Praktische Geburtshilfe für Studierende und Ärzte [2. Aufl. Reprint 2019] 9783111504209, 9783111137452

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PRAKTISCHE GEBURTSHILFE für Studierende und Ärzte von D R . M E D . D R . P H I L . W. P S C H Y R E M R E L Dirigierender Arzt der Frauenklinik des Städtischen Krankenhauses Berlin-Friedrichshain 2. Auflage

M i t 284 A b b i l d u n g e n

1 9

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DE

4

9

G R U Y T E R

&

CO.

vormals G. J . Göschen'sche Verlagshandlung / J . Guttentag, Verlagsbuchhandlung / Georg Reimer / Karl J . Trübner / Veit & Comp.

B E R L I N

W 35

Copyright 1949 by Walter de Gruyter & Co. vormals G. J . Göschen*sehe Verlagshandlung, J . G u t t e n t a g , Verlagsbuchhandlung, Georg Reimer, Karl J . Trübner, Veit & Comp. Berlin W 35 Alle Rechte, insbesondere das der Übersetzung, vorbehalten. Archiv-Nr. 514649. Printed in Germany. Gedruckt im D r u c k h a u s Tempelhof, Berlin

„Die schlechteste und falscheste zur k ü n s t l i c h e n Unfähigkeit

ist

des G e b u r t s h e l f e r s , w a r t e n

können!" Die b e s t e n

Indikation

Geburtsbeendigung WALTER

Helfer

des

die zu

STOECKEL

Geburtshelfers

sind

die G e d u l d u n d die Zeit. GUILLAUME

M A U Q U E S T D E LA

MOTTE,

1655 — 1737 „Vous avez à l u t t e r contre ADOLPHE Man

muß

in d e r

u m w e n i g zu t u n .

vous-même"

PINARD,

Geburtshilfe

1844 — 1934 viel

wissen, (S. 8 5)

Vorwort zur 2. Auflage D i e 1. A u f l a g e dieses B u c h e s w a r ein h a l b e s J a h r n a c h i h r e m E r s c h e i n e n v e r g r i f f e n . W e n n die n e u e A u f l a g e e r s t j e t z t erscheint, so sind ä u ß e r e G r ü n d e d a r a n s c h u l d . Die 2. A u f l a g e zeigt eine R e i h e v o n V e r ä n d e r u n g e n gegenü b e r d e r e r s t e n A u f l a g e . D a s Ziel ist j e d o c h d a s s e l b e geblieb e n : Anleitung z u m richtigen geburtshilflichen D e n k e n und Handeln. Mir i s t v i e l f a c h a u f g e f a l l e n , d a ß b e s o n d e r s j u n g e A r z t e , die in a l l z u schneller A u s b i l d u n g w e n i g gelernt h a b e n , d e r regelw i d r i g e n G e b u r t ziemlich v e r s t ä n d n i s l o s u n d i n f o l g e d e s s e n r a t los g e g e n ü b e r s t e h e n . D e r E r f a h r e n e stellt ein, zwei F r a g e n , u n t e r s u c h t m i t einigen ä u ß e r e n H a n d g r i f f e n , ist i m B i l d e u n d gibt klare Anordnungen. D e m Unerfahrenen, der k a u m mit d e r ä u ß e r e n U n t e r s u c h u n g z u r e c h t k o m m t , s a g e n die A n g a b e n d e r H e b a m m e ü b e r den B l a s e n s p r u n g , die W e h e n u n d e v t l . ü b e r die G r ö ß e d e s M u t t e r m u n d e s wenig o d e r gar n i c h t s . F e h l e n k l a r e r V o r s t e l l u n g e n ü b e r d e n A b l a u f sowohl d e r regelr e c h t e n w i e d e r regelwidrigen G e b u r t u n d Mangel an E r f a h r u n g v e r h i n d e r n i h n , sich ü b e r d e n a u g e n b l i c k l i c h e n S t a n d d e r Geb u r t u n d darüber, ob abgewartet oder etwas getan werden m u ß , k l a r z u w e r d e n . I n dieser S i t u a t i o n w i r d d e m A n f ä n g e r d a s G e f ü h l allzu d e u t l i c h , d a ß — wie ich zu sagen pflege — m a n in d e r G e b u r t s h i l f e sehr viel wissen m u ß , u m n i c h t s zu t u n . W i r alle k e n n e n d e n W i d e r s t r e i t i m G e h i r n des A n f ä n gers, dessen g e b u r t s h i l f l i c h e s D e n k v e r m ö g e n n o c h e b e n s o u n e n t w i c k e l t ist, wie sein S e l b s t v e r t r a u e n . E s ist n i c h t g a n z leicht, zwischen d e m in d e r G e b u r t s h i l f e U n e r f a h r e n e n u n d d e m in d i e s e m F a c h E r f a h r e n e n eine B r ü c k e s c h l a g e n z u wollen. N a c h d e n z a h l r e i c h e n m i r z u g e g a n g e n e n

Zuschriften darf ich annehmen, daß dieses Buch praktisch geeignet ist, dem weniger Erfahrenen in seiner Bedrängnis zu helfen u n d wenigstens grobe geburtshilfliche Denk- u n d H a n d lungsfehler in gefährlichen geburtshilflichen Situationen mit einiger Sicherheit zu vermeiden. Die Änderungen in der 2. Auflage beziehen sich insbesondere auf die Behandlung der Querlage, die E r k e n n u n g des engen Beckens, die G r u n d s ä t z e zur Eklampsiebehandlung, die Behandlung desZervixrisses. Eine Reihe von Abbildungen w u r d e neu hinzugefügt u n d einige der alten Abbildungen durch neue ersetzt. Dem R a t e des Herrn Geheimrat S t o e c k e l folgend, habe ich zahlreiche Akzentuierungen gemildert. Seine im ganzen positive Kritik war f ü r mich höchste Anerkennung. Auch Herrn Prof. S t i c k e l b i n ich f ü r seine erfahrenen Ratschläge sehr zu Dank verpflichtet. Die Durchsicht der Korrektur ü b e r n a h m e n bei dieser Auflage meine Assistenten Dr. Ziebarth und Dr. G r a m a t t e . F ü r ihre sorgfältige Arbeit danke ich beiden herzlich. Berlin, den 12. August 1949. PSCHYREMBEL

Inhalt Abkürzungen

VIII

Untersuchung der Kreißenden

1

Allgemeine Grundsätze Erhebung der Anamnese Äußere Untersuchung

1 2 4

I. Allgemeine Betrachtung II. Äußere Beckenmessung

4 6

I I I . Palpation Hilfsmittel bei der Palpation

10 12

IV. Auskultation (HT) Besonderheiten der Herztöne bei den einzelnen Lagen

15 16

Innere Untersuchung Höhenstand des Kopfes im Becken Handgriff zur schnellen Auffindung der Spina (ossis ischii)

18 24 28

Die drei Geburtsfaktoren

28

Vier Grundbegriffe: Lage, Stellung, Haltung, Einstellung Vorboten der Geburt

81 32

Beginn der Geburt .Vorbereitung der Kreißenden zur Geburt

34 36

Geburtsleitung

37

1. E r ö f f n u n g s p e r i o d e Schmerzlinderung in der Eröffnungsperiode 2. A u s t r e i b u n g s p e r i o d e Dammschutz Drei Handgriffe zur Beschleunigung des Kopfdurchtritts Reifezeichen Schmerzlinderung in der Austreibungsperiode

37 41 42 43 45 47 48

3. N a c h g e b u r t s p e r i o d e Asphyxie des Neugeborenen

48 58

Schlechte Herztöne

62

Wehenschwäche

67

Übertragung

77

Geburtseinleitung bzw. -beschleunigung

79

Geburtsstillstand auf Beckenboden

82

Indikationen für operative Entbindung

84

Vorbereitung zu geburtshilflichen Operationen

88

Vil Episiotomie Dammrisse Zangenoperation I

92 98 103

Zangenoperation II

113

Gefahren und Prognose der Zangenoperationen

117

Tiefer Querstand

120

Hoher Geradstand

126

Hintere Hinterhauptslage

129

Deflexionslagen

139

Vorderhauptslage Stirnlage Gesichtslage

141 147 151

Tabelle der regelrechten und regelwidrigen Kopflagen

160

Beckenendlage

162

Halbe Extraktion

175

Ganze Extraktion

185

Schwierigkeiten bei der ganzen Extraktion

199

Tiefer Scheidendammschnitt

207

Querlage Metreuryse

209 232

Wendung Äußere Wendung aus Querlage Innere Wendung aus Querlage . . .

234 236 238

Zerstückelnde Operationen I: Dekapitation und Embryotomie

247

Zwillinge

251

Nabelschnurvorliegen

260

Nabelschnurvorfall

262

Hydramnion

270

Vorliegen und Vorfall eines Armes

270

Pathologische Blutungen Übersicht

281 281

Placenta praevia

282

Tiefer Sitz

286

Vorzeitige Lösung der normal sitzenden Plazenta ( = Uteroplazentare Apoplexie)

296

Innere Wendung aus Kopilage Zweifingerwendung nach Braxton Hicks

304 309

Nachgeburtsblutung

310

Einblutung

326

ZervixriD

326

Isolierter Scheidenritt

333

Insertio velamentosa

334

VIII Enges Becken

337

Hydrozephalie

376

Uterusruptur

385

Zerstückelnde Operationen II: Perforation und Kraniotraxie

393

Eklampsismns nnd Eklampsie

402

Schwangerenberatung

417

Schrifttum

426

Sachregister

432

Abkürzungen AP BA BB BE BEL BM DB Dm EP FL GL HHL HHL-Präparat

=

= = =

= =

= =

= = = =

=

Austreibungsperiode Beekenausgang Beckenboden Beckeneingang Beckenendlage Beckenmitte Dammriß Durchmesser Eröffnungsperiode Fußlage Gesichtslage, normale, regelrechte Hinterhauptslage Hypophysenhin terlappenpräparat

HiHHL HT I-Ebene I-Linie Mm NGP PI PI pr QuL SL StFL StL VL VoHL

= =

= = = =

= = = = = =

= =

Hintere Hinterhaupfalage kindliche Herztöne Interspinalebene Interspinallinie Muttermund Nachgeburtsperiode Planum = Umfang der größten Durch trittse jene Placenta praevia Querlage Stirnlage Steißfußlage einfache Steißlage Vorzeitige Lösung Vorderhauptslage

Untersuchung der Kreißenden Allgemeine Grundsätze für die geburtshilfliche Untersuchung Die Untersuchung darf niemals weh tun! Wer weh tut, untersucht schlecht! (Qui fait mal touche mal!) (Adolphe P i n a r d ) Jede Untersuchung ist so z a r t und so v o r s i c h t i g wie nur irgend möglich auszuführen. Das gilt sowohl für die äußere wie für die innere Untersuchung. Beim Eingehen in den Mastdarm oder in die Scheide stets gegenpressen lassen, d. h. wie beim Stuhlgang pressen lassen! Niemals ruckartig untersuchen, sondern stets langsam, mit Bedacht und in größter Ruhe! Man nehme sich zu jeder Untersuchung genügend Zeit. Keine übereilten Diagnosen! Niemals eher eine Diagnose oder eine Indikation aussprechen, bevor alle Untersuchungsmöglichkeiten zur Klarstellung einer geburtshilflichen Situation erschöpft sind. Die m e i s t e n M i ß e r f o l g e in der G e b u r t s h i l f e s i n d v e r ursacht durch v e r f r ü h t e , unangebrachte (falsch indizierte) Eing r i f f e o d e r d u r c h f a l s c h e D i a g n o s e n . V e r f r ü h t e s E i n g r e i f e n bed e u t e t M a n g e l an E r f a h r u n g , die f a l s c h e D i a g n o s e i s t m e i s t d a s E r gebnis einer schlechten Untersuchung. Bei der Untersuchung darf man sich von niemandem beeinflussen lassen (Kollege, Hebamme). Allein der eigene Untersuchungsbefund kann maßgebend für die eigene Entscheidung sein. Immer möglichst wahrheitsgetreu und genau das beschreiben, was man wirklich sieht und fühlt! Niemals mit einer vorgefaßten Diagnose an eine Kreißende herangehen. Wenn einem vorgesetzten Kollegen eine Kreißende vorzustellen ist, so muß man sich in Ruhe vorher überlegen, was man sagen will. D e r e r f a h r e n e Geb u r t s h e l f e r w ä g t j e d e s s e i n e r W o r t e a b , ehe er es a u s s p r i c h t . Es z e u g t v o n g e b u r t s h i l f l i c h e r D i s z i p l i n , wenn man nach genauer Befragung und Untersuchung das Ergebnis in e i n e r b e s t i m m t e n R e i h e n f o l g e vorträgt. Stets mit dem Namen, dem A l t e r und der Angabe der G e b u r t e n z a h l beginnen und dann entsprechend den hier folgenden Richtlinien (S. 2—28) fortfahren. 1 Psdiyrembel, Praktische Geburtshilfe

2 Man versäume nie, sich vor Herantreten an das Gebärbett gründlich und betont die Hände und Unterarme mit Wasser und Seife zu waschen. Danach stürzt man sich nicht sogleich mit behandschuhtem Finger auf die Kreißende, um ihr ins Rektum (oder gar in die Scheide!!) zu fahren! Das ist selbst in eiligen Fällen falsch. Zuerst kommt die äußere Betrachtung und Untersuchung, mit der man in sehr vielen Fällen allein auskommt. So dringend auch eine geburtshilfliche Situation sein mag, für zwei, drei kurze anamnestische Fragen, vor allem aber für die Ausführung der wichtigsten äußeren Handgriffe ist immer Zeit. Die innere Untersuchung steht niemals an erster, sondern stets an letzter Stelle! Vor allem: in jeder Lage Ruhe bewahren — und Ruhe ausströmen! Niemals lasse man sich davon abbringen, in folgender Reihenfolge vorzugehen : A. Erhebung einer kurzen Anamnese, B. Äußere Betrachtung und äußere Untersuchung und, wenn nötig, C. Innere Untersuchung.

A. Anamnese Alle Fragen kurz und klar stellen! Keine langatmigen Erhebungen nach internistischem Muster! Während die Frau oder die Hebamme antwortet, beginnt man schon mit der äußeren Untersuchung. Als allererste Handlung muß aber vorher das Thermometer eingelegt werden!

Die Temperaturmessung muß stets die a l l e r e r s t e Handlung des Geburtshelfers sein!

Danach sind die Temperaturen von der Hebamme a l l e 2 S t u n d e n zu messen. 1. H a u p t f r a g e : Name, Alter, -para? Gar nicht selten, besonders wenn man von jungen Kollegen als Konsiliarius zu einer Geburt gerufen wird, wissen diese über alles Mögliche Bescheid, nur nicht über diese allererste Frage. Wie kann man eine Geburt richtig beurteilen und leiten wollen, wenn man nicht einmal weiß, wie alt die Kreißende ist und besonders Wievielt-Gebärende sie ist!

3 Bei Mehr gebärenden ist anschließend sofort zu fragen: Zahl der Kinder? Alter? Lebend- oder Totgeburt(en)? Frühgeburten ? Fehlgeburten ? Art der Entbiudung(en): spontan oder operativ? Wenn operativ, wie? (Zange? Kaiserschnitt? Wendung? Zerstückelung?) D a u e r der früheren Geburten? Erhielten Sie „Wehenspritzen" ? G e w i c h t der Kinder? Der Verlauf früherer Geburten ist bei Beurteilung der laufenden Geburt von größter Wichtigkeit! Dieser Punkt wird vom Anfänger nicht genügend beachtet. 2. H a u p t f r a g e : Bisheriger Geburtsverlauf? 1. Blase! S t e h t die Blase noch? Bei gesprungener Blase: W a n n (genau) war der Blasensprung? Somit sind . . . Stunden seit Blasensprung vergangen.

In bezug auf den Geburtsverlauf gilt als GOLDENE REGEL ( P i n a r d ) des Geburtshelfers: Die erste aller Fragen am Kreißbett muß stets die nach dem Stehen oder Fehlen der F r u e h t b l a s e sein! Solange die Blase steht, kann es Mutter und Kind nicht schlecht gehen. Alle geburtsmechanischen Gefahren beginnen erst mit und nach dem Blasensprung, ebenso auch die Hauptgefahr bei jeder Geburt =

Gefahr der I n f e k t i o n !

J e l ä n g e r d e r U t e r u s o f f e n i s t , um so g r ö ß e r i s t die G e f a h r d e r I n f e k t i o n . Mit dem Blasensprung ist die Barriere zwischen dem keimhaltigen Scheidenteil und der keimfreien Uterushöhle aufgehoben! 2. Ist die Kreißende am Termin ? Drei Ausgangspunkte zur Berechnung: 1.) Letzte Regel: Vom 1. Tag der letzten Regel drei Monate abziehen und 7—10 Tage hinzurechnen (Naegelesehe Regel). Genauer: 1. Tag der letzten Regel — drei Monate + 7 Tage ± x Tage, wobei ± x die Anzahl der Tage bedeutet, u m die die Regel vom 28-Tage-Zyklus abweicht.

1

4 2.) Erstes Auftreten der Kindsbewegungen? Die Geburt tritt bei Erstgebärenden etwa 4>/2 Kalendermonate, bei Mehrgebärenden 5 Kalendermonate später ein. 3.) Senkung des Leibest Etwa 3—4 Wochen vor der zu erwartenden Geburt senkt sich der Fundus der Gebärmutter von seinem Höchststand am Ende des neunten Monats nach unten und vorn. (Ausnahmen: enges Becken, Placenta praevia [totalis], Tumoren u. a.)

3. Wehen: B e g i n n der regelrechten Wehen? Also bisherige G e b u r t s d a u e r : . . . . Stunden. Waren die Wehen vorübergehend schlecht ? Wie oft kommen jetzt die Wehen? Sind sie genügend kräftig? Halten sie genügend lange an ? Länge der Wehenpausen ? 3. H a u p t f r a g e : Verlauf der Schwangerschaft in den letzten Wochen vor der Entbindung? ' Blutungen? Kopfschmerzen? Sehstörungen? (Flimmern vor den Augen, schlechtes Sehen?) Dicke Beine? Wurde der Blutdruck gemessen? Wurde untersucht? Von wem? Wie? Wurde auch von der Scheide aus untersucht? 4. H a u p t f r a g e : Frühere Krankheiten? Rachitis? (Wann Laufen gelernt? Laufenlernen jenseits der Grenze des 1. bis 2. Lebensjahres spricht für Rachitis. Ebenso das Verlernen des Laufens, wenn man es schon einmal gekonnt hat.) Sonst ernstlich krank gewesen? Herz-, Nieren- und Lungenkrankheiten? Leber- und Gallenkrankheiten? B . Äußere B e t r a c h t u n g u n d U n t e r s u c h u n g I. Allgemeine Betrachtung. II. Äußere Beckenmessung. B a u m m scher Handgriff. III. Palpation: Vier Leopoldsche Handgriffe und Zangemeisterscher Handgriff. IV. Auskultation: Die Herztöne. I. Allgemeine Betrachtung Man unterlasse es nie, die entkleidete Schwangere im ganzen zu betrachten. Für den Erfahrenen genügt oft ein Blick. Kurze Arme und Beine; kleine Körpergestalt (unter 155 cm) weisen auf ein allgemein verengtes Becken hin. („Wenn ich diese Arme sehe", sagte B u m m . ) Hühnerbrust ( = Kielbrust), 0 - und X-Beine, rachitischer Rosenkranz, Anfransungen der Zahnränder lassen ein plattrachitisches Becken, ein Gibbus im Lendenabschnitt ein kyphotisches Becken annehmen. An ein e n g e s B e c k e n ist ferner zu denken bei Erstgebärenden mit Spitzbauch (Abb. 1) und bei Mehr gebärenden mit H ä n g e b a u c h (Abb. 2).

5 Auf Ödeme der Beine, des Gesichts usw. (Eklampsismus, S.402) achten! (Blutdruck messen: oberste Grenze 140 mm Hg, Harn auf Eiweiß untersuchen.) Auffallende Anämie des Gesichts und kleiner, frequenter Puls weisen auf (innere) Blutung ( = vorzeitige Lösung, s. S 296.) hin! Hb-Kontrolle!

Abb. 1. Spitzbaueh einer Erstgebärenden

Abb. 2. Hängebauch einer Mehrgebärenden

(enges Becken!)

(enges Becken!)

Nicht nur bei Verdacht auf enges Becken, sondern in jedem Fall die Schwangere auf die Seite drehen lassen und die Michaelissche Raute bei seitlich auffallendem Licht betrachten! Miehaelissche Raute = auf die Spitze gestelltes gleichseitiges Viereck an der hinteren Fläche des Kreuzbeins (Abb. 3). Oberer Winkel: Dornfortsatz des untersten Lendenwirbels. Unterer Winkel: oberster Punkt der Analfurche. Seitliche Winkel: die Spinae iliacae posteriores superiores (erscheinen als zwei meist gut zu sehende Grübchen). Normales Becken: die Raute ist fast quadratisch (Abb. 3 und Abb. 4). Zeigt die Raute diese regelmäßige Form, so kann mit ziemlicher Sicherheit eine Anomalie des Beckens ausgeschlossen werden. Platt-rachitisches Becken: die Raute hat Papierdrachenform (Abb. 5), sie ist fast dreieckig, in schweren Fällen vollkommen dreieckig! Verkürzung der Längsachse, stumpfer oberer AVinkel!

6 Allgemein verengtes Becken: schmale Raute, oben und unten spitz zulaufend (Abb. 6). Schräg verengtes Becken: asymmetrische Form. Regelrecht gestaltetes Becken = Quadratische Raute! Bei jeder Abweichung von der Quadratform ist ein enges Becken anzunehmen! Einweisung in die Klinik!

Abb. 4. Normale Raute = Form eines gleichseitigen Rechtecks

Abb. 3. M i c h a e l i s s c h e Raute = auf die Spitze gestelltes Quadrat

Abb.5. Raute bei plattrachitischem Becken = Papierdrachen- oder Dreiecksfonu (oberer Winkel der Raute ganz stumpf)

Abb. 6. Raute bei allgemein verengtem Becken = längliche Form, schmal, oben und unten spitz zulaufend

Abb. 7. Asymmetrische Form bei sihräg verengtem Becken

II. Äußere Beckenmcssung Die Beckenmaße müssen im Verlauf der Schwangerschaft genommen werden. Unter der Geburt ist die Messung des Beckens mindestens dann von Bedeutung, wenn der Kopf noch nicht ins Becken eingetreten ist. Folgende Maße sind zu nehmen: 1. 2. 3. 4.

Distantia spinarum Distantia cristarum Distantia trochanterica Conjugata externa (Diameter Baudelocqui)

= = = =

25—26 cm 28—29 cm 31—32 cm 20 cm

Zu 1. Distantia spinarum (Abb. 8): Entfernung der beiden Spinae iliacae anteriores superiores. Gemessen werden sämtliche Bcckenmaße mit dem Beckenzirkel (Abb. 12) von

7 E. M a r t i n . Die Knöpfe des Beckenzirkels werden auf den ä u ß e r e n Rand jeder Spina aufgesetzt. Zu 2. Distantia cristarum (Abb. 9): Man tastet mit den Knöpfen des Beckenmessers die Cristae ilicae ab, bis man die am weitesten voneinander entfernt liegenden Ansatzpunkte gefunden hat.

Zu 3. Distantia trochanterica (Abb. 10): Weniger wichtig. Abtastung der am weitesten voneinander entfernten Stellen der Trochanteren. Zu 4. Conjugata externa (Abb. 11): Wird in Scitenlage gemessen. Den einen Knopf des Beckenzirkels setzt man in die gut tastbare Grube zwischen dem Dornfortsatz des letzten Lendenwirbels ( = oberster P u n k t der M i c h a e l i s s c h e n Raute) und dem des ersten Kreuzbeinwirbels, die andere an den oberen äußeren Rand der Symphyse.

8 S c h o n h i e r i s t zu v e r m e r k e n : Bei den beiden wichtigsten queren Maßen, der Dist. spin. und der Dist. crist., kommt es weniger auf die absoluten Zahlenwerte als auf ihre Differenz an. Beträgt die Differenz ungefähr 3 cm, also z. B. Dist. spin. = 25 cm u. Dist. crist. = 28 cm oder „ ,, = 2ß cm u. ,, ,, = 29 cm so ist das Becken normal gebaut.

Differenz also = 3 cm!

Dagegen: Beträgt die Differenz etwa 1—1 y« cm oder sind die Werte gleich oder ist die Dist. crist. sogar kleiner als die Dist. spin.,

dann muß eine rachitische Beckenvcrengerung angenommen werden = Becken verengt im geraden Durchmesser des Beckeneingangs (S. 343)

Bei der anderen ebenso wichtigen Form des engen Beckens, dem allgemein verengten Becken (S. 362) sind alle äußeren (und auch inneren) Maße kleiner als die normalen Maße; es ist einfach eine verkleinerte Form des normalen Beckens, ein Miniaturbecken ( B u m m ) . Aus der Conj. externa läßt sich die wichtige Conj. vera, der gerade Durchmesser des Beckeneingangs, durch Abzug von 8 bis 9 cm annähernd bestimmen. Man kann erfahrungsgemäß mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit annehmen: Conj. externa über 20 cm 20—18 cm unter 18 cm

Conj. vera = normal lang, = normal lang bis mäßig verkürzt, = sichere Verkürzung.

Alle Schwangeren mit einer Conjugata externa von 18 cm und unter 18 cm müssen unbedingt in die Klinik eingewiesen werden! Ein sehr großer Teil der p r a k t i s c h e n Ärzte k ü m m e r t sich wenig oder gar n i c h t u m die Frage, ob ein verengtes Becken vorliegt oder n i c h t . Die S c h w a n g e r s c h a f t wird festgestellt, u n d d a m i t ist die Sache erledigt. Ein a n d e r e r , kleinerer Teil b e m u h t sich in g e w i s s e n h a f t e s t e r Weise, das Becken genau auf 1 cm a b z u m e s s e n , u n d g l a u b t d u r c h diese Messung u n d ihr E r gebnis den Geburtsverlauf bei einem engen Becken voraussagen zu k ö n n e n . Beides i s t falsch. Gegen das B e c k e n , . m e s s e n " ist m E . a u c h h e u t e noch n i c h t s einzuwenden, wenn m a n sich dabei klar ist d a r ü b e r , d a ß m a n durch die Beckenmessung niemals den Geburtsverlauf im voraus bestimmen kann (eine A u s n a h m e das a b s o l u t v e r e n g t e Becken), u n d d a ß es d a b e i auf ' j cm g a r n i c h t a n k o m m t , weil es n ä m l i c h , u m m i t den W o r t e n v o n R o s t h o r n s zu sprechen, eine B e c k e n m e s s u n g ü b e r h a u p t n i c h t g i b t , s o n d e r n n u r eine Beckenschätzung

9 Dem Erfahrenen empfehle ich sehr den von mir mit besonderer Vorliebe benutzten Baummschen Handgriff, m i t dem man das Becken ohne Beckenzirkel gewissermaßen mit einem Griff erfassen k a n n : Die Endglieder der Daumen

werden beiderseits auf die vorderen oberen Darmbeinstachel gesetzt (Abb. 14). Sehr bald bekommt m a n ein Gefühl dafür, ob die E n t f e r n u n g der beiden getasteten Spinae normal, verkleinert oder vergrößert ist. W ä h r e n d man nun die Daumen auf den Spinae läßt, schiebt man jetzt die Zeige- und Mittelfinger beiderseits auf die Darmbeinkämme und umgreift diese. Durch Hin- und Hergleitenlassen der Finger auf den Darmbeinkämmen kann m a n sehr gut das Verhältnis der Darmbeinkämme zu den Spinae, insbesondere auch die Ausladung der Darmbeinkämme, abtasten und sich so mit diesem einen Griff ein ziemlich klares Bild von der Eigenart des vorliegenden Beckens machen. Zum Abschluß der äußeren Untersuchung empfehle ich noch sehr, den Umfang des Leibes zu messen. Am Ende der Schwangerschaft ergibt die Messung des Leibesumfanges in Nabelhöhe bei normal großem Kind, normaler Fruchtwassermenge und normalen Bauchdecken einen Umfang von rund 100 cm (Abb. 13).

A b b . 14. B a u m m s e h e r H a n d g r i f f

10 J e t z t erst folgt die III. Palpation Vier L e o p o l d s c h e Handgriffe 1. Handgriff (Abb. 15): Feststellung des Fundusstandes (zu Beginn der Geburt u n d am Ende des 8. Monats etwa 2 Querfinger unter dem rechten Rippenbogen) und der im Fundus liegenden Kindsteile (gewöhnlich der Steiß und seitlich davon die Füße). 2. Handgriff (Abb. 16): Feststellung des Rückens und der kleinen Teile.

3. Handgriff (Abb. 17): Palpation des vorangehenden Teils. 4. Handgriff (Abb. 18): dient zur Ergänzung des 3. Handgriffs. Mit den beckenwärts gerichteten Spitzen der ausgestreckten Finger k o m m t man aber viel tiefer in das Becken hinein als mit der H a n d h a l t u n g beim 3. Handgriff, besonders wenn m a n die beiden H ä n d e vorschriftsmäßig seitlich vom Kopf in die Tiefe senkt.

11 Mit den beiden letzten H a n d g r i f f e n sind

stets

3 Fragen zu b e a n t w o r t e n : 1. Fühlt man überhaupt einen vorangehenden Teil? F ü h l t m a n k e i n e n vorangehenden Teil, so gibt es z w e i Möglichkeiten: a) Kopf s t e h t s c h o n so t i e f i m B e c k e n , d a ß m a n ihn von oben her nicht mehr t a s t e n kann (rektale Untersuchung!). b) Es liegt eine Q u e r - oder S c h r ä g l a g e vor. 2. Welches ist der vorangehende Teil? Kennzeichen des Kopfes: Größe, H ä r t e , r u n d e Form. Ist er noch beweglich über dem Beckeneingang, so k a n n m a n ihn ballotiercnlassen• „ G e f ü h l einer hin und her schwingenden K u g e l " ( S e i t z ) . Kennzeichen des Steißes: Der vorangehende Teil ist n i c h t so u m f a n g r e i c h , 1 Das ist n i c h t so h a r t , !> richtige Kopfgefühl h a t n i c h t d i e g l e i c h m ä ß i g e R u n d u n g wie der Kopf J fehlt! Beim Umgreifen des vorangehenden Teils f ü h l t m a n vielmehr einen k l e i n e r e n großen Teil, eine g e r i n g e r e H ä r t e , wechselnd härtere und •weichere P a r t i e n , eine u n r e g e l m ä ß i g e Form, F e h l e n des B a l l o t e m e n t s . 3. Höhenstand des Kopfes (Steißes) von außen: W O steht der Kopf? Wieviel ist vom Kopf noch zu fühlen? Wie steht der Kopf zum ßeckcneingang? Geht der Kopf in das Becken hinien oder nicht? Diese Fragen sind zunächst u n t e r A n w e n d u n g des 3. Handgriffes zu beantworten. D a n a c h f ü h r t man den 4. Handgriff aus, m i t dem m a n den Kopf viel w e i t e r in die Tiefe verfolgen kann. Der 4. Handgriff ist unter der Geburt von allen äußeren Handgriffen der allcrwichtigste, weil man mit ihm das Eintreten und Tiefertreten des vorangehenden Teils am besten verfolgen kann. Bei Erstgebärenden s t e h t der Kopf zu Beginn der G e b u r t normalerweise schon tief im Becken. Ist das nicht der Fall, so m u ß m a n an ein enges Becken denken.

12 Bei Mehrgebärenden ist zu Beginn der Geburt noch der größte Teil des Kopfes beweglich über dem Beckeneingang zu tasten. Man kann den Kopf ballotieren lassen. Mit dem Fortschreiten der Geburt fühlt man den Kopf immer weniger beweglich, und schließlich steht er fest auf dem Beckeneingang ( = auf der Terminalebene, der Begrenzung des Dachs des Beckeneingangs), das heißt der Kopf ist mit seinem größten Umfang dem Beckeneingang aufgepreßt, fast die Hälfte des Kopfes ist schon ins Becken eingetreten. Äußerlich tastet man auf der einen Seite das breite, kugelige Hinterhaupt, auf der anderen die flachere Stirn. Nach und nach verschwindet — bei regelrechter Hinterhauptslage mit stark gebeugtem Kopf —• das Hinterhaupt immer mehr in der Tiefe des Beckens, an seiner Stelle fühlt man jetzt das Subokziput, den Übergang zum flachen Nacken. Man fühlt also jetzt auf dieser Seite viel weniger vom Kopf als auf der anderen Seite, auf der man noch deutlich die Stirn abtasten kann. Etwas später ist vom Hinterhaupt gar nichts mehr zu fühlen, auch die Stirn verschwindet in der Tiefe, an ihrer Stelle tastet man undeutlich Gesichtsknochen. Schließlich ist der Kopf von außen her überhaupt nicht mehr zu tasten: er steht jetzt t i e f u n d f e s t im Beckeneingang (s. S. 25). Von der größten Bedeutung sind der 3. und der 4. Leopoldsche Handgriff für die Erkennung des engen Beckens unter der Geburt. Es gelten dafür wichtigste, unumstößliche und zugleich sehr e i n f a c h e Grundsätze, die leider viel zuwenig bekannt sind und zuwenig beachtet werden (s. S. 340). Hilfsmittel bei der Palpation Wenn man nun darangeht, Kreißende zu palpieren, so wird man sehr bald feststellen müssen, daß es zwar sehr einfach ist, zu b e s c h r e i b e n , wie man z. B. den Rücken feststellt, daß es aber wesentlich schwieriger ist, ihn in Wirklichkeit durchzutasten. Es zeigt sich, daß man gerade mit dem zweiten L e o p o l d s c h e n Handgriff leider sehr häufig nicht zum Ziel kommt. Folgende Hilfsmittel stehen zur Verfügung: 1. Abhören der Herztöne: Die Herztöne finden sich normalerweise am deutlichsten auf der Seite des Rückens, und zwar bei normalen Schädellagen links bzw. rechts unterhalb des Nabels. Zwei wichtige A u s n a h m e n : Bei Gesichts- und Stirnlagen (s. d.) hört man die Herztöne am lautesten auf der Seite der kleinen Teile. 2. Die Stirn abtasten! Ein sehr wichtiges diagnostisches Hilfsmittel. Die Stirn fühlt man bei schon ins Becken eingetretenem Hinterhaupt noch auf einer Seite, und zwar bei der I. Lage auf der rechten Seite, bei der II. Lage auf der linken Seite.

13 Auch wenn das Hinterhaupt auf der anderen Seite schon fast ganz oder ganz in der Tiefe verschwunden ist, kann man noch deutlich die Stirn abtasten. Bei einiger Übung ist das Abtasten der Stirn das einfachste und sicherste Mittel, die Kindslage bei Kopflage festzustellen. 3. Kräftig mit einer Hand auf den im Fundus liegenden Steiß drücken! Dadurch wird die Rückenwölbung stärker, und der Rücken ist mit der anderen Hand deutlicher zu tasten. 4. Abwechselndes Palpiercn mit zwei Händen auf den seitlichen Uterusflächen zur Bestimmung der größeren Resistenz, die dann die Lage des Rückens anzeigt (Abb. 19 u. 20).

Abb. 19 und 20. Abwechselndes Palpieren mit beiden Händen zur Bestimmung des Rückens

o. H o c h e n b i c h l c r s c h e r Handgriff: Die linke H a n d u m f a ß t den Kopf wie beim 3. L e o p o l d s c h e n Handgriff. Mit dem Mittelfinger der rechten H a n d erteilt man der Gebärmutter seitlich unterhalb des Fundus eine Reihe leichter, kurzer Stöße. Wird der Rücken oder der Steiß getroffen, so übertragen sich die Stöße sehr deutlich auf die am Kopf liegende Hand. Werden kleine Teile bzw. Fruchtwasser getroffen, so ist die Übertragung viel weniger deutlich. Nicht nur die Feststellung des Rückens ist bei der äußeren Untersuchung schwierig. Die wesentlich wichtigere Frage, ob der Kopf in das Becken hineingeht oder nicht, macht dem Anfänger meist noch weitaus größere Schwierigkeiten. Gerade diese Frage ist es aber, auf die bei der äußeren Untersuchung letzten Endes alles ankommt (vgl. S. 340). In der Geburtshilfe kommt es immer an auf das Verhältnis zwischen Kopfgröße und Beckenweite.

14 Die Mittel zur Feststellung sind zunächst der 3. und 4. L e o p o l d s c h e Handgriff. Als besondere Ergänzung möchte ich noch einen weiteren Handgriff sehr empfehlen, der zu den allerwiclitigsten der ganzen Geburtshilfe gehört: Das ist der Z a n g e m e i s t e r s c h e Handgriff, der Handgriff zur Untersuchung, ob der Kopf übersteht, d. h. die Schambeinfläche überragt. Man stellt sich z. B. links neben die horizontal gelagerte Frau und legt die linke H a n d flach auf die Symphyse, die rechte H a n d flach auf den oberhalb der Symphyse stehenden Kopf (Abb. 21). Dann ergeben sich drei Möglichkeiten : 1. Die rechtc Hand liegt etwa fingerbreit tiefer als die linke Hand = k e i n Mißverhältnis, k e i n enges Becken. A b b . 21. Z a n g e m e i s t e r s c h e r H a n d g r i f f : In d e m gezeigten Fall liegen beide H ä n d e g l e i c h h o c h , , es ist also ein deutliches Mißverhältnis zwischen Kopf u n d Becken v o r h a n d e n (s. o.)

Abb. 22. Die S y m p h y s e ü b e r r a g t den i m B E fixierten K o p f , der Kopf paßt ins Becken, kein Mißverhältnis, kein enges Becken

A b b . 23. S y m p h y s e und Kopf liegen in einer Ebene, der Kopf ..schneidet a b " : M i ß v e r h ä l t n i s mäßigen Grades. Gute W e h e n m a c h e n bei günstiger E i n s t e l l u n g S p o n t a n g e b u r t wahrscheinlich

A b b . 24. Der „ K o p f ü b e r r a g t " die S y m p h y s e : erhebliches bis hochgradiges Mißverhältnis. U n g ü n s t i g e Prognose

2. Beide Hände liegen gleich hoch (Abb. 21) = Mißverhältnis, mäßig verengtes Becken, bei guter Wehenkraft und günstiger Kopfeinstellung ist Spontangeburt wahrscheinlich. Entscheidung ist erst nach Blasensprung möglich. Mit einer Spontangeburt ist jedoch nicht zu rechnen, wenn sich dieser Befund bei guten Wehen nach Blasensprung nicht ändert. 3. Die rechte Iland überragt die linke = der Kopf überragt die Symphyse = erhebliches bis hochgradiges Mißverhältnis. Mit dem E i n t r i t t des Kopfes in das Becken ist nicht zu rechnen. Das gilt auch schon, wenn der Kopf nur in geringem Grade überragt. Ausgesprochener Klinikfall! Der Kopf ü b e r r a g t die Symphyse, 1. wenn das B e c k e n v e r e n g t ist, oder 2. wenn der K o p f zu g r o ß ist oder

15 3. wenn der Kopf f a l s c h e i n g e s t e l l t ist oder 4. wenn irgendein Umstand den Kopf nicht ins Becken eintreten läßt (vorliegender Arm, Tumor des Beckens, Ovars oder Uterus). Ich kann nicht dringend genug empfehlen, vor jeder inneren U n t e r s u c h u n g s t e t s d i e s e n H a n d g r i f f a u s z u f ü h r e n . Er gründet sich auf die jedem Geburtshelfer in Fleisch und Blut übergegangene Erkenntnis, daß es bei dem sogenannten engen Becken ja ganz und gar nicht nur auf das B e c k e n ankommt, sondern ebensosehr auf den K o p f . Der Kopf ist g e n a u so wichtig* wie das Beckcn! Eiigcs Bccken = jedes Mißverhältnis zwischen Kopf und Becken. M a n darf aber (las Mißverhältnis a u c h n i c h t ü b e r s c h ä t z e n . M a r t i u s empfiehlt daher, beim Z a n g e m e i s t e r s e h e n Handgriff den Kopf n a e h h i n t e n u n d u n t e n zu drücken. G . I I . S c h n e i d e r weist d a r a u f h i n , daß m a n das Mißverhältnis m a n c h m a l a u c h u n t e r s c h ä t z e n k a n n r n ä m l i c h dadurch, daß der vorn gelegene Teil des K o p f e s d u r c h die A u s b i l d u n g einer ausgesprochenen Vorder- oder Hinterscheitelbeineinstellung i m L a u f e der W e h e n t ä t i g k e i t i m m e r m e h r hinter der Schanibeinfiäche verschwindet, ohne d a ß der Kopf d a b e i tiefer t r i t t . Ganz besonders u n t e r s t ü t z e n m u ß ich den Hinweis von M a r t i u s , der sehr empfiehlt, die ä u ß e r e A b t a s t u n g des K o p f e s durch die rektale Untersuchung zu ergänzen u m den Kopf m i t B e z u g auf seine Größe u n d Einstellung im Becken g l e i c h z e i t i g v o n i n n e n u n d v o n a u ß e n abzut a s t e n (vgl. S. 340).

IV. Auskultation: das Abhören der kindlichen Herztöne Es ist zunächst wichtig, genau zu wissen, wie hoch die normale Frequenz der kindlichen Herztöne ist:

Normale Herztöne = 120-160/Min. Am häufigsten zählt man etwa 140 Schläge/Minute. Die normalen kindlichen Herztöne sind regelmäßige, kräftige Doppelschläge mit dem Akzent auf dem 1. Ton. Der Doppelschlag wird beim Auszählen als ein Schlag gezählt. Instrument: am besten benutzt man das Herztönerohr aus Metall nach Pinard (Abb. 25). Ort der Auskultation: Bei der gewöhnlichen Kopflage hört man die Herztöne im Beginn der Eröffnungsperiode: auf der Seite des Rückens, bei I. Lage links, bei II. Lage rechts seitlich und unterhalb des Nabels; im Verlauf der Eröffnungsperiode: bogenförmiges Wandern in Richtung auf die Symphyse (Abb. 26); kurz vor der Geburt: dicht oberhalb der Symphyse.

16 An dem Wandern der Herztöne kann man das Fortschreiten der Geburt verfolgen (Abb. 26). Abb. 25. Herztönerohr nach P i n a r d Abb. 26. Das Wandern der kindlichen Herztöne bei I. H H L © = HT im Verlauf der Eröffnungsperiode # = HT im Beginn der Austrittsperiode ffi = IIT kurz vor der Geburt

Merke die folgenden Besonderheiten der Herztöne bei einzelnen Lagen Hintere Hinterhauptslagen und Vorderhauptslagen: Liegt der Rücken nicht seitlich oder seitlich vorn, sondern seitlich h i n t e n ( = dorsoposteriore Lagen), so hört man die Herztöne auch hier, das heißt über den F l a n k e n , am deutlichsten. Das gilt für die Hintere Hinterhauptslage und die Vorderhauptslage (S. 129 und S. 141). Hört man die Herztöne links oder rechts unterhalb des Nabels nicht oder nur leise, so sind sie vielleicht über einer Flanke besser zu hören! Merke: Herztöne über einer Flanke = Dorsoposteriore Lage (HiHHL, VoHL). Oesichtslage: auf der Seite der kleinen Teile stets viel deutlicher zu hören als auf der Seite des Rückens (S. 151), also bei I. Lage: rechts unterhalb des Nabels, bei II. Lage: links unterhalb des Nabels. Stirnlage: im allgemeinen schwer zu hören; meist auf der Seite der kleinen Teile deutlicher zu hören (S. 148). ßeckenendlage: auf der Seite des Rückens oberhalb des Nabels; im Verlauf der Geburt wandern die Herztöne entsprechend der Lageänderung des Rückens nach unten und nabelwärts (S. 164). Querlage: in der Umgebung des Nabels über dem ganzen Leib (S. 209). Genaueres siehe bei den einzelnen Lagen.

17 Grundregel für die Kontrolle der Herztöne Die Herztöne müssen abgehört werden: 1. in der Eröffnungsperiode (bei stellender Blase): mindestens alle 10 bis 15 Minuten! 2. bei starken und häufigen Wehen: nach jeder Wehe! 3. nach dem Blasensprung: s o f o r t eine Reihe von Malen abhören! 4. in der Austreibungsperiode: n a c h jeder W e h e ! Abhören der Herztöne: Die Kontrolle der Herztöne ist im allgemeinen Sache der Hebamme. Der Arzt, der die Geburt leitet, muß aber unter allen Umständen die Herztöne von Zeit zu Zeit selbst abhören. Man muß sich die Zeit nehmen, die Herztöne längere Zeit aufmerksam zu beobachten und mit der Uhr in der Hand genau auszuzählen. Sonst kann man zu keiner zuverlässigen Beurteilung kommen. Das gilt ganz besonders für schlechte Herztöne (s. S. 62). Besonders wichtig ist es auch, zu beachten, daß die Herztöne kurz vor und kurz nach der Wehe auskultiert werden müssen, wenn man Verdacht auf Verschlechterung der Herztöne hat. Merke ferner: Niemals Herztöne abhören, ohne gleichzeitig den Radialispuls der Mutter zu fühlen! Kur auf diese Weise unterscheidet man sicher die kindlichen Herztöne vom Pulsschlag der Mutter, dessen Frequenz etwa halb so groß ist wie die der kindlichen Herztöne. Andere Schallerscheinungen beim Abhören des Bauches: vom Kinde:

von der Mutter:

(1. die Herztöne), 2. das Nabelschnurgeräusch, 3. die Kindsbewegungen.

1. das Uteringeräusch, 2. der Pulsschlag (Aorta), 3. Darmgeräusche.

Nabelschnurgeräusch: ein blasendes oder schabendes Geräusch, das synchron mit den kindlichen Herztönen zu hören ist. Wenn auch Entstehung und Bedeutung heute noch nicht völlig geklärt sind, so gilt für die Praxis, daß ein über längere Zeit bestehendes Nabelschnurgeräusch eine Verengerung der Nabelschnur (Druck, Zug u. dgl.), also eine Zirkulationsstörung des Kindes zur Ursache hat. Das Hören des Nabelschnurgeräusches ist wichtig! Man lasse keine Gelegenheit vorübergehen, es hören zu lernen I Besonders deutlich hört man das Nabelschnurgeräusch bei N a b e l s c h n u r u m s c h l i n g u n g e n . Nach neueren Untersuchungen soll das Geräusch nicht in der Nabelschnur, sondern im Foramen ovale oder im Ductus Botalli, also im Herzen des Kindes entstehen. Uteringeräusch: in den weiten Uterusgeiäßen entstehendes sausendes Geräusch in der Frequenz des mütterlichen Pulses. Am deutlichsten über den Seitenkanten des Uterus zu hören. 2 Psdiyrembel, Praktische Geburtshilfe

18

C. Innere Untersuchung Zunächst das Allerwichtigste, was m a n über die innere Untersuchung wissen muß: Die übliche Art der inneren Untersuchung ist die rektale. Vaginal wird nur bei besonderen Indikationen untersucht! Indikationen zur vaginalen Untersuchung (Desinfektion wie zu einem operativen Eingriff, s. S. 88) liegen vor: 1. vor jedem operativen Eingriff; 2. bei jeder Blutung unter der Geburt; 3. wenn in einer dringlichen Situation die rektale Untersuchung nicht genügend Klarheit gibt, insbesondere bei Verdacht auf Nabelschnurvorfall; 4. wenn bei bisher hoch und beweglich stehendem Kopf und schon einigermaßen erweitertem Muttermund die Blase springt (R. S c h r ö d e r ) ; 5. wenn die Geburt des zweiten Zwillings nicht bald der ersten folgt (R. S c h r ö d e r ) . In diesen Fällen m u ß vaginal untersucht werden! Merke ein für allemal: Die Vermeidung der vaginalen Untersuchung ist die beste Prophylaxe des Puerperalfiebers! Die rektale Untersuchung kann zwar auch bei größter Übung und E r f a h r u n g die vaginale niemals ganz ersetzen, ist aber ein hervorragendes Mittel zur Erlangung richtiger Befunde über den vorangehenden Teil, den Muttermund u n d die Blase. Die großen Vorteile der rektalen Untersuchung sind: Ungefährlichkeit für die Kreißende (so gut wie keine Infektionsgefahr), Fortfall zeitraubender Eigendesinfektion (großer Vorteil in der Außenpraxis), sofort zu erlangendes Untersuchungsergebnis, Möglichkeit, durch eine Reihe von inneren Untersuchungen den Geburtsablauf kontrollieren zu können. Ausführung der rektalen Untersuchung: Man zieht am besten einen ganzen Gummihandschuh an. Handschuhe vorher prüfen: Handschuhe, deren Finger geflickt sind oder ein Loch haben, dürfen selbstverständlich auf keinen Fall verwandt werden. Der Zeigefinger wird gut eingefettet und ganz langsam (Ellenbogen gesenkt!) in den After eingeführt, wobei man die Frau wie beim Stuhlgang gegenpressen läßt. Das Gesäß der Frau m u ß etwas erhöht sein: auf ein umgedrehtes Steckbecken oder auf die geballten Fäuste setzen lassen. Steht der vorangehende Teil noch hoch, so drängt man ihn mit der äußeren H a n d nach unten. Überhaupt m u ß ich sehr empfehlen, mit der äußeren Hand den Kopf stets von oben her zu umfassen. Der Befund wird sofort viel klarer: Niemals rektal untersuchen, ohne den vorangehenden Teil zugleich von den Bauchdecken her zu umfassen!

19 An Stolle der G u m m i h a n d s c h u h e k a n n m a n a u c h einen Fingerling oder besser den F ä u s t l i n g n a c h D ö d e r l e i n benutzen. Beim Fingerling, den m a n n u r i m N o t f a l l n e h m e n sollte, m u ß die übrige H a n d d u r c h ein d u r c h l o c h t e s T u c h ( B i l l r o t h - B a t i s t ) oder Zellstoff g u t abgedeckt werden.

Bei jeder rektalen oder vaginalen Untersuchung, die stets in der Wehenpause begonnen wird, ist immer in bestimmter Reihenfolge vorzugehen: Schcma zur inneren Untersuchung: Es wird der Reihe nach getastet: 1. Muttermund: Größe? Beschaffenheit? (dick- oder dünnsaumig, scharfrandig), Portio noch ganz oder z. T. erhalten ? 2. Blase: S t e h t ? Ist gesprungen? Wehe abwarten! Innerhalb der Wehe f ü h l t man viel besser, ob die Blase noch steht! 3. Vorangehender Teil: 3 Fragen: Was? Wo? Wie? a) W a s geht voran? (Kopf, Steiß, Fuß, Schulter, Arm, Hand?) b) Wo steht der vorangehende Teil? (fest im Beckeneingang, in Beckenmitte, auf Beckenboden usw., s. S. 27) c) W i e steht er? (Pfeilnaht, kleine und große Fontanelle, Einstellung, Haltung) 4. Becken: Etwaige Besonderheiten des Beckens: Kann man das Promontorium erreichen? Vorspringendes Steißbein? Auffallend derber Bandapparat ? Unnachgiebige Weichteile ? Einspringende Spinae ? Exostosen ? N i e m a l s den F i n g e r aus dem M a s t d a r m oder der Scheide h e r a u s n e h m e n , bevor n i c h t alle diese P u n k t e s o r g f ä l t i g s t d u r c h u n t e r sucht und geklärt sind! Tastbefunde der Portio: Portio nßch (fast) vollständig erhalten, Portio schon zu einem Teil aufgebraucht, Portio völlig aufgebraucht ( = völlig verstrichen). Tastbefundc des Muttermundes: Muttermund Muttermund Muttermund Muttermund Muttermund Muttermund 2»

geschlossen, n i m m t Fingerkuppe auf, Muttermundsaum dickwulstig f ü r 1 (2 oder 3) Finger durchgängig, kleinhandtellergroß ( = 6 cm Durchmesser), handtellergroß ( = 8 cm Durchmesser), vollständig erweitert ( = 10—12 cm Durchmesser).

20 In dieser Weise läuft die Eröffnung des äußeren Muttermundes bei Erstgebärenden ab. Bei Mehrgebärenden klafft der äußere Muttermund schon im Beginn der Geburt. Den vollständig eröffneten äußeren Muttermund fühlt man bei E r s t g e b ä r e n d e n dünn, scharfrandig und kreisrund, bei Mehrgebärenden dick, wulstig und oft unregelmäßig am Umfang. Wichtige Kegel für die Praxis bei Mehrgebärenden: Der Muttermund ist praktisch vollständig, wenn man bei maximaler Spreizung des Zeige- und Mittelfingers keinerlei Widerstand mehr fühlt! (Leopold) Die rektale wie die vaginale Untersuchung kann man nicht aus Büchern lernen. E s gibt nur einen Weg, der sicher zum Ziel führt: viel und sorgfältig untersuchen und die Befunde von einem Geübten kontrollieren lassen. Noch einige p r a k t i s c h e Hinweise zur i n n e r e n K e n n z e i c h e n d e s Kopfes b e i d e r i n n e r e n 1. 2. 3. 4.

die die die die

Untersuchung:

Untersuchung:

Größe, Härte, Nähte, Fontanellen.

A m K o p f s i n d f o l g e n d e Nähte u n t e r s c h e i d e n (Abb. 27):

A b b . 27. S c h ä d e l n ä h t e , große und kleine F o n t a n e l l e

zu

1. Die Pfeilnaht, zwischen den beiden Scheitelbeinen, 2. die Lambdanaht, zwischen den Scheitelbeinen und dem Hinterhauptsbein, 3. die Kranznaht, zwischen den Stirnund Scheitelbeinen, 4. die Stirnnaht, zwischen den Stirnbeinen.

Die b e i d e n Fontanellen (Abb. 27): Die kleine Fontanelle =

Hinterhauptsfontanelle: D r e i Nähte stoßen zusammen (die Pfeilnaht und die beiden Schenkel der Lambdanaht)

und die große Fontanelle =

Stirnfontanelle: V i e r Nähte stoßen zusammen (die Pfeilnaht, die Stirnnaht und die beiden Schenkel der Kranznähte) s. Abb. 27.

N a c h dem Blasensprung kommt es, j e nach der Zeit, die bis zur Geburt des Kindes vergeht, zur Ausbildung einer mehr oder weniger großen G e b u r t s g e s c h w u l s t , am Kopfe als Kopfgesehwulst ( = Caput succedaneum) bezeichnet.

21 Die Kopfgeschwulst ist ein beim l e b e n d e n Kind in der A u s t r e i b u n g s p c r i o d e entstehendes Stauungsödem der Kopfschwarte (beim toten Kind gibt es keine Stauung). Dieses Ödem entsteht dadurch, daß der Kopf im Bereich des unteren Uterinsegments rund herum fest umschnürt wird ( = Berührungsgürtel). Dadurch kommt es in der tiefer stehenden, die Leitstelle umgebenden Kopfschwartenkappe zu einer Stauung des venösen Abflusses und bei längerem Andauern zu einer blutig-serösen Durchtränkung (Transsudation) des Zellgewebes zwischen äußerer Haut und Periost dieses frei im Genitalschlauch stehenden Kopfschwartenteils. Mit der Kopfgeschwulst nicht zu verwechseln ist die Kopfblutgeschwulst ( = Kephalhämatom). Man versteht darunter eine Blutgeschwulst zwischen Periost und Knochen, also ein s u b p c r i o s t a l e s H ä m a t o m . Es ist viel seltener als die einfache Kopfgeschwulst und entsteht infolge Zerreißung der vom Periost zum Knochen führenden Gefäße. Zur Unterscheidung von Kopfgeschwulst und Kopfblutgeschwulst merke man sich: Kopfblutgeschwulst Kopfgesehwulst Ausdehnung: überschreitet nie die N a h t diffuse Verbreitung linien über die N ä h t e hinweg im Augenblick der Geburt Größe und entwickelt sich erst innerhalb der am größten, geht meist Entwicklung: ersten Lebenstage zur vollen innerhalb eines Tages zuGröße und bleibt dann mehrere rück Wochen hindurch unverändert fluktuiert Konsistenz: teigig weich

Die geburtshilflichen Richtungsbezeichnungen Auf die Frage nach dem Verlauf der Pfeilnaht hört man nicht selten die Antwort: sie verläuft von links (rechts) oben nach rechts (links) unten. Der Untersucher meint das Richtige, drückt sich aber falsch aus. Es heißt n i c h t : von links (rechts) o b e n nach rechts (links) u n t e n , sondern: von links (rechts) vorn nach rechts (links) h i n t e n ! Der Untersucher macht damit den typischen Fehler aller Anfänger, indem er vorn mit o b e n und h i n t e n mit u n t e n verwechselt. Über die geburtshilflichen Richtungsbezeichnungen ist ein für allemal folgendes zu merken (Abb. 28): Symphysenwärts =

die Richtung zur Symphyse hin wird mit

vorn und nicht mit oben bezeichnet, Steißbeinwärts = die Richtung zum Steißbein hin wird mit

hinten lind nicht mit unten bezeichnet!

22 Also: vorn = symphysenwärts, h i n t e n = steißbeinwärts, rechts links oben unten

) r e c h t s und links bezogen auf die Kreißende I = kopfwärts, = fußwärts.

A n s t a t t zu sagen: die Pfeilnaht verläuft von links vorn nach rechts hinten, kann man auch sagen: sie verläuft im I. s c h r ä g e n

Durchmesser.

Der I. schräge Durchmesser verläuft von links vorn nach rechts hinten, der II. schräge Durchmesser verläuft von rcchts vorn nach links hinten (Abb. 29).

llichtungsbezeiehnungen

Beckens (von u n t e n gesehen)

Bei dieser Gelegenheit ist auf einen wichtigen P u n k t aufmerksam zu machen. Um Irrtymer zu vermeiden, empfehle ich dringend, die beiden schrägen Durchmesser stets n u r d u r c h Zahlen zu bezeichnen, also stets vom I. und II. schrägen Durchmesser zu sprechen, dagegen niemals die Seitenbezeichnungen linker bzw. rechter schräger Durchmesser anzuwenden. Zur Zeit wird nämlich diese letzte Bezeichnung n i c h t e i n h e i t l i c h gebraucht. Die älteren Geburtshelfer z. B. nennen den I. schrägen Durchmesser den rechten, den II. schrägen Durchmesser den linken. In neuerer Zeit ist m a n bestrebt, die umgekehrte Bezeichnung einzuführen.

Am Schluß dieser ganzen Besprechung sei noch einmal folgendes gesagt: die allerwichtigste Fragestellung bei jeder geburtshilflichen Untersuchung ist zunächst immer die, ob der Kopf in das Becken hineingeht oder nicht. Stellen wir daher noch einmal die einzelnen entscheidenden P u n k t e zusammen.

23

W a n n ist ein enges Becken anzunehmen? Früher empfahl man dem praktischen Arzt die Diagonalisbestimmug (S.359). J e d e Schwangere mit einer Conj. diagon. unter 10,5 cm sollte in die Klinik eingewiesen werden. Davon sind wir längst abgekommen. F ü r den Praktiker k o m m t es auf folgendes an: I. Äußere Betrachtung: Frauen mit Hühnerbrust, 0 - und X-Beinen, angefransten Zahnrändern, Frauen mit kurzen Armen und Beinen, kleine Frauen (unter 155 cm), Frauen mit Kyphoskoliose, jede F r a u mit verunstaltetem Becken, Erstgebärende mit Spitzbauch, Mehrgebärende mit Hängebauch. II. Anamnese bei Mehrgebärenden: Verlauf und Gewicht der Kinder!

der früheren

Geburten,

Größe

III. Äuliere Untersuchung: Vier Eigennamen als Stichwörter! Michaelis, 1 Erkennung des anatomisch verengten Beckens in der ßaudelocque / Schwangerschaft (s. unten) Leopold, | funktionelle Erkennung des engen Beckens unter der Zangemeister f Geburt (vgl. S. 340). Michaelis: Ein verengtes Becken liegt vor, wenn die Michaelissehe Raute (S. 5) nicht quadratisch, sondern dreieckig, windvogelartig, schmal oder asymmetrisch ist. Baudelocque: Ein verengtes Becken liegt vor, wenn die Conj. ext. Baudelocque 18 cm und darunter gemessen wird. Merke: Z e i g t d i e M i c h a e l i s s c h e R a u t e e i n e r e g e l m ä ß i g e F o r m u n d i s t d i e C o n j . e x t . ü b e r 18 cm l a n g , so k a n n m i t z i e m l i c h e r S i c h e r h e i t e i n a n a t o m i s c h zu enges Becken ausgeschlossen werden. Leopold: Der 3. und besonders der 4. Leopoldsche Handgriff beantworten eindeutig die Frage nach dem S t a n d e d e s K o p f e s im Verhältnis zum Becken. Die f ü r die Erkennung des engen Beckens wichtigen, ja entscheidenden Grundsätze sind auf S. 340 mit Nachdruck herausgestellt. Zangemeister: Ergibt der Zangemeistersche Handgriff (S. 14) ein Ü b e r s t e h e n d e s K o p f e s über der Symphyse, so liegt ein enges Becken vor, besonders wenn sich dieser Zustand auch nach Blasensprung und längerer Weheneinwirkung nicht ändert. (Bezüglich der Bedeutung der Beckenmaße für das enge Becken s. S. 8.) IV. Rektale Untersuchung: Hier gilt als Faustregel für den praktischen A r z t : Erreicht man das Promontorium, so liegt stets ein enges Becken vor! Vaginal wird nur in der Klinik untersucht und auch hier nur dann, wenn die vaginale Untersuchung durch keine andere Untcrsuchungsart zu ersetzen ist, so z. B. kurz vor der Sclmittentbindung in Operationsbereitschaft (s. u.).

24 Ferner ist besonders zu beachten: Eine Bcckencndlage Kopfschieflage Querlage

| > bei Erstgebärender J

weisen mit Nachdruck auf ein enges Becken hin! Die Feststellung einer dieser Regelwidrigkeiten bei einer Erstgebärenden genügt vollkommeh, um ein enges Becken anzunehmen und klinische E n t bindung anzuordnen. Die wichtige Methodik der funktionellen Diagnostik des engen Beckens ist auf S. 340 beschrieben. Jeder Fall mit engem Becken oder mit Verdacht auf enges Becken gehört ausnahmslos in die K l i n i k . Bei der Einweisung abei niemals eine bestimmte Operation als allein richtig vorschreiben. Wegen der Gefahr des vorzeitigen Blasensprungs und des Nabelschnurvorfalls sind Frauen mit engem Becken schon 8—10 Tage vor dem Termin in die Klinik einzuweisen.

Niemals vorher vaginal untersuchen !

Der Höhenstand des Kopfes im Becken und seine Feststellung (Höhendiagnose) Die Hühendiagnose stellen, heißt durch äußere oder durch äußere und innere Untersuchung feststellen, in welcher Etage des Beckens (Beckeneingang [ B E ] , Beckenmitte [BM], Beckenboden [ B B ] ) der Kopf bzw. der Steiß steht. Sprechen wir zunächst nur vorn Kopf. Wichtig ist vor allem, daß die Frage „Wo stellt der Kopf im B e c k e n ? " in jedem Falle zu übersetzen ist mit: „Wo steht der Kopf mit seinem größten Umfang (seiner größten Zirkumferenz) im B e c k c n ? " Den Höhenstand dieses größten Kopfumfanges kann man, sobald der Kopf ins Becken eingetreten ist, allerdings n i e m a l s d i r e k t tasten, weil man gar nicht an ihn herankommt. Sowohl bei der äußeren wie bei der inneren Untersuchung zur Ermittlung des Kopfhöhenstandes im Becken muß man sich also einer indirekten Methode

bedienen, das heißt, man beurteilt den Höhenstand des nicht tastbaren größten Kopfumfanges nach dem Höhenstand tastbarer Kopfabschnitte. Die Feststellung des Höhenstandes durch

äußere Untersuchung

( = 3. und 4. L e o p o l d s c h e r Handgriff) ist einfach. Für jeden, der Geburtshilfe praktisch betreibt, müssen die folgenden Begriffe mit ganz klaren Vorstellungen verbunden sein: 1. Kopf steht beweglich über BE, 2. Kopf steht fest auf BE, 3. Kopf steht fest und tief im BE, 4. Kopf steht in BM, 5. Kopf steht auf BB, Kopf steht im BA. 1. Kopf beweglich über BE (Abb. 30) Kopf noch ganz über dem Becken abzutasten und leicht zu verschieben. Bei Ausführung des 3 . L e o p o l d schen Handgriffes kann man den Kopf zum Hin- und Herschwingen (Ballotieren) bringen. Außerdem kann man die Spitzen der Finger zwischen Kopf und Beckenring in die Tiefe drängen. 2. Kopf fest auf dem BE, mit kleinem Segment im BE (Abb. 31) Kopf zu einem großen Teil von außen noch gut abtastbar, der Kopf kann also nur mit einem kleinen Segment im BE stehen. Der Kopf ist gar nicht oder fast gar nicht mehr verschieblich. 3. Kopf fest und tief im BE = Kopf hat die Terminalebene mit seinem größten Umfang überschritten (Abb. 32) Von außen ist vom Kopf wenig oder gar nichts mehr zu tasten. Infolge der starken Kopfbeugung kann man manchmal noch etwas von der Stirn abtasten. Vom Hinterhaupt ist nur noch wenig oder gar nichts mehr zu fühlen. Von oben nach unten: Abb. 30. Kopf steht beweglich über B E Abb. 31. Kopf steht fest auf B E Abb. 32. Kopf steht fest und tief i m B B = Kopf hat die Terminalebena mit seinem größten Umfang überschritten Abb. 33. Kopf in BM Abb. 34. Kopf auf B B

26 Merke also: Solange ein Teil des Hinterhauptes von oben außen noch zu fühlen ist, steht der Kopf noch n i c h t „fest und tief" im B E ! 4. Kopf in BM = Kopf mit dem größten Umfang in Beckenmitte (Abb. 33) Vom Kopf ist von außen gar nichts mehr zu fühlen; die Kinngegend ist manchmal undeutlich abtastbar. 5. Kopf auf Beckenboden (Abb. 34) Von oben her ist vom Kopf nichts mehr zu fühlen. Dagegen kann man ihn jetzt äußerlich gut von unten her fühlen. D r ü c k t m a n d i e S p i t z e n d e r v i e r F i n g e r e i n e r H a n d (vomKreuzbein h e r k o m m e n d ) i n d i e G e g e n d z w i s c h e n d i e S t e i ß b e i n s p i t z e u n d d e n A f t e r , d e n „ H i n t e r d a m m " , so f ü h l t m a n j e t z t d e u t l i c h d e n a u f B B s t e h e n d e n K o p f {= S c h w a r z e n bachscher Handgriff, Abb. 35). Ein anderer ä u ß e r er Handgriff, mit dem man den Kopf auf dem BB stehend tasten kann, ist der D e L eesche Handgriff (Abb. 36).

Ab g r i f f , Griff zwischen Steißbeinspitze u n d After, u m den auf dem B B stehenden Kopf zu f ü h l e n

A b b . 36. H a n d g r i f f n a c h D e L e e, mit dem m a n den auf d e m B B stehenden Kopf von außen tasten kann

6. Kopf im BA Das ist der Fall, wenn der Kopf in der Vulva („in der Tiefe") sichtbar wird. Die Feststellung des Höhenstandes durch

innere Untersuchung (rektal oder vaginal) ist wesentlich schwieriger. Natürlich k o m m t man auch bei der inneren Untersuchung nicht an den gesuchten größten Kopfumfang, sondern nur an die unteren Partien des Kopfes heran. Feststellen kann man nur, in welcher Höhe die Lcitstellc = tiefster Punkt des vorangehenden Teils (in der Führungslinie =

Beckenachse)

27 stellt. Aus dieser Höhenbestimmung der Leitstelle ergibt sich dann sofort der gesuchte Stand des Kopfes = Stand des größten Kopfumfangs. Die beiden wichtigsten Fragen bei der inneren Untersuchung sind also: 1. Wo steht die Leitstelle? 2. Wo steht demnach der Kopf mit seinem größten Umfang? Um diese beiden Fragen klar zu beantworten, genügt für die Praxis die Kenntnis einer einzigen Linie, nämlich der I-Linie ( = Interspinallinie), die gedachte Verbindungslinie der Spinae ossis ischii (Abb. 37). Die drei wichtigsten Ergebnisse sind die folgenden:

BE BM BB

Wenn die Leitstelle des Kopfes in der I-Linie oder nur wenig (höchstens etwa yz cm) oberhalb der Spinae zu tasten ist, so steht der Kopf tief und fest im B e c k e n e i n g a n g ' (Abb. 38). Ein Kopf, der mit seiner Leitstelle die I-Linie noch lange nicht erreicht hat, steht eben noch n i c h t fest und tief im BE, er steht höher, was sich leicht durch die äußere Untersuchung (Abb. 30u. 31) feststellen läßt. Erst wenn die Spinae gar nicht mehr oder nur noch eben mit Mühe zu tasten sind, steht der Kopf in B e c k e n m i t t c (Abb. 38). Der Kopf steht auf B e c k e n b o d e n , wenn man den Finger nicht mehr zwischen Kopf und Beckenboden einschieben kann. An die Spinae kann man dann nicht mehr herankommen (Abb. 38). Der Kopf steht im Beckenausgang, wrenn man ihn in der Tiefe der Vulva sehen kann.

Abb. 37. Die Interspinallinie (I-Linie), die Verbindungslinie der beiden Spinae ossis ischii

Abb. 38. Höhendiagnose des Kopfes bei rektaler (vaginaler) Untersuchung durch Abtastung des Verhältnisses: Leitstelle—I-Linie

Aus alledem ergibt sich also die folgende einfache Tatsache: Der wichtigste Knochenpunkt zur Beantwortung der Frage nach dem Stande des Kopfes ist bei

28 der inneren Untersuchung in jedem Fall die Spina (ossis ischii). Ob der Kopf sich schon fest und tief im B E oder noch darüber befindet, ob er etwa in B M steht oder schon den B B erreicht hat, jede dieser für die Überlegungen am Gebärbett oft entscheidenden Fragen kann allein beantwortet werden durch die Höhenbestimmung der Leitstelle in bezug auf die Spinae bzw. die I-Linie. Mit einem W o r t : Die Abtastung der Spinae ist es, auf die es bei der inneren Orientierung über den Höhenstand im Becken allein ankommt. Solange ein Arzt nicht mit absoluter Sicherheit die Spinae tasten kann, ist er als Geburtshelfer unmöglich. Der Anfänger muß unermüdlich immer und immer wieder rektal untersuchen, bis er sich völlig über die Lage und das Tastempfinden bei der Palpation der Spinae im klaren ist. E s ist sinnlos, irgendwelche geburtshilflichen Überlegungen anstellen zu wollen, solange man die Spinae nicht einwandfrei erkennt. Bei Bestimmung des Kopfhöhenstandes sind noch zwei Dinge bes. zu beachten : 1. Der Bezugspunkt am Kopf ist die k n ö c h e r n e Leitstelle. Besteht eine Kopfgcschwulst, so muß diese abgerechnet werden. Bei Geburten, die nach Blasensprung noch sehr lange dauern, ist die Kopfgeschwulst meist sehr erheblich. Beim engen Becken z. B. erlebt man ganz besonders extrem große Kopfgeschwülste: der „ K o p f " , d. h. die K o p f g e s c h w u l s t , kann in der Tiefe der Vulva sichtbar sein, während der Kopf in Wirklichkeit mit seinem größten Umfang noch nicht ins Becken eingetreten ist. 2. Die soeben vorgetragenen Regeln für den Kopfhöhenstand gelten nur für Flexionslagen, nicht aber für Deflexionslagen (S. 139). F ü r letztere steht der Kopf erst dann fest und tief im B E , wenn die (knöcherne) Leitstelle zwei Querfinger unterhalb der Interspinallinie steht. Handgriff zur schnellen Auffindung der Spina ossis ischii ( P s c h y r e m b e l ) Wenn man z. B . mit dem linken Zeigefinger rektal oder vaginal untersucht, so wird mit der freien rechten Hand die linke Spina iliaca anterior superior (Spina ilica ventralis) aufgesucht und der rechte Zeige- und Mittelfinger fest darauf gesetzt. Nun zielt man mit dem im Mastdarm befindlichen Zeigefinger auf die fixierte Spina iliaca anterior superior und sucht im Mastdarm (bzw. in der Scheide) einen Knochenpunkt auf, der im Tastgefühl der stumpfen Spitze eines dicken Farbstiftes ähnelt. Man kommt sofort auf die gesuchte linke Spina ossis ischii.

Die drei Geburtsfaktoren Wenn man an das B e t t einer Kreißenden gerufen wird, so ist die Hauptfrage, über die man sich klar zu werden hat, die: Was liegt in diesem Fall vor? Handelt es sich hier um eine normale Geburt oder liegt irgendeine Regelwidrigkeit oder sogar ein krankhafter Befund vor ?

29 Um möglichst rasch zur klaren Beurteilung eines Falles zu kommen, empfehle ich nachdrücklichst, sich eine alte Grundregel der Geburtshilfe einzuprägen, nämlich nichts anderes als daß man bei jeder Geburt, zu der man gerufen wird, bei jeder Kreißenden, die man zu untersuchen hat, überhaupt in jeder geburtshilflichen Situation, in der man zu entscheiden hat, stets die drei wichtigsten Geburtsfaktoren:

und

Becken, Kind Wehen

in der angegebenen Reihenfolge nacheinander gewissenhaft zu prüfen hat. N i e m a l s e i n e D i a g n o s e a u s s p r e c h e n , n i e m a l s eine B e u r t e i l u n g a b g e b e n , nie eine B e h a n d l u n g a n s e t z e n , vor allem n i e m a l s e i n e n E i n g r i f f a u s f ü h r e n , o h n e j e d e n e i n z e l n e n d i e s e r 3 F a k t o r e n , die bei jeder Geburt die H a u p t r o l l e s p i e l e n , g e n a u e s t e n s in B e t r a c h t g e z o g e n zu h a b e n . Mehr noch als auf die Beachtung jedes einzelnen dieser Faktoren kommt es auf das gegenseitige Abwägen: Becken — kindlicher Kopf — Wehen an. Auf diese Weise wird vor allem, wie wir später sehen werden, beim engen Becken der Grad des Mißverhältnisses Kopf: Becken, und damit die Möglichkeit einer Spontangeburt entschieden (vgl. S. 371). Der Verlauf jeder Geburt hängt davon ab, in welchem Grade die 3 Hauptfaktoren B e c k e n , Kind und W e h e n vom Normalen abweichen. Weiter spielt auch die Frage der Veränderungs-, d. h. Verbesserungsfähigkeit jedes dieser Faktoren eine Rolle: den 1. Hauptfaktor = das Becken, können wir nur wenig beeinflussen; durch die Walchersche Hängelage (s. S. 352) kann man den geraden Durchmesser des Beckeneinganges, die Conjugata vera, etwa um y2 cm verlängern. Erweiternde Operationen des knöchernen Geburtskanals, z. B. die S y m p h y s i o t o m i e ( = Schamfugenschnitt) werden kaum noch ausgeführt. — Der Faktor Becken kann aber umgangen werden durch die a b d o m i n a l e Schnittentbindung (Sectio caesarea abdominalis).

30 Der 2. Ilauptfaktor = das Kind bedeutet den Hinweis auf die Berücksichtigung aller Punkte, die den Faktor Kind geburtshilflich kennzeichnen: die Größe des Kindes, seine Lage, Stellung, Haltung und Einstellung (s. S. 31), die Qualität der H T . , der vorangehende Teil (Kopf oder Steiß) und sein Höhenstand im Becken. Insbesondere ist zu beachten die Größe und die Form des Kopfes sowie dessen Haltung und Einstellung. Breite und harte Schädel sind wenig konfigurabel. Das gleiche gilt von einem Schädel, dessen Scheitelbeine festaneinanderliegen,so daß man die Pfeilnaht fast nicht fühlen kann. Diese Scheitelbeine werden sich nicht übereinanderscliiebcn können, um dadurch den Kopfeintritt ins Becken zu erleichtern. Nachgiebige Kopfknochen und ein schmaler Kopf passen sich der Beckenform wesentlich leichter an, vorausgesetzt, daß genügend kräftige Wehen ( = 3. Hauptfaktor) für die Modellierarbeit am Kopf vorhanden sind. Den 2. Hauptfaktor: das Kind, können wir also auch nur relativ wenig beeinflussen, insbesondere ist die Größe des Kindes ein unveränderlicher Faktor. Regelwidrige Haltung und Einstellung des Kopfes können geeignete Lagerung häufig verbessert werden.

durch

Der 3. Hauptfaktor = die Wehen, lassen sich in den meisten Fällen gut beeinflussen. Es kommt meist darauf an a) die Wehen zu verstärken: dazu gibt es zahlreiche physikalische und medikamentöse Mittel (s. S. 67) und b) die Wehcnrichtung zu regeln: das erreicht man hauptsächlich durch geeignete Lagerung (s. S. 38), wodurch man den Wehendruck auf den Teil ausrichtet, der tiefer treten und die Führung übernehmen soll. Wenn eine Geburt spontan verlaufen soll, dann müssen die folgenden Bedingungen erfüllt sein: F ü n f Bedingungen für den Spontanverlauf einer Geburt: 1. das Becken darf nicht zu eng sein. 2. der Kopf darf nicht zu groß sein, 3. der Kopf muß gut konfigurierbar sein, 4. der Kopf muß gut eingestellt sein, 5. das Allerwichtigste: die Wehen müssen gut sein.

31

Vier Grundbegriffe: Lage, Stellung, Haltung, Einstellung W i r haben eine Kreißende u n t e r s u c h t u n d k o m m e n z. B. zu folgendem Ergebnis bezüglich der Kindslage (Abb. 39): Längslage, der Rücken liegt rechts, der Kopf geht voran. Vom H i n t e r h a u p t ist (über dem rechten horizontalen Schambeinast) nur noch wenig zu fühlen. Über dem linken Schambeinast tastet m a n deutlich die Stirn ab. Der Kopf steht also schon ziemlich tief im Becken, er wird tief gebeugt gehalten, das Hinterhaupt (kleine Fontanelle) geht voran, m a n s a g t : das H i n t e r h a u p t f ü h r t . Mit diesen Angaben: Längslagc, Rücken rechts, Kopf auf die Brust gebeugt, Abb. 39. Vier G r u n d b e g r i f f e : Lage, Stellung, H a l t u n g , E i n s t e l l u n g Hinterhaupt führt, ist die Kindslage kurz u n d vollständig beschrieben. D a m i t haben wir aber zugleich vier Grundbegriffe der Geburtshilfe zum A u s d r u c k gebracht, nämlich die Begriffe: L a g e , S t e l l u n g , H a l t u n g und E i n s t e l l u n g . Die B e d e u t u n g dieser vier Begriffe wird oft verwechselt. Besonders dem Anfänger machen ihre Definitionen Schwierigkeiten. W e n n wir aber m i t wirklichem Vers t ä n d n i s Geburtshilfe treiben wollen, so müssen w i r uns gerade über diese Grundbegriffe klare Vorstellungen verschaffen. Am einfachsten gellt m a n dabei von den Befunden bei unserer Kreißenden aus. W i r f a n d e n eine Längslagc

=

Lage!

Rücken rechts

=

Stellung!

Kopf tief auf die Brust gebeugt = Haltung!

Führender Teil: das Hinterhaupt Ginstellung!

1. Lage = das Verhältnis der Längsachse des Kindes zu der des Uterus (Längslage oder Geradlage, Querlage, Schräglage). 2. Stellung = das Verhältnis des kindlichen Rückens zur Gebärmutterinnenwand ( R ü c k e n links seitlich, links vorn, links hinten usw.). Die Ausdrücke „ L a g e " u n d „ S t e l l u n g " des Rückens werden in der P r a x i s zusammengezogen; m a n sagt nicht Längslage, Stellung: R ü c k e n links, sondern m a n sagt einfach: „linke Längslage" oder (bei Längslagen) meistens noch k ü r z e r : „linke Lage".

32

¡

Man unterscheidet bei den Längslagen seitlich = I. oder linke Lage vorn = Ia-Lage hinten = lb-Lage ( seitlich = II. oder rechte Lage Rücken rechts ] vorn = Ila-Lage ( hinten = I l b - L a g e Der Begriff „Stellung" wird aber nicht nur in bezug auf den Kücken des Kindes, sondern auch auf den vorangehenden Teil, also den Kopf oder Steiß angewandt. Wenn man z. B. sagt: der Kopf, bzw. seine Pfeilnaht, steht quer oder schräg im BE, so ist das ein Ausdruck der Stellung des vorangehenden Kindsteils im Geburtskanal. 3. Haltung = die Beziehung der einzelnen Kindsteile zueinander. Am wichtigsten ist die Anwendung dieses Begriffs für die Beziehung zwischen Kopf und Rumpf beim Durchtritt durch den Geburtskanal. Normal oder regelrecht ist allein die Haltung, bei der der Kopf tief gebeugt, also mit dem Kinn auf der Brust, den Geburtskanal passiert. Jede Abweichung von dieser Haltung, jede Streckung oder Deflexion (s. Deflexionslagen, S. 139) ist regelwidrig. 4. Einstellung = die Beziehung des vorangehenden Kindsteils zum Geburtskanal. Derjenige Abschnitt des vorangehenden Teils isl „eingestellt", den man bei innerer (rektaler oder vaginaler) Untersuchung als vorliegend fühlt. Es kann sich „einstellen" bei Kopflagen: Hinterhaupt (kleine Fontanelle), Vorderhaupt (große Fontanelle), Stirn, Gesicht, bei Beckenendlagen: Steiß allein, Steiß und Füße, Steiß und ein Fuß, beide Füße, ein Fuß, ein oder beide Knio(e), bei Querlagen: eine Schulter.

