Manual de Gastroenterología Clínica - PUC [2 ed.]

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MANUAL DE GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA

segunda edición

Editores Dr. Arnoldo Riquelme Dr. Marco Arrese Dr. Alberto Espino Dra. Danisa Ivanovic-Zuvic Dr. Gonzalo Latorre

Santiago de Chile Diciembre 2015 Departamento de Gastroenterología Dirección de Extensión Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile

Financiamiento: Fondos departamentales, Departamento de Gastroenterología Ilustraciones diseñadas por Trinidad Hernández Eyquem

ÍNDICE CAPÍTULO I: ENFRENTAMIENTO SINDROMÁTICO 1. Disfagia.............................................................................................................................................................................................................pag.7 2. Enfrentamiento de la dispepsia y dispepsia funcional..............................................................................................................pag.15 3. Dolor abdominal agudo...........................................................................................................................................................................pag.22 4. Síndrome diarreico agudo.......................................................................................................................................................................pag.30 5. Síndrome diarreico crónico....................................................................................................................................................................pag.38 6. Síndrome malabsortivo.............................................................................................................................................................................pag.45 7. Constipación..................................................................................................................................................................................................pag.52 8. Enfrentamiento del paciente con ictericia.......................................................................................................................................pag.57 9. Enfrentamiento al paciente con prurito...........................................................................................................................................pag.63 10. Interpretación de exámenes de laboratorio hepático..............................................................................................................pag.68 11. Ascitis....................................................................... ......................................................................................................................................pag.78 CAPÍTULO II: ENFERMEDADES DIGESTIVAS 12. Enfermedad por reflujo gastroesofágico........................................................................................................................................pag.85 13. Trastornos motores esofágicos............................................................................................................................................................pag.94 14. Úlcera péptica..............................................................................................................................................................................................pag.103 15. Infección por Helicobacter pylori.......................................................................................................................................................pag.111 16. Complicaciones gastrointestinales del uso de antiinflamatorios no esteroidales.....................................................pag.119 17. Hemorragia digestiva alta......................................................................................................................................................................pag.124 18. Cáncer gástrico...........................................................................................................................................................................................pag.136 19. Enfermedad celíaca...................................................................................................................................................................................pag.149 20. Intolerancia a la lactosa..........................................................................................................................................................................pag.158 21. Pancreatitis aguda.....................................................................................................................................................................................pag.164 22. Pancreatitis crónica..................................................................................................................................................................................pag.172 23. Cáncer de páncreas...................................................................................................................................................................................pag.181 24. Hemorragia digestiva baja....................................................................................................................................................................pag.188 25. Hemorragia digestiva de oscuro........................................................................................................................................................pag.197 26. Síndrome de intestino irritable...........................................................................................................................................................pag.206 27. Cáncer colorrectal.....................................................................................................................................................................................pag.214 28. Enfermedad inflamatoria intestinal..................................................................................................................................................pag.225 29. Enfermedad diverticular........................................................................................................................................................................pag.236 30. Diarrea asociada a antibióticos y Clostridium difficile............................................................................................................pag.243 CAPITULO III: ENFERMEDADES HEPÁTICAS 31. Cirrosis (definición, histopatología, causas y estudio) .........................................................................................................pag.253 32. Complicaciones no hemorrágicas del daño hepático crónico: ascitis y peritonitis bacteriana espontánea..pag.260 33. Complicaciones no hemorrágicas del DHC: síndrome hepato-renal y encefalopatía hepática........................pag.266 34. Complicaciones hemorrágicas del DHC: várices esofágicas................................................................................................pag.274 35. Enfermedades hepáticas autoinmunes............................................................................................................................................pag.286 36. Hepatitis viral crónica.............................................................................................................................................................................pag.297 37. Hígado graso no alcohólico..................................................................................................................................................................pag.305 38. Enfermedad hepática por alchohol...................................................................................................................................................pag.313 39. Hepatitis aguda viral................................................................................................................................................................................pag.322 40. Insuficiencia hepática aguda y trasplante hepático..................................................................................................................pag.329 41. Lesiones hepáticas.....................................................................................................................................................................................pag.338 42. Litiasis vesicular.........................................................................................................................................................................................pag.354 43. Cáncer de vesícula y vía biliar.............................................................................................................................................................pag.364 CAPITULO IV: PROCEDIMIENTOS Y HABILIDADES 44. Paracentesis..................................................................................................................................................................................................pag.372

