Lecturas De Lo Psicosomatico

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MARTA BÉKEI (Compiladora)

LECTURAS DE LO PSICOSOMÁTICO RENATA GADDINI PETER KUTIER PIERRE MARTY JOYCE McDOUGALL GISELA PANKOW GEORGE H. POLLOCK SAMI-ALI MARTA BÉKEI CARLOS CALATRONI MAURICIO CHEVNIK RODOLFO D’ALVIA ALFREDO MALADESKY

L ugar E ditorial

Tapa: Pablo Barragán

ISB N : 950-9129-46-1 © 1996 L u gar E ditorial S.A. Castro Barros 1754 - (1237) Buenos Aires Tel.: 924-1555/921-5174 Queda hecho el depósito que marca la ley 11.723 Impreso en Argen tin a - ' Printed in Argentina.

Los autores

RENATA GADDINI. Dra. en Medicina, Psicoanalista. Miembro titular de la I.P.A. y de la Asociación Psicoanalítica de Niños de la Aca­ demia Americana de Psiquiatría Infantil y del Colegio Internacio­ nal de Medicina Psicosomática. Prof. Asoc. de Psicopatología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Roma. Ex-jefe de la Universidad de Padua. Ex vicepresidente del Colegio Internacio­ nal de Medicina Psicosomática. PETER KUTIER Dr. en Medicina. Profesor de Psicoanálisis en la Facultad de Psicología de la Universidad de Francfort. Miembro titular de la I.P.A. PIERRE MARTY Dr. en Medicina. Ex jefe de clínica de la Facultad de Medicina de París. Ex presidente de la Sociedad Psicosomática de París. Director científico del Instituto de Psicosomática (IPSO). Miembro titular de la I.P.A. JOYCE McDOUGALL, D. Ed. Psicoanalista. Miembro titular didacta de la Sociedad Psicoanalítica de París. Miembro de la I.P.A. Miembro honorario de la Asoc. de Medicina Psicoanalítica de New York. Miembro de la Soc. Freudiana de New York. GISELA PANKOW. Dra. en Ciencias de la Universidad de París. Prof. de Clínica Psicológica en la Universidad París VI. GEORGE H.' POLLOCK. M. D„ PH. D. Profesor distinguido de Psi­ quiatría y Ciencias de la Conducta en la Northwestern Univ. Me­ dical School de Chicago. Ex presidente de la Asoc. Americ. de Psiquiatría y de la Asoc. Psicoanalítica Americ. Miembro titular ' de la I.P.A MAHMOUD SAMI-ALI. Miembro titular de la I.P.A. Prof. en Ciencias Humanas Clínicas de la Universidad de París VII. Director de L’Unité de recherche en Psychosomatique. Director del Centro In­ ternacional de Psicosomática. MARTA BÉKEI. Dra. en Medicina, Psicoanalista y Psiquiatra. Miem­ bro titular didacta de la A.P.A. y miembro titular de la I.P.A. Ex docente libre de Psicosomática de la Cátedra de Pediatría de la U.B.A Directora del Departamento de Psicosomática del Centro de Investigación Familiar. CARLOS CALATRONI. Dr. en Medicina Especialista en Psicología Médica. Miembro directo de la A.P.A. Docente autorizado en Sa-

lud Mental. Jefe de la Sección Psicosomática del Instituto de Cardiología de la Academia Nacional de Medicina. MAURICIO CHEVNIK. Dr. en Medicina. Miembro titular de la A.P.A y de ia I.P.A. Ex médico concurrente del Servicio de Psicopatolo­ gía del Hospital Ramos Mejía. Codirector del Instituto Psicosomático de Buenos Aires. RODOLFO D’ALVIA. Dr. en Medicina. Psicoanalista. Miembro titular didacta de la A P .A y titular de la I.P.A Codirector del Instituto Psicosomático de Buenos Aires.' ALFREDO VICTOR MALADESKY. Dr. en Medicina. Psicoanalista. Miembro titular didacta de la A.P.A. y titular de la I.P.A. Codirec­ tor del Instituto Psicosomático de Buenos Aires.

Introducción

Este libro constituye un intento de contribuir a la aclaración de algu­ nas problemas que el concepto “psicosomático” presenta, problemas que existen desde que la psicosomática adquirió status de entidad nosológica y persisten en nuestros días sin ser resueltos. No parecen surgir discusiones respecto a su ubicación nosológica entre la psico­ sis y la neurosis, pero la divergencia aparece cuándo se trata de discriminarla de sus vecinos y cualificarla. Al querer adjudicarle ca­ racteres que la definan, se impone la duda sobre si constituye una estructura autónoma o representa sólo un fenómeno. Mientras la escuela psicoanalítica clásica le adjudica el status de estructura psicosomática, Lacan se refiere al “fenómeno psicosomáti­ co”, ubicándolo fuera del registro de las construcciones neuróticas. En el seno de la comente analítica clásica misma,:aparecen dis­ cordancias respecto al rol de esta estructura en la somatización y aun también, respecto de su definición. Surgen caracterizaciones diferen­ tes y hasta opuestas, del trastorno psicosomático, ya que se discute, inclusive, su naturaleza biológica o psicológica. La psicosomática na­ ció del encuentro entre las vertientes biológica y psicológica, y ahora ambas se disputan su paternidad y su posesión. Se invierte más energía en la discusión que en el cuidado de la rama recién nacida, cuya supervivencia peligra. Es ilustrativo de esta situación caótica que justo en Francia, el centro psicosomático más activo actualmente, haya aparecido con el título L ’Illusion Psychosomatique, un libro voluminoso, bibliográfica y estadísticamente muy bien documentado, que. analiza este peligro. Su autor, Dantzer, propone “salir del encienro y fragmentación del saber que durante mucho tiempo impidió el contacto entre las ciencias bio­ lógicas y las ciencias humanísticas y plantea el interrogante de si la disciplina psicosomática tiene derecho a existir como tal. Expone los grandes progresos biológicos de los últimos tiempos, que aportan co­ nocimientos fundamentales respecto a la interacción entre la vida mental y la función corporal. Afirma que no existe más el hiato entre; la psicología y la biología, ya que se crearon nuevas disciplinas que las unen: la psiconeuroendocrinología, la psicobiología, la psiconeuroinmunología. Sin embargo, no explícita lo que el análisis del mate­ rial presentado pone de manifiesto: que conocer los mecanismos

riteurológicos y endocrinos, saber cómo se transmiten nuestras emo­ ciones al cuerpo y más recientemente llegar a comprender mejor las reacciones inmunológiCas (las alergias, por ejemplo), no anula la existencia de la psique, no la biologiza sino ayuda a captar la íntima conexión entre mente y cuerpo y a dar sustento a la tesis de la interacción funcional entre ambos. Los progresos recientes en in­ munología hasta sugieren para algunos investigadores considerar al sistema inmune como nuestro sexto sentido, que funcionaría como eslabón entre percepción corporal y respuesta mental o partiendo del polo opuesto entre impulso mentad y reacción inmune. Estos descubrimientos biológicos apuntalan entonces desde el la­ do orgánico la concepción psicoanalítica de Winnicott sobre la esen­ cia del trastorno psicosomático. Para él, en condiciones normales, mente y cuerpo forman una sola unidad. La enfermedad psicosomá­ tica es la consecuencia de la fractura de esta unión, fractura marca­ da por el guión existente en la expresión psico-somática. De acuerdo con estas ideas, la definición de la enfermedad psicosomática se pue­ de resumir entonces, breve, concisa y convincentemente, diciendo que ésta consiste en la ruptura de la unión mente-cuerpo. Lo importante entonces es el concepto de interdependencia; razonar en términos de ligamen, no de oposición; no hablar de esto o el otro, sino de esto y aquello. .Pero llegar al acuerdo de que la unión mente-cuerpo es la condi­ ción de la integridad del ser humano y que la ruptura de esta unión produce el trastorno psicosomático, cuya característica observable es la somatización, no termina con las dudas sino constituye la base de la cual podemos partir para formular algunos interrogantes que per­ sisten. Estos se refieren: a) a la naturaleza y a la formación de la estructura psicosomática; b) al mecanismo de la somatización y de la ruptura mente-cuerpo; c) a la dependencia absoluta de estos mecanismos de la estructura o a su posible independencia; d) al tipo de terapia más adecuada para los trastornos psicosomáticos. Estos interrogantes reflejan dudas no resueltas respecto a la esen­ cia del trastorno psicosomático en sí y a la personalidad del indivi­ duo que sufre de este trastorno. Mi intención con este libro no es contestarlos sino ofrecerle al lector la posibilidad de elaborar sus res­ puestas personales. Con esta meta en mente reuní las contribucio­ nes de psicoanalistas de distintos países y escuelas, autoridades in-