Vorboten der Geburt 1. Senkung des Leibes: E t w a 3—4 Wochen vor Beginn der Geburt senkt sich der Fundus, der am Ende des 9. Schwangerschaftsmonats den Rippenbogen

A b b . 40 A b b . 41 Silhouetten einer Schwangeren vor und nach der S e n k u n g des Leibes (nach De Lee)

33 erreicht hatte, deutlich abwärts auf seine Höhe am Ende des 8. Schwangerschaftsmonats (Abb. 40 und 41). Dies wird von den Schwangeren meist deutlich empfunden („der Druck auf den Magen ließ nach", „die Atmung wurde leichter und freier" usw., „mir war so, als wenn der ganze Bauch nach unten rutscht"). Die

Senkung des Fundus = Beginn des letzten (10.) Schwangerschaftsmonats

kann von vielen Frauen ziemlich genau angegeben werden. Vgl. hierzu Abb. 42. 2. Eintritt des Kopfes ins Becken bei Erstgebärenden: In den letzten drei bis vier Wochen gibt der Kopf bei Erstgebärenden seine vorher eingenommene ungezwungene Haltung auf, geht in starke Beugehaltung (sogenannte erste „Drehung") über und senkt sich mit dem Hinterhaupt voran mehr oder weniger tief in das Becken hinein. Nicht selten fühlt man die Leitstelle vor dem eigentlichen Wehenbeginn schon in der I-Ebene oder etwas darüber, also tief und fest i,m Beckeneingang, stehen. Von großer prognostischer Bedeutung: Ist der Kopf bei Erstgebärenden in den letzten Wochen vor Geburtsbeginn nicht schon in das Becken eingetreten, so ist an das Vorliegen eines engen Beckens zu denken!

dus uteri am Ende der einzelnen Lunarmonate

3. Vorwehen: In den letzten Tagen vor der Geburt ganz unregelmäßig auftretendes Hartwerden der Gebärmutter; wird meist nicht als schmerzhaft empfunden. 4. Abflachung des vorderen Scheidengewölbes kurz vor der Geburt infolge Ausbauchung ( F e t z e r ) des unteren Uterinsegments, besonders im symphysenwärts gelegenen Halbrund. Dadurch wird die Portio häufig stark nach hinten verzogen. (Der Muttermund ist daher im Geburtsbeginn stets sehr weit hinten zu suchen. Wichtig für die rektale Untersuchung!) Nicht selten fühlt man auch die Portio schon zu einem Teil aufgebraucht: beginnende Entfaltung des Zervikalkanals. In diesem Falle beobachtet man ein 5. „Erstes Zeichnen": Abgang von blutigem Schleim aus der Scheide = Ausstoßung des Zervixschleimpfropfes ( = Verschlußpfropf); das beigemengte Blut stammt aus Deziduagefäßen, die bei der Ausziehung des unteren Uterinsegmentes und Ablösung der dort sitzenden Eihäute eröffnet wurden. Nicht selten kann man beobachten, daß der Pfropf bei der Ausstoßung noch ganz die Form des Halskanals hat (zigarettenähnliches Aussehen). 3 Psdiyrembel, Praktische Geburlshilfe

34 Weitere Anzeichen der bald einsetzenden Geburt: Allgemeinerscheinungen: Gelegentlich Herzklopfen, Kopfschmerzen, 'allgemeine Unruhe, Blutandrang zum Kopf, Hitzegefühl, Gewichtsabnahme in den letzten Tagen vor der Entbindung (Wasserverlust). Magen-Darmkanal: Erbrechen, Durchfall, Blähungen kurz vor dem Geburtsbeginn. Geschlechtsorgane: Vermehrte Absonderung aus der Scheide, Völlegefühl in der Gegend der Vulva. Kurz vor dem Beginn der Geburt lassen die Kindesbewegungen etwas nach, was a u c h von der S c h w a n g e r e n d e u t l i c h e m p f u n d e n wird. Eine andere nicht immer ganz leicht zu beantwortende Frage ist nun die, wann man von dem eigentlichen

Beginn der Geburt sprechen kann. E s ist zu merken: Die Geburt hat begonnen, wenn sich Zeichen eines Geburtsvorganges nachweisen lassen, also: 1. wenn die rektale Untersuchung anatomische Veränderungen an Portio und Muttermund ergibt, also a) bei Erstgebärenden: wenn die Portio aufgebraucht und der Muttermund wenigstens die Fingerkuppe aufnimmt (meist ist der Muttermund bei aufgebrauchter Portio schon etwas größer), b) bei Mehrgebärenden: wenn die Portio zu einem Teil verbraucht und der Muttermund etwa für 2 Finger durchgängig ist, 2. wenn die Wehen regelmäßig alle 10 Minuten auf- v treten und dieser Zustand über eine halbe Stunde ] Entscheidend ist hinaus anhält, I aber in jedem Falle (Ist man sich über den Charakter der Wehen nicht \ ( j e r anatomiklar, so kann man auch ruhig einmal Wehenmittel | sehe Befund, [1—2 V . E . i . m . ] geben.) I Punkt 1 (s. o.j. 3. wenn es zeichnet ( = erstes Zeichnen, S. 33),

'

4. wenn die Blase springt (es kommt allerdings manchmal auch vor, daß die Blase springt und regelmäßige Eröffnungswehen Tage, j a sogar Wochen auf sich warten lassen). Sobald die Blase gesprungen ist, befindet sich die Frau unter der Geburt, gleichgültig ob sie Wehen hat oder nicht!

35 Beispiel: 21jähr. I. para. Über ihre letzte Regel macht sie klare Angaben. Die Berechnung nach der Naegeleschen Regel (S. 3) ergibt, daß sie heute am Termin ist. Der Leib hat sich vor etwa 4 Wochen gesenkt. Die ganze Nacht hindurch bestanden geringe Wehen in unregelmäßigen Abständen. Gezeichnet hat es noch nicht. Die Blase steht. Äußere Untersuchung: Fundus der Gebärmutter etwa 2 Querfinger unterhalb des rechten Rippenbogens, Rücken links, kleine Teile rechts. Der Kopf geht voran. Vom Hinterhaupt ist nur noch -wenig (auf der linken Seite) zu fühlen. Auf der rechten Seite tastet man über dem rechten Schambeinast die Stirn. Herztöne etwa 126/Min. Rektale Untersuchung: Die Portio ist noch vollständig erhalten, der Muttermund ist geschlossen. Die Spinae kann man auf beiden Seiten noch abtasten, die Leitstelle des Kopfes steht etwas oberhalb der I-Ebene. Ergebnis: der Kopf steht fast fest und tief im Beckeneingang. Beurteilung: Die junge Erstgebärende steht zwar am Termin, die Geburt hat aber noch nicht begonnen, sie steht noch nicht „unter der Geburt". B e g r ü n d u n g : es lassen sich keinerlei GeburtsVorgänge nachweisen. Die wehenartigen Schmerzen sind keine regelrechten Eröffnungswehen, sondern Vorwehen, die Blase steht noch, gezeichnet hat es noch nicht, die Portio ist noch vollkommen erhalten, der Muttermund ist geschlossen. In der Klinik würde man eine solche Schwangere wieder nach Hause schicken und ihr aufgeben wiederzukommen, wenn die Wehen regelmäßig alle 10 Min. kommen und dieser Zustand länger als y2 Stunde anhält oder wenn die Blase springt oder wenn Blut (u. Schleim) abgehen sollte oder wenn sonst irgend etwas eintritt, was sie beunruhigt. Prägen wir uns diese vier Punkte ein. Entlassen wir keine Schwangere aus unserer Untersuchung und Beratung, der wir sie nicht mit auf den Weg geben. Noch mehr: am besten läßt man sich diese Punkte von der Frau selbst noch einmal aufzählen! Schlechte Erfahrungen haben mich gelehrt, daß man gar nicht eindringlich und primitiv genug mit Schwangeren sprechen kann. Repetition: die Arten der Wehen geordnet nach ihrer zeitlichen F o l g e : 1. Schwangerschaftswehen: völlig ohne Regel a m E n d e der Schwangerschaft auftretende W e h e n , meist schmerzlos. 2 . Vorwehen: unregelmäßige, den Eröffnungswehen vorangehende W e h e n .

30 3. Eröffnungswehen: die regelmäßigen Wehen zur Eröffnung des Muttermundes. 4. Stellwehen: diejenigen Eröffnungswehen, die (meist nach dem Blasensprung) den Kopf in das Becken hineinsenken, ihn einstellen. 5. Preßwehen: die Wehen der Austreibungsperiode. 6. Nachgeburtswelien: die Utcruskontraklionen zur Lösung und Austreibung der Plazenta. 7. Nachwelten: die Uteruskontraktionen im Wochenbett zur Förderung der Involution des Uterus.

Vorbereitung der Kreißenden zur Geburt Die Vorbereitung der Kreißenden ist Sache der Hebamme. Der Arzt muß aber mit allen Einzelheiten vertraut sein. 1. Die Frau muß Wasser lassen. Untersuchung des Harns auf Eiweiß. Eine volle Harnblase hemmt die Wehen reflektorisch! 2. Gründlicher Rcinigungseinlauf mit '/2 Liter lauwarmem Seifenwasser. Hoher Einlauf. Zwcck: a) Reinigung des Darmes: andernfalls wird später beim Pressen dauernd Stuhl auf den Damm gepreßt. b) V o l l e Blase und v o l l e r Mastdarm erschweren den Kopf eintritt (Stoeckel). c) W e h e n a n r e g u n g : Der Einlauf ist oft das beste Wehenmittel! (Ernst Bumm) Daß die Frau kurz vorher Stuhlgang hatte, ist niemals ein Grund, den Einlauf n i c h t zu machen. Dagegen hat es keinen Zweck, einen Einlauf z. B. bei einer Mehrgebärenden zu machen, die gute Wehen hat und bei der der Muttermund schon fiir 2—3 Finger durchgängig ist. Der Einlauf würde sonst mit dem Kind zugleich herauskommen. 3. Reinigung des ganzen Körpers: Abseifen stehend in der Wanne ( = Standbad). Ist zum Standbad nicht mehr genügend Zeit, so müssen mindestens die Füße, Beine, Hände und Arme auf dem Gebärbett abgeseift werden. Bei stehender Blase kann man die Frau auch im Vollbad abseifen. Wegen der Möglichkeit der Brustinfektion bin ich wieder zum Standbäd zurückgekehrt. 4. Desinfektion der äußeren Geschlechtsteile. Zuerst Kürzen der Schamhaare mit gebogener Schere. Sehr wichtig, denn Schamhaare = übelste Keimträger! Dann energisches Abseifen und Abspülen der äußeren Geschlechtsteile. Jede Bewegung stets nur von vorn nach hinten! After immer zuletzt! Anschließend gründliche Abwaschung mit y 2 %iger Sagrotanlösung.

37

Geburtsleitung (Leitung der normalen Geburt)

I. Leitung der Eröffnungsperiode In den weitaus meisten Fällen wird der Arzt während dieses Geburtsabschnittes nicht gerufen. In der Eröffnungsperiode drohen der gelagerten Kreißenden und auch dem Kinde meist keine Gefahren, solange die Blase noch steht! Die Überwachung der Kreißenden und die Beobachtung des Geburtsverlaufs liegt in den Händen der H e b a m m e . Lagerung: Man lagere die Kreißende nicht zu früh, sondern lasse sie solange wie möglich herumlaufen, allerdings unter bestimmten Voraussetzungen: Man darf im Beginn der Geburt die Kreißende nur dann herumlaufen lassen, wenn d i e Blase noch steht, der Kopf fest und tief im Beckeneingang steht, also kein Mißverhältnis zwischen Kopf und Becken vorhanden ist und keine andere Regelwidrigkeit besteht. Dieses „Herumlaufen" ist ein ausgezeichnetes Mittel, die Geburt in Gang zu bringen. Es hat aber nur dann Erfolg, wenn die Frauen zu einem möglichst scharfen Tempo beim Gehen und zum Treppensteigen angehalten werden. Herumstehen, Anlehnen, Herumschleichen u. ä. bringt die Wehen nicht in Gang. Werden die Wehen kräftiger, so hat die Kreißende im allgemeinen das Bedürfnis, das Bett aufzusuchen. Manche Frauen wollen lieber aufbleiben, wogegen nichts einzuwenden ist, sofern der Kopf mindestens mit einem größeren Segment fest im Becken steht. In den Wehenpausen gehen sie herum, während der Wehe suchen sie sich irgendwo einen Halt und lassen die Wehe in gekrümmter Stellung über sich ergehen. Mit dem Augenblick, in dem die Blase springt, gehört die Frau jedoch ins Bett. Die Normallage in der Eröffnungsperiode ist die Rückenlage. Aber auch die Seitenlage kann ohne Nachteil eingenommen werden. Bei verzögerter Rotation lagert man nach der allgemeinen Lagerungsregel:

38 Allgemeine Lagerungsregel: Man lagert die Kreißende auf die Seite, und zwar stets auf d i e Seite, auf der derjenige Teil des Kopfes liegt, der die Führung übernehmen soll, der also tiefer treten und nach vorn rotieren soll. Man k a n n also auch kürzer sagen: Man lagert die Frau stets auf die Seite d e r Stelle des Kopfes, die zur Lcitstelle werden soll. Blasensprung: Bei regelrechtem Verlauf springt die Blase am E n d e der Eröffnungsperiode, wenn der M u t t e r m u n d vollständig eröffnet ist = rechtzeitiger Blasensprung. Arten des Blasensprungs: 1. Vorzeitiger Blasensprung:

Blasensprung v o r Beginn der Eröffnungsperiode, besonders häufig bei engem Becken.

2. Frühzeitiger Blasensprung: Blasensprung im B e g i n n der Eröffnungsperiode. 3. Rechtzeitiger Blasensprung: Blasensprung bei vollständiger E r ö f f n u n g des Muttermundes. 4. Verspäteter Blasensprung:

Blasensprung einige Zeit n a c h der vollständigen E r ö f f n u n g des M u t t e r m u n d e s .

5. Hoher Blasensprung:

Blasensprung o b e r h a l b des M u t t e r m u n d b e reiches, wobei der u n t e r e Blasenpol erhalten bleibt.

6. Doppelter Blasensprung

— zweizeitiger B l a s e n s p r u n g : Blasensprung im Bereich des M u t t e r m u n d e s , nachdem vorher ein hoher Blasensprung erfolgt war.

7. Falscher Blasensprung:

E r g u ß einer Flüssigkeit, die sich zwischen Amnion und Chorion oder zwischen Chorion u n d Dezidua a n g e s a m m e l t h a t t e (nie m e h r als 1—2 Eßlöffel). W i r d die Blase in der Vulva sichtbar, so wird sie gesprengt (Anreißen mit steriler Kugelzange oder chirurgischer Pinzette). Auch die H e b a m m e darf unter diesen U m s t ä n d e n die Blase sprengen ( H e b DO § 34). Nach erfolgtem Blasensprung m u ß die F r a u u n b e d i n g t liegen und darf nicht m e h r aufstehen. Die H e b a m m e ist angewiesen, auf die Menge u n d F a r b e des Fruchtwassers zu achten. Grünliches Fruchtwasser ( = gelöstes Mekonium) h a t w e n i g Bedeutung. (Dem Kind g i n g es einmal vor l ä n g e r e r Zeit schlecht [vorübergehend sehr heftige Wehen oder Nabelschnurkompression].)

39 Schwarzgrüne Mekoniumklümpchen und -bröckel im Fruchtwasser = Vorsignal ! Das Kindspech kann eben erst abgegangen sein. (Akuter Sauerstoffmangel -»• Kohlensäureintoxikation Vagusreizung -> vorzeitige Darmperistaltik). Mckoniumabgang = Vorsignal! Schlechte HT =

Alarmsignal!

Daher: Mckoniumabgang a l l e i n ist keine Indikation zur Geburtsbeendigung. Erst das Hinzukommen der s c h l e c h t e n H T ergibt die Indikation zu einem operativen Eingriff. Natürlich hat der Abgang von Mekonium nur bei Kopflagen Bedeutung. Beim Blasensprung ist stets an die Möglichkeit des Nabelschnurvorfalls zu denken (s. S. 262), besonders dann, wenn unmittelbar nach dem Blasensprung oder auch einige Zeit danach die Herztöne schlecht werden! Bei dringendem Verdacht auf Nabelschnurvorfall muß sofort vaginal untersucht werden. (Nur s e h r Geübte sind imstande, durch rektale Untersuchung einen Nabelschnurvorfall festzustellen, ich r a t e von solchen Versuchen ab.) Behandlung des Nabelschnurvorfalls s. S. 265. Im übrigen besteht die Hauptaufgabe des Arztes während der Eröffnungsperiode darin, daß er kontrolliert:

und

1. 2. 3. 4.

die die die die

Herztöne (s. S. 15), Muttermunds weite (s. S. 19), Höhe des Kopfes (Steißes) im Geburtskanal (s. S. 27) Wehen (s. S. 67).

Grundregel für das Abhören der Herztöne in der Eröffnungsperiode: Die H e r z t ö n e sind in der Eröffnungsperiode von der Hebamme m i n d e s t e n s a l l e 10—15 M i n u t e n , s o f o r t nach B l a s e n s p r u n g und bei besonders starken und häufigen Wehen n a c h j e d e r W e h e abzuhören. Schlechte Herztöne, einer der H a u p t g r ü n d e zur Zuziehung des Arztes, kommen in der Eröffnungsperiode bei stehender Blase nur selten vor. Beachtenswert ist der Eintrittseffekt nach G a u s s (Verlangsamung der H T beim Eintritt des Kopfes ins Becken infolge Schädeldruck), der keine eigentliche Gefahr bedeutet, aber stets eine besonders aufmerksame Beobachtung der H T verlangt. Bessern sich die H T nicht bald, so handelt es sich nicht um den physiologischen „Eintrittseffekt", sondern um eine echte Gefährdung des Kindes (Nabelsclinurkompression, Insertio velamentosa). Es liegt dann besonders außerhalb der Klinik eine sehr unangenehme geburtshilfliche Situation vor, da eine sofortige Entbindung in der Außenpraxis nicht möglich ist: der Muttermund

40 ist wohl fast immer noch lange nicht vollständig, der Kopf steht außerdem für eine Zange noch viel zu hoch, eine Wendung aus Kopflage kommt nicht in Frage, da eine Extraktion (Muttermund nicht vollständig) nicht angeschlossen werden kann. In solchen Fällen denke man stets an ein Bewährtes konservatives Mittel bei schlechten Herztönen und hochstehendem Kopf: Sofortige Beckenhochlagerung und oberflächliche Äthernarkose oder (besser) Chloräthylrausch! In den allermeisten Fällen bessern sich die HT fast umgehend und bleiben dann auch weiter gut, wenn die Geburt wieder in Gang kommt. Ist das nicht der Fall, so gibt man 1 ccm Cardiazol i n t r a v e n ö s . Die intravenöse Verabreichung von Cardiazol ist der subkutanen oder intramuskulären weit überlegen ( N e v i n n y - S t i c k e l ) . Reicht die erste Verabreichung nicht aus, um die HT völlig zur Norm zu bringen, so kann man nach 15 bis 20 Minuten ruhig noch einmal 1 ccm Cardiazol i. v. verabreichen. Die subkutane oder intramuskuläre Verabreichung hat keinen großen Zweck. Cardiazol steigert den Blutdruck,wirkt krampf auslösend und bewirkt Brechreiz, es ist also kontraindiziert bei eklamptischen Zuständen und vasolabilen Frauen. Die Wirkung des intravenös verabreichten Cardiazols ist meinen eigenen Erfahrungen nach oft verblüffend. Manche ( F r o e w i s u. a.) empfehlen bei schlechten Herztönen zwei Tabletten P e r v i t i n zu geben (s. S. 64). Die wichtigsten Gründe für die Zuziehung des Arztes in der Eröffnungsperiode bzw. Indikatioqen zur Klinikeinweisung sind außer dem seltenen Ereignis der schlechten HT (s. o.) in der Hauptsache die folgenden:

I

Placenta praevia,

Vorzeitige Lösung der r e g e l r e c h t sitzenden Pla. zenta, H o c h s t a n d des K o p f e s b e i E r s t g e b ä r e n d e n trotz guter Wehen, also enges Becken (sollte schon in der Schwangerschaft erkannt und vor Wehenbeginn einer Klinik überwiesen worden sein), N i c h t e i n t r i t t des K o p f e s i n s B e c k e n b e i M e h r g e b ä r e n d e n trotz guter Wehen, also Schräglage, Querlage und

41 drohende Uterusruptur (verschleppte Querlage, Hydrozephalie). Ferner: Eklampsismus, eklamptischer Anfall, v o r z e i t i g e r B l a s e n s p r u n g und W e h e n s c h w ä c h e , g l e i c h z e i t i g e s B e s t e h e n m e h r e r e r R e g e l w i d r i g k e i t e n , z. B. alte Erstgebärende, Bluthochdruck, vorzeitiger Blasensprung, Beckenendlage, Hydramnion, Zwillinge, Fieber u n t e r der G e b u r t , i n t e r k u r r e n t e K r a n k h e i t der Mutter. In allen diesen genannten Fällen, wie überhaupt bei jeder Regelwidrigkeit, ist die Hebamme verpflichtet, einen Arzt zuzuziehen oder die Überführung in eine Klinik zu veranlassen. Schmerzlinderung in der Eröffnungsperiode. Bei starker Schmerzempfindlichkeit in der Eröffnungsperiode ist alle zwei Stunden die Verabreichung eines B e l l a d o n n a z ä p f c h e n s zu empfehlen: Rp. Extr. Belladonn. 0,03 Ol. Cacao 2,0 M. f. suppos. d. t. dos. Nr. VI. Die Wirkung ist nachweisbar, doch verhältnismäßig gering. Wesentlich nachhaltiger wirkt Dolantin ( B e n t h i n , ferner S o n e k , F u c h s , B i s p i n g ) , das wir seit Jahren in unserer Klinik bei geeigneten Fällen in der Eröffnungsperiode anwenden. Man gibt, sobald die Wehen einigermaßen regelmäßig auftreten und der Mm 1—3-Mark- Stück groß ist, 1 Ampulle Dolantin ( = 2 ccm = 100 mg) intramuskulär. Diese Dosis kann nach etwa zwei Stunden, wenn angebracht, wiederholt werden. Die Wehen werden durch Dolantin nicht wesentlich beeinträchtig't und dem Kinde wird nicht geschadet. Für Dolantin sind die Frauen stets sehr dankbar! Die Eröffnungsperiode verläuft meist deutlich abgekürzt und der Wehenschmerz wird sichtlich herabgesetzt. Das bisher am meisten angewandte Mittel ist das Morphin. Man gibt eine Injektion von Morphin, hydrochlor. 0,02 subkutan. Die Schmerzen lassen sofort nach und die Wehen gehen völlig ungestört weiter. Manchmal erlebt man nach Morphin eine Rückwirkung auf das Kind (Asphyxie). Ähnlich wie das Morphin, aber fast ohne Kindsschädigung, wirken Dilaudid und Pantopon, am besten als Mischspritze: Pantopon 0,01 + Dilaudid 0,001 (subkutan). Gegen die Verordnung derartiger ungefährlich dosierter Mittel gegen den Geburtsschmerz ist nichts einzuwenden, sie ist im Gegenteil durchaus zu empfehlen. Alle namhaften Geburtshelfer stehen heute auf dem Standpunkt, daß

42 zwischen Geburtsschmerz und Geburtsablauf irgendwelche Beziehungen nicht bestehen. Grundsätzlich werden aber schmerzlindernde bzw. spasmenlösende Mittel erst dann verordnet, wenn der Muttermund mindestens schon für 2 bis 3 Finger gut durchgängig ist und die Wehen regelmäßig und kräftig auftreten.

2. Leitung der Austreibungeperiode Nicht zu früh mitpressen lassen! Nicht pressen lassen, bevor der unwillkürliche Reiz dazu da ist. H e b a m m e n f r a g e : Drückt es schon auf den Darm? (Die Bauchpresse wird durch Druck auf den Mastdarm reflektorisch in Gang gebracht.) Wichtige Vorbedingung zum Mitpressen: Der Muttermund muß vollständig eröffnet und die Blase gesprungen sein, der Kopf muß auf Beckenboden stehen (Handgriffe S. 26), die Pfeilnaht soll möglichst im graden Durchmesser stehen. Besonders M e h r g e b ä r e n d e wollen gern zu früh mitpressen! Folgen des zu frühen Mitpressens: D i e R o t a t i o n des K o p f e s w i r d g e h i n d e r t (Geburtsverzögerung, evtl. tiefer Querstand!), die K r e i ß e n d e e r m ü d e t v o r z e i t i g , d i e B l a s e k a n n f r ü h z e i t i g s p r i n g e n (s. S. 38), „spontaner" Zervixriß (sehr selten). Sobald die Preßwehen beginnen, ändert die Kreißende unwillkürlich ihre Lage: die Knie werden gebeugt, die Beine angezogen und in das Bett gestemmt. Anleitung zum Pressen: die stark gebeugten Oberschenkel unterhalb der Knie von außen fest umfassen lassen, während der Wehe die Knie bauchwärts ziehen lassen. Zugleich muß das Kinn auf die Brust gebracht werden. Die Hebamme muß kräftig mitanfassen. Andere Methode: Kräftiges Ziehen an Zugseilen. Ersatz: Wäscheseil oder zusammengeknotete Handtücher, die um die unteren Bettpfosten geschlungen werden. — Beide Methoden haben den Zweck, den Bauchraum zu verkleinern und der Frau einen festen Widerstand zu geben, gegen den sie arbeiten kann. Wichtig ist richtige Belehrung! Es ist Sache der (guten) Hebamme, der Frau das „richtige" Mitpressen beizubringen, sie zu lehren, die Wehe richtig auszunutzen. Außerordentlich wichtig ist die richtige Atemtechnik: Im Beginn der Wehe zunächst nur tief Luft holen lassen; dann mit dem Beginn der Wehe den Atem anhalten und bei tiefgebeugtem Kopf mit aller Kraft mitdrücken lassen. Für jede gute Hebamme sind das alles selbstverständliche Dinge. Sie wird niemals eine Kreißende während einer Preßwehe schreien oder sie mit nicht gebeugtem Kopf pressen lassen usw. So wird sie auch wissen, daß ein h o h l e s

43 K r e u z die Kreißende am richtigen kräftigen Mitpressen verhindert und wird dem durch Einschieben eines improvisierten Polsters abhelfen. Regel für das Abhören der Herztöne: Das Kind ist jetzt in einer viel größeren Gefahr als in der Eröffnungsperiode. Das Fruchtwasser, der Puffer der Wehen, ist nicht mehr vorhanden. Das Kind steht jetzt unter der unmittelbaren Druckeinwirkung der Wehenkraft. In der Austreibungsperiode müssen die HT nach jeder Wehe abgehört werden! Auch für die Mutter ist die Austreibungsperiode diejenige Geburtsphase, in der ihr besondere Gefahren drohen; vor allem kann sich jetzt nach dem Blasensprung die aufsteigende Infektion bemerkbar machen. Daher: In der Austreibungsperiode muß die Temperatur alle 1—2 Stunden gemessen werden! Ist die Austreibungsperiode verzögert, so ist noch häufiger (mindestens jede Stunde) zu messen. Temperaturen von 37,3° — 37,5° — 37,7° (axillaa) sind physiologisch. (Resorptionsfieber: Zersetzung von Fruchtwasser usw. durch die nach dem Blasensprung stets aufsteigenden Keime der Scheide.) Merke: Temperaturen von 88° und darüber sind ausnahmslos pathologisch!

Dammschutz Vorbereitung: Ausführung am praktischsten in Rückenlage. Man stellt sich auf die rechte Seite der Kreißenden. Beine stark anziehen lassen. Steiß durch festes Kissen oder umgekehrten Spülnapf erhöhen lassen. Ich nehme das rechte Bein der Kreißenden auf meinen Rücken. Dadurch kommt man näher an den Damm heran und man hat die Kreißende mehr in der Gewalt. Mit dem Dammschutz darf erst dann begonnen werden, wenn bei Erstgebärenden der Kopf durchschneidet, d. h. wenn der Kopf auch in der Wehenpause in der Vulva stehenbleibt bei Mehrgebärenden der Kopf zum erstenmal einschneidet, d. h. wenn er zum erstenmal zwischen den Labien sichtbar wird. Man muß sich darüber klar sein, worauf es beim Dammschutz ankommt: l. Der Kopf muß l a n g s a m im Verlauf mehrerer Wehen durchschneiden, man muß dem Damm Zeit lassen, sich zu dehnen.

44 2. Der Kopf muß mit der kleinstmöglichen = günstigsten Ebene durchschneiden; das ist bei der normalen Hinterhauptslage das Planum suboccipito-bregmaticum = 32 cm. Alle anderen Lagen sind ungünstiger: bei allen dorsoposterioren Lagen muß das breite und harte Hinterhaupt über den Damm geführt werden. Bei den Deflexionslagen ist außerdem die Durchtrittsebene größer als bei der Hinterhauptslage. Am ungünstigsten ist die Stirnlage mit dem Planum maxillo-parietale = 35,5 cm Umfang (S. 149). 3. Der Damm muß durch Heranziehen von seitlichem Gewebe entlastet werden. Ausführung: Linke Hand: Sie liegt auf dem austretenden Kopf und dirigiert das Tempo des Durchschneidens. Zugleich hat sie auch mit dafür zu sorgen, daß der Kopf mit der kleinstmöglichen Ebene durchschneidet. Mit den Fingerspitzen wird die Stirn zurückgehalten oder, was auf dasselbe herauskommt, das Hinterhaupt kräftig dammwärts, also von der Symphyse weggezogen, und zwar so lange, bis das Hinterhaupt unter der Symphyse her ganz entwickelt ist (Verhinderung einer vorzeitigen Deflexion). Rechte Hand (Daumen abgespreizt): Sie liegt mit einem sterilen Tuch am Damm, und zwar stets So, daß der Rand des Dammes niemals verdeckt ist. Sie hat zwei Aufgaben: einmal entspannt sie den Damm durch kräftiges Heranziehen seitlichen Gewebes. Zugleich aber unterstützt sie die linke Hand sehr wesentlich dadurch, daß sich die gespreizten Finger auf die durch den gespannten Damm immer gut durchtastbaren Stirnhöcker des Kindes aufsetzen und bei jeder Wehe einen kräftigen Gegendruck auf die Stirn ausüben. Dabei kommt es darauf an, daß die Stirn unter allen Umständen so lange von der Kappe des Dammes verdeckt bleibt, bis das Hinterhaupt in vollem Umfange unter dem Schambogen her geboren ist. Erst nach völliger Entwicklung des Hinterhaupts darf man das Hinterhaupt frei aufsteigen lassen. Jetzt kann sich kein anderer Teil als der Nacken (Nackenhaargrenze) als Drehpunkt gegen den unteren Schamfugenrand legen: der Kopf m u ß jetzt mit dem günstigsten Planum, dem Planum suboccipito-bregmaticum = 32 cm Umfang durchschneiden. Die Handgriffe beim Dammschutz bezwecken also, die günstigste = kleinstmögliche Durchtrittsebene des kindlichen Kopfes ganz langsam in die äußerste Ebene des Weichteilrohres zu bringen und danach erst den Kopf seine eigentliche Austrittsbewegung (reine Streckung bei der Hinterhauptslage) machen zu lassen. Man treibe aber keinen Dammschutzkult! Bei ungünstiger Weite und Dehnbarkeit des muskulären Weichteilrohres (sehr hoher oder dicker oder rigider Damm, enger Levatorspalt, besonders bei alten Erstgebärenden) führe man frühzeitig genug eine Episiotomie (S. 92) aus. Blaßwerden des Dammes geht dem Einreißen unmittelbar voran!

45 Eine Episiotomie ist in jedem Falle zu empfehlen, in dem der Kopf mit einem ungünstigen Planum durchtritt. Jeder übertrieben ausgeführte Dammschutz führt zum Prolaps! Wer über eine gute Technik des Dammschutzes verfügt, ist gewiß in der Lage, den hohen rigiden Damm einer alten Erstgebärenden zu halten. Etwas Gutes hat er aber der Frau damit nicht angetan, weil es gar nicht so sehr auf den D a m m wie vielmehr auf den Beckenboden ankommt. Infolge der viel zu lange andauernden und weit über das erträgliche Maß hinausgehenden Anspannung der Muskeln und Faszien des Beckenbodcns k o m m t es unbemerkt (bei Erhaltenbleiben des Dammes) zu subkutanen Zerreißungen, nicht selten zu ausgedehnten Scheidenrissen, mindestens aber zu sehr starken Überdehnungen des Bulbokavernosus, des Transversus perinei profundus und besonders auch der medialen Teile des Levator ani. Diese Überdehnungen sind nicht wiedergutzumachen. Ein mehr oder weniger ausgedehnter Prolaps m u ß die Folge sein! Daher: Jeder übertriebene Dammschutz ist falsch!

Drei Handgriffe zur Beschleunigung des Kopfdurchtritts Indikationen: z. B. schlechte HT, eklamptischer Anfall, Abgang von Mekonium. 1. Ritgenscher Handgriff = Hinterdammgriff (Hinterdamm = Gegend zwischen Steißbeinspitze und After): Die linke Hand liegt wie beim Dammschutz auf dem schon sichtbaren Teil des Kopfes, die rechte geht an den Hinterdamm und sucht sich dort das stets gut tastbare Kinn auf. Durch kräftigen schiebenden Druck gegen das Kinn wird der Kopf langsam aus dem Weichteilrohr herausgedrückt. 2. Olshausenscher Handgriff: Auch hierbei wird der Kopf durch Hochschieben des Kinns herausgedrückt; jedoch gehen dazu der Zeige- und Mittelfinger der (selbstverständlich behandschuhten) rechten H a n d in den weit klaffenden Mastdarm ein. Dazu läßt man von einer Hilfsperson unter Umständen gleichzeitig ausführen den 3. Kristellerschen Handgriff (Expression des Kindes): Die Hilfsperson stellt sich auf eine Seite der Kreißenden (bei hohen Betten am besten auf eine F u ß bank), wartet eine Wehe ab oder reibt am Fundus uteri vorsichtig eine Wehe an. Dann mit einer Hand oder auch mit beiden Händen den Fundus umfassen und einen langsam anschwellenden Druck in Richtung der Beckenachse ausüben.

46 K o m m t man so nicht zum Ziel, so legt man schnell eine ausgiebige Episiotomie an. Bringt man damit den Kopf auch noch nicht an und über den Damm, so gibt es nur ein Mittel: die Beckenausgangszange, die, von zarter und geschickter Hand ausgeführt, dann Mutter und Kind weniger schadet als. die wesentlich gröberen H a n d griffe. Dringend aber warne ich vor der intravenösen Injektion von Wehenmitteln, um einen zu langsamen Kopfdurchtritt zu beschleunigen. Vor der Geburt des Kindes niemals Wehcnmittel intravenös spritzen! Abb. 43. K r i s t c l l c r s c h c r H a n d g r i f f = Expression des Kindes

Vier große Gefahren, wenn Wehenmittel intravenös gespritzt werden: 1. 2. 3. 4.

Utcrusruptur (v. M i k u l i c z - R a d e c k i ) , Atonische Nachgeburtsblutungen, Schwerer Kollaps der Mutter, Zugrundegehen des Kindes infolge Asphyxie.

Ist der Kopf in d e r T i e f e s i c h t b a r , so ist bei gegebener Indikation in diesem einzigen Ausnahmefall (s.S. 73) einmal erlaubt, 3 V.E., j a auch 6 V.E., d. h. also 1—2 ganze Ampullen, eines Hypophysenhinterlappenpriiparatcs i n t r a m u s k u l ä r , niemals intravenös zu verabreichen. Auch darauf reagieren gefäßlabile Frauen schon manchmal m i t einem Kollaps. Entwicklung der Schultern I m Anschluß an die Geburt des Kopfes sollen nicht sogleich die Schultern entwickelt werden. Geht es dem Kind gut, so wird zunächst abgewartet. Die Geburt des Rumpfes soll mit einer der nächsten Wehen spontan vor sich gehen. Ist das Kind asphyktisch oder dauert die Wehenpause zu lange, so werden die Schultern entwickelt: Der Kopf wird mit beiden Händen flach über die Scheitelbeine und Wangen so gefaßt, daß die Daumen parallel zum Hinterhaupt zeigen und die äußere Drehung ( = sog. 4. Drehung) vorgenommen. Bei 1. Lage wird das Gesicht zum rechten Oberschenkel, bei 2. Lage zum linken Oberschenkel der Mutter gedreht. Sodann wird unter Beibehaltung des Griffes der Kopf damm-

47 wärts gedrückt. Aber nicht ziehen, sondern nur leicht dammwärts drücken! Die vordere Schulter wird unter der Symphyse geboren. Jetzt mit demselben Handgrift den Kopf mit einiger Kraft und doch sehr vorsichtig symphysenwärts erheben, wodurch die hintere Schulter über den Damm geht. Vorsicht: Dammrißgefahr! Kommt die vordere Schulter nicht unter dem Schambogen hervor, so läßt man die Hebamme kräftig auf den Fundus drücken. (Kristeilerscher Handgriff, S. 45.) Entwicklung des Rumpfes Jetzt wird mit gehemmter Kraft in der verlängerten Beckenführungsachse weitergezogen. S t o e c k e l empfiehlt nach Freiwerden der vorderen Schulter mit dem Zeigefinger von hinten her in die Achselhöhle zu fassen, desgleichen nach Entwicklung der hinteren Schulter, um das Kind besser in der Hand zu haben. Entwicklung der Hüfte und der unteren Extremitäten Erst entwickelt man die vordere Hüfte unter der Symphyse her, und zwar durch S e n k e n des Rumpfes. Dann läßt man die hintere Hüfte über den Damm gehen, indem man den Rumpf a n h e b t (Vorsicht, Damm!). Abwarten bis der Nabelschnurpuls erloschen ist und dann Abnabeln.

Reifezeichen Das reife Neugeborene hat die folgenden äußeren Merkmale: länsje: 48—52 cm (Länge vom Scheitel bis zur Ferse. Zum Messen faßt man das Kind an den Unterschenkeln und läßt es mit dem Kopf nach unten hängen). Gewicht: 3000—3750 g. Die Fingernägel überragen die Fingerkuppen. Lanugohärchen finden sich deutlich nur noch an den Schultern, an den Streckseiten der Oberarme und am oberen Teil des Rückens. Die Kopfhaare schneiden an der Stirn scharf ab. Haut: blaßrosa (die Haut der Frühgeburten ist dagegen infolge des fehlenden Unterhautfettgewebes krebsrot, „Erythema neonatorum"). Der Nabel liegt in der Mitte zwischen Symphyse und Schwertfortsatz. Bei Jungen sind die Hoden im Hodensack, der Descensus testiculorum ist also beendet. Bei Mädchen verschließen die großen Schamlippen die Vulva, so daß die kleinen Schamlippen und die Klitoris vollständig bedeckt sind. Das reife Neugeborene schreit mit lauter Stimme, bewegt sich lebhaft und kann kräftig saugen.

48 Wichtige Maße des Kopfes und des Rumpfes: Beim reifen Kind beträgt: der gerade Durchmesser des Kopfes (Diameter fronto-occipitalis) = etwa 12 cm (gemessen von der Glabella bis zum entferntesten Punkte des Hinterhauptes), der entsprechende Umfang ( = „Hutmaß") beträgt etwa 34 cm; der kleine schräge Durchmesser des Kopfes (Diameter suboccipito-bregmaticus) = etwa 9,5 cm (gemessen von der Mitte der großen Fontanelle bis zum Nacken), der entspr. Umfang beträgt etwa 32 cm; der große schräge Durchmesser des Kopfes (D. mento-occipitalis)etwal3,5cm (gemessen vom Kinn bis zum entferntesten Punkte des Hinterhauptes); entspr. Umfang; 35-38 cm. Schulterbreite: etwa 12 cm, Umfang: etwa 35 cm. Iliifthreite: etwa 9,5 cm, Umfang: etwa 27 cm.

Abgesehen von der Nachgeburtsperiode ist es die Austreibungsperiode, in der der Arzt am häufigsten zu einer Hilfeleistung zugezogen wird. Hauptsächlichste Gründe: s c h l e c h t e k i n d l i c h e H e r z t ö n e (S. 62), W e i c h t e i l s c h w i e r i g k e i t e n beim Kopfdurchtritt (S. 93) und G e b u r t s s t i l l s t a n d (S. 82). Schmerzlinderung in der Austreibungsperiode Ein Bedürfnis zur Schmerzstillung in der Austreibungsperiode liegt nur in der allerletzten Phase vor, nämlich für die Zeit, während der der Kopf durch die aufs äußerste gespannte Bulbokavernosusschlinge liindurchtritt = Durchtrittsschmerz. Am besten macht man einen Chloräthylrausch (Narcose ä la reine*), mit dem ijian aber nicht eher beginnen lassen darf, bis der den Dammschutz Ausführende den Kopf „ganz in derPIand" hat. (Das Chloräthyl darf beim Rausch niemals gespritzt, sondern stets nur getropft werden!).

3. Leitung der Nachgeburtsperiode (NGP) Die NGP ist derjenige Abschnitt der Geburt, in dem ungeschulte, unerfahrene und unbelehrbare Ärzte ihre meisten Fehler machen. Diese Fehler haben so gut wie immer ihre Ursache in der Unkenntnis des normalen Ablaufs der NGP sowie in dem sich daraus ergebenden Unvermögen, das Normale vom nicht mehr Normalen unterscheiden zu können. Die NGP ist andererseits der Geburtsabschnitt, in dem eine große Anzahl von ernsten Zwischenfällen auftreten k a n n . Die meisten dieser Ereignisse sind vermeidbar, wenn sich der Arzt die unbedingt notwendige Zurückhaltung auferlegen und endlich das anscheinend nicht auszurottende sinnlose dauernde Betasten des *) Weil erstmalig- im Jahre 1853, allerdings mit Chloroform, bei (1er Königin Viktoria von England durch ihren Geburtshelfer J. S I M P S O N angewandt.

49 Uterus aufgeben würde. Es muß aber auch gesagt werden, daß selbst der erfahrene Geburtshelfer — oder besser: gerade dieser — der N G P stets mit einer gewissen Besorgnis entgegensieht. Zwei Hauptfragen: Was. h a t d e r A r z t in d e r N G P zu t u n ? W a s d a r f d e r A r z t in d e r N G P n i c h t t u n ?

Was hat der Arzt in der Nachgeburtsperiode zu tun? Die streng abwartende Beobachtung, die f ü r die normale Geburt des Kindes höchstes Gebot ist, gilt in gleichem Maße auch f ü r die Geburt der Plazenta. Der Geburtshelfer h a t auch hier in der Regel nichts anderes zu tun als zu beobachten und zu kontrollieren, und zwar 1. den Allgemeinzustand der Mutter: Wichtig ist das allgemeine Aussehen und Befinden; entscheidend ist der Puls. Nach der Geburt des Kindes ist er normalerweise gut gefüllt, kräftig, regelmäßig und hat eine beschleunigte Frequenz von etwa 90—100—110/Min. Nach einigen Minuten schon sinkt die Frequenz ab, auch die notwendige physiologische Blutung ändert daran nichts. Eine etwa über das normale Maß hinausgehende Blutung h a t sofort eine V e r ä n d e r u n g d e s P u l s e s z u r F o l g e . 2. die Blutung: E i n e ]NGP o h n e B l u t u n g g i b t es n i c h t . Die zu erwartende physiologische Blutmenge bei Lösung der Nachgeburt ist sehr unterschiedlich, sie beträgt 80—200—300—500 ccm. Jede Blutung über diese Menge hinaus ist regelwidrig und bedeutet eine Gefahr. Die Blutmenge muß daher kontrolliert werden, am besten durch Lagerung nach F r i t s c h : Herunterstreichen der Gesäßbacken und Übereinanderlegen der Beine. Das aus der Schcide ausfließende Blut kann sich so in der kleinen, etwa y2 Liter fassenden „Schüssel" zwischen der Vulva und den Beinen ansammeln.

=500 ccm =Xlir Abb. 44. 500 ccm = % Liter = 2 große Kaifeetassen. M a ß s t a b zur Beurteilung der N a c h g e b u r t s b l u t u n g

if. die Lösungszcichen: S c h r ö d c r s c h e s Zeichen: H o c h s t e i g e n d e s U t e r u s f u n d u s u n d V e r k l e i n e r u n g des Q u e r d u r c h m e s s e r s . D i e P l a z e n t a i s t g e l ö s t , w e n n d e r U t e r u s f u n d u s e t w a zwei Querfinger bis handbreit oberhalb ( u n d m e i s t r e c h t s ) des Nabels s t e h t u n d s e i n Q u e r d u r c h m e s s e r d a b e i d e u t l i c h k l e i n e r g e w o r d e n i s t , d a s h e i ß t , w e n n d e r U t e r u s schmaler u n d z u g l e i c h kantig g e w o r d e n i s t . 4 Pschyrcmbel, Praktische G e b u r t s h i l f e

50 Dieses wichtigste aller Lösungszeichen ergibt sich durch einfache Betrachtung des Bauches der Frau. Der Uterus nimmt während der NGP drei verschiedene Stellungen ein, die man sich genau einprägen muß: Stand des Uterusfundus: unmittelbar nach der Geburt:

in Nabclhöhc oder etwas tiefer,

während der Lösung der Plazenta:

Hochsteigen über den Nabel hinaus, meist nach oben rechts,

nach vollständiger Lösung der Plazenta und Ausstoßung in die Scheide:

zwei Querfinger bis bandbreit oberhalb des Nabels, der Uterus ist dabei (weil entleert) schmaler, kantig und (weil kontrahiert) hart,

nach Ausstoßung der Plazenta:

wieder in der Mitte des Unterbauches, etwa zwei bis drei Querfinger unterhalb des Nabels.

Allerdings k a n n der U t e r u s auch über den Nabel hinaus e m p o r s t e i g e n , o h n e d a ß die P l a z e n t a g e l ö s t i s t : dann ist aber sein Querdurchmesser nicht kleiner geworden, er ist also n i c h t s c h m a l e r , kleiner und auch nicht hart geworden, sondern er ist dicker, größer und praller als vorher; vor allen Dingen ist er auch n i c h t g e k a n t e t ! In diesem Falle handelt es sich um eine Blutung in das Uteruskavum bei nicht gelöster oder nicht vollständig gelöster Plazenta. Ist das S c h r ö d e r sehe Zeichen nicht eindeutig, so richtet man sich nach zwei anderen praktisch bewährten Lösungszeichen: KQstnersches Zeichen: Man drückt oberhalb der Symphyse mit den Fingerspitzen einer Hand die Bauchdecken tief ein. Zieht sich dabei die Nabelschnur noch zurück, so ist die Plazenta noch nicht gelöst. Ahlfeldsches Zeichen: Sofort nach der Geburt des Kindes knotet man an die Nabelschnur ein Bändchen an, und zwar an der Stelle, an der sie aus der Vulva heraustritt. Mit fortschreitender Lösung der Plazenta rückt das Bändchen vor. Die Plazenta ist gelöst, wenn die Entfernung zwischen Vulva und Bändchen etwa 10 cm beträgt. 4. Die Zeitdauer bis zur Lösung: Sie beträgt durchschnittlich 10—15—20—25 Minuten ( = Arbeitspause des Uterus). Ist die Plazenta nach 1—2 Stunden noch nicht gelöst, so liegt eine R e g e l w i d r i g k e i t vor. Vorgehen: Injektion von 1 ccm = 3 V.E. eines HHL-Präparates intramuskulär. Für den Fall einer B l u t u n g s. S.313. Stets ist auf die Blase zu achten! Die Blase muß, wenn sie nicht leer ist und Spontanentleerung nicht möglich ist, mit dem Katheter entleert werden. Eine volle Blase hemmt die Wehen, auch die Nachgeburtswehen! Blase in der normalen NGP aber niemals ausdrücken!

51 Ist nach Verlauf einer ganzen Stunde noch keine Lösung erfolgt und blutet es nicht, so injiziert man 1 c c m = 3 V.E. eines HHL-Präparates langsam i n t r a venös. Insgesamt werden zwei Stunden abgewartet, immer vorausgesetzt, daß es nicht blutet. Länger als zwei Stunden abzuwarten, hat keinen Zweck: Ist eine Plazenta innerhalb von zwei Stunden nicht spontan gelöst, so ist keine Spontanlösung mehr zu erwarten! Weitere Maßnahmen siehe unter Nachgeburtsblutungen (S. 313). Arten der Lösung: Es gibt zwei Arten der Lösung: zentrale Lösung (B. S. S c h n i t z e ) und laterale Lösung ( D u n c a n ) . Bei der zentralen Lösung (etwa 80°/0) bildet sich das retroplazentare Hämatom im m i t t l e r e n Teil der Plazenta (Abb. 45), dieser wird vorgewölbt,

Abb. 45. Z e n t r a l e Lösung der Piazenta, Modus nach B. S. S c h u l t z e

Abb. 46. L a t e r a l e Lösung der Plazenta, Modus nach D u n c a n

so daß die Mitte der kindlichen (amnialen) Fläche zuerst austritt („Umstülpung" oder „Umkrempelung" der Plazenta). Die laterale Lösung (etwa 20°/») ist dadurch gekennzeichnet, daß die Ablösung am u n t e r e n R a n d e der Plazenta beginnt und sich von unten nach oben iortsetzt. Die Plazenta wird mit dem unteren Rand voran geboren (Abb. 46). Der Blutverlust ist bei der Ablösung nach dem Schultzeschen Modus geringer, da er nur aus dem retroplazentaren Hämatom besteht und während der Ablösung so gut wie gar kein Blut verlorengeht. Bei der Lösung nach Duncan blutet es während des ganzen Verlaufes der Ablösung.

W a s darf der Arzt i n der N G P n i c h t tun? Das Wichtigste ist, daß man sich vor jeder Berührung des Uterus hütet, bevor man nicht davon überzeugt ist, daß die Plazenta vollständig gelöst ist. In der NGP ist der Uterus ein H e i l i g t u m : Hände weg vom Uterus! Ahlfeld 4*

Streng verboten ist: Jedes unnötige Berühren (s. u.) des Unterbauches, insbesondere Drücken, Massieren, Reiben oder Kneten des Uterus, zu frühe Ausführung des C red eschen Handgriffs, das heißt vor vollständiger Lösung der Plazenta, unnötiges Verabfolgen von Wehenmitteln. Niemals darf an der Nabelschnur gezogen werden! (Folge: lebensgefährliche Blutungen, Uterusinversion.) Alle diese Maßnahmen stören in gefährlicher Weise den normalen Ablauf der NGP. Bei der ungestörten, regelrechten Ablösung der Plazenta, die im Bereich der lockeren Decidua spongiosa (tiefe Schicht der Dec. basalis) vor sich geht, findet eine gleichmäßige und vollständige Lösung der Nachgeburt statt. Die dabei auftretende Blutung ist die normale und notwendige Lösungsblutung. Niemals kann die Ablösung vor sich gehen, ohne daß eine große Zahl von dezidualen Gefäßen zerreißt. Die Hauptblutung stammt dabei aus den zerrissenen dicken Abflußvenen. Nach vollständiger Lösung kann sich der Uterus gleichmäßig im Bereich der Plazenta kontrahieren, wodurch die noch offenen Gefäßlumina verschlossen werden. Die Blutung steht damit endgültig. G a n z a n d e r s , w e n n man entgegen der strengen Vorschrift betastet, reibt oder k n e t e t : es kommt an den betreffenden Stellen zu Teilkontraktionen. Teilkontraktionen bewirken notwendigerweise eine teilweise Ablösung der Nachgeburt. Jede teilweise Ablösung muß zu einer umschriebenen Blutung im Bereich der abgelösten Stelle führen. Diese Blutung kann nicht, wie bei der normalen Ablösung, durch Kontraktionen gestillt werden: zur Blutstillung gehört die gl ei ch m ä ß i g e Zusammenziehung der Uterusmuskulatur über dem ganzen Plazentargebiet. E s beginnt also eine Blutung, die völlig unnötig und höchst gefährlich ist und die allein auf das Schuldkonto des Arztes kommt. Daher noch einmal: Hände weg vom Uterus in der NGP! Die Leitung der N G P ist die beste, die die sichere und vollständige Ablösung der Plazenta garantiert. Dieser Erfolg kann von jedem auf einfachste Weise dadurch erreicht werden, daß er den Uterus vollkommen in Ruhe läßt! E r l a u b t ist lediglich, den Fundusstand und den Kontraktionsstand ab und zu zu kontrollieren ( = „ Ü b e r w a c h u n g d e s U t e r u s " ) . Für sehr gut halte ich das Vorgehen von v . M i k u l i c z - R a d e c k i : er empfiehlt, zur Prüfung nur e i n e n Finger (den dritten Finger!) zu benutzen und mit diesem den Uterus d u r c h d e n N a b e l hindurch (dünnste Stelle!) zu palpieren.

Ist die Lösung der Nachgeburt einwandfrei festgestellt, so läßt man die Frau mit aufgestellten Beinen pressen, um die Plazenta spontan ausstoßen zu lassen. Bei Mehrgebärenden mit schlaffen Bauchdecken unterstützt man das Pressen

53 zweckmäßig durch den Bacr sehen Handgriff: Fassen und kräftiges Anheben der Bauchdecken mit zwei Händen zur Verkleinerung des Bauchraums. Kommt es immer noch nicht zur Ausstoßung der Nachgeburt, so exprimiert man jetzt mit dem Cr cd ¿sehen Handgriff (immer vorausgesetzt, daß die Nachgeburt ohne jeden Zweifel gelöst ist). Crcdeschcr Handgriff (Leipzig, 1860): Beine der Frau aufstellen lassen. Uterus in die Mitte bringen und durch leichtes Reiben eine Wehe anregen. Uterusfundus mit einer Hand oder mit zwei Händen so umfassen, daß die Daumen auf der Vorderwand, die übrigen Finger auf der Hinterwand liegen (Abb. 47). Auf der Höhe einer Wehe wird der Uterus kräftig in Richtung der riihrungslinie ausgedrückt. Dabei fließt die Harnblase, sofern sie gefüllt war, aus; entleert sie sich nicht, so muß kathetert werden. — Der leere Uterus dient bei dem in dieser Weise ausgeführten Credeschen Handgriff lediglich als Kolben einer Spritze, der die in der Scheide (Spritzenzylinder) losgelöst liegende Nachgeburt ( = Spritzeninhalt) herausdrückt. — H a t der C'rede beim ersten ilal keinen Erfolg, so wird er in Abständen mehrere Male wiederholt. C r e d e scher Handgriff (nach D e L e e ) Die erfolgreiche Ausführung des Credeschen Handgriffs ist an eine Reihe von Vorbedingungen geknüpft, die erfüllt sein müssen: 1. Der meist rechts seitlich stehende Uterus muß in die Mitte gebracht werden. Andernfalls ist die Druckrichtung ungünstig und verhindert den Austritt der Plazenta. 2. Es muß eine Wehe erzeugt werden, der Uterus muß hart sein. Einen weichen Uterus kann man nicht zum Ausdrücken benutzen (Inversionsgefahr). 3. Man muß in Richtung der Beckenachse drücken und darauf achten, daß die Uterusachse nicht abgeknickt und dadurch der Austritt der Plazenta erschwert wird. 4. Die Blase muß leer sein oder sie muß sich während der Ausführung des Handgriffs leicht entleeren. Noch einmal: Der Credesche Handgriff darf während der regelrechten N'GP lediglich zur Ausstoßung der g e l ö s t e n Plazenta, niemals aber zur Exprimierung der noch nicht gelösten Plazenta benutzt werden.

54 Sobald die Plazenta in der Vulva erscheint, unterstützt man sie mit der Hand, damit ihr Gewicht nicht die Eihäute zerreißt. Eihäute ganz langsam und vorsichtig folgen lassen. Unterstützend wirkt leichtes Reiben des Fundus mit der freien Hand. Kommen die Eihäute trotzdem nicht los und droht ein Abriß, so hilft fast immer ein einfaches, wenig bekanntes Mittel: man führt energisch den Küstnerschen Handgriff (S. 50) aus! Die

Untersuchung und Beurteilung der Plazenta muß in sorgfältigster und gewissenhaftester Weise sofort vorgenommen werden, weil bei Unvollständigkeit unbedingt sofort zur Nachtastung eingegangen werden muß (S. 318). Worauf kommt es dabei an? Festzustellen, ob ein S t ü c k d e r P l a z e n t a f e h l t und ob sich an d e n E i h ä u t e n a m E i h a u t r i ß o f f e n e G e f ä ß l u m i n a f i n d e n , wodurch das Zurückbleiben einer Nebenplazenta (PI. succenturiata) bewiesen ist. Welches sind die vier großen Gefahren, wenn ein Stück der Plazenta im Uterus zurückbleibt? 1. 2. 3. 4.

A t o n i s c h e B l u t u n g unmittelbar post partum, S c h w e r s t e B l u t u n g im W o c h e n b e t t (sog. Spätblutung), Lebensgefährliche p u e r p e r a l e I n f e k t i o n . Umwandlung in ein C h o r i o n e p i t h e l i o m (Krebsder Chorionepithelien). Jedes zurückbleibende Plazentastück bedeutet also für die Frau ausgesprochene Lebensgefahr! Vorgehen bei der Untersuchung der Plazenta

Ich halte es für nicht richtig., mit der mütterlichen Seite zu beginnen, wie das oft geschieht. Zuerst müssen die Eihäute betrachtet werden. 1. Betrachtung der Eihäute. Man faßt dazu die Plazenta mit einer Hand an der Nabelschnur und hält sie hoch, so daß die Eihäute wie ein Sack herunterhängen. Fragestellung: a) Sind die Eihäute vollständig? Unvollständigkeit der Eihäute macht keine Nachtastung erforderlich. Zurückgebliebene Eihäute werden in den ersten Wochenbettagen spontan ausgestoßen. Man muß aber wissen, ob Eihäute zurückgeblieben sind oder nicht und auf der Kurve ver-

55 merken! Zurückgebliebene Eihäute machen Temperatur! Im Wochenbett Verordnung von leichten Kontraktionsmitteln: 3mal tgl. je 10 Tropfen Gynergen oder Neogynergen; oder 3mal tgl. je 15 Tropfen von Secal. cornuti Extr. fluidum. b) Wo befindet sieh das Loch in den Eihäuten? Bei nicht zerrissenen Eihäuten entspricht das Loch der Durchtrittsöffnung des Kindes. Sein Sitz ermöglicht nachträglich die Diagnose der Placenta praevia und des tiefen Sitzes: P l a c e n t a p r a e v i a : das Loch erreicht den Plazentarrand. T i e f e r S i t z der P l a z e n t a : zwischen Loch und Plazentarrand steht noch ein Eihautstreifen von etwa 2 cm Breite. Bei richtigem Sitz der Plazenta findet sich das Loch im Bereich des Bodens des Eihautsackes. Würde man zuerst den mütterlichen Teil der Nachgeburt betrachten, so müßte man dazu (in den allermeisten Fällen) den Eihautsack zerreißen, und die Diagnose des Plazentarsitzes wäre nicht mehr möglich. H a u p t f r a g e : c) Enden irgendwo am freien Rande abgerissene Gefäße? Untersuchung auf Zurückbleiben einer Nebenplazenta. Beurteilung am besten im durchscheinenden Licht nach Aufreißen des Eihautsackes. Nicht jedes am freien Rande abgerissene Gefäß bedeutet das Zurückbleiben einer Nebenplazenta. Dieser Verdacht fällt fort, wenn es sich dabei um sogenannte abirrende Gefäße (vasa aberrantia) handelt. Das sind Gefäße, die vom Nabelschnuransatz über einen Teil der Plazenta hinweg in die Eihäute hinein und von dort wieder auf die Oberfläche der Plazenta zurücklaufen. 2. Betrachtung der kindlichen (amnialen) Seite. Hierbei ist die wichtigste Frage: W i e i s t d i e N a b e l s c h n u r e i n g e p f l a n z t ? Von praktischer Bedeutung ist hierbei nur die häutige Einpflanzung, die Insertio velamentosa, die gar nicht so selten vorkommt (s. S. 334). Arten des Nabelsehnuransatzes:

Abb. 48. Zentraler Ansatz

Abb. 49. Lateraler Ansatz

Abb. 50. Marginaler Ansatz

Abb. 51. Insertio velamentosa

8. Betrachtung der mütterlichen (dczidualen) Seite. Die Nachgeburt wird dazu am besten auf einen großen f l a c h e n Teller ausgebreitet, die mütterliche Seite nach oben, und vorsichtig unter fließendem Wasser abgespült.

56 Fragestellung: a) Sind die überfläehcn aller Lappen (Zottenkomplexe = Kotyledonen) von der dünnen grauen Schicht (dezidualer Überzug) bedeckt? b) Fehlt nirgends ein Stück Plazentargcwebc? c) Lassen sich die einzelnen Lappen zwanglos aneinanderlcgen? E n t s t e h t dabei nirgends eine Lücke? Fehlt ein mehr als b o h n e n großes Stück im Plazentargcwebe, so muB unbedingt sofort nachgetastet werden, gleichgültig, ob es blutet oder nicht blutet und ob der Uterus kontrahiert oder nicht kontrahiert ist. ob die Frau Fieber oder kein Fieber hat! Bezüglich der Gefahren bei zurückbleibendem Plazentarest (s. S. 54). Genaue Betrachtung der Randpartien! Dazu legt man sich die Plazenta am besten auf die flach aneinandergelegten Hände und prüft rundherum den Rand Zentimeter für Zentimeter, ob die Plazenta bei ihrem Übergang in die Eihäute vollständig ist. Hierbei ist besonders darauf zu achten, ob die Eihäute an einer Stelle des Randes abgerissen sind: Verdacht auf zurückgebliebene Nebenplazenta (Plac. succenturiata), w e n n an d i e s e r S t e l l e a b g e r i s s e n e G e f ä ß e endigen! Es sind eine ganze Reihe von Vollständigkeitsproben der Plazenta zur Erkennung von P-lazentaretentionen angegeben worden; die wichtigsten sind: K ü s t n e r s c h e Milchprobe (1914): mittels einer Spritze wird die Plazenta durch die Nabelvene mit verdünnter Milch aufgefüllt. Zeigt sich auf der mütterlichen Fläche der Plazenta irgendwo ein Austritt von Milch, so gilt die Plazenta als unvollständig. Z a n g e m e i s t e r und K i r s t c i n lehnen diese Probe als unsicher ab. W a g n e r und II. H. S c h m i d empfehlen sie. Meine Erfahrung: unsichere Methode. S c h e r b a k s c h e Probe (1923): Übergießen der mütterlichen Fläche mit kochendem Wasser, um zwischen Decidua basalis und Chorion Farbunterschiede zu erhalten. Meine Erfahrung: keine sichere Methode, genaue Inspektion ist besser.. R ü b n e r s c h e Probe (1931): Modifikation der vorigen; an Stelle des kochenden Wassers wird 20—50"/oige Sulfosalizylsäure verwandt. Nach 1 Minute Farbveränderung. Erscheint mir nicht sicher; vgl. B r c i p o h l . F r a n k e n s c h e Luftprobe (1926): anstatt Milch wird Luft injiziert und unter Wasser beobachtet. Nach F r a n k e n sagt die Probe n i c h t s darüber aus, ob es sich um einen Einriß oder Defekt handelt. Über diese Probe ist man geteilter Meinung (vgl. H e l l m u t , D e r t s i n s k i , S o l t a u , R i c h t e r , H a b a ) . Meiner Ansicht nach ist die Probe nicht geeignet, die Vollständigkeit einer Plazenta verläßlich zu prüfen. S a c h s s c h e Schwimmprobe (1927): die mit L u f t aufgeblasene Plazenta schwimmt horizontal, wenn sie vollständig, sie schwimmt nicht horizontal und sinkt bald zu Boden, wenn sie nicht vollständig ist. F e t z e r , B r e i p o h l , P o t t o l i lehnen diese Probe auf Grund ihrer Nachprüfung ab. Ich bin zu demselben Ergebnis gekommen. K u r t z sprach sich dafür aus.

57 Ich p e r s ö n l i c h h a b e k e i n e r dieser M e t h o d e n j e m a l s v e r t r a u t u n d w ü r d e d i e E n t s c h e i d u n g , ob i c h d e n U t e r u s a u s t a s t e n o d e r nicht a u s t a s t e n soll, niemals von dem Ausfall einer der gen a n n t e n P r o b e n a b h ä n g i g m a c h e n . Die g r ö ß t e , j a a l l e i n i g e S i c h e r h e i t g i b t d i e s o r g f ä l t i g e I n s p e k t i o n d e r P l a z e n t a , so w i e sie v o r her beschrieben wurde. Ob man nachtasten muß oder nicht, hängt in erster Linie davon ab, ob bei gewissenhafter und gründlicher Inspektion die Plazenta vollständig erscheint oder nicht. Lautet das Ergebnis „vollständig", so kann eine bestehende postpartale Blutung natürlich trotzdem die Indikation zu einer Nachtastung sein. Niemals aber dürfen wir uns beim F e h l e n einer Blutung von der Nachtastung abhalten lassen, wenn die Inspektion das Fehlen eines bohnengroßen Stückes der Plazenta ergibt. (S. 318)

Achtung! Auch in der NGP ist darauf zu achten, daß stets genügend kochendes Wasser vorhanden ist! Spritzen, Kanülen und HI1LAmpullen müssen stets griffbereit sein! Zum Schluß nicht vergessen, den Damm zu kontrollieren! Mit zwei sterilen Tupfern wird das Scheidendanimgcbiet gehalten und auf einen Riß hin besichtigt.

auseinander-

Bevor man sich entschließt, die Entbundene zu verlassen, müssen drei Dinge noch einmal sorgfältig geprüft werden: Uterus, äußere Blutung und Puls, nämlich: 1. Ob der Uterus in Nabelhöhe oder etwas darunter steht und gut kontrahiert ist, 2. Ob keine Blutung nach außen mehr vorhanden ist. A u c h n a c h A u s s t o ß u n g d e r P l a z e n t a k a n n es n o c h zu s t a r k e n B l u t u n g e n k o m m e n ! 3. Ob der Puls der Frau nicht beschleunigt ist. Man darf die Entbundene nicht eher verlassen, bis man nach genügend langer Überwachung innerlich fest davon überzeugt ist, daß keine Blutung mehr auftreten wird.

58

Asphyxie (Scheintod) des Neugeborenen („A-sphyxie" bedeutet eigentlich „Pulslosigkeit", ist also eine falsche Bezeichnung für die hier zu beschreibenden Zustände von Atmungslosigkeit beim Neugeborenen.) Zwei G r a d e (Cazeaux, 1850): 1. Leichterer Grad: Blaue Asphyxie = Asphyxia livida ( = A. caerulea). 2. Schwerer Grad: Blasse oder weiße Asphyxie = Asphyxia pallida. Den Unterschied hat P i s k a c z e k kurz und treffend so ausgedrückt: Blaue Asphyxie = das Neugeborene sieht aus wie ein lebendes, dem die Atmung fehlt. Blasse Asphyxie = das Neugeborene sieht aus wie ein totes, das noch Herzschlag hat. Diagnose: 1. Blaue Asphyxie Aussehen: blaurote (zyanotische) Hautfarbe. Atmung: meist gar keine oder nur sehr oberflächliche Atmung; ab und zu kurze, schnappende Atemzüge. Herzschlag: regelmäßig, voll und kräftig; manchmal aber (sehr) verlangsamt. Muskeltonus: eine gewisse Muskelspannung ist vorhanden. Reflexe: vorhanden (krampfhaft verzogenes Gesicht bei jedem der schnappenden Atemzüge). 2. Blasse Asphyxie Aussehen: blasse, fast weiße Hautfarbe (herabgesetzte Herztätigkeit); das Kind sieht wie eine Leiche aus. Atmung: das Kind atmet überhaupt nicht. Herzschlag: sehr leise, selten, unregelmäßig. Muskeltonus: fehlt; E x t r e m i t ä t e n u n d Kopf h ä n g e n s c h l a f f u n d h a l t los h e r a b . Reflexe: vollkommen erloschen.

Mit der Möglichkeit einer Asphyxie muß der Arzt bei jeder Geburt rechnen!

59 Bei der Behandlung der Asphyxie darf es auf keinen Fall so sein, wie man es leider nicht selten sieht, daß die Hebamme der ausführende und dirigierende Teil ist, und der Arzt daneben steht. Die Behandlung des Scheintodes ist allein Sache des Arztes; sie wird nur dann der Hebamme übergeben, wenn der Arzt wegen einer Blutung in der Nachgeburtsperiode sich um die Mutter kümmern muß. E n e r g i s c h , s c h n e l l und doch m i t r u h i g e r Ü b e r l e g u n g h a n d e l n ! H o f f n u n g auf E r f o l g b e s t e h t , s o l a n g e m a n den H e r z s c h l a g n o c h nachweisen kann. Nicht so rasch abnabeln! Pulsiert die Nabelschnur noch, so kann man ruhig noch etwas a b w a r t e n . Sehr bewährt hat sich mir das kräftige Ausdrücken der Nabelschnur in Richtung auf das Kind: die linke Hand hält die Nabelschnur fest, die rechte umfaßt sie fest mit 3 Fingern und schiebt den Inhalt mit einem gewissen Tempo zum Nabel des Kindes hin. Das wird drei- bis viermal schnell hintereinander wiederholt. Ist dadurch die Atmung nicht in Gang gekommen, so nabelt man ab und verfährt nach folgendem Behandlungsprogramm bei Asphyxie: 1. Freimachen der Atemwege. 2, Atemreize: a) Injektionen: Lobelin, Lobesym, Cormed; b) Hautreize; c) künstliche Atmung. 3. Kreislaufanregung: a) Injektionen: Cardiazol, Sympatol, Neospiran, Suprarenin; b) Herzmassage. 1. Freimachen der Atemwege K e i n e a n d e r e n M a ß n a h m e n , b e v o r n i c h t die A t e m w e g e von S c h l e i m und F r u c h t w a s s e r f r e i g e m a c h t s i n d ! Auswischen des Mundes und Schneuzen der Nase mit Tupfern. Kind an den Knöcheln fassen und so halten, daß der Kopf nach unten hängt; Rücken und Gesäß mit der flachen Hand leicht abklopfen, damit das aspirierte Fruchtwasser abfließen kann. Durch das Abklopfen wird außerdem ein energischer Atmungsreiz gesetzt. Ansaugen der aspirierten Massen mit dem Trachealkatheter! Niemals mit der Luftröhre beginnen, sondern erst die Nase, dann den hinteren Rachen und danach erst die Trachea absaugen. — Das Absaugen der Luftröhre will gelernt sein! G e n a u b e a c h t e n : den kleinen Finger so tief in den Rachen einführen, bis man den K e h l d e c k e l f ü h l t ! Zunge mit dem eingeführten Finger

CO etwas nach vorn ziehen. Dadurch wird der Kehldeckel geöffnet (Abb. 52). Jetzt erst den Katheter (am besten verwendet man einen richtigen Trachealkatheter = Kugelaspirator, der in keiner Geburtshelfertasehe fehlen sollte!) am Finger vorbei in die Trachea hineinschieben. Hierbei muß die Katheterspitze so geführt werden, daß sie auf d e m K e h l d e c k e l in die Trachea hinein-

Abb. 52. Richtiges Einführet» des Trachealkatheters in die Trachea. Zeigefinger oder kleinen Finger so tief in den Rachen einfuhren, bis man den Kehldeckel fühlt!

Abb. 53. Falsches Einführen des Trachcalkalhclers. Kehldeckel geschlossen, Katheter gleitet in die Speiseröhre

rutschen kann ( = Schuhanzieherprinzip!). Geht man nicht so vor, so gelangt man in die Speiseröhre und in den Magen (Abb. 52 und 53). — Während des Katheterns, das eine gewisse Zeit dauert, muß das Kind in sehr warmen Tüchern eingepackt sein. — Das Ansaugen mit dem Kugelaspirator muß während aller weiteren Maßnahmen dauernd, mindestens aber sieben- bis achtmal, energisch wiederholt werden. 2. Atemreize! a) Injektionen: 1 ccm Lobelin (0,003) intramuskulär oder 0,3—0,4 ccm Lobesym (Lobelin + Sympatol) oder 0,5—1,0—1.5 ccm Cormed (zentral angreifendes Analeptikum); b) Hautreize: Kräftiges Abreiben des Rückens mit sehr warmen, trockenen Tüchern. Kurze, energische Schläge auf das Gesäß. Wechselbäder: 1 Minute heißes Bad von etwa 36—38°, danach kurzes Übergießen mit kaltem Wasser. Das kalte Übergießen nicht zu oft wiederholen, da sonst zu großer Wärmevcrlust. Im warmen Bade schon sofort mit der künstlichen Atmung nach der Schnupftuchmethode beginnen.

61 c) Künstliche Atmung: nach S y l v e s t e r (wie beim Erwachsenen): Erheben und Senken der Arme mit Anpressen der gebeugten Arme an den Brustkorb. Etwa zehnmal wiederholen. Dann das Kind wieder ins warme Bad bringen und darin ausführen die Methode nach Werth = Schnupftuchhandgriff: Künstliche Atmung durch Strecken (Einatmung) und Zusammenpressen des Kindskörpers (Ausatmung), wobei die Knie bis an die Nase geführt werden. durch Insufflation ( O l s h a n s e n ) : Trächealkatheter einführen (s. o.), tief Luft holen und die Luft vorsichtig einblasen; kindlichen Brustkorb beobachten: sobald dieser sich etwas ausgedehnt hat, aufhören und die Luft entweichen lassen. Muß des öfteren wiederholt werden. Wirksamer und einfacher (aber nicht ungefährlich, L-Übertragungü): der Geburtshelfer holt tief Luft, setzt seinen Mund auf den des Kindes und bläst ihm die Luft langsam ein. Nasenlöcher dabei zudrücken. 3. Kreislaufanregung! a) Injektionen: 1 ccm Cardiazol intramuskulär; wenn ohne Erfolg 1 ccm Cardiazol oder Sympatol oder Neospiran in die Nabelschnurvene. Pharmakologisches: C a r d i a z o l sowie C o r a m i n und C o r m e d wirken auf das Vasomotoren- und Atmungszentrum. S y m p a t o l ist ein peripher angreifendes Kreislaufmittel, N e o s p i r a n ein zentrales Analeptikum (Atmungszentrum). Letzter Versuch: y 2 —1 ccm Cardiazol oder Neospiran oder V4—y2 ccm Suprarenin (1:1000) intrakardial spritzen! T e c h n i k : Einstechen der Kanüle am linken Rand des Brustbeins ohne Abzählen der Rippen, einfach in Höhe der Brustwarze. Die Nadel etwa 1 y2— 2 cm tief und etwas schräg nach oben einstechen, bis sich beim Ansaugen Blut ergibt. Ich muß allerdings übereinstimmend mit der Mehrzahl der erfahrenen Geburtshelfer sagen, daß ich selbst noch niemals einen Erfolg von einer intrakardialen Injektion gesehen habe. b) Herzmassage: Schlagmethode nach Ogata: stoßweises, kräftiges Beklopfen der Herzgegend mit den Fingerspitzen, etwa 100 Schläge/Min. Außerdem regt jede Art der Hautreizung und der künstlichen Atmung zugleich auch die Herztätigkeit an. Zur Wiederbelebung gehört Geduld und noch einmal Geduld! Richtig und energisch durchgeführte Asphyxiebehandlung führt nicht selten doch noch zu einem Ziel bei einem Kind, bei dem der Geburtshelfer von vornherein selbst nur wenig Hoffnung hatte.

62 Die Wiederbelebung darf erst dann eingestellt werden, wenn das Kind lebensfrisch ist (das Kind muß bis in die Fingerspitzen gleichmäßig rot aussehen!) und kräftig schreit oder wenn es tot ist (entscheidendes Kennzeichen: der Herzschlag ist nicht mehr nachweisbar). Die oben empfohlene Energie bei der Durchführung der Scheintodbehandlung ist aber nicht in jedem Fall am Platze, nämlich dann nicht, wenn die Asphyxie die Folge einer Schädelverletzung ( = Hirnblutung) ist. Hauptkennzeichen = Zeichen des Hirndrucks: auffallend weite und ungleiche Pupillen, Nystagmus, klonische Zuckungen, Krampfanfälle, erhöhte Reflexerregbarkeit. Alle mechanischen Maßnahmen sofort absetzen, weil sonst die intrakraniale Blutung stärker wird. Kind mit hochgelegenem Kopf warm und ruhig lagern. Niemals Blutdruck erhöhende Mittel (Sympatol, Cardiazol, Coffein usw.) geben! — Sauerstoff, 0,5 ccm ( = y2 Ampulle zu 0,003 g) Lobelin, evtl. in die Vene des Nabelschnurrestes (im Laufe des Tages 2—3mal wiederholen), y2 ccm Vitamin K (z.B. K a r a n ) , bei Krämpfen Luminal (20°/ 0 ige Lösung in Ampullen, mehrmals täglich 2—3 Teilstriche von 1 ccm i. m.; Spritze vorher mit Alkohol ausspritzen) oder 0,2 g Chloralhydrat in 20 ccm Schleim (oder 3mal täglich 1 Prominalette ( = 0,03 Prominal, Spasmolytikum). Schlechte Prognose. Bei ausgesprochenen Krämpfen kann man die Lumbalpunktion versuchen (Ablassen kleiner Mengen). Bei langsam verlaufenden und schwierigen Geburten empfiehlt es sich, der Mutter 4—5 Stunden vor Geburtsbeendigung prophylaktisch das Koagulationsvitamin K zu verabreichen (1—2 Ampullen Karan oder Synkavit i. m. oder i. v.). Neugeborene leiden physiologisch an einem verminderten Prothrombingehalt infolge Vitamin K-Mangel (Bessau). Ohne Vitamin K kann in der Leber kein Prothrombin gebildet werden.

Schlechte Herztöne Bezüglich der normalen Herztöne, ihr Abhören usw. s. S. 15. Zunächst noch einmal, da sehr wichtig:

Normale HT = 120-160/Min. Was heißt nun überhaupt: schlechte HT?

63 Schlechte HT heißt: die HT betragen in drei aufeinanderfolgenden Wehenpausen jedesmal unter 100/Minute, ohne sich zu erholen! Kind in akuter Lebensgefahr! B e s c h l e u n i g t e H e r z t ö n e = Herztöne über 160/Min. = V o r s i g n a l . Gelegentliche Beschleunigung der HT über 160/Min. bedeutet ein „Unbehagen" des Kindes (Seitz) und ist noch kein Zeichen einer unmittelbaren Gefahr, sondern ein Vorsignal. Besonders sorgfältige und häufige Kontrolle der HT ist aber dringend notwendig, ebenso auch beim Wechseln von Beschleunigung und Verlangsamung. Dauernde Beschleunigung, Akzentuierung, besonders starker Wechsel der HT über die physiologische Schwankungsbreite (120—160) hinaus, häufig mit gleichzeitigem Stolpern der H T (Arhythmie!)

zeigt

eine herannahende Gefahr an: Kind in bedrohlichem Zustand! Entbindung wünschenswert!

Merke dagegen: Vcrlangsamung der HT beim Eintritt des Kopfes ins Becken (Schädeldruck! „Eintrittseffekt'' nach G a u s s ) und kurz nach dem Blasensprung (Schädeldruck!), Schwanken der HT in mäßigen Grenzen, Leiserwerden vorher normal lauter HT, Verschwinden des 2. Tones

bedeutet keine besondere Gefahr, verlangt aber stets eine ganz besonders aufmerksame Beobachtung der HT.

Schlechte HT sind das wichtigste Zeichen dafür, daß es dein K i n d unter der Geburt schlecht geht. Sie bedeuten eine dringende Indikation ( = Anzeige, Begründung) zur s o f o r t i g e n B e e n d i g u n g d e r G e b u r t . Wie die Geburt im Einzelfalle zu beenden ist, hängt davon ab, für welchen Eingriff die V o r b e d i n g u n g e n erfüllt sind, die die Durchführung eines bestimmten Eingriffes ermöglichen. Meldet die Hebamme „Schlechte HT", so kann man schon bis zur Ankunft Kreislaufmittel spritzen lassen, und zwar 1 ccm Cardiazol oder 1 ccm Sympatol. Sympatol soll als Kreislaufmittel bevorzugt werden, da es das Atemzentrum nicht erregt ( D y r o f f ) . Ganz unverhältnismäßig besser als die subkutanen oder intramuskulären Injektionen von Cardiazol oder Sympatol wirken die i n t r a v e n ö s e n Injektionen (s. S. 40).

64 Bei schlechten Herztönen und h o c h s t e h e n d e m Kopf, eine Situation, in der außerhalb der Klinik eine sofortige Entbindung meist nicht möglich ist, denke man immer an die alte Regel :

Schlechte Herztöne bei hochstehendem Kopf: Beckenhochlagerung und Chloräthylrausch!

Die Herztöne bessern sich meist sofort und bleiben in sehr vielen Fällen auch gut, wenn die Geburt wieder in Gang kommt. Beckenhochlagerung: Verminderung des Druckes auf den kindlichen Verminderung der Wehentätigkeit. Chloräthylrausch:

Wehenbremse; Wehenhemmung bei Äther.

