997; 7(2): 131-139. 23. De Luca C. Myoelectrical manifestations of localized muscular fatigue in humans. Crit Rev Biomed Eng 1984; 11(4): 251-279. 24. Letelier JC y Weber PP. Spike sorting based on discrete wavelet transform coefficients. J Neurosci Methods 2000; 101: 93-106. 25. Pope MH, Aleksiev A, Panagiotacopulos ND, Lee JS, Wilder DG, Freiesen K, Stielau W, Goel VK. Evaluation of low back muscle surface EMG signals using wavelets. Clin Biomech 2000; 15: 567-573. 26. Tropp H, Askling C. Effects of ankle disc training on muscular strength and postural control. Clin Biomech 1988; 3: 88-91. 27. Caraffa A, Cerulli G, Projetti M, Aisa G, Rizzo A. Prevention of anterior cruciate ligament injuries in soccer. A prospective controlled study of proprioceptive training. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1996; 4(1): 19-21. 28. Cerulli G, Benoit DL, Caraffa A, Ponteggia F. Proprioceptive training and prevention of anterior cruciate ligament injuries in soccer. J Orthop Sports Phys Ther 2001; 31(11): 655-60. 29. Sheth P, Yu B, Laskowski ER, An K. Ankle disk training influences reaction times of selected muscles in a simulated ankle sprain. Am J Sports Med 1997; 25: 538-43. 30. Osborne MD, Chou LS, Laskowski ER, Smith J, Kaufman KR. The effect of ankle disk training on muscle reaction time in subjects with a history of ankle sprain. Am J Sports Med 2001; 29(5): 527-32. 31. Eils E, Rosenbaum D. A multi-station proprioceptive exercise in patients with ankle instability. Med Sci Sports Exerc 2001; 33(12): 1991-1998. 32. Tropp H, Askling C, Gillquist J. Prevention of ankle sprains. Am J Sports Med 1985; 13: 259-62. 33. Wedderkopp N, Kaltoft M, Lundgaard B, Rosendahl M,

Froberg K. Injuries in young female players in European team handball. Scand J Med Sci Sports 1997; 7(6): 3427. 34. Abernethy L y Bleakley C. Strategies to prevent injury in adolescent sport: a systematic review. Br J Sports Med 2007; 41: 627-638. 35. Söderman K, Werner S, Pietila T, Engstrom B, Alfredson H. Blance board training: prevention of traumatic injuries of the lower extremities in female soccer players? A prospective randomized intervention study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2000; 8(6): 35663. 36. Thacker SB, Stroup DF, Branche CM, Gilchrist J, Goodman RA, Porter Kelling E. Prevention of knee injuries in sports. A systematic review of the literature. J Sports Med Phys Fitness 2003; 43(2): 165-79. 37. Zazulak BT, Hewett TE, Reeves NP, Goldberg B, Cholewicki J. Deficits in neuromuscular control of the trunk predict knee injury risk. Am J Sports Med 2008; 35(7): 1123-1130. 38. Norris CM. Functional load abdominal training: part 1. Phys Ther Sports 2001: 2: 29-39. 39. Jansen JA, Mens JM, Backx FJ, Stam HJ. Diagnostic in athletes with long-standing groin pain. Scand J Med Sci Sports 2008; 18: 679-690. 40. Besier TF, Lloyd DG, Ackland TR, Cochrane JL. Anticipatory effects on knee joint loading during running and cutting maneuvers. Med Sci Sports Exerc 2001; 33(7): 1176-81. 41. Besier TJ, Lloyd DG, Cochrane JL, Ackland TR. External loading of the knee joint during tunning and cutting maneuvers. Med Sci Sports Exerc 2001; 33(7): 1168-75. 42. Patla AE, Adkin A, Ballard T. Online steering: coordination and control of body center of mass, head and body reorientation. Exp Brain Res 1999; 129: 629-34. 43. Markolf KL, Burcfield DM, Shapiro MM, Shepard MF, Finerman GA, Slauterbeck JL. Combined knee loading states that generate high anterior cruciate ligament forces. J Orthop Res 1995; 13(6): 930-5. 44. Pánics G, Tálay A, PavIik A, Berkes I. Effect of proprioception training on knee joint position sense in female team handball players. Br J Sports Med 2008; 42: 472476. 45. Heitkamp HC, Horstmann T, Mayer F, Weiler J, Didkhuth HH. Gain in strength and muscular balance after balnace training. Int J Spons Med 2001; 22(4): 285-90. 46. Rozzi SL, Lephart SM, Gear WS, Fu FH. Knee joint laxity and neuromuscular characteristics of male and female soccer and basketball players. Aru J Sports Med 1999; 27(3): 312-9. 47. Östenberg A, Roos H. Injury risk factors in female European football. A prospective study of 123 players during one season. Scand J Med Sci Sports 2000; 10(5): 27985. 48. Hubbard TJ, Carpenter EM, Cordova ML. Contributing factors to medical tibial stress syndrome: a prospective invetigation. Med Sci Sports Exerc, 41; 13: 490-496. 49. Paterno M, Myer G, Ford KR, Hewett TE. Neuromuscular training improves single-limb stability in young female athletes. J Orthop Sports Phys Ther 2004; 34: 305316. 50. Meinel K, Schnabel G. Teoría del movimiento. Buenos Aires: Stadium; 1988. 51. Prilutsky B. Coordinaion of two- and one-joint muscles: functional consequences and implications for motor control. Motor control 2000; 4: 1-44. 52. Feldman AG, Levin MF, Mitnitski, AM, Archambault P. 1998 ISEK Congress Deynote Lecture. Multi-muscle control in human movements. J Electromyogr Kinesiol 1998; 8: 383-390. 53. Gleeson NP, Reilly T, Mercer TH, Rakowski S, Rees D. Influence of acute endurance activity on leg neuromuscular and musculoskeletal performance. Med Sci Sports Exerc 1998; 30(4): 596-608. 54. Spencer M, Bishop D, Dawson B, Goodman C.

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Physiological and metabolic responses of repeatedsprint activities specific to field-based team sports. Sports Med 2005; 35(12): 1025-44. 55. Heidt RS Jr, Sweeterman LM, Carlonas RL, Traub JA, Tekulve FX. Avoidance of soccer injuries with prescason conditioning. Am J Sports Med 2000; 28(5): 659-62. 56. Junge A, Rosch D, Peterson L, Graf-Baumann T, Dvorak J. Prevention of soccer injuries: a prospective intervention study in youth amateur players. Am J Sports Med 2002; 30(5): 652-9. 57. Maquirriain J, Ghisi JP, Kokalj AM. Rectus abdominis muscle strains in tennis players. Br J Sports Med 2007; 41: 842-848. 58. Enoka R. Eccentric contractions require unique activation strategies by the nervous system. J Appl Physiol 1996; 81(6): 2339-2346. 59. Rees JD, Lichtwark GA, Wolman RL, Wilson AM. The mechanism for efficacy of eccentric loading in Achilles

tendon injury; a in vivo study in humans. Rheumatology 2008; 47: 1493-1497. 60. Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavyload eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med 1998; 26: 360-6. 61. Maffulli N y Longo UG. How do eccentric exercises work in tendinopathy? Rheumatology 2008; 47: 1444-1445. 62. Bryant AL, Creaby MW, Newton RU, Steele JR. Dynamic restraint capacity of the hamstring muscles has important functional implications after anterior cruciate ligament injury and anterior cruciate ligament reconstruction. Phys Med Rehabil 2008; 89: 2324-31. 63. Hewett TE, Stroupe AL, Nance TA, et al. Plyometric training in female athletes. Decreased impact forces and increased harnstring torques. Am J Sports Med 1996; 24: 765-73.

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CAPÍTULO 7. ENTRENAMIENTO DE LA FUERZA MEDIANTE SOBRECARGAS EXCÉNTRICAS Julio Tous Fajardo

INTRODUCCIÓN Uno de los grandes avances que se han producido en el entrenamiento de la fuerza ha sido la incorporación del trabajo de sobrecarga excéntrica a la mayoría de los programas de entrenamiento. Esto se ha hecho desde el punto de 1 vista del rendimiento deportivo , la salud, la 2-4 prevención de lesiones y la rehabilitación de 5-8 diversas patologías (como la tendinosis aquílea , 9-14 15,16 rotuliana epincodílea ; el síndrome de 17 pinzamiento del hombro -shoulder impingement- ; 18 los esguinces de tobillo ; la reconstrucción del 19 20 LCA , y otras patologías de la rodilla ). Por ello, la eficacia de su aplicación no se reduce únicamente 1,21-23 a sujetos bien entrenados , sino que también se ven favorecidas poblaciones tan diversas como 24 25 26-31 los niños , los adolescentes , la tercera edad , y poblaciones especiales como los pacientes con 2,32 33 34diabetes intolerancia a la glucosa , Parkinson 36 37 , problemas coronarios o que se encuentran en 27 proceso de rehabilitación cardiopulmonar . Desafortunadamente, todavía no se conocen con exactitud los mecanismos que explican las sorprendentes adaptaciones que produce este tipo de entrenamiento. A esto hay que añadirle, la confusión terminológica que existe en este campo de estudio, que es una de las posibles causas por la que algunos profesionales no han incorporado este tipo de trabajo en sus programas de entrenamiento de fuerza. Así, no es lo mismo una acción excéntrica, como la que se produce en los aterrizajes de los mal denominados “ejercicios pliométricos”, que una acción excéntrica controlada, como la que tiene lugar cuando se efectúa un ejercicio con el “tirante musculador” o en los protocolos clásicos de rehabilitación de tendinosis aquílea o rotuliana. Tampoco es lo mismo descender una carga equivalente al 120% de 1 RM en un determinado ejercicio, que desacelerar la inercia creada en un recorrido completo concéntrico en sólo un tercio del recorrido excéntrico, como es el caso de las máquinas isoinerciales. De ahí la importancia de conocer el tipo, origen y dosis de la acción muscular excéntrica. La aparición de dispositivos que permiten sobrecargar y monitorizar la fase excéntrica de un movimiento ha supuesto una auténtica revolución capaz de erradicar algunos dogmas que parecían incuestionables en la teoría del entrenamiento deportivo. Por ejemplo, hoy en día se considera que pueden darse adaptaciones neuromusculares después de muy pocas sesiones de 38 entrenamiento , mientras que en el conocimiento clásico se defendía un mínimo de 4-6 semanas 39 para observar dichas adaptaciones . Además, los programas de entrenamiento que incluyen una sobrecarga excéntrica demuestran de manera consistente su eficacia a la hora de prevenir o rehabilitar lesiones, tal y como se ha comentado anteriormente. El objetivo de este capítulo es establecer el estado de la cuestión del entrenamiento por medio

de sobrecargas excéntricas. Asimismo, se analizarán las adaptaciones que se producen, la metodología y la sistemática del entrenamiento. LAS ACCIONES MUSCULARES EXCÉNTRICAS Es de sobra conocido que la acciones musculares excéntricas son capaces de generar mayores niveles de fuerza con menores niveles de 40,41 activación muscular , requieren un menor coste 42-44 metabólico y producen un daño muscular más importante que las acciones musculares 45-47 concéntricas . El ejercicio excéntrico no habitual suele producir daño muscular, cuyos síntomas son la pérdida de fuerza, dolor e inflamación 48 muscular . De esta manera, se acepta que las lesiones musculares suelen acontecer mientras el músculo contraído se sobreestira po encima de sus 49 límites . Investigaciones recientes han observado qua el ejercicio excéntrico a una velocidad alta ocasiona más daño muscular que el llevado a cabo 50,51 a una velocidad baja en sujetos no entrenados ; no obstante, parece ser que el volumen de trabajo podría tener también una gran importancia al 51 respecto . Como consecuencia de una primera sesión de ejercicio excéntrico y después de una recuperación completa, la repetición de otra sesión del mismo ejercicio causa un daño muscular mínimo, lo que se conoce como repeated bout 52 effect . De este modo, parece ser que si el umbral de rotura del músculo aumenta y su capacidad para absorber cargas mejora, se produce un efecto protector que lo hace menos vulnerable a las 53-55 roturas . Es interesante destacar que la adaptación producida por este estímulo repetido 52 puede permanecer durante varios meses . Estas son algunas de las razones por las que hoy en día el ejercicio excéntrico es el modelo de entrenamiento más aceptado a la hora de prevenir 56 lesiones musculares . El mecanismo exacto de estas adaptaciones no se conoce bien, pero parece 57,58 ser que implica tres tipos de factores : Neurales: como consecuencia del ejercicio excéntrico se ha observado un marcado efecto cruzado en la extremidad no entrenada, lo que sugiere que existe una conexión con el sistema 59-61 nervioso central . Mecánicos: se ha encontrado tanto de la stiffness activa como de la pasiva, cuyo incremento en este último caso dependen de la 62 longitud a la cual es entrenado el músculo . Por otro lado, en cuanto a la arquitectura muscular, se han encontrado aumentos en la longitud de los fascículos en la musculatura 31,38,63 cuadricipital y del ángulo de pennación del 64 bíceps femoral . Celulares: son numerosos los estudios que han demostrado los efectos del entrenamiento excéntrico en la mejora de las características contráctiles y la masa muscular en 21,41,55,65-68 humanos . Un estudio reciente ha encontrado un incremento más rápido en la síntesis de proteínas muscular como consecuencia de la realización de acciones

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excéntricas máximas en comparación con 45 acciones concéntricas máximas . Dudley et 67 al. , en uno de los trabajos más citados, observaron que las ganancias de fuerza fueron superiores cuando se empleó la secuencia estándar excéntrico-concéntrico en el ejercicio de prensa de piernas, en comparación con una carga doble concéntrica que equiparaba el trabajo total. Parece ser que el entrenamiento con acciones concéntricas y excéntricas intercaladas es preferible, ya que es más efectivo temporalmente que el entrenamiento que emplea exclusivamente acciones 67 concéntricas o excéntricas . Sin embargo, durante las típicas series de levantamiento de pesas, la fase excéntrica suele representar una intensidad relativa mucho menor. Esto es debido a que es posible descender aproximadamente un 40-50% más de peso del que se puede levantar durante la fase concéntrica. Así, la inclusión de una sobrecarga excéntrica está justificada porque se han encontrado mayores ganancias de fuerza excéntrica e isométrica y similares ganancias de fuerza concéntrica que en un entrenamiento de 69 fuerza convencional . Por otro lado, el ejercicio excéntrico ha demostrado su eficacia en el tratamiento de las tendinosis crónicas. Varios estudios aleatorios han demostrado excelentes resultados clínicos, gracias al ejercicio excéntrico, tanto en tendinopatía 70-72 11,73,74 aquílea como patelar . Asimismo, se han encontrado resultados similares en la tendinopatía 5,75-78 10 aquílea y patelar en estudios no randomizados. Desafortunadamente, los mecanismos que explican los efectos positivos del ejercicio excéntrico como tratamiento de las lesiones tendinosas todavía no se conocen bien. 5 No obstante, Soderman et al. sugiere las siguientes explicaciones: Aumento de la fuerza de tensión tendinosa. Efecto del estiramiento en el alargamiento de la unión músculo-tendinosa y en la reducción de la movilidad articular. Alteración en la percepción del dolor proveniente del tendón. Otra de las características de las acciones musculares excéntricas es que parecen requerir estrategias de activación singulares por parte del 79 80 sistema nervioso . Nardone et al. fueron los primeros en encontrar que la secuencia de activación de las motoneuronas es diferente en las acciones excéntricas. Al contrario que en las acciones musculares concéntricas, parece que las fibras de contracción rápida y las unidades motoras con umbrales de activación más grandes se reclutan preferentemente durante la actividad 80-83 muscular excéntrica . No obstante, otros estudios no han podido corroborar estos 84-87 hallazgos . Por otra parte, es posible que existan diferentes perfiles de fatiga neuromuscular en los distintos tipos de acción muscular. Así, resulta fascinante comprobar cómo las acciones excéntricas están menos influenciadas por la fatiga que otro tipo de acciones musculares que presentan diferentes perfiles de fatiga 41,88 neuromuscular .