temacionalmente reconocidas en la materia y de autores representa­ tivos del grupo argentino. Pero existen además otros problemas que la psicosomática presen­ ta, los que no se refieren sólo a la persona que somatiza sino al ejer­ cicio de la disciplina y al campo que su actividad abarca. A estos problemas, aunque indirectamente, tuve que contestar. Porque la in­ clusión de artículos que se refieren a la interconsulta y a la actividad del psicoanalista en la sala de terapia intensiva implican que el tra­ bajo del psicosoñiatista no se limita al tratamiento de pacientes con trastornos psicosomáticos sino que abarca la dedicación a la persona enferma sin discriminar si tiene una dolencia orgánica “pura" o un trastorno considerado psicosomático. El facultativo debe tratar en su práctica a la persona enferma en su totalidad y no agregar una diso­ ciación más a la que ya caracteriza lo psicosomático, excluyendo lo somato-psíquico. Pero al psicosomatista no sólo le incumbe el individuo que sufre sino también el médico que lo atiende. Es a este médico al que hay que ayudar para que acepte, comprenda y pueda manejar las impli­ caciones afectivas de la enfermedad, aunque con el apoyo indirecto del psicoanalista. La interconsulta médicoLpsicológica, los grupos Balint y los grupos interdisciplinarios sirven a este fin. Al plantear los interrogantes señalé que no existen contestaciones tajantes en las que todo el mundo profesional esté de acuerdo y pro­ puse al lector la tarea de buscar respuestas propias, compenetrándo­ se con las líneas de pensamiento de los trabajos aquí reunidos. Estos trabajos pueden dividirse en teóricos y clínicos. Esta divi­ sión se dio espontáneamente sin que yo lo propusiera a los autores, y no es absoluta. Refleja la tendencia a teorizar de los analistas ex­ tranjeros y la inclinación hacia el trabajo clínico del grupo argentino. Pero ni la teoría está despojada de su base clínica ni la clínica carece de fundamentación teórica. Los trabajos teóricos no constituyen una unidad conceptual hermética, no se centran en el mismo tema y no responden directa­ mente a ninguno de los interrogantes propuestos. Cada uno refleja las inquietudes y hallazgos de su autor, enfocando algún aspecto de la teoría psicoanalítica que le interesa especialmente al que desarro­ lla, complementa, amplía o, eventualmente, cuestiona. Pueden darse acuerdos y coincidencias, como también desacuerdos y oposiciones entre ellos, lo cual constituye un desafío para el lector y lo obliga a

formar su opinión propia. Para abrir el campo de este trabajo abarcativo delinearé las ideas centrales de cada ensayo. El artículo de Marty parte del concepto de fijación de Freud, fija­ ción psicológica que ocurre en ciertos momentos dd desarrollo al tro­ pezar el sujeto con algún obstáculo en su evolución, y lleva la marca de la etapa libidinal en la que se produce. Marty amplía el campo de esta fijación. Postula la posibilidad del establecimiento de una fija­ ción somática temprana, la que podría preceder a la fyación, psicoló­ gica y la integra en su teoría de la constitución de los trastornos psicosomáticos. Esta fijación incidiría en la función, del preconsciente en que se ligan representación-cosa y representación-palabra, tarea qiie es de orden sensorioperceptivo. Destaca que el desarrollo sensoriomotriz puede ser contrariado por la madre, cuya conducta rio empática produciría un exceso de excitaciones o paraexcitáciones en el niño y trabaría su sistema preconsciente. Se produciría entonces una desorganización regresiva que afectaría en sucesión inversa a las funciones somáticas desarrolladas durante la infancia, y hasta po­ dría llegar a fijaciones producidas en la vida intrauterina. Así Marty extiende la noción de fijaciones.y regresiones a niveles somáticos que habrían podido preceder a las fijaciones mentales'y por lo tanto ten­ drían que ver con los conjuntos estructurales de los síndromes psicosomáticos importantes. Las regresiones a estos puntos de fijación somáticos funcionarían como defensa al detener allí el proceso de desorganización psicosomática progresiva. Por esta función defensiva' que Marty le adjudica a la fijación somática, el concepto adquiere un papel importante en la dinámica de los trastornos psicosomátícos. Joyce McDougall centra el interés de su trabajo “Un cuerpo para dos" en una forma patológica especial de resolver la dificultad de la individuación, separación del bebé de la madre. Lá terminación de este proceso nunca constituye un logro absoluto, ni siquiera en el ser humano bien integrado. Todos tienen que retomar periódicamen­ te al estado de fusión primitivo con la madre-universo, al restablecer la unión a través de regresiones temporarias en la experiencia del dormir y del orgasmo. Pero la separación y diferenciación pueden ser temidas y la lucha contra la división primordial puede dar .lugar a compromisos variados. Uno de ellos es la división psique-soma, la que puede llevar a construcciones psíquicas autistas o, como postula Joyce McDougall, puede producir un cultismo somático en un intento desesperado por salvar la supervivencia psíquica. Este fenómeno pa­ tológico es una forma original de solución autoagresiva que Joyce McDougall encontró en ciertos sujetos que establecen un corte radi­

cal entre psique y soma por querer resguardan.'- dt umi (utuu iclOn afectiva insoportable y preparan así el terreno para la somuli. iriuii Al estudiar a fondo estas personalidades recalca además que no son desafectivizados, sino, por el contrario, están constantemente bom­ bardeados por vivencias afectivas que los inundan, y bloquean su ca­ pacidad de enfrentar las percepciones que dieron origen a estas vi­ vencias. Son polisomatizadores que sufren de una carencia afectiva precoz y su síntoma es un llamado de atención al peligro de muerte psíquica al que se sienten expuestos. .• El autismo somático en polisomatizadores no desafectivizados es un concepto original que Joyce McDougall postula y lo confronta con la alexitimia, pero también desde una perspectiva no biologizante, propia de esta autora. Gisela Pankow transmite en su artículo un hallazgo original sobre la imagen corporal y el trastorno psicosomático. A través del trabajo con la imagen corporal de sus pacientes psicosomáticos descubrió la existencia de una disociación del cuerpo vivenciado. La imagen cor­ poral le sirvió como modelo de una estructura espacial, pudiendo co­ rrelacionar partes y totalidad, forma y contenido del cuerpo centrándose en la imagen corporal construida por. el paciente. Pudo poner de manifiesto así zonas de destrucción en la imagen corporal y darse cuenta de que éstas correspondían a zonas de destrucción en la estructura familiar. El trabajo con la imagen corporal no sóld le sirvió para el diagnóstico sino también para el tratamiento. Introdujo el uso de la pasta de moldear, medio que facilita el contacto del pa­ ciente con su propio cuerpo y posibilita la expresión corporal indirec­ ta. Sólo después de haber logrado a través de esta técnica llenar el hueco en la imagen corporal, pudo iniciar el tratamiento analítico clásico. Es una técnica corporal y verbal combinada que abre la po­ sibilidad para la aplicación de la terapia analítica ortodoxa en los trastornos psicosomáticos. Exige experiencia y seguridad en ambas terapias y plasticidad para poder adaptarse a las exigencias del mo­ mento. Gisela Pankow demuestra además la necesaria inclusión de la capacidad creativa la que le permitió el descubrimiento descrito. Rutter, en el “Conflicto básico de la psicosomatosis” , propone uiia concepción dinámica de este trastorno con la cual, en cierto modo, borra la diferencia fundamental entre trastornos psicosomáticos y neurosis. Parte de la falla básica de Balint, quien subraya la diferen­ cia entre los trastornos generalmente llamados preedípicos y las'^dolencias neuróticas edípicas, y destaca los puntos cruciales que per­ miten su discriminación. Los trastornos preedípicos se deben a úna

