La guía Sanford para el tratamiento antimicrobiano 2013

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ión d i c . co m e s y de ile dgui v mó or es sanf n c io et l i c a n te r n p A ai r pa

Referencia rápida Abreviaturas, pág. 2 Selección inicial del tratamiento antimicrobiano, pág. 5

SANFORD GUIDE ®

Agentes antibacterianos recomendados, pág. 128 Espectro antimicrobiano, pág. 136 ®

Las bacterias altamente resistentes y SARM, pág. 147 Características farmacológicas, pág. 157 Dosificación/efectos secundarios de los medicamentos antibacterianos, pág. 176

La Guía Sanford para el tratamiento antimicrobiano 2013

Tratamiento fúngico, pág. 209 Tratamiento antimicobacteriano, pág. 240 Tratamiento antiparasitario, pág. 265 Tratamiento antiviral, pág. 293 Tratamiento antirretroviral, pág. 328

Nombres genéricos y comerciales, pág. 426 Índice, pág. 430

781930 808744

Interacciones medicamentosas, pág. 411

9

Directorio de recursos, pág. 409

I S B N 978-1-930808-74-4

Dosis pediátricas, pág. 385 Ajustes por insuficiencia renal, pág. 387

43a Edición

90000

Profilaxis antimicrobiana, pág. 363

David N. Gilbert, M.D. Robert C. Moellering, Jr., M.D. George M. Eliopoulos, M.D. Henry F. Chambers, M.D. Michael S. Saag, M.D.

Nota Editorial La 43a edición de la Guía Sanford para el tratamiento antimicrobiano está disponible en una amplia gama de formatos: la edición de bolsillo, la edición engargolada un poco más grande, y ediciones de biblioteca aún mayores en soporte impreso, aplicaciones para dispositivos iOS y Android, y la edición electrónica para internet. Las ediciones digitales nos proporcionan una plataforma para actualizar el contenido mensualmente o conforme los acontecimientos lo exijan. Las ediciones impresas siguen siendo nuestra "fotografía instantánea" anual sobre el estado actual del campo del tratamiento antimicrobiano. El contenido ha sido actualizado para reflejar las recomendaciones actuales que cuentan con mejor evidencia para el tratamiento de las infecciones bacterianas, micóticas, micobacterianas, parasitarias y virales, medicamentos recientemente aprobados, nuevas indicaciones para los ya existentes y las referencias a los nuevos reportes de la literatura. Los aspectos destacados de la edición 43a incluyen las siguientes áreas: t La resistencia a los agentes antibacterianos está aumentando a un ritmo alarmante. Los materiales sobre el manejo de microorganismos gram-positivos resistentes, como el SARM, y bacilos gram-negativos resistentes a múltiples fármacos, tales como Escherichia coli, (Tablas 2, 5 y 6 en el impreso) han sido ampliamente actualizados y aumentados. t Colistina t Dosificación en la obesidad t Alergia a beta lactámicos y desensibilización a fármacos ampliada o actualizada t TBMR: bedaquiline t ARV: Stribild (elvitegravir cobicistat + emtricitabina + tenofovir) Nuestro agradecimiento al editor colaborador, Douglas Black, Pharm. D., por su ayuda con las secciones de farmacología, a David O. Freedman, M.D., por su revisión y actualización del material sobre infecciones parasitarias, al Área de Enfermedades Parasitarias y de la Malaria del CDC por la revisión y comentarios acerca del material sobre enfermedades parasitarias y para nuestro nuevo colaborador, Brian Schwartz, M.D. por sus actualizaciones a las secciones de infecciones micóticas y por trasplante. Algunas de las recomendaciones de la Guía Sanford para el Tratamiento Antimicrobiano sugieren el uso de agentes para fines distintos o en dosis diferentes a las recomendadas en la etiqueta del producto. Tales recomendaciones se basan en reportes y revistas o publicaciones arbitradas, no están basadas en información suministrada directamente por algún fabricante farmacéutico. Se efectúan sólo con la consideración debida a las preocupaciones de la Agencia Reguladora de Alimentos y Medicamentos (FDA – Food and Drug Administration) de EUA con respecto a la utilización "fuera de etiqueta". Identificamos algunas recomendaciones, pero no todas, con la anotación "NAFDA"; es decir, " indicación no aprobada por la FDA". Agradecemos las opiniones de nuestros lectores. Sus sugerencias, comentarios y otras observaciones, todas son revisadas, consideradas y dan lugar a mejoras anuales de La Guía Sanford para el Tratamiento Antimicrobiano.

La Guía Sanford para el tratamiento antimicrobiano 2013 (Edición 43) Disponible en una amplia gama de formatos Ediciones impresas Edición de bolsillo (4.5 x 6.5 pulgadas) Edición engargolada (5 x 8 pulgadas) Edición de biblioteca (7.5 x 11 pulgadas) Ediciones digitales Edición para internet Aplicaciones móviles para iOS y dispositivos Android También están disponibles La Guía Sanford para el tratamiento del VIH/SIDA 2013 (21a edición) La Guía Sanford para la Hepatitis Para más información o compras: Antimicrobial Therapy, Inc. Editor de las Guías Sanford P.O. Box 276 11771 Lee Hwy Sperryville, VA 22740, EUA Tel +1 540 987 9480 Fax +1 540 987 9486 www.sanfordguide.com [email protected]

Edición para internet de La Guía Sanford Disponible por suscripción en http://webedition.sanfordguide.com

Aplicaciones para dispositivos móviles Para iPhone® Apple, iPad® y iPod Touch® Disponible en la

Para los teléfonos AndroidTM y tabletas Disponible en

Android Market Los Editores Enero, 2013

SANFORD GUIDE ®

®

La Guía Sanford Para el Tratamiento Antimicrobiano 2013 43a Edición

booksmedicos.org

GUÍA SANFORD PARA EL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO 2013 43a EDICIÓN Editores David N. Gilbert, M.D.

Robert C. Moellering, Jr., M.D.

Chief of Infectious Diseases and Director, Earl A. Chiles Research Institute Providence Portland Medical Center, Oregon, Portland, EUA.

Shields Warren-Mallinckrodt Professor of Medical Research, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, EUA.

George M. Eliopoulos, M.D.

Henry F. Chambers, M.D.

Chief, James L. Tullis Firm, Beth Israel Deaconess Hospital, Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, EUA.

Chief of Infectious Diseases, San Francisco General Hospital, Professor of Medicine, University of California at San Francisco, California, EUA.

Michael S. Saag, M.D. Director, UAB Center for AIDS Research, Professor of Medicine and Director, Division of Infectious Diseases, University of Alabama, Birmingham, Alabama, EUA.

Editores contribuyentes Douglas Black, Pharm. D.

Brian Schwartz, M.D.

David O. Freedman, M.D.

Professor of Pharmacy, University of Washington, Seattle, Washington, EUA.

Assistant Professor of Medicine University of California at San Francisco, California. EUA.

Director, Travelers Health Clinic, Professor of Medicine, University of Alabama, Birmingham, Alabama, EUA.

Director Editorial Jeb C. Sanford

Eméritos Jay P. Sanford, M.D. 1928-1996

Merle A. Sande, M.D. 1935-2007

Editorial Antimicrobial Therapy, Inc.

Las Guías Sanford se actualizan anualmente y son publicadas por:

ANTIMICROBIAL THERAPY, INC.

P.O. Box 276, 11771 Lee Highway, Sperryville, VA 22740-0276 EUA Tel: 540-987-9480 Fax: 540-987-9486 Correo electrónico: [email protected] www.sanfordguide.com Copyright © 1969-2013 para Antimicrobial Therapy, Inc. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperación o transmitida en ninguna forma o por cualquier medio -digital, electrónico, mecánico, óptico, fotocopia, grabación, o de otra manera-, sin el permiso previo por escrito de Antimicrobial Therapy, Inc., 11771 Lee Hwy, P.O. Box 276, Sperryville, VA 22740-0276 EUA “GUÍA SANFORD” y el logotipo “Hot Disease” ® son marcas registradas de Antimicrobial Therapy, Inc

Agradecimientos Gracias a Ushuaia Solutions, SA, Argentina; Alcom Printing, Harleysville, PA y Fox Bindery, Quakertown, PA por el diseño y producción de esta edición de la GUÍA SANFORD. Nota a los lectores Desde 1969, la GUÍA SANFORD ha sido preparada y publicada de manera independiente. Las decisiones en cuanto al contenido de la GUÍA SANFORD son únicamente de los editores y la editorial. Son bienvenidas las preguntas, comentarios y sugerencias acerca de la GUÍA SANFORD. Todas sus opiniones son revisadas y tomadas en cuenta en la actualización del contenido de la GUÍA SANFORD. Se hace todo lo posible para garantizar la exactitud de los contenidos de esta guía. Sin embargo, debe consultarse la información para prescribir completa disponible en el inserto del paquete de cada medicamento antes de recetar cualquier producto. Los editores y la editorial no se responsabilizan por los errores u omisiones o por cualquier consecuencia de la aplicación de la información de este libro y no ofrecen garantía, expresa o implícita, con respecto a la vigencia, exactitud o integridad de los contenidos de esta publicación. La aplicación de esta información en una situación particular sigue siendo una responsabilidad profesional del médico.

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ÍNDICE BREVE DE CONTENIDO PARA LA GUÍA SANFORD * TRATAMIENTO RECOMENDADO – DIFERENTES SITIOS/MICROORGANISMOS POR SISTEMA DE ÓRGANOS: Peritonitis DPAC

5 - 127 406

POR MICROORGANISMO: Bacteria Bacterias altamente resistentes SARM-AC Hongos Micobacterias Parásitos Virus no-VIH VIH/SIDA Influenza

128-132 147 149 209-232 242-259 265-285 293-315 327-348 309-311

DURACION DEL TRATAMIENTO:

134

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA: Embarazo/Parto Post-esplenectomía Exposición Sexual Enfermedad de células falciformes Quirúrgico Endocarditis Exposición al VIH/VHB/VHC Pacientes de trasplante

363 363 365 365 365 373 375 381

INMUNIZACIONES Antitetánica Rabia, después de la exposición

406 407

ANTIBIOTICOS Espectro Antibióticos AG- Dosis una vez al día Desensibilización (Pen, TMP-SMX, ceftriaxona) Categorías de riesgo del embarazo Antifúngicos Antimicóticobacterianos Antiparasitarios Antivirales (no- VIH) Antirretrovirales

136-145

240

Efectos Adversos 176-103

154

Dosis/ Segura y Efectiva 205 206 152

234 - 238 260 - 264 286 - 292 317 - 325 350 - 356

AJUSTE DE DOSIS Renal Hepática Pediátrica

387 - 402 406 385

INFORMACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS Características farmacológicas Farmacodinámica Interacciones medicamentosas Nombres genérico/comercial

157 174 411-423 (425 medicamentos ARV) 426

MISCELÁNEOS Abreviaturas Parásitos que causan eosinofilia Directorio de recursos

2 292 409

* Adaptado de materiales proporcionados por Stephanie Troy, M.D., de Stanford University. Med. Ctr.

1

–TABLA DE CONTENIDOS– ABREVIATURAS............................................................................................................................................................

2

TABLA 1

Enfoque clínico de Elección inicial de tratamiento antimicrobiano...................................................

5

TABLA 2

Medicamentos antimicrobianos recomendados contra Bacterias Seleccionadas......................... 128

TABLA 3

Duración sugerida del tratamiento antimicrobiano en pacientes inmunocompetentes..................... 134

TABLA 4 TABLA 5A

Comparación de los espectros antibacterianos................................................................................... 136 Opciones terapéuticas para la infección sistémica debida a Bacterias Gram-Positivas Resistentes Seleccionadas................................................................................................................. 147 Opciones de tratamiento para la infección sistémica debida a bacilos Gram-negativos resistentes a múltiples medicamentos seleccionados................................................................... 148

5B TABLA 6

Manejo sugerido de las Infecciones sospechosas o con cultivo positivo a S. aureus resistente a meticilina adquiridas en la comunidad..................................................................... 149

TABLA 7

Métodos de desensibilización a los medicamentos....................................................................... 152

TABLA 8A 8B

Categorías de riesgo de los antimicrobianos en el embarazo......................................................... 154 Dosificación de antimicrobianos en la obesidad.......................................................................... 155

TABLA 9A 9B 9C

Características farmacológicas de medicamentos antimicrobianos seleccionados...................... 157 Farmacodinámica de antibacterianos............................................................................................. 174 Interacciones del citocromo P450 de antimicrobianos................................................................... 174

TABLA 10A 10B 10C 10D 10E

Dosis de antimicrobianos y efectos secundarios......................................................................... 176 Medicamentos antibacterianos seleccionados–reacciones adversas–Panorama General.............. 197 Medicamentos antimicrobianos asociados con fotosensibilidad...................................................... 205 Regímenes de dosificación de aminoglucósidos una vez al día y de múltiples tomas.......... 206 Infusión de dosificación prolongada o continua de betalactámicos seleccionados.............. 208

TABLA 11A 11B 11C

Tratamiento de las infecciones fúngicas –medicamentos antimicrobianos de elección–............. 209 Medicamentos antifúngicos: dosificación, efectos adversos, comentarios.................................... 234 Breve resumen de los medicamentos antifúngicos sugeridos contra el hongo patógeno tratable................................................................................................................................ 240

TABLA 12A 12B

Tratamiento de infecciones por micobacterias................................................................................ 242 Dosis y efectos adversos de los medicamentos antimicobacterianos................................................ 260

TABLA 13A 13B 13C 13D

Tratamiento de las infecciones parasitarias...................................................................................... 265 Dosis y efectos adversos seleccionados de medicamentos antiparasitarios..................................... 286 Parásitos que causan eosinofilia (eosinofilia del viajero)............................................................... 292 Fuentes de medicamentos antiparasitarios difíciles de encontrar.............................................. 292

TABLA 14A 14B 14C 14D 14E 14F 14G

Tratamiento antiviral........................................................................................................................... 293 Medicamentos antivirales (No-VIH)................................................................................................ 317 Breve resumen de los medicamentos antivirales sugeridos contra virus patógenos tratables..... 326 Tratamiento antirretroviral (TAR) en adultos no tratados previamente (VIH/SIDA)................... 327 Medicamentos antirretrovirales y efectos adversos........................................................................ 350 Tratamiento de Hepatitis A y VHB.................................................................................................... 358 Regímenes de tratamiento del VHC y respuesta........................................................................... 359

TABLA 15A 15B 15C

Profilaxis antimicrobiana para infecciones bacterianas seleccionadas........................................... 363 Profilaxis antimicrobiana para prevenir infecciones quirúrgicas en adultos............................. 366 Profilaxis antimicrobiana para la prevención de la endocarditis bacteriana en pacientes con alteraciones cardiacas subyacentes............................................................................................. 373 Manejo de la exposición al VIH-1 y a la hepatitis B y C.................................................................. 375 Prevención de infecciones oportunistas seleccionadas en trasplante de células progenitoras hematopoyéticas humanas (TCPH) o trasplante de órgano sólido (TOS) en adultos con función renal normal..................................................................................................... 381

15D 15E

TABLA 16

Dosis pediátricas de medicamentos antibacterianos seleccionados................................................ 385

TABLA 17A 17B

Dosis de medicamentos antimicrobianos en pacientes adultos con insuficiencia renal................. 387 Sin ajuste de dosis con insuficiencia renal por categoría................................................................. 404

TABLA 18 TABLA 19

Antimicrobianos y enfermedad hepática: Ajuste de dosis............................................................. 404 Tratamiento de la peritonitis en DPCA en adultos............................................................................. 405

TABLA 20A 20B

Profilaxis antitetánica, clasificación de las heridas, inmunización...................................................... 406 Profilaxis contra la rabia posterior a la exposición....................................................................... 407

TABLA 21

Directorio de recursos seleccionados............................................................................................... 409

TABLA 22A 22B

Interacciones medicamentosas de los antiinfecciosos................................................................... 411 Interacciones medicamentosas entre inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR) e inhibidores de proteasa........................................................... 425

TABLA 23

Lista de nombres genéricos y comerciales comunes....................................................................... 426

ÍNDICE DE TEMAS PRINCIPALES............................................................................................................................ 430

ABREVIATURAS 3TC = lamivudina AB, % = porcentaje absorbido ABC = área bajo la curva ABCa = abacavir ABCL = anfotericina B en complejo lipídico ABDC = anfotericina B dispersión coloidal ADF = adefovir AG = aminoglucósido AGAP = aminoglucósido antipseudomona (Tobra, gent, amikacina) AINE = antiinflamatorio no esteroideo AM-CL = amoxicilina-clavulánico AM-CL-LP = amoxicilina-clavulanato de liberación prolongada AMK = amikacina Amox = amoxicilina AMP = ampicilina AM-SB = ampicilina-sulbactam Anfo B = anfotericina B AnfoBL = anfo B liposomal AP = atovacuona proguanil ASA = aspirina ATV = atazanavir Azitro = azitromicina BGN = bacilos gramnegativos bid = dos veces al día BLEE = B-lactamasas de espectro extendido BL/I BL = beta-lactam/ inhibidor de beta-lactamasa CAPI = Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización CARB = carbapenemes (DORI, AERT, IMIP, MER) CDC = Centros de Control de Enfermedades Cefa = cefalosporina Cef O 1, 2, 3 = Tabla de cefalosporinas orales–ver Tabla 10A Cef P 1, 2, 3, 4 = cefalosporinas parenterales–véase la Tabla 10A Cef P 3 AA = cefalosporinas parenterales con actividad antipseudomónica -ver Tabla 10A Cefpodox = cefpodoxime proxetil Ceftaz = ceftazidima

CFB = ceftobiprole CFP = cefepime CID = coagulación intravascular diseminada CIP = ciprofloxacina; CIP-LP = CIPRO de liberación prolongada Claritro = claritromicina; LP = liberación prolongada Clav = clavulanato Clinda = clindamicina CLO = clofazimina Cloran = cloranfenicol Clot = clotrimazol CMV = citomegalovirus Cobi = cobicistat CV = carga viral C y S = cultura y sensibilidad d4T = estavudina Dapto = daptomicina DCr = depuración de creatinina DCrn = DCr normalizada para la superficie corporal (SC) DD = después de la diálisis ddc = zalcitabina ddl= didanosina DF = doble fuerza div = dividido DLV = delavirdina Dori = doripenem Doxy = doxiciclina DPAC = diálisis peritoneal ambulatoria continua DRSP = S. pneumoniae farmacorresistente EAG = enfermedad del arañazo de gato ECPDC = estudio controlado con placebo, doble ciego EES = eritromicina etilsuccinato EFZ = efavirenz EGA = estreptococos del grupo A ELPT = enfermedad linfoproliferativa post-trasplante ELV = elvitegravir ENT = entecavir

EPCDA = estudios prospectivos, controlados, con distribución aleatoria Eritro = eritromicina ERT = Enfermedad renal terminal ERTA = ertapenem Etam = etambutol ETE = ecocardiografía transesofágica ETS = enfermedad de transmisión sexual FCQ = fosfato de cloroquina FI = fármaco inyectable/anti-inflamatorios Flu = fluconazol Fluci = flucitosina FOSapb = fosamprenavir FQ = fluoroquinolona (CIP, Oflox, Lome, Peflox, Levo, Gati, Moxi, Gemi) FRA = fiebre reumática aguda FTC = emtricitabina G = genérico g = gramo Gati = gatifloxacina Gemi = gemifloxacin Genta = gentamicina gm = gram Gn = gonorrea Griseo = griseofulvina Grupo TOD = B. distasonis, B. ovatus, B. thetaiotaomicron H/d = historia de HEMO = hemodiálisis ICAAC = Conferencia intercientífica sobre agentes antimicrobianos y quimioterapia IDSA = Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas IDV = indinavir IFN = Interferón IgIV = inmunoglobulina intravenosa IMP= imipenem-cilastatina INH = isoniazida INNTR = inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa

2

3

ABREVIATURAS (2) int = interrumpir INTI = inhibidor nucleósido de la transcriptasa inversa Inv = experimental IP = inhibidor de proteasa IPer = intraperitoneal IT = intratecal Itra = itraconazol ITU = infección del tracto urinario IVR= infección de las vías respiratorias Keto = ketoconazol LCR = líquido cefalorraquídeo Levo = levofloxacina LP = liberación prolongada LP/r = lopinavir/ritonavir LR = liberación retardada M = marca Macrólidos = azitro, claritromicina, diritro, eritro, roxitro mcg = microgramos MER = meropenem Metro = metronidazol mg = miligramo Mino = minociclina Moxi = moxifloxacina MQ = mefloquina MTB = Mycobacterium tuberculosis NAFDA = no aprobado por la FDA (indicación o dosis) NDEUA = no disponible en los EUA NF = nitrofurantoína NFR = nelfinavir NSDUD = nivel de fármaco en suero después de una sola dosis NSEC = nivel sérico en estado estable NVP = nevirapina Oflox = ofloxacina OMS = Organización Mundial de la Salud

PC = peso corporal PEN AP = penicilina antipseudomona PEP = profilaxis post-exposición PIP = piperacilina PIP-TZ = piperacilina-tazobactam Piri = pirimetamina po = vía oral (por la boca) PPD = prueba cutánea de la tuberculina PQ = primaquina Pts = pacientes PZA = pirazinamida qid = 4 veces al día Quinu-Dalfo = Q-D = quinupristina-dalfopristina R = resistente RAN = resistencia de alto nivel RCL = reacción en cadena de la ligasa RCP = reacción en cadena de la polimerasa RFB = rifabutina RFP = rifapentina Rick = Rickettsia RIF = rifampicina RTV = ritonavir S = sinergia potencial en combinación con penicilina, AMP, vancomicina, teico SA = Staph. aureus SASM/SARM = S. aureus -sensible/resistente a meticilina SC =superficie corporal sc = subcutánea SDRA = síndrome de dificultad respiratoria aguda Sens = sensible (susceptible) SIDA = Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida SM = estreptomicina SQ = sulfato de quinina SQV = saquinavir

STA = Sociedad Torácica Americana Sulb = sulbactam Sx = síntomas Tazo = tazobactam TB = tuberculosis TC = ticarcilina TC-CL = ticarcilina-ácido Clavulánico TCPH = trasplante de células progenitoras hematopoyéticas TDF = tenofovir TDO = tratamiento directamente observado Teico = teicoplanina Telitro = telitromicina Tetra = tetraciclina tid = tres veces al día TMP-SMX = trimetoprim-sulfametoxazol TNF = factor de necrosis tumoral Tobra = tobramicina TPV = tipranavir TRRC = terapia de reemplazo renal continuo TRT = teleradiografía de tórax Tx = tratamiento UDI = usuarios de drogas por vía intravenosa Vanco = vancomicina VCML = virus de la coriomeningitis linfocitaria VEB = virus de Epstein-Barr VHH = virus del herpes humano VHS = virus del herpes simple VIH = virus de la inmunodeficiencia humana Vori = voriconazol VRS = virus respiratorio sincitial VRSA = S. aureus con resistencia intermedia a vancomicina VSG = velocidad de sedimentación globular VVZ = virus de la varicela-zoster ZDV= zidovudina

ABREVIATURAS DE LOS TÍTULOS DE LAS REVISTAS AAC: Antimicrobial Agents & Chemotherapy Adv PID: Advances in Pediatric Infectious Diseases. AHJ: American Heart Journal; AIDS Res Hum Retrovir: AIDS Research & Human Retroviruses AJG: American Journal of Gastroenterology AJM: American Journal of Medicine AJRCCM: American Journal of Respiratory Critical Care Medicine AJTMH: American Journal of Tropical Medicine & Hygiene Aliment Pharmacol Ther: Alimentary Pharmacology & Therapeutics Am J Hlth Pharm: American Journal of Health-System Pharmacy Amer J Transpl: American Journal of Transplantation AnEM: Annals of Emergency Medicine AnIM: Annals of Internal Medicine Ann Pharmacother: Annals of Pharmacotherapy AnSurg: Annals of Surgery Antivir Ther: Antiviral Therapy ArDerm: Archives of Dermatology ArIM: Archives of Internal Medicine ARRD: American Review of Respiratory Disease BMJ: British Medical Journal BMT: Bone Marrow Transplantation Brit J Derm: British Journal of Dermatology Can JID: Canadian Journal of Infectious Diseases Canad Med J: Canadian Medical Journal CCM: Critical Care Medicine CCTID: Current Clinical Topics in Infectious Disease CDBSR: Cochrane Database of Systematic Reviews CID: Clinical Infectious Diseases Clin Micro Inf: Clinical Microbiology and Infection CMN: Clinical Microbiology Newsletter Clin Micro Rev: Clinical Microbiology Reviews

CMAJ: Canadian Medical Association Journal COID: Current Opinion in Infectious Disease Curr Med Res Opin: Current Medical Research and Opinion Derm Ther: Dermatologic Therapy Dermatol Clin: Dermatologic Clinics Dig Dis Sci: Digestive Diseases and Sciences DMID: Diagnostic Microbiology and Infectious Disease EID: Emerging Infectious Diseases EJCMID: European Journal of Clin. Micro. & Infectious Diseases Eur J Neurol: European Journal of Neurology Exp Mol Path: Experimental & Molecular Pathology Exp Rev Anti Infect Ther: Expert Review of Anti-Infective Therapy Gastro: Gastroenterology Hpt: Hepatology ICHE: Infection Control and Hospital Epidemiology IDC No. Amer: Infectious Disease Clinics of North America IDCP: Infectious Diseases in Clinical Practice IJAA: International Journal of Antimicrobial Agents Inf Med: Infections in Medicine J AIDS & HR: Journal of AIDS and Human Retrovirology J All Clin Immun: Journal of Allergy and Clinical Immunology J Am Ger Soc: Journal of the American Geriatrics Society J Chemother: Journal of Chemotherapy J Clin Micro: Journal of Clinical Microbiology J Clin Virol: Journal of Clinical Virology J Derm Treat: Journal of Dermatological Treatment J Hpt: Journal of Hepatology J Inf: Journal of Infection J Med Micro: Journal of Medical Microbiology J Micro Immunol Inf: Journal of Microbiology, Immunology, & Infection J Ped: Journal of Pediatrics J Viral Hep: Journal of Viral Hepatitis

JAC: Journal of Antimicrobial Chemotherapy JACC: Journal of American College of Cardiology JAIDS: JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes JAMA: Journal of the American Medical Association JAVMA: Journal of the Veterinary Medicine Association JCI: Journal of Clinical Investigation JCM: Journal of Clinical Microbiology JIC: Journal of Infection and Chemotherapy JID: Journal of Infectious Diseases JNS: Journal of Neurosurgery JTMH: Journal of Tropical Medicine and Hygiene Ln: Lancet LnID: Lancet Infectious Disease Mayo Clin Proc: Mayo Clinic Proceedings Med Lett: Medical Letter Med Mycol: Medical Mycology MMWR: Morbidity & Mortality Weekly Report NEJM: New England Journal of Medicine Neph Dial Transpl: Nephrology Dialysis Transplantation Ped Ann: Pediatric Annals Peds: Pediatrics Pharmacother: Pharmacotherapy PIDJ: Pediatric Infectious Disease Journal QJM: Quarterly Journal of Medicine Scand J Inf Dis: Scandinavian Journal of Infectious Diseases Sem Resp Inf: Seminars in Respiratory Infections SGO: Surgery Gynecology and Obstetrics SMJ: Southern Medical Journal Surg Neurol: Surgical Neurology Transpl Inf Dis: Transplant Infectious Diseases Transpl: Transplantation TRSM: Transactions of the Royal Society of Medicine

4

5

TABLA 1 - ENFOQUE CLÍNICO DE LA ELECCIÓN INICIAL DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO* Tratamiento basado en el supuesto sitio o tipo de infección. En casos seleccionados, tratamiento y profilaxis basados en la identificación de los patógenos. Los regímenes deben ser revaluados con base en el patógeno aislado, a la determinación de la susceptibilidad antimicrobiana y a las características individuales del huésped. (Abreviaturas en la página 2) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

REGÍMENES SUGERIDOS*

Etiologías (usuales)

Alternativo§

Primario

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

ABDOMEN: Ver peritoneo, página 90, vesícula biliar, en la página 32, y enfermedad pélvica inflamatoria, página 48 HUESO: Osteomielitis. Diagnóstico microbiológico fundamental. Si hemocultivo negativo, necesario cultivo de hueso. El cultivo del drenaje del tracto sinusal no es predictivo del cultivo de hueso. Revisión: Ln 364:369, 2004. Para una revisión completa de la penetración de los antibióticos en el hueso, ver Clinical Pharmacokinetics 48:89, 2009 Osteomielitis hematógena Tratamiento empírico-recolectar los cultivos de hueso y sangre antes del tratamiento empírico Posible SARM: Vanco + (Ceftaz o CFP)

SARM poco probable: (Nafcilina u oxacilina) + (Ceftaz o CFP)

Recién nacido (< 4 meses). Ver Tabla 16 para la dosis

S. aureus, bacilos gm-neg. Estreptococo del grupo B

Niños (> 4 meses). - Adulto: Osteo de extremidad

SARM improbable: S. aureus, estreptococo del Posible SARM: Vanco Nafcilina u oxacilina grupo A, bacilos gm-neg. raros Agregar Ceftaz o CFP si hay bacilos gm-neg. en la tinción de Gram Dosis de adultos abajo. Dosis Pediátricas: Tabla 16

Adultos (> 21 años) S. aureus más común, Osteo vertebral ± absceso epidural; pero variedad de otros otros sitios (NEJM 355:2012, 2006) organismos. Esencial cultivos de sangre y hueso.

Posible SARM: Vanco 15-30 mg/kg IV c/8-12 hrs. para concentración valle de 15-20 mcg/ml

Tabla 16 para la dosis. Alergia grave o toxicidad: (LinezolidNAFDA 10 mg/kg IV/po c/8 hrs + aztreonam). Se podría sustituir clindamicina por linezolid Alergia grave o toxicidad: Clinda o TMP-SMX o linezolidNAFDA. Adultos: ceftaz 2 g IV c/8 hrs, CFP 2 g IV c/12 hrs. Dosis pediátricas en la Tabla 16. Ver Tabla 10B para las reacciones adversas a los medicamentos

SARM improbable: Nafcilina u oxacilina 2 g IV c/4 hrs.

Dx: IRM temprana para buscar absceso epidural. Para una revisión completa de vertebral ver NEJM 362:11, 2010.

Otras opciones en caso de susceptibilidad in vitro y problemas de alergia/toxicidad (ver NEJM 362:11, 2010): 1) TMP-SMX 8-10 mg/kg/día po/IV div c/8 hrs. + RIF 300-450 mg bid: datos limitados, en particular para SARM (ver AAC 53:2672, 2009); 2) [(CIP 750 mg po bid o Levo 750 mg po c/24 hrs.) + RIF 300 mg po, bid]; 3) Linezolid asoc. con neuropatía óptica y periférica con el uso a largo plazo (Neurology 64:926, 2005); 4) Acido fusídicoNDEUA 500 mg IV c/8hrs. + RIF 300 mg po bid. (CID 42:394, 2006). Ceftriaxona 2 g IV c/24 hrs. (CID 54:585, 2012)

Tratamiento específico - Resultados conocidos de cultivo y sensibilidad in vitro

Abreviaturas en la página 2.

SASM

Nafcilina u oxacilina 2 g IV c/4 hrs. o cefazolina 2 g IV c/8 hrs.

Vanco 15-30 mg/kg IV c/8–12 hrs. para concentración valle de 15-20 mcg/ml o Dapto 6 mg/kg c/24 hrs. IV ± RIF 300 - 450 mg po/IV bid

SARM-Ver Tabla 6, página 149; Guías IDSA CID 52: E18-55 de 2011; CID 52:285-92, 2011

Vanco 15-30 mg/kg IV c/8 -12 hrs. a concentración valle de 15 a 20 mcg/ml ± RIF 300-450 mg bid.

Linezolid 600 mg c/12 hrs IV/po ± RIF 300 mg po/IV bid o Dapto 6 mg/kg IV 2 c/24 hrs. ± RIF 300-450 mg po/IV bid

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

Etiologías (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* Primario

Alternativo§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

HUESO: Tratamiento específico (continuación) Hemoglobinopatía: Enfermedad de células falciformes/talasemia

Salmonella; otros bacilos Gm-neg.

CIP 400 mg IV c/12 hrs

Levo 750 mg IV c/24 hrs

Talasemia: transfusión y factores de riesgo de quelación de hierro. Debido a la disminución de los niveles de susceptibilidad a las fluoroquinolonas entre las spp. Salmonella y a la creciente resistencia entre otros bacilos gram-negativos, se agregaría un segundo agente (por ejemplo, cefalosporina de tercera generación) hasta que estén disponibles los resultados de las pruebas de susceptibilidad.

CIP 750 mg po bid o Levo 750 mg po c/24 hrs

Ceftaz 2 g IV c/8 hrs o CFP 2 g IV c/12 hrs

Ver Piel - punción de uñas, página107. Necesario desbridamiento para eliminar el cuerpo extraño

Osteomielitis por foco contiguo sin insuficiencia vascular Tratamiento empírico: ¡Obtener los cultivos! Osteomielitis del hueso del pie debido a P. aeruginosa las uñas a través de los tenis.

* Las dosis sugeridas son para adultos (a menos que se indique otra cosa) con infecciones clínicamente graves (a menudo amenazan la vida). Las dosis también asumen una función renal normal, y sin insuficiencia hepática grave. § EL TRATAMIENTO ALTERNATIVO INCLUYE estas consideraciones: alergia, farmacología/farmacocinética, cumplimiento, costos, perfiles locales de resistencia.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

6

Abreviaturas en la página 2.

7

TABLA 1 (2) SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

REGÍMENES SUGERIDOS*

Etiologías (usuales)

Alternativo§

Primario

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

HUESO/osteomielitis por foco contiguo sin insuficiencia vascular/tratamiento empírico (continuación) Huesos largos fijación post-interna de fractura

S. aureus, bacilos gm-neg., P. aeruginosa

Vanco 15-30 mg/kg IV c/812 hrs. para concentración valle de 15-20 mcg/ml + [ceftaz o CFP]. Ver comentario

Osteonecrosis de la mandíbula

Probablemente reacción adversa rara a bisfosfonatos

La infección puede ser secundaria a la necrosis del hueso y a la pérdida de la mucosa superpuesta. Tratamiento: desbridamiento quirúrgico mínimo, enjuagues con clorhexidina, antibióticos (por ejemplo, PIP-TZ). NEJM 355:2278, 2006. Evaluar la actinomicosis concomitante, para lo cual se justifica el tratamiento antibiótico específico a largo plazo (CID 49:1729, 2009).

Articulación protésica

Ver articulación protésica, página 63

Infección del implante de médula espinal

S. aureus, estafilococos coag-neg, bacilos gram-negativos

Inicio dentro de 30 días: Inicio después de 30 días cultivo, tratamiento por 3 de remover el implante, meses (CID 55:1481, 2012). cultivo y tratamiento

Ver CID 55:1481, 2012

Esternón, post-operación

S. aureus, S. epidermidis, ocasionalmente, bacilos gram-negativos

Vanco 15-30 mg/kg IV c/812 hrs. para concentración valle de 15-20 mcg/ml recomendado para infecciones graves.

Desbridamiento esternal para cultivo y eliminación de hueso necrótico. Para opciones de S. aureus: Hem. Osteo. Tratamiento específico, página 5. Si el entorno o la tinción de Gram sugieren la posibilidad de bacilos gram-negativos, agregar la cobertura adecuada basada en los perfiles locales de susceptibilidad antimicrobiana (por ejemplo, cefepime, pip-tazo)

Abreviaturas en la página 2.

Linezolid 600 mg IV/ po bidNAFDA + (ceftaz o CFP). Ver comentario

Linezolid 600 mg po/IVNAFDA bid

A menudo es necesario remover los dispositivos después de la unión para lograr la erradicación. Puede ser necesaria la revascularización. Los regímenes indicados son empíricos. Ajustar después de que los datos del cultivo estén disponibles. Si bacilos gm-neg. susceptibles, CIP 750 mg po bid o Levo 750 mg po c/24 hrs. Para otras opciones de S. aureus: Ver Hem. Osteo. Tratamiento específico, página 5

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (2) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

Etiologías (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* Primario

Alternativo§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

HUESO/osteomielitis por foco contiguo sin insuficiencia vascular/tratamiento empírico (continuación) Osteomielitis por foco contiguo con insuficiencia vascular La mayoría de los pts son diabéticos con neuropatía periférica y úlceras cutáneas infectadas (ver Pié diabético, página 29)

Polimicrobianas (cocos gm+ [incluyendo SARM] [aerobio y anaerobio] y bacilos gm-neg. [aerobios y anaerobios])

Desbridar la úlcera superpuesta y enviar el hueso para histología y cultivo. Seleccionar el antibiótico con base en los resultados del cultivo y administrar tratamiento por seis semanas. No administrar tratamiento empírico a menos que esté gravemente enfermo. Si la enfermedad es aguda, ver sugerencias, Pie diabético, en la página 29. Revascularizar si es posible.

Diagnóstico de osteomielitis: cultivo de biopsia ósea (estándar de oro). Pobre concordancia de los resultados de los cultivos entre el hisopo de la úlcera y el hueso - necesario hueso. (CID 42:57, 63, 2006). Muestra mediante punción con aguja es inferior a la biopsia (CID 48:888, 2009). Osteo. más probable si la úlcera > 2 cm2, positivo a prueba de contacto óseo (PTB), VSG > 70 y radiografía simple anormal (JAMA 299:806, 2008). Tratamiento: (1) Revascularizar si es posible, (2) Cultivo de hueso, (3) Antimicrobiano(s) específico(s). Revisiones: BMJ 339: b4905, 2006; Plast Reconstr Surg 117: (7 Suppl) 2125, 2006.

Osteomielitis crónica: Tratamiento específico Por definición, implica la presencia de hueso muerto. Necesarios cultivos válidos

S. aureus, Enterobacteriae, P. aeruginosa

Tx empírico no indicado. Basar tx sistémico en los resultados del cultivo, pruebas de sensibilidad. Si hay exacerbación aguda de la osteo crónica, tx como osteo hematógena aguda. Importante el desbridamiento quirúrgico.

Auxiliares importantes: eliminación de los dispositivos ortopédicos, desbridamiento quirúrgico; colgajos musculares vascularizados, técnicas de distracción osteogénica (Ilizarov). Cemento impregnado con antibiótico y oxígeno hiperbárico adyuvante. NOTA: RIF + (vanco o B-lactámicos) eficaces en modelos animales y en un estudio clínico de osteo crónica por S. aureus. Sin embargo, en este escenario, la contribución de regímenes que contienen rifampina no está claro, (AAC 53:2672, 2009).

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

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Abreviaturas en la página 2.

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TABLA 1 (3) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

Etiologías (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* Primario

Alternativo§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

MAMA: Mastitis-Obtener cultivo; necesario saber si SARM está presente. Revisión con definiciones: Ob & Gyn Clin No Amer 29:89, 2002. Revisión de infecciones de mama: BMJ 342: d396, 2011. Mastitis postparto (CID 54:71, 2012) S. aureus; con menos frecuencia S. pyogenes (Gp A o B), E. coli, especies de bacteroides, tal vez Corynebacterium sp., y estafilococos coagulasa negativos seleccionados (por ejemplo, S. lugdunensis)

NO SARM: Paciente ambulatorio: Dicloxacilina 500 mg po qid o cefalexina 500 mg po qid. Paciente hospitalizado: Nafcilina / oxacilina 2 g IV c/4 hrs.

Mastitis no puerperal con absceso

S. aureus; con menos frecuencia Bacteroides sp., peptostreptococcus, y estafilococos coagulasa negativos seleccionados.

Ver regímenes para mastitis postparto, página 9.

Infección de implantes mamarios.

Aguda: S. aureus, S. pyogenes. SST reportado. Crónica: Buscar micobacterias de rápido crecimiento

Aguda: Vanco 1 g IV c/12 hrs., si más de 100 kg, 1.5 g c/12 hrs.

Crónica: esperar los resultados del cultivo. Ver Tabla 12A para tratamiento de micobacterias.

Estreptococos (60-70%), bacteroides (20-40%), Enterobacteriaceae (25-33%), S. aureus (10-15%), grp. S. anginosus Raro: Nocardia (más abajo) Listeria (CID 40:907, 2005). Véase comentario de S. aureus

Cef P 3 ([cefotaxime 2 g IV c/4 hrs o ceftriaxone 2 g IV c/12 hrs.] + [metro 7.5 mg/kg c/6 hrs. o 15 mg/kg IV c/12 hrs.])

Pen G 3-4 millones de unidades IV c/4 hrs. + metro 7.5 mg/kg c/6 hrs. o 15 mg/kg IV c/12 hrs.

Mastitis sin absceso

Mastitis con absceso

Posible SARM: Paciente ambulatorio: TMP-SMXDF tabs 1-2 po bid o, si susceptible, clinda 300 mg po qid. Paciente hospitalizado: Vanco 1 g IV c/12 hrs, si más de 100 kg, 1.5 g IV c/12 hrs.

Si no hay absceso, l frecuencia del cuidado puede acelerar la respuesta; discutir con el pediatra los riesgos específicos de la edad y de la exposición del infante al medicamento mediante la leche materna. Corynebacterium sp asoc. con mastitis granulomatosa crónica (CID 35:1434, 2002) Con absceso, d/c cuidados de enfermería. I y D estándar; aspiración con aguja reportada como exitosa (Am J Surg 182:117, 2001). Continuar la lactancia materna con la mama afectada tan pronto como el dolor lo permita. El tabaquismo y la diabetes pueden ser factores de riesgo (BMJ 342: d396, 2011). Si es subareolar y oloroso, muy probablemente sean anaerobios; necesario agregar metro 500 mg IV/po tid. Si no es subareolar, estafilococos. Necesarios cultivos aerobios/ anaerobios previos al tratamiento. Drenaje quirúrgico del absceso Lancet Infect Dis 5:94, 462, 2005. Estafilococos Coag-negativos también son comunes (Aesthetic Plastic Surg 31:325, 2007).

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Absceso cerebral Fuente primaria o contigua. En 51 pts, 30 positivos por cultivo estándar; utilizando diagnóstico molecular, 80 taxones bacterianos y muchos polimicrobianos (CID 54:202, 2012)

Abreviaturas en la página 2.

Si la TAC sugiere cerebritis o abscesos < 2.5 cm y el pt está neurológicamente estable y consciente, comenzar antibióticos y observar. De lo contrario, es necesario el drenaje quirúrgico. Si los hemocultivos u otros datos clínicos no conducen a un probable agente etiológico, aspirar incluso abscesos pequeños para el La duración del tx no está claro; tratar hasta ver respuesta diagnóstico si esto se puede realizar de forma segura. La experiencia con la Pen G (HD) + metro sin ceftriaxona o por neuroimagen (TC/IRM) nafcilina/oxacilina ha sido buena. Se utiliza ceftriaxona debido a la frecuencia del aislamiento de Enterobacteriaceae. S. aureus raro sin hemocultivo positivo; si S. aureus, utilizar vanco hasta conocer susceptibilidad. Grupo esp Strep. Anginosus propensos a producir abscesos. Cef/metro no cubren listeria.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (3) SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

Etiologías (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* Primario

Alternativo§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL/Absceso cerebral (continuación) Post-quirúrgico, post-traumático

S. aureus, Enterobacteriaceae

Para SASM: (Nafcilina u oxacilina) 2 g IV c/4 hrs. + (ceftriaxona o cefotaxima)

VIH-1 infectado (SIDA)

Toxoplasma gondii

Ver Tabla 13, A, página 265

Por lo general es necesaria la aspiración del absceso para dx y tx. Si se sospecha P. aeruginosa, sustituir (cefepima o ceftazidima) por (ceftriaxona o cefotaxima)

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

10

Abreviaturas en la página 2.

Para SARM: Vanco 15-30 mg/kg IV c/8-12 hrs. para concentración valle de 15-20 mcg/ml + (ceftriaxona o cefotaxima)

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TABLA 1 (4) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

Etiologías (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* Primario

Alternativo§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL/Absceso cerebral (continuación) Nocardia: absceso hematógeno

N. farcinica, N. asteroides y N. brasiliensis

TMP-SMX: 15 mg/kg/día de TMP y 75 mg/kg/día de SMX, IV/po div en 2-4 dosis + Imipenem 500 mg c/6 hrs. IV. Si afectación multiorgánica algunos agregan amikacina 7.5 mg/kg c/12 hrs.

Linezolid 600 mg IV o po c/12 hrs. + meropenem 2 g c/8 hrs.

Después de 3-6 semanas de tratamiento IV cambiar a tx po. Pts inmunocompetentes: TMP-SMX, minociclina o AM-CL x 3 + meses. Pts inmunocomprometidos: Tratar con 2 medicamentos durante al menos un año.

Medición de los niveles pico de sulfonamida: objetivo 100-150 mcg/ml 2 hrs. después de la dosis. Linezolid 600 mg po bid se ha reportado efectivo (Ann Pharmacother 41:1694, 2007). Para pruebas de sensibilidad in vitro: Wallace (+1) 903-877-7680 o CDC de EUA (+1) 404-6393158. La resistencia in vitro a TMP-SMX puede estar aumentando (Clin Infect Dis 51:1445, 2010), pero no se sabe si esto se asocia con peores resultados; TMP-SMX siguen siendo medicamentos de elección para las infecciones del SNC por nocardia. Si es resistente a sulfonamida o alérgico a sulfas, amikacina, más uno de: IMP, MER, ceftriaxona o cefotaxima. N. farcinica es resistente a cefalosporinas de tercera generación, que no deben ser utilizados para el tratamiento de la infección causada por este microorganismo.

Empiema subdural: En adultos, 60-90% es extensión de sinusitis u otitis media. Tx como absceso cerebral primario. Emergencia quirúrgica: se debe drenar. Revisión en LnID 7:62, 2007. Encefalitis/encefalopatía Guía IDSA: CID 47:303, 2008. (Para herpes véase Tabla 14A, página 293 y para rabia, Tabla 20B, página 407).

Abreviaturas en la página 2.

En 253 pts, etiol. en el 52%: H. simplex (42%), VZV (15%), M. tuberculosis (15%), Listeria (10%) (CID 49:1838, 2009). Otros: arbovirus, virus del Nilo Occidental, rabia, Lyme, Parvo B19, Enfermedad del arañazo de gato, Mycoplasma, paperas, VEB, VHH-6, y otros.

Comenzar aciclovir IV mientras espera resultados de RCP en LCR para H. simplex. Para la encefalitis amebiana ver Tabla 13A. Iniciar Doxy si el entorno sugiere R. rickettsii, Anaplasma, Ehrlichia, Mycoplasma.

Revisión de todas las etiologías: LnID 10:835, 2010. Anti-NMDA (receptor de N-metil-D-aspartato) encefalitis, encefalitis autoinmune, más común que etiologías virales individuales como causa de encefalitis en la cohorte del Proyecto Encefalitis de California (CID 54:899, 2012).

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (4) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

Etiologías (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* Primario

Alternativo§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL/Empiema subdural (continuación) Meningitis, “aséptica”: Pleocitosis de hasta 100s de las células, glucosa en LCR normal, cultivo neg. de bacterias (véase Tabla 14A, página 293) Ref: CID 47:783, 2008

Para todos, menos leptospirosis, líquidos IV y analgésicos. Medicamentos D/C que pueden ser etiológicos. Para lepto (doxy 100 mg IV/po c/12 hrs.) o (Pen G 5 millones de unidades IV c/6 hrs.) o (AMP 0.5-1g IV c/6 hrs.). Repetir LP si sospecha de meningitis bacteriana parcialmente tratada. Aciclovir 5-10 mg/kg IV c/8 hrs. alguna administrada para la meningitis por VHS-2 (Nota: esta entidad es distinta de la encefalitis por VHS donde el tx temprano es obligatorio)

Si está disponible, RCP de LCR para enterovirus. VHS-2 inusual sin herpes genital concomitante. Para lepto, historia epidemiológica positiva y hepatitis concomitante, conjuntivitis, dermatitis, nefritis. Para obtener una lista de los medicamentos implicados: Inf Med. 25:331, 2008.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

12

Abreviaturas en la página 2.

Los enterovirus, VHS-2, VCML, VIH, otros virus, fármacos (AINE, metronidazol, carbamazepina, TMP-SMX, IgIV), rara vez leptospirosis

13

TABLA 1 (5) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

Etiologías (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* Primario

Alternativo§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

Meningitis bacteriana aguda: El objetivo es el tratamiento empírico, después examen del LCR a los 30 minutos. Si hay déficit neurológico focal, administrar tratamiento empírico, después tomografía computarizada de cabeza, y posteriormente LP. (NEJM 354:44, 2006; Ln ID, 10:32, 2010; Guías pract. IDSA, CID 39:1267, 2004) Nota: En los niños, el tratamiento causó que cultivos de LCR se convirtieron en neg. en 2 hrs. con meningococo y con respuesta parcial a neumococos en 4 hrs. (Peds 108:1169, 2001). Para la distribución de los patógenos por grupo de edad, ver NEJM 364:2016, 2011. Tratamiento empírico - tinción de Gram de LCR negativa - inmunocompetente Edad: prematuro a < 1 mes LnID 10:32, 2010

Estreptococo del grupo B 49%, E. coli 18%, listeria 7%, misc. gm-neg. 10%, misc. gm-pos. 10%

AMP 100 mg/kg IV c/6 hrs. + cefotaxime 50 mg/kg IV c/6 hrs.

AMP 100 mg/kg IV c/6 hrs. + gentamicina 2.5 mg/kg IV c/8 hrs.

No se recomienda el tratamiento intraventricular. Repetir el examen de LCR/cultivo 24-36 hrs. después de iniciar tratamiento

Edad: 1 mes-50 años La pérdida de audición es la secuela neurológica más común (LnID 10:32, 2010).

S. pneumo, meningococos, H. influenzae ahora son raros, listeria poco probable si adulto joven e inmunocompetente (agregar ampicilina si se sospecha listeria: 2 g IV c/4 hrs.)

Dosis de adultos: ([cefotaxima 2 g IV c/4-6 hrs. o ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs.]) + (dexametasona) + vanco1

([MER 2 g IV c/8 hrs.] [Peds: 40 mg/kg IV c/8 hrs.]) + dexametasona IV + vanco1

Dexametasona: 0.15 mg/kg IV c/6 hrs. x 2-4 días. Administrar con, o justo antes de la 1a dosis de antibiótico para bloquear la producción del FNT (ver Comentario) Ver nota1 al pié de la página para dosis de Adulto Vanco y2 para dosificación ped.

Abreviaturas en la página 2.

Regímenes activos contra estreptococo del grupo B, la mayoría de los coliformes y listeria. Si el recién nacido es prematuro con larga estancia en cunero, S. aureus, enterococos y potenciales patógenos coliformes resistentes. Regímenes empíricos opcionales (excepto para listeria): (nafcilina + [ceftazidima o cefotaxima]). Si alto riesgo de SARM, utilizar vanco + cefotaxima. Cambiar el régimen después de que estén disponibles los datos del cultivo/ sensibilidad. Valor de dexametasona demostrado en niños con H. influenzae y adultos con S. pneumoniae en algunos estudios (NEJM 357:2431 y 2441 2007; LnID 4:139, 2004). Disminuye los marcadores de inflamación en adultos (CID 49:1387, 2009). En los Países Bajos, la adopción del tratamiento con dexametasona en pacientes adultos con meningitis neumocócica condujo a reducción de mortalidad y de pérdida de audición en comparación con el grupo histórico de control (Neurology 75:1533, 2010). Un metanálisis que incluyó todos los grupos de edad, pero sobre todo de países en desarrollo, no demostró ningún beneficio general en la meningitis bacteriana, salvo posiblemente en los adultos de más de 55 años (Lancet Neurology 9:254, 2010). Para los pacientes con alergia grave a B-lactámicos, ver más abajo (Tratamiento empírico - tinción de Gram positiva y tratamiento específico) para los agentes alternativos que pueden ser sustituidos para cubrir patógenos probables.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (5) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

Etiologías (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* Primario

Alternativo§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

Meningitis bacteriana aguda/Tratamiento empírico - tinción de Gram de LCR negativa - inmunocompetente (continuación) Edad: > 50 años o alcoholismo u otra enfermedad debilitante asoc. o inmunidad celular deteriorada

S. pneumo, listeria, bacilos gr-neg. Nótese la ausencia de meningococo.

(AMP 2 g IV c/4 hrs.) + (ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs. o cefotaxima 2 g IV c/4-6 hrs.) + vanco + dexametasona IV

MER 2 g IV c/8 hrs. + vanco + dexametasona IV. Para Alergia grave a pen.,Ver el comentario

Para pacientes con alergia severa a B-lactámicos, ver más abajo (Tratamiento empírico - tinción de Gram positiva y tratamiento específico) para los agentes alternativos que pueden ser sustituidos para cubrir probables patógenos.

Para la dosis de vanco, ver nota1 a pie de página. Dosis de dexametasona: 0.15 mg/kg IV c/6 hrs. x 2-4 días; 1a dosis antes, o junto con la primera dosis de antibiótico. Posneurocirugía Ventriculostomía/ catéter lumbar; derivación ventriculoperitoneal (auricular) o Trauma penetrante con/sin fractura de base de cráneo

S. epidermidis, S. aureus, P. acnes. bacilos aerobios facultativos gramnegativos, incluyendo: P. aeruginosa y A. baumannii (puede ser resistente a múltiples fármacos)

Vanco 15 mg/kg IV c/8 hrs. (para conseguir concentración valle 15-20 µg/ml) + (cefepima o Ceftaz 2 g IV c/8 hrs.)

Vanco 15 mg/kg IV c/8 hrs. (para conseguir nivel de concentración valle de 15-20 µg/ml) + (MER 2 g IV c/8 hrs.)

vSi es posible, retirar la derivación o el catéter infectado. Justificación para tratamiento intraventricular: el objetivo es conseguir una relación 10-20 de concentración del LCR a CMI para las bacterias infectantes. Para posibles efectos tóxicos del tratamiento intraventricular, ver CMR 23:858, 2010. vUtilizar únicamente fármacos sin conservadores. Pinza/cerrar el catéter por 1 hora después de la 1ª dosis. vTiempo de la nueva derivación V-P (CID 39:1267, 2004). v Acinetobacter meningitis (LnID 9:245, 2009; JAC 61:908, 2008). v Revisión de la meningitis bacteriana nosocomial (NEJM 362, 146, 2010).

t
Si alergia severa a Pen/Cef, para posible gram-negativo, sustituir: aztreonam 2 g IV c/6-8 hrs. o CIP 400 mg IV c/8-12 hrs. Si el tratamiento IV es inadecuado, se puede necesitar tratamiento intraventricular: dosis intraventriculares diarias (CID 39:1267, 2004; CMR 23:858, 2010): Adulto: vanco 10-20 mg; amikacina 30 mg; tobra 5-20 mg; gent 4-8 mg; colistina 10 mg (o 5 mg c/12 hrs.), polimixina B 5 mg; Peds: gent 1-2 mg, polimixina B 2 mg Trauma con fractura de la base del cráneo 1 2

S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes

Vanco 15 mg/kg IV c/8 hrs. (para conseguir un nivel concentración valle de 15 a 20 µg/ml) + (ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs. o Cefotax 2 g IV c/6 hrs.) + [Dexametasona 0.15 mg/kg IV c/6 hrs. x 2-4 días (1a dosis con o antes de la 1a dosis de antibiótico)]

Vanco dosis para adultos: 15 mg/kg IV c/8 hrs. para alcanzar niveles de concentración valle de 15-20 µg/ml. Dosis de los medicamentos utilizados para tratar a niños r 1 mes de edad: cefotaxima 50 mg/kg por día IV c/6 hrs.; ceftriaxona 50 mg/kg IV c/12 hrs.; vanco 15 mg/kg IV c/6 hrs. para conseguir un nivel de concentración valle de 15 a 20 µg/ml.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

14

Abreviaturas en la página 2.

15

TABLA 1 (6) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

REGÍMENES SUGERIDOS*

Etiologías (usuales)

Primario

Alternativo§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL/Meningitis bacteriana aguda (continuación) Tratamiento empírico - tinción de Gram del LCR, positiva Diplococos gram-positivos

S. pneumoniae

(ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs. o cefotaxima 2 g IV c/4-6 hrs.)+ vanco 15 mg/kg IV c/8 hrs. (para lograr concentración valle de 15-20 µg/ml) + dexametasona cronometrada 0.15 mg/kg IV c/6 hrs. x 2-4 días

Alternativas: MER 2 g IV c/8 hrs. o Moxi 400 mg IV c/24 hrs. Dexametasona no bloquea la penetración de vanco en el LCR (CID 44:250, 2007)

Diplococos gram-negativos

N. meningitidis

(Cefotaxima 2 g IV c/4-6 hrs. o ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs.)

Alternativas: Pen G 4 millones de unidades IV c/4 hrs. o AMP 2 g c/4 hrs. o Moxi 400 mg IV c/24 hrs. o cloran 1 g IV c/6 hrs.

Bacilos gram-positivos o cocobacilos

Listeria monocytogenes

AMP 2 g IV c/4 hrs. ± gentamicina 2 mg/kg IV de dosis de carga y después 1.7 mg/kg IV c/8 hrs.

Si alergia a pen-, utilizar TMP-SMX 5 mg/kg c/6-8 hrs. o MER 2 g IV c/8 hrs.

Bacilos gram-negativos

H. influenzae, coliformes, P. aeruginosa

(Ceftazidima o cefepima 2 g IV c/8 hrs.) ± gentamicina 2 mg/kg IV 1a dosis y luego 1.7 mg/kg IV c/8 hrs. (ver Comentario)

Alternativas: CIP 400 mg IV c/8-12 hrs.; MER 2 g IV c/8 hrs.; aztreonam 2 g IV c/6-8 hrs. Considerar la adición de gentamicina intravenosa al B-lactámico o CIP si la tinción de Gram y el escenario clínico sugieren P. aeruginosa o coliformes resistentes.

Tratamiento específico–Cultivo positivo de LCR con resultados disponibles de susceptibilidad in vitro. Interés en el seguimiento/reducción de la presión intracraneal: CID 38:384, 2004 B-lactamasa positivo

H. influenzae Listeria monocytogenes (CID 43:1233, 2006)

N. meningitidis

Abreviaturas en la página 2.

Pen CMI 0.1-1 mcg por ml

Ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs. (adultos), 50 mg/kg IV c/12 hrs. (peds)

Alergia a Pen.: Cloran 12.5 mg/kg IV c/6 hrs. (máx. 4 g/día.); CIP 400 mg IV c/8-12 hrs.; aztreonam 2 g c/6-8 hrs.

AMP 2 g IV c/4 hrs. ± gentamicina 2 mg/kg IV dosis de carga, luego 1.7 mg/kg IV c/8 hrs.

Alergia a Pen.: TMP-SMX 20 mg/kg por día div. c/6-12 hrs. Alternativa: MER 2 g IV c/8 hrs. Éxito reportado con linezolid + RIF (CID 40:907, 2005), después de tx con AMP para absceso cerebral con meningitis

Ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs. x 7 días (ver comentario), si alergia a B-lactámicos, cloran 12.5 mg/kg (hasta 1 g) IV c/6 hrs.

Aislamientos raros cloran-resistentes. Aislamientos resistentes a FQ encontrados. Alternativas: MER 2 g IV c/8 hrs. o Moxi 400 mg c/24 hrs.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (6) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

Etiologías (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* Primario

Alternativo§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL/ Tratamiento específico–Cultivo positivo de LCR con resultados disponibles de susceptibilidad in vitro. Interés en el seguimiento/reducción de la presión intracraneal (continuación). S. pneumoniae NOTAS: 1. Asume dexametasona justo antes de la 1a dosis y x 4 días. 2. Si CMI r 1, repetir examen de LCR después de 24-48 hrs. 3. Tratar de 10-14 días.

E. coli, otros coliformes, o P. aeruginosa

Pen G CMI < 0.1 mcg/ml

Pen G 4 millones de unidades IV c/4 hrs. o AMP 2 g IV c/4 hrs.

Alternativas: Ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs. cloran 1 g IV c/6 hrs.

0.1–1 mcg/ml

Ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs. o cefotaxima 2 g IV c/4-6 hrs.

Alternativas: Cefepime 2 g IV c/8 hrs. o MER 2 g IV c/8 hrs.

r 2 mcg/ml

Vanco de 15 mg/kg IV c/8 hrs. (15-20 µg/ml objetivo de concentración en el valle) + (ceftriaxona o cefotaxima como arriba)

Alternativas: Moxi 400 mg IV c/24 hrs.

Ceftriaxona CMI r 1 mcg/ml

Vanco 15 mg/kg IV c/8 hrs. (15-20 µg/ml objetivo de concentración en el valle) + (ceftriaxona o cefotaxima como arriba)

Alternativas: Moxi 400 mg IV c/24 hrs. Si CMI a ceftriaxona > 2 mcg/ml, agregar RIF 600 mg po/IV 1 vez al día a vanco + (ceftriaxona o cefotaxima).

Consulta aconsejada necesarios resultados de sensibilidad

(Ceftazidima o cefepima 2 g IV c/8 hrs.) ± gentamicina

Alternativas: CIP 400 mg IV c/8-12 hrs.; MER 2 g IV c/8 hrs. Para el tratamiento intraventricular: dosificación de fármacos, ver meningitis, posneurocirugía, página 14

Niños: RIF 20 mg/kg po (no más de 600 mg) c/24 hrs. x 4 dosis. Adultos (no embarazadas): RIF 600 mg c/24 hrs. x 4 días

Doméstico: Si hay un contacto no vacunado b 4 años en el hogar, administrar RIF a todos los contactos en el hogar, excepto mujeres embarazadas. Instalaciones de Guarderías: Con 1 caso, si asistieron niños no vacunados de b 2 años, considerar profilaxis + vacunar susceptibles. Si todos los contactos > 2 años: sin profilaxis. Si r 2 casos en 60 días y asisten los niños no vacunados, profilaxis recomendada para niños y personal (Am Acad Ped Red Book 2006, página 313)

Profilaxis para H. influenzae y N. meningitidis Haemophilus influenzae tipo b Doméstica y/o contacto en guardería: residiendo con el caso índice por r 4 hrs. en un día. Contacto de guardería o clínica de consulta inmediata como caso índice durante 5-7 días antes del inicio.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

16

Abreviaturas en la página 2.

17

TABLA 1 (7) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

Etiologías (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* Primario

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

Alternativo§

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL/Meningitis, bacteriana, aguda/profilaxis para H. influenzae y N. meningitidis (continuación) Profilaxis para la exposición a Neisseria meningitidis (contacto cercano) NOTA: CDC reporta meningococo del grupo B resistente a CIP de condados seleccionados en Dakota del Norte y Minnesota. Evitar CIP. Utilizar ceftriaxona, RIF, o una sola dosis de 500 mg de azitro (MMWR 57:173, 2008).

(Ceftriaxona 250 mg IM x 1 dosis [niños 50 años: también considerar criptococos, M. tuberculosis, sífilis, meningitis aséptica por VIH, Listeria monocytogenes

Si no se identifica la etiología: tratar como adulto > 50 años + obtener LCR/ antígeno criptocócico en suero (ver comentarios)

Para tx de cripto, consultar Tabla 11A, página 222

C. neoformans etiología más común en pacientes con SIDA. H. influenzae, neumococo, TB, sífilis, viral, histoplasma y coccidioides también necesitan ser considerados. Obtener hemocultivo. Riesgo de L. monocytogenes > 60x l, presente en ¾ como meningitis (CID 17:224, 1993).

Crónica

En general secundaria a seborrea

Gotas para el oído: ([polimixina B + neomicina + hidrocortisona qid] + champú de sulfuro de selenio)

Fúngica

Especies de Candida

Fluconazol 200 mg po x 1 dosis y luego 100 mg po x 3-5 días.

OÍDO Otitis externa

Abreviaturas en la página 2.

Control de la seborrea con champú para caspa que contiene sulfuro de selenio (Selsun) o ([champú de ketoconazol] + [solución de esteroides de mediana potencia, triamcinolona 0.1%]).

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (7) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

Etiologías (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* Primario

Alternativo§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

OÍDO/Otitis externa (continuación) “Otitis externa maligna” Grupos de riesgo: Diabetes mellitus, SIDA, quimioterapia. Ref.: Oto Clinics N Amer 41:537, 2008

Pseudomonas aeruginosa en > 90%

(IMP 0.5 g IV c/6 hrs.) o (MER 1 g IV c/8 hrs.) o (CIP 400 mg IV c/12 hrs. [o 750 mg po c/12 hrs.]) o (ceftaz 2 g IV c/8 hrs.) o (CFP 2 g c/12 hrs.) o (PIP 4 g IV c/4-6 hrs. + tobra) o (TC 3 g IV c/4 hrs. + tobra) (Ver dosis de tobra Tabla 10D)

CIP po para el tratamiento de la enfermedad temprana. Normalmente se requiere desbridamiento. Descartar osteomielitis: TC o IRM. Si el hueso está implicado, tratar por 4-6 semanas. PIP sin Tazo puede ser difícil de encontrar: infusión prolongada de PIP-TZ (infusión en 4 hrs. de 3.375 g c/8 hrs.) puede mejorar la eficacia (CID 44:357, 2007).

“Oído de nadador” PIDJ 22:299, 2003

Pseudomonas sp., Enterobacteriaceae, Proteus sp. (Los hongos son raros), Infección aguda por lo general secundaria a S. aureus

Gotas para el oído: Oflox 0.3% soln bid o ([polimixina B + neomicina + hidrocortisona] qid) o (CIP + hidrocortisona bid) - activa vs. bacilos gm-neg. Para la enfermedad aguda: dicloxacilina 500 mg po 4x/día. Si SARM es una preocupación, utilizar TMP-SMX, doxy o clinda

Tx incluye limpieza suave. Prevenir recurrencias (o disminuir) mediante secado con gotas alcohol (1/3 de vinagre blanco, 2/3 alcohol isopropílico) después de nadar, después gotas antibióticas o solución de ácido acético al 2%. No utilizar pomadas en el oído. No utilizar gotas de neomicina si membrana timpánica perforada.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

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Abreviaturas en la página 2.

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TABLA 1 (8) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

Etiologías (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* Primario

Alternativo§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

OÍDO (continuación) Otitis media-lactantes, niños, adultos Aguda dos estudios prospectivos con asignación aleatoria y doble ciegos indican eficacia del tx antibiótico si la edad < 36 meses y OMA definitiva (NEJM 364:105, 116 y 168, 2011) Tratamiento empírico inicial de la otitis media aguda (OMA) Nota: Tratar niños < 2 años edad. Si > 2 Años, afebril, sin dolor de oído, examen neg./cuestionable, considerar tratamiento analgésico sin antibióticos. Resultados favorables en la mayoría de pts afebriles con espera de 48 hrs. antes de decidir el uso de antibióticos (JAMA 296:1235,1290, 2006)

Tratamiento para el fracaso clínico después de 3 días

Detección general en el líquido del oído medio: Sin patógeno 4% Virus 70% Bact. + virus 66% Bacterias 92% Bacterias patógenas del oído medio: S. pneumo 49%, H. influenzae 29%, M. catarrhalis 28%. Ref.: CID 43:1417 y 1423, 2006. Niños de 6 meses-3 años, 2 episodios de OMA/ año y 63% son positivos a virus (CID 46:815 y 824 de 2008).

Sin antibióticos en mes anterior: Amox po DA3

Antibióticos recibidos en el mes anterior: Amox DA3 o AM-CL extra-fuerte3 o cefdinir o cefpodoxima o cefprozil o cefuroxima axetil

Para dosis, ver nota4 a pie de página. Todas las dosis son pediátricas Duración de tx: < 2 años x 10 días; r 2 años x 5-7 días. No está clara la duración adecuada. Cinco días pueden ser inadecuados para la enfermedad grave (NEJM 347:1169, 2002) Para las dosis de adultos, vea Sinusitis, página 95, y la Tabla 10A

Sin antibióticos en mes Principal preocupación S. pneumoniae resistente a anterior a los 3 últimos días: altas dosis de AM-CL los fármacos o cefdinir o cefpodoxima o cefprozil o cefuroxima axetilo o ceftriaxona IM x 3 días.

Antibióticos en el mes previo a los últimos 3 días: ([Ceftriaxona IM] o [clindamicina] y/o timpanocentesis) Ver comentarios de clindamicina

Para las dosis, ver nota al pie4 Todas las dosis son pediátricas Duración de tx como arriba

Abreviaturas en la página 2.

¿Si hay alergia a medicamentos B-lactámicos? Si hay antecedentes poco claros o sarpullido, cefa oral eficaz OK; evitar cefa si hay alergia mediada por IgE, por ej., anafilaxis. Alta tasa de fracaso con TMP-SMX si etiología es DRSP o H. influenzae; azitro x 5 días o claritro x 10 días (ambos tienen n actividad contra DRSP). Hasta 50% de S. pneumo resistente a macrólidos. Justificación y datos para dosis única de azitro, 30 mg por kg: PIDJ 23: S102 y S108, 2004. Resolución espontánea se produjo en: 90% pacientes infectados con M. catarrhalis, 50% con H. influenzae, 10% con S. pneumoniae; globalmente, 80% se resuelve en 2-14 días (Ln 363:465, 2004). Riesgo de DRSP l si edad < 2 años, antibióticos 3 últimos meses, y/o asistencia a guardería. Selección de medicamento basado en (1) eficacia contra H. influenzae productor de B-lactamasa y M. catarrhalis y (2) efectividad vs. S. pneumo, incluyendo DRSP. Cefaclor, loracarbef, y ceftibuteno menos activos vs. S. pneumo resistente que otros agentes enlistados. Clindamicina sin actividad vs. H. influenzae o M. catarrhalis. S. pneumo resistentes a macrólidos son por lo general también resistentes a clindamicina. Definición de fracaso: ningún cambio en el dolor de oído, fiebre, abultamiento de la membrana del tímpano u otorrea tras 3 días de tratamiento. La timpanocentesis permitirá el cultivo. Nuevas FQ activas vs. S. pneumo farmacorresistente (DRSP), pero no aprobadas para su uso en niños (PIDJ 23:390, 2004). Vanco es activo vs. DRSP. Ceftriaxona IM x 3 días superior a 1 día de tratamiento vs. DRSP (PIDJ 19:1040, 2000). AM-CL DA reportada exitosa en OMA por S. pneumo resistente a pen (PIDJ 20:829, 2001).

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (8) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

Etiologías (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* Primario

Alternativo§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

OÍDO/Otitis media-lactantes, niños, adultos (continuación)

3

4

Después de > 48 hrs. de intubación nasotraqueal

Pseudomonas sp., Klebsiella, Enterobacter

Ceftazidima o CFP o IMP o MER o (PIP-TZ) o TC-CL o CIP. (Para dosis, consultar Oído, Otitis externa maligna, en la página 18)

Profilaxis: otitis media aguda PIDJ 22:10, 2003

Neumococos, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, Estreptococos del grupo A (ver Comentarios)

Sulfisoxazol 50 mg/kg po al acostarse o amoxicilina 20 mg/kg po c/24 hrs.

Con la intubación nasotraqueal > 48 hrs., aproximadamente ½ pts tendrá otitis media con derrame.

¡El uso de antibióticos para prevenir la otitis media es un importante factor contribuyente de la aparición de S. pneumo resistente a antibióticos! Vacuna conjugada antineumocócica proteica disminuye la frec.de OMA debida a los serotipos vacunales. La adenoidectomía en el drenaje transtimpánico n necesidad de futura hospitalización por OMA (NEJM 344:1188, 2001).

Amoxicilina DI o DA = amoxicilina dosis indicada o dosis alta, AM-CL DA = dosis alta de amoxicilina-ácido clavulánico. Dosis en nota4 a pie de página. Datos que apoyan amoxicilina DA: PIDJ 22:405, 2003. Medicamentos y dosis peds (todos po a menos que se especifique otra cosa) para la otitis media aguda: Amoxicilina DI = 40 mg/kg por día div. c/12 hrs. o c/8 hrs. Amoxicilina DA = 90 mg/kg por día div c/12 hrs. o c/8 hrs. AM-CL DA = 90 mg/kg por día del componente amoxicilina. Suspensión oral extra fuerte de AM-CL (Augmentin ES-600) disponible con 600 mg de AM y 42.9 mg de CL/ 5 ml - dosis: 90/6.4 mg/kg por día div bid. Cefuroxima axetilo 30 mg/kg por día div c/12 hrs. Ceftriaxona 50 mg/kg IM x 3 días. Clindamicina 20-30 mg/kg por día div qid (puede ser eficaz vs. DRSP, pero sin actividad vs. H. influenzae). Otros agentes adecuados para S. pneumo sensible a los fármacos (por ejemplo, penicilina): TMP-SMX 4 mg/kg de TMP c/12 hrs. Eritro-sulfisoxazol 50 mg/kg por día de eritro div c/6-8hrs. Claritro 15 mg/kg por día div c/12 hrs.; azitro 10 mg/kg por día x 1 y luego 5 mg/kg c/24 hrs. en los días 2-5. Otros regímenes aprobados por la FDA: 10 mg/kg c/24 hrs. x 3 días y 30 mg/kg x 1. Cefprozil 15 mg/kg c/12 hrs.; cefpodoxima proxetilo 10 mg/kg por día como dosis única; cefaclor 40 mg/kg por día div c/8 hrs.; loracarbef 15 mg/kg c/12 hrs. Cefdinir 7 mg/kg c/12 hrs. o 14 mg/kg c/24 hrs.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

20

Abreviaturas en la página 2.

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TABLA 1 (9) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

Etiologías (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* Primario

Alternativo§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

OÍDO (continuación) Mastoiditis Aguda Ambulatoria

Hospitalizado

Crónica

Strep. pneumoniae 22%, S. pyogenes 16%, Staph. aureus 7%, H. influenzae 4%, P. aeruginosa 4%, otros < 1%

Empíricamente, igual que otitis media aguda, mencionada arriba; necesario vanco o nafcilina/ oxacilina si cultivo + para S. aureus

A menudo polimicrobianas: anaerobios, S. aureus, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa

Tratamiento para las exacerbaciones agudas o perioperatoriamente. No hay un tratamiento hasta la obtención de los cultivos quirúrgicos. Regímenes empíricos: IMP 0.5 g IV c/6 hrs., TC-CL 3.1 g IV c/6 hrs., PIP-TZ 3.375 g IV c/4-6 hrs. o 4.5 g c/8 hrs., o 4 hrs. de infusión de 3.375 g c/8 hrs., MER 1 g IV c/8 hrs. Si SARM, agregar vanco a cualquiera de los agentes enlistados.

Cefotaxima 1-2 g IV c/4-8 hrs. (depende de la gravedad) o (ceftriaxona 1 g IV c/24 hrs.)

Se ha convertido en una entidad rara, probablemente como consecuencia del tratamiento agresivo de la otitis media aguda. Pequeño l incidencia en Países Bajos, donde el uso de antibióticos se limita a niños con curso complicado o alto riesgo (PIDJ 20:140, 2001). EUA también reportó l incidencia. (Arch Otolaryngol Head Neck Surg 135: 638, 2009). Causas poco comunes de mastoiditis aguda: nocardia (AIDS Reader 17: 402, 2007), TB, actinomices (Ear Nose Throat Journal 79: 884, 2000) Puede o no estar asociada con otitis media crónica con drenaje a través de la ruptura de la membrana timpánica. Antimicrobianos administrados en asociación con cirugía. Indicaciones de mastoidectomía: drenaje crónico y evidencia de osteomielitis por IRM o CT, evidencia de diseminación a SNC (absceso epidural, flebitis supurativa, abscesos cerebrales).

OJO Párpados: Poca experiencia reportada con SARM-AC (Ver base de datos Cochrane Syst Rev. 5: CD005556, 2012) Blefaritis

Abreviaturas en la página 2.

Etiol. no clara. Los factores incluyen S. aureus y S. epidermidis, seborrea, rosácea, y xeroftalmia

Cuidado del margen del párpado con champú de bebé y compresas calientes c/24 hrs. Lágrimas artificiales si asoc. xeroftalmia (ver Comentario).

Por lo general, los ungüentos tópicos carecen de beneficio. Si rosácea asociada, agregar doxy 100 mg po bid por 2 semanas y luego c/24 hrs.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (9) SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

REGÍMENES SUGERIDOS*

Etiologías (usuales)

Primario

Alternativo§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

OJO/Párpados: Poca experiencia reportada con SARM-AC (continuación) Orzuelo (chalazión) Externo (folículo de pestañas) Interna (glándulas de Meibomio): Puede ser aguda, subaguda o crónica

S. aureus

Sólo compresas calientes. Drenará espontáneamente

Infección de la glándula sebácea superficial.

S. aureus

Sólo compresas calientes. Drenará espontáneamente

Infección superficial de la glándula sebácea

S. aureus, SASM

Dicloxacilina oral + compresas calientes

S. aureus, SARM-AC

TMP-SMX-DS, tabs ii po bid

S. aureus, SARM-HA (asociado a la atención médica)

Linezolid 600 mg po bid posible tratamiento si multirresistente.

También se llama meibomianitis aguda. Rara vez drena espontáneamente, puede ser necesario I y D, y cultivo. No es claro el papel de las gotas de fluoroquinolona para los ojos: SARM a menudo resistente a baja conc.; puede ser susceptible a concentración más alta de FQ en soluciones oftalmológicas de gati, levo o moxi.

Conjuntiva: NEJM 343:345, 2000 Conjuntivitis del recién nacido (oftalmia neonatal): por día de inicio después del parto, todas las dosis pediátricas Inicio primer día

Químico debido a profilaxis con nitrato de plata

Ninguno

Profilaxis habitual es pomada de eritro, por lo que irritación por nitrato de plata es rara.

Inicio de 2-4 días

N. gonorrhoeae

Ceftriaxona 25-50 mg/kg IV x 1 dosis (ver Comentario), no exceder de 125 mg

Tratar a la madre y sus parejas sexuales. Hiperpurulenta. Tx tópico inadecuado. Tratar neonato para Chlamydia trachomatis concomitante.

Inicio de 3-10 días

Chlamydia trachomatis

Eritro base o etilsuccinato jarabe 12.5 mg/kg c/6 hrs. x 14 días. No necesario tx tópico.

El diagnóstico por detección de antígeno. Alternativa: Suspensión de azitro 20 mg/kg po c/24 hrs. x 3 días. Tratar a la madre y pareja sexual.

Inicio 2-16 días

Tipos 1, 2 del Herpes simplex

Tx anti-viral tópico bajo la dirección del oftalmólogo.

También administrar aciclovir 60 mg/kg/día IV div 3 dosis (Red Book online, visitado ene 2011).

Oftalmia neonatal profilaxis: eritro 0.5% pomada x 1 o tetra 1% pomadaNAFDA x 1 aplicación Conjuntivitis, ojo rojo (conjuntivitis viral) Por lo general, unilateral

No tratar. Si hay síntomas, lágrimas artificiales frías pueden ayudar.

Altamente contagiosa. Inicio de dolor ocular y fotofobia en adultos sugiere queratitis asociada –rara.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

22

Abreviaturas en la página 2.

Adenovirus (tipos 3 y 7 en niños, 8, 11 y 19 en adultos)

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TABLA 1 (10) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

Etiologías (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* Primario

Alternativo§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

OJO/conjuntiva (continuación) Conjuntivitis de inclusión (adulto) Por lo general, unilateral

Chlamydia trachomatis

Azitro 1 g una o dos veces semana (Eye 24:985, 2010 y Am J Ophthal 135:447, 2003)

Eritro 250 mg po qid x 1-3 semanas

Enfermedad óculo-genital. Diagnóstico por cultivo o detección de antígeno o RCP-disponibilidad varía por región e institución. Tratar pareja sexual. Puede ser necesario repetir la dosis de azitro.

Tracoma - queratoconjuntivitis bacteriana crónica vinculada a la pobreza

Chlamydia trachomatis

Azitro 20 mg/kg po dosis única - 78% de efectividad en niños; Adultos: 1 g po.

Doxy 100 mg po bid x mínimo de 21 días o tetraciclina 250 mg po qid x 14 días.

Inicia en la infancia y puede persistir por años con el consiguiente daño a la córnea. El tratamiento tópico es de beneficio marginal. Evitar doxy/tetraciclina en niños pequeños. Tratamiento masivo funciona (NEJM 358:1777 y 1870 de 2008; JAMA 299:778, 2008).

S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae, y otros.

Solución oftálmica: Gati 0.3%, Levo 0.5%, o Moxi 0.5%. Todos 1-2 gts c/2 hrs. en vigilia primeros 2 días, luego c/4-8 hrs. hasta 7 días.

Polimixina B + trimetoprim solución 1-2 gts c/3-6 hrs. x 7-10 días. Azitro 1%, 1 gt bid x 2 días, luego 1 gt diaria x 5 días.

FQ mejor espectro para tratamiento empírico, pero caro: $ 40-50 USD por 5 ml. Altas concentraciones l probabilidad de actividad vs. S. aureus, incluso SARM. Espectro de TMP puede incluir SARM. Espectro Polimixina B sólo bacilos gr-neg., pero no preparación oftalmológica de TMP solo. La mayoría de S. pneumo resistente a genta y tobra. Azitro activo vs. patógenos comunes gm+.

N. gonorrhoeae

Ceftriaxona 25-50 mg/kg IV/IM (no exceder 125 mg) como una dosis en niños; 1 g IM/IV como una dosis en adultos

Conjuntivitis supurativa: Niños y Adultos No gonocócica; no por clamidia Med Lett 50:11, 2008

Gonocócica (peds/adultos)

Córnea (queratitis): Por lo general grave y a menudo amenaza la vista. ¡Pronta consulta oftalmológica esencial para el diagnóstico, antimicrobianos y tratamiento adyuvante! Herpes simplex etiología más común en países desarrollados; infecciones bacterianas y fúngicas más comunes en países en desarrollo. Viral H. simplex

Abreviaturas en la página 2.

H. simplex, tipos 1 y 2

Trifluridina soluc oftálmica, una gt c/2 hrs. hasta 9 gts/ día hasta reepitelización, después, una gota c/4 hrs. hasta 5x/día, para que no exceda total de 21 días.

Ganciclovir 0.15% gel oftálmico: indicado para queratitis herpética aguda. Una gt 5 veces al día, en vigilia hasta la curación de la úlcera corneal, después, una gt tres veces al día por 7 días. Vidarabina pomada –útil en niños. Utilizar 5x/día hasta 21 días (actualmente aparece discontinuada en EUA).

Aproximadamente 30% de tasa de recurrencia a un año; considerar profilaxis con aciclovir 400 mg bid por 12 meses para prevenir recurrencias (Arch Ophthal 130:108, 2012).

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (10) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

Etiologías (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* Primario

Alternativo§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

OJO/Córnea (queratitis) (continuación) Varicela-zóster oftálmica

Virus de la varicela-zóster

Diagnóstico clínico más común: figuras dendríticas con tinción con fluoresceína en pacientes con varicela zóster de la rama oftálmica del nervio trigémino.

S. aureus, S. pneumo., S. pyogenes, Haemophilus sp.

Moxi: oftálmico 0.5%: 1 gt c/hora por las primeras 48 hrs., luego disminuir según la respuesta

Gati: oftálmico 0.3%: 1 gt c/hora durante las primeras 48 hrs., luego disminuir según la respuesta

Moxi puede ser preferible a causa de una mayor lipofilicidad y penetración en medio acuoso (Survey of Ophthal 50 (Suppl 1): 1, noviembre 2005). Los regímenes varían: algunos comienzan tx aplicando gts c/5 min durante 5 dosis, algunos aplican gts c/15-30 min durante varias hrs., y algunos extienden intervalo a c/2 hrs. durante el sueño. En un estudio clínico, las gts se aplicaron c/hora por 48-72 hrs., después c/2 hrs. hasta el día 6, después c/2 hrs. durante la vigilia en los días 7-9, y luego c/6 hrs. hasta la curación (Cornea 29:751, 2010). Nota: a pesar de las altas concentraciones, puede fallar contra SARM.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

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Abreviaturas en la página 2.

Aciclovir 800 mg po 5x/día x 10 días

Todo tratamiento enlistado para bacterias, hongos y protozoarios es tópico a menos que se indique otra cosa

Bacteriana Aguda: Sin comorbilidad

Famciclovir 500 mg po tid o valaciclovir 1 g po tid x 10 días

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TABLA 1 (11) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGIAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

OJO/Córnea (queratitis) (continuación) Usuarios de lentes de contacto

P. aeruginosa

(Tobra o gentamicina [14 mg/ml]) + (piperacilina o ticarcilina gts [6-12 mg/ ml]) cada15-60 min durante todo el día por 24-72 hrs., luego reducir lentamente la frecuencia según respuesta.

(CIP oftálmico 0.3% o Levo Recomendar cultivo de hisopo con alginato y pruebas de oftálmico 0.5%): 1 gt cada sensibilidad. 15-60 min durante todo el día por 24-72 hrs. y después disminuir lentamente según respuesta.

Xeroftalmia, diabetes inmunosupresión

S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae, S. pyogenes, Enterobacteriaceae, listeria

(Cefazolina [50 mg/ml] + Gent o Tobra [14 mg/ml]) cada 15-60 min durante todo el día por 24-72 hrs., luego, reducir lentamente la frecuencia según la respuesta.

Vanco (50 mg/ml) + Ceftaz Tratamiento específico guiado por los resultados del cultivo del (50 mg/ml) cada 15-60 min hisopo con alginato. durante todo el día por 24-72 hrs., después reducir lentamente la frecuencia según la respuesta. Véase el Comentario.

Fúngico

Aspergillus, Fusarium, Candida y otros.

Natamicina (5%): 1 gt cada 1-2 hrs. durante varios días; después cada 3-4 hrs. por varios días; se puede reducir la frecuencia según la respuesta.

Anfotericina B (0.15%): 1 gt cada 1-2 hrs. por varios días; se puede reducir la frecuencia según la respuesta.

Micobacterias: Cirugía ocular Pos-refractiva

Mycobacterium chelonae

Gati o Moxi gts para los ojos: 1 gt qid, probablemente en conjunción con otros antimicrobianos activos

Se utiliza en conjunción con otros agentes antimicobacterianos tópicos y/o sistémicos (J Cataract Refract Surg 33:1978, 2007; Oftalmología 113:950, 2006).

Protozoario Usuarios de lentes de contacto blandos. Ref.: CID 35:434, 2002.

Acanthamoeba, sp.

Régimen óptimo incierto. Régimen sugerido: ([Clorhexidina 0.02% o polihexametileno biguanida 0.02%] + [isetionato de propamidina 0.1% o hexamidina 0.1%]) gts. Aplicar una gota cada hora por 48 hrs., luego, una gota cada hora sólo en la vigilia por 72 hrs., a continuación, una gota cada dos hrs. En la vigilia por 3-4 semanas y luego reducir la frecuencia según la respuesta (Ref: Am J Ophthalmol 148:487, 2009, Curr Op Infect Dis 23:590, 2010).

Poco frecuentes. Los lentes de contacto suaves y el trauma son factores de riesgo. Para obtener gotas sugeridas: Leiter´s Park Ave Pharmacy (800-292-6773; www.leiterrx.com). Solución para limpieza de brote: MMWR 56: 532, 2007

Abreviaturas en la página 2.

Obtener muestras para el frotis en fresco y cultivos fúngicos. Muchas otras varias opciones de tratamiento (1% Itra tópico por 6 semanas, Itra oral de 100 mg bid por 3 semanas, voriconazol tópico 1% cada hora por 2 semanas, miconazol tópico 1% 5 x día, sulfadiazina de plata tópica 0.5-1.0% 5 x día) muestran eficacia similar (Cochrane Database Syst Rev. 2:004241, 2012).

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (11) SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGIAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

OJO/Córnea (queratitis) (continuación) Aparato Lagrimal Canaliculitis

Dacriocistitis (saco lagrimal)

Eliminar gránulos e irrigar con penG (100,000 mcg/ml)

Si hongos, irrigar con nistatina aprox. 5 mcg/ml: 1 gt tid

S. pneumo., S. aureus, H. influenzae, S. pyogenes, P. aeruginosa

A menudo consecuencia de la obstrucción del conducto lagrimal. Tratamiento sistémico antimicrobiano empírico basado en la tinción de Gram del aspirado-ver el Comentario

Niños: AM-CL o cefprozil o cefuroxima (Ver dosis en la Tabla 16)

Presión digital produce exudado en poro, tinción de Gram confirma diagnóstico. Las compresas calientes en poro qid. M. chelonae reportado tras uso de tapones intracanaliculares (Ophth Plast Reconstr Surg 24: 241, 2008)

Necesaria consulta oftalmológica. Puede requerir cirugía. Puede ser aguda o crónica. Cultivo para detectar SARM.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

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Abreviaturas en la página 2.

Actinomyces más común. Rara, Arachnia, Fusobacterium, Nocardia, Candida

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TABLA 1 (12) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGIAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

OJO/Córnea (queratitis) (continuación) Endoftalmitis: Tipos endógeno (secundaria a bacteremia o fungemia) y exógeno (después de inyección, postoperatoria) Bacteriana: Vítreo turbio clave del diagnóstico. Aspiración con aguja del humor vítreo y acuoso, para cultivo antes del tratamiento. Esencial administración intravítrea de antibióticos. Cirugía post-ocular (cataratas) S. epidermidis 60%, S. aureus, estreptococos y enterococos, cada uno 5-10%, bacilos gm-neg. 6%

Consulta oftalmológica inmediata. Si sólo percepción de luz o peor, vitrectomía inmediata + vanco intravítreo 1 mg y ceftazidima intravítrea 2.25 mg. No hay datos claros sobre esteroides intravítreos. Puede ser necesario repetir antibióticos intravítreos en 2-3 días. Generalmente se pueden dejar los lentes puestos. Antibióticos sistémicos adyuvantes (por ejemplo, vancomicina, ceftazidima, moxifloxacina o gatifloxacinNDEUA) no han probado su valía, pero se recomienda en la infección endógena

Grado bajo, crónica

Propionibacterium acnes, S. epidermidis, S. aureus (raro)

Vanco intraocular. Por lo general, se requiere vitrectomía, extracción de lente.

Tras ampollas de filtración para glaucoma

Strep. especies (viridans y otros), H. influenzae

Agente intravítreo (por ejemplo, Vanco de 1 mg + Ceftaz 2.25 mg) y un agente tópico. Considerar un agente sistémico como Amp-Sulb o cefuroxima o Ceftaz (agregar Vanco si se sospecha de SARM).

Tras trauma penetrante

Bacillus sp., S. epidermis.

Agente intravítreo como arriba + clinda sistémica o Vanco. Usar antibióticos tópicos después de la cirugía (tobra y cefazolina gotas).

Ninguno, sospecha hematógeno

S. pneumoniae, N. meningitidis, S. aureus, Strep gpo. B, K. pneumo

(cefotaxima 2 g IV cada 4 hrs. o ceftriaxona 2 g IV cada 24 hrs.) + vanco 30 a 60 mg/kg/día div en 2-3 dosis para alcanzar concentración valle en suero de 15-20 mcg/ml en espera de cultivos. Antibióticos intravítreos como el postoperatorio temprano.

Abuso IV de heroína.

Bacillus cereus, Candida sp

Agente intravítreo + agente sistémico basado en la etiología y la susceptibilidad antimicrobiana.

Candida sp., Aspergillus sp

Anfo B Intravítrea 0.005 a 0.01 mg en 0.1 ml. Ver también Tabla 11A, página 220 para el tratamiento sistémico concomitante. Ver Comentario.

Los pacientes con Candida spp. coriorretinitis suelen responder a antimicóticos administrados sistémicamente (Clin Infect Dis 53:262, 2011). La anfotericina B intravítrea y/o vitrectomía pueden ser necesarias para las personas con vitritis o endoftalmitis (Br J Ophthalmol 92:466, 2008; Farmacotherapy 27:1711, 2007).

Necrosis retiniana aguda

Varicela zóster, Herpes simplex

Aciclovir IV 10-12 mg/kg cada 8 hrs. x 5-7 días, luego 800 mg po 5x/día x 6 semanas

Fuerte asociación del virus VZ con retinopatía herpética necrotizante atípica.

VIH + (SIDA) CD4 usualmente < 100/mm3

Citomegalovirus

Ver Tabla 14, página 297

Se presenta en el 5-10% de los pacientes con SIDA.

Inicio temprano y agudo (incidencia 0.05%)

Micótico (fúngico) Antibióticos de amplio espectro, a menudo corticoesteroides, catéteres venosos permanentes Retinitis

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (12) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGIAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

OJO/Córnea (queratitis)/Retinitis (continuación) Necrosis retiniana externa progresiva

VZV, H. simplex, CMV (raro) Aciclovir 10-12 mg/kg IV cada 8 hrs. por 1-2 semanas y luego (valaciclovir 1,000 mg po tid, o famciclovir 500 mg po tid, o aciclovir 800 mg po tid). Consulta oftalmológica imprescindible: Las estrategias también han incluido inyección intravítrea de antivirales (foscarnet, implante de ganciclovir). En casos poco frecuentes debidos a CMV usar ganciclovir/valganciclovir (ver retinitis por CMV, Tabla 14A).

Celulitis orbitaria (véase página 104 para la erisipela, facial)

S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, anaerobios, estreptococos del grupo A, occ. bacilos postraumáticos gm-neg.

Si alergia a penicilina/cef: Vanco + levo 750 mg IV una vez al día + metro IV. El problema es la frecuente incapacidad de hacer el diagnóstico microbiológico. Imagen órbita (CT o IRM). Riesgo de trombosis del seno cavernoso. Si intolerante a vanco, otra opción para S. aureus es dapto 6 mg/kg IV cada 24 hrs.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

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Abreviaturas en la página 2.

Nafcilina 2 g IV cada 4 hrs. (o si SARM-vanco 30 a 60 mg/kg/día div en 2-3 dosis para alcanzar la concentración sérica en valle de 15 a 20 mcg/ml) + ceftriaxona 2 g IV cada 24 hrs. + metro 1 g IV cada 12 hrs.

La mayoría de los pacientes están altamente inmunocomprometidos (VIH con CD4 bajos o trasplante). Por contraste con la necrosis retiniana aguda, falta de inflamación intraocular o arteritis. Pudiese dejar antivirales orales cuando CD4 se recupera con TAR (Ocul Immunol 15:425 inflammation, 2007).

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TABLA 1 (13) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGIAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

PIE “Diabético”-Dos tercios de los pacientes tienen la tríada neuropatía, deformidad y trauma inducido por presión. Guías IDSA CID 54: e132, 2012. Úlcera sin inflamación

Flora colonizadora cutánea

Ningún tratamiento antibacteriano

Infección leve

S. aureus (suponer SARM), S. agalactiae (Gp B), Predomina S. pyogenes

Tratamiento oral: Diclox o cefalexina o AM-CL (no SARM) Doxy o TMP-SMX-DS (SARM, puede no cubrir estreptococo) Clinda (cubre SASM, SARM) Dosis en nota de píe de página5

Infección moderada. Osteomielitis Ver Comentario.

Como el anterior, además de posibles coliformes

Oral: Igual que antes Tratamiento parenteral: (basado en sensibilidades dominantes: [AM-SB o TC-CL o PIP-TZ o AETR u otro carbapenem]) más (Vanco [o fármaco anti-SARM alternativo como abajo] hasta excluir SARM). Dosis en nota a pie de página6, 7

Inflamación local extensa, más toxicidad sistémica.

Como arriba, más bacterias anaerobias. Papel de enterococos no está claro.

Tratamiento parenteral: (Vanco más inhibidor B-lactam/B-lactamasa) o (vanco más [Dori o IMP o MER]). Otras alternativas: 1. Dapto o linezolid por vanco 2. (CIP o Levo o Moxi o aztreonam) más metronidazol para inhibidor de B-lactam/B-lactamasa Dosis a pie de página7 ¡Valorar insuficiencia arterial!

Abreviaturas en la página 2.

General: 1. Control de la glucosa, eliminar la presión sobre la úlcera. 2. Evaluar enfermedad vascular periférica. 3. Precaución en el uso de TMP-SMX en pacientes con diabetes, ya que muchos tienen factores de riesgo de hiperpotasemia (por ejemplo, edad avanzada, reducción de la función renal, medicaciones concomitantes) (Arch Intern Med 170:1045, 2010). Principios del tratamiento antibacteriano empírico: 1 Obtener cultivo; cobertura para SARM en infecciones moderadas y más graves en espera del cultivo, epidemiología local. 2. Infecciones graves de las extremidades y/o que amenazan la vida requieren tratamiento parenteral inicial con actividad predecible vs. cocos gm-positivos, coliformes y otros bastones aeróbicos gm-neg., y bacilos anaeróbicos gm-neg. 3. NOTA: Los regímenes mencionados son sugerencias acordes con los principios arriba mencionados. Existen otras alternativas y pueden ser apropiadas para algunos pacientes en lo particular. 4. ¿Hay una osteomielitis asociada? Mayor riesgo si área de úlcera > 2 cm2, positivo a prueba de contacto óseo (PTB), VSG > 70 y radiografía simple anormal. IRM negativa reduce la probabilidad de osteomielitis (JAMA 299:806, 2008). La IRM es la mejor técnica de imagen (CID 47:519 y 528 de 2008).

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (13) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGIAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

PIE Onicomicosis: Véase la Tabla 11, página 226, infecciones fúngicas Herida punzante: Uña/Palillo de dientes. 5

6 7

P. aeruginosa

Limpiar. Refuerzo de tétanos. Observar

Consultar la página 5. 1-2% evoluciona a osteomielitis. Después de lesión con palillo de dientes (PIDJ 23:80, 2004): S. aureus, Strep sp y flora mixta.

TMP-SMX-DS 1-2 tabs po bid, minociclina 100 mg po bid, Pen VK 500 mg po qid, (O Ceph 2, 3: cefprozil 500 mg po cada 12 hrs., cefuroxima axetilo 500 mg po cada 12 hrs., cefdinir 300 mg po cada 12 hrs. o 600 mg po cada 24 hrs., cefpodoxima 200 mg po cada 12 hrs.), CIP 750 mg po bid. Levo 750 mg po cada 24 hrs. Diclox 500 mg qid. Cefalexina 500 mg qid. AM-CL 875/125 bid. Doxy 100 mg bid. Clinda 300 a 450 mg tid. AM-CL-ER 2,000/125 mg po bid, TMP-SMX-DS 1-2 tabs. po bid, CIP 750 mg po bid, Levo 750 mg po cada 24 hrs., Moxi 400 mg po cada 24 hrs., linezolid 600 mg po bid. Vanco 1 g IV cada 12 hrs., (inhibidores B-lactam/B-lactamasas parenterales, AM-SB 3 g IV cada 6 hrs., PIP-TZ 3.375 g IV cada 6 hrs. o 4.5 g IV cada 8 hrs. o infusión de 4 hrs. de 3.375 g cada 8 hrs.; TC-CL 3.1 g IV cada 6 hrs.); carbapenemes: Doripenem 500 mg (infusión una hora) cada 8 hrs., ERTA 1 g IV cada 24 hrs., IMP 0.5 g IV cada 6 hrs., MER 1 g IV cada 8 hrs., daptomicina 6 mg por kg IV cada 24 hrs., linezolid 600 mg IV cada 12 hrs., aztreonam 2 g IV cada 8 hrs. CIP 400 mg IV cada 12 hrs., Levo 750 mg IV cada 24 hrs., Moxi 400 mg IV cada 24 hrs., metro 1 g IV dosis de carga y luego 0.5 g IV cada 6 hrs. o 1 g IV cada 12 hrs.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

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Abreviaturas en la página 2.

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TABLA 1 (14) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGIAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

VESÍCULA Colecistitis, colangitis, sepsis biliar o la obstrucción del conducto común (parcial: secundaria a tumor, cálculos, estenosis). Colecystitis Ref: NEJM 358:2804, 2008.

Enterobacteriaceae 68%, enterococos 14%, bacteroides 10%, Clostridium sp. 7%, rara vez cándida

PIP-TZ o AM-SB o TC-CL o ERTA Si peligra la vida: IMP o MER o Dori

P Cef 3 + metro o Aztreonam* + metro o CIP* + metro o Moxi

En pts gravemente enfermos, el tratamiento con antibióticos complementa el drenaje biliar adecuado. 15-30% pts requerirá descompresión: quirúrgica, percutánea o derivación colocada por CPRE.

Dosis en nota7 a pie de página 29. * Agregar vanco a estos regímenes para cubrir gram-positivos.

GASTROINTESTINAL Gastroenteritis- tratamiento empírico (estudios de laboratorio no realizados o cultivo, microscopia, resultados de toxina no disponibles) (Ref.: NEJM 350:38, 2004) Bebé prematuro con enterocolitis necrotizante

Asociado con flora intestinal

Diarrea leve (b 3 deposiciones no formadas/día, mínima sintomatología asociada)

Bacteriana (véase abajo Grave), viral (norovirus), parasitaria. La viral en Diarrea moderada (r 4 deposiciones general causa enfermedad de leve a moderada. no formadas/día y/o síntomas Para la diarrea del viajero sistémicos) consulte la página 37 Diarrea severa (r 6 heces no formadas/día, y/o temperatura r 101 ° F, tenesmo, sangre o leucocitos fecales) NOTA: Diarrea severa, sanguinolenta, afebril debe l sospecha de toxina Shiga de E. coli 0157: H7 y otros (MMWR 58 (RR-12): 1, 2009).

Abreviaturas en la página 2.

Shigella, Salmonella, C. jejuni, toxina Shiga + E. coli, positivo a toxina de C. difficile, Klebsiella oxytoca, E. histolytica. Para fiebre tifoidea, ver página 117

El tratamiento antibiótico debe cubrir una amplia gama de organismos intestinales, mediante regímenes adecuados a la edad y a patrones de susceptibilidad locales, fundamentos como en diverticulitis/peritonitis, página 49. Véase Tabla 16, página 385 para las dosis pediátricas.

Neumatosis intestinal, si está en la radiografía confirma el diagnóstico. Bacteriemia-peritonitis en un 30-50%. Si se aísla S. epidermidis, agregar vanco (IV). Para la revisión y manejo general, ver NEJM 364:255, 2011.

Sólo líquidos + dieta sin lactosa, evite la cafeína

Rehidratación: Para el reemplazo de líquidos po, ver cólera, en la página 35. Antiespasmódicos (No utilizar si hay fiebre, sangre en las heces, o sospecha de SUH): Loperamida (Imodium) 4 mg po, luego 2 mg después de cada evacuación suelta hasta máx. de 16 mg por día. Salicilato de bismuto (Pepto-Bismol) 2 tabs. (262 mg) po qid. Síndrome urémico hemolítico (SUH): Riesgo en niños infectados con E. coli 0157:H7 es de 8-10%. El tratamiento temprano con TMP-SMX o FQ l riesgo de SUH (NEJM 342:1930 y 1990, 2000). Metanálisis controvertido: JAMA 288:996 y 3110 de 2002. Norovirus: Etiología de más del 90% de la diarrea no bacteriana (± náusea/emesis). Dura 12 a 60 hrs. Hidratación. Antiviral no es eficaz. Otras etiologías posibles: Cryptosporidia-ningún tratamiento en huésped inmunocompetente (consultar Tabla 13 A y JID 170:272, 1994). Cyclospora-generalmente diarrea crónica,- responde a TMP-SMX (ver Tabla 13A, página 265 y AIM 123:409, 1995). Klebsiella oxytoca identificada como causa de colitis hemorrágica asociada a antibióticos (citotoxina positivo): NEJM 355:2418, 2006.

Agentes antiespasmódicos (ver Comentarios) + fluidos

FQ (CIP 500 mg po cada 12 hrs. o Levo 500 mg po cada 24 hrs.) x 3-5 días

TMP-SMX-DS po bid por 3 a 5 días. Campylobacter resistente a TMP-SMX común en los trópicos

Si tratamiento antibiótico reciente (posible colitis por toxina C. difficile) agregar: Metro 500 mg po tid por 10-14 días

Vanco 125 mg po qid por 10-14 días

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (14) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGIAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

GASTROINTESTINAL Gastroenteritis Tratamiento-específico (resultados del cultivo, microscopia, prueba de toxina DISPONIBLE) (Ref.: NEJM 361:1560, 2009) Si cultivo negativo, probablemente Norovirus (Norwalk) otros virus (EID 17:1381, 2011) – ver Norovirus, página 311 NOTA: En 60 pts hospitalizados con RGB inexplicables r 15,000, 35% tenían la toxina de C. difficile presente (AJM 115:543, 2003; CID 34:1585, 2002)

CIP 750 mg po bid x 3 días

Azitro 500 mg po una vez/día x 3 días

Aunque no hay pruebas absolutas, cada vez más evidencia de Plesiomonas como causa de enfermedades diarreicas (NEJM 361:1560, 2009).

Amebiasis (Entamoeba histolytica, Cyclospora, Cryptosporidia y Giardia), ver Tabla 13A Campylobacter jejuni Antecedente de fiebre en 53-83%. Diarrea autolimitada en huésped normal.

Azitro 500 mg po cada 24 hrs. x 3 días

Eritro estearato 500 mg po qid x 5 días o CIP 500 mg po bid (resistencia a CIP aumentando).

Guillain-Barré tras Campylobacter; asoc. 15% de los casos (Ln 366:1653, 2005). Assoc. con trastorno linfoproliferativo del intestino delgado; puede responder a los antimicrobianos (NEJM 350:239, 2004). Artritis reactiva es otra secuela potencial. Ver diarrea del viajero página 37.

Campylobacter fetus Diarrea poco común. Más enfermedad sistémica en huéspedes debilitados

Gentamicina (ver Tabla 10D)

AMP 100 mg/kg/día IV div cada 6 hrs. o IMP 500 mg IV cada 6 hrs.

Extraer hemocultivo. En pts bacteriémicos, 32% de C. fetus resistente a FQ (CID 47:790, 2008). Meropenem inhibe C. fetus en bajas concentraciones in vitro

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

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Abreviaturas en la página 2.

Aeromonas/Plesiomonas

33

TABLA 1 (15) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGIAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

GASTROINTESTINAL/Gastroenteritis − Tratamiento-específico (continuación) Diagnóstico diferencial de toxina productora de diarrea: t
C. difficile t
Klebsiella oxytoca t
S. aureus t
E. coli productora de toxina Shiga (STEC) t
B. fragilis enterotoxigénica (CID 47:797, 2008)

C. difficile colitis asociada a antibióticos toxina positiva. Probióticos (Lactobacillus o Saccharomyces) inconsistentes en la prevención de C. difficile (NEJM 359:1932, 2008). Medicamentos po OK; RGB < 15,000; sin aumento en la creatinina sérica.

Metro 500 mg po tid o 250 mg qid x 10 a 14 días

Vanco 125 mg po qid x 10 a 14 días TeicoplaninNDEUA 400 mg po bid x 10 días

Más sobre C. difficile: Revisión del tratamiento: CID 51:1306, 2010. Guías de Tratamiento Shea/IDSA: ICHE 31:431, 2010; Guías ESCMID: Clin Microbiol Infect 15:1067, 2009, AnIM 155:839, 2011.

D/C antibióticos si es posible, evitando agentes antidiarreicos, hidratación, aislamiento entérico. Revisión reciente sugiere que antidiarreicos pueden utilizarse con cautela en ciertos pts con enfermedad leve que reciben tx (CID 48: 598, 2009), pero otros creen que no hay datos suficientes de la seguridad de este enfoque (CID 48: 606, 2009). Recaída en 10-20%. Nitazoxanida 500 mg po bid x 7-10 días equivalentes a Metro po en estudioNAFDA fase 3 (CID 43:421, 2006).

po meds ok; Más enfermo; RGB > 15,000; r 50% de incremento en creatinina basal.

Vanco 125 mg po qid x 10 a 14 días. Para utilizar vanco IV po, consultar Tabla 10A, página 184

Fidaxomicina 200 mg po bid x 10 días

Vanco superior a metro en pts más enfermos. Recaída en 10-20% (no por resistencia: JAC 56:988, 2005). Fidaxomicina tuvo una menor tasa de recurrencia que Vanco en diarrea con cepas no NAP1 (N Engl J Med 364:422, 2011).

Recaída tras tratamiento

1a recaída Metro 500 mg po tid x 10 días

2a recaída Vanco 125 mg po qid x 10-14 días, después, inmediatamente comenzar con disminución (ver Comentarios)

Vanco, reducción (todas las dosis 125 mg po): Semana 1 - bid, semana 2 - cada 24 hrs.; semana 3 - qod, después, cada 3 días por 5 dosis (NEJM 359, 1932, 2008). Otras opciones: 1) Después de vanco inicial, rifaximinaNAFDA 400-800 mg po al día dividida bid o tid x 2 semanas (CID 44:846, 2007, se reportó C. diff. resistente a rifaximina), 2) nitazoxanidaNAFDA 500 mg bid x 10 días (JAC 59:705, 2007). Último recurso: Trasplante de microbiota fecal (CID 53:994, 2011).

Ileo post-op, enfermedad grave con megacolon tóxico (NEJM 359:1932, 2008).

Metro 500 mg IV cada 6 hrs. + vanco 500 mg cada 6 hrs. por sonda nasogástrica (o sonda naso- enteral) ± catéter retrógrado en ciego. Véase el comentario para la dosificación.

Abreviaturas en la página 2.

Para la instilación de vanco en intestino, agregar 500 mg de vanco a 1 litro de solución salina y perfundir en 1-3 ml/min a un máximo de 2 g en 24 hrs. (CID 690, 2002). Nota: Vanco IV no eficaz. IgIV: Informes de beneficio de 400 mg/kg x 1-3 dosis (JAC 53:882, 2004) y falta de beneficio (Am J Inf Cont 35:131, 2007). Indicaciones para colectomía, ver ICHE 31:431, 2010. Éxito reportado en uso de tigeciclinaNAFDA IV para el tratamiento de C. diff severa refractaria al tx convencional (CID 48:1732, 2009).

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (15) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGIAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

GASTROINTESTINAL/Gastroenteritis − Tratamiento-específico (continuación)

(Continúa en próxima página)

No tratar con antimicrobianos o medicamentos antiespasmódicos, puede fomentar la liberación de toxinas y pueden l riesgo de síndrome urémico hemolítico (SUH) (NEJM 342:1930 y 1990, 2000). Hidratación importante (Ln 365:1073, 2005).

5-10% de los pts desarrollan SUH (aprox. 10% con SUH muere o tiene insuficiencia renal permanente; 50% de pts con SUH tiene algún grado de insuficiencia renal) (CID 38:1298, 2004). Surgimiento de STEC no O157: H7: para diagnóstico de laboratorio, consultar MMWR 58 (RR-12), 2009. En EUA., la infección con E. coli productora de toxina Shiga no O157 se asoció con viajes internacionales (CID 53: 269, 2011). En 2011, gran brote en Alemania de SUH por E. coli O104: H4 una cepa enteroagregativa que adquirió toxina Shiga 2 que media profago (NEJM 365:709, 2011; NEJM 365:718, 2011).

Diarrea por Klebsiella oxytoca asociada a antibióticos

Responde a interrupción de antibiótico

Se sugiere que ayuda el interrumpir AINE. Ref: NEJM 355:2418, 2006.

Listeria monocytogenes

Por lo general autolimitada. Valor de antibióticos orales desconocido (por ejemplo, ampicilina o TMP-SMX), pero su uso podría ser razonable en poblaciones en riesgo de infecciones graves por listeria (CID 40:1327, 2005, Wien Klin Wochenschr 121:149, 2009). Aquellos con bacteriemia/meningitis requieren tratamiento parenteral: ver páginas 15 y 115.

Reconocida como una de las causas de gastroenteritis febril asociada con alimentos. No se detecta en cultivos convencionales de heces (NEJM 336:100 y 130, 1997). Porcentaje desconocido de complicación con bacteriemia/meningitis. Entre 292 niños hospitalizados durante un brote, ninguno desarrolló sepsis (NEJM 342:1236, 2000). Poblaciones en riesgo l de enfermedad sistémica grave: mujeres embarazadas, recién nacidos, ancianos y huéspedes inmunocomprometidos (MMWR 57:1097, 2008).

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

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Abreviaturas en la página 2.

E. coli 0157: H7 Antecedentes de E. Coli productora de toxina Shiga con evacuaciones sanguinolentas 63% (STEC)

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TABLA 1 (16) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGIAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

GASTROINTESTINAL/Gastroenteritis Tratamiento-específico (continuación) (Viene de página anterior)

Abreviaturas en la página 2.

Salmonella, no typhiPara la fiebre tifoidea (entérica), véase página 117 Fiebre en 71-91%, antecedentes de heces sanguinolentas en 34%

Si pt asintomático o enfermedad leve, no se indica tratamiento antimicrobiano, Tratar si < 1 ó > 50 años de edad, si inmunocomprometido, si hay injertos vasculares o prótesis articulares, bacteriemia, hemoglobinopatía, u hospitalizado con fiebre y diarrea grave (véase fiebre tifoidea, página 117).

Shigella Fiebre en 58%, antecedentes de evacuaciones sanguinolentas 51%

CIP 750 mg po bid x 3 días

Espiroquetosis (Brachyspira pilosicoli)

Beneficio del tratamiento poco claro. Susceptible a metro, ceftriaxona y Moxi (AAC 47:2354, 2003).

(CIP 500 mg bid) o (Levo 500 mg cada 24 hrs.) x 7 a 10 días (14 días si inmunocompromiso).

Azitro 500 mg po una vez al día x 7 días (14 días si inmunocompromiso).

l resistencia a TMP-SMX y cloran. Ceftriaxona, cefotaxima habitualmente activas si requiere tratamiento IV (véase la nota en la página 46, para dosis), resistencia a ceftriaxona y FQ en Asia (AAC 53:2696, 2009). El tratamiento primario de la enteritis es el reemplazo de líquidos y electrolitos

Azitro 500 mg po una vez al Una reciente revisión de expertos recomienda la dosis de día x 3 días adulto de CIP de 750 mg una vez al día por 3 días (NEJM 361:1560, 2009). Se ha reportado infección por S. flexneri resistente a CIP, Véase el comentario de rx pediátrico para dosis ceftriaxona y cefotaxima (MMWR 59:1619, 2010). Dosis peds: Azitro10 mg/kg/día x 3 días. Para enfermedad grave, ceftriaxona 50 - 75 mg/kg bid x 2-5 días. CIP en suspensión 10 mg/kg bid x 5 días. CIP superior a ceftriaxona en niños (LnID 3:537, 2003). Niños y adultos inmunocomprometidos: Tratar de 7-10 días. Azitro superior a cefixima en estudio en niños (PIDJ 22:374, 2003). Espiroqueta intestinal anaerobia coloniza colon de animales domésticos y salvajes más seres humanos. Casos de diarrea reportados con grandes cantidades del microorganismo presente (JCM 39:347, 2001; Am J Clin Path 120:828, 2003). En raras ocasiones, B. pilosicoli se ha aislado de hemocultivo (Ann Clin Micro Antimicrob 7:19, 2008).

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (16) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGIAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

GASTROINTESTINAL/Gastroenteritis Tratamiento-específico (continuación) Vibrio cholerae El tratamiento disminuye duración de la enfermedad, pérdidas de volumen y la duración de la excreción (CID 37:272, 2003; Ln 363:223, 2004).

Para mujeres embarazadas: azitromicina 1 g po dosis única o eritromicina 500 mg po qid x 3 días Para niños: azitromicina 20 mg/kg po en dosis única; para otras alternativas específicas a la edad, véase el sitio web del CDC http:// www.cdc.gov/haiticholera/ hcp_goingtohaiti.htm

El tratamiento antimicrobiano acorta la duración de la enfermedad, pero la rehidratación es primordial. Cuando se necesita una hidratación IV, utilizar lactato de Ringer. Cambiar a reposición po con sales de rehidratación oral (SRO) tan pronto como sea posible tomar líquidos. Las SRO están disponibles comercialmente para reconstitución en agua potable. Si no están disponibles, la OMS sugiere un sustituto que puede hacerse disolviendo ½ cucharadita de sal y 6 cucharaditas rasas de azúcar por litro de agua potable (http://www.who.int/cholera/technical/en/). Para consideraciones prácticas adicionales ver Lancet 363:223, 2004. Las recomendaciones del CDC para otros aspectos del manejo desarrollados para el brote de Haití se pueden encontrar en: http://www.cdc.gov/haiticholera/hcp_goingtohaiti.htm Los aislados de este brote demuestran una sensibilidad reducida a ciprofloxacino y resistencia a sulfisoxazole, ácido nalidíxico y furazolidona.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

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Abreviaturas en la página 2.

El tratamiento primario es rehidratación. Seleccionar antibióticos basados en susceptibilidad de aislamientos que prevalecen localmente. Las opciones incluyen: doxiciclina 300 mg po dosis única o azitromicina 1 g po dosis única o tetraciclina 500 mg po qid x 3 días o eritromicina 500 mg po qid x 3 días (estas opciones se basan en las recomendaciones del CDC para la epidemia de Haití en 2010)

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TABLA 1 (17) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGIAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

GASTROINTESTINAL/Gastroenteritis − tratamiento-específico (continuación) Vibrio parahaemolyticus

Tratamiento antimicrobiano no abrevia el curso. Hidratación.

Vibrio vulnificus

Presentación habitual: lesiones cutáneas y bacteriemia; amenazan la vida, Tratar precozmente: ceftaz + doxy-ver pág 104; levo (AAC 46:3580, 2002)

Yersinia enterocolitica Fiebre en 68%, heces sanguinolentas en 26%

No tratar a menos que sea severa. Si es grave, se combina Doxy 100 mg IV bid + (tobra o gent o 5 mg/kg una vez por día cada 24 hrs.). Alternativamente: TMP-SMX o FQ.

Exposición común a mariscos. Tratar la enfermedad grave: FQ, doxy, P Ceph 3

El dolor por adenitis mesentérica puede simular una apendicitis aguda. Diagnóstico de laboratorio es difícil: requiere “enriquecimiento en frío” y/o agar selectivo para Yersinia. El tratamiento con deferrioxamina aumenta la gravedad, descontinuar si pt lo recibe. Los estados de sobrecarga de hierro predisponen a Yersinia (CID 27:1362 y 1367, 1998).

Gastroenteritis de los grupos específicos de riesgo– Tratamiento empírico Relaciones ano-receptivas Proctitis (distal sólo 15 cm)

Virus del herpes, gonococos, clamidia, sífilis Ver tracto genital, en página 42

Colitis

Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. histolytica (véase la Tabla 13A)

VIH-1 infectado (SIDA): > 10 días con diarrea Microorganismos ácido-alcohol resistentes: Otros:

Véase Tabla 13A Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis Isospora belli, microsporidios (Enterocytozoon bieneusi, Septata intestinalis)

Enterocolitis neutropénica o “tiflitis” Invasión de la mucosa por (CID 27:695 y 700, 1998) Clostridium septicum. Ocasionalmente causada por C. sordellii o P. aeruginosa

Abreviaturas en la página 2.

Ver patógenos gastrointestinales específicos, Gastroenteritis, arriba.

G. lamblia

Como para absceso perirrectal, diverticulitis, página 41. Asegurarse que régimen empírico incluye fármaco activo vs. especies de Clostridia. El régimen empírico debería tener también actividad predictiva vs. P. aeruginosa.

El cuadrante inferior derecho sensible puede ser clave, pero la sensibilidad puede ser difusa o estar ausente en huéspedes inmunocomprometidos. Necesita consulta quirúrgica. La resección quirúrgica es controvertida, pero puede ser necesaria. NOTA: La resistencia de clostridios a clindamicina ha sido reportada. Los agentes de amplio espectro como PIP-TZ, IMP, MER, DORI deben cubrir la mayoría de los patógenos.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (17) SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGIAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

GASTROINTESTINAL/Gastroenteritis de los grupos específicos de riesgo– Tratamiento empírico/Relaciones ano-receptivas (continuación) Diarrea del viajero, automedicación. Por lo general, paciente afebril (CID 44:338 y 347, 2007)

Aguda: 60% debido a E. coli diarreogénica; Shigella, Salmonella o Campylobacter. Amibiasis por C. difficile, (véase Tabla 13A). Si es crónica: Cyclospora, Criptosporidia, Giardia, Isospora

Prevención de la diarrea del viajero

No indicada rutinariamente. Recomendación actual es tomar FQ + Imodium con la 1a evacuación suelta.

Para pediatría: azitro 10 mg/kg/día como dosis única por 3 días o ceftriaxona 50 mg/kg/día como dosis única por 3 días. Evitar FQ. Durante el embarazo: Usar Azitro. Evitar FQ. Agente antiespasmódico: Para adultos y mujeres no embarazadas sin fiebre o sangre en heces, agregar loperamida 4 mg po x 1, luego 2 mg po después de cada evacuación suelta hasta un máximo de 16 mg por día. Comentarios: rifaximina aprobado sólo para mayores de 12 años. Sólo funciona para la diarrea debida a E. coli no invasiva; no utilizar si hay fiebre o heces sanguinolentas. Referencias: NEJM 361:1560, 2009, BMJ 337: a 1746, 2008; http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter-2-the-pretravelconsultation/travelers-diarrhea.htm.

Alternativa durante las primeras 3 semanas y sólo si las actividades son esenciales: Rifaximina 200 mg po bidNAFDA (AnIM 142:805 y 861, 2005).

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

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Abreviaturas en la página 2.

CIP 500 mg po bid por 1-3 días o Levo 500 mg po cada 24 hrs. por 1-3 días o Oflox 300 mg po tid por 3 días o Rifaximina 200 mg po tid por 3 días o Azitro 1,000 mg po una vez o 500 mg po cada 24 hrs. por 3 días.

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TABLA 1 (18) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

REGÍMENES SUGERIDOS*

ETIOLOGIAS (usuales)

PRIMARIO

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

ALTERNATIVO§

GASTROINTESTINAL (continuación): Infecciones gastrointestinales por sitio anatómico: esófago a recto Esofagitis

Candida albicans, VHS, CMV

Ver GUÍA SANFORD para tratamiento DE VIH/SIDA y Tabla 11A.

Úlcera duodenal/gástrica; cáncer gástrico, linfomas MALT (no 2a a AINE)

Helicobacter pylori Véase el Comentario Crece prevalencia de resistencia pretratamiento

Tratamiento secuencial: (rabeprazol 20 mg + amox 1 g) bid x 5 días, después, (rabeprazol 20 mg + claritro 500 mg + tinidazol 500 mg) bid por otros 5 días. Véase nota a pie de página.8

Abreviaturas en la página 2.

Tratamiento cuádruple (10-14 días): Bismuto (ver nota a pie de página) 9, bismuto subsalicilato 2 tabs. qid + tetraciclina 500 mg qid + metro 500 mg tid + omeprazol 20 mg bid.

Comentario: En muchos lugares, las tasas de fracaso con regímenes triples recomendados anteriormente (PPI + Amox + Claritro) ya no son aceptables (20%). Con 10 días de tratamiento cuádruple ([omeprazol 20 mg po dos veces al día] + [3 cápsulas po cuatro veces al día, cada una conteniendo Bismuto subcitrato de potasio 140 mg + 125 mg de Metro + Tetraciclina 125 mg]), las tasas de erradicación fueron del 93% en la población por protocolo y 80% en la población de intención de tratamiento, ambos significativamente mejores que 7-días con régimen de tratamiento triple (PPI + Amox + Claritro) (Lancet 377:905, 2011). Tener precaución con respecto a las posibles interacciones con otros fármacos, contraindicaciones en el embarazo y advertencias para otras poblaciones especiales. Para una revisión general, véase NEJM 362:1597, 2010. Dx: Antígeno en heces- ELISA monoclonal > 90% de sensibilidad y 92% de especificidad. (Amer. J. Gastro 101:921, 2006) Otras pruebas: si se hizo endoscopia, ureasa rápida y/o histología y/o cultivo, prueba de urea en aliento, pero algunas pruebas realizadas en consultorio tienen desempeño inferior (CID 48:1385, 2009). Prueba de curación: Repita antígenos en heces y/o prueba de urea en aliento > 8 semanas postratamiento. Resultado del tratamiento: Tasa de fracaso del tratamiento triple de 20% debido a resistencia a claritro. Tasa de curación con tratamiento secuencial de 90%.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (18) SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGIAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

GASTROINTESTINAL/Infecciones gastrointestinales por sitio anatómico: esófago a recto (continuación) Intestino delgado: Enfermedad de Whipple (NEJM 356:55, 2007; LnID 8:179, 2008)

Ver endocarditis infecciosa, cultivo-negativo, página 56.

8

9

Inicial 10 a 14 días: Tropheryma whipplei

Ceftriaxona 2 g IV cada 24 hrs. o Pen G 2 millones de unidades IV cada 4 hrs.

Alergia Pen/Cef: TMP-SMX-DS 1 tab. po tid + estreptomicina 1 g IM/IV cada 24 hrs.

Después, durante aprox. 1 año: TMP-SMX-DS 1 tab po bid

Si alergia a sulfa-: Doxy 100 mg po bid + hidroxicloroquina 200 mg po tid.

Tratamiento basado en empirismo y en análisis retrospectivos. Estudio con distribución aleatoria informó que el tratamiento inicial con meropenem 1 g cada 8 hrs. fue comparable a ceftriaxona 2 g cada 24 hrs., cada uno administrado por 14 días y seguido de TMP-SMX por 12 meses, en el mantenimiento de la remisión de la enfermedad de Whipple por lo menos 3 años (Gastroenterology 138:478, 2010; editorial ibid 138:422, 2010). TMP-SMX: Se han reportado recaídas del SNC durante el tratamiento. Se han descrito recidivas tardías con resistencia al TMP-SMX (J Antimicrobial Chemother 65:2005, 2010). Cultivado en LCR de pacientes con enfermedad intestinal y sin hallazgos neurológicos. Para revisión de la patogénesis de Whipple, véase Lancet Infect Dis 8:179, 2008.

Se pueden sustituir otros inhibidores de la bomba de protones por omeprazol o rabeprazol – todos bid: esomeprazol 20 mg (aprobado por la FDA), lansoprazol 30 mg (aprobado por la FDA), pantoprazol 40 mg (no aprobado por la FDA para esta indicación). Preparaciones de bismuto: (1) En EUA, salicilato de bismuto (Pepto-Bismol) tabs 262 mg; dosis de adultos de Helicobacter es de 2 tabletas (524 mg) qid. (2) Fuera de EUA, subcitrato de bisuto coloidal (De-Nol) 120 mg comprimidos masticables; dosis es 1 tab qid. En los EUA, subcitrato de bismuto sólo está disponible en cap combinada (Pylera: cada cap contiene subcitrato de bismuto 140 mg + Metro 125 mg + tetraciclina 125 mg), administrada como 3 caps po 4 x día durante 10 días junto con un IBP dos veces al día.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

40

Abreviaturas en la página 2.

41

TABLA 1 (19) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGIAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

GASTROINTESTINAL/Infecciones gastrointestinales por sitio anatómico: esófago a recto (continuación) Diverticulitis, absceso perirrectal, peritonitis Véase también Peritonitis, página 90

10 Aminoglucóside

Enterobacteriaceae, ocasionalmente P. aeruginosa Bacteroides sp., Enterococcus

Tx ambulatorio -diverticulitis leve, absceso perirrectal Debe “cubrir” tanto bacterias aeróbicas gm-neg. como anaerobias drenado: gm-neg. Medicamentos activos sólo vs. bacilos anaeróbicos gm-neg.: Clinda, metro. Medicamentos activos sólo contra ([TMP-SMX-DS bid] o AM-CL-ER 1,000/62.5 mg bacilos aeróbicos gm-neg.: APAG10, P Cef 2/3/4 (véase la Tabla [CIP 750 mg bid o 2 tabs po bid x 7-10 días o 10A, página176), aztreonam, AP Pen, CIP, Levo. Medicamentos Levo 750 mg cada 24 hrs.]) Moxi 400 mg po cada activos contra ambas bacterias gm-neg aeróbicas/ + Metro 500 mg cada 6 24 hrs. x 7 -10 días. anaeróbicas: cefoxitina, cefotetan, TC-CL, PIP-TZ, AM-SB, ERTA, hrs. Todos po x 7-10 días. Dori, IMP, MER, Moxi, y tigeciclina. Enfermedad leve—moderada—hospitalizados—Tx Aumento de la resistencia de las especies de Bacteroides parenteral: (AAC 51:1649, 2007): (Por ejemplo, peritonitis periapendicular focal, absceso Cefoxitin Cefotetan Clindamicina peridiverticular, endomiometritis) % resistente: 5-30 17-87 19-35 PIP-TZ 3.375 g IV cada ([CIP 400 mg IV cada Resistencia: La resistencia a metro y PIP-TZ es rara. Aumento 6 hrs. o 4.5 g IV cada 8 hrs. 12 hrs.] o [Levo 750 mg IV de la resistencia a FQ en bacterias entéricas, en particular si fue o AM-SB 3 g IV cada cada 24 hrs.]) + (metro utilizado cualquier FQ recientemente. 6 hrs., o TC-CL 3.1 g IV 500 mg IV cada 6 hrs. Ertapenem poco activo vs. P. aeruginosa/Acinetobacter sp. cada 6 hrs. o ERTA 1 g IV o 1 g IV cada 12 hrs.) o El manejo quirúrgico concomitante es importante, esp. con cada 24 hrs. o Moxi tigeciclina 100 mg IV enfermedad moderada-severa. El papel de enterococos aún es a 400 mg IV cada 24 hrs. 1 dosis y luego 50 mg IV discutible. Probablemente patógenico en infecciones del tracto cada 12 hrs. o Moxi 400 mg biliar. Probablemente necesite agente activo contra enterococos IV cada 24 hrs. en pts con valvulopatía cardiaca. Enfermedad grave que pone la vida en peligro, Alergia grave a penicilina/cefalosporina: (aztreonam 2 g IV paciente de UCI: cada 6 hrs. a 8 hrs.) + (metro [500 mg IV cada 6 hrs.] o IMP 500 mg IV cada 6 hrs. AMP + metro + (CIP [1 g IV cada 12 hrs.]) o ([CIP 400 mg IV cada 12 hrs.] o MER 1 g IV cada 8 hrs. o 400 mg IV cada 12 hrs. o [Levo 750 mg IV cada 24 hrs.] + metro). Dori 500 mg o Levo 750 mg IV cada cada 8 hrs. 24 hrs.) o [AMP 2 g IV (infusión de 1hr.). cada 6 hrs. + metro 500 mg IV cada 6 hrs. + aminoglucósido10 (Véase Tabla 10D, página 206)]

= aminoglucósido aminoglucosídico antipseudomónico; por ejemplo, amikacina, gentamicina, tobramicina

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (20) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGIAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* ALTERNATIVO§

PRIMARIO

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

TRACTO GENITAL: Mezcla de tratamiento empírico y específico. Dividido por sexo del paciente. Para asalto sexual (violación), ver Tabla 15A, página 363 y MMWR 59 (RR-12), 2010. Véase Guías para Dx de enfermedades de transmisión sexual, MMWR 59 (RR-12), 2010. H. ducreyi

Ceftriaxona 250 mg IM dosis única o azitro 1 g po dosis única.

CIP 500 po bid x 3 días O eritro base de 500 mg qid po x 7 días.

En pts VIH +, se han reportado fallas con dosis única de azitro (CID 21:409, 1995). Evaluar tras 7 días, la úlcera debe mejorar objetivamente. Síntomas mejoran en 7 días. Todos los Pacientes tratados por chancroide deben hacerse prueba de VIH y sífilis. Todos los compañeros sexuales de los pts con chancroide deben ser examinados y tratados si tienen evidencia de enfermedad o han tenido sexo con el pt. Índice en los últimos 10 días.

Chlamydia et al. no gonocócica o uretritis post-gonocócica, cervicitis NOTA: Suponer N. gonorrhoeae concomitante Conjuntivitis por Chlamydia, véase la página 21.

Chlamydia 50%, Mycoplasma hominis. Otras etiologías conocidas (10-15%): Trichomonas, virus del herpes simple, Mycoplasma genitalium. Ref: JID 193:333, 336, 2006.

(Doxy 100 mg po bid x 7 días) o (azitro 1 g po dosis única). Evaluar y tratar a compañero sexual.

(Eritro base 500 mg qid po x 7 días) u (Oflox 300 mg po cada 12 hrs. x 7 días) o (Levo 500 mg cada 24 hrs. x 7 días)

En embarazo: azitromicina 1 g dosis única po o amox 500 mg po tid x 7 días.

En el embarazo: Eritro base 500 mg po qid por 7 días Doxy y FQ contraindicados

Diagnóstico: Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para C. trachomatis y N. gonorrhoeae en muestras de orina equivalentes a especímenes de cuello uterino o uretra (AnIm 142:914, 2005). Escrutinio a todos los pts con uretritis/cervicitis para VIH y sífilis. Para regímenes adicionales de eritromicina, véase MMWR (RR-11), 2006. Evaluar y tratar a las parejas sexuales. Reitere análisis para la cura durante el embarazo. Azitromicina 1 g fue superior a doxiciclina para uretritis masculina por M. genitalium (CID 48:1649, 2009), pero puede seleccionarse una resistencia que conduzca a l del fracaso de regímenes de tratamiento reiterado con azitromicina a múltiples dosis (CID 48:1655, 2009).

Uretritis recurrente / persistente

Trichomona oculta, U. urealyticum tetraresistente

Metro 2 g po x 1

Tinidazol 2 g po X 1 + Azitromicina 1 g po X 1 (si no se usó para el episodio inicial)

Mujeres y hombres: Chancroide

En hombres con uretritis no gonocócica, 20% infectados por Trichomonas (JID 188:465, 2003). Véase más arriba re M. genitalium.

Gonorrea (MMWR 59 (RR-12): 49, 2010). FQ ya no se recomienda para el tratamiento de infecciones gonocócicas (MMWR 59 (RR-12): 49, 2010). Resistencia a cefalosporinas: JAMA 309:163 y 185, 2013. Conjuntivitis (adulto)

Ceftriaxona 1 g IV o IM dosis única

Considerar la posibilidad de lavado de ojo con solución salina en una sola ocasión.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

42

Abreviaturas en la página 2.

N. gonorrhoeae

43

TABLA 1 (20) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGIAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

TRACTO GENITAL/Mujeres y hombres (continuación)

11

Continuar régimen IM o IV por 24 hrs. después n síntomas; pts fiables puedes ser dados de alta después de 24 hrs. de resolución de sx para completar 7 días con Tx cefixime11 400 mg po bid. Descartar meningitis/endocarditis. Tratar por presunta C. trachomatis concomitante.

Infección gonocócica diseminada (IGD, Síndrome dermatitis-artritis)

N. gonorrhoeae

Ceftriaxona 1 g IV cada 24 hrs. Véase el Comentario

Endocarditis

N. gonorrhoeae

Ceftriaxona 1-2 g IV cada 24 hrs. x 4 semanas

Ref: JID 157:1281, 1988.

Faringitis

N. gonorrhoeae

Ceftriaxona 250 mg IM x 1 MÁS (Azitro 1 g po x 1) o (doxy 100 mg po bid x 7 días).

GC faríngea más difícil de erradicar. Algunos sugieren que la prueba de curación con cultivo después de 1 semana. Espectinomicina, cefixima, cefpodoxima y cefuroxima no son eficaces.

Uretritis, cervicitis, proctitis (no complicada) Para prostatitis, véase página 50. Diagnóstico: prueba de amplificación de ácido nucleico (PAAN) en orina o frotis uretral— véase AnIm 142:914, 2005. NO FQ: MMWR 59 (RR-12): 49, 2010.

N. gonorrhoeae (50% de los pts con uretritis, cervicitis tienen C. trachomatis concomitante—Tratar ambas a menos que PAAN indique un solo patógeno).

(Ceftriaxona 250 mg IM x 1) MÁS – ([Azitro 1 g po x 1] o [doxy 100 mg po bid x 7 días]) ¿Alergia grave a pen/cef? Quizás azitro-véase comentario de azitro. Bajo el entendido del riesgo de resistencia a FQ, podría administrarse tratamiento con FQ con seguimiento cercano.

(Cefotaxima 1 g IV cada 8 hrs.) o (ceftizoxima 1 g IV cada 8 hrs.) Véase el Comentario. FQ pueden ser efectivas si el microorganismo es susceptible. Debido a las preocupaciones de resistencia, no utilizar FQ

Escrutinio para sífilis. Otras alternativas para GC (prueba de curación recomendada una semana después de tx para todas las estrategias enumeradas a continuación): t
$FmYJNB

NH
QP
Y

P
DFGQPEPYJNF

NH
QP
Y

/PUB
no eficaz para la enfermedad faríngea); el uso de cefalosporina oral ya no está recomendado como tratamiento primario por la aparición de resistencia, MMWR 61:590, 2012. t
0USBT
DFGBMPTQPSJOBT
B
EPTJT
ÈOJDB
DFGUJ[PYJNB

NH
*.
cefotaxima 500 mg IM, cefoxitina 2 g IM + probenecid 1 g po. t
Azitro 1 g po x 1 eficaz para clamidia, pero se necesitan 2 g po para GC; no se recomienda en GC debido a los efectos gastrointestinales secundarios, costos y rápida aparición de resistencia.

Preparaciones de cefixima ahora disponibles como suspensión oral, 200 mg/5 ml, y tabletas de 400 mg (Lupine Pharmaceuticals, (1+) 866-587-4617). (MMWR 57:435, 2008).

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (21) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

REGÍMENES SUGERIDOS*

ETIOLOGÍAS (usuales)

ALTERNATIVO§

PRIMARIO

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

TRACTO GENITAL/Mujeres y hombres (continuación) Granuloma inguinal (Donovanosis)

Klebsiella (antes Calymmatobacterium) granulomatis

Doxy 100 mg po bid x 3-4 semanas

TMP-SMX una tab DF bid x 3 semanas o Eritro 500 mg po qid x 3 semanas o CIP 750 mg po bid x 3 semanas o azitro 1 g po cada semana x 3 semanas

Respuesta clínica generalmente se observa en 1 sem. Tx hasta que todas las lesiones curen, puede tomar 4 semanas. Fracasos del tratamiento y recurrencia registrados con doxy y TMP-SMX. Reporte de eficacia con FQ y cloran. Ref:. CID 25:24, 1997. Puede ocurrir recaída de 6-18 meses después de Tx aparentemente eficaz. Si la mejoría no es evidente en primeros días, algunos expertos agregan gentamicina 1 mg/kg IV cada 8 hrs.

