La Organizacion Social De La Muerte

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Título del original: Passing on. The social organization of dying

Traducción directa del inglés: Giovanna Von Winckhler

Revisión técnica: Eduardo Luis Menéndez

Tapa: Carlos Boccardo

Coordinación gráfica Shlomó Waldman

© Copyright de la edición en inglés: Prentice-Hall, Inc., 1967

© Copyright de todas las ediciones en castellano: EDITORIAL TIEMPO CONTEMPORÁNEO S. A., 1971 Viamonte 1453, p. 10°, 66, Buenos Aires

IMPRESO EN LA ARGENTINA

INDICE

Prefacio 1. Introducción

7 9

2. El ambiente del County Hospital

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3. Ocurrencia y visibilidad de la muerte

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4. «Muerte» y «morir» como situaciones sociales

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5. Acerca de las malas noticias

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6. Más allá del hospital. Notas para una sociología del duelo

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7. Una síntesis

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Este distinguido Hotel es muy antiguo. Ya en la época del rey Clodoveo se podía morir en algunos lechos. Ahora se muere en quinientas cincuenta y nueve camas. En serie, naturalmente. Es evidente que, a causa de una producción tan intensa, cada muerte individual no queda tan bien acabada, pero esto importa poco. El número es lo que cuenta. ¿Quién concede todavía importancia a una muerte bien acabada? Nadie. Hasta los ricos, que podrían sin embargo permitirse ese lujo, comienzan a hacerse descuidados e indiferentes; el deseo de tener una muerte propia es cada vez más raro. Dentro de poco será tan raro como una vida personal. Dios mío, es que está todo hecho. Se llega, se encuentra una existencia ya preparada; no hay más que revestirse con ella. Si se quiere partir, o si se está obligado a marcharse: ¡sobre todo, nada de esfuerzos! Voilá, votre mort, monsieur. Se muere según viene la cosa, se muere de la muerte que forma parte de la enfermedad que se sufre. (Pues desde que se conocen todas las enfermedades se sabe perfectamente que las diferentes salidas mortales dependen de las enfermedades, y no de los hombres y el enfermo, por decirlo así, no tiene nada que hacer.) Rilke, Los Cuadernos de Malte Laurids Brigge

PREFACIO Este trabajo es, ante todo, un estudio, etnográfico. Su objetivo es tratar la hasta ahora poco descrita organización del «trabajo mortuorio» y ello desde el punto de vista de aquellas personas que en nuestra sociedad se hallan íntimamente implicadas, por su ocupación cotidiana, en la atención del «moribundo» y el «muerto», los miembros del staff de un hospital. La investigación no hubiese sido posible sin la amable colaboración de muchas personas pertenecientes a distintos niveles del staff de los hospitales County y Cohen. Me es imposible, sin faltar a lo prometido, identificar directamente a estas personas y a las instituciones. Cualesquiera que sean las razones del limitado relevamiento etnográfico de los ambientes hospitalarios, el acceso a ellos no es imposible. He visto que los miembros del staff médico, al igual que los empleados del hospital se mostraron más que dispuestos a permitir que un extraño inspeccione sus actividades. Agradezco a todos aquellos que tan pacientemente soportaron mis intromisiones y mis ingenuas preguntas. Erving Goffman, como director de este trabajo cuando se realizaba como tesis doctoral en la Universidad de California, Berkeley, me proporcionó el estímulo intelectual inicial para emprender la aventura del trabajo de campo, y sugirió muchas posibilidades para enmendar el original. En las notas al pie de página he tratado de señalar ni reconocimiento a su ayuda, por lo menos con respecto a determinados problemas etnográficos y teóricos. La investigación se benefició en varios aspectos por mis conversaciones con Sheldon Messinger, Harvey Sacks, Roy Turner, y Helen Pat Gouldner. Una primera versión del capítulo 4 fue presentada en el curso de una conferencia en 1965, por Harold Garfinkel, de UCLA. Mi deuda para con el profesor Garfinkel es evidente, para quienes conocen su trabajo. No pretendo, sin embargo, que este análisis sea representativo de la sociología de orientación «etnometodológica», y si así fuera, me sentiría sumamente satisfecho. El Medical Care Research Center del Social Science Institute, de la Universidad de Washington, St. Louis, me permitió el acceso al Cohen Hospital y financió parcialmente parte de mis investigaciones; además, puso a mi disposición generosamente, una oficina. Estoy especialmente agradecido a Rod Coe y Al Wessen, del MCRC. El National Institute of Mental Health Fellowship (NIMH-8268) me suministró un continuo apoyo económico durante el período de la investigación que realicé cuando era graduado de ese instituto. Deseo agradecer a John Clausen, que era director del programa de becas. Anselm Strauss, de la Escuela de Enfermería de la Universidad de California, aportó los fondos durante el verano de 1963, al iniciarse este estudio. Agradezco la oportunidad que se me brindó. DAVID SUDNOW

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1 INTRODUCCIÓN

Pese a que la muerte constituye uno de los temas de mayor interés entre antropólogos, médicos, psiquiatras, artistas y escritores, se ha prestado muy poca atención a la investigación empírica de las circunstancias que rodean al acto de morir en la sociedad occidental contemporánea. 1 La bibliografía antropológica contiene gran número de explicaciones sobre los rituales funerarios en el mundo no occidental; de hecho, muchos problemas básicos de la teoría antropológica, tales como el parentesco, el rol de la ceremonia, la organización religiosa, los principios que rigen la herencia, las diferenciaciones entre lo secular, lo sagrado, han sido formulados a través del examen de materiales etnográficos relacionados con la muerte. 2 Exceptuando algunos análisis recientes de las prácticas funerarias en Estados Unidos, y la clásica exposición de W. L. Warner sobre el simbolismo de la muerte, el tema en cuanto objeto de investigación sociológica se ha dejado de lado durante mucho tiempo en la sociedad moderna. 3 Los psiquiatras se han interesado La mejor fuente general para el tratamiento literario de la muerte es F. Hoffman, «Mortality and Modem Literature», en H. Feifel, ed. The Meaning of Death (New York, McGraw-Hill Book Company, 1959), pigs. 133-157. Para un análisis contextual reciente de los temas de morbilidad, véase Leslie Fiedler, Love and Death in the American Novel (New York, Meridian Books, 1960). Como ocurre frecuentemente las descripciones literarias exceden por mucho en cuanto a detalle y complejidad a las que realizan los profesionales académicos. Jamás la literatura académica ha descrito tan vividamente las escenas de la muerte, como las encontramos en las novelas A Natural History of the Dead, de Hemingway; Los desnudos y los muertos, de Mailer, ed. Goyanarte, Bs. As., 1955. Además, está la obra de Orwell, Cazando al elefante, Kraft, Bs. As., 1957; Los cuadernos de Malte Laurids Brigge, de Rilke, Losada, Bs. As., 1958; el poema The Children’s Hospital, de Tennyson; La guerra y la paz, de Tolstoi, “Obras”, ed. Aguilar, Madrid, 1959, vol. II, y del mismo autor La muerte de Iván Ilych, en Cuentos Selectos, Sudamericana, Bs. As., 1959; Una muerte en la familia, de James Agee, Bruguera, Barcelona, 1965; y La muerte viene hacia el arzobispo, de Cather, Emecé Editores, Bs. As., 1944, para mencionar sólo algunas obras. 2 La bibliografía antropológica sobre la muerte y los rituales que la rodean es demasiado extensa para citarla brevemente. Son muy importantes los trabajos de Durkheim, Frazer, Tylor, EvansPritchard, Malinowski, Radcliffe-Brown, Van Gennep, Hertz y Gluckman. Puede encontrarse una colección relativamente completa de prácticas mortuorias en las sociedades no occidentales, en E. Bendmann, Death Customs (New York; Alfred A. Knopf, Inc., 1930). El estudio más serio sobre el ritual de la muerte, realizado por un antropólogo, en los últimos 25 años, es el de Jack Goody, Death, Property and the Ancestors (Stanford; Stanford University Press, 1962). 3 Particularmente Leroy Bowman, The American Funeral (New York; Paperback Library, Inc., 1964); J. Mitford, The American Way of Death (New York; Simon and Shuster, Inc., 1963), y R. Harner, The High Cost of Dying (New York; Crowell-Collier & Macmillan, Inc., 1963). El análisis de Warner se funda en The Living and the Dead (New Haven, Yale University Press, 1959). Se han realizado estudios sociológicos de los aspectos ocupacionales de las empresas de servicios fúnebres, el más notable entre ellos es el de R. Habenstein, The American Funeral Director: A Study in the Sociology of Work, tesis doctoral inédita, Universidad de Chicago, 1954. Una excepción con respecto a la falta de investigación empírica sociológica sobre la muerte es el reciente trabajo de Glaser y Strauss. Véase especialmente R. Glaser y A. Strauss, “Temporal Aspects of Dying as a Nonscheduled Status Passage”, American Journal of Sociology, 81 (jul. 1965), págs. 48-49, y su reciente libro, Awareness of Dying (Chicago; Aldine Publishing Co., 1965). Hay gran cantidad de bibliografía sobre la muerte y la familia, pero muy poca de ella basada sobre investigaciones empíricas concretas acerca de la interacción de la familia en momentos de muerte, y la mayor parte de tal bibliografía está saturada de términos psiquiátricos. Véase especialmente T. Elliot, «The Bereaved Family», Annals of the American Academy of Political and Social Science, 160 (mar., 1932), págs. 184-190; K. Davis, «The Widow and the Social Structure», American Sociological Review, 5 (ago. 1940), págs. 635-647; H. Becker, «The Sorrow of Bereavement», Journal of Abnormal and Social Psychology, 27 (1933), págs. 1

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DAVID SUDNOW

más en ciertos conceptos freudianos como el «instinto de muerte», el «temor a la muerte», la «agresión» y el significado psicodinámico del duelo. 4 La naciente bibliografía que estudia la organización social hospitalaria —que constituye el área más importante en que la muerte aparece en nuestra sociedad— carece virtualmente de referencias sobre el aparato que rodea a la muerte y el manejo del cadáver en este tipo de organizaciones. Los análisis sociológicos del ejercicio de la profesión médica tratan de la muerte solo en forma casual y prestan muy poca atención al modo en que los médicos organizan el cuidado del paciente desahuciado. 5 Las recientes recopilaciones de artículos sobre la muerte, contienen casi exclusivamente disquisiciones filosóficas e investigaciones sobre actitudes. 6 Sólo en la bibliografía médica, que incluye algunos artículos escritos por médicos sobre la organización social de su propia práctica, y en las investigaciones realizadas sobre personal auxiliar de los hospitales, aparece la muerte en forma regular como materia de interés. 7 No tenemos una etnografía de la muerte; no sabemos cómo se manipulan los cadáveres en los hospitales, qué clase de asistencia reciben los pacientes «moribundos», de qué modo se informa a las familias de los fallecidos, cómo la organización del hospital afecta y es afectada a su vez por la ocurrencia de las muertes que se producen dentro de sus límites. Este estudio trata de proporcionar tal etnografía, basada sobre observaciones de campo, en dos 391-410, y G. Gorer, Death, Grief and Mourning (Garden City; Doubleday and Co., Inc., 1965). 4 Esta bibliografía, al igual que la de los antropólogos, es muy extensa. Las fuentes más importantes son: S. Freud, Consideraciones de actualidad sobre la guerra y la muerte (Obras Completas, Edit. Biblioteca Nueva, Madrid, 1948, vol. II, págs. 1002-15); El malestar en la cultura, Obras Completas, Edit. Rueda, Bs. As., 1952-56, vol. 19; Tótem y tabú, Obras Completas, Edit. Biblioteca Nueva, Madrid, 1948, vol. II, págs. 419-507; La aflicción y la melancolía, ídem, vol. I, págs. 1087-95 (Hogarth Press, 1957); S. Anthony, The Child’s Discovery of Death (London, Routledge & Kegan Paul Ltd., 1940); W. Bromberg y P. Schilder, «The Attitude of Psychoneurotics towards Death», Psychoanalytic Review, 23, n° 1 (International Universities Press, 1955); M. Klein, «Mourning and Its Relation to Manic-Depressive States», International Journal of Psychoanalysis, 21 (1940), págs. 125-153; E. Lindeman, «Symptomatology and Management of Acute Grief», American Journal of Psychiatry (set. 1944), págs. 101-141. 5 La recientemente publicada recopilación de artículos sobre la estructura social del hospital, editada por E. Friedson, The Hospital in Modern Society (New York; Free Press of Glencoe, Inc., 1963) no contiene explicaciones sobre la muerte, ni hay un tratamiento significativo del tema en las investigaciones de esta institución, con la única excepción de las referencias al «morir», en R. Fox, Experiment Perilous (New York; Free Press of Glencoe, Inc., 1959). El más vivido y actual informe de un hospital general y que dedica una gran atención a los detalles de la vida diaria del establecimiento, es la novela de Jan de Hartog, The Hospital (New York; Atheneum Publisher, 1964). La investigación sobre la carrera médica otorga sólo una importancia mínima a temas como «morir» y «muerte» en el período del aprendizaje. Véase H. Becker y otros, Boys in White (Chicago; University of Chicago Press, 1961), y R. K. Merton, G. Reader y P. Kendall, eds., The Student Physician (Cambridge; Harvard University Press, 1957). Los famosos artículos de Talcott Parsons sobre la enfermedad y la profesión médica tienen solo referencias indirectas a la muerte y al morir; su nota reciente, «Death in American Society», presenta como tesis central la idea de que la muerte es evitada tanto por los miembros de la sociedad como por los investigadores, puesto que constituye una gran amenaza a la estabilidad del sistema social basado en la ética protestante. 6 H. Feifel, op. cit., y R. Fulton, ed. Death and Identity (New York; John Wiley & Sons, Inc., 1965). Recopilaciones más importantes de las posiciones filosóficas ante la muerte, en J. Choron, Death and Western Thought (New York; Collier Books, 1963), y A. Flew, Body, Mind, and Death (New York; The Macmillan Company, 1964). 7 Especialmente R. Bulger, «The Dying Patient and his Doctor», Harvard Medical Alumni Bulletin, 34, n° 23 (1960); V. E. Frankl, The Doctor and Soul (New York; Alfred A. Knopf, Inc., 1955); O. Guttentag, «The Meaning of Death in Medical Theory», Stanford Medical Bulletin, 17, n° 4 (1959); A. H. Solnitt, «Psychological Considerations in the Management of Deaths on Pediatric Hospital Services», Pediatrics, 24, n° 1, págs. 106-115; C. K. Aldrich, «The Dying Patient’s Grief», Journal of the American Medical Association, 184, n° 5 (1963). 10

INTRODUCCIÓN

hospitales: una gran institución urbana de caridad del West Coast y un hospital general privado del Midwest. Llamaremos al primero «County», y al segundo «Cohen». En dichos hospitales, y asumiendo el rol de «observador no-participante» he tratado de estar cerca en las situaciones de agonía y de «muerte» relevando la conducta de los miembros del equipo en tales oportunidades, y analizando algunos aspectos generales de esa conducta. Mi mayor esfuerzo se ha dirigido a ubicar la «muerte» y el «morir» como acontecimientos importantes desde el punto de vista de la organización, concebir su manejo en cuanto depende de consideraciones relativas al trabajo organizado con fines prácticos del personal hospitalario y la estructuración social de las salas, y bosquejar ciertos temas que parecen reunir una serie de hechos ya observados sobre las prácticas sociales relacionadas con la «muerte». La más extensa investigación en el terreno fue realizada en el County, y la mayor parte de este informe se refiere a la organización social de la institución y al lugar que ocupan el «morir» y la «muerte» dentro de ella. Después de nueve meses de trabajo de campo, surgió la posibilidad de realizar observaciones en otra parte. Habiendo obtenido lo que consideré un enfoque completo de la estructura social del County, decidí investigar en un ambiente muy distinto donde en comparación con el anterior los médicos particulares jugaban un papel de suma importancia en la vida del hospital, y, donde a la inversa del County, en el cual dominaban los pacientes de clase baja, la mayor proporción de enfermos correspondía a las medias y altas clases (la del Cohen incluía en ocasiones hasta integrantes de las «viejas familias»). En el Cohen el trabajo de campo duró aproximadamente cinco meses. Las tablas siguientes, tomadas de los informes anuales de ambos hospitales para los años 1962 y 1963, resumen alguna información demográfica sobre las dos instituciones: Tabla I Censo Diario Promedio County 369

Cohen 438

Tabla II Número de altas y muertes por año Altas Muertes Porcentaje

17.900 985 5,5

14.908 419 2,8

Tabla III Promedio de Estadía en las Secciones para Enfermos Agudos; en días County 6,2

Cohen 9,1

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Tabla IV Composición religiosa de los pacientes, porcentaje Católicos Protestantes Judíos Otros

County 39 70,4 0,5 0,1

Cohen 23 45 31 1

Tabla V Composición racial de los pacientes, porcentaje Blancos Negros Otros

County 59 40 1

Cohen 88 12 —

Las dos instituciones son de tamaño similar. La composición social de los pacientes, sin embargo, difiere notablemente. El County es un establecimiento al que acuden las clases bajas, mientras que el Cohen es casi exclusivamente para las clases medias. La tasa bastante más elevada de mortalidad en el County (un 2,7 por ciento de diferencia sería considerada por los médicos como sustancial) se debe, al menos parcialmente, a la circunstancia de que en el County hay una Unidad de Emergencia muy activa que recibe las víctimas de diversos accidentes por intermedio del departamento de policía, mientras que en la sala de Emergencia del Cohen hay escaso movimiento. Una gran proporción del número total de muertes en el County, más del 30 por ciento, ocurre como consecuencia de accidentes, suicidios, y otros casos que no implican un previo período de hospitalización. El tipo de «muerto a la llegada» que explicaré detalladamente en el capítulo 4, incluye la mayoría de estos decesos. Sin tomar en cuenta su influencia sobre el porcentaje total de mortalidad, las dos instituciones tienen una tasa aproximadamente similar, con una proporción de muertes por cama un poco superior en el County. En mi informe prestaré una atención especial a la «muerte» y al «morir» en el County. Mi interés en estudiar las condiciones en el Cohen derivó esencialmente de la necesidad de proporcionar una base para la comparación, a fin de dar cierta perspectiva a las observaciones generalizadas que he realizado en el County. Mis referencias a ciertas prácticas del Cohen tienen el objeto de suministrar al lector una visión de las variaciones que pueden encontrarse con respecto al tratamiento de la muerte en dos hospitales diferentes. El estudio es, en principio, una investigación sobre la muerte en el típico hospital de distrito, y si bien el County Hospital no representa a todas las organizaciones de caridad de este tipo, se diferencia notablemente de cualquier establecimiento privado. En todo momento, a lo largo de mi investigación, he hallado divergencias en las prácticas de ambas instituciones, no sólo con respecto al tratamiento de los pacientes «moribundos», sino también en lo que se refiere al aspecto más amplio de la asistencia médica. Los médicos, como los sociólogos, son sensibles tanto a las variaciones regionales como a las diferencias de clases en la práctica de la profesión, y tienen mucho cuidado en especificar, sea respecto de algún procedimiento o de su filosofía: «al menos en el Midwest», «en esta parte del país», «en este tipo de hospital». Cada médico se atiene rígidamente a la clase de educación especializada que ha recibido; en consecuencia, encontramos variaciones no sólo en temas tan generales como la filosofía médica, sino también en los detalles 12

INTRODUCCIÓN

que conforman los procedimientos técnicos utilizados. En las distintas regiones del país se emplean diferentes tipos de anestésicos, varían las técnicas quirúrgicas y se siguen distintos procedimientos en las reuniones de diagnóstico y toma de decisiones. Al conducir los estudios en las dos instituciones y confrontar los resultados, creo haber captado siquiera parcialmente sus diferencias. Las observaciones en que se basa el informe fueron obtenidas en un período de un año y medio, lapso durante el cual he asistido diariamente al hospital. He estado presente en los tres turnos del County, participando activamente tanto en los del día como en los nocturnos. El acceso al hospital fue logrado a través de los medios formales de administración, en ambos casos por intermedio del director de Enfermería y los jefes de Clínica y Cirugía. Al personal de este nivel se le ha informado que el interés de la investigación era el estudio de cómo los miembros del equipo manejan el tratamiento de los pacientes «moribundos». Los informes que he obtenido en las salas partían de detalladas explicaciones particularmente por parte del equipo médico; el punto de partida de estas conversaciones era siempre alguna pregunta mía, del tipo de: «Me interesa qué es lo que usted hace aquí». He presenciado en total unas 200 ó 250 muertes. Mis procedimientos incluyeron inicialmente la ubicación de aquellas salas que, de acuerdo con el censo diario, tuvieran el número más elevado de muertes. En el capítulo 3 explico algunos aspectos de estas salas. Fui presentado por personal administrativo superior al personal jerárquico a cargo de cada sección, como «un sociólogo que estudia la organización social del hospital». Gradualmente, en el trascurso de varias semanas, he llegado a conocer a todos los miembros del equipo, desde los ordenanzas hasta los médicos residentes. En el County no hubo necesidad de vestir como los médicos; he llevado un traje de calle, excepto en los momentos en que me hallaba en la sala de guardia y durante mis observaciones en las salas de cirugía y de partos. En el Cohen he debido ponerme el guardapolvo que utilizaban los residentes, el que me expuso a una menor cantidad de preguntas por parte de los miembros del equipo, pero tuvo la desventaja de hacerme blanco de una variedad de interrogatorios que partían de los pacientes y los familiares. La mayor parte del tiempo hacía observaciones y atendía a lo que pasaba a mi alrededor. He tomado notas en un pequeño cuaderno. En otras ocasiones he tratado de memorizar los sucesos que consideraba interesantes, a los que grababa en cuanto me veía en un lugar privado. En ambos hospitales se puso a mi disposición una oficina a la que retornaba varias veces al día para efectuar mis anotaciones con toda amplitud y dictarme memorándums. Sólo raras veces he mantenido entrevistas previamente programadas, y ello ocurría únicamente cuando el personal interrogado podía brindarme información técnica sobre los procedimientos del hospital. Algunas de estas entrevistas fueron grabadas y parte de la información así conseguida aparece en los próximos capítulos de este libro. En otras oportunidades he realizado esfuerzos infructuosos para grabar conversaciones. Con la autorización de los administradores se habían colocado grabadores en lugares disimulados y yo llevaba conmigo trasmisores a pilas. Sin embargo, a causa de la diversidad de ruidos normales en un hospital, sólo muy pocas conversaciones se han podido rescatar de todo lo grabado. A lo largo del texto, donde aparezcan comillas indicando una conversación o bastardillas señalando una cita, ello significa que ambas son tan literales como lo pudo permitir la anotación en el momento. Mi relativa capacidad para la taquigrafía fue también muy útil para recoger datos. Al realizar el trabajo de campo he sido consciente del efecto que pudiera tener 13

DAVID SUDNOW

mi presencia sobre la conducta de los participantes en la acción; sin embargo, puedo decir con seguridad que mi larga estadía en ambas instituciones, especialmente en el County, llegó a formar parte de la rutina diaria para todo el mundo. Mientras que en los primeros días de mi investigación en este último hospital he notado muchas veces que el equipo realizaba sus actividades teniendo en cuenta lo que suponía que yo esperaba de cada uno de los miembros, al volverme más conocido me integré al grupo de tal manera que la curiosidad fue remplazada por la indiferencia frente a mis movimientos. Tengo la convicción de que mis datos se basan sobre situaciones que hubiesen trascurrido de la misma manera sin mi presencia. La mayor parte de tales datos tienen como punto de partida conversaciones casuales que he mantenido con los miembros del equipo, las que a su vez partían de observaciones efectuadas por mí en la misma escena de los acontecimientos. Cada día he acompañado a los médicos residentes en sus recorridas matutinas y he iniciado con ellos un intercambio verbal que dio, por cierto, sus frutos. En días especiales de la semana he asistido a conferencias sobre diversas especialidades, como, por ejemplo, cirugía vascular, clínica cancerológica, obstetricia, etcétera. Pasaba el resto del día deteniéndome por momentos en los lugares reservados a las enfermeras, escuchando conversaciones en los corredores, siguiendo a los médicos en sus visitas, presenciando operaciones quirúrgicas, intervenciones en la sala de partos, o autopsias, sentado en las salas de espera o en la cafetería, charlando con los familiares de los enfermos, etcétera. En ambos hospitales se me permitió una gran libertad de movimiento, y en el County podía movilizarme desde la morgue hasta el comedor del equipo. Tanto en el County como en el Cohen he encontrado personas que pude considerar en su momento como «informantes»; es decir, que he desarrollado con ellas cierta amistad en virtud de la cual extraje en el curso de largas charlas una considerable cantidad de información sobre sus circunstancias de trabajo, al igual que sobre materias técnicas y sus impresiones sobre la institución, las costumbres de los otros y toda clase de datos acerca de los acontecimientos que tenían lugar en mi ausencia. He tratado de hacer amigos en cada una de las secciones del hospital para enterarme de ciertos aspectos reservados de las salas. A veces se me trató con verdadero entusiasmo y los empleados participaban también de mi investigación. Muchos internos del County, recientemente graduados y ansiosos por demostrarme su experiencia en el mundo de los hechos biofísicos, me han dado largas lecciones sobre la estructura del organismo humano, completadas con observaciones en vivo en las salas. Los mismos internos, en su afán de serme útiles en este sentido, más de una vez han insistido en que «toque aquí», «coloque su mano aquí», «sienta esto». Ocasionalmente hasta pude ser de cierta ayuda al alcanzarle los instrumentos al médico, ayudar a levantar un paciente, apretar un torniquete, y otras cosas similares, todo lo cual realicé con la intención de convertirme tanto como fuera posible en parte de la escena. He pensado que ayudando al asistente de la morgue a pasar un cadáver a la camilla lo hacía sentirse menos observado que si me hubiese parado en el medio del salón mirando en silencio sus movimientos. (Quizás a causa de cierto interés metodológico los jóvenes internos observaban mi proyecto como si tuviese que ver con los aspectos técnicos de la muerte. Me veían como a una especie de investigador médico.)

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INTRODUCCIÓN

EL PROBLEMA A ESTUDIAR Un enfoque básico, tanto teórico como metodológico, orienta gran parte de este análisis. Según tal perspectiva las categorías que integran la vida del hospital, por ejemplo, la «vida», la «enfermedad», el «paciente», el «moribundo», la «muerte«, etcétera, se han de considerar como constituidas por las prácticas del personal en cuanto éste queda implicado en sus interacciones rutinarias dentro de un medio organizado. Este enfoque denota un interés muy especial por la forma en que se dará una definición que comprende la búsqueda de la «matriz productora» de los acontecimientos. Quiero decir que es mediante la descripción etnográfica de la estructura social del hospital y sus actividades, que se realiza tal búsqueda para definir esas prácticas que dan a las «categorías relacionadas con la muerte» su concreta base organizativa. Más que entrar en el hospital para investigar la «muerte» y el «morir», tal como los he concebido, mi intención fue desarrollar «definiciones» de estos fenómenos basadas sobre las acciones que implica su reconocimiento, tratamiento y consecuencias. «Muerte» y «morir» constituyen, percibidos desde esta perspectiva, la serie de prácticas ejecutada por el equipo cuando éste emplea esos términos en el curso de su trabajo diario en las salas del hospital. Tales prácticas incluyen los modos de revisar un cadáver, de admitir o dar de alta un paciente, las actividades consiguientes de observar un cadáver de una manera u otra, los tipos de consideraciones surgidas de opiniones del médico examinador y su equipo, y toda una serie de diversas operaciones de decisión y administración. En su conjunto, me refiero a estas prácticas como lo que es la «muerte» y el «morir», y no como simples maneras en que se trata a la gente moribunda o muerta. Las operaciones de inspección, examen, disposición, notificación, declaración, dar de alta y amortajar un cadáver, y otras más que explicaré en los próximos capítulos, comprenden en su conjunto lo que podemos llamar la actividad «matriz»: «hacer una persona muerta o moribunda». En este trabajo acentúo la «producción de la muerte» (especialmente en el capítulo 4) y la «producción del deudo» (en el capítulo 5). Este énfasis en los acontecimientos en cuanto constituidos por acciones o procedimientos socialmente organizados, tiene por objeto delinear los elementos culturales del fenómeno en cuestión. 8 Al asumir tal punto de vista enfocando los «estados naturales» como productos de la toma de decisión práctica prescrita para fines de organización, intento descubrir su carácter social. Es obvio además que tales «estados naturales» son también productos del «aparato biológico». Pero los «acontecimientos biológicos» son «descubiertos», «reconocidos», «denominados» y «tratados» —y estas actividades ocurren en un mundo social organizado— por personas que tienen reglas de certificación establecidas que permiten a algunas de ellas hacer designaciones oficialmente válidas, que establecen cursos de acción institucionalizados sobre la base del conocimiento de sus propios estados y de los estados de los otros. De hecho, el verdadero reconocimiento y denominación de estos acontecimientos biológicamente ubicados como «muerte», ocurren bajo la forma de actividades sociales: porque requieren una competencia especial, porque El énfasis en las acciones prácticas, definiciones de procedimiento, y conocimiento, que deriva del sentido común tiene sus raíces en el fundamental trabajo de Harold Garfinkel de UCLA. Para consideraciones más extensas de los métodos de categorización por él sentido común, véanse especialmente su «Studies in the Routine Grounds of Everyday Activities», Social Problems, XI, n° 3 (invierno, 1964), págs. 235-250, y su «Common Sense Knowledge of Social Structures», Transactions of the Fourth World Congress of Sociology, Milán, 1959, vol. 4, págs. 51-65. Se halla en preparación para ser publicado por Prentice-Hall un volumen de los ensayos teóricos e investigaciones empíricas del profesor Garfinkel, y Aldine Publishing Co. editará una recopilación de artículos efectuada por los participantes en sus conferencias sobre etnometodología en UCLA. 8

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la propiedad de los nombres que se dan es determinada por la tradición cultural, y porque la corrección o incorrección de una designación es materia de gran interés práctico para los demás. Estos elementos dan a las categorías «moribundo» y “muerto” una base distintivamente social; la verdadera determinación de que una persona se halla moribunda o no, o muerta o no, es una actividad socialmente acotada. Quiero decir que una separación de los componentes sociales y biológicos de estos fenómenos es difícil de lograr con claridad. De este modo, nuestro estudio intenta explorar la estructura sociológica de ciertas categorías relativas a la muerte. Su principal interés no radica en las «actitudes ante la muerte», sino en las actividades que incluyen los hechos de «ver la muerte», «anunciar la muerte», «esperar la muerte», y otras similares, en cada una de las cuales, según el modo que adopten, puede verse la estructuración de una base para la descripción de la muerte como fenómeno sociológico. Preveo la entrada del sociólogo en el mundo de la medicina, no porque el sociólogo pueda enriquecer al médico o enfermera con información acerca de la organización y las estructuras sociales, sino porque ese mundo es tan social desde sus relaciones de status jerárquicamente organizadas hasta la actividad de observar por el microscopio y anunciar un descubrimiento, como cualquier otro dominio de la actividad humana colectiva. Espero demostrar la importancia de una perspectiva sociológica para la descripción del más inflexible y frío de los hechos biológicos: la muerte. Deseo hacerlo sin transformar específicamente el objeto, sin enfocar sus aspectos «sociológicos» (como, por ejemplo, el estudio de sus efectos en la estructura social del grupo). Más bien intento demostrar, examinando el fenómeno de la «muerte» y el «morir» como lo ven los mismos médicos y enfermeras, que estos sucesos no pueden describirse adecuadamente en ningún nivel sin recurrir al carácter socialmente organizado de las actividades judiciales y consideraciones administrativas que se hallan implicadas y acontecen en su descubrimiento, tratamiento, consecuencia y efectos. En el curso de mi investigación me ha llamado la atención una serie de temas especiales cuya explicación he tratado de incorporar al contexto general de este trabajo. En el capítulo 3 he incluido una exposición de algunos problemas especiales del asistente de la morgue, la persona que más cerca se halla de los aspectos crudos y sucios del «trabajo mortuorio». Una parte de los problemas que debe enfrentar en su actividad es compartida por aquellos miembros de la sociedad que, en virtud de la tarea que realizan, se encuentran continuamente comprometidos «en la tarea», en función de la cual los ven los demás. Con una medida muy limitada de flexibilidad, siempre es posible ver o inferir lo que están haciendo, y como consecuencia su vida laboral se halla caracterizada por la continua presencia de tensiones especiales. Mi explicación de ciertos problemas que enfrentan los asistentes de la morgue constituye un ensayo en la sociología ocupacional. Mientras investigaba «la muerte» en el hospital comenzaron a intrigarme los problemas especiales que se le presentan al equipo y a los administradores y que son un tema repetido lleno de consideraciones teológicas: por ejemplo, los que rodean la muerte de los prematuros y los fetos. Si bien es posible decir mucho más acerca de los asuntos legales, sociales y administrativos, y aunque existe la posibilidad de una investigación particularmente interesante de la estructura de «duelo» en el caso de tales muerte, he restringido mi atención a temas que son pertinentes al contenido general de este estudio; es decir, cómo las decisiones concernientes a la muerte son realizadas dentro de los confines de necesidades concebidas desde el punto de vista organizativo. 16

INTRODUCCIÓN

Dentro de la estructura general del tema en estudio, «la muerte como objeto concebida como proceso», he tratado de mantener una actitud etnográfica en la explicación, teniendo el cuidado de proporcionar más que nada una documentación de los hechos que integran la vida del hospital y de los que rodean a la muerte, hasta ahora no observados o inadvertidos por quienes no pertenecen a tales instituciones. Considero una negligencia el hecho de que, con muy pocas excepciones, no se hayan realizado investigaciones que brinden una imagen detallada de la asistencia que se da al paciente en el hospital. Los trabajos disponibles sobre «la muerte en los hospitales» generalmente se basan en entrevistas que nada tienen que ver con las reales instancias de muerte, y que descansan rígidamente en el uso de informantes que retrospectivamente narran sus actitudes y las circunstancias en que se produjo una muerte dada. Cualquier contribución que este estudio pueda brindar a tal tipo de investigación, deriva del prometedor hecho de que la información que contiene fue obtenida de primera mano. En el capítulo 5 se expone otro tema, algo apartado de la materia principal de los capítulos anteriores. Durante mis observaciones, y particularmente en Unidad de Emergencia del County Hospital, he tenido a menudo la oportunidad de presenciar reuniones entre los médicos y los familiares de los pacientes recientemente fallecidos. Vestido con el guardapolvo, en aquellas ocasiones he entrado con el médico en el salón donde aguardaban los familiares a los que se anunciaría un deceso, y he permanecido silencioso todas las veces, sin apartarme del profesional, estudiando la situación. Estoy seguro de que los familiares siempre me han tomado como «otro doctor». Sobre la base de la información reunida durante estos encuentros, al igual que sobre los datos que obtuve escuchando las notificaciones telefónicas realizadas por los médicos a los familiares de los fallecidos (algunos médicos no tuvieron inconveniente en darme a conocer el momento en que harían tales llamados, y se me ha permitido usar un teléfono auxiliar), he desarrollado un análisis del factor que considero sociológicamente esencial en este tipo de situaciones: la institucionalización de un esquema conversacional como medio de trasformar una circunstancia traumática en un estado donde tanto el médico como el familiar pueden aprovechar los beneficios de la interacción social. Sobre la base de mis observaciones en tal medio he sugerido los que considero problemas centrales de la interacción entre el deudo y otras personas, en nuestra sociedad. La explicación es precedida del análisis de algunas trabas de carácter organizacional que operan en el anuncio de las malas noticias dentro del hospital. Al igual que en el Cohen, he tenido la oportunidad de conocer a varios miembros de las familias de pacientes fallecidos, que fueron demasiado amables, dado su estado emocional, al permitirme acompañarlos hasta su casa. He tratado de ganar su confianza, discutir sus problemas con ellos v, particularmente, observar cómo trasmitían la noticia a los restantes miembros de la familia. Sólo he podido realizar un número limitado de tales observaciones, por lo que no existe una base firmé para intentar un análisis explicativo de sus problemas. Algunos factores más generales de su conducta merecen un comentario, siquiera en cuanto esfuerzo especulativo. En el capítulo 6 he presentado los que a mi juicio son los principios más importantes en la trasmisión de las noticias necrológicas. En un sector de indagación tan absolutamente abandonado, creo que algunos comentarios, aun los que se basen en escasa información, valen más que el silencio. El estudio del duelo y de las pautas de interacción postmuerte constituye una urgente necesidad y requiere una investigación concreta y si bien las dificultades que presenta el acceso al medio de estos sucesos son inmensas, tal acceso no es imposible. Por lo menos 17

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así lo dicta mi propia experiencia. En esta exposición he suministrado una base promisoria para realizar una indagación más sistemática en el área.

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El County Hospital es una institución de 440 camas, para tratamiento de enfermedades agudas. Es un hospital para «indigentes». Se halla incorporado a un amplio sistema de asistencia médica que, aparte del County mismo, incluye un hospital para enfermos crónicos y un cierto número de clínicas externas. Los dos hospitales del sistema, al igual que las clínicas (la más nueva y amplia de ellas es adyacente y anexa al County) sirven como instituciones de perfeccionamiento para internos y residentes. El sistema no tiene escuela médica. El County está ubicado sobre una colina dentro de un área donde prevalece una población de clase media baja, en una gran ciudad del West Coast, dentro de una extensa comunidad metropolitana compuesta de varias grandes municipalidades. La población de la ciudad en que se halla ubicado el County incluye una gran cantidad de negros sureños recientemente inmigrados y algo nómades, que residen en los barrios bajos circundantes. La comunidad tiene cierta reputación de ser el mayor centro occidental de inmigrantes negros, y hay quienes la llaman «la Chicago de la era de postguerra». Son los habitantes de estos barrios bajos quienes constituyen la población esencial del hospital. Éste, teóricamente, proporciona atención médica a través de sus divisiones externas e internas para todos los «indigentes» de la ciudad. El hecho de que sea hospital para «indigentes» o de «caridad» es discutible, puesto que rara vez brinda asistencia gratuita. Una vez admitido, el paciente es entrevistado por un empleado municipal que trabaja en el hospital, cuya tarea es fijar el porcentaje aproximado de los costos totales de asistencia que la administración cree que puede cobrar al paciente sobre la supuesta base de sus ingresos. Estos empleados, todos ellos mujeres, pertenecen a la administración pública y todo su conocimiento consiste en estar al tanto de las reglamentaciones locales sobre bienestar social. Según sus informes sólo un reducido porcentaje de los pacientes —menos de un 25 por ciento— paga alguna vez su asistencia, por lo que se hacen grandes esfuerzos, con el apoyo de las instituciones encargadas de ejecutar la ley, para recolectar la mayor cantidad posible de la suma impuesta. Estos montos han excedido en gran número de casos a los mil dólares, aun tratándose de pacientes cuyos principales ingresos provienen del «estipendio mensual de ayuda a indigentes». En el pasado, los salarios y los estipendios a indigentes de este tipo se embargaban para pagar los costos de hospital. Actualmente hay una difundida controversia acerca de esta práctica cuya propiedad se discute, ya que en virtud de ella dos instituciones que son mantenidas por los impuestos —el sistema de ayuda económica y el de salud— prosperan una a costa de la otra mediante la misma moneda. Actualmente tales pagos se imponen con un entusiasmo mucho menor que alrededor de 1950. 1 Como institución de distrito, los asuntos legales del hospital son manejados en la oficina del fiscal que entiende en tales casos y que cumple las funciones de abogado asesor en los aspectos de medicina forense y otros asuntos de política asistencial. La recolección de solicitudes es responsabilidad de los agentes 1 Los hospitales de «caridad» no son gratuitos. Para cifras relativas al porcentaje de costos de hospital pagados por los pacientes, en el orden nacional, véase J. H. Hayes y H. Becker, Financing Hospital Care in the United States, 3 vols. (New York; Blakiston, 1954), pág. 52, y S. E. Harris, The Economics of American Medicine (New York; The Macmillan Company, 1964), págs. 229-237.

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designados a tal efecto y que cuentan con el apoyo del departamento policial. A pesar de ser administrado por un médico, la última palabra en muchos aspectos de la política fiscal y médica del hospital está en manos del comisario local. Por lo tanto, con un fiscal católico e influyente, por ejemplo, asuntos tales como las operaciones esterilizantes en la mujer se deciden legítimamente en las comisarías del distrito; atenta contra la política del hospital seccionar las trompas de Falopio durante una intervención quirúrgica, aunque el cirujano lo crea conveniente dada la salud de la paciente y a pesar de tener su autorización. 2 La pena que corresponde a quien infringe tal norma es la separación inmediata del hospital, y ya se ha dado un caso. Un obstetra entrevistado dijo: «Muchas veces he tenido estos conductos en mis manos durante una cesárea y escuché a la mujer rogarme que los seccione, pero no he podido hacerlo, ni siquiera teniendo la mujer una docena de hijos». El ginecólogo del County se ve obligado a derivar estos casos a médicos particulares que trabajan en hospitales donde estos procedimientos son lícitos. Entre ellos se hallan casi todas las instituciones locales menos el County (que es el único al alcance de tales pacientes). Hace algunos años hubo una gran controversia acerca de la actitud ética que implica la histerectomía. El jefe de policía recibió del fiscal la orden de convencer al administrador del hospital para que derivara todos los casos de cirugía de este tipo, que fueran inevitables, a otros hospitales. Pero los administradores consideraron que tal práctica constituye un abandono de la responsabilidad profesional y el problema se resolvió finalmente mediante una norma por la cual el cirujano que realice la operación debe antes pedir autorización por escrito al director médico del hospital y consultar a dos colegas sobre el caso. En el curso diario de la práctica médica en el County, la interferencia con la policía del distrito es mínima, y la burocracia es evitada por el equipo interno que cae en violaciones a la ley de muy poca importancia. Así, por ejemplo, la firma para realizar una histerectomía se obtiene rápidamente, a menudo sin una real consulta del caso; en muchas ocasiones las firmas se consiguieron después de conversaciones telefónicas, durante las cuales se llevó a cabo tal consulta y se consiguió la autorización. Cada miembro del staff se halla teóricamente obligado a informar a las autoridades de todos los crímenes de que tiene conocimiento. La intimidad y la confianza de la relación médico-paciente se resienten un poco por esta medida; sin embargo, los profesionales del County no informan regularmente sobre las actividades delictivas que han llegado a conocer o sospechar, no tanto por una cuestión de principios como por el papeleo burocrático y el tiempo que ello implicaría. En la sala de guardia, una filial del hospital, se dan muchos casos de gente que ingresa sin ambulancia o mandato policial. Algunas de estas personas han sido víctimas de ataques físicos o sufrieron heridas o enfermedades a resultas de una conducta que puede considerarse como base adecuada para un proceso policial. Es sobre todo cuando los médicos del hospital creen que la policía está o estará implicada en el caso, y ellos mismos pueden por lo tanto ser acusados de no suministrar información, que la comisaría recibe notificación de los ingresos. Los médicos atienden muchos casos de ebriedad, intentos de suicidio, y otros semejantes, sin informar a la policía. A pesar de que se exige oficialmente que se La municipalidad es reconocida como de actitudes muy conservadoras para con los que reciben ayuda económica. Durante años recientes hubo una campaña, no sin oposición, tendiente a investigar a las mujeres que recibían las tarjetas de ayuda por no contar con otro sostén. Escuadras de trabajadores sociales han descendido ocasionalmente a los hogares de estas residentes, en horas muy tempranas de la madrugada, para comprobar si encontraban algún hombre con ellas. En este caso los pagos se suspendían de inmediato y no pocas veces se iniciaban procesos criminales por «fraude a la ayuda».

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remitan a las autoridades pertinentes los nombres de todas las mujeres que den a luz hijos ilegítimos (a causa del control que estas autoridades ejercen o pueden ejercer sobre asuntos como los de estipendios a indigentes) tales nombres se envían raramente (aproximadamente el 40 % de los nacimientos que se producen en el County son de niños ilegítimos). Más de un obstétrico ha seccionado los conductos durante alguna operación a pedido de la paciente ante la seguridad de que ésta no tendrá más complicaciones en el futuro. Un cirujano anunció que espera terminar su período de residencia para convencer a las mujeres que han tenido muchos hijos de que le permitan «cortar las trompas». Generalmente, a pesar de su nivel como institución de distrito en una jurisdicción bien conocida por su actitud punitiva hacia los que reciben ayuda estatal, el hospital es un lugar relativamente seguro para asistirse, desde la perspectiva de un posible descubrimiento y proceso por conductas ilegales. Los crímenes más «importantes» se notifican, pero muchos delitos «menores» pasan desapercibidos. En la sala de emergencia hay una asignación de «50-50», un término de código para todos los casos policiales. Cuando se halla en tratamiento una persona que ha cometido un delito, se llena un formulario especial y se notifica a la policía. Muchas veces se asisten casos de ebriedad de los cuales no se notifica. Tampoco se pasa aviso a la policía cuando se trata de peleas en las que no se han usado armas. Sin embargo, si el paciente delincuente demuestra insolencia ante el médico, se redacta un informe que, como amenaza, puede mantener dominados a los pacientes recalcitrantes. En los intentos de suicidio el informe depende del propio médico o de la seriedad del intento. Cuando el médico estima necesaria la atención psiquiátrica, la policía es notificada y puede pesar sobre el paciente una «detención temporaria». Con la firma de la policía la persona queda retenida en la sala psiquiátrica del hospital durante 72 horas y si repitiera el intento se le hace comparecer ante una comisión (hay una pequeña salita en la sección de psiquiatría donde varias veces por semana un juez superior del distrito atiende estos procesos). En algunos casos de suicidio potencial, y especialmente si el médico que atiende al paciente está en desacuerdo respecto de la anterior actitud, el paciente puede ser dado de alta después del tratamiento, sin intervención policial. Esto es posible sobre todo cuando el médico considera que el intento es «insincero», decisión que generalmente se busca si las consecuencias físicas de la tentativa pueden evitarse, es decir, si el paciente ha ingerido media docena de píldoras somníferas y sin embargo permanece consciente. Estos casos se consideran simulación y los pacientes con frecuencia son dados de alta. Hay algunas tensiones entre los oficiales de la policía local y el personal del hospital que considera el rol propio de la institución como el de un ente caritativo. El conflicto principal surge en la sala de emergencia donde se asiste a la mayoría de los criminales y a las víctimas de la violencia. El staff sostiene que los oficiales de la policía local usan las instalaciones de la sala de emergencia como lugar relativamente seguro para golpear a los criminales sospechosos. Hay una pequeña oficina que da directamente a la sala de espera y que se designa como «sala de prensa», adonde la policía lleva a los sospechosos una vez realizadas las pruebas de alcoholismo (el staff de la sala es responsable de presentar estas pruebas a la policía). En varias ocasiones los pacientes de la sala de espera pudieron escuchar ruidos provenientes de esa oficina, que no dejaban duda con respecto al tipo de tratamiento a que la policía sometía allí a la gente, sin exceptuar golpes y toda clase de violencias. Si bien la policía sabe que lo que sucede en ese lugar no pasa desapercibido para nadie, no se hace mayores problemas y es así como el público ha oído más de una vez palabras ofensivas que se intercambiaban los policías y los 21

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miembros del staff, a causa de que estos últimos defendían el carácter de la institución y el uso correcto de sus instalaciones. Durante el período de nueve meses el hospital ha elevado una serie de protestas formales al departamento de policía, pero se han renovado las escenas de los golpes, particularmente durante los sábados por la noche. Una enfermera comentó que «ellos (la policía) no golpean a la gente en la calle para que nadie vea semejante actitud; por eso vienen aquí, donde saben que nadie puede decir nada». La sala de emergencia tiene dos celdas para los detenidos (las cuales son parecidas a calabozos), donde los delincuentes reciben tratamiento médico y los que requieren asistencia nocturna son encerrados como en una especie de pasaje de la calle a la prisión. Esta comodidad es característica distintiva del County Hospital, al igual que la presencia de un gran número de policías en la sala de emergencia durante los fines de semana. Cuando los policías acompañan a los prisioneros al hospital para su asistencia, tienen el derecho legal de permanecer con ellos mientras el médico los examina. Es común en la sala de emergencia que los policías mantengan a raya a prisioneros alcohólicos o epilépticos mientras son examinados por el médico de guardia. En tales ocasiones las enfermeras que asisten al médico desaparecen para dar lugar a los policías, que por lo general son más que ignorantes con respecto a los efectos negativos que su actitud produce en el paciente, aun en el aspecto fisiológico. Se han dado casos de residentes que se negaron a examinar a tales pacientes por el modo en que los maneja la policía. Generalmente, sin embargo, las enfermeras abandonan el salón y los médicos asisten en silencio a estos «encargos policiales». Algunos cirujanos incluso solicitan a la policía que mantenga quieto a un paciente alcohólico que está causando problemas. Durante varias noches seguidas hubo peleas en la sala de terapia; una vez un policía golpeó a un hombre que lo maldecía mientras era curado de heridas faciales por un médico. La parte principal del hospital se halla libre de signos de conexión oficial con los agentes gubernamentales del distrito, aunque en su apariencia general semeja a muchas instituciones sostenidas por los impuestos, particularmente el tradicional hospital para indigentes o de distrito, de Estados Unidos. La planta física ofende a la vista. El edificio gris-pardusco se extiende a la ventura sobre la loma de un cerro rodeado por largas paredes y calles moderadamente transitadas. Para llegar a la entrada principal desde la calle uno ha de subir un número infinito de escalones sobre una pendiente muy inclinada. El barrio residencial que lo rodea es un área transitoria de viejas y deterioradas casas de madera, ocasionalmente salpicada de nuevos edificios de departamentos. Desde el punto de vista arquitectónico el hospital podría encasillarse en lo que podríamos llamar un estilo gótico norteamericano de principios de siglo. Sus corredores son sucios, están pobremente iluminados y cuentan con deficiente ventilación. El edificio no tiene comedor para las visitas, con la excepción de antiguas máquinas tragamonedas que desde luego no funcionan; el quiosco de regalos que generalmente se instala en cada hospital de clase media se halla, bastante lógicamente, ausente. Quien entra por primera vez descubre una serie de olores molestos, más fétidos que los que suelen distinguir a los sectores públicos de tales establecimientos, y que se suman al ambiente ya deprimente del edificio. Los únicos lugares relativamente agradables son aquellos que sólo usan los médicos y enfermeras: salones de fumar, cafeterías, offices, etcétera, y el nuevo edificio de la clínica que empalma con el viejo mediante un largo y aireado corredor. Hay jardines alrededor de la edificación, todos ellos muy cuidados, pero raramente usados. En su estructura general, el hospital está muy 22

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desaprovechado. 3 La planta principal consiste en un edificio largo y estrecho, de cuatro pisos. En cada piso hay un corredor igualmente largo pero ancho, que da a cuatro alas, con camas para los pacientes. En total hay dieciséis alas, y la estructura del primer piso se repite en todos. Cada una de las alas se designa con el nombre de «sala» y se destina a un servicio especial, a cargo de un médico especialista. El hospital tiene las divisiones corrientes: medicina, cirugía, obstetricia, pediatría, ortopedia, etcétera, pero carece de los servicios especializados que pueden encontrarse en instituciones de mayor jerarquía, o en las que se dedican a la investigación: neurología, cancerología, oftalmología, foniatría, cardiología, etcétera. En las salas de medicina se tratan enfermedades tan disímiles como diabetes y cáncer, glaucoma y sífilis, y pacientes con problemas bien distintos se envían muchas veces a una misma sala. Si bien se denominan «salas», las alas difieren de lo que generalmente se designa con aquel nombre. Cada sala es un brazo del corredor central y consiste en una serie de cuartos privados, semi-privados, de cuatro, seis y ocho camas, de los cuales sólo estos últimos tienen el aspecto de la sala tradicional. Esta sala se divide extraoficialmente en dos secciones: la parte más cercana al corredor central (que es perpendicular al corredor de la sala) se reserva a los enfermos graves, mientras que el otro sector, más lejano, está destinado a los pacientes ambulatorios y semiambulatorios. Una enfermería divide ambas secciones y adyacente a ella hay una oficina de suministros, la sala de esterilización, la de examen médico y un pequeño laboratorio. Las salas más grandes de seis y ocho camas se hallan en la «sección ambulatorios», y las privadas más pequeñas, semi-privadas y de cuatro camas, en la sección de enfermos graves. En este sentido, las dieciséis salas del hospital son idénticas. Al final del corredor principal hay un viejo ascensor, que oficialmente sólo pueden usar los miembros del staff, si bien no sólo lo emplean ellos. Hay grandes ascensores en la parte central del edificio, donde el corredor principal coincide con el nuevo, que anexa a la clínica, y donde se hallan las oficinas administrativas, salas de operaciones y cafeterías para los empleados. Estos ascensores se destinan al trasporte de los visitantes. A diferencia de la disposición de ciertos hospitales, como el Cohen, todos los ascensores del County son visibles al público, tanto que cualquiera puede enterarse de qué es lo que llevan de piso a piso, incluyendo cadáveres. El hospital no se halla estructurado para proporcionar lugares distintivamente públicos y no públicos, con la excepción del sector de la sala de operaciones, la de maternidad, la nursery para prematuros y la morgue. Cada corredor tiene unos 23 mts. de largo por 3 mts. de ancho; el principal, que abarca el largo total del edificio, es considerablemente más ancho. Los cuartos privados y semi-privados son más bien chicos, si se comparan con los de cualquier otro hospital. Al lado de cada cama hay una única silla de madera y una pequeña mesa de luz para el paciente; la iluminación del techo es la única, puesto que no hay lámparas individuales. El cuarto privado tiene una dimensión de 3 mts. por 3 mts.; el semi-privado, 3 mts. por 4,5 mts. Aunque aparentemente son limpias y se hallan recién pintadas, las paredes de los cuartos tienen un color indefinido y carecen de ventilación. No hay sala de espera para las visitas; el único lugar donde el familiar puede permanecer, si ha llegado temprano, es la entrada misma del edificio, al frente, que con sus largos bancos parece más bien una estación de ferrocarril. Si, Para una excelente descripción de un hospital con aspectos muy similares a los del County, véase el informe de Jan de Hartog sobre un hospital general en Houston, Texas, The Hospital (New York; Atheneum Publishers, 1964).

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durante una visita, al familiar se le ruega abandonar el cuarto del enfermo, debe deambular por el corredor. Ninguna de las puertas que dan a los cuartos individuales se cierra, con una única excepción de la que nos ocuparemos más adelante, de manera que el visitante es testigo de lo que sucede en cada cuarto. A pesar de que las camas se hallan separadas por cortinas, en las salas donde hay muchas, jamás se las corre en los momentos en que debería aislarse al enfermo. Durante las horas de visita, al recorrer el hall hacia el cuarto de algún paciente, uno puede observar cómo se cambia de ropa a los enfermos o se los examina. Excepto en ciertas ocasiones, el uso de las cortinas para separar un enfermo es sólo un ademán simbólico, de manera que casi siempre quedan lo suficientemente descorridas como para poder ver lo que ocurre adentro. 4 Las «medidas de seguridad» en el County son notablemente menores que en el Cohen. En éste hay una considerable menor cantidad de visitas y las reglamentaciones que se refieren a ellas son menos limitativas. En la sala de Obstetricia del Cohen, cuando los bebés no están en la nursery, es decir, cuando se los ha llevado a sus madres para su alimentación, una enfermera hace guardia ante el ascensor para prohibir la entrada en el piso a las personas sin autorización, sea las visitas como el personal hospitalario que no cumple funciones en esa sala. La restricción alcanza asimismo a los médicos que no tienen pacientes en el piso. En el County Hospital, la nursery está en otro piso, y cada vez que los bebés se han de alimentar, las estudiantes de enfermería los llevan a la Maternidad en ascensor. Aunque siempre se toman medidas para que en esos momentos el ascensor esté vacío, en muchas ocasiones he visto a los bebés con personas extrañas, por ejemplo, porteros, visitas, médicos, etcétera. Al relatar esto al personal de Obstetricia del Cohen, demostró su desconcierto ante semejante falta de asepsia. Cuando las madres alimentan a sus hijos en el Cohen, las cortinas entre las camas de las salas grandes se corren, para evitar la posibilidad de que los gérmenes de una madre pasen al hijo de otra, y para mantener la intimidad. El método de alimentar a las criaturas en el County no se aparta de las características generales que conforman la atmósfera de aquel hospital. En horas determinadas del día, las estudiantes de enfermería parten desde el lugar donde se hallan trabajando y van a «levantar bebés» a la nursery. En un momento dado, una enfermera de obstetricia toca un timbre para avisar a las madres que se acerca la hora de lactancia; éstas, con su cansado aspecto de convalecientes del parto, forman una cola irregular en el corredor y penosamente confluyen hacia la gran «sala de alimentación». En ella hay más o menos una docena de mecedoras dispuestas en un círculo cerrado, donde se sientan las madres, preparan sus pechos y esperan el arribo de la brigada de nurses. Las madres que no dan pecho a sus criaturas (y esta proporción es muy baja en el County pero muy elevada en el Cohen), son provistas de mamaderas ya preparadas. La alimentación pública es una práctica que no se tolera ni en las instituciones modestas de clase media, donde, al menos en el caso del Cohen, la intimidad en las horas de lactancia es estimada y las infracciones que se le hagan merecen sanción. (El hecho de que al investigador se le permite observar libremente la alimentación masiva de los recién nacidos en el County, pero que es tratado como una visita cualquiera en el Cohen, es un indicio de la diferencia entre ambos medios, en este sentido.) En el County, muchos aspectos de la asistencia médica se realizan atendiendo a los pacientes en Esto lo he comprobado al pasear por el corredor en los sectores donde mis suelen estar los familiares; pero no sé hasta qué punto los pacientes y los familiares del County se dan cuenta de ello. Es muy posible que sólo llame la atención de las personas de clase media.