Estudios recientes han hallado diferentes patrones de activación para las acciones musculares concéntricas y excéntricas tanto en 89 90 esfuerzos submáximos como máximos . La mayor actividad cortical encontrada en las acciones excéntricas sugiere que el cerebro probablemente planifica y programa los movimientos excéntricos 89 de manera diferente a las tareas concéntricas . Estas acciones parecen ser más dificultosas de realizar debido a que se han observado mayores “errores” (fluctuaciones de fuerza) en la producción 89-92 89 de fuerza . Tal y como proponen Fang et al. , de cara a controlar de manera precisa un movimiento difícil, el cerebro puede necesitar dedicar muchos más recursos (una mayor cantidad de neuronas corticales) a la ejecución de una tarea motora. LA TECNOLOGÍA ISOINERCIAL El empleo de volantes (ruedas) de inercia para proporcionar resistencia no es nuevo. Ya en 1922, el premio Nobel, Archibald V. Hill, utilizó un pesado volante de inercia para analizar el trabajo muscular 93 y su eficiencia mecánica . En este estudio clásico, la variación de la carga equivalente del sistema fue obtenida mediante el enrollamiento de un cable alrededor de cada una de sus ocho poleas de radio diferente. Sin embargo, este dispositivo fue diseñado exclusivamente para proporcionar resistencia durante la fase concéntrica. Más tarde, en la bibliografia rusa se encuentran algunos dispositivos similares, aunque no se especifica su capacidad para producir sobrecargas 94,95 excéntricas . Finalmente, a finales de los años 80 se presenta lo que se ha denominado tecnología YoYo y más tarde las poleas cónicas (VersaPulley). En nuestro conocimiento son los dos únicos dispositivos isoinerciales cuyo diseño permite la obtención de una sobrecarga excéntrica. TM

LA TECNOLOGÍA YOYO

El mecanismo fundamental de la tecnología TM YoYo se basa en un volante de inercia cuyo eje está fijado a una estructura de soporte. Uno de los extremos de una cincha de transmisión se enrolla alrededor de dicho eje, mientras que el otro se fija a distintas piezas (como pads para las piernas, agarres para las manos o chalecos), desde las cuales se puede ejercer tracción. Al tirar de la cincha durante una acción muscular concéntrica, el volante de inercia gira y al finalizar el recorrido (concéntrico) de la cincha, la rueda sigue girando gracias a su inercia. Esto hace que la cincha retroceda y tire de la extremidad del ejecutante en sentido contrario. Después de dejar que la cincha “rebobine” inicialmente, el ejecutante ha de empezar a ejercer resistencia para desacelerar la rueda hasta que la energía cinética previamente acumulada se disipe y la rueda se pare por completo. Debido a que esta acción excéntrica se realiza en un desplazamiento angular menor que en la acción concéntrica, aun siendo la energía la misma en ambas acciones, el torque excéntrico es superior al concéntrico, por lo que se produce una 96 sobrecarga excéntrica . A pesar de que estos ergómetros fueron creados inicialmente para contrarrestar los efectos

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negativos de la permanencia prolongada en 97-100 microgravedad , en los últimos años se han realizado diferentes aplicaciones en deportistas de 2,38,101-103 alto nivel o en sujetos entrenados . Los resultados de estos estudios o experiencias subrayan la eficacia de esta metodología a la hora de producir adaptaciones positivas empleando un volumen de entrenamiento relativamente bajo. Una ventaja de este tipo de dispositivos es que la resistencia es virtualmente ilimitada y se ajusta individualmente. Esto es así porque el sistema se adapta oponiendo su inercia a cualquier fuerza que se aplique. Por la misma razón, la rueda de inercia puede acomodarse a las variaciones de fuerza que tienen lugar durante el recorrido articular debidas a las diferentes ventajas mecánicas en los distintos ángulos articulares. Esto no ocurre en los equipamientos convencionales que incluyen pesos, ya que éstos ofrecen una resistencia constante equivalente a la carga. Uno de los estudios más interesantes acerca de la prevención de lesiones isquiotibiales en deportistas de élite se ha llevado a cabo 2 empleando esta metodología . Así, treinta jugadores de fútbol de dos de los mejores equipos de la primera división sueca fueron reclutados y asignados aleatoriamente a un grupo de entrenamiento o a un grupo control. El grupo de entrenamiento efectuó 16 sesiones de entrenamiento específico isquiotibial empleando la maquina de curl-femoral isoinercial (Fig. 7-1) durante la pretemporada (4 series de 8 repeticiones). El grupo control no realizó ningún ejercicio específico adicional para la musculatura isquiotibial. Al final de la temporada el grupo de entrenamiento sufrió 3 lesiones en la musculatura isquiotibial, mientras que el grupo control sufrió 10. Además, es interesante reseñar que la primera lesión en el grupo de entrenamiento sólo apareció 4 meses después de haber terminado el programa de entrenamiento. Por otro lado, los jugadores que realizaron el entrenamiento aumentaron no sólo su fuerza muscular, sino también su velocidad en 30 m. Cualquier entrenador experto es consciente de la dificultad que entraña aumentar la velocidad en deportistas bien entrenados. La máquina de curl femoral isoinercial, 2 empleada por Askling et al. , ofrece una sobrecarga excéntrica en una zona del recorrido considerada como crítica y que se encuentra cerca de la 102 extensión completa de la rodilla . Recientemente, 22 Mjolsnes et al. han sugerido que el ejercicio ideal para la prevención y rehabilitación de las lesiones de los isquiotibiales consiste en la realización de acciones excéntricas que impliquen la deceleración a una alta velocidad angular de la rodilla, donde la máxima producción de fuerza se encontrase alrededor de los 30º de flexión de la rodilla. Este dispositivo cumple con esta recomendación, aunque se necesita una cierta coordinación y familiarización para ser capaz de aplicar fuerzas de frenado que consigan alcanzar la sobrecarga excéntrica deseada. Además, se encontró que en el Bíceps Femoral (BF), el ratio excéntrico/concéntrico de la actividad EMG fue superior al del semitendinoso (ST). Este dato sugiere que el BF 102 ejerce un mayor rol como freno activo que el ST . Puesto que el BF es el músculo que más

habitualmente sufre lesiones en el complejo 104 muscular isquiotibial , parece necesario incluir este tipo de metodología en cualquier programa de entrenamiento para deportistas. Por otro lado, mediante el empleo de una o dos ruedas de inercia se pueden obtener claras diferencias en los niveles de fuerza, potencia y velocidad desarrollados. Es preferible utilizar un mayor momento de inercia (2 ruedas de inercia) si el objetivo es enfatizar la producción de fuerza excéntrica y sus adaptaciones asociadas. Por el contrario, el uso de un menor momento de inercia (una rueda de inercia) permitirá el desarrollo de mayores niveles de potencia y 102 velocidad .

FIGURA 7-1. Máquina isoinercial de curl femoral.

En cuanto a la rehabilitación de lesiones, únicamente se ha hallado un estudio publicado. 20 Greenwood et al. compararon el efecto de un programa de entrenamiento de fuerza isoinercial con un programa convencional en sujetos con un historial de distintas patologías de rodilla. En este caso, sólo se entrenó la musculatura cuadricipital de la extremidad lesionada. El entrenamiento se llevó a cabo 3 veces por semana e incluyó 4 series de 10 repeticiones. La velocidad de ejecución se controló con un metrónomo a un ritmo de 3 beats/seg; el propósito era obtener una velocidad angular de 30º/seg en la fase concéntrica y excéntrica. Después de 12 semanas de entrenamiento, ambos grupos demostraron ser igualmente efectivos a la hora de mejorar los resultados en una batería de tests funcionales y de fuerza. A pesar de que los autores se cuestionaron si la ausencia de diferencias entre ambos programas se debió a un insuficiente período de entrenamiento o a la escasa sensibilidad de los tests, nosotros consideramos que podría deberse a la intensidad del entrenamiento. El hecho de no permitir que cada sujeto desarrolle una intensidad máxima en cada repetición ocasiona que el método isoinercial pierda la esencia que lo hace diferente a los sistemas convencionales. Como se ha comentado anteriormente, una técnica adecuada en este ejercicio implica el desarrollo de la máxima fuerza posible en fase concéntrica. Posteriormente, durante los dos primeros tercios de la fase excéntrica, sólo será necesario acompañar el movimiento para después desacelerar durante el último tercio del recorrido toda la energía generada en el total de la fase concéntrica. De esta manera, es más probable que se obtenga una sobrecarga excéntrica y las adaptaciones asociadas que esto conlleva. Si se presta atención a los interesantes 105 datos aportados por Norrbrand et al. , en una máquina de placas de pesos convencional, los

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valores que se obtienen en velocidad y en potencia son muy superiores (un promedio de un 40%) en la fase concéntrica (con respecto a la excéntrica). Sin embargo, cuando en la misma máquina se monta una resistencia isoinercial, estos niveles son muy similares, o en algunos sujetos superiores, en la fase excéntrica. Además, se presentan valores de velocidad angular media que son más de dos veces 20 superiores a los del estudio de Greenwood et al. , mientras que la actividad EMG en la fase excéntrica es aproximadamente un 40% superior en la 106 resistencia isoinercial que en la convencional . Esta gran diferencia en la intensidad del ejercicio podría ser una de las razones que explica por qué 105 en el estudio de Norrbrand et al. se encontraron adaptaciones más consistentes después de sólo 5 semanas de entrenamiento en el grupo que entrenó con resistencias isoinerciales con respecto al que lo hizo con resistencias convencionales. Esto implica que la validez del estudio de Greenwood et al. a la hora de comparar las dos metodologías de entrenamiento pueda ser más que cuestionada. Empleando el mismo modelo de ejercicio que Norrbrand et al. (máquina isomercial leg extension con intensidades máximas) (Fig. 7-2), Seynnes et 38 al. realizaron un pionero estudio en el que se observaron mejoras en la arquitectura muscular en tan sólo 10 días de entrenamiento y un aumento de la masa muscular en únicamente 20 días. Por el contrario, el aumento en el ángulo de pennación no se produjo hasta los 35 días. Este ha sido el primer estudio que ha hallado adaptaciones estructurales en un período de entrenamiento tan corto. Un estudio pionero en este paradigma de ejercicio, que ha empleado la máquina de prensa de piernas (leg press) (Fig. 7-3), pero que se haya todavía en fase de publicación, es el de Romero et al. A pesar de que los sujetos (deportistas con tendinopatía rotuliana) sólo realizaron 12 sesiones de entrenamiento en 6 semanas con un volumen total de trabajo muscular inferior a 24 min, obtuvieron mejoras significativas en la percepción del dolor (escalas VISA y VAS) y en la eficiencia neuromuscular. De este modo, los sujetos mejoraron fundamentalmente su fuerza excéntrica, consiguiendo disminuir la actividad del recto femoral en la fase concéntrica y aumentarla en la fase excéntrica. Esto indica claramente una disminución del déficit excéntrico tan habitual en 107 este tipo de población . Por otro lado, con el fin de comprobar el grado de esfuerzo muscular en el ejercicio de sentadilla empleando Pesos Libres (PL) y una Resistencia Inercial (RI) (Fig. 7-4), se llevó a cabo un estudio en 102 el que se comparó la actividad EMG y la solicitación muscular, valorada mediante los cambios de contraste inducidos por el ejercicio (T2) 108 en las imágenes de resonancia magnética (RM) . Los resultados indicaron que la realización del ejercicio de sentadilla con RI produjo una mayor actividad EMG en la musculatura cuadricipital que la realización de una media-sentadilla tradicional con barra olímpica. Las comparaciones mostraron una mayor activación del Recto Femoral (RF), tanto en la fase concéntrica como excéntrica, al efectuar 102 el ejercicio con RI . Este dato fue confirmado mediante un análisis de RM y, teniendo en cuenta

que el RF es el músculo que presenta un mayor índice de lesiones dentro del complejo muscular 49,109 cuadricipital, es especialmente importante . Además, a pesar de que ambos tipos de ejercicio aumentaron el cambio en la señal T2 en el cuádriceps y en el aductor mayor, la respuesta global fue más marcada después de que se empleara la resistencia inercial con respecto a los 108 pesos libres . Por consiguiente, este tipo de resistencia permite que deportistas con un tronco o tren superior débiles o con grandes estaturas (jugadores de baloncesto, voleibol o balonmano) puedan disponer de una alternativa al levantamiento de grandes pesos y, al mismo tiempo, puedan alcanzar altas intensidades en su entrenamiento de fuerza.

FIGURA 7-2. Máquina isoinercial de extensión de cuádriceps (leg extension).

FIGURA 7-3. Máquina isoinercial de prensa de piernas (leg press).

FIGURA 7-4. Realización del ejercicio de sentadilla/leg press en la máquina isoinercial multigym. TM

LA POLEA CÓNICA (VERSAPULLEY ) Siguiendo un concepto similar a los dispositivos

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TM

que incorporan la tecnología YOYO , la TM VersaPulley (VP) incluye un cono unido a una rueda de inercia fija a la que pueden añadirse pequeños pesos para variar el momento de inercia (Fig. 7-5). En este caso, es una cuerda (no una cincha) la que se enrolla sobre un eje cónico para, de esta manera, ofrecer una supuesta inercia variable durante la amplitud de movimiento y ofrecer una mayor resistencia en la parte más estrecha del cono. Gracias a su diseño, la dirección de tracción de la cuerda puede aplicarse libremente en cualquiera de las tres dimensiones, permitiendo así la posibilidad de ejecutar movimientos más complejos y específicos. Sin embargo, la principal diferencia entre ambas máquinas es que la VP permite el desarrollo de altas velocidades excéntricas con niveles de fuerza de moderados a altos, mientras TM que la tecnología YOYO permite el desarrollo de altos niveles de fuerza con velocidades de moderadas a bajas (estudios personales no publicados). Ambos sistemas de entrenamiento son necesarios para cubrir por completo el espectro de fuerza-velocidad. La posibilidad de realizar diferentes ejercicios en la VP es prácticamente ilimitada, como en cualquier otro tipo de polea (Fig. 7-7). La gran diferencia reside en la posibilidad de conseguir una sobrecarga excéntrica si se ejecuta con una coordinación adecuada, además de unos niveles superiores de potencia. La VP presenta la opción de cambiar la relación fuerza/velocidad mediante la modificación de la posición de la pequeña polea que transmite la fuerza desde el cono al ejecutante. Empleando un

principio similar al de los cambios de una bicicleta, los niveles de fuerza a desarrollar serán mayores cuando la polea se sitúe en posiciones más altas y por lo tanto la cuerda se enrolle en la parte más estrecha del cono. Por el contrario, al situar la polea transmisora en posiciones más bajas, donde el cono es más ancho, se podrán desarrollar mayores niveles de velocidad. Recientemente, hemos podido confirmar estas afirmaciones en 110 nuestro laboratorio (Fig. 7-6) .

FIGURA 7-5. Detalle de una VersaPulleyTM portátil.

