Pediatri Tus Kampı Ders Notu [2021 ed.]

Citation preview

PEDİATRİ TUS KAMPI DERS NOTU

Dr. Özgür AYDIN

Bölümler

Sayfa Numarası

Metabolizma

1

Onkoloji

23

Alerji

39

Romatoloji

53

İmmunoloji

64

Nefroloji

74

Kardiyoloji

84

Nöroloji

104

Hematoloji

118

Endokrin

137

Solunum

163

Gastroenteroloji

176

Neonatoloji

197

Acil, Yoğun Bakım ve Zehirlenmeler

253

Vitamin, Mineral ve Anne Sütü

264

Büyüme Gelişme ve Malnutrisyon

274

Sosyal Pediatri ve Adolesan

285

Bağışıklama ve Döküntülü Hastalıklar

296

Bölüm-1 DOĞUMSAL METABOLİK HASTALIKLARA YAKLAŞIM Yenidoğan İlk bulgular aşağıdakilerden bir veya daha fazlasını içerir: a. Emmeme b. Kusma (gastrointestinal anomalilere bağlı olmayan) c. Letarji d. Konvülsiyon

, travma, MSS

Metabolik hastalık anomalisi

Plazma amonyak düzeyi Kan gazı analizi

Amonyak yüksek Normal anyon gap

Amonyak yüksek/normal Artmış anyon gap (asidoz)

Amonyak normal Normal anyon gap

Çocuk Hastalıkların hafif varyantlarının ortaya çıktığı klinik tablolar: Doğumdan aylar veya yıllar sonra mental retardasyon, gelişme geriliği, motor defisitler, konvulziyonlar, psikoz, miyopati, kardiyomiyopati, organomegali ve tekrarlayan kusma Sağlıklı bir çocukta stres veya enfeksiyonun tetiklediği açıklanamayan kusma, asidoz, koma Aşağıdakilerden bir veya daha fazla bulgusu olan herhangi bir çocukta metabolik hastalık düşünülmelidir: ✓ Açıklanamayan mental gerilik, gelişme geriliği veya motor defisit, konvülziyonlar, katotoni, distoni, koreatetoz, ataksi veya özellikle akut hastalık sırasında olağan olmayan koku ✓ Açıklanamayan tekrarlayıcı kusma, asidoz, mental bozulma ve koma atakları ✓ Hepatomegali, renal taşlar, renal disfonksiyon ve renal Fanconi sendromu ✓ Kas zayıflığı veya kardiyomiyopati YENİDOĞAN TARAMASI ÖNERİLEN HASTALIKLAR Organik asidemiler Yağ asidi metabolik hastalıkları • Multiple karboksilaz eksikliği • Orta-zincirli açil koA dhg eksikliği • Biyotidinaz eksikliği • Çok uzun-zincirli açil koA dhg eksikliği • Halokarboksikinaz eksikliği • Uzun-zincirli 3-hidroksi- açil koA dhg ek. • İzovalerik asidemi • Üç fonksiyonlu protein eksikliği • Metilmalonik asidemi • Karnitin uptake defekti • Propiyonik asidemi Aminoasid metabolizma hastalıkları • β-ketotiyalaz eksikliği • Fenilketonüri • 3-Hidroksi 3-metilglutarik • Tirozinemi tip 1 asidüri • Homosistinüri • Glutarik asidüri tip 1 • Akçaağacı idrar hastalığı • 3-metilkrotonil-koA • Sitrülinemi tip 1 • karboksilaz eksikliği • Arjinosüksinik asidemi

Karbonhidrat metabolizması hastalıkları • Galaktozemi

1

Hemoglobinopatiler • Hb SS hastalığı • Hb S/β-talasemi • Hb S/C hastalığı Diğer • Konjenital hipotiroidi • Konjenital adrenal hiperplazi • İşitme kaybı • Kistik fibrozis • Ciddi kombine immun yetmezlik • Kritik konjenital kalp hastalığı

METABOLİK HASTALIKLARIN KLİNİK VE LABORATUVAR BULGULARI • Emmeme • Distoni/ektrapiramidal bulgular • Kusma • Makulada kiraz kırmızısı leke • Koma • Boğa gözü makülopatisi • Konvülsiyon • Retinitis pigmentosa • Apne • Optik sinir atrofisi/hipoplazisi • Hipotoni • Korneal bulanıklık • Hipertoni • Katarakt • Miyopati • Lens dislokasyonu • Kardiyomiyopati • Dismorfizm • Hepatomegali • İskelet displazileri • Hepatosplenomegali • Diastozis multipleks • Mikrosefali • Kalın cilt • Makrosefali • Sarılık • Kaba yüz görünümü • Atopik dermatit • Makroglossi • Seboreik dermatit

• • • • • • • • • • • • • • •

Alopesi Vezikülobüllöz lezyon İhtiyozis Trikoreksis nodosa Vücutta anormal koku Persistan diyare Renal kistler veya taş Hiperamonyemi Hipoglisemi Metabolik asidoz Laktik asidoz Ketozis Karaciğer disfonksiyonu Renal Fanconi sendromu Pansitopeni

ANORMAL KOKU BULUNAN DOĞUŞTAN METABOLİK HASTALIKLAR Hastalık Koku Hastalık İzovalerik asidemi Terli ayak, keskin Sistinüri Glutarik asidemi (tip 2) Terli ayak, keskin Multiple karboksilaz eksikliği Fenilketonüri Faremsi veya küflü 3-Hidroksi 3-Metilglutarik asidüri Hawkinsüri Yüzme havuzu 3-Metilkrotonil-koA karboksilaz eks. Akçaağacı şurubu Akçaağacı şurubu, Trimetilaminüri idrar hastalığı yanmış şeker Tirozinemi tip 1 Haşlanmış lahana, Dimetilglisin dehidrojenaz eksikliği kokmuş tereyağı, sülfür Hipermetioninemi Haşlanmış lahana Oasthouse hastalığı

2

Koku Sülfür Kedi idrarı Kedi idrarı Kedi idrarı Kokmuş balık Kokmuş balık Şerbetçi otu

Bölüm 2- AMİNOASİD METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI 2.1 FENİLALANİN KLASİK FENİLKETONÜRİ (CİDDİ FENİLALANİN HİDROKSİLAZ EKSİKLİĞİ) Fenilalanin hidroksilaz (FAH) komplet eksikliği Klinik bulgular Tanı • Doğumda normal Neonatal Tarama • İnatçı kusma (İlk semptom!) • Kan phe düzeyi doğumdan sonraki 4. saatte tanısal • Açık ten rengi • İlk 24–48 saatinde tarama önerilir. • Seboreik dermatit • Guthrie testi (En basit tarama testi) • Egzematoid döküntü • Tandem mass spektrometri (En iyi tarama yöntemi) • İdrar fare-küf kokusu (Fenilasetatüri) FeCl3 testi (İdrarda fenil piruvatla yeşil renk reaksiyonu) • Mikrosefali • Tarama yapılmayan ülkelerde basit tanı testi • Maksilla çıkık, geniş boşluklu diş • Hayatın ilk haftalarında negatif sonuç verebilir • Osteopeni Kantitatif fenil alanin ölçümü • Büyüme geriliği • Taramada tanı konan hastanın doğrulaması ile yapılır. • Mental retardasyon (En sık semptom!) • Ek testler (tirozin, BH4) diğer HFA dışlaması için • Amaçsız hareketler, ritmik sallanma • Klasik FKÜ’ de tanı kriterleri: • Hiperaktivite 1. Kan FA düzeyi >20 mg/dl. • Atetoz 2. Plazma tirozin düzeyi normal. • Hipertonik, DTR↑ 3. İdrarda FA metabolitleri ↑(fenilpiruvat, hidroksifenilasetat) • Konvülsiyon, EEG bozukluğu 4. BH4 düzeyi normal. Tedavi • Fenilalaninden kısıtlı diyet (Ömür boyu plazma FA 2–6 mg/dl arasında tutulmalı) • Büyük nötral aminoasitler (Tirozin, triptofan, valin, lösin, izolösin, metionin, histidin) • Oral BH4 veya sentetik BH4 (Sapropterin dihidroklorid) Aşırı tedavi (FA eksikliği) bulguları • Letarji, büyüme geriliği, anoreksi, anemi, raş, diare ve hatta ölüm görülebilir. Gebeliğinde diyetini uygulamayan fenilketonürili anne bebeği bulguları • Abortus, düşük doğum ağırlığı (SGA) , konjenital kalp hastalıkları (fallot tetralojisi, VSD, ASD, PDA, AoK) • Mikrosefali, corpus callosum hipoplazisi, mental retardasyon • Fasiyal dismorfizm, oküler bozukluklar, GİS anomalileri (Özofagus atrezisi, malrotasyon) KOFAKTÖR BH4 EKSİKLİĞİ (MALİGN HİPERFENİLALANİNEMİ) BH4 üretiminde rol alan enzim eksikliği (6-purivoyil-tetrahidropterin sentaz-en sık) Klinik bulgular Tanı • Koreatetoz • Guthrie testi pozitif, kan FA düzeyi >20 mg/dl ve BH4 ↓ • Distoni • İdrarda neopterin ve biopterin ölçümü ve enzim düzeyleri ile ayırıcı tanı • Aksiyal-trunkal hipotoni • Dopamin eksikliği ve hiperprolaktinemi • Hipokinezi Tedavi • Beslenme güçlüğü • Oral BH4 (20–40 mg/kg/gün)/ sentetik BH4 (Sapropterin dihidroklorid) • Otonom anormallikler • Düşük FA içeren diyet + Prekürsörler (L-Dopa, 5-OH triptofan) • Konvülsiyon • Trimetoprim-sulfametoksazol , metotreksat ve antilösemik ajanlar • Hipersalivasyon dihidropteridin redüktazı inhibe ettiklerinden dikkatli kullanılmalı • Yutma güçlüğü HAFİF HİPERFENİLALANİNEMİ Fenilalanin hidroksilaz enziminin veya kofaktörünün kısmi eksikliği • Fenilalanin düzeyinin 2-20 mg/dl arasındadır. • Asemptomatiktir. • İdrara fenilketonlar atılmaz. Tarama testlerinde tanı konulur. • Yaşın ilerlemesi ile beyin hasarı gelişebileceğinden diet önerilmelidir.

3

2.2 TİROZiN TİROZİNEMİ TİP 1 Fumaril asetoasetat hidrolaz eksikliği Klinik bulgular • Doğumda normal • Akut hepatik kriz (En sık başlangıç bulgusu) ✓ Ateş ✓ İrritabilite ✓ Kusma ✓ Kanama (Melana, hematemez, hematüri) ✓ Hepatomegali ✓ Sarılık ✓ Hipoglisemi • Pişmiş lahana kokusu • Siroz ve hepatoselüler karsinom • Hipertrofik kardiyomiyopati • Hiperinsülinizm Laboratuvar bulgular • Serum ve idrarda süksinilaseton ↑ (Tanısal) • Alfa-fetoprotein ↑ • AST, ALT, ALP (↑) • Bilurubin genellikle (Normal) • Plazma tirozin ↑ • Jeneralize aminoasidüri • Hiperfosfatüri, hipofosfatemi • Metabolik asidoz • İdrar 5-ALA ↑

• Periferik nöropati atakları (%40) ✓ 1–7 gün sürer, Akut porfiriyi taklit eder. ✓ Ayak ağrıları ✓ Boyun ve gövdede ekstansör hipertoni ✓ Ciddi karın ağrısı, kusma, paralitik ileus ✓ Kendi dil veya bukkal mukozasına zarar verme ✓ Belirgin güçsüzlük (Solunum yetmezliği) • Fankoni benzeri sendrom ✓ Metabolik asidoz ✓ Hiperfosfatüri, hipofosfotemi ve vit D’ ye dirençli rikets ✓ Nefromegali ve nefrokalsinoz ✓ Böbrek yetmezliği (Adolesan ve erişkin) Tanı • Serum ve idrarda süksinilaseton ↑ Ayırıcı Tanı • Galaktozemi • Herediter fruktoz intoleransı • Neonatal demir depo hastalığı • Dev hücreli hepatit • Sitrülinemi tip II Tedavi ve prognoz • Tirozin ve fenilalanin kısıtlı diyet • Nitisinon (Seçilecek tedavi) • Karaciğer transplantasyonu (En etkili tedavi) TİROZİNEMİ TİP 2 (RİCHNER- HANHART SENDROMU- OKÜLOKUTANÖZ TİROZİNEMİ) Tirozin aminotransferaz eksikliği Klinik bulgular Laboratuvar bulgular • Herpetiform korneal ülserasyonlar • Tirozin ↑ ✓ Fluoresin zayıf boyanır • İdrar 4-hidroksifenilpirüvik asit ve metabolitleri ↑ ✓ Bilateral göz sulanması, ağrı, kırmızılık, fotofobi. • Karaciğer ve böbrek fonksiyonu (Normal) • Palmar ve plantar punktat hiperkeratoz • Süksinilaseton (Normal) ✓ Ağrılı ve kaşıntısız plaklar Tanı • Mental retardasyon (%50) • Yüksek tirozin düzeyi ve klinik bulgular Tedavi • Fenilalanin ve tirozinden kısıtlı diet TİROZİNEMİ TİP 3 4-hidroksi fenilpiruvat dioksijenaz eksikliği (primer) Klinik bulgular Laboratuvar bulgular • Gelişme geriliği • Tirozin ↑ • Nöbetler • İdrar 4-hidroksifenilpirüvik asit ve metabolitleri ↑ • İntermitant ataksi • Karaciğer ve böbrek fonksiyonu (Normal) • Self-mutilasyon Tedavi • Karaciğer ve böbrek anormalliği Ø • Tirozinden kısıtlı diyet ve vitamin C

4

HAWKİNSİNÜRİ (OTOZOMAL DOMİNANT) Mutant 4- hidroksifenilpiruvat dioksijenaz (4-HPPD) enzimi Klinik bulgular Laboratuvar bulgular • Ciddi metabolik asidoz, ketozis • Tirozin ↑ • Büyüme geriliği • İdrar Hawkinsin, 5-oksoprolin, 4-hidroksifenilpirüvik • Anemi asit ve metabolitleri ↑ • Hepatomegali • Karaciğer ve böbrek fonksiyonu (Normal) • Renal tubuler asidoz Tedavi • Yüzme havuz kokusu • Proteinden kısıtlı diyet ve anne sütü ile emzirme • Mental gelişim genellikle (Normal) önerilir • Vitamin C • Nitisinon • N-asetil-L-sistin (sekonder glutatyon eksikliğinde) YENİDOĞANIN GEÇİCİ TİROZİNEMİSİ 4- hidroksifenilpiruvat dioksijenaz (4-HPPD) enzim matürasyonunun gecikmesi Klinik bulgular Laboratuvar bulgular • Prematür ve yüksek proteinli diet • Tirozin ↑↑, Fenilalanin ↑ • Çoğu asemptomatik • İdrar 4-hidroksifenilpirüvik asit ve metabolitleri ↑ • Guthrie testi (+)’liği Tedavi • Letarji, beslenme ve motor aktivite ↓(nadir) • Spontan düzelme (2 ay), proteinden kısıtlı diyet • Vitamin C ALKAPTONÜRİ Homogentisik asit oksidaz (dioksijenaz) eksikliği Klinik bulgular Laboratuvar bulgular Çocuk • Tirozin (Normal) • İdrarın bekletilince siyahlaşması • İdrar homogentisik asit ↑ Erişkin Tedavi • Okronozis • Nitisinon • Artrit • Fenilalanin ve tirozinden kısıtlı diet • Mitral-aortik valvülit/kalsifikasyon, MI ALBİNİZM GENERALİZE ALBİNİZM (OR kalıtılırlar) OKÜLER ALBİNİZM Okülokutanöz albinizm tip 1 (OCA1) Nettleship-Falls tipi XR kalıtılır. Tirozinaz eksikliği/ En ağır albinizm LOKALİZE ALBİNİZM (OD kalıtılırlar) Okülokutanöz albinizm tip 2 (OCA2): Piebaldizm P proteini sentez defekti/ En sık generalize albinizm! Beyaz perçem, yüz, gövde ve ektremitelerde beyaz Kısmen pigmentasyon (+) ve yaşla artar. makül 15q12 mikrodelesyonu Prader-Willi ve Angelman Waadenburg sendromu Okülokutanöz albinizm tip 3 (OCA3) Beyaz perçem, burun kökü basıklığı, iris Kızıl albinizm heterokromisi, sensörinöral sağırlık ve Hirsprung Okülokutanöz albinizm tip 4 hastalığı Hermansky-Pudlak Vitiligo Kanama diatezi Hipomelanozis of Ito Chediak-Higashi sendromu Sık bakteriyel enfeksiyonlar, hafif kanama diatezi Griscelli sendromu Gümüş grisi saç, açık ten rengi, immun yetmezlik, entelektüel gerilik ve makrofaj aktivasyon sendromu Vici sendromu Kombine immun yetmezlik, entelektüel gerilik, korpus kallosum agenezisi, katarakt, yarık damakdudak

5

2.3 SİSTEİN / SİSTİN SİSTİNÜRİ Dibazik aminoasitlerin (sistin, ornitin, arginin, lizin) transportunda doğumsal defekt • Renal hafif opak taş (asidik idrarda kolay oluşan, sülfür içeriğinden hafif opak görülen) • İdrarda hekzagonal kristaller (+) SİSTİNOZİS (LİGNAC SENDROMU; SİSTİNOZİSLİ FANKONİ SENDROMU) • Sistin transporter (Sistinozin) defekti sonucu sistin lizozom içinde birikir • Cilt ve timusta birikmez. • En sık herediter Fankoni sendromu nedeni Klinik bulgular Tanı • Fanconi sendromu bulguları (3-12 ay) • Sistin kristalleri görülmesi • Renal yetmezlik (1. dekat içerisinde) (kornea, konjonktiva, kemik iliği, lenf düğümü) • Ağır büyüme geriliği ve hipotiroidizm • Lökosit sistin içeriğinin ölçülmesi (Tanı doğrulama) • Açık ten, sarı saçlar Tedavi • Fotofobi • Sisteamin • Retinopati, görme keskinliğinde azalma • Hemodiyaliz • Hepatosplenomegali • Transplantasyon • Puberte tarda SÜLFİT OKSİDAZ EKSİKLİĞİ Molibden kofaktör eksikliği Klinik bulgular • Beslenmeyi reddetme, kusma • Nöbetler (tonik, klonik, miyoklonik)-B6 bağımlı • Kortikal atrofi-subkortikal multikistik lezyonlar • Ciddi gelişme geriliği • Bilateral lens dislokasyonu

Tanı • İdrarda sülfit, ksantin ve hipoksantin ↑ • Kan ve idrar sülfat ve ürik asit ↓ • Enzim ve molibden düzeyi (Kesin tanı) • DNA analizi (Kesin tanı) Tedavi • Çoğu 2 yıl içinde ölür. • Tedavisi Ø

2.4 TRİPTOFAN HARTNUP HASTALIĞI Nötral aminoasit barsak ve böbrek transport defekti Klinik bulgular • Asemptomatik (genellikle) • Fotosensitif pellegra benzeri/egzema döküntü • İntermittan ataksi, • Epidodik irritabilite-intihara eğilim-emosyonel instabilite-depresyon • Zeka geriliği, kısa boy ve atrofik gastrit (nadir) Tanı • Nötral aminoasidüri ve indikanüri • Kan nötral aminoasit düzeyi normal Tedavi • Nikotinik asit/nikotinamid + Protein zengin diet

BLUE DİAPER SENDROMU Ailesel triptofan malabsorbsiyonu • Hiperkalsemi • Nefrokalsinozis • İndikanüri (mavi renkli bez) İNDİKANÜRİ (Triptofan malabsorbsiyonu) 1. Kör loop sendromu 2. Konstipasyon 3. Hartnup hastalığı 4. Fenilketonüri 5. Blue diaper sendromu

6

2. 5 METİYONİN HOMOSİSTİNÜRİ (TİP I - KLASİK) Sistationin β-sentaz eksikliği Klinik bulgular • Doğumda normal • Büyüme ve gelişme geriliği (İnfant) • Lens subluksasyonu ( 3 yaş) (miyopi, iridodonezis, astigmatizm, stafilom, glokom, katarakt, dekolman, optik atrofi) • Progresif mental retardasyon • Psikiyatrik-davranış bozuklukları • Konvülsiyon • Marfanoid iskelet anomalileri • Açık ten, mavi göz, malar rash • Osteoporoz (spinal) • Tromboembolizm HOMOSİSTİNÜRİ TİP II Metilkobalamin formasyon defektleri Klinik bulgular • Emmeme, kusma, letarji, hipotoni, kilo alamama (Erken başlayan form) • Psikoz, nörokognitif bozukluk ve periferik nöropati (Geç başlayan form) • Renal arter trombozu, hemolitik üremik sendrom, pulmoner hipertansiyon ve optik sinir atrofisi (Bazı hastalarda) HOMOSİSTİNÜRİ TİP III Metilen tetrahidrofolat redüktaz [MTHFR] eksikliği Klinik bulgular • Apne, Konvülsiyon • Mikrosefali, Gelişme geriliği • Ataksi, Psikiyatrik bozukluklar • Koma ve ölüm görülebilir. • Tromboembolizm gözlenmiştir. • Nitröz oksit anestezisi ile nörolojik gerileme ve ölüm HİPERMETİONİNEMİ Primer hipermetioninemi • Hepatik metionin adenoziltransferaz eksikliği • Çoğu asemptomatik • Nefeste haşlanmış lahana kokusu Sekonder hipermetioninemi • Karaciğer hastalıkları • Tirozinemi tip I • Klasik homosistinüri

Laboratuvar bulgular • Metionin ↑-homosistein ↑, sistin ↓ • Enzim düzeyi + DNA analizi Tedavi • Yüksek doz B6 verilir. B6’ya cevap vermeyen hastalarda • Folik asit • Diyetten metionin kısıtlanır, sistein ilave edilir. • Betain (trimetilglisin). • Yüksek doz C vitamini

Laboratuvar bulgular • Kanda Homosistein ↑, Metiyonin ↓ • İdrar homositinüri (+) • Megaloblastik anemi (+) • DNA analizi (tanı doğrulanır) Tedavi • Hidroksikobalamin (B12)

Laboratuvar bulgular • Kanda Homosistein ↑, Metiyonin ↓ • İdrar homositinüri (+) • Megaloblastik anemi Ø • Enzim düzeyi ölçümü (tanı doğrulanır) Tedavi • Kombine Folik asit-B6-B12-Metioninden zengin dietBetain • Betain en efektif ilaç! SİSTATİONİNEMİ (Sistationüri) Primer sistatiyoninemi • Sistationaz (kofaktörü B6 ) eksikliği • Asemptomatik (genellikle) • Semptomatik ise yüksek doz B6’ya yanıt verir Sekonder sistatiyoninemi • B6, B12 eksikliği • Galaktozemiye bağlı karaciğer hastalığı • Tirotoksikoz • Hepatoblastom • Nöroblastom, gangliyoblastom • Homosisteinin remetilasyon defektleri

7

2.6 VALİN, LÖSİN, İZOLÖSİN VE İLİŞKİLİ ORGANİK ASİDEMİLER Ortak klinik bulgular Emmeme, kusma, letarji, koma, konvülsiyon, apne Ortak laboratuvar bulgular Hipoglisemi, metabolik asidoz, hiperamonyemi, nötropeni, pansitopeni Ortak tedavi Hidrasyon, iv/po kalori (katabolik süreci ↓), NaHCO3 (asidoz için), kan değişimi/ periton-hemodiyaliz (hiperamonemi için), glisin-karnitin (asitleri metabolitlerine çevirip idrarla atılımı için), proteinden kısıtlı diyet Keton (-) Spesifik koku (+) GLUTARİK ASİDEMİ TİP 2 3-HİDROKSİ-3-METİLGLUTARİK ASİDÜRİ Multiple Açil-CoA DHG defektleri 3-HMG-CoA liyaz eksikliği • Yağ asidi oksidasyon defekti • Kedi idrarı kokusu • Lizin oksidasyon defekti • Hepatomegali sıktır. • Terli ayak kokusu • Yüzde dismorfi • Polikistik böbrek vardır. • Yüksek doz riboflavin (hafif form) Keton (+) Spesifik koku (+) AKÇAAĞAÇ ŞURUBU İDRAR İZOVALERİK ASİDEMİ (İVA) HASTALIĞI α-ketoasid DHG eksikliği İzovaleril CoA DHG eksikliği • Yanmış şeker kokusu • Terli ayak kokusu • Hipertonisite-kas rijiditesi• Akut-rekürren pankreatit opistotonus/ Flask nöbetler • Hipokalsemi • Serebral ödem, konvülsiyon • Hiperglisemi • Beyin atrofisi • Hafif formlar Tiamine yanıt (+)

PROPİYONİK ASİDEMİ Propionil-CoA karboksilaz eks. • Metabolik inme ✓ Mental retardasyon ✓ Distoni, tremor koreatetoz ✓ Parapleji • Hiperglisinemi • Tedavi ✓ Oral neomisin/metronidazol ✓ Konstipasyon tedavisi ✓ Biotin • Uzun dönem komplikasyon ✓ Optik sinir atrofisi, pankreatit, osteopeni ✓ Kardiyomiyopati, uzun QT

Keton (-) Spesifik koku (-) HMG-CoA SENTAZ EKSİKLİĞİ • Hepatomegali sıktır. • Dikarboksilik asidüri • Kan AçilCoA düzeyi normal

MULTİPL KARBOKSİLAZ EKSİKLİĞİ • Erkek kedi idrarı kokusu • Biotine dramatik yanıt (+) • T hücre yetmezliği İnfantil veya erken form Holokarboksilaz sentetaz eksikliği • Eritematöz-eksfolyatif rash, alopesi Jüvenil veya geç form Biotinidaz eksikliği • Atopik-dirençli seboreik dermatit • Candidiyaz, alopesi • Hipotoni, ataksi, miyokonik nöbet • Sensörinöral sağırlık • Optik sinir atrofisi

Keton (+) Spesifik koku (-) METİLMALONİK ASİDEMİ Metilmalonil CoA mutaz eks. • Metabolik inme • Debilizan hareket bozukluğu • Atak arası hipotoni • Üçgen ağız, yüksek alın • Hiperglisinemi • Tedavi • Oral neomisin/metronidazol • Konstipasyon tedavisi • Vitamin B12 • Uzun dönem komplikasyon ✓ Optik sinir atrofisi, pankreatit, osteopeni ✓ Tubülointerstisyel nefrit-KBY

8

ß-KETOTHİOLAZ EKSİKLİĞİ Beta-ketotiolaz eksikliği • Aspirin intoksikasyonu/diabetik ketoasidoz ayırıcı tanısına giren hipoglisemi/hiperglisemik ketoasidoz atakları • Kolorimetrik asetoasetat (+)

2.7 GLİSİN HİPERGLİSİNEMİ Ketotik hiperglisinemi • Propionik asidemi • Metilmalonik asidemi • İzovalerik asidemi • β-ketotiolaz eksikliği

Nonketotik Hiperglisinemi (Neonatal) NKH Klinik bulgular • Doğumdan sonra 6 saat ile 8 gün arasında ortaya çıkar. • Emmeme, myoklonik konvülsiyon, hıçkırık, apne, hipotoni, derin koma ve ölüm Laboratuvar • BOS glisin 15-30 kat ↑ve BOS glisin/plazma glisin > 0.08 (normal1 yaş kusma, büyüme-gelişme geriliği, kuru ve • Plazma sitrülin ↓, arjinin ↓, alanin ↑, glutamin ↑ kırılgan saçlar (Hafif -subakut- form) • İdrar orotik asit↑-pembe çamur/taş şeklinde çöker • Sitrülin 50-100 kat ↑ • BUN genellikle normal Tip 2 • Tedavi Sitrin eksikliği ✓ Sitrülin • İntrahepatik kolestaz (Neonatal form) ✓ Karaciğer transplantasyonu • Nöropsikiyatrik amonyemi atakları (Erişkin form) Karbamil fosfat sentetaz 1 eksikliği N-asetilglutamat sentaz eksikliği • Neonatal bulgular (Ağır form)-KİBAS sık bulgu • Neonatal bulgular (Ağır form)-KİBAS sık bulgu • Nöropsikiyatrik amonyemi atakları (Geç form) • Nöropsikiyatrik amonyemi atakları (Geç form) • Plazma Sitrülin ↓, arjinin ↓, alanin ↑, glutamin↑ • Plazma Sitrülin ↓, arjinin ↓, alanin ↑, • İdrarda orotik asit ↓ glutamin↑ • Oral karbamil glutamata yanıt Ø • İdrarda orotik asit ↓ Arjinaz eksikliği (Arjininemi) • Oral karbamil glutamata yanıt (+) • İlk birkaç ay veya yıl bebek normal Arginosüksinik asidüri (ASL eksikliği) • Progresif dipleji, koreatetoz, konvülsiyon ve progresif • Neonatal bulgular (Ağır form)-Ölüm sık mental retardasyon • Zeka geriliği, gelişme geriliği, safra kesesi taşı, • Ciddi hiperamonyemi atakları genellikle görülmez. karaciğerde fibrozis, hepatomegali, trikorreksis • Plazma arjinin ↑↑↑ nodosa-kuru ve kırılgan saçlar (Yaşayanlarda) • Tedavi • Plazma Sitrülin ↑, alanin ↑, glutamin↑ ✓ Arjininden yoksun düşük proteinli diyet • Plazma Arginosüksinik asit↑↑↑ ✓ Na-Benzoat

12

Bölüm 3 KARBONHİDRAT METABOLİZMASI HASTALIKLARI 3.1 GALAKTOZ METABOLİZMA DEFEKTLERİ KLASİK GALAKTOZEMİ Galaktoz-1-fosfat üridil transferaz eksikliği Galaktoz1-P birikir Klinik bulgular • Hayatın ilk haftasının 2. yarısında ✓ Sarılık, hepatomegali ✓ Emmeme, kusma ✓ Hipoglisemi ✓ Aminoasidüri ✓ Konvülsiyon, letarji, irritabilite ✓ Kilo alamama, doğum kilosuna ulaşamama • Tedavi edilmemiş çocuklar ✓ Nükleer katarakt, vitröz kanama ✓ Karaciğer yetersizliği, siroz, asit, splenomegali ✓ Mental retardasyon • Neonatal Escherichia coli sepsis riski ↑ • Psödotümör serebri (şişkin fontanel) • Hipergonadotropik hipogonadizm (%80-90 kız) • Karaciğer-böbrek yetmezliği ve sepsisle ölüm GALAKTOKİNAZ EKSİKLİĞİ Galaktoz ve galaktilol birikir. • Katarakt tek klinik bulgu • Nadiren psödotümör serebri • Kan galaktoz seviyesi artmış • İdrarda redüktan madde (+) • Galaktozsuz diyet kataraktı önler. 3.2 FRUKTOZ METABOLİZMA DEFEKTLERİ HEREDİTER FRUKTOZ İNTOLERANSI Fruktoz-1,6-Bifosfat aldolaz (aldolaz B) eksikliği Fruktoz -1-P birikimi Klinik bulgular Fruktoz/sükroz alımı sonrası • Erken klinik bulgular ✓ Sarılık, hepatomegali, kusma ✓ Letarji, irritabilite, konvülziyon ✓ Proksimal tubuler disfonksiyon (Fanconi) • Akut fruktoz alımı ✓ Semptomatik hipoglisemi • Kronik alım ✓ Büyüme geriliği ✓ Karaciğer ve böbrek yetmezliği ile ölüm ✓ Çölyak hastalığı riski ↑↑↑

Tanı • İdrarda redüktan madde (+) • İdrarda kromatografi/spesifik testle galaktoz (+) • Kesin tanı enzim çalışması Tedavi • Galaktozun diyetten çıkarılması Prognoz • Tedavi ile düzelen bulgular ✓ Büyüme geriliği ✓ Karaciğer, böbrek disfonksiyonu • Katarakt • Tedavi ile düzelmeyen bulgular ✓ Primer/sekonder amenore (over yetmezliği) ✓ Kemik dansitesi azalması ✓ Öğrenme güçlüğü ✓ Gelişme geriliği ÜRİDİN DİFOSFAT GALAKTOZ 4-EPİMERAZ EKSİKLİĞİ • Hafif form Asemptomatik • Ağır form ✓ Klasik galaktozemi + sağırlık ve hipotoni

Tanı Pıhtılaşma zamanı, AST-ALT, Bilurubin (↑) İdrarda redüktan madde ve fruktoz (+) IV fruktoz tolerans testi: Fosfat ↓→ Glukoz↓ Oral fruktoz tolerans testi: Kontrendike Kesin tanı karaciğerde aldolaz B aktivitesi ölçümü Tedavi • Sükroz, fruktoz ve sorbitolsüz diyet. Prognoz • Karaciğer ve böbrek fonksiyonları düzelir • Büyüme yakalanır. • Entelektüel gelişim genellikle bozulmaz. • Zamanla fruktoz alımına tolerans artar • Uzun dönem prognoz iyi- Daha az diş çürüğü FRUKTOKİNAZ EKSİKLİĞİ (BENİGN veya ESANSİYEL FRUKTOZÜRİ) • Asemptomatik/ İdrarda redüktan maddesi pozitif (+)/ İdrar şeker kromatografisinde fruktoz (+) • • • • •

13

3.2 LAKTİK ASİDOZ İLE İLİŞKİLİ KARBONHİDRAT ARA METABOLİZMA DEFEKTLERİ LAKTİK ASİDOZ NEDENLERİ 1. Karbonhidrat metabolizması bozuklukları a. Glukoneogenez bozuklukları b. Dibetes mellitus [ Piruvat=↑, Laktat/Piruvat= Normal; Hiperglisemi] c. Piruvat metabolizması bozuklukları 2. Yağ asidi oksidasyon defektleri (Hipoglisemi/Reye like/anormal açil karnitin profili) 3. Organik asidemiler (Metabolik asidoz/idrarda artmış organik asitler) 4. Biotin utilizasyon hastalıkları (Cilt döküntüsü/Alopesi) 5. Hipoksemi [Piruvat= ↓/Normal, Laktat/Piruvat=↑, O2 saturasyonu ↓] GLUKONEOGENEZ BOZUKLUKLARI [Piruvat=↑, Laktat/Piruvat= Normal, Hipoglisemi± Ketozis] Glukoz-6-fosfataz eksikliği (Glikojen depo hastalığı tip 1) • Laktik asidoz yapan tek glukojen depo hastalığıdır. • Kronik metabolik asidoz osteopeniye neden olur. Fruktoz-1,6 Difosfotaz eksikliği • Glukojen reservleri tükendiği-azaldığında veya früktoz/ sükroz alımıyla hipoglisemi ortaya çıkar. %50 ilk 1 haftada ortaya çıkar. • Asidoz, hipoglisemi, hiperventilasyon, konvülsiyon ve koma atakları • Bebeklerde ateşli enfeksiyonlar ve gastroenteritler atakları tetiklediği atakların sıklığı yaşla birlikte azalır. • Semptomsuz dönemlerde hepatomegali hariç FM normal • Laboratuar bulguları hipoglisemi, laktik asidoz ve hiperürisemidir. • HFİ’nın aksine tatlılara isteksizlik olmaz; böbrek ve karaciğer fonksiyonları normaldir. • Acil tedavi glukoz infüzyonu ile hipoglisemi ve asidozun düzeltilmesidir. • Açlıktan kaçınmak, enfeksiyonların agresif tedavisi ve früktoz/ sükrozdan kısıtlı diyet • Mısır nişastası hipoglisemiden korunmak için kullanılır. Fosfoenolpiruvat Karboksikinaz eksikliği PİRUVAT METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI Piruvat dehidrogenaz kompleks eksikliği [Piruvat=↑, Laktat/Piruvat= Normal, Normoglisemi, keton Ø] • Neonatal, infantil veya geç formu olabilir. • Fetal alkole benzer dismorfik yüz, laktik asidoz, beyaz cevherde kistik dejenerasyon karakteristik özellikleridir. • Ketojenik diet ve tiamin tedavide önerilir. Piruvat karboksilaz eksikliği [Piruvat= ↓/Normal, Laktat/Piruvat=↑] • İzole enzim eksikliği • Tip A: laktik asidoz ve gelişme gerilikli geç tiptir. • Tip B: laktik asidoz, Sitrülinemi, hiperamonyemi, hiperlizinemi görülen neonatal tip. • Multiple karboksilaz eksikliği • Halokarboksilaz sentaz veya biotidinaz eksikliği sonucu biotin↓ tüm karboksilaz enzimlerinde eksiklik Mitokondriyal solunum zinciri defektleri [Piruvat= ↓/Normal, Laktat/Piruvat=↑, O2 saturasyonu normal] • MELAS, MERRF, Kearns-Sayre miyopatileri; Leigh hastalığı benzeri klinik. Leigh Hastalığı (Subakut nekrotizan ensefalopati) • Demiyelinizasyon, gliosis, spesifik beyin bölgelerinde kapiller proliferasyon ve nispeten nöronal korunma • Santral hipotoni, gelişme geriliği, beyin sapı ve bazal gangliyon belirtileri, nöbet • Perikardiyal efüzyon ve kardiyomiyopati

14

3.3 GLİKOJEN DEPO HASTALIKLARI KARACİĞER GLUKOJEN DEPO HASTALIKLARI Tip Ia (Von Gierke Hastalığı) Glukoz-6-fosfotaz eksikliği Klinik bulgular Laboratuvar bulgular • Gelişme geriliği • Hipoglisemi • Hepatomegali • Hiperlipidemi • ‘Taş bebek yüzü’ görünümü • Hiperürisemi • İntermittan diyare • Laktik asidoz • Kolay morarma ve epistaksis • AST-ALT normal/hafif↑ • Püberte tarda, polikistik overler • Kanama zamanı ↑ (Trombosit fonksiyon bozukluğu) • Pankreatit riski ↑ (Hiperlipidemi) • Lipid profili tip IV hiperlipidemiye benzer • Osteopeni-kemik fraktürleri Tedavi • Hepatik adenom ve karsinom (>20 yaş) • Nazogastrik glukoz infüzyonu • Pulmoner hipertansiyon • Oral pişmemiş mısır nişasta • Demir eksikliği anemisi ve tiroid otoimmunitesi riski ↑ • Orta zincirli yağ asitleri, kalsiyum ve D vitamini • Renal hastalık • Fruktoz, galaktoz, sükroz ve sorbitol kısıtlaması ✓ 20 yaş: Proteinüri, hipertansiyon, nefrokalsinoz, kreatin klirensi↓, böbrek yetmezliği, amiloidoz, Fanconi-benzeri sendrom, hipsitratüri, hiperkalsüri, distal renal asidoz) Tip Ib (Von Gierke Hastalığı) Glukoz-6-fosfat translokaz eksikliği Klinik bulgular Laboratuvar bulgular • Tip Ia ‘ya ek olarak • Tip Ia ‘ya ek olarak ✓ Nötropeni ve nötrofil fonksiyon bozukluğu • Nötropeni ✓ Periodontal hastalık, İntestinal mukozal ülserasyon Tedavi ✓ İnflamatuvar barsak hastalığı • GSF ve GMSF, Kemik iliği transplantasyonu Tip IIIa (Cori-Forbes Hastalığı- Limit dektrinozis) Karaciğer ve kas debrancher (Amilo 1-6 glukosidaz) eksikliği Tip IIIb (Cori-Forbes Hastalığı- Limit dektrinozis) Karaciğer debrancher (Amilo 1-6 glukosidaz) eksikliği, Kas tutulumu Ø Klinik bulgular Laboratuvar bulgular • Gelişme geriliği • Hipoglisemi • Hepatomegali • Hiperlipidemi ✓ Genellikle yaşla beraber düzelir • ALT-AST ↑↑ ✓ Nadiren siroz, adenom ve karsinoma ilerler • Ketozis (+) • İskelet miyopatisi • CK ↑/Normal ✓ Genellikle yaşla progrese (yavaş) olur ✓ Charcot-Marie-Tooth ayırıcı tanısına girer • Kardiyomiyopati (Yetmezlik nadir, hipertrofi sık görülür) • Osteopeni-kemik fraktürleri • Polikistik over sendromu gelişebilir Tip IV (Andersen Hastalığı-Amilopektinozis) Brancher (Amilo 1-4 1-6 trans-glukosidaz) eksikliği Klinik bulgular Klasik form Nöromuskuler form • Gelişme geriliği • Perinatal form (Fetal akinezi deformasyon sekansı) • Hepatosplenomegali • Konjenital from (Hipotoni, kas atrofisi, nöral tutulum ve ✓ 5 yaşında siroz nedeniyle ölüm kardiyomiyopati ile yenidoğanda ölüm) • İskelet miyopatisi, kardiyomiyopati, MSS tutulumu (nadir) • Çocukluk çağı form (miyopati ve kardiyomiyopati) • Hipoglisemi Ø (Ağır siroz dışında) • Erişkin form (erişkin poliglukozan madde hastalığıMiyopati, diffüz MSS ve periferik nöropati) Tip 6 Hers Hastalığı Karaciğer fosforilaz eksikliği Klinik bulgular Laboratuvar bulgular • Gelişme geriliği • Hipoglisemi • Hepatosplenomegali • Hiperlipidemi ✓ Hepatik adenom ve karsinom • Ketozis (+)

15

Tip 9 XL/OR Karaciğer fosforilaz kinaz eksikliği Klinik bulgular • Gelişme geriliği • Hepatosplenomegali ✓ Genellikle yaşla beraber düzelir ✓ Nadiren siroz, hepatik adenom ve karsinom • Motor gerilik ve hipotoni (bazen) • Renal tubuler asidoz (nadir) Tip 0 Karaciğer Glukojen sentaz eksikliği Klinik bulgular • Sabah kahvaltı öncesi ✓ Sersemlik, yorgunluk, solukluk, kusma, konvülsiyon Tip 11 Fanconi-Bickel Sendromu GLUT-2 defekti Klinik bulgular • Gelişme geriliği • Belirgin abdomen (Hepatomegali, nefromegali) • Rikets • Osteopeni-kemik fraktürleri • Diyare (malabsorbsiyon)

Laboratuvar bulgular • Hipoglisemi • Hiperlipidemi • ALT-AST ↑↑ • Ketozis (+)

Laboratuvar bulgular • Hipoglisemi • Ketozis (+) Laboratuvar bulgular • Glukozüri, fostatüri, aminoasidüri, hipofosfatemi,ALP↑ • Hipoglisemi • Hiperlipidemi • Hiperfiltrasyon, hiperperfüzyon, mikroalbuminüri

KAS GLUKOJEN DEPO HASTALIKLARI Tip II (Pompe hastalığı) Lizozomal asit maltaz (α-1,4-glukosidaz) eksikliği Klinik bulgular Laboratuvar bulgular İnfantil form • ALT-AST ↑↑ • Hipotoni • CK ↑↑ • Gevşek bebek • LDH ↑↑ • Nöropatik bulbar güçsüzlük • İdrar glukoz tetrasakkarit (+) • Makroglossi • Telekardiyogram: Kardiyomegali • Hepatomegali • EKG: Yüksek voltaj QRS, WPW sendromu, kısa PR • Hipertrofik kardiyomiyopati • EKO: Kardiyak hipertrofi • 1 yaşında pnömoni ve kalp yetmezliği ile ölüm Tedavi Geç başlangıçlı form • Enzim replasmanı (alglukosidaz alfa) • Proksimal progresif kas güçsüzlüğü • Metotreksat, rutiksimab, IVIG • Solunum sıkıntısı • Noktürnal ventilasyon desteği Danon Hastalığı Lizozomal-ilişkili membran protein-2 (LAMP2) gene defekti • 8-15 yaş arası göğüs ağrısı, çarpıntı, senkop, kardiyak arrest (Hipertrofik kardiyomiyopati), Kas güçsüzlüğü • Pigmenter retinopati, lens değişiklikleri AMP-aktive protein kinaz ɣ2 eksikliği • Hipertrofik kardiyomiyopati, Eletrofizyolojik anomaliler (WPW sendromu, atrial fibrilasyon, atriyoventriküler blok) Geç başlangıçlı poliglikozan madde miyopatisi GYG1 gen blokajı (glikogenin-1 biyosentez bozukluğu) • Miyopati (proksimal kas güçsüzlüğü), Kardiyak tutulum Ø, Nörolojik tutulum nadir Tip V (McArdle Hastalığı) Kas miyofosforilaz eksikliği Klinik bulgular • Kas ağrısı-krampı (egzersiz intoleransı) • İkinci rüzgar fenomeni (+) • Myoglobinüri (rabdomiyoliz) Tip VII (Tarui Hastalığı) Kas Fosfofruktokinaz eksikliği • Tip V ile aynı ✓ Daha ağır klinik ✓ Kompanse hemolitik anemi ✓ Kas lifinde PAS (+) diastaz resistan polisakkarit ✓ Glukoz infüzyonu egzersiz intoleransını kötüleştirir ✓ İkinci rüzgar fenomeni Ø

Laboratuvar bulgular • İstirahat CK ↑ • Egzersiz CK ↑↑, amonyak-inozin-hipoksantin-ürik asit ↑ Tedavi • Bol proteinli diyet, düşük doz kreatin, vitamin B6 Fosfogliserat kinaz ,Fosfogliserat mutaz , LDH eksikliği • Tip V ile aynı

16

3.4 MUKOPOLİSAKKARİDOZLAR (MPS) Hurler Sendromu (Mukopolisakkaridoz tip I-H) α-L-idüronidaz eksikliği • Doğumda normal • İnguinal herni ve başarısız işitme testi ilk bulgular olabilir. • 6-24 ay başlar • Hepatosplenomegali, makroglossi, kaba yüz görünümü (5 yaş başlar. • Normal zeka, eklem sertliği, aort kapak yetersizliği, hafif diastozis multipleks, karpal tünel sendromu • Göz bulguları korneal bulanıklık, glokom, retinal dejenerasyon • Obstrüktif hava yolu hastalığı (bazen) Hunter Sendromu (Mukopolisakkaridoz tip II)-XR Iduronat sülfataz eksikliği • Ağır form (Hurler sendromu’na benzer) • Korneal bulanıklık Ø, Somatik ve MSS kötüleşme progresyonu yavaş, geniş mongol lekesi (+), kronik ishal (+) • Hava yolu tutulumu, eklem sertliği, kapak yetersizliği, sağırlık ve karpal tünel sendromu (sık bulgular) • Hafif form ( Sheie sendromu’na benzer) • Normal yaşam süresi, minimal MSS tutulumu, yavaş somatik kötüleşme progresyonu, kognitif fonksiyon korunmuş. • Hava yolu tutulumu, eklem sertliği, kapak yetersizliği, sağırlık ve karpal tünel sendromu (sık bulgular) • Enzim replasman tedavisi ve hematopoetik kök hücre nakli tedavide kullanılır. Sanfillippo Sendromu (Mukopolisakkaridoz tip IIIA) Heparan-S-sülfamidaz eksikliği Heparan sülfat birikir • 2-6 yaş kadar normal. • Kognitif gelişim geriliği, hiperaktivite, agresif tavır, öfke krizi, hirsutizm, kaba saç, uyku bozuklukları, hafif hepatosplenomegali, korneal bulanıklık Ø • Hafif somatik bulgular (kısa boy Ø, eklem kontraktürü Ø) ve yavaş progresif nörolojik hastalık • 6-10 yaş • Ağır nörolojik gerilik, mental retardasyon Morquio Sendromu (Mukopolisakkaridoz tip IV) N-asetil galaktozamin-6-sülfataz veya ß-galaktosidaz eksikliği Keratan sülfat birikir • Kısa gövdeli cücelik (Diğer MPS’lardan farklı), ağır iskelet anomalileri, zeka normal, kaba yüz görünümü Ø, organomegaliØ • Hafif korneal bulanıklık, küçük ve ince enamelli dişler, kalp kapak hastalığı, odontoid hipoplazi (atlantoaksiyal subluksasyon), spinal kord kompresyonu • Enzim replasman tedavisi kullanılır. Maroteaux-Lamy Sendromu (Mukopolisakkaridoz tip VI) N-asetil galaktozamin-4-sülfataz (Arilsülfataz B) eksikliği • Ağır form • Tip I Hurler sendromuna benzer ancak zeka normaldir ve boy kısalığı daha geç gelişir. • Hafif form • Tip I Scheie sendromundan ayırt edilemez benzer ancak zeka normaldir. • Enzim replasman tedavisi ve hematopoetik kök hücre nakli tedavide kullanılır. Sly Sendromu (Mukopolisakkaridoz tip VII) ß-glukuronidaz eksikliği • Ağır form • Fetal (non-immun hidrops) ile in utero veya neonatal ölüm. • Hafif form • Hayatın ilk yıllarında ortaya çıkarsa Tip I Hurler sendromuna benzer ancak yavaş progresyon gösterir. • >4 yaş ortaya çıkarsa Diastozis multipleksli ama zeka ve kornea normaldir. Mukopolisakkaridoz tip IX Hyalurinidaz eksikliği • Periartiküler yumuşak doku kitleleri, normal eklem hareketi, kısa boy, normal zeka.

17

Bölüm-4 YAĞ METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI 4.1 MİTOKONDRİYAL YAĞ ASİDİ β-OKSİDASYON BOZUKLUKLARI BETA-OKSİDASYON DÖNGÜSÜ BOZUKLUKLARI 1. Orta Zincirli Açil CoA Dehidrogenaz (MCAD) eksikliği • En sık yağ asidi oksidasyon defekti Klinik bulgular • Uzun süren açlığın (>12-16 saat) tetiklediği atak ✓ İlk atak 3 ay – 5 yaş ✓ Kusma, letarji, koma, konvülziyon ✓ Kardiyorespiratuar kollaps • Ani çocuk ölümü • Hafif hepatomegali (Yağlanmaya bağlı Prognoz • Yenidoğan taraması yapılmaz ise ✓ %25’i ilk atakta ölür ✓ Ciddi beyin hasarı ✓ Açlığa tolerans yaşla birlikte artar 2. Çok-Uzun-Zincirli Açil-CoA Dehidrogenaz Eksikliği • MCAD’ın daha ağır hali • Daha erken ortaya çıkar • Kronik sorun daha fazla ✓ Kk Kas ağrısı-güçsüzlüğü ve rabdomiyoliz atakları • Kardiyomiyopati ani ölüm nedeni 4. Kısa-Zincirli Açil-CoA Dehidrogenaz Eksikliği • Zararsız biyokimyasal durum 5. Kısa-Zincirli 3-Hidroksi Açil-CoA Dehidrogenaz Eksikliği • Hiperinsülinemik hipoketotik hipoglisemi atakları • Tedavisi: Diazoksit kullanılır. 6. Kısa-Zincirli 2,3-Enoyl-CoA Hidrataz Eksikliği • Leigh hastalığına benzer klinik • Dilate kardiyomiyopati • Ciddi laktik asidoz

KARNİTİN DÖNGÜSÜ DEFEKTLERİ Primer Karnitin Eksikliği (Plazma membran karnitin transport defekti) • Progresif KMP (endokardiyal fibroelastoz) en sık bulgu • Hipoketotik hipoglisemi atakları • Plazma ve kas karnitin ↓↓↓ • Plazma açilkarnitin düzeyi normal • İdrarda dikarboksilik asit normal • Yüksek doz oral karnitin dramatik yanıt

Karnitin Palmitoiltransferaz-1A (CPT-1A) eksikliği • Hipoketotik hipoglisemi • Kas (kalp, iskelet) tutulmaz. • Plazma karnitin ↑↑ • Plazma açilkarnitin düzeyi normal • İdrarda dikarboksilik asit normal

Laboratuvar bulgular ve tanı • Hipoketotik hipoglisemi • Asidoz yok veya çok hafif • AST ↑, ALT ↑, amonyak ↑, PT ↑, aPTT ↑ • İdrarda orta-zincirli dikarboksilik asitler ↑ • Plazma total karnitin düzeyi azalır ↓ • Tanı ✓ Plasma açil karnitinleri ↑İdrar açilglisinleri artışı ↑ • Kesin tanı genetik mutasyonun gösterilmesi Tedavi • Akut atak: %10 dekstroz intravenöz • Kronik tedavi: > 10–12 saat aç kalmamaları sağlanır 3. Uzun-zincirli 3-Hidroksi Açil-CoA Dehidrogenaz • MCAD’a benzer hipoketotik hipoglisemi atakları • Daha ağır klinik tablolar ✓ Kardiyomiyopati, kas güçsüzlüğü, rabdomiyoliz ✓ Kolestatik karaciğer yetmezliği ✓ Pigmente retinopatiye bağlı körlük ✓ Periferik nöropati • Homozigot fetüs taşıyan heterozigot annede ✓ HELLP sendromu Gebelerde HELLP sendromuna yol açan defektler:

1.

Uzun-zincirli 3-Hidroksi Açil-CoA Dehidrogenaz Eksikliği (LCHAD)

2.

Mitokondriyal üç fonksiyonlu protein (MTP=TFP) eksikliği

3. 4.

Karnitin Palmitoiltransferaz-1A (CPT-1A) eksikliği Orta-Zincirli Açil-CoA Dehidrogenaz (MCAD) eksikliği

Karnitin Palmitoiltransferaz-2 (CPT-II) eksikliği Ciddi form (yenidoğan) • Displastik böbrek, serebral ve orta hat yüz anomalileri Orta form (infant veya erken çocukluk) • Açlık sonrası gelişen karaciğer yetersizliği, kardiyomiyopati, iskelet miyopatisi ve hipoketotik hipoglisemi Hafif form (genç erişkin) • Epizodik rabdomiyoliz • Kreatinin kinaz çok artmış • Kan şekeri normal • Kas biopsisinde nötrol yağ birikimi Karnitin: Açilkarnitin Translokaz (CACT) eksikliği • Yenidoğanda ✓ Açlık hipoglisemisi, hiperamonyemi, ✓ Kardiyomiyopati, kas güçsüzlüğü ✓ Kardiyorespiratuvar kollaps • Tanı koydurucu plazma ve idrara organik asit profili Ø Tanı genetik analizle konur.