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grupo. Gran parte de los exámenes de rayos X se lleva a cabo durante las horas de la mañana después de haberse estudiado las órdenes que el médico diera el día anterior para preparar a los pacientes que deben ser examinados. Mientras que en el Cohen los enfermos son conducidos a la sala de rayos en forma individual, en el County un grupo de encargados lleva a varios pacientes a la vez. A la mañana se alinean las camillas y una vez que se han reunido todos los pacientes que tienen órdenes, los encargados los llevan en grupo. Si sólo hay un paciente, y se considera que el examen no es urgente, la enfermera tiene libertad para esperar que se vaya reuniendo otro grupo. Es decir, que si un médico prescribe rayos para un paciente, éste no será examinado aunque pasen dos o más días, si antes no se reúne otro grupo de candidatos para el examen. La razón es que «no tiene sentido que un encargado abandone su trabajo para llevar un solo paciente a la sala de rayos»; igualmente, los análisis de laboratorio se ordenan en tandas y no individualmente. Si un médico ha de realizar un examen de pelvis, debe consultar en los registros si hay más exámenes de ese tipo, para hacerlos luego todos juntos, uno tras otro. Para determinada serie de tareas, como tomar la presión arterial, la temperatura, el pulso, hay una tendencia que es general en todos los hospitales, de realizarlos por reloj, con todos los pacientes a la vez. En el County encontramos este sistema serial en muchas actividades, que, en el Cohen, se realizan individualmente. Ejemplos son los exámenes pélvicos en obstetricia, la punción lumbar, las órdenes para medicamentos, los rayos X, etcétera. En el Cohen, casi todas las salas tienen su propio aparato de electrocardiogramas. El número de estos aparatos en el County es limitado y la administración de los electrocardiogramas sigue una rutina fija. Una experta pasa todo su tiempo llevando la máquina a través de las distintas salas; ella verifica los registros de cada sala y se encarga de cumplir con las órdenes del día. Si un médico ordena un electrocardiograma, ha de esperar que la experta haga su recorrido habitual hasta llegar a su sala. En la unidad de emergencia se dispone de estos aparatos para las raras veces que se los requiere, mientras que en cualquier otra sección del hospital uno ha de esperar su arribo. En muchos aspectos el paciente del County se halla a merced del carácter programado de las actividades de asistencia médica; en el Cohen tal programa es tan poco tenido en cuenta por las exigencias de los médicos de «haberlo hecho ya», que estas mismas exigencias, más que el programa, son la base del tratamiento. La posibilidad del tratamiento masivo basado en una rutina se acrecienta en el County por el hecho de que no hay pacientes privados. Los médicos tratan un grupo de pacientes, y el principio esencial de la distribución del trabajo es ecológico, es decir, que el médico tiene a su cargo una sala y asiste a los pacientes que están ubicados en ella. Este hecho tiene varias consecuencias importantes que se explicarán brevemente y a las que nos referiremos con frecuencia en los próximos capítulos. Primero, diré algunas pocas palabras sobre el equipo médico, el principal sentido de hospital municipal lo da en el County el hecho de que no se admiten pacientes privados. Si una persona sigue un tratamiento con su médico particular y luego ni de internarse, debe renunciar a la asistencia de su médico y derivará a la que ofrece el County. Es muy poco frecuente que lleguen al County este tipo de enfermos y ello sólo sucede en el caso de que la internación sea urgente y el paciente no tenga fondos para solventar un hospital privado. Todos los enfermos, al entrar, pasan a ser automáticamente pacientes de los médicos internos y residentes del County. En la terminología del hospital el staff del County es estrictamente residente. Los médicos se hallan bajo la supervisión general de un director médico asalariado como empleado de institución municipal, del administrador jefe del 25

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hospital, y asumen toda la responsabilidad por la admisión, tratamiento y alta de todos los pacientes. El equipo médico consiste en aproximadamente 45 internos, 30 residentes y una docena de directores de división con dedicación de tiempo parcial. El número real de médicos en la institución en cualquier momento y año por año, varía según el hospital tenga éxito en reclutar internos o residentes. En años recientes, el número de solicitudes para residencia e internado fue aproximadamente igual al de vacantes disponibles, así todas las solicitudes fueron aceptadas. Se han designado médicos privados con salarios inferiores, en puestos como los de «director» en diversos servicios y su responsabilidad esencial consiste en realizar «grandes visitas médicas» cada semana con el staff residente permanente. Estos médicos no tratan a los enfermos directamente, ni pueden admitir sus propios pacientes en el hospital. Son esencialmente consultores, con una voz muy limitada en materias de política médica y de organización. A la inversa de lo que sucede con el «médico privado» del Cohen, no tiene palabra en las decisiones sobre tratamiento, cuya autoridad descansa en el jefe de residentes del servicio. Además de estos directores nominales, en torno del hospital rota un grupo de médicos privados, un mes por año cada uno, y éstos son los que brindan el servicio gratuito en materia de consultas. Durante este mes de servicio, el médico viene al hospital dos veces por semana, por la mañana, y realiza visitas diarias con el staff residente, brindando asesoramiento general. No tiene autoridad para planear los tratamientos, puesto que ésta es responsabilidad del staff, donde el interno responde ante el residente, éste ante el jefe de residentes, que a su vez es responsable ante el médico director. Mientras que en el Cohen el médico visitante es una figura clave (y no es realmente un «visitante» puesto que casi todos sus pacientes hospitalizados se hallan en el Cohen y pasa a menudo gran parte del día en él), en el County este médico es un «visitante» real, con autoridad muy limitada. Es tratado con una cortés deferencia, pero en el fondo se lo mira como a un intruso. Las interacciones entre el staff residente y el «médico visitante» se caracterizan por la inutilidad de las proposiciones de este último, y ello es reconocido por ambas partes. En el Cohen Hospital, se obliga al residente a «consultar» tratándose de los pacientes de «servicio» (aquellos que no tienen médico privado), lo cual significa que ha de buscar el asesoramiento de un «visitante» antes de prescribir el tratamiento, y la decisión del visitante es la válida. En el County las únicas personas con tal autoridad son los residentes. Un residente del Cohen, que ha tenido dificultades en establecer su «consulta» y por lo tanto se le obligó a suspender el tratamiento del paciente (y tuvo que quedarse una vez cumplido su turno) se quejaba: «Oh, los viejos dorados días del County, cuando no teníamos que pasar por estas cosas sin sentido». Los médicos internos y residentes del County vienen en general de las escuelas de medicina de alguna universidad estatal, y entre ellas, de las escuelas de calidad media. De los 45 internos, unos treinta vienen de escuelas como la de la Universidad de Iowa, Nebraska, Oregon, Washington, California, Utah, North Carolina, Tennessee Wisconsin, Michigan, Alabama, Indiana y Georgia. Unos pocos provienen de colleges más pequeños, de menor prestigio, y nadie de las escuelas médicas más prestigiosas, como Chicago, Harvard, Yale, Stanford Kansas Wàshington University, Johns Hopkins y Columbia. Según lo que pude extraer de las conversaciones con los administradores, la mayoría de los internos se halla en el segundo cuarto de sus clases de graduados, es decir, entre los porcentajes quince y diecisiete. El County, por lo tanto, parece tener más que el promedio, pero no llega a reunir estudiosos distinguidos de facultades estatales que merezcan amplio respeto. 26

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Muchos de los residentes hicieron su internado en el County (aproximadamente un 60%); algunos vienen de otros hospitales semejantes de Estados Unidos; pero ninguno de instituciones que puedan considerarse de alta calidad. Al preguntárseles casualmente por qué eligieron el County, los internos respondieron que deseaban ingresar en un hospital donde tuviesen la ocasión de reunir «experiencia» y, sobre todo, muchos manifestaron haber venido al West Coast para poder ejercer la medicina aquí. Sólo muy pocos internos demostraron hallarse a disgusto en el West Coast, quejándose de que mientras sus expectativas eran de playas, night clubs y mujeres, se encontraron viviendo en un área de transición hacia el sector bajo de la ciudad, y en la cual no hay posibilidades recreativas. La proporción relativamente alta de internos que permanece en el County se explica por las dificultades que tienen para conseguir puestos de residencia en otras instituciones. 5 En cuanto hospital carente de equipo visitante, es decir, sin médicos privados que visitan a sus propios pacientes, la mayor responsabilidad recae sobre los internos y los residentes. En el hospital privado, el internado es considerado como un trabajo que no implica mayores responsabilidades; pero en el County los internos deben cumplir con funciones que en otras instituciones se hallan a cargo de los residentes. Los residentes tienen menor libertad de movimientos y responsabilidad para tomar decisiones en el hospital privado, que en el County. En la escala jerárquica, todo el staff sin distinción de jerarquías asume en forma independiente una responsabilidad mucho mayor que la que pueda observarse en el personal de un hospital privado. Hay varios ejemplos: en el County casi todos los partos están a cargo de los internos y los residentes, y las enfermeras asisten para brindar anestesia cuando es necesario. En el Cohen los partos son asistidos por los médicos privados o por los residentes, y estos últimos sólo atienden a los «pacientes del servicio». Los residentes de primer año asumen a menudo en el County toda la función de rutina y realizan los procedimientos quirúrgicos más importantes, como, por ejemplo, las apendicetomías. El interno se encarga de suturar. En el Cohen Hospital, los residentes de primer año nunca hacen incisiones, y a los internos no se les permite suturar ya que estas tareas se reservan para los residentes avanzados y los residentes más jóvenes, respectivamente. A la estudiante de enfermería del Cohen no se le permite por lo general preparar una inyección intravenosa; en el County un interno consideraría indigno que se le exigiese realizar tal tarea, y lo mismo sucedería con la enfermera, que seguramente llamaría para ello a un estudiante. Algunas soluciones intravenosas se administran mediante lo que se llama una canalización; en parte por la potencia de la solución y en parte para evitar que invada los tejidos adyacentes, se realiza una pequeña incisión, por lo general en la pierna, se localiza una vena y se la aísla, para unirla a la aguja, a fin de que el líquido entre directamente en la corriente sanguínea. En el Cohen no se permite a los internos realizar el procedimiento, sino sólo asistir al residente, que lleva a cabo la parte más importante del trabajo. Por la ausencia del médico privado el nivel superior de autoridad baja un grado, y consecuentemente asciende la responsabilidad en todos los niveles del staff. Un recién llegado al County tendría la impresión inicial y quizá constante de Para exposiciones más generales sobre la afiliación de internos y datos sobre la ubicación de los estudiantes de medicina graduados, véase W. Glaser, «Internship Appointments of Medical Students», Administrative Science Quarterly, 4 (dic. 1959), págs. 337-356, y J. E. Dietrick y R. C. Berson, Medical Schools in the United States at Mid-Century (New York; The Macmillan Company, 1953), cap. 14.

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que es un hospital «manejado por muchachos», le resultaría anormal (quizá sólo al observador de la clase media) ver que muchachos tan jóvenes asisten partos, hacen cirugía, etcétera. La imagen tradicional del médico que en todos sus gestos demuestra experiencia, brilla por su ausencia en el County, no así en el Cohen. La edad promedio de los médicos del County es de 28, mientras que la de los profesionales del Cohen alcanza a los 40. La ausencia del especialista, al que uno puede encontrar en puntos clave de autoridad en muchos hospitales dependientes de universidades y en instituciones privadas, brinda un carácter muy especial tanto al tipo de aprendizaje en el County como al de la medicina y cirugía que se practica. Los residentes y los internos aprenden unos de otros. No hay fuente foránea de conocimiento y experiencia, excepto la que ofrece el libro de texto y la instrucción asistemática que imparte, sobre una base muy ocasional, el «visitante». El interno aprende del residente y el residente de otro residente. El conocimiento, de esta manera, se genera «internamente»: desciende de los residentes; no proviene de médicos profesionales establecidos. Por más conocimiento que tenga el médico más capacitado y avezado, dicho conocimiento lo ha conseguido trabajando en el hospital y no mediante consultas o instrucción recibidas de afuera. En un sentido muy estricto, esta es la «medicina del County», con la excepción de aquellas influencias relativas que puede haber impuesto sobre el médico un aprendizaje realizado en un ambiente y con un espíritu determinados. En el mundo de la medicina, el asesoramiento y la supervisión se hallan muy institucionalizados porque proporcionan un adiestramiento variado, una exposición a diversos tipos de experiencia, etcétera. Dando la «última palabra» a una persona de mayor edad, el hospital donde el especialista privado tiene gran influencia busca asegurar una amplia base de experiencia para la efectividad del diagnóstico y del tratamiento. En el County, la producción interna de conocimiento, que no cuenta con aportes externos sustanciales de aquellos que tienen mayor experiencia, hace que uno lo considere un «sistema cerrado» en el sentido de la información o, más bien, en el ideológico. Los maestros del County son los propios estudiantes y este carácter «familiar» tiende a ser un factor limitativo en ciertos aspectos medulares. Una de sus consecuencias más importantes es que la innovación se halla drásticamente restringida. El desarrollo de nuevas técnicas, la divulgación de nueva información sobre drogas y patología, el programa de tratamiento, etc., surge desde adentro, sobre la única experiencia recogida entre las paredes del County, por los médicos del County. Sobre la base del conocimiento que proporciona la escuela de medicina, el aprendizaje en el County es en gran parte un «hágalo usted mismo», y el ambiente es, en muchos aspectos, «experimental», más en el sentido práctico que en el de investigación. La falta de contacto con el desarrollo general y actualizada de la práctica médica conduce al estancamiento técnico. Gran número de procedimientos que en otros hospitales se han abandonado hace mucho se hallan aún en boga en el County. El carácter conservador de la asistencia médica no es tanto un conservadorismo de principio basado sobre fundamentos de una experimentada ideología, como una cosa impuesta, forzada. El presupuesto relativamente bajo para la compra de nuevos equipos es sólo una explicación parcial; la falta general de contacto con largas experiencias es muy importante. Muchos médicos del County son conscientes de esta falla cultural y reconocen que el hecho de que sus jóvenes principiantes hayan estado expuestos a un moderno aprendizaje médico no constituye una base sólida para innovar e introducir el cambio, y que el contacto con los desarrollos científicos actuales se produce mejor una vez que uno ha abandonado el período de internado y residencia y comienza a practicar 28

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activamente su especialidad interactuando con sus colegas. Además del vacío que en sentido de innovaciones existe en el County, hay ciertas prácticas que no pueden instituirse sin una experiencia mayor que la recogida durante un período de internado o residencia. Por ejemplo, en muchos hospitales de Estados Unidos, sólo un obstetra con muchos años de experiencia puede usar fórceps durante el parto. Hay muchas variedades de fórceps y su uso correcto requiere manos muy expertas. Su empleo es de rutina en la sala de partos del Cohen, pero virtualmente no existe en el County. Los médicos del Cohen usan fórceps en una gran proporción de partos normales y consideran que más que peligroso, como lo cree mucha gente ajena al ambiente, su empleo adecuado ayuda al parto y es a menudo un procedimiento más seguro que permitir salir a la cabeza por el canal sin asistencia, con el riesgo de un parto excesivamente largo y el consiguiente aumento de las dificultades para el neonato. En el County, uno de los motivos principales de la ausencia de fórceps es que no hay nadie que tenga experiencia suficiente como para usarlos con éxito. Para cuando el joven médico comienza a adiestrarse en el aprendizaje de los difíciles partos que requieren tales instrumentos, ya ha completado su residencia y dejó el hospital para iniciar la práctica privada. El obstetra consigue la mayor parte de su experiencia en el manejo de fórceps después que ha completado su período de residencia y comienza la especialización. Este problema puede aplicarse al igual a otras especialidades; en ninguno de los casos hay conocimiento disponible en el hospital, ni algún médico cuya autoridad y competencia pueda aprovechar el staff. Sin pacientes privados el principal método de tratamiento tiene bases ecológicas. El médico más que tratar pacientes, «cumple con su deber». El reloj y el calendario gobiernan y distribuyen el tiempo de los internos: no hay pacientes privados que requieran de él una responsabilidad individual. Una vez que «ha cumplido con su deber» relega el cuidado de los pacientes a otro colega, el cual no considera necesario consultarlo por el tratamiento que ha instituido y aquél tampoco se siente obligado a controlar la asistencia que recibe su anterior paciente. A pesar de que se da una mayor libertad de acción al personal joven y tiene derechos más amplios para realizar procedimientos complicados, el término «responsabilidad» no es el más adecuado, ya que los médicos del County no se hallan tan controlados como los del Cohen, que responden en muchos aspectos ante un formidable ejército de superiores. Es importante observar, ya que nuestros próximos comentarios retomarán el tema, que una de las mayores diferencias entre el médico del County y el del Cohen estriba en que, dada la falta de desarrollo, de contacto social y ambiental con los pacientes y familiares de éstos a lo largo del tiempo, los médicos del County pueden intercambiarse en una gran variedad de tareas. Una vez que se ha establecido contacto entre médico y familia, y médico y paciente, y se ha llegado a una tradicional interrelación «médico-paciente-familia», una determinada parte de las tareas del médico no puede ser más relegada o delegada a otros profesionales. En el County, la delegación de tareas es muy común y se extiende a aquellas que, en el Cohen, no pueden ser encargadas a otros, como, por ejemplo, informar a la familia sobre la situación del paciente, realizar intervenciones quirúrgicas, etcétera. Entre paréntesis, puede decirse que uno de los motivos de la oposición a la medicina «socializada» es que ella atenta contra la continuidad de la relación médico-paciente y por lo tanto permite un relativamente incontrolado intercambio de médicos. Esta disposición proporciona al médico una libertad esencial que, sin embargo, no justifica tal tipo de práctica. 6 El médico del 6

Un análisis de otra organización donde el intercambio de personal y los tratamientos masivos son 29

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County encuentra que sus relaciones terapéuticas son una cuestión del momento, y que en cualquier instante del día, en virtud de que es un empleado del hospital y no el «visitante de un paciente», puede hallarse repentinamente envuelto en un caso cuyo principio y final jamás fueron ni serán de su incumbencia. La sala del hospital es desde el punto de vista del interno o residente del County, un ambiente que incluye acontecimientos médicos, no personales, mucho más de lo que sucede con el médico que practica en un hospital privado. Una impresión común de los médicos del County es que la práctica privada brinda al menos la ventaja de seleccionar los pacientes; al mismo tiempo el intercambio de médicos es valorado por los profesionales del County porque evita la posibilidad de verse comprometidos con pacientes que son considerados como tipos sociales poco deseables. Inmediatamente y en capítulos sucesivos me referiré ampliamente a esta «ventaja». La «ausencia» del médico visitante que pasa mucho tiempo de su carrera practicando en un mismo hospital da al County una cualidad de organización muy especial. Todos los años hay una rotación completa del personal interno, y cada cuatro años, de todo el equipo médico. Los miembros del staff (en parte quizás a causa de esta rotación) tienen un interés limitado en la propia institución y la consideran como un lugar de práctica temporaria más que como una organización cuyo desarrollo, ideología, reputación, etcétera, dependen de ellos mismos. Hay una característica actitud de indiferencia hacia todo el encuadre hospitalario. Los médicos frecuentemente hablan de manera negativa cuando se refieren a la amabilidad y a los pacientes, no tanto para indicar su deseo de un cambio o mejoramiento, como para mantener la distancia social de una implícita identificación con «este tipo de medicina» y «este tipo de pacientes». Hace algunos años era común en la sala de guardia la costumbre de mantener una enciclopedia informal de ejemplos «graciosos» de la medicina popular y el vocabulario de los negros, que los médicos y enfermeras conseguían a través de su trato con ellos. La lista de casi doce páginas todavía está expuesta en el despacho de los médicos, y en las horas de poco trabajo es consultada como una fuente de humor. Contienen referencias como: I’s got a sore in my bagiva; Ma die Betsies is acting up; I’s had venal disease, y está copiado con gran cuidado para mantener la fonética que emplean los negros. * Es muy común escuchar conversaciones en las que se critica a los pacientes, especialmente aquellos cuya conducta, modo de vida, etcétera, son considerados moralmente degradantes, desde el punto de vista de la clase media. Uno de los temas de conversación y de imitación favorito es la conducta de los alcohólicos; otro tema son los olores que despiden las personas de clase baja, algunos de los cuales se consideran directamente repulsivos. Más adelante, en el capítulo 4, en mi explicación sobre la asistencia que se brinda a los pacientes «moribundos», hablaré con más detalle del modo en que los médicos piensan sobre estos pacientes. Con una gran rotación del personal indispensable cada año, el County se asegura una amplia inestabilidad. El estudiante de medicina que ingresa no encuentra un orden médico ya establecido que pueda asimilar y a través del cual le sea posible progresar. Más aún, durante el período de rotación anual, hay una especie de vacío de orden, algo así como cuando una corporación o un gobierno son repentinamente sustituidos. La única fuente de continuidad durante tal período es factores característicos, puede encontrarse en D. Sudnow, «Normal Crimes: Sociological Features of the Penal Code in a Public Defender Office», Social Problems, 12, n° 3 (invierno, 1965), 255-276. * Esas tres expresiones del habla de los negros, muy desviadas con respecto al inglés estándar, significan aproximadamente: «Me pesqué una llaga en la vagina», «Mi diabetes está haciendo de las suyas» y «Tengo una enfermedad venérea». 30

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la división de enfermeras, cuyo personal es el único que tiene carácter permanente. Mientras que en el Cohen los miembros del nuevo equipo médico aprenden las costumbres locales de los médicos de mayor jerarquía, esto es sólo parcial en el County, donde la enfermera asume una mayor importancia y se la considera como una persona a la cual el médico ha de consultar en una amplia cantidad de asuntos referentes a la organización. Hay un período característico de relativo caos y conflicto al comienzo del nuevo año, al arribar el grupo de médicos entrantes. Libres de la disciplina que les han impuesto las escuelas de medicina, los nuevos médicos se sienten obligados a dar órdenes y movilizar los recursos del hospital en favor de la asistencia a los enfermos. Es necesario un período de varias .semanas para que el interno aprenda la importancia de la enfermera de la que dependerá para aprender casi todo lo que ha de conocer a fin de desempeñarse en el County. Debe aprender a respetar el hecho de que el hospital, a pesar de la casi ausencia de médicos supervisores, tiene no obstante un urden que se estableció sin contar con él y en el que debe asimilarse. Este tipo de tensión crea el ambiente de órdenes. Médicos inexpertos emiten abruptamente órdenes a las enfermeras más antiguas, y éstas invariablemente contestan «hágalo usted», desilusionando así al joven interno en cuanto al respeto que legítimamente se le debe. El intercambio de tareas y la mayor responsabilidad en el cuidado de los pacientes se hallan presumiblemente entre las razones que hacen a los hospitales municipales un buen lugar para aprender. Otra razón es el hecho de que en tales instituciones los pacientes son muy pobres en general. Dado que es un hospital para el tratamiento de enfermedades agudas, el County es un lugar donde entran en su mayoría casos de enfermedades graves, cuyo tratamiento en el hogar es imposible. Una gran proporción de los pacientes ingresa en ambulancia, a través de la sección de emergencia. Muy pocos enfermos son derivados al hospital por algún médico; los que no llegan en ambulancia se internan a raíz de la insistencia de familiares o porque ellos mismos sienten la necesidad ineludible de ser asistidos. Es cierto que muchos pacientes usan al County por razones que, entre las personas de clase media, se solucionan mediante una simple visita al consultorio; pero estos enfermos no son admitidos en las salas del hospital sino que se los trata en la unidad de emergencia o se los remite a una sección de clínica. 7 Los pacientes que se admiten en las camas, son aquellos que se hallan muy enfermos. Esto se explica parcialmente si tenemos en cuenta que mucha gente no hace caso de los malestares físicos, no se hace exámenes regulares, o no ingresa a tiempo, cuando aún el mal se halla en su primera etapa. Lo explica también otro hecho: el County rechaza a todo No es raro que arribe un paciente en ambulancia y se queje de un enfriamiento; los negros de la clase más baja sobre todo, creen que por el hecho de haberse asistido varias veces en el hospital, no se les cobra el servicio de ambulancia y el cuidado que reciben. Es frecuente que lleguen personas a la sala de emergencia que no pueden pagar el pasaje hasta su casa. Hay una caja en esta sala, dedicada especialmente a solventar tales gastos. Sería interesante saber cómo los miembros de la comunidad se enteran de la existencia de semejantes recursos. La sala de emergencia tiene varios usos, como se percibió particularmente una noche al arribar una mujer que antes de entrar —así lo vio un médico— se ató una venda a la cabeza. A todas horas de la noche llegan mujeres con niños y pasan la noche en la sala de espera. El uso de las ambulancias fue descrito por otros observadores. En The Inhabitants, de Julius Horwitz (New York; Signet Books, 1960), pág. 9, un capataz de obra dice: ¡Enfermo! Cuando me enfermo lo pienso dos veces antes de llamar un médico. Y estos individuos vienen a verme cada diez minutos para que les llame la ambulancia. Una ambulancia, nada menos. En mis viejos tiempos la única vez que se llamaba la ambulancia era cuando ya la persona estaba por morirse. Y lo más gracioso, es que la ambulancia viene.

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enfermo que no esté atacado de una enfermedad grave. 8 No hay «cirugía electiva» en el County, es decir que las operaciones que se efectúan son aquellas que el equipo médico considera imprescindibles en el tratamiento del paciente. Algunos tipos de cirugía son mucho más frecuentes en el Cohen que en el County; por ejemplo: hernias, cesáreas, colecistectomías. La cirugía de hernia y la histerectomía se realizan generalmente para solucionar molestias físicas más que por seguir un tratamiento específico. Los problemas de hernia generalmente implican dolores de vientre, que no interfieren en el funcionamiento físico, y esta «cirugía correctiva» se acerca mucho a la «cirugía cosmética» en su significado general. En el Cohen se realizan muchas operaciones de hernias como «cirugía correctiva»; en el County ello sucede únicamente cuando implica un daño funcional esencial, por ejemplo un estrangulamiento, caso en que la operación puede salvar la vida. Al igual, a menudo se realizan histerectomías. En el Cohen es frecuente este tipo de cirugía (y entre las pacientes es también una cuestión de moda), mientras que en el County la cirugía ginecológica se realiza sólo cuando hay algún órgano dañado, por ejemplo una grave infección ovárica, o si se localizan tejidos cancerosos. Las operaciones de vesículas y de mama se realizan habitualmente en los primeros estadios, cuando no hay necesidad. Muchas de las operaciones de vesícula son «innecesarias»; por ejemplo, cuando se las efectúa para prevenir un agravamiento en las condiciones del organismo, si bien tal posible agravamiento no justifica la intervención. La cirugía de mama se realiza en cuanto se detectan tejidos cancerosos. Una vez que un cáncer de mama se extienda y se metabolice, la extirpación de la mama no es más una medida preventiva y, médicamente hablando, hasta inútil. Entre los pacientes de clase media del Cohen, la pronta detección de los tumores del pecho es más posible que entre los enfermos del County, y varias veces por semana se realizan extirpaciones de tumores. El carácter amplio del cuidado médico y quirúrgico en el County abarca más el tratamiento de enfermedades avanzadas que la medicina preventiva. El interno y el residente de este hospital tratan pacientes mucho más enfermos que los médicos del Cohen. En el Cohen es muy común la admisión de pacientes para su observación o examen general. En el County, mientras que los problemas de diagnóstico están a la orden del día, la atención se dirige más hacia el tratamiento de los enfermos graves que hacia la detección de posibles enfermedades graves. Todas las mañanas se pueden encontrar varios pacientes en el departamento de rayos X del Cohen, en buenas condiciones físicas, esperando exámenes abdominales y rutinarios como partes del examen médico anual. En el departamento de rayos X del County siempre se ven muchos pacientes yaciendo en camillas, escoltados por encargados, y en condiciones que revisten gravedad. El personal del County considera que la atmósfera general de esta institución es algo depresiva. El tipo de actividad es relativamente malsano, la práctica de la medicina y de la cirugía es predominantemente masiva en su alcance. Un buen Esta política se basa parcialmente en el deseo de los administradores de proporcionar un medio mejor para el entrenamiento médico. Un rápido cambio de pacientes agudos se considera mucho más didáctico que una situación de prolongada enfermedad. Esta ha sido siempre la política tradicional: La gran demanda de admisión en los hospitales bien equipados, hizo necesario crear algún sistema de selección de pacientes. Los supervisores médicos tenían bien claro el criterio que deseaban emplear. Querían enfermos agudos. Este es el tipo de paciente con el cual entrenan al personal en los hospitales donde hay estudiantes. De B. Abel-Smith, The Hospitals in England and Wales (Cambridge; Harvard University Press, 1964), pág. 205. 8

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ejemplo es el carácter de la cirugía abdominal. En el Cohen hay muchas más laparotomías exploratorias que en el County, donde la cirugía abdominal implica una resección radical de los tejidos. Entre su gran población negra de clase baja, hay una alta proporción de amputación de piernas a causa de la gangrena, necesaria por la detección tardía de procesos patológicos que son a menudo resultado indirecto de prácticas higiénicas insuficientes y un trabajo físico pesado. En el Cohen hay una gran cantidad de cirugía vascular correctiva, por ejemplo by pass arteriales; en el County el cirujano se encuentra con una población cuyos miembros inferiores requieren intervenciones más radicales. Se realizan muchas más operaciones faciales en el Cohen, donde el tejido canceroso o precanceroso es extraído en cuanto se lo detecta. En el County se realiza muy poca cirugía de este tipo, ya que los pacientes toman contacto con el médico cuando sus condiciones ya se hallan extremadamente deterioradas. Una gran proporción de las operaciones del Cohen implica procedimientos tales como eliminación de quistes, que en el County son muy raros; se efectúa mucha cirugía ocular: cataratas, cirugía de la retina, lo que en el County es muy poco frecuente. En las salas médicas del County, uno encuentra una gran cantidad de enfermedades alcohólicas en sus diversos tipos: desórdenes hepáticos, biliares, renales, y muchos pacientes diabéticos cuyas condiciones han empeorado a causa del alcohol. Hay gran número de pacientes ictéricos, a tal punto que una enfermera que entró en el County después de trabajar en un hospital privado durante varios años, comentó: «nunca en mi vida he visto tanta gente amarilla». El número de enfermedades venéreas en el County es mucho mayor que en el Cohen. En los pisos de cirugía, uno puede encontrar una gran cantidad de pacientes en tratamiento por traumatismos: heridos de bala, dé arma blanca, fracturas, contusiones, etcétera. En este capítulo he tratado de presentar una imagen general de algunos aspectos más importantes del County Hospital. Una explicación más detallada de una gran cantidad de factores de organización, particularmente los que se refieren a la muerte, podrá encontrarse en el curso de mi exposición de temas específicos en los capítulos que siguen. Más que pedirle al lector que memorice estos factores, le sugiero que los recuerde en el momento apropiado a lo largo de mi análisis.

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3 OCURRENCIA Y VISIBILIDAD DE LA MUERTE

ALGUNAS CONSIDERACIONES ECOLÓGICAS Y OCUPACIONALES En el County Hospital la ocurrencia de muertes es bastante frecuente. Hay un promedio de tres muertes por día, con variaciones tan grandes como de una a quince en un período de 24 horas. De las 440 camas siempre hay ocupadas un promedio del 75 por ciento. Casi uno de cada 110 pacientes, estadísticamente hablando, muere cada día. Teniendo en cuenta que a menudo entran en el hospital pacientes reincidentes en un período de un año, los cálculos revelan que casi el 25 por ciento de los pacientes del hospital en un momento dado, morirá en una cama del County dentro del curso promedio de un año. Ocurren en el County cerca de 1.000 muertes por año, distribuidos por todo el hospital con una mayor frecuencia en las salas clínicas y quirúrgicas, y un número menor en los departamentos de pediatría, ortopedia, obstetricia y psiquiatría. Excluyendo las aproximadamente 200 camas en las que rara vez ocurren muertes, encontramos que casi uno de cada 50 pacientes en la sala de enfermos graves muere por día. Dentro de este conjunto de camas, integrado por las salas clínicas y quirúrgica, la posibilidad estadística de ocurrencia de muertes no siempre se distribuye entre las 200 camas. Como ya he observado, la sala se divide en dos secciones: la que se halla más cerca del corredor, reservada para los pacientes en estado de mayor gravedad, y la más alejada, para ambulatorios. El bloque para enfermos críticos consiste en cuatro de estas salas, designadas: «medicina para mujeres» «medicina para hombres», «cirugía para mujeres» «cirugía para hombres». De las casi sesenta camas que tiene cada ala prácticamente todas las muertes ocurren entre los pacientes que ocupan las 30 de la sección para no ambulatorios. Alrededor del 75 por ciento de todas las muertes se producen en esta sección crítica de las cuatro alas clínicas y quirúrgicas. En otros términos, aproximadamente en una de cada 35 camas en estas secciones hay una muerte por día. Extrayendo conclusiones estadísticas y basándonos en que la proporción de muertes por cama es significativamente más elevada en las secciones clínicas que en las quirúrgicas, podemos calcular que en estas camas del hospital muere aproximadamente una persona de cada 25, por día. El personal de estas salas, particularmente de clínica y también de cirugía, se encuentra frecuentemente con la muerte. Dentro del trascurso de su primera semana en el hospital, el nuevo ordenanza o encargado habrá colaborado en el traslado de varios cadáveres; el nuevo interno habrá anunciado más de un deceso y las nuevas asistentes de enfermeras habrán amortajado varios cadáveres. Estas salas, a diferencia del resto de las que forman el hospital están acostumbradas a la frecuencia de muertes, como cosa cotidiana, rutinaria. Ello se observa claramente si se repara en ciertas prácticas relacionadas con el proceso que rodea el manejo de un cadáver reciente. Cuando un paciente muere, su cuerpo ha de ser adecuadamente preparado antes de trasladarlo de la sala. Esta preparación a la que nos referiremos más detalladamente en el capítulo 4, requiere, entre otras cosas, envolver al cuerpo en una «mortaja de morgue». La oficina central de suministros cuenta con esta mortaja, a la que incluye dentro de lo que se denomina «paquete de morgue» en el cual contiene, además de la pesada mortaja de muselina que se usa para envolver el cuerpo, rótulos de identificación que se fijan en el [35]

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cadáver, lazos especiales de algodón para atar las manos y los pies, y un par de parches que se colocan sobre los ojos del muerto. El sistema empleado por todas las salas, excepto la clínica y la quirúrgica, es telefonear a la oficina de suministros cuando ocurre una muerte y solicitar el envío de uno de los mencionados «paquetes de morgue». No sucede así en las salas de clínica y cirugía, donde, en el gabinete de suministros del ala, se alinean estos paquetes a veces por docenas, junto con la ropa blanca y otros elementos. Al irse acabando el stock, se solicita a la oficina central que vuelva a enviarlo, en cantidades mucho mayores que la ropa blanca. El hecho de que se produzcan pocas muertes en un período dado, no justifica que el stock no se reponga inmediatamente. Esta tarea con la muerte, como una posibilidad continua y rutinaria, también se nota en el hecho de que en las salas de clínica y de cirugía, hay siempre una «camilla de morgue» a mano. Cuando llega el encargado de la morgue para trasladar un cadáver en la mayoría de los hospitales trae consigo una camilla (la de la morgue, a diferencia de una camilla regular, no está acolchada y tiene una especial superficie acanalada que encaja en los compartimientos de refrigeración cuando se le separan las ruedas). Las alas clínicas y quirúrgicas, sin embargo, tienen su propia camilla de morgue, que usan cuando el paciente muere después de las 15.30 y el encargado no está en funciones (la morgue cierra por cuestiones administrativas a esa hora). A los pacientes que mueren después del atardecer, el propio personal de las salas debe encargarse de trasladarlo. Para evitar una larga caminata hacia la morgue con el fin de buscar una camilla apropiada, o por la necesidad de tener que llevar el cadáver a un piso superior en una camilla regular y luego traspasarlo a la especial (tarea muy desagradable, sobre todo cuando se está solo para pasar el cadáver a la otra camilla cuidando de que no se caiga al piso), estas salas tienen siempre las camillas de morgue a mano. Ello no sucede en las otras secciones del hospital. Los permisos de autopsia, formularios legales que los familiares deben firmar para que pueda realizarse el examen post-mortem, se hallan las oficinas de enfermería en todo el hospital. Una diferencia interesante entre las salas de clínica y cirugía y los otros servicios del hospital es la manera en que se agrupan tales formularios: en todas las salas, menos en estas, sobre el escritorio de las oficinas de enfermería se hallan depositados varios sobres que contienen los diversos formularios destinados a gran variedad de asuntos administrativos: «Consentimiento para realizar cirugía», «admisión», «dada de alta», «orden para narcóticos», «entrega de efectos personales», y muchos más. Los formularios que deben llenarse después de haberse producido un deceso, son: «certificado de defunción», «permiso de autopsia», «entrega de efectos personales», y el «certificado de defunción provisorio» una hoja en la que se detalla un diagnóstico de la «causa de la muerte» antes de otorgarse el certificado definitivo. En las salas de clínica y de cirugía, estos «formularios de defunción» están unidos con ganchos; no es raro encontrar al empleado administrativo que realiza sus inventarios diarios, poniendo orden sobre el escritorio y juntando tales formularios en lo que llaman en estas salas, los «paquetes de defunción», durante sus horas menos pesadas. Esta tarea no siempre se realiza; solamente cuando ocurre una muerte. Mientras no haya defunciones en las salas clínicas y quirúrgicas, con tal frecuencia que se requiera el ensamble de los formularios se usan provisionalmente separados; este hecho demuestra que la ocurrencia de muertes es considerado como suceso que integra la vida diaria del hospital, y son las cosas que una organización administrativa eficiente considera que deben prepararse por adelantado, sobre una base diaria y no dependiendo de los acontecimientos. 36

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EL CÓMPUTO DE LAS MUERTES En las salas de alta mortalidad, los miembros del equipo preguntan frecuentemente al comenzar sus tareas «¿cuántas hubo hoy?» Las defunciones se cuentan, por causas específicamente administrativas, para saber el número de vacantes, el de camas ocupadas, el de altas, y otros hechos demográficos. Durante la «información», ritual en cuyo trascurso la nueva tanda de enfermeras recibe las instrucciones de la anterior —el cambio de guardia—, el húmero de defunciones, junto con otros datos demográficos es un asunto de información rutinaria. La apertura de la sesión de información, durante la cual una enfermera del equipo repasa temas de asistencia con un grupo de enfermeras entrantes, incluye en general el siguiente tipo de observaciones preliminares: «Tenemos la casa llena, la señora W. fue dada tic alta esta mañana, se espera el ingreso de un paciente para esta noche a la sala 7, la señora H. falleció esta mañana»; o «no hubo decesos, hay tres camas vacías, se espera una noche tranquila”. 1 Luego vienen los detalles sobre el progreso de los pacientes y se revisan los programas de tratamiento. Las enfermeras de estas salas dejan el trabajo al finalizar su turno, esperando que algunos de los pacientes que han asistido durante el día, mueran en su ausencia, y frecuentemente hacen preguntas en este sentido al volver a retomar la labor. Algunas enfermeras echan un vistazo desde el vano de la puerta a aquellas salas donde saben que el día anterior hubo pacientes moribundos, para ver si aún están vivos y presentes. Las siguientes secuencias de conversación grabada entre enfermeras durante los cambios de turno indican la manera en que se efectúan tales inventarios y demuestran la importancia que tiene en general la noticia de un fallecimiento: A: Eh, Sue, estás lista para irte a casa. B: ¡Fue un día ocupado el de hoy! A: ¿Qué novedades hay? B: No muchas. Oh, sí, pobre señora Wilkins murió esta mañana, casi en cuanto llegué. A: No creí que viviese tanto. ¿Tenemos la casa llena? B: Casi. La número dos está vacía, y la siete también, creo. A: ¿Murió la señora Jones? B: Me parece, déjame ver (mira los gráficos) creo que sí (se dirige a otra enfermera). ¿Murió hoy la señora Jones? C: Murió antes de que yo entrase a trabajar esta mañana; debió suceder por la noche. B: Pobre. La conocí muy poco pero parecía una anciana muy agradable. A: Pareces cansada. B: Lo estoy. Te deseo suerte durante el trabajo. A: Espero que sea una noche tranquila. Pero no tengo demasiadas esperanzas. B: Todos los moribundos fallecieron durante el día, por suerte, quizá la pases sin problemas. A: Así me parece. Creo que las vacías son la tres, la cuatro y la cinco. B: ¿Puedes creerlo? Hemos tenido cinco muertes en las últimas doce horas. A: Qué suerte. B: Bueno, te veo mañana por la noche. Que la pases bien. El anuncio de una muerte efectuado por una enfermera a otra suele suceder en el trascurso de una conversación común de saludo, y en estas salas, donde las 1 Para una explicación de estos inventarios de rutina en otro hospital, véase J. Emerson, Social Functions of Humor in a Hospital, tesis doctoral inédita, Universidad de California, Berkeley, 1964; especialmente cap. 5, «Laughing at Death».

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muertes no son tan anunciadas como mencionadas, su mención no inhibe la conversación ordinaria. Cuando sucede una defunción en un lugar inesperado dentro del hospital, o cuando se produce en circunstancias extrañas, las noticias se corren rápidamente y la conversación sobre la muerte se atenúa dramáticamente. En una ocasión falleció una mujer diabética durante un parto, suceso poco frecuente; la enfermera que entró en el turno de la tarde, ya se había enterado del acontecimiento. Fue saludada por una enfermera diurna en cuanto entró en su oficina, con estas palabras «¿ya te lo han dicho?» y contestó «sí, la señora B. me llamó en el hall de abajo y me dijo» después de lo cual la conversación giró sobre los detalles de lo «que sucedió» con mucho interés, informándose ambas de lo «que ella dijo» «por qué hicieron tal cosa» y «después él que hizo», etc., excediendo en mucho a las charlas sobre defunciones en las salas clínicas y quirúrgicas. En estas últimas, el saludo «¿ya te lo han dicho?» no se referiría a un fallecimiento salvo que lo rodeasen ciertas circunstancias especiales. Las nuevas estudiantes de enfermería y los médicos jóvenes tienen el hábito de contar el número de acontecimientos tales como una muerte y referir su propia experiencia a «cuantas veces» han visto, presenciado, asistido, etc., tales sucesos. En el mundo médico la representación numérica de los fenómenos tiene gran importancia como base de la experiencia. La frecuencia de encuentros con un acontecimiento, tipo de enfermedad, grupo de síntomas, etc., sirve para aumentar notablemente la competencia y autoridad del practicante y fundamentar sus opiniones. Será interesante ver, siquiera brevemente, algunas de las maneras en que se realiza y se presenta tal cómputo. Unos de los signos de mayor competencia entre los colegas, se manifiesta cuando el joven médico deja de computar; es decir, da como respuesta la frase «ya perdí la cuenta». Es instructivo describir de qué manera se llega a este punto. Una estudiante de enfermería me informó que los practicantes computan, en conversaciones informales, casi todo lo que presencian o realizan, desde el número de inyecciones y enemas que han administrado, hasta el de operaciones presenciadas, autopsias, muerte de sus pacientes, de los otros, las veces que han «visto cadáveres», etc. Algunos acontecimientos, tales como el administrar inyecciones y enemas, prontamente dejan de computarse; es decir, en cuanto son superados por otro acontecimiento similar. Otros sucesos se tienen en cuenta por un lapso más largo, en parte porque parecen requerir más tiempo, o sea que se producen con mayor lentitud. Mientras que es señal de importancia informar que «he dado mi primera inyección hoy», una vez que la experiencia ha pasado, la «segunda inyección» deja de tener interés, es decir que no sirve para demostrar una mayor experiencia que la que se logra al haber dado la primera. La experiencia en administrar inyecciones o enemas, a pesar de que aumenta la habilidad para realizar tales actos, no es materia que incremente la competencia del practicante en una conversación; el haber dado la primera no difiere mucho de haber administrado cien. 22 La muchacha que anuncie que ha administrado su «segundas» o «tercera» inyección podría ser considerada por sus colegas, según mi informante, como una persona que cumple con las tareas más triviales de la profesión. En cuanto a aquello de «hace mucho que perdí la cuenta», a menudo nos Es asunto de interés sociológico general el hecho de que se produce un» trasformación significativa cuando un acontecimiento llega a tener propiedades numéricas, es decir, cuando no es meramente un suceso cualquiera sino que corresponde a una serie de sucesos. Un cambio importante en la manera de considerar la institución del matrimonio, por ejemplo, se descubre al oír hablar del «primer matrimonio».

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encontramos con gente que refiriéndose a ese factor, mediante la comunicación de un número o el uso de una manera casi numérica de hablar, expresa un «he perdido la cuenta» mucho más importante. Ejemplos son: «He dado tantas inyecciones durante el día». «En el millar de operaciones que he visto...», «he visto docenas de...», «en los siete casos de...». Las muertes se cuentan específicamente en este último sentido, o sea hasta una media docena. El cómputo específico más elevado (o sea no cálculos sumarios como «una docena», «cientos», etc.), lo escuché de labios de una enfermera, al haberle preguntado «cuántos ha visto»: «Ocho», contestó. Jamás una estudiante informará de una cifra superior a ocho, pues este es el punto máximo al que se llega antes de «perder la cuenta». Informar de un número mayor que los dedos de una mano significa al parecer un interés excesivo en los temas de muerte, sea por preocupación, miedo o morbosidad. Con respecto a las muertes, el estudiante puede decir tranquilamente «he visto tantas que perdí la cuenta», y no ser sancionado por pretensiones como «vi un montón», aunque el número de las que ha presenciado apenas pase la media docena. Dentro de cualquier sección específica del hospital y para los distintos grupos en el sistema anual y ocupacional, hay una serie culturalmente definida de asuntos convenientemente computados. Para el principiante se encuentran categorías delimitadas de eventos tales como las muertes presenciadas, operaciones vistas, etc. Para casi todos los demás, excepto el principiante, los cómputos cesan, y la experiencia se demuestra señalando «hace mucho que perdí la cuenta». 3 En cuanto uno se asimila en un ambiente de trabajo ocurre que las clases de acontecimientos que inicialmente se cuentan, se dividen en subclases, o sea que si bien se dejan de contar los sucesos, sus elementos siguen siendo de interés. Es muy importante y correcto —correcto en cuanto no revela un interés demasiado extraño o ingenuidad— contar el «número de niños que uno ha visto morir», pero no el «número de muertes presenciado», si este último excede la docena. Igualmente, las estudiantes de enfermería, que «rotan» en la sala de operaciones cuentan el número de intervenciones que han presenciado sólo hasta un número limitado y bajo; después de esta cifra ya se miraría con extrañeza a la estudiante que siga informando del número de «operaciones en general». Los cómputos siguientes ya se refieren a subcategorías, como por ejemplo el número de apendicectomías, cirugía cardíaca, vesicular, etcétera. La diferenciación de clases en categorías altamente subdivididas, y el cómputo de acontecimientos dentro de estas subclases cada vez más específicas, brinda un medio de demostrar «experiencia», «familiaridad», y compromiso histórico en ciertas escenas que a la inversa de las charlas demasiado abiertas de las estudiantes sobre los acontecimientos más frecuentes, descansan en la «rareza» de los mismos sucesos. Los acontecimientos que suceden frecuentemente son contados sólo durante un corto tiempo, por los nuevos miembros. Las más expertas siguen manteniendo charlas numéricas de sucesos menos frecuentes, o se refieren a determinados eventos retrospectivamente y especifican los intervalos; por ejemplo, «no he visto morir una mujer durante el parto en cinco años». La manera más Debe señalarse que el uso de este modo de hablar puede parecer pedante para quien no ha pasado mucho tiempo en el hospital. «Haber perdido la cuenta», si bien es una observación quizá muy descriptiva, no es correcta. Pero no es tanto la corrección o no del uso lo que sostiene tales afirmaciones, como lo que el uso mismo dice de quien emplea tal aseveración: indica sin duda la pertenencia a cierto nivel, pertenencia que a su vez puede basarse en otros elementos, por ejemplo, el status del usuario en el grupo en que enuncia la oración. Entre los otros compañeros del grupo el interno habla de «perder la cuenta», pero jamás lo hará ante un médico más experimentado, ya que eso le acarrearía un cierto desprestigio más adelante, en el mundo de la medicina.

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importante de demostrar la experiencia con respecto a ciertos acontecimientos es refiriéndose a su frecuencia relativa; el tiempo que media entre un acontecimiento y otro se convierte en signo de experiencia. Señalando un suceso bastante raro (y los sucesos raros pueden descubrirse mediante el proceso de subdividir clases) la persona demuestra su experiencia a través del hecho de que ha estado implicada en acontecimientos en los que solamente quien se «halla muy cerca» puede haber intervenido. A pesar de que una explicación detallada de las diversas formas propósitos y condiciones del «cómputo» está más allá del alcance de este estudio, es importante observar que según uno se desplaza de una sección del hospital a otra, varían las maneras en que se computan las muertes. Cada escena, como un entorno de acontecimientos, tiene un marco cultural que prescribe la frecuencia típica de acontecimientos comunes y el dominio de sucesos poco frecuentes; estos últimos retienen su carácter «computables» por prolongados períodos, aun por los más antiguos empleados. En las alas clínicas y quirúrgica todas las muertes se cuentan rutinariamente sobre la base del inventario general demográfico, que se realiza a menudo después de la semana laborable. Mientras que el personal administrativo mantiene durante mucho tiempo el cómputo de las muertes (junto con otros acontecimientos), el de las salas no »urna las muertes de manera sistemática. Durante una semana de mucho trabajo, la enfermera señalará ocasionalmente el hecho de que «hubo cualquier cantidad» de muertes durante ese lapso de siete días. Pero ninguna enfermera de las salas médicas comenzará a sumar el número total de muertes que ha presenciado. El día es la unidad más importante de especificación temporal; computar las «muertes en general» es un mero aspecto del informe de una serie de hechos diarios repelidos y rutinarios. Con respecto a estas salas, uno debe referirse a un tipo muy raro de muerte para conseguir como respuesta una especificación numérica. Todas las enfermeras de las salas de clínica y de cirugía pueden con un poco de vacilación informar sobre el número de pacientes suicidas cuyas muertes han presenciado o las que ocurrieron en una sala durante el período de trabajo. Conversando con una enfermera del servicio clínico, uno se entera de que ella recuerda haber visto «morir dos pacientes por exámenes de enema de bario». (Algunas pocas veces los enemas de bario producen la muerte cuando hay una ruptura en el tracto intestinal y la solución de bario invade la cavidad abdominal; este tipo de suceso, que puede ser consecuencia de un error, se convierte en el tema más importante de conversación del staff.) Casi en todas las salas del hospital, incluyendo la de pediatría, el personal puede informar sobre el número de niños muy pequeños cuya muerte ha presenciado o en la que de alguna manera ha intervenido. Una enfermera afectada a ese servicio anunció, acerca de una muerte especial, que era para ella la «decimotercera». Sin embargo, si uno pide a las enfermeras de Obstetricia que recuerden cuántas muertes de recién nacidos han presenciado, todas ellas (con la excepción de las nuevas) dirán: «no tengo idea». En ciertas salas, como la de Obstetricia, las muertes de los adultos toman otro carácter. Una enfermera que se hallaba comentando algo sobre la «asistencia en la sala de partos» dijo que esta labor fue el más «recompensatorio tipo de asistencia», aunque a veces puede ser muy «desagradable». Interrogada sobre este carácter de desagradable, aludió al hecho de que si una mujer muere durante el parto, ello puede impresionar de manera tan dolorosa, que toda la sala se convierte en un lugar desagradable para trabajar. Esta enfermera fue la jefa de la división de enfermeras de la sala de partos; en siguientes interrogatorios dijo que «la última muerte sucedió hace siete años». Esta única muerte mantuvo su carácter de factor importante en su impresión sobre la sala de Obstetricia. Una enfermera de sala de 40

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operaciones con 30 años de experiencia en el sector dijo, en ocasión de una muerte que se produjo en la camilla de operaciones que ésta es la sexta que ha visto y que recuerda vividamente a todas ellas y puede describir las circunstancias que rodearon a cada una. El hospital puede ser enfocado como un entorno de acontecimientos, la muerte como un suceso de hospital es más o menos importante, más o menos memorable, más o menos propio del trabajo, etcétera, según el cúmulo de sucesos comunes. Las muertes particularmente notables, aquellas que crean la charla espontánea, son las que ocurren en lugares donde la muerte no es común, las que se producen en circunstancias raras, las que resultan de accidentes, o diagnósticos, y tratamientos erróneos, y la de los pacientes más jóvenes. Toda muerte, sin embargo, es objeto de comentarios retrospectivos cuando, por alguna razón, una muerte instantánea sugiere un principio de categorización y da lugar al recuerdo de otras anteriores. Así, por ejemplo cuando un paciente muere y su mujer se desmaya en el corredor, la enfermera que fue testigo del hecho dirá que es la tercera vez que ha visto un familiar desmayado ante la noticia de la muerte. Cuando un paciente muere durante el curso de una ronda rutinaria por la mañana el médico dirá «una vez ya me pasó esto» cuando estudiaba en la Universidad. Toda muerte es en general comparada con otras similares. Cuanto menos frecuente es una sala, tanto más fácilmente uno puede provocar la conversación sobre una muerte determinada en virtud de la clasificación que la especialización de la sala crea; es decir, en la sala de pediatría la charla versa en seguida sobre los problemas especiales que enfrenta el equipo ante la muerte de los niños. Cuanto más frecuente es la muerte en una sala, más especialmente se enfoca la conversación hacia aspectos de clasificación que no se dan, dado el carácter de tal sala. En cuanto acontecimientos de hospital, las muertes son consideradas según encajen dentro de un tipo especial, y esta clasificación se da sea en el hecho en sí o en la especialidad de la sala o bien es el resultado de alguna operación clasificatoria conducente a delinear propiedades que el carácter de la sala no tiene. Observaciones como «Qué muerte horrible», «Cuánto ha sufrido» y otras consideraciones filosóficas naturalmente no generan conversación e interés en el tema dentro de la diaria vida del hospital, sino que están dirigidas al exterior y se pronuncian ron cierta inhibición. Como asunto importante desde el punto de vista organizacional, los aspectos más comunes de la muerte tienen que ver con la estructura social de la sala, es decir, qué sucesos relacionados con la muerte implican para las actividades y rutina del personal de sala. VISIBILIDAD DE LA MUERTE Las muertes son visibles en diferentes secciones del hospital por varias clases de personas de acuerdo con los puestos que éstas ocupan, sea en el sentido ocupacional o no, según la frecuencia de los fallecidos en cada sala y según los factores ecológicos del County. El personal de secretaría localizado en las oficinas que están en la parte delantera del edificio, que sólo entra y sale de éste por la puerta principal y conoce al hospital únicamente cuando sube a la cafetería del tercer piso por el ascensor, se entera de la «gente que ha muerto en el County» por las cifras diarias que les llegan de la oficina de admisión, y con las que realizan muchas operaciones de contabilidad: las suman, extraen promedios, las dividen en categorías, las manejan en los informes demográficos mensuales y anuales, etcétera. Como acontecimiento que integra su vida laboral, la muerte para ellos consiste en tales cifras, que se refieren a personas desconocidas con rostros jamás vistos, cuyos cuerpos, vivos o muertos, no han conocido. Este personal restringe sus movimientos en el edificio a aquellos lugares que se hallan exentos de los 41

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aspectos de vida o muerte del trabajo hospitalario. La microecología fomenta esta restricción, ya que la parte administrativa del hospital se halla directamente separada de la parte mórbida. Es posible que el personal realice toda su carrera en el hospital y sólo ocasionalmente haya visto un paciente, y sentido los olores asociados con el sector donde están los enfermos. El hecho de que es un hospital se evidencia, para ellos, en el tipo de cartas que escriben, los informes que realizan, los superiores ante quienes responden y todo lo que tiene algo que ver con la medicina. El único recuerdo directo que conservarán en cuanto a su carácter de hospital, es el aullido de alguna sirena cercana y el delantal blanco de las personas que aparecen en la cafetería. Sólo muy pocas veces las noticias relativas a las circunstancias que rodean una muerte llegan hasta sus oídos. 4 Fue notable la ocasión en que ocurrió un asesinato en el County. Un agente escoltó un prisionero a la sala de emergencia y de pronto, enloquecido, mató de un tiro a la secretaria, según se dijo, «sin ninguna razón». El acontecimiento dio lugar a mucha conversación, chisme y publicidad. En la unidad de emergencia, donde el personal trata rutinariamente a víctimas de tiros de bala, la actividad ordinaria se suspendió momentáneamente. Los médicos y las enfermeras se lamentaban ante el cadáver de la mujer, que yacía en el piso. Una de las enfermeras dijo a otra: «Mira toda esa sangre». Durante lo que para el administrador de la división fue un rato muy largo, nadie se acercó a la mujer para ver si estaba viva o había muerto. La escena recuerda a un accidente callejero o a cualquier asesinato. Tal tipo de «muerte», que no es un acontecimiento normal de hospital, ni tampoco un suceso médico importante, sino un caso periodístico, recibió la atención que merece un incidente agrandado. En cuanto «muerte», no fue una muerte que encajara en algún orden, ya que se generó no de una enfermedad o un accidente ocurridos fuera, sino entre las mismas paredes del hospital. No fue «una muerte de hospital», sino simplemente una muerte en el hospital, y como tal, no recibió el tratamiento que se da a las defunciones rutinarias. 5 Los procedimientos de defunción usuales, que manejan las muchachas de secretaría brillaban por su ausencia; así no hubo ningún trabajo que mereciese atención, en torno del hecho. Son estas muertes las que tal personal se sabe al dedillo dentro de su ambiente ocupacional relacionado con las estadísticas; son estas «muertes en el hospital», sobre cuyos detalles «cómo sucedió», «quién descubrió el cadáver», «cómo murió», etcétera, se discute ampliamente. Otras de este tipo que ocurrieron durante el período de investigación, incluyen el suicidio de un paciente psiquiátrico que se ahorcó en su cuarto, el ataque cardíaco de un administrador que murió en funciones y el deceso accidental de un técnico de rayos X que manipulaba la máquina y se electrocutó. El hospital, como medio en que suceden tales acontecimientos, se halla en desventaja ante otras grandes organizaciones, quizá por la presencia de pacientes escoltados por la policía (y en el caso del asesinato anterior, por el policía mismo), la existencia de servicio psiquiátrico y de equipo de alto voltaje. El equipo médico y las enfermeras son las personas que más cerca se hallan de los casos de muerte y, por lo tanto, las que antes se enteran de ella, según su ubicación en el servicio o su posición jerárquica. Los médicos y enfermeras de más alto status son los que menos expuestos se hallan a presenciar los fallecimientos y Un ejemplo notable de una muerte especialmente publicitada puede hallarse en L. Freeman, Hospital in Action: The Story of Michael Reese Medical Center (Skokie, III; Rand McNally & Co., 1956), «The Frozen Woman», págs. 11-21. 5 Otros ejemplos de decesos de personas ajenas al hospital aparecen en la parte dedicada a los «muertos a la llegada», cap. 4. 4

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ver los cadáveres, y los menos aptos para manipularlos físicamente. Los enfermeros administradores y los médicos de alta jerarquía encuentran los cadáveres por lo general cuando son trasportados de la sala a la morgue, una vez que están cubiertos por la mortaja. Son el interno y la enfermera del equipo de sala quienes en realidad ven fallecer a los pacientes en sus camas, a pesar de que no son ellos quienes luego los tratarán, ya que la tarea es cumplida por las asistentes y los ordenanzas, cuya responsabilidad consiste precisamente en trasladar estos cadáveres convenientemente preparados a la morgue. En el próximo capítulo estudiaré todo lo que se refiere a esta tarea de acondicionar cadáveres y explicaré en qué medida los médicos y las enfermeras tienen contacto con ellos. En este capítulo trato de la visibilidad general de la muerte dentro de la estructura social del hospital. Los pacientes están expuestos a ver el proceso que implica una muerte según los métodos que use el personal; pero en realidad son testigos de todo el trasporte de los cadáveres, las conversaciones alusivas y el despliegue de todos los elementos que rodean una defunción. Las muertes y los cadáveres que pueden ver, son justamente los de aquellas personas con las cuales han estado charlando antes de producirse la muerte, a las que han escuchado conversar con otros o quienes han sido durante algún tiempo ocupantes desconocidos de la cama de enfrente. En las salas médicas y quirúrgicas, una vez que se ha descubierto un fallecimiento —y el momento de la muerte no siempre coincide, como ya se ha dicho, con el momento en que se la descubre—, la puerta que da al cuarto del extinto se cierra en seguida. Ocasionalmente la enfermera pega sobre la puerta una tira de papel blanco, con la que indica al resto del personal que allí dentro hay un cadáver. La puerta se mantiene cerrada hasta que el cadáver es preparado y el encargado lo lleva a la morgue. Si bien los familiares sólo raras veces se encuentran presentes en el momento de la muerte, cuando se hallan en la vecindad inmediata del cuarto del paciente es muy posible que entren sin saber nada y se encuentren con un cadáver amortajado como un paquete. También suele suceder que una visita se introduzca por equivocación en un cuarto que no corresponde a su familiar y descubra un cadáver que todavía no ha sido acondicionado. Se dio el caso de una mujer que llegó jadeando, sobresaltada a la oficina de la enfermera a comunicar lo que había visto. Un médico presente que la escuchó se apresuró a informarle que aún no habían tenido tiempo de llamarla para anunciarle el fallecimiento del marido, y que en el hospital es usual amortajar a los cadáveres antes de llevarlos a la morgue. Que todos lamentaban mucho lo que ella, la esposa, ha debido experimentar al descubrir a su marido en tal estado. La posibilidad de tales descubrimientos por parte de los familiares es muy baja, sobre todo porque no suelen venir mucho, y además, una vez preparado el cadáver se lo traslada a la morgue sin demora. Frecuentemente se toman medidas adicionales de seguridad, tales como apostar una persona ante la puerta o cerrar ésta de tal manera que el que intente entrar crea que la puerta está atascada. Cuando ocurre un fallecimiento en una sala grande, se presentan problemas bastante más serios. Una vez descubierto, se corren las cortinas en torno de la cama tanto como es posible, si bien esto no es suficiente para ocultar de la vista lo que sucede allí dentro. En estos casos se toman otras medidas de seguridad. Una de las políticas preventivas en este sentido es trasladar al paciente moribundo a un cuarto privado. Pero para ello es necesario que se tenga cierta seguridad de que esa persona fallecerá, y esta especie de expectación de la muerte no se encuentra en instituciones de clase media como el Cohen. En ésta, y otras semejantes, los cuartos privados son elegidos por el paciente y sus familiares, con el 43