Kopf,

tritt schneller ein als

Neuerdings werden besonders von der Schule A n t o i n e ( F r o e w i s , B a c h b a u e r ) perorale Gaben von Pervitin bei schlechten H T warm empfohlen (2 Tbl. zu j e 3 mg). Die Autoren berichten auch über gute Erfolge bei prophylaktischen Pcrvitingaben vor Zangenoperationen (2 Tbl. = fi mg) kurz vor Narkosebeginn. Häufigste Ursachen schlechter HT: Nabelschnurumschlingung, Wahrer Knoten der Nabelschnur, Druck der Uteruswand auf die Nabelschnur bei Mangel an Fruchtwasser nach dem Blasensprung, Druck des Kopfes bei tiefliegender, vorliegender oder besonders bei vorgefallener Nabelschnur (siehe Nabelschnurvorliegcn und Nabclschnurvorfall), Druck des Armes oder einer Schulter auf die Nabelschnur bei Querlage mit Armvorfall, Vorzeitige Lösung der Plazenta, Placenta praevia, Krampfwehen, Lange Geburtsdauer, Hirndruck (langdauernde Umschnürung des kindlichen Kopfes durch Weichteile, z. B . bei verzögerter Austreibungsperiode bei H i H H L oder VoHL), Zerrung am Nabelschnuransatz bei abnormer Kürze. Mankann i m G e b u r t s v e r l a u f vier verschiedene Situationen feststellen, die mit Veränderungen der Herztöne einhergehen können ( G a u s s , W u r s t n e r ) :

65 1. Eintrittseffekt ( G a u s s ) : Verlangsamung der kindlichen HT nach dem Eintritt des Kopfes in ein (enges) Becken. Der Eintrittseffekt ist so gut wie niemals eine Indikation, die konservative Geburtsleitung aufzugeben. 2. Blasensprungeffekt: Verschlechterung der HT unmittelbar nach spontanem Blasensprung oder künstlicher Blasensprengung. Genaueste Kontrolle ist hier notwendig. Meist keine Indikation zum Eingreifen. 3. Effekt des verzögerten Blasensprungs: ergibt niemals eine Indikation zu einem größeren Eingriff. Nachdem die Blase gesprengt worden ist, erholen sich die HT sofort wieder. 4. Austrittseffekt:

Schlechtwerden der HT kurz vor Austritt des Kopfes gibt häufig eine Indikation zur künstlichen Geburtsbeendigung. Ursachen: a) H i r n d r u c k , der beim Durchtritt durch rigide Weichteile entsteht;

des

Kopfes

b) B l u t d r u c k s t e i g e r u n g im kindlichen Kreislauf, wenn das fetale Blut durch heftige Wehen aus der Plazenta verdrängt wird; c) S a u e r s t o f f m a n g e l infolge frühzeitiger Lösung der Plazenta; d) N a b e l s c h n u r u m s c h l i n g u n g . Abhören schlechter Herztöne: Hat die Hebamme schlechte HT festgestellt, so ist es die Pflicht des Arztes, die HT selbst über eine genügend lange Zeit zu beobachten, damit er sich selbst ein Urteil bilden kann. Das gilt besonders auch dann, wenn angeblich gar keine HT mehr zu hören sind. — Besonders wichtig ist es auch zu beachten, daß die HT kurz vor und kurz nach der Wehe auskultiert werden müssen, wenn man Verdacht auf Verschlechterung der HT hat. HT stets mit dem Puls der Mutter vergleichen! Das Schlechterwerden der HT darf unter gar keinen Umständen fibersehen werden! Arzt und Hebamme tragen die volle Verantwortung dafür! Plötzliches Verschwinden der HT gibt es bei v o r h e r n o r m a l e n HT praktisch nicht, wohl aber können s c h l e c h t e H T unter bestimmten Umständen auffallend s c h n e l l z u m v ö l l i g e n V e r s c h w i n d e n k o m m e n , z. B. beim Nabelschnurvorfall (S. 262), bei Insertio velamentosa (S. 334), beim Tentoriumriß und bei Mißbildungen (bes. des Herzens). Der Arzt hat dafür zu sorgen, daß die HT der ihm anvertrauten Gebärenden von einer Hebamme, die sein Vertrauen genießt, stets gewissenhaft kontrolliert werden. Man mache selbst soviele Stichproben, als nur praktisch eben möglich. 5 Psdivrembel, Praktische Geburtshilfe

66 So gut wie immer gehen den schlechten H T Vorboten voraus, die Warnsignale! 1. Beschleunigung der HT über 160/Min! 2. Nabelschnurgeräusch! 3. Mekoniumabgang (bei Kopflagen)! 1. Beschleunigung der HT: dem Absinken der Frequenz in der Wehenpausc geht meist längere Zeit eine B e s c h l e u n i g u n g der HT über. 160/Min voraus, dem „Stolpern" ebenfalls eine Beschleunigung, eine Verlangsamung oder ein Galopprhythmus. 2. Nabelschnurgeräusch: ein blasendes Geräusch, das s y n c h r o n mit den kindlichen HT zu hören ist (S. 17). Nabelschnurgeräusch bedeutet eine Stenosierung der Nabelschnur, also Nabelschnurgeräusch = Zirkulationsstörung des Kindes = Drohende Asphyxie!

Das Hören des Nabelschnurgeräusches ist wichtig. Man lasse keine Gelegenheit vorübergehen, es hören zu lernen. Besonders deutlich hört man das Nabelschnurgeräusch oft bei Nabelschnurumschlingung. Immer aber ist festzuhalten: Das Nabelschnurgeräusch ist der Vorbote schlechter HT! War die Störung nur vorübergehend, so verschwinden die Geräusche wieder. Mit dem Nabelschnurgeräusch ist nicht zu verwechseln das in den weiten Uterusgefäßen entstehende U t e r i n g e r ä u s c h , ein „sausendes" Geräusch in der Frequenz des m ü t t e r l i c h e n Pulses, das man am besten über den Seitenkanten des Uterus hören kann (S. 17). 3. Abgang von Mekonium ( = Kindspech) bei Kopflagen (Vgl. S. 39): Zirkulationsstörungen des Kindes (Stenosierung der Nabelschnur) führen zu Kohlensäurevermehrung im Blut. Die dadurch bedingte Intoxikation hat eine vorzeitige Auslösung der Darmperistaltik mit Abgang von Kindspcch in das Fruchtwasser zur Folge. M e k o n i u m a b g a n g a l l e i n kann niemals einen Eingriff indizieren, zumal die Ursache schon lange zurückliegen kann! Bei Beckenendlagen ist Mekoniumabgang ohne Bedeutung. Von Zeit zu Zeit informiere man sich noch einmal über die wichtigen vier Grundregeln für die Kontrolle der HT auf S. 17.

67

Wehenschwäche Die Wehenschwäche ist die unangenehmste Regelwidrigkeit, die es iii der Geburtshilfe gibt. Zunächst einige Zahlen über die Normale Wehentätigkeit: Die Wehen treten auf in der Eröffnungsperiode: zu Beginn: alle 10—15 Minuten regelmäßige Zusammenziehungen, später: alle 5 Minuten, Dauer etwa y2 Min. oder etwas länger, in der Austreibungsperiode: anfangs alle 3—4 Min., später etwa alle 2 Min. Unter Wehenschwäche versteht man eine Anomalie der treibenden Kräfte; man spricht von Wehenschwäche, wenn die Wehen zu schwach, zu selten, oder zu kurz sind. Aber nicht jedes N a c h l a s s e n der Wehen ist gleichbedeutend mit Wehenschwäche. (So tritt z. B. nach jedem Blasensprung eine kurzdauernde physiologische Wehenpause ein.) Nur Untersuchungen des Kopfhöhenstandes und der Muttermundgröße über eine gewisse Zeit ermöglichen die Feststellung, ob das Nachlassen der Wehen eine echte Wehenschwäche darstellt. Man unterscheidet primäre und sekundäre Wehenschwäche. Primäre Wehenschwäche: die mangelhafte Wehentätigkeit besteht von Geburtsbeginn an, die Wehen sind von vornherein schwach, kurzdauernd und selten. Die G e b u r t k o m m t n i c h t r e c h t in G a n g . Sekundäre Wehenschwäche: die Wehen waren zunächst längere Zeit gut, ließen dann aber im Verlauf der Geburt nach; die Wehen sind immer kürzer und schwächer, die Pausen immer länger geworden. Die primäre Wehenschwäche kommt nicht selten vor nach mehreren schnell aufeinanderfolgenden Entbindungen (Abnutzung), bei asthenischen und hypoplastischen Frauen, bei alten Erstgebärenden, bei bei bei bei

5*

Zwillingsgeburten und Hydramnion (Überdehnung), Uterus myomatosus (Minderwertigkeit der Uterusmuskulatur), stärkerer Entzündung der Uterusmuskulatur, engem Becken und Querlage (weil kein vorangehender Kindsteil auf die Zervixganglien drückt).

68 Die sekundäre Wehenschwäche hat ihre Hauptursache in der Ermüdung der Uterus- und Bauchmuskulatur (Bauchpresse) durch die schon vorangegangene Geburtsarbeit, daher

Sekundäre Wehenschwäche =

Ermüdungswehenschwäche

Mit dem Auftreten der sekundären Wehenschwäche muß man immer rechnen beim Vorliegen von schwer oder nicht überwindbaren Geburtshindernissen, z. B . bei engem Becken, Regelwidrigkeit der Kopfeinstellung oder -haltung (Näheres s. unter Vorderhauptslage, Stirn-, Gesichts-, Hinterer Hinterhauptslage und Tiefer Querstand), rigiden Weichteilen, insbesondere auch bei Narben und Stenosen, spitzem Schambogen, vorspringendem, unbeweglichem Steißbein, vorspringenden Spinae ossis ischii. Diese Widerstände sind es, an denen sich die Wehenkraft erschöpft. Die Wehen werden schwächer, seltener, immer kürzer, und schließlich, nachdem stundenlang eine intensive Geburtsarbeit geleistet wurde, kommt es dann zur =

absoluten Wehenlosigkeit Geburtsstillstand.

Sehr häufig findet man aber auch, daß eine solche sekundäre Wehenschwäche o h n e diese greifbaren Ursachen als Zeichen einer allgemeinen Erschöpfung auftritt, z. B. bei schwächlichen oder unterernährten Frauen, alten Erstgebärenden, Vielgebärenden mit erschöpfter Uterusmuskulatur, nach überstandenen oder bei noch bestehenden Krankheiten; sie kommt dann meist in der Austreibungsperiode vor. — Die Erfahrung zeigt, daß es auch eine konstitutionelle Ermüdbarkeit gibt. Besonders unangenehm ist die sekundäre Wehenschwäche nach gesprungener Blase, ganz besonders bei alten Erstgebärenden. Man merke sich folgenden guten R a t : Gesprungene Blase, sekundäre Wehenschwäche, alte Erstgebärende, hochstehender Kopf W a r t e t man so lange ab, bis die F r a u F i e b e r hat, dann ist die ganze Situation verfahren und zumindest das Kind verloren.

69 Noch etwas sehr Wichtiges; bei jeder Wehenschwäche ist die Harnblase zu kontrollieren, ob sie leer ist: Eine volle Harnblase h e m m t die W e h e n reflektorisch!

Volle Harnblase = Wehenbremse Worin lie^t nun eigentlich die p r a k t i s c h e B e d e u t u n g der Wehenschwäche? Sie liegt in der Verlängerung der Geburtsdauer über das normale Maß hinaus. Gefahren der langdauernden Geburt Die größte Gefahr bei der langdauernden Geburt ist die der Infektion, der die Mutter mit Sicherheit ausgeliefert ist, wenn nach Blasensprunglängere Zeit vergeht. Die Beurteilung einer Wellenschwäche hängt daher vor allem anderen davon a b , o b d i e F r u c h t b l a s e noch steht oder schon gesprungen ist:

Abb. 54. Volle Blase ----- Wehenbremse!

Solange die Blase noch steht, ist eine Wehcnschwäche von zweitrangiger Bedeutung! Das Auftreten einer Wehenschwäche nach dem Blasensprung ist dagegen v o n a l l e r g r ö ß t e r B e d e u t u n g , denn Je länger der Uterus offen bleibt, um so größer ist die Gefahr der aufsteigenden Infektion! Im einzelnen kann man die Gefahren der langdauernden Geburt einteilen: I. für die Mutter: 1. Steigende Infektionsgefahr (nach Blasensprung), Temperatursteigerung, Fieber; 2. Drucks vmptome: Ödem einer Mutterniundslippe (->• Nekrose), blutiger H a r n , Vulvaödem, Blasenscheidcnfistel, Blasenzervixfistel; 3. Allgemeine Erschöpfung.

II. für das Kind: Schlechte IIT (Asphyxie) infolge Gehirnschädigung (Kompression des Gehirns, Gehirnblutung, Tentoriumriß). Besonders am Ende der Austreibungsperiode kommt ein Kind infolge Geburtsstillstand durch Wehcnschwäche oft rascher zum Absterben, als man allgemein annimmt! Daher:

70 Geburtsstillstand auf Beckenboden über 2—8 Stunden hinaus ist für das Kind stets gefährlich! Häufige und sorgfältige Kontrolle der H e r z t ö n e ist somit ganz besonders bei v e r z ö g e r t e r A u s t r e i b u n g von g r ö ß t e r Wichtigkeit. Bei langdauernden Geburten öfter Temperaturen messen! Zur Bekämpfung der Wehenschwäche darf man auf keinen Fall einfach „Wehenmittel" verordnen, sondern es ist unter allen Umständen im einzelnen zu prüfen, welche Ursache die Wehenschwäche hat. Ferner ist zu beachten: Jede Wehenförderung hat mit physikalischen Mitteln zu beginnen! Diese sind: 1. Blase und Darm entleeren, und zwar gründlich: Hoher warmer Einlauf! (1 Liter Wasser + 2 bis 3 Eßlöffel Kochsalz.) Der Einlauf ist oft das beste Wehenmittel! (Bumm) 2. Herumlaufen und Treppensteigen lassen! Dieses „Herumlaufen" hat aber nur dann Erfolg, wenn die Frauen zu einem möglichst scharfen Tempo beim Gehen angehalten werden. Herumstehen, Anlehnen, Herumschleichen und ähnliches hat gar keinen Zweck. — Voraussetzung zu 2. ist allerdings, daß der Kopf f e s t im B E steht (sonst Gefahr des Nabelschnurvorlagerns bzw. -Vorfalls). 3. Heißes Bad oder heiße Dusche! Heiße Bäder werden meistens nur dann verordnet, w^enn die Blase noch steht (Infektionsgefahr). Bei gesprungener Blase läßt man meist nur duschen. Jedoch haben neuere (W. L ü t t g e ) und auch ältere Autoren ( L e o p o l d ) darauf hingewiesen, daß man auch bei gesprungener Blase ohne Gefahr baden lassen kann. L ü t t g e berichtet über 3000 Fälle mit gesprungener Blase, die ohne Nachteile badeten. 4. Heiße Umschläge auf den Leib! Warme Tücher, Heizkissen! Kommen die Wehen auf diese Weise nicht oder nicht genügend in Gang, so geht man jetzt zur medikamentösen Behandlung über. — Zu merken ist die folgende Einteilung der Wehenmittel: 1. Mittel zur Sensibilisierung des Uterus, 2. Korpusmittel = eigentliche Wehenmittel. a) zur Erzielung von Eröffnungs- und Austreibungswehen, b) Krampfmittel zur Erzielung von Dauerkontraktionen.

71 Das Zustandekommen der Wehen wird sehr unterstützt durch 3. Spasmenlösende Mittel und 4. Mittel gegen Erschöpfung. 1. Mittel zur Sensibilisierung des Uterus: Das Mittel der Wahl ist hier Chinin in kleinen Dosen, das den Uterus in eine ausgesprochene Wehenberoitschaft bringt. Chinin ist also kein eigentliches Wehenmittel, sondern ein Aktivator, es macht den Uterus auf Wehenmittel ansprechbar, es sensibilisiert ihn. Jede medikamentöse Wehenförderung hat daher mit Chinin zu beginnen. Wegen des bitteren Geschmackes Verordnung am besten in Form von Zäpfchen: Chinin, hydrochlor. Suppos. 0,1—0,3 3mal je 1 Supp. in ^ s t ü n d l . Abstand; oder als Pulver: Chinin, hydrochlor. (ad. capsul. amyl.) 0,1 oder 0,3 3mal je 1 Kapsel in V2stündl. Abstand; oder Cardiazol-Chinin-Bohnen (enthalten 0,1 g Chinin, hydrochlor.) 3mal je 1—2 Bohnen in stündl. Abstand. Verstärkung der Chininwirkung durch Cardiazol (H 01 z b a c h). Merke: Kleine Dosen von Chinin sensibilisieren, große Dosen blockieren den Uterus (nach S c h ü b e l , H o i d l e r , M a r t i n u. a.)

Eine halbe bis eine Stunde nach der letzten Chinirigabe verordnet man die eigentlichen „ W e l l e n m i t t e l " , das sind die 2a) Mittel zur Erzielung von Eröffnungs- und Austreibungswehen, die H y p o p h y s e n h i n t e r l a p p e n (HHL-) e x t r a k t e (2 Komponenten: das Oxytozin [uteruserregend] und das Vasopressin [blutdrucksteigernd und peristaltikanregend]). Das Oxytozin greift am Uteruskörper an und erzeugt kräftige rhythmische Kontraktionen.

Hypophysenhinterlappen-Präparate = „Zange von oben" (Ernst B u m m )

72 Sie sind geeicht in sogenannten Voegtlin-Einheiten (V.E.) auf Grund eines von V o e g t l i n angegebenen international anerkannten Trockenpulvers. H y p o p h y s i n : l c c m = 3 Y.E. P i t u g l a n d o l : l c c m = 3 V.E. P i t u i g a n : l c e m = 3 V.E. P h y s o r m o n : 1 com = 2 V.E. P i t u i g a n f o r t e : l c c m = 6 V.E. H y p o p h e n : 1 c c m = 6 V.E. Hypophysin, stark: lccm=10V.E. Um dem im vergangeneu Kriege aufgetretenen großen Mangel an HHL-Präparaten abzuhelfen, hat man sich der alten Erfahrung erinnert, daß das Adrenalin den Uterus zu rhythmischen Kontraktionen anzuregen vermag. Man hat aus dem synthetischen Adrenalin, dem Suprarenin, einen neuen Körper abgezweigt, das Varon, mit dem jetzt die ersten Versuche in der Praxis als Wehenmittel gemacht werden. Varon erzeugt prompt Wehen: es kommt in seiner Wirkung den HHL-Präparaten durchaus nahe. Störend sind noch die Nebenwirkungen, die dem Varon als einem Suprareninkörper anhaften: Blutdruckerhöhung und Kopfschmerzen.

Auch die HHL-Präparate steigern mehr oder weniger den Blutdruck, wenn auch bei weitem nicht in dem Maße wie das Varon. Bei erhöhtem Blutdruck (RR über 140 mm Hg) dürfen nur solche Wehenmittel angewandt werden, die den Blutdruck nicht erhöhen, die also das Vasopressin nicht enthalten, nämlich Orasthin oder Myopituigan: Orasthin: Myopituigan: Orasthin, stark:

1 ccm = 3 V.E. l c c m = 3 V.E. 1 cciji = 10 V.E.

Alle Verordnungen von Wehenmitteln sind stets in V.E. anzugeben. Praktisch sagt und schreibt man am einfachsten z. B. 0,2 ccm oder 2 Teilstriche Orasthin von 3 V. E.„ d. h. von einer Ampulle Orasthin, die in 1 ccm 3 V.E. enthält, sollen 0,2 ccm, also 3 / 5 V.E. gegeben werden. Wehenfördernd bis zur Geburt des Kindes wirken nur kleine und kleinste Dosen. Daher nur Ampullen verwenden, die in 1 ccm 3 V.E. enthalten. Nach den Chiningaben (s. o.) geht man bei primärer Wehenschwäche in der Eröffnungsperiode z. B. folgendermaßen vor: 1. wenn 2. wenn 3.

Injektion: 10 Uhr: 0,2 ccm Orasthin (1 ccm = 3 V.E.) kein Erfolg: Injektion: 10.30 Uhr: 0,3 ccm Orasthin (1 ccm = 3 V.E.) noch kein Erfolg: Injektion: 11 Uhr: 0,4 ccm Orasthin (1 c c m = 3 V.E.)

Besser, aber kostspieliger ist es, mit dem Mittel jeweils zu jvechseln. Sind noch immer keine regelmäßigen kräftigen Wehen aufgetreten, so gibt man ausnahmsweise ein als besonders wirksam bekanntes Mittel, das Thymophysin, ein Hypophysenthymuspräparat, das für schwer ansprechbare Fälle reserviert bleiben muß.

73

Also:

Thymophysin: Thymophysin: 12 Uhr:

y2 ccm = 5 V.E. 1 ccm = 10 V.E. 0,2 ccm = Thymophysin (1 ccm = 10 V.E.)

Das Thymophysin wird höher dosiert: Man injiziert schon als erste Dosis 2 - 5 V.E. Am besten wirken die Hypophysenhinterlappenpräparate, wenn man mit der Injektion warten kann, bis die Portio verstrichen und der Muttermund etwa für 2 Querfinger durchgängig ist. Die stark wirkenden HHL-Präparate, wie Hypophysin stark, und Orasthin stark, die in 1 ccm 10 V.E. enthalten, sollen nur angewandt- werden, wenn der Kopf auf BB steht, damit er sofort durch Zange entwickelt werden kann, falls die HT schlecht werden sollten. Alle W e h e n m i t t e l b i s z u r G e b u r t des K i n d e s n u r i n t r a m u s k u l ä r ( o d e r s u b k u t a n ) , n i e m a l s i n t r a v e n ö s g e b e n . Große Gefahr: Krampfwehen! Folgen: Schlechte HT! Uterusruptur!! Atonische Nachblutung! Intramuskulär gegeben wirken die Wehenmittel wesentlich besser als bei subkutaner Verabreichung. Warnung! Wehenmittel vor Geburt des Kindes niemals intravenös injizieren! Lebensgefahr für Mutter und Kind! In der Austreibungsperiode kann man höhere Dosen als in der Eröffnungsperiode verabfolgen. Man gibt unter Umständen 2—3—4 V.E., muß dann aber die HT noch öfter als sonst kontrollieren und die Zange bereit halten! Nicht in jedem Falle darf man Wehenmittel geben. K e i n e W e h e n m i t t e l ohne gründliche äußere und r e k t a l e U n t e r s u c h u n g geben, sonst leicht Übersehen eines M i ß v e r h ä l t n i s s e s . Merke: Niemals Wehenmittel geben bei schlechten HT, hochgradigem Mißverhältnis zwischen Kopf und Becken = Gefahr der Uterusruptur, (ebenso auch bei Querlage, Schräglage, Hydrozephalus u. a.) Als orales Wehenmittel in flüssiger Form hat sich seit einigen Jahren das Parfergin (Methylergobasintartrat) bewährt ( B a c h b a u e r , Heyrowsky,

74 A t h a n a s s i u , K o h l e r ) . Es löst bei wehenbereitem Uterus 5—10 Minuten nach dem Einnehmen eine gut gesteigerte rhythmische Tätigkeit aus und kommt in der Schnelligkeit des Wirkungseintritts den parenteral gegebenen Hvpophysenhinterlappen-Extrakten nahe. B e i p r i m ä r e r u n d s e k u n d ä r e r W e h e n s c h w ä c h e beträgt die mittlere Einzelgabe 10Tropfen. Sie ist b e i B e d a r f in % stündlichen Abständen 1—3mal zu wiederholen. Z u r G e b u r t s e i n l e i t u n g gibt man 15 Tropfen. Diese Dosis wird b e i B e d a r f in 1 / 2 ~ 1 stündlichen Abständen 1—3mal wiederholt, wenn nötig 3 Tage hintereinander. Erfolgt keine Reaktion, so ist der Uterus noch nicht wehenbereit. Partergin soll nicht mit anderen AVehenmitteln kombiniert werden. 2 b) Krampfmittel machen keine eigentlichen Wehen, sondern bewirken Dauerkontraktionen, also einen K r a m p f der Gebärmuttermuskulatur. Hierher gehören die Mutterkornsubstanzen G y n e r g e n , N e o - G y n e r g e n , G r a v i t o l , S e c a c o r n i n , E r g o t i n u. a.; P r ä p a r a t e dieser Gruppe dürfen also erst gegeben werden, wenn der Uterus vollkommen leer ist, sie sind die Mittel der Wahl zur B l u t s t i l l u n g nach Geburt des Kindes und der Plazenta. Mutterkornpräparate erst geben, nachdem Kind und Plazenta geboren sind! Eine Ausnahme stellen die Mutterkornpräparate, wie das P a r t e r g i n u. ä. dar, die in Tropfenform verabreicht werden. Die beiden Neo-Gynergen.

am meisten verwandten

Krampfmittel sind Gynergen

und

Gynergen ist das weinsaure Salz des i. J . 1918 von S t oll aus dem Mutterkorn isolierten Alkaloids Ergotamin. Gynergen = Ergotamintartrat. M i t t l e r e D o s i e r u n g : 0,5—1 ccm subkutan, i. m. oder i.V.; Tropfen: 2mal tgl. je 15—20 Tropfen (Wochenbett). P a c k u n g e n : A m p u l l e n zu % und 1 ccm. O.-P. mit 2 und 6 Ampullen. T a b l e t t e n : O.-P. mit 15 Stck. Klein-Packg. mit 8 Stck. Losung: Tropfflasche mit 15 ccm, KlcinPackg. mit 7,5 ccm.

Neo-Gynergen ist Ergotamintartrat ( = Gynergen) + Ergobasintartrat. Ergobasin ( = Ergometrin) ist ein i. J . 1932 aus dem Mutterkorn gleichzeitig von D u d l e y und M o i r , S t o l l u. a. isoliertes Alkaloid. Kennzeichen des E r g o b a s i n s : sehr schnell einsetzende, aber kürzer andauernde Wirkung. Die Wirkung des Kombinationspräparates Neo-Gynergen besteht darin, daß es schnell wirkt (Ergobasin) und die Wirkung lange anhält (Ergotamin).

75 M i t t l e r e D o s i e r u n g : 1 ccmsubkutan,i.m. oderi. v.;Tropfen:3maltgl. 15—20 Tropfen (Wochenbett). P a c k u n g e n : A m p u l l e n zu 1 ccm. O.-P. mit 3 und 6 Ampullen.

Das Mutterkorn selbst, z. B. in Form des S e c a l . c o r n u t . E x t r . f l u i d . , soll möglichst nicht mehr verordnet werden, da die uteruswirksamen Alkaloide in der Droge in ganz ungleichen Mengen vorhanden sind. 3. Spasmenlöscnde Mittel sind im Gegensatz zu den eigentlichen Wehenmitteln, den Korpusmitteln, solche Präparate, die am Collum uteri, und zwar krampflösend, angreifen. Ihre Hauptwirkung ist die Erleichterung der Mm-Eröffnung. Zeigt sich bei guten Wehen in der Eröffnungsperiode, daß der Mm sich auffallend langsam öffnet ( = „rigider Mm"), so verordnet man im Verlauf von 2—3 Stunden zweimal ein Belladonnasuppositorium. Rp.: Extr. Belladonnae 0,03 Ol. Cacao qu. s. M. f. supp. No VI oder Belladonna-Exclud Suppos., Bellafolin- oder Belladenal-Supp. Eine weitaus stärkere spasmenlösende Wirkung haben die Mittel der Gruppen Morphin, Pantopon, Dilaudid. Als neueres Mittel sei besonders das Dolantin empfohlen: im Laufe der Eröffnungsperiode 2mal je 1 Ampulle mit 2 ccm (S.41). 4. Mittel gegen Erschöpfung: Liegt eine ausgesprochene Ermüdungswehenschwäche vor, so wirken die HHL-Präparate überhaupt nicht. Einer erschöpften Kreißenden muß man erst einmal einige Stunden Ruhe und Schlaf verschaffen, um ihr neue Kraft zu geben. Es ist eine alte Erfahrung, daß sich danach die Wehentätigkeit auffallend erholt. Die souveränen Mittel sind hier subkutane Injektionen von M o r p h i n + A t r o p i n , 1 ccm = 0,02 Mo. + 0,0002 Atrop. sulf. oder D i l a u d i d , 1 c c m = 0,002 Dilaudid oder P a n t o p o n , 1 ccm = 0,02 Pantopon Das Mittel der Wahl ist seit vielen Jahrzehnten das Morphin, von dem mindestens 0,015 g, am besten 0,02 g, gegeben wird. Die erschöpfte Kreißende schläft danach prompt eine Reihe von Stunden und wacht danach gekräftigt und „wie neu geboren" auf. D i e W e h e n , s o f e r n s o l c h e n o c h b e s t e h e n , w e r d e n d u r c h M o r p h i n ü b e r h a u p t n i c h t b e e i n f l u ß t ( A n t o i n e ) , lediglich der Wehenschmerz hört vollkommen auf. t)aher: Bei hochgradiger Erschöpfung der Kreißenden: 0,02 g Morphin!

76 Zum Schluß ein einfaches m e c h a n i s c h e s M i t t e l z u r W e h e n a n r e g u n g : die ßlasensprengung bei nicht vollständig eröffnetem Muttermund. W e n n eine e r h e b l i c h e W e h e n s c h w ä c h e die e i n z i g e K e g e l widrigkeit eines Falles d a r s t e l l t und diese mit gar keiner der ü b l i c h e n M a ß n a h m e n e r f o l g r e i c h b e k ä m p f t w e r d e n k a n n , so i s t es ausnahmsweise e r l a u b t , a u c h bei n i c h t v o l l s t ä n d i g e m M u t t e r m u n d d i e B l a s e z u m Z w e c k e d e r G e b u r t s b e s c h l e u n i g u n g zu s p r e n g e n , sofern der Kopf ins Becken eingetreten ist und mindestens tief und fest im BE steht. Die Erfahrung ( V a n d e r H o e v e n , K r e i s , G u t h m a n n und E n d e r s , I h m u. a.) sowie theoretische Überlegungen (De S n o o u.a.) haben nämlich gezeigt, daß wir unsere Vorstellung über die Wirkung der Fruchtblase bei der Erweiterung des Halskanals ändern müssen. Umfangreiche Untersuchungen bei vorzeitigem und frühzeitigem Blasensprung ergaben, daß der vorangehende Kindsteil, insbesondere der Kopf, den Halskanal mindestens ebenso schnell und in den meisten Fällen sogar schneller dehnt als die Fruchtblase. Wegen derGefahrdesVorfalls derNabelschnur oder kleinerTeileist grundsätzlich Vorzeitiges Blascnsprengen strengstens verboten bei Querlagen, Bcckenendlagen, engem Becken. ( W i c h t i g k e i t d e r s o r g f ä l t i g e n ä u ß e r e n u n d r e k t a l e n U n t e r s u c liung!) Es sei nochmals betont, daß Blasensprengung zum Zwecke der Geburtsbeschleunigung immer ein Ausnahmeverfahren darstellen muß. D e n n h i n t e r j e d e r B l a s e n s p r e n g u n g s t e h t d r o h e n d die G e f a h r der a u f s t e i g e n d e n I n f e k t i o n . Mit der Sprengung der Blase wird die Barriere zwischen dem keimfreien Uterus und der stets in hohem Grade keimhaltigen Scheide weggeräumt. Die Keime können unbehindert aufsteigen, um so mehr, je länger die Geburt noch dauert. Immer hat man sich das alte Gesetz vor Augen zu halten: Je länger der Uterus offen bleibt, um so größer ist die Gefahr der Infektion! Wehenschwäehe bedeutet Geburtsverzögerung. Um einen Maßstab zu haben, merkt man sich die

77 Normale Geburtsdauer:

bei Erstgebärenden: 16—24 Stunden, bei Mehrgebärenden: 8—12 Stunden, bei alten Erstgebärenden: bis 48 Stunden. Eröffnungsperiode

Erstgebärende: Mehrgebärende :

13—18 6— 9

Austreibungsperiode 2—3 Stunden i/2—1 Stunden

Die Zahlen sind Ergebnisse neuerer großer Statistiken ( F ö d e r l , L o e n n e u. a.). Zulässige Höchstdauer einer Geburt: Bis zur Geburt sollen 36—48 Stunden nicht fiberschritten werden! Bei jungen Erstgebärenden soll der Kopf nicht länger als 24 Stunden im BE stehen, vom Beginn kräftiger Wehen an gerechnet! Man soll die Sonne nicht zweimal über einer Kreißenden lassen (A. D ö d e r l e i n ) .

untergehen

Kommt bei einer infolge Wehenschwäche a b n o r m l a n g d a u e r n d e n Geburt der Kopf nun endlich tiefer und steht z a n g e n g e r e c h t , so soll man bei erneut eintretendem Geburtsstillstand nicht zögern, die Geburt durch Zange zu beenden. Das gilt besonders, wenn der Kopf auf BB steht oder schon über Stunden in der Wehenpause in der Tiefe sichtbar ist und die Kreißende ihn doch nicht mit eigner Kraft herauspressen kann. Unter solchen Umständen sind die Gefahren weiteren Abwartens (S. 69: Gefahren der langdauernden Geburt) für Mutter und Kind größer als die des operativen Eingriffs (s. S. 117).

Übertragung Echte Übertragungen sind selten. Bei den meisten „Übertragungen" handelt es sich um Rechenfehler, Irrtümer oder bewußte Täuschungen. Ein sicheres Mittel zur Feststellung einer Übertragung gibt es nicht. Praktisch ausschlaggebend ist die E r f a h r u n g des Geburtshelfers, der sich äuf Grund genauester Aufnahme der Anamnese, sorgfältigster Untersuchung meist bald darüber klar werden kann, ob eine wirkliche Übertragung vorliegt oder nicht. Bei echten Übertragungen sind die Kinder ernsthaft gefährdet, sie sterben nicht selten ohne ersichtlichen Grund schnell ab. P u p p e l berichtet, daß von 328 Totgeburten in 63Fällen ( = 18%) die Schwangerschaft nachweislich übertragen war. Vgl. auch F r i g y c s i , K ö h l e r .

78 Neuerdings hat B i c k e n b a c h die Zunahme der Kindersterblichkeit mit zunehmender Schwangerschaftsdauer in einer sehr eindrucksvollen Kurve dargestellt (Abb. 55). Aus dieser Kurve ergibt sich: 1. mit zunehmender Sclnvangerschaftsdauer steigt die Kindersterblichkeit zunächst langsam an. 2. vom 298. Tage an erfolgt ein s t e i 1 e r Au fstieg der Kurve, d. h. eine sehr beachtliche Steigerung der Kindersterblichkeit. Von diesem Tage ab ist also die Gefahr für das kindliche Leben s e h r erhöht. F ü r d i e p r a k t i s c h e Geburtshilfe folgt daraus:

Tage nach der Regel

—»-

Abb. 55. Kindersterblichkeit mit zunehmender Schwangerschaftsdauer.

Es kommt darauf an, daß die Geburt bis zum 298. Tage erfolgt ist! Aber auch in dem Zeitraum vom 282. Tag bis zum 298. Tag steigt die Kindersterblichkeit, und zwar von rd. 1% auf rd. 4% an. Die Martiussche Schule empfiehlt daher, schon frühzeitig, etwa vom 285. Tage nach dem 1. Tag der letzten Regel mit W e h e n k u r e n (s. S. 79) zu beginnen. Haben wiederholte Wehenkuren zu keinem Erfolg geführt, so wird die G e b u r t operativ e i n g e l e i t e t , wenn die Übertragung 14 Tage ausmacht, nenn also die Geburt am 295. Tage noch nicht in Gang gekommen ist. Dieses operative Vorgehen ist aber an die Erfüllung bestimmter Vorbedingungen geknüpft, die M a r t i u s aufgestellt hat; 1. Die Schwangerschaftstermine (1. Tag der letzten Regel, erste Kindsbewegungen, Senkung des Leibes) müssen sicher feststehen. 2. Die Zyklen müssen regelmäßig gewesen sein. 3. Die Kindslage muß normal sein. 4. Der Kopf muß in das Becken eingetreten sein. Steht der Kopf noch beweglich über dem B E oder handelt es sich um eine regelwidrige Lage, so besteht die große Gefahr, daß bei Blasensprengung die Nabelschnur oder ein Arm vorfällt. D i e d a d u r c h f ü r d a s K i n d e n t s t e h e n d e G e f a h r i s t g r ö ß e r , a l s d i e , die b e i w e i t e r e m A b w a r t e n e n t s t e h t . U n t e r s o l c h e n U m s t ä n d e n wird a l s o n i c h t o p e r a t i v v o r g e g a n g e n .

79

Geburtseinleitung bzw. -beschleunigung I. Indikationen zur Geburtseinleitung: 1. Vorzeitiger Blasensprung am Ende der Schwangerschaft, aber nur a) wenn nach etwa 24 Stunden die Wehen nicht in Gang genommen sind oder b) wenn Komplikationen drohen (das ist der Fall bei Temperaturerhöhung, Abweichen des Kopfes u. ä.). Die Gefahren des vorzeitigen Blasensprunges werden allgemein überschätzt. Gewiß ist, daß ein vorzeitiger Blasensprung beim e n g e n B e c k e n , bei der Q u e r l a g e und bei der B e c k e n e n d l a g e die Geburtsaussichten noch mehr verschlechtert. Abgesehen davon ist aber der vorzeitige Blasensprung sonst, wenn er als einzige Regelwidrigkeit auftritt, nicht als ein ausgesprochen ungünstiges Zeichen, sondern lediglich als eine „physiologische Variante des normalen Geburtsverlaufes" ( G r o s s ) anzusehen. Bei alten Erstgebärenden kann er sich sogar ausgesprochen günstig ( M e t z ) auswirken, wenn keine anderen Regelwidrigkeiten hinzutreten. 2. Übertragung des Kindes, s. S. 77. 8. Hydramnion (vgl. S. 270) aber nur a) wenn es sich um ein a k u t e s Hydramnion (S. 274) handelt, wenn also das Fruchtwasser in wenigen Tagen auffallend zugenommen hat oder b) wenn ein Hydramnion b e d r o h l i c h e Erscheinungen macht (z. B. hochgradige Dyspnoe). II. Indikationen zur Geburtsbeschleunigung: 1. Primäre Wehenschwäche, s. S. 67. 2. Sekundäre Wehenschwäche, s. S. 67. 3. Geburtsstillstand bei vollständigem Mm und stehender Blase, sofern die stehende Blase die einzige Regelwidrigkeit darstellt. Wenn der Mm vollständig ist, kann und soll die Blase springen. Tut sie das nicht, so wird das Fortschreiten der Geburt verhindert, es kommt zum Stillstand der Geburt. Ursache sind die zu derben Eihäute. 4. Geburtsstillstand bei nicht völlig eröffnetem (aber mindestens 5-Mark-Stück großem) Mm und stehender Blase, wenn der Kopf mindestens tief und fest im BE steht. A. Medikamentöse Geburtseinleitung Üblich ist ein Wehenschema, das als S t e i n s c h e Kur (1920) bezeichnet wird und das ich in etwas abgeänderter Form folgendermaßen geben lasse:

80 Wehensehema: 7 Uhr 8 Uhr 8.30 Uhr 9 Uhr 9.20 Uhr 9.40 Uhr 10 Uhr 10.20 Uhr 10.40 Uhr

2 Eßlöffel Rizinus, Einlauf, heißes Bad, 0,3 Chinin 0,3 Chinin 0,3 Chinin 0,1 ccm Hypophysin subkutan (1 ccm = 3 V.E.) 0,2 ccm Hypophysin subkutan 0,3 ccm Hypophysin subkutan 0,4 ccm Hypophysin subkutan 0,5 ccm Hypophysin subkutan

Bei erhöhtem Blutdruck gibt m a n an Stelle des Hypophysins Orasthin. Ist das Schema ohne Erfolg, so kann es am 3. und 5. Tag wiederholt werden. Dabei empfiehlt sich ein Wechsel des H H L - P r ä p a r a t e s , am besten gibt man an Stelle des Hypophysins jetzt Thymophysin (1 ccm = 10 V.E.), und zwar nach der auf S. 73 gegebenen Anweisung. B. Operative Geburtseinleitung Ist nur anzuwenden, wenn m a n mit dem medikamentösen Verfahren nach mehrmaligen Versuchen keinen Erfolg hatte. Zu der mechanischen Geburtseinleitung wird sich der Erfahrene immer nur sehr ungern entschließen, vor allem wegen der mit jedem vaginalen Eingriff verbundenen Infektionsgefahr, zumal diese Verfahren in ihrem Erfolg unsicher sind. In Frage kommen: Operative Geburtseinleitung: 1. B l a s e n s p r e n g u n g 2. M a n u e l l e D e h n u n g d e s M u t t e r m u n d e s 3. M e t r e u r y s e . ad 1. Blasensprengung: Technik der künstlichen Blasensprengung Man kann die Blase v a g i n a l und r e k t o v a g i n a l sprengen. 1. Vaginale Blasensprengung. Die Blasensprengung von der Scheide aus ist eine Operation wie jede andere geburtshilfliche Operation. Die Vorbereitung des Operateurs und der Kreißenden hat also genau nach den auf S. 88 gegebenen Vorschriften zu erfolgen. Grundsätzlich wird die Blase n i e m a l s durch Reiben oder Druck mit den Fingern, sondern stets mit einem I n s t r u m e n t gesprengt. Man benutzt dazu eine

81 Kugelzange, eine chirurgische Pinzette, eine lange Kocherklemme oder irgendeine andere Klemme. (Das gilt — das sei hier nebenbei bemerkt — ganz bes. für die Blasensprengung bei der P l a c e n t a p r a e v i a , bei der durch die Manipulationen mit den Fingern mit Sicherheit weitere Anteile der Plazenta abgelöst würden. Außerdem sind die Eihäute in der Nähe des Plazentaransatzes besonders fest.) Ausführung: Sterile Kugelzange bereitlegen. Mit Zeige- und Mittelfinger der linken Hand in die Scheide eingehen und die Stelle aufsuchen, an der die Eihäute frei vorliegen. Den Utexus von außen her nach unten entgegendrängen lassen. Kugelzange mit der rechten Hand geschlossen einführen und an den Fingern entlang bis zur Blase vorschieben. Einhaken und Anreißen, am besten in der Wehe (Abb. 56). Kugelzange zurückziehen. Kopf von außen ins Beeken drücken lassen. Die Finger bleiben noch in der Scheide zur Kontrolle, ob der Kopf tiefer tritt und ob die Nabelschnur nicht vorgefallen ist. Wehenmittel, wenn die Wehen mäßig.

Abb. 56. Blasensprengung

Beim Blasensprengen muß man Yersuchen, ein möglichst k l e i n e s Loch einzureißen, damit das Fruchtwasser l a n g s a m abfließt! Nabelschnur oder ein Arm fallen oft viel schneller vor, als man denkt. Manchmal bahnt sich der Vorfall beim Sprengen der Blase nur an und wird zunächst nicht bemerkt. Untersucht man dann einige Zeit nach dem Umlagern rektal, so fühlt man Nabelschnur oder Arm vorgefallen. 2. Rektovaginale Blasensprengung Die rektovaginale Blasensprengung bedeutet eine I n f e k t i o n s v e r m i n d e r u n g und eine Z e i t e r s p a r n i s . Sie darf aber nur angewandt werden, wenn der Kopf mindestens tief und fest im BE steht, also unangenehme Folgen und Komplikationen des künstlichen Blasensprengens nicht mehr zu befürchten sind. (Sehr zu beachten ist, daß die Blase bei Placenta praevia niemals rektovaginal gesprengt werden darf.) Die linke Hand zieht einen unsterilen Handschuh, die rechte einen sterilen über. Der linke Zeigefinger geht in den Mastdarm ein und sucht den Mm auf. Die rechte Hand erfaßt eine sterile Kugelzange und führt sie durch die Scheide an die Blase heran. Der Zeigefinger im Mastdarm dirigiert das Heranführen fast so gut wie von der Scheide aus, so daß das Einreißen der Fruchtblase gar keine Schwierigkeiten macht. 6 Psdiyrembel, Praktische Geburtshilfe

82 Auch an dieser Stelle sei nochmals darauf hingewiesen, daß das Sprengen der Fruchtblase nur bei strenger Indikation (s. o.) und nur unter gewissenhaftester Beachtung der aufgestellten Vorbedingungen (s. o.) ausgeführt werden darf. K e e t t e l , D i d d l e u. P l a s s berichten über 1000 Fälle von Bla?ensprengungen, die zur Geburtseinleitung vorgenommen wurden. Bei 5/ 6 a l l e r F ä l l e s e t z t e d i e G e b u r t i n n e r h a l b v o n 5 S t u n d e n e i n . Weder der Geburtsverlauf noch das Schicksal von Mutter und Kind wurden durch die Blasensprengung ungünstig beeinflußt, ad 2. Digitale bzw. manuelle Dehnung des Muttermundes bei rigidem Muttermund. Vorbedingung: Mm mindestens etwa 5-Mark-Stückgroß. Übliche Vorbereitung (S. 88). Narkose. Man schiebt in den Mm so viel Finger als möglich und dehnt ihn langsam durch Spreizen der Finger, ad 3. Metreuryse = Einlegen eines Metreurynters: Ausführung s. S. 233. Von der Anwendung der Metreuryse als Verfahren der Geburtseinleitung bin ich in den letzten Jahren ganz abgekommen. Der Grund ist vor allem die Infektionsgefahr, hier noch gesteigert durch die unumgängliche Sekretstauung.

Geburtsstillstand auf Beckenboden Beispiel: 40jährige I. para; die Preßwehen, die über zwei Stunden lang regelmäßig und kräftig anhielten, haben jetzt völlig aufgehört. HT gut, Blase vor zwei Stunden gesprungen, Kopf auf BB (s. S. 27), Mm seit mehreren Stunden vollständig. Diagnose: Geburtsstillstand auf Beckenboden, sekundäre Wehenschwäche. Bei Geburtsstillstand auf BB muß stets innerlich, zunächst immer rektal, untersucht werden. Gewiß geht in vielen Fällen die Geburt einfach wegen der vorhandenen sekundären Wehenschwäche nicht weiter. Man muß aber sehr daran denken, daß häufig auch eine bisher nicht erkannte Regelwidrigkeit der Kopfeinstellung oder -haltung, wie sie besonders z. B. der tiefe Querstand darstellt, ferner aber auch Weichteil- oder Knochcnwiderstände die eigentlichen Ursachen des Geburtsstillstandes sein können. Die Wehenschwächc tritt dann als Folge derartiger Regelwidrigkeiten, gegen die die Wehenkraft vergebens ankämpfte, ein. Andererseits bewirken diese Regelwidrigkeiten nicht selten einen vollständigen Geburtsstillstand auf BB, ohne daß zunächst eine Wehenschwäche besteht. Dann darf man die Kreißende auf keinen Fall einfach stundenlang pressen lassen, sondern man muß sich sagen, daß hier etwas nicht in Ordnung ist und muß auf jeden Fall rektal untersuchen. Kommt es in der Austreibungsperiode zum Geburtsstillstand, so muß durch r e k t a l e U n t e r s u c h u n g die Ursache festgestellt werden, gleichgültig, ob Wehenschwäche vorliegt oder nicht!

83 Grundsätzlich ist festzuhalten: W e n n e i n e G e b u r t in d e r A u s t r e i b u n g s p e r i o d e a u f f a l l e n d l a n g s a m v e r l ä u f t o d e r z u m S t i l l s t a n d k o m m t , so h a n d e l t es s i c h m e i s t entweder ,„ , , f = sekundäre Wehenschwäche um eine reme Wehenschwäche ( = E r m ü d u n g s W e h e n s c h w ä c h e , oder um einen Weichteilwiderstand (zu hoher, zu muskulöser oder zu rigider Damm, übermäßig straffer Bandapparat u. ä.), oder um einen Knochenwiderstand (vorspringendes Steißbein, verengter Beckenausgang, spitzer Schambogenwinkel), am häufigsten kommt vor: Tiefer Querstand, Hintere Hinterhauptslage, Deflexionslagen (bes. VoHL, GL).

oder um eine Regelwidrigkeit der Kopfeinstellung oder -haltung

Alle d i e s e M ö g l i c h k e i t e n m ü s s e n l e b e n d i g v o r d e m g e i s t i g e n A u g e d e s g e b u r t s h i l f l i c h e n P r a k t i k e r s s t e h e n , w e n n er z u e i n e m G e b u r t s s t i l l s t a n d in d e r A u s t r e i b u n g s p e r i o d e g e r u f e n wird. Es ist sehr zu beachten, daß eine verlängerte Austreibungsperiode leicht zur Asphyxie des Kindes führt. Grund: Das dem kindlichen Kopf fest und dicht aufsitzende Weichteilrohr wirkt sich auf den Kopf als starke Umschnürung aus. Diese Umschnürung, besonders wenn sie lange Zeit besteht (verlängerte Austreibungsperiode!), bewirkt Hirndruck, und damit unter Umständen Stauung im Gehirn, nicht selten sogar intrakranielle Blutungen. Schon Hirndruck genügt, um Asphyxie zu erzeugen. Verlängerte Austreibungsperiode >

•

Hirndruck

-»

Stauung

*

M

->

1

intrakranielle Blutung

Asphyxie des Kindes! Die rektale Untersuchung ergibt in unserem Fall, daß die Pfeilnaht des auf dem BB stehenden Kopfes im geraden Durchmesser verläuft, die kleine Fontanelle vorn steht und der Mm vollständig ist. Eine Regelwidrigkeit der Kopfeinstellung oder -haltung besteht ebensowenig wie ein Knochenwiderstand. Das Weichteilansatzrohr, also die Scheide, ist aber ausgesprochen r i g i d e . Es handelt sich also hier um eine Ermüdungswehenschwäche bei einer alten (40jäh6*

84 rigen!) Erstgebärenden. Die Wehenkraft wurde schon bei der Eröffnung der rigiden Zervixwände aufgebraucht, so daß die Kreißende schon am Ende der Eröffnungsperiode erschöpft war. Hinzu kommen jetzt noch als weitere Komplikation die rigiden Weichteile der Scheide und des Dammes, die zum Geburtsstillstand auf BR führten. Bei dieser 40jährigen I. para, die dringend ein lebendes Kind wünscht, ist es unter keinen Umständen zu empfehlen, durch Wehenmittel eine Spontangeburt erzwingen zu wollen. Schon die dazu unbedingt vorher notwendige Ruhepause (nach 0,02 g Morphin) wäre für das mit seinem Kopf im Wcichteilansatzrohr eingepreßte Kind ausgesprochen lebensgefährlich! Man darf in diesem Fall nicht zögern, die Geburt durch Zangenoperation zu beenden. Die Gefahren weiteren Abwartens wären hier für Mutter und Kind größer als die des operativen Eingriffs, wenn er von kundiger und zarter Hand gemacht wird. Die Geburt ist durch Zange zu beenden, wenn der Kopf länger als 2 Stunden auf dem Beckenboden steht und a) trotz mehrstündiger k r ä f t i g e r Wehen nicht weiter rückt, oder b) bei W e h e n s c h w ä c h e die Behandlung mit Wehcnmitteln erfolglos oder nicht angebracht ist.

Indikationen für die operative Entbindung Wenn man bei einer geburtshilflichen Situation davon spricht, daß eine „ s t r e n g e I n d i k a t i o n " vorliegt, so ist damit gesagt, daß in diesem Fall eine dringende Anzeige zur Beendigung der- Geburt durch künstliche, d. h. operative Entbindung vorhanden ist. Die Indikation ist immer das e r s t e , was geklärt werden muß. An zweiter Stelle steht die Frage, welche Art von Operation anzuwenden ist, um die Geburt künstlich zu beenden. Jede der geburtshilflichen Operationen hat ihre ganz bestimmten Vorbedingungen. Nur dann kann eine bestimmte Operation zur Anwendung kommen, wenn ihre Vorbedingungen voll erfüllt sind. D i e F r a g e e i n e s o p e r a t i v e n E i n g r i f f s h ä n g t in d e r G e b u r t s h i l f e a l s o s t e t s v o n zwei H a u p t p u n k t e n a b , von der Indikation u n d den e r f ü l l t e n Vorbedingungen: Die Indikation gibt den Entschluß zur Operation, die erfüllten Vorbedingungen bestimmen die Art der Operation.

85 Bei einer gegebenen Indikation entscheidet über das „Wie" des Vorgehens die augenblickliche geburtshilfliche Situation, also der zuletzt erhobene Befund. In dem einen Fall (Kopf in der Tiefe sichtbar) kann die Geburt durch eine einfache Episiotomie beendigt werden, in einem anderen (Kopf auf B B oder in BM, Mm vollständig) durch Zangenentbindung, in einem dritten (hochstehender Kopf, Erstgebärende, keimfreies Genitale) käme die abdominale Schnittentbindung in Frage, in einem vierten Fall (hochstehender Kopf, Mehrgebärende) führt die Wendung mit anschließender Extraktion, eventuell nach Hysterotomia anterior, zum Ziel. Also: e i n e Indikation zur Beendigung der Geburt und je nach den erfüllten Vorbedingungen v i e r verschiedene Möglichkeiten des Vorgehens. Im Grunde genommen gibt es in der Geburtshilfe nicht viele Indikationen, sondern eigentlich nur zwei: Es gibt nur zwei Indikationen in der Geburtshilfe: 1. Gefahr für die Mutter! 2. Gefahr für das Kind! Die Indikation ergibt sich aus einer Komplikation beim Geburtsablauf. Dabei gilt aber auf keinen Fall, daß Komplikation = Indikation ist. Es muß vielmehr, besonders dem geburtshilflichen Anfänger gegenüber, mit größtem Nachdruck folgendes ausgesprochen werden: Nur wenn man nach genauester Untersuchung unter eingehender Berücksichtigung und gewissenhafter Prüfung aller für den betreffenden Fall in Frage kommenden Umstände zu der Überzeugung gedrängt wird, daß diese vorhandene Komplikation eine wirklich ernsthafte Gefahr für die Mutter oder für das Kind oder für beide darstellt, dann erst wird die Komplikation die Grundlage für eine Indikation zum Eingreifen. Mit der größten Gewissenhaftigkeit sollte sich besonders der junge Geburtshelfer vor dem Entschluß zu einem Eingriff die folgenden Fragen beantworten: M u ß ich operieren 1 (Punkt 1 — 3 ) D a r f ich operieren ? (Punkt 4 6) K a n n i c h operieren? (Punkt 7) 1. I s t die f e s t g e s t e l l t e K o m p l i k a t i o n w i r k l i c h d e r a r t i g b e d r o h l i c h , d a ß sie unbedingt ein E i n g r e i f e n e r f o r d e r l i c h m a c h t ? Man muß in der Geburtshilfe viel wissen, um wenig zu tun. 2. Wenn die Kreißende deine Frau wäre, würdest du dann auch eingreifen? 3. Muß der Eingriff, wenn schon indiziert, unbedingt sofort ausgeführt werden ? Wenn nicht, so empfiehlt es sich oft, im Vertrauen auf das Walten der Natur, noch etwas abzuwarten (siehe aber hierzu die Grundregel auf S. 120). Die höchste Tugend des Geburtshelfers ist die Geduld.

86 4. Sind die Vorbedingungen für die beabsichtigte Operation wirklich alle erfüllt? 5. Sind alle drei Geburtsfaktoren: B e c k e n , Kind und W e h e n genügend beachtet und bewertet worden, ist ferner auch der Allgemeinzustand der Kreißenden richtig eingeschätzt worden ? 6. Kann der Kreißenden oder auch dem Kind der beabsichtigte Eingriff, der ja stets mit mehr oder weniger erheblichen Gefahren verbunden ist, nicht gefährlicher werden, als es voraussichtlich die bestehende Komplikation für den weiteren Verlauf der Geburt sein wird ? 7. Besitzt der Operateur auch die genügende Übung und Erfahrung, um den beabsichtigten Eingriff mit Erfolg für Mutter und Kind durchzuführen? Denn das ist neben der Verletzung der Asepsis und Antisepsis das Schlimmste: sich an Operationen heranzuwagen, die man nicht voll und ganz beherrscht! Aus der großen Zahl der- Krankheitszustände, die eine Indikation bedeuten können, seien hier nur die folgenden stichwortartig aufgeführt: Gruppe I der Indikationen: Gefahren für die Mutter: 1. Beginnende Infektion. Kennzeichen: Temperatur über 38,5° C. Pulsbeschleunigung. 2. Quetschung der mütterlichen Weichteile (Mißverhältnis zwischen Kopf und Becken). Kennzeichen: Schwellung der äußeren Geschlechtsteile (Vulvaödem), ödem der vorderen Muttermundslippe, Blutiger Harn. Ursache: Druck auf die Harnblase. Blutiger Stuhl. Ursache: Druck auf den Mastdarm (selten). Ausziehung des unteren Uterinsegments. 3. Starke Blutungen. Häufigste Ursachen: Placenta praevia (S. 282), Vorzeitige Lösung (der normal sitzenden Plazenta) (S. 296), Uterusruptur (S. 385). 4. Allgemeine Erkrankungen der Mutter. Eklampsie (S. 402), Herzfehler (Mitralstenose!), Herzmuskelscliwäche (Dekompensation ?), Nephritis, Nephrose, Infektionskrankheiten (Pneumonie, fieberhafte Grippe, Tbc. usw.).

87 5. Übermäßig lange dauernde Geburt. Die größte Gefahr der übermäßig lange dauernden Geburt ist die I n f e k t i o n der Mutter: Je länger der Uterus offen bleibt, um so größer ist die Gefahr der aufsteigenden Infektion! Normale Geburtsdauer: s. S. 77. Zulässige Höchstdauer einer Geburt: Bis zur Geburt sollen 36—48 Stunden nicht überschritten werden! D i e S o n n e s o l l n i c h t z w e i m a l ü b e r d e r K r e i ß e n d e n u n t e r g e h e n (A. D ö d e r l e i n ) . Bei jungen Erstgebärenden soll der Kopf nicht länger als 24 Stunden im B E stehen, vom Beginn kräftiger Wehen an gerechnet! E i n gewisses Maß für die Dauer einer Geburt nach Blasensprung ist die Größe der Kopfgeschwulst (s. S. 20 und 28). J e länger die Geburt nach Blasensprung andauert, um so größer ist die Kopfgeschwulst. Ist die Ursache der lange dauernden Geburt eine W e h e n s c h w ä c h e , so ist diese mit den unter diesem Kapitel angegebenen Maßnahmen (S. 70) zu bekämpfen! Tritt nach Anwendung der physikalischen und medikamentösen Wehenmittel (HHL-Präparate) erneut ein Geburtsstillstand ein, so wird zunächst eine Ruhepause eingeschoben; danach werden noch einmal Wehenmittel verabreicht. Tritt dann erneut eine Wehenschwäche auf und steht der Kopf zangengerecht im engeren Sinne, also in BM oder auf B B , so soll man nicht zögern, die Geburt durch Zange zu beenden. Allgemein gilt: Wenn der Kopf länger als 2 Stunden in der Tiefe sichtbar ist, ohne daß die Kreißende die Kraft hat, ihn herauszudrücken, so ist die Geburt durch Zange zu beenden! Gruppe II der Indikationen: Gefahren für das Kind. 1. Schlechte Herztöne: s. S. 62. 2. Übermäßig lange dauernde Geburt: s. S. 69. 3. Nabelschnurvorfall (bei lebendem K i n d ) ; s. S. 262. 4. Blutung bei Insertio velamentosa; s. S. 334. Bei Eingriffen aus kindlicher Indikation ist immer das alte Gesetz vor Augen zu halten: Das Leben der Mutter ist stets über das Leben des Kindes zu stellen!

88 Aus r e i n kindlicher Indikation wird man daher eine die Mutter in besonderem Maße gefährdende Bauchoperation wie die Schnittentbindung nur in besonders gelagerten Ausnahmefällen vornehmen (alte I. para, dringender Kinderwunsch). Die klassischen geburtshilflichen Operationen, wie die Zangenoperation, die Extraktion und die Wendung, werden allgemein auch aus rein kindlicher Indikation ausgeführt.

Vorbereitung zu geburtshilflichen Operationen Die wichtigste Vorbereitung ist das richtige Verhalten des Geburtshelfers in seiner täglichen Praxis, d. h. die gewissenhafte und ununterbrochene Beachtung der Grundsätze der

Noninfektion: niemals

eitrige Wunden, Wundsekrete, eitrige Verbände, infektiöse Prozesse, infizierte Instrumente ohne Handschuhe berühren!! Der k l e i n s t e F u r u n k e l , die w i n z i g s t e e i t r i g e P u s t e l , die k l e i n s t e e i t e r n d e W u n d e , eine noch so „harmlose" A n g i n a oder E r k ä l t u n g verbietet jegliche geburtshilfliche Betätigung, selbstverständlich auch die nur äußerliche Untersuchung von Kreißenden und Schwangeren. Nach einer unvermeidlichen V e r l e t z u n g der Grundsätze der Noninfektion ist s o f o r t eine gründliche Desinfektion der Hände (s. unten) vorzunehmen und die geburtshilfliche Tätigkeit, wenn irgend möglich, 2 Tage lang auszusetzen. Merkwort: „Die Gefahr kommt von außen." Ernst B u m m Der Operateur Ringe, Armbänder und dergleichen sind vor der Desinfektion abzulegen. Ein Arzt, der regelmäßig Geburtshilfe treibt, darf überhaupt keine Ringe und dergleichen tragen. Eigendesinfektion: 1. 5 Minuten lang kräftiges Seifen der Hände und Unterarme unter fließendem warmem Wasser. Hemdsärmel möglichst hoch heraufkrempeln! DieArme müssen bis zwei Querfinger über den Ellenbogen hinaus gründlichst abgeseift werden. Nägel, Finger und Handflächen sind systematisch, d. h. eins nach dem anderen, mit steriler Bürste zu bürsten.

89 Im Privathaushalt findet sich fließendes warmes Wasser selten. Abgekochtes warmes Wasser in einer Schüssel, das jede erfahrene Hebamme stets bereit hält, muß genügen. Das Wasser ist öfters zu wechseln! 2. Nagelreinigung. 3. Noch einmal ä Minuten lang gründliches Seifen und Bürsten wie oben. 4. 5 Minuten lang Hände und Unterarme bis 2 Querfinger unterhalb der Ellenbogen in einer '/, P r o z - Zephirol- oder ^ p r o z . Sagrotanlösung mit sterilem Lappen waschen. Abtrocknen mit sterilem Handtuch. Anziehen eines sterilen Mantels und steriler Handschuhe. Die Kreißende 1. Lagerung: Zur vaginalen Untersuchung und zur Episiotomie kann die Kreißende in Längslage liegenbleiben. Für alle anderen Eingriffe ist die Querbettlagerung erforderlich. Beine auf zwei an das Bett herangeschobene Stühle setzen. Bei zu niedrigem oder zu nachgiebigem Bett wird der Kreißenden eine Matratze untergelegt oder ein Küchen tisch zur Lagerung benutzt. Das Gesäß muß die Bett- bzw. Tischkante stets etwas überragen. Zum Halten der Beine bei Tischlagerung eignen sich am besten die sehr bewährten ßeinhaltcr nach v. M i k u l i c z - R a d e c k i (Abb. 57). Als Ersatz dafür kann man auch ein zusammengerolltes Bettuch benutzen, das über die Schultern geführt wird und dessen Enden dicht unterhalb der Kniee verknotet werden. 2. Sclunerzstillung: Zur vaginalen Untersuchung genügt ein Chloräthylrausch, desgleichen auch zur Episiotomie. Jeder andere Eingriff muß in Vollnarkose ausgeführt werden. Auch eine „einfache" Zange aus Beckenausgang oder vom Beckenboden würde ich niemals ohne Narkose machen. Wer einmal erlebt hat, wie sich das Gewebe in Narkose entspannt, wird nie mehr einen Eingriff ohne Narkose machen wollen. Abgesehen davon muß heute die Ausführung einer Operation ohne Narkose als unärztlich bezeichnet werden. Man macht entweder eine Chloräthyl-Äthernarkose oder eine intravenöse Narkose. Letztere eignet sich nicht für Wendungen. Achtung! Längere u. tiefere Narkosen dürfen niemals mit Chloräth\l allein ausgeführt werden! Lebensgefahr!

90 a) Chloräthyl-Äthernarkose: Ganz langsam zählen lassen und zwischen je zwei Zahlen t i e f L u f t holen lassen. Chloräthyl auf die Maske tropfen, bis die Kreißende beim Zählen unsicher wird bzw. mit Zählen aufhört. Dann weiter Äther geben.

Vorsieht! Äther ist höchst feuergefährlich! Keine Äthernarkose bei offenem Licht!

Chloroform eignet sich nicht als Narkosemittel für die Außenpraxis, da man eine Chloro formnarkose im Gegensatz zur Chloräthyl-Äthernarkose niemals von einer Hebamme, sondern nur von einem e r f a h r e n e n Arzt ausführen lassen kann. b) Intravenöse Narkose: Ich bevorzuge das Evipan. In einer Minute niemals mehr als 2 ccm Evipan intravenös spritzen. Höchstmenge 10 ccm (1,0 g), allerhöchstens 12—13 com ( 1 , 2 - 1 , 3 g). Scheidendammnähte kann man auch in Lokalanästhesie mit y2 % iger Novocainlösung ausführen.

3. Desinfektion der äußeren Genitalien:

Abb. 58. Rasieren der Schamhaare

a) Schamhaare: Soll nur vaginal untersucht werden, so genügt das Kürzen der Sehamhaare in der Umgebung der Vulva mit steriler Schere. Vor Operationen sollen die Schamhaare der Vulva möglichst rasiert werden. (Aber niemals ohne vorher genügend einzuseifen!). Stets von vorn nach hinten rasieren, niemals umgekehrt, s. Abb. 58.

b) Gründliches Abwaschen der äußeren Genitalien von vorn nach hinten mit warmem Wasser und Seife. Beachte den Pfeil in Abb. 59! After stets zuletzt und ganz gesondert abwaschen. c) Abspülen mit oder oder

y 2 proz. Sagrotanlösung, % p r o z . Zephirollösung, % P r o m i l l . Oxyzyanatlösung (Hydrargyrum oxyeyanatum y 2 :1000).

Sehr zu beachten: A u c h in den a l l e r e i l i g s t e n F ä l l e n , z. B. bei s e h r s c h l e c h t e n H e r z t ö n e n o d e r bei N a b e l s c h n u r v o r f a l l , m u ß w e n i g stens eine ganz k u r z e D e s i n f e k t i o n der ä u ß e r e n Genitalien vor-

g e n o m m e n w e r d e n ! So eilig i s t es n i e , d a ß m a n n i c h t n o c h e b e n die äußeren Genitalien abseifen und abspülen kann.

Abb. 59. Abwaschen der äußeren Gcnitialien Nicht an den After herankommen! Der After wird stets zuletzt und gesondert gereinigt!

4. Entleerung der Blase: Muß unter allen Umständen vor jedem geburtshilflichen Eingriff geschehen, und zwar mit dem Katheter. Eine geburtshilfliche Operation bei gefüllter Blase auszuführen, ist geradezu ein Kunstfehler. Das gilt ganz besonders für die Zangenoperation: Zu jeder Zangenoperation gehören stets zwei Instrumente: 1. der Katheter und 2. die Zange! Das Kathetern wird oft unsachgemäß ausgeführt, sehr zum Nachteil der Patienten. R i c h t i g e A u s f ü h r u n g : Sterile Handschuhe, steriler Tupfer oder Wattebausch, steriler Katheter. Verwendet wird ein Metallkatheter oder ein Gummikatheter (Nelatonkatheter). Streng verboten sind Glaskatheter! Die linke Hand spreizt die kleinen Schamlippen, und zwar so weit, daß man die äußere Mündung der Harnröhre gut sehen kann. Anfängern macht schon das Auffinden der Harnröhre Schwierigkeiten: sie suchen sie zu hoch, in der Gegend des Praeputiums und der Glans clitoridis! Die äußere Mündung der Harnröhre sitzt viel tiefer, unmittelbar über dem Eingang zum eigentlichen Scheidenrohr. — Die rechte Hand taucht den sterilen Tupfer in eine Desinfektionslösung (s. o.) und drückt den Tupfer e i n m a l zart gegen die äußere Harnröhrenmündung. Niemals mit dem Tupfer grob wischen oder abreiben! Nur mit einem gewissen Nachdruck zart gegendrücken. Jetzt den Katheter mit der rechten Hand wie eine Sonde

92 fassen und so z a r t w i e m ö g l i c h in waagerechter, leicht nach oben geneigter Kichtung einführen. Häufig m a c h t das Kathetern mit dem Metallkatheter Schwierigkeiten. Dann h a t m a n aber meist mit dem Gummikatheter Erfolg. Dieser wird unterhalb der Spitze m i t zwei Fingern gefaßt, eingeführt u n d mit sanftem Druck Zentimeter f ü r Zentimeter hochgeschoben. Nach Ablassen des Harns ist der Katheter m i t dem Finger zu verschließen und dann ganz langsam und zart aus der Harnröhre herauszuziehen. Über Schwierigkeiten beim Kathetern s. S. 374.

Episiotomie Definition: E p i s e i o n (gr.) d i e S c h a m , t e m n o (gr.) i c h s c h n e i d e . Scheidendammschriitt: glatter Entspannungsschnitt zur Erweiterung des Scheideneingangs meist vorbeugend zur Entlastung ausgeführt, um Zerreißungen und Überdehnungen des Dammes, der Scheide, insbesondere aber der Muskeln und Faszien des Beckenbodenverschlusses zu vermeiden. Episiotomie =

Beckenbodcnschutz!

Anwendung: früher lediglich angewandt, um einen drohenden Damm-(Haut-) riß zu vermeiden. Heute eine viel weitergehende Anzeigenstellung: Das Ziel ist der S c h u t z d e s B e c k e n b o d e n s , das heißt die Vermeidung von Überdehnungen und Zerreißungen der tiefen Beckenbodenmuskulatur, insbesondere auch der seitlichen Levatorenschcnkel: Die beste und sicherste Vorbeugung gegen den Prolaps ist die früh angelegte, genügend lange und außerdem gut genähte Episiotomie. Schon vor 20 J a h r e n (1928) h a t v. J a s c h k e die Episiotomie in allen Fällen empfohlen, in denen infolge ungünstiger Form des Schambogens, abnormer Größe des durchtretenden Schädels u. ä. die Gefahr vorauszusehen ist, daß m i t oder ohne Erhaltung des Dammes irreparable Schädigungen des Levators mit der fast unweigerlichen Folge des späteren Deszensus oder Prolapses entstehen. Die Episiotomie wird also angewandt bei Gefährdung der tiefen Beckenbodenmuskulatur und des Dammes, insbesondere also bei operativen Eingriffen: Zangenoperationen (aber durchaus nicht immer!), Ganzer Extraktion, Halber Extraktion, insbesondere bei Erstgebärenden,

93 sodann aber auch als selbständige Operation bei S p o n t a n g e b u r t e n : bei sehr straffen Weichteilen (Sportlerinnen, alte Erstgebärende), ungünstiger Durchtrittsebene des Kopfes (Hintere Hinterhauptslage, Deflexionslagen), spitzem Schambogen (ungünstige Einpassung des Kopfes, ungünstige Austrittsbewegung), zu großem Kopf. Daß ein Damm im Begriff steht, sehr bald zu reißen, erkennt man am Blaßwerden des übermäßig angespannten Dammes, zur Geburtsbeschleunigung: beim ein- bzw. durchschneidenden Kopf, zusammen mit dem K r i s t e l l e r s c h e n Handgriff, dem Hinterdammgriff nach R i t g e n oder dem Mastdarmgriff nach O l s h a u s e n (S. 45). Ob man und wann man bei einem den Damm anspannenden Kopf die Episiotomie ausführen soll, ist eine Sache des Gefühls. Dieses Gefühl, ob der im Durchschneiden begriffene Kopf sich gut in den Schambogen einpaßt oder, ob er das nicht tut und dann den Damm zu stark belastet, dieses Gefühl kommt in die Fingerspitzen des Anfängers erst dann, wenn er mindestens einige hundertmal einen Dammschutz gemacht hat. Zeitpunkt: bei Operationen: vor oder während der Operation, bei Spontangeburten: wenn der Kopf i m E i n - bzw. Durchs c h n e i d e n ist, und zwar stets auf der Höhe einer Wehe. Küstner empfiehlt die Episiotomie m ö g l i c h s t s p ä t anzulegen, und zwar erst dann, wenn man am Abgang- von Blut den Beginn des Einreißens der Scheide erkennt.

Schmerzstillung: Chloräthylrausch oder einige Tropfen Chloroform, wenn nicht eine größere Narkose des operativen Eingriffs wegen gemacht wird. Prophylaktische Episiotomie? Mit Nachdruck muß betont werden, daß es völlig verkehrt ist, die g r u n d s ä t z l i c h e Ausführung der Episiotomie zu fordern. Kein guter Geburtshelfer wird daran denken, bei normalen Verhältnissen eine Episiotomie zu machen. Normale Verhältnisse heißt in bezug auf den Kopf: normale Größe, regelrechte Haltung und regelrechte Austrittsbewegung, in bezug auf die Weichteile: genügende Weite und Dehnbarkeit des muskulären Verschlußtrichters. Zwei Arten der Episiotomie: 1. die l a t e r a l e Episiotomie, 2. die m e d i a n e Episiotomie. 1. Die laterale Episiotomie: Üblicherweise macht man etwa 1 cm entfernt von der Mittellinie an der hinteren Kommissur (Frenulum) mit einer großen, geraden Schere einen Schnitt (Abb. 60) in Richtung auf das Tuber ischiadicum. Bessere Heilungsverhältnisse ergeben sich, wenn man die Schere direkt an der hinteren

94 Kommissur, also in der Mittellinie, ansetzt und so schneidet, daß das Tuber ossis ischii etwas oberhalb der verlängert gedachten Schnittlinie liegt. Steht man auf der rechten Seite der Frau (Dammschutz), so schneidet man nach links, steht man zwischen den Beinen der Frau (operativer Eingriff) oder auf der linken Seite der Frau, so schneidet man nach rechts hinüber. Die Länge des Schnittes muß man dem Bedarf anpassen; ein Schnitt unter 3—4 cm Länge hat keinen Zweck. Ist der Schnitt zu kurz, so reißt er weiter oder es tritt an anderer Stelle ein Riß auf. Sieht man, daß der erste Schnitt nicht ausreicht, so wird er verlängert. Sehr wichtig die Scherenhaltung: Die Branchen müssen stets genau im rechten Winkel zum Gewebe gehalten werden (Abb. 60). Andernfalls wird das Gewebe schräg durchschnitten, was sowohl für die Naht wie für die Heilung sehr ungünstig ist. Zwei wichtige Dinge bei der Episiotomie: die Richtung: auf das Tuber ossis ischii, die Scherenhaltung: rechtwinklig zum Gewebe!

Abb. 60. Laterale Episiotomie

Abb. 61. Mediane Episiotomie

Anatomie: Bei derlateralen Episiotomie wird der M. bulbocavernosus quer durchtrennt. 2. Die mediane Episiotomie: Von der hinteren Kommissur ausgehend wird der Schnitt genau in der Mittellinie in Richtung auf den After angelegt. Der mediane Schnitt darf höchstens bis auf 1 y2—2 cm an die Afteröffnung herangehen (Abb. 61). V o r t e i l : Größerer Raumzuwachs, leichtere Naht, bessere Heilung (da bessere Gefäßversorgung). N a c h t e i l : Große Gefahr des Weiterreißens zum DR III, Anfänger haben daher nur laterale Episiotomien a u s z u f ü h r e n , da sie sich unter gar keinen Umständen der Gefahr eines solchen Dammrisses aussetzen dürfen.

95 Die Ausführung der m e d i a n e n Episiotomie ist dem Anfänger streng v e r b o t e n ! Anatomie: Bei der medianen Episiotomie werden ebenfalls Fasern des M.bulbocavernosus durchschnitten, jedoch nicht quer wie bei der lateralen Episiotomie, sondern mehr schräg. Der Schnitt liegt fast im Verlauf der zum Centrum tendineum ziehenden Muskelfasern (vgl. Abb. 66, S. 99).

Naht der Episiotomiewunde Unter Verlängerung der Narkose mit Äther bzw. Evipan wird jetzt die Episiotomie sofort genäht. Eigendesinfektion! Strengste Asepsis! Energische Reinigung des Dammes mit y2—l°/ooiger Oxyzyanatlösung. Wie die Abb. 63 zeigt, hat die Episiotomiewunde infolge des Auseinanderweichens der Wundränder eine rhombusähnliche Form. 1. After abdecken: Mit drei Backhausklemmen ein steriles Tuch von links nach rechts so ausspannen, daß der After verschwindet. Die mittlere Klemme sitzt etwa 1 cm über dem After in der Mittellinie. Die Abdeckung des Afters ist außerordentlich wichtig, wenn man eine gute Wundheilung haben will. Beim behelfsmäßigen Arbeiten in der Hauspraxis wird der After oft nicht abgedeckt. Unter diesen Umständen muß man sich aber immer der großen Gefahr bewußt sein, die eine Berührung des Fadens mit dem After und dessen Umgebung mit sich bringt. Der Faden muß dann stets so gehalten und geführt werden, daß er den After und Umgebung unter keinen Umständen berührt. 2. Wundgebiet gut zugänglich machen. Übersicht ist die Hauptsache! Am besten schiebt man einen sterilen Tampon, z. B . in Form eines fest zugeknoteten Beutels, in-dem sich einige Tupfer befinden (sogenannte „Maus"), hoch in die Scheide (Aufspreizung der Scheide; ferner wird das aus dem Uterus fließende Blut abgefangen). Sehr zu empfehlen ist auch — besonders für den bei der Hausgeburt allein arbeitenden Praktiker — ein sogenannter Vulvaspreizer, z. B . nach R i c h t e r ; j e d e r g e b u r t s h i l f l i c h a r b e i t e n d e P r a k t i k e r s o l l t e e i n e n V u l v a s p r e i z e r in s e i n e r T a s c h e b e i s i c h f ü h r e n , er w ü r d e m i t m a n c h e r E p i s i o t o m i e - u n d D a m m naht rascher fertig werden. 3. Innersten, das heißt obersten Wundwinkel aufsuchen! 4. Etwa vorhandene spritzende Gefäße (selten!) müssen mit Kocherklcmmen gefaßt und abgebunden werden. Gute Heilung kann man nur erwarten, wenn die Wundflächen bluttrocken sind. Episiotomiewunden bluten manchmal. Dammrisse selten. 5. Erste Naht an den innersten Wundwinkel legen!

96 Womit wird g e n ä h t ? Genäht wird mit einem H e g a r s c h e n Nadelhalter und (abgesehen von- der Haut) mit r u n d e r N a d e l , und zwar Scheidennähte mit Katgut Nr. 1—2 versenkte (tiefe) Dammnähte mit Katgut Nr. 2 Hautnähte mit Katgut Nr. 00—0 oder mit Klammern nach M i c h e l . Silkworm und Seide sind nicht resorbierbar und müssen wie die Klammern am 0. — 7. Tag post partum entfernt werden. Bezüglich der Nadeln empfehle ich besonders dem Praktiker, n i c h t die mit Lochöhr, sondern solche mit F e d e r - oder P a t e n t ö h r zu benutzen, da sie sich viel leichter einfädeln lassen. Wie wird genäht?

Abb. 62. Fadenführung bei der Naht. 1 = richtig, 2 = falsch

Es kommt vor allem darauf an, daß keine Wundtaschen entstehen. Wenn man die Nadel so führt, wie es Abb. 62/2 zeigt, dann bekommt man mit Sicherheit eine mehr oder weniger große Wundtasche, in der sich Blut und Wundsekret und später Lochialsekret sammeln. Die Infektion besorgt der durchgeführte Faden! Die Nadel muß so geführt werden, daß'sie die ganze Tiefe der Wunde umkreist (siehe Abb. 62/i).

Schcma der Nahtfolge (Knopfnähte): 1. Scheidcnnaht (Abb. 63) Die Ein- und Ausstiche sind aus Abb. 63 ersichtlich. Obersten Wundwinkel in der Scheide aufsuchen. Erste Naht in diesen Wundwinke] legen. Bei der Scheidennaht wird der Nadelhalter stets parallel der Scheidenhaut, also etwa waagerecht, gehalten. Scheidennaht: Nadelhaltcr stets w a a g e r e c h t halten! Wenn Hilfe vorhanden (Hebamme), Fäden an eine Kocherklemme anklemmen und halten lassen; weiter Einzelnähte in Abständen von etwa s / 4 cm bis zum Frenulum. Immer gut tupfen, damit die zusammenkommenden Wundflächen möglichst trocken sind. 2. Tiefe Dammnaht (Abb. 64) Zwei bis vier tiefe (versenkte) Katgutnähte durch die Muskulatur. Beim Anlegen der Naht den linken Wundrand mit der Pinzette a n h e b e n und mit mittelgroßer Nadel ganz d i c h t u n t e r ihm einstechen, dann weitgreifend in die

97 Tiefe gehen und auf der anderen Seite (auch liier den Wundrand anheben) d i c h t u n t e r dem Wundrand herauskommen. J e näher man am Wundrand herauskommt, um so besser kommen die Wundflächen zusammen. Niemals aber darf man bei versenkten Nähten den Wundrand oder die Haut selbst mitfassen. Auch hier wieder so nähen, daß keine Hohlräume entstehen. Die Nadel muß also am tiefsten Punkt der Wunde vorbeigeführt werden. Dabei darf aber auf keinen Fall das Rektum mitgefaßt werden! Nadelhalter hier im Gegensatz zur Scheideniiaht senkrecht halten: D a m m naht: Nadelhalter stets s e n k r e c h t halten! Die versenkten Fäden werden chirurgisch geknotet und dann wird außerdem noch ein weiterer Knoten daraufgesetzt. Danach kann man nämlich ohne Gefahr den Faden ganz kurz abschneiden, was bei tiefen Nähten für die Wundheilung von Wichtigkeit ist. 3. Hautnaht (Abb. 65) Von oben nach unten nähen. Nadelhalter auch hier senkrecht halten! Cave Rectum! Hat man bei einer Naht — das gilt besonders für die tiefe Dammnaht — Befürchtungen, den Mastdarm anzustechen, dann empfehle ich folgenden „Kniff": Man bereitet sich 2—3 Nadeln vor und geht mit dem behandschuhten, gut angefeuchteten Ii. Z e i g e f i n g e r in den M a s t d a r m ein. Mit dem Nadelhalter in der rechten Hand legt man nun über dem Zeigefinger der linken Hand 1—2—3 Nähte, bis man aus der „Gefahrenzone" heraus ist. Handschuh Wechsel! Knoten.