Virus del herpes simple

Ver Tabla 14A, página 301

Virus del papiloma humano (VPH)

Ver Tabla 14A, página 313

Linfogranuloma venéreo

Chlamydia trachomatis, serotipos. L1, L2, L3

Doxy 100 mg po bid x 21 días

Eritro 0.5 g po qid x 21 días o Azitro 1 g po semanal x 3 semanas (faltan datos clínicos)

Dx basado en serología, biopsia contraindicada debido a que se desarrollan tractos sinusales. Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para C. trachomatis serán positivas. En MSM, se presenta como fiebre, úlcera rectal, secreción anal (CID 39:996, 2004; Dis Colon Rectum 52:507, 2009).

Phthirus pubis (ladillas, “cangrejos”) y sarna

Phthirus pubis y Sarcoptes scabiei

Ver Tabla 13 A, página 285

Sífilis (JAMA 290:1510, 2003), Sífilis y VIH: MMWR 59 (RR-12): 26, 2010, Revisión JCI 121:4584, 2011 Temprana: primaria, secundaria o latente < 1 año. Escrutinio con anticuerpos específicos contra treponema o prueba RPR/VDRL, véase JCM 50:2 y 148, 2012.

NOTA: Analizar a todos los pts con sífilis para VIH, analizar a todos los pts con VIH para sífilis latente.

Pen G Benzatinica (Bicillin L-A) 2.4 millones de unidades IM x 1 o Azitro 2 g po x 1 dosis (Véase el Comentario)

(Doxy 100 mg po bid x 14 días) o (tetraciclina 500 mg po qid x 14 días) o (ceftriaxona 1 g IM/IV cada 24 hrs. x 10 a 14 días). Seguimiento obligatorio.

Si la sífilis es temprana o congénita, VDRL cuantitativo a los 0, 3, 6, 12 y 24 meses después del tx. Si es sífilis 1a o 2a, VDRL debe n 2 tubos a 6 meses, 3 tubos a 12 meses y 4 tubos a 24 meses. Actualización en sífilis congénita (MMWR 59:413, 2010). Temprana latente: n 2 tubos a los 12 meses. Con 1a, 50% será seronegativo a RPR a los 12 meses, 24% neg. FTA/ABS a los 2-3 años (AnIM 114:1005, 1991). Si los títulos no caen, examinar LCR, si (+), tratar como neurosífilis, si LCR es negativo, administrar otra vez Pen benzatinica G 2.4 millones de unidades IM semanal x 3 semanas. Azitro 2 g po x 1 dosis (equivalente a Pen benzatinica 2.4 millones de unidades x 1 dosis en sífilis temprana (J Infect Dis 201:1729, 2010), Sífilis resistente a azitro documentada en California, Irlanda y otros lugares (CID 44:. S130, 2007; AAC 54:583, 2010). NOTA: ¡El uso de penicilina benzatinica procaína es inapropiado!

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

44

Abreviaturas en la página 2.

T. pallidum

45

TABLA 1 (21) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS*

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

PRIMARIO

ALTERNATIVO§

Pen G benzatina (Bicillin L-A) 2.4 millones de unidades IM cada semana x 3 = total de 7.2 millones de unidades

Doxy 100 mg po bid x 28 días o tetraciclina 500 mg po qid x 28 días; ceftriazone 1 g IV o IM al día por 10 a 14 días PUEDE ser una alternativa (No hay datos clínicos; consultar a un especialista EI)

No hay datos publicados sobre la eficacia de las alternativas. Indicaciones para punción lumbar (CDC): síntomas neurológicos, fracaso del tratamiento, cualquier compromiso de la vista o el oído, otras evidencias de sífilis activa (aortitis, gomas, iritis).

Neurosífilis-Muy difícil de tratar. Incluye sífilis ocular (neuritis retrobulbar) Todos necesitan examen del LCR

Pen G 18-24 millones de unidades por día, ya sea como infusión continua o 3-4 millones unidades IV cada 4 hrs. x 10 a 14 días.

(Pen G Procaína 2.4 millones de unidades IM cada 24 hrs. + probenecid 0.5 g po qid) ambos x 10 - 14 días-Véase el Comentario

Ceftriaxona 2 g (IV o IM) cada 24 hrs. x 14 días. Tasa reportada de fracaso de 23% (AJM 93:481, 1992). Para alergia a penicilina: desensibilizar a penicilina u obtener consulta de enfermedades infecciosas. Criterios serológicos para la respuesta a tx: 4 veces o mayor n en título del VDRL en 6-12 meses. (CID 28 [Supl. 1]: S21, 1999).

Infección por VIH (SIDA) CID 44:S130, 2007.

Mismo tratamiento que VIH no infectado con seguimiento más estrecho. Tratar la neurosífilis temprana por 10-14 días, independientemente del recuento de CD4: MMWR 56:625, 2007.

TRACTO GENITAL/Mujeres y hombres/sifilis (continuación) Más de 1 año de duración (latente de duración indeterminada, cardiovascular, goma benigna tardía)

Abreviaturas en la página 2.

Método para desensibilización a penicilina, véase Tabla 7, página 80 y MMWR 59 (RR-12): 26, 2010

Véase análisis de Sífilis en MMWR 59 (RR-12), 2010.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (22) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

TRACTO GENITAL/Mujeres y hombres (continuación) Embarazo y sífilis

Sífilis congénita (Actualización de sífilis congénita: MMWR 59 (RR-12): 36, 2010)

T. pallidum

VDRL cuantitativo mensual o equivalente. Si 4 veces l, reiterar tratamiento. Doxy, tetraciclina contraindicados. Eritro no se recomienda debido al alto riesgo de no curar al feto.

Igual que para no embarazadas, algunos recomiendan 2a dosis (2.4 millones de unidades) Pen G benzatina 1 semana tras la dosis inicial esp. en el 3er trimestre o con sífilis 2a

Prueba cutánea para alergia a penicilina. ¡Desensibilizar si es necesario, ya que pen G parenteral es el único tratamiento con eficacia documentada!

Pen G cristalina acuosa 50,000 unidades/kg por dosis IV cada 12 hrs. x 7 días, luego cada 8 hrs. para total de 10 días.

Pen G procaína 50,000 Otra alternativa: Ceftriaxona b 30 días de nacido, 75 mg/kg IV/IM unidades/kg IM cada 24 hrs. cada 24 hrs. (usar con precaución en bebés con ictericia) ó por 10 días > 30 días de nacido 100 mg/kg IV/IM cada 24 hrs. Tratar 10-14 días. Si hay síntomas, indicado examen oftalmológico. Si se perdió más de 1 día de tx, reiniciar todo el esquema. ¡Requiere seguimiento serológico!

Véase Tabla 14A, página 313

Verrugas, ano-genitales Mujeres: Amnionitis, abortos sépticos.

Bacteroides, esp. Prevotella bivius; estreptococos grupos B, A; Enterobacteriaceae; C. trachomatis

([Cefoxitina o TC-CL o DoriNAFDA o IMP o MER o AM-SB o ERTA o PIP-TZ] + doxy) o (Clinda + [aminoglucósidos o ceftriaxona]) Dosis: véase la nota12 a pie de página. Nota: en EUA y Europa, 1/3 del Strep Grupo B resistente a clindamicina.

D y C del útero. En aborto séptico, Clostridium perfringens puede causar hemólisis intravascular fulminante. En las pacientes posparto con fiebre enigmática y/o embolia pulmonar, considerar tromboflebitis venosa pélvica séptica (véase Vascular, tromboflebitis venosa pélvica séptica, página127). Después del alta: doxy o clinda para C. trachomatis.

Cervicitis, mucopurulenta Tratamiento basado en los resultados de prueba de amplificación de ácidos nucleicos.

N. gonorrhoeae

Tratamiento para gonorrea, página 42

Chlamydia trachomatis

Tratar uretritis no gonocócica, página42

Criterios para el diagnóstico: 1) (moco) exudado endocervical purulento y/o 2) sangrado endocervical sostenido tras el paso de un hisopo, > 10 RCB/campo de flujo vaginal es sugestivo. Diplococos gram-negativos intracelulares son específicos, pero sin sensibilidad. En caso de duda, enviar el hisopo u orina para cultivo, ELISA o prueba de amplificación de ácido nucleico y administrar tratamiento para ambos.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

46

Abreviaturas en la página 2.

47

TABLA 1 (22) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

TRACTO GENITAL/Mujeres (continuación) Endomiometritis/flebitis pélvica séptica Posparto temprano (primeras 48 hrs.) (por lo general después de una cesárea)

Bacteroides, esp. Prevotella bivius; estreptococos Grupo A, B; Enterobacteriaceae; C. trachomatis

([Cefoxitin o TC-CL o ERTA o IMP o MER o AM-SB o PIP-TZ] + doxy) o (Clinda + [aminoglucósidos o ceftriaxona]) Dosis: véase la nota12 a pie de página

Véanse los Comentarios en Amnionitis, aborto séptico, arriba.

Posparto tardío (48 hrs. a 6 semanas) (por lo general tras parto vaginal)

Chlamydia trachomatis, M. hominis

Doxy 100 mg IV o po cada 12 hrs. x 14 días

No se recomiendan tetraciclinas en madres en lactancia; suspender lactancia. M. hominis sensible a tetra, clinda, no a eritro.

Síndrome de Fitzhugh-Curtis

C. trachomatis, N. gonorrhoeae

Tratar como la enfermedad inflamatoria pélvica inmediatamente abajo.

Perihepatitis (adherencias en cuerda de violín)

Actinomicosis pélvica; por lo general absceso tubo ovárico

A. israelii más común

AMP de 50 mg/kg/día IV div Doxy o ceftriaxona o 3-4 dosis x 4-6 semanas, clinda o eritro luego Pen VK 2-4 g/día po x 3-6 meses.

Complicación de dispositivo intrauterino (DIU). Retirar DIU. Puede utilizase Pen G 10 - 20 millones de unidades/día IV en lugar de AMP x 4-6 semanas.

12

Cef P 2 (cefoxitina 2 g IV cada 6-8 hrs., cefotetan 2 g IV cada 12 hrs., cefuroxima 750 mg IV cada 8 hrs.); TC-CL 3.1 g IV cada 4-6 hrs., AM-SB 3 g IV cada 6 hrs.; PIP-TZ 3.375 g cada 6 hrs. o para neumonía nosocomial: 4.5 g IV cada 6 hrs. o 4 hrs. de infusión de 3.375 g cada 8 hrs.; doxy 100 mg IV/po cada 12 hrs.; clinda 450-900 mg IV cada 8 hrs.; aminoglucósidos (gentamicina, Véase Tabla 10D, página 206); Cef P 3 (cefotaxima 2 g IV cada 8 hrs., ceftriaxona 2 g IV cada 24 hrs.); doripenem 500 mg IV cada 8 hrs. (1 hora de infusión); ertapenem 1 g IV cada 24 hrs.; IMP 0.5 g IV cada 6 hrs.; MER 1 g IV cada 8 hrs.; azitro 500 mg IV cada 24 hrs.; linezolid 600 mg IV/po cada 12 hrs.; vanco 1 g IV cada 12 hrs.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (23) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

REGÍMENES SUGERIDOS*

ETIOLOGÍAS (usuales)

PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

TRACTO GENITAL/Mujeres (continuación) Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), salpingitis, absceso tubo-ovárico Tx ambulatorio: limitado a pts con temperatura < 38 °C, RGB < 11.000 por mm3, evidencia mínima de peritonitis, peristaltismo intestinal activo y capaces de tolerar nutrición oral. CID 44:953 & 961, 2007; MMWR 59 (RR-12):63, 2010 y www.cdc.gov/std/treatment

N. gonorrhoeae, Chlamydia, Bacteroides, Enterobacteriaceae, estreptococos, especialmente S. agalactiae. Menos comúnmente: G. vaginalis, Haemophilus influenzae, citomegalovirus (CMV), M. hominis, U. urealyticum, y M. genitalium

Tx ambulatorio: ([ceftriaxona 250 mg IV o IM x 1] [± metro 500 mg po bid x 14 días] + [Doxy 100 mg po bid x 14 días]) o (cefoxitina 2 g IM con probenecid 1 g po ambos como dosis única) más (doxy 100 mg po bid con metro 500 mg bid- 14 días en ambas ocasiones)

Regímenes en hospital: ([Cefotetan 2 g IV cada 12 hrs. o cefoxitina 2 g IV cada 6 hrs.] + [doxy 100 mg IV/po c/12 hrs.])

Azoles orales: Fluconazol 150 mg po x 1, itraconazol 200 mg po bid x 1 día. Para casos más leves, tratamiento tópico con una de las preparaciones de libre venta es usualmente exitoso (por ejemplo, clotrimazol, butoconazol, miconazol, o tioconazol) como cremas o supositorios vaginales.

Azoles intravaginales: variedad de potencias, desde 1 dosis a 7-14 días. Medicamentos disponibles (todos terminan en -azol): butocon, clotrim, micon, tiocon, tercon (Dosis: Tabla 11A)

(Clinda 900 mg IV cada 8 hrs.) + (dosis de carga de gentamicina de 2 mg/kg, después 1.5 mg/kg cada 8 hrs. o 4.5 mg/kg una vez por día), luego doxy 100 mg po bid x 14 días

Otro régimen parenteral alternativo: AM-SB 3 g IV cada 6 hrs. + doxy 100 mg IV/po cada 12 hrs. Recordar: Evaluar y tratar al compañero sexual. FQ no recomendado debido a la resistencia en aumento (MMWR 59 (RR12), 2010 y www.cdc.gov/std/treatment). Sugerir evaluación hospitalaria inicial/tratamiento para las pts con absceso de tubo-ovárico. Para los regímenes de los tratamientos de pacientes hospitalizadas, continuar el tratamiento hasta respuesta satisfactoria por r 24 hrs. antes de pasar al régimen ambulatorio.

Vaginitis-MMWR 59 (RR-12): 63, 2010 o CID 35 (Suppl.2) S135, 2002 Candidiasis Prurito, flujo con olor a queso, pH < 4.5 Véase Tabla 11A, página 220

Nistatina tabs vag. 14 días menos efectivo. Otros tx para cepas resistentes a azoles: violeta de genciana, ácido bórico. Si candidiasis recurrente (4 o más episodios por año): supresión a 6 meses con: fluconazol 150 mg po cada semana o itraconazol 100 mg po cada 24 hrs. o clotrimazol supositorios vag. de 500 mg cada semana.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

48

Abreviaturas en la página 2.

Candida albicans 80-90%. C. glabrata, C. tropicalis puede estar aumentando; son menos susceptibles a los azoles

49

TABLA 1 (23) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

TRACTO GENITAL/Mujeres/vaginitis (continuación) Tricomoniasis Secreción espumosa copiosa, pH > 4.5 Tratar a parejas sexuales-ver Comentario

Trichomonas vaginalis

Metro 2 g dosis única o 500 mg po bid x 7 días o Tinidazol 2 g po dosis única Embarazo: Veáse el Comentario

Por fracaso de tx: Tratar nuevamente con metro 500 mg po bid x 7 días, si 2o fracaso: metro 2 g po cada 24 hrs. x 3-5 días. Si persiste el fracaso se sugiere consulta y/o contactar a CDC: 770-4884115 o www.cdc.gov/std

Tratar a las parejas sexuales masculinas (2 g de metronidazol dosis única). Casi 20% de los hombres con uretritis no gonocócica está infectado con Trichomona (JID 188:465, 2003). Para la opción alternativa en casos refractarios, ver CID, 33:1341, 2001. Embarazo: No hay datos que indiquen que metro es teratogénico o mutagénico [MMWR 51 (RR-6), 2002]. Para análisis sobre el tratamiento de Trichomonas, incluyendo problemas en el embarazo, ver MMWR 59 (RR-12), 2010; CID 44: S123, 2007

Vaginosis bacteriana Flujo vaginal maloliente, pH > 4.5 Datos sobre recurrencia y revisión: JID 193:1475, 2006

Etiología incierta: asociada con Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Prevotella sp., y Atopobium vaginae y otros.

Metro 0.5 g po bid x 7 días o metro gel vaginal13 (1 aplicador intravaginal) 1 vez al día x 5 días o Tinidazol (2 g po una vez al día x 3 días o 1 g po una vez al día x 5 días) Clinda crema vaginal 2%, 5 g intravaginales al acostarse x 7 días

Clinda 0.3 g po bid x 7 días u óvulos de clinda 100 mg intravaginalmente antes de acostarse x 3 días.

Reportado 50% l en tasa de curación si abstención de sexo o uso de condones: CID 44:213 y 220 de 2007. El tratamiento de la pareja masculina no indicado a menos que presente balanitis. Disponible tabs de metro de liberación prolongada de 750 mg po cada 24 hrs. x 7 días, datos no publicados. Embarazo: metro oral o clinda oral regímenes de 7 días (véase Guías Canadienses de práctica de OB GYN en JObstetGynCan 30:702, 2008). Atopobium resistente a metro in vitro; susceptibles a clinda (BMC Inf Dis 06:51, 2006); importancia incierta.

13 1

aplicador contiene 5 g de gel con 37.5 mg de metronidazol

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (24) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

TRACTO GENITAL/ (continuación) Hombres: Balanitis

Candida 40%, estreptococo del Grupo B, Gardnerella

Metro 2 g po como dosis única o Fluc 150 mg po x 1 o itraconazol 200 mg po bid x 1 día

Ocurre en un cuarto de parejas masculinas de mujeres infectadas por Candida. Eliminar balanitis circinada (síndrome de Reiter). Células plasmáticas de balanitis (no infecciosa) responden a la crema de hidrocortisona.

También: reposo en cama, elevación escrotal y analgésicos. Enterobacteriaceae ocasionalmente encontrado. Todos los pacientes tratados por orquiepididimitis < 35 años de edad deben hacerse la prueba de VIH y sífilis.

Orquiepididimitis Revisiones en Brit J Urol Int 87:747, 2001; Andrologia 40:76, 2008. Edad < 35 años

N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis

Ceftriaxona 250 mg IM x 1 + doxy 100 mg po bid x 10 días

Edad > 35 años u hombres homosexuales (parejas que penetran en relaciones sexuales anales)

Enterobacteriaceae (coliformes)

(Levo 500-750 mg IV/po una vez al día) o ([cipro 500 mg po bid] o [400 mg IV dos veces al día]) por 10-14 días

AM-SB, Cef P 3, TC-CL , Piuria del chorro medio, dolor y edema escrotal. PIP-TZ (Dosis: véase nota al También: reposo en cama, elevación escrotal y analgésicos. pie en página 46) NOTA: Realizar NAAT (prueba de amplificación de ácido nucleico) en orina para comprobar la ausencia de N. gonorrhoeae con el riesgo concomitante de gonorrhoeae resistente a FQ- o de Clamidia si se usan agentes sin actividad fiable. Otras causas incluyen: paperas, brucelosis, TB, BCG intravesicular, B. pseudomallei, Coccidioides, enfermedad de Behcet (Véase Brit J Urol Int 87:747, 2001).

Véase Chlamydia y otros, uretritis no gonocócica, Tabla 1 (20), página 42

Uretritis no gonocócica Prostatitis—Revisión: CID 50:1641, 2010.

Aguda N. gonorrhoeae, No complicada (con riesgo de ETS, C. trachomatis edad < 35 años)

FQ ya no se recomienda para infecciones gonocócicas. Analizar para VIH. En pts con SIDA, próstata puede ser foco de Cryptococcus neoformans.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

50

Abreviaturas en la página 2.

(ceftriaxona 250 mg IM x 1 o cefixima 400 mg po x 1) después doxy 100 mg bid x 10 días.

51

TABLA 1 (24) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

TRACTO GENITAL/Hombres/Prostatitis (continuación) Enterobacteriaceae (coliformes)

FQ (dosis: ver orquiepididimitis, > 35 años, arriba) o TMP-SMX DF 1 tab (160 mg TMP) po bid x 10 a 14 días (mínimo). Algunas autoridades recomiendan 4 semanas de tratamiento.

Tratar como infección urinaria aguda, 14 días (no régimen de dosis única). Algunas autoridades recomiendan 3-4 semanas de tratamiento. Sin certeza, hacer prueba de orina para detectar C. trachomatis y N. gonorrhoeae. Si Enterobacteriaceae resistentes, usar ERTA 1 g IV diario. Si pseudomonas resistentes, usar IMP o MER (500 mg IV cada 6 u 8 hrs. respectivamente)

Crónica bacteriana

Enterobacteriaceae 80%, enterococos 15%, P. aeruginosa

FQ (CIP 500 mg po bid x 4-6 semanas, Levo 750 mg po cada 24 hrs. x 4 semanas–ver Comentario)

Con los fracasos del tratamiento considerar cálculos prostáticos infectados. Dosis aprobada por la FDA para Levo es 500 mg, los editores prefieren dosis más altas.

Prostatitis crónica/síndrome de dolor crónico (Nueva clasificación NIH, JAMA 282:236, 1999)

El síndrome más común de prostatitis. La etiología es desconocida, datos de sonda molecular sugieren etiología infecciosa (Clin Micro Rev 11: 604, 1998).

Agentes bloqueadores A-adrenérgicos bajo controversia (AnIM 133:367, 2000).

No complicada con bajo riesgo de ETS

Abreviaturas en la página 2.

TMP-SMX-DS tab 1 po bid x 1-3 meses.

Pt tiene Sx de prostatitis, pero cultivo negativo y no hay células en las secreciones prostáticas. Rev.: JAC 46:157, 2000. En un estudio con distribución aleatoria, doble ciego, CIP y un alfa-bloqueador no mostraron beneficio (AnIM 141:581 y 639, 2004).

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (25) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

MANO (Picaduras: Véase Piel) Paroniquia Morderse las uñas, manicura

S. aureus (quizás SARM)

Incisión y drenaje; hacer cultivo

TMP-SMX-DF 1-2 tabs po bid mientras se espera resultado del cultivo.

Véase Tabla 6 para las alternativas. De vez en cuando - Candida, bacilos gram-negativos.

Contacto con la mucosa bucaldentistas, anestesiólogos, luchadores.

Herpes simplex (Whitlow)

Aciclovir 400 mg tid po x 10 días

Famciclovir o valaciclovir deben funcionar, ver Comentario.

Tinción de Gram y cultivo de rutina negativo. Dosis de famciclovir/valaciclovir utilizadas para el herpes genital primario deberían funcionar; véase la Tabla 14A, página 301

Lavado de trastes (inmersión prolongada en agua)

Candida sp.

Clotrimazol (tópico)

Evitar la inmersión de las manos en agua tanto como sea posible.

CORAZÓN Endocarditis infecciosa – válvula nativa – tx empírico en espera de cultivos – no drogas IV ilícitas. Cardiopatía valvular o congénita, pero sin circunstancias modificadoras Ver Tabla 15C, página 373 para profilaxis.

Endocarditis infecciosa – válvula nativa – consumo IV de drogas ilícitas ± evidencia de endocarditis derecha – tratamiento empírico.

S. viridans 30-40%, otros estreptococos 15-25%, enterococos 5-18%, estafilococos 20-35% (incluyendo estafilococos coag-neg - CID 46:232, 2008).

([Pen G 20 millones de unidades IV cada 24 hrs., continuas o div. cada 4 hrs.] o [AMP 12 g IV cada 24 hrs., continua o div. cada 4 hrs.] + [nafcilina u oxacilina 2 g IV cada 4 hrs.] + gentamicina 1 mg/kg IM o IV cada 8 hrs. [ver Comentario])

(Vanco 30-60 mg/kg/d divididos en 2-3 dosis para lograr concentración valle de 15-20 mcg/ml + gentamicina 1 mg/kg14 IM o IV cada 8 hrs.) o dapto 6 mg/kg IV cada 24 hrs.

S. aureus (SASM/SARM) Todos los demás raros

Vanco de 30-60 mg/kg por día divididas en 2-3 dosis hasta conseguir la meta de concentración valle de 15 -20 mcg/ml recomendado para infecciones graves.

Dapto 6 mg/kg IV cada 24 hrs. Aprobado para endocarditis del lado derecho.

Si el paciente no está gravemente enfermo y no tiene insuficiencia cardíaca, esperar a los resultados del hemocultivo. Si 3 hemocultivos iniciales neg. después de 24-48 hrs., obtener 2-3 hemocultivos más antes de iniciar el tratamiento empírico. Nafcilina/oxacilina + gentamicina pueden no cubrir enterococos, por tanto, añadir penicilina G al esperar los cultivos pendientes. Cuándo hemocultivo +, modificar régimen de tratamiento específico para el microorganismo. Gentamicina utilizada para sinergia, los niveles máximos necesitan no superar los 4 mcg por ml. Indicaciones de cirugía: Véase Ann Thorac Surg 91:2012, 2011.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

52

Abreviaturas en la página 2.

NOTA: Criterios diagnósticos incluyen evidencia de bacteremia continua (múltiples hemocultivos positivos), nuevo soplo de la insuficiencia valvular (deterioro de soplo antiguo), embolismo definido y evidencia ecocardiográfica (transtorácica o transesofágica) de vegetaciones valvulares. Refs: Circulation 111:3167, 2005, Eur J Heart J30:2369, 2009. Para profilaxis antimicrobiana, véase la Tabla 15C, en la página 373.

53

TABLA 1 (25) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

CORAZÓN (continuación) Endocarditis infecciosa- válvula nativa - cultivo positivo Streptococcus viridans, S. bovis (S. gallolyticus) con Penicilina G CMI b 0.12 mcg/ml

Abreviaturas en la página 2.

S. viridans, S. bovis (S. gallolyticus subesp. gallolyticus)

([Pen G 12-18 millones de unidades/día IV, divididas cada 4 hrs. x 2 sem] MÁS [gentamicina IV 1 mg/kg cada 8 hrs. x 2 semanas]) o (Pen G 12-18 millones de unidades/día IV, divididos cada 4 hrs. x 4 semanas) o (ceftriaxona 2 g IV cada 24 hrs. x 4 semanas)

(Ceftriaxona 2 g IV cada 24 hrs. + gentamicina 1 mg/kg IV cada 8 hrs. ambos x 2 semanas). En caso de alergia a pen G o ceftriaxona, usar vanco 15 mg/kg IV cada 12 hrs. a 2 g/día máximo a menos que medición de niveles en suero x 4 sem

Niveles objetivo para genta: concentración pico 3 mcg/ml, valle < 1 mcg/ml. Si pt muy obeso, recomendar consulta para ajuste de dosis. Administrar vanco durante r 1 hora para evitar el síndrome del “hombre rojo”. S. bovis sugiere patología intestinal oculta (nuevo nombre: S. gallolyticus). Dado que la tasa de recaída puede ser mayor en pts enfermos durante > 3 meses, antes del inicio del tx, el sinergismo penicilinagentamicina teóricamente puede ser ventajoso en este grupo.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (26) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

CORAZÓN/Endocarditis infecciosa – Válvula nativa – cultivo positivo (continuación) S. viridans, S. bovis (S. gallolyticus) con penicilina G CMI > 0.12 a b 0.5 mcg/ml

S. viridans, S. bovis, variantes nutricionales de estreptococo (por ejemplo S. Abiotrophia) estreptoccoco14 tolerante

Pen G 18 millones de unidades/día IV (dividida cada 4 hrs.) x 4 sem. MÁS Genta 1 mg/kg IV cada 8 hrs. x 2 semanas NOTA: dosis baja de Genta

Vanco 15 mg/kg IV cada 12 hrs. a un máx. 2 g/día a menos que se documenten niveles séricos x 4 semanas

Se puede utilizar cefazolina por pen G en pt con alergia que no está mediada por IgE (por ejemplo, anafilaxis). Alternativamente, se puede utilizar vanco. (Véase el Comentario anterior sobre genta y vanco). NOTA: Si es necesario remover la válvula infectada y el cultivo de la válvula es neg, 2 semanas de tratamiento con antibióticos después de la operación son suficientes (CID 41:187, 2005).

Para estreptococo viridans o S. bovis con pen G CMI > 0.5 y enterococo susceptible a AMP/pen G, vanco, gentamicina

Enterococos “susceptibles”, S. viridans, S. bovis, variantes nutricionales de estreptococo (nuevos nombres son: Abiotrophia sp. y Granulicatella sp.)

([Pen G 18-30 millones de unidades IV cada 24 hrs., divididas cada 4 hrs. x 4-6 semanas] MÁS [gentamicina 1 – 1.5 mg/ kg cada 8 hrs. IV x 4-6 semanas]) o (AMP 12 g/día IV, dividida cada 4 hrs. + genta como anteriormente x 4-6 semanas)

Vanco 15 mg/kg IV cada 12 hrs. a máximo de 2 g/día, a menos que niveles séricos sean medidos MÁS gentamicina 1-1.5 mg/kg IV cada 8 hrs. x 4-6 semanas NOTA: Dosis baja de genta

4 semanas de tx si síntomas < 3 meses; 6 semanas de tx si síntomas > 3 meses. Vanco para pts alérgicos a pen G y no utilizar cefalosporinas. No administrar genta una vez cada 24 hrs. para endocarditis por enterococos. Niveles objetivo para genta: pico de 3 mcg/ml, valle de < 1 mcg/ml. Niveles séricos objetivo de vanco: pico de 20-50 mcg/ml, valle de 5-12 mcg/ml. NOTA: Debido a l frecuencia a resistencia (véase más adelante), todos los enterococos que provocan endocarditis deben ser analizados in vitro para susceptibilidad a penicilina, gentamicina y vancomicina más producción de lactamasa B.

Enterococos: CMI de estreptomicina > 2,000 mcg/ml; CMI de gentamicina > 500-2,000 mcg/ml; sin resistencia a penicilina

Enterococos, resistencia a altos niveles de aminoglucósidos.

Pen G o AMP IV como arriba x 8-12 semanas (aprox. 50% de curación)

Si pen G o AMP prolongada falla, considerar remoción quirúrgica de la válvula infectada. Véase el Comentario

10-25% de E. faecalis y 45-50% de E. faecium resistentes a altos niveles de genta. Pueden ser sensibles a estreptomicina, comprobar CMI. AMP + Dapto puede ser otra opción (Eur J Micro Infect Dis 30:807, 2011). Reporte de caso exitoso con la combinación de AMP, IMP y vanco (Scand J Inf. Dis 29:628, 1997). Tasa de curación del 67% con AMP 2 g IV cada 4 hrs. más ceftriaxona 2 g c/12 x 6 semanas (AnIM 146:574, 2007). La teoría es bloqueo secuencial de PBP 4 y 5 (Amp) y 2 y 3 (ceftriaxona).

Enterococos: Pen G CMI > 16 mcg/ml; sin resistencia a gentamicina

Enterococos, resistencia a pen G/AMP intrínseca

Vanco 15 mg/kg IV cada 12 hrs. (verificar niveles si > 2 g) MÁS genta 1-1.5 mg/kg cada 8 hrs. x 4-6 semanas (ver Comentario)

NOTA: Consulta sugerida a infecto.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

54

Abreviaturas en la página 2.

Niveles séricos deseados de vanco: valle 5-12 mcg/ml. Gentamicina utilizada para sinergia, necesario que niveles máximos no superen los 4 mcg/ml.

55

TABLA 1 (26) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

CORAZÓN/Endocarditis infecciosa – Válvula nativa – cultivo positivo (continuación) Enterococos: Pen/AMP resistente + resistente a altos niveles de Genta/ estreptomicina + resistente a vanco, por lo general VRE Se sugiere consulta

Enterococos, vanco resistentes, por lo general E. faecium

No tx efectivo confiable. Se puede tratar con quinupristina/ dalfopristina (Synercid) o linezolid -véase Comentario y Tabla 5A

Teicoplanina activa contra un subconjunto de enterococos resistentes a vanco. Teicoplanina no disponible en EUA. Dapto es una opción.

La actividad de Synercid se limita a E. faecium y por lo general es bacteriostática, por lo tanto, esperar alta tasa de recaída. Dosis: 7.5 mg por kg IV (a través de línea central) cada 8 hrs. Linezolid activo contra la mayoría de enterococos, pero bacteriostático. Dosis: 600 mg IV o po cada 12 hrs. Linezolid falló en pt con endocarditis por E. faecalis (CID 37:e29, 2003). Dapto es bactericida in vitro, experiencia clínica en CID 41:1134, 2005. Evitar la dosis menores a lo óptimo (considerar 8-10 mg/kg) ya que puede surgir resistencia durante el tratamiento (CID 52:228, 2011, véase también, JAC 65:1126, 2010).

Endocarditis estafilocócica infección aórtica y/o de válvula mitral por SASM Indicaciones de cirugía: véase Comentario en página 52

S. aureus, sensible a meticilina

Nafcilina (oxacilina) 2 g IV cada 4 hrs. x 4-6 semanas

(Cefazolina 2 g IV cada 8 hrs. x 4-6 semanas) o Vanco 30-60 mg/kg/día divididos en 2-3 dosis para lograr concentración valle de 15-20 mcg/ml x 4-6 semanas

Si alergia a penicilina mediada por IgE, 10% de reactividad cruzada a cefalosporinas (AnIM 141:16, 2004). Gentamicina opcional. El beneficio de la dosis baja de gentamicina para mejorar el resultado no está comprobado y gentamicina incluso en dosis bajas y por pocos días es nefrotóxico (CID 48:713, 2009), si acaso se utiliza debe administrarse por no más de 3-5 días. Cefazolina y Nafcilina probablemente similares en eficacia y cefazolina mejor tolerado (AAC 55:5122, 2011)

Válvula aórtica y/o mitral- SARM

S. aureus, resistente a la meticilina

Vanco 30-60 mg/kg al día divididos en 2-3 dosis para lograr objetivos de concentración valle de 15-20 mcg/ml recomendadas para las infecciones graves.

Dapto 8-10 mg/kg IV cada 24 hrs. (NO aprobado por la FDA para esta indicación o dosis)

En un estudio clínico (NEJM 355:653, 2006), alta tasa de fracaso tanto con vanco como con dapto en un pequeño número de pts. Para alternativas, véase la Tabla 6, pág 149. Referencias de daptomicina: JAC 65:1126, 2010, Eur J Clin Infect Dis Micro 30:807, 2011. Reportes de caso exitosos con Telavancina (JAC 65:1315, 2010, AAC 54 5376, 2010, JAC (8 de junio), 2011) y ceftaroline (JAC 67:1267, 2012, J Infect Chemo online 14/07/12).

14

Nota: dosis baja de gentamicina sólo por 3 a 5 días.

Estreptococos tolerantes = CMB-32 veces mayor que la CMI

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (27) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

CORAZÓN/Endocarditis infecciosa- Válvula nativa – cultivo positivo (continuación) Infección de la válvula tricúspide (por lo general UDVP): SASM

S. aureus, sensible a meticilina

Nafcilina (oxacilina) 2 g IV cada 4 hrs. MÁS gentamicina 1 mg/kg IV cada 8 hrs. x 2 semanas. NOTA: dosis baja de genta

Si alergia a penicilina: Vanco 30-60 mg/kg/día divididos en 2-3 dosis para lograr concentración valle de 15-20 mcg/ml x 4 semanas o Dapto 6 mg/ kg IV cada 24 hrs. (evitar si hay endocarditis izquierda concomitante). 8-12 mg/ kg IV cada 24 hrs. utilizada en algunos casos, pero no aprobado por FDA.

Régimen de 2 semanas no es tiempo suficiente si hay infección metastásica (por ejemplo, osteo) o endocarditis izquierda. Si se utiliza Dapto tratar al menos por 4 semanas. Resistencia a Dapto puede ocurrir de novo, después o durante tx con vanco, o durante/después de tratar con Dapto. SARM resistente a Dapto eliminado por combinación de Dapto + TMP/ SMX o nafcilina (AAC 54:5187, 2010, AAC 56:6192, 2012, funcionó en 7 pts, CID 53:158, 2011).

Válvula tricúspide - SARM

S. aureus, resistente a meticilina

Vanco 30-60 mg/kg al día divididos en 2-3 dosis para lograr objetivo de concentración en valle de 15-20 mcg/ml recomendado para infecciones graves x 4-6 semanas

Dapto 6 mg/kg IV cada 24 hrs. x 4-6 semanas equivalente a vanco para endocarditis derecha, ambos vanco y dapto fracasaron si endocarditis izquierda (NEJM 355:653, 2006). (Ver Comentarios y Tabla 6, página 149)

Linezolid: Experiencia limitada (ver JAC 58:273, 2006) en pacientes con pocas opciones de tratamiento; tasa de curación del 64%, claro fracaso en 21%; trombocitopenia en 31%. Dapto dosis de 8-12 mg/kg puede ayudar en casos seleccionados, pero no aprobado por FDA.

Bacilos fastidiosos gm-neg. de lento crecimiento - cualquier válvula

Grupo HABCEK (ver Comentarios).

Ceftriaxona 2 g IV cada 24 hrs. x 4 semanas (Bartonella resistente - ver abajo).

AMP 12 g cada 24 hrs. (continua o div. cada 4 hrs.) x 4 semanas + gentamicina 1 mg/kg IV/IM cada 8 hrs. x 4 semanas.

HABCEK (acrónimo para Haemophilus parainfluenza, H. [aphrophilus] Aggregatibacter, Actinobacillus, Bartonella, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella). H. aphrophilus resistente a vanco, clinda y meticilina. Microorganismos HABCEK Penicilinasa positiva deben ser susceptibles a AM-SB + gentamicina.

Especies de Bartonella cualquier válvula

B. henselae, B. quintana

(Ceftriaxona 2 g IV cada 24 hrs. x 6 semanas + gentamicina 1 mg/kg IV cada 8 hrs. x 14 días) + doxy 100 mg IV/po bid x 6 semanas. Si la toxicidad de genta impide su uso, sustituir con rifampicina 300 mg IV/po bid.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

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Abreviaturas en la página 2.

Dx: Titulación de anticuerpos por inmunofluorescencia r 1:800; hemocultivos sólo ocasionalmente positivos, o RCP de tejido de cirugía. Cirugía: Más de ½ de los pts requiere cirugía de la válvula; relación con curación incierta. B. quintana transmitida por piojos entre los indigentes.

57

TABLA 1 (27) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

CORAZÓN/Endocarditis infecciosa (continuación) Endocarditis infecciosa- “cultivo negativo” Fiebre, enfermedad valvular, y vegetaciones en el ecocard. ± embolia y cultivos neg.

Etiología en 348 casos estudiados por serología, cultivo, histopat, y detección molecular: C. burnetii 48%, Bartonella sp. 28% y rara vez (Abiotrophia elegans [variantes nutricionales de estreptococo], Mycoplasma hominis, Legionella pneumophila, Tropheryma whipplei; juntos 1%), y resto sin etiología identificada (mayoría con antibióticos). Ver CID 51:131, 2010 para abordaje de diagnóstico.

Endocarditis infecciosa- protésis valvular-tratamiento empírico (cultivos pendientes) S. aureus actual etiología más frecuente (JAMA 297:1354, 2007). Temprana (< 2 meses después de cirugía)

S. epidermidis, S. aureus. En raras ocasiones, enterobacterias, difteroides, hongos

Tardía (> 2 meses tras la operación)

S. epidermidis, Streptococcus viridans, enterococos, S. aureus

Abreviaturas en la página 2.

Vanco 15 mg/kg IV cada 12 hrs. + gentamicina 1 mg/kg IV cada 8 hrs. + RIF 600 mg po cada 24 hrs.

Se aconseja consulta quirúrgica temprana especialmente si la etiología es S. aureus, evidencia de insuficiencia cardiaca, presencia de diabetes y/o insuficiencia renal, o preocupación por absceso del anillo valvular (JAMA 297:1354, 2007; CID 44:364, 2007).

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (28) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

CORAZÓN (continuación) S. epidermidis

(Vanco 15 mg/kg IV cada 12 hrs. + RIF 300 mg po cada 8 hrs.) x 6 semanas + gentamicina 1 mg/kg IV cada 8 hrs. x 14 días.

S. aureus

Sensible a meticilina: (Nafcilina 2 g IV cada 4 hrs. + RIF 300 mg po cada 8 hrs.) x 6 semanas + gentamicina 1 mg por kg IV cada 8 hrs. x 14 días. Resistente a meticilina: (Vanco 1 g IV cada 12 hrs. + RIF 300 mg po cada 8 hrs.) x 6 semanas + gentamicina 1 mg por kg IV cada 8 hrs. x 14 días.

Streptococcus viridans, enterococos

Ver endocarditis infecciosa, válvula nativa, cultivo positivo, en la página 52. Tratar durante 6 semanas.

Enterobacteriaceae o P. aeruginosa

Aminoglucósidos (Tobra si P. aeruginosa) + (Pen AP o Cef P 3 AP o Cef P 4)

En teoría, podría sustituir CIP por aminoglucósidos, pero no hay datos clínicos.

Candida, Aspergillus

Tabla 11, página 213

Alta mortalidad. Reemplazo valvular más tratamiento antimicótico convencional, pero algún éxito con el tratamiento antimicótico solo.

Endocarditis infecciosa fiebre-Q LnID 10:527, 2010; NEJM 356:715, 2007.

Coxiella burnetii

Doxy 100 mg po bid + hidroxicloroquina 600 mg/día por al menos 18 meses (Mayo Clin Proc 83:574, 2008). Embarazo: Necesario TMP-SMX a largo plazo (ver CID 45:548, 2007).

Dx: Título de IgG fase I > 800 más evidencia clínica de endocarditis. Duración del tratamiento: 18 meses para válvula nativa, 24 meses para válvula protésica. Controlar serológicamente por 5 años.

Infecciones de marcapasos/ desfibrilador

S. aureus (40%), S. epidermidis (40%), bacilos Gram negativos (5%), hongos (5%).

Extracción del dispositivo + vanco 1 g IV cada 12 hrs. + RIF 300 mg po bid

Pericarditis purulenta-tratamiento empírico Ref: Medicine 88: 52, 2009.

S. aureus, S. pneumoniae, Vanco + CIP (Dosis, ver Estreptococos del grupo A, nota15 a pie de página) Enterobacteriaceae

Fiebre reumática con carditis Ref.: Ln 366:155, 2005.

Secuelas post-infecciosa de la infección por estreptococo del Grupo A, (por lo general faringitis)

Endocarditis infecciosa- válvula protésica-hemocultivo-positivo Tratar x 6 semanas, aunque se sospeche Strep. viridans. Se recomienda consulta a cirugía: Indicaciones para cirugía: insuficiencia cardiaca grave, infección por S. aureus, dehiscencia protésica, microorganismo resistente, embolia debida a gran vegetación (JACC 48:e1, 2006). Ver también, Eur J Clin Micro Infect Dis 38:528, 2010.

Eliminación del dispositivo + dapto 6 mg por kg IV cada 24 hrs.NAFDA ± RIF (no hay datos) 300 mg po bid

Duración del Tx después de la remoción del dispositivo: Para la infección en “bolsillo” o subcutánea, 10-14 días; si endocarditis asoc. con plomo, 4-6 semanas dependiendo del microorganismo. Remoción del dispositivo y ausencia de vegetación valvular asoc. con una supervivencia significativamente mayor a 1 año (JAMA 307:1727, 2012).

Vanco + CFP (ver nota15 a pie de página)

Drenaje requerido si hay signos de taponamiento. Obligado a utilizar vanco empírico debido a la elevada prevalencia de SARM.

ASA, y por lo general prednisona 2 mg/kg po cada 24 hrs. para tratamiento sintomático de la fiebre, artritis, artralgia. Puede no influir en la carditis.

Características clínicas: carditis, poliartritis, corea, nódulos subcutáneos, eritema marginal. Profilaxis: ver página 117.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

58

Abreviaturas en la página 2.

Si S. epidermidis es susceptible a nafcilina/oxacilina in vitro (no es común), entonces sustituir nafcilina (u oxacilina) por vanco.

59

TABLA 1 (28) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

REGÍMENES SUGERIDOS*

ETIOLOGÍAS (usuales)

PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

CORAZÓN (continuación) Infección relacionada con el dispositivo de asistencia ventricular Ref.: LnID 6:426, 2006

S. aureus, S. epidermidis, bacilos aerobios gm-neg, Candida sp.

Después del hemocultivo, heridas, línea de transmisión, bolsa del dispositivo y tal vez la bomba: Vanco 15-20 mg/kg IV cada 8-12 hrs. + (Cip 400 mg IV cada 12 hrs. o levo 750 mg IV cada 24 hrs.) + fluconazol 800 mg IV cada 24 hrs.

Se puede sustituir daptomicina 10 mg/kg/díaNAFDA por vanco, cefepima 2 g IV cada 12 hrs. por FQ, y (vori, caspo, micafungina y anidulafungina) por fluconazol. Modificar régimen basado en los resultados del cultivo y pruebas de susceptibilidad. Dosis más alta que la aprobada por la FDA para Dapto debido a la potencial aparición de resistencia.

ARTICULACIONES- Véase también Enfermedad de Lyme, en la página 111 Artritis reactiva Síndrome de Reiter (Véase el Comentario para la definición)

15

Se produce semanas después de la infección con C. trachomatis, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Shigella/ Salmonella sp.

El único tratamiento es con fármacos anti-inflamatorios no-esteroideos

Definición: Uretritis, conjuntivitis, artritis y, a veces, uveítis y erupción cutánea. Artritis: oligoartritis asimétrica de los tobillos, rodillas, pies, sacroileítis. Erupción: palmas y plantas de los pies, queratoderma blenorrágica; balanitis circinada del glande del pene. HLA-B27 positivo predispone a Reiter

Aminoglucósidos (ver Tabla 10D, página 206), IMP 0.5 g IV cada 6 hrs., MER 1 g IV cada 8 hrs., nafcilina u oxacilina 2 g IV cada 4 hrs., TC-CL 3.1 g IV cada 6 hrs., PIP-TZ 3.375 g IV cada 6 hrs. o 4.5 g cada 8 hrs. , AM-SB 3 g IV cada 6 hrs., Cef P 1 (cefalotina 2 g IV cada 4 hrs. o cefazolina 2 g IV cada 8 hrs.), CIP 750 mg po bid o 400 mg IV bid, vanco 1 g IV cada 12 hrs., RIF 600 mg po cada 24 hrs., aztreonam 2 g IV cada 8 hrs., CFP 2 g IV cada 12 hrs.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (29) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

ARTICULACIÓN/Artritis reactiva (continuación) Artritis reactiva postestreptocócica (Ver fiebre reumática, arriba)

Reacción inmunológica después de faringitis estreptocócica: (1) inicio de artritis en < 10 días, (2) tiene una duración de meses, (3) no responde a ASA

Tratar la faringitis estreptocócica y luego AINE (prednisona necesaria en algunos pts)

Artritis reactiva después de una infección por estreptococo B-hemolítico en ausencia de suficientes criterios de Jones para fiebre reumática aguda. Ref.: Mayo Clin Proc 75:144, 2000.

Artritis séptica: El tratamiento requiere tanto de un adecuado drenaje del líquido articular purulento y de tratamiento antimicrobiano apropiado. No hay necesidad de inyectar antimicrobianos dentro de las articulaciones. Tratamiento empírico después de recolección de sangre y líquido articular para cultivo; revisar tinción de Gram del líquido articular. Si SARM no es preocupación: (Nafcilina u oxacilina) + Cef P 3

Lactantes < 3 meses (neonato)

Falta Traduccion MMG Niños (3 meses-14 años)

S. aureus 27%, S. pyogenes y S. pneumoniae 14%, H. influenzae 3%, bacilos gm-neg. 6%, otros (GC, N. meningitidis) 14%, desconocido 36%

Si SARM es preocupación: Vanco + Cef P 3

(Dosis, consulte la Tabla 16, página 385) Vanco + (cefotaxima, ceftizoxima o ceftriaxona) hasta que los resultados del cultivo estén disponibles Ver Tabla 16 para la dosificación Esteroides- ver Comentario

Hemocultivos frecuentemente positivos. Hueso adyacente involucrado en 2/3 pts. Etiologías más comunes: estreptococo del grupo B y gonococo adquiridos en la comunidad. Marcado n en H. influenzae desde el uso de la vacuna conjugada. NOTA: La artritis séptica debida a Salmonella no tiene asociación con la enfermedad de células falciformes, a diferencia de la osteomielitis por Salmonella. 10 días de tratamiento tan eficaz como un esquema de 30 días si hay una buena respuesta clínica y los niveles de RCP se normalizan rápidamente (CID 48:1201, 2009).

Adultos (revisar tinción de Gram): Ver página 111 para enfermedad de Lyme y página 111 para artritis gonocócica Aguda monoarticular En riesgo por enfermedad de transmisión sexual

Tinción de Gram negativa: Ceftriaxona 1 g IV cada 24 hrs. o cefotaxima 1 g IV cada 8 hrs. o ceftizoxima 1 g IV cada 8 hrs.

Si la tinción de Gram Para comentarios del tratamiento, ver GC diseminada, en la muestra grupos de cocos página 42 gm+: vanco 1 g IV cada 12 hrs.; si > 100 kg, 1.5 g IV cada 12 hrs.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

60

Abreviaturas en la página 2.

N. gonorrhoeae (ver página 42), S. aureus, estreptococo, rara vez bacilos aerobios gm-neg.

61

TABLA 1 (29) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

ARTICULACIÓN/Adultos/Aguda monoarticular (continuación) No en riesgo por enfermedad de transmisión sexual

S. aureus, estreptococos, bacilos gm-neg.

Todas las opciones empíricas guiadas por la tinción de Gram Vanco + Cef P 3

Vanco + (CIP o Levo)

Dx diferencial incluye gota y condrocalcinosis (pseudogota). Buscar cristales en el líquido articular. NOTA: Ver Tabla 6 para el tratamiento de SARM.

Para duración del tratamiento, véase Tabla 3, página 134 Para dosis, consulte nota a pie de página 65. Ver Tabla 2 y Tabla 12

Crónica, monoarticular

Brucella, Nocardia, micobacterias, hongos

Poliarticular, generalmente aguda.

Gonococos, B. burgdorferi, fiebre reumática aguda; virus, por ejemplo, hepatitis B, vacuna contra rubeola, parvo B19.

Tinción de Gram generalmente negativa para GC. Si es sexualmente activo cultivo de uretra, cérvix, canal anal, garganta, sangre, líquido articular, y luego: ceftriaxona 1 g IV cada 24 hrs.

Si GC, por lo general petequias y/o lesiones cutáneas pustulosas asociadas y tenosinovitis. Considerar enfermedad de Lyme si áreas de exposición conocidas por albergar garrapatas infectadas. Ver página 111. El dx diferencial ampliado incluye gota, seudogota, artritis reactiva (HLA-B27 +.)

SASM/SARM 40%, SASM/ SARM 20%, P. aeruginosa, Propionibacterium, micobacterias

SIN tratamiento empírico. Artroscopia para cultivo/ sensibilidad, cristales, lavado.

Tratar con base en resultados del cultivo x 14 días (se asume que no hay ningún cuerpo extraño presente).

Artritis séptica, posterior a inyección intraarticular

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (30) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

ARTICULACIÓN (continuación) Prótesis articular infectada (PAI) SASM/MSSE t
4PTQFDIBS
JOGFDDJÂO
TJ
ESFOB
FM
tracto sinusal o la herida; dolor agudo en prótesis; prótesis crónicamente dolorosa, o VSG/ PCR elevadas asoc. con prótesis dolorosa. t
No se recomienda tratamiento empírico. Tratar con base en cultivo y resultados de sensibilidad. t
3 opciones quirúrgicas: SARM/SARM 1) desbridamiento y retención de prótesis (si sx < 3 semanas o implantación < 30 días); 2) 1a etapa, cambio directo; 3) 2a etapa: desbridamiento, remoción, reimplantación t
Guías IDSA: CID 56:e1, 2013.

(Daptomicina 6-8 mg/kg IV cada 24 hrs. o Linezolid 600 mg po/IV bid) p Rifampicina 300 mg po bid

Desbridamiento/Retención: (Vancomicina 15 a 20 mg/ kg IV cada 8-12 hrs. + Rifampicina 300 mg po bid) x 2-6 semanas, seguido de ([Ciprofloxacina 750 mg po bid o Levofloxacina 750 mg po cada 24 hrs.] + Rifampicina 300 mg po bid) por 3-6 meses (duración más corta para la artroplastia total de cadera) Etapa 1 del cambio: régimen IV/po como arriba por 3 meses Etapa 2 del cambio: régimen como arriba por 4-6 semanas

(Daptomicina 6-8 mg/kg IV cada 24 hrs. o Linezolid 600 mg po/IV bid) p Rifampicina 300 mg po bid

Estreptococos (Grps. A, B, C, D, viridans, otros)

Desbridamiento/retención: Penicilina G 20 millones de unidades IV en infusión continua cada 24 hrs. o dividida en 6 dosis o Ceftriaxona 2 g IV cada 24 hrs. x 4-6 semanas. Etapas 1 ó 2 del cambio: régimen como arriba por 4-6 semanas

Vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 hrs.

Enterococos

Desbridamiento/retención: Susceptible a Pen: Ampicilina 12 g IV o Penicilina G 20 millones de unidades IV en infusión continua cada 24 hrs. o dividido en 6 dosis x 4-6 semanas Resistente a pen: Vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 hrs. x 4 a 6 semanas Etapas 1 ó 2 del cambio: régimen como arriba por 4-6 semanas

Daptomicina 6-8 mg/kg IV cada 24 hrs. o Linezolid 600 mg po/IV bid

t
Confirmar susceptibilidad del aislado a fluoroquinolonas y rifampicina: para aislado resistente a fluoroquinolonas considerar el uso de otro agente activo altamente biodisponible, por ejemplo, TMP-SMX, Doxy Minociclina, AmoxicilinaClavulanato, Clindamicina o Linezolid t
*OGFDDJÂO
QPS
FOUFSPDPDPT
BHSFHBS
aminoglucósido opcional. t
*OGFDDJÂO
QPS
P. aeruginosa: considerar la adición de aminoglucósidos si el aislado es susceptible, (pero si esto mejora el resultado es incierto). t
3FUFODJÂO
EF
QSÂUFTJT
GBDUPS
EF
SJFTHP
N²T
importante para el fracaso terapéutico (Clin Microbiol Infect 16:1789, 2010). (Linezolid 600 mg + Rifampicina 300 mg) puede ser eficaz como tratamiento de rescate si la remoción del dispositivo no es posible (Antimicrob Agents Chemother 55:4308, 2011). t
4J
MB
QSÂUFTJT
TF
NBOUJFOF
DPOTJEFSBS
tratamiento de supresión a largo plazo, en particular para infección por estafilococo: dependiendo de la susceptibilidad in vitro, las opciones incluyen TMP-SMX, Doxiciclina, Minociclina, Amoxicilina, Ciprofloxacino, Cefalexina. t
3FOEJNJFOUP
EFM
DVMUJWP
QVFEF
JODSFNFOUBSTF
por sonicación de prótesis (N Engl J Med 357:654, 2007).

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

62

Abreviaturas en la página 2.

Desbridamiento/retención: ([Nafcilina 2 g IV cada 4 hrs. u Oxacilina 2 g IV cada 4 hrs.] + Rifampicina 300 mg po bid) o (Cefazolina 2 g IV cada 8 hrs. + Rifampicina 300 mg po bid) x 2-6 semanas seguido de ([Ciprofloxacina 750 mg po bid o Levofloxacina 750 mg po cada 24 hrs.] + Rifampicina 300 mg po bid) por 3-6 meses (duración más corta para la artroplastia total de cadera) Etapa 1 del cambio: régimen IV/po como el anterior por 3 meses Etapa 2 del cambio: régimen como anterior durante 4-6 semanas

63

TABLA 1 (30) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

ARTICULACIÓN/Prótesis articular infectada (PAI) (continuación) Propionibacterium acnes

Desbridamiento/retención: Penicilina G 20 millones de unidades IV en infusión continua o dividida en 6 dosis o Ceftriaxona 2 g IV cada 24 hrs. x 4-6 semanas Etapas 1 o 2 del cambio: régimen como arriba por 4-6 semanas.

Vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 hrs. o Clindamicina 300-450 mg po qid

Bacilos entéricos gm-neg

Desbridamiento/retención: Ertapenem 1 g IV cada 24 hrs. u otros beta-lactámicos (por ejemplo, Ceftriaxona 2 g IV cada 24 hrs. o Cefepime 2 g IV cada 12 hrs. con base en susceptibilidad) x 4-6 semanas Etapas 1 ó 2 del cambio: régimen como arriba por 4-6 semanas

Ciprofloxacina 750 mg po bid

P. aeruginosa

Desbridamiento/retención: Cefepime 2 g IV cada 12 hrs. o Meropenem 1 g IV cada 8 hrs. + Tobramicina 5.1 mg/kg IV una vez al día Etapas 1 ó 2 del cambio: régimen como arriba por 4-6 semanas

Ciprofloxacina 750 mg po bid o 400 mg IV cada 8 hrs.

t
0USBT
DPOTJEFSBDJPOFT
EF
USBUBNJFOUP
rifampicina es bactericida contra bacterias productoras de biofilm. Nunca utilizar rifampicina solo debido al rápido desarrollo de resistencia. Rifampicina 300 mg po/IV + bid Ácido fusídicoNDEUA 500 mg po/IV tid es otra opción (Clin Micro Inf. 12 [S3]: 93, 2006). t
7JHJMBS
MB
UPYJDJEBE
TJ
TF
VTB
-JOF[PMJE
QPS
N²T
de 2 semanas de terapia.

Artritis reumatoide

Inhibidores del TNF (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab) l riesgo de TB, infección fúngica, Legionella, Listeria y tumores neoplásicos malignos. (LnID 8:601, 2008; Med Lett 51:55, 2009). Tratar TB latente primero. Tocilizumab (inhibidor del receptor de IL-6) e inhibidor Janus de cinasa (tofacitinib) también aumentan el riesgo de infección (Cell Microbiol 12:301, 2010; Expert Rev Clin Immunol 7:329, 2011).

Bursitis séptica: Bursitis olecraniana; bursitis prerrotuliana

S. aureus > 80%, M. tuberculosis (raro), M. marinum (raro)

Si SASM, (Nafcilina u oxacilina 2 g IV cada 4 hrs. o dicloxacilina 500 mg po qid)

Si SARM, (Vanco 15-20 mg/kg IV cada 8-12 hrs. o linezolid 600 mg po bid)

Inmunosupresión, no la duración del tratamiento, es un factor de riesgo para recurrencia; 7 días de tratamiento pueden ser suficientes para pacientes inmunocompetentes sometidos a bursectomía de una etapa (JAC 65:1008, 2010).

Otras dosis, ver nota a pie de página 65

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (31) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

RIÑÓN, VEJIGA Y PRÓSTATA Infección aguda no complicada del tracto urinario (cistitis - uretritis) en mujeres NOTA: La resistencia de E. coli a TMP-SMX aprox. 15-20% y se correlaciona con fracaso clínico/ microbiológico. También reportes recientes de E. coli resistente a FQ. Cinco días de nitrofurantoína: Guías de tratamiento IDSA: CID 52: e103, 2011.

Enterobacteriaceae (E. coli), S. saprophyticus, enterococos

< 20% de E. coli local resistente a TMP-SMX y sin alergia: TMP-SMX-DF bid x 3 días, si alergia a sulfas, nitrofurantoína 100 mg po bid x 5 días o fosfomicina 3 g po x dosis única. Todos más Pyridium

> 20% de E. coli local resistente a TMP-SMX o alergia a sulfas: 3 días de CIP 250 mg bid, CIP-LP 500 mg cada 24 hrs., Levo 250 mg cada 24 hrs. o Moxi 400 mg cada 24 hrs. o ntrofurantoína 100 mg bid o dosis única de 3 g de fosfomicina. Todos más Pyridium.

Siete días de tx recomendado en embarazo (suspender o no utilizar sulfonamidas [TMP-SMX] cerca del nacimiento [2 semanas antes de la FEP], debido a l potencial de kernicterus). Si falla el régimen de 3 días, cultivo y Tx 2 semanas. Fosfomicina 3 g po dosis única menos eficaz vs. E. coli que múltiples dosis de TMP-SMX o FQ. Fosfo activo contra E. faecalis; escasa actividad frente a otros coliformes. Moxifloxacina: No aprobado para las infecciones urinarias. Moxi equivalente al fármaco comparador en estudios clínicos no publicados (en los archivos de Bayer). Tratamiento de E. coli y Klebsiella spp productoras de BLEE, problemático debido a las múltiples resistencias a fármacos: productores de BLEE susceptibles a fosfomicina, ertapenem y combinación de amoxicilina-clav + cefdinir in vitro (AAC 53:1278, 2009). Amox-Clav o una cefalosporina oral son opciones, pero generalmente menos eficaces. Fenazopiridina (Pyridium) -de libre venta-puede aliviar la disuria: 200 mg po tid x 2 días. Hemólisis si deficiencia de G6PD.

Factores de riesgo para ETS, Tira reactiva: esterasa leucocitaria positiva o hemoglobina, tinción de Gram neg.

C. trachomatis

Azitro 1 g po dosis única

Doxy 100 mg po bid x 7 días

Examen pélvico para vaginitis y herpes simple, RCL/RCP en orina para NG y C. trachomatis

Recurrente (3 ó más episodios/año) en mujeres jóvenes

Cualquiera de las bacterias Erradicar infección, TMP-SMX 1 tab potencia sencilla por anteriores cada 24 hrs. a largo plazo

Niños: b5 años y reflujo grado 3-4

Coliformes

(TMP-SMX 8-12 mg/kg/día (basado en comp TMP) div cada 12 hrs.] o (nitrofurantoína 2 mg por kg po cada 24 hrs.). CIP aprobado como fármaco alternativo para edades 1-17 años.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

64

Abreviaturas en la página 2.

Una alternativa rentable para la profilaxis continua es la autoadministración de tx de dosis única (TMP-SMX DF, 2 tabs, 320/1,600 mg) al inicio de los síntomas. Otra alternativa: 1 tab TMP-SMX-DF post-coito.

65

TABLA 1 (31) SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

RIÑÓN, VEJIGA Y PRÓSTATA/ Infección aguda no complicada del tracto urinario (cistitis - uretritis) en mujeres (continuación) Infección urinaria recurrente en mujeres postmenopáusicas

E. coli y otras enterobacterias, enterococos, S. saprophyticus

Tratar como infección urinaria no complicada. Evaluar el potencial de factores urológicos corregibles–ver el Comentario. Nitrofurantoína más efectivo que la crema vaginal en disminuir la frecuencia, pero los editores se preocupan por fibrosis pulmonar con el Tx a largo plazo con NF.

Definición:r 3 cultivos + IU sintomática en 1 año o 2 IU en 6 meses. Factores urológicos: (1) cistocele, (2) incontinencia, (3) l volumen de orina residual (r 50 ml).

Pielonefritis aguda no complicada (por lo general mujeres 18 a 40 años, temperatura > 38.9° C, dolor costovertebral definido) (NOTA: Urocultivo y hemocultivo indicados antes del tratamiento). Si es hombre, buscar uropatía obstructiva u otro tipo de patología complicada. Moderadamente enfermo (paciente ambulatorio) NOTA: Puede ser necesaria una dosis IV debido a náuseas. Resistencia de E. coli a TMP/SMX 13-45% en estudio en colaboración en Sala de Urgencias (CID 47:1150, 2008). 16

Enterobacteriaceae (más probable E. coli), enterococo (tinción de gm de orina no centrifugada puede permitir identificación de bacilos gm-neg. vs. cocos gm+)

FQ po x 5-7 días: CIP 500 mg bid o CIP-LP 1,000 mg cada 24 hrs., Levo 750 mg cada 24 hrs., Oflox 400 mg bid, MoxiNAFDA 400 mg cada 24 hrs. posiblemente ok–ver comentario.

AM-CL, Cef O, o TMPSMX-DF po. Tratar por 14 días. Dosificación en nota16 a pie de página. Beta-lactámicos no tan eficaces como FQ: JAMA 293:949, 2005.

Esquema de 7 días de Cipro 500 mg bid tan eficaz como esquema de 14 días en mujeres (Lancet, 380:484, 2012). Ya que CIP funcionó con tx de 7 días, sospechar otras FQ eficaces con 7 días de tratamiento; Levo 750 mg aprobado por la FDA durante 5 días. Ref: NEJM 366:1028, 2012.

AM-CL 875/125 mg po cada 12 hrs. o 500/125 mg po tid o 2,000/125 mg po bid; penicilinas antipseudomónicas: AM-SB 3 g IV cada 6 hrs.; PIP 3 g IV cada 4-6 hrs., PIP-TZ 3.375 g IV cada 4-6 hrs. (4.5 g IV cada 6 hrs. para Pseudomonas pneumoniae); TC-CL 3.1 g IV cada 6 hrs.; cefalosporinas antipseudomónicas: ceftaz 2 g IV cada 8 hrs.; CFP 2 g IV cada 12 hrs.; aztreonam 2 g IV cada 8 hrs.; carbapenemes: DORI 500 mg IV cada 8 hrs. (1 hora de infusión); ERTA 1 g IV cada 24 hrs.; IMP 0.5 g IV cada 12 hrs. (máximo 4 g/día); MER 1 g IV cada 8 hrs.; cefalosporinas parenterales: cefotaxima 1 g IV cada 12 hrs. (2 g IV cada 4 hrs. para infección grave); cefoxitina 2 g IV cada 8 hrs., ceftriaxona 1-2 g IV cada 24 hrs. ; cefalosporinas orales - ver la Tabla 10A página 183; dicloxacilina 500 mg po cada 6 hrs.; FQ: CIP 400 mg IV cada 12 hrs.; GatiNDEUA 400 mg IV cada 24 hrs.; levo 750 mg IV cada 24 hrs.; gentamicina - ver la Tabla 10D, página 206; linezolid 600 mg IV/po cada 12 hrs.; metro 500 mg po cada 6 hrs. o 15 mg/kg IV cada 12 hrs. (máximo 4 g/día); nafcilina/oxacilina 2 g IV cada 4 hrs.; TMP-SMX 2 mg/kg (componente TMP) IV cada 6 hrs.; vanco 1 g IV cada 12 hrs. (si más de 100 kg, 1.5 g IV cada 12 hrs.)

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (32) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

RIÑÓN, VEJIGA Y PRÓSTATA/pielonefritis aguda no complicada (continuación) Pielonefritis aguda -Hospitalizado

E. coli la más común, enterococos segundos en frecuencia

FQ (IV) o (AMP + gentamicina) o ceftriaxona o PIP-TZ. Tratar por 14 días.

TC-CL o AM-SB o PIP-TZ o Tratar IV hasta pt afebril 24-48 hrs., luego completar esquema de ERTA o DORI; 500 mg cada 2 semanas con fármacos orales (como moderadamente enfermos, 8 hrs. Tratar por 14 días. arriba). DORI aprobado para tratamiento de 10 días.

Dosis en nota16 a pie de página 65. No utilizar cefalosporinas para sospecha o infección por enterococos comprobada

ITU complicada/sondas Obstrucción, reflujo, azotemia, trasplante, Relacionados con la sonda de Foley, descartar obstrucción; bacilos gram-negativos multirresistentes. Para Guías IDSA: CID 50:625, 2010.

Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, enterococo, muy raro S. aureus

(AMP +gent) o PIP-TZ o TC-CL o DORI o IMP o MER hasta por 2-3 semanas

(FQ IV: CIP, Gati, Levo) o Ceftaz o CFP hasta por 2-3 semanas

Cambiar a FQ po o TMP-SMX cuando sea posible Para dosis, ver nota16 a pie de página 65.

Si pt hipotenso, se recomiendan estudios rápidos de imagen (ultrasonido o tomografía) para asegurar la ausencia de uropatía obstructiva. NOTA: Cefalosporinas y ertapenem no activos contra enterococos. No todos los medicamentos enlistados son predeciblemente activos contra enterococos o P. aeruginosa. CIP aprobado en niños (1-17 años) como alternativa. No es 1a elección secundaria a aumento en la incidencia de efectos adversos articulares. Dosis pediátrica: 6-10 mg/kg (400 mg máx) IV cada 8 hrs. o 10-20 mg/kg (750 mg máx) po cada12 hrs. Tratar por 7 días para ITU asociada a sonda si pronta resolución de síntomas y de 10 a 14 días si respuesta tardía, un régimen de 3 días de tratamiento puede ser considerado en mujeres < 65 años de edad (CID 50:625, 2010)

Bacteriuria asintomática. Guías IDSA: CID 40:643, 2005; U.S. Preventive Services Task Force AnIM 149:43, 2008. Niños preescolares

Régimen basado en C Y S, no empírico

Diagnóstico requiere r 105 UFC por ml de orina de la misma especie bacteriana en 2 muestras obtenidas con 3-7 días de diferencia.

Embarazo

Bacilos aerobios gm-neg. y S. haemolyticus

Analizar en 1er trimestre. Si positivo, Tx de 3-7 días con amox, nitrofurantoína, Cef O, TMP-SMX o TMP solo

Analizar mensualmente para recurrencia. Algunas autoridades tratan continuamente hasta el parto (interrumpir TMP-SMX 2 semanas antes de la FEP). l resistencia de E. coli a TMP-SMX.

Antes y después de procedimiento urológico invasivo, por ejemplo, sonda de Foley.

Bacilos aerobios gm- neg.

Obtener urocultivo y después Tx por 3 días con TMP-SMX DF, bid. Para la prevención de ITU: Considerar la remoción después de 72 hrs. (CID 46:243 y 251, 2008).

El beneficio clínico de las sondas de Foley recubiertas de antimicrobiano es incierto. (AnIM 144:116, 2006). (CID 60:625, 2010).

No tratar pacientes asintomáticos; cateterismo intermitente, si es posible

Ref:. AJM 113 (1A): 67S, 2002- Bacteriuria en la médula espinal del paciente lesionado.

Vejiga neurogénica – ver “Lesión de la médula espinal” abajo.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

66

Abreviaturas en la página 2.

67

TABLA 1 (32) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

REGÍMENES SUGERIDOS*

ETIOLOGÍAS (usuales)

PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

RIÑÓN, VEJIGA Y PRÓSTATA/Bacteriuria asintomática (continuación) Asintomático, edad avanzada, mujer u hombre Ref.: CID 40:643, 2005

Tratamiento no indicado salvo que sea en conjunción con cirugía para corregir uropatía obstructiva; medir vol. de orina residual en mujeres, en hombres examen de próstata/APE. No se recomienda el escrutinio en hombres y mujeres no embarazadas (AnIM 149:43, 2008).

E. coli

Betanecol cloruro + (CIP o TMP-SMX)

Pielo crónica con una respuesta inflamatoria anormal.

Asociado con bacteriemia estafilocócica.

S. aureus

Si SASM, Nafcilina/ oxacilina o cefazolina (Dosis, ver nota al pie de página 65)

Drenaje, aspiración quirúrgica o guiada por imagen.

Asociado con pielonefritis

Enterobacteriaceae

Ver pielonefritis, infección complicada del tracto urinario, arriba

Drenaje, aspiración quirúrgica o guiada por imagen.

Corynebacterium urealyticum

Vanco o TeicoplaninNDEUA

Microorganismo puede sintetizar cálculos de estruvita. Requiere de 48 a 72 hrs. de incubación para detectarse en cultivo.

Malacoplaquia Absceso perirrenal

Uropatía renal obstructiva posterior a trasplante (CID 46:825, 2008) Prostatitis

Ver prostatitis, página 50

Pts con lesión de médula espinal con ITU

Abreviaturas en la página 2.

Si SARM: Vanco 1 g IV cada 12 hrs. o Dapto 6 mg/ kg IV cada 24 hrs.

E. coli, Klebsiella sp., Enterococos

CIP 250 mg po bid x 14 días

Si fiebre, sospechar pielonefritis asoc. Cura microbiológica mayor después 14 vs. 3 días de CIP (CID 39:658 y 665 de 2004); para bacteriuria asintomática ver AJM 113 (1A): 675, 2002.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (33) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* ALTERNATIVO§

PRIMARIO

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

HÍGADO (para peritonitis bacteriana espontánea, consultar página 90) Ver vesícula biliar en la página 32

Colangitis Cirrosis y varices hemorrágicas

Flora esofágica

(Norfloxacina 400 mg po bid o CIP 400 mg IV cada 12 hrs.) x máx. de 7 días

Ceftriaxona 1 g IV una vez al día por max. de 7 días.

Antibióticos profilácticos a corto plazo en cirróticos con hemorr. GI, con o sin ascitis, disminuye la tasa de infección bacteriana y l la supervivencia (Hepatology 46:922, 2007).

Absceso hepático Absceso hepático por Klebsiella ref.: Ln ID 12:881, 2012

Enterobacteriaceae (esp. Klebsiella sp.), Bacteroides, enterococos, Entamoeba histolytica, Yersinia enterocolitica (rara), Fusobacterium necrophorum (de Lemierre). Para Echinococcus, ver Tabla 13, página 283. Para enfermedad del arañazo de gato (EAG), ver páginas 85 y 109

Metro + (ceftriaxona o cefoxitina o TC-CL o PIP-TZ o AM-SB o CIP o levo. (Dosis, ver nota16 a pie de página 65)

Metro (por amibas) + IMP, MER o Dori (Dosis, ver nota16 a pie de página 65)

Las pruebas serológicas para amibiasis se deben hacer en todos los pacientes;. si neg, drenaje quirúrgico o aspiración percutánea. En absceso piógeno, la ½ tiene una fuente GI identificada o enfermedad subyacente del tracto biliar. Si serología positiva para amiba, tratar con metro solo sin cirugía. Metro empírico incluido para E. histolytica y Bacteroides. Hemocromatosis asociada con absceso hepático por Yersinia enterocolitica; los regímenes mencionados son eficaces para Yersinia. Klebsiella pneumoniae genotipo K1 asociada a infecciones oculares y del SNC por Klebsiella (CID 45:284, 2007).

Encefalopatía hepática

Bacterias intestinales productoras de ureasa

Rifaximina 550 mg po bid (tomar con lactulosa)

Leptospirosis

Leptospirosis, ver página 115

Peliosis hepática en pts con SIDA

Bartonella henselae y B. quintana

Ver página 109

“Biloma” postrasplante infectado

Enterococos (incluidos ERV), Candida, bacilos gm-neg. (P. aeruginosa 8%), anaerobios 5%

Linezolid 600 mg IV bid + CIP 400 mg IV cada 12 hrs. + fluconazol 400 mg IV cada 24 hrs.

Hepatitis Viral

Hepatitis A, B, C, D, E, G

Ver Tabla 14F y Tabla 14G

Dapto 6 mg/kg por día + Levo 750 mg IV cada 24 hrs. + fluconazol 400 mg IV cada 24 hrs.

Sospechar si se presenta fiebre y dolor abdominal postrasplante. Excluir trombosis de arteria hepática. La presencia de Candida y/o ERV, de mal pronóstico.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

68

Abreviaturas en la página 2.

Refs: NEJM 362:1071, 2010, Med Lett, 52:87, 2010.

69

TABLA 1 (33) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

HÍGADO (para peritonitis bacteriana espontánea, consultar página 90) (continuación) PULMÓN/Bronquios Bronquiolitis/Bronquitis sibilante (silbido espiratorio) Lactantes/niños (b 5 años) Ver VRS, Tabla 14A página 315 Ref.: Ln 368:312, 2006.

Virus respiratorio sincitial (VRS) 50%, parainfluenza 25%, metapneumovirus humano

Antibióticos no son útiles, pilar del tratamiento es el oxígeno. Ribavirina para la enfermedad grave: vial de 6 g (20 mg/ml) en H2O estéril por el generador SPAG-2 durante 18 a 20 hrs. x 3-5 días.

VRS el más importante. Diagnóstico rápido con métodos de detección de antígenos. Para prevención un anticuerpo monoclonal murino humanizado palivizumab. Ver Tabla 14A, página 315. Globulina inmune VRS ya no está disponible. Revisión: Libro Rojo de Pediatría 2006, 27a Ed.

Bronquitis Lactantes/niños (b 5 años de edad)

Edad < 2 años: Adenovirus, edad 2-5 años: virus respiratorio sincitial, virus parainfluenza 3, metapneumovirus humano.

Adolescentes y adultos con traqueobronquitis aguda (Bronquitis aguda) Ref:. NEJM 355:2125, 2006

Por lo general viral. M. pneumoniae 5%; C. pneumoniae 5%. Ver Tos persistente, a continuación

Abreviaturas en la página 2.

Antibióticos indicados sólo con sinusitis asociada o un gran crecimiento en el cultivo faríngeo de S. pneumo., estreptococos del grupo A, H. influenzae o ninguna mejoría en 1 semana. De otra forma, Tx sintomático.

Antibióticos no indicados. Antitusivo ± broncodilatadores inhalados

El solo esputo purulento no es una indicación para tratamiento con antibióticos. Esperar tos hasta 2 semanas. Si fiebre/escalofríos, obtener radiografía de tórax. Si micoplasma documentado, preferir doxy sobre macrólidos.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (34) SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

Dosis peds: Azitro / claritro o eritro estolato17 o eritro base17 o TMP-SMX (dosis en nota17 a pie de página)

Dosis adultos: Azitro po 500 mg día 1,250 mg cada 24 hrs. 2-5 días o eritro estolato 500 mg po qid x 14 días o TMP-SMX-DF 1 tab po bid x 14 días o (claritro 500 mg po bid o 1 g Dx: Exposición a gato. Serología IFA positiva. Rara vez se necesita biopsia. LP cada 24 hrs. por 7 días)

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

PULMÓN/Bronquios/Bronquitis (continuación) Tos persistente ( > 14 días), afebril durante el bote en la comunidad: Tosferina (coqueluche) 10-20% de los adultos con tos > 14 días tienen tosferina (MMWR 54 (RR-14), 2005). Revisión: Chest 130:547, 2006

Tosferina: Profilaxis de contactos en el hogar

Bordetella pertussis y ocasionalmente. Bordetella parapertussis. También considerar asma, reflujo gastroesofágico, descarga nasal posterior

Medicamentos y dosis de acuerdo con el tratamiento inmediato anterior

3 etapas de la enfermedad: catarral (1-2 semanas), tos paroxística (2-4 semanas), y convalecencia (1-2 semanas). El tratamiento puede anular o eliminar la tosferina en la etapa catarral, pero no acorta la etapa paroxística. Diagnóstico: RCP en secreciones nasofaríngeas o l anticuerpos toxina pertussis. Tx con objetivo erradicación de transporte NF. En el entorno sin brote comunitario, probabilidad de tosferina aumenta si presente emesis posterior a tos o estridor inspiratorio (JAMA 304:890, 2010).

Recomendadas por Am. Acad. Ped. Red Book de 2006 para todos los familiares o contactos cercanos; la profilaxis de toda la comunidad no se recomienda.

Exacerbación aguda de la bronquitis crónica bacteriana (ABECB), adultos (casi siempre fumadores con EPOC) Ref: NEJM 359:2355, 2008.

Virus 20-50%, C. pneumoniae 5%, M. pneumoniae < 1%; papel de S. pneumo, H. influenzae y M. catarrhalis controvertido. Consumo de tabaco y contaminación contribuyen. H. haemolyticus no patogénico puede ser confundido con H. influenzae (JID 195:81, 2007).

ABECB grave = l disnea, l viscosidad/purulencia del esputo, l volumen de esputo. Para ABECB grave: (1) considerar radiografía de tórax, esp. si hay fiebre y/o baja sat de O2,. (2) broncodilatador anticolinérgico inhalado, (3) corticoesteroides orales; disminución gradual durante 2 semanas (Cochrane Library 3, 2006); (4) descontinuar tabaco, (5) ventilación con presión positiva no invasiva. Papel del tratamiento antimicrobiano debatido incluso para la enfermedad grave. Para la enfermedad leve o moderada, no dar tratamiento antimicrobiano o quizá amox, doxy, TMP-SMX o Cef O. Para enfermedad grave, AM-CL, azitro/claritro o Cef O o FQ con mayor actividad frente a S. pneumo resistente a medicamentos (Gemi, Levo o Moxi). Fármacos y dosis en la nota a pie de página. Duración varía con el medicamento: rango 3-10 días. Limitar Gemi a 5 días para disminuir el riesgo de erupción. Azitro 250 mg día x 1 año redujo modestamente la frecuencia de exacerbaciones agudas en pts con enfermedad leve (NEJM 365:689, 2011).

Fiebre, tos, mialgia durante temporada de influenza (Ver NEJM 360:2605, 2009 para nueva influenza A H1N1)

Influenza A y B

Ver Influenza Tabla 14A, página 309.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

70

Abreviaturas en la página 2.

Complicaciones: Influenza, neumonía, neumonía bacteriana secundaria SARM y SASM, S. pneumoniae, H. influenzae. de la comunidad.

71

TABLA 1 (34) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

PULMÓN/Bronquios/Bronquitis (continuación) H. influ., P. aeruginosa y raramente S. pneumo.

Gemi, levo o moxi x 7-10 días. Dosificación en nota17 a pie de página.

Prevención de la exacerbación

No aplicable

Una opción: Eritro 500 mg po bid o azitro 250 mg cada 24 hrs. x 8 semanas.

Organismos específicos

Aspergillus (ver Tabla 11) MAI (Tabla 12) y P. aeruginosa (Tabla 5A).

Bronquiectasia. Ref: Chest 134:815, 2008 Exacerbación aguda

17

Muchas posibles etiologías: obstrucción, n inmunoglobulinas, fibrosis cística, cilios discinéticos, tabaquismo, bronquitis necrotizante grave o recurrente previa: por ejemplo, tosferina.

Dosis de adultos: AM-CL 875/125 mg po bid o 500/125 mg po cada 8 hrs. o 2,000/125 mg po bid; azitro 500 mg po x 1 dosis, después 250 mg cada 24 hrs. x 4 días o 500 mg po cada 24 hrs. x 3 días, cefalosporinas orales: cefaclor 500 mg po cada 8 hrs. o 500 mg de liberación prolongada cada 12 hrs.; cefdinir 300 mg po cada 12 hrs. o 600 mg po cada 24 hrs.; cefditoren tabs 200 mg - 2 tabs bid; cefixima 400 mg po cada 24 hrs.; cefpodoxima proxetil 200 mg po cada 12 hrs.; cefprozil 500 mg po cada 12 hrs.; ceftibuteno 400 mg po cada 24 hrs.; cefuroxima axetilo 250 ó 500 mg cada 12 hrs.; loracarbef 400 mg po cada 12 hrs., claritro de liberación prolongada, 1,000 mg po cada 24 hrs.; doxy 100 mg po bid; eritro base 40 mg/kg/día po div cada 6 hrs.; eritro estolato 40 mg/ kg/día po div qid; FQ: CIP 750 mg po cada 12 hrs.; gemi 320 mg po cada 24 hrs.; levo 500 mg po cada 24 hrs.; moxi 400 mg po cada 24 hrs.; TMP-SMX 1 tab DF po bid. Dosis peds: azitro 10 mg/kg/día po en el día 1, a continuación, 5 mg/kg po cada 24 hrs. x 4 días; claritro 7.5 mg/kg po cada 12 hrs.; eritro base de 40 mg/kg/día div cada 6 hrs.; eritro estolato de 40 mg/kg/día div cada 8-12 hrs.; TMP-SMX (>6 meses de edad) 8 mg/kg/día (componente TMP) div bid.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (35) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

PULMÓN/Bronquios (continuación) Neumonía: CONSIDERAR TUBERCULOSIS EN TODOS LOS PACIENTES; AISLAR A TODOS LOS PACIENTES SOSPECHOSOS Neonatal: Desde nacimiento hasta 1 mes

Virus: CMV, rubeola, AMP + gentamicina ± cefotaxima. Agregar vanco H. simplex Bacterias: si SARM es una preocupación. Para el tratamiento de Strep. Grupo B, Listeria, clamidia, eritro 12.5 mg por kg po o IV qid x 14 días. coliformes, S. aureus, P. aeruginosa Otros: Chlamydia trachomatis, sífilis

Edad 1—3 meses Síndrome de neumonitis. Por lo general, afebril

C. trachomatis, VRS, virus de parainfluenza 3, metapneumovirus humano, Bordetella, S. pneumoniae, S. aureus (raro)

Ambulatorio: po eritro 12.5 mg/kg cada 6 hrs. x 14 días o azitro po 10 mg/kg x dosis, después, 5 mg/kg x 4 días.

Hospitalizados: Si afebril eritro 10 mg/kg IV cada 6 hrs. o azitro 2.5 mg/kg IV cada 12 hrs. (ver Comentarios). Si febril, agregar cefotaxima 200 mg/kg por día div cada 8 hrs.

Para VRS, consulte bronquiolitis, página 68

Hemocultivos indicados. Considerar C. trachomatis si neumonía afebril, tos paroxística entrecortada, IgM > 1:8; tratamiento con eritro o sulfisoxazole. Si SARM documentado, alternativas vanco, TMP-SMX y linezolid. Dosis de linezolid desde el nacimiento hasta 11 años es 10 mg por kg cada 8 hrs. Síndrome Neumonitis: Tos, taquipnea, disnea, infiltrados difusos, afebril. Por lo general requiere atención hospitalaria. Reportes de estenosis pilórica hipertrófica tras eritro en menores de 6 semanas, no hay certeza de azitro; azitro dosificación bid teóricamente podría n riesgo de estenosis pilórica hipertrófica. Si neumonía lobar, administrar AMP 200-300 mg por kg por día para S. pneumoniae. Sin cobertura empírica para S. aureus, ya que es etiología rara.

Lactantes y niños, edad > 3 meses a 18 años (Guías de tratamiento IDSA: CID 53:617, 2011). Paciente ambulatorio

VRS, metapneumovirus humano, rinovirus, virus de la infuenza, adenovirus, virus de parainfluenza, Mycoplasma, H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus (raro)

Amox 90 /kg dividido en 2 dosis x 5 días

Azitro 10 mg/kg x 1 dosis El tratamiento antimicrobiano no se requiere habitualmente para (máx 500 mg), después, los niños en edad preescolar con NAC ya que la mayoría de las 5 mg/kg (máx 250 mg) infecciones son de etiología viral. x 4 días o Amox-Clav 90 mg/kg (Amox) dividido en 2 dosis x 5 días

Paciente hospitalizado

Como arriba

Totalmente inmunizado: AMP 50 mg/kg IV cada 6 hrs. No totalmente inmunizado: Cefotaxima 150 mg/kg IV divididos cada 8 hrs.

Totalmente inmunizado: cefotaxima 150 mg/kg IV divididos cada 8 hrs.

Si se sospecha infección atípica, agregar Azitro 10 mg/kg x 1 dosis (máx 500 mg), después, 5 mg/kg (máx 250 mg) x 4 días. Si se sospecha SARM de la comunidad, agregar Vanco 40-60 mg/kg/día divididos cada 6-8 hrs. o Clinda 40 mg/kg/día divididos cada 6-8 hrs. Duración del tratamiento: 10-14 días. Dependiendo de la respuesta clínica, puede cambiarse a agentes orales incluso a los 2-3 días.

(Continúa en la página siguiente).

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

72

Abreviaturas en la página 2.

73

TABLA 1 (36) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

PULMÓN/Bronquios/Neumonía (continuación) Adultos (mayores de 18 años) - Guías IDSA/ATS para NAC en adultos: CID 44 (Suppl 2): S27-S72, 2007. Varía según el entorno Sin comorbilidad: Comorbilidad presente: Adquirida en la comunidad, no clínico. Azitro 0.5 g po x 1, FQ respiratorio (ver nota19 hospitalizados Sin comorbilidad: después 0.25 g por día o al pie de página) Atípicos - M. pneumoniae y azitro-LP 2 g x 1 o o ([Azitro o claritro] Predicción de pronóstico: otros18, S. pneumo, viral claritro 500 mg po bid o + [dosis alta de amox, CURB-65 Comorbilidad: claritro-LP 1 g po cada dosis alta de AM-CL, (AnIM 118:384, 2005): Alcoholismo: S. pneumo, 24 hrs. o cefdinir, cefpodoxima, anaerobios, coliformes doxy 100 mg po bid o si cefprozil]) C: confusión = 1 pt Bronquiectasia: ver antibiótico previo en los 3 U. BUN >19 mg/dl =1 pt fibrosis cística, en la meses anteriores: (azitro Dosis en la nota20 R. FR > 30 min = 1 pt página 81 o claritro) + (amox 1 g po B. PA < 90/60 = 1 pt EPOC: H. influenzae, tid) o dosis alta de AM-CL Edad r 65 = 1 pt M. catarrhalis, o FQ respiratorias S. pneumo Si puntuación = 1, Ok para Duración del tx: UDI: S. aureus tratamiento ambulatorio, si > 1, S. pneumo—No bacteriémica: hasta 3 días sin fiebre hematógeno hospitalizar. —Bacteriémica: 10-14 días razonable Aspiración Post-ACV: C. pneumoniae—Incierto. Algunos reportes sugieren flora oral, incl. Cuanto mayor sea el puntaje, mayor 21 días. Algunos pts con bronquitis requieren S. pneumo la mortalidad. 5-6 semanas de claritro (J Med Micro 52:265, 2003) Post-obstrucción de Legionella—10-21 días bronquios: S. pneumo, Diagnóstico de laboratorio de Neumonía necrotizante 2a a coliformes, S. aureus, anaerobios enfermedad neumocócica invasiva: anaerobios: r 2 semanas Post-influenza: CID 46:926, 2008. Precauciones: S. pneumo. y 1. Si resistencia local a macrólidos de S. aureus S. pneumoniae > 25%, usar tratamiento empírico alternativo. 2. Esp. durante temporada de influenza, buscar S. aureus.

Abreviaturas en la página 2.

Azitro/claritro: Pro: espectro apropiado de actividad, más resistencia in vitro que fracaso clínico, dosificación cada 24 hrs.; mejor tolerado que eritro. Contra: Resistencia general de S. pneumo, in vitro 20-30% y puede estar aumentando. Si resistente a pen G, S. pneumo, hasta 50% + resistencia a azitro/claritro. Aumento del riesgo de resistencia a macrólidos con el uso previo. Amoxicilina: Pro: Activo 90-95% S. pneumo a 3-4 g por día. Contra: Sin actividad contra atípicos u organismos B-lactamasa positivos. AM-CL: Pro: espectro de actividad incluye microorganismos B-lactamasa positivos. Contra: Sin actividad contra atípicos. Cefalosporinas-po: Cefditoren, cefpodoxima, cefprozil, cefuroxima y otros, ver nota20 al pie de página. Pro: Activo 75-85% sobre S. pneumo y H. influenzae. Cefuroxima menos activo y mayor tasa de mortalidad cuando S. pneumo resistente. Con: Inactivo vs. patógenos atípicos. Doxicilina: Pro: Activo vs. S. pneumo pero resistencia puede estar aumentando. Activo vs. H. influenzae, atípicos y agentes de bioterrorismo (ántrax, peste, tularemia). Con: Resistencia de S. pneumo 18-20%. Datos clínicos escasos.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (36) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

PULMÓN/Bronquios/Neumonía (continuación) Adquirida en la comunidad, hospitalizado- NO en UCI Tratamiento empírico Tratar mínimo de 5 días, afebril por 48 a 72 hrs., con PA estable, adecuada ingesta oral y saturación de O2 en el cuarto de > 90% (COID 20:177, 2007).

Etiología por comorbilidad y factores de riesgo como arriba. Cultivo de esputo y sangre. S. pneumo, antígeno de orina reportado como útil (CID 40: 1608, 2005). Indicado antígeno de Legionella en orina. En general, cuanto más enfermo el pt, más valiosos datos del cultivo. Buscar S. aureus.

Ceftriaxona 1 g IV cada 24 hrs. + azitro 500 mg IV cada 24 hrs. o Ertapenem 1 g cada 24 hrs. más azitro 500 mg IV cada 24 hrs.

Levo 750 mg IV cada 24 hrs. o Moxi 400 mg IV cada 24 hrs. Gati 400 mg IV cada 24 hrs. (gati ya no es comercializado en EUA debido a reacciones hipo-e hiperglucémicas)

Administración de antibióticos dentro de las 6 hrs. asociada con mejoría en la supervivencia en la neumonía y sepsis grave (Eur Respir J 39:156, 2012), si en urgencias, primera dosis en urgencias. Si diagnóstico de neumonía difusa, OK admitir diagnóstico de “incierta”. (Chest 130:16, 2006).

FQ—FQ respiratorias: Moxi, levo y gemi Pro: In vitro y clínicamente eficaz vs. S. neumo resistente y sensible a pen. NOTA: Dosis de Levo es de 750 mg cada 24 hrs. Dosificación cada 24 hrs. Gemi disponible sólo po. Con: Áreas geográficas de resistencia con fracaso clínico. Importantes interacciones medicamentosas (ver Tabla 22A, página 411). Erupciones cutáneas reversibles en mujeres jóvenes tratadas con Gemi durante > 7 días. Ceftriaxona/cefotaxima: Pro: Fármacos de elección para S. pneumo sensible a pen, activo con H. influenzae, M. catarrhalis y SASM Con: No activo vs. atípicos o neumonía por patógenos de bioterrorismo. Agregar macrólido para atípicos y tal vez su actividad anti-inflamatoria. Ceftarolina: (aprobado por FDA a dosis de 600 mg IV cada 12 hrs. por 5-7 días para pacientes hospitalizados con NAC): Pro: tasas de respuesta clínica en día 4 y tasas de curación clínica en los días 8-15 post-tratamiento fueron similares para ceftarolina y ceftriaxona (ver inserto del paquete de ceftarolina). Con: Más caros; Aún no hay datos para SARM.

18 Patógenos

atípicos: Chlamydophila pneumoniae, C. psittaci, Legionella sp, M. pneumoniae, C. burnetii (fiebre Q). (Ref.: LnID 3:709, 2003). respiratorias con mayor actividad vs. S. pneumo con alto nivel de resistencia a penicilina: GatiNDEUA 400 mg IV/po cada 24 hrs. (no comercializado en EUA debido a las reacciones hipo e hiperglucémicas), Gemi 320 mg po cada 24 hrs., Levo 750 mg IV/po cada 24 hrs., Moxi 400 mg IV/po cada 24 hrs. Cetólido: telithro 800 mg po cada 24 hrs. (los médicos advirtieron sobre casos raros de hepatotoxicidad). 20 Dosis Cef O: cefdinir 300 mg po cada 12 hrs., cefditoren pivoxil 200 mg, 2 tabs po bid, cefpodoxima proxetil 200 mg po cada 12 hrs., cefprozil 500 mg po cada 12 hrs., dosis altas de amox 1 g po tid, dosis altas AM-CL-utilizar AM-CL-LP 1,000/62.5 mg, 2 tabs po bid 19 FQ

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

74

Abreviaturas en la página 2.

75

TABLA 1 (37) SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

PULMÓN/Bronquios/Neumonía/Adultos (mayores de 18 años) (continuación) Adquirida en la comunidad, hospitalizado en la UCI– Tratamiento empírico NOTA: No todos los ingresos en UCI cumplen los criterios de las Guías IDSA/ATS para NAC grave. No considerar que toda neumonía de pacientes en UCI necesita 2 medicamentos con actividad vs. bacilos gram-negativos. Por tanto, se resumen 4 ejemplos de entornos clínicos: EPOC grave; posinfluenza, sospechar bacilos gm-neg; riesgo de S. pneumo resistente a pen

Abreviaturas en la página 2.

EPOC grave en pt con neumonía: S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella sp., Legionella sp. Raramente S. aureus. Cultivo de esputo, sangre y tal vez líquido pleural. Buscar virus respiratorios. Antígeno en orina para Legionella y S. pneumoniae. RCP en esputo para Legionella.

Levo 750 mg IV cada 24 hrs. o Moxi 400 mg IV cada 24 hrs. Gati no disponible en EUA por reacciones de hipo e hiperglucemia.

(Ceftriaxona 1 g IV cada 24 hrs. + azitro 500 mg IV cada 24 hrs.) o ERTA 1 g IV cada 24 hrs. + azitro 500 mg IV cada 24 hrs. (ver Comentario)

La adición de un macrólido a los regímenes empíricos de beta-lactámicos reduce la mortalidad en pacientes con neumonía bacterémica neumocócica (CID 36:389, 2003). Beneficio NO encontrado con el uso de FQ o tetraciclina para “atípicos” (Chest 131:466, 2007). El tratamiento combinado beneficia a pacientes con “Shock” concomitante. (CCM 35:1493 y 1617, 2007).

Varios estudios indican un mejor resultado cuando se agrega azitro a un B-lactámico (CID 36:389 y 1239, 2003; ArIM 164:1837, 2001 y 159:2562, 1999). Resultados similares en estudio prospectivo de pts críticos con bacteriemia neumocócica (AJRCCM 170:440, 2004). Ertapenem puede sustituirse por ceftriaxona, se necesita azitro para patógenos atípicos. No utilizar si se sospecha P. aeruginosa. Legionella: No todas las especies de Legionella se detectan por el antígeno en orina; si hay sospecha, cultivo o RCP en secreciones respiratorias. Valor del diagnóstico específico: CID 46:1356 y 1365, 2008. En los pacientes con ritmo sinusal normal y que no reciben beta-bloqueadores, la bradicardia relativa sugiere Legionella, psitacosis, fiebre Q, o fiebre tifoidea.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (37) SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

PULMÓN/Bronquios/Neumonía/Adultos (mayores de 18 años) (continuación) Adquirida en la comunidad, hospitalizado en UCI– Tratamiento empírico

Si concomitante con o tras influenza, posible S. aureus y S. pneumoniae.

Vanco 1 g IV cada 12 hrs. + (Levo 750 mg IV cada 24 hrs. o moxi 400 mg IV cada 24 hrs.)

Linezolid 600 mg IV bid + (levo o moxi)

Tinción de gram de esputo puede ayudar. S. aureus posinfluenza ref: EID 12:894, 2006 Tratamiento empírico vs. SARM disminuye el riesgo de mortalidad (CCM 34:2069, 2006).

Adquirida en la comunidad, hospitalizado en la UCI– Tratamiento empírico

Sospechar bacilo aerobio gm-neg: por ejemplo, P. aeruginosa y/o infección potencialmente mortal (ver comentario). Hipóxico y/o hipotenso “Cubrir” S. pneumo y Legionella

Betalactámico21 antipseudomonas + (FQ respiratoria o aminoglucósido). Agregar azitro si no FQ.

Si alergia grave a betalactámico mediada por IgE: aztreonam + FQ o (aztreonam + aminoglucósido + azitro).

En riesgo de neumonía por bacilos gm-neg debido a: alcoholismo con neumonía necrotizante, bronquiectasias crónicas subyacentes (por ejemplo, fibrosis cística), traqueotomía crónica y/o ventilación mecánica, neutropenia febril e infiltrados pulmonares, shock séptico, enfermedad neoplásica maligna subyacente o insuficiencia orgánica.

Medicamentos y dosis en nota21 a pie de página.

Riesgo de S. pneumoniae Altas dosis IV de amp resistente a Pen G(o Pen G) + azitro + FQ 2o uso de antibiótico en los respiratoria 3 últimos meses.

Alergia a beta-lactámicos: vanco + FQ respiratoria

Si CMI de pen G > 4 mg/ml, vanco. Caso muy raro.

Neumonía asociada con atención NACS utilizada para designar amplia población diversa de pts con muchas comorbilidades que residen en asilos, otras instalaciones de atención a largo a la salud (NACS) Ref.: CID 46 plazo, requieren tratamiento IV en el hogar o son pts bajo diálisis. La neumonía en estos pts con frecuencia se asemeja a neumonía nosocomial (ver la (Suppl 4): S296, 2008. sección siguiente). 21

Beta-lactámicos antipseudomona: aztreonam 2 g IV cada 6 hrs.; piperacilina 3 g IV cada 4 hrs.; piperacilina/tazobactam 3.375 g IV cada 4 hrs. o 4.5 g IV cada 6 hrs. o 4 hrs. de infusión de 3.375 g cada 8 hrs. (dosis alta para Pseudomonas); cefepime 2 g IV cada 12 hrs.; ceftazidima 2 g IV cada 8 hrs.; doripenem (NO usar para tratar neumonía), imipenem/cilastatina 500 mg IV cada 6 hrs.; meropenem 1 g IV cada 8 hrs., gentamicina o tobramicina (ver Tabla 10D, página 206). FQ para P. aeruginosa: CIP 400 mg IV cada 8 hrs. o levo 750 mg IV una vez al día. FQ rlevofloxacina 750 mg IV cada 24 hrs. o moxifloxacina 400 mg IV cada 24 hrs., dosis altas de ampicilina 2 g IV cada 6 hrs.; azitromicina 500 mg IV cada 24 hrs.; vanco 1 g IV cada 12 hrs.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

76

Abreviaturas en la página 2.

77

TABLA 1 (38) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

PULMÓN/Bronquios/Neumonía/Adultos (mayores de 18 años) (continuación) Adquirida en el hospital—por lo general con ventilación mecánica (VAP) (tratamiento empírico) Refs: Guías de EUA.: AJRCCM 171:388, 2005; Revisión EUA: JAMA 297:1583, 2007; Guías Canadienses: Can J Inf Dis Med Micro 19:19, 2008; Guías Británicas: JAC 62:5, 2008

Muy variable dependiendo del entorno clínico: S. pneumo, S. aureus, Legionella, coliformes, P. aeruginosa, Stenotrophomonas, Acinetobacter, 22 anaerobios todos posibles.

(IMP 0.5 g IV cada 6 hrs. o MER 1 g IV cada 8 hrs.)22 más, si se sospecha Legionella o bioterrorismo, FQ respiratorio (Levo o Moxi)

Si se sospecha P. aeruginosa, empezar empíricamente 2 anti-P. que son medicamentos para aumentar la probabilidad de que por lo menos uno sea activo, por ejemplo: (IMP o CFP o PIP-TZ23) + (CIP o Tobra). Ref: CCM 35:1888, 2007.

NOTA: Régimen no activo vs. SARM-ver Tx específico abajo Ver el Comentario sobre diagnóstico Dosis: Ver nota al pie21 en página 75. Duración del tratamiento, ver nota al pie24

Adquirida en el hospital o la comunidad, pt neutropénico (< 500 neutrófilos por mm3)

Abreviaturas en la página 2.

Cualquiera de los organismos listados bajo “adquiridas en la comunidad” y “nosocomiales” + hongos (Aspergillus). Ver la Tabla 11.

Ver Adquirida en el hospital, inmediatamente arriba. Vanco no incluido en el tratamiento inicial a menos que alta sospecha de acceso IV infectado o S. pneumo fármacoresistente. Anfo no utilizado a menos que aún febril tras 3 días o alta probabilidad clínica. Ver el Comentario

Dx de neumonía asociada a la ventilación asistida: Fiebre e infiltrados pulmonares a menudo no son neumonía. Cultivos cuantitativos son útiles: lavado broncoalveolar (> 104 por ml pos.) o especímenes de cepillo protegido (> 103 por ml pos.) Ref.:AJRCCM 165:867, 2002; AnIM 132:621, 2000. Etiología microbiana: Ningún régimen empírico cubre todas las posibilidades. Regímenes enlistados activos en mayoría de S. pneumo, Legionella, y la mayoría de los coliformes. Regímenes no activos vs. SARM, Stenotrophomonas y otros, ver abajo: tratamiento específico cuando se conocen los resultados del cultivo. Neumonía asociada a la ventilación asistida- Prevención: Mantenga la cabeza de la cama elevada a 30º o más. Retire las sondas NG, endotraqueales, tan pronto como sea posible. Si está disponible, aspiración subglótica continua. Cuidado oral con clorhexidina. Refs Chest 130:251, 2006; AJRCCM 173:1297, 1348, 2006. Misc. claritro acelera la resolución de VAP (CID 46:1157, 2008). Reportado que tubos endotraqueales recubiertos de plata reducen incidencia de VAP (JAMA 300:805 y 842, 2008). Ver documento de consenso sobre el manejo del pt neutropénico febril: CID 34:730, 2002.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (38) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

PULMÓN/Bronquios/Neumonía/Adultos (continuación) Adultos—Tratamiento específico seleccionado después de disponer de los resultados del cultivo (esputo, sangre, líquido pleural, etc.). También ver la Tabla 2, página128 Acinetobacter baumannii (Ver también la Tabla 5A); Ref: NEJM 358:1271, 2008

Pacientes con VAP

Usar IMP o MER si es susceptible

Si resistente a IMP: colistina + (IMP o MER). Dosis de colistina: Tabla 10A, página 192.

La porción sulbactam de AM-SB con frecuencia activa, dosis: 3 g IV cada 6 hrs. Agentes en segunda línea: ver Pharmacother 30:1279, 2010; J Inten Care Med. 25:343, 2010

Burkholderia(Pseudomonas) Pseudomallei (etiología de la melioidosis) Puede causar infección cutánea primaria o secundaria Ver Curr Opin Infect Dis 23:554, 2010.

Gram-negativos

Tx parenteral inicial: ceftazidima 30-50 mg por kg IV cada 8 hrs. o IMP 20 mg por kg IV cada 8 hrs. Tx mínimo 10 días y mejoría, después tratamiento po m ver columna Alternativas

Tx posparenteral po: Adultos (ver Comentarios para niños): TMP-SMX 5 mg/kg (Componente TMP) bid + Doxy 2 mg/kg bid x 3 meses.

Niños b 8 años y embarazo: Para régimen oral, usar AM-CL-LP 1,000/62.5, 2 tabs po bid x 20 sem. Incluso con cumplimiento, tasa de recaída 10%. Dosis máx. diaria de ceftazidima: 6 g. Tigeciclina: No hay datos clínicos, pero activo in vitro (AAC 50:1555, 2006)

B-lactamasa negativo

AMP IV, amox po, TMP-SMX, azitro/claritro, doxy

B-lactamasa positivo

AM-CL, Cef O 2/3, Cef P 3, FQ Dosis: Tabla 10A

B-lactamasa positivo

IMP o MER, si resistente, colistina + (IMP o MER) Por lo general varias semanas de tratamiento.

Haemophilus influenzae

Klebsiella sp—BLEE pos. y otros coliformes25

25-35% de las cepas de B-lactamasa positivas. l resistencia tanto al TMP-SMX como a doxy. Ver Tabla 11A, página 209 para dosis. Alto % del comensal H. haemolyticus mal identificado como H. influenzae (JID 195:81, 2007). BLEE25 inactiva todas las cefalosporinas, actividad de fármacos inhibidores de B-lactámicos/B-lactamasa no predecible; co-resistencia a todas FQ y con frecuencia aminoglucósidos.

22 Si

Acinetobacter sp., susceptibilidad a IMP y MER puede ser discordante (CID 41:758, 2005). para neumonía por P. aeruginosa: 3.375 g IV durante 4 hrs. y repetir cada 8 hrs. (CID 44:357, 2007), más tobra. 24 Dogma sobre la duración del tratamiento no es posible con tantas variables: es decir, certeza del diagnóstico, microorganismo infectante, gravedad de la infección y número/gravedad de comorbilidades. De acuerdo con los esfuerzos para reducir y abreviar el régimen. Tratar por lo menos 7-8 días. Necesaria evidencia clínica de respuesta: resolución de la fiebre, mejoría de la oxigenación, caída del RGB. Refs: AJRCCM 171:388, 2005; CID 43:S75, 2006; COID 19:185, 2006. 25 BLEE = beta-lactamasa de Espectro Extendido 23 PIP-TZ

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

78

Abreviaturas en la página 2.

79

TABLA 1 (39) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

PULMÓN/Neumonía/Adultos—Tratamiento específico seleccionado después de disponer de los resultados del cultivo (esputo, sangre, líquido pleural, etc.) (continuación) Especies de Legionella Bradicardia relativa característica común.

Hospitalizado/ inmunocomprometido

Azithro 500 mg IV o Levo 750 mg IV o Moxi 400 mg IV. Ver Tabla 10A, páginas 186 y 190 para dosis. Tratar de 7-14 días (CID 39:1734, 2004)

Moraxella catarrhalis

93% B-lactamasa positivo

AM-CL, Cef O 2/3, Cef P 2/3, macrólido26, FQ, TMP-SMX. Doxy otra opción. Ver Tabla 10 A, página 176 para dosis

Pseudomonas aeruginosa

A menudo asociada a ventilación mecánica

(PIP-TZ 3.375 g IV cada 4 hrs. o si se prefiere infusión de 4 hrs. 3.375 g cada 8 hrs.) + tobra 5 mg/kg IV una vez cada 24 hrs. (ver la Tabla 10D, página 206). Podría sustituirse cefalosporina o carbapenémico antipseudomona (IMP, MER) por PIP-TZ si cepa de pt. susceptible.

NOTA: PIP-TZ para P. aeruginosa (CID 44:357, 2007), otras opciones: CFP 2 g IV cada 12 hrs.; CIP 400 mg IV cada 8 hrs. + PIP-TZ; IMP 500 mg IV cada 6 hrs. + CIP 400 mg IV cada 12 hrs.; si multirresistente, Colistina IV + (IMP o MER) + Colistina por inhalación de 80 mg bid.

Staphylococcus aureus Duración del tratamiento: 2-3 semanas si sólo neumonía; 4-6 semanas si endocarditis concomitante y/u osteomielitis. Guías IDSA, CID 52 (1 de febrero): 1, 2011.

Nafcilina/oxacilina susceptible

Nafcilina/ oxacilina 2 g IV cada 4 hrs.

Vanco 30-60 mg/kg/día IV divididos en 2 - 3 dosis o linezolid 600 mg IV cada 12 hrs.

SARM

Vanco 30-60 mg/kg/día IV divididos en 2-3 dosis o Linezolid 600 mg cada 12 hrs.

Dapto probablemente no es opción, neumonía desarrollada duranteTtx con Dapto (CID 49:1286, 2009).

Ajustar dosis de vancomicina para alcanzar concentración objetivo de 15-20 mcg/ml. Algunas autoridades recomiendan una dosis de carga de 25-30 mg/kg (peso corporal real en pacientes gravemente enfermos) (CID 49:325, 2009). Un estudio prospectivo comparó Linezolid con Vanco para neumonía por SARM y mostró mayor tasa de curación (p = 0.042) para linezolid (95/165, 57.6%) que para Vancomicina (81/174, 46.6%), pero ninguna diferencia en mortalidad (15.7% para Linezolid vs. 17% para Vanco) (CID 54 < 621, 2012).

TMP-SMX hasta 20 mg/kg/ día div cada 8 hrs.

TC-CL 3.1 g IV cada 4 hrs.

Stenotrophomonas maltophilia Streptococcus pneumoniae

Yersinia pestis (peste) CID 49:736, 2009.

Abreviaturas en la página 2.

Legionella: página de internet www.legionella.org. Dos estudios apoyan la superioridad de Levo sobre macrólidos (CID 40:794 y 800, 2005), aunque no aprobado por la FDA.

Sinergia potencial: TMP-SMX + TC-CL (JAC 62:889, 2008).

Sensible a penicilina

AMP 2 g IV cada 6 hrs., amox 1 g po tid, macrólidos,26 pen G IV,27 doxi, Cef O 2, Cef P 2/3. Ver Tabla 11A, página 209 para otras dosis. Tratar hasta afebril, 3-5 días (mínimo de 5 días).

Resistente a penicilina de alto nivel

FQ con mayor actividad: Gemi, Levo, Moxi, Cef P 3 (resistencia poco común); altas dosis IV de AMP; vanco IV- ver Tabla 5A de la página 147 para más datos. Si todas las opciones imposibles (por ejemplo, alergia), linezolid activo: 600 mg IV o po cada 12 hrs. Dosis Tabla 10A. Tratar hasta afebril, 3-5 días (mínimo de 5 días). En el estudio de NAC, ceftarolina 600 mg IV cada 12 hrs. superior a ceftriaxona (CID 51:641, 2010).

Y. pestis pulverizado

Gentamicina 5 mg/kg IV cada 24 hrs.

Doxy 200 mg IV x 1, luego 100 mg IV bid.

TMP-SMX utilizado como profilaxis para la peste neumónica (CID 40:1166, 2005). Cloran eficaz, pero potencialmente tóxico. Cefalosporinas y FQ eficaces en modelos animales.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (39) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

PULMÓN/Neumonía/Adultos—Tratamiento específico seleccionado después de disponer de los resultados del cultivo (esputo, sangre, líquido pleural, etc.) (continuación) Pulmón—Otras infecciones específicas Actinomicosis

26 27

A. israelii y raramente otras

AMP 50 mg/kg/día IV div en 3-4 dosis x 4-6 semanas, luego Pen VK 2-4 g/día po x 3-6 semanas

Doxy o ceftriaxona o clinda o eritro

Se puede utilizar Pen G en lugar de AMP: 10-20 millones de unidades/día IV x 4-6 semanas.

Macrólido = azitromicina, claritromicina y eritromicina. Dosis Pen G IV: sin meningitis, 2 millones de unidades IV cada 4 hrs. Con meningitis concomitante, 4 millones de unidades IV cada 4 hrs.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

80

Abreviaturas en la página 2.

81

TABLA 1 (40) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS*

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

PRIMARIO

ALTERNATIVO§

Adultos (incluso en embarazo): (CIP 400 mg IV cada 12 hrs.) o (Levo 500 mg IV cada 24 hrs.) o (doxy 100 mg IV cada 12 hrs.) más (clindamicina 900 mg IV cada 8 hrs. y/o RIF 300 mg IV cada 12 hrs.). Cambiar a po cuando sea posible y disminuir CIP a 500 mg po bid; clinda a 450 mg po cada 8 hrs. y RIF 300 mg po bid. Tratar x 60 días.

Niños: (CIP 10 mg/kg IV cada 12 hrs. o 15 mg/kg po cada 12 hrs.) o (Doxy: > 8 años y > 45 kg: 100 mg IV cada 12 hrs.; > 8 años y b 45 kg: 2.2 mg/kg IV cada 12 hrs.; b 8 años: 2.2 mg/kg IV cada 12 hrs.) más clindamicina 7.5 mg/kg IV cada 6 hrs. y/o RIF 20 mg/kg (máx. 600 mg) IV cada 24 hrs. Tratar x 60 días. Ver Tabla 16 en página 385 para dosificación oral.

1. Clinda puede bloquear la producción de toxinas. 2. Rifampicina penetra LCR y sitios intracelulares. 3. Si aislado muestra susceptibilidad a penicilina: a. Adultos: Pen G 4 millones de unidades IV cada 4 hrs. b. Niños: Pen G < 12 años: 50,000 unidades por kg IV cada 6 hrs.; > 12 años: 4 millones de unidades IV cada 4 hrs. c B-lactamasas constitutiva e inducible, no utilizar pen o amp solo. 4. No utilizar cefalosporinas o TMP-SMX. 5. Eritro, azitro actividad marginal; claritro activo. 6. No hay propagación persona a persona. 7. Anticuerpo monoclonal antitoxina aprobado: raxibacumab infusión IV única en 2 hrs. 8. Moxi debería funcionar, pero no hay datos clínicos 9. Reporte de caso de supervivencia con el uso de inmunoglobulina para ántrax (CID 44:968, 2007; CID 54:1848, 2012).

Adultos (incluso en embarazo) o niños > 50 kg: (CIP 500 mg po bid o Levo 500 mg po cada 24 hrs.) x 60 días. Niños < 50 kg: CIP 20 - 30 mg/kg por día div cada 12 hrs. x 60 días o levo 8 mg/kg cada 12 hrs. x 60 días

Adultos (incluso en embarazo): Doxy 100 mg po bid x 60 días. Niños (ver Comentario): Doxy > 8 años y > 45 kg: 100 mg po bid; > 8 años y b45 kg: 2.2 mg/kg po bid; b 8años: 2.2 mg/kg po bid. Todos por 60 días.

1. Una vez que organismo muestra suscept. a penicilina, cambiar a amoxicilina 80 mg por kg por día div. cada 8 hrs. (máx. 500 mg cada 8 hrs.); pt embarazada amoxicilina 500 mg po tid. 2. No utilizar cefalosporinas o TMP-SMX. 3. Otros FQ (Gati, Moxi) y claritro deben funcionar, pero no hay experiencia clínica

PULMÓN—Otras infecciones específicas (continuación) Ántrax Inhalación (aplica a formas orofaríngea y gastrointestinal): Tratamiento (Cutáneo: Ver página 97) Ref: www.bt.cdc.gov

Bacillus anthracis Para reportar posible caso de bioterrorismo: 770-488-7100 Peste, tularemia: Ver página 85. Rx de tórax: ampliación del mediastino y derrame pleural.

Ántrax, profilaxis:

Abreviaturas en la página 2.

Info: www.bt.cdc.gov

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (40) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

PULMÓN—Otras infecciones específicas (continuación) Neumonía por aspiración/infección pulmonar por anaerobios/absceso pulmonar

Cultivo transtorácico en 90 pts—% del total de aislamientos: anaerobios 34%, cocos gm-pos. 26%, S. milleri 16%, Klebsiella pneumoniae 25%, Nocardia 3%

Clindamicina 300-450 mg po tid o Ampicilina-sulbactam 3 g IV cada 6 hrs. o Un carbapenem (por ejemplo, ertapenem 1 g IV cada 24 hrs.).

Neumonía crónica con fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso

M. tuberculosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis

Ver Tabla 11, Tabla 12. Para riesgo asociado con inhibidores del TNF, ver CID 41 (suppl.3): S187, 2005.

Fibrosis Cística Exacerbación aguda de síntomas pulmonares Ref: AJRCCM 180:802, 2009

S. aureus o H. influenzae temprano en la enfermedad; P. aeruginosa más tarde.

Para P. aeruginosa: (dosis Peds) Tobra 3.3 mg/kg cada 8 hrs. o 12 mg/kg IV cada 24 hrs. Combinar tobra con (PIP o ticarcilina 100 mg/kg cada 6 hrs.) o ceftaz 50 mg/kg IV cada 8 hrs. a máx. de 6 g por día. Si resistente a lo anterior, CIP/Levo utilizada si P. aeruginosa susceptible. Ver nota28 a pie de página y Comentarios

(Continúa en la página siguiente) 28

Ceftriaxona 1 g IV cada 24 hrs. más metro 500 mg IV cada 6 hrs. o 1 g IV cada 12 hrs.

Típicamente una infección del pulmón por aerobios incluyendo neumonitis por aspiración, neumonía necrotizante, absceso pulmonar y empiema (REF: Anaerobe 18:235, 2012) Otras opciones de tratamiento: PIP-TZ 3.325 g IV cada 6 hrs. (para infecciones mixtas con aerobios Gram-negativos resistentes) o Moxi 400 mg IV/po cada 24 hrs. (CID 41:764, 2005). VIH +, nacido en el extranjero, alcoholismo, contacto con TB, viajes a países en desarrollo

Para S. aureus: (1) Guías de la Fundación de Fibrosis Cística: SASM—oxacilina/nafcilina 2 g IV cada 4 hrs. (Dosis 1. Tratamiento combinado para la infección por P.aeruginosa. Peds, Tabla 16). 2. Una dosis diaria para aminoglucósidos. (2) SARM-vanco 1 g 3. Necesarios más datos sobre tratamiento con cada 12 hrs. y comprobar beta-lactámicos en infusión continua. los niveles séricos. 4. No se recomienda usar esteroides rutinariamente. Ver Comentario Para la supresión crónica de P. aeruginosa, tobra inhalado libre de fenol 300 mg bid x 28 días, después sin Tx x 28 días, y luego repetir el ciclo (AJRCCM 167:841, 2003). Aztreonam (Cayston) 75 mg tid inhalado; broncodilatador antes de la dosis (Chest 135:1223, 2009).

Otras opciones: (Tobra + aztreonam 50 mg por kg IV cada 8 hrs.); (IMP 15 a 25 mg por kg IV cada 6 hrs. + tobra); CIP de uso común en niños, por ejemplo, CIP IV/po + ceftaz IV (LnID 3:537, 2003).

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

82

Abreviaturas en la página 2.

83

TABLA 1 (41) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* ALTERNATIVO§

PRIMARIO

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

PULMÓN—Otras infecciones específicas (continuación) Burkholderia (Pseudomonas) cepacia

(Viene de página. anterior)

TMP-SMX 5 mg por kg (TMP) IV c/6 hrs.

Cloran 15-20 mg por kg IV/ po c/6 hrs.

Para otras alternativas, ver Tabla 2

B. cepacia se ha convertido en un patógeno importante. Los pacientes desarrollan insuficiencia respiratoria progresiva, 62% de mortalidad a 1 año. No responde a aminoglucósidos, piperacilina, y ceftazidima. Los pacientes con B. cepacia deben estar aislados de otros pacientes con fibrosis cística.

Empiema. Refs: revisión derrame pleural: CID. 45:1480, 2007; Guías IDSA de tratamiento para niños, CID 53:617, 2011. Neonatal Lactantes/niños (1 mes-5 años)

S. aureus

Ver Neumonia, neonatal, página 72

Drenaje Indicado

S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae

Ver Neumonía, edad de 1 mes-5 años, en página 72

Drenaje Indicado

Niños > 5 años - a ADULTO - Diagnóstico toracocentesis: sonda torácica para empiemas Agudo, por lo general paraneumónico Para dosis, ver Tabla 10B o nota a pie de la página 46 Diagnóstico microbiológico: CID 42:1135, 2006.

S. pneumoniae, estreptococo del grupo A

Cefotaxima o ceftriaxona (Dosis, ver nota12 a pie de página 46)

Vanco

Activador del plasminógeno tisular (10 mg) + DNasa (5 mg) bid x 3 días vía sonda torácica mejoran el resultado (NEJM 365:518, 2011).

S. aureus: Comprobar SARM

Nafcilina u oxacilina si SASM

Vanco o linezolid si SARM.

Por lo general, complicación de neumonía por S. aureus y/o bacteriemia.

H. influenzae

Ceftriaxona

TMP-SMX o AM-SB

Bacilos pleomórficos gm-neg. l resistencia a TMP-SMX.

Subaguda/crónica

Estreptococos anaerobios, S. milleri, Bacteroides sp., Enterobacteriaceae, M. tuberculosis

Clinda 450–900 mg IV c/8 hrs. + ceftriaxona

Cefoxitina o IMP o TC-CL o PIP-TZ o AM-SB (Dosis, ver nota12 al pie en página 46)

Si no se observan organismos, tratar como subaguda. Drenaje. Descartar tuberculosis o tumor. Biopsia pleural con cultivo para micobacterias e histología si se sospecha TB.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (41) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

PULMÓN—Otras infecciones específicas (continuación) Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH +): Ver Guía Sanford para el tratamiento del VIH/SIDA Linfocitos T CD4 < 200 por mm3 o SIDA clínico Tos seca, disnea progresiva e infiltrado difuso

Diagnóstico (inducción de esputo o lavado bronquial) para: histología o cepas de anticuerpos monoclonales o RCP. Niveles séricos de beta-glucano (Fungitell) en estudio (CID 46:1928 y 1930, 2008). Prednisona 40 mg po bid x 5 días, luego 40 mg po c/24 hrs. x 5 días, después 20 mg c/24 hrs. po x 11 días está indicado con neumonía por PCP (pO2 < 70 mmHg), debe ser administrado al inicio del Tx de PCP, no esperar a que la condición del pt se deteriore. Si estudios de PCP negativos, considerar neumonía bacteriana, TB, cocos, histo, crypto, sarcoma de Kaposi o linfoma. Pentamidina no activa vs. patógenos bacterianos. NOTA: Pneumocystis resistente a TMP-SMX, aunque poco frecuente, existe

Lo más probable P. carinii, también M. TB, hongos, Sarcoma de Kaposi, y linfoma NOTA: pts con SIDA pueden desarrollar neumonía por DRSP u otros patógenos—ver abajo el siguiente cuadro

Tx mencionado aquí es para neumonía grave por Pneumocystis; ver Tabla 13A, página 273 para regímenes po para la enfermedad leve. Prednisona 1o(ver Comentario), después:

Linfocitos T CD4 normales Inicio agudo, esputo purulento e infiltrado pulmonar ± dolor pleural. Aislar pt hasta excluir TB: Adultos

S. pneumoniae, H. influenzae, bacilos aerobios gm-neg. (incluyendo P. aeruginosa), Legionella raro, M. TB

Ceftriaxona 1 g IV c/24 hrs. (más de 65 años 1 g IV c/24 hrs.) + azitro. Se podría usar Levo o Moxi IV como alternativa (ver Comentario).

Si la tinción de Gram del esputo muestra bacilos gm-neg., las opciones incluyen Cef P 3, AP, TC-CL, PIP-TZ, IMP, o MER.FQ: Levo 750 mg po/IV c/24 hrs., Moxi 400 mg po/IV c/24 hrs. Gati no disponible en EUA debido a las reacciones hipo e hiperglucémicas.

Igual que el anterior: Niños

Igual que el adulto con VIH + neumonía intersticial linfoide (LIP)

Como para los adultos VIH + con neumonía. Si el diagnóstico es LIP, Tx con esteroides.

En los niños con SIDA, LIP responsable de un tercio de las complicaciones pulmonares, por lo general, > 1 año de edad vs PCP, que se ve en < 1 año de edad. Clínicamente: dedos en palillo de tambor hepatoesplenomegalia, glándulas salivales agrandadas (toma de galio), linfocitosis.

Prednisona primero si se sospecha neumonía por Pneumocystis (ver Comentario)

(Clinda 600 mg IV c/8 hrs. + primaquina 30 mg po c/24 hrs.) o (isetionato de pentamidina 4 mg por kg por día IV) x 21 días. Ver Comentario

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

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Abreviaturas en la página 2.

TMP-SMX (IV: 15 mg x kg x día div. c/8 hrs. [componente TMP] o po: 2 tabs DF c/8 hrs.), total de 21 días

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TABLA 1 (42) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* ALTERNATIVO§

PRIMARIO

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

PULMÓN—Otras infecciones específicas (continuación) Neumonía por Nocardia Ayuda de expertos: Lab Wallace (+1) 903-877-7680; CDC (+1) 404-639-3158 Ref: Medicine 88:250, 2009.

Tularemia Tularemia por inhalación Ref: JAMA 285:2763, 2001 y www.bt.cdc.gov

N. asteroides, N. brasiliensis

TMP-SMX 15 mg/kg/día IV/ po div. en 2-4 dosis + Imipenem 500 mg IV c/6 hrs. x primeras 3-4 semanas después TMP-SMX 10 mg/kg/día div. en 2 a 4 dosis x 3-6 meses

IMP 500 mg IV c/6 hrs. + amikacina 7.5 mg/kg IV c/12 hrs. x 3-4 semanas y después TMP-SMX po

Duración: 3 meses si inmunocompetente; 6 meses si inmunocomprometido. Medir los niveles pico de sulfonamida: Objetivo es 100-150 mcg/ml 2 hrs. después de la dosis po. Linezolid activo in vitro (Ann Pharmacother 41:1694, 2007). Resistencia in vitro a TMP-SMX puede estar aumentando (Clin Infect Dis 51:1445, 2010), pero no se sabe si esto se asocia con peores resultados.

Francisella tularemia Tratamiento

(Estreptomicina 15 mg por kg IV bid) o (gentamicina 5 mg por kg/día IV) x 10 días.

Doxy 100 mg IV o po bid x 14-21 días o CIP 400 mg IV (o 750 mg po) bid x 14-21 días

Para dosis pediátricas, ver Tabla 16, página 385. Embarazo: como para mujeres adultas no embarazadas. Tobramicina debe funcionar.

Doxy 100 mg po bid x 14 días

CIP 500 mg po bid x 14 días.

Para dosis pediátricas, ver Tabla 16, página385. Embarazo: como mujeres adultas no embarazadas.

Profilaxis después de la exposición Neumonía viral (intersticial) sospechada. Ver Influenza Tabla 14A, página 309. Ref: Chest 133:1221, 2008.

Considerar: Influenza, adenovirus, coronavirus (SARS), hantavirus, metapneumovirus, virus de la parainfluenza, virus respiratorio sincitial.

Oseltamivir 75 mg po bid x 5 días o zanamivir dos inhalaciones de 5 mg dos veces al día x 5 días.

No se conocen medicamentos eficaces para adenovirus, coronavirus (SARS), hantavirus, metapneumovirus, parainfluenza y VRS. Se necesitan antecedentes de viaje (SARS) y de exposición (Hanta). VRS y metapneumovirus humano tan grave como influenza en ancianos (NEJM 352:1749 y 1810, 2005; 44:1152 CID y 1159, 2007).

ADENOPATÍAS (las estrategias siguientes aplican a linfadenitis sin una fuente primaria evidente) Linfadenitis, aguda Generalizada

Etiologías: VEB, infección temprana por VIH, sífilis, toxoplasma, tularemia, enfermedad de Lyme, sarcoidosis, linfoma, lupus sistémico eritematoso y enfermedad de Kikuchi-Fujimoto. Historia clínica completa y exploración física seguida por pruebas serológicas apropiadas. Tratar el/los agente(s) específico(s).

Regional Cervical-ver enfermedad del arañazo de gato (EAG), abajo.

EAG (B. henselae), estrep. Grp A, S. aureus, anaerobios, M. TB (escrófula), M. avium, M. scrofulaceum, M. malmoense, toxo, tularemia

Antecedentes y exploración física dirige la evaluación. Si ganglios fluctuantes, aspirar y basar Tx en tinción de Gram y ácido-alcohol resistentes. La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto causa fiebre y adenopatía autolimitada benigna; la etiología es desconocida (CID 39:138, 2004).

Inguinal Trasmitida sexualmente

VHS, chancroide, sífilis, LGV

No transmitida sexualmente

EGA, angina de pecho estable, tularemia, LGV, Y. pestis (peste)

Abreviaturas en la página 2.

Considerar peste bubónica y tularemia glandular.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (42) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

REGÍMENES SUGERIDOS*

ETIOLOGÍAS (usuales)

PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

PULMÓN/ADENOPATÍAS/Linfadenitis, aguda/Regional (continuación) Axilar

EGA, angina de pecho estable, EAG, tularemia, Y. pestis, esporotricosis.

Considerar peste bubónica y tularemia glandular

Extremidades, con linfangitis nodular asociada

Esporotricosis, Leishmania, Nocardia brasiliensis, Mycobacterium marinum, Mycobacterium chelonae, tularemia

Tratamiento varía según la etiología específica.

Forma distintiva de linfangitis caracterizada por inflamación subcutánea a lo largo de los canales linfáticos inflamados. Sitio primario de invasión de la piel por lo general presente, adenopatía regional variable.

Linfadenitis por Nocardia y abscesos cutáneos

N. asteroides, N. brasiliensis

TMP-SMX 5-10 mg/kg/día con base en TMP IV/po div. en 2-4 dosis

Sulfisoxazole 2 g po qid o minociclina 100-200 mg po bid.

Duración: 3 meses, si inmunocompetente; 6 meses, si inmunocomprometido. Linezolid: 600 mg po bid reportado como efectivo (Ann Pharmacother 41:1694, 2007).

Bartonella henselae

Azitro dosificación— Adultos (> 45.5 kg): 500 mg po x 1, después 250 mg/día x 4 días. Niños (< 45.5 kg): azitro líquido 10 mg/kg x 1, luego 5 mg/kg/día x 4 días. Tx es controvertido.

Sin tratamiento; se resuelve en 2-6 meses. Aspiración con aguja alivia dolor en ganglios supurantes. Evitar I y D.

Clínica: Aprox. 10% de ganglios supuran. Presentación atípica en < 5% pts, es decir, nódulos pulmonares, lesiones del hígado/ bazo, síndrome oculoglandular de Parinaud, manifestaciones en SNC en 2% de pts (encefalitis, neuropatía periférica, retinitis), FOD. Dx: Exposición a gato. Serología IFA positiva. Rara vez se necesita biopsia.

Enfermedad por arañazo de gato–Paciente inmunocompetente. Ganglios axilares/epitrocleares 46%, cuello 26%, inguinal 17%. Ref: Amer Fam Physician 83:152, 2011.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

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Abreviaturas en la página 2.

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TABLA 1 (43) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

BOCA Estomatitis aftosa, recurrente

Etiología desconocida

Esteroides tópicos (Kenalog en orabase) puede n dolor e inflamación, si SIDA, ver Guía Sanford para tratamiento de VIH/SIDA.

Celulitis bucal Niños < 5 años

H. influenzae

Cefuroxima o ceftriaxona

Estomatitis por Candida (“tordo”)

C. albicans

Fluconazol

Estomatitis herpética

Virus del herpes simple 1 y 2

Véase la Tabla 14

Infección del espacio submandibular, bilateral (angina de Ludwig)

Anaerobios orales, estreptococo facultativo, S. aureus (raro)

Gingivitis ulcerativa (Angina de Vincent o boca de trinchera)

AM-CL o TMP-SMX

Dosis: ver Tabla 16, página 385

Con la vacunación contra H. influenzae B, las infecciones invasivas por H. influenzae han n en 95%. Ahora ocurre en niños antes de la inmunización.

Equinocandina

Ver Tabla 11, página 213

(PIP-TZ o TC-CL) o (Pen G IV + Metro IV)

Clinda 600 mg IV c/6-8 hrs. (para pt alérgico a Pen)

Asegurar vía aérea adecuada y desbridamiento quirúrgico temprano. Añadir Vanco IV si cocos gram-positivos en la tinción de Gram

Anaerobios orales + deficiencia de vitamina

Pen G po/IV + Metro po/IV

Clinda

Suplemento de vitaminas (A-D). Puede imitar escorbuto. Forma grave es NOMA (cancrum oris) (Ln 368:147, 2006)

“Gangrena gaseosa”. Herida traumática contaminada. Puede ser espontánea, sin trauma

Cl. perfringens, otras especies de Clostridium citotóxicas

Clinda 900 mg IV c/8 hrs.) + (pen G 24 millones de unidades/día IV div. c/4-6 hrs.)

Ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs. o eritro 1 g IV c/6 hrs. (No por bolo)

Tratamiento primario desbridamiento quirúrgico. Oxígeno hiperbárico adyuvante: eficacia debatida, considerar si desbridamiento no completo o posible. Clinda administrado para disminuir producción de toxinas.

Piomiositis

S. aureus, estreptococos del grupo A, (rara vez bacilos gm-neg.), variedad de microorganismos anaerobios

(Nafcilina u oxacilina 2 g IV c/4 hrs.) o [Cef P 1 [cefazolina 2 g IV c/8 hrs.)] si SASM

Vanco 1 g IV c/12 hrs. si SARM

Común en trópicos; rara, pero ocurre, en zonas templadas. Sigue a ejercicio o lesión muscular, ver Fascitis necrotizante. Ahora se ve en VIH/SIDA. Agregar metro si anaerobio presunto o comprobado.

MÚSCULO

PANCREAS: Revisión: NEJM 354:2142, 2006. Pancreatitis alcohólica aguda (sin necrosis) (idiopática)

No bacteriana

Ninguno Sin necrosis en TAC.

1-9% se infecta pero los estudios prospectivos no muestran ventaja de antibióticos profilácticos. Buscar abscesos o necrosis pancreática que requieren tratamiento.

Pancreatitis posnecrotizante; pseudoquiste infectado, absceso pancreático

Enterobacterias, enterococos, S. aureus, S. epidermidis, anaerobios, Candida

Necesario cultivo de absceso/pseudoquiste infectado para dirigir el tratamiento, PIP-TZ es tratamiento empírico razonable.

Con frecuencia se puede obtener muestra por aspiración con aguja fina. Moxi, MER, IMP, ERTA son todas opciones (AAC 56:6434, 2012).

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (43) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

PANCREAS (continuación) Profilaxis antimicrobiana, pancreatitis necrotizante

Como anterior

> 30% de necrosis pancreática en la TAC (con contraste), iniciar tratamiento antibiótico: IMP 0.5-1 g IV c/6 hrs. o MER 1 g IV c/8 hrs. No hay necesidad de Fluconazol empírico. Si paciente empeora, aspiración guiada por TAC para cultivo y sensibilidad. Controvertido: Cochrane Database Sys Rev 2003: CD 002941; Gastroenterol 126:977, 2004, Ann Surg 245:674, 2007.

GLÁNDULA PARÓTIDA Parótida sensible inflamada “caliente”

S. aureus, S. pyogenes, flora bucal, bacilos aerobios gm-neg. (raros), paperas, ocasionalmente enterovirus/influenza: nafcilina u oxacilina 2 g IV c/ 4 hrs. si SASM, Vanco si SARM.

Factores predisponentes: cálculo (s) en el conducto de Stensen, deshidratación. Tratamiento depende de la identificación del microorganismo etiológico específico.

Parótida inflamada “fría” y no sensible

Enfermedad granulomatosa (por ejemplo, micobacterias, hongos, sarcoidosis, síndrome de Sjögren), medicamentos (yoduros y otros), diabetes, cirrosis, tumores.

Historia clínica/resultados de laboratorio pueden reducir el dx diferencial; puede ser necesaria biopsia para el diagnóstico.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

88

Abreviaturas en la página 2.

89

TABLA 1 (44) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

PERITONEO/PERITONITIS: Referencia-CID 50:133, 2010 Primaria (peritonitis bacteriana espontánea, PBE) Hepatology 49:2087, 2009. Dx: cultivo pos y r 250 neutrófilos/µl de líquido de ascitis.

Enterobacteriaceae 63%, S. pneumo 9%, enterococos 6-10%, anaerobios < 1%. B-lactamasa de espectro extendido (BLEE) para especies de Klebsiella positivas

(Cefotaxima 2 g IV c/8 hrs. [en caso de vida o muerte, c/4 hrs.] o (TC-CL o PIP-TZ) o (ceftriaxona 2 g IV c/24 hrs.) o (ERTA 1 g IV c/24 hrs.) Si especies resistentes de E. coli/Klebsiella (BLEE +), entonces: (DORI, ERTA, IMP o MER) o (FQ: CIP, Levo, Moxi) (Dosis en nota29 a pie de página). Comprobar sensibilidad in vitro.

Riesgo a un año de la PBE en pts con ascitis y cirrosis incluso hasta de 29% (Gastro 104: 1133, 1993). Diagnóstico de PBE: 30-40% de los pts tiene cultivos de sangre y líquido ascítico neg. El % de cultivos pos l si se agregan 10 ml de líquido de ascitis del pt al frasco del hemocultivo (JAMA 299:1166, 2008). Duración de Tx no es claro. Tratar al menos 5 días, tal vez más si pt bacteriémico (Pharm y Therapeutics 34:204, 2009). Albúmina IV (1.5 g/kg al dx y 1 g/kg el día 3) puede n frecuencia de insuficiencia renal (p 0.002) y n mortalidad hospitalaria (p 0:01) (NEJM 341:403, 1999).