18

ELEKTRON TRANSFER YOLAĞINDA DEFEKTLER Elektron Transport Flavoprotein (ETF) ve ETF-Dehidrogenaz Eksiklikleri (Glutarik asidemi tip 2= Multiple Açil-CoA Dehidrogenasyon defektleri) • Asidoz, hipoketotik hipoglisemi, koma, hipotoni, kardiyomiyopati ve terli ayak kokusu • Yüzde dismorfi ve polikistik böbrek (bazen) • Genellikle yenidoğan döneminde ölümle sonuçlanır. • Hafif formlar yüksek doz riboflavinin fayda görebilir. KETON SENTEZİ YOLAĞINDAKİ DEFEKTLER β-Hidroksi-β-MetilGlutaril CoA (HMG CoA) sentaz eksikliği • İskelet ve kalp kası fonksiyonunun normal olduğu hipoketotik hipoglisemi. • Spesifik olmayan dikarboksilik asidüri görülür. • Tanı genetik analizle konur. • Plazma ve doku karnitin düzeyi normal • Açlıktan kaçınmak genellikle başarılı sonuç verir. β-Hidroksi-β-MetilGlutaril CoA (HMG CoA) Liyaz eksikliği (3 Hidroksi 3 metil glutarik asidüri) KETON KULLANIMINDAKİ DEFEKTLER • Hipogliseminin eşlik ettiği veya etmediği hiperketonemi Monokarboksilat Transporter-1 eksikliği • Hayatın ilk bir yılında açlık veya enfeksiyon sonrası • Hipogliseminin olmadığı ketoasidoz • İntravenöz dektroza rağmen ketoneminin düzelmesinde gecikme Süksinil CoA:3-ketoasid-CoA Transferaz (SCOT) eksikliği • Açlıkla ortaya çıkan rekürren ketoasidoz ataklarıyla seyreder. Beta-Ketotiyalaz eksikliği

4.2 ÇOK UZUN ZİNCİRLİ YAĞ ASİDLERİ VE DİĞER PEROKSİZOMAL FONKSİYON BOZUKLUKLARI PEROKSİZOMAL BİYOGENEZ DEFEKTLERİ Zellweger (Serebrohepatorenal) Sendromu • Down sendromuna benzer ✓ Kraniyofasiyal görünüm , Hipotoni • Konvülziyon, işitme kaybı, psikomotor gerilik, gelişme geriliği, göz anomalileri • Mikronodüler siroz, hepatomegali, kolestaz • Renal kistler • Çok uzun zincirli yağ asidi ↑ • Dallı-zincirli yağ asitleri (fitanik ve pristanik asid) ↑ • Plazmolojenler↓ İnfantil Refsum Hastalığı • Orta derecede dismorfik özellikler (+), erken hipotoni • Pigmenter retinopati, sağırlık, kognitif fonksiyon kaybı • Mikronodüler siroz, hepatomegali ve karaciğer fonksiyon bozukluğu • Küçük adrenaller ve serebellar granüler katmanın hipoplazisi ve ektopik purkinje hücreleri • Laboratuvar bulguları Zellweger gibi • Kolesterol, HDL ve LDL azalmıştır. • >20 yıl yaşam, geniş tabanlı ataksik yürüme (+)

Neonatal Adrenolökodistrofi • Dismorfik özellikler az veya yok • Konvülziyonlar, pigmenter retinopati, sağırlık, psikomotor retardasyon, mental gerilik • Hepatomegali, karaciğer fonksiyon bozukluğu • Adrenokortikal fonksiyon genellikle bozuk • Kondrodisplazi punktata ve renal kistler Ø • Laboratuvar bulguları Zellweger gibi

Rizomelik kondrodisplazi punktata • Hyalen kıkırdakta noktasal kalsifikasyonlu cücelik, • Katarakt • Kontraktürlere bağlı multiple anomali • Baş çevresi, boy ve ağırlık < 3 persantil • Vertebral korpuslarda kıkırdakla dolu yarıklar (+) • Proksimal ekstremite kemikleri kısa • Ciddi mental retardasyon • Ciltte ihtiyoziform eritroderma (%25) • Çok uzun zincirli yağ asidi (Normal) • Fitanik asid (↑), pristanik asid (Normal) • Plazmolojenler ↓↓

19

TEK-ENZİM DEFEKTLERİ Açil CoA oksidaz eksikliği • Erken çocukluk çağı lökodistrofisi-hafif fenotip • Çok uzun zincirli yağ asidi ↑ • Fitanik asid (normal), pristanik asid (normal) • Plazmolojenler (normal)

Bifonksiyonel enzim eksikliği • Daha önce Zellweger sanılan hasta %15’i • Çok uzun zincirli yağ asidi ↑ • Fitanik asid ↑, pristanik asid ↑ • Plazmolojenler (normal)

Dihidroksiaseton fosfat alkil transferaz eksikliği • Rizomelik kondrodisplazi punktata’ya benzer klinik

Dihidroksiaseton fosfat alkil sentaz eksikliği • Rizomelik kondrodisplazi punktata’ya benzer klinik

Erişkin Refsum hastalığı • Fitanoyl-CoA hidroksilaz enzim eksikliği • Görme kaybı (retinitis pigmentosa), gece körlüğü, anosmi, ihtiyoz, periferik nöropati, ataksi ve kardiyak aritmiler (bazen) • İnfant tipinden farkı ✓ Kognitif fonksiyonların normal ✓ Konjenital malformasyonlar Ø • Çok uzun zincirli yağ asidi (normal) • Fitanik asid ↑, pristanik asid ↑ • Plazmolojenler (normal) • Tedavi fitanik asit kısıtlı diyet

2-metilaçil-CoA rasemaz eksikliği • Erişkinde periferik nöropati ve pigmenter dejenerasyon • Çok uzun zincirli yağ asidi (normal) • Fitanik asid ↑, pristanik asid ↑ • Plazmolojenler (normal)

X’e bağlı adrenolökodistrofi (ALD) En sık peroksizomal hastalık/ALD proteini kodlayan ABCD1 gen defekti/Tüm tiplerde İlk 3–4 yaşlarda normal Klinik bulgular Çocukluk çağı serebral ALD Ergenlik ALD • Hiperaktivite, dikkat eksikliği ve okul performansı • 10-21 yaş arası ortaya çıkar bozukluğu (İlk semptomlar) • Yavaş ilerleyen çocukluk ALD kliniği şekli • Ton algısı sağlam, işitsel ayrım yapma bozuk • Adrenomiyelonöropati ✓ Telefonla konuşma ve sözel zeka testi yetersiz • Geç adolesanda veya erişkinlerde • Uzaysal orientasyonda azalma • Spinal tutulumla progresif paraparezi • Görme bozukluğu, ataksi, kötü el yazısı, konvülziyon • Sadece ‘Adisson’ fenotipi (tüm hastalarda görülür) , şaşılık • Adisson bulguları (+) • ACTH stimülasyonuna yetersiz kortizol yanıtı %85 • Biyokimyasal bulgular ve hafif nörolojik bulgular (+) • Hafif hiperpigmentasyon • Asemptomatik ALD • İlk nörolojik bulgu görülmesinden 1,9 yıl içinde • Sadece biyokimyasal bulgular (+) ✓ Spastisite, paralizi, görme, işitme, konuşma ve • Endokrin ve nörolojik bulgu Ø yutkunmanın bozulması, bitkisel hayat • Erişkinlikte nörolojik bulgular ortaya çıkar. Laboratuvar ve radyolojik bulgular ve tanı Tedavi • Çok uzun zincirli yağ asidi ↑ • Steroid • Fitanik asid (normal), pristanik asid (normal) Adrenal yetmezlik için etkili) • Plazmolojenler (normal) • Lorenzo’nun yağı • ABCD1 gen mutasyonu analizi (+) Çok uzun zincirli yağ asidi düzeylerini azaltır • MRG • Kemik iliği transplantasyonu ✓ Korpus kallosumda, bilateral posterior pariyetal ve Nörolojik semptom hafif/olmayanlara uygulanırsa occipital lob periventriküler beyaz maddede hipodens hastalığı engelleyebilir alanlar (+) ✓ Kontrast madde verilince ‘çelenk görünümü’

20

4.3 LİPİDOZLAR (LİZOZOMAL DEPO HASTALIKLARI) GM1 GANGLİOSİDOZ ß-galaktosidaz eksikliği / GM1 gangliyozid birikir Tip 1 İnfantil form Tip 2 Juvenil form • Yenidoğan: Emmeme, zayıf ağlama, letarji, irkilme • Ataksi, dizartri, entellektüel gerilik, spastitite reaksiyonu, körlük, önce hipotoni, sonra spastite, • Kötüleşme yavaştır, 40 yıl yaşarlar. hepatosplenomegali, ödem, anjiokeratom • Viseral tutulum, iskelet bulguları ve yüz bulguları Ø • 1-6 ay: Gelişme geriliği, psikomotor gerilik, tonik-klonik Tip 3 Erişkin başlangıçlı form nöbet, tipik yüz (düşük kulak, frontal bossing, basık burun • Yürüme, konuşma ve hafif iskelet anomalileri, distoni, kökü, uzun filtrum), iskelet anomalileri, maküler kiraz Benzediği diğer hastalıklar kırmızısı leke • Hurler hastalığı • 1 yaş: Körlük, sağırlık, deserebre rijidite • I-hücre hastalığı • 3-4 yaş: Ölüm • Niemann-Pick tip A TAY-SACHS (GM2 gangliyosidoz I) ß-hekzoaminidaz A eksikliği/ GM2 gangliyozid birikir Tip 1 İnfantil form Tip 2 Juvenil form • 3-4 ay: Göz teması↓, sese artmış irkilme reaksiyonu • Ataksi, dizartri, maküler kiraz kırmızısı leke ( +/Ø) (hiperakuzi), motor gerileme, maküler solukluk, maküler Tip 3 Erişkin başlangıçlı form kiraz kırmızısı leke, makrosefali (hidrosefali ilişkisiz) • Ataksi, dizartri, maküler kiraz kırmızısı leke ( +/-) • 2 yaş: İlaçlara dirençli nöbetler • 4-5 yaş: Nörodejenerasyonla ölüm. SANDHOFF (GM2 gangliyosidoz II) ß-hekzoaminidaz A ve B eksikliği/ GM2 gangliyozid birikir Tip 1 İnfantil form Tip 2 Juvenil form • Tay-sachs ile aşağıdakiler hariç aynı klinik • Ataksi, dizartri, mental kötüleşme, maküler kiraz kırmızısı • Hepatosplenomegali, kardiyak tutulum ve hafif kemik leke Ø ve hepatosplenomegali Ø anonalileri (+) GAUCHER HASTALIĞI asid ß-glukosidaz (glukoserebrosidaz) eksikliği/ Glukoserebrosid (glukozilseramid) birikir Tip 1 Erişkin form Tip 2 infantil (akut nöronopatik) form • En sık form (%99) • Hipertoni, strabismus, organomegali, gelişme geriliği, • En çok adolesan yaşta ortaya çıkar stridor (laringospazm) • Morarma (trombositopeni), Kronik yorgunluk (anemi), • Solunumsal yetmezlikle ölüm. hepatomegali, splenomegali ve kemik ağrısı (sık bulgular) • 2 yaş civarı ölüm • Akciğer tutulumu (nadir) Tip 3 juvenil (subakut nöronopatik) form • Progresif myotoni ve demans (tip 3a) • İskelet tutulumu (femurun Erlenmayer deformitesi, • İzole supranükleer göz paralizisi psödomyelit paterni, kemik fraktürü, uzun kemiklerde • 10-15 yaşta ölüm litik lezyonlar) Tedavi • Kemik iliğinde Gaucher hücreleri • Enzim replasman tedavisi • Zeka normal, gelişim geri veya normal • Substrat inhibitörleri (miglustat, eliglustat) • Kemik iliği transplantasyonu NİEMANN-PİCK HASTALIĞI Asid sfingomiyelinaz eksikliği (Tip A,B), kolesterol transportu (Tip C)/ Sfingomyelin ve kolesterol birikir Tip A Tip B Tip C • Doğumda normal • İnfant/çocuk: Rutin muayenede • 1-2 yıl süren uzamış yenidoğan • İlk 6 ay:Hepatosplenomegali, hepatosplenomegali, diffüz sarılığı lenfadenopati, retiküler/nodüler pulmoner • Yavaş nörodejenerasyon • psikomotor gerilik infiltrasyon • Hafif hepatosplenomegali • 3 yaş: Spastitite, rijidite, ölüm • Yaşla, pulmoner semptomlar artar. • İzole supranükleer göz paralizisi • Nörolojik tutulum Ø ve zeka normal. • 10-15 yaşta ölüm • Makulada kiraz kırmızısı leke +/ Ø

21

FABRY HASTALIĞI- XR α-galaktosidaz A eksikliği / Glikosfingolipid birikir Klasik fenotip • Anjiokeratom (sık başlangıç bulgusu), hipohidrozis, korneal opasite, lentiküler lezyonlar, konjonktival-retinal damar tortusitesi • Egzersiz, yorgunluk ve ateşle ilişkili saatler-günler süren ağrı krizleri ( ağrılı akroparestezi, karın ağrısı, yan ağrısı) • İdrarda lipid inklüzyonu ‘Malta haçı’ sediment, proteinüri, izostenüri, böbrek fonksiyon bozuklukluğu ve azotemi • Aritmi, hipertrofik kardfiyomiyopati, kalp yetmezliği, mitral yetmezlik • Geçici iskemik atak, inme • Kronik bronşit, dispne, bacaklarda lenfödem, epizodik diyare, osteoporoz, gelişme geriliği, püberte tarda METAKROMATİK LÖKODİSTROFİ Arilsülfataz A eksikliği / Glikosfingolipid birikir Geç infantil form Santral ve periferik sinir sistemini etkiler. • 12-18 ay: İrritabilite, yürüyememe, genu rekurvatum (dizin hiperekstansiyonu) • DTR yok/azalmış, kas atrofisi, güçsüzlük, hipotoni • Nistagmus, myoklonik nöbet, optik atrofi, quadriparezi ve 10 yaşında ölüm.

• Ayırıcı tanısına giren hastalıklar • Akut romatizmal ateş, eritromelalji ,nöroz ve tüm ağrılı hastalıklar • Anjiokeratom nedenleri (Fordyce hastalığı, anjiokeratoma circumscriptum, fukosidoz, GM1 gangliyosidoz, aspartilglikozaminüri, galaktosiyalidozis, Schindler hastalığı, sialisidoz) Geç başlangıçlı fenotip • 40-50 yaş arasında kalp hastalığı ve böbrek yetmezliği Tedavi • Fenitoin, karbamezapin (akroparestezi) • Böbrek transplantasyonu ve hemodiyaliz Enzim replasman tedavisi

Juvenil form • 20 yaş: Yürüme bozukluğu, mental gerileme, üriner inkontinans ve emosyonel zorluklar. • Demans, konvülsiyon, azalmış refleksler, optik atrofi. Erişkin formu • Emosyonel güçlükler ve psikoz. • Demans, konvülsiyon, azalmış refleksler, optik atrofi.

KRABBE HASTA galaktoserebrosidaz eksikliği/ Galaktozil seramid birikir • Santral ve periferik sinir sistemini etkiler. • İrritabilite, hipertonisite, konvülsiyon ile başlar. • 1 yaş: optik atrofi, ciddi zeka geriliği • 3 yaş: opistotonus ve ölüm.

FARBER HASTALIĞI Seraminidaz eksikliği/ Seramid birikir • Ağrılı eklem nodülü ve şişliği (Romatoid artrit sanılır) • Seste kabalaşma ve solunum güçlüğü (Vokal nodül) • Gelişme geriliği • Orta düzeyde MSS tutulumu • Rekürren pnömoni ölüm nedeni FUKOSİDOZ SCHINDLER HASTALIĞI α-Fukosidaz eksikliği/ Fukoz içeren glukosfingolipid α-N-asetilgalaktozaminidaz/ Asiyaloglukopeptit • Hurler sendromuna benzer somatik bulgular • 9-15 aydan sonra: Psikomotor retardasyon, kortikal • MSS tutulumu ölüm nedenidir. körlük, myoklonik nöbet • Anjiokeratom (juvenil form) • Anjiokeratom WOLMAN HASTALIĞI VE KOLESTEROL ESTER DEPO HASTALIKLARI lizozomal asit lipaz eksikliği/ Kolesterol ester ve trigliserid birikir • Hayatın ilk haftası: gelişme geriliği, şiddetli kusma, abdominal distansiyon, steatore, hepatosplenomegali • Hiperlipidemi sıktır. • Hepatik fibroz ve disfonksiyon gelişebilir. • Bilateral adrenal kalsifikasyon (%50) • İlk 6 ayda ölüm. MUKOLİPİDOZLAR N-asetilglukozamin-1-fosfotransferaz eksikliği Tip 2 (I-cell hastalığı)/ Tip3 (Psödo-Hurler polidistrofi) • Hurler sendromuna benzer bulgular.

Tip 1 (sialisidoz) • Hurler sendromuna benzer bulgular, ciltte anjiokeratom, maküler kiraz kırmızısı leke (+)

22

Çocukluk çağında en sık görülen maligniteler Lösemi-lenfoma> sinir sistemi kanserleri> embriyonel tümörler ve sarkomalar < 1 yaş 1-4 yaş 5-14 yaş 15-19 yaş Nöroblastoma Lösemi (ALL>AML) MSS tümörleri Lenfoma (H>NH) Lösemi (AML>ALL) MSS tümörleri Çocukluk çağında görülmesi beklenmeyen maligniteler < 1 yaş 1-4 yaş 5-14 yaş 15-19 yaş Lenfoma Retinoblastom Retinoblastom Kemik tümörleri Hepatoblastom Hepatoblastom Malign epitelyal ca Wilms tümörü En yüksek 5 yıllık survi (%) En düşük 5 yıllık survi (%) 1. Tiroid karsinomu (99.5) 1. AML (%64) 2. Hodgkin lenfoma (97) 2. Kemik tümörleri (%71) 3. Retinoblastom (%95) 3. Yumuşak doku sarkomları (%72) 4. Malign melanom (%94) 4. MSS tümörleri (%74) 5. Lenfoma (%93) 5. Nöroblastom (%78) LÖSEMİLER Çocukluk Çağı Lösemilerinde Predispozan Faktörler Genetik durumlar Diamond-Blackfan anemisi Nörofibramatozis tip 1 Fanconi anemisi Li Fraumeni sendromu Schwachmann-Diamond Down sendromu Paroksismal noktürnal hemoglobinüri Turner sendromu Ataksi-telenjiektazi Kleinfelter sendromu Ağır kombine immun yetmezlik Bloom sendromu Kostmann sendromu Familyal monozomi 5 ve 7 Langerhans hücreli histiyositoz Beyaz ırk Nijmegen kırık sendromu Kardeşinde lösemi olması

Çevresel faktörler İyonize radyasyon İlaçlar Benzen Nitrosüre Epipodofilotoksin Alkilliyici ajanlar İleri anne yaşı (?) Epstein-Barr virüs Doğum kilosu> 4 kg

AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİ (ALL) Epidemiyoloji Lösemilerin %77’si B-lenfoblastik lösemi %85 En sık 2-3 yaş arasında T-lenfoblastik lösemi %15 Erkeklerde kızlardan sık Matür B-hücreli lösemi %1 Sık Kromozomal Anomaliler ALT TİP

KROMOZOMAL ANOMALİ

GENETİK DEĞİŞİKLİK

PROGNOZ

SIKLIK

B-ALL

Trizomi 4, 10 ve 17

-

İYİ

%25

B-ALL

t(12;21)

ETV6-RUNX1

İYİ

%20-25

B-ALL

t(1;19)

TCF3-PBX1

ETKİSİZ

%5-6

B-ALL

t(9;22)

BCR-ABL

KÖTÜ

%3

B-ALL

t(4;11)

KMT2A(MLL)-AF4

KÖTÜ

%2

B-ALL

Hiperdiploidi

-

İYİ

%20-25

B-ALL

Hipodiploidi

-

KÖTÜ

%1

B-ALL

7p12.2 delesyonu

IKZF-1 (İKAROS GENİ)

KÖTÜ

Olgun В (Burkitt)

t(8;14)

IGH-MYC

ETKİSİZ

%1-2

T-ALL

t(10;14)

TLX1/H0X11

İYİ

%5-10

İnfant

11 q23

KMT2A(MLL)

KÖTÜ

%2-10

23

Klinik bulgular Non-spesifik başlangıç bulguları • İştahsızlık, halsizlik, irritabilite • İntermittan düşük dereceli ateş • Kemik-eklem ağrısı ve şişlik Kemik iliği yetmezliği • Solukluk, çabuk yorulma, halsizlik, taşikardi • Ateş (enfeksiyon veya hastalıktan) • Peteşi, purpura, ekimoz, mukoza kanamaları Lenfoid sistem tutulumu • Lenfadenopati, hepatosplenomegali Santral sinir sistemi tutulumu • Baş ağrısı, konvülsiyon • KİBAS (papilödemi, retinal kanama, kafa çifti felci)

Laboratuvar bulguları ve Tanı Kan sayımı • Anemi ve trombositopeni sık • Beyaz küre düşük, normal, artmış ✓ B-ALL→ lökosit 33,000/mm3 (%75 %25 lenfoblast Lomber ponksiyon • İlk intratekal kemoterapi öncesinde yapılmalı

Respiratuvar distress • Anemi • Anterior mediastinal kitle (timusta/lenf nodlarında) ✓ Adolesan erkek T hücreli ALL’de sık Testis tutulumu • Tanı anında nadiren var • Erkeklerin %25’inde gizli tutulum var • Biyopsi endikasyonu yok Üriner sistem • Hematüri, hipertansiyon, akut böbrek yetmezliği Gastrointestinal sistem • GİS kanaması (en sık) • Nekrotizan enterokolit (tiflit)

Ayırıcı tanı Pansitopeni • Aplastik anemi (edinsel/konjenital) • Myelofibrozis • Familyal hemofagositik lenfohistiyositoz Sitopeni • Çocukluk çağının geçici eritroblastopenisi • İdiyopatik trombositopenik purpura • Konjenital/edinsel nötropeni Akut ateş ve lenfadenopati • Enfeksiyöz mononükleoz Ateş ve kemik ağrısı • Juvenil idiyopatik artrit (JİA) Kemik iliğine metastaz yapan diğer tümörler • Nöroblastoma (en sık), Rabdomyosarkoma • Non-Hodgkin lenfoma, Retinoblastoma • Medülloblastoma, Ewing sarkomu

Prognostik faktörler Yaş Başlangıç lökosit sayısı Blastların immünofenotipi Sitogenetik özellikleri

Ekstramedüller tutulum İndüksiyon tedavisine cevap hızı

İYİ PROGNOZ (DÜŞÜK RİSK) 1-10 yaş Lökosit 50 kromozom) Trizomi 4,10, 17 t(12;21) (ETV6-RUNX1) t(10;14) (TLX1/HOX11) MSS ve Testis tutulumu olmaması Tedaviye iyi erken yanıt  29.günde MRD olmaması

24

KÖTÜ PROGNOZ (YÜKSEK RİSK) 10 yaş Lökosit >50,000/ mm3 Erken Pre-T hücre Hipodiploidi (%0,01  22. /33. günde blast >%5

Tedavi Kemoterapi 1. Faz - Remisyon indüksiyonu (ilk 4 hafta) • Vinkristin +steroid+ L-asparaginaz + intratekal metotreksat + daunorubusin (yüksek risklide) • %98’inde 4 hafta içinde remisyon 2. faz - Konsolidasyon (4-14 hafta) • İntratekal metotreksat + multiple ajan kemoterapi 3. Faz - İntensifikasyon ( 14-28 hafta) • Sitarabin ± metotreksat ± asparaginaz ± vinkristin 4. Faz idame (2-3 yıl) • Merkaptopürin (günlük) + oral metotreksat (haftalık) ± vinkristin ± steroid

Radyoterapi • SSS tutulumu, rölapsı olan ve yüksek riskli hastalar Biyolojik ajan tedavisi • İmatinib ✓ t(9;22) (BCR-ABL füzyonu) pozitif hastalar • Kimerik antijen reseptör-T hücre (CAR-T cells) ✓ Kemoterapi dirençli ALL’lerde endike ✓ Sitokin salınım sendromuna neden olur. ➢ Tedavisinde Tocilizumab (IL6 monoklonal antikoru) Kemik İliği Transplantasyonu • ALL’de KİT zamanı 2. remisyon • 1.remisyondan sonra KİT ✓ İndüksiyon yetersizliği olanlar ✓ Ciddi hipodiploidililer Rölaps • Kemik iliği (%15-20) ✓ Daha önce kullanılmamış multiajan kemoterapi ✓ Kimerik antijen reseptör-T hücre (CAR-T cells) • Santral sinir sistemi ( vücut ağırlığının %10’u) ➢ Gece terlemesi (ıslaklık yapan) ✓ Minör (Prognostik önemi olmayanlar) ➢ Kaşıntı ➢ Letarji ➢ Anoreksi ➢ Ağrı

Tanı Lenf bezi biyopsisi (eksizyonel) Kesin tanı aracı (Öncesinde mediastinal kitle? için göğüs radyografisi gerekir) Evreleme çalışması (Tanı konulduktan sonra tedavi seçimi için) Göğüs radyografisi Tam kan sayımı • Prognostik önemi olan mediastinal kitle büyüklüğü • Kemik iliği tutulumu için yapılır. (bulk=hacimli hastalık) belirlenir. Sedimentasyon hızı Göğüs BT Ferritin düzeyi • Hiler nod ve akciğer parankim tutulumunu belirler. • Tanıda anormalse biraz prognostik Abdomen, pelvis ve boyun BT • Tedavinin etkinliğini değerlendirmede önemli Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) Kemik iliği aspirasyonu/biyopsisi • Prognostik bir araçtır. Tedavi dozunu belirler. • İleri evre hastalığı ekarte etmek için Kemik sintigrafisi (galyum) • Kemik ağrısı ve/veya yüksek ALP olanlarda

28

Tedavi • Kombine KT ± immunoterapi ± RT • Anti-CD20 (rutiksimab) • Rölapslı Nodüler lenfosit predominant %94 başarı • Brentuksimab vedotin refrakter HL’de tek başına etkili

Hodgkin Lenfomada kötü prognostik faktörler • Tümör kitlesinin büyük olması • İleri evre (en önemlisi) • Tedaviye düşük ve yavaş yanıt • B semptomlarının varlığı • Eozinofil ve CD68+ makrofaj reaktif infiltrasyonu • IL1, IL6 ve TNF konsantrasyonunda artış

NON-HODGKİN LENFOMA (NHL) Epidemiyoloji • Lenfomaların %60’ı • Genellikle yüksek evreli ancak prognozu iyi • Çoğu yeni hastalık (de novo)

• Sekonder nedenler ✓ İmmün yetmezlikler (Ağır kombine, Wiscott-Aldrich) ✓ Virüsler (HIV, EBV) ✓ Genetik sendromlar (Ataksi-telenjiektazi, Bloom sendromu)

NHL patolojik alt tipleri Lenfoblastik lenfoma (LBL)

Matür B hücreli lenfoma Burkitt lenfoma (BL) CD20+ Matür B hücreli lenfoma Diffüz büyük B hücreli lenfoma (DBBHL) CD20+

Hücre tipi %80 T %20 B

Sıklık 0-14 y %29

Sıklık 15-19 y %19

B

%38

%21

B

%20

%37

%70 T %10 B %20 null

%10

%17

Germinal merkez B hücre benzeri -En sık DBBHL, iyi prognoz Aktive B hücre benzeri -Kötü prognoz Primer mediastinal B hücreli -Kötü prognoz. Moleküler olarak HL’ye benzer Anaplastik büyük hücreli lenfoma (ABHL) CD30+

Klinik bulgular Burkitt Lenfoma (BL) • Masif abdominal kitle (sporadik) ✓ Genellikle ileoçekal bölgeden çıkar. ✓ İnguinal, iliak ve intraabdominal LAP ✓ Abdominal kitle (%90), Karın ağrısı, kusma ✓ Barsak alışkanlığında değişme, ✓ Obstrüksiyon ve invajinasyon ✓ Asit, Tümör lizis sendromu • Baş ve boyunda kitle (endemik) • MSS veya kemik iliğine metastaz (+)

Sitogenetik anomali t(10;14) t(5;14) 6q- (kötü prognoz) t(8;14) (%90) t(8;22), t(2;8) (%10) t(8;14) (%30) Kompleks karyotip (%80) Anöploid karyotip (%90)

t(2;5)

Lenfoblastik Lenfoma (LBL) • Semptomatik anterior mediastinal kitle ✓ Öksürük, progressif dispne, disfaji/VCS sendromu • Servikal veya supraklaviküler LAP %50-80 • Kemik iliği, SSS ve testise yayılım Diffüz Büyük B Hücreli Lenfoma (DBBHL) • Abdominal/mediastinal primer tümör (sık) Kemik iliği ve SSS’e yayılım (nadir) Anaplastik Büyük Hücreli Lenfoma (ABHL) • Sistemik hastalık (%90) ✓ Karaciğer, dalak, akciğer, deri ✓ MSS veya kemik iliğine yayılım (nadir) • Primer cilt bulguları (%10) • Sistemik B semptomları (Prognostik değil)

29

Tedavi • İntratekal KT+ çoklu ajanlı sistemik KT ± immunoterapi • Cerrahi (genellikle tanı için) • Radyoterapi ✓ LBL’nin SSS tutulumunda, ✓ Akut superior mediastinal sendromda ✓ Parapleji varlığında • Allojen/otolog kök hücre nakli ✓ Progresif olanlarda ve relapsta (ABHL hariç)

Kötü prognostik faktörler • Patolojik alt tip • Tümör yükü (LDH düzeyi > 1000 U/L) • SSS tutulumu • Metastatik yayılımın spesifik bölgeleri • Kemik iliğinde blast oranı > %25 • Spesifik moleküler veya sitogenetik alt tipler • BL’de 13q- saptanması

ÇOCUKLUK ÇAĞI BEYİN TÜMÖRLERİ Pediatrik beyin tümörleriyle ilişkili familyal sendromlar SENDROM (KROMOZOM/GEN) TÜMÖR Nörofibromatosis tip 1 (17q11 NF1) Optik gliom, astrositom, nörofibrom, malign periferik sinir kılıf tm Nörofibromatosis tip 2 (22q12 NF2) Vestibüler schwannoma, meningiom, spinal kord ependimom ve astrositomu, hamartomlar Von Hippel-Lindau (3p25-26 VHL) Hemanjiyoblastom Tuberoskleroz (9q34 TSC1, 16q13 TSC2) Subepandimal dev hücre astrositomu, kortikal tuberler Li-Fraumeni (17q13 TP53) Astrositom, primitif nöroektodermal tümör Cowden (10q23 PTEN) Serebellumun displastik gangliositomu (Lhermitte-Duclos hastalığı) Turcot (5q21 APC, 3q21 hMLH1,7p22 ) Medulloblastom, glioblastom Gorlin (9q31 PTCH1) Medulloblastom Epidemiyoloji Yaşa göre tümör insidansı • Bebeklerde ve 100 IU/mL ölçülmesi. • Erken çocuklukta endotoksinlere maruziyet • Doğum öncesi ve 100mg/dl • Proteinüri 8-10 yaş) ✓ OKÜLER Anomali ➢ Anterior LENTİKONUS patognomoniktir ➢ Makular beneklenme ➢ Korneal ülserasyon ✓ Leiyomyomatozis • Spesifik tedavisi yok • ACE inhibitörleri progresyonu yavaşlatabilir.

İNCE GLOMERÜLER BAZAL MEMBRAN HASTALIĞI

• Persistan mikroskopik hematüri • GBM’nin izole incelmesi

• Benign familyal hematüri • ÜSYE sonrası epizodik gros hematüri

MEMBRANOPROLİFERATİF (MESANJİYOKAPİLLER) GLOMERULONEFRİT(MPGN) • Büyük çocuk ve genç erişkin en sık kronik GN • Nefrotik+nefritik sendrom • Primer (idiopatik) nadir • C3 düzeyi kalıcı düşük ✓ APSGN’den ayırıcı tanısında çok önemli! • Sekonder MPGN sık ✓ SLE HBV, HCV, sfiliz • %50 KBY ✓ Subakut endokardit, şant nefriti, • Tip II MPGN C3 nefritik faktör (+) ✓ Parsiyel lipodistrofi (+) MEMBRANÖZ GLOMERULOPATİ • Çocukta nadir. • Primer (idiopatik) MN ✓ İzole renal hastalık • Sekonder MN ✓ HBV,SLE,kronikITP,Sarkoidoz, ✓ Nöroblastom, Gonadoblastom, DM, Crohn, ✓ Sıtma, Sfiliz, altın/penisilamin

• • • • • •

75

%90 nefrotik sendrom Sıklıkla> 10 yaş RVT riski artmıştır. Gros hematüri nadir. %20 HT görülür. Serum C3 ve CH50 normal

AKUT POSTSTREPTOKOKSİK GN (APSGN) • AGBHS farenjit → 1-2 hf • AGBHS pyodermi → 3-6 hf Patoloji • Simetrik renomegali • GBM ve Mezangiumda IgG, IgA, C3, fibrin YUMRU • EM →elektron dens deposit (Subepitelyal Hump) Klinik • Nefritik sendrom ✓ Azotemi-Oligüri ✓ Hematüri ✓ Ödem ✓ HT(Hipervolemi) ➢ Ensefalopati ➢ Konvülsiyon ➢ Geçici görme kaybı • Nefrotik sendrom (%80) ✓ En sık mortalite-morbidite nedeni • Klas IV ( Diffüz proliferatif LN) ✓ En sık-En ciddi form ✓ Nefrotik+Nefritik sendrom ✓ Aktif dönemde C3, C4 düşük • Klas V (Membranöz LN) ✓ Sıklıkla nefrotik sendrom

HENOCH-SCHÖNLEİN (HSP) NEFRİTİ

• Palpabl purpuradan • Ortalama 1-3 ay sonra ✓ İzole mikroskopik hematüri (en sık) ✓ Gros hematüri (%20-30) ✓ Hafif proteinüri • Nefritik-Nefrotik sendrom nadir. • Hafif vaka spontan düzelir.

76

GOODPASTURE HASTALIĞI • GBM ve alveolar BM tip 4 kollojene karşı ab • GBM boyunca IgG lineer dizilir. • Çoğu hastada kresentrik GN

HEMOLİTİK-ÜREMİK SENDROM (HÜS) Etyoloji • Bakteriyel ✓ Escherichia coli 0157:H7 (Shiga like toksin) ✓ Shigella dizenteria tip 1 –shiga toksin ✓ Salmonella, Campylobacter, Psödomonas ✓ S.pneumoniae-nöraminidaz ✓ Escherichia coli 0103:H2-İYE, ✓ M.tbc, Y.psödotüberkülosis, Bacteroides • Viral • Genetik • İlaçlar • İdiopatik Prodromal bulgular • Sulu diyarenin aniden kanlı hale dönüşmesi • Ciddi karın ağrısı, artmış batın hassasiyeti • Kusma, Letarji, İrritabilite, • Solukluk, Hafif ateş, İkter, Peteşi • Konvülziyon (% 10) • USG’de barsak duvar ödemi ve asit • Kolit 1-14 gün öncesinde ortaya çıkar Klinik bulgular • Oligüri -Nadiren poliüri • Ödem, dehidratasyon, HSM • Hipertansiyon • ABY (hafif↔diyaliz) • Peteşi-genelde kanama olmaz Laboratuvar • Hemoglobin (↓) • Lökosit (↑) • Trombosit (↓), • Retikülosit (↑),Haptoglobulin (↓) • Direkt ve indirekt Coombs (-) • PY→şistositler • CRP (+), ESH (↑) • Glukoz(↑)-%4-15, Amilaz-lipaz (↑)-%20

• • • • •

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

77

Pulmoner hemoraji-Hemoptizi, Hematüri,proteinüri ve HT Hızla böbrek yetmezliği C3 düzeyleri (N) Kötü prognoz

Ayırıcı tanı Bilateral renal ven trombozu Sistemik lupus eritamatozus Malign hipertansiyon Dissemine intravasküler koagülasyon Trombotik trombositik purpura Sepsis Septik şok Menenjite bağlı şok Akut tubuler nekroz Erken dönemde kötü prognoz kriterleri Uzun süre anüride kalma Major MSS tutulumu Yüksek nötrofil sayısı Yüksek PAI-1 düzeyi Diyare prodromunun olmaması Normal idrar çıkışı Bariz proteinüri Hipertansiyon Biyopside yaygın ve ağır arterioler değişiklikler Erişkin olmak Kanlı diyare olmaması Diyarenin uzun sürmesi Herediter Diyare ilişkisiz (pnömokok) İdiopatik Kompleman faktör H ile ilişkili Geç dönem kötü prognoz Biopside %90 kortikal nekroz Biopside >%50 glomerülde trombüs Ölümün en sık nedeni MSS tutulumu Tedavi Destek tedavisi +Diyaliz Spesifik tedavi Synsorb-pk (Gb3 reseptörü)

HEMATÜRİNİN ÜST ÜRİNER SİSTEM KAYNAKLI NEDENLERİ Nutcracker sendromu • Tubulointerstsiyel nefrit (TİN=İN) • Sol renal venin aorta ve SMA sıkışması • Toksik nefropati • Sol üreterin varikoz venleri kanar • Kortikal nekroz • Proteinüri, mikroskopik hematüri, • Pyelonefrit • Alt abdomen-böğür ağrısı • Nefrokalsinozis • Ortostatik hipotansiyon • Vasküler Anomaliler RENAL VEN TROMBOZU(RVT) • Yenidoğan ve 4mg/kg) • Spot idrarda Ca/Cr>0,20 dir. • Tedavi edilmezse nefrolitiazis

• • • •

Renal Ven Trombozu risk faktörleri Yenidoğan/infant Asfiksi Dehidratasyon Şok Sepsis Umblikal ven kateterizasyonu Annede diabet Büyük çocuklar Nefrotik sendrom Siyanotik DKH Hiperkoagulopati Sepsis Travma Anjiografik kontrast ajanlar

Hiperkalsüri nedenleri • İdiopatik • Hiperkalsemi ✓ Hiperparotiroidizm ✓ Vitamin D intoksikasyonu ✓ İmmobilizasyon ✓ Sarkoidoz • Cushing sendromu • Steroid tedavisi • Renal Fanconi sendromu ✓ Wilson sendromu ✓ Oculoserebrorenal sendrom • Williams sendromu • distal RTA • Bartter sendromu • Dent hastalığı ✓ Xlinked nefrolithiasis +hipofosfotemik rikets

Tedavi. Tiazid diüretikler verilebilir. Na kısıtlaması, Potasyum sitrat Diyette Ca kısıtlaması önerilmez.

HEMATÜRİ İLE İLİŞKİLİ ANATOMİK ANOMALİLER OTOZOMAL RESESİF POLİKİSTİK BÖBREK HASTALIĞI • Geni 6. kromozom kısa kolundadır • İlişkili olduğu patolojiler • End stage böbrek ilk dekatta (%50) • Oligohidroamnios, Potter yüzü, pulmoner hipoplazi • Genellikle ağır HT • RDS, spontan pnömotoraks • KC tutulumu tipiktir (fibrozis, siroz) • YD/ erken infant bilateral flank kitle tipik

78

HEMATÜRİNİN ALT ÜRİNER SİSTEM KAYNAKLI NEDENLERİ SİSTİT/ÜRETRİT • Gross ya da mikroskopik hematüri • Bakteriyel, mikobakteriyel, viral • Ureaplasma/Klamidya etkense ✓ Kültür genellikle (-). ✓ 8 yaştan büyüklerde ➢ Doksisiklin ve üriner analjezik

HEMORAJİK SİSTİT • Gros hematüri ve dizüri • Hb’i düşürebilir. Etyoloji • Kimyasal toksinler ✓ Siklofosfamid, penisilinler, busulfan ✓ Thiotepa, boyalar, insektisidler • Virüsler ✓ Adenovirus tip 11 and 21 ✓ Polyoma BK virus, influenza A • Radyasyon • Amiloidoz

PROTEİNÜRİLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM Dipstick yöntemiyle kalitatif ölçülebilir

• Yanlış negatif sonuçlar ✓ Aşırı dilüe idrar, albumin dışında proteinüri • Yanlış pozitif sonuçlar ✓ Gros hematüri, konsantre idrar ✓ Antiseptiklerle kontaminasyon ✓ Üriner pH >7,fenazopiridin tedavisi • Dipstick (+) saptanırsa • Sabah idrarında spot idrarda protein: kreatinin • < 2 yaş :>0.5 →proteinüri • ≥2 yaş >0.2 →proteinüri • >2 →nefrotik proteinüri 24 saatlik idrar biriktirilerek kantitatif ölçülebilir.

• Proteinüri 4-40 mg/m2/saat • Nefrotik proteinüri >40 mg/m2/saat

Transient Proteinüri

• Ateş>38.3 C, egzersiz, dehidratasyon • Soğuk, KKY , nöbet ve strestir. • • • • • • • • • •

Ortostatik(Postural) Proteinüri: Okul çocuğu en sık persistan proteinüri nedeni Ayağa kalkılınca 1000 mg/24 s’e artabilir. Asemptomatik Benign Fixed Proteinüri: Ardarda 3 gün sabah proteinüri saptanması Renal hastalık düşündürür. Glomerüler Proteinüri: Kayıp genellikle >1g/gün ( pr:cre >1) Genellikle albuminüri olur Tubuler Proteinüri: Kayıp genellikle 40 mg/m2/saat) ➢ Hipoalbuminemi(E.coli) Tromboemboli Prognoz %90 steroide yanıt(+) Böbrek biopsi endikasyonları Hastanın < 1 yaş, > 8 yaş olması Makroskopik hematüri, persistan hematüri Persistan hipertansiyon varlığı. Böbrek yetmezliği. Serum kompleman düzeyi düşüklüğü. Ateş, döküntü, artraljivarlığı. 8 haftalık steroide t rağmen idrarda protein (++) “steroide dirençli nefrotik sendrom”

Nedenleri Fin tipi nefrotik sendrom Konjenital enfeksiyonlar Sifiliz Toksoplazmosis Rubella CMV Diffüz mesengial skleroz(İzole/Danny-Drash)

80

TUBULER HASTALIKLAR Proksimal RTA (Tip 2) • HCO3 reabsorbsiyonu bozuk • Hipokalemi ve hiperkloremi • HCO3 kaybı >distal RTA • İdrar asidifiye edilebilir. • Tipik olarak global proksimal tüp disfonksiyonunun bir komponenti veya Fankoni sendromuyladır. • Klinik (< 1 yaş) ✓ Büyüme geriliği ✓ Poliüri ✓ Dehidratasyon (Na kaybına bağlı), ✓ Anoreksiya ✓ Kusma ✓ Konstipasyon ✓ Hipotoni ✓ Hipofosfotemik rikets (Fanconi) RTA Tedavisi • Ana tedavi HCO3 replasmanıdır. • Sitrat solusyonu (Bicitra or Stohl’s solution) – Proksimal RTA • Fosfat replasmanı (Fanconi) • Tiazid diüretik (Distal RTA) • Tip 4 RTAda hiperkalemi tedavisi

Proksimal Renal tubuler asidoz nedenleri Primer Sporadik Kalıtsal Kalıtsal böbrek hastalığı (idiopatik Fanconi) Sporadik (EN SIK) -OD -OR -X-geçişli (Dent hastalığı) Kalıtsal sendromlar -Sistinozis -Tirozinemi tip 1 -Galaktozemi -Oculoserebral distrofi (Lowe sendromu) -Wilson hastalığı -Herediter fruktoz intoleransı

Distal RTA (Tip 1) • Üriner asidifikasyon proçesindeki transporterların azalmış fonksiyonu • İdrar pH’si ciddi metabolik asidoz varlığında bile 5.5’in altına düşürülemez. • Hiperkloremi ve hipokalemi • Hiperkalsiüri genellikle vardır • Nefrokalsinozis, nefrolithiazis gelişir. • Proksimal RTA’ daki fosfat ve masif HCO3 kaybı genelde görülmez • Kemik demineralizasyonu (+)

Tip IV RTA • Aldesteron (↓)/ etkisiz • Hiperkalemik , hiperkloremik • Non-anyon gap metabolik asidoz • Büyüme geriliği, Poliüri, dehidratasyon sık • Nadiren ciddi hiperkalemi gelişir. • Obstruktif üropatili akut pyelonefrit bulguları ile gelebilirler. • İdrar ✓ Artmış idrar Na düzeyi ✓ uygunsuz düşük potasyum düzeyi

Sekonder İntrensek böbrek hastalığı -Otoimmun hastalıklar (Sjögren sendromu) -Hipokalemik nefropati -Renal transplantasyon rejeksiyonu Hematolojik hastalık -Myeloma İlaçlar -gentamisin -sisplatin -ifosfamid -Na Valproat Ağır metaller Nutrisyonel -kwashiorkor Hormonal -primer hiperparatiroidizm Organik bileşenler -Toluen

81

Distal renal tubuler asidoz nedenleri Primer Sporadik Kalıtsal Kalıtsal böbrek hastalığı -OD -OR -OR erken başlangıçlı sağırlık OR geç başlangıçlı sağırlık Tip 1 RTA ilişkili kalıtsal sendromlar -Wilson hastalığı -Marfan sendromu -Ehlers-Danlos sendromu -Familyal hiperkalsüri

Sekonder İntrensek böbrek hastalığı -İntertisyel nefrit -Pyelonefrit -Renal transplantasyon rejeksiyonu -Orak hücre anemisi -Lupus nefriti -Nefrokalsinoz -Medüller sünger böbrek

Hiperkalemik renal tubuler asidoz nedenleri Primer Sporadik Genetik -Hipoaldesteronizm -Adisson hastalığı -Konjenital adrenal hiperplazi -Familyal hiperkalsüri - Psödohipoaldesteronizm (tip1 veya 2)

Sekonder Ürolojik -Obstrüktif üropati İntrensek böbrek hastalığı -İntertisyel nefrit -Pyelonefrit Sistemik Hastalık -Diabetes mellitus -Orak hücre nefropatisi

Ürolojik -Obstrüktif üropati -Vezikoüreteral reflü -Hepatik -Siroz İlaçlar ve toksinler -Amfoterisin B -Lityum -Toluen -Sisplatin

Adisson hastalığı İlaçlar ve toksinler -Tmp/smt -ACE inhibitörleri -Siklosporin -Uzamış heparinizasyon

DİĞER TUBULER TRANSPORT ANOMALİLERİ BARTTER SENDROMU

GİTELMAN SENDROMU

• O.R. • Henle kulpunun çıkan kolunda Na ve Cl

• • • • • • • • •

• • • • • •

reabsorbsiyonu defektif Hipopotasemik, Hipokloremik, Metabolik Alkaloz Normal tansiyonlu hiperreninemi PGE yüksek Hiperkalsüri Nefrokalsinoz-Nefrolithiasis

82

OR Bartter varyantı Geç oç/BGG nadir/dehidratasyon öyküsü nadir KAS KRAMPLARI(+) Hipopotasemik, Hipokloremik, Metabolik Alkaloz HİPOMAGNEZEMİ(+) HİPOKALSÜRİ(+) HİPERMAGNEZÜRİ PGE (N) RAA(N)

ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI Hayatın ilk yılında erkeklerde, daha sonra ise kızlarda sıktır Kızlarda %75-90 neden E.coli Bunu Klebsiella ve Proteus izler 1 yaş üstü erkeklerde Proteus da E.coli kadar sıkt Staf.saprofitikus iki cinste de etken Tip 2 mannoz rezistan fimbrialı E.Coliler(P-fimbrialı) sık pyelonefrit Tip 1 mannoz sensitif fimbrialı E.colilerin pyelonefritte rolü yok Voiding sistoüretogram(VCUG) 1 yaş altı tüm çocuklarda ≥ 2 İYE geçiren okul çağı kız çocuklarda Tüm erkek İdrar kültürü normalken yapılabilir. Mesane anatomisi, kontürleri görülür, VUR, Ektopik üreter, divertikül, duplikasyon, üreterosel, PÜV USG normal olsa da yapılmalıd. DMSA Renal skar en iyi gösterir Tedavi Dehidrate/oral yoksa iv seftriakson veya ampisilin+aminoglikozid Üriner sistem enfeksiyonu risk faktörleri Dişi cinsiyet Arkadan öne perine temizliği Sünnet olmama Köpük banyosu VUR, Obstrüktif üropati Sıkı çamaşırlar Tuvalet eğitimi Enterobius vermicularis Voiding disfonksiyonu Kabızlık Üretrayla ilgili aletli girişim P fimbrialı bakteriler

83

Anatomik anomaliler (örn. labial adhezyon) Nörojenik mesane Cinsel aktivite Gebelik Anne sütü almama

I-ANAMNEZ KROMOZOMAL ANOMALİLERE EŞLİK EDEN KARDİYAK PATOLOJİLER ANOMALİ KARDİYAK PATOLOJİ Trizomi 18 VSD, ASD, PDA, AoK, BiküspidAoV Trizomi 13 VSD, ASD, PDA, AoK, BiküspidAoV Trizomi 21 Endokardial yastık defekti, ASD, VSD Turner BiküspidAoV, AoK, AS Cri du chat VSD, PDA, Aok Fragil X MVP, Ao kökü dilatasyonu

SIKLIK (%) 99 90 50 35 25 15

MATERNAL MADDE KULLANIMI /SENDROMLAR VE İLİŞKİLİ KALP ANOMALİLERİ ETKEN KARDİYAK PATOLOJİ SENDROM KARDİYAK ANOMALİ Alkol VSD, ASD Noonan Valvüler PS, ASD, hipertrofik KMP Hidantoin VSD, ASD, PDA, AoK Kleinfelter PDA, ASD Valproat AoK, AS, Hipoplastik sol Alagille Periferik PS, PS, TOF kalp, Pulmoner atrezi, VSD Varfarin TOF, VSD DiGeorge Ao kavsi anomalileri, konotrunkal anomali Retinoik asit Konotrunkal anomaliler Apert VSD Lityum Ebstein anomalisi Ellis-Van-Creveld Tek Atrium, geniş ASD, VSD Trimethadion BAT, TOF, Hipoplastik sol Holt Oram ASD, VSD, 1.derece AV blok kalp Amfetamin VSD, ASD, PDA, BAT Williams Supravalvüler AS, periferik PS Fenilketonüri TOF, VSD, ASD, PDA, AoK Marfan MVP, Ao dilatasyonu, dissekan AA, AY Diyabetes Asimetrik septal hipertrofi, Ehlers-Danlos MVP, dilate Ao kökü VSD, BAT Sistemik Konjenital kalp bloğu Konj.Rubella PDA, periferik pulmoner stenoz Lupus SİSTEMİK HASTALIKLARA EŞLİK EDEN KARDİYAK PATOLOJİLER HASTALIK KARDİYAK PATOLOJİ SLE Perikardit, Libman- Sachs endokardit, coroner arterit Kawasaki Coroner anevrizma-tromboz, MI, myokardit, KY Lyme Aritmi, myokardit Löeffler Endomyokardial hastalık Pompe Kısa PR, kardiyomiyopati, aritmi, KY Karnitin eksikliği Dilate KMP Homosistinüri Coroner tromboz Friedrich Kardiyomyopati Duchenne Kardiyomyopati Kearne-Sayre Kalp Bloğu Tuberoskleroz Rabdomyom Gaucher Perikardit Dermatomyozit Kardiyomyopati, aritmiler, kalp bloğı Riley-Day Epizodik hipertansiyon, postural hipotansiyon

84

II-İNSPEKSİYON

Diferansiye siyanoz AoK /interrupted Ao ark + PDA • Üst Pembe Alt siyanoz PDA bağımlı! PGE1 verilir D-Transpozisyon+PDA • Üst Siyanoz Alt pembe Juguler venlerde dolgunluk Sağ kalp kanı alamıyorsa (2,3,4,5,6) ya da atamıyorsa (1); 1. Sağ kalp yetmezliği 2. Konstriktif perikardit 3. Kalp tamponadı

85

4. 5. 6.

İntra torasik basınç↑ VCS sendromu Triküspid stenozu

III.PALPASYON KTA prekordiyumda hissedilmemesi -Perikardiyal efüzyon -Ağır KMP -Obezlerde(normal) Hiperaktif prekordiyum -Sol ventrikülde volüm yükü yapan patolojilerde (VSD, PDA, AY, MY) -Zayıf çocuklar -Yüksek debili (hipertiroidi, efor, ateş)

Apeksin yeri -Kalp dilate veya hipertrofi olduğunda apeks daha sola kayar (lateral ve inferiora) -Apeks sağda ise dektrokardi veya solda kitle (diafragma hernisi) -Pnömotoraksta apeks ters tarafa itilir Triller Sağ alt sternal kenarda sistolik→VSD Apikal sistolik→MY Boyun, suprasternal çentik→ AS, PS (yumuşak) Diastolik → MS, TS

Nabız basıncında değişiklik yapan hastalıklar (Nabız basıncı: Sistolik TA - Diastolik TA) Artıranlar (Pulsus celer et altus, sıçrayıcı nabız) Azaltanlar (Pulsus parvus) Aort yetmezliği (en çok arttıran) Aort stenozu PDA Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati Yüksek debili kalp hastalıkları Ciddi mitral stenoz Tam A-V blok Diastolik hipertansiyon Truncus arteriosus Kalp yetmezliği AV fistül Kostriktif perikardit Aortapulmoner şant Kalp tamponadı DİKROTİK NABIZ= PULSUS BİSFERİENS • Aort yetmezliği • Hipertrofik obstrüktif KMP PULSUS BİGEMİNUS • Bigemine ventriküler erken atımda (dijital intoksikasyonu, miyokardit) PULSUS ALTERNANS • Sol kalp yetmezliği (kötü prognoz bulgusu)

PULSUS PARADOKSUS (inspiryumda sistolik arter basıncı >10 mmHg ↓) 1. Kardiak tamponad 2. Konstrüktif perikardit 3. Perikardial effüzyon 4. Astma, pnömoni 5. Obezite 6. Yüksek basınçlı ventilasyon

1. KALP SESİ: AV kapakların (mitral, triküspit) kapanma sesidir. Sistolün başındadır. Genellikle tek işitilir. En iyi apekste. S1 ÇİFTLEŞMESİ S1 SERTLEŞMESİ S1 YUMUŞAMASI (Triküspid geç kapanması) ▪ MS ▪ MY ▪ Sağ dal bloğu ▪ TS ▪ TY ▪ Ebstein anomalisi ▪ Kısa PR (pre eksitasyon sendromları) ▪ Uzun PR ▪ Debiyi artıran hiperdinamik kalp ▪ Miyokard kontraktilitesinin hastalıklarında (ateş, anemi, hipertiroidi) azaldığı durumlarda ▪ Aort yetmezliğinde 2. KALP SESİ Semiluner kapak kapanması. Sistolün sonunda. S1’den daha şiddetlidir. En iyi sol ve sağ 2. İKA’da duyulur. 2.Ses fizyolojik çiftleşmesi: İnspirasyon S2 paradoks(ters) S2 geniş çiftleşmesi S2 SERTLEŞMESİ Tek S2 çiftleşmesi -Sağ volüm yükü artışı Aort P ↑ ▪ Pulmoner HT ▪ Ciddi AS ▪ ASD=SABİT Tek semiluner kapak • Sistemik HT ▪ Sol dal bloğu ▪ PVDA ▪ Pulmoner atrezi • Koarktasyon ▪ W-P-W ▪ Geniş VSD ▪ Aort atrezisi Pulmoner arter P↑ ▪ Sistemik HT -Sağ basınç yükü artışı ▪ Trunkus arteriozus • Pulmoner HT ▪ PS (S2 hep tektir) Aort kapağının -Elektriksel gecikme P2 işitilemediği durumlar öne gelmesi ▪ Sağ dal bloğu ▪ Transpozisyon • Transpozisyon ▪ Ebstein anomalisi ▪ Fallot tetralojisi S2 YUMUŞAMASI -Erken Ao kapağı kapanması ▪ Ağır PS Arter P↓ ▪ MY A2 işitilemediği durumlar • AS, PS, Şok ▪ Şiddetli AS ▪ Koarktasyon

86

Üçüncü kalp sesi (S3): Apekste, mid-diastolde, çan kısım. Bradikardik adolesanlarda ve çocuklarda fizyolojik • Diyastolde sol ventrikülün hızlı doluşu (mitral yetersizliği, VSD, PDA) ile şiddetlenir. • Gallop ritmi (ventriküler gallop-S1-S2-S3): Taşikardi ile birlikte S3 duyulmasıdır. • Gallop ritmi sol ventrikül yetersizliği erken ve önemli bulgusudur. Digitalize edilince kaybolur. Dördüncü kalp sesi (S4): Atrium kontraksiyonundan doğan titreşimlerle oluşur (atrial ses). • Diastol sonunda S1den önce duyulan (presistolik) bir sestir. Yenidoğan dışında patolojiktir. • S1 ve S2 ile üçlü ritm meydana getirdiğinden buna atrial galo (presistolik galo) adı verilir. • Kötü ventrikül kompliyansının belirtisidir (restriktif kardiyomyopati, idiopatik hipertrofik subaortik stenoz, ağır aort stenozu, ağır pulmoner stenoz, sistemik hipertansiyon vb).