Abb. 63. Naht der Episiotomie I : Scheidennaht

Abb. 64. Naht der Episiotomie I I : Tiefe Dammnaht

4. Zum Schluß nicht vergessen, den Tupfer aus der Scheide zu entfernen. Mit der Naht der Episiotomie wartet man, bis Abb. 65. Naht der Episiotomie I I I : Hautnaht die Nachgeburt geboren ist. Ist die Frau aber in tiefer Narkose, z. B. nach einer voraufgegangenen Zange, so näht man s o f o r t im A n s c h l u ß an die G e b u r t des Kindes. Man spart Zeit und der Frau eine zweite Narkose. Meist löst sich die Nachgeburt, während man näht. Dadurch läßt man sich gar nicht stören. Die Naht wird 7 Psdiyrembel, Praktische Geburlshilfe

98 in aller Ruhe zu Ende geführt. Dann drückt man, nachdem man sich noch einmal genau von der erfolgten Lösung der Plazenta überzeugt hat, die Nachgeburt mit dem C r e d l s c h e n Handgriff heraus.

Dammrisse=Scheidendammrisse (Vgl. R i ß b l u t u n g , s: 326) Definition: Unter einem Dammriß versteht man eine bei Spontangeburt oder bei operativer Entbindung entstandene, mehr oder weniger tiefe und lange Zerreißung des Scheidenrohres, der Dammhaut und der Damm- und Beckenbodenmuskulatur. Richtiger ist die Bezeichnung Scheidendammriß. Häufigkeit: kommt bei 20—25% aller Geburten vor ( S t o e c k e l , E i s e n r e i c h ) ; bei Erstgebärenden naturgemäß viel häufiger als bei Mehrgebärenden. Einteilung: Man unterscheidet Dammriß 1. Grades: Kurzer Riß in der Scheidenschleimhaut, oberflächlicher Riß des Dammes bis höchstens zur Mitte des Dammes. Dammriß 2. Grades: Der Riß geht bis an den M. sphineter ani extemus heran, die Damm-Muskulatur ist mit eingerissen. Der M. sphineter ani extemus ist intakt. Dammriß 3. Grades = T o t a l e r o d e r kompletter Dammriß: Auch die Ringfasern des M. sphineter ani extemus sind mit durchgerissen, ein Teil des Mastdarmes kann mit eingerissen sein. Allgemeines zur Dammnaht Jeder Dammriß (DR) sollte genäht werden. Ich bin gegen das Klammern der Dammrisse. Auch bei einem D R 1. Grades, wenn nicht gerade nur das Frenulum eingerissen ist, halte ich die Naht für besser als das Klammern. Denn auch zu einem kleinen „Damm"riß gehört ein S c h e i d e n r i ß . Klammert man den Damm, so bleibt die Scheidenwunde offen. In ihr sammelt sich Blut und Lochialsekret, wodurch die Wunde infiziert wird. Später bildet sich dort eine bleibende schwielige Vertiefung. Bei der Dammnaht kommt es in der Hauptsache darauf an, die zerrissenen Teile durch Nähte genau so aneinanderzubringen, wie sie vorher lagen. Vorbereitung: 1. Z e i t p u n k t : Grundsätzlich soll man abwarten, bis die Nachgeburt geboren ist. Ist die Frau noch von einem vorhergegangenen Eingriff in Narkose, so wird natürlich die Narkose ausgenutzt und sofort genäht. Ist man im Anschluß an die Geburt nicht gleich in der Lage, den Damm zu nähen, so kann man ohne Gefahr damit etwas warten. Man soll aber, wenn eben möglich, nie länger als 2—3 Stunden bis zur Naht vergehen lassen.

99 2. S c h m e r z s t i l l u n g : Ausführung s t e t s in N a r k o s e , am einfachsten in intravenöser Evipannarkose. Auch kann man das Wundgebiet von den Wundrändern aus mit l°/ 0 igerNovocainlösung (20—33ccm) infiltrieren. Für sehr kleine Dammrisse genügt ein Chloräthylrausch. 3. A f t e r a b d e c k e n : (S. 95). 4. W u n u g e b i e t g u t z u g ä n g l i c h m a c h e n : (S. 95). Übersicht ist die Hauptsache! 5. W o m i t w i r d g e n ä h t ? (s. S. 96). Von der Verwendung von Seide rate ich ab, da die Nähte zu rasch durcheitern. Seide saugt Wund- und Lochialsekret auf und wirkt als infizierter Fremdkörper. Naht des Dammrisses I. Grades Sie besteht aus der Scheidennaht und der eigentlichen Dammnaht. 1. Scheidcnnaht: s. die Scheidennaht der Episiotomiewunde, S. 96. Ist die Columna rugarum auf beiden Seiten abgerissen, so muß sie nach beiden Seiten hin mit je einer Reihe von Einzelnähten vernäht werden. 2. Dammnaht: Beim DR I. Grades sind nur zwei bis vier durchgreifende Nähte, am besten mit Katgut, erforderlich. Man sticht auf der Haut, wenige Millimeter vom Wundrand entfernt, ein, geht weitgreifend in die Tiefe und kommt an entsprechender Stelle der Haut wieder heraus. Auf das richtige Halten des Nadelhalters achten: Nadelhalter bei der Dammnaht senkrecht halten!

Septum ano-coccygicum Abb. 66. Anatomie der Beckenbodenmuskulatur

7*

100 Naht des Dammrisses II. Grades Drei Teile: 1. Scheidennaht. 2. Tiefe Dammnaht. 3. Hautnaht. 1. Scheidennaht: wie bei der Episiotomiewunde, S. 96. 2. Tiefe Dammnaht: wie bei der Episiotomiewunde, S. 96. Dem Anfänger sei empfohlen, nach Anlegung der versenkten Nähte beim DR II das Rektum mit behandschuhtem Zeigefinger zu kontrollieren. Fühlt man eine Naht, so ist es nicht immer leicht zu entscheiden, ob man sie nur dicht unter der Schleimhaut fühlt, oder ob sie wirklich durch den Mastdarm hindurchschneidet. Im letzteren Fall muß die Naht entfernt werden. 3. Dammhautnaht: Einige oberflächliche Katgut-Knopfnähte zum Wundvcrschluß und zur Adaptierung der Haut. Anatomie: Die beim DR I I sichtbar werdende längs verlaufende Muskulatur gehört dem dicken M. bulbocavcrnosus an, die darunterliegende quer verlaufende dem M. transvcrsus perinei profundus (Abb. 66). Seitlich verlaufende Risse gehen bis in den zarten M.transversusperinei superficialis hinein. Viel seltener sind Einrisse oder Zerreißungen vorderer Levatorteile (Vorkommen z. B. bei Hinterer Hinterhauptslage, Vorderhauptslage, Stirnlage, Gesichtslage, beim allgemein verengten Becken infolge des spitzen Schambogens). Naht des Dammrisses III. Grades Wenn eben möglich, nicht in der Außenpraxis ausführen! Die Ergebnisse sind erfahrungsgemäß zu schlecht. Die Naht des Dammrisses III. Grades gehört in die Klinik! Vorgehen: 1. Aufsuchen der S p h i n k t e r e n den. 2. Naht des M a s t d a r m e s . Handschuhwcchsel! Instrumentenwechsel! 3. Naht des S p h i n k t e r s . 4. Naht der B e c k e n b o d e n m u s k u l a t u r . 5. Scheiden- und Dammnähte wie beim DR II. 1. Aufsuchen der Sphinkterenden. Die Enden des durchgerissenen Sphinkters weichen meist weit zurück. Sie wieder aufzufinden, ist für den Anfänger oft nicht leicht. Man hüte sich aber davor, einfach irgend etwas mehr oder weniger Sphinkterähnliches zusammenzunähen. Prägt man sich genau ein, wo man die Muskelenden zu suchen hat, so muß auch der Anfänger sie finden: Die Sphinkterenden hat man unmittelbar unter der Haut zu suchen, und zwar da (S toe e k e l ) , wo die radiär gefaltete Haut der Afterumgebung an die Wundränder stößt. Jedes Sphinkterende wird zunächst mit einer Peanklemme gefaßt und vorgezogen.

101 2. Naht des Mastdarms: Ist der Darm mit verletzt, so wird dieser jetzt zuerst genäht. Durch Anziehen der beiden Peanklemmen nähern sich die Wundränder des Mastdarms, die Wunde wird schlitzförmig. Der Verschluß des Mastdarmrisses mit dünnen Katgut-Einzelnähten ist jetzt nicht schwierig. Nähte ziemlich eng setzen. Die Schleimhaut möglichst nicht mitfassen. Das erreicht man, wenn man das perinatale Bindegewebe „dos ä dos" zusammennäht, s. die Abb. 67 und 68.

richtig falsch Abb. 67 und 68. Mastdarmnaht (nach Marlins). Schleimhaut nicht mitfassen!

3. Naht des Sphinkters: Handschuhwcchscl, Instrumentenwechsel! Abdecken des Afters, Vorziehen der beiden Stümpfe des Sphincter ani an den Klemmen und Vereinigung durch zwei kräftige Katgutnähte. 4. Naht der Beckenbodenmuskulatur: Über die Mastdarmnahtreihe wird nun eine Reihe von Einzelnähten durch die Becken bodenmuskulatur gelegt. Damit ist aus dem DR I I I ein DR II geworden. 5. Scheiden- und Dammnähte wie beim DIt II. Anatomie: wie beim D R II, nur daß hier in jedem Fall auch noch der Sphincter ani externus, in manchen Fällen auch die vordere Wand des Mastdarms, mit durchgerissen ist. Nachbehandlung der Dammrisse Bei den DR I. und II. Grades ist eine besondere Nachbehandlung nicht erforderlich. Ob sie gut heilen oder nicht, hängt ab 1. von der Dammnaht. Dabei kommt es weniger darauf an, w i e der Damm genäht wurde (Naht„technik"), als darauf, w e r den Damm genäht hat!

102 2. auf den Lochialfluß. Stauungen des Wochenbettflusses sind zu vermeiden. Stets ist für guten, nicht übelriechenden Lochialfluß zu sorgen! 3. vom Abwartenkönnen. Wer jeden Morgen bei der Wöchnerinnenvisite die Beine breit spreizen läßt, um neugierig zu sehen, „ob es auch gut heilt", kann kaum gute Heilungsergebnisse erwarten. Wöchnerinnen mit Scheidendammnähten sollen möglichst ruhig mit geschlossenen Beinen liegen. Außerdem kann man im Bett niemals die Heilung einer Scheiden-Dammwunde richtig beurteilen. Jede Gymnastik ist selbstverständlich untersagt. Besichtigt wird die Wunde erstmalig am 7. oder 8. Tag, und zwar am besten auf dem Untersuchungsstuhl. In der Außenpraxis läßt man einen Stuhl ans Bett setzen, gegen den die mit angezogenen und gespreizten Beinen schräg im Bett liegende Wöchnerin einen Fuß stemmt. Bei Sekundärheilung Entfernung aller in den Sichtbereich kommenden Fäden. Nachbehandlung der DR m . Grades Vom 1.—5. Tag grundsätzlich flüssige Kost: übliche Getränke, dünne Suppen, Bouillon mit Ei, helles oder dunkles Bier. Danach breiige Kost bis zum Abführen. Vom 1. — 6. Tag: O p i u m , und zwar: 1. Tag 3 x 10 Tropfen, dann jeden weiteren Tag 3 x je 1 Tropfen weniger, also 3 x je 9, 3 x je 8 Tropfen Tct. opii simpl. usw. 7. Tag: Abführen mit Rizinusöl per os (morgens früh nüchtern 1—2 Eßlöffel Rizinusöl). Viele Geburtshelfer sind beim DR I I I gegen einen E i n l a u f . Ich kann ihn nach meiner Erfahrung nur empfehlen. Man macht ihn am 7. Tage, wartet allerdings damit so lange, bis (nach Rizinus) S t u h l d r a n g auftritt. Der dann v o r s i c h t i g ausgeführte Einlauf gibt doch den Patientinnen insofern eine große Erleichterung, als sie bedeutend weniger Kraft zum Herausdrücken des Stulües aufzuwenden brauchen. Das ist für die junge Narbe nur von Vorteil.

Bei Sekundärheilung die Frau nicht vor 3—4 Monaten zur Plastik bestellen.

Klitoris- und Labienrisse. Klitorisrisse bluten immer ziemlich stark (Einriß des Crus clitoridis). Vor allem aber steht die Blutung nie von selbst. Blutende Stelle mit Kocherklemme fassen. Vorsicht wegen der Harnröhre! Tiefgreifende Umstechung ober- und unterhalb der Klemme. Labienrisse und -abschürfungen sind ohne besondere Bedeutung. Sie werden mit Einzelknopfnähten genäht (Katgut).

103

Zangenoperation I (Kopf auf BB oder im BA, Pfeilnaht gerade) Das Instrument: Die in der Praxis am meisten gebrauchte Zange ist die deutsche Zange nach N a e g e l e . Ihr Bau ergibt sich aus den Abb. 69—73. Aufgabe der Zange: Die Zange ist ein reinc-s Z u g i n s t r u m e n t . Ein gewisser Druck auf den Kopf läßt sich auch bei vorschriftsmäßigem Einlegen nicht vollständig vermeiden und führt gelegentlich zu SchädiAbb. 09. N a e g e l e s c h e Zange (von oben) gungen des Kindes. Niemals aber darf die Zange absichtlich zur Kompression des Schädels benutzt werden: es ist ein schwerer Kunstfehler, einen mit seinem Abb. 70. N a e g e l e s c h e Zange (von der Seite) größten Umfang noch über dem BE stehenden, also noch nicht konfigurierten Kopf mit der Zange erst komprimieren und dann in das Beckeil hineinziehen zu wollen. Siehe die Vorbedingung 2! Spitze

.Löffel (Kopfkrümmung)

Stift dSchtosses (mit Knopf)

Halstei!

Busch'scher^ Zughaken Griff

Abb. 71. Teile des linken Löffels

Abb. 72. Das Schloß der Zange besteht aus Stift und Knopf des linkenLöficls und dem Ausschnitt des rechten Löffels

Abb. 73. Schloßteil des linken Löffels

104 Zwei Fragen: Der Altmeister Albert D ö d e r l e i n gab den guten Rat, sich vor jeder Zangenoperation z w e i F r a g e n vorzulegen: 1. Ist die Zange n ö t i g ? Das ist die Frage nach der Indikation (Anzeige) zum Eingriff. Sie muß streng geprüft und klar beantwortet werden. Siehe hierzu: Indikationen für die operative Entbindung. S. 84. 2. Ist die Zange m ö g l i c h ? Das ist die Frage nach den Vorbedingungen, die erfüllt sein müssen, wenn eine Geburt durch die Zange beendet werden soll.

Vorbedingungen für die Zange: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Der Der Das Die Der Der

Mm muß v o l l s t ä n d i g eröffnet sein. Kopf muß zangcngerecht stehen. Kind muß leben. Blase muß gesprungen sein. Beckenausgang darf nicht zu eng sein. Kopf darf nicht zu groß und nicht zu klein sein.

Jeder Arzt muß diese Vorbedingungen der wichtigsten und häufigsten geburtshilflichen Operation genau beherrschen. F ü r den Geübten und Erfahrenen verstehen sie sich von selbst, er hat sie im Gefühl. Der Anfänger muß sie sich wortwörtlich einprägen. Zu 1: Der Mm muß vollständig sein. Eine Zange durch einen nicht vollständig erweiterten Mm hindurch anlegen zu wollen und dann unbesorgt zu ziehen, das bringt nur ein völlig Unerfahrener oder Gewissenloser fertig. Tiefgehende Risse der Zervix mit lebensgefährlichen Blutungen, Aufreißen der Parametrien, Zerreißen der Uteringefäßc, also in der Außenpraxis der Tod der Frau, sind die sichere Folge. Ist der Mm nicht vollständig, so wartet man ab, bis er vollständig ist. Drängt der Eingriff, so kann man den schon eröffneten Mm unter Umständen durch I n z i s i o n e n auf Vollständigkeit erweitern. Fühlt man nur einen schmalen Saum, so gelingt es häufig, ihn mit der Hand durch zarten Nachdruck über den Kopf zurückzuschieben.

Man lasse sich aber niemals dazu verleiten, eine Zange bei nicht vollständig eröffnetem Muttermund anlegen zu wollen. Daß der Mm vollständig eröffnet sein muß, ist die erste und wichtigste aller Vorbedingungen zur Zange!

105 Zu 2: Der Kop! muß zangengerecht stehen. Zangengerecht stehen im weitesten Sinne des Wortes heißt: Der Kopf muß mindestens so tief im Becken stehen, daß er mit seinem größten Umfang die Terminallinie passiert hat. Das ist der Fall, wenn die Leitstelle die Interspinallinie gerade erreieht hat oder nur wenig darüber steht (s. Höhendiagnose, S. 27). Der Kopf steht dann „fest und tief im BE". Die an diesem Kopf ausgeführte Zange ist nach unserer Auffassung die höchstmögliche, wir nennen sie die hohe Zange. Der Praktiker in der Außenpraxis darf eine solche hohe Zange niemals und unter gar keinen Umständen ausführen! Für ihn steht der Kopf erst dann zangengerecht, wenn man mit dem rektal untersuchenden Finger nicht mehr an die Spinae herankommt oder sie gerade noch erreicht, wenn also der Kopf mindestens in BM steht. Dabei ist besonders auf die Geburtsgeschwulst zu achten. Diese täuscht leicht einen Tiefstand des Kopfes vor! Die Geburtsgeschwulst muß bei der Höhenbestimmung des Kopfes in Abzug gebracht werden. Also noch einmal: Für den praktischen Arzt in der Außenpraxis steht der Kopf erst dann zangengerecht, wenn man die Spinae nicht mehr oder eben noch erreicht. Steht der Kopf höher, so wird in der Außenpraxis keine Zange ausgeführt! Nur in der Klinik ist in besonders gelagerten Ausnahmefällen auch schon dann eine Zange erlaubt, wenn die Leitstelle in Höhe der I-Ebene oder etwas darüber steht ( = Hohe Zange). Zu 3: Das Kind muß leben. Ein totes Kind entwickelt man beim Vorliegen einer Indikation zur Geburtsbeendigung nach Perforation mit dem Kranioklasten. Jede Zangenentbindung ist mit mehr oder weniger großen Gefahren auch für die Mutter verbunden. Am häufigsten kommen vor: Verletzungen der Weichteile, besonders des Muttermundes, Gebärmutterhalses und der Scheide, ferner Zerreißungen der großen Gefäße, tiefgehende Dammrisse. Seltener sind Verletzungen der Blase (Blasenscheidenfisteln) und des Mastdarmes (Mastdarmscheidenfisteln). Bei einem toten Kind kann man der Mutter keine Operation mit derartigen Gefahren zumuten. Hier ist die Perforation und die Kraniotraxie am Platze. Allerdings gibt es von dieser Regel auch Ausnahmen: Ist das Kind tot und steht der Kopf schon auf Beckenboden oder ist vielleicht sogar schon in der Tiefe sichtbar, so zieht man in der Praxis unter Umständen die Entwicklung mit der Zange der mit dem Kranioklasten vor, da die Zange unter diesen Umständen einfacher und für die Mutter schonender ist. Zu 4: Die Blase muß gesprungen sein. Sind alle anderen Vorbedingungen erfüllt und nur die Blase noch nicht gesprungen, so wird sie mit der K u g e l z a n g e beim Vorwölben in der Wehe

106 gesprengt. Würde man die Blasensprengung unterlassen, so würde bei Ausführung der Zange die Plazenta abgelöst werden ( = mechanische vorzeitige Lösung, starke Blutung!). Zu 5: Der Beckenausgang darf nicht verengt sein. In der Hauptsache denkt man dabei an den verengten Beckenausgang beim allgemein verengten Becken ( = spitzer Schambogenwinkel), ferner an das seltene Trichterbecken mit seinem typisch verengten BA. Zu 6: Der Kopf darf nicht zu groß und nicht zu klein sein. Wer einmal in die Lage kommt, bei einer Frühgeburt wegen irgendeiner Indikation die Zange anlegen zu müssen, der wird zu seiner Überraschung sehen, daß die Zange von dem zu kleinen Kopf sehr leicht abgleitet, weil die Kopfkrümmung der Zange für einen normal großen Kopf gebaut ist. Dasselbe erlebt man auch bei einem Anenzephalus. Auch ein zu großer Kopf macht beim Anlegen der Zange (Zange schließt nicht) und bei der Extraktion Schwierigkeiten.

Grundregeln für das Anlegen der Zange 1. Regel: Fassen und Führen der Löffel. Kennzeichen

des linken Löffels:

er trägt den Stift und den Knopf des Schlosses (Abb. 71—73).

Kennzeichen des rechten Löffels: er trägt den Ausschnitt des Schlosses (Abb. 72).

gelegt (abgesehen von einer Ausnahme)

Abb. 75. Quer angelegte Zange von der Seite gesehen

Abb. 76. Querer Durchmesser ( - > ) der Zange

107 Man faßt den l i n k e n Löffel mit der l i n k e n Hand und bringt ihn in die linke Seite der Mutter.

Man faßt den r e c h t e n Löffel mit der r e c h t e n Hand und bringt ihn in die r e c h t e Seite der Mutter.

2. Regel: Der linke Löffel wird stets zuerst ein» geführt. Der rechte Löffel wird stets als zweiter und ü b e r dem linken eingelegt, da sich die Zange sonst nicht schließen läßt. 3. Regel: Anlegen der Zange an den Kopf. Die Zange wird stets quer am Kopf angelegt (Abb. 74 u. 75), das heißt der (quere) Durchmesser der Zange (Abb. 76) muß senk- Abb. 77. Der (quere) Durchmesser recht auf dem Längsdurchmesser des Kopfes der Zange muß stets senkrecht auf dem Längsdurchmesser des Kopfes stehen (Abb. 77). (Pfeilnaht) stehen. Der Zangendurchmesser steht (in der Praxis sagt man kurz: „die Zange liegt") also bei normaler Hinterhauptslage bei Hinterer Hinterhauptslage bei Yorderhauptslage (bei Stirnlagc*) bei Gesichtslage Von dieser Regel, daß die Zange den Kopf stets quer fassen muß, gibt es für den Praktiker nur eine, allerdings sehr wichtige Ausnahme: die Zange bei tiefem Querstand (siehe S. 125). In diesem ein e n Falle wird die Zange s c h r ä g an den Kopf gelegt.

senkrecht zur Pfeilnaht, senkrecht zur Pfeilnaht, senkrecht zur Pfeilnaht, (senkrecht zur Stirnnaht), senkrecht zur Gesichtslinie.

Abb. 78. Hinhalten der Zange

*) Zangen bei Stirnlagen spielen für den Praktiker so gut wie gar keine Rolle. Erstens sind Stirnlagen sehr selten und zweitens soll man in der Außenpraxis bei ihnen möglichst niemals eine Zange anlegen 1

108 4. Regel: Hinhalten der Zange (Abb. 78). Bevor die Zange angelegt wird, hält man sie geschlossen vor die gelagerte F r a u hin (Abb. 78), und zwar so, wie sie nachher am Kopf liegen soll. Dabei m u ß die linke H a n d den linken Griff, die rechte H a n d den rcchten Griff fassen und die Zangenspitzc stets auf die Lcitstelle (Führungsstelle, führender Teil) gerichtet sein. Die Beckenkrümmung der Zange ist entsprechend der K r ü m m u n g der Beckenführungslinie zu halten, also mit der Konkavität nach oben (Abb. 78). Die Spitze der Zange muß also gerichtet sein bei normaler Hinterhauptslage auf die kleine Fontanelle, bei Hinterer Hinterhauptslagc auf die kleine Fontanelle bis Scheitelgegend, bei Vorderhauptslage auf die große Fontanelle, bei Stirnlage auf die Stirn, bei Gesichtslage auf das Kinn. Auf d a s r i c h t i g e H i n h a l t e n v o r dem A n l e g e n m u ß g r ö ß t e r W e r t g e l e g t w e r d e n . Welchen Vorteil es h a t , wenn dabei verlangt wird, daß die linke Hand am linken und die rechte Hand am rechten Griff zu liegen hat, ergibt sich erst später beim Schrägstand des Kopfes, j 5. Regel: Schutz der Wcichtcile Zum Schutz der mütterlichen Weichteile vor Verletzungen gehen vor Einführung der Zange mindestens zwei, am besten aber vier Finger (Finger 2—5 = halbe Hand) in die Scheide ein. Die Finger müssen sich möglichst tief zwischen Kopf und Scheide einschieben. Der Daumen bleibt draußen und wird rechtwinklig abduA b b . 79. E i n f ü h r e n des ersten = linken Löffels ziert gehalten (Abb. 79). Bei E i n f ü h r u n g des linken Löffels gehen die Finger der rechten H a n d , bei Einführung des rechten Löffels gehen die Finger der linken H a n d zum Schutz in die Scheide ein. Die schützende Hand darf auf keinen Fall die

109 Scheide verlassen, solange der Löffel noch gleitet! Sie darf erst dann entfernt werden, wenn der Löffel endgültig und richtig an seinem Platz liegt. 6. Regel: Einführen des ersten = linken Löffels (Abb. 79). Der zuerst einzuführende linke Löffel wird mit Daumen und Zeigefinger der linken Hand am äußersten Ende des Griffes so gefaßt, „als wenn man ihn fallen lassen wollte", und dann senkrecht pendelnd vor die Vulva gehalten. Der abduzierte Daumen der rechten Hand setzt sich gegen die hintere Rippe des Löffels (Abb. 79) und läßt ihn ohne jede Gewalt, lediglich durch schiebenden Druck auf die Kippe, in die Scheide zwischen Kopf und . / schützender Innenhand hin_ / eingleiten. Die linke Hand \ / \ / am Griff hat den Löffel nur zart zu führen, und zwar so, \ \ / daß er in der F ü h r u n g s ' / 1 i n i e in das Becken hinein\ / gleitet. Das wird dadurch \ M / erreicht, daß der Griff lang\ j / sam gesenkt (nicht gesto\ 1 j ßen!) und gleichzeitig zum ^-A^SS®85??.; / rechten Oberschenkel der CZ-^ Mutter hin bewegt wird. A b b - 8 0 - D c r l i n k e L ö , f e I i s t r i c h t i ? angebt Beim Einführen des Löffels darf niemals in irgendeiner Weise Gewalt angewandt werden. Zart wie eine Sonde muß man den Löffel gleiten lassen! Niemals den Löffel in die Scheide hineinpressen! Bei richtiger Führung muß der Löffel wie von selbst in die Scheide hineingleiten. 7. Regel: Einführen des zweiten = rechten Löffels (Abb. 81). Jetzt wird der rechte Löffel in entsprechender Weise ü b e r dem linken Löffel eingeführt. Senken des Griffs und Hinführen zum linken Oberschenkel der Mutter.

Abb. 81. Einlegen des zweiten =

rechten Löffels

110 8. Regel: Schließen der Zange nnd Nachtasten (Abb. 82). Die beiden gekreuzt übereinanderliegenden und bis auf den Damm gesenkten Löffel werden mit leicht schiebenden Bewegungen geschlossen. Die Zange läßt sich nur dann schließen, wenn der rechte Löffel über dem linken Löffel liegt. Schwierigkeiten beim Sehließen der Zange: 1.DieLöffelwerfensich,dasheißtsiestehennichtin einer Ebene, sondern schräg zueinander. Abhilfe: Die Hände umfassen die Griffe und führen die Bewegung des „ B r o t b r e c h e n s " aus. 2. Der Stift kann nicht in den Ausschnitt gebracht werden, und zwar weil der eine Löffel höher steht als der andere. Abhilfe: Vorsichtiges Höherschieben des zu tief stehenden Löffels nach Eingehen der deckenden Hand in die Scheide. Mißlingt dies, so führt nur das Herausnehmen undWiedereinlcgen eines oder beider Löffel zum Ziel. 3. Die Zange kann nicht geschlossen werden, weil der rechte Löffel zuerst eingeführt wurde. Abhilfe: Abnehmen des rechten Löffels und Wiedereinführen über dem linken Löffel. Abb. 82. Schließen der Zange

Abb. 83. Die richtig angelegte, geschlossene Zange. Die Grifte zeigen in die Richtung, in der gezogen werden muß

Nach dem Schließen der Zange muß sofort nachgetastet werden! Eine Hand hält die Zange, die andere geht in die Scheide ein und vergewissert sich, 1. ob die Zange dem Kopf richtig anliegt und 2. ob keine W e i c h t e i l e , insbesondere nicht die Z e r v i x oder Teile der Scheide oder der äußeren Genitalien, von der Zange mitgefaßt sind. Auf den sogenannten P r o b e z u g verzichtet die S t o e c k e l s c h e Schule.

III 9. Regel: Anfassen der Zange bei der Extraktion (Abb. 84). Die linke Hand umfaßt von oben her die Griffe, die rechte Hand legt sich mit dem 2. und 3. Finger über die Busehschen Haken. Der Zeigefinger der linken Hand schiebt sich in den klaffenden Spalt zwischen die beiden Zangengriffe, um einen Überdruck auf den Kopf zu vermeiden. Wechsel dieser Händestellung s. unter 10, 2 b. Bei Gesichtslage wird die Zange anders gefaßt (S. 158). 10. Regel: Zugrichtung bei der Extraktion. Mit der Zange muß stets der natürliche Geburtsmechanismus nachgeahmt werden. Die genaue Kenntnis der Mechanik der betreffenden Geburt, insbesondere das vollständige Vertrautsein mit dem Austrittsmechanismus der betreffenden Kopflage, ist die wichtigste Voraussetzung für das richtige Handhaben der Zange. Im allgemeinen kann man folgende Regeln aufstellen: 1. Es wird zunächst in Richtung der Griffe gezogen! (Abb. 83 und 84.) Es wird also in die Richtung gezogen, in die die Griffe nach richtigem Anlegen der Zange zeigen, und zwar so lange, bis die Leitstelle ( = führender Teil) in der Vulva sichtbar wird, das heißt also, bis bei bei bei bei bei

normaler Hinterhauptslage Hinterer Hinterhauptslage Vorderhauptslage Stirnlage Gcsichtslage

die kleine Fontanelle die kleine Fontanelle — Scheiteldie große Fontanelle [gegend die Stirn das Kinn in der Vulva erscheint.

2. Jetzt Stellungswechsel und Handwechsel: a) Stellungswechsel = Linksum machen! Abb. 84. Fassen der Zange: Die linke Hand umfaßt von oben her die Griffe, die rechte Hand legt sich darüber und greift mit dem 2. und 3.Fingerüber die B u s c h s c h e n Haken Der Operateur vergißt aber hier, den Zeigefinger zwischen die Griffe zu stecken!

112 b) Handwechsel = Die rechte Hand bleibt allein an der Zange, die linke geht an den Damm zum Dammschutz. Die rechte Hand faßt die Zange jetzt quer, aber nicht an den Griffen, sondern quer über dem Schloß (Abb. 85), und zwar so, daß der Zeigefinger oberhalb, die Finger 3—5 unterhalb der Zughaken liegen. Grund: kleinerer Hebelarm, erwünschte geringere Kraftauswirkung. Dieser Wechsel der Hände ist erforderlich,weil in dem Augenblick, in dem die Leitstelle in der Vulva erscheint (s. o.), der Drehpunkt (Hypomochlion,Stemmpunkt) der betreffenden Kopflage am Symphysenunterrand angekommen ist, jetzt also die Rotation um die Symphyse A b b . 85. Stellungswechsel ( = linksum machcn) und herum und damit der Handwechsel ( = d i e rechte Hand bleibt allein an der Dammschutz beginnen Zange, linke Hand an den Damm). H e b e n der Griffel muß. Nicht mehr ziehen 1 Diese Drehpunkte sind: bei der normalen Hinterhauptslage: Hinteren Hinterhauptslage: Vorderhauptslage: Stirnlage: Gesichtslage:

Nackenhaargrenze große Fontanelle — Stirnhaar grenze Stirnhaargrenze (und etwas unterhalb) meistens Oberkiefer Zungenbein

Nach Stellungs- und Handwechsel wird überhaupt nicht mehr an der Zange gezogen, sondern sie wird nur noch gehoben: die rechte Hand hebt jetzt die Zangengriffe und bewegt sie ganz, ganz langsam und sehr vorsichtig auf einem Kreisbogen bis zur Senkrechten und noch darüber hinaus in Kichtung auf den Bauch der Mutter (Abb. 85). Auf diese Weise wird der Kopf im Bogen um die Symphyse herumgeführt, also das Knie des Geburtskanals überwunden. Die

113 Bewegung muß deswegen so langsam und vorsichtig ausgeführt werden, weil in diesen Augenblicken der Damm seine größte Anspannung aushalten muß. Das sind also die beiden Hauptbewegungen bei jeder Zangenoperation: 1. Ziehen in Richtung der Griffe, bis der jeweilige Drehpunkt am Symphysenunterrand angekommen ist. Kennzeichen hierfür: Leitstelle in der Vulva sichtbar. 2. Heben der Griffe, um den Kopf um die Symphyse herum rotieren lassen zu können. Dazu kommen noch (siehe unten) zwei weitere Bewegungen, nämlich dann, a) w e n n d e r Kopf s c h r ä g s t e h t : unter diesen Umständen muß der Kopf beim Ziehen gleichzeitig gedreht werden. b)wenn eine Hintere Hinterhauptslage, eine Vorderhauptslage oder die seltene Stirnlage vorliegt. In diesenFällen muß noch eine sogenannte „rückläufige Bewegung" mit der Zange ausgeführt werden, siehe diese Kopflagen. Ist der Kopf ganz geboren, so werden die Zangenlöffel abgenommen (Abb. 86). Anschließend folgt: Entwicklung der Schultern (s. S. 46) und des Rumpfes (s. S. 47). Abnabeln des Kindes.

Zangenoperation II (Zange bei schrägstehendem Kopf) In einem schrägen Durchmesser wird der Kopf in BM oder (nicht selten) auch noch auf BB gefunden. Der Kopf steht entweder im I. schrägen Durchmesser (Pfeilnaht von links vorn nach rechts hinten, Abb. 87) oder im II. schrägen Durchmesser (Pfeilnaht von rechts vorn nach links hinten, Abb. 88). Auch in diesem Fall wird wie immer (abgesehen von einer Ausnahme: s. u.) die Zange quer an den Kopf gelegt. Die Löffel (genauer: ihr querer Durchmesser) 8 Psdiyrembel, Praktische Geburtshilfe

114 kommen dadurch in einen schrägen Durchmesser zu liegen, und zwar in den der Pfeilnaht entgegengesetzt schrägen Durchmesser. Stets wird auch hier der l i n k e Löffel z u e r s t eingeführt.

Abb. 87. Pfeilnaht im I. schrägen Durchmesser, Zange wird im II. schrägen Durchmesser angelegt

Abb. 88. Pfeilnaht im II. schrägen Durchmesser, Zange wird im I. schrägen Durchmesser angelegt

1. Fall: Pfeil naht im I. schrägen Durchmesser, kleine Fontanelle vorn links Hinhalten der geschlossenen Zange: die Spitze hat nach links vorn auf die kleine Fontanelle zu zeigen. Hält man die Zange im übrigen so hin, wie sie nachher am Kopf zu liegen hat, so sieht man, daß der eine Löffel nach links hinten und der andere nach rechts vorn zu liegen kommen muß. "Welcher von den beiden Löffeln die eine oder andere Lage einnehmen muß, kann man ohne weiteres ablesen, wenn man die Zangengriffe richtig (S. 107) erfaßt: der nach links hinten kommende Löffel ist von der linken Hand gefaßt, ist also der linke Löffel. Entsprechend ist der nach rechts vorn kommende Löffel der rechte Löffel. D i e s e Ü b e r l e g u n g i s t p r a k t i s c h s e h r w i c h t i g ! Auch der Erfahrene scheut sich nicht, sie anzustellen. Den nach h i n t e n kommenden Löffel — in diesem Fall ist es der l i n k e Löffel, der nach l i n k s hinten kommt — führt man ohne jede Schwierigkeit wie immer in die Scheide ein. Etwas Besonderes ist das Einführen des vorderen Löffels, in diesem Falle des rechten Löffels, der nach rechts vorn kommen muß (Abb. 87). Das Besondere dabei ist, daß man diesen Löffel nicht d i r e k t dorthin, wohin er gehört, nämlich nach vorn, einführen kann. Das gilt sowohl für die rechte wie für die linke Seite: in beiden Fällen ist es der absteigende Schambeinast, der den direkten Weg nach vorn versperrt. In j e d e m Falle muß also der Löffel, der v o r n liegen soll, erst wie sonst nach der üblichen Technik h i n t e n in die Scheide eingeführt u n d d a n n n a c h v o r n g e b r a c h t w e r d e n . Dieses „nach vorn bringen" nennt man das „Wandernlassen" des Löffels.

115 Wandern muß stets der Löffel, der nach vorn kommt! In unserem Falle muß also der r e c h t e Löffel wandern. Dazu wird er zunächst wie immer nach rechts hinten eingeführt. Sobald er richtig hinten in der Scheide dem Kopf anliegt, wird die bisherige schreibfedcrartige Haltung des Griffes aufgegeben: der Griff wird von jetzt ab wie ein „Schläger" fest in die volle Hand genommen. Jetzt beginnt das Wandernlassen, an dem beide Hände in gleichem Maße mitwirken. Die äußere Hand, in diesem Fall die rechte, senkt den Griff und bewegt den Löffel gleichzeitig derart, daß das Blatt unmittelbar am Kopf von rechts hinten nach rechts vorn verschoben wird (Abb. 89). Von größter Wichtigkeit ist dabei die Mitwirkung der inneren (in diesem Falle linken) Hand, die nicht nur wie sonst die Weichteile abdeckt, sondern auch aktiv d a s B l a t t v o n i n n e n h e r e r f a ß t und es in b o g e n f ö r m i g e r B e w e g u n g am K o p f n a c h v o r n s c h i e b t . Dadurch wird die äußere Hand sehr wesentlich unterstützt.

Wer die innere Hand nicht aktiv mitwirken läßt, macht sich das Wandernlassen unnötig schwerer.

8*

116 Liegt der vordere Löffel richtig an seinem Platz, so kann die Zange geschlossen und nach der Nachtastung mit der Extraktion begonnen werden. Gezogen wird wie üblich dahin, wohin die Griffe zeigen: Beim Schrägstand des Kopfes muß aber nicht nur gezogen, sondern gleichzeitig auch gedreht werden, wohlgemerkt : gleichzeitig!

Niemals mit der Zange eine drehende Bewegung machen, ohne gleichzeitig zu ziehen!

Gedreht werden muß in jedem Falle so, daß die seitlich stehende kleine Fontanelle nach vorn kommt, in unserem Falle also entgegen dem Uhrzeigersinn. Dann weiter in der üblichen Technik. 2. Fall: Pfcilnaht im II. schrägen Durchmesser, kleine Fontanelle vorn rechts Anlegen der Zange im I. schrägen Durchmesser (Abb. 88): Linker Löffel kommt nach vorn links, rechter Löffel nach hinten rechts. Wandern muß also der linke Löffel (Abb. 90). Dieser wird wie immer auch zuerst eingelegt. Beim Ziehen muß im Sinne des Uhrzeigers gedreht werden.

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Abb. 90. Wandcrnlassen des linken Löffels

117

Gefahren und Prognose der Zangenoperation Damit sind die ganz groben technischen Regeln der Zangenkunst ausgesprochen. Um sie zu lernen und zu üben, genügen wenige Stunden am Phantom. Ganz anders steht es mit der Zangenoperation in der Praxis. Ein Leben reicht nicht aus, um alle Feinheiten und gcburtsmechanischcn Möglichkeiten in diesem Kräftespiel der Zangenoperation zu ergründen und zum Vorteil für Mutter und Kind auszunutzen. Auch der erfahrenste Operateur kann nicht immer verhindern, daß bei der Zangenoperation Verletzungen entstehen. Es liegt im Wesen dieser Operation, dal! nicht selten sogar bei einem Mindestaufwand an Kraft Verletzungen auftreten. Niemand kann mit der Zange die gegebenen Hindernisse derartig schonend umgehen wie die Natur beim normalen Geburtsablauf, auch wenn er noch so angepaßt elastisch zu arbeiten versteht. Die beiden großen Gefahren der Zangenoperation wie überhaupt jeder geburtshilflichen Operation sind die V e r l e t z u n g und die Infektion. Die Verletzung an sich ist ein wiedergutzumachender Schaden, wenn sie richtig erkannt und behandelt wird. Was viel wichtiger ist: die Verletzung als Eintrittspforte für krankmachende Keime erhöht in hohem Maße die Infektionsgefahr. Das gilt besonders für die bei Zangenoperationen häufig vorkommenden buchtenreichen GewebsZerreißungen. Die Verletzungen und damit die Infektionsgefahr werden um so größer sein, je weniger geübt die Hand des Operateurs und je schwieriger die Zange ist. Die Prognose für Mutter und Kind hängt bei der Zangenoperation vor allem anderen von der Erfahrung des Operateurs, von seinem Geschick und seiner Technik ab sowie besonders auch von seinen diagnostischen Fähigkeiten bezüglich des H ö h e n s t a n d e s des Kopfes, seiner H a l t u n g und E i n s t e l l u n g , der G r ö ß e des Mm, des Z u s t a n d e s d e r W e i c h t e i l e , und vor allem auch des B e f i n d e n s v o n M u t t e r u n d K i n d . Leider ist mit Worten keine Brücke zu schlagen zwischen dem erfahrenen, geschickten Operateur, der mit seinen Fähigkeiten, seiner scharfen Beobachtungsgabe und klaren Kritik jede Situation beherrscht und dem geburtshilflichen Anfänger, dem dies alles fehlt. Immerhin mögen hier einige praktische Hinweise gegeben werden. Die erste wichtige Forderung ist die: Keine Zangenoperation ohne genaueste vaginale Untersuchung.

118 Hier schon wird viel gesündigt. Macht das Tasten der Pfeilnaht und der Fontanellen infolge großer Kopfgeschwulst Schwierigkeiten, so wird gern auf eine Diagnose verzichtet und die Zange auf „gut Glück" angelegt! Oder die Kreißende wehrt sich gegen die Untersuchung. Dann wird aus falschem Mitgefühl aufgegeben anstatt die Untersuchung in Narkose auszuführen. Noch einmal: eine Zange ohne genaueste Kenntnis des Höhenstandes, der Haltung und Einstellung des Kopfes sowie der Größe des 91m ist eine Unmöglichkeit: Die Diagnose muß vorher völlig klar sein! E i n e Z a n g e m a c h e n h e i ß t den n a t ü r l i c h e n G e b u r t s m e c h a n i s m u s n a c h a h m e n . Wie kann man das, wenn man sich keineswegs darüber klar ist, was überhaupt vorliegt: eine normale Hinterhauptslage, eine hintere Hinterhauptslage, eine Vorderhauptslage oder noch etwas anderes. Daraus folgt weiter, daß niemand sich an eine Zangenoperation heranwagen darf, der nicht mit dem Geburtsmechanismus (mindestens mit der Austrittsbewegung) aller nur möglichen Schädellagen bis in die Fingerspitzen vertraut ist (s. Zusammenstellung auf S. 160). Wer z. B. eine Vorderhauptslage wie eine normale Hinterhauptslage behandeln wollte, würde die allergrößten Schwierigkeiten bei der Entwicklung mit der Zange haben und vor allem mit Sicherheit größten Schaden anrichten. Die Prognose einer Zangenoperation wird durch den Anfänger auch schon dadurch verschlechtert, daß er beim vaginalen Untersuchen infolge mangelnder Erfahrung l ä n g e r a l s ein E r f a h r e n e r mit der Hand im Genitalkanal bleibt und besonders auch dadurch, daß er mit der Hand eventuell mehrfach in die Scheide fahren muß, um die Zange richtig anlegen zu können. Beim Ziehen wird oft der Fehler gemacht, daß die linke Hand, die die Zangengriffe geschlossen hält, die Zange zu stark zudrückt, wodurch der empfindliche Kopf des Kindes schwer geschädigt werden kann. Druck ist unvermeidlich, sonst würde der Kopf nicht folgen können. Der Druck muß aber so gering wie möglich gehalten werden, ohne daß dabei die Zange abgleitet. Denn jeglicher Überdruck ist für das Kind lebensgefährlich (Tentoriumriß, intrakranielle Blutung, Schädelfraktur). Nach dem Schließen der Zange klafft bei normaler Kopfgröße und richtig angelegter Zange zwischen den Griffen ein Spalt, den man beim Ziehen durch einen zwischen die Griffe gesteckten Finger oder durch ein eingelegtes Tuch offen erhalten muß. Was den jungen Operateur weiter auszeichnet, ist eine gewisse Hast und Unsicherheit in allen seinen Bewegungen im Gegensatz zum erfahrenen, der in größter Ruhe und überlegener Gelassenheit operiert. Natürlich spielt dabei neben der Beherrschung der Technik und des Geburtsmechanismus auch die S e l b s t b e h e r r s c h u n g eine Kolle. Für den Zangenzug gilt: Größte Zartheit muß sich paaren mit gehemmter Kraft!

119 Die Regeln, in welcher Richtung gezogen werden muß, liegen fest (s. o.). Darüber hinaus ist es Sache des Gefühls, die Richtung des geringsten Widerstandes herauszufinden, in die die Griffe gebracht werden müssen. Der Umfang der Gewebszerreißung mütterlicher "Weichteile hängt im wesentlichen von der Art des Zuges ab. Jeder Zug ist langsam und in größter Ruhe auszuführen! Yor allem: Nach jedem Zug eine Pause machen! Eine alte Forderung, die man selten erfüllt sieht: solange keine Veranlassung zu besonderer Eile (schlechte HT) vorliegt, wird im Tempo derPreßwehen gezogen! Dabei sind die Pausen besonders dringend erforderlich. Einmal um die Dehnung der Weichteile natürlicher vor sich gehen zu lassen. Dann aber auch, um den Zangendruck auf den kindlichen Schädel zu mildern. In der Pause werden deshalb auch die Löffel im Schloß etwas auseinandergeschoben.

Die langsamste Zange ist die beste ! Georg W i n t e r S o l a n g e die H T gut bleiben, b e h ä l t man u n t e r allen U m s t ä n d e n d a s l a n g s a m e T e m p o bei. Die H T müssen während der Operation dauernd kontrolliert werden! Ganz besonders langsam und vorsichtig muß man den Kopf beim Herumhebeln um die Symphyse herum, also beim Einschneiden und Durchsehneiden, dirigieren (Abb. 85). Gute HT vorausgesetzt soll die Entwicklung über den Damm einige Minuten dauern. Dadurch wird auch der Dammschutz wesentlich erleichtert. Wer für den Mechanismus dieser Austrittsbewegung nicht genügend Gefühl mitbringt, begeht leicht Fehler: Nicht selten sieht man, daß die Zange zu stark abgebogen wird. Dadurch kommt das Vorderhaupt aus seiner Bahn, es wird als Hebelarm gegen den Damm gedreht, wodurch es zum Dammriß kommen muß. Ebenfalls durch zu starkes Abbiegen der Zange beim Herumhebcln des Kopfes um die Symphyse kommt es leicht zu stark blutenden Rissen der Klitoris, besonders dann, wenn man die Löffel gegen den Schambogenrand anstemmen läßt. Warnen möchte ich vor allem vor den sogenannten pendelnden Bewegungen nach links und rcchts in der Horizontalen. Ein Erfahrener mag sich das schon einmal in geringem Grade erlauben, um bei einer schwierigen Zange, an die sich ein Anfänger gar nicht herantrauen sollte, die Reibung zwischen Kopf und Geburtskanal zu vermindern. Beim Anfänger muß ein solches Vorgehen mit Sicherheit zu weitgehenden Zerreißungen führen, besonders bei einem schon vorher durch langanhaltenden D r u c k geschädigten Gewebe. Die hauptsächlichsten Verletzungen der Mutter sind Weichteilverletzungen: Dammrisse, Längsrisse im Schcidenrohr (besonders wenn der Kopf gedreht

120 werden mußte), Risse der Klitoris, Zervixrisse (meist vom freien Rand der Zervix ausgehend), Einriß oder Abriß eines Levatorsehenkels (auch bei unverletzter Scheidenwand). D a h e r : Nach jeder Zangenoperation ist die Scheide mit großen Spiegeln einzustellen und außerdem der äußere Muttermund rundherum durch Fassen mit Kugelzangen auf Einrisse abzusuchen! Kleinere Einrisse des Muttermundes (bis etwa zu 1 cm) brauchen nicht genäht zu werden. Nach schwierigen Zangen die Uterushöhle auszutasten, halte ich wegen der damit verbundenen Infektionsgefahr und der Seltenheit hoher Zervixrisse und Uterusrupturen nach Zangenoperationen nur im Ausnahmefall für notwendig. Verletzungen des Harnapparates, der Beckenknochen und -nerven sind selten. Die häufigsten Zangenverletzungen des Kindes sind Abschürfungen der Haut, Quetschungen, Hämatome, Nervenlähmungen (besonders des N. facialis, gute Prognose), ferner Schädelfrakturen, die häufig mit Zerreißungen der Venensinus einhergehen. Zu den allerhäufigsten Verletzungen gehören die Tentoriumrisse, wobei es durch Zerreißung von Venen (besonders der V. cerebri) oder von Sinus (Sin. transversus, Sin. petrosus superior) zu Blutungen in der hinteren Scliädelhöhle kommt (Tod durch Kompression der Medulla oblangala). Noch ein wichtiger Hinweis, der oft nicht beachtet wird: Verhalten bei nicht durchführbarer Zangenoperation Wenn man einmal damit angefangen hat, eine Geburt durch Zange zu beenden, dann muß diese Geburt auf jeden Fall operativ beendet werden, und zwar in derselben Narkose. Stellt sich also heraus, daß die begonnene Zangenoperation aus irgendeinem Grunde nicht durchführbar ist, so muß der Kopf anschließend sofort perforiert werden, vorausgesetzt, daß die Zange indiziert und technisch ausführbar war. Nach einem vergeblichen Zangenversueh ist der Kopf ausnahmslos sofort anschließend zu perforieren!

Tiefer Querstand Definition: unrichtig: tiefer Querstand liegt vor, wenn die Pfeilnaht des auf dem Beckenboden stehenden Kopfes vollkommen quer verläuft, richtig: wie oben, aber mit dem Zusatz: . . . , und dieser Zustand längere Zeit besteht, so daß hierdurch die Geburt verzögert wird.

121 Bei tiefem Querstand ist aus irgendeinem Grunde die Drehung der Pfeiln a h t aus dem queren über einen schrägen in den geraden Dm ausgeblieben. Auf dem Beckenboden, wo die Pfeilnaht meist schon ihre innere Drehung vollendet hat, also im geraden Dm des Beckens steht, finden wir die Pfeilnaht noch genau im queren Dm verlaufend. Dabei ist aber zu bedenken, daß auch bei völlig normal verlaufender Geburt der Kopf nicht selten mit quergestcllter Pfeilnaht auf dem Beckcnboden a n k o m m t und sich erst jetzt — auf dem Beckenboden — diese Drehung in den geraden Dm vollzieht. Die Regelwidrigkeit der Einstellung, die der Begriff „tiefer Querstand" enthält, k o m m t also nur dann richtig zum Ausdruck, wenn man in die Definition die durch den Querstand bedingte Verzögerung der Geburt hineinbringt. Einteilung: man unterscheidet den I. oder linken tiefen Querstand (Abb. 91) und den II. oder rechten tiefen Querstand (Abb. 92)

Abb. 91. Linker tiefer Querstand

A b b . 92. R e c h t e r ticler Querstand

I. oder linker tiefer Querstand = kleine Fontanelle (und damit der Rücken) links. II. oder rechter tiefer Querstand = kleine Fontanelle (und damit der Rücken) rechts. Häufigkeit: 1,5—1,9% aller Schädellagen ( K ü s t n e r , J a s c h k e , M a r t i u s ) . Folge des tiefen Querstandes: Geburtsstillstand auf B B : Bei Geburtsstillstand auf Beckenboden m u ß stets i n n e r l i c h , zunächst immer r e k t a l , untersucht werden. K o m m t es in der Austreibungsperiode zum Geburtsstillstand, so m u ß durch rektale Untersuchung die Ursache festgestellt werden, gleichgültig, ob die Wehen gut sind oder ob Wehenschwäche vorliegt!

122 Rektaler Befund: J i m vollständig, Spinae nicht mehr zu tasten. Man kommt mit dem Finger nicht mehr zwischen Kopf und Beckenboden, also: Kopf auf B B ; die Pfeilnaht verläuft vollkommen quer, kleine Fontanelle links, große Fontanelle rechts, fast in gleicher Höhe (Abb. 91). Diagnose: I. (oder linker) tiefer Querstand. Aus diesem Befund geht hervor, daß nicht nur ein Querstand der Pfeilnaht, sondern auch eine leichte Streckbaltung des Kopfes vorliegt: es fehlt die normalerweise vorhandene Beugung des Kopfes! Ein charakteristischer Befund bei tiefem Querstand. Es liegt also nicht nur eine Regelwidrigkeit der Einstellung (Qucrverlaufen der Pfeilnaht), sondern auch meist eine solche der Haltung des Kopfes vor (lcichte Streckhaltung an Stelle der regelrechten Beugchaltung des Kopfes). Gerade das Ausbleiben der Beugung des Kopfes ist sicher ein Hauptgrund, weshalb er seine innere Drehung nicht vollziehen kann ( M a r t i u s ) . Vgl. Ätiologie.

Bedeutung: Tiefer Querstand = Gcburtsunmöglichkeit! Spontangeburt ist nicht möglich, s o l a n g e d e r t i e f e Q u e r s t a n d b e s t e h e n b l e i b t . Zur Spontangeburt kann es erst kommen, wenn der Kopf seine innere Drehung in den geraden oder mindestens in einen schrägen Dm durchgemacht hat. Ganz seltene Ausnahmen bestätigen diese Regel. Spontangeburt ist deswegen nicht möglich, weil der Kopf q u e r zum l ä n g s v e r l a u fenden Weichteilspalt desBB liegt (Abb. 93). Der Effekt derWehen besteht lediglich darin, daß der Kopf gegen die Schambeinäste wie gegen eine Barriere gedrückt wird. Ätiologie: Das Ausbleiben der inneren Drehung findet sich häufig bei kleinen und rundlichen Köpfen, besonders dann, wenn Abb. 93. Tiefer Querstand = Gcburtsdie Weichteile des BB s c h l a f f sind und unmöglichkeit ! Der Kopf liegt q u e r zum der Schädel beim Tieferrücken nur „wenig l ä n g s verlaufenden Wcichteilspalt Gegendruck" ( B u m m ) erfährt. I m Gegensatz hierzu kann ein sehr großer Kopf an der inneren Drehung verhindert werden, weil er auf zuviel Gegendruck (zu große Reibung) von Seiten der umgebenden Weichteile und des knöchernen Beckens stößt. Eine der Hauptursachen des tiefen Querstandes ist sicherlich die sekundäre Wehcnschwäche = Ermüdungswehcnschwäche. Bis zum BB hat die anatomisch und funktionell vielleicht nicht übermäßig entwickelte Uterusmuskulatur den Kopf heruntergetrieben. Jetzt, wo die kräftigen Austreibungswehen einsetzen sollen, die auch den Kopf vielleicht noch drehen würden, versagt der durch die Eröffnung schon zu sehr überanstrengte Muskel: die Drehung des Hinterhauptes bleibt aus, die Pfeilnaht bleibt quer auf dem BB stehen.

123 Von besonderer ätiologischer Bedeutung ist die Beckenform. Häufig beobachtet man den tiefen Querstand bei platt-rachitischen Becken leichten Grades. Um die vorhandene GeradVerengung passieren zu können, ist der Schädel gezwungen, seine Beugehaltung aufzugeben ünd das V o r d e r h a u p t m i t d e r g r o ß e n F o n t a n e l l e zu s e n k e n , also eine Haltung anzunehmen, die gerade beim tiefen Querstand charakteristisch ist. Nach Martius und anderen ist gerade das Ausbleiben der Kopfbeugung, also das Vorhandensein einer leichten Streckhaltung, die eigentliche Ursache der Entstehung des tiefen Querstandes. Der Kopf dreht sich nicht, weil er sich nicht beugt ( M a r t i u s ) . Merke: Tritt beim platt-rachitischen Becken Geburtsverzögerung oder -stillstand auf BB ein, so ist stets an tiefen Querstand zu denken! Bei dem nicht häufigen Trichterbecken ( = virilem Becken) erschwert die charakteristische Querverengung im BA die innere Drehung des Kopfes auf dem BB. Behandlung des tiefen Querstandes Leider gilt hier der Satz: Bei tiefem Querstand wird und außerdem

viel zu oft meist zu früh

eingegriffen!

Die Methode der Wahl ist unter allen Umständen zunächst die abwartende Behandlung, vorausgesetzt, daß es Mutter und Kind gut geht. Der tiefe Querstand als solcher kann niemals eine Indikation zur Zangenoperation abgeben! 1. Konservative Behandlung: Therapeutische Lagerung der Kreißenden! Auch wenn der Kopf wie bei tiefem Querstand schon auf BB steht, kann man durch Lagerung, d. h. durch Bewegung der Fruchtachse, die Einstellung des Kopfes noch wirkungsvoll beeinflussen. Auch hier gilt die Allgemeine Lagerungsregel: Man lagert die Kreißende auf die Seite, und zwar stets auf die Seite, auf der derjenige Teil des Kopfes liegt, der die Führung übernehmen soll, der also tiefer treten und nach vorn rotieren soll.

124 Vorangehen soll hier das Hinterhaupt mit der kleinen Fontanelle; also ist zu lagern bei

I. oder linkem tiefen Querstand: auf die linke Seite,

bei II. oder rechtem tiefen Querstand: auf die rechte Seite! Oder kurz: Bei tiefem Querstand ist stets auf die Seite des Hinterhauptes zu lagern!

Wirkungsweise der Lagerung: Angenommen: linker tiefer Querstand. Lagerung also auf die linke Seite. Der Uterus sinkt der Schwere nach mit dem Fundus nach links hinüber. Der Druck der Fruchtachse wirkt dann von oben links schräg nach unten rechts. Dadurch wird der Kopf mit dem Vorderhaupt gegen die rechte Beckenwand gedrängt, d. h. das Hinterhaupt mit der kleinen Fontanelle entfernt sich etwas von der linken Beckenwand, es wird beweglich, kann dem Drucke folgen und tiefer treten. (Am einfachsten ist zu merken: der Kopf macht stets die Bewegung des Steißes im entgegengesetzten Sinn mit). Der Kopf hat damit Beugehaltung angenommen und kann nun (s. Ätiologie) bei genügender Wehenkraft die innere Drehung nachholen. Bei der häufig gleichzeitig bestehenden Wehensehwäche ist nach den dafür geltenden Grundsätzen anerkannt ist heute die Regel:

zu handeln (s. S. 70). Allgemein

Sind nach Seitenlagerung und bei guten Wehen 2 Stunden vergangen, ohne daß der Kopf sich gedreht hat, so wird mit der Zange entbunden. 2. Zangenentbindung. Das Anlegen der Zange beim tiefen Querstand bereitet dem Anfänger aus verschiedenen Gründen Schwierigkeiten. Biparietal kann die Zange nicht angelegt werden, da es 1. technisch nicht geht (man kann den vorderen Löffel nicht bis unter die Symphyse wandern lassen) und da 2. die Beckenkrümmung der Zange dann im rechten Winkel zur Krümmung des Beckens liegen würde. (Das gilt allerdings alles nur für die Naegelezange.) Die Zange so anzulegen, wie sie ins Becken gehört, also in den queren Durchmesser, ist ebenfalls unmöglich, da sie dann über Gesicht und Hinterhaupt zu liegen kommen würde.

125 Um den Kopf bei tiefem Querstand zu fassen, kann man die Zange nur schräg an den Kopf und schräg ins Becken legen. Am besten verfährt man dabei nach der S t o eckelschen Vorschrift: beim

I. tiefen Querstand n i m m t man a n , daß die Pfeilnaht schon im I. schrägen Dm steht und legt die Zange im II. schrägen Dm an, beim II. tiefen Querstand n i m m t man a n , daß die Pfeilnaht schon im II. schrägen Dm steht und legt die Zange im I. schrägen Dm an. Ausführung der Zange: I. tiefer Querstand: Mm vollständig erweitert, Kopf auf B B , Pfeilnaht im queren Dm, kleine Fontanelle links, große Fontanelle rechts (Abb. 94). Der Kopf muß e n t g e g e n dem Uhrzeigersinn so gedreht werden, daß die kleine Fontanelle nach vorn kommt. Die Zange wird so angelegt, als ob die Pfeilnalit schon im I. schrägen Dm stände, sie kommt also in den II. schrägen Dm (Abb. 94). Der linke Löffel wird, wie immer, zuerst, und zwar nach links hinten, eingeführt, der rechte Löffel, der nach rechts vom kommt, muß wandern, er wird zunächst rechts hinten eingeführt. Schließen der Zange und Nachtasten. Zug in Richtung der Griffe und gleichzeitiges Drehen e n t g e g e n dem Uhrzeigersinn, bis die Pfeilnaht im geraden Dm steht. Dann weiter mit der üblichen Technik. Oft dreht sich der Kopf schon beim Schließen der Zange in den I. schrägen Dm hinein.

Abb. 94. Anlegen der Zange beim I. tiefen Querstand, die Zange k o m m t in den I I . schrägen D m

Abb. 95. Anlegen der Zange beim I I . tiefen Querstand, die Zange k o m m t in den I. schrägen D m

Die Zangenoperation beim tiefen Querstand ist in technischer Hinsicht also ein Sonderfall der Zange am schrägstehenden Kopf (s. Zange II, S. 113). Nur ist beim tiefen Querstand zu empfehlen, den vorderen Löffel möglichst weit nach vorn und den hinteren Löffel möglichst weit nach hinten zu bringen ( S t o e c k el), so daß die Zange zwischen dem schrägen und dem geraden Dm liegt.

126 II. Tiefer Querstand: Befund wie oben, mit dem Unterschied, daß jetzt die kleine Fontanelle rechts und die große links steht (Abb. 95). Um die Meine Fontanelle nach vorn zu bringen, muß in diesem Falle der Kopf i m Uhrzeigersinn gedreht werden. Die Zange wird so angelegt, als ob die Pfeilnaht schon im II. schrägen Dm stände, sie kommt also in den I. schrägen Dm (Abb. 95 u. 96). Der linke Löffel, der nach links vorn kommt und wandern muß, wird zuerst angelegt und möglichst weit nach vorn gebracht. Danach Anlegen des rechten Löffels möglichst weit nach hinten. Schließen der Zange, Zug und gleichzeitige Drehung im Uhrzeigersinn usw.

Abb. 96. Anlegen der Zange beim II. tiefen Querstand

Alte Praktiker legen gern beim rechten tiefen Querstand entgegen der Schulregel nicht den linken, sondern den rechten Löffel zuerst ein. Dadurch hat man den Vorteil, daß der Kopf schon durch das Einlegen dieses Löffels etwas in den 2. schrägen Dm gedreht wird. Nachteil: Schwierigkeiten beim Einführen und Wandernlassen des linken Löffels sowie beim Schließen der Löffel.

Hoher Geradstand Definition: Regelwidrigkeit, bei der der Kopf im B e c k e n e i n g a n g mit der Pfeilnaht im geraden Durchmesser anstatt im queren oder schrägen Durchmesser getastet wird. Der hohe Geradstand ist mechanisch gesehen das Gegenstück zum tiefen Querstand. Der hohe Geradstand kommt auch bei der B e c k e n e n d l a g e vor. Gegenüber dem hohen Geradstand, der regelwidrig ist, ist der t i e f e Geradstand p h y s i o l o g i s c h ; er stellt eine Phase der n o r m a l e n Geburt dar.

Einteilung: Man unterscheidet 2 Formen:

Abb. 97. Vorderer hoher Geradstand = Positio occipitalis anterior (pubica)

Abb. 98. Hinterer hoher Geradstand = Positio occipitalis posterior (sacralis)

127 Positio occipitalis anterior ( = pubica) = das Hinterhaupt ist nach vorn (schambeinwärts) gerichtet (Abb. 97) = vorderer hoher Geradstand, Positio occipitalis posterior (=sacralis) = das Hinterhaupt ist nach

hinten

(kreuzbeinwärts) gerichtet (Abb. 98) = hinterer hoher Geradstand (ungünstiger). Häufigkeit: P a n k o w gibt 4 auf 1000 Geburten, Z a n g e m e i s t e r 1 auf 300 Geburten an. Nach meiner eigenen Erfahrung ist der hohe Geradstand viel häufiger, jedenfalls als vorübergehende Anomalie. Ursachen: allgemeinverengtes Becken (rundliche Form des BE), plattrachitisches Becken (BE durch das vor- und heruntergedrückte Promontorium „halbiert"), R o b e r t s c h e s Becken = querverengtes Becken (sehr selten), kleiner Kopf.

Bei hohem Geradstand sofort an enges Becken denken!

D a beim R o b e r t s c h e n Becken der B E l ä n g s o v a l ist, bedeutet der hohe Geradstand hier eigentlich eine physiologische Einstellung.

brachyzephale Kopfform ( = Kurzkopf) ( M a r t i u s , L o r k ) . Diagnose: sie ergibt sich aus dem Tastbefund bei innerer (rektaler oder vaginaler) Untersuchung (s. Abb. 97 und 98). Verlauf und Prognose: Der hohe Geradstand ist eine regelwidrige Kopfeinstellung, die eine Gcburtsunmöglichkeit darstellt, wenn sie sich nicht spontan ändert oder durch Eingriff geändert wird. Bei den von mir beobachteten Fällen kam es in der H ä l f t e zur Spontangeburt, wobei die Pfeilnaht während des ganzen GcburtsVerlaufs nur vorübergehend mit leichten Zickzackbewegungen um das Promontorium herum aus dem geraden Dm des Beckens hinausging, praktisch also alle Etagen dos Geburtskanals fast im geraden Dm passierte. — Die Geburtsdauer ist stets v e r l ä n g e r t , da eine erheblichc Konfiguration des Schädels erforderlich ist. Ist der hohe Geradstand durch ein enges Becken bedingt, so ist die Spontangeburt in den meisten Fällen ausgeschlossen. Es kommt zum Geburtsstillstand mit der Gefahr der Uterusruptur, wenn nicht frühzeitig eingegriffen, d. h. durch abdominale Schnittentbindung entbunden wird. Behandlung Der Praktiker hat jeden Fall von hohem Geradstand der Klinik zu fiberweisen!

128 Nur wenn keine Klinik zu erreichen ist, kommt eine Behandlung in der Außenpraxis in Frage. Sie ist deswegen so schwierig, weil hier nur auf vaginalem Wege entbunden werden kann, andererseits aber beim hohen Geradstand in einer hohen Prozentzahl der Fälle ein enges Becken vorliegt. Kommt man zu dem Ergebnis, daß das Becken für den Durchtritt des Kopfes nicht zu eng ist, so führt man — bei erfüllten Vorbedingungen — bei Mehrgebärenden die Wendung aus Kopflage mit anschließender Extraktion aus. Vorher kann man die Walchersche Hängelage (S. 352) versuchen (Martius). Bei Erstgebärenden rate ich von einer Extraktion ab, da diese wegen der nicht vorbereiteten Weichteile meist sehr schwierig ist. Allgemein gilt:

Mögliehst keine Wendung und Extraktion bei Erstgebärenden!

Hier empfiehlt es sich, bei vollständigem Mm den Versuch zu machen, den beweglich über oder im BE stehenden Kopf mit dem sogenannten Kegclkugelhandgriff (W. L i e p m a n n ) aus dem geraden in einen schrägen oder wenn möglich bis in den queren Dm zu drehen: Man geht mit der ganzen Hand in die Scheide ein, umfaßt den Kopf so gut wie möglich und dreht ihn nach links oder rechts in Richtung auf denjenigen schrägen Dm, in den sich der Kopf am leichtesten drehen läßt. Hat man den Kopf bis in den queren oder nahezu in den queren Dm gebracht, so läßt man von außen durch kräftigen Druck den Kopf ins Becken hineindrücken. Wehenmittel (wenn nötig) und abwarten. Bei zu großem Mißverhältnis muß man sich in der Außenpraxis von vornherein zur Perforation (S. 393) entschließen. Die Behandlung in der Klinik besteht bei Erstgebärenden in der abdominalen Schnittentbindung, nachdem man nach Blasensprung mit genügender Geduld abgewartet hat, ob der Kopf bei guten Wehen nicht doch noch eintritt. Auch bei Mehrgebärenden kommt allein die abdominale Schnittentbindung in Frage, sofern ein Mißverhältnis Kopf-Becken vorliegt. Ist das nicht der Fall, so kann man bei Mehrgebärenden—erfüllte Vorbedingungen vorausgesetzt — die Wendung aus Kopflage mit anschließender Extraktion ausführen; unter Umständen nach vorausgegangener Hysterotomia anterior. Steht der Kopf schon fest im Becken, so käme auch ausnahmsweise ein hoher Zangenversuch mit der Kjelland-Zange in Frage, mit der man die Zickzackbewegung um das Promontorium herum gut nachahmen kann.

129

Hintere Hinterhauptslage ( = HiHHL) Definition: eine hintere oder dorsoposteriore Hinterhauptslage (HiHHL)liegt vor, wenn der Bücken des Kindes nach hinten gerichtet ist ( = Ib- oder Ilb-Lage) und der Kopf sich in normaler Hinterhauptshaltung (also Kinn auf der Brust) befindet. Bei der HiHHL führt also genau wie bei der regelrechten HHL das H i n t e r h a u p t ( = tiefster Punkt des Kopfes), dieses steht aber hinten, zum Kreuzbein hin, während die Stirn gegen die Schoßfuge gerichtet ist. — Die Hintere Hinterhauptslage ist eine reine Einstellungsanomalie (vgl. S. 31). Häufigkeit: etwa 0,5—1% aller Schädellagen (v. W i n c k e l , v. J a s c h k e , E r i c h s e n . G. S c h ä f e r , H a b b e ) .

Martius,

Untersuchungsbefund, Diagnose: die Veranlassung zur inneren Untersuchung (stets r e k t a l , nur in besonderen Fällen vaginal) ist meist der Geburtsstillstand bei Kopf auf B B (S. 82), manchmal allerdings auch schon bei Kopf in BM. Der Finger sucht zunächst die P f e i l n a h t , die in einem schrägen oder im geraden Dm steht. Tastet man sich nun entlang der Pfeilnaht nach vorn, um dort die kleine Fontanelle zu finden, so fühlt man — meist zur Überraschung des Untersuchers — dort an Stelle der kleinen die g r o ß e Fontanelle, und

Abb. 99. Erste oder linke H i H H L

Abb. 100. Zweite oder rechte H i H H L

zwar vorn links oder vorn rechts oder in der Mitte unter der Symphyse. Die kleine Fontanelle findet sich hinten (kreuzbeinwärts, Abb. 99 und 10J), und zwar hinten links, hinten rechts oder hinten in der Mitte. Die h i n t e n liegende k l e i n e Fontanelle ist meist schwer zu palpieren, da sich hier in der Gegend des Hinterhauptes die Kopfgeschwulst ausbildet. Der Befund der HiHHL ist überhaupt durchaus nicht immer leicht zu erheben, besonders der flüchtige Untersucher wird leicht getäuscht. E r fühlt die Pfeilnaht 9 Psdiyrerabel, Praktische Geburtshilfe

130 z. B . im I. schrägen Dm und denkt zunächst an eine regelrechte linke H H L . E r tastet sich auf der Pfeilnaht nach v o r n und findet dort eine V-förmige Gabelung, die man für die kleine Fontanelle halten kann. Tastet man aber genauer, so fühlt man in dem V keine derbe Knochenplatte, wie das bei der kleinen Fontanelle zu erwarten wäre, sondern eine Vertiefung mit weichem Grund. Es handelt sich also wahrscheinlich um den hinteren Winkel der rautenförmigen großen Fontanelle, die man bei genauerer Betastung auch als solche erkennt. Kennzeichen der großen Fontanelle: 1. Vier Nähte stoßen kreuzweise zusammen! l>as ist jedem bekannt, und der Anfänger glaubt damit ein unfehlbares. Mittel zu haben, um die große Fontanelle schnell und sicher zu finden. Daß das nicht der Fall ist, wird ihm — meist zu seinem Erstaunen — schon nach seinen ersten innerlichen Untersuchungen klar. Ich nehme das „Viernähtezeichen" stets als sekundäres Zeichen und versuche zunächst einen anderen Weg zur Diagnose der großen Fontanelle. 2. Alan suche zunächst die Pfeilnaht auf und verfolge diese nach vorn, bis man auf eine Fontanelle kommt. Fährt man jetzt den Finger über die Fontanelle in d e rs e 1 b e n (Pfeilnaht-) Richtung weiter fort und kommt man dann wieder auf eine Naht, so kann das nur die Stirnnaht und die Fontanelle niu' die g r o ß e Fontanelle sein. Findet sich in der Verlängerung der Pfeilnaht über die Fontanelle hinaus keine Naht, so handelt es sich um die kleine Fontanelle. Häufig ist bei der H i H H L der Kopf so stark gebeugt, daß man an die große Fontanelle überhaupt nicht herankommt. In der Führungslinie liegt meist die Gegend zwischen großer und kleiner Fontanelle, der Scheitel oder das Bregma ( = Leitstelle). Erfahrungsgemäß ist d i e I. ( o d e r l i n k e ) H i H H L w e i t a u s h ä u f i g e r a l s die II. (oder r e c h t e ) H i H H L . Merke besonders: H i H H L mit Pfeilnaht im I. schrägen Dm = II. H i H H L H i H H L mit Pfeilnaht im II. schrägen Dm = I. H i H H L Erklärung: wie bei allen dorsoposterioren Lagen steht auch bei der H i H H L die kleine Fontanelle bei schräg verlaufender Pfeilnaht entweder links oder rechts hinten. Die Stellung der kleinen Fontanelle entspricht aber stets der des Rückens. Also z. B . : H i H H L mit Pfeilnaht im I. "schrägen Dm ( = von links vorn nach rechts hinten verlaufend): dann muß die kleine Fontanelle u n d d a m i t a u c h d e r R ü c k e n r e c h t s hinten stehen. Somit handelt es sich also bei Pfeilnaht im I. schrägen Dm um eine I I . H i H H L . Geburtsverlauf: die H i H H L gehen, wie der Name ausdrückt, stets von denjenigen Lagen aus, bei denen der Kücken von vornherein hinten liegt, von den dorsoposterioren oder b-Lagen. E s ergeben sich zwei Möglichkeiten für den Geburtsverlauf:

131 1. Möglichkeit: das Hinterhaupt dreht sich nach vorn. Bis z u m B B bleibt das H i n t e r h a u p t m e i s t noch n a c h h i n t e n gerichtet. Auf B B vollzieht sich d a n n die entscheidende D r e h u n g n a c h vorn. Bei einer I I . H i H H L z. B. w ü r d e die P f e i l n a h t aus d e m I. schrägen über den queren u n d den I I . schrägen in den geraden D m , also u m 135° g e d r e h t («.Abb. 101). D e r weitere Verlauf ist d a n n ein regelrechter. N a c h D a w s o n (415 Fälle!) f i n d e t die s p o n t a n e R o t a t i o n des Kopfes in 5 0 % der Fälle s t a t t . 2. Möglichkeit: das Hinterhaupt dreht sich nicht nach vorn, es bleibt hinten. Auf dem B B d r e h t sich die P f e i l n a h t in diesem F a l l e aus d e m schrägen D m n a c h h i n t e n in den geraden D m , der W e g b e t r ä g t hier also n u r 45° (Abb. 101). Beim Beginn der A u s t r i t t s b e w e g u n g s t e h t der gebeugte Kopf m i t

Erste Möglictikeif: Drehung um 135° nach vorn

Abb. 101. Die beiden Möglichkeiten des • Geburtsverlaufs bei der H i H H L

Abb. 102. Verstärkung der Beugung beim A u s t r i t t des Kopfes

der P f e i l n a h t ganz oder f a s t im geraden D m , die kleine F o n t a n e l l e hinten, die große F o n t a n e l l e vorn. D e r A u s t r i t t , die Ü b e r w i n d u n g des Knies des G e b u r t s kanals, k a n n hier n u r d u r c h B e u g u n g erfolgen; d a d e r Kopf schon gebeugt auf B B s t e h t , m u ß die n o r m a l e Beugung noch verstärkt werden (Abb. 102). Die Form des Geburtskanals ist es, die dem Kopf diese ganz besondere Zwangshaltung aufdrängt. Die zur E r r e i c h u n g dieser Z w a n g s h a l t u n g a u f z u w e n d e n d e K r a f t erscheint als wesentlich verstärkte Reibung zwischen der Weichteilwand des G e b u r t s k a n a l s u n d d e m Schädel. D e r s t a r k e r h ö h t e R e i b u n g s w i d e r s t a n d zwischen Kopf u n d Weichteilen verlängert die Austreibungsperiode sehr erheblich, w o d u r c h besonders das Kind in Gefahr g e b r a c h t wird (vgl. S. 83). W a r u m diese zur Ü b e r w i n d u n g des Knies des Geburtskanals notwendige v e r s t ä r k t e Beugung eine starke Zwangshaltung darstellt, erklärt sich a m einfachsten m i t den von S e n h e i m geprägten Begriffen v o m Biegungsdiffizillimum ( = R i c h t u n g der schwersten Verbiegbarkeit) und Biegungsfazillimum ( = R i c h t u n g der leichtesten Verbiegbarkeit). J e d e m Teil

9*

132 des Kindes kommt ein ihm eigenes Fazillimum und Diffizillimum der Abbiegung zu. Die Halswirbelsäule, um die es sich hier handelt, hat ihr Biegungsdiffizillimum nach vorn und ihr Biegungsfazillimum nach hinten, das heißt der Hals läßt sich schwerer nach vorn als nach hinten abbiegen. Je mehr man aber den Kopf in Richtung des Biegungsdiffizillimums bewegen muß, um so größer ist die dazu erforderliche Kraft, andererseits aber auch die Spannung, mit der der Kopf aus dieser gezwungenen Haltung, dieser Z w a n g s h a l t u n g , in eine ungezwungene Haltung hinstrebt.

Abbiegung in der Richtung des Biegungsdiffizillimums = Abbiegung gegen eine starke Spannung! Der Austritt des maximal sich beugenden Kopfes (Abb. 103) kann nur so vor sich gehen, daß zunächst das Hinterhaupt über den Damm geboren wird Hypomochlion ist dabei die Gegend der großen Fontanelle, die sich gegen den unteren Rand der Symphyse stemmt. Ist das Hinterhaupt bis zum Nacken frei entwickelt, so hört der Zwang zur Beugehaltung des Kopfes vollkommen auf; der Kopf geht aus der Beugehaltung in eine leichte Streckhaltung über, wodurch nun auch Vorderhaupt, Stirn und Gesicht unter der Symphyse her (also Gesicht zur Schamfuge gerichtet) geboren werden. Das Durchtrittsplanum ist genau dasselbe wie bei der regelrechten HHL, nämlich das PI. suboccipito - bregmaticum bei der hinteren Hinterhauptslage = 32 cm. 1 = stärkste Beugung Der Austritt des Kopfes e r f o l g t also 2 = leichte Streckung d u r c h zwei v e r s c h i e d e n e , entg e g e n g e s e t z t e B e w e g u n g e n , der Kopf macht (Abb. 103) 1. eine Beugung ( = Verstärkung der vorhandenen [normalen] Beugehaltung) und 2. eine Streckung. Zusammenfassung:

H i n t e r e Hinterhauptslage (HiHHL) Leitstelle: Kleine Fontanelle bis Scheitelgegend.*) Drehpunkt: Gegend der großen Fontanelle bis Stirnhaargrenze. Kopfaustritt: erst stärkste Beugung, dann leichte Streckung. Größte Durchtrittsebene: Planum suboccipito-bregmaticum, Umfang = 32 cm. *) Nach anderen (z. B. M a r t i u s ) ist als Leititeile die kleine Fontanelle anzusehen.

133 Besonderheiten: obwohl das Durchtrittsplanum bei der HiHHL genau dasselbe ist wie bei der regelrechten HHL (32 cm), weiß jeder Erfahrene: Die Austreibungsperiode bei der HiHHL ist stets beträchtlich verlängert, wenn es sich um ein normal großes Kind handelt. Das hat 3 Gründe: 1. Der Hauptgrund ist die maximale Zwangsbeugehaltung, in die der Kopf gebracht werden muß, um das Knie des Geburtskanals zu überwinden, also um überhaupt austreten zu können. Diese Zwangshaltung wirkt sich als erhöhte Reibung zwischen Kopf und Weichteilrohr aus und diese Reibung ist es in erster Linie, oder neben dem vorangehenden J Teil.

Im folgenden wird nur vom Nabelschnurvorfall (Abb. 219) gesprochen. Ursachc: Die Nabelschnur kann nur dann vorfallen, wenn eine Lücke zwischen der Uteruswand und dem vorliegenden Kindsteil vorhanden ist. J e größer die Lücke ist, um so leichter kann die Nabelschnur vorfallen. U r s a c h e n von Seiten der Mutter: enges Becken oder sehr weites Becken; vonseiten des Kindes: Querlage, Schräglage, Hydramnion, vorzeitiger Blasensprung, zu lange Nabelschnur, Tiefliegen der Nabelschnur am Ende der SchwangerschaftHäufigkeit: 5,8 :1000 ( M e n g e r t und L o n g w e l l , bei rund 10000 Geburten), 2,5 :1000 ( H i l l i s ) , 7 :1000 ( K ö n i g , Universitätsklinik Rostock), 8 : 1 0 0 0 ( S i e g ln u n dj. Eigene Fälle 5,3:1000 (5000 Fälle). Vorkommen: Der Nabelschnurvorfall ist am häufigsten häufig seltener am seltensten

bei bei bei bei

Querlagen, Fußlagen, Steißlagen, Kopflagen.

