La clínica y la medicina interna. Pasado, presente y futuro

Citation preview

La clínica y la medicina interna Pasado, presente y futuro

Capítulo 1. tralala tratata tratatata tralalala

1

2

Nuestro método de trabajo médico

La clínica y la medicina interna Pasado, presente y futuro

桴瑰㨯⽢潯歳浥摩捯献潲 Dr. Alfredo D. Espinosa Brito Especialista de II Grado en Medicina Interna Profesor Titular y Consultante de Medicina Interna Profesor de Mérito de la Facultad de Ciencias Médicas Doctor Raúl Dorticós Torrado Doctor en Ciencias Médicas. Investigador Titular Académico Titular de la Academia de Ciencias de Cuba Vocal de la Junta de Gobierno de la Sociedad Cubana de Medicina Interna

La Habana, 2011

Capítulo 1. tralala tratata tratatata tralalala

3

Catalogación Editorial Ciencias Médicas Espinosa Brito, Alfredo D. La clínica y la medicina interna. Presente, pasado y futuro. — La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2011. 202 p. (Colección Método clínico).

Medicina clínica, competencia clínica, diagnóstico clínico, medios críticos, prácticas clínicas, práctica profesional WB 102

Edición: Ing. José Quesada Pantoja Diseño: D.I. José Manuel Oubiña González Ilustración: Yamilet Hernández Rodríguez Composición: Xiomara Segura Suárez

© Alfredo D. Espinosa Brito, 2011 © Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2011

ISBN 978-959-212-662-6 Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle 23, No. 117 entre N y O, Edificio Soto, Vedado, La Habana, CP 10400, Cuba http://www.sld.cu/sitios/ecimed/ Correo electrónico: [email protected] Teléfonos: 838 3375 / 832 5338

4

Nuestro método de trabajo médico

A los maestros cubanos de la clínica. A mis estudiantes de siempre. A mis enfermos.

Capítulo 1. tralala tratata tratatata tralalala

5

6

Nuestro método de trabajo médico

Me gustaría que me recordaran como médico asistiendo enfermos y como profesor enseñando. PROFESOR RAIMUNDO LLANIO NAVARRO

[…] el reconocimiento del valor incomparable de la clínica, por ser la más valiosa de las técnicas que pueden emplearse en medicina y en salud pública y que nos salva del deslumbramiento de lo que llamamos nuevas tecnologías y nos permite colocar estas en su justo valor. PROFESOR FRANCISCO ROJAS OCHOA

Es necesario elevarse a la altura de los tiempos, y contar con ellos. JOSÉ MARTÍ PÉREZ

Capítulo 1. tralala tratata tratatata tralalala

7

8

Nuestro método de trabajo médico

Prólogo El lector tiene ante sí un libro de tesis, de filosofía de la ciencia, de paradigmas, de polémica, que habitualmente solo se puede gestar y dar a luz –vale decir, escribir– cuando una sociedad médica o una escuela médica ha alcanzado la etapa de su madurez, y tal es el caso de la medicina interna en Cuba. Desde hace varios años algunos internistas sentíamos por momentos y a ratos comentábamos, que ya iba siendo tiempo que se escribiera un libro que abordase la exposición, el análisis y la discusión de los contenidos que aborda este libro. ¡Aquí está ese libro! Ha sido el prestigioso profesor Alfredo Espinosa Brito, a quien el lector debe de incluir de inmediato en la lista de los maestros de la medicina interna cubana que consta en el capítulo 8 –para reparar una omisión fruto de la modestia y la humildad–, hijo de un abnegado médico cienfueguero, quien ha cumplido esta importante tarea. El profesor Espinosa, quien desde hace algunos años venía estudiando estos temas, tomándolos como objetivos de algunas de sus conferencias en eventos científicos y publicando artículos sueltos sobre los aspectos que específicamente aborda en el libro, ha tenido la idea original de dividir el contenido de la obra –que él califica como un necesario elogio de la clínica y la medicina interna–, en tres grandes secciones: el pasado, el presente y el futuro. Riesgosa tarea incluir esta última sección, que sin embargo la asume. El abanico de aspectos que se abordan es muy amplio e incluye el método clínico, la crisis del método clínico y de la clínica, los progresos de la tecnología diagnóstica, los cambios que se han producido en la relación médico-paciente tradicional, los cambios en la práctica clínica, la búsqueda de una nueva identidad, la introducción hace dos décadas de la medicina basada en la evidencia, la medicina interna actual, la medicina interna y sus relaciones con la medicina familiar, el perfil actual del internista, la medicina interna, la educación médica y las escuelas médicas del futuro y la ética médica. A mi juicio, tienen un de las especialidades, comenzó a cuestionarse la necesidad del internismo y hasta el propio término de medicina interna fue considerado incómodo, pues no era comprendido por muchas personas y ni siquiera definido en la mayoría de los diccionarios. Fue la época en que –como escribe el profesor Espinosa– Braunwald escribió que desde su nacimiento la medicina interna había estado en riesgo de desaparición, por ser heterogénea, tener límites mal definidos, abarcar el generalismo y solaparse continuamente con las especialidades que se desprendieron de ella. Solo si uno se deja arrastrar por la trampa de las palabras, las indefiniciones y el comercialismo puede crearse la confusión. En Cuba y en estos momentos la medicina interna está bien definida como una de las dos especialidades generalistas del adulto, cada una con sus marcos de acción precisos: una, en la atención primaria; la otra, en la atención secundaria y terciaria, pero compartiendo también importantes responsabilidades en la atención primaria. Las dos están diseñadas para enfrentar y dar solución a la mayoría de los problemas médicos de nuestra población. Por una de esas ironías del propio desarrollo científico, las mismas causas que amenazaron con disolver en un momento a la medicina interna, operan hoy hacia la disolución de las especialidades y así, por ejemplo, cada día es mayor el número de endocrinólogos perfilados en diabetes, tiroides, hipófisis, dislipidemias, para citar un solo ejemplo. Capítulo 1. tralala tratata tratatata tralalala

9

Y es que existe una ley de la naturaleza que establece que los procesos de diferenciación e integración son obligados, marchan a la par, uno no puede prescindir del otro. El óvulo fecundado se transforma en una mórula, en una blástula, en una gástrula… hasta llegar a un ser adulto, increíblemente especializado pero también integrado. La medicina moderna ha escindido al enfermo en numerosos fragmentos y cada uno tiene su especialista. Por ahora son unos 20 o 22. Llegarán a ser cientos, hablando conservadoramente, porque el macrocosmos y el microcosmos son infinitos. La sociedad y las ciencias necesitan absolutamente de los especialistas, sin ellos no puede haber progreso científico; pero eso tiene un riesgo. Cuando un especialista asume una minúscula parte del organismo, su conocimiento del resto del cuerpo llega a ser tan elemental que será incapaz de entender bien ni siquiera la parte en la cual se ha especializado; de ahí la frase lapidaria de aquel contradictorio premio Nobel: “cuanto más eminente es un especialista, más peligroso es. La superespecialización ha traído consigo una merma de la inteligencia”. Las mentalidades de campo amplio y vastos horizontes, acostumbradas a realizar las síntesis, no son tan abundantes como las mentes de campo estrecho, encargadas de indagar analíticamente los secretos de lo particular, La ciencia premia con mucha más frecuencia a los investigadores dedicados al campo estrecho, pero no puede prescindir de los hombres que realizan las síntesis generalizadoras. Los sabios como Darwin son tan necesarios como los Fleming. Quizás más… A la medicina interna le ha pasado lo que a la filosofía. Hubo una época en que la filosofía (“amor por la sabiduría”) asumía todo el conocimiento humano. Eran los tiempos de Protágoras, Gorgias, Pródico, Hipias, griegos de saber enciclopédico para la época, que a sí mismos se llamaban sofistai, maestros de sabiduría. Iban de polis en polis impartiendo conferencias y cursos. Luego, cuando fueron apareciendo las ciencias particulares, cada una fue asumiendo su objeto del conocimiento, desgajándolo del tronco de la filosofía. De esta forma, la filosofía, cada vez más delgada, no terminó por disolverse, sino que, liberada de lastre, lo que hizo fue ascender más alto, quedando con su objeto particular del conocimiento, que es el estudio de las leyes más generales de la cosmovisión. En vez de morir se convirtió en la ciencia más universal, en la madre de las ciencias y la reina de las ciencias. Se ha discutido mucho sobre la identidad de la medicina interna. Hace ya un cuarto de siglo, Seymour Glick definió al internista como “un virtuoso de clase […] capaz de diagnosticar lo mismo un mixoma auricular, que una tiroiditis subaguda, una enfermedad de Whipple o un síndrome de Felty y clásicamente, el último ejecutor virtuoso en hurgar en un síndrome febril de origen oscuro, el reto mayor”. Concuerdo con el profesor Espinosa que el internista se convertirá, cada vez más, en un médico que hace diagnósticos. E igualmente pienso, como mi admirado amigo, que su habilidad fundamental girará alrededor de la relación médico-paciente, la búsqueda de la información, su análisis, el razonamiento médico y la decisión terapéutica, es decir, el dominio con excelencia del método clínico. MIGUEL ÁNGEL MORENO RODRÍGUEZ 23 de mayo de 2011

10

Nuestro método de trabajo médico

Adiós al colegio... Para Alfredito […] Piensas estudiar medicina, carrera por la que hay que sentir verdadera devoción, tener una moral acrisolada y una honradez a toda prueba. Me duele que la hayas escogido, porque sé los sufrimientos y las angustias que te esperan; pero allá en lo íntimo de mi corazón me llena de satisfacción, porque te conozco bien, sé como te has educado en el colegio y como te aconsejamos y enseñamos nosotros. La vocación es como una inspiración que Dios le envía al hombre para inclinarlo a determinada profesión. Desde luego que se necesitan ciertas aptitudes. Yo sé que por tu carácter y por tu formación no encontrarás otra como esta; se sufre mucho, pero ¡podrás consolar a tantos que necesitan de ti! Te conformarás con poco para vivir, pues no es esta carrera para hacer fortuna. El comercio, la industria, diversas actividades y oficios ofrecen oportunidades honestas de ganar dinero. Te sentirás más cerca de Dios cuando hayas salvado una vida; y ese día, aunque tu bolsa esté vacía, te invadirá una felicidad maravillosa. Las familias te entregarán sus seres queridos y confiarán en ti para que los salves de la muerte; esto te dará una gran responsabilidad. Todo depende de tus conocimientos, de tu moral, de tu honradez. Yo tengo la seguridad que siempre actuarás bien. Cruza por sobre las miserias, por sobre tanta ruina humana que encontrarás en tu camino. Trázate una meta alta en tu vida; no pierdas tu tiempo en mirar las cosas que se arrastran. Escogerás una profesión que exige un carácter dulce, una gran comprensión humana, mucho desinterés, una gran dosis de amor. Cuando te sientas en una situación difícil, recuerda lo que te enseñaron tus maestros, actúa de acuerdo con tus principios humanos. Ese colegio que vas a dejar ha sido tu segundo hogar. Vas a comenzar una nueva etapa en tu vida. Conocerás a otros profesores y a otros compañeros. Estudiarás

Capítulo 1. tralala tratata tratatata tralalala

11

textos extensos y difíciles. Se alterará ese ordenamiento cuidadoso que mantienen los Maristas. Y otro día abandonarás con tristeza la universidad y serás médico. Y comenzarás entonces la verdadera batalla de tu vida. Ejercerás tu profesión. En cada momento recuerda los consejos, las enseñanzas y los principios que desde pequeño supieron infiltrar en tu alma los profesores de los Maristas de Cienfuegos.

DR. ALFREDO D. ESPINOSA PÉREZ Reproducido de La Correspondencia, Cienfuegos, 27 de mayo de 1958

12

Nuestro método de trabajo médico

Palabras iniciales Tengo el privilegio de pertenecer a la primera hornada de médicos que comenzamos y terminamos nuestros estudios universitarios después del triunfo revolucionario en la Universidad de La Habana. Entre otras cosas, soy fruto, además de mi familia y de mis maestros, de mi generación y de mi curso. A fines de 1960, cuando iniciaba el segundo año de la carrera de medicina, un grupo de estudiantes de cuarto año, amigos comunes de mi natal Cienfuegos, me invitaron a visitar las salas donde ellos hacían sus prácticas docentes de Medicina Interna. Dos de esas salas correspondían al Hospital General Calixto García (Torralbas y Weiss) y una 4B al Hospital Comandante Manuel Piti Fajardo. Ello me era posible entonces pues en ese curso solo teníamos una conferencia diaria de Fisiología de 8:00-9:00 a.m. en el horario de la mañana y prácticas de la misma asignatura, un día de la semana, de 9:00 a.m. a 12:00 m. El resto de las clases las recibíamos por las tardes. Así que me embullaron y comencé a asistir, de manera alternativa, a los pases de visita y discusiones de casos que en esas tres salas se desarrollaban, así como a las consultas externas de los jueves de los médicos de la sala Torralbas, siempre con la “tutoría” y asesoramiento de mis amigos mayores cienfuegueros (por cierto, posteriormente todos han sido magníficos profesionales en las diferentes especialidades en que se han desempeñado). ¿Qué me iba a imaginar que se iba a reproducir en mí, el mismo proceso que ha relatado de manera elocuente el eminente maestro de la clínica cubana profesor Luis Rodríguez Rivera en la “Introducción” de su magnífico libro La clínica y su método. Reflexiones sobre dos épocas y que, para mayor coincidencia, también a mí, ocurrió en la misma sala Torralbas, solo que 12 años después? Es por ello que me permito suscribir y transcribir textualmente sus párrafos: Quedé impresionado con lo que allí pude ver (en la mencionada sala): los médicos inquirían en detalle la historia de la enfermedad que relataba el paciente y luego procedían a mirar, palpar, percutir y auscultar; es decir, a recoger datos objetivos con sus sentidos naturales y unos simples instrumentos que prácticamente cabían en los bolsillos de sus batas; y a partir de tales elementos, construían sus hipótesis y decían qué órganos internos estaban afectados, el posible mecanismo de producción de los síntomas y signos y, finalmente, qué enfermedad o enfermedades los ocasionaba. Acertaban, por cierto, en un número elevado de casos. Pero eso no era todo: en cada cama había pacientes con patologías distintas: uno aquejaba una enfermedad respiratoria, otro digestiva, un tercero neurológica; y aquellos médicos podían pasar de uno a otro con versatilidad y conocimiento de causa. En sucesivos meses pude ver que, además, analizaban al paciente completo, insistían en la individualización de cada caso y se responsabilizaban con todo lo referente al enfermo bajo su atención, independientemente de que llamaran en consulta a otros especialistas. Las hipótesis diagnósticas, que nunca dejaban de hacerse solo con los datos clínicos, se contrastaban con los resultados del laboratorio, la radiología o la anatomía patológica, que eran entonces los únicos recursos tecnológicos existentes. Si se confirmaban o no, siempre se informaba abiertamente, y si había error, todos aprendían de él. Si el paciente moría, el Capítulo 1. tralala tratata tratatata tralalala

13

interés por la autopsia era muy vivo para conocer en realidad qué había sucedido y contrastarlo con las hipótesis originales. Estos médicos eran, además, cuidadosos en evaluar los resultados de los pocos fármacos que existían y asegurar sus virtudes. Cuando entré a la sala Clínica Altos del Hospital Universitario General Calixto García, de La Habana, para cursar ya oficialmente el tercer año de la carrera de medicina, tuve el privilegio de encontrarme allí con dos profesores que me marcaron para siempre en mi vida profesional, pues me iniciaron, con gran sabiduría y bondad, en el bello campo de la clínica, ese que describía magistralmente el profesor Rodríguez Rivera y, concretamente, en la Propedéutica Clínica y la Fisiopatología. Luego ellos han pasado a formar parte de la hermosa galería de verdaderos maestros de la medicina clínica que hemos tenido la dicha de contar en nuestro país. Sus nombres: los profesores Raimundo Llanio Navarro y José Emilio Fernández Mirabal. Después estuve en el Hospital Nacional Doctor Enrique Cabrera, en lo que considero la “época de oro” de ese centro y allí tuve el honor de ser alumno del profesor Ignacio Macías Castro, también otro de los grandes maestros de la medicina interna cubana, tanto en cuarto como en sexto años. En el aprendizaje de la clínica siempre ha sido esencial la influencia que han tenido los maestros en sus discípulos, desde Hipócrates hasta nuestros días. Sin dudas, una gran parte de lo que he podido hacer posteriormente por mis pacientes y por mis estudiantes, se lo debo a Llanio Navarro, a Fernández Mirabal y a Macías Castro. Recuerdo también con mucho cariño lo que aprendí –y no solo de clínica– en las “estancias extraoficiales” que, alentado por mi padre, siempre hacía durante mis vacaciones en Cienfuegos, en el Servicio de Medicina Interna del antiguo Hospital Héroes de Playa Girón –luego lugar de destino laboral para mí, después de cumplido mi Servicio Médico Rural–, donde los doctores Raúl Dorticós Torrado y Jesús Olivera Bocanegra lo prestigiaban como jefes en ese tiempo, ellos y el resto de ese colectivo también influyeron mucho en mi futuro profesional. Claro que, a lo largo de estas casi cinco décadas, son muchos los que me han enseñado e influido positivamente en mi carrera profesional y a los que tengo que agradecer eternamente su generosidad, pero considero que sin los conocimientos y valores que mis primeros profesores de clínica sembraron en mi, poco podría haber avanzado posteriormente. Sin embargo, al igual que ha sucedido a otros, a lo largo de mi actividad profesional y casi de manera espontánea –desde los primeros años de ejercicio– fui adquiriendo la dimensión psicológica y social de la medicina, aspectos tan importantes en el abordaje integral de cada paciente, así como una concepción médico-social preventivista. He tenido el honor de conocer y compartir en muchas oportunidades con grandes maestros de la clínica en Cuba. También con muchos magníficos clínicos, en intensas jornadas asistenciales y en multitud de eventos científicos y docentes, durante todos estos años, sobre todo en Cienfuegos, en Santa Clara y en La Habana. Los encuentros con muchos colegas me permitieron intercambiar preocupaciones sobre la necesidad de fundamentar teóricamente la práctica de la clínica en Cuba, a partir de nuestra rica historia y, sobre todo, la necesidad de proyectarla, en su esencia, hacia el futuro, en un contexto que cambia continuamente. Esta necesidad la he visto ratificada al poder conocer de similares inquietudes por parte de muchos clínicos de diferentes países –en especial de los que ejercen la profesión en Nuestra América–, al tener conciencia del complejo contexto de la práctica clínica en nuestros días y al comprender la riqueza conceptual y metodológica que ha alcanzado la escuela de clínicos cubanos –lamentablemente poco difundida–,

14

Nuestro método de trabajo médico

expresada de una u otra manera en la obra escrita de excelentes maestros, encabezados por los profesores Fidel Ilizástigui Dupuy, Luis Rodríguez Rivera, Miguel A. Moreno Rodríguez y José Fernández Sacasas. En estos últimos tiempos he escrito varios artículos sobre “La clínica y la medicina interna”, y he participado con esta temática en sesiones científicas celebradas en disímiles escenarios. Pero sentía la necesidad de escribir un trabajo que hiciera un “elogio” de la clínica y de la medicina interna, “desde adentro”, con el afán de que estas reflexiones contribuyan humildemente a la formación de nuestros estudiantes y médicos más jóvenes. Por lo que, como es lógico, muchas de las consideraciones que expongo en este libro no son propiamente mías, sino fruto del rico intercambio con gran cantidad de compañeros, durante años de intensa labor profesional y de cansancio compartidos. Como un privilegio adicional, que he valorado mucho, los profesores Ilizástigui, Moreno y Rodríguez Rivera, me dedicaron de puño y letra sus excelentes obras, en diferentes momentos, pero, además, me transmitieron un caudal de conocimientos y de valores inestimables en cada uno de los inapreciables y reveladores encuentros que pude sostener con ellos en la última década, incluyendo varias estancias de los dos primeros en Cienfuegos, que respondieron afectuosamente a invitaciones que les cursamos desde acá. Pero quizás el mayor estímulo, el que me decidió a escribir este texto fue la oportunidad de haber sido invitado y participado activamente en los dos encuentros del simposio “la clínica a las puertas del siglo XXI”, celebrados en los últimos años de la década de los 90 del pasado siglo, los que fueron convocados por el profesor Ilizástigui, su autor intelectual, respaldados por el doctor Miguel Márquez, a la sazón representante de la Organización Panamerican de la Salud y la Organización Mundial de la Salud en Cuba, y coordinados por el profesor Francisco Rojas Ochoa. Siempre he estimado que, al mismo tiempo que es necesario actualizar y profundizar en nuestros conocimientos y experiencias sobre problemas muy específicos del quehacer cotidiano de la medicina clínica, también es conveniente abordar aspectos globales de la atención médica que brindamos que, con frecuencia, se dan por sabidos, sin serlos. En una primera parte que he denominado “El pasado”, he insistido en dar a conocer las que valoro como las principales personalidades de la clínica, su pensamiento y sus obras como reflejo de las transformaciones de la relaciones sociales ocurridas en cada periodo histórico, las que aprecio deberían constituir no solo parte de nuestra formación doctrinal o teórica básica, sino –y sobre todo– instrumentos para la acción del cambio a que estamos llamados a producir, actualmente y en el futuro. Desde las décadas finales del siglo XX y durante los pocos años del presente, se han sucedido, tanto en el mundo como en Cuba, transformaciones aceleradas y significativas – verdadero “cambio de época”–, lo que evidentemente ha influido en la clínica y en la medicina interna. Son muchos y en distintas latitudes, los que han estado preocupados porque estos cambios afecten la esencia misma de nuestra profesión, al punto que Thomas R. Readon ha declarado: “Los médicos del inicio del tercer milenio enfrentamos nuevos retos y trascendentales cambios culturales, científicos y socioeconómicos, políticos y tecnológicos, para los cuales no nos hemos preparado y ya nos han rebasado”. Desde esta perspectiva, es necesario generar nuevos marcos en los que se desarrollará la época que empieza a emerger, con el fin de permanecer, como clínicos y como internistas, en relevancia con las necesidades y aspiraciones de las personas que atendemos, ya Capítulo 1. tralala tratata tratatata tralalala

15

enfermos o sanos. Entre un abanico amplio de opiniones sobre esta temática en el presente, he seleccionado y ordenado un grupo de textos, con el propósito de describir las características de las transformaciones que se han sucedido e identificar sus posibles causas, lo que permitiría poder modificarlas positivamente en el futuro. Sin embargo, como expresara Dialina Luis Gracia, cuando la historia trata de los que están vivos, se puede permitir una cierta movilidad, ya que se recoge la realidad actual, pero con un contenido matizado por la experiencia propia y con un sello generacional. De ello se deriva, que no se entienda el presente como una época determinada, con una delimitación temporal estática y fija, sino como una categoría dinámica y móvil que se identifica con el periodo cronológico en que viven los propios actores y narradores. Además, reconozco que al querer historiar el presente uno se enfrenta, entre otros, a dos obstáculos. En primer lugar, nunca podremos disponer de la totalidad de la información. Hay fuentes que no serán accesibles a los investigadores hasta dentro de un tiempo. En segundo lugar, no conocemos las consecuencias de los hechos que estamos viviendo. La historia del presente deberá ser completada, revisada y reescrita en el futuro. Así, se incluye, en una segunda parte, “El presente”, un calidoscopio de las que considero descripciones e interpretaciones más importantes sobre la problemática de la clínica y la medicina interna actual, a las que he añadido mis propias reflexiones y comentarios. Cuando el profesor Rodríguez Rivera revisó un artículo que escribí sobre este tema hace algunos años, me insistía: “Escribe más sobre el futuro”. Y ese reto me ha animado a continuar en mis propósitos. La tercera parte, “El futuro”, ha sido la más compleja. Por supuesto, tampoco aquí las ideas son todas mías, pero sí están presentes mis modestos enfoques, desde la concepción del trabajo hasta la organización de los contenidos que he escogido, a pesar de todos los riesgos que conscientemente sé que corro. Lifshitz ha dicho que las especulaciones en torno al futuro son siempre azarosas, pero tienen la ventaja, para quien las formula, que la verificación por terceros tiende a ser excepcional y que, en muchas ocasiones, los ejercicios proféticos no llegan a ser más que acrobacias académicas, salvo cuando se planifican y se comprometen recursos en ello. En este caso, lo que pretendo no es convertirme en un profeta, sino provocar el estudio, el análisis, la reflexión y el debate de los temas tratados, con vistas a construir entre todos las mejores estrategias posibles para el futuro. Como en ocasiones previas, de nuevo me dirijo, de modo preferente, a los médicos clínicos en sentido general, a los internistas, en particular y, de manera especial, a los profesionales más jóvenes y a los estudiantes. Me daría por satisfecho si, al finalizar la lectura de estas páginas, consigo despertar el interés en otros de cavar más hondo y mejor en estos temas, si he logrado que cada cual medite una vez más acerca de la inmensa responsabilidad cotidiana que tenemos en el cuidado de nuestros pacientes y estudiantes, y si visualizamos con mayor nitidez lo inmenso y bello de nuestra misión, para llevar de nuevo a la práctica diaria lo que de ella hemos recogido. Finalmente, tomo prestadas estas frases del amigo Jorge Aldereguía Henriques, pues se avienen perfectamente a mis actuales intenciones. El propósito de este trabajo puede interpretarse como un sincero y merecido homenaje a la historia de la clínica, un mensaje de aliento y esperanza a los que enarbolan con dignidad su bandera y –por qué no decirlo también–, el pago inacabado de una deuda de gratitud con nuestros maestros de clínica, a quienes debemos la esencia de nuestra formación médica.