PRÓLOGO La educación médica ha experimentado profundos cambios en los últimos 15 años. El módulo teórico de gastroenterología, que es parte del curso Integrado de Clínicas Médico-Quirúrgicas Capítulo de Gastroenterología MED401A, de la carrera de Medicina, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, no ha estado ajeno a los nuevos imperativos educacionales y desde el año 2004, cuenta con un Manual de Gastroenterología, que en su primera edición, fue creado por el Dr. Marco Arrese. En el año 2005, el módulo teórico experimentó un cambio sustancial con la incorporación de clases a los bloques de tubo digestivo y hepatología, que a su vez se alinearon con objetivos generales y específicos basados en competencias y un sistema de evaluación alineado con los contenidos de las clases presenciales. En el año 2009, se realizaron cambios estructurales del curso, tendientes a contar con una mayor interacción de los alumnos con los contenidos o tópicos relacionados con la especialidad y se apoyó el estudio independiente mediante autoinstructivos en línea, seminarios de pequeño grupo y clases de integración sindromática que fueron bien recibidos por los alumnos, con comentarios muy positivos en las evaluaciones realizadas al finalizar el curso. En el año 2011, se implementó un sistema de evaluación “para” el aprendizaje, que coloca en el centro del aprendizaje del alumno, la retroalimentación efectiva, mediante la revisión de las pruebas de tubo digestivo e hígado, lo cual permitió reforzar conceptos relevantes para la práctica profesional a futuro y detectar errores conceptuales frecuentes en esta etapa curricular, y que impactó significativamente en la mejoría de las calificaciones finales. En este proceso de implementación de innovación en las áreas del diseño curricular basado en competencias, el uso de metodología de enseñanza y aprendizaje interactivo y el uso de las instancias de evaluación como parte del proceso de aprendizaje en lugar del mero uso de instrumentos de evaluación para “medir lo aprendido”, participaron muchas personas, destacando el apoyo del Dr. Jaime Labarca, jefe del curso Integrado de Clínicas Médico-Quirúrgicas Capítulo de Gastroenterología MED401A (que se imparte en cuarto año de la carrera), el Dr. Marco Arrese, profesor jefe del módulo teórico de gastroenterología hasta el año 2009, editor del primer manual de gastroenterología y actual jefe de Departamento de Gastroenterología de la Pontificia Universidad Católica de Chile. En el equipo de trabajo, han participado las bioquímicas, Nancy Solís y Margarita Pizarro, y en el desarrollo del material instruccional, destaco a Juan Pablo Arab, Nicole Lustig, Alberto Sarfatis, Gonzalo Pérez, Eduardo Kattan, Catalina Figueroa, Rodrigo Julio, Gonzalo Latorre, Danisa Ivanovic-Zuvic y Luis Antonio Díaz. El curso ha tenido un crecimiento sostenido y la calidad del material instruccional ha sido mejorado anualmente. Sin embargo, el Manual de Gastroenterología, se utilizó de manera complementaria, obteniendo mayor protagonismo el uso de los autoinstructivos, lo que trajo consigo la natural desactualización del manual. Desde el año 2014, comenzó a gestarse un proyecto de actualización y modernización del manual de gastroenterología para contar con un material instruccional de calidad, para el apoyo del módulo teórico cubriendo los aspectos clínicos y fisiopatológicos de las enfermedades más frecuentes del aparato digestivo. En particular, se enfatizará la entrega de información relacionada con enfermedades digestivas de alta prevalencia en la población chilena que comparte muchos aspectos epidemiológicos con otros países latinoamericanos por lo que esperamos que este material sea de utilidad para estudiantes de pre y postgrado de otras universidades chilenas y latinoamericanas. La cobertura de los tópicos de Gastroenterología está orientada por los contenidos de los documentos “Perfil profesional del egresado de la Escuela de Medicina” del comité de Currículo de la Escuela de Medicina PUC y por el “Perfil de Conocimientos Comunes (Gastroenterología)” definido para el Examen Único Nacional de Conocimientos de Medicina (EUNACOM). Adicionalmente, se integra el conocimiento requerido para el desarrollo de las actividades clínicas de la rotación ambulatoria y hospitalaria considerando como marco de referencia las 93 competencias del egresado de la Asociación de Facultades de Medicina de Chile (ASOFAMECH) y las competencias propuestas por la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile, en la reforma curricular que se inició el 2015.

Los capítulos incluidos en la segunda edición (2015) del manual de gastroenterología fueron escritos para entregar los conocimientos deseables para médicos no especialistas. En los capítulos se hace un énfasis en la aplicación de los conceptos fisiopatológicos y de patogenia de las entidades clínicas particulares así como las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de las mismas por parte del alumno. En esta versión incluimos material relacionado con la realización de paracentesis abdominal, que es el único procedimiento obligatorio para pregrado, y en el sitio web de la escuela de medicina de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile, se encuentran disponibles videograbaciones que complementan la información teórica entregada en este manual. En la creación de este manual participaron los docentes del Departamento de Gastroenterología, residentes de los programas de postítulo de Gastroenterología y Medicina Interna, así como el valioso aporte de alumnos de pregrado, quienes con gran dedicación y profesionalismo han actualizado capítulos antiguos o creados de novo capítulos que no estaban presentes en la primera versión del manual. Esperamos que este manual sea de utilidad para quienes lo lean, y confiamos en que sea un aporte para la formación de médicos no especialistas en nuestra facultad, así como en otras facultades de Medicina de Chile y países de habla hispana, a través de cursos semi-presenciales como el nuestro, o como material de apoyo de cursos a distancia relacionados con nuestra especialidad, para mejorar el conocimiento actual de las enfermedades gastrointestinales y hepáticas, así como el mejor cuidado de los pacientes que sufren estas enfermedades.

Arnoldo Riquelme Profesor Asociado Departamento de Gastroenterología Centro de Educación Médica Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile

7

ENFRENTAMIENTO CLÍNICO DE LA DISFAGIA

Resumen

Definición

Fisiología de la deglución

Epidemiología

8

2. Cuerpo Esofágico Esfínter Esofágico Superior (EES)

9

Fisiopatología 1. Alteraciones Motoras

3.