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objeto de garantizarle al enfermo una cierta vida privada en el hospital, para que se sienta mejor atendido, y al parecer en ciertos casos por el status que confiere, dado su elevado costo. En el County los cuartos privados son asignados por el staff a quienes éste crea conveniente y, si bien el hecho de tener cierta vida privada también en el County es valorado, tal asignación se realiza sobre la base de la expectativa de muerte y teniendo en cuenta los cuidados especiales que el personal puede realizar con más comodidad estando el paciente aislado. Así como las muertes no siempre son descubiertas por el staff, sino también por los familiares, suele ocurrir que sean los mismos compañeros de cuarto quienes informen de ella a las enfermeras. En una ocasión uno de los pacientes gritó histéricamente hasta que hubo llegado la enfermera: «¡Está muerto!» Otro paciente recorrió casi todo el piso antes de hallar a una enfermera quien logró comunicar que el hombre de la cama de enfrente acababa de fallecer. Estas salas grandes son siempre fuentes de problemas para el staff. 6 Generalmente, una vez que se ha descubierto una muerte se pueden seguir tres posibles procedimientos. Si el otro paciente, o pacientes, son considerados «sensibles» a su medio, entonces generalmente se lleva a cabo una de estas dos prácticas: o bien se coloca al muerto sobre una camilla y se lo lleva a otro cuarto para ser preparado, o, como ocurre las más de las veces, el paciente vivo es trasladado a otra sala con el pretexto de examen médico u otros procedimientos, mientras se prepara el cadáver. Pero esta costumbre se lleva a cabo únicamente cuando la sala es semi-privada, o sea de dos camas, y es necesario trasladar a un solo paciente vivo. Cuando se traslada un cadáver se deben tomar ciertas medidas para evitar la posibilidad de que los pacientes vean este traslado; muchas veces se hace como si el muerto no lo estuviese. He observado diversas variaciones de esta misma costumbre: entra en la sala una enfermera con una asistenta y simula una conversación con el paciente. «Vamos a la sala de rayos X», le dice, a la vez que, con la ayuda de la asistenta colocan al paciente en la camilla, le enderezan la cabeza, le cierran la boca y silenciosamente lo sacan del cuarto, mientras la enfermera hace de pantalla entre la cara del muerto y los espectadores de la sala. Generalmente los demás no se dan cuenta de lo que sucede, por lo que he podido ver en la expresión de los pacientes. Sin embargo, un enfermo hizo en una ocasión una observación escéptica: «A la sala de rayos X, ¿no?»; el personal, desprevenido, intentó dar una respuesta que no señalase directamente la verdad, pero que tampoco fuese una abierta mentira. La asistenta, que sospechó la intención poco inocente de la pregunta, pero que por lo demás tampoco sabía si el enfermo lo decía intencionalmente, se remitió a exclamar En la literatura especializada podemos encontrar muchos ejemplos de la conciencia que tiene el paciente de la muerte. Extraemos de un estudio lo siguiente: Pasaron tres horas antes de que la enfermera llegara para descubrir el fallecimiento. En su transcurso, tres pacientes tuvieron que vivir con el horror de saber a uno de sus compañeros yaciendo a su lado, muerto y descubierto. R. H. Blum y otros, The Management of the Doctor-Patient Relationship (New York; McGraw-Hill Book Company, 1960), pág. 215. Y Orwell, en su «How the Poor Die» dice: He podido ver al número 75 yaciendo contraído sobre un costado, asomando el rostro por un lado de la cama, hacia mí. Ha muerto en algún momento durante la noche, nadie sabe cuándo. Vinieron las enfermeras, recibieron la noticia con indiferencia y se fueron para continuar con su trabajo. Después de largo rato, una hora o más, otras dos enfermeras entraron taconeando como soldados y envolvieron el cadáver en unas mortajas, pero no se lo llevaron hasta bastante más tarde. Orwell, «How the Poor Die», en Shooting an Elephant (New York; Harcourt, Brace & World, Inc., 1950), pág. 25. 6

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«Uh, uh» y se llevó el cadáver muy apurada. Se debe tener el cuidado de que la conversación entre el personal en esos momentos no sea demasiado silenciosa, y que, al manejar el cadáver, los ruidos de la tarea no sean muy estrepitosos. Entre el personal hay empleados que no son muy circunspectos en este sentido; entre ellos está el médico forense, que llega con un compañero para llevarse un caso (es decir, las muertes que resultan de accidentes, las que ocurren dentro de las primeras 24 horas de admisión en el hospital, casos que se caratulan «casos de muertos a la llegada», etcétera) y muy ruidosamente trasladan el cadáver a una camilla especial que introducirán en el vehículo policial. En una ocasión, en la unidad de emergencia del hospital un paciente se escondió debajo de las frazadas para no ver el traslado de su compañero de sala, el que era realizado entre la ruidosa charla del forense y el estrépito de la camilla de metal sobre la que se colocó el cadáver. Durante todo el procedimiento el hombre permaneció escondido, temblando, y sólo con la llegada de la enfermera comenzó a emerger con gran lentitud. Una estrategia común para trasladar un cadáver de una sala donde todos los pacientes son testigos potenciales del procedimiento, es encargar a un miembro del equipo que inicie alguna interesante conversación con los enfermos para distraerlos mientras se llevan al muerto en la camilla. Esto ocurre con frecuencia cuando las muertes tienen lugar en aquellas partes del hospital donde, en virtud de su poca frecuencia, el personal no tiene experiencia en estas cosas y no se han institucionalizado los recursos de anticipación, como ser la asignación de cuartos privados a los pacientes moribundos. El ejemplo más notable de un traslado muy discreto es el que observé en la sala pediátrica, el día en que falleció inesperadamente un niño muy pequeño en un cuarto donde había muchos otros pacientes de corta edad. Las enfermeras de esa sección, poco acostumbradas ¡i manejar los problemas relativos al trasporte de cadáveres, tenían mayores posibilidades de realizar un procedimiento que pasase inadvertido dado su interés por disimular la maniobra; ello contrasta con la actitud del personal afectado a salas de alta mortalidad que ya cumple con esa tarea de manera totalmente rutinaria y sin especial dedicación. En esta ocasión, una de las enfermeras tomó una pelota y la arrojó hacia un grupo de niños que jugaba al otro lado de la sala, a la vez que exclamó: «Vamos, atájenla». Otra enfermera se dedicó a desviar la atención de los pequeños, mientras un médico y una asistenta corrían las cortinas en torno de la cama donde yacía el cadáver. Se acercó una camilla, en la que fue colocado el niño mientras el salón era marco del bullicio de los otros pequeños que jugaban completamente ajenos a lo que pasaba en la cama de cortinas corridas. Aun los que no podían levantarse participaban en la algarabía general. Supe por intermedio de una enfermera que en las horas siguientes a esta escena ninguno de los niños parecía acordarse del muerto, y cuando a la mañana siguiente uno de ellos preguntó «¿Dónde está ese chico?», quedó muy satisfecho con la respuesta «Lo trasladaron a otra sala», la que se da con ciertas variantes cada vez que sucede una muerte en la sala de pediatría. Dado que esta muerte fue atendida por mucho personal, en parte a causa del sistema de supervisión m la sala de pediatría y también por la seriedad con que se considera la muerte, había gran número de personas con la suficiente habilidad como para manejar los problemas de visibilidad del cadáver. En las salas clínica y quirúrgica donde la mayoría de las veces los decesos se producen en ausencia del personal, la posibilidad de que otros pacientes descubran el cadáver sería mayor, si no fuese porque casi todos los internados en estas salas se hallan demasiado enfermos como para salir de su cama; además la asignación de 45

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cuartos privados a los moribundos disminuye también tal posibilidad. 7 Para mantener la estructura actual en estas salas, o sea la poca supervisión por parte del personal, se han instituido diversos procedimientos a fin de reducir las necesidades en ese sentido. Los pacientes próximos a expirar son trasladados a los lugares privados, o bien si no los hay disponibles, las cortinas alrededor de todas las camas se corren, garantizando la intimidad; la sala parece convertirse de pronto en una serie de cuartos privados. Tal disposición, sumada a la gravedad del estado de los pacientes en las secciones donde la muerte es asunto de rutina, hace que el clima de estas salas sea menos propenso a la interacción social y sea menor el consiguiente peligro de descubrimiento que la amistad entre los pacientes y el interés en los acontecimientos que suceden en la sala podría implicar. Como he podido ver, la mayor parte de las disposiciones habituales del County se han tomado a causa del confinamiento de casi todos los pacientes a sus camas y la ausencia general de familiares, o sea de un gran público en los corredores. Una de las normas del County es dar de alta a los pacientes ambulatorios lo más pronto posible, para evitar que se paseen por los corredores del hospital. Los enfermos que requieren una asistencia prolongada son trasladados a la institución para crónicos; estos traslados de un hospital a otro son muy frecuentes. Ocasionalmente, sin embargo, se puede ver en las salas de clínica a algún paciente convaleciente —que espera su alta— que va y viene por los corredores conversando con las asistentas y las enfermeras. Ante este tipo de enfermos los miembros del equipo hacen ciertos esfuerzos por no dirigir su conversación hacia el tema de la muerte, aunque no siempre con éxito. El asistente de la morgue, de cuya labor hablaré más adelante, se llega muchas veces hasta alguna oficina de enfermería para conseguir el diagrama o los efectos personales del paciente fallecido, los que acompañarán al cadáver hasta la morgue. Muchas veces sus preguntas y averiguaciones acerca de los detalles de la muerte son hechas en voz lo suficientemente alta como para llegar hasta los oídos de los dos o tres pacientes que ambulan por el corredor. He observado que las enfermeras mencionan el fallecimiento de algún paciente encontrándose cerca otro enfermo. A pesar de que no deberían tocarse tales temas en presencia de los pacientes, el cuidado que se tiene en asegurar la discreción no es muy grande. Se ha visto en ocasiones a los enfermos ambulatorios en gran conversación con miembros del equipo acerca de las muertes que se producen en la sala; particularmente los de menor jerarquía, como asistentas, ordenanzas y encargados, que parecen ignorar el privilegiado conocimiento que tienen. Es característico del County tratar los asuntos personales de los pacientes de manera nada confidencial; tampoco los cadáveres son manejados discretamente. En las salas más grandes no siempre se hallan corridas las cortinas en torno de las camas durante las rondas matinales, de modo que sobre iodo en las salas para hombres, el cadáver queda expuesto para observación de quien quiera. La tendencia hacia la En instituciones tales como los sanatorios, que tienen pacientes ambulatorios de larga convalecencia, el traslado de los cadáveres debe realizarse de un modo más discreto. Encontramos un relato alusivo en Mann: ...ellos son tratados muy discretamente, ya sabes; no se escucha nada sobre ellos, o sólo luego y por casualidad; todo es mantenido en forma estrictamente privada cuando se produce una muerte, fuera de la mirada de otro paciente, especialmente de las mujeres, quienes podrían fácilmente descomponerse. No te das cuenta, ni aun cuando alguien muere en el cuarto que está al lado del tuyo. El ataúd es traído por la mañana temprano, mientras todos duermen; la persona muerta es llevada en un momento adecuado, por ejemplo, mientras estamos comiendo. The Magic Mountain (New York; Alfred A. Knopf, Inc., 1958), pág. 53. [Hay traducción al español.] 7

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intimidad se insinúa algo más en la sala de clínica para mujeres donde, siempre que se examinan las mamas o los órganos genitales de una paciente, se corren las cortinas de su cama. Las mujeres del staff parecen preocuparse más por el recato de sus pacientes (y del propio quizá) que los hombres, y entre éstos, el «visitante», cuando hace sus rondas diarias deja abierta la cortina, de la que se encarga eventualmente cualquiera de los médicos que lo acompañan. En el Cohen se protege mucho más al enfermo a esta exposición de cadáveres; igualmente la conversación en torno de la condición de los pacientes o de la muerte se realiza en voz baja para evitar que la escuchen los enfermos. Para estos fines hay en el Cohen toda una serie de antecámaras y un mayor control del tono de voz. Al parecer cuanto más abierta al público es la institución, tanto más elaboradas y severas son sus disposiciones tendientes a separar las actividades manifiestas de las secretas, y para mantener en un nivel confidencial las relaciones entre los miembros del staff y las familias de los pacientes. En hospitales privados, como el Cohen, la interacción médico-paciente-familia se organiza de tal modo que el encuadre de privatividad es mantenido ecológicamente y en espíritu cuando la situación deriva al hospital. Cuando el médico particular conversa con los familiares, los conduce a un lugar privado, forma reuniones donde priva la intimidad y habla en tono reservado demostrando respeto tanto ante el deseo de los familiares de mantener sus asuntos dentro del círculo familiar, como ante la necesidad de proteger sus actividades de la curiosidad de otros. La diferencia entre ambos hospitales puede verse muy bien, por ejemplo, en el modo en que se anuncian los resultados de una intervención quirúrgica en el Cohen, y cómo se entera a los familiares en el County. En este último, los miembros de la familia (si es que los hay, y si se hallan presentes) esperan las noticias en los lugares inmediatamente adyacentes a la sala de operaciones. Después de la intervención, salen los médicos y si conocen al familiar se acercan a él y allí mismo, en el asiento le dan las noticias. Se explayan sobre los detalles de la operación, sin molestarse porque haya otros escuchando. Si el familiar se incorpora al ver salir al médico, éste no lo guiará hacia un lugar reservado, sino que le hablará permaneciendo en el mismo sitio, ante el banco. Los médicos no parecen considerar el estado de los pacientes como una justificación de conversación privada. En el Cohen, en tales circunstancias, el médico conduce a la familia a un sitio más alejado y camina con ellos varios pasos antes de comenzar a hablar. En el capítulo 5 nos ocuparemos más extensamente del modo en que se dan las noticias a los familiares. Es menester señalar que el número de familiares visitantes por paciente es más elevado en el Cohen que en el County; mientras que en el County rara vez se puede ver más de una visita por paciente, en el Cohen a veces hay media docena de familiares y amigos alrededor de una cama. El médico del County cree haber cumplido con su deber de informar a los familiares, si ha logrado hablar con la esposa o el marido, la hija, o el hijo, o cualquier visita que atine a presentarse en el hospital. En el Cohen el médico es llamado frecuentemente por diversos miembros de la familia, aun si ello lo obliga a movilizarse de una punta a otra del hospital, o esperar la reunión de familiares, algunos de los cuales pueden estar en la cafetería, en otra sala de espera, etcétera. En una ocasión, característica de las costumbres que imperan en el Cohen, mientras el médico anunciaba los resultados de una operación a los miembros de la familia, fue llamado para que «hablase por favor con la abuela»; se dirigió entonces a otro sector del piso, donde la anciana esperaba con un miembro de la familia. El médico le puso un brazo alrededor del hombro y con voz tranquilizadora le dio un informe detallado del curso de los acontecimientos durante la operación. En el County los informes se dan con menor extensión y reserva, ya 47

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que los médicos explican la condición del paciente con formalidad, sin ningún esfuerzo especial por evitar el grupo de los curiosos. La familia casi nunca conoce al médico, lo cual de por sí aleja toda posibilidad de confianza. En el departamento de cirugía los informes sobre una operación implican a menudo una búsqueda del familiar en voz alta a cargo de una enfermera a quien el médico ha, preguntando previamente: «¿Quién es el familiar?». La enfermera grita: «¿Está aquí la señora X?», y el médico se enterará de la identidad del familiar a través de éste, y luego comenzará a hablar ante todo el mundo. Sólo cuando se produce una muerte HC realizan ciertos esfuerzos por conversar más en privado. Explicaré las costumbres al respecto en el capítulo 5. Aquí señalaré que las conversaciones con los familiares, salvo raras excepciones, se efectúan públicamente. En muchas ocasiones he visto en medio del clima nada tranquilo de una oficina de enfermería, con el personal yendo y viniendo indiferente, cómo el médico notificaba a un familiar que el enfermo estaba muy delicado y que posiblemente le reste muy poco tiempo de vida. Como ejemplo de la reserva durante estas conversaciones indicaré la distancia física que separa a los médicos o enfermeras de los familiares o pacientes en la charla diaria. La distancia entre el médico y los familiares (digamos más bien el familiar) es suficientemente grande como para dejar pasar una persona que recorre muy ajena el corredor. En el Cohen las conversaciones médico-paciente-familiar se guían con tanta discreción, y en lugares tan alejados del tránsito de los corredores, que esto no puede ocurrir. El esquema general de falta de reserva e intimidad que caracteriza a las conversaciones tanto entre médicos y familiares como las que se llevan a cabo entre los mismos miembros del staff, tiene consecuencias notorias para la visibilidad de la muerte y la evidencia de los asuntos relacionados con ella. Desde el punto de vista del investigador, es mucho más fácil encontrar charlas referentes a la muerte y equipos (camillas, formularios, etcétera) en el County que en el Cohen. La posibilidad de oír la palabra «autopsia» es más grande en el County, a pesar de que el número de autopsias que se realizan coincide en ambos establecimientos. En la sala clínica del County no es raro escuchar diálogos del siguiente tipo: Un médico a otro en la otra punta de la sala …………………………………….. Enfermera, a una asistenta en una gran sala ………………………………......... Un médico a otro, desde la oficina de enfermería a la mitad del corredor …. Una enfermera a otra, ante el médico y el familiar ………………............

«Voy a la morgue». «¿Amortajaron ya a la señora S.?» «¿Ya lo desahuciaste?» «¿Consiguieron el permiso de autopsia?»

La relativa ausencia de público en los corredores del County infunde una falta absoluta de interés por la audiencia de tales observaciones. El traslado de los cadáveres sigue un procedimiento muy diferente en el Cohen. Hablaré de esto con más detalle, considerando algunos aspectos especialmente interesantes del rol del especialista clave en estas actividades. EL ASISTENTE DE LA MORGUE La llegada del médico forense constituye para aquellos que lo conocen la señal de que ha ocurrido una muerte. Hay otra persona, el asistente de la morgue, que es igualmente interesante como fuente de este tipo de noticias. Tal como sucede en la mayoría de los hospitales la morgue del County se halla ubicada en un rincón 48

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relativamente inaccesible del subsuelo del hospital. 8 Para encontrarla hay que tomar un ascensor hacia el subsuelo y recorrer el largo corredor, pasando por los distintos talleres que proveen los varios departamentos del hospital. Al final de este corredor, algo escondida detrás de una esquina que forma la pared, se halla la morgue. No hay manera de llegarse hasta ella sin pasar por los talleres de plomería, carpintería y electricidad, la oficina central de suministros y el lavadero. Hay una excepción, y es la escalera que lleva al departamento de patología, en el primer piso. En esta parte del edificio no hay ascensor, de manera que no pueden trasportarse por aquí los cadáveres. Las escaleras son usadas por el personal profesional, que prefiere evitar el ruidoso corredor del subsuelo, considerado territorio de los obreros. El asistente de la morgue, entre cuyas tareas está la de trasportar los cadáveres desde las salas del hospital hasta la morgue, realiza en un día varias giras por este corredor llevando tras de sí a la camilla vacía, o bien ocupada por un cadáver. Los obreros del corredor son de este modo testigos del trasporte de todos los «restos humanos». La persona que acepta el trabajo de plomero aprendiz en el hospital descubrirá probablemente que se ve obligado a presenciar diariamente el espectáculo que menos desea ver. Explicaré la tarea de «amortajar cadáveres» en el próximo capítulo, pero señalaré aquí que por más envuelto que esté el cadáver, y por más que se cubra también la camilla, cualquiera que la vea sabe muy bien qué es lo que trasporta. La forma de un cadáver, un objeto que tiene entre 1,50 y 1,80 m de largo, con prominencias en ambos extremos y un área lisa en el centro, es bastante fácil de discernir. Los objetos que corresponden a la anterior descripción difícilmente sean otra cosa que cuerpos humanos. 9 Durante el traslado de un cadáver, por la sola expresión del testigo, es posible inferir qué es lo que observa. Jamás se ha visto una persona que viera un cadáver sin que su expresión señale que es precisamente un cadáver lo que está viendo. Se produce entre ellos un intercambio que indica la importancia de lo que está pasando ante su vista. Cuando la persona que es testigo está sola (particularmente si no pertenece al equipo) y ve un cadáver amortajado, pueden observarse en ella ciertas reacciones típicas: tras echarle una rápida mirada al cadáver aparta la vista de tal modo que no queden dudas acerca de que su intención ha sido precisamente apartar la vista de algo que no desea ver; se ha observado que las mujeres se cubren los ojos hallándose solas; empalidecen o, como ha sucedido, gritan y en seguida se tapan la boca. Los miembros del equipo que prefieren no presenciar el traslado de los cadáveres tienen métodos sistemáticos para evitar el espectáculo. En el subsuelo del hospital se ha observado una costumbre muy interesante. El asistente, en camino desde la morgue hacia la sala del hospital donde se ha producido el deceso, informa a quienes encuentra a su paso que regresará con un cadáver y quien desea evitar su vista que se aparte del recorrido. Al dejar la morgue para dirigirse a la 8 La razón establecida para este factor universal de la arquitectura de los hospitales, es que la morgue debe ser fácilmente accesible desde la calle, a fin de no dificultar el traslado del cadáver a los coches fúnebres, y ha de estar situado de tal manera que los otros no tropiecen con este proceso: La morgue del hospital se ubica mejor en la planta baja, en un área inaccesible para el público. Es importante que la unidad tenga una cómoda salida que dé a una plataforma de carga privada, separada del público del hospital y de los pacientes. J. K. Owen, Modern Concepts of Hospital Administration (Philadelphia; W. B. Saunders Co., 1962), pág. 304. Casi sin excepción las enfermeras evitan a propósito acercarse a la morgue, y muchas personas que trabajan en una sala cuya plataforma de estacionamiento es adyacente a la morgue, estacionan en los lugares más inconvenientes con tal de no hallarse en las cercanías del edificio. 9 Tanto más cuanto que el ambiente es un hospital y un lugar muy propio para toparse con estos objetos, si bien a mi juicio este hecho no es suficiente para identificarlos.

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sala, toma el mismo camino que recorrerá al regresar, y empuja la camilla delante de sí. A lo largo del corredor del subsuelo los talleres que ya hemos mencionado se alinean de tal modo que desde cualquiera de ellos se puede observar todo lo que sucede en el extenso corredor. El asistente me explicó que muchos de los obreros que trabajan en los talleres —se lo ha dictado la experiencia— consideran su aparición como signo que anticipa el traslado de un cadáver, y que algunos de ellos al verlo pasar ron la camilla vacía deciden darle las espaldas para cuando vuelva con el cadáver. Uno de los plomeros dijo que toda vez que veía pasar a «John» con la camilla vacía, buscaba rápidamente algo en que ocuparse, de tal manera que cuando el asistente volviese probablemente él estaría de espaldas. La puerta principal del lavadero es de dos hojas, una de las cuales siempre se halla abierta. Allí hay una empleada que recibe los atados de ropa sucia y extiende los recibos por ella. Generalmente, una de las hojas de la puerta se deja abierta. Cuando John pasa con la camilla vacía, la empleada cierra la puerta previendo su retorno. Conversando con ella, observó: «No me gusta verlos» (es decir, a los cadáveres). El papel del asistente de morque es sociológicamente interesante, porque dadas sus actividades es una de esas personas en el hospital cuya mera presencia indica que ha ocurrido un suceso determinado. Cuando aparece el asistente en una sala, el personal que no puede estar enterado de que ha ocurrido una muerte se dirige hacia allí indicando que ese empleado tiene la responsabilidad de venir a la sala sólo cuando se ha producido un fallecimiento. 10 Para aquellas personas que lo conocen, la sola aparición de John sin camilla, es decir sin que se sepa «por qué ha venido aquí ahora», despierta una serie limitada de posibilidades interpretativas; es decir, al verlo cualquiera en el hospital, no se consideraría incorrecto y de ninguna manera una broma, preguntarle «¿Quién murió?» John está en una situación muy incómoda por sus desplazamientos en el hospital, ya que, por decirlo así, «está atrapado en su papel». Su principal problema diario es moverse por el edificio de tal manera que, en cualquier lado que esté, no parezca estar cumpliendo su trabajo. Las personas que se hallan envueltas en ocupaciones en las cuales, en virtud del alcance de las actividades que realizan, siempre parecen estar «en funciones» generalmente hacen esfuerzos sistemáticos por negar las implicaciones que otros pueden sospechar en su presencia. John encuentra que el hospital es demasiado pequeño. En cuanto se descubre su presencia, se sabe que ha ocurrido una muerte. De cualquier lado que venga y adonde vaya, siempre es imaginado como el individuo que recoge cadáveres o que se halla implicado en las más horribles tareas de la autopsia, en las cuales se supone que el asistente de la morgue juega un papel importante. De una manera notable, particularmente por cuanto los otros lo ven como algo sucio a causa de sus Los investigadores ocupacionales han prestado atención a la visibilidad de las actividades al aparecer cierta persona en escena. La identidad del asistente de la morgue y el conocimiento de que algo ha ocurrido a causa de su aparición, se basan en el conocimiento personal, o en el hecho de «saber quién es», junto con la semipública definición de sus actividades limitadas a levantar cadáveres y efectuar autopsias. Así, este individuo difiere, sociológicamente, de aquellos de quienes se obtiene información en virtud de un uniforme, o por el conocimiento histórico particular de cierta escena determinada en cuyo trascurso la aparición de una persona dada tiene significado especial. El hecho de que sólo se lo conozca a medias como asistente de la morgue, es decir que sólo los miembros del staff sepan de su cargo, es una de las libertades de «John»: puede pasar ante el público sin diferir demasiado de los otros asistentes. Para una explicación importante de las estrategias generales de la «muerte» y de las personas que se hallan de algún modo marcadas, véase: E. Goffman, Stigma (Englewood Cliffs, J. Prentice-Hall, Inc., 1963), especialmente cap. 3 (hay trad. castellana: Estigma, Amorrortu Editores, Bs. As., 1970).

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actividades, se siente como habitante de una ciudad demasiado pequeña como para evitar que una actividad indiscreta pase inadvertida. John tiene problemas para tomar parte en las conversaciones amistosas, para conseguir que alguien se sienta cerca de él, o que no se aleje al verlo, para evitar interrogatorios que siempre comienzan con «¿Cómo es?» y, generalmente, para iniciar cualquier tipo común de explicación sin que el hecho de ser el asistente de la morgue sea el motivo de la atención que se le preste. Ha intentado disimular sus actividades desarrollando diversos tipos de actitud encaminadas a desviar la atención general de los elementos que constituyen sus más importantes atribuciones laborales. Se viste de tal modo que no haya relación entre sus actividades laborales y las que no lo son. Mientras que, la mayoría de la gente usa guardapolvos aun para almorzar en la cafetería, John tomó él hábito de cambiar (su guardapolvo es el mismo qué usan en cirugía) 11 y vestir su uniforme de asistente aunque después tenga que volver a mudarse en seguida para efectuar una autopsia. Es el único asistente en el hospital ni que se ha visto usar camisa y corbata, los cuales guarda en su armario de la morgue para llevarlos sólo en aquellas ocasiones en las que desea especialmente que no se lo relacione con el trabajo. John es un negro de constitución atlética, agradable, que demuestra un gran interés por las mujeres del hospital; lo he visto cambiarse en breves minutos y aparecer en la cafetería con camisa y corbata sólo para tomar un café con alguna de las enfermeras. Mediante tal cambio de vestimenta, John intenta alejarse de sus actividades laborales, tanto temporal como físicamente. Las manchas de sangre que decoran los guardapolvos de los cirujanos, lejos de ser signos de suciedad, son indicios de hallarse en la tarea, y, en el caso de la cirugía, ello significa un considerable prestigio. 12 Las mismas manchas en el guardapolvo del asistente de la morgue, si bien señalan también su pertenencia a cierto tipo de tarea, no le crean precisamente prestigio. No es sólo John quien puede cambiarse de ropa cuando va a almorzar; lo hacen igualmente los miembros del Departamento de Patología. Una estrategia generalmente empleada por John al conversar con alguien por primera vez, es darle un informe ambiguo de su labor. Sólo si es necesario, y si se logra la amistad, John anuncia que trabaja en la morgue. Generalmente dice «Trabajo en el Departamento de Patología», o para alejarse más aún de la escena, «soy asistente». Cuando habla acerca de su trabajo trata de enfatizar ciertos hechos que considera interesantes, y de ocultar en cambio los aspectos más crudos, como es el traslado de los cadáveres, la limpieza del piso manchado de sangre después de una autopsia, y otros temas similares que conforman su actividad específica. Realiza su trabajo con suma velocidad (por ejemplo, cuando traslada un cadáver) para evitar que surjan las conversaciones, a menos que pueda dejar su camilla en la morgue y usar la de la sala a que se dirige. Siempre que lleve consigo una camilla, vacía o no, trata por todos los medios de evitar la interacción con los otros. Uno de sus métodos es llevar consigo los documentos del paciente, o un anotador, o cualquier elemento similar, cuando va desplazando un cadáver, y Hay algunas diferencias significativas en los procedimientos de asepsia, todos los cuales, sin embargo, tienen que ver con el hecho de que en cirugía la protección del paciente contra los gérmenes se considera importante, mientras que en la autopsia sólo interesa la salud del operador. Por eso no se esterilizan los instrumentos. El barbijo se utiliza para proteger al que opera, no al paciente. 12 Los médicos jóvenes, particularmente los internos y los residentes de primer año, usan por lo general delantales manchados de sangre en cafetería; no así los médicos más expertos. Observé que un joven residente se cambiaba en el guardarropa del sector de cirugía el delantal limpio por uno manchado, especialmente para ir a comer con un amigo a la cafetería. 11

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mientras espera el ascensor se sumerge en su lectura para que nadie lo interrumpa. Esto lo hace menos accesible a encuentros desagradables, ya que John tiene la sensación de que los demás quedan inhibidos para saludarlo con amabilidad cuando lo ven con algún cadáver. Al empujar la camilla ocupada suele mirar hacia atrás y en muchas ocasiones ha comprobado que las personas que habitualmente demuestran estima y suelen detenerse a cambiar unas palabras con él, pasan silenciosamente como si no lo viesen. Una joven asistenta de enfermera con quien solía citarse, no se inhibía —así lo cuenta John— al verlo con la camilla ocupada, sino que entablaba una amena conversación totalmente indiferente al hecho de que estuviese en presencia de un cadáver. John, en estas circunstancias, seguía la conversación riendo nerviosamente y trataba de manifestar que es incorrecto conversar de esta manera ante la presencia de un cadáver (o de .ser visto así por los demás). La mano de la asistenta descansaba sobre el mismo cadáver mientras charlaba con John, que se iba poniendo cada vez más molesto, y no porque él no hubiera colocado nunca sus manos sobre un cadáver (lo hacía, sí, pero sólo cuando estaba en pleno ambiente de trabajo), sino porque sentía que tal conducta pública (sucedió ante el ascensor) era «le mal gusto, y más aún, porque no hacia nada en favor del deslinde de su personalidad como asistente de la morgue, y como galán, esta última faz tan esencial para él. I'.n su camino de la sala a la morgue se encontraba ocasionalmente con personas extrañas al staff. En algunos hospitales como el Cohen, al producirse una muerte se cierran todas las puertas de las salas de enfermos, y se deja el corredor libre de toda persona que no pertenezca al hospital. En el Cohen hay reglamentaciones muy severas como aquella por la cuál está prohibido trasladar cadáveres durante las horas de visita. Hay una norma igual en el County, pero ni es tan severa, ni se la acata. En el County no se realiza ningún intento especial para ver si hay alguien en la sala antes de que el cadáver sea removido y desplazado a través del corredor, hacia el ascensor Como sucede con muchas actividades en el County, la relativa ausencia de familiares y pacientes ambulatorios hace innecesarias las medidas que pudieran tomarse. Durante una tarde normal en el Cohen, es posible ver el corredor lleno de gente, sean amigos o familiares, que pasean por el hall con los parientes o charlan en grupos. En el County, tal paseo raras veces implica un grupo de gente. El familiar que use el ascensor del County se encontrará no pocas veces con la molesta envoltura de un cadáver al lado suyo. El sistema de John para evitar tales encuentros es esperar a que el ascensor llegue vacío (como ya he señalado, si bien estos ascensores están destinados especialmente a los miembros del staff, siempre hay algunas visitas que, aunque pocas, lo emplean también). Cuando en el Cohen se traslada un cadáver, una asistenta llama el ascensor, y sólo una vez que está disponible y vacío se desplaza la camilla por el corredor. El asistente del County no realiza tales preparativos, ni lo hacen otros por él, así se lo ve frecuentemente ante la puerta del ascensor esperando que llegue vacío. Si viene con una visita que se dirige a un piso superior, John hará un gesto indicando que esperará el retorno del ascensor vacío. Si llegara vacío o con un miembro del staff, John cargará el cadáver, lo colocará detrás de sí y prohibirá la entrada a toda persona hasta que llegue al subsuelo. Estos ascensores, a diferencia de aquellos que ciertos hospitales utilizan para trasladar los cadáveres, están construidos de tal modo que al apretar el botón la persona que espera, se detiene, sin posibilidad de seguir de largo. John supone que no todos los miembros del equipo están dispuestos a acompañar un cadáver. En ocasiones, si el ascensor está ocupado por un médico o enfermera de alta jerarquía, lo deja pasar. Si un médico o enfermera esperan en un piso superior para dirigirse al subsuelo y se 52

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encuentran con el ascensor ocupado por John, éste se aparta algo de la camilla como para que vean qué es lo que lleva y decidan acompañarlo o no. Si ve que el profesional no se ha dado cuenta de su gesto, eventualmente le llama la atención con «Voy a la morgue, doctor» o «Es un cadáver, doctor», a la vez que señala la camilla. Frecuentemente la respuesta que recibe es «Muy bien, John, vamos», pero he observado que el director del hospital y algunos otros médicos evitan estos contactos con exclamaciones como «Oh, lo tomaré cuando vuelva». Si en alguno de los pisos inferiores espera una persona de alto nivel jerárquico, John se apartará de la camilla para que la persona misma decida si quiere compartir el viaje o no. Por lo general la gente que desea tomar el ascensor y lo ve a John esperando con su habitual carga prefiere bajar por las escaleras, creyendo necesario dar explicaciones como «Oh, John, creo que me hará bien caminar», precedidas de frases amables como «¿Qué tal van las cosas, John?» En muchas ocasiones he visto a gente que no pertenece al equipo evitar a John y volverse en otra dirección como si se hubiesen dirigido al ascensor por error, pero siempre evitando que se manifieste la verdadera razón de su desconcierto, o sea su ¡ansiedad ante la presencia del cadáver. A pesar de sus intentos de estructurar sus movimientos diarios de tal manera que sus tareas estén bien separadas de sus objetivos personales —un deslinde difícil porque tales actividades son demasiado conocidas y el ambiente del hospital muy absorbente—, John confiesa, como es de esperar, que no puede disociar totalmente su trabajo del carácter moral que otros le imputan en virtud de su empleo. Aun en sus horas libres en el hospital, cuando se encuentra capaz de entablar conversaciones normales y puede aparecer como persona no del todo comprometida con su trabajo, no se encuentra bien visto. No es tanto el trabajo que implica el manejo de cadáveres, como la gran soledad de esa labor, lo que John nota de incómodo en su empleo. Quizá como compensación tanto por lo que tiene su empleo de desagradable como por el bajo nivel social en que lo coloca, el asistente de la morgue percibe salarios mucho más altos que cualquier otro asistente u ordenanza del hospital y se le reconoce la mayor autoridad en el manejo de los asuntos pertinentes a la morgue. El examen postmortem requiere el trabajo tic dos hombres. Uno de ellos, el más entrenado, ha de realizar la parte más importante de tal examen, y es necesario que haya otro presente para preparar el cadáver antes de la autopsia, asistir durante el procedimiento y después limpiar la sala de autopsias. Es interesante observar que la morgue es la única sección del hospital donde las personas que no integran el programa de perfeccionamiento médico pueden intervenir en procedimientos normalmente destinados sólo a quienes tienen el conocimiento técnico y las destrezas necesarias y certificadas. No es raro que el asistente de la morgue en el County comience una autopsia él solo. Esto implica realizar una larga incisión en el cadáver, desde el esternón hasta el pubis y abrir las capas de grasa y músculo hasta exponer las cavidades pectoral y abdominal. Si bien el asistente de la morgue es una persona bastante capacitada para realizar este trabajo, ya que lo ha presenciado cientos de veces, no tiene perfeccionamiento especial ni certificado en habilidades médicas. John es conocido entre los patólogos del hospital por su pericia en «abrir un cadáver» y especialmente hábil para realizar a la perfección la extracción del cerebro, el cual exige que una vez finalizado el procedimiento, se vuelva a colocar el hueso de manera que no haya indicios de tal operación. John no tiene educación secundaria, es hijo de un trabajador migrante. Pero conoce a fondo los detalles técnicos de la anatomía y diversas materias inherentes a distintas situaciones patológicas. Su hobby es leer textos de cirugía y asistir operaciones. Un cirujano, un patólogo residente (con cierta exageración pero gran respeto) comentó: 53

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«John conoce tanto de patología como yo.» Aunque en el Cohen Hospital el jefe de patología es el director de la morgue, un joven no graduado y al que todos se refieren como «ese tipo raro», es quien coordina muchos asuntos relativos a la morgue. Es un estudiante ávido de patología y anatomía y tiene un archivo impresionante de detalles patológicos de pacientes fallecidos, no como parte de su tarea, sino por su propio «interés». Mientras que las leyes en algunos Estados disponen que determinadas partes del cuerpo no sean quitadas durante la autopsia, muchas partes de hecho no vuelven a ser reubicadas en la cavidad abdominal (no obstante ser el procedimiento habitual después que los órganos son examinados) antes de que el cuerpo sea cosido. Grandes cantidades de tejido son guardadas para un análisis microscópico más detallado y en ocasiones órganos enteros son quitados definitivamente. Los médicos a menudo solicitan ciertos tejidos, así, por ejemplo: Los cirujanos muchas veces piden para estudiar ciertos tejidos; algunos oftalmólogos, por ejemplo, tienen una solicitud continua para obtener los ojos de todos los que mueren: algunos urólogos, para conseguir riñones, y los patólogos, con la autorización de los familiares, guardan todo esto para la investigación especializada. En el County, el asistente de la morgue pasó por un período de «estudio», en el cual ha examinado estas partes, órgano por órgano, guardándolas después de la autopsia y disecando y examinando los tejidos bajo el microscopio en sus momentos libres. El médico a cargo de la morgue legitimó este procedimiento, y el equipo tiene órdenes suyas de «no olvidar de guardar el... para John». Si algún médico no ha podido presenciar determinada autopsia (se supone en principio que los médicos realizan los exámenes postmortem de sus propios ex pacientes siempre que fuera posible) el asistente de la morgue se encarga de enterarlo de los detalles. Los internos recurren al asistente de la morgue como un medio de conseguir una información más detallada que la que contiene el informe de laboratorio, sobre todo cuando consideran que deben ser responsables de conocer ese detalle al realizarse las «rondas de la muerte» cada fin de semana, aunque no hayan podido presenciar el examen. La morgue constituye, de este modo, un marco laboral donde una persona falta de adiestramiento en la materia puede lograr una cierta autoridad y aprender mucho como hobby, de medicina y cirugía. 13 Esto se debe en parte a que hay muy poco interés por realizar estos trabajos; los patólogos siempre se alegran de conseguir un hombre que maneje muchos detalles de la tarea de morgue que ellos prefieren evitar. Como recompensa por la ayuda que brinda, el asistente es tratado, al menos dentro del contexto de la morgue, como una especie de estudiante, alguien a quien puede permitirse el acceso a los microscopios, equipos de laboratorio, el escalpelo, y a quien se puede dar instrucción, un cuasi aprendizaje. El patólogo del County considera que tratando al asistente como algo más que asistente, puede inculcarle interés hacia un trabajo de otro modo desagradable, conseguir un buen trabajador, y asegurarse de que se hará la labor que de otra manera no se efectúa, o que debe realizar él mismo. 14 Durante muchos años un viejo asistente de la morgue Las morgues de los hospitales sirven también a otras funciones, como la de entrenamiento de campo para los estudiantes de empresarios fúnebres, como en el caso del Hospital Bellevue de New York. Véase S. R. Cutolo, Bellevue Is My Home (Garden City; Doubleday & Company, Inc., 1956), pág. 161. 14 Lo que de hecho sucede es que el trabajo que realmente llevan a cabo los patólogos expertos, se define como «trabajo sucio». El abrir un cerebro, proceso más bien crudo, donde el escalpelo se clava en el rostro después que el cráneo ha sido trepanado en forma circular, es uno de los procedimientos de autopsia suficientemente desagradables como para que su realización pueda encargarse al 13

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en el County ha creado grandes problemas al departamento. No le gustaba (se comentaba) limpiar la sala de las autopsias (que ya de por si es un trabajo especialmente sucio) e inventaba subterfugios sistemáticos para escapar a esta tarea. Se decía que a menudo pasaba los cadáveres a los empresarios de servicios fúnebres sin haber realizado la autopsia, llamando a la empresa y comunicando que los familiares se niegan a autorizar el procedimiento. Una vez llegado el coche fúnebre entregaba el cadáver rápidamente y después se quejaba al patólogo de que la empresa lo apuró tanto que no hubo tiempo de realizar la autopsia, ya que la ceremonia no podía posponerse más. Fue responsable del surgimiento de una gran cantidad de hostilidades entre los administradores del hospital y las empresas fúnebres locales. Su conducta fue descubierta y se lo despidió del hospital. Todo el que conoce a John, asegura que es un «trabajador consciente».

asistente. A éste se le hace creer que es mi trabajo importante, mientras que de hecho está relevando a los médicos de efectuar tal carnicería ellos mismos. 55

4 «MUERTE» Y «MORIR» COMO SITUACIONES SOCIALES

EL «MORIR» COMO HECHO SOCIAL Decir que una persona está moribunda no es una noción totalmente correcta, ya que, por decirlo así, lo estamos todos desde el momento que nacemos: cada día implica un acercamiento a la muerte. Por eso podemos decir que en realidad estamos continuamente «muriendo». Por supuesto, al admitir esto caemos en uno de los mayores dilemas de la filosofía y la literatura existencialistas. A pesar de nuestra conciencia de «morir desde el momento en que se nace», considerada por algunos como la más profunda conciencia de lo humano, la sociedad occidental emplea generalmente la palabra «moribundo» para designar una clase muy restringida de estados y personas, y por ello no enfrentamos un gran conflicto filosófico cuando decimos de alguien que «se está muriendo», si bien no admitimos este hecho respecto de nosotros mismos. El uso más difundido de esta designación será el objeto de mayor interés en el análisis que nos ocupa. Mientras que el concepto «morir», desde una perspectiva filosófica cabe aceptarlo como la descripción del ser de toda persona tiene un sentido estrictamente limitado en su uso específico en el ambiente del hospital. Desearía proponer una explicación empírica de este uso, así como de la afirmación «está muerto», ya que ambas son conceptos algo problemáticos. 1 Debe aclararse desde el principio que las afirmaciones «está muerto» y «se está muriendo» (así como sus principales variantes lexicográficas en el ambiente hospitalario: «está desahuciado») son los productos de procedimiento de determinación, es decir, constituyen los resultados de indagaciones más o menos detalladas, emprendidas por personas más o menos implicadas de hecho en las consecuencias que el descubrimiento de tales resultados permite prever. Estar «muerto» o «muriéndose» significa desde nuestro enfoque sociológico ser así considerado por aquellos que rutinaria y legítimamente se hallan implicados en la determinación de esos estados y establecen cursos de acción, tanto para sí mismos como para los otros, sobre la base de tales determinaciones. Entre otras cosas nos interesa este fenómeno porque deseamos explicar cómo se realizan estas determinaciones y se informa de ellas dentro del medio organizacional del sistema social hospitalario. Comenzaré explicando el «morir» y luego me explayaré sobre la «muerte». Este capítulo enfocará tales hechos como materias importantes desde el punto de vista organizacional; el próximo tomará el tema de la información. Quizá no resulte del todo imposible imaginar una circunstancia donde «morir» no sea un asunto del que se ocupe la gente, donde ésta simplemente muere por diversas razones, y donde, al momento de la muerte, no se pretendiese localizar retrospectivamente; donde sería extraño intentar establecer el momento en que se inició la muerte y, por ejemplo, establecer que «comenzó a morir en tal año». El concepto filosófico de que se comienza a «morir» cuando se comienza a vivir, pareciera relacionarse con este proceso de localización arbitrario, si no sin sentido de la muerte. Al considerar estas categorías como «problemáticas» no quiero decir que su uso presente dificultades para profesionales o no profesionales, sino que, desde el punto de vista del sociólogo se las debe ver así, si se quiere mantener frente a ellas la adecuada actitud analítica. Utilizo el término «problemáticas» en el sentido en que lo emplea Harold Garfinkel, por ejemplo, en su «Studies in the Routine Grounds of Everyday Activities», Social Problems, 11, n° 3 (invierno, 1964), págs. 235-250.

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Sin embargo, las muertes ocurren dentro de un orden social. Los pensamientos, intereses, actividades, proyectos, planes y esperanzas de los otros están más o menos vinculados a la persona que muere y al hecho de su muerte. El carácter de este vínculo está dado en parte por la ubicación de la persona en una diversidad de estructuras sociales, es decir, la familia, el hospital, las carreras ocupacionalmente estructuradas de la sociedad, el sistema de edades, etcétera, y proporciona a su vez variados grados de importancia a la anticipación de la muerte y al establecimiento de cursos de acción sobre la base de tal anticipación. Las muertes ocurren también dentro de un orden médico organizacional. La programación de los tratamientos, las actividades de diagnóstico y pronóstico, la disposición de tiempo, interés y dinero, son elementos que integran los intereses prácticos y autorizados de los profesionales médicos, y la anticipación de las muertes figura en un lugar muy importante dentro de su organización concreta. 2 El «morir» comienza a manifestarse en determinadas situaciones en el curso de una vida, a pesar de la proposición existencial de que estamos muriendo desde que nacemos, y cualquiera que sea la base médica de este reconocimiento (la cual puede ser problemática), hay muchos aspectos en que la mayoría de los criterios del concepto de morir se relacionan con consideraciones explícitamente sociales. Es esto lo que me propongo explorar. Las bases médica, biológica o fisicoquímica para determinar que una persona está «moribunda» no son del todo claras. Notar la «muerte» es un tipo de actividad conceptual muy diferente de la de notar una hemorragia, o fibrilaciones, o bien emplear una categoría de enfermedades para organizar una serie de síntomas. En cuanto «categoría médica», el «morir» puede distinguirse claramente de las categorías de enfermedades por un lado y de los estados y procesos bio-químicosfísicos por el otro. «Morir» no es, al menos en el sistema de medicina Con respecto a este análisis véase Glaser y Strauss, «Awareness Contexts mill Social Interaction», American Sociological Review, 29, oct. 1964, págs. 669-678. También su libro Awareness of Dying (Chicago: Aldine Publishing Co., 1965). Una diferencia esencial entre estos enfoques y el mío es que en ellos todo lo que implica el «morir» no está tratado como fenómeno problemático. Lo más importante, y de considerable interés psicosocial, es el manejo de la información en la interacción; el problema central es la conciencia de la «muerte» y para ello no se ha atendido demasiado a una definición del «morir». He considerado necesario, sin enfocar tanto la interacción entre el staff y el paciente, sino más bien la organización de las actividades de sala, observar el verdadero fenómeno del «morir» como algo conflictivo, cuya comprensión requiere la ubicación de las prácticas que su ocurrencia justifica. En general no he considerado el «conocimiento de paciente» de la posibilidad de una muerte próxima como tema de gran interés, que Glaser y Strauss han tratado en detalle. Sólo pocas veces he encontrado en mis observaciones realizadas en el County conversaciones entre el staff y los pacientes sobre la próxima muerte, y entre los miembros del staff sobre la conciencia que de ello tienen los pacientes. Las muertes que he presenciado rara vez implicaron un paciente cuya condición permitiera una interacción con él. Creo que un gran número de muertes se produjeron en circunstancias en que la conciencia de la muerte no era importante desde una perspectiva institucional, con la única excepción del cáncer, caso en que tanto los pacientes como los miembros del staff aparecen implicados en la interacción social diaria. Las muertes de pacientes que sufrieron otras enfermedades, sea cardiacas, renales, cardiovasculares (ataques) y hepáticas, siguen un curso determinado donde, en el momento en que la muerte se vuelve perceptible durante la «última admisión» del paciente al hospital, aquél, por decirlo así, ya está fuera de escena. La mayor «causa de muerte», las enfermedades cardiacas, «producen» por lo general la muerte en el trascurso de una admisión de corto plazo y se inicia con un «ataque»; no es precedida del largo período de conciencia que siempre engendra la esperanza del canceroso. Para otras explicaciones sobre «conciencia», véase S. Standard y H. Nathan, Should the Patient Know the Truth? (New York; Springer Publishing Co., Inc., 1955); W. D. Kelly y S. R. Friesen, «Do Cancer Patients Want to Be Told?», Surgery, 27 (1950), pág. 822; M. Field, Patients Are People (New York; Columbia University Press, 1953), págs. 72-76. 2

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norteamericano, una respuesta apropiada a preguntas del tipo de «¿qué tengo, doctor?», preguntas que definitivamente se refieren a «enfermedades». Puede decirse que las categorías de enfermedades consisten en esos elementos lingüísticos que pueden tomarse como respuestas a preguntas como «¿qué tengo?» o «¿qué me he contagiado?» «Morir» no es una respuesta adecuada. 3 La pregunta «¿qué tengo (o tiene, etcétera)?» no siempre obtiene como respuesta una categoría de enfermedades, pero, en ocasiones, genera una enumeración de síntomas, acontecimientos significativos o condiciones. Así, la pregunta «¿qué tiene él?», puede tener, como respuestas adecuadas, «tiene X», «se queja de X», «está X-ando» y, por supuesto, diversas variaciones de «no lo sé». Los elementos de las enumeraciones, cuando se dan, pueden o no organizarse dentro de cierta categoría o categorías de enfermedades. «Morir», sin embargo, no es un término descriptivo apropiado en tales enumeraciones, tal como ocurren generalmente en nuestra sociedad y específicamente en el mundo de la medicina. «Morir», es un término esencialmente predictivo. Se da, por ejemplo, cuando las enfermeras de un hospital dicen: «uno puede decir que se está muriendo con sólo mirarlo»; se refieren en estas circunstancias al hecho de que, dada una serie determinada de acontecimientos, o el conocimiento de ciertos acontecimientos, o una suposición, es posible que ocurra la muerte en un determinado período. Ver «morir» es ver la posibilidad de la muerte dentro de cierta perspectiva temporal; no es como estar viendo un cáncer o un shock o ver una hemorragia. En el mundo médico se aprende a ver la muerte cuando, en el curso de la experiencia con personas gravemente enfermas, puede aprenderse a detectar signos que signifiquen un orden particular de predicciones específicamente temporales de la muerte. Lo que puede proporcionar quizá la proposición existencial morir-desde-el nacimiento es una perspectiva temporal basada en el reconocimiento de la mortalidad del hombre. Los datos estadísticos proveen un sistema de expectativas temporales en virtud de las cuales puede preverse «la muerte». Las categorías de enfermedades, síntomas y fenómenos bioquímicos —datos y aparato conceptual de la medicina— proporcionan una perspectiva temporal más específica. Así, el existencialista puede, en sus momentos filosóficos, considerar al bebé recién nacido (o el feto por nacer) como «moribundo»; y el vendedor de seguros, en su cálculo de tasas de interés (la posibilidad de «muertes» dentro de variables tiempos especificables) predecir la muerte con varios grados de precisión; y el médico o la enfermera, o cualquier persona que tenga conocimiento de la patología, la posibilidad de la «muerte» dados X e Y síntomas, o acontecimientos, o enfermedades. El enfoque médico, a través del uso de las enfermedades y los acontecimientos biológicos como agentes de pronóstico, en términos de cuyas predicciones la «muerte» o referencia al «morir» están estructurados, provee de un modo —el más determinativo— entre otros de percibir el proceso de muerte. En nuestra sociedad al menos, los médicos han obtenido un derecho sobre la idea de «morir», a pesar del reconocimiento existencial de los filósofos y de las tablas de predicción del vendedor de seguros. Si uno quiere saber si está «moribundo» consulta a su médico, no a su asegurador. Hay una cierta fuerza especial en la idea de «enfermedad fatal», tal que la descripción del filósofo de la «vida como una enfermedad fatal» no constituye una amenaza mientras que el descubrimiento de un cáncer por el médico sí lo es. En qué yace tal fuerza especial es un tema de sumo interés; pero primero, la idea de Este concepto de «categorías de enfermedades» se tomó del excelente ensayo de Charles Frake, «The Diagnosis of Disease Among the Subanun of Mindanao», American Anthropologist, 63 (1961), págs. 113-132. 3

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«enfermedad fatal» requiere un comentario. Decir de una persona que ha «muerto por cáncer» es, en ciertos círculos, como por ejemplo el de los patólogos, una manera algo extraña de hablar. 4 La ocurrencia real de una muerte implica la operación de una serie muy específica de mecanismos ninguno de los cuales es corrientemente entendido en gran detalle, ni es incluido específicamente bajo el rubro general cáncer, sea como sus aspectos más definitivos, o como las consecuencias inevitables del cáncer. Para «morir», el corazón debe dejar de latir, y ello puede ocurrir como consecuencia directa de una o más series de acontecimientos bio-químicos-físicos, muy específicos, es decir, el corazón estalla en ciertos tipos de golpes, el tejido nervioso que alimenta el corazón con estímulos eléctricos puede ser dañado, o debilitado por una pérdida de suministro sanguíneo, etc. Pero la detención del corazón es considerada generalmente por algunos como un simple síntoma de la «muerte» pero no como un factor definitivo. En ciertos círculos médicos hay gran desacuerdo acerca del exacto significado biológico de «muerte», hay quienes dicen que la muerte es la cesación de la actividad celular, otros insisten sobre una atención más específica a las propiedades de la multiplicación celular; en general están de acuerdo en que la definición más satisfactoria de «muerte» se basará sobre el conocimiento de los mecanismos específicos de la vida y no sobre las «categorías de enfermedades» que sólo pueden considerarse «condiciones predisponentes». Como condiciones predisponentes constituyen, al menos algunas de ellas —las así llamadas enfermedades fatales—, buenos indicadores de la muerte, es decir, su presencia asegura una predicción de la muerte dentro de límites que no podrían especificarse sin su localización. Algunas personas opinan que el proceso de «morir» sólo puede ser reconocido una vez que la enfermedad mortal se localiza, o sea que «morir» es un estado que se sufre por proceso irreversible y que «produce la muerte». Para fundamentar mi opinión examinaré esta posición desde una perspectiva algo más crítica. No intento presentar una discusión con conceptos profanos. Mi interés en observarlos críticamente se debe a la necesidad de enfocar sus elementos definitivos. Por un lado, la ubicación de una «enfermedad mortal» no justifica la referencia conversacional al «morir», es decir que la conversación se da cuando la enfermedad no puede localizarse, o sea cuando ciertos síntomas, acontecimientos biológicos o condiciones son notadas, pero la organización de sus elementos dentro de una categoría de enfermedades no puede, por diversas razones ser lograda con éxito. El paciente que llega a la sala de emergencia del County en estado de profundo shock puede ser considerado «moribundo» aún cuando no se ha hablado de enfermedad alguna ni ha habido una descripción o informe de su condición. La enfermedad puede descubrirse retrospectivamente, durante una autopsia, o puede no haber enfermedad; y la muerte es posible que se deba a cierto suceso traumático, como por ejemplo la ingestión de barbitúricos, un balazo, etcétera. Por otro lado, la localización de la «enfermedad mortal» no justifica hablar de la muerte ya que el actual cuerpo de enfermedades no constituye en sentido estricto, una adecuada explicación causal de la muerte. Por un tercer lado, la localización de Véase R. Pearl, The Biology of Death (Philadelphia; J. B. Lippincott Co., 1922), especialmente págs. 102-110, y W. Riese, The Conception of Disease (New York; Philosophical Library, Inc., 1953). Cuando los patólogos informan sobre las causas de la muerte en el curso de las «rondas de la muerte» en el hospital, sus descripciones por lo general no hacen mención de la «enfermedad» sino más bien detallan una serie de lesiones y efectúan un informe secuencial de la destrucción progresiva del tejido celular.