privación y ocurren en el marco de una relación dual, mientras los trastornos neuróticos están condicionados por un conflicto impulsivo que se produce eri la constelación de una relación triangular. Kuiter propone una formación triangular no entre sujetos sino en­ tre la representación de cuerpo, de objeto y de self, y postula la cre­ ación de un conflicto básico entre ellas. Caracteriza la problemática de este conflicto como una amenaza existencia! al self, debida a emo­ ciones arcaicas, que compromete al cuerpo. Fundamenta la inclusión del cuerpo como tercer miembro constitutivo del triángulo ya que es í la vez parte del self y objeto externo para el sujeto mismo, según la postulación actual de varios autores que cita. Fundamenta la posibi­ lidad de formación de este triángulo desde diversos puntos de vista metapsicológicos Habrá que esperar futuras comunicaciones que prueben la utili­ dad de la aplicación práctica de esta conceptualización teórica. Renata Gaddini se ocupa de los trastornos psicosomáticos infanti­ les y estudia estos trastornos en su origen, en statu nascendi, como respuesta a dificultades en la relación madre-niño. Todos los artícu­ los aquí reunidos incluyen de alguna manera la importancia de esta relación, de la empatia materna y de las consecuencias de su falla. Para R. Gaddini estas peripecias constituyen el tema central. Inves­ tiga la formación del objeto transicional y su precursor en el marco de la relación dual, y la contrapone a las enfermedades psicosomáticas que se producen cuando el objeto transicional no se formó. Des­ cribe el rol del precursor dado por la madre, que prepara el lugar para el objeto transicional; este es creado por el niño en el momento crítico de la independización, y posibilita la separación gradual de la madre, en el marco de una relación “suficientemente buena”. Mues­ tra que cuando esta creación no se produce aparecen en cambio los trastornos psicosomáticos tempranos: la rumiación, el cólico, el balatíceo y el asma. R. Gaddini señala las condiciones óptimas en las que el niño puede formar su objeto transicional, el cual protege de lds! trastornos psicosomáticos, y agrega indicaciones preventivas de suma importancia. Recomienda fomentar la relación entre obstetricia y pediatría, disciplinas cuya separación debiera ser sólo administra­ tiva, ya que las condiciones del embarazo y del parto inciden en el desarrollo del narcisismo primario infantil. Esta medida ofrece posi­ bilidades preventivas de amplia eficacia, ya que no se trata del cui­ dado individual de la relación madre-hijo de cada niño que nace, si­ no: d,e institucionalizar esta atención a través del contacto y colabora­

ción de ambos especialistas. Considero que sería útil la inclusión del psicoanalista o psicosomatista también. La teoría de lo. psicosomático que Sami-Ali desarrolla en su artícu­ lo “Imaginario y Patología” no amplía o extiende algunos de los con­ ceptos psicoanalíticos, sino varios, y construye una teoría psicoso­ mática que difiere en concepciones básicas de todos los trabajos pre­ vios. Los conceptos que usa en sentido diferente que el psicoanálisis clásico son los de imaginario y represión. Define lo imaginario como sinónimo de la proyección, representa­ do por el sueño y sus equivalentes en la vigilia. Su función se des­ pliega en una relación cuya singularidad es que preexiste a los tér­ minos que se encuentran ligados en ella. Con respecto al concepto de represión, amplía su campo. No habla de represión de contenido sino de función, con lo cual incluye la patología de lo orgánico. Considera que el trastorno psicosomático es la consecuencia de la represión lograda de la función del imaginario, parafraseando la de­ finición freudiana de los síntomas neuróticos, que son el resultado del fracaso de lá represión de una idea (contenido) prohibida. Digo esto como presentación del tema, para despertar el interés. Aunque adelanté el final queda todo el interrogante de cómo se llega a él. Sa­ mi-Ali lo responde con ingenio y mantiene pendiente la intriga du­ rante todo el curso de la lectura. Pollock, en “Especificidad combinatoria y series complementarias” se refiere a su investigación en psicosomática como parte de la “cien­ cia” psicoanalítica. Retrotrae los orígenes de sus ideas a los trabajos de Freud, porque considera que en ciencia hay que volver a las fuen­ tes, por lo tanto una línea de progreso debe seguirse regresivamente hasta la primera persona o escuela que se dedicó al tema. Estudia a fondo los trabajos de Freud y encuentra huellas de las ideas psicoso­ máticas en su obra. Esta investigación es muy meritoria, ya que es­ tamos acostumbrados a repetir que Freud nunca se refirió a la psico­ somática. Pollock demuestra que en referencia al tema psicosomático que él estudia, “la especificidad combinatoria”, esto no es cierto. Los trabajos clínicos no exigen comentarios introductorios. Trans­ miten experiencias hospitalarias que hablan por sí mismas y testi­ monian la utilidad del trabajo del psicosomatista en el campo médi­ co. Calatroni relata su actividad en una unidad de cuidados intensi­ vos cardiovasculares y Chevnik escribe sobre su función como

interconsultor médico-psicológico en contacto con los médicos clíni­ cos y sus pacientes internados. Ambos trabajos pertenecen al campo de extensión de la psicosomática y subrayan la importancia de la for­ mación de equipos con médicos clínicos y psicoterapeutas. La cues­ tión central del trabajo de D’Alvia y Maladesky, “Modelos de abordaje en psicosomática”, es la terapia. Destaco que el problema de la even­ tual adaptación de la terapia psicoanalítica al paciente psicosomático aparece también en los trabajos de Pankow y Kutter. D’Alvia y Mala­ desky analizan el tema a fondo, desde el primer contacto con el pa­ ciente. . Luego de considerar las condiciones previas a la terapia se dedi­ can a su tema central: los modelos interpretativos. Toman en cuenta tanto las dificultades del paciente para recibir las interpretaciones, como las del analista para formularlas e ilustran con ejemplos clíni­ cos sus formulaciones teóricas. Concluyen recomendando al analista un lenguaje directo, desde un rol activo, con un abordaj.e acorde a la estructura psicosomática del paciente. Es decir, afirman categóricamente la necesidad de modifi­ car la técnica psicoanalítica en la atención de pacientes con trastor­ nos psicosomáticos. Finalmente, comentaré mi propio trabajo que relata una experien­ cia con niños alopécicos y sus madres, la cual proporcionó datos im­ portantes respecto a ambos participantes. Entre los niños se han po­ dido separar dos grupos diferenciados por poseer o no estructura, psicosomática. Entre las madres se descubrió una condición psicosomatizante que no estaba relacionada con sus características psicológicas persona­ les sino con su pertenencia a una clase social en la que las sobreexigencias de la familia numerosa condicionan una atención global de los hijos. La imposibilidad de poder dedicarse a qada niño por sepa­ rado deriva en una privación de cuidados que no está dada por la falta de afecto, sino por escasez de medios. Mientras la clasificación de los niños en dos grupos de psicopato­ logía diferente no proporciona datos nuevos, sólo reconfirma otros hallazgos recientes, el haber detectado una clase de madre psicoso­ matizante a causa de condiciones sociales y no debido a una patolo­ gía materna, es un descubrimiento original. El conocimiento del efec­ to patológico de este tipo de privación puede contribuir a la sugeren­ cia y prosecución de medidas preventivas eficaces, de los que carecemos, quizá por falta de argumentos.