Esfínter Esofágico Inferior (EEI)

10

2. Obstrucción mecánica

Aproximación clínica

11

Enfrentamiento Diagnóstico 1. Disfagia orofaríngea

12

13

2. Disfagia esofágica

2.1 Obstructiva

2.2 Motora

14

Referencias consultadas

;

15

ENFRENTAMIENTO A LA DISPEPSIA Y DISPEPSIA FUNCIONAL

Resumen

I. Enfrentamiento a la dispepsia Definición

Epidemiología

Fisiopatología

Etiopatogenia

16

Manifestaciones clínicas

Enfrentamiento clínico

17

II. Dispepsia funcional Definición

Epidemiología

18

Etiopatogenia y fisiopatología

Diagnóstico

Dispepsia Funcional y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico

Manifestaciones Clínicas

Tratamiento

19

20

21

Referencias consultadas

22

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Resumen

Definición

Etiopatogenia y Fisiopatología

δ

23

Diagnóstico

24

25

26

Etiologías

Manejo

27

28

Cuadrante superior derecho: - Patología biliar: cólico biliar, colecistitis aguda, coledocolitiasis, colangitis - Hepatitis - Absceso hepático - Ulcera péptica - Gastritis - Pancreatitis - Apendicitis retrocecal - Obstrucción intestinal - Enfermedad inflamatoria intestinal - Pielonefritis - Nefrolitiasis - Neumonia, empiema - Isquemia miocárdica, pericarditis - Herpes zoster

Cuadrante superior izquierdo: - Gastritis - Pancreatitis - Ruptura/ infarto esplénico - Pielonefritis - Nefrolitiasis - Diverticulitis - Obstrucción intestinal - Enfermedad inflamatoria intestinal - Neumonia, empiema - Isquemia miocárdica, pericarditis - Herpes zoster

Cuadrante inferior derecho: - Apendicitis - Obstrucción intestinal - Diverticulitis - Tiflitis -Enfermedad inflamatoria intestinal - Adenitis mesentérica - Ureterolitiasis - Nefrolitiasis - Pielonefritis - Absceso del psoas - Hernia complicada - Embarazo ectópico - Torsión ovárica - Salpingitis - Mittelschmerz (ovulación dolorosa) - Endometriosis

Cuadrante inferior izquierdo: - Diverticulitis - Obstrucción intestinal - Enfermedad inflamatoria intestinal - Ureterolitiasis - Nefrolitiasis - Pielonefritis - Absceso del psoas - Hernia complicada - Embarazo ectópico - Torsión ovárica - Salpingitis - Mittelschmerz (ovulación dolorosa) - Endometriosis

Epigastrio: - Ulcera péptica - Pancreatitis - Duodenitis - Gastroenteritis - Apendicitis inicial - Adenitis Mesentérica - Trombosis mesentérica - Obstrucción intestinal - EII - Otros: Infarto agudo al miocardio, neumonia basal Periumbilical: - Apendicitis inicial - Pancreatitis - Adenitis Mesentérica - Trombosis mesentérica Hipogastrio: - Cistitis - Prostatitis - Endometriosis - Torsión ovárica

- Gastroenteritis - Hernia umbilical - Obstrucción intestinal - AAA

- Diverticulitis - Hernia complicada - Embarazo ectópico - Obstrucción intestinal

- Apendicitis - Salpingitis - Nefrolitiasis - EII

Dolor abdominal difuso: - Peritonitis - Pancreatitis - Apendicitis inicial - Gastroenteritis - Obstrucción intestinal - Enfermedad inflamatoria intestinal - Trombosis mesentérica - Adenitis Mesentérica - Aneurisma aorta abdominal (AAA) - Causas metabólicas: Ej: Cetoacidosis, insuficiencia suprarrenal, hipercalcemia

29

Referencias

30

SINDROME DIARREICO AGUDO

Resumen

Definición

Etiopatogenia y Fisiopatología

Epidemiología

31

Manifestaciones Clínicas

32

1. Diarrea Aguda no inflamatoria (acuosa)

33

Diagnóstico

2. Diarrea aguda inflamatoria o disentérica

34

35

Tratamiento 2. Dieta 1. Rehidratación

3. Control de síntomas

36

4. Antibióticos empíricos

6. Situaciones especiales

5. Probióticos

37

Referencias consultadas

38

SINDROME DIARREICO CRÓNICO

Resumen

Definición

Epidemiología

Etiopatogenia y Fisiopatología

1. Diarrea osmótica o malabsortiva.

39

2. Diarrea secretora

4. Diarrea por alteración de la motilidad

3. Diarrea inflamatoria.

Manifestaciones Clínicas

40

41

1. Diarrea acuosa (sin productos patológicos)

2. Diarrea esteatorreica o lientería

3. Diarrea inflamatoria (disentérica)

42

Diagnóstico

43

Tratamiento

 

 





  

44

Referencias consultadas

45

SÍNDROME MALABSORTIVO

Resumen

Definición

Etiopatogenia y Fisiopatología

1.