FIGURA 7-6. Comparación de la potencia máxima entre 4 niveles de intensidad equivalentes en la polea cónica (VP) con respecto a un apolea tradicional (TP) durante el ejercicio de jalón frontal. 111

Chiu y Salem han sido los primeros en comparar la cinemática articular durante tres ejercicios diferentes empleando pesas libres con una carga equivalente a 5 RM con respecto a la VP configurada en la parte alta del cono (nivel 5 ó 4 dependiendo del ejercicio). En este estudio se analizó el impulso (área bajo la curva del momento articular neto con respecto al tiempo) para determinar la contribución de las tres principales articulaciones de la extremidad inferior. Se encontró que en el ejercicio de sentadilla frontal con la

resistencia inercial se requirió una mayor contribución de la cadera y el tobillo, así como una menor contribución de la rodilla en comparación con las pesas libres. En el ejercicio de push press con la resistencia inercial se observaron niveles de impulso similares en la rodilla en comparación con las pesas libres, pero mayores niveles en la cadera y el tobillo. Aquellos ejercicios que implicaron acciones combinadas del tren superior e inferior, como el push press, parecen beneficiarse al emplear la resistencia inercial debido al aumento

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de la demanda mecánica en los extensores de la rodilla. Sin embargo, se hace necesaria la realización de más estudios de cara a analizar los efectos de esta metodología en capacidades funcionales como el salto, la velocidad, la agilidad, etcétera. OTROS DISPOSITIVOS QUE GENERAN SOBRECARGA EXCÉNTRICA Dentro de la literatura pueden encontrarse diversos dispositivos que son capaces de generar sobrecarga excéntrica. No obstante, su uso suele limitarse a determinados centros o laboratorios. Por orden cronológico, se pueden citar: el Negator (Myonics Corporation, Metairie, LA, USA), un sistema de contrapesos que se instala en las máquinas convencionales de placas de pesos, permitiendo seleccionar de manera diferenciada la resistencia ofrecida en la fase concéntrica o excéntrica. Con este dispositivo se han efectuado 112 113 aplicaciones en el tren inferior y en el superior . En el primer caso, se comparó el efecto de un programa convencional concéntrico-excéntrico sobre la musculatura isquiotibial (2 x 8 repeticiones al 80% 1 RM), con respecto al concéntricosobrecarga excéntrica (2 x 8 repeticiones al 40% de 1 RM en concéntrico y al 100% de 1 RM en excéntrico). Después de 6 semanas de entrenamiento (12 sesiones en total) se observó un efecto superior del programa que incluía la sobrecarga excéntrica fundamentalmente en las

mediciones de fuerza isocinética excéntrica, mientras que no hubo diferencias entre grupos en condiciones concéntricas. Por el contrario, en el estudio que aplicó el mismo diseño en los flexores del codo se observaron mejoras en ambos grupos después de 12 semanas de entrenamiento y no 113 hubo diferencias significativas entre los mismos . Probablemente estos resultados se debieron a que la intensidad en la fase excéntrica no fue lo suficientemente alta como para observarse diferencias; se estima que debería haber sido superior al 120% de 1 RM. En la misma línea, se hallan los dispositivos de sobrecarga excéntrica creados en el Centro Olímpico de Entrenamiento Noruego en Oslo a partir de las ideas de Pella Refsnes. Sin embargo, los datos aportados por este especialista son mucho más valiosos para el alto rendimiento debido a la gran cantidad de deportistas que han pasado por sus manos. Por ejemplo, encontró que los deportistas de mayor nivel toleran una menor carga excéntrica relativa a la 1 RM que los de menor nivel. Además, parece ser que para los flexores del codo, las cargas excéntricas que pueden tolerarse son superiores (se sitúan entre 130-180% de 1 RM). Por otro lado, en la fase concéntrica se recomienda emplear cargas 114 moderadas de no más del 50% de 1 RM . Aunque se han llevado a cabo varios estudios con estos dispositivos, el más destacable es el de Vikne et 21 al . La marca de equipamiento de fitness alemana Schnell posee un dispositivo denominado Desmotronic, que permite ajustar mediante un motor de transmisión desmodrómica la sobrecarga excéntrica a recibir. Este dispositivo se ha utilizado en diversos estudios para evaluar las ganancias de 115 fuerza y para estudiar sus efectos en períodos de 116 entrenamiento a medio plazo en sujetos con o 116 sin experiencia previa de entrenamiento. En el último trabajo publicado se compara el efecto de 6 semanas de entrenamiento (grupo convencional vs. grupo con sobrecarga excéntrica) a razón de 3 sesiones semanales con una intensidad de 8 RM y un volumen de 5-6 series con 4 min de descanso. La sobrecarga excéntrica se realizó unilateralmente en el ejercicio de extensión de cuádriceps, lo que dio lugar a una carga 1,9 veces superior a la soportada en fase concéntrica. El grupo que siguió este método de entrenamiento fue el único que

FIGURA 7-7. La polea cónica permite la realización de infinidad de ejercicios con un alto grado de especificidad como la realización de cambios de dirección.

FIGURA 7-8. Detalle del dispositivo de sobrecarga excéntrica Bromsman.

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obtuvo mejoras en el test de salto, que estuvieron acompañadas de un aumento en la sección transversal de las fibras IIX y otros marcadores de expresión genética que identifican a un músculo 116 más preparado para acciones explosivas . Otro de los dispositivos de sobrecarga excéntrica es el Bromsman (“hombre freno” en sueco) (Fig. 7-8), dado a conocer fundamentalmente en la tesis de Anna Frohm sobre el efecto del trabajo excéntrico en tendinopatía 117 patelar . Fue creado por Leif Larsson y Ulf Arnesson para el Centro de Alto Rendimiento Sueco (Bosön, Lidingö). Este dispositivo permite, mediante un sistema hidráulico, movilizar una barra de pesas guiada por cables de acero y soportar cargas de hasta 550 kg. Además, dispone de un encoder para controlar la velocidad de ejecución y de dos pesas industriales para medir la fuerza generada por cada pierna de manera independiente. Las mediciones de velocidad y fuerza realizadas en esta máquina han demostrado 118 ser válidas y reproducibles , mientras que las fuerzas soportadas por el tendón rotuliano fueron superiores a las obtenidas en un squat declinado 119 con pesos libres . Sin embargo, un programa de entrenamiento de 12 semanas de duración fue igualmente efectivo en pacientes con tendiopatía 12 rotuliana en las dos modalidades de ejercicio . EJERCICIOS EXCÉNTRICOS CON EL PESO CORPORAL FIGURA 7-9. Ejercicios con el tirante musculador para los cuádriceps (izquierda) y los isquiotibiales (derecha).

El tirante musculador Según el modelo de utilidad solicitado en la Oficina Española de Patentes y Marcas, el tirante musculador (Fig. 7-9) está constituido por una banda de material flexible, cuyos extremos se desdoblan con sendos bucles o alojamientos destinados a la introducción de las piernas u otras partes del cuerpo. Denominado popularmente “cinturón ruso”, su origen es tan incierto como espectacular su introducción en el mundo del entrenamiento deportivo español. Parece ser que Hans Ruf (entrenador de pertiguistas de alto nivel) tomó la idea cuando, durante un viaje a la antigua Unión Soviética, observó realizar unos ejercicios excéntricos sujetando las piernas a postes mediante el uso de mangueras viejas. Únicamente se ha podido localizar una publicación del mítico entrenador soviético de saltos Robert Zotko en la que se incluye el ejercicio clásico para los 120 cuádriceps . Existen, eso sí, ejercicios muy similares, como los que se realizan con el 121 denominado quadristand o con la silla romana (que en literatura anglosajona corresponde, por el conrario, a un aparato para la musculatura 122,123 lumbar) . Hace unos años llevamos a cabo un estudio electromiográfico que comparaba la realización de ejercicios para los cuádriceps con el ejercicio de media sentadilla. Como era de esperar, se observó que el recto femoral se activaba en mayor medida en el ejercicio con tirante musculador como 124 consecuencia de la extensión de tronco . Posteriormente, colaboramos en el diseño del primer estudio longitudinal que incorporó este dispositivo. Gracias a él se obtuvieron mejoras muy significativas en tests de fuerza máxima y de fuerza

explosiva después de seis semanas de entrenamiento con o sin vibraciones 125 superimpuestas . En la literatura internacional, no hemos sido capaces de localizar ningún estudio al respecto, aunque se han investigado ejercicios, como los que se tratarán a continuación, con un planteamiento similar. Isquiotibial nórdico Durante los últimos años, el denominado isquiotibial nórdico (nordic hamstrings lowers) se ha 126-128 incluido en numerosas investigaciones . Además, se ha introducido con éxito en programas 22,24,129 de entrenamiento, mejorando la fuerza , el 24,129 salto vertical y reduciendo el número de 3,4,130-133 lesiones . Está incluido dentro del programa The 11+, del Centro de Investigación y Valoración Médica de la FIFA (F-MARC), que consiste en un calentamiento de 20 min con el objeto de prevenir lesiones. Sin embargo, se trata de un ejercicio que ha sido muy criticado fundamentalmente por su agresividad. De hecho, en un estudio que investigó 134 la eficacia del programa The 11+ , se eliminó expresamente. Squat en plano declinado En la misma línea que el tirante musculador, se halla el squat en plano declinado (decline squat) 10,14,74,119,135-137 (Fig. 7-10) . El squat a una pierna en un plano declinado de 25º se ha considerado el ejercicio más importante para la rehabilitación de 138 las tendinopatías rotulianas , gracias a los buenos 10,14,74 resultados demostrados . Aunque no está claro si el citado grado de declinación es el más 139 efectivo , se ha observado una mayor activación del gastrocnemio en una declinación de 24º con

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ejecución técnica del ejercicio puede afectar mucho a los resultados. Por ejemplo, la inclinación del tronco es muy importante. La flexión hacia adelante implica más a la musculatura extensora de la cadera (glúteo y bíceps femoral), mientras que en la inclinación hacia detrás no se ha observado una activación de la musculatura extensora de la rodilla 146 como cabría esperar . Por otro lado, se ha encontrado que las fuerzas a nivel femoropatelar aumentan cuanto mayor es el ángulo de flexión de la rodilla, si la ejecución es lateral (para el ángulo de 80-90º) o si se incluye una zancada previa (entre 147 los ángulos de 10º y 50º) . No obstante, si la zancada es más larga, estas fuerzas quedan disminuidas con respecto a una más corta a partir 148 de los 70º . FIGURA 7-10. Squat en plano declinado.

respecto a 16º, aunque una activación bastante 137 similar en cuanto al recto femoral . Zwerver et 139 al. encontraron que entre los 15º y 30º de declinación aumentaba significativamente el momento de fuerza sobre la rodilla y, por consiguiente, la fuerza sobre el tendón rotuliano, mientras que 35º resultaban impracticables. Asimismo, 25º de declinación han demostrado aumentar (con respecto a 0º) la deformación (strain) del tendón y la actividad de los vastos medial y lateral y en mayor medida del recto 136 femoral . Por otra parte, se recomienda evitar los ángulos de flexión de rodilla superiores a 60º. A partir de este punto aumentan más las fuerzas de contacto a nivel femoropatelar que las fuerzas soportadas por el tendón rotuliano, por lo que si es necesario incrementar la carga sobre el tendón, se 139 recomienda optar por una mochila con pesos . Tijeras El ejercicio de tijera o zancada (lunge) es uno de los más utilizados para desarrollar el tren inferior de los deportistas tanto en el entrenamiento como en la rehabilitación (Fig. 7-11). Es muy importante 140 por ser un ejercicio de cadena cinética cerrada , 141 unilateral, con mayor compromiso de estabilidad y con posibilidad de ofrecer multitud de variantes. Así, se puede ejecutar con multitud de ángulos tanto frontal como lateralmente, con o sin zancada previa, con inclinación delantera o trasera del tronco, caminando o en carrera. Por otra parte, esta acción de estocada o embestida es muy habitual en 142 deportes como la esgrima o en los de raqueta, fundamentalmente en el bádminton y el squash. Además, la tijera flrontal (forward lunge) se emplea como test de valoración funcional en sujetos con ligamento cruzado anterior deficiente o 143,144 reconstruido . En el mundo del entrenamiento deportivo se considera que este ejercicio solicita fundamentalmente una acción excéntrica de la musculatura isquiotibial, aunque según un reciente estudio esto sólo ocurre durante una fase inicial de apoyo, la cual constituye menos de un 20% del total del recorrido. Por el contrario, se encontró que tanto el recto femoral como el gastrocnemio lateral se activaron excéntricamente durante más de la 145 mitad del recorrido . Sin embargo, los resultados de este estudio han de ser interpretados con cautela, ya que sólo se incluyeron 5 sujetos y, a pesar de tratarse de atletas experimentados, la

FIGURA 7-11. Variante de tijeras en plataforma vibratoria.

En cuanto a los efectos de este ejercicio a corto 25 y medio plazo, Jonhagen et al. administraron dos programas de entrenamiento durante la postemporada a jóvenes jugadores de fútbol. Uno de los programas incluía 4 series de 12 repeticiones (2 veces por semana al finalizar la sesión de entrenamiento) de tijeras caminando, y el otro incluía el mismo volumen, pero realizaba las tijeras con salto previo. Después de 6 semanas de entrenamiento, se encontró que el primer programa mejoró en un 35% la fuerza concéntrica de la musculatura isquiotibial, mientras que el que incluía el salto previo no mejoró este aspecto, aunque sí la velocidad de carrera en 30 m. Por otra parte, es importante destacar que al valorar la velocidad después de la realización de la primera sesión, se observó una pérdida significativa, sobre todo en el grupo que realizó tijeras con salto previo. Este último hallazgo vuelve a indicar la importancia del momento de la sesión/semana en el que incluir este tipo de ejercicios, además de la necesidad de establecer una progresión en la dosis de trabajo para cada sujeto. CONCEPTOS CLAVE: El trabajo excéntrico, cuya denominación más correcta sería trabajo de sobrecarga excéntrica, debe formar parte de cualquier entrenamiento de la fuerza moderno. Se ha demostrado que tiene efectos tan diversos y de tal magnitud que no deja de ser sorprendente la decisión de algunos especialistas de no incluirlo en sus programas, escudándose en una supuesta peligrosidad o interferencia negativa con otras manifestaciones de la motricidad. Existen multitud de maneras de provocar una sobrecarga excéntrica, que van desde un simple cambio de dirección o ejercicios a sofisticadas máquinas controladas por motores efectuados con el propio peso

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corporal. El paradigma de ejercicio excéntrico con dispositivos específicos que más interés ha suscitado en los últimos años es sin duda la tecnología isoinercial, creada en un principio para solucionar los problemas de pérdida de fuerza en microgravedad para posteriormente asentarse en el alto rendimiento y la rehabilitación. Cuando se utilizan adecuadamente, este tipo de dispositivos proporcionan una resistencia inercial acomodada, una sobrecarga excéntrica y sus efectos de entrenamiento asociados. Numerosos estudios han demostrado la eficacia y viabilidad de estas máquinas a la hora de provocar una amplia gama de adaptaciones (hipertrofia muscular, fuerza y potencia, velocidad de carrera, etc.). Las situaciones de entrenamiento en las que se dispone de muy poco tiempo para introducir sesiones de entrenamiento de fuerza (deportes de equipo con competiciones semanales) se beneficiarán especialmente de este paradigma de ejercicio. Aquellos sujetos con un tronco débil o que sean incapaces de soportar cargas pesadas en el tren superior pueden beneficiarse especialmente y realizar ejercicios para el tren unferior a la máxima intensidad. Además, la posibilidad de poder ser utilizados como dispositivos de valoración ofreciendo además feedback en tiempo real de cara a controlar la carga de entrenamiento, los convierte en una completísima herramienta de trabajo. Existen, por supuesto, otros dispositivos capaces de proporcionar una sobrecarga excéntrica (aunque no de manera acomodada a cada sujeto) con demostrados efectos positivos. Asimismo, el propio peso corporal puede emplearse para sobrecargar excéntricamente, lo cual resulta de gran utilidad cuando hay que trabajar con grandes grupos de trabajo o no es posible transportar las máquinas.