Quiero destacar además otro aspecto clr c .u i jjrtJmu i niu ni se refiere a los resultados obtenidos'sino se refiere a lti inotmioloj I» de la investigación. Deseo enfatizar la im portancia de la formación de equipos profesionales. Este trabajo no se hubiese podido realizar r n la valiosa y entusiasta colaboración de las doctoras -Sara Horowitz e Irene Intebi, coordinadoras del grupo de madres y de los niños res­ pectivamente, con quienes hemos discutido y confrontado todo lo que aconteció en los grupos terapéuticos. Al darles las gracias por su em­ peño aprovecho la oportunidad de agradecerle al Jefe de Psicopatoíogía del Hospital Pedro de Elizalde, Dr. Luis Barrera, el haber autori­ zado en su Servicio la realización de esta tarea. Finalmente, quiero manifestar mi profunda gratitud a los colabo­ radores del libro, quienes con tanta generosidad me facilitaron sus trabajos para ser publicados. Su gesto de confianza y amistad me conmueve y espero que será debidamente respondido por las reper­ cusiones del libro. M a r t a B ékei

Los orígenes del objeto transicional y el síntoma psicosomático R enata G addini

El problema de la trasposición del conflicto y la angustia en sínto­ mas somáticos —aquello que Freud llamó el misterioso salto entre la mente y el cuerpo— fue abordado de diversas maneras durante los últimos treinta años. Todos los investigadores pioneros en este cam­ po —Cannon, Dünbar y Alexander— tomaron los procesos intrapsíquicos adultos cómo material de su investigación. Incluyeron la es­ pecificidad psicológica, la elección de órgano y la mediación. Recien­ temente, Greene (1958), Engel (1962), y otros de la escuela de Rochester focalizaron sobre la cualidad de las relaciones de objeto del niño para entender la formación del síntoma psicosomático. Conceptualizan los síntomas psicosomátícos como generados sobre la base tanto de la polaridad cercanía-separación como de la interac­ ción dependencia e independencia de la madre y el niño. Estos inves­ tigadores consideran el asma con sus típicos conflictos de dependen­ cia, el miedo a estar demasiado lejos o demasiado cerca, como un modelo para el proceso de formación del síntoma psicosomático. Un modo positivo y uno negativo

En estos últimos años, desde este nuevo punto de vista, volví a con­ siderar otros síntomas psicosomátícos que se producen a un nivel temprano del desarrollo: rumiación, el cólico de los tres meses, y el asma. Como marco conceptual propongo usar el desarrollo de un obje­ to transicional (O.T.) en la infancia como el signo de un modo positivo, y el desarrollo del síntoma psicosomático como su negativo. Esta es una visión compatible con la de. Winnicott (1966), quien describió la enfermedad psicosomática como “el negativo de un positivo: siendo el positivo, la tendencia hacia la integración” y como “la tendencia he­ redada de cada individuo a alcanzar una unidad de la psiquis con la •totalidad del funcionamiento físico”. Para seguir en las palabras de Winnicott: “Este estadio en el proceso de integración podría ser lla­ mado el estadio del ‘Yo soy’ ”. La falla en el desarrollo resulta en una inseguridad de la psiquis

en el ubicarse... estar ubicado en el soma propio y viceversa. La al­ teración psicosomática implica una falla materna que dejó al infante sin los elementos esenciales para el desenvolvimiento de los procesos de maduración. Es fundamental para nuestro trabajo clínico comprender el con­ cepto de área transicional de Winnicott como un espacio potencial entre la madre y el niño, y entre el objeto y el sujeto. Debemos enten­ der la calidad de la relación entre el niño y el objeto, y.la manera en que toma forma su angustia por la pérdida'del objeto. Donde la inte­ gración mente-cuerpo no tuvo lugar, donde no se alcanzó una iden­ tidad vivencial de la psiquis y la totalidad del funcionamiento físico —como-en la enfermedad psicosomática— ahí también encontramos que no se desarrolló un objeto transicional.

E l desarrollo del espacio transicional y s u s objetos El concepto de espacio transicional implica el puente que el infante construye desde la pura subjetividad a la realidad objetiva, compar­ tida: la representación simbólica de la reunión con la madre después de la separación al nacer tiene lugar en este espacio transicional. “Pero lo que importa del objeto transicional —nos advierte Winni­ cott— no es tanto su valor simbólico, como su realidad... Es una ilu­ sión, pero también es algo real” (Winnicott, 1951). Durante los primeros meses de vida el infante no puede diferen­ ciarse del objeto. Sus estados emocionales, vivenciados intensamen­ te, corresponden a hechos internos y extemos. Todavía no ha inte­ grado ninguno de estos acontecimientos en una gestalt, no ha ligado aquellos que podrían unirse en un patrón de comprensión, ni tampo­ co emergió del estado de fusión con la madre1 y dijo “yo soy”. Hasta los cinco o seis meses de edad, la relación del infante con el objeto es' altamente subjetiva lo cual hace muy difícil la modificación de una organización narcisística básica. A medida que se va alejando del ob­ jeto, va descubriendo que lo necesita; lo "crea", en tanto “el objeto esté ahí esperando ser creado y volverse un objeto catectizado", como lo plantea Winnicott en su paradoja (1969). Si la madre está presente continuamente, el infante se queda en ese estado narcisístico, como en el primer mes de vida.2 Empieza a evolucionar en el momento en que la madre aparece: la primera creación —el objeto transicional— tiene lugar en ausencia de la madre. Desde 1967, hemos estado (Gaddini y Gaddini) comprometidos en el estudio de los objetos transidonales y el proceso de individuación

en tres grupos sociales. La investigación que involucraba el estudio del desarrollo de los síntomas psicosomáticos demostró que la frus­ tración, la aflicción, y la angustia deben ser experimentadas etl njin equilibrio óptimo, con una función materna suficientemente biibna; de otro modo, no se construye el puente del objeto transid onal!.En “la función materna suficientemente buena” la madre renuncia a sus otros intereses, y no perturba la vida interior del niño. Esto crea un equilibrio positivo. Pero cuando la madre insiste demasiado en darle “el objeto” al bebé, y cuando se sobreenfatiza “el símbolo”, el bebé se desespera, y el objeto es desechado o decatectizado. El elemento compulsivo implicado en la creación del O.T. puede ser observadóien el adolescente que se aferra al símbolo, o en el niño hospitalizado que fue separado de su madre. En este aferrarse al O.T. hay uni,élemento de deprivación, o la amenaza de una deprivación previamente sufrida. El apego al O.T. es un intento de negar esto, aunque es ne­ cesario decir que a veces resulta ineficaz. •' El O.T. consiste en aspectos del medio materno que el talante se­ leccionó para representar, aspectos que él experimentó mediatizados a través de sus propias sensaciones corporales. Esto coincide en el tiempo con un aumento de tensión relacionado con el crecimiento, cuando el habla y la locomoción se están estableciendo simultánea­ mente. De nuestros estudios resultó claro que el trapito del infante sustituye la manta con que la madre solía envolver al niño para prote­ gerlo cuando lo cuidaba. El pedacito de nylon o lino que el niño ma­ nipula mientras se va a dormir es un resabio de la ropa de la madre, que podría haber acariciado la mejilla u otras partes descubiertas de su cuerpo, (particularmente alrededor de la zona del rostro y oral) mientras era alimentado. (Es interesante observar nuestras estadísti­ cas que indican que los bebés nacidos en otoño e invierno tienen!Ob­ jetos de lana más frecuentemente que los nacidos en primavera y Se­ rano, que tienen objetos de nylon o lino (ver fig.l). La reminiscencia de la percepción cutánea experimentada durante la fusión con el pe­ cho es-evocada por el infante, reexperienciando esa fusión protecto­ ra, una reunión. El objeto o la modalidad con que encuentra rease­ guro evoca la reminiscencia de sensaciones somáticas (percepciones táctiles y posturales) que reviven el tiempo feliz de la reunión posthatal con la madre. Para que este símbolo de reunión sea creadp,r¡es necesario que este tiempo feliz se pierda después de haber teñid©: la oportunidad de experimentarlo de una manera óptima. Las sensacio­ nes de la piel combinadas con la estimulación kinestésica derivada de la situación de sostén están contenidas en esta creación, prove­ yendo modelos de funciones somáticas de las que luego se desarro-