Malabsorción liposolubles

de

grasas

y

vitaminas

46

3. Malabsorción de proteínas 2. Malabsorción de carbohidratos

47

4. Malabsorción de vitaminas hidrosolubles y minerales

48

Manifestaciones Clínicas

Síntomas

Exámenes específicos

Antecedentes

Examen Físico

Diagnóstico Exámenes Generales

49

3. Identificación y corrección de las carencias nutricionales.

Tratamiento 1. Identificación y tratamiento de la causa subyacente de malabsorción.

2. Tratamiento de la diarrea.

50

Referencias consultadas

7

51

52

CONSTIPACIÓN

Resumen

Definición

Etiopatogenia y Fisiopatología

Epidemiología

53

2. Constipación secundaria

Clínica y Diagnóstico 1. Constipación primaria

54

55

1. Colectomía subtotal

Tratamiento

2. Estimulación del nervio sacral

3. Stapled transanal resection (STARR)

56

4. Toxina botulínica

Pronóstico

Referencias

57

ENFRENTAMIENTO CLÍNICO DEL PACIENTE CON ICTERICIA

Resumen

Definición

Etiopatogenia y Fisiopatología

1. Catabolismo del grupo heme y formación de bilirrubina

58

2. Transporte

3. Hepatocito

4. Excreción canalicular

59

5. Circulación entero-hepática

Hiperbilirrubinemia

1. Según su predominio

2. Según su causa

60

Manifestaciones hiperbilirrubinemia 1. Ictericia

clínicas

de

la

61

2. Coluria

d. e. f. g.

a.

3. Acolia b. c. d.

Aproximación clínica al paciente ictérico

a. b. c. d. e. f. g. 2. Examen físico

1. Anamnesis

a. b. a.

c.

b. c.

d.

62

e. f. g. h. i.

Referencias consultadas

63

ENFRENTAMIENTO CLÍNICO DEL PACIENTE CON PRURITO

Resumen

Definición

Fisiopatología

64

Clasificación

Etiología

Prurito en enfermedad hepatobiliar 1. Ejemplos de enfermedades hepatobiliares que cursan con prurito

2. Fisiopatología

65

3. Manejo 2. Examen físico

   

 3. Exámenes complementarios

Estudio 1. Anamnesis

   

       

66

67

Referencias consultadas

68

INTERPRETACION DE EXAMENES DE LABORATORIO HEPATICO

Resumen

Definición

I. Evaluación de la función excretora hepática Bilirrubina

69

Enzimas de la membrana canalicular del hepatocito y epitelio biliar

70

71

II. Evaluación de la integridad de los hepatocitos

72

Causas hepáticas de aumento de FA

Causas no hepáticas de aumento de FA  

   

   

     

       

Causas de elevación de GGT

73

III. Evaluación de la función sintética hepática

74

Patrones de alteración de los exámenes de laboratorio hepático

75

I. Patrón hepatocelular

76

II. Patrón colestásico

III. Patrón infiltrativo

Pronóstico de pacientes con cirrosis hepática

77

Referencias consultadas

78

ASCITIS

Resumen

Definición

Etiopatogenia y Fisiopatología

79

         

Manifestaciones Clínicas

1. Historia clínica

2. Examen físico

80

Diagnóstico

Paracentesis diagnóstica

81

82

83

Referencias

85

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Resumen

Definición

Etiopatogenia y Fisiopatología

Epidemiología

1. Barreras antirreflujo

86

4. Casos especiales

2. Barrido luminal

Histopatología y Morfología

3. Resistencia epitelial

87

88

Manifestaciones Clínicas

89

Diagnóstico

90

1. Modificación estilo de vida

-

2. Tratamiento médico

Tratamiento

91

92

3. Tratamiento quirúrgico

Pronóstico

Complicaciones

1. Esófago de Barrett

93

Referencias

2. Estenosis esofágica

3. Adenocarcinoma esofágico

4. Complicaciones extraesofágicas

94

TRASTORNOS MOTORES ESOFÁGICOS

Resumen

Definición

Epidemiología

95

Manifestaciones Clínicas

Etiopatogenia y Fisiopatología

96

Diagnóstico

1. Radiografía con contraste de bario

2. Endoscopía digestiva alta (EDA)

3.

Manometría esofágica

4. pHmetría

TME Primarios I. Acalasia

97

Diagnóstico

98

Tratamiento

99

Diagnóstico

II. Espasmo esofágico distal (DES) Clínica

100

Tratamiento

III. Esófago Hipercontráctil (Jackhammer) Clínica

Diagnóstico

Tratamiento

101

IV. Motilidad esofágica inefectiva (IEM) Clínica

Diagnóstico II. Diabetes Mellitus

Referencias consultadas

Tratamiento

TME Secundario I. Esclerodermia

102

103

ULCERA PEPTICA

Resumen

Definición

Epidemiología

104

Etiopatogenia y fisiopatología Etiología multifactorial Ulcera Gástrica

Ulcera Duodenal

H. pylori 90-95%

70-80% Otras 5% 25%

AINE Otras: Ninguna, Gastrinoma (Zollinger-Ellison), Tabaco

105

1. Helicobacter pylori y UP

1.

2.

3.