Bei Kopflagen k o m m t es zum Nabelschnurvorfall nur bei seitlich abgewichenem Kopf, bei hochstehendem Kopf in der Eröffnungsperiode, bei Deflexionshaltung im B E , a m häufigsten hervorgerufen durch das enge Becken. B e g ü n s t i g e n d f ü r den Nabelschnurvorfall sind: vorzeitiger Blasensprung, tiefer Sitz der Plazenta, abnorme Länge der Nabelschnur.

2G3 In allen diesen Fällen, in denen eine Lücke zwischen vorangehendem Teil und Beckenwand besteht, muß man beim Blascnsprung daran denken, daß die Nabelschnur vorfallen kann! Unbedingt notwendig ist gewissenhafte Kontrolle der HT über längere Zeit! Bedeutung: Der Nabelschnurvorfall ist stets ein Ereignis mit ungünstiger Prognose für das Kind. In der Wehe muß die Nabelschnur zwischen dem vorangehenden Teil, z. B. dem Kopf und der Beckenwand, zusammengedrückt werden. Die Blutzirkulation in den Nabelschnurgcfäßen wird dadurch zunächst vorübergehend beeinträchtigt. Nach und nach, mit dem Tiefertreten des Kopfes, kommt es zur dauernden Kompression der Nabelschnur und damit zur völligen Unterbrechung der Blutzufuhr. Das Kind muß ersticken, wenn nicht innerhalb weniger Minuten die Kompression behoben wird. Die Gefahr für das Kind ist aber bei den verschiedenen Lagen sehr verschieden groß: Die durch den Nabelschnurvorfall hervorgerufene Gefahr ist am größten weniger groß relativ gering

bei Kopflagen, bei Beckcnendlagen, besonders bei Fußlagen, bei Querlagen.

Bei Kopflagen ist die Gefahr am größten. Fast immer kommt es s o f o r t nach dem Vorfall der Nabelschnur zur Kompression in dem engen Spalt zwischen den harten Knochenteilen von Kopf und Becken. Neben dem weichen Steiß kann die Nabelschnur unter Umständen längere Zeit liegenbleiben, ehe es zur völligen Kompression kommt; das gilt noch mehr für die Fußlage. Bei der Querlage ist der Nabelschnurvorfall so lange eine harmlose Komplikation, wie nicht auch noch ein Arm vorfällt oder die Schulter tiefer tritt und die Schnur zudrückt (S. 217). Prognose: Das Leben des Kindes ist bei Kopflagen und Nabelschnurvorfall stets in großer Gefahr, die Aussichten für die Mutter werden nur dann verschlechtert, wenn man einen Eingriff ausführen muß. Die Mortalität der Kinder beträgt nach S e i t z etwa 50%, nach J a s c h k e 25—30%, nach M e n g e r t und T.ongwell 40,6%, nach H i l l i s 10%, nach S i e g m u n d 42% (davon 75% intrakraniello Blutungen!). Zeitpunkt des Vorfalls: In den meisten Fällen geht dem Nabelschnurvorfall ein Vorliegen der Schnur voraus. Im Augenblick des Blasensprungs schwemmt das Fruchtwasser die Nabelschnur durch die Lücke zwischen vorangehendem Teil und Bcckenwand herunter. An Nabelschnurvorfall ist stets zu denken, wenn die HT unmittelbar nach dem Blasensprung schlecht werden!

264 Nicht selten beobachtet man, daß nach dem Blasensprung auch l ä n g e r e Zeit vergeht, ehe sich gefährliche Kompressionserscheinungen der Schnur bemerkbar machen, besonders dann, wenn keine oder nur sehr mäßige Wehen bestehen. In allen Fällen, in denen überhaupt an die Möglichkeit eines Nabelschnurvorfalls gedacht werden muß, sind also die HT über längere Zeit öfter als gewöhnlich zu hören. Unterschied zwischen Erst- und Mehrgebärenden: Bei Mehrgebärenden ist der Nabelschnurvorfall 4—6mal häufiger als bei der Erstgebärenden, da bei ersteren der Abschluß des unteren Uterinsegmentes zu Beginn der Geburt weniger dicht ist (Seitz). Diagnose des Nabelschnurvorfalls: Der einigermaßen Geübte wird die Diagnose schon aus dem Schlechterwerden der HT nach dem Blasensprung stellen. Charakteristisch ist hierbei: auffallende Verlangsamung der HT während und nach jeder Wehe. Die Verlangsamung beginnt meist mit dem Anschwellen der Wehe und wird besonders deutlich nach dem Aufhören der Wehe. Auch ohne Nabelschnurvorfall kommt es häufig gleich nach dem Blasensprung zu einer Verlangsamung der HT: Der plötzliche Abfluß einer größeren Fruchtwassermenge führt zu einer erheblichen Verkleinerung des Uterusraumes. Die Wände fallen zusammen, desgleichen auch die Masse des Plazentargewebes. Die Folge ist eine Lumenverengung der Uteroplazentariftfäße, die sich aber rasch wieder ausgleicht, so daß die hierdurch bedingte HT-Verlangsamung nur vorübergehend zu beobachten ist.

Besteht dringender Verdacht auf Nabelschnurvorfall, so muß innerlich (rektal, besser vaginal) untersucht werden, wodurch man stets genauen Aufschluß darüber bekommt, ob die Nabelschnur vorgefallen ist oder nicht. Die Nabelschnur kann man mit keinem anderen Organ verwechseln: man fühlt einen kleinfingerdicken, rundlichen, glatten Strang. Oft kommt man beim Untersuchen nur an eine Kuppe der Schnur heran, ein anderes Mal fühlt man eine oder mehrere Schlingen, oder man sieht sogar die ganze Nabelschnur aus der Scheide heraushängen. Wenn Pulsation vorhanden ist, so fühlt man sie deutlich. In ganz seltenen Fällen sind Darmschlingen für die Nabelschnur gehalten worden, die durch einen Riß im hinteren Scheidengewölbe in die Scheide vorgefallen waren.

Prophylaxe: Wenn man einen Nabelschnurvorfall verhindern will, darf man niemals die Blase sprengen bei engem Becken und h o c h s t e h e n d e m Kopf (Steiß), bei noch n i c h t ins Becken e i n g e t r e t e n e m v o r a n g e h e n d e m Teil, bei Querlage oder Verdacht auf Querlage, bevor der Mm vollständig ist, bei S c h r ä g l a g e des Kindes (besonders zu fürchten ist die S t e i ß s c h i e f lage: Die Bauchseite des Kindes ist dem BE zugekehrt, wodurch die Nabelschnur über dem Mm zu liegen kommt. Wenn man eine BeckenendSchräglage diagnostiziert, muß man an diese Möglichkeit stets denken, auch wenn man die Nabelschnur rektal n i c h t vorliegen fühlt.)

265 Niemals einen b e i Q u e r l a g e v o r g e f a l l e n e n A r m r e p o n i e r e n wollen, weil bei dieser Manipulation die Nabelschnur leicht, vorfällt. Behandlung des Nabelschnurvorfalls Vorbedingung: genaueste äußere und vaginale Untersuchung! Das Allerwicht,igste ist, sich schnell und gründlich zu orientieren über Kindslage, Stand der Geburt, Herztöne, Weite des Mm, Beckcnverhältnisse. Pulsiert die Nabelschnur schon lange nicht mehr, so wird abgewartet und die Austreibung des toten Kindes den Naturkräften fiberlassen! K o m m t man aber gerade in dem Augenblick an das Gebärbett, in dem die P u 1s a t i o n e n s c h o n s e h r n a c h l a s s e n , dann kann nach meinen eigenen Erfahrungen ein Eingreifen durchaus noch Erfolg haben, auch dann noch (unter günstigen Umständen), wenn inzwischen die Pulsationen vollkommen aufgehört haben! In allen Fällen von Nabelschnurvorfall hat es sich mir seit langem als sehr vorteilhaft erwiesen, der Mutter 1—2 cem Cardiazol intravenös zu verabfolgen, und zwar am besten i:i die Vene der vorgefallenen Nabelschnur (vgl. a. K o b e s ) . Vorgehen bei den verschiedenen Lagen: 1. Nabelschnurvorfall bei Kopflagen: 1. Fall: Mm vollständig erweitert, Kopf noch beweglich im BG. Relativ günstiger F a l l ! Behandlung: Niemals eine Reposition versuchen! Versuchen kann man dagegen (besonders bei Mehrgebärenden), den Kopf mit den Händen (nach P e t e r M ü l l e r ) in das Becken hineinzupressen und das Kind durch kräftiges Kristellern in kurzer Zeit zu entwickeln. Gelingt das nicht, so bleibt — das gilt wieder in erster Linie fiir Mehrgebärende — nur die sofortige Wendung und Extraktion. Allerdings muß man sich vorher genau über die Beckenverhältnisse und die Weite des Mm klarwerden: Man muß sich die Frage beantworten, ob das Becken nicht zu eng ist, um nach der Wendung den Kopf durch das Becken hindurchzuleiten.

266 Wer wendet um anschließend zu extrahieren und erst nach Ausführung der Wendung entdeckt, daß die Extraktion wegen Beckenverengerung nicht möglich ist, hat die Mutter völlig unnütz in Gefahr gebracht. Für das Kind bleibt nur noch die Perforation übrig! In der Klinik geht man bei Mehrgebärenden genau so vor. Bei Erstgebärenden könnte eine Scktio Hilfe bringen. Das muß allerdings vom Augenblick des Entschlusses bis zur Entwicklung des Kindes sehr, sehr schnell gehen, will man nicht als Effekt ein totes Kind und eine um diesen Preis in beachtliche Gefahr gebrachte Mutter haben! Bezüglich der Sektio aus kindlicher Indikation s. S. 88. Man wild sich zu einem solchen Eingriff nur sehr ungern entschließen. 2. Fall: Mm vollständig erweitert, Kopf in BM oder fast in BM. Große Ausnahme. Bei diesem Stande des Kopfes kommt nur sehr selten ein Nabelschnurvorfall vor, solange das Kind lebt. Behandlung: Niemals eine Reposition versuchen. Sofortige Entbindung mit der Zange! Achtung: N a b e l s c h n u r n i c h t m i t f a s s e n ! 3. Fall: Mm noch wenig erweitert, Kopf beweglich über BE. Nicht reponieren! Behandlung der Wahl: Zweifingerwendung nach ß r a x t o n I l i c k s (S. 309). E s i s t S a c h e d e r E r f a h r u n g u n d d e r S t a t i s t i k , d a ß m a n bei n o c h n i c h t v o l l s t ä n d i g e r w e i t e r t e m Mm m i t d e r Z w e i f i n g e r w e n d u n g n a c h B r a x t o n H i c k s i m m e r n o c h w e i t e r k o m m t als m i t a l l e n R e p o s i t i o n s m a n ö v e m , v o r a u s g e s e t z t , d a ß die Z w e i f i n g e r w e n d u n g ü b e r h a u p t a u s f ü h r b a r ist (beweglicher, noch zurückschiebbarer Kopf!). Vorgehen in der Klinik: unter Umständen Schnittcntbindung, bei Erstgebärenden abdominal (falls die Vorbedingungen [S. 357] erfüllt sind), bei Mehrgebärenden vaginal. 4. Fall: Mm noch wenig erweitert, Kopf tief und fest im BE. Behandlung: in tiefer Narkose vorsichtiger und zarter Versuch, den Kopf noch aus dem Becken hcrauszuschicben. Gelingt das ohne besondere Schwierigkeiten, dann Zweifingerwendung nach B r a x t o n I l i c k s ausführen. Gelingt es nicht, den Kopf frei zu bekommen, so wäre dies ein Fall, bei dem man in der Außenpraxis einmal die sonst mit Recht verpönte Reposition versuchen könnte. Ausführung der Reposition Die Lehrbücher empfehlen dazu allgemein die Beckenhochlagerung. Ich ziehe seit einer Reihe von Jahren die Knie-Ellenbogenlage vor. Die Reposition glückt

267 so häufiger, als man zunächst meinen sollte, manchmal sogar o h n e Narkose. D u r c h d i e K n i e - E l l e n b o g e n l a g e d e r F r a u f a l l e n d i e E i n g e w e i d e so weit nach dem Zwerchfell zu, daß die v o r g e f a l l e n e n N a b e l s c h n u r t e i l e wie a n g e s a u g t in d e n U t e r u s z u r ü c k f a l l e n . Ist der Effekt nicht ganz derartig, so muß man möglichst mit der ganzen Hand eingehen und die Schlinge r a s c h am Kopf vorbeischieben. Dazu umfaßt man die Schlinge am besten mit einem großen, sterilen Tuch, z. B. einem Bauchtuch, und schiebt nun «las Tuch mitsamt der Schlinge am Kopf vorbei in die Uterushöhle hinein. Keine Angst um das Tuch, das kommt schon wieder heraus. Manchmal gelingt es auch, die Schnur an einem Arm oder Bein aufzuhängen. Nach erfolgter Reposition wird die Frau in Beckenhochlagerung umgedreht, ohne das Becken allzusehr zu senken. — Anschließend sofort Seitenlagerung: Seitenlagerung nach erfolgter Reposition: Die Kreißende wird auf die Seite gelagert, auf die die Nabelschnur nicht vorgefallen ist.

Zusammenstellung der Behandlung des Nabelschnurvorfalls bei Kopflagen Mm

Kopfstand

B e h a n d l u n g in d e r Außenpraxis | Klinik Verbuch: kräftiges t[ris tel lern (s. S. 45)

Wendung und Extraktion

beiMehrgebärenden : Wendung und Extraktion. Bsi Erstgebärenden : evtl. abdomin. Sektio

in BM oder fast in BM

Zangenentbindung

Zangenentbindung

3. noch wenig erweitert

beweglich im BE

Zweifingerwendung nach B r a x t o n Hicks

wie Außenpraxis; unter Umständen abdominale oder vaginale Sektio

4. noch wenig erweitert

fest und tief im BE

Reposition und Seitenlagerung

wie Außenpraxis; unter Umständen abdominale oder vaginale Sektio

1. vollständig erweitert

beweglich im BE oder fest auf BE

2. vollständig erweitert

268 HT kontrollieren! Wenn die HT gut, Wehenmittel geben, um den Kopf ba'd fest ins Becken zu bekommen. Wenn in diesem Fall, bei dem die Zweifingerwendung nach B r a x t o n H i c k s sich nicht mehr ausführbar zeigte, die Nabelschnur nach der Reposition v o n n e u e m w i e d e r v o r f ä l l t , dann muß das Kind leider aufgegeben werden. Niemals ein zweites Mal reponieren! In der Klinik käme bei diesem Fall die Schnittentbindung wie bei Fall 3 in Frage. In dem Schema auf S. 207 sind die Methoden der Behandlung des ganz besonders bei Kopflagen so gefährlichen Nabelschnurvorfalls noch einmal kurz zusammengefaßt. Immer kommt es in erster Linie auf die Weite des Mm und auf den Stand des Kopfes an! 2. Nabelschnurvorfall bei reinen Steißlagen und Steißfußlagen Bei Steißlagen bringt der Vorfall der Nabelschnur noch lange nicht immer sofort einen schädlichen Druck auf die Nabelschnur mit sich. Also abwarten! Eingegriffen wird erst dann, wenn die HT sehlecht werden. 1. Fall: Mm vollständig erweitert, Steiß beweglich über BE. Relativ günstiger Fall. Behandlung: Herabholen des vorderen Fußes und Extraktion. 2. Fall: Mm vollständig erweitert, Steiß in BM oder fast in BM. Seltener Fall: Bei diesem Stande des Steißes fällt die Nabelschnur nur selten vor. Behandlung: Auch bei diesem Stande des Steißes gelingt es in t i e f s t e r N a r k o s e so gut wie immer, ihn zurückzuschieben, so daß man dann den großen Vorteil hat, den vorderen Fuß herabholen zu können. Sonst muß man bei reinen Steißlagen, wie auf S. 192 unten (4) beschrieben, vorgehen. Bei Steißfußlagen Herabholen des vorderen Fußes und Extraktion an diesem. 3. Fall: Mm noch wenig erweitert, Steiß beweglich über BE. Behandlung: Herabholen eines Fußes, dabei Reposition der Nabelschnur (s. oben), Zugbelastung des Fußes mit y2—1 kg. In der Klinik: unter Umständen Schnittentbindung, bei Erstgebärenden abdominal, bei Mehrgebärenden vaginal. 3. Vorgehen bei Fußlage Bei Fußlagen liegen die Verhältnisse noch günstiger als bei den übrigen Beckenendlagen; neben dem kleinen und weichen Fuß wird die Nabelschnur zunächst nicht gedrückt. Auch hier wird also abgewartet und erst dann eingegriffen, wenn die HT schlecht werden.

269 1. Fall: Unvollkommene Fußlage, Mm vollständig erweitert, Steiß beweglich im BE, schlechte HT. Behandlung: Steiß anheben, Nabelschnur über den Steiß zurückschieben, Extraktion am Fuß. 2. Fall: Unvollkommene Fußlage, Mm noch wenig erweitert, Steiß beweglich übei dem BE, schlechte HT. Behandlung: auf keinen Fall extrahieren! In der Außenpraxis ist der Fall für das Kind sehr ungünstig. Versuch der Reposition (Ausführung s. oben). Bei Gelingen Seitenlagerung auf die dem Nabelschnurvorfall entgegengesetzte Seite Anschlingen des Fußes und Belastung mit etwa 1—2 Pfund. In der Klinik: unter Umständen Sektio. 4. Vorgehen bei Querlage (QuL): Bei QuL ist der Nabelschnurvorfall eine häufige Komplikation, da das untere Uterinsegment zu Beginn der Geburt überhaupt keinen Abschluß hat. Der Nabelschnurvorfall ist hier zunächst kein so alarmierendes Ereignis wie bei der Kopflage, aber nur so lange nicht, wie diese nicht durch eine ebenfalls vorgefallene Extremität komprimiert wird: Nabelschnur- und Armvorfall machen den Nabelschnurvorfall bei Querlage genau so gefährlich wie bei Sehädellage! Das gilt besonders dann, wenn der Mm noch wenig eröffnet ist. Übersicht über die Behandlung des Nabelschnurvorfalls bei Querlage: Mm

Behandlung

Mm vollständig e r w e i t e r t

W e n d u n g und E x t r a k t i o n

Mm noch wenig eröffnet

unter Beckenhochlagerung (Verhinderung des Armvorfalls) und Kontrolle der HT abwarten, bis Mm vollständig erweitert; dann Wendung und Extraktion

Mm noch wenig eröffnet, Armvorfall

unter Beckenhochlagerung abwarten; werden die HT schlecht: Zweifingerwendung nach B r a x t o n H i c k s

Von einer Reposition wird bei Querlage stets abgeraten.

270 In der Klinik wird bei QuL der Nabelschnurvorfall bei Erstgebärenden durch Schnittentbindung behandelt, auch bei Mehrgebärenden kommt in der Klinik unter gewissen Umständen (noch wenig eröffneter Mm, Armvorfall, Kinderwunsch) die Schnittentbindung in Anwendung. Über die Sektio aus kindlicher Indikation s. S. 88. Die Behandlung des Naltclschnurvorfalls erfordert schnellsten Entschluß und zielsicheres Handeln! Der Nabelschnur Vorfall ist eines der großen, ganz plötzlich auftretenden Ereignisse in der Geburtshilfe. Hier kann der junge Geburtshelfer zeigen, ob er es schon gelernt hat, in höchst gefährlichen und schwierigen geburtshilflichen Situationen das n o t w e n d i g e klare und folgerichtige D e n k e n , d i e s c h n e l l e E n t s c h l u ß k r a f t zu bewahren, und die g e i s t i g e und m a n u e l l e S c h u l u n g zu beweisen. Nabelschnurvorfall ist stets ein schlagartig einsetzendes Ereignis, ein Alarm, auf den man vorbereitet sein muß. Blitzschnell müssen alle Möglichkeiten vor das geistige Auge des Geburtshelfers treten: Schädellage? ßcekenendlage? Querlage? Unges Keeken?

Höhenstand des Kopfes (Steißes) ? Mm? Außerhalb v a g i n a l untersucht? Temperatur?

Hydramnion Definition: Vermehrung der Fruchtwassermenge über die Norm. Besser ist die weniger bei uns als im Ausland gebräuchliche Bezeichnung Polyhydramnion, besonders auch im Gegensatz zu der üblichen Bezeichnung Oligohydramnion. Es ist nicht ganz leicht zu sagen, von welcher Fruchtwassermenge an man von Hydramnion sprechen soll. Am Geburtstermin beträgt die Fruchtwassermenge normalerweise 0,5—1 Liter, nach anderen ( H i n s e l m a n n , B r i n d e a u , B r o u h a ) 0,5—2 Liter. Eine Vermehrung nur wenig über 2 Liter bezeichnet man als reichliches Fruchtwasser. Im folgenden wird nur dann von Hydramnion gesprochen, wenn die Fruchtwassermenge 2 Liter wesentlich übersteigt. Bei Mehrgebärenden ist ein geringer Grad von Hydramnion fast die Regel. Häufigkeit: sehr verschiedene Angaben; F e d e r l e i n : 0,18%, L a u : 0,51%, T o t h : 0,75%, T a r n i c r : 1—1,5%, Z a n g e m e i s t e r : 2% aller Geburten. Nach Zusammenstellungen von l l i n s e l m a n n belauft sich die Häufigkeit auf 5,8—1,3%. Auch die letzte Zahl erscheint dem Autor noch zu hoch, er glaubt, daß die Häufigkeit zwischen 0,5 und 1% schwankt. An unserer

271 Klinik fanden wir ein Hydramnion bei etwa 0,6% aller Geburten. Sehr selten sind dagegen jene hochgradigen und akut verlaufenden Fälle von Hydramnion, deren klinisches Bild so auffallend schnell besorgniserregend wird.

Nach G r o ß m a n n (96 Fälle) trat Hydramnion häufiger bei I I . paren als bei I. paren auf, am häufigsten bei Multiparen, Oligohydramnion dagegen häufiger bei I. paren, seltener bei II.- und Vielgebärenden. Fruchtwassermenge bei Hydramnion: sie kann sehr hohe Werte annehmen. Gewöhnlich beträgt die Fruchtwassermenge bei Hydramnion 3—4 Liter. Fälle, bei denen 8 , 1 0 und mehr Liter beschrieben werden, sind die „Literaturfälle"; sie sind in der Minderzahl. W e r t h beschreibt einen Fall von 10—15 Litern, K ü s t n e r einen von 15 Litern, G ö t z und W a r y n s k i beobachteten bei einem Anenzephalus eine Fruchtwassermenge von 21 Litern. Fruchtwassermengen von etwa 10 Litern sind in der Literatur vielfach aufgezeichnet ( B a 1 a r d, S a l v i n i , L a n f r a n c h i u. a.). Die bisher größte Fruchtwassermenge beobachtete S c h n e i d e r (zit. nach L. S e i t z ) mit 30 Litern bei einer Schwangerschaftim 6. Monat. Die an unserer Klinik beobachtete größte Fruchtwassermenge betrug 11 Liter.

Untersuchungsbefund beim Hydramnion: 1. Der B a u c h ist ü b e r m ä ß i g a u s g e d e h n t , der F u n d u s des U t e r u s s t e h t h ö h e r , als es dem A l t e r der S c h w a n g e r s c h a f t e n t s p r i c h t . Die Schwangerschaftsstreifen sind verbreitert. Nicht selten beobachtet man bei Hydramnion ein Ödem oberhalb der Symphyse; auch findet man häufig Ödem& der Oberschenkel. Die übermäßige Ausdehnung des Bauches läßt sich am besten durch Messung des Leibumfanges (in Nabelhöhe) feststellen. Dieses Maß erlaubt viel besser als die Messung der Steiß-Kopflänge die Verfolgung der Uterusausdehnung. 2. Die i n t r a u t e r i n e Spannung ist e r h ö h t , die Folge ist eine mehr oder weniger hochgradige Gewebsspannung des Uterus, wodurch die Untersuchung sehr erschwert ist. a) Der Uterus fühlt sich derb bis hart an. Das untere Uterinsegment zeigt sich beim Palpieren als besonders angespannt und ist meist etwas druckempfindlich. b) Man kann den Inhalt des Uterus nur schwer oder gar nicht abtasten. Die großen Kindsteile fühlt man in hochgradigen Fällen kaum oder gar nicht durch. 3. Der U t e r u s ist f l u k t u i e r e n d : Trotz der erhöhten Gewebsspannung kann man bei flach auf die Flanke gelegter Hand deutlich die Übertragung eines auf die andere Flanke ausgeübten Stoßes fühlen. Gelingt der Nachweis nicht im Liegen, so versucht man es im Sitzen ( V i g n e s ) . Die Fluktuation läßt sich manchmal auch besonders gut bei der kombinierten abdomino-vaginalen Untersuchung feststellen. Handelt es sich mit Sicherheit um eine Schwangerschaft und läßt sich dabei Fluktuation des Uterus nachweisen, so liegt ein Hydramnion vor.

272 4. Der hydramniotische Uterus kann eine unregelmäßige Form aufweisen: Infolge Ausziehung einer seiner Tubenecken („Hörner") kommt es zu Bildungen, die einen freien zystischen Tumor vortäuschen. 5. Das Kind ist so gut wie immer schlecht eingestellt, es ist stets auffallend beweglich, es „schwimmt" im Fruchtwasser. Seine Haltung ist immer regelwidrig. Da die kleinen Teile nicht zusammengehalten werden, kommt es zur typischen „Schwimm-" oder „Froschhaltung" (présentation de la grenouille). Sehr charakteristisch ist, daß nicht nur der Kopf ballotiert, sondern daß man infolge der übermäßigen Fruchtwassermenge auch den Steiß und die kleinen Teile zum Ballotieren bringen kann. Der tiefste Punkt des vorangehenden Teils steht meist weit vom BE entfernt. Ton größter Bedeutung für alle therapeutischen Überlegungen ist das sehr häufige Vorkommen von kindlichen Mißbildungen (rd. 20%). s. S. 275. Auch kommt Hydramnion nicht selten bei Zwillingen vor. Sind Zwillinge auszuschließen, so muß man bei Hydramnion stets nach Mißbildungen fahnden (Röntgenaufnahme, s. S. 273). Je früher wir eine lebensunfähige Entwicklungsstörung aufdecken, um so eher kann die sinnlose Schwangerschaft unterbrochen werden. Mir ist in letzter Zeit eine vermehrte Häufigkeit bes. des Anenzephalus (Froschkop f ) au fgefallen. Es ist daher praktisch wicht ig, au f zwei neue diagnostische Zeichen für den Anenzephalus hinzuweisen, 1. zur F r ü h d i a g n o s e : bes. lebhafte, krampfartig schnell hintereinander zuckende, vibrierende Bewegungen ( P s c h y r e m b e l ) ; 2. zur v a g i n a l e n U n t e r s u c h u n g : beim Abtasten der Glotzaugen fühlt man auffallend deutlich l'ulsationen ( P s c h y r e m b e l ) . 6. Das Abhören der HT ist schwierig: man hört sie meist nur leise und dumpf („verdeckt"). In sehr hochgradigen Fällen bemerkt man in dem mächtigen Wassertumor, den der Uterus darstellt, weder HT noch Kindsteile. Bei Nichthören der HT darf man keineswegs ohne weiteres den Tod des Kindes annehmen (wenn es auch häufig bei Hydramnion abstirbt). Manchmal kann man die HT hörbar machen, wenn man die Frau auf die Seite lagert oder in Knieellenbogenlage bringt. Auf diese Weise kommt die Uteruswand näher an die Bauchwand heran. 7. Vaginale Untersuchung: Die Portio steht stets hoch, der Mm ist in vielen Fällen von Hydramnion (infolge Ausziehung) h a l b offen. Die Diagnose des Hydramnions ist in mittelgradigen Fällen leicht, in hochgradigen Fällen kommt es leicht zu Irrtümern, besonders wenn die Frau keine Bewegungen fühlt, der Untersucher keine HT hört und keine Kindsteile fühlt. Vgl. Differentialdiagnose. Kurz zusammengefaßt kann man sagen, daß das Hydramnion durch vier typische Zeichen charakterisiert ist: Vier Hauptsymptome des Hydramnions: 1. Die Ubermäßige Ausdehnung des Bauches, 2. die Uterusspannung, 3. die Fluktuation, 4. das ausgeprägte fetale Ballotement.

273 Differentialdiagnose: Differentialdiagnostisch kommt in Frage: O v a r i a l z y s t e , A s z i t e s , ü b e r m ä ß i g g e f ü l l t e H a r n b l a s e , H y d r o n e p h r o s e und Meteorismus. Es muß zunächst versucht werden, die Diagnose des Hydramnions durch besonders aufmerksame und eingehende Untersuchung zu erhärten. Durch kräftiges Betasten kann man den Uterus zu Kontraktionen oder das Kind zu Bewegungen anregen. Es ist beim Betasten ferner darauf zu achten, ob man nicht das Anstoßen eines Kindsteils zu fühlen bekommt. Bei der vaginale» Untersuchung wird man besonders festzustellen versuchen, ob das aufgelockerte Kollum nicht unmittelbar fließend in den „Tumor" übergeht. Zu diesen objektiven Zeichen kommen dann diejenigen, die eine Schwangerschaft wahrscheinlich machen: das Ausbleiben der Regel, die Veränderungen an den Brüsten usw. Das Hydramnion von einer anderen Flüssigkeitsbildung im Bauch zu unterscheiden, ist nicht immer ganz leicht. Die übervolle Harnblase verschwindet auf Kathetern. Der Aszites gibt dem Bauch eine abgeplattete Form mit seitlichen Ausladungen, der Dämpfungsschall ä n d e r t s i c h mit der Lageänderung der Frau. Schwieriger ist die Unterscheidung des Hydramnions von einer Ovarialzyste oder einer Hydronephrose. Besonders deswegen, weil der hydramniotische Uterus, wie oben schon gesagt wurde, eine unregelmäßige Form aufweisen und infolge Ausziehung seiner Hörner einen freien zystischen Tumor vortäuschen kann. Ein wichtiges Differentialdiagnostikum sind die L i g a m e n t a r o t u n d a . Ferner muß man durch geduldiges und mehrfaches Untersuchen feststellen, ob man den Uterus als normal groß palpieren kann oder nicht. In solchen wie in allen schwierigen diagnostischen Fällen führt letzten Endes mit Sicherheit nur die Röntgenaufnahme zum Ziel. Das gilt schließlich auch für die Unterscheidung einer einfachen Schwangerschaft, die durch Hydramnion kompliziert ist, und einer Mehrlingsschwangerschaft, die an sich schon häufig von einem Hydramnion begleitet ist. D i e r ö n t g e n o l o g i s c h e U n t e r s u c h u n g i s t ü b e r h a u p t bei j e d e m V e r d a c h t auf H y d r a m n i o n zu e m p f e h l e n , weil es s i n n l o s i s t , eine S c h w a n g e r e m i t H y d r a m n i o n , dem e i n e M i ß b i l dung z u g r u n d e l i e g t , a u s t r a g e n zu l a s s e n . Die Aufnahme soll möglichst in Seitenlage gemacht werden ( O t t o w ) . Prognose: 1. Für die Mutter: das chronische Hydramnion bedeutet für die Mutter keine ernsthafte Gefahr. Immerhin erfordern die Häufigkeit fehlerhafter Einstellungen und die Nachgeburtsblutungen die aufmerksamste Überwachung des Geburtsverlaufs. Eine Gefährdung der Mutter tritt dann auf, wenn im Interesse des Kindes E i n g r i f f e unternommen werden. — Außerordentlich gefährlich ist für die Mutter dagegen das a k u t e Hydramnion (s. unten). 2. Für das Kind: besondere Gefährdung während des Geburtsverlaufes durch regelwidrige Einstellungen, Vorfall der Nabelschnur und kleiner Teile. Andererseits sind die häufigen Mißbildungen ( F l o r i s : 8 % , S e i t z : 15%, P o e c k : 1 9 % , 18 Pschyrembel, Praktisdie Geburtshilfe

274 K r a h u l a : 37%) sowie die S y p h i l i s die Ursache des Absterbens vor, unter oder kurz nach der Geburt. Nach B a r sterben 25%, nach F l o r i s 14% der Hydramnionkinder ab. Akutes Hydramnion Gewöhnlich ist das Hydramnion eine chronisch verlaufende Erkrankung, und die Zunahme der Fruchtwassermenge bedeutet in den allermeisten Fällen nur eine geringe Beeinträchtigung des subjektiven Befindens der Schwangeren. In sehr seltenen Fällen nimmt die Fruchtwassermenge auffallend schnell zu, und es treten ebenso schnell alarmierende Symptome auf. Man spricht dann von einem akuten Hydramnion. Nach seiner Entstehung kann man drei Gruppen unterscheiden: 1. Plötzliches Auftreten eines akuten Hydramnions bei einer bis dahin vollkommen n o r m a l e n Schwangerschaft, sehr selten; nach S i o n 8 Fälle auf 10977 Geburten. 2. Plötzliches Auftreten eines akuten Hydramnions bei der e i n e i i g e n Z w i l l i n g s s c h w a n g e r s c h a f t , eine verhältnismäßig häufige Komplikation bei dieser seltenen Zwillingsschwangerschaft; nach C l a v a u d - R i b o u r g e o n 4 auf 42 Fälle. 3. Plötzliches Auftreten eines akuten Hydramnions im Verlaufe eines c h r o n i s c h e n Hydramnions, sehr selten.

Das akute Hydramnion tritt nie vor dem 4. Monat, gewöhnlich zwischen dem 4. und 6. Schwangerschaftsmonat, auf. Die plötzliche Vergrößerung des Uterus läßt ein klinisches Bild in Erscheinung treten, das schnell bedrohlich wird. Der Bauch ist übermäßig ausgedehnt^ in ausgesprochenem Gegensatz zum Alter der Schwangerschaft. Es treten hochgradige Kompressionserscheinungen auf. Der ganze Bauch ist druckschmerzhaft, besondere Schmerzzentren sind die Nierenund Leistengegenden. Stuhl und Winde gehen nicht ab, es kommt zum Zustand des Subileus und Ileus mit völligem Verhalten von Stuhl und Winden. Es kann ferner zur O l i g u r i e und zur A l b u m i n u r i e kommen. Nicht selten beobachtet man Kreislaufkollapse, sodann Zyanose, Dyspnoe und Lungenödem (als Zeichen der Herzdekompensation). Die unteren Extremitäten und der Unterbauch sind ödematös. Die Frau leidet an Atemnot und heftigen Leibschmerzen, sie ist ängstlich, erregt, schlaflos und kann nichts essen, sie bricht und magert ab. Manchmal führt schon der geringste Versuch, ihr Nahrung zuzuführen, zu heftigem und schmerzhaftem Erbrechen. Auch Fieber kann auftreten. — Alle diese Symptome k ö n n e n allein durch das Hydramnion verursacht sein. Es ist Sache der klinischen Untersuchung und Beobachtung, andere Ursachen auszuschließen. Die kindlichen Teile oder ihre Bewegungen durchzufühlen, ist beim akuten Hydramnion völlig unmöglich. Die kindlichen H T verschwinden bald oder werden nie gehört. In ganz seltenen Fällen verschlechtert sich der Zustand der Patientin unter Zunahme der Atemnot derartig, daß es zum Exitus kommt. Gewöhnlich aber ist der Ausgang der, daß die Eihäute unter der übermäßigen Ausdehnung zerreißen. Der Blasensprung leitet die Geburt ein, die dann meist sehr schnell zu verlaufen pflegt.

275 39jährige VI. para. Grav. m. VI, bis vor 10 Tagen völlig beschwerdefrei. Seitdem bemerkte die Patientin ein auffallend rasch zunehmendes Dickerwerden des Bauches. Seit 2 Tagen Atemnot und Herzbeschwerden, starke Ödeme an beiden Ober- und Unterschenkeln sowie am Unterbauch. — Bauchumfang 98 cm. Fundusstand wie bei m. IX. Ganzer Bauch stark gespannt, so daß es unmöglich ist, durch Palpation irgendeinen Befund zu erheben. HT: leise um den Nabel herum zu hören. Vaginal: auffallend hochstehende Portio, Mm für Finger eingängig. — Röntgenologisch: sehr bewegliche Frucht, Prognathie (Vorstehen der Kiefer), Fehlen der Schädelkapsel, also Anenzephalus. Beim Palpieren durch einen Famulus kommt es zum Blasensprung (Fruchtwassermenge leider nicht gemessen), 3 Stunden später Geburt eines Anenzephalus von 35 cm Länge. I n a n d e r e n F ä l l e n w i r d ein Teil des F r u c h t w a s s e r s s p o n t a n a u f g e s a u g t ( B r i n d e a u ) , die ü b e r m ä ß i g e D e h n u n g des U t e r u s g e h t z u r ü c k u n d d a s H y d r a m nion v e r l ä u f t weiter in seiner c h r o n i s c h e n F o r m . M a n c h m a l h ö r t d a s F o r t schreiten des H y d r a m n i o n s a u f , w e n n die h y d r a m n i o t i s c h e F r u c h t z u g r u n d e g e h t . Ätiologie: Ein Hydramnion entsteht entweder durch zu starke Sekretion oder zu geringe Resorption von Fruchtwasser. Als Fruchtwasser absondernde Zellen kommen in erster Linie die des Amnionepithels in Frage, und zwar wahrscheinlich nur die zylindrischen Epithelzellen im Bereich der Plazenta. Die Resorption des Fruchtwassers erfolgt zumindest zu einem Teil ohne Frage durch den Fetus, der vom 6. Monat ab das Fruchtwasser trinkt ( E h r h a r d t ) und in seinem Darm zur Resorption bringt. In einer Reihe von Fällen kann das Fruchtwasser aus physiologischen Gründen vermehrt sein. Das gilt für die große Frucht große Frucht — große Plazenta — viel Fruchtwasser ( P i n a r d ) . , ferner auch für die eineiigen Zwillinge ( H i n s e l m a n n ) . Mittelbar kann eine abnorm reichliche Bildung von Fruchtwasser bedingt sein sowohl durch Krankheiten der Mutter wie auch des Kindes. I. Mütterliche Ursachen : In erster Linie ist hier die Syphilis zu nennen. Nach P a n c o t und G e l i é e gehen 50°/0 der Hydramnionfälle in Frankreich auf eine Syphilis zurück. Auch beim Diabetes mellitus der Mutter wird nicht selten ein Hydramnion beobachtet. Als drittwichtigste mütterliche Krankheit ist die Nephritis zu nennen. Ursächlich genannt werden ferner schwere Anämien und L e u k ä m i e n sowie die B r e u s s c h e M o 1 e, ein tumoröses subchoriales Hämatom ( S u r e a u und L a u r e t ) . Es ist bekannt, daß auch ganz andere Gründe, so die kardiale Dekompensation der Mutter mit venöser Stauung, ein Hydramnion verursachen können ( G o o d a l l , M o r g a n und P o w e r ) . n . Kindliche Ursachen: Hier sind vor allem die fetalen Mißbildungen zu nennen, die zwischen 8 und 3Î% (s. o.) der Fälle auftreten (Spina bifida, Oesophagusatresie (neuere Arbeit von F u k a s ) , W o l f s r a c h e n , M u n d t e r a t o m u . a.). Dadurch wird der Schluckakt und damit ein Weg der Resorption zentral oder mechanisch mehr oder weniger beeinträchtigt. Auch kongenitale fetale Herz- und Nierenschäden können eine ursächliche Rolle spielen ( G o o d a l l , Morgan und P o w e r ) . — Bei Zwillingen sind Mißbildungen seltener, kommen aber auch vor (H. S i e g m u n d ) . Geburtsverlauf: B e i d e n g e m ä ß i g t e n F o r m e n des H y d r a m n i o n s ist d e r Geburtsverlauf n o r m a l , bei s t ä r k e r e r E n t w i c k l u n g ist. er k o m p l i z i e r t . D i e G e b u r t b e g i n n t h ä u f i g v o r d e m T e r m i n . K e n n z e i c h n e n d ist eine primäre Wehenschwäche infolge des d u r c h die Ü b e r d e h n u n g h e r v o r g e r u f e n e n S p a n n u n g s z u s t a n d e s des U t e r u s . D a der U t e r u s sich zwischen d e n W e h e n n i c h t a u s r u h e n k a n n ( V i g n e s ) , v e r l ä u f t die g a n z e E r ö f f n u n g s p e r i o d e s e h r verzögert. B e i m B l a s e n s p r u n g w i r d sich d e r j e n i g e Teil des v o r h e r m e h r oder weniger f r e i s c h w i m m e n d e n K i n d e s ein18*

276 stellen, der dem BE gerade am nächsten steht. So kommt es zur Ausbildung von Beckenend-, Schräg- oder Querlagen. Das Herunterspülen der Nabelschnur durch das herausströmende Fruchtwasser sowie der Vorfall kleiner Teile sind häufige Ereignisse. Nach dem Blasensprung geht der weitere Verlauf und die Austreibung oft mit überraschender Geschwindigkeit vor sich, sofern das Kind in Längslage eingestellt war. In der Nachgeburtsperiode muß man immer a t o n i s c h e B l u t u n g e n erwarten. Therapie Das allmählich entstehende, sogenannte chronische Hydramnion wird niemals punktiert, solange es nicht hochgradig wird und der Mutter besondere Beschwerden macht. Ist ein Grundleiden der Mutter festgestellt ( S y p h i l i s , D i a b e t e s , Nep h r i t i s), so wird dieses behandelt. Jedes Hydramnion gehört ins Bett und benötigt kochsalzarme Diät. Punktiert wird nur beim akuten Hydramnion und bei einem chronischen, das der Mutter durch Atemnot, ernste Verdrängungserscheinungen usw. größere Beschwerden macht. Eine andere Behandlung als die Punktion gibt es nicht. Einspritzungen von Novasurol sind ohne Erfolg ( R o m a n i e l l o ) . Zwei Methoden: 1. Abdominale Pnnktion: Vorteile: Umgehung des vaginalen Weges, Möglichkeit der Dosierung des abgelassenen Fruchtwassers, also des Ablassens kleinerer Mengen, wodurch die große Gefahr der vorzeitigen Lösung der Plazenta vermieden wird. In den meisten Fällen kommt die Geburt nicht in Gang. Nebenerscheinungen sind bei dieser Methode so gut wie niemals beobachtet worden (A. Mayer, H e n k e l ) , besonders nicht das Anstechen von Därmen oder größerer Gefäße. Das Durchstechen der Plazenta scheint nichts auszumachen. Auch Schädigungen des Kindes wurden nie beobachtet. T e c h n i k : Hautdesinfektion. Lokale Anästhesie der Einstichstelle. Kathetern (1er Harnblase. In der Mittellinie (weil dort die wenigsten Gefäße) wird in der Mitte zwischen Nabel und Symphyse mit einem sterilen Punktionstroikart oder einer Lumbalpunktionskaniile eingestochen. Nach H e n k e l soll nicht mehr als ein halber Liter abgelassen werden, da sonst die Geburt zu leicht in Gang kommt. A. Mayer ist anderer Ansicht: es kommt vielmehr auf das Tempo des Ablassens an. Die Schwangerschaft scheint um so weniger erhalten werden zu können, je höher der Monat der Schwangerschaft ist. Die Punktion durch die Bauchdccken wird von vielen Geburtshelfern wegen der möglichen Schädigungen von Mutter und Kind abgelehnt.

2. Sprengen der Fruehtblase (s. S. 80).

Vorliegen und Vorfall eines Armes Definition: Wie beim Nabelschnurvorfall (S. 262) unterscheidet man Armvorliegen: bei stehender Blase Armvorfall: bei gesprungener Blase

1 >

fühlt m a n den

A™ ( o d e r die Hand) vor oder neben dem vorangehenden Teil.

277 Vorkommen: bei Kopflagen mit engem Becken, weil der Kopf dabei seitlich abweicht oder im Bereich des BE hochsteht und so eine Lücke zwischen Kopf und Uteruswand entsteht, durch die der Arm durchrutschen kann; Armvorliegen und Armvorfall bei Kopflagen weisen auf ein enges (plattes) Becken hin! Gesichtslagen, weil dabei die Brust des Kindes der vorderen seitlichen Uteruswand eng anliegt, wodurch die Arme gegen den BE abgedrängt werden können; Querlagen, weil infolge Fehlens eines vorangehenden Teils der BE frei liegt; Hydramnion, weil das Kind bei Hydramnion stets schlecht eingestellt ist und die kleinen Teile in „ F r o s c h h a l t u n g " ausgestreckt hält, wodurch beim Blasensprung ein Arm durch das in großem Schwall herausströmende Fruchtwasser mit herausgespült werden kann. 36jährige VI. para, m. X, Hydramnion, I. Schädellage, Blasensprung im Stehen. Vorfall des linken Armes. Mm vollständig. Sofortige Reposition (s. u.) in Knie-Ellenbogenlage und Hof meiersehe Impression. Wehenmittel. Spontanentbindung.

Armvorliegen bei Kopflagen Armvorfall ist bei Kopflagen ein ziemlich seltenes Ereignis. Daß man aber bei stehender Blase eine Hand oder einen Arm neben dem Kopf vorliegen fühlt, kann man, wenn man viel untersucht, gar nicht so sehr selten erleben. Der Ablauf der Geburt wird dadurch im allgemeinen nicht gestört. Bei Tiefertreten des Kopfes zieht sich die Hand bzw. der Arm meist von selbst zurück. Manchmal wird eine Hand auch neben dem Kopf geboren, ohne daß der Geburtsverlauf dadurch beeinflußt wurde. Für alle Fälle empfiehlt sich beim Armvorliegen, dem immerhin drohenden Armvorfall durch Lagerung vorzubeugen: Bei Vorliegen eines Armes lagert man die Frau auf die dem vorliegenden Arm entgegengesetzte Seite. Dadurch kann man den zwischen Beckenwand und Kopf liegenden Arm funduswärts zurückschieben. Ist dies ohne Erfolg, mache man den Versuch mit einer Lagerung auf die dem vorliegenden Arm gleiche Seite.

278 Armvorfall bei Kopflagen Man unterscheidet den unvollkommenen Armvorfall = Hand vor fall: neben dem vorangehenden Teil ist nur die Hand zu fühlen, und den vollkommenen Armvorfall: der ganze Arm geht dem vorangehenden Teil voraus. 1. Unvollkommener Armvorfall = Ilandvorfall: Ist praktisch ebenso belanglos wie das Vorliegen eines Armes bei Kopflage, da der Verlauf der Geburt in den allermeisten Fällen normal weitergeht. Behandlung durch Scitenlagerung wie beim Armvorliegen. 2. Vollkommener Armvorfall: Der vollkommene Armvorfall bei Kopflage ist dagegen für Mutter und Kind ein sehr gefährliches, glücklicherweise auch seltenes Ereignis. Der vollkommene Armvorfall bei Kopflage bringt Mutter und Kind in Lebensgefahr! Bei kleinen Kindern und Frühgeburten verläuft die Geburt manchmal normal. Das ist jedoch die Ausnahme, mit der man nicht rechnen darf! Das, was Mutter und Kind in Gefahr bringt, ist der drohende Geburtsstillstand. Dazu kann es aus zwei Gründen kommen: Entweder: der vorgefallene Arm verhindert den Kopf eintritt ins Becken. Der vorgefallene Arm, der sich so gut wie nie spontan zurückzieht, hindert den Kopf daran, ins Bocken einzutreten. Das gilt schon für ein normales Becken, ganz besonders aber für ein enges Becken! Der Armvorfall ist aber gerade eine Komplikation des engen Beckens! Oder: der vorgefallene Arm verhindert den Kopf durchtritt durchs Becken. Es kommt also noch zum Geburtsstillstand, wenn der Kopf schon fest im BE steht. Der Arm liegt dann unverrückbar neben bzw. vor dem Kopf, eingequetscht zwischen Kopf und Beckenwand. Der Kopf, dessen Umfang durch den Arm sehr vergrößert ist, hat sich völlig „festgefahren", er kann sich weder tief beugen noch sich drehen. Der vorgefallene Arm bei Kopflage kann in jedem Fall zu einem unüberwindlichen Hindernis werden = Gefahr der Uterusruptur!

279 Behandlung des Armvorfalls Wenn auch der Armvorfall bei Kopflage ein seltenes Ereignis ist, der praktische Geburtshelfer muß unbedingt darauf vorbereitet sein und sofort wissen, was er zu tun hat. 1. Wenn der Kopf noch nicht ins Becken eingetreten ist, also beweglich über dem BE steht: REPOSITION! Wohlgemerkt: bei Kopflagen! Dagegen niemals reponieren bei Querlagen! (siehe unten). Vorbedingung: Mm muß mindestens handtellergroß sein, damit man die ganze Hand bequem in den Uterus einführen kann. Technik: Hat man es mit einer verständigen Frau zu tun, so kann man versuchen, die Reposition ohne Narkose in Knie-Ellenbogenlage auszuführen. Durch die steile Beckenhochlagerung (mit mehreren Kissen) senken sich Uterus und Kind in einem solchen Maße gegen das Zwerchfell, daß jeder, der eine Reposition kleiner Teile bei dieser Lagerung zum ersten Male ausführt, überrascht ist. Die Reposition eines Armes in Knie-Ellenbogenlage glückt viel häufiger, als man annehmen möchte. Mit der ganzen Hand in den Uterus eingehen. Vorgefallenen Arm fassen und ihn am Kopf vorbei bis über den Hals des Kindes hinauf zurückschieben. Nach Reposition des Armes diesen in seiner Lage h a l t e n (die Geburtshelferhand bleibt dabei immer im Uterus) und die Frau langsam in ihre alte Lage zurückbringen. Dann den Kopf von außen in den BE hineinpressen lassen (— Hofmeiersche Impression, Abb. 220). Sind keine Wehen vorhandenWehenmittelgeben. Die e r s t e Wehe m u ß m i t der H a n d des G e b u r t s h e l f e r s im U t e r u s abg e w a r t e t werden. Jetzt erst, niemals früher, darf der Geburtshelfer seine Hand langsam aus dem Uterus herausziehen!

280 Die Reposition kleiner Teile (Arm, Nabelschnur) soll der Praktiker stets in K n i e - E l l e n b o g c n l a g e ohne Narkose versuchen! Abgesehen davon, daß durch diese Lagerung die Reposition kleiner Teile ganz auffallend erleichtert wird, hat der Arzt die Narkose gespart, ein in der Praxis sehr geschätzter Vorteil. Gelingt die Reposition in der geschilderten Weise nicht, so wird sie in tiefer Narkose und einfacher Beckenhochlagerung versucht. Führt auch das nicht zum Ziel, so gibt es für den l'raktiker nur einen Ausweg: die Wendung auf den Fuß, das heißt also die innere Wendung aus Kopflage auf den vorderen Fuß auszuführen. Mit der Extraktion muß man unter allen Umständen warten, bis der Mm vollständig ist. Vor Ausführung der Wendung auf den Fuß soll der vorgefallene Arm mit einer Wendungsschlinge angeschlungen werden, um ihn später bei der Extraktion nicht lösen zu brauchen. Das ist aber bei einem hochstehenden Kopf nicht so ganz einfach. Man kann darauf verzichten, wenn der Armvorfall sich eben erst ereignet hat (siehe unten). Nach gelungener Reposition Seitenlagcrung auf die dem Armvorfall entgegengesetzte Seite! Es gibt eine wichtige Gegenindikation gegen die Reposition: Wird man zu einem Fall gerufen, bei dem der vorgefallene Arm schon stundenlang in der Scheide lag, so muß dringend davon abgeraten werden, noch eine Reposition vorzunehmen und dann die Spontangeburt abwarten zu wollen. Die Infektionsgefahr für die Mutter wäre viel zu groß, wollte man den keimbeladenen Arm längere Zeit im Uterus belassen. — Man kann hier nur so vorgehen, daß man (einen vollständigen Mm vorausgesetzt) nach gründlicher Desinfektion von Scheide und Arm den Arm anschlingt und dann die Wendung und Extraktion ausführt. Arm dabei etwas angezogen halten, damit er nicht ganz in den Uterus zurückschlüpft! Auf diese Weise ist die Keimverschleppung auf ein Mindestmaß beschränkt; der infektiöse Arm gelangt nur für einen Augenblick und nur zu einem Teil in den Uterus. Armvorfall bei Kopflagen kommt am ehesten Ibei engem Becken vor! In diesem Fall, besonders bei Erstgebärenden, Schnittentbindung! 2. Wenn der Kopf schon ins Becken eingetreten ist: Zunächst abwarten! Häufig und gewissenhaft rektal untersuchen, ob der Kopf nicht doch spontan langsam tiefer kommt. Ist das der Fall, weiter abwarten,

281 da die Zange unter diesen Umständen alles andere als leicht ist. Unter vorsichtiger Dosierung Wehenmittel geben, sobald die Wehen nachlassen. Dabei ist aber genaueste Kontrolle des Uterus notwendig: Gefahr der Uterusruptur (ein derartiger Fall wurde von S a c h s beschrieben). Erst eingreifen, wenn die Geburt wirklich stillsteht. Jetzt kann man in tiefer Narkose noch einen vorsichtigen Repositionsversuch machen, der aber mit größter Wahrscheinlichkeit nicht glücken wird. In jedem Fall wird anschließend mit der Zarge entbunden. Bei mißglücktem Repositionsversuch muß man darauf achten, daß man die Hand mit der Zange nicht mitfaßt. Armvorfall bei Querlagen Bei Querlagen ist der Armvorfall genau wie der Nabelschnurvorfall ein häufiges Ereignis und nur insofern beachtenswert, weil dadurch unter Umständen die Schulter schneller in den B E zentriert und so eine Verschleppung vorbereitet werden kann. Grundsätzlich gilt: Vorgefallenen Arm bei Querlage niemals reponieren! Arm anschlingen und locker halten lassen! Den Arm zu reponieren, ist völlig zwecklos. Die Wendung wird in keiner Weise behindert, die Extraktion sogar wesentlich erleichtert (s. Querlage, S. 227,Fall 5). Ist der Mm vollständig, so wird sofort gewendet und extrahiert. Den angeschlungenen Arm leicht angezogen halten. Ist der Mm noch nicht vollständig, so empfiehlt es sich, unter genauer Beobachtung der Kreißenden abzuwarten, bis der Mm vollständig ist (s. Fall 5 der Querlage, S. 227). Bei t o t e m Kind darf man unter keinen Umständen den Arm abtragen („um besser an den Kopf heranzukommen"). D e r A r m i s t im G e g e n t e i l b e i d e r e v t l . a u s z u f ü h r e n d e n Dekapitation eine a u s g e z e i c h n e t e H a n d h a b e , u m d u r c h k r ä f t i g e s H e r u n t e r z i e h e n an d e n H a l s h e r a n z u k o m m e n (vgl. S. 228, 247).

Pathologische Blutungen in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft und unter der Geburt Übersicht Zweite Hälfte der Schwangerschaft: Placenta praevia, S. 282 Vorzeitige Lösung der richtig sitzenden Plazenta, S. 296 Variköse Blutungen, S. 284 Portiokarzinom, S. 284

282 Unter der Geburt: 1. Eröffnungsperiode Placenta praevia, S. 282 Tiefer Sitz der Plazenta, S. 286 Vorzeitige Lösung der richtig sitzenden Plazenta, S. 29(5 Randsinusblutung, S. 284 Uterusruptur, S. 385. Die Uterusruptur ist in der E r ö f f n u n g s p e r i o d e selten, kommt aber z. B . bei H y d r o z e p h a l u s (s. S. 377) vor. 2. Austreibungsperiode Uterusruptur, S. 385 Rißblutung, S. 326 Scheidendammriß, S. 98 Zervixriß, S. 326 Labienriß, S. 102 Klitorisriß, S. 102 Isolierter Scheidenriß, S. 333 Insertio velamentosa, S. 334 3. Nachgeburtsperiode Atonische Nachgeburtsblutung, S. 310

Placenta praevia*) (PI. pr.) Definition: f a l s c h e r S i t z d e r P l a z e n t a , u n d z w a r im B e r e i c h des u n t e r e n U t e r i n s e g m e n t s , w o d u r c h es s c h o n m e i s t in den l e t z t e n M o n a t e n der S c h w a n g e r s c h a f t , s p ä t e s t e n s a b e r beim G e b u r t s b e g i n n , z u r v o r z e i t i g e n L ö s u n g u n d d a d u r c h zu m e h r o d e r w e n i g e r s t a r k e n Blutungen nach außen kommen muß. Die Placenta praevia ist die denkbar schwerste Geburtskomplikation. Die Diagnose Placenta praevia bedeutet größte Gefahr des Verblutungstodes für die Mutter! Vorkommen: meist bei Mehr- und Vielgebärenden, besonders bei schnell aufeinanderfolgenden Geburten bzw. Kürettagen; weniger häufig bei Erstgebärenden. Häufigkeit: Auf 5 — 6 0 0 Geburten kommt ein Fall von PI. pr. ( S t o e c k e l ) . Klinische Erscheinungen: 1. Blutungen = Kardinalsymptom, und zwar Blutungen in den letzten Monaten der Schwangerschaft, spätestens unter der Geburt. Das Blut, das bei der PI. pr. fließt, ist rein m ü t t e r l i c h e s Blut; es stammt aus der Uteruswand und den intervillösen Räumen der Plazenta (vgl. aber S. 293;. *) praevius, a, um (prae und via): vorausgehend.

283 2. Regelwidrige Lagen als Folge des falschen Sitzes der Plazenta : regelwidrige Schädellagen, Schräglagen, Beckenendlagen, Querlagen. '{. Primäre Wehenschwäche, da kein Druck auf die Zervikalganglien ausgeübt wird. 4. Atonische Nachgeburtsblutungen, s. S. 310. Blutungen in der Schwangerschaft: Auftreten in den letzten 3—4 Monaten der Schwangerschaft, nicht selten nach leichten Wehen, ebenso oft aber ohne sichtbare Ursachen und ohne Wehen, oft in völliger Ruhelage, nachts während des Schlafes oder auch am Tage beim Umhergehen. Die e r s t e B l u t u n g , d i e m e i s t l e i c h t i s t , b e d e u t e t s t e t s e i n e e i n d r i n g l i c h e W a r n u n g ! Manchmal ist die Blutung auch schon beim erstenmal stark, sie ist aber niemals gleich lebensgefährlich, wenn sie auch einen bedrohlichen Eindruck machen kann. Für die Schwangerschaft gilt: Die erste Blutung tötet nicht, stets aber ist sie eine dringende Warnung!! Diese erste Blutung wird daher auch als Warn- oder Ansagerblutung bezeichnet. Die weiteren Blutungen in der Schwangerschaft treten ganz verschieden auf, gewöhnlich in Abständen von Tagen und Wochen. Ihre Stärke ist sehr verschieden und kann nie im voraus beurteilt werden. Auf eine ganz geringe Blutung kann ganz unverhofft eine außerordentlich schwere Blutung folgen, die das Leben der Frau in größte Gefahr bringt. Im allgemeinen nimmt die Stärke der Blutungen von Mal zu Mal zu, die Anämie der Frau kann schon in der Schwangerschaft bedrohlich werden. Auch häufige kleine Blutungen sind gefährlich; denn Man kann sich auch teelöffelweise verbluten! Blutungen zu Beginn der Geburt: Nach einem äußerlich vollkommen ungestörten Verlauf der Schwangerschaft kann die erste Blutung auch erst während der Eröffnungsperiode beim Einsetzen der ersten Eröffnungswehen auftreten. Diese Blutung ist gewöhnlich stark, oft außerordentlich stark mit ausgesprochen bedrohlichem Charakter. Wird nicht sofort sachgemäß gehandelt, kann sie für die Frau den Tod bedeuten. Jede Blutung in den letzten Monaten der Schwangerschaft oder spätestens zu Beginn der Geburt (vor dem Blasensprung) bedeutet eine Blutung wegen Placenta praevia mit ausgesprochener Lebensgefahr für Mutter und Kind!

284 Nur in Ausnahmefällen kommt eine andere Blutungsquelle in Frage ; nämlich : Differentialdiagnose: 1. Vorzeitige Lösung der richtig sitzenden Plazenta. Diese ist wohl immer ziemlich leicht von der Präviablutung zu unterscheiden : a) Meist relativ geringe Blutung nach außen (aber nicht immer) bei einer gar nicht im Verhältnis dazu stehenden schweren Anämie (wie bei jeder schweren inneren Blutung). Oft mit Kollaps. b) Dauerspannung („l'utérus de bois" der Franzosen) und Druckempfindlichkeit des Uterus. Kindsteile schlecht durchzufühlen. c) Leiserwerden der Herztöne, intrauteriner Fruchttod. d) In der Anamnese eine Schwangerscbaftsintoxikation (Nephropathie, Eklampsismus). Urinbefund: Albumen, Zylinder. Erhöhter Blutdruck. e) die Patientin fragen, ob ein p l ö t z l i c h e r S c h m e r z vor Beginn dieses Zustandes aufgetreten sei; spricht sehr für vorzeitige Lösung der richtig sitzenden Plazenta.

2. Portiokarzinom: Rektale Untersuchung. Bei Verdacht aseptische Spiegeluntersuchung. (Abb. 221 und 222.)

Abb. 221. Spiegclbcfund bei Placenta praevia

Abb. 222. Spiegelbefund bei Portiokarzinom

Achtung: Von 100 Frauen mit Kollumkarzinom sind 25 Frauen noch nicht 40 Jahre alt!*) 3. Muttermundspolyp: Feststellung wie bei 2. 4. Variköse Blutungen. Blutungen aus Scheidenvarizen oder aus Varizen des äußeren Genitales (bes. der Klitorisgegend). Nie zu verkennen, da es stets zu abnorm starken Blutungen kommt. Einstellen mit großen Spiegeln, Übersicht ist hier alles, Tupfen mit großen Tupfern oder Bauchtüchern. Dann oberhalb und unterhalb ( S t o e c k e l ) der blutenden Stelle umstechen.

5. Randsinusblutungen (Ruptur des Sinus circularis placentae), die auch bei richtig sitzenden Plazenten vorkommen ( H ö h n e u. P. S c h m i d t ) .

Zustandekommen der Praeviablutung: Die Blutungen bei PI. pr. kommen zustande durch eine Flächenverschiebung zwischen der Innenfläche dès unteren Uterinsegments und der Außenfläche des unteren Eipols. *) nach W e i b e l .

285 Am Ende der Schwangerschaft besteht der Uterus (Abb. 223) aus zwei Hauptteilen, 1. dem Fruchthalter und 2. der Zervix. Der Fruchthalter setzt sich zusammen aus dem ausgeweiteten Corpus uteri (la) und dem unteren Uterinsegment (lb), dem am nicht schwangeren Uterus als Isthmus uteri bezeichneten obersten Teil der Zervix (Abb. 224). Das untere Uterinsegment, das den unteren Eipol enthält, zeigt während jeder Wehe ein eigenartiges Verhalten: Die Kon-

in der Wehe

Isthmus

traktionen der Gebärmutter, die Wehen also, werden allein vom Korpusteil (1 a) des Fruchthalters ausgeführt. Das untere Uterinsegment (lb) kontrahiert sich dabei n i c h t , es wird im Gegenteil gedehnt; bei jeder Wehe wird auf das untere Uterinsegment ein Zug zum Korpusteil hin ausgeführt (Abb. 223). Während sich also das Korpusteil bei jeder Wehe verdickt und verkürzt, wird das untere Uterinsegment verdünnt und ausgereckt. Es muß somit von den ersten Wehen ab ( = S c h w a n g e r s c h a f t s w e h e n ) eine Flächenverschiebung zwischen dem unteren Uterinsegment und dem von ihm umfaßten unteren Eipol auftreten. Bei r e g e l r e c h t e m Sitz der P l a z e n t a im Fundusteil der Gebärmutter bewirkt die Ausziehung des unteren Uterinsegments die Ablösung der in seinem Bereich sitzenden Eihäute: Bildung der Fruchtblase. Dabei werden kleine Deziduagefäße eröffnet, wodurch dem abgehenden Zervikalschleim etwas Blut beigemengt wird: das „erste Z e i c h n e n " der normalen Eröffnungsperiode.

Bei Sitz der P l a z e n t a im unteren Uterin- Abb. 225. Die Gefahrenzone segment ( = Placenta praevia, Abb. 225) kommt es (schon bei geringster Wehentätigkeit) zu einer Flächenverschiebung zwischen der Innenwand des unteren Uterinsegmentes korpuswärts gegen die mütter-

286 liehe Fläche der Plazenta. Die Folge ist die Ablösung eines Teils der Plazenta. Im Bereich des abgelösten Lappens werden dessen Zotten aus der Dec.idua basalis herausgezogen und damit die intervillösen Räume eröffnet: es kommt zur Blutung aus mütterlichen Gefäßen. Die Blutung nimmt mit Verstärkung der Wehen und fortschreitender Eröffnung des Mm zu, da eine immer größere Fläche des unteren Uterinsegments von der Plazenta weggezogen wird: Mit Verstärkung der Wehen und fortschreitender Eröffnung des Mm muß die Präviablutung zunehmen.

Übliche Gradeinteilung: Man unterscheidet: 1. PI. pr. totalis ( = centralis): Mm ganz von Plazentagewebe ausgefüllt (Abb. 226). 2. PI. pr. partialis ( = lateralis): Mm nur teilweise von Plazentagewebe bedeckt (Abb. 227). Man fühlt deutlich den Rand und einen Teil der Plazenta. 3. PI. pr. marginalis: Im Mm kommt man eben noch an den Rand der Plazenta heran, der übrige Mm ist f r e i (Abb. 228).

Abb. 226. Plac. praevia totalis

Abb. 227. Plac. praevia partialis

Abb. 228. Plac. praevia marginalis

Alle Angaben beziehen sich auf einen für 2 Finger durchgängigen Mm, also ein:n Mm von etwa 3 cm Durchmesser. Springt die Blase (vorzeitig oder rechtzeitig), so hört bei der PI. pr. partialis und marginalis meist die Blutung auf: Der jetzt von der Fesselung der Eihäute befreite Plazentarlappen wird durch den tiefertretenden Kindsteil fest gegen seine Haftfläche, das untere Uterinsegment, gedrückt. Einen Übergang zwischen der richtig sitzenden Plazenta und der Placenta praevia stellt der „Tiefe Sitz der Plazenta" dar: Die Plazenta sitzt an der Seitenwand des Uteruskörpers, tiefer als die normal (im Fundus) sitzende Plazenta, jedoch höher als die PI. pr. marginalis.

287

Der „tiefe Sitz" führt n i e m a l s zu S c h w a n g e r s c h a f t s b l u t u n g e n . Eine Ablösung eines mehr oder weniger kleinen Teils findet immer erst am E n d e der ErÖffnungszeit statt. Die dann einsetzende Blutung ist nie sehr erheblich.

Behandlung der Placenta praevia Jeder Fall von Plaeenta praevia gehört sofort in die Klinik! Die Frage, weshalb die Plaeenta praevia unbedingt in der K l i n i k und n i c h t vom praktischen Arzt behandelt werden soll, ist dahingehend zu beantworten, daß der praktische Arzt niemals kausal behandeln kann. Denn nur in einer Klinik sind die Vorbedingungen für eine Sectio caesarea gegeben, und nur mit der Sectio caesarea kann man die Praevia wirklich k a u s a l behandeln (Stoeckel), d. h. eine weitere Dehnung derPlazenta'rstelle vermeiden. Alle anderen Behandlungsverfahren sind s y m p t o m a t i s c h e (vgl. S. 294). I. Anweisungen für den praktischen Arzt in der Stadt Bei Erkennung eines Falles von PI. pr. hat der Stadtarzt kurz entschlossen folgendermaßen zu handeln: 1. Sofortige Einweisung in die Klinik; 0,02 g Morphin zur Ausschaltung weiterer Wehen. 2. Niemals v a g i n a l untersuchen! Aber auch niemals r e k t a l untersuchen (s.u.)! 3. Niemals tamponieren! 4. Wenn ein Fuß oder Bein aus der Scheide heraushängt: nicht daran ziehen! Die Extraktion rettet vielleicht das Kind, tötet aber die Mutter mit Sicherheit (Zervixriß!). 5. Lagerung nach F r i t s c h für den Transport bei starken (siehe unten).

Blutungen

6. Bei sehr starken Blutungen und schon zu hochgradiger Anämie (Ausnahmefälle) : kein Transport! Sondern: Blasensprengung, Kopf ins Becken drücken und Wehenmitte] geben (s.S. 290). Wenn erfolglos oder Blase schon gesprungen: innere Wendung auf einen Fuß bei Kopf- und Querlagen; da der Mm meist noch wenig eröffnet, in der Mehrzahl der Fälle als Zweifingcrwendung nach B r a x t o n H i c k s (s. S. 309) bzw. Herunterholen eines Fußes bei Beckenendlagen oder intraovuläre Metreuryse (s. S. 232) oder Kopfschwartenzange (s. S. 295). Niemals extrahieren! Stets Spontangeburt abwarten!

288 Weshalb niemals v a g i n a l untersuchen? 1. weil es die Blutung verstärkt, wenn der untersuchende Finger noch mehr Plazentargewebe von der Unterlage abschiebt; 2. weil es gefährlich ist: Bei noch so vorsichtigem Vorgehen muß der untersuchende Finger aus der keimbeladenen Scheide Keime bis an den abgelösten Plazentarlappen und damit auch an die Wundfläche des Uterus mit ihren weiten Venen hochschieben; 3. weil es zwecklos ist, denn auch der in der Geburtshilfe unerfahrenste Arzt muß wissen, daß eine Blutung in den letzten Schwangerschaftsmonaten so gut wie immer eine Praeviablutungistund sofort in die Klinik gehört, v o r a l l e m a b e r . 4. weil dadurch die Behandlung in der Klinik durch die evtl. notwendige Sectio caesarea abdominalis unmöglich gemacht wird! Denn kein erfahrener Operateur macht eine Schnittentbindung, wenn die Patientin außerhalb vaginal untersuchtwurde. Weshalb auch nicht r e k t a l untersuchen? Weil es genau wie das vaginale Untersuchen die Blutung verstärkt und weil es ebenfalls zwecklos ist (s. o.V Weshalb nicht tamponieren? 1. weil es die Blutung verstärkt, wenn richtig tamponiert wird, das heißt wenn von den Scheidengewölben aus systematisch von hinten nach vorn fest tamponiert wird: Durch den dabei aufzuwendenden schiebenden Druck muß weiteres Plazentargewebe abgelöst werden, besonders bei PI. pr. totalis und partialis; siehe auch Punkt 3; 2. weil es gefährlich ist: Auch durch die Tamponade werden Vulva- und Scheidenkeime auf die Plazentahaftstelle = Uteruswunde geschoben. Außerdem ist die mit Blut durchtränkte Tamponade die beste Brutstätte für alle möglichen Keime; 3. weil es zwecklos ist: Wird gut tamponiert, so wirkt die Tamponade ähnlich wie ein Kolpeurynter, die Blase wird gestützt, die Eröffnung des Mm geht weiter, wodurch weitere Teile der Plazenta von der Unterlage abgelöst werden und die Blutung verstärkt werden muß; mit dem weiteren Nachteil, daß man diese Blutung nicht sieht und daher nicht beurteilen kann. Die Tamponade ist auch als „Notverband" ungeeignet.

289 Aus alledem ergibt sich: Bei PI. pr. drohen der Frau stets drei Gefahren: 1. die schwere Blutung, 2. die Infektion, 3. die Luftembolie. Gerade an das zweite, die Gefahr der Infektion, wird bei PL pr. in der Praxis zuwenig gedacht. Es ist nicht allzu selten, daß eine junge Mutter an Puerperalsepsis oder an einer septischen Peritonitis zugrunde geht, nachdem sie der Verblutung wegen PL pr. durch einen Eingriff glücklich entgangen war. Die Gefahr der Luftembolie spielt praktisch nur eine geringe Rolle. Lagerung nach F r i t s c h : Zunächst wird der Frau eine große sterile Vorlage (Watte) fest vor die Vulva und unter das Gesäß gelegt. Sodann: Beine lang ausstrecken lassen. Der Geburtshelfer schiebt seine Hände (ähnlich wie bei der Palpation der Nierengegend) unter den Rücken der fest aufliegenden Frau und streicht mit beiden Händen die Gesäßbacken kräftig herunter. Beine übereinanderlegen lassen, so daß die Oberschenkel fest aneinanderliegen. II. Behandlung in der Außenpraxis 1. Konservativ« Behandlung: Ist die Blutung in den letzten Schwangerschaftsmonaten nur gering und tritt sie nur in größeren Abständen auf, so muß man unter allen Umständen versuchen, so lange mit konservativen Maßnahmen auszukommen, bis das Kind gut lebensfähig ist, also etwa bis zu Beginn des 10. Schwangerschaftsmonats. Strengste Bettruhe. Zu allen Verrichtungen im Bett bleiben. Opiumtropfen oder Pantoponzäpfchen bereithalten für den Fall, daß trotz Bettruhe eine neue Blutung einsetzt. Auch die konservative Behandlung wird am besten nicht zu Hause, sondern, wenn irgend möglich, in einer Klinik durchgeführt. Man muß der Patientin zureden, sieh einweisen zu lassen. Eine Hausfrau kann im eigenen Haushalt niemals die erforderliche Bettruhe halten. Bleibt die Schwangere 10—14 Tage blutungsfrei, vorsichtig „baumeln" und dann versuchsweise aufstehen lassen. Dabei muß man sich immer vor Augen halten, daß spätestens zu Beginn der Geburt eine Blutung neu einsetzen und daß dann unbedingt aktiv eingegriffen werden muß. Einen Sinn hat diese abwartende Behandlung also nor dann, wenn die Frau mindestens in den letzten Wochen der Schwangerschaft zur Entbindung in eine Klinik eingewiesen wird. Senn nur in der Klinik kann das Kind, dem allein diese abwartende Therapie galt, mit genügender Sicherheit l e b e n d entwickelt werden.

2. Operative Behandlung: Die aktive Behandlung der PL pr. in der Hauspraxis ist in manchen Fällen, bes. in der ländlichen Praxis, nicht zu umgehen. Sie ist wegen Lebensgefahr unbedingt notwendig in jedem Fall von profuser Blutung, wenn kein Krankenhaus zu erreichen oder ein Transport wegen zu starker Blutungen und schon zu schlechtem Allgemeinzustand nicht mehr möglich ist oder die Kreißende die vorgeschlagene Einweisung in die Klinik ablehnt. Das Ziel kann lediglich die 19 Psdiyrembel, Praktische Geburtshilfe

290 Rettung der Frau aus der Verblutungsgefahr sein. Jede Rücksichtnahme auf das Kind fällt dabei fort. Wir können im Privathaus bei der PI. pr. nur Blutungsstillung, keine Geburtshilfe betreiben. Oberster Grundsatz für die Außenpraxis: Es kommt einzig und allein auf die Rettung der Mutter an! Das Kind ist gleichgültig! Die B l u t u n g muß g e s t i l l t werden! Es gibt im Privathaus nur e i n Mittel, aber m e h r e r e Wege, dieses Ziel zu erreichen: Das M i t t e l : das Andrücken des abgelösten Plazentarlappens gegen seine Unterlage = T a m p o n a d e v e r f a h r e n . Die Wege: 1. Sprengung der Blase, Kopf ins Becken drücken und Wehcnmittel geben. (Einfachster und günstigster, aber nicht immer möglicher Weg). 2. Wendung auf den Fuß bei Kopf- und Querlagen, meist als Zweifingerwendung nach B r a x t o n H i c k s bzw. Herunterholen eines Fußes bei Beckenendlagen. 3. Intraovuläre Metreuryse, s. S. 232. 4. Kopfschwartenzange (Willet 1925, Gauß 1934): s. S. 295. Alle vier Verfahren sind T a m p o n a d e verfahren. Für welches der Verfahren man sich zu entscheiden hat, ergibt sich erst nach genauer äußerer und vaginaler Untersuchung. Fragestellung: Wie groß ist der Mm ? Welche Art von PI. pr. (marginalis, partialis, totalis) liegt vor ? Hauptfrage: S t e h t d i e B l a s e n o c h ? W e n n j a , k o m m t m a n a n d i e Blase heran oder nicht? 1. Blasensprengung, Kopfeinleitung und Wehenmittel. Bei PI. pr. partialis und marginalis, bei tiefem Sitz sowie überhaupt immer dann, wenn man i m B e r e i c h des Mm an die Blase herankommt, kann durch den denkbar einfachen Eingriff des Blasensprengens und der Kopfeinleitung sehr häufig eine schwere Blutung sofort zum Stillstand und die Geburt außerdem gut in Gang gebracht werden. Diese frappante Wirkung beruht darauf, daß der Kopf nach Ablassen des Vorwassers sofort tiefer rückt und den gelösten Plazentarlappen gegen die Innenwand des unteren Uterinsegments andrückt. T e c h n i k in drei Akten: 1. Blase sprengen, und zwar hier ausnahmslos vaginal, s. S. 80. 2. Kopf einleiten: Während der Geburtshelfer die Blase sprengt, läßt er die Hebamme den Kopf von oben her mit beiden Händen kräftig ins Becken drücken. 3. Wehenmittel verabreichen. Erst hierdurch kommt die notwendige vis a tergo zustande. Die B e a c h t u n g d i e s e r d r e i P u n k t e i s t v o n g r ö ß t e r W i c h t i g k e i t !