SİSTOLİK VE DİASTOLİK EK SESLER Aortik Ejeksiyon kliği: S1’den sonra sistolün başında ▪ Valvüler AS ▪ Biküspit aorta ▪ Sistemik HT ▪ Fallot ▪ Trunkus arteriozus Perikardial Knock: ▪ Konstriktif perikardit

Pulmoner Ejeksiyon kliği: ▪ Valvüler PS ▪ Pulmoner HT Midsistolik klik: ▪ MVP Diastolik opening snap: ▪ MS ▪ TS

MASUM ÜFÜRÜMLER 1-Masum üfürümler ▪ 1’dir. • Hayatın ilk 1 haftasında sağ ventrikül HT tanısı koymak zordur, seri EKG çekip sağ hakimiyeti devanı görülürse tanı konur. • Hayatın ilk 1 haftasında term bebeklerde erişkin EKG’si görülmesi sol ventrikül HT’ni düşündürür. Pretermlerde düşündürtmez zaten düşük pulmoner basınçtan dolayı matür EKG paterni normaldir.

88

DOĞUMSAL KALP HASTALIKLARI(DKH) ASİYANOTİK DKH Sol volüm AY, MY, PDA, VSD Sağ volüm ASD, PPVDA, TY Sol basınç AS, AoK Sağ basınç PS

SİYANOTİK DKH AC kan akımı azalanlar Fallot , PA , TA, Ebstein, Çift çıkışlı sağ ventrikül+PS AC kan akımı artanlar d-BAT, TPVDA (obstüksiyonsuz), Truncus art., Tek ventrikül, Hipoplastik sol kalp

VSD ▪ Membranöz tip VSD (=perimembranöz) EN SIK! ▪ İnfundubuler VSD en nadir! AY ve edinsel infundubuler PS’a yol açabilir. Spontan kapanma↓↓ ▪ Spontan kapanma en yüksek VSD küçük muskuler (orta-apikal) olanlardır. KÜÇÜK VSD Asemptomatik Sternum sol alt ve mezokardiyak odakta • Pansistolik (küçük membranöz) üfürüm • Erken sistolik (küçük muskuler) üfürüm Tele ve EKG genellikle normal. Kalp yetmezliği ve PHT olmaz. Çoğu küçük VSD ilk 2 yıl spontan kapanır. • Muskuler %80 • Membranöz %35 • İnfundibuler kapanmaz Kapanmayan küçük VSD tek riski enfektif endokardittir. ORTA-GENİŞ VSD Fizik Muayene Yenidoğanda asemptomatik Süt çocukluğu-büyük çocukta kalp yetmezliği bulguları • Çarpıntı, terleme, emerken çabuk yorulma • Sık ASYE, taşikardi, takipne Sternum sol alt ve mezokardiyak odakta pansistolik üfürüm Apekste middiyastolik rulman (Qp/Qs oranının> 2:1) Pulmoner HT derecesi arttıkça • Üfürüm pansistolik değil daha kısa sistolik olur, zamanla kaybolabilir. • Mid-diyastolik rulman kaybolur

EKG • •

Önce sol venrikül HT- sol aks sol VHT Sonra biventriküler HT ve sağ aks sağ VHT

Komplikasyonlar • Kalp yetmezliği (en sık) • Pulmoner vasküler hastalık (en önemli, geri dönüşümsüz) • Enfektif endokardit (çap azaldıkça risk artar) • Aort yetmezliği • Büyüme gelişme geriliği Tedavi Medikal: diüretik, digoksin, Ace inh.

Tele • • •

Kardiyomegali AC kanlanması ↑ Pulmoner konus belirgin

Eisenmenger sendromu gelişince • Kalp küçülür • Pulmoner konus çok belirgin (PHT) • Budanmış ağaç manzarası (AC damarlanması periferde azalır, santralde artar.)

89

Cerrahi endikasyonlar: • Yaşa bakılmaksızın medikal tedaviye cevap Ø ve büyüme gelişme geriliği • 6-24 ay arası medikal tedaviye yanıt verse bile PHT varlığı • > 2 yaş Qp/Qs oranının> 2:1 • Çapına bakılmaksızın infundubuler VSD (AY riski) • Ağır pulmoner vasküler hastalık kontrendike!

PDA Prematürelerde en sık kardiyak sorundur. Prematür apnesine neden olabilir. Kızlarda daha sık. Duktusun aortik ucu sol subklavyanın hemen distalinde, pulmoner ucu ise bifürkasyon hizasındadır. KÜÇÜK PDA • Asemptomatik, Tele ve EKG (N) • Tek riski enfektif endokardit • Sol klavikula altında, parasternal sol 1-2. İKA’da sistolo-diyastolik üfürüm ORTA-GENİŞ PDA Fizik muayene EKG • Prematürde apne ve bradikardi gibi semptomlar • Önce sol aks ve sol VHT • Süt çocuğunda kalp yetmezliği bulguları (çarpıntı, • PHT arttıkça biventriküler HT ve sağ aks, sağ VHT terleme, çabuk yorulma, büyüme gelişme geriliği), sık ASYE • 2.İKA’da sol sternal, apex ve sol klavikulaya yayılan Komplikasyon-Prognoz sistolik thrill ve sistolodiyastolik üfürüm • Kalp yetmezliği (en sık) • Mitral odakta middiyastolik rulman • Pulmoner vasküler hastalık (en önemli) • Nabız basıncı ↑, sıçrayıcı nabız • Enfektif endokardit (postop 6. Aya kadar profilaksi) Pulmoner HT derecesi arttıkça • NEK • S2 sertleşir, üfürümün diyastolik kısmı kaybolur, • İVK middiyastolik rulman kaybolur. Tele • Kardiyomegali, Assendan aortada büyüme, AC damarlanması↑, Pulmoner konus belirgin Eisenmenger sendromu gelişince • Kalp küçülür • Pulmoner konus çok belirgin (PHT) • Budanmış ağaç manzarası (AC damarlanması periferde azalır, santralde artar.)

Sekundum ASD (en sık görülen tip) Klinik bulgular İnfant ve çocukta asemptomatik KY görülmez, hafif büyüme geriliği Egzersizde zorlanma, çabuk yorulma Erişkinlikte KY ve PHT Fizik Muayene • Pulmoner odakta sistolik ejeksiyon • Triküspit odakta middiastolik rulman • S2 sabit çift

Tedavi Term • İndometazin etkisiz • Kalp yetmezliği tedavisi (digoksin, enalapril) • Kateter/cerrahi kapama Preterm • Sıvı kısıtlaması-diüretik (ilk tercih tedavi) • İbuprofen (ilk tercih ilaç), İndometazin, parasetamol • Kateter/cerrahi kapama

Tele Küçük ASD normal Büyük ASD -Sağda dilatasyon -AC kanlanması↑ -Ana PA geniş EKG • V1-V2’de rsR’ (erken dönem) • Sağ aks • Sağ volüm yükü

90

Prognoz Zamanında düzeltilmezse 2-3. dekadda: Pulmoner HT, KKY, Atriyal disritmi Paradoksal emboli, SVO, MY, TY Tedavi 1-6 yaş arasında ASD kapatılmalıdır. • Tüm semptomatik hastalar • Asemptomatik Qp/Qs > 2 • Sağ ventrikülde dilatasyon İzole ise endokardit profilaksisi gereksizdir.

•

OSTEUM PRİMUM VE ATRİOVENTRİKÜLER KANAL YA DA ENDOKARDİAL YASTIK DEFEKTLERİ Trizomi 21 görülür. 4 ana komponenti: primum ASD, inlet VSD, tek AV kapak ve AV kapaklarda kleft Ostium primum ASD • Çoğu asemptomatik, sıklıkla mitral yetmezlik eşlik eder. • Geniş ise ve ağır MY varsa Sık AC enfeksiyonu, egzersiz intoleransı olabilir. • Mitral yetmezliğe bağlı pansistolik üfürüm duyulur. • Relatif triküspit stenozuna bağlı middiastolik rulman, S2’de geniş çiftleşme vardır. Parsiyel AVSD • Klinik bulgular büyük ASD gibi, KY görülebilir, PHT gelişmesi nispeten daha hızlı. Total AVSD • Sık akciğer enfeksiyonu, büyüme gelişme geriliği, ağır kalp yetmezliği • Hızla PHT, 1 yıl içinde Eisenmenger gelişir • Apekste pansistolik üfürüm (MY) ve middiastolik rulman (rölatif MS) • Triküspit odakta middiastolik rulman (rölatif TS) • S2 çift ve sert • Telede kardiyomegali ve pulmoner kanlanma (↑) • EKG Superior QRS aksı (aşırı sol aks) V1-V2’de rsR’ paterni, uzun PR sağ ventriküler hipertrofi • Anjiyografi Kaz boynu (goose neck) deformitesi • Tedavi Diüretik, digoksin Endokardit profilaksisi Cerrahi (3-6 ay arası)

Sinüs venosus: Yukarıda VCS’a yakın. PVDA eşlik eder. Klinik-laboratuvar sekundum ile aynı. PARSİYEL ANORMAL PULMONER VENÖZ DÖNÜŞ (PAPVD) • ≥ PV’in VCİ, VCS, sağ atrium veya koroner sinüse boşalması oksijene kanın sol-sağ şantı • Sinus venozus ASD’ye sık eşlik eder sekundum ASD’ye de eşlik edebilir. • Klinik ve laboratuvar sekundum ASDye benzer. • Scimitar sendromu VCİ’a anormal drenajla AC sağ alt lobunda pulmoner sekestrasyon Telede kalbin sağ kenarında pala görünümü

91

PS Valvüler: EN SIK!, Noonan send. Subvalvüler(infundubuler): Fallot Supravalvüler: Konj. Rubella, Alagille, Williams

AS Valvüler : En sık Supravalvüler : Williams biküspit aortik valv. Subvalvüler (subaortik)

Klinik Hafif (asemptomatik) Orta (egzersize intolerans) Ağır: YD’da atrial sağ-sol şanta bağlı siyanoz, sağ KY, HM, ödem Çocukta egzersiz intoleransı, göğüs ağrısı, senkop

Klinik Küçük-Orta AS asemptomatik, ileride egzersiz intoleransı Ağır AS (erken süt çocuğu) • Ciddi sol KY

Fizik Muayene Küçük PS • Sistolik ejeksiyon üfürümü • Sistolik ejeksiyon kliği (valvüler) • S2 sabit çift Orta PS • Küçük PS ile aynı, üfürüm↑, klik↓ Ağır PS • Şiddetli sistolik uzamış üfürüm • S2 tek ve klik Ø Tele • Pulmoner konuş belirgin(valvüler) • Apeks yukarı kalkar (darlık arttıkça) • Pulmoner vaskülarite↓ (darlık arttıkça) • Hafif kardiyomegali (ağır)

Fizik Muayene Küçük-Orta AS • Sistolik ejeksiyon üfürümü • Sistolik ejeksiyon kliği (valvüler) • S2 paradoksal çiftleşme • S2 şiddeti (↓) Ağır AS • Sistolik ejeksiyon üfürümü • Klik duyulmaz. • S2 tek, S4 duyulabilir

Tele • Asendan aortada dilatasyon (valvüler) • Kardiyomegali (ağır) EKG: Sol VHT bulguları

EKG: Sağ aks, sağ VHT, Sivri p

Tedavi • Balon valvuloplasti (orta-ağır) • Kalp yetmezliği tedavisi • YD’da kritik PS acil balon valvuloplasti + Çok ağır PS’da PGE1

Tedavi • Ağır darlıkta ağır sporlar yasaklanmalı • Balon valvuloplasti • Ağır yenidoğanda acil balon valvuloplasti+PGE1

92

AoK %98 sol subklavian arterin distalinde ve Jukstaduktal • Turner sendromu • Biküspid AK (%70) • Erkeklerde daha sık Klinik Yenidoğanda kalp yetmezliği, diferansiye siyanoz (preduktal) Büyük çocuk ve adolesanda asemptomatik, tesadüfi HT, egzersiz intoleransı Fizik Muayene • Sistolik ejeksiyon üfürümü • Suprasternal thrill • Sistolik ejeksiyon kliği • Devamlı üfürüm (kollateral) • S2 sert ve tek (infantil form) • Alt ekstremitede nabızlar Ø /↓(preduktalde var) • Kollarda ve karotiste sıçrayıcı nabız • Üst TA > alt TA Tele İleri vaka (KY) • Pulmoner konjesyon • Kardiyomegali • Kosta altında çentiklenme • 3 belirtisi Baryumlu grafide ters 3 görünümü= E belirtisi EKG: Sol aks, sol VHT Preduktalde sağ aks, sağ VHT Tedavi • YD’da balon valvuloplasti + PGE1 • Cerrahi koartektomi

Fallot tetralojisi En sık siyanotik KKH. -Vakaların 1/3 doğumda, 1/3 ilk 6 ayda, 1/3 ilk iki yaşta siyanoz görülür. Patoloji: 1.VSD(infundubuler=subaortik) 2.Subvalvuler (infundibuler) PS 3.Sağ ventrikül hipertrofisi 4.Aort dekstrapozisyonu • ASD’ de varsa Fallot Pentaloji • Ao > %50 deksropoze ise çift çıkışlı sağ ventrikül denir. Fizik Muayene Parasternal sol 2. İKA • Sistolik ejeksiyon üfürümü (PS) • Darlık arttıkça/spellde üfürüm (↓/Ø) • S2 tek ve yumuşak Mezokardiyak odak • VSD üfürümü Ø

Hafif PS’li hastalarda klinik • Doğumda siyanoz yok • KY (VSD’den soldan sağa şant) • 1 yaşından sonra siyanoz • Hipoksik spell • Kronik hipoksi bulguları • Gelişme geriliği, çomak parmak, puberte tarda • Serebral tromboz, abse, konvülsiyon Ciddi PS’li hastalarda klinik • Doğumda siyanotik • Yaşam PDA bağlı Tele • Kardiyomegali Ø • Pulmoner konus çökük • Aorta geniş, AC damarlanması azalır • Apeks sola-yukarı kalkık (tahta pabuç) EKG • Sağ aks, Sağ VHT

Tedavi Balon valvuloplasti • Pulmoner akımı arttırmak için Cerrahi • Aortapulmoner şant (Blalock-Taussig) • Total tamir ideal zamanı 6. ay Medikal • Demir tedavisi • PGE1

SİYANOZLU KONJENİTAL KALP HASTALIKLARI Siyanotik kalp hastalıklarında görülebilen bazı ortak bulgular vardır: Polisitemi, Çomak parmak, Hipoksik spell ve squatting, MSS komplikasyonları, Kanama diatezi, Hafif azalmış zeka, Skolyoz, Hiperürisemi ve Gout, DEA Hipoksik spell Sistemik vasküler rezistansda (SVR) düşme nedeniyle olur, böylelikle sağ sol şant artar. 6-12 ayda sık Ajitasyon, siyanoz, hiperpne, çömelme, konvülsiyon, metabolik asidoz, ölüm Provake edenler: aktivite, korku, yaralanma, beslenme, defekasyon, ateş HİPOKSİK HECME TEDAVİSİ; Çocuk çömeltilir veya dizler karına göğüse çekilir. O2 verilir. Midazolam/ sc Morfin verilir (sedasyon/hiperpneyi azaltmak için) Asidoz tedavi edilir (NaHCO3 ile) Fenilefrin, propanolol, esmolol IV olarak verilebilir. ***Digoksin ve diüretik kontrendikedir!!!! ***Hipoksik hecme profilaksisi için oral propanolol ve demir tedavisi kullanılır.

93

Pulmoner atrezi (VSD’siz) • Yaşaması için PFO+ PDA şarttır. • Sağ ventrikül ve triküspit kapak hipoplazik Klinik • Doğar doğmaz siyanoz+dispne • Üfürüm genellikle yok (PDA /TY olabilir) • S2 sert ve tek • Tele: Akciğer kan akımı azalmış • EKG: Sol VHT, sol aks, sağ atrial genişleme • Tedavi: PGE1 + Cerrahi pulmoner valvulotomi

Pulmoner Atrezi (VSD’li) • CATCH22 sendromu (Di George) • Yaşaması için PDA şart Klinik • Siyanoz • Ejeksiyon klik (Aort dilate) • Devamlı üfürüm (PDA veya aortopulmoner kollateral) • S2 tek ve şiddetli • TOF’un ağır formu • Tele: Akciğer kan akımı azalmıştır. • EKG: Sağ VHT • Tedavi: PGE1, Cerrahi aorto-pulmoner şant, 2 yaşında Fontan

Triküspit Atrezisi • Sağ ventrikül genellikle hipoplaziktir. • Yaşam için; ASD + VSD veya PDA şart Klinik • Siyanoz (genellikle doğumda) • Pansistolik üfürüm (Sol sternal kenarda) • S2 genellikle tek • EKG: Sol aks (Superior QRS aksı), Sol VHT • Tedavi PGE1 Balon atrial septostomi Cerrahi (Fontan Operasyonu)

Ebstein • Triküspit kaoak normalden daha aşağıda • Sağ atrium dilate ve hipertrofiye • Triküspit yetmezliği Klinik • Ağır vakalarda ilk günlerde siyanoz, KKY, hipoksemi, pulmoner hipoplazi, pansistolik üfürüm. Zamanla siyanoz azalabilir. • Hafif vakalar adolesan ve erişkinlerde çarpıntı, baş dönmesi, polisitemi, pansistolik üfürüm(TY) • EKG: Sağ dal bloğu ve sağ atrial hipertrofi (Dev P dalgası) 1. derece A-V blok sıktır. WPW, SVT • Tedavi Cerrahi (ağır siyanozlu ve KY) Aorta-pulmoner pencere Egzersiz kısıtlaması, enfektif endokardit profilaksisi

D-BAT Klinik • YD en sık siyanotik KKH • 230/dk

96

Akut Tedavi İlk tedavi buz uygulamasıdır. Büyük çocuklarda vagal manevralar. Karotis masajı genelde etkisiz. Göz üstüne basınş uygulanmaz.

Vagal stimülasyon işe yaramazsa İlk seçilecek ilaç Stabil→İ.V Adenozin Ağır KY→ DC senkronize Kardiyoversiyon ❖ 1 yaş altında verapamil kontrendike

Kronik tedavi Antegrad yol (WPW)yoksa İlk tercih Beta bloker/Bebeklerde digoksin Antegrad yol (WPW) varsa İlk tercih Beta bloker/Digoksin ve Ca kanal blokerleri kontrendike Dirençli taşikardide flecainide, propafenon, sotalol ve amiodaron Aksesuar yolun radiofrekans ablasyonu mümkündür İlk 3-4 ayda olan SVTlerde rekürrens geç yaşlara göre daha düşüktür. WOLFF-PARKİNSON-WHİTE SENDROMU Ani ölüm riski (VFi, AFi) taşır. Senkop uyarıcı semptom. En çok normal kalpte (Ebstein, HTKMP olb.) Tipik EKG bulguları taşikardi yokken gözlenir: Kısa PR, delta dalgası (yavaş yukarı doğru QRS). Tedavisi Kinidin, beta blokördür. Digital verilmez. Atrioventriküler nod re-enterant taşikardi (AVNRT) Aksesuar yol (ani ölüm riski) yok. Egzersiz/stres tetiklediği göğüs ağrısı, baş dönmesi, senkop yapabilen taşikardi. İlaç: Beta bloker/adenozin. Ablasyon çok başarılı. ATRİAL EKTOPİK TAŞİKARDİ Yavaş başlar yavaş biter. Değişken hız (nadiren 200’ü aşar), anormal akslı P dalgası, kronik, devamlı ya da aralıklı taşikardilerle gider. Tedaviye dirençlidir. Kateter ablasyon %90 başarılıdır. AKSELERE JUNCTİONAL EKTOPİK TAŞİKARDİ(JET) Sıklıkla kardiak cerrahinin erken postop döneminde sıktır ve zor kontrol edilir(IV amiodoron verilebilir).Dijital intoksikasyonunda olabilir. KAOTİK YA DA MULTİFOKAL ATRİAL TAŞİKARDİ 3 ya da daha çok ektopik P dalgası, 3 ya da daha çok ektopik P -P siklusu,sık bloke P dalgaları, değişken PR intervali ile karakterizedir. 1 yaş altı kardiak hastalığı olmayanlarda sıktır. Viral miyokarditlerle ilişkili olabilir. Genellikle çoklu ilaç gerektirir.3 yaş itibariyle spontan düzelir.

ATRİAL FLUTTER (intraatrial reenterant) • Atrial aktivite 250-300 atım (YD: 400-600/dk) • Değişik derecelerde AV blok vardır. • MY, TY, TA, Ebstein, Anatomik MS, cerrahi, enfeksiyon Acil tedavi 1. İlk tercih DC kardiyoversiyon 2. Vagal manevra ve adenozin yavaşlatabilir. Kronik tedavi 1. Elektif DC kardiyoversiyon 2. Ventrikül cevabını azaltan (digoksin, B bloker, CaKB) 3. Sinüs ritmi sağlayan (Sotalol, amiadaron, prokainamid, propafenon) ❖ KKH olmayan YD →Digoksin

ATRİAL FİBRİLASYON • Atrial aktivasyon kaotiktir ve çok hızlıdır(300700 atım/dak) • Ventriküler yanıt ve atım üretir • Atriumu büyüten hastalıklarda görülür. • Nadiren sol atrial cerrahi ve WPW • ARA bağlı MS, hipertiroidi, pulmoner emboli, perikardir, KMP (Adolesanlarda) Tedavi • Stabil →ilk Kalsiyum kanal blokeri, digoksin (WPW hariç) • Unstabil→ İV prokainamid, amiadaron, DC Kardiyoversiyon

97

VENTRİKÜLER TAŞİARİTMİLER VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ(VT) • En az 3 VPA’ın ardarda gelmesi ve hızın 120 atım/dk’dan hızlı olması • Atriyoventriküler disosiasyon, füzyon vuruları, geniş ve sinüs ritmindekine benzemeyen QRSlerin varlığı Ssaatlerce tolere edilebilir; hipotansiyona ve ventriküler fibrilasyon olabilir. Etyoloji Kardiak neden olmayabilir KMP Miyokardit Uzun QT Koroner arterin anormal orjini WPW s. Aritmojenik sağ ventrikül displazisi Kokain, amfetaminler, Teofilin, kafein, MVP katekolaminler, Bazı antiaritmikler Primer kardiak tümörler İntraventriküler cerrahi Stabil→ IV amiadarone, lidokain veya prokainamid Unstabil→ DC Kardiyoversiyon, Ventriküler pacing VENTRİKÜLAR FİBRİLASYON Göğüse bir vuruş DC Kardiyoversiyon etkisizse IV amiodaron veya lidokain verilip yinelenebilir ANİ KARDİYAK ÖLÜM Konjenital Kalp hastalıkları Valvüler AS (En sık ani ölüm yapan KKH) Koroner arter anomalisi (Sol coroner arterin sağ sinüs valsalvadan çıkması) Kardiyomiyopati HTHMP (Adolesanlarda ani ölümün en sık nedeni) Dilate KMP (Aritmojenik sağ ventrikül displazisi) Miyokardit Kardiyak aritmi Kommosiyo Kordis (Non-penetran göğüs travması ile ani ventriküler fibrilasyon) Uzun QT, WPW, Brugada sendromu UZUN QT SENDROMLARI(LQTS) • Torsades de pointes, vent.fibrilasyon, senkop, ani ölüm, ani bebek ölümünün nedenidir • Çocuklarda egzersiz, korku, stres ve irkilmeyle birlikte senkop atakları şeklindedir. • İlaçlar QT intervalini uzatabilir. • %50 vaka aileseldir • Romano-Ward sendromu (sık, OD, nadiren OR); Jervell-Lange-Nielsen sendromu (nadir, OR, sağırlık eşlik edebilir) • Düzeltilmiş QTnin 0,47’den uzun olması önemlidir.0,44’ün üstü şüphelendirir. Çentikli T dalgaları • Tedavide Beta-blokörler-pacemaker, ICD kullanılabilir. BRADİARİTMİLER Sinüs arresti Sinatrial blok Hasta sinüs sendromu

Sinüs düğümünden uyarı çıkışı bozuk Sinüs düğümü ile çevre atriyum dokusu arasında blok. Kalp op sekonder. Çoğu asemptomatik. Egzersiz intoleransı ve senkop varsa pacemaker. SVTler ve bradikardi birbirini izleyebilir (bradikardi-taşikardi sendromu) kötü prognozludur.

98

Atriyoventriküler blok Etyoloji Otoimmün has. (SLE) DKHları Miyokardit Tümörler 1° AV Blok; 2°AV Blok Wenckebach (Mobitz tip I)’ Mobitz Tip II’ 3° AV Blok

Miyokardial abseler LQTS ARA Kabakulak

Difteri Lyme VSD onarımı sonrası Kearns - Sayre sendromu

P-R interval uzamıştır, fakat tüm atrial uyarılar ventriküle iletilir. PP aralıkları sabit ama PR aralığı progresif uzar ve ta ki bir P dalgası ventriküle iletilemez. Düşen dalgayı izleyen PR aralığı kısadır. Nadiren atrial uyarılar ventriküle iletilemez; senkop riski(+),Tam bloğa gidebilir. tam kalp bloğudur. En sık neden Oİ hastalıklar (SLE ve Sjögrenli anne çocuğu), miyokardit, myokard tm, miyokard absesi, VSD kapatılması Hidrops fetalis, KKY yapabilir. Çoğu asemptomatik olabilir. Gece terörü, yorgunluk, sık uyuklama, irritabilite, gelişme geriliği olabilir. Periferik nabız dolgundur. HT(+). Juguler vende Cannon dalgaları Pacemaker endikasyonu (çocuk)progresif kardiak büyüme, uzamış pauselar ve uyanıkken 50 atım/dkdan yavaş hızlılarda planmalıdır. Pacemaker endikasyonu (YD) 38C (en az 5 gün süren) 3. Embolik vasküler fenomen 4. İmmunolojik bulgular (GN, artrit, RF, Osler, roth) 5. Tipik bakterinin bir kez üremesi/serolojik kanıt 6. Tipik olmayan EKO bulguları Yeni minör kriterler Çomak parmak, ESH(↑), splenomegali, splinter hemoraji-peteşi, CRP(+), santral-periferik yollar, mikroskobik hematüri

Tedavi: Ampitik tedavi( prostetik kapak yoksa) Vankomisin + Gentamisin Tedavi süresi 4-8 hafta En kötü prognoz fungal endokarditdedir Cerrahi endikasyonları: Müdahale edilemeyen KY Mikotik anevrizma Aortik sinüs rüptürü Antib. rağmen kanın sterilize edilememesi Miyokardial abse Rekurren emboli Tedaviye rağmen vejetasyonun büyümesi Fungal endokarditdir. Tam AV blok Prognoz • Kalp yetmezliği ( aort ve mitral vegeteasyon) • Myokardit, abse (KY, aritmi) • MSS embolisi, pulmoner emboli • Mikotik anevrizma, sinüs valsalva rüptürü, kapak darlığı, edinsel VSD, kalp bloğu, menenjit, osteomiyelit, pürülan perikardit, immun GN

ENFEKTİF ENDOKARDİT PROFİLAKSİSİ ÖNERİLEN DURUMLAR ÖNERİLMEYEN DURUMLAR Diş çekimi Endotrakeal entübasyon Tonsillektomi Fleksible bronkoskopi(bx siz) Adenoidektomi Endoskopi/bx Rijit bronkoskopi Transözofagial EKO Endoskopik skleroterapi/dilatasyon Kulağa tüp ERCP (bilyer obst) Üretral kateterizasyon Sistoskopi NSVD, C/S, Küretaj Kardiak kateterizasyon

100

Balon, Stent, pacemaker Sünnet İzole sekundum ASD MVP Tamir edilmiş, kaçak olmayan ASD, VSD, PDA Kapak hastalığı olmayan ARA, Kawasaki By-pass cerrahisi sonrası

DİLATE KMP HİPERTROFİK KMP Etyoloji Etyoloji • En sık idiopatiktir • Genetik (Kardiyomiyosit mutasyonu, Noonan, Becwith-Wiedeman) • Genetik (Duchenne, Becker, Barth, Alström) • Metabolik hastalıklar (Freidreich, Pompe, • Koroner arter anomalileri,Kawasaki Mukopolisakkaridoz, Fabry, Sfingolipidoz) • Metabolik hastalıklar (Karnitin eksikliği, • Nöromuskuler hastalıklar Mitokondrial hastalıklar, Yağ asidi oksidasyon d.,Organik asidemi) • Diyabetik anne çocuğu Patogenez • Doksorubisin Asimetrik interventriküler septal HT Klinik Sol ventrikül çıkış yolu gradienti olunca HToKMP < 1 yaş en sık KKY ortaya çıkar. denir. Senkop, ani ölüm görülebilir. Bulantı, kusma, karın Mitral sistolik öne hareket ve MY olur. ağrısı sıklıkla vardır. Hipotansiyon, şok nadirdir. Klinik Tanı • Çoğu hasta asemptomatiktir. EKG: Atrial/vent. HT, T anormalliği • %50 hasta üfürüm/HTKMP tanısı almış kişilerin EKO tanısaldır. aile taramasında ortaya çıkar. Tedavi -Diüretik +ACE inhibitörleri kullanılır. • Bitkinlik, efor dispnesi, palpitasyon, angina pectoris, baş dönmesi ve senkop -Dijital veAnjiotensin reseptör blokerleri -Betablokerler (Kr. KKY’de metoprolol, carvedilol) • Fiziksel aktivite sırasında ani ölüm riski vardır. -Antiaritmikler • Aşırı aktif prekordiyal vuru -Transplantasyon • Nabız sert, AO’da sistolik ejeksiyon üfürümü, apekste pansistolik üfürüm (MY) Ölüm nedenleri Tanı KKY, Aritmi , Masif emboli EKG: sol VHT ve/veya ST depresyonu ve ters T RESTRİKTİF KARDİYOMİYOPATİ dalgaları görülür. Etyoloji Tele: sol ventrikül dominant hafif KM İdiyopatiktir ( en sık), metabolik hastalıklarla (Örn: EKO tanısaldır. MPS; öz.le Hurler s.), hipereozinofilik sendrom ilişkili Tedavi olabilir. Yarışma sporları ve zorlu fizik aktivite yasaklanır. Biatrial genişleme vardır. Diastolde yetersiz dolumla Digital veya zorlu diürez kontrendikedir. kliniği konstriktif perikardite benzer Beta blokörler ve kalsiyum kanal blokörleri EKG: çok belirgin P dalgası ICD (aritmi) Tele: kardiyomegali . Ventriküler septal miyotomi EKO: sol ventrikül sistolik fonk.normale yakındır. Tedavi Digoksin yararsız. Kalsiyum kanal blokörleri Kalp tx.’u başarılıdır. Myokardit Perikardit *Coxsackie virüs en sık nedendir. Süt çocuğuen sık viral infeksiyonlardır (coxsackie, adeno). Klinik: KKY bulguları,SVT/VT 5-15 yaş en sık neden ARA’dır. Telegrafi: Kardiyomegali ve akciğer ödemi Klinik: göğüs ağrısı, Frotman,Kardiomegali ,Kardiak EKG: Düşük QRS voltajı, ST-T değişiklikleri, QT, tamponad PR uzaması, aritmiler (erken atım) olabilir. EKG: Düşük voltajlı QRS Başlangıçta ST segmentinde EKO: EF↓, kardiak boşluk geniş yükselme sonra ST segmentinde düzleşme ile birlikte T Tedavi: Diüretikler, inotropik ajanlar ( inversiyonu (2-4 hafta sonra) görülür. dobutamin, dopamin) Tele: kardiyomegali Tansiyon düşük değilse vazodilatatör ACE in. Tedavi: Perikardiyo sentez veya cerrahi drenaj *Kortikosteroid,: ARA ,travmatik perikarditte,Tbc perikarditte, pürülan perikarditte digital kontraendikedir.

101

YAŞA GÖRE KONJESTİF KALP YETMEZLİĞİNE YOL AÇAN NEDENLER Fetus: Ağır anemi (en sık ), SVT, VT, Komplet kalp bloğu, Ebstein , ağır kapak yetersizliği Prematüre: En sık sıvı yüklenmesi, Soldan sağa şant(PDA,VSD), BPD Yenidoğan: Asfiktik kardiomyopati (en sık), hipoksi, asidoz, hipoglisemi, hipokalsemi, Arterio-venöz malformasyon, Aort koarktasyonu, aort stenozu, TAPVDA, Tek ventrikül, Trunkus arteriozus, Transpozisyon, miyokardit İlk hafta:Hipoplastik sol kalp,BAT Süt çocuğu: VSD, PDA gibi sol sağ şant (Süt çocuğunda en sık neden) Çocuk/Adolesan: ARA( en sık), Akut hipertansiyon (AGN), miyokardit, tirotoksikoz, hemosideroz, anemi, endokardit, kor pulmonale, KMP Yenidoğan döneminde kalp yetmezliği nedenleri İlk 24 saat İlk 1 hafta Asfiksi (en sık) Hipoplastik sol kalp (en sık) Triküspid atrezisi, yetmezlik BAT pulmoner atrezi, yetmezlik Aort koarktasyonu Serebral AV fistül EFE Masif plesental transfüzyon AKUT ROMATİZMAL ATEŞ (ARA) Klinik ve tanı ARA tanı kriterleri Major kriterler Minör kriterler Kardit Artralji Poliartrit Ateş Eritema marginatum Akut faz reaktanı yüksekliği Subkutan nodül ✓ CRP Kore ✓ ASO EKG’de PR uzaması • • •

•

•

• • •

ilk 1 ay Aort koarktasyonu (en sık) TPVDA Triküspid atrezisi Trunkus arteriosus

Destekleyici bulgu Boğaz kültürü Hızlı antijen testi Streptokokal antikor yüksekliği

Tanı 2 major veya 1 major 2 minör kritere destekleyici bulgunun eşlik etmesi ile konur. Tanı kriterini doldurmadan tek başına kore veya yavaş kardit veya rekürrens tanı koydurucudur. Poliartrit: %75 ile en sık görülen bulgudur. Büyük eklemleri (diz, ayak bileği, el bileği, dirsek) tutar. Spina, kalça ve küçük eklemler tutulmaz veya çok nadiren tutulabilir. Gezici tarzdadır. Aspirin tedavisine dramatik yanıt verir. Sekel bırakmadan iyileşir. Ciddi artritle ciddi kardit arasında ters ilişki vardır. Kardit: %50-60 oranında görülür. Pankardittir. Genellikle endokard tutulur. Myokardit veya perikardit endokardite eşlik edebilir. Mitral kapak ve/veya aort kapağı tutulumu en sık görülür. Önce kapak yetmezliği, yıllar sonra stenozu gelişir. İlk atakta kardit olması diğer ataklarda kardit olması riskini artırır. En korkulan komplikasyonu kronik kapak darlığıdır. ARA’nın mortalite ve morbiditesinin tek nedenidir. Kore: %10-15’inde görülür. Hastalık başladıktan 1-8 ay sonra görülür. Tek başına tanı koydurucudur. Emosyonel labilite, inkoordinasyon, kötü okul performansı, kontrolsüz hareket ve yüzünü ekşitmek şeklindedir. Stresle artar, uykuda kaybolur. Genellikle unilateraldir. Sütçü kadın eli, pronator belirtisi, kaşıklama, oynak dil ve motor aktivitenin normal olması fizik muayene bulgularıdır. Eritema marginatum: Hastaların sadece %3’ünde görülür. Ortası soluk, eritamatöz ve kaşıntısız maküldür. Genellikle göğüs ve ekstremitelerde ortaya çıkar. Sıcaklık döküntüyü artırır. Subkutan nodül: %1 ile en az görülen major tanı kriteridir. Kemik çıkıntılarına yakın ekstansör tendonlarda görülür. Varlığı ciddi hastalığı gösterir. Artralji artrit yokluğunda, EKG’de PR uzaması kardit yokluğunda minör kriter olarak kabul edilir.

102

•

Tanı anında boğaz kültürü %10-20, hızlı antijen testi %10-20, ASO yüksekliği %80-85 hastada pozitif saptanır. ASO yüksekliği +Anti DNAaz yüksekliği +Antihyalürinidaz yüksekliği birlikte değerlendirilirse hastaların %95100’ünde pozitif saptanır. ARA ayırıcı tanısına giren hastalıklar Kore Artrit Huntington hastalığı Juvenil idiopatik artrit Wilson hastalığı Reaktif artrit SLE Serum hastalığı Serebral palsi Orak hücre anemisi Tik Malignite Hiperaktivite SLE Lyme hastalığı Gonokok enfeksiyonu

Kardit Viral miyokardit Viral perikardit İnfektif endokardit Kawasaki hastalığı Konjenital kalp hastalıkları Mitral valv prolapsusu Masum üfürüm

Tedavi 1-Yatak istirahati 2-GAS eradikasyonu: 10gün prokain penisilin veya 10 gün eritromisin veya tek doz benzatin penisilin 3-Antienflamatuvar tedavi ➢ Poliartrit: Aspirin 100mg/kg/gün 4 dozda 3-5 gün→ 75 mg/kg/gün 4 dozda 4 hafta ➢ Kardit (Kardiyomegali ve konjestif kalp yetmezliği yok): Aspirin 100mg/kg/gün 4 dozda 3-5 gün→ 75 mg/kg/gün 4 dozda 4 hafta ➢ Kardit (Kardiyomegali veya konjestif kalp yetmezliği var): Prednizon 2 mg/kg/gün 4 dozda 2-3 hafta→ %mg/gün 2-3 günde bir azaltma dozu + 75 mg/kg/gün Aspirin 6 hafta 4-Kore: Fenobarbital (ilk tercih), haloperidol, klorpromazin 5-Profilaksi ➢ Artrit(+), kardit(-)→ 5 yıl veya 21 yaşına kadar ➢ Artrit(+), kardit(+), residüel kapak hastalığı(-)→ 10 yıl veya 21 yaşına kadar ➢ Kardit(+), residüel kapak hastalığı(+)→ 10 yıl veya 40 yaşına kadar veya ömür boyu (öğretmen, bakım evi personeli). Ayrıca bu hastalara infektif endokardit profilaksisi uygulanmalıdır. • • ✓ ✓ ✓

Benzatin penisilin G; 600 bin ü (< 27 kg), 1.2 milyon ü (>27 kg); İ.M 3-4 haftada bir Alternatifler Penisilin V 2X 250 mg po Sülfonamid; 0.5 gr(< 27 kg), 1 gr (>27 kg) po Makrolid/Azitromisin po (ikisinede alerjisi varsa)

POSTSTREPTOKOKAL REAKTİF ARTRİT • GAS farenjitinden sonra akut artriti olan ancak Jones kriterlerini doldurmayan vakalardır • Genellikle büyük eklemleri tutar. Ancak nadiren küçük eklemleri ve aksiyel iskeleti de tutabilir. • Tipik olarak gezici tarzda değildir. Farenjitle arasındaki süre 10 günden kısadır. Aspirin veya NSAİ’a dramatik yanıt yoktur. Ateş nadiren 380C’ı geçer. • Kültür hastaların yarısından azında pozitif saptanır. Ancak serolojik bulgular hastaların %100’ünde vardır. • Küçük bir grupta ileride kardit gelişebilir. Dolayısıyla bu hastalar kardit açısından takip edilmelidirler. 1 yıl sekonder profilaksi verilir. Kardit gelişmez ise kesilir. Valvüler hastalık gelişirse hasta ARA kabul edilip profilaksiye devam edilir.

103

BÖLÜM-1 SSS KONJENİTAL MALFORMASYONLARI A- NÖRAL TÜP DEFEKTLERİ (NTD) Etyoloji Genetik (folat duyarlı/bağımlı enzim yolları), folik asit eks., hipertermi, radyasyon, valproat, fenitoin, fenobarbital, karbamazepin, pirimidon, tmp-smx, vitamin A, malnütrisyon, obez/diyabetik anne S.bifida occulta En selim NTD, Asemptomatik, L5-S1 Okült spinal disrafizmle ilişkili cilt lezyonları MRI endike Subkutan kitle, lipom Dermal sinüs Atipik gamze (>5mm) Vasküler lezyon (hemanjiom,telenjiektazi) Saç, polip, skin tag, kuyruk, skar benzeri lezyon Meningosel Bos kaçağı varsa menenjit riski (+) →Acil cerrahi -Sırt alt bölümünde orta hat kitlesi -anterior kabızlık ve mesane disfonksiyonu

Anensefali Kulak Dudak-damak KKH Polihidroamniyos

MRI göreceli endike Hiperpigmente yama Gluteal fold deviasyonu MRI gerekmeyen Basit gamze ( 5 dk sürüyorsa rektal diazem, bukkal/intranasal midazolam ilk tercihtir • 18 ay çocuklarda menenjit FM bulguları varsa LP yapılır • İlk basit FK’da CBC, serum elektrolitleri, Ca, P, Mg rutin değil. Glukoz uzun süren açlık ve uzamış postiktal dönem varsa bakılır. • Tekrarlama risk faktörleri değerlendirilir. Varsa aile bilgilendirilir • Epilepsi gelişme risk faktörleri belirlenir Varsa EEG ve MRG düşünülür. Tedavi düşünülür. • İlk Basit FK’da nörolojik muayene normalse EEG ve MRI gerekmez • Nörolojik olarak anormal kompleks nöbetlerde MRI ve EEG endikedir. • Basit febril nöbette intermittan ya da devamlı antiepileptik kullanılmaz • Anksiyöz ailelerde intermittan diazepam po/rectal 8 saatte bir ateşli hastalıkta profilaktik olarak ya da devamlı fenobarbital ve valproat kullanılabilir. Febril konvülsiyonda tekrarlama ve epilepsi gelişme risk faktörleri Tekrarlama risk faktörleri Epilepsi gelişme risk faktörleri Major Minör Gelişimsel nörolojik anomali (%33) Fokal kompleks febril nöbet (%29) ortaya çıkar. ▪ Hb < 5 gr/dl Rtc < %8 Yorgunluk, iştahsızlık ve letarji (Anemi) sonrası ▪ Hipokrom mikrositer transfüzyon ihtiyacı başlar. ▪ Target hc (+), Ciddi vakada klasik başlangıç bulguları ▪ normoblastemi, , ✓ Talasemik yüz ▪ fragmente poikilosit, ✓ Patolojik kemik kırıkları ▪ bazofilik noktalanma, ✓ HSM ▪ anizositoz, ✓ Kaşeksi ▪ polikromazi ✓ Yeşilimsi kahverengi cilt rengi (solukluk ▪ Osmotik frajilite↓ hemosideroz-sarılık) ▪ Fe↑TS ↑Ferritin↑ Demir birikimine bağlı ▪ Bilurubin↑ ▪ Hipotiroidi, hipogonadizm, GH eksikliği, hipoparatiroidi, diabet Aritmi, KKY (ÖLÜMÜN EN SIK NEDENLERİ) Tedavi ▪ Tranfüzyon. Amaç >10 gr/dl ▪ KC bx/ KC-Kalp T2*MRG demir deposu artmış →Desferoksamin /Deferasiroks ▪ 240 ml/kg/yıl trf→SPLENEKTOMİ ▪ Allojen KİT BETA-TALASEMİ İNTERMEDİA BETA-TALASEMİ MİNÖR  Bu hastalarda iskelet deformiteleri, HSM ve  Hafif anemi, Hipokromi, mikrositoz ve hemosideroz bulguları gelişebilir. poikilositoz  Şölasyon, transfüzyon ve splenektomi gerekebilir  Hedef hücreleri ve bazofilik stipling olabilir.  Fakat Hb düzeyleri transfüzyonsuz genellikle 6-8 gr/dl  MCV ↓(ortalama 65 fl) ve MCH ↓( %90’dan tanısal HbA2 yükselmesi; %50’sinin de hafif HbF yükselmeleri vardır. ORAK HÜCRE ANEMİSİ Klinik bulgular  Fonksiyonel aspleni ✓ Bakteriyel sepsis (EN SIK ÖLÜM NEDENİ) ✓ Osteomiyelit riski artmıştır.  Aplastik kriz: ParvoB19  Akut Daktilit (İLK BELİRTİ!)  Sekestrasyon Krizi: ✓ Kan dalakta göllenir→şok, ✓ Sadece infantlarda  Akut ağrılı epizotlar ✓ Göğüs, kemik-kas-karın sıktır. ✓ En sık ve belirgin bulgu  Priapizm  Nörolojik komplikasyonlar ✓ İnme-Serebral enfarkt Baş ağrısı, nöbet, serebral venöz tromboz, reversible posterior lökoensefalopati

 ✓  ✓  ✓

Artmış demir depoları MR T2*, MRR2*sekansları. Akciğer hastalığı (Akut göğüs sendromu) Ateş, dispne, ağrı, filmde yeni dansite Böbrek hastalığı Makroskobik hematüri, Renal papiller nekroz , nefrotik sendrom, Renal enfarkt, Hipostenüri, Pyelonefrit, Renal meduller ca  Diğer ✓ Kardiyomegali ✓ Retinopati ✓ Safra kesesi taşı ✓ Büyüme gelişme geriliği, Malnütrisyon ✓ Püberte Tarda ✓ Kronik ayak ülserleri  Akademik başarısızlık (Sessiz Serebral enfarkt)

128

Laboratuvar-Tanı ▪ Hb 5-9 gr/dl, Rtc %10-15 ▪ PY→Orak hc, target hc,poikilosit, HowellJolly (kk içi nükleer artık) ▪ ESH↓↓(rulo formasyonu yapamaz) ▪ Na metabisülfid oraklaşma testi ▪ HB EF (KESİN TANI!!) HbS%90, HbF %2-10,HbA2 (N)

Tedavi ▪ Penisilin profilaksisi 5 yaşa kadar + Aşılama (rutin+influenza) ▪ Ateş: iv/im Seftriakson ▪ Daktilit: Asetaminofen-kodeinli ▪ Ağrılı kriz: Asetaminofen, NSAİ, kodein, opiatlar, hidroksiüre (atak sıklığını azaltır) ▪ Sekestrasyon: Atakta İzotonik + kan transfüzyonu, profilaktik splenektomi ▪ Priapizm: Atakta oturma banyosu, analjezik, c.cavernosum aspirasyonu. Profilaktik etilefrin, hidroksiüre ▪ İnme-enfarkt: Akut O2, eritrosit transfüzyonu, exchange transfüzyon. Profilaktik dopler takibi ve exchange transfüzyon, hidroksiüre ▪ Akut göğüs sendromu: Akut O2, eritrosit transfüzyonu, exchange transfüzyon, makrolid + 3.kuşak SS

HEREDİTER SFEROSİTOZ OD> OR. Ankrin-1 (%50-70), Band 3 (%15-20), Β Spektrin (%15-20), Alfa Spektrin(%5), Prrotein 4.2 (%5) Klinik bulgular Laboratuvar Tanı ve tedavi  Yenidoğanda ▪ İ. bilurubinemi  Aile öyküsü, SM, hemoliz bulguları ✓ Hemolitik anemi ▪ Hb 6–10 gr/dl ve PY’de sferositoz (Ozmotik (Hiperbilirubinemi) ▪ Rtc sayısı %6–20 frajilite ↑)  Çocuklukta ▪ MCV (N) ile tanı konur. ✓ Asemptomatik ▪ MCHC:36-38 gr/dL(↑)  Özgül testler ✓ Solukluk, sarılık, ▪ PY→hiperkromi, polikromazi 1. Kriyohemoliz ✓ yorgunluk,egzersiz sferositoz 2. Osmotik meyil ektositometrisi intoleransı, ▪ USG→Safra kesesi taşları 3. Eokin-5-maleimid ✓ kemiklerin genişlemesi 4. Jel elektroforezi ✓ splenomegali, 5. Dansitometrik ölçüm ✓ kolelithiasis, 6. DNA analizi Aplastik kriz  Splenektomi  Kan transfüzyonu  Folik asit PİRUVAT KİNAZ EKSİKLİĞİ, OR Klinik bulgular Neonatal hemolitik anemi -Sarılık ve anemi -Kernikterus Kronik hemoliz -Hb 8-12 gr/dl -Solukluk, sarılık ve SM -Genellikle transfüzyon gerektirmez.

Laboratuvar ▪ Retikülositoz ✓ -Hafif makrositoz ✓ -Polikromatofili ▪ Sferositoz-Piknositoz ▪ Osmotik frajilite (N) ▪ Otohemoliz (↑)

129

Tanı ve tedavi YD exchange Kan transfüzyonu Splenektomi

G6PD EKSİKLİĞİ XR Klinik bulgular Hemoglobinüri Neonatal Sarılık 1.Uyarılmış Epizodik 2.Spontan kr. non-sferositik

Laboratuvar Heinz cisimcikleri Rtc %5-15 -Polikromatofili -fragmante hücreler

Tanı ve tedavi Enzim aktivitesi (↓) Kan transfüzyonları

PNH. EDİNSEL KLONAL KÖK HC BOZUKLUĞUDUR * Hc’nin kompleman hasarına eğilimli olmasıdır Klinik bulgular Laboratuvar %60’ı kemik iliği yet. *Asit Ham/sükroz lizis testi (+) %40 intermitan/ kronik anemi *Hemosiderinüri (Hbüri) *asetilkolin-esteraz↓ Tromboemboli *Decay-accelerating faktör↓ Hipo veya aplastik pansitopeni Nadiren AML İmmun aracılı hemolizle karakterize hastalıklar Hastalık 1-Sıcak Ab ilişkili OHA 35-40 C arası etkin IgG Ab özelliği Aktivite için kompleman gerekmez Ag özelliği Rh sistemine karşı (%70) Dalakta ekstravasküler, nadiren Hemoliz tipi intravasküler. Primer (idiopatik) Lenfoproliferatif bozukluklar Bağ dokusu h. (özellikle SLE) Etyoloji Diğer neoplaziler (over tümörleri) İnflamatuar h. (ülseratif kolit) İmmun yetmezlikler Akut geçici (%70-80): 2-12 yaş arasında, Enfeksiyonu takiben (ÜSYE) halsizlik, solukluk, sarılık, ateş, hemoglobinüri. 3-6 ay düzelir. Klinik Kronik (%20-30): 12 yaş arasında yıllarca süren hemoliz. Steroide değişken yanıt. Mortalite altta yatan hastalığa bağlıdır anemi, lökositoz, normal trombosit. Laboratuvar PY’da sferositoz, polikromazi. D. Coombs Kuvvetli pozitif. Glukokortikoid Steroide yanıt yoksa; Tedavi İVİG, Danazol Splenektomi İmmunsupresifler Hastalık 3- İlaca bağlı immun hemolitik anemiler Hapten/ilaç adsorbsiyonu ( penisilin) İmmün kompleks (kinin veya kinidin) Gerçek otoantikor yapımı (metildopa) Özellik

130

Tanı ve tedavi Flow sitometri (CD-55 ve CD-59 ↓) Prednizon Antikoagülan tedavi Fe tedavisi KİT

2-Soğuk Ab ilişkili OHA ( 37 C’ın altında etkin IgM Aktivite için kompleman gerekir I/i sistemine karşı İntravasküler, nadiren karaciğerde ekstravasküler. Primer (idiopatik) soğuk aglütinin hastalığı Lenfoproliferatif bozukluklar Enf. (Mycoplasma pneumonia, EBV) Paroksismal soğuk hemoglobinürisi Konjenital veya tersiyer sifiliz Viral sendromlar (en sık) Akut kendini sınırlayan hemoliz atağı. Paroksismal soğuk hemoglobinürisi

Negatif. Soğuktan kaçınmak Altta yatan hastalığın tedavisi Ağır hemoliz varsa; İmmunsupresifler Plazmaferez Paroksismal soğuk hemoglobinürisi İmmun hemolitik anemilerin %30’udur. Non-spesifik viral enfeksiyonlara nadiren sifilize eşlik edebilir. Anti-p spesifik IgG yapısındaki ab (DonaldLandsteiner) soğukta kompleman fiksasyonu ile intravasküler hemoliz yapar. Tedavi soğuktan kaçmak

PANSİTOPENİLER Hiposelüler ilik: Yapısal veya edinsel aplastik anemilerde, ayrıca MDS’nin hiposelüler varyantında ve bazı paroksismal noktürnal hemoglobinüri vakalarında görülür. Selüler ilik: Primer kemik iliği hastalığında (akut lösemi, miyelodisplastik sendrom gibi) görülür. Ayrıca selüler kemik iliği sistemik hastalığa (SLE, vitamin B12 ve folat eksikliği, Gaucher ve Niemann-Pick hastalığı, metastatik solid tümör, sarkoidoz ve hipersplenizm) sekonder de olabilir. Kemik iliği infiltrasyonu: Miyelofibrozis, osteopetrozis, hemofagositik sendrom ve metastatik solid tümörler. HEREDİTER PANSİTOPENİ NEDENLERİ 1-FANCONİ APLASTİK ANEMİSİ OR. %75’i 3–14 yaş. Spontan/veya klastojenlerin uyardığı kromozom kırıkları Klinik bulgular Hiperpigmentasyon (en sık) İnmemiş testis, atrofik testis, Renal (ektopik, hipoplastik, Cafe-au-lait, Vitiligo anorşi, mikropenis, diplastik, atnalı böbrek; agenezi Kısa boy %50 hipospadias, fimozis Kardiyak ve GİS anomalileri. Başparmak/radius yokluğu Tipik yüz görünümü (Mikrosefali Mental retardasyon %10 DKÇ, ayak-bacak anomalileri Mikroftalmi, Epikantus, anormal Vajina, over ve uterus malf. şekilli ve yerleşimli kulaklar) Laboratuvar Trombositopeni Lökopeni Makrositik anemi Kromozom kırıklarının gösterilmesi (DEB testi) ile tanı konur. α-fetoprotein (↑) (hızlı tarama testi) , Hb F yüksektir 2-Schwachman-Diamond OR. 7q11 delesyonu. Ekzokrin pankreas yetmezliği Doğumdan itibaren steatore Kemik iliği yetmezliği Nötropeni (%100), anemi (%66), trombositopeni (%60), pansitopeni (%44) Kısa boy, metafizyel displazi, kısa kosta, torasik distrofi, iki uçlu başparmak, hepatomegali. Mental-sosyal problemler. Lösemi riski artar. 5-Diğer Down sendromu Dubowitz sendromu Seckel sendromu

Komplikasyonlar Kanser yatkınlığı Baş, boyun ve üst özefagusun squamöz hücreli ca, vulva, anüs ve alt özefagus ca KC tümörleri (hepatom, adenom) Peliosis hepatis Akut lösemi ve MDS (%15)

Tedavi KİT Androjenler (oksimetalon) Prednizolon

3-Diskeratozis Konjenita XR, OR, OD 1-Mukokütanöz anomaliler Retikülat deri pigmentasyonu Tırnak distrofisi Mukozal lökoplaki El-ayakta hiperhidrozis Aşırı göz yaşarması 2-Aplastik anemi 3-Malignite Baş-boyun squamöz ca Deri ve GİS ca MDS

4-Amegakaryositik trombosito. OR. MPL mutasyonları. Yenidoğanda ve infantta trombositopeni; çocuklukta aplastik anemi. Serebellar-serebral atrofi KKH (ASD; VSD; PDA;TOF; AoK) MCV, HbF ve i ag eksprsyonu (↑) MDS ve Lösemi riski yüksek. Allojen KİT gerekir.