REFERENCIAS 1. Sheppard JM, Cormack S, Taylor KL, McGuigan MR, Newton RU. Assessing the force velocity characteristics of the leg extensors in well-trained athletes: the incremental load power profile. J Strength Cond Res 2008; 22(4): 1320-6. 2. Askling C, Karlsson J, Thorstensson A. Hamstring injury occurrence in elite soccer players after preseason strength training with eccentric overload. Scand J Med Sci Sports 2003; 13(4): 244-50. 3. Arnason A, Andersen TE, Holme I, Engebretsen L, Bahr R. Prevention of hamstring strains in elite soccer: an intervention study. Scand J Med Sci Sports 2008; 18(1): 40-8. 4. Gabbett T. Incidence, site, and nature of injuries in amateur rugby league over three consecutive seasons. British Journal of Sports Medicine 2000; 34: 98-103. 5. Soderman K, Alfredson H, Pietila T, Werner S. Risk factors for leg injuries in female soccer players: a prospective investigation during one out-door season. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2001; 9(5): 313-21. 6. Knobloch K. Eccentric training in Achilles tendinopathy: is it harmful to tendon microcirculation? Br J Sports Med 2007; 41(6):e2; discussion e. 7. Maffulli N, Walley G, Sayana MK, Longo UG, Denaro V. Eccentric calf muscle training in athletic patients with Achilles tendinopathy. Disabil Rehabil 2008; 30(20-22): 1677-84. 8. Sayana MK, Maffulli N. Eccentric calf muscle training in non-athletic patients with Achilles tendinopathy. J Sci Med Sport 2007; 10(1): 52-8. 9. Jensen K, Di Fabio RP. Evaluation of Eccentric Exercise in Treatment of Patellar Tendinitis. Phys Ther 1989; 69(3): 211-6. 10. Purdam CR, Jonsson P, Alfredson H, Lorentzon R, Cook JL, Khan KM. A pilot study of the eccentric decline squat in the management of painful chronic patellar tendinopathy. Br J Sports Med 2004; 38(4):

395-7. 11. Cannell LJ, Taunton JE, Clement DB, Smith C, Khan KM. A randomised clinical trial of the efficacy of drop squats or leg extension/leg curl exercises to treat clinically diagnosed jumper’s knee in athletes: pilot study. Br J Sports Med 2001; 35(1): 60-4. 12. Frohm A, Saartok T, Halvorsen K, Renstrom P. Eccentric treatment for patellar tendinopathy: a prospective randomised short-term pilot study of two rehabilitation protocols. Br J Sports Med 2007; 41(7): e7. 13. Stasinopoulos D, Stasinopoulos I. Comparison of effects of exercise programme, pulsed ultrasound and transverse friction in the treatment of chronic patellar tendinopathy. Clin Rehabil 2004; 18(4): 347-52. 14. Bahr R, Fossan B, Loken S, Engebretsen L. Surgical Treatment Compared with Eccentric Training for Patellar Tendinopathy (Jumper’s Knee) A Randomized, Controlled Trial. J Bone Joint Surg Am 2006; 88(8): 1689-98. 15. Croisier J-L, Foidart-Dessalle M, Tinant F, Crielaard JM, Forthomme B. An isokinetic eccentric programme for the management of chronic lateral epicondylar tendinopathy. Br J Sports Med 2007; 41(4): 269-75. 16. Svernlöv B, Adolfsson L. Non-operative treatment regime including eccentric training for lateral humeral epicondylalgia. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports 2001; 11(6): 328-34. 17. Jonsson P, WahIstrom P, Ohberg L, Alfredson H. Eccentric training in chronic painful impingement syndrome of the shoulder: results of a pilot study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006; 14(1): 7681. 18. Collado H, Coudreuse JM, Graziani F, Bensoussan L, Viton JM, Delarque A. Eccentric reinforcement of the ankle evertor muscles after lateral ankle sprain. Scand J Med Sci Sports 2009. 19. Newton RU, Gerber A, Nimphius S, Shim JK, Doan BK, Robertson M, et al. Determination of functional strength imbalance of the lower extremities. J Strength Cond Res 2006; 20(4): 971-7. 20. Greenwood J, Morrissey MC, Rutherford OM, Narici MV. Comparison of conventional resistance training and the fly-wheel ergometer for training the quadriceps muscle group in patients with unilateral knee injury. Eur J Appl Physiol 2007; 101(6): 697-703. 21. Vikne H, Refsnes PE, Ekmark M, Medbo JI, Gundersen V, Gundersen K. Muscular performance after concentric and eccentric exercise in trained men. Med Sci Sports Exerc 2006; 38(10): 1770-81. 22. Mjolsnes R, Arnason A, Osthagen T, Raastad T, Bahr R. A 10-week randomized trial comparing eccentric vs. concentric hamstring strength training in well-trained soccer players. Scand J Med Sci Sports 2004; 14(5): 311-7. 23. Brandenburg JP, Docherty D. The effects of accentuated eccentric loading on strength, muscle hypertrophy, and neural adaptations in trained individuals. J Strength Cond Res 2002; 16(1): 25-32. 24. Tansel RB, Salci Y, Yildirim A, Kocak S, Korkusuz F. Effects of eccentric hamstring strength training on lower extremity strength of 10-12 year old male basketball players. Isokinetics and Exercise Science 2008; 16(2): 81-5. 25. Jonhagen S, Ackermann P, Saartok T. Forward lunge: a training study of eccentric exercises of the lower limbs. J Strength Cond Res. 2009; 23(3): 972-8. 26. Onambele GL, Maganaris CN, Mian OS, Tam E, Rejc E, McEwan IM, et al. Neuromuscular and balance responses to flywheel inertial versus weight training in older persons. J Biomech 2008; 41(15): 3133-8. 27. LaStayo P, McDonagh P, Lipovic D, Napoles P, Bartholomew A, Esser K, et al. Elderly patients and high force resistance exercise--a descriptive report: can an anabolic, muscle growth response occur

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without muscle damage or inflammation? J Geriatr Phys Ther 2007; 30(3): 128-34. 28. LaStayo PC, Ewy GA, Pierotti DD, Johns RK, Lindstedt S. The positive effects of negative work: increased muscle strength and decreased fall risk in a frail elderly population. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003; 58(5): M419-24. 29. Valour D, Rouji M, Pousson M. Effects of eccentric training on torque-angular velocity-power characteristics of elbow flexor muscles in older wornen. Exp Gerontol 2004; 39(3): 359-68. 30. Mueller M, Breil FA, Vogt M, Steiner R, Lippuner K, Popp A, et al. Different response to eccentric and concentric training in older men and wornen. Eur J Appl Physiol 2009. 31. Reeves ND, Maganaris CN, Longo S, Narici MV. Differential adaptations to eccentric versus conventional resistance training in older humans. Exp Physiol 2009; 94(7): 825-33. 32. Marcus RL, Smith S, Morrell G, Addison O, Dibble LE, Wahoff-Stice D, et al. Comparison of combined aerobic and high-force eccentric resistance exercise with aerobic exercise only for people with type 2 diabetes mellitus. Phys Ther 2008; 88(11): 1345-54. 33. Marcus RL, Lastayo PC, Dibble LE, Hill L, McCIain DA. Increased strength and physical performance with eccentric training in women with impaired glucose tolerance: a pilot study. J Womens Health (Larchmt) 2009; 18(2): 253-60. 34. Dibble LE, Hale TF, Marcus RL, Gerber JP LaStayo PC. High intensity eccentric resistance training decreases bradykinesia and improves quality of life in persons with Parkinson’s discase: A preliminary study. Parkinsonism & Related Disorders In Press, Corrected Proof. 35. Dibble LE, Hale T, Marcus RL, Gerber JP, Lastayo PC. The safety and feasibility of highforce eccentric resistance exercise in persons with Parkinson’s disease. Arch Phys Med Rehabil 2006; 87(9): 1280-2. 36. Dibble LE, Hale TF, Marcus RL, Droge J, Gerber JP, LaStayo PC. High-intensity resistance training amplifies muscle hypertrophy and functional gains in persons with Parkinson’s disease. Mov Disord 2006; 21(9): 1444-52. 37. Meyer K, Steiner R, Lastayo P, Lippuner K, Allemann Y, Eberli F, et al. Eccentric exercise in coronary patients: central hemodynamic and metabolic responses. Med Sci Sports Exerc 2003; 35(7): 107682. 38. Seynnes OR, de Boer M, Narici W. Early skeletal muscle hypertrophy and architectural changes in response to high-intensity resistance training. J Appl Physiol 2007; 102(1): 368-73. 39. Sale DG. Neural adaptation to resistance training. Med Sci Sports Exerc 1988; 20(5 Supl): S135-45. 40. Moritani T, Muramatsu S, Muro M. Activity of motor units during concentric and eccentric contractions. Am J Phys Med 1987; 66(6): 338-50. 41. Tesch PA, Dudley GA, Duvoisin MR, Hather BM, Harris RT. Force and EMG signal patterns during repeated bouts of concentric or eccentric muscle actions. Acta Physiol Scand 1990; 138(3): 263-71. 42. Bigland-Ritchie B, Woods JJ. Integrated electromyogram and oxygen uptake during positive and negative work. J Physiol 1976; 260(2): 267-77. 43. Lastayo PC, Reich TE, Urquhart M, Hoppeler H, Lindstedt SL. Chronic eccentric exercise: improvements in muscle strength can occur with little demand for oxygen. Am J Physiol 1999; 276(2 Pt 2): R611-5. 44. Dufour SP, Doutreleau S, Lonsdorfer-Wolf E, Lampert E, Hirth C, Piquard F, et al. Deciphering the metabolic and mechanical contributions to the exercise-induced circulatory response: insights from eccentric cyding. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2007; 292(4):

R1641-8. 45. Moore DR, Phillips SM, Babraj JA, Smith K, Rennie MJ. Myofibrillar and collagen protein synthesis in human skeletal muscle in young men after maximal shortening and lengthening contractions 10.1152/ajpendo.00387. 2004. Am J Physiol Endocrinol Metab 2005; 288(6): E1153-9. 46. Gibala MJ, MacDougall JD, Tarnopolsky MA, Stauber WT, Elorriaga A. Changes in human skeletal muscle ultrastructure and force production after acute resistance exercise. J Appl Physiol 1995; 78(2): 702-8. 47. Newham DJ, McPhail G, Mills KR, Edwards RH. Ultrastructural changes after concentric and eccentric contractions of human muscle. J Neurol Sci 1983; 61(1): 109-22. 48. HoweIl JN, Chleboun G, Conatser R. Muscle stiffness, strength loss, sweIling and soreness following exercise-induced injury in humans. J Physiol 1993; 464: 183-96. 49. Garrett WE, Jr. Muscle strain injuries: clinical and basic aspects. Med Sci Sports Exerc 1990; 22(4): 43643. 50. Chapman D, Newton M, Sacco P, Nosaka K. Greater muscle damage induced by fast versus slow velocity eccentric exercise. Int J Sports Med. 2006; 27(8): 5918. 51. Chapman DW, Newton M, McGuigan M, Nosaka K. Effect of lengthening contraction velocity on muscle damage of the elbow flexors. Med Sci Sports Exerc 2008; 40(5): 926-33. 52. Hori N, Newton RU, Andrews WA, Kawamori N, McGuigan MR, Nosaka K. Comparison of four different methods to measure power output during the hang power clean and the weighted jump squat. J Strength Cond Res 2007; 21(2): 314-20. 53. Clarkson PM, Nosaka K, Braun B. Muscle function after exercise-induced muscle damage and rapid adaptation. Med Sci Sports Exerc 1992; 24(5): 512-20. 54. Friden J, Seger J, Sjostrom M, Ekblom B. Adaptive response in human skeletal muscle subjected to prolonged eccentric training. Int J Sports Med 1983; 4(3): 177-83. 55. Hortobagyi T, Hill JP, Houmard JA, Fraser DD, Lambert NJ, Israel RG. Adaptive responses to muscle lengthening and shortening in humans. J Appl Physiol 1996; 80(3): 765-72. 56. LaStayo PC, Woolf JM, Lewek MD, Snyder-Mackler L, Reich T, Lindstedt SL. Eccentric muscle contractions: their contribution to injury, prevention, rehabilitation, and sport. J Orthop Sports Phys Ther 2003; 33(10): 557-71. 57. McHugh MP. Recent advances in the understanding of the repeated bout effect: the protective effect against muscle damage from a single bout of eccentric exercise. Scand J Med Sci Sports 2003; 13(2): 88-97. 58. McHugh MP, Connolly DA, Eston RG, Gleim GW. Exercise-induced muscle damage and potential mechanisms for the repeated bout effect. Sports Med 1999; 27(3): 157-70. 59. Farthing JP, Chilibeck PD. The effect of eccentric training at different velocities on cross-education. Eur J Appl Physiol 2003; 89(6): 570-7. 60. Hortobagyi T, Lambert NJ, Hill JP. Greater cross education following training with muscle lengthening than shortening. Med Sci Sports Exerc 1997; 29(1): 107-12. 61. Howatson G, van Someren KA. Evidence of a contralateral repeated bout effect after maximal eccentric contractions. Eurj Appl Physiol 2007; 101(2): 207-14. 62. Whitehead NP, Morgan DL, Gregory JE, Proske U. Rises in whole muscle passive tension of manunalian muscle after eccentric contractions at different lengths. J Appl Physiol 2003; 95(3): 1224-34. 63. Blazevich AJ, Cannavan D, Coleman DR, Horne S.

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Influence of concentric and eccentric resistance training on architectural adaptation in human quadriceps muscles. J Appl Physiol. 2007; 103(5): 1565-75. 64. Potier TG, Alexander CM, Seynnes OR. Effects of eccentric strength training on biceps femoris muscle architecture and knee joint range of movement. Eur J Appl Physiol. 2009; 105(6): 939-44. 65. Colliander EB, Tesch PA. Effects of eccentric and concentric muscle actions in resistance training. Acta Physiol Scand 1990; 140(1): 31-9. 66. Hortobagyi T, Barrier J, Beard D, Braspennincx J, Koens P, Devita P, et al. Greater initial adaptations to submaximal muscle lengthening than maximal shortening. J Appl Physiol 1996; 81(4): 1677-82. 67. Dudley GA, Tesch PA, Miller BJ, Buchanan P. Importance of eccentric actions in performance adaptations to resistance training. Aviat Space Environ Med 1991; 62(6): 543-50. 68. Hilliard-Robertson PC, Schneider SM, Bishop SL, Guilliams ME. Strength gains following different combined concentric and eccentric exercise regimens. Aviat Space Environ Med 2003; 74(4): 342-7. 69. Hortobagyi T, Devita P, Money J, Barrier J. Effects of standard and eccentric overload strength training in young women. Med Sci Sports Exerc 2001; 33(7): 1206-12. 70. Mafi N, Lorentzon R, Alfredson H. Superior short-term results with eccentric calf muscle training compared to concentric training in a randomized prospective multicenter study on patients with chronic Achilles tendinosis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2001; 9(1): 42-7. 71. Silbernagel KG, Thomee R, Thomee P, Karlsson J. Eccentric overload training for patients with chronic Achilles tendon pain--a randomised controlled study with reliability testing of the evaluation methods. Scand J Med Sci Sports 2001; 11(4): 197-206. 72. Roos EM, Engstrom M, Lagerquist A, Soderberg B. Clinical improvement after 6 weeks of eccentric exercise in patients with mid-portion Achilles tendinopathy -- a randomized trial with 1-year followup. Scand J Med Sci Sports 2004; 14(5): 286-95. 73. Jonsson P, Alfredson H. Superior results with eccentric compared to concentric quadriceps training in patients with jumper’s knee: a prospective randomised study. Br J Sports Med 2005; 39(11): 84750. 74. Behm DG, Leonard AM, Young WB, Bonsey WA, MacKinnon SN. Trunk muscle electromyographic activity with unstable and unilateral exercises. J Strength Cond Res 2005; 19(1): 193-201. 75. Fahlstrom M, Jonsson P, Lorentzon R, Alfredson H. Chronic Achilles tendon pain treated with eccentric calf-muscle training. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2003; 11(5): 327-33. 76. Ohberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Eccentric training in patients with chronic Achilles tendinosis: normalised tendon structure and decreased thickness at follow up. Br J Sports Med 2004; 38(1): 8-11; discussion 77. Shalabi A, Kristoffersen-Wilberg M, Svensson L, Aspelin P, Movin T. Eccentric training of the gastrocnemius-soleus complex in chronic Achilles tendinopathy resuits in decreased tendon volume and intratendinous signal as evaluated by MRI. Am J Sports Med 2004; 32(5): 1286-96. 78. Langberg H, Ellingsgaard H, Madsen T, Jansson J, Magnusson SP, Aagaard P, et al. Eccentric rehabilitation exercise increases peritendinous type I collagen synthesis in humans with Achilles tendinosis. Scand J Med Sci Sports 2007; 17(1): 61-6. 79. Howard JD, Enoka RM. Maximum, bilateral contractions are modified by neurally mediated interlimb effects. J Appl Physiol 1991; 70(1): 306-16. 80. Nardone A, Romano C, Schieppati M. Selective