16

Nuestro método de trabajo médico

Contenido PARTE I. EL PASADO / 1 Introducción / 3 Referencias bibliográficas / 4 Capítulo 1. La clínica. Algunos aspectos conceptuales / 5 Referencias bibliográficas / 6 Capítulo 2. La clínica. Primeros antecedentes / 9 La clínica en el antiguo Egipto / 9 La clínica prehipocrática en Grecia / 10 Primeras escuelas médicas. Hipócrates / 10 Claudio Galeno / 13 La clínica árabe. Rhazes y Avicena / 14 Referencias bibliográficas / 15 Capítulo 3. La clínica en la Edad Moderna. El Renacimiento / 17 Referencias bibliográficas / 20 Capítulo 4. La clínica en Europa. La Revolución Francesa y gran parte del siglo XIX / 21 El método anatomoclínico / 21 El método experimental / 25 El apogeo de la clínica / 26 Referencias bibliográficas / 27 Capítulo 5. La clínica en Europa. El siglo XIX avanzado / 29 Louis Pasteur y Roberto Koch / 29 La epidemiología, la medicina social y la psicología / 30 Referencias bibliográficas / 32 Capítulo 6. La clínica en América / 33 Norteamérica. Estados Unidos / 33 América Latina / 34 Cuba / 35 Carlos Juan Finlay Barrés y otros contemporáneos / 37 Referencias bibliográficas / 39 Capítulo 7. Origen y desarrollo de la medicina interna / 41 Hasta entonces el médico debía “saber de todo”... / 41

Capítulo 1. tralala tratata tratatata tralalala

17

Surgimiento de la medicina interna, los internistas y el clínico / 41 Desarrollo de la medicina interna / 43 Nacen y se multiplican las especialidades médicas / 43 El desarrollo de la tecnología médica / 45 La formación clínica y de los internistas / 48 Los libros de texto de clínica y medicina interna / 49 América Latina / 50 Referencias bibliográficas / 50 Capítulo 8. Origen y desarrollo de la medicina interna en Cuba / 53 La medicina interna cubana después del triunfo revolucionario / 54 El Grupo Nacional y la Sociedad Cubana de Medicina Interna / 55 Los servicios médicos / 55 La medicina interna en la atención primaria de salud / 56 La medicina interna y la medicina intensiva / 58 La enseñanza de la clínica / 58 Necesidad del estudio de la historia de la medicina y de la clínica en Cuba / 59 Referencias bibliográficas / 59 PARTE II. EL PRESENTE / 61 Capítulo 9. El contexto / 63 La transición epidemiológica y la transición demográfica / 63 Contexto actual de la atención médica y la práctica clínica en el mundo / 65 La práctica de la clínica en el mundo / 67 La medicalización. Némesis médica / 70 Determinantes del estado de salud de la población / 75 La paradoja de la salud. El modelo médico hegemónico / 76 Referencias bibliográficas / 77 Capítulo 10. Los protagonistas actuales / 79 Los pacientes, más exigentes e informados / 79 El buen médico. La formación profesional / 81 La relación médico-paciente. La visión cubana / 84 Referencias bibliográficas / 85 Capítulo 11. La ética / 87 Humanismo, espiritualidad y ética en la atención con la salud. ¿Realidad o utopía en el contexto neoliberal? / 87 Referencias bibliográficas / 89 Capítulo 12. El método clínico / 91 La ciencia clínica / 93 Crisis del método clínico y de la relación médico-paciente / 95 Referencias bibliográficas / 97 Capítulo 13. Cambios en la práctica de la clínica. Necesidad de cambiar con el cambio / 99 Epidemiología clínica / 102 Medicina basada en la evidencia o en las pruebas / 102 Guías de práctica clínica / 113 Referencias bibliográficas / 114

18

Nuestro método de trabajo médico

Capítulo 14. La medicina narrativa / 117 Referencias bibliográficas / 124 Capítulo 15. La medicina interna en el presente / 125 Modernas definiciones de la medicina interna y de los internistas / 127 Perfil profesional del especialista en medicina interna / 129 Medicina interna y medicina familiar / 137 Referencias bibliográficas / 139 PARTE III. EL FUTURO / 141 Capítulo 16. Avances recientes de la medicina clínica y su repercusión / 143 Panorama mundial / 144 Anticiparse al cambio / 146 Paradigmas del futuro / 147 El caso del hospital del futuro / 148 ¿Y la promoción de salud…? / 149 Referencias bibliográficas / 149 Capítulo 17. La asistencia médica en el futuro / 151 Una clasificación simplificada de los problemas de salud / 151 Práctica clínica del futuro / 151 El médico clínico del futuro / 153 El sentido común / 155 Papel de las nuevas técnicas y tecnologías / 156 Envejecimiento poblacional / 157 Los adultos sanos o enfermos / 157 La epidemiología clínica y la medicina basada en la evidencia en el futuro / 159 Referencias bibliográficas / 160 Capítulo 18. La educación médica en el futuro / 163 Los educadores / 163 Estudiantes de medicina del futuro / 166 La historia clínica / 167 La escuela de medicina ideal del futuro / 167 Referencias bibliográficas / 170 Capítulo 19. La ética médica en el futuro / 171 Tipos de problemas éticos a enfrentar en el futuro / 174 Principios de la ética médica en Cuba / 174 Referencias bibliográficas / 177 Capítulo 20. La medicina académica en el futuro / 179 El contexto / 179 Escenarios futuros / 180 La ciencia, la tecnología, la investigación / 180 Escenarios emergentes para las relaciones ciencia-tecnología-sociedad-innovación / 182 Referencias bibliográficas / 182 Capítulo 21. La administración o gestión clínica y sanitaria / 183 Comentario final / 184 Referencias bibliográficas / 185

Capítulo 1. tralala tratata tratatata tralalala

19

Capítulo 22. El futuro de la medicina interna ¿y de los internistas? / 187 Panorama actual / 187 El trabajo del internista / 187 Posibles factores que explican la situación actual de la medicina interna / 188 El paciente medicalizado e internauta del futuro / 193 El internista del futuro / 194 El profesor de medicina interna del futuro / 194 Áreas de mejoramiento por explorar en el futuro por los internistas / 195 Razones para preservar la medicina interna en el futuro / 195 ¿Qué hacer por los internistas cubanos? / 196 Nuevo diálogo participativo frente a nuevos escenarios / 196 Comentario final / 196 Referencias bibliográficas / 197 Anexo 1. Los consejos de Esculapio / 199 Anexo 2. El juramento hipocrático / 201 Anexo 3. La oración del médico de Maimónides / 202

20

Nuestro método de trabajo médico

Parte I

El pasado

Introducción

En el nuevo milenio se ponen sobre el tapete una serie de temas en el campo de la medicina clínica, que recurrentemente traducen las mismas interrogantes que los hombres –y los médicos– se han planteado en épocas anteriores y a las que se les ha tratado de dar las respuestas propias de cada tiempo. Es la famosa espiral dialéctica en ascenso, pero con dilemas no menos dramáticos que en ocasiones previas. La clínica y su práctica, como aspectos que se incluyen en la propia esencia de nuestra profesión, continúan acaparando en buena medida la atención de los médicos. Cuando profundizamos sobre un tema determinado, es común –y aconsejable–, comenzar por su historia, aunque sea resumida, desde sus orígenes, e ir desenredando la madeja que se ha ido entretejiendo a lo largo de los años, acerca de los aspectos en los cuales se pretende profundizar. El acaecer histórico tiene la peculiaridad de poseer una doble representación en el tiempo. Por un lado, está ligado al pasado y, por otro, es parte, aunque oculta, del presente. La importancia del estudio de la historia se debe a esta relación con el presente. Se ha dicho que el conocimiento de la historia ilumina el presente.1 Aunque el método histórico está reconocido plenamente como método dentro de las ciencias, la carga subjetiva que supone la interpretación de los hechos, siempre introduce un sesgo –más o menos grande, según sea el asunto y los investigadores– que hay que conocer. En la historia los hechos se interpretan mejor –siempre que se hayan recogido fielmente–, cuando ha pasado un largo tiempo, entre otras causas, porque se puede determinar con mayor claridad el impacto que tuvieron realmente, tanto en las personas como en la sociedad. No hay la misma capacidad de evaluación para los sucesos que han ocurrido recientemente o que están ocurriendo en el presente. La posibilidad de cometer errores es aún mayor al tratar de pronosticar lo que va a suceder en el futuro. “Solo la imaginación creadora se arriesga y es capaz de inspirar las conjeturas y los sueños, preñados de mundos futuros”.2

El asunto se complica cuando no se trata solo de “relatar” o analizar hechos y personajes, sino que se aspira a incluir enfoques, conceptos y métodos, principalente si aceptamos que en la realidad histórica no ha existido una sola lógica. Si afirmar –o negar– algo que aconteció –lo fenoménico–, puede ser tremendamente debatido, a partir de los modos y maneras en que se recogió o valoró, recomponer las diferentes interpretaciones de lo conceptual y metodológico –la esencia– a través del tiempo, es evidentemente un gran desafío.3 Henry Sigerist vio a la historia de la medicina como una fuente inagotable de conocimientos sobre el arte de curar, como evolución de teorías y costumbres populares, refrendadas por prácticas milenarias.4 Sin embargo, no intentamos presentar una historia detallada ni acabada, sino llamar la atención y estimular el debate, sobre cómo se han ido entrelazando acontecimientos y personas –los que consideramos principales, imposible abordarlos todos–, que conforman la práctica de la medicina clínica, en el tiempo, con ejemplos que ilustran los avances que se han producido de manera más o menos coherente en las diferentes sociedades a lo largo de los años, en la consecución de un propósito principal: la atención médica individual de las personas. Al igual que Rodríguez Rivera: “[...] si se me preguntara cuál es el objetivo principal (de este trabajo), contestaría que es, además de informar, inducir a la reflexión y a la discusión [...] y que está dirigido a los clínicos y, especialmente, a los que se inician”.5 Por otra parte, “no debe desdeñarse un tema porque sea difícil y oscuro, especialmente cuando se considera que el mismo es importante”.2 De vez en cuando es conveniente hacer un alto en el camino, revisar los conceptos, que, en ocasiones se desconocen o están dispersos o se van introduciendo como esquemas poco flexibles en nuestros modos de pensar y, sobre todo, de actuar, más en una época que muchos han catalogado de grandes cambios.6 Corremos el peligro de la ignorancia, del “inmovilismo”, de la rutina

o de la indiferencia. Y al decir de Graciella Pogolotti: “toda estrategia de renovación implica una relectura de la historia”. Por tanto, nos disponemos a valorar, con mente amplia, la “actualidad” y la pertinencia de nuestros enfoques a través de un prisma que consideramos válido, de esa escuela –mucho más que especialidad–, que hemos abrazado con pasión dentro de la medicina clínica: la medicina interna.7

Referencias bibliográficas 1. Pontificia Universidad Católica de Chile. Apuntes sobre Historia de la Medicina. Primera Clase. Introducción. [citado 2 Mayo 2006]. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/ publicaciones/HistoriaMedicina/HistMed_02.html. 2. Carrel A. La incógnita del hombre. Santiago de Chile: Ercilla; 1936.

4

La clínica y la medicina interna

3. De Armas A. Las doctrinas médicas. En: Colectivo de autores. Lecturas de Filosofía, Salud y Sociedad. La Habana: Ciencias Médicas; 2004:274-81. 4. Beldarraín E. Henry E. Sigerist y la medicina social occidental. Rev Cubana Salud Pública. 2002;28(1):62-70. 5. Rodríguez L. La clínica y su método. Reflexiones sobre dos épocas. Madrid: Díaz de Santos; 1999:XIII-XVI. 6. Dolberg N. Documento base para la presentación de la Conferencia “El desafío de una praxis de la medicina contextual en el actual cambio de época”, en el IV Congreso Latinoamericano de Medicina Interna. Quito: Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna; mayo de 2005. 7. Espinosa AD, Ordúñez PO, Álvarez F, Vázquez LE, Espinosa AA. Enfermedades crónicas no transmisibles. Su prevención y control. Premio Provincial en Concurso Premio Anual de la Salud. Cienfuegos; mayo de 1998.

Capítulo 1

La clínica. Algunos aspectos conceptuales

Clínica (del lat. clinice, y del gr. κλινικη, lecho): Ejercicio práctico de la medicina relacionado con la observación directa del paciente y con su tratamiento.1 “La clínica (del griego kline, que significa cama) es la ciencia misma aplicada a la cabecera del enfermo. Más que una rama particular de la medicina, comprende a todas aquellas que tienen una aplicación junto al paciente y, sin lugar a dudas, constituye la más importante de las enseñanzas médicas, porque es ella, al integrar los conocimientos adquiridos antes de su práctica, la que verdaderamente forma al médico como curador de enfermos”.2 También se ha dicho que “la clínica es la disciplina más importante en el ejercicio de la medicina junto a la terapéutica, sigue los pasos de la semiología, ciencia y arte de la medicina, en el proceso indagatorio orientado al diagnóstico de una situación patológica (enfermedad, síndrome, trastorno), basado en la integración e interpretación de los síntomas y otros datos aportados por la anamnesis durante la entrevista clínica con el paciente, los signos de la exploración física y la ayuda de exploraciones complementarias de laboratorio y de pruebas de imagen. Con el diagnóstico de una enfermedad se pauta un tratamiento”. Tradicionalmente la clínica es el diagnóstico realizado al pie de la cama del enfermo a través del relato de su sintomatología y de los signos obtenidos en la exploración física.3 Se han sugerido otras definiciones de la clínica, desde diferentes perspectivas, dentro de las cuales seleccionamos estas tres:4, 5 1. Desde el punto de vista humanístico, la clínica es “la actividad que tiene por finalidad última resolver los problemas del ser humano enfermo”.6 2. Desde un punto de vista operativo se puede contemplar la clínica como “el proceso de actuación médica en relación con el cuidado del paciente. Sus componentes son el cuerpo de conocimientos clínicos disponibles, los datos clínicos de pacientes, las percepciones, los juicios, razonamientos y decisiones de los médicos, los procedimientos que estos

utilizan y las intervenciones que aplican, y la forma en que los profesionales mantienen y perfeccionan sus conocimientos y habilidades clínicas”.7 El ejercicio de la clínica persigue realizar un diagnóstico, emitir un pronóstico y recomendar un tratamiento para un enfermo individual, para lo cual debe aplicarse el que se conoce como método clínico.5 3. Según Laín Entralgo, la clínica “es el conjunto de enseñanzas recogido en inmediato contacto con el enfermo –aunque no todas se recojan a la cabecera de la cama–, se registra bajo la enseña de la clínica e integra la sustantiva experiencia en que se basa el ejercicio profesional”. La más connotada de todas las clínicas, es la clínica médica. Pero la clínica no es privativa de ninguna especialidad, pertenece a todas las especialidades que atienden pacientes.5 Por otra parte, “la medicina (del latín, palabra derivada de mederi que significa curar, cuidar, medicar) es una ciencia aplicada, práctica y humanística, no una ciencia pura. Los médicos no buscamos conocimientos de la salud y la enfermedad para nuestra plena satisfacción. Nosotros buscamos conocimientos para usarlos en los objetivos de la medicina: la promoción, la prevención, la curación y la rehabilitación de las enfermedades, de nuestros pacientes y de nuestras poblaciones”.8 El Diccionario de la Real Academia de la Lengua define la medicina, de un modo más concreto, como “la ciencia y el arte de precaver y curar las enfermedades”. En un lenguaje más actual diríamos que la práctica de la medicina es toda ella una gigantesca “investigación-acción”. Sin embargo, “una cosa es la ciencia médica y otra bien diferente la medicina, aunque estén relacionadas. La ciencia médica tiene que ver con la etiología, patogenia, fisiología, fisiopatología, genética molecular, biología celular, biología, bioquímica, inmunología, microbiología, taxonomía, entre otras, de las enfermedades. La medicina como ciencia se ocupa de la prevención,

diagnóstico, pronóstico, tratamiento y rehabilitación de esas mismas enfermedades, pero en los pacientes”.8 “La medicina es una disciplina en la interfase de la ciencia y la necesidad humana y de esa forma tiene aspectos que son transcientíficos y requerimientos que no pueden ser conocidos solamente a través de los avances científicos y que tienen que ser incorporados dentro del evento clínico, dentro de la transacción esencialmente personal entre el médico y el paciente, sin quebrantar su orientación humana. La ciencia médica estudia la enfermedad como evento biológico, lo que sucede a una molécula, a la célula, a un órgano, un aparato o sistema e, incluso, a todo el organismo. La medicina estudia al enfermo como evento humano, un agrupamiento de molestias, disfunciones y una dislocación personal y social que ocurre en una persona y refleja la interacción de esa persona con la enfermedad. El enfermo tiene que ser entendido en el sentido humano”.9 Si de método se trata, el método clínico es el que define como ciencia a la medicina.10 “El arte clínico consiste en hacer bien una serie de hechos indispensables para llevar a la curación a los enfermos cuando ello es posible, al máximo alivio cuando la curación no puede alcanzarse y el máximo consuelo cuando ni el alivio podemos obtener”.11 “La competencia o maestría clínica es la habilidad y buen juicio que el clínico adquiere a través de la experiencia y la práctica clínica. La mayor competencia se refleja de muchas maneras, pero, sobre todo, en un diagnóstico más efectivo y eficiente, en una identificación más prudente y manejo compasivo de los problemas y al tomar decisiones clínicas individuales adecuadas acerca del cuidado de cada paciente”.12 El ojo clínico es el rápido reconocimiento de patrones clínicos, no es ningún estado de “revelación” espiritual pura ni de “adivinación”, sino la consecuencia de la práctica, la experiencia acumulada y la actividad racional y lógica de la conciencia.13 El método científico consiste en una cadena ordenada de pasos o momentos para el estudio de los fenómenos de la realidad, con el propósito de alcanzar nuevos conocimientos, con el objetivo de descifrarla y transformarla.14 “El método clínico es el conjunto de pasos (maniobras, exploraciones) que realiza el médico para desarrollar la ciencia y el arte clínico”.5 “Este método concierne a todo médico que atiende pacientes de manera personal y continuada, es decir, a todo clínico”.9 El objeto de estudio de la clínica es el hombre como persona. Objeto con características muy especia-

6

La clínica y la medicina interna

les, que habla, piensa, siente, vive y muere, en un entorno determinado, por todo lo cual es también un verdadero sujeto, que participa activa y conscientemente en todo el proceso de salud-enfermedad. Cada ser humano es, además, irrepetible en su singularidad, tanto desde el punto de vista biológico, como, sobre todo, psicológico y social. La necesidad de un abordaje integral, global, de cada individuo, por una parte, ratifica la unicidad del objeto de la clínica, pero el hecho de que “cada persona sea un mundo”, diferente, con problemas disímiles –que se pueden suceder indefinidamente–, da la medida de la diversidad de las situaciones que se pueden presentar en la práctica clínica diaria.15 La relación médico-paciente constituye el encuentro interpersonal entre un ser humano, un ser social, a quien una situación aflictiva de su vida –el problema de salud que padece– ha transformado en paciente, y otro hombre, el médico, capaz de prestarle ayuda, que debiera ser solidaria, no solo técnica; es tan antigua como la medicina misma. Dado su carácter, la interacción intelectual y afectiva que se produce lleva la impronta del contexto social y temporal en que se desarrolle.16,17 “El modelo médico dominante ha variado considerablemente en los diferentes periodos de la historia, de acuerdo con la estructura de la sociedad en cada época y su concepción general del mundo. La posición de médico en la sociedad no es determinada por él mismo, sino por la sociedad a la que sirve. Dicho en otros términos, la práctica médica está socialmente condicionada, esto es, tiene un carácter histórico concreto, pues responde en definitiva a la base económica de la sociedad, el modo de producción de la vida material, que la práctica médica refleja y legitima de acuerdo con las necesidades e intereses de cada estructura social concreta o formación socioeconómica”.18

Referencias bibliográficas 1. Clínica. Biblioteca de Consulta Microsoft. Encarta; 2005. 2. Delgado G. Nacimiento y desarrollo histórico de la clínica. Simposio “La slínica a las puertas del siglo XXI”. Bol Ateneo Juan César García. 1996;4:1-6. 3. Clínica. Enciclopedia libre Wikipedia. [citado 18 Diciembre 2007]. Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/Cl%C3%ADnica. 4. Cabello JB, Bonfill X, García JD, Latour J, Lázaro P, Pérez A, Permanyer C, Soria B, Soriguer FC. El futuro de la práctica clínica, la investigación necesaria. Ponencia presentada en la Reunión de Unidades de Investigación. Albacete, España; 1996. 5. Rodríguez L. La clínica y su método. Reflexiones sobre dos épocas. Madrid: Díaz de Santos; 1999:8. 6. Laín Entralgo P. La relación médico-enfermo. Madrid: Alianza Editorial; 1983.

7. Pozo F, Ricoy JR, Lázaro P. Una estrategia de investigación en el sistema nacional de salud I. La epidemiología clínica. Med Clin (Barc). 1994;102:664-9. 8. Ilizástigui F. La ciencia clínica como objeto de estudio. Simposio “La clínica a las puertas del siglo XXI” Bol Juan César García. 1996;4:7-25. 9. Moreno MA. Hipocratismo, galenismo, los clínicos y el método. En: El arte y la ciencia del diagnóstico médico. Principios seculares y problemas actuales. Ciudad de La Habana: CientíficoTécnica; 2001:31-46. 10. Rojas F. Viejas y nuevas técnicas en la atención hospitalaria. Conferencia. La Habana: Seminario Internacional de Hospitales; octubre de 2005. 11. Bañuelos M. El arte médico. Barcelona: Científico Médica; 1944. 12. Espinosa A. Interrogantes y tendencias en la clínica a las puertas del siglo XXI. Rev Cubana Salud Pública. [periódico en internet]. 2002 Dic. [citado 17 Mayo 2006]; 28(3). Disponible en: http:/

13.

14. 15.

16. 17. 18.

/scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid= S086434662002000300005&lng=es&nrm=iso. Moreno MA. La elaboración de hipótesis diagnósticas. En: El arte y la ciencia del diagnóstico médico. Principios seculares y problemas actuales. La Habana: Científico-Técnica; 2001:113-40. Ramos BN. Control de calidad de la atención de salud. La Habana: Ciencias Médicas; 2004:66. Feinstein AR. Ciencia, medicina clínica y espectro de enfermedades. En: Cecil-Loeb. Tratado de Medicina Interna. 14ª. ed. Madrid: Importécnica S.A.; 1978:3-7. Espinosa A. La unicidad en la diversidad (de la clínica). Factores en cuestión. Simposio “La clínica a las puertas del siglo XXI”. Bol Ateneo Julio César García. 1996;4:93-103. González R. Valores humanos y ética en la práctica clínica contemporánea. Simposio “La clínica a las puertas del siglo XXI”. Bol Ateneo Julio César García. 1996;4:26-34. Fernández JA. Los paradigmas médicos y la práctica de la medicina clínica. Simposio “La clínica a las puertas del siglo XXI”. Bol Ateneo Juan César García. 1996;4:72-8.

Parte I. El pasado

7

Capítulo 2

La clínica. Primeros antecedentes La historia de la medicina, como la medicina de hoy, solo puede ser bien comprendida cuando se considera en el contexto de un espacio y tiempo específico, es también la historia de la sociedad. Fuerzas sociales y políticas ajenas a la medicina han llevado a cambios en las ideas médicas, a cambios en la percepción de los lugares como centros de excelencia y a cambios en la organización de los servicios médicos.1 “La tarea esencial de los médicos ha sido la del diagnóstico y el tratamiento. La medicina individual existió en todas las épocas. El método de diagnóstico médico surge con posterioridad. Históricamente todas las actividades de los médicos (diagnosticar la enfermedad, tratarla, participar en el progreso de la medicina) se han establecido alrededor del diagnóstico médico”.2 Sin embargo, durante milenios, nuestros antecesores no pudieron hacer otra cosa que sentarse junto al enfermo, ubicarse en el lugar de la otra persona, sentir como ella y disponerse a ayudarle en la medida de sus posibilidades, limitadas en su etapa prehistórica a la transmisión extraverbal de solidaridad y ofrecerle protección y cuidado solícito. El resto era esperar la curación espontánea o la muerte, pero con dicho comportamiento establecieron la fase histórica de compañía, de lo que hoy llamamos relación médico-paciente. Con el paso del tiempo, dicha “función” devino “oficio” y el establecimiento de dicha “responsabilidad social” expresó, desde la comunidad primitiva, la norma moral de ser justos ante los enfermos.3 Se aprecia que a la luz de los conocimientos actuales, desde entonces, se manifestaron no solamente las fases coejecutiva (alianza), compasiva y cognoscitiva de la tríada de Laín Entralgo, sino también, los más relevantes principios de la ética médica: el respeto al paciente (autonomía), la beneficencia, la no maleficencia y la justicia.3 La ayuda, el acompañamiento y el amparo han sido tres cualidades que se han valorado mucho por los enfermos desde entonces, por lo que, desde sus inicios, esta relación fue un paradigma de humanismo, espiritualidad y ética, mucho antes de existir estos conceptos.3

“En la comunidad primitiva predominó la idea de la enfermedad como fenómeno sobrenatural por acción de demonios o por encantamiento debido a una falta cometida por el enfermo. La enfermedad tenía, por lo tanto, un valor moral. El diagnóstico y el tratamiento también se hacían con elementos mágico-religiosos”.4 “En la comunidad primitiva el médico era medio curandero, medio sacerdote y su práctica fundamentalmente era mágico-religiosa. Entre nosotros, en la Cuba precolombina, el behique era el encargado de la curación de las dolencias, la liturgia religiosa y la previsión del futuro. Muy cercano al cacique, gozaba de un reconocimiento y una posición social relevante”.5 En cuanto a la relación con los enfermos, en esta etapa mágica el chamán pretendió usar poderes sobrenaturales y sumó a los efectos placebo implícitos en su “rol social”, recursos como la sugestión y la catarsis, muchos milenios antes de que fueran descritos como “herramientas” psicoterapéuticas. El desarrollo posterior del animismo, con el consecuente politeísmo, condicionó la aparición de la etapa mística donde se invocó la ayuda de los dioses y proliferaron las ofrendas y sacrificios.3

La clínica en el antiguo Egipto La mayor parte de los conocimientos que se tienen de la medicina egipcia se han obtenido de papiros, en particular de dos: el de Edwin Smith y el de Ebers. Ambos fueron escritos hacia el 1600 a.n.e. El hecho más sobresaliente de la medicina egipcia arcaica es la separación de los elementos religiosos, mágicos y empíricos. Había, por lo tanto, sacerdotes, magos y médicos, y el ciudadano podía recurrir a uno u otro. Se dice que “el médico egipcio era muy buen observador. Interrogaba, inspeccionaba y palpaba al paciente. Observaba y olía las secreciones, la orina, las heces y la sangre. Se sabe que palpaba el pulso del enfermo, pero no se sabe si contaba las pulsaciones. Probablemente no, porque no podía medir unidades de tiempo pequeñas como el minuto. Además, recurría a pruebas funcionales, por ejemplo, en caso de un traumatismo de vértebras cervicales,

pedía al paciente mirarse uno y otro hombro y el pecho. Si lo podía hacer, aunque fuera con dolor, no se trataba de nada grave; si no era capaz de hacerlo, diagnosticaba desplazamiento de una vértebra. ¿Qué era la enfermedad para este médico? En los papiros las enfermedades aparecen identificadas o con un síntoma, supuestamente el principal, como fiebre, tos, vómito, o con la causa de la dolencia, cuando ella era evidente como en el caso de parasitosis por vermes. También aparece la primera descripción de la diabetes”.4 El médico trataba racionalmente enfermedades comunes de los ojos y de la piel debido a su localización favorable, sin embargo, los procesos menos accesibles se trataban aún con hechizos, remedios y rituales aplicados por el mago o hechicero. En la III Dinastía el médico surgió como una forma primitiva de científico, distinguiéndose del druida o del sacerdote. El primer médico cuyo nombre ha perdurado fue Imhotep (vivió hacia el 2725 a.n.e.), célebre, además, por su cargo de visir (oficial de alto grado) del faraón y por ser constructor de pirámides y astrólogo. El médico solía pasar arduos años de formación en las escuelas de los templos donde aprendía el arte de establecer un diagnóstico mediante el interrogatorio al paciente, la inspección y la palpación.6 “En esta medicina egipcia la terapéutica estaba centrada en los fármacos. Algunos de los que contenían las prescripciones se han seguido usando a través de los siglos. Los laxantes favoritos eran los higos, los dátiles y los aceites. El ácido tánico, derivado principal de la semilla de la acacia, se empleó en el tratamiento de las quemaduras. En los papiros se nombran alrededor de 500 sustancias pertenecientes a la materia médica. Dentro de ellas había una Dreckapotheke, una coprofarmacia, compuesta de diversas materias inmundas, como excrementos de animales y tela de araña. Pero, por cierto, había muchas sustancias con claros efectos farmacológicos, como el opio, aceite de ricino, papaverina, la digital y muchas otras pertenecientes a la farmacopea actual. La digital, como consta en el papiro de Ebers, se administraba en casos de afecciones cardiacas. Es interesante que en casos de heridas de difícil curación se recomendara colocarles pan de cebada descompuesto con hongos. ¿Contendrían algún antibiótico?”.4 A pesar de que los egipcios utilizaron el embalsamamiento, su conocimiento anatómico fue escaso, y solo intentaron realizar técnicas de cirugía menor. Según los escritos del historiador griego Heródoto, los antiguos egipcios reconocieron la odontología como especialidad quirúrgica importante. Hay indicios que sugieren que los estudios egipcios sobre fisiología y patología, basados en el trabajo del médico Imhotep y la posterior vivisección de criminales por el anatomista y cirujano griego Herófilo de Calcedonia, influyeron en el filósofo griego Tales de Mileto, que viajó a Egipto en el siglo VII a.n.e.6

10

La clínica y la medicina interna

La clínica prehipocrática en Grecia “La medicina prehipocrática estuvo basada en los dos elementos característicos de la medicina arcaica: en lo sobrenatural y en lo puramente empírico. Así se rinde culto a Apolo como al dios del que se origina la enseñanza del arte de curar, y se diviniza a Esculapio o Asclepio, al que se dedican santuarios por toda Grecia. Allí concurrían los enfermos a ofrecer sacrificios para una cura milagrosa a través del sueño sagrado, de la incubación, en que se les aparecía Asclepio. En estos templos había asclepíades, sacerdotes que probablemente también eran médicos. No se sabe si Hipócrates era un asclepíade. En todo caso, la medicina religiosa y la racional coexistían entonces, lo que prueba que se habían desarrollado paralelamente y no la una de la otra”.4 “Esculapio es un personaje no muy claro, que parece haber tenido existencia humana hacia el año 1200 a.n.e. y que después se convirtió en el dios de la medicina. Hijas de Apolo son Hygiea, diosa de la salud, y Panacea, diosa remediadora de todo. La serpiente, con que suele representarse a Esculapio, es un animal sagrado en la mitología griega y símbolo de las virtudes medicinales de la tierra”. Han llegado hasta nuestros días, como un documento trascendente de la misión del médico en la sociedad, los Consejos de Esculapio (anexo 1). En ellos se reflejan con claridad, los que hoy conocemos como principios de beneficencia, no maleficencia y justicia, así como el carácter muy paternalista del contenido, hace énfasis en la virtud, la compasión y el deber.7