Darán modelos psíquicos; Las representaciones de la piel y los mús­ culos Junto con la zona de la boca forman la primera concentración lMdinal. Rado (1933) se refirió a esto como la corteza narcisística del yói F ig . 1 Nylon, seda, lino, algodón lana, peluche.

Otoño-Invierno

A nuestro modo de ver, la organización de toda experiencia per­ ceptiva emerge en relacióh al sostén y la alimentación. El O.T. apare­ ce sobre la base de estas experiencias tempranas, representando la primera reunión simbólica con la madre. En otras palabras, la capa­ cidad de poseer un símbolo viene del niño, pero la influencia medio­ ambiental es crucial El símbolo contiene la contribución del bebé y “se encuentra con la madre en el O.T.” (Winnicott, 1969). A medida que la madre es más ¡difícil de retener, el niño podría decir tranquilamente de su O.T.: “Está es mi madre”. Si está angustiado por un sueño, este puede ser recréado en un símbolo que viene de su potencial de soñar, tiene su propio self en él. Estar en el símbolo3 más que tener ion símbolo es probablemente la diferencia entre el O.T. del niño sano y el objeto del hipocondríaco o el objeto estereotipado del psicótico. La angustia de separación, las fantasías de reunión, la totalidad de la fase simbióti­ ca, y el proceso de separación-individuación surgen de la amenaza de pérdida. La necesidad de asegurarse la sobrevida después de per­ der el objeto induce al niño a crear el O.T. Todavía no es un objeto con realidad externa, pero tiene la capacidad de ser un objeto, en un sentido simbólico. En realidad,.lo que importa “no es la realidad del

objeto, como puede ser visto desde afuera, sino la forma en que el niño lo representa internamente. No es la tela o el osito que el bebé usa —no es tanto el objeto usado sino el uso del objeto” (Winnicott, 1971). Objetos precursores*

A esta altura, una discusión de las diversas formas tempranas del O.T. nos ayudará a clarificar los orígenes de los síndromes psicoso­ máticos infantiles. Coincidiendo con Winnicott (1967), denominamos precursores (de los objetos transicionales) a aquellos objetos que, teniendo la capaci­ dad de consolar al niño, sin embargo no han sido descubiertos o in­ ventados por el niño. Son provistos por la madre, o son partes del cuerpo dél niño o de la madre. Aparte de la lengua y los dedos, los predecesores de los objetos transicionales incluyen: (1) el chupete, (2) la mamadera usada como chupete, (3) la muñeca del niño, (4) la muñeca de la madre, (5) el dorso de la mano del niño, (6) el dorso de la mano de la madre, y (7) el pelo, las orejas o marcas de nacimiento, que son tocadas o frotadas para producir una sensación táctil aso­ ciadas con el acto de chupar u otras acciones combinadas. Lo que generalmente ocurre con los chupetes pactfiers, o los apaciguadores [“passi/íers”], como a Winnicott le gustaba escribirlo, es que las ma­ dres los introducen en la boca del niño de manera tal que el bebé no tiene otra alternativa que apaciguarse: “Lo que está totalmente au­ sente en el uso del chupete es el bebé buscando a... En otras pala­ bras no existe la posibilidad para la capacidad creativa del bebé que por ejemplo, empieza a poder alcanzar un objeto con la mano, o con la boca a través de la saliva” (Winnicott, 1968; también ver Gaddini, 1970). Sería incorrecto designar a la mano, la oreja, o el pelo, o una man­ cha de nacimiento de la madre o la abuela (o la subsiguiente sustitu­ ción por apéndices del propio cuerpo del niño) como verdaderos O.Ts. Parecen tener el' valor talismánico exclusivo típico de los objetos transicionales. Sin embargo, Winnicott distingue explícitamente a * Debido a la inmadurez en el desarrollo del precursor — como llegamos a formular este concepto a través de las vicisitudes de los estudios consiguientes— ahora pienso que el término objeto no debería ser usado para el precursor, ya que en realidad es algo que todavía forma parte del yo (es decir, parte del propio cuerpo), todavía no separado del cuerpo (no-yo) y aún rió constituye un puente entre yo y no-yo, como el objeto transicional.

ambos: “Es una suerte que el niño use este objeto (objeto transicio.-, nal) y no a la madre misma o el lóbulo de su oreja o su pelo”' (Win­ nicott, 1965). Como es bien sabido, los objetos y los fenómenos transicionales son básicamente símbolos de unión (unión después de la separación) con la madre. Estos objetos representan objetos parciales, especial­ mente el pecho, y sólo gradualmente representan al bebé o a la ma­ dre y el padre. “Solamente sobre la base de este simbolismo de unión, el objeto o el fenómeno puede ser explotado por la madre quien está esperando liberarse.” (Winnicott, 1968) CUADRO 1

Aparición del síntoma psicosomático en relación al desarrollo del objeto transicional Rol de la madre

Rol del infante

Síntoma psi­ cosomático surge antes del desarrollo del O.T.

Terminación abrupta de la lactancia.

Máxima inves­ tidura de la boca y la in­ corporación.

Rumiación

Síntoma psi­ cosomático surge durante el periodo en que se desa­ rrollaría el precursor del O.T.

Decrece la preocupación materna en forma genera­ lizada.

Periodo rápido de madura­ ción neuromotriz y sen­ sorial.

Cólico

Síntoma psi­ cosomático surge después del período en que el O.T. se desarrollaría normalmente.

Se va o se acerca dema­ siado rápido o intensamente.

Busca soporte y se siente in­ dependiente.