291 Die Blutung wird hier also mit dem Kopf gestillt. Man fragt sich nur, weshalb dieser so einfache und erfolgreiche Eingriff in der Praxis so selten angewandt wird. Antwort: W e i l d e r P r a k t i k e r e i n f a c h g a r n i c h t d a r a n d e n k t , d a ß m a n e i n e so s c h w i e r i g e u n d g e f ä h r l i c h e g e b u r t s h i l f l i c h e S i t u a t i o n auf e i n e so e i n f a c h e W e i s e b e h a n d e l n k a n n . Also i m m e r d a r a n d e n k e n : Bei Placenta praevia marginalis und partialis (Kopflagen!) sofortige Blutstillung allein durch Blasensprengung! Allerdings hilft das „daran denken" auch nicht immer, nämlich dann nicht, wenn die wichtigste Vorbedingung nicht erfüllt ist: wenn man nämlich an die Blase überhaupt nicht herankommen kann. Das ist leider der Fall bei etwa der Hälfte aller Praevia-Fälle, da etwa 50% der Praevien t o t a l e sind: der Mm ist ganz von Plazentargewebe ausgefüllt. Leider sind auch nicht alle marginalen und partiellen Fälle für die Blasensprengung geeignet. Am günstigsten sind die Kopflagen. Den harten Kopf kann man sehr gut dazu benutzen, den gelösten Plazentarlappen zu komprimieren; weniger gut eignet sich dazu der weiche Steiß. Bei der Querlage kommt diese Behandlung überhaupt nicht in Frage, da ein vorangehender Teil fehlt; mit der Schulter kann man keinen genügenden Druck auf die abgelöste Plazentarstelle ausüben. Technik der Blasensprengung: S. 80. Sehr wichtig ist noch folgendes: Die Blase darf man bei PI. pr. niemals dureh Druck mit dem Finger sprengen, sondern man muß dazu stets ein Instrument (Kugelzange, Pinzette) benutzen. Durch den Finger würden mit Sicherheit weitere Anteile der Plazenta abgelöst werden. Außerdem sind die Eihäute in der Nähe des Plazentaansatzes besonders fest. 2. Innere Wendung auf den Fuß (meist als Zweifingerwendung nach B r a x t o n H i c k s [1860]) bei Kopfund Querlagen. Herabholen eines Fußes bei Beckenendlagen. Bestes und sicherstes Verfahren im Privathaus, wenn die Blase schon gesprungen ist oder die Blasensprengung nicht zum Ziel führt oder die Blase nicht gesprengt werden kann. Das letztere ist der Fall, wenn im Bereich Abb. 229. Blasensprengung des Mm die Blase nicht erreichbar ist, wenn also prakbei Placenta praevia tisch eine PI. pr. centralis vorliegt. Z w e c k : Tamponade durch den Steiß, das heißt Andrücken des abgelösten Plazentalappens durch den heruntergeholten Steiß und Oberschenkel gegen die blutende Uteruswand. Technik: S. 309. — Besonderheiten bei PI. pr.: Die Zweifingerwendung, 19*

292 die n i c h t l e i c h t i s t , wird hier noch durch die im Wege liegende Plazenta erschwert. Vor allem ganz besonders zart und vorsichtig mit den Fingern eingehen, da das untere Uterinsegment durch den falschen Sitz der Plazenta und die dadurch bedingte Vaskularisation außerordentlich zerreißlich ist. Je größer der Mm, um so leichter geht die Wendung bzw. das Herunterholen eines Fußes. Ist der Mm nur für e i n e n Finger durchgängig, so kann man trotzdem die „Zweifinger"-Wendung ausführen, indem man zuerst mit einem Finger eingeht, die Öffnung langsam weitet und den zweiten Finger vorsichtig nachschiebt. Alter Grundsatz: E i n f ü r e i n e n F i n g e r d u r c h g ä n g i g e r Mm k a n n s t e t s a u c h f ü r d e n z w e i t e n F i n g e r d u r c h g ä n g i g g e m a c h t w e r d e n . Hat man zwei Finger im Uterus, dann muß es auch gelingen, an einen Fuß heranzukommen. Welchen Fuß man herabholt, ist bei PI. pr. gleichgültig, da man ja niemals extrahieren, sondern nur wenden und tamponieren darf. Man nimmt daher den Fuß, an den man am leichtesten herankommen kann. Nach Wendung den Fuß anschlingen, das Band über die untere Bettkante leiten und mit etwa einem Pfund belasten. Niemals extrahieren! Spontanausstoßung abwarten! Wer nach Wendung auf den Fuß bzw. nach Herunterholen eines Fußes bei Placenta praevia e x t r a h i e r t , bringt das Leben der Frau in höchste Gefahr! Daher noch einmal: Bei PI. pr. n i e m a l s extrahieren! Niemals! Auch dann auf gar keinen Fall, wenn der Mm vollständig ist und die Ausführung der Extraktion noch so lockt. Man muß der Versuchung widerstehen, auch wenn man untätig dabeistehen muß, wie das Kind zugrunde geht, was in rd. 50% der Fälle eintritt ( G o e c k e 44,4%). Eloignez le stéthoscope! Legen Sie das Stethoskop beiseite! sagen die Franzosen. Die große Gefahr ist der fast stets mit Sicherheit auftretende Zervixriß und der anschließende Verblutungstod : Gin Zervixriß ist stets eine sehr gefährliche Angelegenheit, ein Zervixriß bei Placenta praevia ist ausgesprochen lebensbedrohend, ein Zervixriß bei Placenta praevia in der Hauspraxis bedeutet den Tod der Mutter! Niemals darf man einen Zervixriß riskieren! Bei PL pr. reißt die Zervix schon beim V e r s u c h einer Extraktion der Länge nach weit auf, und zwar natürlich in dem Teil, in dem die falsch sitzende Plazenta ihren Sitz hat, also in einem weichen, schwammigen, äußerst zerreißlichen und dazu höchst blutreichen Gewebe. Schon beim Versuch einer Naht schneidet die Nadel durch und findet keinen Halt. Gelingt es, einen Faden zu legen, so wird

293 das fast kavernöse Gewebe mit Sicherheit beim Knoten durchschnitten. Das Blut rinnt unaufhaltsam, der Puls wird immer kleiner und der „Geburtshelfer" sitzt machtlos vor seinem Werk. Das Kind lebt, die Mutter stirbt, wenn es nicht gelingt, nach Anlegung eines Momburgschlauches oder eines Kompressoriums die Frau .noch schnell in eine Klinik zu bringen. — Der praktische Arzt, der im Privathause entbinden muß, merke sich: Im Privathaus hat man nur die Wahl zwischen dem Leben der Mutter und dem des Kindes. Das Leben beider kann man mit großer Wahrscheinlichkeit nicht retten, wenn die Blasensprengung nicht durchführbar ist. Wendet man und tamponiert mit dem Steiß, so hört die Blutung mit Sicherheit sofort auf: die Mutter lebt! Extrahiert man anschließend, so hat man wohl ein lebendes Kind. Aber der mit Sicherheit gesetzte lange Zervixriß muß der Mutter in der Hauspraiis den Tod durch Verblutung bringen. Noch eine Besonderheit bei PI. pr. totalis: Die dicke Masse der Plazenta muß hier mit dem Finger durchbohrt werden, was dem Anfänger meiner Erfahrung nach nicht immer ohne weiteres gelingt. Auf keinen Fall darf man die Plazenta dabei absichtlich weiter ablösen, anstatt sie zu durchbohren, nur „um besser an die Eihäute heranzukommen". Schon bei richtigem Vorgehen läßt sich nicht vermeiden, daß ein Teil der Plazenta noch weiter abgeschoben wird, weshalb die Blutung im ersten Beginn der Operation meist noch etwas s t ä r k e r wird. Dadurch darf man sich aber auf keinen Fall stören lassen. Man arbeitet in Ruhe weiter, bis der Fuß gefaßt und heruntergeholt ist. Die Durchbohrung der PI. pr. totalis bedeutet eine Zerreißung der Plazenta, wobei auch P l a z e n t a g e f ä ß e mit zerrissen werden. Das jetzt fließende Blut stammt also zum Teil aus diesen Gefäßen, es fließt also jetzt nicht nur mütterliches, sondern auch k i n d l i c h e s Blut. Die Prognose fiir das Kind ist stets mehr als schlecht, die Kinder sind größtenteils verloren. Das, was der Mutter das Leben gibt, die starke Kompression der Plazenta, bedeutet den Tod für das Kind, (Aufhebung der Sauerstoffzufuhr zum Kinde). Nachdem die Wendung bzw. das Herabholen eines Fußes beendet ist, sind sofort Wehenmittel zu geben: Die symptomatische Kompressionstherapie bei der Praevia hat keinen Zweck, wenn nicht anschließend s o f o r t Wehenmittel gegeben werden! Ferner empfehle ich dringendst die Einlieferung in eine Klinik, besonders wegen der Gefahren in der Nachgeburtsperiode (s. u.).

294 Immer dreht sich bei der Praeviabehandlung alles um die Rettung der Mutter. Dazu kommt noch, daß die Kinder oft lebensschwache Frühgeburten und die Mutter vorwiegend Mehrgebärende sind, also schon Kinder haben. III. Behandlung in der Klinik Für alle schweren Fälle von PL pr. totalis und marginalis ist besonders seit den Arbeiten von K r ö n i g , S e l l h e i m und P a n k o w die abdominale Schnittentbindung die Methode der Wahl. Die Erfolgsstatistiken ( N a u j o k s , v. A m m o n , W i n t e r , G r a n z o w , W i n k l e r und L i n d e n , G u t u. a.) haben dieser Auffassung bis zum heutigen Tage durchweg recht gegeben. Vertreten wird sie heute von den meisten Geburtshelfern, insbesondere von S t o e c k e l , v. J a s c h k e , H e y n e m a n n , M a r t i u s , P u p p e l und anderen; B i c k e n b a c h hält die abdominaJe Schnittenbindung für g r u n d s ä t z l i c h berechtigt. G a u s s dagegen führt die Sektio bei PI. pr. im wesentlichen aus kindlicher Indikation aus. Eine der ersten Maßnahmen in der Klinik muß die B l u t g r u p p e n b e s t i m m u n g sein. Handelt es sich um mäßige Schwangerschaftsblutungen bei noch nicht lebensfähigem Kinde, so wird zunächst konservativ behandelt (s. o.). Auch in der Klinik wendet man beim ausgetragenen Kind in vielen Fällen die Blasensprengung eventuell mit Verabreichung von Wehenmitteln an, besonders bei PI. pr. marginalis. Bei Einlieferung einer blutenden Schwangeren ohne Wehen am Geburtstermin untersuche ich zunächst nicht innerlich, sondern stelle nur den äußeren Mm mit großen sterilen Bummschen Spiegeln ein. Bei Frauen mit Präviaverdacht wird erst dann vaginal untersucht, wenn eingegriffen werden muß, und zwar stets in Operationsbereitschaft. BeiPraeviaverdacht nur in Operationsbereitschaft vaginal untersuchen! Die abdominale Schnittentbindung bedeutet Rettung für Mutter und Kind. Bei der Schnittentbindung fällt die Ursache der Blutung, nämlich die Dehnung des unteren Uterinsegments, fort, sie ist eine kausale Therapie. Blasensprengung, Wendung, Kopfschwartenzange und Metreuryse stillen nur die Blutung, stellen also nur eine symptomatische Behandlung dar. Allerdings sind drei sehr wichtige Gegenindikationen für die Ausführung der Schnittentbindung zu beachten : 1. Infektionsverdächtige (außerhalb der Klinik vaginal untersuchte bzw. tamponierte) und infizierte Fälle. Nach v. J a s c h k e ist bei Placenta praevia die Infektionsgefahr 20—30 mal größer als bei normal sitzender Plazenta!

295 2. Hochgradige Anämie. 3. Unreifes oder totes Kind. In d i e s e n F ä l l e n wird die B l u t u n g durch Blasensprengung bzw. durch Wendung nach B r a x t o n H i c k s gestillt. In Anbetracht der großen Überlegenheit der Schnittentbindung allen anderen Methoden gegenüber denke also der Praktiker immer daran:

Schnittentbindung kommt nur bei reinen Fällen in Frage, das heißt bei solchen, die draußen nicht vaginal untersucht und erst recht nicht tamponiert worden sind. Die Schnittentbindung bei PI. pr. wird grundsätzlich abdominal ausgeführt. Von der vaginalen Schnittentbindung (Hysterotomia anterior), die von A. D ö d e r l e i n , F . M a r t i n u. a. für die Placenta praevia empfohlen wurde, ist man ziemlich abgekommen ( D ö d e r l e i n hatte bei 225 vaginalen Schnittentbindungen wegen PL pr. einen Verlust von 30 Frauen. 8 Frauen starben an Sepsis, 22 an Verblutung). Ed. M a r t i n (1941: 255 Fälle, kein mütterlicher Todesfall) empfiehlt diese Methode. In neuerer Zeit wird bei Kopflagen in der Klinik gelegentlich auch die Kopfschwartenzange ( W i l l e t 1925, Gauss 1934) angewandt, und zwar nach Blasensprengung bei partiellen und marginalen Fällen. Sie ist auch ein Tamponadeverfahren. Es stellt einem geübten Geburtshelfer nichts im Wege, dieses Verfahren auch in der H a u s p r a x i s anzuwenden. Das Ansetzen der Zange, einer Art Faßzange, ist ziemlich einlach. Der Kopf wird von außen ins Bccken hineingedrückt und fixiert gehalten. Unter Führung von Zeige- und Mittelfinger wird die Zange an der tiefsten Stelle des Kopfes in die Kopfschwarte eingesetzt und fest geschlossen. Dauerzug mit Gewichtsbelastung. Die gesetzten Wunden sind manchmal ziemlich erheblich, heilen aber erstaunlich gut. Ich habe das Verfahren auch in einer Reihe von Fällen angewandt. Ganz besonders geeignet erscheint diese Methode bei lebensunfähigen Frühgeburten. Die kleinen Köpfe schließen den B B nicht gut ab und werden durch den Zug der Kopfschwartenzange schnell und sicher in das Becken hineingebracht.

Bei der Placenta praevia totalis ist von der Anlegung der Kopfschwartenzange unbedingt abzuraten, hauptsächlich wird man sie bei der Placenta praevia partialis anwenden. F J . B r o w n e (England) berichtet über 252 Fälle von Kopfschwartenzangen bei PI. pr. mit einer mütterlichen Mortalität von 3,5 % und einer kindlichen von 46,4 % (nach O l i v e i r a 60%) und lehnt dieses Verfahren ab, besonders weil die Kopfschwartenzange zu Zerreißungen in einem infektionsgefährdeten Gebiet führt, eine Gefahr, die für die Mutter besonders groß ist, wenn zwischen dem Absterben des Kindes und der Geburt ein größerer Zeitraum liegt.

296 Nachgeburtsperiode bei Placenta praevia Für die H a u s g e b u r t s h i l f e , beider die Blutung durch ein Tamponadeverfahren gestillt wurde, gilt: Mit der Geburt des Kindes ist die Blutungsgefahr bei Pl.pr. noch nicht vorüber. In der Nachgeburtsperiode sind größere Blutungen geradezu charakteristisch. Die Nachgeburtsperiode ist daher sehr genau zu überwachen. Bei der Praevia ist die Geburt des Kindes der B e g i n n einer n e u e n Gefahrenperiode: der Nachgeburtsperiode! Während der Geburt wurde die Blutstillung durch Kompression des vorliegenden Plazentalappens erreicht. Ist das Kind geboren, so hört die Kompression auf. Der Lappen löst sich wieder von der Haftfläche ab und es muß von neuem zu Blutungen kommen. Außerdem ist beim unteren Uterinsegment, also gerade der Stelle, aus der die Blutung bei PI. pr. stammt, die durch Kontraktion der Gebärmutterwand bedingte Blutstillung am schwächsten. Vorgehen: Sofort nach Geburt des Kindes 3 V.E. eines HHL-Präparates intramuskulär oder besser langsam i. v. spritzen. Lösungszeichen abwarten, wenn Blutung gering. Herausdrücken der Plazenta mit dem Cre döschen Handgriff. — Wegen der großen Infektionsgefahr geht man bei PI. pr. nur u n g e r n an eine m a n u e l l e L ö s u n g heran. Bei starken Blutungen und schlechtem Allgemeinzustand, ferner auch nach vorangegangenen großen Blutverlusten, wenn die Frauen keinen Tropfen mehr verlieren dürfen, kann man aber die manuelle Lösung nicht umgehen. Unter solchen Umständen nicht mehr abwarten, sondern die Plazenta nach Geburt des Kindes sofort manuell lösen. Eine Transfusion muß vorbereitet sein.

Vorzeitige Lösung der normal sitzenden Plazenta (VL) (in schweren Fällen = Utero-plazcntare Apoplexie) Definition: T e i l w e i s e o d e r v o l l s t ä n d i g e A b l ö s u n g d e r r i c h t i g (im F u n d u s uteri) sitzenden P l a z e n t a von ihrer H a f t f l ä c h e während der letzten Monate der S c h w a n g e r s c h a f t oder u n t e r der Geburt ( m e i s t in d e r E r Ö f f n u n g s z e i t ) , w o d u r c h es zu B l u t u n g e n a u s mütterlichen Gefäßen kommt. Vorkommen: vorwiegend bei Mehrgebärenden (73% nach B a l l i n ) . Ursache der VL: 1. Schwangerschaftsintoxikationen stellen sicher die Hauptursache der schweren, lebensgefährlichen Fälle von VL dar: chronische Nierenerkrankungen, Eklampsismus, Eklampsie, hochgradige Hyperemesis, Hypertonie, aber auch Herz- und Gefäßkrankheiten u.ä. Die Folge sind Zirkulationsveränderungen an der Plazentarhaftstelle, die zur VL führen.

297 2. Mechanische Ursachen Von v i e l e n n u r a l s a u s l ö s e n d e s M o m e n t a n g e s e h e n . Sicherlich werden schwere Fälle von VL nur sehr selten durch mechanische Ursachen allein ausgelöst. Es kommen in Frage: a) Traumen: Fall auf den Unterleib, Stoß, Hufschlag, Kohabitation. b) Zu kurze Nabelschnur: entweder angeboren zu kurze Nabelschnur oder durch Umschlingung zu kurz gewordene Nabelschnur. Durch Zerrung an der Nachgeburt kommt es beim Tieferrücken des Kindes zur VL. e) Zu starke Retraktion des Uterus: nach Blasensprung bei H y d r a m n i o n sowie nach Geburt des ersten Z w i l l i n g s . Folge: rasche Verkleinerung der Plazentahaftstelle, wodurch es leicht zur Ablösung eines Teils der Plazenta kommen kann.

Prognose: Die VL ist stets ein sehr gefährliches Ereignis, wenn es sich um Ablösung eines größeren Bezirks (V3 und mehr) handelt. Die Mutter kann an innerer Blutung zugrunde gehen, wenn nicht rasch Hilfe kommt. Das Kind ist in schweren Fällen so gut wie immer verloren (Sauerstoffmangel). Häufigkeit: Schwere Fälle mit den klassischen Symptomen (s. u.) sind selten. Ich selbst habe unter rund 7800 Geburten dreimal l e b e n s b e d r o h l i c h e Zustände wegen VL beobachtet ( = 0,38 %o)- V i g n e s gibt l°/ 0 o. K a h r 2°/0d (mütterliche Sterblichkeit 25%, kindliche 90%) an. Leichte Fälle und solche, die ganz symptomlos verlaufen, die man also überhaupt erst nach der Geburt der Plazenta erkennt (s. u.), kommen gar nicht so selten vor. Zustandekommen der Blutung: Die Blutung beginnt mit der Ablösung der Plazenta von ihrer Haftfläche. Das Blut stammt aus mütterlichen Gefäßen. Die Blutung ist um so stärker, je größer die abgelöste Fläche ist. Ein Verschluß der blutenden Gefäße durch Kontraktion der Gebärmutterwand (Verkleinerung der Plazentarhaftfläche) ist bei der VL nicht möglich: das Kind ist noch nicht ausgestoßen, der Uterus hat noch seinen vollen Inhalt.

Drei mögliche Richtungen der Blutung: 1. Blutung nach innen: Das ausgeflossene Blut sammelt sich in dem Raum zwischen den abgelösten Bezirken der Plazenta und der Uterusinnenwand an. Bildung eines Blutergusses h i n t e r d e r P l a z e n t a , genauer zwischen Plazenta und Uterusinnenwand = rctroplazentares Hämatom. Das ist der Fall, wenn die Ablösung mehr in der M i t t e der Plazenta stattfindet. 2. Blutung nach außen: Das Blut bahnt sich einen Weg zwischen den Eihäuten und der Uterusinnenwand und fließt durch den Zervikalkanal und die Scheide nach außen. Nur möglich, wenn nicht oder nicht nur zentrale Partien, sondern auch ein Teil des P l a z e n t a r r a n d e s abgelöst wurde. Ob es bei der VL aus der Scheide blutet oder nicht, hängt also nicht von der Stärke der Blutung, sondern lediglich von der Art der Ablösung ab.

298 Bei der Vorzeitigen Lösung ist die wahrnehmbare Blutung aus der Scheide niemals ein Maßstab für den gesamten Blutverlust. Die Blutung bei VL ist vor allem eine innere Blutung. 3. Blutung in die Uterusmuskulatur hinein (Utero-plazentare Apoplexie). Als Folge dieser blutigen Infiltration des Muskels zeigt sich unter der Geburt: hochgradige Wehenschwäche bis zur völligen Wehenlosigkeit in schweren Fällen. Ursache ist die Kontraktionsunfähigkeit des Muskels infolge blutiger Infiltration, in der Nachgeburtsperiode: Gefahr der schweren Atonie aus demselben Grunde, im Wochenbett: Möglichkeit der Infektion der intramuskulären Hämatome. Typische Symptome eines schweren Falls von VL: Die VL kann plötzlich ohne irgendein vorhergehendes Zeichen auftreten. Meist aber hat die Patientin vorher an Ödemen gelitten, hat über Kopfschmerzen und Sehstörungen geklagt. Die daraufhin vorgenommene Untersuchung ergab Eiweiß und Zylinder im Harn sowie erhöhten Blutdruck, also die •Erscheinungen des Eklampsismus (S. 402). 1. Subjektive Symptome: 1. Allererstes Symptom ist sehr häufig der Schmerz. Die Patientinnen geben an, vor allen anderen Erscheinungen einen heftigen, ganz plötzlich auftretenden Schmerz im Unterleib verspürt zu haben. D e r S c h m e r z u n t e r s c h e i d e t sich von den W e h e n s c h m e r z e n d e u t l i c h d u r c h seine D a u e r . 2. Anschließend werden die Patientinnen ziemlich schnell von einem allgemeinen Unwohlsein, verbunden mit Angstgefühl, Schwindel, Schwarzwerden vor den Augen, Atemnot, Ohnmacht, befallen. Manchmal wird auch über Völlegefühl und Spannung im Leib geklagt. 3. Die Schwangere fühlt keine Kindsbewegungen mehr. 2. Objektive Symptome: 1. Auffallende Blässe des Gesichts, farblose Lippen, ausgeblutete Hände, schneller, leicht unterdrückbarer Puls. Besonders die oft beängstigend schnell auftretende und rasch zunehmende Gesichtsblässe weist schon von Anfang an auf die Schwere des Krankheitsbildes hin. Ursache ist sicher nicht nur die Anämie, es handelt sieh wohl zum Teil auch um eine Schockwirkung. Sofort die Blutgruppe, Hb und die Erythrozyten bestimmen! Bei ziemlich plötzlich auftretender und rasch zunehmender Anämie in den letzten Monaten der Schwangerschaft oder im Verlauf der Geburt ist stets an Vorzeitige Lösung zu denken!

299 2. Blutung. Die Blutung nach außen ist in den meisten schweren Fällen gering. Starke Blutungen nach außen sind bei VL überhaupt selten. Häufig blutet die Frau gar nicht nach außen. In den meisten schweren Fällen steht der geringe Blutverlust nach außen in einem krassen Gegensatz zu der hochgradigen Blässe des Gesichts. Ursache ist die schwere i n n e r e Blutung. In r a s c h e r Folge stellen sich j e t z t die w e i t e r e n S y m p t o m e ein: 3. Der Uterus fühlt sich auffallend gespannt bis hart an (l'utérus de bois, der „Holzuterus"), wie wenn er in einem Zustand der Dauerkontraktion wäre. In Wirklichkeit ist die starke Spannung eine Folge des wachsenden Blutergusses zwischen Uteruswand und Plazenta. 4. Der Uterus ist sehr druckempfindlich, oft so stark, daß schon der Versuch, äußerlich zu untersuchen, aufgegeben, werden muß. Manchmal ist schon leichte Berührung schmerzhaft. Ursache: Überdehnung des Perimetriums (Uterusserosa). 5. Der Uterus ist vergrößert. Der Fundus steht höher, als es dem Alter der Schwangerschaft entspricht. Das ahnt man oft mehr, als man es beweisen kann. Sicher ist, daß der Uterus nach einiger Zeit bei einer zweiten Untersuchung höher steht als bei der ersten. Ursache der Vergrößerung ist die Vermehrung des Inhalts durch die Blutung. 6. Die Kindesteile sind schlecht durchzufühlen. In vorgeschrittenen Fällen ist es unmöglich, auch nur einen Teil des Kindes durchzutasten. 7. Die Herztöne sind entweder nur sehr leise und dabei stark beschleunigt oder verlangsamt oder — das ist bei schweren Fällen immer der Fall — ü b e r h a u p t n i c h t m e h r zu h ö r e n . 8. Aufhören der Wehentätigkeit. Folge der blutigen Infiltration des Uterusmuskels. D a z u k o m m t : H y p e r t o n i e , (evtl. nur in der A n a m n e s e ) , Ödeme, E i w e i ß und Z y l i n d e r im Harn und überhaupt, die Anamnese: N i e r e n e r k r a n k u n g oder ähnliches! Alle diese Erscheinungen können völlig fehlen oder sind nur angedeutet vorhanden, wenn die Ablösung nur geringfügig ist. In solchen Fällen wird die VL erst nach Geburt der Nachgeburt erkannt: im Bereich der vorzeitig abgelösten Stelle ist die Plazenta napfförmig eingedellt. In der Delle stecken festhaftende geronnene Blutklumpen. Diese leichten Fälle finden sich relativ häufig, schwere Fälle von VL sind selten.

300 Zusammenstellung der Hauptsymptome der schweren Vorzeitigen Lösung: Auffallende Gesichtsblässe ohne oder mit Blutung nach außen, Gespannter bis harter, sehr druckempfindlicher Uterus, Kindsteile kaum oder gar nicht durchzufühlen, HT sehr leise oder gar nicht mehr zu hören, Geringe oder keine Wehen. Dazu: H y p e r t o n i e , Ö d e m e ; E i w e i ß und Z y l i n d e r im Harn. Differentialdiagnose: In schweren Fällen nicht erforderlich. Auch wer niemals eine schwere Vorzeitige Lösung gesehen hat, muß sie erkennen, sofern er mit den klassischen Symptomen vertraut ist! Leichte Fälle werden erst nach Ausstoßung der Nachgeburt erkannt, hier kommt auch keine Differentialdiagnose in Frage. Es gibt aber mittelschwere Fälle mit Blutungen nach außen, bei denen man an Blutungen aus anderer Ursache denken muß, in erster Linie an die Placenta praevia (bei PI. pr. fehlt der Schmerz und die Spannung des Uterus), ferner auch an alle unter Placenta praevia (S. 284) angegebenen möglichen Blutungsursachen.

Behandlung der Vorzeitigen Lösung Bei allen schweren Fällen von Vorzeitiger Lösung muß man s o f o r t handeln, d. h. operativ eingreifen. Es gibt nur ein sicheres Mittel, die Blutung bei VL zum Stillstand zu bringen: Die Uteruswand muß sich so stark kontrahieren und dadurch die Uterusinnenfläclie sich derart verkleinern können, daß die geöffneten mütterlichen Gefäße der Plazentarhaftstelle dadurch verschlossen werden. Eine solche Kontraktion ist nur möglich, wenn der Uterus leer ist, also nur nach Geburt des Kindes. Das Ziel jeder Behandlung muß also die rasche Entleerung des Uterus bei möglichster Schonung der Mutter sein.

Ziel jeder Therapie bei Vorzeitiger Lösung: Uterus so schnell und so schonend wie möglich e n t l e e r e n oder ihn mindestens verkleinern!

301 I. In der Anßenpraxis Erfolgreiches Eingreifen ist in der Außenpraxis meist sehr schwierig und darf hier nur dann ausnahmsweise durchgeführt werden, wenn Einweisung in eine KGnik gar nicht möglich ist. Der Hauptgrund ist der, daß die VL meist schon dann auftritt, wenn die Portio noch erhalten und der Muttermund vollständig geschlossen oder nur wenig eröffnet ist, also am Ende der Schwangerschaft oder im Beginn der Eröffnungsperiode. Alle Fälle von YL sind schon aus diesem Grunde reine Klinikfälle. Entscheidend für die Art des Vorgehens in der Hauspraxis ist in jedem Falle der Allgemeinzustand der Mutter: der Grad der Anämie, die Pulsbeschaffenheit, das Allgemeinbefinden. Also, wenn irgend möglich, Transport in die Klinik. Sollte der Zustand einmal so bedrohlich sein, daß man einen Transport nicht mehr wagen möchte, so kann man als erstes zunächst die Blasensprengung (S. 80) (Wirkung: Gebärmutterverkleinerung, Folge: Wehenanregung und Verschluß der Gefäße [ A h l f e l d ] ) versuchen und Wehenmittel geben, um die Geburt rasch in Gang zu bringen; dabei ist es gleichgültig, ob der Mm schon weit oder fast noch gar nicht eröffnet ist.

Bei hochgradiger Anämie und schlechtem Allgemeinzustand, wenn eine Klinik nicht oder nicht schnell genug erreicht werden kann, muß man sich sofort entschließen, das Kind ohne Schaden für die Mutter so rasch wie möglich auf v a g i n a l e m W e g e zu entbinden. A. Kind lebt und ist lebensfähig: 1. Mm vollständig eröffnet (selten!): K o p f l a g e : bei beweglichem Kopf innere Wendung und Extraktion. Steht der Kopf schon in BM, so kann man ihn mit der Zange entwickeln. Das kommt aber nicht häufig vor. B e c k e n e n d l a g e : bei beweglichem oder beweglich zu machendem Steiß Herunterholen des vorderen Fußes und Extraktion. (Bei F u ß l a g e : Extraktion am vorliegenden Fuß bzw. den Füßen), sonst Vorgehen nach Seite 192. Q u e r l a g e : Innere Wendung und Extraktion (s. Querlage).

302 2. Mm für zwei Finger durchgängig. K o p f l a g e : Zweifingerwendung nach B r a x t o n H i c k s B e c k e n e n d l a g e : wenn möglich, Herunterholen des vorderen Fußes mit zwei Fingern Querlage: Zweifingerwendung nach B r a x t o n H i c k s 3. Mm geschlossen.

Anschlingen und Belasten des Fußes mit 1 bis 2 Pfund. Bei vollständigem Mm Extraktion

Nach Erweiterung des Halskanals mit Hegarstiften Metreurynter einlegen, um den Mm rasch vollständig zu bekommen (Gewichtsbelastung mit etwa 1 kg). Im günstigsten Falle dauert die Eröffnung mit dem Metreurynter 20—30 Minuten, manchmal auch viele Stunden. Anschließend wie oben vorgehen. B. Das Kind ist tot: K o p f l a g e : Perforation des vorangehenden Kopfes (S. 395), danach sobald wie möglich Extraktion. B e c k e n e n d l a g e : wie bei A, aber Perforation des nachfolgenden Kopfes. Q u e r l a g e : Innere Wendung, Extraktion, Perforation des nachfolgenden Kopfes (S. 402). II. Behandlung in der Klinik Alles dreht sich darum, mit den Mitteln der Klinik rasch und schonend zu entbinden. Bei den meisten schweren, lebensbedrohlichen Fällen von VL wird in der Klinik die Sehnittentbindung (per lapaxotomiam) ausgeführt, vorausgesetzt daß die Vorbedingungen (S. 357) erfüllt sind. Man kann die Schnittentbindung auch als vaginale S e k t i o ausführen. Diesen Weg wird man besonders bei Mehrgebärenden sowie auch bei nicht reifen Kindern bevorzugen. Gegenindikation: enges Becken. Im einzelnen folgendes: A. Das Kind lebt und ist lebensfähig: 1. Mm geschlossen oder nicht vollständig eröffnet, Kopf hochstehend, E r s t gebärende: abdominale Schnittentbindung. Desgleichen Mehrgebärende: vaginale Schnittentbindung mit anschließender Wendung und Extraktion. 2. Mm vollständig: Vorgehen wie in der Außenpraxis (s. I. A.). Jedoch bevorzugt man bei Erstgebärenden die abdominale Schnittentbindung gegenüber der Wendung und ganzen Extraktion.

303 B. Das Kind ist tot: Vorgehen wie in der Außenpraxis (siehe I. B.). Bei schweren Ausblutungen spielt auch der Gedanke an die in der Nachgeburtsperiode voraussichtlich eintretende schwere Atonie mit neuer Blutungsgefahr eine wesentliche Rolle. Um diese Gefahr von vornherein auszuschalten, wird in solchen Fällen unter Umständen der Kaiserschnitt nach P o r r o = abdominale Totalexstirpation der schwangeren Gebärmutter (ohne den Uterus zu eröffnen, also mit seinem Inhalt) ausgeführt. Einfacher ist die supravaginale Absetzung der Gebärmutter unter Zurücklassung der Adnexe. Nachgeburtszeit Genau wie bei der Placenta praevia ist auch bei der VL der Nachgeburtszeit größte Beachtung zu schenken. Infolge der blutigen Infiltration der Uteruswand (s. o.) kann sich der Uterus n u r s e h r s c h l e c h t k o n t r a h i e r e n .

Nach Geburt des Kindes ist bei vorzeitiger Lösung stets mit lebensbedrohlichen Blutungen infolge Atonie zu rechnen!

Bei allen hochgradigen Ausblutungen sofort die manuelle Plazentarlösung ausführen. Sonst: nach Geburt des Kindes 1. Ganz l a n g s a m 3 V.E. eines HHL-Wehenmittels i. v. spritzen. 2. Cr e d i scher Handgriff nach Anreibung einer Wehe. Nach Ausstoßung der (vollständigen) P l a z e n t a ist bei VL stets sofort 1 ccm Gynergen (besser: Neogynergen) i n t r a v e n ö s zu geben! Steht die Blutung noch nicht: Vorgehen nach Schema bei Nachgeburtsblutungen, siehe S. 320. Immer im Auge behalten: Die Entbundene ist bei VL noch mehrere Stunden nach Ausstoßung der Nachgeburt in Gefahr. Nicht eher weggehen, als man davon überzeugt ist, daß die Blutung endgültig steht! Wegen der großen Bedeutung, die die „Innere Wendung aus Kopflage" für die Placenta praevia wie auch für die Vorzeitige Lösung besitzt, lasse ich die Beschreibung dieser Operation anschließend folgen.

304

Innere Wendung aus Kopflage Definition: Umdrehung des Kindes durch äußere und innere Handgriffe zur Umwandlung einer Kopflage in die andere Art der Längslage, die Beckenendlage, bei bestimmten Indikationen. Die Wendung aus Kopflage ist wesentlich schwieriger als die aus Querlage, vor allem deswegen, weil das Kind nicht nur um 90°, sondern hier um 180° gedreht werden muß. Indikationen: Einteilung am besten in zwei große Gruppen: I. Indikationen von Seiten der Mutter. II. Indikationen von Seiten des Kindes.

I. Indikationen von Seiten der Mutter

1. bei Placenta praevia zur Blutstillung. Weitaus häufigste Indikation. Niemals anschließend extrahieren! 2. Bei Lebensgefahr der Mutter aus anderer Ursache (wenn der Kopf noch beweglich im BE steht): Eklamptischer Anfall, Vorzeitige Lösung der normal sitzenden Plazenta, Kreislaufkollaps, Hohes Fieber u. ä. (Hier sei nebenbei bemerkt, daß man bei einem fieberhaften Uterus von einem inneren Eingriff — wenn eben möglich — absieht.)

II. Indikationen von Seiten des Kindes

1. bei Nabelschnurvorfall, wenn der Kopf noch beweglich im BE steht (s. Vorbedingungen!), 2. bei ungünstigen Kopfeinstellungen (besonders bei Mehrgebärenden), wenn der Kopf noch beweglich im BE steht, a) bei Stirneinstellung, b) bei Gesichtseinstellung mit nach hinten gerichtetem Kinn, c) bei Hinterseheitelbeineinstellung, 3. bei Blutung infolge Insertio velamentosa.

Allgemein kann man sagen: Die i n n e r e W e n d u n g a u s K o p f l a g e i s t i n d i z i e r t , w e n n die G e b u r t b e e n d e t w e r d e n m u ß , die V o r b e d i n g u n g e n f ü r die Z a n g e n o p e r a t i o n n o c h n i c h t e r f ü l l t s i n d u n d e i n e S c h n i t t e n t b i n d u n g a u s i r g e n d e i n e m G r u n d e (nicht erfüllte Vorbedingungen) n i c h t in F r a g e k o m m t . Für jede innere Wendung wurde schon oben ein wichtiger Grundsatz aufgestellt: Das gewendete Kind hat nur dann gute Lebensaussichten, wenn es anschließend sogleich — nach einer Pause — extrahiert werden kann. Das ist aber nur möglich, wenn man mit der Wendung bis zur vollständigen Eröffnung des Muttermundes wartet.

305 Man wartet also mit der Ausführung der Wendung möglichst so lange, bis der Mm vollständig ist. Ist das nicht möglich (schlechte HT), so kann man evtl. mit Inzisionen des Mm zum Ziel kommen. Das wird bei Mehrgebärenden, bei denen der Mm schon etwa handtellergroß ist, nicht besonders schwierig sein. Wendung und Extraktion ist bei Erstgebärenden wegen der unvorbereiteten Weichteile stets eine sehr schwere Operation, die der Erfahrene möglichst zu umgehen versucht. Bezüglich der an die Wendung anzuschließenden Extraktion gibt es eine sehr wichtige Ausnahme: Im Anschluß an die Wendung bei Placenta praevia darf n i e m a l s extrahiert werden, auch dann auf keinen Fall, wenn der Mm vollständig ist! Mit dem heruntergeholten Oberschenkel und Steiß wird der abgelöste Plazentarlappen gegen seine Unterlage gedrückt, wodurch die Blutung tamponiert wird. Würde man jetzt einen Extraktionsversuch machen, so käme es mit Sicherheit zu tiefen Rissen in die Zervixwand hinein, die stets lebensgefährliche Blutungen zur Folge haben. Kein Arzt kann derartige Blutungen im Privathaus stillen. Daher: Bei Placenta praevia nach Wendung stets Spontanausstoßung abwarten! Sogar bei Spontanausstoßung kommen bei Placenta praevia Zervixrisse vor. Deswegen empfiehlt es sich, nach Ausstoßung des Kindes stets den Mm mit großen Spiegeln einzustellen. Vorbedingungen: 1. Der Mm muß mindestens für 2 Finger durchgängig sein. J e größer der Mm, um so leichter die Wendung. Bei vollständigem Mm — aber auch nur dann — kann das Kind anschließend an die Wendung extrahiert werden. Ist der Mm nur für 2 Finger durchgängig, so wird die Wendung als Zweifingerwendung nach B r a x t o n H i c k s ausgeführt (S. 309). 2. Der Kopf muß beweglich über B E oder beweglich im B E oder jedenfalls noch so hoch stehen, daß man ihn in tiefer Narkose noch beweglich machen, d. h. ihn aus dem kleinen Becken herausschieben kann. 20 Psdiyrembel, Praktische Geburtshilfe

306 3. Das Kind muß drehfähig sein ( S t o e c k e l ) . 4. Das Becken darf nicht zu eng sein, das heißt, es darf zwischen dem Kind und dem Becken kein solches Mißverhältnis bestehen, daß sich nach der Wendung die Extraktion des Kindes als nicht möglich erweist. Wer wendet um anschließend zu extrahieren und erst nach Ausführung der Wendung entdeckt, daß die Extraktion wegen Beckenvcrengerung nicht möglieh ist, hat einen groben Fehler begangen! Er hat die Mutter völlig unnütz in Gefahr gebracht. Für das Kind bleibt nur noch die Perforation übrig! Das gilt natürlich nicht, wenn die Wendung als Notoperation ausgeführt wurde und auf das Kind von vornherein verzichtet wurde (Placenta praevia). Unterste Grenze bei normal großem Kinde und plattrachitischem Becken: Vera = 8 cm. Die Ausführung der inneren Wendung bei Kopflage ist ganz ähnlich wie die bei innerer Wendung aus Querlage. Tiefe Narkose zur Ausschaltung der Bauchpresse! Wahl der inneren Hand: Man führt stets die Hand in den Uterus ein, die den Füßen (also der Bauchseite) des Kindes entspricht. Das heißt also: bei I. oder linker Kopflage bei II. oder rechter Kopflage

die linke Hand (Abb. 230), die rechte Hand (Abb. 231).

Wahl des Fußes, auf den gewendet wird: Bei Kopflage wendet man stets auf den vorderen Fuß oder auf beide Füße. Man wendet deswegen auf den v o r d e r e n Fuß, 1. weil die anschließend auszuführende Extraktion am vorliegenden v o r d e r e n Fuß technisch leichter ist, 2. weil der (stets tiefer stehende) vordere Fuß leichter zu erreichen ist, 3. weil dadurch der Rücken nach vorn kommt und so die Möglichkeit des Anstemmens der vorderen Hüfte gegen die Symphyse wie auch das Verhaken des Kinns hinter der Symphyse verhindert wird.

307 Es faßt also bei I. Kopflage die linke Hand den rechten Fuß (Abb. 230), bei II. Kopflage die rechte Hand den linken Fuß (Abb. 231).

Die Wendung wird ausgeführt in drei Tempi: Tempo I = Beide Hände am Kopfende! (Abb. 232) Äußere und innere Hand drängen den Kopf vom BE weg, so daß die innere Hand ganz in den Uterus eingeführt werden kann. Merke allgemein: Jede Wendung ist mit ganz langsamen und ruhigen Bewegungen auszuführen! Dabei ist die Uteruswand möglichst wenig zu berühren! Grund: Gefahr der Auslösung von Wehen oder Ausbildung eines inneren Schnürringes (vgl. S. 242). Tempo II = Beide Hände am Steiß! (Abb. 233) Die äußere Hand drückt den Steiß kräftig zum BE hin, der inneren Hand entgegen. Die innere Hand hält sich stets am Kind, sie tastet sich an der vorderen Rumpfkante entlang zum Steiß und von da am vorderen Oberschenkel herunter bis zum vorderen Fuß. Befolgt man diesen Rat, so wird man immer sicher zum Ziel, nämlich zum vorderen Fuß kommen. Fassen des vorderen Fußes. Vorsieht: Nicht eine Hand fassen! Genau abtasten, ob man Hand oder Fuß gefaßt hat!

308 Merke: Das w i c h t i g s t e K e n n z e i c h e n des F u ß e s i s t die Ferse (Fersenbein, Caleaneus). Beim Übergang vom Unterschenkel zum Fuß fühlt man die Ferse als S p i t z e , der Übergang ist winklig! Der Übergang vom Arm zur Hand ist flach, die Hand ist die gerade Verlängerung des Unterarmes. Außerdem: die Zehen sind kürzer als die F i n g e r , die Zehen sind etwa g l e i c h l a n g , die F i n g e r n i c h t (Daumen!), der Daumen ist a b s p r e i z b a r , die große Zehe nicht. Vgl. ferner S. 243, Abb. 200 und 201.

Abb. 232. Tempo I = Beide Hände am Kopfende

Abb. 233. Tempo I I = Beide Hände am Steiß*)

Abb. 234. Tempo I I I = Äußere Hand am Kopf! Innere Hand am Fuß !

Tempo m = Äußere Hand am Kopf! — Innere Hand am Fuß! (Abb. 234) Nach diesen vorbereitenden Handgriffen kann nun die eigentliche Wendung des Kindes ausgeführt werden. Stets mit der äußeren Hand beginnen: sie stemmt sich von außen durch die Bauchdecken hindurch gegen den Kopf und drängt ihn langsam funduswärts. Das muß gelingen! Erst wenn man fühlt, daß der Kopf dem Druck von außen langsam folgt, wird jetzt — und niemals früher — mit der inneren Hand am gefaßten Fuß gezogen und der Fuß herausgeleitet. *) In der Abbildung hat die innere Hand schon den vorderen Fuß gefaßt

309 Die Wendung ist noch nicht beendet, wenn das Knie in der Vulva sichtbar i s t , sondern erst dann, wenn man auch den Kopf im Fundus fühlt, o d e r , wie man auch sagen kann: Die W e n d u n g ist b e e n d e t , wenn das Knie in der Vulva e r s c h e i n t und darin bleibt.

Bleibt das Knie nicht in der Vulva, sondern zieht sich wieder zurück, dann ist auch der Kopf noch nicht richtig im Fundus angekommen. Um ihn vollständig dahin zu bringen, werden dieselben beiden Hilfsmittel wie bei der inneren Wendung aus Querlage (s. S. 245) angewandt: 1. Qerabholen des zweiten Fußes, 2. Gedoppelter Handgriff der Justine Siegemundin. Wendet man auf den v o r d e r e n Fuß, so wird dadurch hergestellt aus der I. Kopflage eine II. unvollkommene Fußlage, aus der II. Kopflage eine I. unvollkommene Fußlage, in beiden Fällen mit vorliegendem vorderen Fuß.

Zweifingerwendung nach B r a x t o n Hicks*) (—Wendung bei noch nicht vollständig erweitertem Mm = Vorzeitige Wendung) Definition: Technische Unterart der „Inneren Wendung aus Querlage" (S. 238) sowie der „Inneren Wendung aus Kopflage" (S. 304) für den Fall, daß der Mm nicht für die ganze Hand durchgängig ist; dadurch unterscheidend gekennzeichnet, daß hier nicht mit der ganzen Hand, sondern nur mit 2 Fingern im Inneren des Uterus gearbeitet wird. Indikationen: 1. Bei Querlagen: Diejenigen Querlagen, die ausnahmsweise bei nicht vollständigem Mm gewendet werden müssen (vgl. Anweisung auf S. 222); 2. Bei Kopflagen: Hier kommen alle Indikationen der inneren Wendung bei Kopflage (S. 304) in Frage, bei denen man nicht bis zur vollständigen Eröffnung des Mm warten kann. Die häufigste Indikation ist die Blutung bei Placenta praevia. *) B r a x t o n H i c k s wird ohne B i n d u n g s s t r i c h geschrieben, da B r a x t o n Vorname von H i c k s ist.

der

310 Ausführung: In die Scheide mit der ganzen Hand, in den Uterus nur mit Zeige- und Mittelfinger eingehen. Viel wichtiger als die beiden innen arbeitenden Finger ist hier die äußere Hand: Sie drückt den Uterus zunächst kräftig beckenwärts, sonst können die inneren Finger überhaupt / nicht an einen Fuß herankommen (Abb. 235a). Den JL / von den inneren Fingern gefaßten kleinen Teil genau * abtasten: Verwechslung von Fuß mit Hand wäre hier . y besonders unangenehm (vgl.S.243).—Die eigentliche ( ¿ J ^ / Wendung wird bei der Zweifingerwendung von der W/ — " äußeren Hand praktisch iff Yy I allein ausgeführt. Die in/Ä \ j\ /f \ /f • neren Finger haben ihre (V\\ 1/ I /( tfy K\ Aufgabe zunächst erY^S^/f^-' I [ uff-? J V füllt, wenn sie einen Fuß vÜr\ Ii i ^ ^ i v i / V' )/ gefaßt haben und ihn \ w J / festhalten. (Abb. 235b). Hin ^ \WMJY II Die äußere Hand drängt w l ' — )) Ä'/Y )l nun den Kopf langsam ¥ R f I T^^S funduswärts und führt («Iii X fu damit die Wendung aus. \T v J / Die inneren Finger, die /H M / den Fuß zunächst nur 1 r j \ etwas angezogen hielV . \ ten, leiten ihn jetzt V^-A vorsichtig heraus. Niey \ mals extrahieren! An\ schlingen des Fußes Abb. 235a

Abb. 235b

Zweifingerwendung nach B r a x t o n H i c k s bei Kopflage

und

Belastung

(1-2

rlunü).

Nachgeburtsblutung Definition: Nachgeburtsblutung = jede in der Nachgeburtsperiode auftretende Blutung über 500 ccm. Ursache: entweder atonische Blutung oder Rißblutung oder beides. Differentialdiagnose: entscheidend ist die Konsistenz des Uterus. Atonische Blutung: Rißblutung: = Blutung aus der schlaffen, nicht = Blutung aus verletzten Weichteilen oder nicht genügend kontrahierten (Zervix-, Klitoris- und Labienriß, Uteruswand seltener Episiotomiewunde oder isolierter Scheidenriß, ganz selten blutender Dammriß)

311 1. Uterus schlaff, weich, groß; 1. Uterus h a r t , fest kontrahiert, klein; 2. Die Blutung setzt erst einige Mi2. Die Blutung setzt s o f o r t nach nuten nach der Geburt des Kindes Geburt des Kindes ein; ein; 3. Ist der Uterus schlaff, so wird er nach Massage oder nach Wehenmitteln n i c h t oder nur langsam hart. In diesem Falle liegt m i t Sicherheit eine atonische Blutung vor, wobei aber das gleichzeitige Bestehen einer Rißblutung möglich ist.

so wird er nach Massage oder nach Wehenmitteln sofort h a r t , während die Blutung nicht aufhört.

Auch bei Spontangeburten kommen Zervixrisse vor (s. S. 42). Eine Rißblutung m u ß u n t e r allen U m s t ä n d e n mit Sicherheit ausgeschlossen werden. In jedem Falle empfiehlt sich daher eine genaue Kontrolle des Mm mit großen Spiegeln bei guter Beleuchtung. Daher stets: Einstellen der Zervix mit großen Spiegeln! Fassen der Mm-Lippen m i t Kugelzangen oder M u s e u x s e h e n Klemmen. Kräftig nach unten ziehen und den R a n d des Mm Zentimeter für Zentimeter genau nach Einrissen absuchen! Gleichzeitig m u ß auch die Scheide auf einen isolierten Scheidenriß hin kontrolliert werden! Auch aus einem isolierten Scheidenriß kann sich eine Frau verbluten! Nicht selten blutet es aus einer Plazentarstelle und aus einem R i ß ! Einteilung: Bei der atonischen Blutung ( = A t o n i e ) unterscheidet m a n 3 Grade Atonie 1. Grades: Blutung von 500—1000 ccm. Atonie 2. Grades: Blutung zwischen 1000 und 1500 ccm. A c h t u n g : Sehr bedrohlich! Atonie 3. Grades: Blutung über 1500 ccm. A c h t u n g : Ausgesprochene Lebensgefahr! Der physiologische = normale Blutverlust in der Nachgeburtsperiode beträgt 200—500 ccm. Jede Blutung über 1000 cem ( = 1 Liter) ist sehr bedrohlich! Jede Blutung über 1500 ccm ( = 1 y 2 Liter) bedeutet L e b e n s g e f a h r !

O

O

< = ^ = = 5 0 0 ccm =M.tr

Abb. 236. Zwei große Kaffeetassen = 1 tiefer Suppenteller = 500 ccm = y2 Liter

312 D i e s e Z a h l e n g e b e n a b e r nur g a n z g r o b e A n h a l t s p u n k t e . B l u t v e r l u s t e w e r d e n i n d i v i d u e l l sehr v e r s c h i e d e n v e r t r a g e n . E s g i b t F r a u e n , die b e i einem V e r l u s t von n i c h t e i n m a l 1 0 0 0 c c m f a s t s c h o n ad e x i t u m k o m m e n und a n d e r e , die weit ü b e r 1 0 0 0 c c m v e r l i e r e n und nur g e r i n g e E r s c h e i n u n g e n zeigen. Außerdem ist nicht nur die absolute Menge, sondern auch das Tempo ( L ü t t g e ) der Blutung von Bedeutung. Ursachen der Atonic: Ursache:

Mit Atonie ist also zu rechnen:

1. der in der Nachgeburtsperiode falsch behandelte Uterus;

2. der fiberdehnte Uterus; 3. der zu rasch entleerte Uterus;

4. der übermüdete Uterus;

5. der (zu) häufig beanspruchte Uterus; 6. der wehenschwache Uterus; 7. der geschwulstig veränderte Uterus.

1. bei Störung des normalen Ablaufs der Nachgeburtsperiode durch Drücken, Massieren, Reiben des Uterus, unnötigem Verabfolgen von Wehenmitteln; zu früh ausgeführtem Credischem Handgriff (Auspressen der Nachgeburt vor Lösung der Plazenta!); 2. bei Zwillingen, großem Kind, Hydramnion; 3. a) nach operativen Entbindungen, insbesondere nach Zangen und Wendungen mit Extraktion; b) nach Sturzgeburten; 4. nach Verabreichung von zuviel Wehenmitteln, nach Überwindung eines Mißverhältnisses zwischen Kopf und Becken; lang andauernde Geburt; 5. bei Vielgebärenden mit rasch aufeinanderfolgenden Geburten, besonders von großen Kindern; 6. nach vorangegangener primärer oder sekundärer Wehenschwäche; 7. bei Uterus myomatosus, Myom der Gebärmutter, Endometriosis interna.

Behandlung. Die sachgemäße Behandlung einer Nachgeburtsblutung ist von allergrößter Wichtigkeit. Jeder Arzt muß genau wissen, wie er sich bei Nachgeburtsblutungen zu verhalten hat. Wissen und rasches Handeln entscheiden hier Uber Leben und Tod der Frau. Unwissen, Zögern und ganz besonders falsches Einschätzen des

313 Zustandes der Frau können nicht wiedergutzumachende Folgen haben. Hier spielt natürlich die Erfahrung die ausschlaggebende Rolle. Aber auch der erfahrene Geburtshelfer wird zugeben müssen, daß auch er schon das traurige Ereignis eines raschen Verblutungstodes infolge Atonie selbst erlebt hat. Die Behandlung der Nachgeburtsblutungen erfolgt in jeder Klinik nach einem feststehenden Schema, einem Behandlungsplan oder therapeutischem Programm. Diese Programme gehen alle auf den von S t o e c k e l ( F r i t s c h ) angegebenen klassischen Behandlungsplan zurück. An unserer Klinik wird folgendermaßen vorgegangen: I. Atonische Blutung bei noch nicht geborener Plazenta. Behandlungsprogramm: Blase entleeren! Wehenmittel intramuskulär! Wehenmittel intravenös! Uterus halten! Eisblase! Leichte Massage des Uterus! C red {scher Handgriff ohne Narkose! Credescher Handgriff in Narkose! (dazu Wehenmittel i. v.) 8. Manuelle Plazentarlösung! 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Bei einer atonischen Blutung vor Ausstoßung der Nachgeburt, die n i c h t s e h r s t a r k ist und die noch n i c h t l a n g e anhält, soll man sich also nicht sogleich auf die Frau stürzen, um sofort eine manuelle Lösung zu machen. Leider neigen viele praktische Ärzte dazu. Sondern man soll doch erst einmal Wehenmittel i. m. geben, vor allem auch den Credeschen Handgriff ohne und mit Narkose versuchen. Erst wenn das keinen Erfolg hat, entschließt man sich zur manuellen Lösung. — Andererseits soll man aber bei einer Blutung, die von vornherein einen g e f ä h r l i c h e n Eindruck macht, nicht zögern, sämtliche Programmpunkte zu überspringen und sofort die manuelle Lösung ausführen (S. 314). 1. Blase entleeren: Solange die Harnblase (und der Mastdarm) gefüllt sind, kann der Uterus sich nicht kontrahieren. Ich habe schwere atonische Nachblutungen gesehen, die einzig und allein durch Entleerung der Blase zum Stillstand kamen.

Volle Blase = Wehenbremse! 2. Wehenmittel intramuskulär: Injektion von 3 V.E. eines HHL-Präparates (Pituigan, Pituglandol oder ä., bei erhöhtem Blutdruck Orasthin) i. m. 3. Wehenmittel intravenös: l a n g s a m e Injektion von 3 V.E. eines HHLPräparates intravenös. Wenn der Uterus nach einer solchen intravenösen Injektion nur wenig reagiert, so ist das ein sehr schlechtes Vorzeichen und man muß sich auf das Schlimmste gefaßt machen.

314 Ganz langsam spritzen! Puls und Gesichtsfarbe beobachten! Bei intravenöser Injektion von Wehenmitteln kommt es nicht selten zu einem Kollaps. 4. Halten des Uterus: Fundus der Gebärmutter ähnlich wie beim C r e d e mit einer Hand umfassen (aber nur ganz sanft und o h n e D r u c k ) und ins Becken hineinschieben. In dieser Stellung wird der Uterus zart gehalten. N i c h t d r ü c k e n o d e r r e i b e n ! Der Uterus kann nicht mehr hoch steigen, es kann also nicht mehr unbemerkt nach innen bluten. Außerdem fühlt die aufgelegte Hand jede Tonusänderung der Uterusmuskulatur. Eisblase auflegen! Bleibt der Uterus trotzdem schlaff, so folgt 5. Leichte Massage des Uterus: Die Massage muß mit ganz leichter Hand ausgeführt werden, jedes derbe Pressen und grobe Drücken ist ein Kunstfehler. „On doit seulement le chatouiller!" Nur k i t z e l n darf man ihn! Neben leichten kitzelnden Bewegungen empfehle ich das „Klavierspielen" auf dem Fundus, das leichte Trommeln mit den Fingern beider Hände. L e o p o l d : Man muß so massieren, wie man „ d e n K o p f e i n e s g r o ß e n H u n d e s k r a u l t " . Wird der Uterus dabei nicht sehr bald hart, so kann man zwischendurch auch einmal den U t e r u s g a n z v o r s i c h t i g a u s d r ü c k e n , um das angesammelte Blut zu entfernen. 6. Cred6scher Handgriff ohne Narkose (Leipzig, 1860): Ausführung und Vorbedingungen s. S. ö;3.

C r e d e scher Handgriff (nach D e L e e )

7. Cre descher Handgriff in Narkose: Wiederholung des C r e d ¿sehen Handgriffes in Narkose. Der Vorteil ist dabei der, daß die Bauchdecken erschlafft sind und die Patientin nicht mehr gegenpressen kann,der Nachteil, daß der Uterus mit erschlafft. Um die unbedingt notwendige Wehe zu erzeugen, werden daher3 V.E. eines HHLPräparates i. v. gespritzt. Dann wird durch leichtes Reiben das Auftreten der Wehe beschleunigt und anschließend sofort der Cred6sche Handgriff ausgeführt.

8. Manuelle Plazentarlösung: Ausführung in derselben Narkose unmittelbar im Anschluß an die erfolglose Ausführung des Cred¿sehen Handgriffes in Narkose. Der Operateur muß sich gründlichst nach Vorschrift waschen! Man halte sich immer das große Wort von E r n s t B u m m vor Augen: Die Gefahr kommt von außen!

315 Während der Vorbereitung die Frau nicht außer acht lassen: die Aorta mit der Faust abdrücken lassen! (aber nicht länger als 15—20 Minuten!) Nur in ganz großen und sehr dringenden Ausnahmefällen kann man sich mit dem Überziehen langer steriler Handschuhe begnügen, die jeder Geburtshelfer in seiner Tasche mitführen muß. Sorgfältiges, mehrfaches gründliches Abwaschen der äußeren Genitalien mit Desinfektionslösung, z. B. % — l % i g e : ' Sagrotanlösung (S. 90). Die manuelle Plazentarlösung ist wegen denkbar größter Infektionsgefahr die allergefährlichste geburtshilfliche Operation! Die manuelle Plazentarlösung zu einer ungefährlichen Operation zu machen, ist nicht möglich. Die Hand, die in den Uterus eingeht, muß durch die S c h e i d e hindurchgeschoben werden. Auch bei bester Technik läßt es sich daher niemals vermeiden, daß die auf der Scheidenschleimhaut stets vorhandenen infektiösen Keime bis an die große Plazentarwunde herangebracht und von dort in die Blutbahn großer Gefäße hineingedrückt werden. S t o e c k e l nennt daher die manuelle Plazentarlösung den gefährlichsten geburtshilflichen Eingriff. Die manuelle Plazentarlösung k a n n der Mutter sehr gefährlich werden! Sie soll daher nur unter dringenden Umständen ausgeführt werden. Ausführung: Ich empfehle stets, mit der linkenHand einzugehen und die rechte Hand als äußere Hand zu verwenden. Die größere Kraft wird von der äußeren Hand verlangt, die der inneren den Uterus hinschieben und hinhalten muß (Abb. 238). Stets beginnt die äußere (rechte) Hand: sie faßt über und hinter den Fundus und drückt den Uterus kräftig nach unten in das Becken hinein, und zwar möglichst so weit, daß der äußere Mm fast in der Vulva sichtbar wird. J e t z t e r s t , nicht früher, geht die innere (linke) Hand ein, und zwar ohne Berührung der Scheide unmittelbar in den äußeren Mm, indem die kurze Strecke: Vulva — Introitus — äußerer Muttermund durch große Bummsche Spiegel entfaltet Abb. 238. Manuelle Plazentarlösung

316 und dadurch überbrückt wird. Die äußere Hand kann jetzt einen Augenblick den Uterus loslassen und die außen heraushängende Nabelschnur straff anziehen, so daß die innere Hand an dör gespannten Schnur entlang sich schnell bis zum Sitz der Nachgeburt hochtasten kann. Aufsuchen des abgelösten Randes der Nachgeburt. Die innere Hand dringt jetzt flach zwischen Plazenta und Uteruswand ein. Auf die richtige Schicht achten! Die äußere Hand schiebt der inneren mit ziemlicher Kraft den noch festsitzenden Teil der Plazenta entgegen, den dann die innere Hand am besten mit der Kleinfingerseite langsam und vorsichtig (Cave Uterusperforation!) mit „s ä g e n d e n " Bewegungen abschält. Die ganze Kraft muß von der äußeren Hand ausgehen. Die innere hat die Plazenta gewissermaßen nur in Empfang zu nehmen. Auf Nichtbeachtung dieser Vorschrift beruhen die meisten Mißerfolge. Keine Plazentarteile abreißen! Nicht eher herausgehen, bis man den Eindruck hat, daß die g a n z e Plazenta abgelöst ist. Kontrolle der Haftfläche. In jedem Falle halte ich nach Ablösung der Plazenta eine Kontrolle ihrer Haftfläche für notwendig. Ein zweites Eingehen wird vermieden, indem man folgendermaßen vorgeht: Nach der Lösung der Plazenta wird diese durch kräftigen Zug der äußeren Hand an der N a b e l s c h n u r aus Uterus und Scheide herausgezogen. Die innere Hand, die ununterbrochen im Uterus bleibt, kann sich jetzt frei bewegen und die Haftstelle noch einmal gründlich abtasten, ob nicht doch noch ein Stück Plazenta zurückgeblieben ist. Diese Technik wurde in ähnlicher Weise schon angegeben von K i l i a n (1849) und von S c h a u t a (1892). Kontrahiert sich der Uterus auch jetzt noch nicht und blutet es weiter, so wird nach II. A t o n i s c h e B l u t u n g n a c h A u s s t o ß u n g d e r P l a z e n t a vorgegangen. F i n d e t der A r z t bei s e i n e m E i n t r e f f e n e i n e a u s g e b l u t e t e F r a u in l e b e n s b e d r o h l i c h e m Z u s t a n d v o r , so v e r z i c h t e t er n a t ü r l i c h a u f a l l e ü b r i g e n P r o g r a m m p u n k t e und m a c h t k u r z e n t s c h l o s s e n sofort die m a n u e l l e P l a z e n t a r l ö s u n g . In diesem Falle ist es sehr zu empfehlen, vor Beginn 3 V.E. eines HHL-Präparates langsam intravenös zu spritzen:

Kurzprogramm bei s c h w e r e n Blutungen: Sofortige manuelle Plazentarlösung!

Nichts schwächt die Widerstandskraft des Organismus gegenüber einer Infektion so sehr, wie starke Blutungen, nichts hilft besser eine Infektion über-

317 winden, als die Vermeidung eines großen Blutverlustes. Die manuelle Plazentarlösung vor starken Blutungen ist daher viel weniger gefährlich als zu einem Zeitpunkt, an dem die Frau schon viel Blut verloren hat. Man warte deswegen bei Blutungen, die von vornherein stark und bedrohlich sind, nicht zu lange mit der manuellen Plazentarlösung. Schwierigkeiten bei der manuellen Lösung der Plazenta Ungeübten macht die manuelle Plazentarlösung manchmal Schwierigkeiten. Das liegt entweder daran, daß die Hände kraftmäßig falsch eingesetzt werden oder daß die innere Hand die Lösung in der falschen Schicht versucht. Es wurde schon gesagt, daß die ganze Kraft von der äußeren Hand ausgehen muß und daß die innere Hand die Plazenta gewissermaßen nur in Empfang zu nehmen hat. Die innere Hand hat sich in die lockere Schicht zwischen Plazenta und Uteruswand (spongiöse Schicht der Decidua basalis) einzuschieben, was eigentlich nur einem technisch Ungewandten mißlingen kann. Ist das alles beachtet und macht die Lösung dennoch Schwierigkeiten, so liegt eine der folgenden Regelwidrigkeiten vor: Placenta adhaerens: Fehlen der lockeren Spongiosaschicht. Die Compacte sitzt der Uterusmuskulatur auf. Placenta acereta :

Fehlen der Spongiosa und Compacta, also der ganzen Decidua basalis. Die Chorionzotten sind mit der Muskulatur fest verwachsen.

Placenta increta :

Höherer Grad der Placenta acereta. Die Chorionzotten sind tief in die Uterusmuskulatur eingedrungen.

Placenta incarcerata : Inkarzeration der gelösten Plazenta des inneren Muttermundes.

durch Krampf

Decidua basalis = die zwischen Eibasis und Uterusmuskulatur gelegene Uterusschleimhaut im Sekretionszustand, besteht aus einer lockeren, weitmaschigen Schicht (Decidua spongiosa) und einer kompakten Schicht (Decidua compacta).

Die Placenta adhaerens löst sich meist — aber durchaus nicht immer — spontan, evtl. erst nach Anwendung des Credéschen Handgriffes. Die außerordentlich seltene (nach Stoeckel 1 :5000) Placenta acereta (increta) kommt niemals spontan. Aber auch die manuelle Lösung gelingt selbst unter Aufwendung von einiger Kraft (Perforationsgefahr !) wohl niemals vollständig. Man erreicht wohl die Ablösung einiger Teile, andere dagegen sind derartig innig mit der Muskulatur verwachsen, daß man einfach nicht weiter kommt. Für diese seltenen und schweren Fälle empfiehlt Stoeckel die vaginale Totalexstirpation. Wenn bei der inkarzerierten Plazenta Narkose und C r e d è nicht zum Ziel führen, muß die Plazenta mit Hilfe von Faßzangen gefaßt und langsam durch Nachfassen und gleichzeitigen Druck von oben herausbefördert werden.

318 II. Atonische Blutung nach Ausstoßung der Plazenta ( = Atonie im engeren Sinne). A. Plazenta erweist sieh als nicht vollständig. Ursache der Blutung: Plazcntarrest oder zurückgebliebene Nebenplazenta. Vier klassische Gefahren durch den zurückbleibenden Plazentarrest: 1. die atonische Nachblutung in der Nachgeburtsperiode, die oft sehr schnell bedrohlich wird, 2. die Pyämie, die im Frühwochenbett beginnt, 3. die schwere Wochenbettblutung, die zu jeder Zeit im Wochenbett auftreten kann und sich oft noch nach Wochen einstellt, 4. die Umwandlung in ein Chorionepitheliom ( = Krebs der Chorionepithelien). Therapie: Sofortige Nachtastung! G e n a u es t e B e s i c h t i g u n g d e r P l a z e n t a u n d d e r E i h ä u t e i s t die w i c h t i g s t e V o r a u s s e t z u n g f ü r eine erfolgreiche B l u t u n g s b e k ä m p f u n g . Fehlt ein etwa bohnengroßes Stück im Plazentargewebe, oder finden sich abgerissene Gefäße in den Eihäuten, so muß unbedingt s o f o r t nachgctastet werden! Es ist sehr wohl bekannt, daß auch schon kleinere als bohnengroße Stücke sowohl B l u t u n g e n wie P y ä m i e machen können. Aber das ist nach allgemeiner Erfahrung nicht die Regel, sondern die Ausnahme. Es ist ganz sicher, daß kleine zurückgebliebene Plazentarstiickchen meist organisiert oder ausgestoßen werden. Persönliche Erfahrung spielt letzten Endes bei der Beurteilung einer Plazenta eine entscheidende Rolle. Sie kann m. E. zu einem hohen Grade ersetzt werden durch die Regel, bei einem Defekt von etwa Bohnengröße an zur Nachtastung einzugehen. Abgerissene Gefäße in den Eihäuten, die vom Rande der Plazenta herkommen, beweisen das Vorhandensein einer odermehrerer Nebenplazenten (PIaccntasucc.cnturiata), die im Uterus zurückgeblieben sind. Sie müssen sofort entfernt werden. Es ist ganz auffallend, wie ungern die meisten Praktiker an eine Nachtastung herangehen. Da hört man Einwände wie: „Gewiß, es fehlte ein kleines Stück, aber es blutete ja nicht, da wollte ich erst einmal abwarten." Oder: „Ich hatte mich schon wieder unsteril gemacht, das fehlende Stückchen war so klein und die Krau lag so ruhig und friedlich da . . . " Oder: „Gewiß, es fehlte ein kleines Stück, aber die Frau hatte ja Fieber usw. usw." Lieber einmal zu viel als einmal zu wenig nachtasten! Die Mortalität und Morbidität nach richtig ausgeführter Nachtastung sind fast gleich Null!

319 Eine Nachtastung, die als notwendig erkannt worden ist, muß unter allen Umständen sofort ausgeführt werden, wobei das SOFORT mit allergrößtem Nachdruck betont werden muß. Es gibt gar keinen Grund, eine nach obigem Grundsatz (ein über bohnengroßes Stück fehlt, abgerissene Gefäße in den Eihäuten!) unbedingt notwendige Nachtastung aufzuschieben. Jedes Abwarten verschlechtert die Situation. Jedes Zögern bei gegebener Indikation ist ein ausgesprochener Kunstfehler, jede Unentschlossenheit kann der Frau das Leben kosten. Geht man sogleich ein und holt den Rest heraus, so pflegt der Wochenbettverlauf in der weitaus größten Zahl der Fälle völlig ungestört zu sein, vorausgesetzt, daß steril und lege artis gearbeitet wurde. W a r t e t m a n a b , so i s t s c h o n n a c h 6 S t u n d e n die P r o g n o s e z w e i f e l h a f t , n a c h 10 und 12 S t u n d e n muß man die A u s s i c h t als a u s g e s p r o c h e n s c h l e c h t b e z e i c h n e n . Eine notwendige Nachtastung stets s o f o r t ausführen! Geht man nieht sofort aktiv an den Plazentarrest heran, sondern erst mehrere oder viele Stunden später, so ist mit dem Auftreten einer Fyämie in einer sehr hohen Prozentzahl der Fälle zu rechnen! Auch falls keine oder nur geringe Blutungen bestehen, kann man deswegen nicht etwa noch abwarten wollen, bis Blutungen auftreten oder sich verstärken! Daß die Frau n i c h t blutet, ist hier gar kein Gesichtspunkt; entscheidend ist allein die Tatsache, daß die Plazenta nicht vollständig ist! Jedes Aufschieben einer erforderlichen Nachtastung ist vom Übel. Mit jeder weiteren Stunde vergrößert sich die Gefahr der Infektion ins Riesenhafte. Im Zweifelsfalle gilt: In jedem Falle, in dem die Plazenta nicht sicher vollständig ist, gilt sie als unvollständig und es muß nachgetastet werden! Das gilt auch für den wichtigen Fall, daß die Entbundene Fieber hat. Hier bedeutet die Frage: Nachtasten oder nicht nachtasten die W a h l z w i s c h e n zwei Übeln. Ist das Fehlen eines mindestens bohnengroßen Plazentarstückes sicher, so ist selbst bei bereits bestehendem Fieber das A b w a r t e n das G e f ä h r l i c h e r e . Also: Beim sicheren Fehlen eines mindestens bohnengroßen Plazentarstückes wird auch bei Vorhandensein von Fieber der Uterus ausgetastet! Jeder erfahrene Geburtshelfer ist von der ungeheuren Lebensgefahr, die von zurückgebliebenen Plazentarstücken ausgehen kann, fest überzeugt. Der Wichtigkeit halber fasse ich im folgenden noch einmal die Indikationsstellung zur Nachtastung zusammen.

320 Eine Nachtastung ist sofort auszuführen, 1. wenn ein Plazentardefekt von etwa Bohnengröße vorhanden ist, 2. wenn vielleicht ein etwa bohnengroßes Stück fehlt, 3. bei jeder sich bedrohlich verstärkenden Nachgeburtsblutung (atonischen Blutung). Es muß aber gleicherweise auch dann nachgetastet werden, 4. wenn es gar nicht blutet und ein bohnengroßes Stück fehlt, 5. wenn Fieber vorhanden ist und mit Sicherheit ein mindestens bohnengroßes Plazentarstück fehlt. Sind nach der Geburt der Plazenta mehr als 5—6 Std. vergangen, so würde ich nicht mehr zur Nachtastung eingehen. Ausführung der Nachtastung: Vorgehen wie bei der manuellen Lösung, S. 314. B. Plazenta v o l l s t ä n d i g , es blutet trotzdem. Behandlungsprogramm: 1. Blase entleeren, 2. Wehenmittel, 3. Uterus halten, Eisblase! 4. Kräftige Massage des Uterus von den Bauchdecken aus! 5. Piskaezekscher und Fritschscher Handgriff. 6. Nachtasten zur Entfernung von Blutklumpen aus dem Uterus! Zweifelscher Handgriff. Intrauterine Kompression. 7. Feste Tamponade des Uterus und der Scheide! pressionsverband.

Kom-

8. Aortenkompression! 9. Parametrienabklemmung nach Henkel. (10. Totalexstirpation des Uterus)

1. Blase entleeren, s. 1 , 1 . 2. Wehenmittel: 1 com Pituglandol (oder ä.) + 1 ccm Gynergen intramuskulär. Bei stärkeren Blutungen: 1 ccm Pituglandol + y 2 ccm Gynergen intravenös oder: 1 ccm Neogynergen intravenös. Höchstmaß an Wirkung: Beginn der Kontraktion in etwa % Minute, Dauer y 2 —2 Stunden. Langsam spritzen! Kollapsgefahr! 8. Uterus halten: s. I, 4.

321 4. Kräftige Massage des Uterus von den Bauchdecken aus: Im Gegensatz zur leichten Massage des Uterus bei noch nicht geborener Plazenta (s. o. 1,5) müssen jetztdurch k r ä f t i g e s R e i b e n des Fundus Wehen erzeugt werden. Zwischendurch wird der Uterus mit dem C r e d è sehen Handgriff immer wieder ausgedrückt: nur am leeren Uterus ist die Massage wirksam! Merke: Nur ein v o l l s t ä n d i g leerer Uterus kann sich vollständig zusammenziehen! Blutet es trotzdem weiter, so folgt 5. Piskaezekscher und Fritschscher Handgriff. Piskaczekscher Handgriff: Zusammendrücken des Uterus mit dreifachem Druckzangengriff. Seit ich diesen Handgriff vor Jahren zum erstenmal in der Amreichschen Klinik in Wien sah, habe ich ihn eine ganze Reihe von Malen mit gutem Erfolg angewandt. Der Arzt sitzt an der linken Seite der Frau, Gesicht gegen Gesicht. Beide Hände greifen zugleich am Uterus, und zwar nur von außen, an. 1. Zangengriff: die rechte Hand umfaßt den Fundus zangenförmig, etwa wie beim Credöschen Handgriff. Durch kräftigen Druck auf die Vorder- und Hinterwand der Gebärmutter werden die Innenwände des Uterus fest aufeinandergepreßt. — Zwischendurch werden mit der rechten Hand auch energische massierende Bewegungen am Fundus ausgeführt. 2. Zangengriff: die linke Hand wird weit gespreizt, etwa wie beim 3. L e o poldschen Handgriff ( K a h r ) . Daumen und Mittelfinger oberhalb der Symphyse auf den Bauch setzen und möglichst tief hineindrücken. Zangenförmiges Umfassen und kräftiges Zusammendrücken der Uteruskanten (Uteringefäße!). Gleichzeitig wird der Uterus mit dieser Hand kopfwärts angehoben. 3. Zangengriff: die rechte Hand drückt außerdem gleichzeitig den Fundusteil der Gebärmutter mit aller Kraft der linken Hand, die den Uterus energisch kopfwärts schiebt, entgegen, wodurch der Uterus auch im ganzen gewissermaßen in die Zange genommen wird. Nach einiger Zeit Hände wechseln. Größter Vorteil dieses Handgriffs: Beide Hände greifen außen an, keine Infektionsgefährdung, wie etwa beim Zweifeischen Handgriff (Abb. 239) und erst recht bei der intrauterinen Kompression (Abb. 240). 21 Pschyrembel, Praktische Geburtshilfe

322 Von ähnlicher Wirkung wie der P i s k a c z e k s c h e Handgriff ist der Frttschschc Handgriff: die linke Hand ergreift energisch die Schamlippen und drückt sie mit ganzer Kraft in die Vulva hinein. Die rechte Hand umfaßt den Uterus wie beim Cr e d eschen Handgrifl und preßt ihn so kräftig wie möglichgegen die linke Hand. Zweck: Verminderung des leeren Raumes in der Gebärmutter durch energische Kompression. 6. Nachtasten zur Entfernung von Blutklumpen aus dem Uterus: Wenn nach Anwendung der Mittel 1—5 der Uterus sich immer noch nicht kontrahiert hat und es noch weiter blutet, so kann ich nur dringend empfehlen, zu einer Austastung einzugehen, um Abb. 239. Zweifelscher Handgriff. Blutklumpen und etwa vorhanKombinicrte Massage (nach De Lee) dene Eihautreste zu entfernen. Der therapeutische Effekt ist so gut wie immer ein ganz ausgezeichneter. Fast stets kommt es sehr bald zu guten Utcruskontraktionen. Alter Erfahrungsgrundsatz: E i n e atonische Blutung kann erst dann stehen, wenn der U t e r u s v o l l s t ä n d i g e n t l e e r t ist! Die innere Hand bleibt zunächst noch in der Scheide. Bleibt der erwartete Effekt einmal aus, so wird sofort der Zweifelsche Handgriff = Kombinierte Massage ausgeführt: Die innere Hand in der Scheide umfaßt energisch die Zervix und drängt den unteren Teil der Gebärmutter der von oben drückenden äußeren Hand entgegen. Reibende und knetende Bewegungen beider Hände Abb. 240. (Abb. 239). Oder man bringt die innere Hand in Intrauterine Kompression den Uterus, ballt sie zur Faust und drängt so gegen die äußere Hand als Puffer an (Abb. 240). Gerade diese intrauterine Kompression ist außerordentlich wirksam, sie kann außerdem lange Zeit fortgesetzt werden.

323

Mit der intrauterinen Kompression (Abb. 240) bringt man jede Blutung zum Stillstand! 7. Feste Tamponade des Uterus und der Scheide. Gebraucht werden dazu 2 große Dührßen- Büchsen mit steriler Vioformgaze, 2 große Spiegel, Kugelzangen. Sind keine Spiegel oder Kugelzangen vorhanden, so muß es auch ohnedem gehen. Während der ganzen Zeit des Ausstopfens läßt man bei starker Blutung die Aorta komprimieren, am einfachsten mit der Faust. Querbett. Desinfektion äußeren Genitalien.

der

Einstellen des Mm mit großen Scheidenspiegeln, Vorziehen des Mm mit Kugelzangen bis in den Scheideneingang hinein. Haltenlassen der Kugelzangen (wenn °

°

v

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° JamP°naf

des Uterus und der Scheide

möglich). Die rechte Hand u m f a ß t den Uterus von außen und drückt ihn beckenwärts gegen die innen arbeitende linke Hand, die die Tamponade ausführt (Abb. 241). Ausstopfen des Uterus mit Vioformgaze. D i e T a m p o n a d e m u ß m i t g r ö ß t e r R u h e u n d S o r g f a l t a u s g e f ü h r t werden, eine Lage nach der anderen wird mit Nachdruck und nach einem bestimmten System: F u n d u s t e i l , linke und r e c h t e T u b e n e c k e u n d so f o r t , h i n e i n g e s c h o b e n u n d f e s t a n g e d r ü c k t . Das ganze Kavum sorgfältig ausfüllen, bis nichts mehr hineingeht. Anschließend tamponiert man die Scheide, und zwar Zentimeter f ü r Zentimeter von den Scheidengewölben bis zum Scheideneingang. Die Uterusscheidentamponade wird gezogen frühestens nach 12 Stunden, spätestens nach 24 Stunden! Zum Schluß wird stets ein Kompressionsverband angelegt. Eine fest gewickelte, dicke Handtuchrolle wird hinter den stark aufgerichteten Uterus tief ins Becken geschoben und diese Rolle und damit der Uterus durch einen breiten Kompressionswickel aus 2 kräftigen mit Sicherheitsnadeln zusammengesteckten Handtüchern in ihrer Lage gehalten. 21*

324 Man kann den Kompressionsverband auch mit einer T-Binde machen und dann noch eine dicke Wattevorlage vor die Vulva pressen lassen. 8. Aortenkompression (Abb. 242), die besonders auch während der Tamponade, der Plazentarlösung und der Naht eines Zervixrisses sehr gute Dienste tut. Es kommt aber darauf an, sie schon möglichst frühzeitig anzuwenden. Am einfachsten und besten mit der Faust: Man richtet den Uterus in maximale Anteflexion auf und drückt unmittelbar hinter ihm mit der Faust dieAortagegen die Wirbelsäule ab. Mit der anderen Hand tastet man den Puls der A.femoralis, der zum Verschwinden kommen muß.

Abb. 242.

Ausgezeichnete Methode, um eine schwere Blutung vorübergehend zu stillen.

Aortenkompression (nach De Lee)

Ein schlechter Ersatz für dieFaust ist das Kompressorium v on R i 8 s m a n n (Abb. 243) oder der Momburgsche Sehlauch (Abb. 244). (Nur für Notfälle!) In den Kliniken benutzt man (selten; größere Kompressorien nach S e h r t , H a s e l h o r s t u. a. Die Aorta soll niemals länger als 15—20—25 Minuten komprimiert werden! 9. Paramctrienabklemmung nach II e n k e 1 kommt vor allem bei stark blutenden Zervixrissen in Betracht, s. d. unter Z e r v i x r i ß , S. 320.

Abb. 243. Kompressorium nach R i s s m a n n

Nach Bekämpfung jeder Atonie muß der Uterus mindestens 2 Stunden lang gehalten werden!

Abb. 244. Mom bürg-Schlauch

325 Geschieht das nicht, so setzt man die Frau der Gefahr einer neuen jetzt sicher tödlichen Blutung aus. In der Klinik kann man zwischen Massage des Uterus und der manuellen Entfernung von Blutklumpen eine heiße Scheidenspülung und — wenn ohne Erfolg — auch eine heiße Uterusspülung vornehmen, was in der Außenpraxis technische Schwierigkeiten macht. Die Scheide bzw. der Uterus werden mit je Abb. 245. Rücklaufkatheter e t w a 1 0 0 0 c c m s t e r ilem heißem Wasser von etwa 50° mit Rücklaufkatheter (Abb. 245) gut durchgespült. Im übrigen wird in der Klinik genau so wie in der Außenpraxis vorgegangen. Ein Eingriff bleibt der Klinik vorbehalten: die 10. Totale xstirpation des Uterus, wenn alle anderen Mittel der Blutstillung versagen. S t o e c k e l hält diesen Eingriff bei Atonie für überflüssig. Anhang: Bekämpfung der Blutungsanämie. Tieflagerung des Kopfes Hochstellen des Bettendes Feste Umwicklung der Beine = Autotransfusion mit Trikotschlauchbinden (von den Zehen angefangen) Wärmeflaschen an die Füße! Warm zudecken! 1 ccm Svmpatol i. v., starker, heißer Bohnenkaffee oder schwarzer Tee, Sekt, Kognak, Wein, wenn kein Brechreiz (Narkose!). Viel trinken lassen! Am wirksamsten sind die intravenöse Koehsalzinfusion und die Bluttransfusion. Beide Methoden sind — abgesehen von Ausnahmen — aus praktischen Gründen der Klinik vorbehalten. Bei der intravenösen Koehsalzinfusion werden 1000 ccm 0,9%ige Kochsalzlösung verwandt, der y2 ccm Suprarenin 1:1000 und 1 ccm Cardiazol, bei Bedarf Coffein und Strophanthin zugegeben werden. Sind die Venen schlecht oder kollabiert und will man keine Venaesektio machen, so kann man die Infusion ohne Strophanthin auch subkutan in die Oberschenkel oder submammär machen. In der Außenpraxis empfiehlt sich die rektale K o e h s a l z i n f u s i o n :

326 In einem Liter gewöhnlichem Leitungswasser löst man einen gestrichenen Eßlöffel Kochsalz auf und läßt die Lösung mit Hilfe eines Irrigators und mit einem tief in den Mastdarm eingeführten Darmrohr (oder einem Nelatonkatheter) gaitz langsam, in etwa 1—1 y 2 Stunden in den Mastdarm einfließen. D i e W i r k u n g i s t s t e t s e i n e s e h r g u t e , wenn sie auch nicht so schnell wie bei der intravenösen Infusion eintritt. Niemals eine Frau verlassen, wenn man nicht davon überzeugt ist, daß die Blutung für dauernd steht!