recruitment of high-threshold human motor units during voluntary isotonic lengthening of active muscles. J Physiol 1989; 409: 451-71. 81. Hakkinen K, Kallinen M, Linnamo V, Pastinen UM, Newton RU, Kraemer WJ. Neuromuscular adaptations during bilateral versus unilateral strength training in middle-aged and elderly men and women. Acta Physiol Scand 1996; 158(1): 77-88. 82. Howell JN, Fuglevand AJ, Walsh ML, Bigland-Ritchie B. Motor unit activity during isometric and concentriceccentric contractions of the human first dorsal interosseus muscle. J Neurophysiol 1995; 74(2): 9014. 83. Nardone A, Schieppati M. Shift of activity from slow to fast muscle during voluntary lengthening contractions of the triceps surae muscles in humans. J Physiol 1988; 395: 363-81. 84. Garland SJ, Cooke JD, Ohtsuki T. Lack of task-related motor unit activity in human triceps brachii muscle during elbow movements. Neurosci Lett 1994; 170(1): 1-4. 85. Pasquet B, Carpentier A, Duchateau J. Specific modulation of motor unit discharge for a similar change in fascicle length during shortening and lengthening contractions in humans 10. 1113/jphysiol. 2006. 117986. J Physiol (Lond). 2006; 577(2): 753-65. 86. Komi PV, Linnamo V, Silventoinen P, Sillanpaa M. Force and EMG power spectrum during eccentric and concentric actions. Med Sci Sports Exerc 2000; 32(10): 1757-62. 87. Stotz PJ, Bawa P. Motor unit recruitment during lengthening contractions of human wrist flexors. Muscle Nerve 2001; 24(11): 1535-41. 88. Kay D, St Clair Gibson A, Mitchell MJ, Lambert MI, Noakes TD. Different neuromuscular recruitment patterns during eccentric, concentric and isometric contractions. J Electromyogr Kinesiol 2000; 10(6): 425-31. 89. Fang Y, Siemionow V, Sahgal V, Xiong F, Yue GH. Greater movement-related cortical potential during human eccentric versus concentric muscle contractions. J Neurophysiol 2001; 86(4): 1764-72. 90. Fang Y, Siemionow V, Sahgal V, Xiong F, Yue GH. Distinct brain activation patterns for human maximal voluntary eccentric and concentric muscle actions. Brain Res 2004; 1023(2): 200-12. 91. Christou EA, Carlton LG. Motor output is more variable during eccentric compared with concentric contractions. Med Sci Sports Exerc 2002; 34(11): 1773-8. 92. Rees JD, Lichtwark GA, Wolman RL, Wilson AM. The mechanism for efficacy of eccentric loading in Achilles tendon injury; an in vivo study in humans. Rheumatology 2008; 47(10): 1493-7. 93. Hill AV. The maximum work and mechanical efficiency of human muscles, and their most economical speed. J Physiol 1922; 56(1-2): 19-41. 94. Zatsiorski VM. Metrología deportiva. Moscú: Editorial Planeta; 1989. 95. Zatsiorsky VM. Science and practice of strength training. Champaign, IL: Human Kinetics; 1995. 96. Alkner B. Effects of unloading and resistance exercise on skeletal muscle function, size and composition in man. Stockholm: Karolinska Institutet; 2005. 97. Alkner BA, Tesch PA. Knee extensor and plantar flexor muscle size and function following 90 days of bed rest with or without resistance exercise. Eur J Appl Physiol 2004; 93(3): 294-305. 98. Alkner BA, Tesch PA. Efficacy of a gravityindependent resistance exercise device as a countermeasure to muscle atrophy during 29-day bed rest. Acta Physiol Scand 2004; 181(3): 345-57. 99. Trappe S, Trappe T, Gallagher P, Harber M, Alkner B, Tesch P. Human single muscle fibre function with 84 day bed-rest and resistance exercise. J Physiol 2004;

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557(Pt 2): 501-13. 100. Reeves ND, Maganaris CN, Ferretti G, Narici MY Influence of 90-day simulated microgravity on human tendon mechanical properties and the effect of resistive countermeasures. J Appl Physiol 2005; 98(6): 2278-86. 101. Tous J. Strength training at FC Barcelona. Insight Live 2005; 11. July. 102. Tous-Fajardo J, Maldonado RA, Quintana JM, Pozzo M, Tesch PA. The flywheel leg-curl machine: offering eccentric overload for hamstring development. Int J Sports Physiol Perform 2006; 1(3): 293-8. 103. Rahnama N, Reilly T, Lees A. Injury risk associated with playing actions during competitive soccer. British Journal of Sports Medicine 2002; 36: 354-9. 104. Connell DA, Schneider-KoIsky ME, Hoving JL, Malara F, Buchbinder R, Koulouris G, et al. Longitudinal study comparing sonographic and MRI assessments of acute and healing hamstring injuries. AJR Am J Roentgenol 2004; 183(4): 975-84. 105. Norrbrand L, Fluckey JD, Pozzo M, Tesch PA. Resistance training using eccentric overload induces carly adaptations in skeletal muscle size. Eur J Appl Physiol 2008; 102(3): 271-81. 106. Norrbrand L, Pozzo M, Tesch PA. EMG activay of eccentric quadriceps muscle actions is greater during flywheel than weight stack training. In: Loland Sea, editor 14th Annual Congress of the ECSS; 2009; Oslo; 2009. p. 512. 107. Romero D, Gual B, Tesch PA. Efficacy of an inertial resistance training paradigm in the treatment of patellar tendinopathy in athletes. Manuscript submitted for publication. 2009. 108. Norrbrand L, Tous-Fajardo J, Tesch P. The Squat: Iso-inertial resistance exercise promotes greater quadriceps muscle use than the barbell exercise. 11th annual Congress of the European College of Sport Science; 2006; Laussane; 2006. p. Abstract 1115. 109. Woods C, Hawkins R, Hulse M, Hodson A. The Football Association Medical Research Programme: an audit of injuries in professional football: an analysis of ankle sprains. British Journal of Sports Medicine 2003; 37: 233-8. 110. Tous-Fajardo J, Maldonado RA, Nufiez FJ. Comparison of force, velocity and power during the lat pulldown exercise performed on a conventional or an inertial conical pulley at different load levels. 1er Seminario Internacional de Plataformas Vibratorias y 1er Clinic Internacional de la NSCA-CC en España; 2007; Madrid: Universidad Europea de Madrid; 2007. 111. Chiu LZ, Salem GJ. Comparison of joint kinetics during free weight and flywheel resistance exercise. J Strength Cond Res 2006; 20(3): 555-62. 112. Kaminski TW, Wabberson CV, Murphy R. Concentric vs. eccentric hamstring strength training: clinical implications. Journal of Athletic Training 1998; 33: 216-21. 113. Barstow KI, Bishop MD, Kaminski TW. Is enhancedeccentric resistance training superior to traditional training for increasing elbow flexor strength? Journal of Sports Science and Medicine. 2003; 2: 62-9. 114. Moss BM, Refines PE, Ablidgaard A, Nicolaysen K, Jensen AJ. Effects of maximal effort strength training with different loads on dynamic strength, crosssectional area, load-power and load-velocity relationships. Eur J Appl Physiol 1997; 75: 193-9. 115. Pluim BM, Ferrauti A, Broekhof F, Deutekom M, Gotzmann A, Kuipers H, et al. The effects of creatine supplementation on selected factors of tennis specific training. Br J Sports Med 2006; 40(6): 50711; discussion 11-2. 116. Kuni B, Cardenas-Montemayor E, Bangert Y, Friedmann-Bette B, Moser MT, Rupp R, et al. Altered force ratio in unanticipated side jumps after treadmill

run. Clin J Sport Med 2008; 18(5): 415-22. 117. Frohm A. Patellar tendinopathy: on evaluation methods and rehabilitation techniques Stockholm: Karolinska Institute; 2006. 118. Frohm A, Halvorsen K, Thorstensson A. A new device for controlled eccentric overloading in training and rehabilitation. Eur J Appl Physiol 2005; 94(1-2): 168-74. 119. Frohm A, Halvorsen K, Thorstensson A. Patellar tendon load in different types of eccentric squats. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2007; 22(6): 704-11. 120. Zotko R. Injury prevention specific exercises for tendons and ligaments Modern Athlete & Coach. 2002; 40(3): 37-40. 121. Genot C, Neiger H, Leroy A, Pierron G, Dufour M, Péninou G. Kinesioterapia. Buenos Aires: Panamericana; 1988. 122. Mayer JM, Graves JE, Robertson VL, Pierra EA, Verna JL, Ploutz-Snyder LL. Electromyographic activity of the lumbar extensor muscles: Effect of angle and hand position during Roman Chair Exercise. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1999; 80(7): 751-5. 123. Mayer JM, Verna JL, Manini TM, Mooney V, Graves JE. Electromyographic activity of the trunk extensor muscles: Effect of varying hip position and lumbar posture during Roman chair exercise. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2002; 83(11): 1543-6. 124. Tous J, González de Suso JM. Comparación de la actividad electromiográfica del cuádriceps en los ejercicios de media sentadila y tírante musculador. 2001. 125. Garcia Manso J, Vázquez I, Hernández R, Tous Fájardo J. Efectos de dos métodos de entrenamiento de la fuerza sobre la musculatura extensora de la articulación de la rodilla. Apunts Medicina de L’Esport 2002; 139: 15-22. 126. Brockett CL, Morgan DL, Proske U. Human hamstring muscles adapt to eccentric exercise by changing optimum length. Med Sci Sports Exerc 2001; 33(5): 783-90. 127. Small K, McNaughton L, Greig M, Lovell R. Effect of timing of eccentric hamstring strengthening exercises during soccer training: implications for muscle fatigability. J Strength Cond Res 2009; 23(4): 107783. 128. Clark RA. The effect of training status on inter-limb joint stiffness regulation during repeated maximal sprints. Journal of Science and Medicine in Sport 2009; 12(3): 406-10. 129. Clark R, Bryant A, Culgan J-P, Hartley B. The effects of eccentric hamstring strength training on dynamic jumping performance and isokinetic strength parameters: a pilot study on the implications for the prevention of hamstring injuries. Physical Therapy in Sport 2005; 6(2): 67-73. 130. Brooks JHM, Fuller CW, Kemp SPT, Reddin DB. Incidence, Risk, and Prevention of Hamstring Muscle Injuries in Professional Rugby Union. The American Journal of Sports Medicine 2006; 34(8): 1297-306. 131. Olsen O-E, Myklebust G, Engebretsen L, Holme I, Bahr R. Exercises to prevent lower limb injuries in youth sports: cluster randomised controlled trial. BMJ 2005; 330(7489): 449-. 132. Soligard T, Myklebust G, Steffen K, Holme I, Silvers H, Bizzini M, et al. Comprehensive warm-up programme to prevent injuries in young female footballers: cluster randomised controlled trial. BMJ 2008; 337: a2469. 133. Pasanen K, Parkkari J, Pasanen M, Hiilloskorpi H, Makinen T, Jarvinen M, et al. Neuromuscular training and the risk of leg injuries in female floorball players: cluster randomised controlled study. BMJ 2008; 337 (jul01_2): a295-.

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134. Kilding AE, Tunstall H, Kuzmic D. Suitability of Fifa’s “the 11” training programme for young football players - impact on physical performance. Journal of Sports Science and Medicine 2008; 7: 320-6. 135. Purdam CR, Cook JL, Hopper DM, Khan KM, group VISts. Discriminative ability of functional loading tests for adolescent jumper’s knee. Physical Therapy in Sport 2003; 4(1): 3-9. 136. Kongsgaard M, Aagaard P, Roikjaer S, Olsen D, Jensen M, Langberg H, et al. Decline eccentric squats increases patellar tendon loading compared to standard eccentric squats. Clinical Biomechanics 2006; 21(7): 748-54. 137. Richards J, Thewlis D, Selfe J, Cunningham A, Hayes C. A biomechanical investigation of a singlelimb squat: implications for lower extremity rehabilitation exercise. J Athl Train 2008; 43(5): 47782. 138. Visnes H, Bahr R. The evolution of eccentric training as treatment for patellar tendinopathy (jumper’s knee): a critical review of exercise programmes. Br J Sports Med 2007; 41(4): 217-23. 139. Zwerver J, Bredeweg SW, Hof AL. Biomechanical analysis of the single-leg decline squat. Br J Sports Med 2007; 41(4): 264-8; discussion 8. 140. Pincivero DM, Aldworth C, Dickerson T, Petry C, Shultz T. Quadriceps-hamstring EMG activity during functional, closed kinetic: chain exercise to fatigue. Eur J Appl Physiol 2000; 81(6): 504-9. 141. Wilson DJ, Gibson K, Masterson GL. Kinematics and kinetics of 2 styles of partial forward lunge. J Sport Rehabil 2008; 17(4): 387-98.

142. Yiou E, Do MC. In fencing, does intensive practice equally improve the speed performance of the touche when it is performed alone and in combination with the lunge? Int J Sports Med 2000; 21(2): 122-6. 143. Aagaard P, Simonsen EB, Andersen JL, Magnusson SP, Halkjaer-Kristensen J, Dyhre-Poulsen P. Neural inhibition during maximal eccentric and concentric quadriceps contraction: effects of resistance training. J Appl Physiol 2000; 89: 2249-57. 144. Boudreau SN, Dwyer MK, Mattacola CG, Lattermann C, Uhl TL, McKeon JM. Hipmuscle activation during the lunge, single-leg squat, and step-up-and-over exercises. J Sport Rehabil 2009; 18(1): 91-103. 145. Jonhagen S, Halvorsen K, Benoit DL. Muscle activation and length changes during two lunge exercises: implications for rehabilitation. Scand J Med Sci Sports 2009; 19(4): 561-8. 146. Farrokhi S, Pollard CD, Souza RB, Chen YJ, Reischl S, Powers CM. Trunk position influences the kinematics, kinetics, and muscle activity of the lead lower extremity during the, forward lunge exercise. J Orthop Sports Phys Ther 2008; 38(7): 403-9. 147. Escamilla RF, Zheng N, MacLeod TD, Edwards WB, Hreljac A, Fleisig GS, et al. Patellofemoral compressive force and stress during the forward and side lunges with and without a stride. Clinical Biomechanics 2008; 23(8): 1026-37. 148. Escamilla RF, Zheng N, Macleod TD, Edwards WB, Hreljac A, Fleisig GS, et al. Patellofemoral joint force and stress between a short- and long-step forward lunge. J Orthop Sports Phys Ther 2008; 38(11): 68190.