Asma

Síntoma psicosomático

Clasificación de los precursores de

otrfeto

Sobre la base de nuestra Investigación hem os hecho el rrtJucuo di intentar diferenciar dos categorías de objetos precursores (O ,!1,)! 1) Los O.P. para ser chupados [into-the-mouth]; Esto correBr ponde al estadio oral de organización mental de Bertram Lewin, eitl el que la boca y la incorporación tienen una máxima investidura (ver Cuadro 1). Es el O.P. básico el que dará la sensación primaria de self, y luego, de integridad somática. Si se pierde o se le quita súbi­ tamente este O.P. temprano, esto puede crear las más severas reac­ ciones y síntomas somáticos. A menudo hemos encontrado esta pér­ dida como la base para la angustia de desintegración. Como menc'iónamos anteriormente, el fetichismo infantil puede emerger de estfe miedo temprano a la desintegración o mutilación. 2) El O.P. de contacto de la piel y de la sensación táctil:4 Ésta categoría de O.P. aparece algo más tarde que la variedad de objetos para ser chupados, que en nuestros estudios está íntimamente Rela­ cionada con el primer mes de vida. Un O.P. nunca aparece sin„i$n O.P. para ser chupado previo. El O.P. táctil está basado en las smsaciones de la piel experimentadas por el infante dentro del ámbito del pecho; nosotros lp vemos como una expresión de la función de sosten de la madre. Evidentemente, la manta que envuelve al infante, acari­ ciando su mejilla o el labio superior mientras mama, es parte de¡]a sensación táctil obtenida por el cuerpo de la madre y por toda lá Si­ tuación de sostén. A esta edad temprana, no puede distinguir si¡la sensación es producida por una parte del cuerpo de la madre o está separada de á, o si es animado o inanimado.5 No puede “saber” que una sensación táctil va a crear su 0!P. táctil, o cual O.P. táctil ,se convertirá en su O.T. En el transcurso del desarrollo, el O.P. para ser chupado es aban­ donado, y el O.P. táctil puede volverse el objeto transicional. El O T se origina én el O.P. táctil en aquellos casos en que este último no pertenece ni al cuerpo de la madre ni al del niño, sino en cambio al ámbito de la madre y a su función de sortén. El O.T. es generalmen­ te adoptado por el niño durante la segunda mitad del primer ano: adquiere valor para él como una realidad creada por sí mismo y co­ mo consolador independiente. Con el destete, empieza el proceso de separación y los lazos simbióticos con la madre se debilitan. Los ob­ jetos que están separados tanto del cuerpo de la madre como del ni­ ño se catectizan, mientras que el O.P. para ser chupado pierde su valor o es gradualmente abandonado. El O.T. se convierte en el ver­ dadero talismán.

Encontramos aue el proceso de apegó al O.T. (la representación simbólica de la reunlórucon la madre perdida; tiene lugar cuando el niño se siente abandonado o solo en el espacio y en el tiempo vacíos entre el self en desarrollo y la madre. Muy pronto el O.T. va a servir como una poderosa defensa contra la angustia que surge de la ame­ naza de separación y abandono, angustia que surge particularmente en relación a la desconexión de la realidad y a la separación del ob­ jeto que se produce mientras se queda dormido.

Síntomas psicosomáticos: rumiación

tai; formación del síntoma psicosomático tiene lugar a lo largo del mismo continuum del desarrollo que la creación del O.T., pero es más bien una resultante psicofisica que una psicológica. Como ya hemos afirmado, se estableció una relación compensatoria entre el O.T. y el síntoma psicosomático, tanto en la observación clínica como en la observación de campo. Desde el punto de vista psicofisico (cuadro 1) encontramos que los síntomas psicosomáticos tempranos surgen en el infante como una defensa contra la pérdida súbita, ya sea la pér­ dida del pecho (pezón) o la pérdida del O.P, para ser chupado en un momento en que la boca y el mecanismo de incorporación tienen una irivestidura máxima. El infante se siente abandonado, con una pro­ tección insuficiente o ausente, y én el síntoma somático buscá una especie de reunión con su madre. Consideramos la rumiación, como un ejemplo de un síntoma psico­ somático temprano, en el sentido de una reunión con la madre (o un modelo distorsionado de reunión) en la manera que el infante sigue reexperienciando la incorporación de leche y otras comidas. La ru­ miación es un modelo patológico de defensa contra la pérdida súbita, uhá defensa en la que el infante intenta continuamente re-crear la. sensación de la leche fluyendo en la boca y volviendo a ser tragada. En el pasado, los trabajos sobre la rumiación se basaron en estudios de los órganos (estómago, píloro, cardias): sólo a partir del progreso conceptual reciente que va del órgano al infante, y del infante a la interacción madre-infante, podemos entender esta condición y tratar de aliviarla. La rumiación tiene un particular valor nosológico en el desarrollo de los estudios psicosomáticos. La capacidad de rumiación implica la presencia de una transición de una respuesta física a una respuesta psicofisica, así como el alcance de cierto nivel de madurez dentro de un clima de una marcada y súbita deprivación. Para usar

la descripción de Hoffer (1949) de los procesos mentales de la tem­ prana infancia, “pertenecen a la tierra de nadie entre la biología y la psicología, que Freud llamó ‘Psicología Biológica’ Luego, desde un punto de vista nosológico, la rumiación puede ser considerada como una falla en el desarrollo debida a la deprivación súbita, mientras que desde un punto de vista específico, es un esta­ do patológico relacionado con el O.P. Inicialmente, vemos un chupe­ teo frenético: el infante compensa desde “adentro” la pérdida súbita de su' O.P. Luego se va agregando gradualmente un elemento más de incorporación con la efectiva regurgitación y vuelta a tragar de la co­ mida. Desde el punto de vista del desarrollo, el O.P. no es más el pecho, pero todavía no está separado del self. Por estar dentro del self al que ayuda a integrarse, está dotado de la extrema pasividad y dependen­ cia asociada al lenguaje corporal. Esto puede ser entendido como la extrema defensa contra la separación del organismo humano total­ mente dependiente. Ejemplifica una dependencia objetiva de un mundo extemo del cual no sabe nada, ya que no se puede diferen­ ciar él mismo del objeto: por lo tanto, se siente solo en el mundo. Posteriormente en la infancia, en el síntoma psicosomático más orga­ nizado, esta pasividad y dependencia extremas se expresa en lengua­ je corporal. La diferencia reside en que en ese momento el infante posee una vida de fantasía más madura. Los estadios tempranos de la capacidad de simbolización en el infante (siete a ocho meses) son necesarios para el desarrollo del O.T. por el lado psicológico, o de un ataque de asma, por el lado psicofisico. Es una época en que en el niño se desarrolla una dependencia psíquica subjetiva del mundo ex­ temo, una dependencia ligada a la relación que ahora tiene el infante con el objeto. Este estado intensifica los conflictos del niño mientras modifica su organización narcisística básica.

Cólico infantil y asma

El cólico es el ejemplo más temprano de perturbación psicosomática organizada de la infancia. Puede producirse alrededor del tercer mes si el infante no desarrolló un O.P. (particularmente el tipo de los ob­ jetos para ser chupados), o si el O.P. con el que el niño fue provisto (chupete) o encontró por sí mismo (pulgar, dedos, lengua) no es su­ ficiente para absorber la angustia que brota de la interacción dese­ quilibrada entre él y su madre. Esta interacción se vuelve asincróni­ ca porque su rápido desarrollo neuromotriz le comunica a la madre

que adquirió cierta autosuficiencia, y que ya no depende tanto de ella. Ella empieza a buscar otros intereses, ya que siente que hay menos necesidad de alimentar esta dependencia de ella. Este “vaivén” entre dependencia e independencia, que caracteriza el medio ambiente fa­ cilitador del niño en crecimiento, se pierde. Entonces, existen momentos en que el niño todavía requiere a su madre, pero la encuentra menos dependiente de él. Esta es la' base de crisis ocasionales, y el O.P, provisto o encontrado ya no es más suficiente para absorber y neutralizar la angustia creciente produci­ da por la pérdida. Durante estas crisis, debido a una descompensa­ ción de la proporción demanda/gratificación, el niño “llora en el có­ lico”. Todo este proceso, de la completa dependencia a la indepen­ dencia, excepto el efecto compensatorio del O.P., está bien descrito en “Los procesos de maduración y el medio ambiente facilitador” (1965) de Winnicott. El asma, un síntoma psicosomático igualmente complejo, aparece hacia el final del primer año (raramente antes de esa edad) o en los primeros años de vida después del período del desarrollo normal del O.T. En estos casos, aparentemente la madre se retira demasiado abrupta o duramente, y no gradúa la adaptación á las necesidades cambiantes y en expansión del niño, cuyos procesos de crecimiento lo empujan hacia la independencia y la aventura. Cuando la madre falla en la adaptación a su niño en momentos en que la necesidad del niño no ha creado el O.T. (reflejando la falla medioambiental que representa su aspecto positivo), éste, puede sentir la amenaza de ani­ quilación, y volverse a manifestaciones somáticas tales como' el 'as­ ma.6 Ninguno de nuestros niños asmáticos de mediana o severa gra­ vedad desarrollaron un objeto transicional. Esta observación confirma la hipotética relación recíproca entre el O.T. y la enfermedad psicoso­ mática temprana.7 Tanto el O.T. como los síntomas psicosomáticos son procesos psí* quicos que pueden ser estudiados desde el punto de vista genético. Así, la rumiación coincide con el pasaje de la respuesta orgánica au­ tomática del vomitar a una respuesta más organizada (E. Gaddini, 1969). El O.T. se desarrolla de la misma manera, y generalmente es posible determinar los pasos genéticos de su formación en tanto evo­ luciona del O.P.