Primeras escuelas médicas. Hipócrates Actualmente se aceptan como las primeras “escuelas médicas” –ambas fundadas por los asclepíades–, la de Cos, creada por Hipócrates (460 a 459-335 a.n.e.), que consideró a la medicina más que una ciencia, un arte, un oficio, una práctica y la de Cnido, que defendía a la medicina basada en hipótesis, principios y deducciones teóricas, que proyectaba una especie de racionalismo precursor de la ciencia. La polémica entre arte y ciencia ha permeado el pensamiento médico por más de 25 siglos y actualmente perdura, de manera más o menos velada.8, 9 De Hipócrates se saben, de modo casi cierto, muy pocas cosas. La única biografía que se conoce de la antigüedad fue escrita por Sorano unos 500 años después de la muerte de Hipócrates. Su fama realmente comenzó después de muerto. No sabemos a ciencia cierta qué fue lo que hizo personalmente y qué hicieron sus discípulos o sus biógrafos. De todas formas, su nombre ha quedado en la historia de la medicina como el “padre de la medicina”, el “príncipe de la medicina”, el “divino viejo”.10

Sostenía que las enfermedades pueden reconocerse mediante los sentidos del médico. Confería especial significación a la observación de los hechos y a la exploración del paciente, enfocado como persona. Fundó la semiología. Sin embargo, ignoraba aspectos tan básicos como la anatomía y la fisiología. “Hipócrates destacó, como nadie hasta entonces, el valor supremo de la observación del enfermo y la acumulación de experiencias. Él y sus discípulos, mejores observadores que los de la escuela rival de Cnido, se interesaban más por el paciente, por establecer un pronóstico y por imponer un tratamiento individualizado”.9 “Para Hipócrates el diagnóstico debía expresar una idea acertada y útil de las enfermedades, considerándolo como la ‘suma de conocimientos’ que provienen del paciente, del médico y del cómo, lo que facilita al médico su trabajo. El diagnóstico no era una etapa final y era la base de la terapéutica. Planteaba que no existe un diagnóstico absoluto. La ‘suma de conocimientos’ depende del sistema de adquisición del proceso, los métodos empleados y la situación actual. Cualquier cambio de estas condiciones hace cambiar el diagnóstico”.2 Hipócrates fue el primero en confeccionar historias clínicas, práctica que increíblemente luego se abandonaría por espacio de casi 1700 años.9 En las historias clínicas de 42 enfermos que incluyó en su obra Epidemias, libros I y III, inauguró las verdaderas puertas de la clínica. La primera de esas historias –indiscutible joya clínica– la ofrecemos a continuación. “Filisco, que vivía cerca de la muralla, se metió en cama. Primer día, fiebre aguda, sudor, la noche fue penosa. Segundo día, exacerbación general, más por la tarde; una pequeña lavativa produjo evacuación favorable y la noche fue tranquila. Tercer día, por la mañana y hasta el mediodía pareció haber cesado la calentura, pero a la tarde se presentó con intensidad, hubo sudor, sed, la lengua empezó a secarse, la orina se presentó negra, la noche fue incómoda, se durmió el enfermo y deliró sobre varias cosas. Cuarto día, exacerbación general, orinas negras, la noche menos incómoda y las orinas tuvieron mejor color. Quinto día, hacia el mediodía se presentó una pequeña pérdida de sangre por la nariz, de sangre muy negra, la orinas eran de aspecto vario y se veían flotar nubecillas redondas semejantes a la esperma y diseminadas que no formaban sedimentos. Con la aplicación de un supositorio, evacuó una pequeña porción de excremento con ventosidad, la noche fue penosa, durmió poco, habló mucho y de cosas incoherentes, las extremidades se pusieron frías sin que pudieran recibir el calor y la orina se presentó negra. A la madrugada se quedó dormido, perdió el habla, sudor frío, lividez en las extremidades y sobrevino la muerte a la mitad del sexto día. Este enfermo tuvo hasta su fin la respiración grande, rara, con sollozos, el bazo se le hinchó y formó un

tumor esferoidal, los sudores fríos duraron hasta el último instante y los paroxismos se verificaron en los días pares”. 11 El conjunto de libros llamado Canon o Corpus hippocraticum, está constituido por unos cincuenta tratados, que abarcan más de mil páginas. Los principales fueron escritos entre los años 420 a.n.e. y 350 a.n.e., probablemente algunos por el mismo Hipócrates, pero cuáles y cuántos escribió no se sabe con certeza.12 Hipócrates practicó y enseñó a sus discípulos a interrogar, inspeccionar, palpar y auscultar de modo directo el tórax.10 En el Tratado del pronóstico, Hipócrates hace alusión a la metodología de la exploración clínica e incluye el concepto de pronóstico, con el que completa, a juicio de algunos, el primer método clínico conocido. Veamos un párrafo donde describe, además, la famosa “facies hipocrática”. “El médico deberá hacer en toda enfermedad aguda las siguientes observaciones: primero examinar la cara del enfermo y notar si se asemeja a las de las personas sanas y, sobre todo, si se parece a la del mismo cuando estaba bueno; esta circunstancia es la mejor, pues cuanto más se aparta al parecido natural, tanto mayor será el peligro. Las facciones llegan a su mayor grado de alteración, cuando la nariz se afila, los ojos se hunden, las sienes se deprimen, las orejas se encogen y quedan frías, sus lóbulos se inclinan hacia fuera, la piel de la frente se pone tirante, seca y árida, toda la cara, en fin, queda verdosa, negra lívida o aplomada. Si desde el principio del mal el rostro presenta estos caracteres y los demás signos no suministran indicaciones suficientes, se preguntará si el enfermo ha estado mucho tiempo desvelado, si ha tenido alguna gran diarrea, si ha sufrido hambre, porque si hubiese acontecido cualquiera de estos accidentes, deberá considerarse menos inminente el peligro. Semejante estado morboso se juzgó en 24 horas cuando las causas que acabo de indicar son las productoras de la alteración fisonómica, pero si así no fuera, si la enfermedad no cesase en las horas prefijadas la muerte no se hará esperar”.12 La historia del diagnóstico médico surgió con los médicos hipocráticos (Alcmeon de Cretona) como proceder mental para nombrar la enfermedad, el diagnóstico se atiene a “lo que se ve en el enfermo”, por ejemplo: hidropesía.2 “En cuanto a la terapéutica, quedó exenta totalmente de misticismos y las más de las veces era prudente, bastaba no hacer daño (primun non nocere), se auxiliaba de la dieta, los ejercicios, los medicamentos y con un principio básico: via naturae medicatrix, la naturaleza es la que cura”.10 “La salud fue concebida como una buena mezcla de cuatro humores (la sangre, la flema, la bilis amarilla y Parte I. El pasado

11

la bilis negra), como una ectasia, lo que representaba armonía en la naturaleza del hombre. El estado de salud era justo, fuerte, equilibrado y bello. En tanto, la enfermedad era un cambio de esta naturaleza que resultaba de una mala mezcla de los humores, era una discrasia, un desequilibrio general, y, por consiguiente, el hombre enfermaba en su totalidad”. En la medicina actual es frecuente calificar de nuevo la salud como un estado de equilibrio y a la enfermedad como un desequilibrio”.13 “La idea de la medicina preventiva, concebida por primera vez en Régimen en enfermedades agudas, hace hincapié no solo en la dieta, sino también en el estilo de vida del paciente y en cómo ello influye sobre su estado de salud y convalecencia”.14 “El nacimiento de la medicina como un saber técnico, como téchne iatriké, como ars medica, es el acontecimiento más importante de la historia universal de la medicina. La total elaboración de esta primera medicina científica, que llamamos medicina hipocrática, duró alrededor de trescientos años a partir del siglo VI a.n.e. Esta hazaña consistió en sustituir en la explicación de la salud y enfermedad todo elemento mágico o sobrenatural por una teoría circunscrita a la esfera del hombre y la naturaleza. Hechos de observación interpretados racionalmente en el marco de esa teoría, conforman la base de este nuevo saber”.13 En la escuela de Cos, se enseñaba a los aprendices a la cabecera del enfermo con un método tutorial y ambulatorio. También se utilizaban espacios en los templos de Asclepios donde realizaban la curación de los fieles. La medicina era el saber atesorado por ciertas familias, transmitido al principio solo de padres a hijos, pero con el correr del tiempo se aceptaron estudiantes ajenos a la familia. El que quería dedicarse a la medicina, en Grecia, en esa época, seguía en calidad de aprendiz a un maestro al que le pagaba un honorario. Refieren que Hipócrates aceptaba aprendices que, además del pago de honorarios, debían prestar juramento. ¿Qué se exigía del joven para entrar a la profesión? Según el tratado hipocrático La ley: “Quienquiera que esté por adquirir un conocimiento competente de medicina, debe poseer las siguientes condiciones: habilidad natural, instrucción, un lugar favorable para el estudio, intuición desde la niñez, amor al trabajo, tiempo. Ante todo, se requiere una habilidad natural porque si la naturaleza se opone, todos los esfuerzos serán vanos. Pero cuando la naturaleza señala el camino hacia lo mejor, entonces comienza la instrucción del arte del que el estudiante debe apoderarse por reflexión y convertirse en un alumno precoz en un lugar de trabajo favorable para el estudio. Mas aún, él tiene que trabajar un tiempo largo, de manera que el aprender eche raíces y produzca frutos adecuados y abundantes”.15

12

La clínica y la medicina interna

La vocación de servicio y la modestia de Hipócrates se expresan en esta frase, con la que justifica su obra: “He escrito esto deliberadamente, creyendo que es de valor aprender de los fracasos y conocer sus causas”. El aspecto ético fue uno de los aspectos más relevantes del arte hipocrático, en el que la profesión médica alcanza una alta dignidad. Los médicos hipocráticos prestaban gran importancia a la relación médico-paciente. El médico, en su quehacer, debía estar guiado por dos principios: el amor al hombre y el amor a su arte. En el ejercicio de su profesión el médico ha de cumplir deberes frente al enfermo, a sus colegas y a la polis. La idea moral culmina con la exigencia de que el médico debe ser bello y bueno, calós cagathós, y al lograrlo, él se convierte en áristos, es decir, en noble. Con ello se da cumplimiento al juicio de valor de Homero, según el cual el médico es un hombre que vale por muchos otros.15 Las exigencias se referían, por supuesto, también a lo formal. Aparte de gozar de buena salud para inspirar confianza en el enfermo, el médico debía cuidar de que su presencia fuera agradable al paciente. Debía ofrecer un aspecto aseado, estar bien vestido y perfumado y era menester que hablara con corrección, serenidad y moderación. Hipócrates escribió: “Solo un hombre humano puede ser un buen médico. La medicina si es ejercida con amor, como cosa sagrada, solo debe de enseñarse a personas sagradas, esto es, dignas de respeto y veneración”.15 El Juramento hipocrático (anexo 2) es, quizás, el texto médico griego más difundido. Recaba del médico nuevo que jure, por varios dioses relacionados con la salud, que él observará cierto número de patrones éticos profesionales. Una de las prohibiciones más conocidas es “no hacer daño”. Poco se sabe sobre quién escribió este juramento o cuándo se utilizó por primera vez, pero parece estar más fuertemente influido por los seguidores de Pitágoras que por los de Hipócrates. Se estima a menudo que fue escrito en el siglo IV a.n.e. En el transcurso de los siglos, ha sido frecuentemente reescrito para ajustarse a los valores de las diferentes culturas influidas por la medicina griega. Al contrario de lo que muchos piensan, el juramento hipocrático no es un requisito en casi ninguna de las actuales escuelas de medicina en el mundo. Sin embargo, es bueno recordar que “en el esclavismo, solo disfrutaba de atención médica la élite esclavista, mientras la gran masa de esclavos no tenía atención profesional. La medicina que floreció en la Grecia antigua no era una medicina pauperum (para los pobres)”.5 En el siglo IV a.n.e. se funda la escuela médica de Alejandría, de raigambre más griega que egipcia, que hace importantes aportes a la medicina a través de las

eximias figuras de Herófilo y Erasistrato. El primero se considera el fundador de la anatomía. Efectuaba disecciones de cadáveres ante sus alumnos. Se le atribuye también la práctica de vivisecciones en condenados a muerte. El segundo, además de anatomista, es también considerado como un precursor de la fisiología. La medicina griega invade a Roma con Plinio el viejo y los médicos latinos Celso, Areteo de Capadocia y Galeno, aunque se puede decir que poco añadieron realmente a los conceptos e ideas de la escuela hipocrática.16 Celso, médico hipocrático romano, describe los cuatro signos clásicos de la inflamación (tumor, rubor, calor y dolor). Es una gran personalidad médica de esta época, heredero directo de los conocimientos hipocráticos. En terapéutica recomienda curas climáticas, pocos medicamentos y sangría. Areteo de Capadocia (siglo I) fue un médico griego, natural de una provincia romana del Asia Menor. Además de describir la diabetes por primera vez, llegó a aplicar los cuatro métodos clásicos de la clínica: la inspección y la palpación, así como en forma rudimentaria elementos de la percusión y auscultación inmediata. Leer a Areteo es un placer, pues pocas veces es supersticioso y su mente no está embotada con confusas teorías ni incurre en las especulaciones místicas que desfiguran las páginas de la mayoría de sus sucesores. Ningún autor de esta época supera a Areteo en la vívida pintura que hace de las enfermedades. Por ejemplo, no es necesario leer dos veces los síntomas que él describe, para diagnosticar la tuberculosis: “oímos la ronca tos crónica, el carraspeo de la garganta que arrastra pus y sangre, advertimos los sudores, la palidez y el aspecto cadavérico, los dedos huesudos, las uñas encarnadas y las articulaciones hipertrofiadas, notamos la nariz delgada y flaca y la prominencia de la nuez de Adán, vemos el pecho hundido, los labios retraídos sobre los dientes, los brazos descarnados, las costillas sobresalientes, los omóplatos semejantes a las alas de un pájaro y los ojos hundidos y brillantes”.17

Claudio Galeno Después de Hipócrates, realmente no hay otra figura trascendente en relación con la clínica, hasta Galeno. Él es la figura cimera de la medicina latina y una de las de mayor relevancia en la historia de la medicina. Claudio Galeno vivió 70 años (129-199 n.e), nació en Pérgamo, Asia Menor griega. Ya era médico cuando estuvo en Alejandría y regresó a Pérgamo, donde fue médico de gladiadores. A los 33 años se trasladó a Roma, para quedarse allí para siempre en la corte imperial. Fue conocido como “emperador de los médicos”.10 Muchos consideran que este hecho explica gran parte de su in-

fluencia en el mundo antiguo y medieval. De particular interés es el nacimiento en Roma de la medicina familiar, variante latina de la medicina general hipocrática.5 Creó una anatomía y fisiología en parte de base imaginativa y abstracta, al igual que su patología y terapéutica, con mucha especulación y poca correspondencia con la realidad. Su patología consideraba que la salud (complexión normal) dependía de la relación armónica de los cuatro humores cardinales y de sus cualidades primarias. El predominio de uno de estos humores en cada individuo determinaba su temperamento: melancólico (bilis negra), colérico (bilis amarilla), flemático (flema o pituita) o sanguíneo (sangre). Una desviación más intensa producía la enfermedad. “Las opiniones que se tienen hoy día sobre su valer como médico, son controvertidas. Algunos ven en Galeno al médico más grandioso de todos los tiempos; otros lo consideran un falso guía, ‘una estrella de segundo orden’. En su época fue un médico de gran prestigio. Sin embargo, en el medioevo sus escritos adquieren un valor canónico, y Galeno se convierte en autoridad absoluta, que se desplomará tan solo en el renacimiento”.18 “Galeno consideraba que la teoría era muy superior a la práctica. Compiló todos los conocimientos médicos existentes en su época, para edificar con ellos y sus ideas un monumental sistema dogmático, que creyó acabado y suficiente para todos los tiempos por venir. Aunque se decía discípulo de Hipócrates, le criticó haber marchado un poco a la ventura y ser a menudo oscuro. Llegó a tratar de esclavos a todos los que se decían hipocráticos”.10 “Aprovechaba solo lo que mejor le parecía para elaborar un sistema propio, pero en cada época de su vida se basó en algún nuevo principio, cada obra parte de un nuevo punto de vista, en que persistían conceptos de Hipócrates, pero no en su versión original, sino en la interpretación galénica. Galeno escribió numerosas obras, que comprenden más de 500 volúmenes”.18 Su obra Ars Parva fue el libro consagrado de la medicina durante siglos. Hay un hecho de particular importancia en la obra de Galeno: al parecer, fue el primer investigador experimental en medicina. Valoró así al experimento: “Corto y hábil es el sendero de la especulación, pero no conduce a ninguna parte; largo y penoso es el camino del experimento, pero nos lleva a conocer la verdad”. Se ha dicho que en Galeno hay menos intuición, menos arte que en Hipócrates, pero más ciencia. “La descripción que hace de los enfermos se aleja de la sencillez hipocrática, en general no tiene más objetivo que lucir su erudición”.10 En terapéutica, abusó de la purga y la sangría. Para restablecer el equilibrio de los humores era partidario de la evacuación del humor alterado mediante las sangrías, Parte I. El pasado

13

las lavativas y los purgantes. Fue el creador de la polifarmacia, porque estimaba que de la misma forma que los órganos se asocian para enfermar, así también debían sumarse los remedios para curar. Algunas de sus conclusiones relacionadas con la eficacia de sus tratamientos, actualmente nos asombran por su autosuficiencia: “Todos los que toman este tratamiento se recuperan de manera inmediata. Excepto aquellos a quienes no benefician, que mueren todos. Es obvio, por tanto, que fracasa solo en los casos incurables”. Su vanidad se manifiesta en este párrafo que escribió en edad avanzada. “Así he ejercido la práctica médica hasta volverme viejo, y nunca he fallado en el tratamiento o en el pronóstico, a diferencia de otros muchos médicos famosísimos. Si ahora quiere alguien hacerse también famoso por sus hechos y no por simples palabras, no hace falta sino que aprenda sin esfuerzo lo que yo he encontrado durante toda mi vida de continuas investigaciones”.18 Durante siglos las teorías galénicas fueron consideradas la fuente absoluta de todo el saber médico, quedando relegados los preceptos hipocráticos de la medicina centrada en el enfermo. Hoy nos parece increíble el predominio que tuvo la doctrina galénica, de carácter especulativo y dogmático, que se extendió más allá del medioevo y sirvió de fundamento teórico a la enseñanza de la medicina hasta bien entrado el siglo XVIII. ¿Por qué la influencia de Galeno fue tan grande, si no dejó un solo discípulo ni hizo escuela como Hipócrates? ¿Hasta dónde la razón de que su obra gravitara tanto en el medioevo estuvo en el poder que tiene la palabra cuando está llena de convicción, y hasta dónde esa razón no se hallaba en la mentalidad de los médicos medievales, mentalidad inclinada al dogmatismo? El efecto negativo del dogmatismo galénico y de su infalibilidad sobre los tiempos posteriores, fueron espantosos.10 Resumiendo, pudiera decirse que Galeno hizo una síntesis de los conocimientos existentes hasta su época, convirtiéndose en un sumario, o más bien un epílogo del periodo grecorromano, pues después de él comenzó la era del oscurantismo. Luego de la muerte de Galeno, a finales del siglo II, y hasta mucho tiempo después del renacimiento, los aportes en el campo de la clínica fueron lamentablemente muy pocos.11 Hablar contra Galeno era exponerse a represiones en aquel entonces. Los médicos solo se ocupaban de disputas sobre asuntos de ninguna importancia, alejándose del estudio de las enfermedades a la cabecera de los pacientes. “Durante siglos la clínica careció de un método científico y fue dominada por la escolástica, método de razonamiento que divorciaba la observación y la experiencia, que subestimaba el valor de lo singular, abusaba de las sutilezas lógicas y de

14

La clínica y la medicina interna

los silogismos para encadenar la razón al dogma en cada asunto en debate”.10 “En el feudalismo, muchos médicos pertenecían al clero y la atención médica quedó sometida a los cánones de la Iglesia. El médico de cámara era el médico de la familia de los señores feudales”.5 “La areola mágico mística de la relación médicopaciente había sido progresivamente atenuada en el medioevo, cuando todo era visto en razón de Dios y se estableció la que se conoce como etapa clerical, al ser los sacerdotes quienes asumieron el rol médico”.3 La última gran figura de la medicina medieval, español de origen aunque de la cultura judía, fue Maimónides (siglo XII), médico, filósofo y escritor renombrado, considerado el Aristóteles judeo-español. Preconizó un enfoque profiláctico de la medicina, dio mucha importancia a la relación con el enfermo y fue un excelso moralista y eticista. Su “Oración del médico” es un claro reflejo de su ética (anexo 3).

La clínica árabe. Rhazes y Avicena La medicina árabe antigua fue una medicina hipocrática-galénica clásica. Tuvo algunos rasgos comunes con la medicina medieval europea: sujeción a los médicos considerados autoridades, abandono de los estudios anatómicos, desinterés por la cirugía. Sin embargo, como elementos propios positivos, ya en el siglo IX se combatía la charlatanería, se propiciaba una formación general del médico, se estimulaba la observación, se fomentaba la salud pública y abogaba por un control central de la medicina. Los progresos aportados por la medicina árabe fueron la construcción de hospitales, nuevas observaciones clínicas, especialmente en enfermedades infecciosas y oculares, y la ampliación de la farmacopea.19 Dos son los médicos árabes más famosos: Rhazes y Avicena (Abu Ali Al Hosain Ibs Sina), ambos de origen persa. Eran de mentalidad muy diferente. Rhazes era el artista, inclinado a la historia clínica, al caso singular. Avicena, en cambio, que también había sido un gran observador, era un aristotélico interesado en lo general, construyó un inmenso sistema unitario que comprendía la totalidad del saber greco-árabe.19 Avicena concedía gran importancia a la influencia del medio circundante, al clima y a los cambios atmosféricos en el curso de las enfermedades. Clínico extraordinario, reconocía y diagnosticaba a sus enfermos con la seguridad de un médico de la actualidad. Fue un enciclopedista y entre sus obras se destaca el llamado Canon de la medicina que constituye una verdadera síntesis de los conocimientos médicos de la época, basado en el razonamiento y en los principios de la lógi-

ca.20 La siguiente anécdota narrada por Noah Gordon en su libro The Physician, ejemplifica la labor de Avicena: “Un camellero padecía cálculos en el riñón. Al cabo de varias semanas había mejorado lo suficiente como para ser dado de alta, excepto por una persistente inapetencia. Avicena se acercó a la cama, se presentó, le preguntó de dónde provenía y continuó dialogando en el dialecto del paciente. Luego le indicó a un colaborador que trajera solamente dátiles y leche de cabra. El enfermo comió vorazmente, luego de semanas de ayuno e incomprensión. En el desierto, los camelleros solo se alimentaban con dátiles y leche de cabra. Avicena se dirigió a sus alumnos y les dijo: ‘Siempre debemos recordar este detalle de los enfermos que están a nuestro cuidado: acuden a nosotros pero no se convierten en nosotros’. Y agregó: ‘Algunas veces no podemos salvarlos y otras los mata nuestro tratamiento’. Avicena había rescatado la individualidad del paciente”.21 En la medicina árabe, se practicaba libremente la disección de cadáveres, la observación y el experimento, cuando todo esto estaba prohibido en Europa. Se sustentaron enfoques materialistas para la explicación del fenómeno salud-enfermedad que, de acuerdo con el equilibrio o el desequilibrio de seis principios. Estos eran: el aire puro, la moderación en el comer y en el beber, el descanso y el trabajo, la vigilia y el sueño, la evacuación de lo superfluo y las reacciones emocionales.22 Los médicos árabes contribuyeron también a la fundación de las Universidades como corporaciones de profesores y alumnos, la primogénita fue la escuela de medicina de Salerno, siglo IX, en Italia, que adquirió gran esplendor por la calidad de sus maestros y cultivar la libertad y la tolerancia, al punto que allí no existía discriminación religiosa ni racial. Nunca antes se había establecido un plan racional de estudios que durara cinco años, más un año de prácticas bajo la tutela de un médico experto. Se consideran los principales aportes medievales a la medicina: el establecimiento de los hospitales, el aislamiento, aunque imperfecto, de las enfermedades transmisibles y la fundación de las escuelas médicas y de las universidades, de gran significación en la institucionalización y difusión de la enseñanza médica. Los hospitales surgieron en la edad media para cobijar temporalmente a los heridos, inválidos, enfermos o simples desamparados retornantes de las cruzadas. Fue la caridad cristiana más que los fines de la curación lo que hizo nacer los hospitales, a manera de asilos u hospicios anexos a los monasterios: xenodoquios más que nosocomios. Durante todo el medioevo mantiene esta función caritativa para menesterosos y moribundos, que reciben asistencia espiritual y eventualmente médica. También sirvieron los hospitales para aislar a los enfermos contagiosos en el curso de epidemias o de endemias

temidas como la lepra, considerada enfermedad inmunda, esto es, que quienes la padecieran debían ser segregados del mundo, lo que originó los leprosorios. En el siglo XI surgen las Universidades de Bolonia, París y Oxford y en el siglo XII Cambridge, Padua y Salamanca. Las lecciones se daban en locales modestos, en ocasiones en la propia casa de los maestros y los alumnos las pagaban. Existía la costumbre de que el maestro hospedara a los alumnos, dando lugar al nacimiento de los colegios tipo Oxford y Cambridge. Fueron ganando las universidades gran prestigio y adeptos en particular las escuelas de medicina. Ya en el siglo XIII los alumnos de la Sorbona, recién fundada, constituían la tercera parte de la población de París.

Referencias bibliográficas 1. Howell JD. The history of medicine. En: Kelley WN. Textbook of Internal Medicine. 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott Co; 1992:5-8. 2. Ilizástigui F. El método clínico: muerte y resurrección. Educ Med Super. 2000;14 (2):109-27. 3. González, R. Humanismo, espiritualidad y ética en la atención a la salud. La Habana: Editora Política; 2005. 4. Pontificia Universidad Católica de Chile. Apuntes sobre Historia de la Medicina. Segunda Clase. Medicina Arcaica. [citado 2 Mayo 2006]. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/ publicaciones/HistoriaMedicina/ HistMed_03.html. 5. Fernández JA. Los paradigmas médicos y la práctica de la medicina clínica. Simposio “La clínica a las puertas del siglo XXI”. Bol Ateneo Juan César García. 1996;4:72-8. 6. Clínica. Biblioteca de Consulta Microsoft Encarta; 2005. 7. González R. Humanismo, espiritualidad y ética en la atención a la salud. ¿Realidad o utopía en el contexto neoliberal? La Habana: Hospital Psiquiátrico Nacional; 2001:87. 8. Ilizástigui F. La ciencia clínica como objeto de estudio. Simposio “La clínica a las puertas del siglo XXI”. Bol Juan César García. 1996;4:7-25. 9. Espinosa AD. Medicina interna, ¿qué fuiste, qué eres, qué serás? Rev Cubana Med. 1999;38:79-90. 10. Moreno MA. Hipocratismo, galenismo, los clínicos y el método. En: El arte y la ciencia del diagnóstico médico. Principios seculares y problemas actuales. La Habana: Científico-Técnica, 2001:31-46. 11. Delgado G. Nacimiento y desarrollo histórico de la clínica. Simposio “La clínica a las puertas del siglo XXI”. Bol Ateneo Juan César García. 1996; 4:1-6. 12. Pontificia Universidad Católica de Chile. Apuntes sobre historia de la medicina. Tercera clase. La medicina hipocrática. [citado 2 Mayo 2006]. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/ publicaciones/HistoriaMedicina/HistMed_03.html. 13. Hipócrates. Tratado del pronóstico. Sección II. Citado por Renouard PV. Historia de la medicina, desde su origen hasta el siglo XIX. Salamanca: Sebastián Cerezo; 1871:80. 14. Hipócrates. Biblioteca de Consulta Microsoft Encarta; 2004. 15. Pontificia Universidad Católica de Chile Apuntes sobre historia de la medicina. Cuarta Clase. El arte hipocrático. [citado 2 Mayo 2006]. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/ publicaciones/HistoriaMedicina/HistMed_05 html.