Prevención de PBE (Amer J Gastro 104:993, 2009): Cirrosis y ascitis Para prevención después de hemorragia GI superior, ver Hígado, página 68 Secundaria (perforación intestinal, ruptura de apéndice, ruptura de divertículos) Ref: CID 50:133, 2010. (Guías IDSA)¿Tx antifúngico? No necesario de tener éxito primera cirugía no complicada de perforación de víscera. Tratar por Candida si: perforación(es) por cirugía recurrentes, fugas anastomóticas, pancreatitis necrotizante, trasplante de hígado / páncreas, cultivo peritoneal puro, candidemia (Ln 2:1437, 1989; Am Surg 76:197, 2010).

Abreviaturas en la página 2.

Enterobacteriaceae, Bacteroides sp., enterococos, P. aeruginosa (3-15%). C. albicans (puede contribuir con perforación recurrente/ múltiples cirugías). Si ERV documentado, Dapto puede funcionar (Int J Antimicrob Agents 32:369, 2008).

TMP-SMX-DF 1 tab po 5 días/semana o CIP 750 mg po semanal

TMP-SMX n peritonitis o bacteriemia espontánea de 27% a 3% (AnIM 122:595, 1995). Ref para CIP: Hepatology 22:1171, 1995.

Enfermedad leve-moderada- paciente hospitalizadoTx parenteral: (por ejemplo, peritonitis periapendicular focal, absceso peridiverticular). Por lo general, se necesitará cirugía para control de la fuente. PIP-TZ 3.375 g IV c/6 hrs. o 4.5 g IV c/8 hrs. o infusión de 4 hrs. de 3.375 g c/8 hrs. o TC-CL 3.1 g IV c/ 6 hrs. o ERTA 1 g IV c/24 hrs. o Moxi 400 mg IV c/ 24 hrs.

Debe “cubrir” tanto bacterias aerobias como anaerobias gm-neg. Cobertura empírica de SARM, enterococo y Candida no necesaria a menos que cultivo indique infección. Cubrir enterococos si cardiopatía valvular. Medicamentos activos sólo vs. bacilos anaerobios gm-neg.: metro. ([CIP 400 mg IV c/12 hrs. o Medicamentos activos sólo vs. bacilos aerobios gm-neg.: Levo 750 mg IV c/ 24 hrs.] + [Metro 1 g IV c/12 hrs.]) o aminoglucósidos, Cef P 2/3/4, aztreonam, Pen AP, CIP, Levo. Medicamentos activos contra bacterias aerobias/anaerobias (CFP 2 g c/12 hrs. gm-neg.: cefoxitina, TC-CL, PIP-TZ, Dori, IMP, MER, Moxi. + metro) o tigeciclina Aumento de la resistencia (R) de especies de Bacteroides 100 mg IV x 1 dosis, (AAC 51:1649, 2007; AAC 56:1247, 2012): después 50 mg c/12 hrs. Cefoxitin Cefotetan Clindamicina R% 5-30 17-87 19-35

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (44) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

PERITONEO/PERITONITIS/ Prevención de PBE (continuación) Enfermedad grave que amenaza la vida - paciente en UCI: Esencialmente, no hay resistencia de Bacteroides a: metro, Cirugía para control de la fuente + PIP-TZ. Reportes de caso de resistencia a metro: CID 40: e67, 2005; JCM 42:4127, 2004. Ertapenem no activo vs. P. aeruginosa/ IMP 500 mg IV c/6 hrs. o (AMP + metro + [CIP Acinetobacter spp. MER 1 g IV c/8 hrs. o DORI 400 mg IV c/ 8 hrs. o Levo Si ausencia de contaminación fecal en curso, cultivo de 500 mg IV c/8 hrs. (infusión 750 mg IV c/ 24 hrs.]) o aerobios/anaerobios de exudado/absceso peritoneal puede ser de 1 hora). Ver Comentarios (AMP 2 g IV c/6 hrs. + metro 500 mg IV c/ 6 hrs. de ayuda para guiar el tratamiento específico. Menor necesidad de aminoglucósidos. Con alergia severa a pen, se pueden “cubrir” + aminoglucósido aerobios gm-neg. con CIP o aztreonam. Recordar que (Ver Tabla 10D, página 206) DORI/IMP/MER son B-lactámicos. Importante manejo quirúrgico concomitante. Aumento de la dosis de IMP a 1 g c/ 6 hrs. si se sospecha P. aeruginosa y pt. en estado crítico. Si ERV documentado, daptomicina puede funcionar (Int J Antimicrobial Agents 32:369, 2008). Actinomicosis abdominal

29

A. israelii y rara vez otros.

AMP 50 mg/kg/día IV div. en 3-4 dosis x 4-6 semanas, luego Pen VK 2-4 g/día po x 3-6 meses

Doxy o ceftriaxona o clinda

Se presenta como masa +/- trayecto fistuloso después de cirugía abdominal, por ejemplo, por ruptura del apéndice. Se puede utilizar pen G IV en lugar de AMP: 10-20 millones de unidades/día IV x 4-6 semanas.

Tratamiento parenteral IV para peritonitis: TC-CL 3.1 g c/ 6 hrs., PIP-TZ 3.375 g c/6 hrs. o 4.5 g c/8 hrs. o 4 hrs. de infusión de 3.375 g c/8 hrs. (ver Tabla 10), Dori 500 mg IV c/ 8 hrs. (infusión de 1 hora) , IMP 0.5-1 g c/6 hrs., MER 1 g c/8 hrs., FQ (CIP 400 mg c/12 hrs., Oflox 400 mg c/12 hrs., Levo 750 mg c/24 hrs., Moxi 400 mg c/24 hrs.), AMP 1 g c/6 hrs., aminoglucósidos (ver Tabla 10D, página 206), cefotetan 2 g c/12 hrs., cefoxitina 2 g c/8 h, Cef P 3 (cefotaxima 2 g c/4-8 hrs., ceftriaxona 1-2 g c/24 hrs., ceftizoxima 2 g c/4-8 hrs.), Cef P 4 (CFP 2 g c/12 hrs., cefpiromeNDEUA 2 g c/12 hrs.), clinda 600-900 mg c/8 hrs., metronidazol 1 g (15 mg/kg) dosis de carga IV, después 1 g IV c/12 hrs. (algunos datos apoyan la administración una vez al día, ver Tabla 10A, página 194), Pen AP (ticarcilina 4 g c/ 6 hrs., PIP 4 g c/6 hrs., aztreonam 2 g c/8 hrs.).

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

90

Abreviaturas en la página 2.

91

TABLA 1 (45) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

PERITONEO/PERITONITIS (continuación) Asociada con diálisis peritoneal ambulatoria crónica (Dolor abdominal, dializado turbio, dializado RGB > 100 células/µl con > 50% de neutrófilos; normal = < 8 células/µl. Ref.: Perit Dial Int 30:393, 2010).

Gm+ 45%, gm- 15%, Múltiples 1%, Hongos 2%, M. TB 0.1% (Perit Dial Int 24:424, 2004).

Tratamiento empírico: Necesaria actividad vs. SARM (Vanco) y bacilos aerobios gram-negativos (Ceftaz, CFP, carbapenem, CIP, aztreonam, Genta). Agregar fluconazol si tinción de gran muestra levaduras. Utilizar dosificación intraperitoneal, a menos que haya bacteriemia (rara). Para bacteriemia, dosificación IV. Para detalles de dosificación, ver Tabla 19, página 406.

Para diagnóstico: concentrar por centrifugación varios cientos de ml de líquido de diálisis eliminado. Tinción de Gram al concentrado y después se inyecta en los frascos de hemocultivo de aeróbicos/ anaerobios. Una tinción de Gram positiva guiará el tratamiento inicial. Si el cultivo muestra S. epidermidis y no S. aureus, hay buena oportunidad de “salvar” catéter de diálisis: si múltiples bacilos gm-neg. cultivados, considerar perforación intestinal inducida por el catéter y necesario retirarlo. Ver Perit Dialysis Int. 29:5, 2009. Otras indicaciones para retirar el catéter: peritonitis recaída/refractaria, peritonitis fúngica, infección del túnel del catéter.

Strep. Grupos A, C, G.; Fusobacterium (en estudios de investigación), Mono Infecciosa; VIH Primario; N. gonorrhea; Virus respiratorios

Para faringitis estreptocócica: (Pen V po x 10 días o Pen Benzatina 1.2 millones de unidades IM x 1 dosis) o (Cefdinir o cefpodoxima) x 5 días. Dosis de Cefalosporina en nota30 a pie de página (adultos y pediátricas) (Duraciones aprobadas por FDA).

Para faringitis estreptocócica: alergia a pen: Clinda 300-450 mg po c/8 hrs. x 10 días. Azitro, Claritro son alternativas, pero se ha reportado resistencia a S. pyogenes (JAC 63:42, 2009). Sulfonamidas y tetraciclinas tienen eficacia cuestionable.

Dx: prueba rápida de estreptococo. No hay necesidad de prueba rápida de cura estreptocócica postratamiento o cultivo. Complicaciones de faringitis por estreptococo: 1) Fiebre reumática aguda – sigue a la infección por S. pyogenes del Gpo A, raro después de la infección por Gpo C/G. Ver nota31 al pie de página. Para prevención, iniciar tratamiento dentro de los 9 días del comienzo de los síntomas. 2) Niños < 7 años de edad en riesgo de glomerulonefritis posestreptocócica. 3) Trastorno neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico asociado con la infección por estreptococo del Grupo A (PANDAS). 4) Absceso periamigdalino; flebitis supurativa son posibles complicaciones.

Faringitis gonocócica

Ceftriaxona 250 mg IM x 1 dosis + (Azitro 1 g po x 1 dosis) o Doxy 100 mg po bid x 7 días

FQ no se recomiendan debido a la resistencia

No efectivo para GC faríngea: espectinomicina, cefixima, cefpodoxima y cefuroxima. Ref: MMWR 61:590, 2012.

Recurrencia Probada de S. pyogenes

Cefdinir o cefpodoxima

AM-CL o Clinda

Infecciones del Grupo A: 6 en 1 año; 4 en 2 años consecutivos

Amigdalectomía no recomendada para disminuir infecciones por estreptococos

FARINGE Faringitis/amigdalitis Eritema exudativo o difuso Tos, rinorrea, ronquera y/o úlceras orales asociadas sugieren etiología viral. Guías IDSA en el Strep. del Grupo A: CID 55:1279, 2012.

Abreviaturas en la página 2.

Difícil distinguir la verdadera infección por estreptococo del Grupo A del transporte crónico de estreptococo del Gpo A y/o repetidas infecciones virales

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (45) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

REGÍMENES SUGERIDOS*

ETIOLOGÍAS (usuales)

PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

FARINGE/ Faringitis/Amigdalitis/Eritema exudativo o difuso (continuación) Absceso periamigdalino – Complicaciones graves de faringitis exudativa

F. necrophorum (44%) Strep. Grupo A (33%) Strep. Gpo. C/G (9%) (CID 49:1467, 2009)

Otras complicaciones

Ver Infección del espacio parafaríngeo y flebitis supurativa de vena yugular (abajo)

Drenaje quirúrgico más PIP-TZ o TC-CL o (Metro + Ceftriaxona) .

Alergia a Pen: Clinda IV

Evitar macrólidos: Fusobacterium es resistente. Reportes de producción de beta-lactamasa por anaerobios orales (Anaerobe 9:105, 2003). Ver flebitis supurativa de vena yugular, página 93.

30

Tratamiento del estreptococo de los grupos A, C y G: las duraciones del tratamiento son de los insertos aprobados del producto. Estudios posteriores indican la eficacia de cursos terapéuticos más cortos. Todos po a menos que se indique otra cosa. DOSIS PEDIÁTRICA; Penicilina benzatina 25,000 unidades por kg IM a máx. 1.2 millones de unidades; Pen V 25-50 mg por kg/día div. c/ 6 hrs. x 10 días; amoxi 1,000 mg po una vez al día x 10 días; AM-CL 45 mg por kg/día div. c/12 hrs. x 10 días; cefalexina 20 mg/kg/dosis bid (máx. 500 mg/dosis) x 10 días; cefuroxima axetilo 20 mg por kg/día div. bid x 10 días; cefpodoxima proxetil 10 mg por kg div. bid x 10 días, cefdinir 7 mg por kg c/12 hrs. x 5-10 días o 14 mg por kg c/ 24 hrs. x 10 días; cefprozil 15 mg por kg/día div. bid x 10 días; cefadroxilo 30 mg/kg una vez al día (máx 1 g/día) x 10 días; claritro 15 mg por kg/día div. bid x bid o 250 mg qid x 10 días; azitro 12 mg por kg una vez al día x 5 días; clinda 20 a 30 mg/kg/día div. c/8 hrs. x 10 días. DOSIS DE ADULTOS; Penicilina benzatina 1.2 millones de unidades IM x 1; Pen V 500 mg bid o 250 mg qid x 10 días; cefditoren 200 mg bid x 10 días; cefuroxima axetilo 250 mg bid x 4 días; cefpodoxima proxetil 100 mg bid x 5 días; cefdinir 300 mg c/12 hrs. x 5-10 días o 600 mg c/ 24 hrs. x 10 días, cefditoren 200 mg bid; cefprozil 500 mg c/24 hrs. x 10 días; NOTA: Todos los medicamentos Cef O 2 aprobados para Tx por 10 días de la faringitis por estreptococo; creciente número de estudios muestran eficacia de 4-6 días; claritro 250 mg bid x 10 días; azitro 500 mg x 1 y luego 250 mg c/24 hrs. x 4 días o 500 mg c/24 hrs. x 3 días. 31 Justificación primaria para el tratamiento es la erradicación de estreptococos del grupo A (EGA) y la prevención de la fiebre reumática aguda (FRA). Penicilina benzatina G ha demostrado en estudios clínicos n tasa de FRA de 2.8 a 0.2%. Esto se asoció con una depuración de EGA en cultivos faríngeos (CID 19:1110, 1994). Estudios posteriores se han basado en los cultivos, no en la prevención real de FRA. El tratamiento disminuye la duración de los síntomas.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

92

Abreviaturas en la página 2.

93

TABLA 1 (46) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

REGÍMENES SUGERIDOS*

ETIOLOGÍAS (usuales)

PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

FARINGE/Faringitis/Amigdalitis/eritema exudativo o difuso (continuación) Faringitis membranosa: debida a Difteria

Antitoxina diftérica: suero de caballo. Obtener del CDC, +1 404-639-2889. Realizar prueba del rasguño antes de tratamiento IV. Dosis depende de la etapa de la enfermedad: < 48 hrs.: 20,000-40,000 unidades; si membranas NF: 40,000 – 60,000 unidades; > 3 días y cuello de toro: 80,000 a 120,000 unidades.

C. diphtheriae (humano a humano), C. ulcerans y C. pseudotuberculosis Aislamiento respiratorio, cultivos nasal (animal a humano) (raro) y faríngeo, obtener antitoxina.

Tratamiento: antibióticos + antitoxina Tratamiento con antibióticos: Eritro 500 mg IV qid o Pen G 50,000 unidades/kg (máx. 1.2 millones de unidades) IV c/12. Puede cambiar a Pen VK 250 mg po qid cuando sea posible. Tratar por 14 días.

Faringitis vesicular, ulcerosa (viral)

Coxsackie A9, B1-5, ECHO (múltiples tipos), Enterovirus 71, Herpes simple 1,2

Agentes antibacterianos no indicados. Para VHS-1, 2: aciclovir 400 mg po tid x 10 días.

Niños

H. influenzae (raro), S. pyogenes, S. pneumoniae, S. aureus (incluye SARM)

Dosis Ped: (cefotaxima IV 50 mg por kg c/8 hrs. o ceftriaxona 50 mg por kg IV c/ 24 hrs.) + Vanco

Adultos

Estreptococos del grupo A, H. influenzae (raro) y muchos otros

Mismos regímenes que en niños. Dosis de adultos: Ver nota32 a pie de página.

Asegurar vía aérea adecuada. ECG y enzimas cardíacas. Cultivos de seguimiento postratamiento para documentar la cura. Después, inmunización con toxoide diftérico. Cultivo de contactos, tratar a los contactos con dosis única de Pen G IM: 600,000 unidades si edad < 6 años, 1.2 millones de unidades si edad r 6 años. Si alergia a Pen G, Eritro 500 mg po qid x 7-10 días.

Pequeñas vesículas en faringe posterior sugieren enterovirus. Los virus son la etiología más común de faringitis aguda. Presumir viral si conjuntivitis, coriza, tos, erupciones cutáneas, ronquera concurrentes.

Epiglotitis (Supraglotis) Dosis Ped: Levo 10 mg/kg c/24 hrs. IV + Clinda 7.5 mg/kg IV c/6 hrs.

Tener equipo de traqueotomía “en la cabecera”. Uso de Levo en niños justificado como tratamiento empírico de emergencia en pts con alergia severa a beta-lactámicos. Ref.: Ped Clin No Amer 53:215, 2006.

Infección del espacio parafaríngeo, absceso periamigdalino (Espacios incluyen: sublingual, submandibular (angina de Ludwig), faríngeo lateral, retrofaríngeo, pretraqueal) Mala higiene dental, extracciones dentales, cuerpos extraños (por ejemplo, palillos de dientes, espinas de pescado) Ref: CID 49:1467, 2009

Abreviaturas en la página 2.

Polimicrobianos: Strep. sp, anaerobios, Eikenella corrodens. Numéricamente anaerobios superan a aerobios 10:1.

([Clinda 600-900 mg IV c/8 hrs.] o [Pen G 24 millones de unidades/día por infusión continua o div. c/4-6 hrs. IV] + metro 1 g dosis de carga y luego 0.5 g IV c/6 hrs.).

Cefoxitin 2 g IV c/8 hrs. o Clinda 600-900 mg IV c/8 hrs. o TC-CL o PIP-TZ (Dosificación, ver nota32 a pie de página.)

Vigilancia estrecha de las vías aéreas, 1/3 requiere intubación. IRM o TAC para identificar absceso, drenaje quirúrgico. Metro se puede administrarse 1 g IV c/12 hrs. Complicaciones: infección de la carótida (posible ruptura) y flebitis yugular venosa.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (46) SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

FARINGE/Infección del espacio parafaríngeo, absceso periamigdalino (continuación) Flebitis supurativa de vena yugular (síndrome de Lemierre) LnID 12:808, 2012.

Fusobacterium necrophorum en la gran mayoría

PIP-TZ 4.5 g IV c/8 hrs. o IMP 500 mg IV c/6 hrs. o (Metro 500 mg po/IV c/8 hrs. + ceftriaxona 2 g IV una vez al día)

Laryngitis (ronquera)

Viral (90%)

No Indicado

Clinda 600-900 mg IV c/8 hrs. Evitar macrólidos: Fusobacterium resistentes

Émbolos: común pulmonar y sistémico. Puede ocurrir erosión en la arteria carótida. Lemierre describió F. necrophorum en 1936; otros anaerobios y cocos gm-positivos son etiologías menos comunes de flebitis supurativa después de la faringitis.

32 Infección

del espacio parafaríngeo: Ceftriaxona 2 g IV c/24 hrs.; cefotaxima 2 g IV c/4-8 hrs., PIP-TZ 3.375 g IV c/6 hrs. o 4 hrs. de infusión de 3.375 g c/8 hrs., TC-CL 3.1 g IV c/4-6 hrs.; TMP-SMX 8-10 mg por kg por día (basado en el componente TMP) div. c/6, c/8, o c/12 hrs.; Clinda 600-900 mg IV c/6-8 hrs.; Levo 750 mg IV c/24 hrs.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

94

Abreviaturas en la página 2.

95

TABLA 1 (47) SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

SENOS, PARANASALES Sinusitis aguda; terminología actual: rinosinusitis aguda Obstrucción del orificio sinusal, infección viral, alergenos. Refs:. Otolaryn-Head and Neck Surgery 130: S1, 2004; JAMA 301:1798, 2009; JAMA 307:655, 2012. Para infecciones por rinovirus (resfriado común), ver Tabla 14 A, página 315

S. pneumoniae 33%, H. influenzae 32%, M. catarrhalis 9%, estreptococos Grupo A 2%, anaerobios 6%, virus 15% Por TAC, mucosa de seno nasal inflamada en 87% de ITRS viral, sólo 2% desarrolla rinosinusitis bacteriana

Reservar tratamiento antibiótico para pts que reciben descongestionantes/analgésicos x 10 días que tienen (1) dolor facial/maxilar y (2) descarga nasal purulenta; si enfermedad grave (dolor, fiebre), tratar cuanto antes, generalmente requiere hospitalización. Las infecciones virales deben resolverse dentro de 10 días. Para enfermedad leve/moderada: Preguntar uso reciente de antibióticos (reciente = en el último mes).

Metanálisis de 9 estudiosa doble ciego no encontraron signos/ síntomas clínicos que justifiquen tratamiento - incluso después de 7-10 días de síntomas (Ln 371:908, 2008).

S. pneumoniae 33%, H. influenzae 32%, M. catarrhalis 9%, estreptococo del Grupo A 2%, anaerobios 6%, virus 15%, S. aureus 10%: CID 45: e121, 2007.

Sin uso reciente de antibióticos: Amox-DA o AM-CL-LP o cefdinir o cefpodoxima o cefprozil.

Uso recientes de antibióticos: AM-CL-LP (adultos) o FQ resp. (adultos). Para alergia a pen, ver Comentarios, página anterior. Usar AM-CL susp. en pediatría.

En general, tratar 10 días (ver Comentario); dosis adultos y pediátricas, notas al pie33,34 y nota4, página 19 (Otitis). Tx adyuvante, ver Comentario Fracaso clínico al cabo de 3 días

Como anteriormente, considerar punción/ aspiración diagnóstica

Enfermedad leve/mod.: Enfermedad grave: AMCL-LP o (cefpodoxima, GatiNDEUA, Gemi, Levo, cefprozil o cefdinir) Moxi Tratar 5-10 días. Dosis de adultos en nota al pie34 y Comentarios

Abreviaturas en la página 2.

Objetivos del Tx: (1) Resolver la infección, (2) evitar complicaciones bacterianas; por ejemplo, empiema subdural, absceso epidural, absceso cerebral, meningitis y trombosis del seno cavernoso (LnID 7:62, 2007), (3) evitar enfermedad sinusal crónica, (4) evitar Tx antibiótico innecesario. Tasa de resolución espontánea, 40-60%. Para pts con alergia a pen/cefalosporina, esp. severa mediada por IgE, por ejemplo, urticaria, anafilaxia, las opciones de tratamiento son: claritro, azitro, TMP-SMX, doxy o FQ. Evitar FQ si menores de 18 años. No utilizar Clinda sin actividad vs. Haemophilus o Moraxella sp. Dosis en notas al pie33, 34 en página 95. En caso de alergia con erupciones cutáneas solamente, cefalosporina po OK. Tx usual 10 días, pero misma eficacia con 3-7 días vs. 6-10 días (LnID 8:543, 2008) (metanálisis). S. aureus no se considera una etiología de la sinusitis aguda no complicada. Aislamiento de S. aureus en pts con misma incidencia que en controles sanos. Por tanto, tratamiento empírico no está dirigido a S. aureus. NOTA: Levo 750 mg c/ 24 hrs. x 5 días vs. levo 500 mg c/24 hrs. x 10 días tiene eficacia microbiológica y clínica equivalente (Otolaryngol Head Neck Surg 134:10, 2006). Complicaciones: De rinosinusitis viral aguda - hiposmia transitoria. De rinosinusitis bacteriana aguda - infección orbital, meningitis, absceso epidural, absceso cerebral y trombosis del seno cavernoso. Tratamiento adyuvante para la trombosis del seno cavernoso: descongestionante tópico (oximetazolina) x < 3 días; esteroides nasales posiblemente benéficos; antihistamínicos (papel secundario), irrigación con solución salina puede ayudar.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (47) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

SENOS, PARANASALES/Sinusitis aguda; terminología actual: rinosinusitis aguda (continuación) Diabetes mellitus con cetoacidosis aguda; neutropenia; Tx deferoxamina: mucormicosis Hospitalizado + intubación nasotraqueal o nasogástrica

Rhizopus sp., (mucor), Aspergillus

Ver Tabla 11, páginas 209 y 230.

Bacilos Gg-neg. 47% (pseudomonas, Acinetobacter, E. coli común), Gm+ (S. aureus) 35%, levaduras, 18%. Polimicrobiana en 80%

Retirar cánula nasotraqueal: si fiebre persiste y ORL disponible, recomendar aspiración del seno para cultivo y sensibilidad antes del tratamiento empírico. IMP 0.5 g IV c/6 hrs. o MER (Ceftaz 2 g IV c/8 hrs. 1 g IV c/8 hrs. + vanco) o (CFP 2 g IV Agregar vanco para SARM c/12 hrs. + vanco). si tinción Gram sugerente.

Después de 7 días de sondas nasogástrica o nasotraqueal, 95% tiene “sinusitis” (líquido en los senos) en rayos x, pero en la punción transnasal sólo 38% con cultivo + (AJRCCM 150:776, 1994). Para pts que requieren ventilación mecánica con sonda nasotraqueal por r 1 sem., se produce sinusitis bacteriana en < 10% (CID 27:851, 1998). Puede necesitarse fluconazol si levadura en la tinción de Gram del aspirado sinusal.

33

Dosis pediátricas para sinusitis (todo oral): Amox HD dosis alta de 90 mg por kg por día div. c/8 o cada 12 hrs., AM-CL-ES (fuerza extra) susp. pediátrica: 90 mg componente amox por kg por día div. c/12 hrs., azitro 10 mg por kg x 1, después 5 mg por kg por día x 3 días, claritro 15 mg por kg por día div. c/12 hrs., cefpodoxima 10 mg por kg por día (máx. 400 mg) div. c/12-24 hrs., cefuroxima axetil 30 mg por kg por día div. c/12 hrs., cefdinir 14 mg por kg por día c/24 hrs. o dividido bid, cefprozil 15 mg/kg/día div. bid (máx. 1 g/día), TMP-SMX 8-12 mg TMP/40-60 mg SMX por kg por día div. c/12 hrs. 34 Dosis de adulto para sinusitis (todo oral): AM-CL-LP 2,000/125 mg bid, amox en dosis altas (HD) 1 g tid, claritro 500 mg bid claritro liberación prolongada 1 g c/24 hrs., doxy 100 mg bid, FQ respiratorias (Gati 400 mg c/24 hrs. NDEUA debido a hipo/hiperglucemia; Gemi 320 mg c/24 hrs. (no es indicación de FDA, pero debería funcionar), Levo 750 mg c/24 hrs. x 5 días, Moxi 400 mg c/24 hrs.), CeF O (cefdinir 300 mg c/12 hrs. o 600 mg c/24 hrs., cefpodoxima 200 mg bid, cefprozil 250-500 mg bid, cefuroxima 250 mg bid), TMP-SMX 1 doble fuerza (TMP 160 mg) bid (resultado similar después de 3 y 10 días de Tx).

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

96

Abreviaturas en la página 2.

97

TABLA 1 (48) SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

REGÍMENES SUGERIDOS*

ETIOLOGÍAS (usuales)

PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

SENOS, PARANASALES (continuación) Sinusitis crónica Adultos

Prevotella, estreptococos Antibióticos generalmente anaerobios, no efectivos y Fusobacterium—común anaerobios. Estreptococos, Haemophilus, P. aeruginosa, S. aureus y Moraxella—aerobios. (CID 35:428, 2002)

Consulta a otorrinolaringología. Si exacerbación aguda, tratar como sinusitis aguda.

Patogénesis poco clara y puede ser polifactorial: daños en complejo ostiomeatal durante la enfermedad bacteriana aguda, alergia ± pólipos, inmunodeficiencia oculta, y/o enfermedad odontogénica (periodontitis en dientes maxilares).

PIEL Acné vulgar (Med Lett Treatment Guidelines 11 [Edición 125]: 1, 2013) Acné comedoniano, “puntos negros”, “blancos”, forma más temprana, sin inflamación

Producción excesiva de sebo y obstrucción glandular. No Propionibacterium acnes

Una vez c/24 hrs.: tretinoína tópica (crema 0.025 o 0.05%) o (gel 0.01 o 0.025%).

Todos una vez cada 24 hrs.: adapaleno gel tópico al 0.1% o ácido azelaico crema al 20% o tazaroteno crema al 0.1%.

El objetivo es la prevención, n número de nuevos comedones y crear un ambiente desfavorable a P. acnes. Adapaleno causa menos irritación que tretinoína. Acido azelaico menos potente, pero menos irritante que retinoides. Tazaroteno: No utilizar durante el embarazo.

Acné inflamatorio leve: pequeñas pápulas o pústulas

Producción excesiva de sebo y obstrucción glandular. No Propionibacterium acnes

Eritro tópica al 3% + peróxido de benzoilo al 5%, bid

Puede sustituir eritro por clinda gel 1%

En estudio controlado con distribución aleatoria, peróxido de benzoilo tópico + eritro de igual eficacia que minociclina y tetraciclina orales, y no se ven afectados por resistencia de propionibacterias a antibióticos (Ln 364:2188, 2004).

Acné inflamatorio: comedones, pápulas y pústulas. Menos comunes: nódulos profundos (quistes).

Progresión de los eventos anteriores. También, inducido por medicamentos, por ejemplo, glucocorticoides, fenitoína, litio, INH y otros.

(Eritro tópica al 3% + peróxido de benzoilo al 5% bid) ± antibiótico oral. Ver el Comentario para el acné leve.

Medicamentos orales: (doxy 50 mg bid) o (minociclina 50 mg bid). Otros: tetraciclina, eritro, TMP-SMX, clinda. Minociclina una vez al día (Solodyn) 1 mg/kg/d liberación prolongada es caro.

Isotretinoína sistémico reservado para pts con graves lesiones císticas nodulares generalizadas que fracasan con el Tx antibiótico oral; 4-5 meses esquema de 0.1-1 mg por kg/día. Se informó de comportamiento agresivo/violento. Tetraciclinas manchan los dientes en desarrollo. Doxy puede causar fotosensibilidad. Minociclina, efectos secundarios: urticaria, vértigo, deposición pigmentaria en la piel o mucosa oral. Autoinmunidad inducida rara en niños: fiebre; poliartralgia, ANCA positivos (J Peds 153:314, 2008).

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (48) SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

PIEL (continuación) Acné rosácea Ref: NEJM 352:793, 2005.

Ácaros de la piel: Demadex Ácido azelaico gel tópico folliculorum bid o Metro crema tópica una vez al día o cada 24 hrs.

Ántrax, cutáneo, inhalación. Para reportar caso de bioterrorismo: 770-488-7100; Para información: www.bt.cdc.gov Ver JAMA 281:1735, 1999; MMWR 50:909, 2001. Tratar como inhalación de ántrax si enfermedad sistémica.

B. anthracis Las esporas se introducen en/bajo la piel por el contacto con animales/ productos infectados de origen animal. Ver Pulmón, en la página 81.

Adultos (incluyendo el embarazo) y niños > 50 kg: (CIP 500 mg po bid o Levo 500 mg IV/po c/24 hrs.) x 60 días. Niños < 50 kg: (CIP 30 mg/kg/ día po div. c/12 hrs. [hasta máx 1 g por día] o levo 8 mg/kg po c/12 hrs.) x 60 días.

Doxy 50 mg po una vez al día.

Evitar actividades que provocan enrojecimiento, por ejemplo, alcohol, comida picante, luz del sol. Ref: Med Lett 49:5, 2007.

Adultos (incluso embarazo): Doxy 100 mg po bid x 60 días. Niños: Doxy > 8 años y > 45 kg: 100 mg po bid; > 8 años y b 45 kg: 2.2 mg/kg po bid; b 8 y/o: 2.2 mg/kg po bid Todos por 60 días.

1. Si sensibles a penicilina, entonces: Adultos: Amox 500 mg po c/8 hrs. x 60 días. Niños: Amox 80 mg por kg por día div. c/8 hrs. (máx 500 mg c/8 hrs.). 2. Tratamiento habitual de ántrax cutáneo es de 7-10 días; 60 días el entorno de bioterrorismo con presunta exposición a aerosoles. 3. Otros FQs (Levo, Moxi) deben funcionar con base en datos de susceptibilidad in vitro. 4. Ántrax intestinal también puede ocurrir (NEJM 363:766, 2010). 5. Vacuna contra ántrax absorbida recomendada a las 0, 2, 4 semanas tras exposición para profilaxis posterior a ella.

Angiomatosis bacilar: Para otras infecciones por Bartonella, ver Llinfadenitis por enfermedad de arañazo de gato, página 85, y las Infecciones sistémicas por Bartonella, página 109 En pacientes inmunocomprometidos (VIH-1, trasplante de médula ósea) También ver GUÍA SANFORD PARA TRATAMIENTO DE VIH/SIDA

Claritro 500 mg po bid o liberación prolongada 1 g po c/24 hrs. o azitro 250 mg po c/24 hrs. (ver Comentario)

Eritro 500 mg po qid o doxy 100 mg po bid o (Doxy 100 mg po bid + RIF 300 mg po bid)

Para pts con SIDA, continuar con el tratamiento supresivo hasta tratar el VIH y CD > 200 células/µl por 6 meses.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

98

Abreviaturas en la página 2.

Bartonella henselae y quintana

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TABLA 1 (49) SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

PIEL (continuación) Mordida: Recordar profilaxis antitetánica—Ver tabla 20B en la página 407 para la profilaxis de rabia. Para revisión extensa de la microbiología de las infecciones causadas por mordeduras de animales, ver CMR 24:231, 2011 Murciélago, mapache, zorrillo

Strep. y estafilococo de la piel; rabia

AM-CL 875/125 mg po bid o 500/125 mg po tid

Doxy 100 mg po bid

En América, Tx antirrábico indicado: inmunoglobulina antirrábica + vacuna antirrábica. (Ver Tabla 20B, en la página 407)

Camello

S. aureus, P. aeruginosa Otros bacilos gm-neg

Diclox 250-500 mg po c/6 hrs. + CIP 750 mg po bid

Cefalexina 500 mg po qid + CIP 750 mg po bid

Ver EJCMID 18:918, 1999.

Gato: 80% se infectan, cultivo y tratamiento empírico.

Pasteurella multocida Estreptococos, S. aureus, Neisseria, Moraxella

AM-CL 875/125 mg po bid o 500/125 mg po tid

Cefuroxima axetil 0.5 g po c/12 hrs. o doxy 100 mg po bid. No utilizar cefalexina. Sens a FQ a in vitro.

P. multocida resistente a dicloxacilina, cefalexina, clinda; muchas cepas resistentes a eritro (la mayoría sensibles a azitro, pero no hay datos clínicos). La infección por P. multocida se desarrolla dentro de las 24 hrs. Buscar osteomielitis. Si cultivo + sólo para P. multocida, se puede cambiar a pen G IV o pen VK po. Ver Mordedura de perro.

Picadura de bagre.

Toxinas

Ver Comentarios

Perro: Sólo 5% se infecta; tratar sólo si mordedura grave o mala comorbilidad (por ejemplo, diabetes).

Pasteurella canis, S. aureus, estreptococos, Fusobacterium sp., Capnocitophaga canimorsus

AM-CL 875/125 mg po bid o 500/125 mg po tid

Humana Para bacteriología, ver CID 37:1481, 2003.

S. viridans 100%, S. epidermidis 53%, Corynebacterium 41%, S. aureus 29%, Eikenella 15% Bacteroides 82%, Peptostrep. 26%.

Temprana (todavía no infectada): AM-CL 875/125 mg po bid x 5 días. Tardía: Signos de infección (por lo general en 3-24 hrs): (AM-SB 1.5 g IV c/6 hrs. o cefoxitina 2 g IV c/8 hrs.) o (TC-CL 3.1 g IV c/6 hrs.) o (PIP-TZ 3.375 g IV c/6 hrs. o 4.5 g c/8 hrs. o 4 hrs. de infusión de 3.375 g c/8 hrs.). Alergia a Pen: Clinda + (CIP o TMP-SMX)

Limpieza, irrigación y desbridamiento, lo más importante. Para lesiones a puño cerrado, se deben obtener radiografías. Mordeduras infligidas por pts hospitalizados, considerar bacilo aerobio gm-neg. Eikenella resistente a clinda, nafcilina/ oxacilina, metro, Cef P 1 y eritro; susceptibles a FQ y TMP-SMX.

Sanguijuela (Medicinal)

Aeromonas hydrophila

CIP (400 mg IV o 750 mg po) bid

Aeromonas se encuentran en el tracto GI de las sanguijuelas. Algunos utilizan antibióticos profilácticos cuando usan sanguijuelas con fines medicinales, pero no universalmente aceptado o necesario (IDCP 10:211, 2001). Evitar Amp o cefalosporinas de 1a generación (CID 35: e1, 2002).

Enfermedad del arañazo de gato: Página 85

Abreviaturas en la página 2.

Se presenta como dolor inmediato, eritema y edema. Se asemeja a la celulitis por Strep. Puede infectarse secundariamente; AM-CL es una opción razonable para profilaxis Clinda 300 mg po qid + FQ (adultos) o Clinda + TMP-SMX (niños)

TMP-SMX DF 1 tab po bid

Considerar profilaxis antirrábica: inmunoglobulina + vacuna antirrábicas (ver Tabla 20B). Capnocytophaga en pts esplenectomizados puede causar escara local, sepsis con CID. P. canis resistente a diclox, cefalexina, clinda y eritro; sensible a ceftriaxona, cefuroxima, cefpodoxima y FQ.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (49) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§ Cef P-3 o TC-CL o AM-SB o IMP

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

PIEL/Mordida: Recordar profilaxis antitetánica (continuación) Cerdo (puerco)

Polimicrobianas: cocos gm +, bacilos gm-neg. anaerobios, Pasteurella sp.

AM-CL 875/125 po mg bid

Perro de la pradera

Viruela del simio

Ver Tabla 14A, página 311. No se recomienda Tx

Primate, no humano

Microbiología. Herpesvirus simiae

Aciclovir: Ver Tabla 14B, en la página 317

Rata

Spirillum minus y AM-CL 875/125 mg bid po Streptobacillus moniliformis

Foca

Marine mycoplasma

Serpiente: cascabel (Ref: NEJM 347:347, 2002).

Pseudomonas sp. Enterobacteriaceae, Staph. epidermidisK, Clostridium sp.

Doxy

Tetraciclina x 4 semanas

Información limitada, pero la infección es común y grave (Ln 348:888, 1996).

CID 20:421, 1995 Tx contra rabia no indicado. Causa fiebre por mordedura de rata (Streptobacillus moniliformis): Pen G o doxi, alternativamente eritro o clinda. Puede tardar semanas en aparecer tras la mordida (Ln 364:448, 2004).

Tratamiento primario es antídoto. Penicilina se usa generalmente, pero no sería eficaz contra organismos aislados. Ceftriaxona debe ser más eficaz. Profilaxis contra tétanos indicada. Ref.: CID 43:1309, 2006.

Picadura de araña: La mayoría de las úlceras necróticas atribuidas a las arañas son probablemente debidas a otra causa, por ejemplo, ántrax cutáneo (Ln 364:549, 2004) o una infección por SARM (mordida de araña dolorosa; ántrax no es doloroso.) Viuda (Latrodectus)

No infecciosa

Ninguno

Puede confundirse con “abdomen agudo”. Diazepam o gluconato de calcio ayudan a controlar el dolor, espasmo muscular. Profilaxis antitetánica.

Reclusa parda (Loxosceles) NEJM 352:700, 2005

No infecciosa. ¡Sobrediagnosticada! Distribución de la araña se limita a desierto del Sur, centro y SO de EUA.

Mordedura generalmente autolimitada y autocurada. Ningún tratamiento de eficacia probada.

Dapsona 50 mg po c/24 hrs. de uso frecuente a pesar de datos de apoyo marginales

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

100

Abreviaturas en la página 2.

Dapsona causa hemólisis (revisar deficiencia de G6PD). Puede causar hepatitis; se sugieren perfiles hepáticos basales y semanales.

101

TABLA 1 (50) SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

PIEL (continuación) Forúnculo-Furunculosis-Abscesos subcutáneos en adictos a drogas inyectadas sin venas practicables (skin poppers). Carbuncos = múltiples forúnculos conectados; Perspectiva del Depto. de Urgencias (IDC No Amer 22:89, 2008). Lesiones activas Ver Tabla 6 en página 149 Diseminación de SARM asociada a la comunidad. I y D son el pilar del tratamiento. Ref: CID 46:1032, 2008. No hay diferencia entre TMP-SMX y placebo en pts pediátricos—mayoría con absceso < 5 cm: An Emer Med (ePub, 29 de abril), 2009

S. aureus, SASM y SARMpreocupación por SARM adquirido en la comunidad (ver Comentarios) Guías IDSA: CID 52 (1 de febrero): 1, 2011.

Si afebril y abscesos < 5 cm de diámetro: I y D, cultivo, compresas calientes. Sin medicamentos. Si r 5 cm de diámetro: TMP-SMX-DF 1 tab po bid x 5-10 días. Alternativas (Dosis adulto): clinda 300 - 600 mg po c/6-8 hrs. o (doxy o minociclina) 100 mg po c/12 hrs.

Febril, grandes y/o múltiples abscesos; atención ambulatoria: I y D, cultivo de absceso y tal vez de sangre, compresas calientes. (TMP-SMX-DF 1 tab po bid p RIF 300 mg bid) x 10 días. Si no hay respuesta después de 2-3 días, buscar complicaciones y considerar tratamiento IV.

Para disminuir el número de recurrencias del forúnculo—descolonización Para profilaxis quirúrgica, ver Tabla 15B, en la página 365.

SASM y SARM. Guías de IDSA, CID 52 (1 de febrero): 1, 2011; AAC 56:1084, 2012.

Tratamiento 7-días: Clorhexidina (2%) lavados diarios, mupirocina al 2% ungüento en narinas anteriores bid diarias + (rifampicina 300 mg bid + doxy 100 mg bid).

Mupirocina pomada en narinas anteriores bid x 7 días + clorhexidina (2%) lavado diario x 7 días + (TMP-SMX DF 1 tab po bid + RIF 300 mg po bid) x 7 días

Régimen óptimo incierto. En un estudio prospectivo con distribución aleatoria de la combinación de tratamiento tópico y sistémico, cultivos SARM negativos a los 3 meses en 74% de los tratados vs.32% de los no tratados (CID 44:178, 2007). Estudios de mupirocina: CID 48:922, 2009; JAC 64:9-15, 2009. No hay beneficio de descolonizar contactos familiares (CID 54:743, 2012). Se pueden sustituir baños de lejía por clorhexidina (Inf de Control Hosp Epidemiol 32:872, 2011). Bacitracina pomada inferior a mupirocina (ICHE 20:351, 1999).

Hidradenitis supurativa Enfermedad no contagiosa, pero se produce sobreinfección bacteriana.

Lesiones infectadas secundariamente: S. aureus, enterobacterias, Pseudomonas, anaerobios

Clinda 1% crema tópica

Tetraciclina 500 mg po bid x 3 meses

Causada por taponamiento de queratina de las glándulas apocrinas de la axila, inguinales, perineales, región perianal, infra-mamarias. Otros tratamientos: antitranspirantes, ropa suelta y antiandrógenos. Dermatol Clin 28:779, 2010.

Una tab TMP-SMX-DF bid tan eficaz como 2 tabs bid en estudio de casos y controles prospectivo (AAC 55:5430, 2011). TMP-SMX actividad vs. estreptococos incierta. Por lo general separación clínica clara de “celulitis” (erisipela) de absceso por S. aureus. Si no está claro o estreptococo, utilizar clinda o TMP-SMX, más beta-lactámicos. Primero algunos días de TMP-SMP solo. Otras opciones: (1) Linezolid 600 mg po bid x 10 días, (2) Ácido fusídicoNDEUA 250-500 mg po c/8-12 hrs. p RIF (CID 42:394, 2006); (3) FQ sólo si susceptibilidad conocida in vitro.

¡Incisión y drenaje pilares del tratamiento!

Abreviaturas en la página 2.

Adalimumab 40 mg una vez por semana benéfico (AnIM 157:846, 2012)

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (50) SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

PIEL (continuación) Quemaduras. Para el manejo general: NEJM 350:810, 2004 caso descrito y explicado paso a paso Cuidado inicial de la quemadura (CID 37:543, 2003 y BMJ 332:649, 2006). Opciones terapéuticas tópicas: NEJM 359:1037, 2008.

Sepsis de la herida de la quemadura

Escisión temprana y cierre de la herida; Variedad de injertos y sustitutos de la piel: ver JAMA 283:717, 2000 y Adv Skin Wound Care 18:323, 2005; baño de hidromasaje. Papel incierto de los antimicrobianos tópicos.

Crema de sulfadiazina de plata al 1%, aplicar 1-2 veces por día o solución nitrato de plata al 0.5% o acetato de mafenida en crema. Aplicar bid.

Strep. pyogenes, Enterobacter sp., S. aureus, S. epidermidis, E. faecalis, E. coli, P. aeruginosa. Hongos raro. Herpesvirus raro.

(Vanco 1 g IV c/12 hrs.) + (amikacina 10 mg por kg dosis de carga y luego 7.5 mg por kg IV c/12 hrs.) + (PIP 4 g IV c/4 hrs. [administrar ½ dosis de piperacilina c/24 hrs. en los tejidos bajo la escara con eliminación quirúrgica de la escara dentro de 12 hrs.]). Puede utilizar PIP-TZ si PIP no está disponible.

Neutropenia inducida de la médula ósea puede ocurrir durante la primera semana de sulfadiazina, pero se resuelve aunque continúe el uso. Nitrato de plata produce pérdida de electrolitos de las heridas y tiñe todo. Mafenida inhibe la anhidrasa carbónica y puede causar acidosis metabólica.

Controlar niveles séricos de Vanco y AMK ya que T ½ de la mayoría de los antibióticos n. S. aureus tiende a permanecer localizado en la herida de la quemadura; si tóxico, considerar síndrome de shock tóxico. Candida sp. coloniza, pero rara vez invade. La neumonía es la principal complicación infecciosa ajena a la quemadura, a menudo por estafilococo. Las complicaciones incluyen tromboflebitis séptica en sitios de IV. Dapto (6-8 mg por kg IV c/24 hrs.) es alternativa para vancomicina.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

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Abreviaturas en la página 2.

No infectada Medidas profilácticas.

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TABLA 1 (51) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

PIEL (continuación) Celulitis, erisipela: Tener cuidado con macrólidos (resistentes a eritro) Streptococcus sp. Revisión: NEJM 350:904, 2004. NOTA: Considerar las enfermedades que se enmascaran como celulitis (AnIM 142:47, 2005) Extremidades, no diabéticos Para diabetes, ver abajo. Guías de la práctica: CID 41:1373, 2005.

Streptococcus sp., de los Grupos A, B, C y G., S. aureus incluyendo SARM (pero raro).

Pacientes hospitalizados: Elevar piernas. Pen G 1-2 millones de unidades IV c/6 hrs. o cefazolina 1 g IV c/8 hrs. Si alergia a Pen: Vanco 15 mg/kg IV c/12 hrs. Cuando afebril: Pen VK 500 mg po qid antes de los alimentos y al acostarse. Total del tratamiento: 10 días.

Ambulatorio: Elevar piernas. Pen VK 500 mg po qid antes de los alimentos y al acostarse x 10 días. Si alergia a Pen: Azitro 500 mg po x 1 dosis, después 250 mg po una vez al día x 4 días (total de 5 días). En raras ocasiones puede requerir Linezolid 600 mg po bid (caro).

Buscar tinea pedis como puerta de entrada. Tratar si está presente. Si se sospecha S. aureus debido a la fluctuación o las tinciones gram positivas: SASM: Diclox 500 mg po qid o Nafcilina/ oxacilina 2 g IV c/4 hrs.; SARM: Doxy 100 mg po bid o TMP-SMXDF 1 tab po bid o Vanco 1 g IV c/12 hrs. (hospitalizado). Si se confirma S. aureus, por lo general se necesita de I y D. Elevación de la pierna es útil. Nota: TMP-SMX para SARM pero no para S. pyogenes; S. pyogenes puede fallar in vivo incluso si activo in vitro (Eur J Clin Micro 3:424, 1984).

Facial, (erisipelas) adulto

Strep. sp. (Grupos A, B, C y G), S. aureus (incluye SARM), S. pneumo

Vanco 1 g IV c/12 hrs. y si más de 100 kg, 1.5 g IV c/12 hrs.

Dapto 4 mg/kg IV c/24 hrs. o Linezolid 600 mg IV c/12 hrs.

El tratamiento empírico elegido debe tener actividad vs. S. aureus. La erisipela facial por S. aureus puede imitar la erisipela por estreptococo de una extremidad. Es obligado tratar empíricamente por SARM hasta que la susceptibilidad in vitro esté disponible.

Diabetes mellitus y erisipelas (Ver Pie, “Diabético”, página 29)

Strep. sp. (Grupos A, B, C y G), S. aureus, Enterobacteriaceae; anaerobios.

Temprana leve: TMP-SMX-DF 1-2 tabs po bid + (Pen VK 500 mg po qid o cefalexina 500 mg po qid). Para enfermedad severa: IMP, MER, ERTA o Dori IV + (linezolid 600 mg IV/po bid o vanco IV o dapto 4 mg/ kg IV c/24h). Dosificación, ver página 29, Pie diabético

El pronto desbridamiento quirúrgico indicado para descartar fascitis necrotizante y obtener cultivos. Si séptico, considerar rayos x de la extremidad para demostrar gas. El pronóstico depende de la irrigación sanguínea: evaluar las arterias. Ver Pie diabético, en la página 29. Para enfermedad grave, utilizar régimen que se dirija tanto a bacilos aerobios gramnegativos como a SARM.

Erisipelas 2a a linfedema (congénito Streptococcus sp., Grupos = enfermedad de Milroy), después A, C, G de la cirugía de mama con resección de ganglios linfáticos

Pen G Benzatina 1.2 millones de unidades IM c/4 semanas

Indicado sólo si pt está teniendo episodios frecuentes de celulitis. Pen V 250 mg po bid debe ser eficaz, pero no se sabe de estudios clínicos. En pts con alergia a pen: eritro 500 mg po c/24 hrs., azitro 250 mg po c/24 hrs., o claritro 500 mg po c/24 hrs.

Caspa (dermatitis seborreica)

Especies de Malassezia

Shampoo de ketoconazol al 2% o sulfuro de selenio al 2.5% (ver la página 18, otitis externa crónica)

Eritema multiforme

H. simplex tipo 1, micoplasma, Strep. pyogenes, medicamentos (sulfonamidas, fenitoína, Tx: Aciclovir si debido a H. simplex (Dermatology 207:349, 2003). penicilinas)

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (51) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

PIEL (continuación) Eritema nodoso

Sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal, M. tuberculosis, coccidioidomicosis, Yersinia, sulfonamidas, enfermedad de Whipple.

Tx: AINE, glucocorticoides si refractaria. Identificar y tratar la posible enfermedad precipitante.

Eritrasma

Corynebacterium minutissimum

Infección localizada: Clinda tópico 2-3 veces al día x 7-14 días

Dx: fluorescencia color rojo coral con la lámpara de Wood. Si la infección se repite, baño profiláctico con jabón anti-bacterial o lavado con peróxido de bencilo.

Foliculitis

S. aureus, Candida, P. aeruginosa común

Por lo general, autolimitada, no necesita Tx. Podría utilizarse mupirocina tópico para Staph. y antimicótico tópico para Candida.

Furunculosis

S. aureus

Ver Forúnculos, página 101

Vibrio vulnificus (CID 52:788, 2011)

Ceftazidima 2 g IV c/8 hrs. + doxy 100 mg IV/po bid

Infección generalizada: Claritro 500 mg po bid o Eritro 250 mg po bid x 14 días

Lesiones ampollosas hemorrágicas Antecedente de abrasión en agua de mar contaminada o comer mariscos crudos en pt cirrótico

Cefotaxima 2 g IV c/8 hrs. o (CIP 750 mg po bid o 400 mg IV bid)

Infección de la herida en huéspedes sanos, pero bacteriemia principalmente en pacientes cirróticos. Patogénesis: exposición de la herida abierta al agua de mar contaminada. Puede causar fascitis necrotizante (JAC 67:488, 2012).

Herpes zoster (culebrilla): Ver la Tabla 14

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

104

Abreviaturas en la página 2.

105

TABLA 1 (52) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

PIEL (continuación) Impétigo- niños, militares Lesiones pustulares costrosas color miel (no ampular). Ectima está estrechamente relacionada. Causa lesiones de piel en “sacabocado”

Ampolla (si costra delgada y quebradiza “como barniz”)

Impétigo por Strep. del Grupo A (rara vez Strept. sp. de Grupos B, C o G), lesiones costrosas puede ser S. aureus + estreptococo. S. aureus puede ser colonizador secundario.

Pomada de mupirocina al 2% tid o ácido fusídico cremaNDEUA al 2%, x 7-12 días o retapamulina pomada al 1% bid x 5 días.

S. aureus (SASM y SARM): cepas que producen toxina exfoliativa A.

Para SASM: tratamiento po con dicloxacilina, oxacilina, cefalexina, AM-CL, azitro, claritro, o mupirocina pomada o retapamulina pomada

No debe ser necesaria la administración de antibióticos orales

Para dosis, ver la Tabla 10A para adultos y la Tabla 16 en la página 385 para niños Para SARM: Mupirocina pomada o tratamiento po con, TMP-SMX-DF, minociclina, doxy, clinda

En un metanálisis que combinó impétigo por estreptococo y estafilococo, mupirocina tuvo mayores tasas de curación que placebo. Mupirocina superior a eritro oral. Penicilina inferior a eritro. Pocos estudios controlados con placebo. Ref:. Cochrane Database Systemic Reviews, 2004 (2): CD003261. 46% de las cepas aisladas de SARM-AC EUA-300 lleva el gen que codifica la resistencia a mupirocina (Ln 367:731, 2006). Nota: Aunque la resistencia a mupirocina sigue evolucionando, las pomadas de venta libre de triple antibiótico (neomicina, polimixina B, bacitracina) sigue siendo activas in vitro (DMID 54:63, 2006). Ectima: Infección más profunda en la epidermis que impétigo. Puede necesitar penicilina parenteral. Brotes en la milicia reportados: CID 48: 1213 y 1220, 2009 (buenas imágenes).

Para dosis, ver la Tabla 10A Herida infectada, extremidad-postrauma (para mordeduras, ver página 99, para postoperatoria, ver más abajo) - tinción Gram negativa Leve a moderada; sin complicaciones Desbridar herida, si es necesario. Febril con sepsis -hospitalizado Desbridar herida, si es necesario.

Abreviaturas en la página 2.

Polimicrobiana: S. aureus (SASM y SARM), estreptococos aerobios y anaerobios, Enterobacteriaceae, C. perfringens, Cl. tetani; si hay exposición al agua, Pseudomonas sp., Aeromonas sp. Acinetobacter en soldados en Iraq (ver CID 47:444, 2008).

TMP-SMX-DF 1-2 tabs po bid o clinda 300-450 mg po tid (ver Comentario)

Minociclina 100 mg po bid o linezolid 600 mg po bid (ver Comentario)

(TC-CL o PIP-TZ o DORINAFDA o IMP o MER o ERTA (Dosis, en la página 46)] + vanco 1 g IV c/12 hrs. (1.5 g si > 100 kg)

(Vanco 1 g IV c/12 hrs. o dapto 6 mg/kg IV c/24 hrs. o ceftaroline 600 mg IV c/12 hrs. o telavancina 10 mg/kg IV c/24 hrs.) + (CIP o Levo IV -dosis en Comentario)

Cultivo y sensibilidad, comprobar tinción de Gram. Toxoide tetánico si indicado. Infección leve: medicamentos sugeridos dirigidos a S. aureus y especies de estreptococos. Si se sospechan bacilos gm-neg., agregar AM-CL-LP 1,000/62.5 dos tabs po bid. Si SARM es eritroresistente, puede tener resistencia inducible a clinda. Fiebre-sepsis: Otra alternativa es linezolid 600 mg IV/po c/12 hrs. Si bacilos gm-neg. y grave alergia a pen, CIP 400 mg IV c/12 hrs. (c/8 hrs. si P. aeruginosa) o Levo 750 mg IV c/24 hrs. ¿Por qué 1-2 TMP-SMX-DF? Ver discusión en la nota al pie 1 de la Tabla 6 (SARM). TMP-SMX no predeciblemente activos vs. especies de estreptococo.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (52) SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

PIEL (continuación) Herida infectada, postoperatoria-tinción de Gram negativa: para cocos tinción de Gram positiva - ver abajo Cirugía que no involucra tracto GI o genital femenino. Sin sepsis (leve, sin fiebre) Con sepsis (grave, febril)

S. aureus, Strep sp. del Grupo A, B, C o G.

Cirugía que involucra tracto GI SASM/SARM, coliformes, (incluye orofaringe, esófago) o tracto bacteroides y otros genital femenino-fiebre, neutrofilia anaerobios

Gangrena sinérgica de Meleney

Clinda 300-450 mg po tid

Vanco 1 g IV c/12 hrs.; si > 100 kg, 1.5 g c/12 hrs.

Dapto 6 mg por kg IV c/24 hrs. o telavancina 10 mg/kg IV c/24 hrs.

(PIP-TZ o [Cef P 3 + metro] o DORI o ERTA o IMP o MER) + (vanco 1 g IV c/12 hrs. o dapto 6 mg/kg IV c/24 hrs.) si paciente crítico. Infección leve: AM-CL-LP 1,000/62.5 mg 2 tab po bid + TMP-SMX-DF 1-2 tabs po bid si cocos gm+ en la tinción de Gram. Dosis Tabla 10A y nota al pie 68, página 117.

Comprobar tinción de Gram del exudado. Si bacilos gm -neg., agregar inhibidor B-lactm/B-lactamasa: AM-CL-LP po o (ERTA o PIP-TZ o TC-CL) IV. Dosificación en la página 46. ¿Por qué 1-2 TMP-SMX-DF? Ver discusión en la nota al pie 1 de la Tabla 6 (SARM). TMP-SMX no predeciblemente activos vs. especies de estreptococos. Para todas las opciones terapéuticas, ver Peritonitis, en página 90. Lo más importante: drenaje de heridas y hacer cultivos. Se puede substituir vanco por linezolid. Se puede substituir B-lactámicos por CIP o Levo. ¿Por qué 2 TMP-SMX-DF? Ver discusión en la nota al pie 1 de la Tabla 6 (SARM)

Ver Fascitis necrotizante, en la página 107

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

106

Abreviaturas en la página 2.

TMP-SMX-DF 1 tab po bid

107

TABLA 1 (53) SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

PIEL/Heridas infectadas, posoperatorias-tinción de Gram negativa (continuación) Herida infectada, postoperatoria, paciente febril tinción de Grampositiva: cocos en racimo Gram positivos.

S. aureus, posiblemente SARM

Hacer cultivo y sensibilidad, abrir y drenar la herida Oral: TMP-SMX-DF 1 tab po IV: Vanco 1 g IV c/12 hrs. o bid o clinda 300 - 450 mg dapto 4-6 mg/kg IV po tid (ver Comentario) c/24 hrs. o ceftaroline 600 mg IV c/12 hrs. o telavancina 10mg/kg IV c/24 hrs.

Necesario cultivo y sensibilidad para verificar SARM. Otras opciones po para SARM-AC incluyen minociclina 100 mg po c/12 hrs. o Doxy 100 mg po bid (barato) y linezolid 600 mg po c/12 hrs. (caro). Si SARM sensible a clinda pero resistente a eritro, tener cuidado con la resistencia inducible a clinda.

Fascitis necrotizante (“bacteria carnívora”) 5 tipos: (1) Strep. sp., Grupo A,C, G; (2) Clostridium sp.; (3) polimicrobiana: aerobios + anaerobios (si S. aureus + estreptococo anaerobio = gangrena sinérgica de Meleney); (4) SARM asociado con la comunidad, (5) K. pneumoniae (CID 55:930 y 946 de 2012)

Para tratamiento de Clostridium, ver Músculo, gangrena gaseosa, en página 87. La terminología de herida infectada polimicrobiana no es precisa: gangrena sinérgica de Meleney, gangrena de Fournier y fascitis necrotizante tienen fisiopatología común. Todas requieren rápido desbridamiento quirúrgico + antibióticos. Dx de fascitis necrotizante requiere incisión y exploración. Si no hay resistencia al sondeo subcutáneo con participación del plano de la fascia (plano fascial), diagnóstico = fascitis necrotizante. Necesaria tinción de Gram/cultivo para determinar si la etiología es estreptococo, Clostridium, polimicrobiana o S. aureus. Tratamiento: Pen G si estreptococo o Clostridium; DORINAFDA, IMP o MER si polimicrobiana, agregar vanco o dapto si se sospecha SARM. NOTA: Si fascitis necrotizante estreptocócica, razonable tratar con penicilina y clinda, si clostridium ± gangrena gaseosa, agregar clinda a penicilina (ver página 87). SARM ref:. NEJM 352:1445, 2005. Ver síndrome de shock tóxico, estreptocócico, página 123.

Herida por punción de uña, palillo de dientes

A través del zapato tenis: P. aeruginosa

Desbridamiento local para remover el cuerpo extraño y profilaxis contra tétanos, sin tratamiento antibiótico.

La osteomielitis se desarrolla sólo en 1-2% de las heridas plantares por punción. Considerar rayos X si hay posibilidad de cuerpo extraño radiopaco.

Síndrome de piel escaldada por estafilococo Ref.: PIDJ 19:819, 2000

S. aureus productor de toxina

Nafcilina u oxacilina 2 g IV c/4 hrs. (niños: 150 mg/kg/ día div c/6 hrs.) x 5-7 días para SASM, vanco 1 g IV c/12 (niños de 40-60 mg/kg/día div c/6 hrs.) para SARM

La toxina causa separación intraepidérmica y signo de Nikolsky positivo. Biopsia diferencia: medicamentos causan separación epidérmica/dérmica, llamada necrólisis tóxica epidérmica -más grave.

Lesiones cutáneas ulceradas: Dx diferencial

Considerar: ántrax, tularemia, P. aeruginosa (ectima gangrenoso), peste, blastomicosis, araña (rara vez), mucormicosis, Mycobacteria, Leishmania, enfermedad de yaws, insuficiencia arterial, estasis venosa y otros.

Postquirúrgica, trauma o infecciones cutáneas por estreptococos Ver gangrena gaseosa, página 87, y Shock tóxico, página 123. Refs: CID 44:705, 2007; NEJM 360:281, 2009.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (53) SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

Polimicrobianas: Streptococcus sp. (Grupos A, C, G), enterococos, estreptococos anaerobios, Enterobacteriaceae, Pseudomonas sp., Bacteroides sp., S. aureus

Local grave o posible bacteriemia: IMP o MER o DORI o TC-CL o PIP-TZ o ERTA. Si cocos gm-pos en tinción de Gram, agregar Vanco.

([CIP o Levo] + Metro) o ([CFP o Ceftaz] + Metro). Si cocos gm-pos en tinción de Gram, agregar Vanco.

Hidromasaje: (tina) foliculitis

Pseudomonas aeruginosa

General autolimitada, tratamiento no indicado

Hidromasaje: Salón de uñas, infección de tejidos blandos.

Mycobacterium (fortuitum o Minociclina, doxy o CIP chelonae)

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

PIEL/Fascitis necrotizante (continuación) Piel ulcerada: insuficiencia venosa/ arterial; presión con infección secundaria (úlceras de decúbito infectadas)

Dosis, ver notas 5, 6, 7, 12, 15, 36

Si úlcera clínicamente inflamada, tratar IV, no Tx tópico. Si no está clínicamente inflamada, considerar desbridamiento, remoción de cuerpo extraño, disminución de la presión directa para miembros que llevan peso y elevación de las piernas (si no hay insuficiencia arterial). Tx tópico para reducir la cuenta bacteriana: sulfadiazina de plata al 1% o una combinación de pomada antibiótica. Clorhexidina y povidona yodada pueden perjudicar “tejido de granulación”–Evitar. Descontaminar tina: desaguar y clorar. También se asocia con auxiliares de belleza exfoliativa (zacate) Ref: 38:38 CID, 2004.

BAZO. Para profilaxis posesplenectomía, ver Tabla 15B, página 365, para Shock séptico posesplenectomía, ver Tabla 1, página 121. Absceso esplénico Endocarditis, bacteriemia

S. aureus, estreptococo.

Nafcilina u oxacilina 2 g IV c/4 hrs. si SASM

Contigua de sitio intraabdominal

Polimicrobiana

Tratar como peritonitis, secundaria, en página 90

Inmunocomprometido.

Candida sp.

Anfotericina B (Dosis, ver Tabla 11, página 213)

Burkholderia (Pseudomonas) pseudomallei es causa común de absceso de bazo en el Sureste de Asia.

Fluconazol, caspofungina

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

108

Abreviaturas en la página 2.

Vanco 1 g IV c/12 hrs. si SARM

109

TABLA 1 (54) SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL) Esparcidos por GARRAPATAS, PULGAS O PIOJOS infectados: historia epidemiológica crucial. Babesiosis, enfermedad de Lyme y Anaplasma (Ehrlichiosis) tienen el mismo reservorio y a la garrapata como vector. Babesiosis: ver NEJM 366:2397, 2012. No tratar si asintomático, joven, tiene bazo e inmunocompetente. Puede ser fatal en pts con linfoma.

Etiol:. B. microti y otros. Vector: Por lo general, garrapata Ixodes: Huésped: ratón de patas blancas y otros

([Atovacuona 750 mg po c/12 hrs.) + [azitro 600 mg po el día 1, después, 500-1,000 mg/día] x 7-10 días). Si infección severa (clinda 1.2 g IV bid o 600 mg po tid x 7 días + quinina 650 mg po tid x 7 días. Dosificación ped: Clinda 20-40 mg/kg/día y quinina 25 mg/kg/día). Exanguinotransfusión - ver Comentario

Siete enfermedades donde el patógeno es visible en el frotis de sangre periférica: Tripanosomiasis africana/americana; Babesia, bartonelosis, filariasis; malaria, fiebre recidivante. Dx: frotis de sangre con tinción de Giemsa; disponible prueba de anticuerpos. RCP, si está disponible. Tx: exanguinotransfusiones adyuvantes exitosas si se usan temprano, en la enfermedad severa. Puede ser necesario tratamiento x 6 o más semanas si inmunocomprometido. Buscar enfermedad de Lyme y/o coinfección con Anaplasma.

Doxy 100 mg po/IV x 15 días

Puede provocar endocarditis y/o fiebre de las trincheras: se encuentra en indigentes, alcohólicos, especialmente si piojos/dolor en las piernas. A menudo ignorada pues es asintomática.

Infecciones por Bartonella: Revisión EID 12:389, 2006 Bacteriemia, asintomática

B. quintana, B. henselae

Enfermedad del arañazo de gato B. henselae

Azitro 500 mg po x 1 dosis, después 250 mg/día po x 4 días. O sólo sintomático - ver Linfadenitis, página 85: por lo general linfadenitis, hepatitis, esplenitis, FOD, neuroretinitis, mielitis transversa, síndrome óculoglandular.

Angiomatosis bacilar; Peliosis hepatis- pts con SIDA MMWR 58 (RR-4): 39, 2009; AAC 48:1921, 2004.

Eritro 500 mg po qid o Doxy 100 mg po bid x 3 meses o más. Si participación de SNC: Doxy 100 mg IV/po bid + RIF 300 mg po bid

B. henselae, B. quintana

Azitro 250 mg po una vez al No utilizar: TMP-SMX, CIP, Pen, Cef. Manifestaciones de día x 3 meses o más infecciones por Bartonella: Paciente VIH/SIDA: Angiomatosis bacilar Peliosis bacilar Bacteriemia/endocarditis/FOD

Sin importar el recuento de CD4, descontinuar tratamiento después de 3-4 meses y observar. Si no recae, no Tx supresor. Si recaída, doxy, azitro o eritro x 3 meses. Interrumpir cuando CD4 > 200 x 6 meses.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Paciente inmunocompetente: Bacteriemia/endocarditis/FOD/ encefalitis Enfermedad del arañazo de gato Osteomielitis vertebral Fiebre de las trincheras Síndrome óculoglandular de Parinaud

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (54) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL)/Infecciones por Bartonella (continuación) Endocarditis (ver página 52) B. henselae, B. quintana (Circ 111:3167, 2005; AAC 48:1921, 2004)

Remoción quirúrgica de la válvula infectada Si se sospecha endocarditis: Ceftriaxona 2 g IV una vez al día x 6 semanas + Gent 1 mg/ kg IV c/8 hrs. x 14 días + Doxy 100 mg IV/po bid x 6 semanas

Si endocarditis demostrada: Doxy 100 mg IV/po bid x 6 semanas + Gent 1 mg/ kg IV c/8 hrs. x 11 días

Verruga peruana: RIF 10 mg/kg po una vez al día x 14 días o estreptomicina 15-20 mg/kg IM/IV una vez al día x 10 días o Azitro 500 mg po c/24 hrs. x 7 días

Fiebre de la Oroya (aguda) y Verruga peruana (crónica) (AAC 48:1921, 2004)

B. bacilliformis

Fiebre de la Oroya: (CIP 500 mg po bid o Doxy 100 mg po bid) x 14 días. Alternativa: Cloran 500 mg IV/po c/6 hrs. + (betalactámicos o Doxy 100 mg po bid) x 14 días

Fiebre de las trincheras (FOD). (AAC 48:1921, 2004)

B. quintana

Sin endocarditis: Doxy 100 mg po bid x 4 semanas; Si endocarditis: doxy + gentamicina 3 mg/kg una vez al día para las primeras 2 semanas de tratamiento (AAC 48:1921, 2004).

Fiebre de Oroya se transmite por picadura de la mosca de arena en las montañas de los Andes. Bartonella relacionada (B. rochalimae) causó bacteriemia, fiebre y esplenomegalia (NEJM 356:2346 y 2381, 2007). CIP y cloran preferidos debido a la prevención de las infecciones secundarias por Salmonella.

El vector es el piojo del cuerpo. No utilizar: TMP-SMX, FQ, cefazolina o Pen.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

110

Abreviaturas en la página 2.

Toxicidad de gentamicina: Si toxicidad de Gent, sustituir con rifampicina 300 mg IV/po bid x 14 días. Papel incierto de la cirugía de extracción de válvula para curar. Se presenta como EBS. Diagnóstico: ECO, serología y RCP de la válvula resecada del corazón.

111

TABLA 1 (55) SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

ALTERNATIVO§

SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL)/Esparcidos por GARRAPATAS, PULGAS O PIOJOS infectados (continuación) Ehrlichiosis.35 CDC define que hay: (1) 4x l anticuerpos por IFA, (2) detección de ADN de Ehrlichia en sangre o en el LCR por RCP, (3) mórulas visibles en RGB e IFA r 1:64. Nuevas especies en WI, MN (NEJM 365:422, 2011). Ehrlichiosis monocítica humana (HME) (MMWR 55 (RR-4), 2006; CID 43:1089, 2006)

Ehrlichia chaffeensis (vector Doxy 100 mg po/IV bid es la garrapata Lone Star) x 7-14 días

Anaplasmosis humana (anteriormente conocida como ehrlichiosis granulocítica humana)

Anaplasma (Ehrlichia) phagocytophilum (garrapatas Ixodes sp. son los vectores). Variante del perro es Ehrlichia ewingii (NEJM 341:148 y 195, 1999)

Doxy 100 mg po bid o IV x 7-14 días

Tetraciclina 500 mg po qid x 7-14 días. No hay recomendación actual para niños o embarazo.

30 estados americanos: principalmente SE de EUA, del corredor de NJ a Illinois a Missouri a Oklahoma a Texas. Antecedentes de actividad al aire libre y exposición a la garrapata. De abril a septiembre. Fiebre, eritema (36%), leucopenia y trombocitopenia. Los frotis de sangre no ayudan. RCP para dx temprano.

Tetraciclina 500 mg po qid x 7-14 días. No en niños o embarazo. Ver Comentario

Medio Oeste, NE, Costa Oeste de EUA y Europa. Antecedentes de exposición a la garrapata. De abril a septiembre. Febril, enfermedad seudogripal tras actividad al aire libre. Sin erupción cutánea. Leucopenia/ trombocitopenia común. Dx: hasta el 80% tiene frotis de sangre +. Prueba de anticuerpos para confirmación. Tx: RIF exitoso en embarazo (CID 27:213, 1998), pero preocupación por desarrollo de resistencia. Con base en estudios in vitro, no hay un Tx alternativo claro – actividad marginal de Levo (AAC 47:413, 2003).

Enfermedad de Lyme NOTA: Pensar en enfermedad concomitante por garrapatas – por ejemplo, babesiosis y ehrlichiosis. Guías: CID 43:1089, 2006; CID 51:1, 2010; Med Lett 52:53, 2010. Mordedura de garrapata Ixodes infectada en un área endémica Profilaxis posexposición.

Temprana (eritema migratorio) Ver Comentario

Abreviaturas en la página 2.

Borrelia burgdorferi Guías IDSA: CID 43:1089, 2006; CID 51:1, 2010. Criterios diagnósticos de inmunotransferencia: IgM-Necesarios 2 de 3 positivos de kilodaltones (KD): 23, 39, 41 IgG-Necesarios 5 de 10 positivos de KD: 18, 21, 28, 30, 39, 41, 45, 58, 66, 93

Si área endémica, si ninfa de garrapata del venado parcialmente congestionada de sangre: doxy 200 mg po x 1 dosis con los alimentos

Si área no endémica, no garrapata de venado, no congestionada: Ningún tratamiento

Doxy 100 mg po bid o amoxicilina 500 mg po tid o cefuroxima axetilo 500 mg po bid o eritro 250 mg po qid. Todos los regímenes x 14-21 días. (10 días tan buenos como 20: Anim 138:697, 2003). Ver el comentario de dosis peds.

Estudio de profilaxis en área endémica: eritema migratorio desarrollado en 3% del grupo de control y 0.4% en el grupo con doxy (NEJM 345:79 y 133, 2001).

Alta tasa de fracaso clínico con azitro y eritro (Drugs 57:157, 1999). Peds (todos po x 14 a 21 días): Amox 50 mg por kg por día div en 3 dosis o cefuroxima axetilo 30 mg por kg por día div en 2 dosis o eritro 30 mg por kg por día div en 3 dosis. Lesiones usualmente homogéneas – no son lesiones en “diana”. (AnIM 136:423, 2002)

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (55) SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL)/Esparcidos por GARRAPATAS, PULGAS O PIOJOS infectados/Enfermedad de Lyme (continuación) (Ceftriaxona 2 g IV c/24 hrs.) o (cefotaxima 2 g IV c/4 hrs.) o (Pen G 3 millones de unidades IV c/4 hrs.) x 14-21 días

Doxy (ver comentarios) 100 mg po bid x 14-21 días o amoxicilina 500 mg po tid x 14 a 21 días.

Parálisis del nervio facial (hallazgo aislado, temprano)

(Doxy 100 mg po bid) o (amoxicilina 500 mg po tid) x 14-21 días.

Ceftriaxona 2 g IV c/24 hrs. Punción lumbar (PL) sugiere exclusión de enfermedad neurológica x 14-21 días central. Si PL neg., régimen oral OK. Si es anormal o no se hace, se sugiere ceftriaxona parenteral.

Meningitis, encefalitis Para encefalopatía, ver Comentario

Ceftriaxona 2 g IV c/24 hrs. (Pen G 20 millones de x 14-28 días unidades IV c/24 hrs. en dosis div) o (cefotaxima 2 g IV c/8 hrs.) x 14-28 días

Encefalopatía: dificultades de memoria, depresión, somnolencia o cefalea, anormalidades en el LCR. 89% tuvo anormalidades objetivas en el LCR. 18/18 pts mejoraron con ceftriaxona 2 g por día x 30 días (JID 180:377, 1999). No hay pruebas convincentes de que el tratamiento prolongado tenga algún beneficio en el síndrome post-Lyme (Neurology 69:91, 2007).

Artritis

(Doxy 100 mg po bid) o (amoxicilina 500 mg po tid), ambos x 30-60 días

(Ceftriaxona 2 g IV c/24 hrs.) o (pen G 20-24 millones de unidades IV por día) x 14-28 días

Comenzar con 1 mes de tratamiento, si sólo hay respuesta parcial, tratar un segundo mes.

Mujeres embarazadas

Elección no debe incluir doxy; amoxicilina 500 mg po tid x 21 días.

Si alergia a pen.: (azitro 500 mg po c/24 hrs. x 7-10 días) o (eritro 500 mg po qid x 14-21 días)

Síndromes posteriores a la enfermedad de Lyme

Ninguno indicado

Carditis Ver Comentario

35

Para análisis de la enfermedad de Lyme ver: CID 51:1, 2010.

Bloqueo AV de primer grado: régimen oral. En general autolimitado. Bloqueo AV de grado alto (PR > 0.3 seg.): tratamiento IV- no es necesario marcapasos permanente.

Ningún beneficio del tratamiento (CID 51:1, 2010; NEJM 345:85, 2001).

En el área endémica (Nueva York), alto % de garrapatas adultas y ninfas fue infectado conjuntamente con Anaplasma (HGE) y B. burgdorferi (NEJM 337:49, 1997).

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

112

Abreviaturas en la página 2.

113

TABLA 1 (56) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

REGÍMENES SUGERIDOS*

ETIOLOGÍAS (usuales)

PRIMARIO

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

ALTERNATIVO§

SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL)/Esparcidos por GARRAPATAS, PULGAS O PIOJOS infectados (continuación) Fiebre recurrente Transmitida por piojos (FRTP)

Borrelia recurrentis Reservorio: humano Vector: piojo Pediculus humanus

Tetraciclina 500 mg IV/po x 1 dosis

Eritro 500 mg IV/po x 1 dosis

Transmitida por garrapatas (FRTG)

Norte América: B. hermsii, B. turicata; África: B. hispanica, B. crocidurae, B. duttonii; Rusia: B. miyamoto

Doxy 100 mg po bid x 7-10 días

Eritro 500 mg po qid x 7-10 días

Jarisch-Herxheimer (fiebre, l pulso, l resp., presión arterialn) en la mayoría de pacientes (ocurre en ^ 2 hrs.). No se previene con esteroides previos. Dx: examinar frotis de sangre periférica durante la fiebre en busca de espiroquetas. Puede recaer hasta 10 veces. Después de exposición tratamiento preventivo con doxy muy eficaz (NEJM 355:148, 2006) B. miyamoto ref: EIN 17:816, 2011.

Rickettsiosis. Revisión-Enfermedad en viajeros (CID 39:1493, 2004) Fiebre maculosa (NOTA: La rickettsiosis exantemática no incluida) Fiebre maculosa de las Montañas R. rickettsii (vector Rocallosas (FMMR) garrapata Dermacentor) (LnID 8:143, 2008 y MMWR 55 (RR-4), 2007)

Doxy 100 mg po/IV bid x 7 días o 2 días después de temperatura normal. No utilizar en embarazo. Algunos sugieren dosis única de carga de 200 mg.

Cloran 50 mg/kg/día div en 4 dosis. Usar durante el embarazo.

Fiebre, eritema (88%), petequias 40-50%. Erupción se extiende desde parte distal de extremidades al tronco. Eritema en < 50% pts en las primeras 72 hrs. Dx: Inmunohistología en biopsia cutánea; confirmación con títulos de anticuerpos. La mayor incidencia en el Sureste y los estados del Sud-centrales de EUA, también se observa en Oklahoma, Dakota del S., Montana. Se han reportado casos de 42 estados de EUA. NOTA: Sólo 3-18% de los pts se presentan con fiebre, eritema y anamnesis de exposición a la garrapata, muchas muertes prematuras en niños y doxy empírico es razonable (MMWR 49: 885, 2000).

Cloran 500 mg po/IV qid x 7 días Niños < 8 años: azitro o claritro (si enfermedad leve)

El diagnóstico clínico sugerido por: 1) fiebre, mialgia intensa, cefalea; 2) exposición a los ácaros o garrapatas; 3) escara localizada (tache noire) o eritema. Dx definitivo: RCP de sangre, biopsia de piel o pruebas secuenciales de anticuerpos.

NOTA: Puede parecer ehrlichiosis. Patrón de erupción cutánea importante-ver Comentario

Otras fiebres maculares, por ejemplo, rickettsiosis exantemática, fiebre africana por mordedura de garrapata

Abreviaturas en la página 2.

Al menos 8 especies en 6 continentes (CID 45 (Suppl 1) S39, 2007).

Doxy 100 mg po bid x 7 días

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (56) SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL)/Esparcidos por GARRAPATAS, PULGAS O PIOJOS infectados/Rickettsiosis (continuación) Grupo tifus -Considerar al regreso de viajeros con fiebre Tifus epidémico transmitido por piojos: Ref: LnID 8:417, 2008.

R. prowazekii (vector es el piojo del cuerpo o de la cabeza)

Doxy 100 mg IV/po bid x 7 días; dosis única de 200 mg 95% efectiva.

Cloran 500 mg IV/po qid x 5 días

Enfermedad de Brill-Zinsser (Ln 357:1198, 2001) es una recaída del tifus adquirido durante la Segunda Guerra Mundial. Erupción del tronco (64%) se extiende centrífugamente –al revés que FMMR. El tifus por piojo es una enfermedad invernal. Diagnóstico por serología. R. prowazekii se encuentra en las ardillas voladoras en el sudeste de EUA. Despiojar ropa del pt infectado.

Tifus murino (tifus de pulgas de gato): EID 14:1019, 2008.

R. typhi (reservorio de ratas y vector pulgas) CID 46:913, 2008

Doxy 100 mg IV/po bid x 7 días

Cloran 500 mg IV/po qid x 5 días

Erupción en 20-54%, no diagnóstica. Sin tratamiento, la mayoría de pts se recupera en 2 semanas. Recuperación más rápida con el tratamiento. Dx se basa en la sospecha; confirmada serológicamente.

Tifus de las malezas

O. tsutsugamushi (reservorio en roedores; vector, ácaros en estado larvario [niguas])

Doxy 100 mg po/IV bid x 7 días. En el embarazo: Azitro 500 mg po x una dosis

Cloran 500 mg po/IV qid x 7 días

Cuenca del Pacífico Asiático. Sospechar Dx en área endémica. Confirmar con serología. Si se sospecha resistencia a Doxy, las alternativas son Doxy + RIF 900 o 600 mg una vez al día (Ln 356:1057, 2000) o Azitro.

Francisella tularensis. (Vector depende de la geografía: identificados garrapatas, moscas que pican, mosquitos)

Moderada/grave: ([Gentamicina o tobra 5 mg por kg por día IV div c/8 hrs.] o [estreptomicina 10 mg/kg IV/IM c/12]) x 10 días

Leve: (CIP 400 mg IV [o 750 mg po] bid o Doxy 100 mg IV/po bid) x 14-21 días.

Diagnóstico: cultivo en medio enriquecido con cisteína y serología. Peligroso en el laboratorio. Meningitis hematógena es una complicación: tratamiento es Estreptomicina + Cloran 50-100 mg/kg/día IV div en 4 dosis (Arch Neurol 66:523, 2009).

Tularemia, tipo tifoidea Ref. bioterrorismo: ver JAMA 285:2763, 2001; ID Clin No Amer 22:489, 2008; MMWR 58:744, 2009.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

114

Abreviaturas en la página 2.

115

TABLA 1 (57) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL) (continuación). Otras enfermedades febriles sistémicas zoonóticas bacterianas: Obtener cuidadosa historia epidemiológica Brucelosis Refs: NEJM 352:2325, 2005; CID 46:426, 2008; MMWR 57:603, 2008, BMJ 336:701, 2008; PLoS One 7: e32090, 2012.

B. abortus-ganado B. suis-porcina B. melitensis-caprina B. canis-canes

Enfermedad no focal: (Doxy 100 mg po bid x 6 semanas + Gent 5 mg/kg una vez al día) por primeros 7 días

(Doxy 100 mg po bid + RIF 600-900 mg po una vez al día) x 6 semanas

Espondilitis, sacroilitis (Doxy + Gent [como arriba] + RIF) x mínimo 3 meses

(CIP 750 mg po bid + RIF 600-900 mg po una vez al día) x mínimo 3 meses

Neurobrucelosis: (Doxy + RIF [como arriba] + ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs.) hasta que LCR regrese a la normalidad (AAC 56:1523, 2012)

CIP activo in vitro, pero la respuesta clínica no es buena. La respuesta clínica a ceftriaxona es variable. Compromiso óseo, especialmente sacroilitis en 20-30%. Neurobrucelosis: Por lo general meningitis. 1% de todos los pts con brucelosis. Papel de los corticoesteroides poco claro, no se recomiendan. Endocarditis: rara, pero causa de muerte más común. Necesaria cirugía + antimicrobianos. Embarazo: TMP-SMX puede causar kernicterus si se administra durante la última semana del embarazo.

Endocarditis: Cirugía + ([RIF + Doxy + TMP-SMX]) x 1-1/2 a 6 meses + Gent por 2-4 semanas Embarazo: No muchos datos. RIF 900 mg po una vez al día x 6 semanas Leptospirosis (CID 36:1507 y 1514, 2003; LnID 3:757, 2003)

Abreviaturas en la página 2.

Leptospira-en orina de Enfermedad grave: Pen G animales domésticos, 1.5 millones de unidades IV perros, pequeños roedores c/6 hrs. o ceftriaxona 1 g c/24 hrs. Duración: 7 días

RIF 900 mg po una vez al día + TMP-SMX 5 mg/kg (componente TMP) po bid x 4 semanas Enfermedad leve: (Doxy 100 mg IV/po c/12 hrs. o AMP 0.5-1 g IV c/6 hrs.) x 7 días

La gravedad varía. Enfermedad leve anictérica de dos etapas a enfermedad ictérica grave (Enfermedad de Weil) con insuficiencia renal y miocarditis. Tx: Azitro 1 g una vez, luego 500 mg al día x 2 días: no inferior a doxy a dosis estándar y con menos efectos secundarios (AAC 51:3259, 2007). Reacción de JarischHerxheimer puede ocurrir después del tratamiento con Pen.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (57) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL) (continuación). Bacteriemia por Salmonella diferente Salmonella enteritidis- una de S. Typhi no entérica variedad de serotipos de fuentes animales

Si adquirida en Asia: Ceftriaxona 2 g IV c/24 hrs. o Azitro 1 g po x 1 dosis, después, 500 mg po una vez al día x 5-7 días. NO utilizar FQ hasta determinar susceptibilidad. (Ver Comentario)

La resistencia in vitro al ácido nalidíxico indica resistencia relativa a FQ. La bacteriemia puede infectar cualquier órgano/tejido: buscar infección de aorta ateroesclerótica, osteomielitis en pts con anemia drepanocítica. Duración del Tx en el rango de 14 días (inmunocompetentes) a r 6 semanas si aneurisma micótico o endocarditis. Alternativa, si susceptible: TMP-SMX 8-10 mg/kg/día (componente TMP) dividido cada 8 hrs.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

116

Abreviaturas en la página 2.

Si NO adquirida en Asia: (CIP 400 mg IV c/12 hrs. o Levo 750 mg po una vez al día) x 14 días (Ver Comentario)

117

TABLA 1 (58) SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL) (continuación) Síndromes febriles sistémicos varios Fiebre en viajeros que regresan (NEJM 354:119, 2006; COID 20:449, 2007).

Dengue

Flavivirus

Atención de apoyo; ver Tabla 14A, página 293

Período promedio de incubación 4 días; serodiagnóstico.

Malaria

Plasmodium sp.

Diagnóstico: frotis de sangre periférica

Ver Tabla 13 A, página 269

Fiebre tifoidea

Salmonella sp.

Ver Tabla 1, página 115.

Promedio de incubación de 7-14 días, diarrea en 45%.

Síndrome de Kawasaki 6 semanas a 12 años de edad, pico a 1 año de edad; 85% por debajo de los 5 años. Ref: Pediatrics 124:1, 2009.

Vasculitis aguda autolimitada con l de temp., eritema, conjuntivitis, estomatitis, adenitis cervical, eritema palmo-plantar y aneurismas de las arterias coronarias (25% si no se trata)

IgIV 2 g por kg durante 8 a 12 hrs. x 1 + ASA 20-25 mg por kg qid DESPUÉS, ASA 3-5 mg por kg por día po c/24 hrs. x 6-8 semanas

Si todavía febril tras primera dosis de IgIV, algunos administran segunda dosis. En Japón: IgIV + prednisolona 2 mg/kg/ día. Continuar esteroides hasta que la PCR normal por 15 días (Lancet 379:1571, 2012).

Gammaglobulina intravenosa (2 g por kg durante 10 hrs.) en Tx de pts antes del 10o día de la enfermedad n lesiones de las arterias coronarias (Ln 347:1128, 1996). Ver Tabla 14A, página 19 para efectos adversos de IgIV. Pulsos de esteroides SIN valor NEJM: 356:659 y 663 de 2007.

Fiebre reumática aguda Ref.: Ln 366:155, 2005

Faringitis posestreptocócica del grupo A (no grupo B, C, o G)

(1) Alivio sintomático: ASA 80 a 100 mg por kg por día en niños; 4-8 g por día en adultos. (2) Erradicación de estreptococo del grupo A: Pen x 10 días (ver Faringitis, página 91). (3) Iniciar profilaxis: ver abajo

Profilaxis Profilaxis primaria: Tratar faringitis por S. pyogenes

Pen G benzatina 1.2 millones de unidades IM (ver Faringitis, p. 91)

Penicilina durante 10 días previene la fiebre reumática, incluso cuando se inicia 7-9 días después de la aparición de la enfermedad (ver página 91). Alternativa: Penicilina V 250 mg po bid o sulfadiazina (sulfisoxazole) 1 g po c/24 hrs. o eritro 250 mg po bid.

Profilaxis secundaria (fiebre reumática documentada previa)

Pen G benzatina 1.2 millones de unidades IM c/3-4 semanas

¿Duración? Sin carditis: 5 años o hasta los 21 años, lo que represente más tiempo; carditis sin cardiopatía residual: 10 años desde el último ataque; carditis con valvulopatía residual: 10 años desde el último episodio o hasta los 40 años, lo que represente más tiempo (PEDS 96:758, 1995).

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (58) SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

Si adquirida en Asia: (Ceftriaxona 2 g IV c/día x 7-14 días) o (Azitro 1 g po x 1 dosis, luego 500 mg po al día x 7-5 días) o (Cloran 500 mg po/IV c/6 hrs. x 14 días) (Ver Comentario)

Dexametasona: En un estudio controlado, mortalidad más baja que en pts a quienes se administró Cloran + dex vs. Cloran solo (NEJM 310:82, 1984). No hay datos de dex + FQ o ceftriaxona. Usar en pts críticos: primera dosis justo antes de antibióticos, 3 mg/kg IV, luego 1 mg/kg c/6 hrs. x 8 dosis. Complicaciones: perforación del íleon terminal y/o ciego, osteomielitis, artritis séptica, aneurisma micótico (aprox. 10% por arriba de los 50 años, AJM 110:60, 2001), meningitis.

PRIMARIO

SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL)/Síndromes febriles sistémicos varios (continuación) Síndrome de tifoidea (fiebre tifoidea, fiebre entérica) (Ln 366:749, 2005; LnID 5:623, 2005) Resultados globales de sensibilidad: CID 50:241, 2010.

Salmonella typhi, S. paratyphi A, B, C y S. choleraesuis. NOTA: la resistencia in vitro al ácido nalidíxico predice el fracaso clínico de CIP (FQ). No utilizar FQ empírica si infección adquirida en Asia. Se necesitan resultados de susceptibilidad. AAC 54:5201, 2010; BMC ID 5:37, 2005

Si NO se adquirió en Asia: (CIP 400 mg IV c/12 hrs. o Levo 750 mg po/IV c/24 hrs.) x 7-10 días. (Ver Comentario)

En niños, CIP superior a ceftriaxona (LnID 3:537, 2003)

Sepsis: El siguiente tratamiento empírico sugerido asume que el pt está bacteriémico, mimetizado por infecciones por virus, hongos, rickettsias y pancreatitis (Intensive Care Medicine 34:17, 2008, IDC Norte América 22:1, 2008). Neonatal -aparición temprana < 1 semana de nacido

Estreptococo del grupo B, E. coli, Klebsiella, Enterobacter, S. aureus (poco frecuente), Llisteria (rara en EUA).

AMP 25 mg por kg IV c/8hrs. + cefotaxima 50 mg por kg c/12 hrs.

Neonatal -aparición tardía 1-4 semanas de nacido

Como el anterior + H. influenzae y S. epidermidis

(AMP 25 mg por kg IV AMP + gent 2.5 mg por kg c/6 hrs. + cefotaxima c/8 hrs. IV o IM. 50 mg por kg c/8 hrs.) o (AMP + ceftriaxona 75 mg por kg IV c/24 hrs.)

Los hemocultivos son clave, pero sólo 5-10% es +. Interrumpir antibióticos después de 72 hrs. si los cultivos y el curso no apoyan el diagnóstico. En España, predomina Listeria; en Sudamérica, Salmonella. Si infección por estreptococo del Grupo B + alergia severa a beta-lactámicos, las alternativas incluyen: eritro y clinda; informe de resistencia a clinda en 38% y resistencia a eritro en 51% (AAC 56:739, 2012). Si SASM/SARM es una preocupación, agregar vanco.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

118

Abreviaturas en la página 2.

(AMP + gent 2.5 mg por kg IV/IM c/12 hrs.) o (AMP + ceftriaxona 50 mg por kg IV/IM c/24 hrs.).

119

TABLA 1 (59) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

REGÍMENES SUGERIDOS*

ETIOLOGÍAS (usuales)

ALTERNATIVO§

PRIMARIO

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL)/Sepsis (continuación) Niño; no neutropénico.

Strep. pneumoniae, meningococo, S. aureus (SASM y SARM), H. influenzae actualmente raro.

Cefotaxima 50 mg por kg IV c/8 hrs. o ceftriaxona 100 mg por kg IV c/24 hrs.) + vanco 15 mg por kg IV c/6 hrs.

Aztreonam 7.5 mg por kg IV c/6 hrs. + linezolid (ver Tabla 16, página 385 para dosis)

Las principales preocupaciones son S. pneumoniae y SARM asociado con la comunidad. Cobertura para bacilos gm-neg incluida, pero la infección por H. influenzae ahora es rara. La mortalidad por meningococcemia sigue siendo elevada (Ln 356:961, 2000).

Adulto; no neutropénico; SIN HIPOTENSIÓN pero ¡potencialmente mortal! – para Choque séptico, ver página 121. Origen incierto – considerar como fuente bacteriemia primaria, intrabdominal o en la piel. Puede ser potencialmente mortal. Mayor supervivencia con Tx antibiótico empírico eficaz y oportuno (CCM 38:1045 y 1211, 2010).

Bacilos aerobios gm-neg.; S. aureus, estreptococos; otros

Si se sospecha origen biliar (ver página 21)

Enterococos + bacilos aerobios gm-neg.

PIP-TZ o TC-CL

Ceftriaxona + metro; (CIP o Levo) + metro. Dosis en nota al pie36

Si neumonía adquirida en la comunidad (ver página 73 y siguientes)

S. pneumoniae; SARM, Legionella, bacilos gm-neg.

(Levo o moxi) + (PIP-TZ) + Vanco

Aztreonam + (Levo o moxi) + linezolid

Si uso ilícito de medicamentos IV

S. aureus

Vanco si alta prevalencia de SARM. No utilizar vanco + oxacilina empírico si pendiente la identificación del microorganismo. Nafcilina in vitro mayor producción de toxinas por SARM-AC (JID 195:202, 2007). Dosis en la nota al pie 68, página 117.

Si se sospecha de origen intraabdominal

Mezcla de bacilos aerobios Ver peritonitis secundaria, página 90. y anaerobios gm-neg.

Abreviaturas en la página 2.

(ERTA o IMP o MER) + vanco

(Dapto 6 mg por kg IV c/24 hrs.) + (Cefepime o PIP-TZ o TC-CL)

Se podría sustituir vanco o dapto con linezolid, sin embargo, linezolid bacteriostático contra S. aureus. Dosis en la nota 36.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): 2 o más de los siguientes: 1. Temperatura > 38°C o < 36°C 2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por min. 3. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por min. 4. RGB > 12,000 por mcl o > 10% bandas Sepsis: SIRS + una infección documentada (+ cultivo) Sepsis severa: Sepsis + disfunción orgánica: hipotensión o alteraciones de hipoperfusión (acidosis láctica, oliguria, estado mental) Shock séptico: hipotensión inducida por sepsis (PAS < 90 mmHg) no responde a reto de 500 ml IV de fluido + hipoperfusión periférica.

Muchas categorías de NAC, ver el material que comienza en la página 73. Sugerencias basadas en las NAC más severas, por ejemplo, SARM después de la influenza o neumonía por Klebsiella en un alcohólico.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (59) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL)/Adulto; no neutropénico; SIN HIPOTENSIÓN (continuación) Si eritema petequial

Meningococcemia

Si se sospecha de origen urinario, por ejemplo, pielonefritis

Bacilos aerobios gm-neg. y Ver pielonefritis, página 65 enterococos

Ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs. (hasta estar seguro que no es meningitis); considerar fiebre macular de las Montañas Rocallosas - ver página 113

Neutropenia: Niños o adultos (recuento absoluto de PMN 1 hora o sostenida > 38°C y recuento absoluto de neutrófilos < 500 células/µl) (Guías de Práctica: CID 52:427, 2022). Adultos de bajo riesgo Anticipar < 7 días neutropenia, sin comorbilidad, se pueden tomar medicamentos po

Bacilos aerobios gm-neg, estreptococos viridans

CIP 750 mg po bid + AM-CL 875/125 mg po bid. Tratar hasta que recuento absoluto de neutrófilos > 1,000 células/µl

Tratar como pacientes ambulatorios con acceso a la atención hospitalaria de 24 hrs./7 días a la semana si: no hay hallazgos focales, sin hipotensión, sin EPOC, no infección micótica, sin deshidratación, rango de edad 16-60 años, pts y familia motivados y conformes.

Adultos de alto riesgo y niños (Anticipar > 7 días neutropenia profunda, comorbilidades activas)

Bacilos aerobios gm-neg.; incluir P. aeruginosa; estreptococo viridans resistente a cefalosporinas; SARM

Monoterapia: ceftaz o IMP (ver Comentario) o MER o DORI o CFP o PIP-TZ

Tratamiento combinado: (Gent o tobra) + (TC-CL o PIP-TZ)

Dosis: nota al pie36 y Tabla 10B Incluir vanco empírica si: se sospecha acceso IV infectado; colonizado con S. pneumo o SARM resistentes a los medicamentos, hemocultivo positivo para cocos gm.-pos, pt hipotenso.

Aumento de la resistencia del estreptococo viridans a penicilinas, cefalosporinas y FQ (CID 34:1469 y 1524, 2002). ¿Y si hay alergia grave a B-lactámicos mediada por IgE? No hay estudios formales, pero (aminoglucósidos [o CIP] + aztreonam) ± vanco deberían funcionar. IMP: 0.5 g c/6 hrs. logró cobertura de CMI90 sólo en 53%. Si la VFG está bien, dosis de 500 mg c/4 hrs. o 750 mg (más de 2 hrs.) c/6 hrs. puede ser mejor (AAC 53:785, 2009). Si los cultivos siguen siendo negativos, pero pt afebril, tratar hasta que recuento absoluto de neutrófilos r 500 células/µl.

Fiebre persistente y neutropenia tras 5 días de tratamiento antibacteriano empírico-ver CID 52:427, 2011. Especies de Candida, Aspergillus, ERV, bacilos gm-neg resistentes

Abreviaturas en la página 2.

Agregar o (caspofungina 70 mg IV el día 1, luego 50 mg IV c/24 hrs. o Micafungina 100 mg IV c/24 hrs. o Anidulafungina 200 mg IV x 1 dosis, después 100 mg IV c/24 hrs.), o voriconazol 6 mg por kg IV c/12 hrs. x 2 dosis, y luego 3 mg por kg IV c/12 hrs.

Anfo B convencional ocasiona más fiebre y nefrotoxicidad y menor eficacia que anfo B lipídica, caspofungina y voriconazol mejor tolerados y quizás más eficaces que anfo B lipídica (NEJM 346:225, 2002 y 351:1391 y 1445, 2005).

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (60) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

ETIOLOGÍAS (usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

SÍNDROMES SISTEMICOS (FEBRIL/AFEBRIL) (continuación) Síndromes de choque Choque séptico: fiebre e hipotensión Choque bacteriémico, choque endotóxico Tratamiento antimicrobiano: Campaña sobreviviendo a la Sepsis: CCM 36:296, 2008 e Intensive Care Med 34:17, 2008; JAMA 305:1469, 2011.

Bacteriemia con bacterias aerobias gm-neg. o cocos gm+

Tratamientos probados: - Repletar volumen intravascular con solución salina IV; objetivo es PVC > 8 cm dentro de las 6 hrs. de la admisión. - Tratar de corregir el origen de la bacteriemia. - Hemocultivos, después antibióticos apropiados para síndrome clínico. Tiempo de la 1ª es crucial (Chest 136:1237, 2009, CCM 38:1045 y 1211, 2010). - Si aún hipotenso y lactato elevado administrar norepinefrina o dopamina (NEJM 362:779 y 841 de 2010).

Choque séptico: posesplenectomía o asplenia funcional

S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae, Capnocytophaga (DF-2)

Ceftriaxona 2 g IV c/24 hrs. (l a 2 g c/12 hrs. si meningitis)

(Levo 750 mg o Moxi Cuerpos de Howell-Jolly en el frotis de sangre periférica confirman 400 mg) IV una vez c/24 hrs. la ausencia de bazo funcional. A menudo resulta en gangrena periférica simétrica de dedos debida a CID severa. Otro manejo según choque séptico, más arriba Para profilaxis, ver Tabla 15A, página 363.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

122

Abreviaturas en la página 2.

- Dosis bajas de glucocorticoides: datos controvertidos. Actualmente, considerar uso si pt todavía hipotenso y dependiente de vasopresores después de 2 días o más de líquidos, antibióticos y con control exitoso del origen (JAMA 301:2362, 2009; CID 49:93, 2009). Difícil de interpretar datos de estimulación con ACTH. Revisión: Am J Resp Crit Care Med 185:133, 2012. - Tx insulina: objetivo actual son niveles de glucosa de 140 a 180 mg/dl. Los intentos de un control estricto (80-110 mg/dl) resultaron en hipoglucemia excesiva (NEJM 363:2540, 2010). - Una columna de fibra de polimixina B redujo la mortalidad a los 28 días en pts con infecciones gram-negativas intraabdominales (no disponible en EUA.): Ln ID 11:65, 2011.

123

TABLA 1 (61) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

REGÍMENES SUGERIDOS*

ETIOLOGÍAS (usuales)

PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL)/Neutropenia (continuación) Síndrome de choque tóxico, Clostridium sordellii Cuadro clínico: choque, fuga capilar, hemoconcentración, reacción leucemoide, afebril Ref: CID 43:1436 y 1447, 2006.

Clostridium sordellii—Toxinas hemorrágicas y letales

Fluidos, penicilina G acuosa 18—20 millones de unidades por día div c/4— 6 hrs. + clindamicina 900 mg IV c/8 hrs. Desbridamiento quirúrgico es clave.

Se presenta en una variedad de entornos que producen tejido anaerobio, por ejemplo, consumo de sustancias ilícitas, posparto. Varias muertes registradas después del uso del régimen abortivo de mifepristona (RU486) y misoprostol. (NEJM 363:2540, 2010). Estándar médico de aborto 2001-2006: mifepristona po y después misoprostol vaginal. Desde 2006, el cambio a bucal, en lugar de misoprostol vaginal, más Doxy profiláctico dio lugar a una dramática disminución de la SCT (NEJM 361:145, 2009). Mortalidad cercana al 100% en caso de RCB > 50,000/µl

Síndrome de choque tóxico, por estafilococos. Revisión: LnID 9:281, 1009 Colonización por S. aureus productor de toxinas de: vagina (asociado a tampón), quirúrgico/heridas traumáticas, endometrio, quemaduras

S. aureus (choque tóxico mediado por toxinas)

(Nafcilina u oxacilina 2 g IV c/4 hrs.) o (si SARM, vanco 1 g IV c/12 hrs.) + Clinda 600 - 900 mg IV c/8 hrs. + IgIV (dosis en Comentario)

(Cefazolina 1-2 g IV c/8 hrs.) o (si SARM, vanco 1 g IV c/12 hrs. O dapto 6 mg/kg IV c/24 hrs.) Clinda 600-900 mg IV c/8 hrs. +IgIV (Dosis en Comentario)

IgIV razonable (ver SCT estreptocócico) - dosis de 1 g por kg el día 1, luego 0.5 g por kg días 2 y 3 - anticuerpos antitoxina presentes. Si se sospecha SCT, “apagar” la producción de toxina con clinda; reporte de éxito con linezolid (JID 195:202, 2007). Exposición de SARM a nafcilina aumentó la producción de toxinas in vitro: JID 195:202, 2007.

Síndrome de choque tóxico, por estreptococo. NOTA: Para Fascitis necrotizante sin choque tóxico, ver página 107. Ref: LnID 9:281, 2009. Asociado con enfermedad invasiva, es decir, erisipela, fascitis necrotizante; infección secundaria de varicela por estreptococos. Casos reportados de SST secundarios (NEJM 335:547 y 590, 1996; CID 27:150, 1998).

Abreviaturas en la página 2.

Strep. pyogenes de Grupos A, B, C y G, estreptococo del Grupo B ref: EID 15:223, 2009

(Pen G 24 millones de Ceftriaxona 2 g IV c/24 hrs. unidades IV al día en dosis div) + clinda 900 mg IV c/8 hrs. + (clinda 900 mg IV c/8 hrs.) IgIV asociada con n de insuficiencia orgánica relacionada con la sepsis (CID 37:333 y 341, 2003). Dosis de IgIV: 1 g por kg el día 1, luego 0.5 g por kg los días 2 y 3. Las preparaciones de IgIV varían en contenido de anticuerpos neutralizantes (CID 43:743, 2006). En estudio multicéntrico retrospectivo, controversial falta de beneficio de IgIV (CID 1369 y 1377, 2009).

Definición: Cepas aisladas de estreptococos del Grupo A, hipotensión y r 2 de: deterioro renal, coagulopatía, afectación hepática, SDRA, eritema generalizado, necrosis de tejidos blandos. Asociado con enfermedad invasiva. Usualmente requiere cirugía. Mortalidad con fascitis 30-50%, miositis 80%, incluso con Tx temprano (CID 14:2, 1992). Clinda n producción de toxinas. El uso de AINE puede predisponer al SCT. Por algunas razones pen G puede fracasar en infecciones fulminantes por S. pyogenes (ver JID 167:1401, 1993).

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (61) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

REGÍMENES SUGERIDOS*

ETIOLOGÍAS (usuales)

PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL/Neutropenia (continuación) Síndromes-mediados por toxinas—sin fiebre a menos que se complique Botulismo (CID 41:1167, 2005. Como arma biológica: JAMA 285:1059, 2001; www.bt.cdc.gov) Clostridium botulinum Transmitido por alimentos Disnea al presentarse es mal signo (CID 43:1247, 2006) infantil (Botulismo intestinal del adulto es variante rara: EIN 18:01, 2012).

Herida

Si no íleo, purgar tracto GI

Antitoxina de suero equino heptavalente-CDC (ver Comentario)

Inmunoglobulina botulínica humana (IgB), IV, dosis única. Llamar al (+1) 510-540-2646. No utilizar la antitoxina equina

Sin antibióticos, pueden lisar C. botulinum en el intestino y l carga de toxinas

Desbridamiento y cultivos de anaerobios. Sin valor comprobado de la antitoxina local. Papel de antibióticos sin probar.

Antitoxina equina trivalente (ver Comentario)

Antitoxina equina: heptavalente, actualmente única antitoxina disponible (EUA) en botulismo para no lactantes: CDC (+1 404-639-2206 M-F o +1 404-639-2888 tardes/fin de semana). Para lactantes, usar IgB para bebé (inmunoglobulina botulínica humana): Programa para la Prevención y Tratamiento del Botulismo Infantil en California. Antimicrobianos: Pueden empeorar el botulismo infantil. No probados en botulismo de la herida. Cuando se usa, Pen G dosis habitual de 10-20 millones de unidades por día. Si ocurren complicaciones (neumonía, infección del tracto urinario), evitar antimicrobianos asociados con bloqueadores neuromusculares, es decir, aminoglucósidos, tetraciclinas, polimixinas. Dx Diferencial: síndrome de Guillain-Barré, miastenia gravis, parálisis por garrapatas, toxicidad por organofosforados, virus del Nilo Occidental El botulismo de heridas puede resultar de la contaminación por esporas de heroína de alquitrán. Ref.: CID 31:1018, 2000. Bioensayo en ratón no pudo detectar la toxina en 1/3 de los pacientes (CID 48:1669, 2009).

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

124

Abreviaturas en la página 2.

Para todos los tipos: Seguir capacidad vital, otros cuidados de apoyo

125

TABLA 1 (62) SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

REGÍMENES SUGERIDOS*

ETIOLOGÍAS (usuales)

PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

SÍNDROMES SISTÉMICOS/Neutropenia (continuación) Tétanos: trismo, rigidez muscular generalizada, espasmo muscular Ref.: AnIM 154:329, 2011.

C. tetani-producción de toxina de espora de tétanos

Seis etapas de tratamiento: 1-Urgente intubación endotraqueal para proteger la vía aérea. Espasmo de laringe es común. Traqueostomía temprana. 2-Eliminar espasmos reflejos con diazepam, 20 mg/kg/día IV o midazolam. Informes de beneficio de combinar diazepam con sulfato de magnesio (Ln 368:1436, 2006). En los peores casos: necesario bloqueo neuromuscular con vecuronio. 3-Neutralizar la toxina: globulina hiperinmune humana IM, iniciar inmunización contra el tétanos-sin inmunidad del tétanos clínico.4-Desbridar quirúrgicamente el tejido fuente de la infección. Iniciar antibióticos: (Pen G 3 millones de unidades IV c/4 hrs. o Doxy 100 mg IV c/12 hrs. o Metro 1,000 mg IV c/12 hrs.) x 7-10 días. 5-Evitar la luz ya que puede precipitar espasmos musculares. 6-Utilizar beta-bloqueadores, por ejemplo, esmolol de acción corta, para controlar la hiperactividad simpática.

VASCULAR Infección asociada a catéter intravenoso (Ver Guías IDSA CID 49:1, 2009). Bloqueo de heparina, catéter por línea media, catéter venoso central no tunelizado (subclavia, yugular interna), catéter central de inserción periférica (CCIP). Estudio de 2008 encontró l riesgo de infección/ trombosis si se usa vena femoral, especialmente si IMC > 28.4 (JAMA 299:2413, 2008). Reciente metanálisis no confirma aumento del riesgo (CCM 40: 2479 y 2528, 2012).

Vanco 1 g IV c/12 hrs. Otras alternativas-ver Comentario. Otros Tx y duración: (1) Si S. aureus, retirar el catéter. Se puede utilizar resultado de la ETE para determinar si 2 o 4 semanas de tratamiento (JAC 57:1172, 2006). (2) En caso de S. epidermidis, se puede tratar de “salvar” el catéter. 80% de curación después de 7-10 días de tratamiento. Con antibióticos sistémicos exclusivamente, alta tasa de recurrencia (CID 49:1187, 2009). Si Leuconostoc o Lactobacillus, resistentes a Vanco, se necesitará Pen G, Amp o Clinda.

Si no hay respuesta o es intolerante a vanco: cambiar a daptomicina 6 mg por kg IV c/24 hrs. Quinupristina-dalfopristina son una opción: 7.5 mg por kg IV c/8 hrs. a través de la línea central. Cultivo del catéter retirado. Con la técnica de placa rodada > 15 colonias sugiere infección (NEJM 312:1142, 1985). Los catéteres no requieren de cambio rutinario cuando no están infectados. Cuando se infecta, no insertar catéter nuevo sobre un alambre guía. Los catéteres impregnados con antimicrobianos pueden n riesgo de infección, se debate agitadamente (CID 37:65, 2003 y 38:1287, 2004 y 39:1829, 2004).

S. epidermidis, Si el túnel subcutáneo está infectado, las tasas de curación son S. aureus, (Candida sp.). muy bajas; es necesario retirar el catéter. Cuidado con la infección Rara vez: Leuconostoc silente en los catéteres de hemodiálisis obstruidos. o Lactobacillus- ambos Detección por examen con Indio (Am J Kid Dis 40:832, 2002). resistentes a vanco (ver Tabla 2, pág 128) (Dx, ver más arriba) *NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Catéteres venosos permanentes de tipo túnel y puertos (Broviac, Hickman, Groshong, Quinton), catéteres de hemodiálisis de doble luz (Permacath). Para prevención, ver abajo. Abreviaturas en la página 2.

S. epidermidis, S. aureus (SASM/SARM). Diagnóstico: Fiebre y hemocultivo+ del catéter y de vena periférica O > 15 colonias en la punta del catéter removido O cultivo del catéter positivo 2 hrs. antes que el cultivo de vena periférica.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 (62) SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

REGÍMENES SUGERIDOS*

ETIOLOGÍAS (usuales)

PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

VASCULAR/Infección asociada a catéter intravenoso (continuación) Deterioro del huésped (quemadura, neutropenia)

Como arriba + Pseudomonas sp., Enterobacteriaceae, Corynebacterium jeikeium, Aspergillus, Rhizopus

(Vanco + [cefepima o Ceftaz] o [Vanco + Pip-Tazo] o IMP) o ([cefepima o Ceftaz] + Aminoglucósidos). (Dosis en notas al pie29, 36, páginas 90 y 117).

Usualmente tienen asociada tromboflebitis séptica: biopsia de vena para descartar hongos. Si micosis, escisión quirúrgica + anfotericina B. A menudo indicados drenaje quirúrgico, ligadura o eliminación.

Hiperalimentación

Como con el túnel, Candida sp. común (ver la Tabla 11, especies resistentes de Candida)

Si Candida, voriconazol o una equinocandina (anidulafungina, micafungina, caspofungina) si se está clínicamente estable. Dosis: ver Tabla 11B, en la página 234.

Retirar catéter venoso y suspender agentes antimicrobianos si es posible. Se recomienda consulta oftalmológica. Tratar a todos los pacientes con hemocultivos+. Ver Tabla 11A, Candidiasis, página 213

Emulsión lipídica intravenosa

S. epidermidis

Vanco 1 g IV c/12 hrs.

Interrumpir intralipid.

Malassezia furfur

Fluconazol 400 mg IV c/24 hrs.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

126

Abreviaturas en la página 2.

127

TABLA 1 (63) SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

REGÍMENES SUGERIDOS*

ETIOLOGÍAS (usuales)

PRIMARIO

ALTERNATIVO§

ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOS

VASCULAR /Infección asociada a catéter intravenoso (continuación) Prevención de infección de catéter IV de largo plazo CID 52:1087, 2011

Para minimizar el riesgo de infección: Lavarse las manos y 1. Máximas precauciones de barrera estéril durante la inserción del catéter. 2. Utilizar preparación de clorhexidina > 0.5% con alcohol para la antisepsia de la piel 3. Si tasa de infección alta a pesar de # 1 y 2, utilizar ya sea clorhexidina/sulfadiazina de plata o catéteres impregnados de minociclina/rifampicina o soluciones selladoras. 4. Si es posible, utilizar vena subclavia, evitar los vasos femorales. Menor riesgo de infección en la yugular vs. vena femoral si IMC > 28.4 (JAMA 299:2413, 2008).

Soluciones heparinizadas de catéter IV bajo estudio. Producto no aprobado por la FDA. Informes de la combinación de TMP, EDTA y etanol (AAC 55:4430, 2011). Estudios por comenzar en Europa. Otro informe: solución selladora de citrato de sodio, azul de metileno, metil parabenos (CCM 39:613, 2011). Resúmenes de reunión reciente apoyan etanol al 70%.

Aneurisma micótico

S. aureus (28-71%), S. epidermidis, Salmonella sp. (15-24%), M. TB, S. pneumonia, muchos otros

Vanco (dosis suficiente para alcanzar nivel valle de 15 - 20 µg/ml) + (ceftriaxona o PIP-TZ o CIP)

No hay datos para ceftarolina o telavancina. Mejor diagnóstico por imágenes: angiografía por TAC. Hemocultivos positivos en el 50-85%. Ajustar al tratamiento específico cuando se conozcan los resultados del cultivo. La duración del tratamiento varía, pero generalmente son 6 semanas desde la fecha de la cirugía definitiva.

Dapto podría sustituir a Vanco. Para bacilos gm-ng: cefepime o carbapenemes. Para TBMR-GNB, colistina en tratamiento combinado

El tratamiento es la combinación de antibiótico + resección quirúrgica con revascularización. Flebitis supurativa Tromboflebitis pélvica (con o sin embolia pulmonar séptica) Después del parto o posterior a un aborto o posterior a cirugía pélvica

Streptococcus, Bacteroides, Enterobacteriaceae

Trombosis del seno cavernoso

S. aureus, Streptococcus sp., H. influenzae, Aspergillus/Mucor/ Rhizopus

Otros: femoral, safena, yugular interna, subclavia

Abreviaturas en la página 2.

(Metro + cefepima) o PIP-TZ

IMP o MER o ERTA o (clinda + [aztreonam o gent])

Dosis: Tabla 10A, pág 176

Vanco 1 g IV c/12 hrs. + ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs.

(Dapto 6 mg por kg IV c/24 hrs.NAFDA o linezolid 600 mg IV c/12 hrs.) + ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs.

Utilizar heparina durante régimen antibiótico. Duración poco clara; un estudio muestra beneficio de la anticoagulación (Am J Obstet Gyn 181:143, 1999). Actividad decreciente de cefoxitina y cefotetán vs. Bacteroides sp.

TAC o IRM para el diagnóstico. Heparina generalmente utilizada. Si etiología fúngica, ver microorganismo específico en la Tabla 11.

S. aureus, S. pyogenes, Vancomicina 15 mg/kg Daptomicina 6 mg/kg IV Estudio retrospectivo: 2-3 semanas tratamiento IV específico Strep. sp. (Grupo B), IV c/12 hrs. (peso normal) c/12 hrs. + ceftriaxona 1 g + 2 semanas tratamiento po fue eficaz (CID 49:741, 2008). Si la Fusobacterium + ceftriaxona 1 g IV IV c/24 hrs. vena involucrada accesible, I + D quirúrgico o la escisión pueden necrophorum (Síndrome de c/24 hrs. ayudar, especialmente si pt bacteriémico. Lemierre) *NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal. Abreviaturas en la página 2.

AGENTE ANTIMICROBIANO (Ver página 2 para abreviaturas)

TABLA 2 -AGENTES ANTIMICROBIANOS RECOMENDADOS CONTRA BACTERIAS SELECCIONADAS

IMP, MER, DORI (DORI no para neumonía)

AM-SB utilizados por la actividad de sulbactam (CID 51:79, 2010). Quizás Minociclina IV

TMP-SMX. Algunas cepas susceptibles a ceftaz, PIP-TZ

Ver AAC 56:1110, 2012.

Clindamicina, eritro

Resistente a aminoglucósidos, FQs. Minocilina, eficaz contra muchas cepas (CID 51:79, 2010) (Ver Tabla 5A, pág 147)

Resistente a aminoglucósidos, la mayoría de cefalosporinas y FQs.

TAMBIÉN EFECTIVO1 (COMENTARIOS)

Si susceptible: IMP o MER o DORI. Para cepas RMF: Colistina + (IMP o MER) (DORI no para neumonía) Doxy, ceftriaxona

ALTERNATIVA

Achromobacter xylosoxidans spp xylosoxidans (anteriormente Alcaligenes)

AMP o Pen G TMP-SMX o (Cef P 3, 4)

RECOMENDADO

Complejo Acinetobacter calcoaceticus- A. baumannii

CIP o Levo

ESPECIES BACTERIANAS

Actinomyces israelii

Eritro; azitro

Sensible a la mayoría de los medicamentos, resistente a TMP-SMX (AAC 38:142, 1994)

Burkholderia (Pseudomonas) cepacia

Brucella sp.

Borrelia burgdorferi, B. afzelii, B. garinii (Lyme y fiebre recurrente)

Bordetella pertussis

Bartonella henselae, quintana Ver Tabla 1, págs 56, 85, 97, 109

Bacteroides sp., B. fragilis y otros

Bacillus cereus, B. subtilis

Bacillus anthracis (ántrax): inhalación

Inicialmente, ceftaz o IMP o MER IV, después, po (TMP-SMX + Doxy x 3 meses) p Cloran (AAC 49:4010, 2005).

TMP-SMX o MER o CIP

Azitro o claritro

Vancomicina, clinda

Ver Tabla 1, pág 81

(Por lo general, resistente a aminoglucósidos, polimixinas) (AAC 37: 123, 1993 y 43:213, 1999; Inf. Med 18:49, 2001) (Algunos resistentes a carbapenemes). Se puede necesitar Tx combinado (AJRCCM 161:1206, 2000).

Dori, ERTA, IMP, MER, Aumento de la resistencia a: clinda, AM-CL cefoxitina, cefotetan.

FQ, IMP

(Tailandia, 12 a 80% cepas resistentes a TMP-SMX). FQ activo in vitro. MER también eficaz (AAC 48: 1763, 2004)

Varía con la entidad de la enfermedad y el estado inmunológico. Activo: Azitro, claritro, eritro, doxy y en combinación: RIF, gent, ceftriaxona. Inactivo: CIP, TMP-SMX, Pen, la mayoría de las cefalosporinas, aztreonam

Metronidazol o PIP-TZ

TMP-SMX, Pen y cefalosporinas inactivos.

Medicamentos y duración varían con la localización o no localización. Ver las entidades específicas de la enfermedad. PLoS One 7: e32090 de 2012.

Ver entidad de enfermedad específica

Eritro o CIP

AMP, cloranfenicol

Aeromonas hydrophila y otras sp. Pen G Benzatina, Clinda

Burkholderia (Pseudomonas) pseudomallei Curr Opin Infect Dis 23:554, 2010; CID 41:1105, 2005 Azitro

IMP o ceftriaxona

Arcanobacterium (C.) haemolyticum

Campylobacter jejuni

Gentamicina

Doxy

Eritro

Eritro, FQ

Minociclina o cloranfenicol

Doxy o Azitro

Azitro, claritro

Ver PIDJ 31:78, 2012.

Campylobacter fetus

Actividad variable de FQ; aminoglucósidos, TMP-SMX y Polimixinas tienen actividad limitada. LN ID 9:439, 2009.

TMP-SMX

Capnocytophaga ochracea (DF-1)

Mordedura de perro: Choque séptico, Clinda o AM-CL posesplenectomía: Mordedura de perro: PIP-TZ, Clinda, IMP, DORI, MER AM-CL Chlamydophila pneumoniae

Capnocytophaga canimorsus (DF-2)

Chlamydia trachomatis

128

129

ESPECIES BACTERIANAS

TABLA 2 (continuación)

ALTERNATIVO

TAMBIÉN EFECTIVO1 (COMENTARIOS)

AGENTE ANTIMICROBIANO (Ver página 2 para abreviaturas) RECOMENDADO

Pen G p clindamicina Doxy

RIF reportado efectivo (CID 27:845, 1998)

Papel de antibióticos poco claro.

Eritro, cloranfenicol, cefazolina, cefoxitina, Pen AP, carbapenemes

Aparición de resistencia: AAC 52:995, 2007.

Doxy

Muchas cepas resistentes a Pen (EJCMID 25:349, 2006)

Enfermedad que no amenaza la vida: CIP o Gent

Pen G + antitoxina

Causa eritrasma

Citrobacter diversus (koseri), C. freundii

Clostridium perfringens Metronidazol o Pen G

Pen G + aminoglucósidos

Enfermedad potencialmente mortal: IMP, MER, DORI

Clostridium tetani Eritro + antitoxina

Claritro o Eritro

Enfermedad leve: Metronidazol (po)

Corynebacterium. diphtheriae Vancomicina + aminoglucósidos

Clostridium difficile

Corynebacterium jeikeium Clinda, loción al 1% Eritro, Azitro, Claritro

Endocarditis: doxy + hidroxicloroquina (JID 188:1322, 2003; LnID 3:709, 2003; LnID 10:527, 2010).

Bacitracina (po); nitazoxanida (CID 43:421, 2006, JAC 59:705, 2007). Rifaximina (CID 44:846, 2007). También ver Tabla 1, página 33 respecto a la gravedad de la enfermedad.

Corynebacterium minutissimum Doxy, FQ (ver Tabla 1, pág 31)

Enfermedad moderada/grave: Vancomicina (po) o Fidaxomicina (CID 51:1306, 2010).

Coxiella burnetii (fiebre Q) enfermedad aguda (CID 52:1431, 2011). Doxy + hidroxicloroquina

TMP-SMX, Cloran

Enfermedad crónica, por ejemplo, endocarditis

TABLA 2 (2) AGENTE ANTIMICROBIANO (Ver pág 2 para las abreviaturas) TAMBIÉN EFECTIVO1 (COMENTARIOS) CIP, oflox, cloranfenicol también activo in vitro. Resistente a clinda, TMP-SMX, IMP, AMP, eritro, y azitro (AAC 41:76, 1997).

ALTERNATIVA RIF (CID 27:213, 1998), Levo (AAC 47:413, 2003). Resistente a clinda, cefalexina, eritro, metro, diclox

RECOMENDADO Doxy

TMP-SMX, FQ

ESPECIES BACTERIANAS

AM-CL, Pen G IV

Ehrlichia chaffeensis, Ehrlichia ewubguum Anaplasma (Ehrlichia) phagocytophillium Eikenella corrodens

Agentes recomendados varían con el entorno clínico y el grado y mecanismo de resistencia.

CIP, minociclina

Altamente resistente. Ver Tabla 5A, en la página 147

Levo o TMP-SMX

Especies de Enterobacter

Altamente resistente. Ver Tabla 5A, en la pág 147

Resistente a Pen, cefalosporinas, carbapenemes, aminoglucósidos, vancomicina (JCM 44:1181, 2006)

Enterococcus faecalis

Elizabethkingae meningosepticum (antes Chryseobacterium)

Enterococcus faecium

Gardnerella vaginalis (vaginosis bacteriana)

Francisella tularensis (tularemia) Ver Tabla 1, pág 85

Escherichia coli

Ver Tabla 1, página 39

Metronidazol o Tinidazol

Gentamicina, tobramicina, o estreptomicina

(Ceftriaxona + Gent) o CIP o Levo

Clindamicina

Infección leve: Doxy o CIP

La mayoría de las cepas resistentes a tetraciclina, amox, TMP-SMX

Resistente a vancomicina, clindamicina, meticilina

Ver Tabla 1, pág 48 para dosificación

Cloranfenicol, RIF. Doxy/cloran bacteriostático m recaídas CID 53: e133, 2011.

Altamente resistente. El tratamiento varía según el grado y mecanismo de resistencia, ver TABLA 5B.

IMP, Pen AP (resistente a vancomicina, APAG, TMP-SMX)

Helicobacter pylori ([Penicilina o AMP] + Gentamicina) o (AM-SB p gentamicina) Eritro, CIP

Cloranfenicol (degradación de primera elección por hematotoxicidad).

Cef P 3, FQ

Haemophilus aphrophilus (Aggregatibacter aphrophilus) Azitro o ceftriaxona AMP si susceptible y ß-lactamasa negativo, FQ

Erysipelothrix rhusiopathiae Penicilina G o amox

Haemophilus ducreyi (chancroide) Cefotaxima, ceftriaxona

Medicamentos eficaces in vitro a menudo fallan in vivo.

Haemophilus influenzae Meningitis, epiglotitis y otras enfermedades que amenazan la vida

Azitro, claritro, telitro

Especies de Lactobacillus

Especies de Klebsiella

Klebsiella ozaenae/ rhinoscleromatis

Leve: Doxy o amox

Levo o Moxi

Pen G o AMP

Azitro

Clindamicina

NOTA: resistente a vancomicina

Telitro activo in vitro.

Pueden ser resistentes a vancomicina

Tratamiento varía con el grado y mecanismo de resistencia, ver TABLA 5B.

CIP

Grave: Pen G o ceftriaxona

AM-CL, Cef O 2/3

Legionella sp

Clinda

Acta Otolaryngol 131:440, 2010.

Leptospira interrogans

Pen G o AMP

Eritro, penicilina G (dosis alta), AGAP puede ser sinérgico con B-lactámicos. Meropenem activo in vitro. ¡Resistente a cefalosporina!

Levo

Leuconostoc

AMP + Gent para TMP-SMX sinergia

Eritro, doxy, FQs

Enfermedad que no amenaza la vida

Listeria monocytogenes

AM-CL o Cef O 2/3, Azitro, claritro, TMP-SMX diritromicina, telitro

Moraxella (Branhamella) catarrhalis

130

131 TABLA 2 (2) (continuación) AGENTE ANTIMICROBIANO (Ver pág 2 para las abreviaturas)

Azitro

FQs y cefalosporinas orales ya no se recomiendan: altos niveles de resistencia.

Clindamicina y B lactámicos NO son eficaces. Aumento de resistencia a macrólidos en Asia (> 30% reportado en Japón) (AAC 52:348, 2008).

TAMBIÉN EFECTIVO1 (COMENTARIOS)

Azitro (dosis alta)

Cepas resistentes a cloran en el Sudeste de Asia (NEJM 339:868, 1998) (Profilaxis: pág 18)

ALTERNATIVA

Cloran, MER

Amikacina + (IMP o ceftriaxona o cefotaxima)

RECOMENDADO

Linezolid Resistente a cefalexina, oxacilina, clindamicina, eritro, vanco.

ESPECIES BACTERIANAS

Doxy, Levo, Moxi, TMP-SMX

Propionibacterium acnes (no acné) CIP, PIP-TZ; evitar cefalosporinas

Penicilina, ceftriaxona Se puede necesitar carbapenem si pt en estado crítico

Vanco, Dapto, Linezolid

Si resistente a todos los betalactámicos, FQs, aminoglucósidos: Colistina + MER o IMP. No utilizar DORI para neumonía.

Nota: Proteus sp. y Providencia sp. tienen resistencia intrínseca a Polimixinas.

Puede ser resistente a Metro.

Ceftriaxona

Proteus sp, Providencia sp, Morganella sp. (Necesaria susceptibilidad in vitro) Para ITU, si no hay resistencia in vitro, medicamentos eficaces en monoterapia: Pen AP, Cef 3 AP, cefepime, IMP, MER, aminoglucósidos, CIP, aztreonam

Neisseria meningitidis (meningococo)

Doxy

TMP-SMX + IMP

TMP-SMX

Mycoplasma pneumoniae

Nocardia asteroides o Nocardia brasiliensis Pen G, AMP, amox, cefuroxima,

Ceftriaxona

Pasteurella multocida CIP

Neisseria gonorrhoeae (gonococo)

Plesiomonas shigelloides AM-CL, ceftriaxona y cloran activos. Resistente a: Amp, Tetra, aminoglucósidos

Pseudomonas Sin resistencia in aeruginosas vitro: Pen AP, Cef 3 (ID Clin No Amer 23:277, AP, Dori, IMP, MER, 2009). ¿Tratamiento tobramicina, CIP, combinado? Ver Clin Micro aztreonam. Para Rev 25:450, 2012. inf. grave, usar B-lactamámico AP + (tobramicina o CIP)

ESPECIES BACTERIANAS Rhodococcus (C. equi)

TABLA 2 (3) AGENTE ANTIMICROBIANO (Ver página 2 para las abreviaturas) RECOMENDADO (Vanco o IMP) + (Azitro, Levo o RIF)

ALTERNATIVA

Ver infecciones específicas (Tabla 1).

Vancomicina activo in vitro; ubicación intracelular puede deteriorar la eficacia (CID 34:1379, 2002). Evitar Pen, cefalosporinas, clinda, tetra, TMP-SMX.

TAMBIÉN EFECTIVA1 (COMENTARIOS)

Dos medicamentos: Azitro, Levo o RIF

Cloranfenicol (en embarazo), Azitro (edad < 8 años)

Especies de Rickettsia Doxy (incluye fiebres maculares)

Serratia marcescens

Oxacilina/nafcilina

FQ o azitro

Si no hay resistencia in vitro: PIP-TZ, CIP, LEVO, Gent Ceftriaxona es alternativa; TMP-SMX depende de la susceptibilidad

Si resistencia in vitro: carbapenem

Ceftriaxona, cefixima, azitro, cloran

ERTA, IMP, MER, BL/BLI, FQ, eritro, claritro, azitro, telitro, quinu-dalfo, linezolid, dapto, telavancina.

Evitar Cef de espectro extendido, si es posible.

Esteroides concomitantes en enfermo crítico. Vigilar posible recaída (1-6%) y perforación ileal. Resistencia a FQ informada con fracasos de tratamiento (AAC 52:1278, 2008).

Si susceptible a FQ y al ácido nalidíxico: CIP

Shigella sp. Cef P 1, vanco, teicoplaninaNDEUA, clinda, ceftarolina

Salmonella typhi (CID 50:241, 2010; AAC 54:5201, 2010, BMC ID 51:37, 2005)

S. aureus, sensible a meticilina Vancomicina

Ácido fusídicoNDEUA. En EUA > 60% resistente a CIP (Fosfomicina + RIF). Cepas parcialmente resistentes a vancomicina (GISA, VISA) y cepas muy resistentes descritas actualmente- ver Tabla 6, pág 149.

S. aureus, resistente a meticilina (asociado a la atención de la salud) Guías IDSA: CID 52 (1 de febrero): 1, 2011.

TeicoplaninaNDEUA, TMP-SMX (algunas cepas resistentes) quinu-dalfo, linezolid, daptomicina, telavancina, ceftarolina

Infección leve-moderada

Vancomicina p RIF

Vanco teicoNDEUA

(TMP-SMX o doxy o mino)

Cef P 1 o vancomicina o teicoNDEUA

Cefalosporinas orales Recomendaciones aplican sólo a ITU.

RIF + (TMP-SMX o FQ), daptomicina (AAC 51:3420, 2007)

Linezolid o daptomicina

Clinda (si Prueba D neg., ver Tabla 5A y 6.

Aprox. 75% son sensibles a penicilina.

Staph. aureus, resistente a meticilina (asociado a la comunidad [SARM-AC])

Infección grave

TMP-SMX, FQ, nitrofurantoína

FQ

SARM-AC normalmente no multiresistente. A menudo resistente a eritro y variable a FQ. Vanco, teicoNDEUA, telavancina o daptomicina pueden ser usados en pts que requieren hospitalización (ver la Tabla 6, página 149). También, ceftarolina.

S. haemolyticus Oxacilina/nafcilina o penicilina G (si B-lactamasa neg.)

S. epidermidis

S. lugdunensis

Cefalosporina oral o AM-CL

Doxy

TC-CL

Quizás eritro, clinda, ceftriaxona

Minociclina, tigeciclina, CIP, ceftriaxona, moxifloxacina, ceftaz (LnID 9:312, 2009; JAC 62:889, 2008). (Sinergia in vitro [TC-CL + TMP-SMX] y [TC-CL + CIP], JAC 62:889, 2008).

Cefalotina o nafcilina/oxacilina si sensible a nafcilina/oxacilina, pero 75% es resistente. FQ. (Ver Tabla 5A).

S. saprophyticus (ITU)

Penicilina G

TMP-SMX

Susceptibilidad a la mayoría de los agentes utilizados para ITU; ocasionalmente reporte de fracaso de sulfonamidas, nitrofurantoína (JID 155:170, 1987). Resiste a fosfomicina.

Stenotrophomonas (Xanthomonas, Pseudomonas) maltophilia

Streptobacillus moniliformis

132

133

ESPECIES BACTERIANAS

Grupo de Streptococcus anginosus

TABLA 2 (3) (continuación) AGENTE ANTIMICROBIANO (Ver página 2 para las abreviaturas)

Clindamicina Evitar FQs; emerge resistencia a macrólidos

Doxy, vancomicina, linezolid, ERTA (AAC 51:2205, 2007).

TAMBIÉN EFECTIVO1 (COMENTARIOS)

Vanco o ceftriaxona

ALTERNATIVA

Penicilina Si meningitis, dosis alta, ver Tabla 1, página 15.

RECOMENDADO

Penicilina G, Amox

Múltiples agentes efectivos, por ejemplo, Cef 2/3, Clinda

Streptococcus, anaerobios Penicilina G (Peptostreptococcus)

Streptococcus pneumoniae Sensibles a penicilina

Penicilina G + Clinda Azitro, eritro

Pen (solo) o Clinda (solo) Quizás CIP o Levo; cierta resistencia.

JCM 49:439, 2011. Focos de resistencia a macrólidos

Vancomicina, Levo, ceftriaxona, amoxicilina (DA), Linezolid

Doxy, FQ

CID 52:788, 2011

Si bacteriemia, tratar como V. vulnificus

Resistente a penicilina (CMI r 2.0)

Vibrio cholerae

Streptococcus pyogenes Grupos A, B, C, G: bacteriemia

Levo

Azitro, CIP

Resistencia a CIP (JAC 53:1068, 2004), también resistente a Pen, AMP, eritro.

Doxy + ceftriaxona TMP-SMX, CIP (si hay bacteriemia) Quizás TMP-SMX (para peste bubónica, pero sub-óptimo)

Doxy

CIP o ceftriaxona Doxy o CIP

Vibrio parahaemolyticus

Yersinia enterocolitica Estreptomicina o Gent

Vibrio vulnificus, alginolyticus, damsela

Yersinia pestis (plaga)

1 Medicamentos de eficacia más variable que “Recomendado” o “Alternativo”. La selección de “Alternativo” o “También es eficaz” basada en pruebas de sensibilidad in vitro, farmacocinética, factores del huésped tales como función auditiva, renal, hepática, y costo.

SITIO Bacteriemia con foco extraíble (no endocarditis)

DIAGNÓSTICO CLÍNICO 42 Hasta que VSG normal (con frecuencia > 3 meses) 21

10-14 (CID 14:75, 1992) (Ver Tabla 1)

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO (DÍAS)

TABLA 3 - DURACIÓN PROPUESTA DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EN PACIENTES INMUNOCOMPETENTES1, 2

Bacteriemia Osteomielitis, adulto, aguda adulto; crónica niño; aguda; estafilococo y enterobacteriaceae3 niño; aguda; estreptococos, meningococos, haemophilus3 < 2 años de edad: 10 (o 1 dosis de ceftriaxona); r 2 años de edad: 5-7.