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la «enfermedad mortal» no significa referencia a la muerte ni justifica el tratar a una persona como «moribunda» porque las personas que sufren estas «enfermedades» no siempre son así consideradas. En el hospital, un hombre de 85 años con arterioesclerosis avanzada no necesariamente será considerado, sobre la base de la enfermedad misma, un «hombre moribundo». En casi todo hospital de Estados Unidos hay un libro en la oficina de las enfermeras, sobre el escritorio de los médicos, y en la morgue del hospital, que contiene una larga lista de «causas de la muerte», cada una de las cuales puede incluirse en el certificado de defunción bajo el título «causa de la muerte». 5 Además de las categorías de enfermedades como «carcinoma estomacal», «infarto de miocardio», etc., hay ciertos acontecimientos físicos que se consideran «no naturales», como el «envenenamiento», el «drogamiento», la «amputación natural», etc. Estas «causas de la muerte» consisten en aquellas enfermedades, fenómenos físicos, etc., que constituyen una explicación legal suficiente para probar una muerte, es decir, son respuestas que proporcionan los informes para llenar el certificado de defunción, mediante los cuales se informa a los miembros de las familias por que ha fallecido el paciente, y sirven para satisfacer la exigencia de los aseguradores de «muerte natural», etc. Su característica como informe es meramente legal y social y no conforma una adecuada descripción bioquímica. La serie de enfermedades, incluyendo las así llamadas «enfermedades fatales» que la medicina, en cualquier momento de su desarrollo emplea para organizar el tratamiento, enseñar a los estudiantes, llenar certificados de defunción, y otras cosas por el estilo, es un producto del estado actual del conocimiento médico. Al variar ese conocimiento, la serie culturalmente definida de categorías de enfermedad se vuelve más elaborada; enfermedades que hasta hace poco se consideraban independientes unas de otras, son percibidas actualmente, bajo los auspicios de nuevos principios para organizar hechos bioquímicos, como relacionadas de manera antes ignorada; las enfermedades que antes se suponían eran variedades de algunos males más genéricos se observan ahora como enfermedades con status de entidades distintivas; se descubren nuevas enfermedades, etc. 6 Por ejemplo, el hecho de que el cáncer sea considerado actualmente como «enfermedad fatal» y una muy importante «causa de muerte», es una función de la dirección que toma en general la investigación médica. Es posible imaginar (y en verdad es una meta de los investigadores en este campo) que al conocerse mejor los mecanismos del cáncer, sus antecedentes puedan ser más precisamente localizados, de modo que se puede detectar esta «enfermedad fatal» en sus primeras etapas presintomáticas, en la medida en que un nuevo orden de fenómenos, relacionado con la tendencia a multiplicarse de ciertas estructuras celulares, puede designarse como la «enfermedad fatal». En ciertos sentidos importantes, puede decirse que la meta de la investigación médica es localizar las enfermedades fatales que todos llevamos dentro: una descripción médica inicial de American Medical Association Standard Nomenclature of Disease and Operations, 4° ed. (Philadelphia; Blakiston, 1952). 6 Comentarios sobre el carácter variable de las categorías de enfermedades pueden hallarse en R. Dubos, Mirage of Health (Garden City, N. Y.; Doubleday and Company, Inc., 1961) , especialmente capítulos IV y VI; E. Sigarest, A History of Medicine, 2 vols. (New York; Oxford University Press, Inc., 1951); y Sir James Spence, «The Methodology of the Clinical Sciences», en Lectures on the Scientific Basis of Medicine (London Athlone Press, 1952-53), vol. II, págs. 1-14. Una clasificación de las «causas de la muerte», realizada en Londres en 1736, incluyó «apoplejía», «senilidad», «locura», «ictericia», La «senilidad» era el «asesino» más importante. Véase The Gentleman’s Magazine and the London Bill of Mortality, 1731-1778 (New Jersey; Ross Paxton, 1963), pág. 24. 5

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la «vida como enfermedad fatal». Los párrafos anteriores han tenido la misión de sugerir que las categorías de enfermedad más corrientemente usadas, como «causas de muerte» legítimas, son entidades culturalmente constituidas, y que la muerte es un «resultado» de las «enfermedades» desde una perspectiva sancionada socialmente, pero no en sentido estrictamente biológico. 7 Lo que separa a los pacientes cancerosos de la «salud» o por lo menos a algunos de ellos, no es simplemente el hecho de que tengan una «enfermedad fatal que los matará», ya que puede decirse de todos nosotros que tenemos «enfermedades fatales en progreso» que nos matarán y que pueden localizarse (y posiblemente se localizarán) no por la orientación de diagnóstico particular que tome ahora la investigación médica y el presente estado del conocimiento en ese campo. Un hecho bastante distintivo sobre los pacientes de cáncer es el grado de precisión con que se pueden realizar las predicciones de su muerte en un plazo bastante específico, en virtud de la presencia descubierta del desarrollo canceroso; y que la precisión predictiva es el resultado, a su vez, del hecho de que los médicos pasan gran parte del tiempo desarrollando índices de pronósticos y tablas de mortalidad del cáncer. Debe notarse, por cierto, que las estadísticas proporcionan una basé bastante segura para las predicciones específicas temporales de la muerte. Así, por ejemplo, el anciano de 80 años con una enfermedad no localizada de llamado carácter «fatal» puede morir, o según las estadísticas, dentro de un corto período, con tanta seguridad como una persona que tiene un cáncer recientemente desarrollado. Pero este octogenario no siempre será considerado en nuestra sociedad «moribundo», ni en el hospital se lo verá como paciente «desahuciado». Si la seguridad en el pronóstico de la muerte dentro de períodos específicos y la localización de las llamadas «enfermedades fatales» no son, en sí mismas, condiciones suficientes para considerar a una persona como «moribunda» —y dada la manera en que se emplea tal noción, no lo son—, ¿entonces cuál es la condición necesaria? El octogenario que sufre de carcinoma estomacal no siempre será considerado «moribundo», mientras que el joven de 20 años con enfermedad de Hodgkin, por lo general, sí lo será. Puede sugerirse que la respuesta está en el modo en que la especificación temporal de una predicción de muerte se relaciona con: 1) la localización de la persona a lo largo de las dimensiones temporales de diversas estructuras sociales; 2) el modo en que las especificaciones temporales de las predicciones de la muerte, comprometen a aquellos que las hacen, en una diversidad de problemas profesionales, de organización y de interacción. Consideraré cada una de estas formas de relación en su momento; es necesario comprenderlas para captar el significado del «morir» en el contexto del hospital. El hecho de que una persona de 20 años esté por morir dentro dé diez años, es en nuestra sociedad mucho más importante que el que un septuagenario pueda vivir igual lapso antes de morir; y esta importancia tiene mucho que ver también La yuxtaposición de «bioquímico» y social tiene el solo propósito de sostener mi argumento, por el cual, de hecho, tales distinciones no necesariamente son viables. Como en el caso de los conceptos «muerte» y «morir» es posible que existan otras dicotomías naturales rígidas, o sea que se hallen socialmente constituidas. La verdadera determinación biológica de la muerte como una actividad de juicio realizada por los personajes en un ambiente organizacional puede considerarse como una actividad socialmente prescrita. H. Garfinkel, «Passing and the Management of Achieved Sexual Status in an Intersexed Person», U. C. L. A. (mimeografiado), contiene un brillante análisis del status sexual y trata el problema de los hechos «naturales» de la vida en detalle. (Incluido en: H. Garfinkel, Studies in ethnomethodology, Englewood Cliffs, N. J., Prentice Hall, 1967.)

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con el lugar que ambos ocupan dentro de una variedad de estructuras sociales. «Morir» se convierte en un «proceso» notable e importante en la medida en que proporciona a los demás, al igual que al paciente, un medio para orientarse hacia el futuro, para organizar actividades según la expectativa de la muerte, para «prepararse a ella». La idea de «morir» es distintivamente social porque su importancia medular se da gracias a qué establece un modo de atender a una persona. Los médicos y las enfermeras no tratan el «morir», sino los males, síntomas y acontecimientos, si bien tienen una forma especial de observar y atender a las personas una vez que éstas pueden considerarse «moribundas». En el hospital, como en todas partes, la noción de «morir», como caracterización predictiva crea un esquema alrededor de la persona. La implicación de tal esquema en las actividades sociales concretas, es el tema de lo que resta de este capítulo. Un el ambiente del County Hospital, la mayor proporción de pacientes, arriba del 75 por ciento supera los 60 años. La simple ubicación de una «enfermedad fatal» no implica para el personal hospitalario emplear las palabras «moribundo» o «desahuciado» en sentido especial. Muchos de los enfermos del County tienen «enfermedades fatales» localizables, es decir, que si mueren ellas serán las «causas de la muerte» en el certificado de defunción. Entre los pacientes hay muchas personas con carcinomas avanzados, con arterioesclerosis por procesos cardíacos, graves enfermedades del hígado y los riñones, etcétera. En general y teóricamente, para las personas que se hallan así ubicadas en la estructura de edades de la sociedad, el hecho de su eventual y quizá pronta muerte es atendida por los miembros de su familia; la estructura social en la que se hallan implicados se orienta ya hacia su próxima muerte; sus familias se van independizando de ellas; el alcance de las referencias al «futuro» ha disminuido progresivamente. 8 Se considera correcto tratar el «hecho» de su «muerte» como algo que trae menos consecuencias para los demás, o sea que ello no entraña una drástica revisión de los planes de vida de los otros, como sucede cuando está por morir un adulto joven. Los médicos, al tratar y asistir a sus pacientes ancianos no otorgan ninguna especial consideración al hecho de que posiblemente mueran en un plazo menor de diez años (a pesar de que c-s uno de los hechos básicos al considerar el modo en que está organizada toda la estructura de la práctica médica en lo que se refiere a los ancianos). Al tratar con los pacientes de edad avanzada no hay necesidad de evitar en forma consciente las referencias al futuro, como es característico cuando se conversa con un adulto joven que se supone morirá dentro de muy poco tiempo. Estas referencias en nuestra sociedad se evitan natural y sistemáticamente en la conversación con el anciano. Un hecho más notable acerca de la interacción entre el personal médico y los pacientes «moribundos» jóvenes es el cuidado que se pone en evitar referencias a un futuro no muy próximo. Una enfermera entrevistada, a quien se rogó que hablase sobre los problemas que se le presentaban al conversar con un adolescente que «moría» de la enfermedad de Hodgkin y cuya vida conocía, dijo que el mayor de ellos fue un cuidado permanente en evitar hablar de planes de estudio, el matrimonio, una carrera, etc. En la conversación con los ancianos 9 en nuestra Comentarios generales sobre la separación del anciano de la continuidad en la vida social, pueden encontrarse en A. Gummings y W. Henry, Growing Old (New York; Basic Books, 1961), especialmente cap. XII. Por un extenso tratamiento del lugar del anciano en las sociedades no occidentales, véase I. Simmons, The Role of the Aged in Primitive Societies (New Haven; Yale University Press, 1945). 9 Glaser y Strauss «Awareness Contexts and Social Interaction», op. cit., págs. 55-56, ubican el control de las futuras referencias en el grado de conciencia que tiene el staff de la condición de los pacientes. A pesar de que ciertamente no es un factor de importancia, como podemos ver en el ejemplo citado, considero que hay una gran medida de «control natural» por el modo general en que 8

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sociedad el futuro constituye los días y las semanas próximas, y «morir», cuanto más anciano sea el enfermo, significa para el personal del hospital, «moribundo en esta admisión en el hospital». Que un paciente pueda morir dentro del año o el mes próximo, se convierte, al menos para el contexto del hospital, en una posibilidad manejable mientras el paciente sea viejo, es decir que no requiere precauciones especiales en la interacción diaria, ni una estudiada evitación de la muerte y el futuro, como temas de conversación. Observar el «morir» en personas jóvenes es un asunto crucial en la medida que implica ciertos problemas interaccionales. Una joven adolescente del County sufre de leucemia bastante avanzada, enfermedad que no siempre llega a debilitar al enfermo hasta que llega a las últimas etapas. La muchacha estaba internada en la sección para ambulatorios de la sala de clínica para mujeres y pasaba la mayor parte de su tiempo paseando por los corredores (llegó al County en la fase crítica de su enfermedad; durante varios años se internaba cada tanto, lo cual constituye un esquema característico en este tipo de pacientes). Un nuevo miembro del personal de enfermería entabló con ella una conversación el primer día de su arribo, y le preguntó sobre cosas de las que puede hablarse con adolescentes, como por ejemplo «¿tienes algún amigo?», «cuándo quieres casarte?», etc., la muchacha, que asumió una actitud de suma madurez ante el conocimiento de su enfermedad, interrumpió a la enfermera para decirle «voy a morir en pocos años y he aprendido a no pensar en esas cosas». A la enfermera la había entristecido tanto el estado de la muchacha, que por distraerla orientó sin querer la conversación en esa dirección; otras enfermeras le pidieron disculpas por no haberla enterado de los detalles del caso. He podido observar algunos pocos de estos casos en el County, donde la edad promedio de los pacientes estaba bien por encima de los cincuenta. En la localidad hay algunos hospitales especializados para niños y hospitales escuelas que aceptan pacientes gratuitos; así el County trata muy pocos pacientes «moribundos» jóvenes. Sobre las casi 250 muertes en que se basan mis observaciones, sólo una decena incluye a menores de 40 años. Dado el tipo de paciente promedio del County, el peligro de una conversación espontánea inapropiada con los «moribundos» puede decirse que no existe, ya que por un lado muy pocos están en las condiciones de realizar interacción social, y la conversación con los «moribundos» —en el County los más ancianos— no necesita ser modificada especialmente en virtud de que las cosas que uno conversaría normalmente con estos enfermos no se basan ni se refieren a un futuro lejano. En el County, la importancia del morir varía según se trate de atender a un joven con una perspectiva temporal posible de largo plazo, tal como la carrera, la familia, etc., o de un anciano, donde esta importancia se mantiene sólo cuando su muerte constituye una posibilidad inminente. Para el personal del hospital, el eje de las consideraciones más importantes es la organización del hospital y las actividades que se desarrollan en virtud de ella, y el «morir» adquiere su sentido más relevante sobre el trasfondo de estas actividades. Cuanto más anciano es el paciente tanto más pronto puede el personal atender la expectación de la muerte dentro de años y aun restringir el sentido de «morir» a «morir en este momento». Hay, por supuesto, excepciones a la tendencia general ante el «morir», es decir a limitar las referencias temporales y su significación con la edad; los ejemplos más los ancianos son tratados dentro de perspectivas temporales limitadas. La «conciencia» es más importante sólo en pacientes ante quienes, si el staff no se halla «consciente», pueden hablarse asuntos tales como el futuro, es decir, los no ancianos. 64

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notables son aquellos donde la persona cuya muerte se espera ocupa un lugar especial en la estructura social. El hecho de que un jefe de Estado anciano esté por morir mientras no ha caducado su período, puede convertirse en un asunto muy importante; y «morir» en el caso de un anciano puede ser de suma importancia por ejemplo para su sucesor, o para aquellos miembros de la familia cuyas actividades diarias pueden ser severamente limitadas por el cuidado que brindan a su pariente. Cuando las consecuencias sociales de la muerte adquieren una mayor importancia, encontramos referencias al hecho de «morir» en un esquema temporal de anticipación mucho más amplio. Sin embargo, en el ambiente del hospital, «morir» asume su mayor significación porque la muerte es considerada posible en el momento mismo de la admisión corriente, ya que es entonces cuando el hospital, su personal, y sus actividades se hallan directamente implicadas en la cuestión de la muerte. El hecho de que todos los pacientes muy ancianos estén, en general, «moribundos», es un asunto que carece de importancia, no por la ausencia o presencia de «enfermedades fatales» sino porque otorgarle un interés excesivo está muy lejos del carácter que tienen las actividades del hospital y porque, puede decirse, ello iría en detrimento de la concepción ideológica de la práctica médica con los ancianos. Porque el asumir por parte de los médicos una posición existencial ante la muerte, u operar bajo las directivas de un cálculo estadístico, parecería socavar la idea esencial de la misión del médico, es decir, «prevenir la muerte». El que la mayor parte de los pacientes muy enfermos en nuestra sociedad, está formada por ancianos, da una gran importancia a la reducción del límite temporal de las predicciones de la muerte y la acción basada sobre la expectativa de una muerte inevitable. Al orientar su tratamiento diario con los ancianos, el médico debe desarrollar la habilidad de desatender la posibilidad de la muerte aunque ésta sea inminente. El pesimismo ante la vida y las actitudes que se basan en él se justifican en el mundo de la medicina sólo cuando la muerte se contempla ya dentro de los confines temporales de la relación contractual hospital-médico-paciente-familia, y este contrato, temporalmente limitado, se extiende en el County más allá de las fronteras de lo admitido en cualquier otro establecimiento. El caso del médico particular, con un tipo diferente de compromiso contractual con los pacientes, dentro de una matriz temporal más amplia, es quizá muy distinto. El morir asume una significación temporal más amplia en la medida en que el médico, está más comprometido en el mundo social de sus pacientes y sus familias y cuando éstos son recurrentemente los mismos. Los pacientes «moribundos» en el County, son aquellos que se espera que mueran en el curso de su actual admisión. Como institución para el tratamiento de enfermedades agudas, o sea de corto plazo, este lapso raramente excede los 10 ó 15 días. Examinaré ahora algunas actividades que implica reconocer el «morir» en el tratamiento de los pacientes durante su última semana de vida, más adelante, consideraré algunos modos en que se logra este reconocimiento de la posibilidad de la muerte, señalando ciertas limitaciones estructurales esenciales que establecen las condiciones bajo las cuales se emplea el reconocimiento del morir como base para tratar al paciente. Siguiendo este análisis volveré a considerar la «muerte» como una cuestión a decidir.

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Cuando, durante la enfermedad de un paciente, su condición llega a tal punto que se comienza a considerarlo «moribundo» o «desahuciado», su nombre es «inscrito» en la lista de «pacientes críticos». Una vez «inscrito» el paciente tiene teóricamente derecho de recibir visitas durante todo el día y la noche y no solamente durante las horas de visita. La inscripción también sirve de mensaje interno, ya que por este procedimiento se notifica al personal clave del hospital que puede ocurrir una muerte y que cabe ir preparándose apropiadamente para actuar en consecuencia. En la morgue del hospital, la programación es una exigencia importante, se hacen estimaciones tentativas para la próxima semana de trabajo, con el número de posibles autopsias, asunto que se trata de planear por anticipado. Para realizar tales estimaciones el asistente de la morgue consulta las «listas de inscritos» de las cuales partirán sus conjeturas para el trabajo de la semana. La «lista de inscritos» es consultada también por gran parte del personal médico que tiene especial interés en reservarse determinadas regiones anatómicas para su estudio. El asistente de la morgue tiene la costumbre de avisar al médico de sala que el doctor S. desea conseguir todos los ojos que pueda (el doctor S. es un oftalmólogo investigador). Para proporcionar al doctor S. los ojos requeridos el asistente verifica la lista y, en charla informal con las enfermeras, durante las cuales las interroga acerca de la familia del moribundo, trata de sopesar las posibilidades reales de conseguir el permiso de la familia para ceder los ojos del muerto a los fines de la investigación. Cuando cree que ha localizado un candidato, o sea un moribundo cuya familia es posible que de tal autorización informa enseguida al patólogo, quien a través del médico residente atiende especialmente el pedido. (En algunos sectores del hospital: en el escritorio de la enfermera de admisión, en la morgue, en las salas de los médicos, y en cualquier otro lado, pueden encontrarse periódicamente leyendas como el «Dr. S. necesita ojos», el «Dr. Y. necesita riñones», etcétera.) En el County hay un capellán católico cuya mayor responsabilidad es administrar los últimos sacramentos. Cada mañana visita las diversas salas del hospital. En cada sala, consulta el programa principal, que es una lista que por orden alfabético contiene los datos de todos los pacientes; nombre, religión, sexo, edad y diagnóstico. Todos los pacientes inscritos están identificados con una banda de plástico rojo que se coloca en su ficha. El capellán lee esta lista todos los días y anota los nombres de todos los pacientes católicos inscritos; así sabe en qué sala se los ha ubicado y allí se dirige para administrar los últimos sacramentos. Después de completar su ronda estampa en la ficha del paciente al que ha dado la extremaunción un sello que dice: Últimos sacramentos administrados Fecha Sacerdote Consulta diariamente las fichas para ver si se han admitido pacientes nuevos en las salas o si hay nuevos en la lista de enfermos críticos. El sello tiene la única misión de evitar que se administre la extremaunción dos veces a un mismo paciente. De hecho, muchos pacientes «inscritos» no mueren, ya que la «inscripción» se realiza a menudo bastante antes de que se noten señales de una muerte inminente. Hay algunos, muy pocos que hasta abandonan el County vivos, y Durante el curso de observaciones en una institución de salud mental, Erving Goffman percibió la existencia de tratamientos premuerte. Fue él quien dirigió en principio mi atención hacia la idea de la «muerte social». Mi uso limitado de tal noción no necesariamente se opone a su interés en ella.

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formalmente libres de sus pecados anteriores. El sacerdote informó que tal purificación no es permanente sin embargo, y que si el mismo paciente vuelve al hospital antes de morir se le han de administrar los últimos sacramentos otra vez, ya que la ceremonia anterior pierde validez. Es significativo el hecho de que muchos pacientes seriamente enfermos, «inscritos», pueden ser considerados como candidatos para la autopsia después de su muerte, una concepción que no rige en el Cohen Hospital. Es índice de la posición general del County con respecto a cierto tipo de pacientes la conversación que se produjo entre dos médicos residentes al lado de un paciente «desahuciado» en la primera etapa de una intoxicación por uremia: A. ¿Crees realmente que los dos riñones están dañados? B. Sé que están dañados porque el filtrado renal es tan escaso. Digamos que ninguno de los dos puede funcionar bien. A. Bien, ya lo veremos seguramente en la autopsia. B. De acuerdo. Discutir la autopsia, en vida del paciente y ante él mismo, es un acto que se sanciona severamente en el Cohen, sin tener en cuenta que el paciente esté «comatoso» y no pueda escuchar lo que se dice en su presencia. En el County hay una decidida indiferencia ante los «moribundos», a tal punto que la posibilidad de que muera dentro de un turno de trabajo determinado justifica ciertas formas de tratamiento posmuerte. Puede realizarse una distinción tentativa entre «muerte clínica»; la aparición de los «signos de la muerte» en el examen físico; «muerte biológica»: cesación de la actividad celular; y una tercera categoría, «muerte social», que dentro del ambiente del hospital, se da en el momento en que el paciente es tratado ya como un cadáver, si bien «clínica» y «biológicamente» esté aún vivo. El ejemplo siguiente señala muy claramente lo que se entiende por «muerte social»: Una enfermera en funciones, tratando a una mujer que ella dijo estaba «moribunda» pasaba dos o tres minutos, cada tanto, tratando de ir (errando cada vez más los ojos de la enferma. El proceso implica apretar suavemente, pero con cierta energía, los párpados hacia abajo para dejarlos en posición cerrada. Después de algunos intentos que no tuvieron éxito, los manejó de tal modo que finalmente quedaron cerrados, y murmuró «bien, ahora está bien». Al preguntársele que estaba haciendo, contestó que los párpados de los pacientes siempre se cierran después de muertos, así el cadáver parece una persona dormida, una vez muerto, sin embargo, dijo, era más difícil conseguir cerrar los ojos del todo, especialmente cuando los músculos comienzan a ponerse rígidos; los párpados se vuelven menos flexibles, ofrecen más resistencia, y tienen una tendencia a quedar desiguales; la enfermera dijo además que ella siempre intenta cerrarlos antes de la muerte; mientras los ojos son elásticos, se manejan con más facilidad. Esto permite al personal de la morgue amortajar el cadáver más rápidamente una vez ocurrida la muerte (si es que ocurre realmente), sin necesidad de atender a procedimientos cosméticos y demuestra cierta consideración, siguió diciendo, hacia aquellos que prefieren manejar cadáveres lo menos posible. La «muerte social» puede definirse como el momento en el cual las propiedades sociales más importantes del paciente comienzan a cesar de ser condiciones operativas para aquéllos que los tratan, y cuando el paciente es, esencialmente, considerado muerto. La «muerte social» consiste así en ciertas prácticas y define algunos aspectos del significado que se otorga al hecho de «morir» dentro del contexto hospitalario. Estas prácticas deben distinguirse de ciertas actividades como la conversación en presencia de un paciente anestesiado, por ejemplo, a 67

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menos que tal conversación implique referencia a la persona en cuanto cadáver, es decir, donde los términos de referencia son aquellos que se discuten en general sólo con respecto a personas realmente muertas. Es quizá tentador desde el punto de vista analítico considerar la «muerte social» como un ejemplo cualquiera del tratamiento asocial que se brinda a una persona, pero tal uso sería, al mismo tiempo, ambiguo analíticamente, ya que permite cuestiones tales como el abandono por la propia familia, «tratamiento impersonal», etc. En cuanto al término «muerte», propongo un sentido más estricto de la palabra, es decir, donde la muerte es la base necesaria para realizar ciertos actos, como por ejemplo la autopsia, el disponer de los efectos personales del extinto, contratar empresas mortuorias, colocar un cadáver en la morgue, informar a las compañías de seguros, volver a casarse, estar de duelo, anunciar el contenido de un testamento, preparar noticias necrológicas, transferir las propiedades a otro nombre, y, en general, encajar en las actividades de organización, ceremonia y económicas que se hallan asociadas con la muerte, aquellos asuntos que marcan el final de la existencia social. Los tratamientos o actividades que a menudo acompañan la muerte de una persona, o su «morir» pero que también acompañan otros tipos de estados, no son específicamente instancias del «tratamiento mortuorio social» en mi terminología. Así, la disminución de las visitas de familiares se convierte en una instancia del «tratamiento de la muerte» cuando las actividades que sustituyen las visitas sólo ocurren después que el paciente ha muerto. Esta distinción tiene cierta ambigüedad, pero al menos dentro del contexto del hospital, es posible localizar claramente una serie específica de tratamientos y actividades. La «muerte social» o el «morir en cuanto forma de tratamiento» se da cuando ocurren tales actividades y el hecho de si éste tiene lugar antes, durante o después de la muerte «biológica» o muerte «clínica» está sujeto al análisis. Un ejemplo claro puede verse cuando los permisos de autopsia se extienden antes de la muerte real. Para que pueda realizarse la autopsia, debe conseguirse el permiso del familiar más cercano. 11 Hay dos formas de autorización que constituyen documentos legales: 1) una firma sobre un «formulario de autorización para autopsia» ya preparado, 12 y 2) un telegrama que envía el familiar autorizando por su intermedio el procedimiento. Obtener una autorización para realizar la autopsia es considerado como una necesidad de tipo administrativo muy importante en el momento de la muerte. Para obtener la calificación AMA y conseguir categoría de «hospital-escuela» y poder así ofrecer internados y residencias, el hospital debe tener un porcentaje de autopsias que pase del 25 por ciento, es decir que el 25 o más por ciento de los pacientes fallecidos han de pasar por la sala de autopsias. Este porcentaje mínimo no se considera suficiente y muchos hospitales se esfuerzan por elevarlo. Para el residente que entra en el hospital es muy Esto aparentemente no se da en todo el país. En algunas jurisdicciones los médicos pueden efectuar «autopsias limitadas», explorando sólo aquellas partes del cadáver que se supone están directamente asociadas con la muerte, sin necesidad del permiso de la familia. Véase, por ejemplo, S. R. Cutolo, Bellevue is My Home (Garden City; Doubleday and Company, Inc., 1956), pág. 155. Cuando ha intervenido el forense no se requiere el permiso de autopsia. 12 El permiso de autopsia dice: Yo ………………………….. dada mi relación de ………………………….. con ………………………….. el paciente recientemente fallecido en el County Hospital, autorizo a las autoridades competentes a examinar el cuerpo y cabeza del paciente fallecido, a extraer órganos y retener los que se consideren necesarios para realizar el análisis que determine la real causa de la muerte. Firmado …………………………………………………… Familiar más inmediato 11

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importante la cuestión de porcentaje de autopsias y la decisión de realizar la residencia se basa muchas veces en este dato. 13 Los médicos del County tratan en lo posible de conseguir las autorizaciones, en parte porque pueden ser sancionados en caso de actuar con indiferencia en este sentido. Cuando sienten que pierden contacto con el familiar se apresuran a pedirle el permiso de autopsia mientras el enfermo aún vive, sobre todo en los casos en que la autopsia se considera muy importante (por ejemplo, cuando se trata de un caso particularmente interesante, o de difícil diagnóstico). En estos casos se acercan al familiar del «moribundo» y con gran tacto le informan que «llegadas las circunstancias» deben firmar un formulario. En el County esta costumbre rige sólo cuando la autopsia es especialmente esperada y una vez que se ha comunicado al familiar que el paciente morirá en un corto lapso. 14 Existe la impresión de que sólo se corre el riesgo de recibir una reacción negativa cuando se trata de pacientes de poca educación o cuando éstos son de temperamento excesivamente frío y complicado. En la próxima sección donde explicaré la regulación de «los tratamientos de muerte social» y el anuncio de las muertes inminentes a los familiares, consideraré el carácter de estos riesgos. Una situación típica de «muerte social» es la que suscitó por ejemplo un paciente que fue admitido a la sala de emergencia con una perforación de repentina úlcera duodenal. El enfermo fue operado y por un período de seis días permaneció en condiciones muy críticas. Se informó a su esposa que las posibilidades de supervivencia eran pocas; la mujer dejó de visitar el hospital. Después de dos semanas, el paciente mejoró notablemente y fue dado de alta en condiciones ambulatorias. Al día siguiente fue admitido otra vez, con una grave coronaria. Antes de morir narró su experiencia en su casa después de haber vuelto con la úlcera curada. Su mujer había mudado toda su ropa y pertenencias personales de la casa, había contratado una empresa fúnebre (él encontró sobre su escritorio una carta de su mujer en la que pedía folletos para conocer los precios), ya no llevaba el anillo de compromiso, y la encontró con otro hombre, y muy sorprendida al verlo de vuelta. El marido contó que dejó la casa, se dio a la bebida y entonces tuvo el ataque cardíaco. PREPARACIÓN DEL CADÁVER Y PRECADÁVER En casi todos los hospitales de Estados Unidos es un «procedimiento mortuorio» corriente la práctica de «amortajar cadáveres». Cuando muere un paciente, el «manual de procedimientos funerarios» del hospital dice que el cadáver debe ser El porcentaje de autopsias sobre muertes acaecidas en los diversos hospitales refleja el grado de competencia del equipo médico. Las instituciones que siguen programas de internado y residencia deben lograr un porcentaje del 25 % como mínimo. El buen hospital tiene que tratar de lograr un mínimo del 50 %, si bien algunas instituciones importantes cuentan con el 70 % o más. J. K. Owen, Modern Concepts of Hospital Administration (Philadelphia, W. B. Saunders Co., 1962), pág. 304. Los médicos tienen un gran interés en el porcentaje total de muertes. Un hospital donde mueren pocos pacientes es menos adecuado para el perfeccionamiento, sea cual fuere el porcentaje de autopsias. Se desea lograr un elevado porcentaje sobre un gran número de casos, con muchas posibilidades de efectuar autopsias. Con cada muerte, se dice, aumenta la experiencia. 14 Sin embargo, en algunos hospitales se estimula abiertamente la obtención de los permisos antes de la muerte, tal el caso del Cook County: Una de: las características más importante de un hospital bien regulado es que obtiene la mayor cantidad posible de autopsias. Para ello, el hospital depende en gran medida de los residentes e internos de la sala. Ellos deben conocer los casos de muerte inminente o posible y han de esforzarse enseguida para avisar al familiar más próximo y alertarlo sobre la seriedad del caso y pedirle el permito escrito de autopsia. Deben recurrir a su ingenuidad para convencer al familiar de la importancia de tal autopsia. A menudo, en los casos desesperados, el interno puede obtener permiso para una autopsia limitada si le es posible demostrar que no es más que una operación. A. Bernstein, Intern’s Manual (Cook County Hospital) (Chicago; Year Book Medical Publishers, Inc., 1959), pág. 190. 13

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«amortajado» en una «mortaja de morgue» provista por el propio hospital. Al parecer la actividad de amortajar un cadáver se realiza esencialmente del mismo modo en todos los hospitales de Estados Unidos. 15 En el County, la tarea de amortajar está a cargo de asistentes y ordenanzas de los cuales más del 95 por ciento está formado por negros. Hay una norma legal — cuyo principal motivo es preservar los cadáveres de atropello sexual— por lo cual los cadáveres deben ser amortajados por ordenanzas del mismo sexo; es así como el cuidado de los cadáveres en muchos aspectos como el de la separación por sexos, semeja al que se brinda al enfermo en vida. Hay también una norma en el County y en todas partes, por la cual cuando se traslada el cadáver de una mujer de la sala a la morgue por una asistenta, debe escoltarlos una enfermera que cumple la misma función que cuando presencia los exámenes vaginales realizados por médicos. Ninguna de estas dos reglamentaciones se cumple en el County; el asistente traslada los cadáveres de mujeres y los médicos realizan las revisaciones vaginales sin presencia de enfermeras. 16 La segregación por sexos en los procedimientos de envoltura del cadáver responde a idéntica disposición en las salas (la que en el Cohen no existe y es poco frecuente, se me dijo, en los hospitales privados); generalmente se emplean ordenanzas en las salas para hombres y asistentas en las de mujeres. Amortajar un cadáver es una rutina muy bien organizada, que tiene una estructuración temporal característica: se comienza con una limpieza, siguen las diversas etapas y por último llega el fin de la operación; se realiza colectivamente por dos o tres personas y en forma automática. Al enseñar la técnica a los aprendices, se lo hace con el sentido de una actividad ceremonial, como si fuese una especie de rutina hospitalaria semi-ritual, al igual que preparar un paciente para la operación, una mujer para un parto, etcétera. En cada sala hay por lo general un par de ordenanzas o asistentes que trabajan juntos en la tarea de amortajar un cadáver. Realizan esto sistemáticamente, con cierta delicadeza, y prefieren hacerlo con alguien que ya conozca la labor. Al ser introducida una nueva asistenta o un ordenanza inexperto en esta tarea, la primera vez se le pide que no intervenga sino que observe, a la vez que uno de los ordenanzas que actúan va explicando los pasos del procedimiento. Éste incluye quitar las ropas del cadáver, al igual que las alhajas que pueda llevar y la envoltura de una pieza pesada de muselina alrededor del cadáver que se sujeta con grandes alfileres, al estilo de una momia. Antes de ser envuelto, a veces se pasa sobre el cadáver un trapo mojado, no para lograr una limpieza perfecta, sino para quitar la suciedad más evidente. Luego se le coloca una especie de pañal en la zona M. MacEachern, Hospital Organization and Management, 3ª. ed. (Chicago; Physicians Record Company, 1957), el manual más común de administración hospitalaria, da las siguientes recomendaciones: Cuidado del cuerpo después de la muerte. Lavar el cadáver cuidadosamente, tapar el recto (varones) y la vagina (mujeres) con algodón, sujetar la mandíbula de tal modo que la boca quede cerrada, bajar los párpados, vestir el cadáver con sus propias ropas si están disponibles, o en caso contrario envolver el cuerpo en una mortaja de morgue. En la oficina mitral de suministros puede encontrarse una canasta de morgue. Hay una lista de 34 puntos en el proceso de envolver un cadáver, en Cherescavich, A Textbook for Nursing Assistants (St. Louis; C. V. Mosby Co., 1964), págs. 455-457. 16 Una excepción a esta falta de interés por la protección del sexo es la sala de emergencia del County, donde, en parte por el carácter breve de la relación médico-paciente y por la poco estructurada relación contractual entre las partes, estos exámenes se hacen siempre en presencia de una enfermera. Los médicos de la sala temen que las mujeres vengan a examinarse para sentar el precedente de un pleito legal. 15

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de los genitales y se le cruzan los pies y las manos, atándolos con una cuerda cubierta de tela de algodón. Se le colocan dos tiras de adhesivos sobre los ojos después de cerrarle los párpados. Antes de envolver finalmente el cadáver en la última mortaja, se le hace una revisión final para comprobar que no lleva ningún adorno. Se le quitan todos los tubos de solución intravenosa, se le desprende el equipo de aspiración de secreciones, se extraen las sondas, etcétera. Al realizar esta tarea las asistentas y los ordenanzas trabajan de manera coordinada, indicando el testigo eventual que la labor se ha realizado muchas veces antes y por el mismo par de empleados. Parados a la cabecera del cadáver, trabajan por etapas hasta terminar el procedimiento. En general se dividen la labor, de tal manera que mientras una sostiene el cadáver, la otra lo va envolviendo; esta costumbre se ha institucionalizado tanto que ya cada uno tiene su tarea asignada y realiza siempre la misma parte del trabajo. La labor es de carácter esencialmente laico; no se hacen referencias religiosas explícitas, aunque generalmente uno de los ordenanzas canturrea un negro espiritual a la vez que trabaja. La poca conversación que tiene lugar en esos momentos se lleva a cabo en voz baja y es más bien esporádica. El tema es siempre la persona que están envolviendo. Por ejemplo: «Fue una buena anciana, ¿no es cierto?» «Sí, siento que se haya muerto». «Estuvo muy enferma durante mucho tiempo, creo», etc. Una asistenta mayor, cada vez que colocaba el último alfiler daba unas palmaditas al cadáver y decía: «Bien, tú ya estás en camino» y dejaba el cuarto. Casi todas las mujeres que han fallecido en la sala de clínica del County han recibido alguna variedad de esta última despedida. Toda tarea insume unos quince minutos, durante los cuales quienes la realizan se hallan continuamente ocupados. No se toman «respiros»; una vez iniciado el trabajo se lo finaliza sin parar —con una excepción a la que nos referiremos más adelante— y si quieren descansar salen del cuarto; nadie quiere tomarse «respiros» en presencia de un cadáver. Ocasionalmente se dicen chistes, siempre referidos a problemas técnicos. Una asistenta clavó un alfiler a demasiada profundidad enganchando a la piel y haciendo sangrar un poco al cadáver, ensuciando a la vez la mortaja. La otra dijo: «Oh, querida creo que tendremos que cambiar toda la mortaja» y la primera respondió «ella no siente ya nada» y hubo risas. Generalmente las asistentas y los ordenanzas manejan el cadáver de manera bastante irrespetuosa. Al darlo vuelta para envolverlo, lo sostienen enérgicamente y lo amortajan sin la delicadeza con que tratan a los enfermos. Una asistenta de cierta edad encontró este tratamiento rudo muy ofensivo y era su costumbre decir a la otra ayudanta mientras se procedía a la envoltura de un cadáver: «No debes ser tan ruda», si bien con poco éxito. Algunas se ufanaron de la facilidad con que manejan un asunto que a ojos de los demás constituye una gran molestia psicológica. Otra asistenta demostrando a una nueva empleada cómo se envuelven los cadáveres, la llevó a un cuarto donde yacía uno recientemente amortajado, y mientras señalaba los factores que hacen de la labor un buen trabajo, como por ejemplo que la tela debe estar muy tirante, hacía ostentación de todo lo dicho dando un golpecito en cada una de las partes donde más estrechamente se envuelve el cadáver. Un ordenanza enseñaba a otro la manera de fijar la tarjeta de identificación con los nombres, edad y sexo del paciente en los pies y sobre el cuerpo del cadáver (tales tarjetas son iguales a las que se usan como postales, son de papel tipo manila, con un hilo doble en un extremo para ajustarlas); mientras el novicio trataba de colocar la tarjeta sin tocar el cadáver (tarea desagradable para un novato en esta actividad va que para él se acerca mucho a la noción de trabajar con carne muerta) con toda la delicadeza posible, en el rostro del experto ordenanza se iba 71

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formando una sonrisa. Interrumpió al joven para decirle: «Déjame, te enseñaré cómo hacerlo» y con gran demostración de fuerza y exagerada indiferencia, ajustó la tarjeta alrededor de los pies, tratando, a propósito, de colocar el hilo directamente sobre la piel y dijo: «No te preocupes por ellos, ya no sienten más nada» acompañando la observación con una hilaridad que el novicio intentó corresponder con una nerviosa risita. Debo hacer aquí algunas observaciones entre paréntesis sobre ciertos aspectos del manejo del cadáver. En el County hay una evidente división de tareas y una gran diferencia en la manera de trabajar con cadáveres. Los médicos no los tocan, excepto cuando diagnostican la muerte o realizan una autopsia, y aun en estos casos su contacto con el muerto está limitado estrictamente al tipo de contacto necesario para cumplir ambas tareas. El manejo rudo del cuerpo, por ejemplo el traslado de un cadáver a la camilla, del refrigerador a la mesa de autopsias, etc., es considerado un trabajo sucio por los médicos y es dominio exclusivo de asistentas y ordenanzas. Esta diferenciación en el contacto con los cadáveres, existe también con los enfermos, aunque no en forma tan marcada. Al examinar a un paciente, el médico necesitará por lo general un asistente que le ayude a mover el cuerpo según las partes que esté examinando. Cuando varios médicos revisan un paciente, como sucede en las «visitas», los más expertos por lo general se retirarán y permitirán a los más jóvenes colocarlos en las posiciones adecuadas. Una vez que declaran la muerte de un paciente, dejan el cuarto. En la morgue, el asistente debe ingeniarse solo para colocar el paciente en la posición correcta sobre la mesa, y aun en caso de tener dificultades los médicos presentes no se ofrecen para ayudarlo. Limitan su contacto físico con el cadáver a los aspectos más estrictamente necesarios que requiere la actividad puramente técnica del postmortem. Cuando se prepara a un enfermo para cirugía, actividad rutinaria que implica también envolverlo en paños, el médico más joven del equipo, el interno, ayudará a las enfermeras mientras los médicos de mayor jerarquía esperan que finalice el procedimiento. En la morgue, si los médicos llegan a la sala de autopsias antes de que se haya depositado el cadáver, trasladado allí desde la sala de refrigeración, muchas veces dejan el sector después de avisarle al asistente que prepare el cadáver. Se dirigen a una oficina y allí esperan el aviso del asistente de que todo está listo. El patólogo, en varias ocasiones reprendió al asistente al ver que el cadáver no se hallaba preparado cuando, según el programa, debía estarlo. Si una enfermera de las salas necesita algo que ha dejado en el cuarto de un paciente muerto, enviará generalmente una asistenta o un ordenanza para que se lo alcance, pues supone que dado su rango tiene derecho a mantenerse a distancia de ciertas actividades que presencia en el hospital. Presenciar la envoltura y preparación de un cadáver implica para las enfermeras comprometerse casi en una operación grosera mediante el acto de la conversación, que muchas veces surge durante el procedimiento. Permaneciendo en silencio puede asumir el papel de simple observador, pero si entra en la tarea de los otros les dará la impresión de que no tiene suficiente interés en mantener la distancia que su alto status requiere. La presencia de médicos en los lugares donde hay cadáveres señala de manera interesante algunas de las perspectivas médicas sobre la muerte y los cadáveres. Con la muerte de un paciente, el médico muestra durante la autopsia haber perdido temporalmente todo interés por aquél; su relación en cuanto médico, se rompe con el que fue su enfermo. La conducta general del médico ante el cadáver indica más desinterés que molestias. Con su muerte, el paciente toma el carácter de enfermo dado de alta, en el sentido de que la base contractual para la presencia e interés del médico, ha cesado. Cualquier conversación que se inicie en la presencia del ahora 72

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cadáver toma el carácter de «social», ya que el médico está, digamos, fuera de funciones, y no tiene nada que decir como tal. Su presencia no se justifica más y el verdadero sentido de la misma puede ser considerada, y lo es, como un paulatino despegue de su rol y una creciente concepción de que el hecho de la muerte es un acontecimiento esencialmente no-médico. Al verlo actuar en presencia de un cadáver, uno tiene la impresión de que el médico es en esos momentos un intruso, un extraño; así lo da a entender por la forma en que trata a la muerte con una especie de raro respeto. No se justifica hablar aquí de desatención, y algo más aproximado seria considerarlo disgusto, si bien uno puede hallar al menos una forma de desatención en la manera en que el médico desaparece en cuanto ocurre la muerte. Sobre la base de su conducta en la presencia de cadáveres, uno puede comparar su acción con el comportamiento que demuestra en otras condiciones de pre y post-trabajo, como por ejemplo el período que precede o sigue al examen físico durante el cual el paciente es vestido y desvestido. Habiendo descrito brevemente la actividad de amortajar cadáveres, retornaré al tema principal, el tratamiento del paciente «moribundo». A pesar de que se efectúa en forma rutinaria, el amortajar cadáveres está considerado por las asistentas y los ordenanzas de todo el hospital como una tarea desagradable, y si bien la realizan sin ningún miedo, por lo general tampoco les gusta. De hecho, tratan sistemáticamente de evitar la tarea. Un medio muy común en el County es pretender que el paciente no ha muerto, y, si es necesario y posible, tratar de camuflar su muerte haciendo que parezca vivo. Si este recurso da resultado, las asistentas y ordenanzas pueden pasar la operación de envolver el cadáver al próximo turno, que al hacer la ronda descubrirá el deceso y se hará responsable del amortajamiento. Se camufla el cadáver levantándole la cabeza, cerrándole los ojos para darle el aspecto de persona dormida, dejando fluir las soluciones intravenosas y cubriendo el cuerpo de tal modo que los médicos y enfermeras que atinan a pasar no descubran la rigidez del cadáver. Una técnica más simple y común, especialmente fácil cuando el próximo turno se aproxima, es tomarse un gran descanso en la cafetería, luego comenzar a hacer cualquier otra cosa y esperar que los compañeros del mismo turno respondan a las posibles llamadas. De estas prácticas se puede hablar como instancias de muerte «clínica» y «biológica» antes que de «muerte social», que es un fenómeno menos importante en el County que las dos restantes. La tarea de amortajar se realiza también de otro modo, o sea por pasos y no todo a la vez. Lo que ocurre ocasionalmente en este sentido es que las partes de la operación se realizan antes de la muerte, dejando para después sólo algunos retoques finales. Esta costumbre requiere una persona con bastante experiencia, que pueda, con gran seguridad, descubrir las muertes próximas. Generalmente hay una de estas personas en cada sala y en cada turno, sobre todo en las salas de medicina donde el empleado logra mucha experiencia en tales asuntos. En la sala de medicina para mujeres, una enfermera se preciaba del «hecho» de que puede predecir, en muchos casos, qué pacientes morirán en el día. Una concienzuda verificación de su capacidad de predicción demostró que acierta en un casi 75 %, y en muchos casos predijo muertes que los médicos ni se esperaban. Habiendo tal persona al alcance de las asistentas, o si ellas mismas son buenas pronosticadoras, entonces entrarán en el cuarto de un paciente moribundo, cambiarán la ropa de cama, le insertarán la dentadura, y se han visto muchos casos en que le ponen el pañal mientras el paciente «aún se halla vivo». Este tratamiento premuerte sólo es posible que ocurra en el turno de la noche, cuando los familiares están ausentes y no existe el peligro de que descubran su trabajo. Cuando el paciente muere, las 73

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asistentas saben que el médico no examinará los pies y descubrirá la cuerda que los une (en caso de que el médico lo descubra como ha sucedido en un caso, las asistentas dirán «en seguida después que murió empezamos a trabajarlo», práctica que no se autoriza antes de declararlo oficialmente muerto, pero que por lo general se acostumbra realizar). Una vez que el paciente muere realmente, todo lo que queda por hacer es atar las manos y envolver todo el cuerpo; las tareas más desagradables, como colocar el pañal y remplazar la dentadura, ya se han hecho. Debe tenerse el cuidado también de que no se vuelvan a manchar las sábanas otra vez, aunque esta posibilidad puede explicarse muy bien como el resultado de una excreción postmuerte. Hay varias otras prácticas destinadas a evitar o aliviar el procesamiento de un cadáver, y también ellas implican el tratamiento de los enfermos antes de su muerte, como si ya estuvieran muertos. Una de las más comunes consiste en el uso «impropio» de los traslados entre las salas. Un paciente que ingresa en la sala de emergencia y cuya condición es tal que cabe esperar una muerte muy próxima, puede ser trasladado a una sala quirúrgica o clínica, bajo el pretexto de que está desahuciado y no corresponde a la sala de emergencia. El motivo real es sospechado por el personal de sala; traspasando un moribundo a estas salas los de la emergencia se evitan todo el procedimiento que implica un paciente a punto de morir y luego un cadáver. Una noche un paciente fue trasportado en condiciones críticas de la sala de emergencia a la de clínica para hombres. La jefa de enfermeras de la noche rehusó admitirlo moribundo y alegó que el empleado de la sala de emergencia lo envió simplemente a morir a otra sala. Envió al ordenanza con el mensaje: «Dígale a la señora Smith que amortaje sus propios cadáveres». Sin ejemplo muy común de «muerte social» antes de la muerte «real» es la asignación de camas. Un paciente admitido en el hospital en lo que se considera un estado muy próximo a la muerte: por ejemplo, con baja presión sanguínea, latidos de corazón erráticos y un pulso casi nulo, se deja frecuentemente sobre la camilla en que fue entrado y es llevado al laboratorio o a la oficina de suministros. En estos casos la enfermera aduce que no vale la pena ensuciar una cama ya que el paciente morirá pronto (después de la muerte debe cambiarse toda la ropa de cama, el cuarto debe limpiarse, desinfectarse, etcétera). En muchos casos se deja a los pacientes durante toda la noche en la oficina de suministros para que mueran allí, y si por la mañana aún se encuentran vivos, las enfermeras les asignan pronto una cama antes de que lleguen las visitas de médicos y de familiares. Aquí encontramos situaciones del movimiento fluctuante entre los estados de vida y muerte, determinados socialmente, y representado por la admisión directa a la cama del hospital, y el retorno, por la noche, al tratamiento que correspondería a un cadáver. Durante la «vigilia de la muerte», frase muy empleada por el personal de enfermería para referirse al hecho de atender a un paciente moribundo anticipando su muerte, el paciente es tratado en un estado transitorio, siendo los hechos más importantes sobre su persona la declinación gradual de los signos de vida clínica. Al aproximarse la muerte su status de cadáver se vuelve más evidente en la manera en que se habla de él, se lo trata y se lo mueve. La atención se desvía cada vez más del cuidado de su comodidad y de la administración de tratamientos médicos adecuados, hacia la actividad de «relojear» su proceso biológico. Con un paciente en estado de coma, vaciar las secreciones, levantar las almohadas, cambiar la ropa de cama, y otros menesteres similares, ocurren rutinariamente como parte de la atención normal. Al bajar la presión sanguínea y presentarse los signos de una muerte inminente, estas prácticas se consideran menos importantes y asumen mayor interés el número de latidos y la condición cambiante de los ojos. La 74

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actividad de aspirar disminuye, su posición no se altera más, ya que no piensa en su comodidad y el medio que rodea al moribundo no goza de la atención de antes ya que nadie se preocupa por limpiar a su alrededor. Muchas veces las asistentas de enfermeras dejan de administrarle la medicación oral ordenada por el médico, cuando se espera que la muerte se produzca dentro de una hora. La posibilidad técnica de alterar el tratamiento al convertirse el enfermo en moribundo aumenta gracias al carácter de la estructura social de la sala. Aunque los pacientes inscritos tienen teóricamente el derecho de recibir visitas durante las 24 horas, las enfermeras tratan en realidad de alejarlas de aquellos pacientes cuya muerte es esperada en forma inminente. Urgen a los familiares a irse a sus casas y aguardar allí las noticias, o insisten en que esperen en los corredores y no en el cuarto del paciente. Parte de su motivación está dada por el hecho de que pueden manejar así la muerte inminente dentro del contexto de su responsabilidad en la sala. Es común que un paciente muera desatendido y que su fallecimiento sólo se descubra más tarde cuando una enfermera, asistenta o médico entre eventualmente en la habitación. Un ordenanza rehusó durante las primeras semanas en que se empleó en el hospital, pasar por las salas y los cuartos tal como sería su deber, porque temía no tenerlas todas consigo si llegaba a descubrir un paciente muerto. En el County no se comunica especialmente la muerte de los pacientes en las salas, así los miembros del staff no siempre están al tanto de los fallecimientos. Esta falta de comunicación tuvo en una oportunidad consecuencias muy desafortunadas. Se admitió a una mujer en la sala de clínica, con hemorragia vaginal. Normalmente esta paciente hubiese sido admitida en la sala de obstetricia, pero en esta ocasión no había camas vacantes allí. En el curso de su estadía dio a luz un niño muerto con malformaciones. El «bebé» fue amortajado de la manera tradicional y trasladado a la morgue. Durante el turno de la noche entró una mujer de edad y se dio a conocer como la «abuela» del niño muerto. Se comportó de manera «histérica» y exigió ver el bebé, al que dijo que habían «matado». Después de algunos minutos de discusión la jefa de enfermeras consintió en que le trajeran el bebé de la morgue para enseñárselo, procedimiento que, explicó, era altamente irregular. Fueron a la morgue, la enfermera consultó la lista de ocupantes de los compartimientos y extrajo la camilla que contenía el cadáver. Lo desenvolvió y expuso una criatura horriblemente deformada, mientras la abuela se desmayaba y se golpeaba peligrosamente el cráneo. La enfermera estaba furiosa por no habérsele informado de la condición del bebé, y temblando de nervios escapó para pedir auxilio. Al día siguiente se convocó a una reunión del equipo de enfermeras y se convino en que todas las muertes debían ser informadas durante la «sesión de información» y que se habían de comentar los detalles más importantes. En el County, los familiares se encuentran presentes muy pocas veces en el momento de la muerte. Después de ocurrido un deceso el médico que declara fallecido al paciente pregunta a los familiares si desean verlo. Muy pocos son los que responden afirmativamente; en estos casos se amortaja todo el cuerpo menos la cabeza, que se exhibe sobre una almohada. En tales ocasiones el hospital es escenario de una especie de pequeño ritual. Una asistenta le arregla el cabello, ahueca la almohada y trata de simular al aspecto de reposo tranquilo que los funebreros se ufanan por conseguir. Para una de las asistentas la experiencia hospitalaria en este y otro tipo de tareas relacionadas sirvió como introducción a la profesión de servicios fúnebres, la que siguió una vez que salió del hospital con ese propósito. Si los familiares piden ver el cadáver se deja a éste en la sala, convenientemente preparado para que se lo observe, durante no más de una hora 75

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después de la muerte. La preparación de este escenario y el escenario en sí, son elementos que rompen la rutina de las actividades de las salas y de la morgue. El cadáver debe ser amortajado especialmente con la cabeza al descubierto, la enfermera ha de entrar en el cuarto junto con los familiares para controlar posibles escenas imprevistas, y el asistente de la morgue suspende la preparación de la autopsia. Si ya el permiso de autopsia fue firmado y el procedimiento debe llevarse a cabo por la mañana, el asistente tratará de conseguir que la enfermera le ceda el cadáver antes de la sesión ritual. Esto ha ocurrido algunas veces; al llegar los familiares se les ha informado que por ciertas disposiciones el cadáver debió ser trasladado. Generalmente, sin embargo, los familiares no se hallan en el hospital durante el deceso y en la mayoría de los casos no piden ver al «paciente». Antes de la muerte, con los familiares continuamente presentes en la sala del «moribundo», debe mantenerse una vigilancia constante sobre el estado de éste, lo cual requiere que la enfermera abandone otras actividades para pasar todo el tiempo al lado de la cama. El manejo rutinario de la muerte tal como ocurre en las salas de medicina del County exige que se mantenga a éstas relativamente libres de familiares, cuya mera presencia implica exigencias en la conducta del equipo, las que no se darían en una situación normal. El descubrimiento del deceso, aun el realizado simultáneamente por el médico y el familiar, o el familiar y la enfermera, está considerado como algo que debe evitarse. Mientras que se justifica la protección del cadáver de las visitas de familiares y curiosos por lo «desagradable que es ver morir a alguien», el hecho de que tal medida no se tome siempre en otros tipos de hospitales (como en el Cohen, donde a los familiares se les permite permanecer a la cabecera de la cama cuando un enfermo expira) tiende a señalar el carácter de las rutinas de hospital en los diferentes ambientes y la organización del «cuidado de la muerte» como base esencial de esta práctica. En el County el tratamiento premuerte del cadáver se da sólo en ausencia de los familiares, y el cambio del tipo de asistencia sólo se permite en la medida en que los familiares no pueden presenciarlo o sospecharlo. También el médico del County prefiere que los familiares sean alejados de la cama del moribundo, así él mismo está libre de dejar la cama y atender otros asuntos. Este interés prevalece más en las horas de la noche, cuando el mero hecho de un paciente moribundo bajo su servicio no requiere su presencia continua. Con respecto a la mayoría de sus pacientes «moribundos», el médico considera la muerte inminente como algo real y no le molesta demasiado el hecho de que no haya nadie a mano cuando sucede. La ausencia de familiares en la sala, y especialmente al lado de la cama, le permite presentarse a una hora más razonable para declarar la muerte del paciente e informar a los familiares. Muchas veces se descubre un paciente muerto en la mitad de la noche, y el médico no es informado hasta la mañana. Los médicos a menudo se disgustan si las enfermeras les avisan por la noche. 17 Suele ocurrir que el paciente muera mientras el médico no se halle en la sala y permanezca «no declarado» hasta que el médico crea conveniente realizar el procedimiento. La ausencia de familiares cerca de la cama del moribundo permite a las enfermeras no llamar al médico de turno hasta el momento en que ellas mismas Este problema lo han notado también otros observadores. Por ejemplo, K. R. Eissler, op. cit., pág. 42, dice: He notado algunas pocas veces que la muerte parece considerarse como un acto malintencionado destinado a molestar a los demás. Un médico se quejó amargamente porque la mayoría de sus pacientes mueren por la noche y por lo tanto debe levantarse para firmar los certificados. Sin duda, tenía la idea de que los pacientes debían morir en otro momento, para no molestarlo.