106

Manifestaciones clínicas

2. AINES y UP

107

Diagnóstico 1. Endoscopía digestiva alta 3. Biopsia

2. Helicobacter pylori

4. Tomografía computada

5. Medición de gastrinemia

108

1. Esquema de primera línea

2. Esquema de segunda línea

Tratamiento

109

Pronóstico y complicaciones

110

Referencias consultadas

111

INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI

Resumen

Definición

Epidemiología

Microbiología y Patogenia

112

1. Úlcera gástrica o duodenal

2. Cáncer gástrico

Transmisión 3. Linfoma MALT

1. Anemia ferropriva no explicada

Manifestaciones clínicas

2. Púrpura trombocitopénico idiopático (PTI)

113

3.

Deficiencia de vitamina B12

2. Exámenes invasivos

Diagnóstico

1. Exámenes no invasivos

Métodos diagnósticos y uso de inhibidores de bomba de protones

114

-

-

-

-

-

-

-

115

Tratamiento

116

H. pylori y cáncer gástrico

Seguimiento

Recurrencia

117

-

118

Referencias consultadas

119

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES DEL USO DE ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES

Resumen

Definición

Etiopatogenia y Fisiopatología

120

Manifestaciones Clínicas

Tubo Digestivo Alto

Tubo Digestivo Bajo

121

Factores de Riesgo

Antecedente de úlcera péptica

Edad

Comorbilidades

Infección por Helicobacter pylori (HP)

Clasificación según Factores de Riesgo

Tratamiento Asociación a otros medicamentos

122

Selección de AINEs

Erradicación Helicobater pylori

Administración medicamentos gastro-protectores

123

Manejo de las complicaciones

Referencias consultadas

124

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Resumen

Definiciones

Factores de Riesgo   

  

Epidemiologia Etiología

125

Presentación Clínica

126

Evaluación inicial

127

  

Anamnesis



Examen físico   



128

 

Exámenes 1. Exámenes de laboratorio 

    

2. Procedimientos diagnósticos

129

130

Manejo General 1. Estratifiación de Riesgo (Triage inicial)

131

2. Manejo de vía aérea





3. Corrección de la volemia

4. Transfusión de hemoderivados



132

5. Optimización de coagulación

7. Profilaxis antibiótica

Tratamiento específico de la HDA no variceal

1.

6. Uso de sonda nasogástrica (SNG)

Terapia Farmacológica

133

2. Terapia Endoscópica

134

3. Cirugía





 

Referencias consultadas

135

Anexo

             

136

CÁNCER GÁSTRICO

Resumen

Definición Factores de riesgo 1. Dietéticos

Epidemiología

2. Infecciosos

137

3. Demográficos

4. Cirugía gástrica

138

5. Tabaquismo

6. Obesidad 7. Lesiones premalignas

8. Anemia perniciosa

9. Genética

Factores protectores

1. Efecto de las migraciones

2. AINEs y Aspirina

139

Etiopatogenia

Histopatología y morfología

140

1. Tipo intestinal 1. Cáncer gástrico incipiente o precoz

2. Tipo difuso 2. Cáncer gástrico avanzado

141

Prevención secundaria

1. Detección precoz del CG

Prevención primaria Erradicación de Helicobacter pylori

142

-

2. Categorización del riesgo de CG 4.

3. Erradicación de Helicobacter pylori

Seguimiento endoscópico

143

Manifestaciones clínicas

144

Estudio diagnóstico

145

Estadificación

Tratamiento

1. Tratamiento del CG incipiente

146

2. Tratamiento del CG avanzado

147

3. Tratamiento paliativo

Pronóstico

148

Referencias consultadas

149

ENFERMEDAD CELÍACA

Resumen

Definición

Epidemiología

Etiopatogenia y Fisiopatología 1. Gluten

α

150

2. Susceptibilidad genética

γ

Histopatología y Morfología

3. Mecanismo patogénico

151

152

Categorías de enfermedad celíaca 1.- Enfermedad celíaca latente (serológica)

2. Enfermedad celíaca silente

3. Enfermedad celíaca clínica manifestaciones atípicas o clásicas)

(con

Manifestaciones clínicas

153

Diagnóstico

154

155

Tratamiento

156

Pronóstico y Complicaciones

1. Falta de adherencia a una dieta estricta sin gluten

157

Referencias consultadas

2.

Enfermedad celíaca refractaria

3. Complicaciones de la EC

158

INTOLERANCIA A LACTOSA

Resumen

Definición

Etiopatogenia y Fisiopatología

Epidemiología

159

Manifestaciones Clínicas

160

1. Cuantificación de hidrógeno en aire espirado

161

2. Determinación genética del polimorfismo LCT C>T-13910

162

3. Determinación de actividad de lactasa

Tratamiento

2. Probióticos

1. Restricción de lácteos

3. Suplementación de lactasa

163

4. Manejo nutricional

5. Otras terapias

Pronóstico y Complicaciones

Referencias consultadas

164

PANCREATITIS AGUDA

Resumen

Definición

Patogenia y Fisiopatología

Epidemiología

165

3. Iatrogenia

Etiología 1. Litiasis biliar (colédocolitiasis)

4. Metabólicas

2. Alcohol

5. Otras

166

Manifestaciones clínicas

Diagnóstico

1. Clínica

167

2. Exámenes de laboratorio 1. Parámetros clínicos

2. Presencia de SIRS

3. Alteración de exámenes de laboratorio 3. Hallazgos característicos abdominales

en

imágenes

4. Hallazgos radiológicos

Estratificación de riesgo y factores pronósticos

168

Manejo 1. Reposición de líquidos

Complicaciones 1. Falla multiorgánica

2. Infecciones

2. Analgesia

3. Complicaciones locales

3. Nutrición

169

5. Colangiopancreatografía endoscópica (CPRE)

4. Antibióticos

retrógrada

170

6. Cirugía

Pronóstico

171

Referencias consultadas

172

PANCREATITIS CRÓNICA

Resumen

Definición

Fisiopatología

Epidemiología

173

Etiopatogenia

Morfología e histopatología

174

Manifestaciones clínicas

Diagnóstico 1.