3

14 ó 28 (Ver Tabla 1, página 52) 28 ó 42 (Ver Tabla 1, página 54) 14 (sólo derecha) o 28 (Ver Tabla 1, página 54)

Metanálisis reciente sugiere que 3 días de azitro (JAC 52:469, 2003) o 5 días de antibióticos “de corta duración” efectivo para otitis media no complicada (JAMA 279:1736, 1998), pero puede ser inadecuado para la enfermedad severa (NEJM 347:1169, 2002).

SITUACIÓN CLINICA

Hueso

La otitis media con derrame

14

Oído

Endocardio Endocarditis infecciosa, válvula nativa S. viridans Enterococos S. aureus 5 (niños/adolescentes) 14 (Esquema corto l efectivo [AAC 44:450, 2000]) 5-7 14

Disentería bacilar (shigelosis)/diarrea del viajero Fiebre tifoidea (S. typhi): Azitro Ceftriaxona FQ Cloranfenicol

28

14

GI También ver Tabla 1

Helicobacter pylori

Uretritis no gonocócica o cervicitis mucopurulenta Enfermedad inflamatoria pélvica

10

10-14. Para los regímenes de tres fármacos, 7 días probablemente adecuado (AIM 147:553, 2007).

Genital

Pericarditis (purulenta)

14 (7 días si se utiliza CIP; 5 días si levo 750 mg) 42

3 (Cipro dosis única de liberación prolongada también eficaz) (AAC 49:4137, 2005)

7 días doxy o dosis única de azitro

Corazón Artritis séptica (no gonocócica) Adulto Lactante/niño

14-28 (Ln 351:197, 1998) Tx como osteomielitis, arriba. Un estudio reciente sugiere 10 a 14 días de tratamiento suficiente (CID 48:1201, 2009), pero no hay total acuerdo con esto (CID 48:1211, 2009).

Enterocolitis seudomembranosa (C. difficile)

Articulación

7 (Ver Tabla 1, pág 42)

Cistitis (bacteriuria de vejiga)

Artritis gonocócica/infección GC diseminada Riñón

Pielonefritis Recurrente (fracaso después de 14 días de tx) Neumonía neumocócica Neumonía adquirida en la comunidad

Brucelosis (Ver Tabla 1, página 115) Tularemia (Ver Tabla 1, páginas 85, 113)

N. meningitidis H. influenzae S. pneumoniae Meningoencefalitis por Listeria, estreptococos Gpo B, coliformes

Pulmón

21 14

Hasta afebril 3-5 días (mínimo 5 días). Mínimo 5 días y sin fiebre durante 2-3 días (CID 44: S55, 2007; AJM 120:783, 2007). 21, a menudo hasta 42 21-28

7-14

Neumonía, enterobacterias y pseudomonas Neumonía estafilocócica Pneumocystis carinii, en SIDA; otros inmunocomprometidos

Meninges5 (CID 39:1267, 2004)

Gangrena gaseosa (clostridiana)

10

42 (añadir SM o gent primeros 7-14 días) (JAC 65:1028, 2010) 7-14

7 7 10-14 21 (más tiempo en inmunocomprometidos)

Normalmente 26-424

Legionella, micoplasma, clamidia

Múltiples sistemas

Absceso pulmonar

Muscular

134

135

SITIO Faringe

Próstata

TABLA 3 (continuación) DIAGNÓSTICO CLÍNICO

SITUACIÓN CLINICA

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO (DÍAS) 10 Cef O 2/3, azitromicina efectiva a los 5 días (JAC 45, Topic TI 23, 2000; JIC 14:213, 2008). 3 días menos efectivo (Inf. Med. 18:515, 2001). Dosis única de Azitro LP (2 g) tan efectiva como 3 días de liberación inmediata Azitro (CMI 15:1103, 2009). También ver la Revisión de Cochrane de 2009 Revisión (www.thecochranelibrary.com). 7-14 7

5–146

30–90 28–42

Ver Tabla 1, página 111

(TMP-SMX)

Faringitis estreptocócica del Grupo A También ver Faringitis, Tabla 1, página 173

Difteria (membranosa) Portador Prostatitis crónica (FQ)

Celulitis

Hasta estar afebril 2 días

Senos Sinusitis aguda paranasales Piel Enfermedad de Lyme

Hasta 3 días después de que desaparece inflamación aguda

Sistémico Fiebre Maculosa de las Montañas Rocallosas (Ver Tabla 1, pág 113)

1 Cambio temprano de régimen IV a po (aproximadamente 72 hrs.) es rentable con muchas infecciones, por ejemplo, intraabdominal (AJM 91:462, 1991). Surge evidencia de que la determinación del nivel de procalcitonina sérica (una medida de infección bacteriana o fúngica) puede permitir la interrupción temprana del tratamiento empírico (JCM 48:2325, 2010). 2 La duración recomendada es un tiempo mínimo o promedio y no debe interpretarse como absoluto. 3 Estos tiempos son con la siguiente premisa: sx y signos se resuelven dentro de 7 días y se normaliza la VSG (JD Nelson, APID 06:59, 1991). 4 Después que los pacientes están afebriles por 4-5 días, cambiar a tratamiento oral. 5 En los niños rara vez se producen recaídas hasta 3 días o más después de terminar el Tx. Para meningitis en niños, ver Tabla 1, página 14 .6 La duración del tratamiento depende del agente utilizado y de la gravedad de la infección. Una mayor duración (10-14 días) es óptima para beta-lactámicos y pacientes con enfermedad grave. Para sinusitis con severidad de leve a moderada, cursos más cortos de tratamiento (5-7 días) efectivos con “FQ respiratorias” (incluyendo gemifloxacina, levofloxacino 750 mg), azitromicina. Esquemas cortos, incluso de sólo 3 días, son eficaces para TMP-SMX y azitro y un estudio reporta eficacia de dosis única de azitro de liberación prolongada. Los autores consideran que tal esquema “super-corto” debe restringirse a los pacientes con enfermedad de leve a moderada (JAMA 273:1015, 1995; AAC 47:2770, 2003; Otolaryngol-Head Neck Surg 133:194, 2005; Otolaryngol-Head Neck Surg 127:1, 2002; OtolaryngolHead Neck Surg 134:10, 2006).

TABLA 4 - COMPARACIÓN DE ESPECTROS ANTIBACTERIANOS Nota editorial: La elección de un agente antibacteriano se debe hacer teniendo en cuenta los patrones locales/institucionales de susceptibilidad del microorganismo y resistencia a los medicamentos. Los patrones varían considerablemente con base en la geografía y los cambios temporales de los patrones son continuos. Estos datos tienen como objetivo transmitir una perspectiva general de la susceptibilidad/resistencia a fin de proporcionar una base para la toma de decisiones relativa al tratamiento empírico inicial, así como del tratamiento antibacteriano específico. Estos datos reflejan las susceptibilidades in vitro, fueron extraídos de los insertos de los productos y/o reportes de la literatura publicada. La susceptibilidad in vitro no es un factor de predicción de la eficacia in vivo. Penicilinas

Aminopenicilinas

Penicilinas antipseudomonas

Carbapenemes

Fluoroquinolonas Gatifloxacina

Gemifloxacina

Moxifloxacina

Levofloxacina

PefloxacinNDEUA

Ofloxacina

Ciprofloxacino

Aztreonam

Meropenem

Imipenem

Ertapenem

Doripenem

Piperacilina

Pip-Tazo

Ticar-Clav

Ticarcilina

AMP-Sulb

Amox/Clav

AMP/Amox

CloxacilinaNDEUA/Diclox.

Nafcilina/oxacilina

Meticilina

Penicilina V

Penicilina G

Microorganismos

Penicilinas antiestafilocócicas

GRAM-POSITIVOS: Strep, Grupos A, B, C, G

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Strep. pneumoniae

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Estreptococos viridans

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Strep. milleri

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Enterococcus faecalis

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Enterococcus faecium

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Staph. aureus (SASM)

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Staph. aureus (SARM)

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S. aureus (SARM-AC)

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S. epidermidis

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C. jeikeium

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L. monocytogenes

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GRAM-NEGATIVOS: N. gonorrhoeae

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N. meningitidis

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+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

blanco = no hay datos.

+ +

+

136

+ = Generalmente susceptibles; ± = sensibilidad/resistencia variables; 0 = por lo general resistente, ** La mayoría de las cepas ±, pueden ser utilizadas en ITU, no en infección sistémica

+1

137

TABLA 4 (continuación) Penicilinas

Aminopenicilinas

Penicilinas antipseudomonas

Carbapenemes

Fluoroquinolonas Gatifloxacina

Gemifloxacina

Moxifloxacina

Levofloxacina

PefloxacinNDEUA

Ofloxacina

Ciprofloxacino

Aztreonam

Meropenem

Imipenem

Ertapenem

Doripenem

Piperacilina

Pip-Tazo

Ticar-Clav

Ticarcilina

AMP-Sulb

Amox/Clav

AMP/Amox

CloxacilinaNDEUA/Diclox.

Nafcilina/oxacilina

Meticilina

Penicilina V

Penicilina G

Microorganismos

Penicilinas antiestafilocócicas

GRAM-NEGATIVOS:

1

H. influenzae

0

0

0

0

0

±

+

+

±

+

+

±

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

E. coli

0

0

0

0

0

±

+

+

±

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Klebsiella sp.

0

0

0

0

0

0

+

+

0

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

E. coli/Klebs sp. BLEE+

0

0

0

0

0

0

0

0

0

±

±

0

+

+

+

+

0

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

E. coli/Klebs sp. KPC+

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Enterobacter sp.

0

0

0

0

0

0

0

0

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

La prevalencia de GC resistente a quinolonas varía en todo el mundo desde < 1% a 30.9% en Europa y > 90% en Taiwán. En EUA, en 2006 fue del 6.7% en general y, como resultado, el CDC ya no recomienda FQ para el tratamiento de primera línea de GC (MMWR 56:332, 2007; JAC 58:587, 2006; CID 40:188, 2005; AnIM 147:81, 2007).

+ = Generalmente susceptibles; ± = sensibilidad/resistencia variables; 0 = por lo general resistente, ** La mayoría de las cepas ±, pueden ser utilizadas en ITU, no en infección sistémica

blanco = no hay datos.

TABLA 4 (2) Penicilinas

Penicilinas antiestafilocócicas

Aminopenicilinas

Penicilinas Antipseudomonas

Carbapenemes

Fluoroquinolonas

0

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Gatifloxacina

+ +

Gemifloxacina

+ +

Moxifloxacino

+ +

Levofloxacino

0 +

PefloxacinNDEUA

0 +

Ofloxacina

Aztreonam

0 ±

Ciprofloxacino

Meropenem

Imipenem

Ertapenem

Doripenem

Piperacilina

Pip-Tazo

Ticar-Clav

Ticarcilina

AMP-Sulb

Amox/Clav

AMP/Amox

0 0

CloxacilinaNDEUA/ Diclox.

0 0

Nafcilina/oxacilina

0 0

Meticilina

0 0

Penicilina V

0 0

Penicilina G

Serratia sp. Salmonella sp.

Microorganismos

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Shigella sp.

0

0

0

0

0

±

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Proteus mirabilis

0

0

0

0

0

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Proteus vulgaris

0

0

0

0

0

0

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Providencia sp.

0

0

0

0

0

0

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+ +

Morganella sp.

0

0

0

0

0

0

±

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Citrobacter sp.

0

0

0

0

0

0

0

0

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Aeromonas sp.

0

0

0

0

0

0

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Acinetobacter sp.

0

0

0

0

0

0

0

+

0

±

±

0

±

0

±

±

0

±

±

±

±

+

+

+

+

0

+

+

+

+

±

±

±

±

0

0

+

0

0

0

0

0 +

0

0 +

0 +

0 +

0

0

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Ps. aeruginosa

0

0

0

0

0

0

0

0

+

B. (Ps.) cepacia

0

0

0

0

0

0

0

0

0

S. (X.) maltophilia Y. enterocolitica

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 ±

0 ±

±

± +

± 0

Legionella sp.

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

P. multocida

+

+

0

0

0

+

+

+

+

+

H. ducreyi

+

0

+

+

± +

0 +

0

0

0

0

+

+

+

+

0 +

± +

+ ±

± ±

0

0

+ +

± + +

+ +

VARIOS.: Chlamydophila sp.

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

+

+

+

+

+

+

+

M. pneumoniae

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

+

+

+

+

+

+

+

0 = por lo general resistente,

blanco = no hay datos.

138

+ = Generalmente susceptibles; ± = sensibilidad/resistencia variables; * Un carbacefem-1 mejor clasificado como cefalosporina

139

TABLA 4 (2) (continuación) Penicilinas

Penicilinas antiestafilocócicas

Aminopenicilinas

Penicilinas Antipseudomonas

+

+

+

+

+

+

0

0

±

+

0

0

0 ±

+

+

0

0

±

±

+

+

+

0

0

0 +

Gatifloxacina

0

+

Gemifloxacina

0

+

Moxifloxacino

0

+

+

Levofloxacino

0

+

0

PefloxacinNDEUA

+

Ofloxacina

+

Ciprofloxacino

0

Aztreonam

+

Fluoroquinolonas Meropenem

+

+

Imipenem

+

0

Ertapenem

Pip-Tazo

+

0

Doripenem

Ticar-Clav

0

0

Piperacilina

Ticarcilina

AMP-Sulb

AMP/Amox

Amox/Clav

CloxacilinaNDEUA/ Diclox.

0

0

Nafcilina/oxacilina

0

±

Meticilina

±

0

Penicilina V

+

Penicilina G

Actinomyces Bacteroides fragilis

Microorganismos

Carbapenemes

ANAEROBIOS:

2

P. melaninogenica

+

Clostridium difficile

+2

Clostridium (no difficile)

+

+

+2 +

Fusobacterium necrophorum

±

±

Peptostreptoco-ccus sp

+

+

+ +

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

0

0

+2

+

+

+

+

0

0

+

+

+

+

+

0

±

±

+

±

+

+

+

+

+

+

+

+

+

0

±

±

+

+

± +

No hay evidencia clínica de que penicilinas o fluoroquinolonas sean efectivas para la enterocolitis por C. difficile (pero pueden cubrir a este microorganismo en las infecciones mixtas intraabdominales y pélvicas).

+ = Generalmente susceptibles; ± = sensibilidad/resistencia variables; * Un carbacefem-1 mejor clasificado como cefalosporina

0 = por lo general resistente,

blanco = no hay datos.

TABLA 4 (3) CEFALOSPORINAS Agentes Orales

1ª Generación

3a y 4a Generaciones (Incluyendo anti-SARM)

2ª Generación

1a Generación

2a Generación

3a Generación

Cefazolin

Cefotetan

Cefoxitina

Cefuroxima

Cefotaxima

Ceftizoxima

Ceftriaxona

Ceftarolina

Cefazidima

Cefepime

Cefadroxil

Cefalexina

Cefaclor/Loracarbef*

Cefprozil

Cefuroxima axetil

Cefixima

Ceftibuten

Cefpodox /cefdinir/ Cefditoren

GRAM-POSITIVOS: Strep., Grupo A, B, C, G

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Strep. pneumoniae3

+

+

+

+

+

+

+

+

+3

+

+

+

+

+

+

+

±

+

Estreptococos viridans

+

+

+

+

+

+

+

+

±3

+

+

+

+

0

+

+

0

+

Enterococcus faecalis

0

0

0

0

0

0

0

+

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

S. aureus (SASM)

+

+

+

+

+

+

+

+

±

+

+

+

+

+

+

0

0

+

Microorganismos

S. aureus (SARM)

0

0

0

0

0

0

0

+

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

S. aureus (SARM-AC)

0

0

0

0

0

0

0

+

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

+

±

±

±

±

±

±

±

0

0

±

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0 +

S. epidermidis

±

±

±

±

±

±

±

C. jeikeium

0

0

0

0

0

0

0

0

L. monocytogenes

0

0

0

0

0

0

0

0

0

GRAM-NEGATIVOS N. gonorrhoeae

+

±

±

±

±

±

+

+

±

+

0

0

±

±

±

+

±

N. meningitidis

0

±

±

+

+

±

+

+

±

+

0

0

±

±

±

±

±

0

M. catarrhalis

±

+

+

+

+

+

+

+

+

+

H. influenzae

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

0

±

+

+

+

+

+

0

+

+

+

+

+

+

E. coli

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Klebsiella sp.

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

E. coli / Klebs sp. BLEE+

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0 = por lo general resistente,

blanco = no hay datos.

140

+ = Generalmente susceptibles; ± = sensibilidad/resistencia variables; * Un carbacefem-1 mejor clasificado como cefalosporina

141

TABLA 4 (3) (continuación) CEFALOSPORINAS Agentes Orales

1ª Generación

3a y 4a Generaciones (Incluyendo anti-SARM)

2ª Generación

1a Generación

2a Generación

3a Generación

Cefepime

Cefadroxil

Cefalexina

Cefaclor/Loracarbef*

Cefprozil

Cefuroxima axetil

Cefixima

Ceftibuten

Cefpodox /cefdinir/ Cefditoren

Cefazidima

Ceftarolina

Ceftriaxona

Ceftizoxima

Cefotaxima

Cefuroxima

Cefoxitina

Cefotetan

Cefazolin

E. coli / Klebs sp. KPC+

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Enterobacter sp.

0

±

0

±

+

+

+

+

+

+

0

0

0

0

0

0

±

0

Serratia sp.

0

+

0

0

+

+

+

+

+

+

0

0

0

0

0

±

±

0

+

+

+

+

+

+

0

0

+

+

+

Microorganismos

GRAM-NEGATIVOS

Salmonella sp. Shigella sp. Proteus mirabilis

3

+

+

+

+

+

+

+

0

0

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+ ±

Proteus vulgaris

0

+

+

+

+

+

+

+

+

+

0

0

0

0

0

+

+

Providencia sp.

0

+

+

0

+

+

+

+

+

+

0

0

0

0

+

+

+

Morganella sp.

0

+

+

±

+

+

+

+

+

+

0

0

0

0

±

0

0

0

Ceftaz 8-16 veces menos activo que cefotax/ceftriaxona, eficaz sólo contra cepas sensibles a Pen. (AAC 39:2193, 1995). Cefuroxima, cefprozil, cefpodoxima orales más activos in vitro vs. S. pneumo resistente (PIDJ 14:1037, 1995).

+ = Generalmente susceptibles; ± = sensibilidad/resistencia variables; * Un carbacefem-1 mejor clasificado como cefalosporina

0 = por lo general resistente,

blanco = no hay datos.

TABLA 4 (4) CEFALOSPORINAS 1a Generación

Agentes Orales

2a Generación

3a y 4a Generación (Incluyendo anti-SARM)

1a Generación

2a Generación

3a Generación

Ceftizoxima

Ceftriaxona

Ceftarolina

Ceftazidima

Cefepime

Cefadroxil

Cefalexina

Cefaclor/loracarbef*

Cefprozil

Cefuroxima axetil

Cefixima

0

0

0

+

0

+

0

+

0

0

0

0

0

0

0

±

±

±

+

+

+

+

+

+

0

0

0

0

Citrobacter sp.

0

±

±

±

+

+

+

+

+

+

0

±

0

Aeromonas sp.

0

+

±

+

+

+

+

+

+

+

Cefpodox/Cefdinir/ Cefditoren

Cefotaxima

0

C. diversus

Ceftibuten

Cefuroxima

Cefoxitina

Cefotetan

Cefazolina

C. freundii

Microorganismos

0

0

+ ±

+

+

+

+

Acinetobacter sp.

0

0

0

0

0

0

0

±

±

0

0

0

0

0

0

0

P. aeruginosa

0

0

0

0

±

±

±

±

+

+

0

0

0

0

0

0

0

B. (Ps.) cepacia

0

0

0

0

±

±

±

0

+

±

0

0

0

0

0

0

+

S. (X.) maltophilia

0

0

0

0

0

0

0

0

±

0

0

0

0

0

0

Y. enterocolitica

0

±

±

±

+

+

+

±

+

Legionella sp.

0

0

0

P. multocida

+

H. ducreyi

0

0

0

0

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

0

0

0 +

0

0

0

0

0

0

0

0

+

+

0

0

+

+

+

0

0 +

+

ANAEROBIOS: Actinomyces Bacteroides fragilis P. melaninogénica

0

±4

+

0

0

±

0

0

0

+

+

+

+

+

±

+

0

0

0

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Clostridium difficile Clostridium (no difficile)

0

Fusobacterium necrophorum Peptostreptococcus sp. 4

0

0

0

0

0

0

+

+

+

+

+

+

0

+

+

+

0

0

+ +

+

+

+

+

Cefotetan es menos activo contra B. ovatus, B. distasonis, B. thetaiotaomicron. 0 = por lo general resistente,

blanco = no hay datos.

142

+ = Generalmente susceptibles; ± = sensibilidad/resistencia variables; * Un carbacefem-1 mejor clasificado como cefalosporina

143

TABLA 4 (5)

Amikacina

Cloranfenicol

Clindamicina

Eritro

Azitromicina

Claritromicina

Telitromicina

Doxiciclina

Minociclina

Tigeciclina

Daptomicina

Vancomicina

TeicoplaninNDEUA

Telavancina

Ácido fusídicoNDEUA

Trimetoprim

TMP-SMX

0

0

0

+

+

±

±

±

+

±

+

+

+

+

+

+

±

+

+5

+

+

0

+

+

0

Strep. pneumoniae

0

0

0

+

+

±

±

±

+

+

+

+

+6

+

+

+

±

±

+

+

+

0

+

+

0

Enterococcus faecalis

S

S

S

±

0

0

0

0

±

0

0

+

+

+

+

+

+

+

+5

+

+

±

0

0

+

0

Enterococcus faecium

S

0

0

±

0

0

0

0

0

0

0

+

+

±

±

+

0

0

+

±

0

0

+

+

0

S. aureus (SASM)

+

+

+

±

+

±

+

+

+

±

+

+

+

+

+

+

+

±

+

+

+

0

+

+

0

S. aureus (SARM)

0

0

0

0

0

0

0

0

0

±

±

+

+

+

+

+

+

±

+

+

+

0

+

+

0

±

±

±

±

±

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

0

S. epidermidis

±

±

±

0

0

±

0

0

0

0

0

+

+

+

±

+

+

+

±

C. Jeikeium

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

+

+

+

+

+

+

0

0

L. monocytogenes

S

S

S

+

+

+

+

+

+

+

+

±

+

+

+

+

+

±

+

AGENTES EN TRACTO URINARIO

GLICILCICLINA

Tobramicina

TETRACICLINAS

Gentamicina

Estreptococo del Grupo A, B, C, G

VARIOS

Colistimetato (Colistina)

Linezolid

Quinupristina/dalfopristina

Metronidazol

Rifampicina

Fosfomicina

Nitrofurantoína

Microorganismos

MACRÓLIDOS

CETÓLIDO

GLICO-/LIPOGLICO/ LIPO-PÉPTIDOS

AMINOGLUCÓSIDOS

GRAM-POSITIVOS:

S. aureus (SARM-AC)

0

+

0

+

+

+

0

+

+

0

+

0

+

+

0

+

0

+

+

0

+

0

+

+

0

0

0

0

GRAM-NEGATIVOS: N. gonorrhoeae

0

0

0

+

0

±

±

N. meningitidis

0

0

0

+

0

+

+

+

±

±

+

+

+

0

0

0

0

+

0

±

0

0

0

0

+

±

+

+

+

0

+ = Generalmente susceptible; ± = susceptibilidad/resistencia variable; 0 = normalmente resistentes; blanco = no hay datos Los antimicrobianos como azitromicina tienen una alta penetración tisular y algunos, como claritromicina, se metabolizan en compuestos más activos, por lo que la actividad in vivo puede exceder a la actividad in vitro. ** Vancomicina, metronidazol administrados po activos vs. C. difficile; vancomicina IV no es eficaz. S = sinérgico con antibióticos activos sobre la pared celular.

TABLA 4 (5) (continuación) AGENTES EN TRACTO URINARIO

VARIOS

+

+

0

+

±

±

±

+

0

±

±

Colistimetato (Colistina)

Linezolid

Quinupristina/dalfopristina

Metronidazol

Rifampicina

Fosfomicina

TMP-SMX

Nitrofurantoína

Trimetoprim

Ácido fusídicoNDEUA

Telavancina

TeicoplaninNDEUA

Daptomicina

Vancomicina

GLICO-/LIPOGLICO-/ LIPO-PÉPTIDOS

Tigeciclina

Minociclina

Doxiciclina

GLICILCICLINA

TETRACICLINAS

Telitromicina

Claritromicina

Azitromicina

Eritro

Clindamicina

Cloranfenicol

Amikacina

Tobramicina

Gentamicina

Microorganismos

MACRÓLIDOS

CETÓLIDO

AMINOGLUCÓSIDOS

GRAM-NEGATIVOS: M. catarrhalis

+

+

+

+

0

+

+

+

+

+

+

+

0

H. influenzae

+

+

+

+

0

±

+

+

+

+

+

+

0

Aeromonas

0

+

+

+

0

0

0

0

0

0

E. coli

+

+

+

+

0

0

0

0

0

+

+

+

0

0

0

0

0

+

±

+

+

0

0

0

0

+

Klebsiella sp.

+

+

+

±

0

0

0

0

0

±

±

+

0

0

0

0

0

±

±

±

±

0

0

0

0

+

E. coli/Klebs sp. BLEE+

+

+

+

±

0

0

0

0

0

±

±

+

±

±

0

0

+

E. coli/Klebs sp. KPC+ Enterobacter sp.

+

+

+

Salmonella sp. Shigella sp. 5 6

+

+

+

+

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

+

0

0

+ +

0

0

0

0

0

0

0

0

+

0

0

0

0

0

±

0

0

0

0

+

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0

±

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±

±

+

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0

0

±

±

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0

0

0

0

+

0

0

±

0

0

±

±

+

0

0

0

0

±

±

+

0

0

0

0

±

±

Aunque activo in vitro, TMP-SMX no es clínicamente efectivo para la faringitis estreptocócica del Grupo A o para las infecciones debidas a E. faecalis. Aunque activo in vitro, daptomicina no es clínicamente eficaz para la neumonía causada por Strep. pneumonia.

144

+ = Generalmente susceptible; ± = susceptibilidad/resistencia variable; 0 = normalmente resistentes; blanco = no hay datos Los antimicrobianos como azitromicina tienen una alta penetración tisular y algunos, como claritromicina, se metabolizan en compuestos más activos, por lo que la actividad in vivo puede exceder a la actividad in vitro. ** Vancomicina, metronidazol administrados po activos vs. C. difficile; vancomicina IV no es eficaz. S = sinérgico con antibióticos activos sobre la pared celular.

145

TABLA 4 (6) AGENTES TRACTO URINARIO

VARIOS

0

0

0

0

0

0

+

0

0

0

0

0

0

±

0

±

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

±

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0

0

0

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0

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±

0

0

0

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±

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0

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0

0

0

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±

0

0

0

0

0

0

±

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0

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0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

B. (Ps.) cepacia

0

0

0

+

0

0

0

0

0

0

±

±

0

0

0

0

0

+

+

0

S. (X.) maltophilia

0

0

0

+

0

0

0

0

0

+

0

+

0

0

0

0

0

0

+

0

+

+

+

0

0

0

0

0

0

0

Y. enterocolitica

+

F. tularensis

+

+

Brucella sp.

+

+

0

0

+

+

Legionella sp. H. ducreyi V. vulnificus

±

±

±

0

+ 0

0

0

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

0 +

+

+

0

0

0

0 0

+

0

+

0 + ±

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0

+

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0

0

0

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+

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0

+

+

0

0

+

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±

0

0

0

0

0

VARIOS: Chlamydophila sp.

0

0

0

+

±

+

+

+

+

+

+

+

0

0

+

+

M. pneumoniae

0

0

0

+

0

+

+

+

+

+

+

+

0

0

+

0

Rickettsia sp.

0

0

0

+

+

+

+

0

0

0

0

0

0

Mycobacterium avium

+

± +

+

0 0

0

0

0

0

+

Colistimetato (Colistina)

0 0

0

Linezolid

0 ±

+

Quinupristina-dalfopristina

+ +

0

Metronidazol

+ +

+

Rifampicina

+ +

Acinetobacter sp.

Fosfomicina

TMP-SMX

Serratia marcescens

Ps. aeruginosa

Nitrofurantoína

Trimetoprim

Ácido fusídicoNDEUA

Telavancina

TeicoplaninNDEUA

Daptomicina

Vancomicina

Tigeciclina

Minociclina

Doxiciclina

Telitromicina

Claritromicina

Azitromicina

Eritro

Clindamicina

GLICO-/LIPOGLICO-/ LIPO-PÉPTIDOS

Proteus vulgaris

Microorganismos

Cloranfenicol

Amikacina

Tobramicina

Gentamicina

GLICILCICLINA

TETRACICLINAS

MACRÓLIDOS

CETÓLIDOS

AMINOGLUCÓSIDOS

0

TABLA 4 (6) (continuación)

+

+

+

+

+

+

0

0

±

±

+

0

0

P. melaninogenica

0

0

0

+

+

+

+

+

+

+

0

0

Clostridium difficile

0

0

0

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

0

Colistimetato (Colistina)

+

0

Linezolid

+

Quinupristina-dalfopristina

+ ±

Metronidazol

+ +

VARIOS

Rifampicina

0 0

Fosfomicina

0 0

Nitrofurantoína

0 0

TMP-SMX

Ácido fusídicoNDEUA

Actinomyces

Trimetoprim

Telavancina

TeicoplaninNDEUA

Vancomicina

Daptomicina

Minociclina

Claritromicina

Doxiciclina

Azitromicina

Telitromicina

Eritro

Tigeciclina

AGENTES TRACTO URINARIO

Clindamicina

GLICO-/LIPOGLICO-/ LIPO-PÉPTIDOS

Bacteroides fragilis

Microorganismos

Cloranfenicol

Amikacina

Tobramicina

Gentamicina

GLICILCICLINA

TETRACICLINAS

MACRÓLIDOS

CETÓLIDOS

AMINOGLUCÓSIDOS

ANAEROBIOS:

Clostridium (no difficile)**

± +

±

±

Fusobacterium necrophorum

0

0

0

+

+

±

±

±

Peptostreptococcus sp.

0

0

0

+

+

±

+

±

±

+

+ +

±

±

+

+

+

+

+

+

+

+

+ +

0 + +

+ +

146

+ = Generalmente susceptible; ± = susceptibilidad/resistencia variable; 0 = normalmente resistentes; blanco = no hay datos Los antimicrobianos como azitromicina tienen una alta penetración tisular y algunos, como claritromicina, se metabolizan en compuestos más activos, por lo que la actividad in vivo puede exceder a la actividad in vitro. ** Vancomicina, metronidazol administrados po activos vs. C. difficile; vancomicina IV no es eficaz. S = sinérgico con antibióticos activos sobre la pared celular.

147

TABLA 5A – OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA LA INFECCIÓN SISTÉMICA DEBIDA A BACTERIAS GRAM-POSITIVAS RESISTENTES SELECCIONADAS MICROORGANISMO RESISTENTE A OPCIONES DE TRATAMIENTO PRIMARIO OPCIONES DE TRATAMIENTO ALTERNATIVO

COMENTARIOS

Enterococcus sp.

Vancomicina, Ampicilina, Penicilina, Gentamicina

No hay un tratamiento efectivo claro. Se puede probar daptomicina 8-12 mg/ kg IV c/24 horas, pero vigilar aparición de resistencia (NEJM 365:892, 2011).

Quinupristina-dalfopristina 22.5 mg/kg/día IV divididos c/8 horas (ver Comentario relativo a actividad ) O Linezolid 600 mg IV/po c/12 horas

Actividad de quinupristina/dalfopristina se limita a E. faecium (CID 33:816, 2001). Linezolid bacteriostático con 40% de tasa de recaídas en endocarditis (AnIM 138:133, 2003). El papel de telavancina no está claro.

S. aureus (También ver Tabla 6 para más detalles)

Vancomicina (VISA o VRSA) y todos los beta lactámicos (excepto Ceftarolina)

Daptomicina 6-10 mg/kg IV c/24 horas o Quinupristina-dalfopristina 7.5 mg/kg IV c/8 horas

Linezolid 600 mg IV/po c/12 horas

Confirmar susceptibilidad a dapto ya que las cepas VISA pueden ser no susceptibles. Si tratamiento previo con vanco (o infección persistente durante administración de vanco) hay posibilidad significativa de desarrollar resistencia a dapto (JAC 66:1696, 2011). La adición de un betalactámico anti-estafilocócico (ASBL) puede restaurar la susceptibilidad contra SARM resistente a Dapto (AAC 54:3161, 2010). Combinación de Dapto + ASBL ha sido exitosa en la eliminación de la bacteriemia refractaria por SARM (CID 53:158, 2011). Otras posibilidades: Telavancina, ceftaroline

Estreptococo pneumoniae

Penicilina G (CMI r 4 mg/ml)

Sin meningitis: ceftriaxona 2 g IV una vez al día O Ceftarolina 600 mg IV c/12 horas O Linezolid 600 mg IV/po c/12 horas

Meningitis: Vancomicina 15 mg/kg IV c/8 horas O Meropenem 2 g IV c/8 horas

Ceftriaxona 2 g IV c/12 horas también debe funcionar para meningitis

TABLA 5B: OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA LA INFECCIÓN SISTÉMICA DEBIDA A BACILOS GRAM-NEGATIVOS SELECCIONADOS RESISTENTES A MÚLTIPLES FÁRMACOS Las opciones de tratamiento recomendadas en esta Tabla usualmente no están aprobadas por la FDA. Las sugerencias se basan alternativamente en datos in vitro, estudios en animales y/o experiencia clínica limitada. MICROORGANISMO

RESISTENTE A

OPCIONES DE TRATAMIENTO PRIMARIO

OPCIONES DE TRATAMIENTO ALTERNATIVO

COMENTARIOS

Acinetobacter baumannii

Todas las Penicilinas, todas las Cefalosporinas, Aztreonam, Carbapenemes, Aminoglucósidos y Fluoroquinolonas

Polimixina E (colistina) + (Imipenem o meropenem) Ver Tabla 10A, página 192, para orientación sobre dosificación de Colistina

Polimixina E (colistina) + Rifampicina 300 mg IV c/12 horas o 600 mg IV c/24 horas. Otra opción (si activo in vitro): Minociclina (IDPC 20:184, 2012) (sinergia in vitro entre minociclina e imipenem)

E. coli, Klebsiella pneumoniae, u otros Enterobacteriaceae que producen un espectro extendido de organismos productores de betalactamasas (BLEE)

Todas las Cefalosporinas, TMP-SMX, Fluoroquinolonas, Aminoglucósidos

Imipenem 500 mg IV c/6 horas O Meropenem 1 g IV c/8 horas O Doripenem 500 mg IV c/8 horas (CID, 39:31 2004) (Nota: Dori no está aprobado por la FDA para el tratamiento de neumonía).

Tal vez Cefepima en dosis altas Para ITU: fosfomicina, nitrofurantoína (AAC 53:1278, 2009). de 2 g IV c/12 horas. Polimixina Resistente a cefdinir, pero la combinación de cefdinir con E (colistina) en combinación con amoxicilina-clav activo in vitro (AAC 53:1278, 2009). carbapenem. Para dosificación, ver la Tabla 10A, página 192.

Bacilos Gram-negativos productores de carbapenemasas

Todas las Penicilinas, Cefalosporinas, Aztreonam, Carbapenemes, Aminoglucósidos, Fluoroquinolonas

Polimixina E (colistina) en combinación con carbapenem. Ver Tabla 10A, página 192, para orientación sobre dosificación de Colistina.

Combinación de colistina y Rifampicina.

Ver Tabla 10A, página 192, para orientación sobre dosificación de Colistina.

Pseudomonas aeruginosa Todos los beta-lactámicos, Aminoglucósidos, Fluoroquinolonas

Polimixina E (colistina) en combinación con carbapenem Ver Tabla 10A, página 192, para orientación sobre dosificación de Colistina.

ColistinaNAFDA inhalada 50-75 mg en 3-4 mL de solución salina a través de nebulizador + Colistina IV + carbapenem.

Ver Tabla 10A, página 192, para orientación sobre dosificación de Colistina.

Stenotrophomonas maltophilia

TMP-SMX 8-10 mg/kg/día IV divididos cada 6/8/12 hrs. (con base en el componente TMP)

Ticar-Clav 3.1 g IV c/4-6 horas.

Todos los beta-lactámicos, excepto Ticar-Clav, Aminoglucósidos, Fluoroquinolonas

Refs: Int J Antimicrob Agts 37:244, 2011; BMC Inf Dis 11:109, 2011. El efecto detergente de colistina reconstituye la actividad antibiótica de carbapenemes y de otros medicamentos. No utilizar colistina como monoterapia.

148

149 TABLA 6 - MANEJO PROPUESTO PARA LA PRESUNTA INFECCIÓN POR S. AUREUS RESISTENTE A METICILINA ASOCIADO A LA COMUNIDAD O CON CULTIVO POSITIVO (Ver nota1 para dosis) Guías IDSA: CID 52 (1 de Feb): 1, 2011. Con la magnitud del problema clínico y la cantidad de nuevos medicamentos, es probable que los nuevos datos requieran de revisiones frecuentes de los regímenes sugeridos. (Ver la página 2 para las abreviaturas). Nota: Distinción en la falta de claridad entre las cepas de SARM de la comunidad y nosocomiales. ENFERMEDAD CLÍNICA Manejo Dosis del medicamento en nota a pie de página

ABSCESO, AFEBRIL E INMUNOCOMPETENTE: ATENCIÓN AMBULATORIA TMP-SMX-DF o doxiciclina o minociclina o clindamicina (CID 40:1429, 2005 y AAC 51:2628, 2007). NOTA: I y D solos pueden ser suficientes

ABSCESO (S) CON FIEBRE; ATENCIÓN AMBULATORIA TMP-SMX-DF o clindamicina o doxiciclina más incisión y drenaje. Nota: Cepas nosocomiales de SARM asociadas con la comunidad a menudo son resistentes a Clindamicina.

Cultivo de absceso y tal vez de sangre. I y D. Compresas calientes. Seguimiento cercano.

BACTERIEMIA O POSIBLE NEUMONÍA ENDOCARDITIS O CHOQUE BACTERIÉMICO Vanco IV o linezolid IV

FRACASO DEL TRATAMIENTO (Ver nota2)

Vanco o Dapto IV. Dapto no inferior a vanco en estudio de bacteriemia (NEJM 355:653, 2006). Aparentemente no hay beneficio al agregar RIF a VANCO, tal vez daño (AAC 52:2463, 2008).

Confirmar niveles valle adecuados de vanco de 15 a 20 µg/ml y susceptibilidad a vancomicina, buscar foco profundo de infección. Cambiar a régimen alternativo si vanco CMI r 2 µg/ml. Resistencia a Dapto reportada después de exposición a vanco y antes del tratamiento con dapto (CID 45:601, 2007). Dapto parece ser seguro en dosis de hasta 12 mg/kg/día (AAC 50:3245, 2006).

Objetivo de concentración valle de Vancomicina 15-20 µg/ml (CID 52:975, 2011). Vancomicina CMI r 2 µg/ml asociadas con fracaso del tratamiento en infecciones graves, pero no está claro si esto está mediado por la insensibilidad a vancomicina per se o a otros factores (JID 204:340, 2011). Si el paciente tiene respuesta lenta a vancomicina y el aislado tiene CMI = 2, considerar tratamiento alternativo. Se debe utilizar un agente que no sea vancomicina para infecciones causadas por cepas con CMI r 4 µg/ml.

Datos extremadamente escasos en relación a regímenes de rescate para fracasos del tratamiento. La adición de aminoglucósidos o rifampicina a vancomicina no fue efectivo en un estudio retrospectivo (0% de éxito), mientras que linezolid con o sin un carbapenem fue eficaz (88% de éxito en pacientes con bacteriemia por neumonía, catéter vascular o infección del injerto; ningún paciente tuvo endocarditis) (CID 49:395, 2009). Opciones: Para endocarditis o bacteriemia complicada dapto 10 mg/kg IV una vez al día más gentamicina 1 mg/kg IV c/8 horas o RIF 300-450 mg dos veces al día; linezolid + un segundo agente (JAC 58:273, 2006 y JAC 56:923, 2005), quinupristina-dalfopristina (Q-D) ± vanco. Reportes de caso exitosos con Telavancina para fracaso en SARM (JAC 65:1315, 2010; AAC 54:5376, 2010, JAC [8 de junio], 2011).

TABLA 6 (continuación) ENFERMEDAD CLÍNICA

Los Comentarios continúan en la página siguiente

1

2

ABSCESO, AFEBRIL E INMUNOCOMPETENTE: ATENCIÓN AMBULATORIA

ABSCESO (S) CON FIEBRE; ATENCIÓN AMBULATORIA

BACTERIEMIA O POSIBLE NEUMONÍA ENDOCARDITIS O CHOQUE BACTERIÉMICO

FRACASO DEL TRATAMIENTO (Ver nota2) Opciones: Para endocarditis o bacteriemia complicada dapto 10 mg/kg IV una vez al día más gentamicina 1 mg/kg IV c/ 8 horas o RIF 300-450 mg dos veces al día. Reportes de caso exitosos con Telavancina 10 mg/kg/día para fracaso en SARM (JAC 65:1315, 2010; AAC 54:5376, 2010, JAC 66:2186, 2011) O ceftaroline 600 mg c/8 horas (JAC 67:1267, 2012 y J Infect Chemother - en línea 14 de julio 2012).

Clindamicina: 300 mg po tid. Daptomicina: 6 mg/kg IV c/24 horas es la dosis convencional, dosis más altas (10 mg/kg) y el uso del tratamiento combinado se recomiendan para fracasos del tratamiento con vancomicina. Doxiciclina o minociclina: 100 mg po bid. Linezolid: 600 mg po/IV bid. Quinupristina-dalfopristina (Q-D): 7.5 mg por/kg IV c/8 horas por vía central. Rifampicina: la prolongada vida media en suero justifica la dosificación de 600 mg po c/24 horas; sin embargo, la frecuencia de náusea es menor con 300 mg po bid. TMP-SMX-DF: Dosis convencional de 8-10 mg por kg por día. Para persona de 70 kg = 700 mg del componente TMP por día. TMP-SMX contiene 160 mg de TMP y 800 mg SMX. La dosis para el tratamiento de infecciones cutáneas y tejidos blandos (ICTB) por SARM-AC es 1 comprimido de DF dos veces al día. Vancomicina: 1 g IV c/12 horas, hasta 45 a 60 mg/kg/día en dosis divididas puede ser necesario para alcanzar las concentraciones valle establecidas como objetivo de 15 a 20 mcg/ml recomendadas para infecciones graves. La duración media de la bacteriemia en la endocarditis es de 7-9 días en pacientes tratados con vancomicina (AnIM 115:674, 1991). Mientras mayor la duración de la bacteriemia, mayor probabilidad de endocarditis (JID 190:1140, 2004). La definición de fracaso no es clara. La respuesta clínica debe ser considerada. La respuesta clínica insatisfactoria, especialmente si los hemocultivos se mantienen positivos más allá de 5-7 días, es un indicador para cambiar de tratamiento.

150

151

TABLA 6 (2) ENFERMEDAD CLÍNICA Comentarios

ABSCESO, AFEBRIL E INMUNOCOMPETENTE: ATENCIÓN AMBULATORIA La dosis efectiva de TMP-SMX-DF no está clara. La dosis IV es de 8-10 mg/kg/día; más o menos equivalente a 2 tabs po bid. Anecdóticamente, la mayoría de los pts responden a I y D y 1 tab, aunque pueden ocurrir fracasos (Ver nota al pie1), particularmente en pacientes obesos y 2 tabs DF bid recomendadas para aquellos con IMC > 40. Ácido fusídico 500 mg tid (no disponible en EUA) + rifampicina también es una opción (J Antimicrob Chemother 61: 976, 2008 y Can J Infect Dis Med Microbiol, 17 [Suppl C]: 4C, 2006), no utilizar rifampicina sola pues la resistencia aparece rápidamente. Un estudio retrospectivo (Peds 123: e959, 2009) en reportes de niños informó aumento en el riesgo de fracaso del tratamiento con TMP-SMX en comparación con otros agentes para infecciones cutáneas y tejidos blandos no drenados y sin cultivo; se presume que eran celulitis principalmente, lo que podría reflejar menor actividad de este agente contra estreptococo del Grupo A.

ABSCESO (S) CON FIEBRE; ATENCIÓN AMBULATORIA Nota: Aumento de la frecuencia de cepas con resistencia inducible a clindamicina. Algunas autoridades recomiendan agregar rifampicina a TMP-SMX; no usar rifampicina sola ya que la resistencia aparece rápidamente. Los pacientes que no responden después de 2-3 días deben ser evaluados por infección complicada y cambiar a vancomicina.

NEUMONÍA Un estudio prospectivo de Linezolid vs. Vanco mostró tasa de curación ligeramente más alta con Linezolid, sin diferencia en mortalidad (CIE 54:621, 2012).

BACTERIEMIA O POSIBLE ENDOCARDITIS O CHOQUE BACTERIÉMICO Es incierta la eficacia de TMP-SMX IV vs. SARM-AC. TMPSMX IV fue inferior a Vanco vs. SASM bacteriémico (AnIM 117:390, 1992). Fracasos de Dapto asociados con desarrollo de resistencia a Dapto (NEJM 355:653, 2006)

Fracaso del tratamiento (Ver nota al pie2) No agregar vanco a linezolid, no hay beneficio y puede ser antagónico (AAC 47:3002, 2003). Ceftarolina está aprobado para la neumonía por SASM, pero no para la neumonía por SARM. SARM fue excluido en los estudios clínicos (CID 51:1395, 2010)

TABLA 7 - MÉTODOS DE DESENSIBILIZACIÓN A MEDICAMENTOS Penicilina. Se prefiere la vía oral (Pen VK). De los pts, 1/3 desarrolla reacción transitoria, generalmente leve. Realizar en la UTI. Interrumpir los B-bloqueadores. Tener disponibles línea IV, epinefrina, ECG, espirómetro. La desensibilización funciona siempre y cuando el pt reciba Pen; la alergia regresa tras la interrupción. Contraindicaciones: antecedentes de Steven-Johnson, dermatitis exfoliativa, eritrodermia. Pruebas cutáneas para la evaluación de alergia a Pen: probar con determinante mayor (bencilpenicilina polilisina) y con determinantes menores tiene valor predictivo negativo (97-99%). El riesgo de reacción sistémica a la prueba cutánea < 1% (Ann Allergy Asth Immunol 106:1, 2011). Referencias generales: CID 35:26, 2002, Am J Med 121:572, 2008, Curr Clin Topics ID 13:131, 1993. t
Método: Preparar diluciones utilizando solución oral de Pen-VK, 250 mg/5ml. Administrar c/dosis a intervalos de 15 min en 30 ml de agua/bebida de sabor. Después del Paso 14, observar al pt durante 30 min, luego administrar dosis terapéutica completa por la vía de elección. Ref: Allergy, Prin & Prac, Mosby, 1993, p. 1726. Dosis/paso

TMP-SMX. Llevar a cabo en hospital/clínica. Refs: CID 20:849, 1995; AIDS 5:311, 1991. t
Método: Usar suspensión oral de TMP-SMX, (40 mg TMP/200 mg SMX)/5 ml. Tomarlo con 6 oz de agua después de c/dosis. NO utilizar corticoesteroides, antihistamínicos. Hora

Dosis (TMT/SMX) (mg)

0

0.004/0.02

1

0.04/0.2

2

0.4/2

3

4/20

4

40/200

5

160/800

Dosis acumulada administrada

Paso

Dilución (mg/mL)

ml Administrados

mg

unidades

mg

1

0.5

0.1

0.05

80

0.05

80

2

0.5

0.2

0.1

160

0.15

240

unidades

3

0.5

0.4

0.2

320

0.35

560

4

0.5

0.8

0.4

640

0.75

1,200

5

0.5

1.6

0.8

1,280

1.55

2,480

6

0.5

3.2

1.6

2,560

3.15

5,040

7

0.5

6.4

3.2

5,120

6.35

10,160

8

5

1.2

6

9,600

12.35

19,760

9

5

2.4

12

19,200

24.35

38,960

10

5

4.8

24

38,400

48.35

77,360

11

50

1

50

80,000

98.35

157,360

12

50

2

100

160,000

198.35

317,360

13

50

4

200

320,000

398.35

637,360

14

50

8

400

640,000

798.35

1,277,360

152

153

TABLA 7 (continuación) Penicilina. Vía parenteral (Pen G). Seguir los procedimientos/notas de la vía oral (Pen-VK). Ref: Allergy, Prin & Prac, Mosby, 1993, p. 1726. t
Método: Administrar Pen G IM, IV o SC de la siguiente manera: Paso 1

Dilución (unidades/ml) 100

ml Administrados

Dosis/paso (unidades)

Dosis administrada acumulada (unidades)

0.2

20

20

0.4

40

60

0.8

80

140

0.2

200

340

5

0.4

400

740

6

0.8

800

1,540 3,540

2 3 4

7

1,000

0.2

2,000

8

0.4

4,000

7,540

9

0.8

8,000

15,540 35,540

10

10,000

0.2

20,000

11

0.4

40,000

75,540

12

0.8

80,000

155,540 355,540

13

100,000

0.2

200,000

14

1,000,000

0.4

400,000

755,540

15

0.8

800,000

1,555,540

Ceftriaxona. Ref: Allergol Immunopathol (Madr) 37:105, 2009. t
Método: Administrar Ceftriaxona IV a intervalos de 20 min de la siguiente manera: Día

Dosis (mg)

1

0.001, después 0.01, después 0.1, después 1

2

1, después 5, después 10, después 50

3

100, después 250, después 500

4

1,000

Métodos de desensibilización para otros medicamentos (Referencias) t
Imipenem-Cilastatina. Ver Ann Pharmacother 37:513, 2003. t
Meropenem. Ver Ann Pharmacother 37:1424, 2003. t
Daptomicina. Ver Ann All Asthma Immun 100:87, 2008. t
Ceftazidima. Curr Opin All Clin Immunol 6 (6): 476, 2006. t
Vancomicina. Intern Med. 45:317, 2006.

TABLA 8A - CATEGORIAS DE RIESGO DE LOS ANTIMICROBIANOS EN EL EMBARAZO MEDICAMENTO

CATEGORÍA DE FDA*

Agentes Antibacteriales: Aminoglucósidos: Amikacina, gentamicina, isepamicinaNDEUA. netilmicinaNDEUA, estreptomicina y tobramicina D Beta lactámicos Penicilinas: penicilinas + IBL; cefalosporinas; aztreonam B Imipenem/cilastatina C Meropenem, ertapenem, doripenem B Cloranfenicol C Ciprofloxacino, oflox, levo, gati, gemo, moxi C Clindamicina B Colistina C Daptomicina B Fosfomicina B Fidaxomicina B Ácido fusídico Ver nota al pie1 Linezolid C Macrólidos Eritromicinas/azitromicina B Claritromicina C Metronidazol B Nitrofurantoína B Polimixina B C Quinupristina-dalfopristina B Rifaximina C Sulfonamidas/trimetoprim C Telavancina C Telitromicina C Tetraciclinas, tigeciclina D

MEDICAMENTO

CATEGORÍA DE FDA*

Agentes Antibacteriales: (continúa) Tinidazol Vancomicina Agentes Antifúngicos: (CID 27:1151, 1998) Preparaciones de anfotericina B Anidulafungina Caspofungina Fluconazol (150 mg DU para candidiasis vaginal) Fluconazol (otros regímenes, usos) Itraconazol, ketoconazol, flucitosina Micafungina Posaconazol Terbinafina Voriconazol Agentes Antiparasitarios: Albendazol/mebendazol Artemeter/lumefantrina Atovacuona/proguanil; atovacuona solo Cloroquina Dapsona Eflornitina Ivermectina Mefloquina Miltefosina Nitazoxanida Pentamidina Praziquantel Proguanil Pirimetamina/Pirisulfadoxina Quinidina

C C B C C C D C C C B D C C C C C C C B X B C B C C C

MEDICAMENTO

CATEGORÍA DE FDA*

Agentes Antimicrobianos Quinina Capreomicina Clofazimina/cicloserina Dapsona Etambutol Etionamida Isoniazida, pirazinamida Rifabutina Rifampicina Talidomida Agentes Antivirales Abacavir Aciclovir Adefovir Amantadina Atazanavir Cidofovir Cobicistat Darunavir Delavirdina Didanosina (Ddi) Efavirenz Elvitegravir/Cobicistat/ Emtricitabina/Tenofovir Emtricitabina Enfuvirtide Entecavir Etravirina Famciclovir

X C “evitar” C “seguro” “no utilizar” C B C X C B C C B C B B C B D B B B C B B

MEDICAMENTO

CATEGORÍA DE FDA*

Agentes Antivirales (continúa) Fosamprenavir Foscarnet Ganciclovir Indinavir Interferones Lamivudina Lopinavir / Ritonavir Maraviroc Nelfinavir Nevirapina Oseltamivir Raltegravir Ribavirina Rilpivirina Rimantadina Ritonavir Saquinavir Estavudina Telbivudina Tenofovir Tipranavir Valaciclovir Valganciclovir Zalcitabina Zanamivir Zidovudina

C C C C C C C B B C C C X B C B B C B B C B C C C C

154

* Categorías de embarazo de la FDA: A—estudios en mujeres embarazadas, sin riesgo; B—estudios en animales sin riesgo, pero no adecuados en humanos o toxicidad en animales, pero sin riesgo en los estudios de humanos; C—los estudios en animales muestran toxicidad, estudios en humanos inadecuados, pero el beneficio de su uso puede ser superior a los riesgos, D—evidencia de riesgo en humanos, pero los beneficios pueden ser mayores, X—anomalías fetales en humanos, riesgo > beneficio 1 Ácido fusídicoNDEUA: potencial de kernicterus neonatal.

155 TABLA 8B - DOSIFICACIÓN DE ANTIMICROBIANOS EN LA OBESIDAD El número de pacientes obesos está aumentando. Probablemente las dosis convencionales de algunos medicamentos pueden no alcanzar las concentraciones séricas eficaces. Los datos relevantes de la administración de antiinfecciosos en el paciente obeso están generándose gradualmente. Aunque algunos datos necesitan mayor validación, la siguiente tabla refleja lo que se conoce actualmente. La obesidad se define como r 20% sobre el peso corporal ideal (PC Ideal) o un índice de masa corporal (IMC) > 30. Dosis = peso corporal (PC) sugerido para el cálculo de la dosis en los pacientes obesos o dosis específica, si es aplicable. Medicamento

Dosis

Comentarios

Aciclovir

Usar el PC ideal Ejemplo: para encefalitis por VHS, administrar 10 mg/kg del PC Ideal c/8 hrs.

Datos no publicados de 7 voluntarios obesos (Davis, et al., resumen ICAAC, 1991).

Aminoglucósidos

Utilizar PC ajustado Ejemplo: paciente crítico, gentamicina o tobramicina (no amikacina) 7 mg/kg de PC ajustado IV c/24 hrs. (Ver Comentario)

PC ajustado = PC ideal + 0.4 (PC real - PC ideal). Ref.: Pharmacother 27:1081, 2007. Vigilar los niveles con el fin de reducir la dosis una vez que se estabilice la hemodinámica

Cefazolina (profilaxis quirúrgica)

No es necesario ajustar la dosis: 2 g x 1 dosis (¿repetir en 3 hrs.?)

Datos contradictorios; no está claro si la dosis debe repetirse o si se requiere una dosis aún más alta. Pacientes estudiados con IMC 40-80. Refs: Surg 136:738, 2004, Eur J Clin Pharmacol 67:985, 2011; Surg Infect 13:33, 2012.

Cefepima

Aumento modesto de la dosis: 2 g IV c/8 hrs. en lugar de las habituales 12 hrs.

Datos de 10 pacientes (media de IMC 48) sometidos a cirugía bariátrica, régimen condujo a T libre > CMI de 60% para CMI de 8µg/ml. Ref: Obes Surg 22:465, 2012.

Daptomicina

Utilizar PC real Ejemplo: 4-12 mg/kg del PC real IV c/24 hrs.

Datos de un estudio farmacocinético de dosis única en 7 voluntarios obesos. Ref: Antimicrob Ag Chemother 51:2741, 2007.

Flucitosina

Usar PC ideal Ejemplo: meningitis por criptocócica, administrar 25 mg/kg del PC ideal po c/6 hrs.

Datos de un paciente obeso con criptococosis. Ref.: Pharmacother 15:251, 1995.

Levofloxacino

No se requiere ajuste de dosis Ejemplo: 750 mg po/IV c/24 hrs.

Datos de 13 pacientes obesos, la variabilidad en los resultados del estudio ofrecen conclusión incierta. Refs: Antimicrob Ag Chemother 55:3240, 2011; J Antimicrob Chemother 66:1653, 2011.

Moxifloxacina

No se requiere ajuste de dosis Ejemplo: 400 mg po/IV c/24 hrs.

Datos de 12 pacientes obesos sometidos a derivación gástrica. Ref: J Antimicrob Chemother 66:2330, 2011.

Oseltamivir

No se requiere ajuste de dosis Ejemplo: 75 mg po c/12 hrs.

Datos de 10 voluntarios obesos, no está claro si es aplicable a los pacientes > 250 kg (OK administrar 150 mg po c/12 hrs.). Ref: J Antimicrob Chemother 66:2083, 2011.

TABLA 8B (continuación) Medicamento

Dosis

Comentarios

Vancomicina

Utilizar PC real Ejemplo: en el paciente crítico administrar carga IV de 25-30 mg/kg del PC real, después 15-20 mg/kg IV del PC real c/8 -12 hrs. (administrar durante 1.5-2 hrs.). Ninguna dosis aislada de más de 2 g. Comprobar los niveles en valle.

Datos de 24 pacientes obesos; la vida media de vancomicina parece disminuir con pequeños cambios en el volumen de distribución (Vd). Ref: Eur J Clin Pharmacol 54:621, 1998.

Voriconazol

No se requiere ajuste de dosis Ejemplo: 400 mg po c/12 hrs. x 2 dosis, luego 200 mg po c/12. Comprobar concentraciones en valle (es común la dosificación por debajo del nivel mínimo con voriconazol).

Datos de un estudio cruzado de 2 vías de voriconazol oral en 8 voluntarios sugieren que no se requiere ajuste, pero los datos de un paciente sugieren el uso del PC ajustado. Se recomienda dosis de voriconazol IV con base en PC real (sin datos de apoyo). Refs: Antimicrob Ag Chemother 55:2601, 2011; Clin Infect Dis 53:745, 2011.

156

157

TABLA 9A - CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS SELECTAS DE AGENTES ANTIMICROBIANOS Para la farmacodinámica, ver Tabla 9B; para las interacciones con el citocromo P450, ver Tabla 9C. Clave terminológica de la tabla en la parte inferior de cada página. Notas al pie adicionales al final de la Tabla 9A, página 173. EFECTO % RIESGO DE LOS AB EN ALIMENTOS ORAL EMB (PO)1

MEDICAMENTO

REFERENCIA DOSIS/VÍA

Pen G Benz

1.2 millones de unidades IM

Penicilina G

2 millones de unidades IV

B

Penicilina V

500 mg po

B

B

NIVEL SÉRICO MÁXIMO (µg/ml)

UNIÓN A PROTEÍNAS (%)

VOL DE DISTRIB (Vd)

T ½, hrs2 PROMEDIO EN SUERO

PEN BILIS (%) 3

LCR4/ SANGRE (%)

PEN LCR5

5-10

Sí: S. pneumo sens a pen

ABC (µg* hr/ml)

Tmax (hr)

0.15 (DU)

20 (DU)

65

Tab/soln sin alimentos

60-73

5-6 (DU)

65

0.35 l/kg

500

0.5

PENICILINAS PENICILINASA RESISTENTES CloxacillinNDEUA

500 mg

B

Cáp sin alimento

50

7.5-14 (DU)

95

0.1 l/kg

0.5

Dicloxacilina

500 mg

B

Cáp sin alimento

37

10-17 (DU)

98

0.1 l/kg

0.7

5-8

1-1.5 1-1.5

Nafcilina

500 mg

B

30 (DU)

90-94

27.1 l Vss

0.5-1

> 100

9-20

Sí

Oxacilina

500 mg

B

43 (DU)

90-94

0.4 l/kg

0.7

25

10-15

Sí

5.5 - 7.5 (DU)

17

0.36 l/kg

1.2

100-3,000

13-14

Sí

6.6 (DU)

20

1.2 - 1.5

11.6/2.2 (DU)

18/25

1.4/1.1

18.1

AMINOPENICILINAS Amoxicilina

500 mg po

B

± alimento

Amoxicilina LP

775 mg po

B

Tab + alimentos

AM-CL

875/125 mg po

B

Cáp/tab/susp ± alimentos

80

80/3098

100-3,000

22

1-2

29.8

3.1

AM: 26.8 CL: 5.1

Riesgo Emb: categorías de riesgo de la FDA: A = sin riesgo, B = sin riesgo - estudios en humanos, C = toxicidad en animales - estudios en humanos inadecuados, D = riesgo en humanos, pero los beneficios pueden ser mayores que los riesgos, X = anormalidades fetales – riesgo > beneficio; Efecto de los alimentos (dosificación PO): + alimento = tomarlo con alimentos, sin alimento = tomar sin alimentos, alimentos ± = tomar con o sin alimentos; % AB Oral = % absorbido; nivel sérico máximo: DU = después de una sola dosis, SS = estado estable después de múltiples dosis, Volumen de distribución (Vd): V/F = Vd/biodisponibilidad oral, Vss= Vd en estado estable, Vss/F = Vd en estado estable/biodisponibilidad oral, Penetración en el LCR: comentario de eficacia terapéutica con base en la dosis, susceptibilidad habitual o microorganismo objetivo y penetración en el LCR; ABC= área bajo la curva de concentración del medicamento; 24 hrs. = ABC 0-24; Tmax = tiempo hasta la concentración plasmática máxima.

TABLA 9A (continuación) MEDICAMENTO

AM-CL-LP Ampicilina AM-SB

REFERENCIA DOSIS/VÍA

NIVEL SÉRICO MÁXIMO (µg/ml)

UNIÓN A PROTEÍNAS (%)

17/2.1 (DU)

18/25

B

100 (DU)

18-22

B

109-150/48-88 (DU)

28/38

EFECTO % RIESGO DE LOS AB EN ALIMENTOS ORAL EMB (PO)1

2 tabs (2,000/125 mg) 2 g IV 3 g IV

B

Tab + alimentos

VOL DE DISTRIB (Vd)

T ½, hrs2 PROMEDIO EN SUERO

PEN BILIS (%) 3

LCR4/ SANGRE (%)

PEN LCR5

1.3/1.0 0.29 l/kg

1.2

100-3,000

13-14

ABC (µg* hr/ml)

Tmax (hr)

AM: 71,6 CL: 5.3

AM: 1.5 CL: 1.03

Sí AM: 120 SB: 71

1.2

PENICILINAS ANTIPSEUDOMÓNICAS PIP-TZ

3.375 g IV

B

242/24 (DU)

16-48

PIP: 0.24 l/kg

1.0

TC-CL

3.1 g IV

B

330/8 (DU)

45/25

TC: 9.7 Vss

1.2/1.0

16 (DU)

20

0.31 l/kg V/F

1.5

22

188 (DU)

73-87

0.19 l/kg

1.9

29-300

18 (DU)

5-15

0.38 l. kg V/F

1.0

216

PIP: 242 TZ: 25

> 100

TC: 485 CL: 8.2

CEFALOSPORINAS—1ª Generación Cefadroxil

500 mg po

B

Cefazolina

1 g IV

B

Cefalexina

500 mg po

B

Cáp/tab/susp ± alimentos Cáp/tab/susp ± alimentos

90

90

47.4 1-4

No

236 29

1

158

Riesgo Emb: categorías de riesgo de la FDA: A = sin riesgo, B = sin riesgo - estudios en humanos, C = toxicidad en animales - estudios en humanos inadecuados, D = riesgo en humanos, pero los beneficios pueden ser mayores que los riesgos, X = anormalidades fetales – riesgo > beneficio; Efecto de los alimentos (dosificación PO): + alimento = tomarlo con alimentos, sin alimento = tomar sin alimentos, alimentos ± = tomar con o sin alimentos; % AB Oral = % absorbido; nivel sérico máximo: DU = después de una sola dosis, SS = estado estable después de múltiples dosis, Volumen de distribución (Vd): V/F = Vd/biodisponibilidad oral, Vss= Vd en estado estable, Vss/F = Vd en estado estable/biodisponibilidad oral, Penetración en el LCR: comentario de eficacia terapéutica con base en la dosis, susceptibilidad habitual o microorganismo objetivo y penetración en el LCR; ABC= área bajo la curva de concentración del medicamento; 24 hrs. = ABC 0-24; Tmax = tiempo hasta la concentración plasmática máxima.

159

TABLA 9A (2) (Notas al pie al final de la tabla) MEDICAMENTO

REFERENCIA DOSIS/VÍA

EFECTO % RIESGO DE LOS AB EN ALIMENTOS ORAL EMB (PO)1

NIVEL SÉRICO MÁXIMO (µg/ml)

UNIÓN A PROTEÍNAS (%)

VOL DE DISTRIB (Vd)

T ½, hrs2 PROMEDIO EN SUERO

PEN BILIS (%)3

13 (DU)

22-25

0.33 l/kg V/F

0.8

8.4 (DU)

22-25

LCR4/ SANGRE (%)

PEN LCR5

ABC (µg* hr/ml)

Tmax (hr)

r 60

20.5

0.5-1.0

0.8

r 60

18.1

2.5

CEFALOSPORINAS—2ª Generación Cefaclor

500 mg po

B

Cáp/susp ± alimentos

Cefaclor-LP

500 mg po

B

Tab + alimentos

Cefotetan

1 g IV

B

158 (DU)

78-91

10.3 l

4.2

2-21

Cefoxitina

1 g IV

B

110 (DU)

65-79

16.1 l Vss

0.8

280

Cefprozil

500 mg po

B

10.5 (DU)

36

0.23 l/kg Vss/F

1.5

Cefuroxima

1.5 g IV

B

100 (DU)

33-50

0.19 l/kg Vss

1.5

Cefuroxima axetilo

Tabs 250 mg po

Tab/susp ± alimentos

93

95

504 3

No 25.7

35-80

17-88

Marginal

150

B

Susp + alimentos; Tab ± alimentos

52

4.1 (DU)

50

0.66 l/kg V/F

1.5

12.9

2.5

CEFALOSPORINAS—3ª Generación Cefdinir

300 mg po

B

Cáp/susp ± alimentos

25

1.6 (DU)

60-70

0.35 l/kg V/F

1.7

7.1

2.9

Cefditoren pivoxil

400 mg po

B

Tab + alimentos

16

4 (DU)

88

9.3 l Vss/F

1.6

20

1.5-3.0

Cefixima

400 mg tabs po

B

Tab/susp ± alimentos

50

3-5 (DU)

65

0.93 l/kg V/F

3.1

800

25.8

4

Cefotaxima

1 g IV

B

100

30-51

0.28 l/kg

1.5

15-75

10

Sí

70

Riesgo Emb: categorías de riesgo de la FDA: A = sin riesgo, B = sin riesgo - estudios en humanos, C = toxicidad en animales - estudios en humanos inadecuados, D = riesgo en humanos, pero los beneficios pueden ser mayores que los riesgos, X = anormalidades fetales – riesgo > beneficio; Efecto de los alimentos (dosificación PO): + alimento = tomarlo con alimentos, sin alimento = tomar sin alimentos, alimentos ± = tomar con o sin alimentos; % AB Oral = % absorbido; nivel sérico máximo: DU = después de una sola dosis, SS = estado estable después de múltiples dosis, Volumen de distribución (Vd): V/F = Vd/biodisponibilidad oral, Vss= Vd en estado estable, Vss/F = Vd en estado estable/biodisponibilidad oral, Penetración en el LCR: comentario de eficacia terapéutica con base en la dosis, susceptibilidad habitual o microorganismo objetivo y penetración en el LCR; ABC= área bajo la curva de concentración del medicamento; 24 hrs. = ABC 0-24; Tmax = tiempo hasta la concentración plasmática máxima.

TABLA 9A (2) (continuación) MEDICAMENTO

REFERENCIA DOSIS/VÍA

EFECTO % RIESGO DE LOS AB EN ALIMENTOS ORAL EMB (PO)1

NIVEL SÉRICO MÁXIMO (µg/ml)

UNIÓN A PROTEÍNAS (%)

VOL DE DISTRIB (Vd)

T ½, hrs2 PROMEDIO EN SUERO

PEN BILIS (%)3

2.3 (DU)

40

0.7 l/kg V/F

2.3

115

69 (DU)

beneficio; Efecto de los alimentos (dosificación PO): + alimento = tomarlo con alimentos, sin alimento = tomar sin alimentos, alimentos ± = tomar con o sin alimentos; % AB Oral = % absorbido; nivel sérico máximo: DU = después de una sola dosis, SS = estado estable después de múltiples dosis, Volumen de distribución (Vd): V/F = Vd/biodisponibilidad oral, Vss= Vd en estado estable, Vss/F = Vd en estado estable/biodisponibilidad oral, Penetración en el LCR: comentario de eficacia terapéutica con base en la dosis, susceptibilidad habitual o microorganismo objetivo y penetración en el LCR; ABC= área bajo la curva de concentración del medicamento; 24 hrs. = ABC 0-24; Tmax = tiempo hasta la concentración plasmática máxima.

161

TABLA 9A (3) (Notas al final de la tabla) MEDICAMENTO

REFERENCIA DOSIS/VÍA

EFECTO RIESGO DE LOS EN ALIMENTOS EMB (PO)1

% AB ORAL

NIVEL SÉRICO MÁXIMO (µg/ml)

UNIÓN A PROTEÍNAS (%)

VOL DE DISTRIB (Vd)

T ½, hrs2 PROMEDIO EN SUERO

PEN BILIS (%)3

LCR4/ SANGRE (%)

PEN LCR5

ABC (µg* hr/ ml)

90 (DU)

56

12.6 l Vss

2

115-405

3-52

±

271

0-10

0.26 l/kg

2.5

10-60

0-30

No, Dosis intratecal: 5-10 mg

20-40

2.4 l/kg

4

2,8004,500

Tmax (hr)

MONOBACTÁMICOS Aztreonam

1 g IV

B

AMINOGLICÓSIDOS Amikacina, gentamicina, kanamicina, tobramicina -ver Tabla 10D, en la página 206, para dosis y niveles en suero Neomicina

D

po

FLUOROQUINOLONAS Ciprofloxacino

D

Tab/soln ± alimentos

beneficio; Efecto de los alimentos (dosificación PO): + alimento = tomarlo con alimentos, sin alimento = tomar sin alimentos, alimentos ± = tomar con o sin alimentos; % AB Oral = % absorbido; nivel sérico máximo: DU = después de una sola dosis, SS = estado estable después de múltiples dosis, Volumen de distribución (Vd): V/F = Vd/biodisponibilidad oral, Vss= Vd en estado estable, Vss/F = Vd en estado estable/biodisponibilidad oral, Penetración en el LCR: comentario de eficacia terapéutica con base en la dosis, susceptibilidad habitual o microorganismo objetivo y penetración en el LCR; ABC= área bajo la curva de concentración del medicamento; 24 hrs. = ABC 0-24; Tmax = tiempo hasta la concentración plasmática máxima.

TABLA 9A (3) (continuación) MEDICAMENTO

REFERENCIA DOSIS/VÍA

NIVEL SÉRICO MÁXIMO (µg/ml)

UNIÓN A PROTEÍNAS (%)

VOL DE DISTRIB (Vd)

T ½, hrs2 PROMEDIO EN SUERO

99

5.7/6.4 (SS)

24-38

74-112 l Vss

7

99

8.6/12.1 (SS)

24-38

244 l Vss

7

EFECTO % RIESGO DE LOS AB EN ALIMENTOS ORAL EMB (PO)1

PEN BILIS (%)3

LCR4/ SANGRE (%)

PEN LCR5

ABC (µg* hr/ ml)

Tmax (hr)

PO: 47.5, IV 54.6 (24 hrs.)

PO: 1.3

PO 90.7, IV 108 (24 hrs.)

PO: 1.6

PO 48, IV 38 (24 hrs.)

PO: 1-3

PO 82.4, IV 87 (24 hrs.)

PO: 1-2

4.3

2.5

FLUOROQUINOLONAS 7 Levofloxacino

500 mg po/IV c/24 hrs. 750 mg po/IV c/24 hrs.

Moxifloxacino

Ofloxacina

C

C

Tab ± alimentos Tab ± alimentos Soln oral: sin alimentos

30-50

400 mg po/IV c/24 hrs.

C

Tab ± alimentos

89

4.2-4.6/4.5 (SS)

30-50

2.2 l/kg

10-14

400 mg po/IV c/12 hrs.

C

Tab ± alimentos

98

4.6/6.2 (SS)

32

1-2.5 l/kg

7

37

0.4 (DU)

7-51

31.1 L/kg Vss/F

68

3.6 (DU)

7-51

12/68

59

Alta

20

5.0

5-7

7,000

20 (24 hrs.)

2.0-2.5

> 50

Sí(CID 49:1080, 2009)

MACRÓLIDOS, LINCOSAMIDAS AZALIDOS, KETÓLIDOS Azitromicina

500 mg po

B

500 mg IV

B

Azitromicina-LP

2 g po

B

Susp no alimentos

A 30

0.8 (DU)

7-50

Claritromicina

500 mg po c/12 hrs.

C

Tab/Susp ± alimentos

50

3-4 (SS)

65-70

C

Tab + alimentos

A 50

2-3 (SS)

65-70

1,000 mg LP po c/24 hrs.

Tab/Susp ± alimentos

4 l/kg

Alta

9.6 (24 hrs., pre SS)

5-8

162

Riesgo Emb: categorías de riesgo de la FDA: A = sin riesgo, B = sin riesgo - estudios en humanos, C = toxicidad en animales - estudios en humanos inadecuados, D = riesgo en humanos, pero los beneficios pueden ser mayores que los riesgos, X = anormalidades fetales – riesgo > beneficio; Efecto de los alimentos (dosificación PO): + alimento = tomarlo con alimentos, sin alimento = tomar sin alimentos, alimentos ± = tomar con o sin alimentos; % AB Oral = % absorbido; nivel sérico máximo: DU = después de una sola dosis, SS = estado estable después de múltiples dosis, Volumen de distribución (Vd): V/F = Vd/biodisponibilidad oral, Vss= Vd en estado estable, Vss/F = Vd en estado estable/biodisponibilidad oral, Penetración en el LCR: comentario de eficacia terapéutica con base en la dosis, susceptibilidad habitual o microorganismo objetivo y penetración en el LCR; ABC= área bajo la curva de concentración del medicamento; 24 hrs. = ABC 0-24; Tmax = tiempo hasta la concentración plasmática máxima.

163

TABLA 9A (4) (Notas al final de la tabla) MEDICAMENTO

REFERENCIA DOSIS/VÍA

NIVEL SÉRICO MÁXIMO (µg/ml)

UNIÓN A PROTEÍNAS (%)

VOL DE DISTRIB (Vd)

T ½, hrs2 PROMEDIO EN SUERO

0.1-2 (DU)

70-74

0.6 l/kg

2-4

3-4 (DU)

70-74

2.3 (SS)

60-70

90

2.5 (DU)

85-94

90

14.1 (SS)

85-94

Alto

18 (SS)

25-50

EFECTO RIESGO % AB DE LOS EN ALIMENTOS ORAL EMB (PO)1

PEN BILIS (%)3

LCR4/ SANGRE (%)

PEN LCR5

2-13

No

ABC (µg* hr/ml)

Tmax (hr)

MACRÓLIDOS, LINCOSAMIDAS AZALIDOS, KETÓLIDOS (continuación) Eritromicina oral (varios) Lacto/glucep Telitromicina Clindamicina

500 mg po

B

500 mg IV

B

800 mg po c/24 hrs.

C

150 mg po

B

900 mg IV

B

Tab/Susp sin alimentos Cáps LR ± alimentos Tab ± alimentos Cáp ± alimentos

18-45

57

Lib. Retardada: 3

2-4 2.9 l/kg 1.1 l/kg

12.5 (24 hrs.)

10

7

2.4

250-300

No

2.4

250-300

No

1 0.75

ANTIBACTERIANOS VARIOS Cáp ± alimentos

Cloranfenicol

1 g po c/6 hrs.

C

0.8 l/kg

4.1

Colistina (Polimixina E)

150 mg IV

C

5-7.5 (DU)

0.34 l/kg

2-3

Daptomicina

4-6 mg/kg IV c/24 hrs.

B

58-99 (SS)

92

0.1 l/kg Vss

8-9

Doxiciclina

100 mg po

B

Tab/Cáp/ susp ± alimentos

1.05-2.1 (DU)

93

53-134 l Vss

18

Fosfomicina

3 g po

-

Sobre ± alimentos

26 (DU)

< 10

136.1 l Vss/F

5.7

45-89

Sí No (AAC 53:4907, 2009)

0

494-632 (24 hrs.)

0-8 200-3,200

No (26%)

31.7

2

150

Riesgo Emb: categorías de riesgo de la FDA: A = sin riesgo, B = sin riesgo - estudios en humanos, C = toxicidad en animales - estudios en humanos inadecuados, D = riesgo en humanos, pero los beneficios pueden ser mayores que los riesgos, X = anormalidades fetales – riesgo > beneficio; Efecto de los alimentos (dosificación PO): + alimento = tomarlo con alimentos, sin alimento = tomar sin alimentos, alimentos ± = tomar con o sin alimentos; % AB Oral = % absorbido; nivel sérico máximo: DU = después de una sola dosis, SS = estado estable después de múltiples dosis, Volumen de distribución (Vd): V/F = Vd/biodisponibilidad oral, Vss= Vd en estado estable, Vss/F = Vd en estado estable/biodisponibilidad oral, Penetración en el LCR: comentario de eficacia terapéutica con base en la dosis, susceptibilidad habitual o microorganismo objetivo y penetración en el LCR; ABC= área bajo la curva de concentración del medicamento; 24 hrs. = ABC 0-24; Tmax = tiempo hasta la concentración plasmática máxima.

TABLA 9A (4) (continuación) MEDICAMENTO

REFERENCIA DOSIS/VÍA

EFECTO RIESGO % AB DE LOS EN ALIMENTOS ORAL EMB (PO)1

NIVEL SÉRICO MÁXIMO (µg/ml)

UNIÓN A PROTEÍNAS (%)

VOL DE DISTRIB (Vd)

T ½, hrs2 PROMEDIO EN SUERO

PEN BILIS (%)3

100-200

LCR4/ SANGRE (%)

PEN LCR5

ABC (µg* hr/ml)

Tmax (hr)

315

2-4

PO: 276/IV: 179 (24 hrs.)

PO: 1.3

560 (24 hrs.)

LI: 1.6 LP: 6.8

48.3

2.1

ANTIBACTERIANOS VARIOS Ácido fusídicoNDEUA

500 mg po

C

Tab + alimentos

91

30 (DU)

95-99

0.3 l/kg

5-15

Linezolid

600 mg po/IV c/12 hrs.

C

Tab/susp ± alimentos

100

15-20 (SS)

31

40-50 l Vss

5

Metronidazol

500 mg po/IV c/6 hrs.

B

Tab LP sin alimentos, Tab/cáp ± alimentos

20-25 (SS)

20

0.6-0.85 l/kg

6-14

100

Minociclina

200 mg po

D

Cáp/tab ± alimentos

2.0-3.5 (DU)

76

80-114 l Vss

16

200-3,200

Polimixina B

2 mg/kg IV

C

1-8 (DU)

78-92

0.07 a 0.2 l/kg

4.3-6

Quinu-Dalfo

7.5 mg/kg IV c/8 hrs.

B

3.2/8 (SS)

0.45/0.24 l/ kg Vss

1.5

Rifampicina

600 mg po

C

Cáp sin alimento

0.65 l/kg Vss

2-5

10,000

Rifaximina

200 mg po

C

Tab ± alimentos

Tetraciclina

250 mg po

D

Cáp sin alimentos

1.3 l/kg

6-12

200-3,200

Telavancina

10 mg/kg c/24 hrs.

C

0.13 l/kg

8.1

Baja

4-32 (DU) < 0.4

80

60-70

Sí (AAC 50:3971, 2006)

45-89

No

Dal: 31.8 (24 hrs.) 58 1.5-2

0.004-0.01 (DU) 1.5 a 2.2 (DU) 108 (SS)

90

No (7%)

30

2-4

780 (24 hrs.)

164

Riesgo Emb: categorías de riesgo de la FDA: A = sin riesgo, B = sin riesgo - estudios en humanos, C = toxicidad en animales - estudios en humanos inadecuados, D = riesgo en humanos, pero los beneficios pueden ser mayores que los riesgos, X = anormalidades fetales – riesgo > beneficio; Efecto de los alimentos (dosificación PO): + alimento = tomarlo con alimentos, sin alimento = tomar sin alimentos, alimentos ± = tomar con o sin alimentos; % AB Oral = % absorbido; nivel sérico máximo: DU = después de una sola dosis, SS = estado estable después de múltiples dosis, Volumen de distribución (Vd): V/F = Vd/biodisponibilidad oral, Vss= Vd en estado estable, Vss/F = Vd en estado estable/biodisponibilidad oral, Penetración en el LCR: comentario de eficacia terapéutica con base en la dosis, susceptibilidad habitual o microorganismo objetivo y penetración en el LCR; ABC= área bajo la curva de concentración del medicamento; 24 hrs. = ABC 0-24; Tmax = tiempo hasta la concentración plasmática máxima.

165

TABLA 9A (5) (Notas al final de la tabla) MEDICAMENTO

REFERENCIA DOSIS/VÍA

EFECTO RIESGO DE LOS EN ALIMENTOS EMB (PO)1

% AB ORAL

NIVEL SÉRICO MÁXIMO (µg/ml)

UNIÓN A PROTEÍNAS (%)

VOL DE DISTRIB (Vd)

T ½, hrs2 PROMEDIO EN SUERO

PEN BILIS (%)3

0.63 (SS)

71-89

7-9 l/kg

42

138

100-120 V/F

8-15

LCR4/ SANGRE (%)

PEN LCR5

ABC (µg* hr/ml)

No

4.7 (24 hrs.)

Tmax (hr)

ANTIBACTERIANOS VARIOS (continuación) Tigeciclina

50 mg IV c/12 hrs.

D

Trimetoprim (TMP)

100 mg po

C

Tab ± alimentos

80

1 (DU)

160/800 mg po c/12 hrs.

C

Tab/susp ± alimentos

85

1-2/40-60 (SS)

160/800 mg IV c/8 hrs.

C

9/105 (SS)

1 g IV c/12 hrs.

C

20-50 (SS)

Estándar

0.4-0.7 mg/kg IV

B

Lípidos (ABCL)

5 mg/kg IV

Complejo colesterilo Liposomal

TMP-SMX-DF

Vancomicina

100-200

TM:100-120 l SM: 12-18 l < 10-55

1-4 50/40

TMP PO: 1-4

40-70

0.7 l/kg

4-6

50

7-14

0.5-3.5 (SS)

4 l/kg

24

B

1-2.5 (SS)

131 l/kg

173

14 (24 hrs.)

4 mg/kg IV

B

2.9 (SS)

4.3 l/kg

39

36 (24 hrs.)

5 mg/kg IV

B

83 (SS)

0.1-0.4 l/kg Vss

6.8 ± 2.1

555 (24 hrs.)

400 mg po/IV

D

Tab/susp ± alimentos

90

6.7 (DU)

50 l V/F

20-50

800 mg po/IV

D

Tab/susp ± alimentos

90

Aprox. 14 (DU)

Itraconazol

200 mg po soln

C

Soln sin alimentos

Baja

0.3-0.7 (DU)

99.8

796 l

35

Ketoconazol

200 mg po

C

Tab ± alimentos

75

1-4 (DU)

99

1.2 l/kg

6-9

ANTIFÚNGICOS Anfotericina B:

Fluconazol

10

0

50-94

17

Sí

PO: 1-2

20-50 0 ND

< 10

No

29.3 (24 hrs.)

2.5 Hidroxi: 5.3

12

1-2

TABLA 9A (5) (continuación) MEDICAMENTO

REFERENCIA DOSIS/VÍA

EFECTO RIESGO DE LOS EN ALIMENTOS EMB (PO)1

% AB ORAL

NIVEL SÉRICO MÁXIMO (µg/ml)

UNIÓN A PROTEÍNAS (%)

VOL DE DISTRIB (Vd)

T ½, hrs2 PROMEDIO EN SUERO

0.2-1.0 (DU)

98-99

1,774 l

20-66

3 (SS)

58

4.6 l/kg Vss

6

PEN BILIS (%)3

LCR4/ SANGRE (%)

PEN LCR5

ABC (µg* hr/ml)

Tmax (hr)

Sí (JAC56: 745, 2005)

15.1

3-5

Sí (CID 37:728, 2003)

39.8 (24 hrs.)

1-2

ANTIFÚNGICOS Posaconazol

200 mg po

C

Susp + alimento

Voriconazol

200 mg po c/12 hrs.

D

Tab/susp sin alimentos

Anidulafungi-na

200 mg IV x 1, luego 100 mg IV c/24 hrs.

C

7.2 (SS)

> 99

30-50 l

26.5

No

112 (24 hrs.)

Caspofungina

70 mg IV x 1, después 50 mg IV qd

C

9.9 (DU)

97

9.7 l Vss

9-11

No

87.3 (24 hrs.)

Flucitosina

2.5 g po

C

0.6 l/kg

3-6

Micafungina

150 mg IV c/24 hrs.

C

Cáp ± alimentos

96

78-90

30-40 (DU)

22-100

60-100

Sí

2

No

167 (24 hrs.)

ND

ND

22 (24 hrs.)

5

ND

< 10

No

ND

1-2

ND

54-79

Sí

110

1-2

10-50

No

29.6

2-4

16.4 (SS)

> 99

0.39 l/kg

15-17

3.3 (Sem 2)

> 99

^ 60x agua total corporal Vss

24-30

ND

25-35 (DU)

ND

0.4lL/kg

2-5

ANTIMICOBACTERIANOS Bedaquilina

400 mg po/qd

Capreomicina

15 mg/kg IM

Cicloserina Etambutol

250 mg po 25 mg/kg po

ND

Tab + alimentos

ND

C C

Cáp, sin alimentos

70-90

4-8 (DU)

beneficio; Efecto de los alimentos (dosificación PO): + alimento = tomarlo con alimentos, sin alimento = tomar sin alimentos, alimentos ± = tomar con o sin alimentos; % AB Oral = % absorbido; nivel sérico máximo: DU = después de una sola dosis, SS = estado estable después de múltiples dosis, Volumen de distribución (Vd): V/F = Vd/biodisponibilidad oral, Vss= Vd en estado estable, Vss/F = Vd en estado estable/biodisponibilidad oral, Penetración en el LCR: comentario de eficacia terapéutica con base en la dosis, susceptibilidad habitual o microorganismo objetivo y penetración en el LCR; ABC= área bajo la curva de concentración del medicamento; 24 hrs. = ABC 0-24; Tmax = tiempo hasta la concentración plasmática máxima.

167

TABLA 9A (6) (Notas al pie al final de la tabla) REFERENCIA DOSIS/VÍA

MEDICAMENTO

EFECTO RIESGO % AB DE LOS EN ALIMENTOS ORAL EMB (PO)1

NIVEL SÉRICO MÁXIMO (µg/ml)

UNIÓN A PROTEÍNAS (%)

VOL DE DISTRIB (Vd)

T ½, hrs2 PROMEDIO EN SUERO

PEN BILIS (%)3

LCR4/ SANGRE (%)

PEN LCR5

ABC (µg* hr./mL)

Tmax (hr)

10-30

80 l

1.9

ND

d 100

Sí

10.3

1.5

0.6-1.2 l/kg

0.7-4

Hasta 90

Sí

20.1

1-2

0.9-1.4 l/kg (V/F)

0.75-1.0

10-50

Marg

108

8

100

Sí

500

2

ANTIMICOBACTERIANOS (continuación) Etionamida

500 mg po

C

Tab ± alimentos

90

2.2 (DU)

Isoniazida

300 mg po

C

Tab/jarabe sin alimentos

100

3-5 (DU)

Ácido para aminosalicílico (PAS)

4 g po

C

Gran + alimentos

ND

20 (DU)

50-73

Pirazinamida

20-25 mg/ kg po

C

Tab ± alimentos

95

30-50 (DU)

5-10

Rifabutina

300 mg po

B

Cáp + alimentos

20

0.2-0.6 (DU)

85

9.3 l/kg (Vss)

32-67

300-500

30-70

ND

8.6

2.5-4.0

Rifampicina

600 mg po

C

Cáp sin alimentos

70-90

4-32 (DU)

80

0.65 l/kg Vss

2-5

10,000

7-56

Sí

58

1.5-2

Rifapentina

600 mg po c/72 hrs.

C

Tab + alimentos

ND

15 (SS)

98

70 l

13-14

ND

ND

ND

320 más de 72 hrs.

4.8

Estreptomicina

1 g IV

D

25-50 (DU)

0-10

0.26 l/kg

2.5

10-60

0-30

No; intratecal: 5-10 mg

0.5-1.6

70

ND

10-16

ANTIPARASITARIOS Albendazol

400 mg po

C

Tab + alimentos

Sulfóxido: 2-5

Riesgo Emb: categorías de riesgo de la FDA: A = sin riesgo, B = sin riesgo - estudios en humanos, C = toxicidad en animales - estudios en humanos inadecuados, D = riesgo en humanos, pero los beneficios pueden ser mayores que los riesgos, X = anormalidades fetales – riesgo > beneficio; Efecto de los alimentos (dosificación PO): + alimento = tomarlo con alimentos, sin alimento = tomar sin alimentos, alimentos ± = tomar con o sin alimentos; % AB Oral = % absorbido; nivel sérico máximo: DU = después de una sola dosis, SS = estado estable después de múltiples dosis, Volumen de distribución (Vd): V/F = Vd/biodisponibilidad oral, Vss= Vd en estado estable, Vss/F = Vd en estado estable/biodisponibilidad oral, Penetración en el LCR: comentario de eficacia terapéutica con base en la dosis, susceptibilidad habitual o microorganismo objetivo y penetración en el LCR; ABC= área bajo la curva de concentración del medicamento; 24 hrs. = ABC 0-24; Tmax = tiempo hasta la concentración plasmática máxima.

TABLA 9A (6) (continuación) REFERENCIA DOSIS/VÍA

MEDICAMENTO

EFECTO RIESGO % AB DE LOS EN ALIMENTOS ORAL EMB (PO)1

NIVEL SÉRICO MÁXIMO (µg/ml)

UNIÓN A PROTEÍNAS (%)

VOL DE DISTRIB (Vd)

T ½, hrs2 PROMEDIO EN SUERO

PEN BILIS (%)3

LCR4/ SANGRE (%)

PEN LCR5

ABC (µg* hr./mL)

Tmax (hr)

ANTIPARASITARIOS Art: 9 (SS), D-Art: 1, Lum: 5.6-9 (no SS)

Artemeter/ Lumefantrina

4 tabs po 80/480 mg

C

Tab + alimentos

Atovacuona

750 mg po bid

C

Susp + alimentos

47

24 (SS)

Dapsona

100 mg po c/24 hrs.

C

Tab ± alimentos

100

Ivermectina

12 mg po

C

Mefloquina

1.25 g po

Miltefosina

Art: 1.6, D-Art: 1.6, Lum: 101 99.9

Art: 1.5-2.0 Lum: 6-8

67

1.1 (SS)

1.5 l/kg

10-50

Tab sin alimentos

0.05-0.08 (DU)

9.9 l/kg

C

Tab + alimentos

0.5-1.2 (DU)

98

50 mg po tid

X

Cáp + alimentos

31 (DU)

95

Nitazoxanida

500 mg po tab

B

Tab/susp + alimentos

9-10 (DU)

99

Proguanil8

100 mg

C

Tab + alimentos

Sin datos

75

1,600-2,000 LV/F

Pirimetamina

25 mg po

C

Tab ± alimentos

“Alto”

0.1-0.3 (DU)

87

3lL/kg

96

Praziquantel

20 mg por kg po

B

Tab + alimentos

80

0.2-2.0(DU)

8,000 l V/F

0.8-1.5

1.51

1-3

Tinidazol

2 g po

B

Tab + alimentos

48

48 (DU)

50 l

13

902

1.6

12

20 l/kg

beneficio; Efecto de los alimentos (dosificación PO): + alimento = tomarlo con alimentos, sin alimento = tomar sin alimentos, alimentos ± = tomar con o sin alimentos; % AB Oral = % absorbido; nivel sérico máximo: DU = después de una sola dosis, SS = estado estable después de múltiples dosis, Volumen de distribución (Vd): V/F = Vd/biodisponibilidad oral, Vss= Vd en estado estable, Vss/F = Vd en estado estable/biodisponibilidad oral, Penetración en el LCR: comentario de eficacia terapéutica con base en la dosis, susceptibilidad habitual o microorganismo objetivo y penetración en el LCR; ABC= área bajo la curva de concentración del medicamento; 24 hrs. = ABC 0-24; Tmax = tiempo hasta la concentración plasmática máxima.

169

TABLA 9A (7) (Notas al pie al final de la tabla) MEDICAMENTO

REFERENCIA DOSIS/VÍA

EFECTO RIESGO DE LOS EN ALIMENTOS EMB (PO)1

% AB ORAL

NIVEL SÉRICO MÁXIMO (µg/ml)

UNIÓN A PROTEÍNAS (%)

VOL DE DISTRIB (Vd)

T ½, hrs2 PROMEDIO EN SUERO

PEN BILIS (%)3

LCR4/ SANGRE (%)

PEN LCR5

ABC (µg* hr./ml)

Tmax (hr)

MEDICAMENTOS- ANTIVIRALES NO VIH Aciclovir

400 mg po bid

B

Tab/cáp/susp ± alimentos

10-20

1.21 (SS)

9-33

0.7 l/kg

2.5-3.5

7.4 (24 hrs.)

Adefovir

10 mg po

C

Tab ± alimentos

59

0.02 (DU)

b4

0.37 l/kg Vss

7.5

0.22

Boceprevir

800 mg po c/8 hrs.

B

Cáp + alimentos

1.7 (SS)

75

772 l (Vss/F)

3.4

ND

ND

ND

5.41 (8 hrs.)

Cidofovir c/ Probenecid

5 mg/kg IV

C

19.6 (DU)

0.6 l/kg V/F

128-149

0.14

0.5-1.5

Famciclovir

500 mg po

B

Tab ± alimentos

77

3-4 (DU)

< 20

1.1 l/kg *

2-3

8.9 Penciclovir

Penciclovir: 0.9

Foscarnet

60 mg/kg IV

C

155 (DU)

4

0.46 l/kg

beneficio; Efecto de los alimentos (dosificación PO): + alimento = tomarlo con alimentos, sin alimento = tomar sin alimentos, alimentos ± = tomar con o sin alimentos; % AB Oral = % absorbido; nivel sérico máximo: DU = después de una sola dosis, SS = estado estable después de múltiples dosis, Volumen de distribución (Vd): V/F = Vd/biodisponibilidad oral, Vss= Vd en estado estable, Vss/F = Vd en estado estable/biodisponibilidad oral, Penetración en el LCR: comentario de eficacia terapéutica con base en la dosis, susceptibilidad habitual o microorganismo objetivo y penetración en el LCR; ABC= área bajo la curva de concentración del medicamento; 24 hrs. = ABC 0-24; Tmax = tiempo hasta la concentración plasmática máxima.

TABLA 9A (7) (continuación) MEDICAMENTO

REFERENCIA DOSIS/VÍA

EFECTO RIESGO DE LOS EN ALIMENTOS EMB (PO)1

% AB ORAL

NIVEL SÉRICO MÁXIMO (µg/ml)

UNIÓN A PROTEÍNAS (%)

VOL DE DISTRIB (Vd)

T ½, hrs2 PROMEDIO EN SUERO

PEN BILIS (%)3

LCR4/ SANGRE (%)

PEN LCR5

ABC (µg* hr./ml)

3.51 (SS)

59-76

252 l (V/F)

4.0-4.7 (DU)

ND

ND

ND

22.3 (8 hrs.)

3.7 (SS)

3.3

> 0.6 l/kg V/F

40-49

26.1 (24 hrs.)

Tmax (hr)

MEDICAMENTOS- ANTIVIRALES NO VIH

Telaprevir

750 mg po c/8 hrs.

B

Tab + alimentos (rica en grasas)

Telbivudina

600 mg po c/24 hrs.

B

Tab/soln ± alimentos

Valaciclovir

1,000 mg po

B

Tab ± alimentos

55

5.6 (DU)

13-18

0.7 l/kg

3

19.5 Aciclovir

Valganciclovir

900 mg po c/24 hrs.

C

Tab/soln + alimentos

59

5.6 (SS)

1-2

0.7 l/kg

4

29.1 Ganciclovir

2

Ganciclovir: 1-3

170

Riesgo Emb: categorías de riesgo de la FDA: A = sin riesgo, B = sin riesgo - estudios en humanos, C = toxicidad en animales - estudios en humanos inadecuados, D = riesgo en humanos, pero los beneficios pueden ser mayores que los riesgos, X = anormalidades fetales – riesgo > beneficio; Efecto de los alimentos (dosificación PO): + alimento = tomarlo con alimentos, sin alimento = tomar sin alimentos, alimentos ± = tomar con o sin alimentos; % AB Oral = % absorbido; nivel sérico máximo: DU = después de una sola dosis, SS = estado estable después de múltiples dosis, Volumen de distribución (Vd): V/F = Vd/biodisponibilidad oral, Vss= Vd en estado estable, Vss/F = Vd en estado estable/biodisponibilidad oral, Penetración en el LCR: comentario de eficacia terapéutica con base en la dosis, susceptibilidad habitual o microorganismo objetivo y penetración en el LCR; ABC= área bajo la curva de concentración del medicamento; 24 hrs. = ABC 0-24; Tmax = tiempo hasta la concentración plasmática máxima.

171

TABLA 9A (8) (Notas al final de la tabla) MEDICAMENTO

REFERENCIA DOSIS/VÍA

EFECTO RIESGO % AB DE LOS EN ALIMENTOS ORAL EMB (Prep PO)1

NIVEL SÉRICO MÁXIMO (µg/ml)

UNIÓN A PROTEÍNAS (%)

VOL DE DISTRIB (Vd)

T ½, hrs2 PROMEDIO EN SUERO

PEN BILIS (%)3

LCR4/ SANGRE (%)

PEN LCR5

ABC (µg* hr./ml)

12-26

Baja

No

12 (24 hrs.)

Tmax (hr)

MEDICAMENTOS ANTIVIRALES-VIH Abacavir (ABC)

600 mg po c/24 hrs.

C

Tab/soln ± alimentos

83

4.3 (SS)

50

0.86 l/kg

1.5

Atazanavir (ATV)

400 mg po c/24 hrs.

B

Cáp + alimentos

Buena

2.3 (SS)

86

88.3 l V/F

7

Intermedia

?

22.3 (24 hrs.)

2.5

B

Tab + alimentos

82

3.5 (SS)

95

2 l/kg

15

Intermedia

?

116.8 (24 hrs.)

2.5-4.0

180 µM * hora

1

2.6

2

Darunavir (DRV)

(600 mg +100 mg RTV) bid

Delavirdina (DLV)

400 mg po tid

C

Tab ± alimentos

85

19 ± 11 (SS)

98

Didanosina (ddI)

400 mg EC10 po

B

Cáp sin alimentos

30-40

?

beneficio; Efecto de los alimentos (dosificación PO): + alimento = tomarlo con alimentos, sin alimento = tomar sin alimentos, alimentos ± = tomar con o sin alimentos; % AB Oral = % absorbido; nivel sérico máximo: DU = después de una sola dosis, SS = estado estable después de múltiples dosis, Volumen de distribución (Vd): V/F = Vd/biodisponibilidad oral, Vss= Vd en estado estable, Vss/F = Vd en estado estable/biodisponibilidad oral, Penetración en el LCR: comentario de eficacia terapéutica con base en la dosis, susceptibilidad habitual o microorganismo objetivo y penetración en el LCR; ABC= área bajo la curva de concentración del medicamento; 24 hrs. = ABC 0-24; Tmax = tiempo hasta la concentración plasmática máxima.

173

TABLA 9A (9) (Notas al pie al final de la tabla) MEDICAMENTO

REFERENCIA DOSIS/VÍA

EFECTO RIESGO DE LOS EN ALIMENTOS EMB (Prep PO)1

% AB ORAL

NIVEL SÉRICO MÁXIMO

UNIÓN A PROTEÍNAS (%)

VOL DE DISTRIB (Vd)

T ½, hrs2 PROMEDIO EN SUERO

PEN BILIS (%) 3

LCR4/ SANGRE (%)

PEN LCR5

ABC (µg* hr./ml)

Tmáx (hr)

2.6 (24 hrs.)

1

MEDICAMENTOS ANTIVIRALES-VIH (continuación) Estavudina (d4T)

40 mg bid

C

Cáp/soln ± alimentos

86

0.54 (SS)

60

Tipranavir (TPV)

(500 + 200 RTV) mg po bid

C

Cáp/soln + alimentos

47-57 (SS)

99.9

7.7-10 l

5.5-6

Zidovudina (ZDV)

300 mg po

C

Tab/Cáp/ jarabe ± alimentos

1-2

< 38

1.6 l/kg

0.5-3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

60

11

Baja

No

2.3

1

Baja

No

1,600 µM * hora (24 hrs.)

3

Alta

Sí

2.1

0.5-1.5

Los alimentos disminuyen la velocidad y/o magnitud de la absorción. Para preparaciones orales de adultos, no es aplicable en caso de suspensiones peds. Se asume DCr > 80 ml por minuto. Concentración máxima en bilis/concentración sérica máxima x 100. Si está en blanco, no hay datos. Niveles de LCR con inflamación Opinión basada en la dosis del medicamento y la susceptibilidad microorganismo. Concentración en LCR idealmente r 10 por encima de MIC. Preocupación por el potencial de convulsiones; ver Tabla 10B. Tomar todas las FQ po 2-4 hrs. antes del sucralfato o cualquier catión multivalente: Ca+ +, Fe+ +, Zn+ +. Administrado con atovacuona como Malarone para la profilaxis del paludismo. Oseltamivir/ carboxilato de oseltamivir. RE = recubrimiento entérico

Riesgo Emb: categorías de riesgo de la FDA: A = sin riesgo, B = sin riesgo - estudios en humanos, C = toxicidad en animales - estudios en humanos inadecuados, D = riesgo en humanos, pero los beneficios pueden ser mayores que los riesgos, X = anormalidades fetales – riesgo > beneficio; Efecto de los alimentos (dosificación PO): + alimento = tomarlo con alimentos, sin alimento = tomar sin alimentos, alimentos ± = tomar con o sin alimentos; % AB Oral = % absorbido; nivel sérico máximo: DU = después de una sola dosis, SS = estado estable después de múltiples dosis, Volumen de distribución (Vd): V/F = Vd/biodisponibilidad oral, Vss= Vd en estado estable, Vss/F = Vd en estado estable/biodisponibilidad oral, Penetración en el LCR: comentario de eficacia terapéutica con base en la dosis, susceptibilidad habitual o microorganismo objetivo y penetración en el LCR; ABC= área bajo la curva de concentración del medicamento; 24 hrs. = ABC 0-24; Tmax = tiempo hasta la concentración plasmática máxima.

TABLA 9B - FARMACODINÁMICA DE LOS ANTIBACTERIANOS* ELIMINACIÓN DE BACTERIAS / EFECTO PERSISTENTE

MEDICAMENTOS

MEDIDAS FC/FD

OBJETIVO DEL TRTATMIENTO

Dependiente de la concentración/efecto persistente prolongado

Aminoglucósidos; daptomicina; cetólidos; quinolonas; metro.

Concentración máxima en suero elevada

ABC1/CMI de 24 hrs.

Dependiente del tiempo/ efecto no persistente

Penicilinas, cefalosporinas, carbapenemes, monobactámicos

Exposición de larga duración

Tiempo por encima de la CMI

Dependiente del tiempo/ efecto persistente de moderado a largo

Clindamicina; eritro/azitro, claritromicina, linezolid, tetraciclinas, vancomicina

Mayor cantidad de fármaco

ABC1/CMI de 24 hrs.

* Adaptado de Craig, WA: IDC No. Amer 17:479, 2003 y Drusano, GL: 44:79 CID, 2007 TABLA 9C - INTERACCIONES DEL CITOCROMO P450 CON LOS ANTIMICROBIANOS Terminología de las isoenzimas del citocromo P450: Por ejemplo, 3A4: 3 = familia, A = subfamilia, 4 = gen; PGP = un transportador intestinal de medicamentos; P = glucoproteína; UGT = uridina difosfato glucuronosiltransferasa. Interacciones con citocromo P450 MEDICAMENTO

Substrato

Inhibe

Interacciones con citocromo P450 Induce

Antibacterianos Azitromicina (todos)

PGP

PGP (débil)

3A4 (menor), PGP

2C9, 2C19, 3A4, UGT

3A4 PGP

3A4, PGP

3A4

3A4, PGP

3A4

3A4,PGP

Posaconazol

PGP, UGT

3A4, PGP

3A4 PGP

3A4, PGP

Terbinafina

2D6

Voriconazol

2C9, 2C19, 3A4

2C9 2C9 (?),3A4

Quinu-Dalfo

Quinu: 3A4 1A2, 2C9, 2C19, 2D6 (Débil), 3A4 PGP

PGP

Telitromicina

3A4, PGP SMX: 2C9 (mayor), 3A4

SMX: 2C9

TMP: 2C8 Trimetoprim

Itraconazol Ketoconazol

Nafcilina

TMP-SMX

Inhibe

1A2, 3A4 (menor)

Metronidazol

Rifampicina

Fluconazol (400 mg)

2C19,3A4

Ciprofloxacina (todos) Eritromicina (todos)

Substrato

Induce

Antifúngicos

Cloranfenicol Claritromicina (todos)

MEDICAMENTO

2C9, 2C19 (mayor), 3A4

Antimicobacterianos (También Rifampicina arriba) Bedaquilina

CYP3A4

Etionamida

3A4 (?)

Isoniazida

2E1

Rifabutina

3A4

Rifapentina Dapsona

2C19, 3A4 2C9, 3A4

3A4, UGT

3A4

Antiparasitarios 2C8

Mefloquina

3A4, PGP

Praziquantel

3A4

PGP

174

175

TABLA 9C (continuación) Interacciones con citocromo P450 MEDICAMENTO

Substrato

Inhibe

Interacciones con citocromo P450 Induce

Antiparasitarios (continuación)

MEDICAMENTO

Substrato

Inhibe

Induce

2C9, 2C19, 3A4

2C9, 2C19 (débil)

3A4

3A4

2C19, 3A4 3A4, PGP

Antirretrovirales (continuación)

Proguanil

2C19 (conversión a cicloguanil)

Etravirina

Tinidazol

3A4

Indinavir

3A4, PGP

Lopinavir

3A4

3A4

1A2, 2C9, 3A4

Maraviroc

3A4, PGP

2D6

CYP3A4, CYP2D6,

Nelfinavir

2C9, 2C19, 3A4, PGP

3A4, PGP

Fosamprenavir

Antirretrovirales Atazanavir

3A4

Cobicistat

CYP3A4, CYP2D6

Darunavir Delavirdina Efavirenz Elvitegravir

PGP, BCRP, OATP1B1, OATP1B3

3A4,

3A4

2D6, 3A4

2C9, 2C19, 3A4

2B6, 3A4

2B6, 2C9, 2C19

CYP3A, UGT

Nevirapina

2B6, 3A4

Raltegravir

UGT

Ritonavir

2D6, 3A4, PGP

3A4 3A4

2B6, 2C9, 2C19, 2D6, 3A4, PGP

2C19, 3A4

Saquinavir

3A4, PGP

3A4, PGP

CYP2C9

Tipranavir

3A4, PGP

1A2, 2C9, 2C19, 2D6

3A4, 1A2 (?), 2C9 (?) PGP (?) 3A4, PGP (débil)

Refs: Hansten PD, Horn JR. Las primeras 100 interacciones medicamentosas: una guía para el manejo del paciente 2012; E. Freeland (WA): H & H Publications; 2010, y los insertos de los empaques.

TABLA 10A – DOSIS DE ANTIBIÓTICOS Y EFECTOS SECUNDARIOS * CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS HABITUAL EN ADULTOS*

REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para Resumen)

PENICILINAS NATURALES Penicilina G benzatínica (Bicillin G-A) Penicilina G.

Penicilina V (cápsulas 250 y 500 mg)

600,000-1.2 millones de unidades Reacciones alérgicas, un problema importante. 10% de todos los ingresos hospitalarios refieren antecedentes IM c/2-4 semanas de alergia a la pen, pero sólo 10% tiene reacción alérgica si se da penicilina. ¿Por qué?. Posibles razones: antecedentes inexactos, disminución de la inmunidad con la edad, respuesta aberrante durante enfermedad viral, Baja: 600,000-1.2 millones de si se les administra Bicillin C-R IM (Pen procaína + Pen benzatina) podría ser reacción a procaína. unidades IM por día Alta: r 20 millones de unidades IV c/ 24 hrs. La reacción más grave es la anafilaxia inmediata mediada por IgE; incidencia de sólo 0.05%, pero 5-10% es fatal. Otras reacciones mediadas por IgE: urticaria, angioedema, edema laríngeo, broncoespasmo, dolor (= 12 g) div c/4 hrs. abdominal con emesis o hipotensión. Todas aparecen en 4 hrs. Se pueden formar anticuerpos IgE contra el anillo 0.25-0.5 g po bid, tid, qid antes beta-lactámico o la cadena lateral grupo R. La erupción morbiliforme después de 72 hrs. no es mediada por de los alimentos y antes de IgE y no es grave. acostarse. Pen V preferido sobre Reacciones alérgicas tardías graves: anemia hemolítica Coombs positiva, neutropenia, trombocitopenia, Pen G para el tratamiento oral enfermedad del suero, nefritis intersticial, hepatitis, eosinofilia, fiebre por medicamentos. debido a la mayor estabilidad en Alergia cruzada a cefalosporinas y carbapenemes varía de 0-11%. Un factor es la similitud o la falta de ácido. similitud de las cadenas laterales,. Para desensibilización de pen, ver Tabla 7. Para pruebas cutáneas, se sugiere derivar al especialista en alergias. Las altas concentraciones en LCR causan convulsiones. Reducir la dosis en insuficiencia renal, ver Tabla 17. Refs. de Alergia: AJM 121:572, 2008; NEJM 354:601, 2006

PENICILINAS RESISTENTES A PENICILINASA Dicloxacilina (Dynapen) (cápsulas 250 y 500 mg) ,

0.125 a 0.5 g po c/6 hrs. antes de las comidas

Niveles en sangre ~ 2 veces mayores que cloxacilina por lo que se prefiere para tratamiento po. Se ha reportado cistitis hemorrágica aguda. También se reportó dolor abdominal agudo con sangrado GI sin colitis asociada a los antibióticos

FlucloxacilinaNDEUA (Floxapen, lutropina, Staphcil)

0.25-0.5 g po c/6 hrs. 1-2 g IV c/4 hrs.

Ocurre hepatitis colestásica en 1:15,000 exposiciones: con mayor frecuencia en edad > 55 años, mujeres y tratamiento > 2 semanas de duración. Puede aparecer semanas después de finalizar el tratamiento y tomar semanas en resolverse (JAC 66:1431, 2011). Recomendación: usar sólo en infección grave.

Nafcilina (Unipen, Nafcil)

1-2 g IV/IM c/4 hrs. Debido a > 90% de unión a proteínas, se necesitan 12 g/día para bacteriemia.

La extravasación puede dar lugar a necrosis tisular. Con dosis de 200-300 mg por kg por día puede ocurrir hipopotasemia. Neutropenia reversible (más del 10% con r 21 días de Tx, ocasionalmente RGB < 1,000 por mm3).

Oxacilina (Prostaphlin)

1-2 g IV/IM c/4 hrs. Debido a > 90% unión a proteínas, se necesitan w12 g/día para bacteriemia.

Disfunción hepática con r 12 g por día. PFH generalmente l 2-24 días después del inicio del Tx, reversibles. En los niños, más erupción y toxicidad hepática con oxacilina en comparación con nafcilina (CID 34:50, 2002).

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

176

Abreviaturas en la página 2.

177

TABLA 10A (continuación) CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS HABITUAL EN ADULTOS*

REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para Resumen)

AMINOPENICILINAS Amoxicilina (Amoxil, Polymox)

250 mg-1 g po tid

Disponible IV en RU y Europa. Amoxicilina IV rápidamente se convierte en ampicilina. Erupción con mononucleosis infecciosa-ver Ampicilina. Aumento de la alergenicidad por reacción cruzada con cefalosporinas orales con cadenas laterales idénticas: cefadroxilo, cefprozil.

Amoxicilina liberación prolongada (Moxatag)

Una tab de 775 mg po una vez al día

Reacciones alérgicas, diarrea asociada a C. difficile, falsos positivos en la prueba de glucosa en orina con clinitest.

Amoxicilina-clavulanato (Augmentin) AM-CL suspensión peds extra-fuerte (ES-600) AM-CL-LP tabs de liberación prolongada para adulto

Ver el Comentario para productos de adulto Susp peds Extra-Fuerte: 600/42.9 por 5 ml. Dosis: 90/6.4 mg/kg div bid. Para formulaciones de adultos, ver Comentarios. Amoxicilina-clav IV disponible en Europa.

Con el régimen bid, menos clavulanato y menos diarrea. En pts con reacción alérgica inmediata a AM-CL, 1/3 es debido al componente Clav. (J Allergy Clin Immunol 125:502, 2010). Análisis de sangre positivo para 1,3-beta-D glucano con AM-CL IV (NEJM 354:2834, 2006). Hepatotoxicidad ligada al ácido clavulánico; AM-CL causa 13-23% de las lesiones hepáticas inducidas por medicamentos. Comienzo retrasado. Por lo general insuficiencia hepática leve, rara (JAC 66:1431, 2011). Comparación de regímenes de dosificación de Augmentin para adultos: Augmentin 500/125 1 tab po tid Augmentin 875/125 1 tab po bid Augmentin LP-1,000/62.5 2 tabs po bid.

Ampicilina (Principen) (cáps de 250 y 500 mg)

0.25-0.5 g po c/6 hrs. 50-200 mg/kg IV/día

Ocurre una erupción maculopapular (no urticaria), no es verdadera alergia a la penicilina, en 65-100% de pacientes con mononucleosis infecciosa, 90% con leucemia linfocítica crónica, y 15-20% de pts tomando alopurinol. Erupción cutánea asociada con el VEB no indica alergia permanente, después del VEB no hubo erupción cuando se puso a prueba. Aumento del riesgo de verdadera alergenicidad cruzada con cefalosporinas orales con cadenas laterales idénticas: cefaclor, cefalexina, loracarbef.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 10A (2) CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS HABITUAL EN ADULTOS*

REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para Resumen)

AMINOPENICILINAS (continuación) Ampicilina-sulbactam (Unasyn)

1.5-3 g IV c/6 hrs.; para Acinetobacter: 3 g (Amp 2 g/Sulb 1 g) IV c/4 hrs.

Se suministra en viales: ampicilina 1 g, sulbactam 0.5 g o amp 2 g, sulbactam 1 g. AM-SB no es activo vs. Pseudomonas. Dosis total diaria de sulbactam b 4 g. Aumento de la resistencia de bacilos aerobios Gram-negativos. Dosis evaluadas de sulbactam de hasta 9-12 g/día (J Infect 56:432, 2008). También ver CID 50:133, 2010.

PENICILINAS DE ESPECTRO EXTENDIDO. NOTA: Puede ocurrir disfunción plaquetaria con cualquiera de las penicilinas antipseudomona, especialmente en pacientes con insuficiencia renal. Piperacilina (Pipracil) (Difícil de encontrar PIP sola; normalmente PIP-TZ)

3-4 g IV c/4-6 hrs. (máx 24 g/día). 1.85 mEq Na+ por gramo. Ver el comentario PIP-TZ en infusión prolongada. Para infección del tracto urinario: Para infecciones por P. aeruginosa: 3 g IV c/4 hrs. 2 g IV c/6 hrs. Ver el Comentario

PENICILINAS ANTIPSEUDOMONAS Piperacilina-tazobactam (PIP-TZ) (Zosyn) Dosis de infusión prolongada, ver Comentario y Tabla 10E.

Formulaciones: PIP/TZ: 2/0.25 g (2.25 g) PIP/TZ: 3/0.375 g (3.375 g) PIP/TZ: 4/0.5 g (4.5 g) Dosis convencional (no P. aeruginosa): 3.375 g IV c/6 hrs. o 4.5 g IV c/8 hrs. Dosis convencional para P. aeruginosa: 3.375 g IV c/4 hrs. o 4.5 g IV c/6 hrs.

Con base en estudios de FC/FD, están surgiendo datos en apoyo de la infusión prolongada de PIP-TZ: Dosis de “carga” inicial de 4.5 g durante 30 min, después, 4 hrs. más tarde, comenzar 3.375 g IV durante 4 hrs. c/8 hrs. (DCr r 20) o 3.375 g IV durante 4 hrs. c/12 hrs. (DCr < 20) (CID 44:357, 2007; AAC 54:460, 2010). t
'JCSPTJT
D½TUJDB

JOGFDDJÂO
QPS
P. aeruginosa: 350-450 mg/kg/día div c/4-6 hrs. t
/FVNPO½B
QPS
P. aeruginosa: combinar PIP-TZ con CIP o Tobra. Varios: se asocia prueba falsa positiva con galactomanano para Aspergillus, trombocitopenia, 2.79 mEq Na + por gramo de PIP

TemocilinaNDEUA

1-2 g IV c/12 hrs.

Penicilina semisintética altamente resistente a una amplia gama de beta-lactamasas, que se utiliza para tratar bacilos aerobios Gram - negativos productores de beta-lactamasa. Fuente: www.eumedica.be

Ticarcilina disódica (Ticar)

3 g IV c/4-6h

Alteraciones de la coagulación comunes con dosis grandes, interfiere con la función plaquetaria, l tiempos de sangrado, puede ser clínicamente significativo en pts con insuficiencia renal. (4.5 mEq Na+ por gramo)

Ticarcilina-ácido clavulánico (Timentin)

3.1 g IV c/4-6 hrs.

Se suministra en viales: ticarcilina 3 g, clavulanato 0.1 g por vial. 4.5-5 mEq Na+ por gramo. Diarrea debida al ácido clavulánico. Hepatitis colestásica rara, reversible, secundaria a ácido clavulánico (ArIM 156:1327, 1996). Actividad in vitro vs. Stenotrophomonas maltophilia

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

178

Abreviaturas en la página 2.

179

TABLA 10A (2) (continuación) CLASE, AGENTE, NOMBREGENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS HABITUAL EN ADULTOS*

REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para Resumen)

CARBAPENÉMICOS. Revisión: AAC 55:4943, 2011. NOTA: potencial alergénico cruzado: En estudios de pts con antecedentes de alergia a pen, pero sin pruebas cutáneas de confirmación, 0-11% tuvo reacciones alérgicas con tratamiento de cefalosporinas (JAC 54:1155, 2004). En mejores estudios, los pts con pruebas cutáneas positivas a alergia a pen recibieron carbapenem: sin reacción el 99% (Allergy 63:237, 2008; NEJM 354:2835, 2006, J Allergy Clin Immunol 124:167, 2009). Reportes de aumento de bacilos aerobios Gram-negativos productores de carbapenemasas (JCM 48:1019, 2010; Ln ID 11:381, 2011; CID 53:49 y 60, 2011). Doripenem (Doribax) Ref: CID 49:291, 2009

ITU intraabdominal y complicada: 500 mg IV c/8 hrs. (infusión de 1 hora). Para infusión prolongada, ver Tabla 10E, página 208. No utilizar para neumonía

Reacciones adversas más comunes (r 5%): cefalea, náuseas, diarrea, erupción cutánea y flebitis. Convulsiones reportadas en la farmacovigilancia. Puede disminuir los niveles séricos de ácido valproico. Ajustar dosis si hay insuficiencia renal. Un poco más estable en solución que IMP o MER (JAC 65:1023, 2010; CID 49:291, 2009). Aviso de seguridad de FDA (01/05/12): Estudio de Dori para el tratamiento de la NAVM se detuvo antes de tiempo debido a preocupaciones sobre la seguridad. En comparación con IMP, en los pacientes tratados con Dori se observó que tuvieron exceso de mortalidad y tasa de curación más pobre. NOTA: Dori no está aprobado para el tratamiento de ningún tipo de neumonía, Dori no está aprobado en dosis superiores a 500 mg c/8 hrs.

Ertapenem (Invanz)

1 g IV/IM c/24 hrs.

Lidocaína como diluyente para uso IM; preguntar sobre alergia a lidocaína. La dosis convencional puede ser inadecuada en la obesidad (IMC r 40). Informes de síndrome de DRESS (Reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos). Se han reportado alucinaciones visuales (NZ Med J 122:76, 2009). No se predice actividad contra P. aeruginosa.

Imipenem + cilastatina (Primaxin) Ref: JAC 58:916, 2006

0.5 g IV c/6 hrs., para P. aeruginosa: 1 g c/6-8 hrs. (ver Comentario)

Para la infección por P. aeruginosa, aumentar la dosis a 3 o 4 g por día div. c/6-8 hrs. La infusión continua de carbapenemes puede ser más eficaz y segura (AAC 49:1881, 2005). Comentario de convulsiones, ver nota al pie2, Tabla 10B, página 199. Cilastatina bloquea la degradación enzimática de imipenem en la luz del túbulo renal proximal y también evita la toxicidad tubular.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 10A (3) CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS HABITUAL EN ADULTOS*

REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para Resumen)

CARBAPENÉMICOS (continuación) 0.5-1 g IV c/8 hrs. Hasta 2 g IV c/8 hrs. para meningitis. Infusión prolongada en paciente crítico: Si DCr r 50: 2 g (durante 3 hrs.) c/8 hrs. Si DCr 30-49: 1 g (durante 3 hrs.) c/8 hrs. Si DCr 10-29: 1 g (durante 3 hrs.) c/12 hrs. (Inten Care Med. 37:632, 2011)

Para comentario de incidencia de convulsión, ver Tabla 10B, página 199. Comentarios: No requiere de un inhibidor de dehidropeptidasa (cilastatina). Actividad vs. aerobios gm-neg un poco más l que IMP, actividad contra estafilococos y estreptococos ligeramenten; anaerobios: B. ovatus, B. distasonis más resistentes a meropenem.

Aztreonam (Azactam)

1 g IV c/8 hrs.-2 g IV c/6 hrs.

Puede ser utilizado en pts con alergia a penicilinas/cefalosporinas. Los datos en animales y una carta originan preocupación por reactividad cruzada con ceftazidima (Rev. Infect Dis 7 (Suppl4): S613, 1985; Allergy 53:624, 1998), las cadenas laterales de aztreonam y ceftazidima son idénticas.

Aztreonam por inhalación (Cayston)

75 mg inhalados tid x 28 días. Utilizar broncodilatador antes de cada inhalación.

Mejora los síntomas respiratorios en los pts con fibrosis quística colonizados con P. aeruginosa. Alternativa a Tobra inhalado. EA: broncoespasmo, tos, disnea. Hasta el momento, no ha habido aparición de otros agentes patógenos resistentes. Ref: Chest 135:1223, 2009.

Meropenem (Merrem)

MONOBACTAMS

CEFALOSPORINAS (primero medicamentos parenterales, luego orales). NOTA: Datos prospectivos demuestran la correlación entre el uso de cefalosporinas (especialmente de 3a) y l riesgo de diarrea inducida por toxina de C. difficile. También puede l riesgo de colonización por enterococo resistente a vancomicina. Ver cefalosporinas orales, página 183, para nota importante sobre alergenicidad cruzada. 1a Generación, Parenteral Cefazolina (Ancef, Kefzol)

1-1.5 g IV/IM c/8 hrs., a veces 2 g IV c/8 hrs. para infecciones graves, por ejemplo, bacteriemia por SASM (máximo 12 g/día)

No administrar en los ventrículos laterales-¡convulsiones! Sin actividad contra SARM asociado a la comunidad. Fracasos raros si si hubo tratamiento con Cefazolina de bacteriemia por SASM debido a hiperproducción de beta lactamasa tipo A (AAC 53:3437, 2009).

2a Generación, parenteral (Cefamicinas): Pueden ser activos in vitro vs. bacilos aerobios Gram-negativos productores de BLEE. No utilizar ya que no hay datos clínicos de la eficacia. Cefotetan (Cefotan)

1-3 g IV/IM c/12 hrs. (dosis máx no > 6 g c/24 hrs.).

Aumento de la resistencia de B. fragilis, Prevotella bivia, Prevotella disiens (más común en infecciones pélvicas); no usar para infecciones intraabdominales. La cadena lateral metiltiotetrazol (MTT) puede inhibir la activación de la vitamina K. Evitar reacción disulfiram-alcohol.

Cefoxitina (Mefoxin)

1 g c/8 hrs.- 2 g IV/IM c/6-8 hrs.

Aumento de la resistencia en aislados de B. fragilis.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

180

Abreviaturas en la página 2.

181

TABLA 10A (3) CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS HABITUAL EN ADULTOS*

REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para Resumen)

CEFALOSPORINAS/2a Generación, parenteral (continuación) 0.75-1.5 g IV/IM c/8 hrs.

Cefuroxima (Kefurox, Ceftin, Zinacef)

Mejor actividad contra H. influenzae en comparación con cefalosporinas de primera generación. Ver Cefuroxima axetilo para preparación oral.

3a Generación, Parenteral – su uso se correlaciona con la incidencia de diarrea por toxina de C. difficile, todos se inactivan por BLEE y cefalosporinasa amp C de bacilos aerobios Gram-negativos. Cefoperazona-sulbactamNDEUA (Sulperazon)

Dosis habitual (cefoperazona comp) 1-2 g IV c/12 hrs., si dosis más grandes, no exceder 4 g/día de sulbactam.

En el sudeste de Asia y otros lugares, se utiliza para el tratamiento de infecciones intraabdominales, biliares y ginecológicas. Otros usos debido a amplio espectro de actividad. Posible problema de coagulación debido a la cadena lateral.

Cefotaxima (Claforan),

1 g IV c/8-12 hrs. a 2 g c/4 hrs.

Dosis diaria máxima: 12 g; administrar 4 g IV c/8 hrs. Similar a ceftriaxona, pero requiere de múltiples dosis diarias.

Ceftazidima (Fortaz, Tazicef)

Dosis usual: 1- 2 g IV/IM c/8-12 hrs. Dosis de infusión prolongada: Dosis inicial: 15 mg/kg durante 30 min, luego iniciar de inmediato: Si DCr > 50: 6 g (durante 24 hrs.) todos los días Si DCr 31-50: 4 g (durante 24 hrs.) al día Si DCr 10-30: 2 g (durante 24 hrs.) al día (AAC 49:3550, 2005, Infect 37:418, 2009).

A menudo se utiliza en infecciones asociadas al cuidado de la salud, en las que P. aeruginosa es una consideración. Su uso puede resultar en l incidencia de diarrea asociada con C. difficile y/o selección de E. faecium resistente a vancomicina. Riesgo de alergenicidad cruzada con aztreonam (misma cadena lateral).

Ceftizoxima (Cefizox)

De 1- 2 g IV c/8-12 hrs. hasta 2 g IV c/4 hrs.

Dosis máxima diaria: 12 g, se pueden administrar 4 g IV c/8 hrs.

Ceftriaxona (Rocephin)

Comúnmente se utiliza la dosis IV en adultos: 1-2 g una vez al día Meningitis purulenta: 2 g c/12 hrs. Puede administrase IM en lidocaína al 1%.

“Pseudocolelitiasis” 2a a barro biliar vesicular por ultrasonido (50%), sintomática (9%) (NEJM 322:1821, 1990). Más probablemente con r2 g al día con pt en alimentación parenteral total y ayuno (AnIM 115:712, 1991). El significado clínico aún no está claro, pero ha llevado a colecistectomía (JID 17:356, 1995) y pancreatitis por cálculos biliares (Ln 17:662, 1998). En estudio piloto: 2 g, una vez al día, mediante infusión continua, superior a 2 g en bolo una vez al día (JAC 59:285, 2007). Para desensibilización a ceftriaxona, ver Tabla 7 en página 152.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 10A (4) CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS HABITUAL EN ADULTOS*

REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para Resumen)

CEFALOSPORINAS (primero medicamentos parenterales, luego orales) (continuación) Otra generación, Parenteral: Todos son sustratos para BLEE y cefalosporinasa amp C contra bacilos aerobios Gram-negativos. Cefepima penetra para llegar más rápido que otras cefalosporinas. Cefepime (Maxipime)

Dosis habitual: 1-2 g IV c/8-12 hrs. Dosis para infusión prolongada: Dosis inicial: 15 mg/kg durante 30 min, luego comenzar de inmediato: Si DCr > 60: 6 g (durante 24 hrs.) diario Si DCr 30-60: 4 g (durante 24 hrs.) diario Si DCr 11-29: 2 g (durante 24 hrs.) diario

Activo vs. P. aeruginosa y muchas cepas de Enterobacter, Serratia, C. freundii resistentes a ceftazidima, cefotaxima, aztreonam (LnID 7:338, 2007). Más activo vs. SASM que cefalosporinas de 3ª generación. Neutropenia después de 14 días de Tx (Scand J Infect Dis 42:156, 2010). Infusión prolongada: JAC 57:1017, 2006, Am J Health Syst Pharm 68:319, 2011). Reporte de caso de síndrome de hombre rojo (AAC 56:6387, 2012).

CefpiromaNDEUA (HR 810)

1-2 g IV c/12 hrs.

Similar a cefepima, l actividad contra enterobacterias, P. aeruginosa, microorganismos Gram+. Anaerobios: menos activo que cefoxitina, más activo que cefotax o ceftaz.

Ceftarolina fosamil (Teflaro)

600 mg IV c/12 hrs. (1 hora de infusión)

Intensa unión a PUP 2A, activo vs. SARM. Inactivado por enzimas BLEE y Amp C. Aprobado para infecciones por SARM de piel y de las estructuras de la piel, pero no para otras infecciones por SARM. Activo in vitro vs. VISA, VRSA. Refs: CID 52:1156, 2011; Med Lett 53:5, 2011.

CeftobiproleNDEUA

0.5 g IV c/8 hrs. para infecciones mixtas de gm-neg y gm-pos. 0.5 g IV c/12 hrs. para infecciones para gm-pos.

Infundir durante 2 hrs. para dosificación c/8 hrs., durante 1 hora para la administración de c/12 hrs. Asociado con alteraciones del gusto como sabor a caramelo. Ref:. Clin Microbiol Infections 13 (Suppl 2): 17 y 25 de 2007. Activo vs SARM.

Cefalosporinas orales 1a Generación, Oral Cefadroxilo (Duracef) (cáps 500 mg, tabs 1 g)

0.5-1 g po c/12 hrs.

Cefalexina (Keflex) (tabs 250 y 500 mg)

0.25-1 g po c/6 hrs. (máximo 4 g/día).

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

182

Abreviaturas en la página 2.

Alergenicidad cruzada: Pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas a la penicilina mediadas por IgE (Por ejemplo, broncoespasmo anafilaxia, edema angioneurótico, urticaria inmediata) no deben recibir cefalosporina. Si el antecedente es una erupción por penicilina “similar al sarampión”, los datos disponibles sugieren un riesgo 5-10% de erupción en tales pacientes, no hay aumento en el riesgo de anafilaxia. t
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(Aller Asthma Proc 26:135, 2006). Si la prueba cutánea de Pen G es positiva, sólo el 2% que recibe una cefalosporina reaccionará. Se puede predecir con pruebas cutáneas a cefalosporina, pero no fácilmente disponibles (An IM 141:16, 2004; AJM 125:572, 2008).

183

TABLA 10A (4) CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS HABITUAL EN ADULTOS*

REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para Resumen)

CEFALOSPORINAS/orales (continuación) 2a Generación, Oral Cefaclor (Ceclor, Raniclor) (cáps 250 y 500 mg)

0.25-0.5 g po c/8 hrs.

Cefprozil (Cefzil) (tabs 250 y 500 mg)

0.25-0.5 g po c/12 hrs.

Cefuroxima axetilo po (Ceftin),

0.125-0.5 g po c/12 hrs.

3a Generación, Oral Cefdinir (Omnicef) (cáp 300 mg)

300 mg po c/12 hrs. o 600 mg c/24 hrs.

Cefditoren pivoxil (Spectracef)

400 mg po bid.

Cefixima (Suprax) (Tab 400 mg)

0.4 g po c/12-24 hrs.

Cefpodoxime Proxetil (Vantin)

0.1-0.2 g po c/12 hrs.

Ceftibuten (Cedax) (Tab 400 mg)

0.4 g po c/24 hrs.

Abreviaturas en la página 2.

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después de una reacción (J Clin Aller Immunol 103:918, 1999). Amox, Cefadroxilo, Cefprozil tienen cadenas laterales similares; Amp, Cefaclor, Cefalexina, Cefedrina tienen cadenas laterales similares. t
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antecedentes no sugieren reacción mediada por IgE, si reacción previa hace más de 10 años o la cadena lateral de cefalosporina difiere de la pen implicada. Cualquiera de las cefalosporinas puede ocasionar diarrea/enterocolitis mediada por toxinas de C. difficile. La frecuencia reportada de náusea/emesis y diarrea ajenas a la toxina de C. difficile se resume en la Tabla 10B. Hay pocos efectos adversos específicos de los medicamentos, por ejemplo: Cefaclor: reacción tipo enfermedad del suero 0.1-0.5% - artralgias, erupción cutánea, eritema multiforme, pero sin adenopatías, proteinuria o complejos inmunes demostrables. Parecen debidos a la mezcla de biotransformación del medicamento y a susceptibilidad genética (Ped Pharm y Therap 125:805, 1994). Cefdinir: los complejos fármaco-hierro provocan heces de color rojo en cerca del 1% de los pts. Cefditoren pivoxil: Hidrólisis produce pivalato. Pivalato absorbido (70%) y se convierte en pivaloilcarnitina que es excretado por vía renal; 39-63% de n en las concentraciones séricas de carnitina. Carnitina participa en el metabolismo de ácidos grasos (AG), y en el transporte de AG en las mitocondrias. Efecto transitorio y reversible. Está contraindicado en pacientes con deficiencia de carnitina o aquellos en quienes los errores congénitos del metabolismo pueden provocar deficiencia de carnitina clínicamente significativa. También contiene caseinato (proteína de la leche), evitar si se es alérgico a la leche (no es lo mismo que la intolerancia a la lactosa). Se necesita ácido gástrico para una absorción óptima. Cefpodoxime: Hay informes poco frecuentes de daño hepático agudo, diarrea con sangre, infiltrados pulmonares con eosinofilia. Cefalexina: Puede causar falsos negativos en leucocitos con las pruebas de orina con tira reactiva.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 10A (5) CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS USUAL EN ADULTOS*

REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para resumen)

AMINOGLUCÓSIDOS Y ANTIBIÓTICOS RELACIONADOS - Ver Tabla 10D, en página 206 y Tabla 17A, página 388 GLUCOPÉPTIDOS, LIPOGLUCOPÉPTIDOS, LIPOPÉPTIDOS TeicoplaninaNDEUA (Targocid)

Para artritis séptica—dosis de mantenimiento—12 mg/kg por día; endocarditis por S. aureus —niveles valle requeridos > 20 mcg/ml (12 mg/kg c/12 hrs. x 3 dosis de carga, luego 12 mg/kg c/24 hrs.)

Hipersensibilidad: fiebre (a 3 mg/kg 2.2%, a 24 mg por kg 8.2%), reacciones cutáneas 2.4%. Marcada n plaquetas (dosis altas r 15 mg por kg por día). Síndrome del cuello rojo menos común que con vancomicina.

Telavancina (Vibativ) Lipoglucopéptido Ref: CID 49:1908, 2009. -Med Lett 52:1, 2010.

10 mg/kg IV c/24 hrs. si la DCr > 50 ml/min. Infundir cada dosis durante 1 hora. Ajustar la dosis si peso r 30% sobre PCI, ver Tabla 10D.

Evitar durante el embarazo: efectos teratogénicos en animales. Hacer la prueba de embarazo antes del tratamiento. Eventos adversos: disgeusia (gusto) 33%; náusea 27%, emesis 14%, cefalea 14%; l creatinina (3.1%); orina espumosa; enrojecimiento si se infunde rápidamente. En estudios clínicos, evidencia o lesión renal en 3% con telavancina vs. 1% de vanco. En la práctica, lesión renal reportada en 1/3 de 21 pts complicados (JAC 67:723, 2012).

Vancomicina (Vancocin) Guías Ref.: CID 49:325, 2009. Ver Comentarios para la dosis po.

Dosis iniciales basadas en el peso real, incluyendo pacientes obesos. Dosis subsecuentes ajustadas sobre la base de la medición de los niveles séricos en valle. En pts críticos, administrar dosis de carga de 25-30 mg/kg IV después 15-20 mg/kg IV c/8-12 hrs. El nivel valle objetivo es de 15-20 µg/ml. Para dosis individuales de más de 1 g, infundir durante 1.5-2 hrs. Dosificación para la obesidad mórbida (IMC r 40 kg/m2): Si DCr r 50 ml/min y pt no está críticamente enfermo: 30 mg/kg/día dividido c/8-12 hrs.-ninguna dosis de más de 2 g. Infundir dosis de 1 gramo o más en 1.5-2 hrs. Vigilar los niveles en valle.

Fracaso del tratamiento de bacteriemia por SARM con vanco asociado a la concentración mínima de vanco < 15 µg/ml y CMI > 1 µg/ml (CID 52:975, 2011). Guías IDSA apoyan objetivo de concentración valle 15-20 µg/ml (CID 49:325, 2009). Cuestiones pertinentes: t
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vs. SARM cuando la relación AUC/CMI > 400 (CID 52:975, 2011). t
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nefrotoxicidad de 25%. Con CMI = 2 y 4 g/día IV, AUC/CMI > 400 en sólo 57% (riesgo de nefrotoxicidad 35%) (CID 52:969, 2011). t
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enfermedad renal, otros medicamentos nefrotóxicos, choque/vasopresores, contraste radiográfico (AAC 52:1330, 2008; AAC 55:3278, 2011; AJM e1 123:182, 2010). t
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medicamentos activos vs. SARM: ceftaroline, daptomicina, linezolid, telavancina. Vanco po para colitis por C. difficile: 125 mg po c/6 hrs. Formulación comercial po muy cara. Se puede formular vanco po a partir de formulación IV: 5 g, vanco IV en polvo + 47.5 ml de H2O estéril, 0.2 g de sacarina, 0.05 g Stevia en polvo, 40 ml de glicerina y después suficiente jarabe de cereza para producir 100 ml = 50 mg de vanco/ml. Dosis oral = 2.5 ml c/6 hrs. po.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

184

Abreviaturas en la página 2.