Rißblutung Definition: In der Nachgeburtsperiode auftretende Blutung, die im Gegensatz zur atonischen Blutung (S. 310) aus zerrissenen Weichteilen stammt. Ursache der Rißblutung kann sein ein Zervixriß (S. 326): Zervixrisse bluten sehr stark und sind lebensbedrohend, wenn der zervikale Ast der Uterinarterie mit aufgerissen worden ist. Ausgesprochene Lebensgefahr. ein isolierter Scheidcnriß (S. 333): auch hieraus kann es ziemlich stark bluten; ein Dammriß (S. 98): daß es aus diesem stark blutet, ist eine große Ausnahme; ein Klitorisriß (S. 102): wenn der Schwellkörper der Klitoris eingerissen ist, kann es zu ziemlich starken Blutungen kommen. Wenn man von einer Rißblutung im Gegensatz zu einer atonischcn Blutung (S. 310) spricht, so denkt man in erster Linie an einen stark blutenden Zervixriß. Diagnose: starke Blutung post partum bei gut kontrahiertem Uterus. Nicht selten besteht aber gleichzeitig auch noch eine Atonie. Dann blutet es nach Behebung der Atonie hellrot weiter. Blutungen bei gut kontrahiertem Uterus sind Rißblutungen! Scheide und Zervix mit großen Plattenspicgeln einstellen und kontrollieren!

Zervixriß Definition: Am äußeren Muttermund beginnender, seitlich nach aufwärts verlaufender Riß der zu einem weiten Rohr gewordenen Zervix; kann bis zum inneren Muttermund reichen und führt bei Zerreißung des zervikalen Astes der A. uterina zu starken Blutungen. Ferner kommt es häufig zur weiten und tiefen Eröffnung des Parametriums. Zervixrisse v e r m e i d e n ist besser als Zervixrisse heilen!

327 Vorkommen: Die hoch hinauf reichenden gefährlichen Zervixrisse entstehen fast nur gewaltsam, das heißt bei zu früh, falsch oder schlecht ausgeführten operativen Entbindungen, insbesondere nach Wendung mit anschließender Extraktion, ferner auch nach Zangenentbindungen; in beiden Fällen besonders dann, wenn der Mm nicht ganz vollständig eröffnet war. D a h e r : Niemals m i t der Zange oder an einem F u ß extrahieren, wenn der Mm nicht mit Sicherheit v o l l s t ä n d i g eröffnet ist! Der Vorsichtige m e r k t sich ferner folgenden R a t : Nach jeder Wendung mit Extraktion und nach jeder Zangenextraktion muß die Zervix mit breiten Plattenspiegeln eingestellt und ringsherum auf einen Riß hin besichtigt werden! Nach jeder W e n d u n g m u ß außerdem nachgetastet werden (vgl. S. 391). Charakteristisch ist auch der Zervixriß bei einem immer noch vorkommenden groben Kunstfehler: der Extraktion des Kindes bei Placenta praevia nach Wendung auf den F u ß , was auch bei vollständig eröffnetem Mm strengstens verboten ist. Nach Wendung auf den Fuß wegen Placenta praevia n i e m a l s extrahieren, auch dann nicht, wenn der Muttermund vollständig eröffnet ist! Zervixrisse kommen ferner häufig vor durch Weiterreißen von Muttermundsinzisionen. In seltenen Fällen erlebt man auch einmal bei einer normalen E n t b i n d u n g einen Zervixriß (Mitpressenlassen, wenn der Mm noch nicht vollständig ist, H ö h n e ) , Sturzgeburt ( B u m m ) , Spontangeburt bei P l a c e n t a praevia, übermäßig großes Kind u. a. Kleinere Einrisse der Zervix kommen bei jeder Geburt vor und werden nicht behandelt. Sitz: stets seitlich (in der Gegend der I I I oder IX), Verlauf longitudinal. Meist treten sie n u r auf einer Seite, m a n c h m a l auch auf beiden Seiten auf. Symptome: es gibt nur ein S y m p t o m : die Blutung. H ä u f i g zeigen aber auch lange, das heißt hoch hinaufreichende Zervixrisse nicht die geringste Blutung. Im Gegensatz dazu ist die Blutung stets sehr stark, wenn der zervikale Ast der Uterinarterie aufgerissen ist. Fehlt die Blutung, so werden die Zervixrisse oft übersehen. Diagnose: starke Blutung (hellrotes Blut) post p a r t u m bei g u t kontrahiertem Uterus. Nicht selten besteht aber gleichzeitig eine A t o n i e . Nach Behebung der Atonie blutet es dann hellrot weiter. Blutet es bei gut kontrahiertem Uterus, so ist sofort an Zervixriß zu denken! Zervix mit breiten Plattenspiegeln einstellen und kontrollieren!

328

Gefahren: H a u p t g e f a h r : die schwere, häufig lebensgefährliche Blutung! Jeder blutende Zerviiriß bedeutet höchste Lebensgefahr! S p ä t f o l g e n : 1. Spätblutung im Wochenbett, wenn die Rißblutung nach konservativen Maßnahmen stand und nicht genäht wurde. 2. Aufsteigende Infektion im Wochenbett durch Einwanderung von Keimen in die Blutbalm, ins Parametrium und Parakolpium. Auch der kleinste Zervixriß kann die Eintrittspforte für die tödliche Sepsis im Wochenbett sein. Zumindest bildet sich eine parametrane Infiltration aus, mit der die Frau jahrelang, wenn nicht ihr ganzes Leben lang zu tun hat. Prophylaxe des Zervixrisses: Keine Extraktion am Beckenende und keine Zange bei nicht völlig eröffnetem Muttermund! Möglichst keine Muttermundsinzigionen in der Außenpraxis! Behandlung in der Außenpraxis. Vor allem anderen ist zunächst einmal die Plazenta durch Cred6sehen Handgriff herauszudrücken! Anweisung siehe Nachgeburtsblutung, S. 314. Wie man einen Zervixriß in einem Privathaus erfolgreich behandeln soll, darüber wird auch der erfahrenste Geburtshelfer keine wirklich b e f r i e d i g e n d e Antwort geben können. Einig sind sich alle Geburtshelfer darüber, daß die Naht, die in der K l i n i k die Methode der Wahl ist, in der H a u s g e b u r t s h i l f e ü b e r h a u p t n i c h t in F r a g e k o m m t . Für die Naht fehlen hier alle Voraussetzungen: Übersicht über das Operationsgebiet, Assistenz, gute Beleuchtung, gute Narkose und die Hauptsache: die richtige Nahttechnik. Nur im Ausnahmefall wird ein Praktiker besondere Erfahrung im Nähen von Zervixrissen haben. Ich rate daher dringend davon ab, im Privathaus einen Zervixriß nähen zu wollen, es ist schon in der Klinik oft schwer genug! Einige traurige Erfahrungen verpflichten mich zu dem dringenden Rat, daß der Praktiker, der schon große Mühe hat, den Riß überhaupt aufzufinden, grundsätzlich auch niemals den Versuch einer Zervixnaht machen sollte. K o s t b a r s t e Zeit g e h t n u t z l o s v e r l o r e n ! In der Hauspraxis ist jeder blutende Zervixriß eine Katastrophe. Jeder blutende Zervixriß gehört so schnell wie möglich in die K l i n i k !

329 Als Notbehelf und für den Transport kommt in der Außenpraxis in Frage: 1. Aortenkompression und S c h e i d e n t a m p o n a d e , 2. Kombinierter Handgriff nach Fritsch, 3. A b k l e m m e n des P a r a m e t r i u m s n a c h H e n k e l . 1. Aortenkompression und Scheidentamponade. Vor allem andern: die Aorta kräftig mit der Faust gegen die Wirbelsäule abdrücken! — Die Tamponade ist in ihrer Wirkung umstritten. Aber was kann der auf sich allein gestellte Praktiker schon anderes machen! Richtig ausgeführt wird die Tamponade besonders in Verbindung mit der Aortenkompression bei nicht allzu großen Rissen helfen. Ich empfehle jetzt, nur die Scheide zu tamponieren. Die Tamponade hat nur dann Zweck, wenn die Scheide sorgfältig, langsam und so fest wie möglich mit Gaze, Wattekugeln oder Bauchtüchern ausgestopft wird. Anschließend Kompressionsverband, am besten mit T-Binde (S. 323). Unter allen Umständen muß der Arzt die Patientin auf dem Transport in die Klinik persönlich begleiten! Auf dem ganzen Wego zur Klinik muß die Aorta weiter komprimiert werden. Alle 15—20 Minuten wird die Kompression für einige Minuten unterbrochen (S. 324). 2. Kombinierter Handgriff nach Fritsch, Ausführung s. S. 322. Am besten läßt man (die Hebamme) außerdem noch die Aortenkompression wie oben ausführen. 3. Abklemmen der Parametrien nach H e n k e l (1902). Ein Verfahren, das nur von solchen Ärzten ausgeführt werden sollte, die in der Geburtshilfe schon einige Erfahrung besitzen. Vor allem anderen: Aortenkompression (Hebamme) und Harnblase entleeren. Einstellen des Mm mit breiten Plattenspiegeln und Anhaken der Zervix mit 2 Kugelzangen oder M u s e u x - K l e m m e n . Kräftiges Vorziehen bis vor die Vulva. Aufsuchen des Risses. Zug nach der dem Riß entgegengesetzten Seite, so daß der Riß und der darüberliegende nicht gerissene Zervixteil frei zugänglich ist. Es kommt jetzt darauf an, dieses oberhalb des Risses liegende Gewebe und damit das dort liegende zerrissene Gefäß abzuklemmen. Als Klemme eignet sich jede kräftige scharfe Klemme, ausgezeichnet ist die M u s e u x - K l e m m e ; weniger geeignet ist ein langer Kocher. H e n k e l hat eine Spezialklemme angegeben. Kräftiges Vor- und Beiseiteziehen der Zervix. Die geöffnete Klemme wird auf der Seite des Risses gegen das Scheidengewölbe geführt. Dieses wird so hoch wie möglich hinaufgeschoben und dann die Klemme mit weit geöffnetem Maul in die Seitenkante des Uterus hineingeschoben, wobei die Achse der Parametrienklemme zu der des Uterus etwa einen rechten Winkel bilden soll. Unter Beibehaltung des Schubes gegen die Seitenkante des Uterus wird die Klemme langsam

330 geschlossen (Abb. 246). Steht die Blutung noch nicht, so wird auf der anderen Seite genau so vorgegangen. Abnehmen der Klemmen nach 12—24 Stunden. Wenn man so wie oben beschrieben vorgeht, können die U r e t e ren nicht verletzt werden. Andererseits: wenn die'Frau vom akuten Verblutungstode gerettet wurde und dabei wirklich einmal ein Ureter verletzt wurde, so ist der Preis nicht zu hoch bezahlt. Ureterenfisteln heilen entweder spontan oder s eher nach Operation. Abb. 246. Abklemmen der Parametrien nach H e n k e l

Behandlung in der Klinik: Naht des Zervixrisses

Blutleer nähen, daher schnell nähen — aber trotzdem in Ruhe und ohne jede Überstürzung oder Hast. Während der ganzen Zeit der Zervixnaht die Aorta mit der Faust abdrücken oder (weniger gut) Momburgschen Schlauch anlegen! Der Hauptfehler: die Zervixnaht dauert meist viel in lange und das aus verschiedenen Gründen. Schon das Aufsuchen des Risses wird vielfach falsch gemacht. Kostbare Minuten gehen schon hierbei verloren. — N i c h t e r s t g u t e B e l e u c h t u n g a b w a r t e n und d a n n m i t S p i e g e l n den R i ß a u f s u c h e n wollen. Sondern: 3 Handgriffe — und der Riß liegt übersichtlich vor der Vulva! 1. Uterus kräftig von oben her ins Becken hineindrücken lassen! 2. Dann einfach mit der linken Handin die Scheide eingehen und mit energischem Griff die vordere Zervixwand erfassen. Die rechte Hand setzt an die gefaßte Stelle eine Collinklemme und zieht die vordere Zervixwand kräftig aus der Scheide heraus vor die Vulva. 3. Jetzt erst Einführen eines großen Spekulums (wenn schon greifbar, es geht auch ohnedem), und zwar nach hinten. Die hintere Zervixwand wird frei, wird mit einer Collinklemme gefaßt und auch kräftig vor die Vulva gezogen. Damit liegt auch der längste Zervixriß schon in etwa 3 / 4 seiner Länge frei und übersichtlich vor der Vulva. Man erkennt sofort und ohne jedes Tupfen, auf welcher Seite der Riß liegt (der Riß sitzt stets seitlich). Umsetzen der Collin-

331 klemmen an die Kanten des Risses. Zur besseren Übersicht wird die Zervix an den Klemmen nach der dem Riß entgegengesetzten Seite gezogen und der hintere Spiegel jetzt seitlich (auf der Rißseite) tief in die Scheide eingeführt (Abb. 247).

Abb. 247. Naht des Zervixrisses (1) • erste Naht an der Stelle, die man gerade bequem erreichen kann

Abb. 248. Naht des Zervixrisses (2): Vorziehen des Risses am ersten Faden, Hochklettern bis zum obersten Wundwinkel

Zur Nahttechnik Keine Zeit verlieren mit großen Vorbereitungen! Nach Einstellung des Risses braucht man jetzt nur noch Nadel, Nadelhalter, Nahtmaterial und Pinzette. Genäht wird mit kräftigen Katgutnähten und nicht zu großer Nadel. Warnung vor einem Anfängerfehler: D i e e r s t e N a h t n i e g l e i c h a n d e r h ö c h s t e n S t e l l e d e s W u n d w i n k e l s a n b r i n g e n w o l l e n . Das geht nicht, jedenfalls nicht bei längeren Rissen. Keine Zeit mit solchen Experimenten verlieren! Sondern die erste Naht wird einfach an diejenige Stelle des Risses gelegt, die man gerade noch bequem erreichen kann, und zwar durchgreifend durch die ganze Dicke der Zervix hindurch (Abb. 247). Möglichst viel Gewebe fassen. Faden lang lassen und an ihm den noch höher gelegenen Rißteil vorziehen und nähen. Auf diese Weise klettert man langsam bis zum obersten Wundwinkel hoch (Abb. 248). Immer runde, niemals scharfe Nadeln benutzen! Gefahr der Verletzung weiterer Gefäße! Das Wichtigste bei der Zervixnaht ist nicht die sorgfältige Naht der Rißwunde, sondern das Umstechen des zerrissenen Astes der Uterinarterie. Steht die Blutung nach vollkommenem Verschluß der Rißwunde noch nicht, was gar nicht selten vorkommt, so empfehle ich folgendes: Man legt noch eine Naht durch das nicht gerissene Zervixgewebe oberhalb des obersten Wundwinkels

332 und wenn auch das ohne Erfolg ist, noch eine weitere etwas höher in die Seitenkante des kräftig nach seitlich außen gezogenen Uterus hinein. Dazu muß das Scheidengewölbe mit einem langen Seitenspiegel nach oben und seitwärts geschoben werden. Dadurch wird die Blutung in vielen Fällen zum Stillstand kommen, da man auf diese Weise das ins Gewebe r e t r a h i e r t e Gefäß erfaßt. Gefährlich sind diese Nähte wegen der Ureternähe. Ich habe daher jetzt schon einige Male die Blase vorher abpräpariert und hochgeschobcn. Meist genügt es aber, den Uterus maximal vor die Vulva auf die dem Riß entgegengesetzte Seite zu ziehen. Damit zieht man Uterus und Riß gewissermaßen unter dem Ureter weg. Im übrigen soll man sich beim Nähen möglichst wenig durch den Gedanken an den Ureter stören lassen. Auf die Blutstillung kommt es an, auf die Rettung der Frau vor dem akuten Verblutungstod! Alles andere ist in diesem Augenblick unwichtig. Zur richtigen A u s f ü h r u n g einer Z e r v i x n a h t gehört große E r f a h r u n g u n d Ü b u n g . Schwierig wird die Naht schon dann, wenn sich das spritzende Gefäß nach oben retrahiert hat. Sehr schwierig ist besonders die Naht eines Zervixrisses, der nach Extraktion bei Flaeenta praevia (grober Kunstfehler!) entstanden ist (vgl. S. 392). In diesem Falle ist das Gewebe außerordentlich weich, dünn, schwammig und daher äußerst zerreißlich. Die Nadel schneidet dabei überall durch oder das Gewebe zerreißt beim Knoten, so daß schließlich die Ausführung der Naht aufgegeben werden muß. Die Blutung muß dann durch Parametrienabklemmung gestillt werden. Unter Umständen muß der Uterus sogar supravaginal amputiert werden. Das gilt so gut wie immer auch für die Fälle ; bei denen der Riß über den inneren Mm hinausgeht. Dem Praktiker aber, der sich mit einer solch schwierigen Naht eines Zervixrisses einließ und der ohne Assistenz und richtige Beleuchtung bei schlechter Narkose schwitzend vor Aufregung und Angst vor der immer blasser werdenden Frau sitzt und mit ungeübten Händen im blutspritzenden Gewebe erfolglos herumnäht, dem kommt mit besonderem Nachdruck ein uralter Grundsatz zur Erkenntnis, der für jeden Geburtshelfer gilt: Man soll niemals so operieren, daß man dabei einen Zervixriß riskiert! und der andere: Man soll, wenn eben möglich, jeden Zervixriß in die Klinik überweisen!

333

Isolierter Scheidenriß Definition: seitlich und längs verlaufender, bis tief in das paravaginale Binde- und Fettgewebe hineingehender langer und spaltförmiger Einriß des Scheidenrohres. Als isolierter Scheidenriß bezeichnet, weil der Damm dabei völlig unversehrt ist. Entstehung: Fast nur nach f o r c i e r t e n E n t b i n d u n g e n . Insbesondere sieht man diese stets links oder rechts s e i t l i c h verlaufenden langen und oft tiefen Risse nach manuellen Extraktionen bei Erstgebärenden, deren unvorbereitete Scheide nicht nachgeben kann und daher einreißt. Ferner auch besonders nach Zangenentbindungen bei noch schräg oder quer stehender Pfeilnaht, wobei der Kopf also noch gedreht werden muß. Mitentscheidend bei dem Zustandekommen eines solchen Risses ist ganz besonders die Beschaffenheit des Gewebes: ein anämisches, über Stunden gedrücktes und zerquetschtes Scheidenrohr ( = „morsches" Gewebe wie „Zunder") reißt eher ein als ein noch gut durchblutetes Gewebe. — Bei großen Kindern und ungünstiger Kopfeinstellung (z. B. VoHL) kommt es manchmal auch bei Spontangeburten zu isolierten Scheidenrissen. Diagnose: Unter den genannten Umständen sollte man stets daran denken, daß ein solcher Riß entstanden sein könnte. Man braucht nur die seitlichen Teile des Scheidenrohres mit dem Finger abzutasten, um den Riß als klaffenden Wundspalt mit Sicherheit zu fühlen. Oft bluten diese langen und tiefen Risse stark, so daß man schon dadurch auf sie aufmerksam wird. Manchmal bluten sie aber auch' so gut wie gar nicht. Von außen ist von dem Riß gar nichts zu sehen, da der Damm völlig intakt ist. Komplikationen: 1. Phlegmonöse oder chronisch entzündliche Prozesse im Beckenbindegewebe. 2. Im Anschluß an 1) Fisteln gegen den Damm, das Rektum, die Blase und den Oberschenkel ( B u m m ) . 3. Mastdarmriß; wenn dieser nicht bemerkt wurde, kommt es im Wochenbett zur Ausbildung einer Mastdarmscheidenfistel mit Abgang von Kot durch die Scheide. Nach allen Zangenextraktionen, bes. solchen, bei denen der Kopf nicht nur gezogen, sondern auch noch gedreht werden muß, ferner nach allen ganzen Extraktionen (besonders bei Erstgebärenden) müssen Scheidenrohr und unteres Uterinsegment mit dem Finger*) auf seitliche Zerreißungen hin abgetastet werden!

*) Richtiger ist es, die Scheide mit großen sterilen Spiegeln einzustellen, was aber in der Hauspraxis technische Schwierigkeiten macht.

334 Behandlung: Die getasteten Hisse werden mit großen breiten Scheidenspiegeln eingestellt und mit durchgreifenden Nähten genäht.

Insertio velamentosa (I. v.) Definition: Häutiger Ansatz der Nabelschnur. Die Nabelschnur setzt nicht unmittelbar an der Plazenta an, sondern endigt entfernt vom Rande der Plazenta zwischen den Eihäuten. An irgendeiner Stelle der Fruchtblase teilt sich die Nabelschnur auf und ihre drei Gefäße (eine Vene, zwei Arterien), verlaufen frei zwischen Amnion und Chorion in mehrfachen Verzweigungen zur Plazenta. Folgende Arten des Nabelschnuransatzes werden unterschieden: Nabelschnuransatz an der Plazenta: Bezeichnung: in der Mitte außerhalb der Mitte am Rande außerhalb, in den Eihäuten

Insertio Insertio Insertio Insertio

Abb. 249. Insertio centralis

Abb. 250. Insertio lateralis

centralis (Abb. 249) lateralis (Abb. 250) Normal marginalis (Abb. 25 L) velamentosa (Abb. 252 Regelwidrig und sehr gefährlich für das Kind !

Abb. 251. Insertio marginales

Abb. 252. Insertio velamentosa

Klinische Bedeutung erhält die I. v. erst dann, wenn diese frei und ungeschützt zwischen den Eihäuten verlaufenden Nabelschnurgefäße in den Bereich des Mm kommen oder wenn sie von einem Teil des Kindes, meist dem vorangehenden Teil, gegen die Beckenwand abgequetscht werden. Die I. v. bringt also mit sich Zwei große Gefahren für das Kind: 1. Verblutung, 2. Erstickung. 1. Verblutung des Kindes, wenn beim Blasensprung ein größeres Gefäß reißt; das Kind stirbt dann meist sehr schnell ab. 2. Erstickung des Kindes, wenn ein freiverlaufendes Gefäß komprimiert wird (Abdrosselung der Sauerstoffzufuhr).

Beide Ereignisse kommen aber relativ s e l t e n vor, obwohl die I. v. an der g e b o r e n e n Plazenta gar nicht so selten zu beobachten ist. I)ie Gefahren der I. v. betreffen also stets n u r das Kind, in k e i n e r W e i s e die M u t t e r ; das ausfließonde Blut stammt nur vom Kinde (einziger Fall unter der Geburt). Die Insertio velamentosa ist der berühmte Ausnahmefall, bei dem kindliche Herztöne, die eben noch ausgezeichnet waren, plötzlich verschwinden können. Dieses Ereignis kommt sonst so gut wie nie vor! Diagnose: Nur in seltenen Fällen wird die I. v. vor dem Blasensprung diagnostiziert werden. I)ie K e n n z e i c h e n der I. v. sind: Vor dem B l a s e n s p r u n g : Das Fühlen von pulsierenden Gefäßen in den Eihäuten im Bereich des mehr oder weniger weit eröffneten Mm. — Dazu kommt die Verschlechterung der HT (Beschleunigung — Verlangsamung), wenn der vorangehende Teil tiefer tritt und die frei in den Eihäuten verlaufenden Gefäße komprimiert werden. Beim B l a s e n s p r u n g : Plötzliches Auftreten einer Blutung im Augenblick des Blasensprungs. Die zwei charakteristischen, g l e i c h z e i t i g a u f t r e t e n d e n Kennzeichen der Insertio velamentosa sind also: 1. Blasensprung mit Blutung und 2. plötzliches Wegbleiben der HT. Differentialdiagnose: Plaeenta praevia oder tiefer Sitz: kommen gar nicht in Betracht. In diesen Fällen besteht die Blutung v o r dem Blasensprung, im Augenblick des Blasensprungs hört sie plötzlich auf. Bei der I. v. beginnt sie ja gerade mit dem Blasensprung. Vorzeitige Lösung: kommt auch nicht in Frage. Die VL tritt mit allen Zeichen einer schweren inneren Blutung auf, bei der I. v. ist der Allgemeinzustand der Mutter völlig unbeeinträchtigt, aber es blutet stark nach außen. Außerdem ist die Blasensprengung bei VL eine Möglichkeit der Behandlung. In Frage käme höchstens die seltene R a n d s i n u s b l u t u n g bei normal sit:ender Plazenta (S. 284).

336 Behandlung Ziel: Es muß so rasch und so schonend wie möglich entbunden werden; rasch, weil das Kind in größter Lebensgefahr ist, schonend, weil der Gesundheitszustand der Mutter in gar keiner Weise geschädigt oder in Gefahr ist und jeder Eingriff nur des Kindes wegen erfolgt. Hat man. was selten ist, die Diagnose v o r dem Blasensprung gestellt und sind die HT gut, so kann man a b w a r t e n . Das gefahrbringende Ereignis des Blasensprungs muß möglichst so lange hinausgeschoben werden, bis der Mm vollständig ist und der Kopf schon so tief steht, daß mit der Zange entbunden werden kann. Bei höher stehendem Kopf und vollständigem Mm wird gewendet und extrahiert. Das Mittel zur Abstützung der Blase ist der Kolpeurynter (Gummiballon; der in der Scheide aufgefüllt wird), der in diesem Falle zu empfehlen ist. Werden die HT schlecht, so muß so schnell wie möglich gehandelt werden. Außenpraxis: Kopf beweglich über BE: Wendung und Extraktion, wenn der Mm vollständig. Kopf tief und fest im BE: eine für die Außenpraxis unangenehme Situation. Für die Zange steht der Kopf noch viel zu hoch: In der Aultenpraiis niemals eine Zange aus BE = Hohe Zange ausführen! Für die Wendung steht der Kopf schon ziemlich tief. Man kann sie in tiefster Narkose versuchen. Das Kind ist bei einer einigermaßen starken I. v.- Blutung außerhalb der Klinik nicht zu retten, wenn es sich um eine Erstgebärende mit noch wenig eröffnetem Zervikalkanal handelt: Bei Insertio velamentosa kein Eingriff, der die Mutter gefährdet! H a t man die Diagnose vor dem Blasensprung, also vor dem Eintritt der Blutung gestellt, so kann man den Versuch der Blasensprengung machen: Eingehen mit der Kugelzange und Anreißen der Blase so weit wie möglich abseits von den frei verlaufenden Gefäßen. Wenn man Glück hat, ziehen sich die Eihäute über den Kopf hinweg zurück, ohne daß dabei ein Gefäß einreißt. Die H T erholen sich. H a t man mit dem Blasensprengen keinen Erfolg oder kommt es dabei zum Einriß eines Gefäßes, so ist das Kind in der Außenpraxis meist verloren, wenn der Muttermund nicht gerade vollständig ist.

337 Man h a l t e s i c h b e i a l l e n Ü b e r l e g u n g e n i m m e r v o r A u g e n , d a ß d a s K i n d bei I. v . - B l u t u n g i m m e r sehr schnell abstirbt. Kopf in BM: Bei stehender Blase zunächst die Blasensprengung versuchen. Erholen sich die HT nicht rasch genug, so wird das Kind sofort mit der Zange entwickelt. Ist der Mm noch nicht vollständig, dann kann der Geübte bei einer Mehrgebärenden auch in der Außenpraxis einige kleine Mm-Inzisionen (Y-Schnitt) wagen. Kopf auf BB: Behandlung wie Kopf in BM. Klinik: Kopf beweglich über BE: Bei Erstgebärenden abdominale Schnittentbindung vorausgesetzt, daß die Vorbedingungen erfüllt sind und die H T noch gut sind. (Aber nur bei dringendem Kinderwunsch, vgl. das auf S. 88 über die Eingriffe aus kindlicher Indikation Gesagte.) Bei Mehrgebärenden innere Wendung und Extraktion, sofern der Mm vollständig ist. Bei nicht vollständigem Mm führt man die Hysterotomia anterior (vaginale Schnittentbindung) aus. Kopf fest im BE: Bei Erstgebärenden abdominale Schnittentbindung. Bei Mehrgebärenden evtl. Hysterotomia anterior und evtl. hoher Zangenversuch. Kopf in BM und auf BB: Behandlung wie in der Außenpraxis.

Enges Becken Es ist zu unterscheiden 1. enges Becken im anatomischen Sinn = verengtes Becken: j e d e B e c k e n f o r m , d i e e n g e r i s t als d a s n o r m a l e D u r c h s c h n i t t s b e c k e n , jedes Becken also, bei dem der knöcherne Geburtskanal in einem Teil oder im ganzen verengt ist. Der Kopf steht bei dieser Definition außerhalb der Betrachtung. 2. enges Becken im funktionellen Sinn = jedes Mißverhältnis zwischen Kopf und Becken = d i e s e s Becken erweist sich als „zu eng", d. h. als nicht oder nur schwer durchgängig für d i e s e n Kopf. Wesentlich ist bei dieser 2. Definition, daß es ganz gleichgültig ist, welche U r s a c h e dieses Mißverhältnis hat. Entscheidend ist, daß zwischen Kopf und Becken ein M i ß v e r h ä l t n i s vorliegt, wodurch der normale Ablauf der Geburt gehemmt, die Geburt unter Umständen unmöglich wird. Die Ursachen für ein solches erschwertes Eintreten oder Nichteintreten des Kopfes ins Becken können sehr verschieden sein. Das anatomisch verengte Becken erscheint jetzt hier als e i n e Ursache unter einer ganzen Reihe anderer. Die wichtigsten sind die folgenden: a) b) c) d)

Becken verengt — Kopf normal groß, Becken normal — Kopf zu groß, Becken normal — Kopf falsch eingestellt, wegverlegende Tumoren im Becken. Dabei sind Ovarialtumoren als

22 Psdiyrembel, Praktische Geburtshilfe

338 Geburtenhindernis von größerer Bedeutung als z. B. Myome. Ein Myom läßt sich bis zum gewissen Grade zusammenpressen, eine gleichgroße Ovarialzyste kann des Fliissigkeitsgehaltcs wegen seine Größe nicht ändern. Eine Ovarialzyste von Hühnereigröße kann schon ein Geburtshindernis bedeuten. Diese Erkenntnis muß jedem Geburtshelfer in Fleisch und Blut übergehen: B e i m „ e n g e n B e c k c n " k o m m t , es g a n z u n d g a r n i c h t n u r auf d a s B e c k e n a n , s o n d e r n e b e n s o s e h r a u f d e n K o p f ! Durch ein anatomisch verengtes Becken kann z. B. ein kleiner Kopf ohne Schwierigkeiten hindurchgehen, ebenso unter Umständen auch noch ein normal großer Kopf, wenn er sich gut anpaßt, sich gut modellieren oder wie wir sagen gut „konfigurieren" läßt. Daraus folgt also die wichtige Tatsache, daß das anatomisch \ erengte Becken kein funktionell zu enges Becken zu sein braucht. Auch muß es jedem klar sein, daß ein normal weites Becken für einen großen und harten, d. h. nicht einpassungsfähigen Kopf als „eng" bezeichnet werden muß. A u s d i e s e r T a t s a c h e f o l g t , d a ß e i n f u n k tionell „zu enges B e c k e n " d u r c h a u s kein a n a t o m i s c h „ v e r e n g t e s " B e c k e n zu s e i n b r a u c h t . Enges Becken = jedes Mißverhältnis zwischen Kopf und Becken! 1 )er geburtshilfliche Praktiker, wie auch der Kliniker, denken am Kreißbett nur funktionell: nicht bestimmte Maße und Formen sind das Kennzeichnende oder besser das Ausschlaggebende bei der Beurteilung, sondern maßgebend ist allein das Verhältnis dieses bestimmten Kopfes zu diesem Becken. In diesem Sinne unterscheidet man bei der Diagnose des engen Beckens zwischen einer a n a t o m i s c h e n Diagnose des verengten Beckens und der praktisch wesentlich wichtigeren und zugleich viel einfacheren f u n k t i o n e l l e n Diagnose des zu engen Beckens. Die Anatomische Diagnose des verengten Beckens ergibt sich aus der äußeren Beckenmessung, besser -Schätzung (S. 6), der Betastung mit dem Baummschen Handgriff (S. 9), der Betrachtung der Michaelisschen Raute (S. 5), der rektalen Untersuchung (S. 26) und unter Umständen der Bestimmung der Conjugata diagonalis bzw. Conj. vera (S. 359). Die anatomische Diagnose eines Beckens kann im Gegensatz zur funktionellen j e d e r z e i t , also außerhalb wie innerhalb der Schwangerschaft vorgenommen werden. U n t e r d e r G e b u r t a b e r t r i t t i h r e B e d e u t u n g u n d A n w e n d u n g p r a k t i s c h g a n z h i n t e r d e r d e r f u n k t i o n e l l e n D i a g n o s e z u r ü c k . Ein

339 wichtiges Anwendungsgebiet findet die anatomische Diagnostik bei der Untersuchung der Schwangeren, solange der Kopf noch nicht voll entwickelt ist. Sie ist zu dieser Zeit die einzig mögliche aber (abgesehen von hochgradigen Beckenverengerungen (niemals entscheidende Methode zur Erlangung prognostischer Aufschlüsse über den Ablauf der bevorstehenden Geburt. Allein entscheidend ist die Funktionelle Diagnose des engen Beekens. Darunter versteht man im Gegensatz zur „direkten", anatomischen ( = „messenden") Methode die Diagnostik auf Grund des Geburtsverlaufes, also die Untersuchung des Verhältnisses zwischen der durch Geburtseinwirkung veränderten Kopfform und dem Becken. Funktionelle Diagnostik betreiben heißt unter der Geburt die Frage beantworten: Geht dieser Kopf in dieses Becken hinein? Um diese wichtigste aller Fragen am Kreißbett klarstellen zu können, müssen drei Vorbedingungen erfüllt sein: 1. Der Kopf muß der vorangehende Teil sein. Die funktionelle Diagnostik beruht darauf, daß man den Kopf mit dem Becken vergleicht. Liegt eine Beckenendlage vor, steht also der Kopf im Fundus, so ist ein solches Vergleichen (abgesehen vom Hydrozephalus) praktisch nicht möglich, also ist unter diesen Umständen auch eine funktionelle Diagnostik n i c h t möglich. 2. Der Kopf muß seine endgültige Größe erreicht haben, eine funktionelle Diagnostik ist nur bei voll entwickeltem Kopf, also nur unter der Geburt, niemals früher möglich. 3. Der Kopf muß wenigstens mit einem Segment ins Becken eingetreten sein, er muß also mindestens schwer beweglich im BE stehen, wenn man die Einpassungsmöglichkeit prüfen will. Solange der Kopf noch hoch und frei beweglich über dem BE steht, die Kopfform durch die Geburtseinwirkung also noch nicht die geringste Veränderung ( = Anpassung) erfahren hat, ist eine endgültige Entscheidung nicht möglich oder nur bei einem hochgradigen Mißverhältnis möglich. Sind die genannten 3 Vorbedingungen erfüllt, so kann man an die vergleichende Abtastung von Kopf und Becken, also an die A u s f ü h r u n g d e r f u n k t i o n e l l e n D i a g n o s t i k des e n g e n B e c k e n s herangehen. Zunächst sind hierfür zwei Grundsätze auszusprechen, die zu den wichtigsten und bedeutungsvollsten der ganzen Geburtshilfe gehören. Wir wollen sie bezeichnen als 22*

340 Die beiden diagnostischen Hauptgrundsätze für das enge Becken I. Für Erstgebärende:Steht bei einer Erstgebärenden der Kopf im Beginn der Geburt — dasselbe gilt auch für die letzten 2 - 3 Wochen vor der Geburt — noch hoch und beweglich über dem BE (anstatt, wie es sein sollte, schon tief im Becken) und läßt er sich auch nicht durch energischen Druck von oben tief in das Becken hineinschieben, so liegt ein enges Becken vor. II. Für Mehrgebärende: Steht bei einer 3fehrgebärenden nach vollständiger Eröffnung des Mm und nach Blasensprung der Kopf noch hoch und beweglich über dem BE und läßt er sich auch nicht durch energischen Druck von oben tief in das Becken hineinschieben, so liegt ein enges Becken vor. Eigentlich ist mit diesen beiden einfachen Grundsätzen schon alles gesagt, was man über die funktionelle Diagnostik des engen Beckens wissen muß. Das Erkennen des engen Beekens unter der Geburt ist bei Beachtung dieser Grundsätze so einfach geworden, daß kein Arzt und keine Hebamme heute noch ein enges Becken unter der Geburt übersehen dürfen. Die praktische Ausführung der funktionellen Diagnostik des engen Beckens ist außerordentlich einfach und besteht in der Anwendung von 3 Handgriffen, die wir mit M a r t i u s als die d r e i d i a g n o s t i s c h e n H a u p t l i a n d g r i f f c bezeichnen wollen. 1. Uaupthandgriff = IV. Leopoldscher Handgriff: Über die große Bedeutung dieses Handgriffs ist schon (S. 10 u. LI; gesprochen worden. Mit keinem anderen Handgriff kann man von außen so gut abtasten, wie tief der Kopf im Becken steht. 2. Uaupthandgriff = Zangemeisterscher Handgriff (s. S. 14). Dieser Handgriff zeigt, ob und wie weit die Kalotte des Kopfes über der Symphyse vorspringt. Ausführung und Bewertung sind eingehend auf S. 14 beschrieben. 3. Haupthandgriff = Kombinierter äußerlich-rektaler Handgriff: Der linke Zeigefinger untersucht rektal, die rechte Hand geht von außen an den Kopf heran. Wenn die äußere Hand den Kopf hin- und herbewegt und ihn zugleich dem inneren Finger entgegendrückt, so hat man einen unmittelbaren Eindruck von dem Höhenstand des Kopfes, seiner Größe, Einpaßbarkeit ins Becken usw.; die rektale Untersuchung ist möglichst z a r t und v o r s i c h t i g auszuführen, um einen vorzeitigen Blasensprung zu verhindern.

341 Daß ausnahmsweise auch einmal andere Umstände als ein „enges Becken" die Ursache des soeben beschriebenen Kopf-Becken-Mißverhältnisses sein können (z. B. sehr straffe Weichteile, Fettpolster im kleinen Becken), ist für den praktischen Arzt völlig gleichgültig. Unter den genannten Umständen ist ein enges Becken anzunehmen und die Einweisung der Kreißenden in eine Klinik wird dringendstes und unumgängliches Erfordernis. Funktionelle Diagnostik des „engen Beekens" heißt die Frage beantworten: Paßt dieser Kopf in dieses Becken? Ob man mit viel Gelehrsamkeit oder mehr mit einem auf das Praktische gerichteten Blick an eine Kreißende mit engem Becken herangeht: auf eines kommt es einzig und allein an, nämlich auf die Beantwortung der Kardinalfrage: Geht der Kopf in das Beeken hinein oder geht er nicht hinein? Diese Fragestellung ist von größter Bedeutung. Die Antwort entscheidet über konservatives

und

aktives Vorgehen.

oder

Schnittentbindung,

In der Klinik heißt das Abwarten (Spontangeburt)

in der Hausgeburtshilfe aber, wenn keine Klinik zu erreichen ist, Abwarten

oder

Perforation (!) = Opferung des Kindes!

Ein Hinweis ist noch sehr wichtig: Es gibt nicht nur eine funktionelle Diagnostik, es gibt auch eine, wie ich es nennen möchte, funktionelle Anamnese, die für die Prognose beim engen Becken von größter Bedeutung ist; Verlauf f r ü h e r e r G e b u r t e n bei M e h r g e b ä r e n d e n m i t engem Becken! War bei f r ü h e r e n G e b u r t e n eine Sektio e r f o r d e r l i c h ? H a t die K r e i ß e n d e schwere G e b u r t e n , v i e l l e i c h t m i t t o t e n Kindern durchgemacht? War eine oder sogar m e h r e r e Male eine P e r f o r a t i o n e r f o r d e r lich? Oder h a t die K r e i ß e n d e t r o t z ihres v e r e n g t e n Beckens n o r m a l entbunden?

342 Von der Beantwortung dieser Fragen hängt die Prognose bei Mehrgebäirenden und damit die Frage: Klinik- oder Hausentbindung, wesentlich mit ab. Wir werden von jetzt ab im weiteren Text der Einfachheit halber den an sich grundlegenden Unterschied zwischen anatomisch verengtem und funktionell zu engem Becken nur noch in besonderen Fällen betonen und allgemein vom „engen Becken" sprechen. Wie hat sich nun der praktische Arzt in der Großstadt zu verhalten, wenn er unter der Geburt ein enges Becken festgestellt hat? 1. Dringendster Rat, die Frau sofort einer Klinik zu überweisen, und zwar ohne der Klinik auf dem Einweisungsschein eine bestimmte Operation vorzuschreiben. Jedes enge Becken gehört ausnahmslos in die Klinik. Möglichst früh einweisen, d. h. vor Wehenbeginn, am besten 8 — 10 Tage vor dem Termin! 2. Niemals vaginal untersuchen! Durch vaginales Untersuchen wird dem klinischen Handeln ein Riegel vorgeschoben. Wie eine Geburt mit engem Becken verläuft, kann man vorher nie mit Sicherheit wissen. Sollte sich eine S e k t i o als notwendig erweisen, so wird durch das vaginale Untersuchen die Prognose völlig unnütz verschlechtert, die Sektio in den meisten Fällen sogar unmöglich gemacht. 3. Niemals die Blase sprengen! Kabelschnurvorfall, Vorfall kleiner Teile und aufsteigende Infektion sind die Folgen. Beim engen Becken muß die Blase so lange wie möglich erhalten bleiben. 4. Niemals und unter gar keinen Umständen den Versuch einer hohen Zange machen! die

Vaginale Untersuchung, Blasesprengen, Versuch einer hohen Zange, das sind drei Todsünden

die ein praktischer Arzt beim engen Becken begehen kann. Die beiden wichtigsten Formen des engen Beckens In den Lehrbüchern der Geburtshilfe sind zahlreiche Formen des engen Beckens beschrieben. Für die Praxis genügt es, wenn man sich zunächst mit den zwei häufigsten und daher wichtigsten vertraut macht, nämlich dem platt-rachitischen

Becken

und dem a l l g e m e i n v e r e n g t e n

Becken.

343 Der Übersieht halber ?cben wir im folgenden eine kurze Zusammenstellung der wichtigsten Formen deg engen Beckens. 1. Plattes oder geradverengtes Becken a) platt-rachitischcs Beckcn (S. 343), b) einfach plattes Becken, c) Wirbclgleitbccken = spondylolisthetisches Becken, onovSv/.os Wirbel, ös.ioihjatc das Ausgleiten, Kilian (1854), selten: Abratschon des 5. Lendenwirbels vom Kreuzbein (oder des 4. Lendenwirbels vom5.)in den BE hinein, wodurch der BE im geraden Durchmesser verengt wird. (Aetiologie: degenerative Knochenprozesse oder Anlageanomalie). 2. Allgemein verengtes Becken a) gleichmäßig allgemein verengtes Becken (S. 362), b) infantiles Becken, c) Zwergbccken. 3. Allgemein verengtes platt rachitisches Becken, Kombination von 1 a und 2 a 4. Schräg verengtes Becken Ursache: Rachitis, Skoliose, Koxitis, Luxation. Besondere Form: Naegelesches Becken (1838). ankylotisch schräg verengtes Becken: Fehlen eines Kreuzbeinflügels, (inf. fehlender Knochenkernanlage) Bildung einer Ankylose (Gclenkversteifung) des einen Iliosakralgelcnks. 5. Quer verengtes Becken Robertsches Becken (1842), sehr seltene hochgradige quere Verengung des Bockens mit Fehlen beider Kreuzbeinflügel. (Urs.: Ossifikationsdefckt in beiden KreuzbeinHügeln oder bilaterale Ostitis iliosacralis). Die BE-Ebene ist hier also längsoval. Unregelmäßig verengtes Becken Mehr oder weniger hochgradige unregelmäßige Verengung infolge Zusammenknickung des Beckens (Rachitis, Osteomalazie). Unregelmäßige Verengung durch Tumoren, Exostosen oder infolge Fraktur. 6. Trichterbecken, a) viriles Trichtorbccken b) kyphotisches Trichterbcckcn.

1. -Platt-rachitisches Becken Definition: E i n t y p i s c h e s p l a t t e s bzw. p l a t t - r a c h i t i s c h e s B e c k e n liegt v o r , wenn die V e r e n g u n g einzig u n d allein in d e r V e r k ü r z u n g d e s g e r a d e n D u r c h m e s s e r s d e s B e c k e n e i n g a n g e s , also der C o n j u g a t a v e r a , b e s t e h t u n d alle a n d e r e n M a ß e w e i t e r a l s n o r m a l sind.

Das platt-rachitisehe Beckcn ist also lediglich in einem einzigen Abschnitt des knöchernen Beckens verengt, nämlich dem Beckeneingang, und dieser wiederum nur in einem einzigen Maße, nämlich dem g e r a d e n Durchmesser.

D a m i t ist schon d a s W e s e n t l i c h e ü b e r d a s p l a t t - r a c h i t i s c h e B e c k e n g e s a g t .

Abb. 253. Vergleich eines normalenBeckens (gestrichelt) mit einem platt-rachitischen(ausgezogen)

Bau des platt-rachitischen Beckens: In der Abb. 253 ist die Form des normalen Beckens (von oben gesehen) g e s t r i c h e l t , die des platt-rachitischen Beckens a u s g e z o g e n gezeichnet. Durch den rachitischen Krankheitsprozeß ist das Kreuzbein eingesunken (siehe die Pfeile!). Infolgedessens pringt das Promontorium mehr oder weniger weit in den freien Raum des kleinen Beckens vor (Abb. 254), wodurch als einziges Maß der gerade oder Längsdurchmesser des Beckeneingangs, die Conj. vera, verkürzt wird. Gleichzeitig kommt es zu einem weiten Auseinanderweichen der Darmbeinschaufeln. Die Sitzbeinhöcker stellen auch viel weiter als normal auseinander. Infolgedessen verläuft der Schambogcn nicht Abb. 254. Das Vorspringen des rechtwinklig wie beim normalen Becken, sondern Promontoriums, wodurch als stumpfwinklig. Der Beckenausgang ist also im Gegeneinziges Maß der gerade Durchmesser des Beckeneingangs satz zum geradverengten Beckeneingang auffallend verengt wird weit. Dazu kommt eine Abflachung des Kreuzbeins und eine recht- bis spitzwinkligeAbknickung des Steißbeins, s.Abb. 254; rektal stets gut zu fühlen. — Das platt-rachitische Becken ist die Folge einer Wachstumsstörung (Rachitis) und einer Belastungsdeformität.

1

1. 2. 3. 4.

Vier Kennzeichen des platt-rachitischen Beckens: Verkürzung des geraden Durchmessers des Beckeneinganges, Auffallende Weite des Bcckenausganges in allen Durchmessern, Stumpfwinkliger Sebambogen, Abflachung des Kreuzbeins und Abknickung des Steißbeins.

345 Die Weite des Beckenausganges kommt im Geburtsverlauf beim plattrachitischen Becken meist deutlich zum Ausdruck. Hat der Kopf einmal den Engpaß des Beckeneinganges überwunden — was stets Z e i t in Anspruch nimmt —, so verläuft die Geburt danach stets auffallend schnell, jedenfalls viel schneller als bei einem normal gebauten Becken. Nach Überwindung des Beckeneinganges genügen oft schon wenige Wehen, und das Kind ist spontan geboren. Der Erfahrene erkennt das platt-rachitische Becken meist schon bei äußerer Betrachtung. Ganz abgesehen von anderen bekannten Zeichen der Kachitis fällt vor allem die ungewöhnliche B r e i t e des Beckens auf, die durch das weite Auseinanderstehen der oberen äußeren Darmbeinstachel bedingt ist. Der Anfänger ist oft geneigt, diese „ B r e i t e " des großen Beckens fälschlicherweise als ein geburtsprognostisch besonders günstiges Zeichen zu werten, wenn er sich noch nicht eingehend mit dem engen Becken beschäftigt hat. — Die oben beschriebene Verschiebung der Beckenform beim platt-rachitischen Becken kommt in charakteristischer Weise auch in den Beckenmaßen zum Ausdruck. Das sind zwar nur äußerliche, aber doch sehr typische Kennzeichen dieser wichtigen Beckenanomalie. Sp. Cr. Tr. Ext. Beispiel eines normalen Beckens 26 29 32 20 Beispiel eines platt-rachitischen Beckens 26 31 17 26,5

Abb. 255. Rechtwinkliger Schambogenwinkel beim normalen Becken

Abb. 256. Weiter, stumpfwinkliger Schambogenwinkel beim platt-rachitischen Becken

Abb. 257. Enger, spitzwinkliger Schambogenwinkel beim allgemein verengten Becken

Also: ltcim platt-rachitischen Becken ist die Differenz zwischen der Distantia spinarum und der Dist. cristarum stets kleiner als normal. Oft sind die beiden Maße gleich; manchmal ist die Dist. spin. sogar größer als die der Dist. crist.

Daß man das platt-rachitische Becken auch ohne Beckenzirkel mit dem Baummschen Handgriff abschätzen kann, wurde schon auf S. 9 beschrieben.

346 Auch auf die große Bedeutung der Michaelisschen Raute wurde schon hingewiesen (S. 5 und 23). Geburtsmechanismus beim platt-rachitischen Becken: D a s v e r e n g t e B e c k e n m i t seiner in jedem F a l l a n d e r s g e a r t e t e n R a u m e n g e zwingt den K o p f zu g a n z b e s t i m m t e n , f ü r d i e V e r e n g u n g d i e s e s B e c k e n s spezifischen Ausgleichsbewegung e n u n d U m f o r m u n g e n . Diese Ausgleichsbewegungen des Kopfes, mit denen er sicli in den engen Raum einpaßt, sind das geburtsmcchanische Charakteristikum eines jeden engen Beckens. Die Gesamtheit dieser Ausgleichs- und Hilfsbewegungen sowie der Formveränderungen des Schädels bezeichnen wir als A n p a s s u n g . Die Anpassung ist also das Mittel, mit dem der Kopf die vorgefundene Form des engen Beckens überwindet. Abb. 258. Das wichtige Abtasten des Scbambogenwinkels Beim normalen Becken gellt das Tiefertreten des Kopfes u n t e r B e u g u n g vor sich. Untersuchen wir also eine n o r m a l e Geburt beim Eintritt des Kopfes in das Becken, so kommt man rektal sofort an das H i n t e r h a u p t und die kleine Fontanelle. Ganz anders beim platt-rachitischen Becken: Anpassungsmechanismus des Kopfes beim platt-rachitischen Becken: 1. Senkung der großen Fontanelle, also des Vorderhauptes, 2. Vorder- (oder Hinter-) Scheitelbeine!nstellung, 3. Umformung des Kopfes. 1. Senkung der großen Fontanelle, also des Vorderhauptes Zur Überwindung des Engpasses: Promontorium—Symphysenhinterwand s e n k t sich der Kopf so, daß j etzt das schmale V or d e r h a u p t in den Engpaß hineinkommt (Abb.260u. 261), der Kopf schiebt sich also mit seiner „Schmalseite" durch die enge Stelle hindurch, während das breitere Hinterhaupt sich gut in einen der weiteren Seitenteile des Abb. 259. Kopieinstellung im BE Beckenrahmens einpaßt. War schon vorher eine des normalen Beckens vor der Beugehaltung vorhanden, so geht der Kopf jetzt Beugung

347 also in eine Streckhaltung über, wodurch die eben beschriebene höchst zweckmäßige Einstellung zustandekommt. Der Effekt ist also der: An Stelle des breiten biparietalen Kopfdurchmessers ( = 9 J / 2 cm, Abb. 261), der sonst den geraden Durchmesserpassiert, kommt jetzt der weitaus schmalere bitemporale Durchmesser ( = 8 cm!) in den Engpaß zu liegen. Bei einer nicht zu hochgradigen Verkürzung des geraden Durchmessers (Conj. vera bis 8 u n d c m ) kann der B E schon allein durch dieses einfache Hineinsenken des Vorderhauptes in die Enge überwunden werden. Es spricht daher für eine nicht sehr hochgradige Verengung, wenn man bei Untersuchung eines platt-rachitischen Beckens die große Fontanelle t i e f s t e h e n d im B E findet, wobei die kleine Fontanelle in derselben Höhe oder h ö h e r steht.

jroßerquerer \Durchmesser

Abb. 260. Kopfeinstellung im B E des plattrachitischen Beckens. Große Fontanelle in der Führungslinie, also k l e i n e r querer Durchmesser des Kopfes in den Engpaß hineingesenkt. Zwischen Stirn und hinterer Beckenwand ein großer freier R a u m : Gefahr des Nabelschnurvorfalls bei vorzeitigem Blasensprung

Kleiner querer Durchmesser 1

Abb. 261. Die beiden queren Durchmesser des kindlichen Kopfes

2. Vorder- und Hinterscheitelbeineinstellung Bei Untersuchung höhergradiger Verengungen wird man immer fühlen, daß der Finger in der Führungslinie gar nicht an die Pfeilnaht, sondern an ein Scheitelbein kommt, dessen Wölbung man abtasten kann. Die quergestellte Pfeilnaht fühlt man dänn meist dem Promontorium genähert. Die Pfeilnaht steht also nicht synklitisch ( = in der Führungslinie), sondern asynklitisch ( = außerhalb der Führungslinie), als führender Teil hat sich ein Scheitelbein eingestellt (Abb. 262). Ist es das vordere, so nennen wir das Vorderscheitelbeineinstellung (Abb. 262) = vorderen Asynklitismus = verstärkte Naegelesche Obliquität. Auch bei normaler Geburt findet man häufig die Pfeilnaht für kurze Zeit

348 etwas mehr zum Promontorium verlaufend, also asynklitiseh eingestellt, was man als regelrechten vorderen Asynklitismus = Naegelesche Obliquität bezeichnet. Bei der Vorderscheitelbeineinstellung fühlt man auf dem v o r d e r e n Scheitelbein

fast stets eine große K o p f g e s c h w u l s t ,

h i n t e r e n Scheitelbein häufig eine „löffei- oder rinnenförmige" I m p r e s s i o n . Derartige Impressionen kommen dadurch zustande, daß das Scheitelbein, (hier das hintere) am Promontorium hängen bleibt und der Kopfknochen dann durch Druck gegen das Promontorium abgeflacht wird. Manchmal entstehen sogar Drucknekrosen. In weitaus s e l t e n e r e n Fällen tastet man die querverlaufende Pfeilnaht der Schamfuge genähert, d. h. das hintere Scheitelbein hat sich in die Führungslinie eingestellt, ist zum führenden Teil geworden: = Hinterscheitelbeineinstellung (Abb. 263) = Hinterer Asynklitismus = Verstärkte L i t z m a n n s c h e Obliquität. Auch die Hinterscheitelbeineinstellung kommt in leichter Form als physiologische Einstellung vor, und zwar während der Schwangerschaft und im Geburtsbeginn besonders bei Erstgebärenden. Sie wird dann als regelrechter hinterer Asynklitismus = L i t z m a n n s c h e Obliquität bezeichnet. Man hat diesen Vorgang der Scheitelbeineinstellung, der j a eine Anpassung des Kopfes an die Beckenform darstellt, mit Recht als „Knopflochmechanismus"

349 Durehmesser verengten B E passieren zu können, gewissermaßen in zwei Hälften zerlegt wird, die, gegeneinander verschoben, den Engpaß des geraden Durchmessers im Beckeneingang leichter — die eine n a c h der'anderen — passieren können, als wenn der Kopf mit seinem ganzen Umfang auf einmal durch den B E hindurchtreten muß ( S e i l h e i m ) . 3. Umformung des Kopfes In Wirklichkeit werden aber die Scheitelbeine nicht nur schräg gestellt und in der Höhe gegeneinander verschoben, sondern es wird dabei das höher stehende Scheitelbein mehr oder weniger stark unter das tiefer stehende geschoben. Dadurch wird der quere Durchmesser des Kopfes in hohem Maße verkleinert, und zwar um so mehr, je leichter die Kopfknochen konfigurierbar sind und je stärker die Triebkraft der Wehen ist. Bei der häufigen Vorderscheitelbeineinstellung z. B. wird das hintere Scheitelbein, das stets höher steht, unter das vordere geschoben (Abb. 264). Den Niveauunterschied kann man in den meisten Fällen gut als Stufe tasten. Bei einiger Übung kann man auch schon fühlen, ob die Scheitelbeine überhaupt die Neigung zeigen, sich übereinanderzuschieben. Merke also: Übereinanderschieben der beiden Scheitelbeine = Verkleinerung des queren Kopfdurchmessers!

Durch den Grad, des Übereinanderschiebens der beiden Scheitelbeinet ist zugleich ein tastbares Maß für die Konfiguration gegeben. J e mehr sie sich übereinanderschieben, je mehr also die quergestellte Pfeilnaht promontoriumwärts wandert, um so mehr verkleinert sich der quere Durchmesser des Kopfes, um so größer ist die Aussicht, daß der Kopf die Enge durch Anpassung überwinden wird (Abb. 264). E s i s t nun w e i t er von g r ö ß t e r W i c h t i g k e i t zu w i s s e n , d a ß Abb. 264. Anpassung des Kopfes durch Überzwischen derhäufigenVordereinanderschieben der Scheitelbeine s c h e i t e l b e i n e i n s t e l l u n g und der s e l t e n e n H i n t e r s c h e i t e l b e i n e i n s t e l l u n g ein g r o ß e r U n t e r s c h i e d in bezug äuf die P r o g n o s e der G e b u r t b e s t e h t . Für die Praxis ist festzuhalten :

350 Die Senkung des Vorderhauptes (große Fontanelle) zusammen mit der Vorderscheitelbeincinstellung und der Umformung des Kopfes (Verformung und Übereinanderschieben der Scheitelbeine) ist die typische und günstige Haltung des Kopfes beim Eintritt in den BE des platt-rachitischen Beckens mit höhergradiger Verengerung. Ganz anders ist die Prognose bei der Hinterscheitelbeineinstellung. Auch sie stellt einen Versuch der Natur zur Einpassung des verhältnismäßig großen Kopfes in den im Längsdurchmcsser verengten B E dar, ein Versuch, der aber in den meisten Fällen wirkungslos ist und zum Geburtsstillstand führt. Grund: Führt das vo rd ere Scheitelbein, so sieht sein freier Rand zur K r eu z b ci n h ö h 1 e; es hat dadurch bei weiterer Vorwärtsbewegung nach unten volle Bewegungsfreiheit. Bei der Hinterscheitelbeineinstellung dagegen stößt der freie Rand des Scheitelbeins beim Vorangehen bald gegen die Hinterwand des Schambeins, wodurch jede Weiterbewegung unmöglich gemacht wird. Außerdem setzt sich die hintere S c h u l t e r des Kindes auf das Promontorium auf und bleibt dort hängen. Ferner weicht der Kopf nach vorn ab und überragt, die Symphyse. Also Hinterscheitelbeineinstellung = gebärunfähige Lage. (Es gibt insgesamt drei g e b u r t s u n f ä h i g e Lagen; nach Häufigkeit geordnet: 1. Q u e r l a g e , 2. H i n t e r s c h e i t e l b e i n e i n s t e l l u n g , 3. m e n t o p o s t e r i o r e

Gesichtslage.)

Geburtsleitung beim platt-rachitischen Becken A. Konservative Therapie Voraussetzung: 1. Genaue Kenntnis des Geburtsinechanismus (S. 34l>). 2. Beherrschung der rektalen (und vaginalen) Untersuchung. Ziel: Es kommt darauf an, durch geeignete Maßnahmen den Eintritt und Durchtritt des Kopfes durch den Engpaß des im geraden Durchmesser verengten Beckeneingangs zu unterstützen. Vier Mittel der konservativen Behandlung: 1. 2. 8. 4.

Erste Lagerung: Lagerung auf eine Seite, W a l e h e r sehe Ilängelage, I l o f m c i e r s c h e Impression, Zweite Lagerung: Lagerung auf die entgegengesetzte Seite.

351 1. Erste Lagerung auf eine Seite: Zunächst ist durch geeignete Lagerung das Eintreten des Kopfes ins Becken zu unterstützen. Nach der allgemeinen Lagerungsregel (S. 33) wird die Frau auf die Seite gelagert, und zwar auf diejenige Seite, auf der d e r Teil des Kopfes liegt, der zunächst tiefer treten soll. Zur Überwindung des geradverengten B E soll sich hier zunächst das Vorderhaupt mit der großen Fontanelle senken. Also muß die Frau auf die Seite der großen Fontanelle gelagert werden. Somit Lagerung zur Überwindung des Beckeneingangs beim platt-raehitischen Becken: bei linker Lage bei rechter Lage

auf die r e c h t e Seite, auf die l i n k e Seite.

Bei platt-rachitischem Becken wird so lange auf die Seite der großen Fontanelle gelagert, bis der Kopf ganz in das Becken eingetreten ist! Im übrigen ist darauf zu achten, daß Kreißende mit engem Becken so frühzeitig wie möglich gelagert werden. Bei jedem engen Becken besteht die Gefahr des vorzeitigen Blasensprungs. Dadurch, daß man die Kreißende schon'während der Eröffnungsperiode dauernd gelagert hält, wirkt man dem Blasensprung am einfachsten entgegen.

Beim engen Becken muß alles getan werden, um die Fruchtblase möglichst lange zu erhalten! Daher ist auch unter allen Umständen v o r z e i t i g e s P r e s s e n zu verbieten (vgl. S. 42). Ferner versuche man möglichst ganz ohne HHL - Wehenmittf 1 auszukommen: Gefahr der E i n k l e m m u n g d e r Z e r v i x w a n d zwischen Kopf und Becken, vgl. Komplikationen, S. 374. Sind gute Wehen vorhanden, so sind Mittel wie Morphin, Dilaudid und Pantopon sehr zu empfehlen; dieZervixmuskulatur erschlafft, die Wehentätigkeit geht weiter, der Mm öffnet sich.

JU

Abb. 2 6 5 . W a l e h e r sehe Hängelage

Etwa 20 Minuten nachdem ich ein Opiat gegeben habe, versuche ich den Kopf rektal und zugleich auch von oben etwas anzuheben, zu lüften, um dadurch die Retraktion der Zervix zu erleichtern.

352 2. Walchersche Hängelage (1889). Die W a l c h e r s c h e Hängelage ist das ebenso einfache wie oft sehr wirksame Mittel, das man anwenden muß, wenn nach dem Blasensprung trotz kräftiger Wehen und obwohl der Mm vollständig ist, der schon feststehende und einigermaßen konfigurierte Kopf nicht ins Becken eintreten will. Die Ausführung zeigt die Abb. 265. Diese Stellung, die natürlich als sehr unangenehm empfunden wird, nimmt die Kreißende nur während der Wehe ein. In der Wehenpause läßt man die Beine auf zwei Stühle aufstützen. Beim Herunterhängen der Beine verlängert sich der gerade Durchmesser des BE, der einzige, der beim plattrachitischen Becken verkürzt ist, um etwa %—1 cm. In vielen Fällen genügt schon diese verhältnismäßig geringe Erweiterung, um den Kopf eintreten zu lassen. Leider ist sehr wenig bekannt, daß die Hängelage nur dann Aussicht auf Erfolg haben kann, wenn ihre Vorbedingungen erfüllt sind. Es sind vier Vorbedingungen, die genau einzuprägen sind: Vorbedingungen für die Walchersche Hängelage: 1. 2. 3. 4.

Die Blase muß gesprungen sein. Der Muttermund muß vollständig sein. Der Kopf muß schon einigermaßen konfiguriert sein. Die Wehentätigkeit muß eine gute sein.

Ist eine von diesen Vorbedingungen nicht erfüllt, so ist die Anwendung der W a l c h e r s c h e n Hängelage vollkommen zwecklos und bedeutet nur eine Quälerei für die Kreißende. Wichtig ist, daß die Hängelage natürlich nur beim platten Becken, n i c h t auch beim allgemein verengten Becken Sinn hat. Hat die W a l c h e r s c h e Hängelage im Verlauf einer halben bis höchstens dreiviertel Stunde nicht zum Erfolg geführt, so ist sie abzusetzen, aber nicht eher, bevor noch die 3. Hof mei er sehe' Impression versucht worden ist:Während dieKreißende in der W a l c h e r s c h e n Hängelage gehalten wird, bringt sie die Hebamme in tiefe Narkose, bis die Bauchdecken völlig entspannt sind. Der Geburtshelfer stellt sich neben die Frau, möglichst etwas erhöht auf eine Fuß1 bank, und drückt nun so, wie es die Abb. 266 zeigt, mit ziemlicher Kraft den Kopf mit beiden Händen ins Becken hinein. Bleibt der Erfolg aus, so möchte ich sehr empfehlen, abwechselnd einmal mit der einen Hand (Senkung des VorAbb. 266. H o f m e i e r s c h e Impression

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derhauptes) und dann wieder allein mit der anderen Hand (Hineinschieben des Hinterhauptes) einen kräftigen Druck auf den Kopf auszuüben. Manchmal kann man einen deutlichen Ruck spüren, wenn der Kopf ins Becken hineingeht. Bei der Ausführung der Hofmeierschen Impression ist eine wichtige Gegenindikation zu beachten: Man darf die Impression auf keinen Fall auch nur versuchen wollen, wenn die geringsten Anzeichen einer drohenden Uterusruptur vorhanden sind (s. S. 387). Die Hofmeiersche Impression, die immereinen erheblichen Kraftaufwand erfordert, ist ein etwas heroischer Eingriff, der dem Grundprinzip des geburtshilflichen Handelns, nämlich jeden Eingriff so zart und so vorsichtig wie nur möglich auszuführen, ausgesprochen entgegengesetzt ist. Wenn ihn der erfahrene Geburtshelfer trotzdem unter besonderen Umständen sehr hoch einschätzt, so kommt das daher, daß dieser Handgriff in einer sehr kritischen Situation die letzte Möglichkeit eines konservativen Vorgehens darstellt. Die Hofmeiersche Impression ist in dieser Hinsicht ein hervorragender und für das Kind unter Umständen ein geradezu lebensrettender Eingriff. Selbstverständlich ist auch die Ausführung der Hofmeierschen Impression an das Erfülltsein einer Reihe von Vorbedingungen gebunden, es sind dieselben Vorbedingungen, die auch für die Ausführung der Wal e h e r sehen Hängelage erfüllt sein müssen (s. o.). Einen Kopf, der noch gar keinen Kontakt mit dem Beckeneingang aufgenommen hat, der noch in keiner Weise konfiguriert ist, einfach mit roher Gewalt in das Becken hineinpressen zu wollen, ist natürlich ein ebenso sinnloses wie gefährliches Unternehmen: Einen noch über dem Becken stehenden Kopf mit grober mechanischer Gewalt in das Becken hineinpressen zu wollen, kann niemals gut ausgehen! Es m u ß s t e t s zu schweren Verletzungen von Mutter und Kind kommen. 4. Zweite Lagerung beim platt-rachitischen Becken: Die Raumenge ist überwunden, der Kopf ist jetzt im Becken. Der weitere Geburtsverlauf entspricht im wesentlichen dem beim normalen Becken. Würde man aber die Kreißende jetzt weiter auf dieselbe Seite wie bei der ersten Lagerung (s. o.) lagern, so würde man damit dem normalen Geburtsmechanismus geradezu entgegenwirken. Denn es würde sich jetzt die große Fontanelle weiter senken und so eine ausgesprochene Deflexionslage entstehen. Gerade das Gegenteil davon soll aber erreicht werden: Das Hinterhaupt mit der kleinen Fontanelle soll jetzt tiefer und nach vorn treten. Deshalb muß die Kreißende sofort nach Eintritt des Kopfes ins Becken auf die Seite der kleinen Fontanelle, also des Rückens, gelagert werden. 23 Psdiyrembel, Praktische Geburtshilfe

354 Zusammenfassung: Lagerung beim platt-rachitischen Becken: Erste Lagerung (Kopf noch nicht im Becken): auf die Seite der großen F o n t a n e l l e ! Zweite Lagerung (Kopf im Becken): auf die Seite der kleinen

Fontanelle!

Ich halte es für angebracht, noch einiges zur Verordnung von Wehenmitteln beim engen Becken zu sagen. Auch Anfängern ist schon die alte Tatsache bekannt, daß die W e h e n für den Geburtsverlauf beim engen Becken einen ausschlaggebenden Faktor darstellen (S. 371). Sie meinen daher, die häufig mangelhafte Wehentätigkeit stets durch mehr oder weniger massive Gaben von HHL-Wehenmitteln ausgleichen zu müssen. Es sei an dieser Stelle nachdrücklichst betont, daß dieses Verfahren, den Uterus beim erschwerten Kopfdurchtritt unter allen Umständen dauernd „auf Touren" halten zu wollen, unnatürlich und unsinnig ist. l)a hat nun ein Uterus zwei, drei Stunden lang einen Kopf kräftig in die Raumenge einzuformen versucht und hat ihn auch schon ein gutes Stück in den B E hineingebracht. Diese Arbeitsleistung war für die Korpusmuskulatur eine übermäßige, die Muskulatur ist vorzeitig ermüdet. Um sich zu erholen, bedarf sie gewisser Ruhepausen. Gutes Beispiel: bei einem Zugtier, das einen zu stark beladenen Wagen einen ansteigenden Weg hinanziehen soll, führen nicht andauernde Peitschenhiebe, sondern vernünftig eingeschobene Ruhepausen allein zum Ziel. Der v e r z ö g e r t e Geburts verlauf bes. in der Eröffnungsperiode ist beim engen Becken der n a t ü r l i c h e . Im Verlauf der Eröffnungsperiode steigert sich g a n z l a n g s a m die Kraft und die Dauer der Wehen. Ab und an werden vom Muskel Ruhepausen eingeschoben, die als sehr willkommen zu beachten sind. Beim erschwerten Kopf eintritt die Wehen ununterbrochen stark antreiben zu wollen wäre sehr verfehlt. Der Kopf würde sich in das Becken einkeilen und dabei die Weichteile gegen die Beckenwand einklemmen. Nicht ein raschercs Fortschreiten der Geburt sondern eine Erschwerung ihres Ablaufs, unter Umständen ein Stillstand der Geburt wäre die notwendige Folge. Haben die Wehen längere Zeit auf Kopf und Becken eingewirkt und tritt dann eine Ruhepause ein, so ist durchaus zu empfehlen, der Kreißenden durch eine Injektion von 0,02 Pantopon oder 0,001 Dilaudid oder 2 ccm Dolantin (S. 41 und 75) für einige Zeit völlige Ruhe zü geben. Diese Ruhepause stellt keinen Zeitverlust, sondern einen Zeitgewinn dar. Bald danach setzen die Wehen langsam wieder ein und können dann, wenn es notwendig ist, feinfühlig mit kleinsten Gaben von HHL-Präparaten unterstützt werden.

355 B. Operative Therapie Kommt man nach genügend langer Geburtsbeobachtung zu der Auffassung, daß der Kopf trotz Anwendung aller konservativen Maßnahmen nicht ins Becken eintritt, so muß man sieh zum operativen Vorgehen entschließen. „Genügend lange Geburtsbeobachtung" heißt, daß man in der Klinik bei leichteren Fällen und denjenigen, die wir als Grenzfälle bezeichnen (diese beiden Gruppen machen den Hauptteil aller engen Becken aus), n a c h d e m Blasensprung und v o l l s t ä n d i g e r w e i t e r t e m Muttermund bei Erstgebärenden bis zu 6 Stunden, bei M e h r gebärenden bis zu 2 Stunden abwartet. Dabei ist natürlich Voraussetzung, daß während der genannten Zeit kräftige Wehen auf den Kopf eingewirkt haben. M a r t i u s schlägt vor, sich erst dann zum „sekundären" Kaiserschnitt zu entschließen, wenn der Kopf durch 50 zuverlässig beobachtete Wehen n a c h vollständiger Erweiterung des Mm den Beckeneingangsraum noch nicht überwunden hat und der Kopf auch nicht merkbar tiefer getreten ist (Kontrolle durch Z a n g e m ei s t ersehen Handgriff und rektale Untersuchung, S.340). Jenach Schnelligkeit der Wehenfolge würde das auch auf die oben angegebene Wartezeit von 2—4 Std. nach vollständiger Erweiterung des Mm hinauskommen. Ähnliche Angaben machen E a r d l y H o l l a n d (England) und J. B. de L e e (USA). Vgl. a. Frey. Das gilt für die Klinik. Etwas anders muß sich der Praktiker im Privathaus einstellen, wenn wir einmal den seltenen Fall annehmen wollen, daß er keine Gelegenheit hat, den Fall in klinische Behandlung zu bringen. Auch hier ist es nicht ganz leicht, Zahlenangaben zu machen. Beim engen Becken ist ja immer zu bedenken, daß wir den Geburtsverlauf hier nicht wie sonst in drei, sondern in v i e r A b s c h n i t t e einteilen müssen, daß wir zwischen der Eröffnungs- und der Austreibungsperiode stets noch die Konfigurationsperiode einzuschieben haben, das ist die meist ziemlich lange dauernde Zeit — in extremen Fällen kann sie Tage dauern — die nötig ist, um den Kopf der verengten Beckenform anzupassen, ihn zu konfigurieren. Enges Becken: Vier Absehnitte des GeburtsVerlaufs: 1. E r ö f f n u n g s p e r i o d e , 2. Konfigurationsperiode, 3. A u s t r e i b u n g s p e r i o d e , 4. N a e h g e b ü r t s p e r i o d e . 23*

356 Allgemein mag gelten: Hochstzulässige Geburtsdauer für junge und kräftige Erstgebärende, kräftige Wehen vorausgesetzt: Nach Blasensprung darf der Kopf nicht länger als 24 Stunden im BE stehen!*) Bis zur Geburt sollen 36—18 Stunden nicht überschritten werden, vom Beginn kräftiger Geburtswehen an gerechnet. Durch die aufsteigende Infektion — eine bei langdauernden Geburten stets zu erwartende Komplikation — wird die künstliche Geburtsbeendigung häufig schon wesentlich früher notwendig. Einen entscheidenden Anteil am Zustandekommen der Indikation für die künstliche = operative Entbindung haben die Schädigungen der Weichteile (S. 374), die in der praktischen Geburtshilfe die Bedeutung von Gefahrsignalen haben. Drei Kardinalpunkte, die beim engen- Becken für den Zeitpunkt des operativen Eingreifens wesentlich mitbestimmend sind: 1. Harnverhaltung durch Abquetschung des ßlasenhalses, 2. zunehmendes ödem oder sogar Abquetschung der (vorderen) Muttermundslippe, 3. Ausziehung des unteren Uterinsegments = Steigender Kontraktionsring, besonders wenn er rasch in oder über Nabelhöhe ansteigt. Der Punkt 3 verlangt ein sofortiges Eingreifen (s. S. 387). Die Therapie der Wahl ist in d e r K l i n i k die Schnittentbindung intra- oder extraperitoneal oder in einer ihrer Sonderausführungen ( D o e r f l e r , P o r t e s , P o r r o ) . Man muß sich aber über einen wichtigen Punkt klarwerden — das gilt vor allem für den geburtshilflichen Anfänger —, nämlich darüber, daß niemals die Indikation allein über die Ausführung einer Sektio entscheiden kann. Die Indikation ist gegeben durch die Tatsache, daß bei diesem engen Becken der Kopf nicht hineingeht, daß also ein absoluter Geburtsstillstand vorliegt. Der zweite, genau so wichtige Punkt ist das Erfülltsein der Vorbedingungen zur Aus*) Das gilt natürlich nur für ein Kopf-Becken-Verhältnis, bei dem die Spontangeburt überhaupt m ö g l i c h ist.

357 führung der Sektio: Es darf auf gar keinen Fall von der Forderung abgegangen werden, daß nur dann eine Sektio ausgeführt werden darf, wenn das Genitale praktisch keimfrei ist. Eine Kreißende mit engem Becken, die draußen von einer Hebamme oder einem Arzt vaginal untersucht würde, eine Kreißende, bei der vielleicht zur Stützung der Blase ein Kolpeurynter eingelegt wurde, bei der überhaupt irgendwie kurz vor oder unter der Geburt eine vaginale Manipulation vorgenommen wurde,, ist auf keinen Fall mehr als keimfrei anzusehen, bei ihr kann unter gar keinen Umständen eine Schnittentbindung mehr in Frage kommen. Das gleiche gilt natürlich erst recht, wenn die Infektion schon durch irgendein Zeichen in Erscheinung tritt, auch wenn die Kreißende nicht vaginal untersucht wurde: übelriechendes Fruchtwasser, T e m p e r a t u r Steigerung infolge a u f s t e i g e n d e r I n f e k t i o n , lange zurückliegender Blasensprung. Temperaturen von 38° und darüber sind ausnahmslos pathologisch! Durch nichts darf sich ein Geburtshelfer unter solchen Umständen von dem Standpunkt abbringen lassen, eine Sektio abzulehnen, so hart das auch im einzelnen Fall sein mag. Bei e r f ü l l t e n Vorbedingungen liegt die Mortalität der Schnittentbindung etwa zwischen 3 und 5%. (Deutsche Kaiserschnittstatistik, 1938, N a u j o k s ) Operiert man jedoch bei nich£ e r f ü l l t e n V o r b e d i n g u n g e n , so ist die Mortalität noch größer als die der Karzinomoperationen. (nach W i n t e r ) Zur Indikation ist noch zu sagen, daß bei einem engen Becken mit einer Conj. vera unter 7,5 cm die Schnittentbindung immer notwendig ist. Vgl. dazu die folgende Übersicht. Gradeinteilung der Beckenverengerungen Normale Länge der Conj. vera = 11 cm Die seit langem übliche Einteilung ist die folgende: Conjugata vera 1. Grad der Verengerung bis herab zu 9 cm 2. Grad der Verengerung 9 —7,5 cm 3. Grad der Verengerung 7,5—5,1$ cm 4. Grad der Verengerung unter 5,5 cm L e d i g l i c h vom- B e c k e n a u s b e t r a c h t e t gilt für die Geburtsaussicht und die Geburtsleitung im allgemeinen folgendes:

358 Verengerung: Conj. vera

Geburtsaussichten:

Geburtsleitung:

11—9 cm

= Verengerung 1. Grades Normal große, lebende Kinder werden fast immer spontan geboren (in etwa 90% der Fälle).

Abwarten. An die Möglichkeit einer Schnittentbindung denken!

9—7,5 cm

= Verengerung 2. Grades Spontangeburt eines normal großen, lebenden Kindes nicht so häufig wie bei 1, aber durchaus möglich. Voraussetzung: kräftige Wehen, günstige Kopfeinstellung und -anpassung. Geburtsdauer stets wesentlich verlängert. Die Geburt ist um so schwieriger und länger dauernd, je mehr sich die Veralänge der unteren Grenze von 7,5 cm nähert. An dieser unteren Grenze ist Spontangeburt nur bei kleinem, gut konfiguriertem, gut eingestelltem Kopf und bei sehr kräftigen Wehen zu erwarten.

Erfolg der konservativen Therapie fraglich. Zur Beurteilung ist längere Geburtsbeobachtung erforderlich. Abwarten mindestens bis n a c h dem Blasensprung, wenn möglich bis zur völligen Erweiterung des Mm. Ob weiter abgewartet werden soll, entscheidet dann der Befund. SonstSchnittentbindung,wennVorbedingungen erfüllt.

I^^JMe^iefahrengre^ 7,5—5,5 cm

= Verengerung 3. Grades Spontangeburt eines normal großen Kindes nicht möglich. Relatives Kaiserschnittsbecken! (Relativ heißt: es gibt noch einen Ausw e g = zerstückelnde Operation).

unter 5,5 cm

= Verengerung 4. Grades Vaginale Entbindung selbst eines p e r f o r i e r t e n Kindes nicht bzw. nicht ohne Gefährdung der Mutter möglich. Absolutes Kaiserschnittsbecken! (Absolut = keine andere Möglichkeit!)

Abwarten zwecklos. Soll ein lebendes Kind geboren werden, Schnittentbindung (aus relativer Indikation). Ist Schnittentbindung nicht möglich (unerfüllte Vorbedingungen), dann P e r f o r a t i o n und Kraniotraxie. Schnittentbindung aus absoluter Indikation.

359 Bestimmung der Conjugata vera (Klinik!) In der Schwangerschaft bzw. im Beginn der Geburt bei noch nicht eingetretenem Kopf wird in der Klinik unter Umständen vaginal untersucht, um die Vera zu bestimmen. Nach üblicher Vorbereitung (S. 88) werden Zeige- und Mittelfinger der linken Hand durch die Scheide in Richtung auf das Promontorium geführt, das bei verengtem, knöchernem Geburtskanal vom Mittelfinger erreicht wird. Mit dem Nagel des rechten Zeigefingers markiert man auf dem untersuchenden Zeigefinger die Stelle, an dem dieser dem unteren Symphysenrand anliegt. Herausziehen des Zeigefingers in unveränderter Haltung beider Hände. Mit dem Beckenzirkel die Entfernung der Marke bis zur Spitze des Mittelfingers abmessen lassen. Dieses Maß entspricht der Länge der C o n j . d i a g o n a l i s . Aus dieser berechnet sich die C o n j . v e r a durch Abzug von 1,5—2 cm, also Conjugata vera = Conjugata diagonalis — 1,5 (2) cm Der praktische Arzt sollte sich mit dem Bestimmen der Conjugata vera m. E. überhaupt nicht befassen, weil dabei für ihn so gut wie nie etwas herauskommt. Ganz abgesehen davon, daß zu dieser Messung oder besser Schätzung größte Erfahrung und Übung gehört, hat die ganze Messerei schon deswegen von vornherein wenig Wert, weil sie j a letzten Endes nur auf die Becken abzielt, deren C. v. unter 8 oder 7,5 cm liegt (S. 358). Von hundert engen Becken sind das aber glücklicherweise nur etwa vier oder fünf! Bei allen anderen „engen Becken", also denjenigen leichteren Grades und den sog. „Grenzfällen", sind die B e c k e n maße j a nur ein Faktor unter mehreren anderen ebenso wichtigen (Größe, Form, Härte usw. des Kopfes, Wehen!). Und die Hauptsache: Für den praktischen Arzt kommt es weniger darauf an festzustellen, welche Art und welcher Grad von engem Becken vorliegt, sondern darauf, daß überhaupt ein enges Becken vorliegt, um dann darauf zu dringen, daß diese Schwangere unter allen Umständen der klinischen Entbindung zugeführt wird. D i e B e s t i m m u n g der C. d i a g o n a l i s bzw. v e r a i s t also f ü r den P r a k t i k e r e i n e u n n ü t z e M a n i p u l a t i o n und v o r a l l e m auch deswegen a b z u l e h n e n , weil sie ihn zur v a g i n a l e n U n t e r s u c h u n g e v t l . kurz vor der E n t b i n d u n g v e r leitet. Eine solche Einteilung, die nur vom verengten mütterlichen Becken ausgeht und den Kopf unberücksichtigt läßt, kann lediglich richtunggebend, niemals aber entscheidend sein. B e c k e n m a ß e und G r a d e i n t e i l u n g e n der B e c k e n v e r e n g e r u n g e n k ö n n e n n i e m a l s a l l e i n a u s r e i c h e n , um einen v o r l i e g e n d e n F a l l zu b e u r t e i l e n ! Grundsätzlich ist zu merken, daß (abgesehen von groben Mißverhältnissen wie beim engen Becken 3. und 4. Grades) nur eine längere Geburtsbeobachtung zusammen mit rektaler Untersuchung die endgültige Entscheidung über Abwarten oder Nichtabwarten bringen kann: „Das enge Becken ist kein anatomisches, sondern ein funktionelles Problem."