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CAPÍTULO 8. ENTRENAMIENTO POR MEDIO DE VIBRACIONES MECÁNICAS Julio Tous Fajardo 25

INTRODUCCIÓN Desde hace unos años se han introducido en el mercado una serie de dispositivos capaces de provocar un estímulo mecánico a través de movimientos oscilatorios sinusoidales. Dicho estímulo se transmite por todo el cuerpo y aumenta la carga gravitatoria a la que es sometido el sistema neuromuscular. Aparece así lo que se conoce como vibraciones de cuerpo completo [Se emplea la traducción propuesta en la Enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo] (whole-body vibration, WBV),

que deben diferenciarse de las vibraciones aplicadas localmente. Las primeras ocurren cuando todo el cuerpo es sometido a movimiento y el efecto no es localizado, y las segundas cuando una parte determinada del cuerpo es sometida a movimiento 1,2 (por ejemplo, aplicación directa al bíceps braquial) . Las vibraciones son muy habituales en la vida diaria. Diversos medios de transporte poseen fuentes 3,4 de vibración (como coches , motos, trenes, 2 helicópteros , aviones, embarcaciones, etc). Lo mismo sucede con algunos medios de trabajo (como 5 6 tractores , camiones y multitud de tipos de 7,8 maquinaria y herramientas . En el deporte y algunas actividades fisicas también pueden encontrarse ejemplos de este fenómeno (patinaje en 9 línea , surf, esquí, equitación, vela, mountain-bike, etc.). En realidad, todo material conocido por el hombre posee una frecuencia natural a la que 10 vibra , incluso los tejidos biológicos como el músculo, que vibran a frecuencias específicas tanto 11 en reposo como en activación . La forma más habitual de aplicar vibraciones con el objeto de mejorar el rendimiento físico es mediante plataformas. Éstas consiguen un efecto “por todo el cuerpo”, aunque también se han aplicado más 12,13 localizadamente empleando mancuernas , barras 14,15 16-19 20,21 o cables . Nazarov fue el pionero en la aplicación de vibraciones en el deporte, no obstante la aplicación terapéutica de vibraciones mecánicas 22 es muy anterior . Los dispositivos que este autor ha empleado se encuentran dentro de la modalidad de vibraciones localizadas que Issurin denomina estimulación vibratoria. Además, exiten varios términos en la literatura para referirse a este tipo de ejercicio: ejercicio vibratorio (vibration exercise), entrenamiento vibratorio (vibration training) o ejercicio con vibraciones de cuerpo completo (whole body vibration exercise). Desafortunadamente, existe un desacuerdo en cuanto a la terminología utilizada, lo que dificulta la comparación o replicación de los 23 estudios . Asimismo, la irrupción masiva en el mercado de plataformas que incluyen componentes de baja calidad provoca que la intensidad del estímulo vibratorio pueda ser diferente a la proclamada por la casa comercial o presente un 15,14 comportamiento variable . Además, los ejercicios realizados sobre las plataformas que suelen incluirse en los programas de entrenamiento evaluados en la literatura especializada no parecen presentar la intensidad suficiente como para producir grandes cambios en los parámetros de rendimiento

analizados . Éstas podrían ser algunas de las causas por las que en estudios bien diseñados no se ha demostrado la superioridad de esta metodología con respecto a la realización del mismo tipo de ejercicios sin vibración en sujetos activos. Se han localizado nueve estudios en la literatura que diferencian a sujetos activos o entrenados en un grupo de entrenamiento vibratorio o en un grupo control activo que realiza un entrenamiento de fuerza equivalente. En cuatro de ellos no se observa un efecto adicional del entrenamiento vibratorio en la 26-29 mejora de la fuerza muscular y/o el salto , mientras que en los cinco restantes sí se observa 16,30-33 dicho efecto adicional . En las poblaciones especiales es donde más estudios se han realizado, con aplicaciones en 39-51 mujeres postmenopáusicas, la tercera edad , 52,53 54,55 esclerosis múltiple , fibromialgia , 37,56,57 58 osteoporosis , osteoartritis , síndrome de fatiga 59 60,61 crónica , parálisis cerebral , enfermedad de 62 63 64 13 Pope , fibrosis cística , Parkinson , parapléjicos , 65,66 67 postinfartados , transplantados cardíacos . Debido al bajo nivel de condición física de este tipo de poblaciones, el ejercicio vibratorio es una las opciones más interesantes para este tipo de pacientes, ya que es muy fácil de aplicar y presenta 68 una adherencia elevada. Wilcock et al. analizaron los resultados de nueve estudios y establecieron que de los 266 sujetos investigados sólo uno abandonó el 27 estudio por un dolor en la pantorrilla . No se han realizado estudios que hayan valorado el efecto de este sistema de entrenamiento sobre el objetivo fundamental de esta obra: la prevención de lesiones. No obstante, existen numerosos estudios que han investigado la efectividad de esta metodología en factores relacionados con la prevención de lesiones. De esta manera, en este capítulo se analizarán los efectos crónicos del entrenamiento vibratorio sobre las distintas manifestaciones de la fuerza muscular, la amplitud de movimiento o la estabilidad postural en sujetos activos o entrenados. EFECTOS SOBRE LA FUERZA, VELOCIDAD Y AGILIDAD Una de las líneas de investigación más prolíficas durante los últimos años es el análisis de los efectos agudos provocados por la aplicación de vibraciones mecánicas. Son numerosos los estudios sobre el efecto en todo tipo de manifestaciones de fuerza, amplitud de movimiento o en uno de los parámetros que más suelen citarse como responsables de la efectividad del método, el aumento de la activación muscular. Así, es un hecho consistente en la literatura que la aplicación de vibraciones mecánicas produce un aumento de la señal EMG con respecto a la misma situación sin aplicación de vibración tanto 1,28,69,70 en musculatura del tren inferior como del tren 12,71 superior . De hecho, existe un rango de frecuencias vibratorias (entre 30 y 50 Hz) en las que 1,69-72 esta respuesta parece maximizarse . No obstante, existen trabajos donde las diferencias con respecto a otras frecuencias han sido

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1,69

70-72

significativas y otros en los que no . Esta falta de acuerdo entre distintos autores puede deberse a los diferentes dispositivos o parámetros vibratorios empleados y, probablemente de manera más determinante, a la respuesta altamente individual al 73-75 estímulo vibratorio . A pesar de que no está clara la existencia de una frecuencia óptima para todos los individuos, un estudio reciente ha encontrado que la individualización de frecuencias basadas en un test previo de EMG mejoró la capacidad de salto de un grupo que fue 74 sometido a una frecuencia fija de 30 Hz . Los efectos a muy corto plazo (9-10 días de entrenamiento) se han investigado menos, sin embargo existen trabajos que han encontrado mejoras significativas en la potencia y/o el salto 76,77 vertical y otros que no han encontrado significación estadística en las mejoras de salto o ninguna mejora en diferentes tests de velocidad y 26 agilidad . Entre los estudios a medio plazo (más de 1 mes 78 de duración) se encuentra el de Torvinen et al. . Estos autores estudiaron los efectos de 4 meses de entrenamiento con un protocolo de 4 series de 60 segundos, en el que se alternaban distintos movimientos. La frecuencia de estimulación osciló entre 25 y 40 Hz y la amplitud fue de 2 mm. Después del período de entrenamiento se registró un aumento de un 8,5% en salto con contramovimiento CMJ y un 3,5% en la fuerza isométrica. Sin embargo, no se constató una mejora del equilibrio postural, lo cual podría estar condicionado por la amplitud de vibración empleada (2 mm en lugar de 4 mm). No obstante, el escaso tiempo de estimulación por sesión (sólo 4 min) podría ser la causa de unas mejoras tan escasas en comparación con otros 78 estudios . Por otro lado, el primer estudio comparado con un entrenamiento de fuerza clásico (10-20 RM) es el 28 realizado por Delecluse et al. . Después de 12 semanas de entrenamiento, la fuerza del tren inferior aumentó lo mismo que con el programa de entrenamiento clásico, y sólo en el grupo que entrenó con vibraciones aumentó el salto con contramovimiento en un 7,6%. En este estudio se incluyó, además, como novedad un grupo placebo que era sometido a una vibración ineficaz. Este grupo no obtuvo mejoras de ningún tipo. Por tanto, se descarta la posible eficacia de realizar ejercicio 28 sobre la plataforma sin ponerla en funcionamiento . 29 Ronnestad comparó los efectos de la realización de sentadillas sobre una plataforma vibratoria (40 Hz; 4 mm) con respecto a la realización de sentadillas convencionales (Fig. 8-1). Ambos grupos entrenaron empleando el mismo porcentaje de 1 RM. Después de 5 semanas de entrenamiento se encontraron mejoras significativas en el test de CMJ sólo en el grupo sometido a vibración. Por otro lado, ambos grupos obtuvieron mejoras significativas en el test de 1 RM. Sin embargo, no se observaron diferencias importantes entre las mejoras de rendimiento de cada grupo, aunque sí una tendencia a la significación estadística a favor del grupo sometido a vibraciones. 33 El reciente estudio de Lamont et al. requiere un comentario aparte, ya que es el primero que comprueba el efecto de alternar en lugar de

FIGURA 8-1. Realización de sentadillas sobre una plataforma vibratoria.

sobreponer la aplicación de vibraciones mecánicas con ejercicios convencionales de fuerza. La dosis de estímulo vibratorio fue de 50 Hz, 2-4 mm y 30 segundos para el primer estímulo previo a la primera serie de sentadillas en máquina Smith (intensidad variable de 3-6 repeticiones x 3-4 series x 55-90% 1 RM con 4 min de recuperación entre series). Mientras que los estímulos entre series fueron de 50 Hz, 4-6 mm con tres series de 10 segundos a los 60, 120 y 180 segundos de recuperación de cada serie de sentadillas. Después de 6 semanas de entrenamiento (12 sesiones), el grupo que intercaló el estímulo vibratorio entre series obtuvo mejoras significativamente superiores al grupo de entrenamiento convencional en el gradiente de fuerza inicial (calculado desde el inicio de la activación hasta el primer pico de fuerza aparente). Además, obtuvo una tendencia a la significación en el gradiente máximo de fuerza. Estos resultados vuelven a demostrar el efecto positivo de la aplicación de vibraciones en parámetros relacionados con la manifestación explosiva de la fuerza. Los mecanismos que explican este efecto podrían estar relacionados con el aumento de la 79 potenciación posactivación y de la temperatura 80 intramuscular como consecuencia de la aplicación de vibración. Existen muy pocos trabajos que empleen diseños de investigación controlados en sujetos entrenados. 16 Issurin et al. son los primeros en presentar en publicaciones indexadas un estudio con deportistas que tenían una cierta experiencia en entrenamiento. Dividieron a 24 varones que practicaban distintos deportes en tres grupos: Ejercicios convencionales de fuerza para los brazos y ejercicios de flexibilidad con estimulación vibratoria para las piernas (a). Ejercicios con estimulación vibratoria para los brazos y ejercicios de flexibilidad para las piernas (b). Grupo control, entrenamiento irrelevante (c). Las vibraciones se aplicaron mediante un sistema

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especial de cables unidos a una polea con cargas, que recibía vibraciones por medio de un motor. Los parámetros empleados fueron 44 Hz y 3 mm con una frecuencia de 3 sesiones semanales y una duración por sesión de 20-23 min. Después de 3 semanas de entrenamiento, se observó una mejora de la 1 RM en tracción en banco sentado de un 49% en el grupo (b) sometido a vibraciones, por un 16% en el grupo convencional (a) y ningún cambio en el grupo control (c). En cuanto a las ganancias de flexibilidad, fueron equivalentes a un 43,6% en (a), un 19,2% en (b) y un 5,8 en el grupo control (c). 30

Por otro lado, Berschin et al. compararon los efectos de un programa de entrenamiento vibratorio en jugadores de rugby profesionales (realización de sentadillas sobre la plataforma con una sobrecarga creciente cada semana hasta llegar al 70% de 1 RM con respecto a un programa de entrenamiento de fuerza clásico (5 x 12 repeticiones al 70% con ejecución explosiva y 2 min de pausa entre series). El grupo sometido a vibraciones mejoró más en todas las pruebas empleadas que el grupo convencional. Este fue el primer estudio en incluir un test de agilidad (cambios de dirección) en las pruebas de valoración funcional. Además, los sujetos presentaron una mayor capacidad de aceleración, movilidad lateral y una mayor estabilidad en las acciones dejuego. Es importante, por lo tanto, diseñar tareas en las que se realicen estas acciones sobre las plataformas (Fig. 8-2). 28

Por el contrario, Delecluse et al. no observaron diferencias significativas entre un grupo de velocistas bien entrenados a los que se les añadió un entrenamiento vibratorio y otro grupo similar que siguió exclusivamente un programa de 28 entrenamiento convencional . No obstante, es posible que o bien el tipo de ejercicios realizado sobre la plataforma o bien la amplitud empleada (entre 1,7 y 2,5 mm) no constituyeran un estímulo lo suficientemente intenso para este tipo de deportistas. En este sentido, sólo un estudio ha comparado los efectos de dos amplitudes diferentes de vibración (2 vs. 4 mm). Los sujetos (estudiantes de educación fisica) efectuaron sentadillas con un peso equivalente al 50% de 1 RM durante 6 semanas (3 sesiones por semana). El grupo que empleó la amplitud de 4 mm adquirió más fuerza isométrica máxima y un mayor número de repeticiones máximas que el grupo que 32 empleó 2 mm . Existen pocos estudios que hayan comparado un programa de entrenamiento vibratorio, que incluya ejercicios variados con una cierta periodización de la carga (como los que se incluirían en un programa de

FIGURA 8-2. El entrenamiento por medio de vibraciones favorece el rendimiento en los cambios de dirección.

entrenamiento convencional de fuerza), con otro programa que incluya exactamente los mismos ejercicios sin vibración. A este respecto, el estudio de 31 Mahieu et al. conjóvenes esquiadores de competición (9-15 años de edad) requiere una mención especial. Después de 6 semanas de entrenamiento, el grupo sometido a entrenamiento vibratorio obtuvo mejoras significativamente superiores, tanto en la fuerza de flexión plantar a velocidad lenta, como en un test de fuerza explosiva, agilidad y coordinación específico del esquí. Es importante destacar que el resultado en este último test (high box test) correlaciona significativamente 81 con el rendimiento en carrera en este deporte . Los resultados de este estudio, junto con nuestra experiencia de campo, nos permiten intuir que en sujetos entrenados, la intensidad y complejidad de los ejercicios realizados sobre la plataforma vibratoria parecen tener una mayor relevancia que la intensidad del estímulo vibratorio (Fig. 8-3). 82 Fagnani et al. emplearon un protocolo de entrenamiento mucho más sencillo en mujeres que competían a nivel nacional en diferentes deportes (voleibol, baloncesto, atletismo y gimnasia). En este caso, se compararon los efectos que se produjeron al añadir un entrenamiento vibratorio, que incluía sólo dos ejercicios estáticos sobre la plataforma, con la práctica deportiva específica. Después de 8 semanas (3 sesiones semanales) se observaron mejoras significativamente superiores tanto en el salto vertical (+8,7%) como en la fuerza medida en 83 condiciones isocinéticas (+11,2%). Annino et al. realizaron un estudio muy similar en bailarinas bien entrenadas, que añadieron a su rutina un programa de entrenamiento vibratorio que incluía un solo ejercicio. Después de 8 semanas de entrenamiento (3 sesiones semanales) se encontraron mejoras significativas tanto en el salto vertical (+6,3%) cómo en la velocidad y la potencia media que desarrollaban en el ejercicio de prensa de piernas. Por otro lado, en el grupo control, que no añadió entrenamiento vibratorio a su rutina de ballet, no se encontraron cambios significativos respecto al test inicial. Desafortunadamente, en este estudio no se presentaron datos estadísticos relativos a la comparación entre los dos grupos analizados, lo que impide conocer hasta qué punto se justificaría el hecho de añadir el programa de entrenamiento vibratorio. EFECTOS SOBRE LA AMPLITUD DE MOVIMIENTO A diferencia de en los estudios realizados sobre

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trabajos se han centrado fundamentalmente en 86pacientes operados del ligamento cruzado anterior 88 88 . Salvarani et al. llevaron a cabo el primer estudio, en el que se comparaba el efecto de 10 sesiones de entrenamiento vibratorio (plataforma NEMES) de duración con la realización de los mismos ejercicios sin vibración añadida. Se valoraron tres parámetros de fuerza isométrica: el pico, el promedio y el promedio de la segunda mitad de la contracción. El grupo vibratorio sólo obtuvo mejoras significativamente superiores al control en el último de estos parámetros, lo que sugiere una mejor capacidad para mantener la fuerza isométrica. 86

Posteriormente, Brunetti et al. observaron el efecto que tenía añadir la aplicación de un estímulo vibratorio localizado a un programa de rehabilitación convencional. Comprobaron que aquellos sujetos a los que se les añadió el estímulo vibratorio obtuvieron mayores mejoras, tanto en la estabilidad postural como en la fuerza, que los sujetos a los que se les aplicó un estímulo vibratorio placebo. 87

Más recientemente, Moezy et al. han comparado un programa de entrenamiento de 12 sesiones sobre plataforma vibratoria con un entrenamiento convencional en la mejora de la propiocepción y la estabilidad postural. El grupo que recibió el entrenamiento vibratorio obtuvo mejoras significativamente superiores en diferentes tests relacionados con la propiocepción y la estabilidad FIGURA 8-3. Ejercicios complejos sobre una plataforma vibratoria.