185

TABLA 10A (5) CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS USUAL EN ADULTOS*

REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para resumen)

AMINOGLUCÓSIDOS Y ANTIBIÓTICOS RELACIONADOS/GLUCOPÉPTIDOS, LIPOGLUCOPÉPTIDOS, LIPOPÉPTIDOS (continuación) Limitar dosis única máxima a 2 g. Tabs orales para C. difficile: 125 mg po c/6 hrs. Medicamento genérico disponible.

Piel/tejidos blandos: 4 mg Daptomicina (Cubicin) (Ref sobre resistencia: CID 50: S10, 2010). por kg IV durante 2 o 30 minutos c/24 hrs. Bacteriemia/ Endocarditis lado derecho: bajo estudio 6 mg IV por kg durante 2 ó 30 minutos c/24 hrs.; hasta 12 mg/kg IV c/24 hrs. Obesidad mórbida: basar dosis en peso corporal total (J Clin Pharm 45:48, 2005).

Abreviaturas en la página 2.

Dosis intratecal: 5 - 10 mg/día (niños), 10 - 20 mg/día (niños y adultos) para conseguir la concentración en LCR de 10 a 20 µg/ml. Nefrotoxicidad: con dosificación de 4 g/día, o superior (AAC 52:1330, 2008, ver también CID 49:507, 2009). Con hipertensión concomitante o administración de aminoglucósidos o diuréticos de asa, son factores de riesgo con infusión continua (JAC 62:168, 2008). Síndrome del cuello rojo: consecuencia de infusión rápida con la liberación de histamina no específica. Otros efectos adversos: erupción cutánea, trombocitopenia inmune (NEJM 356:904, 2007), fiebre, neutropenia, reporte inicial de disminución en el recuento de plaquetas dependiente de la dosis (JAC 67:727, 2012), dermatitis ampollar por IgA (CID 38:442, 2004). Dosificación en obesidad: frecuente infradosificación (AJM 121:515, 2008). Para el cálculo de DCr en pacientes con obesidad mórbida ver Tabla 10D o Am J Health Sys Pharm 66:642, 2009. Neumonía: Dapto no logró erradicar S. pneumo y hubo una tendencia hacia el fracaso en la erradicación de S. aureus en los estudios de NAC (CID 46:1142, 2008). En modelos animales Dapto fracasó vs. S. pneumo, pero fue eficaz contra S. aureus. Tal vez la diferencia se debe a la inactivación de Dapto por el surfactante (JID 191:2149, 2005). En teoría, agente surfactante es menos funcional con neumonía necrotizante por S. aureus; S. pneumo rara vez necrotizante. Dapto pareció eficaz en pts con endocarditis derecha y neumonía hematógena; (NEJM 355:653, 2006). Inquietante reporte de caso: pt desarrolló neumonía por S. aureus, mientras recibía dapto (CID 49:1286, 2009). Resistencia a dapto: Puede ocurrir de novo, después o durante el tratamiento con Vanco, o después o durante el tratamiento con Dapto (CID 50 [Suppl 1]: S10, 2010). Conforme CMI de Dapto aumenta, SARM más susceptible a TMP-SMX (AAC 54:5187, 2010) y Nafcilina (CID 53:158, 2011). Oxacilina concomitante restaura actividad de Dapto (CID 53:158, 2011). Potencial toxicidad muscular: A 4 mg por kg por día, l CPK en 2.8% pts con dapto y 1.8% en pts tratados con comparador. El riesgo aumenta si conc min r 24.3 mg/l (CID 50:1568, 2010). Se sugiere CPK semanal; descontinuar Dapto si CPK superior a 10 veces el nivel normal o hay síntomas de miopatía y CPK > 1,000. El inserto del producto recomienda considerar la suspensión de estatinas durante Tx con dapto. Reactivos seleccionados (HemosIL Recombiplastin, Hemoliance Recombiplastin), pueden prolongar TP e INR falsamente (Blood Coag & fibrinolysis 19:32, 2008). NOTA: Dapto bien tolerado en voluntarios sanos con dosis de hasta 12 mg/kg c/24 hrs. x 14 días (AAC 50:3245, 2006) y en pts a los que se les administró dosis media de 8 mg/kg/día (CID 49:177, 2009). Trombocitopenia inmune reportada (AAC 56:6430, 2012). Neumonía eosinofílica/neumonía crónica dependiente de esteroides reportada (CID 50:737, 2010; CID 50: e63, 2010).

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 10A (6) CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS USUAL EN ADULTOS*

REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para resumen)

CLORANFENICOL, CLINDAMICINA(S), GROUPO DE ERITROMICINA, CETÓLIDOS, OXAZOLIDINONAS, QUINUPRISTINA-DALFOPRISTINA Cloranfenicol (Chloromycetin)

50-100 mg/kg/día IV po/div cada 6 hrs. (máximo 4 g/día)

No se distribuye el medicamento oral en EUA. Hematológicos (n RGR ~ 1/3 pts, anemia aplásica 1:21,600 tratamientos). Síndrome del niño gris en los bebés prematuros, reacciones anafilactoides, atrofia óptica o neuropatía (muy raro), parestesias digitales, reacciones menores semejantes a disulfiram.

Clindamicina (Cleocin)

0.15 – 0.45 g po cada 6 hrs. 600-900 mg IV/IM c/8 hrs.

Basado en el número de pts expuestos, estos medicamentos son la causa más frecuente de diarrea por C. difficile mediada por toxinas. En su forma más severa puede causar colitis pseudomembranosa/megacolon tóxico. Disponible en cáps, solución IV, tópica (para acné), y supositorios y crema intravaginales. Se utiliza para inhibir la síntesis de toxinas en el síndrome de choque tóxico.

Lincomicina (Lincocin)

0.6 g IV/IM cada 8 hrs.

Riesgo de colitis por C. difficile. Raramente usado.

Grupo de Eritromicina (Revisar interacciones medicamentosas antes de utilizar) Azitromicina (Zitromax) Azitromicina LP (Zmax)

Preparaciones po: Tabs 250 y 600 mg. Suspensión peds: 100 y 200 mg por 5 ml. suspensión LP de adulto: 2 g. La dosis varía con la indicación, ver Tabla 1, otitis media aguda (página 19), exacerbación aguda de la bronquitis crónica (página 70), neumonía adq en la comunidad (páginas 73-75), y sinusitis (página 95). IV: 0.5 g por día.

Eritromicina base y ésteres (Eritrocina) Nombre IV: E. lactobionato

0.25 g cada 6 hrs. - 0.5 g po/IV cada 6 hrs.: 15-20 mg/kg hasta 4 g cada 24 hrs. Infundir durante + 30 min.

Claritromicina (Biaxin) o claritromicina de liberación prolongada (Biaxin LP).

0.5 g po cada 12 hrs. Liberación prolongada: Dos tabs 0.5 g po por día.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

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Abreviaturas en la página 2.

Motilina: activa los receptores duodeno/yeyunales para iniciar el peristaltismo. Eritro (E) y ésteres de E activan los receptores de motilina y causan peristaltismo descoordinado que resulta en anorexia, náusea o emesis. Menos uniones y alteraciones GI relacionadas con azitromicina/claritromicina. Ningún beneficio en el peristaltismo (JAC 59:347, 2007). Eritro sistémica en las primeras 2 semanas de vida asociado a estenosis pilórica hipertrófica infantil (J Ped 139:380, 2001). Interacciones medicamentosas frecuentes: ver Tabla 22, página 411. La preocupación mayor es intervalo Q-Tc prolongado en el ECG. Q-Tc prolongado: Eritro, claritro y azitro todos aumentan el riesgo de taquicardia ventricular a través del aumento en el intervalo Q-Tc. Puede ser congénito o adquirido (NEJM 358:169, 2008). 5 días de azitro aumentan el riesgo de muerte cardiovascular (razón de riesgo 2.88) en comparación con amox; se estiman 47 muertes cardiovasculares adicionales por 1 millón de cursos (NEJM 366:1881, 2012). l ¡riesgo Q-Tc > 500 ms! Riesgo ampliado por otros medicamentos (macrólidos, antiarrítmicos, e interacciones medicamentosas [Ver FQ página 190 para obtener una lista]). El Q-Tc prolongado puede resultar en torsades de pointes (taquicardia ventricular en entorchado) y/o paro cardiaco. Refs: CID 43:1603, 2006; www. qtdrugs.org y www.torsades.org. Hepatitis colestásica en aprox. 1:1,000 adultos (no niños) que reciben E estolato. Tinnitus transitorio y reversible o sordera con r 4 g por día de eritro IV en pts con insuficiencia renal o hepática. Pérdida auditiva neurosensorial reversible con Azitro (J Otolaryngol 36:257, 2007). Las dosis de preparaciones orales de eritro se expresan como equivalentes base. Con diferencias de absorción/ biotransformación, son necesarias cantidades variables de ésteres de eritro para lograr el mismo nivel sérico de eritro libre, por ejemplo, 400 mg de Eritro etilsuccinato = 250 mg de Eritro base. Se reportó que Azitromicina empeora los síntomas de la miastenia gravis.

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TABLA 10A (6) CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS USUAL EN ADULTOS*

REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para resumen)

CLORANFENICOL, CLINDAMICINA(S), GROUPO DE ERITROMICINA, CETÓLIDOS, OXAZOLIDINONAS, QUINUPRISTINA-DALFOPRISTINA (continuación) Fidaxomicina (Dificid) (Tab 200 mg)

Cetólido: Telitromicina (Ketek) (Med Lett 46:66, 2004; Drug Safety 31:561, 2008)

Abreviaturas en la página 2.

Una tab 200 mg po bid x 10 días o sin alimentos.

Aprobado para el tratamiento de la diarrea mediada por toxina de C. difficile. Potente Actividad contra C. diff., incluyendo cepas hipervirulentas NAP1/B1/027. Absorción GI mínima, altas concentraciones fecales. Actividad limitada vs. flora intestinal normal. En estudio vs. Vanco po, menor tasa de recaída vs. cepas distintas a Nap1 que Vanco (NEJM 364:422, 2011). Estudio de cohortes reportó leve mortalidad cardiovascular durante 5 días de tratamiento con azitromicina (NEJM 366: 1881, 2012), dando un lugar a una declaración de seguridad de la FDA sobre el medicamento. (http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm304372.htm). Diferencia de mortalidad no persistió después del tratamiento.

Dos tabs de 400 mg po cada 24 hrs. Tabs de 300 mg disponibles.

Advertencias del medicamento: insuficiencia hepática aguda y lesión hepática grave después del tratamiento. (AnIM 144:415, 447, 2006). Poco frecuentes: visión borrosa 2a a enfoque lento, puede causar exacerbación de la miastenia gravis (Advertencia de caja negra: Contraindicado en este trastorno). Complicaciones de hepáticas, oculares y miastenia, pueden deberse a la inhibición del receptor de acetilcolina nicotínico en la unión neuromuscular (AAC 54:5399, 2010). Posible prolongación del intervalo Q-Tc. Varias interacciones medicamentosas (Tabla 22, páginas 411-413) (NEJM 355:2260, 2006).

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 10A (7) CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS USUAL EN ADULTOS*

REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para resumen)

CLORAMFENICOL, CLINDAMICINA(S), GROUPO DE ERITROMICINA, CETÓLIDOS, OXAZOLIDINONAS, QUINUPRISTINA-DALFOPRISTINA (continuación) Linezolid (Zyvox) (Tab 600 mg) Revisión: JAC 66 (Suppl4): 3, 2011

Dosis po o IV: 600 mg cada 12 hrs. Disponible como tabletas 600 mg, suspensión oral (100 mg por 5 ml), y solución IV. Poblaciones especiales Refs: Insuficiencia renal (J Infect Chemother 17:70, 2011); Trasplante de hígado (CID 42:434, 2006), Fibrosis cística (AAC 48:281, 2004), Quemaduras (J Burn Care Res 31:207, 2010).

Mielosupresión reversible: Se reportó trombocitopenia, anemia y neutropenia. Más a menudo después de > 2 semanas de terapia. Incidencia de trombocitopenia después de 2 semanas de Tx: 7/20 pts con osteomielitis, 5/7 pts tratados con vanco y después linezolid. Refs: CID. 37:1609, 2003 y 38:1058 2003 y 1065, 2004. Riesgo 6 veces mayor en pts con enfermedad renal terminal (CID 42:66, 2006). Acidosis láctica; neuropatía periférica, neuropatía óptica: después de 4 semanas o más de tratamiento. Datos consistentes con la inhibición de la síntesis de proteína intramitocondrial dependiente de la dosis y el tiempo (CID 42:1111, 2006; AAC 50:2042, 2006; Farmacotherapy 27:771, 2007). Inhibidor de monoamino-oxidasa; riesgo de hipertensión grave si se toma con alimentos ricos en tiramina. Evitar pseudoefedrina, fenilpropanolamina concomitantes, y precaución con ISRS.1 Síndrome de serotonina (fiebre, inquietud, cambios de estado mental, temblores). Riesgo con ISRS concomitante: (CID 42:1578 y 43:180, 2006). Otros efectos adversos: lengua negra vellosa y nefritis intersticial aguda (IDPC 17:61, 2009). Rabdomiólisis: un caso de esta entidad, probablemente relacionado con linezolid, fue reportado en un paciente que recibió linezolid como componente de tratamiento multifármacos para la tuberculosis XDR (CID 54:1624, 2012). Resistencia: Brotes de S. epidermidis y SARM resistentes a Linezolid debidos a gen móvil que metila el objetivo ribosomal de linezolid (CID 50:821, 2010). Resistencia debida, principalmente, a la mutación del sitio de unión de ARNr 23S (AAC 56:603, 2012).

Quinupristina dalfopristina + (Synercid) (CID 36:473, 2003)

7.5 mg por kg IV cada 8 hrs. a través de línea central.

Irritación venosa (5%), nada con catéter venoso central. l asintomático de la bilirrubina no conjugada. Artralgia 2% -50% (CID 36:476, 2003). Nota: E. faecium, susceptible; E. faecalis, resistente. Interacciones medicamentosas: ciclosporina, nifedipino, midazolam, muchos más-ver Tabla 22.

Doxiciclina (Vibramicina, Dorixina, Monodox, Adoxa, Periostat) (tabs, 20, 50, 75, 100 mg)

0.1 g po/IV cada 12 hrs.

Igual que otras tetraciclinas. l náusea con el estómago vacío. Esofagitis erosiva, especialmente si se toma antes de acostarse, tomar con abundante agua. La fototoxicidad y fotoonicólisis ocurren, pero menos que con tetraciclina. Menos deposición en los dientes. Puede ser utilizado en pacientes con insuficiencia renal. Comentarios: eficaz en el tratamiento y profilaxis de malaria, leptospirosis, fiebre del tifus.

Minociclina (Minocin, Dinacin) (Cáp de 50, 75, 100 mg; tabs de liberación prolongada de 45, 90, 135 mg; prep IV)

Dosis de carga de 200 mg po/IV, luego 100 mg po/IV cada 12 hrs. Minociclina IV ya no está disponible.

Síntomas vestibulares (30-90% en algunos grupos, ninguno en otros): 33% vértigo, 43% ataxia, 50 % náusea, 3% emesis, mujeres con más frecuencia que hombres. Neumonitis por hipersensibilidad, reversible, ~ 34 casos reportados (BMJ 310:1520, 1995). Puede aumentar la pigmentación de la piel con el uso a largo plazo. Comentarios: más eficaz que otras tetraciclinas vs. estafilococo y en la profilaxis de la enfermedad meningocócica. P. acnes: muchas resistentes a otras tetraciclinas, no a mino. Autoinmunidad inducida en niños tratados por acné (J Ped 153:314, 2008). Activa vs. Nocardia asteroides, Mycobacterium marinum.

TETRACICLINAS

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

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Abreviaturas en la página 2.

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TABLA 10A (7) CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS USUAL EN ADULTOS*

REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para resumen)

TETRACICLINAS (continuación)

1

Tetraciclina, oxitetraciclina (Sumicina) (cáp 250, 500 mg) (CID 36:462, 2003)

0.25-0.5 g po cada 6 hrs., 0.5-1 g IV cada 12 hrs.

GI (oxi 19%, tetra 4), reacción anafilactoide (poco frecuente), depósitos en dientes, balance negativo de N, hepatotoxicidad, agenesia del esmalte, encefalopatía/pseudotumor cerebral. Medicamentos anticuados: síndrome de Fanconi. Ver interacciones medicamentosas, Tabla 22. Está contraindicado en el embarazo, hepatotoxicidad en la madre, transplacentario al feto. Comentarios: Embarazo: la dosificación IV de más de 2 g por día puede estar asociada con hepatotoxicidad fatal. (Ref: JAC 66:1431, 2011).

Tigeciclina (Tygacil) Metanálisis y editorial: Ln ID 11:804 y 834 de 2011. También CID 54:1699 y 1710 de 2012. Aumento en la mortalidad en las infecciones graves en comparación con el tratamiento alternativo. Utilizar con precaución en infecciones graves.

Inicialmente 100 mg IV, luego 50 mg IV cada 12 hrs. con alimentos po, si es posible para disminuir riesgo de náusea

Derivado de tetraciclina. Alta incidencia de náusea (25%) y emesis (20%), pero sólo 1% de pts interrumpe el tratamiento debido a evento adverso. Detalles sobre EA en JAC 62 (Suppl 1): i17, 2008. Categoría D en embarazo. No usar en niños menores de 18 años. Al igual que otras tetraciclinas, puede provocar fotosensibilidad, pseudotumor cerebral, pancreatitis, un estado catabólico (BUN elevado) y probablemente hiperpigmentación (CID 45:136, 2007). Tetraciclina, minociclina y tigeciclina asociados con pancreatitis aguda (Int J Antimicrob agents, 34:486, 2009). Dear Doctor Letter (27/04/09): menor tasa de curación y mayor mortalidad en pts con VAP tratados con tigeciclina. Ref: Diag Micro Infect Dis 68:140, 2010. Comunicado de seguridad de medicamentos de la FDA: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm224370.htm

Si insuficiencia hepática grave. (Child Pugh C): 100 mg IV inicialmente, luego 25 mg IV cada 12 hrs.

ISRS = Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina, por ejemplo, fluoxetina (Prozac).

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 10A (8) CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS USUAL EN ADULTOS*

REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para Resumen)

FLUOROQUINOLONAS (FQ): Todos pueden causar falsos positivos en pruebas de orina para opiáceos. (Pharmacother 26:435, 2006). Revisión de toxicidad: Drugs Aging 27:193, 2010. Ciprofloxacina (Cipro) y ciprofloxacina de liberación prolongada (Cipro LP, Proquin LP) (tab 100, 250, 500, 750 mg; tab lib prol 500 mg)

Dosis parenteral habitual: 400 mg IV cada 12 hrs. Para P. aeruginosa: 400 mg IV cada 8 hrs. Dosis (oral) para uretritis/cistitis no complicada: 250 mg po bid o CIP LP 500 mg po una vez al día Otras indicaciones (Oral): 500-750 mg po bid

Gatifloxacina (Tequin) NDEUA Ver Comentarios

200-400 mg IV/po cada 24 hrs. (Ver Comentario) Solución oftálmica (Zymar)

Gemifloxacina (Factive) (tab de 320 mg)

320 mg po c/24 hrs.

Levofloxacina (Levaquin) (tab 250, 500, 750 mg)

250-750 mg po/IV c/24 hrs. Para la mayoría de las indicaciones, se prefiere dosis de 750 mg. Tratamiento po: evitar productos lácteos concomitantes, multivitamínicos, hierro, antiácidos, debido a la quelación por cationes multivalentes e interferencia con la absorción.

Evitar los medicamentos concomitantes con potencial para prolongar el Q-Tc, tales como: Antiarrítmicos: Amiodarona Disopiramida Dofetilide Flecainida Ibutilida Procainamida Quinidina, quinina Sotalol

Antiinfeccioso: Azoles (no posa): Claritro/eritro FQ (no CIP) Halofantrina NNRTI Inhibidores de proteasa Pentamidine Telavancina

Medicamentos para el SNC: Fluoxetina Haloperidol Fenotiazinas Pimozida Quetiapina Risperidona Sertralina Tricíclicos

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Varios: Dolasetron Droperidol Fosfenitoína Indapamida Metadona Naratriptán Salmeterol Sumatriptan

190

Abreviaturas en la página 2.

FQ son un precipitante común de diarrea por C. difficile mediada por toxinas. Niños: Ningún FQ aprobado para menores de 16 años sobre la base de lesión del cartílago articular en animales inmaduros. Efectos secundarios articulares en niños estimados en 2-3% (LnID 3:537, 2003). La excepción es el ántrax. Patogénesis se cree que involucra quelación por FQ de Mg ++ dañando interacciones de condrocitos (AAC 51:1022, 2007, Int. J Antimicrob Agents 33:194, 2009). Toxicidad en el SNC: Poco entendida. Varía desde leve (mareo), a moderada (confusión), a grave (convulsiones). Pueden agravarse por AINE. Erupciones en la piel por Gemi: erupción macular después de 8-10 días de Tx. Incidencia de erupción con b 5 días de tratamiento sólo en 1.5%. Frecuencia superior en mujeres, < 40 años de edad, tratadas 14 días (22.6%). En hombres, < 40 años de edad, tratados 14 días, frecuencia de 7.7%. Mecanismo incierto. Indicación de descontinuar tratamiento. Ref: Diag Micro Infect Dis 68:140, 2010. Hipoglucemia/hiperglucemia: Debido a las reacciones documentadas de hipo/hiperglucemia (NEJM 354:1352, 2006; 49:402 CID, 2009), cesó la distribución de Gati en EUA en 6/2006. Solución oftálmica de Gati permanece disponible. Escrutinio de opiáceos falso positivo: FQ puede causar pruebas falsas positivas en orina para opiáceos (JAMA 286:3115, 2001; Ann Farmacotherapy 38:1525, 2004). Fotosensibilidad: Ver Tabla 10C, en página 205. En raras ocasiones, desprendimiento de retina (JAMA 307:1414, 2012). Prolongación del intervalo Q-Tc (QT corregido): l Q-Tc ( > 500 ms o > 60 ms desde la basal), se considera posible con cualquier FQ. l Q-Tc puede causar torsades de pointes y fibrilación ventricular. Riesgo bajo con los medicamentos comercializados actualmente. l riesgo en mujeres, n K+, n mg++, bradicardia. (Ref.: CID 43:1603, 2006). Problema importante es l riesgo con medicamentos concomitantes.

191

TABLA 10A (8) CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS USUAL EN ADULTOS*

REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para Resumen)

FLUOROQUINOLONAS (FQ): Todos pueden causar falsos positivos en pruebas de orina para opiáceos. (continuación) Telitromicina Antihipertensivos: Bepridil Actualizaciones en línea: Isradipina www.qtdrugs.org; Nicardipine www.torsades.org Moexipril Moxifloxacino (Avelox)

400 mg po/IV cada 24 hrs. Nota: no hay necesidad de aumentar dosis para obesidad mórbida (JAC 66:2330, 2011). Solución oftálmica (Vigamox)

Ofloxacina (Floxin)

200-400 mg po bid. Solución oftálmica (Ocuflox)

Abreviaturas en la página 2.

Venlafaxina Ziprasidona

Tamoxifeno Tizanidina

Tendinopatía: en mayores de 60 años, aproximadamente 2-6% de todas las rupturas del tendón de Aquiles atribuibles al uso de FQ (ArIM 163:1801, 2003). l riesgo con esteroides concomitantes, enfermedad renal o post-trasplante (corazón, pulmón, riñón) (CID 36:1404, 2003). La incidencia general es baja (Eur J Clin Pharm 63:499, 2007). Quelación: Riesgo de quelación de FQ orales por cationes multivalentes (Ca ++, Mg ++, Fe ++, Zn ++). Evitar los productos lácteos, multivitamínicos (Clin Pharmacokinet 40 [Suppl1] 33:2001). Reacciones alérgicas: Raras (1:50,000). Mediada por IgE: urticaria, anafilaxia. Puede ser más común con Moxi. 3 pts con reacciones inmediatas con Moxi toleraron CIP (Am Pharmacother 44:740, 2010). Miastenia gravis: Cualquier FQ puede exacerbar la debilidad muscular en pts. con miastenia gravis. Desprendimiento de retina: un estudio de casos y controles de Canadá describió una asociación entre el uso actual (no reciente o pasado) de fluoroquinolonas y la ocurrencia del desprendimiento de retina (JAMA 307:1414, 2012).

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 10A (9) CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS USUAL EN ADULTOS*

REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para Resumen)

POLIMIXINAS (POLIPÉPTIDOS) Nota: Proteus sp, Providencia sp, Serratia sp, B. cepacia son intrínsecamente resistentes a polimixinas. Polimixina B (Poli-Tx) 1 mg = 10,000 unidades Evitar monoterapia, ver Colistina

Dosis estándar: 15,000-25,000 unidades/kg/día IV divididas c/12 hrs. Tx intratecal de meningitis: 50,000 unidades/día en el LCR diario x 3-4 días, después c/tercer día x 2 o más semanas.

Efectos adversos: Neurológicos: el bloqueo neuromuscular es poco frecuente, pero grave; otros, parestesias peribucales, adormecimiento de las extremidades, visión borrosa, somnolencia, irritabilidad, ataxia. Renal: necrosis tubular aguda reversible. Estudio farmacocinético en pts sépticos: no hay necesidad de reducir la dosis en caso de insuficiencia renal (CID 47:1298, 2008). La eficacia se correlaciona con la ABC/CMI y se necesita dosis máxima diaria para optimizar el ABC (JAC 65:2231, 2010)

Colistina, Polimixina E (Colimicina)

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*OGFDDJÂO
TJTU¹NJDB
severa: DOSIS DE CARGA: 3.5 (nivel sérico promedio objetivo en estado estable) x 2, x peso corporal en kg (más bajo que el peso ideal o real) IV. Esto a menudo dará lugar a una dosis de carga de más 300 mg de colistina base. La primera dosis de mantenimiento se administra 12 hrs. más tarde. DOSIS DE MANTENIMIENTO: Fórmula para el cálculo de la dosis diaria de mantenimiento: t 3.5 (la concentración sérica deseada en estado estable) x ([1.5 x DCr] +30) = dosis total diaria. Dividir y administrar c/8 hrs. o tal vez c/12 hrs. La dosis máxima recomendada diaria es de 475 mg.


t/05": La DCrN es la depuración de creatinina (DCr) normalizada (N) para el área de superficie corporal (ASC) de manera que la DCrN = DCr x ASC en m2/1.73 m2.

t
Resistencia de bacilos gm-neg: Algunas especies son intrínsecamente resistentes: Serratia sp, Proteus sp, Providencia sp, B. cepacia. En modelos animales e in vitro, los bacilos Gram-negativos rápidamente se convierten en resistentes; tigeciclina o minociclina concomitantes pueden atenuar el riesgo de resistencia (JAC 60:421, 2007). Sinergia con rifampicina o tigeciclina impredecible. Mientras mayor la resistencia de los gm-neg a Colistina, mayor será la susceptibilidad a los beta-lactámicos (AM-SB, PIP-TZ, Cef de espectro extendido, tal vez carbapenemes). t
Advertencia: dosis más altas de colistina (> 5 mg/kg de peso corporal ideal, por día) se asocian con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y deben reservarse para pacientes en estado crítico (Clin Infect Dis 53:879, 2011). t
"DUJWJEBE
CBDUFSJDJEB dependiente de la concentración, pero no tiene efecto post-antibiótico, no dosificar una vez al día. t
/FGSPUÂYJDP riesgo exacto incierto, pero incrementado por nefrotoxinas concomitantes (contraste IV),hipotensión, tal vez Rifampicina. Reversible. t
Neurotoxicidad. Frecuentes: parestesia peribucal, vértigo, visión anormal, confusión, ataxia. Raros: bloqueo neuromuscular con insuficiencia respiratoria. t
1SFDBVDJÂO: Algunos productos internacionales de colistimetato se expresan en UI. Para convertir UI en mg de colistina base: 30,000 UI de colistimetato = 2.4 mg de colistimetato base = 1 mg de colistina base.

Todas las dosis están basadas en mg de colistina base. Las dosis calculadas son más altas que la dosificación del inserto del empaque; es necesario evitar la infradosificación en el pt en estado crítico. No utilizar como monoterapia (combinar con carbapenem o rifampicina) Fórmula de dosificación basada en el estudio farmacocinético de 105 pts (AAC 55:3284, 2011). Dosis de carga (AAC 53:3430, 2009).Estudios farmacocinética/farmacodinámica (AAC 54:3783, 2010 [in vitro], JAC 65:1984, 2010 [in vivo])

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

192

Abreviaturas en la página 2.

193

TABLA 10A (9) CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS USUAL EN ADULTOS*

REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para Resumen)

POLIMIXINAS (POLIPÉPTIDOS) (continuación) t
Se recomienda tratamiento combinado para todos los pts: colistina (como arriba) + ([IMP o MER] o RIF) t
Fibrosis cística: 3-8 mg/kg/día c/8 hrs. (basado en PCI). t
Intratecal o intraventricular para meningitis: 10 mg/día t
Terapia de inhalación: 50-75 mg en 3-4 ml de solución salina a través de nebulizador 2-3 veces/día. AGENTES VARIOS Fosfomicina (Monurol) (paquetes 3 g)

3 g con agua po x 1 dosis. Para uso de emergencia: un solo paciente uso IND IV. De FDA: 1-888-463-6332.

Diarrea en 9% en comparación con 6% de pts a quienes se administró nitrofurantoína y 2.3% con TMP-SMX. Disponible fuera de EUA, IV y po, para tratamiento de bacterias resistentes a múltiples fármacos. Para gm-neg multirresistentes: 6-12 g/día IV divididos c/6-8 hrs. Ref: Int J Antimicrob Ag 37:415, 2011.

Ácido fusídicoNDEUA (Fucidin, Taksta)

500 mg po/IV tid (Dinamarca y Canadá) EUA: dosis de carga de 1,500 mg po bid x 1 día, luego 60 mg bid.

Actividad importante contra SARM. Aprobado fuera de EUA, actualmente en estudios clínicos en EUA. Ref de propuesta de régimen en EUA: CID 52 (Suppl 7): S520, 2011.

Hipurato de metenamina (Hiprex, Urex)

1 g po bid

Mandelato de metenamina (Mandelamina)

1 g po qid

Náusea y emesis, erupción cutánea o disuria. En general ~ 3%. Metenamina requiere orina (pH b 5) para liberar formaldehído. Útil en el tratamiento de supresión después de erradicar microorganismos infectantes y no se debe utilizar para pielonefritis. Comentario: No forzar fluidos, pueden diluir formaldehído. No tiene valor en pts con Foley crónica. Si pH urinario > 5.0, administrar concomitantemente ácido ascórbico (1-2 g c/4 hrs.) para acidificar la orina; se ha utilizado jugo de arándanos (1,200 a 4,000 ml por día), resultados ±. No emplear junto con sulfonamidas (precipitado), o en presencia de disfunción hepática o renal severa.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 10A (10) CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS USUAL EN ADULTOS*

REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para Resumen)

AGENTES VARIOS (continuación) Metronidazol (Flagyl) (tab/cáp 250, 375, 500 mg) Ref.: Actividad vs. B. fragilis Todavía medicamento de elección (CID 50 [Suppl 1]: S16, 2010).

Infecciones anaerobias: por lo general IV, 7.5 mg por kg (^ 500 mg) c/6 hrs. (no más de 4 g c/24 hrs.). Con T½ largo, se puede utilizar IV a 15 mg por kg c/12 hrs. Si peligra la vida, utilizar dosis de carga de 15 mg por kg IV. Dosis oral: 500 mg qid; disponibles tabs de liberación prolongada de 750 mg

EA comunes: náusea (12%), sabor metálico, lengua “vellosa”. Evitar el alcohol durante 48 hrs. después de la última dosis para impedir reacción disulfiram (N/V, rubor, taquicardia, disnea). EA neurológicos con el tratamiento con dosis alta/largo plazo: neuropatía periférica, autonómica y óptica (J Child Neurol 21:429, 2006). Reporte de meningitis aséptica, encefalopatía, convulsiones y lesión cerebelosa reversible (NEJM 346:68, 2002). También: geles tópico y vaginal. Se puede utilizar sol’n IV como enema para colitis por C. diff. Microorganismos anaerobios resistentes: actinomicetos, peptoestreptococos. Dosis diaria de 1,500 mg IV: con fundamento en largo T1/2 en suero; estándar en Europa; estudios retrospectivos de apoyo en adultos con infecciones intraabdominales (JAC 19:410, 2007).

Ver Tabla 13 B, página 286

Nitazoxanida Nitrofurantoína macrocristales (Macrobid, Macrodantina, Furadantina) (cáps 25, 50, 100 mg)

Activo en ITU: Furadantina/ Macrodantina 50-100 mg po qid x 7 días O Macrobid 100 mg po bid x 7 días Dosis para la supresión de ITU a largo plazo: 50-100 mg al acostarse

Absorción l con las comidas. Aumento de actividad en la orina ácida, mucho más reducida a pH de 8 o mayor. No es efectivo en la fase terminal de la enfermedad renal. Náusea y emesis, neuropatía periférica, pancreatitis. Reacciones pulmonares (con Tx crónico): tipo SDRA agudo, neumonía intersticial descamativa crónica con fibrosis. Colestasis intrahepática y hepatitis similar a la hepatitis activa crónica. Anemia hemolítica en deficiencia de G6PD. Reporte de erupción cutánea por medicamentos, eosinofilia, síndrome de hipersensibilidad de síntomas sistémicos (DRESS) (Neth J Med. 67:147, 2009). Contraindicado en insuficiencia renal. No se debe utilizarse en bebés < 1 mes de nacidos. Defectos de nacimiento: se ha informado aumento del riesgo (Arch Ped Adolesc Med 163:978, 2009).

Rifampicina (Rimactane, Rifadin) (cáp 150, 300 mg)

300 mg po bid o 600 mg po una vez al día

Causa decoloración café anaranjada del sudor, orina, lágrimas, lentes de contacto. Muchas interacciones medicamentosas importantes, ver Tabla 22. Síndrome de complejos inmunes similar a la gripe: fiebre, cefalea, mialgias, artralgias - especialmente con Tx intermitente. Han sido reportadas trombocitopenia, vasculitis (C Ann Pharmacother 42: 727, 2008). Puede causar nefritis intersticial. Riesgos y beneficios de agregar RIF a los tratamientos convencionales para endocarditis por S. aureus (AAC 52:2463, 2008). Ver también, Agentes antimicobacterianos, Tabla 12B, página 260.

Rifaximina (Xifaxan) (tab 200, 550 mg)

Diarrea del viajero: tab 200 mg tid po x 3 días. Encefalopatía hepática: 550 mg tab po bid. Diarrea por C. diff como curso secuencial complementario: 400 mg po bid

Para la diarrea del viajero y encefalopatía hepática (AAC 54:3618, 2010; NEJM 362:1071, 2010). En general, eventos adversos iguales o menores que con placebo.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

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Abreviaturas en la página 2.

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TABLA 10A (10) CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS USUAL EN ADULTOS*

REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para Resumen)

AGENTES VARIOS (continuación) Sulfonamidas (por ejemplo, sulfisoxazol [Gantrisin], sulfametoxazol [Gantanol], [Truxazole], sulfadiazina)

La dosis varía con las indicaciones. Ver Nocardia y Toxoplasmosis.

SNC: fiebre, cefalea, mareo; Derm: erupción leve hasta síndrome de Stevens-Johnson potencialmente mortal, necrólisis epidérmica tóxica, fotosensibilidad; Hem: agranulocitosis, anemia aplásica, Alergenicidad cruzada: otros medicamentos con sulfas, sulfonilureas, diuréticos, cristaluria (especialmente sulfadiazina necesita r 1,500 ml de líquido po/día); Otros: También se han reportado enfermedad del suero, hemólisis si deficiencia de G6PD, poliarteritis, LES.

Tinidazol (Tindamax)

Tabs 250, 500 mg. Dosis para giardiasis: 2 g po x 1 con alimento.

Reacciones adversas: sabor metálico 3.7%, náusea 3.2%, anorexia/emesis 1.5%. Todas superiores con la dosificación múltiple/día. Evitar el alcohol durante y por 3 días después de la última dosis; causa reacción tipo disulfiram, rubor, N/V, taquicardia.

Trimetoprim (Trimpex, Proloprim, y otros) 100 mg po c/12 hrs. o 200 mg po c/24 hrs. (tab 100, 200 mg) Trimetoprim (TMP) - Sulfametoxazol (SMX) (Bactrim, Septra, Sulfatrim, Cotrimoxazol) Potencia simple (PS) es 80 TMP/400 SMX, doble fuerza (DF) 160 TMP/800 SMX.

Abreviaturas en la página 2.

Tx convencional po: 1 tab DF bid. P. carinii: Ver Tabla 13A de la página 273. Tx IV (con base en componente TMP): estándar 8-10 mg por kg IV por día dividido c/6/8 ó 12 hrs. Para shigellosis: 2.5 mg por kg IV c/6 hrs.

SNC: fiebre por medicamentos, meningitis aséptica; Derm: erupción (3-7% a 200 mg/día), fototoxicidad, síndrome de Stevens-Johnson (raro), necrólisis epidérmica tóxica (raro); Renal: l K+, n Na+, l Cr; Hem: neutropenia, trombocitopenia, metahemoglobinemia. Reacciones adversas en 10%: GI: náusea, emesis, anorexia. Piel: erupción, urticaria, fotosensibilidad. Más grave (1-10%): síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. Reacciones cutáneas pueden representar metabolitos tóxicos de SMX en lugar de alergia (Ann Farmacotherapy 32:381, 1998). Ácido ascórbico diario 0.5-1.0 g puede promover la desintoxicación (JAIDS 36:1041, 2004). Hipoglucemia rara, esp. en pts con SIDA: (LnID 6:178, 2006). Puede producirse el síndrome de Sweet. TMP compite con creatinina por la secreción tubular; la creatinina sérica puede l; TMP también bloquea la secreción de K+ en el túbulo renal distal. l K+ sérico en 21% de los pts (AnIM 124:316, 1996). El riesgo de hiperpotasemia se incrementa en 7 veces si inhibidor de la ECA concomitante (Arch Int Med 170:1045, 2010). Análisis de lesión renal (JAC 67:1271, 2012). TMP es una etiología de la meningitis aséptica Informe de psicosis durante el tratamiento de PCP (JAC 66:1117, 2011). TMP-SMX contiene sulfitos y puede desencadenar asma en los pts sensibles al sulfito. Causa frecuente de trombocitopenia por medicamentos. No alergenicidad cruzada con otros fármacos no antibióticos de sulfonamida (NEJM 349:1628, 2003). Para desensibilización de TMP-SMX, ver la Tabla 7 en página 152.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 10A (11) CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS USUAL EN ADULTOS*

REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para Resumen)

Agentes antimicrobianos tópicos activos vs. S. aureus y Strep. pyogenes (CID 49:1541, 2009). Revisión de antisépticos, antibióticos tópicos (CID 49:1541, 2009). Bacitracina (Baciguent)

Pomada bacitracina de zinc al 20%, aplicar 1-5 veces/día

Activo vs. estafilococos, estreptococos y clostridios. Ocurre dermatitis por contacto. Disponible sin receta.

Ácido fusídicoNDEUA, pomada

Pomada al 2%, aplicar tid

Disponible en Canadá y Europa (Leo Laboratories). Activo contra S. aureus y S. pyogenes.

Mupirocina (Bactroban)

Crema para piel o pomada al 2%: aplicar tid x 10 días. Pomada nasal al 2%: aplicar bid x 5 días.

Crema para la piel: comezón, ardor, escozor 1-1.5%; Nasal: cefalea 9%, rinitis 6%, congestión respiratoria 5%. No activo vs. enterococos o bacterias gm-neg. Resumen de resistencia: CID 49:935, 2009. Si se usan grandes cantidades en pts azotémicos, se puede acumular polietilenglicol (CID 49:1541, 2009).

Polimixina B—Bacitracina (Polysporin)

5,000 unidades/g. Aplicar 1-4 veces al día.

Polimixina activa vs. algunas bacterias gm-neg, pero no contra Proteus sp., Serratia sp. o bacterias gm-pos. Ver comentario de Bacitracina, arriba. Disponible sin receta.

Polimixina B—Bacitracina— Neomicina (Neosporin, ungüento de triple antibiótico [TAO])

5,000 unidades/g; 400 unidades/g; 3.5 mg/g. Aplicar 1-3 veces/día.

Ver arriba comentarios de Bacitracina y Polimixina B. Neomicina activo vs. bacterias gm-neg y estafilococos, no activa vs. estreptococos. Incidencia de dermatitis por contacto del 1%; riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad si se absorbe. Espectro de TAO más amplio que mupirocina y activo en cepas resistentes a mupirocina (DMID 54:63, 2006). Disponible sin receta.

Retapamulin (Altabax)

Pomada al 1%, aplicar bid. Tubos de 5, 10 y 15 g

Éxito microbiológico en 90% las infecciones por S. aureus y 97% en las infecciones por S. pyogenes (J Am Acd Derm 55:1003, 2006). El inserto del empaque dice no utilizar para SARM (no hay suficientes pts en los estudios clínicos). Activo contra algunas cepas de S. aureus resistente a mupirocina.

Sulfadiazina de plata

Crema al 1%, aplicar una o dos veces al día.

Sulfonamida, pero el ingrediente activo son iones de plata liberados. Actividad vs. bacterias gm-pos y gm-negativas (incluso P. aeruginosa). A menudo se utiliza para prevenir la infección en pts con quemaduras de segundo y tercer grados. Rara vez, podría causar manchas en la piel.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

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Abreviaturas en la página 2.

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TABLA 10B- AGENTES ANTIBACTERIANOS SELECCIONADOS- REACCIONES ADVERSAS-PANORAMA Las reacciones adversas en pacientes en lo individual representan todos o ningún evento, aunque sea raro. Después de la selección de un agente, el médico debe leer el inserto del empaque del fabricante [las declaraciones en la etiqueta del producto (instrucciones del empaque) deben estar aprobadas por la FDA]. Números = frecuencia de eventos (%); + = ocurre, la incidencia no está disponible; ++ = reacción adversa significativa; 0 = no reportado, r = raro, definido como < 1%. NOTA: Reacciones importantes en negritas. Un espacio en blanco significa que se no encontraron datos. PENICILINAS, CARBAPENEMES, MONOBACTAMS, AMINOGLUCÓSIDOS

Meropenem

Aztreonam

4-8

41 kg, 4 tabs. Para dosificación pediátrica de Arteméter-lumefantrina, Ver. P. falciparum/no complicada, página 271.

Comentarios No utilizar para pts. con insuficiencia renal. No utilizar si peso < 11 kg, en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia. Areméter-lumafantrina: se vende como Riamet (EUA) y Coartem (EUA y otros lugares).

Neumonía por Pneumocystis carinii (NPC). Nombre Revisado es Pneumocystis jiroveci. Ref: JAMA 301:2578, 2009. Pte no crítico, capaz de tomar medicamentos po. PaO2 > 70 mmHg. Estudio de 1,3 B-D glucano en suero tiene una alta precisión diagnóstica para NPC (JCM 50:7, 2012).

(TMP-SMX-DF, 2 tabs po c/8 hs. x 21 días) O (Dapsona 100 mg po c/24 hs. + trimetoprim 5 mg/kg po tid x 21 días)

(Clindamicina 300-450 mg po c/6 hrs. + primaquina base 15 mg c/24 hs. po) x 21 días O Atovaquona suspensión 750 mg po bid con los alimentos x 21 días

NOTA: El uso concomitante de corticoesteroides generalmente se reserva para los pts más enfermos con PaO2 < 70 (ver más abajo)

274

*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292

Mutaciones identificadas en el gen de la enzima objetivo (dihidropteroato sintetasa) de sulfametoxazol. No está claro si las mutaciones resultan en resistencia a TMP-SMX o dapsona + TMP (EID 10:1721, 2004). Dapsona ref.: CID 27:191, 1998). Después de 21 días, supresión crónica en pts con SIDA (ver abajo -supresión postratamiento).

275

TABLA 13A (6) REGÍMENES SUGERIDOS

ORGANISMO INFECTANTE

PRIMARIO

ALTERNATIVO

COMENTARIOS

PROTOZOARIO-EXTRAINTESTINAL/Malaria (especies plasmodium)/Tratamiento de la Malaria (continuación) Paciente crítico, Tx po no es posible. PaO2 < 70 mmHg. Todavía no está claro si debe iniciarse tratamiento antirretroviral (TAR) durante el tratamiento de la NPC (CID 46: 634, 2008).

(Prednisona [15-30 minutos antes TMP-SMX]: 40 mg po bid x 5 días, después 40 mg c/24 hrs. x 5 días, luego 20 mg po c/24 hrs. x 11 días) + (TMP-SMX [15 mg de componente TMP por kg por día] IV, div. c/6-8 hrs. x 21 días)

Prednisona como en Tx primario ([Clinda 600 mg IV c/8 hrs.] + (primaquina 30 mg base po c/24 hrs.]) x 21 días O Pentamidina IV 4 mg por kg por día x 21 días. Caspofungina activo en modelos animales: CID 36: 1445, 2003.

Se puede sustituir prednisona po (reducir dosis 25%) por prednisolona IV.

Profilaxis primaria y supresión postratamiento.

(TMP-SMX-DF o -SS, 1 tab po c/24 hrs. o 1 DF 3 veces/semana) O (dapsona 100 mg po c/24hrs.). Descontinuar cuando CD4 > 200 durante 3 meses (NEJM 344:159, 2001).

Pentamidina 300 mg en 6 ml de agua estéril en aerosol c/4 semanas) O (dapsona 200 mg po + pirimetamina 75 mg po + ácido folínico 25 mg po -todos una vez por semana) o atovacuona 1,500 mg po c/24hrs. con alimentos.

Después de 21 días, supresión crónica en pts con SIDA (ver supresión postratamiento). NPC puede ocurrir en ausencia de infección por VIH y esteroides (CID 25:215 y 219, 1997). Esperar 4-8 días antes de declarar fracaso del tratamiento y cambiar a clinda + primaquina o pentamidina (JAIDS 48:63, 2008), o agregar caspofungina (Transplant 84:685, 2007). El régimen TMP-SMX-DF proporciona protección cruzada vs. toxoplasmosis y otras infecciones bacterianas. Dapsona + pirimetamina protege contra toxo. Atovaquone suspensión 1,500 mg una vez al día tan eficaz como dapsona diaria (NEJM 339:1889, 1998) o pentamidina inhalado (JID 180:369, 1999).

Toxoplasma gondii (Referencia: Ln 363:1965, 2004) Pacientes inmunológicamente normales (para dosis pediátricas, ver referencia) Enfermedad aguda c/linfadenopatía

Sin Tx específico a menos que síntomas graves/persistentes o evidencia de daño en órgano vital.

Adquirida vía transfusión (accidente de laboratorio)

Tratar como para coriorretinitis activa.

Coriorretinitis activa; meningitis; (Pirimetamina [pyri] 200 mg po una vez en el 1er día, después 50-75 mg c/24hrs.) disminución de la resistencia debida a + (sulfadiazina [ver nota al pie2] S 1-1.5 g po qid) + (leucovorina [ácido folínico] esteroides o medicamentos citotóxicos. 5-20 mg 3 veces/semana)—ver Comentario. Tratar 1-2 semanas más allá de la resolución de los signos/síntomas, continuar leucovorina 1 semana después de suspender pyri.

*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292

Para toxo congénita, toxo meningitis en adultos y coriorretinitis, agregar prednisona 1 mg/kg/día dividido en 2 dosis hasta que baje concentración de proteínas en LCR o disminuya inflamación que amenaza la visión. Ajustar dosis de ácido folínico, siguiendo los resultados de recuento sanguíneo completo.

*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292

TABLA 13A (6) REGÍMENES SUGERIDOS

ORGANISMO INFECTANTE

PRIMARIO

ALTERNATIVO

COMENTARIOS

PROTOZOARIO-EXTRAINTESTINAL/Malaria (especies plasmodium)/Tratamiento de la Malaria/Toxoplasma gondii (continuación) Aguda en mujeres embarazadas. Ref: CID 47:554, 2008.a

Fetal/congénita

Si < 18 semanas de gestación al momento del diagnóstico: Espiramicina* 1 g po c/8 hrs. hasta 16-18 semanas; descontinuar si RCP en líquido amniótico es negativa. RCP positiva: tratar como sigue. Si > 18 semanas de gestación e infección fetal positiva documentada por RCP en líquido amniótico: (Pirimetamina 50 mg po c/12 hrs. x 2 días, luego 50 mg/día + sulfadiazina 75 mg/kg po x 1 dosis, luego 50 mg/kg c/12 hrs. (máx 4 g/día) + ácido folínico 10-20 mg po al día) por un mínimo de 4 semanas o por la duración del embarazo.

Escrutinio a pts con serología IgG/IgM en lab. comercial. IgG+/IgM neg = infección en el pasado remoto; IgG+/IgM+ = seroconversión. Se sugiere consultar con Palo Alto Medical Foundation Toxoplasma Serology Lab: 650-853-4828 o [email protected]

Manejo complejo. Tx combinado con pirimetamina + sulfadiazina + leucovorina—ver Comentario

Detalles en Ln 363:1965, 2004. Consulta recomendable.

Toxoplasmosis cerebral Ref: MMWR 58 (RR-4) 1, 2009.

(Pirimetamina [pyri] 200 mg po x 1, después 75 mg/día po) + (sulfadiazina [dosis basada en peso: 1 g si < 60 kg, 1.5 g si r 60 kg] po c/6 hrs.) + (ácido folínico 10-25 mg/día po) por un mínimo de 6 semanas tras resolución de los signos/ síntomas y, después Tx de supresión (ver más abajo) O TMP-SMX 10/50 mg/kg por día po o IV dividido c/12 hrs. x 30 días (AAC 42:1346, 1998)

(Pyri + ácido folínico [como en régimen primario]) + 1 de los siguientes: (1) Clinda 600 mg po/IV c/6 hrs. o (2) TMP SMX = 5/25 mg/kg/día po o IV bid o (3) atovacuona 750 mg po c/6 hrs. Tratar 4-6 semanas después de la resolución de los signos/síntomas, después supresión.

Utilizar régimen alternativo para pts con alergia grave a sulfas. Si múltiples lesiones cerebrales con realce en anillo (TAC o IRM), > 85% de los pts responde a 7-10 días de Tx empírico; si no hay respuesta, se sugiere biopsia cerebral. Pyri penetra en cerebro, incluso si no hay inflamación; ácido folínico previene la toxicidad hematológica de pirimetamina.

Profilaxis primaria, pts con SIDA - anticuerpo IgG de toxo + recuento CD4 200 x 3 meses.

([Clinda 600 mg po c/8 hrs.] + [pyri 25-50 mg po c/24hrs.] + (Ácido folínico 10-25 mg po c/24hrs.]) O atovacuona 750 mg po c/6-12 hrs.

(Pyri + sulfa) impiden NPC y toxo; (clinda + pyri) sólo evitan toxo. Medicación adicional necesaria para prevenir NPC.

Ver Vaginitis, Tabla 1, página 48

Tripanosomiasis. Ref: Ln 362:1469, 2003. Nota: Los medicamentos para tripanosomiasis africana pueden obtenerse gratuitamente de la OMS. Ver Tabla 13D, en página 292, para la fuente de información. Enfermedad del sueño del occidente africano (T. brucei gambiense) Temprana: Sangre/linfática-SNC, OK.

Pentamidina 4 mg/kg IV/IM diario x 7-10 días

En EUA, gratis en el Servicio de Medicamentos del CDC: Suramin* 100 mg IV (dosis de prueba), después1 g IV en los días 1, 3, 7, 14 y 21.

Tardía: Encefalitis

Eflornitina* 100 mg/kg c/6 hrs. IV x 14 días (CID 41:748, 2005). Obtener medicamento del Servicio de Medicamentos de la OMS ([email protected] o +41 22 791 1345). Mejor en combinación con nifurtimox, ver Comentario.

Melarsoprol* 2.2 mg/kg por día x 10 días IV (combinación melarsoprol/ nifurtimox superior a melarsoprol solo (JID 195:311 y 322, 2007).

Combinación de eflornitina IV, 400 mg/kg/día div. c/12 hrs. x 7 días, más nifurtimox, 15 mg/kg/día po, div. c/8 hrs. x 10 días más eficaz que la dosis convencional de eflornitina (CID 45:1435 y 1443, 2007; Ln 374:56, 2009).

Enfermedad del sueño de África Oriental (T. brucei rhodesiense) Temprana: Sangre/linfática

Suramin* 100 mg IV (dosis de prueba), después 1 g IV en los días 1, 3, 7, 14 y 21

Peds: Suramin* 10-15 mg/kg IV en los días 1, 3, 7, 14 y 21

Suramin y Melarsoprol: Servicio de Medicamentos del CDC u OMS (sin cargo) (ver la Tabla 13D)

Tardía: Encefalitis (prednisolona puede prevenir la encefalitis)

Melarsoprol * De 2-3.6 mg/kg IV por día durante 3 días, repetir 3.6 mg/kg después de 7 días y por 3ª vez 3.6 mg/kg 7 días tras el segundo curso.

Melarsoprol 2.2 mg/kg/día IV x 10 días (PLoS NTD 6: e1695, 2012)

Enfermedad temprana: paciente en espera de Suramin, utilizar pentamidina 4 mg/kg/día IV/IM x 1-2 dosis. No entra a LCR.

Benznidazol * 5-7mg/kg por día po div. 2 veces al día x 60 días. NOTA: Tomar con las comidas para aliviar los efectos GI secundarios. Contraindicado en el embarazo.

Nifurtimox * 8-10 mg/kg por día po div. 4 veces/ día después de las comidas x 120 días. Edades 11-16 años: 12.5-15 mg/kg por día po div. qid x 90 días. Niños < 11 años: 15-20 mg/kg por día div. qid po x 90 días.

Inmunosupresión por trasplante de corazón puede reactivar la enfermedad de Chagas crónica. (J Card Failure 15:249, 2009). Se puede transmitir por órgano/transfusión (CID 48:1534, 2009).

T. cruzi—Enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana aguda Ref: Ln 375:1388, 2010; LnID 10:556, 2010. Para la enfermedad crónica: ver Comentario.

*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292

*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292

TABLA 13 A (7) REGÍMENES SUGERIDOS

ORGANISMO INFECTANTE

PRIMARIO

ALTERNATIVO

COMENTARIOS

PROTOZOARIO-EXTRAINTESTINAL (continuación) NEMÁTODOS- INTESTINAL (Gusanos redondos). ¿Eosinofilia?, pensar en Strongyloides, toxocaria y filariasis: CID 34:407, 2005; 42:1781 y 1655, 2006 - Ver Tabla 13C. Anisakis simplex (anisakiasis) Anisakiasis diferenciada de anisakidosis (CID 51:806, 2010). Otros: A. physiatry, Pseudoterranova decipiens.

Eliminación física: endoscopia o cirugía Prueba de anticuerpo IgE vs. A. simplex puede ayudar en el diagnóstico. No dar tratamiento antimicrobiano.

Reportes anecdóticos de posible beneficio del tratamiento con albendazol (Ln 360:54, 2002; CID 41:1825, 2005)

Anisakiasis contraída al ingerir pescado crudo: arenque, salmón, caballa, bacalao, calamares. Enfermedades similares debidas a especies Pseudoterranova adquiridas del bacalao, mero, pargo rojo.

Ascaris lumbricoides (ascariasis) Ln 367:1521, 2006

Albendazol 400 mg po al día x 3 días o mebendazol 100 mg po al día x 3 días

Ivermectina 150-200 mcg/kg po x 1 dosis

Revisión de la eficacia de una sola dosis: JAMA 299:1937, 2008.

Capillaria Philippinensis (capilariasis)

Albendazol 400 mg po bid x 10 días

Mebendazol 200 mg po bid x 20 días

Se prefiere Albendazol.

Enterobius vermicularis (oxiuros)

Mebendazol 100 mg po x 1, repetir en 2 semanas

Pamoato de pirantel base 11 mg/kg (para dosis máx de 1 g) po x 1 dosis; repetir en 2 semanas o Albendazol 400 mg po x 1 dosis, repetir en 2 semanas

Efectos secundarios en la Tabla 13B, página 290.

Gongilonemiasis (gusanos adultos en mucosa oral)

Extirpación quirúrgica

Anquilostoma (Necator americanus y Ancylostoma duodenale) Strongyloides stercoralis (estrongiloidiasis) (Hiperinfección, Ver Comentario)

Albendazol 400 mg/día po x 3 días

Ref: CID 32:1378, 2001; J Helminth 80:425, 2006.

Albendazole 400 mg po diario x 3 días

Mebendazol 100 mg po bid x 3 días O Pamoato de pirantel 11 mg/kg (a dosis máx de 1 g) po diario x 3 días

NOTA: Ivermectina no es eficaz. Eosinofilia puede estar ausente, pero con huevos en las heces (NEJM 351:799, 2004).

Ivermectina 200 mcg/kg por día po x 2 días

Albendazol 400 mg po bid x 7 días; menos eficaz

Para hiperinfecciones, repetir a los 15 días. Para hiperinfección: ivermectina veterinaria administrado por vía subcutánea o rectal (CID 49:1411, 2009).

278

*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292

279

TABLA 13 A (8) REGÍMENES SUGERIDOS

ORGANISMO INFECTANTE

PRIMARIO

ALTERNATIVO

COMENTARIOS

NEMÁTODOS—INTESTINAL (Gusanos redondos) (continuación) Trichostrongylus orientalis, T. colubriformis Pamoato de pirantel 11 mg/kg (máximo 1 g) po x 1

Albendazol 400 mg po x 1 dosis

Mebendazol 100 mg po bid x 3 días

Trichuris trichiura (triquina) (Ln 367:1521, 2006)

Mebendazol (100 mg po bid x 3 días o 500 mg una vez) o Ivermectina 200 mcg/kg po al día x 3 días.

Tasa de curación de 55% con una dosis de 500 mg de Mebendazol + una dosis de Ivermectina 200 mcg/kg (CID 51:1420, 2010).

Albendazol 400 mg po 1 vez al día x 3 días. A menudo refractaria, pueden ser necesarios múltiples cursos.

NEMÁTODOS EXTRAINTESTINALES (Gusanos redondos) Ancylostoma braziliense y caninum: causa la larva migrans cutánea (anquilostoma de perro y gato)

Albendazol 400 mg po bid x 3-7 días (Ln ID 8:302, 2008).

Ivermectina 200 mcg/kg po x 1 dosis/día x 1-2 días (no en niños con peso < 15 kg)

También llamada “erupción progresiva”, anquilostomiasis del perro y gato. Tasa de curación de ivermectina 81-100% (1 dosis) a 97% (2-3 dosis) (CID 31:493, 2000)

Angiostrongylus cantonensis (Angioestrongiliasis); causa meningitis eosinofílica

Enfermedad leve/moderada: analgésicos, PL en serie (si es necesario). Prednisona 60 mg/día x 14 días reduce cefalea y necesidad de PL.

Agregar Albendazol 15 mg/kg/día a prednisona 60 mg/día ambos durante 14 días pueden reducir la duración de las cefaleas y la necesidad de repetir PL.

No utilizar Albendazol sin prednisona, ver TRSMH 102:990, 2008. Gnathostoma y Baylisascaris también causan meningitis eosinofílica.

Baylisascariasis (lombriz intestinal del mapache); meningitis eosinofílica.

Ningún medicamento ha demostrado ser eficaz. Tratar con albendazol po, Peds: 25-50 mg/kg/día po; Adultos: 400 mg po bid con corticoesteroides. Tratamiento por un mes.

Dracunculus medinensis: gusano de Guinea (CMAJ 170:495, 2004)

Extracción lenta del gusano pre-emergente durante varios días.

Esteroides ref: CID 39:1484, 2004. Otras causas de meningitis eosinofílica: Gnathostoma y Angiostrongylus.

No hay medicamentos eficaces. Analgésicos orales, antiinflamatorios, antisépticos tópicos/ antibióticos en pomada para aliviar los síntomas y facilitar la eliminación del gusano por tracción manual suave durante varios días.

Filariasis. Bacteria Wolbachia necesaria para el desarrollo de filaria. Tx con doxy 100-200 mg/día x 6-8 semanas n número de Wolbachia y de microfilarias, pero sin efecto en los gusanos adultos Filariasis linfática (Elefantiasis): Wuchereria bancrofti o Brugia malayi o B. Timori. Ref: Curr Opin Inf Dis 21:673, 2008 (papel de Wolbachia).

Dietilcarbamazina*3 (DEC): (6 mg/kg/día po div. en 3 tomas x 14 días O 6 mg/kg/día po como una sola toma diaria x 14 días O aumento gradual de la dosis: día 1-50 mg po, día 2-50 mg po tid, día 3-100 mg po tid, día 4 a 12-6 mg/kg po div. tid + Doxy 200 mg/día x 6 semanas.

*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292

Interés en combinar albendazol con DEC; no hay estudios que comparen la combinación vs. DEC solo. Doxiciclina 200 mg/día x 6 semanas MÁS DEC + albendazol reduce microfilaremia (CID 46:1385, 2008).

NOTA: DEC puede causar daños irreversibles en los ojos en caso de oncocercosis concomitante. El objetivo es la reducción de la carga de gusanos adultos. (Albendazol 400 mg po + Ivermectina 200 µg/ kg po) o DEC 6 mg/kg po suprime microfilaria pero no es eficaz en gusanos adultos.

*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292

TABLA 13 A (8) REGÍMENES SUGERIDOS

ORGANISMO INFECTANTE

PRIMARIO

ALTERNATIVO

COMENTARIOS

NEMÁTODOS EXTRAINTESTINALES (Gusanos redondos) (continuación) Cutánea Loiasis: Loa loa, enfermedad del gusano del ojo

Dietilcarbamazina (DEC)*3: Día 1, 50 mg; día 2, 50 mg tid, día 3, 100 mg tid, días 4-21, 8-10 mg/ kg/día div. en 3 tomas x 21 días. Si Onchocerca concomitante, tratarla primero.

Albendazol 200 mg po bid x 21 días, si todavía sintomático después de 2 ciclos de DEC.

Si más de 5,000 microfilarias/ml de sangre, DEC puede causar encefalopatía. Se podría comenzar con albendazol x algunos días ± esteroides, luego DEC.

Onchocerca volvulus (oncocercosis)— cegera de río (AJTMH 81:702, 2009)

Primero administrar doxy 200 mg/día x 6 semanas y después Ivermectina: Una sola dosis de 150 mcg/kg po; repetir cada 3-6 meses hasta asintomático.

DEC está contraindicado

Tanto Oncho como Loa loa pueden estar presentes. Verificar frotis de sangre periférica, si microfilarias de Loa loa presentes, tratar primero oncocercosis con ivermectina antes de DEC para Loa loa.

Mansonella perstans (dipetalonemiasis)

En un estudio con distribución aleatoria, doxy 200 mg po una vez al día x 6 semanas eliminó microfilarias de la sangre en 67 de 69 pacientes (NEJM 361:1448, 2009).

Albendazol en dosis altas x 3 semanas.

Se cree que eficacia de doxy es debida a la inhibición de Wolbachia endosimbiótica ; Ivermectina no tiene actividad. Ref: Trans R Soc Trop Med Hyg 100:458, 2006.

Mansonella streptocerca

Ivermectina 150 µg/kg x 1 dosis.

Se pueden necesitar antihistamínicos o corticoesteroides para reacción alérgica por desintegración de los organismos. Lesiones crónicas pruriginosas hipopigmentadas que pueden confundirse con lepra. Puede ser asintomática.

Cavidad del cuerpo

3

Se pueden necesitar antihistamínicos o corticoesteroides para la reacción alérgica por la desintegración de los organismos.

280

*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292

281

TABLA 13A (9) REGÍMENES SUGERIDOS

ORGANISMO INFECTANTE

PRIMARIO

ALTERNATIVO

COMENTARIOS

NEMÁTODOS—EXTRAINTESTINALES (Gusanos redondos)/Filariasis (continuación) Mansonella ozzardi

Ivermectina 200 µ/kg x 1 dosis puede ser eficaz. Datos escasos, pero no hay opción.

Por lo general asintomática. Se ha reportado dolor articular, prurito, linfadenopatía. Puede tener reacción alérgica por los organismos que mueren.

Dirofilariasis: Gusano del corazón D. immitis, parásito del corazón del perro

No hay medicamentos efectivos; extirpación quirúrgica única opción.

Pueden alojarse en la arteria pulmonarm nódulo pulmonar solitario. Eosinofilia rara.

D. tenuis (mapache), D. ursi (oso), D. repens (perros, gatos)

No hay medicamentos efectivos.

Gusanos migran a la conjuntiva, tejido subcutáneo, escroto, senos, extremidades.

Larva migrans cutánea

Albendazol 400 mg po c/24hrs. o bid x 21 días

Ivermectina 200 µg/kg/día po x 2 días.

Otras etiologías de larva migrans: Ancyclostoma sp. ver página 279

Meningitis eosinofílica

Cuidado de apoyo; vigilar hemorragia cerebral.

Reportes de caso de uso de esteroides: hay tanto beneficio como daño de Albendazol o ivermectina (EIN 17:1174, 2011).

Otras causas de meningitis eosinofílica: Angiostrongylus (ver página 279) y Baylisascaris (ver página 279)

Gnathostoma spinigerum

Toxocariasis (Ann Trop Med Parasit 103:3, 2010) Larva migrans visceral

Larva migrans ocular

Trichinella spiralis (Triquinosis) – infección muscular (Revisión: Clin Micro Rev. 22:127, 2009).

Tx dirigido a aliviar los síntomas mientras infección se autolimita; por ejemplo, esteroides y antihistamínicos; uso de antihelmínticos, polémico. Albendazol 400 mg po bid x 5 días ± Prednisona 60 mg/día

Mebendazol 100-200 mg po bid x 5 días.

Enfermedad severa del pulmón, corazón o SNC puede justificar esteroides (Clin Micro Rev. 16:265, 2003). Dx diferencial de síndromes de larva migrans: Toxocara canis y catis, Ancylostoma spp., Gnathostoma spp., Spirometra spp.

Primeras 4 semanas de enfermedad: (prednisona oral 30-60 mg po c/24hrs. + triamcinolona subtenoniana 40 mg/semana) x 2 semanas (a veces es necesaria cirugía)

Ningún beneficio de agregar medicamentos antihelmínticos. Tx de poco efecto después de 4 semanas. Algunos usan esteroides. (Clin Micro Rev. 16:265, 2003).

Albendazol 400 mg po bid x 8-14 días

Utilizar albendazol/mebendazol con precaución durante el embarazo. l IgE, l CPK, VSG 0, eosinofilia masiva: > 5,000/µl .

*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292

Mebendazol 200 a 400 mg po tid x 3 días, después 400-500 mg po tid x 10 días.

Prednisona concomitante 40-60 mg po c/24 hrs.

*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292

TABLA 13A (9) REGÍMENES SUGERIDOS

ORGANISMO INFECTANTE

PRIMARIO

ALTERNATIVO

COMENTARIOS

NEMÁTODOS—EXTRAINTESTINAL (Gusanos redondos) (continuación) TREMÁTODOS (Fasciola) - Hígado, Pulmón, Intestino. Todos los trematodos tienen huéspedes intermediarios, transmitido por la inyección de metacercarias en plantas, peces o crustáceos Clonorchis sinensis (Fasciola hepatica)

Praziquantel 25 mg/kg po tid x 2 días o albendazol 10 mg/kg por día po x 7 días

Misma dosis en niños

Dicrocoelium dendriticum

Praziquantel 25 mg/kg po tid x 1 día

Ingestión de pescado crudo o hígado de oveja mal cocido (CID 44:145, 2007).

Fasciola buski (lombriz intestinal)

Praziquantel 25 mg/kg po tid x 1 día

Misma dosis en niños

Fasciola hepatica (Fasciola hepática de oveja), Fasciola gigantica

Triclabendazol* una vez, puede repetirse después de 12 a 24 hrs. 10 mg/kg po x 1 dosis. Dosis única de 10 mg/kg po efectiva para control de enfermedad endémica (PLoS Negl Trop Dis 6 (8): e1720).

Alternativa: Bitionol* Adultos y niños: 30-50 mg/kg (dosis máx. 2 g/día) cada tercer día x 10-15 dosis. Eficacia no clara en formulario del CDC.

Heterophyes heterophyes (lombriz intestinal); Metagonimus yokogawai (lombriz intestinal); Metorchis conjunctus (fasciola hepática de América del Norte); Nanophyetus salmincola

Praziquantel 25 mg/kg po tid por 1 día.

Opisthorchis viverrini (fasciola hepática)

Praziquantel 25 mg/kg po tid x 2 días

Paragonimus sp. (lombriz pulmonar).

Praziquantel 25 mg/kg po tid x 2 días o triclabendazol* 10 mg/kg po x 2 dosis durante 12-24 hrs.

282

*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292

Misma dosis en niños

283

TABLA 13A (10) REGÍMENES SUGERIDOS

ORGANISMO INFECTANTE

PRIMARIO

ALTERNATIVO

COMENTARIOS

TREMÁTODOS (Fasciola) - Hígado, Pulmón, Intestinal (continuación) Schistosoma haematobium; bilarziasis GU. (NEJM 346:1212, 2002)

Praziquantel 40 mg/kg po el mismo día (una dosis de 40 mg/kg o dos dosis de 20 mg/kg)

Misma dosis en niños

Schistosoma intercalatum

Praziquantel 20 mg/kg po en el mismo día en 1 o 2 dosis

Misma dosis en niños

Schistosoma japonicum; esquistosomiasis oriental. (NEJM 346:1212, 2002)

Praziquantel 60 mg/kg po en el mismo día (3 dosis de 20 mg/kg)

Misma dosis en niños. Cura 60-90% de pts

Schistosoma mansoni (bilarziasis intestinal) Posible resistencia a praziquantel (JID 176:304, 1997) (NEJM 346:1212, 2002)

Praziquantel 40 mg/kg po en el mismo día en (una dosis de 40 mg/kg o dos dosis de 20 mg/kg)

Praziquantel: Misma dosis para niños y adultos. Cura 60-90% de pts. Reporte de éxito tratando mielorradiculopatía con dosis única po de praziquantel, 50 mg/kg, + prednisona durante 6 meses (CID 39:1618, 2004).

Schistosoma mekongi

Praziquantel 60 mg por kg po en el mismo día (3 dosis de 20 mg/kg)

Misma dosis en niños

Esquistosomiasis toxémica, fiebre de Katayama

Praziquantel 20 mg por kg po bid con ciclo corto de dosis alta de prednisona. Repetir Praziquantel en 4-6 semanas (Clin Micro Rev. 16:225, 2010).

Reacción al inicio de la puesta de huevos de 4-6 semanas después de la exposición a la infección en agua dulce.

CESTODOS (tenias) Echinococcus granulosus (hidatidosis) (LnID 12:871, 2012; Inf Dis Clin No Amer 26:421, 2012)

Quistes hepáticos: Metanálisis apoya la aspiración -inyección-reaspiración percutánea (PAIR) + albendazol para quistes hepáticos simples no complicados. Antes y después de drenaje: albendazol r 60 kg, 400 mg po bid o < 60 kg, 15 mg/kg por día div. bid, con las comidas. Después de 1-2 días punción (P) y aspiración con aguja (A) del contenido del quiste. Inoculcar (I) solución salina hipertónica (15-30%) o alcohol absoluto, esperar 20-30 minutos, luego volver a aspirar (R) con irrigación final. Continuar albendazol durante al menos 30 días. Cura en 96% en comparación con 90% pts con resección quirúrgica. Albendazole ref: Acta Tropica 114:1, 2010.

Echinococcus multilocularis (enfermedad cística alveolar) (COID 16:437, 2003)

Eficacia de Albendazole no se ha demostrado claramente, se puede tratar en las dosis utilizadas para hidatidosis. Único Tx fiable resección quirúrgica amplia; técnica en evolución. Resección posoperatoria o si inoperable: Albendazol durante varios años (Acta Tropic 114:1, 2010).

*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292

*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292

TABLA 13A (10) REGÍMENES SUGERIDOS

ORGANISMO INFECTANTE

PRIMARIO

COMENTARIOS

ALTERNATIVO

CESTODOS (tenias) (continuación) Lombrices intestinales Diphyllobothrium latum (pescado), Dipylidium caninum (perro), Taenia saginata (carne bovina) y Taenia solium (cerdo)

Praziquantel 5-10 mg/kg po x 1 dosis para niños y adultos.

Niclosamida* 2 g po x 1 dosis

Hymenolepis diminuta (ratas) y H. nana (humanos)

Praziquantel 25 mg/kg po x 1 dosis para niños y adultos.

Niclosamida* 2 g po diarios x 7 días

Neurocisticercosis (NCC): Forma larvaria de T. solium Ref.: AJTMH 72:3, 2005 NCC parenquimal Quistes “viables” por TAC/IRM Metanálisis: Tratamiento asociado con resolución del quiste, n convulsiones y n recurrencia de convulsiones. Ref.: AnIM 145:43, 2006. Quistes “en degeneración”

Niclosamida de Expert Compounding Pharm, ver Tabla 13D.

NOTA: si está presente T. solium intestinal, tratar con praziquantel 5-10 mg/kg po x 1 dosis para niños y adultos.

[Albendazol r 60 kg: 400 mg bid con las comidas o 60 kg: 15 mg/kg por día div. en 2 dosis [máx. 800 mg/día] + Dexametasona 0.1 mg/kg por día ± medicamentos anticonvulsivantes) - todos x 10-30 días. Puede requerirse tratamiento anticonvulsivo por un año.

(Praziquantel 100 mg/kg por día div. en 3 dosis po x 1 día, luego 50 mg/kg/día en 3 dosis, más Dexametasona 0.1 mg/kg por día ± medicamentos anticonvulsivantes)—todos x 29 días. Ver Comentario.

Albendazol + dexametasona como el anterior

Quistes muertos calcificados

Albendazole asociado con 46% de n en convulsiones (NEJM 350:249, 2004). Praziquantel menos actividad cisticida. Los esteroides disminuyen los niveles séricos de prazicuantel. NIH reporta que metotrexato a b 20 mg/semana permite una reducción en el uso de esteroides (CID 44:449, 2007). Tratamiento mejora el pronóstico de las convulsiones asociadas.

Ningún tratamiento indicado.

NCC subaracnoidea

(Albendazol + esteroides como arriba) + derivación por hidrocefalia previa al tratamiento con medicamentos. Ref: Expert Rev Anti Infect Ther 9:123, 2011.

NCC Intraventricular

El tratamiento de elección es remoción neuroendoscópica, con o sin obstrucción. Si la cirugía no es posible, albendazol + dexametasona; vigilar de cerca evidencia de obstrucción del flujo del LCR.

284

*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292

285

TABLA 13A (11) REGÍMENES SUGERIDOS

ORGANISMO INFECTANTE

PRIMARIO

COMENTARIOS

ALTERNATIVO

CESTODOS (Tenias)/Neurocisticercosis (NCC) (continuación) Esparganosis (Spirometra mansonoides) Quistes larvales; fuente-ranas/serpientes

Resección quirúrgica. No existe tratamiento antiparasitario. Se puede inyectar alcohol en masas subcutáneas.

ECTOPARÁSITOS. Ref: CID 36:1355, 2003; Ln 363:889, 2004. NOTA: Debido a la potencial neurotoxicidad y riesgo de anemia aplásica, no se recomienda lindano. ENFERMEDAD

ORGANISMO INFECTANTE

Permetrina loción al 1 %: Aplicar sobre el cabello seco lavado con champú durante 10 minutos, repetir en 9-10 días. O Malatión loción al 0.5% (Ovide): Aplicar sobre el cabello seco por 8-12 hrs., después, champú. 2 dosis con 7-9 días de diferencia. O Spinosad 0.9% suspensión, enjuagar después de 10 min (85% de eficacia). Si es necesario, repetir en 7 días.

Ivermectina 200-400 µg/kg po una vez; 3 dosis a intervalos de 7 días eficaces en 95% (JID 193:474, 2006). Ivermectina 0.5% loción tópica, 75% de efectividad. Malatión: Se ha reportado que 1-2 aplicaciones de 20 minutos eficaz en 98% (Ped Derm 21:670, 2004). En alcohol es potencialmente inflamable. Alcohol bencílico: 76% efectivo Párpados: Vaselina aplicada qid x 10 días O óxido amarillo de mercurio al 1% qid x 14 días.

Permetrina: éxito en 78%. Sin beneficio de peinado adicional. Resistencia en aumento. No hay ventaja sobre permetrina 5%. Spinosad es efectivo, pero caro. Refs: NEJM 367:1687 y 1750, 2012; Pediatrics 126:392, 2010.

Piojos Med Lett 51:57, 2009

Pediculus humanus, var. capitis

Piojos púbicos (ladillas)

Phthirus pubis

Vello púbico: Permetrina O malatión como para los piojos de la cabeza.

Piojos del cuerpo

Pediculus humanus, var., corporis

No hay medicamentos para el paciente. El microorganismo vive y deposita huevos en las costuras de la ropa. Desechar la ropa y si no es posible, tratar la ropa con polvo de malatión al 1% o polvo de permetrina al 0.5%. Éxito con ivermectina en refugios de indigentes: 12 mg po los días 0, 7 y 14 (JID 193:474, 2006)

Sarna

Sarcoptes scabiei

Pacientes inmunocompetentes Refs: MMWR 59 (RR-12): 89, 2010; NEJM 362:717, 2010.

Permetrina 5% en crema (ELIMITE) debajo de las uñas (dedos de manos y pies). Aplicar en toda la piel de la barbilla hacia abajo incluyendo debajo de las uñas de manos y pies. Dejar actuar 8-14 hrs. Repetir en 1-2 semanas. Seguro para niños de > 2 meses.

Ivermectina 250 µg/kg po x 1. Como el anterior, segunda dosis si persisten los síntomas. Menos eficaz: Crotamitón crema al 10%, aplicar x 24 hrs., enjuagar, volver a aplicar x 24 hrs.

Cortar uñas. Volver a aplicar la crema en las manos después de lavado de manos. Tratar a los contactos cercanos, lavar y secar ropa de cama con calor seco. El prurito puede persistir x 2 semanas después de los ácaros se hayan ido.

Pacientes infectados con SIDA y VLHT (CD4 < 150 por mm3), debilitados o pacientes con discapacidades del desarrollo (Sarna noruega-ver Comentarios)

Para sarna noruega: Permetrina 5% crema diaria x 7 días, luego dos veces por semana hasta curación. Agregar Ivermectina po (dosis en Alternativo)

Ivermectina 200 mcg/kg po en los días 1, 2, 8, 9, 15 (y tal vez 22, 29) + crema de Permetrina.

Sarna noruega en pts con SIDA: Amplia, costrosa. Puede semejar psoriasis. No pruriginosa. Altamente contagiosa, ¡aislamiento!

Miasis Debido a larvas de mosca.

Normalmente nódulo cutáneo/subcutáneo con centro en punctum. Tratamiento: ocluir punctum para evitar intercambio de gases con petrolato, esmalte de uñas, maquillaje en crema o tocino. Cuando la larva migre, eliminar manualmente.

TABLA 13B. ANTIPARASITARIOS: DOSIS Y EFECTOS ADVERSOS SELECCIONADOS Las dosis varían con la indicación. Para efectos prácticos, los fármacos se dividen por tipo de parásito; algunos fármacos se utilizan para múltiples tipos de parásitos, v.gr. albendazol. CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS HABITUAL PARA ADULTOS

REACCIONES ADVERSAS/COMENTARIOS

Medicamentos Antiprotozoarios Parásitos Intestinales Diloxanida, furoato deNDEUA (Furamide)

500 mg po c/8 hrs. x 10 días

Fuente: Ver tabla 13D, página 292. Flatulencia, náusea/emesis, diarrea.

Diyodohidroxiquinoleína (Yodoxin)

Adultos: 650 mg po tid (o 30-40 mg/kg/día div. tid); niños: 40 mg/kg por día div. tid.

En raras ocasiones produce náusea, cólicos, exantema, acné. Contraindicado en caso de intolerancia al yodo (contiene 64% de yodo unido). Puede producir yododermia (exantema papular o pustular) y/o hiperplasia tiroidea.

Metronidazol

Efectos secundarios similares para todos. Ver metronidazol en Tabla 10B, página 203 y Tabla 10A, página 194

Nitazoxanida (Alinia)

Adultos: 500 mg po c/12 hrs. Niños 4- 1: 200 mg susp. po c/12 hrs. Tomar con alimentos. Costosa.

Dolor abdominal 7.8%, diarrea 2.1%. Rev.: CID 40:1173, 2005; Expert Opin Pharmacother 7:953, 2006. Cefaleas; en raras ocasiones coloración amarillenta de la esclerótica (se resuelve tras el tratamiento).

Paromomicina (Humatin) Aminosidine IV en el RU

Hasta 750 mg qid (tabs de 250 mg). Fuente: Ver Tabla 13D.

Aminoglucósido similar a neomicina; si se absorbe a causa de enfermedad intestinal inflamatoria concomitante puede producir oto/nefrotoxicidad. Las dosis > 3 g al día se asocian con náusea, cólicos, diarrea.

MepacrinaNDEUA [Quinacrina] (Atabrine, Mepacrine)

100 mg po tid. Ya no está disponible en EUA; 2 farmacias la preparan como servicio: (1) Connecticut (+1) 203-785-6818; (2) California 800-247-9767

Contraindicada en pacientes con antecedentes de psicosis o psoriasis. Pigmentación cutánea amarilla. Mareo, cefalea, emesis, psicosis tóxica (1.5%), anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia, urticaria, exantema, fiebre, reacciones menores tipo disulfiram.

Tinidazol (Tindamax)

Tabs de 250 - 500 mg, con alimentos. El régimen varía con la indicación.

Estructura química similar a la de metronidazol, pero mejor tolerado. Convulsiones/neuropatía periférica reportadas. Efectos adversos: Sabor metálico 4-6%, náusea, 3-5%, anorexia 2-3%.

Medicamentos Antiprotozoarios: Protozoos no Intestinales Parásitos Extraintestinales Compuestos de AntimonioNDEUA Estibogluconato sódico (Pentostam) de los CDC o Antimoniato de Meglumina (Glucantime; marcas francesas)

Para uso IV: viales con 100 mg de antimonio/ml. Diluir la dosis seleccionada en 50 ml de dextrosa al 5% en agua poco antes de utilizar. Infundir en el curso de cuando menos 10 minutos.

EA en los primeros 10 días: cefalea, fatiga, lipasa/amilasa elevadas, pancreatitis clínica. Tras 10 días: AST/ALT/fosfatasa alcalina elevadas. NOTA: Cambios reversibles en la onda T en el 30-60%. Riesgo de prolongación del QTc. Excreción renal; modificar la dosis en caso de insuficiencia renal. Se metaboliza en el hígado; reducir la dosis en caso de insuficiencia hepática.

286

NOTA: Fármacos disponibles en el CDC Drug Service señalados con “CDC”. Llamar al (+1) (404) 639-3670 (o -2888 (FAX)) Ver Tabla 13D, página 155 para obtener información completa sobre los proveedores de antiparasitarios difíciles de encontrar.

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TABLA 13B CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS HABITUAL PARA ADULTOS

REACCIONES ADVERSAS/COMENTARIOS

Medicamentos Antiprotozoarios: Protozoos no Intestinales/Parásitos Extraintestinales (continuación) Arteméter-Lumefantrina, oral (Coartem, aprobado por la FDA)

Las tabletas contienen 200 mg de Arteméter y 120 mg de Lumefantrina. Tomar con alimentos. Pueden molerse y mezclarse con unas cuantas cucharaditas de agua.

Puede prolongar el intervalo QTc: evitar en pacientes con QTc prolongado congénito, antecedentes familiares de muerte súbita o QTc prolongado o necesidad de fármacos que se sabe prolongan el QTc (ver lista en fluoroquinolonas, Tabla 10A, página 190). Arteméter induce el CYP3A4 y tanto Arteméter como Lumefantrina son metabolizados por el CYP3A4 (ver interacciones medicamentosas, Tabla 22A, página 411). Efectos adversos experimentados por > 30% de adultos: cefalea, anorexia, mareos, artralgia y mialgia.

Artesunato, IV Ref: NEJM 358: 1829, 2008

Disponible en CDC Área de Malaria. 2.4 mg/kg IV a 0, 12, 24 y 48 hrs.

Más efectivo que quinina y más seguro que quinidina. Ponerse en contacto con los CDC al 770-488-7758 o al 770-488-7100 en horas inhábiles. No se requiere ajustar la posología por insuficiencia renal o hepática. Ninguna interacción conocida con otros fármacos.

Atovacuona (Mepron) Ref: ACC 46:1163; 2002

Suspensión: 1 cucharadita (750 mg) po bid 750 mg/5 ml.

El número de pacientes que suspendió el tratamiento por efectos secundarios fue del 9%; exantema 22%, GI 20%, cefalea 16%, insomnio 10%, fiebre 14%

Atovacuona y proguanil (Malarone) Para profilaxis de P. falciparum; pocos datos en P. vivax. Genérico disponible en EUA.

Profilaxis: 1 tab po (250 mg + 100 mg) c/24 hrs. con alimentos. Tratamiento: 4 tab po (1,000 mg + 400 mg) una vez al día con alimentos x 3 días. Tab adultos: 250/100 mg. Tab pediátrica 62.5/25 mg. Posología pediátrica: nota 1 a pie de página 269; tratamiento: ver comentario, página 271.

Efectos adversos en estudios deTx: Adultos: dolor abdominal 17%, náusea/emesis 12%, cefalea 10%, mareos 5%.Tx interrumpido en el 1%. l asintomática leve en ALT/AST. Niños: tos, cefalea, anorexia, emesis, dolor abdominal. Ver interacciones medicamentosas, Tabla 22. Seguro en pacientes con deficiencia de G6PD. En el caso de los niños pueden molerse las tabletas y administrarlas con leche u otros nutrientes líquidos. Insuficiencia renal: contraindicado si DCr < 30 ml por min.

NOTA: Fármacos disponibles en el CDC Drug Service señalados con “CDC”. Llamar al (+1) (404) 639-3670 (o -2888 (FAX)) Ver Tabla 13D, página 292 para obtener información completa sobre los proveedores de antiparasitarios difíciles de encontrar.

TABLA 13B (2) CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS HABITUAL PARA ADULTOS

REACCIONES ADVERSAS/COMENTARIOS

Medicamentos Antiprotozoarios: Protozoos no Intestinales/Parásitos Extraintestinales (continuación) Benznidazol (CDC Drug Service)

7.5 mg/kg por día po. Tabletas de 100 mg

Fotosensibilidad en el 50% de pacientes. GI: dolor abdominal, náusea/emesis/anorexia. SNC: desorientación, insomnio, fasciculaciones/convulsiones, parestesias, polineuritis. Contraindicado durante el embarazo

Fosfato de cloroquina (Aralen)

La dosis varía – ver Profilaxis y tratamiento de la malaria, páginas 269-271

Menores: anorexia/náusea/emesis, cefalea, mareos, visión borrosa, prurito en pacientes de piel oscura. Mayores: el tratamiento prolongado en artritis reumatoide puede conducir a retinopatía. Puede exacerbar la psoriasis. Puede inhibir la respuesta a la vacuna antirrábica. Contraindicado en pts con epilepsia.

Dapsona Ver comentario relativo a metahemoglobinemia

100 mg po c/24h

Habitualmente tolerado por pacientes con exantema tras TMP-SMX. Dapsona es una etiología frecuente de metahemoglobinemia adquirida (NEJM 364:957, 2011). El metabolito de dapsona convierte el hierro hemo a carga +3 (ausencia de transporte de O2) a partir de la normal +2. Nivel sanguíneo normal 1%; cianosis al 10%; cefalea, fatiga, taquicardia, mareos al 30-40%, acidosis y coma al 60%, muerte al 70-80%. La deficiencia de G6PD es un factor de riesgo. Tratamiento: azul de metileno 1-2 mg/kg IV en 5 min x 1 dosis.

Eflornitina (Ornidyl) (OMS o CDC Drug Service)

200 mg/kg IV (lentamente) c/12 hrs.x 7 días para tripanosomiasis africana.

Diarrea en el 50% de pts, emesis, dolor abdominal, anemia/leucopenia en el 50% de pts, convulsiones, alopecia, ictericia, n audición. Contraindicado durante el embarazo.

Fumagilina

Gotas oftálmicas + po 20 mg po tid. Leiter: 800-292-6773. Eventos adversos: Neutropenia y trombocitopenia

Mefloquina

Una tab de 250 mg/semana como profilaxis de la malaria; para el tratamiento, 1,250 mg x 1 o 750 mg y posteriormente 500 mg en 6–8 hrs. En EUA: tab de 250 mg = 228 mg base; fuera de EUA, tab de 275 mg = 250 mg base

Efectos secundarios en aproximadamente el 3%. Menores: cefalea, irritabilidad, insomnio, debilidad, diarrea. Psicosis tóxica, pueden ocurrir convulsiones. No usar con quinina, quinidina o halofantrina. Poco frecuentes: Intervalo QT prolongado y necrólisis epidérmica tóxica (Ln 349:101, 1997). Evitar la automedicación debido al riesgo de efectos secundarios neuropsiquiátricos.

Melarsoprol (Mel B, Arsobal) (CDC)

Ver Tripanosomiasis para la dosis en adultos. Dosis pediátrica: 0.36 mg/kg IV, posteriormente l gradual a 3.6 mg/kg c/1-5 días para un total de 9-10 dosis.

Encefalopatía posterior al Tx (2-10%) con un 50% de mortalidad global, riesgo de muerte secundario al tratamiento del 8-14%. Prednisolona oral 1 mg por kg por día puede n la encefalopatía. Otros: Daños cardiacos, albuminuria, dolor abdominal, emesis, neuropatía periférica. Reacción tipo Herxheimer, prurito.

Miltefosina (Impavido) (Expert Rev Anti Infect Ther 4:177, 2006)

100-150 mg (aprox 2.25 mg/kg por día) po dividido Fuente: Ver Tabla 13D, página 292. Contraindicado durante el embarazo; teratógeno. Los tid x 28 días. efectos secundarios varían: pts. con leishmaniosis visceral, emesis hasta en el 40%, diarrea Leishmaniosis cutánea 2.25 mg/kg po c/24 hrs. x 6 sem. en el 17%; cinetosis, cefalea y elevación de creatinina. Dosis diarias > 150 mg pueden causar efectos secundarios GI severos (Ln 352:1821, 1998).

288

NOTA: Fármacos disponibles en el CDC Drug Service señalados con “CDC”. Llamar al (+1) (404) 639-3670 (o -2888 (FAX)) Ver Tabla 13D, página 292 para obtener información completa sobre los proveedores de antiparasitarios difíciles de encontrar.

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TABLA 13B (2) CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS HABITUAL PARA ADULTOS

REACCIONES ADVERSAS/COMENTARIOS

Medicamentos Antiprotozoarios: Protozoos no Intestinales/Parásitos Extraintestinales (continuación) Nifurtimox (Lampit) (CDC) (Fabricado en Alemania por Bayer)

8-10 mg/kg por día po div. en 4 por día por 90-120 días

Efectos secundarios en el 40-70% de pts. GI: dolor abdominal, náusea/emesis. SNC: polineuritis (1/3), desorientación, insomnio, fasciculaciones, convulsiones. Exantema cutáneo. Hemólisis con deficiencia de G6PD.

Pentamidina (NebuPent)

300 mg vía aerosol c/mes. También se utiliza IM.

Hipotensión, hipocalcemia, hipoglucemia seguida por hiperglucemia, pancreatitis. Neutropenia (15%), trombocitopenia. Nefrotoxicidad. Otros: náusea/emesis, l pruebas hepáticas, exantema.

Fosfato de primaquina

26.3 mg (= 15 mg base). La dosis en adultos es de 30 mg base po diariamente.

En pacientes con deficiencia de G6PD puede producir anemia hemolítica con hemoglobinuria, especialmente en personas africanas y asiáticas. Metahemoglobinemia. Náusea/dolor abdominal si el paciente está en ayunas (CID 39:1336, 204) Contraindicado en el embarazo.

Pirimetamina (Daraprim, Malocide) También combinada con sulfadoxina como Fansidar (25–500 mg)

100 mg po, posteriormente 25 mg/día. Costo del ácido folínico (leucovorin)

Los problemas más importantes son hematológicos: anemia megaloblástica, n leucocitos, n plaquetas. Pueden administrarse 5 mg de ácido folínico por día para n la depresión de la médula ósea y no interferir con el efecto anti-toxoplasmosis. En caso de dosis alta de pirimetamina, l el ácido folínico a 10-50 mg/día. Pirimetamina + sulfadiazina pueden producir cambios mentales debido a la deficiencia de carnitina. (AJM 95:112, 1993). Otros: Exantema, emesis, diarrea, xerostomía.

Quinidina, gluconato de Ref cardiotoxicidad: LnID 7:549, 2007

Dosis de carga de 10 mg (equiv. a 6.2 mg de quinidina base)/kg IV en 1–2 hrs., posteriormente infusión continua de 0.02 mg de gluconato de quinidina/ kg por minuto. Disponible para uso compasivo en Lilly.

Reacciones similares de quinidina/quinina: (1) la inyección IV en bolo puede producir hipotensión fatal, (2) hipoglucemia hiperinsulinémica, especialmente en el embarazo (3) n velocidad de infusión de quinidina IV si el intervalo QT l > 25% respecto al valor basal, (4) reducir dosis 30-50% después del día 3 si n la depuración renal y n el vol. de distribución

NOTA: Fármacos disponibles en el CDC Drug Service señalados con “CDC”. Llamar al (+1) (404) 639-3670 (o -2888 (FAX)) Ver Tabla 13D, página 292 para obtener información completa sobre los proveedores de antiparasitarios difíciles de encontrar.

TABLA 13B (3) CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS HABITUAL PARA ADULTOS

REACCIONES ADVERSAS/COMENTARIOS

Medicamentos Antiprotozoarios: Protozoos no Intestinales/Parásitos Extraintestinales (continuación) Sulfato de quinina (Qualaquin) (300 mg sal = 200 mg base)

Tabs de 324 mg. No prep. IV en EUA. Tratamiento oral de malaria por Plasmodium falciparum resistente a cloroquinas: 624 mg po tid x 3 días, después (tetraciclina 250 mg po qid o doxiciclina 100 mg bid) x 7 días

Cinconismo; acúfenos, cefalea, náusea, dolor abdominal, visión borrosa. En raras ocasiones: discrasias sanguíneas, fiebre medicamentosa, asma, hipoglucemia. Ceguera transitoria en < 1% de 500 pts (AnlM 136:339, 2002). Contraindicado en caso de QTc prolongado, miastenia grave, neuritis óptica o deficiencia de G6PD.

Espiramicina (Rovamycin)

1g po c/8 hrs.(Ver Comentario).

Se han presentado reacciones GI y alérgicas. Disponible sin costo mediante consulta con el Palo Alto Medical Foundation Toxoplasma Serology Lab: 650-853-4828 o con la FDA de los EUA en el 301-796-1600.

Sulfadiazina

1-1.5 g po c/6 hrs.

Ver Tabla 10A, página 194 para los efectos secundarios de sulfonamida

Combinación de sulfadoxina y pirimetamina (Fansidar)

Contiene 500 mg de sulfadoxina y 25 mg de pirimetamina

La vida media de ambos fármacos es prolongada: Sulfadoxina 169 hrs., pirimetamina 111 hrs., lo cual permite la administración semanal. En pacientes africanas, se utilizó empíricamente en el embarazo como tratamiento preventivo intermitente contra la malaria: administración a 3 tiempos establecidos durante el embarazo. Reduce la mortalidad materna y fetal en caso de VIH+ Ver Expert Rev Anti Infect Ther 8:589, 2010. Muertes reportadas por síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis tóxica epidérmica. Excreción renal; utilizar con precaución en caso de insuficiencia renal.

MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA TRATAR NEMATODOS, TREMATODOS Y CESTODOS Albendazol (Albenza)

Las dosis varían dependiendo de la indicación. Tomar con alimentos; las comidas grasosas incrementan la absorción

Embarazo Cat. C; administrar tras una prueba de embarazo negativa. Dolor abdominal, náusea/emesis, alopecia, l transaminasas séricas. Leucopenia poco frecuente.

Bitionol (CDC)

Adultos y niños: 30 - 40 mg/kg (hasta un máx. de 2 g/día) po cada tercer día x 10-15 dosis

Fotosensibilidad, reacciones cutáneas, urticaria, molestias GI.

Dietilcarbamazina (CDC)

Se utiliza para tratar la filariosis

Cefalea, mareo, náusea, fiebre. El huésped puede experimentar una reacción inflamatoria por la muerte de los helmintos adultos: fiebre, urticaria, asma, molestias GI (reacción de Mazzotti). Contraindicado en el embarazo.

Ivermectina (Stromectol, Mectizan) (tabs de 3 mg y loción tópica al 0.5% para erradicar piojos)

Dosis estrongiloidosis: 200 µg/kg/día po x 2 días Oncocercosis: 150 µg/kg x 1 po Sarna: 200 µg/kg po x 1; en caso de SIDA, esperar 14 días y repetir.

Efectos secundarios leves: fiebre, prurito, exantema. En el Tx de la oncocercosis puede observarse linfadenopatía dolorosa, cefalea, dolor óseo/articular. El huésped puede experimentar una reacción inflamatoria por la muerte de los helmintos adultos: fiebre, urticaria, asma, molestias GI (reacción de Mazzotti).

290

NOTA: Fármacos disponibles en el CDC Drug Service señalados con “CDC”. Llamar al (+1) (404) 639-3670 (o -2888 (FAX)) Ver Tabla 13D, página 155 para obtener información completa sobre los proveedores de antiparasitarios difíciles de encontrar.

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TABLA 13B (3) CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS HABITUAL PARA ADULTOS

REACCIONES ADVERSAS/COMENTARIOS

MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA TRATAR NEMATODOS, TREMATODOS Y CESTODOS (continuación) Mebendazol (Vermox)

Las dosis varían dependiendo de la indicación.

En raras ocasiones produce dolor abdominal, náusea, diarrea. Contraindicado en el embarazo y en niños < 2 años.

Praziquantel (Biltricide)

Las dosis varían dependiendo del parásito; ver Tabla 13A.

Leves: mareo/somnolencia, náusea/emesis, exantema, fiebre. La única contraindicación es cisticercosis ocular. Potencial exacerbación de neurocisticercosis. Metabolismo inducido por anticonvulsivos y esteroides; se puede contrarrestar el efecto con cimetidina 400 mg po tid. Reducir la dosis en caso de hepatopatía avanzada.

Pamoato de pirantel (medicamento de venta sin receta)

Suspensión oral. Dosis para todas las edades: 11 mg/kg (hasta un máximo de 1 g) x 1 dosis

En raras ocasiones produce molestias GI, cefalea, mareo, exantema.

Suramina (Germanin) (CDC)

El fármaco en polvo se debe mezclar en solución al 10% con 5 ml de agua y utilizar dentro de 30 min. Administrar primero una dosis de prueba de 0.1 g IV. Tratar de evitar durante el embarazo.

No cruza la barrera hematoencefálica; ausencia de efectos en infecciones del SNC. Efectos secundarios: emesis, prurito, urticaria, fiebre, parestesias, albuminuria (interrumpir el fármaco si aparecen cilindros urinarios). No utilizar en presencia de enfermedad renal/hepática. Se han reportado muertes por colapso vascular.

Triclabendazol (Egaten) (CDC)

Utilizado para la infección por trematodo hepático (fasciola hepatica): 10 mg/kg po x 1 dosis. Puede repetirse en 12–24 hrs. Tabs de 250 mg.

EA r 10%: sudoración y dolor abdominal. EA 1-10%: debilidad, dolor torácico, fiebre, anorexia, náusea, emesis. Nota: utilizar con precaución en caso de deficiencia de G6PD o deterioro de la función hepática.

NOTA: Fármacos disponibles en el CDC Drug Service señalados con “CDC”. Llamar al (+1) (404) 639-3670 (o -2888 (FAX)) Ver Tabla 13D, página 292 para obtener información completa sobre los proveedores de antiparasitarios difíciles de encontrar.

TABLA 13C – PARÁSITOS QUE PRODUCEN EOSINOFILIA (EOSINOFILIA EN VIAJEROS) Frecuente e Intensa (>5,000 eos/mcl)

Infecciones Tempranas de Moderadas a Notorias

Estrongiloides (ausente en huéspedes inmunodeficientes); Filariosis Linfática; Toxocara (larva migratoria cutánea)

Durante la Migración de las Larvas; Ausente o Leve Durante Infecciones Crónicas

Otros

Opisthorchis

Ascárides; Anquilostomas; Clonorchis; Paragonimis

Esquistosomosis; Cisticercosis; Trichuris; Angiostrongylus Filariosis no linfática Gnathostoma Capillaria Trichostrongylus

TABLA 13D – PROVEEDORES DE AGENTES ANTIPARASITARIOS DIFÍCILES DE ENCONTRAR Proveedor

Medicamentos Disponibles

Información de Contacto

CDC Drug Service

Artesunato, Benznidazol, Dietilcarbamazina (DEC), Eflornitina, Melarsoprol, Nifurtimox, Estibogluconato sódico, Suramina, Triclabendazol

www.cdc.gov/laboratory/drugservice/index.html (+1) 404-639-3670

OMS

Fármacos para el tratamiento de la tripanosomiasis africana

[email protected]; (+41) 794-682-726; (+41) 227-911-345 [email protected]; (+41) 796-198-535; (+41) 227-913-313

Farmacias de Compuestos, Laboratorios de Especialidades, Otros Expert Compounding Pharmacy

Mepacrina, Diyodohidroxiquinoleína, niclosamida

www.expertpharmacy.org 1-800-247-9767; (+1) 818-988-7979

Fagron Compounding Pharmacy (anteriormente Gallipot)

Mepacrina, Diyodohidroxiquinoleína, Paromomicina, Diloxanida

www.fagron.com 1-800-423-6967; (+1) 651-681-9517

Leiter’s Pharmacy

Fumagilina

www.leiterrx.com 1-800-292-0773

Paladin Labs

Miltefosina

www.paladin-labs.com

Victoria Apotheke Zurich

Paromomicina (oral y tópica), Triclabendazol

www.pharmaworld.com (+41) 43-344-6060

Fast Track Research

Miltefosina (puede ser gratuita como tratamiento en fase de investigación clínica para leishmaniosis cutánea, mucocutánea)

[email protected]

Palo Alto Medical Foundation, Toxoplasma Serology Lab

Espiramicina

(+1) 650-853-4828

292

293

TABLA 14A – TERAPIA ANTIVIRAL* Para VIH, ver Tabla 14D; para Hepatitis, ver Tabla 14F y Tabla 14G VIRUS/ENFERMEDAD

MEDICAMENTO/DOSIS

Adenovirus: Causa de IVR incluida la neumonía mortal en niños y adultos jóvenes y un 60% de mortalidad en pacientes sometidos a trasplante (CID 43:331, 2006). Causa frecuente de cistitis en pacientes sometidos a trasplante. Adenovirus 14 asociado a neumonía severa en adultos jóvenes por lo demás sanos (MMWR 56[45]:1181, 2007). Los hallazgos incluyen: fiebre, l de enzimas hepáticas, leucopenia, trombocitopenia, diarrea, neumonía o cistitis hemorrágica.

En casos severos de neumonía o post-TCPH:1 Cidofovir t
5 mg/kg/sem x 2 sem, después c/2 sem + probenecid 1.25 g/m2 administrado 3 hrs. antes de cidofovir y 3 y 9 hrs. después de cada infusión

Coronavirus—SDRA-CoV (Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda) Un nuevo coronavirus, aislado la primavera de 2003 (NEJM 348:1953 y 1967, 2003), apareció en el sur de China y se propagó a Hong Kong y 32 países. Los murciélagos parecen ser un reservorio primario del virus del SDRA (PNAS 102: 14040, 2005).

La terapia aún consiste predominantemente en cuidados paliativos. Tratamientos probados o en estudio (Ver Comentarios): t
Rivabirina: inefectiva.

t
Ó 1 mg/kg IV 3x/sem

EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS Tratamiento exitoso en 3/8 niños inmunosuprimido (CID 38:45, 2004 y 8 de 10 niños con TCPH (CID 41; 1812, 2005). n en la carga viral predijo la respuesta a ciclofovir. Ribavirina ha presentado actividad mixta, parece estar restringida a serotipos del grupo C. Vidarabina y Ganciclovir exhiben actividad in vitro contra adenovirus; pocos o ningún dato clínico. Nuevo adenovirus, “adenovirus del mono tití” (TMAdV – Titi Monkey Adenovirus) transmitido por un mono a un investigador y subsecuentemente a miembros de su familia. PLoSPathog 2011 Jul 14; 7:e1002155.

Para cistitis hemorrágica por adenovirus (CID 40:199, 2005; Transplantation. 2006; 81: 1398): Cidofovir intravesical (5 mg/kg en 100 ml de solución salina instilada en la vejiga).

t
Interferón alfa ± esteroides: pequeña serie de casos.

Transmisión por contacto cercano: las prácticas efectivas de control de infecciones (mascarilla [cambio frecuente]), protección ocular, bata, guantes) son fundamentales para detener la transmisión. Otros coronavirus (HCOV-229E, OC43, NL63, etc.) implicados como causantes de difteria, exacerbaciones del asma y otras IVR en niños (CID, 40:1721, 2005; JID 191:492, 2005). Puede asociarse a enfermedad de Kawasaki (JID 191:489, 2005).

t
IFN Apegilado: efectivo en monos. t
Esteroides solos a dosis bajas exitosos en un hospital de Beijing. Esteroides en dosis altas l infecciones micóticas serias t
El óxido nítrico inhalado mejoró la oxigenación y los resultados de la radiografía de tórax (CID 39:1531, 2004).

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 14A (continuación) VIRUS/ENFERMEDAD

MEDICAMENTO/DOSIS

EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS

Enterovirus—Meningitis: causa más frecuente de meningitis aséptica. La prueba rápida de RCP en LCR es precisa; disminuye los costos y la estancia hospitalaria en los lactantes (Peds 120:489, 2007)

Ningún tratamiento recomendado actualmente; sin embargo, pleconaril (VP 63843) aún sigue en fase de investigación.

No se demostró ningún beneficio clínico en un estudio doble ciego controlado con placebo en 21 lactantes con meningitis aséptica enteroviral (PIDJ 22:335, 2003). No se pudieron atenuar los síntomas pero sí se produjo alguna mejoría entre aquellos con cefalea severa (AAC 2006 50:2409-14).

Infecciones por Virus de Fiebre Hemorrágica: Para excelentes revisiones, ver Med Lab Observer, May 2005, p. 16, Lancet Infectious Disease Vol. 6 No. 4.

1

Fiebre Hemorrágica (FH) del Congo y Crimea (CID 39:284, 2004) Transmitida por garrapatas; los síntomas incluyen náusea/emesis, fiebre, cefalea, mialgias y estupor (1/3). Signos: inyección conjuntival, hepatomegalia, petequias (1/3). Lab: n plaquetas n leucocitos, l ALT, AST, DHL y CPK (100%).

Ribavirina oral, 30 mg/kg como dosis de carga inicial y 15 mg/kg c/6 hrs. x 4 días y posteriormente 7.5 mg/kg/día x 6 días (recomendación OMS) (ver Comentario). Revisado en Antiviral Res 78:125, 2008.

3/3 trabajadores sanitarios en Pakistán presentaron una recuperación completa (Ln 346:472, 1995) y 61/69 (89%) con FH del Congo y Crimea confirmada tratados con ribavirina sobrevivieron en Irán (CID 36: 1613, 2003). Tiempo de hospitalización más corto entre pacientes tratados con ribavirina (7.7 vs. 10.3 días), pero sin diferencias en la mortalidad o en las necesidades de transfusión en un estudio efectuado en Turquía (J Infection 52: 207-215, 2006).

FH por Ébola/virus de Marburgo (África Central) Brote severo de Ébola en Angola, 308 casos con 277 muertes hasta el 3/5/05 (NEJM 352:2155, 2005; LnID 5:331, 2005). Epidemia mayor de virus de Marburgo en 1998-2000 en el Congo y en 2004-5 en Angola (NEJM 355:866, 2006)

Ningún tratamiento antiviral efectivo (J Virol 77: 9733, 2003).

Puede infectar a gorilas y chimpancés que entran en contacto con restos de otros animales muertos (Science 303:387, 2004). Reportado en Marburgo en el murciélago africano de la fruta, Rousettus aegyptiacus (PLoS ONE 2: e764, 2007). Un estudio en Gabón reveló un 15% de seroprevalencia entre 4,349 voluntarios sanos de 220 pueblos seleccionados al azar. Ninguno recordaba una enfermedad similar al Ébola. La seroprevalencia entre niños se eleva hasta la edad de 15 años, luego se estabiliza. El estado de seropositividad está correlacionado con la localización de los murciélagos de la fruta. PLoS ONE (Feb 9); 5:e9126, 2010

Con síndrome pulmonar: Síndrome pulmonar asociado a Hantavirus, “virus sin nombre”

No se ha demostrado ningún beneficio con ribavirina. (CID 39:1307, 2004). El reconocimiento precoz de la enfermedad y los cuidados paliativos (generalmente en la UCI) son la fundamentales para un resultado exitoso.

Presentación de síntomas agudos de fiebre, cefalea, mialgia, tos no productiva, trombocitopenia y edema pulmonar no cardiógeno con insuficiencia respiratoria tras la exposición a roedores.

Con síndrome renal: FH de Lassa, FH venezolana, FH coreana, FH por virus Sabia, FH argentina, FH boliviana, FH por virus Junin, FH de Machupo

Ribavirina oral, 30 mg/kg como dosis de carga inicial Bajo nivel de toxicidad, hemólisis reportada, pero con recuperación al interrumpir el y 15 mg/kg c/6 hrs. x 4 días y posteriormente 7.5 mg/kg tratamiento. Ningún cambio significativo en leucocitos, plaquetas, función hepática x 6 días (recomendación OMS) (ver Comentario). o renal. Ver CID 36:1254, 2003 para manejo de contactos.

TCPH Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

294

Abreviaturas en la página 2.

295

TABLA 14A (2) VIRUS/ENFERMEDAD

MEDICAMENTO/DOSIS

EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS

Dengue y fiebre hemorrágica por dengue (FHD) www.cdc,gov/ncidod/dvbid/dengue/dengue-hcp.htm Sospechar dengue en viajeros a zonas tropicales o subtropicales (el periodo de incubación suele ser de 4-7 días) con fiebre, hemorragia, trombocitopenia o hemoconcentración con choque. Diagnosticar por aislamiento o serología viral; enviar suero a los CDC (teléfono 787-706-2399) (EUA).

No existen datos en materia de tratamiento antiviral. Restitución de líquidos con monitoreo hemodinámico estrecho. El tratamiento de la FHD con coloides resulta efectivo: en un estudio se consideró preferible el uso de hidroxietil-almidón al 6% (NEJM 353:9; 2005) Revisión en Semin Ped Infect Dis 16: 60-65, 2005.

De 77 casos diagnosticados en los CDC (2001-2004), el 30% había viajado recientemente (2 semanas) a una isla del Caribe, 17% a Asia, 15% a Centroamérica, 15% a Sudamérica, (MMWR 54:556, June 10, 2005). 5 pacientes con FHD severa fueron tratados con gammaglobulina con anticuerpos negativos contra el dengue, 500 mg por kg IV c/24 hrs. por 3-5 días; rápido l en los recuentos de plaquetas (CID 36:1623, 2003). Nueva prueba aprobada por la FDA en 2011: DENV Detect IgM Capture ELISA test. Tiene cierta reactividad cruzada con la infección por el virus del Nilo Occidental. Debe utilizarse únicamente en pacientes con síntomas compatibles con Fiebre del Dengue.

Virus del Nilo Occidental (ver AnlM 104:545, 2004) Es un Flavivirus trasmitido por mosquitos, transfusiones de sangre, órganos trasplantados (NEJM 348: 2196, 2003; CID 38:1257, 2004) y la leche materna (MMWR 51:877, 2002). Las aves (> 200 especies) son el principal huésped y los humanos y los caballos son huéspedes incidentales. La epidemia de los EUA continúa.

A la fecha no existe ningún tratamiento de eficacia comprobada. 2 estudios clínicos en curso: (1) Interferón alfa-N3 (CID 49:764, 2005) (esta opción está perdiendo aceptación) (2) Inmunoglobulina intravenosa (IgIV) de Israel con títulos elevados de anticuerpos contra el virus del Nilo Occidental (JID 188:5, 2003; Transpl Inf Dis 4:160, 2003). Contacto con los NIH, 301-496-7453; ver www.clinicaltrials.gov./show/NCT00068055. Revisado en Lancet Neurology 6: 171-181, 2007.

Habitualmente enfermedad febril no específica, pero 1/150 casos desarrolla meningoencefalitis, meningitis aséptica o parálisis similar a la poliomielitis (AnlM 104:545, 2004; JCI 113: 1102, 2004). Secuelas a largo plazo (debilidad neuromuscular y problemas psiquiátricos) frecuentes (CID 43:723, 2006). Diagnóstico por l IgM en suero y en LCR o RCP del LCR (entrar en contacto con State Health Dept/ CDC). En los EUA ahora se analiza la sangre donada. l de la lipasa sérica en 11/17 casos (NEJM 352:420, 2005).

Fiebre amarilla

No existen datos en materia de tratamientos antivirales Lineamientos para el uso de la vacuna preventiva: (MMWR 51: RR17, 2002)

Resurgimiento en África y Sudamérica debido a la urbanización de población susceptible (Lancet Inf 5:604, 2005). La vacunación resulta efectiva. (JAMA 276:1157, 1996). La vacuna es segura y efectiva en pacientes con VIH, especialmente en aquellos con CV suprimida y recuentos más elevados de CD4 (CID 48:659, 2009). Una vacuna derivada de cultivos de virus enteros purificados e inactivados (XRX-001) producida utilizando la cepa 17D ha probado ser segura y derivó en el desarrollo de anticuerpos neutralizantes tras 2 dosis en un estudio fase I de disminución de las dosis. (N Engl J Med 2011 Apr 7; 364:1326)

Infecciones por Virus de Fiebre Hemorrágica (continuación)

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 14A (2) VIRUS/ENFERMEDAD

MEDICAMENTO/DOSIS

EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS

Infecciones por Virus de Fiebre Hemorrágica (continuación) Fiebre de Chikungunya Una enfermedad de resolución espontánea que es causada por un arbovirus y transmitida por un mosquito del género Aedes. Alto potencial epidémico.

No se cuenta con ninguna terapia antiviral. Inmunoglobulinas CHIKV polivalentes humanas purificadas administradas a ratones mostraron efectos terapéuticos (JID 200: 516, 2009).

Presentación clínica: Fiebre alta, mialgias y cefalea severas, eritema papular macular con trombocitopenia ocasional. Rara vez complicaciones hemorrágicas. Diagnóstico por incremento en anticuerpos IgM.

Virus del Síndrome de Fiebre Grave con Trombocitopenia (SFTSV – Severe Fever with Thrombocytopenia Syndrome Virus)

Ninguna terapia conocida

Nuevo virus en la familia Bunyaviridae descrito en China. Inicialmente se pensó que se trataba de infección por Anaplasma; la serología mostró un nuevo virus. Posiblemente transmitido por garrapatas Haemaphysalis longicornis (N Engl J Med 2011; 364:1523-32).

Infecciones de Hepatitis Viral

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

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Abreviaturas en la página 2.

Ver Tablas: Tabla 14F (Hepatitis A y B), Tabla 14G (Hepatitis C)

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TABLA 14A (3) VIRUS/ENFERMEDAD

MEDICAMENTO/DOSIS

EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS

Infecciones por Herpesvirus Citomegalovirus (CMV) Notoria n en infecciones y muerte por CMV asociadas a VIH con la Terapia Antirretroviral de Gran Actividad. El tratamiento inicial debe optimizar la TAR

Colitis, Esofagitis, Gastritis Diagnóstico por biopsia de base/borde de la úlcera (Clin Gastro Hepatol 2:564, 2004) con demostración de inclusiones de CMV y otros patógenos.

Por lo general no se recomienda profilaxis primaria, excepto en ciertas poblaciones sometidas a trasplante (ver más adelante). Terapia preventiva en pacientes con l títulos de ADN del CMV en plasma y CD4 < 100/mm3. Algunos expertos recomiendan: valganciclovir 900 mg po c/24 hrs. (CID 32: 783, 2001). Los autores recomiendan interrumpir la profilaxis primaria si respuesta a la TAR con l CD4 > 100 por 6 meses (MMWR 53:98, 2004)

El riesgo de desarrollar enfermedad por CMV está correlacionado con la cantidad de ADN de CMV en plasma: cada l log10 asociado con l 3.1 veces en la enfermedad (JCI 101:497, 1998, CID 28:758, 1999). Resistencia demostrada en el 5% de receptores de trasplante tratados con profilaxis primaria (J Antimicrob Chemother 65:2628. 2010).

Ganciclovir como para retinitis, excepto que se debe prolongar el periodo de inducción por 3–6 semanas. No hay consenso en el uso como mantenimiento; puede no ser necesario excepto tras la recidiva. Respuestas menos predecibles que en retinitis. Valganciclovir también puede ser efectivo. Cambiar a valganciclovir oral cuando se tolere esta vía y cuando los síntomas no sean tan severos como para interferir con la absorción. La terapia antirretroviral es esencial en la supresión a largo plazo. Alternativa: Cidofovir 5 mg/kg IV, c/sem x 2 sem seguido por la administración c/2 sem; DEBE administrarse con probenecid 2g po 3 hrs. antes de cada dosis con dosis adicionales de 1 g 2 hrs. y 8 hrs. tras la conclusión de la infusión de ciclofovir. Es esencial la hidratación con solución salina IV.

Encefalitis, Ventriculitis: Tratamiento no definido, pero debe considerarse el mismo que para la retinitis. La enfermedad puede desarrollarse durante la administración de ganciclovir como terapia de supresión. Ver Herpes 11 (Suppl. 12):95A, 2004. Polirradiculopatía lumbosacra: diagnóstico por ADN de CMV en LCR.

Mononeuritis múltiple

Abreviaturas en la página 2.

Ganciclovir, como con la retinitis. Foscarnet 40 mg/kg c/12 hrs. es otra opción. Cambiar a valganciclovir cuando sea posible. La supresión continúa hasta que CD4 permanezca > 100/mm3 por 6 meses. Alternativa: Cidofovir 5 mg/kg IV, c/sem x 2 sem seguido por la administración c/2 sem: DEBE administrarse con probenicid 2 g po 3 hrs. antes de cada dosis con dosis adicionales de 1g a 2 hrs. y 8 hrs. tras la conclusión de la infusión de ciclofovir. Es esencial la hidratación con solución salina IV.

Aproximadamente un 50% responderá; supervivencia l (5.4 sem a 14.6 sem) (CID 27:345, 1998). La resistencia puede demostrarse genotípicamente.

No definidos

Debido a la vasculitis y puede no ser sensible al tratamiento antiviral

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 14A (3) VIRUS/ENFERMEDAD

MEDICAMENTO/DOSIS

EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS

Infecciones por Herpesvirus (continuación) Neumonía Observada predominantemente en trasplantes (esp. médula ósea), rara vez en VIH. Tratar sólo cuando exista evidencia histológica presente en SIDA y otros patógenos no identificados. Alto índice de reactivación de CMV en pacientes de UCI inmunocompetentes; prolongación de las hospitalizaciones e incremento de la mortalidad (JAMA 300:413, 2008).

En receptores de trasplante de médula ósea, determinaciones seriadas del antígeno pp65 fueron útiles para establecer un diagnóstico precoz de neumonía intersticial por CMV con buenos resultados cuando ganciclovir se inició dentro de los primeros 6 días de positividad al antígeno (Bone Marrow Transpant 26: 413, 2000). Para terapia preventiva, ver Tabla 15E.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

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Abreviaturas en la página 2.

Ganciclovir/valganciclovir, como con la retinitis. En pacientes con trasplante de médula ósea, terapia combinada con inmunoglobulina anti-CMV.

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TABLA 14A (4) VIRUS/ENFERMEDAD

MEDICAMENTO/DOSIS

EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS

Infecciones por Herpesvirus (continuación) Retinitis por CMV Causa más frecuente de ceguera en pacientes con SIDA con recuentos de CD4 < 50/mm3. 19/30 pts (63%) con retinitis por CMV inactiva que respondieron a TARGA (l de r 60 células CD4/ml) desarrollaron vitritis asociada a la recuperación inmunitaria (visión n y miodesopsias con inflamación del segmento posterior—vitritis, papilitis y cambios maculares) un promedio de 43 sem tras el inicio del tratamiento (JID 179: 697, 1999). El tratamiento con corticoesteroides n la reacción inflamatoria de la vitritis asociada a la recuperación inmunitaria sin reactivación de la retinitis por CMV, ya sea con corticoesteroides perioculares o con un tratamiento breve con esteroides sistémicos.

¡Los pacientes que interrumpen la terapia de supresión deben someterse a exámenes oftalmológicos regularmente para la detección temprana de recidivas!

Abreviaturas en la página 2.

Para lesiones que representan una amenaza inmediata para la visión: Implante intraocular de ganciclovir y valganciclovir 900 mg po c/24 hrs. Para lesiones periféricas: Valganciclovir 900 mg po c/12 hrs. x 14-21 días, después 900 mg po c/24 hrs. como terapia de mantenimiento

Supresión posterior al tratamiento (Profiláctica) si el recuento de CD4 < 100/mm3. Valganciclovir 900 mg po c/24h

Ganciclovir 5 mg/kg IV c/12 hrs. x 14-21 días, posteriormente valganciclovir 900 mg po c/24h O Foscarnet 60 mg/kg IV c/8 hrs. o 90 mg/kg IV c/12hrs. x 14-21 días, después 90-120 mg/kg IV c/24h O Cidofovir 5 mg/kg IV x 2 sem, posteriormente 5 mg/kg cada dos semanas; cada dosis debe administrarse con hidratación con solución salina y probenecid oral O Inyecciones intravítreas repetidas con fomivirsen (sólo para recidivas, no como terapia inicial)

Diagnóstico diferencial: retinopatía por VIH, retinitis por herpes simple, retinitis por varicela zóster (poco frecuente, difícil de diagnosticar). Valganciclovir po igual a GCV IV en inducción de remisión.( NEJM 346:1119, 2002). No puede utilizarse implante ocular de ganciclovir solo ya que hay 50% de riesgo de retinitis por CMV en el otro ojo a 6 meses y 31% de riesgo de enfermedad visceral. El riesgo n con Tx sistémico, pero cuando se presenta retinitis contralateral, frecuentemente existe la presencia de mutaciones resistentes a ganciclovir (JID 189:611, 2004). ¡Tx sistémico concomitante recomendado! Debido a su singular modo de acción, fomivirsen puede desempeñar un papel si las cepas se vuelven resistentes a otras terapias. Desprendimientos de retina en el 50-60% dentro del primer año tras el diagnóstico de retinitis (Ophtal 111:2232, 2004). Eficacia equivalente de GCV y FOS IV. GCV evita la nefrotoxicidad de FOS; FOS evita supresión de la médula ósea de GCV, aunque la toxicidad de la médula ósea puede ser similar a la de ganciclovir. Valganciclovir oral debe remplazar a ambos.

Suspender si CD4 > 100/mm3 x 6 meses con TAR.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 14A (4) VIRUS/ENFERMEDAD

MEDICAMENTO/DOSIS

EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS

Infecciones por Herpesvirus (continuación) CMV en pacientes sometidos a trasplante: Ver Tabla 15E. El uso de valganciclovir para prevenir infecciones en receptores seronegativos a CMV que reciben órganos de donantes seropositivos y en receptores seropositivos ha sido sumamente eficaz (Ln 365:2105, 2005); Pharm Ther 35:676, 2010. La profilaxis prolongada hasta por un año es más efectiva que la profilaxis a corto plazo en receptores de trasplante de pulmón (Ann Intern Med 152:761, 2010). CMV en el embarazo: La administración IV de hiperinmunoglobulina 200 UI/kg de peso materno como dosis única durante el embarazo (en fases iniciales) redujo las complicaciones de CMV en el lactante a un año de vida (CID 55:497 2012). Virus de Epstein Barr (VEB): Mononucleosis (Ln ID 3:131, 2003)

No se cuenta con ningún tratamiento. Etiología de linfocitos atípicos: VEB, CMV, Hep A, Hep B, toxo, sarampión, Corticoesteroides para la obstrucción tonsilar, parotiditis, fármacos (Int Pediatr 18:20, 2003). complicaciones del SNC o amenaza de ruptura esplénica.

VHH-6—Implicado como causa de roséola (exantema súbito) y otras enfermedades febriles de la infancia (NEJM 352:768, 2005). Fiebre y exantema documentados en pacientes sometidos a trasplante (JID 179:311, 1999). Reactivación en el 47% de 110 pacientes de los EUA receptores de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas asociada al retraso en el prendimiento de monocitos y plaquetas (CID 40:932, 2005). Reconocido en asociación con meningoencefalitis en adultos inmunocompetentes. El diagnóstico se hace por positividad en la RCP del LCR. n copias virales en respuesta a Tx con ganciclovir (CID 40:890 y 894, 2005). La terapia con foscarnet mejoró la microangiopatía trombótica (Am J Hematol 76:156, 2004). VHH-7—virus ubicuo (> 90% de la población está infectada a la edad de 3 años). Ninguna relación con enfermedades humanas. Infecta a los linfocitos CD4 a través del receptor CD4; se transmite por la saliva. VHH-8—Es el agente del sarcoma de Kaposi, de la enfermedad de Castleman y del linfoma de cavidades corporales. Asociado a diabetes en el África Subsahariana. (JAMA 299:2770, 2008).

Lesiones localizadas: radioterapia, cirugía láser o quimioterapia intralesional. Tratamiento sistémico: Quimioterapia. La enfermedad de Castleman respondió a ganciclovir (Blood 103:1632, 2004) y a valganciclovir (JID 2006).

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

300

Abreviaturas en la página 2.

No se cuenta con ningún tratamiento antiviral. Puede ser útil el tratamiento efectivo contra el VIH

301

TABLA 14A (5) VIRUS/ENFERMEDAD

MEDICAMENTO/DOSIS

EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS

Parálisis de Bell H. simple es la etiología más implicada. Otras consideraciones etiológicas: VVZ, VHH-6 Enfermedad de Lyme

A la brevedad posible tras el inicio de la parálisis: Prednisona 1 mg/kg po dividido bid x 5 días, después disminuir gradualmente hasta 5 mg bid en el curso los siguientes 5 días (total 10 días con prednisona) Alternativa: Prednisona (como dosis anterior) + Valaciclovir 50 mg bid x 5 días

Un estudio prospectivo doble ciego con asignación aleatoria comparó prednisolona vs. aciclovir vs. (prednisolona + aciclovir) vs. placebo. El mejor resultado fue con prednisolona: 85% de recuperación con placebo, 96% de recuperación con prednisolona, 93% con la combinación de aciclovir y prednisolona (NEJM 357: 1598 y 1653, 2007). Metanálisis a gran escala confirma: Esteroides solos, efectivos; antivirales solos, inefectivos; esteroides + antivirales, no más efectivos que esteroides solos (JAMA: 302: 985, 2009).

Encefalitis (Excelentes revisiones: CID 35: 254, 2002). Experiencia en el RU (EID 9:234, 2003; Eur J Neurol 12:331, 2005; Antiviral Res: 71:141-148, 2006)

Aciclovir IV 10 mg/kg IV (infundir en 1 hora) c/8 hrs. x 14-21 días. Hasta 20 mg/kg c/8 hrs. en niños < 12 años. El cálculo de la dosis en pacientes obesos es incierto. Para aminorar el riesgo de nefrotoxicidad con dosis superiores, parece razonable infundir cada dosis en un periodo de más de 1 hora.

El VHS-1 es la causa más común de encefalitis esporádica. La supervivencia y la recuperación de las secuelas neurológicas están relacionadas con el estado mental al momento del inicio del Tx. Es imperativo establecer un diagnóstico e instaurar un tratamiento de manera precoz. La tasa de mortalidad se redujo de > 70% al 19% con el Tx de aciclovir. El análisis por RCP del LCR para la detección de ADN del VHS-1 es 100% específico y sensible en un 75-98%. 8/33 (25%) muestras de LCR extraídas antes del día 3 resultaron neg. por RCP; RCP neg. asociada a n proteína y < 10 leucocitos por mm3 en LCR (CID 36:1335, 2003). Todos resultaron + al cabo de 3 días. Se reportó recidiva tras un Tx exitoso en 7/27 (27%) niños. La recaída se asoció a una dosis total más baja del Tx inicial con aciclovir (285 ± 82 mg por kg en el grupo con recidiva vs. 462 ± 149 mg por kg, p < 0.03). (CID 30:185, 2000; Neuropediatrics 35:371, 2004).

Virus del Herpes Simple (VHS Tipos 1 y 2)

Herpes Genital: Sexually Transmitted Treatment Guidelines 2010: MMWR 59 (RR-12), 2010. Primario (episodio inicial)

Valaciclovir (Valtrex) 100 mg po bid x 7-10 días Famciclovir (Famvir) 250 mg po tid x 7-10 días

Abreviaturas en la página 2.

n 2 días el lapso hasta la resolución de signos y síntomas, n 4 días el tiempo hasta la curación de las lesiones, n 7 días la diseminación viral. No previene recurrencias. Exclusivamente en casos severos: 5 mg por kg IV c/8 hrs. por 5-7 días

Aciclovir (Zovirax o genérico) 400 mg po tid x 7-10 días O O

Un éster de aciclovir, el cual es bien absorbido, biodisponibilidad 3-5 veces mayor que aciclovir. Metabolizado a penciclovir, que es el componente activo. Efectos secundarios y actividad similares a aciclovir. Famciclovir 250 mg po tid igual a aciclovir 200 mg 5 veces por día.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 14A (5) VIRUS/ENFERMEDAD

MEDICAMENTO/DOSIS

EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS

Virus del Herpes Simple (VHS Tipos 1 y 2) (continuación) Recurrencias episódicas

Aciclovir 800 mg po tid x 2 días o 400 mg po tid x 5 días o Famciclovir 1,000 mg bid x 1 día o 125 mg po bid x 5 días o Valaciclovir 500 mg po bid x 3 días o 1 g po una vez al día x 5 días Para pacientes con VIH, ver Comentario

Para recurrencias episódicas en pacientes con VIH: aciclovir 400 mg po tid x 5-10 días o famciclovir 500 mg po bid x 5-10 días o valaciclovir 1 g po bid x 5-10 días

Supresión crónica diaria

La terapia de supresión reduce la frecuencia de recurrencias de herpes genital en un 70 - 80% entre pts con recurrencias frecuentes (i.e., > 6 recurrencias por año) y muchos no reportan brotes sintomáticos. Aciclovir 400 mg po bid, o famciclovir 250 mg po bid, o valaciclovir 1 g po c/24 hrs; pts con < 9 recurrencias por año podrían utilizar 500 mg po c/24 hrs. y posteriormente emplear valaciclovir 1 g po c/24 hrs. en caso de recaída con 500 mg. Para pacientes con VIH, ver Comentario

Para supresión crónica en pacientes con VIH: aciclovir 400-800 mg po bid o tid o famciclovir 500 mg po bid o valaciclovir 500 mg po bid

Gingivoestomatitis, primaria (niños)

Aciclovir 15 mg/kg po 5x/día x 7 días

Eficacia en un estudio doble ciego con asignación aleatoria controlado con placebo (BMJ 314: 1800, 1997).

Queratoconjuntivitis y queratitis epitelial recurrente

Trifluridina (Viroptic), 1 gota de solución al 1% c/2 hrs. (máx. 9 gotas por día) por un máx. de 21 días (ver Tabla 1, página 23).

En estudios controlados, % de respuesta > al de idoxuridina. El Tx de supresión con aciclovir (400 mg bid) redujo recurrencias de VHS ocular de un 32% a un 19% (NEJM 339:300, 1998).

Meningitis “aséptica” recurrente de Mollaret (normalmente VHS-2) (Ln 363:1772, 2004)

No hay estudios controlados de Tx antiviral y se resuelve espontáneamente. Si es necesario administrar terapia, se debe utilizar aciclovir (15-30 mg/kg/día IV) o valaciclovir 1-2 g po qid.

Una RCP positiva a VHS en LCR confirma el diagnóstico (EJCMID 23:560, 2004). El Tx de supresión diaria podría n la frecuencia de la recurrencia, pero no hay estudios clínicos. Ref valaciclovir oral: JAC 47:855, 2001.

Genital, inmunocompetente

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

302

Abreviaturas en la página 2.

303

TABLA 14A (6) VIRUS/ENFERMEDAD

MEDICAMENTO/DOSIS

EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS

Virus del Herpes simple (VHS Tipos 1 y 2) (continuación) Mucocutánea (ver genital en la página anterior) Oral labial, queilitis herpética: Huésped normal Ver Ann Pharmacotherapy 38:705, 2004; JAC 53:703, 2004

Comenzar Tx con los síntomas prodrómicos Penciclovir (J DermTreat 13:67, 2002; JAMA 277:1374, 1997; AAC 46: 2848, 2002). (hormigueo/ardor) antes que se manifiesten las lesiones Docosanol (J Am Acad Derm 45:222, 2001). Aciclovir oral, crema al 5% Disminución (AAC 46:2238, 2002). Famciclovir oral (JID179:303, 1999). Fluocinonida tópica (0.05% gel Lidex) c/8 hrs. durante 5 días en combinación con famciclovir Fármaco Dosis de Sx n el tamaño de las lesiones y el dolor en comparación con famciclovir solo Oral: Valaciclovir 2 g po c/12 hrs. n 1 día (JID 181:1906, 2000). x 1 día Famciclovir2 AciclovirNAFDA

Tópico: Penciclovir crema al 1% Aciclovir crema al 5%3 Paroniquia Herpética

Abreviaturas en la página 2.

500 mg po bid x 7 días 400 mg po 5x por día (c/4 hrs. durante la vigilia) x 5 días)

n 2 días

c/2 hrs. durante el día x 4 días

n 1 día

6x/día (c/3 hrs.) x 7 días

n ½ día

n ½ día

Ver Tabla 1, página 52

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 14A (6) VIRUS/ENFERMEDAD

MEDICAMENTO/DOSIS

EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS

(incluidos pts con SIDA) y pts críticamente enfermos en la UCI/con grandes úlceras necróticas en perineo o cara. (Ver Comentario)

Aciclovir 5 mg por kg IV (infundido en 1 hra.) c/8 hrs. por 7 días (250 mg por m2) o 400 mg po 5 veces por día por 14-21 días (ver Comentario si se sospecha resistencia a aciclovir) O Famciclovir: En pts infectados por VIH, 500 mg po bid por 7 días para episodios recurrentes de herpes genital O ValaciclovirNAFDA: En pts infectados por VIH, 500 mg po bid por 5-10 días para episodios recurrentes de herpes genital o 500 mg po bid como Tx de supresión crónica.

VHS resistente a aciclovir: foscarnet IV 90 mg/kg IV c/12 hrs. x 7 días. Terapia de supresión con famciclovir (500 mg po bid), valaciclovir (500 mg po bid) o aciclovir (400-800 mg po bid) reduce la diseminación viral y las recurrencias clínicas.

Embarazo y H. simple genital

Aciclovir es seguro incluso en el primer trimestre. No hay pruebas de que aciclovir al momento del parto reduzca el riesgo/severidad del herpes neonatal. Por contraste, la cesárea en mujeres con lesiones activas reduce el riesgo de transmisión. Ref. Obstet Gyn 106:845, 2006.

Virus del Herpes simple (VHS Tipos 1 y 2) (continuación) Oral, labial o genital: Pacientes inmunodeficientes

Herpes simiae (virus del Herpes B): Mordedura de mono CID 35:1191, 2002

2 3

Profilaxis posexposición: Valaciclovir 1 g po c/8 hrs. por 14 días o aciclovir 800 mg po 5 veces al día por 14 días. Tratamiento de la enfermedad: (1) ausencia de síntomas en el SNC: Aciclovir 12.5-15 mg por kg IV c/8 hrs. o ganciclovir 5 mg por kg IV c/12 hrs. (2) Presencia de síntomas en SNC: Ganciclovir 5 mg por kg IV c/12 hrs.

Se han reportado casos mortales de mielitis y encefalitis hemorrágica humana después de mordidas, arañazos o inoculación ocular de saliva de monos. Los sx iniciales incluyen fiebre, cefalea, mialgias y adenopatía difusa; periodo de incubación de 2-14 días (EID 9:246, 2003). ACV y ganiclovir menos activos in vitro que otros nucleósidos (pueden ser más activos penciclovir o 5-etildeoxiuridina; se necesitan datos clínicos) (AAC 51:2028, 2007).

Aprobado por la FDA sólo para pts con VIH Aprobado para pts inmunodeficientes

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

304

Abreviaturas en la página 2.

305

TABLA 14A (7) VIRUS/ENFERMEDAD

MEDICAMENTO/DOSIS

EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS

Infecciones por Herpesvirus (continuación) Virus de la Varicela Zóster (VVZ) Varicela: La vacunación ha n notoriamente la incidencia de varicela y la morbilidad (NEJM 352:450, 2005; NEJM 353:2377, 2005 y NEJM 356:1338, 2007). Lineamientos para la vacuna contra el VVZ (MMR 56 (RR-4) 2007). Huésped normal (varicela) Niño (2–12 años)

En general, no se recomienda ningún tratamiento. Aciclovir retrasó el desarrollo y n el número de nuevas lesiones y n la duración de la Podría utilizarse aciclovir para personas sanas en enfermedad en niños: 9 a 7.6 días (PIDJ 21:739, 2002). La dosis oral de aciclovir en l riesgo de varicela moderada a severa, i.e., niños no debe ser de más de 80 mg por kg por día o 3,200 mg por día. > 12 años de edad; enfermedades cutáneas o pulmonares crónicas; Tx crónico con salicilato (l el riesgo de síndrome de Reye), dosis aciclovir: 20 mg/kg po qid x 5 días (iniciar dentro de la primeras 24 hrs. de aparición del exantema).