Retiküler disgenesis Schimkeimmüno-ossöz displazi Familyal aplastik (Fanconi-dışı)

Saç-kıkırdak hipoplazisi Pearson sendromu Noonan sendromu

131

POLİSTEMİ Sekonder polistemi nedenleri Neonatal Hormonal Normal İU ortam Malign tümörler İkiz-ikize kanama Renal,hepatik,adrenal, serebellar Maternal fetal kanama Renal hastalık Diyabetik anne bebeği Kist, Hidronefroz IUGR Virilizan adrenal hiperplazi Trizomi 21, 18, 13 Cushing sendromu Adrenal hiperplazi Anabolik steroid tedavisi Tirotoksikoz

Hemoglobinopati Methemoglobinemi Kronik CO maruziyeti Yüksek afiniteli O2 varyantları Hipoksi Yükseklik Kalp-AC hastalıkları Santral hipoventilasyon Familyal

HEREDİTER PIHTILAŞMA FAKTÖR EKSİKLİKLERİ Faktör VIII veya Faktör IX eksikliği (Hemofili A veya B) XR. Şiddetli hemofilide pıhtılaşma faktörü 4 yaş) Tedavi ile kolay kontrol edilemeyen intrakranial kanaması olanlarda Kronik ITP • Akut ITP ile başlayan 1 yıldan fazla devam eden trombositopeni İlişkili durumlar: SLE, HIV, Tip 2B ve trombosit tipi VWH, X’e bağlı trombositopeni, Otoimmun lenfoproliferatif sendrom, CVID, otozomal makrotrombositopeni, H.pylori enfeksiyonu • Tedavi: Splenektomi (%60-80 remisyon), Ritiksumab (%30-50), Romiplastin, Eltrombopag.

Fetal ve neonatal trombositopeni sınıflaması Fetal Erken neonatal (< 72 saat) Alloimmün trombositopeni Plasental yetmezlik Konjenital enfeksiyon (CMV, Perinatal asfiksi Toxo, Rubella, HIV) Perinatal enfeksiyon (E. Coli, GBS, Anöploidi (Trizomi 13, 18, 21 ve H. İnfluenza) triploidi) DİK Otoimmün trombositopeni Alloimmün trombositopeni (Maternal ITP, SLE) Tromboz (aortik, renal ven) Ağır Rh hemolitik hastalığı Kİ replasmanı(Konjenital lösemi) Herediter (Wiscott-Aldrich sendromu)

Geç neonatal (> 72 saat) Geç başlangıçlı sepsis NEK Konjenital enfeksiyon (CMV, Toxo, Rubella, HIV)* Otoimmün trombositopeni* Kasabach-Merritt sendromu* Metabolik hastalık(propiyonik asidemi, metilmalonik asidemi) * Herediter TAR* Konjenital Amegakaryositer Trombositopeni*

* Hem erken hem de geç neonatal trombositopeni nedenler. NEONATAL ALLOİMMUN TROMBOSİTOPENİK PURPURA (NATP)  Babanın antijenleri ile ortak olan fetusun platelet antijenlerine karşı maternal antikor gelişir. Bu durum Rh hastalığının platelet karşılığıdır. İnsidansı 1/4000-5000 canlı doğumdur.  Doğumda iyi görünen çocukta 2-3 gün içinde jenaralize peteşi ve purpura gelişir. Annede platelet sayısı normalken bebekte orta-ağır trombositopeni olur. % 30 vakada intrakranial kanama görülür. Rh hastalığının aksine ilk gebelikte ağır trombositopeni gelişebilir ve takip eden gebeliklerde şiddeti artabilir.  NATP’nin tedavisi anneye prenatal İVİG verilmesidir. Tedaviye genellikle 2. trimestrde başlanır ve gebelik boyunca devam edilir. Doğum sezaryen ile yapılır. Doğumu takiben ağır trombositopeni devam ederse yıkanmış maternal trombositlerin transfüzyonu yapılır.

134

İTP’Lİ ANNEDEN DOĞAN ÇOCUKLAR  Ağır trombositopeniye rağmen ciddi kanama riski daha düşüktür. Gebelikte platelet sayısı ne kadar düşükse bebekte o kadar ağır trombositopeni gelişir; fakat splenektomili annelerde platelet sayısı normal olsa bile bebek etkilenebilir.  Tedavide anneye prenatal kortikosteroid, bebeğe postnatal kortikosteroid/İVİG verilebilir.  NATP veya maternal İTP’ye bağlı trombositopeni doğumu takiben 2-4 ay içerisinde düzelir. TAR SENDROMU  Erken bebeklikte başlayan trombositopeni ve bilateral radius aplazisiden oluşur. Başparmaklar vardır (Fanconi anemisinden farkı). İnek sütü alerjisi %50 vakada görülür.  Kemik iliğinde megakaryositler yoktur. Yaşamın ilk yılında ciddi kanama görülebilir, ancak sıklıkla birkaç yılda trombositopeni düzelir. TROMBOSİT FONKSİYON BOZULUKLARI Konjenital platelet fonksiyon bozukluklarının sınıflandırması Adezyon bozuklukları Platelet sekresyon bozuklukları von Willebrand hastalığı α- granül depo havuz eksikliği (gri platelet sendromu) Bernard-Soulier sendromu δ (Kaba)- granül depo havuz eksikliği May-Hegglin anomalisi (albinizm) Agregasyon bozuklukları Hermanski-Pudlak sendromu Konjenital afibrinojenemi Chediak-Higashi sendromu Glanzmann trombastenisi Edinsel trombosit fonksiyon bozuklukları KC hastalığı, Böbrek hastalığı (üremi), FYÜ artıran hastalıklar, İlaçlar (aspirin, valproat, NSAİ, yüksek doz penisilinler, klopidogrel) Bernard-Soulier sendromu Kaba granül (dense body) eksikliği ADP, ATP, Ca ve serotonin içeren granül yokluğu • Trombositopeni Platelet agregasyon çalışmalarında ATP salınımının dev plateletler • yokluğu ile tanınır, elektron mikroskobi ile tanı konur. • kanama zamanı uzunluğu May-Hegglin anomalisi Platelet agregasyon testleri ristosetin hariç • Dev plateletler, trombositopeni, lökositlerde Döhle normaldir (ristosetin ile agregasyon olmaz). cisimcikleri, GPIb kompleksi yokluğu /eksikliği • Hermanski-Pudlak sendromu Okülokütanöz albinizm, kanama diatezi Glanzman trombastenisi Chediak-Higashi • Uzun kanama zamanı, Parsiyel albinizm, sık piyojenik enfeksiyon, dev lizozomal Normal platelet sayısı • granüller • PY’de platelet şekli ve hacmi normal Epstein sendromu GPIIb/IIIa defekti • Herediter nefrit, trombositopeni, sinirsel sağırlık Gri platelet sendromu α granüllerin yokluğu Ristosetin ve trombin hariç agonistlerle agregasyon ve salınım olmaz. Elektron mikroskobi tanısaldır.

135

TROMBOZ Tromboza Yatkınlık Yaratan Herediter ve Edinsel Durumlar Herediter Edinsel ▪ Antitrombin III, Protein C, Protein S, eksiklikleri. ▪ Kan akımında tıkanma (kateter, polisitemi, YD’da purpura fulminans! dehidratasyon.) ▪ Faktör V Leiden mutasyonu (protein C rezistansı) Santral venöz kateter venöz tromboembolizin en En sık!!!! sık nedenidir!! ▪ Lipoprotein (a) fazlalığı ▪ İmmobilizasyon, Travma, Cerrahi ▪ Prokoagülan yüksekliği ▪ İnflamasyon (inflamatuar barsak, vaskülit, ✓ Protrombin 20210 mutasyonu) Behçet) ✓ Faktör VIII, IX, X, XI düzeylerinde yükseklik ▪ Gebelik, oral kontraseptifler ▪ Fibrinoliz defekti (Disfibrinojenemi, Plazminojen ▪ Antifosfolipid sendromu eksikliği, aşırı PAİ-1 aktivitesi, TPA eksikliği) ▪ Nefrotik sendrom ▪ Endotel hasarı (Homosistinemi) ▪ Maliginite, L-Asparajinaz, PNH, Trombositemi DİSSEMİNE İNTRAVASKÜLER KOAGÜLASYON (DİK) Koagülan-antikoagülan proteinlerin ve trombositlerin tükenmesi sonucu doku iskemisi, nekroz, yaygın kanama ve hemolitik anemi ile karakterizedir. Klinik özellikleri Kanama sıktır. Genellikle enjeksiyon, insizyon yerleri, peteşi ve ekimozlar görülür Cilt, cilt altı doku ve böbrekler tromboza bağlı hemorajik enfarktüslerin en sık olduğu bölgelerdir. Mikroanjiopatik hemolitik anemi gelişebilir. Laboratuar özellikleri • Fibrin yıkım ürünleri (FYÜ) ve D-dimer artar, Tüm testler uzar.Trombositopeni olur. • PY→ helmet hücreleri (şistozitler) ve “burr cell” Tedavi 1. Altta yatan hastalığın tedavisi 2. Platelet infüzyonları, kriopresipitat , taze donmuş plazma 3. 3-Sepsise eşlik eden DİK’te aktive protein C 4. 4-Heparin ise purpura fulminans ve APL’ye eşlik eden DİK

136

BÖLÜM-1 HİPOTALAMUS VE HİPOFİZ HASTALIKLARI BOY KISALIKLARI Boy kısalıkları %70-80 normalin varyantları, %20-30 patolojik nedenlere bağlıdır. Çocuklarda kısa boy nedenleri Patolojik olmayan (normal varyantı) Konstitüsyonel (yapısal) boy kısalığı* Familyal (ailevi-genetik) boy kısalığı Patolojik Orantısız İskelet displazileri* -Akondroplazi -Hipokondroplazi Mukopolisakkaridozlar Vitamin D dirençli rikets Ekstremitelerin ışınlanması SHOX gen mutasyonları

Orantılı Nutrisyonel boy kısalığı* IUGR* Kromozom anomalileri Down Turner Dismorfik sendromlar Seckel Russel-Silver Noonan

Kronik hastalıklar * Sevgi yoksunluğu Endokrin nedenler BH eksikliği* Hipopituitarizm* Hipotiroidizm* Glukokortikoid fazlalığı Psödohipoparatiroidizm Diyabetes mellitus

*Kemik yaşı geriliği yapanlar 1-Yaşıtlarına göre 3p olsa bile yıllık büyüme hızının BY > KY (Hipotiroidizm ); TY > KY > BY (GHE, Nutrisyonel , Kronik h.,Kemik displazileri) III- Laboratuar Değerlendirme 1.Basamak: Sistemik kronik hastalıklar araştırılır. (sol el bilek grafisi, Tam kan, idrar, gaita tetkiki, ESH, KcFT, Üre, Cre, T4, TSH, IGF–1, IGFBP–3, çölyak ab, İskelet grafileri (orantısız boy kısalığı) ve sella spot grafisi, FSH, LH (Turner kuşkusu), kortizol (obezite varsa) 2.Basamak: 1. basamak test sonuçlarına göre planlanır. (Pelvik USG ve karyotip (Turner); Deksametazon supresyon testi (Cushing); Kronik hastalıklara yönelik diğer ileri tetkikler) 3.Basamak: Sistemik hastalıklar dışlandı ve IGF düzeyi düşükse büyüme hormonu eksikliğine ve etiyolojisine yönelik incelemeler yapılır. (Büyüme hormonu uyarı testleri (en az 2 test), Hipofiz MRI (BH eksikliği saptanırsa), TRH uyarı testi (tiroid hormon düzeyleri kuşkulu ise)) NORMALİN VARYANTI OLAN BOY KISALIKLARI Ailevi (genetik) boy kısalığı • Anne ve/veya baba boyu kısadır. • Bu çocukların boyları kısa ancak büyüme hızları normaldir. • Kemik yaşı takvim yaşına uygundur. (TY=KY>BY) • Genetik potansiyellerinin izin verdiği nihai boya erişirler. • Doğum tartı ve boyları küçüktür.

Konstitüsyonel boy kısalığı • Doğum tartı ve boyları normaldir • 3–4 yaşa kadar büyüme yavaşlar ve boy 3 persentilin altına düşer. • Puberteye kadar 3. persentil altında, büyüme eğrisine parelel ilerlerler. • Puberte gecikir. Nihai boy normaldir. • Kemik yaşları 2–4 yıl geridir. (TY>BY=KY) • Genellikle erkek çocuklarda görülür. • Ailede öyküsü %60-90 (+) • Kısa süreli testosteron verilebilir.

137

HİPOPİTUİTARİZM A-Multiple Hipofiz hormon eksikliği 1-Genetik (%20) • En sık PROP 1 mutasyonu görülür. PROP 1 ve POU1F1(PIT 1)’de başka anomali olmaz. • Diğerlerine sistem anomalileri (kısa boyun, sert servikal vertebra, Chiari, Rieger sendromu, septooptik displazi, holoprozensefali, dudak-damak yarığı, tek santral kesici diş, anensefali, Hall-Pallister sendromu) eşlik eder. 2-Edinsel hipofiz yetmezliği • Beyin tm (hipofiz adenomu, kraniyofarinjiom- en sık neden, gliom, pinealom); beyin hasarı (travmatik, SAK, cerrahi, RT, inme); enfeksiyonlar (menenjit, ensefalit, tbc, toksoplazmozis, inflamatuvar (sarkoidoz, histiositoz, hipofizit); idiopatik. B-İzole GH eksikliği ve etkisizliği 1-Genetik (%13) A- izole GH eksikliği: GHRH reseptör, GH genleri ve X kromozomu (BTK, SOX3) üzerinde bulunan genler neden olabilir. B- izole GH direnci (etkisizliği): GH reseptör direnci (Laron s). Ciddi idiopatik GH eksikliği ile benzerlik gösterir. Doğum uzunluğu -1 SD gösterir. 1 yaşında -4 SD’ye ulaşır. Bazal ve uyarılmış GH normalden yüksek, IGF-1 ise düşüktür. 3-Edinsel izole GH eksikliği: •

Malignite için kullanılan radyoterapi (RT), menenjit, histiyositoz ve travma tanımlanmıştır.

RT ‘ye bağlı hipopitütarizmde diğerlerinin aksine püberte tarda değil püberte prekoks görülür. Klinik Yenidoğan (genetik) • Apne • Siyanoz • Hipoglisemi • Konvülziyon • Mikropenis • Uzamış sarılık • Boy-VA normal (GH1 ve GHR gen defekti hariç)

Bebeklik çocukluk (genetik) Bebeksi yüz görünümü Baş yuvarlak, yüz kısa-geniş Alın belirgin, burun kökü basık Gözaltları çökük, çene küçük Diş sıkışık, geç çıkar Boyun kısa, larinks küçük, tiz ses Eller ve ayaklar, genitaller küçük Açlık sonrası semptomatik hipoglisemi ZEKA NORMAL

Edinsel Seksüel maturasyon geriler Püberte tarda Soğuk intoleransı Kilo kaybı Terleme olmaması Çabuk yorulma Hipoglisemiye eğilim Büyüme yavaşlar Tümör belirtileri D.incipitus

Laboratuvar bulguları • Serum IGF-1 ve IGFBP-3 Spesifk değildirler. Düşüklüğü (kemik yaş normallerine göre) tanıda yardımcıdır. Normalin üst sınırlarına yakın olması BH eksikliğini dışlar. • Uyarı testleri Geleneksel kesin tanı yöntemidirler. L-Dopa, klonidin, arginin, glukagon ve insülin (hipoglisemi) verilmesi ile yapılabilirler. İki ayrı uyarı testinde düşük GH piki ( 600→ Dİ olası değildir. Serum ozmolalitesi 270-300 veya idrar ozmolalitesi 300-600 →Su kısıtlaması Dİ (+) → ADH testi Diabetes incipitus Klinik: Bebekler hipernatremik dehidratasyon, huzursuzluk, büyüme geriliği ve aralıklı ateş Santral Nefrojen Genetik Genetik OD: VP gen mutasyonları X’e bağlı V2R mutasyonu Wolfram (DİDMOAD) OR ve OD AQP2 mutasyonu Konjenital malformasyon Böbrek hastalıkları Septo-Optik Displazi, Ensefalosel, empty sella, Üreter obstrüksiyonu Holoporosensefali, Niikawa-Kuroki sendromu KBY Polikistik Böbrek Hst. Edinsel Medüller kistik böbrek Beyin tabanı travması; Cerrahi (0-2 gün Dİ, 2-10 gün Sjögren sendromu UADH, > 10 gün Dİ) Orak hücre hastalığı Tümör İlaçlar (AQP2 inhibisyonu) Germinoma ve Pineolama (en sık) Li, Demeklosiklin, Foskarnet Kraniyofarengioma, Gliom (büyükse) Amfoterisin, Metisilin, Rifampin Lösemik infiltrasyon Metabolik (AQP2 inhibisyonu) İdiopatik (%10) Hipokalemi İnfiltratif Hiperkalsemi Langerhans hc histiyositoz Aşırı su alımı, Primer polidipsi Lenfositik hipofizit (idiopatik vakaların %50’si) Enfeksiyon Menenjit (meningokok, kriptokok, toksoplazmal, listeriyal), Konjenital CMV İlaçlar: Etanol /Fenitoin/halotan/opiat antogonist/αadrenarjikler Tedavi: dDAVP (desmopresin); sıvı tedavisi) Tedavi: Tiazid, indometazin, amilorid Primer polidipsi Diabetes mellitus Hiponatremi ayırıcı tanısı Serum Na İdrar Na İdrar çıkışı İntravasküler volüm Serum Ürik asit ADH düzeyi Atrial natriüretik peptit

UADHS ↓↓↓ ↑(>25) N/↓ N/ ↑

Serebral tuz kaybı ↓↓↓ ↑↑↑( >150) ↑ ↓

Santral D. incipitus ↑ ↓ ↑ ↓

↓ ↑↑↑

N/ ↑ ↓ ↑↑↑

↓

Uygunsuz Antidiüretik Hormon Sendromu (UADHS) Düşük serum osmolalitesi, dilusyonel hiponatremi, konsantre idrar (> 100 mOsm/kg), normal veya artmış plazma volümü, normal veya artmış idrar sodyumu ve düşük serum ürik asidi ile karakterizedir. UADHS çocuklarda nadirdir. En sık nedeni Dİ tedavisinde aşırı vazopresin kullanımıdır.

140

UADHS nedenleri Vazopresin aşırı tedavisi Ensefalit, beyin tümörleri, kafa travması, tüberküloz menenjit, postiktal dönem Pnömoni, AİDS Hipofiz-Hipotalamus cerrahisi (post-op 2-12 gün arası) Okskarbazepin, karbamazepin, klorpropamid, vinkristin, vinblastin, trisiklik antidepresanlar UADHS bir ekartasyon tanısıdır, diğer hiponatremi nedenleri elenmelidir. Düşük serum ürik asit ve BUN destekleyicidir. Tedavinin temeli sıvı kısıtlamasıdır. Küçük çocuklarda sıvı kısıtlaması kalori azlığına bağlı gelişme geriliği yapacağından tedaviye yeterli sıvı alımı için nefrojen diyabetes incipitus yapan demoklosiklin kullanılabilir. Osmotik diürez için üre kullanılabilir. Serebral Tuz Kaybı  Atrial natriüretik peptidin aşırı sekresyonuna bağlı gelişir. Beyin tümörü, kafa travması, hidrosefali, nörocerrahi, serebrovasküler olay, beyin ölümü gibi SSS bozuklularında görülür.  Hiponatremiye yüksek idrar Na’u (>150 mEq/l), poliüri, hipovolemi, normal veya yüksek ürik asit, baskılanmış ADH ve yüksek atrial natriüretik peptid eşlik eder.  Tedavide %3 NaCl ve su ile intravasküler volüm yerine konur. PRİMER HİPOFİZ HİPERFONKSİYONU Adenoma bağlı hipofizer hormon hipersekresyonu çocuklarda nadirdir. Çocuklukta en sık görülen adenom sırasıyla prolaktinoma, kortikotropinoma ve somatotropinomadır. Tirotiropinoma ise vaka düzeyindedir. Gonadotiropinoma çocuklarda tanımlanmamıştır. AŞIRI BÜYÜME HORMONU (BH) SALINIMI VE HİPOFİZER DEVLİK  BH epifiz açık iken aşırı salınırsa devlik (gigantizm), kapalıyken aşırı salınırsa akromegali  Devlik nadirdir. Çoğu sporadiktir ve hipofiz adenomlarına veya hipotalamustan (nadiren diğer vücut parçalarından) aşırı GHRH salınımına bağlıdır. Aşırı BH salınımı ve BH sekrete eden tümörler McCune Albright sendromu, Multiple endokrin neoplazi (MEN) tip 1, nörofibramatozis, tubero skleroz ve Carney kompleksinde görülebilir. Devlikte boyuna uzama hızı artışı temel bulgudur. Gigantizm yapan hipofizer adenomların %50’si BH ile birlikte hiperprolaktinemiye neden olurlar. Çünkü çocukluk çağı devliğinde en çok tutulan BH salgılayan hücre tipi mamosomatotroplardır.  Akromegalide Çabuk yorulma, makrosefali, burunda genişleme büyük dil, kaba yüz görünümü, büyük mandibula, dişlerde maloklüzyon, görme alanı kaybı, nörolojik anormallikler ve sonrasında intrakranyal basınç artışı, aşırı büyük ve kalın el-ayak, çabuk yorulma ile karakterizedir. BH seviyeleri yükselmiştir. Hiperglisemiyle (OGTT) genellikle suprese olmaz. Tanı  IGF-1 ve/veya IGF-BP3 yükselmesi çok duyarlı bir tarama testidir.  Gold standart test OGTT ile GH’un baskılanamaması (adolesanda 5 ng/mL, erişkinde 1 ng/mL’ nin altına inmemesi)dır. Aşırı salınım varsa adenomu için hipofiz MRI planlanır. Tedavi  İlk seçenek transsfenoidal cerrahidir. Cerrahiye yanıt olmaz (BH ve IGF-1 düzeyi anormal) ise somatostatin analoğu Octreotid veya GH reseptör antagonisti pegvisomant, PRL artışı eşlik ediyorsa bromokriptin veya cabergoline eklenir. Radyoterapi çok etkili ama çoğunda tedavi sonrası BH ve/veya diğer hipofizer hormon eksiklikleri ortaya çıkar.

141

Uzun boy ve aşırı gelişme sendromlarında ayırıcı tanı Fetal aşırı büyüme Maternal diabetes mellitus Beckwith-Wiedemann sendromu Serebral jigantizm (Sotos sendromu) Diğer IGF-2 fazlalığı sendromları Weaver sendromu Postnatal aşırı büyüme Çocuklukta uzun boy Erişkinlikte uzun boy Familyal (konstitüsyonel) boy uzunluğu Familyal (konstitüsyonel) boy uzunluğu Sotos sendromu (Serebral jigantizm) Androjen veya östrojen eksikliği sendromu Beckwith-Wiedemann sendromu Östrojen direnci (erkeklerde) Eksojen obezite Testiküler feminizasyon Aşırı GH salgılanması (hipofizer gigantizm) ACTH/kortizol eksikliği sendromu McCune-Albright, MEN-II ilişkili aşırı GH Aşırı GH salgılanması (hipofizer gigantizm) sekresyonu Marfan sendromu Püberte prekoks Klinefelter sendromu (XXY) Marfan sendromu XYY sendromu Klinefelter sendromu (XXY sendromu) SHOX fazlalığı sendromları Weaver sendromu Frajil X sendromu Homosistinüri XYY sendromu Hipertiroidi Beckwith-Wiedemann sendromu 11p15.5 lokalizasyonunda aşırı IGF-2 sekresyonuna neden olan Igf2 geni mutasyonu sonucu makrozomi, makroglossi, hepatomegali, nefromegali ve omfolasel ile karakterizedir. Ayrıba pankreas β hücre hiperplazisinbe bağlı hiperinsülinizm ve hipoglisemi de görülür. Embriyonal tümörlere (Wilms, hepatoblastom, nöroblastom, adrenokortikal karsinom) predispozisyon yaratır. Kanser riskinin yüksek olduğu 8 yaşına kadar 3 ayda bir abdominal USG ve α-fetoprotein takibi, 8 yaşından sonra 1-2 yılda bir renal USG ile gelişebilecek medüller sünger böbrek ve nefrokalsinozis açısından hastalar takip edilir.

BÖLÜM-2 PÜBERTE VE ERKEN PÜBERTAL BOZUKLUKLAR PÜBERTE FİZYOLOJİSİ  Puberte başlangıcından 1-3 yıl önce GnRH epizodik salınımı ile ilk kez uykuda düşük düzeyli LH artışları görülür. DHEA ve sülfat (DHEAS) salınımı (adrenarş bulgusu) gonadarştan tipik olarak birkaç yıl önce görülmesine karşın, bu 2 süreç arasında nedensel ilişki yoktur. Kızlar  Pubertenin ilk belirtisi 10-11 yaşta meme gelişimi (telarş) dir. Takiben 6-12 ay içinde pubik kıllar(pubarş) çıkar. Doruk büyüme hızı kızlarda erken (meme evresi II-III, 11-12 yaşlar arasında) görülür ve daima menarşın önünden gider. Telarştan 2-2,5 yıl sonra (ortalama 12.75 yaş) ilk mens kanaması (menarş) görülür, fakat bu süre 6 yıl kadar uzun olabilir. Kızlar ovulatuar sikluslarla fertil hale gelerek pubertelerini tamamlarlar. Erkekler  Pubertenin ilk belirtisi arasında testislerin büyümesi (volüm ≥ 4 ml veya uzun çap 2.5 cm) ve skrotumun incelmesi (11-12 yaş) ilk belirtilerdir. Bunları skrotumun pigmentasyonu ve penis büyümesi izler. Pubik kıllanma ardından püberte ortasında aksiler kıllanma görülür. Erkeklerde büyüme hızlanması genital evre III-IV (13-14 yaşlar arasında) başlar. Büyüme atağı erkeklerde kızlardan 2 yıl sonra meydana gelir ve büyüme 18 yaş ötesine kadar devam eder. Erkekler spermatogenez ile fertil hale gelerek pubertelerini tamamlarlar. Puberte Prekoks kızlarda 8 yaş, erkeklerde 9 yaşından önce sekonder sex karakterlerinin gelişimidir.

142

A-Gonadotropin bağımlı (Kızlarda erkeklerden daha sıktır) • •

İdiopatik (%90) (EN SIK KIZ) Organik beyin lezyon (%10) ✓ Hipotalamik hamartom (EN SIK ERKEK) ✓ Beyin tm (astrositom, ependimom, optik gliom, germinom) (D.incipitus, adipsi, hipertermi, gelastik nöbet, obezite, kaşeksi, görme bozuklukları) ✓ Hidrosefali, kafa travması, tbc menenjit ✓ Postensefalik skar • Hipotiroidi (tedavisiz, hashimoto, inkomplet, pubik ve aksiler kıllanma olmaz) ❖ Kızlarda erkeklerden 10 kat sık Klinik: ✓ Herhangi bir yaşta başlar ✓ Normal püberte evreleri aynı sırayla ✓ İzoseksüeldir ✓ Boy, ağırlık ve kemik yaşı hızlı ilerler ✓ Hedef boya ulaşılamaz. ✓ Zihinsel gelişim kronolojik yaşla uyumlu ✓ Kızlarda 6 yaş başlayan idiopatik kızda yavaş seyirboy ve kemik maturasyonu korunur.

Laboratuvar: 1-GnRH(leuprolide)provakasyon testi LH > 5 iu/L; LH/FSH > 0.36 LH< 5 iu/L ise 24 saat sonra E2>50pg/ml (Kızlarda) 2- Kemik yaşı>2-3SD 3-Pelvik USG=Over-uterus boyutları artmış 4-Hipofiz BT-MRI= hipofiz büyümüş Ayırıcı Tanı: 1-Organik beyin lezyonları Kranial MRI/CT endikasyonları *6 yaş 30pmol/L KIZ, Tüm erkekler. 2-İzoseksüel YPP Tedavi: Uzun etkili depot GnRH anolog

B-Gonadotropin bağımsız

C-Kombine

Kız İzoseksüel(feminizan) Otonom over kisti (EN SIK), Over tm McCune Albright , Peutz-Jeghers(Sex cord tm), femin.adrenal tm, Eksojen Östrojen Kız Heteroseksüel(masküllizan) KAH, Over-adrenal tm, Eksojen androjen Erkek İzoseksüel(masküllizan) KAH (EN SIK) Androjen ve hCG salg.tm, Eksojen androjen Erkek heteroseksüel(feminian) Östrojen-adrenal tm Peutz-Jeghers(Sex cord tm), Eksojen östrojen

✓ YPP’nin kemik yaşı pübertal sınıra geldiğinde HHG aksı aktivasyonudur 1.KAH (tedavi edilen) 2.McCune Albright(geç) • Yalancı Puberte Prekoz • Poliostotik Fibröz Displazi • Anormal Pigmentasyon • Cafe au lait lekeleri • Fostatüri 3.Familyal erkek(geç)

İNKOMPLET (Parsiyel) PP Prematür telaş • < 2 yaş görülür • Uni/bilateral olabilir. • Büyüme ve KY normal veya hafif ileri. • 2 yaş sonra geriler, 3-5 yıl sürebilir • Bazal FSH ve GnRH’e FSH yanıtı (↑) • Menarş beklenen yaşta Prematür menarş • 1-3 kanama atağı • Püberte zamanında, sikluslar normal

Prematür adrenarş • Adrenal androjenlerin erken olgunlaşması • Pubik kıllanma, aksiller sonra • Büyüme ve KY hafif ileri. • Selimdir. Ted ø • Atipikse (KY>2SD, kliteromegali, penis büyümesi, kistik akne) NK 21-hidroksilaz ayırıcı tanısı yapılır • İdiopatik kız vaka %50’de erişkin hayatta PCOS, hiperandrojenizm, Metabolik syd (insülin direnci, tip 2 DM, dislipidemi, HT, abdominal yağlanma) görülür.

143

BÖLÜM-3 TİROİD HASTALIKLARI KONJENİTAL HİPOTİROİDİZM (KH) Primer • Tiroid disgenezisi (%80-85) • Sporadiktir. %10 genetik (konjenital anomaliler eşlik eder). 1/3 agenezi; 2/3 ektopi hipoplazi. Ektopik tiroid yıllarca normal hormon üretip, çocuklukta yetersiz olabilir. • Tiroksin sentez defekti (%10-15) • Guatr vardır. OR. Defekt inkompletse hipotiroidi yıllar sonra ortaya çıkar a-İyot transport defekti b-Tiroid peroksidaz organifikasyon ve eşleşme defektleri • H2O2 oluşumu, tiroid peroksidaz ve hematin birindeki genetik defekt hipotiroidi ve guatrla neticelenir. Karakteristik bulgusu perklorat ile radyoaktivite desajının belirginliğidir. • Tiroid peroksidaz (TPO) gen defektleri dishormonogenezin en sık nedenidir. • Pendred sendromu sensörinöral sağırlık (en sık sendromik sağırlık) ve guatrla karakterizedir. c- Deiyodinasyon defektleri d- Tiroglobulin (TG) sentez defekti • Tirotropin reseptör-blokan antikor (TRBAb) (%2) Geçici (3-6 ay) Annede otoimmun tiroid hastalığı (Graves, Hashimoto) / kardeşte geçici hipotiroidi öyküsü (+). Tiroid sintigrafisinde tiroid dokusu saptanmaz, ancak USG’de tiroid görüntülenir. TRSAbs ve anti-TPO’da bebek ve annelerde bulunabilir. • İyot eksikliği-endemik guatr • Maternal ilaçlar (metimazol, PTU, Amiadarone, İyot, radyoaktif iyot) • Prematürite (geçici) • Tirotiropin direnci (TSH reseptör gen mutasyonu) (izole, tip1a psödohipoparatiroidi) • Tiroid hormon transport kusurları (MR görülür) • Tiroid hormon direnci OD. T3, T4 (↑↑), TSH (N/↑) ve guatr vardır. Klinikleri ötiroidtir. Hafif MR, BGG, kemik yaşında gerilik gibi gizli hipotiroidi bulguları görülebilir. Dikkat eksikliği/hiperaktivite olur. Santral PİT 1, PROP 1, HESX1, TSH eksikliği, TRH eksikliği, TRH direnci. Neonatal tarama programınca saptanamaz. Klinik Normal doğum ağırlığı ve boyu, hafif büyük baş çevresi, büyük ön ve arka fontanel, beslenme güçlüğü, çevreye ilgisizlik, uykuya eğilim, Makroglossi, burun kökü basık, hipertelorizm, saçlar kaba, kırılgan ve seyrektir. Saç çizgisi geridedir ve bebek ağladıkça kırışıklık artar, diş çıkması gecikir, boyun kısa ve kalındır. Klavikulanın üstünde boyun ve omuz arasında yağ dokusu birikir. Eller geniş, parmaklar kısadır. Cilt soluk, kuru, pullu ve terleme az olur, respiratuvar distres, konstipasyon, büyük batın, umblikal herni, hipotermi, bradikardi, kardiyomegali, perikardial sıvı, makrositik anemi, BGG, MR, Mixödem, Karotenemi, nadiren yaygın muskuler psödohipertrofi. Vakaların %10’una eşlik eden başta kardiyak olmak üzere sinir sistemi ve göz konjenital anomalileri eşlik eder Laboratuvar • T4 ve serbest T4 (↓). T3 (N/↓- tanıda faydası yok) TSH ve PRL (↑). Tiroglobulin (TG) agenezi ve TG defektinde (↓). Aynı cinsiyetli ikizlerde rutin ikinci bir tarama yapılmalıdır. • Kemik yaşı doğumda %60’ında geri (distal femur epifizi yok)dir. Tedavi verilmez ise giderek artar. Epifizyal disgenezi, geniş ÖF ve sütürler vardır, sütür arası kemik (wormiyan) sık görülür. • Sintigrafi ve USG etyolojiyi gösterir, USG ektopik glandları kaçırabilir. • MRS’teki kolin yüksekliği myelin olgunlaşması bloğunu yansıtır. Serum kolesterolü 2 yaşından büyük vakalarda yükselmiştir. Tedavi L-tiroksin 10-15 μgr/kg/gün başlanır. Serum T4, sT4 ve TSH ilk 6 ay ayda bir, 6 ay-24 ay arasında 2-3 ayda bir kontrol edilmelidir. Ağırla göre tiroksin dozu azaltılmalıdır Büyük çocuklarda 4, erişkin 2 μgr/kg/gün. Geçici hipotiroidi dışlamak için 3 yaş iken 3-4 hafta süre ile tedavinin kesilir. TSH bakılır.

144

EDİNSEL HİPOTİROİDİZM Okul çağı çocuklarda sıklık 1/333’tür. Ergenlerde subklinik hipotiroidi (TSH↑, T3 ve T4 normal) %2. Kız/erkek oranı 2/1’dir. Edinsel hipotiroidizmin en sık nedeni lenfositik tiroidittir. Etyoloji • Otoimmün (Edindel Hipotiroidizm) [Hashimoto tiroiditi, Poliglandüler otoimmün sendrom (tip I, II ve III), Down, Turner, Kleinfelter, Çölyak, Tip 1 DM, Sjögren, Multiple skleroz, Pernisiyöz anemi, Adisson, Over yetmezliği] • Williams sendromu (subklinik, otoimmun değil) • İyatrojenik (Propiltiourasil, metimazol, iyodürler, lityum, amiodaron, ekspektoranlar (iyot içeren), valproat (subklinik), INF-α, stavudin, talidomid, aminoglutetimide, Işınlama, radyoiyot, radyografiler (boyun veya tüm vücut), Tiroidektomi) • Sistemik hastalık (Sistinozis, Langerhans hücreli histiositoz) • Kronik hepatit C (subklinik) • Karaciğerin büyük hemanjiomları (tip 3 deiyodinaz aktivitesi artar) • Hipotalamo-hipofizer hastalıklar (kraniyofaringioma-en sık, tümör tedavisi, kafa travması, radyoterapi) • İnkomplet konjenital disgenezi, dishormonogenez Klinik Büyüme hızında azalma (İlk klinik bulgu), Guatr. Miksödeme (kilo alımı ve cilt değişiklikleri), konstipasyon, soğuk intoleransı, azalmış enerji ve uyku ihtiyacında artma sinsice gelişir. Okul performansı ağır vakalarda bile etkilenmez. Bradikardi, kas zayıflığı, kas krampları, sinir sıkışması ve ataksi görülebilir. Kemik maturasyonu gecikir. Ergenlerde gecikmiş püberte, ergenliğin sonunda menometroraji; küçük kızlarda vajinal kanama ve telarş, erkek çocuklarda makroorşidi şeklinde erken püberte (TSH’nın FSH reseptörlerini uyarımı sonucu) gelişir. Galaktore TRH’nın PRL’i uyarımı sonucu görülebilir. Hipofiz baş ağrısı ve görme problemlerine yol açabilir. Bütün bulgular yeterli T4 tedavisi ile düzelir. • Şiddetli hipotiroidide görülen komplikasyonlar; kalp ve solunum yetmezliği, hiponatremi, ileus, ilaç duyarlılığı, hipotermi ve sepsise febril yanıtın olmaması, ensefalopati, adrenal yetmezlik ve koagülopati (VWF-tip 1, F5, 7, 8, 9, 10 azalır)dir. Tanı • T4 (↓) düşük, TSH (↑). Anti TPO, Anti TG otoimmun hastalıklar ve tiroiditlerde (+). • USG diffüz büyüme, heterojen hipoekojenite (otoimmun guatr). • USG nodülü olanlarda nodülün çapını, yapısını (kistik, solid) ve ince iğne biyopsisi endikasyonlarını (mikrokalsifikasyon, belirsiz sınırlar, boyun enden uzun olması, nodül içi kan akımı, patolojik komşu lenf nodu) saptar. • Nodülü ve baskılanmış TSH’sı olanlarda radyoaktif iodine uptake çalışması sıcak (hiperfonksiyone) olup olmadığını belirlemek için yapılmalıdır. • Kemik yaşı geriliği hastalığın süresi ve şiddetini gösterir. Hiponatremi, makrositer anemi, hiperkolestrolemi ve yükselmiş CPK gibi anormallikler mevcuttur. Tedavi L-Tiroksin tercih edilir. Ağırlığa göre yaşla birlikte kademeli olarak düşülür. Tedavi değişikliğinden 6 hafta sonra, rutin 4-6 ayda kontrol serbest T4, TSH bakılır. Santralde TSH bakılmaz, serbest T4 normal aralık ortalamasının üst yarısında olmalı. KY peryodik bakılır. KRONİK LENFOSİTİK TİROİDİT (KLT-HASHİMOTO TİROİDİTİ) Çocuklarda tiroid hastalığının, guatrlı veya guatrsız (atrofik) edinsel hipotiroidizmin ve endemik olmayan guatrın en sık sebebidir. Kızda sık. > 6 yaş sıklığı artar ve ergenlikte pik yapar. Etiyoloji • Tiroid dokusunun lenfositik infiltrasyonu ile karakterizedir. • Genetik (HLA-DR4 ve DR5 guatrlı DR-3 atrofik tiroidit ile ilişkili. %25’, OD familyal) • Otoimmunite (TPOAb %90; Anti -TG 1cm) varsa ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) yapılaak tiroid ca veya lenfoma riskinden dolayı değerlendirilmelidir. KONJENİTAL GUATR • Genellikle sporadiktir. Fetal T4 sentez defekti (dishormonogenez) guatrı açıklayacak bir neden bulunamadığında en olası tanıdır. Maternal antitiroid (propiltiyourasil) ve iyot içeren ilaç (amiadaron, antitutsif) kullanımından, Neonatal Graves ve TSH reseptör aktive edici mutasyonlarından, İyot eksikliğine bağlı ve Pendred sendromu (doğumda ötiroid guatr ve ilerleyen yaşlarda sağırlık) kaynaklanabilir. Tiroid içinde teratom guatr lobüllü, asimetrik, sert ve/veya çok büyük olduğunda akla gelmelidir. ENDEMİK GUATR VE KRETENİZM • Hafif iyot eksikliğinde guatr (gebelik ve adolesan hariç) yoktur. Orta iyot eksikliğinde guatr vardır. Olgunlaşmayla kaybolur, gebelikte ve laktasyonla tekrar ortaya çıkabilir. Ağır iyot eksikliğinde toplumun yarısında guatr var ve endenik kretinizm sıktır. İyot eksikliğine bağlı guatr kızlarda erkeklerden daha sıktır. • Serum T4 (↓). Klinik hipotiroidizm nadirdir. Serum T3 (↑), TSH normal veya hafif (↑) • Endemik kretenizm iyot eksikliğinin en ağır sonucudur. 1-Nörolojik tip Mental gerilik, sağırlık, dilsizlik, ayakta durma ve yürüme bozuklukları ve klonus, babinski belirtisi, patellar hiperrefleksi gibi piramidal belirtiler ile karakterizedir. Etkilenen bireyler guatrlı fakat ötiroidtir. Normal puberte gelişimi ve erişkin boyu vardır. 2-Miksödematöz tip mental gerilik, sağırlık, nörolojik semptomlar, cinsel gelişim ve büyüme gecikmesi ve miksödem vardır. İskelet matürasyonunda gecikme 3. dekat veya sonrasına uzayabilir. Guatr yoktur; serum T4 düzeyi düşük TSH düzeyleri belirgin yüksektir. USG incelemesi tiroid atrofisini gösterir. Postnatal hipotiroidinin devam etmesi ve atrofi ilave selenyum eksikliği, guatrojenik gıdalar, tiyosiyanat, Yersinia enfeksiyonu veya tiroid büyümesini engelleyen Ig ‘lerin varlığına bağlıdır. Tedavi İyot yağı enjeksiyonu (Miksödematöz kretenizmli 4 yaşından küçük çocuklar) Büyük çocuklar ve erişkinler iyot yağı enjeksiyonlarına yanıt vermez. Levotiroksin kullanılır. EDİNSEL GUATR Çoğu vaka sporadiktir. Çoğu ötiroidtir. Nadiren hipertiroidi ve hipotiroidi görülebilir. Hashimoto tiroiditi edinsel guatrın en sık nedenidir. Subakut tiroidit (De Quervain hastalığı) nadirdir. Dishormonogenez (hafif defektler çocukluk döneminde ortaya çıkabilir. Kardeşlerde hastalık olması, küçük yaşta başlaması ve guatrlı hipotiroidi tanıda önemli) İyot guatrı • İyot alımında (ekspektoran, astım ilaçları, amiodaron) normal insanlarda geçici hipotiroidi yapar ama kalıcı hipotiroidi ve guatr yapmaz. Hashimoto tiroiditli, subklinik dishormonogenezli veya kısmi tiroidektomililerde ise guatr ortaya çıkar. Guatr sert ve diffüzdür. • Lityum kullanımı guatr ve hafif hipotiroidi yapar.

146

Basit guatr (kolloidal guatr) Altta yatan neden bilinmez. Küçük, büyük, sert, bazen asimetrik veya nodüler olabilir. Püberte öncesi ve pübertal kızlarda sıktır. TSH düzeyleri normal veya düşük, T3 ve T4 normal, sintigrafi normal, tiroid antikorları negatiftir. Tiroksin tedavisi büyük multinodüler guatra gelişim engeller ama doğal olarak da küçülebildiğinden doğal seyri takip etmek zordur. Özellikle tiroid antikorları negatif hashimato guatrından ayrımı güçtür. Multi nodüler guatr İdiopatik, Hashimato çocuklarda (TSH yüksek, antikor pozitif form), McCune-Albriht s çocuklarda (TSH düşük, tiroid hormonları yüksek toksik form) da gelişebilir. Dominant nodüller, özellikle T4 ile baskılanamıyorsa, maligniteyi ekarte etmek için İİAB yapılır. Toksik guatr HİPERTİROİDİ Etyoloji Graves (en sık neden), Neonatal graves, Konj.Hipertiroidi (aktive edici mut.), Toksik MNG, Toksik UNG (plumner hast), Toksik soliter adenom, McCune Albright, Tiroid Ca, Tirotoksikoz factitia, Subakut tiroidit, Akut süpüratif tiroidit, İyatrojenik, Hamburger

GRAVES HASTALIĞI • 1/5000. Pik 11-15 yaş. K: E= 5:1 ‘dir. Ailede öyküsü (+) • TRSAb (+), TRBAb (+) • HLA-B8 ve HLA-DR3 (Addison, Tip I DM, miyastenia gravis ve çölyak hastalığı) , Hashimato, SLE, JİA, vitiligo, İTP, pernisiyöz anemi Klinik bulgular İlk motor hiperaktivite + emosyonel bozukluk (huzursuz, kolay heyecanlanır ve ağlar), dikkat süresi kısa (okul başarısı düşer), iştah (↑), kilo (↑), guatr (tüm hastalarda),eksoftalmi, cilt nemli-kızarık, aşırı terleme , kas zayıflığı (nadir), taşikardi, çarpıntı, dispne, kardiyomegali, kalp yetmezliği, atrial fibrilasyon ,mitral yetmezlik (sistolik üfürüm), sistolik kan basıncı (↑), nabız basıncı (↑), tiroid “krizi” , masheli hipertiroidi (apatik, halsiz, kaşektik) Tanı • T3(), T4(), TSH(), TPO (),TRSAb (+), TRBAb (+) • Radyoaktif iyot uptake hızlı ve diffüz • KY ileriliği, kraniosinostoz, dansite azalması Tedavi • İlaç (PTU, metimazol), İlaç tedavisiyle 13 yaşından büyük hastalar, erkekler, vücut kitle indeksi yüksek olanlar, guatrı küçük olanlar ve T3 düzeyi hafif yüksek olanlarda erken remisyon olasılığı yüksektir. • Radyoaktif iyot • Near-total tiroidektomi • Sempatik belirtiler fazla ise propranolol, atenolol

147

BÖLÜM-4 ADRENAL BEZ HASTALIKLARI ADRENOKORTİKAL YETMEZLİK Etyoloji PRİMER ADRENAL YETMEZLİK A-Kalıtsal • Steroid biosentez bozukluğu (En sık) • Adrenal hipoplazi konjenita (Xp21.DAX1-hipogonatropik hipogonadizm, Xp21-Dushenne MD, SF-1- Erkek yalancı hermafroditizm, GLI3- Hall Pallister sendromu) • Adrenolökodistrofi (X’e bağlı, neonatal ALD) • Familyal glukokortikoid eksikliği [Triple A sendromu (Allgrove)] • Kolesterol sentez bozuklukları (Smith-Lemni-Opitz, Wolman, Abetalipoproteinemi) B-Edinsel • Otoimmun adisson hastalığı • Enfeksiyon (meningokoksemi,Tbc, ve HİV). • İlaçlar (Ketakanazol, rifampisin, fenitoin, fenobarbital, mitotan, etomidat) • Adrenal kanama (zor doğum, antikoagülan tedavi, çocuk istismarı) SEKONDER ADRENAL YETMEZLİK (Aldesteron eksikliği=elektrolit bozukluğu ve asidoz yok) • Steroid tedavisinin aniden kesilmesi (En sık) • ACTH -CRH eksikliği • Hipotalamo-hipofizer travma, lenfositik hipofizit, kraniyofarengiom-germinom (en sık ACTH eksikliği), infiltrasyon, RT, KT, SOD, Anensefali, holoprozensefali, Prader-Willi Klinik bulgular Hipoglisemi, hipotansiyon, oligüri, hiperpigmentasyon-ketoz (ikisi YD’da beklenmez) Altta yatan nedene göre bulgular (bulantı, kusma, ateş, kas ağrısı, halsizlik) Laboratuvar bulgular Non-spesifik bulgular Hiponatremi, Hipoglisemi, Hiperkalemi, Metabolik asidoz, Ketozis, BUN-Cre artışı (dehidrate ise), İdrar Na, Cl atılımı (↑) K (↓), Anemi, Lenfositoz, Eozinofili, Bazofili, Nötropeni Spesifik bulgular ACTH yüksek (Primer ise), Aldesteron düşük (Primer ise), Kortizol düşük/ normalin alt sınırında, Plazma renin aktivitesi yüksek, 17 hidroksi progesteron, DHEA-S yüksek (KAH), ACTH’a kortizol yanıtı yoksa primer. ACTH’a kortizol yanıtı varsa sekonderdir. Tedavi Acilde dektroz ve NaCl içeren sıvı verilir. Hiperpotasemi varsa tedavi edilir. İV Hidrokortizon başlanır. İdame hidrokortizon ve aldesteron eksikse fludrokortizon replase edilir. KONJENİTAL ADRENAL HİPERPLAZİ (KAH) 21-HİDROKSİLAZ EKSİKLİĞİ (KAH’lı olguların %90) Klasik 21 hidroksilaz eksikliği: %75’i tuz kaybeden (kortizol + aldesteron eksik), %25’i basit virilizan (aldesteron yeterli) Non-klasik 21 hidroksilaz eksikliği: Hafif androjen yüksekliği ve belirtiler postnatal başlar. Klinik Bulgular • Klasik tuz kaybettiren ✓ İlk 2 haftada progresif ağırlık kaybı, kusma, dehidratasyon, zayıflık, hipotansiyon; şok, kardiyak aritmiler ve ölüm ✓ Kızların dış genitalyasını virilizasyon(kliteromegali, labial füzyon, tek ürogenital sinüs). , Erişkinlikte seksüel davranış bozukluğu ✓ Erkekler doğumda normal görünür. İleride yalancı izoseksüel erken püberte

148

• Basit virilizan tip ✓ Kızlarda virilizasyon. Erkek çocuklar geç tanı alırlar (hızlı somatik büyüme ve kemik yaşı ileriliği, akne, ses kalınlaşması, kıllanma artışı) • Non-klasik KAH ✓ Prematüre pubarş, hirsutizm, akne, menstrüel bozukluklar, polikistik over sendromu veya infertilite geliştirebilir, ancak çoğu asemptomatiktir. Laboratuvar Bulguları • Hiponatremi, hiperpotasemi, asidoz, hipoglisemi, 17-OHP (↑), kortizol (↓), yüksek ACTH, androstenodion (↑), testosteron (↑), aldosteron(↓), renin aktivitesi(↑),idrar 17-ketosteroid ve pregnantriol (↑). En güvenilir yöntem ACTH uyarısından sonra 17-OHP ölçümüdür. Prenatal Tanı ve Tedavi Ailede etkilenen çocuk varsa yapılır. Dişi fetusda mutasyon saptanması halinde anneye 20 µg/kg dozunda deksametazon, gebeliğin 6. haftasından önce başlanırsa kızlardaki virilizasyonu hafifletir. Koryonik villus sonradan cinsiyeti ve genotipi belirlemek için yapılır. Fetus etkilenmiş dişi ise tedavi sürdürülür. Erkeklerde ve normal genotipte tedavi kesilir. Neonatal Tarama Topuk kanında 17-OHP (erkeklerde adrenal krizden önce tanının konması) Tedavi Glukokortikoid, Mineralokortikoid replasmanı, virilize dişiye cerrahi. 11β-HİDROKSİLAZ EKSİKLİĞİ (%5-8) 11-deoksikortizol ve DOC birikerek androjen sentezine yönelirler. • • Etkilenen kızlar kuşkulu genitalyalı ve erkekte hiperandrojenizm bulguları olabilir. • Deoksikortikosteronun artışına bağlı olarak volüm fazlalığı ve hipertansiyon. • Kesin tanısı ACTH uyarı testi DOC ve 11-deoksikortizol düzeyleri artmış, PRA azalmıştır. 3β-HİDROKSİSTEROİD DEHİDROGENAZ EKSİKLİĞİ (%2) • Adrenalde (aldosteron-kortizol), gonadlarda (testosteron) steroid sentezi defektiftir. • Bebekler tuz kaybı krizlerine yatkındır. Erkek çocuklar inkomplet virilizedir (hipospadias, bifid skrotum, kriptorşisizm). Artan DHEA’nın zayıf androjenik etkisiye kızda hafif virilizasyon (kliteromegali). Bu defekt hem kız hem de erkek çocuklarda kuşkulu genitalya nedenidir. • Çocuklukta prematüre adrenarş, adolesan ve erişkinde hirsutizm, düzensiz mens ve PKOS • DHEA/ androstenediona oranının artması hastalık için diagnostiktir. • Serum pregnenolon, 17-hidroksipregnenolon ve DHEA (↑). • Adrenal dışı 3β-HSD aktivitesi nedeniyle 17-OHP yüksek olabilir, 21-hidroksilaz eksikliği ile karışabilir. Bu hastalarda 17-OH pregnenolon/17-OHP oranının yüksek oluşu ayırt edicidir. 17-HİDROKSİLAZ EKSİKLİĞİ (7 yaş endojen Cushing sendromunun en sık nedeni Cushing hastalığıdır. • Carney kompleksi: Adrenalde siyah nodüller; ciltte sentrofasial lentiginöz lekeler ve mavi nevüsler; kalp ve deri miksomaları; Hipofiz, tiroit ve ve testis tümörleri; ve pigmente melanotik schwannomalar ile karakterize OD kalıtılan ACTH bağınsız bir Cushing sendromudur. Klinik ve Laboratuvar • Küçük çocuk: Ay dede yüzü, generalize obezite, hipertrikoz, akne, ses kalınlaşması, pubik kıllanma, kliteromegali, büyümede hızlanma-büyümede yavaşlama, hipertansiyon, sepsis, kalp yetmezliği • Büyük çocuk: Yüz-gövde obezitesi, kısa boy, mor stria, püberte tarda, menarş sonrası amenore, halsizlik, baş ağrısı, emosyonel dengesizlik, hipertansiyon, hiperglisemi, diyabet, osteoporoz, kemik kırıkları. • Gece tükrükte Kortizol (↑), İdrarda kortizol atılımı (↑), Deksametazonla supresyon olmaz. • Glukoz toleransı bozuk. Elektrolitler normal (ACTH salgılayan ektopik tm’de hipokalemi) • ACTH (↑)→ACTH salgılayan ektopik tm, ACTH (↑, N)→ ACTH salgılayan hipofiz adenomu, ACTH (↓)→Kortizol salgılayan tm. • İv CRH testi: ACTH ve kortizol yükselirse ACTH bağımlı bağımlı, yükselmez ise adrenal tm.