Dolor abdominal

2.

Malabsorción

1.

Técnicas de imagen

175

2.

Técnicas endoscópicas

3.

Diagnóstico funcional de la pancreatitis crónica

176

4.

Estudio etiológico

Tratamiento

177

     1.

Manejo del dolor

2.

Manejo de exocrina

la

insuficiencia

pancreática

178

3.

Manejo de endocrina

la

insuficiencia

4.

Soporte nutricional

5.

Manejo de la pancreatitis autoinmune

pancreática

179

Referencias consultadas Seguimiento

Complicaciones

180

181

CÁNCER DE PÁNCREAS

Resumen

Definición

Epidemiología

Etiopatogenia y factores de riesgo

182

Manifestaciones Clínicas

1. Factores de riesgo hereditarios

2. Factores de riesgo adquiridos

183

Diagnóstico

1. Laboratorio

2. Imágenes

184

Estadificación

3. Procedimientos

Tratamiento

185

1.

Cáncer quirúrgicamente resecable

186

Pronóstico y Cuidados Paliativos

2.

Cáncer localmente avanzado irresecable

3.

Cáncer metastásico

Tamizaje y Prevención

187

Referencias consultadas

188

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Resumen

Definición

Manifestaciones Clínicas

Epidemiología

189

Etiologías

190

191

192

Métodos diagnósticos 2. Endoscopía digestiva alta (EDA)

1. Colonoscopía 3. Cápsula endoscópica

4. Enteroscopía asistida (o profunda)

193

5. Enteroscopía de empuje (Push-enteroscopy)

6. Estudios radiológicos

Manejo

194

195

196

Referencias consultadas

Pronóstico

197

HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO

Resumen

Definiciones

Epidemiología

Etiología

198

Métodos de estudio

199

1. Endoscopía colonoscopía)

convencional

(EDA

y

2. Cápsula endoscópica (CE)

3. Enteroscopía asistida (o profunda)

200

4. Enteroscopía de empuje (Push-enteroscopy)

5. Estudios radiológicos

6. Enteroscopía intraoperatoria

7. Test de sangre oculta en deposiciones (TSOD)

201

Manejo

202

Tratamiento

203

Hemorragia digestiva oculta (HDOc)

204

Pronóstico

205

Referencias consultadas

206

SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE

Resumen

Definición

Epidemiología Etiopatogenia y Fisiopatología

207

1. Motilidad Intestinal Anormal en SII

Alteración de la barrera intestinal e inflamación.

2. Sensibilidad visceral aumentada en SII

4.

Alteraciones de la flora bacteriana.

208

Manifestaciones Clínicas 5.

Estrés y factores psicosociales en SII

Histopatología y Morfología

209

Historia natural

Diagnóstico

210

2. Ejercicio

3. Dieta

4. Antidiarreicos

5. Antagonistas 5-HT3

Tratamiento

6. Antiespasmódicos

1. Relación médico paciente

7. Fibra

211

8. Laxantes

9. Agentes secretores

12. Terapia psicológica 10. Modificación de la flora intestinal (probióticos y antibióticos)

Pronóstico y Complicaciones

11. Antidepresivos

212

Referencias consultadas

213

214

CÁNCER COLORRECTAL

Resumen

. Definición

Etiopatogenia

Epidemiología

Fisiopatología . 1. Factores personales

215

2. Factores familiares o genéticos

10 8 6 4

Colon Recto

2 0

-

216

3. Factores ambientales

217

4. Factores protectores

Morfología e Histología

218

Manifestaciones clínicas

Diagnóstico 1. Tamizaje de CCR en pacientes asintomáticos

219

2. Diagnóstico de CCR en pacientes sintomáticos

220

Métodos diagnósticos 1. Colonoscopía

221

2. Enema baritado

4. Marcadores tumorales plasmáticos

3. Tomografía computada (colonoscopia virtual) y resonancia magnética

.

Estadificación

.

222

1. Cáncer de colon

2. Cáncer de recto medio e inferior

Tratamiento

1. Enfermedad incipiente

223

-

2. Enfermedad localizada

3. Enfermedad metastásica

-

224

;

Pronóstico y seguimiento ;

;

;

;

Referencias consultadas ; ;

225

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Resumen

Definición

Epidemiología

226

Etiopatogenia y Fisiopatología

́

́

1. Factores inmunológicos

α

β

β

227

4. Tabaco

5. Fármacos

6. Ejercicio, sueño y depresión

2. Factores Genéticos

↑ ↑ ↑ ↑ ↑

3. Factores Ambientales: Dieta y EII

↓ ↓

↓ ↓ ↑ ↑

↓ ↑

228

Histopatología y Morfología

Manifestaciones clínicas







229



Diagnóstico diferencial  1. Infecciosas 

  