Adolescentes, adultos jóvenes

Aciclovir 800 mg po 5x/día x 5-7 días (iniciar dentro de 24 hrs. de la aparición del exantema) o valaciclovirNAFDA-1 1,000 mg po 3x/día x 5 días. FamciclovirNAFDA 500 mg po 3x/día probablemente efectivo pero se carece de información.

n la duración de la fiebre, el tiempo hasta la curación y los síntomas (AnlM 130:922, 1999).

Neumonía o varicela en el tercer trimestre del embarazo

Aciclovir 800 mg po 5 veces por día o 10 mg por kg IV c/8 hrs. por 5 días. Aún se desconocen los riesgos y los beneficios para el feto y la madre. Muchos expertos recomiendan Tx, especialmente en el tercer trimestre. Algunos agregarían IgVZ (inmunoglobulina anti-varicela zóster).

Neumonía varicelosa asociada a un 41% de mortalidad en el embarazo; aciclovir n la incidencia y la severidad (JID 185:422, 2002). Si una madre susceptible es expuesta a varicela y desarrolla síntomas respiratorios dentro de los 10 días posteriores a la exposición, iniciar aciclovir.

Aciclovir 10-12 mg por kg (500 mg por m2) IV (infundido en 1 hora) c/8 hrs. por 7 días

Se ha reportado infección primaria por varicela generalizada durante el Tx de la artritis reumatoide con infliximab (J Rheum 31:2517, 2004). La infusión continua de dosis altas de aciclovir (2 mg por kg por h) resultó exitosa en 1 pt con varicela hemorrágica severa (NEJM 336:732, 1997). Alto índice de mortalidad (43%) en pacientes con SIDA (Int J Inf Dis 6:6, 2002).

Huésped inmunodeficiente

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 14A (7) VIRUS/ENFERMEDAD

MEDICAMENTO/DOSIS

EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS

Infecciones por Herpesvirus/Virus de la Varicela Zóster (VVZ) (continuación) Prevención—Profilaxis posexposición Aún se producen muertes por varicela en personas no vacunadas (MMWR 56 (RR-4) 1-40, 2007)

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

306

Abreviaturas en la página 2.

Recomendaciones de los CDC para la prevención: Dado que < 5% de casos de varicela, pero > 50% de las muertes asociadas a esta enfermedad se producen en adultos > 20 años, los CDC recomiendan una estrategia más intensiva en este grupo etario. 1°, inmunoglobulina contra varicela zóster (IgVZ) (125 unidades/10 kg (22 lb) de peso corporal IM hasta un máx. de 625 unidades; la dosis mínima es de 125 unidades), recomendada como profilaxis posexposición en personas susceptibles con un riesgo más elevado de complicaciones (inmunodeficientes, como los pts con VIH, neoplasias malignas, mujeres embarazas y en tratamiento con esteroides) a la brevedad posible tras la exposición (< 96 hrs.). Si se desarrolla varicela, iniciar el tratamiento cuanto antes (< 24 horas de la aparición del exantema) con aciclovir como se indica más adelante. Algunos administrarían Tx preventivo con aciclovir en pacientes de alto riesgo. 2°, los adultos susceptibles deben ser vacunados. Verificar anticuerpos en adultos con antecedentes negativos o inciertos de varicela (10-30% serán negativos a anticuerpos) y vacunar a aquellos con negatividad a anticuerpos. 3°, los niños susceptibles deben ser vacunados. Se recomienda la vacunación sistemática antes de los 12–18 meses de edad, pero es adecuada a cualquier edad.

307

TABLA 14A (8) VIRUS/ENFERMEDAD

MEDICAMENTO/DOSIS

EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS

Infecciones por Herpesvirus/Virus de la Varicela Zóster (VVZ) (continuación) Herpes zóster (“culebrilla”) (Ver NEJM 342:635, 2000 y 347:340, 2002) Huésped normal Efectividad de la terapia más evidente en pts. > 50 años (Para el tratamiento de la neuralgia posherpética ver CID 36: 877, 2003) n de 25 veces en zóster tras la inmunización (MMWR 48-R-6, 1999) Nueva vacuna n herpes zóster y neuralgia postherpética (NEJM 352: 2271, 2005, JAMA 292:157, 2006). Revisado en J Am Acad Derm 58:361, 2008.

[NOTA: Estudios que muestran beneficio de la terapia: sólo en pts tratados dentro de los primeros 3 días de la aparición del exantema]

Valaciclovir n la neuralgia posherpética más rápidamente que aciclovir en pts > 50 años; la mediana de duración del dolor asociado a zóster fue de 38 días con valaciclovir y 51 días con aciclovir (AAC 39:1546, 1995). La toxicidad de ambos fármacos es similar (Arch Fam Med 9:863, 2000).

Valaciclovir 1,000 mg po tid x 7 días (ajustar dosis por insuficiencia renal) (Ver Tabla 17) O Famciclovir 500 mg tid x 7 días. Ajustar por insuficiencia renal (Ver Tabla 17)

Tiempo hasta la curación más rápido. Disminución de la neuralgia posherpética (NPH) vs. placebo en pts > 50 años; duración de la NPH con famciclovir 63 días, placebo 163 días. Famciclovir similar a aciclovir en la reducción del dolor agudo y la NPH (J Micro Immunol Inf 37:75, 2004).

O Aciclovir 800 mg po 5 veces por día por 7-10 días

Agregar Prednisona en pts mayores de 50 años para disminuir la incomodidad durante la fase aguda del zóster. No disminuye la incidencia de neuralgia posherpética. Dosis: 30 mg po bid los días 1-7, 15 mg bid los días 8-14 y 7.5 mg bid los días 15-21.

Abreviaturas en la página 2.

Un metanálisis de 4 estudios controlados con placebo (691 pts) demostró que aciclovir aceleró aproximadamente 2 veces la resolución en todas las determinaciones del dolor empleadas y redujo la incidencia de neuralgia posherpética a 3 y 6 meses (CID 22:341, 1996); mediana de tiempo hasta resolución del dolor, 41 días vs. 100 días en aquellos > 50 años. La adición de prednisona a aciclovir mejoró parámetros de la calidad de vida (n dolor agudo, sueño y tiempo hasta el regreso a la actividad normal) (AnlM 125:376, 1996). En neuralgia posherpética, estudios controlados demostraron la efectividad de gabapentina, del parche de lidocaína (5%) y de analgésicos opioides en el control del dolor (Drugs 64:937, 2004; J Clin Virol 29:248, 2004). Nortriptilina y amitriptilina son igualmente eficaces, pero nortriptilina es mejor tolerada (CID 36:877, 2003). No está comprobado el papel de los antivirales en el Tx de la NPH (Neurol 64:21, 2005), pero 8 de 15 pts mejoraron con aciclovir IV 10 mg/kg c/8 hrs. x 14 días seguido por valaciclovir oral 1g 3x al día por 1 mes (Arch Neur 63:940, 2006).

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 14A (8) VIRUS/ENFERMEDAD

MEDICAMENTO/DOSIS

EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS

Infecciones por Herpesvirus/Virus de la Varicela Zóster (VVZ) (continuación) Huésped inmundeprimido No severo

Aciclovir 800 mg po 5 veces por día por 7 días. (Opciones: Famciclovir 750 mg po c/24 hrs. o 500 mg bid o 250 mg 3 veces al día por 7 días O valaciclovir 1,000 mg po tid por 7 días, aunque ambos no están aprobados por la FDA para esta indicación).

En caso de progresión, cambiar a IV. Pts con AR tratados con inhibidores anti-TNF alfa en alto riesgo de VVZ. Zóster más severo, pero menos neuralgia posherpética (JAMA 301:737, 2009).

Severo: > 1 dermatoma, nervio trigémino o diseminado

Aciclovir 10-12 mg por kg IV (infusión en 1 h) c/8 hrs. por 7-14 días. En pacientes de edad avanzada, n a 7.5 mg por kg. Si hay nefrotoxicidad y el paciente está mejorando, n a 5 mg por kg c/8 hrs.

Una manifestación común de la reconstitución inmunitaria tras la TARGA en niños infectados con VIH (J All Clin Immun 113:742, 2004). El Tx debe iniciarse dentro de 72 horas. En pts VIH+ tratados previamente con aciclovir se presenta VVZ resistente a aciclovir. Foscarnet (40 mg por kg IV c/8 hrs. por 14-26 días) exitoso en 4/5 pacientes, pero 2 presentaron recidiva en 7 y 14 días (AnIm 115:19, 1991).

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

308

Abreviaturas en la página 2.

309

TABLA 14A (9) Influenza (A y B) t
Refs: http://www.cdc.gov/flu/weekly; http://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/recommendations.htm t
Lineamientos: ACIP (MMWR 60 (RR-1): Jan 21, 2011), IDSA (CID 48:1003-1031, 2009). t
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apareció en la primavera de 2009 (Science 325:197, 2009). La prueba rápida para detectar influenza puede arrojar resultados negativos falsos en más del 50% de los casos de gripe porcina. Durante la epidemia, el tratamiento debe iniciarse con base exclusivamente en los síntomas. La terapia antiviral es costo-efectiva sin pruebas virales en pacientes febriles con síntomas típicos durante la temporada de influenza (CID 49:1090, 2009). t
Información acerca de las vacunas (http://www.cdc.gov/h1n1/flu/recommendations.htm). t
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surgió en aves de corral (principalmente pollos y patos) en el Este y el Sureste de Asia. Hasta el 30 de agosto de 2006, 246 laboratorios confirmaron casos reportados en 10 países con 144 muertes (ver www.cdc.gov/flu/avian). Se ha reportado transmisión entre humanos; la mayoría había tenido contacto directo con aves de corral. La mortalidad es más alta en personas jóvenes de 10-19 años (73%) vs. 56% global y se asocia con carga viral elevada e hipercitocinemia (Nature Medicine 12:1203, 2006). Las cepas humanas son resistentes a amantadina/rimantadina. Se recomienda tratamiento con oseltamivir en caso de sospechar H5N1 aviar. Se requirieron l de la dosis y la duración de oseltamivir para un efecto máximo en un modelo murino (JID 192:665, 2005; Nature 435:419, 2005). Virus/Enfermedad Nuevo A/H1N1 (Porcino)

Abreviaturas en la página 2.

Susceptible a (Medicamento Recomendado/Dosis): Oseltamivir 75 mg po bid por 5 días (aprobado también para Tx de niños de 1-12 años, dosis 2 mg por kg hasta un total de 75 mg bid por 5 días)* o Zanamivir 2 inhalaciones (5 mg cada una) bid por 5 días. *En pacientes con obesidad mórbida, incrementar la dosis de oseltamivir a 150 mg po bid. En pacientes severamente enfermos con influenza, debe considerarse el uso de oseltamivir en dosis más altas (150 mg bid) y por periodos más prolongados (v.gr., r 10 días) (MMWR 58:749, 2009); No se ha establecido la seguridad de las dosis altas en el embarazo (http://www.who.int/csr/resources/publications/ swineflu/clinical_management_h1n1.pdf).

Resistente a: Amantadina y rimantadina (100%)

Efectos Secundarios/Comentarios Precaución: no reconstituir el polvo de zanamivir para uso en nebulizadores o aparatos de ventilación mecánica (informe de mortalidad, MedWatch). En caso de enfermedad severa potencialmente mortal, considerar uso compasivo de Peramivir IV (Biocryst/Shinoygi: experimental) 600 mg IV al día por un mínimo de 5 días. Para acceso al uso compasivo llamar al 205-989-3262 o consultar el sitio web: http://www/biocryst.com/e_ind. Peramivir es un inhibidor de la neuraminidasa IV en fase de investigación con actividad contra la influenza A y B, incluida la H1N1 porcina. En estudios fase III, una sola dosis IV (300 o 600 mg) no fue inferior a oseltamivir (75 mg bid x 5 días), el tiempo hasta la resolución de los síntomas fue de 78, 81 y 81.8 horas, respectivamente. En un segundo estudio no comparativo de pts con influenza en alto riesgo de complicaciones, la mediana del tiempo hasta el alivio de los síntomas fue de 68.6 hrs. con el uso diario de peramivir IV en los 37 pts. En un estudio controlado con placebo, peramivir fue significativamente superior a placebo tanto para los síntomas clínicos (fiebre) como para la eliminación virológica (Antimicrob Agents Chemoter 54:4568, 2010).

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 14A (9) Virus/Enfermedad

Susceptible a (Medicamento Recomendado/Dosis):

Resistente a:

Efectos Secundarios/Comentarios

Influenza (A y B) (continuación) A/H1N1 (Estacional) Las cepas virales de la vacuna contra la influenza estacional de 2011–12 en los EUA son idénticas a las que contiene la vacuna de 2010–11. Éstas incluyen los antígenos del tipo A/California/7/2009 (H1N1), del tipo A/Perth/16/2009 (H3N2) y del tipo B/Brisbane/60/2008. La cepa viral de la vacuna contra la influenza A (H1N1) se deriva de un virus pandémico de influenza A (H1N1) de 2009.

Amantadina/rimantadina (> 95% resistente)

Peramivir IV es un agente alternativo para infecciones graves (como se indicó atrás). Pts con EPOC o asma, potencial riesgo de broncoespasmo con zanamivir. Todos n la duración de los síntomas aproximadamente un 50% (1–2 días) si se administran dentro de 30–36 hrs. tras la aparición de los síntomas. Sobre el beneficio influyen la duración de los síntomas antes del Tx; el inicio de oseltamivir dentro de las primeras 12 hrs. tras el inicio de la fiebre n la mediana del total de la duración de la enfermedad por 74.6 hrs. (JAC 52:123, 2003). n el riesgo de neumonía (Curr Med Res Opin 21:761, 2005).

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

310

Abreviaturas en la página 2.

Oseltamivir 75 mg po bid por 5 días (también aprobado para Tx de niños de 1 a 12 años, dosis de 2 mg por kg hasta un total de 75 mg bid por 5 días) o Zanamivir 2 inhalaciones (5 mg cada una) bid por 5 días

311

TABLA 14A (10) Virus/Enfermedad

Susceptible a (Medicamento Recomendado/Dosis):

Resistente a:

Efectos Secundarios/Comentarios

Influenza (A y B) (continuación) A/H3N2 A/H3N2v (variante porcina)

Oseltamivir o Zanamivir (como arriba)

Amantadina/rimantadina (100% resistente)

Peramivir es un agente alternativo para infecciones graves (como se indicó arriba). Nueva variante A/H3N2v reportada finales de 2011 (MMWR 60: 1-4, 2011). Transmisión de cerdos a humanos. La mayoría de los casos en niños < 10 años. Responde a los inhibidores de la neuraminidasa.

B

Oseltamivir o Zanamivir(como arriba)

No existen datos

Peramivir es un agente alternativo para infecciones graves (como se indicó arriba).

H5N1 (Aviar)

Oseltamivir o Zanamivir(como arriba)

Amantadina/rimantadina

Peramivir es un agente alternativo para infecciones graves (como se indicó arriba). Reportes de resistencia creciente hasta en un 18% de niños con H5N1 tratados con oseltamivir y virus H5N1 menos sensibles en varios pacientes. Menos resistencia a zanamivir hasta ahora.

Prevención: Influenza A y B

Administrar la vacuna y si el pt r 13 años, considerar oseltamivir 75 mg po c/24 hrs. o zanamivir 2 inhalaciones (5 mg cada una) una vez al día por 5 días durante las dos semanas posteriores a la vacunación o por la duración del máximo nivel de influenza en la comunidad o para control de brotes en poblaciones de alto riesgo si no se puede administrar la vacuna (CID 2009; 48: 1003-1032). Evitar oseltamivir si en las infecciones estacionales por H1N1 predominan cepas resistentes a oseltamivir. (Para poblaciones similares considerar recomendaciones como la vacunación).

VIRUS/ENFERMEDAD

La vacuna está contraindicada en caso de hipersensibilidad a los huevos de gallina.

MEDICAMENTO/DOSIS

EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS

Sarampión En tanto que los índices de sarampión en los EUA jamás se habían ubicado en niveles tan bajos (55/100,000), en los países en desarrollo se reportan tasas mucho más elevadas (CID 42:322, 2006). Los casos de sarampión importado van a la alza en los EUA (MMWR 57: 169, 2008). Altos índices de ataque en personas no vacunadas (CID 47:1143, 2008). Preocupación por la falta de efectividad de la vacuna en países en desarrollo (Lancet 373:1543, 2009). Niños

Ningún tratamiento o vitamina A 200,000 unidades po al día por 2 días

La vitamina A puede n la severidad del sarampión.

Adultos

Ninguna Tx o ribavirina IV: 20–35 mg por kg al día por 7 días

n la severidad de la enfermedad en adultos (CID 20:454, 1994).

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 14A (10) VIRUS/ENFERMEDAD

MEDICAMENTO/DOSIS

EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS

Influenza (A y B) (continuación) Metaneumovirus (HMPV) Un paramixovirus aislado de pts de todas las edades, con bronquiolitis/broncoespasmo leves a neumonía. Puede causar neumonía mortal en pts con TCPH (Ann Intern Med 144:344, 2006)

No existe ningún tratamiento antiviral de eficacia comprobada (datos anecdóticos de uso de ribavirina con resultados variables)

Metaneumovirus humano aislado en 6-21% de niños con IVR (NEJM 350:443, 2004). Infección concomitante por VRS asociada a bronquiolitis severa (JID 191:382, 2005). Prueba del ácido nucleico aprobada ahora para detectar 12 virus respiratorios (xTAG Respiratory Viral Panel, Luminex Molecular Diagnostics).

Viruela de los monos (virus Orthopox) (ver LnID 4:17, 2004). Brote por contacto con perros de la pradera enfermos. Fuente probablemente de ratas gambianas gigantes importadas (MMWR 42:642, 2003).

No existe ningún tratamiento antiviral de eficacia comprobada. Cidofovir es activo in vitro y en modelos murinos (AAC 46:1329, 2002; Antiviral Res 57:13, 2003) (Potential new drugs Virol J 4:8, 2007).

Periodo de incubación de 12 días, posteriormente fiebre, cefalea, tos, adenopatías y un exantema papular vesicular que deriva en pústulas, umbilicación y costras en cabeza, tronco y extremidades. Es poco frecuente la transmisión en el entorno de la atención sanitaria (CID 40:789, 2005; CID 41:1742, 2005; CID 41:1765, 2005).

No existe ningún tratamiento antiviral. Reposición de la volemia. Transmisión por alimentos contaminados, contacto fecal-oral con superficies contaminadas o vectores pasivos.

Inicio súbito de náusea, emesis y/o diarrea líquida que se prolongan 12–60 horas. La limpieza de las manos con etanol es eficaz contra el norovirus (J Hosp Inf 60:144, 2005).

Norovirus (virus de tipo Norwalk, o VTN) Una gran mayoría de los brotes de gastroenteritis no bacteriana.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

312

Abreviaturas en la página 2.

313

TABLA 14A (11) VIRUS/ENFERMEDAD

FÁRMACO/DOSIS

EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS

Papilomavirus: Verrugas Verrugas Genitales Externas

De aplicación por el paciente: Podofilox (solución o gel al 0.5%): aplicar 2x/día x 3 días, 4° día omitir la terapia, repetir el ciclo 4x; O Imiquimod crema al 5%: aplicar una vez al día al acostarse 3x/sem hasta por 16 sem. De aplicación por el profesional sanitario: Crioterapia con nitrógeno líquido; repetir c/1-2 sem O Resina de podofilina al 10-25% en tintura de benzoína. Repetir semanalmente según necesidad; O Ácido tricloroacético (ATC): repetir semanalmente en la medida necesaria; O resección quirúrgica.

Podofilox: Es económico y seguro (no está establecida la seguridad durante el embarazo). Irritación leve después del tratamiento. Imiquimod: Enrojecimiento e irritación de leves a moderadas. Imiquimod tópico es efectivo para el tratamiento de neoplasias vulvares intraepiteliales (NEJM 358:1465, 2008). No está establecida la seguridad durante el embarazo. Crioterapia: Son frecuentes las ampollas y la necrosis cutánea. ATC: Cáustico. Puede producir dolor severo en la piel normal adyacente. Neutralizar con jabón o bicarbonato de sodio.

Verrugas en el cuello uterino

Requieren evaluación para detectar neoplasia en evolución.

Se recomienda consulta ginecológica.

Verrugas vaginales

Crioterapia con nitrógeno líquido o ATC.

Verrugas uretrales

Crioterapia con nitrógeno líquido o resina de podofilina al 10-25% en tintura de benzoína.

Verrugas anales

Crioterapia con nitrógeno líquido o ATC o resección quirúrgica.

Se recomienda anoscopia para buscar verrugas rectales.

Papilomas cutáneos

A-lactoalbúmina tópica. Ácido oleico (de leche humana) aplicado 1x/día por 3 sem.

n tamaño y recurrencia de las lesiones vs. placebo (p < 0.001) (NEJM 350:2663, 2004). Se justifican estudios más amplios.

Parvovirus B19 (Eritrovirus B19). Revisión: NEJM 350:586, 2004. Amplio rango de manifestaciones. Opciones terapéuticas para infecciones sintomáticas frecuentes: Eritema infeccioso

Únicamente tratamiento sintomático

Artritis/artralgia

Antiinflamatorios no esteroides (AINE)

Crisis aplásica transitoria

Transfusiones y oxígeno

Hidropesía fetal

Transfusión sanguínea intrauterina

Infección crónica con anemia

IgIV y transfusión

Infección crónica sin anemia

Posiblemente IgIV

Abreviaturas en la página 2.

Herramientas de diagnóstico: títulos de anticuerpos IgM e Igb. Tal vez mejor: RCP para detectar parvovirus en sangre. Dosis de IgIV no estandarizada; se sugieren 400 mg/kg IV de IgIV comercial por 5 ó 10 días o 1,000 mg/kg IV por 3 días. Anemias más graves en pts con anemia hemolítica preexistente. La médula ósea muestra una interrupción de la maduración de los eritrocitos con proeritroblastos gigantes.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 14A (11) (continuación) VIRUS/ENFERMEDAD

FÁRMACO/DOSIS

EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS

Papovavirus/Poliomavirus Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) Enfermedad desmielinizante grave producida por el virus JC en pts. inmunodeprimidos.

No existe ninguna terapia específica para virus JC. Dos estrategias generales: 1. En pts con VIH: TARGA. Cidofovir puede ser efectivo. 2. Interrumpir o disminuir la terapia de inmunosupresión.

Nefropatía inducida por el virus BK en pts. inmunodeprimidos y cistitis hemorrágica

Disminuir la inmunosupresión de ser posible. Terapia antiviral sugerida con Utilizar RCP para monitorear la “carga” viral en orina y/o plasma. base en datos anecdóticos. En caso de insuficiencia renal progresiva: Reporte de cidofovir como potencialmente eficaz para la cistitis 1. Fluoroquinolona primero; hemorrágica por BK. (CID 49:233, 2009). 2. IgIV 500 mg/kg IV; 3. Leflunomida 100 mg po al día x 3 días; posteriormente 10-20 mg po al día; 4. Cidofovir sólo si el pt es refractario a todos los anteriores (ver Tabla 14B para la dosis).

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

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Abreviaturas en la página 2.

Fracaso terapéutico con interferón alfa-2b, citarabina y topotecán. Inmunosupresor natalizumab retirado temporalmente del mercado debido a reportes de asociación con LMP. Reportes mixtos acerca de cidofovir. Muy probablemente efectivo en pacientes con antecedentes de TARGA.

315

TABLA 14A (12) VIRUS/ENFERMEDAD

MEDICAMENTO/DOSIS

EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS

Rabia (ver Tabla 20B, página 407; ver MMWR 54: RR-3:1, 2005, CDC Guidelines por Prevention and Control 2006, MMWR/55/RR-5, 2006) Perros rabiosos dan cuenta de 50,000 casos por año a nivel mundial. La mayoría de los casos en EUA son crípticos, i.e., no hay evidencia documentada de mordedura o contacto con un animal rabioso (CID 35:738, 2003). 70% de casos asociado a 2 especies raras de murciélago (EID 9:151, 2003). Un donante de órganos con rabia en fase incipiente infectó a 4 receptores (2 riñones, hígado y arteria), los cuales murieron de rabia un promedio de 13 días después del trasplante (NEJM 352: 1103, 2005). Virus Respiratorio Sincicial (VRS) Causa importante de morbilidad en neonatos/ lactantes. Prueba del ácido nucleico ahora aprobada para detectar 12 virus respiratorios (xTAG Respiratory Viral Panel, Luminex Molecular Diagnostics). Ref: CID 56:258, 2013 (immunocompromised host) Prevención de VRS en: (1) Niños < 24 meses con neumopatía crónica del prematuro (antes displasia broncopulmonar) que requieren O2 suplementario o (2) Lactantes prematuros (< 32 semanas de gestación) y < 6 meses de edad al inicio de la temporada de VRS o

Mortalidad del 100% y los únicos supervivientes son aquellos a quienes se aplica la vacuna antirrábica antes del inicio de los síntomas/enfermedad (CID 36:61, 2003). Una joven de 15 años que desarrolló rabia un mes después de la mordedura de un murciélago sobrevivió tras la inducción de un coma medicamentoso (+ otro Tx) por 7 días; no se le administró inmunoprofilaxis (NEJM 352:2508, 2005).

Los corticoesteroides l la tasa de mortalidad y n el tiempo de incubación en ratones. Las terapias que han fracasado tras el desarrollo de síntomas son la vacuna antirrábica, la inmunoglobulina contra la rabia, los anticuerpos neutralizantes del virus de la rabia, ribavirina, interferón alfa y ketamina.

Hidratación, oxígeno suplementario. No se recomienda el uso ordinario de ribavirina. La terapia con ribavirina está relacionada con ligeros incrementos en la saturación de O2. No existe una disminución consistente en la necesidad de apoyo ventilatorio mecánico ni de la estancia en la UCI. Alto costo, administración en aerosol y posible toxicidad (Red Book of Pediatrics, 2006). La interferencia del ARN con ALN-RSV01 impide la expresión de la proteína del nucleocápside del VRS. Un estudio de 85 voluntarios sanos mostró una reducción significativa en el número de infecciones por VSR vs. placebo (Proc Natl Acad Sci U S A 107:8800, 2010).

En los adultos, el VRS fue la causa del 10.6% de las hospitalizaciones por neumonía, 11.4% por EPOC, 7.2% por asma y 5.4% por ICC en pts > 65 años (NEJM 352:1749, 2005). El VRS causó el 11% de las enfermedades respiratorias clínicamente importantes en reclutas militares (CID 41:311, 2005). Palivizumab (Synagis) 15 mg/kg IM una vez por mes en el periodo noviembre-abril. El momento de cobertura puede tener que ajustarse en algunas regiones con base en los casos reportados a nivel local, en vez de utilizar programas de administración fijos (Pediatrics 126:e116, 2010).

Palivizumab (Synagis) 15 mg por kg IM c/mes nov.-abril. Ref: Red Book of Pediatrics, 2006.

Argumentos de costo contra su uso, pero en 2004 aproximadamente 100,000 lactantes eran tratados con el fármaco anualmente en los EUA (PIDJ 23:1051, 2004). Disminución significativa en la cantidad de hospitalizaciones por VRS entre niños con cardiopatía congénita (Expert Opin BioTher. 7:1471-80, 2007)

(3) Niños con ciertas cardiopatías congénitas. Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 14A (12) (continuación) VIRUS/ENFERMEDAD

MEDICAMENTO/DOSIS

Rinovirus (Resfriados) Ver Ln 361:51, 2003 Presente en 1/2 de niños con neumonía extrahospitalaria; no está claro su papel en la patogenia. (CID 39:681, 2004). Alto índice de rinovirus identificado en niños con infecciones significativas de las vías respiratorias inferiores (Ped Inf Dis 28:337, 2009)

Ningún Tx antiviral indicado (Ped Ann 34:53, 2005). Tx sintomático: t
Bromuro de ipratropio nasal (2 atomizaciones por fosa nasal tid)

Rotavirus: Principal causa reconocida de enfermedades relacionadas con diarrea entre lactantes y niños a nivel mundial y causa de muerte de medio millón de niños anualmente.

No existe ningún Tx antiviral disponible: la hidratación oral puede salvar la vida. En un estudio, Nitazoxanida 7.5 mg/kg 2x/d x 3 días disminuyó la duración de la enfermedad de 75 a 31 hrs. en niños egipcios. No se midieron los efectos sobre los rotavirus ni otros parámetros. (Lancet 368:100 y 124, 2006). Demasiado pronto para recomendar el uso ordinario (Lancet 368:100, 2006).

t
Clemastina 1.34 mg 1–2 tab po bid-tid (venta sin receta). Evitar productos con zinc (ver Comentario).

EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS Alivio de síntomas: ipratropio nasal en aerosol n rinorrea y estornudos vs. placebo (AnlM 125:89, 1996). Clemastina (un antihistamínico) n estornudos y rinorrea, pero se asocia a resequedad de nariz, boca y garganta en el 6-19% (CID 22:656, 1996). Pleconaril oral administrado dentro de las primeras 24 hrs. tras el inicio redujo la duración (1 día) y la severidad de los “síntomas de resfriado” en un ECPDC (p < 0.001) (CID 36:1523, 2003). La equinácea no es eficaz (CID 38:1367, 2004 y 40:807, 2005): dejar de administrar. Comunicado de salud pública recomienda no utilizar tres remedios para el resfriado de venta sin receta que contienen zinc (v.gr., Zicam) debido a múltiples reportes de anosmia permanente (www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/ Safety/AlertsforHumanMedicalProducts/ucm166996.htm). Dos vacunas con virus vivos atenuados sumamente eficaces (85 y 98%) y seguras para prevenir la diarrea por rotavirus y la hospitalización (NEJM 354; 1 y 23, 2006). El ACIP recomienda cualquiera de las dos vacunas, RV1 o RV5, para lactantes (MMWR 58 (RR02): 1, 2009).

SDRA-CoV (ver página 293) Viruela (NEJM 346:1300, 2002)

Viruela vacunoide por contacto (JAMA 288:1901, 2002)

Vacuna antivariólica (si dentro de 4 días tras la exposición) + cidofovir (posología incierta pero probablemente similar a la utilizada contra el CMV (5 mg/kg IV una vez a la semana por 2 semanas, seguida por administración una vez a la semana. Debe utilizarse con hidratación y Probenecid; contacto con los CDC: 770-488-7100) Proviene de la vacunación: Viruela vacunoide progresiva – la inmunoglobulina contra la viruela vacunoide puede ser benéfica. Para obtener la inmunoglobulina, llame a los CDC: 770-488-7100. (CID 39:759, 776 y 819, 2004)

Virus del Nilo Occidental: Ver página 295

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

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Abreviaturas en la página 2.

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TABLA 14B – MEDICAMENTOS ANTIVIRALES (Excluidos los antirretrovirales) MEDICAMENTO: NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS/VÍA EN ADULTOS*

COMENTARIOS/EFECTOS ADVERSOS

Cidofovir (Vistide)

5 mg por kg IV una vez a la semana por 2 semanas, posteriormente una vez cada dos semanas. Con cada infusión de cidofovir se debe utilizar prehidratación IV con solución salina normal administrada oportunamente y Probenecid: 2 g po 3 hrs. antes de cada dosis y dosis adicionales de 1 g 2 y 8 hrs. después de la conclusión de la infusión de cidofovir. Es preciso monitorear la función renal (creatinina sérica y proteína urinaria) antes de cada dosis (ver prospecto de envase para detalles). Contraindicado si la creatinina > 1.5 mg/dl, DCr b 55 ml/min o proteína urinaria r 100 mg/dl.

Efectos adversos: Nefrotoxicidad; lesión tubular proximal dependiente de la dosis (síndrome de tipo Fanconi): proteinuria, glucosuria, bicarbonaturia, fosfaturia, poliuria (diabetes insípida nefrógena, Ln 350:413, 1997), acidosis, l de creatinina. La prehidratación concomitante con solución salina, probenecid, la prolongación de los intervalos de administración permite el uso, pero sigue siendo extremadamente nefrotóxico. Otras toxicidades: náusea 69%, fiebre 58%, alopecia 27%, mialgia 16%, hipersensibilidad a probenecid 16%, neutropenia 29%. Casos reportados de iritis y uveítis; también n de presión intraocular. Leyenda de Advertencia en la Ficha Técnica [caja negra]. Puede presentarse deterioro renal tras b 2 dosis. Contraindicado en pts tratados con agentes nefrotóxicos concomitantes. Monitorear para detectar n de leucocitos. En animales, carcinogénico, teratogénico, causa n de espermatozoides y n de la fertilidad. Indicación FDA únicamente en retinitis por CMV en pts con VIH. Comentario: No debe excederse la posología recomendada, la frecuencia ni la velocidad de infusión. Las dosis deben reducirse o interrumpirse si se presentan cambios en la función renal durante el Tx. Para l de 0.3–0.4 mg por dl en la creatinina sérica, la dosis de cidofovir debe n de 5 a 3 mg por kg; interrumpir permanentemente cidofovir en caso de l de 0.5 mg por dl por encima del valor basal o desarrollo de proteinuria 3+ (para proteinuria 2+ observar cuidadosamente a los pts y considerar suspender el tratamiento).

Foscarnet (Foscavir)

Inducción:

90 mg por kg IV, en 1.5-2 horas, c/12 hrs. O 60 mg por kg, en 1 hra. c/8h

Mantenimiento:

90–120 mg por kg IV, en 2 horas, c/24 hrs.

Utilizar bomba de infusión para controlar la velocidad de administración. Efectos adversos: La toxicidad más importante es el deterioro renal (1/3 de pacientes): l en creatinina, proteinuria, diabetes insípida nefrógena, n en K+, n en Ca++, n en Mg ++. l en la toxicidad con otros fármacos nefrotóxicos (anfo B, aminoglucósidos o pentamidina [especialmente n severa de Ca++]). La hidratación adecuada puede n la toxicidad. Otros: cefalea, leve (100%); fatiga (100%), náusea (80%), fiebre (25%). SNC: convulsiones. Hematológicos: n de leucocitos, n de Hb. Hepáticos l en las pruebas funcionales hepáticas. Neuropatía. Úlceras penianas y bucales.

CMV (Ver SANFORD GUIDE TO HIV/AIDS THERAPY)

Ajuste de la posología con disfunción renal (ver Tabla 17).

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 14B MEDICAMENTO: NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS/VÍA EN ADULTOS*

COMENTARIOS/EFECTOS ADVERSOS

CMV (continuación) Ganciclovir (Cytovene)

IV: 5 mg por kg c/12 hrs. por 14 días (inducción) 5 mg por kg IV c/24 hrs. o 6 mg por kg 5 veces por semana (mantenimiento). Ajuste de la posología con insuficiencia renal (ver Tabla 17)

Efectos adversos: Leyendas de Advertencia [caja negra]: citopenias, carcinogenia/teratogenia y aspermia en animales. El recuento absoluto de neutrófilos descendió por debajo de 500 por mm3 en el 15%, trombocitopenia 21%, anemia 6%. Fiebre 48%. GI 50%: náusea, emesis, diarrea, dolor abdominal 19%, exantema 10%. Desprendimiento retiniano 11% (probablemente debido a enfermedades subyacentes). Confusión, cefalea, alteraciones psiquiátricas y convulsiones. La neutropenia puede responder a factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF o GM-CSF). La mielosupresión severa puede estar l con la administración simultánea de zidovudina o azatioprina. El 32% suspendió/ interrumpió el tratamiento, principalmente por neutropenia. Evitar la extravasación.

Oral: 1.0 g tid con alimentos (alimentos ricos en grasas) (cap de 250 mg y 500 mg)

Efectos adversos hematológicos menos frecuentes que con IV. Granulocitopenia 18%, anemia 12%, trombocitopenia 6%. GI y cutáneos, igual que con IV. Desprendimiento retiniano 8%.

Ganciclovir (Vitrasert)

Implante intraocular, 4.5 mg

Efectos adversos: Desprendimiento retiniano tardío (7/30 ojos). No evita la retinitis por CMV en el ojo sano ni la diseminación visceral. Comentario: Se recomienda remplazo cada 6 meses.

Valganciclovir (Valcyte)

900 mg (dos tab de 450 mg) po bid por 21 días como inducción, seguidos por 900 mg po c/24 hrs. Tomar con alimentos. Ajuste de la posología por insuficiencia renal (Ver Tabla 17A).

Un profármaco de ganciclovir con mejor biodisponibilidad que ganciclovir oral: 60% con alimentos. Efectos adversos: Similares a los de ganciclovir.

Dosis; ver Tabla 14A para diversas indicaciones Tab de 400 mg u 800 mg Cap de 200 mg Suspensión de 200 mg por 5 ml Pomada o crema al 5% Inyección IV Ajuste de la posología por insuficiencia renal (Ver Tabla 17A).

po: Generalmente bien tolerado; ocasionalmente presencia de diarrea, vértigo, artralgia. Menos frecuentemente, exantema, fatiga, insomnio, fiebre, anomalías menstruales, acné, odinofagia, calambres musculares, linfadenopatía. IV: Flebitis, lesiones cáusticas con vesículas por infiltración IV, SNC (1%): letargo, temblores, confusión, alucinaciones, delirio, convulsiones, coma: todos reversibles. Renales (5%): l de creatinina, hematuria. Con dosis altas puede cristalizar en los túbulos renales m uropatía obstructiva (infusión rápida, deshidratación, insuficiencia renal y l de la dosis l el riesgo). La prehidratación adecuada puede prevenir dicha nefrotoxicidad. Hepáticos: l en ALT, AST. Poco frecuentes: neutropenia, exantema, diaforesis, hipotensión, cefalea, náusea.

Herpesvirus (no CMV) Aciclovir (Zovirax o genérico)

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

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Abreviaturas en la página 2.

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TABLA 14B (2) MEDICAMENTO: NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS/VÍA EN ADULTOS*

COMENTARIOS/EFECTOS ADVERSOS

Herpesvirus (no CMV) (continuación) Famciclovir (Famvir)

Tabs de 125 mg, 250 mg, 500 mg La posología depende de la indicación (ver ficha técnica y Tabla 14A).

Metabolizado a penciclovir. Efectos adversos: semejantes a los de aciclovir, entre ellos cefalea, náusea, diarrea y mareos pero la incidencia no difiere a la de placebo. Puede administrarse o no con las comidas. La dosis debe reducirse si la DCr < 60 ml por min (ver prospecto de envase y Tablas 14A, página 301 y Tabla 17, página 400). Puede tomarse con o sin alimentos.

Penciclovir (Denavir)

Crema tópica al 1%

Aplicar en el área de recurrencia de herpes labial ante la aparición de síntomas, después c/2 hrs. durante el día por 4 días. Bien tolerado.

Trifluridina (Viroptic)

Solución tópica al 1%: 1 gota c/2 hrs. (máx. 9 gotas/día) hasta la repitelización de la córnea; posteriormente la dosis se n por 7 días más (una gota c/4 hrs. para cuando menos 5 gotas/día), no exceder de 21 días de Tx en total.

Ardor leve (5%), edema palpebral (3%), queratopatía punteada, edema del estroma. Para queratoconjuntivitis por VHS o queratitis epitelial recurrente.

Valaciclovir (Valtrex)

Tabs de 500 mg, 1 g La posología depende de la indicación y de la función renal (ver ficha técnica, Tabla 14A y Tabla 17A)

Éster profármaco de aciclovir que se absorbe bien, biodisponibilidad 3–5 veces superior a la de aciclovir. Efectos adversos similares a los de aciclovir (ver JID 186:540, 2002). Púrpura trombocitopénica trombótica/síndrome urémico hemolítico reportado en pts con enfermedad por VIH avanzada y receptores de trasplante que participaron en estudios clínicos con dosis de 8 g por día.

10 mg po c/24 hrs. (con DCr normal); ver Tabla 17A en caso de insuficiencia renal. Tab de 10 mg

Adefovir dipivoxilo es un profármaco de adefovir. Es un análogo nucleótido acíclico con actividad contra la hepatitis B (VHB) a 0.2–2.5 mM (CI50). Ver Tabla 9 para Cmáx y T½. Activo contra cepas mutantes YMDD resistentes a lamivudina e in vitro contra cepas resistentes a entecavir. Para minimizar la resistencia, en el prospecto de envase se recomienda utilizarlo en combinación con lamivudina para virus resistentes a lamivudina; considerar terapia alternativa si la carga viral permanece > 1,000 copias/ml con el tratamiento. Principalmente excreción renal: ajustar la dosis. Ninguna interacción con alimentos. Generalmente pocos efectos secundarios, pero existe una Leyenda de Advertencia en relación con acidosis láctica/esteatosis hepática con los análogos de los nucleósidos y exacerbación severa de la hepatitis B ante la interrupción del tratamiento; se requiere monitoreo tras la interrupción. A 10 mg por existe la posibilidad de nefrotoxicidad tardía. Monitorear la función renal, especialmente en pts con preexistencia de insuficiencia renal u otros riesgos de daño renal. Embarazo Categoría C. La hepatitis puede exacerbarse cuando se interrumpe el tratamiento; hasta un 25% de pacientes desarrolló ALT 10 veces l al valor normal dentro de 12 sem; normalmente responde a la reiteración del tratamiento o se resuelve espontáneamente, pero se han presentado casos de descompensación hepática.

Hepatitis Adefovir dipivoxilo (Hepsera)

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 14B (2) MEDICAMENTO: NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS/VÍA EN ADULTOS*

COMENTARIOS/EFECTOS ADVERSOS

Hepatitis (continuación) Boceprevir (Victrelis)

Para VHC genotipo 1 800 mg po TID (con alimentos) en combinación con pegIFN + RBV*

* Iniciar boceprevir 4 semanas después de iniciar pegIFN + RBV. Utilizar terapia guiada por la respuesta (ver tabla 14A para detalles) EA más frecuentes: Fatiga, anemia, náusea, cefalea y disgeusia. Dificultad para distinguir entre los EA causados por pegIFN y los causados por RBV.

Entecavir (Baraclude)

0.5 mg c/24 hrs. Si el pt es refractario o resistente a lamivudina o telbivudina: 1 mg al día Tabs: 0.5 mg y 1 mg. Solución oral: 0.05 mg/ml. Administrar con el estómago vacío.

Un análogo nucleósido activo contra el VHB, incluidos mutantes resistentes a lamivudina. Mínimos efectos adversos reportados: cefalea, fatiga, mareos y náusea, reportados en el 22% de los pts. Alopecia, reacciones anafilactoides reportadas. Potencial acidosis láctica y exacerbación de la hepatitis B ante la interrupción del Tx (Leyenda de Advertencia) como con otros fármacos atrás mencionados. No utilizar como agente antirretroviral único en pts coinfectados con VIH; puede surgir mutación M134 (NEJM 356:2614, 2007). Ajustar la posología en caso de insuficiencia renal (ver Tabla 17, página 400).

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

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Abreviaturas en la página 2.

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TABLA 14B (3) MEDICAMENTO: NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS/VÍA EN ADULTOS*

COMENTARIOS/EFECTOS ADVERSOS

Hepatitis (continuación) Interferón alfa disponible como alfa 2a (Roferon-A), alfa 2b (Intron-A)

Para hepatitis C, las dosis habituales de Roferon-A e Intron-A son 3 millones de unidades internacionales 3x semana por vía subcutánea.

Interferon alfa 2b pegilado (PEG-Intron)

0.5–1.5 mcg/kg por vía subcutánea c/sem

Interferon alfa 2a 40k pegilado (Pegasys)

180 mcg por vía subcutánea c/sem

Lamivudina (3TC) (Epivir-VHB)

Dosis para hepatitis B: 100 mg po c/24h Ajuste de la posología con insuficiencia renal (ver ficha técnica) Tabs de 100 mg y solución oral de 5 mg/ml

Leyendas de Advertencias: precaución, la dosis es inferior a la dosis para VIH, de modo que se debe excluir infección concomitante con VIH antes de usar esta formulación; con la interrupción puede presentarse acidosis láctica/esteatosis hepática y exacerbación severa de la hepatopatía. Durante el tratamiento pueden surgir mutantes YMDD resistentes a lamivudina. Efectos adversos: Ver Tabla 14D.

Ribavirina (Rebetol, Copegus)

Para uso con un interferón para la hepatitis C. Disponible en caps de 200 mg y solución oral de 40 mg/ml (Rebetol) o tabs de 200 mg y 400 mg (Copegus) (Ver Comentarios con respecto a la posología).

Leyendas de Advertencia: la monoterapia con ribavirina para el VHC no es efectiva; la anemia hemolítica puede precipitar eventos cardiacos; teratogénica/embriocida (Categoría de Embarazo X). El fármaco puede persistir por 6 meses; evitar el embarazo por al menos 6 meses después del tratamiento en mujeres o sus parejas. Aprobado únicamente para pts con DCr > 50 ml/min. Tampoco debe utilizarse en pts con cardiopatía severa o algunas hemoglobinopatías. Se ha reportado SDRA (Chest 124:406, 2003).

Abreviaturas en la página 2.

Dependiendo del agente, disponible en jeringas precargadas, viales con solución o polvo. Leyendas de Advertencia: incluyen la posibilidad de causar o agravar efectos neuropsiquiátricos serios, trastornos autoinmunitarios, eventos isquémicos, infección. Retirar la terapia si se sospecha alguno de éstos. Efectos adversos: Es común el síndrome seudogripal, especialmente durante la 1ª sem de Tx: fiebre 98%, fatiga 89%, mialgia 73%, cefalea 71%. GI: anorexia 46%, diarrea 29%. SNC: mareo 21%. Evento vascular cerebral hemorrágico o isquémico. Exantema 18%, puede progresar a Stevens-Johnson o dermatitis exfoliativa. Fatiga profunda y síntomas psiquiátricos hasta en el 50% de los pts (J Clin Psych 64:708; 2003) (depresión, ansiedad, inestabilidad emocional y agitación); considerar antidepresivos profilácticos en pts con antecedentes. Alopecia. l tirotropina, trastornos autoinmunitarios tiroideos con hipo- o hipertiroidismo. Hematol: n de leucocitos 49%, n de Hb 27%, n de plaquetas 35%. Reportes de farmacovigilancia de aplasia pura de eritrocitos mediada por anticuerpos en pacientes tratados con interferón/ribavirina con agentes estimulantes de la eritropoyesis. Hipoacusia aguda reversible y/o acúfenos en hasta 1/3 (Ln 343:1134, 1994). Reportes de neuropatía óptica (hemorragia retiniana, exudados algodonosos, n en la visión cromática) (AIDS 18:1805, 2004). Las dosis pueden requerir ajuste (o interrupción) con base en la respuesta individual o los eventos adversos y pueden variar por producto, indicación (v.gr., VHC o VHB) y modo de uso (monoterapia o Tx combinado). (Consultar las fichas técnicas de cada producto y la de ribavirina si se utiliza en combinación para mayores detalles).

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 14B (3) MEDICAMENTO: NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS/VÍA EN ADULTOS*

COMENTARIOS/EFECTOS ADVERSOS

Hepatitis (continuación) Efectos Adversos: anemia hemolítica (puede requerir reducción de la dosis o interrupción), trastornos dentales/periodontales y todos los efectos adversos del uso concomitante de interferón (ver atrás). Farmacovigilancia: desprendimiento retiniano, n de la audición, reacciones de hipersensibilidad. Ver Tabla 14A para regímenes específicos, pero la posología depende de: el interferón empleado, el peso, el genotipo del VHC y se modifica (o se interrumpe el tratamiento) con base en los efectos secundarios (especialmente el grado de la hemólisis, con diferentes criterios en aquellos con/sin cardiopatía). Por ejemplo, la dosis inicial de Rebetrol con Intron A (interferón alfa 2b) se basa en el peso: 400 mg por la mañana y 600 mg por la noche para b 75 kg y 600 mg por la mañana y 600 mg por la noche para > 75 kg, pero con Pegintron la dosis aprobada es de 400 mg por la mañana y 400 mg por la noche con alimentos. Las dosis y la duración del tratamiento con Copegus y peg-interferón alfa 2a son menores en los pts con los genotipos 2 ó 3 (800 mg por día divididos en 2 dosis, por 24 semanas) que en los pts con los genotipos 1 ó 4 (1,000 mg por día divididos en 2 dosis para < 75 kg de peso y 1,200 mg por día divididos en 2 dosis para r 75 kg por 48 sem); en pts coinfectados con VIH/VHC, la dosis es de 800 mg por día independientemente del genotipo. (Ver las fichas técnicas individuales para los detalles, incluida la dosis inicial y criterios de modificación de la dosis en aquellos con/sin cardiopatía). Telaprevir (Incivek)

Para VHC genotipo 1 750 mg c/8 hrs. (con alimentos) en combinación con INF + RBV

Debe administrarse en combinación con PegIFN/RBV. Suspender telaprevir después de 12 semanas de Tx. Utilizar terapia guiada por la respuesta (ver tabla 14A para detalles). EA más frecuentes: Leyenda de Advertencia: Exantema (incluidos casos aislados de reacción de Stevens-Johnson, reacción a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos y necrólisis epidérmica tóxica, cada uno de los cuales puede ser mortal), prurito, náusea, anorexia, cefalea, fatiga, anemia, insomnio y depresión. Difícil distinguir entre los EA de telaprevir y los de IFN/ribavirina.

Telbivudina (Tyzeka)

600 mg oralmente c/24hrs., con o sin alimentos. Ajuste de la posología con disfunción renal, DCr < 50 ml/min (ver ficha técnica). Tabs de 600 mg; solución de 100 mg por 5 ml.

Es un análogo nucleósido oral aprobado para el tratamiento de la Hepatitis B. l tasas de respuesta y supresión viral superiores a lamivudina (NEJM 357:2576, 2007). Leyendas de Advertencia relativas a acidosis láctica/esteatosis hepática con los nucleósidos y potencial de exacerbación severa de la Hepatitis B con la interrupción del Tx. Generalmente bien tolerado con n toxicidad mitocondrial vs. otros nucleósidos y sin toxicidad limitante de la dosis observada (Ann Pharmacother 40:472, 2006, Medical Letter 49:11, 2007). Reportes de mialgias, miopatía y rabdomiólisis. Neuropatía periférica. La tasa de resistencia genotípica fue del 4.4% por un año, l al 21.5% tras 2 años de Tx de pts AGe+. Induce la selección de mutantes YMDD como lamivudina. La combinación con lamivudina resultó inferior a la monoterapia (Hepatology 45:507, 2007).

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

322

Abreviaturas en la página 2.

323

TABLA 14B (4) MEDICAMENTO: NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS/VÍA EN ADULTOS*

COMENTARIOS/EFECTOS ADVERSOS

Influenza A. El tratamiento y la profilaxis de la influenza se han vuelto más complicados. Muchas cepas circulantes son resistentes a los adamantanos (amantadina y rimantadina), en tanto que otras son resistentes al inhibidor de la neuraminidasa oseltamivir, pero susceptibles a los adamantanos. La resistencia al inhibidor de la neuraminidasa zanamivir es muy poco frecuente, pero existen limitaciones en cuanto al uso de dicho agente inhalado. En esta área de cambios constantes, se justifica la consulta permanente a las recomendaciones de las autoridades de salud pública. En los pacientes gravemente enfermos con influenza, se puede considerar la terapia combinada, dosis de oseltamivir superiores a las habituales y/o periodos de tratamiento más prolongados que los habituales en determinadas circunstancias. (MMWR 58: 749-752, 2009; NEJM 358:261-273, 2008). Amantadina (Symmetrel) o Rimantadina (Flumadine)

Amantidina caps, tabs de 100 mg; solución oral y jarabe de 50 mg/ml. Tratamiento o profilaxis: 100 mg bid; o 100 mg al día si r 65 años de edad; las reducciones de dosis inician con DCr b 50 ml/min. Rimantadina tabs de 100 mg, jarabe de 50 mg/5 ml. Tratamiento o profilaxis: 100 mg bid o 100 mg al día en pts de residencias de ancianos, o en hepatopatía severa, o DCr b 10 ml/min. En niños, rimantadina está aprobada exclusivamente para profilaxis.

Efectos secundarios/toxicidad: SNC (nerviosismo, ansiedad, dificultades de concentración y sensación de mareo). Los síntomas ocurrieron en el 6% con rimantadina vs. el 14% con amantadina. Normalmente n tras la 1ª semana y desaparecen cuando la administración del fármaco se interrumpe. GI (náusea, anorexia). Algunos efectos secundarios serios (delirio, alucinaciones y convulsiones) se asocian a concentraciones plasmáticas elevadas del fármaco por insuficiencia renal, especialmente en pts ancianos o en aquellos con trastornos convulsivos previos o trastornos psiquiátricos. Actividad restringida al virus de la influenza A.

Influenza A y B: Con ambos fármacos, iniciar el tratamiento dentro de 48 hrs. tras la aparición de los síntomas Zanamivir (Relenza) Para pts r 7 años (tratamiento) o r 5 años (profilaxis)

Abreviaturas en la página 2.

El polvo se inhala mediante un dispositivo de inhalación especialmente diseñado. Cada blíster contiene 5 mg de zanamivir. Tratamiento: inhalación oral de 2 blísteres (10 mg) bid por 5 días. Profilaxis: inhalación oral de 2 blísteres una vez al día por 10 días (brote domiciliario) hasta 28 días (brote en la comunidad).

Activo por inhalación contra la neuraminidasa tanto en la influenza A como B e inhibe la liberación del virus desde las células epiteliales de las vías respiratorias. Aprox 4–17% de la dosis inhalada se absorbe en el plasma. Se excreta por el riñón, pero con baja absorción, no es necesario reducir la dosis en caso de insuficiencia renal. Efectos secundarios mínimos: < 3% de tos, sinusitis, diarrea, náusea y emesis. Reportes de eventos adversos respiratorios en pts con o sin antecedentes de enfermedad de las vías respiratorias, debe evitarse en pacientes con enfermedad respiratoria subyacente. Se han reportado reacciones alérgicas y eventos neuropsiquiátricos. Precaución: no reconstituir zanamivir en polvo para su uso en nebulizadores o aparatos de ventilación mecánica. (Reporte de mortalidad de MedWatch). Zanamivir para administración IV está disponible para uso compasivo mediante una solicitud de emergencia de producto nuevo en fase de investigación clínica a la que se puede acceder en: http://www.fda.gov/Drugs/Development/ApprovalProcess/HowDrugsareDevelopedandApproved/ ApprovalApplications/InvestigationalNewDrugINDApplication/default.htm

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 14B (4) MEDICAMENTO: NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS/VÍA EN ADULTOS*

COMENTARIOS/EFECTOS ADVERSOS

Influenza A. (continuación) Oseltamivir (Tamiflu) Para pts r 1 año (tratamiento o profilaxis)

Para adultos: Tratamiento, 75 mg po bid por 5 días; se han utilizado 150 mg po bid para pacientes críticamente enfermos o con obesidad mórbida, pero esta dosis no está aprobada por la FDA. Profilaxis, 75 mg po una vez al día por 10 días a 6 sem. (Ver ficha técnica para la posología pediátrica basada en el peso.) Ajustar las dosis si DCr b 30 ml/min. Caps de 30 mg, 45 mg, 75 mg; polvo para suspensión oral.

Buena absorción (80% biodisponible) en el tubo digestivo como el etil éster del compuesto activo GS 4071. T½ 6–10 hrs.; se excreta sin cambios por la vía renal. Los efectos adversos incluyen diarrea, náusea, emesis, cefalea. La náusea n con alimentos. En raras ocasiones, reacciones cutáneas severas (necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme). Delirio y comportamiento anormal reportados (CID 48:1003, 2009).

Virus Respiratorio Sincicial (VRS) Palivizumab (Synagis) Utilizado para la prevención de la infección por VRS en niños de alto riesgo

Es un anticuerpo monoclonal dirigido contra la glucoproteína F en la superficie del virus; los efectos secundarios son poco frecuentes, ocasionalmente l ALT. Anafilaxia < 1/105 pts; reacción de hipersensibilidad aguda < 1/1,000. Reportes de farmacovigilancia: infección de las vías respiratorias altas, otitis media, fiebre, n de plaquetas, reacciones en el sitio de la inyección. Preferible sobre la inmunoglobulina policlonal en lactantes y niños de alto riesgo.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

324

Abreviaturas en la página 2.

15 mg por kg IM c/mes a todo lo largo de la temporada de VRS Vial monodosis de 100 mg

325

TABLA 14B (5) MEDICAMENTO: NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS/VÍA EN ADULTOS*

COMENTARIOS/EFECTOS ADVERSOS

Verrugas (Ver CID 28:S37, 1999) Los regímenes provienen de las fichas técnicas de los fármacos y son específicos exclusivamente para condiloma acuminado de los genitales externos y/o perianal (ver fichas técnicas específicas para indicaciones, regímenes, límites de edad). Interferón alfa 2b (IntronA)

Inyección de 1 millón de unidades internacionales en la base de la lesión tres veces por semana en días alternados por hasta 3 sem. Máximo 5 lesiones por tratamiento.

Los interferones pueden producir enfermedad “seudogripal” y otros efectos sistémicos. El 88% de los pts presentó cuando menos un efecto adverso. Leyenda de Advertencia en la ficha técnica [caja negra]: los interferones alfa pueden causar o agravar trastornos neuropsiquiátricos, autoinmunitarios, isquémicos o infecciosos.

Interferon alfa-N3 (Alferon N)

Inyección de 0.05 ml en la base de cada verruga, hasta un total de 0.5 ml por sesión, dos veces por semana hasta por 8 semanas.

Síndrome seudogripal y reacciones de hipersensibilidad. Contraindicado con alergia a la IgG murina, proteínas de huevo o neomicina.

Imiquimod (Aldara)

Crema al 5%. Aplicar una capa delgada a la hora de acostarse, lavar después de 6-10 h, tres veces por semana hasta un máximo de 16 semanas.

Eritema, comezón y ardor, erosiones. Síndrome seudogripal, aumento de la susceptibilidad a las quemaduras solares (evitar UV).

Podofilox (Condylox)

Gel o solución al 0.5% dos veces al día por 3 días, omitir la terapia Reacciones locales: dolor, ardor, inflamación en el 50%. Puede producirse ulceración. Limitar la por 4 días; pueden utilizarse hasta 4 de dichos ciclos. superficie tratada siguiendo las indicaciones del prospecto de envase.

Sinecatequinas (Veregen)

Pomada al 15%. Aplicar una hebra de 0.5 cm en cada verruga tres veces al día hasta que sanen, pero no por más de 16 semanas.

Abreviaturas en la página 2.

Reacciones en el sitio de aplicación, las cuales pueden derivar en ulceraciones, fimosis, estenosis meatal, sobreinfección.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Abreviaturas en la página 2.

*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 14C – RESUMEN GRÁFICO DE AGENTES ANTIVIRALES SUGERIDOS CONTRA VIRUS PATÓGENOS TRATABLES AGENTE ANTIVIRAL Aciclovir

Amantadina

Adefovir Entecavir Lamivudina Tenofovir

Boceprevir Telaprevir

Cidofovir

Famciclovir

Foscarnet

Ganciclovir

Interferón A O PEG INF

Oseltamivir

Ribavirina

Rimantadina

Valaciclovir

Valganciclovir

Zanamivir

Adenovirus

-

-

-

-

+

-

-

±

-

-

-

-

-

±

-

Virus BK

-

-

-

-

+

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Citomegalovirus

±

-

-

-

+++

±

+++

+++

-

-

-

-

±

+++

-

Hepatitis B

-

-

+++

-

-

-

-

-

+++

-

±

-

-

-

-

Hepatitis C

-

-

-

+++*

-

-

-

-

+++*

-

+++*

¨-

-

-

-

+++

-

-

-

++

+++

++

++

-

-

-

-

+++

++

-

Influenza A Influenza B

-

±**

-

-

-

-

-

-

-

+++*** ++

-

±**

-

-

+++ ++

Virus JC

-

-

-

-

+

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Virus Respiratorio Sincicial

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

+

-

-

-

-

Virus de la varicela zóster

+

-

-

-

+

++

++

+

-

-

-

-

+++

+

-

Virus

Virus del herpes simple

*Tx de 1ª línea = un IFN + Ribavirina más Boceprevir o Telaprevir si Genotipo 1. *** Alto nivel de resistencia del H1N1 (no porcino) en 2008; H1N1 porcino, susceptible.

**no recomendado por los CDC debido a la prevalencia elevada de resistencia

– = ninguna actividad; ± = posible actividad; + = activo, terapia de 3ª línea (el menos activo clínicamente) ++ = Activo, terapia de 2ª línea (menos activo clínicamente); +++ = Activo, terapia de 1ª línea (por lo general clínicamente activo).

326

327

TABLA 14D – TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (TAR) EN ADULTOS SIN TRATAMIENTO PREVIO (VIH/SIDA) (Para información adicional, consultar the SANFORD GUIDE TO HIV/AIDS THERAPY 2013) El Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS – Department of Health & Human Services) de los EUA proporciona lineamientos actualizados de manera regular; la actualización más reciente de los Lineamientos de HHS fue en septiembre de 2012. Ésta, así como las recomendaciones para la terapia antirretroviral (TAR) en mujeres embarazadas y niños, están disponibles en www.aidsinfo.nih.gov. Estos documentos proporcionan recomendaciones y explicaciones detalladas, características de fármacos y alternativas adicionales relativas al uso de la TAR. Los nuevos Lineamientos incluyen: (1) recomendaciones de iniciar la terapia con cualquier recuento de CD4 en los pacientes asintomáticos, a menos que exista alguna razón para diferir el tratamiento; la fuerza de la recomendación aumenta con valores más bajos en los recuentos de CD4; (2) Adición de nuevas secciones sobre el VIH en pacientes que envejecen y costo de la TAR (incluido ahora como la Tabla 6[I]). (3) Nuevas recomendaciones para iniciar la TAR en aquellos pacientes que presentan TB. En el caso de los pacientes con recuentos de CD4 < 50 células/mm3, se debe iniciar la TAR dentro de 2 semanas tras el inicio del tratamiento de la TB (AI). t
En los pacientes con recuentos de CD4 r 50 células/mm3 con enfermedad clínica de mayor severidad conforme a la evaluación clínica (incluido un puntaje de Karnovsky bajo, índice de masa corporal [IMC] bajo, bajo nivel de hemoglobina, bajo nivel de albúmina, disfunción de algún sistema corporal o magnitud de la enfermedad), el Panel recomienda iniciar la TAR dentro de 2 a 4 semanas tras el inicio del tratamiento de la TB (BI para un recuento de CD4 de 50-200 células/mm3 y BIII para recuentos de CD4 > 200 células/mm3). t
En otros pacientes con recuentos de CD4 r 50 células/mm3, la TAR puede retrasarse más de 2 a 4 semanas, pero debe iniciarse a las 8 a 12 semanas de tratamiento para la TB (AI para recuentos de CD4 de 50-500 células/mm3, BIII para recuentos de CD4 > 500 células/ mm3). Cabe advertir que se pueden presentar síndromes de reconstitución inmunitaria (IRS o IRIS) como resultado del inicio de cualquier TAR y pueden requerir intervención médica. Los siguientes principios y conceptos orientan el tratamiento : t
El objetivo del Tx consiste en inhibir al máximo la replicación viral, permitiendo el restablecimiento y persistencia de una respuesta inmunitaria efectiva que prevendrá o retrasará la morbilidad relacionada con el VIH. t
El objetivo de la terapia para TODOS los pacientes es la obtención de niveles de virus completamente indetectables, independientemente de la etapa de la enfermedad o el número/tipo de regímenes previos.

t
Cuanto más se pueda disminuir el ARN viral, más baja será la tasa de acumulación de mutaciones de resistencia farmacológica y el efecto terapéutico será más duradero. t
Para lograr una supresión máxima y duradera del ARN viral, se requieren combinaciones de agentes antirretrovirales potentes, así como un alto grado de adherencia a los regímenes elegidos. t
La falla virológica se define como > 200 c/ml de virus confirmados. t
Los regímenes de tratamiento deben adaptarse al individuo, así como al virus. Es preciso efectuar pruebas de resistencia (genotipo) antes de iniciar la terapia ARV. Las toxicidades de los medicamentos antirretrovirales pueden comprometer la adherencia a corto plazo y producir efectos negativos significativos en el curso del tiempo. Se deben evaluar cuidadosamente los riesgos específicos de cada individuo, las interacciones entre los antirretrovirales elegidos y entre éstos y otros fármacos administrados simultáneamente y ajustar las dosis en la medida necesaria por el peso corporal, por disfunción renal o hepática y por posibles interacciones farmacocinéticas. A. ¿Cuándo iniciar la terapia? (www.aidsinfo.nih.gov) Lineamientos

Cualquier síntoma CD4 200 o CD4 < 200/µl 350/µl

CD4 350 500/µl

CD4 > 500/µl

IAS-EUA: JAMA 308: 387, 2012

Tratar

Tratar

Tratar

Considerar Tratamiento* *Ningún Daño Aparente si se inicia el tratamiento antes

DHHS: www.aidsinfo.nih.gov

Tratar

Tratar

Tratar

Tratar* *La fuerza de la recomendación se incrementa a medida que decrece el recuento de CD4

TABLA 14D – TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (TAR) EN ADULTOS SIN TRATAMIENTO PREVIO (VIH/SIDA) (continuación)

Ciclo Vital del VIH con Sitios de Acción de los Antirretrovirales Fusión/Entrada

Transcripción Inversa

Enfuvirtida Maraviroc

Zidovudina Estavudina Zalcitabina Didanosina Abacavir Lamivudina Tenofovir Emtricitabina INNTR Nevirapina Efavirenz Delavirdina Etravirina Rilpivirina

Integración

INTR

Maduración

Inhibidores de la proteasa Elvitegravir/ cobicistat Raltegravir

Saquinavir Ritonavir Indinavir Nelfinavir Fos-Amprenavir Lopinavir Atazanavir Tipranavir Darunavir

328

329 TABLA 14D (2) B. Estrategia para crear regímenes de TAR para adultos sin tratamiento previo. (Ver Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents en www.aidsinfo.nih.gov. para actualizaciones y alternativas adicionales). t
Ver Sección D para regímenes específicos y las tablas que a continuación se ubican para las características de los fármacos, dosis habituales, efectos adversos y detalles adicionales. t
La selección de los componentes será influida por varios factores, como: o Comorbilidades (v.gr., efectos lipídicos de los IP, enfermedad hepática o renal, etc.) o Embarazo (v.gr., evitar efavirenz, particularmente en el primer trimestre cuando se está formando el tubo neural: categoría D del embarazo) o Estado del VIH (v.gr., evitar nevirapirina en mujeres con CD4 > 250 y en hombres con CD4 > 400) o Resultados de las pruebas de resistencia viral (recomendadas para todos los pacientes antes de iniciar la TAR). o Potenciales interacciones medicamentosas o efectos adversos de los fármacos; atención especial a la tolerabilidad (incluso efectos secundarios de bajo grado pueden afectar profundamente la adherencia) o Comodidad de la administración Régimen Combinado Inicial para Pacientes sin Tratamiento Previo con ARV Seleccionar 1 fármaco en la columna A + 1 INTR de combinación de la columna B A

Preferido

INNTR t Elavirenz (600 mg a la hora de acostarse) IP Reforzado con Ritonavir t Atazanavir/rit (300/100/día) t Darunavir/rit (800/100/día) Inhibidor de la Integrasa t Raltegravir (400 BID) t Elvitegravir/Cobicistat (150/150/día)

B Tenofovir / FTC (300/200/día) FCT = Emtricitabina FTC + Tenofovir = Truvada FTC + Tenofovir + Efavirenz = Atripla FTC + Tenofovir + Elvitegravir/Cobi = Stribild

COMENTARIOS Las formulaciones combinadas aumentan la comodidad, pero a veces es preferible prescribir los dos componentes en forma individual, como cuando se requiere ajustar la dosis por nefropatía. ATV/r no debe utilizarse en pacientes que requieran un equivalente a > 20 mg de omeprazol por día. Ninguna /poca información sobre regímenes de Raltegravir + cualquier otro INTR. RTG 800 mg una vez al día no es tan efectivo como 400 mg bid. No se cuenta con datos sobre Elvitegravir / cobicistat con otros nucleósidos.

TABLA 14D (2) (continuación) Régimen Combinado Inicial para Pacientes sin Tratamiento Previo con ARV Seleccionar 1 fármaco en la columna A + 1 INTR de combinación de la columna B A

Alternativa

Aceptable

B

INNTR t Rilpivirina (25/día) t Etravirina (200 mg bid o 400 mg/día) IP Reforzado con Ritonavir t Fosamprenavir/rit (1,400/100/día) t Lopinavir/rit (400/100/día) t Saquinavir/rit (1,000/100 bid)

(en orden de preferencia) Tenofovir/FTC (300/200/día) Abacavir/3TC (600/300/día) Zidovudina/3TC (300/150 bid)

INNTR t Nevirapirina (400 qd) IP no Reforzado t Fosamprenavir (1,400 bid) t Atazanavir (400 qd) t (Nelfinavir)* (1,250 bid) IP reforzado t Saquinavir/rit (1,000/100 bid) INHIBIDOR DEL CCR5 t Maraviroc (300 bid)** **Posología afectada por interacciones medicamentosas

(en orden de preferencia) Tenofovir/FTC (300/200 qd) Abacavir/3TC (600/300 qd) Zidovudina/3TC (300/150 bid) Ddl (300) + 3TC (300) o FTC (200)

FTC + TDF + RPV = Complera/Eviplera

COMENTARIOS Viramune XR 400 mg es la formulación preferible. Rilpivirina es lo mejor para pacientes con CV < 100 K. Rilpivirina no debe utilizarse concomitantemente con inhibidores de la bomba de protones (IBP). Lopinavir/Ritonavir no debe administrarse una vez al día en mujeres embarazadas (debe utilizarse exclusivamente dos veces al día) Etravirina y Rilpivirina son opciones en algunos pacientes que presentan mutaciones resistentes a los INNTR (v.gr., K103N) en la basal. Se recomienda consultar a un experto. Nevirapina debe utilizarse con precaución en combinación con ABC debido a una posible superposición de hipersensibilidad idiosincrática. Saquinavir se asocia a QTc prolongado. Los IP reforzados pueden administrarse una o dos veces al día. Los IP no reforzados son habitualmente menos preferibles que los IP reforzados. *Nelfinavir se utiliza con mayor frecuencia en mujeres embarazadas como IP alternativo. Induce respuestas virológicas inferiores. No se cuenta con información sobre MVC en combinación con ningún INTI salvo por ZDV/3TC.

C. Durante el embarazo. Es indispensable una interconsulta con un especialista. El momento de inicio del Tx y la elección de fármaco deben ser individualizados. Debe considerarse seriamente realizar pruebas de resistencia viral. Se desconocen los efectos de los agentes a largo plazo. Ciertos fármacos son peligrosos o están contraindicados. (Ver Tabla 8A). Información adicional y opciones alternativas en www.aidsinfo.nih.gov.

330

331

D.

TABLA 14D (3) Terapias Antirretrovirales que NO Deben Ofrecerse (Modificado de www.aidsinfo.nih.gov) 1.

Regímenes no recomendados Régimen

2.

Razonamiento

Excepción

a.

Monoterapia con INTR

Rápido desarrollo de resistencia y actividad antiviral inferior

Tal vez ZDV para reducir la transmisión periparto de madre a hijo. Ver Perinatal Guidelines en www.aidsinfo.nih.gov y Tabla 8B, Sanford Guide to HIV/AIDS Therapy

b.

Combinaciones dobles de INTR

Resistencia y actividad antirretroviral inferior en comparación con combinaciones farmacológicas convencionales

Tal vez ZDV para reducir la transmisión periparto de madre a hijo. Ver Perinatal Guidelines en www.aidsinfo.nih.gov y Tabla 8B, Sanford Guide to HIV/AIDS Therapy

c.

Combinaciones triples de INTR

Los regímenes triples de INTR han mostrado una eficacia virológica inferior en estudios clínicos: (tenofovir + lamivudina + abacavir) y (didanosina + lamivudina + tenofovir) y otros.

(Zidovudina + lamivudina + abacavir) o (zidovudina + lamivudina + tenofovir) podrían utilizarse si no existe alternativa.

d.

IP dobles reforzados

El uso de 2 o más agentes IP reforzados con ritonavir no agrega nada en términos de actividad anti-VIH pero puede agregar toxicidad extra

No hay excepciones

e.

2 agentes INNTR

Incremento en la tasa de efectos adversos. Interacción medicamentosa No hay excepciones entre etravirina y nevirapina y etravirina y efavirenz

Fármaco o fármacos no recomendados como parte de un régimen antirretroviral a.

Saquinavir caps duras o tabs Biodisponibilidad únicamente del 4%, actividad antirretroviral inferior. (Invirase), darunavir o tipranavir como IP único (no reforzado)

No hay excepciones

b.

Estavudina + didanosina

Alta frecuencia de toxicidad: neuropatía periférica, pancreatitis y toxicidad mitocondrial (acidosis láctica). En el embarazo: acidosis por ácido láctico, esteatosis hepática, ± pancreatitis

Toxicidad parcialmente compensada por la potente actividad antirretroviral de la combinación. Utilizar únicamente cuando los potenciales beneficios sobrepasen los riesgos considerables.

c.

Efavirenz en el embarazo o en mujeres que pudieran embarazarse

Teratógeno en primates no humanos. Categoría D del Embarazo: puede producir daño fetal

Sólo si no existe otra opción disponible; el mayor riesgo sería en el primer trimestre (primeras 4 - 6 semanas cuando se está formando el tubo neural en el feto). Cabe apuntar que los anticonceptivos orales por sí solos pueden no ser confiables para la prevención del embarazo en mujeres tratadas con TAR u otros medicamentos (ver Safety & Toxicity of Individual Agents in Pregnancy en www.aidsinfo.nih.gov).

d.

Estavudina + zidovudina

Antagonistas

No hay excepciones.

e.

Atazanavir + indinavir

Riesgo aditivo de hiperbilirrubinemia

No hay excepciones.

D.

TABLA 14D (3) Terapias Antirretrovirales que NO Deben Ofrecerse (Modificado de www.aidsinfo.nih.gov) 2.

Fármaco o fármacos no recomendados como parte de un régimen antirretroviral (continuación) f.

Régimen Emtricitabina + lamivudina

Razonamiento Mismo objetivo y perfil de resistencia

Excepción

g.

Abacavir + tenofovir

Rápido desarrollo de la mutación K65R; pérdida de efecto

Puede evitarse si también se utiliza zidovudina en el régimen; podría ser una opción para terapia de rescate, pero no en líneas precoces de terapia.

h.

Tenofovir + didanosina

Incremento en los recuentos disminuidos de células CD4; preocupación por el desarrollo de K 65R

Utilizar con precaución. Probables incrementos en las concentraciones de ddl y toxicidades serias por ddl

i.

Abacavir + didanosina

Datos insuficientes en pacientes sin tratamiento previo

Utilizar con precaución

No hay excepciones

332

333

E.

TABLA 14D (4) Características Seleccionadas de Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR) 1.

Características Seleccionadas de los Inhibidores Nucleósidos o Nucleótidos de la Transcriptasa Reversa (INTR) En las fichas técnicas de todos los agentes aparece la Leyenda de Advertencia: Riesgo de acidosis láctica/esteatosis hepática. Además, las fichas técnicas señalan el riesgo de redistribución/acumulación de la grasa corporal con la TAR. Para las combinaciones, ver advertencias sobre los agentes que las componen. *Valor CPE (Efectividad de Penetración en el SNC): 1 = Baja Penetración; 2 - 3 = Penetración Intermedia; 4 = Máxima Penetración en el SNC (Letendre, et al., CROI 2010, abs #430) Nombre Genérico/ Comercial

Prep. Farmacéutica

Dosis Habitual para Adultos y Efecto de los Alimentos

Abacavir (ABC; Ziagen)

Tabs 300 mg o Solución oral 20 mg/ml

300 mg po bid o 600 mg po c/24 hrs. Se puede administrar con alimentos

Abacavir (ABC)/ lamivudina (Epzicom o Kivexa)

Tabs recubiertas ABC 600 mg + 3TC 150 mg + ZDV 300 mg

1 tab una vez al día (no recomendado)

Abacavir (ABC)/ lamivudina (3TC)/ zidovudina (AZT) (Trizivir)

Tabs recubiertas: ABC 300 mg + 3TC 150 mg + ZDV 300 mg

1 tab po bid (no recomendada para < 40 kg de peso o DCr < 50 ml/min o deterioro de la función hepática )

% Absorbido, po

T½ en suero, hrs.

T½ intracelular, hrs.

CPE*

Eliminación

83

1.5

20

1

Metab. hepático, excreción renal de metabolitos, 82%

(Ver componentes individuales)

Eventos Adversos más Importantes/ Comentarios (Ver Tabla 14E) Reacción de hipersensibilidad: fiebre, exantema, náusea/emesis, malestar, diarrea, dolor abdominal, síntomas respiratorios. (Las reacciones severas pueden ser l con la dosis de 600 mg). ¡No volver a administrar! Reportar al 800-270-0425. Efectuar prueba de HLA-B*5701 antes de usar. Ver comentario en la Tabla 14E. Los estudios suscitan inquietudes respecto a los regímenes ABC/3TC en pts con CV r 100,000 (www.niaid.nih. gov/news/newsreleases/2008/actg5202bulletin.htm) Un reporte reciente sugiere el posible l del riesgo de evento cardiaco en pts con otros factores de riesgo cardiaco (D:A:D study group Lancet 2008; updated CROI 2009; LB abst 44). (Ver Comentarios para componentes individuales). Nota: Leyendas de Advertencia [caja negra] de reacción de hipersensibilidad a ABC y otras. Debe utilizarse sólo para regímenes diseñados para incluir estos 3 agentes. Leyenda de Advertencia [caja negra]: información escasa para CV > 100,000 copias/ml. No se recomienda como terapia inicial debido a la inferioridad de su eficacia virológica.

E.

TABLA 14D (4) Características Seleccionadas de Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR) 1.

Características Seleccionadas de los Inhibidores Nucleósidos o Nucleótidos de la Transcriptasa Reversa (INTR) (continuación) Didanosina (ddl, Videx o Videx EC)

Caps 125, 200, 250, 400 con capa entérica; polvo de 100, 167, 250 mg para solución oral

r 60 kg Generalmente 400 mg con capa entérica (CE) po c/24 hrs. 0.5 hrs. antes o 2 hrs. después de la comida. No moler. < 60 kg: 250 mg CE po c/24 hrs. Los alimentos n los niveles. Ver Comentario

30-40

1.6

25-40

2

Excreción renal, 50%

Pancreatitis, neuropatía periférica, acidosis láctica y esteatosis hepática (poco frecuentes pero potencialmente mortales, especialmente en combinación con estavudina en el embarazo). Cambios retinianos, del nervio óptico. Por lo general se evita la combinación ddl + TDF, pero si se utiliza, reducir dosis de ddl-CE de 400 mg a 250 mg CE c/24 hrs. (o de 250 mg CE a 200 mg CE para adultos < 60 kg). Monitorear por l de toxicidad y posible n en la eficacia con esta combinación; puede provocar n de CD4. Posible asociación con hipertensión portal no cirrótica.

334

335

TABLA 14D (5) Nombre Genérico/ Comercial

Prep. Farmacéutica

Dosis Habitual para Adultos y Efecto de los Alimentos

% Absorbido, po

T½ en suero, hrs.

T½ intracelular, hrs.

CPE*

Eliminación

Eventos Adversos más Importantes/ Comentarios (Ver Tabla 14E)

E. Características Seleccionadas de Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR) 1.

Características Seleccionadas de los Inhibidores Nucleósidos o Nucleótidos de la Transcriptasa Reversa (INTR) (continuación) Emtricitabina (FTC, Emtriva)

Caps 200 mg; solución oral 10 mg por ml.

200 mg po c/24 hrs. Se puede administrar con alimentos

93 (caps), 75 (sol. oral)

Aprox. 10

39

Emtricitabina/ tenofovir disoproxil fumarato (TRUVADA)

Tabs recubiertas: FTC 200 mg + TDF 300 mg

1 tab po c/24 hrs. para DCr r 50 ml/min Se puede administrar con alimentos

92/25

10/17

—

Emtricitabina/ tenofovir/ efavirenz (ATRIPLA)

Tabs recubiertas FTC 200 mg + TDF 300 mg + efavirenz 600 mg

1 tab po c/24 hrs. con el estómago vacío, preferiblemente a la hora de acostarse. No utilizar si DCr < 50 ml/min

Tabs recubiertas FTC 200 mg + TDF 300 mg + RPL 25 mg

1 tab po c/24 hrs. con alimentos

Emtricitabina/ tenofovir/ rilpivirina (COMPLERA/ EVIPLERA)

3

Excreción renal 86%, biotransformación menor, 14% de excreción en heces

(Ver comPrincipalmente ponentes renal/renal individuales)

(Ver componentes individuales)

(Ver componentes individuales)

Bien tolerado; ocasionalmente, cefalea, náusea, emesis y diarrea, rara vez erupción cutánea. Hiperpigmentación cutánea Difiere sólo ligeramente en estructura de lamivudina (sustitución 5-fluoro). Exacerbación de Hep B reportada en pts tras la interrupción de FTC. Monitorear al menos varios meses tras la interrupción de FTC en pts con Hep B; algunos pueden necesitar terapia anti-VHB. Ver Comentarios para agentes individuales. Leyenda de Advertencia [caja negra]: Exacerbación de Hep B tras la interrupción de FCT; pero es la terapia preferible para pts con Hep B. No recomendado para pts < 18 años. (Ver advertencias para los componentes individuales). Exacerbación de Hep B reportada en pts que interrumpieron los fármacos de la combinación; algunos pueden necesitar terapia anti-VHB (tratamiento anti-Hep B de elección) Categoría del D embarazo, puede causar daño fetal. Evitar en el embarazo o en mujeres que puedan embarazarse. Ver componentes individuales. Uso preferible en pts con niveles de ARN del VIH < 100,000 c/ml. No debe utilizarse con IBP.

TABLA 14D (5) Nombre Genérico/ Comercial

Prep. Farmacéutica

Dosis Habitual para Adultos y Efecto de los Alimentos

% Absorbido, po

T½ en suero, hrs.

T½ intracelular, hrs.

CPE*

Eliminación

Eventos Adversos más Importantes/ Comentarios (Ver Tabla 14E)

E. Características Seleccionadas de Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR) 1.

Características Seleccionadas de los Inhibidores Nucleósidos o Nucleótidos de la Transcriptasa Reversa (INTR) (continuación) Lamivudina (3TC; Epivir)

Tabs 150, 300 mg; Solución oral 10 mg/ml

150 mg po bid o 300 mg po c/24 hrs. Se puede administrar con alimentos

86

5-7

18

Lamivudina/ abacavir (Epizicom)

Tabs recubiertas: 3TC 300 mg + abacavir 600 mg

1 tab po c/24 hrs. Se puede administrar con alimentos No recomendado con DCr < 50 ml/min o deterioro de la función hepática

86/86

5 -7/1.5

16/20

(Ver comPrincipalmente ponentes renal/ individuales) metabolismo

Ver Comentarios para agentes individuales. Leyendas de Advertencia [caja negra] de hipersensibilidad a abacavir (las reacciones severas pueden ser un tanto más frecuentes con la dosis de 600 mg) y advertencias de Hep B con 3TC. Efectuar prueba de HLA-B*5701 antes de administrar.

Lamivudina/ zidovudina (Combivir)

Tabs recubiertas: 3TC 150 mg + ZDV 300 mg

1 tab po bid. No recomendado con DCr < 50 ml/min o deterioro de la función hepática. Se puede administrar con alimentos

86/64

5-7/ 0.5-3

—

(Ver comPrincipalmente ponentes renal/ individuales) metabolismo con excreción renal de glucurónido

Ver Comentarios para agentes individuales Leyenda de Advertencia [caja negra]: exacerbación de Hep B en pts que suspenden 3TC

2

Excreción renal, metabolismo mínimo

Utilizar la dosis para VIH, no la dosis para Hep B. Normalmente bien tolerado. Riesgo de exacerbación de Hep B tras la interrupción de 3TC. Monitorear al menos unos cuantos meses tras la interrupción del tratamiento con 3TC en pts con Hep B; algunos pueden necesitar terapia anti-VHB.

336

337

TABLA 14D (6) Nombre Genérico/ Comercial

Prep. Farmacéutica

Dosis Habitual para Adultos y Efecto de los Alimentos

% Absorbido, po

T½ en suero, hrs.

T½ intracelular, hrs.

CPE*

Eliminación

Eventos Adversos más Importantes/ Comentarios (Ver Tabla 14E)

E. Características Seleccionadas de Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR) 1.

Características Seleccionadas de los Inhibidores Nucleósidos o Nucleótidos de la Transcriptasa Reversa (INTR) (continuación). Estavudina (d4T, Zerit)

Cápsulas 15, 20, 30, 40 mg; solución oral 1 mg por ml

r 60 kg: 40 mg po bid < 60 kg: 30 mg po bid Se puede administrar con alimentos

Tenofovir disoproxil fumarato (TDF, Viread) – un nucleótido

Tabs 300 mg

DCr r 50 ml/min: 300 mg po c/24 hrs. Se puede administrar con alimentos; las comidas ricas en grasas l la absorción

Zidovudina (ZDV, AZT, Retrovir)

Caps 100 mg; tabs 300 mg; solución IV 10 mg por ml; jarabe oral 10 mg/ml

300 mg po c/12 hrs. Se puede administrar con alimentos

86

1.2–1.6

3.5

2

Excreción renal, 40%

No recomendado por el DHHS como terapia inicial debido a reacciones adversas. Incidencia más alta de lipoatrofia, hiperlipidemia y acidosis láctica de todos los INTR. Pancreatitis. Neuropatía periférica. (Ver comentarios sobre didanosina)

39 (con alimentos) 25 (en ayunas)

17

> 60

1

Excreción renal

Cefalea, náusea/emesis. Reportes de casos de disfunción renal: verificar la función renal antes de utilizar (es necesario reducir la dosis si la DCr < 50 cc/min); evitar agentes nefrotóxicos concomitantes. Un estudio encontró l de la función renal a 48 sem en pts tratados con TDF más un IP (principalmente lopinavir/ritonavir) en comparación con un INNTR (JID 197:102, 2008). Se debe ajustar dosis de ddl (n) si se utiliza concomitantemente, pero es mejor evitar esta combinación (ver Comentarios sobre ddl). Atazanavir y lopinavir/ ritonavir l las concentraciones de tenofovir: vigilar para detectar eventos adversos. Leyenda de Advertencia [caja negra]: reporte de exacerbaciones de Hep B tras la suspensión de tenofovir. Monitorear por varios meses tras la suspensión de TDF en pts con Hep B; algunos pueden necesitar Tx anti-VHB.

64

1.1

11

4

Metabolizado a glucurónido y excretado en orina.

Supresión de la médula ósea, intolerancia GI, cefalea, insomnio, malestar, miopatía.

TABLA 14D (6) (continuación) Nombre Genérico/ Comercial

Prep. Farmacéutica

Dosis Habitual para Adultos y Efecto de los Alimentos

% Absorbido, po

T½ en suero, hrs.

T½ intracelular, hrs.

CPE*

Eliminación

Eventos Adversos más Importantes/ Comentarios (Ver Tabla 14E)

E. Características Seleccionadas de Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR) 2.

Características Seleccionadas de los Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa Renversa (INNTR) Delavirdina (Rescriptor)

Tabs 100, 200 mg

400 mg po tres veces al día. Se puede administrar con alimentos

85

5.8

3

Citocromo P450 (Inhibidor de 3A). 51% excretado en orina (< 5% sin cambios), 44% en heces

Exantema suficientemente severo para suspender el fármaco en el 4.3%. l AST/ALT, cefaleas. No se recomienda el uso de este agente.

338

339

TABLA 14D (7) Nombre Genérico/ Comercial

Prep. Farmacéutica

Dosis Habitual para Adultos y Efectos de los Alimentos

% Absorbido, po

T½ en suero, hrs.

T½ Intracelular, hrs.

CPE*

Eliminación

Eventos Adversos más Importantes/ Comentarios (Ver Tabla 14E)

E. Características Seleccionadas de los Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR) 2.

Características Seleccionadas de los Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INNTR) (continuación) Efavirenz (Sustiva) (Categoría D del Embarazo)

Cápsulas 50, 600 mg po c/24 hrs. a 100, 200 mg la hora de acostarse, Tableta 600 mg sin alimentos. Los alimentos pueden l la concentración sérica, lo cual puede conducir a l en el riesgo de eventos. adversos.

42

40–55 Ver Comentario

3

Citocromo P450 2B6 (inhibidor/ inductor mixto de 3A). 14–34% de la dosis excretada en orina como metabolitos glucuronidados, 16–61% en heces.

Exantema lo suficientemente severo como para interrumpir el uso del fármaco en el 1.7% de los pts. Frecuencia elevada de diversos EA del SNC: somnolencia, sueños, confusión, agitación. Síntomas psiquiátricos serios. Ciertos polimorfismos de CYP2B6 pueden predecir niveles plasmáticos excepcionalmente altos con dosis convencionales (CID 45: 1230, 2007). Resultados positivos falsos en pruebas de detección de canabinoides. Categoría D del Embarazo: puede causar daño fetal; evitar en mujeres embarazadas o en aquellas que podrían embarazarse. (Nota: Ningún método de anticoncepción solo es 100% confiable). T½ muy prolongada en tejidos. Si se va a interrumpir el tratamiento, suspender efavirenz 1–2 sem antes de suspender los fármacos acompañantes. De otro modo, existe el riesgo de desarrollar resistencia a efavirenz, puesto que al cabo de 1–2 días sólo efavirenz permanece en la sangre y/o los tejidos. Algunos expertos subsanan este vacío añadiendo un IP al INTR de base cuando es factible tras la interrupción de efavirenz. (CID 42:401, 2006)

TABLA 14D (7) Nombre Genérico/ Comercial

Prep. Farmacéutica

Dosis Habitual para Adultos y Efectos de los Alimentos

% Absorbido, po

T½ en suero, hrs.

T½ Intracelular, hrs.

CPE*

Eliminación

Eventos Adversos más Importantes/ Comentarios (Ver Tabla 14E)

E. Características Seleccionadas de los Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR) 2.

Características Seleccionadas de los Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INNTR) (continuación) Etravirina (Intelence)

Tabs 100 mg

200 mg dos veces al día después de alguna de las comidas

Nevirapina (Viramune) Viramune XR

Tabs 200 mg Suspensión oral 50 mg por 5 ml; Tabs XR 400 mg

200 mg po c/24 hrs. > 90 x 14 días y después 200 mg po bid (ver comentarios y Leyenda de Advertencia [caja negra]). Se puede administrar con alimentos. Si se utiliza Viramune XR, sigue siendo necesario el periodo introductorio con 200 mg c/24 hrs. antes de utilizar la dosis de 400 mg/d

Se desconoce (n de la exposición sistémica si se toma en ayunas)

41

2

Metabolizado por CYP 3A4 (inductor) y 2C9, 2C19 (inhibidor). Excretado en heces (> 90%), principalmente sin cambios.

Para pts con VIH-1 resistente a INNTR y otros. Activo in vitro contra la mayoría de estas cepas. Es frecuente el exantema, pero rara vez puede es severo. Posibilidad de múltiples interacciones medicamentosas. Generalmente se requieren múltiples mutaciones para una resistencia de alto nivel. Ver Tabla 3C, página 29, Sanford Guide to HIV/AIDS Therapy, para mutaciones y efectos específicos. No administrar con atazanavir reforzado, tipranavir reforzado, IP sin reforzar u otros INNTR, debido a la existencia de interacciones.

25–30

4

Citocromo P450 (3A4, 2B6) inductor; 80% de la dosis excretada en la orina como metabolitos glucuronidados, 10% en heces

Leyenda de Advertencia [caja negra]: hepatotoxicidad fatal. Mujeres con CD4 < 250 especialmente vulnerables, incluidas mujeres embarazadas. Evitar en este grupo a menos que los beneficios > claramente los riesgos. (www.fda.gov/cder drug/advisory/nevirapine.htm). Si se utiliza, se requiere monitoreo intensivo. Hombres con CD4 > 400 también en l riesgo. Exantema suficientemente severo como para suspender el fármaco en un 7% de los pts, reacciones cutáneas severas o potencialmente mortales en el 2%. No reiniciar ante cualquier sospecha de dichas reacciones. Un periodo de incremento gradual de la dosis de 2 sem puede n las reacciones cutáneas. Como con efavirenz, debido su T½ prolongada, considerar continuar con los agentes acompañantes por varios días si se suspende nevirapina.

340

341

TABLA 14D (8) Nombre Genérico/ Comercial

Prep. Farmacéutica

Dosis Habitual para Adultos y Efectos de los Alimentos

% Absorbido, po

T½ en suero, hrs.

T½ intracelular, hrs.

CPE*

Eliminación

Eventos Adversos más Importantes/ Comentarios (Ver Tabla 14E)

E. Características Seleccionadas de los Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR). 2.

Características Seleccionadas de los Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INNTR) (continuación) Rilpivirina (Edurant)

Tabs 25 mg

25 mg al día con alimentos

Se desconoce la biodisponibilidad absoluta; Cmax 40% más baja en estado de ayuno

50

desconocido

Metabolizado por CYP3A4; la mayor parte del fármaco se metaboliza en el hígado, 25% de la dosis excretada sin cambios en heces.

Prolongación del QTc con dosis superiores a 50 mg por día. Los efectos secundarios más frecuentes son depresión, insomnio, cefalea y exantema. Rilpivirina no debe administrarse concomitantemente con carbamacepina, fenobarbital, fenitoína, rifabutina, rifampicina, rifapentina, inhibidores de la bomba de protones o dosis múltiples de dexametasona. Está aprobada una combinación a dosis fija de rilpivirina + TDF/FTC (Complera/Eviplera). Necesita ácido estomacal para su absorción. No administrar con IBP.

TABLA 14D (8) (continuación) E. Características Seleccionadas de los Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR). 3.

Características Seleccionadas de los Inhibidores de la Proteasa (IP) Todos los IP: Metabolismo de la glucosa: nueva diabetes mellitus o deterioro del control de la glucosa; redistribución de la grasa corporal; posible hemorragia por hemofilia; hipertrigliceridemia o hipercolesterolemia. Se recomienda precaución respecto a potenciales interacciones medicamentosas y contraindicaciones. Se ha reportado prolongación del QTc en algunos pts tratados con IP; algunos IP pueden bloquear los canales HERG in vitro (Lancet 365:682, 2005). Nombre Genérico/ Comercial Atazanavir (Reyataz)

Prep. Farmacéutica

Dosis Habitual para Adultos y Efectos de los Alimentos

Cápsulas 100, 400 mg po c/24 hrs. con 150, 200, 300 mg alimentos. Dosis reforzada con ritonavir (atazanavir 300 mg po c/ 24 hrs. + ritonavir 100 mg po c/24 hrs.), con alimentos, recomendada para pts previamente tratados con TAR. La dosis reforzada también se utiliza cuando se combina con efavirenz 600 mg po c/24 hrs. o con TDF 300 mg po c/24 hrs. Si se utiliza con ddl reforzada, tomar con alimentos 2 hrs. antes o 1 hra. después de ddl.

% Absorbido, po

T½ en suero, hrs.

Aprox. 7 Buena biodisponibilidad oral; los alimentos mejoran la biodisponibilidad y n la variabilidad farmacocinética. Absorción n por los antiácidos, bloqueadores H2, inhibidores de la bomba de protones. Evitar el fármaco no reforzado con IBP/ bloqueadores H2. El fármaco reforzado puede utilizarse con ó > 10 hrs. después de bloqueadores H2 ó > 12 hrs. después de un IBP, siempre que se utilicen dosis limitadas de los agentes ácidos (ver 2008 drug label changes).

CPE*

Eliminación

2

Citocromo P450 (inhibidor de 3A4, 1A2 e 2C9) e inhibidor de UGT1A1, 13% excretado en orina (7% sin cambios), 79% excretado en heces (20% sin cambios)

Eventos Adversos más Importantes/ Comentarios (Ver Tabla 14E) Potencial bajo de l lípidos. Hiperbilirrubinemia no conjugada asintomática frecuente; ictericia especialmente probable en síndrome de Gilbert (JID 192:1381, 2005). Cefalea, exantema, síntomas GI. Reporte de prolongación del intervalo PR (bloqueo AV de 1er grado). Precaución en caso de enfermedad preexistente del sistema de conducción. Efavirenz y tenofovir n la exposición a atazanavir: utilizar régimen atazanavir/ritonavir; asimismo, atazanavir l las concentraciones de tenofovir: vigilar la aparición de eventos adversos. En pts previamente tratados que reciban TDF y que necesiten bloqueadores H2, puede administrarse atazanavir 400 mg con ritonavir 100 mg; no utilizar IBP. En comparación con otros IP, mayor riesgo de cálculos renales, p < 0.001 (CID 55:1262, 2012).

342

343

TABLA 14D (8) Nombre Genérico/ Comercial

Prep. Farmacéutica

Dosis Habitual para Adultos y Efectos de los Alimentos

% Absorbido, po

T½ en suero, hrs.

CPE*

Eliminación

Eventos Adversos más Importantes/ Comentarios (Ver Tabla 14E)

E. Características Seleccionadas de los Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR). 3.

Características Seleccionadas de los Inhibidores de la Proteasa (IP) (continuación) Darunavir (Prezista)

Tabletas 400 mg, (600 mg darunavir 600 mg + 100 mg ritonavir) po bid con alimentos o (800 mg darunavir [dos tabs 400 mg] + 100 mg ritonavir) po una vez al día con alimentos (régimen de elección en pacientes sin tratamiento previo con TAR)

Se absorbe el 82% (administrado con ritonavir). Los alimentos l la absorción

Aprox. 15 hrs. (con ritonavir)

3

Metabolizado por CYP3A y es un inhibidor de CYP3A

Pauta de administración una vez al día principalmente en 1ª línea de terapia. Contiene una porción de sulfa. Se ha observado exantema, náusea, cefaleas. Está contraindicada la administración simultánea de ciertos fármacos eliminados por el CYP3A (ver ficha técnica). Utilizar con precaución en pts con disfunción hepática. (Advertencia reciente de la FDA acerca de disfunción hepática ocasional en las primeras etapas del tratamiento). Monitorear cuidadosamente, en especial durante los primeros meses y con hepatopatía preexistente. Puede producir fallas en la anticoncepción hormonal.

TABLA 14D (9) Nombre Genérico/ Comercial

Prep. Farmacéutica

Dosis Habitual para Adultos y Efectos de los Alimentos

% Absorbido, po

T½ en suero, hrs.

CPE*

Eliminación

Eventos Adversos más Importantes/ Comentarios (Ver Tabla 14E)

E. Características Seleccionadas de los Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR) 3.

Características Seleccionadas de los Inhibidores de la Proteasa (IP) (continuación). Fosamprenavir (Lexiva)

Tableta 700 mg, suspensión oral 50 mg/ml

1,400 mg (dos tabs 700 mg) po bid O con ritonavir (1,400 mg fosamprenavir [2 tabs] + ritonavir 200 mg) po c/24 hrs. O (1,400 mg fosamprenavir [2 tabs] + ritonavir 100 mg) po c/24 hrs. O (700 mg fosamprenavir [1 tab] + ritonavir 100 mg) po bid

No se ha establecido la biodisponibilidad. Se puede administrar con alimentos

7.7 Amprenavir

3

Se hidroliza a amprenavir, después actúa como el citocromo P450 (sustrato 3A4, inhibidor, inductor)

Profármaco de amprenavir. Contiene una porción sulfa. Potencial de interacciones medicamentosas serias (ver ficha técnica). Exantema, incluido síndrome de Stevens-Johnson. Regímenes una vez al día: (1) no recomendados en pacientes previamente tratados con IP. (2) es necesario ritonavir adicional si se administra con efavirenz (ver ficha técnica). En pts tratados previamente con IP se recomienda un régimen reforzado dos veces al día. Potencial de resistencia cruzada de los IP con darunavir.

Indinavir (Crixivan)

Cápsulas 100, 200, 400 mg Conservar en recipiente original con desecante

Dos caps de 400 g (800 mg) po c/8 hrs., sin alimentos o con una comida ligera. Puede tomarse con Videx con capa entérica. (Si se toma con ritonavir [v.gr., 800 mg indinavir + 100 mg ritonavir po c/12 hrs.], no hay restricciones alimentarias)

65

1.2–2

4

Citocromo P450 (inhibidor de 3A4)

Mantener hidratación. Nefrolitiasis, náusea, l de bilirrubina indirecta sin consecuencias (ictericia en síndrome de Gilbert), l de AST/ALT, cefalea, astenia, visión borrosa, sabor metálico, hemólisis. l de leucocitos en orina (> 100/campo de gran aumento) se ha asociado a nefritis/calcificación medular, atrofia cortical.

344

345

TABLA 14D (9) Nombre Genérico/ Comercial

Prep. Farmacéutica

Dosis Habitual para Adultos y Efectos de los Alimentos

% Absorbido, po

T½ en suero, hrs.

CPE*

Eliminación

Eventos Adversos más Importantes/ Comentarios (Ver Tabla 14E)

E. Características Seleccionadas de los Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR). 3.

Características Seleccionadas de los Inhibidores de la Proteasa (IP) (continuación) Lopinavir + ritonavir (Kaletra)

Tabletas (200 mg lopinavir + 50 mg ritonavir) y (100 mg lopinavir + 25 mg ritonavir). Las tabs no necesitan refrigeración. Solución oral: (80 mg lopinavir + 20 mg ritonavir) por ml. Refrigerar, pero puede mantenerse a temp ambiente (b 25° C) x 2 meses.

(lopinavir 400 mg + ritonavir Ningún efecto de los 100 mg): 2 tabs po bid. alimentos con las Pueden requerirse dosis tabletas. más altas en pacientes previamente tratados cuando se utilice con efavirenz, nevirapina o fosamprenavir no reforzado. (Puede ser necesario ajustar la dosis de los fármacos concomitantes; ver tabla 17ª)

Nelfinavir (Viracept)

Tabs 625, 250 mg; polvo oral 50 mg/g

Dos tabs de 625 mg (1,250 mg) po bid, con alimentos

20 - 80 Los alimentos l la exposición y n la variabilidad

5-6

3

Citocromo P450 (inhibidor de 3A4)

Náusea/emesis/diarrea (peores cuando se administra con zidovudina), l de AST/ALT, pancreatitis. La solución oral contiene un 42% de alcohol. Lopinavir + ritonavir pueden tomarse como una sola dosis al día de 4 tabs (total 800 mg de lopinavir + 200 mg ritonavir), excepto en pts previamente tratados o en aquellos que toman simultáneamente efavirenz, nevirapina, amprenavir o nelfinavir. Posible prolongación de PR o QT. Utilizar con precaución en pts con anomalías de conducción cardiaca o cuando se administre con fármacos con efectos similares.

3.5-5

1

Citocromo P450 (inhibidor de 3A4)

Diarrea. Está contraindicada la administración concomitante de fármacos con toxicidades que ponen en peligro la vida y que son depurados por el CYP34A. No se recomienda como régimen inicial debido a la inferioridad de su eficacia; ya se han resuelto inquietudes previas por el síndrome de eosinofilia-mialgia. Elección aceptable en mujeres embarazadas, aunque presenta una eficacia virológica inferior a la de la mayoría de los demás fármacos ARV más importantes.

TABLA 14D (10) Nombre Genérico/ Comercial

Prep. Farmacéutica

Dosis Habitual para Adultos y Efectos de los Alimentos

% Absorbido, po

T½ en Suero, hrs.

CPE*

Eliminación

Eventos Adversos más Importantes/ Comentarios (Ver Tabla 14E)

E. Características Seleccionadas de los Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR) 2.

Características Seleccionadas de los Inhibidores de la Proteasa (IP) (continuación) Ritonavir (Norvir)

Cápsulas 100 mg; solución 600 mg por 7.5 ml. Refrigerar las caps, pero no la solución. Se puede conservar a temperatura ambiente por 1 mes.

No se recomienda la dosis completa (ver comentarios). Con raras excepciones, se utiliza exclusivamente para mejorar la farmacocinética de otros IP, utilizando dosis inferiores de ritonavir.

Los alimentos l la absorción

3–5

1

Citocromo P450. Inhibidor potente de 3A4 y 2 d6

Náusea/emesis/diarrea, parestesias en extremidades y peribucales, hepatitis, pancreatitis, disgeusia, l de CPK y ácido úrico. Leyenda de Advertencia [caja negra]: interacciones medicamentosas potencialmente mortales. Muchas interacciones medicamentosas; ver Tabla 22A, Tabla 22B.

Saquinavir (Invirase; caps duras o tabs) + ritonavir

Saquinavir caps 200 mg, tabs recubiertas 500 mg; ritonavir caps 100 mg

(2 tabs saquinavir [1,000 mg] + 1 cap ritonavir [100 mg]) po bid con alimentos

Errática, 4 (saquinavir solo). Absorción mucho más confiable cuando se refuerza con ritonavir

1–2

1

Citocromo P450 (inhibidor de 3A4)

Náusea, diarrea, cefalea l de AST/ALT. Evitar rifampicina con saquinavir + ritonavir: l el riesgo de hepatitis. Leyenda de Advertencia [caja negra]: Invirase se debe administrar sólo con ritonavir. Posible prolongación del QT. Utilizar con precaución en pts con anomalías de conducción cardiaca o cuando se emplea con fármacos con efectos similares.

Tipranavir (Aptivus)

Caps 250 mg. Refrigerar frascos sin abrir. Utilizar los frascos abiertos dentro de 2 meses. Solución 100 mg/ml

[500 mg (dos caps de 250 mg) + ritonavir 200 mg] po bid con alimentos.

Baja absorción, l con comidas ricas en grasas, n con antiácidos de Al+++ y Mg++.

5.5–6

1

Citocromo 3A4, pero con ritonavir la mayor parte del fármaco se elimina en heces.

Contiene una porción sulfa. Leyenda de Advertencia [caja negra]: reportes de hemorragia intracraneal mortal/no mortal, hepatitis, insuficiencia hepática mortal. Utilizar con precaución en caso de hepatopatía, especialmente en hep B, hep C; contraindicado en clases B-C de la escala de Child-Pugh. Monitorear pruebas funcionales hepáticas. Está contraindicada la administración simultánea de ciertos fármacos (ver ficha técnica). Para pts multitratados con ARV o para virus resistentes a múltiples IP. No administrar tipranavir y etravirina combinados, puesto que los niveles de etravirina disminuyen un 76%.

346

347

TABLA 14D (10) (continuación) E. Características Seleccionadas de los Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR). 4.

Características Seleccionadas de los Inhibidores de la Fusión Nombre Genérico/ Comercial Enfuvirtida (T20, Fuzeon)

Prep. Farmacéutica Viales de uso único de 90 mg/ml una vez reconstituido. Los viales deben conservarse a temperatura ambiente. Los viales reconstituidos pueden ser refrigerados sólo por 24 horas.

Dosis Habitual para Adultos y Efectos de los Alimentos 90 mg (1 ml) sc bid. Rotar los sitios de inyección, evitando los que estén inflamados.

% Absorbido

T½ en Suero, hrs.

CPE*

Eliminación

84

3.8

1

Catabolismo a sus aminoácidos constitutivos con el subsecuente reciclado de aminoácidos en el cuerpo. No se han esclarecido las vías de eliminación en humanos. No altera el metabolismo de los sustratos CYP3A4, CYP2 d6, CYP1A2, CYP2C19 ni CY2E1.

Eventos Adversos más Importantes/ Comentarios (Ver Tabla 14E) Reacción local en el lugar de la inyección en el 98% de los casos, el 4% suspende, eritema/ induración ~ 80–90%, nódulos/quistes ~ 80%. Reportes de reacciones de hipersensibilidad (fiebre, exantema, escalofrío, náusea/emesis, n de la PA y/o l de AST/ALT): no reiniciar si ocurren. Incluidos los regímenes de fondo, neuropatía periférica 8.9%, insomnio 11.3%, n del apetito 6.3%, mialgia 5%, linfadenopatía 2.3%, eosinofilia ~ 10%. l en la incidencia de neumonías bacterianas: Solo ofrece poco beneficio a un régimen ineficaz. (NEJM 348:2249, 2003).

TABLA 14D (11) Nombre Genérico/ Comercial

Prep. Farmacéutica

Dosis Habitual para Adultos

% Absorbido

T½ en suero, hrs.

CPE*

Eliminación

Eventos Adversos más Importantes/ Comentarios (Ver Tabla 14E)

E. Características Seleccionadas de los Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR) 5.

Características Seleccionadas de los Antagonistas del Correceptor CCR-5 Maraviroc (Selzentry)

6. Raltegravir (Isentress)

Tabs recubiertas 150 mg, 300 mg

Independientemente de los alimentos: - 150 mg bid si los med concomitantes incluyen inhibidores del CYP3A, incluidos los IP (excepto tipranavir/ritonavir) y delavirdina (con/sin inductores del CYP3A) - 300 mg bid sin meds que interactúen significativamente, incluidos los INTR, tipranavir/ritonavir, neverapina -600 mg bid si los meds concomitantes incluyen inductores del CYP3A, como efavirenz (sin inhibidores potentes del CYP3A).

Aproximadamente un 33% con dosis de 300 mg

14-18

3

CYP3A y sustrato de la glucoproteína P. Metabolitos excretados (a través del CYP3A) en heces > orina

Leyenda de advertencia: Hepatotoxicidad [caja negra], puede ser precedida por exantema, l de eos o IgE. No se observó ninguna hepatotoxicidad en estudios sobre MVC. Inserción de leyenda de advertencia debido a inquietudes respecto al potencial efecto de clase de CCR5. Carencia de datos en insuficiencia hepática/renal; preocupación creciente por posible l del riesgo de n en la PA. Actualmente para pacientes previamente tratados con cepas multirresistentes. Documentar el virus CCR-5-trópico antes de administrar, puesto que los fracasos terapéuticos se asocian con la aparición de virus CXCR-4 o trópicos mixtos.

Glucuronidación a través de UGT1A1 con excreción en heces y orina (Por lo tanto NO requiere refuerzo con ritonavir)

Para pts tanto con tratamiento previo como sin él con virus multirresistentes. Por lo general es bien tolerado. Náusea, diarrea, cefalea, fiebre, similares a placebo. Reportes de l de creatina-cinasa y rabdomiólisis, con relación incierta con el fármaco. Vigilar la exacerbación de la depresión en los pts con antecedentes depresivos. Baja barrera genética a la resistencia. Se ha reportado incremento en la CPK, miositis, rabdomiólisis. Casos aislados de Síndrome de Stevens-Johnson.

Características Seleccionadas de los Inhibidores de la Integrasa Tabs recubiertas 400 mg

400 mg po bid, independientemente de los alimentos

Desconocido

~9

3

348

349

TABLA 14D (11) Nombre Genérico/ Comercial

Prep. Farmacéutica

Dosis Habitual para Adultos

% Absorbido

T½ en suero, hrs.

CPE*

Eliminación

Eventos Adversos más Importantes/ Comentarios (Ver Tabla 14E)

E. Características Seleccionadas de los Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR) 6.

Características Seleccionadas de los Inhibidores de la Integrasa (continuación) Elvitegravir/ cobicistat + FTC/TDF (Stribild)

150 mg ELV +150 mg Cobi + 200 mg FTC +300 mg TDF

Una tab al día con o sin alimentos < 10%

12.9 (Cobi), 3.5 (ELV)

Se desconoce

La mayor parte del metabolismo de elvitegravir es mediado por enzimas CYP3A. Elvitegravir también se somete a glucuronidación a través de enzimas UGT1A1/3. Cobicistat es metabolizado por CYP3A y en menor grado por CYP2D6

Para pacientes tanto con tratamiento previo como sin él y con virus multirresistentes. Por lo general es bien tolerado. El uso de cobicistat incrementa el nivel de creatinina sérica por ~ 0.1 mg/dl a través de la inhibición de la enzima tubular proximal; esto no deriva en una reducción verdadera de la VFG, pero derivará en una disminución aparente errónea en la VFGe calculada con las fórmulas del estudio MDRD o de Cockcroft-Gault. Los eventos adversos habituales son similares a los observados con ritonavir (cobi) y tenofovir/FTC.

*Valor CPE (Efectividad de penetración en el SNC): 1= Baja penetración; 2-3 = Penetración Intermedia; 4 = Penetración Máxima en el SNC (Letendre, et al., CROI 2010, abs #430)

TABLA 14E- FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES Y EFECTOS ADVERSOS (www.aidsinfo.nih.gov) Ver también www.aidsinfo.nih.gov; para combinaciones, ver componentes individuales FÁRMACO: NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES

EFECTOS ADVERSOS MÁS SIGNIFICATIVOS

Inhibidores Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INTR): Leyenda de advertencia [caja negra] sobre todos los ITR nucleósidos/nucleótidos: acidosis láctica/esteatosis hepática, potencialmente mortales. También se advierte que se ha observado redistribución de la grasa corporal y síndromes de reconstitución inmunitaria (incluidos síndromes autoinmunitarios de inicio retardado). Abacavir (Ziagen)

Cefalea 7–13%, náusea 7–19%, diarrea 7%, malestar general 7–12%

Leyenda de advertencia [caja negra]: Reacción de hipersensibilidad (RH) en el 8% con malestar general, fiebre, trastornos GI, exantema, letargo y síntomas respiratorios se reportan más habitualmente; con menor frecuencia, mialgia, artralgia, edema y parestesias. Suspender de inmediato si existe la sospecha de RH. Está contraindicado reiniciar el tratamiento; puede poner en peligro la vida. La RH severa puede ser más frecuente con la administración una vez al día. El alelo HLA-B*5701 predice l en el riesgo de RH en la pob caucásica; la exclusión de los pts con B*5701 redujo notoriamente la incidencia de RH (NEJM 358:568, 2008; CID 46 11111118, 2008). Los lineamientos del DHHS recomiendan pruebas de detección de B*5701 y utilizar regímenes que contengan abacavir sólo en los casos de negatividad al HLA-B*5701; la vigilancia es fundamental en todos los grupos. Se ha sugerido un posible incremento en el riesgo de IM con el uso de abacavir (JID 201:318, 2010). Otros estudios no encontraron ningún incremento en el riesgo de IM (CID 52:929, 2011). Un metanálisis de estudios con asignación aleatoria efectuado por la FDA tampoco mostró incrementos en el riesgo de IM (www.fda.gov/ drugs/drugsafety/ucm245164.htm). No obstante, se recomienda proceder con cautela para optimizar los factores de riesgo potencialmente modificables cuando se utilice abacavir.

Didanosina (ddl) (Videx)

Diarrea 28%, náusea 6%, exantema 9%, cefalea 7%, fiebre 12%, hiperuricemia 2%

Pancreatitis 1–9%. Leyenda de advertencia [caja negra]: Se han presentado casos de pancreatitis mortal y no mortal en pacientes tratados con ddl, especialmente cuando se utiliza en combinación con d4T + hidroxiurea. Acidosis láctica mortal en el embarazo con ddl + d4T. Neuropatía periférica en el 20%, el 12% requirió reducción de la dosis. l de la toxicidad si se utiliza con ribavirina. Generalmente se evita la administración con TDF (pero requeriría reducción de la dosis de ddl) debido a l de la toxicidad y posible n de la eficacia; puede derivar en n de CD4. En raras ocasiones, cambios retinianos o neuropatía óptica. Reportes de farmacovigilancia de diabetes mellitus y rabdomiólisis. Está siendo estudiado el posible incremento en el riesgo de IM (www.fda.gov/CDER; JID 201:318, 2010). Hipertensión portal no cirrótica con ascitis, várices, esplenomegalia reportados en programas de farmacovigilancia. Ver también Clin Infect Dis 49:626, 2009; Amer J Gastoenterol 104:1707, 2009.

Emtricitabina (FTC) (Emtriba)

Bien tolerado. Cefalea, diarrea, náusea, exantema, hiperpigmentación cutánea

Potencial de acidosis láctica (como con otros INTR). También Leyenda de Advertencia [caja negra]: reportes de exacerbación severa de la hepatitis B al interrumpir la administración del fármaco; monitoreo clínico/de laboratorio por varios meses tras la interrupción del tratamiento en pts con hepatitis B. Puede justificarse el Tx anti-VHB si se interrumpe el Tx con FTC.

350

351

TABLA 14E FÁRMACO: NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES

EFECTOS ADVERSOS MÁS SIGNIFICATIVOS

Inhibidores Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INTR): Leyenda de advertencia [caja negra] sobre todos los ITR nucleósidos/nucleótidos: acidosis láctica/esteatosis hepática, potencialmente mortales. También se advierte que se ha observado redistribución de la grasa corporal y síndromes de reconstitución inmunitaria (incluidos síndromes autoinmunitarios de inicio retardado). (continuación) Lamivudina ((3TC) (Epivir)

Bien tolerado. Cefalea 35%, náusea 33%, diarrea 18%, dolor abdominal 9%, insomnio 11% (todos en combinación con ZDV). La pancreatitis es más frecuente en pts pediátricos.

Leyenda de Advertencia [caja negra]. Asegurar que se utilice la dosis para VIH, no la dosis para hepatitis B. Exacerbación de la hepatitis B ante la interrupción de la administración del fármaco. Los pacientes con hepB que interrumpen la administración de lamivudina requieren un estricto monitoreo clínico/de laboratorio durante varios meses. Puede justificarse el Tx anti-VHB si se interrumpe el Tx con 3TC.

Estavudina (d4T) (Zerit)

Diarrea, náusea, emesis, cefalea

Neuropatía periférica 15-20%. Pancreatitis 1%. Parece producir acidosis láctica, esteatosis hepática y linfoatrofia/ linfodistrofia más frecuentemente que otros INTR. Leyenda de Advertencia [caja negra]: Pancreatitis mortal y no mortal con d4T + ddl. Generalmente se evita su uso con TDF (pero requeriría reducción de la dosis de ddl) debido a l de toxicidad y posible n de la eficacia.; puede derivar en n de CD4. En raras ocasiones, cambios retinianos o neuropatía óptica. Reportes de farmacovigilancia de diabetes mellitus y rabdomiólisis. Acidosis láctica/esteatosis mortales en mujeres embarazadas tratadas con d4T + ddl. Puede presentarse acidosis láctica y esteatosis hepática severa mortales y no mortales en otros pts tratados con d4T. Utilizar con especial cautela en pacientes con factores de riesgo de hepatopatía, pero la acidosis láctica se puede presentar incluso en pts sin factores de riesgo conocidos. Posible l de toxicidad si se utiliza con ribavirina. Debilidad motora en el entorno de acidosis láctica que se asemeja a la presentación clínica del síndrome de Guillain-Barré (incluida insuficiencia respiratoria) (rara).

Zidovudina (ZDV, AZT) (Retrovir)

Náusea 50%, anorexia 20%, emesis 17%, cefalea 62%. También se ha reportado astenia, insomnio, mialgias, pigmentación ungueal. Macrocitosis prevista con todas las pautas posológicas.

Leyenda de Advertencia [caja negra]: toxicidad hematológica, miopatía. Anemia (< 8 g, 1%), granulocitopenia (< 750, 1.8%). La anemia puede responder a la epoetina alfa si los niveles séricos de eritropoyetina endógena son b 500 miliunidades/ml. Posible l de la toxicidad si se utiliza con ribavirina. No se recomienda administrar concomitantemente con ribavirina. Puede ocurrir descompensación hepática en pacientes infectados simultáneamente con VIH/VHB tratados con zidovudina e interferón alfa ± ribavirina.

TABLA 14E (2) FÁRMACO: NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES

EFECTOS ADVERSOS MÁS SIGNIFICATIVOS

Inhibidores Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INTR): Leyenda de Advertencia [caja negra] sobre todos los nucleósidos/nucleótidos ITR: acidosis láctica/esteatosis hepática, potencialmente mortales. También se advierte que se ha observado redistribución de la grasa corporal y síndromes de reconstitución inmunitaria (incluidos síndromes autoinmunitarios de inicio retardado) (continuación). Tenofovir disoproxil fumarato (TDF) (Viread)

Diarrea 11%, náusea 8%, emesis 5%, flatulencia 4% (generalmente bien tolerado)

Leyenda de Advertencia [caja negra]: Exacerbaciones severas de la hepatitis B reportadas en pts que interrumpen tenofovir. Monitorear cuidadosamente si se interrumpe el fármaco; es posible que se justifique un Tx anti-VHB si se interrumpe la administración de TDF. Reportes de daño renal por TDF, incluido el síndrome de Fanconi (CID 37:e174, 2003; J AIDS 35:269,204; CID 42:283, 2006). Reportes de síndrome de Fanconi y diabetes insípida con TDF + ddl (AIDS Reader 19:114, 2009). La ligera declinación en la función renal parece ser superior en los pts tratados con TDF que con los INTR (CID 5:296, 2010) y puede ser mayor en quienes reciben TDF con un IP en vez de un INNTR (JID 197:102, 2008; AIDS 26:567, 2012). En un estudio de VA que dio seguimiento a > 10,000 individuos infectados con el VIH, la exposición a TDF estuvo asociada significativamente con un incremento en el riesgo de proteinuria, una declinación más rápida de la función renal y nefropatía crónica (AIDS,26:864, 2012). Monitorear DCr, fosfato sérico y análisis de orina, con especial cuidado en pts con disfunción renal preexistente o tratados con medicamentos nefrotóxicos. TDF también parece asociarse a un mayor riesgo de disminución de la masa ósea. En un subestudio de un ensayo comparativo de tratamientos del ACTG, los pts asignados aleatoriamente a TDF-FTC experimentaron disminuciones superiores de la densidad mineral ósea (DMO) en columna y cadera a 96 semanas en comparación con aquellos tratados con ABC-3TC (JID 203:1791, 2011). Considerar el monitoreo de la DMO en pts con antecedentes de fracturas patológicas o que presenten riesgos de osteoporosis o disminución de la masa ósea.

Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INNTR). Las fichas técnicas advierten que puede presentarse redistribución de la grasa corporal y reconstitución inmunitaria con la TAR. Delavirdina (Rescriptor)

Náusea, diarrea, emesis, cefalea

Ha ocurrido exantema cutáneo en el 18%; en la mayoría de los casos se puede continuar o reiniciar la administración del fármaco. Se ha reportado síndrome de Stevens-Johnson y eritema multiforme en raras ocasiones. l en las enzimas hepáticas en < 5% de pacientes.

352

353

TABLA 14E (2) FÁRMACO: NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES

EFECTOS ADVERSOS MÁS SIGNIFICATIVOS

Inhibidores Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INTR) (continuación). Efavirenz (Sustiva)

Efectos secundarios en el SNC: 52%; los síntomas incluyen mareo, insomnio, somnolencia, deterioro de la concentración, sx psiquiátricos y sueños anormales; los síntomas son peores con la 1ª o la 2ª dosis y mejoran al cabo de 2-4 semanas; tasa de suspensión 2.6%. Exantema 26% (vs. 17% en comparadores); a menudo mejora con antihistamínicos orales; tasa de suspensión 1.7%. Puede provocar resultados positivos falsos en pruebas urinarias de canabinoides con el ensayo multinivel CEDIA DAU de THC. El metabolito puede provocar resultados positivos falsos en la prueba urinaria de detección de benzodiacepinas (CID 48:1786, 2009).

Precaución: Los efectos en el SNC pueden deteriorar la capacidad para conducir y para realizar otras actividades peligrosas. Se han reportado síntomas neuropsiquiátricos serios, incluida depresión severa (2.4%) e ideas suicidas (0.7%). Elevación de las enzimas hepáticas. Se ha reportado insuficiencia hepática fulminante. (Ver etiqueta FDA). Teratogenia reportada en primates; categoría D del embarazo: puede causar daño fetal; evitar en mujeres embarazadas o en aquellas que pudieran embarazarse. NOTA: Ningún método anticonceptivo es 100% confiable. Se recomienda el uso de un método de barrera + un 2º método anticonceptivo, continuando por 12 semanas después de suspender efavirenz. Contraindicado con ciertos fármacos metabolizados por el CYP3A4. El metabolismo lento en individuos homocigotos para el alelo CYP-2B6 G516T puede derivar en toxicidad e intolerancia exageradas. Este alelo es mucho más común en las personas de raza negra y en las mujeres (CID 42:408, 2006). Síndrome de Stevens-Johnson y eritema multiforme reportados en programas de farmacovigilancia.

Etravirina (Intelence)

Exantema 9%, generalmente de leve a moderado y de resolución espontánea; 2% de suspensión en estudios clínicos por exantema. Más frecuente en mujeres. Náusea 5%.

Se ha reportado exantema severo (eritema multiforme, necrólisis epidérmica tóxica. síndrome de Stevens-Johnson). Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad con exantema, síntomas generales y disfunción orgánica, incluso insuficiencia hepática (ver etiqueta FDA). Potencial de interacciones medicamentosas mediadas por el CYP450. Se ha reportado rabdomiólisis en programas de farmacovigilancia.

Nevirapina (Viramune)

Exantema 37%: ocurre generalmente durante las primeras 6 sem de tratamiento. Seguir recomendaciones de un periodo introductorio de 14 días para n el riesgo de exantema (ver Tabla 14D). Las mujeres experimentan un l de 7 veces en el riesgo de exantema severo (CID 32:124, 2001). El 50% se resuelve dentro de 2 semanas de la suspensión del fármaco y el 80% al cabo de 1 mes. 6.7% de tasa de de suspensión.

Leyenda de Advertencia [caja negra]: Se han reportado reacciones cutáneas severas potencialmente mortales: Síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica y reacciones de hipersensibilidad o exantema medicamentoso con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) (ArIM 161:2501, 2001). En caso de exantemas severos, suspender la administración del fármaco de inmediato y no reiniciar. En un estudio clínico, el uso de prednisona l el riesgo de exantema. Leyenda de Advertencia [caja negra]: Reportes de hepatotoxicidad potencialmente mortal, 2/3 durante las primeras 12 sem de Tx. De manera global, el 1% de los pts desarrolla hepatitis. Los pts con l preexistente de ALT o AST y/o antecedentes de Hepatitis B o C crónica son más susceptibles (Hepatol 35:182, 2002). Las mujeres con CD4 > 250, incluidas las mujeres embarazadas, corren mayor riesgo. Evitar en este grupo a menos que no exista otra opción. Los hombres con CD4 > 400 también en mayor riesgo. Monitorear intensivamente a los pts (clínicamente y con pruebas funcionales hepáticas), especialmente durante las primeras 12 sem de Tx. En caso de hepatotoxicidad clínica o de reacciones cutáneas o de hipersensibilidad severas, suspender el fármaco y nunca volver a administrar.

TABLA 14E (3) FÁRMACO: NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES

EFECTOS ADVERSOS MÁS IMPORTANTES

Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INNTR) (continuación) Rilpivirina (Edurant)

Cefalea (3%), exantema (3%; condujo a la interrupción en el 0.1%,), insomnio (3%), trastornos depresivos (4%). Los trastornos psiquiátricos derivaron en la interrupción en el 1%. Se observó elevación de las enzimas hepáticas.

Los fármacos que inducen el CYP3A o elevan el pH gástrico pueden disminuir la concentración plasmática de rilpivirina y debe evitarse su administración concomitante con rilpivirina. Entre éstos se encuentran ciertos anticonvulsivos, rifamicinas, IBP, dexametasona y hierba de San Juan. A dosis supraterapéuticas, rilpivirina puede incrementar el intervalo QTc; utilizar con precaución con otros fármacos que se sabe que prolongan el QTc. Puede producir trastorno depresivo, incluidos intentos de suicidio o ideas suicidas. En términos generales parece producir menos efectos secundarios neuropsiquiátricos que efavirenz (JAIDS 60:33, 2012).

Inhibidores de la proteasa (IP) Algunos posibles problemas son anomalías en metabolismo de la glucosa, dislipidemias y síndromes de redistribución de la grasa corporal. Los pts tratados con IP pueden correr mayor riesgo de desarrollo de osteopenia/osteoporosis. Se han reportado episodios hemorrágicos espontáneos en pacientes VIH+ con hemofilia bajo tratamiento con IP. Se han reportado complicaciones reumatoides con el uso de IP (An Rheum Dis 61:82, 2002). Se ha sugerido que algunos IP pueden prolongar el QTc (Lancet 365:682, 2005). Advertencia para todos los IP: Puede estar contraindicada la administración concomitante con ciertos fármacos cuya eliminación depende del CYP3A o de otras enzimas y para los cuales las concentraciones elevadas pueden producir toxicidad grave. Como con otras clases de agentes, el Tx puede derivar en síndromes de reconstitución inmunitaria, los cuales pueden incluir manifestaciones precoces o tardías de síndromes autoinmunitarios. Tomando en consideración partos tanto espontáneos como inducidos, un estudio francés de cohortes demostró un incremento en la cantidad de partos prematuros entre mujeres tratadas con IP reforzados con ritonavir en comparación con aquellas a quienes se administró otra terapia antirretroviral, incluso después de considerar otros posibles factores de riesgo (CID 54: 1348, 2012). Atazanavir (Reyataz)

Hiperbilirrubinemia no conjugada asintomática hasta en un 60% de pts, ictericia en un 7-9% (especialmente con síndrome de Gilbert [JID 192:1381, 2005]). Eventos de moderados a severos: diarrea 1-3%, náusea 6-14%, dolor abdominal 4%, cefalea 6%, exantema 20%.

Reportes de prolongación del intervalo PR (bloqueo AV de primer grado en el 5-6%); en raras ocasiones bloqueo AV de 2° grado. Se ha reportado incremento del QTc y taquicardia ventricular en entorchado (torsade de pointes) (CID 44:e67, 2007). Se ha informado de nefritis intersticial aguda (Am J Kid Dis 44:E81, 2004) y urolitiasis (cálculos de atazanavir) (AIDS 20:2131, 2006; NEJM 355:2158, 2006). Posible l de transaminasas en pts coinfectados con VHB o VHC. Se han reportado erupciones cutáneas severas (síndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme y erupciones tóxicas, o síndrome de DRESS).

Darunavir (Prezista)

Con regímenes de fondo, cefalea 15%, náusea 18%, diarrea 20% l de amilasa 17%. Exantema en 10% de los pts tratados; 0.5% de suspensión.

Hepatitis en el 0.5%, algunos casos con desenlace fatal. Proceder con cautela en pts coinfectados con VHB o VHC o con otra disfunción hepática. Monitorear síntomas clínicos y pruebas funcionales hepáticas (PFH). Síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, eritema multiforme. Contiene un componente de sulfa. Potencial de interacciones medicamentosas importantes. Puede producir fallas en los anticonceptivos hormonales.

Fosamprenavir (Lexiva)

Erupción cutánea ~20% (moderada o peor en el 3-8%), náusea, cefalea, diarrea.

En raras ocasiones, síndrome de Stevens-Johnson, anemia hemolítica. Profármaco de amprenavir. Contiene un componente de sulfa. Reportes de angioedema y nefrolitiasis en la experiencia de farmacovigilancia. Posible incremento en el riesgo de IM (ver etiqueta FDA). Angioedema, parestesias bucales, infarto de miocardio y nefrolitiasis reportados en la experiencia de farmacovigilancia. Elevación en las PFH observada con dosis superiores a las recomendadas; incremento del riesgo en pts con anomalías hepáticas preexistentes. Anemia hemolítica aguda reportada con amprenavir.

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355

TABLA 14E (3) FÁRMACO: NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES

EFECTOS ADVERSOS MÁS IMPORTANTES

Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INNTR) (continuación) Indinavir (Crixivan)

l en la bilirrubina indirecta 10-15% (r 2.5 mg/ dl), con ictericia manifiesta especialmente probable en pts con síndrome de Gilbert (JID 192:1381, 2005). Náusea 12%, emesis 4%, diarrea 5%. Sabor metálico. Reportes de paroniquia y uñas encarnadas (CID 32:140, 2001).

Cálculos renales. Producidos por cristales de indinavir en el sistema colector. Nefrolitiasis en el 12% de los adultos, superior en pts pediátricos. Minimizar el riesgo con buena hidratación (cuando menos 1.5 litros de agua/día) (AAC 42:332, 1998). Nefritis tubulointersticial/atrofia de la corteza renal reportadas en asociación con l asintomático de leucocitos en orina. Hepatitis severa reportada en 3 casos (Ln 349:924, 1997). Reportes de anemia hemolítica.

Lopinavir/Ritonavir (Kaletra)

GI: diarrea 14-24%, náusea 2-16%. Más diarrea con administración c/24 hrs.

Anomalías lipídicas hasta en el 20-40%. Posible incremento en el riesgo de IM con la exposición acumulada (JID 201:318, 2010). Se h descrito l del intervalo PR, bloqueo cardiaco de 2° ó 3er. grado. Reportes de farmacovigilancia de l del QTc y torsade de pointes: evitar el uso en caso de prolongación congénita del QTc u otras circunstancias que prolonguen el QTc o incrementen la susceptibilidad a torsade de pointes. Hepatitis con descompensación hepática; precaución especialmente en pts con hepatopatía preexistente. Pancreatitis. Edema inflamatorio de extremidades inferiores (AIDS 16:673, 2002). Reportes de síndrome de Stevens-Johnson y eritema multiforme. Tomar en consideración la alta concentración del fármaco en la solución oral. Potencial de toxicidad de la solución oral en neonatos (contiene etanol y propilenglicol).

Nelfinavir (Viracept)

Diarrea de leve a moderada 20%. Para controlarla se pueden administrar tabs de salvado de avena, calcio o agentes antidiarreicos orales (v.gr., loperamida, difenoxilato/sulfato de atropina).

Posibles interacciones medicamentosas. El polvo contiene fenilalanina.

TABLA 14E (4) FÁRMACO: NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES

EFECTOS ADVERSOS MÁS IMPORTANTES

Inhibidores de la proteasa (IP) (continuación) GI: regusto amargo n si se toma con leche chocolatada, Ensure o Advera; náusea 23%, n mediante el régimen de aumento gradual de la dosis inicial (titulación); emesis 13%; diarrea 15%. Parestesias peribucales 5-6%. Dosis > 100 mg bid asociada con l de efectos secundarios GI y l en anomalías lipídicas.

Leyenda de Advertencia [caja negra] relacionada con muchas interacciones medicamentosas importantes (inhibe el sistema P450 CYP3A y CYP2 D6) que pueden poner la vida en peligro (ver Tabla 22A). Varios casos reportados de síndrome de Cushing iatrogénico con el uso concomitante de ritonavir y corticoesteroides, incluida la administración de estos últimos por inhalación, inyección epidural o una sola inyección IM. En raras ocasiones, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, anafilaxia. Se ha reportado bloqueo AV de primer grado (y superior) y pancreatitis. Reacciones hepáticas, algunas con desenlaces mortales. Monitorear cuidadosamente las PFH durante la terapia, especialmente en aquellos pts con hepatopatía preexistente, incluidas infecciones por VHB y VHC.

Saquinavir (Invirase: cápsula dura, tableta)

Diarrea, molestias abdominales, náusea, cefalea

Advertencia: Administrar Invirase exclusivamente con ritonavir. Evitar las cápsulas de ajo (pueden reducir los niveles de SQV) y utilizar con precaución con inhibidores de la bomba de protones (incrementan significativamente los niveles de SQV). El uso de saquinavir/ritonavir puede prolongar el intervalo QTc o en raras ocasiones puede producir bloqueo cardiaco de 2° ó 3er grado; se han reportado casos de torsade de pointes. Contraindicado en pacientes con QTc prolongado o en aquellos que consumen drogas o que tienen otros padecimientos (v.gr., niveles bajos de K+ o Mg ++) que suponen un riesgo con un QTc prolongado (http//www.fda.gov/drugs/DrugSafety/ucm230096.htm, consultado el 25 de mayo de 2011). Contraindicado en pacientes con bloqueo AV completo, o en aquellos en riesgo que no tengan marcapaso. Se ha encontrado toxicidad hepática en pacientes con hepatopatía preexistente o en individuos tratados concomitantemente con rifampicina. En raras ocasiones, síndrome de Stevens-Johnson.

Tipranavir (Aptivus)

Náusea y emesis, diarrea, dolor abdominal. Exantema en el 8-14%, más frecuente en las mujeres y 33% en mujeres tratadas con etinilestradiol. Efectos lipídicos importantes.

Leyenda de Advertencia [caja negra]: asociado a hepatitis e insuficiencia hepática mortal. Aumento en el riesgo de hepatotoxicidad en caso de infección concomitante por hepatitis B o hepatitis C. Posibles reacciones de fotosensibilidad cutánea. Contraindicado en deterioro hepático Clase B o C de la escala de Child-Pugh. Asociado a hemorragia intracraneal mortal/no mortal (puede inhibir la agregación plaquetaria). Precaución en pacientes con riesgos hemorrágicos. Potencial de interacciones medicamentosas importantes. Contiene componentes de sulfa y vitamina E.

Ritonavir (Norvir) (Actualmente, su uso principal es para incrementar los niveles de otros antirretrovirales, debido al l de toxicidad/interacciones con ritonavir a dosis completa)

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357

TABLA 14E (4) (continuación) FÁRMACO: NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES

EFECTOS ADVERSOS MÁS IMPORTANTES

Reacciones locales en el lugar de la inyección (98% al menos 1 reacción local, el 4% abandonó el tratamiento por esta causa) (dolor y molestias, induración, eritema, nódulos y quistes, prurito y equimosis). Diarrea 32%, náusea 23%, fatiga 20%.

l de la tasa de neumonía bacteriana (3.2 eventos de neumonía/100 años-paciente), reacciones de hipersensibilidad en b 1% (exantema, fiebre, náusea y emesis, escalofrío, rigidez muscular, hipotensión y l de transaminasas séricas); pueden ocurrir con la reiteración de la exposición. Se han reportado depósitos amiloides cutáneos que contienen el péptido enfurvitida en placas cutáneas que persisten tras la interrupción de la administración del fármaco (J Cutan Pathol 39:220, 2012).

Inhibidor de la fusión Enfuvirtida (T20, Fuzeon)

Antagonistas del Correceptor CCR5 Con ARV de fondo: Tos 13%, fiebre 12%, exantema10%, dolor abdominal 8%. También, mareo, mialgia, artralgias. l en el riesgo de IVRA, infección por VHS.