150

Ayırıcı tanı ve tedavi • Basit obezite (boy uzun, idrar kortizol yüksek, gece tükrük kortizolü düşük, deksametazonla supresyon olur) • Generalize glukortikoid direnci (aseptomatik, ya da HT, hipokalemi, erken püberte, kortizol ve ACTH yüksek) • Cushing hastalığı: cerrahi; ilaç (siproheptadin, pre-op metirapon, ketokanazol, aminoglutemide, etomidat); adrenelektomi

BÖLÜM-5 GONAD HASTALIKLARI ERKEK HİPERGONADOTROPİK HİPOGONADİZM Testiküler fonksiyon varsa seks ayrımı İ.U 14. haftada tamamlanır. Fenotip olarak erkek görünümlü olduktan sonra genetik/edinsel nedenler testiküler hipogonadizme neden olabilir. Erkek hipergonadotropik hipogonadizm nedenleri Genetik Edinsel FSH ve LH direnci Konjenital anorşi (Vanishing testis) Steroidogenez mutasyonu Kemoterapi Gonadal disgenezi Radyoterapi Noonan Sendromu Kriptorşidi Klinefelter sendromu Enfeksiyon (kabakulak) Del Castillo (sertoli cell only syd) Enfarkt (torsiyon) Kistik fibrozis (infertilite) Travma Klinik Bulgular Yenidoğanda testis ve penis çok küçük ise primer hipogonadizmden kuşkulanılır. Pübertede sekonder seks karakterlerinin gelişmemesi dikkat çekicidir. Yüz, pubik, aksiller kılları yok veya azdır. Akne görülmez, ses incedir. Penis ve skrotum infantil kalır, testisler küçük veya yoktur. Kalça, meme ve karın üzerinde yağ birikimi (trunkal yağlanma) olur. Epifiz kapanması gecikir. Ekstremiteler uzun, kulaç boyu boydan uzun- Önükoid (üst/alt segment oranı 20 hafta olursa Anorşi ortaya çıkar. TESTİS HORMON DEFEKTLERİ Leydig Hücre Aplazisi • Testisin Leydig hücreleri yoktur veya belirgin olarak eksiktir. Fenotip dişidir, fakat hafif virilizasyon olabilir. Testis, epididim ve vas deferens vardır; uterus ve fallop tüpleri yoktur. Pubertede sekonder seks değişiklikleri yoktur; pubik kıl normal olabilir. Plazma testosteron düzeyleri düşüktür ve hCG ‘ ye yanıt vermez ki bu androjen duyarsızlık sendromundan ayrım için önemlidir; LH düzeyleri yüksektir. Lipoid adrenal hiperplazi 3β-HSD eksikliği 17 Hidroksilaz/17-20 liyaz eksikliği 17-Ketosteroid Redüktaz (17β-Hidroksisteroid dehidrojenaz-17β-HSD) Eksikliği • 17β-HSD androstenodionun testosterona dönüşümü için ve DHEA’un androstenediole, östronun östradiole dönüşümü için gereklidir. • Fetal testisteki defekt 46,XY erkekte tam veya tama yakın dişi fenotipe neden olur. Müler kanal yapıları yoktur, sığ bir vajina vardır. Bu hastalar dişi olarak yetiştirilir ve çoğu pubertede amenore veya virilizasyon yakınmasıyla başvurur. • Puberte döneminde androstenodionun perifer dokulardaki 17-ketoredüktaz aktivitesi nedeniyle testostreona dönüşümü testosteron düzeylerini normale getirebilir. puberteye kadar dişi yetiştirilen çocuk, sonradan erkek olmayı seçebilir. • Tanı prepübertal hCG stimülasyonu ile androstenedion’un testosterona oranının artmasına Persistan Müller Kanal Sendromu • AMH geninde (düşük AMH düzeyi) veya AMH reseptör geninde defektler (yüksek AMH düzeyi) olur. Tamamen virilize bir erkekte müler yapılarının persistansı vardır. • %80’inde kriptorşidizm bulunur, bunun veya inguinal herninin cerrahisi sırasında fallop tüpleri ve uterusun bulunduğunda açığa çıkar (herni uteri inguinale). ANDROJEN ETKİSİNDE DEFEKTLER 5α Redüktaz Eksikliği (Dihidrotestosteron eksikliği) • Dihidrotestosteronun (DHT) in utero azalmış üretimi erkekte ağır kuşkulu dış genitallere yol açar. Müller yapıları yok, wolf yapıları (vas deferens, epididim, seminal vesikül) vardır. Testisler inguinal kanalda/labioskrotal kıvrımların içindedir. Hastalar kız olarak yetiştirilir, ancak pubertede virilizasyon meydana gelir. • Tanı normal testosteron seviyesi, normal veya düşük DHT ve bazal veya hCG ile uyarılmış testosteron/DHT oranlarının (>17) yüksek olduğunun gösterilmesiyle konur.

156

• Çocuklukta dişi olarak yetiştirilenlerin çoğu pubertede erkek tarafına döner. Bu durumu saptanan bebekler erkek olarak yetiştirilmelidir. Androjen Duyarsızlık Sendromları (ADS) • Erkek CGB’nun en sık nedenidir. X’e bağlı androjen reseptör gen defektidir. Reseptör direncinin derecesine bağlı olarak; tamamen dişi fenotipten (komplet androjen direnci, belirsiz genital yapı veya yetersiz virilizasyonu olan erkek fenotip (parsiyel androjen direnci, Reifenstein sendromu Parsiyel ADS tanısı süt çocuklarında güçtür. Pübertal dönemde yetersiz virilizasyon, sakal ve ses kalınlaşmasının olmaması ve jinekomasti ile dikkat çeker. Azospermi ve infertilite sıktır.) ve infertilitesi olan fenotip erkek gibi klinik sergileyebilir. Karyotip 46,XY ; testisler normal; testosteron düzeyleri normal veya yüksektir. Komplet androjen direncinde (komplet ADS, Testiküler feminizasyon) doğumda dişi görünür ve değişmez olarak dişi yetiştirilir. Dış genital dişidir, vajina kör bir keseyle sonlanır. Uterus yoktur. Testisler genellikle intraabdominal yerleşir. Fakat inguinal kanala inebilir. Pubertede normal meme gelişimi olur, davranış dişidir; ancak menstruasyon ve cinsel kıllanma olmaz. Bu kadınların boyları normal erkeklerle uyumludur. Hastalarda testis normal testosteron ve DHT üretir. • Prepubertal kızlarda, inguinal kitle olarak testislerin fark edilmesi veya herni onarımı sırasında testis saptanmasıyla tanınabilir. İnguinal hernisi olan kızların %1-2’sinde bu bozukluğun olduğu kanıtlanır. Püberteden sonra kızlarda ve erişkinlerde amenore olağan başvuru bulgusudur. Testisler hemen çıkarılmalıdır. Malign tümörler, genellikle seminomlar gelişir.

BÖLÜM-6 PARATİROİD HASTALIKLARI HİPOPARATİROİDİ Etyoloji Aplazi/Hipoplazi [ DiGeorge /Velokardiyofasiyal sendromu(22q11 delesyonu, 10p13 Delesyonu, Diyabetik anne çocuğu, Retinoik asit embriyopatisi), X’e bağlı izole hipoparatiroidi, Dismorfik özellikleri olan OR Hipoparatiroidi, Sağırlık ve renal displazi ile (GATA3)], Maternal Hiperparatiroidiye bağlı neonatal, OD Hipoparatiroidi (Ca algılayıcı reseptör aktive edici mutasyon), Otoimmun Hipoparatiroidi, Cerrahi hipoparatiroidi, Mitokondrial (Kearns-Sayre) ilişkili, İdiopatik hipoparatiroidi, Hemosideroz (talasemi), Bakır birikimi (Wilson) Klinik Parestezi (oral-el-ayak), Tetani (karpopedal spazmlar-ebe eli-, laringospazm, nöbet), Chovostek, Trousseau, Laringospazm (inspiratuar stridor, apne, siyanoz), Konvülziyon, Psödotümör serebri, Diş çıkması gecikir. Cilt kuru ve pullu, Tırnaklarde enine çizgiler, Katarakt, Mental bozukluk, Depresyon, psikoz, Konfüzyon, demans, stupor Laboratuvar • Ca düşük (5-7 mg/dl), P yüksek (7-12 mg/dl), ALP (N/↓), 1-25(OH)2D3 (↓), Mg(N/↓), PTH (↓) • Uzun QT, uzun ST, pik T Aritmiler, kalp bloku, Hipotansiyon • BBT: bazal ganglionlarda kalsifikasyon Tedavi i.V Ca-glukonat (acil), Kalsitriol, Oral Ca, D2, D3 George /Velokardiyofasiyal sendrom 22q11.2 delesyonu (%90) en sık nedenidir. Neonatal hipokalsemi (%60)-çoğu geçici, Konotrunkal kalp defektleri (%25), Velofarengeal yetmezlik (%32), Yarık damak (%9), Renal anomaliler (%35), Timus aplazisi ağır immün yetmezlik (%1), Fasiyal anomaliler (hipertelorizm, geniş alın, kısa üst dudak filtrumu, mikrognadi) Otoimmun Hipoparatiroidi OPS tip 1 (21q22 gen defekti)dir. (1) Kandidiazis (%70 3 yaş) (3) Adisson (%90> 6 yaş) görülür. Alopesi areata/totalis, malabsorpsiyon bozukluğu, pernisiyöz anemi, gonad yetmezliği, kronik aktif hepatit, vitiligo ve tip 1 diyabet ve Otoimmün tiroid hastalığı (nadir) eşlik edebilir.

157

PSÖDOHİPOPARATİROİDİ (Albright Herediter Osteodistrofi) Tip IA • En sık tip, OD kalıtılır. Hipotiroidi, hipogonadizm -amenore, infertilite eşlik edebilir Tetani, kısa, tıknaz, yuvarlak yüz, El sırtında gamze, Brakidaktili , İşaret parmağı orta parmağından uzun, Kısa ve geniş falankslar, İskelet anomalileri, Orta MR, bazal ganglion kalsifikasyon, katarakt görülür. • Ca düşük, P ve ALP yüksektir. İV PTH idrarda P ve cAMP artışı olmaz. Tanı mutasyonlu G protein gösterilmesi Psödohipoparatiroidi Tip IB Fenotipik görünümleri normaldir. Biyokimyasal değerleri tip IA gibidir. Hastalara dışarıdan insan PTH’u verildiğinde cAMP artışı olmaz Psödohipoparatiroidi Tip 2 Defektin cAMP ötesinde olduğu düşünülmektedir. Gerek bazal gerekse uyarılmış PTH sonrası idrarda cAMP atılımında yükselme ve fosfatürinin görülmemesi ile karakterizedir. Fenotipik olarak normal hastaların hipokalsemisi bulunur. PRİMER HİPERPARATİROİDİ Etyoloji Adenom (En sık neden), Hiperplazi/adenom (MEN tip 1, Maternal hipoparatiroidi, Ca algılayıcı reseptör inhibe edici mutasyon), Ektopik PTH üretimi, Endokrin dışı malignite Klinik Kas güçsüzlüğü, yorgunluk, Bulantı, kusma, karın ağrısı, kabızlık, Polidipsi, poliüri, dehidratasyon, Kilo kaybı, ateş, Nefrokalsinoz, nefrolithiasis, Kemik ağrı, kırık, genu valgum, tm, Vertebra kompresyonu, boy kısalığı, Oligüri, azotemi, koma ( Ca> 15 mg/dl), MR, konvülsiyon, körlük Laboratuvar Ca > 12 mg/dl, P< 3 mg/dl (iskelet tutulumu olanlarda yüksek) , Mg (↓),PTH(↑), Kalsitonin (N) İdrar dansitesi (N/↓) Üre, Cre (↑) Radyoloji Subperiostal kemik rezorpsiyonu (en spesifik), kemik azalması, kistler, tümörler, kırıklar ve deformiteler ,rikets (%10) Tedavi Rehidrasyon (SF), Furosemid, Glukokortikoid, Kalsitonin ve Bifosfonatlar. Cerrahi WİLLİAMS SENDROMU • 7.kr mikrodelesyon. Hafif-orta mental retardasyon, Kokteyl parti kişiliği (büyük çocuk erişkin), Bebek (periorbital dolgunluk, geniş burun kökü, öne açık burun delikleri, uzun filtrum ve dolgun yanaklar), Büyük çocuk (elfin face-peri yüzü; uzun yüz, kalın dudaklar, göz çevresi ve yanak dolgunluğunda azalma) ve Supravalvüler Asile karakterizedir. • Hiperkalsemi bebeklikte olur, spontan düzelir. D vit ve Ca kısıtlaması yapılır.

158

BÖLÜM-7 DİABETES MELLİTUS TİP I DM ETYOPATOGENEZ • Genetik olarak yatkın kişilerde çevresel faktörlerin tetiklediği pankreas β-hücrelerine karşı otoimmün süreci başlatır. Bu otoimmün atak yavaş ve ilerleyici biçimde β hücrelerini harap ederek insülin sekresyonunun kaybına yol açar. • Otoantikorlar otoimmunite varlığını gösterir ama β-hücre hasarı T-hücre aracılıdır. İnsülin eksikliği klinik bulgu ve belirtilere neden olur. • Pankreas adacıklarının %80-90’ı yıkıma uğradığında klinik diyabet başlar. • Tanı anında hala bazı β hücreleri mevcuttur ve hastalıkta kısmi remisyon için yeterli insülin üretebilirler. Geçici remisyon (balayı dönemi) sonrası tüm β hücrelerinin yok olması ile oturmuş hastalık gelişir. Zamanla bu hastalarda sekonder diyabet komplikasyonları gelişir. Genetik faktörler: • HLA DR3 (↑) HLA DR4 (↑) • DQ B1non asp/non Asp (↑) • HLA-B39 (↑) • HLA DR 2 (↓) Çevresel faktörler: • Viral enfeksiyonlar (Koksaki B3-B4, CMV, konjenital rubella ve kabakulak) • Çocukluk çağı aşıları (Tip 1 DM’a yol açmaz. Kabakulak ve boğmaca aşıları koruyucu) • Mevsim (Sonbahar ve kış) • Diyet (anne sütü riski (↓); inek sütü, erken ek gıda ve D vit eksikliği riski (↑)) • Vücut kitle indeksi (yüksekse risk (↑)) • Kimyasallar (Alloksan, vakor, streptozotosin ve pentamidin) • Psikolojik stres Otoimmünite: 1. ICA (anti-adacık ab) 2. İAA (İnsülin ilişkili Ab-İLK ORTAYA ÇIKAN) 3. GADA (Glutamik Asit Dekarboksilaz Ab 4. IA-2 (Tirozin fosfataz Ab) 5. Çinko transporter 8 Klinik bulgular • Postprandiyal hiperglisemi, açlık hiperglisemisi • İntermittan poliüri veya noktüri, noktürnal enürezis ve polidipsi • Kızlarda monilial vajinit • Kilo kaybı ve yağ dokusunda azalma, • Ketoasidoz koması (karın ağrısı, bulantı ve kusma, dehidtatasyon, Kusmall solunumu, ağızda aseton kokusu, düzeltilmiş QT’nin uzaması, azalmış bilişsel fonksiyon ve koma). • Yeni tanı diyabetlerin yaklaşık %20-40’ı tanıdan önce ketoasidoz komasına girer. Tanı • Rasgele bakılan kan şekerinin 200 mg/dl ve hastanın semptomatik (poliüri, polidipsi, kilo kaybı) olması ketonüri olsun veya olmasın tanısaldır. • Obez olmayan diyabet olgularında pankreas beta hücrelerine ve insüline karşı otoantikorlar, diğer otoimmun hastalıklar (Çölyak, tiroidit) araştırılmalıdır. • Postprandial şeker ölçümü ve OGTT gibi rutin tarama testleri gerekli değildir. DKA Tanı Kriterleri 1. Hiperglisemi (>200 mg/dl) 2. Metabolik ve laktik asidoz (Ph 250 mg/dL olduğu sürece %0.45 NaCl içeren sıvı 24 saate veya ağır dehidrasyon veya hipernatremi varsa 48 saatte vermek gerekir. • Kan şekeri < 250 mg/dl olunca sıvı içeriğini %5 dekstroz içeren %0.45 NaCl olarak (bir kısım %0.9 NaCl, bir kısım %10 dekstroz karıştırılarak elde edilir) değiştirmek gerekir. • Sıvıya insülin başlandıktan sonra 40 mEq/L KCl eklenmelidir. Hiperkalemi, metabolik asidoz, oligüri ve anürideki hastanın maisine K eklenmemelidir. Ancak hipokalemikse diğer koşullara bakılmadan K eklenmelidir. Diğer durumlarda hastaya insülin infüzyonu başlanınca, hiperkalemikse idrar çıkardıktan sonra eklenmelidir. Verilecek miktar 40 mEq/L KCl olmalıdır. Gerekirse (K 15 nEq/L) kadar verilmelidir.

160

DKA tedavi komplikasyonları 1. Hipoglisemi 2. Hipokalemi 3. Hiponatremi 4. Hiperkloremik asidoz 5. Laktik asidoz 6. Hipofosfatemi 7. Beyin ödemi (en sık mortalite nedeni) 8. Geçici komplikasyonlar olan katarakt ve hepatomegali DKA Olmayan Yeni Başlangıçlı Diyabet İnsülin Tedavisi • İnsülin rezervi tükenen, uzun süre diyabetli çocuklarda, insülin ihtiyacı prepubertal dönemde 0.7-1 Ü/kg/gün, pubertede 1-1.2 Ü/kg/gün dür. İnsülin tedavi şemaları • β-hücre aktivitesini taklit (24 saatlik bazal insülin ve öğünlerle birlikte bolus insülin) etmeye dayanır. ➢ Bazal olarak orta etkili (NPH veya lente), uzun etkili (ultralente-UL) veya uzun etkili analog (glargine-G) insülinler kullanılır. ➢ Bolus olarak kısa etkili (regüler-R) veya hızlı etkili analog (lispro-L veya aspart-A) insülinler kullanılır. Diyet tedavisi İzlem: Günde en az 4 kez (3 kez öğün öncesi, 1 kez yatmadan önce) kan şekeri ölçülmelidir. Glukolize Hemoglobin (HbA1C) Uzun dönem glisemik kontrolün güvenilir göstergesidir. Diyabetik olmayanlarda %10’dur. Egzersiz Dawn (Şafak) Fenomeni • Kahvaltıdan önce sabah erken saatlerde hiperglisemi görülebilir. • Bazal insülin olarak akşam veya gece yatmadan önce NPH veya lente insülin kullanan çocuklarda sabah insülin düzeyi azalır ve kan şekeri yükselir. • Şafak fenomeninin gecelik büyüme hormonu sekresyonu ve insülin klirensinde artışa bağlı olduğu düşünülür. • Şafak fenomeni tekrarlayıcıdır ve çoğu sabah kan şekeri orta derecede artmış bulunur. • Akşam-gece NPH dozunu artırmak gerekir. Somogyi Fenomeni • Gece yarısından sonra veya sabah erken saatlerde yaşanan hipoglisemiden kaynaklanan rebound sabah hiperglisemisidir. • Aşırı karşıt hormon yanıtına bağlı geliştiği düşünülür. Sabah hiperglisemisi olan çocuğun geceki değerlerini izlemek durumu açığa çıkarır. • Gece yarısı hipoglisemileri saptanırsa, akşam-gece NPH dozunu azaltmak gerekir. • Somogyi nadir bir durumdur; gece hipoglisemi yaşayan diyabetli çocukların çoğunda hipoglisemi sabah saatlerinde de devam eder. • Neticede insülin dozu azaltılır. Enfeksiyon sırasında tedavi Enfeksiyonlar özellikle 3 yaşından küçüklerde iştahsızlığa bağlı hipoglisemi, daha büyüklerde ise hiperglisemi ve DKA’a zemin hazırlamaya neden olabilir. Cerrahi sırasında tedavi Hiperglisemi ve DKA’ya zemin hazırlama ve kalori alım kısıtlılığına bağlı hipoglisemi gerçekleşebilir.

161

Diyabetin Kronik Komplikasyonları 1. Mikrovasküler: Retinopati ve Nefropati 2. Makrovasküler: Koroner arter hastalığı, serebrovasküler ve periferal damar hastalığı 3. Nöropati: Periferal ve otonom. 4. Mauriac sendromu: İnsülin yetersizliğine bağlı olarak cücelik, osteopeni, yağlı deri, ay dede yüzü, büyüme ve gelişme geriliği, eklem hareket kısıtlılığı, şişkin karın, proksimal kas zayıflığı ve glikojen ve yağ birikimine bağlı hepatomegali ile karakterizedir. 5. Kısıtlı eklem immobilitesi: 18 yaşından önce çıkar ve mikrovasküler komplikasyonların erken gelişimi ile ilişkilidir. 6.Katarakt Tarama kılavuzu Başlama zamanı

Sıklık

Tarama metodu

Prepübertal çocuklarda 5 yıldan sonra, pübertal çocuklarda 2 yıldan sonra Prepübertal çocuklarda 5 yıldan sonra, pübertal çocuklarda 2 yıldan sonra Belirsiz

1-2 yılda bir

Fundus fotografisi

Yıllık

Gece boyu idrarda mikroalbumin

Belirsiz

Fizik muayene

Makrovasküler Hastalık

2 yıl sonra

5 yılda bir

Lipid profili

Tiroid Hastalığı

Tanı anında

TSH

Tiroid peroksidaz antikoru

Tiroksin

Çölyak

Tanı anında

2-3 yılda bir 2-3 yılda bir

Doku transglutaminaz , endomisyal Ab

Antigliadin Ab

Glutensiz diyet

Retinopati

Nefropati

Nöropati

162

Diğer tarama metodları Floresan anjiografi, midriatik oftalmoskopi 24 saatlik albumin atılımı, albumin creatinin oranı Sinir iletimi, termal ve vibrasyon eşiği, pupilometri, kardiyovasküler refleksler Kan basıncı

Müdahale Glisemik kontrol Lazer

Glisemik kontrol Kan basıncı kontrolü ACE inhibitörleri Glisemik kontrol

Statinler Kan basıncı kontrolü

KOANAL ATREZİ *Burunun en sık konjenital anomalisi *Konjenital anomaliler eşlik eder %50-70 En sık CHARGE sendromu *Tek taraflı→ Asemptomatik *İki taraflı→ Emdiğinde artan, ağlamakla düzelen siyanoz

NAZAL POLİPLER *Genellikle etmoidal sinüs- orta meatusta *En sık nedeni kistik fibrozis (KF) *KF’li hastaların %30’unda nazal polip (+) *Diğer sık nedenler 1. Kronik sinüzit 2. Alerjik rinit 3. Primer silyer disgenezi SAMTER TRİADI → 1-Nazal polip 2-Aspirin duyarlılığı 3-Astım SİNÜZİT Etken Akut bakteryel S.Pneumoniae EN SIK! Tanı Akut bakteriyel sinüzit ≥ 14 gün süren ÜSYE Kronik sinüzit ≥ 90 gün süren ÜSYE En güvenilir → Sinüs aspirat kültürü

COMMON COLD (RİNİT) *Burun akıntısı ve burun tıkanıklığı ile karakterizedir *En sık patojen → Rinovirüs *En sık komplikasyon→ Otit

Tedavi Akut non-komplike bakteriyel sinüzit 1. Amoksisilin 2. TMP-SMX, sefuroksim aksetil, sefpodoksim, klaritromisin ve azitromisin Komplike bakteriyel sinüzit 1. Yüksek doz amoksisilin-klavulanat 2. Azitromisin, levofkoksasin Frontal sinüzit 1. Seftriakson 2-3 gün 2. Devamında oral antibiyotik

Komplikasyon En sık Orbital ve periorbital selülit , Kavernoz sinus trombozu, Subdural ampiyem, Epidural apse, Beyin apsesi, Frontal kemiğin osteomyeliti (Pott Puffy Tümör, Alın şişer, Frontal sinüs içindeki mukoseller genişler, Diplopi)

AKUT OTİTİS MEDİA AOM Etkenleri Pnömokok -En sıkH.influenza (konjunktivit-otit sendromu) M. Catarrhalis Kronik süpüratif otitis media P.auroginosa –En sıkS.aureus Klinik Ağrı, Ateş, Kulak zarı hiperemi, dışa doğru bombeleşme, efüzyon İlk seçenek tedavi Amoksisilin

Risk faktörleri -Viral ÜSYE -En sık-Kistik fibrozis -Alerjik rinit -Östaki tüp disfonksiyonu -İmmun yetmezlikler -Primer silier disgenezi -Yarık damak -Kardeşlerinde tekrarlayan otit öyküsü -Düşük sosyoekonomik düzey -Sigara dumanına maruziyet -İlk otitin erken yaşta olması

163

Komplikasyonlar İşitme kaybı-En sık_ Perforasyon,Labirentit Mastoidit, Periostit Benzold absesi Kolesteatom Fasyal paralizi Parameningeal menenjit Gradenigo sendromu (temporal osteomiyelit, 5. ve 6. sinir felci) Epidural abse,Beyin absesi Hidrosefali Lateral sinüs trombozu Sinüs petrosus trombozu

Çocuklarda tonsillofarenjit etkenleri Etken Klinik-tanı Tedavi Virüsler EN SIK etkenlerdir. Adenovirüsler Başlangıcı daha yavaştır. Coronavirüsler Konjuktivit, burun akıntısı, ses kısıklığı,öksürük,diare görülür. Enterovirüsler *Adenovirus farenjit (faringokonjuktival ateş)= konjuktivit + ateş Rinovirüsler *Koksaki v. farenjit (herpenjina) =1-2 mm çaplı gri veziküller/ farenkste ülserler RSV, EBV,HSV, *Koksaki v. farenjit (akut lenfonodüler farenjit) =post. farenkste 3-6 mm yeşil Metapnömovirüs beyaz nodül *EBV farenjit (EMN)= Eksüdatif tonsillit +servikal LAP +HSM+ döküntü+halsizlik A grubu β hem 3 yaştan önce çok nadir Pen V streptokoklar Ani başlar Amoksisilin, Boğaz ağrısı-ateş belirgin ve öksürük yoktur. Başağrısı ve Benzatin Penisilin GİS semptomları (kusma, karın ağrısı) sıktır. Eritromisin, Farenks hiperemik tonsiller hipertrofiktir-sarı eksuda Azitromisin, Yumuşak damakta peteşiler, uvula kırmızı-şiş-benekli Ön Klaritromisin, servikal ağrılı LAP Klindamisin, * Gold standart bogaz kültürü, hızlı ag testi pratiktir. 1.kuşak SS C grubu streptokoklar Adölesan ve erişkinlerde sıktır Penisilin GABHS farenjitine benzer Arcanabacterium Adölesan ve erişkinlerde sıktır Eritromisin haemolyticum GABHS farenjitine benzer F. tularensis ,M. pneumoniae, N. gonorrheae C. diphteriae

RETROFARENGEAL ve LATERAL FARENGEAL APSE < 3-4 yaş erkek sık Klinik Etken Ense sertliği, Boyun ağrısı, Ateş, arka/yan farens duvarında şişlik Polimikrobiyal Komplikasyonlar A grubu streptokok ÜSY obstr., Rüptür (aspirasyon), Mediastinit, VJİ trombo flebit anaeroblar Tedavi S.aureus 3. kuşak sefalosporin + SAM /Klindamisin + drenaj (%50) PERİTONSİLLER ABSE / SELLÜLİT Etken Klinik A grubu streptokok Faringotonsillit öyküsü (+), Boğaz ağrısı, Ateş, Trismus, Disfaji anaeroblar Asimetrik tonsiller şişlik, Uvulanın yer değiştirmesi Kesin tanı→ BT Tedavi iv antibiyotik + iğne aspirasyonu

LEMİERRE Hastalığı

Fusubacterium necrophorum farenjiti İnternal juguler vende tromboflebit + AC’de embolik abse

164

Çocuklarda rekürren öksürük nedenleri Bronşial hiperreaktivit Aspirasyon send. (alerjik astım) Sık SS enfeksiyonları ÜSY akıntı Çocuklarda persistan öksürük nedenleri Yabancı cisim asp. Trakeobronşial bası GÖR (Vaskuler ring, tm, LAP, Pertusis sendromu kist) Trakeomalazi Bronkomalazi

Rekürren stridor nedenleri Spazmodik krup Asemptomatik hava yolu Laringomalazi darlığı Laringeal webler (SY enfeksiyonu) Persistan stridor nedenleri Yabancı cisim Subglottik trakeal webler, Trakeobronşial hastalık stenoz Trakeomalazi Endotrakeal-bronşial tm Vasküler ring Lober amfizem Diğer stridor nedenleri GER Pierre Robin sendromu Makroglossi

Krup

İ.Pulmoner Hemosideroz Postenfeksiyöz öksürük reseptör hipersensivitesi

Kronik sinüzit Sigara Bronşektazi

Endobronşial/trakeal tm Endobronşial tbc Öksürük alışkanlığı Hipersensitivite pnömonisi

Fungal enfeksiyonlar İnhale irritanlar (sigara) Eksternal kulak yolunun irritasyonu

Larengeal obstruksiyon Papillomalar

Kistler ve laringoseller Kordların abduktor paralizisi

Mediastinal kitlele Bronkojenik kistler

Tiromegali Özefageal yabancı cisim TÖF

Cri-du-chat sendromu

Histerik stridor Hipokalsemi

Spazmodik larenjit 5 yaş >

Larenjit

Epiglottit

Bakteriel trakeit

5yaş >

2-6 yaş

3-10 yaş

H. İnfluenza S. Pyogenes S. Pneumoniae Staf. aereus Geç bulgu (+) Boyun hiperekstansiyon Öne eğilmiş Tripod pozisyonu Nadir Ses kısıklığıØ 39 C> Baş parmak belirtisi

Staf.aureus

Yaş

6ay-3 yaş

Etyo

Parainfluenza Tip 1 %15 aile öyküsü (+) (+) (+)

Virüsler Alerjik psikolojik

Virüsler

inspiratuar inspiratuar

Ø Ø

(+)

(+)

Nadir

Değişken çan kulesi kalem ucu R.adrenalin Steroid (po/i) Soğuk buhar

38.5 C< çan kulesi kalem ucu

38.5 C
%50) Parainfluenza Adenovirüs İnsan metapnömovirüsü Mycoplazma

Risk faktörleri Kalabalık yaşama Anne sütü almama Genç anne Gebeliğinde sigara Erkek cinsiyet

Klinik İştahsızlık 38,5-39 C Paroksismal vizing Öksürük Dispne-takipne İrritabilite Apne (60 mEq/L) ile aşağıdakilerden bir tanesinin olmasıyla konur. 1-Tipik kronik obstruktif akciğer hastalığı 2-Belirlenmiş ekzokrin pankreas bozukluğu 3- Pozitif aile öyküsü  DNA testi  Nazal potansiyel farkları Yenidoğan taraması İmmünreaktif tripsinojen tayini Sınırlı DNA analizi Ter testi ile tanı konabilir Sensitivitesi %95

Kızamıkçık, boğmaca, influenza aşıları yapılmalıdır 1.İnhalasyon tedavisi: %0.9 NaCl İnsan rekombinant DNAse tedavisi N asetil sistein Salbutamol ve diğer β2 agositler Kromolin sodyum, İnhale kortikosteroidler Aerolize antibiyotik 2.Akciğer fizyoterapisi: 3.Antibiyotik tedavisi: Tedavinin temelidir Antibiyotik dozları minör hastalık için önerilen dozun 2-3 katı 4- Antiinflamatuvar tedavi Steroidler (Alerjik bronkopulmoner aspergillozis) İbuprofen 5-Endoskopi-lavaj Mukus tıkaçlarının açılması Atelektazini tedavisi 6-Nutrisyonel tedavi: Yüksek kalorili diyet Pankreas enzimleri Vitamin (özellikle A,D,E,K vitaminler) Eser element

172

PRİMER SİLİER DİSKİNEZİ (PSD) %50 Kartegener Klinik Sendromu Balgamlı öksürük (situs inversus Sinüzit,Yineleyen kronik seröz Otit kronik sinuzit YD nazal konjesyon, rinit ve öksürük otit Nazal polip,Bronşiektazi Atelektazi bronşektazi) Çomak parmak,Vizing Respiratuvar yetmezlik ve pnömotoraks ve hemoptizi Erkekler infertil, Kadınlarda ektopik gebelik AC ABSESİ Predispozan faktörler Pnömoni, KF, GÖR, TÖF, İmmün yetmezlik, Post-op, Konvülziyon ve nörolojik hastalıklar Etkenler: Anaeroblar,Streptokoklar, Staf. Aureus, E. Coli, Klebsiella pneumoniae, p. Aeruginosa Yatar →üst loblar/ sağ alt lob apikal Ayakta →üst lob posterior segmentler Primer→ sağ akciğere Sekonder →sol taraftadır

Tanı Sakkarin testi Altın standart biyopsi EM Tedavi Semptomatik

Klinik Ateş Takipne , dispne, retraksiyonlar Kusma, karın ağrısı, kilo kaybı Balgam, göğüs ağrısı, hemoptizi Solunum seslerinde azalma, raller Tanı PA-AC: Hava sıvı seviyesi gösteren kavite En iyi yöntem BT Tedavi Atb (2-3 hafta parenteral + 2-3 hafta p.o) Cerrahi. Prognoz çok iyidir. Aerobiklerle olanların prognozu daha kötü.

İntertisyel AC hastalıkları sınıflandırması Nedeni bilinen IAH Nedeni bilinmeyen IAH Aspirasyon sendromları BO Kronik enfeksiyonlar (Adenovirus, BOO klamidya, mikopkazma pnömoni) Pulmoner alveoler proteinosis -İmmunkompetan konak Pulmoner hemosiderosis -İmmun yetmezlikli konak Usual, Desqumatif, Lenfositik Bronkopulmoner displazi interstisyel pnömoni ( UIP, DIP,LIP) Hipersensitivite pnömonisi Pulmoner mikrolitiazis Lipid depo hastalıkları Pulmoner lenfositik hastalıklar. Tanı Akciğer grafisinde retiküler, retikülonoduler, bal peteği görünümü vardır HRCT /SFT: FRK(↓), FEV1(↓)/Kesin tanı biyopsi Tedavi Destek tedavisi (oksijen, bronkodilatörler, yeterli kalori) Steroidler denenebilir.

173

AC tutulumla giden diğer hastalıklar Konnektif doku hastalıkları Malignansiler Histiositosis Sarkoidosis Nörokutanöz sendromlar

Pulmoner hemosideroz nedenleri Primer PH İdiopatik Good-pasture sendromu Heiner sendromu (inek sütü alerjisi)

Sekonder PH Kardiyak Konjestif kalp hastalığı Pulmoner hipertansiyon Mitral valv stenozu Venooklüziv hastalık

Hemoptizi Vizing, öksürük, dispne , Soluk, takipneik ve taşikardi, Ateş, Retraksiyonlar, Raller ve ronküs, Gelişme geriliği Laboratuvar Mikrositik, hipokromik anemi Gaitada gizli kan pozitiftir. Balgam ve akciğer sıvıları kan veya hemosiderin yüklü makrofaj SFT (akut obst./kronik rest)

BRONŞİOLİTİS OBLİTERANS Enfeksiyöz nedenler Adenovirüs (EN SIK), Mycoplazma, Kızamık, İnfluenza, Boğmaca Non-enfeksiyöz nedenler JRA, SLE, Skleroderma, Stevens-Johson syd., Toksik gaz inhalasyonu, Transplantasyon sonrası

PULMONER ALVEOLAR PROTEİNOZ Alveol içinde PAS (+) surfaktan fosfolipidleri ve protein Primer (idiopatik veya GM-CSF nötralizan ab varlığı) Sekonder (toksik madde inhalasyonu, myeloid maligniteler, kronik enfeksiyonlar, HİV, lizünirik protein intoleransı) PA-AC’de buzlu cam manzarası BT’de kaldırım taşı görünümü

Kollagen-vasküler SLE RA Wegener HSP

Diğer Prematürite Koagülopati Çölyak HÜS Malignensi Kr.Granülamatöz hastalık Tuberoskleroz Lenfanjiomyomatozis

Tedavi Asıl olan altta yatan hastalığı tedavi etmektir. IPH’ de erkenden başlanacak steroidler en iyi tedavi seçeneği Siklofosfamid, azatioprin veya klorokin AC transplantasyonu

Klinik Bronkodilatöre yanıt vermeyen wheezingi olan repiratuvar distres Tanı AC biopsisi: Endobronşial granülasyon dokusu ve peribronşialar fibrozis Tedavi Spesifik tedavisi yoktur. Steroidler kliniği yavaşlatabilir. PULMONER ALVEOLAR MİKROLİTİYAZİS OR Alveolde kalsiyum-fosfat birikimi Radyolojide ‘kar yağdı’ manzarası

174

Plörezi ayırıcı tanısı Hücre Glukoz pH Dansite Protein Protein (Plevra/serum) LDH LDH(Plevra/serum) Kültür

Transüda Az Normal ↑ ≤ 1016 ≤ 3g/100 ml ≤ 0.5 ≤ 200 iu ≤ 0.6 (-)

Eksüda Az/çok (nötrofil) ↓ Normal/ ↓(< 7.2) > 1016 > 3g/100 ml > 0.5 > 200 iu > 0.6 (+) / (-)

Tbc lenfosit ↓ > 1016 > 3g/100 ml > 200 iu (+) / (-)

• Plevral efüzyonun çocuklardaki en sık nedeni bakteriyel pnömonidir. gelişmekte olan ülkelerde S.pnömonia, gelişmiş ülkelerde S.aureus pnömonisidir. Travma ve cerrahi girişim sonucu gelişenlerde S.aureus ve Gr (-) bakteriler etkendir. • Tedavi: antibiyotikle, torasentez,tüp (sıvı pH 24 saat)

Rektal biopsi

Normal

Baryum lavman

Masif gaita kitlesi, geçiş zonu yok

DİYARE Dışkı ile aşırı miktarda sıvı ve elektrolit kaybıdır. Akut ishal ani başlayan, süt çocuklarında 10 ml/kg/gün’den, büyük çocuklarda 200 g/günden fazla ve 14 günden kısa süren aşırı sulu dışkı çıkarmadır. 14 günden uzun sürerse kronik veya persistan ishal olarak değerlendirilir. İshalin mekanizması Defekt Gaita incelemesi Sekretuvar Azalmış emilim, Sulu, Artmış Normal sekresyon, osmolalite, Elektrolit İyon açığı < 100 transportu mOsm/kg

Örnekler

Yorum

Kolera, Toksijenik E.Coli, Karsinoid/VİP/nöroblastom, Konjenital klor diyaresi, C.difficile, Kriptosporodioz (AİDS)

Açlıkta devam eder, safra tuzu malabsorbsiyonu ile su sekresyonunu artırır, Dışkıda lökosit yoktur

Osmotik Maldijesyon, Transport defektleri, Emilemez madde içimi

Sulu, asidik, Laktaz eksikliği, Açlıkta durur, Redüktan madde Glukoz-galaktoz Karbonhidrat malabsorbisonu içeren, malabsorbsiyonu, varsa nefes H+ artar, Artmış osmolalite, Laktüloz kullanımı, Gaitada lökosit yok İyon açığı > 100 Aşırı laksatif kullanımı mOsm/kg Motilite bozuklukları hızlı veya azalmış geçişe bağlıdır ve sıklıkla gaita hacmi artmamıştır. Azalmış motilite diyareye neden olan bakteriyel overgrowth ile ilişkili olabilir.

179

ll. ÖZOFAGUS HASTALIKLARI ÖZOFAGUS ATREZİSİ VE TÖF (%90) ÖA Kuşkulanılması gereken durumlar: (1) Maternal polihidroamniyos (2) Kateterin mideye iletilememesi (3) Ağızdan aşırı sekresyon (4) Beslenme ile siyanoz ve öksürük -En sık VACTERL anomalisi ile birliktedir. (%50) -%30 hasta PRETERM. Mortalite riski en yüksek olan 4000 gr ve ≥ 42 hafta gestasyon süresinde artar. 22A) B) E)

Aşağıdakilerden hangisinin ilk doğan ikize göre ikincide daha fazla görülmesi beklenir? İntrauterin gelişme geriliği C) Respiratuvar distres sendromu Kalça displazisi D) Kutis aplazisi İleal atrezi

İkiz gebelik sorunları • İlk doğan ikize göre ikinci ikizin respiratuvar distres sendromu ve asfiksi riski daha fazladır. • İkizler IUGR, ikizden ikize transfüzyon ve genellikle monokoryonik ikizlerde ortaya çıkan konjenital anomali riskine sahiptirler. Anomaliler kalabalıktan dolayı uterus kompresyonuna bağlı (kalça displazisi), embolizasyonla birlikte olan vasküler komünikasyona (ileal atrezi, porensefali, Kutis aplazisi), embolizasyonsuz vasküler komünikasyona (akardiak ikiz) ve bilinmeyen nedenlere (yapışık ikizler, anensefali, meningomiyelosel) bağlı olabilir. İkiz gebelik sorunları MATERNAL Polihidroamniyos Erken membran rüptürü Erken doğum Hiperemesis gravidarum Preeklampsi Vasa previa Anormal prezentasyon (makat) Umblikal kord velementöz insersiyonu

NEONATAL IUGR RDS** Asfiksi** İkiz-ikize transfüzyon Konjenital anomaliler*(Doğumsal kalça displazisi, Aplazia cutis, ileal atrezi, porensefali, anensefali, meningomyelosel, akardiak ikiz, yapışık ikiz)

*Daha çok monokoryonik ikizlerde görülür. **Birinciye göre ikinci doğanda sık görülür.

• Fetal transfüzyon sendromunda bir ikizin arterinde kan akut veya kronik olarak diğerinin venine drene olur. Genellikle bu sendromda hemoglobinlerde 5 gr/dl ve vücut ağırlıklarında % 20 farklılık olur. İkiz gebelikte polihidroamniyos transfüzyon sendromu düşündürür. Vericiye kan vermek ve alıcıyı kanatmak hayat kurtarıcı olabilir. Masere olan verici ikizden alıcı ikize tromboplastin zengin kan transfüzyonu alıcının küçük arteriollerinde fibrin trombüsüne neden olup inutero ölümüne neden olabilir. Yaşayan ikizde disemine intravasküler koagülasyon (DİK) gelişebilir. Diğer problemler tabloda verilmiştir.

211

Kompanse olmayan Arteriovenöz şantı olan monokoryonik ikizlerde görülen değişiklikler Arter tarafı-Donör Ven tarafı -alıcı Prematürite Prematürite Oligohidroamniyos Polihidroamniyos Küçük prematür Büyük prematür, hidrops Kötü beslenmiş İyi beslenmiş Soluk Pletorik Anemik Polistemik Hipovolemi Hipervolemi Mikrokardiya Kardiyak hipertrofi Küçük veya normal glomerül Büyük glomerül İnce duvarlı arteriol Kalın duvarlı arteriyol Hipoglisemi Miyokard disfonksiyonu Triküspid kapak yetmezliği Sağ ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu 23- Aşağıdakilerden hangisinin simetrik intrauterin gelişme geriliğine neden olması beklenmez? A) Kromozomal anomaliler C) Ağır maternal hipertansiyon B) İntrauterin enfeksiyonlar D) Preeklampsi E) IGF-1 reseptör defekti • IUGR düzeyi veya reseptör düzeyinde aktivitesi azalmış insülin (veya insülin benzeri büyüme faktörü) ile ilişkilidir. IGF-1 reseptör defekti, pankreas hipoplazisi veya geçici neonatal diyabeti olan infantlar IUGR olurlar. IUGR oksijen veya beslenme azalmasına normal fetal yanıt olabilir. • Simetrik IUGR (ağırlık, boy ve baş çevresi orantılı olarak geri) : Erken dönemde ortaya çıkar. Fetal hücre sayısını etkileyen kromozomal anomaliler, genetik, malformasyon, teratojenik, enfeksiyöz veya ağır maternal hipertansiyon kaynaklıdır. • Asimetrik IUGR (baş çevresinin rölatif korunduğu): Geç başlangıçlıdır. Karotis dopplerinde dalga hızı korunmuştur. Annenin kötü beslenmesi veya geç başlayan veya alevlenen maternal vasküler hastalıklarla (preeklampsi, kronik hipertansiyon) ilişkilidir. FETAL Kromozom anomalileri İntrauterin enfeksiyonlar Konjenital anomaliler Radyasyon hasarı Çoğul gebelik Pankreatik hipoplazi İnsülin eksikliği IGF-1 eksikliği/reseptör defekti

PLASENTAL Plasental yetmezlik Villöz plasentit Enfarkt Tümör (koriyoanjioma, mol hidatiform) Plasentanın ayrılması İkizden ikize transfüzyon

MATERNAL Toksemi Hipertansiyon/böbrek hastalığı Hipoksemi (yüksek rakım, siyanotik KKH, AC hastalığı) Malnütrisyon Kronik hastalık Orak hücre anemisi İlaçlar (alkol, sigara, kokain, narkotikler, antimetabolitler)

24- Aşağıdakilerden hangisinin prematür bir bebeğin fizik muayene bulguları arasında yer alması beklenmez? A) Hipotoni C) Kulak kıvrımı azlığı B) Platore D) Ayak tabanında belirgin çizgilenme E) İnmemiş testiş

212

NEW BALLARD SKORLAMASI Fiziksel matürite Cilt İnce, jelatinöz, kırmızı, venler belirgin ve verniks kazeoza ile örtülüdür. Deri altı yağ dokusu azdır. Lanugo Boldur (ağır immatür bebeklerde yoktur) Plantar yüzey Ayak tabanı çizgileri gelişmemiştir. Meme Meme ucu non-palpabl/ < 0.5 cm Göz/kulak Kıkırdağı yumuşak, kıvrım sayısı az, yavaş geri kıvrılma Genital İnmemiş testis, skrotum düz, psödokliteromegali

Nöromuskuler maturite Postür Fizyolojik bir hipotoni Kare pencere (bilek) >90 °, matürite arttıkça 0 ° doğru artar Kol recoil 180 °, matürite arttıkça < 90 ° kadar azalır Popliteal açı 180°, matürite arttıkça < 90° kadar azalır Atkı bulgusu Topuk kulak manevrası Topuk kulağa değer, matürite arttıkça değmez

25- Aşağıdakilerden hangisi gestasyon yaşına göre düşük doğum ağırlıklı olarak miadında doğan bir bebekte görülmesi beklenen bir patoloji değildir? A) Perinatal asfiksi C) Anemi B) Hipoglisemi D) Hipotermi E) Fetal yüz anomalisi

Gestasyon yaşına göre küçük (SGA) veya IUGR’li bebeklerin problemleri Problem Patogenez İntrauterin fetal ölüm Hipoksi, asidoz, infeksiyon, letal anomali Perinaatal asfiksi Doğumda uteroplasental perfüzyon azalması ± kronik fetal hipoksi-asidoz, Mekonyum aspirasyon sendromu Hipoglisemi Azalmış glukojen deposu; azalmış glukoneogenez, hiperinsülinizm; hipoksi, hipotermi ve büyük beynin glukoz ihtiyacını artırması Polistemi-hiperviskosite Fetal hipoksiye sekonder eritropoetin Azalmış O2 Hipoksi, hipoglisemi, açlık etkisi, zayıf cilt altı yağ dokusu kullanımı/hipotermi Dismorfoloji Sendrom anomalileri, kromozomal-genetik bozukluklar, oligohidroamniyosa bağlı deformasyonlar, TORCH (tokso., diğer ajanlar, rubella, CMV, HSV)

26- Aşağıdakilerden hangisi doğum haftasına uygun kiloda doğan prematür bebekte beklenen problemlerden birisi değildir? A) Respiratuvar distres sendromu B) Sarılık C) Hiperglisemi D) İntraventriküler kanama E) Mekonyum aspirasyonu sendromu

213

Prematür infantların problemleri SOLUNUMSAL Respiratuar distres sendromu (RDS)* Bronkopulmoner displazi Pnömotoraks, pnömomediastinum, interstisyel amfizem Konjenital pnömoni Apne* GASTROİNTESTİNAL Kötü gastrointestinal fonksiyon-kötü motilite* Nekrotizan enterokolit Hiperbilurubinemi-direkt veya indirekt* Spontan gastrointestinal izole perforasyon DİĞER İnfeksiyonlar* (konjenital, perinatal, nazokomiyal) SANTRAL SİNİR SİSTEMİ İntraventriküler kanama* Periventriküler lökomalazi Konvülsiyonlar Prematür retinopatisi Sağırlık Hipotoni

*Sık görülenler. KARDİYOVASKÜLER Patent duktus arteriosus* Hipotansiyon Bradikardi (apneyle beraber)* HEMATOLOJİK Anemi (erken veya geç başlangıçlı) METABOLİK-ENDOKRİN Hipokalsemi* Hipoglisemi* Hiperglisemi* Geç metabolik asidoz Hipotermi* Ötiroid ama düşük tiroid durumu Osteopeni RENAL Hiponatremi* Hipernatremi* Hiperkalemi* Renal tubuler asidoz Renal glukozüri Ödem

27- Aşağıdaki ifadelerden hangisi preterm bebekler için doğru değildir? A) Optimal küvöz ısısı bebeğin vücut ısısını 36.5-37 °C’ ta sağlayacak düzeyde olmalıdır. B) Nem oranı %40-60 oranında tutulmalıdır. C) Term bebeklere göre sıvı kaybı daha fazladır D) < 1500 gr olanlar enteral beslenmemelidir. E) Vitamin A verilmelidir. 28- Aşağıdakilerden hangisi preterm bir bebeğin total parenteral beslenmesi sırasında ortaya çıkabilecek komplikasyonlardan birisi değildir? A) Sepsis C) Hiperglisemi B) Tromboz D) Hiperamonemi E) Hipokalsemi DDA’lı Bebek Bakımı • Optimal küvöz ısısı bebeğin vücut ısısını 36.5-37 oC’ta tutmasını sağlayacak düzeyde olmalıdır. Bebek ne kadar küçük ve immatürse gereksinimi olan çevre ısısı da o kadar fazla olur. ✓ Unstabil bebekler küvöz/radyant ısıtıcıda takip edilmelidir. ✓ Stabil bebeklerin anne ile direk cilt kontağı olan “kanguru bakımı” veya şapka-battaniye ✓ Nem oranının da %40-60’ta tutulması ısı kaybını azaltır. • Oksijen hipoksi/dolaşım bozukluğunu önler, ancak riskleri (ROP, BPD) düşünülmelidir. • Gestasyon yaşı azaldıkça renal solüt yükü atmak için daha fazla sıvı verilmeli ve daha fazla olan insensible sıvı kaybını önlemek için daha fazla nem verilir. Ancak sıvı yüklenmesi ödem, kalp yetmezliği, PDA ve BPD’ye neden olabilir. • Solunum sıkıntısı, hipoksisi, dolaşım yetersizliği, santral sinir sistemi depresyonu veya ciddi enfeksiyonu olan bebeklerle aşırı immatür olanlar oral beslenmemelidir. Büyük prematüreler emerek beslenebilirler. 1500 gr altındaki bebeklerin nazogastrik sonda ile beslenmesi bu açıdan daha doğrudur.