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están por terminar su horario. Así también colaboran con las asistentas al pasar el cadáver a las que entran en el próximo turno. Una de las desventajas del turno diurno, desde el punto de vista de las enfermeras y las asistentas, es la mayor posibilidad (Je tener que trasladar varios cadáveres cuando se hacen cargo de su trabajo. Ellas mismas encuentran menos fácil pasar un cadáver, por decirlo así, al turno de la noche dada la mayor actividad del día, el movimiento de pacientes y médicos, la necesidad de camas vacías para nuevos enfermos, etcétera, y es más fácil descubrir un cadáver y más difícil encubrirlo. Por supuesto que el turno de la noche no puede pasar todos los cadáveres al del día, porque prontamente se evidenciaría que no todas las muertes de la noche se producen después de las 6,30. Se hacen algunos esfuerzos para distribuir los tiempos de muerte informados. Pero los turnos de la noche siempre se manejan de tal modo que preparan menos cadáveres que cualquier otro, aun si la distribución de las muertes informadas, por horas, es aparentemente casual. El descubrimiento de un paciente muerto ocurre por lo general en el curso de la primera actividad de la sala. Muchos pacientes mueren sin atención en el County, en gran parte por la naturaleza de la asistencia que se les brinda cuando llegan al estadio de «muerte inminente». Al hallar un paciente de los que consideran «moribundos», el personal de más experiencia manifiesta una cierta prevención, no sea que el paciente ya esté muerto; en este caso el hecho debe pasar inadvertido. Al hacer sus rondas, las enfermeras suelen comprobar que hay «pacientes moribundos». Tal comprobación implica un largo vistazo desde la puerta para ver si el paciente está respirando (algunas madres de clase media hacen lo mismo con sus hijos pequeños, pero por otros motivos). El interés principal de la enfermera es detectar la muerte poco después que se produjo para iniciar la preparación del cadáver a fin de que sea trasladado pronto, asegurándose así de que el personal subalterno cumpla con su deber. Mientras que las asistentas tratan de evitar tales descubrimientos, en parte porque son las más implicadas en el cuidado del cadáver, muchas enfermeras, con la excepción de algunas indiferentes, tienen gran interés en asegurarse de que tales descubrimientos se realicen pronto. Es bastante funesto para una joven estudiante de enfermería el tomar como vivo a un paciente fallecido, si bien en muchas ocasiones el personal nuevo ha pasado por tal experiencia. En una oportunidad se atendió a un hombre que tenía serias quemaduras y estaba totalmente envuelto en gasa, con la excepción de los ojos. Una joven estudiante pasó varios minutos tratando de hacerle tomar un líquido a través de una pajita, sin conseguirlo. Llamó a su instructor, quien le dijo: «Por supuesto que no te responde, querida; está muerto hace veinte minutos», cuando la joven consiguió reponerse de la impresión, explicó que todo lo que ella podía ver «eran sus ojos y éstos estaban cerrados». Otra joven estudiante, siguiendo cuidadosamente su rutina de arreglo de las camas de la sala, pasó varios minutos cambiando las ropas de cama de un paciente muerto. Otra, aspiraba cuidadosamente las secreciones nasales de un paciente muerto. Y hubo una que administró una inyección a un cadáver. No obstante, aun para quien tiene muy poca experiencia en el manejo de cadáveres y en presenciar una muerte, la posibilidad de tales sucesos es muy remota. Sin embargo, a menos que uno sepa que está manipulando un cadáver, la muerte puede pasar inadvertida, tanto más cuanto que el trabajo que se realiza sigue una rutina absoluta. Esas ocasiones se sancionan seriamente y no siempre justifican bromas. La estudiante que se enteró de que el paciente a quien administraba la inyección ya estaba muerto, llegó a gritar histéricamente y se le dio media hora de descanso para recobrar la calma. 77

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A pesar de que estos acontecimientos son de hecho poco comunes, su posibilidad parece aumentar cuando domina la idea general de que el paciente «está en coma». Los pacientes llamados «comatosos» son tratados como si ya estuviesen muertos. El hecho de que esté en coma, justifica que se hable de él en su «presencia», como no se haría si estuviese consciente (quizás esta calidad de tratamiento como «no-persona» sea la diferencia entre el tratamiento que se da al paciente «comatoso» y al «anestesiado», es decir, se lo trata como si no estuviese presente, aun si es sensible a la escena y capaz de seguir la conversación). 18 Hay desde luego algunas dudas acerca de si el intercambio verbal es o no accesible al «comatoso», ya que algunos de estos pacientes —los que sobrevivan al «coma»— han repetido cosas que se han dicho en su presencia. 19 En el County, sin embargo, el «coma» es considerado, en cuanto a sus efectos, equivalente a una anestesia general, y las condiciones y pronóstico del paciente se discuten libremente en su presencia. Se considera que el paciente está en este estado cuando no responde a estímulos verbales o físicos, y no se acepta muy seriamente la posibilidad de que la no respuesta pueda implicar una incapacidad para responder, pero no para recibir estímulos. Al tratar con pacientes comatosos —una alta proporción de la I ¡oblación críticamente enferma del County— el personal toma la costumbre de desatender al enfermo en cuanto objeto social, sobre todo porque el hecho de que pueda estar ya muerto es posible que pase desapercibido. Puesto que el tratamiento pre-muerte de un cadáver puede retroceder en el tiempo hasta incluir muchos pacientes comatosos, hay, en la práctica real, muy poca diferencia entre el comatoso y el muerto. Una paciente «muere» en algunos aspectos organizacionales, una vez que entra en lo que se considera un coma final; y la muerte en sí no se manifiesta por una actividad especial hacia el cadáver, o al menos cuando no es repentina o no hay un período transitorio de «morir en coma». La mayoría de las muertes que ocurren en el County y en el Cohen son precedidas de un período que es considerado de coma. De las 200 muertes observadas, ninguna responde a la versión hollywoodense donde la frase final del moribundo es interrumpida por su último estertor. 20 Véase la explicación del tratamiento «no-persona» en E. Goffman, Presentation of Self in Everyday Life (Garden City; Doubleday and Company, Inc., 1959), págs. 151-152. 19 Al menos formalmente, a las enfermeras se las enseña a través de los libros de texto: Que nada debe decirse en la sala que el paciente pueda oír, porque nadie sabe hasta qué punto es capaz de escuchar el que se halla inconsciente. Deben evitarse los susurros. El paciente puede ver el movimiento de los labios y es posible que se desespere porque no oye lo que se habla. Harmer, Textbook of the Principles and Practice of Nursing, 5a. ed. (New York; The Macmillan Company, 1955), pág. 933. También véase E. Meyers, «Nursing the Comatose Patient», American Journal of Nursing, 54, págs. 716-718. 20 …la clásica escena ante la cama del muerto, con la despedida cariñosa y las solemnes palabras finales pertenece, prácticamente, al pasado; hoy se trata de una cosa dopada, comatosa, entubada, manipulada, inconsciente, si no subhumana. De J. Fletcher, «The Patient’s Right to Die», Harper’s 221 (oct., 1960), pág. 141. Debe señalarse que la «versión hollywoodense» puede reproducirse en las actuales circunstancias, a pesar de la situación comatosa, cuando las personas se hallan reunidas en torno del moribundo para esperar su último estertor. La ausencia de este tipo de escenas puede considerarse, al menos parcialmente, como una consecuencia de «la manera en que ocurre la muerte». Es interesante que los argumentos en favor de la eutanasia descansen sólidamente sobre la idea de que el asesinato piadoso terminará la vida de un «vegetal» que, se dice, no vale la pena preservar. Si uno observa la vida «vegetal» como una consecuencia de disposiciones de orden social (y, quizás, el uso de fuertes sedantes en primer lugar), entonces parece igualmente plausible sugerir 18

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El paciente no comatoso que se espera morirá durante esta admisión en el hospital, no puede ser objeto de un tratamiento pre-muerte hasta que el coma mismo haya llegado. En presencia de estos pacientes, la conversación sobre su situación se camufla con un lenguaje descriptivo especial que se supone no puede descifrar. Ante una mujer que se esperaba muriese, a causa de envenenamiento por uremia, un médico dijo a una enfermera «probablemente termine esta semana». La paciente, una negra muy nerviosa que pudo haber descubierto lo sombrío de los modales del médico y la seriedad general, preguntó ansiosamente: «¿Estoy bien, doctor?», y el médico respondió: «Sí. Sra. K., está mejorando muy bien». PRONÓSTICOS DE LA MUERTE Hasta aquí he explicado algunos procedimientos que conforman el «morir» en el County. Estos implican el tratamiento de los pacientes como muertos cuando la anticipación de sus muertes se justifica; la preparación gradual cuando el paciente es considerado «comatoso»; la de su cadáver cuando se lo ha de trasladar a la morgue, y, en el caso de algunos pacientes, la falta de una admisión directa a la sala. Hay que tener en cuenta que puesto que el County es un hospital para tratamiento de enfermos agudos, el período de estadía promedio es menor de diez días. Esto significa que de los pacientes que mueren en el hospital muy pocos son los que alguna vez han interactuado con los médicos o enfermeras, al igual que sus familiares, durante el lapso de su admisión. Contrariamente a lo que sucede en las instituciones destinadas a enfermos crónicos que requieren largos períodos de internación o en establecimientos privados donde los pacientes pueden permitirse tratamientos más prolongados y donde los médicos tienen una mayor participación en el resultado de la enfermedad de los pacientes, en el County son dados de alta en cuando demuestran capacidad de desenvolverse por sí mismos. 21 Es una política rígida en el County el mantener la población hospitalaria en continua circulación. Mientras que en el Cohen la estadía a causa de un ataque cardíaco excede frecuentemente de las cuatro semanas, muy raras veces pasa de los 12 días en el County, aun cuando esto implique su retorno al hospital muchas más veces en el curso de un año que los pacientes del Cohen. De las 200 muertes presenciadas sólo una docena incluye pacientes que tuvieron una previa interacción con los miembros del staff en el curso de su admisión final; todo el resto estaba demasiado avanzado en su enfermedad como para estar en condición de «comatoso» desde el momento de su entrada hasta su muerte. La mayor proporción de las muertes ocurrió durante los tres primeros días de la internación. El modo de anunciar el estado de coma y de «morir» —por parte de los miembros del staff a los familiares de los pacientes— depende en forma más o menos crucial de la manera en que los que hacen tales anuncios o emprenden el que más que eutanasia, lo que se ha de hacer es dejar que la muerte sea la muerte de una persona viva y no la de un vegetal. Los que proponen la «muerte honorable», se supone que tienen ruta alternativa in mente, como Orwell, que dice que es mejor no morir en un hospital. La «necesidad» de eutanasia parece ser una consecuencia directa de la estructuración de la asistencia y la consideración del dolor que la práctica médica ha institucionalizado. L. Wertenbaker, Death of a Man (London; William Heinemann, Limited, 1957) describe el ejemplo vivido de un hombre que rehusó colocarse en una situación donde la eutanasia podría haber sido considerada relevante, y luchó con su cáncer hasta el fin, fuera del hospital. 21 La justificación de esta práctica, además de las razones establecidas de economía y la «exigencia de servir todo lo posible» se puede encontrar en el cap. 1 donde se describe la necesidad de mantener a mano una población de pacientes médicamente interesantes. 79

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tratamiento sobre la base de una expectativa de muerte, tienen supervisadas sus actividades por otros, incluyendo la familia. 22 Antes de «preamortajar» un cadáver, antes de que pase a un cuarto de tratamiento nocturno más que a una cama, antes de conseguirse la autorización para la autopsia sin que aún haya muerto, el personal de sala debe sentirse muy seguro y con sólidas razones para creer que la muerte del paciente es tan próxima. «Morir» según tales procedimientos, significa aguardar los momentos finales. Sin embargo, la idea de «morir» se extiende más allá de tales formas de tratamiento, es decir, del propio cadáver, e incluye la importancia o no de instituir tratamientos para impedir la muerte. Los tratamientos no curativos, que pueden ser incluidos bajo el rubro general de «tratamientos paliativos» (o asistencia al moribundo, como también se lo llama) debe distinguirse de lo que denominamos «eutanasia» y que, en su concepción general, implica la finalización premeditada de la vida a través de una intervención activa para abreviar un penoso período de muerte. 23 Ejemplos de esta eutanasia «pura» no pueden verse ni en el County ni en el Cohen. Pero el «tratamiento paliativo» definido negativamente por la admitida suspensión de los tratamientos médicos curativos y positivamente por el interés de paliar sólo el dolor, o sea los síntomas, es común en el County entre pacientes que se espera mueran dentro de su período actual de internación. En el County la institución del «cuidado paliativo» es una consecuencia práctica importante de considerar a un paciente como moribundo; y en la medida en que la suspensión de tratamiento médico curativo —o tratamientos destinados a prolongar la vida— puede tener un efecto en abreviarla, el concepto del paciente en cuanto «moribundo», que opera para justificar su cuidado, puede tomar el carácter de una «predicción autoverificada», para usar una frase común. Desde el punto de vista del médico, cualquier caso deja de tener interés médico en la etapa comatosa, que precede a la muerte. Una vez que se ha instituido el «cuidado paliativo», el entusiasmo en el diagnóstico disminuye. Del cuidado de estos pacientes se encarga esencialmente el personal de enfermería, y los médicos dejan de interesarse por el caso. Cuando se llega al punto en que la posibilidad de un mejoramiento no existe, las actividades de diagnóstico y el tratamiento consiguiente pierden, tanto para el interno como para el residente, una de sus funciones, o sea que no le permiten demostrar su competencia técnica y comprometerse en aventuras de aprendizaje semiexperimental. No importa cuán fundados sean los pronósticos del médico en lo que respecta a inevitabilidad de la muerte dentro de un período específico, no interesa qué deteriorada y definitiva sea la condición del paciente; la renuncia, hesitación o disposición a orientarse hacia él como persona que está muriendo, puede depender de las presiones que enfrenta el médico, y particularmente de la medida y el modo en que encuentra que sus actividades son referenciales a otros. Dentro del curso de una admisión al hospital, que se supone es la última del paciente, el momento en que se dictamina y aun la declaración misma del enfermo como paciente con «tratamiento paliativo», puede ser percibida como una de las tantas entrevistas a Para otras exposiciones sobre la ocasión de los pronósticos en otros encuadres, véase en F. Davis, «Uncertainty in Medical Prognosis», American Journal of Sociology (jul., I960), págs. 41-47, y J. Roth, Timetables (Indianápolis; The Bobbs Merrill Co., Inc., 1963), caps. I y H. Hallamos una explicación de la delicada posición del médico ante la muerte, en W. L. Warner, The Living and the Dead (New Haven; Yale University Press, 1959), págs. 310-314. 23 Hay mucha literatura sobre la cuestión de la eutanasia, la mayoría de ella referente a las dificultades definicionales que entraña el tema. Véase especialmente G. Williams, The Sanctity of Life and the Criminal Law (New York; Alfred A. Knopf, Inc., 1957) págs. 311-350, J. Fletcher, Morale and Medicine (Princeton; Princeton University Press, 1954), págs. 178-190, y N. St. John-Stevas, Life, Death and the Law (New York; Meridian Books, 1961), cap. 7, págs. 262-281. 22

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que está obligado a realizar el médico. En el curso de su ocupación diaria los médicos se comprometen en establecer cursos de acción sobre la base del diagnóstico y pronóstico de las características médicamente definidas de los pacientes. Están obligados o potencialmente obligados a informar: dentro de la profesión médica organizada por reglas de certificación; dentro del hospital por los mecanismos de sanción que potencialmente detentan sus superiores, compañeros y subordinados; y con el público a través de los recursos del sistema legal y los mecanismos de la opinión pública y preferencias, por la competencia que demuestran en programar cursos de tratamiento. La muerte de un paciente puede ser en general para un médico un punto clave para considerar la operación de estos variados sistemas. La situación ideal de muerte, desde el punto de vista del médico, es aquella resultante del proceso de «morir» que supone un diagnóstico «fatal» que anticipa la causa del fallecimiento. La capacidad del médico de «descubrir el morir» como este «proceso» y anunciar por anticipado tal evento, le proporciona una manera de localizar la «causa» de la muerte, de tal modo que puede desligar su propia responsabilidad (y la responsabilidad de la disciplina médica) ante la muerte. Desde el enfoque del médico, la situación de muerte es más problemática cuando ocurre sin que antes haya habido predicción. Aquí el médico corre el riesgo de enfrentar acusaciones respecto de su propia incompetencia. Estas acusaciones, a su vez, pueden establecer las condiciones bajo las cuales él y no el proceso natural, inevitable de una enfermedad, puede ser considerado potencialmente como elemento que interviene en la ocurrencia de la muerte. Uno de los intereses centrales del médico es tratar de disminuir la posibilidad de que esta situación ocurra, tratando en lo posible que los demás crean siempre en la posibilidad de la muerte aun no habiendo un motivo específico: por ejemplo, localiza una enfermedad y otra categoría que sea adecuada para el caso. Mientras trata de instituir algo así como un pesimismo general, el médico debe tener cuidado de no trasmitir a otros la impresión de que al ver la posibilidad de la muerte él adopta una posición evidentemente fatalista ante la recuperación y el éxito del tratamiento. Una categoría importante que puede establecerse para que los demás observen sus actividades en cuanto a la evolución del paciente, es la de «posible muerte». El carácter del lenguaje del pronóstico médico puede analizarse como estructurado parcialmente con destino a establecer la importancia de tal categoría. Los médicos del County están continuamente interesados en conversar sobre la situación del paciente con los familiares; en estas conversaciones impera un cierto aire de solemnidad. El problema general puede enunciarse como sigue: el médico debe intentar describir la situación del paciente, de tal modo que ante el acontecimiento de la muerte, la familia pueda observar retrospectivamente sus propias actividades y actitudes como si ya la muerte se hubiese supuesto. El médico que anuncia a los familiares que hay una posibilidad de muerte, puede verse en la molesta situación de tener que encontrarse ron ellos todos los días con la misma noticia, a pesar de que el paciente continúa con vida. A menos que tenga la seguridad de que la muerte es inminente, no empleará la palabra «morir» romo un modo de descubrir la situación del paciente; además, viviendo durante un período más prolongado, los familiares tendrán un motivo para decir que el médico actuó sobre una estimación prematura de la muerte inminente; que si hubiese tratado al paciente interesándose por su curación, la muerte no habría sobrevenido. Las declaraciones de muerte inevitable deben hacerse en un punto exacto, a menos que el caso de este «morir» sea propuesto como un proceso reversible. La gente del 81

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County considera el «morir» como la descripción de un estado de cosas que no es posible prevenir. Es decir, que una vez que el personal usa el término, por su intermedio trata de señalar la expectación de que la muerte puede ocurrir dentro del término de admisión. Si quieren referirse a una situación de muerte posible emplean otros términos. En varias ocasiones las declaraciones prematuras de muerte inevitable terminaron en situaciones embarazosas. Un interno informó a los hijos de un paciente que el padre se estaba «muriendo»; pero el hombre vivió más de una semana. Un día lo vino a visitar una numerosa familia, integrada por hijos, hijas, nietos, sobrinas, sobrinos, y cada miembro de la familia entró por turno en la habitación para echarle un último vistazo a «papá». Un hijo servía como jefe ritual todas las tardes y parado ante la puerta programaba las entradas para que cada miembro de la familia tuviese su turno. Esto sucedió durante varios días y, al pasar el tiempo, la finalidad de las visitas se volvió dudosa. Aquellos que ya habían entrado en el cuarto por lo que creyeron la última vez, se encontraron volviendo a entrar una y otra vez; muy pronto el ritual degeneró por la falta de una conclusión final. En el sexto día el hijo pidió hablar con otro médico y se quejó de que trataban al padre como si estuviese moribundo cuando en realidad no lo estaba. El interno fue amonestado por la superioridad a causa de su falta de tacto en anunciar la muerte tan prematuramente. Por haberse prolongado demasiado las cosas, el médico exaltó la importancia del duelo premuerte, cuando en realidad éste no era importante. «Afortunadamente» quizá para el interno, el hombre murió en el hospital al séptimo día. 24 Se impone comentar, si bien no hay datos específicamente disponibles sobre el asunto, que uno de los intereses del médico es hacer que estos pronósticos de la muerte se estructuren de tal manera que la familia no comience a considerar al paciente como si ya estuviese «muerto» y tome medidas preparatorias adecuadas, pues ello le acarreará un sentimiento de culpa cuando la muerte no ocurre dentro de un tiempo razonable. En la medida en que se propone un pronóstico de muerte inminente como base para comenzar a «ajustarlo» a las «cosas de la vida», hay siempre un peligro presente: que tal base perderá consistencia si el pronóstico se hace antes de tiempo y los preparativos comienzan demasiado pronto. He notado que cuando los médicos efectúan tales declaraciones lo hacen de manera que no implique para la familia la obligación de dar los pasos necesarios y les permita una libre decisión en ese sentido, dejando que la responsabilidad por un duelo prematuro y el consiguiente sentimiento de culpa sea establecida por la familia misma. Las conversaciones de pronóstico entre los médicos del County y los familiares de enfermos muy graves se caracterizan por la parquedad del médico, que trata de evadirse de las preguntas más concretas del familiar que signifique la necesidad de informar. El médico trata de descubrir cuánto quieren saber los familiares y ajusta su descripción de la situación del paciente a lo que espera que sus miembros comprenderán y quieren saber para asumir una conducta ante el paciente. En la preparación para una muerte, no sólo hay vigor y entusiasmo por parte de los sobrevivientes, sino que el hecho también incluye la necesidad de asumir una solemnidad apropiada como forma de conducta. En el caso de personas famosas, por ejemplo, el duelo comienza a menudo antes de que se produzca la muerte misma; mientras el individuo está «muriendo», ciertos círculos de actividad disminuyen y el duelo puede convertirse en un modo apropiado de respetar el hecho Para un ejemplo similar véase Glaser y Strauss, «Awareness Contexts and Social Interaction», op. cit., pág. 54.

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de «morir» y no simplemente la «muerte que vendrá». Cuando ésta no sobreviene pronto disminuye en cierto modo el valor de tal respeto quizá porque se basa sobre la expectativa de la muerte inminente, y demostrando un respeto excesivo puede dar a otros la impresión de estar esperando que el enfermo muera. A una actitud de este tipo puede seguir una especie de embarazo, si el ritual comienza demasiado pronto, o muy tarde, o nunca. El exhibir solemnidad durante mucho tiempo puede volverse forzado, particularmente si las personas se hallan situadas de tal modo en la estructura social que ya deberían haber vuelto a sus asuntos, y no tienen el derecho de condolerse tan prolongadamente. En el capítulo 6 explicaré el «derecho al duelo» en más detalle. Según algunas informaciones, el caso de la muerte de Churchill parece ser un ejemplo de este tipo de problemas. 25 Así como las declaraciones de la muerte inevitable no deben hacerse demasiado prematuramente, tampoco han de efectuarse muy cerca del momento, ya que entonces, si la muerte sobreviene muy pronto, el médico tiene poco tiempo para trasladar el destino del paciente del mundo de la medicina y sus propias manos al mundo de «Dios». Debe actuarse de tal modo que la muerte parezca una consecuencia del «morir» como un estado inevitable y transitorio, ya que sin tal transición pierde su aparente naturalidad y puede interpretársela como a un asunto que ha fracasado. En la sala de operaciones se dio un ejemplo típico de encadenamiento planeado. Un paciente fue operado de una herida de bala que no se consideró lo suficientemente grave como para justificar un aviso a la familia. Murió en la mesa de operaciones, y antes de anunciar inmediatamente el deceso, el equipo decidió crear la impresión de que el enfermo estaba «muriendo», en virtud de que el «morir» debe preceder necesariamente a la «muerte». Cuando los familiares fueron informados de que el enfermo se hallaba moribundo, éste ya había fallecido. En cada una de las ocasiones en que progresivamente se iban dando a la familia informes sobre las condiciones cada vez más graves del enfermo, un miembro del equipo encontraba al familiar que esperaba tales noticias cada vez menos esperanzado acerca de las noticias que iría a recibir. Después de algunos pronósticos siempre más desesperantes, se anunció la noticia de la muerte, ubicada ahora dentro de la historia del «morir». En la sala de guardia, en ocasión de «muertos a la llegada», los médicos que anuncian la muerte lo hacen a menudo de manera especial para implicar que fue precedida del «morir». Por ejemplo, dicen: «Su marido ha tenido un ataque al corazón bastante grave esta mañana y quizá ya estuviese predispuesto a ello...», o «Tal como lo señalan las cosas, parece que estuvo en malas condiciones en el pasado...», etcétera. Esta es una situación en la cual se minimiza la información porque el médico no conoce al «paciente» ni a los familiares; sin embargo, aun aquí los médicos se sienten obligados a sugerir una secuencia natural de enfermedad anterior. Explicaré en detalle !a forma de los «anuncios de muertes» en el capítulo 5. Los médicos en general evitan tener que formular una rápida historia de la En el trascurso de los nueve días que pasaron entre el anuncio del ataque que sufrió Churchill y la muerte esperada para el 16 de enero de 1965, y su muerte real, acaecida el 24, las multitudes que esperaban la palabra final se fueron disgregando gradualmente hasta que sólo quedó una inedia docena de personas. Todo el aparato gubernamental inglés se detuvo y en el octavo día los diarios de Londres criticaban a los altos funcionarios por haber cancelado sus compromisos diplomáticos más importantes, esperando la muerte del estadista. El New York Times traía informes diarios sobre el progreso del enfermo que derivaba hacia la muerte. El 23 de febrero, pág. 3, el Times informó que el London Daily Mirror observó veladamente: ...no es de alguna manera contradictorio que la enfermedad de nuestro más grande hombre de acción haya conducido, por la más noble de las causas, a provocar inacción y demora.

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muerte de último momento, y por ello dan un pronóstico que deje abierta la posibilidad de la misma sin sugerirla directamente y, por ende, sin arriesgar una interpretación de prematuro pesimismo en sus acciones. Esto se cumple en general a través de la graduación de tonos en los diversos momentos de pronóstico, en los cuales se intenta mantener abierta la posibilidad de diversas contingencias que pueden ocurrir, no asumiendo jamás un compromiso definitivo. La solemnización progresiva de los informes de pronóstico al irse deteriorando la condición del paciente, se da tal como sigue: durante los primeros días de la admisión del paciente que es considerado como posible muerto, se dice de él que se halla en «estado reservado»; al irse volviendo más inminente su muerte, se hacen referencias del tipo de «es cuestión de tiempo». Las referencias al «morir» se efectúan con mucha cautela y sólo cuando han llegado los últimos momentos. El uso de frases como «sólo el tiempo lo dirá», «hemos hecho todo lo posible», «es cuestión de esperar que la naturaleza siga su curso», «nada queda por decir ahora», etcétera, tienen la virtud de que si el paciente muere, el «morir» se considerará como algo que se produjo con antelación. Al mismo tiempo, si el paciente queda vivo la competencia del médico no se discute, sino muy por el contrario, gana prestigio. También es ventajoso para el médico describir la situación como si revistiera mayor seriedad de la que en realidad tiene, siempre que ésta no se tome como justificación del tratamiento «paliativo». La estructura de las pautas de visitas familiares y su población típica de parientes proporcionan al County Hospital una base organizacional para manejar algunos de los problemas mediante la estructuración de charlas sobre el pronóstico. Un hecho importante es que los familiares se presentan en el hospital muy pocas veces, y hay en consecuencia muy poco contacto entre el médico y el familiar. Un buen número de los pacientes del County no tiene familiares o si los tiene sólo lo son nominalmente, es decir que no se responsabilizan por él. En el County, como en otras instituciones similares para las clases bajas, los informes personales a las familias no son atendidos seriamente por los médicos. Dada esta carencia de interacción entre médicos, pacientes y familiares, el hospital no es considerado, ni por los miembros de las clases más bajas ni por los del staff, como escenario en el que pueda manifestarse la relación tradicional médico-paciente. «Ir al hospital» en la sociedad de clase baja es entregarse al cuidado de una institución; no se lo ve como una de las etapas de las diversas formas de la asistencia médica. Muchos pacientes del County no tienen «médico particular». En el hospital, como ya he escrito antes, los pacientes son tratados por muchos médicos que se intercambian en la asistencia. El médico que uno ve hoy, mañana posiblemente esté de «franco». Las situaciones de información son por lo tanto escasas tanto por la manera en que son vistos los familiares por el staff como por el modo en que la clientela y los familiares ven la experiencia de la hospitalización. En el Cohen Hospital, la visita diaria matutina del médico lo implicará en encuentros repetidos y a veces prolongados con los familiares que preguntan, y ante los cuales se siente obligado a dar informes más detallados sobre la condición de los pacientes. El manejo de la conversación de pronóstico es aquí atendida con más sensibilidad. En el County el médico puede realizar varias visitas sin encontrarse con los familiares de un paciente. Los pronósticos que revisten solemnidad en el County resultan a menudo en una disminución de las visitas al hospital. El médico trata de descubrir lo que puede significar un pronóstico para los familiares y duda menos en ofrecer lo que puede ser un pronóstico fatal prematuro cuando siente que al obrar de este modo está dando a los familiares un justificativo para abandonar al paciente. El intercambio de médicos como una situación organizada, proporciona la posibilidad de evitar sistemáticamente encuentros con los familiares. Los médicos 84

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aducen que reciben pacientes en el último estadio de la enfermedad; que el County es esencialmente una institución de último recurso para el tratamiento de los enfermos; de que si el paciente hubiese recibido una adecuada atención durante su vida, si hubiese visitado al médico regularmente, etcétera, su asistencia podría basarse sobre un mejor conocimiento de su enfermedad; que las historias clínicas que saben de «los pacientes» son muy insuficientes como fundamentos para un tratamiento concienzudo, etcétera. Han creado, y lo repiten diariamente, el concepto de que «dado todo esto, sólo podemos hacer lo humanamente posible». Por lo general prometen muy poco y utilizan la falta de relación adecuada médico-paciente para justificar una gran medida de pesimismo que trasmiten en sus conversaciones con los familiares, apuntando siempre el hecho de que «la mayor parte del daño ya estaba hecho». El paciente que llega al hospital en estado semicomatoso rara vez es asistido como a uno que se admite directamente. Los médicos, para evitar la comunicación con los miembros del público, emplean en forma elaborada una actitud desaprobadora sobre el estado de cosas en el «County Hospital» y adoptan en general una posición de falta de entusiasmo —la que justifican mediante la referencia a los patrones de cuidado médico entre «tales pacientes»—. Cuando mueren enfermos en el County los médicos culpan rutinariamente a los aspectos del modelo de asistencia del County y les atribuyen la «causa» de la muerte, en un sentido general, en toda la extensión de su propia y limitada implicación en los asuntos referentes a la salud de «sus pacientes». En su interacción diaria con las familias (que raramente es «diaria») tratan de evitar mostrar confianza, demostrando en cambio su no pertenencia a «este tipo de medicina». Los encuentros médicofamiliar tienen el carácter de tantas otras interacciones burocráticas que las personas de clases más bajas enfrentan en las varias oficinas de bienestar y que pueden resumirse en «haremos lo que podamos». No es raro encontrar que el familiar, dada la manera en que busca información, demuestra que cualquier noticia que reciba servirá como base para distribuir las visitas. Un hombre, tras el curso de varios días de tratamiento, saludó al médico que atendía a su mujer con estas palabras: «¿Está empeorando, doctor?», y en respuesta a lo que pudo decir el médico, replicó: «¿Usted cree que sería mejor para mí dejar el hospital y volver más tarde, doctor?» El interno afirmó que tomó esta forma de interrogatorio como evidencia de alguna culpa y que estaba seguro de que el hombre esperaba la «palabra del médico» que le diría «váyase». Cuando en el tercer día de la internación el médico le dijo: «Yo creo que puede irse, ya no hay nada que podamos hacer más que esperar, y de todas maneras ella no sabe que usted está aquí», el hombre dejó el hospital y no volvió más. La mujer murió dos días más tarde y no se pudo encontrar al marido, hecho que el médico citó como ejemplo de «la falta de interés de los miembros de la familia entre esta clase de gente». El modelo general de visitas de familiares, el intercambio de personal, la falta de relación médico-familia-paciente, sirven para permitir al hospital el «cuidado paliativo» y la institución de una actitud de inevitabilidad en los primeros estadios de la admisión de un paciente semicomatoso o comatoso. El hecho de que un paciente inicialmente considerado «moribundo» pueda sobrevivir a su período de admisión, es menos una fuente potencial de molestia y una posible justificación en la medida en que los familiares no están para preguntar diariamente por su mejoría. En una consulta médica surgió un caso que ilustra cómo la información está considerada en muchos casos como una autorización para disminuir la atención sobre la seriedad del diagnóstico y del tratamiento curativo. Se admitió una mujer en el hospital en un estado muy debilitado, que se quejaba de 85

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indiferencia, náuseas, fiebre y una grave pérdida de peso. Tenía 77 años y contaba con una historia de problemas diabéticos recurrentes y un previo ataque al corazón. Se sospechó, sobre la base de un análisis de sangre, que habría desarrollado un linfosarcoma que podría haberse complicado en un proceso canceroso amplio. En el curso de la consulta de médicos se tomó una decisión con respecto a la realización de una gran serie de exámenes para resolver lo que se presentaba como una situación de diagnóstico más bien ambigua. Uno de los médicos planteó convincentemente que se justificaba un diagnóstico de «leucemia» y aseguró que no era aventurado pronosticar sobre esa base una muerte próxima. Otro no estuvo de acuerdo en la seguridad de tal diagnóstico y propuso una serie más completa de exámenes y la suspensión temporaria de tratamiento hasta haber obtenido un pronóstico más específico. Luego se discutió la posición a adoptarse ante la familia. Después de haberse informado de que el marido de la enferma la visitó sólo una vez durante el período de la semana en que fue hospitalizada, y de que en ese momento estaba ebrio, se convino en que, puesto que ella estaba tan «enferma» y que su diabetes actuaba otra vez, «no valía la pena», como dijo uno de ellos, realizar los exámenes adicionales. Decidieron esperar y ver qué sucedía durante varios días, para observar si empeoraba; si no sucedía nada se ordenarían los exámenes. La ausencia del marido fue una de las principales consideraciones que se tuvieron en cuenta para no apurarse y dar un diagnóstico. Su falta de interés justificaba la de los médicos al menos en la medida en que se le permitía empeorar para realizar un diagnóstico más extensivo. Si la mujer empeoraba y se acercaba a la muerte, acordaron, entonces ya no había motivos para preocuparse sobre el diagnóstico. Si no empeoraba, esperarían para observar qué desarrollo llevaba la enfermedad y entonces intentarían un diagnóstico que pudiera servir como base adecuada para el tratamiento. Esta situación de elección, es decir, el decidir si iniciar un rápido tratamiento o adoptar una actitud de «esperar y ver», es muy común en el cuidado de aquellos pacientes que son considerados candidatos potenciales para la cuenta semanal de pacientes fallecidos. La actitud de «esperar y ver» es muy apreciada por los internos y residentes del County cuando hay motivos para creer que la muerte es una clara posibilidad. Disminuye la necesidad de una atención encaminada al diagnóstico extensivo que, con estos pacientes, sólo se justifica cuando están ubicados en la edad y la estructura sociales en que la vida es considerada especialmente como algo que es necesario preservar. Examinaré ahora el rol del valor social reconocido al programar cursos de acción médica y hablar sobre «morir» y «muerte» considerando las circunstancias de los pacientes «muertos a la llegada», porque aquí tales materias de decisión se delinean más claramente. MUERTE, USOS DEL CADÁVER Y VALOR SOCIAL En la sala de guardia del County la variedad más frecuente de muerte es la que se conoce como «muertos a la llegada». Aproximadamente cuarenta de tales casos por mes son procesados a través de esta división del hospital. La designación «muertos a la llegada» es algo ambigua por cuanto muchas personas que entran de este modo no están muertas cuando llegan al hospital, aunque sin embargo son así clasificadas. Una persona que muere dentro de las pocas horas de su admisión puede, si a su llegada el conductor de la ambulancia lo dio por muerto, pertenecer a tal calificación hasta que el médico lo declare. Cuando el conductor de una ambulancia sospecha que la persona que está trasportando ha muerto, lo indica a la sala de guardia con una sirena especial al ir 86

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acercándose a la entrada. Al pasar la camilla por el escritorio del empleado, demuestra sus sospechas como «posible muerto a la llegada» (el uso del término posible es requerido por la ley, que insiste, en principio por razones de seguros, que cualquier diagnóstico, a menos que sea hecho por un médico matriculado, debe ser así clasificado). El empleado informa de la entrada en el libro y busca a un médico informándole en código de la llegada. A menudo el aviso del empleado no es necesario puesto que el médico en funciones puede oír la sirena y esperar la ambulancia en la entrada. La «persona» es trasladada rápidamente al rincón más alejado del corredor de la sala y en seguida al cuarto o sala de espera más próximos, que se supone no está al alcance de la vista de los demás pacientes y de los curiosos de la sala de espera. El médico llega, examina al enfermo y declara o no la muerte. Entonces una enfermera llama al forense, quien es el responsable legal del traslado e investigación de todos los casos de «muerte a la llegada». Ni el médico ni el hospital tienen responsabilidad médica en tales casos. En muchas instancias de muerte evidente, los conductores de ambulancia utilizan el hospital como un depósito que tiene la ventaja de estar más cerca y ser un lugar menos complicado burocráticamente que la oficina del forense para disponer un cadáver. En ese sentido el hospital es un depósito temporal y presta a la comunidad el servicio de declaraciones de muerte gratuitas y legítimas para todo cadáver que llegue. En circunstancias de próxima muerte funciona más tradicionalmente como institución médica movilizando procedimientos encaminados a preservar la vida para aquellos a quienes aún tiene un valor potencial, al menos según el criterio del cuerpo de residentes e internos. Las fronteras entre próxima muerte y muerte segura no están, como veremos más adelante, definidamente trazadas. En casi todos los casos de «muerte a la llegada» el médico que interviene (por lo general aquel que es el primero en responder a la llamada del empleado o que espera la ambulancia en la entrada) muestra, en su conducta general y en su enfoque de la tarea, muy poco más que un interés pasajero en la posible situación de fallecimiento y en las circunstancias biográficas y médicas del paciente. Responde al llamado del empleado, conduce la examinación y deja el cuarto una vez que ha efectuado el ademán oficial necesario a una enfermera (el término «kaput» murmurado en diferentes grados de audibilidad dependientes de la hora y de su atención, es una declaración empleada con mucha frecuencia). Ha sucedido muchas veces, especialmente durante el turno de las 24-8, que se interrumpió a un médico durante un café para que declarase un fallecimiento de «muerto a la llegada», y al retornar a la cafetería y ser preguntado sobre el motivo de tal llamada, haya respondido «oh, no pasó nada; un ‘muerto a la llegada’». Es interesante observar que mientras la sirena especial tiene la misión de movilizar una respuesta rápida por parte del cuerpo de internos y residentes, opera a veces de manera muy contraria. Algunos miembros de este equipo han llegado a considerar el asunto de los «muertos a la llegada» como algo decidido de antemano; muestran indiferencia en responder a la sirena o al llamado, tomando al posible «muerto a la llegada» como ya «muerto». Por eso dan autorización al conductor de la ambulancia para llevar a cabo tal determinación. Dado el lapso que a veces hay entre el punto en que el médico sabe de la llegada y el tiempo en que llega al lado del paciente, no es difícil imaginar que en muchos casos pacientes que pudieron haber sido salvados, murieron en el ínterin. Esto es posible porque es cuestión de minutos el lapso que puede separar a un paciente salvable de uno que ya no puede volver a la vida. Dos personas en condiciones físicas «similares» pueden ser designadas muertas o no. Por ejemplo, fue traído a la sala de emergencia un niño de pocos años que no registraba latidos del corazón, respiración o pulso —los signos 87

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estándar de la muerte— y que, después de un procedimiento de estimulación dramático que incluyó el trabajo de un gran equipo de médicos y enfermeras, fue revivido durante un período de once horas. En la misma tarde, muy pocos después de la llegada del niño se internó a una persona de edad que presentaba idénticos síntomas, que el médico afirmó en una conversación más tarde, no se diferenciaba de las características del niño en cuanto al color de la piel, la temperatura, etc., a quien se declaró inmediatamente muerta sin intentar procedimiento de estimulación alguno. Más tarde, una enfermera observó: «Ellos (los médicos) nunca le hubieran hecho eso a la anciana (es decir, intentar la estimulación cardíaca) a pesar de que yo he visto casos en que dio resultado». Durante el período en que el equipo de renovación, de emergencia se aprestaba para el niño, uno de los internos le hizo respiración boca a boca. Este interno fue enseguida reemplazado por un tubo de oxígeno y cuando llegó la mujer fue él quien la declaró muerta. Dijo más tarde que nunca podría soportar hacerle la respiración boca a boca a una anciana como esa. Es importante, por lo tanto observar que la categoría «muertos a la llegada» no coincide del todo con la real condición fisiológica del paciente. Lo mismo puede decirse de todas las muertes, incluyendo la determinación de la muerte una decisión crítica, al menos en sus primeras etapas. Hay por lo general un movimiento progresivo en algunos círculos médicos y legos tendiente a cortar la distinción tradicional entre muerte «biológica» y muerte «clínica», y se están desarrollando procedimientos cuyos usos se estimulan para tratar a toda persona «clínicamente muerta» como potencialmente revivible. 26 Si tal movimiento se difunde Hay una gran cantidad de literatura científica y popular basada en los esfuerzos por «tratar la muerte», cuya importancia sirve para socavar la idea tradicional de su irreversibilidad. Parte de esta explicación llega hasta a proponer la preservación de los cadáveres para que no se deterioren hasta que la ciencia médica haya evolucionado lo suficiente como para hacer un trabajo de renovación total. Véase especialmente R. Ettinger, The Prospect of Immortality (Garden City; Doubleday and Company, Inc., 1964). La literatura soviética sobre la resurrección es muy extensa. Los médicos soviéticos han prestado mayor atención a este problema que a cualquier otra cuestión mundial. Para una revisión extensiva de la literatura técnica y una explicación de los principios biomédicos con particular énfasis en el paro cardiaco, véase V. A. Negovskii, Resuscitation and Artificial Hypothermia (New York; Consultants Bureau Enterprises, Inc., 1962). Véase también L. Fridland, The Achievement of Soviet Medicine (New York; Twayne Publishers, Inc., 1961), especialmente cap., 2, «Death Deceived», págs. 56-75. Para un informe sobre el famoso proceso de salvamento del físico ruso Landau, véase A. Dorozinski, The Man They Wouldn’t Let Die (New York; The Macmillan Company, 1956). Pueden encontrarse artículos a nivel popular sobre «volver de la muerte» y el tratamiento de la muerte como proceso reversible, en «The Reversal of Death», The Saturday Review, agosto 4, 1962; «A New Fight Against Sudden Death», Look, dic. 1, 1964. Los trabajos soviéticos y sus conceptos sobre la muerte pueden basarse ideológicamente en los principios de la dialéctica: En la vida cotidiana podemos ver cuándo un animal, por ejemplo, está vivo o no. Pero si nos basamos en una indagación más estricta, encontramos que esta, en muchos aspectos, es una cuestión más compleja, tal como lo demuestran los casos legales. Los juristas se han exprimido el cerebro para descubrir un límite racional más allá del cual el matar a una criatura en el vientre materno, constituya asesinato. Es imposible determinar en forma absoluta el momento de la muerte, ya que la psicología sostiene que la muerte no es un fenómeno instantáneo, momentáneo, sino un proceso muy prolongado. De la misma manera, todo ser organizado, en cada momento, es y no es el mismo... De F. Engels, Socialism: Utopian and Scientific (New York; International Publishers Co., Inc., 1935), pág. 47. [Hay varias traducciones al español.] Véase una discusión de los conceptos primitivos de la muerte, con énfasis particular sobre el pasaje de la vida a la muerte, en I. A. Lopatin, The Cult of the Dead Among the Natives of the Amur Basin (The Hague; Mouton and Company, 1960), págs. 26-27, y 39-41.

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(y, al contrario de los argumentos acerca de la vida después de la muerte del siglo XIX, es legitimado por el pensamiento y la tecnología médicos de hoy día), son previsibles las consecuencias que tendrá sobre ciertos aspectos de la estructura social del hospital, requiriendo quizá que se dé un cuidado mucho más intensivo y continuo al paciente «moribundo» o «muerto» que el que se da actualmente al menos en el County (en el Cohen Hospital donde el cuidado del supuesto «muerto» es siempre muy intensivo, tales desarrollos serán menos alentados que en el County). Por lo general en el County parece haber una relación más bien estrecha entre la edad, los antecedentes sociales, y el carácter moral de los pacientes y la cantidad de esfuerzo que se hace para intentar revivirlo cuando los «signos de muerte clínica» son detectados (y, por lo tanto, el esfuerzo que se pone en prever su aparición, en primer lugar). Al comparar las costumbres en los diferentes hospitales en este aspecto, parece mantenerse la relación general, si bien en las instituciones privadas más poderosas como el Cohen, la suma de la atención que se da al «inicialmente muerto» es mayor. En el County los esfuerzos para revivir a los pacientes son superficiales con la excepción de los muy jóvenes o los ocasionalmente más ricos que por algún accidente son llevados a la sala de guardia del hospital. No presencié en el County casos donde, por ejemplo, se haya dado masaje cardíaco externo a un paciente cuyo corazón fuera inaudible para el estetoscopio, si tal paciente superaba los 40 años. En el Cohen Hospital, por otra parte, el masaje cardíaco es una rutina normal, y no es raro que se tomen medidas más drásticas, tales como administrar inyecciones de adrenalina directamente al corazón. Mientras que —en el Cohen— se toman estas prácticas con respecto a muchos pacientes si se descubre a tiempo la «posible muerte» (y estos descubrimientos se deben a la atención que se da al paciente «moribundo») en el County se reservan para casos muy especiales. Hablando en términos generales, cuanto más edad tenga el paciente, más fácil es que su «posible muerte» se tome como muerte declarable. Antes de que un joven de 20 años que llega a la sala de emergencia con la suposición de muerte agregada al formulario que lleva el conductor de la ambulancia con sus determinaciones sobre el estado del paciente sea declarado muerto por el médico, se escuchan largamente sus latidos, ocasionalmente se realizan esfuerzos para estimular el corazón, se le administra oxígeno y quizá se le dé alguna medicación estimulante. Menos tiempo pasará entre la detección inicial de los latidos inaudibles y el pulso nulo y la declaración de la muerte si la persona tiene 40 años y muchos menos si tiene 70. En la medida en que pueda ser detectado no hay diferencia alguna entre hombres y mujeres en este sentido, ni tampoco entre «pacientes» blancos o negros. Pacientes muy viejos que en principio fueron considerados muertos sólo sobre la base de la determinación del conductor de la ambulancia, han sido puestos en un cuarto vacío y se les hizo «esperar» varios minutos antes de que llegara algún médico. El anuncio del conductor de un «posible» coloca un esquema de interpretación en torno del acontecimiento, así el médico espera encontrar una persona muerta y atiende al paciente bajo ese aspecto. Cuando llega una persona joven también bajo el rótulo de «posible» el conductor trata de imprimir un sentido más de alarma al arribo tocando la sirena muy fuerte y dejándola sonar una vez que se ha detenido, así en ese lapso enteró a la sala, al personal, de que ha de esperarse «algo especial» y que se debe actuar rápida y adecuadamente. Cuando se trata de un paciente más joven, las maneras del conductor son más dramáticas. La rapidez con que entra la camilla y el grado de excitación que se adivina en su voz al explicar las circunstancias al empleado del escritorio aumentan en estos casos, y puede observarse una relación directa entre el tono y lo prolongado de la sirena y el así llamado «valor social» de la

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persona que trasporta. 27 Cuando más anciana sea ésta, menos consciente será el examen que sufrirá; frecuentemente los ancianos son declarados muertos sobre la base de un simple examen estetoscópico del corazón. Cuanto más joven sea, tanto más probable es que la declaración de la muerte sea precedida de un examen que implica la inspección de los ojos, el intento de encontrar un pulso, tomar la temperatura del cuerpo, etc. Cuando llega una persona joven y es anunciada por el conductor como un «posible» pero sin embargo no se le observa respirar suavemente o tener un latido audible, hay una rápida movilización de los esfuerzos para estimular la respiración y los latidos cardíacos. Si es una persona mayor en condiciones similares, habrá una movilización pronta de esfuerzos idénticos; sin embargo, el tiempo que trascurre entre el punto en que cesa de percibirse la respiración y los latidos del corazón se detienen, y se hace la declaración de la muerte, diferirá de acuerdo con la edad del paciente. La ubicación de la persona en la estructura de edades de la sociedad no es el único factor que influirá en el grado de asistencia que reciba cuando su muerte sea considerada posible. En el County Hospital se aplica una notable serie adicional de consideraciones, relativas al supuesto «carácter moral» del paciente. La presencia de alcohol en la respiración de un «muerto a la llegada» es casi siempre notado por el médico examinador, que enseguida anuncia a sus colegas que el hombre es un ebrio. Esto parece conformar un elemento que justifica un menor esfuerzo para intentar revivirlo. El paciente alcohólico es tratado por los médicos del hospital, no sólo cuando el estado de su cuerpo, vivo o muerto, está por definirse sino a través de todo el tratamiento médico, como una persona por cuya curación puede disminuirse el interés. Hay una gran proporción de pacientes alcohólicos en el County; su tratamiento a menudo implica una clasificación más pronta de «moribundo» y una más marcada suspensión del tratamiento curativo que el que se observa con los pacientes no alcohólicos. En un caso, la decisión sobre administrar o no sangre a un alcohólico que tenía una seria hemorragia de úlcera estomacal, se decidió negativamente, y se anunció que tal decisión se basaba en el hecho de su alcoholismo. El interno a cargo del tratamiento fue interrogado por una enfermera: «¿Ordenamos más sangre para esta tarde?» y el médico respondió «no le veo ningún sentido a eso, porque aunque podamos detener la hemorragia, el hombre seguirá tomando igual y la semana que viene volverá de nuevo por más sangre». En la circunstancia de «muertos a la llegada;», las declaraciones de los alcohólicos se hacen sobre la única base del examen estetoscópico del corazón; aunque estas personas estén en la edad en que si no fuesen alcohólicos recibirían mucho mayor atención médica antes de proceder a tal declaración. Entre otras categorías de personas cuyas muertes se declaran pronto y cuyo estado de «moribundos» es prontamente observando para adjudicarle el tratamiento paliativo, están los suicidas, los drogadictos, las prostitutas, los agresores en crímenes violentos, los vagabundos, los que pegan a sus mujeres, y en general aquellas personas cuyos caracteres morales son considerados reprochables. Dentro de una perspectiva temporal limitada, pero no necesariamente insignificante, la posibilidad del «morir» y aun la de estar «muerto» son parcialmente una función del lugar que la persona ocupa en la estructura social, y no simplemente en el sentido o por lo menos no en el sentido usual del hecho de que el

27 Encontramos una explicación del «valor social de la pérdida» en el contexto de los sentimientos de las enfermeras, con respecto a la muerte de los pacientes, en A. Strauss y B. Glaser, «The Social Loss of Dying Patients», American Journal of Nursing, 64, núm. 6 (junio, 1964).

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más rico recibe más atención. 28 Si uno sospecha que tendrá un ataque al corazón, es mejor que se cuide de estar bien vestido y que mantenga el aliento limpio si existe la posibilidad de que será trasladado a la sala de emergencia del County bajo el rubro de «posible». Hay una serie de consecuencias prácticas de declarar muerto a un paciente en el ambiente del hospital. Su cadáver puede ser despojado de las ropas, alhajas y demás, amortajado para darle el alta, la familia notificada por su deceso, el forense informado en casos de «muertos a la llegada», etc. En la unidad de emergencia hay una serie especial de procedimientos que pueden ser parcialmente definitivos de la muerte. Los casos de «muertos a la llegada» son usados en formas muy «interesantes» en los hospitales de Estados Unidos. La entrada de cuerpos muertos, o lo que propiamente se denomina cadáveres, es considerada como una colección de «chanchitos de la India» en el sentido en que pueden conformarse una serie de procedimientos sobre estos cuerpos para bien de la enseñanza y la investigación. En cualquier «hospital escuela» (en el caso del County uso este término en un sentido menos estricto, es decir un hospital que emplea internos y residentes; en otros ambientes un «hospital escuela» puede implicar una instrucción sistemática, institucionalizada), el medio ambiente médico no es considerado meramente como una colección de casos para tratamiento, sino como información muy importante para la experiencia. Este interés puede justificar legítimamente la incorporación de una variedad de procedimientos, exámenes, indagaciones y cosas por el estilo, que son ajenas y a veces hasta chocan con el tratamiento en sí; caen dentro del interés de aprender «medicina», ganar experiencia, adquirir habilidades técnicas, etc. El principio que rige la organización de las actividades médicas asistenciales en el hospital de enseñanza, y quizá más aún en el hospital de distrito donde el valor social de los pacientes no es muy estimado, es la importancia de toda actividad relativa a la adquisición de habilidades de valor general. Los médicos creen que dentro del mérito de estas instituciones está la facilidad con que se justifica la organización selectiva de la atención médica a fin de maximizar los beneficios generales del conocimiento y la eficiencia técnica que logran trabajando con un caso determinado. La idea del «caso interesante» no es en el County una noción simplemente casual, sino un principio exigido para enfocar la atención. El médico privado está en una situación más comprometida en cuanto a su relación con todos y cada uno de sus pacientes; y mientras que puede observar un caso u otro como especialmente interesante, no puede basarse en este interés para dedicarles más o menos atención (su recompensa en los casos que no revisten interés, es, desde luego, el arancel, y los médicos brindan una mayor atención a aquellos pacientes que están pagando más). En el County, el grado de interés que reviste un caso es un hecho de importancia crucial, y que puede invocarse para legitimar el modo en que el médico enfoca y debe enfocar su atención. En cirugía, por ejemplo, encuentro muchos Las personas famosas que entran como «muertos a la llegada» son siempre atendidas con esfuerzos de resucitación considerablemente prolongados e intensivos. En la muerte de Kennedy, por ejemplo, se informó que: Médicamente, era evidente que el presidente no vivía cuando fue traído. No había respiración. Tenía las pupilas dilatadas, fijas. Se trataba, evidentemente, de una herida mortal en la cabeza. Desde el punto de vista técnico, sin embargo, usando una vigorosa resucitación, empleando tubos intravenosos y todas las medidas auxiliares usuales, pudimos lograr el símil de un latido cardíaco (The New York Times, nov. 23, 1963, pág. 2).

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ejemplos. Si durante una mañana en una sala de operaciones se programa un caso «raro», y en otra uno «usual», no hay dificultad en conseguir personal para presenciar y colaborar con el primero, mientras que el trabajo que se desempeña en la otra sala es meramente «usual» sin tener en cuenta consideraciones tales como la posibilidad de la muerte en cada procedimiento, la condición física del paciente, etc. No es raro encontrar que en el County los internos se intercambian en la limpieza previa a una apendicetomía y van por turnos a observar en la puerta vecina un injerto de piel o una operación de pecho. 29 En las salas de medicina, y sobre la base de la observación general, uno puede obtener una correlación precisa entre el tiempo que los médicos gastan en discutir y examinar pacientes y el grado de interés de sus problemas profesionales. Incluyo este aspecto general para señalar la orientación predominante del County en asuntos tales como «conseguir práctica» y el principio organizativo general en que se basa la propiedad de usar casos para fundamentar tal práctica. No sólo los pacientes vivos son su objeto; también los cadáveres. Hay una norma en la unidad de emergencia por la cual a todo «muerto a la llegada» se le debe insertar un tubo «endotraquial» a través del cuello. Esto sólo puede hacerse una vez que el paciente sea declarado muerto. La razón de tal práctica (y es una regla que deben aprender todos los nuevos internos, como parte de su adiestramiento en medicina de emergencia), es que este tubo es muy difícil de insertar ya que requiere mucha fuerza y cuidado y, en la medida en que puede ser muy doloroso, no puede practicarse en pacientes «vivos». El cadáver debe ubicarse de tal manera que el cuello cuelgue en un ángulo tal que el tubo entre rectamente por el canal. En algunas circunstancias, cuando es necesario establecer un rápido «paso aéreo» (un canal de respiración abierto) el tubo endotraquial puede ser un sustituto adecuado de la traqueotomía. El cadáver del «muerto a la llegada» en su tránsito de la escena de la muerte hacia la morgue constituye una oportunidad ideal de aprendizaje experimental. El procedimiento no se lleva a cabo con todos los pacientes muertos, aparentemente porque es parte del adiestramiento que se recibe en la unidad de emergencia, y la instrucción debe impartirse allá mismo. Tampoco se efectúa con todos los casos de «muerte a la llegada», ya que algunos médicos al parecer no gustan manipular cadáveres que nunca, como pacientes, estuvieron bajo su atención, y les disgusta manejarlos en la manera requerida por tal procedimiento. Es importante observar que una vez realizado, se efectúa más frecuente e intensivamente con aquellas personas que son consideradas como partes del nivel más bajo de la estructura social. No he observado casos de niños utilizados como objetos de esta práctica, ni tampoco de adultos bien vestidos, de edad mediana, pertenecientes a la clase media. En una ocasión fue traída a la unidad de emergencia una mujer que había ingerido una dosis fatal de doral y algunos médicos, una vez muerta, se turnaban tratando de insertarle el tubo endotraquial después de lo cual uno de ellos sugirió que debía vaciarse el estómago para ver su contenido a fin de observar qué efectos tiene el doral sobre las secreciones gástricas. Se le hizo un lavado y se extrajeron los contenidos del estómago. Un jefe de residente dejó la sala y reunió un grupo de internos con el pretexto de que debían observar a la mujer por los resultados aparentes de la ingestión de doral. En efecto, los médicos condujeron su propia investigación de autopsia sin haber realizado una 29 En el Cohen tal intercambio del staff interno no está permitido. Los internos y residentes tienen asignada una tarea quirúrgica particular en la que deben permanecer durante todo el trascurso del procedimiento.

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sola incisión. En varias ocasiones similares los médicos explicaron que con este tipo de casos realmente no sienten la misma molestia que cuando manejan un cadáver, o cuando actúan así en el caso de la «muerte natural» de una persona moralmente correcta. Las víctimas del suicidio son frecuentemente objetos de curiosidad, y mientras que hay una gran repugnancia en trabajar con tales pacientes y sus cadáveres (particularmente entre las enfermeras; algunas no tocan los cuerpos de estas víctimas) tal «práctica» entre los médicos no es considerada repugnante. Una mujer fue llevada a la sala de guardia; ella se había herido de bala, la que entró por el esternón y pasó a través del riñón. Había tomado un rifle, se apuntó al pecho y apretó el gatillo. Al llegar a la sala de guardia estaba todavía viva y muy conversadora, y si bien sufría mucho y tenía miedo, pudo entablar y dirigir la conversación. Se le dijo que necesitaría cirugía y fue trasladada a la sala de operaciones; la siguió un grupo de médicos, todos interesados en ver el daño que había hecho el disparo (uno de los médicos lo dijo en voz alta, muy cerca de su camilla). Durante la operación los médicos observaron su cuerpo como si estuviesen ante una autopsia. Una vez reparado el daño crítico y cuando hubo buenas razones para creer que la mujer sobreviviría, entraron en algunas incursiones quirúrgicas laterales, explorando el tejido muscular en las áreas de la espalda a través de las cuales pasó la bala sin hacer ningún daño que requiriese una reparación especial, con excepción de unir las partes que sangraban y suturar. Uno de los cirujanos realizó una operación lateral haciendo una incisión en un área de piel circundante a la entrada de la herida en el pecho, para examinar, según anunció a sus colegas, la estructura del tejido a través del cual pasó la bala. Anunció explícitamente que tuvo como único motivo la curiosidad; uno de los cirujanos habló de la operación como de una «autopsia a un paciente vivo», comentario que fue seguido de algunas risas. En otro caso, un hombre fue alcanzado por un disparo en la cabeza, y una vez que se reparó el daño en la herida, algo así como una lobotomía frontal natural, se exploró el área adyacente de la entrada de la bala, en la frente, ante la línea del cabello. Durante esta exploración el cirujano dijo a una enfermera que avisara al Dr. X; y cuando el Dr. X entró, los dos, bajo la mirada de un gran número de internos y enfermeras, realizaron otra incisión, que según me dijo un interno era innecesaria en este tratamiento y deja una cicatriz notable en un lado de la frente. El propósito de la aventura era explorar la estructura de esa parte del rostro. 30 Los médicos justificaron la incisión adicional señalando el «hecho» de que teniendo una herida tan linda como la que igual le quedaba, un poco más no sería nada. Durante las mismas autopsias los cadáveres son utilizados rutinariamente para adquirir experiencia en las técnicas quirúrgicas; muchas incisiones, exploraciones, etc., se realizan sin que fueran necesarias para descubrir la «causa» de la muerte. Frecuentemente, especialistas en entrenamiento asisten a autopsias sin ningún interés en la muerte del paciente, y esperan que finalice el acto legal del procedimiento para que les sea entregado el cadáver a fin de practicar. Se hacen operaciones ficticias sobre cadáveres, a menudo con colaboradores, simulando las condiciones de una operación real, deteniendo hemorragias que evidentemente no necesitan ser detenidas, suturando en el interior, etcétera.

Esta parte del cráneo, que se halla delante de la línea de crecimiento del cabello, no puede ser examinada durante la autopsia a causa de un contrato entre los empresarios fúnebres locales y el departamento de patología, por el cual las áreas de] cadáver que se expondrán a la vista deben hallarse libres de incisiones quirúrgicas.