Balanceo

Balancearse, otra poderosa compensación de la unión perdida en el 28

nacimiento, generalmente es encontrada en Infanta, que iuj tuvlrron un O.P. para ser chupado. Pareciera un equivalente de ¡ ite úlllinci En esta práctica,, el infante descubre una manera primitiva de ev< qoj a su madre meciéndolo, de reproducir el balanceo prenatal (asociadb con la vida intrauterina), o de compensar un balanceo postnatal in­ suficiente. Los bebés que han estado en incubadora y los que debie­ ron permanecer en el hospital durante los primeros meses de vid|a,a menudo se balancean (movimientos rítmicos del cuerpo), lo cual ¡in­ dica que los poderosos ritmos de la vida intrauterina prevalecíeror sobre una realidad postnatal extrauterina no “suficientemente bue­ na” para el niño y por lo tanto, no suficientemente catectizada. Esto nos lleva a ver el balanceo, desde un punto de vista económico, como una solución autista; desde un punto de vista patogénico, significa deprivación severa. En el momento que un'infante adopta una acción de balanceo au­ tista, no puede ser contactado fácilmente desde el mundo extemo. Para él, el balancearse y todos los movimientos rítmicos del cuerpo se convierten en un medio difuso de lograr una descarga motriz. También representan una defensa poderosa contra la angustia de se­ paración; todo lo que pretenda ponerlo en contacto con la realidad y con el mundo externo se encontrará con esta defensa, como ocurriría con un niño autista. Según Winnicott (1968), el balanceó es un “sus­ tituto escuálido que el niño implementa para sí imitando a la madre ausente; pero haciéndolo, él se convierte en la madre que mece, y pierde su identidad”. ■El O.T. es un paso deseable en el desarrollo normal, mientras í^e el síntoma psicosomático es una estructura relacionada con éste, ^ero patológica. De todos modos, siempre debemos tener en mente que el O.T. está conceptualizado como una junción psíquica, no un objeto real. La frazada no es la frazada, y el osito no es el osito. Aunque uno es positivo, y el otro negativo, el O.T. y el síntoma psicosomático sqn ambos procesos psíquicos, el primero vuelto hacia el exterior, y ,el último hacia el interior. Con respecto a esto, él balanceo tiene una connotación ligada a lo corporal que lo distingue del típico fenómeno transicional. Parecería que en el balanceo el cuerpo como un todo entrelaza cargas frustradas con ritmos autistas, intentando así do­ minar un medio que falló en atender la necesidad de dependencia y de balanceo. Definir la “localización” exacta del balanceo es difícil; esta expe­ riencia es tanto un fenómeno transicional como una organización psicosomática temprana; El lazo consistente que existe entre los he­ chos fisiológicos tempranos y el desarrollo posterior sugiere que e&-

tjfs experiencias tempranas son resultado de las vicisitudes que el infante padece en relación a las primerísimas interacciones entre madre y niño. .

Vicisitudes de la alimentación temprana

En nuestras observaciones, notamos que todo infante se siente completo solamente en el momento de reunión con el pecho de la madre: de otro modo, empieza a buscar y puede llegar a desorgani­ zarse. Esto también está sugerido por el hecho de que los infantes con alimentación libre generalmente no tienen un O.P. para ser chu­ pado, ni incluyen sus dedos en el proceso de alimentación, de la ma­ nera que le sugirió a Winnicott (1965) que están “sosteniéndose de la realidad creada por ellos mismos mientras están usando la realidad externa”. Cuando surge la necesidad de reunión, los infantes con ali­ mentación libre simplemente giran hacia el pecho y, a no ser que ha­ ya habido un objeto alternativo, mamadera, o chupete, parecen con­ tentos. La complejidad de la personalidad de un adulto puede ser com­ prendida sólo si se realiza un seguimiento desde el momento en que, como infante, interactúa con algo exterior a él, generalmente la ma­ dre, y específicamente la parte de ella que lo alimenta —el pecho. Sobre esta matriz origina, construye, y colorea su relación con el mundo extemo. La situación intrauterina —finalmente interrumpida por el nacimiento— está asociada en el neonato con una. sensación de seguridad y unidad. El intento de restablecer esta unión perma­ nece como una característica de la condición humana —y quizá no ■sólo humana. Las circunstancias extemas pueden tener una vital importancia en la primera relación de objeto. Si el nacimiento es difícil, puede com­ plicar la adaptación del niño. En estos casos pueden surgir dificulta­ des en el cuidado del bebé, y puede producirse un succionar vicariante. La manera en que la madre responde a las señales de tensión y a la necesidad de consuelo determina si ella se volverá un objeto confiable. Las vicisitudes del funcionamiento corporal de su infante son los elementos básicos en la primera comunicación entre el niño y el mundo externo. Empezamos a damos cuenta de cuánto influyen los problemas en la nutrición en los primeros tiempos de vida a la for­ mación básica de la estructura de la personalidad. Si es verdad que aún una alimentación óptima recompensará sólo en parte al niño por la seguridad perdida de la unión prenatal, parece evidente que una

alimentación dificultosa, que es indicativa de problemas en la diada madre-infante, debería expresarse en una relación de objeto altera­ da.

Complacencia somática

Los psicoanalista^ y los investigadores en biología acuerdan que cada reacción y comportamiento somático tiene su correlato en una expe­ riencia corporal original (ya sea en el nacimiento o en una época muy temprana de la vida). Bridger y Reiser (1959) y Iipton et ai (1961) estudiaron el comportamiento y las respuestas autónomas a la ten­ sión en el neonato. Estos datos (particularmente los de Bridger) indi­ can una relación inversa entre el comportamiento y el funcionamien­ to autónomo, asociándose una respuesta motriz activa con una dis­ minución en la actividad autónoma. Las implicaciones del trabajo de Bridger y sus colegas son claras para los investigadores en psicoso­ mática: ahora debemos considerar todos los parámetros de la totali­ dad de la experiencia del niño (incluyendo peso, modalidad de naci­ miento, y características en el nacimiento) antes de que podamos en­ tender la variedad de síntomas “adoptados” .en la patología somática. La observación clínica no ha sido suficientemente integrada a nuestra investigación. No sabemos cómo perciben las madres estas primeras experiencias corporales de sus niños; de todos modos, po­ demos especular sobre qué le ocurre al niño en crecimiento cuando las respuestas somáticas iniciales llegan a ser psicosomáticas, así como qué pasará subsiguientemente, cuando las respuestas psíqui­ cas prevalezcan (ver cuadro 2). Antes del nacimiento, las respuestas del infante son presumiblemente sentimientos basados en la sensa­ ción, mientras que después del nacimiento éstos se basan en la per­ cepción de los sentidos. Más tarde, a partir del conocimiento de estas percepciones, se desarrollan ideas que se organizan en pensamien­ tos. Como Bion (1962) lo plantea, “Pensar es un proceso que se nos impone por la percepción de los sentidos”. La primera actividad psí­ quica tiene la capacidad de crear modelos que forman un paralelo de los patrones físicos funcionales, reproduciendo así los modelos so­ máticos subyacentes. Sin embargo, esto no es una repetición auto­ mática. La contrapartida somática, y la angustia concomitante son dominadas durante esta trasposición al plano psíquico. Un ejemplo bien conocido de este proceso es el concepto de introyección, que se refiere a un modelo de funcionamiento mental paralelo a la incorpo­ ración, un modelo de funcionamiento físico. La rumiación es un

ejemplo paradigmático en ese sentido, ya que comienza bastante tempranamente. .