Parte I. El pasado

15

16. Pino R. Evolución histórica de la interpretación causal de la tuberculosis. Cienfuegos: Facultad de Ciencias Médicas; 2005. 17. Sergent E, Ribadeu-Dumas L, Baboneix L. Historia general de la tuberculosis. Tomo 1. Barcelona: Pubu; 1922:1-22. 18. Pontificia Universidad Católica de Chile. Apuntes sobre historia de la medicina. Quinta clase. Medicina alejandrina. [citado 2 Mayo 2006]. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/ publicaciones/ HistoriaMedicina/HistMed_06.html. 19. Pontificia Universidad Católica de Chile. Apuntes sobre historia de la medicina. Sexta clase. La medicina medieval. [citado 2 Mayo

16

La clínica y la medicina interna

2006]. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/ publicaciones/HistoriaMedicina/HistMed_07.html. 20. López Sánchez J. Curso de historia de la medicina. Desde los tiempos primitivos hasta el renacimiento Tomo 1. La Habana: Escuela de Medicina de la Universidad de La Habana; 1961. 21. Gordon N. El médico. Ed. en español. (título original en inglés: The Physician). [citado 22 Junio 2007 ] Disponible en: http:// www.dooyoo.es. 22. Resik P. Evolución histórica de la interpretación causal de las enfermedades. Rev Cubana Adm Salud. 1986;12(1):50-66.

Capítulo 3

La clínica en la Edad Moderna. El Renacimiento En los albores de la Edad Moderna, la nueva mentalidad se dirigió –¡al fin! –, contra Galeno y los errores de la medicina árabe, sobre todo en la voz del médico y alquimista suizo Paracelso (Theophrastus Bombastus von Hohenheim), paladín de un cambio radical, primer iconoclasta. En su ataque furioso a la tradición médica llegó a quemar públicamente textos de Galeno, Avicena y Rhazes mientras danzaba alrededor de la hoguera. Sin embargo, la personalidad de Paracelso es una de las más contradictorias en el campo de la historia de la medicina. Vivió de 1493 a 1541, fue, por tanto, contemporáneo de Vesalio.1 Hay una frase suya, que refleja un elevado sentimiento filantrópico: “El más hondo fundamento de la medicina es el amor”, que nos hace recordar a Hipócrates. Este párrafo de Paracelso escrito en Basilea, el día 5 de junio de 1527, refleja sus ideas principales, también muchos de los rasgos de su personalidad: “No vamos a seguir las enseñanzas de los viejos maestros, sino la observación de la naturaleza, confirmada por una larga práctica y experiencia. ¿Quién ignora que la mayor parte de los médicos dan falsos pasos en perjuicio de sus enfermos? Y esto solo por atenerse a las palabras de Hipócrates, Galeno, Avicena y otros. Lo que el médico necesita es el conocimiento de la naturaleza y de sus secretos. Yo comentaré, por lo tanto, cotidianamente, durante dos horas en público y con gran diligencia para provecho de mi auditorio, el contenido de los libros de medicina interna* y cirugía práctica y teórica, de los cuales yo mismo soy autor. No he escrito estos libros como muchas otras personas repitiendo lo que han dicho Hipócrates o Galeno, sino que los he creado basándome en mi experiencia, que es la máxima maestra de todas las cosas. Y lo demostraré, no con las palabras de las autoridades, sino mediante experimentos y consideraciones razonables. Si vosotros, queridos lectores míos, sentís el afán de entrar en estos secretos divinos, si alguno quiere aprender en breve tiempo toda la medicina, que venga a Basilea a visitarme y encontrará todavía *

más de lo que puedo decir con palabras. Para explicarme con mayor claridad indicaré, como ejemplo, que no creo en el dogma de los humores con el que los antiguos explican equivocadamente todas las enfermedades; pues únicamente una mínima parte de los médicos de hoy tiene un conocimiento más exacto de las enfermedades, de sus causas y de sus días críticos. Prohibo hacer juicios superficiales sobre Teofrasto antes de haberlo oído. Que Dios os guarde y os haga comprender benévolamente la reforma de la medicina”.1 Es justo señalar que a todo lo largo de esta etapa, a pesar del ambiente general que imperaba en Europa, contrario y hostil a todo lo nuevo y lo progresista, existieron figuras que, a costa de ser perseguidos y, en ocasiones ofrendando sus propias vidas, se opusieron a las ideas existentes, constituyeron una verdadera avanzada para su tiempo y sus aportes fueron de histórica significación para la progresiva comprensión de la salud y la enfermedad.2 Se considera que el clínico más destacado del siglo XVI fue el francés Fernel, que vivió de 1506 a 1588. Era, además, matemático y astrónomo. Describió la sintomatología de la influenza y consideró la sífilis y la gonorrea como enfermedades diferentes, aunque la distinción definitiva se haría solo a mediados del siglo XIX. De Fernel viene la denominación de lúes venérea. De este periodo son las primeras descripciones del cuadro clínico de la coqueluche, la escarlatina y la varicela y la introducción del concepto de reumatismo. A mediados del siglo XVI se introduce en Padua la enseñanza junto a la cama del enfermo.1 “Con el Renacimiento es que se establece el carácter profesional de la gestión médica y se delimita la etapa profesional de la relación médico-paciente. De esa forma, durante un proceso transicional que duró siglos, se atenuó el halo mágico-místico”. 3 Hacia fines del renacimiento, por el impulso de los humanistas, se trataron de entender los factores psicológicos de la enfermedad. Se retoma la idea de la imaginación o sugestión

Si se acepta la validez de este texto, es la primera referencia histórica que se ha encontrado a la denominación “medicina interna”, por cierto, parece que bastante cercana al sentido que se le ha dado posteriormente.

como factor curativo o perturbador de la mente. Aparece la idea de que las brujas no eran aliadas del demonio sino enfermas de la psiquis y se intenta por primera vez una clasificación de las enfermedades mentales.3 Aparece la figura de Santorio Santorio, profesor en Padua. Nació en 1561 y vivió hasta 1636. Era un inventor innato, ideó numerosos instrumentos de uso clínico y experimental. Pero también fue un clínico de prestigio. Entre sus inventos está una balanza sensible a las variaciones de la dieta y las producidas por el ejercicio físico, con la que comprobó la idea de Galeno de que se respiraba no solo por los pulmones sino también por la piel, y además cuantificó la perspiración insensible. Santorio pasó a ser precursor del estudio metabólico. Otro invento importante fue el pulsímetro, un instrumento para medir la frecuencia del pulso. Inventó también el termómetro clínico con un bulbo para colocar en la boca, un higrómetro y diversos tipos de camillas e instrumentos quirúrgicos. De su fantasía creadora es un aparato para bañarse sin salir de la cama.4 William Harvey (1578-1657), según Haller el segundo Hipócrates, después de 12 años de investigaciones, demostró con argumentos morfológicos, funcionales y matemáticos la circulación de la sangre: “Consta por medio de una ligadura que el tránsito de sangre se realiza desde las arterias a las venas, de donde hay un movimiento perpetuo de la sangre en círculo por la pulsación del corazón”.4 Se dice que fue el primero en usar las matemáticas en la demostración de cuestiones de la fisiología. No se sabe con certeza quién inventó el microscopio, al parecer, ambos son de invención italiana de fines del siglo XVI o comienzos del XVII. Tradicionalmente se asigna el invento al holandés, fabricante de anteojos, Johann Janssen y a su hijo Zacharias, que en 1605 construyó un microscopio, pero probablemente era copia de uno italiano. Estos primeros microscopios tenían un aumento de alrededor de 10 diámetros, pero rápidamente en el siglo XVII se llegó a una magnificación de 200. Los microscopistas más famosos fueron Antoon van Leeuwenhoek (1632-1723) y Robert Hooke (1635-1703).4 Una figura de indiscutible relevancia fue la de Marcello Malphigi (1628-1694). Pasó la mayor parte de su vida en Boloña, donde fue profesor. Ocupó una cátedra de medicina práctica, pero su interés estaba en otro campo: la anatomía microscópica a la que dedicó muchos años de forma sistemática. Si Vesalio fue el fundador de la anatomía macroscópica, Malphigi lo fue de la microscópica.4 Malphigi descubrió la estructura alveolar del pulmón y los capilares pulmonares. Había llenado la laguna

18

La clínica y la medicina interna

que dejó Harvey. Describió por primera vez en la piel el estrato celular que lleva su nombre, las papilas linguales, los corpúsculos gustativos, los folículos esplénicos, los corpúsculos renales.4 Descubrir este nuevo mundo era mucho más difícil de lo que actualmente uno se imagina, porque no se conocían los métodos de tinción de tejidos. Sin embargo, la enseñanza aún se hallaba en manos principalmente de galenistas, que menospreciaban los estudios de Malphigi. Fue perseguido, su casa desvalijada, sus instrumentos y manuscritos destruidos y él mismo amenazado de muerte.4 A Thomas Sydenham (1624-1689), en medio de la revolución industrial inglesa del siglo XVII, le correspondió el mérito de haber insistido en la necesidad del regreso a la observación de los fenómenos clínicos a la cabecera del enfermo, fiel a la esencia del legado hipocrático de actuar próximo al paciente.5 “Comienza con Sydenham el concepto más definido de enfermedad como ‘especie morbosa’ o ‘entidad’ y se inicia la moderna nosografía y el diagnóstico diferencial de todas las enfermedades consideradas en un paciente. Surge la necesidad de ejercer la medicina de lo particular e individual”.6 Proclamó que “el primer fin de la medicina era la atención, el cuidado del enfermo”, su enfoque de la enfermedad era naturalista: “No hay enfermedades divinas, todas son humanas”. Sydenham ha sido llamado el Hipócrates inglés, el Hipócrates de su siglo. En su epitafio se lee: “Medicus in omne aevum nobilis”. No fue un erudito ni un escritor fecundo, fue un médico práctico. “Se dedicó por entero a los enfermos. Era un seguidor de los preceptos baconianos, de manera que aquilataba su experiencia con todo tipo de observaciones hechas en su práctica. Y su interés se centró en qué eran las enfermedades, y para ello consideró necesaria la observación clínica desde la aparición de los síntomas hasta su desaparición, es decir, el conocimiento del curso natural de la enfermedad. Al aceptar la existencia de entidades morbosas, había que reconocer qué síntomas eran propios de tales, y qué síntomas eran atribuibles a peculiaridades del individuo enfermo. Y para lograr tal propósito había que ser muy buen observador, muy buen clínico. Así nació el concepto ontológico de enfermedad como entidad morbosa abstracta, pero abstraída a partir de la observación real de los pacientes. Entidades, por lo tanto, que pueden estudiarse en los libros. Y la importancia de reconocer estas entidades estaba en la posibilidad de mejorar el tratamiento, en lo posible, con uno específico. Describió el cuadro clínico de la gota, de la que él mismo padecía, y de diversas enfermedades epidémicas: la viruela,

la disentería, el sarampión, la escarlatina, la sífilis y la corea menor, que también lleva su nombre. Además, hizo aportes en la terapéutica: introdujo el hierro en el tratamiento de la anemia, utilizó la quina en el paludismo e ideó varios derivados opiáceos como el láudano que lleva su nombre”.4 Así, con la guía conceptual de Sydenham, empezaron a estudiarse diferentes enfermedades tratando de delimitar los cuadros clínicos y cursos naturales propios. Aparecen en la literatura médica monografías sobre la apoplejía, la tuberculosis, el raquitismo. Vieussens y Lancisi comenzaron a estudiar las enfermedades cardiacas y Ramazzini las profesionales. Y cuanto más se investigaba con esta idea en mente, más enfermedades se descubrían.4 El concepto de entidad morbosa se iba a ver reforzado un siglo más tarde con el fundamento anatómico en la obra de Morgagni, y otro siglo más tarde, en la era de la bacteriología, cuando muchas de estas entidades clínicas o anátomoclínicas pudieran incluir también como causa necesaria un agente bacteriano.4 Otro maestro talentoso de la clínica, fue el italiano Giorgio Baglivi (1668-1707), seguidor y contemporáneo de Sydenham, al punto de ser llamado el Sydenham italiano. Trabajó junto a Malphigi, su maestro, y lo cuidó hasta sus últimos días. También a su muerte le practicó la autopsia.4 En su Praxis medica escribió: “Sepan los jóvenes que nunca encontrarán un libro más docto e instructivo que el enfermo mismo”.5 Ojalá los médicos vuelvan a la razón, despierten al fin de su sueño profundo y vean cuán diferente es la antigua y viril medicina griega de la medicina especulativa e indecisa de los modernos.4 En el siglo XVIII, el holandés Hermann Boerhaave (1668-1738) fue un gran maestro y el clínico más prominente de esta época. No descolló por ningún descubrimiento, sino por su excelencia como médico y por su maestría. Enseñó a examinar al enfermo y a estudiar el mal y después sobre esa base construir la doctrina. Al igual que Sydeham, al que admiraba fervientemente, destacó la importancia de la enseñanza de la medicina junto al lecho del paciente, recogiendo este aspecto crucial del método hipocrático. También insistía en la necesidad de que el estudiante siguiera el procedimiento de la autopsia a fin de que se habituara a relacionar claramente las lesiones (cambios patológicos en la morfología) con los síntomas.7 Con el fin de combinar la teoría con la práctica, Boerhaave fundó un hospital en el que impartía instrucción clínica a sus pupilos, incorporando así el método clínico a la educación médica. Se ha dicho que como profesor, en el hospital de Leyden, en sus dos pequeñas salas con solo doce camas y apoyado en su método, por más de tres décadas, formó a los clínicos de media Euro-

pa5 y convirtió a Leyden en el centro médico más importante de ese continente. “Él puso de manifiesto que importa que en cada enfermo en particular, y valiéndose de signos particulares del mismo, siempre habrá que diagnosticar su enfermedad particular y luego efectuar el tratamiento con ayuda de un especial medio de curación y con un método especial”.6 El tratado Institutiones medicae de Boerhaave llegó a ser el texto básico en Europa y más allá de ese continente. Su discípulo predilecto fue Gerhard Van Swieten, que por ser católico no pudo suceder a su maestro en Leyden. Por ello, se fue a Viena, donde transformó la escuela de medicina, según el modelo de Leyden. Así nació la que sería la afamada clínica vienesa. Discípulo de Van Swieten fue el austríaco Leopoldo Auenbrugger (1755-1821), hijo de un posadero. Se dice que había visto a su padre golpear los toneles para determinar la altura a que llegaba el vino y que esto le habría sugerido la idea de usar la percusión en la clínica. Pero hoy se sabe que Van Swieten, su maestro, ya percutía el abdomen con ascitis. Auenbrugger dio a conocer su método en 1760 en el trabajo Inventum novum (en verdad el título continua: ex percussione thoracis humani, ut signo abstrusos interni pectoris morbos detegendi, o sea, Nuevo invento como signo para detectar enfermedades escondidas del interior del tórax por medio de la percusión del tórax humano). Había demorado 7 años en demostrar su utilidad sirviéndose de la autopsia como control. El libro se reeditó dos años después, pero poco a poco se fue abandonando el procedimiento, hasta que Jean Nicolás Corvisart, médico de Napoleón, notable clínico y patólogo, profesor de medicina de la Charité, el fundador de la verdadera clínica francesa, a comienzos del siglo siguiente, tras 20 años de experiencia y enriquecer el procedimiento, reconoció la importancia del método, lo difundió y generosamente dio a conocer a su verdadero autor.5 También un clínico eminente fue William Whittering (1741-1799), recordado por haber introducido el uso de la digital en Europa. Fue un observador admirable, un hombre muy versátil, uno de los más grandes botánicos médicos. En el siglo XVIII en Francia se nivelaron de categoría clínicos y cirujanos. En Inglaterra los barberos fueron separados de los cirujanos en 1745 y a fines del siglo se le otorgaron privilegios al Royal College of Surgeons. Algo similar sucedió en España, mientras en Prusia los cirujanos siguieron al margen del desarrollo científico de la medicina.8 En el campo de la anatomía patológica descuella la obra de Giovanni Battista Morgagni, el último de los grandes profesores de la Universidad de Padua. La obra De Parte I. El pasado

19

sedibus et causis morborum per anatomen indagatis (Las localizaciones y causas de las enfermedades indagadas por el anatomista), que Morgagni publicó cuando tenía 80 años, está basada en casos estudiados clínica y anatómicamente. Con ella Morgagni, por una parte, sentó las bases científicas del estudio anatomopatológico y por otra, cimentó el método anatomoclínico, que constituye hasta hoy uno de los fundamentos del progreso de la medicina. A Morgagni se le llamó anatomicorum totius Europae princeps, el príncipe de los anatomistas de toda Europa.8 Entre los aportes de Morgani se destacan las primeras descripciones de lesiones de aneurismas aórticos asociados a sífilis, algunos de ellos rotos; aortitis luética, endocarditis vegetante, gomas cerebrales, atrofia amari lla aguda del hígado y tuberculosis renal. Un tema de particular interés es el de la apoplejía, este describe las dos lesiones de la apoplejía: reblandecimiento y hemorragia cerebrales y comprueba la idea de Valsalva de que la lesión cerebral se encuentra en el lado contrario al de la parálisis. También identificó el cuadro clínico y anatomopatológico –la hepatización pulmonar– de la neumonía. Fue el primero en demostrar que el absceso cerebral era la consecuencia –y no la causa como se creía– de la supuración ótica. Describió las lesiones que se reconocen como tíficas: úlceras intestinales con esplenomegalia y tumefacción de ganglios linfáticos mesentéricos. Entre los tumores que estudió se encuentran los del esófago, estómago, recto, páncreas, hígado, ovario. Los médicos de entonces se hallaban muy lejos de poder apreciar el alcance de la obra de Morgagni, que empezó a influir en la medicina moderna en el siglo XIX en Francia.8 En el siglo XVIII se dieron una serie de logros importantes en el campo de la salud pública. Por primera vez se habló de la medicina social, y pasó a primer plano la idea de la prevención de enfermedades. El médico escocés James Lind descubrió la acción preventiva y curativa del jugo de cítricos en el escorbuto. El clima, como factor patógeno tan importante en la medicina hipocrática, pasó a segundo plano frente a las malas condiciones sociales. Era el tiempo en que comenzaba la industrialización. Se mejoraron las condiciones higiénicas de cárceles y hospitales y de la canalización de aguas, a lo que contribuyó el propio Lavoisier. Sistema de una política médica global se llama la obra de seis volúmenes de

20

La clínica y la medicina interna

Johann Peter Frank dedicada a la salud pública. Se fundaron instituciones para la enseñanza de la obstetricia y se crearon hospitales pediátricos en Francia e Inglaterra. 8 En el siglo XVIII, los médicos británicos intentaron hacer con la medicina lo mismo que había hecho Isaac Newton un siglo antes con la astronomía. Newton había propuesto una teoría general, amplia, que explicara los movimientos de las estrellas y los planetas; los médicos británicos buscaron igualmente descubrir una teoría de la enfermedad humana que lo integrara todo. Ellos basaban sus teorías en las ideas generalizadas entonces, tales como el balance de los humores y veían a la enfermedad como la disrupción del balance natural entre los seres humanos y su ambiente. Las intenciones eran buenas. Sin embargo, una teoría muy popular en ese país reducía todas las enfermedades humanas y su tratamiento a solo dos tipos generales: si la enfermedad era debido a la excitación (sobreestimulación) requería el uso de terapéuticas depletoras como la sangría, si la enfermedad era debido a astenia (subestimulación), se necesitaba el uso de agentes estimulantes como el alcohol.9

Referencias bibliográficas 1. Pontificia Universidad Católica de Chile. Apuntes sobre historia de la medicina. Octava clase. Figuras del Renacimiento. [citado 2 Mayo 2006]. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/ publicaciones/HistoriaMedicina/HistMed_09.html. 2. Resik P. Evolución histórica de la interpretación causal de las enfermedades. Rev Cubana Adm Salud. 1986; 12(1):50-66. 3. González, R. Humanismo, espiritualidad y ética en la atención a la salud. La Habana: Editora Política; 2005. 4. Pontificia Universidad Católica de Chile Apuntes sobre Historia de la Mmdicina. Novena clase. La medicina del Barroco. [citado 2 Mayo 2006] Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/ publicaciones/HistoriaMedicina/ HistMed_10.html. 5. Rodríguez L. La clínica y su método. Reflexiones sobre dos épocas. Madrid: Díaz de Santos; 1999:XIII-XVI. 6. Ilizástigui F. El método clínico: muerte y resurrección. Educ Med Super. 2000;14(2):109-27. 7. Lyons AS, Petrucelli RJ. Historia de la medicina. México DF: Landucci; 2001:474. 8. Pontificia Universidad Católica de Chile. Apuntes sobre historia de la medicina. Undécima clase. La medicina de la Ilustración. [citado 2 Mayo 2006] Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/ paginas/publicaciones/HistoriaMedicina/HistMed_12.html. 9. Howell JD. The history of medicine. En: Kelley WN. Textbook of Internal Medicine. 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott Co; 1992:5-8.

Capítulo 4

La clínica en Europa. La Revolución Francesa y gran parte del siglo XIX El progreso más importante en la salud pública durante la etapa conocida como la Ilustración, fue la introducción en Europa a fines del siglo XVIII, de una vacuna efectiva y segura contra la viruela, método que descubrió Edward Jenner (1749-1823), médico inglés, práctico rural, que publicó su trabajo en 1798. Los progresos en la psiquiatría y la preocupación por los aspectos éticos de la medicina, también fueron frutos del espíritu de la ilustración. La idea de que las alteraciones mentales se debían a la posesión por el demonio, desapareció, y con ello también la condición miserable a que eran sometidos esos pacientes. Las alteraciones mentales pasaron a ser enfermedades, y esto constituyó un gran progreso. El psiquiatra más destacado de esta etapa fue Philippe Pinel (1755-1826), para algunos el “padre de la psiquiatría” y uno de los precursores de la medicina social y nosología.1 La figura de Philippe Pinel merece algunos comentarios. Desarrolló sus teorías en medio de la agitación de la Revolución Francesa y el Imperio. Sus esfuerzos tuvieron por objeto la curación integral del ser humano. Es por eso que se le ha considerado como uno de los innovadores más importantes de la medicina occidental. Se dedicó a observar y tomar nota de los progresos de los pacientes. Su objetivo era detallar, de manera específica, las enfermedades de cada enfermo. Llamó a su labor tratamiento moral y muchos de sus principios conservan su valor hasta la actualidad. Él fue el primero que liberó a los enfermos mentales, que hasta entonces estaban encerrados, y trató de que ellos tuvieran un futuro similar al de los ciudadanos libres. Pensaba que había que luchar por rehabilitar a estos pacientes y convertirlos en ciudadanos normales. Pinel postulaba que no debían construirse nuevas hipótesis para trabajar con los enfermos, sino que se debían limitar a la observación y descripción de los hechos. Esta nueva concepción hizo cambiar la actitud de la sociedad hacia los enfermos mentales, quienes comenzaron a ser vistos como seres

humanos que merecían un tratamiento médico acorde con sus problemas de salud.2 En su obra Tratado de la Insanía (1801), clasificó las enfermedades mentales en cuatro tipos: manía, melancolía, idiotez y demencia, explicando su origen por la herencia y las influencias ambientales. Con la obra de Pinel y sus seguidores, la psiquiatría sustituyó la especulación por la observación empírica. A pesar de haber desarrollado el tratamiento moral, anteriormente aplicado por los médicos ingleses, pudo demostrar que siempre hay en el alienado trazas de razón que permiten restablecer el diálogo interrumpido por la locura. Se interesó en la reglamentación de la institución hospitalaria psiquiátrica, a la que se llamó asilo. Pudo demostrar la importancia de las relaciones con el ambiente familiar, el medio, los otros enfermos, en el desencadenamiento, la persistencia y el agravamiento de la enfermedad mental. Se ocupó de la disciplina, la regulación de la vida de los enfermos, su clasificación rigurosa, el aislamiento de los más peligrosos. Insistió en la necesidad de que el médico participase en la administración hospitalaria. Con estas nuevas concepciones, Pinel fue el verdadero precursor de la formulación de la reglamentación psiquiátrica.3 En el renovado interés por la ética médica, en 1803 apareció la obra de Thomas Percival, Código de ética, que fue un modelo a seguir para muchas generaciones.

El método anatomoclínico Si uno asumía, como la mayoría de los médicos del siglo XVIII lo hicieron, que la enfermedad era un proceso generalizado, no había razón para definir sus localizaciones anatómicas. La concepción general de que las enfermedades podían ser la consecuencia de un daño localizado a órganos o regiones se originó por primera vez en el sistema médico francés, que surgió después de la Revolución Francesa.4 Con la caída del antiguo régimen, se vinieron abajo las viejas ideas y prejuicios, abriéndose camino nuevas experiencias que dieron mayor impor-

tancia a la comprobación práctica que a la teoría y sustituyeron el razonamiento lógico por la observación del enfermo. La salud pública pasó a ser tarea del gobierno y la práctica médica amplió su radio de acción a todas las clases sociales.5 Luego de la revolución, Francia dedicó muchos años a la guerra. Los ejércitos necesitaron muchos médicos y cirujanos, y los cirujanos, a diferencia de los médicos –y las dos profesiones fueron inicialmente bien diferentes–, se habían dado cuenta hacía rato de la importancia de la localización anatómica en la aparición de las enfermedades o lesiones. Así, cuando la Facultad de Medicina de París tomó el control de los hospitales, que hasta entonces estaban en manos de las órdenes religiosas, puso la anatomía patológica en el centro del nuevo currículo. Los médicos, que previamente no se entrenaban en los hospitales, se movieron de la biblioteca para al lado de la cama de los pacientes y para la mesa de autopsias. En lugar de especular acerca de ideas y teorías, los estudiantes y los profesores de la facultad entraron en contacto directo con miles de pacientes. Por primera vez se examinaban los enfermos en las salas de los hospitales de París y, con relativa frecuencia, se relacionaban las observaciones clínicas con los hallazgos anatómicos en las necropsias. La caracterización de la enfermedad como entidad mórbida provocada por una lesión anatómica revolucionó el pensamiento clínico, que se hizo de nuevo observacional. Anteriormente los médicos habían aprendido acerca de la enfermedad de un paciente escuchando su historia e identificando un desbalance general y sistémico entre el enfermo y su medio ambiente. Ahora, miraban dentro del cuerpo, veían los órganos dañados y definían las enfermedades sobre la base de lesiones anatómicas localizadas.4 Un resultado inmediato fue que los médicos comenzaron a dar valor al examen físico para el diagnóstico. Precisamente, una de las explicaciones de la poca utilización del examen físico en la medicina homeopática, que como se sabe es una corriente que ha resurgido con fuerza en muchos países, incluyendo Cuba, en los últimos años, fue el hecho de que cuando Hanneman, su fundador en 1796, enuncia en Leipzig los principios de la homeopatía, el examen físico no se había sistematizado, tal como se ha conocido posteriormente.4 Aunque la percusión torácica había sido descrita desde 1761, la mayoría de los facultativos ignoraban esta técnica debido a que no podía adaptarse a las teorías generalizadas de los humores como causas de enfermedad. Esto se explica debido a que si ellos creían que la enfermedad era un resultado de la sobreestimulación, establecer la