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VIDA Y MUERTE: UN CASO ESPECIAL DE INTERDEPENDENCIA Hasta ahora he examinado algunas de las prácticas hospitalarias relacionadas con «morir» y «muerte» y traté de reiterar el hecho de que estas categorías de acontecimientos se emplean de diversos modos en diferentes secciones del hospital, encajan en el contexto de las actividades organizacionales rutinarias del hospital y los puntos de vista del paciente, y por lo tanto siempre se las puede considerar al menos en parte como categorías sociales. La parte final de este capítulo se dedicará a la explicación de una situación muy especial de «morir» y «muerte», la del recién nacido y del prematuro. 31 En el County Hospital hay un sistema de definiciones y medidas de peso encaminado a describir el estado de los fetos. De acuerdo con su peso, medida y período de gestación, hasta el período del parto (o cuando es expelido) el feto puede ser considerado «humano» o no. En el County la línea divisoria son 550 gramos, 20 centímetros y 20 semanas de gestación. Cualquier criatura que tenga dimensiones menores o que sea de edad «embriónica» menor se considera no-humana o mejor dicho, no es considerada «humana»; el término que más se utiliza para describir esta «cosa» es «feto abortivo» o, simplemente, «aborto». Si nace sin signos de vida se la tira al baño o bien se dispone de ella, colocándola, por ejemplo, en un frasco para su estudio patológico. Cualquier criatura que tenga dimensiones mayores o mayor edad «embriónica» es considerada humana, y si «nace» sin signos de vida, o con signos de vida que dejan de observarse en algún momento posterior, no puede legalmente ser tirado por el toilette, sino que se le debe tributar la despedida ritual propia de la raza humana. No sólo se lo ha de despedir propiamente, sino que, como condición de la despedida, primero debe ser admitido. Estamos tratando aquí con una «cosa» que, en el nivel mínimo de aceptabilidad, es del tamaño aproximado de una libra de manteca. Este «humano» debe ser admitido en el hospital, envuelto en una mortaja de morgue, ubicado en la morgue del hospital y enterrado bajo tierra por cualquier funebrero autorizado. Las criaturas que caen bajo el límite definicional no son consideradas «muertas», ya que para estar «muerto», si la «muerte» es ese estado que requiere una variedad de procedimientos mortuorios, primero ha de ser posible algo que puede llamarse «vida» y la vida, a su vez, no es simplemente el fenómeno biológico de la actividad celular, sino un estado social de cosas. Una «cosa» que llegue al límite tendrá toda su existencia informada en las cuentas oficiales de la sociedad, desde el inventario demográfico anual del hospital hasta los informes del censo de Estados Unidos. Un feto de 15 semanas de gestación, que pesa menos de una libra y es menor de seis pulgadas, que tiene pulsaciones, por ejemplo, no es sin embargo un humano viviente, ya que un humano viviente es definido procesalmente en el hospital como una criatura que, por ejemplo, debe admitirse en el hospital y puede morir, es decir, ser tratado como una persona muerta, y enterrado como corresponde. No puede disponerse de una criatura con pulsaciones, ni tampoco puede ser admitida en el hospital; su estado será simplemente el de «cosa» y una vez que deje de pulsar, lo cual ocurre siempre después de su expulsión del útero y separación de la placenta, podrá disponerse de ella. No se desplaza de la vida a la muerte en el sentido social de estas categorías, sino de la actividad biológica a la inactividad. No se hace Véase una explicación general de los problemas definicionales en este terreno, en G. Williams, op. cit., págs. 5-10.

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intento alguno para que siga teniendo pulso, a pesar de que ciertos médicos concuerdan en que la actividad biológica puede ser estimulada artificialmente y por lo tanto mantenida durante un período bastante prolongado. Un pediatra explicó que un feto aproximadamente de 18 a 20 semanas de gestación puede mantenerse vivo durante un tiempo si se lo coloca en la incubadora y se lo alimenta artificialmente. Observó que esto puede lograrse sobre una base experimental. Sea posible o no, que yo sepa no se han hecho tales intentos; estas «cosas» son consideradas incapaces de vivir, no viables. El feto que pase el límite definicional y sea considerado «humano», vivo o muerto, sin embargo no siempre es tratado como lo especifican las reglamentaciones. El feto de 20 semanas, que exceda los 20 centímetros y los 550 gramos está, si tiene pulsaciones al nacer, en las condiciones ideales para ser colocado en la incubadora y tratado como paciente del hospital. En más del 96 por ciento de los casos un feto de estas condiciones no sobrevive más que unas pocas horas o días después del nacimiento, aun incubándolo, dado el estado de la capacidad médica en estas áreas (y quizás, a su vez, el interés de los médicos por evolucionarlas). El porcentaje de supervivencia aumenta en una clara progresión lineal al aumentar el peso y el período de gestación (y esta relación puede ser en parte función del tipo de cuidado que se da a los fetos de diferentes dimensiones). Si el feto es un caso límite, los miembros del staff no lo pondrán en la incubadora, sino más bien lo mantendrán al aire libre, permitiéndole «morir» muy pronto después del parto. Si el feto llora, o lo que puede llamarse «respira», será incubado, ya que el llanto o la respiración son considerados como propios del embrión más desarrollado; una vez que se acalla el llanto y cesa la respiración, es bastante difícil considerar su estado como de «cosa». En el Cohen existe una práctica similar Si la criatura respira o llora, este hecho se toma como evidencia de su humanidad y permite considerar su posible vida o muerte como las de otros seres humanos. 32 La diferencia está que en el Cohen los entierros no son obligatorios a menos que los solicite la familia, aun para un bebé que haya nacido muerto. En el County se exigen entierros adecuados para un ser humano que definicionalmente responde a tal designación. El hecho de «llorar» o «respirar» tiene significación social, al parecer, porque como he podido deducir de las conversaciones que mantuve con los médicos, no tiene significación médica especial. El feto de 20 semanas que llora no tiene mejor aspecto, hablando médicamente, que uno de la misma edad pero «silencioso» (quizá «silencioso» no sea el término adecuado ya que para estar «silencioso» ha de ser capaz antes de «silenciarse»). Los hechos de «llorar» y «respirar» parecen ser socialmente significativos en la medida en que son «gritos de auxilio». El personal técnico de la sala de partos tiene cierta libertad para asignar los estados de vida, muerte, humanidad o «aborto», ya que tales determinaciones no siempre se realizan de manera precisa con el uso de una escala. La decisión en cada caso determinado, descansa sobre la cuestión de si el personal médico y de enfermería fija las posibilidades de vida de la «cosa» como «buenas» o «pobres» y sobre lo que establecen como las consecuencias de asignar status para otras actividades, que se explicarán más adelante. Mientras que el peso, las medidas y la «edad» son empleados por lo general como guías burdas, la exhibición de «conducta humana» en la forma de un grito o una respiración puede que proporcione a la «cosa» que legalmente se halla bajo el límite, el estado «humano» y la ausencia de tal conducta legítima a menudo un tratamiento que en otras circunstancias sería para un «humano» legal y que se da a un «aborto», particularmente si sus dimensiones 32

G. Williams, op. cit., pág. 7, tiene una descripción del significado de «respiración». 95

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exceden escasamente las exigencias límites. A pesar de que hay cierta flexibilidad al asignar estos estados siempre se pone cuidado en intentar tratar aquello que puede ser considerado propiamente como «humano» sin disponer de él. Este cuidado se justifica por el hecho de que ciertos pacientes son muy sensibles con respecto a este tipo de «productos» suyos y tienden a quejarse de que lo que ellos consideran su «bebé» es tratado como un espécimen. Los pacientes católicos son mirados como muy problemáticos en este aspecto, y los miembros católicos del staff son en general más conservadores en el uso de los criterios de definición (algunos de estos componentes del staff aducen que son demasiado elevados). En varias ocasiones los «familiares» católicos establecían quejas cuando veían que se disponía de sus «bebés» y en varias ocasiones en el County internos o residentes católicos exigían una muy informada entrada v salida de la «cosa» que en otras salas de parto hubiese recibido el tratamiento de espécimen. Entre los miembros protestantes del staff de la sala de partos existe la opinión de que las definiciones legales son demasiado estrictas y superficiales, y que los procedimientos de amortajar, dar de alta y enterrar un feto de una libra, rayan en lo obsceno. Una vez hecho un certificado de defunción, los procedimientos de dar de alta, amortajar y enterrar han de realizarse, y el médico tiene la decisión final en cuanto a preparar o no tal certificado. Un interno católico perdió prestigio en la sala de partos por preparar estos certificados para casi todos los partos de criaturas muertas, y a pesar de los intentos de «razonar con él» por parte de otros internos, residentes o enfermeras, insistió sobre su derecho de tomar tales decisiones. Las circunstancias del parto son especialmente interesantes desde el punto de vista de la conciencia de los familiares de la muerte, ya que aquí, a diferencia de lo que sucede en otras secciones del hospital, el familiar se halla presente en la escena de la «muerte» y esta escena genera momentos de verdadera tensión. Las mujeres en nuestra sociedad (y quizá en todas partes) esperan que sus hijos recién nacidos griten a viva voz y muy poco después de parto, y en verdad es así como sucede. Cuanto más largo es el período entre la completa expulsión del bebé del útero y el momento en que comienza a llorar, tanto más tensa se vuelve la situación interaccional. En el County existe la costumbre de hacer dormir inmediatamente a la «madre» en caso de haber dado a luz un niño anormal. Las modernas técnicas de anestesia de gas, permiten una muy rápida inducción del sueño, de tal modo que cuando el médico intuye que el bebé no gritará o cuando el lapso se prolonga demasiado, dan una orden visual a la enfermera asistente o al anestesista para que administre el gas. Las mujeres se mantienen a menudo dopadas durante los últimos minutos del parto, y un obstetra informó que esto se hace tanto para evitar escenas si surge algún problema, como para evitar el dolor del parto. Los obstetras utilizan un medio muy hábil para manejar la siempre posible situación de conflicto; tan pronto como aparece la cabeza del niño en la abertura de la vagina, obtienen una jeringa de succión. Cuando la cabeza ha salido lo suficientemente como para dejar libre la boca, los médicos comienzan a succionar el mucus y estimular el llanto. La razón de esta práctica, aparte del interés de conseguir que el niño esté pronto en el «aire exterior», es que cuando más pronto el médico estimula el llanto tanto más pronto puede descubrir el posible problema y así tiene tiempo para ordenar la anestesia antes de que la madre se dé cuenta de las dificultades. Las madres esperan oír el llanto una vez que ha salido toda la criatura, lo cual puede sentir; empezar a succionar pronto le da al médico un margen de seguridad al observar la detección simultánea del problema. La disposición mediante la cual la madre no puede ver desde su posición lo que está 96

«MUERTE» Y «MORIR» COMO SITUACIONES SOCIALES

«sucediendo abajo», también contribuye a darle plazo al médico (los obstetras se quejan en el County por la nueva práctica mediante la cual se coloca un espejo de tal manera que las mujeres pueden presenciar el parto de la criatura; este espejo permite a la madre una mayor supervisión del área crítica y sus acontecimientos del que los médicos aprueban). Si la madre detecta el problema, sin embargo (lo cual ocurre muy pocas veces), se le dice evasivamente que no se preocupe y se le administra gas rápidamente, con la explicación usual de que es necesario administrar anestesia para proceder a la episiotomía. En varias ocasiones se escuchó inquirir a las madres ansiosamente, «murió mi bebé, ¿no es así?». Los médicos del County no consideran a esto una pregunta y responden con algo así como «descanse, señora...» (o, en el County, a menudo, «señorita») y se les administra gas prontamente. La circunstancia más frecuente del parto de fetos «muertos» es el parto prematuro y cuanto más prematuro es éste, tanto más espera la «madre» expeler a un ser muerto. Con el nacido muerto inesperado es que se producen de manera más seria los problemas interaccionales, si bien aun en estos casos se han observado en el County muy pocas ocasiones donde la anestesia no fue suficiente para manejar siquiera momentáneamente la tarea de separar al familiar de la escena de la «muerte». Los médicos y enfermeras exhiben, como señal de vinculación de la madre con el «futuro niño» una conducta especial durante el parto y en los momentos críticos del silencio. En el County existe la impresión general de que una gran proporción de los recién nacidos son «inesperados» y esto puede decirse sobre todo porque los partos prematuros y los de recién nacidos muertos no solamente se toman fríamente sino que muchas veces dan lugar a un cierto alivio. Hubo tres casos de mujeres que expresaron su contento de haber dado a luz criaturas muertas. Cuanto más indiferente sea la actitud de la madre frente al proceso del nacimiento y durante el período de tenso silencio que sigue al parto de una criatura con problemas, tanto más tranquilamente los miembros del staff pueden considerar el caso límite como no humano. La mujer que durante el parto se queja en el sentido de que no desea la criatura, es la que después, en caso de tratarse de un bebé normal, más se quejará de que lo tratan como a un espécimen. En la mayoría de los casos, a pesar de la poca libertad que el personal de la sala de partos tiene para realizar tales decisiones, el resultado de las distribuciones de varias categorías de status se relaciona estrechamente con el criterio del peso, la medida y la edad. Las consecuencias de tratar a una «cosa» de una libra, seis pulgadas, como «humana» merecen algunos comentarios, ya que una serie de problemas administrativos rodea el manejo de estas «cosas», relacionándose con la responsabilidad de proporcionar un entierro, con la organización social de la morgue. Estas consecuencias especiales de la «muerte» conforman una categoría que tiene algunos aspectos sociales adicionales de mucho interés. Estas «cosas» son amortajadas y depositadas en la morgue del hospital y los familiares son informados de que su responsabilidad es contratar una empresa para arreglar el funeral de su «chico». Un acontecimiento común en el County, al que los miembros del staff señalan como ejemplo de la «inmoralidad» de los pacientes, es que tales «criaturas» son a menudo abandonadas en la morgue, o sea que sus familiares no se preocupan del entierro y, después de un período de algunos días, semanas, en algunos casos, o meses, los restos del bebé siguen allí. Algunos de estos padres son difíciles de ubicar, ya que muchos de ellos dan 97

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nombres falsos en su admisión al hospital, particularmente las «madres» solteras. El County tiene un servicio que permite a las familias insolventes, una vez establecida dicha insolvencia, financiar el servicio fúnebre del muerto. El hospital emplea un «director de servicios fúnebres», tiene un coche muy viejo que se utiliza para trasportar a los pacientes fallecidos desde el hospital hasta el cementerio municipal, y en el subsuelo hay una gran sección que pertenece al departamento de carpintería dedicada a la fabricación de ataúdes, práctica que al parecer no existe en los hospitales privados de Estados Unidos. Si los familiares lo desean y hacen un acuerdo previo, hasta puede brindárseles una simple ceremonia ante la tumba. Muy pocas de las familias de fallecidos en el County pueden darse el lujo de optar por esta ceremonia, ya que el hospital tiene una lista de establecimientos mortuorios privados con una tarifa especialmente baja para los pacientes de caridad, y tales tarifas a menudo son realmente muy reducidas. Los asistentes del hospital que tienen la función de discriminar las familias en este aspecto, tienen una regla por la cual si pueden afrontarse los servicios de cualquier establecimiento privado, no se brinda el servicio de entierro municipal. Un asistente declaró que de hecho hay pocas solicitudes por estos entierros; que la mayoría de los pacientes desea enterrar privadamente a sus familiares y que la mayor parte de ellos tienen seguros de entierro y tumbas familiares. Esto no sucede con los nacidos muertos y los prematuros. Los mismos requerimientos para demostrar capacidad financiera se aplican para conseguir un entierro municipal para el «nacido muerto» o «prematuro». Los «padres» deben venir al hospital a fin «de verse con un asistente» (frase que usan las enfermeras de admisión que a menudo pasan la mitad de su día telefoneando a las familias para informarles de su «responsabilidad») y arreglar que su «criatura» tenga el entierro municipal. Es interesante que los términos «criatura» y «bebé» se usen para referirse a estos objetos, mientras que los que no alcanzan el límite no son así designados. La enfermera de admisión usa los términos «criatura» y «bebé» como recurso para atraer a los familiares al hospital, en una carta formulario que envía tres veces, después de lo cual se notifica a la policía. La carta comienza así: Estimado... Esta carta se refiere al entierro de su bebé, nacido el... Es necesario un esfuerzo más importante por parte del hospital para mantener a la morgue libre de la acumulación de «fetos» amortajados, apilados. En todo momento hay siempre alrededor de unos 20 paquetes de éstos. Compárese esto con el promedio de media docena de cadáveres de adultos, teniendo en cuenta que entre éstos es mayor la mortalidad. En repetidas ocasiones el número se eleva de tal manera que el personal de la morgue se desespera, en parte por el hedor que despiden los cadáveres, lo cual es motivo de que los médicos eviten las autopsias, y en parte por el espacio que ocupan estas «cosas». Cuando se da una situación de este tipo, se presiona a los asistentes para que autoricen entierros municipales, a pesar de la falta de entrevista personal con los familiares. El interés para mantener la tasa de circulación elevada hace que se tome una actitud más comprensiva para con la responsabilidad financiera de los; familiares y así suele suceder que con sólo pedir el entierro, sé los dan sin mayores interrogatorios. Periódicamente se hacen grandes campañas para disponer de la acumulación de cadáveres, y la enfermera de admisión pasa varios días al lado del teléfono tratando de «contactar» a todos los familiares que pueda. Una vez se estableció una regla por la cual si un «bebé» permanecía en la morgue por más de seis semanas, podía ser enterrado sin 98

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entrevista financiera, y se dio el caso de gran número de bebés que fueron desplazados de la morgue en la misma época. Los que trabajan en la fabricación de féretros en la carpintería del hospital, preparan generalmente pequeñas cajas especiales para estos entierros, pero en esa ocasión, para consternación del administrador, todos los pequeños cadáveres fueron colocados en un solo ataúd para adultos. En seguida se abolió la regla de las seis semanas. La situación del «prematuro» es considerada por muchas personas del County como repugnante. La exigencia de un entierro, poco común en otros hospitales, donde la familia se hace cargo del muerto, surgió del interés especial del fiscal de distrito, católico, y de su influencia en estos asuntos. «Morir» y «muerte» se vuelven especialmente interesantes en esta área, donde una «cosa», en virtud de un sistema de definiciones numéricas, puede convertirse en el objeto explicado, responsable de una variedad de procedimientos administrativos oficiales y una serie de acciones altamente burocráticas, en virtud de una diferencia en libras de carne. Si un feto da un grito o respira una vez, establece su derecho a ser tratado dentro de algún ritual económico, administrativo, y por las instituciones familiares del bienestar y la sociedad civil. Su existencia social puede ser establecida si crece prenatalmente hasta una dimensión determinada. Las cartas formulario que hablan de él como de un «bebé», la fabricación de pequeñas cajas en la carpintería, la exigencia de cumplir con responsabilidades «familiares» para con él, su entrada en los informes demográficos oficiales por medio de los certificados de nacimiento y defunción obligatorios, constituyen los tratamientos que hacen del objeto un ser social; puede decirse que son una definición mínima de la vida y de la muerte. Hay un principio y un final, y no mucho más entre ambos, quizás un latido o dos, pero este principio y final son señalados por los formularios sociales estandarizados, obligatorios, mediante los cuales se marca todo principio y todo final. Quizás una de las razones por las cuales el County tenga tantas dificultades en conseguir que los «familiares» asuman sus «responsabilidades» frente a estos hijos es que la idea de «padre» o «madre» no está convenientemente subrayada por el cuerpo de asistentes, y son estos hombres y estas mujeres y no los «padres», los «irresponsables». La obligación de la responsabilidad de enterrar de los parientes, parece actuar sólo si el respeto por el fallecido como pariente es operativo. En la sala de partos a la mujer se la llama a menudo «mamá», aunque no tenga hijos, y muchas veces antes de que nazcan éstos. Los obstetras en el County (al igual que en el Cohen) conversan por lo general con sus pacientes antes y durante el parto y emplean el término «mamá» al referirse a ellas, al dar avisos, instrucciones, al preguntarles sus sensaciones, etcétera. Este uso no existe hasta que la mujer no entre en la sala de partos y comience a parir, es decir cuando la cabeza del niño aparece en la abertura de la vagina, si bien aún no ha pasado de ella. Pero su sola aparición justifica conversaciones como «vamos, mamá, lo hace muy bien, respire profundo» o «un ratito más, mamá, y estará» o «la cabeza está saliendo, mamá, un empujón más y terminará todo». Una mujer embarazada de cinco meses y que por lo tanto se espera dé a luz a una criatura que no vivirá, una «cosa», no será objeto de esta designación en la sala de partos, aunque ya sea una madre, de hecho, en virtud de los hijos que ya tiene. El uso del término «mamá» es muy especial aquí, por cuanto se refiere no a una categoría de parentesco formal, sino a la «maternidad» concebida como la actividad de producir un niño humano vivo. Se tiene mucho cuidado en evitar el término, cuando es corto el período de embarazo de la mujer, y en general sólo se utiliza con las que completan los nueve 99

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meses. Si una mujer que cumple los nueve meses es llamada «mamá» y da a luz un niño muerto, todas las referencias al término «mamá» son suspendidas. Hay un asunto que escapa al alcance de este capítulo y es la consideración de las propiedades especiales de la «maternidad» bajo diversas condiciones, por ejemplo: cuando un niño ya mayor muere, y es único hijo, ¿retienen los «padres» el derecho a este término? ¿Puede considerarse «madre» una mujer que da a luz un hijo muerto y no tiene otros? En el caso del County, al darse el uso de madre en este modo especial, prenatal, quizá preparatorio, podemos encontrar que una mujer es «mamá», o sea que así se la designa aunque nunca haya tenido hijos, y sólo se la llama así durante el período que trascurre desde el comienzo del parto y el nacimiento de la criatura muerta. Sin embargo, al mismo tiempo, se espera que asuma sus «responsabilidades familiares» preparando un funeral para «su hijo».

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Hay una clase de acontecimientos hospitalarios cuyo carácter especial hace que sea obligatorio informarlos a los familiares del paciente, pregunten o no por ellos. «Un repentino empeoramiento», el resultado de un procedimiento quirúrgico, las circunstancias de un parto, los resultados de una investigación de laboratorio de importancia y la ocurrencia de una muerte, son acontecimientos de esta clase. Llamaré a estos sucesos «acontecimientos informables». 1 Estos acontecimientos tienen una característica y es que llevan asociada una regla por la cual una parte del personal es responsable de anunciar los acontecimientos y a la otra le está específicamente prohibido hacerlo. La distribución del personal con respecto a esta responsabilidad, en el County es: médicos-otros; en el Cohen es médico-a cargo-del-caso-otros. Si un familiar hace preguntas sobre un acontecimiento informable y se dirige a un miembro del staff que no tiene autoridad para responder, se lo envía a la persona apropiada; es decir, si en el County se le pregunta a una enfermera; «¿Qué muestran los análisis?», la enfermera envía al familiar a un médico; en la misma situación, en el Cohen el familiar es enviado al médico privado del paciente. Enunciando esa regla diferencial de otro modo, el personal del hospital puede ser dividido en informantes y no informantes. Las expectativas ante los acontecimientos informables se dan por ambas partes, así los miembros del público entienden que serán informados sobre la ocurrencia de tales acontecimientos sin tener que preguntar, es decir, no es necesario ningún procedimiento para averiguar, por ejemplo, cómo fue la intervención quirúrgica, cuál fue el resultado de los análisis, cuál es el sexo y estado del recién nacido, si ha muerto o no el familiar enfermo. Aunque estas preguntas se hacen de todos modos, el familiar sabe que no es necesario formularlas porque será informado. Así, por ejemplo, la pregunta «¿Cómo fue?» no requiere ser formulada para obtener información; más que una pregunta es un recurso conversacional. Cuando se hacen preguntas, aquellos que no tienen autoridad para responder y anunciar acontecimientos se sienten obligados a decirle a la persona interesada que será informada por la persona correspondiente, es decir, se le sugiere la norma de la autoridad. Debe señalarse que la clase «acontecimientos informables» se utiliza generalmente en la sociedad; los individuos crean expectativas con respecto, a aquellos asuntos de los cuales se creen con derecho a ser informados. También ha de señalarse, y mi última explicación encarará el problema, que los acontecimientos que son informables a algunos no requieren ser anunciados a otros; es decir, que hay, con respecto a cualquier acontecimiento informable dado, una regla de autorización que especifica a quiénes se debe una información y a quiénes no es debida. Con respecto a la mayoría de los acontecimientos informables en el hospital, se encuentran ocasiones episódicas específicamente estructuradas. La gente espera los Mediante esta clasificación no quiero significar que no haya muchas más cosas de las cuales uno se siente obligado a informar; por ejemplo, la enfermera sabe que es responsable de pasar los mensajes del paciente á los miembros de la familia. Trato de limitar mi atención a aquellos acontecimientos que tienen una estructura informativa claramente discernible, y cuyo ejemplo formal podría ser: «tengo algo que decirle».

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resultados de una intervención quirúrgica, de los análisis de laboratorio; los padres esperan el nacimiento de sus hijos. La espera de la información sobre tales acontecimientos ocurre dentro de situaciones claramente estructuradas, con una definida expectativa de los resultados por parte de los interesados. Es un hecho organizacional clave, no obstante, que las muertes no ocurren generalmente como resultados de situaciones episódicas específicamente estructuradas, sino que «tienen lugar» en el curso de enfermedades en evolución descendente. Una excepción es el caso «muertos a la llegada» cuando los familiares son llamados al hospital con muy poca información acerca de lo que ha sucedido, y llegan mucho más acordes con la escena que si ya hubiesen esperado la información. 2 Aquí, sin embargo, no queda muy claro cuáles son las alternativas esperadas. Sólo muy pocas veces las circunstancias que rodean una muerte en el hospital son tales que los familiares del paciente se hallan en una situación temporal donde esperan las novedades sobre la evolución del enfermo con respecto a la vida y a la muerte, en una relación de tiempo estructurada como cuando se aguardan los resultados de procedimientos quirúrgicos. En situaciones episódicamente estructuradas, por ejemplo, la situación quirúrgica, la de parto, y otras similares, se requiere una medida especial de inmediatez por parte del informante. Si un receptor puede considerar la aparición de un informante en la escena como motivada por las nuevas que trae, entonces es en seguida forzoso un «derecho a saber» con la medida de urgencia y solemnidad aparentemente proporcionales a la supuesta seriedad del asunto a informarse. Al anunciar los resultados de tales procedimientos, los informantes se sienten obligados a evitar rodeos para acercarse a las noticias. Se consideraría muy incorrecto, por ejemplo, que un médico al anunciar el sexo y estado de un recién nacido al padre que espera fuera, iniciara primero una conversación y en el curso de ella dejara caer como al acaso la información. Aunque muchos asuntos que A sabe de B se espera que se digan teniendo en cuenta consideraciones de tacto, inhibición, capacidad emocional del receptor, momento oportuno para dar la noticia, etcétera, en las situaciones de clara expectación tales consideraciones son más difíciles de mantener. No se justifica el ocultar las noticias sobre una operación que puedan disgustar al receptor, o demorar la información sobre un nacimiento porque el padre esperaba que fuese del sexo opuesto, etcétera. 3 Ni tampoco puede un informante, en las situaciones en que ha habido una anticipación de noticias claramente estructurada, demorar la información, La obligación de anunciar directamente tales asuntos, una vez que se haya iniciado el contacto personal, se debe al menos parcialmente al hecho de que el anuncio es considerado de cierta importancia y que el receptor se siente con el derecho de oír tales novedades. Si los miembros del staff quieren, por cualquier razón, evitar informar a los pacientes que están esperando, su principal estrategia consiste en no encontrarse con ellos. Cuanto más estructuradas episódicamente se hallen estas situaciones, con definidos principios y finales, tanto más difícil es para el informante aparecer ante los familiares sin las noticias. Los cirujanos, por ejemplo, disponen cuidadosamente sus visitas por el hospital de tal modo que una vez que entraron en Un informe de ficción clásico relativo a una situación donde las noticias de una posible muerte fueron esperadas en un esquema estructurado episódicamente, es el de James Agee, A Death in the Family (New York, McDowell, Obolensky, 1957), parte XI. 3 Hay una excepción importante, que se da cuando estas noticias se ocultan con premeditación de cierto individuo porque se supone que son malas para su salud. En el County Hospital por lo menos, la decisión acerca de tal ocultamiento no incumbe a los médicos. Estos sólo evitarán informar cuando los otros miembros de la familia se lo han pedido. 2

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cirugía, saldrán sólo con la información que se espera. Cuando ya el cirujano ha entrado, deberá permanecer hasta que se halle listo para la emergencia final. Sólo en los primeros minutos tiene una cierta libertad, de tai modo que si aparece dentro de ese lapso, se supone que las cosas «todavía no se iniciaron». En tales ocasiones claramente episódicas, las personas que no tienen autoridad para dar la información se basan en la idea de que la ocurrencia de acontecimientos críticos siempre coincide con la aparición del informante, y que hasta que éste aparezca, nada hay para informar. Por lo general hay en estas situaciones un claro límite entre áreas privadas y públicas, y las personas que no tienen autoridad para anunciar pueden surgir de las áreas backstage y no obstante actuar vis-a-vis con el futuro receptor a pesar de que el acontecimiento cuya información esperan aún no haya tenido lugar. A pesar de que los miembros del staff que pasan de un lado al otro de la sala de espera al entrar y salir a la de cirugía en el Cohen encuentran que los ojos se clavan en ellos cada vez que aparecen, saben que pueden confiar en el conocimiento que el público tiene de la estructuración de la autoridad. Cuando aparece el propio informante, sus maneras generalmente están encaminadas a comunicar que ahora está aquí, que tiene algo que informar, mientras que de hecho lo que está por anunciar puede haber ocurrido algún tiempo antes de su aparición. En tales situaciones, los miembros del staff confían en que algunos procedimientos tienen una lentitud inadvertida; así a un receptor se le puede dar a entender que «las cosas aún continúan» después que el trabajo principal ya ha finalizado. En la sala de maternidad hay un tráfico considerable hacia adentro y afuera de las puertas que dan a las salas de partos, y en el curso de la hora o más que trascurre entre el punto en que ya se sabe el sexo y estado del recién nacido y el momento en que el cirujano terminará de suturar la episiotomía, vestirse y tomar un rápido café antes de aparecer en la sala con las noticias, un gran número de miembros del staff pasará por la sala de «padres» sabiendo las novedades que éstos esperan, pero sin anunciarlas. La misma posibilidad existe en el sector de cirugía, donde la gente utiliza la ecología para crear la impresión de que el resultado de la operación no se conocerá hasta momentos antes de que aparezca el cirujano mismo. Quienes esperan las noticias, además, no conocen a ciencia cierta los sucesos de las áreas privadas, y no saben, por ejemplo, al aparecer una persona determinada, si ella tiene o no relación con el caso de su pariente. Mientras se supone que suceden una variedad de cosas del otro lado de las puertas, el personal particular no puede enfrentarse con casos particulares, a menos que los que esperan tengan conocimiento de las personas que atienden a sus enfermos. El área privada debe ser considerada como un complejo laberinto de subáreas independientes. En situaciones en que se esperan noticias importantes, es posible observar que los informantes hacen signos muy fugaces aludiendo a lo que los receptores esperan. Si el resultado de la intervención quirúrgica es pesimista, los cirujanos, al aparecer en la puerta de las salas de operaciones, asumen a menudo un aspecto solemne, indicando a los familiares que las noticias que traen son desfavorables. Tal preparación intenta efectivamente ubicar a los receptores en un esquema mental resignado, para, por ejemplo, no se precipiten sobre el médico con preguntas ansiosas, dificultándole más aún la información de las malas noticias, sino que, habiéndose anticipado éstas, permanecen silenciosamente esperando lo peor. En situaciones de noticias favorables, los informantes señalan en seguida este hecho 103

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con su sola aparición; se dirigen hacia los familiares a paso rápido, intentando acortar el tiempo cuando el receptor está preocupado sin motivo. Se sabe de cirujanos que han abandonado la sala de operaciones con una ancha sonrisa y comenzaron a conversar largamente antes de introducirse en la usual distancia conversacional. Un obstetra del Cohen gritó el sexo de la criatura a los familiares mientras se les acercaba a través del hall, casi corriendo. Parece haber una relación directa entre la distancia a la cual comienza la charla y el carácter de las noticias. En circunstancias de malas noticias, los informantes encaran al receptor lentamente y rara vez comienzan a hablar antes de que los separe una distancia física muy mínima, estando siempre presente el interés de colocar al receptor en tal situación que los curiosos no puedan participar de la información. Cuando se trasmiten buenas noticias, todos los presentes pueden participar, ya que el anuncio se hace en voz bien alta. Donde más notablemente se evidencia este júbilo es en la sala de maternidad, en la que siempre hay cierta participación colectiva en las noticias, por parte de todos los pacientes. 4 En el Cohen hay más interés en la definición adecuada de estas situaciones de información que en el County. En este último, donde el staff considera la ocasión de un nacimiento como un significado a menudo ambivalente para su clientela de clase baja (entre la cual la tasa de nacimientos ilegítimos es muy elevada), el anuncio de tales acontecimientos no se hace tan jubilosamente; a pesar de que las noticias serias no se trasmiten con falta de respeto, no puede verse el interés por la aflicción de los receptores que tanto se evidencia en la conducta de los médicos privados del Cohen con los miembros de los familiares. Los médicos emplean la ecología y la expectativa de la duración esperada de sus tareas, en una variedad de formas. En cirugía, los cirujanos terminan la parte crítica de una operación, dejan la sutura para los residentes e internos, y se toman un largo descanso hasta el momento de tener que informar a los familiares. En una ocasión se ha observado a un cirujano cambiar su guardapolvo, el barbijo y la funda de los zapatos, para pasar de la sala de operaciones a la de los médicos y, después de media hora de charla con sus colegas, volver a ponerse el guardapolvo y los zapatos, colgar el barbijo de su cuello en una posición que indique que acaba de quitárselo. Así fue como abandonó el sector para conversar con la familia. Con la capa y el barbijo puestos informó todo, actuando como si recién hubiese dejado la aguja y el hilo para apresurarse a informar. 5 En situaciones de una estructura de resultados claramente establecida los miembros del staff confían en el esquema temporal de la ocasión y la tensión adecuada para contribuir a ese grado de ansiedad por parte de los familiares, necesario para minimizar la posibilidad de que se comporten con una medida impropia de indiferencia frente a las malas noticias. En el caso de muertes, que raramente ocurren, dentro de tales contextos ambiguos temporalmente específicos a menos que el staff tome prontamente medidas especiales para manejar al familiar no informado, existe la posibilidad, de que éste no alcance a ejercer suficiente autocontrol, pero que actúe como si nada La ocasión de un nacimiento pertenece a la serie «acontecimientos felices», donde los que no se conocen pueden igualmente introducirse en la charla. El haber recibido tal noticia coloca al receptor en una posición en que puede recibir felicitaciones de meros desconocidos y ha de agradecerlas. Una explicación de las reglas que gobiernan el tipo de encuentro entre extraños donde una especial ocasión se trasforma en un momento en algo así como una reunión, puede verse en E. Goffman, Behavior in Public Places (New York; Free Press of Glencoe, Inc., 1963), págs. 125-139. 5 Al parecer siempre existe el peligro de que con tales demoras el médico olvide su tarea. En el County, un interno pasó largo rato charlando con una estudiante de enfermería después de haber asistido a un parto; y cuando dejó el sector para retornar a su dormitorio recordó de pronto que debía informar al familiar, cerca del cual ya había pasado. 4

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especialmente importante hubiera ocurrido. Aquellos miembros del personal a quienes no les está permitido hacer anuncios se hallan en la incómoda situación psicológica de encontrarse con una persona que conocen y saben que ahora está de duelo aunque ella misma aún no sea consciente de su situación, ni espera tal posibilidad. En este caso, los miembros del staff tratan de establecer rápidamente un esquema de seriedad, trasmitiendo al familiar la sensación de que algo, de importancia está por ocurrirle, y entonces intentan asegurar la pronta aparición del informante. Se esfuerzan por derivar la definición de la situación en la mente del familiar, de «nada más que otra visita al enfermo» hacia una percepción del significado especialmente importante del momento presente. Con cuanto mayor precisión se dan las exigencias de una redefinición de la situación tanto más debe el familiar entablar conversación con los miembros del staff, lo cual es más posible si la estadía del enfermo en el hospital es larga, y está relacionado con los miembros del staff. La experiencia de las enfermeras es puesta a prueba cuando un familiar con el que están muy relacionadas las saluda amablemente en el corredor, empleando formas usuales de conversación, una disposición facial y corporal, etcétera, y dando por sentado que las condiciones que justifican esta actitud siguen en pie. El hecho de que estas condiciones hayan sido alteradas por un acontecimiento del que no tenga conocimiento el futuro deudo, coloca una nota algo falsa a la actitud de emprender la interacción para proceder con él «como es usual». Al iniciar esta interacción uno permite al no informado comenzar el encuentro creyendo que hay una continuidad en sus propias circunstancias de vida, de modo tal que la presente ocasión permanece, con respecto a aquellas que la precedieron, como «otra de las mismas»; que los hechos de su relación, conocimiento mutuo, permanecen esencialmente los mismos para el presente encuentro al igual que para los del pasado. El personal que no está autorizado para informar encuentra difíciles estas situaciones, entendiendo” que el familiar del paciente tiene el derecho inmediato de conocer su estado o, al menos, de saber que ha ocurrido algo importante de lo cual será informado. Se ha intentado colocar un esquema distinto en torno de los acontecimientos para dar rápidamente a la situación una estructura de resultado, convertirla en un episodio y cortar de pronto toda interacción que pueda desarrollarse y que inadvertidamente se base sobre la ignorancia del doliente de sus propias circunstancias. Se ha visto enfermeras que tratan rápidamente a un familiar que todavía no conoce la situación, para acortar el período en que la persona estaría entrando en una situación que, de serle conocida, enfrentaría con cautela y para la cual ya debería estar preparada. 6 Mientras que la base esencial para la obligación de informar un resultado en ocasiones episódicamente estructuradas es la verdadera definición de la situación en cuanto se espera de ella un resultado, cuando ocurre una muerte, se haya establecido o no un esquema de anticipación con éxito, tal base es significativamente distinta. Esta práctica, parece relacionarse en general con la dificultad que tienen las personas para saludarse desde cierta distancia, es decir cuando se van acercando provenientes de direcciones opuestas, cuando se encuentran en un avión, etcétera. La gente es incapaz de mantener un contacto visual continuo en estas situaciones de acercamiento sin experimentar cierta violencia, y en general existe una sensación de vacío cuando un saludó inicial es suspendido hasta que ambos individuos se hayan acercado lo suficiente como para proseguir sus salutaciones de manera más secuenciada. Cuando hay malas noticias, el informante trata de acortar la distancia rápidamente, como para disminuir el tiempo del contacto visual y trasmitir la seriedad de lo que se aproxima y a la vez la necesidad de inhibir todo saludo sociable antes de haber informado. 6

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No quiero expresar con esto que si no hay anticipación de noticias, no hay obligación; el obstetra, por ejemplo, si bien debe informar de los nacimientos al padre de la criatura, puede tomarse una libertad mucho mayor en el modo en que trasmite la información. La inmediatez y franqueza en asuntos tales como los resultados de intervenciones quirúrgicas anunciadas, una vez que se establece el contacto personal, es ampliamente una función de la definición de la situación y la tensión interraccional que implicará la anticipación. Cuando un fragmento de información anunciable se genera fuera de estos episodios temporalmente estructurados el anunciante puede emplear una variedad de consideraciones, de otro modo no permisibles, en trasmitir las novedades. Cuando se conducen procedimientos quirúrgicos no programados, como sucede ocasionalmente en situaciones de emergencia, los miembros de la familia pueden ignorar que se ha realizado una operación y el cirujano, al informar su ocurrencia y resultados, puede emplear consideraciones de tacto, oportunidad, y otras similares. Cuando nace un niño inesperadamente, como también puede suceder, los obstetras telefonean al padre y trasmiten la noticia en tono jocoso, como en el siguiente ejemplo grabado: Dr.: Habla el doctor M., del Cohen. ¿Es usted el señor X? Marido: Soy yo. Dr.: Tengo algo que informarle. Su mujer vino aquí esta tarde y se quejó de un dolor de estómago y parece que era un bebé. Felicitaciones, señor X. Tiene usted un hermoso hijo varón. Mientras no haya una situación claramente establecida de «esperar las noticias», los médicos y otros miembros del personal pueden confiar en que no es necesaria la información. Un médico del County descubrió que un paciente tenía desarrollo canceroso después que realizó una biopsia de un nódulo linfático mientras la mujer del enfermo no sabía que tuviese lugar tal proceso. Antes de decírselo inmediatamente el interno a cargo del caso decidió esperar hasta tener más tiempo para hablar con ella. La hizo pasar al hall durante la mañana, intercambió un saludo casual y sólo le informó del cáncer durante la tarde. En el Cohen un cirujano esperó tres días antes de anunciar el resultado de una biopsia a un familiar que tampoco estaba enterado de que se realizaba; el primer examen de laboratorio no era concluyente y el médico quería obtener una muestra mejor antes de considerar el resultado como definitivo. 7 Cuando ocurre una muerte, es obligatoria la información, sin rodeos y demora, y sin tener en cuenta si la familia espera o no la posibilidad. El carácter obligatorio de la información pronta, directa, cuando se trata de muertes deriva menos de la estructura de una situación determinada que del derecho que tiene el familiar de ser enterado inmediatamente de su nuevo estado como doliente. Una prueba de laboratorio que indica la presencia de una enfermedad incurable será considerada materia de información inmediata. Sin embargo, a menos que la familia esté ya Cuanto más exista una situación de comunicación íntima, médico-paciente, tanto menos posible es que los acontecimientos a informar se generen fuera de situaciones de anticipación predefinidas. En el Cohen Hospital casi todo asunto de importancia que sucede en el curso de la estadía del paciente se estructura dentro de un episodio. Rara vez se efectúa una prueba de laboratorio importante sin que se anuncie por anticipado a la familia. En el County, en cambio, muchas biopsias y aun procedimientos quirúrgicos se conducen sin que la familia tenga conocimiento de ello.

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esperando una noticia de este tipo y vea el encuentro del médico particular como señal de novedades, el médico puede demorar la noticia teniendo en cuenta el temor, la expectativa, etcétera, de los familiares. Cuando ocurre una muerte, los miembros del staff piensan que el deudo que aún no tiene conciencia de su estado tiene derecho a una urgente notificación; y con cada momento que pasa sin enterarse de lo ocurrido y a pesar de que efectivamente se ha dado a la situación estructura episódica y que el familiar está consciente de que algo importante ha sucedido, el staff se siente molesto teniéndolo cerca. Las enfermeras, no autorizadas para anunciar muertes, abandonan la escena ya que no pueden comportarse ante el individuo en cuestión como si nada hubiese pasado. Ese es el caso más típico en la sala pediátrica cuando muere un niño y generalmente llega a sus extremos cuando por alguna razón los miembros del staff se han conmovido ante el acontecimiento y sienten pesar por los padres. El personal no puede comunicarle a la familia que no se preocupe ni tampoco es posible que le levante el ánimo con delicadeza, intercambiando sonrisas o haciendo que el deudo espere hasta que llegue un informante autorizado. En el caso de las intervenciones quirúrgicas, las enfermeras de la oficina adyacente a la sala de espera tienen la misión de actuar como objetos reductores de la tensión al conducir una charla superficial con los ansiosos familiares. Cuando ocurre una muerte, sin embargo, los miembros del staff consideran que decir cualquier cosa es una falta de tacto, ya que implica una invitación a la charla que, como bien supone, puede conducir al individuo a querer conocer detalles de las circunstancias. A pesar de que en la situación estructurada episódicamente la idea de que no existen noticias hasta la aparición del médico le permite al staff entablar conversaciones, cuando saben que hubo una muerte prevalece en su actitud una cualidad diferente ante el futuro deudo. Todas las observaciones y gestos confortantes, en otras circunstancias apropiadas, con la muerte se Consideran radicalmente impropios. Hasta la muerte los miembros del staff pueden disponer, como medios reconfortantes, del uso de calificaciones sobre la real seriedad del acontecimiento. Para el cáncer siempre se hace referencia a la esperanza que puede brindar la terapia de rayos, y en casos de cirugía qué pueden, calificarse como «un repentino empeoramientos», siempre existe la chance de que el enfermo «lo aguantará». Todo anuncio en el hospital, excepto el de la muerte, puede llevar consigo observaciones destinadas a reducir su aparente gravedad o al menos ofrecer algo de «esperanzad. En algunas circunstancias las informaciones sobre muertes en el County se «comunican cautelosa y amablemente», peto en la mayoría de las notificaciones que he observado esto no sé hizo. En los casos de «muertos a la llegada», sobre los que efectué mi estudio de las notificaciones de muertes, los médicos se sienten obligados a trasmitir las noticias inmediatamente. «Comunicar las noticias con cautela», como acto anticipatorio de consuelo parece adecuado sólo para aquellos que tienen cierta intimidad con el receptor o, por ejemplo, en el caso del sacerdote, que tiene un rol muy amplio en la situación ulterior del deudo. El médico del hospital tiene pocos recursos apropiados en tales situaciones y su tarea está circunscrita esencialmente a la sola información. Puede sugerirse especulativamente que aquellos que están muy cerca de la ocurrencia de los acontecimientos mismos, situados de tal modo que puede atribuírseles responsabilidad en la cuestión, corren cierto riesgo al intentar mitigar la información; ello puede parecer como que se preocupan más por el deudo que por el paciente mismo. 8 En la situación del County, las muertes deben ser informadas 8

Puede encontrarse un informe novelado acerca de un trasmisión especialmente extensa de noticias, 107

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inmediatamente y cuando no está a mano el informante autorizado, se intenta aislar al futuro doliente lo más rápido posible, tanto para disminuir las presiones que siente el staff como para dar un cierto carácter de privada a la escena que sigue. El familiar es escoltado a una sala privada, si es que las hay disponibles en ese momento y se le dice que esperé la llegada del médico. Esto se hace para asegurar que no introduzca a otros en la interacción, ignorante de su estado, o sea introducido, por otros, fuese que éstos saben de la muerte, pero no les está permitido anunciarla (por ejemplo, enfermeras, ayudantes, empleados, personal administrativo) o que ignoren el estado del futuro doliente. Otra razón para aislar estas personas, en el County particularmente, deriva del carácter de la estructura social de las salas. La información de muertes recientemente ocurridas no suele trasmitirse al personal en secreto, como ya he señalado, por lo que existe la posibilidad de que la novedad llegue a oídos de un miembro del personal mientras habla con otro, y esta conversación no siempre es discreta en los sectores privados del hospital. Un futuro deudo puede enterarse si la persona informante y la que escucha no conocen al familiar, o si hay un individuo que no conoce al familiar y habla en su presencia. Se observó que un encargado de la morgue llegaba al escritorio de las enfermeras para asegurar las pertenencias dé un paciente fallecido y se dirigió a la enfermera para preguntarle dónde estaban las cosas del paciente, mientras el familiar estaba parado al lado de la oficina esperando al medico. La enfermera alertó al encargado con un gesto señalando al familiar y detuvo toda otra referencia al cadáver. Este tipo de posibilidad aumenta cuando las noticias sobre una muerte llegan hasta los que están por razones de ocupación implicados en estos asuntos, más rápidamente que al familiar, situación muy común en el County. El hecho de que los cadáveres son amortajados antes de ser removidos, práctica motivada quizá por razones de higiene, puede deberse al menos en parte, también, al hecho de que nunca hay suficiente seguridad de que el familiar no vea el cadáver que es llevado a través de la sala y pueda reconocerlo. Se emplean algunas medidas de seguridad especiales para disminuir la posibilidad de descubrimientos indirectos y conversaciones inadecuadas. Una práctica que está muy en uso es organizar la llegada del familiar de tal modo que sea esperado y se lleven a cabo preparativos anticipados. Esto se emplea mucho en el Cohen Hospital, donde se considera más prudente informar a los familiares personalmente. Una enfermera llama a la familia y le informa que «el paciente ha empeorado y el médico le ruega venir al hospital». Un procedimiento alternativo ocasionalmente empleado en el Cohen es que la enfermera llame al familiar y le diga que «el médico quiere conversar con usted y desea saber dónde puede ubicarlo»; esto se hace cuando las enfermeras no pueden localizar al médico privado y desean mantener a los familiares en un lugar donde se los pueda encontrar. Desde el punto de vista del hospital las muertes más fácilmente manejadas —las que requieren menor cautela ante el público— son las que ocurren en las horas de la noche. Desde el punto de vista del médico, dada la exigencia de asistir a tales acontecimientos y su imposibilidad de delegar el cuidado, las muertes nocturnas son inconvenientes por cuanto al ser avisado de ellas, debe hablar con la familia, pero más convenientes efectuada por un capellán, en N. Mailer, Los Desnudos y los Muertos: «Andá afuera hijo... tienes mucha correspondencia de casa... hijo, tengo unas hermosas malas noticias para ti... sabes, hijo, hay una cantidad de cosas que son difíciles de entender. Sólo tienes que creer que está bien, y que hay una buena razón para ella, que Dios comprenda y no hace lo que es mejor, aun cuando no lo entendamos enseguida». «... ¿mi mujer no me dejó, verdad?» «...no, hijo, pero ha habido una muerte...». 108

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que las del día que lo atan al hospital o al teléfono esperando la suerte de encontrar algún familiar. Otra práctica es que las enfermeras por propia iniciativa llamen al médico para informarle de la muerte y luego informen a las familias de la necesidad de venir al hospital. Le permiten así un cierto control sobre los movimientos de los familiares, y tratan de evitar que, una vez llegado el médico la familia lo encuentre desprevenido o que pueda llegar inesperadamente antes que él. La oportunidad es un elemento muy importante; las enfermeras preguntan al médico cuándo piensa llegar al hospital y organizan entonces los llamados de tal manera que los familiares siempre lleguen después que él. EL

ANUNCIO DE LA MUERTE

Métodos conversacionales para el manejo del duelo Las situaciones de notificaciones de muertes que examinaré ahora son principalmente las que genera la circunstancia de «muertos a la llegada» en el County Hospital, que se ha explicado en el capítulo 4. Participan de la situación un miembro de la familia cuyo pariente ha muerto sin haber sido paciente del hospital, y un interno o residente en la unidad de emergencia del County que no tiene mayores relaciones con la familia ni las tuvo con el extinto. De los 52 casos de «muertos a la llegada» observados en los que he presenciado el anuncio de la muerte, 34 eran muertes de blancos y 18 de negros, 41 casos incluían personas mayores de 50 años, 7 eran gente entre los 18 y 42, y 6 eran niños. Según la información reunida por el forense (que tiene la responsabilidad de la identificación legal y la investigación médica de las muertes cuando ocurren fuera del hospital o dentro de las 24 horas de admisión), de los 31 casos con historias ocupacionales, 6 eran profesionales, 15 empleados de oficina y pequeños comerciantes, 7 obreros calificados y 3 obreros sin calificación. Al servir la unidad de emergencia como instalación adecuada para casos de ambulancia de carácter de «emergencia» y no estar restringida a personal con ingresos limitados, la clase social de «muertos a la llegada» es considerablemente variada, y prevalece la clase media, a diferencia de la población general del hospital. 9 La información, en estas situaciones, se genera casi siempre de esta manera: un miembro de la familia llega a la unidad de emergencia poco después del arribo de la ambulancia, una vez que ha sido llamada por la policía o el conductor de aquélla. En muchos casos el familiar es interrumpido en su trabajo, en otros estuvo presente en el accidente que motivó la intervención de la ambulancia, y quizás es el responsable del aviso al hospital o a la policía. Cuando es quien ha avisado al servicio de emergencia, está en situación de conocer directamente en detalle lo que ha ocurrido. Si no presenció la escena pero se lo llamó por teléfono o se lo informó de alguna manera, sus expectativas no son muy claras. Puede haber recibido, mediante una notificación, el mensaje: «Su esposa tuvo un accidente y ha sido derivada al County Hospital» u otro similar. Al llegar al hospital, su expectación es más o menos clara según su presencia en el accidente, su conocimiento do la salud del accidentado, la información que ha recibido del conductor o de la policía o de otras fuentes. Aunque el hecho de haber sido llamado al hospital delimita claramente la variante de acontecimientos esperables, las En ciertas ocasiones los casos de «muertos a la llegada» son atendidos por un médico particular que ha sido llamado al hospital, y es él quien anuncia la noticia de la muerte a la familia. Mis observaciones se basan totalmente en los casos en que el médico del staff tiene a su cargo la información.

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alternativas son desconocidas. Los médicos creen que los familiares de los pacientes que ingresan de este modo deben ser informados de la muerte, tengan o no la sospecha de que ésta ha ocurrido, esperen o no esa posibilidad. Aun cuando por su conducta el familiar demuestre que «ya lo sabe», el médico igual informa. Existe la obligación de conducir al familiar, en cuanto aparezca, a una sala privada y comunicarle la novedad. 10 A pesar de la falta de cualquier intervención médica real en el caso usual de «muertos a la llegada», el personal del hospital siempre es sensible a las respuestas positivas de los familiares a la definición institucionalizada del ambiente y su posible reclamo de que sus realizadores tienen cierta responsabilidad en materias tales como las muertes. En virtud de su ubicación en la estructura social, así como en la del hospital, el médico experimenta la obligación de comportarse con cierta medida de responsabilidad ante la ocurrencia de un acontecimiento ocurrido más allá de su jurisdicción ecológicamente accesible, incluyendo una serie, de personas con quien no ha, contraído obligaciones contractuales, y un cadáver cuya respiración, conversación, jamás ha presenciado. A causa de una muerte ocurrida en alguna de las calles o viviendas de la vecindad, y del envío del cadáver a su sector, el médico debe, al menos por un corto período, asumir el status de parte comprometida. 11 El procedimiento, general que sigue el empleado de la mesa de admisión es escoltar rápidamente al miembro de la familia a una pequeña oficina opuesta a la entrada, decirle, que espera la llegada del médico y cerrar la puerta tras él. El personal de este sector, en general un empleado y una enfermera, atienden la llegada de los familiares dé los muertos a la llegada y tratan de localizarlos en seguida. Generalmente en estas situaciones las familiares anuncian su identidad inmediatamente de su llegada, para poder obtener noticias más pronto, o sea para que los miembros del staff los puedan encontrar a fin de trasmitirles la información. La ansiedad que estas personas evidencian por lo general hace que el personal se ponga en guardia en su presencia y asuma una cautela que en las rutinas donde los familiares llegan inesperadamente a la escena le serla más violenta. Esta cautela tiene una importancia especial cuando la persona cuya muerte se informa no es prontamente identificable, es decir, cuando no lleva documentos de identificación, ya que el solo nombre de un familiar no basta para adjudicarle el muerto. Generalmente, dados los antecedentes de la unidad, el empleado espera que siguiendo los acontecimientos de un «muerto a la llegada», llegará enseguida una persona de apariencia particularmente ansiosa. Si el muerto tiene un nombre, basta con el nombre del familiar para reunirlos. Es común que los familiares anuncien, además de sus nombres, su relación con la persona de la que esperan información y más aún algún .detalle sobre el suceso que también servirá para reunir las dos partes. Por ejemplo: «Soy la señora S.; me dijeron que venga aquí porque han traído a mi hijo», «¿Trajeron a una anciana?, soy la hija». Es interesante notar que nunca se cometen errores, ni los miembros del staff Éste —una muerte— es el único acontecimiento en el County Hospital en que se usa un cuarto privado para la conversación entre los miembros del staff y los familiares. 11 Esta implicación de facto es, desde luego, una forma notoria en que las posibilidades ante la tarea y la interacción del médico al trasmitir las malas noticias difieren de los otros informantes, tales como el joven que distribuye los telegramas, y algo menos distintivamente, del policía. Mientras que el médico puede, y debe, evitar escenas del tipo de los accidentes callejeros, la definición del hospital como lugar público y el empleo del interno y el residente, introducen la calle entre sus paredes. En cuanto médico, no puede, como el joven de los telegramas, presentar las noticias y escurrirse, sino que ha de evidenciar cierta medida de interés y responsabilidad. 10

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recuerdan que se haya cometido alguno al reunir el cadáver con los familiares, y que este proceso ocurre sin ninguna identificación visual del tipo que se da cuando los cadáveres están en la custodia de la policía o del forense. El mero anuncio de un nombre o, en muchos casos, donde no puede haber identificación alguna salvo observaciones como «Me dijeron que venga por mi padre», esto se toma como justificación para que se anuncie el fallecimiento. No se realizan intentos adicionales, en cualquier caso previo al anuncio, para asegurarse específicamente de que el muerto es familiar de la persona que pide la información. 12 Es en extremo interesante aunque no lo puedo estudiar detalladamente aquí el hecho de que las personas tienen generalmente una fe completa y absoluta en que los procedimientos de identificar el cadáver e informar la muerte se llevan a cabo correctamente. Hay por lo visto una confianza ciega en que las disposiciones sociales que producen la información no tienen errores, de que la persona que llega al hospital diciendo que su padre se halla en él, es de hecho el hijo del hombre que fue traído y declarado muerto; que la divulgación de las noticias por el conductor de la ambulancia a la policía o a la esposa, a la casa, no tiene errores; de que el médico que leyó el nombre del muerto en su documento y llama a su casa para informar a los familiares, no se equivocó al leerlo. Esta «claridad» se ve mejor en la escena misma de la información cuando una muerte es trasmitida. Una vez que la noticia de la muerte es trasmitida por el médico, el receptor no intenta preguntar, negar, revisar, cuestionar, rebatir las afirmaciones del médico en ninguna de las formas que las personas usan para preguntar, negar, revisar, etcétera, afirmaciones que dan a entender la ocurrencia de un acontecimiento. Una vez trasmitida la noticia de la muerte ningún intercambio próximo cuestionaría la validez del hecho. Más aún, lo que sigue bajo la forma del llanto, suspiro, lamento y después «conversación» —cuyas secuencias explicaré brevemente— se da sobre la base del hecho incuestionable. 13 Una vez trasmitido, el informe de los hechos permanece como una afirmación siempre correcta que al parecer no requiere documentación o explicación para convencer al familiar de su real ocurrencia. Con las palabras del médico, el duelo sucede. No hay ejemplos de receptores que pregunten si no hay algún error en la identificación, que duden de la precisión de la declaración, etcétera. A los procedimientos institucionalizados disponibles y comúnmente usados para exigir evidencia, el consultar a otros, obtener seguridad de un informante, se recurre en otras circunstancias. La gente usa regularmente, en los ambientes médicos y no médicos, su conocimiento de las condiciones de trabajo burocráticamente organizadas para Guando se requiere la identificación del cadáver, por ejemplo en la oficina del forense, tal identificación no constituye por lo general una condición para notificar a otros de la muerte de esa persona, ni la identificación se emplea como medio para notificar. En la mayoría de las «identificaciones», el forense informó que a la gente no se le dice «por favor, venga, usted a la oficina del forense a identificar un cadáver», o «creamos que su esposa murió y deseamos que venga para identificar el cadáver y ver si es realmente su mujer». Más bien, la identificación se trasmite como una formalidad legal necesaria, y los oficiales no dejarían que sus anuncios de muerte dependan de esa identificación legal. En la mayoría de los casos, el duelo ya ha comenzado cuando el familiar se dirige a la morgue para proceder a la identificación. 13 Hay una forma común de «incredulidad» que ocurre con cierta frecuencia principalmente entre personas de duelo. Ciertas personas han pasado por períodos en los cuales comienzan a conversar con el muerto, le ponen la mesa, o de cualquier manera se niegan a admitir el hecho de la muerte. Estas variedades clínicas de incredulidad no se observan en los casos de información en el hospital. Cualquiera que hubiese sido la orientación de estos familiares acerca de la muerte, en el hospital no se observaron expresiones de incredulidad de carácter radical, con respecto a la noticia. Estas formas deben distinguirse de las de asombro, que son muy comunes. Por ejemplo, «no lo puedo creer», «parece mentira», «era tan joven, esto no tiene sentido», etcétera. 12

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enredar y dudar de las afirmaciones de la policía y de los hechos, pero jamás ha ocurrido que un deudo pregunte: «¿Tiene usted conocimiento suficiente para afirmar tal cosa?» o diga «Informaré de esto a su superior». El cuestionar la competencia profesional de un informante o testigo de los acontecimientos, al igual que sus motivos personales y sus intereses, se realizan rutinariamente para desacreditar o evaluar los acontecimientos de que informa correctamente, es decir, en el sistema legal, en el tratamiento de los diagnósticos médicos de enfermedades graves donde la consulta es buscada en otros, etcétera. La muerte parece un ejemplo paradigmático de lo que puede llamarse un «hecho social». La gente tiene una fe completa e incuestionable en la organización social de la investigación médica que produce las declaraciones de muerte como lo observa el mismo médico que anuncia la muerte. Aunque pueda ponerse en tela de juicio la competencia del médico en el diagnóstico de la enfermedad, no existen dudas en cuanto a su capacidad para determinar la muerte. No sabemos si es la autoridad del médico la que da a la información su status de materia correctamente decidida, ni tampoco si lo da a su manera de informar la noticia. Lamentablemente no hay evidencia que nos permita responder a las siguientes preguntas: «¿Qué pasaría si el portero del hospital fuera quien informara sobre el deceso?», «¿Si el médico lo anunciara con dudas?», como, por ejemplo «Creemos que su padre murió» o «A nuestro juicio su padre murió». No es posible intentar un argumento que brinde claridad, si bien es de mencionar que los médicos en sus anuncios de las muertes lo hacen con autoridad y completa seguridad y que el resto del personal no está autorizado para hacer tales anuncios. Creo que si el médico dijese «Creemos que su padre murió», este tipo de información sería más desagradable para el receptor, y que la gente piensa que no puede haber duda: el paciente está muerto, o no lo está, idea que se sostiene sólo respecto de unas pocas cosas, entre las cuales en el hospital está el sexo de la criatura recién nacida. 14 Con respecto a la identificación del cadáver y de la reunión del cadáver con el familiar, ha de notarse que la condición para tener fe en lo correcto de tal procedimiento ha sido deteriorada por ejemplo en tiempos de guerra, cuando el error se convierte en una posibilidad aun cuando el cadáver ha sido localizado. En los grandes accidentes, que implican un elevado número de personas, la identificación de los cadáveres y el reclamo se convierte en una tarea de los familiares, que se vuelve esencial antes de augurar una reunión correcta. 15 Con respecto a las muertes individuales y a aquellas que son declaradas por el médico, la gente tiene fe en que no se realizan errores en estas cosas. Lo que hace a esta fe particularmente notable es que en el caso de los «muertos a la llegada», un médico totalmente desconocido, en quien no hay base para tener una confianza completa, hace una declaración de gran importancia para la familia, incuestionable, inmediata e indudablemente, y así es aceptada. Mientras que en asuntos de menor importancia la fe que se tiene en otras personas se basará en la indagación y sólo es provisional, se acepta sin ninguna duda el derecho del médico a declarar una muerte y a reunir sin errores al individuo con el cadáver de su familiar. Una persona extraña, el médico del hospital, se convierte en cierto modo, en la más íntima y confiable de las personas. Describiré ahora los detalles de los anuncios de muertes, retomando el análisis con los momentos iniciales de este encuentro y explorando la estructura evolutiva de la situación. Al anunciar la muerte el médico da su informe directamente, sin rodeos. No obstante, observamos la extraña práctica de levantar un recién nacido en la nursery del hospital y exponer sus órganos genitales para que lo« padres comprueben el sexo por sí mismos. 15 Para un informe vivido de esta situación en un ambiente hospitalario, véase S. R. Cutolo, Bellevue is My Home (Garden City; Doubleday and Company, Inc., 1956), cap. XV, «Identity Unknown». 14

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Por su seriedad al entrar en escena parece inhibir efectivamente cualquier distracción entre los familiares, que permanecen sentados con calma al comenzar a hablar el médico; no se hacen preguntas, ni se intercambian palabras de cortesía. La escena puede definirse, desde el primer momento, cómo una situación de gran gravedad. Generalmente el anuncio de la muerte por parte del médico se hace dentro de la primera o segunda oración, por lo común en él curso de una oración larga. Un aspecto interesante de esta presentación, más común en los casos de «muertos a la llegada» que en los anuncios de las muertes de pacientes internados, es que al informar, el médico parece sugerir, en cierto modo, que la muerte se presentó como consecuencia del «morir». En casi toda escena que he presenciado las primeras observaciones del médico contienen una referencia histórica. Algunos ejemplos son: «Señora Jones, el señor Jones tuvo un ataque al corazón esta tarde; parece que su organismo fue demasiado débil para aguantarlo y falleció. Al parecer su hijo se lastimó el tórax en el accidente y una costilla hirió al corazón; no pudo sobrevivir a la herida. Su marido tuvo al parecer un ataque al corazón y su organismo no pudo superarlo. Murió antes de llegar al hospital. Seguramente hubo un colapso cardíaco, señora Smith. Su marido murió al llegar al hospital. Lo único que podemos decir, es que sufría de una dolencia cardíaca y esta vez el ataque fue demasiado rudo para su organismo». En ninguno de los ejemplos observados se le informó al familiar de la muerte sin incluir en el texto de la información alguna referencia a cualquier antecedente médico importante. Esto se aplica tanto en los casos de muerte por accidente como en los de muerte «natural», tenga o no el médico fundamento para basarse en la posible existencia la causa de la muerte. La mayor proporción de «muertos a la llegada» son casos de ataque cardíaco y cuando no hubo accidente ni se observaron signos de dolencia cardíaca, el médico dice generalmente: «No estamos seguros pero pudo haber sido un ataque al corazón» o alguna otra observación que contenga una referencia a una causa similar. No hay ejemplos de un simple «su marido murió» sin calificación, sin condiciones casualmente importantes. Parece que los médicos creen en estas situaciones que historiando su información, no importa en qué medida su limitado conocimiento del caso pueda restringir el grado de posibilidades, no solo contribuyen a reducir parte del shock que causan las «muertes repentinas» sino también al mejor entendimiento de las noticias por parte de los familiares. Determinar seguramente la causa de la muerte tiene una importancia secundaria si se considera que se suministra alguna formulación secuencial de su origen, algunos significados mediante los cuales el acontecimiento puede ubicarse en una secuencia de sucesos naturales o accidentales. Esto parece ser particularmente necesario en las circunstancias de «muertos a la llegada», donde muchas muertes ocurren sin razón aparente, particularmente las llamadas «muertes repentinas inesperadas», no raras entre los adultos jóvenes. 16 El médico cree que la persona necesita (y quizá también él) para una comprensión inicial de lo que ha ocurrido, alguna versión casualmente descrita. Una vez qué se anunció la muerte, generalmente dentro de las primeras palabras del médico, ocurre un período en que éste permanece silencioso y el familiar entra en una especie de shock, desmayó, desorientación, etc. Comparado la amplitud, y la forma de las respuestas emociónales a los anuncios de las muertes Puede hallarse una explicación de «muerte repentina inesperada» en C. Richter, «The Phenomenon of Unexplained Sudden Death in Animals and Man», en H. Feifel ed., The Meaning of Death (New York; McGraw-Hill Book Company, 1959), págs. 302-313.