los efectos del entrenamiento vibratorio en la fuerza y potencia musculares, las investigaciones que hayan valorado su influencia en la amplitud de movimiento son escasas. El primer estudio en el que se añadió un estímulo vibratorio a la realización de un ejercicio 16 de estiramiento fue llevado a cabo por Issurin et al. (ver resultados en el apartado 2). Posteriormente, 84 Sands et al. comprobaron el efecto de la realización de un programa de entrenamiento que incluía dos ejercicios de estiramiento estático sobre un dispositivo vibratorio (30 Hz y 2 mm) en jóvenes gimnastas bien entrenados. Después de 4 semanas de entrenamiento, observaron una mejora significativamente superior al grupo que realizó el mismo programa con el dispositivo vibratorio apagado. 85 Van den Tillaar empleó un protocolo diferente en estudiantes de educación fisica. Éstos fueron aleatoriamente asignados a un grupo de entrenamiento vibratorio o a un grupo control. En este caso, los dos grupos realizaron un programa de estiramientos, empleando el método contracciónrelajación, que consiste en 3 contracciones isométricas de 5 segundos seguidas de un estiramiento estático de 30 segundos. En el grupo vibratorio, se añadió antes de cada estiramiento el ejercicio de squat a 90º mantenido durante 30 segundos (28 Hz; 10 mm; 6 veces por sesión). Después de cuatro semanas (3 sesiones), el grupo sometido a vibración obtuvo una mejora significativamente superior (+30%) al grupo control (+14%). REHABILITACIÓN DE LESIONES Para estudiar la rehabilitación de lesiones, los

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FIGURA 8-4. Los ejercicios para educar la estabilidad de la rodilla en los aterrizajes de final inesperado son especialmente interesantes en la rehabilitación de pacientes operados de LCA. En la foto puede observarse cómo el entrenador señala con su mano izquierda la pierna con la que el deportista ha de aterrizar.

postural en comparación con el entrenamiento convencional. A pesar de que los resultados de estos tres estudios son prometedores, es preciso llevar a cabo nuevos trabajos que comprueben el efecto del entrenamiento vibratorio a largo plazo, y que tengan en cuenta que este tipo de pacientes suelen tener períodos postoperatorios superiores a los 6 meses de duración. Asimismo, debe investigarse la inclusión de ejercicios más complejos (como el de la figura 84) en estudios experimentales. Por otro lado, es importante mencionar la aplicación de vibraciones mecánicas en el tejido cartilaginoso. En los primeros estudios se observó cómo en un cultivo de condrocitos in vitro se aumentaba la síntesis como consecuencia de un estímulo vibratorio de alta frecuencia. Más recientemente, se ha observado que en los humanos, el estímulo vibratorio supone una potente contramedida ante la pérdida de grosor cartilaginoso 89 que tiene lugar tras un encamamiento de 14 días . Por otro lado, un programa de entrenamiento de 8 semanas ha demostrado ser eficaz a la hora de mejorar la fuerza de mujeres con osteoartritis en la rodilla (grupo que empleó una plataforma vibratoria convencional) o un parámetro relacionado con la propioceptividad (grupo que empleó un plato 58 vibratorio inestable) . A falta de estudios en la población deportiva con degeneración cartilaginosa, estos resultados permiten intuir una potencial intervención terapéutica eficaz mediante vibraciones en este grupo de población. COMBINACIÓN DE VIBRACIONES MECÁNICAS CON TRABAJO EXCÉNTRICO Desde nuestros inicios en la aplicación de plataformas vibratorias a deportistas hace 10 años, nos dimos cuenta del potencial sinergismo existente entre el trabajo excéntrico y las vibraciones mecánicas. En un principio, sólo disponíamos del 90 trabajo clásico de Johnston et al. , quienes observaron una potenciación del reflejo tónico vibratorio cuando el músculo se encontraba en situación de elongación. Pudimos comprobar estos

hallazgos mediante una electromiografía de superficie, gracias a la cual observamos una mayor activación cuando la musculatura se encontraba estirada. Más tarde, le propusimos al Dr. García Manso llevar a cabo un estudio con el que se comprobase el efecto de sobreponer vibraciones a un ejercicio de tipo excéntrico mantenido (o isométrico en elongación), como es la realización de una sentadilla con extensión de tronco en el tirante musculador (Fig. 8-5). Las mejoras obtenidas después de 6 semanas de entrenamiento fueron muy considerables en lo que se refiere a la fuerza máxima y a la fuerza explosiva. Sin embargo, sólo se obtuvieron diferencias significativas al comparar al grupo que recibió vibración con respecto al que sólo realizó un trabajo excéntrico, en la reactividad evaluada mediante el test de saltos reactivos en 5 91 segundos (RJ5”) . Recientemente se ha realizado un estudio similar (en cuanto al diseño), donde se emplea la musculatura flexora del brazo. En este trabajo, se sobrepuso un estímulo vibratorio (8 Hz y 6 mm), originado por un dispositivo electromagnético, en la dirección contraria al acortamiento, de forma que se consigue una acción muscular excéntrica. De esta manera, se solicitó a los sujetos realizar 12 contracciones isométricas máximas con un ángulo de 90º durante 6 segundos, contados desde el momento en que se alcanzó el pico de fuerza. Después de 4 semanas de entrenamiento (3 sesiones semanales), el grupo sometido a vibración obtuvo una mejora de fuerza máxima significativarnente superior al grupo 92 que sólo realizó contracciones isométricas . Recientemente se han publicado una serie de estudios que permiten defender el supuesto sinergismo entre estas dos modalidades de ejercicio (ver un ejemplo de otra variante de ejercicio en la figura 8-6). Por un lado, el estímulo vibratorio parece preparar mejor al sistema músculo-tendinoso para un posterior ejercicio excéntrico. Entre los mecanismos fisiológicos que pueden defender esta hipótesis se encuentran los siguientes: Desplazamiento del ángulo en el que se alcanza el máximo torque después de un estímulo vibratorio: se ha observado que después de un estímulo vibratorio sobrepuesto a un estiramiento de los flexores plantares se produce un desplazamiento del ángulo en el que se alcanza

FIGURA 8-5. Realización de un ejercicio excéntrico con el tirante musculador con vibración ñadida91.

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FIGURA 8-5. Realización de un ejercicio excéntrico con el tirante musculador con vibración ñadida91.

el torque máximo hacia posiciones más 75,93 elongadas . Se ha encontrado una respuesta similar una semana después de haber realizado una intensa sesión de ejercicios excéntricos para los isquiotibiales, adaptación que parece 94 producirse como medida protectora . Esto permite intuir que la aplicación de vibraciones previa al trabajo excéntrico podría predisponer mejor al complejo músculo-tendinoso para que soporte tensiones mayores cuando dicho sistema se encuentra más elongado y, por lo tanto, más vulnerable a sufrir micro-roturas. Aumento de la potenciación posactivación: un estímulo vibratorio (26 Hz, 6 mm) ha demostrado aumentar la sacudida (twitch) muscular a los 90

FIGURA 8-6. Los ejercicios con sobrecarga excéntrica de entrenamiento para sujetos entrenados.

segundos de ser aplicado, respuesta que desaparece a los 5 y 10 min y que demuestra la naturaleza transitoria de este efecto 79 potenciador . En estudios previos también se observó una mejora de la fuerza explosiva 95,96 después de un estímulo vibratorio , lo que implica una mejor predisposición para realizar un ejercicio excéntrico posterior. Aumento de la temperatura intramuscular: un estímulo vibratorio (26 Hz, 6 mm) ha demostrado elevar más rápidamente la temperatura intramuscular que un calentamiento convencional en bicicleta estática o un baño en agua caliente 80 (41ºC) . Es bien conocido que dicho aumento de temperatura producirá unas condiciones mejores para desarrollar niveles más altos de potencia 97 muscular , como los que pueden darse en el ejercicio excéntrico. Comportamiento fluctuante similar: tanto el 39,98-100 ejercicio excéntrico como el estímulo 101 vibratorio han demostrado exponer al complejo músculotendinoso a grandes fluctuaciones. Rees et al. especulan que ésta es una de las causas por las que el ejercicio excéntrico es eficaz a la 39 hora de recuperar tendinopatías . Por otro lado, el estímulo vibratorio parece atenuar el efecto negativo del ejercicio excéntrico mediante los siguientes mecanismos: Mejor recuperación de DOMS posterior a un ejercicio intenso o excéntrico cuando el estímulo 102 103,104 vibratorio se sitúa antes o después del ejercicio excéntrico: este tipo de adaptaciones puede monitorizarse mediante el uso de un ultrasonógrafo (Fig. 8-7). Disminuye la presión intracompartimental: un estímulo vibratorio (27 Hz, 4 mm) ha demostrado disminuir la presión intracompartimental en el gastrocnemio medial, efecto que desaparece al 105 cabo de unos minutos . El ejercicio excéntrico produce presiones intracompartimentales más 106 elevadas que el ejercicio concéntrico , de ahí la idoneidad de aplicar un estímulo vibratorio con anterioridad.

FIGURA 8-7. Sesión de vibraciones mecánicas aplicadas en la fase de recuperación monitorizada por medio de un ultrasonógrafo con sistema Doppler color. CONCEPTOS CLAVE: La aplicación de vibraciones mecanicas al organismo humano representa un interso estímulo para las

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estructuras que lo componen. Mientras la exposición crónica a estas vibraciones parece ser perjudicial, el empleo de vibraciones con fracuencias de entre 25 y 40 Hz y emplitudes entre 2 y 10 mm, aplicadas en sesiones de una duración total inferior a los 30 min, ha demostrado efectos beneficiosos en distintos parámetros de rendimiento físico. Los estímulos vibratorios aumentan vía refleja las respuestas musculares y propioceptivas, lo que provoca mejoras a medio y largo plazo en los niveles de potencia, fuerza y equilibrio postural en diferentes poblaciones. Asimismo, diversos tejidos que requieren de impactos mecánicos para regular su metabolismo, como es el caso del óseo y del cartilaginoso, han demostrado adaptarse positivamente a la estimulación vibratoria. Resta por comprobar la posible adaptación positiva de tejidos elásticos (fascias, ligamentos, tendones) a la vibración, por la incidencia que tendría la misma en la mejora de la economía del movimiento. Es necesaria la realización de estudios adicionales en sujetos entrenados donde se sobreponga el estímulo vibratorio a ejercicios que impliquen tensiones elevadas o acciones musculares excéntricas. Es muy probable que aquellos prograas de entrenamiento que incluyan esta orientación puedan tener un efecto positivo en la prevención y/o readaptación de lesiones, tal y como hemos encontrado en nuestras experiencias con deportistas de alto nivel.

REFERENCIAS 1. Cardinale M, Limj. Electromyography activity of vastus lateralis muscle during whole-body vibrations of different frequencies. J Strength Cond Res 2003; 17(3): 621-4. 2. de Oliveira CG, Simpson DM, Nadal J. Lumbar back muscle activity of helicopter pilots and whole-body vibration. J Biomech 2001; 34(10): 1309-15. 3. Wikstrom EA, Tillman MD, Schenker S, Borsa PA. Failed jump landing trials: deficits in neuromuscular control. Scand J Med Sci Sports 2008; 18(1): 55-61. 4. Troup J. Driver’s back pain and its prevention: A review of postural, vibratory and muscular factors together with problem of transmitted road-shock. Applied Ergonomics 1978;9:207-14. 5. Kumar A, Varghese M, Mohan D, Mahajan P, Gulati P, Kale S. Effect of whole-body vibration on the low back. A study of tractor-driving farmers in North India. Spine 1999; 24:2506-15. 6. Kumar S. Vibration in operating heavy haul trucks in overburden mining. Applied Ergonomics 2004; 35(6): 509-20. 7. Cederlund R, Nordenskiold U, Lundborg G. Hand-arm vibration exposure influences performance of daily activities. Dissability and Rehabilitation 2001; 23(13): 570-7. 8. Randall JM, Matthews RT, Stiles M. Resonant frequencies of standing humans. Ergonomics 1997; 40(879-886). 9. Thompson CJ, Bemben MG. Reliability and comparability of the accelerometer as a measure of muscular power. Med Sci Sports Exerc 1999; 31(6): 897-902. 10. Warman G, Humprhries B, Purton P. The effects of timing and aplication of vibration on muscular contractions. Aviation, Space and Environmental Medicine 2002; 73(2): 119-27. 11. Barry D, Cole N. Fluid mechanics of muscle vibrations. Biophysical Journal 1988; 53:899-905. 12. Bosco C, Cardinale M, Tsarpela O. Influence of vibration on mechanical power and electromyogram activity in human arm flexor muscles. Eur J Appl Physiol 1999; 79(4): 306-11. 13. Melchiorri G, Andreoli A, Padua E, Sorge R, De Lorenzo A. Use of vibration exercise in spinal cord injury patients who regularly practise sport. Funct Neurol 2007; 22(3): 151-4. 14. Poston B, Holcomb WR, Guadagnoli MA, Linn LL. The acute effects of mechanical vibration on power output in the bench press. J Strength Cond Res 2007; 21(1): 199-

203. 15. Moras G, Rodríguez-Jiménez S, Tous-Fajardo J, Ranz D, Mujika I. A vibratory bar for upperbody: feasibility and acute effects on EMGrms activity. Journal of Strength and Conditioning Research (accepted for publication). 16. Issurin VB, Liebermann DG, Tenenbaum G. Effect of vibratory stimulation training on maximal force and flexibility. J Sports Sci 1994; 12(6): 561-6. 17. Issurin VB, Tenenbaum G. Acute and residual effects of vibratory stimulation on explosive strength in elite and amateur athletes. J Sports Sci 1999; 17(3): 177-82. 18. Lieberman D, Issurin V. Effort perception during isotonic muscle contractions with superimposed mechanical vibratory stimulation. Journal of Human Movement Studies 1997; 32: 171-86. 19. McBride JM, Schuenke M, Porcari J. Vibration alters pattern of muscle activity during fatiguing resistance exercise. Medicine and Science in Sports and Exercise 2003; 35(5): S294. 20. Nazarov V. Optimierung des Menschen. Lobenstein: Nazarov Institute; 1996. 21. Nazarov V, Spivak G. Development of athletes'strength abilities by means of biomechanical stimulation method. Theory Prax Physical Cult 1987; 12:37-9. 22. Granville JM. Treatment of mechanical vibrations. The Lancet 1881; 117(2999): 286-8. 23. Lorenzen C, Maschette W, Koh M, Wilson C. Inconsistent use of terminology in whole body vibration exercise research. J Sci Med Sport 2008. 24. Pel JJM, Bagheri J, Van Dam LM, Van den Berg-Emons HJG, Horemans HLD, Stam HJ, et al. Platform accelerations of three different whole-body vibration devices and the transmission of vertical vibrations to the lower limbs. Medical Engineering & Physics. In Press, Corrected Proof. 25. Ronnestad BR. Acute effects of various wholebody vibration frequencies on lower-body power in trained and untrained subjects. J Strength Cond Res 2009; 23(4): 1309-15. 26. Cochrane DJ, Legg SJ, Hooker MJ. The shortterm effect of whole-body vibration training on vertical jump, sprint, and agility performance. J Strength Cond Res 2004; 18(4): 828-32. 27. De Ruiter CJ, Van Raak SM, Schilperoort JV, Hollander AP, De Haan A. The effects of 11 weeks whole body vibration training on jump height, contractile properties and activation of human knee extensors. Eur J Appl Physiol 2003; 90(5-6): 595-600. 28. Delecluse C, Roelants M, Verschueren S. Strength increase alter whole-body vibration compared with resistance training. Med Sci Sports Exerc 2003; 35(6): 1033-41. 29. Ronnestad BR. Comparing the performanceenhancing effects of squats on a vibration platform with conventional squats in recreationally resistance-trained men. J Strength Cond Res 2004; 18(4): 839-45. 30. Berschin G, Schmiedeberg I, Sommer H-M. Zum einsantz von vibrationkrafttraining als spezifisches schneññkrafttrainingsniittel in sportspielen. Leistungssport 2003; 33(4): 11-3. 31. Mahieu NN, Witvrouw E, Van den Voorde D, Michilsens D, Arbyn V, Van den Broecke W. Improving strength and postural control in joung skiers: whole-body vibration versus equivalent resistance training. J Athl Train 2006; 41(3): 286-93. 32. Mester J, Kleinoder H, Yue Z. Vibration training: benefits and risks. J Biomech 2006; 39(6): 1056-65. 33. Lamont HS, Cramer JT, Bemben DA, Shehab RL, Anderson MA, Bemben MG. Effects of Adding Whole Body Vibration to Squat Training on Isometric Force/Time Characteristics. J Strength Cond Res 2009. 34. Verschueren SM, Roelants M, Delecluse C, Swinnen S, Vanderschueren D, Boonen S. Effect of 6-month whole body vibration training on hip density, muscle strength, and postural control in postmenopausal women: a rando