22

La clínica y la medicina interna

localización de un derrame pleural o el crecimiento del corazón o del hígado, era de poca importancia. Sin embargo, debido a que los médicos en París estaban tratando de predecir la localización de las lesiones anatómicas, en la primera década del siglo XIX ellos percibieron que la percusión era importante. Especial relieve tuvo, en ese entonces, la escuela anatomoclínica francesa, la primera en hacer realidad la herencia de Morgagni. Uno de sus primeras figuras fue Bichat, que escribió: “Ha de ser privativo de la investigación anatómica el definir las enfermedades por las lesiones que se encuentren, y será luego la tarea de la clínica el registrar los síntomas y signos que permiten diagnosticarlas en vida”. Bichat también planteó: “Cuanto más examinamos los cuerpos, tanto más convencidos tenemos que estar de la necesidad de considerar la enfermedad local no del punto de vista de los órganos, que rara vez se afectan como un todo, sino del punto de vista de sus texturas diferentes, que casi siempre están afectadas separadamente”.4 Según Laín Entralgo esta propuesta equivale a una revolución copernicana en la medicina, por cuanto ubica la lesión en el centro del sistema solar de la enfermedad y los síntomas girando en torno a ella. Xavier Bichat (1771-1802) nació en Thoirette, Francia. En 1800 fue admitido como médico del Hotel-Dieu, París, donde desarrolló una actividad frenética, pues en un solo invierno disecó cerca de 600 cadáveres, sin abandonar la sala de autopsia día y noche. Poco después aparecieron en él los síntomas de la tuberculosis, a consecuencia de la cual murió a la edad de solo 31 años. Las obras principales de Bichat fueron Traité des membranes, Anatomie descriptive y Anatomie générale, la más importante es la primera, en ella describe los 21 tejidos o membranas de los que se componen los órganos; entre ellos distinguió el nervioso, conectivo (o celular por la arquitectura en celdillas que adopta al expandirse), el vascular, muscular, óseo, cartilaginoso, mucoso, seroso, sinovial, glandular, entre otros. Bichat creó el concepto de tejido y fue el precursor de la histología y de la patología general modernas, luego Virchow crearía el de célula.6 Sin embargo, la figura cumbre de la escuela francesa de inicios del siglo XIX fue René Théophile Hyacinthe Laennec (1781-1826), discípulo de Bichat y de Corvisart, de inteligencia brillante, gran capacidad de observación, espíritu fervoroso y sencillo. En el concurso nacional de premios de medicina de París, en 1803, Laennec obtuvo dos de los cuatro premios. En la prueba de cirugía, en que tuvo que practicar

una amputación del húmero, le ayudó Dupuytren, uno de los cirujanos más destacados de la época, creador de numerosas técnicas operatorias, recordado por las descripciones de la contractura palmar y por la fractura del extremo inferior de la tibia. Laennec se doctoró cuatro años después. El año 1816 fue decisivo para él, pues fue nombrado médico jefe del hospital Necker e inventó el estetoscopio. En el Collège de France sucedió como profesor a Corvisart, quien había sido su maestro.7 Tres fueron las principales contribuciones de Laennec: la invención del estetoscopio, la delimitación de cuadros semiológicos de enfermedades cardiacas y pulmonares, y la descripción de numerosas lesiones anatomopatológicas. En cuanto al invento, en esa época, en que en Francia ya no se usaba peluca, se practicaba la auscultación inmediata apoyando el oído directamente al pecho. El procedimiento tenía varios inconvenientes, entre ellos la dificultad de percibir ruidos en pacientes obesos, y el atropello al recato de las mujeres. Y justamente Laennec asistía a una paciente cardiópata corpulenta y joven. Según el relato de su amigo Lejumeau, la idea del invento surgió así: un día, camino al hospital, Laennec pasó por el patio del Louvre, donde estaban jugando unos niños con tablas que yacían junto a escombros. Habían inventado un juego: uno aplicaba un oído al extremo del tablón y otro golpeaba la otra punta de la tabla. De inmediato apuró el paso al hospital, pidió allí papel, lo enrolló como un tubo, puso un extremo en el tórax de un paciente y el otro en su oído y auscultó. Se oía mucho mejor. En 1819, escribió: “para mi gran sorpresa y satisfacción, escuché los sonidos del corazón mucho más claramente y de manera más característica que nunca antes”. Su obra De l’auscultation médiate ou traité de diagnostic des maladies des poumons et du coeur fondé principalement sur ce nouveau moyen d’exploration (De la auscultación directa o el diagnóstico de las enfermedades de los pulmones, basado principalmente en este nuevo método de investigación) se publicó en 1819, delimitó numerosos cuadros semiológicos y para ello se había apoyado en las autopsias realizadas en los hospitales parisinos posrevolucionarios. Con la auscultación, Laennec completa el examen clínico, prácticamente como ha llegado hasta nuestros días.4, 8 Como buen maestro, dejó como continuador de su obra a Bretonneau y a sus aventajados discípulos Trousseau y Velpeau, así como a Louis y Andral. Al igual que ocurrió con la percusión, la auscultación no fue aceptada inicialmente en la mayoría de los centros médicos europeos. Se destacaron en el estudio posterior y divulgación Skoda en Austria y Romberg en Alemania. Así, aunque el método clínico se había com-

pletado en todos sus pasos, faltaba el pensamiento unificador que interrelacionara todas sus partes para llegar al diagnóstico: el interrogatorio, la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación. Esta labor la realizó el clínico vienés Joseph Skoda (1805-1881) y fue reflejada en su publicación Tratado sobre la percusión y la auscultación, en 1839.8 La expresión de Laennec “una catacumba decorada con el nombre de hospital”, da una idea del atraso de estas instituciones en la Francia de comienzos del siglo XIX, situación que rápidamente cambiaría al convertirse el hospital en el recinto más idóneo para atender los pacientes, conocer la enfermedad y desempeñar la enseñanza: el hospital docente. De esta forma, para conformar los conocimientos de exploración clínica y su correspondencia anatomopatológica, se fue ampliando progresivamente la utilización del hospital como escenario investigativo y docente. Hacia fines del siglo XVIII había decaído la clínica vienesa fundada por van Swieten. En la primera mitad del siglo XIX, florecía la escuela anatomoclínica francesa y luego, en la segunda mitad, resurgiría la medicina en Viena, representada en la clínica por Skoda, en cirugía por Billroth –desde 1867 cuando de Berlín se fue a Viena– y en anatomía patológica por el barón Carl von Rokitansky (1804-1878). Skoda, eminente clínico, estableció las bases físicas de la percusión y auscultación, aunque defendió el nihilismo terapéutico, condenando de manera especial el empleo de la sangría y los purgantes. Billroth, uno de los cirujanos más ilustres de todos los tiempos, creó las técnicas de gastrectomía.9, 10 El clima profesional creado por la coincidencia en el espacio y en el tiempo de grandes figuras, tanto en París como en Viena, facilitó el avance de nuevas concepciones y prácticas de la clínica. Esto sucedió también en algunas otras capitales europeas. Por eso la importancia de crear y mantener un ambiente clínico propicio, donde se combinan las potencialidades de las personalidades con el contexto en el cual viven y del que son producto. Debido a que eran capaces de practicar diagnósticos anatómicos post mórtem, algunos médicos franceses comenzaron a cuantificar los resultados de sus tratamientos, el inicio de las estadísticas médicas. En la década de los 20 del siglo XIX, Pierre-Charles-Alexandre Louis (1787-1872) estudió el valor de la sangría como método terapéutico.5 Aunque sus conclusiones fueron que la sangría no beneficiaba a los pacientes con neumonía, estos resultados prácticamente se ignoraron, incluso por sus propios alumnos, quienes continuaban sangrando a los pacientes cuando Louis estaba ausente de las salas. Parte I. El pasado

23

Las tabulaciones numéricas de Louis ejemplifican el cambio más importante ocurrido durante este periodo de los hospitales de París. Los médicos comenzaron a basar su comprensión de la enfermedad en las evidencias empíricas, en los hallazgos patológicos y en las estadísticas, más que en las discusiones teóricas. Si en el siglo XVIII, la medicina británica fue la medicina de la biblioteca, en los inicios del siglo XIX, la medicina francesa fue la medicina del hospital.4 Mientras, en el Guy’s Hospital de Londres trabajaron en la primera mitad del siglo XIX “los tres grandes del Guy”: Thomas Addison (1793-1860), que describió la anemia perniciosa y la insuficiencia suprarrenal; Thomas Hodgkin (1798-1866), que estudió los linfomas, uno de ellos lleva su nombre, y Richard Bright (17891858), formado en París, que definió, por estudios clínico, anatomopatológico y bioquímico, la entidad constituida por hidropesía, albuminuria y nefropatía (enfermedad de Bright). También de Londres es James Parkinson (1755-1824), que delimitó la enfermedad que lleva su nombre. En la escuela irlandesa de Dublín, se destacaron en ese entonces Robert James Graves (1796-1853), que describió el bocio exoftálmico; Robert Adams y William Stokes (1804-1878), realizaron la descripción clínica del bloqueo atrioventricular; el escocés radicado en Irlanda, John Cheyne (1777-1836), la respiración de Cheyne-Stokes) y Dominic John Corrigan (1802-1880), el pulso de Corrigan de la insuficiencia aórtica). 7, 11 En Alemania L. Traube, discípulo de Purkinje, introdujo allí las obras de Magendie y Laennec, y fue un interesado en la terapéutica farmacológica y en el abordaje fisiopatológico de los problemas clínicos, junto con Schonlein y su discípulo Nikolaus Friedrerich, ambos eminentes profesores de clínica en la Universidad de Berlín. A. Kussmaul hace importantes contribuciones legadas con su nombre a la clínica y K. Wunderlich es el fundador de la termometría clínica. Otra figura trascendente en esta época, fue Ignaz Philipp Semmelweis (1818-1865). Nació en Hungría, de una familia de origen germano. Estudió medicina en Viena y Pest. A los 28 años fue nombrado asistente de la primera clínica ginecológica de Viena. Desde hacía un año el profesor de clínica era el mismísimo Skoda y el de anatomía patológica, Rokitanksky. La clínica vienesa florecía. Pero la fiebre puerperal hacía estragos y curiosamente la mortalidad de las puérperas era mucho mayor en la primera clínica que en la segunda: 10 % frente a 3 %. Y otra diferencia: a la primera clínica concurrían estudiantes de medicina y a la segunda no, sino las comadronas. Los estudiantes iban allí a asistir los partos,

24

La clínica y la medicina interna

pero lo hacían después de haber estado disecando cadáveres en el pabellón de anatomía, mientras las comadronas no iban a la sala de autopsias. Diversas razones se daban para explicar esta diferencia: la angustia que causaba el sonido de la campanilla del acólito que precedía al sacerdote cuando este se dirigía allá para administrar los sacramentos a las moribundas; la vergüenza que sentían las mujeres ante los estudiantes, y cosas por el estilo.7 Semmelweis sospechaba que esas razones no bastaban para explicar la fiebre puerperal. Su amigo Kolletschka, profesor de medicina legal, falleció después que un discípulo lo pinchó en un dedo mientras hacía una autopsia. Murió con los mismos síntomas que los de la fiebre puerperal. Semmelweis demostró metódicamente que las razones que se esgrimían eran falsas –hizo una rigurosa confrontación de hipótesis tal como se hubiera hecho actualmente– y que la causa estaba en el material putrefacto de las manos de los estudiantes. Visionariamente estableció, entre otras medidas, el lavado de manos de los estudiantes con agua de cloro. La mortalidad bajó y lo hizo a cifras menores que las de la segunda clínica y las de las parturientas callejeras. Defendió con vigor su descubrimiento y la salud de sus pacientes. Pero la resistencia y hostilidad de sus colegas, especialmente su jefe de servicio, fueron grandes. Él mismo fue amenazado. Lleno de amargura dejó la clínica, su mente se alteró, y murió en un asilo víctima de una septicemia. Su única obra se publicó en 1861: Etiología, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal. Posteriormente de él se ha dicho que fue “la voz que nadie oyó”.9 Hasta poco antes de Rokitansky, en la escuela parisina eran los clínicos los que practicaban las autopsias, Laennec entre ellos. Rokitansky inaugura, en cambio, la anatomía patológica como especialidad. El mismo practicó con impresionante rigor y detalle 20 000 autopsias. En 1846 apareció su Lehrbuch der pathologischen Anatomie en tres tomos, del que Virchow, entre otros elogios, dijo después: “Se lo puede comparar con los productos cumbres de las ciencias naturales descriptivas, y hasta hoy día no ha sido igualado”.10 Al inicio de la segunda mitad del siglo XIX, en 1858, apareció la obra en que se funda la patología moderna: Cellularpathologie in ihrer Begründung auf physiologische und pathologische Gewebelehre de Rudolf Virchow. Rudolf Ludwig Karl Virchow (1821-1902), nació en Schievelbein, Alemania. Se graduó de médico en Berlín en 1843. Era un hombre de mente rápida, generoso, sarcástico, ágil en el anfiteatro. En su larga y laborio-

sa vida tuvo también una gran actividad social y política. De ideas socialistas, participó apasionadamente en la política, particularmente en 1848 y fue destituido de su puesto de prosector de la Charité en Berlín por el gobierno prusiano. A partir de1849, forjó su camino en la ciencia. Fundó el Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie und klinische Medizin, que ha permanecido hasta nuestro días. Luego, hasta 1856, alcanza una gran producción científica. Finalmente, estuvo en Berlín a la cabeza del primer instituto autónomo de patología y como maestro de muchos discípulos.10 Las contribuciones aisladas de Virchow al desarrollo de la anatomía patológica son numerosísimas: la correcta interpretación de la leucocitosis y de la leucemia, de la trombosis y embolia –lo que iba a servir de idea a otros para entender las metástasis tumorales–, la descripción del amiloide, de la neuroglia, de la mielina, la distinción entre hipertrofia e hiperplasia, la idea de metaplasia, entre muchas otras más. La idea central de la Cellularpathologie era la célula como unidad biológica, no solo de la normalidad sino también de la enfermedad: esta no es sino vida en condiciones anormales. En Morgagni la unidad había sido el órgano; en Bichat, el tejido, y en Virchow es la célula. Virchow añadía otra idea: omnis cellula a cellula, Leydig cambió la preposición “a” a “e” para guardar paralelo con Omne vivum e vivo de Harvey. Y una tercera idea: el organismo como república de células ordenadas recíprocamente. Virchow no solo fue el patólogo más eminente de su época sino también el médico más respetado. Actualmente es considerado el patólogo más grande de todos los tiempos. En su época fue “el Papa” de la medicina. Y naturalmente Virchow no era infalible. Tuvo importantes errores. Según él solo las lesiones productivas correspondían a la tuberculosis en contra de la idea de Laennec de que también lo era la lesión caseosa, que mostraban los Études sur la tuberculose (1868) de Jean Antoine Villemin. Fue también un opositor de la teoría de la evolución; negó la migración leucocitaria durante la inflamación, que demostraría después su discípulo Conheim; interpretó equivocadamente las metástasis tumorales –la interpretación correcta la daría Wilhelm Waldeyer, discípulo de Henle–; restó importancia patogénica a la sustancia fundamental y desconoció al comienzo la importancia de los resultados de la bacteriología.10

El método experimental Sin embargo, el enfoque anatomoclínico no respondía satisfactoriamente todas las interrogantes acerca de

las causas verdaderas de la enfermedad ni a los mecanismos de respuesta y adaptación del organismo y su expresión en el cuadro morboso. Se avanzó entonces del estudio semiológico y la comprobación necrópsica –que esclarecen poco el proceso patogénico–, al estudio de la fisiología alterada sobre base no solo observacional, sino experimental. Se concibió entonces la enfermedad como una alteración de la función en vez de la estructura, la que se afectaría secundaria o concurrentemente. Surgió así la medicina fisiopatológica, cuya figura cimera es Claude Bernard (1813-1878), médico francés de mediados del siglo XIX, introductor del método experimental en la investigación científica. Discípulo de Magendie, le sustituyó en su cátedra del colegio de Francia, dedicándose por entero a la investigación. También ocupó en la Sorbona una Cátedra de Fisiología General. Autor del concepto de medio interno y del intercambio metabólico celular. La fisiopatología requirió de una metodología de laboratorio a fin de identificar los signos funcionales y biofisicoquímicos de la alteración orgánica que son inherentes a la alteración funcional. Aunque se ha planteado que el método científico, como medio de conocer la verdad, se ha ido elaborando en las ciencias a través de los siglos12 y que hubo científicos a través de la historia que utilizaron el método experimental, no fue con toda la rigurosidad necesaria, por lo que muchos consideran que fue Claude Bernard, el que estableció las bases del que se conoce como método científico en las ciencias médicas.13 “Hay tres fases en todo conocimiento experimental: observación hecha, comparación establecida y juicio motivado. Habría pues que considerar dos cosas en el método experimental: el arte de obtener hechos exactos por medio de una investigación rigurosa y el arte de servirse de ellos por medio de un razonamiento experimental a fin de obtener el conocimiento de las leyes de los fenómenos”.14 Su Introducción al estudio de la medicina experimental, de 1865, constituyó un hito en el desarrollo de la medicina (o un nuevo paradigma, como se dice actualmente, siguiendo la teoría de las revoluciones científicas de Kuhn).15 También escribió Claude Bernard: “los hombres que tienen una fe excesiva en sus teorías o en sus ideas están no solamente mal dispuestos para hacer descubrimientos sino que hacen también muy malas observaciones. Observan necesariamente con una idea preconcebida, y cuando han instituido una experiencia no quieren ver en sus resultados más que una confirmación de sus teorías. Desfiguran así la observación y descuidan frecuenteParte I. El pasado

25

mente hechos muy importantes porque no coadyuvan a su finalidad”.16 “De los principios del método experimental surgió el método clínico. Cualquier médico que atiende enfermos, cada vez que se enfrenta a un nuevo paciente realiza una miniinvestigación (n = 1), aplica el mismo método enunciado por Claude Bernard, pero dirigido esta vez no a la experimentación, sino a la atención del enfermo”.17

El apogeo de la clínica El resto del siglo XIX y la primera parte del siglo XX, constituyeron la “época de oro” de la clínica, principalmente en Europa y, sobre todo, en Francia. Cada paso para ascender en la carrera hospitalaria y universitaria se hacía a base de concursos: el internado, el externado, la jefatura de clínica, la jefatura de servicio, la agregación y, finalmente, el nombramiento de profesor de clínica.18 Al decir de Moreno: “en un clima de libertad científica y de primavera, germinaron cientos de clínicos profundos y acuciosos, en una floración nunca antes vista, que describieron una miríada de síntomas, signos, maniobras, cuadros clínicos y enfermedades: las observaron, aislaron, clasificaron y nombraron, todo ello en un contacto íntimo, humano y fructífero con los enfermos y, en primer lugar, con los enfermos de los hospitales, donde ya pululaban libremente por salas y pasillos los jóvenes estudiantes”.17 Esta fue una época de ascensión económica y social del cuerpo médico, que se tradujo en un progresivo ascendiente político y moral. Es el tiempo en que aparecen las obras de los grandes profesores franceses, sistematizadores del conocimiento clínico de entonces: Bretonneau y sus aventajados discípulos Trousseau y Velpeau. Fueron de gran valor los aportes de Armand Trousseau (1801-1867) y George Dielafoy (1840-1911), maestro y discípulo, autores además de una serie de tratados de patología, verdaderas obras maestras de la clínica;19-22 Jean Martin Charcot (1825-1893), gran clínico, mundialmente famoso por sus sesiones clínicas de los martes en el hospital parisino de la Salpêtrière, realizó un sinfín de aportes originales en diversas áreas de la medicina, sobre todo en torno al sistema nervioso, reconocido como fundador de la neurología y sus alumnos, no menos importantes, Joseph François Félix Babinski (1857-1932), Guillaume-Benjamin Duchenne de Boulogne (1806-1875) y Pierre Marie (1859-1940), de sobra conocidos con solo mencionar sus nombres; Segismundo Jaccoud (1830-1912), Pierre Potain (1825-

26

La clínica y la medicina interna

1901) y P. Duroziez, entre otros muchos. Aunque dedicado a la cirugía, merece mención por sus contribuciones clínicas, Cruverlhier, discípulo de Dupuytren. Fueron significativos los aportes en la inspección de los italianos Aquiles de Giovanni (1837-1916) y Nicolás Pende (1880-1950). La palpación se enriqueció con los aportes de Ernest Laségue (1816-1883) y Frans Glenard (18481920), así como la auscultación con los trabajos de Austin Flint (1812-1886) y Henry Vaquez (1830-1936).8 Ya en 1882, Bartolomé Robert decía en el prólogo a la versión en castellano del Manual de patología interna de Dielafoy –conocido en su época como “el príncipe de la clínica”–, refiriéndose a los atributos de estos grandes maestros, que ya los comenzaban a distinguir del resto de los “médicos generales” de entonces: “¡Qué diferencia entre el médico de bufete y el médico clínico! Una imaginación más o menos brillante, una memoria feliz, una laboriosidad bibliográfica, cierto talento crítico para la asimilación de unas ideas y para el desvío de otras y, sobre todo, destreza, manejo y travesura para revestir con ropaje propio las hechuras ajenas, todo eso bastaba y sobraba para dar renombre, bien que poco estable, a los médicos de bufete. Pero cada una de estas cualidades y todas conjuntamente no alcanzan a formar un profesor de Clínica: a este no solo el genio observador debe protegerlo, sino que en ciertos momentos debe lucir toda la fuerza de la intuición y debe concentrarse dentro de sí mismo y no puede divagar entregándose a una gárrula palabrería, pues frente a frente de casos siempre individuales, siempre concretos, solo puede girar dentro de un círculo de escasísima elasticidad”.22 Y agregaba, refiriéndose a los textos disponibles en esa época: “Los clásicos alemanes no pueden negar su procedencia; disponiendo de un idioma altamente científico en su contextura íntima, severos y profundos en sus operaciones intelectuales y buscadores de un fin utilitario que deriva de sus altas especulaciones, son sus libros modelos de precisión lingüística, pero tan nutridos en su fondo que, a veces, su riqueza misma fatiga la mente de los lectores que, si son hijos de un país meridional, en vez de una forma precisa, si se quiere, pero ávida y escueta, gustan de que las ideas vayan vestidas aunque discreta y prudencialmente, con las galas de un estilo suelto y elegante. Léanse las obras de Virchow, de Niemeyer y de Billroth; léanse las clínicas inglesas de Graves y Bennet y al compararlas con las de Trousseau, de Jaccoud y de Peter, se echará de menos la galanura y fluidez que estas lucen, por más que tales condiciones, hasta cierto punto estéticas, perjudiquen en algunos casos la claridad y estricta naturaleza de los problemas debatidos”.22

Un ejemplo brillante de esta época, fue Jean-Martin Charcot (1825-1893), nació en París, clínico perspicaz, gran sistematizador de la medicina interna, consultante de los grandes de su tiempo y creador de una escuela.6 Fue discípulo de Duchenne y sucesor de Vulpian, quien también formó a los grandes neurólogos J. Dejerine y su esposa Dejerine-Klunke, independientemente de su accionar en amplios campos de la clínica, se convierte en el gran maestro de la neurología moderna en su célebre escuela de la Salpetriere. Fueron sus alumnos más sobresalientes Babinski y Pierre Marie. En 1856 Charcot fue nombrado médico de los hospitales de París e inició sus publicaciones sobre diferentes temas de la medicina general. Describió la claudicación intermitente y estudió el temblor senil, las lesiones pulmonares de la neumoconiosis; precisó la estructura del nódulo tuberculoso y clasificó los diferentes tipos de cirrosis.15 En 1862 Charcot fue designado médico en jefe de un pabellón de la Salpêtrière, centro que todavía llevaba entonces el nombre de Hospicio de la Vejez para Mujeres. Hasta entonces, los síntomas nerviosos que se conocían se encontraban descritos de manera desorganizada. Charcot instauró la práctica de autopsias en todos los pacientes que morían en su servicio, y en todos aquellos que podía, provenientes de los otros pabellones del inmenso asilo.18 Precisó las características de la parálisis agitante (enfermedad de Parkinson), describió el aneurisma miliar, la paraplejia dolorosa y la esclerosis lateral amiotrófica, identificó la esclerosis en placas y describió el reblandecimiento cerebral, las artropatías tabéticas que los propios ingleses llamaron Charcot’s Disease. Realizó trabajos sobre la afasia y las localizaciones cerebrales, describió también la amiotrofia distal progresiva (enfermedad de Charcot-Marie) y la poliomielitis.18 En cuanto a la forma para ejercer la clínica, Charcot recomendaba: “Hay que plantear inicialmente el problema médico tal como es dado por la observación de la enfermedad y, después, tratar de brindar la explicación fisiológica; actuar de otra manera sería exponerse a perder de vista al enfermo y a desfigurar la enfermedad”.18 Charcot reconoció la necesidad histórica de las especialidades médicas. De hecho se le reconoce como el fundador de la neurología, para la que reclamara un sitio entre las otras ramas que ya se habían separado del seno de la medicina general.18 Podemos decir que a fines del siglo XVIII y a todo lo largo del XIX, se pasó del cadáver “vesaliano” a la exploración clínica in vivo. La característica fundamental de la medicina del siglo XIX es el intento por correlacionar la sala de autopsias, y luego los descubrimientos de labora-

torio, con las observaciones junto al lecho de los enfermos, donde casi siempre el hospital era el lugar donde se llevaban a cabo tales investigaciones.5 El desarrollo de la clínica era, implícita o explícitamente una demostración “espectacular” frente a la mirada de muchos, sobre todo en los hospitales universitarios franceses. El “ojo clínico” solo se alcanzaba gracias al ejercicio de una escoptofilia en la que los actores eran el médico que descubría e interpretaba (la semiología médica precede en el tiempo a la semiología lingüística), y el paciente que se entregaba como espectáculo en la desnudez de su cuerpo y de su alma, debiendo exhibir, como requisito al menos teórico para la curación, las lacras y sufrimientos de ambos. Pero durante largo tiempo, la terapéutica estuvo muy por debajo del saber clínico y anatómico. ¿No se decía acaso, a mediados del siglo XIX, que lo mejor que le podía ocurrir a un paciente era ir a Viena para ser perfectamente bien diagnosticado por Skoda... y perfectamente bien autopsiado por Rokitansky?15

Referencias bibliográficas 1. Pontificia Universidad Católica de Chile. Apuntes sobre historia de la medicina. Undécima clase. La medicina de la Ilustración. [citado 2 Mayo 206]. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/ paginas/publicaciones/HistoriaMedicina/HistMed_12.html. 2. Historia de la psiquiatría. [citado 2 Mayo 206]. Disponible en: http:// www.monografías.com. 3. Philippe Pinel: pionero francés de la psiquiatría. [citado 13 Junio 205]. Disponible en Laboratorios SAVAL SAVALnet. 4. Howell JD. The history of medicine. En: Kelley WN. Textbook of Internal Medicine. 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott Co; 1992:5-8. 5. Lyons AS, Petrucelli RJ. Historia de la medicina. México DF: Landucci; 2001:511. 6. Pontificia Universidad Católica de Chile. Apuntes sobre historia de la medicina. Décimotercera clase. Medicina de la primera mitad del siglo XIX. [citado 2 Mayo 206]. Disponible en: http:// escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/HistoriaMedicina/ HistMed_14.html. 7. Pontificia Universidad Católica de Chile. Apuntes sobre historia de la medicina. Décimocuarta clase. Medicina de la primera mitad del siglo XIX. [citado 2 Mayo 206]. Disponible en: http:/ /escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/HistoriaMedicina/ HistMed_15.html. 8. Delgado G. Nacimiento y desarrollo histórico de la clínica. Simposio “La clínica a las puertas del siglo XXI”. Bol Ateneo Juan César García. 1996;4:1-6. 9. Lyons AS, Petrucelli RJ. Historia de la medicina. México DF: Landucci; 2001:520. 10. Pontificia Universidad Católica de Chile. Apuntes sobre historia de la medicina. Décimo quinta clase. La medicina del positivismo. [citado 2 Mayo 206]. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/ paginas/publicaciones/HistoriaMedicina/HistMed_16.html. 11. Pontificia Universidad Católica de Chile. Apuntes sobre historia de la medicina. Décimo tercera clase. Medicina de la primera mitad del siglo XIX. [citado 2 Mayo 206]. Disponible en: http:// escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/HistoriaMedicina/ HistMed_14.html.

Parte I. El pasado

27

12. Ilizástigui Dupuy F, Rodríguez Rivera L. El método clínico. Rev Finlay. 1990:4(4):3-23. 13. Pontificia Universidad Católica de Chile. Apuntes sobre historia de la medicina. Décimo sexta clase. Medicina del positivismo. [citado 2 Mayo 206]. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/ paginas/publicaciones/HistoriaMedicina/HistMed_17.html. 14. Bernard C. Introducción al estudio de la medicina experimental. Barcelona: Fontanella; 1976:32-46. 15. Alonso A, Cabañas G, de la Fuente JR, Flores J, García-Colín Scherer L, Garza T. et al. I. Grandes actores... Grandes escenas. En: La ciencia para todos. México DF: Fondo de Cultura Económica, Secretaría de Educación Pública y Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología 1998. [citado 2 Mayo 206]. Disponible en: http://omega.ilce.edu.mx:3000/sites/ciencia/volumen3/ ciencia3/162/htm/sec_4.htm. 16. Alonso A, Cabañas G, de la Fuente JR, Flores J, García-Colín Scherer L, Garza T. et al. VIII. El libreto. Una enfermedad en la que el paciente es un histrión. En: La ciencia para todos. México DF: Fondo de Cultura Económica, Secretaría de Educación Pública y Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología 1998. [citado

28

La clínica y la medicina interna

17.

18.

19. 20. 21. 22.