2. No infecciosas 



Diagnóstico   

230

231

Exámenes diagnósticos

232

233

Tratamiento 1. Colitis ulcerosa

234

2. Enfermedad de Crohn.

Pronóstico e historia natural

235

Referencias consultadas

236

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

Resumen

Definición

Factores de Riesgo 1. Dieta

Epidemiología

237

2. Actividad Física

3. Obesidad

2. Sangrado Diverticular

4. Otros

3. Diverticulitis

Etiopatogenia y Fisiopatología 1. Diverticulosis

4. Colitis peridiverticular

5. Enfermedad Diverticular no complicada

238

Clínica y Diagnóstico

1. Diverticulitis

239



  

240

Tratamiento 2. Sangrado diverticular

1. Diverticulitis

241

2.

Sangrado Diverticular

242

Referencias Consultadas

Pronóstico y Complicaciones

243

DIARREA ASOCIADA A ANTIBIÓTICOS Y CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Resumen

Definición

Epidemiología

-

-

244

Etiopatogenia y Fisiopatología 1. Patogenia

245

1.

Manifestaciones Clínicas

Factores de riesgo

1.

Cuadro leve-moderado

2.

Cuadro grave

246

Diagnóstico

1. Detección de C. difficile

3.

Cuadro grave complicado

Diagnósticos diferenciales

Enfermedad Inflamatoria Intestinal Cáncer colorectal Trastorno digestivo funcional Diarrea infecciosa de otro origen: Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. Coli enterotoxigénica, etc. Isquemia intestinal Obstrucción intestinal

247

2. Imágenes y colonoscopía

248

2. Recurrencia

Tratamiento

1. Primer episodio

249

μ

250

251

Pronóstico

Prevención

Referencias consultadas

253

CIRROSIS

Resumen

Definición

Etiopatogenia y Fisiopatología

Epidemiología

254

Etiologías

255

A

B

C

D

α E

F

G

H

α Historia natural

256

Diagnóstico

1. Laboratorio

3. Métodos no invasivos

®

2. Imágenes

257

4. Métodos invasivos

258

Manejo

     

Pronóstico 2. MELD Score (Model End Stage Disease)

1. Score de Child-Pugh-Turcotte (CPT)

259

Referencias consultadas

260

COMPLICACIONES NO HEMORRÁGICAS DEL  DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO: ASCITIS Y PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA

Resumen

Definición

Epidemiología

Etiopatogenia y Fisiopatología I. Ascitis Definición

261

Tratamiento

Manifestaciones Clínicas

Evaluación y diagnóstico

262

Ascitis Refractaria

II. Peritonitis bacteriana espontánea Definición

Epidemiología

263

Etiopatogenia y Fisiopatología

Diagnóstico

Manifestaciones clínicas -

264

Tratamiento

-

-

265

Referencias consultadas

266

COMPLICACIONES NO HEMORRÁGICAS DEL DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO: SÍNDROME HEPATO-RENAL Y ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

Resumen

Definición

I. Síndrome Hepatorrenal (SHR)

267

1. Epidemiología

2. Etiopatogenia y fisiopatología

268

4. Evaluación y diagnóstico

3. Manifestaciones clínicas

      F F i g



269





   