214

• Çok küçük prematurelerde beslemeye çok küçük miktarların verilmesi yoluyla “trofik besleme” olarak başlanmalıdır. 120 cc/kg/gün olunca iv sıvılar kesilir. Tüple beslerken her beslenmeden önce mide içeriği aspire edilerek kontrol edilmelidir. Rejurjitasyon, kusma, abdominal distansiyon veya gastrik rezidü varlığında sepsis, NEK, intestinal obstruksiyon ekarte edilmelidir. • Term bebeklerin ihtiyaçlarına ek olarak bunlara C vitamini, E vitamini, folik asit, ekstra D vitamini, A vitamini verilmelidir. Premature bebeklerin anne sütüne özel güçlendiriciler katılarak protein, kalsiyum ve fosfor yönünden güçlendirilmelidir. Eğer anne sütü yoksa özel premature Formulaları kullanılmalıdır. • Bebek doğum kilosunun 2 katına çıktığında 2 mg/kg demir desteği de başlanmalıdır. • Enteral beslenme yok/yetersiz ise TPN 2.5-3 g/dL aminoasit, 10-15 g/dL glukoz, 0.5-3 gr/kg/gün %20 lipid içerecek şekilde verilirse> 100 kcal/kg/gün ile 15 g/kg/gün kilo alımı beklenebilir. • TPN kateter komplikasyonları: Sepsis, tromboz ve sıvı ekstravazyonu (santral); flebit, cilt soyulması ve enfeksiyonu (periferik)’tir. • TPN metabolik komplikasyonları: hipoglisemi (kaza) / hiperglisemi, osmotik diürez, dehidratasyon, azotemi, nefrokalsinoz (glukoz)/hiperlipidemi ve hipoksi (lipid)/ hiperamonemi (aminoasit). Uzun süre TPN geç dönemde metabolik kemik hastalığı, kolestatik sarılık ve KC hastalığı 28- Aşağıdakilerden hangisi düşük doğum ağırlıklı bir bebeğin ilerideki okul performansının düşük olmasına katkısı yoktur? A) Ciddi intraventriküler kanama C) Düşük sosyoekonomik durum B) Bronkopulmoner displazi D) Düşük tiroksin düzeyi E) Antenatal MgSO4’a maruziyet DDA Prognoz • DDA’lı bebeklerde mortalite riskleri yaşamın ilk 2 yılında artmıştır. • SGA bebeklerin etyolojisinde enfeksiyon, kromozom anomalileri ve multipl konjenital anomalileri olanlarda prognoz kötüdür. Simetrik IUGR yaşıtlarını yakalamayabilir. • Preterm bebekler, konjenital anomali, santral sinir sistemi hasarı, VLBW ve IUGR gibi durumlar yoksa 15002500 gr. arasındakilerin çoğu yaşıtlarını 2 yıl içinde yakalar. Çok düşük doğum ağırlıklılar (32 hafta olup kardiyorespiratuvar destek verilenler veya doktorun riskli gördüklerine tarama yapılmalıdır. Önlem: < 34 hafta pretermlerin düşük oksijen saturasyonunda (%85-92) tutulması ve ≥ 34 hafta olduktan sonra oksijen saturasyonunun yükseltilmesi (%92-97) önerilir. Antioksidan E vitaminin etkinliği tam olarak kanıtlanmamıştır. ROP riskinde ilk muayenenin gestasyon yaşına göre zamanlaması Doğumdaki gestasyonel yaş Başlangıç muayene yaşı (hafta) (hafta) Postmenstrüel Kronolojik 22 31 9 23 31 8 24 31 7 25 31 6 26 31 5 27 31 4 28 32 4 29 33 4 30 34 4 31 35 4 32 36 4

216

31- Yenidoğanın baş-boyun muayenesi ile ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A) Kaput suksadeneumda hiperbilurubinemi nadirdir. B) Sefal hematom sütür atlamaz. C) Subgaleal hematom genellikle vakumla doğuma bağlıdır. D) Retinal kanamalar genellikle 1-2 haftada geçer. E) Lineer fraktürler düzeltilmelidirler. Kaput suksedenum: Sütur hattını geçen bazen ekimotik yaygın ödemli şişlik yapar. Ödem 2-3 gün içerisinde kaybolur. Overriding-molding ve ekimoz görülülebilir, İlk haftalarda kaybolur. Hiperbilurubinemi (yüz gelişlerde) nadirdir. Sefal hematom: Subperiostal kanamadır. Sütür atlamaz. Başlangıçta şişlik ve ekimoz yoktur, giderek belirginleşir. %25 lineer kırıklar görülür. 2 hf - 3 ay arasında rezorbe olur. 2. hf.nın sonunda kalsifiye olmaya başlar. Hiperbilirubinemi durumu için fototerapi hariç tedavi gerektirmezler. Subgaleal kanama: galea aponerotika altındaki gevşek doku içindeki kanamalardır. Aşırı olursa boyunun subkutan dokularına ilerler. Fluktuasyon verir ve sütürleri geçer. Genellikle vakumla doğuma (lineer fraktür) bağlıdır. Ciddi kanamalarda ise herediter koagülopati düşünülmelidir. Masif kan kaybına bağlı DİC sıktır. Hipotansiyon ve sarılık yönünden takip edilmelidir. 2-3 hafta içinde çözülür. Subkonjonktival ve retinal kanamalar ve ciltte peteşiler: NSVY doğumda intratorasik basınç artışına bağlıdır. Kendiliğinden 1-2 haftada düzelirler. Retinal kanamalar genellikle vakumla doğuma bağlıdır. Kafatası kırıkları: Forseps veya maternal simfiz pubis, sakral promontorium veya iskial spinlerden kaynaklanan basınç sonucu meydana gelir. En sık parietal ve frontal kemiklerde olan lineer kırıklar tedavi gerektirmez. Sıkılıkla parietal bölgede görülen çökme kırıkları ise genelde asemptomatiktir, cerrahi olarak düzeltilmelidirler, epileptik odak oluşturabilirler. 32- Prematüre yenidoğanlarda görülebilen intraventriküler kanama ile ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A) Respiratuvar distres sendromu predispozandır. (D) B) Çoğu asemptomatiktir. (D) C) Yaşamın 1.ayından sonra nadir görülür. (D) D) 32 haftanın altındaki bebeklerde rutin taranmalıdır. (D) E) Yaşamın ilk 3 gününde profilaktik indometazin riskini azaltır. (D) SUBDURAL KANAMA En çok sefalopelvik uyuşmazlığı olan primipar kadınların term LGA bebeklerinde görülür. Genellikle müdahaleye gerek kalmadan 4 hafta içinde kaybolur. Kronik subdural sıvı birikimi olursa tanı gecikebilir. Kesin tanı BBT/MR ile konur. Semptomatik vakalar ön fontanelin lateral kenarından iğne ile aspirasyonla tedavi edilebilir. SUBARAKNOİD KANAMA Nadir ve tipik olarak sessizdir. LP’de artmış eritrosit görülmesi ile akla gelebilir. Bazılarında hayatın 2. gününde selim konvülsiyon görülebilir. Nadiren hayatı tehdit eden kanama ve ölüm görülür. İNTRAKRANİAL KANAMA • En sık şekli spontan preterm ventrikül içi kanaması (İVK)dır. • İntraserebral kanama nadirdir. Primer kanama bozuklukları, konj. vasküler anomaliler, Alloimmun neonatal trombositopeni, otoimmun neonatal trombositopeni, DİC ve maternal fenitoin-fenobarbital kullanan anne bebeklerinde görülür. İNTRAVENTRİKÜLER KANAMA (İVK) / PERİVENTRİKÜLER LÖKOMALAZİ (PVL) • Prematürede İVK jelatinöz subepandimal germinal matrixde oluşur. İVK insidansı doğum ağırlığı ve gestasyon yaşı azaldıkça artar • İVK predispozan faktörler: Prematürite, RDS, HİE, hipotansiyon, uzamış doğum eylemi, makat geliş doğum, mekanik ventilasyon, PDA, ajitasyon, hasarlı damarların reperfüzyon hasarı, azalmış/artmış serebral kan akımı, vasküler bütünlük azalması, venöz basınç artışı, pnömotoraks, trombositopeni, hipervolemi, hiperTA ve NEK.

217

• PVL periventriküler beyaz maddede fokal nekrotik lezyonlar ve/veya yaygın beyaz madde hasarı ile karakterizedir. PVL riski ciddi IVK ve/veya ventrikülomegali ile artar. Klinik: Çoğu asemptomatiktir. Çok ciddi vakalarda 2-3.günde akut klinik bozulma (hipotansiyon, apne, solukluk veya siyanoz, emme bozukluğu, anormal göz hareketleri, tiz sesle ağlama, konvülziyon, hipotoni, şok, metabolik asidoz ve hematokritte ani düşme) görülür. Nadiren doğumda bulgu verir. %50’si 1. Günde, %75’i ilk 3 günde bulgu verir. Az bir kısımda 14-30 gün arası geç kanama olur. 1. aydan sonra hemen hemen hiç olmaz. • PVL genellikle, beyaz madde hasarına bağlı geç infant döneminde spastik motor defisitler şeklinde nörolojik sekeller görülünceye kadar asemptomatiktir. PVL doğumda olabilir ama genellikle daha sonra erken ekodens fazı (3-10 gün), tipik ekolusent-kistik-faz (14-20 gün) takip eder. Tanı: Serebral USG ve BBT ile hem kanamanın varlığı hem de yaygınlığı gösterilir. • IVK genelde asemptomatiktir ve semptomlarıda non-spesifiktir. Dolayısı ile < 32 hafta veya < 1000 gr doğan her bebek İVK açısından semptom olmasa da rutin serebral USG ilk 3-7.günler arası taranmalıdır. Gestasyon süresi postnatal 36-40 hafta oluncaya kadar bulgu olmasa da taranmaya devam edilmelidir. Çünkü periventriküler lökomalaziye bağlı kistik değişiklikler postnatal 2-4 haftaya kadar görüntülenemeyebilirler. ÇDDA’lı bebeklerin %3-5’inde şant gerektiren post-hemorajik hidrosefali gelişir. USG ile tanı konduktan sonra takip seri USG’ler planlanmalıdır. Büyük ventriküler hasarı ve uzun dönem morbiditeyi MRG daha iyi gösterir Kötü prognoz nedenleri; (1)Ventrikülo-peritoneal şant gerektiren progresif posthemorajik hidrosefali, (2)< 30 hafta gestasyon yaşı, (3)Uzun mekanik ventilasyon (>28 gün), (4)İntraparenkimal kanama, (5) PVL, (6) Kistik PVL Korunma: İyi perinatal bakım (prematüriteyi engellemek, fetal trombositopeninin intrauterin tedavisi; asidoz, hipokarbi-hiperkarbi, hipoksi, hipotansiyon-hipertansiyon, pnömotoraks ve sıvı-elektrolit bozukluğunun önlenmesi); antenatal steroidler İVK ve PVL riskini azaltır. VLBW infantlara profilaktik düşük doz indometazin (0.1 mg/kg/gün, 3 gün boyunca) ciddi IVK riskini azaltır. Tedavi: semptomatiktir. ÇDDA BEBEKLERDE BEYİN HASARI • Kötü nörogelişimsel prognostik faktörler: HİE, İVK, PVL, İU (TORCH)/postnatal enfeksiyon (Menenjit), postnatal yüksek doz deksametazon, NEK. • Postnatal yüksek doz deksametazon ilk 1 hafta kullanılırsa metabolik bozukluklar, büyüme geriliği, sepsis ve spontan barsak perforasyonu, 1.haftadan sonra kullanılırsa gelişme geriliği ve CP riskini artırır. 33- Yenidoğan bebekte hangisinin perinatal asfiksiye bağlı olduğu düşünülmemelidir? A) Hipoglisemi C) Respiratuvar distres sendromu B) Sürrenal kanama D) Hiperkalsemi E) Myoglobinüri Asfiksinin multiorgan sistemik etkileri Merkezi sinir sistemi Hipoksik iskemik ensefalopati, enfarkt, intrakaraniyal kanama, konvülsiyonlar, serebral ödem, hipotoni, hipertoni Kardiyovasküler Miyokard iskemisi, papiller kas nekrozu, zayıf kontraktilite, kardiyojenik şok, hipotansiyon, triküspid yetmezliği, bradikardi Adrenal Kanama Pulmoner Pulmoner hipertansiyon, pulmoner kanama, RDS Renal Akut tubuler veya kortikal nekroz Gastrointestinal Nekroz, kanamayla beraber ülserasyon, perforasyon Deri Subkütan yağ nekrozu Hematoloji Yaygın damar içi pıhtılaşması Metabolik Uygunsuz antidiüretik hormon salınımı, hiponatremi, hipoglisemi, hipokalsemi,miyoglobinüri

218

34- Perinatal hipoksi geçirmiş bir yenidoğan bebeğe tüm klinik bulgularla evre I hipoksik-iskemik ensefolopati tanısı konmuştur. Yukarıdaki yenidoğanla ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A) Hasta hiperalerttir. B) Derin tendon refleksleri artmıştır. C) Hasta sıklıkla nöbet geçirmektedir. D) Hastanın kas tonusu normaldir. E) Hastanın miyoklonusu vardır. Term infantlarda evrelere göre HİE bulguları Bulgular Evre 1 Bilinç durumu Hiperalert Kas tonusu Normal Postür Normal Tendon Hiperaktif refleksleri/klonus Myoklonus Var Moro refleksi Güçlü Pupiller Midriyazis

Evre 2 Letarjik Hipotonik Fleksiyon Hiperaktif

Evre 3 Stupor, koma Flask Deserebre Yok

Var Zayıf Miyozis

Yok Yok Anizokori, zayıf ışık refleksi Deserebre Burst supresyonizoelektrik Gün-haftalar Ağır sekel / Ölüm

Konvülzyon EEG

Yok Normal

Sık Düşük voltaj

Süre Prognoz

< 24 saat İyi

24 saat-14 gün Değişken

• Termlerde kortikal nöronal nekroz (sonrası kortikal atrofi), parasagittal hasar, fokal iskemik nekroz pretermlerde PVL (sonrası spastik dipleji), bazal ganglionlarda status marmoratus ve İVK görülür • Tanıda difüzyon-ağırlıklı MRI erken tanıda sensitif ve spesifik olarak tercih edilir. • Ayrıca amplitude integreted EEG beyin hasarının derecesi ve prognozla ilgili çok değerli bilgiler verir. • Kan pH < 6.7, 5.dk APGAR 0-3, Baz açığı> 20-25 mmol/L, deserebre postür, spontan aktivitenin olmaması, 20. Dakikada hala spontan solunum olmaması, Toksemi-HT olmaması mortalite/morbidite riskini artırır. • Tedavide özellikle ilk 6 saat sistemik ya da serebral hipotermi uygulanır. • Konvülsiyon için Fenobarbital kullanılır. Yüksek doz fenobarbital HİE’de nörogelişimsel bozukluğu azaltır. Dirençli nöbetlerde fenitoin kullanılır. • Kötü nörogelişimsel prognoz ve ölüm risk faktörleri: Kord kanı pH38°C) oluşturmamaya dikkat edilmelidir Gözlemeye devam edin İlk adımlar tamamlandıktan sonra, ek müdahalenin gerekip gerekmediğini belirlemek için yenidoğanın solunumu, tonusu, aktivitesi, rengi ve sıcaklığı izlemeye devam edilir.

223

37. Fetal distres nedeniyle acil sezayen ile doğan 38 haftalık bebek doğduktan sonra semifleksiyon postüründe, ağzından bol sekresyon geliyor. Ancak solunumu yüzeyel ve ağlamıyor. On beş saniye içinde başına pozisyon veriliyor, kurulanıyor ve ağız içi ve burun aspire ediliyor. Buna rağmen henüz yeterli solunumu yapamadığı gözleniyor. Bu bebeğe bu aşamadan sonra ilk yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir? A) Maske ve ambu ile pozitif basınçlı ventilasyona başlamak. B) Oksijen saturasyonu ölçülerek serbest oksijen başlamak. C) Ayak tabanına fiske vurmak veya sırtı sıvazlamak. D) Tekrar derin aspirasyon yapmak E) 15 saniye bir şey yapmadan beklemek. • •

Vakamızda olduğu gibi Bebek term mi? Tonusu iyi mi? ve Solunum çabası var mı? sorularından birine olumsuz cevap alınan yenidoğanlar, canlandırma girişiminin gerekebileceği bebeklerdir. Doğum salonunda başlangıç basamakları uygulanır. 1. Isıtın ve normal sıcaklığını koruyun 2. Havayolunu açmak için başa ve boyuna pozisyon verme 3. Gerekirse havayollarındaki sekresyonları temizleyin 4. Kurutun 5. Taktil uyaran verin • Başa pozisyon verme, aspirasyon, kurulama, hem sağlıklı doğan hem de doğum sonrası canlandırma gereksimi olan bebeklerde ortak uygulanan basamaklardır. Yapılan kurulama, aspirasyon aynı zamanda solunum için birer uyarandır ve çoğu bebekte, bu basamaklar solunumu başlatmaya yeterlidir. • Eğer bebeğin solunum çabası hala yeterli değilse, solunumu uyarmak için kısa bir süre ek taktil uyaran verilebilir. • Taktil uyaran için güvenli ve uygun yöntemler; ➢ Ayak tabanına şaplak ya da fiske vurulması ➢ Sırtının, gövdesinin ya da ekstremitelerinin sıvazlanması • Doku hasarına neden olabileceğinden şiddetli uyaran verilmemelidir. Bebek asla sallanmamalıdır. • Eğer bebek birincil apnede ise, hemen her uyaran solunumu başlatır. İkincil apnede ise, hiçbir uyaran işe yaramaz. Bu nedenle ayak tabanına bir iki tane şaplak veya fiske ya da sırtın bir iki kez sıvazlanması yeterlidir. Uyarıya rağmen yenidoğan apnede kalırsa, PBV’a hızla başlanmalıdır.

224

38. Fetal distres nedeniyle acil sezayen ile doğan 38 haftalık bebeğe doğduktan sonra yeterince solunum yapamadığı için 30 saniye boyunca kurulanıyor, başına pozisyon verilip ağız içi ve burun aspire ediliyor ve ek taktil stimulus veriliyor. Bu bebeğin bu uygulamalara yanıtının değerlendirilmesi ile ilgili ifadelerden hangisi yanlıştır? A) Yeterli solunum çabası diyebilmek için bebeğin iyi bir göğüs hareketi olmalıdır. B) İç çekme tarzındaki solunum etkisizdir ve apne gibi değerlendirilmelidir. C) Bebek etkili bir şekilde nefes alıyorsa, kalp atış hızı ≥100/dk olmalıdır. D) Göbek kordonu tabanı palpasyonu kalp hızını saptamada oskültasyon kadar doğru sonuç vermez. E) Bebeğin kalp atış hızını nabız oksimetresi monitörüyle izlemek tercih edilen yöntemdir.

İlk basamak uygulamalarına yanıtın değerlendirilmesi Değerlendirmede kullanılacak hayati göstergeler solunum ve kalp atım hızıdır. 1. Solunum • Soluyup solumadığı veya ağlayıp ağlamadığına bakılır. • Yeterli solunum çabası diyebilmek için bebeğin iyi bir göğüs hareketi olmalı, taktil uyaranı izleyen birkaç saniye içinde solunumunun hız ve derinliği artmalıdır. • İç çekme tarzındaki solunum etkisizdir ve apne gibi değerlendirilmelidir. 2. Kalp atım hızı • Bebek etkili bir şekilde nefes alıyorsa, kalp atış hızı ≥100/dk olmalıdır. • Göğsün sol tarafı boyunca oskültasyon, yenidoğanın kalp hızını belirlemek için en doğru fizik muayene yöntemidir. 6 saniyedeki atım sayısını 10 ile çarparak kalp atış hızı belirlenir.

• • ✓ ✓ ✓

Göbek kordonu tabanının palpasyonu ile nabızlar hissedilebilse de oskültasyon kadar doğru sonuç vermez. Kalp atış hızını fizik muayene ile belirlenemiyorsa nabız oksimetre ve 3 kanallı EKG kullanılır. Bebeğin kalp atış hızı düşükse veya bebeğin perfüzyonu zayıfsa nabız oksimetresi çalışmayabilir. Bebeğin kalp atış hızını 3 kanallı EKG monitörüyle izlemek tercih edilen yöntemdir. Ancak EKG, nabız oksimetrenin yerine geçmez ve ikisi birlikte kullanılmalıdır.

225

39. Fetal distres nedeniyle acil sezayen ile doğan 38 haftalık bebek doğduktan sonra yeterince solunum yapamadığı için 30 saniye boyunca kurulanan, başına pozisyon verilip ağız içi ve burun aspire edilen ve ek taktil stimulus verilen bebeği kalp tepe atımı 120/dakika ve solunumu yeterli olmasına rağmen siyanozu düzelmiyor. Bu bebeğe bu aşamadan sonra ilk yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir? A) Maske ve ambu ile pozitif basınçlı ventilasyona başlamak. B) Oksijen saturasyonu ölçülerek serbest oksijen başlamak. C) Nazal CPAP başlamak. D) Başlangıç aşamalarını 30 saniye daha tekrar etmek. E) Acil ekokardiyografi planlamak.

• ✓ ✓ ➢ ➢

Doğum salonunda başlangıç basamakları olan başa pozisyon verme, aspirasyon, kurulama ve taktil uyaran verildikten sonra apne ve iç çekmesi olmayan, KTA> 100/dk olan ancak Zorlu solunumu ve inleme/interkostal çekilmeleri bebeklere İnatçı santral siyanozu oksimetre ile doğrulanan bebeklere Serbest O2 uygulanabilir. Oksijen uygulamasına, hava-O2 karıştırıcısı kullanarak, düşük konsantrasyonda başlanmalı, nabız oksimetresinin gösterdiği değerlere ve bebeğin durumuna göre gerekiyorsa giderek arttırılmalıdır. Arttırma yapılırken hedef SpO2 değerleri göz önüne alınmalıdır

226

Spontan solunumu olan bir bebeğe serbest akış O2 verilme yöntemleri: 1. Oksijen hortumu 3. T parça canlandırıcı ve maske

4.

Kendi şişen balon üzerindeki açık rezervuar

2.

Anestezi balonu ve maske

•

Serbest akışlı O2 kendi şişen balona bağlı maske ile verilemez.

•

Tüm yöntemlerde maske yüze yakın olmalı ama maske yüze bastırılacak olursa, artan basınç zararlı olabilir.

40. Fetal distres nedeniyle acil sezayen ile doğan 38 haftalık bebek doğduktan sonra yeterince solunum yapamadığı için 30 saniye boyunca kurulanan, başına pozisyon verilip ağız içi ve burun aspire edilen ve ek taktil stimulus verilen bebeğin kalp tepe atımı 80/dakika ve iç çeker tarzda solunum yapıyor. Bu bebeğe bu aşamadan sonra ilk yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir? A) %21 O2 ile maske-ambu ile PBV başlanır. B) %30 O2 ile maske-ambu ile PBV başlanır. C) %100 O2 ile maske-ambu ile PBV başlanır. D) Serbest o2 ile birlikte göğüs kompresyonuna başlanır. E) Endotrekeal yolla PBV başlanır.

227

Doğum salonunda başlangıç basamakları olan ısıtma, başa pozisyon verme, aspirasyon, kurulama ve taktil uyaran 30 saniye verildikten sonra PBV endikasyonları: 1. Apne/ iç çekme tarzında solunum 2. Bebek nefes alıyor gibi görünüyor ama KTA %21 oksijen ile tedavi almış; >32 hafta pretermlerde postnatal >28 ancak 12 mg/dl (özellikle risk faktörü yokluğunda) veya preterm bebekte > 10-14 mg/dl ise, (4) Sarılık doğumdan sonra 10-14 günden sonra devam ediyorsa, (5) Direkt bilurubin hayatın herhangi bir zamanında > 2mg/dl ise, (6) Diğer faktörler; ailede hemolitik anemi öyküsü, solukluk, hepatosplenomegali, etkisiz fototerapi, kusma, letarji, kötü beslenme, aşırı kilo kaybı, apne, bradikardi, anormal vital bulgular (hipotermi dahil), akolik gaita, bilurubin pozitif koyu idrar ve kernikterus bulgularıdır. Aşağıda belirtilen risk faktörleri yokluğunda term bebekte indirekt bilurubin düzeyi nadiren 12 mg/dl’yi geçer ama risk faktörlerinden birkaçı varsa yüksek saptanabilir. İndirekt bilurubin artışı için risk faktörleri anne yaşı, ırk (Asyalı),maternal diyabet, prematürite, ilaçlar (Vitamin K3, novobiosin), rakım, polistemi, erkek cinsiyet, trizomi 21, ciltte ekimoz, sefalhematom, oksitosin indüksiyonu, anne sütü ile beslenme, kilo kaybı (dehidratasyon veya az kalori almak), azalmış barsak hareketleri ve aile anamnezi veya fizyolojik sarılıklı kardeş varlığıdır. ANNE SÜTÜ SARILIĞI Erken tip anne sütü sarılığı AS ile beslenen termlerin %13’ünde görülür. < 7. Gün başlar. Serum bilurubin düzeyi > 12 mg/dl olur. Nedeni sütün az alımına bağlı dehidratasyon ve/veya düşük kalori alımıdır. Sık beslenme tedavide yeterlidir. Geç tip anne sütü sarılığı AS ilee beslenen termlerin %2’sinde görülür. > 7 gün başlar. 2-3. haftada pik yapar. Serum bilurubin düzeyi 1030 mg/dl olur. Bazı annelerin sütünde glukuronidaz enzimi varlığı neden olabilir. Anne sütüne devam edilirse yavaşça 3-10 haftada azalır. Kesilirse 2 günde azalır, tekrar başlansa bile çok yükselmez. Ama kesilmesi

240

önerilmez. Bilurubin çok yüksekse 1-2 gün kesilerek mama verilebilir. Fototerapi faydalı olabilir. Nadiren kernikterus gelişebilir. 57- Aşağıdakilerden hangisi kronik faz kernikterus belirtilerinden değildir? A) Koreatetoz C) Ballismus B) Dışa bakışta kısıtlılık D) Sağırlık E) Tremor Serum bilurubin değeri > 20 mg/dl olduğunda görülür. Prematürite, asfiksi, intraventriküler kanama, hemoliz varlığı ve bilurubini albüminden ayıran ilaç varlığı nörolojik hasar riskini artırır. Kernikterusun klinik özellikleri AKUT FORM Evre 1 (1-2 gün): Emmeme, stupor, hipotoni, konvülsiyon Evre 2 (3-7 gün): Ekstansör kaslarda hipertoni, opistotonus, retrokollis, ateş Evre 3 (> 1 hafta): Hipertoni KRONİK FORM İlk 1 yıl: Hipotoni (bazıları), artmış DTR, tonik boyun refleksinin devamı, motor gerilik 1 yıl sonrası: Hareket bozuklukları (koreatetoz, ballismus, tremor), yukarı bakış paralizisi, sensorinöral sağırlık 58- Aşağıdakilerden hangisi YD bebeklerde fototerapi kontendikasyonudur? A) Dehidratasyon D) Maküler eritamatöz döküntü B) Porfiri E) Bronz bebek sendromu C) Hipertermi 59- Hemolitik anemiye sekonder indirekt hiperbilurubinemi için fototerapi uygulanan bebekte komplikasyonlardan hangisi beklenmez? A) Yumuşak gaita D) Melanom B) Purpurik döküntü E) Sık ağlama C) Hipertermi 60- Yenidoğanda hiperbilurubinemi tedavisinde kullanılan ilaçlardan hangisi hem oksijenazı inhibe ederek etki gösterir? A) Fenobarbital D) Kolestiramin B) İntravenöz immunglobulin E) Albumin C) Mezoporfirin HİPERBİLURUBİNEMİ KORUNMA Birincil korunma a-Yeterli ve başarılı emzirme b-Su ve şekerli su desteği: hiçbir koşulda su veya şekerli su desteğine gerek yoktur. İkincil korunma a-Kan gruplarının belirlenmesi b- Klinik değerlendirme: Tüm yenidoğanlar sarılık gelişmesi açısından izlenmelidir..Sarı görünen bebeğin total bilirubinine bakılmalıdır c- Laboratuvar değerlendirmesi

241

Gestasyon yaşı ≥ 35 hafta olan sarılıklı bebeklerde laboratuvar değerlendirme Endikasyonlar Değerlendirmeler İlk 24 saatte ortaya çıkan sarılık TcB ve/veya TSB ölçümü Bebeğin yaşına göre daha sarı gözlenmesi TcB ve/veya TSB ölçümü Fototerapi alan bebek veya TSB’si hızla Kan grubu ve Coombs testi (kord kanında yükselen bebeğin durumu fizik muayene ve saptanmadıysa) anamnezle açıklanamıyorsa Tam kan sayımı ve periferik yayma Direkt bilurubin ölçümü Retikülosit sayısı, G6PD düzeyi ve mümkünse ETCOc TSB 4-24 saat içinde tekrarı (bebğin yaşı ve TSB’ye göre) Kan değişimi düzeyinde veya fototerapiye Retikülosit sayısı, G6PD düzeyi, albumin ve mümkünse yanıt vermayan TSB yüksekliği ETCOc Direkt bilurubinemi varsa TİT ve idrar kültürü Sepsis araştırması (öykü ve muayene düşündürüyorsa) ≥3 haftada gözlenen sarılık veya hasta TSB ve direkt bilurubin düzeyi bebek görünümü Kolestaz araştırması (direkt bilurubinemi varsa) Hipotiroidi ve galaktozemi taraması TcB: Transkütan bilurubin, TSB: Total serum bilurubin, ETCOc: Ekspiryum sonu CO konsantrasyonu, G6PD: Glukoz-6-fosfat dehidrojenaz Her bilirubin değeri bebeğin saat olarak yaşına göre hazırlanmış olan saat-spesifik “bilirubin nomogramına” göre yorumlanmalıdır. d- Risk faktörleri: Tüm yenidoğanlar taburcu olmadan önce ciddi hiperbilirubinemi risk faktörleri açısından değerlendirilmelidir. Düşük gebelik haftası ve tek başına anne sütü ile beslenme en önemli hiperbilirubinemi risk faktörü olarak bulunmuştur e- Sarılığın nedenine yönelik özel değerlendirmeler G6PD eksikliğinde hemoliz varlığında enzim düzeyleri yüksek çıkabilir, üç ay sonra tekrarlanmalı ve bebek hemoliz yapıcı ajanlardan uzak tutulmalıdır. G6PD eksikliği olan yenidoğanların çoğunda anemi ve retikülositoz gibi belirgin hemoliz bulguları yoktur (UGT promotor gen mutasyonu). Galaktozemi için ciddi sarılığı olan bebeklerde bir tarama testi olarak idrarda redüktan madde mutlaka bakılmalıdır. Galaktozemili hastalarda yaşamın ilk günlerinde indirekt bilirubin hakimiyeti olabileceği akılda tutulmalıdır. f- Taburculuk öncesi risk değerlendirme Risk belirlenmesi için tüm bebeklerden hastaneden taburcu olmadan önce TSB veya TcB ölçümü yapılmalıdır. Taburculuk öncesi alınan bilirubin düzeyi yüksek risk bölgesinde (>95 persantil) olan yenidoğanlar taburcu edilmemelidir. Bilirubin düzeylerine göre takip şemaları uygulanır. g-Taburculuk sonrası izlem 24 saatten önce taburcu olanlar, yaşamlarının 72. saatinde, 24-47,9 saat arasında taburcu olanlar, yaşamlarının 96. saatinde, 48-72 ssaat arasında taburcu olanlar yaşamlarının 120. saatinde görülmelidir. Eğer hiperbilirubinemi için risk faktörü varsa ve uygun takip yapılamayacaksa hiperbilirubinemi riskinin en yüksek olduğu zaman dilimi geçinceye kadar taburculuk ertelenmelidir. Her kontrolde yenidoğanın ağırlığı, ağırlık kaybı yüzdesi, beslenmesi yanında idrar, gaita sayı ve rengi, sarılık olup olmadığı değerlendirilmelidir. Laktasyonu değerlendir ve tüm anne sütü veren anneleri desteklenir. TSB ölçüm tekrarının yapılma zamanı, ilk ölçümün yapıldığı yaşa ve TSB değerinin 95.persentilden ne kadar yüksek olduğuna bağlıdır. h-Uzamış sarılık Term bebeklerde iki haftadan, preterm bebeklerde üç haftadan uzun süren sarılıklar uzamış sarılık olarak tanımlanır. Uzamış sarılıklarda direkt bilirubin yüksekliği her zaman patolojiktir ve kolestaz nedenleri

242

araştırılmalıdır. Uzamış sarılıkların büyük çoğunluğu anne sütü sarılığıdır. Ancak anne sütü sarılığı demek için diğer nedenlerin dışlanması gerekir. Uzamış sarılığı olan bebekte öykü ve fizik muayeneden sonra aşağıdaki başlangıç testleri yapılmalıdır; direkt, indirekt bilirubin tayini, anne ve bebek kan grubu, direkt Coombs testi, tam kan sayımı, periferik yayma, G6PD enzim düzeyi, tiroid fonksiyon testleri, idrar tetkiki, idrar kültürü, idrarda indirgen madde, Direkt bilirubin yüksekliği varsa karaciğer enzim düzeyleri. I- Sarılıklı bebeklerde kaçınılması gereken ilaçlar Hiperbilirübinemili hastalarda sulfamidler, dikloksasilin, sefoperazon ve seftriakson kullanılmasından kaçınılmalıdır. Sulfisoksazol, indometasin, ibuprofen, salisilatlar, hatta ampisilin de hızlı verilirse. Ciddi hiperbilirubinemisi olan bebeklerde lipid solüsyonlarının 2 gr/kg üzerinde verilmesi önerilmemektedir. HİPERBİLURUBİNEMİ TEDAVİSİ Yüksek riskli bebekler, 35-37 hafta 6 gün + risk faktörleri; orta risk bebekler, 35-37 hafta 6 gün sağlıklıveya ≥ 38 hafta + risk faktörleri; düşük riskli bebekler ≥ 38 hafta sağlıklı olanlardır. Risk faktörleri; izoimmun hemolitik hastalık, G6PD eksikliği, asfiksi, sepsis, asidoz, letarji, ısı instabilitesi ve hipoalbuminemidir. FOTOTERAPİ Etki mekanizmaları; Geometrik izomerizasyon; en hızlı ve en fazla olan (%80) yoldur. Geri dönüşümlü olarak bir izomerime dönüşerek safrayla indirekt bilurubin olarak atılır. Bu durum fototerapi kesildikten sonraki (rebound) yükselmenin nedenlerinden biridir. Yapısal izomerizasyon; geri dönüşümsüz biçimde lumirubine dönüşerek idrar ve safrayla atılır. Fototerapide bilurubini asıl düşüren mekanizmadır. Foto-oksidasyon; önemi azdır. • Fototerapinin komplikasyonları; yumuşak gaita (diyare), eritamatöz maküler döküntü, geçici porfirinemi ile birlikte purpurik döküntü, hipertermi, dehidratasyon, maruziyet sebebiyle hipotermi, bronz bebek sendromu (direkt bilurubin yüksek ise), sık ağlama ve jitterinese, hipokalsemi (pretermde tedavinin kesilmesiyle düzelen,genellikle asemptomatik), PDA insidansını artar (< 1500 gr pretermlerde), ROP riski artar (< 32 haftanın altında preterm), Astım, allerjik rinit ve konjunktivit riski artar, melanositik nevus sayısını artar, atipik nevus oluşumu artar (melanoma veya diğer cilt kanserlerinde artış yapmaz) • Porfiri varlığında fototerapi kontendikedir. • Başlamadan önce bebeğin gözleri korneal hasarı ve ışık temasını önlemek için kapatılmalıdır.

KAN DEĞİŞİMİ Komplikasyonları; emboli, portal ven trombozu, portal hipertansiyon, nekrotizan enterokolit, geçici vasospazm, aritmi, bradikardi, hipervolemi, kalp yetmezliği, arrest, şok, siyanoz, hipotermi, hipoglisemi, hiperpotasemi, hipokalsemi, hipomagnezemi, metabolik asidoz, trombositopeni, anemi, hemoliz, Graft versus host hastalığı, kan yoluyla geçen enfeksiyonlar ve ölümdür. FARMAKOLOJİK TEDAVİ Metalloporfirinler: Kalay-mezoporfirin hem oksijenazı inhibe ederek hem proteininin biliverdine dönüşümünü inhibe eder. Özellikle ABO uygunsuzluğu ve G6PD eksikliği gibi artacağı belli sarılıklarda hayatın ilk günü intramuskuler tek doz fototerapi ihtiyacını azaltır. Bebek fototerapi alıyorken uygulanırsa geçici kızarıklık gelişebilir. İVİG: İzoimmun hemolitik sarılıklarda ek tedavi olarak kullanılır.. Kan değişimi ihtiyacını azaltır. Klofibrat: glukuronoziltransferaz enzimini uyarır ve bilirubin klirensini hızlandırır. Fenobarbital: Bilirubin konjugasyonunu, atılımını ve safra akışını arttırır. Crigler Najjar tanı ve tedavisinde kullanılabilir. Oral agar: Bilirubinin enterohepatik dolaşımını engeller

243

61- Aşağıdakilerden hangisi nin yenidoğan döneminde anemiye yol açması beklenmez? A) Plasenta dekolmanı B) Meckel divertikülü C) Alfa talasemi D) Hemoglobin SS hastalığı E) Sepsis Miadında bebekte kord kanı normal hemoglobini 16.8 gr/dl (14-20 gr/dl ) dir. 34 haftadan büyük bebeklerde anemi için sınır alt değer 13 gr/dl’dir. VLBW infantlarda hemoglobin seviyesi term bebeklerden 1-2 gr/dl düşüktür. Fizyolojik anemi term bebeklerde 8-12. haftalarda (11gr/dl); pretermde ise 6. haftada (7-10 gr/dl) fark edilir. Yenidoğanda anemi nedenleri Kanama (Hemorajik anemi) Plasenta previa/dekolman Plasental damar anomalileri Umbilikal kord anomaliler İkizden-ikize kanama Fetomaternal kanama Umbilikal kord rüptürü Kapalı alanlara kanama (Karaciğer, dalak, kraniyal) Hemostaz defekti Yenidoğanın hemorajik hastalığı İyi klemplenmemiş kord Gastrointestinal hemanjiom Meckel divertikülü İatrojenik kan alımı

Hemoliz (Hemolitik anemi) Yenidoğanın hemolitik hastalığı Non-immün hemoliz (sepsis) Alfa talasemi Enzim defekti Membran defekti Sistemik hastalıklar Galaktozemi Osteopetrozis Nutrisyonel eksiklikler E vitamini Bakır TPN alanlarda

Düşük eritrosit yapımı Diamond-Blackfan anemisi Pearson sendromu Konjenital parvovirüs Akkiz (Rubella, sifiliz, aplastik)

62- Aşağıdaki ifadelerden hangisi preterm anemisi için doğru değildir? A) Tekrarlayan kan tetkikleri sonucu oluşabilir B) Kordun geç klemplenmesi koruyucudur. C) Asemptomatikse transfüzyon gerekmez. D) Kanamalarda sağlanabiliyorsa tam kan verilmelidir. E) Çok düşük doğum ağırlıklılara rutin eritropoetin başlanmalıdır. • Preterm anemisi düşük doğum ağırlıklı bebeklerde doğumdan 1-3 ay sonra ortaya çıkar. Hb < 7-10 gr/dl’dir. Solukluk, zayıf kilo alımı, azalmış aktivite, takipne, taşikardi ve beslenme problemleri şeklinde klinik bulgulara neden olur. Tekrarlayan kan tetkiki, kısalmış eritrosit ömrü, hızlı büyüme ve fetal fizyolojiden (düşük Pao2 ve hemoglobin saturasyonu) neonatal fizyolojiye (yüksek Pao2 ve hemoglobin saturasyonu ) geçiş etkisi preterm anemisine katkıda bulunurlar. Anemiye eritropoetin (epo) yanıtı da zayıf olduğundan hemoglobin ve retikülosit seviyeleri düşüktür. • Geç klemplenme ve bebek kordonunun plesenta seviyesinin altında tutulması VLBW’li bebeklerde doğum sonrası transfüzyon ihtiyacını azaltır. Geç klemplenme term bebeklerde de postnatal 2-6 aya kadar ciddi anemi riskini azaltır. • Miad asemptomatik Hb 10 gr/dl olanlar izlenir. Ama semptomatik plesenta dekolmanı veya hemolitik hastalıklılara transfüzyon acil yapılmalıdır. Teofiline dirençli apnesi ve bradikardisi olan pretermlerde Hb ≤ 8 gr/dl olduğunda transfüzyondan yarar görürler. RDS veya BPD’li pretermlere Hb 12-14 gr/dl oluncaya kadar transfüzyon yapılmalıdır. Testler için alınan kanı yerine koymak için veya hafif asemptomatik anemilerde

244

transfüzyona ihtiyaç yoktur. Retikülositopenili Hb < 7 gr/dl olan asemptomatik hastalara kan transfüzyona ihtiyaç gösterebilir ama transfüzyon yapılmadıysa çok yakından izlenenmelidir. Kanamalarda sağlanabiliyorsa tam kan verilmelidir. • Epo kronik anemilerde transfüzyon ihtiyacını azaltmak için düşünülebilir. Mutlaka Fe’le beraber verilir. VLBW bebeklerde rutin eritropoetin başlanmaz. Çünkü prematür anemisinde transfüzyon ihtiyacını belirgin azaltmaz ve ROP riskini artırır. 63- Annesi O Rh (-) olan, B Rh (+) bir bebekte kan değişimi için tercih edilmesi gereken kan grubu aşağıdakilerden hangisidir? A) O Rh (-) C) A Rh (-) B) O Rh (+) D) A Rh (+) E) AB Rh (-) 64- Aşağıdaki yenidoğanın hemolitik hastalığı ile ilgili ifadelerden hangisi yanlıştır? A) En sık neden ABO uygunsuzluğudur. B) Rh uygunsuzluğunun şiddeti ardışık doğumlarda artar. C) Ağır Rh uygunsuzluğunda trombositopeni görülür. D) Kell uygunsuzluğunda hemolize rağmen retikülositoz genellikle olmaz. E) ABO uygunsuzluğunda Coombs güçlü pozitiftir. RH UYGUNSUZLUĞU • Rh (-) anne düşük miktarda (> 1 ml) Rh (+) kanla yanlış transfüzyonla, gebelikte, spontan düşükle, indüklenen küretaj veya doğum sırasında duyarlanmasıyla olur. • Nadiren ilk gebelikte olur çünkü geçiş doğuma yakındır. Duyarlanma ve ab geçişi için zaman yoktur. Birlikte olan ABO uygunsuzluğu annenin RH duyarlılanmasına koruyucudur. Ardışık gebeliklerde şiddeti artar. • IU anemi, solukluk, HSM, kardiyomegali, kalp yetmezliği, ödem (HİDROPS) olur. Ağır olgularda trombositopeni ve DİC’e bağlı peteşi-purpura görülebilir. • Postnatal 1. gün sarılık ortaya çıkar, hipoglisemi (hiperinsülinizm) görülebilir. • Antenatal tanı: Annede D ag’e karşı antikor titresi ölçülür. Gebeliğin başlangıcında yüksek titre, titrede hızlı artış veya ≥ 1: 64 titre ise hemolitik hastalık tanısı düşündürür. > 1: 16 ise fetüs orta serebral arter dopler USG ie artmış vasküler direnç, USG ile hidrops yönündenve endike ise perkutan göbek kan örneklemesi (PUBS) ile fetal Hb düzeyi ve amniyosentezle fetal hemoliz izlenir. • Postnatal tanı: D.Coombs(++++). PY ‘da polikromazi, parçalanmış eritrosit görülür. Retikülositoz vardır. Lökosit N/artmış. Ağır vakalarda trombositopeni. İntrauterin transfüzyon yapılmış vakalarda normal hemoglobin ve direkt bilurubin artışı dışında Coobs negatifliği ve rölatif normal yayma bulgularıda görülebilir. • Antenatal tedavi hct < 30 veya hidrops varsa 3-5 haftada bir tekrar edilenumblikal venden eritrosit transfüzyonu • Postnatal tedavi Kan değişiminin doğum sonrası term bebekte endikasyonları; kord kanı hemoglobini < 10 gr/dl veya bilurubin > 5 mg/dl, kardeşte kernikterus öyküsü, prematürite ve retikülosit > %15 olmasıdır. 4-6 saatte bir hemoglobin, hematokrit ve bilurubin ölçülür. Kan değişim sınırı 6. Saatte ˃6 mg/dl, 12. saatte ˃10 mg/dl’dir.Yoğun fototerapiye rağmen bilirubin düzeyi saatte 0.5 mg/dl’nin üzerinde yükseliyorsa kan değişimi yapılır. Doğumda hidrops fetalis bulguları varsa kord kanı değerlerini beklemeden hemen değişim yapılır. 24 saat ve üzerinde AAP’ye göre yaşa uygun kriterde ise kan değişimi yapılır. Bilurubin düzeyi ≥20 mg/dl olanlar yüksek kernikterus riski yaratırlar.Kan değişimi için O Rh(-) veya bebek-anne kan grubu aynı ABO ise uyumlu ABO Rh(-) eritrosit süspansiyonu kullanılabilir. Kan transfüzyonu Anemiyi düzeltmek için hastalığın herhangi bir aşamasında, kendi kan yapıcı mekanizmasının devreye gireceği 6-8. haftaya dek Rh-negatif uyumlu lökositi azaltılmış, ışınlanmış eritrosit süspansiyonu ile transfüzyon yapılır.

245

İntravenöz immunglobin (IVIG) Erken uygulanması hemolizi, fototerapi süresini, hastanede kalış süresini ve kan değişimi ihtiyacını azaltır. • Geç komplikasyonlar: geç anemi, Hafif GVH hastalığı (diyare, döküntü, hepatit ve eozinofili), İnspise (koyulaşmış) safra sendromuna bağlı kolestaz ve spontan düzelen uzamış sarılık ortaya çıkabilir. Umblikal ven katererizasyonuna sekonder portal ven trombozu ve portal hipertansiyon ABO UYGUNSUZLUĞU • En sık nedendir. Doğumların %15’i risk altındadır ama hastalık canlı doğumların sadece %0,3-2,2’sinde görülür. Genellikle Rh uygunsuzluğundan daha hafif hastalığa neden olur. • Genellikle anne O, bebek A veya B’dir. A ve B’ye karşı doğal antikorlar IgM’dir plesentayı geçemezler. Bir önceki uygunsuzlukta oluşan Anti A ve B ise IgG yapısındadır, ABO uygunsuzluğu bunlara bağlı gelişir. • Anne O bebek A daha ağırdır ve ilk doğumda ( doğal anti-A IgG olabilir)görülebilir. • Sarılık tek bulgudur. İlk gün ortaya çıkar ve şiddetli değildir. Anemi, HSM, hidrops nadirdir. • PY’de sferositoz, polikromazi, normoblastemi ve zayıf D.Coombs vardır. Bilurubin vakaların %10-20’sinde 20 mg/dl’yi geçer. • Tedavi: fototerapi, exchange trf (O Rh aynı tip), İVİG DİĞER YD HEMOLİTİK HASTALIKLARI • Kell subgrup uygunsuzluğunda anemi ve hidrops maternal ab ve amniyonda bilurubin düzeyiyle öngörülemez. Hemolize rağmen retikülositoz genellikle olmaz! • Lewis subgrup uygunsuzluğu hemoliz yapmaz! Yenidoğanın hemolitik hastalığı Rh ABO KAN GRUPLARI Anne Rh-negatif 0 (nadiren B) Bebek Pozitif (D, bazen C) A (bazen B) YENİDOĞANDA HEMOLİTİK HASTALIĞIN KLİNİK BULGULARI İlk doğumda ortaya çıkma %5 %40-50 Takip eden gebeliklerde Öngörülebilir Öngörülebilirliği zor şiddet Ölü doğum/hidrops Sık Nadir Ciddi anemi Sık Nadir Sarılık Belirgin, şiddetli Hafif-orta LABORATUVAR TESTLER Direkt Coombs (bebek) Pozitif Pozitif veya negatif Retikülosit sayımı Yüksek Yüksek Maternal antikorlar Genellikle saptanabilir Saptanamayabilir Titresi fetal hastalık Titresi fetal hastalıkla ciddiyetini öngörebilir korele olmayabilir

Kell K1-negatif K1-pozitif Nadir Biraz öngörülebilir %10 Sık Hafif Pozitif veya negatif Yüksek olmayabilir Genellikle saptanabilir Titresi fetal hastalıkla korele olmayabilir Rh-aracılı hemolize göre daha düşük titrede fetus etkilenir

POLİSTEMİ • Venöz hct > %65’dir. Klinikte emmeme, letarji, takipne, dispne, hiperbilurubinemi, hipoglisemi, trombositopeni, konvülsiyon, inme, PHT, NEK, RVT, böbrek yetmezliği görülür. • Tedavi SF ile kısmi kan değişimi Neonatal polistemi nedenleri Yüksek rakımda doğum Diyabetik anne çocuğu Hipertansif anne bebeği Kordun geç klemplenmesi Neonatal Graves Postmatürite İkiz ikize transfüzyon (alıcıda) Hipotiroidi SGA - LGA Maternal-fetal transfüzyon Adrenogenital sendrom Siyanotik KKH Trizomi 13, 18, 21 Beckwith-Wiedemann Annenin propranalol kullanımı

246

65- Yenidoğanın hemorajik hastalığında aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) Kanama zamanı normaldir. B) Vitamin K eksikliğinde artan protein en sensitif markerdir. C) Erken başlangıçlı form malabsorbsiyona bağlıdır. D) Fibrinojen düzeyi normaldir. E) Parenteral K1 vitamini tedavide kullanılır. Faktör II, VII, IX, X’un düzeyleri azalmış; PT, PTT ve pıhtılaşma zamanı uzamıştır. PIVKA (protein induced by vitamin K absence) vitamin K durumunu gösteren sensitif bir belirleyicidir (marker). Kanama zamanı, fibrinojen, F V, F VIII, trombositler, kapiller frajilite ve pıhtı retraksiyonu normaldir. Tedavide ilk önce 1-5 mg K vitamini i.v. verilir. Yenidoğanın hemorajik hastalığı Erken başlangıç Yaş 0-24 saat Kanama yeri

Sefal hematom Subgaleal İntrakranial Gastrointestinal Göbek İntraabdominal

Etioloji

Maternal ilaç ( Fenitoin, fenobarbital, warfarin, rifampin, isoniasid) Kalıtsal kogülopatiler

Korunma (vit K)

Doğumdan önce anneye (20 mg) veya doğumda bebeğe K vitamini Çok nadir

İnsidans

Klasik hastalık 2-7 gün

Geç başlangıç 1-6 ay

Gastrointestinal Kulak-burun-boğazmukozal İntrakranial Sünnet Deri Enjeksiyon yeri Vitamin K eksikliği Anne sütü ile beslenme

İntrakranial Gastrointestinal Deri Kulak-burun-boğaz-mukozal Enjeksiyon yeri Torakal

Doğumda parenteral verilen vitamin K ile önlenir, oralin tekrarı gerekir Vit K verilmezse % 2

Malabsorbsiyon veya kolestaz süresince parenteral veya yüksek doz oral vitamin K ile önlenir Primer hastalığa bağlı

Vitamin K malabsorpsiyonuKolestaz (kistik fibrozis, bilyer atrezi, hepatit) Abetalipoproteinemi Asyalı anne sütü alan bebeklerde idiopatik Varfarin kullanımı

66- Aşağıdaki yenidoğan hipertermisi ile ilgili ifadelerden hangisi doğru değildir? A) Dehidratasyona bağlı ise bebek hasta görünümlü değildir. B) Hiponatremi riskinden dolayı su verilmez. C) Sıkı giydirilen bebekler apatiktir. D) İnfeksiyon varsa ekstremiteler sıcak ve bebek hasta görünümlüdür. E) Hipernatremiye bağlı konvülsiyon görülebilir Yenidoğanın geçici ateşi(dehidratasyon ateşi) Anne sütü ile beslendiği için yeterli sıvıyı alamayan veya yüksek çevre ısısına (inkübatör, radtant ısıtıcı, güneş) maruz kalan bebeklerde görülür. Hayatın 2-3. günlerinde hafif ateş (38-39 oC), kilo kaybı, oligüri, idrar sayısında azalma, çökük fontanel olur. Bebek ‘’hasta görünümlü’’ değildir. Sıvıları büyük iştahla alır. Enfeksiyona bağlı (herpes sepsisi) ateşte ise bebeklerin ekstremiteleri soğuk ve hasta görünümlüdürler. Oral hidrasyon veya parenteral sıvıların verilmesi veya çevre ısısının düşürülmesi tedavi eder. Saf su hiponatremi riskinden dolayı verilmemelidir.

247

Ağır neonatal hipertermi Çok sıkı giydirilen ve yüksek çevre ısısına maruz kalan (soba veya ısıtıcının yanında, otomobil içinde, direkt güneş ışığı altında bırakılma) bebeklerde görülür. Yenidoğan bebeğin azalmış terleme kapasitesi katkıda bulunan bir faktördür. Vücut ısısı çoğu kez 41 – 44 oC kadar yüksektir. Cilt sıcak, kırmızı ve kurudur ve başlangıçta bebek apatik görünür. Takipne ve huzursuzluk olabilir, bu evreyi stupor, gri renkli solukluk, koma ve hipernatremik konvülziyonlar takip edebilir. Mortalite ve morbidite oranları (beyin hasarı) yüksektir. Hipertermi ani bebek ölümü ve hemorajik şok ve ensefalopati sendromuna eşlik eder. Tedavi oda ısısının azaltılması ve suyun altına sokulmasıdır. Hipotermi Terk edilmiş, yetersiz ısıtılan evlerde yaşayan ve preterm bebeklerde görülür. Apati, emmeme, oligüri ve dokunmakla soğuk cilt hissedilişi başvuru bulgularıdır. Vücut ısısı 29,5-35 oC arasındadır. Ekstremitelerde (özellikle eller ayaklar ve yüz) immobilite, ödem ve kızarıklık gözlenir. Hipotansiyon, bradikardi ve apne olabilir. Fasial eritem yanlış sağlık izlenimi vererek, bebeğin hastalığının tanınmasını geciktirir. Ödem bölgelerinde lokal sertleşmeler sklerödemle karışabilir. Rinit sıktır. Diğer ciddi metabolik bozukluklarda olduğu gibi hipoglisemi ve asidoz olur. Masif pulmoner hemoraji otopsinin sık bulgusudur. Hipotermiye eğilimli pretermler özel plastik örtülerle veya kanguru bakımıyla korunmalıdır. Tedavi ısıtmak ve metabolik sorunları özellikle hipoglisemiyi düzeltmekten ibarettir. Mortalite oranı yaklaşık %10 dur; yaşayanların % 10’unda beyin hasarı kalır. 67- Aşağıdakilerden hangisi yenidoğanlarda geçici hipoglisemi nedenlerinden birisi değildir? A) Prematürite C) Sepsis B) Polistemi D) Lösin hipersensivitesi E) Maternal diyabet Neonatal Hipoglisemi etyolojisi Geçici Hipoglisemi Asfiksi Maternal toksemi Hipotermi Prematürite Eritroblastozis Maternal ilaç SGA Dikordan ikiz Terbutalin Yetersiz beslenme Sepsis Ritodrin Maternal diyabet Konj.kalp hastalığı Klorpropamid Persistan/tekrarlayıcı Hipoglisemi Persistan konjenital hiperinsülinizm Endokrin bozukluklar Beta hc hiperplazisi Panhipopitütarizm Nesidioblastozis-adenom İzole GH eksikliği Lösin sensivitesi (hiperamonemi) Kortizol eksikliği Beckwith-Wiedeman Adrenalin eksikliği Glutamat dehidrojenaz eksikliği ACTH yanıtsızlığı

Polistemi SSS hast. Maternal anti-insülin Ab Salisilat intoksikasyonu

Metabolik hastalıklar Galaktozemi H.Fruktoz intoleransı Fruktoz 1-6 DP eksikliği Organik asidemiler Yağ asidi oksidasyon defektleri

• Klinikte jitteriness, tremor, apati, siyanoz, konvülsiyonlar, apne, takipne, zayıf veya tiz sesle ağlama, letarji, beslenme güçlüğü ve gözlerde kayma görülür. • Tedavide asemptomatikse bebek oral beslenir kan şekeri kontrolü yapılır. • Semptomatikse %10’ luk glukoz 2ml/kg ve konvülziyon varsa %10’luk glukoz 4ml/kg intravenöz pushe edilir. Kontrolde hipoglisemi devam ediyorsa 6 mg/kg/dk hızında glukoz infüzyonu başlanır ve kam şekeri kontrol edilir. Düşük çıktıkça infüzyon artırılır. 20’lik glukoza rağmen hipoglisemi devam ediyorsa hiperinsülinizm düşünülür. Glukagon ve hidrokortizon verilir. Yanıt yetersizse octreotid veya diazoksit başlanır. Kanşekeri yükselmiyorsa parsiyel pankreotektomi yapılır.