16 Junio 206]. Disponible en: http://omega.ilce.edu.mx:3000/ sites/ciencia/volumen3/ciencia3/162/htm/sec_10.htm. Moreno MA. La elaboración de hipótesis diagnósticas. En: El arte y la ciencia del diagnóstico médico. Principios seculares y problemas actuales. Ciudad de La Habana: Científico-Técnica; 2001:24. Alonso A, Cabañas G, de la Fuente JR, Flores J, García-Colín Scherer L, Garza T. et al. IV. El personaje central de la obra... En: La ciencia para todos. México DF: Fondo de Cultura Económica, Secretaría de Educación Pública y Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología 1998. [citado 16 Junio 206]. Disponible en: http:/ /omega.ilce.edu.mx:3000/sites/ciencia/volumen3/ciencia3/162/ htm/sec_7.htm. Trousseau A. Clínica médica del Hotel-Dieu de París. 3ra ed. Tomos I, II, III, IV. Madrid: Manuel Álvarez; 1868. Dielafoy G. Manual de patología interna. Tomos I y II. Madrid: Moya y Plaza; 1882. Dielafoy G. Lecciones de clínica médica. Tomos I, II, III, IV. Madrid: Nicolás Moya; 1903. Robert B. Prólogo. En: Dielafoy G. Manual de patología interna. Tomo I. Madrid: Imprenta y Librería de Moya y Plaza; 1882:III-XV.

Capítulo 5

La clínica en Europa. El siglo

Se puede afirmar que, después de transcurridas las primeras décadas del siglo XIX, ya se había alcanzado con la clínica y la autopsia, los dos pilares de la medicina clínica, casi todo lo que podían dar estos métodos. Para avanzar, había que lograr más progresos en las ciencias básicas y para esto se necesitaba formar un nuevo tipo de médico, lo que requería, a su vez, crear otro modelo de universidad, y esto fue lo que hizo Alemania desde los comienzos de ese siglo, una reforma universitaria que daría pronto sus frutos.1 En la década de los 40 del siglo XIX, las universidades alemanas recibieron un fuerte apoyo del gobierno y ofrecieron plazas a tiempo completo a “científicos”, tanto para la enseñanza como para la investigación. Las bases del pensamiento médico se movieron de la mesa de autopsias al laboratorio científico y las bases para la definición de las enfermedades se trasladó de la “localización anatómica” a la “etiología específica”.2 A partir de 1860 la historia de la medicina recogerá en torbellino fecundo, uno tras otro, ideas y experimentos que arrasaron con lo caduco. La ciencia médica se expande, y ya Francia no será el único gran centro radiante de nuevas conquistas científicas.3

Louis Pasteur y Roberto Koch El cambio comenzó con Louis Pasteur (1822-1895), un químico francés brillante, que lideró la teoría de los gérmenes e identificó las causas específicas de algunas enfermedades de las plantas y los animales, durante las décadas de los 60 y 70 del siglo XIX.4 Los trabajos de Pasteur sobre la fermentación y la refutación de la generación espontánea tuvieron gran repercusión en la medicina, ya que opinaba que el origen y la evolución de las enfermedades eran por el ataque de gérmenes procedentes del exterior del organismo. Esta “teoría microbiana de la enfermedad” constituye el origen del paradigma biologicista en las ciencias médicas. Se puede imaginar cuántas dificultades se le presentarían a un químico para que sus ideas se abrieran paso entre los médicos de la época.5

XIX

avanzado

A partir de estos planteamientos, Pasteur se dedicó a investigar las causas de diversas enfermedades, como la septicemia, el cólera, la difteria, la tuberculosis, la viruela y la rabia. En 1885 aplicó a un joven que había sufrido graves mordeduras de un perro rabioso, a petición de su madre, diez dosis de un preparado que contenía una forma atenuada del virus de la rabia. El paciente se recuperó y desde entonces miles de personas se han salvado con este tratamiento.5 Una figura clave en la segunda mitad del siglo XIX fue Roberto Koch (1843-1910), que nació en Klausthal, Alemania. Terminó sus estudios de medicina en 1866 y se estableció como médico rural. En 1876 publicó, con ayuda del botánico F. Cohn, el aislamiento del bacilo causante del carbunco, utilizando nuevos métodos de tinción y la microfotografía. Era la primera vez en la historia que se demostraba científicamente la etiología de una enfermedad infecciosa.5-9 En 1882, Koch, aprovechando las mejoras recientes de los microscopios, los medios de cultivo sólidos y con el empleo de nuevas tinciones –facilitadas por el desarrollo de la industria química germánica– demostró que el bacilo tuberculoso era la causa de la enfermedad más frecuente en el mundo occidental de la época. Este hallazgo está entre los más importantes de la historia de la medicina en virtud del efecto directo que causó en el conocimiento de esta enfermedad y por el ímpetu que le imprimió a la investigación bacteriológica. Aún más importante fue el hecho de que Koch propuso un método para demostrar la causa de las enfermedades infecciosas, los clásicos “postulados de Koch”:2, 5-7 – El microorganismo tiene que estar presente en todos los casos de enfermedad. – No debe encontrarse en casos con otra enfermedad. – Debe ser aislado en un cultivo puro. – Su inoculación en animales susceptibles debe producir la enfermedad. – Al ser inyectados en animales sanos debe provocar la misma enfermedad completando de esta forma el ciclo.

El descubrimiento del bacilo de la tuberculosis hizo mundialmente famoso a Koch y algunos gobiernos extranjeros solicitaron su cooperación para solucionar problemas que afectaban la salud de sus poblaciones. Así, viaja a la India, descubre el vibrión colérico como agente del cólera, en 1883. También estudia la forma en que se trasmite la peste bubónica, realizó expediciones al África para estudiar la enfermedad del sueño y a la Isla de Java para investigar la malaria e introdujo allí el empleo de la quinina.5 Koch profundizó más que muchos de sus contemporáneos en la interpretación del papel de los microorganismos que provocan las enfermedades, implantó y perfeccionó las técnicas de laboratorio que permitieron un gran impulso al trabajo microbiológico, sobre todo la utilización de medios de cultivo y técnicas de tinción. Él también introdujo la bacteriología en las instituciones médicas. Hay que resaltar que, en relación con la explicación del origen de las enfermedades, a mediados del siglo XIX el debate entre las teorías contagionista y anticontagionista constituía el centro de las discusiones científicas más avanzadas en este campo.10 Con la comprobación de los agentes microbianos como causa de las enfermedades infecciosas –las predominantes hasta el siglo XIX–, prácticamente se aceptó que todas las enfermedades eran ocasionadas por agentes externos “socialmente neutros”, como los microbios, que lesionaban “somáticamente” a órganos, aparatos y sistemas, y las determinantes sociales de la enfermedad quedaron relegadas, cuando más, a un segundo plano. “No importa quién padezca la neumonía, todo es un asunto entre el Estreptococo pneumoniae y los pulmones del enfermo”. Como se ha reconocido posteriormente, esta fue, sin dudas, a la vez que una etapa luminosa para las ciencias médicas, un salto atrás en la conceptualización etiológica más general del proceso salud-enfermedad, con, al menos, tres consecuencias negativas importantes que han influido por más de 100 años en el pensamiento de muchos médicos, pues se puso de moda:11 1. La “unicausalidad” de las enfermedades (echar la culpa solo al agente microbiano). 2. La necesidad de contar con evidencias empíricas para “probarlo todo científicamente”. 3. Una aparente victoria de “lo biológico” (agentes microbianos) sobre “lo social” (modo, condiciones y estilos de vida) en cuanto a las determinantes del proceso salud-enfermedad de las personas y de las poblaciones. Un ejemplo típico de estas consecuencias es que, todavía hay quien busca simplificadamente “la causa” de tal o más cual problema de salud. También estos son

30

La clínica y la medicina interna

los orígenes más remotos de la que se conoce como “medicina basada en la evidencia”. Por otra parte, a todo este proceso se ha añadido lo que se ha denominado la “individualización del riesgo”. En otras palabras, achacar el riesgo de las poblaciones solo a las características de los individuos que las componen más que a influencias ambientales o sociales. A estos elementos se unieron los progresos científicos asociados a la revolución industrial, la patología celular, el desarrollo del método anatomoclínico, la fisiología experimental y los grandes estudios descriptivos de la patología y la semiología interpretados a la luz de estos avances, fortalecidos posteriormente con nuevos aportes en el campo de la biología y ciencias afines. Es así como surge el que conocemos como paradigma biomédico o biologicista, que también se ha denominado modelo técnico-biológico o modelo médico-hegemónico, que se ha visto reforzado posteriormente “con el progreso de la tecnología aplicada al diagnóstico y tratamiento, con el acelerado proceso de nuevas especializaciones, fármacos sofisticados y procedimientos de alta complejidad, en menoscabo del ejercicio del método clínico basado en el arte de la relación médico-paciente, la semiología, la psicología y la racional parquedad terapéutica”.12 Sin mermar un ápice el reconocimiento al extraordinario aporte de la microbiología y la teoría microbiana de la enfermedad a la ciencia médica, es pertinente señalar que su hiperbolización llevó a un enfoque ahistórico, al exonerar a las condiciones de vida y al régimen socioeconómico de su responsabilidad en el determinismo de la enfermedad, declarando culpables a los microbios: el bacilo de Koch, el vibrión colérico o la salmonella. El sustento ideológico de este modelo es el positivismo y el neopositivismo, que separa el objeto-paciente del sujeto-médico y niega la determinación social del proceso salud-enfermedad. La enfermedad en el modelo biomédico es solo un hecho natural, biológico y no un hecho social, histórico. La ahistoricidad es un rasgo distintivo de este modelo.

La epidemiología, la medicina social y la psicología Sin embargo, la no mejoría de la situación de salud de la población que atendían, a pesar de las muchas acciones clínicas individuales que realizaban en las personas enfermas que ellos asistían, fue, por otra parte, el impulso inicial que llevó a un grupo de clínicos ingleses a fundar la Sociedad Epidemiológica de Londres en 1850.13 Ellos intituyeron en esa época, la existencia de otros factores, predominantemente sociales, como determinan-

tes importantes en el proceso salud-enfermedad de la población, por eso la denominación epidemiología, que quiere decir “lo que está encima o sobre el pueblo”. Con el surgimiento del paradigma biologicista, los orígenes clínicos de la epidemiología cayeron en el olvido y, hasta hace poco, la mayoría de los clínicos contemporáneos no tenían una perspectiva de la población como un todo. 13,14 Significativamente, Rudolf Virchow, el gran patólogo alemán, considerado el promotor principal de la teoría biológica de la enfermedad, donde es esencial la lesión anatómica como expresión fundamental de enfermedad y muerte, –enriqueciendo el aporte de la medicina francesa sobre la “lesión anatómica”–, fue también el iniciador de la visión social de la enfermedad y es considerado como uno de los fundadores de la medicina social. Lo hace cuando comprende la insuficiencia de lo exclusivamente orgánico para entender a las enfermedades.11 Su narración de la epidemia de tifus de Alta Silesia –que se dio en llamar “tifus del hambre”–, en 1848, cuando era ahogada la llamarada proletaria que estremeció al suelo del continente europeo, es la representación más cabal, del horroroso cuadro de la pobreza como causa de enfermedades.11, 14. “Él formó parte de una comisión que nombró el gobierno berlinés para estudiar la enfermedad. La fuerza de los hechos lo llevaron a constatar, en el terreno, que la epidemia obedecía a causas que eran más de índole social que biológica. Hizo la denuncia en el informe que realizó y fundó –al lado de los ‘Archivos de Fisiopatología’– otra revista, La reforma de la medicina, donde expresó sus criterios: ‘Epidemias de carácter desconocido hasta la fecha aparecen y a menudo desaparecen sin dejar huellas cuando ha comenzado un nuevo periodo cultural [...]. En consecuencia, la historia de las epidemias artificiales es la historia de los trastornos de la cultura humana. Sus cambios nos anuncian con signos gigantescos los puntos en que la cultura se vuelve hacia nuevas direcciones’. Virchow llamó la atención de que la medicina es una ciencia social y la política no es más que ‘la medicina en gran escala’. Ignoró que los caminos que desbrozó darían lugar a dos teorías contrapuestas de la medicina. En su concepción, ambas podían desarrollarse sin conflicto –lo que posteriormente no siempre ha sido así–: la medicina biológica que era apta para asistir a pacientes individuales y la social, para problemas de salud pública. La primera es la verdadera teoría de la enfermedad, mientras que lo social incide en su causa. Dicho brevemente, la enfermedad es un suceso biológico con causalidad social”.14 Después de Virchow, pocos médicos han desarrollado la percepción de la medicina desde ambos géneros de aplicaciones simultáneamente –asistencial o social,

clínica o epidemiológica–, según se considere la enfermedad desde los hospitales o en la comunidad. Estos profesionales, que han pertenecido a diferentes grupos, que van desde investigadores y practicantes biológicos y clínicos por un lado, hasta salubristas y epidemiólogos, por el otro, a veces sin saberlo, han logrado la síntesis entre lo particular y lo general, entre lo biológico y lo social. Han construido puentes metodológicos nuevos, que no siempre se han sabido aquilatar, pues la medicina realmente es una integración indisoluble y complementaria entre la medicina social y la individual.15 A mediados del siglo XIX ocurrió también en Europa una “revolución psiquiátrica”, con las concepciones de Kraepelin (1856-1926), quien planteaba: “Hay que acercarse al lecho del enfermo y observarlo”, y de Freud (1856-1939): “Hay que escuchar al enfermo y comprenderlo”. Kraepelin valoró especialmente la investigación clínica, por sobre la especulación teórica y la anatomía patológica, dando especial valor al estudio del curso completo de la enfermedad. Freud, por su parte, descubre que el ser humano tiene algo más que la mente consciente, creando en 1896 el “psicoanálisis” para referirse a su técnica de asociaciones libres e interpretación de sueños con el propósito de traer a la conciencia los recuerdos traumáticos del pasado almacenados en el inconsciente.16 Sigmund Salomon Freud (1856-1939), fue un médico austríaco (aunque actualmente su ciudad natal, Príbor, pertenece a la República Checa), discípulo de Charcot en París, por solo unos meses, pero que parece lo marcaron para siempre. Pierre Marie fue el encargado de recibir en la Salpêtrière al joven Freud. En su época, “los médicos no sabían nada de los factores psíquicos de las enfermedades [...] todo síntoma se explicaba por alguna lesión orgánica”.17 Freud dedicó la mayor parte de su vida al estudio de la psiquis como sistema que llega a todas las partes del cuerpo: su principal contribución fue la creación de un enfoque radicalmente nuevo en la comprensión de la personalidad humana, al demostrar la existencia y poder de lo inconsciente. Describió los mecanismos mentales de defensa del yo. Llamó la atención sobre la importancia de los factores psicológicos en la génesis y mantenimiento de diferentes dolencias. Además, fundó una nueva disciplina médica y formuló procedimientos terapéuticos básicos que, más o menos modificados, aún se aplican. También fue el primero en analizar directamente la relación psicológica que se desarrolla entre el médico y el paciente, el vínculo afectivo (transferencia y contratransferencia). Como tantos otros pioneros, sus ideas fueron muy debatidas y poco aceptadas en su época.18, 19 Parte I. El pasado

31

En otros países europeos, la tradición clínica se mantuvo en esta centuria, a partir de la meritoria labor de muchos profesores, en diferentes universidades.

11.

Referencias bibliográficas 1. Pontificia Universidad Católica de Chile. Apuntes sobre historia de la medicina. Décimo tercera clase. Medicina de la primera mitad del siglo XIX. [citado 2 Mayo 2006] Disponible en URL: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Historia Medicina/HistMed_14.html. 2. Howell JD. The history of medicine. En: Kelley WN. Textbook of Internal Medicine. 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott Co;1992:5-8. 3. Pino R. Evolución histórica de la interpretación causal de la tuberculosis. Cienfuegos: Facultad de Ciencias Médicas; 2005. 4. Alonso A, Cabañas G, de la Fuente JR, Flores J, García-Colín Scherer L, Garza T. et al. I. Grandes actores... Grandes escenas. En: La ciencia para todos. México DF: Fondo de Cultura Económica, Secretaría de Educación Pública y Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología 1998. [citado 16 Junio 2006]. Disponible en: http://omega.ilce.edu.mx:3000/sites/ciencia/volumen3/ ciencia3/162/htm/sec_4.htm. 5. Pontificia Universidad Católica de Chile. Apuntes sobre historia de la medicina. Décimo sexta clase. Medicina del positivismo. [citado 2 Mayo 2006]. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/ paginas/publicaciones/HistoriaMedicina/HistMed_17.html. 6. Pedraza Rodriguez, RO. Tuberculosis. La Habana: Ciencias Médicas; 1987:7-10. 7. Roberto Koch. En: Forjadores de la medicina moderna. La Habana: Instituto Cubano del Libro; 1970:55-62. 8. Pino Blanco RJ, Del Sol Padrón G, Olascoaga Pérez F. El Premio Nobel de Medicina y Fisiología. Rev. Finlay. 1992;6(1-2):109-119. 9. Pino Blanco RJ. Robert Koch y el 24 de marzo de 1882. Conferencia dictada el 24 de marzo del 2003, a propósito de las celebraciones en Cienfuegos del Día Mundial de la Tuberculosis. 10. Espinosa A. Interrogantes y tendencias en la clínica a las puertas del siglo XXI. Rev Cubana Salud Pública [periódico en internet].

32

La clínica y la medicina interna

12.

13.

14. 15.

16. 17. 18.

19.

2002 Dic [citado 17 Mayo 2007]; 28(3). Disponible en: http:/ /scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086434662002000300005&lng=es&nrm=iso. Lorenzano C. La estructura teórica de la medicina y las ciencias sociales. En: Rodríguez MI. Lo biológico y lo social, su articulación en la formación del personal de salud. Washington: Organización Panamericana de la Salud, 1994:35-62. Serie Desarrollo de Recursos Humanos No. 101. Fernández JA. Los paradigmas médicos y la práctica de la medicina clínica. Simposio “La clínica a las puertas del siglo XXI”. Bol Ateneo Juan César García. 1996;4:72-8. White KL. La epidemiología contemporánea: perspectivas y usos. En: Usos y perspectivas de la epidemiología. Documentos del Seminario sobre usos y perspectivas de la epidemiología. Buenos Aires (Argentina), 7-10 noviembre 1983:211-220. Washington: Organización Panamericana de la Salud, 1984. Publicación No. PNSP 84-47. López Sánchez J. Finlay. El hombre y la verdad científica. La Habana: Científico Técnica; 1987:71. Ilizástigui F. La ciencia clínica como objeto de estudio. Simposio “La clínica a las puertas del siglo XXI”. Bol Juan César García. 1996;4:7-25. Historia de la psiquiatría. [citado 6 Agosto 2007]. Disponible en: http://www.monografías.com. Ilizástigui F. La ciencia clínica como objeto de estudio. Bol Ateneo Juan César García. 1996;4:7-25. Alonso A, Cabañas G, de la Fuente JR, Flores J, García-Colín Scherer L, Garza T. et al. VI. Tras bambalinas (o los ausentes del cuadro) En: La ciencia para todos. México DF: Fondo de Cultura Económica, Secretaría de Educación Pública y Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología 1998. [citado 16 Junio 2006]. Disponible en: http://omega.ilce.edu.mx:3000/sites/ciencia/volumen3/ ciencia3/162/htm/sec_9.htm. Alonso A, Cabañas G, de la Fuente JR, Flores J, García-Colín Scherer L, Garza T. et al. X. Se precisan los papeles: neurológicos, neuróticos, psicóticos. En: La ciencia para todos. México DF: Fondo de Cultura Económica, Secretaría de Educación Pública y Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología 1998. [citado 16 Junio 2006]. Disponible en: http://omega.ilce.edu.mx:3000/sites/ ciencia/volumen3/ciencia3/162/htm/sec_7.htm.

Capítulo 6

La clínica en América Norteamérica. Estados Unidos Durante el siglo XVIII y la primera mitad del siglo XIX, las ideas dominantes en la medicina occidental eran europeas, no americanas. La mayoría de los norteamericanos vivían en una sociedad fronteriza y estaban muy ocupados, tratando de sobrevivir y no podían contribuir con muchos cambios al pensamiento médico. Debido a que el transporte era difícil, los médicos destacados realizaban, con frecuencia, consultas por correos. El primer hospital en Estados Unidos, el de Pennsylvania, abrió sus puertas en Filadelfia en 1752. La primera escuela de medicina, en la Universidad de Pennsylvania, se fundó en 1765, con una facultad de solo dos personas, no ofrecía entrenamiento clínico y fue diseñada para revisar la ciencia médica para los estudiantes que ya habían completado su aprendizaje. Para estudios avanzados, los médicos norteamericanos viajaron primero a Gran Bretaña, pero desde épocas tempranas del siglo XIX, en su lugar, comenzaron a ir a París. Ellos regresaban con la idea que la terapéutica médica debía basarse en la evidencia empírica y no difundieron las ideas nihilistas francesas acerca del tratamiento. La mayoría creían que el clima norteamericano hacía diferentes a sus enfermedades de las europeas y que demandaban de remedios mucho más potentes.1 Según creció Estados Unidos como país, durante las primeras décadas del siglo XIX, así se incrementó el número de personas que se consideraban a ellos mismos como médicos. Muchos practicaban la homeopatía o el thomsonianismo.* En un intento por mejorar el entrenamiento de los facultativos, algunos Estados aprobaron leyes que basaban la licencia de graduación en la escuela de medicina. Como resultado, rápidamente proliferaron las escuelas de medicina: de 26 que existían entre 1810 y 1840, a 47 entre 1840 y 1875. La mayoría tenían propietarios, es decir, eran privadas –ellas dependían todas de los ingresos que aportaban los estudiantes por los honorarios–, algunas no tenían ninguna conexión con *

Un viejo sistema de remedios botánicos.

una universidad o con un hospital. Muchas no eran más que uno o dos cuartos, con unos pocos libros y una parte del esqueleto. Los cambios ocurridos en las escuelas de medicina norteamericanas en la segunda parte del siglo XIX se debieron a que los que los promovieron estaban grandemente influenciados por el novedoso sistema universitario alemán.1 En 1890 se funda la escuela de Johns Hopkins, bajo la influencia del desarrollo de las ciencias básicas y paraclínicas, así como de un movimiento creciente de investigaciones y en 1893 se inaugura el Hospital Johns Hopkins, que sirvió desde entonces como clínica universitaria. William Osler (1849-1919), considerado el clínico anglosajón más importante de todos los tiempos, nació en lo que actualmente es Ontario, Canadá. Después de estudiar medicina en su país natal y en Londres, recibió formación clínica en Berlín y Viena. Por 10 años trabajó en hospitales de Canadá, donde empezó a desarrollar sus ideas para incorporar la enseñanza clínica al currículo de la enseñanza médica. En 1884 se trasladó a la Universidad de Pennsylvania en Estados Unidos y en 1889 a la Universidad de Johns Hopkins, en Baltimore. Allí desarrolló una ingente labor formadora, fue por muchos reconocido como el arquetipo de clínico norteamericano. Contribuyó a diseñar el currículo con métodos empleados en la educación médica moderna, que integraban la formación clínica en los hospitales en los estudios de medicina, cuya influencia ha llegado hasta el presente.2 Las contribuciones de Osler a la medicina incluyen sus investigaciones sobre la fiebre tifoidea, la malaria, la neumonía, la amebiasis, la tuberculosis y las enfermedades cardiovasculares. Osler fue un nihilista terapéutico, al igual que otros clínicos europeos de su época. Defendió el diagnóstico como la misión fundamental del internista y el hospital como el sitio de labor de este nuevo especialista.3, 4 En 1892 publicó The Principles and Practice of Medicine, influyente texto de medicina interna, donde

combina los últimos adelantos en ciencias básicas –especialmente en el campo de la bacteriología– con sus aplicaciones clínicas. Este libro ha sido considerado uno de los más grandes textos de medicina, fue su magnus opus. Para varias generaciones de estudiantes anglosajones de medicina funcionó durante mucho tiempo como Biblia médica. Acumuló 16 ediciones entre 1892 y 1947 con una tirada aproximada de 500 000 ejemplares. Osler introdujo una sistematización de la descripción de las enfermedades que se ha imitado en numerosos tratados de medicina interna, hasta el presente.2 En 1904 Osler se trasladó a la Universidad de Oxford, Inglaterra como Regius Professor de medicina, se dedicó al estudio de las humanidades y su aplicación a la medicina. Contribuyó a fundar el Quarterly Journal of Medicine (revista trimestral de medicina), escribió sin descanso, publicó y recibió múltiples premios y reconocimientos. Su libro de ensayos Aequanimitas, mantiene su vigencia en esencia y ha sido recomendado, por su carga de humanismo, que debía ser leído y releído por estudiantes de medicina jóvenes y no tan jóvenes.5 Entre los aforismos más conocidos de Osler, tenemos:6 – “Ver enfermos sin leer libros, es como navegar sin cartas de navegación; pero leer sin ver ningún paciente, es como no ir nunca al mar”. – “Con frecuencia es más importante saber qué clase de paciente tiene la enfermedad, que saber qué clase de enfermedad tiene el paciente”. – “El médico tiene dos oídos y una boca, precisamente para escuchar el doble de lo que habla”.

América Latina También en la cultura indoamericana se expresó, desde tiempos remotos, una concepción mágico-religiosa del origen de las enfermedades. “Fuerzas naturales dominaban al mundo y, poco a poco, los hombres fueron personalizando esas fuerzas. Todos los fenómenos naturales constituían, de alguna manera, la manifestación de su presencia; el viento, los truenos y el rayo eran la voz de los espíritus irritados que había que aplacar”.7 “La presencia de los malos espíritus para explicar la causa de las enfermedades configuró la medicina y caracterizó al médico. De la misma manera como se responsabilizaba a fuerzas naturales el origen de las enfermedades, también se atribuía a ellas la curación”.8 Después del “descubrimiento” de América por Colón, las ideas europeas sobre la más tarde denominada “medicina occidental”, se trasladaron a este continente, de manera muy variopinta, según el país y la época. Se entrecruzaron con las ideas autóctonas de las diferentes

34

La clínica y la medicina interna

etnias y grupos sociales que habitaban y los que luego poblaron Nuestra América, incluyendo los aborígenes y los esclavos africanos importados. Por supuesto, había grandes diferencias entre la atención a las clase acomodadas que podían ser atendidas, en sus propios domicilios, por los médicos europeos o los criollos educados en sus escuelas, y la que se brindaba a los pobres, tanto europeos como criollos y naturales, que generalmente acudían a curanderos, barberos o cirujanos.7 España trajo a América la institución del Protomedicato, que desde 1570 funcionó en todos los territorios conquistados. Consistía en un consejo presidido por un médico con autoridad para examinar y regular el ejercicio de médicos, cirujanos, farmacéuticos y comadronas, inspeccionar boticas y hospitales, informar sobre los fármacos y las aguas del lugar, y establecer cuarentenas en caso de epidemias.7 El primer hospital de América lo creó Nicolás de Ovando en Santo Domingo en 1503, y el primero en México lo estableció Cortés en 1521. Bernardino Álvarez creó en 1567 en México el primer hospital para enfermos mentales. Las mejores instituciones hospitalarias de Hispanoamérica estuvieron gestionadas por la orden de San Juan de Dios. En todas las universidades del continente se instituyeron cátedras de medicina. Las primeras fueron en 1578 en México, en 1634 en Lima y en 1681 en Guatemala. El primer libro de medicina publicado en América fue Opera medicinalia, de F. Bravo, editado en México en 1570.9 Durante la colonia, la asistencia médica en América Latina estaba subordinada al ámbito de lo espiritual y era concebida como una función de la Iglesia que, en esa época, concebía la distribución de la riqueza como una disposición de la voluntad de Dios. La pobreza, fuente de tantas enfermedades, lejos de constituir una causa de preocupación social, era vista como una posibilidad de salvación eterna, tanto para quienes la sufrían resignadamente, como para los ricos, que podían salvarse a través de la limosna. Así, el hospital fue uno de los espacios fundamentales para ejercer la caridad cristiana con los pobres.8 En medio de todo este panorama, una figura fascinante de la historia política, científica y médica de América Latina, fue el ecuatoriano Francisco Javier Eugenio de la Santa Cruz Espejo y Aldaz (1747-1795), conocido también como el Indio Espejo, o con el nombre aborigen paterno de Chizhig, que en idioma quechua significa “lechuza”. Fue grande entre los grandes. Mantuvo una actualización asombrosa en los conocimientos médicos europeos de su tiempo, estuvo a la altura de las corrientes de pensamiento más progresistas de su época y fue abanderado de un precoz nacionalismo ecuato-

riano con predilección para las capas humildes de la sociedad. A él se le ha calificado como un precursor de Louis Pasteur, entre otras razones por sus contribuciones al estudio de enfermedades infecciosas como las viruelas, la “tisis” la lepra y el “mal venéreo”. También se le ha considerado como un reformador de la salud pública, por sus aportes en el terreno social y político.10, 11 Otro vanguardista relevante en América Latina, pereneciente ya a la época independiente, fue José Hipólito Unanue (1755-1833), médico peruano y también reformador de la medicina y fundador de una escuela médica muy relevante en su época. Fue catedrático de anatomía en la Universidad de San Marcos de Lima, donde estudió con Gabriel Moreno, también reformador médico. En 1784, inauguró lecciones clínicas públicas; en 1792, fundó el anfiteatro anatómico en el hospital de San Andrés; entre 1791 y 1794 fue director del Mercurio Peruano, revista clave para la difusión de nuevas ideas en el Perú. En 1805 publicó su obra maestra, las Observaciones sobre el clima de Lima, en la cual rebatió cualquier noción de contagio en las enfermedades, optando por una teoría puramente ambiental, según la cual, las medicinas no tendrían eficacia universal, sino que habrían de ajustarse a los climas locales. Tal empirismo radical no funcionó, naturalmente, pero fue paliativo a nociones de contagio prepasteurianas que tampoco tenían eficacia.12 En Venezuela se destacó la figura de José M. Vargas (1786-1854), muy sobresaliente también por su participación en la vida pública de ese país. Durante varias décadas después de la independencia (1821), las repúblicas latinoamericanas continuaron ejerciendo la medicina basada en las instituciones procedentes de la época anterior, como el Protomedicato y los hospitales de las órdenes religiosas. Luego, los avances de la medicina y los descubrimientos progresivos se fueron introduciendo poco a poco en la región y su aplicación se fue haciendo más intensiva, especialmente en las ciudades y centros de mayor contacto con el exterior. Sin embargo, los nombres y los aportes de médicos destacados de América Latina no constan en la mayoría de las publicaciones más divulgadas sobre la historia de la medicina, lo que constiuye para todos una deuda pendiente con esos precursores.