Leyenda de Advertencia [caja negra]: Hepatotoxicidad. Puede ser precedida por manifestaciones alérgicas (exantema, l de los niveles de eosinófilos o de IgE). Administrar con precaución a pts con hepatitis B o C. Isquemia cardiaca/infarto en el 1.3%. Puede causar n de la PA, síncope ortostático, especialmente en pacientes con disfunción renal. Interacciones significativas con inductores/inhibidores del CYP3A. Se desconoce el riesgo a largo plazo de neoplasia maligna. Síndrome de Stevens-Johnson reportado en la experiencia de farmacovigilancia. Perfil de seguridad generalmente favorable durante un estudio de individuos sin exposición previa a TAR (JID 201: 803, 2010).

Raltegravir (Isentress)

Diarrea, cefalea, insomnio, náusea. l de las PFH puede ser más frecuente en pts coinfectados con VHB o VHC

Pueden presentarse reacciones de hipersensibilidad. Reportes de exantema, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica. Reportes de insuficiencia hepática. l de CK, miopatía y rabdomiólisis (AIDS 22:1382, 2008). Reporte de l de depresión preexistente en 4 pacientes; todos pudieron continuar con raltegravir tras el ajuste de los medicamentos psiquiátricos (AIDS 22:1890, 2008). Las tabletas masticables contienen fenilalanina.

Elvitegravir (Stribild)

Náusea y diarrea son los dos EA más frecuentes. Incremento en la creatinina sérica de 0.1-0.15 mg/dl con el uso de cobicistat (relacionado con una inhibición de las enzimas tubulares proximales, no una verdadera reducción en la VFG).

Mismas leyendas de advertencia [caja negra] que ritonavir y tenofovir. En raras ocasiones, síndrome de acidosis láctica. Debido a la toxicidad renal, el Tx no debe iniciarse cuando la VFGe pre-Tx sea < 70 cc/min. Dar seguimiento a pruebas seriadas de creatinina sérica y de proteína y glucosa en orina. Interrumpir la administración del fármaco si la Cr sérica se eleva > 4 mg/dl sobre el valor basal.

Maraviroc (Selzentry)

Inhibidores de la integrasa

363

TABLA 15A – PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA INFECCIONES BACTERIANAS SELECCIONADAS* AGENTE ETIOLÓGICO/ ENFERMEDAD/CUADRO

PROFILAXIS: AGENTE/DOSIS/VÍA/DURACIÓN

COMENTARIOS

Enfermedad por estreptococos del Grupo B (EGB), neonatal: Estrategias terapéuticas (Lineamientos de los CDC, MMWR 59 [RR-10]:1, 2010]): Mujeres embarazadas: procedimientos profilácticos antimicrobianos intraparto: 1. Pruebas de detección de EGB en todas las mujeres embarazadas con frotis vaginal y rectal a las 35-37 sem de gestación (a menos que existan otras indicaciones para profilaxis: Bacteriuria por EGB durante este embarazo o parto previo de un hijo con enfermedad invasiva por EGB; incluso en este caso los cultivos pueden ser útiles par pruebas de susceptibilidad). Transportar en el medio; el EGB sobrevive a temperatura ambiente hasta 96 h. Tx durante el parto si el cultivo del frotis es positivo. 2. Tx durante el parto en caso de parto previo de un hijo con infección invasiva por EGB, o en caso de alguna bacteriuria por EGB durante el presente embarazo. 3. Tx en caso de estado de EGB desconocido, pero en presencia de alguno de los siguientes: (a) parto a < 37 sem de gestación (ver MMWR 50 [RR-10]: 1, 2010 algoritmos para parto prematuro y ruptura prematura de membranas); o (b) duración desde la ruptura de membranas r 18 h; o (c) temperatura intraparto r 38°C). Si se sospecha amnionitis, la cobertura con antibióticos de amplio espectro debe incluir un agente activo vs. estreptococos del grupo B. 4. Tx en caso de positividad a EGB en pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAAT) intraparto. 5. El Tx no está indicado si: cultivos vaginales/rectales negativos a 35-37 sem de gestación o cesárea realizada antes del comienzo del trabajo de parto con membranas amnióticas intactas (utilizar profilaxis quirúrgica convencional). Neonato de madre tratada con profilaxis Parto prematuro, ruptura prematura de las membranas en mujeres negativas a estreptococos del Grupo B

Regímenes para profilaxis contra enfermedad por estreptococos del Grupo B de inicio precoz utilizados durante el parto en neonatos: Penicilina G 5 millones de Unidades IV (dosis inicial), después 2.5 a 3 millones de Unidades IV c/4h hasta el parto. Alternativa: Ampicilina 2 g IV (dosis inicial), después 1 g IV c/4 h hasta el parto Pacientes alérgicas a la penicilina: t Paciente sin alto riesgo de anafilaxia. Cefazolina 2 g IV (dosis inicial), después 1 g IV c/8 h hasta el parto t Paciente en alto riesgo de anafilaxia por betalactámicos: ß Si el organismo es susceptible tanto a clindamicina como a eritromicina, o si es resistente a eritromicina, pero la sensibilidad a clindamicina es confirmada por la prueba de zona D (o equivalente) mostrando ausencia de resistencia inducible: Clindamicina 900 mg IV c/8 h hasta el parto. ß Si se desconoce la susceptibilidad al organismo, no se ha descartado la ausencia de resistencia inducible a clindamicina, o la paciente es alérgica a clindamicina: Vancomicina1 g IV c/12 h hasta el parto.

(Ver algoritmo detallado en MMWR 59 (RR-10):1, 2010. (Ampicilina 2 g IV c/6h + eritromicina 250 mg IV c/6h) por 48 hrs., seguidas por amoxicilina 250 mg po c/8h + eritromicina, base 333 mg po c/8h por 5 días. Disminuye la morbilidad en los lactantes. (JAMA 278:989, 1997)(Nota: Se pueden requerir antibióticos adicionales para el tratamiento de infecciones existentes específicas).

El Tx antibiótico redujo el síndrome de dificultad respiratoria neonatal (de 50.6% a 40.8%; p = 0.03), enterocolitis necrosante (de 5.8% a 2.3%; p = 0.03) y prolongó el embarazo (2.9 a 6.1 días, p < 0.001) vs. placebo. En un estudio a gran escala (4,809 pts) el Tx con eritromicina po mejoró los resultados neonatales vs. placebo (11.2% vs. 14.4% de resultados precarios; p = 0.02 para partos únicos), pero no co-AM-CL o ambos fármacos en combinación (ambos asociados con l de enterocolitis necrosante) (Ln 357: 979, 2001) (Ver ACOG discussion, ObGyn 102:875, 2003; Practice Bulletin in Ob Gyn 109: 1007, 2007, Rev. Obstet Gynecol 1:11, 2008,J Obstet Gynecol Can 31:863 & 868, 2009).

358 TABLA 14F – TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS A Y EL VHB Hepatitis A (Ln 351:1643, 1998) 1. Fármaco/Posolgía: Ningún tratamiento recomendado. Si dentro de las 2 primeras semanas tras la exposición, una sola administración de IgIV 0.02 ml por kg IM es protectora. La vacuna contra la hepatitis A fue igualmente efectiva que la IgIV en un estudio con asignación aleatoria y se está perfilando como el Tx preferible (NEJM 357:1685, 2007). 2. Efectos Secundarios/Comentarios: el 40% de los pacientes con hepatitis C crónica que desarrollaron sobreinfección con hepatitis A desarrollaron insuficiencia hepática fulminante (NEJM 338:286, 1998). Tratamiento del VHB Cuando Tratar el VHB Estado HBeAg

ADN del VHB: “carga viral”

ALT

Fibrosis*

Tratamiento** IFN = interferón; NUC = nucleósido/ nucleótido análogo

Comentarios Baja eficacia con el Tx actual; biopsia útil para determinar si se administra Tx. Inclinarse por Tx en caso de edad avanzada o antecedentes familiares de carcinoma hepatocelular (CHC)

+

> 20,000

< 2 x LNS

F0-F2

Observación

+

> 20,000

< 2 x LNS

F3-F4

Tx: IFN O NUC

No administrar IFN en caso de cirrosis descompensada

+

> 20,000

< 2 x LSN Cualquiera

Tx: IFN o NUC

IFN ofrece mayores probabilidades de seroconversión a estado HbeAg Negativo y HBsAg Negativo.

-

< 2,000

< 1 x LSN Cualquiera

Observación

-

-

-

2,000-20,000 < 2 x LSN

2,000-20,000 < 2 x LSN

> 20,000

F0-F2

F3-F4

> 2 x LSN Cualquiera

Puede tratarse si F4; no administrar IFN en caso de cirrosis descompensada.

Observación

Tx: NUC o (IFN)

NUC preferibles si HBeAg negativo. Duración del tratamiento mal definida. Con certeza > 1 año, probablemente Tx crónico (indefinidamente)

Tx: NUC o IFN

NUC preferibles si HBeAg negativo. Duración del tratamiento crónica/ indefinida.

Modificado de AASLD HBV Treatment Guidelines (www.aasld.org); Lok/ McMahon, Hepatology.2009; 50. p. 1-36 * La biopsia hepática o la prueba fibrosure son útiles para determinar cuándo y cómo administrar tratamiento. ** Opciones terapéuticas enumeradas más adelante

359 TABLA 14F – TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS A Y EL VHB (continuación) Regímenes Terapéuticos. La monoterapia es normalmente suficiente; la terapia combinada se usa para infección simultánea con VIH Fármaco/Dosis

Comentarios

Regímenes Preferidos

Interferon alfa 2a Pegilado180 µg sc una vez a la semana O Entecavir 0.5 mg po una vez al día O Tenofovir 300 m po una vez al día

PEG-IFN: Tratar por 48 semanas Entecavir: No utilizar Entecavir en presencia de resistencia a Lamivudina. Entecavir/Tenofovir: Tratar por al menos 24-48 semanas tras la seroconversión de HBeAG a anti-HBe. Terapia crónica indefinida para pacientes negativos a HBeAg. Ajustes de dosis necesarios en caso de insuficiencia renal.

Regímenes Alternativos

Lamivudina 100 mg po una vez al día O Telbivudina 600 mg po una vez al día O Emtricitabina 200 mg po una vez al día (en fase de investigación) O Adefovir 10 mg po una vez al día

Rara vez se utilizan estos agentes alternativos, excepto en combinación. Cuando se utilicen, restringirlos a terapia de corto plazo debido a los altos índices de desarrollo de resistencia. No se recomiendan como primera línea de tratamiento. El uso de Adefovir ha sido remplazado mayoritariamente por Tenofovir.

Régimen Preferido para Pacientes Infectados Simultáneamente por VIH - VHB

Truvada (Tenofovir 300 mg + Emtricitabina 200 mg) po una vez al día + otro fármaco anti-VIH

De ser posible a TODOS los pacientes como parte de un régimen anti-VIH/anti-VHB completamente supresor. Continuar la terapia indefinidamente.

TABLA 14G – REGÍMENES DE TRATAMIENTO DEL VHC Y RESPUESTA 1. Ámbito del Tratamiento la Hepatitis C (VHC). Las indicaciones para el tratamiento del VHC deben tomar en consideración las contraindicaciones tanto relativas como absolutas. La respuesta a la terapia refleja términos definidos. La duración de la terapia obedece a la respuesta con base en el Genotipo. Se recomienda el seguimiento durante y después del tratamiento. 2. Indicaciones para el Tratamiento. Suponiendo que se utilice Interferón Pegilado (Peg-IFN) + Ribavirina en el régimen:paciente motivado, infección aguda por VHC, biopsia: hepatitis crónica y fibrosis significativa, vasculitis crioglobulinémica, glomerulonefritis crioglobulinémica, infección por VIH estable, hepatopatía compensada, parámetros hematológicos aceptables, creatinina < 1.5 (VFG > 50).

360 TABLA 14G (2) 3. Contraindicaciones para el Tratamiento. Las contraindicaciones (tanto relativas como absolutas) también suponen el uso de Interferón Pegilado (Peg-IFN) + Ribavirina en el régimen. a. Contraindicaciones Relativas. Hb < 10, recuento absoluto de neutrófilos < 1,000, plaquetas < 50K, hemodiálisis y/o VFG < 50, consumo activo de drogas y alcohol, expectativa de cumplimiento deficiente, trastorno de la salud mental sin tratamiento, v.gr., depresión, enfermedad autoinmunitaria estable, talasemia y anemia drepanocítica, sarcoidosis, infección simultánea por VIH (CD4 < 200, zidovudina concomitante) b. Contraindicaciones Absolutas. Enfermedad psiquiátrica importante activa y no controlada, especialmente depresión; descompensación hepática (encefalopatía, coagulopatía, ascitis); enfermedad clínica severa no controlada (diabetes mellitus [DM], insuficiencia cardiaca congestiva [ICC], cardiopatía coronaria [CC], hipertensión arterial [HTA], tuberculosis [TB], cáncer); enfermedad tiroidea no tratada; embarazo, lactancia, potencial de embarazo (embarazo previsto, ausencia de control natal); enfermedad autoinmunitaria activa no tratada. Infección concomitante por VIH (CD4 < 100, ddl concurrente) 4. Respuesta a la Terapia. Las variables predictivas de una respuesta exitosa a la terapia incluyen: infección reciente por VHC, infección por los Genotipos 2 o 3, haplotipo favorable IL-28B, hepatopatía menos severa en la biopsia. Carga viral de VHC < 800,000. 5. Definiciones de Respuesta a la Terapia. Nula

Incapacidad para reducir la CV de VHC por > 2 log a la semana 12.

Pt Sin Respuesta

Incapacidad para eliminar el ARN del VHC en la semana 24.

Respuesta Parcial

ARN del VHC n > 2 log en la semana 12 pero no indetectable en la semana 24.

Respuesta Virológica Precoz (RVP)

n > 2 log en la semana 12 e indetectable en la semana 24; RVP completa = indetectable tanto en la semana 12 como en la 24.

Respuesta Virológica Rápida (RVR)

Indetectable en la semana 4 y sostenida en el curso del Tx

Respuesta Virológica Rápida Extendida (RVRe)

Nueva terminología con Agentes de Acción Directa (AAD). Indetectable al cabo de 4 semanas de tratamiento con AAD (v.gr., semana 4 con telaprevir o semana 8 con boceprevir), con ARN del VHC indetectable sostenido en las semanas 12 y 24.

Respuesta al Final del Tratamiento (RFT)

Indetectable al final del tratamiento.

Recidiva

Indetectable al final de la terapia (RFT) pero rebrote viral (detectable) dentro de las 24 semanas posteriores a la interrupción de la terapia.

Respuesta Virológica Sostenida (RVS)

¡CURACIÓN! Aún indetectable al final de la terapia y a más de 24 semanas de la interrupción de la terapia.

6. Regímenes de Tratamiento para el VHC v La biopsia es el procedimiento de referencia para la estadificación de la infección por VHC y es útil en algunos entornos para determinar el desarrollo cronológico ideal del tratamiento del VHC. Cuando no se obtiene una biopsia, suelen utilizarse pruebas “no invasivas” para evaluar la probabilidad relativa de fibrosis o cirrosis avanzadas. v Pruebas de resistencia: Están disponibles pruebas de resistencia genotípica que pueden determinar los polimorfismos relacionados con la reducción de la susceptibilidad a algunos AAD (Agentes de Acción Directa, v.gr., inhibidores de la proteasa). Sin embargo, no se recomiendan las pruebas de resistencia como procedimiento ordinario en pts sin exposición previa al Tx, sino que se reservan para uso selectivo en pacientes que han sido tratados de manera infructuosa con AAD. v NOTA IMPORTANTE RESPECTO A LA TOMA DE DECISIONES TERAPÉUTICAS: Existen fármacos más novedosos que están en fase de desarrollo. Datos emergentes sugieren una alta probabilidad de nuevos regímenes que obvian el uso de Interferón pegilado (peg-IFN) y/o Ribavirina (RBV) y que serán exitosos y estarán disponibles en los próximos 1-2 años (o antes). Por lo tanto, la decisión respecto al momento de inicio del tratamiento contra el VHC debe individualizarse con base en: el estado clínico actual del paciente, el genotipo viral, la capacidad del paciente para tolerar las terapias basadas en peg-IFN/Ribavirina y la probabilidad de progresión de la enfermedad en el curso de los próximos 5 años mientras se desarrollan nuevos tratamientos. El Objetivo Definitivo del tratamiento del VHC es: evitar el uso de Interferón o Ribavirina y utilizar exclusivamente Agentes de Acción Directa (AAD).

361 TABLA 14G (2) (continuación) Genotipo Todos

Régimen v Interferón Pegilado (PEG-IFN) alfa 2a (Pegasys) 180 mcg SC semanalmente O v PEG-IFN Alfa 2b (PEG-Intron) 1.5 mcg/kg SC semanalmente MÁS

2, 3

v Ribavirina 400 mg bid (si se utiliza Tx guiado por la respuesta, administrar Ribavirina como para Genotipos 1, 4)

1, 4

v Ribavirina 600 mg bid (> 75 kg de peso) O v Ribavirina 400 mg c/mañana + 600 mg c/noche (< 75 kg de peso) MÁS

Sólo 1

v Telaprevir (Incivek) 750 mg (2 tabs) po tid (con alimentos no bajos en grasa) sólo por 12 sem ß Comenzar inmediatamente con PEG-IFN + Ribavirina a las dosis recomendadas ß Se debe suspender Telaprevir en la semana 12 y continuar con PEG-IFN + Ribavirina por el resto de la duración de la terapia O

Sólo 1

v Boceprevir (Victrelis) 800 mg (4 caps) po tid (con alimentos: comida o refrigerio ligero) ß Comenzar 4 semanas tras el inicio de PEG-IFN + Ribavirina a las dosis recomendadas ß Continuar junto con PEG-IFN + Ribavirina por la duración completa de la terapia

ADVERTENCIAS:

v Nunca Administrar Telaprevir o Boceprevir como Monoterapia v Nunca Reducir la Dosis de Telaprevir ni de Boceprevir v Nunca Combinar Telaprevir o Boceprevir v Nunca utilizar cualquiera de los fármacos de manera secuencial, puesto que presentan perfiles de resistencia compartidos

362 TABLA 14G (3) 7. Duración del Tratamiento del VHC. Variables predictivas de RVS; CID 56:118, 2013. Genotipo

Terapia Guiada por la Respuesta

2, 3

v Si RVR: Tratar por 16-24 semanas de terapia total* ß Verificar si existe RVS en la semana 40 ó 48 dependiendo de la duración de la terapia (16 o 24 semanas) v Si RVP: Tratar por 24 semanas de terapia total ß Verificar si existe RVS en la semana 48 v Si Respuesta Parcial o Nula: Suspender la terapia en la semana 12 (fracaso terapéutico)

4

v Si RVRe o RVP: Tratar por 48 semanas de terapia total ß Verificar si existe RVS en la semana 72 v Si la respuesta es Parcial o Nula: Suspender en las semanas 24 y 12, respectivamente.

1**

*

v Si RVRe: Continuar la terapia por 24 semanas (28 semanas con boceprevir) ß Verificar si existe RVS en la semana 48 (semana 52 con boceprevir) v Si RVP: Continuar la terapia por 48 semanas ß Verificar si existe RVS en la semana 72 v Si la Respuesta es Nula o Parcial o RVP NO completa: Suspender la terapia en la semana 12

Tasas similares de RVS a 16 vs. 24 sem pero mayores índices de recidiva con 16 sem de terapia. La reiteración del tratamiento en dichos entornos generalmente deriva en RVS de duración más prolongada (24 sem). ** Suponiendo el uso de Agentes de Acción Directa (AAD), v.gr., Telaprevir o Boceprevir. Si no se están administrando AAD, la duración del tratamiento es la misma que para el Genotipo 4.

TABLA 15A – PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA INFECCIONES BACTERIANAS SELECCIONADAS* AGENTE ETIOLÓGICO/ ENFERMEDAD/CUADRO

PROFILAXIS: AGENTE/DOSIS/VÍA/DURACIÓN

COMENTARIOS

Enfermedad por estreptococos del Grupo B (EGB), neonatal: Estrategias terapéuticas (Lineamientos de los CDC, MMWR 59 [RR-10]:1, 2010]): (continuación) Bacteriemia posesplenectomía. Probables agentes: Neumococos (90%), meningococos, H. influenzae tipo b. Se ha descrito bacteriemia por Enterobacteriaceae, S. aureus, Capnocytophaga spp y en raras ocasiones P. aeruginosa. También en l riesgo de paludismo letal, babesiosis severa. Ref: Redbook Online, 2009. Amer Acad Pediatrics.

Vacunación: Asegurar la administración de las vacunas antineumocócica, anti-H. influenzae B y antimeningocócica cuadrivalente en los tiempos recomendados. Además, en los niños asplénicos con drepanocitosis, talasemia y tal vez algunas otras complicaciones, se recomienda profilaxis antimicrobiana diaria cuando menos hasta los 5 años de edad; ver Comentarios y Drepanocitosis (más adelante). Puede presentarse sepsis por organismos susceptibles a pesar de la profilaxis diaria (J Clin Path 54:214, 2001).

Profilaxis antimicrobiana hasta los 5 años de edad: Amox 20 mg/kg/día o Pen V-K 125 mg bid. Después de los 5 años: Considerar Pen V-K 250 mg bid por al menos 1 año en niños posesplenectomía. Algunos expertos recomiendan profilaxis por un mínimo de 3 años o cuando menos hasta los 18 años. Mantener las inmunizaciones y autoadministrar AM-CL ante cualquier enfermedad febril mientras se consigue asistencia médica. Para la terapia autoadministrada se puede utilizar axetilo de cefuroxima en los pts alérgicos a la penicilina que no son alérgicos a las cefalosporinas; alternativamente, pueden considerarse FQ respiratorias en los pts alérgicos a los betalactámicos en las poblaciones adecuadas. Alergia a Pen.: TMP-SMX o claritro son opciones, pero la resistencia en S. pneumoniae puede ser significativa en algunas áreas, particularmente entre las cepas resistentes a la penicilina.

364

365

TABLA 15A (2) CLASE DE AGENTE ETIOLÓGICO/ ENFERMEDAD/CUADRO Exposición Sexual Víctima de agresión sexual (agentes y riesgos probables ver MMWR 59 [RR-12]:1, 2010). Para una revisión del tratamiento global: NEJM 365:834, 2011.

Contacto con enfermedades de transmisión sexual específicas Exposición a sífilis

PROFILAXIS: AGENTE/DOSIS/VÍA/DURACIÓN ([Ceftriaxona 250 mg IM]) + (Metronidazol 2g po dosis única) + ([Azitromicina 1 g po dosis única] o [Doxiciclina 100 mg po bid por 7 días])

COMENTARIOS v Solicitar asesoría de expertos: examen forense y muestras, embarazo, secuelas físicas, apoyo psicológico. v Prueba para gonococos y clamidia (NAAT) en lugares adecuados. Examinar montaje en fresco para T. vaginalis (y cultivo), analizar la muestra para la detección de vaginosis bacteriana y Candida si corresponde. v Evaluación serológica para diagnóstico de sífilis, VIH, VHB; el VHC no se transmite fácilmente por la actividad sexual, pero se debe considerar la prueba en circunstancias de alto riesgo (MMWR 60:945, 2011). v Iniciar protocolos posexposición para vacuna anti-VHB, profilaxis posexposición a VIH si fuera adecuado (Ver Tabla 15D). v Examen de seguimiento en 1 - 2 semanas para diagnosticar ETS; repetir la prueba si no se administró profilaxis inicialmente o si el pt presenta síntomas. v Serologías de seguimiento de sífilis, VIH, VHB (y VCH si se efectúa) a 6 sem, 3 meses y 6 meses. Notas: Se prefiere ceftriaxona sobre cefixima para el tratamiento de la gonorrea; esta última es menos efectiva para las infecciones faríngeas y están comenzando a aparecer cepas menos susceptibles a las cefalosporinas: las cepas con sensibilidad reducida a cefixima son más prevalentes que aquellas con menos susceptibilidad a ceftriaxona (MMWR 60:873, 2011). Se puede administrar una sola dosis de cefixima 400 mg po en lugar de ceftriaxona, si ésta última no está disponible (Derivado de CDC STD treatment update MMWR 61:590, 2012). Se prefiere azitromicina sobre doxiciclina porque también es activa contra algunos gonococos con susceptibilidad reducida a las cefalosporinas (MMWR 60:873, 2011). En los pacientes extremadamente alérgicos a las cefalosporinas, se puede administrar una sola dosis de azitromicina 2 g po en vez de ceftriaxona.

Ver lineamientos exhaustivos para patógenos específicos en MMWR 59 (RR-10): 1, 2010. Profilaxis dentro de los primeros 3 meses, puesto que las pruebas pueden ser negativas. Ver Tabla 1, página 44. Si existió exposición > 90 días antes, establecer diagnóstico o tratar empíricamente (MMWR 59 [RR-12]:1, 2010).

TABLA 15A (2) (continuación) CLASE DE AGENTE ETIOLÓGICO/ ENFERMEDAD/CUADRO Drepanocitosis. Agente probable: S. pneumoniae (ver posesplenectomía, arriba) Ref: 2009 Red Book Online, Amer Acad Pediatrics

PROFILAXIS: AGENTE/DOSIS/VÍA/DURACIÓN

COMENTARIOS

Niños < 5 años: Penicilina V 125 mg po bid r 5 años: Penicilina V 250 mg po bid. (Alternativa en niños: Amoxicilina 20 mg por kg al día)

Iniciar la profilaxis a los 2 meses (Pediatrics 106:367, 2000); continuar cuando menos hasta los 5 años de edad. Debe decidirse individualmente cuando suspender el tratamiento. Vacunas adecuadas para la edad, incluidas las vacunas antineumocócica, anti-influenza tipo b, antigripal, antimeningocócica. Al tratar las infecciones considerar la posibilidad de neumococos resistentes a la penicilina.

TABLA 15B – PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PARA PREVENIR INFECCIONES QUIRÚRGICAS EN ADULTOS* (CID 38:1706, 2004; Am J Surg 189;395, 2005; Med Lett 10:73, 2012) Comentarios Generales: t Para lograr un resultado óptimo, la administración de los antibióticos debe iniciarse dentro de las 2 horas previas a la incisión quirúrgica (NEJM 326:281, 1992) de preferencia b 1 h antes de la incisión con la mayoría de los agentes, salvo vancomicina y las quinolonas (JAC 58:645, 2006; CID 38:1706, 2004). t

La mayoría de las aplicaciones emplean una única dosis preoperatoria (Treat Guide Med Lett 7:47, 2009).

t

Para procedimientos que duran > 2 vidas medias del agente profiláctico, pueden requerirse dosis intraoperatorias complementarias (ver el esquema en CID 38:1706, 2004).

t

Los regímenes convencionales pueden proporcionar niveles tisulares relativamente bajos en pts con IMC alto, pero las consecuencias son inciertas (ver Surgery 136:738, 2004 para cefazolina; Eur J Clin Pharm 54:632, 1998 para vancomicina; CID 38:1707, 2004 para la posología basada en el peso).

t

En la mayoría de los casos, la profilaxis no se prolonga más de 24 horas (CID 38:1706, 2004).

t

La profilaxis implica riesgos: v.gr., colitis por C. difficile (CID: 46:1838, 2008).

t

Se ha reportado que el escrutinio activo para detectar la colonización nasal por S. aureus y la aplicación de lavados con clorhexidina y mupirocina intranasal son una estrategia que reduce las infecciones en el lugar quirúrgico en un área de baja prevalencia de SARM (NEJM 362:9, 2010). Evitar el contacto del jabón de clorhexidina con los ojos.

Uso de Vancomicina: t Para muchas indicaciones profilácticas frecuentes, vancomicina se considera una alternativa a los betalactámicos en pts alérgicos o intolerantes a éstos últimos. t

El uso de vancomicina puede ser justificable en centros donde las tasas de infección posoperatoria con estafilococos resistentes a meticilina son altas o en los pacientes en alto riesgo de contraerlas.

366

367 TABLA 15B (2) v A diferencia de los betalactámicos de uso frecuente, vancomicina no presenta actividad contra organismos gram negativos. Cuando se sospecha la presencia de bacterias gram negativas, hay que seguir procedimientos específicos, puede ser necesario o deseable agregar un segundo agente con actividad adecuada in vitro. Esto puede llevarse a cabo administrando cefazolina con vancomicina si el pt no es alérgico o, en los pts intolerantes a los betalactámicos, administrando vancomicina con otro agente anti-gram negativo (v.gr., aminoglucósidos, fluoroquinolonas, posiblemente aztreonam, si el pt no es alérgico; los patrones de resistencia local y los factores del pt influirían en la elección). v La infusión de vancomicina, especialmente si es demasiado rápida, puede derivar en hipotensión o en otras manifestaciones del síndrome de liberación de histamina (J Cardiothor Vasc Anesth 5:574, 1991). TIPO DE CIRUGÍA Cirugía Cardiovascular La profilaxis antibiótica ha demostrado ser benéfica en los siguientes procedimientos de cirugía cardiovascular: v Reconstrucción de aorta abdominal v Procedimientos en extremidades inferiores que involucran una incisión inguinal v Cualquier procedimiento vascular que involucra la inserción de prótesis/cuerpos extraños v Amputación de extremidad inferior por isquemia v Cirugía cardiaca v Marcapasos Permanentes (Circulation 121:458, 2010)

PROFILAXIS

COMENTARIOS

Cefazolina 1-2 g IV dosis única o c/8 hrs. por 1-2 días o cefuroxima 1.5 g IV dosis única o c/12 hrs. para un total de 6 g o vancomicina 1g IV dosis única o c/12 hrs. por 1-2 días. Para pacientes > 90 kg de peso utilizar vanco 1.5 g IV dosis única o c/12h por 1-2 días. Considerar mupirocina intranasal la noche anterior a la cirugía y bid por 5 días post-op en pts con cultivo nasal positivo a S. aureus. Se ha encontrado resistencia a mupirocina (CID 49:935, 2009).

Es probable que la infusión única inmediatamente antes de la cirugía sea tan efectiva como las dosis múltiples. No es necesaria la profilaxis para el cateterismo cardiaco. Para prótesis valvulares, normalmente se detiene la profilaxis antes de retirar los catéteres de drenaje retroesternal o sólo una 2a dosis después de la cirugía de revascularización. Vancomicina puede ser preferible en hospitales con l frecuencia de SARM o en pacientes de alto riesgo (CID 38: 1555, 2004) o en aquellos colonizados con SARM (CID 38:1706, 2004); sin embargo, no cubre bacilos gram negativos y, por lo tanto, se agregaría cefazolina. Un metanálisis no pudo demostrar la superioridad global de la profilaxis con vancomicina sobre los betalactámicos para la cirugía cardiaca (CID 38:1357, 2004). Mupirocina intranasal n infecciones por S. aureus en heridas esternales en 1,850 pts; se utilizaron controles históricos (An Thor Surg 71:1572, 2001); en otro estudio, n las infecciones nosocomiales por S. aureus únicamente en portadores nasales (NEJM 346:1871, 2002). Un estudio con gluconato de clorhexidina en gel al 0.12% en las fosas nasales y enjuague bucal mostró n de infecciones profundas de las heridas quirúrgicas y respiratorias inferiores (JAMA 296:2460, 2006).

Cefazolina (1-2 g IV) o cefoxitina (1-2 g IV) o cefotetán (1-2 g) IV o cefuroxima (1.5 g IV) dosis única (algunos administran dosis adicionales c/12 hrs. por 2-3 días).

Gastroduodenal: Alto riesgo en caso de obesidad significativa, obstrucción, n de la acidez gástrica o n de la motilidad. Un metanálisis respalda el uso en gastrostomía endoscópica percutánea (Am J Gastro 95:3133, 2000). Alto riesgo biliar: > 70 años, colecistitis aguda, disfuncionalidad vesicular, ictericia obstructiva o litiasis en el ducto común. En caso de colangitis, tratar como infección, no como profilaxis (Ver Tabla 1, página 32). (Para los lineamientos de la American Soc of Gastrointestinal Endoscopy, ver Gastroint Endosc 67:791, 2008).

Cirugía Gástrica, Biliar y Colónica Gastroduodenal/Biliar Gastroduodenal comprende gastrostomía endoscópica percutánea (sólo de alto riesgo; ver Comentarios) Biliar, comprende colecistectomía laparoscópica (sólo de alto riesgo ver Comentarios).

TABLA 15B (2) TIPO DE CIRUGÍA

PROFILAXIS

COMENTARIOS

Cirugía Gástrica, Biliar y Colónica (continuación) Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada Discutible: Ningún beneficio de una dosis única de piperacilina en estudio con asignación aleatoria controlado con placebo. AnlM 125:442, 1996 (ver Comentario)

Ningún Tx si no hay obstrucción. En caso de obstrucción: Ciprofloxacina 500-750 mg po 2 h antes del procedimiento o PIP-TZ 4.5 g IV 1 h antes del procedimiento

Colorrectal

Antibióticos orales para la cirugía programada (ver Comentarios)

La mayoría de los estudios muestran que el logro de un drenaje adecuado prevendrá colangitis o sepsis posteriores al procedimiento y que no se obtiene mayor beneficio de la profilaxis con antibióticos; es probable que el mayor beneficio se obtenga cuando el drenaje completo no pueda lograrse. Un metanálisis sugirió que los antibióticos pueden n la bacteriemia, pero no la sepsis/colangitis (Endoscopy 31:718, 1999). CIP oral mostró ser tan efectiva como las cefalosporinas en 2 estudios y menos costosa, pero la resistencia a las quinolonas está aumentando (CID 23:380, 1996). Ver Gastroint Endosc 67:791, 2008 para las recomendaciones de la Amer Soc Gastroint Endosc.

Regímenes orales: Neomicina + eritromicina. Día previo a la intervención: (1) A las 10 hrs., 4 l de solución electrolítica de polietilenglicol (Colyte, GoLYTELY) po a lo largo de 2 hrs. (2) Dieta de líquidos claros absoluta. (3) A las 13 hrs., 14 hrs. y 23 hrs., neomicina 1 Regímenes parenterales (de urgencia o g + eritro base 1 g po (4) Dieta absoluta después de la media noche. programada): Otros regímenes han sido menos estudiados; GoLYTELY entre las 13 y las 18 hrs., seguido (Cefazolina 1-2 g IV + metronidazol 0.5 g IV) por neomicina 2 g po + metronidazol 2 g po a las 19 y las 23 hrs. (ver Comentario) La administración oral es tan efectiva como la parenteral; no se requiere administración o parenteral además de oral, pero a menudo se utiliza (Am J Surg 189:395, 2005). cefoxitina o cefotetán 1-2 g IV (si están Muchos emplean regímenes tanto parenterales como orales para los procedimientos disponibles) programados (Am J Surg 189:395, 2005), pero recientemente ha n el entusiasmo por la o preparación intestinal mecánica. Un metanálisis no respaldó la preparación mecánica AM-SB 3 g IV intestinal para prevenir filtraciones de anastomosis en la cirugía colorrectal programada O (Cochr Database Syst Rev 1:CD001544, 2009). ERTA 1 g IV Administración de cefazolina: Algunos expertos recomiendan 2 g para todos y 3 g si el (Un estudio presentado en NEJM 355:2640, 2006 paciente pesa > 120 kg. encontró que ertapenem fue más efectivo que cefotetán, pero se asoció a un l no significativo en Repetir la dosis 4 horas después de la 1ª dosis si el paciente aún está siendo intervenido. el riesgo de C. difficile).

Ruptura de víscera hueca: Ver Peritoneo/Peritonitis, Secundaria, Tabla 1, página 90.

368

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TABLA 15B (3) TIPO DE CIRUGÍA

PROFILAXIS

COMENTARIOS

Cirugía de Cabeza y Cuello (Ann Otol Rhinol Laryngol 101 Suppl: 16, 1992) Cefazolina 2g IV (dosis única), (algunos agregan metronidazol 500 mg IV [Treat Guide Med Lett 7:47, 2009]). O Clindamicina 600-900 mg IV (dosis única) ± gentamicina 1.5 mg/kg IV (dosis única) (Ver Tabla 10D para el cálculo de las dosis con base en el peso).

La profilaxis antimicrobiana en la cirugía de cabeza y cuello parece eficaz únicamente en procedimientos que involucran la mucosa bucal/faríngea (v.gr., tumores laríngeos o faríngeos), pero incluso con profilaxis, la tasa de infecciones puede ser alta (Head Neck 23:447, 2001). La cirugía no contaminada de cabeza y cuello no requiere profilaxis.

Procedimientos Neuroquirúrgicos (La profilaxis no resultó efectiva en la disminución de la tasa de infección con monitores de presión intracraneal en un análisis retrospectivo de 215 pts [J Neurol Neurosurg Psych 69:381, 2000]) Limpia, sin implante, v.gr., craneotomía

Cefazolina 1–2 g IV dosis única. Alternativa: vanco 1 g IV dosis única; para pts que pesan > 90 kg, utilizar vanco 1.5 g IV dosis única

Referencia: Ln 344:1547, 1994

Limpia, contaminada (a través de senos o nasofaringe/bucofaringe)

Clindamicina 900 g IV (dosis única)

Los británicos recomiendan amoxicilina-clavulanato 1.2 g IVNDEUA o (cefuroxima 1.5 g IV + metronidazol 0.5 g IV)

Cirugía de derivación del LCR

Cefazolina 1–2 g IV dosis única. Alternativa: vanco 1 g IV dosis única; para pts que pesan > 90 kg, utilizar vanco 1.5 g IV dosis única.

Un metanálisis sugiere beneficio (Cochrane Database 3: CD005365). Un estudio con asignación aleatoria en un hospital con prevalencia alta de infecciones por estafilococos resistentes a meticilina mostró que vancomicina fue más efectiva que cefazolina para prevenir las infecciones en derivaciones del LCR (J. Hosp Infect 69:337, 2008).

Cirugía Obstétrica/Ginecológica (Ver ACOG Practice Bulletin in Obstet & Gyn 113:1180, 2009 para procedimientos y alternativas adicionales). Histerectomía vaginal o abdominal

Cefazolina 1–2 g o cefoxitina 1–2 g o cefotetán 1–2 g o cefuroxima 1.5 g todos IV 30 min antes de la cirugía.

Un estudio encontró que cefotetán fue superior a cefazolina (CID 20:677, 1995). En procedimientos prolongados, se pueden repetir las dosis c/4-8 hrs. durante la cirugía. Ampicilina-sulbactam se considera una alternativa aceptable (CID 43:322, 2006). Tratar a las pts con vaginosis bacteriana antes del procedimiento.

Cesárea por ruptura prematura de membranas o trabajo de parto activo

Cefazolina 1-2 g IV (Ver Comentarios)

La profilaxis disminuye el riesgo de endometritis e infección de la herida. La estrategia tradicional ha sido administrar antibióticos después de pinzar el cordón para evitar exponer al neonato al antibiótico. Sin embargo, estudios recientes sugieren que la administración de profilaxis antes de la incisión cutánea disminuye las infecciones en el área quirúrgica (Obstet Gynecol 115:187, 2010; Amer J Obstet Gynecol 199:301.e1 and 310:e1, 2008) y la endometritis (Amer J. Obstet Gynecol 196:455.e1, 2007).

Aborto Quirúrgico (1er trimestre)

1er trimestre: Doxiciclina 300 mg po, divididos en 100 mg 1 h antes del procedimiento + 200 mg tras el procedimiento.

Un metanálisis mostró beneficio de la profilaxis antibiótica en todos los grupos de riesgo. Un régimen consistió en doxi 100 mg oral 1 hra. antes del procedimiento, seguidos por 200 mg después del procedimiento (Ob Gyn 87:884, 1996).

TABLA 15B (3) (continuación) TIPO DE CIRUGÍA

PROFILAXIS

COMENTARIOS

Cirugía Ortopédica Artroplastia de cadera, artrodesis vertebral

Igual que cardiaca

Artroplastia total (articulación distinta a la cadera) Cefazolina 1-2 g IV antes de la intervención (± 2a dosis) o vancomicina 1 g IV. Para pts que pesan > 90 kg utilizar vanco 1.5 g IV dosis única.

Reducción abierta de fractura cerrada con fijación interna

Ceftriaxona 2 g IV o IM dosis única

Habitualmente se interrumpe después de retirar el “Hemovac” (drenajes). El grupo de trabajo de NSIPP recomienda detener la profilaxis dentro de las 24 horas previas a la cirugía (CID 38:1706, 2004). El grupo de trabajo de NSIPP recomienda detener la profilaxis dentro de las 24 hrs. previas a la cirugía (CID 38:1706, 2004). Habitualmente se administra antes de la insuflación del torniquete, pero un estudio reciente en artroplastia total de rodilla encontró que la administración de cefuroxima 1.5 g justo antes de liberar el torniquete (+ 2a dosis 6 hrs. tras la cirugía) no fue inferior a la administración previa a la insuflación (+ 2a dosis) (CID 46:1009, 2008). En un estudio holandés sobre traumatismos se encontró infección en el 3.6% (ceftriaxona) vs. 8.3% (con placebo) (Ln 347:1133, 1996). Varios antimicrobianos alternativos pueden n el riesgo de infección (Cochrane Database Syst Rev 2010: CD 000244).

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TABLA 15B (4) TIPO DE CIRUGÍA Profilaxis para proteger prótesis articulares de infecciones hematógenas relacionadas con procedimientos distantes (no se consideran en riesgo los pacientes únicamente con placas, clavos y tornillos)

Colocación de Catéter de Diálisis Peritoneal

PROFILAXIS

COMENTARIOS

v En 2003, la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS), en conjunto con la Asociación Dental Americana y la Asociación Urológica Americana, desarrollaron recomendaciones (Advisory Statements) sobre el uso de profilaxis antibiótica para prevenir infecciones de las prótesis articulares en procesos de que pueden causar bacteriemias (J Am Dental Assn 134:895, 2003; J Urol 169:1796, 2003). Estos documentos estratificaron los procedimientos en función del riesgo de bacteriemia, describieron los factores asociados a los pacientes que podrían poner a las articulaciones en l riesgo de infección (incluidos todos los pts en los primeros 2 años tras la colocación) y ofrecieron opciones de antibióticos. (Ver también Med Lett 47:59, 2005 y revisión en Infect Dis Clin N Amer 19:931, 2005). v Una Declaración Informativa de la AAOS en febrero de 2009 enumeró los factores vinculados con los pacientes que podían l el riesgo de infección, pero recomendó considerar la profilaxis antibiótica para cualquier procedimiento invasivo que pudiera causar bacteriemia en todos los pacientes con una prótesis articular (http://aaos.org/about/papers/advistmt/1033.asp). v Los editores opinan que este último abordaje es excesivamente amplio y expone a muchos de los riesgos de los antibióticos sin evidencia definitiva de beneficio. Como se señaló en los lineamientos para la prevención de endocarditis, con las actividades cotidianas se producen bacteriemias transitorias (Circulation 2007, 116:1736). v Un estudio prospectivo reciente de casos y controles concluyó que la profilaxis antibiótica para procedimientos dentales no disminuyó el riesgo de infección de las prótesis de cadera o rodilla (Clin Infect Dis 50:8, 2010). v En los pacientes con prótesis articulares, las infecciones que involucran la manipulación quirúrgica de tejidos deben ser tratadas antes de la cirugía siempre que sea posible. En el caso de procedimientos que involucran tejidos colonizados por estafilococos, sería adecuada la profilaxis con un betalactámico antiestafilocócico o vancomicina (conforme a la susceptibilidad del microorganismo), puesto que dichos microorganismos son causa frecuente de infecciones en las prótesis articulares. En otras circunstancias, las decisiones deben basarse en criterios individuales; por ahora, los documentos de 2003 previamente citados parecen brindar la mejor información sobre la cual basar tales decisiones. Vancomicina dosis única 1 g IV 12 hrs. antes del procedimiento

Redujo eficazmente la incidencia de peritonitis durante los 14 días posteriores a la colocación en 221 pts: vanco 1%, cefazolina 7%, placebo 12% (p = 0.02) (Am J Kidney Dis 36:1014, 2000).

Cirugía/Procedimientos Urológicos v Ver Best Practice Policy Statement of the Amer. Urological Assoc. (AUA) (J Urol 179:1379, 2008) para recomendaciones detalladas sobre procedimientos/circunstancias específicos. v La selección de agentes contra patógenos urinarios puede requerir modificaciones con base en los patrones de resistencia locales; el l resistencia a TMP-SMX y/o fluoroquinolonas (FQ) entre las enterobacterias gram negativas es motivo de preocupación. Cistoscopia

v Generalmente no es necesaria la profilaxis si la orina es estéril; sin embargo, la AUA recomienda FQ o TMP-SMX en huéspedes con varios factores potencialmente adversos (v.gr., edad avanzada, estado inmunodeficiente, anomalías anatómicas, etc.) v Tratar a los pacientes con IVU antes del procedimiento con un antimicrobiano activo contra el patógeno identificado.

Cistoscopia con manipulación

Ciprofloxacina 500 mg po (TMP-SMX 1 tableta DF po puede ser una alternativa en poblaciones con bajos índices de resistencia)

Los procedimientos mencionados incluyen ureteroscopia, biopsia, fulguración, resección transuretral de la próstata (RTUP), etc. De ser posible, tratar la IVU con una terapia dirigida antes del procedimiento

TABLA 15B (4) TIPO DE CIRUGÍA

PROFILAXIS

COMENTARIOS

Cirugía/Procedimientos Urológicos (continuación) Biopsia prostática transrectal

Ciprofloxacina 500 mg po 12 hrs. antes de la biopsia y repetir 12 hrs. después de la 1a dosis. Ver Comentario

Bacteriemia 7% con CIP vs. 37% con gentamicina (JAC 39:115, 1997). Levofloxacina 500 mg 30-60 min antes del procedimiento resultó efectiva en pts de bajo riesgo; se administraron dosis adicionales por l riesgo (J Urol 168:1021, 2002). Se han registrado bacteriemias graves por organismos resistentes a las FQ en pacientes tratados con FQ como profilaxis. Los médicos deben aconsejar a los pacientes que reporten de inmediato cualquier síntoma que sugiera infección. La profilaxis preoperatoria debe determinarse institucionalmente con base en los perfiles de susceptibilidad de los organismos prevalentes. Si bien se han sugerido Cefalosporinas de 2a o 3a generación o la adición de una dosis única de gentamicina, se han encontrado infecciones por organismos productores de BLEE y resistentes a gent. (Urol 74:332, 2009).

Cefazolina 1-2 g IV preop.

No se han esclarecido los beneficios de la profilaxis para procedimientos quirúrgicos limpios (Treat Guide Med Lett 7:47, 2009). Los antibióticos pueden reducir el riesgo de infección en la herida quirúrgica de la cirugía de cáncer de mama (los estudios no examinaron la reconstrucción inmediata), pero existe gran variabilidad en los regímenes seleccionados (Cochrane Database Syst Rev 2006; (2): CD 005360). Para la reparación de hernias inguinales, un análisis encontró que la profilaxis es benéfica en las reparaciones con malla (J Hosp Infect 62: 427, 2006), en tanto que otro concluyó que los antibióticos pueden abatir el riesgo de infección en poblaciones mezcladas o en pts con reparaciones con material protésico (malla), pero que los datos no eran suficientemente consistentes para elaborar recomendaciones sólidas en favor o en contra de su uso universal. (Cochrane Database Syst Rev 2007; (3): CD 003769).

Otros Cirugía de mama, herniorrafia

372

373 TABLA 15C – PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA LA PREVENCIÓN DE ENDOCARDITIS BACTERIANA EN PACIENTES CON CARDIOPATÍAS SUBYACENTES* En 2007 se actualizaron los lineamientos de la Asociación Cardiológica Americana (AHA–American Heart Association) para la prevención de la endocarditis bacteriana. El documento resultante (Circulation 2007; 116:1736-1754 y http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/116/15/1736), que también fue avalado por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas, contiene cambios importantes con respecto a las recomendaciones anteriores. v La profilaxis antibiótica para procedimientos odontológicos ahora se dirige a individuos propensos a padecer las consecuencias más graves en caso de que desarrollen endocarditis. La profilaxis para prevenir la endocarditis ya no está especificada para procedimientos gastrointestinales o genitourinarios. La siguiente es una adaptación de las nuevas recomendaciones de la AHA. Ver la publicación original para la explicación y detalles precisos. SELECCIÓN DE PACIENTES PARA PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS

†

‡

PARA PACIENTES CON ALGUNO DE LOS SIGUIENTES PADECIMIENTOS CARDIACOS DE ALTO RIESGO ASOCIADOS CON ENDOCARDITIS

QUE SON SOMETIDOS A PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS QUE INVOLUCREN:

Prótesis valvulares Endocarditis infecciosa previa Cardiopatía congénita con alguno de los siguientes: v Defecto cardiaco corregido en su totalidad con material protésico (solo durante los primeros 6 meses) v Parcialmente corregido, pero con defecto residual cercano al material protésico v Cardiopatía cianótica congénita no corregida v Derivaciones y conductos construidos quirúrgicamente. Valvulopatía después de trasplante cardiaco

Cualquier manipulación del tejido gingival, regiones periapicales dentales o perforación de la mucosa bucal. PROFILAXIS RECOMENDADA‡ (ver tabla de Regímenes para Procedimientos Dentales a continuación) No se recomienda profilaxis para inyecciones de anestesia ordinarias (salvo que se apliquen través de un área infectada), radiografías dentales, eliminación de dientes de leche, ajuste de aparatos de ortodoncia o colocación de apliques ortodóncicos o aparatos removibles.)

QUE SON SOMETIDOS A PROCEDIMIENTOS RESPIRATORIOS INVASIVOS QUE INVOLUCREN: Incisión de la mucosa de las vías respiratorias CONSIDERAR PROFILAXIS (Ver tabla de Regímenes para Procedimientos Dentales) O Para tratamiento de infecciones establecidas SE RECOMIENDA PROFILAXIS (ver tabla de Regímenes para Procedimientos Dentales para flora bucal, pero incluir cobertura antiestafilocócica cuando S. aureus sea motivo de preocupación)

QUE SON SOMETIDOS A PROCEDIMIENTOS GI O GENITOURINARIOS INVASIVOS: Ya no se recomienda PROFILAXIS sólo para prevenir la endocarditis, pero la siguiente estrategia es razonable: Para pacientes con IVU enterocócicas v tratar antes de procedimientos GU programados v Incluir cobertura enterocócica en el régimen perioperatorio para procedimientos no programados† En los pacientes con infecciones GU o GI existentes o en aquellos tratados con antibióticos perioperatorios para prevenir infecciones o sepsis en la herida quirúrgica v Es razonable incluir agentes con actividad antienterocócica en la cobertura perioperatoria.†

QUE SON SOMETIDOS A PROCEDIMIENTOS QUE AFECTEN PIEL Y TEJIDOS BLANDOS INFECTADOS: Incluir cobertura contra estafilococos y estreptococos B-hemolíticos en los regímenes de tratamiento

Los agentes con actividad antienterocócica incluyen penicilina, ampicilina, amoxicilina, piperacilina, vancomicina y otros. Verificar susceptibilidad si es posible. (ver Tabla 5 para organismos extremadamente resistentes). La actualización de 2008 de los lineamientos de AHA/ACC enfocados en cardiopatía valvular utiliza el término “es razonable” para reflejar el nivel de evidencia (Circulation 118:887, 2008).

TABLA 15C – PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA LA PREVENCIÓN DE ENDOCARDITIS BACTERIANA EN PACIENTES CON CARDIOPATÍAS SUBYACENTES* (continuación) REGÍMENES PROFILÁCTICOS PARA PROCEDIMIENTOS DENTALES SITUACIÓN

2 3

RÉGIMEN1

Amoxicilina

Incapacidad para tomar medicamentos orales

Ampicilina2

Adultos 2 g, niños 50 mg por kg; IV o IM, dentro de los 30 min previos al procedimiento

Alergia a las penicilinas

Cefalexina3 O

Adultos 2 g, niños 50 mg por kg; por vía oral,1 hra. antes del procedimiento

Clindamicina O

Adultos 600 mg, niños 20 mg por kg; por vía oral,1 hra. antes del procedimiento

Alergia a las penicilinas e incapacidad para tomar medicamentos orales 1

AGENTE

Profilaxis bucodental habitual

Adultos 2 g, niños 50 mg por kg; por vía oral,1 hra. antes del procedimiento

Azitromicina o claritromicina

Adultos 500 mg, niños 15 mg por kg; por vía oral,1 hra. antes del procedimiento

Cefazolina3 O

Adultos1 g, niños 50 mg por kg; IV o IM, dentro de los 30 min previos al procedimiento

Clindamicina

Adultos 600 mg, niños 20 mg por kg; IV o IM, dentro de los 30 min previos al procedimiento

La dosis pediátrica no debe ser superior a la dosis para adultos. El documento de de la AHA menciona que todas las dosis se deben administrar 30-60 min antes del procedimiento. La AHA menciona cefazolina o ceftriaxona (a las dosis adecuadas) como alternativas en estos casos. Las cefalosporinas no deben utilizarse en individuos con reacciones de hipersensibilidad inmediata (urticaria, angioedema o anafilaxia) a la penicilina o a otros betalactámicos. La AHA propone ceftriaxona como posible alternativa a cefazolina; y otra cefaloslporina de 1a o 2a generación en dosis equivalentes como posibles alternativas a cefalexina.

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TABLA 15D – MANEJO DE LA EXPOSICIÓN AL VIH-1 Y A LOS VIRUS DE LA HEPATITIS B Y C* EXPOSICIÓN LABORAL A SANGRE, SECRECIONES PENIANAS/VAGINALES U OTROS LÍQUIDOS CORPORALES O TEJIDOS POTENCIALMENTE INFECCIOSOS CON RIESGO DE TRANSMISIÓN DE HEPATITIS B/C Y/O VIH-1 (V.GR., LESIÓN POR PINCHAZO DE AGUJA) Para consulta gratuita en caso de exposición laboral comunicarse a (PEPline) 1-888-448,4911 (EUA). [Información disponible también en www.aidsinfo.nih.gov] Medidas generales de manejo: 1. Lavar las heridas/enjuagar las mucosas de inmediato (no se aconseja el uso de agentes cáusticos ni presionar la herida; se carece de datos respecto al uso de antisépticos). 2. Evaluar el riesgo haciendo lo siguiente: (a) Clasificar la exposición; (b) Determinar/evaluar la fuente de exposición mediante los antecedentes médicos, las conductas de riesgo y las pruebas de hepatitis B/C, VIH; (c) Evaluar al individuo expuesto y efectuar pruebas de detección de hepatitis B/C y VIH. Exposición Laboral a Hepatitis B Persona Expuesta§

Fuente de Exposición Ags HB +

No vacunada

Administrar inmunoglobulina anti-hepatitis B (IgHB) 0.06 ml por kg IM e iniciar vacuna anti-HB

Vacunada (estado de anticuerpos desconocido)

Determinar anti-HBs en la persona expuesta: Si el título es r 10 miliunidades internacionales por ml, no tratar Si el título es < 10 miliunidades internacionales por ml, administrar IgHB + 1 dosis de vacuna anti-HB**

§

Ags HB Iniciar vacuna anti-HB No se necesita Tx

Estado Desconocido o Persona no Disponible para las Pruebas† Iniciar vacuna anti-HB Determinar anti-HBs en la persona expuesta: Si el título es r 10 miliunidades internacionales por ml, no tratar Si el título es < 10 miliunidades internacionales por ml, administrar 1 dosis de vacuna anti-HB**

Las personas infectadas previamente con VHB son inmunes a la reinfección y no requieren profilaxis posexposición. Para las personas con respuesta conocida a la serie de vacunas (titulo r 10 miliunidades internacionales por ml), actualmente no se recomienda monitorear los niveles ni administrar dosis de refuerzo. Para los individuos que se sabe que no respondieron (< 10 miliunidades internacionales por ml) a la primera serie de vacunas anti-HB y que estuvieron expuestos a una fuente Ags HB+ o a una fuente que se sospecha es de alto riesgo: Tx con IgHB y reiniciar la serie de vacunas o administrar 2 dosis de IgHB con un mes de diferencia. Para los que no presentan respuesta tras una segunda serie de vacunas, 2 dosis de IgHB separadas por un intervalo de un mes es la estrategia recomendada ante una nueva exposición. Si la fuente es de alto riesgo, tratar como si la fuente fuera positiva a AGs HB **Dar seguimiento para valorar la respuesta a la vacuna o verificar que se complete la serie de vacunas.

TABLA 15D – MANEJO DE LA EXPOSICIÓN AL VIH-1 Y A LOS VIRUS DE LA HEPATITIS B Y C* EXPOSICIÓN LABORAL A SANGRE, SECRECIONES PENIANAS/VAGINALES U OTROS LÍQUIDOS CORPORALES O TEJIDOS POTENCIALMENTE INFECCIOSOS CON RIESGO DE TRANSMISIÓN DE HEPATITIS B/C Y/O VIH-1 (V.GR., LESIÓN POR PINCHAZO DE AGUJA) (continuación) Exposición no Laboral a Hepatitis B (ver MMWR 54 [RR11 y RR1]), 2006; MMWR 59 [RR-10]:1, 2010) Se recomienda profilaxis posexposición para las personas con exposición no laboral discreta a sangre o líquidos corporales. Las exposiciones pueden ser percutáneas (v.gr., mordedura, pinchazo de aguja o exposición de las mucosas a sangre o líquidos corporales estériles positivos a AgsHB), por contacto sexual o por compartir agujas con una persona positiva a AgsHB, o por ser víctima de una agresión sexual o violación perpetrada por un individuo positivo a AgsHB. Si se indica inmunoprofilaxis, ésta debe iniciarse idealmente dentro de las primeras 24 hrs. posteriores a la exposición. Es poco probable que la profilaxis posexposición resulte efectiva si se administra más de siete días después de una exposición parenteral o 14 días tras una exposición sexual. No obstante, se debe completar la serie de vacunas anti-hepatitis B. Para las exposiciones no ocupacionales pueden utilizarse los mismos lineamientos que para el manejo de exposiciones ocupacionales. Para una persona previamente vacunada (con certificado de vacunación por escrito) y sin documentación de los títulos posvacunación con una exposición discreta a una fuente positiva a AgsHB, también es aceptable administrar una dosis de refuerzo de la vacuna anti-hepatitis B sin verificar los títulos. No se requiere tratamiento en las personas vacunadas expuestas a una fuente con estado de AgsHB desconocido. Exposición a Hepatitis C Determinar anticuerpos contra la hepatitis C en la persona expuesta y, de ser posible, en la fuente de exposición. Si la fuente es + o se desconoce su estado y la persona expuesta es negativa, se recomienda seguimiento del VHC por medio del ARN del VHC (detectable en sangre en 1-3 semanas) y de anticuerpos anti-VHC (el 90% de quienes experimentan seroconversión lo habrán hecho a los 3 meses). No se recomienda profilaxis: la inmunoglobulina sérica no es efectiva. Monitorear para detectar infección de manera precoz, puesto que la terapia puede n el riesgo de progresión a hepatitis crónica. Las personas que permanecen virémicas 8-12 semanas tras la exposición deben recibir un tratamiento con interferón pegilado (Gastro 130:632, 2006 y Hpt 43:923, 2006). Ver Tabla 14G. Un estudio de casos y controles sugirió que los factores de riesgo de transmisión del VHC en el ámbito laboral incluían la exposición percutánea a agujas que habían estado en arterias o venas, las lesiones profundas y ser trabajador de la salud de sexo masculino y que la transmisión fue más probable cuando la fuente presentaba una CV > 6 log10 copias/ml.

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TABLA 15D (2) VIH: Manejo de la exposición laboral (Adaptado de CDC recommendations, MMWR 54 [RR9], 2005, disponible en www.cdc.gov/mmwr/indrr_2005html) t
La decisión de iniciar la profilaxis posexposición (PPE) para VIH es una decisión clínica que debe tomarse de manera concertada con el trabajador de la salud expuesto. Se basa en: 1. Probabilidad de que el paciente fuente sea portador de infección por el VIH: l con antecedentes de actividades de alto riesgo (uso de drogas inyectadas, actividad sexual con personas con positividad conocida al VIH, sexo sin protección con parejas múltiples [heterosexuales u homosexuales], haber recibido transfusiones de hemoderivados entre 1978 y 1985). l con signos clínicos indicativos de VIH avanzado (emaciación sin causa aparente, sudoración nocturna, candidiasis bucofaríngea, dermatitis seborreica, etc.). 2. Tipo de exposición (aprox. 1 en 300-400 pinchazos con agujas de fuentes infectadas transmitirá el VIH). 3. Datos limitados respecto a eficacia de la PPE (Cochrane Database Syst Rev. Jan 24; (1):CD002835, 2007). 4. Efectos adversos significativos de los fármacos utilizados para PPE y potencial de interacciones medicamentosas. Las sustancias consideradas potencialmente infecciosas incluyen sangre, tejidos, semen, secreciones vaginales, LCR, líquidos sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amnióticos, así como otros visiblemente sanguinolentos. Los líquidos normalmente considerados de bajo riesgo de transmisión, a menos que estén visiblemente sanguinolentos, incluyen: orina, vómito, heces, sudor, saliva, secreciones nasales, lágrimas y esputo. t
Si la persona fuente presenta positividad conocida al VIH o muestra probabilidades de estar infectada y el estado de exposición justifica la PPE, debe iniciarse la administración de fármacos antirretrovirales de inmediato. Si la persona fuente es negativa a anticuerpos anti-VIH, pueden suspenderse los fármacos a menos que se sospeche que la fuente sea portadora de infección aguda por el VIH. El trabajador de la salud debe ser evaluado nuevamente al cabo de 3-4 semanas y 3 y 6 meses de la exposición, se haya utilizado PPE o no (la gran mayoría de seroconversiones ocurrirán al cabo de 3 meses; las conversiones tardías después de los 6 meses son extremadamente raras). Las pruebas de ARN del VIH no se deben utilizar para diagnosticar la infección por el VIH en trabajadores de la salud debido a la posibilidad de resultados positivos falsos (especialmente cuando los títulos son bajos), además de que dichos análisis están aprobados únicamente en caso de infección por VIH confirmada (una posible excepción es cuando el pt desarrolla signos agudos de infección por VIH [síndrome tipo mononucleosis] dentro de las primeras 4-6 semanas tras la exposición cuando las pruebas de anticuerpos aún podrían ser negativas). t
La PPE para el VIH normalmente se administra por 4 sem y se recomienda monitorear los efectos adversos: biometría hemática completa, pruebas funcionales renales y hepáticas basales y repetición a las 2 semanas. El 50-75% de los trabajadores de la salud sometidos a PPE muestra efectos secundarios leves (náusea, diarrea, mialgias, cefalea, etc.) pero hasta en el 50% con la severidad suficiente como para interrumpir la PPE. Consultar a un especialista en enfermedades infecciosas/VIH cuando surjan preguntas relacionadas con la PPE. Buscar ayuda de expertos en situaciones especiales, como embarazo, insuficiencia renal, o si la fuente ha sido tratada previamente.

TABLA 15D (2) (continuación) Tres Pasos para la Profilaxis Posexposición (PPE) al VIH Después de una Exposición Laboral: [Recomendaciones más recientes de los CDC disponibles en www.aidsinfo.nih.gov] Paso 1: Determinar el código de exposición (CE) ¿La fuente es material sanguíneo, líquido sanguinolento, semen/secreción vaginal u otro líquido o tejido normalmente estéril? (ver atrás) Sí

No

¿Qué tipo de exposición ocurrió?

No administrar PPE

Integridad de mucosas o piel comprometida (v.gr., dermatitis, herida abierta)

Piel intacta

Exposición percutánea

Volumen

No administrar PEP*

Severidad

Pequeño: Pocas gotas

Grande: Salpicadura abundante y/o duración prolongada

Menos severa: Aguja sólida, arañazo

Más severa: Aguja hueca de gran calibre, punción profunda, sangre visible, aguja utilizada en vaso sanguíneo de la fuente

CE1

CE2

CE2

CE3

*Se pueden considerar excepciones cuando ha existido contacto prolongado de alto volumen.

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TABLA 15D (3) Tres Pasos para la Profilaxis Posexposición (PPE) Después de una Exposición Laboral (continuación) Paso 2: Determinar el Código del Estado de Infección por VIH (CI VIH) ¿Cuál es el estado del VIH de la fuente de exposición? VIH-negativo

VIH-positivo Título bajo de exposición: asintomático y recuento de CD4 alto, CV baja (< 1,500 copias por ml)

Título alto de exposición: SIDA avanzado, VIH primario, carga viral alta o recuento de CD4 bajo

CI VIH 1

CI VIH 2

Paso 3: Determinar la Profilaxis Posexposición (PPE) Recomendada CE 1 1 2 2 3 1, 2, 3

CI VIH 1 2 1 2 1ó2 Desconocido

PEP Considerar régimen básicoa Recomendar régimen básicoa,b Recomendar régimen básicob Recomendar régimen ampliado Recomendar régimen ampliado Si el entorno de la exposición sugiere riesgos de exposición al VIH, considerar régimen básicoc

a

Con base en estimaciones de n riesgo de infección tras la exposición de las mucosas en el ámbito laboral en comparación con un pinchazo de aguja.

b

O, considerar régimen ampliado.

c

Estado desconocido

En circunstancias de alto riesgo, considerar régimen cada caso.

ampliado1

dependiendo de

Consultas urgentes con expertos disponibles las 24 horas en: National Clinicians’ Postexposure Prophylaxis Hotline (PEPline) 1-888-448-4911 (1-888HIV-4911) (en los EUA) y en internet en http//www.ucsf.edu/hivcntr

CI VIH desconocido

Fuente desconocida CI VIH desconocido

Regímenes: (Tratar durante 4 semanas; monitorear efectos secundarios de los fármacos cada dos semanas) Régimen básico: ZDV + 3TC, o FTC + TDF, o como alternativa, d4T + 3TC. Régimen ampliado: Régimen básico + uno de los siguientes: lopinavir/ritonavir (preferido) o (como alternativas) atazanavir/ritonavir o fosamprenavir/ritonavir. Se puede considerar efavirenz (excepto en caso de embarazo o potencial de embarazo: Categoría D del Embarazo), pero los síntomas del SNC pueden ser problemáticos. (No utilizar nevirapina; se han reportado reacciones adversas serias, entre ellas necrosis hepática, en trabajadores de la salud). Se pueden diseñar otros regímenes. De ser posible, utilizar fármacos antirretrovirales para los cuales la resistencia sea poco probable con base en los datos de susceptibilidad o los antecedentes terapéuticos de la persona fuente (si se conocen). Solicitar interconsulta con un experto si la fuente ha sido tratada previamente con TAR o en caso de embarazo o potencial de embarazo. NOTA: Algunas autoridades consideran que debe administrase un régimen ampliado siempre que la PPE esté indicada. Es probable que los regímenes ampliados resulten ventajosos con los l números de pts fuente previamente tratados con TAR o cuando existen dudas acerca de la magnitud exacta de la exposición en el algoritmo de decisión. El modelo matemático sugiere que, bajo ciertas condiciones, es mejor finalizar la serie completa del esquema básico que suspender prematuramente el régimen ampliado. Sin embargo, si bien los regímenes PPE ampliados producen l efectos adversos, no necesariamente l las suspensiones.

TABLA 15D (3) (continuación) PROFILAXIS POSEXPOSICIÓN PARA EXPOSICIONES NO LABORALES AL VIH-1 (Adaptado de las recomendaciones de los CDC, MMWR 5 [RR2], 2005, disponibles en www.cdc.gov/mmwr/indrr 2005.html) Debido a que el riesgo de transmisión del VIH por contacto sexual o por el uso compartido de agujas entre los usuarios de drogas inyectables puede alcanzar o superar al de la exposición laboral a pinchazos de agujas, es razonable considerar la PPE en las personas que han tenido contacto con sangre u otros líquidos potencialmente infectados (v.gr., secreciones genitales/rectales, leche materna) de una fuente VIH+ fuera del ámbito laboral. El riesgo de contraer el VIH por exposición varía según el caso (por compartir agujas y por coito anal receptivo, r 0.5%; aproximadamente 10 veces más bajo con el coito de penetración vaginal o anal, 0.05-0.07%). Las lesiones traumáticas manifiestas u ocultas pueden l el riesgo en las víctimas de una agresión sexual. Para los pacientes en riesgo de haber contraído el VIH a través de la exposición no laboral a material infectado VIH+ b 72 horas antes de la evaluación, la recomendación del DHHS es tratar durante 28 días con un régimen antirretroviral ampliado, utilizando los regímenes de elección (efavirenz [no en caso de embarazo o riesgo de embarazo – Categoría D del Embarazo] + [3TC o FTC] + [ZDV o TDF]) o (lopinavir/ritonavir + [3TC o FTC] + ZDV) o uno de varios regímenes alternativos (ver Tabla14D y MMWR 54[RR-2]:1, 2005). Se han reportado fracasos de la profilaxis y pueden estar vinculados con un intervalo más prolongado entre la exposición y el inicio de la PPE; esto respalda el inicio rápido de la PPE si se va a utilizar. Áreas de incertidumbre: (1) no se ha demostrado que los regímenes ampliados sean superiores a los regímenes con 2 fármacos, (2) si bien la PPE no se recomienda para exposiciones > 72 horas antes de la evaluación, podría ser efectiva en algunos casos, (3) cuando el estado del VIH del paciente fuente es desconocido, la decisión de tratar y la selección de régimen deben ser individualizadas con base en la evaluación de las circunstancias específicas. Evaluar posibles exposiciones a hepatitis B, hepatitis C (ver PPE Labora atrás) y a enfermedades bacterianas de transmisión sexual (ver Tabla 15A) y tratar conforme a las indicaciones. Las recomendaciones del DHHS para exposiciones sexuales al VHB y patógenos bacterianos están disponibles en MMWR 55(RR-11), 2006. Las personas no vacunadas o que no han respondido a la serie completa de vacunas anti-Hep B deben recibir inmunoglobulina anti-Hep B, de preferencia dentro de las primeras 24 horas posteriores a la exposición percutánea o de las mucosas a sangre o líquidos corporales de una persona positiva a AgsHB, simultáneamente con la vacuna anti-Hep B, con un seguimiento para completar la serie de vacunas. Las personas no vacunadas o con un esquema de vacunación incompleto expuestas a una fuente con estado desconocido del AgsHB deben ser vacunadas y completar serie. Ver MMWR 55(RR-11), 2006 para detalles y recomendaciones en otras circunstancias.

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TABLA 15E – PREVENCIÓN DE INFECCIONES OPORTUNISTAS SELECCIONADAS EN EL TRASPLANTE DE CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS (TCH) HUMANAS O DE ÓRGANOS SÓLIDOS (TOS) EN ADULTOS CON FUNCIÓN RENAL NORMAL. Comentarios Generales: Los centros médicos que realizan trasplantes cuentan con protocolos detallados para la prevención de infecciones oportunistas, los cuales son adecuados para las infecciones halladas, los pacientes representados y los recursos disponibles en estos lugares. Las pautas terapéuticas siguen evolucionando y los protocolos adoptados por una institución pueden diferir de los de otros centros. La atención de los pacientes sometidos a trasplante debe estar en manos de médicos con experiencia en esta área. Referencias: Para TCH: Lineamientos de expertos avalados por la IDSA, que actualizan directrices anteriores (MMWR 49[(RR-10]:1, 2000) en: Biol Blood Marrow Transpl 15:1143, 2009. Estos lineamientos ofrecen recomendaciones para la prevención de infecciones adicionales que no son analizadas en esta tabla y proporcionan información más detallada sobre las infecciones que aquí se mencionan. Para TOS: Recomendaciones de un grupo de expertos de la Transplantation Society para el manejo del CMV en receptores de trasplantes de órganos sólidos en: Transplantation 89:779, 2010. Desarrollo cronológico de las infecciones subsecuentes al TOS en Amer J Transpl 9 (suppl 4):S3, 2009. INFECCION OPORTUNISTA

TIPO DE TRASPLANTE

CMV (Receptor + o Donante +/Receptor-)

TOS

REGÍMENES PROFILÁCTICOS Estrategia profiláctica: t
3JÁÂO
SJÁÂOQ²ODSFBT
Q²ODSFBT
Valganciclovir 900 mg ó 450 mg po c/24 hrs. durante 3-6 meses. Ref para dosis baja: Pharm Ther 35:676, 2010; CID 52:313, 2011. Sin embargo, se han suscitado inquietudes acerca de la posibilidad de mayores probabilidades de fracaso y surgimiento de resistencia con la profilaxis con dosis bajas, particularmente en D+/R- (CID 52: 322, 2011). En consecuencia, NO se recomiendan las dosis bajas para los pacientes D+/R-. Alternativa: Ganciclovir IV o po. t
)½HBEP
Ganciclovir 5 mg/kg IV c/24 hrs. o Ganciclovir 1 g po tid por 3-6 meses. ValganciclovirNAFDA 900 mg po c/24 hrs. no aprobado por la FDA para esta indicación, pero ampliamente utilizado y recomendado como alternativa. t
1VMNÂO
Ganciclovir 5 mg/kg IV c/24 hrs. (algunos administran primero esta dosis bid durante 5-7 días, antes de cambiar a c/24 hrs.) o ValganciclovirNAFDA 900 mg po c/24 hrs. por r 6 meses. Algunos agregan inmunoglobulina anti-CMV en ciertos casos. t
$PSB[ÂO
Ganciclovir 5 mg/kg IV c/24 hrs. o Ganciclovir 1 g po tid o Valganciclovir 900 mg po c/24 hrs. durante 3-6 meses. Algunos agregan inmunoglobulina anti-CMV en ciertos casos. t
*OUFTUJOP
Ganciclovir 5 mg/kg IV c/24 hrs. o Ganciclovir 1 g po tid o Valganciclovir 900 mg po c/24 hrs. a lo largo de r 6 meses. Algunos agregan inmunoglobulina anti-CMV en ciertos casos. Tratamiento preventivo: para riñón, hígado, páncreas, corazón, monitorear semanalmente la presencia de viremia (por RCP o antigenemia) durante al menos 3 meses postrasplante. Si se detecta viremia, iniciar dosis terapéuticas de Ganciclovir 5 mg/kg IV bid o Valganciclovir 900 mg po bid. Continuar el tratamiento hasta la desaparición de la viremia en las pruebas, pero por no menos de 2 semanas. En ese momento, cambiar a profilaxis secundaria o reanudar el tratamiento preventivo. Comentarios: t
Las presentes recomendaciones, adoptadas de las de grupos de expertos, favorecen la estrategia profiláctica en los receptores de TOS de más alto riesgo (Transplantation 89:779, 2010). t
Con la profilaxis antiviral, la enfermedad por CMV se presenta más tarde; mantener la vigilancia por posible enfermedad por CMV de inicio tardío y tratar de conformidad. t
Las terapias antilinfocitarias incrementan el riesgo de CMV y es posible que se requiera una prolongación o reinstauración de la profilaxis o tratamiento preventivo. t
Regímenes de inmunoglobulina anti-CMV para trasplante de pulmón, corazón, hígado o páncreas: 150 mg/kg dentro de las primeras 72 hrs. tras el trasplante y tras 2, 4, 6 y 8 semanas; posteriormente, 100 mg/kg a las 12 y 16 semanas.

TABLA 15E – PREVENCIÓN DE INFECCIONES OPORTUNISTAS SELECCIONADAS EN EL TRASPLANTE DE CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS (TCH) HUMANAS O DE ÓRGANOS SÓLIDOS (TOS) EN ADULTOS CON FUNCIÓN RENAL NORMAL. (continuación) INFECCION OPORTUNISTA

TIPO DE TRASPLANTE TCH

REGÍMENES PROFILÁCTICOS Tratamiento preventivo: monitorear r una vez por semana desde el día 10 hasta el 100 para detectar viremia por CMV mediante pruebas de RCP o antigenemia anti-CMV e iniciar el tratamiento si el resultado es positivo. t
"MPJOKFSUP
Ganciclovir 5 mg/kg IV bid durante 7-14 días (inducción), después una vez al día (mantenimiento) hasta que las pruebas virales arrojen resultados negativos (tratamiento mínimo de 3 semanas para el ciclo completo de inducción + mantenimiento). t
"VUPJOKFSUP
Ganciclovir 5 mg/kg IV bid a lo largo de 7 días (inducción), después una vez al día (mantenimiento) hasta obtener pruebas virales negativas (tratamiento mínimo de 2 semanas para el ciclo competo). Se ha utilizado ValganciclovirNAFDA oral (900 mg po bid para la inducción, seguidos por 900 mg una vez al día para el mantenimiento) en lugar de Ganciclovir IV, pero no está aprobado para esta indicación. t
Continuar con las pruebas de detección sistemática tras la conclusión de cada etapa del tratamiento. O, alternativamente: Estrategia profiláctica: desde la implantación hasta el día 100, Ganciclovir 5 mg/kg IV bid durante 5-7 días (inducción), después 5 mg/kg una vez al día (mantenimiento). Reactivación tardía del CMV: ciertos receptores de TCH requieren pruebas de detección de reactivación del CMV (y tratamiento preventivo) después de los 100 días (para detalles, ver Biol Blood Marrow Transpl 15:1143, 2009).

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TABLA 15E (2) INFECCIÓN OPORTUNISTA Hepatitis B

Herpes simple

Aspergillus spp

Candida spp

TIPO DE TRASPLANTE

REGÍMENES PROFILÁCTICOS

TOS

Para agentes antivirales con actividad contra el VHB, ver Tabla 14B, páginas 319 a 321. Para un análisis sobre la hiperinmunoglobulina anti-VHB en el trasplante hepático, ver J Viral Hepatitis (Suppl 1):37, 2007. Se están desarrollando tratamientos para prevenir la reinfección posterior al trasplante (Liver Transplantation 14 [suppl 2]: S23, 2008).

TCH

Los pacientes positivos a anti-HBc y positivos a anti-HBs, pero sin evidencia de replicación viral activa, pueden ser monitoreados para detectar l en las PFH y presencia de positividad a ADN del VHB y administrarles tratamiento preventivo en ese momento. Alternativamente, puede administrarse terapia antiviral profiláctica, comenzando antes del trasplante. (Ver Guidelines for other specific situations: Biol Blood Marrow Transpl 15:1143, 2009). Tales lineamientos recomiendan Lamivudina 100 mg po c/24 hrs. como antiviral.

TOS

Aciclovir 400 mg po bid, comenzando cuanto antes tras el trasplante (Clin Microbiol Rev 10:86, 1997).

TCH

Aciclovir 250 mg por metro cuadrado IV c/12 hrs. o Aciclovir 400 mg a 800 mg po bid, desde el acondicionamiento hasta el implante o la resolución o mucositis. Para quienes requieren supresión prolongada del VHS, se recomienda la dosis más alta (Aciclovir 800 mg po bid) a fin de minimizar el riesgo de surgimiento de resistencia.

TOS

Trasplante de pulmón/corazón-pulmón: se desconoce el manejo óptimo. Se ha utilizado Anfo B de base lipídica en aerosol + un agente oral contra Aspergillus (Amer J Transpl 4 [Suppl 10:110, 2004; Ann Pharmacother 44:546, 2010]).

TCH

Posaconazol 200 mg po tid está aprobado para la profilaxis de infección invasiva por especies de Aspergillus y Candida en pacientes de alto riesgo severamente inmunodeprimidos (v.gr., TCH con enfermedad de injerto versus huésped [EICH]). En un estudio comparativo en pacientes con EICH, Posaconazol resultó similar a Fluconazol en la prevención de infecciones micóticas invasivas, pero fue más efectivo para prevenir la infección invasiva por Aspergillus (NEJM 356:335, 2007). Un análisis retrospectivo sugiere que VoriconazolNAFDA resultaría eficaz en pacientes con EICH tratados con esteroides (Bone Marrow Transpl 45:662, 2010) pero no está aprobado para esta indicación.

TOS

Hígado: Fluconazol 400 mg po c/24 hrs. x 3 meses. Pts de alto riesgo (retrasplantes, diálisis, PBE) (Transpl 75:2023, 2003). Resistencia a fluconazol (Liver Transpl 12:850, 2006).

CTH

Fluconazol 400 mg po o IV una vez al día desde el día 0 hasta la implantación o hasta que el recuento absoluto de neutrófilos se mantenga constantemente > 1,000, o Posaconazol 200 mg po tid aprobado para los pacientes de alto riesgo (v.gr., con EICH o neutropenia prolongada) o Micafungina 50 mg IV una vez al día.

Coccidioides immitis

Cualquiera

Pneumocystis jiroveci

TOS

TMP-SMX: 1 tab de potencia normal po c/24 hrs. o 1 tab de doble potencia po una vez al día durante 3 a 7 días por semana. Duración: riñón 6 meses a 1 año (Amer J Transpl 9 [suppl 3]: S59, 2009); corazón, pulmón, hígado r 1 año y hasta de por vida (Amer J Transpl 4 [suppl 10]: 135, 2004).

CTH

TMP-SMX: 1 tab de potencia normal po c/24 hrs. o 1 tab de doble potencia po una vez al día o una vez al día 3 veces por semana, desde la implantación hasta r 6 meses postrasplante.

Fluconazol 200-400 mg po c/24 hrs. (Trasnspl Inf Dis 5:3, 2003; Am J Transpl 6:340, 2006). Ver COID 21:45, 2008 para la estrategia en un centro médico en un área endémica; v.gr., para serología positiva sin evidencia de infección activa, Fluconazol 400 mg c/24 hrs. durante el primer año postrasplante, subsecuentemente 200 mg c/24 hrs.

TABLA 15E (2) (continuación) INFECCIÓN OPORTUNISTA Toxoplasma gondii

Trypanosoma cruzi

TIPO DE TRASPLANTE

REGÍMENES PROFILÁCTICOS

TOS

TMP-SMX (1 tab de potencia normal po c/24 hrs. o 1 tab de doble potencia po una vez al día) x 3 -7 días/sem durante 6 meses postrasplante. (Ver Clin Micro Infect 14:1089, 2008).

CTH

TMP-SMX: 1 tab de potencia normal po c/24 hrs. o 1 tab de doble potencia po una vez al día o una vez al día 3 veces por semana, desde la implantación hasta r 6 meses postrasplante en receptores seropositivos de aloinjertos.

Corazón

Puede ser transmitido por órganos o transfusiones (CID 48:1534, 2009). Examinar sangre periférica de los casos sospechosos de parásitos (MMWR 55:798, 2006). El riesgo de reactivación durante la inmunosupresión es variable (JAMA 298:2171, 2007; JAMA 299:1134, 2008; J Cardiac Fail 15:249, 2009). En caso de enfermedad de Chagas conocida en el donante o el receptor, consultar sobre las opciones terapéuticas en los CDC (teléfono 770-488-7775 o para emergencias 770-488-7100 [EUA]).

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385 TABLA 16 – DOSIS PEDIÁTRICAS DE AGENTES ANTIBACTERIANOS SELECCIONADOS* Adaptado de: (1) Nelson’s Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy 2009, J. Bradley & J. Nelson eds., American Academy of Pediatrics, 2009. DOSIS EN MG POR KG POR DÍA O MG POR KG A LA FRECUENCIA INDICADA1 PESO CORPORAL < 2,000 g

FÁRMACO

0 - 7 días

8 - 28 días

PESO CORPORAL > 2,000 g 0 - 7 días

8 - 28 días

> 28 DÍAS DE EDAD

Aminoglucósidos, IV o IM (verificar niveles; algunos dosifican por edad gestacional + semanas de vida: ver Nelson’sPocketbook, p. 25) Amikacina

7.5 c/18–24 hrs.

7.5 c/12 hrs.

10 c/12 hrs.

10 c/12 hrs.

10 c/8 hrs.

Gent/tobra

2.5 c/18–24 hrs.

2.5 c/12 hrs.

2.5 c/12 hrs.

2.5 c/12 hrs.

2.5 c/8 hrs.

30 c/12 hrs.

30 c/8 hrs.

30 c/8 hrs.

30 c/6 hrs.

30 c/6 hrs.

Aztreonam, IV Cefalosporinas Cefaclor

20-40 div tid

Cefadroxil

30 div bid (máx. 2 g por día)

Cefazolina

25 c/12 hrs.

25 c/12 hrs.

25 c/12 hrs.

25 c/8 hrs.

Cefdinir

25 c/8 hrs. 7 c/12 hrs. o 14 c/24 hrs.

Cefepima

30 c/12 hrs.

30 c/12 hrs.

30 c/12 hrs.

30 c/12 hrs.

Cefixima

150 div c/8 hrs. 8 c/24 hrs. o div bid

Cefotaxima

50 c/12 hrs.

50 c/8 hrs.

Cefoxitina

50 c/12 hrs.

50 c/8 hrs.

20 c/12 hrs.

50 c/8 hrs. (75 c/6 hrs. para meningitis) 80-160 div c/6 hrs.

Cefpodoxima

10 div bid (máx. 400 mg por día)

Cefprozil

15-30 div bid (máx 1 g por día)

Ceftazidima

50 c/12 hrs.

50 c/8 hrs.

50 c/12 hrs.

50 c/8 hrs.

Ceftibuten

50 c/8 hrs. 4.5 bid

Ceftizoxima

33-66 c/8 hrs.

Ceftriaxona

25 c/24 hrs.

Cefuroxima

IV 50 c/12 hrs.

50 c/24 hrs.

25 c/24 hrs.

50 c/24 hrs.

50 c/24 hrs. (meningitis 100)

50 c/8 hrs.

50 c/8 hrs.

50 c/8 hrs.

50 c/8 hrs. (80 c/8 hrs. para meningitis)

po

10-15 bid (máx. 1 g por día)

Cefalexina

25-50 div c/6 hrs. (máx. 4 g por día)

Loracarbef

15-30 div bid (máx. 0.8 g por día)

Cloranfenicol

IV

Clindamicina

IV 5 c/12 hrs.

25 c/24 hrs.

25 c/24 hrs.

15 c/12 hrs.

12.5-25 c/6 hrs. (máx. 2-4 g por día)

5 c/8 hrs.

5 c/8 hrs.

5 c/6 hrs.

7.5 c/6 hrs.

25 c/24 hrs. po Ciprofloxacina2

Ertapenem

po

20-30 div bid (máx. 1.5 g por día)

IV

No hay datos

No hay datos

No hay datos

15 c/12 hrs. (máx. 1 g/día)

25 c/12 hrs.

25 c/8 hrs.

15-25 c/6 hrs. (máx. 2-4 g por día)

No hay datos Imipenem3

IV

386 TABLA 16 (continuación) DOSIS EN MG POR KG POR DÍA O MG POR KG A LA FRECUENCIA INDICADA1 PESO CORPORAL < 2,000 g

FÁRMACO

0 - 7 días Linezolid

8 - 28 días

PESO CORPORAL > 2,000 g 0 - 7 días

> 28 DÍAS DE EDAD

8 - 28 días

10 c/8 hrs.

10 c/8 hrs.

10 c/8 hrs.

10 c/8 hrs. hasta los 12 años

10 c/12 hrs. Macrólidos Eritro

IV y po 10 c/12 hrs.

10 c/8 hrs.

10 c/12 hrs.

13 c/8 hrs.

10 c/6 hrs.

Azitro

po/IV 5 c/24 hrs.

10 c/24 hrs.

5 /24 hrs.

10 c/24 hrs.

10 c/24 hrs.

Claritro

po

Meropenem

IV

7.5 c/12 hrs. (máx. 1 g por día) 20 c/8 hrs.

20 c/12 hrs.

20 c/8 hrs.

60-120 div c/8 hrs. (120 para meningitis)

7.5 c/12 hrs.

7.5 c/12 hrs.

15 c/12 hrs.

7.5 c/6 hrs.

50 c/8 hrs.

50 c/8 hrs.

50 c/6 hrs.

50 c/6 hrs.

20 c/12 hrs. Metro

IV y po 7.5 c/24 hrs.

Penicilinas Ampicilina

50 c/12 hrs.

AMP-sulbactam

100-300 div c/6 hrs.

Amoxicilina

po

Amox-Clav

po

30 div bid

25-50 div tid

30 dv bid

30 div bid

45 o 90 (AM/ CL-DA) div bid si más de 12 sem de edad

Dicloxacilina

12-25 div c/6 hrs.

Mezlocilina

75 c/12 hrs.

75 c/8 hrs.

75 c/12 hrs.

75 c/8 hrs.

75 c/6 hrs.

Nafcilina, oxacilina IV

25 c/12 hrs.

25 c/8 hrs.

25 c/8 hrs.

37 c/6 hrs.

37 c/6 hrs. (hasta un máx. de 8-12 g por día)

Piperacilina, PIP-tazo IV

50 c/12 hrs.

100 c/12 hrs.

100 c/12 hrs.

100 c/8 hrs.

100 c/6 hrs.

Ticarcilina, TC/CL IV

75 c/12 hrs.

75 c/8 hrs.

75 c/8 hrs.

75 c/6 hrs.

75 c/6 hrs.

Tinidazol

> 3 años de edad: 50 mg/kg en 1 dosis

Bencilpenicilina, U/kg IV

50,000 c/12 hrs.

75,000 c/8 hrs.

50,000 c/8 hrs.

50,000 c/6 hrs.

Penicilina V

Rifampicina Sulfisoxazol

50,000 unidades/ kg por día 25-50 mg por kg por día div c/6-8 hrs.

IV, po 10 c/24 hrs.

10 c/24 hrs.

10 c/24 hrs.

10 c/24 hrs.

po

10 c/24 hrs. 120-150 mg/kg por día div c/4-6 hrs.

TMP-SMX, po, IV; IVU: componente TMP 8-12 div bid; Pneumocistis: componente TMP 20 div c/6 hrs. Tetraciclina po (de 8 años en adelante)

25-50 div c/6 hrs. (> 7 años)

Doxiciclina po, IV (de 8 años en adelante)

2-4 div bid hasta un máx. de 200 (> 7 años)

Vancomicina

1

IV 12.5 c/12 hrs.

15 c/12 hrs.

18 c/12 hrs.

22 c/12 hrs.

40 div c/6–8 hrs. (algunos inician con 15 mg/kg IV c/6h [función renal normal]); 60 para meningitis.

Pueden ser necesarias dosis más elevadas en pacientes con meningitis: ver CID 39:1267, 2004. No aprobado para uso en menores de 18 años, salvo en caso de fibrosis cística, carbunco e IVU complicada. 3 No recomendado en niños con infecciones del SNC debido al riesgo de convulsiones. * Ver abreviaturas en página 2. 2

387

TABLA 17A – POSOLOGÍA DE FÁRMACOS ANTIMIROBIANOS EN PACIENTES ADULTOS CON INSUFICIENCIA RENAL t
Para un listado de fármacos que NO necesitan ajustes en caso de insuficiencia renal, ver Tabla 17B. t
Los ajustes por insuficiencia renal se basan en una estimación de la depuración de creatinina (DCr), la cual refleja la velocidad de filtración glomerular. t
4F
TVHJFSFO
EJGFSFOUFT
N¹UPEPT
QBSB
DBMDVMBS
MB
%$S
FTUJNBEB
FO
QBDJFOUFT
OP
PCFTPT
Z
PCFTPT o Cálculos para el peso corporal ideal (PCI) en kg. ß Hombres: 50 kg más 2.3 kg/2.5 cm por encima de 1.50 m de talla ß Mujeres: 45 kg más 2.3 kg/2.5 cm por encima de 1.50 m de talla. o Obesidad se define como un peso 20% superior al ideal o un índice de masa corporal (IMC) > 30 t
Cálculos de la DCr estimada (Referencias, ver [NEJM 354, 2473, 2006 {no obesos}, AJM 84:1053 1988 {obesos}]) o Paciente no obeso: ß Calcular el peso corporal ideal (PCI) en kg (como se describe arriba) ß Utilizar la siguiente fórmula para determinar la DCr estimada (140 menos la edad) (PCI en kg) 72 x creatinina sérica o

=

DCr en ml/min para hombres. Multiplicar la respuesta por 0.85 para mujeres (estimada)

Paciente obeso: ß Peso r 20% por encima del PCI o IMC > 30 ß Utilizar las siguientes fórmulas para determinar la DCr estimada (137 menos la edad) x [(0.285 x peso en kg) + (12.1 x talla en metros2)] 51 x creatinina sérica (146 menos la edad) x [(0.287 x peso en kg) + (9.74 x talla en metros2)] 60 x creatinina sérica

=

DCr (hombres obesos)

=

DCr (mujeres obesas)

t
Si la DCr estimada r 90 ml/min, ver Tablas 10C y 10D para la posología. t
¿Qué peso debe utilizarse para calcular la dosis con base en mg/kg? o Si menos del 20% por encima del PCI, utilizar el peso real del paciente para todos los fármacos. o Para pacientes obesos (r 20% por encima del PCI o IMC > 30) ß Aminoglucósidos: (PCI más 0.4 (peso real menos PCI) = peso ajustado). ß Vancomicina: peso corporal real, ya sea obeso o no obeso. ß Todos los demás fármacos: datos insuficientes (Pharmacotherapy 27:1081, 2007). t
Para la diálisis lenta o extendida sostenida diaria (SLEDD – Slow or Sustained Extended Daily Dialysis) en periodos de 6-12 horas, ajustar como para la TRRC. Para detalles, ver CID 49:433, 2009; CCM 39:560, 2011. t
Referencia general: Drug Prescribing in Renal Failure, 5a ed., Aronoff et al. (eds) (Amer College Physicians, 2007 y prospectos de los fármacos).

TABLA 17A (2) ANTIMICROBIANO

VIDA MEDIA (NORMAL/ERT) hrs.

DOSIS CON FUNCIÓN RENAL NORMAL

AJUSTE POR INSUFICIENCIA RENAL Depuración de creatinina (DCr) estimada, ml/min

MÉTODO (ver pie)

> 50-90

10-50

< 10

HEMODIÁLISIS, DPAC

COMENTARIOS Y POSOLOGIA PARA LA TRRC

ANTIBIÓTICOS ANTIBACTERIANOS Antibióticos Aminoglucósidos: Pautas tradicionales de múltiples dosis diarias – ajuste por nefropatía Amikacina

1.4-2.3/17-150

7.5 mg por kg c/12 hrs. o 15 mg por kg una vez al día (ver más adelante)

I

7.5 mg por kg c/24 hrs. o 15 mg por kg una vez al día

Gentamicina Tobramicina (Monitorear niveles)

2-30/20-60

1.7 mg por kg c/8 hrs. Dosis única diaria más adelante

I

5-7 mg/kg una vez al día o 1.7-2.3 mg/kg c/8 hrs.

NetilmicinaNDEUA

2-3/35-72

2 mg por kg c/8 hrs. Dosis única diaria ver más adelante

I

2 mg/kg c/8 hrs. o 6.5 mg/kg una vez al día

2 mg/kg c/12–24 hrs. Misma dosis para TRRC

2 mg/kg c/48 HEMO: 3 mg/kg DD hrs. DPAC: 3-4 mg perdidos por l de dialisado por día

15 mg por kg (máx. de 1g) c/24 hrs. Dosis única diaria ver más adelante

I

15 mg/kg c/24 hrs.

15 mg/kg c/24–72 hrs. Misma dosis para TRRC

15 mg/kg c/72–96 hrs.

Estreptomicina

2-3/30-80

30-50: 7.5 mg por kg c/24 hrs. Misma dosis para TRRC 10-30: 7.5 mg/kg c/48 hrs.

7.5 mg c/72 hrs.

1.7 mg/kg c/12–48 hrs. 1.7 mg/kg Misma dosis para c/48–72 hrs. TRRC Ver Comentario para dosis de SLEDD

HEMO: 7.5 mg/kg DD DPAC: 15-20 mg perdidos por litro de dialisado por día (ver Comentario) HEMO: 3 mg/kg DD. Monitorear niveles. DPAC: 3-4 mg perdidos por l de dialisado por día

HEMO: 7.5 mg/kg DD DPAC: 20-40 mg perdidos por l de dialisado por día

El uso de membranas de hemodiálisis de alto flujo hace que la depuración de aminoglucósidos se vuelva impredecible; medir niveles del fármaco DD para determinar eficacia y toxicidad. Con DPAC la farmacocinética es sumamente variable; verificar niveles séricos. Método habitual para la DPAC: utilizar 2 litros de líquido de diálisis qid u 8 litros por día (administrar 8 l x 20 mg perdidos por litro = suplemento de 160 mg de amikacina IV por día) En caso de obesidad, ajustar la dosis en función del peso (peso corporal ideal + 0.4 [peso corporal real - peso corporal ideal]) (CID 25:112, 1997). Dosis de Gent para SLEDD en pts críticamente enfermos: 6 mg/kg IV c/48 hrs. comenzando 30 min antes de iniciar la SLEDD (SLEDD diaria; Gent c/48 hrs.) (AAC54:3635, 2010).

TERAPIA CON AMINOGLUCÓSIDOS UNA VEZ AL DIA: AJUSTE EN INSUFICIENCIA RENAL (ver Tabla 10D para dosis diaria/función renal normal) Depuración de Creatinina (ml por min) Fármaco

> 80

60-80

40-60

30-40

Dosis c/24 hrs. (mg por kg)

20-30

10-20

Dosis c/48 hrs. (mg por kg)

< 10-0 Dosis c/72 hrs. y DD

Gentamicina/Tobramicina

5.1

4

3.5

2.5

4

3

Amikacina/kanamicina/estreptomicina

15

12

7.5

4

7.5

4

2 3

IsepamicinaNDEUA

8

8

8

8 c/48 hrs.

8

8 c/72 hrs.

8 c/96 hrs.

NetilmicinaNDEUA

6.5

5

4

2

3

2.5

2

388

Abreviaturas: Método de Ajuste: D = ajuste de dosis, I = ajuste del intervalo; DPAC = diálisis peritoneal ambulatoria continua; TRRC = terapia de remplazo renal continuo, HEMO = hemodiálisis; DD = después de la diálisis; el “Suplemenento” o dosis “Extra” son para restituir el fármaco perdido durante la diálisis: dosis adicional del fármaco que se agrega a la administración del régimen para DCr < 10 ml/min.

389

TABLA 17A (2) (continuación) TERAPIA CON AMINOGLUCÓSIDOS UNA VEZ AL DIA: AJUSTE EN INSUFICIENCIA RENAL (ver Tabla 10D para dosis diaria/función renal normal) Depuración de Creatinina (ml por min) Fármaco

> 80

60-80

40-60

30-40

20-30

Dosis c/24 hrs. (mg por kg)

10-20

< 10-0

Dosis c/48 hrs. (mg por kg)

Dosis c/72 hrs. y DD

Gentamicina/Tobramicina

5.1

4

3.5

2.5

4

3

2

Amikacina/kanamicina/estreptomicina

15

12

7.5

4

7.5

4

3

IsepamicinaNDEUA

8

8

8

8 c/48 hrs.

8

8 c/72 hrs.

8 c/96 hrs.

NetilmicinaNDEUA

6.5

5

4

2

3

2.5

2

Carbapenémicos r 30 - r 50: 250 mg IV c/8 hrs. > 10 - < 30: 250 mg IV c/12h

Doripenem

1/18

500 mg IV c/8 hrs.

D, I

500 mg IV c/8 hrs.

Ertapenem

4/ > 4

1 g c/24 hrs.

D

1 g c/24 hrs.

1/4

0.5 g c/6 hrs.

D, I

200-500 mg c/6–8 hrs.

250 mg c/6 – 8 hrs. Dosis para TRRC: 0.5-1 g bid (AAC 49: 2421, 2005)

125-250 mg c/12 hrs.

HEMO: Dosis DD DPAC: Dosis para DCr < 10

1/6-8

1 g c/8 hrs.

D, I

1 g/8 hrs.

1 g c/12 hrs. Misma dosis para TRRC

0.5 g c/24 hrs.

HEMO: Dosis DD DPAC: Dosis para DCr < 10

Imipenem (ver Comentario)

Meropenem

0.5 g c/24 hrs. (DCr < 30)

Sin datos

Sin datos. ref TRRC: AAC 55:1187, 2011.

0.5 g c/24 hrs. HEMO: Misma dosis que para DCr < 10; si se administra < 6 hrs. antes de HD, administrar suplemento de 150 mg DD l en el potencial de convulsiones si se exceden las dosis recomendadas en pts con DCr < 20 ml por min. Ver prospecto de envase, esp. para pts < 70 kg

Abreviaturas: Método de Ajuste: D = ajuste de dosis, I = ajuste del intervalo; DPAC = diálisis peritoneal ambulatoria continua; TRRC = terapia de remplazo renal continuo, HEMO = hemodiálisis; DD = después de la diálisis; el “Suplemenento” o dosis “Extra” son para restituir el fármaco perdido durante la diálisis: dosis adicional del fármaco que se agrega a la administración del régimen para DCr < 10 ml/min.

TABLA 17A (3) ANTIMICROBIANO

VIDA MEDIA (NORMAL/ ERT) hrs.

DOSIS PARA FUNCIÓN RENAL NORMAL

MÉTODO (ver pie)

AJUSTE POR INSUFICIENCIA RENAL Depuración de creatinina estimada (DCr), ml/min < 50-90

10-50

< 10

HEMODIÁLISIS, DPAC

COMENTARIOS Y POSOLOGÍA PARA LA TRRC

ANTIBIÓTICOS ANTIBACTERIANOS (continuación) Cefalosporinas: DATOS SOBRE CEFALOSPORINAS PARENTERALES SELECCIONADAS Cefazolina

1.9/40-70

1-2g c/8 hrs.

I

c/8 hrs.

c/12 hrs. Misma dosis para TRRC

c/24–48 hrs.

HEMO: 0.5-1 g extra DD DPAC: 0.5 g c/12 hrs.

Cefepima

2.2/18

2g c/8 hrs. (dosis máxima)

D, I

2g c/8 hrs.

2 g c/12–24 hrs. Misma dosis para TRRC

1g c/24 hrs.

HEMO: 1 g extra DD DPAC: 1-2 g c/48 hrs.

Cefotaxima, Ceftizoxima

1.7/15-35

2 g c/8 hrs.

I

c/8–12 hrs.

c/12–24 hrs. Misma dosis para TRRC

c/24 hrs.

HEMO: 1 g extra DD DPAC: 0.5-1 g c/24 hrs.

Metabolito activo de cefotaxima en ERT. n más la dosis en caso de insuficiencia hepática y renal

Cefotetán

3.5/13-25

1-2g c/12 hrs.

D

100%

1-2 g c/24 hrs. Misma dosis para TRRC

1-2g c/48 hrs.

HEMO: 1 g extra DD DPAC: 1 g c/24 hrs.

Dosis TRRC: 750 mg c/12 hrs.

Cefoxitina

0.8/13-23

2 g c/8 hrs.

I

c/8 hrs.

c/8–12 hrs. Misma dosis para TRRC

c/24–48 hrs.

HEMO: 1 g extra DD DPAC: 1 g c/24 hrs.

Puede producir incrementos falsos en la creatinina sérica por interferencia con la prueba

Ceftarolina

1.6/-

600 mg IV c/12 hrs.

D

600 mg c/12 hrs.

30-50: 400 mg c/12 hrs. 15-30: 300 mg c/12 hrs.

< 15: 200 mg c/12 hrs.

HEMO: 200 mg c/12 hrs.

Infusión en 1 hra. para todas las dosis

Ceftazidima

1.2/13-25

2 g c/8 hrs.

I

c/8–12 hrs

c/12–24 hrs. Misma dosis para TRRC

c/24–48 hrs.

HEMO: 1 g extra DD DPAC: 0.5 g c/24 hrs.

Dado que la mitad de la dosis es dializada, la dosis máxima posdiálisis es de 0.3 g

Ceftobiprol

2.9-3.3/21

500 mg IV c/8 – 12 hrs.

I

500 mg IV c/8 – 12 hrs.

r 30 y b 50: 500 mg c/12h en 2 hrs. r 10 y < 30: 250 mg c/12 hrs. en 2 hrs.

Sin datos

Sin datos

Cefuroxima sódica

1.2/17

0.75–1.5 g c/8 hrs.

I

c/8 hrs

c/8–12 hrs. Misma dosis para TRRC

c/24 hrs.

HEMO: Dosis DD DPAC: Dosis para DCr < 10

390

Abreviaturas: Método de Ajuste: D = ajuste de dosis, I = ajuste del intervalo; DPAC = diálisis peritoneal ambulatoria continua; TRRC = terapia de remplazo renal continuo, HEMO = hemodiálisis; DD = después de la diálisis; el “Suplemenento” o dosis “Extra” son para restituir el fármaco perdido durante la diálisis: dosis adicional del fármaco que se agrega a la administración del régimen para DCr < 10 ml/min.

391

TABLA 17A (3) ANTIMICROBIANO

VIDA MEDIA (NORMAL/ERT) hrs.

DOSIS CON FUNCIÓN RENAL NORMAL

AJUSTE POR INSUFICIENCIA RENAL Depuración de creatinina (DCr) estimada, ml/min

MÉTODO (ver pie)

> 50-90

10-50

< 10

HEMODIÁLISIS, DPAC

COMENTARIOS Y POSOLOGIA PARA LA TRRC

ANTIBIÓTICOS ANTIBACTERIANOS (continuación) Fluoroquinolonas Ciprofloxacina

3-6/6-9

500-750 mg po (o 400 mg IV) c/12 hrs.

D

100%

50-75 % TRRC 400 mg IV c/24 hrs.

50%

7-14/11-40

400 mg po/IV c/24 hrs.

D

400 mg c/24 hrs.

400 mg, luego 200 mg c/24 hrs. Misma dosis para TRRC

400 mg, luego 200 mg c/24 hrs.

HEMO: 200 mg c/24 hrs. DD DPAC: 200 mg c/24 hrs.

Gemifloxacina

7/> 7

320 mg po c/24 hrs.

D

320 mg c/24 hrs.

160 mg c/24 hrs.

160 mg c/24 hrs.

HEMO: 160 mg c/24 hrs. DD DPAC: 160 mg c/24 hrs.

Levofloxacina

6-8/76

750 mg c/24 hrs. IV, po

D, I

750 mg c/24h

20-49: 750 mg c/48 hrs.

Ofloxacina

7/28-37

200-400 mg c/12 hrs.

D

200-400 mg c/12 hrs.

200-400 mg c/24 hrs. Misma dosis para TRRC

200 mg c/24 hrs.

HEMO: Dosis para DCr < 10, DPAC DD: 300 mg c/24 hrs.

Claritromicina

5-7/22

0.5 -1 g c/12 hrs.

D

100%

75%

50-75%

HEMO: Dosis DD DPAC: Ninguna

TRRC como para DCr 10-50

Eritromicina

1.4/5-6

250-500 mg c/6 hrs.

D

100%

100%

50-75%

HEMO/DPAC/TRRC: Ninguna

Ototoxicidad con dosis altas en ERT.

GatifloxacinaNDEUA

HEMO: 250 mg po o 200 mg IV c/12 hrs. DPAC: 250 mg po o 200 mg IV c/8 hrs.

< 20: HEMO/DPAC: Dosis 750 mg una para DCr < 20 vez, después 500 mg c/48 hrs.

TRRC: 750 mg una vez, después 500 mg c/48 hrs., aunque no está aprobada por la FDA

Macrólidos

Abreviaturas: Método de Ajuste: D = ajuste de dosis, I = ajuste del intervalo; DPAC = diálisis peritoneal ambulatoria continua; TRRC = terapia de remplazo renal continuo, HEMO = hemodiálisis; DD = después de la diálisis; el “Suplemenento” o dosis “Extra” son para restituir el fármaco perdido durante la diálisis: dosis adicional del fármaco que se agrega a la administración del régimen para DCr < 10 ml/min.

TABLA 17A (4) ANTIMICROBIANO

VIDA MEDIA (NORMAL/ ERT) hrs.

DOSIS PARA FUNCIÓN RENAL NORMAL

MÉTODO (ver pie)

AJUSTE POR INSUFICIENCIA RENAL Depuración de creatinina estimada (DCr), ml/min > 50-90

10-50

< 10

HEMODIÁLISIS, DPAC

COMENTARIOS Y POSOLOGÍA PARA LA TRRC

Hemodiálisis Intermitente: t
Cálculo de la dosis: 3.5 (30) = 105 mg (DCr es cero). t
Días sin hemodiálisis: administrar dosis total diaria de 105 mg dividida bid. t
En los días con diálisis es necesario suplementar la dosis un 50% debido a filtración de colistimetato por la membrana de diálisis. t
De modo que los días con diálisis, la dosis total es de 150 mg; dividir y administrar la mitad durante la última hora de la hemodiálisis y la segunda mitad 12 horas después.

DPAC: t
160 mg c/24 hrs. (imposible localizar información actualizada sobre DPAC) TRRC: t
Para el promedio de la concentración sérica en estado de equilibrio de 3.5 µg/ml, la dosis total diaria es de 672 mg; la dosis se divide y se administra cada 12 hrs. La dosis es necesariamente alta debido a la eliminación del fármaco por las membranas de diálisis. Justificación: 3.5 µg/ml como el nivel sérico deseado x 192 mg por cada 1 µg/ml del nivel sérico deseado = dosis total diaria, i.e., 3.5 x 192 = 672. Para información, ver AAC 55: 3284, 2011.

ANTIBIÓTICOS ANTIBACTERIANOS (continuación) Antibacterianos Diversos Colistina (Polimixina E) Basado en 105 pts (AAC 55:3284, 2011). Todas las dosis se refieren a Colistina “base” en mg

< 6/r 48

Ver Tabla 10A, página 192 para dosis de carga y dosis de mantenimiento

D, I

3.5 x ([1.5 x DCr] = 30) x (SC del pt en m2/1.73m2) = dosis total diaria de Colistina base. Dividir y administrar c/12 hrs. DCr = DCr normalizada con base en la superficie corporal (SC): SC del Pt en m2/1.73m2

Daptomicina

9.4/30

4-6 mg por kg por día

I

4-6 mg por kg por día

Linezolid

5-6/6-8

600 mg po/IV c/12 hrs.

Ninguno

600 mg c/12 hrs.

DCr < 30, 4-6 mg por kg c/48 hrs. TRRC: 8 mg/kg c/48 hrs. (CCM 39:19, 2011)

HEMO y DPAC: 6 mg por kg c/48 hrs. (durante o después de c/48 hrs. de diálisis de ser posible). Si la próxima diálisis programada es al cabo de 72 hrs., administrar 9 mg/kg (AAC 55:1677, 2011).

600 mg c/12 hrs. Misma dosis para TRRC

HEMO: Como para DCr < 10 DPAC y TRRC: Sin ajuste de dosis

600 mg c/12 hrs. DD

Acumulación de 2 metabolitos: riesgo desconocido (JAC 56:1172, 2005)

392

Abreviaturas: Método de Ajuste: D = ajuste de dosis, I = ajuste del intervalo; DPAC = diálisis peritoneal ambulatoria continua; TRRC = terapia de remplazo renal continuo, HEMO = hemodiálisis; DD = después de la diálisis; el “Suplemenento” o dosis “Extra” son para restituir el fármaco perdido durante la diálisis: dosis adicional del fármaco que se agrega a la administración del régimen para DCr < 10 ml/min.

393

TABLA 17A (4) ANTIMICROBIANO

VIDA MEDIA (NORMAL/ERT) hrs.

DOSIS CON FUNCIÓN RENAL NORMAL

AJUSTE POR INSUFICIENCIA RENAL Depuración de creatinina (DCr) estimada, ml/min

MÉTODO (ver pie)

> 50-90

10-50

< 10

7.5 mg por kg c/6 hrs.

D

100%

100% Misma dosis para TRRC

50%

HEMO: Dosis como para DCr < 10 DD DPAC: Dosis para DCr < 10 No aplicable

HEMODIÁLISIS, DPAC

COMENTARIOS Y POSOLOGIA PARA LA TRRC

ANTIBIÓTICOS ANTIBACTERIANOS (continuación) Metronidazol

6-14/7-21

Nitrofurantoína

0.5/1

50-100 mg

D

100%

Evitar

Evitar

Sulfametoxazol (SMX)

10/20-50

1 g c/8 hrs.

I

c/12 hrs.

c/18 hrs. Misma dosis para HAVC

c/24 hrs.

HEMO: 1 g extra DD DPAC: 1 g c/24 hrs.

TeicoplaninaNDEUA

45/62-230

6 mg por kg por día

I

c/24 hrs.

c/48 hrs. Misma dosis para TRRC

c/72 hrs.

HEMO: Dosis para DCr < 10 DPAC: Dosis para DCr < 10

Telitromicina

10/15

800 mg c/24 hrs.

D

800 mg c/24 hrs.

600 mg c/24 hrs. (< 30 ml por min)

600 mg c/24 hrs.

HEMO: 600 mg DD DPAC: Sin datos

Si DCr < 30, reducir la dosis a 600 mg una vez al día. En caso de insuficiencia tanto hepática como renal, la dosis es 400 mg una vez al día

Telavancina

7- 8/17.9

10 mg/kg c/24 hrs.

D, I

10 mg/kg c/24 hrs.

30-50: 7.5 mg/kg c/24 hrs.

< 30: 10 mg/kg c/48 hrs.

Sin datos

Sin datos

1-2 g c/12 hrs.

I

1-2g c/12 hrs.

1-2 g c/24 hrs.

1g c/48 hrs.

Temocilina

HEMO: 1 g c/48 hrs. DD DPAC: 1 g c/48 hrs.

Abreviaturas: Método de Ajuste: D = ajuste de dosis, I = ajuste del intervalo; DPAC = diálisis peritoneal ambulatoria continua; TRRC = terapia de remplazo renal continuo, HEMO = hemodiálisis; DD = después de la diálisis; el “Suplemenento” o dosis “Extra” son para restituir el fármaco perdido durante la diálisis: dosis adicional del fármaco que se agrega a la administración del régimen para DCr < 10 ml/min.

TABLA 17A (5) ANTIMICROBIANO

VIDA MEDIA (NORMAL/ ERT) hrs.

DOSIS PARA FUNCIÓN RENAL NORMAL

MÉTODO (ver pie)

AJUSTE POR INSUFICIENCIA RENAL Depuración de creatinina estimada (DCr), ml/min > 50-90

10-50

< 10

c/12 hrs.

> 30: c/12 hrs. 10-30: c/18 hrs. Misma dosis para TRRC

c/24 hrs.

HEMODIÁLISIS, DPAC

COMENTARIOS Y POSOLOGÍA PARA LA TRRC

ANTIBIÓTICOS ANTIBACTERIANOS (continuación) Trimetoprima (TMP)

11/20-49

100-200 mg c/12 hrs.

I

HEMO: Dosis DD DPAC: c/24 hrs.

Dosis TRRC: c/18 hrs.

Trimetoprima-sulfametazol-doble potencia (Dosis basadas en el componente TMP) Tratamiento (basado en componente TMP)

Como para TMP

5-20 mg/kg/día divididos c/612 hrs.

D

Ningún ajuste de dosis

30-50: Ningún ajuste de dosis 10-29: Reducir dosis al 50%

No se recomienda; pero si se emplea: 5-10 mg/kg c/24 hrs.

Profilaxis con TMP-SMX

Como para TMP

1 tab po c/24 hrs. o 3 veces por semana

Sin cambio

100%

100%

100%

Vancomicina1

6/200-250

1 g c/12 hrs.

D, I

1 g c/12 hrs.

1 g c/24–96 hrs.

1g c/4–7 dias

No se recomienda; pero si se emplea: 5-10 mg/kg c/24 hrs. DD TRRC: 5-7.5 mg/kg c/8 hrs.

HEMO: Para conc mínima de 15-20 µg/ ml, administrar 15 mg/ kg si la próxima diálisis es en 1 día; 25 mg/kg si la próxima diálisis es en 2 días; 35 mg/kg si la próxima diálisis es en 3 días (CID 53:124,2011).

HAVC/HVVC: 500 mg c/24–48 hrs. Las nuevas membranas de hemodiálisis l la depuración de vancomicina; verificar niveles

394

Abreviaturas: Método de Ajuste: D = ajuste de dosis, I = ajuste del intervalo; DPAC = diálisis peritoneal ambulatoria continua; TRRC = terapia de remplazo renal continuo, HEMO = hemodiálisis; DD = después de la diálisis; el “Suplemenento” o dosis “Extra” son para restituir el fármaco perdido durante la diálisis: dosis adicional del fármaco que se agrega a la administración del régimen para DCr < 10 ml/min.

395

TABLA 17A (5) ANTIMICROBIANO

VIDA MEDIA (NORMAL/ERT) hrs.

DOSIS CON FUNCIÓN RENAL NORMAL

MÉTODO (ver pie)

AJUSTE POR INSUFICIENCIA RENAL Depuración de creatinina (DCr) estimada, ml/min > 50-90

10-50

< 10

HEMODIÁLISIS, DPAC

COMENTARIOS Y POSOLOGIA PARA LA TRRC

ANTIBIÓTICOS ANTIBACTERIANOS (continuación) Penicilinas Amoxicilina

1/5-10

250-500 mg c/8 hrs.

I

c/8 hrs.

c/8 – 12 hrs.

c/24 hrs.

Ampicilina

1/7- 20

250 mg-2 g c/6 hrs.

I

c/6 hrs.

c/6 – 12 hrs.

c/12–24 hrs.

1.3 Amox/1

500/125 mg c/8 hrs. (ver Comentarios)

D, I

500/125 mg c/8 hrs.

250-500 mg componente Amox c/12 hrs.

250-500 mg componente Amox c/24 hrs.

HEMO: Como para DCr < 10; dosis extra después de diálisis

Si DCr b 30 por ml, no administrar AM/CL 875/125 ni 1,000/62.5

Una vez al día

DCr < 30, sin datos, evitar el uso

Amoxicilina/ Clavulanato2

5-20/4 Amoxicilina tabs LP

775 mg una vez al día

1 (AM)/1 (SB)

2g AM + 1 g SB c/6 hrs.

I

c/6 hrs.

c/8–12 hrs

c/24 hrs.

HEMO: Dosis DD DPAC: 2 g AM/1 g SB c/24 hrs.

Dosis TRRC: 1.5 AM/0.75 SB c/12 hrs.

2/6-8

2g c/8 hrs.

D

100%

50-75% Misma dosis para TRRC

25%

HEMO: 0.5 g extra DD DPAC: Dosis para DCr < 10

Técnicamente es un antibiótico betalactámico.

Bencilpenicilina

0.5/6-20

0.5-4 millones de U c/4 hrs.

D

100%

75% Misma dosis para TRRC

20- 50%

HEMO: Dosis DD DPAC: Dosis para DCr < 10

1.7 mEq de potasio por millón de unidades l el potencial de convulsiones. 10 millones de unidades por día, dosis máxima en ERT.

Piperacilina

1/3.3-5.1

3-4 g c/4–6 hrs.

I

c/4 – 6 hrs.

c/6–8 hrs. Misma dosis para TRRC

c/8 hrs.

HEMO: 2 g c/8 hrs. más 1g extra DD DPAC: Dosis para DCr < 10

1.9 mEq de sodio por g

Aztreonam

2

DPAC: 250 mg c/12 hrs.

Amoxicilina IV no está disponible en los EUA. TRRC: dosis para DCr 10-50

1.5/?

Ampicilina (AM/ Sulbactam[SB])

1

HEMO: Dosis DD

9 (AM)/10 (SB)

En caso de insuficiencia renal, utilizar la prueba EMIT para medir niveles; los niveles son sobreestimados por RIA o fluoroinmunoanálisis. El clavulanato es eliminado por vía hepática, no renal. Por lo tanto, al disminuir la dosis de la combinación, puede producirse una deficiencia de clavulanato (JAMA285:386, 2001).

Abreviaturas: Método de Ajuste: D = ajuste de dosis, I = ajuste del intervalo; DPAC = diálisis peritoneal ambulatoria continua; TRRC = terapia de remplazo renal continuo, HEMO = hemodiálisis; DD = después de la diálisis; el “Suplemenento” o dosis “Extra” son para restituir el fármaco perdido durante la diálisis: dosis adicional del fármaco que se agrega a la administración del régimen para DCr < 10 ml/min.

TABLA 17A (6) ANTIMICROBIANO

VIDA MEDIA (NORMAL/ ERT) hrs.

DOSIS PARA FUNCIÓN RENAL NORMAL

MÉTODO (ver)

AJUSTE POR INSUFICIENCIA RENAL Depuración de creatinina estimada (DCr), ml/min > 50-90

10-50

< 10

HEMODIÁLISIS, DPAC

COMENTARIOS Y POSOLOGÍA PARA LA TRRC

ANTIBIÓTICOS ANTIBACTERIANOS (continuación) Pip (P)/Tazo (T)

0.71-1.2 (ambos)/2.6

3.375-4.5 g c/6–8 hrs.

D, I

100%

2.25 g c/6 hrs. < 20: c/8 hrs. Misma dosis para TRRC

2.25 g c/8 hrs.

HEMO: Dosis para DCr < 10 + 0.75 g extra DD DPAC: 4.5 g c/12 hrs.; TRRC: 2.25 g c/6 hrs.

1.2/13

3 g c/4 hrs.

D, I

1–2 g c/4 hrs.

1-2 g c/8 hrs. Misma dosis para TRRC

1-2 g c/12 hrs.

HEMO: 3.0 g extra DD DPAC: Dosis para DCr < 10

5.2 mEq de sodio por g

1.2/11-16

3.1 g c/4 hrs.

D, I

3.1 g c/4 hrs.

3.1 g c/ 8-12 hrs. Misma dosis para TRRC

2 g c/12 hrs.

HEMO: 3.1 g extra DD DPAC: 3.1 g c/12 hrs.

Ver nota al pie2

6-10/57-108

250-500 mg qid

I

c/8-12h

c/12-24h Misma dosis para TRRC

c/24 h

HEMO/DPAC/HAVC: Ninguno

Evitar en ERT

24 hrs.-15 días/ sin cambios

No lipídica: 0.4-1 mg/kg/día ABCL: 5 mg/kg/día ABL: 3-5 mg/kg/día

I

c/24 hrs.

c/24 hrs. Misma dosis para TRRC

c/24 hrs.

HEMO/DPAC/TRRC: Sin ajuste de dosis

Disminución de la toxicidad de anfo B por carga salina; el riesgo se incrementa por la administración concomitante de ciclosporina A, aminoglucósidos o pentamidina.

Fluconazol

37/100

100-400 mg c/24 hrs.

D

100%

50%

50%

HEMO: 100% de la dosis recomendada DD DPAC: Dosis para DCr < 10

TRRC: 200-400 mg c/24 hrs.

Flucitosina

3-6/75-200

37.5 mg por kg c/6 hrs.

I

c/12 hrs.

c/12–24 hrs. Misma dosis para TRRC

c/24 hrs.

HEMO: Dosis DD DPAC: 0.5-1 g c/24 hrs.

El objetivo es un nivel sérico máximo entre > 25 mcg por ml y < 100 mcg por ml

21/25

100-200 mg c/12 hrs.

D

100%

100% Misma dosis para TRRC

50%

Ticarcilina

Ticarcilina/ Clavulanato2 Tetraciclinas Tetraciclina

ANTIBIÓTICOS ANTIMICÓTICOS Anfotericina B y anfo B en formulaciones lipídicas

Itraconazol, solución oral

HEMO/DPAC: solución oral: 100 mg c/12–24 hrs.

396

Abreviaturas: Método de Ajuste: D = ajuste de dosis, I = ajuste del intervalo; DPAC = diálisis peritoneal ambulatoria continua; TRRC = terapia de remplazo renal continuo, HEMO = hemodiálisis; DD = después de la diálisis; el “Suplemenento” o dosis “Extra” son para restituir el fármaco perdido durante la diálisis: dosis adicional del fármaco que se agrega a la administración del régimen para DCr < 10 ml/min.

397

TABLA 17A (6) ANTIMICROBIANO

VIDA MEDIA (NORMAL/ERT) hrs.

DOSIS CON FUNCIÓN RENAL NORMAL

MÉTODO (ver pie)

AJUSTE POR INSUFICIENCIA RENAL Depuración de creatinina (DCr) estimada, ml/min > 50-90

10-50

< 10

HEMODIÁLISIS, DPAC

COMENTARIOS Y POSOLOGIA PARA LA TRRC

ANTIBIÓTICOS ANTIBACTERIANOS (continuación) Itraconazol, IV Terbinafina Voriconazol, IV

21/25

200 mg IV c/12 hrs.

–

200 mg IV bid

36-200/?

250 mg po por día

–

c/24 hrs.

Farmacocinética no lineal

6 mg por kg IV c/12 hrs. dos veces, después 4 mg por kg c/12 hrs.

–

Sin cambios

No utilizar itra IV si DCr < 30 debido a la acumulación del excipiente: ciclodextrina Su uso no ha sido estudiado. Se recomienda evitar el fármaco. Si DCr < 50 ml por min, existe una acumulación del excipiente IV (ciclodextrina). Cambiar a po o suspender Para TRRC: 4 mg/kg po c/12 hrs.

ANTIBIÓTICOS ANTIPARASITARIOS Pentamidina

3-12/73-18

4 mg por kg por día

I

c/24 hrs.

c/24 hrs. Misma dosis para TRRC

c/24–36 hrs.

HEMO: 4 mg/kg c/48 hrs. DD DPAC: Dosis para DCr < 10

Quinina

5-16/5-16

650 mg c/8 hrs.

I

650 mg c/8 hrs.

650 mg c/8–12 hrs. Misma dosis para TRRC

650 mg c/24 hrs.

HEMO: Dosis DD DPAC: Dosis para DCr < 10

Acumulación tisular significativa.

Abreviaturas: Método de Ajuste: D = ajuste de dosis, I = ajuste del intervalo; DPAC = diálisis peritoneal ambulatoria continua; TRRC = terapia de remplazo renal continuo, HEMO = hemodiálisis; DD = después de la diálisis; el “Suplemenento” o dosis “Extra” son para restituir el fármaco perdido durante la diálisis: dosis adicional del fármaco que se agrega a la administración del régimen para DCr < 10 ml/min.

TABLA 17A (7) ANTIMICROBIANO

VIDA MEDIA (NORMAL/ERT) hrs.

DOSIS PARA FUNCIÓN RENAL NORMAL

AJUSTE POR INSUFICIENCIA RENAL Depuración de creatinina estimada (DCr), ml/min

MÉTODO (ver pie)

> 50-90

10-50

< 10

HEMODIÁLISIS, DPAC

COMENTARIOS Y POSOLOGÍA PARA LA TRRC

ANTIBIÓTICOS ANTITUBERCULOSOS (Ver http://11ntcc.ucsd.edu/TB) Amikacina/ Estreptomicina (Ver página 388) Bedaquilina

24-30

Capreomicina

Cicloserina Etambutol

4/7-15

ND

400 mg No se requiere ajuste por insuficiencia renal de leve a moderada, utilizar con precaución en caso de insuficiencia renal severa po una o ERT vez al día x 2 sem, después 200 mg 3 veces/ sem x 22 sem

15 mg/kg c/24 hrs.

I

15 mg/kg c/24 hrs.

DCr < 30: 15 mg/kg

15 mg/kg DD 3 veces/ sem

HEMO: 15 mg/kg DD 3 veces/sem

10-15 mg/kg/día div. en 2 dosis

I

10-15 mg/kg/día div. en 2 dosis

DCr 10-20: 10-15 mg/ kg c/12–24 hrs.

10-15 mg/kg c/24 hrs.

HEMO: 10-15 mg/kg DD 3 veces/sem

15-25 mg por kg c/24 hrs.

I

15 - 25 mg/kg c/24 hrs.

15 mg/kg c/24–36 hrs. Misma dosis para TRRC Para DCr 10-20: 15-25 mg/kg c/24–48 hrs.

15 - 25 mg/ kg c/48 hrs.

HEMO: 20 mg/kg 3 veces/sem DD DPAC: 25 mg/kg c/48 hrs.

De ser posible, determinar niveles séricos en pts sometidos a diálisis.

Etionamida

2.1/?

250 - 500 mg c/12h

D

100%

100%

50%

HEMO/DPAC/TCCR: Ningún ajuste de dosis

Isoniazida

0.7-4/8-17

5 mg por kg por día (máx. 300 mg)

D

100%

100% Misma dosis para TRRC

100%

HEMO: Dosis DD DPAC: Dosis para DCr < 10

398

Abreviaturas: Método de Ajuste: D = ajuste de dosis, I = ajuste del intervalo; DPAC = diálisis peritoneal ambulatoria continua; TRRC = terapia de remplazo renal continuo, HEMO = hemodiálisis; DD = después de la diálisis; el “Suplemenento” o dosis “Extra” son para restituir el fármaco perdido durante la diálisis: dosis adicional del fármaco que se agrega a la administración del régimen para DCr < 10 ml/min.

399

TABLA 17A (7) ANTIMICROBIANO

VIDA MEDIA (NORMAL/ERT) hrs.

DOSIS CON FUNCIÓN RENAL NORMAL

MÉTODO (ver pie)

AJUSTE POR INSUFICIENCIA RENAL Depuración de creatinina (DCr) estimada, ml/min > 50-90

10-50

< 10

HEMODIÁLISIS, DPAC

COMENTARIOS Y POSOLOGIA PARA LA TRRC

ANTIBIÓTICOS ANTITUBERCULOSOS (Ver http://11ntcc.ucsd.edu/TB) (continuación) Pirazinamida

9/26

25 mg por kg c/24 hrs. (dosis máx. 2.5 g c/24 hrs.)

D

25 mg/kg c/24 hrs.

25 mg/kg c/24 hrs. Misma dosis para TRRC Para DCr 10-20: 25 mg/kg c/48 hrs.

Rifampicina

1.5 -5/1.8-11

600 mg por día

D

600 mg c/24 hrs.

300-600 mg c/24 hrs. Misma dosis para TRRC

30 mg por kg 3 veces/ sem

HEMO: 25 mg/kg 3 veces/sem DD DPAC: Sin reducciones

300 - 600 mg HEMO: Ningún ajuste c/24 hrs. DPAC/: Dosis para DCr < 10

Metabolito biológicamente activo.

AGENTES ANTIVIRALES Para ANTIRRETROVIRALES (Ver CID 40: 1559, 2005) Aciclovir, IV

2-4/20

5-12.4 mg por kg c/8 hrs.

D, I

100% c/8 hrs.

100% c/12–24 hrs.

50% c/24 hrs.

HEMO: Dosis DD DPAC: Dosis para DCr < 10

La infusión IV rápida puede causar l de Cr. Dosis TRRC: 5-10 mg/kg c/24 hrs.

Adefovir

7.5/15

10 mg po c/24 hrs.

I

10 mg c/24 hrs.

10 mg c/48–72 hrs.3

10 mg c/72 hrs.3

HEMO: 10 mg c/sem DD

DPAC: Sin datos; TCCR: ¿Dosis?

Amantadina

12/500

100 mg po bid

I

c/12 hrs.

c/24–48 hrs.

c/7 días

HEMO/DPAC: Dosis para DCr < 10

TCCR: Dosis para DCr 10-50

Ver cada componente

Emtricitabina 200 mg + tenofovir 300 mg + efavirenz 600 mg

I

No utilizar si DCr < 50

Atripla

3

Ref: Transplantation 80:1086, 2005.

Abreviaturas: Método de Ajuste: D = ajuste de dosis, I = ajuste del intervalo; DPAC = diálisis peritoneal ambulatoria continua; TRRC = terapia de remplazo renal continuo, HEMO = hemodiálisis; DD = después de la diálisis; el “Suplemenento” o dosis “Extra” son para restituir el fármaco perdido durante la diálisis: dosis adicional del fármaco que se agrega a la administración del régimen para DCr < 10 ml/min.

TABLA 17A (8) ANTIMICROBIANO

VIDA MEDIA (NORMAL/ ERT) hrs.

DOSIS PARA FUNCIÓN RENAL NORMAL

MÉTODO (ver pie)

AJUSTE POR INSUFICIENCIA RENAL Depuración de creatinina estimada (DCr), ml/min > 50-90

10-50

60 kg: 100 mg c/24 hrs.

400 mg c/24 hrs. tabletas gastrorresistentes

D

400 mg c/24 hrs.

125-200 mg c/24 hrs.

No administrar tabs gastrorresistentes

Emtricitabina (CAPS)

10/> 10

200 mg c/24 hrs.

I

200 mg c/24 hrs.

30-49: 200 mg c/48 hrs. 10-29: 200 mg c/72 hrs.

200 mg c/96 hrs.

Emtricitabina + Tenofovir

Ver cada fármaco

200 - 300 mg c/24 hrs.

I

Sin cambios

30-50: 1 tab c/48 hrs.

DCr < 30: No utilizar

128-149/?

0.5 mg c/24 hrs.

D

0.5 mg c/24 hrs.

0.15-0.25 mg c/24 hrs.

0.05 mg c/24 hrs.

2.3-3/10-22

500 mg c/8 hrs.

D, I

500 mg c/8 hrs.

500 mg c/12–24 hrs.

250 mg c/24 hrs.

Entecavir Famciclovir

La principal toxicidad es renal. No hay datos de eficacia, seguridad ni farmacocinética en pts con nefropatía moderada/severa. HEMO: Dosis DD DPAC/TRRC: Dosis para DCr < 10

Basado en información incompleta. Los datos son estimaciones.

HEMO/DPAC: Dosis Si < 60 kg y DCr < 10 ml por min, no administrar tabs para DCr < 10 gastrorresistentes HEMO: dosis para DCr < 10

Ver prospecto de envase para la solución oral.

HEMO/DPAC: 0.05 mg c/24 hrs.

Administrar después de la diálisis en los días de diálisis

HEMO: Dosis DD TRRC: No aplicable DPAC: no hay datos

400

Abreviaturas: Método de Ajuste: D = ajuste de dosis, I = ajuste del intervalo; DPAC = diálisis peritoneal ambulatoria continua; TRRC = terapia de remplazo renal continuo, HEMO = hemodiálisis; DD = después de la diálisis; el “Suplemenento” o dosis “Extra” son para restituir el fármaco perdido durante la diálisis: dosis adicional del fármaco que se agrega a la administración del régimen para DCr < 10 ml/min.

401

TABLA 17A (8) ANTIMICROBIANO

VIDA MEDIA (NORMAL/ERT) hrs.

DOSIS CON FUNCIÓN RENAL NORMAL

MÉTODO (ver pie)

AJUSTE POR INSUFICIENCIA RENAL Depuración de creatinina (DCr) estimada, ml/min > 50-90

10-50

HEMODIÁLISIS, DPAC

< 10

COMENTARIOS Y POSOLOGIA PARA LA TRRC

AGENTES ANTIVIRALES Para ANTIRRETROVIRALES (continuación) Foscarnet (dosis CMV). Ajuste de dosis basado en DCr est. dividida entre el peso (kg)

Ganciclovir

Vida media (T½) normal 3 hrs. con T½ terminal de 18-88 hrs. T½ muy prolongada con ERT

DCr (ml/min por kg de peso corporal – sólo para Foscarnet > 1.4

> 1-1.4

> 0.8-1

> 0.6-0.8

> 0.5-0.6

> 0.4-0.5

< 0.4

Inducción: 60 mg/kg IV c/8h x 2-3 sem

60 c/8 hrs.

45 c/8 hrs.

50 c/12 hrs.

40 c/12 hrs.

60 c/24 hrs.

50 c/24 hrs.

No usar

Mantenimiento: 90-120 mg/ kg/día IV

120 c/24 hrs.

90 c/24 hrs.

65 c/24 hrs.

105 c/48 hrs.

80 c/48 hrs.

65 c/48 hrs.

No usar

Inducción 5 mg por kg c/12 hrs. IV

D, I

70-90: 5 mg por kg c/12 hrs. 50-60: 2.5 mg por kg c/12 hrs.

25-49: 2.5 mg por kg c/24 hrs. 10-24: 1.25 mg por kg c/24 hrs.

1.25 mg por kg 3 veces por sem

HEMO: Dosis DD DPAC: Dosis para DCr < 10

IV: Mantenimiento 5 mg por kg c/24 hrs. IV

D, I

2.5-5.0 mg por kg c/24 hrs.

0.6-1.25 mg por kg c/24 hrs.

0.625 mg por kg 3 veces por sem

HEMO: 0.6 mg por kg DD DPAC: Dosis para DCr < 10

D, I

0.5-1 g tid

0.5-1 g c/24 hrs.

0.5 g 3 veces por sem

HEMO: 0.5 g DD

3.6/30

po: 1 g tid po

Maraviroc

Lamivudina 4

14-18/Sin datos

300 mg bid

5 - 7/15-35

300 mg po c/24 hrs.

300 mg bid

D, I

300 mg po c/24 hrs.

Ver prospecto de envase para mayores detalles

El riesgo de efectos secundarios se incrementa con la administración concomitante de inhibidores del CYP3A 50-150 mg c/24 hrs.

25-50 mg c/24 hrs.

HEMO: Dosis DD; DPAC: Dosis para DCr < 10; TRRC: 100 mg primer día, después 50 mg/día.

Ref: para INTR e INNTR: Kidney International 60:821, 2001

Abreviaturas: Método de Ajuste: D = ajuste de dosis, I = ajuste del intervalo; DPAC = diálisis peritoneal ambulatoria continua; TRRC = terapia de remplazo renal continuo, HEMO = hemodiálisis; DD = después de la diálisis; el “Suplemenento” o dosis “Extra” son para restituir el fármaco perdido durante la diálisis: dosis adicional del fármaco que se agrega a la administración del régimen para DCr < 10 ml/min.

TABLA 17A (9) ANTIMICROBIANO

VIDA MEDIA (NORMAL/ ERT) hrs.

DOSIS PARA FUNCIÓN RENAL NORMAL

MÉTODO (ver pie)

AJUSTE POR INSUFICIENCIA RENAL Depuración de creatinina estimada (DCr), ml/min > 50-90

10-50

< 10

HEMODIÁLISIS, DPAC

COMENTARIOS Y POSOLOGÍA PARA LA TRRC

AGENTES ANTIVIRALES Para ANTIRRETROVIRALES (continuación) Oseltamivir, tratamiento

6-10/> 20

Peramavir

Ribavirina

75 mg po bid – tratamiento

I

75 mg c/12 hrs.

30-50: 75 mg bid < 30: 75 mg una vez al día

No hay datos

HEMO: 30 mg los días sin diálisis;5 DPAC: 30 mg una vez a la semana

Dosis para profilaxis si DCr < 30: 75 mg una vez al día TRRC: 75 mg po bid

600 mg una vez al día

D, I

600 mg c/24 hrs.