248

68- Aşağıdakilerden hangisi geç neonatal hipokalseminin nedenlerinden birisidir? A) Annede diabetes mellitus B) İntrauterin büyüme geriliği C) Kan transfüzyonu D) Annede hiperparatiroidizm E) Asfiksi • •

Matür bebeklerde 7,5 mg/dl ve prematür bebeklerde 7 mg/dl altındaki değerler KARPOPEDAL SPAZM GÖRÜLMEZ!!, Chvostek belirtisi görülebilir. Hiperirritabilite, Tonus artması, Konvülsiyon, Siyanoz, Tremor, Kusma, Emme güçlüğü, Tiz sesle ağlama, Laringospazm, Apne, Kardiak (Hipotansiyon, QT uzaması, Kalp bloğu, Ventriküler fibrilasyon, Kalp yetmezliği) Yenidoğanlarda hipokalsemi nedenleri Erken neonatal hipokalsemi Prematürite Diyabetik anne çocuğu Perinatal asfiksi IUGR Preeklamtik anne çocuğu İyatrojenik (alkaloz, furosemid, kan transfüzyonu, fototerapi, lipid infüzyonu) Sepsis

Geç neonatal hipokalsemi Aşırı fosfor yükü İnek sütü Renal yetmezlik Hipomagnezemi D vitamini yetersizliği Renal yetmezlik Annede D vit eksikliği Hepatobilyer hastalık Malabsorbsiyon

Psödohipoparatiroidi Hipoparatiroidi Primer izole DiGeorge sendromu Sekonder Maternal hiperparatiroidi Fototerapi

69- Aşağıdakilerden hangisi yenidoğanda hipermagnezemiye neden olur? A) Sitratlı kanla, kan değişimi yapılması C) Diabetik anne B) Antiasit kullanımı D) Kan değişimi E) Hiperfosfatemi Hipomagnezemi Nedenleri: idiopatik (genellikle hipokalsemi ile beraber), plasental transfer eksikliğine bağlı iskelet Mg depolarının yetersizliği, intestinal malabsorbsiyon, neonatal hipoparatiroidizm, hiperfosfatemi, diyabetik anne bebeği, renal kayıp (primer veya amfoterisin B gibi ilaçlar) ve iyatrojenik eksiklikler (kan değişimi, TPN’de yetersiz magnezyum) • Hipomagnezeminin klinik belirtileri hipokalsemiden ayırt edilemez. Serum Mg < 1,5 mg /dl olması hipomagnezemidir, ancak semptomlar < 1,2 mg/dl ‘de çıkar. Sebebi belli olanlarda < 0,5 mg/dl ‘dir. • Acil tedavisi 25-50 mg/kg /doz 8 saatte bir 3-4 doz intramusuler kullanılması yeterlidir. Hipermagnezemi • Eklampsi için MgSO4 ile tedavi edilen annelerin bebeklerinde doğum sırasında görülebilir. • Yüksek serum düzeylerinde (> 5mg/dl) solunum sistemi deprese ve paralize olabilir. Daha düşük düzeyler (> 2.8 mg/dl) ise hipoventilasyon, hipotansiyon, letarji, gevşeklik, emmede azalma ve hiporefleksi olur. Hipermagnezemi mekonyum tıkacı sendromuna eşlik edebilir. • Kalsiyum tuzları ve diürez de kullanılabilir. Kan değişimi kullanılabilir. 70- Aşağıdakilerden hangisi fetal alkol sendromlu bir bebekte görülmez? A) Mental retardasyon C) Maksiller hipoplazi B) Atrial septal defekt D) Kısa üst dudak filtrumu E) Mikrognadi

249

Gebelik süresince yüksek düzeylerde alkol alınması embriyonik ve fetal gelişimi hasarlayabilir. Fetal alkol sendromunun özellikleri: (1) Simetrik intrauterin gelişme geriliği ve postnatal gelişme geriliği; (2) Yüz anomalileri: Kısa palpebral fissürler, epikantus, maksiller hipoplazi, mikrognati ve ince üst dudak; (3) Kalp defektleri: Özellikle ASD, VSD; (4) Minör eklem ve ekstremite anomalileri: Hareket kısıtlılığı, avuç içi çizgilerinde değişiklik; (5) Gelişme geriliği ve mental retardasyon. 71- Diabetik anne bebeğinde aşağıdakilerden hangisi beklenmez? A) Kalp yetmezliği B) Trombositopeni C) Nöral tüp defekti D) Hipofosfatemi E) Hipomagnezemi Diabetik anne bebeklerindeki problemler Metabolik Kardiyorespiratuar Hipoglisemi Perinatal asfiksi Hipokalsemi RDS Hipomagnezemi Yenidoğanın geçici takipnesi Hipokalemi Kardiyomyopati Morfolojik Doğum travmaları Konjenital malformasyonlar Klavikula kırıkları Kardiyak Humerus kırıkları BAT Brakial pleksus paralizileri VSD Frenik sinir paralizisi ASD SSS hasarı Koarktasyon Renal Agenezi, displazi Kulak helikslerinde aşırı Çift üreter kıllanma (hipertrikozis pinna) Hidronefroz spesifik bir bulgu İskelet sistemine ait Hemivertebra Lumbosakral agenezi

Hematolojik Polisitemi Hiperviskosite Hiperbilirubinemi Renal ven trombozu

Gatrointestinal Küçük sol kolon Situs inversus Duodenal atrezi Anorektal atrezi Nörolojik Anensefali Meningosel Holoprosensefali

72- Gestasyon yaşına göre küçük doğan bebeğin lökokorisi, ciltte skatrisyel alanlar ve ekstremite hipoplazisi saptanıyor. Yukarıdaki bebeğin en olası tanısı aşağıdakilerden hangisidir? A) Konjenital toksoplazma C) Galaktozemi B) Herediter retinoblastom D) Konjenital sitomegalovirus E) Konjenital varisella Ortak görülen belirti ve bulgular; IUGR, mikrosefali veya hidrosefali, intrakraniyal kalsifikasyonlar, koryoretinit, katarakt, miyokardit, pnömoni, hepatosplenomegali, direkt hiperbilirubinemi, sarılık, anemi, trombositopeni, hidrops fetalis ve peteşi, purpura ve veziküller.

250

Konjenital enfeksiyonlar Patojen

Fetus

Neonatal hastalık

Kongenital defekt

Geç sekel

Rubella

Abortus

SGA, anemi, HSM, peteşi, osteit, kardit, ensefalit, pnömoni, “blueberry muffin” cilt lezyonları

Kalp defektleri (PDA) katarakt, mikroftalmi mikrosefali

Sağırlık, MMR, endokrinopati (DM), otizm, konvülziyon

CMV

---

Anemi, trombositopeni HSM, hepatit, ensefalit retinit, pnömoni, LAP, “blueberry muffin” cilt lezyonları

Mikrosefali, hidrosefali, mikroftalmi, periventriküler kalsifikasyon

Sağırlık, MMR , konvülziyon

Varicellazoster

---

SGA, korioretinit, kongenital su çiçeği

Ekstremite hipoplazisi, kortikal atrofi, ciltte skar

Sekonder enfeksiyona bağlı ölüm, MMR

Coxackie / Echovirus

Abortus ---

Rinit, döküntü, hepatit ensefalit, HSM, pnömoni

Miyokardit

Nörolojik defisit, konvülziyon

Poliovirus

Abortus

Kongenital poliomiyelit

---

Paralizi

Herpes simplex Abortus

Vezikül, hepatit, HSM, hemorajik ensefalit, retinopati

Mikrosefali, hidrosefali, ciltte skar, hidransefali

Nörolojik defisit

Hepatit B

---

Nadiren akut hepatit

---

Kronik hepatit

HIV

---

HSM, trombositopeni

Serebral kalsifikasyon

AİDS, MMR

Parvovirus B19

Ölü doğum Hidrops

Anemi

---

---

Toksoplazma

Abortus Hidrops

SGA, HSM, sarılık anemi

Hidrosefali, mikrosefali, yaygın serebral kalsifikasyon

Korioretinit, MMR, santral diabetes incipitus, sağırlık

Sifiliz

Ölü doğum Hidrops

Cilt lezyonları, mükopürülan kanlı rinit, HSM, sarılık, osteit,

---

Nefrotik sendrom keratit, diş değişiklikleri

Malarya

Abortus

HSM, sarılık, anemi

---

Nefrotik sendrom

Tryponosoma cruzi (Chagas)

Abortus

SGA, anemi, peteşi, kalp yetmezliği, ensefalit, HSM, megaözofagus

Katarakt

Miyokardit, akalazya, MMR

Lenfositik koryomenenjitik virüs

---

Retinit

Hidrosefali

---

251

Yenidoğan Resüsitasyonunun Temelleri

Antenatal danışım Ekip değerlendirmesi ve ekipman kontrolü Doğum Evet

Term mi? Tonusu iyi mi? Soluyor veya ağlıyor mu? Hayır

Bebek olağan bakım için anne ile kalır: Isıtın ve normal sıcaklığını koruyun, Havayoluna pozisyon verin, Gerekirse sekresyonları temizleyin, kurutun, gözlemeye devam edin

Isıtın ve normal sıcaklığını koruyun, Havayoluna pozisyon verin, gerekli ise sekresyonları temizleyin, kurutun, taktil stimulus verin

1 dk.

Solunum sıkıntısı veya dirençli siyanoz var mı?

Apne veya gasping var mı? KTA2yaş Yaş (yıl)/4 + 3.5

KAFSIZ TÜP (mm) 3.5 4 Yaş (yıl)/4 + 4

4. Nabız yok ve solunum yok/yetersiz • KPR başlanır. • Tek kurtarıcı ise 30 kompresyon iki soluk, iki kişiyse 15 kompresyon 2 soluk şeklinde resüsitasyona başlanır. ✓ Göğüse bası en az 100/dk hızında, göğüs ön arka çapı 1/3 çökecek şekilde (süt çocuğunda 4 cm, büyük çocukta 5 cm inecek şekilde) yapılmalıdır. ✓ Soluk verme 1 saniyeyi geçmemelidir. • Çocuk 1 yaşından küçükse yardım gelene kadar veya çocuk hareket edene kadar KPR’ye devam edilir. • Çocuk 1 yaşından büyükse 5 döngü (yaklaşık 2 dakika) sonra otomatik eksterneal defibrilatör ile ritim belirlenir. ✓ Yararlı olabileceği ritm varsa uygulanır ve 5 döngü KPR yapılır. ✓ Yoksa 5 döngüde bir ritmi kontrol ederek KPR’ye devam edilir. ✓ 1 yaşında küçüklerde manuel defibrilatör kullanılır. Ancak yoksa OED kullanılabilir. C- ŞOKUN TANINMASI VE TEDAVİSİ ŞOK TİPLERİ 1-HİPOVOLEMİK ŞOK • İshal, kusma, kanama, yanıklar, diyabet ve nefrotik sendroma bağlıdır. • En sık şok tipidir. 2-KARDİYOJENİK ŞOK • Konjenital KH, kardiyomiyopatiler, iskemi ve aritmilere bağlıdır. 3-DAĞITIMSAL ŞOK • Anafilaksi, spinal kord ve beyin hasarı ve ilaçlara bağlıdır. 4- SEPTİK ŞOK • Hipovolemik, dağıtımsal ve kardiyojenik kombinasyonu şeklindedir. • Viral, bakteriyel ve fungal olabilir. 5- OBSTRÜKTİF ŞOK • Tansiyon pnömotoraks, perikard tamponadı, pulmoner emboli, anterior mediastinal kitleler ve kritik aort koarktasyonu gibi duktus bağımlı KKH’larına bağlı olabilir.

255

6. SICAK ÇARPMASI • Su ve tuz kaybına bağlı hipovolemi ve periferik vasküler dirençte düşmeye neden olur. KLİNİK BULGULAR • Şok erken dönemde sadece taşikardi ve takipne ile gelebilir Hipovolemik şok • Mental durumda değişiklik, takipne, taşikardi, hipotansiyon, zayıf periferik nabızlar, soğuk ekstremiteler ve oligüri ile gelir. • Supin hipotansiyon ve taşikardi hipovolemi için tipiktir. • Ağız kuruluğu ve turgorda azalma gözlenir. Septik şok 1. Erken veya sıcak şok ✓ Düşük sistemik vasküler direnç ile karakterizedir. ✓ Sıcak ekstremiteler (düşük sistemik vasküler dirence sekonder periferik vazodilatasyon ) ✓ Sıçrayıcı nabızlar (yüksek stroke volüm ve genişlemiş nabız basıncı) ✓ Taşikardi, takipne, yeterli idrar çıkışı ve hafif metabolik asidoz ile gelebilir. 2. Geç veya soğuk şok ✓ Yüksek sistemik vasküler direnç ile karakterizedir. Kardiyojenik şok • Soğuk ekstremiteler, kapiller dolum zamanında uzama (>2-3 saniye), hipotansiyon, zayıf periferik ve santral nabızlar, takipne, bilinç bulanıklığı ve oligüri ile gelir. • Tüm bulguların nedeni periferik vazkonstriksiyon ve kardiyak output'da azalmadır. Dekompanse şok • Etyolojiden bağımsız olarak geç dönemde ortaya çıkan; ✓ Hipotansiyon ✓ Yüksek vasküler direnç ✓ Azalmış kardiyak output ✓ Bilinç değişiklikleri ✓ Solunum yetmezliği • Laktik asidoz ve ve çok düşük mikst venöz oksijen satürasyonu dekompanse şokun tipik özellikleridir. • Mikst venöz oksijen satürasyonu (SV02) en iyi olarak pulmoner arter kataterinden ölçülsede, pratikte pulmoner arter kateteri nadir takıldığından, pratikte en kullanışlı yer vena cava superior'dan yapılan ölçümdür (SVC02). Normali %75-80'dir. TEDAVİ 1- Resüsitasyonun ABCD basamağı Tüm hastalarda uygulanmalıdır. (D basamağı şokta Dextroz olup, hipoglisemi ayırıcı tanıda mutlaka hatırlanmalıdır). 2- Şok tanınıp oksijen verilir 3- Başlangıç resüsitasyonu • 20 cc/kg izotonik/ nadiren kolloidle hızlı İ.V yükleme 60/cc/kg’a ulaşıncaya veya ral veya hepatomegali gelişinceye kadar devam edilir. • Hipoglisemi ve hipokalsemi varsa tedavi edilir. • Antibiyotik başlanır (septik şok). • 5-10 cc/kg sıvı +dopamin/epinefrin (kardiyojenik şok) 4- Sıvı dirençli şok • 60-80 cc/kg sıvıya rağmen şok dirençli ise inotropik tedavi (dopamin, noradrenelin veya adrenalin) İ.V/İ.O ilave sıvılar verilirken başlanır. • Lüzumu halinde santral kateter ve entübasyon için İV/İO/İM atropin/ketamin başlanır. • Santral dopamini titre ederek soğuk şokunu geri çevirin veya dirençli ise santral epinefrini titre edin. • Santral norepinefrini titre ederek sıcak şoku geri çevirin. • Milrinon/dobutamin/nitroprussid (kardiyojenik şok) 5- Katekolamine dirençli şok • Katekolamine direnç varsa adrenal yetmezlik için hidrokortizon başlayın.

256

6- CVP monitorizasyonu yapılır, normal CVP-ortalama arteryel basınç ve SVO2 > %70 olmasını sağlayın 7A- Normal kan basıncı ve soğuk şok • Sıvı ve epinefrini titre edin, SVO2 > %70, Hb> 10 gr/dl olsun. • Hala SVO2 < %70 ise hacim yüklemesi ile birlikte vazodilatör (milrinon, nitroprussid, imrinon) ekle. Levosimendanı aklına getir. 7B- Düşük kan basıncı ve soğuk şok • Sıvı ve epinefrini titre edin, SVO2 > %70, Hb> 10 gr/dl olsun. • Hala hipotansif ise noradrenalin ver. Hala SVO2 < %70 ise dobutamin, milrinon, enoksimon veya levosimendanı aklına getir. 7C- Düşük kan basıncı ve sıcak şok • Sıvı ve epinefrini titre edin, SVO2 > %70 olsun. • Hala hipotansif ise vazopresin, terlipresin veya anjiotensini deneyin. Hala düşükse düşük doz epinefrin verin. 8- Persistan katekolamine dirençli şok • Perikardiyal efüzyon ve pnömotoraksı ekarte edin. • Pulmoner arter, Nabız kontrollü kardiyak debi veya femoral arter termodilüsyonu ve/veya dopler USG’ye göre amaç kardiak indeks 3.3-6.0 L/dk/m2 olacak şekilde ilaçları düzenleyin. 9-Refrakter şok • Şok hala dönmemiş ise ECMO yapın.

Bölüm 2- NÖROLOJİK ACİLLER VE STABİLİZASYON A- BEYİN HASARI Akut global nörolojik disfonksiyonun çocuklarda en sık nedenleri: 1. Kafa travması 2. Hipoksi- iskemi 3. Santral sinir sitemi enfeksiyonları 4. Ensefalopatiler (Endojen metabolit, eksojen toksin, idiopatik status epileptikus) Primer hasar • Başlangıçtaki olayın beyindeki etkisidir. Sekonder hasar • Primer hasar tanınmazsa çocuta beyin daha da fazla zarar görebilir. • Nedenleri: Sistemik hipotansiyon, solunum yetmezliği ve hipoksi, beyin ödemi veya intrakraniyal kanamaya sekonder gelişen serebral veya beyin sapı herniasyonu sayılabilir. TRAVMATİK BEYİN HASARI (TBH) • Travma ile ilişkili sekonder beyin hasarı postravmatik dönemin hemen başında görülür veya sonraki birkaç günde gelişir. • Sekonder hasar sistemik hipertansiyon, hipoksi, intrakraniyal kanamalar veya artmış metabolik gereksinimlerle ilişkilidir. • Serebral ödem daha ileri nöron hasarı, serebral herniasyon ve ölüme yol açabilen belirgin bir sekonder hasardır. Klinik Bulgular • Travmatik beyin hasarı (TBH) GKS'na göre üçe ayrılır: ✓ Ağır (GKS 3-8) ✓ Orta (GKS9-12) ✓ Hafif (GKS 13-15) • Ağır TBH'ın tipik klinik bulgusu komadır. Bu hastalarda gelişen beyin ödemi ve buna ikincil hernide yeni gelişen veya şiddetlenen baş ağrısı, bilinç bulanıklığı, hipertansiyon, bradikardi, solunum düzensizliği, 6. kraniyal sinir paralizisi (lateral rektus paralizisi), veya 3. kraniyal sinir paralizisi (anizokori, pitozis,aşağı dışa bakış ile karakterize göz) gözlenebilir.

257

• • • •

Beyin ödemi gelişimi progresiftir. Ciddi artmış ICP (>20 mm Hg) TBIH'dan kısa bir süre sonra ortaya çıkabilmekle beraber genellikle pik ICP artışı 48-72. Saatlerde görülür. Epidural hematom ve diffüz ödem tablosunda çocuğun başlangıçta bilinci tamamen açıkken saatler içinde klinik bulguları kötüleşebilir (konuş ve öl senaryosu) Aksonal hasar veya beyin sapı hasarında ICP artmadan da koma gözlenebilir.

TBH Olgularında Tedavi: 1. Ardışık seri entübasyon 2. Hemodinami ve kan gazı stabilizasyonu 3. SF bolusu ile (hipotonik sıvılardan kaçınılmalıdır) övolemi sağlanmalı, hipo ve hipervolemiden kaçınılmalı 4. ICP monitörizasyonu ve herniasyon izlemi 5. Herniasyon gelişmesi durumunda hiperventilasyon, %100 oksijen, tiopental- pentobarbital koması, mannitol veya %3 NaCI verilir. B- BEYİN HERNİASYONU KLİNİK BULGULAR • Bilinç değişikliği • Anormal postür • Hemiparezi-pleji • Solunum depresyonu • Bradikardi/ kardiyak arrest • Papil ödemi • Anizokori • Kusma SUBFALKSİYAN HERNİASYON • Genellikle unilateral parietal lob konveksite lezyonlarının falks serebri altından beyni karşı tarafa itmesi sonucu ortaya çıkar. • Singulat girus karşıya geçer. • Anterior serebral arter bası altında kalır. • Kontralateral hemiparezi-pleji olur. • Assendan retiküler aktive edici sisteme (ARAS) bası varsa şuur kaybı olur. TONSİLLER HERNİASYON • Serebellar tonsil foramen magnumdan herniye olarak medulla oblongataya bası yapar. • En sık neden serebellar tümörlerdir. • Ani şuur kaybı, solunum durması ve intermittan opistotonus. • Ense sertliği (+) • Öğürme ve öksürük refleksi kaybolur. • II.kranyal sinir basıya uğrar. TRANSTENTORYAL HERNİASYON • Lateral supratentoryal kitle tentoryum açıklığından unkus ve hipokampusu iter. • Posterior serebral arter, 3.kranyal sinir ve diensefalon bası altında kalır. • Aksiyal (santral) ve unkal olarak ikiye ayrılır. İNTRAKRANYAL HİPERTANSİYONA BAĞLI HERNİASYON Beyin sapı herniasyonu • Dekortike postür • Küçük pupiller • Cheyne Stokes solunumu

258

Orta beyin ve pons herniasyonu • Deserebre postür • Pupiller orta hatta ve non-reaktif • Solunum hiperpneik Medulla herniasyonu • Flask postür • Kan basıncı ve kalp hızında ciddi fluktuasyonlar • Solunum düzensiz/ solunum durması Unilateral unkal lob herniasyonu • İpsilateral anizokori • Pupil refleksi (-) • Pitozis C- BEYİN ÖLÜMÜ • Çocuklarda beyin ölümünün en sık nedeni travma ve asfiksidir. • Klinik değerlendirme belli bir zaman aralığı ile 2 kez yapılmalıdır. • Bu süre yenidoğan döneminde 24 saat, birinci aydan sonra 12 saattir. • Ağır travmatik beyin hasarı veya CPR'dan sonra beyin ölümü çalışmalarını başlatmadan önce 24-48 saat beklenmesi önerilir. Beyin ölümü için aşağıdakiler bulunmalıdır: (1) Geri dönüşümsüz bilinç kaybı (2) Geri dönüşümsüz beyin sapı reflekslerinin kaybı (3) Santral sinir sistemi hasarı yaratabilecek herhangi bir faktörün (ilaç, hipotermi vs) olmaması (4) Apne Beyin ölümü tanısında üç önemli özellik vardır (1) Koma (2) Beyin sapı reflekslerinin kaybı (3) Apne BEYİN ÖLÜMÜ TANISINDA KULLANILAN BEYİN SAPI REFLEKSLERİ PUPİL IŞIK REFLEKSİ II, III. KS, orta beyin • Orta hatta (4-6 mm) veya ışığa yanıt vermeyen fiks dilate pupil beyin ölümü ile uyumludur. • Pinpoint pupil olması (ışığa yanıt vermemesi halinde bile) Edinger-Westphal çekirdeğinin sağlam olduğunu gösterir ve beyin ölümü ile uyumlu değildir OKÜLOSEFALİK REFLEKS III, VI ve VIII KS, orta beyin ve pons • Başın, orta hattan 90 horizantal ve vertikal hareketi ile gözlerin orbitada hareketsiz kalması beyin ölümü lehinedir. • Servikal travması olan hastalarda yapılmaz. KORNEAL REFLEKS III, V, VII KS ve pons • Korneaya dokunulunca göz hareketinin olmaması beyin ölümü lehinedir. OKÜLOVESTİBULER REFLEKS III, IV, VI ve VIII KS, pons, orta beyin • Soğuk su veya şalin ile timpan membran irritasyonu sonrası göz hareketinin olmaması beyin ölümü lehinedir. GAG VE ÖKSÜRÜK REFLEKSİ IX ve X KS, medulla • Farinkse dokunmakla öğürmenin olmaması ve endotrakeal derin aspirasyon ile öksürüğün olmaması beyin ölümü lehinedir.

259

APNE TESTİ Test sırasınca hastada hipoksi veya hipotansiyon olursa test sonlandırılır. Test süresice solunum eforunun olmaması ve pC02 60 mm Hg veya bazalden 20 mmHg artışı beyin ölümü lehinedir.

Bölüm 3- ZEHİRLENMELER ASETAMİNOFEN • < 12 yaş çocuklarda > 200 mg/kg toksik kabul edilir. Klinik ve laboratuvar • 30dk-24 saat: Anoreksi, bulantı, kusma, rahatsızlık, solgunluk, aşırı terleme, asetaminofen seviyesi hariç laboratuar normal. • 24-48 saat: erken belirtiler geriler, sağ üst kadranda ağrı ve hassasiyet, yüksek bilurubin, PT uzamış, ALT, AST artmış, oligüri • 72-96 saat: Pik KC fonksiyon bozukluğu, fulminan hepatik yetmezlik, çoklu organ yetersizliği, ölüm • 4 gün-2 hafta: KC fonksiyonlarında düzelme, klinik düzelme histolojik düzelmeden önce olur. Tedavi • Alımdan 4 saat sonra ölçülen asetaminofen düzeyi> 10 µg/ml veya küçük olsa bile transaminazlarda yükselme varsa N-asetil sistein (NAC) başlanır. • 8 saatten sonra gelen hsatalara NAC yüklemesi yapılır, asetaminofen düzeyine göre devama karar verilir. • NAC hepatik glutatyon sentezi için prekürsör olup, glutatyon depolarını doldurarak asetaminofenin reaktif metabolitininin (N-asetil-benzokuinomeimin) hapatositle reaksiyonunu önler. SALİSİLATLAR • 150 mg/kg üzeri akut toksik dozdur. Klinik ve laboratuvar • Bulantı, kusma, terleme, takipne ve kulak çınlaması erken semptomlardır. • Direkt solunum merkezi stimülasyonu ile hiperventilasyon ve hiperpne ortaya çıkar. • Hiperpneye bağlı olarak respiratuvar alkaloz görülür. • İdrarla sodyum ve potasyum atılımı artar. Erken dönemde serum potasyumu normaldir. Ama giderek azalır. Kompansatuvar olarak hidrojen potasyumun yerine atılmaya başlanınca idrar asidik olur. Respiratuvar alkaloza rağmen idrar asidiktir (paradoksal asidüri) • Mütakiben laktik asit ve diğer asidik metabolit birikimine bağlı metabolik asidoz ortaya çıkar. • Erken dönemde hiperglisemi, geç dönemde hipoglisemi olur. • Hipertermi, koma ve konvülsiyon ciddi zehirlenme bulgularıdır. • Koagülasyon testi bozukluğuna bağlı kanama ve kolay morarma görülebilir. Kronik entoksikasyonda ve ciddi zehirlenmelerde akciğer ödemi ve kanaması gelişir. Tedavi • Aktif kömür. • Agresif volüm ve elektrolit replasmanı (K ve NaHCO3) • İdrarı alkalileştirmek için idrar pH 7.5-8; serum pH 7.4- 7.55 olacak şekilde NaHCO3 verilir. • Dializ gerekebilir. IBUPROFEN ve NSAİ • Alımdan 4-6 saat sonra bulantı, kusma ve karın ağrısı ortaya çıkar. • GİS kanaması ve ülser akut alımda nadirdir. • Ciddi alımlarda MSS depresyonu, metabolik asidoz, böbrek yetmezliği ve nadiren solunum depresyonu görülebilir.

260

ORAL OPİOİDLER • Tek bir hap bile hayati tehlike oluşturabilir. • Solunum depresyonu, sedasyon ve miyozis klasiktir. • Bradikardi, hipotansiyon ve hipotermi ciddi belirtilerdir. • Uzun QT aralığı ve torsades de pointes riski (metadon) vardır. • Solunum ve MSS depresyonunda naloksan kullanılır. BETA BLOKERLER • Alımdan 6 saat sonra gelişir. • Bradikardi, kalp bloğu ve hipotansiyon gelişir. • Şuur bozukluğu, koma ve nöbet lipofiliklerde (propranolol) görülebilir. • Membran stabilize edenler (propranolol) ORS genişlemesine ve ventriküler disritmiye yapar. • Küçük çocuklarda hipoglisemiye neden olurlar. • Tedavide antidotu glukagon kullanılır. KALSİYUM KANAL BLOKERLERİ • İlaca bağlı olarak bradikardi, normokardi ve taşikardi görülebilir. • Taşikardi ve hipotansiyon birlikte görülebilir. • En karakteristik bulgusu derin hipotansiyona rağmen şuurun korunmasıdır. • Hiperglisemi kardiak bulgulardan önce çıkabilir ve düzeyi hastalığın ciddiyeti ile paraleldir. • Yüksek doz insülin antidot olarak değerlendirilebilir. KLONİDİN • Letarji, miyozis ve bradikardi sıktır. • Hipotansiyon, solunum depresyonu ve apne ciddi vakalarda görülür. • İlk zamanlarda hipertansiyon görülebilir. DİGOKSİN • Bulantı ve kusma ilk bulgulardır. • Bradikardi, kalp bloğu ve çeşitli disritmiler görülür. • Letarji,konfüzyon ve güçsüzlük MSS belirtileridir. • Kronik intoksikasyon sinsidir mental değişiklikler, GİS bulguları ve görme bozuklukları ortaya çıkar. • Akut alımda serum K >5.5 olması kötü prognostiktir. • Tedavide antidod digoksin-Fab antikorları kullanılır. • Yoksa fenitoin veya lidokain kullanılabilir. DEMİR • Şiddet alınan elementer demir dozuna bağlıdır. Klinik ve laboratuvar • 30dk-6 saat: Bulantı, kusma, hipovolemik şoka yol açan hematemez ve kanlı diyare. • 6 saat-24 saat: GİS semptomları gerilediği sessiz faz. • 12-24 saat: 3. fazda şok, KC yetmezliği, kardiyak disfonksiyon, akut AC hasarı, ARDS, çoklu organ yetmezliği ve derin metabolik asidozla ölebilirler. • 24 saat-4-6 hafta: GİS obstrüksiyon bulguları gastrik skar ve striktür gelişimi. Tedavi • Deferoksamin antidot olarak kullanılır.

261

TRİSİKLİK ANTİDEPRESANLAR Antikolinerjik bulgular • Deliryum, midriazis, kuru müköz membran • Taşikardi, hipertermi, hafif hipertansiyon, idrar retansiyonu ve yavaş GİS motilitesi MSS bulguları • Letarji, koma, myokloniler ve nöbetler • Çocuklarda MSS bulguları KVS bulgularından daha sıktır. Kardiyovasküler bulgular • Sinüs taşikardisi en sık KVS bulgusudur. • ORS genişler, T düzleşme, tersleşme, QT uzaması, ST çökmesi, sağ dal bloğu ve tam kalp bloğu, erken ventriküler atım ve ventriküler taşiaritmiler • EKG’de ORS>100 ms ve aVR’de p >3 mm olması toksite işaretidir. • Refrakter hipotansiyon nadirdir, kötü prognoz bulgusudur ve ölümün en sık nedenidir. Tedavi • Antidot olarak NaHCO3 kullanılır. • NaHCO3 endikasyonları: EKG’de ORS>100 ms, ventriküler disritmi ve hipotansiyon. SSRI • Sedasyon ve taşikardi temel belirtilerdir. • Uzun QT ve konvülsiyon görülebilir. • Seratonin sendromu triadı: 1. Değişmiş mental durum 2. Otonomik instabilite 3. Nöromuskuler hiperaktivite (hiperrefleksi, tremor, alt ekstremitelerde klonus) • Sikloheptadin yararlı olur. MAO İNHİBİTÖRLERİ • Hipertansiyon, hipertermi, taşikardi, kas sertliği ve nöbet • Asemptomatik dahi olsalar en az 24 saat hemodinamik ve KV bozulma açısından izlenmelidirler. ANTİPSİKOTİKLER • Sedasyon, taşikardi ve QT uzaması tipiktir. • Tedavi dozundan daha az sıklıkta akut distoni, akatizi ve nöroleptik malign sendrom görülür. • Fenotiyazinler ORS’i genişletebilir. ORGANOFOSFAT VE KARBAMATLAR Kolinerjik bulgular • Diyare, defekasyon, ürinasyon, miyozis, bronkore, bronkospazm, bradikardi, emezis, lakrimasyon ve salivasyon Nikotinik bulgular • Kas zayıflığı, fasikülasyon, tremor, hipoventilason (diyafragma felci), hipertansiyon, taşikardi ve disritmi gibi nikotinik bulgular da görülür Ciddi bulgular • Koma, nöbet, şok, aritmi ve solunum yetmezliği Tedavi • Aktif kömür • Antidotlar atropin ve pralidoksim • Karbamat zehirlenmesinde pralidoksim gerekli değildir.

262

CO İNTOKSİKAYONU Klinik • Zehirlenme düzeyi arttıkça sırayla ➢ Baş ağrısı, bulantı, kusma ve halsizlikle başlar. ➢ Konfüzyon, ataksi, senkop, taşikardi ve takipne ➢ Koma, nöbet, myokard iskemisi, asidoz, kollaps ve ölüm • Cilt kiraz kırmızısıdır. Tedavi • %100 O2 • Ciddi vakalara hiperbarik O2 ZEHİRLENMELERDE ANTİDOT TEDAVİSİ Madde Antidot Asetaminofen N-Asetil sistein Organofosfat Pralidoksim, Atropin Demir Deferoksamin Metanol, etilen glikol Fomepizole, Etanol Benzodiazepin Flumazenil Methemoglobinemi Metilen mavisi Narkotikler (opiat vb) Nalokson Antikolinerjik Fizostigmin Kumadin K vitamini

Madde Beta bloker Kalsiyum kanal blokeri Salisilat Trisiklik antidepresan İzoniazid Sülfonilüre Metotreksat Distonik reaksiyon Heparin

ZEHİRLENMELERDE AKTİF KÖMÜR TEDAVİSİ • Aktif kömüre bağlanmayan ilaçlar 1. Siyanür 2. Demir 3. Lityum 4. Hidrokarbonlar 5. Düşük molekül ağırlıklı alkol 6. Ağır metaller

263

Antidot Glukagon İnsülin NaHCO3 NaHCO3 Piridoksin Oktreotid Folinik asit Difenhidramin/Benztropin Protamin sülfat

VİTAMİN A (RETİNOL) İşlevleri • Görme • Vücut membran stabilitesi • Epitel hc bütünlüğü • Mukus salgılama yeteneği • Kemik ve diş gelişimi • Üreme • Antioksidan ve immunmodülatör • Darier hastalığı tedavisinde etkindir

A Vitamini Eksiklik Belirtileri Göz bozuklukları • gece körlüğü (ilk bulgu!!) • xerosis konjunktiva • xerosis kornea • keratomalazi • bitot lekesi • foliküler hiperkeratoz • fotofobi Fiziksel ve mental gelişim geriliği Anemi ve hsm Epitelyum bozuklukları • ciltte kuruluk • foliküler hiperkeratoz • akne • ciltte erken yaşlılık Üriner epitelyum metaplazisi, piyüri, hematüri Enfeksiyonlara direnç azalması Kibas (psödotümör serebri) Kemik ve diş mine yapımında yetersizlik

A Vitamini EKSİKLİĞİ Görüldüğü Durumlar İntestinal absorbsiyon yetersizliği • Kronik intestinal hastalık (Çölyak) • Hepatik hastalık (Kolestaz) • Pankreatik hastalık (Kistik fibroz) • Kronik enfeksiyoz (Giardiasis) • Demir eksikliği anemisi • Kronik laksatif kullanımı • Az yağlı diet Atılımının artması • Kanser • Üriner sistem hast • Kronik enfeksiyonlar Taşıyıcı protein eksikliği • Protein alımının azlığı (Kwashiorkor) A HİPERVİTAMİNOZU Belirtileri Akut Hipervitaminoz • Psödotümör serebri Kronik Hipervitaminoz • İştahsızlık • Kilo alamama • Kaşıntı • Kemiklerde ağrılı şişlik • Alopesi • Seboreik dermatit • Ağız kenerında çatlak • Kraniotabes • Kibas • Hepatomegali • Uzun kemiklerde hiperostozis (röntgen)

B1 Vitamini (TİAMİN) Vitamin-koenzim olduğu reaksiyon 1. Piruvat Dehidrogenaz 2. α ketoglutarat Dehidrogenaz 3. α ketoasit Dehidrogenaz 4. Transketolaz Eksiklik nedenleri • Tiamin emilimi gastrointestinal sistem hastalıklarında ve karaciğer hastalıklarında azalır. • Ateş, cerrahi girişim ve stres tiamin gereksinimini artırır. • Eğer süt çocuğu tiaminden fakir anne sütü ile besleniyorsa beriberi gelişebilir. • Büyük çocuklarda beslenmeye bağlı tiamin eksikliği görülmez. Temel gıdası pirinç olan bölgelerde hala görülebilmektedir. • TPN alan hastalarda Tiamin verilmez ise 1. haftanın sonunda konfüzyon, yürüme bozukluğu, felç, ensefalopati gelişebilir.

264

Eksiklik belirtileri • Yorgunluk • İrritabilite • Anoreksi • Konstipasyon • Baş ağrısı • Uykusuzluk • Periferik nöropati (polinörit) • Kalp yetmezliği

B2 Vitamini (RİBOFLAVİN) Vitamin-koenzim olduğu reaksiyon FMN ve FAD yapısına girer Enzim kofaktörü Glutatyon redüktaz Piruvat kinaz

• • • • • • • •

Beriberi Dilate KMP Generalize/ekstremitede ödem Periferik sinir degenerasyonu Beyinde vasküler dilatasyon ve kanama Afoni Wernicke ensefalopatisi Tiamin bağımlılığı

Eksiklik nedenleri

Eksiklik belirtileri

Yetersiz alım Emilim bozukluğu Bilyer atrezi Hepatit Probenesid, fenotiazin,Oral kontraseptifler Fototerapi

Anguler stomatit Keylosis Magenda dili Yüz seboreik dermatit Scrotal-vulvar dermatit Korneada vaskülarizasyon artışı Konjunktivit, fotofobi, lakrimasyon

B3 Vitamini (NİASİN=Nikotinik asit) Vitamin-koenzim olduğu reaksiyon NAD ve NADP yapısına girer Lipolizi baskılar Tip IIb hiperlipoproteinemi tedavisi

BİOTİN Vitamin-koenzim olduğu reaksiyon Karboksilasyonda koenzim

Eksiklik nedenleri

Eksiklik belirtileri

Mısırla beslenmek Düşük sosyoekonomik düzey Anoreksi Malabsorbsiyon İzoniazid Karsinoid tm Hartnup hastalığı Triptofan metabolizma hst.

PELLEGRA (4D) Fotosensivite dermatit Kusma, diare Dilde şişlik, ülserasyon Depresyon, disorientasyon, demans, deliryum B3 HİPERVİTAMİNOZ BULGULARI • Vazodilatasyon • Ciltte kızarıklık ve yanma hissi • Lipolizi baskılar • VLDL ve LDL sentezi azalır

Eksiklik nedenleri

Eksiklik belirtileri

Çiğ yumurta yiyenlerde (Çiğ yumurta beyazında bulunan biotin antagonisti avidinin uzun süre alınmasına bağlı) Biotin içermeyen TPN

Konvülsiyon Laktik asidoz Hipotoni, Hiperestezi Alopesi, Seboreik dermatit Organik asidüri İmmun sistem fonksiyonlarında bozulma

265

B6 Vitamini(PİRİDOKSİN) Vitamin-koenzim olduğu reaksiyon Transaminasyon Deaminasyon Dekarboksilasyon Birleştirme SS gelişimi Araşidonik asit sentezi Sistationaz kofakörü Sistation sentetaz kofakörü Tedavide kullanıldığı hastalıklar B6 bağımlı konvülsiyon B6 yanıtlı anemi Ksantürenik asidüri Sistationüri Homosistinüri Hiperokzalüri

Eksiklik nedenleri Sütün uzun süre ısıtılması Malabsorbsiyon Çölyak Hamilelik Diyaliz İzoniazid Penisilamin Hidralazin Oral kontraseptifler, Kortikosteroidler

VİTAMİN C İşlevleri Kollagen sentezinde rol oynar Antioksidan Folik asit metabolizmasında rol oynar Kolesterol ve nörotransmitter metabolizmasında rol oynar Eksiklik belirtileri Alt ekstremitede jeneralize hassasiyet (PSÖDOPARALİZİ-KURBAĞA POZİSYONU) Ekstremitelerde ödem Subperiostal kanama Dişetleri kabalaşma Diş uçlarında mavileşme Keskin kenarlı rozary Peteşiyal kanama Hematüri, melena, orbital kanama, subdural kanama Hipervitaminoz belirtileri

Eksiklik belirtileri Konvülsiyon Periferik nöropati Dermatit (Keylosis, glossit, yüzde sebore) Anemi Hiperakuzi Okzalüri, okzalat mesane taşı Hiperglisinemi Lenfopeni Enfeksiyona eğilim B6 hipervitaminozu Sensöryal nöropati ve ataksi

Eksiklik nedenleri Skorbüt

Demir eksikliği anemisi Folik asit eksikliğine bağlı megaloblastik enemi Yara iyileşmesi gecikme Sjögren benzeri sendrom Kardiak hipertrofi Kemik iliği depresyonu Adrenal atrofi Epifizde Frankel hattı

Hiperoksalüri Oksalat taşları İdrarda redüktan madde pozitifliği

Skorbütte görülen radyolojik bulgular • • • • • •

Korteks azalmıştır. Kemik uçları keskin çizgi ile belirginleşmiştir. Metafizlerde düzensiz kalınlaşma vardır. Kemikleşme epifiz merkezleri buzlu cam görünümünde ve beyaz bir halka ile çevrelenmiştir (Frankel hattı). Frankel hattı altında erime alanları, laterale doğru beyaz renkte çıkıntılar (spur) ve periost altı kanama vardır. Subperiostal kanama başlangıçta radyolojik olarak görülmez, ancak kan rezorbe olduktan sonra kalsifikasyon hattı şeklinde görülür.

266

E VİTAMİNİ (Alfa-tokoferol) İşlevleri Hücre membranında yer alarak; • Lipid peroksidasyonunu önler • Serbest radikal oluşumunu önler.

Eksiklik nedenleri • Malabsorbsiyon ✓ Kistik fibrozis ✓ Çölyak hastalığı ✓ Kısa bağırsak sendromu ✓ Crohn hastalığı ✓ Kolestatik KC hastalığı ✓ Abetalipoproteinemi • Vitamin E transport bozuklukları

Eksiklik bulguları Prematür bebeklerde • Prematür retinopatisi • Trombositoz • Anemi • Ödem Nörolojik bulgular • Serebellar-posterior kolon bozuklukları • DTR azalması/kaybolması • Ataksi, trunkal ataksi • İntansiyonel tremor • Dizartri • Oftalmopleji (Yukarı bakış kısıtlılığı) • Nistagmus • Romberg testi pozitifliği • Vibrasyon duyusunda azalma • Dizartri

Göz bulguları • Atipik retinitis pigmentosa • Görme alanında kısıtlılık • Körlük Bilişsel ve davranış fonksiyonlarında bozulma Kas bulguları • Miyopati • Kardiyak aritmi • Kreatinüri • Düz kaslarda fokal • Kas güçsüzlüğü Kwashiorkor anemisi

Hipervitaminoz bulguları • K vit aktivitesi↓, pıhtılaşma uzar • Tromboflebit • Pulmoner emboli • Hipertansiyon • Hipertrigliseridemi

• • • • • •

Görme bozukluğu Hipotiroidi Diyare Yorgunluk Kas zayıflığı Gonadal bozukluk

ÇİNKO Enzim kofaktörü, gen transkripsiyonunda Çinko eksikliği belirtileri - Boy kısalığı - Demir eksikliği anemisi - Hepatosplenomegali -Hiperpigmentasyon - Hipogonadizm - Akrodermatitis enteropatika - İmmün baskılanma - Yara iyileşmesinde gecikme

Çinko fazlalığı belirtileri - Gastrointestinal semptomlar - Bakır eksikliği - HDL azalması - Hepatosplenomegali - Dermatit - Anemi - Boy kısalığı - İmmün fonksiyonlarda bozulma

267

BAKIR • Enzimlerin kofaktörüdür. ✓ Süperoksit dismutaz ✓ Sitokrom oksidaz ✓ Demir metabolizması ✓ Bağ dokusu oluşumunda • Spesifik bağırsak taşıyıcı proteinleri ile absorbe olur. • Seruloplazmine bağlı dolaşır • Bakırın barsaktan emilim bozukluğuna Menkes hastalığı denir. ✓ Progresif nörodejenerasyon sonucu küçük yaşta ölüm görülür. ✓ Tipik saç bulguları vardır. Bakır eksikliği belirtileri • Mikrositik anemi • Osteoporoz • Nötropeni • Nörolojik semptomlar • Saç ve ciltte depigmentasyon

Bakır fazlalığı belirtileri • Akut toksite ✓ Bulantı-kusma ✓ Karın ağrısı ✓ Koma ✓ КС nekrozu • Kronik toksisite ✓ Kronik hepatit ✓ Beyin hasarı

SELENYUM • Enzim kofaktörü (Oksidatif hasarı önler) Selenyum eksikliği belirtileri • Keshan hastalığı ✓ Kardiyomiyopati ✓ Miyopati

Selenyum fazlalığı belirtileri • Bulantı • İshal • Nörolojik bulgular • Tırnak ve saç değişiklikleri, • Sarımsak kokusu

MANGANEZ • Enzim kofaktörüdür. Manganez eksikliği belirtileri • Hiperkolesterolemi • Pıhtılaşma proteinlerinde azalma • Nörolojik bulgular • Kolestatik sarılık • Büyüme geriliği • Ataksi • Kemikleşme bozuklukları • İnfertilite

Manganez fazlalığı belirtileri • Diyetle toksisitesi yok • Kronik inhalasyonu ✓ Ensefalopati

MOLİBDEN • Enzim kofaktörü ✓ Sülfit oksidaz ✓ Aldehid oksidaz ✓ Ksantin oksidaz

268

Molibden eksikliği belirtileri • Taşikardi • Takipne • Gece körlüğü • İrritabilite • Koma

Molibden fazlalığı belirtileri • Hiperürisemi • Gut

KROM • İnsülin aktivitesini artırır Krom eksikliği belirtileri • Glukoz intoleransı • Periferik nöropati • Ensefalopati

Krom fazlalığı belirtileri • Bilinmiyor

ANNE SÜTÜ Anne Sütünün Besinsel Özellikleri Anne sütünün ortalama kalori değeri 70 kcal/dl’dir. 1. Protein İçeriği • Sütlerde bulunan iki ana protein: whey (peyniraltı proteini) ve kazein (peynir proteini) • Anne sütünün total protein içeriği inek sütünden daha azdır. Ancak whey proteinini daha fazla miktarda içerir ve whey’in besinsel değeri daha fazladır. Başlıca whey proteini alfa laktalbumindir. • İnek sütünde allerjik özelliği yüksek olan proteinler: beta laktalbumin ve beta laktoglobulin • Anne sütünde bol miktarda esansiyel aminoasit bulunur. Konsantrasyonu en yüksek olan aminoasit glutamik asittir. Daha sonra ise taurindir. Taurin büyüme modülatörüdür. Safra tuzlarının konjugasyonunu sağlar, nörotransmiter ve nöromodülatör olarak SSS gelişimine katkıda bulunur. Retinanın gelişmesinde rol oynar. • Yenidoğan için esansiyel aminoasit olan sistin anne sütünde iki kat daha fazla bulunur. Anne sütünde Sistin/Metionin oranı 2/1, inek sütünde ise bu oran 1/3’tür. • Anne sütünün fenilalanin ve tirozin içeriği düşüktür. Bu aminoasitlerin yenidoğan döneminde metabolize edilme hızındaki düşüklüğe uyum gösterir. • Anne sütünün non-protein nitrojen içeriği yüksektir. (%35) 2. Yağ İçeriği • Anne sütü ve inek sütünün yağ içeriği birbirine yakındır. Anne sütündeki yağların emilimi inek sütüne kıyasla daha kolaydır. Anne sütünün yağ içeriği bebeği obeziteye karşı korur. • %98'i trigliseridlerden oluşur. En fazla bulunanlar palmitik asit ve oleik asittir. • Anne sütünde esansiyel ve doymamış yağ asitlerinin oranı yüksektir. 3. Karbonhidrat İçeriği • Anne sütünün ana şekeri laktozdur. • Anne sütünün laktoz içeriği inek sütünden fazladır. • Laktoz bağırsaktan kalsiyum emilimini kolaylaştırır. • Laktoz, bağırsakta Lactobacillus bifidusun gelişimi kolaylaştırır. Bifidus faktör gastroenterite direnç sağlar. 4. Vitamin İçeriği • Anne sütünün suda eriyen vitamin içeriği (B,C) yeterlidir. • Vejetaryen anne çocukları dışında В kompleks vitaminlerinin yetersizliği görülmez. • A, E ve С vitaminleri anne sütünde inek sütüne göre çok yüksektir. • D ve K vitaminleri ise inek sütüne göre düşüktür.

269

5. Mineral İçeriği • Na, К, Ca, P, inek sütünde anne sütünden daha fazladır. İnek sütündeki sodyum içeriği bebeğin böbreklerinde yük oluşturur. (İnek sütünde sodyum 3 kat daha fazla) • Anne sütünde inek sütünün %25’i kadar kalsiyum vardır. • Fosfor konsantrasyonu daha da düşüktür. • Anne sütünde Ca/P: 2/1’dir. Anne sütündeki kalsiyumun emilimi, inek sütüne göre yaklaşık 2 kat daha yüksektir. • Bunun nedenleri: Ca/P: 2/1 olması, barsak pH’ının asidik olması, anne sütünün kazein oranının düşük, laktoz içeriğinin yüksek olması ve bebeğin yağ emilinin iyi olması. • Anne sütü daha az demir ve magnezyum içerir. • Ancak inek sütü ve diğer gıdalardaki demirin ancak %5-10’u emilirken, anne sütünde bu oran %50-60’tır. • Anne sütündeki çinko ve bakırın da emilimi fazladır. • Yeterli miktarda flor yoktur. 6. Büyüme Faktörü İçeriği • Epidermal büyüme faktörü (En fazla bulunan) • Sinir büyüme faktörü • İnsülin, insüline benzer büyüme faktörü • Meme kaynaklı büyüme faktörü • Koloni stimüle edici faktör • Eritropoietin • Taurin, etanolamin, fosfoetanolamin • Anne sütünde olan oligosakkaritler (Bifidus Çoğalma Faktörü) mikroorganizmaların epitelden girişini engeller. 7. Enzim İçeriği • Anne sütünde 20’den fazla aktif enzim vardır. • Bunlardan en önemlisi lipazdır. Anne sütünde bulunan lipaz, E. Histolitica ve G. Lambliayi öldürür. • Ayrıca laktoz sentezi için gerekli galaktozil transferaz enzimi de vardır. • Anne sütünde peptidoglikanı parçalayarak antibakteriyel özellik gösteren lizozim içeriği fazladır. KOLOSTRUM • Gebeliğin son 3 aylık döneminden itibaren alveolleri dolduran ve doğumdan sonraki 4-5 güne kadar salgılanmaya devam eden koyu kıvamlı ve sarımsı renkteki süttür. • Kolostrumda laktoz, yağ, karbonhidrat ve suda eriyen vitaminler olgun süte oranla daha az miktarda bulunur. • Protein, yağda eriyen vitaminler (A, D, E, K), immünoglobulinler ve bazı mineraller (Na, Zn, Cu, Fe) ise olgun süte oranla bol miktarda bulunur. Anne sütünün yeterliliğinin değerlendirilmesi 1. Memede dolgunluk hissi ve semptomatik süt akma refleksi (oksitosin) varlığı 2. Bebeğin günde 8-12 defa emmesi ve beslenme sırasında belirgin yutkunma sesi duyulması, (Ancak emme sayısı yeterliliği gösterecek güvenli bir parametre değildir.) 3. Emme sonrası bebekte doygunluk belirtileri varlığı, bebeğin aktif olması ve sesli ağlaması 4. Bebeğin günlük ve haftalık yeterli tartı alması (en önemli) 5. Bebeğin 10-14 günlük iken doğum ağırlığına ulaşmış olması 6. Bebeğin bezinin hemen her açıldığında ıslak bulunması bol kaka yapması (3 kaka, 5-6 çiş/ gün)

270

Anne sütünün yetersiz olduğunu gösteren alarm işaretleri 1. 3. günden sonra günde 6’dan daha az ıslak bez olması 2. 3. günden sonra kakanın hala siyah, yeşil ya da koyu kahverengi olması ve günde 3 kezden az olması (Kaka 3. günden sonra mekonyumdan, sarı anne sütü kakasına döner.) 3. 24 saatte 8 kezden daha az emmesi 4. Bebekte devamlı huzursuzluk olması 5. Bebeğin aşırı sessiz olması ve bir seferde 4-6 saatten fazla uyuması 6. Bebeğin günde 15 gramdan daha az kilo alması 7. Bebeğin 10-14 günlük olduğunda hala doğum kilosuna ulaşmamış olması

Anne sütü ile inek sütü Karşılaştırması Anne sütü

İnek sütü

Kalori

70

67

Protein Laktoz

˂ ˃

˃ ˂

Kazein Total Whey protein Whey/Kazein oranı

0,25 0,64 ˃

2,60 0,70 ˂

Alfa-laktalbümin Beta-laktoglobulin Laktoferrin

˃ +

˂ + Eser

0,05 + ˃

0,03 Eser ˂

˂ ˂ ˃

˃ ˃ ˂

D, K vitaminleri Sistin/Metionin

˂ 2/1

˃ 1/3

Na Ca

˂ 34

˃ 130

P Ca/P

15 2/1

110 1/1

˂

˃

Serum albümin Lizozim IgA IgG IgM A, C, E vitaminleri

Renal solüt yükü

İnek sütü ile beslenmenin sakıncaları • Kontaminasyon, Enfeksiyon • Vitamin eksikliği • Demir eksikliği • Sodyum, kalsiyum, fosfor fazlalığı • Sindirim güçlüğü • Allerji • Emme sorunları • Ekonomik yön

271

Tamamlayıcı Beslenmeye Geçiş • Ek gıdalara ya da diğer bir ifadeyle tamamlayıcı beslenmeye 4-6.ayda başlanır. • Balık, fındık, yumurta, inek sütü gibi alerjik potansiyelli gıdalardan kaçınmak gerekir. • Mineral absorbsiyonunu azaltacağından fitat alımı az olmalıdır. • Demir ve çinko içeriği yüksek gıdaların verilmesi önerilir. • Anne sütüne en az 12. Aya kadar devam edilmeli ve ek gıdaların enerji yoğunluğu anne sütünü geçmelidir. • Tek bir ek gıda ile başlanmalıdır, eş zamanlı birden fazla gıda verilmemelidir ve belli bir sıra içerisinde olmalıdır. Önce tahıllar, ardından meyve ve sebzeler, daha sonra beyaz ve kırmızı et ve en son yumurta şeklinde geçiş yapılmalıdır. (Çinko içeren gıdalar!) • Bal, 1 yaşın altındaki çocuklara verilmemesi gereken gıdalardan birisidir. Bal ile geçen Clostridial sporlar "infantil botulizme" neden olabilir. • Uygun aylarda biberon yerine bardak tercih edilmelidir. • Şekerli meşrubat veya içecek verilmemelidir. Emzirmenin kontrendike olduğu durumlar • Annede akut enfeksiyon (sepsis) • Annede gebelik toksemisi (24-48 saatlik süre içinde annede konvulsiyon riski olduğundan bebek emzirilmez) • Meme Ca • Annede HİV(+), HTLV(+) • Annede aktif CMV enfeksiyonu (sadece pretermlerde) • Meme absesi – Enfekte memeden emzirmek kontrendike (Annede mastit varlığı kontrendikasyon oluşturmaz) • Meme başında aktif herpes lezyonu • Aktif tbc, tifo, sıtma • Kalp, böbrek ve solunum yetmezliği • Annenin KT/RT alması durumunda genellikle kontrendikedir. • Varicella Zoster varlığında bebek aktif lezyonlarla direk temas ettirilmemelidir. • HepB varlığında bağışıklama yapıldığında verilebilir. • HepC varlığında kontrendike değildir. • Uyuşturucu ve madde bağımlılığı olan, ağır nörotik ve psikotik anneler emziremezler. • Sigara ve alkol bağımlılığı olan annelerde kesin kontrendikasyon yoktur. • Galaktozemi bebeğe ait bir kontrendikasyondur, maternal değildir. • Anne Tbc ise bulaşma sütle değil yakın temasla (aerosol yayılımla) olmaktadır. Annenin iki yıldır hasta olmadığı saptandı ise emzirebilir. • Anne gebeliği sırasında aktif Tbc olmuş, ancak tedavi doğumdan en az 1 ay önce başladı ve anne bakteri negatif ise emzirebilir, bebekte PPD ve Akc grafisi normal ise BCG aşısı yapılır. • Anne tedaviye yeni başlamış ve bakteri negatif ise bebeğe izoniazid başlanarak emzirebilir. 3 ay sonra bebeğe PPD yapılır (-) ise BCG yapılır, (+) ise 6 ay ilaç devam edilir. • Annede aktif Tbc varsa ilaç başlanıp bakteri negatif olana kadar emzirmeye izin verilmez. Bebek PPD (-) ve akc grafisi normal ise 3 ay INH verilir. 3 ay sonra PPD (-) ise BCG yapılır.