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randomized controlled pilot study. J Bone Miner Res 2004; 19(3): 352-9. 35. Fjeldstad C, Palmer IJ, Bemben MG, Bemben DA. Whole-body vibration augments resistance training effects on body composition in postmenopausal women. Maturitas 2009; 3(1): 79-83. 36. Rubin C, Recker R, Cullen D, Ryaby J, McCabe J, McLeod K. Prevention of postmenopausal bone loss by a low-magnitude, high-frequency mechanical stimuli: a clinical trial assessing compliance, efficacy, and safety. J Bone Miner Res 2004; 19(3): 343-51. 37. Ruan XY, Jin FY, Liu YL, Peng ZL, Sun YG. Effects of vibration therapy on bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. Chin Med J (Engl) 2008; 121(13): 1155-8. 38. Gusi N, Raimundo A, Leal A. Low-frequency vibratory exercise reduces the risk of bone fracture more than walking: a randomized controled trial. BMC Musculoskelet Disord 2006; 7:92. 39. Rees JD, Lichtwark GA, Wolman RL, Wilson AM. The mechanism for efficacy of eccentric loading in Achilles tendon injury; an in vivo study in humans. Rheumatology 2008; 47(10): 1493-7. 40. Rees SS, Murphy AJ, Watsford ML. Effects of wholebody vibration exercise on lower-extremity muscle strength and power in an older population: a randomized clinical trial. Phys Ther 2008; 88(4): 462-70. 41. Rees SS, Murphy AJ, Watsford ML. Effects of whole body vibration on postural steadiness in an older population. J Sci Med Sport 2009; 12(4): 440-4. 42. Bautmans I, Van Hees E, Lemper JC, Mets T. The feasibility of Whole Body Vibration in institutionalised elderly persons and its influence on muscle performance, balance and mobility: a randomised controlled trial [ISRCTN62535013]. BMC Geriatr 2005; 5:17. 43. Bruyere O, Wuidart M, Di Palma E, Gourlay M, Ethgen O, Reginster J. Controlled whole body vibration to decrease fall risk and improve health-related quality of life of nursing home residents. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86(2): 303-7. 44. Cheung WH, Mok HW, Qin L, Sze PC, Lee KM, Leung KS. High-frequency whole-body vibration improves balancing ability in elderly women. Arch Phys Med Rehabil 2007; 88(7): 852-7. 45. Roelants M, Delecluse C, Verschueren SM. WholeBody-Vibration Training Increases Knee-Extension Strength and Speed of Movement in Older Women. J Am Geriatr Soc 2004; 52(6): 901-8. 46. Runge M, Rehfeld G, Resnicek E. Balance training and exercise in geriatric patients. J Musculoskel Neuron Interact 2000; 1:61-5. 47. Bogaerts A, Delecluse C, Claessens AL, Coudyzer W, Boonen S, Verschueren SM. Impact of whole-body vibration training versus fitness training on muscle strength and muscle mass in older men: a 1-year randomized controlled trial. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007; 62(6): 630-5. 48. Kawanabe K, Kawashima A, Sashimoto I, Takeda T, Sato Y, Iwamoto J. Effect of wholebody vibration exercise and muscle strengthening, balance, and walking exercises on walking ability in the elderly. Keio J Med 2007; 56(1): 28-33. 49. Trans T, Aaboe J, Henriksen M, Christensen R, Bliddal H, Lund H. Effect of whole body vibration exercise on muscle strength and proprioception in females with knee osteoarthritis. Knee 2009; 16(4): 256-61. 50. Machado A, Garcia-Lopez D, Gonzalez-Gallego J, Garatachea N. Whole-body vibration training increases muscle strength and mass in older women: a randomizedcontrolled trial. Scand J Med Sci Sports 2009. 51. Kemmler W, Stengel SV, Mayer S, Niedermayer M, Hentschke C, Kalender WA. Effect of whole body vibration on the neuromuscular performance of females 65 years and olden. One-year results of the controlled randomised ELVIS study. Z Gerontol Geriat 2009; Ahead of

print. 52. Schuhfried O, Mittermaier C, Jovanovic T, Pieber K, Paternostro-SIuga T. Effects of whole-body vibration in patients with multiple sclerosis: a pilot study. Clin Rehabil 2005; 19(8): 834-42. 53. Jackson KJ, Merriman HL, Vanderburgh PM, Brahler CJ. Acute effects of whole-body vibration on lower extremity muscle performance in persons with multiple sclerosis. J Neurol Phys Ther 2008; 32(4): 171-6. 54. Alentorn-Geli E, Moras G, Padilla J, Fernandez-Sola J, Bennett RM, Lazaro-Haro C, et al. Effect of acute and chronic whole-body vibration exercise on serum insulinlike growth factor-1 levels in women with fibromyalgia. J Altern Complement Med 2009; 15(5): 573-8. 55. Alentorn-Geli E, Padilla J, Moras G, Lazaro Haro C, Fernandez-Sola J. Six weeks of wholebody vibration exercise improves pain and fatigue in women with fibromyalgia. J Altern Complement Med 2008; 14(8): 975-81. 56. Bosco C, Belli A, Astrua M, Tihanyi J, Pozzo R, KeIlis S, et al. A dynamometer for evaluation of dynamic muscle work. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1995; 70(5): 379-86. 57. Iwamoto J, Takeda T, Sato Y, Uzawa M. Effect of wholebody vibration exercise on lumbar bone mineral density, bone turnover, and chronic back pain in post-menopausal osteoporotic women treated with alendronate. Aging Clin Exp Res 2005; 17(2): 157-63. 58. Trans T, Aaboe J, Henriksen M, Christensen R, Bliddal H, Lund H. Effect: of whole body vibration exercise on muscle strength and proprioception in females with knee osteoarthritis. The Knee 2009; 16(4): 256-61. 59. Saggini R, Vecchiet J, Iezzi S, Racciatti D, Affaitati G, Bellomo RG, et al. Submaximal aerobic exercise with mechanical vibrations improves the functional status of patients with chronic fatigue syndrome. Eura Medicophys 2006; 42(2): 97-102. 60. Ahlborg L, Andersson C, Julin P. Whole-body vibration training compared with resistance training: effect on spasticity, muscle strength and motor performance in adults with cerebral palsy. J Rehabil Med 2006; 38(5): 302-8. 61. Ward K, Alsop C, Caulton J, Rubin C, Adams J, Mughal Z. Low magnitude mechanical loading is osteogenic in children with dissabilities conditions. Journal of Bone and Mineral Research 2004; 19(3): 360-9. 62. Khan A, Ramage B, Robu I, Benard L. Sidealternating vibration training improves muscle performance in a patient with late-onset pompe disease. Case Report Med 2009; 741087. 63. Rietschel E, Van Koningsbruggen S, Fricke O, Semler O, Schoenau E. Whole body vibration: a new therapeutic approach to improve muscle function in cystic fibrosis? Int J Rehabil Res 2008; 31(3): 253-6. 64. Ebersbach G, EdIer D, Kaufhold O, Wissel J. Whole body vibration versus conventional physiotherapy to improve balance and gait in Parkinson’s disease. Arch Phys Med Rehabil 2008; 89(3): 399-403. 65. Van Nes IJ, Latour H, Schils F, Meijer R, Van Kuijk A, Geurts AC. Long-term effects of 6-week whole-body vibration on balance recovery and activities of daily living in the postacute phase of stroke: a randomized, controlled trial. Stroke 2006; 37(9): 2331-5. 66. Tihanyi TK, Horvath M, Fazekas G, Hortobagyi T, Tihanyi J. One session of whole body vibration increases voluntary muscle strength transiently in patients with stroke. Clin Rehabil 2007; 21(9): 782-93. 67. Crevenna R, Fialka-Moser V, RödIer S, Keilani M, Zöch C, Nuhr M, et al. Safety of wholebody vibration exercise for heart transplant recipients. Phys Med Rehab Kuror 2003; 13: 1-5. 68. Wilcock IM, Whatman C, Harris N, Keogh JW. Vibration training: could it enhance the strength, power, or speed of athletes? J Strength Cond Res 2009; 23(2): 593-603. 69. Hazell TJ, Jakobi JM, Kenno KA. The effects of wholebody vibration on upper- and lowerbody EMG during

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static and dynamic contractions. Appl Physiol Nutr Metab 2007; 32(6): 1156-63. 70. Moras G, Tous J, Muñoz CJ, Padulles JM, Vallejo L. Electromyographic response during whole-body vibrations of different frequencies with progressive external loads. Lecturas EF 2006; 10(93). 71. Moras G, Rodríguez S, Tous-Fajardo J, Ranz D, Mujika I. A vibratory bar for upper-body: feasibility and acute effects en EMGrms activity. J Strength Cond Res 2009; accepted for publication. 72. Fratini A, Cesarelli M, Bifulco P, Romano M. Relevance of motion artifact in electromyography recordings during vibration treatment. J Electromyogr Kinesiol 2008; doi:10.1016/j.jelekin. 2008.04.005. 73. Bongiovanni LG, Hagbarth KE, Stjernberg L. Prolonged muscle vibration reducing motor output in maximal voluntary contractions in man. J Physiol 1990; 423: 15-26. 74. Di Giminiani R, Tihanyi J, Safar S, Scrimaglio R. The effects of vibration en explosive and reactive strength when applying individualized vibration frequencies. J Sports Sci 2009; 27(2): 169-77. 75. Pellegrini MJ, Lythgo ND, Morgan DL, Galea MP Voluntary activation of the ankle plantar flexors following whole-body vibration. Eur J Appl Physiol 2009. 76. Bosco C, Cardinale M, Tsarpela O, Colli R, Tihany J, Ven Duvillard S, et al. The infuence of whole body vibration on jumping performance. Biology of Sport 1998; 15: 157-64. 77. Cronin J, McLaren A, Bressel E. The effects of whole body vibration on jump performance in dancers. Journal of Human Movement Studies 2004; 47: 237-51. 78. Torvinen S, Kannus P, Sievanen H, Jarvinen TA, Pasanen M, Kontulainen S, et al. Effect of four-month vertical whole body vibration en performance and balance. Med Sci Sports Exerc 2002; 34(9): 1523-8. 79. Cochrane DJ, Stannard SR, Firth EC, Rittweger J. Acute whole-body vibration elicits post-activation potentiation. Eur J Appl Physiol 2009. 80. Cochrane DJ, Stannard SR, Sargeant AJ, Rittweger J. The rate of muscle temperature increase during acute whole-body vibration exercise. Eur J Appl Physiol 2008; 103(4): 441-8. 81. Andersen RE, Montgomery DL, Turcotte RA. An on-site test battery to evaluate giant slalom skiing performance. J Sports Med Phys Fitness 1990; 30(3): 276-82. 82. Fagnani F, Giombini A, Di Cesare A, Pigozzi F, Di Salvo V. The effects of a whole-body vibration program on muscle performance and flexibility in female athletes. Am J Phys Med Rehabil 2006; 85(12): 956-62. 83. Annino G, Padua E, Castagna C, Salvo VD, Minichella S, Tsarpela O, et al. Effect of whole body vibration training on lower limb performance in selected high-level ballet students. J Strength Cond Res 2007; 21(4): 10726. 84. Sands WA, McNeal JR, Stone MH, Russell EM, Jemni M. Flexibility enhancement with vibration: Acute and long-term. Med Sci Sports Exerc 2006; 38(4): 720-5. 85. Van den Tillaar R. Will whole-body vibration training help increase the range of motion of the hamstrings? J Strength Cond Res 2006; 20(1): 192-6. 86. Brunetti O, Filippi GM, Lorenzini M, Liti A, Panichi R, Roscini M, et al. Improvement of posture stability by vibratory stimulation following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006; 14(11): 1180-7. 87. Moezy A, Olyaei G, Hadian M, Razi M, Faghihzadeh S. A comparative study of whole body vibration training and conventional training on knee proprioception and postural stability after anterior cruciate ligament reconstruction. Br J Sports Med 2008; 42(5): 373-8. 88. Salvarani A, Agosti M, Zanré A, Ampollinin A, Montagna L, Franceschini M. Mechanical vibration in the rehabilitation of patients with reconstructed anterior cruciate ligament. Eur Medicophys 2003; 39: 19-25.

89. Liphardt AM, Mundermann A, Koo S, Backer N, Andriacchi TP, Zange J, et al. Vibration training intervention to maintain cartilage thickness and serum concentrations of cartilage oligometric matrix protein (COMP) during immobilization. Osteoarthritis Cartilage 2009; 17(12): 1598-603. 90. Johnston RM, Bishop B, Coffey GH. Mechanical vibration of skeletal muscles. Physical Therapy 1970; 50(4): 499-505. 91. Garcia Manso J, Vázquez I, Hernández R, Tous Fajardo J. Efectos de dos métodos de entrenamiento de la fuerza sobre la musculatura extensora de la articulación de la rodilla. Apunts Medicina de L’Esport 2002; 139: 1522. 92. Silva HR, Couto BP, Szmuchrowski LA. Effects of mechanical vibration applied in the opposite direction of muscle shortening on maximal isometric strength. J Strength Cond Res 2008; 22(4): 1031-6. 93. Kemertzis MA, Lythgo ND, Morgan DL, Galea MP. Ankle flexors produce peak torque at longer muscle lengths after whole-body vibration. Med Sci Sports Exerc 2008; 40(11): 1977-83. 94. Brockett CL, Morgan DL, Proske U. Human hamstring muscles adapt to eccentric exercise by changing optimum length. Med Sci Sports Exerc 2001; 33(5): 783-90. 95. Cochrane DJ, Stannard SR. Acute whole body vibration training increases vertical jump and flexibility performance in elite female field hockey players. British Journal of Sports Medicine 2005; 39: 860-5. 96. Cormie P, Deane R, Triplett N, McBride J. Acute effects of whole-body vibration on muscle activity, strength, and power. Journal of Strength and Conditioning Research 2006; 20: 257-61. 97. de Ruiter CJ, de Haan A. Temperature effect on the force/velocity relationship of the fresh and fatigued human adductor pollicis muscle. Plügerfs Arch 2000; 440: 163-70. 98. Christou EA, Carlton LG. Motor output is more variable during eccentric compared with concentric contractions. Med Sci Sports Exerc 2002; 34(11): 1773-8. 99. Fang Y, Siemionow V, Sahgal V, Xiong F, Yue GH. Greater movement-related cortical potential during human eccentric versus concentric muscle contractions. J Neurophysiol 2001; 86(4): 1764-72. 100. Fang Y, Siemionow V, Sahgal V, Xiong F, Yue GH. Distinct brain activation patterns for human maximal voluntary eccentric and concentric muscle actions. Brain Res 2004; 1023(2): 200-12. 101. Cochrane DJ, Loram ID, Starmard SR, Rittweger J. Changes in joint angle, muscle-tendon complex length, muscle contractile tissue displacement, and modulation of EMG activity during acute whole-body vibration. Muscle Nerve 2009; 40(3): 420-9. 102. Bakhtiari A, Safavi-Farhoki Z, Aminian-Far A. Influence of vibration on delayed onset of muscle soreness following eccentric exercise. British Journal of Sports Medicine 2007; 41: 145-8. 103. Broadbent S, Rousseau J, Thorp R, Choate SL. Jackson FS, Rowlands DS. Vibration therapy reduces plasma IL-6 and muscle soreness after downhill running. British Journal of Sports Medicine 2009. 104. Rhea M, Bunker D, Marín PJ, Lunt K. Effect of iTonic whole-body vibration on delayedonset muscle soreness among untrained individuals. Journal of Strength and Conditioning Research 2009; 23. 105. Van Erck A, Vanden Bossche L, Witvrouw E, Van der Kelen V, Wojtowicz I, Adriaenssen J, et al. Effect of whole body vibration on intracompartmental pressure in the lower leg. J Orthop Sci 2009; 14(5): 618-22. 106. Friden J, Seger J, Sjostrom M, Ekblom B. Adaptive response in human skeletal muscle subjected to prolonged eccentric training. Int J Sports Med 1983; 4(3): 177-83.

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