Cuba Los primeros vestigios de servicios de salud durante el periodo colonial en Cuba, fueron responsabilidad de los municipios y de la Iglesia, mediante los cabildos y las iglesias parroquiales, respectivamente. Para regular el ejercicio de la medicina, se creó el Real Tribunal del

Protomedicato de Cuba en 1634, pero estuvo vigente solo tres años. Se restableció en 1711 y funcionó hasta 1833, cuando fue sustituido por las Juntas de Sanidad y Juntas de Beneficencia y Caridad, que asumieron las actividades de salud hasta el final de la dominación española.13 Recoge la historia que un grupo de cubanos graduados de médicos en México fueron los que más presión ejercieron para que se autorizara por el gobierno español la fundación de la primera universidad en Cuba, en la primera parte del siglo XVIII, conocida como la Real y Pontificia Universidad de San Jerónimo. En 1726, en el Convento de San Juan de Letrán, en La Habana, comenzaron los estudios de medicina en Cuba, por iniciativa y gestiones de los padres dominicos, bajo los impulsos del cubano Francisco González del Álamo.13 La influencia hispana se hace sentir inicialmente, pero la medicina cubana pronto se empezó a desarrollar aceleradamente, debido a que no representaba ningún peligro para la metrópoli, ya que servía tanto a los propósitos de proteger la salud de todos, como a los fines esenciales de la naciente burguesía criolla de conservar e incrementar la fuerza de trabajo. Es de resaltar que el surgimiento de la Sociedad Económica de Amigos del País (1793) y posteriormente, en 1861, de la Real Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de La Habana, impulsaron notablemente el movimiento científico fuera de los ámbitos universitarios.14 La figura de Tomás Romay Chacón (1764-1849), sintetiza lo mejor de la medicina clínica cubana en los finales del siglo XVIII y la primera mitad del siglo XIX.14, 15 Romay, natural de La Habana, se graduó de médico en la Universidad de La Habana en 1792. Su Disertación sobre la fiebre maligna llamada vulgarmente vómito negro, enfermedad epidémica de las Indias Occidentales, fue leída por él ante la Real Sociedad Económica de La Habana, en 1797, año en que también fue publicada, constituyendo el primer estudio científico sobre la fiebre amarilla en Cuba, lo que le valió también para ser elegido Académico Corresponsal de la Real Academia de Medicina de Madrid, en 1798.15 Es recordado, especialmente, por haber difundido la vacunación antivariólica en Cuba durante más de 30 años. Jenner había introducido su procedimiento en 1798 y ya a inicios de 1804 Romay vacunó a sus dos pequeños hijos y, para demostrar la efectividad de la vacuna, les inoculó en público pus de un enfermo, pero los niños no contrajeron la enfermedad. Cuando en mayo de 1804 llegó a La Habana una expedición que enviaba el rey Carlos IV, con el encargo de suministrar la vacuna a sus colonias de América, encontró que ya la vacuna estaba aplicada en la isla.14 Parte I. El pasado

35

Influido por el pensamiento médico más avanzado de la época, se opuso al galenismo y a la enseñanza teórica, formal y escolástica imperantes, pues dos siglos después de la anatomía de Vesalio se seguían impartiendo las teorías de Galeno y Avicenas, sin demostraciones en cadáveres. Romay que había sido catedrático de Vísperas (Patología), abogaba a inicios del siglo XIX por el abandono del anticuado Methodus Medendi, afirmando que cuando este se escribió “Harvey no había aún descubierto la circulación de la sangre, ni Haller había trazado las primeras líneas de la fisiología, ni Ludwig su patología, ni Bichat la anatomía aplicada a la fisiología y la medicina”. En 1817 inició su labor de reforma de la enseñanza médica. Introdujo las prácticas de disecciones en anatomía y restableció la enseñanza en el Hospital Militar San Ambrosio. Romay también impulsó la modernización de la medicina clínica, muy atrasada en la Universidad de La Habana. Para ello se inspiró en las ideas de Philippe Pinel en su tratado Medicina Clínica. Él mismo la impartió como asignatura, al inaugurarse como cátedra en este centro docente, en 1834.15 Podemos afirmar que la escuela clínica cubana comenzó a fines del siglo XVIII, con Tomás Romay Chacón, iniciador del movimiento científico en nuestro país, quien, además de abandonar la enseñanza teórica de la medicina en la universidad, fue reconocido como un verdadero maestro del interrogatorio dirigido, de la inspección y la palpación. Como resultado de la gran reforma universitaria de 1842, que secularizó la Real y Pontificia Universidad del Máximo Doctor San Jerónimo de La Habana y en la Facultad Mayor de Medicina, el número de asignaturas se incrementó y se creó la de Historia y Biografías Médicas y Bibliografía Médica, unida en una cátedra múltiple a Medicina Legal, Toxicología, Jurisprudencia Médica, Policía Médica e Higiene Pública. La secularización determinó también la creación de las cátedras de Clínica General y Patología Externa, Clínica General y Patología Interna, y Terapéutica, Materia Médica y Arte de Recetar.16, 17 Con el paso de los años y al regresar de las universidades y hospitales europeos los primeros médicos cubanos que se habían trasladado a Europa a formarse en las nuevas corrientes de la medicina moderna, introdujeron métodos del diagnóstico anatomoclínico como la auscultación, la percusión y la exploración ordenada; se fueron conociendo mejor las funciones fisiológicas, la anatomía patológica o la terapéutica racional.18 Nicolás J. Gutiérrez Hernández, introdujo el estetoscopio en Cuba a mediados del siglo XIX y con él la enseñanza de la auscultación, así como el perfeccionamiento de la palpación; Félix Giralt Figarola, Raimundo

36

La clínica y la medicina interna

de Castro Allo y Francisco Cabrera Saavedra brillaron también en la clínica a finales de este siglo y el último de ellos hasta principios del XX.19 Es interesante repasar el programa de Historia de la Medicina que impartía el doctor Mestre Domínguez, fechado en La Habana el 24 de septiembre de 1881 y que, indirectamente, reflejaba las ideas que más influían sobre el pensamiento universitario de la época en Cuba. Claro, las interpretaciones de los hechos históricos seguramente fueron muy diferentes a las del presente. Veamos: “Definición de la medicina: su triple objeto. Bases en que se asienta la Historia de las Ciencias Médicas. Influencia de los sistemas filosóficos y los sistemas médicos que a ellos corresponden. Clasificación de la historia de la medicina. Periodo primitivo. Medicina de los egipcios, hebreos, indios orientales, chinos, japoneses, escitas, griegos y latinos en el periodo primitivo. Periodo místico: su extensión y consideraciones generales sobre el mismo. Ejercicio de la medicina en los templos. Origen de los sistemas y clasificaciones en patologías. Periodo filosófico: consideraciones generales y límites del mismo. Tales de Mileto, Demócrito de Abdera, Heráclito de Efeso y Pitágoras. Doctrina pitagórica y médicos que la adoptaron y siguieron. Escuela Asclepiadea. Comparación entre los principios de la escuela de Kos y la de Knidos. Colección Hipocrática. Libros auténticos. La anatomía, fisiología, higiene, patología general, interna y quirúrgica, la terapéutica y la práctica operatoria quirúrgica y obstétrica en la Colección Hipocrática. Moral médica de Hipócrates. Teorías hipocráticas de la cocción, de la crisis, de los elementos, de los cuatro humores, de excedentes y de las fluxiones. Periodo anatómico: sus límites. Estado de la patología general, la terapéutica, la higiene y la historia de la cirugía en el periodo anatómico. Sistemas médicos en el periodo anatómico: el dogmatismo, empirismo, metodismo y eclecticismo. Galeno y sus obras más notables. Edad de transición con sus periodos griego y arábigo. La medicina de los griegos y los latinos durante el periodo arábigo. Escuela de Salerno. Origen y crecimiento de las universidades. Edad de renovación con sus periodos erudito y reformador. Periodo erudito: siglos que abraza y consideraciones generales. Periodo reformador: consideraciones generales. El arqueísmo, la yatroquímica, la yatromecánica, el animismo, el vitalismo y el dinamismo orgánico. El descubrimiento de la circulación. La doctrina de la irritabilidad. Bichat y las propiedades vitales, Morgagni y la anatomía patológica, Broussais y la doctrina fisiológica, Laennec y la auscultación. La percusión: Auenbrugger y Piorry. Historia de la esfigmología, oftalmoscopia, termometría, laringoscopia, micrografía, frenología, craneoscopia, fisiognomía, ho-

meopatía, organicismo, determinismo y la teoría celular en medicina. Jenner y la vacuna. Para finalizar con un bosquejo histórico de la farmacia, especialmente en España”.20

Carlos Juan Finlay Barrés y otros contemporáneos Carlos Juan Finlay Barrés (1833-1915) es, sin lugar a dudas, la figura cimera de la medicina cubana de todos los tiempos. Además de su genial aporte a las ciencias médicas, de concebir por primera vez la posibilidad de la transmisión de enfermedades a través de vectores, fue un eminente clínico, lo que ratificó en la realización de todos sus experimentos.21 En Finlay se integran armónicamente la vida y obra del médico y del científico, con una proyección nacional e internacional no lograda, hasta ahora, por ningún otro cubano.22, 23 Finlay nació en la ciudad de Santa María del Puerto Príncipe, actual Camagüey, el 3 de diciembre de 1833. Hijo de Edward Finlay Wilson, médico escocés graduado de las Universidades de La Habana y Lima, natural de Hull, condado de Yorkshire y Marie de Barrés de Molard Tardy de Montravel, de origen francés, natural de la isla de Trinidad.23, 24 No obstante desenvolverse en un medio familiar de emigrantes, Finlay siempre se sintió muy cubano, dedicó toda su vida a dar solución a los grandes problemas del cuadro epidemiológico del país en su época, hasta llegar a convertirse en un verdadero símbolo de la medicina cubana para todos los tiempos. Además, fundó una familia de gran arraigo nacional y prestigio social.25 Aunque estudió parte de la instrucción primaria en Francia y Alemania, la enseñanza secundaria en el Liceo de Rouen, Francia, y la carrera de medicina en el Jefferson Medical College de Philadelphia, Estados Unidos, fue en Cuba donde se formó como investigador y realizó toda su obra científica, asesorándose en algunas etapas de su labor con grandes figuras de las ciencias en el país, como el químico José Luis Casaseca Silván, el meteorólogo presbítero Benito Viñes y el naturalista Felipe Poey Aloy y contar como único colaborador con el doctor Claudio Delgado Amestoy.23 Un hecho no muy divulgado de la vida de Finlay, es que poco tiempo después haber ejercido ya como médico en Cuba, volvió a París para estudios de posgrado en clínica, con el famoso profesor Armand Trousseau, por dos años, con el propósito de perfeccionar su formación médica lo que, entre otras razones, explica su sólida visión clínica posterior,26 pues hay que recordar que él mismo diagnosticaba y seguía a los pacientes durante sus investigaciones. Podemos aseverar que

Finlay fue un clínico eminente. Sus exposiciones de casos clínicos estuvieron muy influídos por la mejor escuela médica francesa. No omite ni un solo detalle semiológico. Critica a otros la insuficiencia de detalles clínicos en la presentación de sus casos. Su primera publicación constituyó el primer caso de hipertiroidismo documentado en Cuba.27 Dejemos que sea su propio hijo, el doctor Carlos E. Finlay Shine, eminente oftalmólogo, quien nos relate algunas facetas de su padre: “Finlay era un clínico consumado, de capacidad luminosa para el diagnóstico. Empero, fue un pionero en añadir a la experiencia e intuición del ‘ojo clínico’, la investigación complementaria del laboratorio; él mismo practicaba los análisis en el microscopio incesantemente. Tenía convertido nuestro hogar en un improvisado centro de investigaciones clínicas”. 28 Otra lección brillante que Finlay dejó, por la gran lucha interior que vivió entre 1875 y 1876, cuando “tenía que dejar de creer en todo lo que había creído para enunciar una nueva teoría sobre el contagio y transmisión de la fiebre amarilla”. Supo rectificar –que es de sabios– y sustituir su hipótesis inicial sobre el papel determinante que atribuyó a la alcalinidad del ambiente en la aparición de las epidemias de fiebre amarilla, por su conocida teoría sobre el mosquito como agente transmisor de esta enfermedad. En otras palabras, se negó a sí mismo.27 Parece que en Finlay fue decisiva la influencia de la medicina experimental preconizada por Claudio Bernard. También es muy probable que se inspirara en su antiguo maestro Mitchell, quien había aseverado: “es doloroso verse obligado a abandonar las ingeniosas teorías de nuestros padres, elaboradas tan detallada y laboriosamente; eliminar todo el trabajo realizado durante sus vidas por hombres muy eminentes y meditar sobre el tiempo y el talento prodigado excesivamente sobre meras ilusiones”.27 Asimismo, el Padre Félix Varela Morales había sentenciado ya en Cuba: “Necesita el espíritu humano momentos de reposo y muchos de meditación para hacer verdaderos progresos en las ciencias, para adquirir un caudal propio y no prestado, pues no es más que un préstamo la aparente adquisición que hacemos de las ideas ajenas por medio de la lectura, si no agregamos nuestras reflexiones, si no llegamos a ponernos en aptitud de formar nuestra ciencia”.27 Sin embargo, una vez que Finlay se convenció a sí mismo de la validez de su teoría, la defendió con pasión y hasta con cierta tozudez en todas las tribunas, a pesar de la incomprensión y el poco reconocimiento de muchos de sus contemporáneos, y también esta es otra enseñanza ejemplar. Parte I. El pasado

37

Desde el 15 de marzo de 1857 en el que aprobó sus ejercicios de reválida en la Real y Literaria Universidad de La Habana hasta su muerte, los resultados de sus investigaciones, que aportaron descubrimientos de la importancia de la teoría metaxénica del contagio de enfermedades, el agente transmisor de la fiebre amarilla y las medidas epidemiológicas para la erradicación de la propia enfermedad, así como la confirmación de la transmisión hídrica del cólera, fueron presentados ante las dos más importantes instituciones científicas del país, la Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de La Habana y la Sociedad de Estudios Clínicos de La Habana y se publicaron en las principales revistas médicas cubanas de la época, lo que hace a esta obra científica profundamente cubana. Muchos de sus artículos aparecieron también en importantes revistas de Europa y Norteamérica. Lo más esencial de sus descubrimientos fue presentado en eventos internacionales importantes. La más reconocida autoridad europea en fiebre amarilla en esa época, el doctor Louis J. Béranger-Féraud, comentó ampliamente y en forma elogiosa la obra del doctor Finlay en varios capítulos de su clásico libro Teoría y clínica de la fiebre amarilla, París, 1890. Todo lo cual permite afirmar que los descubrimientos del sabio cubano eran conocidos y valorados favorablemente en medios científicos extranjeros de muy alta calidad.23, 24, 29 Cuando fue el momento oportuno, entregó desinteresadamente a otros –que por mucho tiempo le quisieron arrebatar su gloria–, todos los resultados de su trabajo de tantos años, en bien de su país y de la humanidad. Solo entonces escribió, con un lenguaje cargado de poesía y humildad: “Ahora 20 años, guiados por indicios que estaban seguros, salí a explorar un campo yermo y desconocido: encontré una piedra de aspecto tosco y grosero, la recogí y con el auxilio de mi eficaz y constante colaborador [...] la raspamos y la examinamos cuidadosamente, resultando para nosotros el conocimiento de que aquello era un diamante. Mas nadie quiso creernos, hasta que al cabo de años vino una comisión de hombres inteligentes, adiestrados en tales faenas, mejor dotados y pertrechados que yo y en corto tiempo extrajeron del tosco cascarón de piedra (el diamante) cuyo (brillo) hoy a nadie puede ocultarse”.27 Parte de su obra científica fue publicada en un volumen con el título Trabajos selectos del doctor Carlos J. Finlay, La Habana, 1912, con unos “Apuntes biográficos” escritos por el eminente sanitarista cubano doctor Juan Guiteras Gener.24 Por sus méritos científicos, Finlay fue propuesto en siete ocasiones para el premio Nobel de Fisiología o Medicina, pero siempre los vecinos del norte se las arreglaron para evitar que obtuviera tal distinción.30, 31

38

La clínica y la medicina interna

El doctor Finlay llegó a ocupar los más destacados cargos de la salud pública cubana de su época: Director Nacional de Sanidad, Presidente de la Junta Nacional de Sanidad y Jefe de la Junta Municipal de Sanidad de La Habana. El gobierno interventor de Estados Unidos en Cuba lo nombró Presidente de Honor de la Junta Nacional de Sanidad y Beneficencia al jubilarse en 1908. Fundador del Primer Ministerio de Salud Pública en el mundo (1909), aporte universal poco valorado en él. Además fue promotor y fundador de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), primera en su tipo en el planeta.24, 25, 29, 31 Entre las múltiples virtudes que adornaron su recia y genial personalidad, hay algunas que se destacan, y que actualmente hay que poner de moda: su ejemplar laboriosidad, perseverancia, disciplina, rigor, modestia, desinterés, solidaridad, cortesía, honradez, lealtad y patriotismo. Cargado de legítimas glorias científicas y con el reconocimiento agradecido de su pueblo y de la humanidad, falleció en La Habana el 20 de agosto de 1915. Muchos años más tarde la Academia de Ciencias de Cuba publicaba sus Obras completas, La Habana, 19651981, en seis tomos, lo que permite el estudio exhaustivo de su producción total, sin duda alguna el aporte más importante hecho por un cubano en el campo de las ciencias médicas. Cuando tengamos dudas por el camino a seguir en las ciencias en Cuba, recurramos primero a Finlay como guía. Ojalá que alguna chispa de su genial pensamiento ilumine nuestra reflexión actual, para perfeccionar más nuestros criterios y ser más eficaces en su conceptualización y puesta en práctica.27 Otro médico muy destacado en Cuba a fines del siglo XIX e inicios del siglo XX, fue Juan Santos Fernández Hernández (1847-1922), que nació en el ingenio Atrevido, en Matanzas. Inició sus estudios de medicina en la Universidad de La Habana y los terminó en Madrid, donde conoció a José Martí, que luego sería incluso su paciente y con quien mantuvo larga amistad. Con el andar del tiempo, operó de cataratas de ambos ojos a doña Leonor Pérez, madre de nuestro Apóstol.32 Se especializó en oftalmología en París y después de ejercer breve tiempo en Toledo, España, se trasladó a La Habana. En 1875 ingresa en la Real Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de La Habana y funda en ese mismo año la revista Crónica MédicoQuirúrgica de La Habana, la publicación científicomédica más importante del último cuarto del siglo XIX y principios del siglo XX en Cuba. En 1887 fundó en La Habana el primer Laboratorio Histoquímico Bacteriológico y de Vacunación Antirrábica que existió en el país,

¡tan solo dos años después que Pasteur probara por primera vez esa vacuna!33 Atendió cerca de 63 500 casos en los 50 años que ejerció su profesión. Mantuvo siempre la costumbre de anotar los nombres de todos sus pacientes y confeccionar sus historias clínicas. Se puede decir que no hubo organización científica, asociación, liga, congreso o cualquier otra reunión en su época que no contara con su presencia. Ha sido considerado el escritor científico más fecundo de la lengua castellana de su tiempo. Llegó a acumular casi 2 000 trabajos científicos. Fue uno de los principales opositores de Finlay, en las primeras exposiciones de este sobre la teoría de la transmisión de la fiebre amarilla por el mosquito, en la Academia de Ciencias de La Habana, pero una vez que se convenció de su veracidad se convirtió en uno de sus máximos defensores. Cuando la gran epidemia de neuropatía que azotó a Cuba a inicios de la década de los 90 del siglo XIX, varios artículos publicados en su revista resultaron piezas claves en el rompecabezas de las determinantes de esa epidemia, demostrando la pertinencia y la calidad de las observaciones y los juicios clínicos de estos médicos cubanos, ya en esa época. Entre esos trabajos se destaca en especial uno, fechado en 1898, de la autoría de su colaborador Domingo L. Madan, también amigo de Finlay, “Notas sobre una forma sensitiva de neuritis periférica. Ambliopía por neuritis óptica retrobulbar” y otro, del propio Santos Fernández, en 1900, “Ambliopatía por neuritis periférica debida a autointoxicación de origen intestinal, por alimentación defectuosa”. En otras palabras, Madan y Santos Fernández habían descrito una entidad semejante a la neuropatía epidémica de 19921994, en condiciones muy similares de aparición, tanto que otro autor, Enrique López Veitía, en 1900, la había denominado, “ambliopatía del bloqueo”. Las descripciones clínicas de los pacientes y las reflexiones en torno a las causas de estos cuadros, son de admirar todavía, en este siglo.33-35 Pero, al igual que Domingo L. Madan en Matanzas, hubo otros destacados clínicos fuera de la capital en esa época. Entre ellos, a modo de ejemplo, Luis Pernas de Salomó (1859-1910), un eminente médico cienfueguero, orador notable, político polemista, con una rica hoja de servicios asistenciales y de salud pública. Fue director del Sanatorio de la Colonia Española y del Hospital Civil de Cienfuegos, en los que se destacó por su gran pericia clínica, humanismo e introducir múltiples mejoras en los servicios de salud. Se desempeñó también como estadígrafo, al compilar la natalidad y las defunciones de la región, con énfasis en las causas de

muerte. Publicó numerosas monografías y trabajos científicos de gran relieve sobre tuberculosis, fiebre tifoidea, fiebre amarilla y cólera, y participó activamente en importantes eventos científicos. En su memoria, el mencionado hospital local llevó su nombre, después de su muerte hasta su demolición en 1959.36 Indiscutiblemente que las escuelas extranjeras de clínica médica, fundamentalmente las francesa, alemana, española y norteamericana, influyeron en el crecimiento y el desarrollo de la escuela de clínica cubana. Sin embargo, “nuestra escuela” se distinguió siempre por haberse apropiado de lo mejor del pensamiento y conocimientos médicos de cada época y adecuarlos, de una manera coherente a las características y necesidades de nuestro país. En este sentido, la Facultad de Medicina de la Universidad de La Habana desempeñó un papel destacado. Las clases teórico-prácticas fueron adquiriendo mayor desenvolvimiento en el hospital San Juan Dios y luego en el Hospital Nuestra Señora de las Mercedes, fundado en 1886. El Hospital Alfonso XII, desde fines del siglo XIX, luego Hospital Universitario Calixto García constituyó el centro de mayor prestigio de la clínica prerrevolucionaria, lugar que contó con varias luminarias en medio de la oscuridad general de la medicina de la época colonial.13 Allí llegaron posteriormente, durante la república neocolonial –lamentablemente muchas veces poco divulgadas por las condiciones sociopolíticas del país de esa época–, las ideas más avanzadas de la medicina mundial, pero, al mismo tiempo, estos nuevos conocimientos se adecuaban, se introducían en la práctica en la medida de las posibilidades y luego se transmitían a los estudiantes. De esta manera encontramos en este hospital los primeros antecedentes de la que se ha denominado escuela de clínicos cubanos. 37

Referencias bibliográficas 1. Howell JD. The history of medicine. En: Kelley WN. Textbook of Internal Medicine. 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott Co; 1992:5-8. 2. Buzzi A. Historia del tratado de medicina interna de William Osler. Buenos Aires: Medicina; 2005: 65, 465-70. 3. Rodríguez L. La clínica y su método. Reflexiones sobre dos épocas. Madrid: Díaz de Santos; 1999:11. 4. Moreno MA. La elaboración de hipótesis diagnósticas. En: El arte y la ciencia del diagnóstico médico. Principios seculares y problemas actuales. Ciudad de La Habana: Científico-Técnica; 2001:26, 52, 62. 5. Osler W. Aequanimitas. London: Lewis; 1948. 6. Bean RB. Sir William Osler: Aphorisms from His Bedside Teachings and Writings V. Epitomes University of Iowa. Bean WB. 2005. [citado 6 Agosto 2007]. Disponible en: http:// www.vh.org/adult/provider/history/osler/5.html.

Parte I. El pasado

39

7. De la Torre E, López C, Márquez M, Gutiérrez JA, Rojas F. Hitos en la conformación del pensamiento de salud en Las Américas. En: Salud para todos sí es posible. La Habana: Sociedad Cubana de Salud Pública; 2004:1-33. 8. Seggiaro. Medicina indígena de América. Buenos Aires: EudeBA, Cuadernos; 1969:182:9-11. 9. Historia de la medicina. Biblioteca de Consulta Microsoft Encarta; 2005. 10. Delgado García G. Manuel I. Monteros Valdivieso (1904-1970), un científico ecuatoriano en Cuba. Rev Cubana Salud Pública. 2005;31(3):245-51. 11. Garcés Cabrera E. Eugenio Espejo: médico y duende. Quito: Octavio Peláez Editores; 1996. 12. De la Torre E, López C, Márquez M, Gutiérrez JA, Rojas F. El desarrollo del Sistema Nacional de Salud en Cuba. En: Salud para todos sí es posible. La Habana: Sociedad Cubana de Salud Pública; 2004:35-93. 13. Espinosa A. La clínica: el elogio necesario. Trabajo que obtuvo el Primer Premio en el Concurso José E. Fernández Mirabal. En: VIII Congreso Nacional de Medicina Interna (MEDINTERN 2002). La Habana; noviembre de 2002. 14. López Sánchez J. Vida y obra del sabio habanero Tomás Romay Chacón. La Habana: Científico-Técnica; 2004. 15. García Blanco R. Tomás Romay Chacón. En: Cien figuras de la Ciencia en Cuba. Ciudad de La Habana: Científico-Técnico; 2002:359-62. 16. Ministerio de Salud Pública. Medicina Interna. Programa de desarrollo 2000. La Habana: Ciencias Médicas; 1988:9. 17. Delgado G. Historia de la Enseñanza Superior de la Medicina en Cuba. 1726-1900. La Habana: Ciencias Médicas; 1990. 18. Beldarraín Chaple E. Apuntes sobre la Medicina en Cuba. Historia y publicaciones. La Habana: Ciencias Médicas; 2005. 19. Delgado G. La obra científica y docente del Profesor José E. Fernández Mirabal. Cuadernos de Salud Pública. 1998;84. [citado 7 Septiembre 2007]. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ his/vol_2_98/his13298.pdf. 20. Universidad de La Habana. Archivo Histórico. Exped. Adm. 858.(Manuscrito en 9 páginas sin foliar). 21. López Sánchez J. Finlay. El hombre y la verdad científica. La Habana: Científico-Técnica; 1987:71.