Observaciones posteriores sobre la rumiación y el cólico

Durante siglos se consideró a los rumiadores como retardados men­ tales: el efecto se tomó por causa. En realidad, como se mencionó anteriormente, la rumiación es una organización defensiva psicoso­ mática (ver Gaddini y Gaddini, 1959). Puede aparecer muy tempra-' namente como en el tercer mes, siendo dos o tres meses el período de experiencia mínimo para la construcción de un modelo psicoso­ mático de respuesta. CUADRO 2 Momento del desarrollo

Modo dominante

Proceso

Hasta el nacimiento

Sentimientos basados en sensaciones

Mundo de senti­ mientos autista

Desde el nacimiento

El infante entra al mundo de percep­ ción de los sentidos o sea, de relación

Al relacionarse con el objeto el infante es estimulado y mantenido vivo

Más adelante

Conocimiento de las percepciones organizadas en pensamientos .

Desarrollo psíquico como procesó de di­ ferenciación

Como ya hemos mencionado, los rumiadores eri general son infantes que estaban siendo amamantados y que de repente fueron desteta­ dos. Ahora podemos entender los pasos que existen entre los vómitos repetidos (una respuesta somática pura) y la rumiación (una res­ puesta psicosomática), en la que el vomitar está organizado como una defensa (E. Gaddini, 1969). Es interesante que este desplazamiento parece disminuir la tasa de mortalidad para estos infantes vomitadores, quienes de otro modo se deshidratarían rápidamente y morirían. Cuando los mecanismos de defensa vitales no están amenazados, la

muerte ocurre menos frecuentemente. I5e -lili ijup pinltmiDit t «»i i - 11 cionar la temprana actividad psíquica del Infante (ahora o pn HiidO como una defensa, aunque sea patológica) con su supervivencia de 'jando de lado las diversas complejidades que acom pañan la adquisi­ ción de la conciencia. Junto con la rumiación, el cólico es uno de los síndromes psico^í)máticos más precoces. En los primeros meses de vida, los bebés due sufren de cólicos tienen raptos de gritos y llantos, con todos los sig­ nos físicos de dolor y aflicción. Los gritos y la tensión creciente pue­ den durar horas, y pueden volverse inconsolables. A los cuatro me­ ses, el mismo bebé puede llegar a aceptar un “calmante” o un chupe­ te para consuelo; a los ocho meses puede adquirir unafrazadita o un osito para íeconfortarse; pero a los tres meses se desespera. En esta condición vemos dos momentos genéticos; uno relacionado con el niño, y el otro con la madre. El bebé de tres meses puede levan­ tar la cabeza de su cama, tanto desde la posición prona como desde la supina, y puede sostenerla firmemente Cuando se sienta con algún so­ porte. Pronto irá a la búsqueda de objetos. Su interés en el medio am­ biente aumenta día a dí^. Ahora un espacio infinito lo separa de sus días de recién nacido, cuando era más apto para sentir sensaciones derivadas de sus órganos y aparatos internos que de las percepciones de los, órganos de los sentidos venidas del mundo externo. (Cuadró 2). Mientras sigue este desarrollo fascinante en el infante, “la preocu­ pación materna” empieza a decrecer. Ahora, con una sensación de no disponibilidad materna, una percepción vaga de la amenaza f e deprivación puede causar esta repentina expresión de tensión, luego traducida en un cólico. Esta respuesta es transitoria y localizada en un momento del pro­ ceso de desarrollo que, normalmente, es rápidamente dominada.,Es­ tamos convencidos que la prolongación y las complicaciones de este síndrome transitorio pueden estar causadas por varias intervencio­ nes, algunas de ellas iatrogénicas. Esta hipótesis está reforzada por el hecho de que la sintomatología desaparece cuando el niño recibe atención física, aún de un sustituto materno. La’ dificultad básica, sin embargo, reside en la relación madre-niño: el cólico de los tres meses es una respuesta somática a la rabia, la “contestación” dél in­ fante a la experiencia de no disponibilidad asincrónica de su mádíe.

Algunas conclusiones

Hemos tomado los ejemplos de rumiación y cólico de: los tres mesés

porque aparecen en una época temprana de la vida cuando todavía no fiav una integración suficiente entre psique y soma. El niño toda­ vía no es capaz de crear un objeto por sí mismo. Podemos decir que el- rumiador tendrá dificultades en pasar de la imitación de la incor­ poración, que reitera en su rumiación, (E. Gaddini 1969) a una re­ presentación simbólica de la reunión con su madre (O.T.), lo cual re­ quiere un nivel de desarrollo más allá del objeto parcial (pecho, pe­ zón), El cólico de los tres meses parece ser un síndrome psicosomático transitorio, que puede ser superado si el niño depriva­ do experimenta una sensación óptima de la pérdida que, dado un medio ambiente facilitador, le posibilita crear un símbolo de reunión. Luego, podemos decir que cada vez que aparecen estos síntomas psicosomáticos, el uso del objeto del niño es afectado de manera ad­ versa. Aquí deberíamos enfatizar que el foco debería estar siempre en la interacción entre la madre y el infante más que en cada uno de ellos. En las palabras de Winnicott (1971) “los bebés no existen”. Si la interacción incluye un funcionamiento maternal pobre y patógeno, la madre no puede conocer a su bebé empáticamente, y la alimenta- ■ ción del infante (uno de lós aspectos más significativos de la relación madre-infante), corre peligro. Se necesita la ayuda de la madre para poder manejar las transiciones terribles entre la satisfacción de dor­ mir, o caminar y los intensos ataques de voracidad. Una madre que funciona pobremente no está disponible para mediar estas transicio­ nes,-(esto está indicado en el Cuadro 3 como medio ambiente pató­ geno}. Se puede encontrar un ejemplo de la indisponibilidad de la madre cuando el recién nacido es separado en la nursery, o cuando se le fijan horarios de alimentación rígidos desde el nacimiento. En condiciones tales el infante es defraudado. En vez de frustrarse, se chupa el pulgar o el chupete; esto lo desvía de una incorporación sensorial enriquecedora. Si el niño es defraudado todo el tiempo, en un estadio posterior aparecerá el balanceo u otro movimiento corporal rítmico. El niño que se balancea imita a su madre; pero haciendo esto se siente aniquila­ do,. se convierte en una madre que mece bebés, perdiéndose él mismo en el proceso. El balanceo es una señal de deprivación, el resultado de una respuesta maternal inadecuada a sus más tempranos gritos y llantos. Gritar, de hecho, es un grito para la madre, y esto implica que todavía existe esperanza. En un medio ambiente fronterizo la madre no defrauda a su bebé, pero no puede adaptarse a sus necesidades como “las madres sufi­ cientemente buenas” lo hacen. La frustración debe ser regulada en el tiempo de una manera óptima para el niño en crecimiento. Deprivar

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