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en diversas circunstancias, encuentro un grado considerable de variabilidad. En algunas ocasiones no se da el llanto; la mención de la muerte por parte del médico tiene como respuesta un silenció retrospectivo. En otras ocasiones, la expresión «falleció» o «dejó de existir» produce un llanto histérico espontáneo, sollozos, lamentos, temblor, etc. He observado a familiares, especialmente mujeres, caer al piso, quejándose y llorando suavemente (por lo que parece las mujeres negras saben hacerlo especialmente bien), maldiciendo sin interrupción, temblando, y gritando. En muchas ocasiones he visto a hombres y mujeres desgarrarse la ropa, arrancarse el pelo, llorar, morderse los labios. El tipo de reacción inicial, tanto en su carácter general como en su duración, es absolutamente predecible. Podría esperarse como respuesta ampliamente explosiva una combinación de las siguientes características: la muerte accidental y repentina de un hijo único, muy pequeño, fue anunciada a su madre, una negra. Al otro lado del posible continuum de conducta expresiva, el anuncio de la muerte de una blanca protestante, a raíz de una enfermedad crónica muy prolongada, a su sobrino, que pertenecía a la alta clase media, se hubiese caracterizado por un grado considerablemente menor de trauma afectivo. Las diferencias en las respuestas emocionales son predecibles por los médicos y las enfermeras y son explicadas por ellos mediante la referencia a una variedad de teorías de sentido común sociológicas y psiquiátricas acerca del duelo. Los informes causales típicos comprenden referencias a: 1) definiciones subcultura- les y raciales del duelo correcto; 2) estructura familiar social; 3) la pérdida de valor social general del muerto; 4) expectabilidad de la muerte como variable independiente; 5) teorías psicoanalíticas de la culpa, etc. Las teorías de la conducta del duelo sostenidas por médicos y enfermeras, así como sus contrapartes profesionales, son generalmente muy distintas, conteniendo referencias variables mutualmente influyentes, o sea «culpa y la estructura familiar del negro». Las interpretaciones legas sociológicas y psiquiátricas del duelo se dan en el hospital como teorización predominantemente extraña a la institución. Las enfermeras y los médicos escuchan el llanto de una mujer desde detrás de la puerta y conversan entre ellos acerca de los motivos de esa reacción. Hay una considerable interpretación de las variaciones en las respuestas emocionales a la muerte, y el personal hospitalario invoca a menudo sus propias experiencias con la muerte como elaboraciones o fundamentos de sus teorías. Una gran parte de esta interpretación incluye juicios notables, como por ejemplo «estos negros no saben controlarse», «lo está tomando como un hombre». Por razones importantes, sin embargo, las expectativas de los miembros del personal acerca de la posible respuesta a las noticias de la muerte por parte de los familiares no entran directamente a estructurar el carácter de la situación de información y la actividad del médico en ella. Mientras que médicos expertos llegan a superar diferencias en la respuesta, y orientan su manera de informar según la reacción esperada a un tipo de noticia (es decir, consideran la tarea de tener que informar a una madre joven de la muerte de su niño como más delicada y llena de desagrado que el anuncio de la muerte de una persona anciana), hay límites definidos en la medida en que emplean tales expectativas para estructurar e interactuar en la situación. Una suposición de integridad moral envuelve al deudo reciente, que, al menos por un cierto lapso, no se invalidará aunque su conducta y aspecto no parezcan coincidir con tal status moral. El pariente que no llora o entra en otras demostraciones de pesar, debe considerarse, igualmente, como «doliente». Esto se 114

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evidencia claramente en nuestra tendencia a encasillar entre las personas, a las que «lo toman bien», entendiéndose por ello que «lo toman» pero no «lo demuestran» tan obviamente. Un problema clave en la interacción con los deudos, particularmente al principio de la situación de información, pero que generalmente se enfrenta en una variedad de ocasiones, es la detección del momento del encuentro en el cual es posible considerar que el individuo puede y quiere mostrar respeto por formas normalmente constituidas de interacción. Este problema reside en que cualquier principio de interacción puede tomarse como prematuro, dando este carácter a la posibilidad de que la conducta del doliente no funcione bajo el gobierno de una especie de respeto. Con el anuncio de una muerte y la creación de su status de deudo, el familiar goza del derecho, al menos temporariamente, de suspender su interés por los requerimientos normalmente forzosos de la conducta, la atención, la amabilidad, la deferencia, el respeto por el ambiente, en suma, de una compostura apropiada. Puede, según los términos de Goffman, «desbordar» 17 sin miedo a ser sancionado por hacerlo. Tiene el derecho de esperar que los otros respeten su posición. Esto propone un problema interaccional, que está constituido por el hecho de que no existe una regla fácil para establecer la relación entre el aspecto del doliente y su «estado mental»; apariencias de calma no pueden tomarse en seguida como representantes de la compostura emocional del receptor. Esta ambigüedad de las apariencias se evidencia en el temor a que la apariencia de calma constituya sólo una apariencia, y no un esfuerzo por adoptar la apariencia que correspondería al estado actual subyacente, lo que podría chocar con la respuesta «usted tiene un gran descaro al percibirme tan calmo sólo porque no demuestro mi pesar». Un ejemplo de esta respuesta apareció en The San Francisco Chronicle donde el marido de una mujer asesinada, quizás a causa de su propia implicación en la muerte, dijo en una entrevista «estoy absolutamente calmo porque estoy tomando sedantes. Pero sufro más de lo que pueden imaginar». 18 Dejaré ahora la estructura interaccional de la situación de información, para comentar brevemente algunos aspectos generales de la ambigüedad interpretativa. Este problema se experimenta de diferentes maneras en los distintos momentos del duelo y es más o menos penoso según la relación entre el doliente reciente y los otros interactuantes. En la propia escena de la información, en un momento tan cercano a la recepción de las noticias, la persona no doliente tiene dificultades para entablar conversación con el doliente. Este tiene en este momento y quizá muy poco después también, el derecho de ignorar prácticamente las propiedades que gobiernan la presencia de la interacción. Este derecho a «hallarse fuera» tiene sin embargo corta duración y quienes son incapaces de «componerse» con una rapidez razonable, o al menos evitar el llanto en público, muy pronto llegan a convertirse en objetos de tratamiento médico o psiquiátrico al igual que de formas menos disimuladas de sanción. Durante los días que siguen al anuncio de la muerte, el problema de la capacidad del doliente para interactuar y el uso correcto de un aparato inferencial en la interpretación de sus apariencias, toman un carácter E. Goffman, Encounters (Indianapolis; The Bobbs-Merril Co., Inc., 1961), págs. 55-61. Diciembre, 1963. La situación de pesar en el deudo, si bien es libre, no es inmune a los ataques. La necesidad de dar el informe citado evidencia que tal situación debe de alguna manera ganarse, y aquellas personas que no pueden porque les resulta difícil o imposible producir lágrimas, deben sentirse profundamente deprimidas por lo que esto significa para los demás respecto de su sentimiento de pérdida.

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diferente. Sucede que las personas de duelo reciente son individuos con quienes es impropio entablar conversación social y tratar en la charla asuntos de la vida diaria. El doliente es una persona ante la cual la conversación se ha de limitar a «materias referentes a la muerte», aunque dentro de la estructura claramente restringida de los compromisos de condolencias. Durante un prolongado período después de la muerte, la gente entra en la interacción con cuidado, demostrando con el doliente una gran cautela al iniciar la charla sobre asuntos de valor conversacional general. En la sociedad estadounidense particularmente, donde las personas de duelo no llevan insignias visibles de su pesar, hay un problema continuo tanto para ellos como para otros, con respecto a la real importancia de su propio status como materia atendible en la conversación. Los dolientes han expresado la opinión de que mientras ellos tratan de que su status pierda importancia en la conversación, los demás creen que están obligados a basarse en tal status antes de entablar una charla común. Han informado que una de las ventajas de tener gente cerca de uno, es que con ellas, con quienes comparten el status de deudor pueden hablar de otras cosas. Es típico de las personas de duelo proceder primero a aligerar de presión al no doliente, lo cual llevan a cabo generalmente conversando de materias que no se refieran al tema del duelo. Todas las llamadas telefónicas que he podido escuchar tienen un aspecto común y es que hay una distribución forzada del interés, cuando después de haber recibido el pésame, la persona de duelo pregunta, por ejemplo, a su interlocutor: «¿Cómo están tus chicos?» o emprende otros intentos, tales como sonrisas, dirigidos a desviar la atención de su status de doliente. Las personas de duelo parecen tener una dificultad considerable para manejar los elementos de su propia situación. Frecuentemente no saben en qué momento deben emprender actividades que abandonaron antes de la muerte, y una gran parte de sus problemas deriva de su propio status, que les deja libres la posibilidad de ser tratados con demostraciones de pesar, no importa cómo se conduzcan. Sólo con el tiempo pierde este status a los ojos de los otros y deja de soportar el tratamiento de persona de duelo; este momento es posible que llegue bastante después que la persona misma haya dejado de considerarse de duelo. Las propiedades que gobiernan el tratamiento de las personas en esta situación colocan sobre ellas continuamente el peso de demostrar su propia capacidad de trato normal. Al mismo tiempo opera una presión opuesta, es decir que en anticipación de los gestos de simpatía de los otros, el doliente se siente obligado a aparecer suficientemente pesaroso como para justificar las condolencias. Cree necesario comprender que para otros su estado puede ser más importante que para sí mismo, ya que aquellos no están en una situación adecuada para entender que el impacto de la muerte ha perdido su fuerza. La anticipación del trato de los otros como doliente, mantiene a la persona de duelo dentro de este status, al menos en sus encuentros públicos. Este fenómeno se observa claramente en el uso del teléfono, porque en esta situación particular el doliente puede tener poco control al actuar ante una persona que podría haberle presentado condolencias. Personas de duelo han expresado que encuentran necesario, a menudo durante un largo período después de la muerte, contestar el teléfono con un tono grave para aparecer como el receptor adecuado de las condolencias que el interlocutor puede ofrecerle, ya que esta persona no espera ser saludado con un amable «hola» y despedida sin nada que decir o sentir, lo que puede situarlo en una posición embarazosa. Puede decirse que una función clave de estas reuniones sociales que ocurren muy poco después de la muerte es apurar el proceso de recibir condolencias. Sin estas reuniones, particularmente en el caso de dolientes muy conocidos en la comunidad, es seguro que se encontrarán con muchos amigos a quienes deben 116

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enfrentar uno por uno dentro de un prolongado lapso después de la muerte, y cuanto más lejano está este momento tanto más trabajo cuesta introducirse en el manejo de la conversación sobre la muerte. (La asistencia al funeral no cancela la obligación de ofrecer condolencias, ya que este ofrecimiento debe hacerse por lo general de un modo más directo y personal.) Una práctica estándar adicional en la sociedad estadounidense —que en cierto modo, sustituye la costumbre de llevar insignias visibles de duelo— es que el doliente reciente se aísla durante un período suficientemente largo como para que a su retorno a la vida pública se haya disipado la importancia de la muerte y tanto él como los otros puedan manejar la interacción con menos tensión y de una manera normal. Antes de volver ál tema de la información en el hospital, se justifica un comentario sobre el análisis sociológico de la conducta de duelo. Ha habido una tendencia en la (limitada) literatura sociológica del duelo, a enfatizar parcialmente el papel de los elementos normativos de la conducta expresiva. La clásica afirmación de Durkheim da el tono para este énfasis, «...el duelo no es la expresión espontánea de las emociones individuales... el duelo no es un movimiento natural de sentimientos privados heridos por una cruel pérdida; es un deber que impone el grupo. Uno llora no sólo porque está triste, sino porque se siente obligado a llorar. Es una actitud ritual que se ve forzado a adoptar... pero que es, en gran medida, independiente de su estado afectivo». 19 Cabe afirmar que una interpretación superficial y no especializada de este comentario general de Durkheim implica una rápida caída de prestigio y una desacreditación de la persona de duelo. A pesar del débil argumento; «no simplemente porque está triste», el tono dominante de la perspectiva «normativa», impropiamente implicada en esta y en otras instancias, puede entenderse como sigue: la gente llora porque se espera que llore; en realidad no está tan desesperada o despistada como lo demuestra su conducta; la gente, básicamente, aparenta en un orden normativo. No es aventurado, dado que se enfatiza que: las emociones reales de la gente son probablemente menos serias que el modo normativo apropiado de expresión requerida, para traer doliente a la realidad y eliminar la posibilidad de «duelo genuino». A pesar de que no sugiero bajo ningún concepto la suspensión del interés en los modos expresivos normativamente prescritos, ni una posición humanista generalizada, propongo que se requiere un modo más complicado de análisis, si se desea establecer la real operación de las «expectativas». Considero la siguiente posibilidad (lo cual creo que es frecuentemente el caso): la gente expresa un pesar considerablemente menor del que realmente experimenta particularmente en los encuentros semipúblicos con extraños como el médico del hospital, y, para el caso, en un funeral, ya que los modelos culturales prescritos para una expresividad apropiada pueden ser seriamente limitantes porque exigen una reducción cada vez mayor de un sentimiento de pérdida realmente experimentado. De modo que el familiar puede decir de la relación entre las apariencias que presenta y el pesar que «realmente siente»: «es imposible para ustedes saber lo que siento; sí, estoy llorando, pero ustedes no imaginan cuán poco dice eso de mis sentimientos». Afortunadamente, la afirmación de Durkheim, propiamente interpretada, no es necesario que se aplique para complicar y desacreditar, pero, en sus términos generales, permite un amplio margen de interpretaciones posibles de la relación 19 E. Durkheim, Elementary Forms of Religious Life (New York; Free Press of Glencoe, Inc., 1947), pág. 397. [Hay traducción al español: Las formas elementales de la vida religiosa, Schapire, Bs. As., 1968.]

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entre las apariencias y el sentimiento subyacente. La gente que se impone el llanto en el hospital o al pasear por la calle puede ser vista de hecho como manteniendo un variedad de relaciones con sus actividades, o sea de cinismo, sarcasmo, burla, fingimiento, exageración. Cuando guardan compostura puede que estén cumpliendo un papel que se han impuesto y también es posible que su actitud sea espontánea, y cuando están desesperados, cumpliendo con la necesidad de demostrar desesperación, llegan hasta un límite mesurado, o se exceden en su aparente representación de pesar. Hay un factor esencial en las situaciones de duelo y es que el carácter normativo de la conducta expresiva es precisamente su aspecto más problemático. En la rutinización de los contactos entre el doliente y otras personas vemos una labor continua envuelta en el ajuste de los sentimientos reales a las situaciones interaccionales concretas, donde hay una cantidad considerable tanto de exageración como de la expresión de demostraciones necesarias para manejar las condiciones de la interacción entre las partes que tienen distintos puntos de vista con respecto a la muerte. El hecho de que el conocimiento y uso de las propiedades se vuelva problemático para el doliente y para los otros se basa en que las definiciones sociales temporalmente graduadas del status de duelo establecen condiciones de ambigüedad. Un enfoque de conducta de duelo adecuada para la descripción de las circunstancias que entraña el pesar en el caso de una sociedad donde se da un amplio panorama de contactos, desde aquellas que implican la más íntima de las relaciones hasta las que incluyen el mero conocido, deben tratar el carácter esencialmente conflictual de los elementos normativos del duelo. Al parecer la gente resta importancia a su sentimiento de pérdida, en consideración a las dificultades de interacción ante quienes se hallan menos profundamente implicados en la muerte que ellos mismos. Por esta actitud, las obligaciones subyacentes de las exigencias del discurso conversacional normal, fracasan al manejar las ideas disponibles de dolor «culturalmente apropiado», ya que tales ideas ignoran los determinantes situacionales e interaccionales de los límites de la conducta de duelo. En la relación médico-parientes, el problema de ajustar los sentimientos para que la interacción pueda desarrollarse es muy marcado, particularmente en las circunstancias de «muertos a la llegada» que envuelve a personas cuya única base de interacción es la ocasión de la muerte que los reúne. El modo de este ajuste tiene, como elemento más esencial, el hecho de que el doliente toma al médico de sorpresa, le ahorra la molestia de presenciar el dolor del familiar, y todo ello gracias a su compromiso en una interacción relativamente no emocional. Puede decirse que este ambiente es una sesión de entrenamiento donde la persona de duelo aprende cómo se trata con aquellos para quienes la muerte jamás puede tener ni por asomo la significación que tiene para ella misma, un problema que continuamente enfrentará en sus encuentros con muchos individuos. En el curso del duelo, es el primero de una serie de compromisos de cortesía, donde las condiciones de la interacción requieren una apropiada modulación de sentimientos y una adecuada consideración de la situación de inhibición de los demás. Explicaré ahora cómo ocurre tal compromiso. El derecho de un doliente a una «desaparición» temporaria es respetado por el médico, que debe andarse con cuidado al iniciar cualquier interacción no sea que tal iniciación aparezca basada en la «recuperación» del receptor, suposición que éste no puede desear que se haga sobre su conducta. Esto ubica el límite de iniciar interacción muy sobre el receptor de las noticias. Mientras que el familiar informado está activamente ocupado en llorar, quejarse o lamentarse, el médico mantiene una posición lo más pasiva posible dentro de lo que su sola presencia permite. 118

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Mantiene la vista fija en cualquier punto y permanece silencioso. Ocasionalmente los médicos emplean el procedimiento de darse vuelta, dando su espalda a la persona que llora. El médico no fuma, ni mira ninguno de los papeles que puede tener en la mano. No demuestra ninguna espontaneidad en su conducta, como colocar un pie sobre una silla o mesa. Generalmente permanece en silencio, de pie. En ninguno de los casos que he presenciado tocó el médico al familiar o intentó decir algo mientras éste lloraba. No expresa condolencias o gestos de pesar durante los primeros momentos que siguen a su anuncio (algunas veces la noticia misma incluye una condolencia, por ejemplo: «Siento tener que comunicarle que su padre falleció esta mañana; al final del encuentro, el médico a menudo deja al familiar con un «lo siento»). Durante los anuncios, telefónicos, si el familiar solloza o llora o permanece silencioso, el médico también queda en silencio. No se hacen gestos de simpatía, ni se aleja el médico de la escena dejando el cuarto, como por ejemplo lo hace el empleado de correos al entregar un telegrama. El médico tiene interés en que la escena no pase de un límite y que él tenga cierto control sobre su evolución, que, por ejemplo, el doliente no lo siga hasta el hall. En casi todos los casos el primer intercambio genuino de observaciones se inicia por los familiares. Durante el período del llanto, si es que lo hay, los familiares frecuentemente «hablan». Por ejemplo: «No lo puedo creer», «qué horror», «Dios mío», «no, John no...». Estas observaciones no están dirigidas a nadie en particular ni constituyen respuestas. Frecuentemente se subrayan con llanto. El médico permanece silencioso. Con familiares que no expresan signos audibles de dolor, hay igualmente al principio una mutua desatención. El familiar no mira al médico y éste evita que sus ojos encuentren la línea visual de los del familiar. Hay generalmente en estos momentos un período prolongado de silencio, durante el cual ninguno de los dos hace caso del otro. Es útil considerar el papel de la incomodidad en estas situaciones. Como he mencionado antes, tal sentimiento no justifica el ocultar la información sobre la muerte, precisamente porque la persona que informa desee evitar al receptor tal embarazo, haciéndolo llorar a la fuerza. El médico se ve obligado a relatar la ocurrencia de la muerte, disminuyendo la posibilidad de que el familiar se sienta molesto por el llanto, y al mismo tiempo, de asegurarse del control de la situación. Aunque aísla la situación de la visión de los otros, él mismo ocupa una posición bastante parecida a la de un «otro»; sin embargo, no puede irse a cumplir otras tareas, es decir, instruir a los familiares sobre las obligaciones funerarias, obtener permiso de autopsia (en los pacientes que fallecieron en el hospital), y ha de controlar en general el encuentro de tal manera que no genere una escena explosiva. Si bien la gente parece tener tendencia a llorar espontáneamente en la presencia de extraños cuando recibe la información, y aunque su molestia no debe inhibir la labor del informante, al parecer la potencialidad para tal molestia existe aun marcadamente, y el llanto público puede prolongarse sólo muy poco antes de que el familiar no sienta su propio embarazo y el que está creando en los demás al no ser capaz de aislarse y evitarles el tener que presenciar su dolor. El momento en que se da nuevamente la genuina interacción verbal se inicia en aquel punto en que el familiar puede aportar alguna demostración de su propia habilidad para emprender la conversación. Las personas que no lloran pueden hallarse en medio de diversas maniobras cuya estrategia central reside en estructurar dentro de su conducta la posibilidad de que en ella se detectará un cambio, el cual constituye una indicación adecuada de su capacidad de desplazarse 119

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del llanto a otros asuntos. Así, por ejemplo, algunas personas creen que deben mirar para otro lado, darse vuelta o bajar la cabeza después de haber sido informadas de la muerte, permitiéndoles esto, más tarde, elevar los ojos y componer el cuerpo para encontrarse con la presencia del médico expectante. En todo esto el médico los asiste, mirando para otro lado también él para facilitarles la evasión y el retorno. El receptor de las noticias cree al parecer que no puede confiar en su compostura momentánea que en sí misma no aporta, al principio, base suficiente para que el médico lo vea como «repuesto» o «no desesperado». Ha de emplearse alguna demostración más positiva de capacidad, como el uso de una oración. La iniciación de la «charla» da pie en general para la integración a la interacción ordenada, y el médico está listo para aceptar tal demostración de capacidad mientras, al mismo tiempo, permite fracasos iniciales en ella. Si el receptor intenta decir algo y se ahoga en llanto, el médico actúa como si el intento no existiese. Frecuentemente el primer intento del receptor será utilizar su embarazo y la molestia que según percibe está creando al médico, es decir, excusarse por «conducirse así». Si la disculpa es seguida de un grado relativo de compostura real que el médico percibe como potencialmente estable, le asegurará al receptor que «no se necesitan excusas». Este intercambio puede establecer el puente hacia el reordenamiento de la actividad mutuamente orientada. Generalmente el médico tiende a ser en exceso cuidadoso y prefiere esperar tanto como sea posible antes de aceptar una señal de capacidad. En un caso que he conocido, a un hombre se le ha informado de la muerte de su madre y no exhibió absolutamente ninguna alteración en su apariencia o compostura. En cambio, dijo simplemente con voz apagada, franca, desprovista de emoción: «Imaginé que sucedería pronto»; no vaciló, ni había tristeza en su entonación. El médico se sintió molesto y simplemente desvió la vista hacia el piso. Gradualmente, el hombre siguió su mirada, se cubrió el rostro con las manos y permaneció en silencio por un minuto. Entonces levantó la cabeza, simultáneamente con el médico, e hizo ademán de hablar. Por un momento o dos se produjo una tensión notable; el médico observaba al hombre y parecía ignorar de pronto lo que le había dicho. Más que repetir el anunció, empleó su propio cuerpo para indicar su respeto por el doliente y la situación de duelo, y el hombre lo acompañó actuando en concordancia con él. La charla comienza por lo general con alguna pregunta del familiar acerca de cualquier dato. Aunque no hay ninguna preferencia en este orden, en la mayoría de los casos surgen loS siguientes temas: 1. El tema de la causa. En las circunstancias de «muertos a la llegada» especialmente, el familiar es posible que comience preguntando: «¿Por qué murió, doctor?» Esto ocurre a pesar de que la información contiene una referencia histórica que incluye la causa de la muerte. En las muertes ocurridas en las salas de medicina generales, sobre todo con pacientes cuya condición fue previo tema de conversación entre el médico y el familiar, aquél menciona a menudo la cuestión de la causa suministrando un diagnóstico previamente, el cual en el momento de la muerte se convierte en la interpretación más corriente de las causas. El siguiente comentario, una información telefónica que he grabado, es exponente típico del modo en que se intercala la causa en tales anuncios: «Parece que su corazón soportó gran presión durante la noche; como era de esperar ha debido de tener otro ataque. Usted sabe que él era muy débil; ese es el motivo por el cual su organismo no pudo soportar este segundo ataque». Al responder al interrogatorio en un caso de «muerte a la llegada» y serles inquirida la 120

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causa, los médicos tratan a menudo de dar una respuesta tentativa y luego preguntar ellos mismos. El status particular de estas preguntas es en extremo importante para mi análisis. El médico responderá a menudo a un «por qué» con una observación de este tipo: «Por lo que podemos ver, ha debido tener un ataque cardíaco general», y en seguida hacen una pregunta como la que sigue: —En la historia clínica de su padre ¿hay algún ataque al corazón? —Sí, hace unos doce años. Después de esta respuesta se agota el tema de la enfermedad principal. Otro médico preguntó al familiar de un «muerto a la llegada»: —¿Estuvo su mujer bajo el cuidado de un médico? A lo cual el marido respondió: —Sí, desde hace siete meses. A principios de abril estuvo internada en el hospital durante tres semanas. El tema del cuidado médico no se prolonga. En otro caso más de «muerto a la llegada», el interno preguntó a la mujer de un hombre muy joven que fue traído muerto momentos antes: —¿Tenía algún problema médico antes? La mujer, comenzando a llorar nuevamente, respondió: —No sé qué pudo ser. No sé qué pudo ser. Y con esta respuesta agotó también la cuestión de la historia clínica. Es interesante comparar estas formas de interacción lego-médico sobre la enfermedad y la historia clínica con el modelo más común de la interacción del examen físico o tomando la historia clínica de un paciente. En este último caso, al médico le interesa seguir una línea de indagación determinada, de recoger hechos y buscar un informe coherente y detallado de los antecedentes del caso. De modo que a una observación como: «Estuvo en el hospital durante tres semanas a principios de abril», puede esperarse que siga, en las circunstancias usuales del hospital, una pregunta como, por ejemplo: «¿De qué se asistía entonces?», y luego otra más, hasta que el médico obtenga una información suficiente sobre el asunto para basar en ella sus propias actividades de diagnóstico y tratamiento. Y el informe: «No sé qué pudo ser», en un encuentro entre el médico y el familiar sobre una reciente admisión de emergencia de un paciente vivo, por ejemplo, podría ser seguida de una observación como: «Por qué no me dice primero lo que sabe; después trataremos de ver qué sucede.» A fin de reunir material para la historia clínica cuando el enfermo no está presente, el médico tiene interés en verificar la información para comprobar su coherencia, llenando líneas de datos con más detalle, estableciendo la veracidad de los informes del familiar, ignorando las explicaciones fútiles, siguiendo líneas de herencia en la historia clínica hereditaria, reuniendo información acerca del carácter específico del anterior tratamiento médico del enfermo, y atendiendo en general a una gran serie de temas que los médicos tienen en cuenta cuando hacen las entrevistas médicas, el diagnóstico y la investigación. En su «explicación» de las causas o posibles antecedentes a los familiares de «un muerto a la llegada» recientemente declarado, o su mención de las causas posibles del deceso de un paciente internado en el hospital en las salas médica o quirúrgica, su indagación asume un carácter absolutamente no médico. A pesar de que las frases que pronuncian pueden ser desde el punto de vista lexicográfico iguales a las que pronunciarían conduciendo una entrevista motivada por la historia clínica, la pregunta se hace de manera diferente. No son preguntas 121

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relacionadas, además son disyuntivas; ninguna de ellas parece continuar o seguirse de otra, así el médico se ve obligado a confiar en una respuesta para saber cómo dirigir la pregunta siguiente; tampoco toma nota de ellas ni muestra interés especial en una pregunta específica y su respuesta; no indica deseos de cambiar de tema; permite que se responda toda pregunta antes de interrumpir, sea que la respuesta corresponda o no a la pregunta formulada. La línea de su «interrogatorio» está marcadamente lejos del «interrogatorio médico» como medio de conseguir información. Como primera afirmación, debe decirse que en circunstancias de muerte el médico está haciendo conversación. Sus preguntas ni se formulan médicamente a pesar de las referencias médicas lexicográficas, ni son oídas como preguntas médicas. La misma expresión lexicográfica: «¿Tuvo algún problema médico antes?», hecha en el trascurso de una entrevista para la historia clínica de un paciente, cuando es oída como pregunta médica será contestada por el interés de considerar la importancia médica que lleva implícita. La gente por lo general atiende las observaciones del médico sobre su estado anterior o el de sus familiares como bases para ofrecer elaboración, aportando detalles posiblemente útiles para el médico, tratando de recordar lo que pueden de sus historias clínicas o las de sus familiares con respecto a tratamientos y síntomas, informando las confusiones que han tenido en esas historias, por ejemplo: «Lo que nos dijo un médico, pero según dijo otros», etcétera. La verdadera posibilidad de una entrevista médica descansa en las expectativas mutuas de atenerse a los aspectos médicos de una pregunta. Para que el médico haga preguntas como suele hacer, por ejemplo: «¿por qué no me dice lo que pasa», el que responde debe saber lo que significa responder a una pregunta médica, ha de aprender a informar de síntomas; en suma, ha de aprender a conversar con el médico y escuchar sus comentarios. Mientras que el dominio de los intereses, preocupaciones, problemas y conocimiento técnico difiere entre un médico y un lego, la posibilidad de comunicación médico-paciente-familia descansa en una adecuada orientación de cada uno hacia el sentido de los comentarios de ambas partes. Examinando la interacción entre médico y parientes después de ocurrida e informada la muerte y cuando la conversación se orienta hacia ese hecho, encuentro que las preguntas que se formulan y las respuestas, al margen de quien hace las preguntas y quien responde, tienen como carácter específico la cualidad de «hacer conversación» sobre el acontecimiento de la muerte. Lenguajes similares a los que se encuentran rutinariamente en la comunicación médico-lego se estructuran aquí dentro del esquema de un estilo conversacional, de modo que puede decirse que el intercambio en su totalidad parece «mera charla». Para aportar más ejemplos de este carácter de la interacción, daré ilustraciones adicionales de los otros «temas» que se encuentran regularmente en las situaciones de información. 2. El tema del dolor. El interés acerca de si el muerto sintió algún dolor antes de fallecer, siempre es demostrado por el familiar, que pregunta (y aquí las palabras específicas empleadas son muy similares de un ambiente a otro): «¿Sufrió mucho antes de morir, doctor?» Revisando mis notas sobre las informaciones que he presenciado o escuchado, encuentro que sólo en cinco de estas ocasiones el familiar dejó de formular una pregunta con respecto al dolor que pudo o no sentir el fallecido. Al parecer, el médico siempre responde «no» y muchas veces aporta una forma de «elaboración» como, por ejemplo: «Se le administraron sedantes hasta el último momento y le puedo asegurar que no experimentó ningún dolor». 122

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Con tal comentario, se agota por lo visto la cuestión del dolor. Nunca prosigue el interrogatorio por parte del familiar, ni hay mayor elaboración por la del médico. El hecho más llamativo de la «explicación» del dolor es la marcada uniformidad de una escena a otra. Esta uniformidad es más interesante si se considera que la real circunstancia de la muerte cuyo anuncio he observado difiere ampliamente con respecto a la medida y manera de dolor experimentado por el paciente «moribundo». Mientras que los médicos rutinariamente mienten al afirmar que la muerte no fue dolorosa, de modo más importante los familiares que de hecho saben que la muerte lo fue, hacen sin embargo la pregunta y se van sin discutir la respuesta habitual del médico. En situaciones de «muertos a la llegada» la elaboración del médico toma usualmente la forma del siguiente comentario: «Probablemente él haya tenido un ataque al corazón y en esto» casos es difícil que haya dolor porque el proceso es demasiado rápido». En un caso, un hombre tuvo un ataque al corazón en su casa que fue presenciado por toda la familia. El conductor de la ambulancia me informó que cuando llegó a la casa el hombre yacía en el piso apretándose el pecho y quejándose. Murió en la ambulancia durante el camino y fue declarado muerto en cuanto llegó al hospital. Los familiares preguntaron al médico si sufrió mucho, a lo cual les contestó «no» y dio la explicación que anoté más arriba. Los familiares procedieron entonces a enterarse de lo «que deben hacer» ahora y el tema de la conversación giró hacia los procedimientos de contratar una empresa de servicios fúnebres, si tienen que llamar al forense, etcétera. En otro caso el tema del dolor fue «tratado» entre el médico y la mujer de un paciente canceroso, crónico, internado desde hacía largo tiempo. La mujer había pasado la mayor parte del año antes de la muerte al lado de la cama, períodos que incluyeron el hecho poco común de tener que presenciar las quejas que caracterizan a casi todos los pacientes que sufren este tipo de mal. Pero, sin embargo, su referencia al dolor y la habitual respuesta del médico sucedieron de la manera típica, con muy pocas variaciones. Ella no dijo, a pesar de que «pudo» haberlo dicho: «Qué entiende usted por no sufrir, después de todo lo que he visto...», ni el médico comentó, aunque podría haberlo hecho: «Usted sabe que sufrió, usted lo vio sufrir, el cáncer es siempre doloroso». 3. El tema de la evitabilidad. En un gran número de informes que he presenciado el problema de la posible prevención y evitabilidad de la muerte se vuelven «tema» por el comentario del médico, lo que puede ser representado con este ejemplo: «Por supuesto que hicimos lo que pudimos. No hubo nada que hacer.» Tal informe es respondido casi sin excepción por alguna versión de «Sí, claro, doctor, comprendo. Apreciamos lo que ha hecho». En ninguno de los casos que he conocido la información de la inevitabilidad de la muerte «bajo estas circunstancias» faltó por parte del médico y no fue «aceptado» por el familiar. Al menos en mi experiencia los médicos no dejan de decir que «todo fue hecho», ni los familiares cuestionan tal aseveración. A pesar de que sucede, por supuesto, que se instituyen procesos legales por negligencia, a veces no estoy preparado para considerar el modo en que surgen tales litigios. En los ambientes que conozco no ocurrieron instancias donde uno hubiera podido descubrir en el carácter del intercambio médico-familiar un motivo para la desconfianza, sospecha o agresividad que pueden ser previas a tal acción. Cualesquiera que sean los esfuerzos que pueden haberse emprendido, y mis datos no siguen suficientes casos como para localizar estos problemas, ellos no parecen estructurarse dentro del contexto de la situación de información. Al contrario, el intercambio de comentarios relativos a la evitabilidad 123

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de la muerte fue uniforme en su carácter estandarizado, casi premeditado. Juntamente con estas «cosas conversadas» consideraré, en términos generales el tema de «conversar sobre la muerte» y el carácter «conversacional» de los encuentros médico-familia. Si uno investiga el mundo médico para encontrar el encuadre donde los médicos parecen actuar menos como médicos y los familiares menos como «familiares de pacientes», las ocasiones de anuncios de muertes parecen ofrecerse como una situación paradigmática. Lo que llama la atención en la «charla» médico-paciente es que no hay nada en ella que recuerde a la medicina. El interés por que las demostraciones sean adecuadas, por la coherencia de los hechos, por el completamiento, por la información, la importancia —de aquellos intereses que gobiernan las entrevistas médicas, las elaboraciones, conferencias de diagnóstico, etcétera— se hallan ausentes. El análisis de la «conversación», que hace el científico político Oakeshott, describe muy bien el carácter general de la charla de estos encuadres y merece una larga cita: En la conversación, los participantes no están comprometidos en un interrogatorio o debate; no hay «verdad» a descubrirse, ni proposición para comprobar, ni se busca una conclusión. No les interesa informar, persuadir o refutarse mutuamente, y por lo tanto la lógica de sus expresiones no depende de que hablen el mismo idioma; pueden diferir sin estar en desacuerd o . . . En la «conversación» los hechos aparecen para ser resueltos sólo una vez más dentro de las posibilidades de las que surgieron; las «certezas» demuestran ser combustibles, no por tomar contacto con otras certezas o dudas, sino porque son inflamadas por la presencia de ideas de otro orden; se revelan aproximaciones entre ideas normalmente remotas. Pensamientos de distinta especie toman alas y juegan uno en torno del otro, respondiendo cada uno a los movimientos del otro y provocando en él nuevos intentos. Nadie pregunta de dónde vinieron ni en virtud de qué autoridad se hallan presentes; a nadie preocupa en qué se convertirán una vez que hayan representado su papel. No hay director ni árbitro; ni siquiera un portero para examinar las credenciales. Cada uno de los que entran es apreciado en virtud de su valor aparente y todo lo que puede entrar en la corriente de especulación es aceptado. Y las voces que hablan en una conversación no responden a una jerarquía. La conversación no es una empresa destinada a recoger un beneficio extrínseco, una competencia donde el ganador recibe un premio, ni una actividad de exégesis; es una aventura intelectual espontánea. 20

El análisis de Oakeshott, que tanto recuerda al brillante ensayo de Simmel sobre la estructura de la sociabilidad, aclara el aspecto clave de la «mera charla», cuya producción está de acuerdo, en principio, con las convenciones del intercambio cortés común, donde el «tema se convierte en el solo vehículo de expresión y no en asunto de interés fundamental». En el encuentro médico-familia, la charla que se da es tal que las reglas de conversación pueden gobernar su curso, y el tema de que se habla, la muerte, es el de una conversación meramente ocasional. Por «tema ocasional» entiendo el que la ocasión proporciona como asunto apropiadamente discutible. El médico y el familiar, en circunstancias de muerte no pueden discutir intimidades familiares (al menos en las situaciones de «muerto a la llegada» que implican la presencia de un médico de sala), el tiempo, los problemas laborales del médico, el estado del equipo físico del hospital, etcétera, porque su situación prescribe que la muerte en cuestión debe ser el «foco de atención» exclusivo. Este hecho, la necesaria limitación al tema de la muerte distingue a esta escena de la forma pura de sociabilidad descrita por Simmel. 21 Mientras que Simmel vio claramente el carácter elemental de la M. Oakeshott, The Voice of Poetry in the Conversation of Mankind (London; Bowes and Bowes, 1959), págs. 10-11. 21 Véase K. Wolff, ed., The Sociology of George Simmel (New York; Free Press of Glencoe, Inc., 1950), págs. 40-57. 20

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conversación como base de actividades sociales, su análisis se restringió mucho más a la «reunión», donde el contenido varía regular y necesariamente, y el juego de las «formas» tiene un carácter esencialmente artístico. La conversación que encontramos aquí, en la situación del anuncio de una muerte, tiene un contenido severamente limitado; pero al construir la charla en un idioma conversacional claro, sin considerar la coherencia, completamiento, importancia médica, y demás, puede verse un acercamiento a la sociabilidad. A la vez que el contenido está restringido a la realidad, la propiedad especial del intercambio, su secuencia convencionalmente estructurada se mantiene firme por encima de todo el hecho de la muerte. En la ocasión de información ocurre una trasformación gradual desde el estado del llanto, las quejas o el silencio distraído con que se inicia el encuentro a una secuencia de intercambio conversacional, donde se instituyen reglas de conversación cortés. Lo más importante de la «charla» es que al envolverse en ella, actuando de acuerdo con las reglas que gobiernan el intercambio cortés, es decir, siguiendo una etapa de da-y-toma, dejando la charla con respeto hacia las convenciones para el caso, distribuyéndola entre todos los participantes, las personas se encuentran implicadas en una forma reconocible de conducta social regular. El solo hecho de dirigir una conversación en situaciones donde la charla pueda parecer una actividad extraña, es decir, cuando se ha anunciado la muerte de un familiar muy cercano, ubica el acontecimiento a pesar de su carácter trágico, como un asunto sin embargo manejable. Al hacer charla la gente afirma su sentido de la estabilidad esencial de sus condiciones, ya que «charlar» donde ello signifique atenerse a convenciones discursivas, responsabilidad de conducta, compostura de ojos y cuerpo, intercambió de cortesías, a esperar que el otro termine de hablar antes de hacerlo uno, implica demostrar el control que tiene uno sobre sí mismo en el curso ordinario de los asuntos cotidianos. La función de la «charla» en situaciones de conflicto quizá no fue descrita en ningún lado con tanta elegancia como en la reseña de Tolstoi del Antiguo régimen. 22 En 1805 y durante las campañas italianas de la revolución de Bonaparte, Napoleón planeaba su invasión a Rusia. En la primera escena de La guerra y la paz, Anna Pavlovna da una de sus famosas soirees y Tolstoi hace saludar a uno de los invitados con este párrafo al principio del libro: «Bueno, príncipe, Génova y Luca ahora sólo son Estados privados de la familia Bonaparte. No, yo le advierto de que si usted me dice que no estamos en guerra, si usted otra vez se permite suavizar todas las infamias y atrocidades de ese Anti-cristo —y yo creo que lo es— yo no lo reconoceré en el futuro, usted no será más mi amigo, no será más mi fiel esclavo como usted dice. Pero, qué pasa, veo que lo estoy asustando, siéntese y hábleme». La idea de Tolstoi que emana de la línea «siéntese y hábleme» es que al construir la «charla» los asuntos que de otra manera podrían producir una severa inmovilidad, preocupación, consternación y temor, pueden superarse por medio de las convenciones comunes de la interacción y por lo tanto están incorporadas y restringidas a los requerimientos del discurso social ordinario. Durante el primer capítulo del libro, Tolstoi envuelve a Anna Pavlovna en la producción de la «charla». La guerra y la paz puede decirse que tiene como uno de sus temas centrales la idea de que al hacer la «charla», las personas en cuanto miembros de la sociedad contribuyen a la estabilidad del mundo social. 23 L. Tolstoi, Guerra y Paz. Su afirmación más elegante quizá sea la que encontramos en la pág. «Cuando el enemigo llegó a Moscú, la actitud que tomaron los moscovitas respecto de su situación, no se tornó más preocupada, sino por el contrario más frívola. Esto ocurre siempre que la gente ve aproximarse un gran peligro. Ante la cercanía del peligro siempre hay dos voces que hablan con igual fuerza en el corazón del hombre: una, muy razonable le dice que considere la naturaleza del peligro y los medios de evitarlo, la otra aun más razonable le dice que es demasiado cruel y doloroso pensar en el peligro, ya que no está en el poder del hombre prever todo y escapar a la marcha general de los acontecimientos: por lo 22 23

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La institucionalización de la «charla», sea charla «sociable» o «conversación» sirve aquí para aportar un modo estandarizado de traer a los participantes a un enfrentamiento y desplazar el encuentro desde su inicial incomodidad a un punto donde pueden considerarse otros asuntos como, por ejemplo, firmar un permiso de autopsia, convenir acerca de la disposición del cadáver, obtener las pertenencias personales, etcétera. Al permitirse a sí mismo entrar en la conversación, el receptor demuestra, al menos temporariamente, su disposición para sostener formas obligadas de intercambio, en un ambiente bastante burocrático, con una persona con quien no existe otra base de interacción (es decir, el continuo llanto de los padres por la muerte de su pequeño cuando están en la intimidad del hogar, o, en el otro extremo, la discusión técnica del hecho médico que de otra manera sería apropiado en el caso de un paciente vivo, entre médico y familiar). Un modo adicional de explicar la diferencia entre la interacción médico-lego y el carácter especial casi sociable que toma aquí, es observado en el uso de los tipos de intercambio ceremonial. En el pasillo del hospital he observado que los médicos saludan a sus pacientes con un «¿Cómo está usted hoy, señora S.?», a lo que frecuentemente se da la respuesta «Muy bien, gracias doctor», aun si el paciente es evidente que no se halla «muy bien». La frase «cómo está» puede interpretarse como pieza ceremonial, a la que hay una respuesta propiamente ceremonial. O es posible interpretarla «constructivamente», es decir, que «cómo está usted hoy», sería una pregunta cuya respuesta implicaría quizá la enumeración de las sensaciones de uno.24 En los anuncios de las muertes, el carácter de la charla tiene una estructuración general de ceremonia, siendo las reglas que la gobiernan las mismas que pueden emplearse como reglas de la conversación que todos los miembros de la sociedad tienen bajo su gobierno. Las oraciones completas son, en la forma convencional común producidas y respondidas en unidades, en un intercambio de atrás para adelante de «partes» cuyo contenido parece tener menos importancia que su estructura. «Lo que se dice» se vuelve confuso, y el «cómo» adquiere importancia medular. A través de su breve intercambio de observaciones, el médico y el familiar, relacionados en tanto personas, neutralizan efectivamente, por el momento, el carácter radicalmente discrepante de la perspectiva de cada uno con respecto al acontecimiento de la muerte. Cada uno de ellos, más allá del respeto por la posición del otro, relega la muerte a una importancia secundaria temporalmente, al convenir mantener un período de charla social. Al final del encuentro, el médico dice «adiós» al familiar en respuesta a su «gracias, doctor», y aunque una vez fuera del hospital los miembros de la familia pueden entrar en una abierta posición de duelo, por el momento impera en el curso de la charla una interacción rutinaria entre extraños. 25 tanto es mejor adaptarse al hecho doloroso cuando este ha llegado y pensar en lo que nos es más placentero. En soledad, generalmente el hombre escucha a la primera voz, en sociedad a la segunda. Esto sucedía con los habitantes de Moscú, y habría de pasar mucho tiempo hasta que hubiera tanta alegría en Moscú como en ese año». 24 Harvey Sacks especificó la distinción entre la audición constructiva, comercial y tratamiento. 25 La obra Intern, del Dr. X (New York; Harper & Row Publishers, 1965), pág. 98, da un ejemplo especialmente gracioso de la ceremonia en un ambiente médico algo distinto, el del examen sigmoidoscópico. Estas personas entraron en la oficina y el doctor Smithers dijo: «Hola, encantando de verlos aquí» y sin más preámbulos volvió la camilla y les introdujo una sonda de 12 pulgadas en el recto. Entonces, una vez que hubo finalizado, y que los pacientes hubieron traspirado, resollado, quejado, todos se pasaron y el doctor Smithers dijo: «espléndido, enviaremos un informe a su médico hoy». El paciente, casi invariablemente, contesta «gracias doctor, encantado de haberlo encontrado» y se va. 126

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Antes de finalizar la entrevista se habla de asuntos tales como el permiso de autopsia (en el caso de las muertes de pacientes del hospital) y las disposiciones funerarias. Aquí vemos aparecer otra forma de interacción, también adaptada convenientemente a la tarea de mantener un esquema de compostura, la atención a los asuntos corrientes de la burocracia y, aquí especialmente, al menos en un sentido introductorio por parte del doliente, la continuidad de sus propias circunstancias de vida. Este modelo implica el dar y recibir «instrucciones». El médico tiene interés en conseguir un permiso de autopsia, en preocuparse por que la familia comprenda sus obligaciones en cuanto a ocuparse de todo lo relativo al funeral, de disponer la entrega de las pertenencias personales del difunto, etcétera. Hacia el fin de estos encuentros, ocurre casi invariablemente que hay un intercambio de solicitud de información e instrucciones; por ejemplo: «¿Qué hacemos ahora?» «Usted tiene que ponerse en contacto con la empresa de servicios fúnebres y ellos dispondrán por usted y se encargarán de todo». «¿Cuándo tenemos que hacer eso?» «Será suficiente en la mañana». «¿A quién llamamos?» «Por la mañana llame a la oficina del forense y allí le informarán cuándo puede disponer la empresa del cadáver». Al dar las razones de la necesidad de realizar la autopsia, los médicos generalmente señalan el valor del conocimiento médico que la autopsia puede acrecentar, entrando a menudo en largas explicaciones acerca de las ventajas que ello aporta a otros, de la importancia que puede tener el localizar condiciones hereditarias, así los demás miembros de la familia podrán alertarse ante tales posibilidades, etcétera. La virtud de una instrucción es que al impartirla, el instructor da al instruido una idea de la continuidad de sus circunstancias. Que habrá una nueva mañana, una mañana en que será necesario levantarse, realizar quizás un llamado telefónico, un futuro, en suma, puede ser muy bien una fuente de problemas para el que está de duelo reciente. Al dar las instrucciones sobre «qué es lo primero que se ha de hacer» el médico puede brindar una ayuda al señalar el hecho de que el mundo continúa, que habrá asuntos comunes que atender, que con la muerte, al igual que con otras cosas, se deben tomar ciertas disposiciones, desarrollarse planes, respetarse horarios de organizaciones, etcétera. Se ha observado que los dolientes recientes, en estos ambientes, toman notas de las etapas que deberán enfrentar con respecto a las diversas tareas relacionadas con la disposición del funeral, anotan números telefónicos, etcétera. Algunos médicos sugieren que solicitar el permiso de autopsia es cruel «en esos momentos», que las personas que sufren ante una pérdida no deben atender tales asuntos. 26 Cabe comentar como alternativa que las exigencias de introducirse en tales actividades proporciona al deudo una serie de tareas, cuya anticipación y realización ayudan a cruzar el puente entre la pena que desorienta y la anomia y la continuidad cotidiana de su propia vida.