5. Tratamiento



270

II. Encefalopatía hepática (EH)

2. Etiopatogenia y fisiopatología

γ

1. Epidemiología

3. Manifestaciones Clínicas

271

4. Evolución y diagnóstico

272

5. Tratamiento

273

Referencias consultadas

274

HEMORRAGIA VARICEAL

Resumen

Definición

Epidemiología e historia natural

275

Manifestaciones clínicas

Diagnóstico

Etiopatogenia y fisiopatología

Manejo

Profilaxis primaria

276

277

1. Intervenciones farmacológicas

278

α

2. Intervenciones endoscópicas

279



Manejo general 3. Seguimiento

Manejo de la hemorragia variceal en fase aguda





1. Estabilización hemodinámica y corrección de la hipovolemia

280

2. Acerca del manejo de la vía aérea

3. Prevención de complicaciones

281

Manejo específico

1. Intervenciones farmacológicas

282

2. Intervenciones endoscópicas

μ

μ μ

μ 3. Otras intervenciones

μ μ

283

284

Profilaxis secundaria

285

Várices gástricas

Referencias consultadas

286

ENFERMEDADES HEPÁTICAS AUTOINMUNES

Resumen

Introducción

287

I.- CIRROSIS BILIAR PRIMARIA Definición

Epidemiología

Histología Etiopatogenia y Fisiopatología

288

Historia natural

Manifestaciones clínicas Laboratorio

289

Diagnóstico

Tratamiento

290

II.- COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA Definición

Epidemiología

Histología

Etiopatogenia y Fisiopatología

Historia natural

291

Manifestaciones clínicas

Laboratorio

292

Diagnóstico

Tratamiento

293

III.- HEPATITIS AUTOINMUNE Definición

Histología

Epidemiología

Etiopatogenia y Fisiopatología

Historia natural

294

Manifestaciones clínicas

Diagnóstico

Laboratorio

295

Tratamiento

296

Referencias consultadas

297

HEPATITIS VIRAL CRÓNICA

Resumen

Definición

I. Hepatitis por virus hepatitis C

298

Epidemiología Manifestaciones clínicas

Etiopatogenia y fisiopatología

Morfología e histología

299

Diagnóstico

Tratamiento y complicaciones

300

Pronóstico

II. Hepatitis por virus hepatitis B

301

Etiopatogenia y fisiopatología

Morfología e histología Epidemiología

Manifestaciones clínicas

302

Diagnóstico

303

Profilaxis post exposición

Tratamiento y complicaciones

Pronóstico

Referencias consultadas

Prevención

304

305

HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO

Resumen

Definición

Epidemiología

306

Etiopatogenia y Fisiopatología

307

308

Manifestaciones clínicas 1. Estudio de laboratorio

2. Estudio de imágenes Diagnóstico

309

3. Biopsia hepática

1. Cambios de estilo de vida

Estudio posterior al diagnóstico

Tratamiento

310

2. Manejo farmacológico de la resistencia a la insulina

3. Manejo de dislipidemias

5. Agentes antioxidantes

6. Evitar hepatotóxicos

7. Perspectivas futuras

Pronóstico y Complicaciones

4. Control de la presión arterial

311

Algoritmo de enfrentamiento

Referencias consultadas

312

313

ENFERMEDAD HEPATICA POR ALCOHOL

Resumen

Definición

314

Epidemiología

315



Etiopatogenia y Fisiopatología



316

κ

κ β

β

317

Manifestaciones clínicas

Histopatología y Morfología

318

Diagnóstico

319

1. Marcadores de ingesta exagerada crónica

Tratamiento 1. Tratamiento general de la EHA

2. Marcadores de daño hepático por alcohol

2. Tratamiento del DHC

3. Marcadores de hepatitis OH

3. Tratamiento de la hepatitis alcohólica

320

Pronóstico

321

Referencias consultadas

322

HEPATITIS AGUDA VIRAL Resumen

Definición

Etiopatogenia y Fisiopatología

Epidemiología

323

Histopatología y morfología

Manifestaciones Clínicas 1. Historia clínica

324

2. Examen físico

325

Diagnóstico

326

327

Tratamiento Pronóstico

328

Referencias consultadas

-

-

-

-

329

INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA Y TRASPLANTE HEPATICO Resumen

Definición

Etiopatogenia y fisiopatología

Epidemiología

330

331

Histopatología y morfología

332

Manifestaciones clínicas

Diagnóstico

333

Tratamiento

-

-

-

1. Medidas específicas según etiología

334

2. Soporte general

-

-

3. Manejo de las complicaciones Sistema nervioso central

-

335

-

Coagulopatías

-

-

Infecciones

Falla renal

336

Soporte nutricional Cardiovascular y respiratorio

4. Trasplante hepático

Cambios metabólicos

5. Otras terapias de sustitución

337

-

-

-

-

-

Referencias consultadas

338

LESIONES HEPÁTICAS FOCALES Y DIFUSAS

Resumen

Introducción

Pacientes sin daño hepático crónico I. Lesiones hepáticas focales

1. Lesiones con componente quístico

1.1

Quiste simple

339

1.2

Enfermedad poliquística

340

341

1.3

Quiste hidatídico

342

1.4

Absceso hepático

343

2. Lesiones sólidas

2.1

Hemangioma (cavernoso)

344

345

2.2

Hiperplasia nodular focal

2.3

Adenoma hepático

346

2.4

Metástasis

347

2.5

Colangiocarcinoma

348

Pacientes con daño hepático crónico 1. Lesiones no sólidas

2. Lesiones sólidas

2.1

Hepatocarcinoma o carcinoma hepatocelular

349

II. Lesiones hepáticas difusas

1. Cirrosis

350

2. Esteatosis hepática

351

352

353

Referencias consultadas

354

LITIASIS VESICULAR

Resumen

Definición

Etiopatogenia y Factores de Riesgo Epidemiología

355

1. Factores de riesgo no modificables

2. Factores de modificables

riesgo

potencialmente

356

Diagnóstico por imágenes

 Formas clínicas de presentación

357

1. Colelitiasis asintomática

2. Cólico biliar simple

358

3. Colecistitis aguda

359

4. Potenciales complicaciones colecistitis aguda

asociadas

a

360

5. Coledocolitiasis 5.1 Coledocolitiasis no complicada

361

5.2 Colangitis aguda

362

Colecistectomía

Pronóstico

363

Referencias consultadas

364

CÁNCER DE VESÍCULA Y VIA BILIAR

Resumen

I. Cáncer de vesícula biliar Definición

Etiopatogenia

Epidemiología

365

Histología

Prevención

366

Manifestaciones clínicas

Pólipos vesiculares

Diagnóstico

367

Estadificación

Tratamiento

368

II. Cáncer de vía biliar Definición

Epidemiología

Etiopatogenia

Pronóstico

Histología

Manifestaciones clínicas

369

Estadificación

Diagnóstico

Tratamiento

370

Pronóstico

Referencias consultadas

371

PARACENTESIS

Resumen

Definición

Contraindicaciones relativas Indicaciones de Paracentesis

372

Preparación del paciente

Material y equipamiento

373

Técnica

374

375

Estudio del Líquido Ascítico

Paracentesis guiada por ultrasonido

376

Complicaciones

377

Referencias consultadas