360 Kann wegen nicht erfüllter Vorbedingungen ( = Genitale nicht keimfrei) die Schnittentbindung nicht ausgeführt werden, so kommt in der Klinik unter besonderen Umständen der Versuch einer hohen Zange in Frage, die vom Erfahrensten der Klinik und am besten mit der K j e l l a n d schen Zange auszuführen ist. Diesfer Versuch einer hohen Zange dar! aber niemals ausgeführt werden an einem Kopf, der etwa noch frei beweglich über dem Becken steht! Sie ist nur bei einem solchen Kopfe möglich, der durch die vorangegangene Geburtsarbeit schon wesentlich modelliert, umgeformt und dem Becken weitgehend angepaßt worden ist, so daß er mindestens schon fast fest im B E steht (s. dazu S. 27). Neben allem anderen ist hierbei besonders zu beachten, daß der Kopf beim engen Becken stets eine besonders große Kopfgcschwulst zeigt, die auch schon Erfahrene über den wahren Höhenstand des Kopfes getäuscht hat (S. 28). Weitere Vorbedingungen, die für den hohen Zangenversuch erfüllt sein müssen: Der Mm muß selbstverständlich v o l l s t ä n d i g sein, und man muß auf Grund der Haltung und Einstellung sowie des Höhenstandes des Kopfes den Eindruck haben, daß nur noch wenig fehlt, um den Kopf über den Engpaß des geraden Durchmessers hinwegzubringen. Außerdem muß das Kind einen lebenskräftigen Eindruck machen (Herztöne!). Schon nach wenigen Zugversuchen hat der Erfahrene das Gefühl, ob die Zange „geht" oder ob sie „nicht geht". Im letzteren Falle ist sofort aufzuhören und stets die Perforation und Kraniotrasie sogleich anzuschließen (S. 120). Die hohe Zange wird so zu dem, was sie sein soll und sein kann, zu einem, wie K a h r sagt, „letzten Auskunftsmittel" vor der Perforation. Neuerdings hat R. K n e b e l ein Verfahren („systematisches Symphysenpcndeln am trahierten Kopf", siehe Schrifttum) entwickelt, mit dem schwierige Zangen wesentlich erleichtert werden können. Knebel geht davon aus, daß beim extremen S t r e c k e n ( = Überstrecken) und Schließen der Beine („Tiefpendeln") im Sinne der W a l c h er sehen Hängelage der Beckeneingangsraum weiter und beim extremen Beugen ( = Überbeugen) und Spreizen der Beine („Hochpendeln") der Beckeneingangsraum enger und der Beckenmittenraum weiter wird. („Pendeln" = abwechselndes Verschieben der Symphyse gegen das Promontorium.) Mißlingt die Zange in üblicher Beinhalterlage, so werden die Beine losgeschnallt und man beginnt bei Kopf im Beckeneingang mit Tiefpendeln bei Kopf in Beckenmitte mit Hochpendeln, d. h. bei Kopf im Beckeneingang werden die Beine von den Hilfen „behutsam in die Endstellungen" gebracht, d. h. sie werden eine Eeihe von Malen extrem gestreckt und geschlossen; bei Kopf in Beckenmitte werden sie einige Male extrem g e b e u g t und g e s p r e i z t . Dabei wird d a u e r n d „mit mäßiger Kraft" am Kopf gezogen.

361 Kommt man bei der Beckeneingangszange damit nicht zum Ziel, so steigert man die Zugkraft und pendelt nun „hintereinander tief und hoch, tief und hoch bis zum Erfolg (oder dem Beweis, daß das Mißverhältnis zu groß sein muß!)". In 3einen hochinteressanten Ausführungen zeigt Knebel ferner, daß das Symphysenpendeln nicht nur einen Raumgewinn ergibt, sondern daß der „Bordstein" Symphyse „obendrein zu einem Exponent einer neuen geburtshilflichen K r a f t , der P e n d e l k r a f t " , wird, „die nun ihrerseits den Kopf drehen h i l f t . . . " Ich kann zu diesem Prinzip des „Knebeins" nur folgendes sagen: Bei drei mit dieser Methodik ausgeführten hohen Zangen hatte ich den deutlichen Eindruck, daß das Symphysenpendeln den Durchtritt des Kopfes wesentlich erleichtert. Ich hatte ferner einige Male Gelegenheit festzustellen, daß auch Eintrittsschwierigkeiten des nachfolgenden Kopfes bei der g a n z e n E x t r a k t i o n durch das „Knebeln" deutlich vermindert werden. Eine hohe Zange im Hause zu versuchen, lehne ich unter allen Umständen ab, auch dann, wenn sie von einem Geburtshelfer ausgeführt wird, der die Technik wirklich beherrscht. Denn nicht allein die Technik des Operateurs entscheidet, sondern ebensosehr die gute Lagerungsmöglichkeit, Assistenz, Beleuchtung usw., alles Forderungen, die höchstens sehr unvollkommen in der Hauspraxis erfüllt werden können. Wenn es eben geht, wird jeder Erfahrene eine hohfe Zange zu umgehen versuchen. Ihre sehr großen Gefahren sind seit Generationen allgemein bekannt. Bei einigen bestimmten Fällen wird man in der Hauspraxis, wenn wirklich eine Klinik nicht erreichbar ist, die hohe Zange durch die prophylaktische Wendung ( F r i t s c h ) ersetzen können. Ich bin entgegen der heute vielfach vertretenen Ansicht, daß die prophylaktische Wendung abzulehnen sei, bei gewissen Fällen und unter bestimmten Voraussetzungen (Mehrgebärende, plattes Becken, Vera nicht unter 9—8 cm, Mm vollständig, Klinik nicht zu erreichen) ein Anhänger dieser Methode. Auf G r u n d einer g a n z e n R e i h e von F ä l l e n bin ich im L a u f e d e r J a h r e d a v o n ü b e r z e u g t w o r d e n , d a ß d e r n a c h f o l g e n d e Kopf u n t e r g e w i s s e n U m s t ä n d e n d o c h l e i c h t e r d u r c h das B e c k e n g e h t als der v o r a n g e h e n d e . Hier entscheidet nicht die sog. logische Überlegung, sondern die praktische Erfahrung. Gerade dem auf sich selbst angewiesenen Praktiker muß ich im Gegensatz zu vielen Autoren dringend ans Herz legen, in geeigneten Fällen sich dieses letzten Ausweges zu erinnern und ihn zu versuchen. Gewiß ist es nur eine kleine Gruppe von Fällen, bei denen die prophylaktische Wendung Erfolg verspricht, aber in diesen Fällen kann sie zum Retter in der Not werden: die gefährliche hohe Zange kann und will der Praktiker nicht machen. Es bleibt ihm in der Hauspraxis, wenn der Kopf nicht eintritt — immer den seltenen Fall angenommen, daß eine Klinik nicht erreichbar ist — nur die Perforation und die Kraniotraxie. Da l o h n t es sich bei g e g e b e n e n V o r a u s s e t z u n g e n (s. o.) also s c h o n , n o c h e i n e n l e t z t e n V e r s u c h m i t d e r p r o p h y l a k -

362 t i s c h e n W e n d u n g zu m a c h e n . Es ist allerdings eine Operation nur für Geübte. Wesentlich hängt der Erfolg auch noch von anderen, gleichzeitig anzuwendenden Maßnahmen ab, nämlich von der Ausführung der Walcherschen Hängelage (S. 352\ des W i e g a n d - M a r t i n - v . - W i n c k e l s c h e n Handgriffes (S. 203) sowie auch des S y m p h y s e n p e n d e l s (S. 3(i0). Ich möchte aber auch mit Nachdruck auf die Gegenindikationen hingewiesen haben. Es sind in der Hauptsache drei: das allgemein verengte Becken, die Erstgebärende sowie das platte Becken mit einer Vera unter 8 cm. Was macht nun der praktische Arzt beim Auftreten von Komplikationen und wenn eine Klinik nicht erreichbar oder die Kreißende die Klinikeinweisung ablehnt? Die gefährlichsten Komplikationen des engen Beckens für die Frau sind 1. das Fieber und 2. die drohende Uterusruptur. Unter diesen Umständen gibt es nur eine Möglichkeit: die Perforation, und zwar die rechtzeitige Perforation, selbst des lebenden Kindes. Mit dem P e r f o r a t o r i u n i in der H a n d m u ß dann der A r z t n e b e n der K r e i ß e n d e n s t e h e n und u n a b l ä s s i g b e o b a c h t e n die T e m p e r a t u r , die W e h e n t ä t i g k e i t und den a u f s t e i g e n d e n K o n t r a k t i o n s r i n g . Die Perforation ist eine e i n f a c h e Operation (S. 393) und sie ist für die Mutter eine lebensrettende Operation, wenn mütterliches Leben und kindliches Leben miteinander in Konkurrenz zu treten beginnen und die Mittel der Klinik nicht anwendbar sind. Gesegnet ist in solchen Augenblicken die Hand des Arztes, der in klarer Erkenntnis der gefährlichsten Situation auf jegliches Versuchen mit Zangc(ü) oder Wendung (!!) verzichtet und der konsequent das einzig Richtige tut, indem er den kindlichen Kopf perforiert.

2. Allgemein (gleichmäßig) verengtes Becken Definition: Wie der Name sagt, handelt es sich um ein enges Becken, das in allen Durchmessern aller Ebenen gleichmäßig verengt ist. Es unterscheidet sich vom normalen Becken gar nicht in der Form, sondern nur durch die kleineren Maße, es ist einfach eine verkleinerte Form des normalen Beckens, ein „Miniaturbecken" ( B u m m ) . Allerdings ist der Schambogen spitzwinklig anstatt rechtwinklig (S. 305). Allgemein verengtes Becken = gleichmäßige Verkürzung aller Durchmesser in allen Ebenen. Vorkommen: Die Trägerinnen des allgemein verengten Beckens sind meist kleine, zierliche Frauen, jedoch kann man auch bei mittelgroßen, zarten Frauen diese Form des verengten .Beckens beobachten. Häufig findet man dieses Becken

363 vergesellschaftet mit einer Unterentwicklung der Genitalorgane, was unter der Geburt oft in Form von Wehenschwäche zum Ausdruck kommt. Unterschiede gegenüber dem platt-rachitischen Becken: Art der Verengerung: Geradverengerung, und zwar nur im platt-rachitisches Becken Beckeneingang allgemein verengtes Becken Verengerung aller 3 Dm in allen Ebenen Michaelissche Raute: Raute hat Windvogelform platt-rachitisches Becken allgemein verengtes Becken Raute hat eine schmalc, oben und unten spitz zulaufende Form Schambogenwinkel (Abb. 267- -269): Schambogen rechtwinklig normales Becken Schambogen stumpfwinklig platt-rachitisches Becken allgemein verengtes Becken Schambogen spitzwinklig Beckenmaße (Beispiele): Cr. Tr. Sp. Ext. normales Becken 32 20 26 29 platt-rachitisches Becken 26 27 31 18 allgemein verengtes Becken 22 25 29 19 Geburtsmechanismus beim allgemein verengten Becken: Die Natur kennt zwei M i t t e l der A n p a s s u n g des Kopfes an die Form des allgemein verengten Beckens. Anpassungsmechanismus des Kopfes beim allgemein verengten Becken: 1. Typische Haltungsänderung = extreme Beugehaltung, = „spitze" Einstellung, = Roederersche Einstellung. 2. Auswalzung des Kopfes = Verkürzung aller Breitendurchmesser auf Kosten des Höhendurchmessers. 1. Typische Haltungsänderung des Kopfes Der Eintritt in das allgemein verengte Becken wird dadurch erreicht, daß der Kopf eine höchstgradige Beugehaltung annimmt. Diese als „spitze" Einstellung bezeichnete extreme Beugehaltung wurde schon um die Mitte des 18. Jahrhunderts von J. G. Ro e d e r e r in Göttingen beschrieben (Roederersche Einstellung). Die hochgradige Beugung kommt dadurch zum Ausdruck, daß das Kinn denkbar fest auf die Brust gepreßt wird und die kleine Fontanelle schon im BE in der Führungslinie steht. Diese „pro-

364 nonzierte" Hinterhauptshaltung mit der charakteristischen Stellung der kleinen Fontanelle ist typisch für den Geburtsmechanismus des allgemein verengten Beckens. Beim normalen Becken findet sich die kleine Fontanelle im BE links oder rechts seitlich, etwas (mehr oder weniger) tiefer als die große Fontanelle, beim platt-rachitischcn Becken steht sie ausgesprochen seitlich, und zwar im typischen Fall höher stehend als die große Fontanelle. Beim allgemein verengten Becken wird die kleine Fontanelle n i e m a l s s e i t l i c h , sondern immer in der Mitte, d. h. zentriert in der Führungslinie, getastet, sie ist in allen Etagen des Geburtskanals die Leitstelle, d. h. sie ist während der ganzen Geburt stets der tiefste Punkt des Kopfes. Die Pfeilnaht steht dabei nicht im queren, sondern meist in einem schrägen Durchmesser. Diese maximale Senkung der kleinen Fontanelle schon im BE ist der charakteristische und günstige Befund beim allgemein verengten Becken. So wird der lang eingestellte Kopf durch die in allen Ebenen gleichmäßig bestehenden Widerstände des verengten Beckenraumes mit vorangehendem, tief gebeugtem Hinterhaupt langsam hindurchgeschoben. Nur auf diese Weise ist es möglich, daß der Kopf alle Engen dieses Beckens stets mit seinem kleinsten Umfang passiert. Jede andere Einstellung des Kopfes als diese durch den ungewöhnlichen Tiefstand der kleinen Fontanelle gekennzeichnete maximale Beugchaltung des Kopfes ist weniger günstig. So sind z. B. Streckhaltungen beim allgemein verengten Becken ausgesprochen ungünstig; sie sind meiner Erfahrung nach aber selten. 2. Auswalzung des Kopfes Durch ein in allen Maßen verkleinertes Becken kann nur ein Kopf hindurchgehen, der auch in allen entsprechenden Maßen verkleinert worden ist. Da das allgemein verengte Becken im geraden, sclirägen und queren Durchmesser gleichermaßen verengt ist, muß ein normal großer Kopf, der in dieses Becken eingepaßt werden soll, auch gleicherweise in allen diesen Durchmessern eine Verkürzung erfahren, d. h. er muß in allen seinen Durchmessern zusammengepreßt werden außer in einem, dem Höhendurchmesser. Die Art der Anpassung durch Konfiguration des Kopfes besteht also in einer Verkürzung aller Durchmesser auf Kosten des Höhendurchmessers, d. h. also in einer Auswalzung des Kopfes: die Längsachse des Kopfes ist die einzige, die größer wird, der Kopf wird dadurch in das allgemein verengte Becken eingepaßt, daß er in die Länge gezogen wird. Durch diese Auswalzung wird der Kopfeintritt ins Becken ermöglicht, der Kopfdurchtritt und -austritt wird dagegen durch diese Längenausziehung selir erschwert. Es ergibt sich ein Effekt wie bei einem „zu langen Omnibus", der eine enge Kurve passieren muß. Unterschied im Geburtsverlauf gegenüber dem platt-rachitischen Becken: Hat beim p l a t t - r a c h i t i s c h e n Becken der Kopf einmal den nur im geraden Durchmesser verengten Beckeneingang überwunden, so „fällt" der Kopf in das Becken hinein, und der weitere Verlauf geht wegen der Weite des Beckenausganges meist ungewöhnlich schnell vor sich. Beim allgemein verengten Becken

365 sind dagegen in allen Etagen des verengten Beckens ungefähr gleich große Widerstände zu überwinden. Auch nach Überwindung des Beckeneinganges dauert die Geburt daher immer noch eine verhältnismäßig sehr lange Zeit. Eine charakteristische Komplikation gerade des allgemein verengten Beckens ist daher die sekundäre Wehenschwäche ( = Ermüdungswehenschwäche), die zum Teil aber auch mit dem zarten Bau der Trägerinnen dieser Becken und mit der hierbei häufig anzutreffenden H y p o p l a s i e der Genitalorgane (S. 67) zusammenhängt.

Unterschied im Geburtsverlauf: platt-rachitisches Becken schwieriger Eintritt, dann rascher Durchtritt und schnelle Geburtsbeendigung, allgemein verengtes Becken schwieriger Eintritt, schwieriger Durchtritt, schwieriger Austritt (spitzwinkliger Schambogen).

Abb. 267. Normales Becken Schambogen rechtwinklig

Geburtsleitung beim allgemein verengten Becken A. Konservative Therapie Alles muß darauf ankommen (siehe Geburtsmechanismus), d i e s p i t z e E i n s t e l l u n g d e s Hinterhauptes zu erzielen, also darauf, den Wehendruck ausschließlich auf das Hinterhaupt wirken zu lassen. Beim allgemein verengten Becken muß der Wchendruck dauernd und ausschließlich auf d a s H i n t e r h a u p t wirken, um das Eintreten und Tiefertreten des Kopfes zu erzielen.

Abb. 268. Platt-rachitisches Becken Schambogen stumpfwinklig

Nach der allgemeinen Lagerungsregel (s. S. 38) ist also die Kreißende dauernd auf die Seite der kleinen Fontanelle zu lagern. Nur so kann man es erreichen — kräftige Wehen und einen nicht zu harten und nicht zu großen Kopf vorausgesetzt —, daß der Kopf mit den günstigsten Durchmessern durch das Becken hindurchgeschoben wird.

Abb. 269. Allgemein verengtes Becken. Schambogen spitzwinklig

366 Eine besondere Gefahr droht noch beim Kopfaustritt. Ursache ist der spitzwinklig verlaufende Schambogen, der den Kopf zu einer sehr starken Anspannung des Dammes zwingt. Die Austrittsbewegung des Kopfes bei der normalen Geburt besteht darin, daß er aus der Beugehaltung langsam in die Streckhaltung übergeht, indem er sich dabei mit der Nacken-Haargrenze in den jeweilig vorhandenen Schambogenausschnitt hineinlegt. J e nach Form dieses Ausschnittes wird der Damm verschieden stark gefährdet, und zwar um so mehr, je tiefer der Kopf seinen Stemmpunkt am knöchernen Schambogenwinkel nehmen muß. Die Abbildungen 267—269 (nach L e o p o l d - R i c h t e r ) zeigen deutlich die verschiedenen Verhältnisse: Abb. 267 Abb. 268 Abb. 269

Normales Becken = Schambogen rechtwinklig! Hypomochlion dicht unterhalb der Symphyse. Damm wenig gefährdet. Platt-rachitisches Becken = Schambogen stumpfwinklig! Hypomochlion ganz dicht an der Symphyse. Damm am wenigsten gefährdet! Allgemein verengtes Becken = Schambogen spitzwinklig! Hypomochlion am weitesten von der Symphyse entfernt, somit Abb. 269 = Damm sehr gefährdet!

Infolge des beim allgemein verengten Becken charakteristischen s p i t z w i n k l i g e n Schambogens kommt der Stemmpunkt des Kopfes bei der Austrittsbewegung des Hinterhauptes sehr tief, d. h. sehr weit entfernt von der Symphyse zu liegen. Im Vergleich zum normalen Becken (Abb. 267) und erst, recht zum platt-rachitischen Becken (Abb. 268) macht das einen Unterschied von Z e n t i m e t e r n aus! Um genau denselben Betrag muß sich der Kopf (normalerweise das Vorderhaupt) tiefer in die hintere Scheidenwand hineinsenken. Das Vorderhaupt kommt also beim allgemein verengten Becken zu Beginn der Streckbewegung abnorm tief zu stehen, es steht in der Projektion des A f t e r s (Abb. 269)! Bei der jetzt vom Vorderhaupt zu beschreibenden Kreisbewegung um den abnorm tiefliegenden Dreh- oder Stemmpunkt an den Knochcnschenkeln des Schambogens wird der Damm in sonst nie vorkommender Tiefe überdehnt, indem der Beckenboden gezwungen wird, sich breit über das tiefstehende Vorderhaupt zu spannen. Es ist so, als wenn der Kopf sich zentral durch den Damm „hindurchbohren" wollte.

Kopfaustritt beim allgemein verengten Becken = größte Dammrißgefahr! Diese starke Gefährdung des Dammes beim allgemein verengten Becken muß man kennen, um ihr vorbeugen zu können. E i n e der H a u p t a u f g a b e n

367

der G e b u r t s h i l f e b e s t e h t d a r i n , H i n d e r n i s s e aus dem Wege zu r ä u men. Im Chloräthylrausch wird w ä h r e n d einer Wehe eine tiefe seitliche Episiotomie in Richtung auf ein Tuber ischii ausgeführt. Zur besseren Entlastung wird die Episiotomie stets auf der Seite des Hinterhauptes ausgeführt. (Es ist eine alte Erfahrung, daß die Pfeilnaht beim Kopfaustritt nicht immer genau in der Mittellinie steht, sondern meist etwas dem entsprechenden schrägen Dm genähert bleibt.) Also: Seitliche Episiotomie stets auf der Seite des Hinterhauptes ausführen! Die Episiotomie wird also angelegt: bei I. Lage zum linken Tuber ischii hin, „ rechten „ „ „ . „ H- » Charakteristisch für den Geburtsverlauf beim allgemein verengten Becken ist der Geburtsstillstand, wenn der Kopf auf dem Beckenboden angekommen ist. Die Muskelkraft des Uterus hat den Kopf durch die beiden oberen Etagen der Raumenge langsam bis herunter zum Beckenboden hindurchzwängen können. Jetzt — auf dem Beckenboden — erlahmt die Kraft vor den letzten noch zu überwindenden Widerständen. Welches sind nun diese letzten Widerstände? Die Hauptursache des Widerstandes im Beckenausgang ergibt sich aus dem spitzwinklig zulaufenden Schambogen. Die dadurch bedingte starke Belastung des Dammes (s. o.) bedeutet eine gewaltige Erhöhung des Reibungswiderstandes zwischen Kopf und Weichteilrohr, wodurch die Triebkräfte des Uterus oft zum Erlahmen gebracht werden. Diese s e k u n d ä r e oder E r m ü d u n g s w e h e n s c h w ä c h e ist nach den dafür geltenden Regeln (S. 70) zu behandeln. B. Operative Therapie Hier gelten im wesentlichen die gleichen Grundsätze wie sie für die operative Therapie des platt-rachitischen Beckens besprochen wurden (S. 350—362). Zu betonen ist noch, daß man beim allgemein verengten Becken und eingetretenem Kopf mit einer Zangenentbindung ganz besonders zurückhaltend sein muß. Das gilt auch durchaus schon für die „einfache" Beckenausgangszange, die der Anfänger bei etwas weitgestellter Indikation wegen der bei diesem Becken typischen sekundären Wehenschwäche manchmal zu leicht auszuführen bereit ist. Auch bei dieser Zange kommt es schon sehr leicht zu erheblichen Zerreißungen, wenn der O p e r a t e u r n i c h t ein a u s g e s p r o c h e n e s

G e f ü h l f ü r die ü b e r m ä ß i g e W e i c h t e i l a n s p a n n u n g m i t b r i n g t , die schon ohne die angelegte Zange lediglich infolge des zu tief in den Damm hineingepreßten Kopfes vorhanden ist. Außerdem empfehle ich, bei dieser Beckenform niemals eine Zange auszuführen, ohne daß vorher eine ausgiebige Episiot o m i e angelegt wurde. Also: Beim allgemein verengten Becken dürfen Zangen wegen des spitzwinkligen Schambogens und der dadurch bedingten hohen Gefährdung des Dammes nur aus dringender Indikation ausgeführt werden.

Kopfschräglage Nicht selten findet man beim engen Becken den Kopf auf eine Darmbeinschaufel abgewichen (Kopfschräglage, Abb. 270). Bei Erstgebärenden weist diese Komplikation geradezu auf ein enges Becken hin: Abgewichener Kopf bei Erstgebärenden bedeutet fast immer enges Becken! N a t ü r l i c h k a n n man in einem solchen F a l l e das e i g e n t l i c h e M i ß v e r h ä l t n i s des K o p f e s zum B e c k e n , auf das es allein ank o m m t , so l a n g e n i c h t b e u r t e i l e n , wie der Abb. 270. Kopfgchieflage: der Kopf a b g e w i c h e n i s t und noch n i c h t in Kopf ist auf die rechte Darm- B e z i e h u n g zum B E s t e h t . beinschaufel abgewichen Bei jedem abgewichenen Kopf ist die Richtung der Gebärmutterachse "eine ausgesprochen ungünstige. Die Wehen, ob schlecht oder gut, können den Kopf immer nur gegen die Beckenschaufel pressen. Der Kopf kann auf diese Weise überhaupt nicht ins Becken eintreten. Es muß also die Wehenrichtung geändert werden! Tritt keine Abhilfe ein, so wird sich die Wehenkraft sehr bald erschöpfen ( = s e k u n d ä r e Wehenschwäche), was eine unnötige Verzögerung der Geburt bedeuten würde. Andererseits ist zu bedenken, daß Kopfschieflagen besonders bei Mehrgebärenden leicht in Querlagen übergehen, wenn nicht rechtzeitig eine Korrektur vorgenommen wird. Es kommt also darauf an, den Wehen eine andere Richtung zu geben, den Kopf zunächst einmal auf das Becken zubringen. Sobald m a n etwas von einem a b g e w i c h e n e n Kopf h ö r t , m u ß der e r s t e G e d a n k e i m m e r der s e i n , die F r a u r i c h t i g zu l a g e r n , d. h. so zu l a g e r n , daß der Kopf auf das Becken z e n t r i e r t wird. Nach der allgemeinen Lagerungsregel gilt:

369 Bei abgewichener Schädellage (Beckenendlage) ist die Kreißende auf diejenige Seite zu lagern, nach der der vorliegende Teil abgewichen ist. Ist z. B . der Kopf auf die rechte Darmbeinschaufel abgewichen (Abb. 270), so wird die Frau auf die rechte Seite gelagert: der Fundus fällt der Schwere folgend nach rechts, der Kopf, der immer die dem Fundus entgegengesetzte Bewegung macht, wird nach links zum B E hin verschoben. Geburtsprognose beim engen Becken Die Gesichtspunkte für die erste grobe Beurteilung des engen Beckens wurden auf S. 14 und S. 23 besprochen. Die feinere Beurteilung ist, abgesehen von Fällen hochgradigen Mißverhältnisses, immer erst unter der Geburt, und zwar durch kombinierte äußere und rektale (oder evtl. vaginale) Untersuchung möglich (S. 340 und folgende Seiten). Ihr Ergebnis ist endgültig ausschlaggebend für die Art des Vorgehens. Durch die innere Untersuchung kann man nicht nur den Grad des Mißverhältnisses, sondern auch die Aussichten für eine Spontangeburt viel zuverlässiger beurteilen als durch äußere Untersuchung allein. E r s t die innere Untersuchung erlaubt die f e i n e r e Diagnostik: J e nach Stärke des Mißverhältnisses wird sich der Schädel in der einen oder anderen Einstellung darbieten. Der Erfahrene weiß genau die „günstige" von der „ungünstigen" Schädeleinstellung und -haltung z. B. im verengten Eingangsraum des plattrachitischen Beckens abzutasten und richtet danach die Beurteilung des Falles, die Geburtsprognose, und die sich daraus ergebende Art der Behandlung. Dem Unerfahrenen bietet sich nur ein sicherer Weg zur Erlangung dieser Kenntnisse: E r muß sich vertraut machen mit den auf S. 340 festgelegten Grundsätzen und mit dem G e b u r t s m e c h a n i s m u s des betreffenden engen Beckens. Das kann man aber nicht aus Büchern, sondern nur durch j a h r e l a n g e s Beobachten und Miterleben am Kreißbett lernen. Was entscheidet denn nun beim engen Becken endgültig, ob der Kopf ins Becken hineingehen oder nicht hineingehen wird, d. h. also, ob man sich konservativ abwartend verhalten kann oder ob man operativ vorgehen muß? Vier Punkte sind entscheidend: 1. Die G r ö ß e und V e r f o r m b a r k e i t des Kopfes, 2. die E i n s t e l l u n g des Kopfes 3. die W e h e n k r a f t , 4. der G r a d der

Beckenverengung.

24 Psdiyrembcl, Praktische Geburtshilfe

370 1. Die Beurteilung der Verformbarkeit des Kopfes: Günstig

Ungünstig ist ein Schädel, der

klein, schmal und „weich" ist,

groß, breit und hart ist

und bei dem man die P f e i l n a h t als deutlichen Spalt fühlt, weil die kaum fühlen kann, weil die ScheitelScheitelbeine in ziemlichem Abstand beine zu eng aneinanderliegen. Diese und dadurch leicht verschieblich Scheitelbeine lassen sich gar nicht nebeneinanderliegen. odernurwenigübereinanderschieben. Die endgültige Beurteilung über die Eignung eines Kopfes zu seiner Einformung in das Becken ergibt sich unter der Geburt immer erst nach dem Blasensprung. Es ist ein für allemal festzuhalten: Solange die Blase noch steht, kann der Kopf sich überhaupt nicht konfigurieren. Die Blase ist beim engen Becken meist wurstförmig ausgezogen und enthält relativ viel Vorwasser. Infolgedessen findet man den Kopf beim engen Becken so gut wie immer frei beweglich, solange die Blase s t e l l t ; er hat noch gar keine rechte Berührung mit dem Becken, es fehlt ihm daher jeglicher Zwang zu einer U m - u n d E i n f o r m u n g , eine Konfiguration ist also noch gar nicht möglieh. Die Frage, ob der Kopf durch das enge Becken hindurchgeht oder nicht, läßt sich also endgültig niemals vor dem Blasensprung, sondern immer erst längere Zeit nachher entscheiden! Das gilt natürlich nicht für grobe Mißverhältnisse, die man schon vor dem Blasensprung erkennen muß. Vgl. die funktionelle Diagnostik, S. 340. Übrigens wird von manchen angenommen, daß man ein endgültiges Urteil erst dann fällen kann, wenn der Mm vollständig oder fast vollständig erweitert ist (v. J a s c h k e ) . In der Regel ändert sich beim engen Becken der H ö h e n s t a n d des Kopfes so lange nur w e n i g , bis der Mm vollständig eröffnet ist. Noch einmal: Nachdem die Blase gesprungen ist, kann man bei guten Wehen bei Erstgebärenden bis zu (S Stunden, bei Mehrgebärenden bis zu 2 Stunden abwarten, ob der Kopf nicht doch noch eintritt.

371 Ist die Blase schon einige Zeit gesprangen und haben kräftige Wehen den Kopf in die Raumenge des Beckens hineingetrieben, so ist z. B. beim platten Becken das beste Maß für die Verformbarkeit der Schädelknochen der Grad, in dem sich die Scheitelbeine bei Vorderscheitelbeineinstellung übereinandergeschoben finden. Anders ausgedrückt ergibt sich bei diesem Becken als Maß der Verformbarkeit die B e w e g u n g der q u e r g e s t e l l t e n P f e i l n a h t aus d e r F ü h r u n g s l i n i e h e r a u s zum P r o m o n t o r i u m h i n : je mehr sich die Pfeilnaht promontoriumwärts bewegt, um so größer ist die Einpassung des Kopfes in das Becken. Man kann also den Grad der Konfiguration durch einfache Palpation der Pfeilnaht abtasten. 2. Die Einstellung des Kopfes Die günstige Einstellung ist beim platten Becken die Vorderscheitelbeineinstellung bei stark gesenktem Vorderhaupt, so daß die große Fontanelle der tiefste Punkt in der Führungslinie ist (S. 34G), beim allgemein verengten Becken die „spitze" Einstellung. Jede andere Einstellung, beim platten Becken z. B. die Einstellung des Kopfes wie bei der normalen Geburt mit der kleinen Fontanelle als führendem Teil, ist ungünstig. Denkbar ungünstig ist die Hinterscheitclbcineinstellung (gebärunfähige Einstellung). 3. Die Wehenkraft Von den drei Geburtsfaktoren: Becken, Kind und Wehen spielt der dritte Faktor, die Wehen, gerade beim Geburtsablauf des engen Beckens eine sehr große, sehr häufig sogar eine ausschlaggebende Rolle. Hat man einen Fall, von dem man nach Anwendung des Z a n g e m e i s t e r s c h e n Handgriffes (S. 14) annehmen muß, daß der Kopf „ e i g e n t l i c h h i n e i n g e h e n m ü ß t e " , dann liegt die letzte Entscheidung, ob es wirklich zu einem spontanen Eintritt ins Becken kommen wird oder nicht, jetzt vor allem anderen bei den Wehen. Bei einem groben Mißverhältnis zwischen Kopf und Becken können natürlich auch die besten Wehen das Hindernis nicht überwinden. A b e r g e r a d e b e i den g e r i n g g r a d i g e n und den auf der G r e n z e s t e h e n d e n Mißverhältnissen g e b e n die Wehen a l l e i n den A u s s c h l a g . Anhaltende kräftige Wehen werden den Kopf langsam nach und nach durch den Engpaß des geraden Durchmessers im Beckeneingang hindurchbringen können. Andernfalls kommt es zum Stillstand der Geburt mit allen seinen Gefahren für Mutter und Kind. — Daß der Uterus aber zwischen Perioden kräftiger Wehen Ruhep'ausen einschieben muß, wurde oben (S. 354) schon gesagt. Bei keiner geburtshilflichen Anomalie spielen die Wehen eine derart wichtige Rolle wie beim engen Becken! Daß die Wehen so entscheidend wichtig sind, erkennt man auch an der altbekannten Tatsache, daß die erste Geburt bei engem Becken meist weitaus 24*

372 günstiger als die späteren Entbindungen verläuft. Der Grund hierfür ist in den kräftigeren, strafferen Bauchdecken und vor allem in der noch nicht abgenutzten Uterusmuskulatur der Erstgebärenden zu suchen. Allerdings muß man auch die Tatsache in Betracht ziehen, daß die Maße des Schädels beim e r s t e n Kind normalerweise kleiner als bei den späteren Kindern sind. Merke: Das Gewicht der Kinder nimmt in der Regel bis zum 5. Kind zu und steigt dann nicht mehr an, sondern nimmt nicht selten sogar wieder ab. Bei Mehrgebärenden mit engem Becken ist ein wichtiger Faktor zur Ergänzung der Beurteilung der Verlauf der vorangegangenen Geburten. Stets nach dem Verlauf vorausgegangener Geburten fragen! Vgl.S. 341. 4. Der Grad der Beckenverengung vgl. hierzu S. 358. Komplikationen beim engen Becken Man muß darüber unterrichtet sein, welche zum Teil verhängnisvollen Nebenerscheinungen ein enges Becken mit sich bringen kann. Eine der häufigsten und wichtigsten Komplikationen ist 1. der vor- oder frühzeitige Blasensprung Beim engen Becken schließt der Kopf das Becken nicht dicht ab, er wirkt also nicht, wie B um m sagt, als Kugelventil wie beim normalen Becken. Infolgedessen entsteht seitlich vom Kopf, genauer: zwischen Stirn und hinterer Beckenwand (s. Abb. 2C0), ein freier Raum. Das Vorwasser, im normalen Fall durch den Kopf vollkommen vom übrigen Fruchtwasser abgetrennt, steht jetzt in dauernder Verbindung mit diesem. Mit jeder neuen Wehe wird eine größere Fruchtwassermenge am Kopf vorbei gegen die Fruchtblase hingetrieben. Die Blase wird zuerst prall vorgewölbt, dann wurstförmig ausgezogen und damit überdehnt. Da dieser Teil der Eihäute durch keine Weichteile abgestützt ist, geben sie bald nach und zerreißen vorzeitig. 2. Wehenschwäche, weil der Druck auf die Zervikalganglien fehlt; bei R a c h i t i s auch deswegen, weil mit diesem Krankheitsbild eine mehr oder weniger große Schwäche der Uterusmuskulatur verbunden ist, 3. Verzögerte Eröffnung der Weichteile Die Zervixwand ist zwischen Kopf und Becken eingeklemmt. Retraktion (S. 374) daher nur erschwert möglich. 4. Vorfall der Nabelschnur Dieses höchst gefährliche und gar nicht so seltene Ereignis hat auch wieder seine Ursache darin, daß beim engen Becken der Kopf den B E nicht dicht abschließt.

373 Bei jedem engen Becken an die Möglichkeit des Nabelschnur vor f a l l s denken, solange der Kopf noch nicht tief und fest im Becken steht! Ein besonders gefährlicher und g e f ü r c h t e t e r Augenblick ist der B l a s e n s p r u n g ! DieNabelschnurschlinge, die schon vorher vorlag, wird jetzt mit dem herausströmenden Fruchtwasser mitgerissen und nach unten geschwemmt. Nicht selten fällt sie heraus und liegt dann als Schlinge vor der Vulva. Jeder Hebamme wird gelehrt, im Falle von vorzeitigem Blasensprung bei engem Becken sofort und ohne besondere Anordnung die Beckenhochlagerung auszuführen. Der Nabelschnurvorfall ist bei Kopflagen stets eine s e h r u n g l ü c k l i c h e K o m p l i k a t i o n . Die Schnur wird mit Sicherheit zwischen dem harten Kopf und der Beckenwand abgequetscht und das K i n d kommt sehr schnell in a k u t e L e b e n s g e f a h r . Wir haben darüber schon bei anderer Gelegenheit gesprochen. Jedenfalls muß jeder Geburtshelfer beim engen Becken immer an die Möglichkeit des Nabelschnurvorfalls denken; bei Blasensprung und engem Becken muß er sogar damit rechnen! Er muß Vorsorge treffen, daß es erst gar nicht zum Nabelschnurvorfall kommen kann. Vermutet man einen Vorfall der Nabelschnur, so ist zunächst eine genaue Kontrolle der HT vorzunehmen. Das ist natürlich ganz besonders nach soeben erfolgtem Blasensprung wichtig. Sind die HT schlecht, so muß zunächst rektal (in der Klinik vaginal) untersucht werden, um zu einer klaren Diagnose zu kommen. Gerade nach dem Blasensprung — das weiß jede Hebamme — kommt es auch o h n e Nabelschnurvorfall häufig zu v o r ü b e r g e h e n d e n Schwankungen der HT: Es handelt sich dann um eine Reaktion des kindlichen Kreislaufes auf die plötzlich eingetretenen neuen Druckverhältnisse zwischen den Uteruswandungen und dem Kind im stark verkleinerten Uterusinnenraum ( = Gauss scher Eintrittseffekt, S. 05). Immerhin aber bleibt bestehen: Schlechte HT nach Blasensprung bei engem Becken = Verdacht auf Nabelschnurvorfall! 5. Vorfall kleiner Teile Auch dieses für das enge Becken charakteristische Ereignis tritt meist beim Fruchtwasserabfluß auf. Über diese ernstliche Störung s. S. 276. 6. Neigung zu regelwidriger Einstellung und Lage: Schräglage, Deflexionslage, Beckenendlage, Querlage. 7. Schädigung des Kindes: Intrakranielle Blutungen infolge zu lange andauernden und zu starken Druckes auf den kindlichen Kopf. Die beiden gefährlichsten Komplikationen des engen Beckens sind aber

374 8. Aufsteigende Infektion, also die fieberhafte Geburt, infolge vor- oder frühzeitigen Blasensprunges und der langen Geburtsdauer. 9. Aufsteigender Kontraktionsring = drohende Uterusruptur: Bei einem unüberwindlichen Geburtshindernis hört die Wehentätigkeit des Uterus nur u n t e r zwei U m s t ä n d e n auf, nämlich 1. wenn der Uterus erschöpft ist = sekundäre Wehenschwäche oder 2. wenn er zerrissen ist. Das Hochsteigen des Kontraktionsringes bei großer Schmerzhaftigkeit der Gegend oberhalb der Symphyse ist das wichtigste Zeichen der Überdehnung des unteren Uterinsegments, also der drohenden Uterusruptur (S. 387), besonders wenn der Kontraktionsring in k u r z e r Zeit in oder ü b e r Nabelhöhe sich ausdehnt. Schädigungen durch das enge Becken Beim engen Becken wird der Kopf — genügende Wehenkraft vorausgesetzt — immer mit einem erheblichen Druck erst auf und später in das Becken gedrückt. Zwischen dem Kopf und dem knöchernen Becken liegen stets W e i c h t e i l e . Diese Weichteile sind es, die den Druck des Schädels aushalten müssen. Also das, was drückt, ist der Kopf, das, wogegen er drückt, ist das Becken, das, was den Druck als Zwischenpolster aushalten muß, sind die zwischen Kopf und Beckenring liegenden Weichteile. Die Weichteile, die hauptsächlich in Frage kommen, sind 1. die vordere, seltener die hintere Muttermundslippe, 2. der Blasenhals, 3. das untere Uterinsegment. 1. Vordere Muttermundslippe: Auftreten eines sog. Ödems der vorderen MmLippe, sieht aus wie ein dicker, blauroter Tumor. Ist die Folge langdauernder Stauung, also Behinderung des venösen Kückflusses. Weitere Folge: Drucknekrose der vorderen Mm-Lippe mit Abstoßung der zugrunde gegangenen Partien. 2. Der Blasenhals wird bei starkem Druck des Schädels gegen den vorderen Beckenring abgequetscht. Folgen: a) Unmöglichkeit des spontanen Wasserlassens Einführen des Katheters oft schwierig, manchmal unmöglich. Einen weichen Katheter kann man in schwierigen Fällen überhaupt nicht einführen. Einen Glaskatheter darf man nicht einführen, da er zerbrechen

375 könnte. Bleibt als einziges Mittel nur der Metallkatheter übrig. Dieser muß g a n z z a r t und m i t l e i c h t e s t e r H a n d wie eine S o n d e eingeführt werden. Sehr wichtig ist die richtige Richtung: Vor dem Eingehen hat man sich genau über den Stand des Kopfes in seiner Lagebeziehung zur Blase zu informieren, insbesondere zu überlegen, in welcher Richtung der Blasenhals vielleicht verschoben sein könnte. Der Katheter muß stets steil h i n t e r der Symphyse nach oben geführt werden, so daß er fast senkrecht steht. Vor dem Eingehen schiebt man der Kreißenden ein Kissen unter das Gesäß oder läßt sie die Fäuste unter das Gesäß schieben. Beim Versuch des Eingehens ist jeder Aufwand von Kraft falsch und muß einen falschen Weg ergeben. Folge: Blutung und — falls der Katheter nicht einwandfrei steril war — paraurethraler Abszeß. Bei jedem „Stop" ist der Katheter sofort zurückzuziehen und von neuem einzugehen. Kommt man so nicht zum Ziel, so geht man nach üblicher Vorbereitung (S. 88) mit einem Finger in die Scheide ein und hebt den Kopf leicht an. Die andere Hand versucht mit geringster Kraft den Katheter einzuführen, was jetzt meist gelingt. J») Wehenschwäche. Die notwendige Folge einer hochgefüllten Blase, die man als einen großen gefüllten Sack oberhalb der Symphyse deutlich liegen sieht, ist die Wehenschwäche (S. 69). Volle Blase =

Wehenbremse!

c ) ßlasenscheidenfistel: Bei langdauerndem Abquetschen des Blasenhalses führt die über lange Zeit bestehende starke Überfüllung der Blase zumindest zu einer sehr unangenehmen Blasenlähmung im Wochenbett, unter Umständen auch (infolge Drucknekrose) zum Auftreten von Blasenscheidcn- oder Blasenzervixfisteln. Diese bei Spontangeburt zustande kommenden Fisteln machen sich stets erst am Ende der ersten Woche bemerkbar, diejenigen Fisteln, die durch perforierende Verletzungen mit einem Instrument entstanden sind, zeigen schon sofort nach der Geburt unwillkürlichen Harnabgang. Unwillkürlicher Barnabgang im Wochenbett sogleich nach der Geburt

= Blasenfistel infolge Verletzung durch Instrument, am Ende der ersten Woche = Blasenfistel infolge Drucknekrose bei engem Becken.

Kleine Fisteln nach Spontangeburt schließen sich im Verlauf des Wochenbettes manchmal spontan. Die Heilung ist zu unterstützen durch Einlegen eines Dauerkatheters. Täglich zweimal spülen, Katheter jeden 3. Tag

376 wechseln, insgesamt mindestens 11—12 Tage liegenlassen. Danach den Katheter nicht gleich entfernen, sondern probeweise täglich zweimal für y2 Stunde mit einem Stopfen v e r s c h l i e ß e n . Ferner läßt man die Patientinnen sich vormittags und nachmittags je 1—2 Stunden auf den Bauch legen. Die Fisteloperation wird am besten nicht vor dem Ende des 4. Monats post partum ausgeführt, da sonst in dem noch in Rückbildung begriffenen Genitale kein belastungsfähiges Gewebe gebildet wird. Fisteloperation niemals vor dem Ende des 4. Monats post partum! M e r k e : Gleichgültig ob dieFistel spontan heiltoder operiert werden muß: Eine Frau, bei der unter der Geburt eine Fistel entstanden ist, muß bei der nächsten Geburt grundsätzlich durch S e k t i o entbunden werden. 3. Auftreten des Kontraktionsringes ( = B a n d i s c h e r King): s. S. 387.

Hydrozephalie, Wasserkopf Definition: abnorme Vergrößerung des Schädels, bedingt durch Ansammlung von Zerebrospinalflüssigkeit (bis zu mehreren Litern). Zwei Formen: Hydrocephalus internus: gewöhnliche Art des Hydrozephalie, Ansammlung der Flüssigkeit in den mächtig erweiterten Hirnhöhlen. Hydrocephalus externus: Ansammlung der Flüssigkeit an der Oberfläche des Gehirns zwischen den Hirnhäuten; sehr selten (Fink). Häufigkeit: Nach K l e i n h a n s kommt auf 1500 Geburten, nach v. M i k u l i c z R a d e c k i auf 1000 Geburten je ein Hydrozephalus; bei meinem eigenen klinischen Krankengut kommen auf 1000 Geburten etwa 2 Fälle von Hydrozephalus. Ätiologie: bisher nicht geklärt; diskutiert werden Bildungsstörungen, die auf eine frühe Fetalzeit zurückgehen ( M a r t i u s ) , intrauterine Schädigung, mechanisches Abflußhindernis (W. E. D a u d y ) , Zystenbildung im Gehirn ( J o n k o w s k y ) , Entzündung (Meningitis?). G l e i c h z e i t i g e s Vork o m m e n a n d e r e r M i ß b i l d u n g e n (Klumpfüße, Spina bifida, Zystenniere), wird in etwa der Hälfte aller Fälle festgestellt. Vorkommende Lagen: Der Hydrozephalus kommt vor als K o p f l a g e : in etwa % der Fälle, als B E L : in etwa % der Fälle, als Quer- u. Schräglage: selten.

377 Geburtshilfliche Bedeutung und Prognose: wichtigste und zugleich gefährlichste aller fetalen Mißbildungen. Jeder große und mittelgroße Hydrozephalus bedeutet eine Geburtsunmöglichkeit: E s besteht ein ausgesprochenes Mißverhältnis zwischen Kopf und Becken, der Kopf kann trotz bester Wehen nicht in das Becken eintreten. Die notwendige Folge ist die übermäßige Ausziehung des unteren Uterinsegments und — wenn keine Hilfe ( = Perforation) kommt — die Uterusruptur oder die Sepsis. Die Uterusruptur bei Hydrozephalus kommt verhältnismäßig häufig vor! F ü r die Uterusruptur bei Hydrozephalus sind zwei Beobachtungen sehr bedeutsam : 1. Jeder Erfahrene weiß, daß gerade beim Hydrozephalus (aber auch u n t e r anderen Umständen) die R u p t u r sehr plötzlich eintreten kann, ohne d a ß vorher das Vorstadium, also die Warnzeichen der d r o h e n d e n Uterusruptur, aufgetreten sind; ferner 2. daß gerade beim Hydrozephalus die R u p t u r auch schon dann auftreten kann, wenn der Muttermund noch lange nicht vollständig eröffnet ist. (Erfahrungsgemäß t r i t t im allgemeinen eine R u p t u r der Gebärmutter erst n a c h vollständiger Eröffnung des Mm auf). Darauf haben zuerst B e n c k i s s e r und H o f m e i e r hingewiesen. Bei der R u p t u r beobachtet man sowohl L ä n g s - wie auch Q u e r r i s s e , was m a n sieh bei der Art der kugelförmigen Auftreibung und Uberdehnung des unteren Uterinsegments gut erklären kann. F ü r jeden Fall von Hydrozephalus gilt: Hydrozephalus =

höchste Gefahr für die Mutter!

P r o g n o s t i s c h b e s t e h t ein b e a c h t l i c h e r U n t e r s c h i e d z w i s c h e n dem H y d r o z e p h a l u s bei K o p f l a g e n und dem bei B e c k e n e n d l a g e n : Hydrozephalus bei Kopflagen ist wesentlich gefährlicher als bei BEL. Bei vorangehendem Hydrozephalus ist das untere Uterinsegment bereits in der S c h w a n g e r s c h a f t überdehnt. Die Gefahr der Uterusruptur ist schon mit dem Beginn der a l l ere r s t e n Wehen vorhanden. Da der Kopf bei einem großen Hydrozephalus sich nicht von der Stelle rühren kann, leistet beim Kopflagen-Hydrozephalus jede Wehe von der ersten bis zur letzten eine völlig vergebliche Arbeit. Mit jeder Wehe erhöht sich die gefährliche Ausziehung des unteren Uterinsegments und bringt die Kreißende der Katastrophe näher. Dagegen läuft bei B E L die Geburt ohne

378 Schwierigkeiten bis zur Geburt der Schultern ab. Der nachfolgende Kopf bleibt über dem BE hängen, und die Überdehnung des unteren Uterinsegments beginnt erst von diesem Augenblick an, also im a l l e r l e t z t e n Geburtsabschnitt, zu einem Zeitpunkt, in dem bei der Schädellage die Überdehnung schon ihren Höhepunkt erreicht hat. Dazu kommt, daß bei BEL die Gefahr der Ruptur durch den Hydrozephalus auch schon deswegen nie so groß ist wie bei Schädellage, weil sie erst nach Ausstoßung des Rumpfes beginnt, also bei einem wesentlich kleineren Uterusinhalt. Die Frühdiagnose des Hydrozephalus ist also besonders wichtig bei v o r a n g e h e n d e m Hydrozephalus, da hierbei die Gefahr der Ruptur schon in der Eröffnungsperiode vorhanden ist. Wegen der außerordentlich großen Gefahr für Leben und Gesundheit der Mutter bei Hydrozephalus muß unter allen Umständen gefordert werden: Der vorangehende Hydrozephalus muß mögliehst schon in der Schwangerschaft, spätestens im Beginn der Geburt erkannt werden. Einem aufmerksamen Untersucher entgeht ein größerer Hydrozephalus in den letzten 4—6 Wochen der S c h w a n g e r s c h a f t nicht. Schon zu diesem Zeitpunkt fühlt man den abnorm großen Kopf, der die Symphyse überragt und der niemals eintreten kann(Abb,271). InunklarenFällen, besonders auch bei BEL, isteineRöntgenaufAbb. 271. Hydrozephalus bei äußerer Betrachtung

nähme

ZU

machen.

Die g r ö ß t e G e f a h r , d i e d e r H y d r o z e p h a l u s - T r ä g e r i n , a b g e s e h e n von d e r U t e r u s r u p t u r , d r o h t , i s t d e r u n e r f a h r e n e u n d u n f ä h i g e G e b u r t s h e l f e r , der den ü b e r r a g e n d e n Kopf n i c h t e r k e n n t oder ihn mit der Zange ins Becken holen oder das Kind durch W e n d u n g u n d E x t r a k t i o n e n t w i c k e l n w i l l , anstatt das.einzig Richtige zu tun: ihn schnellstens zu p e r f o r i e r e n .

Bei Hydrozephalus stellt jeder Zangen- oder Wendungsversuch einen schweren Kunstfehler dar, den die Kreißende meist mit dem Leben bezahlen muß!

379 Mortalität der Mutter: nach v. F r a n q u e 17%, nach H a m m e r s c h l a g 2 0 % , davon 1 3 % nach U t e r u s r u p t u r und 7 % nach Sepsis. Untersuchungsbefund, Diagnose: Beim Hydrozephalus hängt das Schicksal der Mutter von zwei Dingen entscheidend ab: 1. von der r e c h t z e i t i g e n Erkennung und 2. von der r i c h t i g e n Behandlung. Über das Erkennen ist folgendes zu sagen: A. Kopflagen Vom diagnostischen Standpunkt unterscheidet man am besten a) den h o c h g r a d i g e n ( = g r o ß e n ) Hydrozephalus, den Schulfall, den man überhaupt nicht übersehen kann, b) den m i t t e l g r a d i g e n ( = m i t t e l g r o ß e n ) Hydrozephalus, dessen Erkennung dem Unerfahrenen unter Umständen Schwierigkeiten macht und dessen Gefahr genau so groß wie die des großen Hydrozephalus ist, und c) den g e r i n g g r a d i g e n ( = k l e i n e n ) Hydrozephalus, der geburtshilflich eine untergeordnete Bedeutung hat, da er nach einigen Schwierigkeiten in das Becken eintritt und den man erst beim Dammschutz oder nach der Geburt erkennt. 1. Hochgradiger Hydrozephalus: Der große, stark Uberstehende Hydrozephalus ist leicht schon aus der Betrachtung des Leibes der Kreißenden zu erkennen: Oberhalb der Symphyse sieht man deutlich eine große, pralle, kugelförmige, tumorartige Vorwölbung, die man im ersten Augenblick für die übervolle Harnblase halten könnte (Abb. 271). Die Betastung mit dem 3. und 4. Leopoldschen Handgriff läßt aber sofort erkennen, daß es sich dabei um den abnorm großen, dem B E meist aufgepreßten Schädel handelt.

Die Diagnose des großen Hydrozephalus ist nicht schwer. Es kommt nur darauf an, im gegebenen Augenblick daran zu denken! Ergibt die äußere Untersuchung einen Verdacht auf Hydrozephalus, so muß die Diagnose unter allen Umständen durch vaginale Untersuchung klargestellt werden. Dem Unerfahrenen muß man immer wieder vor Augen halten, daß das Übersehen eines überstehenden Hydrozephalus höchste Lebensgefahr für die Kreißende bedeutet und daß das Erkennen gleichbedeutend mit der sicheren Rettung dieser Mutter ist, wenn man sofort das einzige Mögliche und Richtige tut: nämlich mit irgendeinem Instrument den Kopf perforiert und den Liquor ablaufen läßt. Daher ist ein für allemal festzuhalten:

380 Ergibt die äußere Untersuchung Verdacht auf Hydrozephalus, so muß unter allen Umständen s o f o r t vaginal untersucht werden! Tastbefund bei der vaginalen Untersuchung Vier charakteristische Kennzeichen: 1. K l a f f e n d e N ä h t e u n d a b n o r m w e i t e F o n t a n e l l e n (Abb. 272) 2. D ü n n e , n a c h g i e b i g e , w e i c h e S c h ä delknochen 3. P e r g a m e n t k n i s t e r n der Schädelk n o e h c n bei der B e t a s t u n g 4. A b n o r m e Beweglichkeit der K n o c h e n r ä n d e r in d e r W e h e n p a u s e oder (bei sehr großem Hydrozephalus): Gefühl einer prall gefüllten, f l u k t u i e r e n d e n Zyste. Dieses Gefühl hat man besonders dann, wenn die große Fontanelle im Bereich des Mm steht. E s ist dann bei noch wenig erweitertem Mm sogar schwer zu entscheiden, ob man die große Fontanelle oder die Fruchtblase tastet; A b b . 2 7 2 . Hydrozephalus oder (bei abgestorbener Frucht): Die ganz weichen und dünnen Schädelknochen kann man in weiten Grenzen hin und her „schwappen" lassen. 2. Mittelgradiger Hydrozephalus Unter einem mittelgradigen Hydrozephalus will ich einen solchen verstehen, den man äußerlich nicht sogleich auf den ersten Blick erkennt, der aber andererseits doch zu groß ist, um in das Becken eintreten zu können. Die Diagnose eines solchen mittelgroßen Hydrozephalus macht erfahrungsgemäß oft große Schwierigkeiten. D a aber die G e f a h r e n hier genau dieselben sind wie die bei einem großen Hydrozephalus, so muß man den mittelgradigen Hydrozephalus als die g e f ä h r l i c h s t e Form des Hydrozephalus bezeichnen. Die gefährlichste Form ist der m i t t e l g r o ß e Hydrozephalus! Sorgfältige äußere und innere Untersuchung, vor allem auch die Beachtung der A n a m n e s e , führt den Aufmerksamen aber auch hier zum Ziel.

381 Bei jeder Verzögerung des Kopfeintritts in ein normales Becken ist auch an H y d r o z e p h a l u s zu denken! Das gilt ganz besonders dann, wenn schon eine oder mehrere normale Geburten vorausgegangen sind. Die an sich schon schwierige Diagnose des mittelgradigen Hydrozephalus kann durch Zusammentreffen ungünstiger Umstände noch mehr erschwert werden, so bei f e t t r e i c h e n B a u c h d e c k e n oder gleichzeitigem Vorhandensein eines H y d r a m n i o n s . In der Klinik ist in diagnostisch schwierigen Fällen eine Röntgenaufnahme anzuraten. D i p p e l und K i n g empfehlen laterale Röntgenaufnahmen. B. Beckenendlagen Hierbei wird der Hydrozephalus in der Praxis oft übersehen, da der große Kopf in dem weiten Fundusteil der Gebärmutterhöhle sich dem Auge wie oft auch den tastenden Händen entzieht. Zu einer ziemlich plötzlichen Erkenntnis eines Hydrozephalus kommt man bei BEL erst dann, wenn der Rumpf geboren ist und die übliche halbe Extraktion auffallende Schwierigkeiten macht. In solchen Fällen hat man sofort mit dem Extraktionsversuch aufzuhören und mit der Hand auf den Bauch der Mutter zu fassen! Oberhalb der Symphyse fühlt man dann den großen Kopf, der fest auf dem Beckeneingang sitzt, und die Diagnose ist klar. Differentialdiagnose: Verwechseln kann man den Hydrozephalus bei der inneren Untersuchung mit der Fruchtblase und mit dem Steiß, beides aber wohl nur im ersten Augenblick des Untersuchens oder bei wenig erweitertem Mm. Die langen, scharfen Knochenränder, die auch eine noch so klaffende Naht begrenzen, lassen wohl immer die richtige Diagnose stellen. Eine Schädellage, bei der ein normal großer Kopf derartig über dem BE prominiert wie beim Hydrozephalus, gibt es nicht. Auch den überstehenden Kopf bei der Hinterscheitelbeineinstellung oder im Beginn der Gesiehtslagen- und Stirnlagengeburt wird man ohne große Schwierigkeiten als einen normal großen Kopf erkennen können. Komplikationen: Die wichtigsten Komplikationen ergeben sich aus der Überdehnung des Uterus, nämlich 1. die frühzeitige W e h e n s c h w ä c h e und 2. die a t o n i s c h e N a c h b l u t u n g . Geburtsverlauf: Ein großer und mittelgroßer Hydrozephalus kann auch bei besten Wehen naturgemäß nicht oder nur mit einem kleinen Segment ins Becken eintreten. Infolge der Überdehnung des Uterus ist es zunächst oft so, daß die Wehen über mehrere Tage nicht recht in Gang kommen ( = primäre Wehenschwäche). Sind dann die Wehen endlich kräftig, so sind sie auffallend schmerzhaft. Gleich-

382 zeitig ist auch die Bauchgegend oberhalb der Symphyse mehr oder weniger druckschmerzhaft: Das untere Uterinsegment ist stark über dem Hydrozephalus ausgezogen und wird sowohl in die Länge wie in die Quere überspannt. Trotz bester Wehen kein Geburtsfortschritt. Wird nicht perforiert, so kommt es zur Ruptur oder zur Sepsis. Der langdauernde Druck des Kopfes gegen den knöchernen Beckenring wirkt sich nachteilig auf die dazwischenliegende Blase aus. Es kommt zur Drucknekrose und infolgedessen im Wochenbett nicht selten zum Ausfall von Gewebe, also zur Bildung einer Blasenscheidenfistel. Tritt also ein Kopf bei normal weitem Becken und guten Wehen nicht ins Becken ein, so ist in allererster Linie sofort an Hydrozephalus zu denken, wenn eine Schräg- und Querlage ausgeschlossen ist. Das gilt um so mehr, wenn es sich um eine Mehrgebärende handelt, bei der die vorangegangenen Geburten glatt und schnell verliefen. Man präge sich nachdrücklichst diese Tatsache ein: Ein Kopf, der nach stundenlangen kräftigen Wehen nicht ins Becken eintritt, bedeutet stets ein Geburtshindernis und zwar entweder ein nicht zu überwindendes Mißverhältnis zwischen Kopf und Becken: „enges Becken" im weitesten Sinne des Wortes oder eine Querlage oder eine S c h r ä g l a g e oder ein anderes, selteneres Geburtshindernis (im Becken liegende Tumoren, hochgradige Verengerung der weichen Geburtswege [Narben, starrer Mm infolge Portiokarzinom]). Jede dieser Situationen führt, wenn nicht Abhilfe geschaffen wird, mit Sicherheit zum Tode der Mutter entweder durch Uterusruptur oder durch Sepsis und bedeutet somit stets höchste Lebensgefahr! Man muß aber wissen, daß es auch für einen sehr großen Hydrozephalus noch eine andere Art des Geburtsverlaufs gibt. Wenn das Kind unter der Geburt (oder schon vorher) abstirbt, so wird der Riesenschädel noch wesentlich weicher, als er schon war. Im gleichen Maße nimmt seine Verformbarkeit zu. Die dünnen Schädelknochen des Gehirnschädels werden nachgiebig wie nasse, dünne Pappe. Unter der Einwirkung kräftiger Wehen wird der Schädel ausgezogen, und ein mehr oder weniger großer Teil wird in das Becken hineingeschoben. Jeder Erfahrene kennt den Befund, bei dem das kleine Becken von einer wenig gespannten, mit Flüssigkeit gefüllten Blase mehr oder weniger ausgefüllt ist, während man

383 zugleich noch einen Teil des Schädels ü b e r dem B E abtasten kann. Bei solchen Fällen von Hydrozephalus kann es nach langwierigem Geburtsverlauf zur Spontangeburt kommen, die beschleunigt wird, wenn der Hydrozephalus vorher platzt. K l e i n e Wasserköpfe werden spontan geboren. Behandlung Es kommt darauf an, die Mutter so schnell wie möglich aus der ihr drohenden großen Gefahr zu befreien. Die einzig mögliche Behandlung ist das Ablassen des Liquors auf vaginalem Wege. Das geschieht durch Perforation des Schädels (S. 393) mit dem Perforatorium oder einem Troikar. Im Notfall nimmt man das erste beste spitze Instrument: eine Kornzange, Kocherklemme oder eine lange Papierschere, die ausgekocht hier dieselben Dienste tut wie ein Perforatorium. Rücksicht auf das Kind wird nicht genommen! Hydrozephale Kinder, deren Kopfgröße ein mechanisches Hindernis bildete, leben erfahrungsgemäß nur kurze Zeit und sind geistig abnorm. G e r i n g g r a d i g e Wasserköpfe sind durchaus lebensfähig und zeichnen sich gelegentlich sogar durch hohe Intelligenz aus (Menzel, Helmholtz, Cuvier). Solche Köpfe sind aber niemals so groß, daß eine Verkleinerung notwendig wäre, um den Eintritt ins Becken zu ermöglichen. Ist man sich über die Größe des Hydrozephalus und damit über die Lebensaussichten nicht klar, so ist das Ablassen des Wassers durch Punktion zu empfehlen, vorausgesetzt, daß sich die Mutter nicht in einer akuten Gefahr befindet (dünner Troikar, dicke Kanüle). Mit diesem denkbar leicht durchzuführenden Eingriff der Perforation (bzw. Punktion) ist eigentlich alles getan, worauf es ankommt: Das Hindernis ist weggeräumt, die Kreißende ist mit einem Schlage aus dem Gefahrenbereich heraus, die Geburt kann spontan ablaufen. In den meisten Fällen wird man jedoch die Extraktion anschließen, da die Kreißende von der langen, vergeblichen Wehenarbeit erschöpft zu sein pflegt. Am einfachsten extrahiert man den zu einem schlaffen Sack zusammengefallenen Hydrozephalus mit der Hand, indem man kräftig an den Knochenteilen zieht. Gelingt das auch nach Unterstützung durch kräftigen Druck von oben nicht, so faßt man den Kopf mit Krallenzangen oder der Boer'schcn Knochenzange. Man kann auch einen spitzen Haken fest in die Schädelbasis einsetzen und daran ziehen oder auch die Kraniotroxie mit dem Kranioklasten ausführen. Die dünnen, weichen Knochen des Hydrozephalus eignen sich allerdings für das Ansetzen des Kranioklasten nicht gut. Noch ein wichtiger Rat für den praktischen Arzt: Erweist sich bei Hydrozephalus ein Transport in die Klinik notwendig, z. B. wegen drohender Ruptur oder Verdacht auf eingetretene Ruptur, so muß die Perforation unter allen Umständen vor dem Transport im Hause der Patientin vorgenommen werden.

384 Andernfalls liegt die Gefahr zu nahe, daß die Gebärmutter bei den weiterbestehenden kräftigen Wehen während des Transportes zerreißt oder aus der unvollständigen Ruptur unterwegs eine vollständige wird. M i t dem k l e i n e n E i n g r i f f d e r P e r f o r a t i o n , der n a c h der ü b l i c h e n V o r b e r e i t u n g (S. 88) n u r M i n u t e n d a u e r t , k a n n m a n die F r a u vor g r o ß e m S c h a d e n b e h ü t e n , j a i h r das L e b e n r e t t e n . Also Erst p e r f o r i e r e n , dann t r a n s p o r t i e r e n ! Nicht dringend genug gewarnt werden kann vor einem Versuch, bei Hydrozephalus einen Zangen- oder Wendungsversuch machen zu wollen. Das wäre ein schwerer Kunstfehler. Ganz abgesehen davon, daß man einen solchen Kopf mit der Zange überhaupt nicht fassen kann, handelt es sich um einen über dem B E stehenden, dem B E fest aufgepreßten, völlig unkonfigurierten Kopf. Für die Ausführung der Wendung ist eine der wichtigsten Vorbedingungen nicht erfüllt: die Drehfähigkeit des Kindes (S. 238). Bei drohender Uterusruptur ist schon der V e r s u c h einer Wendung oder einer Zange ein K u n s t f e h l e r ! Die einzig richtige Behandlung bei überstehendem Hydrozephalus ist die Perforation. Jede andere Behandlung ist ein K u n s t f e h l e r ! Ein Kunstfehler, da bei dem stark ausgezogenen unteren Uterinsegment jede andere Behandlung als die Perforation mit absoluter Sicherheit zur Ruptur führen muß. Führt der Versuch einer Zange oder einer Wendung bei überstehendem Hydrozephalus zum Tode der Kreißenden, so liegt der Tatbestand der fahrlässigen Tötung vor. — Beim Hydrozephalus zeigt sich mit eindrucksvoller Deutlichkeit die alte Tatsache, daß die geburtshilflichen Kenntnisse und Fähigkeiten eines Arztes entscheidend sind über Leben und Tod einer Kreißenden. Bei B E L perforiert man den nachfolgenden Kopf durch die Hinterhauptschuppe oder das Foramen occipitale magnum (S. 402). Nach erfolgter Ausstoßung bzw. Extraktion ist anschließend sofort die Nachgeburt manuell zu lösen, da nach Geburt eines Hydrozephalus unter allen Umständen eine Austastung der Gebärmutter durchgeführt werden muß. Jeder Hydrozephalus, der ein Geburtshindernis darstellte, der also den Kopf nicht in den B E eintreten ließ, bringt die Gefahr einer Gebärmutterzerreißung mit sich.. Erschwerend für die Beurteilung der Situation ist, daß gerade beim Hydrozephalus die Ruptur ohne die Warnsignale der drohenden Ruptur eintreten kann. Es ist auch bekannt genug, daß auch die Ruptur selbst ohne die klassischen Zeichen (S. 390) auftreten kann (sog. stille Ruptur, rupture silencieuse). Insbesondere kann die eingetretene Ruptur auch deswegen nicht bemerkt worden

385 sein, weil sie an der narkotisierten Frau während der Manipulationen des Operateurs auftrat (vergeblicher Versuch der halben Extraktion). Aus allen diesen Gründen ist als Gesetz ein für alle Male festzuhalten: Nach Entwicklung eines Hydrozephalie ist die Uterushöhle ausnahmslos auszutasten.

Uterusruptur

Definition: 1. Zerreißen der Gebärmutter in ihrem dünnsten Abschnitt, dem unteren Uterinsegment = Uterusruptur im engeren Sinne des Wortes. 2. Zerreißen des obersten Teiles des Scheidenrohres = „Scheidenabriß", Kolpaporrhexis. Dazu kommt die 3. Uterusruptur in Narbennach K a i s e r s c h n i t t und nach p e r f o r i e r e n d e n V e r l e t z u n g e n des Uterus (nach Interruptionen, Abortausräumungen). J e d e F r a u mit einer solchen Narbe muß unter allen U m s t ä n d e n in e i n e r K l i n i k e n t b i n d e n . Vorkommen: ganz überwiegend bei Mehrgebärenden. Unter 500 Fällen von Uterusruptur fand F r i t s c h 438 Mehrgebärende und nur 62 E r s t g e b ä rende. Die Wandbeschaffenheit des Uterus spielt also ohne Frage eine wesentliche Rolle beim Zustandekommen einer Ruptur. Zustandekommen der Uterusruptur. Wer das mechanische Zustandekommen der Uterusruptur im unteren Uterinsegment verstehen will, muß sich über vier Erkenntnisse klarwerden: 1. Physiologie des Wehenablaufs: Der Ablauf jeder Wehe ist durch eine Funktionsteilung des Uterus gekennzeichnet: Die Muskulatur des Corpus uteri zieht sich aktiv zusammen, die Muskel wand wird d i c k e r , die Oberfläche k l e i n e r . Der Dehnungsschlauch des unteren Uterinsegmentes wird dadurch gleichzeitig passiv gedehnt, die Wand v e r d ü n n t sich, die Oberfläche wird g r ö ß e r . 2. Grundgesetz I für die Korpusmuskulatur: D i e A r b e i t s l e i s t u n g d e r M u s k u l a t u r d e s C o r p u s u t e r i i s t u n t e r d e r G e b u r t in j e d e m F a l l e a u f ein e i n z i g e s Ziel g e r i c h t e t : Austreibung des Kindes aus der Gebärmutterhöhle unter allen Umständen, gleichgültig, ob die Widerstände im Geburtsweg normal, erhöht oder — und darauf kommt es hier an — u n ü b e r w i n d l i c h sind; gleichgültig, ob diese Muskulatur zur sinnvollen Austreibung durch den normalen Geburtskanal oder zur zerstörenden, sinnlosen S e l b s t z e r r e i ß u n g der Gebärmutter führt. 25 Psdiyrembel, Praktische Geburtshilfe

386 3. Grundgesetz II ISr die Korpusmuskulatur: J e g r ö ß e r der W i d e r s t a n d , um so g r ö ß e r w i r d d i e A r b e i t s l e i s t u n g u n d d a m i t die K o n t r a k t i o n s k r a f t d e r U t e r u s m u s k u l a t u r . Mit der Zunahme des Widerstandes nimmt also die Kraft und die Zahl der Wehen zu. Ist der Widerstand u n ü b e r w i n d l i c h (z. B. großer Hydrozephalus, verschleppte Querlage), der normale Geburtsweg also verlegt, so ist eine normale Austreibung des Kindes nicht möglich. Bei unüberwindlichem Widerstand wird die Kraft der Wehen noch stärker, die Pausen zwischen den Wehen immer kürzer und kürzer. Das Kind wird dabei zum größten Teil in das untere Uterinsegment hineingetrieben. Das untere Uterinsegment wird dadurch mehr und mehr ausgezogen, überdehnt. Die an sich dünne Wand dieses Dehnungsschlauches wird mit jeder neuen Wehe immer noch dünner. Schließlich kommt es zum Wehensturm, zu fast pausenlos auftretenden Krampfwehen und dann zum Tetanus uteri (heftigste Dauerkontraktionen ohne Pause). Die Grenze der Haltbarkeit des dünnen unteren Uterinsegments wird dabei verhältnismäßig bald erreicht und — bei einer der nächsten Wehen überschritten: es kommt zur Katastrophe der Gebärmutterzerreißung im unteren Uterinsegment. 4. Die \ orbedingung für die Dehnbarkeit, die Überdehnbarkeit und die Zerreißung des unteren Uterinsegments ist seine Ausspannung zwischen zwei Fixpunkten: Unterer Fixpunkt: die durch den Kopf gegen die Beckenwand eingeklemmte (vordere) Muttermundslippe. Oberer Fixpunkt: der Kontraktionsring = Grenzfurche zwischen dem Dehnungsschlauch (passiver Isthmus + Zervix) und dem Corpus uteri (aktiv). Ursachen der Uterusruptur Will man die Ursachen der Uterusruptur auf eine ganz kurze Formel bringen, so kann man sagen: Unüberwindliches Geburtshindernis + Wehensturm =

Uterusruptur.

Als wichtigste Fälle, die ein unüberwindliches Geburtshindernis darstellen, die also eine Geburtsunmöglichkeit bedeuten können, sind zu nennen: 1. enges Becken = jedes Mißverhältnis zwischen Kopf und Becken: a) Becken verengt — Kopf normal groß b) Becken normal — Kopf zu groß c) Becken normal — Kopf falsch eingestellt (vgl. 2 b) d) Wegverlegende Tumoren (Ovarialtumor, Zervixmyom, Beckensarkom). 2. Geburtsunmögliche Lagen und Einstellungen des Kindes a) Querlage b) Hinterscheitelbeineinstellung c) Mentoposteriore Gesichtslage.

387 3. Mißbildungen des Kindes a) Hydrozephalie = abnorme Größe des vorangehenden Teils b) angeborener Aszites, Zystennieren, Steißtumoren c) Doppelmißbildungen. 4. Unnachgiebige Weichteile (selten) Kollumkarzinom, Conglutinatio orificii externi (Verklebung der Eihäute mit der Zervixwand; Rüge II, Kraatz, Stieve). Drohende Uterusruptur Die drohende Uterusruptur ist das Vorstadium vor der eigentlichen Katastrophe, der Uterusruptur. Drohende Uterusruptur = schwebende Todesgefahr Es kommt darauf an, die Zeichen der drohenden Uterusruptur genau zu kennen, um auf den ersten Blick die Gefahr zu erkennen, in der die Kreißende sich befindet. Zeichen der d r o h e n d e n Uterusruptur 1. Gesichtsausdruek: ängstlich und gequält. — Die Kreißende ist sehr unruhig. 2. Puls: leicht unterdrückbar, beschleunigt, oft flatternd. 3. Stand des Kontraktionsringes ( = B a n d i s c h e Furche = obere Grenze des unteren Uterinsegments). Mit zunehmender Ausziehung des unteren Uterinsegments steigt der Kontraktionsring als eine schräg verlaufende Furche in die Höhe. Ruptur steht unmittelbar bevor, wenn die Furche in kurzer Zeit bis oder über Nabelhöhe steigt. Bei Erstgebärenden tritt allerdings die Ruptur nicht so rasch ein wie bei Mehrgebärenden. 4. Auffallende Druckempfindlichkeit und Spannung der Gegend zwischen Nabel und Symphyse ( = unteres Uterinsegment). 5. Unerträgliche Wehenschmcrzen. (!. Fast pausenlos folgt eine Wehe auf die andere, so daß der Uterus dauernd kontrahiert ist (Wehensturm, höchster Grad: Tetanus uteri = Krampfwehen) = Dauerkontraktion = der Uterus ist dauernd hart. 7. Drahtartige Spannung eines oder beider Ligamenta rotunda (manchmal nur angedeutet, nicht selten fehlend). 8. Vaginal: Der vorangehende Teil (Kopf, Schulter) ist dem BE „federnd" aufgepreßt. Verhalten des Arztes bei drohender Uterusruptur Bei drohender Uterusruptur muß sofort in tiefster Narkose und so schonend wie möglich entbunden werden! 35«

388 Kann aus irgendeinem Grunde nicht sofort entbunden werden, so müssen zumindest sofort die Krampfwehen ausgeschaltet werden. Das Mittel der Wahl hierzu: 0,02 Morphin. Man muß sich aber darüber klar sein, daß man damit die drohende Zerreißung nur f ü r k u r z e Z e i t aufhalten kann. Bei drohender Ruptur darf die Kreißende grundsätzlich nicht mehr transportiert werden. Kommt man auf Grund gewissenhafter Untersuchung zu dem Ergebnis, daß sich zwar eine Ruptur anbahnt, die Zeichen aber noch nicht allzu bedrohlich sind, so wird man sich vielleicht noch zu einem Transport in die nächstgelegene Klinik entschließen können. In diesem Fallgibtman sofort ebenfalls 0,02 Morphin. In jedem anderen Fall aber, bei dem die Ruptur kurz bevorsteht, wäre auch der kürzeste Transport ein schwerer Kunstfehler. Die Kreißende ist sofort, und zwar an Ort und Stelle, zu entbinden. Operatives Vorgehen bei d r o h e n d e r Uterusruptur Es muß, wie gesagt, sofort entbunden werden, und zwar so, daß das aufs höchste angespannte papierdünne untere Uterinsegment dabei nicht einreißt. Das kann nur durch ein Operationsverfahren erreicht werden, bei dem die bestehende Lage des Kindes auch nicht im mindesten verändert wird. Von vornherein ist also jedes Entbindungsverfahren ausgeschlossen, bei dem das eng umklammerte Kind ausgedehntere Bewegungen machen müßte. Es ist daher dringendst vor allen gewagten Entbindungsversuchen zu warnen. Ob erfahren oder nicht erfahren, bei drohender Uterusruptur hat jeder nur so zu operieren, daß das maximal überdehnte untere Uterinsegment auf keinen Fall auch nur noch um einen Millimeter m e h r gedehnt wird. Bei jeder Uterusruptur ist streng zu warnen vor allen gewagten Entbindungsversuehen! Gröbste Kunstfehler sind der Zangenversuch bei Unmöglichkeit des Kopfeintritts, insbesondere beim Hydrozephalus, der Wendungsversuch bei Unmöglichkeit des Kopfeintritts, der Wendungsversuch bei verschleppter Querlage. N o t w e n d i g e F o l g e : violente Uterusruptur = gewaltsame Zerreißung der Gebärmutter durch eine falsch angesetzte oder falsch durchgeführte geburtshilfliche Operation. Operatives Vorgehen im Privathaus Bei Schädellagen: P e r f o r a t i o n des K o p f e s (S. 393) Und H e r a u s z i e h e n m i t dem K r a n i o k l a s t e n ( = K r a n i o t r a x i e , S. 397). Hierzu ist zu sagen, daß das Ziel, nämlich die Abwendung einer akuten Lebensgefahr von der Mutter, schon mit der P e r f o r a t i o n , also mit der Durch-

389 bohrung des Schädels und dem Abfluß des Gehirns, erreicht ist: aus dem geburtsunmöglichen Zustand ist ein geburtsmöglicher geworden, die Gefahr der Uterusruptur ist beseitigt, weil der Kopfeintritt jetzt möglich ist. Jeder Erfahrene wird zwar anschließend die Geburt durch das Herausziehen des Kindes mit dem Kranioklasten beenden. Es ist aber festzuhalten, daß es die P e r f o r a t i o n ist, die die Mutter aus der Gefahr herausbringt, nicht die Kraniotraxie. A u c h der U n g e ü b t e s t e m u ß also u n b e d i n g t die P e r f o r a t i o n a u s f ü h r e n k ö n n e n . Die Kraniotraxie gestaltet sich manchmal schwieriger. Wer die Technik nicht beherrscht, mag die Spontangeburt abwarten, die bei dem enthirnten Kopf meist glatt vonstatten geht. Bei Querlagen: Da man das Kind auf keinen Fall wenden darf, kann man es auch nicht als ganzes herausholen; das K i n d m u ß in zwei T e i l e z e r l e g t und die T e i l e einzeln n a c h e i n a n d e r h e r a u s g e h o l t werden. Das Kind muß also d u r c h s c h n i t t e n werden. Das geschieht an der Stelle, an die man am besten herankann, das ist entweder (meistens) der Hals oder (seltener) der Rumpf; Durchschneidung am Hals = Dekapitation (S. 247), Durchschneidung am Rumpf