31 - 49: 150 mg c/24 hrs. 10 - 30: 100 mg c/24 hrs.

100 mg (dosis única) después 15 mg c/24 hrs.

HEMO: 100 mg (dosis única) después 100 mg 2 hrs. DD (sólo los días de diálisis)

TRRC: http://www.cdc.gov/h1n1flu/eva/ peramivir.htm

HEMO/DPAC: No hay datos

Usar con precaución, escasa información.

Utilizar con precaución en pacientes con depuración de creatinina < 50 ml por min.

Rimantadina

13 - 65/ prolongada

100 mg bid po

I

100 mg bid

100 mg c/24 hrs. – bid

100 mg c/24 hrs.

Estavudina, po

1-1.4/5.5-8

30-40 mg c/12 hrs.

D, I

100%

50% c/12–24 hrs.

r 60 kg: 20 mg por día < 60 kg: 15 mg por día

Si DCr < 70: contraindicado

Si DCr < 50: suspender

600 mg c/24 hrs.

30-49: 600 mg c/48 hrs. < 30: 600 mg c/72 hrs.

600 mg c/96h

HEMO: Como para DCr < 10 DD

300 mg c/24 hrs.

30-49: 300 mg c/48 hrs. 10-29: 300 mg c/72–96 hrs.

No hay datos

HEMO: 300 mg c/7días o después de 12 hrs. de HEMO.6

Stribild Telbivudina

Tenofovir, po

1 tab al día 40-49/Sin datos

600 mg al día po

17/?

300 mg c/24 hrs.

I

HEMO: Dosis como para DCr < 10 DD DPAC: No hay datos TRRC: Dosis completa

402

Abreviaturas: Método de Ajuste: D = ajuste de dosis, I = ajuste del intervalo; DPAC = diálisis peritoneal ambulatoria continua; TRRC = terapia de remplazo renal continuo, HEMO = hemodiálisis; DD = después de la diálisis; el “Suplemenento” o dosis “Extra” son para restituir el fármaco perdido durante la diálisis: dosis adicional del fármaco que se agrega a la administración del régimen para DCr < 10 ml/min.

403

TABLA 17A (9) ANTIMICROBIANO

VIDA MEDIA (NORMAL/ERT) hrs.

DOSIS CON FUNCIÓN RENAL NORMAL

MÉTODO (ver pie)

AJUSTE POR INSUFICIENCIA RENAL Depuración de creatinina (DCr) estimada, ml/min > 50-90

10-50

< 10

HEMODIÁLISIS, DPAC

COMENTARIOS Y POSOLOGIA PARA LA TRRC

AGENTES ANTIVIRALES Para ANTIRRETROVIRALES (continuación) Valaciclovir

5 6

2.5 - 3.3/14

1 g c/8h

D, I

1 g c/8 h

1 g c/ 12 - 24h Misma dosis para TRRC

0.5 g c/24h

HEMO: Dosis DD DPAC: Dosis para DCr < 10

Valganciclovir

4/67

900 mg po bid

D, I

900 mg po bid

450 mg c/24h a 450 mg cada dos días

NO UTILIZAR

Ver prospecto de envase

Zalcitabina

2/> 8

0.75 mg c/8h

D, I

0.75 mg c/8h

0.75 mg c/12h Misma dosis para TRRC

0.75 mg c/24h

HEMO: Dosis DD DPAC: No hay datos

Zidovudina

1.1 - 1.4/14 - 3

300 mg c/12h

D, I

300 mg c/12h

300 mg c/12h Misma dosis para TRRC

100 mg c/8h

HEMO: Dosis para DCr < 10 DD DPAC: Dosis para DCr < 10

Dosis HAVC: Como para DCr 10 - 50

Dosis TRRC: Como para DCr 10-50

Ajustes de dosis basados en el peso para HEMO en niños > 1 año (dosis tras cada HEMO): b 15 kg: 7.5 mg; 16-23 kg: 10 mg; 24-40 kg: 15 mg; > 40 kg: 30 mg (CID 50:127, 2010). Reportes de insuficiencia renal aguda y síndrome de Fanconi.

Abreviaturas: Método de Ajuste: D = ajuste de dosis, I = ajuste del intervalo; DPAC = diálisis peritoneal ambulatoria continua; TRRC = terapia de remplazo renal continuo, HEMO = hemodiálisis; DD = después de la diálisis; el “Suplemenento” o dosis “Extra” son para restituir el fármaco perdido durante la diálisis: dosis adicional del fármaco que se agrega a la administración del régimen para DCr < 10 ml/min.

404 TABLA 17B – FÁRMACOS CUYA DOSIS NO ES PRECISO AJUSTAR EN CASO DE INSUFICIENCIA RENAL, POR CATEGORÍA* Antibacterianos Azitromicina

Minociclina

Ceftriaxona

Antimicóticos Anidulafungina

Antituberculosos

Antivirales

Etionamida

Abacavir

Lopinavir

Moxifloxacino Caspofungina

Isoniazida

Atazanavir

Nelfinavir

Cloranfenicol

Nafcilina

Itraconazol solución oral

Rifampicina

Darunavir

Nevirapina

Ciprofloxacina LP

Polimixina B

Ketoconazol

Rifabutina

Delavirdina

Raltegravir

Clindamicina

Pirimetamina

Micafungina

Rifapentina

Efavirenz

Ribavirina

Doxiciclina

Rifaximina

Voriconazol, sólo po

Enfuvirtida1

Saquinavir

Linezolid

Tigeciclina

Fosamprenavir

Tipranavir

Indinavir 1 Enfuvirtida:

No estudiada en pacientes con DCr < 35 ml/min. NO UTILIZAR.

TABLA 18 – ANTIMICROBIANOS Y HEPATOPATÍA: AJUSTE DE DOSIS* La siguiente lista ordenada alfabéticamente indica antibacterianos excretados/metabolizados por el hígado cuya dosis puede ser necesario ajustar en presencia de hepatopatía. Por razones de espacio no se incluyen detalles; consultar el vademécum de especialidades farmacéuticas o los prospectos de envase para detalles. La lista no es exhaustiva. Antibacterianos

§

Antivirales§

Antimicóticos

Ceftriaxona

Nafcilina

Caspofungina

Abacavir

Indinavir

Cloranfenicol

Rifabutina

Itraconazol

Atazanavir

Lopinavir/ritonavir

Clindamicina

Rifampicina

Voriconazol

Darunavir

Nelfinavir

Ácido fusídico

Synercid**

Delavirdina

Nevirapina

Isoniazida

Telitromicina++

Efavirenz

Rimantadina

Metronidazol

Tigeciclina

Enfurvitida

Ritonavir

Tinidazol

Fosamprenavir

Stribild

Ref. sobre antirretrovirales: CID 40:174, 2005 **Quinupristina/dalfopristina renal y hepática

++Telitro:

reducir la dosis en insuficiencia

405 TABLA 19 – TRATAMIENTO DE LA PERITONITIS EN ADULTOS SOMETIDOS A DPAC* (Periton Dial Intl 30:393, 2010)2 Terapia Intraperitoneal EMPÍRICA: Resultado del Cultivo Pendiente (Para SARM ver nota al pie)3 Fármaco (Cefazolina o Vanco) + Ceftadizima

Diuresis Residual < 100 ml por día

Se pueden 1 g por bolsa, c/24 hrs. mezclar en la misma bolsa 1 g por bolsa, c/24 hrs.

> 100 ml por día 20 mg por kg de PC por bolsa, c/24 hrs. 20 mg por kg de PC por bolsa, c/24 hrs

Dosis de los Fármacos para Terapia Intraperitoneal ESPECÍFICA – Resultado del Cultivo Conocido. NOTA: Pocos fármacos orales indicados Dosis Intermitente (una vez al día)

Fármaco

Anúrico

No Anúrico

Dosis Continua (por litro de intercambio) Anúrico

No Anúrico

Anfotericina B

NA

NA

DM 1.5 mg

NA

Ampicilina

250 - 500 mg po bid

ND

Sin DC, DM 125 mg

ND

Anf-sulbactam

2 g c/12 hrs.

ND

DC 1g, DM 100 mg

DC 1g, DM l 25%

Cefazolina

15 mg por kg

20 mg por kg

DC 500 mg, DM 125 mg

DC 500 mg, l DM 25%

Cefepima

1 g en un intercambio/día

1.25 g

DC 500 mg, DM 125 mg

DC 500 mg,l DM 25%

Ceftazidima

1,000-1,500 mg

ND

DC 500 mg, DM 125 mg

DC 500 mg,l DM 25%

Ciprofloxacina

500 mg po bid

ND

DC 50 mg, DM 25 mg

ND

DC 100 mg, DM 20 mg

DC 500 mg, l DM 25%

Datpomicina Fluconazol

200 mg c/24 hrs.

ND

200 mg c/24 hrs.

ND

Gentamicina

0.6 mg por kg

l dosis 25%

No recomendado

No recomendado

Imipenem

1 g en un intercambio c/12 hrs.

DC 250 mg, DM 50 mg

DC 250 mg, l DM 25%

Itraconazol

100 mg c/12 hrs.

100 mg c/12 hrs.

100 mg c/12 hrs.

100 mg c/12 hrs.

Metronidazol

250 mg po bid

ND

250 mg po bid

ND

ND

DC 320/1,600 mg po, DM 80/400 mg po c/24 hrs.

ND

DC 1 g; DM 25 mg

DC 1 g, l DM 25%

TMP-SMX

160/800 mg po bid

Vancomicina

15-30 mg por kg c/3-7 días l dosis 25%

DPAC = diálisis peritoneal ambulatoria continua Indicaciones para retirar el catéter: 1) Recidiva con el mismo microorganismo en 1 mes; 2) Ausencia de respuesta clínica en 5 días; 3) Infección en el punto de salida y el túnel; 4) Peritonitis micótica; 5) Peritonitis por flora fecal (sugiere perforación intestinal). 1 Ref. para INTR e INNTR: Kidney International 60:821, 2001. 2 Todas las dosis por vía intraperitoneal (IP), a menos que se indique lo contrario. DC = dosis de carga, DM = dosis de mantenimiento, ND = sin datos; NA = no aplicable; dosis como la de función renal normal. Anúrico = < 100 ml por día, no anúrico = > 100 ml por día. 3 No se proporciona tratamiento para SARM. En caso de cocos grampositivos en la tinción de Gram, incluir vanco. * Ver página 2 para otras abreviaturas.

TABLA 20A – PROFILAXIS ANTITETÁNICA, CLASIFICACIÓN DE HERIDAS, VACUNACIÓN

CLASIFICACIÓN DE HERIDAS Características Clínicas Edad de la herida

Propensión a Tétanos

Sin Propensión a Tétanos b 6 horas

> 6 horas

Configuración

Estrellada, avulsión

Lineal

Profundidad

> 1 cm

b 1 cm

Mecanismo de la lesión

Proyectil, aplastamiento, quemadura, congelamiento

Superficie afilada (vidrio, cuchillo)

Tejido desvitalizado

Presente

Ausente

Contaminantes (suciedad, saliva, etc.) (De ACS Bull. 69:22,23, 1984, No. 10)

Presente

Ausente

ESQUEMA DE VACUNACIÓN Antecedentes de Vacunación Antitetánica

Herida Contaminada, Propensa al Tétanos

Herida Limpia no Propensa al Tétanos

Inmunoglobulina Td1,2

Inmunoglobulina Td1,2

Antitetánica

Antitetánica

Desconocidos ó < 3 dosis3

Sí

Sí

Sí

No

3 o más dosis

No4

No

No5

No

Referencias: MMWR 39:37, 1990; MMWR 46 (ss-2):15, 1997; MMWR 61:468, 2012; consideraciones generales respecto a la vacuna; MMWR 60 (RR-2:1, 2011; y programa general de vacunación, MMWR 61:1, 2012. 13G020513003

1

2

3 4 5

Td = Toxoides tetánico y diftérico absorbidos (adulto). En los adultos que no han recibido la vacuna Tdap previamente, sustituir una dosis de Tdap por Td cuando esté indicada la vacunación (MMWR 61:468, 2012). En niños < 7 años, utilizar DPaT a menos que esté contraindicado; para personas r 7 años es preferible Td al toxoide tetánico solo, pero puede utilizarse una dosis única de Tdap si se requiere para completar la serie. Los individuos que no han completado la serie de vacunas, deben hacerlo. Sí, si > 5 años desde el ultimo refuerzo. Sí, si > 10 años desde el último refuerzo.

406

407 TABLA 20B – PROFILAXIS ANTIRRÁBICA POSEXPOSICIÓN Todas las heridas deben lavarse meticulosamente y de inmediato con agua y jabón. ¡Se ha demostrado que esta práctica protege al 90% de los animales experimentales!1 Guía de Profilaxis Posexposición, Estados Unidos, 2012 (MMWR 57 [RR-3]; 1, 2008; http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter-3-infectious-diseases-related-totravel/rabies.htm) Evaluación y Disponibilidad del Animal

Tipo de Animal

Recomendaciones para la Profilaxis

Perros, gatos, hurones

Sano y disponible para observación durante 10 días

No iniciar a menos que el animal desarrolle síntomas, entonces iniciar inmunoglobulina antirrábica humana (IgARH) + vacuna de inmediato.

Zorrillos, mapaches, murciélagos,* zorros, coyotes y la mayoría de los carnívoros

Considerar como rabiosos

Vacunación inmediata

Ganado, caballos, roedores, conejos; incluidas las liebres, ardillas, hámsteres, cobayos, jerbos, ardillas rayadas, ratas, ratones, marmotas

Considerar cada caso en lo individual

Consultar a las autoridades sanitarias Las mordeduras de ardillas, hámsteres, cobayos, jerbos, ardillas rayadas, ratas, ratones y otros roedores pequeños, conejos y liebres casi nunca requieren profilaxis antirrábica posexposición.

* Los casos más recientes de rabia en humanos en los EUA se han debido al contacto (sin mordeduras) con murciélagos de pelo plateado (Lasionycteris noctivagans) o en raras ocasiones con murciélagos grandes marrón (Eptesicus fuscus), pero el riesgo de contraer rabia por exposición a murciélagos sin contacto es extremadamente bajo (CID 48:1493, 2009). Para mayores detalles, ver CID 30:4, 2000; JAVMA 219:1687, 2001; CID 37:96, 2003 (asesoría medica para viajeros); Ln 363:959; 2004; EID 11:1921, 2005; MMWR 55 (RR-5), 2006. Esquema de Profilaxis Antirrábica Posexposición PERSONAS NO VACUNADAS Tratamiento

Régimen2

Limpieza local de la herida

Todo tratamiento posexposición debe comenzar por una limpieza inmediata y minuciosa de todas las heridas con agua y jabón.

Inmunoglobulina antirrábica humana (IgARH)

20 unidades por kg de peso corporal administradas una vez el día 0. Si es factible anatómicamente, la dosis completa se debe infiltrar alrededor de la(s) herida(s); el resto debe administrarse IM en la región glútea. Si la dosis calculada de IgARH es insuficiente para inyectar en todas las heridas, debe diluirse con solución salina normal para permitir la infiltración alrededor de las zonas con heridas adicionales. La IgARH no debe administrarse con la misma jeringa ni en el mismo sitio anatómico que la vacuna ni por más de 7 días tras el inicio de la vacunación. Dado que la IgARH puede suprimir parcialmente la producción activa de anticuerpos, no se debe administrar una cantidad superior a la dosis recomendada.3

Vacuna

Vacuna antirrábica de células diploides humanas (VCDH), vacuna antirrábica adsorbida (VARA), vacuna purificada de células embrionales de pollo (VPCEP) 1 ml IM (área deltoidea) ,4 una dosis de cualquiera de ellas los días 0, 3, 7, 14.5 PERSONAS VACUNADAS6 Régimen2

Tratamiento Limpieza local de la herida

Todo tratamiento postexposición debe comenzar por una limpieza inmediata y meticulosa de todas las heridas con agua y jabón.

IgARH

No se debe administrar IgARH

Vacuna

VCDH o VPCEP, 1 ml IM (zona deltoidea),4 una dosis de cualquiera de ellas los días 0 y 3 SITIOS CORRECTOS DE APLICACIÓN DE LA VACUNA

Grupo Etario

Sitio de Administración

Niños y adultos

Únicamente ZONA DELTOIDEA4 (NUNCA en los glúteos)

Lactantes y niños pequeños

Puede aplicarse en la parte exterior del muslo (muslo anterolateral) (NUNCA en los glúteos)

408 1 2 3

4

5

6

TABLA 20B (continuación) De MMWR 48:RR-1, 1999; CID 30:4, 2000; B. T. Matyas, Mass. Dept. of Public Health. Estos regímenes son aplicables para todos los grupos etarios, incluidos los niños. En la mayoría de los fracasos terapéuticos posexposición reportados, la única deficiencia identificada consistió en no haber infiltrado la(s) herida(s) con IgARH (CID22:228, 1996). Sin embargo, se ha informado de varios fracasos en el SE de Asia en pacientes en quienes se siguió el protocolo de la OMS (CID 28:143, 1999). La zona deltoidea es el único sitio de vacunación aceptable para adultos y niños mayores. En los lactantes y niños pequeños puede utilizarse la cara exterior del muslo (muslo anterolateral). La vacuna NUNCA debe aplicarse en la región glútea. Cabe señalar que esto es una modificación de la recomendación previa de 5 dosis (días 0, 3, 7, 14 y 28 basada en nuevos datos y recomendaciones del ACIP. Obsérvese que la cantidad de dosis para las personas con alteraciones de la inmunodeficiencia permanece sin cambios (5 dosis los días 0, 3, 7, 14 y 28) y las recomendaciones para la profilaxis previa a la exposición siguen siendo 3 dosis administradas los días 0, 7 y 21 o 28 (MMWR 59 [RR-2], 2010). Cualquier persona con antecedentes de vacunación con VCDH, VARA, VPCEP previos a la exposición; profilaxis posexposición previa con VCDH, VPCEP o vacuna antirrábica adsorbida (VARA), o vacunación previa con cualquier otro tipo de vacuna antirrábica y antecedentes documentados de respuesta de anticuerpos a la vacunación previa.

409

TABLA 21 DIRECTORIO DE RECURSOS SELECCIONADOS ORGANIZACIÓN

TELÉFONO/FAX

SITIO(S) EN INTERNET

FÁRMACOS ANTIPARASITARIOS E INFORMACIÓN SOBRE PARASITOLOGÍA (CID 37:694,2003) CDC Drug Line

Días hábiles: 404-639-3670

http://www.cdc.gov/ncidod/srp/drugs/drugservice.html

Noches, fines de semana, días festivos 404-639-2888 DPDx: Laboratorio de identificación de parásitos

www.dpd.cdc.gov/dpdx/default.htm horas hábiles: 770-488-7788 http://info.dom.uab.edu/gorgas otros: 770-488-7100 www.cdc.gov/malaria Línea gratuita en los EUA: 855-856-4713

Gorgas Course Tropical Medicine: Paludismo Expert Compound. Pharm.

800-247-9767/818-787-7256 www.uniquerx.com

Organización Mundial de la Salud (OMS)

www.who.int

Parásitos y Salud

www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/Para_Health.htm

BIOTERRORISMO Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)

770-488-7100

www.bt.cdc.gov

Infectious Diseases Society of America (IDSA)

703-299-0200

www.idsociety.org

Centro para la Biodefensa Civil de la Universidad Johns Hopkins

www.jhsph.edu

Centro para la Bioseguridad del Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh

www.upmc-biosecurity.org

Instituto de Investigaciones Médicas sobre Enfermedades Infecciosas del Ejército de los EUA

www.usamriid.army.mil

HEPATITIS B Fundación para la Hepatitis B

www.hepb.org, www.natap.org

HEPATITIS C (CID35:754,2002) CDC

www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/C

Individual

http://hepatitis-central.com www.natap.org

Medscape

www.medscape.com

VIH General HIV InSite Servicio de Información sobre SIDA de la Universidad Johns Hopkins Interacciones Medicamentosas Servicio de Información sobre SIDA de la Universidad Johns Hopkins Liverpool HIV Pharm. Group Otros Profilaxis/Tratamiento de Infecciones Oportunistas; Tratamiento de la Infección por VIH

http://hivinsite.ucsf.eduhttp://www.hopkins-aids/ www.hopkins-aids.edu www.natap.org www.hopkins-aids.edu www.hiv-druginteractions.org http://AIDS.medscape.com www.aidsinfo.nih.gov

VACUNACIÓN (CID 36:355, 2003) CDC, Programa Nacional de Vacunación

404-639-8200

www.cdc.gov/vaccines/

FDA, Eventos Adversos de las Vacunas

800-822-7967

www.fda.gov/cber/vaers/vaers.htm

Red Nacional de Información sobre Vacunación

877-341-6644

www.immunizationinfo.org

Vacuna antigripal, CDC

404-639-8200

www.cdc.gov/vaccines/

Instituto para la Seguridad de las Vacunas

www.vaccinesafety.edu

EXPOSICIÓN LABORAL, PATÓGENOS TRANSMITIDOS POR SANGRE (VIH, HEPATITIS B y C) Línea Nacional de Emergencia Posexposición de Personal de Atención a la Salud

888-448-4911

www.ucsf.edu/hivcntr

PROLONGACIÓN DEL INTERVALO Q-Tc INDUCIDA POR FÁRMACOS

www.qtdrugs.org

ENFERMEDADES DE TRASMISION SEXUAL

www.cdc.gov/std/treatment/TOC2002TG.htm Diapositivas: http://www.phac-aspc.gc.ca/slm-maa/slides/index.html

INFORMACIÓN PARA VIAJEROS: Vacunas, Profilaxis contra Paludismo, etc. Amer. Soc. Trop. Med. & Hyg.

www.astmh.org

410 TABLA 21 (continuación) ORGANIZACIÓN

TELÉFONO/FAX

SITIO(S) EN INTERNET

FÁRMACOS ANTIPARASITARIOS E INFORMACIÓN SOBRE PARASITOLOGÍA (CID 37:694,2003) CDC, información general

877-394-8747/888-2323299

http://www.cdc.gov/travel/default.asp

CDC, Paludismo:

www.cdc.gov/malaria

Profilaxis Tratamiento

http://wwwn.cdc.gov/travel/default.asp 770-488-7788

www.who.in/health_topics/malaria

MD Travel Health

www.mdtravelhealth.com

Organización Panamericana de la Salud

www.paho.org

Organización Mundial de la Salud (OMS)

www.who.int/home-page

VACUNAS Y RECURSOS DE VACUNACIÓN (CID 36:355, 2003) American Academy of Pediatrics

www.cispimmunize.org

CDC, Programa Nacional de Vacunación

www.cdc.gov/vaccines/

Red Nacional de Información sobre Vacunación

www.immunizationinfo.org

411 TABLA 22A – INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE AGENTES ANTINFECCIOSOS Importancia: ± = teórica/anecdótica; + = de probable importancia; + + = de importancia definitiva Para verificar las interacciones entre más de 2 fármacos: ver http://www.drugs.com/drug_interactions.html y http://www.healthline.com/druginteractions AGENTE ANTINFECCIOSO (A)

OTRO FÁRMACO (B)

EFECTO

IMPORTANCIA

Abacavir

Metadona

n niveles de B

Amantadina (Symmetrel)

Alcohol

lefectos en SNC

+

Anticolinérgicos y agentes antiparkinsonianos (v.gr., Artane, escopolamina)

l efecto de B: xerostomía, ataxia, visión borrosa, articulación defectuosa del lenguaje, psicosis tóxica

+

Aminoglucósidos– Parenterales (amikacina, gentamicina, kanamicina, netilmicina, sisomicina, estreptomicina, tobramicina)

Aminoglucósidos – orales (kanamicina, neomicina)

++

Trimetoprima

l niveles de A y B

+

Digoxina

l niveles de B

±

Anfotericina B

l nefrotoxicidad

Cisplatino (Platinol)

l nefrotoxicidad y ototoxicidad

+

Ciclosporina

l nefrotoxicidad

+

Bloqueadores neuromusculares

lapnea o parálisis respiratoria

+

Diuréticos de asa (v.gr., furosemida)

l ototoxicidad

++

++

AINE

l nefrotoxicidad

+

Miorrelajantes despolarizantes

l apnea

+

Contraste radiográfico

l nefrotoxicidad

+

Vancomicina

l nefrotoxicidad

+

Anticoagulantes orales (dicumarol, fenindiona, warfarina)

l tiempo de protrombina

+

Fármacos antineoplásicos

l riesgo de nefrotoxicidad

+

Digitálicos

l toxicidad de B si K+ n

+

Fármacos nefrotóxicos: aminoglucósidos, cidofovir, ciclosporina, foscarnet, pentamidina

l nefrotoxicidad de A

++

Ampicilina, amoxicilina

Alopurinol

l frecuencia de exantema

++

Arteméter-lumefantrina

Inhibidores de CYP3A: amiodarona, atazanavir, itraconazol, ritonavir, voriconazol

lniveles de A;l intervalo QTc

++

Sustratos de CYP2D6: flecainida, lniveles de B; l intervalo imipramina, amitriptilina QTc

++

Anfotericina B y formulaciones lipídicas de anfo B

Atazanavir

Ver inhibidores de la proteasa y Tabla 22B

Atovacuona

Rifampicina (posiblemente rifabutina)

Azoles Antimicóticos

+

+

+

Metoclopramida

n niveles de A

+

Tetraciclina

n niveles de A

++

[Flu = fluconazol; Itr = itraconazol; Ket = ketoconazol; Posa = posaconazol; Vor = voriconazol; + = ocurre; espacio en blanco = o bien se examinó y no se encontró interacción O no se encontraron datos [tal vez exista información en bases de datos de empresas farmacéuticas]) Vor

+

Posa

+

+

Ket

Itr

Flu +

n niveles séricos de A; l niveles de B

Amitriptilina

l niveles de B

+

+

Antagonistas del calcio

l niveles de B

++

+

Carbamacepina (vor contraindicado)

n niveles de A

++

412 TABLA 22A (continuación) AGENTE ANTINFECCIOSO (A)

l niveles de B, l riesgo de nefrotoxicidad

+

Didanosina

n absorción de A

Efavirenz

n niveles de A, l niveles de B

Bloqueadores H2, antiácidos, sucralfato

n absorción de A

Hidantoínas (fenitoína, Dilantina)

l niveles de B, n niveles de A

Isoniazida

n niveles de A

+

Lovastatina/simvastina

Reportes de rabdomiólisis; l niveles de B

+

Metadona

l niveles de B

+

+

Midazolam/triazolam, po

l niveles de B

++

Vor Ciclosporina

Posa

+

IMPORTANCIA

Ket

+

EFECTO

Itr

Flu +

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

OTRO FÁRMACO (B)

+ ++ (evitar) + ++ + ++

+

+

+

Anticoagulantes orales

l efecto de B

++

+

+

+

Hipoglucemiantes orales

l niveles de B

++

+

Pimozida

l niveles de B – evitar

++

+

Inhibidores de la proteasa

l niveles de B

++

n niveles de A, l niveles de B

++

+ +

+

+

+

+

+

+

Inhibidores de la bomba de protones

+

+

+

+

Rifampicina/rifabutina (vor contraindicado)

l niveles de B, n niveles séricos de A

++

Rituximab

Inhibe la acción de B

++

l niveles de B

++ ++

+ +

+

Sirolimus (vor y posa contraindicados)

+

+

Tacrolimus

l niveles de B con toxicidad

+

+

+

+

Teofilinas

l niveles de B

+

+

Trazodona

l niveles de B

++

Zidovudina

l niveles de B

+

+

413 TABLA 22A (2) AGENTE ANTINFECCIOSO (A) Bedaquilina Caspofungina

OTRO FÁRMACO (B)

EFECTO n niveles de A

Ketoconazol

l niveles de A

Ciclosporina

lniveles de A

++

Tacrolimus

n niveles de B

++

Carbamacepina, dexametasona, n niveles de A;l la dosis efavirenz, nevirapina, fenitoína, de caspofungina a 70 rifamicina mg/d Cloranfenicol

Clindamicina (Cleocin)

IMPORTANCIA

Rifampicina

++

++

Hidantoínas

l toxicidad de B, nistagmo, ataxia

++

Sales de hierro, Vitamina B12

n respuesta a B

++

Inhibidores de la proteasa - VIH

l niveles de A y B

++

Caolín

n absorción de A

++

Miorrelajantes, v.gr., atracurio, baclofeno, diacepam

l frecuencia/duración de la parálisis respiratoria

++

Hierba de San Juan

n niveles de A

++

Cobicistat

Ver Stribild, más adelante

Cicloserina

Etanol

l frecuencia de convulsiones

+

INH, etionamida

lfrecuencia de somnolencia/mareos

+

Atazanavir

lniveles de A – Evitar

++

Didanosina

nabsorción de A

+

Anticonceptivos orales

n efectividad de B

+

Pirimetamina

l toxicidad de médula ósea

+

Rifampicina/Rifabutina

nniveles séricos de A

+

Trimetoprima

lniveles de A y B (metahemoglobinemia)

+

Zidovudina

Puedel toxicidad de médula ósea

+

Inhibidores de la HMG-CoA (estatinas)

Considerar suspender las estatinas mientras se administra dapto

Dapsona

Daptomicina

Delavirdina (Rescriptor) Didanosina (ddl) (Videx)

Doripenem

++

Ver inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR) y Tabla 22B Alopurinol

l niveles de A – EVITAR

Cisplatino, dapsona, INH, metronidazol, nitrofurantoína, estavudina, vincristina, zalcitabina

l riesgo de neuropatía periférica

+

Etanol, lamivudina, pentamidina

l riesgo de pancreatitis

+

Fluoroquinolonas

n absorción por quelación

+

Fármacos que requieren pH bajo para su absorción: Dapsona, indinavir, itra/ ketoconazol, pirimetamina, rifampicina, trimetoprima

n absorción

+

Metadona

n niveles de A

++

Ribavirina

n niveles de metabolito de ddl – evitar

++

Tenofovir

l niveles de A (reducir dosis de A)

++

Probenecid

l niveles de A

++

Ácido valproico

n niveles de B

++

++

414 TABLA 22A (2) (continuación) AGENTE ANTINFECCIOSO (A) Doxiciclina

OTRO FÁRMACO (B)

EFECTO

IMPORTANCIA

Aluminio, bismuto, hierro, Mg++

n absorción de A

+

Barbitúricos, hidantoínas

n t½ sérica de A

+

Carbamacepina (Tegretol)

n t½ sérica de A

+

Digoxina

lniveles séricos de B

Warfarina

l actividad de B

+ ++

Efavirenz (Sustiva)

Ver inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR) y Tabla 22B

Elvitegravir

Ver Stribild más adelante

Ertapenem (Invanz)

Probenecid

l niveles de A

++

Ácido valproico

nniveles de B

++

Sales de aluminio (incluido amortiguador de didanosina)

n absorción de A y B

Etambutol (Myambutol)

Ver inhibidores no nucleósidos de la trancriptasa reversa (INNTR) y Tabla 22B

Etravirina Fluoroquinolonas

(Cipro = ciprofloxacina; Gati = gatifloxacina; Gemi = gemifloxacina; Levo = levofloxacina; Moxi = moxifloxacina; Oflox = ofloxacina)

Moxi

+

+

+

+

+

Oflox

Levo

Gemi

+

Gati

Cipro +

+

NOTA: Espacio en blanco = o bien se examinó y no se observó interacción O no se encontraron datos

Antiarrítmicos (procainamida, l intervalo Q-T (torsade de amiodarona) pointes) +

Insulina, hipoglucemiantes orales

l y n la glucemia

++ ++

Cafeína

l niveles de B

+

+

+

Cimetidina

l niveles de A

+

+

+

Ciclosporina

l niveles de B

+

Didanosina

n absorción de A

+

+

+

+

+

± ++

415 TABLA 22A (3) AGENTE ANTINFECCIOSO (A)

OTRO FÁRMACO (B)

EFECTO

IMPORTANCIA

Fluoroquinolonas (continuación)

+

+

Oflox

+

Moxi

+

Levo

Gemi

Gati

Cipro +

+

+ +

+

+

+ +

+

+

+

+ +

NOTA: Espacio en blanco = o bien se examinó y no se observó interacción O no se encontraron datos Cationes: Al+++, Ca++, Fe++, Mg++, Zn++ (antiácidos, n absorción de A (cierta variabilidad entre vitaminas, productos fármacos) lácteos), citrato/ácido cítrico

++

Metadona

l niveles de B

++

AINE

l riesgo de estimulación del SNC/convulsiones

++

Fenitoína

l o n niveles de B

Probenecid

n depuración renal de A

Rasagilina

l niveles de B

++

Rifampicina

n niveles de A (CID 45:1001, 2007)

++

+ +

Sucralfato

n absorción de A

++

+

Teofilina

l niveles de B

++

+

Hormona tiroidea

n niveles de B

++

+

Tizanidina

l niveles de B

++

Warfarina

l tiempo de protrombina

+

Imipenem

Reportes de l del riesgo de convulsiones

+

Probenecid

l niveles de A

+

Zidovudina

n niveles de A, l niveles de B

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Ganciclovir (Cytovene) y Valganciclovir (Valcyte)

+

Gentamicina Ver Aminoglucósidos - parenterales Imipenem y Meropenem BCG

Indinavir Isoniazida

Lamivudina

n efectividad de B – evitar combinación

++

Divalproex

nniveles de B

++

Ganciclovir

l riesgo de convulsiones

++

Probenecid

lniveles de A

++

Ácido valproico

n niveles de B

++

Ver inhibidores de la proteasa y Tabla 22B Alcohol, rifampicina

l riesgo de lesión hepática

++

Sales de aluminio

nabsorción (tomar en ayunas)

++

Carbamacepina, fenitoína

lniveles de B con náusea, emesis, nistagmo, ataxia

++

Itraconazol, ketoconazol

nniveles de B

+

Hipoglucemiantes orales

n efectos de B

+

Zalcitabina

Interferencia mutua – no combinar

++

416 TABLA 22A (3) (continuación) Linezolid (Zyvox)

Riesgo de hipertensión

++

Alimentos añejados, fermentados, encurtidos o ahumados (ltiramina)

Riesgo de hipertensión

+

Claritromicina

l niveles de A

Rasagilina (IMAO)

Riesgo de síndrome serotoninérgico

Rifampicina

n niveles de A

++

Fármacos serotoninérgicos (ISRS)

Riesgo de síndrome serotoninérgico

++

++ +

Ver inhibidores de la proteasa

Lopinavir Macrólidos

Eri

Agentes adrenérgicos

[Eri = eritromicina; Azi = azitromicina; Clr = claritromicina; + = ocurre; espacio en blanco = o bien estudiado sin que se observaran interacciones O no hay datos] Azi

Clr ++ (evitar c/ eritro)

+

+

Carbamacepina

l niveles séricos de B, nistagmo, náusea, emesis, ataxia

+

+

Cimeditina, ritonavir

l niveles de B

+

Clozapina

l niveles séricos de B, toxicidad SNC

+

Colchicina

l niveles de B (potente, mortal)

Corticoesteroides

lefectos de B

+

+ + +

++ (evitar)

+

+

+

Ciclosporina

l niveles séricos de B con toxicidad

+

+

+

+

Digoxina, digitoxina

l niveles séricos de B (10% de los casos)

+

+

Efavirenz

nniveles de A

++

+

Alcaloides ergóticos

l niveles de B

++

+

Linezolid

l niveles de B

++

+

Lovastatina/ simvastatina

lniveles de B; rabdomiólisis

++

Midazolam, triazolam

lniveles de B, l efectos sedantes

+

+

Fenitoína

lniveles de B

+

+

Pimozida

l intervalo Q-T

+

+

Rifampicina, rifabutina

nniveles de A

+

+

+

Tacrolimus

l niveles de B

++

+

+

Teofilina

lniveles séricos de B con náusea, emesis, convulsiones, apnea

++

+

+

Ácido valproico

l niveles de B

+

+

+

Warfarina

Puede l tiempo de protrombina

+

+

Zidovudina

nniveles de B

+

+

+ + + +

+

++

417 TABLA 22A (4) AGENTE ANTINFECCIOSO (A) Maraviroc

Mefloquina

OTRO FÁRMACO (B)

EFECTO

IMPORTANCIA

Claritromicina

l niveles séricos de A

++

Delavirdina

l niveles de A

++

Itraconazol/ketoconazol

l niveles de A

++

Nefazodona

l niveles de A

++

Inhibidores de la proteasa (no tipranavir/ritonavir)

lniveles de A

++

Anticonvulsivos: carbamacepina, fenobarbital, fenitoína

n niveles de A

++

Efavirenz

n niveles de A

++

Rifampicina

n niveles de A

++

Bloqueadores B-adrenérgicos, antagonistas del calcio, quinidina, quinina

larritmias

Divalproex, ácido valproico

n niveles de B con convulsiones

++

Halofantrina

Prolongación Q-T

++ (evitar)

+

Ver Imipenem

Meropenem Metenamina, mandelato o hipurato Metronidazol, Tinidazol

Micafungin

Acetazolamida, bicarbonato de sodio, diuréticos tiazídicos

n efecto antibacteriano por l del pH urinario

Alcohol

Reacción tipo disulfiram

+

Ciclosporina

l niveles de B

++

Disulfiram (Antabuse)

Psicosis tóxica aguda

+

Litio

l niveles de B

++

Anticoagulantes orales

l efecto anticoagulante

++

Fenobarbital, hidantoínas

l niveles de B

++

Nifedipino

l niveles de B

+

Sirolimus

l niveles de B

+

++

Nelfinavir

Ver inhibidores de la proteasa y Tabla 22B

Nevirapina (Viramune)

Ver inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR) y Tabla 22B

Nitrofurantoína

Antiácidos

n absorción de A

+

Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR): Para interacciones con inhibidores de la proteasa, ver Tabla 22B. Del = delavirdina; Efa = efavirenz; Etr = etravirina; Nev = nevirapina Del

Efa

Etr

Nev

Administración simultánea contraindicada (Ver prospecto de envase):

+

+

Anticonvulsivos: carbamacepina, fenobarbital, fenitoína

++

+

+

Antimicobacterianos: rifabutina, rifampicina

++

Antipsicóticos: primozida

++

Benzodiacepinas: alprazolam, midazolam, triazolam

++

+ +

+

+

+

Ergotamina

++

+

+

Inhibidores de la HMG-CoA (estatinas): lovastatina, simvastatina, atorvastatina, pravastatina

++

+

Hierba de San Juan

++

+ +

+

Cambio de dosis necesario: + +

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Anfetaminas

l niveles de B – precaución

++

Antiarrítmicos: amiodarona, lidocaína, otros

n o l niveles de B – precaución

++

Anticonvulsivos: carbamacepina, fenobarbital, fenitoína

n niveles de A y/o B

++

Antimicóticos: itraconazol, ketoconazol, voriconazol, posaconazol

Potencial n niveles de B, l niveles de A

++ (evitar)

418

TABLA 22A (4) (continuación) +

+

Agentes contra el rechazo: ciclosporina, rapamicina, sirolimus, tacrolimus

l niveles de B

++

+

+

Antagonistas del calcio

l niveles de B

++

+

+

+

Claritromicina

l niveles metabolito de B, l niveles de A

++

+

+

+

Ciclosporina

l niveles de B

++

+

+

Dexametasona

n niveles de A

++

+

Sildenafil, vardenafil, tadalafil

lniveles de B

++

+

Fentanilo, metadona

lniveles de B

++

Supresión del ácido gástrico: antiácidos, bloqueadores H2, inhibidores de la bomba de protones

n niveles de A

++

+

Metadona, fentanilo

n niveles de B

++

+

Anticonceptivos orales

l o n niveles de B

++

++

+

+

+

+ + +

+

+ +

+

+

+

Inhibidores de la proteasa – ver Tabla 22B

+

+

+

+

Rifabutina, rifampicina

l o n niveles de rifabutina; n niveles de A – precaución

+

+

+

+

Hierba de San Juan

n niveles de B

+

+

Warfarina

l niveles de B

++

Anfotericina B

l riesgo de nefrotoxicidad

+

Sustancias asociadas con pancreatitis, v.gr., alcohol, ácido valproico

l riesgo de pancreatitis

+

Piperacilina

Cefoxitina

Antagonismo vs. pseudomonas

++

Pip-tazo

Metotrexato

l niveles de B

++

Parálisis inducida con curare

Evitar: bloqueo neuromuscular

++

+

Pentamidina, IV

Polimixina B

419 TABLA 22A (5) AGENTE ANTINFECCIOSO (A) Polimixina E (Colistina)

Primaquina

OTRO FÁRMACO (B)

EFECTO

IMPORTANCIA

Parálisis inducida con curare

Evitar: bloqueo neuromuscular

++

Aminoglucósidos, Anfo B, Vanco

l riesgo de nefrotoxicidad

++

Cloroquina, dapsona, INH, probenecid, quinina, sulfonamidas, TMP/SMX, otros

l riesgo de hemólisis en pacientes con deficiencia de G6PD

++

Inhibidores de la proteasa - Fármacos Anti-VIH. (Atazan = atazanavir; Darun = darunavir; Fosampren = fosamprenavir; Indin = indinavir; Lopin = lopinavir; Nelfin = nelfinavir; Saquin = saquinavir; Tipran = tipranavir). Para interacciones con antirretrovirales, ver Tabla 22B Es sólo una lista parcial – revisar los prospectos de envase Tipran

Saquin

Nelfin

Lopin

Indin

Fosampren

Darun

Atazan

Ver también http://aidsinfo.nih.gov Para verificar las interacciones entre más de dos fármacos, ver:http://www.drugs. com/drug_interactions.html y http://www.healthline.com/druginteractions Analgésicos:

+

+

+

+ + + + + +

+ +

+

1. Alfentanilo, fentanilo, hirocodona, tramadol

l niveles de B

+

2. Codeína, hidromorfona, morfina, metadona

n niveles de B (JAIDS 41:563, 2006)

+

Antiarrítmicos: amiodarona, lidocaína, mexiletina, flecainida

lniveles de B; no administrar simultáneamente o administrar con precaución (Ver prospecto de envase)

++

Anticonvulsivos: carbamacepina, clonazepam, fenobarbital

n niveles de A, l niveles de B

++

Antidepresivos, todos los tricíclicos

l niveles de B

++

Antidepresivos, todos los demás

lniveles de B; no utilizar pimozida

++

+

+ + + + + +

+

+ +

+

+

Antidepresivos: ISRS

n niveles de B - evitar

++

+

Antihistamínicos

No administrar

++

+ + + + + +

+

Benzodiacepinas, v.gr., diacepam, midazolam, triazolam

l niveles de B – no utilizar

++

+ + + + + + +

+

Antagonistas del calcio (todos)

l niveles de B

++

Claritro, eritro

l niveles de B en caso de insuficiencia renal

+

+ +

+ + +

+

+ +

+ +

+

+ +

+

+

+ + + + + + +

+

+ + + + + + + +

+

Anticonceptivos orales

n niveles de A y B

++

Corticoesteroides: predinisona, dexametasona

n niveles de A, l niveles de B

+

Ciclosporina

l niveles de B, monitorear niveles

+

Digoxina

l niveles de B

++

Derivados ergóticos

l niveles de B - no utilizar

++

Eritromicina, claritromicina + +

+ +

+

+ +

Jugo de toronja (>200 ml/día)

Antagonistas de los receptores H2

+ + + + + + +

+ + + + + + +

+

+

Inhibidores de la HMGCoA reductasa (estatinas): lovastatina, simvastatina

l niveles de A y B n niveles de indinavir y l niveles de saquinavir n niveles de de A l niveles de B – no utilizar

+

++

++

++

420 TABLA 22A (5) (continuación) AGENTE ANTINFECCIOSO (A) +

OTRO FÁRMACO (B)

EFECTO

Irinotecan

l niveles de B – no utilizar

IMPORTANCIA ++

+ + + + +

+ +

Ketoconazol, itraconazol, ? voriconazol

l niveles de A, l niveles de B

+ + + + +

+ +

Posaconazol

l niveles de A, ningún efecto en B

++

+

Metronidazol

Posible reacción tipo disulfuram, alcohol

+

Fenitoína (JAIDS 36:1034, 2004)

l niveles de A y B

++ ++ ++

+ +

+

+ + + + + +

+ +

Pimozida

l niveles de B – no utilizar

+ +

+

Inhibidores de la bomba de protones

n niveles de A

+ + + + + +

+ +

Rifampicina, rifabutina

n niveles de A, l niveles de B (evitar)

+ + + + + +

+ +

Sildenafil (Viagra), tadalafil, vardenafil

Varía, l algunos y n algunos niveles de B

++

+ + + + + +

+ +

Hierba de San Juan

n niveles de A – no utilizar

++

+ + + + + +

+ +

Sirolimus, tacrolimus

l niveles de B

++

Tenofovir

n niveles de A – agregar ritonavir

++

Teofilina

n niveles de B

+

Warfarina

l niveles de B

+

INH, rifampicina

Puede l riesgo de hepatotoxicidad

±

Lorazepam

l riesgo de hepatotoxicidad

+

Sulfonamidas, TMP/SMX

l riesgo de mielosupresión

+

Zidovudina

l riesgo de mielosupresión

+

Digoxina

l niveles de digoxina; l toxicidad

Mefloquina

l arritmias

Anticoagulantes orales

l tiempo de protrombina

++

Fármacos anti-VIH: INNTR e IP

l niveles de B

++

Antineoplásicos: vincristina, docetaxel, paclitaxel

l niveles de B

++

Antagonistas del calcio

l niveles de B

++

Carbamacepina

l niveles de B

++

Ciclosporina, tacrolimus

l niveles de B

++

+ + +

+ + +

+ + +

+

+

Pirazinamida Pirimetamina

Quinina

Quinupristina-dalfopristina (Synercid)

++ (evitar)

++ +

421 TABLA 22A (6) OTRO FÁRMACO (B)

AGENTE ANTINFECCIOSO (A)

EFECTO

IMPORTANCIA

Lidocaína

l niveles de B

++

Metilprednisolona

lniveles de B

++

Midazolam, diacepam

l niveles de B

++

Estatinas

l niveles de B

++

Rifampicina

n niveles de A

++

Didanosina

l niveles de B m toxicidad - evitar

++

Estavudina

n niveles de B

++

Zidovudina

n niveles de B

++

Rifamicinas (rifampicina, rifabutina)

AI OH, ketoconazol, PZA

n niveles de A

+

Atovacuona

l niveles de A, n niveles de B

+

Ref.: ArlM 162:985, 2002 La siguiente es una lista parcial de fármacos con l en el metabolismo inducido por rifampicina y por lo tanto niveles séricos inferiores a los previstos: antidepresivos tricíclicos, dapsona, diacepam, digoxina, diltiazem, doxiciclina, fluconazol, fluvastatina, haloperidol, inhibidores de la ECA, moxifloxacina, nifedipino, progestágenos, triazolam, , voriconazol, zidovudina (Clin Pharmacokinetic 42:819, 2003).

Bloqueadores beta-adrenérgicos (metoprolol, propranolol)

n efecto de B

+

Caspofungina

n niveles de B – incrementar dosis

++

Claritromicina

l niveles de A, n niveles de B

++

Corticoesteroides

l necesidad de sustitución de B

++

Ciclosporina

n efecto de B

++

Delavirdina

l niveles de A, n niveles de B - evitar

++

Digoxina

n niveles de B

++

Disopiramida

n niveles de B

++

Fluconazol

l niveles de A

+

Amprenavir, indinavir, nelfinavir, ritonavir

l niveles de A (n dosis de A), n niveles de B

++

INH

Convierte a INH en hidracina tóxica

++

Itraconazol, ketoconazol

n niveles de B, l niveles de A

++

Linezolid

n niveles de B

++

Metadona

n niveles séricos (abstinencia)

+

Nevirapina

n niveles de B – evitar

++

Anticoagulantes orales

Anticoagulación deficiente

++

Anticonceptivos orales

n efectividad; oligometrorragia, embarazo

+

Fenitoína

n niveles de B

+

Inhibidores de la proteasa

n niveles de A, l niveles de B PRECAUCIÓN

Quinidina

n efecto de B

+

Raltegravir

n niveles de B

++

Sulfonilureas

n efecto hipoglucemiante

+

Tacrolimus

n niveles de B

++

Teofilina

l niveles de B

+

TMP/SMX

n niveles de A

+

Tocainida

n efecto de B

+

Quinupristina-dalfopristina (Synercid) (continuación)

Raltegravir Rivabirina

++

422 TABLA 22A (6) (continuación) AGENTE ANTINFECCIOSO (A)

OTRO FÁRMACO (B)

EFECTO

Rimantadina

Ver Amantadina

Ritonavir

Ver inhibidores de la proteasa y Tabla 22B

Saquinavir

Ver inhibidores de la proteasa y Tabla 22B

Estavudina

IMPORTANCIA

Dapsona, INH

Puede l riesgo de neuropatía periférica

Ribavirina

n niveles de A – EVITAR

++

Zidovudina

Interferencia mutua – no combinar

++

±

Stribild (componentes: Elvitegravir y Cobicistat) (Ver Emtricitabina y Tenofovir para otros componentes) Elvitegravir

Antiácidos

n niveles de A

++

Cobicistat

Antiarrítmicos y digoxina

l niveles de B

++

Cobicistat

Claritromicina, telitromicina

l niveles de B

++

Cobicistat y Elvitegravir

Carbamacepina, fenobarbital, fenitoína

n niveles de A – EVITAR

++

Cobicistat

ISRS, ATC, trazodona, antidepresivos

n niveles de A – EVITAR

++

Cobicistat

Itraconazol, ketoconazol, voriconazol

l niveles de B

++

Colchicina

l niveles de B – disminuir dosis

++

Rifabutina, rifapentina

n niveles de A – EVITAR

++

Cobicistat

Betabloqueadores

l niveles de B

++

Cobicistat

Antagonistas del calcio

l niveles de B

++

Cobicistat y Elvitegravir

Dexametasona

n niveles de A

++

Cobicistat

Bosentan

l niveles de B

++

Cobicistat

Inhibidores de la HMG-CoA reductasa, sirolimus

l niveles de B

++

Cobicistat

Ciclosporina, tacrolimus

l niveles de B

++

Cobicistat

Neurolépticos

l niveles de B

++

Cobicistat

Inhibidores de PDE5, v.gr., Sildenafil, vardenafil, tadalafil

l niveles de B – EVITAR

++

Cobicistat

Benzodiacepinas

l niveles de B

++

Derivados ergóticos

l niveles de B – EVITAR

++

Cisaprida

l niveles de B – EVITAR

++

Hierba de San Juan

l niveles de B – EVITAR

++

Cobicistat Elvitegravir y Cobicistat

Cobicistat Cobicistat Cobicistat y Elvitegravir

423 AGENTE ANTINFECCIOSO (A) Sulfonamidas

Telitromicina (Ketek)

Tenofovir

Terbinafina Tetraciclinas

TABLA 22A (7) OTRO FÁRMACO (B)

EFECTO

IMPORTANCIA

Betabloqueadores

l niveles de B

Ciclosporina

n niveles de ciclosporina

+

Metotrexato

l actividad antifolato

+

Anticoagulantes orales

l tiempo de protrombina, hemorragias

+

Fenobarbital, rifampicina

n niveles de A

+

Fenitoína

l niveles de B; nistagmo, ataxia

+

Sulfonilureas

l efecto hipoglucemiante

Carbamazina

n niveles de A

++

Digoxina

l niveles de B – medir niveles de digoxina

++

Alcaloides ergóticos

l niveles de B – evitar

++

Itraconazol; ketoconazol

l niveles de A; no modificar dosis

Metoprolol

l niveles de B

++

Midazolam

l niveles de B

++

Anticoagulantes orales

l tiempo de protrombina

Fenobarbital, fenitoína

n niveles de A

++

Pimozida

l niveles de B; prolongación de QT – EVITAR

++

Rifampicina

n niveles de A – evitar

++

Simvastatina y otras estatinas

l niveles de B (l riesgo de miopatía)

++

Sotalol

n niveles de B

++

Teofilina

l niveles de B

++

Atazanavir

n niveles de B – agregar ritonavir

++

Didanosina (ddl)

l niveles de B (reducir dosis)

++

Cimetidina

l niveles de A

+

Fenobarbital, rifampicina

n niveles de A

+

Atovacuona

n niveles de B

+

Digoxina

l toxicidad de B (puede persistir por varios meses; hasta en un 10% de los pacientes)

++

+

+

+

(Ver Doxiciclina, más:

++

Metoxiflurano

l toxicidad; poliuria, insuficiencia renal

+

Sucralfato

n absorción de A (administrar con un intervalo r 2 hrs.)

+

Tiabendazol

Teofilinas

l teofilina sérica, náusea

Tigeciclina

Anticonceptivos orales

n niveles de B

Tinidazol (Tindamax)

Ver Metronidazol – entidad similar, esperar interacciones similares

Tobramicina

Ver Aminoglucósidos

+ ++

424 TABLA 22A (7) (continuación) AGENTE ANTINFECCIOSO (A) Trimetoprima

Trimetoprima-Sulfametoxazol

OTRO FÁRMACO (B)

EFECTO

IMPORTANCIA

Amantadina, dapsona, digoxina, metotrexato, procainamida, zidovudina

l niveles séricos de B

++

Diuréticos ahorradores de potasio

lK+ sérico

++

Repaglinida

l niveles de B (hipoglucemia)

++

Diuréticos tiazídicos

nNa+ sérico

+

Inhibidores de la ECA

l K+ sérico

++

Amantadina

l niveles de B (toxicidad)

++

Azatioprina

Reportes de leucopenia

+

Ciclosporina

n niveles de B, l creatinina sérica

+

Loperamida

l niveles de B

+

Metotrexato

Incremento en los niveles de mielosupresión

++

Anticonceptivos orales, pimozida y 6-mercaptopurina

n efecto de B

+

Fenitoína

l niveles de B

+

Rifampicina

l niveles de B

+

Warfarina

l actividad de B

+

l frecuencia de nefrotoxicidd

++

Valganciclovir (Valcyte)

Ver Ganciclovir

Vancomicina

Aminoglucósidos

Zalcitabina (ddC) (HIVID)

Ácido Valproico, pentamidina (IV), alcohol, lamivudina

l riesgo de pancreatitis

+

Cisplatino, INH, metronidazol, vincristina, nitrofurantoína, d4T, dapsona

l riesgo de neuropatía periférica

+

Atovacuona, fluconazol, metadona

l niveles de A

+

Claritromicina

n niveles de A

±

Indometacina

l niveles de metabolitos tóxicos de ZDV

+

Nelfinavir

n niveles de A

Probenecid, TMP/SMX

l niveles de A

+

Rifampicina/rifabutina

n niveles de A

++

Estavudina

Interferencia – ¡NO COMBINAR!

++

Ácido valproico

l niveles de A

++

Zidovudina (ZDV) (Retrovir)

++

425

TABLA 22B – INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS ENTRE INHIBIDORES NO NUCLEÓSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA (INNTR) E INHIBIDORES DE LA PROTEASA (Adaptado de Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-Infected Adults & Adolescents; ver www.aidsinfo.nih.gov) NOMBRE (Abreviatura, Nombre Comercial)

Atazanavir (ATV, Reyataz)

DARUNAVIR (DRV, Prezista)

Fosamprenavir (FOS-APV, Lexiva)

Indinavir (IDV, Crixivan)

Lopinavir/ Ritonavir (LP/R, Kaletra)

Nelfinavir (NFV, Viracept)

Saquinavir (SQV, Invirase)

Tipranavir (TPV)

Delavirdina (DLV, Rescriptor)

Sin datos

Sin datos

No se recomienda Niveles IDV l 40%. la administración Dosis: IDV 600 concomitante mg c/8 hrs., DLV estándar

Esperar l en niveles LPV. Sin datos sobre dosis

l de 2X en niveles de NFV;n del 50% en niveles de DLV. Sin datos sobre dosis

l de 5X en niveles de SQV. Dosis: SQV 800 mg c/8 hrs., DLV estándar

Sin datos

Efavirenz (EFZ, Sustiva)

n del 74% en el ABC de ATV. Dosis: EFZ estándar; ATA/ RTV 300/100 mg c/24 hrs. con alimentos

Dosis estándar de ambos fármacos

n niveles FOS-APV. Dosis: EFZ estándar; FOS-APV 1,400 mg + RTV 300 mg c/24 hrs. o 700 mg FOS-APV + 100 mg RTV c/12 hrs.

Niveles: IDV n 31%. Dosis: IDV 1,000 mg c/8 hrs., EFZ estándar

Nivel LP n 40%. Dosis LP/R 533/133 mg c/12 hrs., EFZ estándar

Dosis estándar

Nivel: SQV n 62%. Dosis: SQV 400 mg + RTV 400 mg c/12 hrs.

No es necesario cambiar la dosis

Etravirina (ETR, Intelence)

l niveles ATV y ETR.

Dosis estándar de ambos fármacos

l niveles de FOS-APV

n nivel de IDV

l niveles de ETR, n niveles de LP/R

l niveles de NFV

Niveles ETRn 33%; SQV/R sin cambios. Dosis estándar de ambos fármacos

nniveles de ETR, lniveles de TPV y RTV. Evitar la combinación

Nevirapin (NVP, Viramune)

Evitar la combinación. ATZ incrementa las concentraciones de NVP > 25%; NVP disminuye el ABC de ATZ un 42 %

Dosis estándar de ambos fármacos.

Utilizar con precaución. ABC de NVP aumenta 14% (700/100 Fos/ rit; ABC de NVP aumenta 29% (Fos 1,400 mg bid).

Niveles IDVn 28%. Dosis: IDV 1,000 mg c/8 hrs. o combinar con RTV; NVP estándar

Niveles LP n 53%. Dosis LP/R 533/133 mg c/12 hrs.; NVP estándar

Dosis estándar

Dosis: SQV + RTV 400/400 mg, ambos c/12 hrs.

Dosis estándar

426 TABLA 23 – LISTA DE NOMBRES GENÉRICOS Y MARCAS COMERCIALES COMUNES NOMBRE GENÉRICO: NOMBRES COMERCIALES Abacavir: Ziagen Abacavir + Lamivudina: Epzicom Abacavir + Lamivudina + Zidovudina: Trizivir Aciclovir: Zovirax Adefovir: Hepsera Albendazol: Albenza Amantadina: Symmetrel Amikacina: Amikin Amoxicilina: Amoxil, Polymox Amoxicilina de liberación prolongada: Moxatag Amox./clav.: Augmentin, Augmentin ES-600; Augmentin XR Anfotericina B: Fungizone Anfo B-liposomal: AmBisome Anfo B-complejo lipídico: Abelcet Ampicilina: Omnipen, Polycillin Ampicilina/sulbactam: Unasyn Arteméter-Lumefantrina: Coartem Atazanavir: Reyataz Atovacuona: Mepron Atovacuona + proguanil: Malarone Azitromicina: Zithromax Azitromicina LP: Zmax Aztreonam: Azactam, Cayston Bedaquilina: Sirturo Boceprevir: Victrelis Caspofungina: Cancidas Cefaclor: Ceclor, Ceclor CD Cefadroxilo: Duricef Cefazolina: Ancef, Kefzol Cefdinir: Omnicef Cefditorén pivoxilo: Spectracef Cefepima: Maxipime CefiximaNDEUA: Suprax Cefoperazona-sulbactam: SulperazonNDEUA Cefotaxima: Claforan Cefotetán: Cefotan Cefoxitina: Mefoxin Cefpodoxima proxetilo: Vantin Cefprozilo: Cefzil Ceftarolina: Teflaro Ceftazidima: Fortaz, Tazicef, Tazidime Ceftibuteno: Cedax Ceftizoxima: Cefizox Ceftobiprol: Zeftera Ceftriaxona: Rocephin Cefuroxima: Zinacef, Ceftin Cefalexina: Keflex Cefradina: Anspor, Velosef Cloroquina: Aralen Cidofovir: Vistide Ciprofloxacina: Cipro, Cipro XR Claritromicina: Biaxin, Biaxin XL Clindamicina: Cleocin Clofazimina: Lamprene

NOMBRE GENÉRICO: NOMBRES COMERCIALES

NOMBRE GENÉRICO: NOMBRES COMERCIALES

Clotrimazol: Lotrimin, Mycelex Cloxacilina: Tegopen Colistimetato: Coly-Mycin M Cicloserina: Seromycin Daptomicina: Cubicin Darunavir: Prezista Delavirdina: Rescriptor Dicloxacilina: Dynapen Didanosina: Videx Dietilcarbamazina: Hetrazan Diloxanida, furoato de: Furamide Doripenem: Doribax Doxiciclina: Vibramycin Efavirenz: Sustiva Efavirenz/Emtricitabina/Tenofovir: Atripla Elvitegravir + Cobicistat + Emtricitabina + Tenofovir: Stribild Emtricitabina: Emtriva Emtricitabina + tenofovir: Truvada Emtricitabina + tenofovir + rilpivirina: Complera Enfuvirtida (T-20): Fuzeon Entecavir: Baraclude Ertapenem: Invanz Etravirina: Intelence Eritromicina(s): Ilotycin Etilsuccinato: Pediamycin Glucoheptonato: Erythrocin Estolato: Ilosone Eritro/sulfisoxazol: Pediazole Etambutol: Myambutol Etionamida: Trecator Famciclovir: Famvir Fidaxomicina: Dificid Fluconazol: Diflucan Flucitosina: Ancobon Fosamprenavir: Lexiva Foscarnet: Foscavir Fosfomicina: Monurol Ácido fusídico: Taksta Ganciclovir: Cytovene Gatifloxacina: Tequin Gemifloxacina: Factive Gentamicina: Garamycin Griseofulvina: Fulvicin Halofantrina: Halfan Idoxuridina: Dendrid, Stoxil INH + RIF: Rifamate INH + RIF + PZA: Rifater Interferón alfa: Intron A Interferón, pegilado: PEG-Intron, Pegasys Interferón + ribavirina: Rebetron Imipenem + cilastatina: Primaxin, Tienam Imiquimod: Aldara Indinavir: Crixivan

Itraconazole: Sporanox Diyodohidroxiquinoleína: Yodoxin Ivermectina: Stromectol, Sklice Kanamicina: Kantrex Ketoconazol: Nizoral Lamivudina: Epivir, Epivir-HBV Lamivudina + abacavir: Epzicom Levofloxacina: Levaquin Linezolid: Zyvox Lomefloxacina: Maxaquin Lopinavir/ritonavir: Kaletra Loracarbef: Lorabid Mafenida: Sulfamylon Maraviroc: Selzentry Mebendazol: Vermox Mefloquina: Lariam Meropenem: Merrem Mesalamina: Asacol, Pentasa Metenamina: Hiprex, Mandelamine Metronidazol: Flagyl Micafungina: Mycamine Minociclina: Minocin Moxifloxacina: Avelox Mupirocina: Bactroban Nafcilina: Unipen Nelfinavir: Viracept Nevirapina: Viramune Nitazoxanida: Alinia Nitrofurantoína: Macrobid, Macrodantin Nistatina: Mycostatin Ofloxacina: Floxin Oseltamivir: Tamiflu Oxacilina: Prostaphlin Palivizumab: Synagis Paromomicina: Humatin Pentamidina: NebuPent, Pentam 300 Piperacilina: Pipracil Oxacilina: Prostaphlin Piperacilina/tazobactam: Zosyn, Tazocin Piperazina: Antepar Podofilotoxina: Condylox Polimixina B: Poly-Rx Posaconazol: Noxafil Praziquantel: Biltricide Primaquina: Primachine Proguanil: Paludrine Pamoato de pirantel: Antiminth Pirimetamina: Daraprim Pirimetamina/sulfadoxina: Fansidar Quinupristina/dalfopristina: Synercid Raltegravir: Isentress Retapamulina: Altabax Ribavirina: Virazole, Rebetol Rifabutina: Mycobutin Rifampicina: Rifadin, Rimactane Rifapentina: Priftin

427 TABLA 23 (continuación) NOMBRE GENÉRICO: NOMBRES COMERCIALES Rifaximina: Xifaxan Rilpivirina: Edurant Rimantadina: Flumadine Ritonavir: Norvir Saquinavir: Invirase Espectinomicina: Trobicin Estavudina: Zerit Estibogluconato: Pentostam Sulfadiazina de plata: Silvadene Sulfametoxazol: Gantanol Sulfasalazina: Azulfidine Sulfisoxazol: Gantrisin Telaprevir: Incivek Telavancina: Vibativ

NOMBRE GENÉRICO: NOMBRES COMERCIALES Telbivudina: Tyzeka Telitromicina: Ketek Temocilina: Negaban, Temopen Tenofovir: Viread Terbinafina: Lamisil Talidomida: Thalomid Tiabendazol: Mintezol Ticarcilina: Ticar Tigeciclina: Tygacil Tinidazol: Tindamax Tipranavir: Aptivus Tobramicina: Nebcin Tretinoína: Retin A Trifluridina: Viroptic

NOMBRE GENÉRICO: NOMBRES COMERCIALES Trimetoprima: Primsol Trimetoprima/sulfametoxazol: Bactrim, Septra Valaciclovir: Valtrex Valganciclovir: Valcyte Vancomicina: Vancocin Voriconazol: Vfend Zalcitabina: HIVID Zanamivir: Relenza Zidovudina (ZDV): Retrovir Zidovudina + 3TC: Combivir Zidovudina + 3TC + abacavir: Trizivir

428 TABLA 23 (2) LISTA DE MARCAS COMERCIALES COMUNES Y SUS NOMBRES GENÉRICOS NOMBRE COMERCIAL: NOMBRE GENÉRICO Abelcet: Anfo B-complejo lipídico Albenza: Albendazol Aldara: Imiquimod Alinia: Nitazoxanida Altabax: Retapamulina AmBisome: Anfo B-liposomal Amikin: Amikacina Amoxil: Amoxicilina Ancef: Cefazolina Ancobon: Flucitosina Anspor: Cefradina Antepar: Piperazina Antiminth: Pamoato de pirantel Aptivus: Tipranavir Aralen: Cloroquina Asacol: Mesalamina Atripla: Efavirenz/emtricitabina/ tenofovir Augmentin, Augmentin ES-600, Augmentin XR: Amox./clav. Avelox: Moxifloxacina Azactam: Aztreonam Azulfidine: Sulfasalazina Bactroban: Mupirocina Bactrim: Trimetoprima/sulfametoxazol Baraclude: Entecavir Biaxin, Biaxin XL: Claritromicina Biltricide: Praziquantel Cancidas: Caspofungina Cayston: Aztreonam (inhalado) Ceclor, Ceclor CD: Cefaclor Cedax: Ceftibuteno Cefizox: Ceftizoxima Cefotan: Cefotetán Ceftin: Cefuroxima axetilo Cefzil: Cefprozil Cipro, Cipro XR: Ciprofloxacina y liberación prolongada Claforan: Cefotaxima Coartem: Arteméter-Lumefantrina Coly-Micin M: Colistimetato Combivir: ZDV + 3TC Complera: Emtricitabina + tenofovir + rilpivirina Crixivan: Indinavir Cubicin: Daptomicina Cytovene: Ganciclovir Daraprim: Pirimetamina Dificid: Fidaxomicina Diflucan: Fluconazol Doribax: Doripenem Duricef: Cefadroxilo Dynapen: Dicloxacilina Edurant: Rilpivirina Emtriva: Emtricitabina Epivir, Epivir-HBV: Lamivudina Epzicom: Lamivudina + abacavir

NOMBRE COMERCIAL: NOMBRE GENÉRICO

NOMBRE COMERCIAL: NOMBRE GENÉRICO

Factive: Gemifloxacina Famvir: Famciclovir Fansidar: Pirimetamina + sulfadoxina Flagyl: Metronidazol Floxin: Ofloxacina Flumadine: Rimantadina Foscavir: Foscarnet Fortaz: Ceftazidima Fulvicin: Griseofulvina Fungizone: Anfotericina B Furadantin: Nitrofurantoína Fuzeon: Enfuvirtida (T-20) Gantanol: Sulfametoxazol Gantrisin: Sulfisoxazol Garamycin: Gentamicina Halfan: Halofantrina Hepsera: Adefovir Herplex: Idoxuridina Hiprex: Hipurato de metenamina HIVID: Zalcitabina Humatin: Paromomicina Ilosone: Estolato de eritromicina Ilotycin: Eritromicina Incivek: Telaprevir Intelence: Etravirina Intron A: Interferón alfa Invanz: Ertapenem Invirase: Saquinavir Isentress: Raltegravir Kantrex: Kanamicina Kaletra: Lopinavir/ritonavir Keflex: Cefalexina Ketek: Telitromicina Lamisil: Terbinafina Lamprene: Clofazimina Lariam: Mefloquina Levaquin: Levofloxacina Lexiva: Fosamprenavir Lorabid: Loracarbef Macrodantin, Macrobid: Nitrofurantoína Malarone: Atovacuona + proguanil Mandelamine: Metenamina, mandelato de Maxaquin: Lomefloxacina Maxipime: Cefepima Mefoxin: Cefoxitina Mepron: Atovacuona Merrem: Meropenem Minocin: Minociclina Mintezol: Tiabendazol Monocid: Cefonicida Monurol: Fosfomicina Moxatag: Amoxicilina de liberación prolongada Myambutol: Etambutol Mycamine: Micafungina

Mycobutin: Rifabutina Mycostatin: Nistatina Nafcil: Nafcilina Nebcin: Tobramicina NebuPent: Pentamidina Nizoral: Ketoconazol Norvir: Ritonavir Noxafil: Posaconazol Omnicef: Cefdinir Omnipen: Ampicilina Pediamycin: Eritro., etilsuccinato de Pediazole: Eritro., etilsuccinato de + sulfisoxazol Pegasys, PEG-Intron: Interferón, pegilado Pentam 300: Pentamidina Pentasa: Mesalamina Pipracil: Piperacilina Polycillin: Ampicilina Polymox: Amoxicilina Poly-Rx: Polimixina B Prezista: Darunavir Priftin: Rifapentina Primaxin: Imipenem + cilastatina Primsol: Trimetoprima Prostaphlin: Oxacilina Rebetol: Ribavirina Rebetron: Interferón + ribavirina Relenza: Zanamivir Rescriptor: Delavirdina Retin A: Tretinoína Retrovir: Zidovudina (ZDV) Reyataz: Atazanavir Rifadin: Rifampicina Rifamate: INH + RIF Rifater: INH + RIF + PZA Rimactane: Rifampicina Rocephin: Ceftriaxona Selzentry: Maraviroc Septra: Trimetoprima/sulfametoxazol Seromycin: Cicloserina Silvadene: Sulfadiazina de plata Sirturo: Bedaquilina Sklice: Ivermectina, loción Spectracef: Cefditorén pivoxilo Sporanox: Itraconazol Stoxil: Idoxuridina Stribild: Elvitegravir + Cobicistat + Emtricitabina + Tenofovir Stromectol: Ivermectina Sulfamylon: Mafenida SulperazonNDEUA: Cefoperazonasulbactam Suprax: CefiximaNDEUA Sustiva: Efavirenz Symmetrel: Amantadina Synagis: Palivizumab

429 TABLA 23 (2) (continuación) NOMBRE COMERCIAL: NOMBRE GENÉRICO Synercid: Quinupristina/dalfopristina Taksta: Ácido fusídico Tamiflu: Oseltamivir Tazicef: Ceftazidima Teflaro: Ceftarolina Tegopen: Cloxacilina Tequin: Gatifloxacina Thalomid: Talidomida Ticar: Ticarcilina Tienam: Imipenem Timentin: Ticarcilina-ácido clavulánico Tinactin: Tolnaftato Tindamax: Tinidazol Trecator SC: Etionamida Trizivir: Abacavir + ZDV + 3TC Trobicin: Espectinomicina

NOMBRE COMERCIAL: NOMBRE GENÉRICO Truvada: Emtricitabina + tenofovir Tygacil: Tigeciclina Tyzeka: Telbivudina Unasyn: Ampicilina/sulbactam Unipen: Nafcilina Valcyte: Valganciclovir Valtrex: Valaciclovir Vancocin: Vancomicina Vantin: Proxetil cefpodoxima Velosef: Cefradina Vermox: Mebendazol Vfend: Voriconazol Vibativ: Telavancina Vibramycin: Doxiciclina Victrelis: Boceprevir Videx: Didanosina

NOMBRE COMERCIAL: NOMBRE GENÉRICO Viracept: Nelfinavir Viramune: Nevirapina Virazole: Ribavirina Viread: Tenofovir Vistide: Cidofovir Xifaxan: Rifaximina Yodoxin: Diyodohidroxiquinoleína Zerit: Estavudina Zeftera: Ceftobiprol Ziagen: Abacavir Zinacef: Cefuroxima Zithromax: Azitromicina Zmax: Azitromicina LP Zovirax: Aciclovir Zosyn: Piperacilina/tazobactam Zyvox: Linezolid

ÍNDICE DE TEMAS PRINCIPALES PÁGINAS (números de página en negritas cuando son particularmente importantes) A Abacavir

154, 171, 327, 331, 333, 350, 404, 411, 426, 428 Aborto, profilaxis/séptico 46, 369 Acanthamoeba 25, 267 Acinetobacter 41, 77, 89, 95, 128, 138, 142, 145, 147, 178 Acné rosácea y vulgar 97, 286, 317 Actinomicosis 79, 128, 138, 142, 145 Aciclovir 11, 23, 27, 52, 93, 99, 103, 119, 154, 155, 169, 301, 303, 305, 307, 317, 319, 326, 383, 398, 426, 428 Adalimumab 101 Adefovir 154, 169, 319, 326, 358, 398, 426, 428 Adenovirus 21, 68, 72, 85, 293, 326 Reacciones Adversas Antibacterianos 197 Antimicóticos 234 Antimicobacterianos 260 Fármacos Antiparasitarios 286, 292 Fármacos Antivirales 317 Aeromonas hydrophila 31, 105, 128, 138, 142,143 Aggregatibacter aphrophilus 130 SIDA 9, 18, 27, 37, 39, 44, 50, 68, 83, 87, 97, 109, 119, 134, 222, 224, 238, 244, 250, 253, 255, 260, 265, 267, 273, 275, 285, 297, 303, 305, 307, 317, 379, 409 Albendazol 154, 167, 265, 267, 277, 279, 281, 283, 286, 290, 426, 428 Aspergilosis broncopulmonar alérgica 209 Amantadina 154, 323, 326, 398, 411, 421, 423, 426, 428 Amibiasis 31, 37, 68, 265 Meningoencefalitis amibiana 267 Amikacina 11, 85, 101, 130, 143, 154, 161, 197, 206, 255, 257, 262, 385, 388, 411, 426, 428 Amikacina/Estreptomicina 398 Aminoglucósidos, dosis diaria única 130, 206, 388 Amnionitis, aborto séptico 46 Amoxicilina 19, 39, 42, 66, 70, 72, 73, 77, 79, 81, 95, 97, 111, 130, 132, 136, 157, 159, 176, 197, 363, 369, 385, 394, 411, 426, 428 Amoxicilina de liberación prolongada 157, 176, 394, 426, 428 Amoxicilina-clavulanato 11, 19, 25, 41, 65, 70, 72, 73, 77, 79, 87, 91, 95, 99, 105, 121, 128, 130, 132, 157, 176, 197, 209, 259, 363, 369, 385 Anfotericina B, anfo B 25, 27, 107, 121, 125, 154, 165, 206, 209, 211, 222, 224, 230, 234, 236, 267, 396, 404, 411, 417, 426, 428 Anfotericina B formulaciones lipídicas 121, 165, 209, 222, 230, 234, 396, 411 Ampicilina 11, 14, 15, 31, 33, 41, 46, 52, 54, 56, 63, 66, 72, 77, 79, 89, 115, 117, 128, 130, 132, 136, 157, 176, 178, 197, 363, 385, 394, 404, 411, 426, 428 Ampicilina-sulbactam 29, 31, 41, 46, 48, 50, 56, 66, 68, 83, 99, 128, 136, 157, 178, 197, 385, 404 Infección pulmonar anaeróbica 81 Anaplasma (Ehrlichia) 111, 130 Ancylostoma caninum 279 Anemia 350 Angiostrongylus cantonensis (Angiostrongyliasis) 18, 279, 292 Anidulafungina 58, 121, 154, 165, 236, 404 Anisakiasis 277 Antiácidos 421 Carbunco 73, 81, 97, 99, 107, 128 Antibacterianos, Administración Prolongada/Continua 208 Antimicóticos 209 POSOLOGÍA DE ANTIMICROBIANOS EN LA OBESIDAD 155

PÁGINAS (números de página en negritas cuando son particularmente importantes) Compuestos de antimonio 286 Fármacos y Terapias Antirretrovirales/Fármacos Antivirales 293 Estomatitis aftosa 87, 117, 262 Apendicitis 37, 89 Arcanobacterium haemolyticum 128 Arteméter 154, 167, 286 Arteméter-Lumefantrina 271, 273, 286, 411, 426, 428 Artesunato 273, 286 Artritis, séptica 31, 42, 58, 60, 63, 111, 117, 134, 184, 288, 305 reactiva (síndrome de Reiter) 50, 58 Ascariasis 277 Aspergilloma 209 Aspergilosis 25, 27, 58, 77, 95, 121, 125, 127, 209, 236, 238, 240, 383 Aspergillus flavus 240 Aspergillus fumigatus 240 Aspergillus terreus 240 Asplenia 99, 121, 267, 363 Atebrina 286 Atazanavir 154, 171, 174, 327, 331, 337, 341, 354, 379, 404, 411, 413, 419, 423, 425, 426, 428 Pie de Atleta (Tinea pedis) 226 Atovacuona, atovacuona + proguanil 109, 154, 167, 173, 267, 269, 273, 275, 277, 286, 411, 421, 423, 426, 428 Atripla 335, 398 Azitromicina 18, 19, 21, 23, 31, 35, 37, 42, 44, 65, 70, 72, 73, 75, 77, 79, 81, 83, 85, 91, 95, 97, 99, 103, 105, 109, 111, 113, 117, 128, 130, 132, 134, 143, 154, 161, 174, 186, 203, 253, 255, 267, 365, 385, 404, 416, 426, 428 Azoles, antimicóticos 194, 209 AZT (zidovudina) 154, 173, 317, 379, 402, 411, 413, 416, 419, 421, 423, 426, 428 Aztreonam 5, 15, 29, 31, 41, 79, 81, 89, 91, 119, 121, 127, 136, 154, 161, 180, 183, 197, 385, 394, 426, 428 B Babesia, babesiosis 109, 111, 267, 363 Angiomatosis bacilar 97, 109 Bacillus anthracis (carbunco) 73, 81, 97, 99, 107, 128 Bacillus cereus, subtilis 27, 128 Bacitracina 128, 196 Endocarditis bacteriana 39, 52, 54, 56, 58, 107, 134, 184, 373 Peritonitis bacteriana 31, 41, 48, 68, 89, 105, 107, 119, 234, 367, 371 Vaginosis bacteriana 48, 130 Bacteriuria, asintomática 66, 134, 363 Bacteroides spp. 9, 31, 41, 46, 48, 68, 83, 89, 99, 105, 107, 127, 128, 138, 142, 145 Balanitis 48, 50, 58 Balantidium coli 265 Bartonella henselae, quintana 56, 68, 85, 97, 109, 128 Bailisascariasis 279 BCG 242, 253 Bedaquilina 165, 262, 398, 413, 426 Parálisis de Bell 301 Benzilpenicilina benzatínica, Bicillin 44, 46, 91, 103, 117, 128, 157, 176 Benznidazol 277, 288 Sepsis biliar 31, 41, 119 Biloma, postransplante 68 Armas biológicas 409 Mordeduras 52, 99, 105, 303, 315, 407 Bitionol 281, 290 Virus BK, postransplante renal 326

Los números en negritas indican consideraciones importantes. La selección de antibióticos a menudo depende de las circunstancias modificadoras y de los agentes alternativos.

PÁGINAS (números de página en negritas cuando son particularmente importantes) Blastocystis hominis 265 Blastomicosis 107, 211, 230 Blastomyces dermatitidis 211, 240 Blefaritis 21 Boceprevir 169, 319, 326, 426, 428 Forúnculos (forunculosis) 101, 103, 149 Bordetella pertussis (tosferina) 70, 128 Borrelia burgdorferi, B. garinii, B. afzelli 60, 111, 128 Bosentan 421 Botulismo (por alimentos, lactantes, heridas) 123 Absceso cerebral 9, 11, 21, 95, 230, 232, 275 Infección mamaria (mastitis, absceso) 9 Bronquitis, bronquiolitis 68, 70, 72, 73, 186, 311 Bronconeumonia 72 Brucelosis 60, 115, 128, 134, 145 Brugia malayi 279 Celulitis bucal 87 Burkholderia (Pseudomonas) cepacia 83, 128, 138, 142, 145 Burkholderia pseudomallei (melioidosis) 77, 107, 128 Quemaduras 101, 123, 125, 406 Bursitis, séptica 63 Úlcera de Buruli 257 C Calymmatobacterium granulomatis 44 Campylobacter jejuni, C. fetus 31, 37, 58, 128 Canaliculitis 25 Candida albicans, glabrata, krusei, lusitaniae 39, 48, 234, 238, 240 Candida Stomatitis, Algodoncillo 87 Candidemia, candidiasis 25, 27, 31, 39, 48, 50, 52, 58, 68, 87, 101, 103, 107, 119, 121, 125, 213, 234, 236, 238, 240, 383 Candidiasis Torrente sanguíneo - Paciente neutropénico 215 Torrente sanguíneo - Paciente no neutropénico 213 Esofagitis por cándida 217 Infección SNC 220 Cutánea 220 Cistitis 221 Endocarditis 215 Endoftalmitis 220 Miocarditis 215 Candidiasis neonatal 221 Candidiasis bucofaríngea 217 Osteomielitis 215 Pericarditis 217 Peritonitis 221 Pielonefritis 221 Artritis séptica 215 Vulvovaginitis 220 Canimorsus 99 Peritonitis en DPAC 91, 404 Capilariasis 277 Capnocytophaga ochracea, C. canimorsus 99, 121, 128 Capreomicina 154, 165, 246, 262, 398 Carbamacepina 421 Carbapenémicos 127, 128, 130, 132, 147, 159, 178, 180, 197 Caspofungina 107, 121, 125, 154, 165, 209, 230, 234, 275, 404, 413, 426, 428 Mordedura de gato 99 Pinchadura de bagre 99 Enfermedad por arañazo de gato 68, 85, 97, 99, 109 Cayetanensis 265 Células CD4, recuento 331 CDC Drug Service 265 Cefaclor, Cefaclor–LP 19, 140, 159, 183, 199, 385, 426, 428

PÁGINAS (números de página en negritas cuando son particularmente importantes) Cefadroxilo Cefazolina

140, 157, 183, 199, 385, 426, 428 5, 25, 27, 54, 63, 87, 103, 123, 128, 140, 155, 157, 180, 199, 367, 369, 371, 385, 390, 404, 426, 428 Cefdinir 19, 73, 91, 95, 140, 159, 183, 199, 385, 426, 428 Cefditorén pivoxilo 73, 140, 159, 183, 199, 426, 428 Cefepima 5, 7, 14, 15, 18, 19, 58, 63, 66, 77, 89, 91, 95, 107, 119, 121, 127, 130, 140, 147, 155, 159, 183, 199, 208, 385, 390, 404, 426, 428 Cefixima 35, 42, 50, 132, 140, 159, 183, 199, 385 Cefmetazol 255 Cefoperazona-sulbactam 180 Cefotaxima 9, 11, 14, 15, 21, 27, 35, 42, 60, 72, 73, 83, 89, 93, 103, 111, 117, 119, 130, 140, 159, 180, 183, 199, 385, 390, 426, 428 Cefotetán 41, 48, 89, 127, 128, 140, 159, 180, 199, 367, 369, 390, 426, 428 Cefoxitina 41, 42, 46, 48, 68, 83, 89, 93, 99, 127, 128, 140, 159, 180, 183, 199, 255, 367, 369, 385, 390, 417, 426, 428 Cefpiroma 183 Cefpodoxima 42 Cefpodoxima proxetilo 19, 73, 91, 95, 130, 159, 183, 199, 385, 426, 428 Cefprozilo 19, 73, 95, 140, 159, 183, 199, 385, 426, 428 Ceftarolina 107, 132, 140, 147, 149, 159, 184, 199, 390, 426 Ceftarolina fosamil 183 Ceftazidima 5, 7, 14, 15, 18, 19, 25, 27, 37, 66, 77, 81, 83, 91, 95, 103, 107, 121, 128, 132, 140, 159, 180, 183, 199, 208, 385, 390, 404, 426, 428 Ceftibuteno 19, 140, 159, 183, 199, 385, 426, 428 Ceftizoxima 42, 60, 140, 159, 180, 199, 367, 385, 390, 426, 428 Ceftobiprol 29, 142, 159, 183, 199, 390, 426, 428 Ceftriaxona 5, 9, 14, 15, 18, 19, 21, 23, 27, 35, 37, 39, 42, 44, 46, 48, 50, 52, 56, 60, 63, 66, 73, 75, 79, 81, 83, 87, 89, 91, 93, 99, 109, 111, 115, 117, 119, 121, 123, 127, 128, 130, 132, 134, 140, 147, 159, 180, 199, 365, 369, 385, 404, 426, 428 desensibilización 152 Cefuroxima 19, 27, 73, 87, 99, 111, 130, 140, 159, 180, 183,199, 363, 367, 369, 385, 390, 426, 428 Cefuroxima axetilo 19, 99, 111, 140, 159, 183, 199, 428 Celulitis (erisipelas) 27, 87, 99, 103, 123,134 Cefalexina 9, 99, 105, 130, 140, 157, 183, 199, 385, 426, 428 Cefalosporina 91 Cefalosporinas 130, 132, 154, 183 Cefalosporinas, general/generaciones 140, 157, 159, 180, 183 Cefradina 426, 428 Certolizumab 63 Cervicitis 42, 46, 134 Céstodos (tenias) 283, 285, 290 Enfermedad de Chagas 277 Chancroide 42, 85, 130 Varicela 23, 27, 123, 299, 305, 307 Chlamydia trachomatis 21, 23, 42, 44, 46, 50, 58, 65, 72, 128 Chlamydophila pneumoniae (Clamidia) 68, 70, 73, 128, 138, 145 Clorafenicol 15, 35, 44, 83, 113, 117, 128, 130, 132, 134, 143, 154, 163, 174, 186, 203, 385, 404, 413 Clorhexidina 25, 101 Cloroquina 154, 269, 271, 273, 288, 290, 419, 426, 428 Colangitis 31, 68, 367 Colecistitis 31, 367

PÁGINAS (números de página en negritas cuando son particularmente importantes) Cólera Cromoblastomicosis Cidofovir

31, 35, 132 221, 238 154, 169, 293, 299, 311, 313, 317, 326, 398, 411, 426, 428 Ciprofloxacina 5, 7, 15, 18, 19, 25, 29, 31, 35, 37, 41, 42, 44, 50, 58, 60, 63, 65, 66, 68, 77, 81, 85, 89, 91, 97, 99, 103, 105, 107, 113, 115, 117, 119, 121, 127, 128, 130, 132, 134, 136, 154, 161, 174, 190, 203, 246, 248, 255, 257, 262, 265, 267, 367, 371, 385, 390, 404, 413, 426, 428 Cisaprida 421 Citrobacter 128, 138, 142 Claritromicina 19, 39, 70, 73, 77, 81, 91, 95, 97, 103, 105, 113, 128, 130, 143, 154, 161, 174, 186, 203, 253, 255, 257, 259, 264, 267, 363, 385, 390, 416, 417, 419, 421, 423, 426, 428 Clindamicina 5, 19, 27, 37, 41, 46, 48, 56, 72, 79, 81, 83, 87, 89, 91, 93, 97, 99, 101, 105, 107, 109, 117, 123, 127, 128, 130, 132, 143, 149, 154, 163, 174, 186, 203, 267, 271, 273, 275, 277, 369, 385, 404, 413, 426 Clofazimina 154, 230, 255, 257, 259, 262, 426, 428 Clonorchis sinensis 281 Clostridium, mionecrosis por 87, 105, 134 Clostridium difficile, colitis por 31, 33, 128, 138, 142, 145, 180, 183, 186 Clostridium perfringens 46, 87, 105, 128,138,142 Clotrimazol 48, 52, 426 Cloxacilina 136, 157, 176, 426, 428 Cobicistat 154, 174, 327, 348, 413, 421, 426, 428 Coccidioides immitis 222, 240, 383 Coccidioidomicosis 18, 81, 103, 222, 238 Colchicina 421 Colistina 77, 128, 130, 143, 147, 154, 203 Colistina, Polymixin E 163, 392 Colitis, asociada con antibióticos Ver C. difficile, colitis por Combivir 335 Complera/Eviplera 327, 335, 341 Conjuntivitis (todos los tipos) 11, 21, 23, 42, 58, 117, 301 Herida traumática contaminada 87 Administración Continua, Antibacterianos 208 Coronavirus 85, 293 Corticoesteroides y meningitis 14, 15, 18 Corynebacterium diphtheriae 128 Corynebacterium jeikeium 125, 128, 136, 140, 143 Corynebacterium minutissimum 128 Coxiella burnetii 56, 58, 73, 128 Ladillas (Phthirus pubis) 44, 285 Erupción por Anzylostoma braziliense 279 Criptococosis 18, 50, 222, 224, 230, 238, 240 Cryptococcus neoformans 18, 50, 240 Cryptosporidium 31, 37, 206, 265 Cesárea 46 LCR 11, 14, 15, 18, 39, 81, 111, 173, 176, 228, 236, 250, 262, 275, 293, 295, 299, 301, 317, 369 Cicloserina 154, 165, 246, 257, 259, 262, 398, 413, 426, 428 Cyclospora 31, 37, 265 Ciclosporiasis 265 Ciclosporina 188, 206, 234, 396, 411, 413, 416, 417, 419, 421, 423 Fibrosis cística 73, 75, 81, 206 Cisticercosis 290 Cistitis 65, 134, 176, 293 Cystoisospora belli 267 Cistoscopia 371 Cistoscopia con manipulación 371 Citocromo P450, interacciones 174 Citomegalovirus (CMV) 27, 39, 72, 297, 317, 319, 326 retinitis 27, 299, 317

PÁGINAS (números de página en negritas cuando son particularmente importantes) D d4T (estavudina) 154, 173, 379, 402, 413, 421, 423, 426, 428 Dacriocistitis 25 Caspa (dermatitis seborreica) 103, 377 Dapsona 99, 154, 167, 174, 259, 262, 273, 275, 288, 413, 419, 421, 423 Daptomicina 56, 58, 103, 105, 107, 125, 127, 132, 143, 147, 149, 154, 155, 163, 174, 184, 203, 392, 404, 413, 426, 428 Darunavir 154, 171, 174, 327, 341, 354, 404, 419, 425, 426, 428 ddC (zalcitabina) 154, 402, 413, 416, 423, 426, 428 ddI (didanosina) 154, 171, 327, 333, 350, 400, 411, 413, 421, 423, 426, 428 Delavirdina 154, 171, 174, 337, 352, 404, 413, 417, 421, 425, 426, 428 Hongos Dematiáceos 240 Dengue 117, 295 Dermatofitosis 226 Desensibilización Ceftriaxona 152 Penicilina 152 TMP-SMX 152 Dexametasona 14, 15, 117, 421 Pie diabético 7, 29, 103 Diálisis: Hemodiálisis y peritoneal 91, 371, 388, 392, 394, 400 Diarrea 31, 35, 37, 134, 176, 178, 180, 183, 186, 192, 194, 197, 201, 203, 234, 236, 238, 257, 262, 265, 267, 286, 288, 290, 293, 311, 315, 317, 319, 323, 344, 350, 352, 354, 356, 377 Dicloxacilina 9, 18, 63, 99, 105, 130, 136, 157, 176, 197, 385, 426, 428 Didanosina (ddI) 154, 171, 327, 333, 350, 400, 411, 413, 421, 423, 426, 428 Dientamoeba fragilis 265 Dietilcarbamazina 279, 290, 426 Digoxina 419, 421 Diloxanida 265, 286, 426 Difteria; C. diphtheriae 93, 134 Dipylidium caninum 283 Dirofilaria immitis (Dirofilariasis) 281 Disulfiram, reacciones 186, 236, 260, 286, 417, 419 Diverticulitis 31, 41, 89 Mordedura de perro (ver también Rabia) 99 Donovanosis 44 Doripenem 29, 31, 41, 46, 66, 68, 75, 89, 103, 105, 107, 128, 130, 136, 147, 154, 159, 178, 197, 199, 208, 388, 413, 426, 428 Doxiciclina 11, 21, 23, 29, 35, 37, 42, 44, 46, 48, 50, 58, 65, 70, 73, 77, 79, 81, 85, 89, 95, 97, 99, 101, 103, 109, 111, 113, 115, 128, 130, 132, 134, 143, 149, 163, 188, 203, 255, 257, 269, 271, 273, 279, 365, 369, 385, 404, 413, 423, 426, 428 Doxiciclina 91 Dracunculus (gusano de Guinea) 279 Interacciones medicamentosas 73, 186, 188, 199, 201, 205, 234, 236, 238, 253, 260, 286, 319, 409, 411, 413, 416, 417, 419, 423, 425 Úlcera duodenal (Helicobacter pylori) 39, 130, 134 Disentería, bacilar 134, 265 E Infecciones de los oídos 18, 19, 134 Ébola/Marburgo, virus 293 VEB (virus de Epstein-Barr) 85, 299 Equinocandinas, antimicóticos 240 Equinococosis 283 Efavirenz 327, 331, 339, 341, 352, 425, 426, 428 Efavirenz (Sustiva) 154, 171, 174, 250, 379, 404, 411, 413, 416, 417, 426, 428

PÁGINAS (números de página en negritas cuando son particularmente importantes) 154, 277, 288 109, 111, 113, 130 Eikenella 56, 93, 99, 130 Elefantiasis (filariasis) 279 Elizabethkingia 130 Elvitegravir 154, 171, 174, 327, 348, 356, 413, 421, 426, 428 Empiema pulmonar 83 Empiema subdural 11 Emtricitabina 154, 171, 335, 348, 350, 358, 400, 426, 428 Emtricitabina/lamivudina 331 Emtricitabina/tenofovir 352 Emtricitabina/tenofovir/efavirenz 335 Emtricitabina/tenofovir/rilpivirina 335 Encefalitis 11, 85, 109, 111, 277, 301, 303 Encephalitozoon 267 Endocarditis Válvula natural 52, 54, 56, 58, 134 Prótesis valvular 56, 58 Endomiometritis 41, 46 Endoftalmitis 27 Choque por Endotoxinas (choque séptico) 121 Enfuvirtida 346, 356 Enfuvirtida (T20, inhibidor de la fusión) 154, 171, 404, 426, 428 Entamoeba histolytica 31, 37, 68, 265 Entecavir 154, 169, 319, 326, 358, 400, 426, 428 Fiebre entérica (fiebre tifoidea) 117 Enterobacter 19, 101, 117, 130, 136, 140, 143, 183 Enterobius vermicularis 277 Enterococcus faecalis 54, 65, 101, 130, 136, 140, 143 Enterococcus faecium 54, 130, 136, 143, 180 Enterococcus sp. 147 Enterococos 14, 27, 31, 41, 50, 52, 54, 56, 58, 65, 66, 68, 87, 89, 107, 119, 130, 134, 136, 140, 143, 180 Farmacorresistentes 54, 136, 180 Resistentes a vamcomicina 54, 68, 143, 145 Enterocolitis, seudomembranosa o neutropénica 31, 37, 134, 183 Enterocytozoon bieneusi 37, 267 Enterovirus 11, 87, 293 Meningitis eosinofílica 281 Epididimitis 50 Epiglotitis 93, 130 Virus de Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa) 85, 299 Epzicom 335 Ertapenem 29, 41, 63, 66, 75, 87, 89, 136, 154, 159, 178, 197, 385, 388, 413, 426, 428 Erisipelas 27, 103, 123 Erysipelothrix 130 Eritema multiforme 103, 183 Eritema nudoso 103, 259, 262, 264 Eritrasma 103, 128, 226 Eritromicina 21, 23, 31, 35, 42, 44, 46, 70, 72, 73, 79, 81, 87, 93, 97, 99, 103, 105, 107, 109, 111, 113, 117, 128, 130, 132, 143, 154, 163, 174, 186, 203, 206, 257, 367, 385, 390, 416, 419, 426, 428 Eritrovirus B19 313 Escherichia coli 9, 14, 15, 31, 33, 37, 65, 66, 89, 95, 101, 117, 130, 136, 140, 143, 147, 265 0157 H7 31, 33 enterotoxigénica (diarrea del viajero) 31 Etanercept 63 Etambutol 154, 165, 244, 246, 248, 250, 252, 253, 255, 257, 260, 398, 413, 426, 428 Etionamida 154, 167, 174, 246, 250, 259, 262, 398, 404, 413, 426, 428 Etravirina 154, 171, 174, 327, 339, 352, 413, 417, 425, 426, 428 Eflornitina Ehrlichiosis, monocítica y granulocitica

PÁGINAS (números de página en negritas cuando son particularmente importantes) Eviplera (Complera) 327, 335, 341 Betalactamasas de Espectro Extentido (BLEE) 77, 89, 147 Filariasis ocular (Onchocerca volvulus) 279 F F. moniliforme 226 F. oxysporum 226 F. verticillioides 226 Famciclovir 23, 52, 154, 169, 301, 303, 305, 307, 319, 326, 400, 426, 428 Fansidar (pirimetamina sulfadoxina) 288, 290, 426, 428 Fasciola buski, gigantica 281 Fasciola buski, hepatica 281 Úlceras febriles (Herpes labial) 303 Fiebre en viajeros que regresan 117 Fidaxomicina 154, 186, 426, 428 Filariasis 279, 281, 290 Síndrome de Fitzhugh-Curtis 46 Flavivirus 117 Flucloxacilina 176 Fluconazol 48, 50, 58, 68, 87, 91, 95, 107, 119, 125, 154, 165, 174, 209, 211, 222, 224, 226, 234, 236, 240, 267, 383, 396, 404, 411, 421, 423, 426, 428 Flucitosina 154, 155, 165, 222, 224, 236, 267, 396, 426, 428 Infestación por trematodos 281, 283 Fluoroquinolonas 19, 23, 31, 35, 37, 42, 44, 50, 58, 65, 66, 70, 73, 77, 79, 81, 83, 89, 95, 97, 99, 117, 121, 128, 130, 132, 134, 136, 173, 186, 190, 248, 255, 257, 262, 413, 416 Foliculitis; foliculitis “de jacuzzi” 103, 107 Fomivirsen 299 Pie, diabético 7, 29, 103 Fosamprenavir 154, 171, 174, 327, 344, 354, 379, 404, 419, 425, 426, 428 Foscarnet 154, 169, 317, 400, 411, 426, 428 Foscavir 426, 428 Fosfomicina 65, 132, 143, 154, 163, 192, 426, 428 Gangrena de Fournier 107 Francisella tularensis 73, 81, 85, 107, 113, 130, 134, 145 Fumagilina 267, 288 Forunculosis 101, 103 Fusariosis 226, 238 Fusarium solani 226 Fusarium sp. 238, 240 Ácido fusídico 5, 105, 132, 143, 149, 154, 163, 196, 404, 426, 428 Fusobacterium necrophorum 25, 68, 93, 97, 99, 138, 142, 145 G Deficiencia de G6PD 65, 99, 194, 262, 264, 269, 271, 273, 286, 288, 419 Ganciclovir 23,119, 154, 169, 297, 299, 303, 317, 326, 381, 400, 416, 423, 426, 428 Gardnerella vaginalis 48, 130 Gangrena gaseosa 87, 105, 107, 121, 134 Úlcera gástrica, gastritis (H. pylori) 39, 130, 134 Gastroenteritis 31, 33, 35, 37, 311 Gatifloxacina 15, 23, 27, 66, 73, 75, 81, 95, 136, 154, 190, 203, 253, 257, 390, 413, 416, 426, 428 Gemifloxacina 70, 73, 79, 95, 136, 154, 161, 190, 203, 390, 413, 416, 426, 428 Herpes genital 11, 52, 301, 303 Gentamicina 14, 15, 23, 25, 31, 37, 48, 52, 54, 56, 58, 66, 72, 85, 91, 109, 113, 115, 121, 128, 130, 132, 134, 143, 154, 155, 161, 197, 206, 369, 385, 388, 404, 411, 416, 426, 428 Giardiasis 31, 37, 265 Gnathostoma 18, 281 Golimumab 63 Gongilonemiasis 277

PÁGINAS (números de página en negritas cuando son particularmente importantes) 60, 134 Oftalmia gonocócica 21 Gonorrea 21, 23, 42, 46, 48, 50, 60, 130, 136, 140, 143 Granuloma inguinal 44 Griseofulvina 226, 236, 426, 428 Estrep grupo B, incluido neonatal 5, 14, 46, 50, 60, 72, 117, 363 Síndrome de Guillain-Barré 350 H HABCEK, acrónimo; endocarditis infecciosa 56 Haemophilus aphrophilus, H. ducreyi 42, 56, 130 Haemophilus influenzae 14, 15, 18, 19, 21, 23, 25, 27, 60, 68, 70, 72, 73, 77, 81, 83, 87, 93, 95, 117, 119, 121, 127, 130, 134 Síndrome pulmonar por Hantavirus 85, 281, 293 Cefalea 337, 341, 350 Dirofilaria immitis (dirofilariasis) 281 Helicobacter pylori 39, 130, 134 Hemodiálisis (posologías) 125, 388, 394 Síndrome urémico hemolítico 31, 33, 319 Hemophilus aphrophilus, H. ducreyi 138, 142, 145 Hemophilus influenzae 136, 140, 143, 363 Vesículas hemorrágicas (infección cutánea por Vibrio) 103 Fiebres hemorrágicas 293, 295 Absceso hepático 68, 265 Hepatopatía/ajuste de dosis de fármacos 404 Hepatitis 354 Hepatitis A 358 Hepatitis A, B y C 60, 68, 109, 260, 319, 321, 326, 375, 379, 383, 409, 426, 428 Hepatitis B 335, 337, 350, 352, 358 Hepatitis B, exposición laboral 375 Hepatitis B, profilaxis 375, 409 Hepatitis C 358 Respuesta a la Terapia 360 Contraindicaciones al Tratamiento 360 Duración del Tratamiento 362 Regímenes de Tratamiento 360 Infecciones por Herpes 11, 21, 23, 27, 37, 42, 44, 52, 65, 87, 103, 119, 297, 299, 301, 303, 307, 319, 326, 383 mucocutáneo 303 Herpes simiae 99, 303 Herpes simple 11, 21, 23, 27, 39, 44, 52, 85, 87, 301, 303, 326, 383 Herpes zóster 103, 307 Heterophyes (trematodo intestinal) 281 Infecciones por VHH-9, VHH-11, VHH-14 299 Hidradenitis supurativa 101 Histoplasma capsulatum 228, 240 Histoplasmosis 18, 81, 83, 228, 238, 240 VIH 9, 11,18, 27, 37, 39, 42, 44, 81, 83, 85, 87, 97, 109, 169, 171, 173, 222, 224, 230, 236, 242, 244, 250, 252, 253, 255, 257, 259, 260, 265, 267, 275, 297, 299, 303,305, 307, 317, 319, 375, 377, 379, 409, 413, 419, 425 Profilaxis: pinchazo de aguja y sexual 377, 379 Anquilostoma 277, 279 Hordeolum (orzuelo) 21 Foliculitis “de tina de hidromasaje” 107 Hymenolepis diminuta 283 Hiperalimentación, sepsis 125 I Imidazoles, tópicos 236 Imipenem 11, 18, 19, 21, 29, 31, 41, 46, 54, 66, 68, 77, 83, 85, 87, 89, 95, 99, 103, 105, 107, 119, 121, 125, 127, 128, 130, 132, 136, 147, 154, 159, 178, 180, 197, 255, 385, 388, 404, 416, 426, 428 Artritis gonocócica, GC diseminada

PÁGINAS (números de página en negritas cuando son particularmente importantes) Imipenem-Cilastatina 87 Imiquimod 325, 426, 428 Inmunoglobulina, IV (IgIV) 11, 117, 123, 295, 358 Impétigo 105 Conjuntivitis de inclusión 23 Indinavir 154, 171, 174, 250, 344, 354, 404, 413, 416, 419, 421, 425, 426, 428 Mononucleosis infecciosa (ver VEB) 299, 377 Enteropatía inflamatoria 103, 286 Infliximab 63, 305 Influenza A 222, 309, 311, 323, 326, 409 INH (isoniazida) 154, 167, 174, 242, 244, 246, 248, 250, 252, 253, 257, 260, 264, 398, 404, 411, 413, 416, 419, 421, 423, 426, 428 Interferón alfa 321 Interferones 222, 253, 293, 295, 315, 325, 326, 426, 428 Diyodohidroxiquinoleína 265, 286, 426, 428 Isentress 348, 356 Isepamicina 154, 206, 388 Isoniazida 404 Isospora belli 37 Isotretinoina 97 Itraconazol 48, 50, 154, 165, 174, 209, 211, 222, 224, 226, 230, 232, 236, 240, 267, 396, 404, 411, 413, 416, 417, 419, 421, 423, 426, 428 Línea IV, infección y profilaxis 27, 125, 127 Ivermectina 154, 167, 277, 279, 281, 285, 290, 426, 428 J Virus JC 326 Tiña inguinal (T. cruris) 226 K Kala-azar 288 Kaletra 344, 354, 425 Kanamicina 161, 197, 206, 246, 248, 257, 388, 411, 426, 428 Sarcoma de Kaposi 83, 299 Fiebre de Katayama 283 Síndrome de Kawasaki 117, 293 Queratitis 21, 23, 25, 27, 267, 301 Ketoconazol 18, 103, 154, 165, 174, 226, 230, 236, 267, 404, 411, 413, 416, 417, 419, 421, 423, 426, 428 Kikuchi-Fujimoto (linfadenitis necrosante) 85 Klebsiella especies 19, 66, 68, 77, 81, 89, 117, 130, 136, 140, 143, 147 L Lactobacillus sp. 125, 130 Lamivudina (3TC) 154, 171, 319, 321, 326, 333, 335, 350, 358, 379, 383, 400, 413, 416, 423, 426, 428 Larva migrans 279, 281 Laringitis 93 Fiebre de Lassa, Ébola 293 Enfermedad de los Legionarios/ Legionella sp. 56, 73, 75, 77,79, 83, 119, 130, 134, 138, 142, 145 Leishmaniasis 85, 107, 267, 288 Síndrome de Lemierre (flebitis supurativa de la vena yugular) 93 Lepra 257, 262, 279 Leptospirosis 11, 68, 115, 130, 188 Leucemia 176, 244 Leuconostoc 125, 130 Levofloxacina 5, 7, 23, 25, 27, 29, 31, 35, 37, 41, 42, 50, 58, 60, 63, 65, 66, 68, 70, 73, 75, 77, 79, 81, 83, 89, 93, 95, 97, 105, 107, 111, 115, 119, 121, 130, 132, 136, 155, 190, 203, 246, 248, 257, 390, 413, 416, 426, 428 Lexiva 426 Piojos cuerpo, cabeza, pubis y sarna 44, 56, 109, 285, 290 Lincomicina 186

PÁGINAS (números de página en negritas cuando son particularmente importantes) Lindano 285 Sepsis en la línea de infusión intravenosa 27, 125, 127 Linezolid 5, 7, 11, 15, 21, 29, 54, 63, 68, 72, 75, 79, 83, 85, 101, 103, 105, 107, 119, 123, 127, 130, 132, 143, 147, 149, 154, 163, 174, 184, 188, 197, 248, 255, 257, 259, 385, 392, 404, 416, 426, 428 Listeria monocytogenes 11, 14, 15, 18, 25, 33, 72, 117, 130, 134, 136, 140, 143 Absceso hepático 68, 265 Enfermedad hepática/ajuste de posología 404 Loa loa 279 Lobomicosis 230 Lomefloxacina 416, 426, 428 Lopinavir 327, 344, 354, 425 Lopinavir/ritonavir y lopinavir 154, 171, 174, 250, 379, 404, 416, 419, 426, 428 Loracarbef 19, 140, 385, 426, 428 Angina de Ludwig 87, 93 Lumefantrina 154, 167, 286 Absceso pulmonar 81 Abceso pulmonar, pútrido 134 Enfermedad de Lyme 18, 58, 60, 85, 109, 111, 134 Linfadenitis 85, 97, 109 Linfangitis, nodular 85 Linfedema (congénito = enfermedad de Milroy) 103 Linfogranuloma venéreo 44, 85 M MAC, MAI (complejo Mycobacterium avium-intracellulare) 253, 255, 257 Macrólidos, Antibióticos 19, 73, 79, 103, 143, 154, 161, 163, 186, 203, 257, 385, 390, 416 Micetoma del pie 230, 232 Malacoplaquia (variante de pielonefritis) 66 Malaria 117, 173, 188, 265, 269, 273, 288, 290, 363, 409 Malarone (atovacuona + proguanil) 269, 273, 286 Malassezia furfur (Tinea versicolor) 103, 125, 226 Malatión 285 Mansonella 279, 281 Maraviroc 154, 171, 174, 327, 348, 356, 400, 417, 426, 428 Mastitis 9 Mastoiditis 21 Sarampión, vacuna contra el sarampión 183, 311 Mebendazol 154, 277, 281, 290, 426, 428 Mefloquina 154, 167, 174, 269, 271, 288, 417, 419, 426, 428 Meibomianitis 21 Melarsoprol 277, 288 Gangrena de Meleney 105, 107 Melioidosis (Burkholderia pseudomallei) 77, 107, 128 Faringitis membranosa 93 Meningitis Aséptica 11, 18, 194, 293, 295 Bacteriana (aguda y crónica) 11, 14, 15, 18, 111, 130, 180, 250, 385 eosinofílica 18, 277, 279 Meningococos 14, 15, 27, 60, 119, 121, 130, 134, 136, 140, 143, 188, 363 Meningococos, meningitis por 14, 15, 18, 27, 60, 121, 130, 134, 136, 140, 143 Profilaxis 18 Meropenem 11, 14, 15, 18, 19, 29, 31, 41, 46, 63, 66, 68, 77, 83, 87, 89, 95, 103, 105, 107, 119, 121, 127, 128, 130, 132, 136, 147, 154, 159, 178, 180, 197, 208, 385, 388, 416, 426, 428 Mesalamina 426, 428 Metagonimus 281 Metaneumovirus 85, 311 Metenamina, mandelato e hipurato 192, 417, 426, 428 Meticilina 54, 56, 58, 130, 132, 136

PÁGINAS (números de página en negritas cuando son particularmente importantes) Meticilina, S. aureus resistente a (SARM) 5, 7, 9, 14, 23, 25, 27, 29, 52, 54, 58, 60, 63, 66, 72, 75, 77, 79, 81, 83, 87, 95, 99, 101, 103, 105, 107, 117, 119, 121, 123, 125, 132, 136, 140, 143, 367 Metotrexato 417 Metronidazol 9, 11, 27, 29, 31, 35, 39, 41, 42, 48, 50, 68, 81, 87, 89, 93, 97, 99, 105, 107, 119, 127, 128, 130, 143, 154, 163, 167, 174, 194, 203, 265, 286, 365, 367, 369, 385, 392, 404, 413, 417, 419, 423, 426, 428 Micafungina 58, 121, 154, 165, 209, 234, 383, 404, 417, 426, 428 Miconazol 48, 236 Microsporidia 37, 267 Miltefosina 154, 167, 288 Minociclina 85, 97, 101, 105, 107, 127, 128, 130, 132, 143, 147, 149, 163, 188, 255, 257, 259, 404, 426, 428 Meningitis recurrente de Mollaret 301 Mordedura de mono 99, 293, 303 Monobactámicos 180, 197 Mononeuritis múltiple (CMV) 297 Moraxella 99 Moraxella catarrhalis 19, 27, 70, 73, 75, 79, 95, 130, 136, 140, 143 Morganella species 130, 138, 140 Moxifloxacina 15, 23, 27, 35, 41, 65, 70, 73, 75, 77, 79, 81, 83, 87, 89, 95, 97, 119, 121, 130, 132, 136, 154, 155, 190, 203, 248, 253, 255, 257, 259, 262, 404, 413, 416, 426, 428 SARM 5, 7, 9, 14, 23, 25, 27, 29, 52, 54, 58, 60, 63, 66, 72, 75, 77, 79, 81, 83, 87, 91, 95, 99, 101, 103, 105, 107, 117, 119, 121, 123, 125, 132, 136, 140, 143, 180, 184, 367 SASM 180 Mucormicosis 95, 127, 230, 240 TB multirresistente 246, 248 Paperas 87 Mupirocina 101, 105, 196, 367, 426, 428 Mycobacteria 18, 60, 63, 81, 83, 85, 87, 107, 145, 188, 242, 244, 246, 248, 250, 253, 255, 257 Mycobacterium abscessus, M. bovis, M. celatum, M. chelonae, M. genavense, M. gordonae, M. haemophilum, M. kansasii, M. marinum, M. scrofulaceum, M. simiae, M. ulcerans, M. xenopi, M. leprae 52, 54, 63, 85, 99, 188, 253, 255, 257, 303 Mycobacterium tuberculosis 18, 63, 81, 83, 85, 103, 242, 244, 246, 248, 250, 253 Tratamiento directamente observado (TDO) 244, 246, 250 Farmacorresistente 253 Pulmonar 81, 83, 246, 248 Mycoplasma genitalium 42 pneumoniae 68, 70, 73, 130, 138, 145 Aneurisma micótico 127 Miasis 285 Miositis 87, 123 N Naegleria fowleri 267 Nafcilina 5, 9, 14, 21, 27, 52, 54, 56, 58, 60, 63, 66, 79, 81, 83, 87, 99, 103, 107, 123, 132, 136, 157, 174, 176, 197, 385, 404, 426, 428 Enterocolitis necrosante 31, 363 Fascitis necrosante 87, 103, 105, 107, 123 Pinchazo de aguja, VIH, Hepatitis B y C 375, 377, 379 Neisseria gonorrhoeae 21, 23, 42, 46, 48, 50, 60, 130, 136, 140, 143 meningitidis 15, 27, 60, 121, 130, 134, 136, 140, 143

PÁGINAS (números de página en negritas cuando son particularmente importantes) Nelfinavir

154, 171, 174, 250, 327, 344, 354, 404, 417, 419, 421, 423, 425, 426, 428 Nematodos 277, 290 Neomicina 18, 196, 206, 286, 367, 411 Sepsis neonatal 117, 363 Netilmicina 154, 197, 206, 388, 411 Neurocisticercosis 283 Neurosífilis 44 Neutropenia 37, 75, 77, 95, 101, 119, 121, 125, 176, 188, 197, 201, 203, 209, 234, 267, 288, 317 Nevirapina 154, 171, 174, 327, 339, 352, 379, 404, 413, 417, 421, 425, 426, 428 Niclosamida 283 Nifurtimox 277, 288 Nitazoxanida 154, 167, 194, 265, 286, 315, 426, 428 Nitrofurantoína 65, 132, 143, 154, 192, 194, 392, 413, 417, 423, 426, 428 Nocardia brasiliensis, asteroides 130, 188 Nocardiosis 9, 11, 85, 130, 188, 230 Norovirus (virus tipo Norwalk) 31, 311 INTI 333, 335, 337, 339, 341, 350, 352, 354 Lactancia (leche materna) y antibióticos 9, 46 Nistatina 25, 48, 236, 426, 428 O Ofloxacina 18, 37, 42, 65, 130, 136, 154, 161, 190, 203, 246, 255, 257, 259, 262, 390, 413, 416, 426, 428 Oftalmia neonatal 21 Oncocercosis 279, 290 Onicomicosis 29, 226, 236, 238 Opisthorchis (trematodo hepático) 281 Celulitis orbitaria 27 Orquitis 50 Cirugía ortopédica 369 Oseltamivir 85, 154, 155, 169, 173, 309, 311, 323, 326, 402, 426, 428 Osteomielitis Crónica 7, 134 Contigua (posquirúrgica, tras punción con clavo) 5, 7 Pie 29 Hematógena 7, 134 Osteonecrosis de la mandíbula 7 Vertebral 5, 109 Otitis externa—crónica, maligna y otitis del nadador 18 Otitis media 11, 19, 21, 134, 186 Oxacilina 5, 9, 21, 52, 54, 56, 58, 60, 63, 66, 79, 81, 83, 87, 99, 103, 105, 107, 119, 123, 132, 136, 157, 176, 197, 385, 426, 428 P P. knowlesi 271 Palivizumab 68, 323, 426, 428 Pancreatitis 333, 337, 350, 354 absceso pancreático 87, 117, 180, 188, 288, 413, 417, 423 Papilomavirus 313 Papovavirus/ virus polioma 313 Paracoccidioidomicosis 230 Paragonimus 281 Infección espacio parafaríngeo 93 Infecciones parasitarias 265 - 99 Paromomicina 206, 265, 267, 286, 426, 428 Paroniquia 52 Parotiditis 87 Parvovirus B19 60, 313 PAS (ácido para-aminosalicílico) 167, 264 Pasteurella canis 99 Pasteurella multocida 99, 130, 138, 142 Pefloxacina 136 Interferón pegilado 293, 321, 326, 426, 428 Interferón alfa 2a pegilado 358 Peliosis hepática 68, 109 Actinomicosis pélvica 46

PÁGINAS (números de página en negritas cuando son particularmente importantes) Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) 46, 48, 134 Flebitis pélvica supurativa 46 Penciclovir 301, 303, 319 Penicilina desensibilización 152 Penicilina, alergia 14, 15, 44, 46, 52, 54, 56, 89, 95, 99, 103, 105, 111, 176, 178, 180, 183 Bencilpenicilina 9, 11, 15, 25, 39, 44, 46, 52, 54, 63, 73, 79, 81, 87, 93, 99, 103, 107, 111, 115, 117, 123, 128, 130, 132, 136, 157, 176, 197, 385, 394 Penicilina V 91, 99, 103, 117, 136, 157, 176, 363, 365, 385 Penicilina VK 46, 79, 89, 103 Penicilinas 154 Peniciliosis 230 Pentamidina 83, 154, 267, 275, 277, 288, 396, 411, 413, 417, 423, 426, 428 Peptostreptococcus 9, 132, 138, 142, 145 Peramivir 169, 309, 311, 402 Pericarditis 58, 134, 250 Absceso perirenal 66 Absceso perirrectal 37, 41 Diálisis peritoneal, infección 91, 371, 404 Peritonitis Bacteriana/espontanea 31, 41, 89 Espontánea—prevención 89 Absceso periamigdalino 91, 93 Tosferina 70, 128 Feohifomicosis 230 Farmacodinámica 174 Farmacocinética, farmacología 174 Faringitis Eritema difuso 91 Exudativa 91, 93 Membranosa 93 Faringitis vesicular ulcerosa 93 Faringitis/amigdalitis 42, 58, 60, 117, 134 Fenobarbital 421 Fenitoína 421 Flebitis, séptica 21, 46, 101, 125 Fotosensibilidad 97, 188, 190, 194, 197, 199, 203, 205, 236, 238, 260, 288, 290 EIP 46, 48, 134 Oxiuros 277, 290 Piperacilina 25, 83, 101, 136, 178, 197, 367, 385, 394, 417, 426, 428 Piperacilina-tazobactam 21, 29, 31, 41, 46, 50, 66, 68, 77, 79, 83, 89, 93, 99, 101, 105, 107, 119, 121, 127, 128, 132, 136, 157, 178, 197, 208, 209, 385, 417 Peste 73, 81, 107, 132 Plasmodia sp. 117 Plesiomonas shigelloides 31, 130 LMP (leucoencefalopatía multifocal progresiva) 313 Neumococos, farmacorresistentes 19, 79, 83, 132 Pneumocystis (carinii) jiroveci 83, 134, 194, 273, 383, 385 Neumonía 72 - 79 adultos 72, 77, 79, 81, 83, 101, 113, 134, 149, 273, 293, 297, 305, 315, 323, 326 por aspiración 81 crónica 81 extrahospitalaria 77, 119, 315 asociada a la comunidad 149 asociada a la atención médica 75 intrahospitalaria 77 Lactantes, Niños 72 neonatal/lactantes/niños 72 relacionada con asistencia respiratoria mecánica 77, 149 Podofilox 313, 325

PÁGINAS (números de página en negritas cuando son particularmente importantes) Polienos Polimixina B

240 18, 23, 154, 163, 192, 196, 404, 417, 426, 428 Polimixina E, Colistina 147, 192, 392, 419 Polyoma virus 313 Posaconazol 154, 165, 174, 209, 221, 222, 230, 232, 238, 240, 383, 411, 417, 419, 426, 428 Uropatía Obstructiva Postrasplante Renal 66 Prueba cutánea de tuberculina (PPD) 242, 244 Praziquantel 154, 167, 174, 281, 283, 290, 426, 428 Prednisona 275, 281 Embarazo, antibióticos en 15, 42, 46, 48, 65, 66, 77, 81, 85, 97, 111, 188, 222, 234, 236, 244, 250, 260, 264, 265, 269, 271, 273, 275, 281, 288, 290, 305, 319, 321, 377, 379, 421 Embarazo, riesgo por antibióticos 154 Primaquina 83, 269, 271, 273, 275, 288, 419, 426 Proctitis 37, 42 Leuoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) 313 Proguanil 154, 174 Proguanil, atovacuona-proguanil 154, 269, 273, 286, 426, 428 Administración Prolongada, Antibacterianos 208 Prostatitis, prostatodinia 42, 50, 66, 134 Prótesis articular, infección/profilaxis 7, 35, 63 Endocarditis de prótesis valvular 56, 58, 367 Inhibidores de la proteasa (IP) 250, 257, 331, 337, 339, 344, 346, 352, 354, 356, 411, 413, 416, 417, 419, 421 Unión a proteínas (antimicrobianos) 157 - 173 Providencia spp 130 Pseudallescheria boydii (Scedosporium spp) 230, 232, 236, 238, 240 Enterocolitis seudomembranosa 134, 186 Pseudomonas aeruginosa 5, 7, 14, 15, 18, 21, 25, 29, 37, 41, 50, 58, 60, 63, 66, 68, 72, 75, 77, 79, 81, 83, 89, 97, 101, 103, 107, 130, 138, 142, 145, 147, 178, 183 Seudotumor cerebral 188 Herida penetrante 107 Pielonefritis 65, 66, 119, 134, 192 Piomiositis 87 Pamoato de pirantel 277, 279, 290, 426, 428 Pirazinamida 154, 167, 244, 246, 248, 250, 252, 253, 257, 260, 398, 419, 421, 426, 428 Pyridium 65 Piridoxina 250, 257, 260, 262 Pirimetamina 154, 167, 267, 275, 277, 288, 290, 404, 413, 419, 426, 428 Q Fiebre Q 58, 128 Prolongación QTc 186, 190, 238, 273, 341, 354 Mepacrina, HCl 265, 286 Quinidina, Gluconato de 154, 273, 288, 417, 421 Quinina 109, 154, 267, 271, 273, 288, 290, 396, 417, 419 Quinolonas 174, 203 Quinupristina-dalfopristina 54, 125, 132, 143, 147, 149, 154, 174, 188, 203, 404, 419, 421, 426, 428 R Rabia, vacuna antirrábica 99, 288, 315, 407 Raltegravir 154, 171, 174, 327, 348, 356, 404, 421, 426, 428 Víctima de violación 365 Mordedura de rata 99 Raxibacumab 81 Síndrome del cuello rojo y vancomicina 184 Síndrome de Reiter 50, 58

PÁGINAS (números de página en negritas cuando son particularmente importantes) Fiebre recurrente 113 Transmitida por piojos 113 Transmitida por garrapatas 113 Insuficiencia renal, posología 388, 404 Resistencia Acinetobacter 147 Carbapenemasa 147 Enterococcus spp 147 Escherichia coli 147 Bacilos Gramnegativos 147 Bacterias Grampositivas 147 Klebsiella spp 147 Pseudomonas aeruginosa 147 Staph. Aureus 147 Stenotrophomonas maltophilia 147 Streptococcus pneumoniae 147 Bacterias resistentes 136 Directorio de Recursos (números telefónicos, sitios en internet) 409 Virus respiratorio sincicial (VRS) 68, 72, 85, 311, 323, 326 Retapamulina 105, 196, 426, 428 Necrosis retiniana, externa progresiva 27 Retinitis 27, 85, 275, 297, 299 Fiebre reumática 58, 60, 91, 117 Artritis reumatoide, articulación séptica 60, 134 Rinosinusitis 19, 95, 97 Rinovirus 72, 95, 315 Rhodococcus equi 132 Ribavirina 68, 154, 169, 293, 311, 315, 321, 326, 402, 404, 413, 421, 426, 428 Rickettsiosis 113, 117, 132, 145 Rifabutina 154, 167, 174, 244, 246, 250, 253, 255, 257, 264, 404, 411, 413, 416, 417, 419, 421, 423, 426, 428 Rifampicina 63, 115, 147, 404 Rifampicina, Rifamate, Rifater 5, 7, 15, 18, 56, 58, 81, 97, 101, 109, 111, 113, 127, 128, 130, 132, 143, 149, 154, 163, 167, 174, 194, 203, 238, 242, 244, 246, 248, 250, 252, 253, 255, 257, 259, 260, 264, 267, 385, 398, 404, 411, 413, 416, 417, 419, 421, 423, 426, 428 Rifamicinas 250, 421 Rifapentina 167, 174, 246, 250, 252, 264, 404, 421, 426, 428 Rifaximina 37, 154, 163, 194, 404, 426, 428 Rilpivirina 154, 171, 327, 341, 354, 426, 428 Rimantadina 154, 169, 323, 326, 402, 404, 421, 426, 428 Dermatofitosis (tiña) 226 Ritonavir 154, 171, 173, 174, 250, 341, 346, 354, 356, 379, 404, 416, 419, 421, 423, 425, 426, 428 Fiebre Maculosa de las Montañas Rocallosas 119, 134 Vacuna antirrubeólica 60 S Salmonella spp 117 Salmonelosis, bacteremia 5, 31, 35, 37, 58, 60, 115, 117, 132, 138, 140, 143 Salpingitis 48 Saquinavir 154, 171, 174, 250, 327, 331, 346,356, 404, 419, 421, 425, 426, 428 SDRA (Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda) 85, 293, 315

PÁGINAS (números de página en negritas cuando son particularmente importantes) EBS (Endocarditis Bacteriana Subaguda)

52, 54, 56, 58 89 44, 285, 290

PBE (Peritonitis Bacteriana espontanea) Sarna y sarna noruega Scedosporium apiospermum (Pseudoallescheria boydii) 240 Scedosporium spp (Pseudallescheria boydii) 230, 232, 236, 238, 240 Esquistosomosis 283, 292 Escrófula 85 Dermatitis seborreica (caspa) 103, 377 “Sepsis” y “choque séptico “ 31, 99, 101, 105, 117,119, 121, 123, 253, 367 Sepsis, aborto; amnionitis 46 Sepsis, neonatal 117 Septata intestinalis 37, 267 Serratia marcescens 132, 138, 140, 145, 183 Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) 85, 293, 315 Virus del síndrome la fiebre grave con trombocitopenia (SFTSV – Severe Fever with Thrombocytopenia Syndrome Virus) 295 Contactos/agresiones sexuales 21, 23, 42, 48, 85,236, 365, 377, 379 SFTSV (Virus del síndrome de fiebre grave con trombocitopenia) 295 Shigelosis 31, 35, 37, 58, 132, 138, 140, 143 Zóster 103, 307 Anemia derepanocítica 5, 60, 363, 365 Sildenafil 421 Sulfadiazina de plata 196 Sinecatequinas 325 Sinusitis 11, 68, 95, 134, 186, 209, 230, 323 Sirturo 428 Piel 335, 352, 354 Ulcerada 107 Viruela 315 Mordedura de víbora, picadura de araña 99 Esparganosis 285 Espectinomicina 206, 426, 428 Infección de prótesis vertebral 7 Espiramicina 290 Espiroquetosis 35 Esplenectomía 99, 107, 121, 267, 363 Absceso esplénico 107 Esporotricosis 85, 232 Fiebres maculares 113, 119, 134 Staph. Aureus 5, 7, 9, 14, 18, 19, 21, 23, 25, 27, 29, 52, 54, 56, 58, 60, 63, 66, 72, 73, 75, 77, 79, 81, 83, 85, 87, 93, 95, 97, 99, 101, 103, 105, 107, 117, 119, 123, 125, 127, 132, 134, 136, 140, 143, 147, 183, 184, 367 Extrahospitalario 107, 132 Endocarditis 54, 134, 184 Staph. epidermidis 7, 14, 21, 25, 27, 31, 56, 58, 87, 91, 99, 101, 117, 125, 132, 136, 140,143, 149 Staph. hemolyticus 66, 132 Staph. lugdunensis 9, 132 Staph. saprophyticus 65, 132 Síndrome estafilocócico de la piel escaldada 107 Estavudina (d4T) 154, 173, 331, 337, 350, 379, 402, 413, 421, 423, 426, 428 Stenotrophomonas maltophilia 77, 79, 132, 138, 142, 145, 147, 178 Síndrome de Stevens-Johnson 344, 352, 354, 356 Estibogluconato 286, 426 Estomatitits 87, 117, 262, 301 Streptobacillus moniliformis 99, 132 Choque tóxico estreptocócico 101, 107, 123

PÁGINAS (números de página en negritas cuando son particularmente importantes) Estreptococos

5, 9, 14, 19, 21, 27, 46, 48, 50, 52, 54, 56, 58, 60, 68, 72, 79, 83, 85, 87, 93, 95, 97, 99, 101, 103, 105, 107, 117, 119, 121, 123, 127, 132, 134, 136, 140, 143, 180, 257, 363

Streptococcus anginosus, grupo 132 bovis 52, 54, 253 grupo B, profilaxis 363 complejo milleri 81, 83, 136 pneumoniae 14, 15, 19, 21, 23, 25, 27, 58, 72, 75, 79, 83, 93, 95, 119, 121, 132, 134, 136, 140, 143, 147, 365 pyogenes 9, 14, 21, 25, 29, 60, 91, 93, 101, 103, 123, 132 Streptococcus sp. 103, 107, 127 Estreptomicina 39, 54, 85, 130, 134, 154, 167, 206, 242, 246, 248, 250, 257, 260, 388, 411 Stribild 171, 327, 348, 402, 404 Estrongiloidiasis 277, 290 Empiema Subdural 11 Infección del espacio submandibular, bilateral 87 Sulfadiazina 101, 117, 127, 267, 275, 288, 290, 426, 428 Sulfadoxina + pirimetamina 154, 288, 290, 426, 428 Sulfasalazina 426, 428 Sulfisoxazol 19, 72, 85, 117, 194, 385, 426, 428 Sulfonamidas 65, 85, 103, 132, 154, 194, 290, 392, 419, 423, 426, 428 Flebitis supurativa 21 Flebitis supurativa Trombosis de senos cavernosos 127 Otra 127 Flebitis supurativa Tromboflebitis 127 Supraglotis 93 Suramina 277, 290 Procesos quirúrgicos, profilaxis 365, 369, 371 Synercid® (quinupristina-dalfopristina) 54, 125, 132, 147, 149, 188, 203, 404, 419, 421, 426, 428 Sífilis 18, 37, 42, 44, 46, 72, 85, 365 T Tacrolimus 421 Tadalafil 421 Tenias Taenia saginata, T. solium, D. latum, D. caninum 279, 283 Teicoplanina 33, 54, 66, 132, 143, 184, 392 Telaprevir 169, 321, 326, 426, 428 Telavancina 105, 107, 132, 143, 154, 163, 184, 203, 392, 426, 428 Telbivudina 154, 169, 319, 321, 358, 402, 426, 428 Telitromicina 73, 95, 128, 130, 132, 143, 154, 163, 174, 186, 197, 392, 404, 421, 423, 426, 428 Temocilina 178, 392, 426 Tenofovir 154, 173, 327, 331, 333, 335, 337, 341, 348, 352, 358, 400, 402, 413, 419, 423, 426, 428 Terbinafina 154, 174, 221, 226, 230, 232, 238, 396, 423, 426, 428 Tétanos, profilaxis 99, 406 Tétanos, Clostridium tetani 29, 99, 105, 107, 125, 128, 406 Tetraciclina 21, 23, 35, 39, 42, 44, 46, 97, 99, 101, 111, 113, 123, 130, 132, 163, 188, 203, 265, 271, 273, 290, 385, 396, 411 Talidomida 154, 259, 264, 426, 428 Tiabendazol 423, 426, 428 Tromboflebitis Flebitis supurativa de la vena yugular (Síndrome de Lemierre) 93 Vena(s) pélvica(s) 46

PÁGINAS (números de página en negritas cuando son particularmente importantes) Séptica (supurativa) 101, 125 Candidosis bucofaríngea 377 Ticarcilina 25, 81, 136, 178, 197, 385, 396, 426, 428 Ticarcilina-clavulanato 19, 21, 29, 31, 41, 46, 50, 66, 68, 79, 83, 89, 93, 99, 105, 107, 119, 121, 132, 136, 147, 157, 178, 197, 385 Tigeciclina 41, 89, 132, 143, 154, 165, 188, 203, 255, 404, 423, 426, 428 Tinea capitis, corporis, cruris, pedis, versicolor 226, 285 Tinidazol 39, 48, 130, 154, 167, 174, 194, 265, 286, 385, 404, 417, 423, 426, 428 Tipranavir 154, 173, 174, 346, 356, 404, 419, 425, 426, 428 TMP-SMX desensibilización 152 Tobramicina 18, 23, 25, 27, 37, 58, 63, 77, 79, 81, 85, 113, 121, 130, 143, 154, 155, 161, 197, 206, 255, 385, 388, 411, 423, 426, 428 Amigdalitis Eritema difuso 91 Exudativa 91, 93 Torsades de pointes 186, 190 Síndrome de choque tóxico (strep., staph., clostridia) 101, 107, 123 Toxocariasis 281 Toxoplasma gondii, toxoplasmosis 9, 85, 275, 277, 383 Tracoma 23 Trasplante, infección 222 Biopsia prostática transrectal 371 Diarrea del viajero 37, 134, 194 Trazodona 421 Tremátodos (duelas) 281, 283, 290 Fiebre de las trincheras 109 Boca de trinchera 87 Triquinelosis 281 Triquinosis 281 Tricomoniasis (vaginitis) 42, 48, 277 Trichostrongylus 279 Trichuris 279 Triclabendazol 281, 290 Infección de válvula tricúspide, S. aureus 56 Trifluridina 23, 301, 319, 426 Trimetoprima 143, 174, 423, 428 Trimetoprima-sulfametoxazol 5, 9, 11, 15, 19, 29, 31, 33, 37, 39, 41, 44, 50, 52, 63, 65, 66, 70, 72, 77, 79, 81, 83, 85, 87, 89, 95, 97, 99, 101, 103, 105, 107, 115, 119, 128, 130, 132, 143, 147, 149, 165, 174, 192, 194, 203, 230, 255, 257, 265, 267, 273, 275, 288, 363, 371, 383, 385, 394, 404, 419, 421, 423, 426, 428 Truvada 335, 358 Tripanosomiasis 277, 383 Tuberculosis 18, 63, 81, 83, 85, 103, 230, 242, 244, 246, 248, 250, 252, 253, 255, 257, 262, 404 Multirresistente 246, 248, 250 Prueba cutánea de tuberculina (TST) 242, 244 Tularemia (Francisella tularensis) 73, 81, 85, 107, 113, 130, 134, 145 Factor de Necrosis Tumoral 14, 63, 81, 222, 244, 307 Tifilitis - enterocolitis neutropénica—cecitis 37 Fiebre tifoidea 31, 35, 117, 134 Tifus, grupo (transmitido por piojos, tifus murino, tifus de las malezas) 113, 188 U Colitis ulcerativa 265

PÁGINAS (números de página en negritas cuando son particularmente importantes) Gingivitis ulcerativa P. malariae/no complicada Sonda uretral, permanente Uretritis, no gonocócica Infección de vías urinarias

87 271 66, 192 42, 46, 134 65, 66, 123, 130, 132, 178, 194, 385

V Vacunación, contacto 315 Vaginitis 65 Vaginosis, bacteriana 48, 130 Valaciclovir 23, 52, 154, 169, 301, 303, 305, 307, 319, 326, 402, 426, 428 Valganciclovir 154, 169, 297, 299, 317, 326, 381, 402, 416, 423, 426, 428 Vancomicina 5, 7, 9, 14, 15, 19, 21, 25, 27, 29, 31, 33, 52, 54, 56, 58, 60, 63, 66, 72, 75, 77, 79, 81, 83, 87, 93, 95, 101, 103, 105, 107, 117, 119, 121, 123, 125, 127, 128, 130, 132, 143, 147, 149, 154, 155, 165, 174, 180, 184, 188, 203, 206, 365, 367, 369, 371, 385, 394, 404, 411, 423, 426, 428 Vardenafil 421 Varicela zóster 23, 27, 123, 299, 305, 307, 326 Neumonía asociada a apoyo respitatorio mecánico 77, 79 Vibrio cholerae, parahemolyticus, vulnificus 35, 37, 103, 132, 145 Angina de Vincent 87 Infecciones virales 327 Visceral larval migrans 281 Voriconazol 58, 121, 154, 155, 165, 174, 209, 211, 222, 230, 232, 238, 240, 396, 404, 411, 417, 419, 421, 426, 428 ERV (enterococos resistentes a vancomicina) 54, 68, 180 W Verrugas 46, 325 Virus del Nilo Occidental 11, 123, 295, 315 Enfermedad de Whipple 18, 39 Tricocéfalo 279 Baños de Hidromasaje Salón de Pedicura 107 Foliculitis de la tina de hidromasaje (foliculitis “de jacuzzi”) 107 Panoniquia, herpética 52, 303 Tosferina 70, 128 Infección de heridas, posquirúrgica, postraumática 87, 105, 107 Wuchereria bancrofti 279 X Xantomonas (Stenotrophomonas) maltophilia 79, 132, 138, 142, 145 Y Yersinia enterocolitica y. pestis 37, 58, 68, 85, 103, 132, 138, 142, 145 Z Zalcitabina (ddC) 154, 402, 413, 416, 423, 426, 428 Zanamivir 85, 154, 309, 311, 323, 326, 426, 428 Zeftera 426 Zidovudina (ZDV, AZT) 154, 173, 317, 327, 331, 333, 335, 337, 350, 379, 402, 411, 413, 416, 419, 421, 423, 426, 428

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