272

İlaçlar ve anne sütü ile beslenme Kontrendike

Kaçın veya ihtiyatla ver

Muhtemel güvenli

Antineoplastik ajanlar Amfetamin Bromokriptin Klozapin Kloramfenikol Kokain Siklofosfamid Dietilstilbesterol Doksorubusin Ergot bileşikleri Altın tuzları İyot Lityum Meprobamat Metimazol İmmünosupresanlar Fensiklidin Radyofarmasötikler Tiourasil

Alkol Amiodaron Aspirin Atropin Beta bloker ajanlar Doğum kontrol hapı Brom Kalsiferol Östrojen Metoklopramid Metronidazol Fenobarbital * Primidon Psikotropik ilaçlar Rezerpin Sülfasalazin Siprofloksazin

Asetaminofen Asiklovir Anestezikler Antibiyotikler(kloramfenikol hariç) Antitiroid (metimazol hariç) Antiepileptik Antihistaminikler * Antihipertansifler Klorpromazin*, Haloperidol * Kodein *, Metadon * Digoksin Fenitoin Diüretikler, furosemid İndometazin ve diğer NSAİ Prednizolon Propranalol Propiltiourasil Morfin Teofilin Warfarin, Düşük molekül ağırlıklı heparin Fluoksetin, Paroksetin, Sertralin

* Sedasyon yönünden izle

273

BÜYÜME-GELİŞME ÇOCUKLARDA NORMAL BÜYÜME Vücut ağırlığı Yenidoğan 3000-3500gr (2500-4400) 0-3 ay 20-30 gr/gün (150-200gr/hafta) 3-6 ay 20-30 gr/gün (150-200gr/hafta) 6-9 ay 15-20 gr/gün (100-150gr/hafta) 9-12 ay 15-20 gr/gün (100-150gr/hafta) 12-24 ay 50gr/hafta 24 ay-püberte 2-2.5 kg/yıl

Formül

5.ay→DAx2; 12.ay →DAx3; 24.ay →DAx4 3-12 ay → yaş(ay)+9/2 1-6 yaş →(yaş(yıl)x2)+8 7-12 yaş →(yaş(yıl)x7)-5/2

Boy 48-52cm 8 cm 8 cm 4 cm 4 cm 10-12 cm/yıl 2-3 yaş 8 cm 3-4 yaş 7 cm > 5 yaş 6 cm/yıl 12.ay →DBx1.5 ; 4 yaş →DBx2; 13 yaş →DBx3 > 2 yaş BOY(cm)=(yaşx6) + 77

Baş çevresi 33-37 cm 5 cm 3 cm 2 cm 1 cm 3 yaşında 50 cm

Baş çevresi (cm) = [(Boy/2) + 9.5] ± 2.5

Kemik gelişimi • İU, ergenliğin sonuna büyüme devam edene kadar devam eder. • Kemik yaşı ilk 3 ayda diz, 3. aydan sonra el bilek grafileri ile tayin edilir. • Miad bebeklerde femur alt uç ve tibia üst uç epifizleri vardır. • Son kapanan epifiz radius proksimalidir. (Kızlarda 16, erkeklerde 18 yaş) Diş gelişimi • İlk süt dişleri 5-10. ayda çıkar. (Ortalama 6. ay civarı) • İlk çıkan süt dişi alt orta kesicilerdir. (Alt santral kesiciler) • İlk dişin çıkması 13-15. aya kadar uzayabilir. • Genetik ve tiroid hormonu etkilidir. (1 yaşından sonra hiç diş çıkmamışsa araştırılmalıdır.) • Kalıcı dişler 5–7 yaşında ilk molarlar olacak şekilde çıkar. • 12 aylık çocukta 8 süt dişi vardır. • 3 yaşından önce yaklaşık 20 diş vardır. • Kabaca bebekte diş sayısı= Ay yaşı – 6 • Süt dişleri alt kesici dişlerden başlayarak kaybolur. Sonra sırasıyla kalıcı dişler çıkar. • Molar: 6-7 yaş • Kesici dişler: 7-9 yaş • Köpek dişleri: 10-12 yaş • Molar: 12-16 yaş • Molar: 17-25 yaş

NÖROMOTOR VE PSİKOSOSYAL GELİŞİM Yenidoğan Fizyolojik hipertoni, extremiteler fleksiyonda. Baş öne düşer. İşitme iyi, eşyayı görmez. Gözlerini ışığa sabitler, vücudunu döndürdüğünde gözünde taşbebek gözü hareketi oluşur. Moro, emme, yakalama gibi yenidoğan refleksleri aktiftir. Etrafa sosyal ilgisi pek yoktur, insan yüzüne odaklanabilir. 1. ay Yüz üstü yatınca başını kısa süre tutar, oturunca düşer. Eller yumruk şeklindedir. Hareketli nesneleri takip eder ve kişileri izler. Sosyal temas halinde olduğu kişinin sesiyle vücudu hareket eder, gülümseme başlar.

274

2. ay

3. ay

6. ay

7. ay

10. ay

12. ay

15. ay

18. ay

24. ay

30. ay

36. ay

48. ay 60. ay

Yüzüstü yatırıldığında başını kaldırır, başını dik tutar. Nesneleri 180° takip eder. Objelerin kaybolduğu noktaya anlık olarak dikkatli bakar. Anneyi tanımaya başlar. Gülümseyerek memnuniyetini ifade eder. Kendine özgü sesler çıkarır. Sesleri taklit etmeye çalışır. Yüzüstü yatırıldığında göğsünü kaldırır. Destekle oturur, oturunca bir süre başını tutar, sonra baş sallanır. Eşyaya uzanır, yakalayamaz. Oyuncağı elinde kısa süre tutar. Sırtüstü yatınca ellerini hareket ettirerek izler. Eşyayı hemen görür ve iyi izler. Müzikten hoşlanır. Kendi kendine konuşması artar. Moro ve yakalama refleksleri kaybolmuştur. Defansif hareketler veya seçici çekme reaksiyonları yapar. Oturtulunca başını rahatça tutar. Ayakta tutulduğunda ayaklarıyla bastırır. Ellerini orta hatta tutuşturur. Nesnelere uzanır, kavrar ve ağzına getirir. Düğme gibi küçük cisimleri görür ama yakalayamaz. Tek heceli sesler çıkarır. Yüksek sesle güler, sosyal temas yokluğunda canı sıkılır. Yemek veya annesini görünce sevinir. Kendisi döner. Emekler. Yardımsız oturur. Ayaküstü bastırılınca zıplar. Çok heceli sesler çıkarır. Büyük cisimleri alır, bir elinden diğerine geçirir. Çıngırağı sallayarak oynar. Öğretilirse bardaktan su içebilir. Aynaya bakmaktan hoşlanır. İsteği yapılmazsa ağlar. Yabancıları yadırgamaya başlar. Yatar durumdan oturmaya geçer. Tutunarak veya kendini çekerek ayağa kalkar. Emekler veya sürünür.Basit emirleri anlar ve yapar. Basit oyunlardan anlamaya başlar. (Baş baş yapma, ce ee yapma, el çırpma) Eşyayı baş ve işaret parmağıyla gösterir. Küçük cisimleri yakalar. Biberonla kendi beslenir.İsmine reaksiyon verir. Tekrarlayıcı, birbiriyle uyumlu sesler çıkarır. (Baba, dede, mama) Bir elinden tutulursa yürür. Ayakta yardımsız kısa süreli durabilir, birkaç adım atar. 2-4 kelimeyi anlayarak söyler. (Mama, dede dışında) Top oynar. Basit emirleri yapmaya başlar. Giyinme sırasında postüral ayarlama yapar. İstendiğinde elindeki nesneyi başkasına verir. Resimli kitaplara bakmaktan hoşlanır. Sembolik oyunlar oynar (örn: kaşıkla yemek yiyormuş gibi yapmak) Yardımsız yürür. Merdivenleri emekleyerek çıkar. Basit emirleri yapar. Kalemle çizgi çizer. Düğmeyi şişeye koyar. İki küpü birbiri üzerine koyar. 4-6 kelimeyi anlayarak söyler. Bildiği eşyayı isimleri ile çağırır, diğer söyledikleri anlaşılmaz. Altını ıslattığını annesine işaretle gösterir. Acemice koşar. Alçak iskemleye oturur, büyük iskemleye tırmanabilir. Elinden tutunca merdiven çıkar. Üç dört küpü üst üste koyar. Düğmeyi şişeden çıkarır. 10 kelimeyi anlayarak söyler. Resimleri tanır ve adlandırır. Yemeğini kendisi yer. Tepinme gibi kızgınlık reaksiyonları gösterebilir, ıslandığında veya kirlendiğinde şikayet eder. Ebeveynlerini öper, zora düştüğünde yardım ister. Vücut kısımlarını gösterir.Oyuncaklarına ulaşmak için değnek kullanır, oyuncak bebekle oynarmış gibi yapar. (Bebeğe biberon verir.) Rahat koşar. Tek ayakla merdiveni çıkar. Topa tekme vurur. Kapıyı açar. Koltuğa tırmanır. 6-7 küpü üst üste koyar. Kağıdı ikiye katlayabilir. Daire ve enine çizgi çizer. Çatal ve kaşığı tutar. 2-3 kelimelik cümle kurar. İdrar ve gaitasını haber verir. Sıçrayabilir. Ayak parmakları üzerinde durabilir. İsmini bilir. Ev işlerine yardımcı olmaktan hoşlanır. Renkleri ayırt etmeye başlar. Genital organları ile ilgilenmeye başlar. Kendisi tuvalete gidebilir. Kısa süreli tek ayak üstünde durur. Merdiveni iki ayakla rahatça çıkar. Üç tekerlekli bisiklete binebilir. 10’a kadar sayabilir. Yaş ve cinsiyetini bilir. Renkleri ayırt eder. Üç sayıyı ve altı heceli bir cümleyi tekrar eder. Ellerini yıkar. Kalemi güzel tutar, daire çizebilir. Tek ayak üzerinde sıçrar. Makasla kağıt keser. Adam resmi çizer. Dişini fırçalar. Tuvalete yalnız gider. Öykü anlatır, iki çizginin uzun olanını bilir. Atlar. Üçgen resmi yapabilir. İki eşyadan ağır olanı ayırt eder. Kendi giyinir ve soyunur. Parayı tanımaya başlar. Birkaç harf bilir ve yazar. Kelimelerin anlamını sorar.

275

Konuşma ve Dil gelişimi taraması Aşağıdaki durumlar varsa dil ve konuşma terapisi için değerlendirilmelidir. Konuşma ve Dil gelişimi taraması Yaş Alıcı dil 15 ay 5-10 objeye bakıp-gösteremiyorsa 18 ay Basit emirleri yerine getiremiyorsa İsimleri söylenince resimleri veya 24 ay vücut kısımlarını gösteremiyorsa Sorulara sözel veya mimikleri (başını 30 ay evet veya hayır şeklinde sallama) ile cevap vermiyorsa Kelimeleri anlamıyorsa veya iki 36 ay basamaklı emirleri yerine getirmiyorsa •

Etkileyici dil 3 kelime kullanmıyorsa Anne-baba gibi Kelimeleri kullanmıyorsa 25 kelime kullanmıyorsa 2 kelimeli isim ve yüklem içeren cümle kurmuyorsa 240 mg/dL olanlar 2. Ailede( anne, baba) erken (< 55 yaş) koroner hastalık öyküsü olanlar 3. Diğer risk faktörlerini taşıması (Obezite, sigara içimi, hipertansiyon, diyabet, sedanter yaşam, düşük HDL gibi) 3 yaşından önce kan basıncı ölçümü gerektiren durumlar • Prematürite (yoğun bakım gerektiren) • Konjenital kalp hastalığı varlığı • Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, hematüri veya proteinüri • Bilinen renal hastalık veya ürolojik malformasyon • Ailede konjenital böbrek hastalığı öyküsü • Solid organ transplantasyonu yapılan hastalar • Kan basıncı yüksekliğine neden olan ilaç kullanımı (hipertansiyon yapabilecek ilaçlarla tedavi edilen kanser hastaları) • Hipertansiyon ile ilişkili diğer sistemik hastalıklar (nörofibramatozis, tüberoskleroz vb.) • Kafa içi basınç artışı varlığı

MALNÜTRİSYON Primer malnütrisyon: Yetersiz gıda alımından kaynaklanır. Sekonder malnütrisyon: Besin gereksiniminde artış, absorpsiyonda azalma ve/veya besin kayıplarında artış sonucu gelişir. Geri kalmış ülkelerde primer, gelişmiş ülkelerde ise sekonder malnütrisyon daha çok görülür. Protein ve enerjinin yetersiz alınması sonucu ortaya çıkan tabloya protein enerji malnütrisyonu (PEM) denir. 3 tipi vardır: 1.Marasmus 2.Kwashiorkor 3.Marasmik Kwashiorkor: Marasmus ve kwashiorkor bulguları bir aradadır. 1. Ödemsiz PEM (Marasmus) • En sık görülen tiptir. Enerji alımında yetersizlik, kas ve cilt altı yağ dokusundaki kayıp belirgindir. • Genellikle 0-12. Aylar civarı görülür. • Uzun süren kalori eksikliği sonucu oluştuğu için bu sürede gerekli enerji kas ve yağ dokusundan karşılanır. Bu nedenle kan proteinleri ve kandaki aminoasit konsantrasyonları normaldir.

277

• • • • • • • •

Yetersiz ağırlık alımı ve irritabilite ile başlar ve bir deri bir kemik haline gelene kadar ağırlık kaybı devam eder. Zayıflama önce kalça, uyluk ve üst kollarda belirgindir. Zaman geçtikçe skapula ve kosta bölgesindeki yağlar da erir. Cilt turgorunu kaybeder, cilt altı yağ dokusu kayboldukça buruşuk ve gevşek hale gelir. Yüz önce normaldir, dahs sonra çöker ve pörsür. Retroorbital yağ dokusu azaldığı için gözler çöker. Tükrük bezlerinin ve lakrimal bezlerin atrofisi nedeniyle ağız kurudur ve gözyaşı azalır. Abdomen distantü veya barsak kıvrımlarını gösterecek biçimde düz olabilir. Barsak hareketleri dışarıdan izlenebilir. Kas atrofisi ve hipotoni vardır. Vücut ısısı normal veya normalden düşüktür ve nabız zayıftır. Bazal metabolizma hızı artmıştır. Bebekler genellikle kabızdır, fakat mukus içeren açlık ishali de gelişebilir.

2. Ödemli PEM (Kwashiorkor) • Protein eksikliği ön plandadır, ödem nedeniyle ağırlık kaybı daha az belirgindir. • Genellikle sütten kesildikten sonra (1-5 yaş arası) ve 2. Çocukta daha sık görülür. • Letarji, apati veya irritabilite gibi müphem semptomlarla başlar. Büyüme duraklamıştır. İlerlediğinde, yetersiz büyüme, dayanıksızlık, kas dokusu kaybı, enfeksiyona yatkınlık, kusma, ishal, anoreksi, gevşek cilt altı dokuları ve yaygın ödem vardır. • Ödem ilk olarak ayaklarda ve bacakların alt kısmında başlar. Hızlı bir şekilde jeneralize ödeme dönüşür. • Dermatit sıktır, pellegranın aksine güneş ışığına maruz kalan cilt bölgelerinde değil de irrite olan bölgelerde cildin koyulaşması biçimindedir. Bu bölgelerde deskumasyondan sonra depigmentasyon gelişebilir. • Saçlar seyrek ve incedir, kuru ve kırılgandır. Koyu saçlı çocuklarda, saçlar çizgili kızıl veya gri hale gelebilir. • Karaciğer erken veya geç büyüyebilir. Karaciğerde yağ infiltrasyonu vardır, karaciğer enzimleri düşük olabilir. • Çocuklar yemek yemeyi reddeder, inatçı ishal ve kusma vardır. • Kalp ileri evrelerde genişlemiştir. • İmmun yetmezlik sık görülür. Bazı enfeksiyonlar fatal seyredebilir. • Sonunda stupor, koma ve ölüm vardır.

PEM Patofizyolojik özellikler ve Laboratuvar Bulguları • Kas kitlesi ve vücut yağı azalmıştır. • Total vücut sıvısı oranı kas ve yağ dokularının azalması nedeniyle relatif olarak artmıştır. • Serum Na, K, Mg, Zn ve Cu düzeyleri diyetle az alınması sonucu azalmıştır. • Suda ve yağda eriyen tüm vitaminler azalmıştır. • Kwashiorkorda karaciğerde yağlanma ve nekroz oluşur. Depolanan yağ trigliserittir. Yağlanmanın nedeni karaciğerden trigliserit transportundan sorumlu beta lipoproteinin yapımının azalmış olmasıdır. • Büyüme hormonu normal veya artmış, IGF-1 ve IGFBP-3 düşüktür. • Esansiyel aminoasit konsantrasyonu düşmüştür. Hipoalbuminemi vardır. • Hipoglisemi ve karbonhidrat intoleransı vardır. Ketonüri olabilir. • Genelde normokrom normositer bir anemi vardır. Aneminin nedenleri eritropoietinin yeterli yapılamaması ve nutrisyonel mikst folat ve demir eksikliğidir. • Lökosit sayısı normal veya azalmış, enfeksiyona karşı nötrofil cevabı bozulmuştur. Trombositler ve pıhtılaşma faktörlerinde defekt vardır. • Hücresel (primer) ve humoral immünite bozuktur. Bu nedenle akciğer, gastrointestinal sistem ve üriner sistem enfeksiyonları sık görülür. • Glomerüler filtrasyon hızı azalır. Tüplerde dejenerasyon sonucu hipopotasemi, hiponatremi, hipomagnezemi gelişir. sIgA eksikliği nedeniyle epitele bakteri adhezyonu ve dolayısıyla üriner sistem enfeksiyonları artar. İdrarı konsantre etme yeteneği bozulur.

278

•

Barsaklarda villuslar atrofiktir, laktaz, sükraz ve maltaz enzimleri eksiktir. Laktoz intoleransı sıktır. Laktoz intoleransı ve enterik enfeksiyonlar nedeniyle diare çok sık görülür. Marasmus ve Kwashiorkorun klinik özellikleri Marasmus Etiyoloji Kronik açlık-kalori azlığı Başlangıç yaşı 1.-2. aylardan sonra En sık görülme yaşı 5.-6. aylardan sonra Tartı azalması Çok fazla Boy kısalığı Süreye göre az veya çok Ödem Yok Yüz Zayıf (Voltaire yüzü) Deri altı yağı Çok azalmış Deri değişikliği Normal veya kuru Saç değişikliği + Karaciğer Normal Apati / Anoreksi + Hipotoni ++ Barsak mukozası ++ hücrelerinde atrofi Anemi + Kanda protein Normal veya normale yakın Kanda lipit ve fraksiyonları Normal İmmunolojik bozukluk Hiponatremi K eksikliği Mg eksikliği EKG bulguları Kalp hacminde küçülme Hipokalsemik nefropati Kan aminoasitleri

++ Var veya yok ++ + + + + Normal

Kwashiorkor Kronik protein azlığı Anne sütünün kesilmesinden sonra 18 ay – 3 yaş Az (ödem maskeler) Yok veya az +++ Ay dede yüzü Normal veya hafif azalmış +++ (dermatit – dermatoz) +++ (kızıl, ince, seyrek saçlar) Büyük yağlı karaciğer +++ + ++ + Düşük Lipit ve kolesterol düşük, yağ asitleri artmış +++ Var veya yok +++ + + + + Nonesansiyel/esansiyel oranı artmış

Sınıflama ve Antropometrik ölçümler Beslenme durumunun değerlendirilmesinde kullanılan antropometrik ölçümler • Yaşa göre ağırlık • Yaşa göre boy: düşük olması kronik malnütrisyonu gösterir. • Boya göre ağırlık: düşük olması akut malnütrisyonu gösterir. • Baş çevresi: 0-4 yaş arası çocuklarda önemli bir kriterdir • Üst kol çevresi: 1-4 yaş arası çocuklarda sabit bir değer gösterdiği için özellikle kronolojik yaş bilinmiyorsa değerli bir kriterdir. 12 cm.nin altında olması ciddi malnütrisyonu gösterir. • Ciltaltı kalınlığı: Triseps ve/veya skapula altından ölçülür. Gomez sınıflaması Olması gereken ağırlığın yüzde olarak bulunması ile hesaplanır. Yaşa göre ağırlık (%)= (Çocuğun ağırlığı / Aynı yaştaki sağlıklı çocuğun ağırlığı) x 100 • ˃%120: Obez • ˃%90: Normal • %75-89: 1.derece (Hafif) Malnütrisyon • %60-74: 2.derece (Orta)Malnütrisyon • %60< : 3.derece (Ağır) Malnütrisyon

279

Waterlow sınıflaması Boya göre ağırlık (zayıflık) ve yaşa göre boy (bodurluk) kullanılır. Malnütrisyon derecesi Yaşa göre boy Boya göre ağırlık 0 – Normal : > 95 > 90 1. derece – Hafif : 90-95 81-90 2. derece – Orta : 85-89 70-80 3. derece – Ağır : < 85 < 70 Wellcome sınıflaması

Yaşa göre ağırlık

%60-80

Ödem (+) Kwashiorkor

(-) Düşük kilolu

< %60

Marasmik-kwashiorkor

Marasmus

Biyokimyasal değerlendirme Protein reservlerinin değerlendirilmesinde serum albumin (18-20 gün) ve yarı ömrü daha kısa olan retinol bağlayıcı protein (transthyretin) (12 saat), fibronektin, (4-24 saat), prealbumin (2 gün) ve transferrin (8 gün) düzeylerine bakılabilir. Tedavi Ciddi malnutrisyonun acil tedavisi; • Şok varlığında oksijen verilir ve sıvı yüklemesi yapılır. (5ml/kg %10 dekstroz ve 15ml/kg ringer laktat veya serum fizyolojik) • Hipoglisemi: kan şekeri ˂ 54 mg/dl ise bilinci yerindeyse oral glukoz verilir (Besleme, küp şeker), bilinci yerinde değilse 5 ml/kg %10 dekstroz iv verilir. • Ciddi dehidratasyon varlığında şok bulguları yoksa iv sıvı verilmemelidir. Oral sıvı verilir. (Her 30 dakikada 5 ml/kg olacak şekilde başlanır ve zamanla arttırılır. • Çok ciddi anemi varlığında (Hb˂4-6 g/dl) 10 ml/kg’dan 3 saatte transfüzyon yapılır. (Transfüzyona başlandığında 1 mg/kg furosemid yapılmalıdır.) • Korneal ülserasyon varsa hemen A vitamini verilmelidir ve göze atropin damlatılmalıdır. Malnutriyon tedavisi stabilizasyon ve rehabilitasyon adında iki aşamadan oluşur. Acil tedavi stabilizasyon aşamasının bir parçasıdır. Bu çocuklarda yapılabilecek 2 önemli hata, ödemin diüretiklerle tedavisi ve erken fazda yüksek proteinli diyet uygulanmasıdır. Stabilizasyon fazında • Amaç, hücresel fonksiyonların, sıvı-elektrolit bozukluğunun düzeltilmesi, homeostazisin sağlanması ve hipoglisemi, hipotermi ve enfeksiyon triadına bağlı ölümün önlenmesidir. • Stabilizasyon fazında çok yüksek kalorili olmayan (100 ml'de 75 kalori, 0.9 gram protein) sık ve az miktarda enteral beslenme yapılır. (Parenteral yoldan kaçınılır.) Elektrolit ve vitamin desteği verilir, ödem tedavisi uygulanır. • Şok bulgusu olmayan vakalarda verilecek sıvılar düşük volümde ve oral olmalıdır. Çünkü malnutrisyon kalp kasını da etkilemiştir, ani volüm değişimleri kalp yetmezliğine ve ani ölüme neden olabilmektedir. • Enfeksiyon önlemek/tedavi etmek için antibiyoterapi uygulanır. • Çocuk >6 ay ve aşılanmamışsa kızamık aşısının yapılması önerilir. Rehabilitasyon fazında • Amaç, zayıflamış dokuların restorasyonudur (catch-up). • Rehabilitasyon fazında ödemin azalır ve iştah geri döner. • Daha yüksek kalori ve protein verilir (100 ml'de 100 kalori ve 3 gram protein). Esas tedavi, biyolojik değeri yüksek, proteinden zengin, yeterli kalori ve tüm esansiyel elemanları içeren diyet verilmesi yoluyla olur. • Rehabilitasyon fazında tedaviye demir eklenir. • Dışkıda redüktan madde varsa, disakkaridaz eksikliği vardır ve laktoz içeriği düşük olan yoğurt veya süt formülleri tercih edilir.

280

Refeeding Sendromu • Çok hızlı bir şekilde kilo alımını amaçlayan tedavi yaklaşımı, fatal olabilen "refeeding sendromuna" yol açabilir. • Refeeding sendromunda, aşırı karbonhidratlar uygulanmasına bağlı serum insülin seviyesindeki yükselme ve hücre kullanımı hipokalemi, hipofosfatemi ve hipomagnezemiye neden olur. • Refeeding sendromunun en belirgin özelliği, beslenmeye başlamanın 1. haftasında şiddetli hipofosfateminin gelişmesidir. Serum fosfat seviyelerinin 2000 gr olduğunda aşılanmaya başlanır. • HBsAg (+) anneden doğan < 2000 gr prematür bebeklere doğumdan sonra HepB aşısı ve HBİG uygulanır. > 2000 gr olduğunda ilk aşı hesaba katılmadan tekrar 3 doz aşı şeması uygulanır.

298

2-Rotavirüs aşısı (RV) ▪ İlk doz 6 hafta-14 hafta 6 gün arasında yapılmalıdır ( ≥15 hafta ilk doz aşı yapılamaz). Son doz ≥ 32 hafta (8 ay o gün)’den sonra yapılamaz. ▪ Kontrendikasyon olmayan (aşı yapılabilir): Anne sütü alımı, akut gastroenterit (ağırsa aşı ertelenebilir), gıdayla birlikte kullanım, diğer rutin aşılarla birlikte kullanım, evde immun yetmezliği olan veya kemoterapi alan ya da gebe birey varlığı (1 hafta el yıkama önlemleri titizlikle yapılmalı) 3-Difteri ve tetanoz toksoidleri ve selüler/aselüler boğmaca aşısı (DTB; DTaB), Tdap 7 yaşından sonra boğmaca aşılaması önerilmez. Boğmaca aşısı sonrası görülen istenmeyen etkiler: 1. Lokal (kızarıklık, endürasyon) ve febril reaksiyonlar: En sık görülen etkilerdir. 2. Anaflaktik reaksiyonlar 3. Konvulsiyonlar 4. Hipotonik-hiporesponsif atak, kollaps veya şok tablosu 5. Ateşin aşının yapılmasından sonra 40.5 C üzerine çıkması 6. Aşıyı takiben 48 saat içinde uzun süren çığlık atar tarzda ağlama 4-HEMOFİLUS İNFLUENZA TİP B aşısı (Hib) ▪ 6-12 ay arasında 4-8 hafta arayla 2 doz, 2.dozdan 1 yıl sonra rapel şeklinde uygulanır. ▪ 1-5 yaş arası tek doz şeklinde uygulanır. 5-POLİO AŞISI 1-İnaktif polio aşısı (IPV)Yan etki: Guillain-Barre sendromu 2-Oral polio aşısı (OPV) 6-Pnömokok aşısı (Konjuge aşı=PCV13, polisaakrit aşı= PPSV) ▪ Konjuge pnömokok aşıları (PCV 13); 2 aylıktan itibaren; 2,4 ve 12-16 ay arasında 3 doz olarak uygulanır. 12-24 ay arası; 2 ay arayla 2 doz ve 12 aylıktan sonra 1 rapel dozu önerilmektedir. > 24 ay; Tek doz yeterlidir. 6-18 yaş arasında risk grubundaki insanlara tek doz uygulanır. ▪ Aşı antikorları 5-10 yılda eski düzeyine iner. Dolayısıyla splenektomi ve immun yetmezliklere, 10 yaş altında 3 yıl sonra, 10 yaş üstünde 5 yıl sonra rapel aşı yapılır. 7-İnfluenza aşısı (Trivalan inaktive influenza aşısı=TIV, Canlı-attenüe influenza aşısı= LAIV) ▪ TIV 6 ay-18 yaş arası tüm çocuklara önerilir. ▪ LAIV 2-4 yaş arası son bir yılda wheezing öyküsü olan çocuklara yapılmamalıdır. 8-Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak aşısı (MMR) ▪ Eğer ilk dozu 12 aylıktan önce yapılmışsa, yeterli koruyucu olmayacağından 12 aylık olduktan sonra tekrar 2 doz olarak uygulanır. ▪ Varisella eklenmiş MMRV aşısı artmış febril konvülsiyon riskinden dolayı önerilmez. ▪ KKK doğurganlık yaşındaki kadınlara, hamilelikten en az 1 ay önce yapılmalıdır. Aşıdan sonraki 1 ay içinde gebelik olursa teratojenite riski çok yüksektir. ▪ KKK Yan etkileri: Ateş, Febril konvülsiyon, Allerjik reaksiyon, Geçici trombositopeni, Hücresel immünitede baskılanma, İlk 30 gün içinde ortaya çıkan ensefalopati, Döküntü-artrit-artralji (kızamık ve kızamıkçık komponentlerine bağlı), Vitamin A düzeyinde düşme (Kızamık komponentine bağlı), Polinöropati (Kızamıkçık komponentine bağlı), Parotit -Orşit -Aseptik menenjit -Tek taraflı sağırlık (Kabakulak komponentine bağlı) ▪ PPD yanıtını azaltır. 9- Suçiçeği aşısı Komplikasyonları Anafilaksi, Ataksi, Stevens-Johnson, Trombositopeni, Nöropati, Ensefalit, E. multiforme, Pnömoni, Konvulsiyon

299

10- Hepatit A Aşısı (HepA) • Ülkemizde 18.ay-24.ayda uygulanır çünkü erişkin Anti-HAV IgG %95 (+)dir. • Çocuklarda aşılama öncesi serolojik test gerekmez. 11-Meningokok aşısı (Konjuge meningokok aşısı= MCV4, polisakkarit aşı=MPSV) A-Polisakkarit aşılar • İki yaş altında yeterli bağışıklık yanıtı oluşturmazlar. Bağışıklık belleği oluşturmazlar, Koruma süresi kısadır, Pekiştirme etkisi yoktur. Taşıyıcılığı önlemezler, Toplumsal bağışıklık sağlamazlar ▪ Tetravalan (A,C, Y, W135)=MenCevax 2, Divalan (A,C)=İmovax B-Konjuge aşılar • Tüm yaş gruplarında immunojenik ve güvenlidir. Antikor niteliği polisakarit aşıya göre daha yüksektir. Nasofaringeal taşıyıcılığı azaltır. Toplumsal bağışıklık sağlar ▪ Dört serogrup içeren konjuge meningokok aşıları (MCV4): MEN ACWY-D (Menactra), MEN ACYW-CRM (Menveo), MEN ACWY TT (Nmenrix) MCV4 Uygulama önerileri ▪ 11-18 yaş arası tüm adolesanlara, 2-55 yaş arası risk gruplarına; Üniversiteye başlamanın ilk yılında 5 yıl veya daha önce MCV4 ya da MPSV uygulanmış kişilere MCV4 önerir; Meningokok laboratuarında çalışanlara (tek doz); Hacılara(tek doz) **Ülkemizde polisakkarit 4 değerlikli aşı uygulanıyor (Mencevax); Sahra Afrikasına gideceklere(tek doz) • 2-10 yaş arası Kompleman eksiklikleri (C5--C9, properdin, factor H, factor D) veya fonksiyonel/anatomik asplenisi olanlara en az 2 ay arayla 2 doz ve 5 yılda bir rapel dozu (2-6 yaş arasında ise ilk rapel dozu 3 yıl sonra devamında 5 yılda bir yapılır) • 2-18 yaş HIV’li hastalara en az 2 ay arayla 2 doz • 11-12 yaş arasındaki çocuklara ilk doz uygulanır, 16 yaşında 2. doz yapılır. • 13-15 yaş arasındaki çocuklara ilk doz uygulanır, 16-18yaşında 2. doz yapılır. • > 16 yaş ergenlere daha önce aşılanmamışlarsa tek doz uygulanır. • >21 yaş ve risk faktörü yoksa aşıya gerek yoktur. 12- HUMAN PAPİLLOMAVİRÜS AŞISI (HPV) • Cinsel aktivitenin başlamadığı adölesan ya da adölesan öncesi kızlarda yapıldığında en etkindir. • HIV enfeksiyonu ve diğer immün yetmezlik durumlarında, cinsel istismar öyküsü olanlarda rutin uygulanmalıdır. • 12 yaş aşılama için uygun yaştır. 0, 2, 6. ay olmak üzere üç doz olarak kullanılmaktadır. • Her HPV aşısı içinde en az 2 tane kapsid proteini var: L1 ve L2. • Kızlara dokuz serotip içeren, erkeklere dört serotip içeren aşı önerilmektedir. 13- BCG AŞISI • Aşı myc infeksiyonu değil miliyer tbc veya tbc menenjit gibi ciddi tablonun gelişmesini azaltır. • Sol omuz intradermal, diğer aşılarla birlikte yapılmasının sakıncası yok. • Aşıdan 2-6 hafta içinde papül, 6-8 haftada ülsere olur ve 3. ayda nedbe bırakarak iyileşir. 5. Yıl sonra koruyuculuğu azalır. • Aşıdan 3 aydan sonra PPD kontrolü yapılır. PPD (+) hastaya aşı yapmanın sakıncası yoktur. PPD testinin 5 mm altına indiği durumlarda aşılama tekrarlanır. • HIV infeksiyonu varlığında BCG kontrendike kabul edilir. Fakat tüberkülozun yaygın olduğu ülkelerde BCG asemptomatik HIV infeksiyonlarında tavsiye edilmektedir. • Aşıdan sonra en sık görülen komplikasyon (%1) 2-3 ay sonra gelişen tek taraflı aksiller lenfadenittir. ✓ Kendiliğinden iyileşir ama büyük, fistülize olma veya ülserleşme eğilimi var ise 3 ay süre ile 10 mg/kg dozda INH verilebilir. • En önemli komplikasyon aşı sonrası diseminasyondur. INF-gama ve IL-12 reseptör defekti olanlarda görülür.

300

TEMAS SONRASI PROFİLAKSİ KIZAMIK: >12 ay duyarlı çocuklara ilk 3gün içinde gün tek doz aşı. < 12 ay aynı evde yaşayan çocuk, duyarlı gebe, immun yetmezliği olanlara ilk 6 gün içinde Ig uygulanmalıdır. SU ÇİÇEĞİ: Maruziyetten sonraki 3-5 gün içinde aşı. İmmün yetmezlik olanlarda, gebe kadınlarda ve neonatal karşılaşmada VZİG uygulanmalıdır Hepatit B: Hastalık ile temas öyküsünde yatkın kişiye HBIG ve aşı aynı anda yapılabilir. Hepatit A: Temastan sonra en erken dönemde standart immunglobulin verilmelidir. KUDUZ: Yara bol sabunlu su ile yıkanmalıdır. Virüsü %90'a yakın oranda yara çevresinden uzaklaştırır. 1. 2. • •

İlk 24 saat içinde, bülunamazsa 7 gün içinde insan kuduz immünglobülini 1 (HRIG) yapılmalıdır. Yarısı yara içine ve çevresine, yarısı da yaralanan ekstremiteden farklı bir ekstremiteye yapılır. 0., 3., 7., ve 14. günlerde IM bir doz aşı yapılır. Aşı, imminglobülin uygulanan ve ısırılan ekstremiteden farklı bir ekstremiteye yapılır. Kişi daha önce tam doz aşılanmış veya serumunda yeterli antikor varsa aradan geçen süreye bakılmaksızın sadece 0. ve 3. günlerde olmak üzere 2 doz aşı yapılır. HRIG yapılmaz. Köpek veya kedi sağlıklı ise ve 10 gün izlenebiliyorsa izlem yeterlidir. İzlemde kuduz belirtileri görüldüğünde aşı + immünglobülin yapılır.

YARALANMA SONRASI TETANOZ PROFİLAKSİSİ Temiz, Minör Yaralar

+

Diğer Yaralar

Önceki Aşı Dozları

Td+

TİG

Td

TİG

Belirsiz veya < 3

Evet

Hayır

Evet

Evet

3 yada fazla

Hayır*

Hayır

Hayır**

Hayır

< 7 yaş ise DTB, * son doz >10 yıl ise evet, ** son doz > 5 yıl ise evet

ÖZEL DURUMLARDA AŞILAMA 1- YAŞAMININ İLK YILINDA HİÇ AŞILANMAMIŞ ÇOCUKLARDA UYGULANACAK AŞI TAKVİMİ 1 yaş üstü hiç aşılanmamış çocuklar için aşılama şeması 1-5 yaş* 6-13 yaş ≥ 14 yaş 1 İlk karşılaşma DTaB-IPV-Hib ,OPV, DTaB-IPV, OPV, Hep-B, Td, OPV, HepB, KKK Pnömokok2, HepB, KKK, PPD testi İlk karşılaşmadan 2 gün KKK, PPD sonucuna sonra göre gerekiyorsa BCG, İlk karşılaşmadan 2 ay DTaB-IPV-Hib3/DTaBDTaB-IPV, OPV, HepB, Td, OPV, HepB, KKK sonra IPV, OPA, HepB, KKK Pnömokok İlk karşılaşmadan 8 ay DTaB-IPV, OPA, Hepatit- DTaB-IPV, OPV, HepB, Td, HepB sonra B. *Çocukluk çağı aşılama takvimine okul aşıları ile devam edilecek 1 59 ayın üzerindeki çocuklara DTaB-IPV uygulanmalıdır. 15-59 ay arasında tek doz Hib yeterlidir. > 59 aya Hib gereksizdir. Hib’in 2.dozu sadece ilk doz 12-14 ay arasında yapıldı ise gereklidir. 2 Konjuge pnömokok Mayıs 2008 ve sonrası doğan çocuklara uygulanacaktır. 12-24 ay arasına 8 hafta arayla 2 doz, > 24 ay olanlara tek doz yeterlidir. 3 DTaB-IPV-Hib aşısının ilk dozu 12-14 ay arasında uygulanan çocuğun 2.dozu da aynı şekilde uygulanmalıdır.

301

2-PREMATÜRELİK • Düşük doğum ağırlıklı veya prematüre bebeklerde aşı dozunda düşmeye gidilmemelidir. • Prematürelik kontrendikasyon oluşturmaz, aşı takvimi için kronolojik yaş esas alınır. • Pretermlerde takvimi değişen tek aşı hepatit B’dir. ➢ HBsAg (-) anneden doğan < 2000 gr prematür bebeklere kronolojik yaşı 1 ay olduğunda veya > 2000 gr olduğunda aşılanmaya başlanır. ➢ HBsAg (+) anneden doğan < 2000 gr prematür bebeklere doğumdan sonra HepB aşısı ve HBİG uygulanır. > 2000 gr olduğunda ilk aşı hesaba katılmadan tekrar 3 doz aşı şeması uygulanır. 3-İMMUN YETMEZLİKLER • Canlı attenüe aşılar immunyetmezlikli kişilerde genellikle kontrendikedir. • İstisna olarak MMR aşısı asemptomatik ya da ciddi immun suprese olmayan semptomatik HİV’de kullanılır. Aynı şekilde CD4+ Lenfosit oranı > %15 olan HİV’li hastalarda varisella aşısıda kullanılabilir. • Ağır antikor eksikliklerinde (Bruton, CVİD) MMR ve varisella dışındaki tüm canlı aşılar kontrendikedir. • Hafif antikor eksikliklerinde (Selektif IgA , IgG subgrup eksiklikleri) canlı influenza, tifo, MMR ve varisella yapılabilir. OPV, BCG ve sarı humma kontrendikedir. • T hücre yetmezliklerinde tüm canlı aşılar kontrendikedir. • Rotavirüs aşısı ciddi kombine immun yetmezliklilerde kontrendikedir ancak azalmış immun yetmezlikli kişilerde dikkatli olarak kullanılabilir. • Kompleman eksikliklerinde ölü-canlı tüm aşılar kullanılabilir. • Fagosit fonksiyon bozukluklarında ise canlı bakteri aşıları kontrendikedir, viral canlı ve inaktive aşılar kullanılabilir. • Malignite, transplantasyon, İmmunsupresif/Radyoterapi alanlar immunite durumlarına göre canlı viral-bakteri aşıları için kontrendikasyon teşkil ederler. • Asplenide aşı kontrendikasyonu yoktur. • Kronik böbrek yetmezliğinde canlı influenza dışında kontrendikasyon yoktur. • Düşük doz steroid kullananlar tedavi sırasında dahi aşılanabilirler. • Yüksek doz steroid kullananlar (> 2 mg/kg/gün veya 20 mg/gün prednizolon) tedavi 14 günden uzun sürerse tedavi kesildikten 1 ay sonrasına kadar canlı viral aşı olamazlar. • Yüksek doz steroid kullananlar (> 2 mg/kg/gün veya 20 mg/gün prednizolon) tedavi 14 günden kısa sürerse tedavi kesilir kesilmez canlı viral aşı olabilirler. (Bazılarına göre 2.haftadan sonra) • Yoğun kemoterapi alan hastalara canlı aşılar ancak tedavi kesildikten 3 ay sonrasında yapılabilir. • Kemik iliği yapılanlara nakilden 12, 14 ve 24 ay sonra üç doz difteri ve tetanoz aşısı yapılmalıdır. • Lösemi için kemoterapi alanlar daha önce oldukları aşılar için yaşa uydun tek dozlarla reimmünize edilmelidirler. • Hodgkin hastalığı olanlara yaşa uygun olarak Pnömokok ve Hib aşısı yapılmalıdır. 4-Kan ürünü ve immunglobulin alan çocukların aşılanması • İnaktive aşılardaki yanıt İG verilmesinden etkilenmez. Aynı anda uygulanabilirler. • İG’ler kızamık ve varisella aşılarının etkinliğini azaltabilirler • Kızamık aşısı yapıldıktan sonra en erken 14 gün sonra İG verilebilir. • İG verilmiş hastaya kızamık aşısı (MMR) verilen İG miktarına göre 3-11 ay (ortalama 9 ay) ertelenmelidir. • İG rotavirüs ve canlı influenza aşılarına karşı oluşacak bağışık yanıtı etkilemez. 5- Hemofilili çocukların aşılanması • Hematom riskinden dolayı tüm aşılar deri altı ya da deri içine yapılmalıdır. 6- Gebelerde aşılama • Hamilelerde aşı yapılacak ise bunu teratojenite açısından 2 veya 3. trimestere ertelemek gerekir. • Hamilelik sırasında tetanoz, difteri ve influenza aşısı (14.haftadan itibaren) güvenle yapılabilir. • Son 10 yılda difteri veya tetanoz yapılanlara bir doz rapel önerilir. Bağışıklanmamış veya eksik bağışıklık olanlarda ise aşı tamamlanmalıdır. • Yenidoğan tetanoz riskinin yüksek olduğu ülkelerde dT rutin olarak yapılmalıdır.

302

• • • • • •

Pnömokok açısından yüksek risk grubundaki hamilelere aşılama yapılmalıdır. Endikasyon var ise hepatit A ve B aşısı hamilelerde yapılmalıdır. Bağışıklanmamış hamilelerde inaktif polio aşısı güvenle yapılabilir. Canlı virus aşıları hamilelerde kontrendikedir. Sarı humma gebelere yapılabilen tek canlı aşıdır. Hamilelere İG uygulamasının anne ve bebeğe hiçbir zararı yoktur. Hamile veya emziren bir annenin diğer çocuklarına tüm aşılar yapılabilir.

DÖKÜNTÜLÜ HASTALIKLAR KIZAMIK Klinik: İnkübasyon: 10-12 gün Prodrom : 3-5 gün (Hafif ateş, kuru öksürük, burun akıntısı, kojunktivit, fotofobi, Koplik patognomonik) • Döküntü baş-boyun başlar, ateş 40 C kadar yükselir, Perifere yayılır, birleşme eğiliminde, 7.gün solar. • 2.gün ateş düşer • Öksürük 10 günde biter (En uzun semptom). • Döküntü öncesi 3 gün, maruz kalma öncesi 7 gün, döküntü sonrası sonrası 4-6 gün bulaştırıcıdır. • Döküntüden sonra 3 gün içinde ateş düşmezse komplikasyon oluşur. • Ömür boyu bağışıklık bırakır (like boğmaca). • En sık sekonder bakteriyel enfeksiyon pnömokok’tur • Aşılılarda döküntü extremiteden gövdeye yayılır peteşiyal purpurik hale gelir. Tanı: • Lökopeni • CRP(-), ESH (N) • IgM (2. Günden sonra +), IgG (1. Gün-1.ay > 4 kat titre↑) Komplikasyon: • Krup, trakeit, bronşiolit, Pnömoni [en sık ölüm nedeni; Dev hc’li pnömoni; Sk. Bakteriyel • (pnömokok, Hib, S.aureus)], Bronşiolitis obliterans, AOM ( En sık komplikasyon), Sinüzit, mastoidit, rerofaringeal abse, Tbc aktivasyonu • İshal, kusma, dehidratasyon, apendisit • Febril konvülsiyon, Ensefalomiyelit, Gullian Barre, hemipleji, serebral tromboflebit ve retrobulber • nörit, SSPE: Geç dönemde( en fatal ) • Trombositopeni, Myokardit; DİK, purpura fulminans Tedavi: A vitamini KIZAMIKÇIK (3 gün kızamığı=Alman kızamığı) • İnkübasyon:14-21 gün • Prodrom: Kısa ve hafif • Triadı: 1. Suboksipital, retroauricular, posterior servikal LAP 2. Forscheimer kekesi 3. Yumuşak damakta pembe leke • Baş boyunda başlangıçta birleşik pempe maküller şeklindedir. Döküntü 24 saatte gövde ve ekstremitelere yayılır ve yayıldığı bu bölgelerde birleşik olmamaya eğilimli maküller şeklindedir. 3.gün kaybolur. Yüksek bulaştırıcılık döküntüden 5 gün önce-6 gün sonra Tanı • IgM gösterilmesi ile konur. Komplikasyonlar: • Trombositopenik Purpura (en sık), Artralji ve poliartrit (genç kadınlarda sık) • Ensefalit (en ciddi) • Miyokardit, Guillain-Barre, periferik nörit, Progresif rubella panensefaliti

303

SU ÇİÇEĞİ Grup A streptokok ve S.aureus enfeksiyonuna yatkınlık oluşturur. YD’da görülebilir (Boğmaca gibi) Prodrom: Non spesifik • Döküntüden 2 gün önce,7 gün sonra(kabuklanıncaya kadar) bulaştırıcıdır • Gövdede vesiküler polimorfik döküntü görülür. Gövdeden başlar; baş, boyna yayılır. Saçlı deriyi tutar, çeşitli lezyonlar (makül-papül-vesikül-krut) aynı zamanda görülür. • Mukozaları tutabilir. Lezyon sonrası geçici hipo-hiperpigmentasyon bırakır. • Profilaktik aşıya bağlı papüler döküntülü hastalık (breakthrough hastalığı) • İmmun baskınlarda progresif varisella görülür. • Neonatal varisella doğumdan 5 gün önce 2 gün sonra varisellalı anne bebeklerinde görülür. Tanı: • VZV IgG’de 4 kat titre artışı. Komplikasyonlar: • Pyodermi (en sık) • Septik artrit • Pnömoni (en mortal komplikasyon) • Hepatit (En sık sistemik komplikasyon) • Konjonktivit, Ensefalit/Serebellar ataksi, Trombositopeni, Nefrit, nefrotik sendrom, HÜS, artrit, miyokardit, perikardit, Purpura fulminans (staf toksinleri yapar), toksik şok sendromu, Üveit, Orşit, Pankreatit, Reye Asiklovir endikasyonları (p.o): • Gebe olmayan > 13 yaş birey • >12 ay cilt/AC hastalığı varsa • Steroid kullanımı varsa (kısa, intermittan, inhale) • Uzun süreli salisilat • Ev içi temas Asiklovir endikasyonları (i.v): • İmmun yetmezlik • Komplikasyon (pnömoni, hepatit, trombositopeni, ensefalit) varsa VZİG: Doğum 5 gün önce-2 gün sonra AKTİF Suçiçeği olan anne YD’a VZİG verilmelidir. ERİTEMA İNFEKSİYOZUM: 5. HASTALIK (Parvovirüs B 19) • İnkübasyon: 4-28 gün • Prodrom: hafif • Döküntü 3 evrede ortaya çıkar: 1. dönem: Yanakta tokat atılmış tarzda eritem 2. dönem: Extremite proksimalinden (pazu) başlayıp, gövdeye ve alt extremiteye yayılan maküler eritem. Döküntü 3 gün sürer, döküntü çıkınca bulaştırıcılık kaybolur. Kaşıntılıdır. 3. dönem: Çevresel koşullarla (uv, sıcak, banyo) artıp azalan döküntü vardır, aylar boyu sürer. • El ve ayak tabanları korunmuştur. • Çocuklar ateşsizdir ve hasta gözükmezler Komplikasyonları: • Eldiven çorap sendromu: El ve ayakta peteşi benzeri • Fetal hidrops • Artrit ve artralji (en sık) • Aplastik kriz • Myokardit, Trombositopenik purpura (nadir), Menenjit, ensefalit, periferik nöropati, Hemofagositik sendrom

304

ROSEOLA İNFANTUM: EKZANTEMA SUBİTUM • 6. hastalık/Etken: HHV Tip 6 ve 7 • Prodrom hafif • 3-5 gün süren yüksek ateş dönemi/%5-10 Konvülsiyonla karakterize • Döküntüden önce periorbital ödem patognomoniktir. • Nagayama ülseri: Uvula-yumuşak damak hattında ülser enantemidir. • Üç-dört gün 40°C ateş sonra, ateşin ani düşmesi ile gövdede beliren jeneralize pembe renkli döküntü tipiktir. Döküntü 1-2 günde geçer. • Kulak zarında efüzyon ve rinore, GİS şikayetleri eşlik edebilir. Komplikasyonlar: • Konvülsiyon (en sık) • Ensefalit, Pseudotümör serebri, • Mononükleosis benzeri hastalık, Hepatit, Trombositopeni KIZIL • GAS farenjitinin komplikasyonudur. • Eritamatöz makülopapüler rash farenjitten 24-48 saat sonra boyundan başlar, gövde ve ekstremitelere yayılır. Basmakla solar. Derinin kıvrım yerlerinde yoğunlaşır (Pastia çizgileri). • Deri kaz derisi (zımpara kağıdı) • Ağız etrafı soluk (Perioral solukluk) • 3-4 gün sonra yüzden başlayarak soyulmaya başlar (Güneş yanığı görüntüsü); el ve ayaklarda eldiven-çorap tarzı olur. • Dil şiştir. 1.gün (Beyaz çilek dili), 3.gün kırmızı çilek dili KABAKULAK • İnkübasyon: 15-25 gün • Prodrom: Ateş, baş ağrısı, kusma (1-2 gün) • Uni/bilateral (%70) hassas parotit, kulak ağrısı • Ekşi ve asitli gıda ağrıyı artırır. • Çene açısı kaybolur, kulak kepçesi dışa-yukarı kalkar. Şişlik 3 günde pik yapar, 10.gün iner • Ateş 3-5 gün sürer. • Submandibüler bez tutulabilir. Sternumda ödem olabilir. Stensen kanalının ağzı kırmızı, ağrılıdır. Tanı: Serum amilaz(↑), lökopeni (lenfositoz), IgG titre artışı tanı koyar. Komplikasyon • Menenjit±Ensefalit (en sık) • Transvers miyelit, aquaduktal stenoz, fasyal paralizi (nadir) • Orşit (sık) • Konjonktivit, optik nörit, pnömoni, nefrit, pankreatit, miyokardit, artrit, tiroidit, trombositopeni (nadir)

305