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Véase, por ejemplo, Dr. X, op. cit., pág. 78. 127

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En el curso de observaciones realizadas en una empresa de servicios fúnebres en Miami, Florida, he visto que una mujer entraba en la oficina del director antes del comienzo de una ceremonia fúnebre para hablar con el rabí que estaba muy ocupado arreglando los últimos detalles del protocolo con el empresario y su staff. La mujer se presentó como hermana de la muerta (que había fallecido casi a los 50 años y tenía varios hijos adolescentes). Como es habitual en las ceremonias judías, el rabí tenía que leer la lista de los familiares que dispusieron la ceremonia para presentarlos ritualmente como las personas que se reúnen para presentar sus últimos respetos al difunto. La mujer pidió al rabí que incluyera su nombre también, diciendo: «Yo estuve en el Bar Mitzva del más viejo» (el hijo mayor de la muerta), como argumento esencial para que figurara en la ceremonia. En este capítulo quisiera estudiar el sentido de esta petición considerando la manera en que la ocasión de una muerte puede dar lugar a que se la vea como a un acontecimiento que justifica «un pasar lista a la familia» y a la vez la oportunidad de borrar las fronteras de las unidades sociales en general. Hay algunos otros acontecimientos que se tratan de manera similar, principalmente los nacimientos, los casamientos y divorcios. Me interesa especialmente tratar de ubicar algunos de los principios que regulan el modo de difusión de las noticias de una muerte entre los diversos componentes de un grupo familiar y personas ajenas a la familia. 1 El material en que me basaré fue extraído de conversaciones con miembros de las familias de personas fallecidas durante el período inmediatamente posterior a la muerte en el hospital, y en algunas observaciones que he podido hacer durante el tiempo en que los otros eran informados de la muerte después que los familiares abandonaron el establecimiento. En la sociedad estadounidense las personas que están asociadas con otras en determinados términos de parentesco, se consideran con derecho a enterarse de la muerte de una persona en forma directa. Con fines heurísticos consideraré una serie de anillos concéntricos que rodean a cada persona A, distinguiéndose cada anillo de los otros por el lapso y el medio en que sus ocupantes pueden esperar, de acuerdo con sus derechos, a ser informados de la muerte de A. En general es posible llegar a saber mucho sobre la posición de una persona en una variedad de estructuras sociales esbozando los círculos o anillos de las personas que se consideran con derecho a saber la noticia de la muerte. El círculo más íntimo consiste en aquellos que tienen derecho de conocer la muerte de A en forma rápida y directa. En nuestra sociedad éstas son miembros de En casi todos los relevamientos etnográficos donde se trata de la muerte, se describe el modo en que la gente trasmite la noticia a los parientes y a otras comunidades. Véase un excelente análisis del «día de la muerte» en J. Goody, Death, Property and the Ancestors (Stanford; Stanford University Press, 1962), págs. 51-55. Constituye una idea tradicional de la teoría antropológica suponer que el ritual de la muerte contribuye a cohesionar el grupo social. Malinowski, Durkheim, Gluckman, Herts, Van Gennep y otros, han atendido especialmente las funciones de solidaridad de los rites de passage. Mi interés por los modos en que la situación de muerte, a través de la trasmisión de noticias puede considerarse una oportunidad para demostrar las lealtades de grupo, es bastante más limitado. No me ocuparé de las ceremonias funerarias en sí. 1

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la «familia inmediata», noción que explicaré en detalle más adelante. Tienen el derecho de enterarse de la muerte muy pronto después de su ocurrencia, usualmente dentro de minutos u horas, y al parecer (al menos en las clases medias) esperan ser informados sea personalmente o por teléfono. Los miembros de la familia inmediata consideran impropio anunciarse mutuamente una muerte por carta o aun por telegrama. Hay una persona adecuada que puede encargarse de llevar tal información personalmente. Un hijo del muerto, por ejemplo, espera ser informado personalmente, al igual que la mujer, los padres y generalmente los hermanos. Los telegramas se reservan para ocasiones especiales, cuando no hay teléfono a mano, y a pesar de su urgencia, no se consideran ni lo suficientemente urgentes ni personalmente suficientes como medios para informar a quien haya estado especialmente cerca del difunto. Informar a un miembro de la familia inmediata, personalmente, se considera correcto, al parecer, sólo si una persona lo puede ubicar rápidamente y antes de que pueda enterarse de la muerte por un medio extraño. Explicaré más adelante los medios propios e impropios de la información. Bajo ciertas circunstancias, como las muertes de los jefes de Estado, cualquier persona de la sociedad se siente con derecho a conocer la noticia prontamente y los miembros de la familia sólo pueden tener un breve momento de acceso privado a las noticias, si es que lo tienen. A pesar de que en estos casos prevalece la urgencia hay una significativa diferencia entre la información a una persona cualquiera y a los miembros de la familia inmediata del fallecido. Las muertes de personas importantes pueden anunciarse inmediatamente por radio o televisión y aunque esto sirve para informarla en seguida a los otros, no es una manera especialmente personal de trasmitir una noticia. Puede que la radio no esté encendida y que un individuo determinado no escuche la noticia antes que los otros, pero a menos que sea componente de la familia inmediata o haya estado especialmente cerca del muerto, no puede decir: «¿Cómo es que a mí no se me informó?» La radio o la televisión no son medios de información; quizá modos de «anunciar» en el sentido general del término. Si se trata de una persona importante, de cuya muerte todo el mundo tiene derecho a saber, la radio y la televisión podrían no ser utilizables. Más bien, se emplearían telegramas masivos o algún otro medio similar. Por lo tanto, cada persona tiene distintos derechos en cuanto a recibir información, que dependen de si el muerto en cuestión fue meramente «famoso» o personalmente conocido. 2 Cuando muere una persona importante, o cuando fallece en circunstancias tales que el anuncio de su muerte, pueda hacerse mediante medios masivos, se realizan esfuerzos para contactar la familia inmediata antes que el gran público sea informado. Según las circunstancias particulares de la muerte y de la fama del extinto, tales esfuerzos pueden o no tener éxito. En la muerte del presidente Kennedy, por ejemplo, algunos miembros de la familia inmediata no fueron informados personalmente. 3 A pesar de que las compañías aéreas se rehúsan a pasar la lista de pasajeros de un avión accidentado antes de que los miembros de la familia sean informados personalmente, muchas veces estas noticias trascienden Para una definición de «fama», véase E. Goffman, Stigma (Englewood Cliffs, N. J.; Prentice Hall, Inc., 1963), pág. 68: ...por el término «fama» nos referimos a la posibilidad de que el círculo de gente que tiene noticias especialmente exactas de un individuo dado puede ampliarse y ser al mismo tiempo mucho más numeroso que el de aquellas personas que lo conocen personalmente. 3 «La hermana menor del Presidente Kennedy, Rose, supo del asesinato hoy, mientras observaba un programa de televisión desde Dallas, Texas, donde él fue muerto...» 2

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antes que se complete tal información personal. Si por alguna razón hay interés de no informar a algún miembro de la familia inmediata en primer término, como sucede con la muerte de personas importantes, tales familiares deben ser aislados para que no tengan acceso a los medios masivos de información. 4 Cuando la gente muere, los que no tienen contacto íntimo con la familia pueden sentirse como intrusos si se ven en una situación donde se informa de la muerte al mismo tiempo que la familia inmediata, o si se encuentran muy cerca de ésta en el momento de la muerte. En un caso del Cohen llegó al hospital una persona justamente cuando acababa de morir un amigo, y viendo que la familia del muerto se hallaba reunida fuera de la habitación en lo que parecía una escena de dolor, dejó el hospital silenciosamente sin encontrarse con ellos. Dijo que le hubiese sido molesto presentarse en ese momento y prefería esperar un instante más adecuado para presentar sus condolencias. A su juicio este era un momento en que a la familia debía dejársela sola. 5 Los amigos de la familia consideran que hay un momento oportuno para encontrarse con el deudo reciente. Personas que están al margen del círculo social del muerto sienten cierto embarazo al dar sus condolencias en un momento demasiado cercano aun en el instante de la muerte, pues consideran que éste es reservado para la familia. Al visitar al doliente, el amigo prefiere asegurarse de que no será intruso en alguna escena familiar íntima. Generalmente en estos casos el amigo obtiene información sobre el momento oportuno para hacer la visita, informándose por una persona que se halle cerca de la familia. Suele suceder que en estas ocasiones surjan individuos que cumplen la tarea de organizar las visitas. Son por lo general aquellas personas que están muy vinculadas con la familia y en virtud de esta relación están en una posición tal que les permite hablar en nombre de la familia sobre el protocolo, si bien no han estado tan cerca del muerto como para estar ellos mismos de duelo. Más adelante encontraré ocasión para explayarme otra vez sobre este rol. Debe notarse además que aunque la muerte se considera un «asunto de familia», la ocasión puede, sin embargo, constituir un modo en que se evaden reglas generalmente vigentes de distancia social. Es un hecho que las muestras de solidaridad deben aceptarse sin haber previa invitación que coloque al amigo en una situación de ambigüedad, porque si entra en la escena familiar cuando sólo algunos de los miembros están presentes, se lo acepta sin embargo en consideración a su intención, y puede sentir que su intrusión es algo que el deudo no puede sancionar, un hecho que lo pone aun más tenso. Los dolientes inmediatos se sienten dispuestos a recibir gente de manera más íntima y menos controlada que de ordinario. 6 Es una costumbre en los grandes sectores de nuestra sociedad que la casa del deudo esté abierta durante los días que siguen inmediatamente a la muerte. Como contraparte, quizá, del velatorio y el «shiva» de los judíos, tales ocasiones generalmente carecen de reglas que gobiernan las invitaciones. La puerta se deja 4 Después de la muerte de Kennedy hubo considerable interés por no informar a los hijos hasta el momento en que la madre pudiera hablarles ella misma. Fueron rápidamente aislados y se los mantuvo tras puertas cerradas toda la tarde, fuera del contacto del público, hasta que ella llegó con la noticia. Véase The New York Times, noviembre 22, 1963, p. 4. 5 En la muerte de Kennedy, el New York Times del 22 de nov., de 1963, pág. 2, informó: Los reporteros y fotógrafos que se hallaban en el Aeropuerto de Hyannis, en Barnstable cuando el senador y su hermana llegaron muy poco antes de las 17, pidieron disculpas por estar presentes. 6 Son, según los términos de Goffman, «personas abiertas«. Véase Behavior in Public Places (New York; Free Press of Glencoe, Inc., 1963), pág. 126.

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abierta y todo el que venga tiene derecho de entrar y presentar sus respetos. Uno encuentra en tales circunstancias una mezcla de parientes, amigos y meros conocidos, y estas ocasiones, quizás en virtud de la extremadamente variable perspectiva que los presentes tienen del difunto, se convierten muy a menudo en momentos sociales. 7 Pero la falta de invitaciones obligatorias puede tener también consecuencias opuestas. Gente que de otra manera no sería invitada, asiste sin embargo al funeral o visita la casa del doliente. Se informa rutinariamente en los diarios que personas famosas asisten a funerales de gente «común», especialmente si la muerte puede tener para ellas una significación muy distinta que la que tiene para la familia. El vicepresidente de los Estados Unidos presenciando el funeral de un trabajador por los derechos civiles asesinado en Missisipi, es un ejemplo. No puede ser invitado a asistir, y al venir otorga un significado más amplio al acontecimiento. Volviendo a la difusión dé la noticia, es de observar que hay personas que no tienen quien las informe, que los únicos que pueden enterarse de su muerte son los empleados del servicio comunitario de salud, cuya única responsabilidad es certificar la defunción y disponer legalmente de los restos. Frecuentemente las únicas personas implicadas en una muerte del County Hospital son la policía, el forense y los miembros de la unidad de emergencia. Estas personas tienen una relación meramente ocupacional con el acontecimiento y las noticias de la muerte. 8 Los médicos del County tienen en cuenta un orden jerárquico al llamar al familiar o anunciar una muerte por teléfono. Emplean un concepto estandarizado de un orden, es decir, que es generalmente aplicable sin tener en cuenta los individuos en forma particular, sino para toda muerte. Si es un niño el que murió, piden hablar con el padre. Si no es posible, anuncian la noticia a la madre. Si no encuentran a ninguno de los dos, dejan un mensaje y esperan el llamado, excepto cuando ya saben anticipadamente que los padres no viven. Si es un adulto el que falleció, y se sabe que es casado, tratan de ubicar al cónyuge. Si no lo encuentran, tienen dos alternativas: 1) si el muerto es de edad y tiene hijos mayores, se pide hablar con el hijo; si no tiene hijos, hablan con la hija mayor; 2) si el adulto no tuvo hijos ni se hallaba casado se trata de hablar con un hermano, hermana, tío o tía en este orden preferencial; 3) si no hay hijos mayores, cónyuge, hermanos, tíos, se hablará con parientes más lejanos como sobrinas, sobrinos, primos; 4) si no hay parientes, y sólo en estas circunstancias, se hacen indagaciones para encontrar algún amigo íntimo y se le informa. De ninguna manera se avisa al amigo, por más íntimo que sea, antes que al familiar, si se sabe que hay familiares, y aunque ello signifique una serie de llamadas a larga distancia. Cuando el anuncio de la muerte se realiza a través de la interacción personal, se presentan posibilidades muy diferentes en virtud de que en un contacto cara a cara los médicos parecen tener dificultades en dar la información hasta que no hayan llegado los familiares, por alguna de las razones arriba indicadas. Esto sucede sobre todo cuando la persona en cuestión insiste en conocer lo que ha sucedido o está especialmente nerviosa. Si un familiar llega al hospital, se le informará de la muerte inmediatamente, sin considerar el Aunque esta sociabilidad puede ser muy bien una función del gran número de tranquilizantes y el licor que se consume en estas ocasiones. 8 Son personas con familias no ubicables las que constituyen la mayor población de los lugares como las morgues y los cementerios de distrito. Generalmente hay dos clases de gente entre estas personas: las que se hallan en el sector más bajo de la estructura social, como por ejemplo los vagabundos, mendigos, etcétera, que no tienen familia ubicable, y aquellos que se encuentran en el extremo de una línea parental, que sin embargo pueden ser prominentes, con familias a cuyos miembros han sobrevivido. 7

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hecho de que pueda tener un parentesco formal más lejano con el muerto. Si llega un amigo al hospital y se espera la llegada rápida de un familiar, se evita decirle las cosas hasta que éste arribe. Cuando los médicos tienen cierto control sobre los acontecimientos de la familia y creen que la persona que ha sido informada «fuera de lista» no dirá nada a quienes tienen el legítimo derecho de ser informados por el médico, entonces informará a esa persona que de otra manera tendría que haberse enterado más tarde. Es necesario aclarar un poco la idea de «anuncia». Es únicamente con respecto a las personas que tienen «derecho a conocer» que el orden de la información adquiere importancia y frente a quienes debe hacerse un «anuncio». Muchas personas en el hospital «saben» de una muerte a causa de su implicación ocupacional en estos asuntos. Y en tiempos de guerra, los soldados en el frente sabían de las muertes mucho antes de que se enteraran los miembros de las familias. Es sólo cuando existe un derecho de saber que el que tiene ese derecho puede ser informado inmediatamente antes de las personas que detentan el derecho de prioridad. Estas reglas tienen límites territoriales. Si dos personas sufren un accidente y una de ellas muere, la otra será informada de la muerte «fuera de orden» si está en la escena. (Es de notar que la gente a menudo busca noticias detalladas sobre una muerte, de aquellos que están en proximidades de la persona que falleció, y la gente que ha estado en estrecha cercanía del muerto se cree obligada a rendir servicio personal a quienes de otra manera se enterarán de la muerte sólo más tarde). 9 Los miembros de la familia del muerto tratan de divulgar las noticias de su muerte según sus conceptos de un orden correcto de información. Sobre la base de mis conversaciones con familias de duelo y las pocas oportunidades que tuve de observar su conducta una vez que abandonaron el hospital, puedo comenzar a esbozar algunas de estas consideraciones y proporcionar al menos una primera aproximación al modo en que son manejados. A causa del número limitado de casos sobre los que puedo basar mis datos (he seguido a tres familias hasta su casa después de la muerte y pasé algún tiempo con integrantes de una de ellas que hacía sus llamados desde el propio hospital), éstos deben considerarse como los de carácter más preliminar y especulativo. Las familias que he observado parecían interesadas en que ciertas personas se enteraran de la muerte rápidamente, mientras que otras podían ser informadas más tarde, y que cada uno de los restantes receptores debía ser informado por una persona que tuviese con el muerto idéntica vinculación. La mujer e hijo de un fallecido llegaron al hospital poco después de producirse la muerte, de la que fueron informados por el médico de la familia. Había otros dos hijos que vivían en distintas partes del país, una mujer que residía en la misma ciudad, y varios hermanos y hermanas dispersos por todo Estados Unidos. Además, había una gran cohorte de parientes más lejanos, amigos, socios, vecinos, etcétera. Al parecer cuando personas tales como los «camaradas de la guerra» anuncian la muerte a los miembros de la familia, se sienten obligados a demostrar su propio interés en la información, refiriéndose al carácter íntimo de su relación con el muerto. Véase el siguiente ejemplo: Yo sé que usted sabrá la noticia por medio de la armada, pero le escribo porque Roger me pidió que le informara de cualquier cosa que pudiera pasarle. Quiso que su mujer supiera de él por intermedio de un amigo, y yo soy un amigo. También yo soy judío y le digo esto para que se de cuenta del afecto que había entre Roger y yo. A mucha gente Roger no le dijo que es judío. L. Giovannitti, The Prisoners of Combine D (New York, Bantam Books, Inc., 1959), págs. 278279.

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Al pensar a quién llamar, en qué orden y por quién, pusieron en práctica las siguientes consideraciones. Los hijos e hijas tenían que ser informados primero, y el hijo presente propuso llamar a uno de los otros que a su vez debía informar al resto de los hijos varones, mientras que el primer hijo (presente) llamaría a una de las hijas, como le dijo al que habló primero: «Por favor, llama a Julius mientras yo llamo a Susan.» Una siguiente instrucción: «Después de llamar a Julius, llama al tío Harry y que Julius llame a la tía Sylvia; yo llamaré al tío Sam y a la tía Beatrice» tenía el propósito de trasmitir las noticias dé tal manera que la serie próxima de familiares, o sea los hermanos, sean informados todos aproximadamente al mismo tiempo. Esto se basaba en que: 1) las hermanas y hermanos no debían enterarse antes que los hijos (esto se cumplía en todos los casos observados, excepto uno, donde el hermano en cuestión era un muchacho joven; estas reglas referentes a los derechos de saber y el orden de la información parecen cumplirse sólo cuando se trata de receptores adultos); y 2) las hermanas y hermanos debían informarse mediante los hijos. Una consideración adicional, presente en algunos de los casos, era el sexo del receptor, que jugaba un papel de importancia en el orden de información. Antes de llamar a una tía, la madre (la viuda) sugirió: «Pregunta primero por Paul y dile» (Paul era el marido de la tía, cuñado del muerto). Cuando el hijo llamó a otro para que llamara a una hermana del muerto, dijo: «Por qué no tratas de encontrar a Sam en el trabajo y le das la novedad» (Sam era otro cuñado). Al parecer, se considera impropio que se informe a parientes de determinado tipo, como hijos, hermanos, tíos, primos, etcétera, por medio de un miembro más «distante» de la familia del muerto, hablando formalmente. Esto parece aplicarse más a las pocas primeras series, por ejemplo, los hijos, hermanos, tíos, mientras que las diferencias entre los primos primero y segundo parecen ser menos importantes. Un hermano no informará a otro hermano o hermana de la muerte de su hermano por medio de un primo, a pesar de que los hijos pueden llamar a los hermanos y un hermano puede llamar a un primo. Hay una norma por la cual los miembros de una clase de parentesco no pueden ser informados de la muerte por un no pariente. Mientras que a los amigos se les informa ocasionalmente «fuera de lista» —antes de que se anuncie la noticia a ciertos parientes—, estos ni son instruidos ni se sienten con derecho a informar a los miembros de la familia del muerto. Un hecho interesante acerca del orden de información es que los familiares más cercanos al muerto parecen tener generalmente un papel insignificante en la difusión de las noticias. En todos los casos observados y en conversaciones con algunas personas acerca de sus propias experiencias en tales situaciones, encuentro que el cónyuge del difunto no informa a los demás. Si hay hijos, ellos se encargan de pasar la información entre ellos, pero los viudos o viudas no lo hacen. En dos casos de hospital la viuda pidió al médico que informara a su hijo de la muerte del padre. En el fallecimiento de una mujer joven, el marido pidió al médico que llamara al padre y le anunciara la muerte de la hija. Al difundir las noticias rápidamente, los informantes tienen interés en no pasar el anuncio con mayor (o menor) grado de anticipación o de urgencia que el que se justifica en virtud del supuesto estado emocional por el que atraviesan, de acuerdo con su vinculación con el muerto. Una información urgente sugiere al receptor el modo en que debe actuar ante el informante y exige una respuesta adecuada. 10 El Al igual que un anuncia casual de la muerte implica cierto grado de distancia del que ha muerto, y, en ocasiones, falta de respeto por tal relación. Camus da un ejemplo clásico de un anuncio indiferente:

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hecho de ser informado en la mitad de la noche implica que se otorga un valor muy grande a la relación entre el receptor y el muerto o al vínculo entre el deudo y el receptor. Es importante señalar que hay otra consideración en la cuestión de los anuncios y es el hecho de que además del interés de informar rápidamente a quienes han estado cerca del muerto, está el de informar a quienes, aunque no hayan tenido con él relaciones más estrechas, se hallen cerca del deudo. El duelo parece implicar tanto pesar por la pérdida que ha sufrido otro, como por la pérdida misma, si bien los intereses en ambos casos son muy frecuentes. En general llega un momento en que el receptor deja de sentir la pérdida en sí y siente el dolor de los otros. Las muertes de alguna manera implican a ciertas personas. Así, se dice: «Perdió a su madre», «¿Oíste algo acerca del marido de la señora Jones?», «Perdieron un hijo el año pasado». Podemos notar, al analizar el modo en que se difunden las noticias de una muerte, que los miembros de la «familia inmediata» —hermanos, hijos, esposo, padre— se espera que consideren la muerte como una pérdida propia, y mientras el interés por el bienestar de quien más cerca se hallaba del muerto se evidencia fuertemente, cada miembro de la «familia inmediata» se supone que ha sufrido una pérdida personal en virtud de la muerte. Son, en cierta medida, dolientes recientes. Al difundirse las noticias entre los parientes y a los amigos, socios, vecinos, etcétera, el hecho se convierte en una pérdida que ha sufrido la familia, y mientras tales receptores distantes pueden experimentar una profunda sensación de pérdida personal, no tienen el derecho de considerarse de duelo. Aunque pueden decir: «Murió un gran amigo», en cierto modo les falta ese status de persona directamente afectada que tiene el doliente cuyo vínculo con el muerto se basa en su condición de miembro de la «familia inmediata». La «familia inmediata» es aquella serie de personas que tiene derecho del uso no calificado del «mi», como una manera de describir la relación Con el muerto, cuando este uso puede emplearse como un medio de afirmar justificativamente sus derechos de recibir el tratamiento de quien ha sufrido una pérdida. Mediante el «uso no calificado del mi» me refiero a la circunstancia donde uno no necesita agregar, por ejemplo, calificativos tales como, «bueno», «mejor», «querido», etcétera, en cuanto medios necesarios para calificar la muerte y tener el derecho al duelo. Es correcto que el hijo diga «mi padre murió» y que con ello justifique un tratamiento de persona de duelo, sin que sea menester por su parte utilizar un adjetivo, por ejemplo, «mi buen padre», «el padre a quien tanto he querido», etcétera. 11 Mientras que otros emplean el «mi», aquellos que no son miembros de lo que denominamos «familia inmediata», parecen requerir, para justificar la pérdida que sufren con la muerte, el uso de palabras calificantes y descriptivas. El simple anuncio «murió un pariente» no justifica el tratamiento de duelo; así como tampoco «murió mi amigo» o «murió la sobrina del marido de mi hermana». Al menos en nuestra sociedad, hay sólo una clase limitada de personas que pueden recibir adecuadamente el tratamiento de duelo sin que se les exija comentarios descriptivos del carácter de su relación con el muerto, y para quienes tales comentarios son necesarios, raramente pueden tener derecho a sentirse de duelo. Además, al parecer la «familia inmediata» no puede Cuando nos hubimos vestido pareció muy asombrada al verme con corbata negra y me preguntó si estaba de luto. Le dije que mamá había muerto. Como quisiera saber cuándo, respondí: «Ayer.» Se estremeció un poco pero no dijo nada. El extranjero, Buenos Aires, ed. Emecé, 1951, pág. 32. 11 Hay una expresión, «querida madre», que aparece casi exclusivamente en las noticias de los diarios y en las ceremonias fúnebres. Más que una calificación impuesta, el término «querida» demuestra un respeto especial hacia el muerto. 135

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definirse como coextensiva con una red de parentesco formalmente definida, puesto que sólo las personas que son cónyuges, hermanos, hijos y padres tienen derecho legítimo a usar el no calificado «mi». 12 La gente a quien el mero anuncio de una categoría de parentesco no da una calificación de status de duelo, suele hacer esfuerzos para clasificarse dentro de una relación similar con el muerto a la que se obtiene mediante el uso de «mi». Así encontramos frases descriptivas como «ella fue como una madre para mí» y «éramos como hermanos», etcétera. Estas descripciones «relacionadas con las categorías» pueden verse como esfuerzos para lograr al menos el status de casi doliente cuando una posición formal no permite tales derechos. Pueden sugerirse tentativamente algunos posibles usos de estos modos de hablar. Por un lado, su uso parece ser una manera particularmente vigorosa de expresar pesar, porque en contraste con las expresiones de simpatía que se utilizan para enumerar los aspectos del difunto que «lo hacían tan maravillosa persona» o «las relaciones estrechas que teníamos», el mero anuncio del hecho de que es como un hermano basta para establecer o proponer la idea de pérdida. En las situaciones en que se ofrece simpatía, las personas que así describen su idea del muerto intentan demostrar su respeto por él mediante el hecho de que sugieren una relación similar con el muerto y por lo tanto han comprendido la significación que tiene el acontecimiento para el doliente inmediato. Este uso es un medio conversacional particularmente fuerte, siendo la citación de la categoría un modo más adecuado de resumir los sentimientos de uno (y también una manera de evitar la mención de algún sentimiento específico). Vale la pena mencionar, de paso, que la circunstancia de una muerte proporciona muy adecuadamente la oportunidad de que la persona demuestre su cercanía a cierto mundo social, mediante sus descripciones de una relación con el muerto que es posible demostrar tan eficazmente en vida de éste, que pude desautorizar personalmente tal «pertenencia» a su mundo social. El muerto no puede hablar más, de modo que es fácil sostener una pasada intimidad, que de otra manera podría afirmarse solamente prestando más atención a la posible presencia de la persona en cuestión. La oportunidad de expresar dolor es también una ocasión para demostrar una intimidad con el muerto que posiblemente no haya existido jamás. Debe señalarse que los miembros de la «familia inmediata» no trasmiten directamente las noticias de la muerte a personas que formalmente son más distantes. En la medida en quería muerte se considera una pérdida personal, los miembros de la «familia inmediata», al anunciar su ocurrencia a aquellos para quienes no constituye tanta pérdida, pueden ser vistos por otros como gente que pide expresiones de condolencia. Parece haber interés en mantener la impresión de que las expresiones de simpatía se reciben espontáneamente, o sea que emanan del respeto, interés que siente la otra persona por el bienestar de la familia, etcétera, que sin una idea aparente de obligación siente independientemente al enterarse de la muerte. Trasmitir las noticias de la muerte es para el doliente inmediato anunciar su propio estado de duelo, y al hacerlo puede obligar al otro a asumir una expresión de simpatía sin dejar que ésta surja en forma natural. El receptor es colocado en una posición en que debe producir simpatía en el momento, y esto, a su vez, puede inhibir gestos de simpatía ofrecidos espontáneamente. Cuando ocurre una muerte, El manual de normas de enfermería sobre ausencias causadas por la muerte de un familiar establece: Se justifican tres días cuando se trata de un miembro inmediato de la familia. La familia inmediata es el marido, la mujer, los hijos, los padres. En la muerte de otros parientes, se permite un día. 12

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la posición de la familia está estrechamente vinculada con el grado de simpatía que le demuestra la comunidad. El status de la familia en cuanto logros del muerto, el círculo de sus amistades y conocidos, el grado de consideración con que lo rodean otros, son asuntos que se vinculan directamente con el número de personas que han oído acerca del muerto, el número de personas que viene al funeral, la cantidad de tarjetas de condolencias y llamados telefónicos que se han recibido, etcétera. Estos factores pueden ser, al parecer, de gran importancia para los miembros de la familia. Una «concurrencia pobre» puede ser en muchas instancias un golpe tan rudo como la muerte misma. 13 Mientras que los miembros de la familia tienen fuertes expectativas de que los demás vendrán para demostrar su respeto por la familia y el muerto, la exigencia de condolencias, mediante acción independiente por parte de los miembros más cercanos de la familia, puede debilitar el supuesto significado de sus expresiones. La gente que desea retener su derecho a recibir el tratamiento de doliente y por lo tanto se considera con el derecho a ser tratado como tal en forma directa evita tomarse la tarea de difundir la noticia de la muerte, con la excepción de los miembros inmediatos de la familia que pueden informarse unos a otros de la pérdida común. El hijo que llama a un tío para anunciarle la muerte no espera oír un «lo siento» como respuesta, pero si llama al empleador, al vecino, al amigo, tal respuesta es de rigor. Además, quien informa tales noticias, particularmente si las anuncia a aquellas personas a quienes no puede hacerlo personalmente sin que se sientan incómodas, demuestra signos de pronunciado pesar y en cierta manera renuncia a su propio derecho de tomar el acontecimiento como un dolor íntimo y profundo. Los que se ven desesperados a causa de una muerte se supone que son emocionalmente incapaces de reunir la suficiente compostura como para encargarse de trasmitir las noticias a quienes menos inmediatamente se hallan implicados con los miembros de la comunidad. Más bien éstos prefieren recluirse en el grupo familiar. No sólo se fuerza una expresión de condolencia cuando una persona anuncia a otra la muerte de alguien muy cercano, sino que también disminuye aparentemente su propio dolor, el que se mantiene si los demás lo ven recluido con los componentes de la familia enlutada. De acuerdo con mis observaciones preliminares, por lo general las noticias se trasmiten de tal modo que las personas pertenecientes al mismo nivel de distancia formal del muerto se informan unas a otras. Los amigos informan a los amigos, los socios a otros socios, los conocidos a otros conocidos. Al trasmitir las noticias a personas ajenas a la familia, el doliente inmediato confía por lo general en un efecto de «bola de nieve», es decir, que selecciona cierta persona clave para que ésta divulgue la noticia siguiendo un orden natural basado en las relaciones entre la gente que rodea al muerto. Si hay un grupo de socios, después de elegir uno, el más cercano al muerto, el doliente inmediato puede dejar en sus manos el problema de Cualquiera de los aspectos de una «buena concurrencia» puede ser manejado sistemáticamente por aquellos que no quieren este tipo de funeral. Las familias que están seguras de su propia posición pueden insistir en realizar un «funeral privado», pedir que no se envíen flores, etcétera. Las familias que se preocupan por lo que evidencia el funeral en cuanto a la estima de que gozaba el muerto, pueden prevenirse igualmente, porque al restringir la ceremonia a un acto privado, evitan que se la utilice como prueba. Al fin, aquellos cuya estima es cuestionable pueden hacerse respetar maximizando la concurrencia. Los funerales de los gangsters, con docenas de coches repletos de flores, son ejemplos notables. Para una explicación del «funeral privado» en el contexto de los cambiantes valores de las ceremonias en Estados Unidos, y un análisis general de los funerales, véase D. Mandelbaum, «Social Uses of Funeral Rites», en R. Fulton, ed., Death and Identity (New York; John Wiley & Sons, Inc., 1965), especialmente págs. 356-359. 13

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hacerla conocer a quienes deben enterarse. Emplean la idea de que los conocidos del muerto se conocen entre sí, dentro de ciertos subgrupos de personas, y que uno de los pertenecientes a tal subgrupo informará a los otros. Más aún, eligen a las personas que deben ser informadas en seguida, teniendo en cuenta quién de ellas puede saber mejor cuál es el individuo que dentro de un grupo dado puede desear más conocer la muerte de A, y a las que conocen una gran cantidad de integrantes de los círculos de amigos, y conocidos del muerto. Es un hecho importante que la ocurrencia de una muerte se considera generalmente como una unidad de acontecimientos dentro de un grupo. Que las muertes son vistas así, se desprende de observaciones paradigmáticas tales como «la nación siente su pérdida», «el mundo ha perdido a un conductor con la muerte de...», «la muerte llamó a su puerta», «la familia perdió un hijo en la guerra», etcétera. Generalmente, al anunciar una muerte, ofrecer condolencias, explicar las muertes de otros, etcétera, se emplean categorías de relación y la serie de tales categorías se utiliza conversacionalmente; por ejemplo, «siendo haberme enterado de la muerte de su padre», «murió su hermano», «cerrado por duelo». Al concebir a las muertes como asuntos unitarios, se proporciona un sólido fundamento para observar los derechos y responsabilidades asociados con la muerte de un miembro de la unidad para que, por ejemplo, le dé el status de miembro. La gente que pertenece a la unidad y no respeta sus responsabilidades y ejercita sus derechos, compromete su status en cuanto miembro. Este hecho puede explicarse de varios modos. Aquellos que se consideran ajenos a cierta unidad pueden, declinando aceptar sus responsabilidades y ejercitar sus derechos con respecto a la muerte de un miembro de la unidad, demostrar su falta de interés por éste y su no calidad de miembro. 14 El hecho del encadenamiento entre los derechos, responsabilidades y el status de miembro puede ser empleado también por los integrantes de alguna unidad como medio para decir a otros que no son considerados como miembros directos, no garantizándoles, por ejemplo, el goce de los privilegios comunes al resto de ellos. Esta última posibilidad constituye una base clave para ver la manera en que se trasmiten las noticias de una muerte. Un primer modo en que las fronteras se evidencian gracias a una muerte, es justamente la consideración de las reglas que gobiernan tales noticias. En esas ocasiones la gente considera que ha ocurrido algo así como un censo, donde los miembros de alguna unidad pasen lista e informen al resto de ella. En sus aspectos importantes, las muertes son como los nacimientos, divorcios y casamientos, en cuanto cada uno de estos «objetos censales» se supone que implican algún tipo de procedimiento «circular» en la que un grupo de personas es notificado, invitado, etcétera. Una persona que no es notificada del hecho, si se considera miembro de la unidad para la cual la muerte tiene una significación temática, sea como asunto de Así, por ejemplo, cuando murió Kennedy los comunistas de China no enviaron representantes al funeral rehusando adherirse a un mundo para el cual esa muerte constituyó un importante acontecimiento. Véase The New York Times, nov. 25, 1963, pág. 1. El hecho de que se trate a las muertes como unidades de acontecimientos, se evidencia claramente en que para hacer daño a una unidad, el asesinato de cualquiera de sus miembros puede ser un recurso muy efectivo. En el Sur, el que «un blanco mate a un negro» significa hoy día una afrenta para toda la raza negra, y no a uno solo de sus miembros. Es de conocimiento común, por supuesto, que el asesinato del miembro de una unidad puede considerarse como un asalto a la unidad íntegra; no pocas guerras comenzaron así.

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la unidad en sí, como chisme, o lo que sea, y si sabe que se ha emprendido un procedimiento mediante el cual cierto miembro de la familia va informando sistemáticamente a los otros de tal acontecimiento, entonces tiene el derecho de decir «no he sido informado», Mientras que habitualmente las muertes se anuncian en las columnas necrológicas de los diarios, los lectores de éstos no se quejan de no haber sido informados de las muertes que han leído. Si un lector tiene la idea de que es miembro de una determinada unidad, cuyos otros componentes antes de publicar la noticia fueron personalmente informados de manera sistemática, entonces sí tiene un motivo para decir que no se lo ha informado. En el caso de las muertes una unidad importante es la «familia». «La familia» es considerada como la fuente de las obligaciones y los derechos que rodean a la muerte de uno de sus miembros. Las personas que se consideran a sí mismas, «miembros de la familia» entendiendo que se ha empleado un procedimiento sistemático para la notificación al divulgar la noticia de la muerte, pueden por lo tanto apoyarse en algo para ver si han sido o no «informados». Mediante la referencia a la categoría «familia» uno puede ubicar su propia ausencia, y es por referencia a tal categoría que la gente decide quién será informado en el caso de una muerte. La categoría «familia» no debe entenderse como coextensiva con aquella serie completa de categorías de relación parental a la que cabe referirse en términos de parentesco porque tiene un significado mucho más estricto. Lo cual significa que el concepto que tienen de «familia» los abuelos, más ancianos, difiere en gran medida del que sustentan los miembros adultos más jóvenes. Parece que por lo general los miembros más ancianos de una estructura de parentesco tienen una definición mucho más amplia de la «familia» que los más jóvenes. En una ocasión en el Cohen hubo una discusión entre el hijo de una mujer muerta y su padre acerca de quienes deben ser informados de la muerte; el hijo restringió sus llamadas a los miembros de la familia inmediata, es decir a otros hijos y una hermana, y el padre lo urgió a informar a toda la familia inmediata, es decir a toda una línea completa de primos y primas; el hijo le hizo ver que estas personas se enterarían pero que esa no era su «ubicación en la lista». Al difundir las noticias de una muerte se debe informar en principio a aquellas personas que de no ser notificadas, tendrían derecho a considerarse específicamente ignoradas y responsabilizarán a la «familia» por haberlos ignorado. Al parecer la difusión de las noticias opera dentro de «unidades de información», donde para cada unidad: «miembros inmediatos de la familia», «relaciones distantes», «socios de negocios» «amigos», la difusión de la noticia puede ser un acontecimiento que tiene gran importancia considerando el status del receptor dentro de la unidad. Durante el período en que las familias que se han observado hacían sus llamados se efectuaban comentarios como éste: «El tío Sam se ofendería si no lo llamáramos directamente», «¿No deberíamos llamar al señor G.?», «El señor H. se lo dirá, estoy seguro»; «Podrías decirle a Harry que le diga a Ethel que le diga a la gente del almacén»; «¿Cómo hacemos con aquella prima en Nueva Jersey, los Schwartz?» «Es el hijo de Julius, dejemos que se lo diga Julius mismo». Se puede cronometrar el proceso de difusión de la noticia a cada uno de los diferentes receptores en cada nivel de parentesco o no parentesco. La estructura social puede ser cronometrada. Enterarse meramente no es suficiente, ya que el no ser específicamente notificados por la persona adecuada, o enterándose incidentalmente la gente tiene la idea, en virtud del orden en que debe ser trasmitida la información y de su propia 139

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pertenencia a una unidad, de que aquello que considera su propia jerarquía en la unidad no se respeta. Entre un grupo de amigos, por ejemplo, la gente ubica su propia posición de acuerdo con la de cada uno de los otros, de tal modo que C puede considerarse más cerca del amigo muerto que la persona de quien ha recibido la noticia. Si ocurre esto y si C entiende que A y B sabían de la muerte e informaron primero a E, F y G puede concluir que él ha sido ignorado. Cuando la gente relacionada con el muerto es independiente una de otra, tal base inferencial puede estar ausente, o sea si el conjunto de amigos no es un «conjunto» sino simplemente un cierto número de personas desconocidas entre sí. En estas circunstancias sólo es posible saber de la muerte de modo incidental. La observación de la mujer en la oficina del empresario de servicios fúnebres demuestra que tales acontecimientos, unidades de información, pueden tener quizás una función más importante en sus posibilidades de evidenciar los límites. Al parecer hay un aspecto en que tales ocasiones pueden ser sustituibles, así habiendo uno perdido a una persona, puede al atender a otra, mantener sin embargo su status de miembro. 15 Al menos desde esta perspectiva puede decirse que la muerte conduce a que se expresen las lealtades de grupo y, en este sentido, es intercambiable con otros acontecimientos. Entre algunas personas para quienes el intercambio de chisme es la base más importante de la relación, cualquier chisme puede servir igualmente para demostrar la integridad de tal vínculo. El hecho de que la muerte puede tener para algunos una función similar es una posibilidad interesante. He señalado ya que los miembros de la «familia inmediata» se informan entre ellos de la muerte pero no trasmiten la noticia a otros, pues al hacerlo demuestran que solicitan el «pésame» lo cual es una actividad impropia para quien debe parecer profundamente pesaroso. Hay una serie de personas que tienen un tipo especial de relación marginal con el muerto y una «relación inmediata» con el deudo. Entre estas personas la muerte puede pasar como un hecho cuya importancia central está en que cabe ubicarla como si hubiese ocurrido para el doliente inmediato y no para ellas mismas y estas personas como por ejemplo los hijos de un hombre cuya hermana falleció, tienen derecho a enterarse directamente en virtud de su relación con el doliente, en este caso el propio padre. Es posible, por ejemplo que un padre anuncie a su hijo la muerte de su cuñada y que la madre anuncie al hijo la muerte de su tío abuelo. En cada uno de estos casos (y esta costumbre se observó en dos ocasiones en el hospital) el anunciante y el receptor no están en tal relación que el receptor deba ofrecer propiamente condolencias ante el anuncio. Esto parece cumplirse en cada punto de la trasmisión de las noticias con la excepción de que aquellas figuras marginales clave que tienen vínculos estrechos con el doliente, es decir, aquellas para quienes el deudo está en un lugar especial, pero sin que ello los ponga de duelo, sirven a menudo como fuente de información entre el doliente inmediato y otros. Por ejemplo, si un marido se entera de la muerte de su hermano antes que su mujer, ella al comunicarle la noticia le dará su pésame. Con la excepción de este tipo especial de encuentro, las noticias se difunden entre los diversos tipos de personas donde el intercambio de expresiones de solidaridad entre anunciante y receptor podría no esperarse.

Parece haber, sin embargo, una organización jerárquica en tales acontecimientos, de modo que perder un funeral puede ser para muchos más desastroso que, por ejemplo, olvidar un cumpleaños o un casamiento.

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7 UNA SÍNTESIS

Este estudio es, en primer lugar, un análisis organizacional y mi primer interés ha sido describir las condiciones del trabajo organizado con fines prácticos en el ambiente del hospital, y el lugar de la «muerte» y el «morir» dentro de este medio organizacional. Se subraya en la obra que lo que son «morir» y «muerte» no puede ser decidido a priori, sino que ha de formularse como un tema de investigación. Espero haber logrado siquiera de manera preliminar proporcionar una serie de «definiciones operacionales» de «morir» y «muerte», definiciones que consideran las actividades de juicio diarias de «los miembros de la sociedad hospitalaria» y la organización social de su trabajo. Con el tema de «muerte» como foco esencial he tratado de proporcionar en forma indirecta una justificación empírica para la proposición general de que las categorías de la vida social extraen su sentido, en principio, de los «procedimientos» en que los miembros de la sociedad se comprometen cuando tratan con el fenómeno de su medio ambiente. 1 Lo que se ha desarrollado particularmente en el capítulo 4 es una «definición de morir en cuanto proceso», basada en las actividades en que puede decirse que consiste tal fenómeno. Mientras que en algunos aspectos este es un análisis del «morir» y de la «muerte», puede resumirse mejor como un estudio de las actividades de producir la muerte y el morir como acontecimientos significativos para los miembros del staff hospitalario. He prestado mi atención exclusivamente a la descripción de la conducta del staff en la construcción de estas categorías, la que ocurre mientras se realizan aquellas cosas que la rutina diaria de las salas parece requerir. Fue en el curso de estas rutinas —manejo de cadáveres, administrar el flujo demográfico de pacientes entrantes y salientes, hacer el diagnóstico, pronóstico, la experimentación médica y la enseñanza— que algunos pacientes han sido reconocidos como personas que legítimamente reciben tratamientos especiales, los del «morir» y de la «muerte». En el mundo del hospital, estos tratamientos, organizados para conformar rutinas diarias de sala, institucionalizadas —rutinas estructuradas para afrontar los tratamientos masivos sobre una base eficiente, para obtener «experiencia», evitar el trabajo sucio, y aumentar las posibilidades de que el interno se las ingenie para poder dormir algo— dan a «morir» y a la «muerte» su sentido concreto para el personal hospitalario. Cualquier otra cosa que pueda significar un paciente «muerto» o «moribundo» en otros contextos, según he investigado en el hospital, el sentido de estos estados de cosas lo dan las exigencias de trabajo asociadas con el paciente así definido. El hecho de que haya en la sala un paciente «moribundo» significa que pronto habrá allí mismo un cadáver para limpiar, amortajar, declarar y trasladar y una familia a quien notificar. Estas actividades y las exigencias de trabajo que implican, proporcionan el esquema situacional de interpretación entre tales estados. Hay una cuestión que no se ha tratado directamente, la de por qué el personal cree que los En otro contexto, el de la institucionalización legal del defensor público, he suministrado un ejemplo empírico adicional de esta proposición. Las categorías oficiales del crimen, como las categorías médicas, toman el sentido a partir del uso diario, y a menudo requieren una modificación sustancial en el pensamiento conceptual cuando tales usos se dan dentro de los límites de la vida organizacional. Véase D. Sudnow, «Normal Crimes: Sociological Features of the Penal Code in a Public Defender Office», Social Problems, 12, núm. 3, invierno 1965, págs. 255-276.

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tratamientos deben partir de una base masiva. La respuesta, creo, sólo puede encontrarse en un análisis histórico del desarrollo de la ideología médica con respecto al paciente que no paga, y el ambiente especialmente impersonal de la institución de caridad analizada. He decidido al principio de mi investigación dejar inexplorados algunos temas generales de la ideología del cuidado médico del paciente, y proceder a estudiar algo sobre los modos en que las prácticas existentes se organizan y qué es lo que implican tales prácticas, como la ocurrencia de la «muerte» y el «morir». No hay respuesta en este análisis a la pregunta: «¿Por qué se instituyen tratamientos sociales de muerte?», excepto si se invocan exigencias organizacionales. Esta es evidentemente un primer nivel de explicación que puede rechazarse en seguida. Dado el interés predominante de desviar la atención del «inmediatamente moribundo» y declarar expeditivamente como fallecida a las personas «muertas a la llegada», he procedido a analizar el carácter de tal tratamiento etnográficamente documentando los componentes esenciales del «morir» y la «muerte» desde la perspectiva del staff. Mientras que el personal hospitalario se muestra indiferente ante el acontecimiento de la muerte, ocurre, en ocasiones, que los procedimientos de rutina y las actitudes diarias se alteran y trastornan. El manejo diario exitoso de «morir» y de los cadáveres parece requerir que los pacientes tengan un carácter relativamente constante en cuanto tipos sociales. En la medida en que el paciente cuya muerte se anticipa o ha ocurrido, sea una persona anciana, pobre, y moralmente intachable, la ocasión de su «morir» y «muerte» se tratará con poca atención y de acuerdo con rutinas diarias de «asistencia mortuoria». Sin embargo, en ocasiones críticas —cuando por ejemplo muere un niño o se trae a la sala de emergencia una persona prestigiosa de la clase media bajo el rótulo de muerte a la llegada— los procedimientos generalmente empleados de tratamiento no se instituyen, y se cree necesario tomar medidas especiales. En ningún lado es más clara esta interrupción de lo habitual que en la muerte de niños. Se ha visto enfermeras que lloraban al morir un niño y en estos casos, «morir» y «muerte» dejan de tener momentáneamente sus significados organizacionalmente rutinarios y sólidamente asentados, al igual que sus actividades y lógicas consecuencias. Cuando se trata a un paciente intoxicado, suicida, o «criminal», los caracteres morales de estas personas entran como consideraciones prevalecientes en el modo en que son tratados, proporcionando un esquema especial de interpretación con respecto a la asistencia médica y su modo de organización, de acuerdo con la categoría que establece el tipo del paciente. En algunas instancias las propiedades externas del paciente operaron para alterar la rutina organizacional de manera significativa, causando vehemencia, disgusto, horror o desmayo, y particularmente en el caso de la muerte de niños, un movimiento radical, si bien momentáneo, absolutamente ajeno al papel que juega el staff en estas circunstancias. No importa cuán rutinizados sean los métodos de una institución para manejar sus actividades diarias, estas rutinas permanecen vulnerables en ciertos momentos esenciales. No importa que superficialmente los miembros del staff amortajan los cadáveres de pacientes para trasladarlos a la morgue, reducen la administración de drogas y la asistencia al «moribundo», declaran muertes y retornan a otras tareas; hay una clase especial de circunstancias que trastornan a las rutinas, sea haciendo más difícil su realización, más interesante o sustancialmente importante. Al observarse estos «casos especiales» —aquellas personas consideradas particularmente detestables y las especialmente apreciables— quizá puedan verse con mayor profundidad las exigencias de las actividades usuales y metódicas, de las 142

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salas. En las ocasiones en que una muerte no común empuja al staff fuera de sus regulares actitudes de indiferencia y eficiencia, es posible intuir la capacidad para la implicación emocional que las actividades normales no permiten manifestar por falta de oportunidad. El mantenimiento de niveles de afecto apropiados en el hospital requiere una regular estandarización a los tipos de acontecimientos y personas que enfrenta el personal hospitalario. Este manejo del efecto es apoyado por ciertas teorías que sustenta el staff acerca del destino, de la gente, y por ideas que consideran el papel apropiado de la medicina y la cirugía al prolongar la muerte. Estas teorías se invocan sobre una base diaria para mantener los modelos de asistencia que se dan al moribundo, al tentativamente muerto, y al decididamente muerto, pero sólo se emplea en la medida en que el paciente en cuestión puede llegar a encajar en las categorías para las cuales sirven tales teorías. Se hacen todos los esfuerzos para clasificar a los pacientes de tal manera que puedan ser tratados rutinaria y organizadamente, pero se dan casos que resisten tal esquema. La muerte de un niño, de un joven y la de aquellas personas que son consideradas moralmente incorrectas exacerban en grado notablemente atípico el sentimiento moral. Al explicar la conducta de tales personas me he dado cuenta de que he caído en esa fuente motivacional vagamente constituida a la que los sociólogos denominan «valor cultural». Esta clase de muertes atípicas, las que ocurren a personas atípicas y en modos atípicos se destacan como acontecimientos, especialmente notables en la vida del hospital; son los casos que los miembros del staff cuentan por prolongados períodos y estructuran historias que se vuelven a contar frecuentemente cuando una muerte se convierte en tema específico de conversación. Al seleccionar ciertos casos que revisten significado especial, los miembros del staff demostraron que a pesar de sus implicaciones laborales en materias de vida y muerte, y su actitud rutinariamente casual ante esos acontecimientos, la «muerte» sin embargo mantiene una textura de significados prescrita no organizacionalmente, un acontecimiento que puede traer pena. Hay una actitud única que prevalece en tales ocasiones, un sistema cualitativamente distinto donde se oponen la «pobre señora Smith» que murió sin incidentes en el curso del turno de la noche, y esa «horrible cosa» que apareció en la sala de obstetricia. Debe aclararse que las categorías «muerte» y «morir» tienen un uso corriente muy amplio siendo empleadas de diferentes maneras en cada uno de los ambientes de la sociedad. He examinado sólo uno de ellos, sólo un núcleo de significados y actividades asociadas. El sentido de las categorías (por ejemplo, su uso) en el hospital es considerado como específico de éste, pero mientras que en otros contextos su empleo puede compartir elementos comunes con los del hospital, pueden además encontrarse muchos usos basados en aspectos no hospitalarios. La muerte en el campo de batalla, en el hogar, en las calles de los barrios bajos, entre los famosos; la muerte como tema de conversación, como acontecimiento importante desde el punto de vista legal; la muerte «de las ciudades»; estos y otros dominios constituyen contextos adicionales de uso. Mientras que las muertes biológicas, al menos en la sociedad de Estados Unidos, ocurren principalmente en el ambiente del hospital, éste proporciona sólo uno de una variedad de mundos socialmente organizados dentro de los cuales se da su carácter significativo. Lo que «morir» y «muerte» implican como proceso para los médicos dentro del mundo del hospital parece tener muy poco en común con aquellas actividades anticipatoriamente organizadas por el paciente e importantes para él mismo y los miembros de su familia, aquellos para quienes realizar autopsias, manejar el censo 143

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de una sala, limpiar cadáveres, y el resto, no son considerados importantes. Mi interés restringido a la muerte en el hospital exige que la formulación de las nociones «morir» y «muerte» dadas aquí se limiten claramente en su generalidad a este dominio ampliamente instrumental de las actividades técnicas. Han ocurrido circunstancias críticas en las cuales han tomado contactó y han debido manejarse actitudes discrepantes con respecto a los «hechos» de «morir» y «muerte» rodeadas de diferentes intereses prácticos. Una de estas circunstancias clave en el County implicó interacciones entre los miembros del staff y las familias de los pacientes. En el capítulo 5 he esbozado la dinámica interaccional observada en uno de tales encuentros o sea una ocasión de información. En esta oportunidad el médico para quien «la muerte a la llegada» era sólo un acontecimiento laboral más, y además fastidioso, encontró que era necesario trasmitir una impresión de serenidad a un miembro profundamente desesperado del público. Mientras en las salas de atrás se experimentaba y se «procesaba» el cadáver, en las oficinas del frente se lo trataba de considerar como a un querido desaparecido. El hecho de que el médico del County no pareciera experimentar dificultades especiales en desplazarse de una de estas actitudes a la otra, de la consideración a las pruebas de tratamiento, demuestra a mi parecer no lo que uno estaría dispuesto a calificar como sinceridad, sino el hecho de que su situación prescribe la textura de significados que dan los acontecimientos de la vida y de la muerte. No he podido encontrar evidencias para sostener la idea de que la distancia que demuestra el staff en su conducta hacia el «moribundo» o el «muerto» en las salas del hospital se transfiera de alguna manera a su tratamiento de tales objetos en otras áreas. La entrevista en que se informa al deudo de la muerte del paciente y que fue explicada, proporciona evidencia, al contrario, de que los médicos son bien capaces de desplazarse entre sus actitudes como «médico» y como persona. La postura conversacional y las estrategias asumidas por el médico al anunciar la muerte a la familia son disponibles para todas las personas. Los médicos no han recibido instrucción especial ni en el hospital ni en su carrera, para presentar las malas noticias. El hecho de que lo haga bien, y de modos estandarizados, es explicable a mi parecer porque al actuar de esta manera lo hacen con la capacidad del lego, y por que las destrezas necesarias para «trasmitir las noticias gentilmente» se aprenden en ambientes bien distintos que el County Hospital o la escuela de medicina. Mi explicación de los problemas interaccionales en los ambientes de duelo puede ser vista quizá como fuente de algunos problemas más generales sobre la estructura de la interacción. La rutinización de la interacción entre miembros de la sociedad exige en algunos puntos que se mantengan perspectivas básicamente diferentes del sentido que tiene un acontecimiento y que cada una de las partes en la interacción se reserve una gran medida de «las cosas que realmente está pensando y sintiendo». Las reglas de cortesía e intimidad a que la conservación común obedece necesariamente hacen que las personas impongan una especial sensibilidad a aquellos asuntos que pueden propiamente compartirse con otros y a los que estos otros pueden estar correctamente sujetos, y a los que deben reprimirse. Gran parte de la interacción puede caracterizarse esencialmente por los mismos tipos de ambigüedad interpretativa que se encuentran en la interacción entre las personas de duelo y los demás; y lo que se ha percibido en el enfoque microscópico del desarrollo de la mutua alineación en este ambiente, es un aspecto constante, rutinizado de la interacción en cuanto una amplia variedad de circunstancias sociales. Una medida clave de la competencia social de la gente es su habilidad para traspasar a otros sus «verdaderos sentimientos» en descripciones de 144

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sí mismo y de los demás. Es discutible si aun en el más flexible de los ambientes, tal como el hogar y el consultorio del psiquiatra, la gente se maneja totalmente «dejándose llevar». Sería muy interesante para la investigación ubicar las condiciones para una completa suspensión de la inhibición de las emociones. La ocasión de la muerte de un pariente cercano muy relacionado parece proporcionar sólo momentáneamente tal posibilidad cuando el doliente inmediato está en presencia de otros. Observando una secuencia del proceso del duelo en nuestra sociedad es posible sugerir que en contraste con aquellas culturas en las cuales se ha institucionalizado una labor ceremonial estrechamente organizada a través del duelo, en nuestra clase media, al menos, el proceso implica un proceso de avance y retroceso a través de una serie de más-menos-más ocasiones para la demostración del pesar. El primer encuentro clave en el hospital, donde se ha logrado una pequeña medida de compostura «sociada», fue seguido a menudo por un rápido retorno a las lágrimas, al dejar el doliente la puerta del establecimiento. El desarrollo conversacional metódico, explicado más arriba, más que proporcionar un determinado «ajuste» a la situación de duelo, sirve sólo como una pausa momentánea en lo que parece ser un prolongado proceso de duelo, una pausa exigida por las circunstancias de un encuentro semipúblico entre personas relativamente extrañas, cada una con muy diferentes ideas respecto de la muerte. El método mediante el cual se trasmiten las noticias de muertes, con su máximo interés por la velocidad de difusión, con su evitación de rodeos, y el poco intento por suavizar el impacto, indica que en el mundo social respecto a algunos hechos críticos, el compromiso con una «orientación real» se convierte en el único curso de acción posible. A través de las interacciones entre médicos y legos interesados, la importancia descrita de hechos descubiertos o hechos posibles se filtra a través de una serie de reconstrucciones llenas de tacto. Se evita la informabilidad a los miembros del público, o se la restringe dentro de límites contractuales prescritos, teniendo en cuenta la seguridad interna del mundo médico y dando así a las partes interesadas una posibilidad de esperanza, no importa cuán desesperada sea la situación. Con la ocurrencia de una muerte, al menos desde el punto de vista del médico y del hospital, la delicadeza, el ocultamiento, los rodeos, y otros recursos para evitar la confrontación directa se vuelven inoperantes; los hechos deber darse desnudos, no importa cuáles sean las expectativas o las posibles reelaboraciones organizativas. Los recursos de las instituciones para enmascarar su trabajo, sea para su propia protección o la del público deben, ante estos acontecimientos, suspenderse. Tanto las instituciones como los individuos a quienes han de informar tendrán que estar preparados, en ciertos momentos críticos, para decir y escuchar lo peor sin disfraces. Hay otros «hechos inevitables» similares en otros dominios: el descubrimiento de quiebra del negociante, la declaración de guerra de un país, la sentencia de un jurado. En cualquier parte que tal «hecho» sea posible, uno puede observar un compromiso de las partes en cierta actividad preparatoria destinada a allanar el camino cuando se espera un punto de desenlace directo. No importa lo exitosos que sean los esfuerzos del médico para instituir la «muerte» como una categoría esperada anticipadamente, la muerte misma será siempre en un sentido importante, «repentina»; en un momento el paciente está vivo y en el siguiente muere. En la medida en que la muerte tenga ambas propiedades, habrá siempre un punto crítico en el cual se percibirá una alteración radical de estados previos, un momento que se harán esfuerzos para construir lo que ha ocurrido a lo largo de un 145

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continuo temporal y cuando los asuntos no pueden verse más como un proceso. Es en este punto que, desde el enfoque del médico, los «hechos» se han presentado y es menester una trasmisión no encubierta. (La «declaración de muerte» del médico es algo distinta a la del jurado, por cuanto esta última puede apelarse al menos en algunos niveles, y los abogados emplean el hecho como un medio para evitar cualquier veredicto instantáneo negativo para sus clientes.) Al parecer, sólo en el dominio religioso puede construirse la «muerte» como un hecho de importancia oscura, con propiedades mucho más vagamente definidas y por lo tanto más variablemente posibles de atender. Es preciso hacer algunos comentarios sobre la generalidad de mis descubrimientos y las peculiares negligencias de la metodología. El County Hospital es la institución de caridad más importante de una gran área metropolitana. En el mismo complejo de ciudades hay algunas docenas de otros hospitales, sostenidos por el gobierno y privados. Si bien puede decirse que estos resultados demuestran que es una institución importante, los descubrimientos en el County nos dicen muy poco de las circunstancias de asistencia que se da sea en otros hospitales para indigentes o, más ciertamente, en los centros médicos privados. Mis descubrimientos comparativos en el Cohen sirven sólo para suministrar algunas restricciones limitadas al alcance aplicable de los hallazgos en el County, pero no se han establecido fronteras precisas de tales hallazgos aún. Si bien se ha informado sobre casos de tratamientos de «muerte social» en los hospitales de Estados Unidos, aunque exista evidencia histórica de que el «moribundo» ha sido abandonado y se ha dejado morir, a pesar de que la literatura antropológica sobre sociedades no occidentales documenta muchos tratamientos especiales que se dan al anciano y al «moribundo», los detalles concretos del County que he escrito no corresponden de ninguna manera a otros hospitales ni son necesariamente una consecuencia de la organización hospitalaria en gran escala. Los miembros del staff del County explicaron a menudo que las razones para su orientación a la «asistencia masiva» implican el tamaño de la población de pacientes y el trabajo pesado de los empleados en una institución que no trabaja con un staff fijo, pero de ningún modo es obvio que lo uno sigue inevitablemente a lo otro. La justificación de ciertas prácticas por parte del staff no puede tomarse como la explicación de ellas, pero permanece como la base invocada de la acción. Un informe etnográfico de este tipo está sujeto a muchas fuentes posibles de error. Mi perspectiva del mundo de los asuntos médicos es en el análisis final, muy parecida a la de un extraño a ese mundo. A pesar de que he pasado un año casi en contacto diario con médicos, enfermeras y pacientes y a pesar de que he tratado de acercarme físicamente a los ambientes de la práctica médica y de enfermería, el tema que he elegido, y, más aún los modos en que he llegado a observar los acontecimientos del hospital, son evidentemente productos de mis propios intereses y cambios. El hecho de estar prácticamente implicado en el mundo de la medicina y la enfermería coloca alrededor de los acontecimientos una perspectiva que ningún extraño a ellos puede esperar asimilar completamente, salvo que se convierta en enfermera o médico él mismo. Sólo puedo hablar de una profundización limitada en la vida cognoscitiva del mundo médico, y a pesar de que algunas de las consideraciones que supongo gobiernan la labor en tal mundo han sido establecidas, hay mucho que creo permanece inaccesible al etnógrafo. Una fuente de error más seria y problemática subyace en los juicios implícitos de valor que proceden de la sola información de los «hechos». Relevar hechos puede ser la más problemática de las tareas; por ejemplo, hay muchas referencias en el 146

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texto a la «relativa falta de intimidad» en el tratamiento del cuerpo de los pacientes en el County. Es muy fácil observar en las salas públicas que las cortinas no son suficientes para ocultar el examen de las «partes privadas» de los pacientes, pero formular este hecho como «falta de interés por la intimidad» implica un muy significativo error de juicio. Desde el punto de vista del observador de clase media, la sala pública de un hospital de la clase baja parece verdaderamente pública, pero la importancia de la distinción «público-privado» no se formula necesariamente ni sus elementos son atendidos por aquellas personas cuyas actividades he investigado. (Puede decirse, sin embargo, que si bien desde el punto de vista del paciente de las clases bajas, la intimidad, en estos términos no es quizás importante, desde la perspectiva del staff que está compuesto en su mayor parte de individuos de la clase media, tal intimidad es algo que ellos mismos desearían.) Mientras que estas «selecciones de hechos» representan juicios de valor de aparentemente poca importancia, la etnografía está a mi parecer plagada por la presencia de tales juicios descriptivos. Lo que a menudo aparece como un «hecho» perfectamente obvio puede no ser un «hecho» tan obvio si se insiste sobre el criterio estricto de «hecho», es decir que un factor ambiental es un factor que los miembros de la sociedad reconocen y respecto al cual oriental sus acciones. La más importante justificación para incluir las observaciones que he realizado en este trabajo, es que éstas parecen reunir muchos temas importantes relativos a la vida organizacional y la estructura del «trabajo mortuorio».

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