40

La clínica y la medicina interna

22. Martínez E. Finlay, nuestro contemporáneo. Oración Finlay. La Habana: Academia de Ciencias de Cuba; 3 de diciembre de 1999. 23. Delgado G. Notas biográficas sobre Carlos J. Finlay Barrés. [citado 22 Abril 2007] Disponible en: http://www.sld.cu/sitios/ revsalud/temas.php?idv=1176. 24. Guiteras J. El Dr. Carlos J. Finlay. Apuntes biográficos. En Trabajos Selectos de Carlos J. Finlay. La Habana; 1911. 25. Beato Núñez J. Carlos Finlay, el conquistador del trópico. En: Kourí P y Basnuevo JG. Lecciones de Parasitología y Medicina Tropical. Tomo I. Generalidades. La Habana: El Siglo XX; 1948: XXXV-XLIII. 26. Del Regato JA. Carlos Juan Finlay (1833-1915). J Publ Health Policy. 2001; 22(1):98-104. 27. Espinosa AD. ¡Finlay hoy! Rev Finlay. 2005;10(1):11-4. 28. Pino R. Dr. Carlos J. Finlay: un precursor. Rev Finlay. 2005; 10(1):17-21. 29. Apolinaire JJ. Finlay y la fundación e la epidemiología. Rev. Finlay. 2005;10(1):14-7. 30. Pino Blanco RJ, Del Sol Padrón G, Olascoaga Pérez F. El premio Nobel de Medicina y Fisiología. Rev. Finlay. 1992;6(1-2):109-19. 31. Delgado FJ. Finlay olvidado. Rev Finlay. 2005;10(1):22-5. 32. García R. Juan Santos Fernández Hernández. En: Figuras de la Ciencia en Cuba. Ciudad de La Habana: Científico-Técnica, 2002:174-6. 33. Espinosa AD, Ordúñez PO. Nuevas reflexiones sobre las determinantes de la epidemia de neuropatía en Cuba. En: XVIII Concurso Nacional. Premio Anual de la Salud. Trabajos Galardonados 1994. La Habana: Ciencias Médicas; 1995:9-114. 34. De la Torre E, López C, Márquez M, Gutiérrez JA, Rojas F. Salud para todos sí es posible. La Habana: Sociedad Cubana de Salud Pública; 2004:142-160. 35. Ilizástigui F. Prólogo. En: Santiesteban R. Epidemias y endemias de neuropatías en Cuba. La Habana: Ciencias Médicas: 1997:7-9. 36. Pino RJ, Flores R. Apuntes para la historia del desarrollo y evolución de la lucha antituberculosa en Cienfuegos antes del triunfo de la Revolución. Cienfuegos; 2001. 37. Arteaga Herrera JJ, Fernández Sacasas JA. Sinopsis histórica de la clínica y su enseñanza. En: Manual de la enseñanza de la clínica. San Andrés: Universidad Mayor de San Andrés; 1999:6-19.

Capítulo 7

Origen y desarrollo de la medicina interna Hasta entonces el médico debía “saber de todo”... La medicina individual moderna comenzó en el siglo en el siglo XIX surgieron, como tales, las principales ciencias de las que se “nutre” la medicina. Sin embargo, durante muchos años solo se concebía la práctica clínica total: la medicina general. Hasta esa época, el médico debía “saber de todo”, sin fronteras, pues se enfrentaba a todos los problemas de salud que pudieran presentar sus enfermos. A ningún facultativo se le hubiera ocurrido decir: no, este paciente no es mío, debe verlo otro médico. Cuando más, solicitaba el concurso de otros colegas para la atención de un enfermo: la famosa “junta médica”. Entre otras razones, era porque la mayoría de las veces el médico solamente “acompañaba” a sus pacientes –lo que siempre ha sido muy valorado por los enfermos y sus familiares–, pues las terapéuticas realmente eficaces eran muy escasas, es decir, no se reconocían las que actualmente se denomina especialidades médicas, que fueron surgiendo por doquier posteriormente, necesaria o casualmente, basadas en diferentes criterios: por órganos, aparatos y sistemas, edades, sexos, enfermedades o tecnologías.2 Este médico “general” –casi siempre el “médico de cabecera”, que ejercía en pequeños poblados–, era un profesional integral espontáneo, pues tomaba en cuenta los aspectos biológicos, psicológicos, sociales (también los culturales y espirituales), manejaba con maestría dichas categorías como recursos terapéuticos y pese a su énfasis en el diagnóstico y en la terapéutica, esbozaba ya algunas acciones promocionales y preventivas, además de establecer magníficas relaciones interpersonales, por lo que se erigió espontáneamente como modelo de humanismo en esta profesión. Sus gratificaciones, más que materiales eran vocacionales y morales, por lo que aún sin proponérselo, se convertía en líder comunitario. La involucración integral de este profesional en las problemáticas de las familias bajo su atención alcanzó en esta época su climax histórico.3 XIX.1 También

“Hacia finales de esa trascendente centuria que fue el siglo XIX, hizo su aparición en la medicina otro elemento completamente nuevo y revolucionario: el análisis de laboratorio, el examen complementario de la clínica, que obligó a reformular el proceso del diagnóstico para llevarlo a la forma que ha permanecido hasta nuestros días”.4 La cliniké téchne, la clínica, había sido el arte de un Hipócrates y un Sydenham junto al lecho del enfermo; la clínica del medioevo era una medicina de bibliotecas; la de la ilustración había sido una medicina de hospitales, y la del positivismo se contaminaba con una medicina del laboratorio. Junto con la invención del aparataje médico nacieron las especialidades.

Surgimiento de la medicina interna, los internistas y el clínico A fines del siglo XIX se inició el desgajamiento de la clínica –y de la cirugía–, con la aparición progresiva de nuevas especialidades médicas, tanto en Europa como en Norteamérica. Rápidamente se independizaron de la clínica “clásica”, la neurología y la dermatología. Antes lo habían hecho la obstetricia, la ginecología y la pediatría. También ya existían la bacteriología, el laboratorio y la patología. ¡¡En ese tumulto –¿atrasada en el tiempo en relación a las primeras?, ¿ambivalente?, ¿siempre expuesta a presiones externas?– nace la medicina interna!! Con el desarrollo de la medicina hospitalaria, muy ligada a las clínicas universitarias, comenzó a perfilarse, en las postrimerías del siglo XIX, una nueva orientación en la medicina general, no tan descriptiva ni morfológica, sino más ligada a las ciencias básicas biomédicas y a la experimentación, pero sin perder la visión total de la persona a quien se asiste, la cual recibió el nombre de medicina interna.5 Dentro de su campo quedaron excluidas las enfermedades quirúrgicas, las obstétricas y las pediátricas, que, asimismo, constituyeron el fundamento de las especialidades que, junto a la medicina interna, han sido clásicamente calificadas, desde entonces, como

especialidades clínicas básicas, o de base ancha.5 El internista ha sido considerado, desde entonces, como el clínico por excelencia y el clínico, el ejemplo vivo del médico en cualquier época histórica.6 La denominación de medicina interna parece que tiene su origen en las obras de algunos médicos alemanes de 1880. Strumpell, en 1880, escribió el primer tratado de Enfermedades internas y dos años más tarde, se celebró en Weisbaden, el I Congreso de Medicina Interna. El término quería indicar un campo de la práctica médica en el cual los conceptos se basaban en el nuevo conocimiento que emergía en fisiología, bacteriología y patología, y los incorporase al razonamiento clínico de aquella época, que se fundamentara en los mecanismos de la enfermedad y en las bases científicas del diagnóstico y de la terapéutica, así como designar un campo que no usaba métodos quirúrgicos en la terapéutica.7 Así, esta “especialidad” se perfiló con una concepción experimental diferente a la esencialmente descriptiva y anatómica que durante siglos caracterizara a la medicina general.8-10 La Sociedad Alemana de Medicina Interna fue fundada en 1882, por Frerichs y Leyden. Las palabras de Frerichs refiriéndose a la motivación de la Sociedad fueron las siguientes: “Se trata de establecer un lazo espiritual a los fines de mantener y cultivar consistentemente el concepto de la unidad del organismo humano, propio de la medicina interna”.11 Muchos se resistían a la idea de hacerse llamar “especialistas”, pues no se consideraban como tales, al contrario, siempre pretendieron abarcar lo general, pero en un momento determinado fue imperiosa la necesidad de seleccionar “una especialidad” y “un nombre”. Se quería, entre otras cosas, diferenciar un tipo de médicos que eran como una élite, que, a pesar de ejercer una práctica general, no se basaban solo en una práctica familiar rutinaria, sino que, además, tenían una formación académica, con un entrenamiento y habilidades especiales, realizaban investigaciones clínicas, conocían de laboratorio, bacteriología y patología –es decir, tenían relaciones íntimas con las ciencias básicas– y podían hacer de consultantes de otros especialistas. Del primer congreso en 1882, quedan los Verhandlungen des Kongresses für Innere Medizin, y un año después Adolf von Strumpell publicó su Lehrbuch der speziellen Pathologie und Therapie der inneren Krankheiten. 7 Estos médicos que acuñaron por vez primera el término medicina interna, interne medizin, lo hicieron también con el fin de diferenciar un área de la asistencia

42

La clínica y la medicina interna

médica de la patología externa y del concepto clásico para la época, de clínica médica, que se limitaba solo al estudio de la enfermedad y no al de la persona enferma, y es contradictorio que este aspecto tan esencial haya sido pasado por alto en muchas ocasiones al referirse a la medicina interna y sus misiones. Cuando nació el vocablo “medicina interna”, la palabra inner era entendida con un sentido fenomenológico, e implicaba la necesidad de un entrenamiento y un conocimiento especiales, en contraste al dogma, las hipótesis o la mera observación fuera de las manifestaciones de las enfermedades y subrayaba el concepto de unidad del organismo y una visión holística e integral del enfermo. Quienes la concibieron con inner pretendieron nominar a una especialidad que no discutiera ni tratara los aspectos únicamente visibles de la enfermedad, sino que analizara los trasfondos, los mecanismos, lo interior.12, 13 Al pasar a Francia, la medicina interna fue identificada como patología interna (pathologie interne) y al llegar a España se definió como medicina clínica.11 Los médicos alemanes que emigraron a finales del siglo XIX a Estados Unidos, llevaron consigo la doctrina de la medicina interna y en ese país se empezó a denominar como: Internal Medicine y en 1908 se publicó por primera vez la revista norteamericana Archives of Internal Medicine. En Estados Unidos los primeros internistas eran generalistas, que se decían basados en la ciencia y en los que se ligaban las habilidades de la medicina clínica con las de la patología y el laboratorio. Se distinguían de la masa de médicos generales por su mayor preparación profesional, sus intereses en la investigación y sus destrezas diagnósticas.10 Lamentablemente, la palabra “interna” nunca –incluso en la actualidad– ha reflejado el simbolismo y la fuerza que le imprimieron en su nacimiento los primeros internistas y, a diferencia de los nombres de otras especialidades, que explican claramente su función, el de la medicina interna ha provocado confusiones desde entonces, debido a que el término no es descriptivo ni etimológicamente comprensible, parece expresar que se dedica a las afecciones internas, lo cual no es exacto, e incluso a veces se confunde con la actividad de los “internos” que aún no han terminado su preparación médica.13 Ya en 1897, William Osler, en este lado del Atlántico, brindó una conferencia con el título: “La medicina interna como una vocación”, en la cual trataba de describir su alcance, al mismo tiempo que no compartía la denominación escogida: “Yo quisiera que hubiera otro

término para designar el amplio campo de la práctica médica que queda después de la separación de la cirugía, la obstetricia y la ginecología. No es por ella misma una especialidad (aunque abarca al menos una media docena), sus cultivadores no pueden ser llamados especialistas, sino que asumen, sin reproche alguno, el bueno y antiguo nombre de médicos (physicians, en inglés), en contraste con los prácticos generales, los cirujanos, los obstetras y los ginecólogos”.14 Paul Beeson, Profesor Emérito de Medicina, norteamericano, ha lamentado también, al igual que Osler, que no se hubiera seguido la tradición británica y que se hubiera empleado la palabra “médico” (physician) en lugar de acuñar el término “internista”. Él se quejaba también hace unos años que, para la mayoría de las personas, los términos medicina interna e internista, no tienen un claro significado, aún en la actualidad.9 Y se puede afirmar que tenían toda la razón.

Desarrollo de la medicina interna A diferencia de la cirugía, la obstetricia y la pediatría, las otras especialidades reconocidas como “básicas”, que siempre estuvieron perfectamente definidas para todos, tanto en lo conceptual como en la esfera de su respectiva actuación, no ha sucedido igual con la medicina interna, a pesar del papel destacado que siempre ha desempeñado en los éxitos alcanzados en el incremento de los niveles de salud de las poblaciones. Incluso su propia existencia como “especialidad” tal parece que siempre ha estado en peligro, desde sus inicios, y que la prioridad que se le ha dado muchas veces ha distado de la callada labor que ha desempeñado para todos, durante tanto tiempo.5 Por otra parte, Osler también predijo que durante el siglo XX la medicina interna sería la especialidad médica más completa, solicitada y gratificante, así como una elección vocacional excelente para los estudiantes de medicina. Esta predicción fue válida, principalmente para los dos tercios iniciales del siglo XX. El prestigio de la medicina interna, entendida en estos términos, llegó a ser enorme. Los internistas ocupaban los cargos del máximo rango en las universidades y en los hospitales, y a ello se aunaba habitualmente el papel de consultor de mayor prestigio, con el consiguiente triunfo social y económico.15 La reforma de las escuelas norteamericanas de medicina, tanto antes como después del conocido informe de Abraham Flexner, originado en la Escuela de Medicina de Johns Hopkins y publicado en 1910, facilitó a la medicina interna norteamericana una poderosa base

institucional, con la constitución de los departamentos universitarios de medicina, lo que influyó grandemente en muchos otros países.16 Además, por estar inspirada en lo que se conoce como el paradigma biomédico, contribuyó a su amplia difusión e influencia posterior. Aun así, no fue hasta 1936 que se creó el Concilio Americano de Medicina Interna en Estados Unidos. A pesar de múltiples tropiezos, la medicina interna encontró en las primeras décadas del siglo XX un terreno fértil para avanzar, con un desarrollo y prestigio prodigiosos, cuyas figuras junto a la cabecera del paciente son aún un vivo ejemplo para todos los médicos. Durante la primera mitad de ese siglo, el internista fue reconocido como un especialista exitoso y se destacó como un excelente “diagnosticador”, como consultante de numerosos médicos generales y brindó una atención longitudinal a los pacientes con enfermedades complejas, convirtiéndose en el eje fundamental de los hospitales y los servicios ambulatorios. Pocos discuten ya que la medicina interna fue la única especialidad que acogió la tradición clínica más “pura” e incluso la mantuvo y desarrolló al máximo –tal como se añora por muchos aún actualmente–, con gran énfasis en los hospitales universitarios (historia clínica detallada, método clínico “desplegado”, pases de visita “académicos”, discusiones diagnósticas, discusiones anatomoclínicas, entre muchos otros logros). Sin embargo, mientras en la mayoría de los países los internistas trabajaron tanto en los hospitales como en lo que se conoce como atención primaria de salud, en otros –como Gran Bretaña–, permanecieron siempre en los hospitales; recibían los casos que les remitían los médicos generales de la atención primaria, los recuperaban y se los enviaban de regreso a la comunidad.10, 17

Nacen y se multiplican las especialidades médicas Quizás una de las características más evidentes del desarrollo de la medicina, desde sus orígenes, es la coexistencia de la práctica médica general y la particular.2 Sin embargo, durante el siglo XX –y paralelamente al desarrollo de la medicina interna–, las especialidades médicas surgieron por doquier, con un auge sin precedentes, ligadas al desarrollo impetuoso de la ciencia y de la técnica,2 a veces en detrimento de la clínica general. La diferenciación de funciones determinó una inevitable fragmentación de las responsabilidades para la provisión de la atención médica, ya que el especialista impuso, por definición, límites sobre la clase de enfermedad o el tipo de diagnóstico o problema terapéutico, con el cual se enfrentaría como médico.2 Parte I. El pasado

43

Alrededor de 1950, la sólida y fructífera forma de ejercer la medicina interna fue cambiando aceleradamente y de manera progresiva, en la mayoría de los países, especialmente en los más desarrollados, por la aparición de las subespecialidades médicas. Mientras que el proceso de subespecialización en cirugía fue mucho más precoz y con campos de trabajo bien definidos (ortopedia, traumatología, otorrinolaringología, oftalmología, urología, anestesiología),17 en el caso de la clínica médica, la mayoría de las nuevas especialidades fueron “fundadas” por clínicos de base ancha, que se dedicaron –asistencial o investigativamente– de modo preferente a campos más estrechos de la medicina interna. No ocurrió lo mismo con sus sucesores, que ya se dedicaron desde muy temprano a las especialidades, sin una base general fuerte en medicina interna, con las consiguientes contradicciones y características particulares reduccionistas de cada rama. Estas, según avanzó el siglo XX, al tiempo que se despojaban de la timidez inicial, se fortalecían e iban desplazando al internista, en la mayoría de los países, no solo de las actividades asistenciales, sino también de las docentes e investigativas. Incluso, los programas de entrenamientos en las diferentes residencias se desarrollaron, en muchos casos, de una forma precoz y de un modo más definido en otras especialidades.17 A propósito de este proceso, se ha pretendido, por algunos, que la práctica general se defina funcionalmente por exclusión y educacionalmente como inferior, aunque en no pocas oportunidades se haya insistido en la necesidad de un periodo inicial de ejercicio de la medicina interna, para posteriormente dedicarse a una subespecialidad clínica.17 Todos estos factores provocaron una secuencia de hechos fundamentales: los internistas empezaron a no querer quedarse por siempre como tales (la mayoría optaría por una subespecialidad o segunda especialidad), disminuyeron las solicitudes para entrar a la especialidad y a las convocatorias para cargos asistenciales y docentes para internistas, los departamentos de la especialidad sufrieron enormes recortes en cuanto a su capacidad y debieron someterse a cambios que en el pasado fueron insospechados. Todo esto, sumado a la sobrecarga laboral, la excesiva carga tensional y la falta de estatus profesional y económico, determinaron que en las últimas décadas apareciera un sentimiento de insatisfacción entre muchos internistas, toda una crisis dentro de la especialidad, que se inició en los países más desarrollados y que posteriormente se fue “globalizando”.18-20 Pero este proceso continuó y en la carrera desenfrenada por multiplicar las especialidades y para agudizar aún más estas contradicciones, de las propias raíces

44

La clínica y la medicina interna

de la medicina interna han brotado en las últimas décadas –bien pegadas al “tronco”–, junto a especialidades más pequeñas (cardiología, neurología, gastroenterología, nefrología, neumología, hematología, endocrinología, reumatología, inmunología, alergología, oncología, fisiatría), otras ramas bien gruesas de la medicina, como son la geriatría, la medicina intensiva, la infectología y la epidemiología clínica. Como consecuencia de esto, el “internismo” en todo el mundo –sobre todo en su patrón más tradicional–, ha sufrido de modo particular los embates del especialismo en los últimos 50 años. Por lo que es lógico que crónicamente se hayan generado “anticuerpos”, entre los internistas “tradicionales”, frente al hecho evidente –aunque no siempre deseado– de una práctica médica cada vez más fragmentada. Generalmente, los especialistas no se responsabilizan con pacientes que no están en el área de su particular competencia, pero, por otro lado, puede ser que a un mismo enfermo –y esto, por ejemplo, es muy común en el caso de los ancianos– lo estén atendiendo múltiples especialistas, con los más diversos, y a veces contradictorios, enfoques.21 “La tendencia a la subespecialización y a la fragmentación de la práctica médica en detrimento de la medicina general y las especialidades de campo amplio, también reforzó el modelo biomédico, independientemente de su innegable contribución al desarrollo científico y de cierta manera llegar a conformar una atención de mayor calidad técnica, no siempre exenta de efectos paradójicos”.22 Sin embargo, para conocer mejor un fenómeno, un hecho, no basta solo con analizarlo y descomponerlo en partes. Es también indispensable reunir, establecer principios, vislumbrar leyes, hacer, en fin, la labor sintética que eleva un peldaño más en el conocimiento de los mismos. El organismo humano no es un conjunto inconexo de mecanismos independientes, sino todo lo contrario, una unidad integrada en lo somático, de lo somático con lo psíquico en la persona humana y de esta con su entorno geosocial. Esta concepción ha dado un gran impulso al método sintetizador, imposible de vislumbrar y seguir desde el campo de las especialidades estrechas.1 “Sin embargo, como escribiera Carrel, ‘la civilización moderna necesita a los especialistas. Sin ellos la ciencia no podría progresar. Pero antes de que los resultados de sus investigaciones se apliquen al hombre, los datos dispersos de sus análisis deben ser compendiados en una síntesis inteligible. Dicha síntesis no puede ser obtenida por medio de una conferencia de especialistas reunidos alrededor de una mesa. Requiere del esfuerzo, no solo de grupos, sino de hombres’ (individuales). Según él, ‘una obra de arte no ha sido nunca producida por

un comité de artistas; ni un comité de sabios ha llevado a cabo jamás ningún descubrimiento. Las síntesis necesarias para el progreso de nuestro conocimiento del hombre deberían ser elaboradas por un solo cerebro [...]’. Si se reconociese la superioridad de este género de intelecto, y se alentase su desarrollo, los especialistas dejarían de ser peligrosos. Porque el significado de las partes en la organización del conjunto sería valorado correctamente”.23 El “sueño norteamericano” de brindar toda la asistencia médica, tanto a nivel primario como secundario, con “subespecialistas o superespecialistas”, surgió a partir del boom después de la segunda guerra mundial. Así, se ha calculado que antes de esta guerra, las tres cuartas partes del tiempo de la práctica clínica de los médicos estadounidenses se dedicaba a la atención primaria, mientras que ya en la década de los 80 del siglo XX, se estimaba que las dos terceras partes se orientaba a la atención especializada.24 Sin dudas, este fue uno de los factores que, además de favorecer lo que Barsky denominó la “paradoja de la salud”25 –insatisfacciones de la población por una atención médica fragmentada, despersonalizada y demasiado técnica, a pesar de los logros evidentes en las “estadísticas de salud”–, también ha contribuido a encarecer tremendamente la prestación de los servicios médicos, tanto para lo que en muchos lugares se han denominado “proveedores” de los mismos (médicos), como para los “usuarios” (enfermos). Uno de los inconvenientes de organizar los servicios de salud basándose en los subespecialistas o superespecialistas es que el enfermo tiene que clasificarse a sí mismo adonde consultar, lo que muchas veces se hace de manera simplista, por los síntomas que más le llaman la atención (ejemplo, cefalea igual a neurólogo, dolor torácico igual a cardiólogo, constipación igual a gastroenterólogo, entre otros), cuando sabemos que el proceso del diagnóstico es mucho, pero mucho, más complicado. Además, los médicos especialistas pueden terminar abruptamente su relación médico-paciente refiriéndole a un grupo de sus enfermos: “su problema de salud no está en mi campo de actividad”. Pero cuando eso ocurre, de modo curioso generalmente lo envían a otro subespecialista, por lo que muchos casos, sobre todo los adultos mayores y los pacientes con enfermedades crónicas con repercusión en distintos órganos y sistemas, terminan atendidos por varios médicos con diferentes especializaciones, pero sin saberse claramente quién integra toda esa atención. En esta etapa “tecnicista” de la relación médicopaciente, se evidenció la primera gran crisis de humanismo de la profesión médica, pues al proliferar las superespecialidades, se expandió el equipo de salud, pero

en el trayecto a la necesaria multidisciplinariedad se quiso prescindir del clínico coordinador e integrador, y la relación médico-paciente despersonalizada y dispersada, fue sepultada por toneladas de papeles con gráficas e informes de exploraciones cada vez más complejas, orientadas al nivel molecular en detrimento de la integralidad humana.3 Este médico supertecnificado y despersonalizado, se erigió en antítesis del “médico de familia”. En las últimas décadas se ha intentado de nuevo alcanzar la necesaria síntesis, expresada en el intento por el renacer del ideal de un médico generalista contemporáneo, una vez rescatados los recursos psico-socio-espirituales de su antecesor y aprovechados en forma racional los formidables avances diagnósticos, farmacológicos e instrumentales relacionados con la revolución científicotécnica.3 Sin embargo, podemos afirmar que “la práctica total o general no es ni superior ni inferior a la práctica médica especializada, es, sencillamente, un campo de trabajo médico diferente, con sus propias características, los mismos derechos y deberes que otras ramas médicas”.26 Basados en todo lo anterior, podemos expresar que el especialismo, fruto de la peculiaridad analítica, agudizada en los últimos años de la revolución científico-técnica, y el generalismo, expresión de su otra característica, el integracionismo, son procesos, al mismo tiempo, necesarios y complementarios. Ninguno es superior al otro, sencillamente son diferentes y ambos deben desarrollarse y armonizarse, aunque se requiere que el equilibrio entre ellos en los servicios de salud, se debe planificar de manera adecuada.

El desarrollo de la tecnología médica Quizás fue Richard Bright en el Hospital Huís de Londres, en la primera mitad del siglo XIX, quien introdujo por primera vez el laboratorio en la práctica médica, al realizar de forma sistemática en sus enfermos con hidropesía, la búsqueda de albúmina en la orina, calentando una muestra en una cuchara con la llama de una vela.27 A partir de esta fecha, como consecuencia de múltiples inventos y adelantos en el campo tecnológico, se introdujeron progresivamente como exámenes complementarios en la práctica clínica, numerosas técnicas de laboratorio de todo tipo, de imágenes, de anatomía patológica, de registros, de endoscopias, pero la explosión ocurrida en este campo después de la segunda guerra mundial, originada por la ya trascendental revolución científico-técnica, puso en las manos del médico de la segunda mitad del siglo xx tecnologías cada vez más comParte I. El pasado

45

plejas, sofisticadas, precisas, detallistas y eficientes que, en ocasiones, podían aportar datos más allá del límite de sensibilidad de la clínica. Si bien hay enfermedades como la migraña, el Parkinson o el tétanos, en las cuales el diagnóstico continúa siendo eminentemente clínico, apenas hay afecciones que no se hayan beneficiado de los progresos de la tecnología médica en su identificación, conocimiento o tratamiento, en los últimos 50 años.27 En la medicina clínica del siglo XX, los análisis complementarios quedaron medularmente incorporados a nuestro saber y actuar.4 La introducción de la tecnología hizo cada vez más compleja y costosa la práctica clínica. Entre otras consecuencias, esto trajo la necesidad del desarrollo de nuevas especialidades “paraclínicas”, de medios diagnósticos, que fueron apareciendo en la medida que se incorporaron nuevos equipos y técnicas que requerían determinados conocimientos y habilidades para su correcto uso. Sin embargo, no siempre se ha entendido que, a pesar de los múltiples beneficios derivados de la introducción de la tecnología en la medicina clínica, esta no sustituye la clínica, sino que complementa el diagnóstico y el tratamiento. Debían ser fases separadas del proceso de atención, independientes, pero íntimamente relacionadas y necesarias. Lamentablemente, ocurrió que muchos –tanto médicos como pacientes y público en general– consideraron, de una forma más o menos explícita, que la tecnología sustituía a la clínica, y entre sus principales consecuencias negativas están el sobreuso innecesario, incluyendo la utilización de tecnologías “no apropiadas”, en el sentido más amplio, las múltiples iatrogenias que pueden ocasionar, la excesiva confianza en los equipos, la reducción de las habilidades clínicas en los médicos, la subvaloración de la experiencia médica y, finalmente, el deterioro de la relación médico-paciente que, en muchas ocasiones se ha sustituido por la de equipo-paciente. Otro hecho que modificó el pensamiento y actuar clínico –no siempre valorado en su justo alcance–, fue el advenimiento de nuevos procedimientos terapéuticos realmente eficaces y potentes, a disposición del médico, capaces de modificar sustancialmente el modo de hacer la clínica, casi todos ellos relacionados con las nuevas tecnologías. Ejemplos típicos fueron el descubrimiento y aplicación en la práctica clínica de la insulina, de los antimicrobianos y de nuevas técnicas quirúrgicas y anestésicas. La avalancha de resultados científico-técnicos que se introdujeron en la práctica, no dejó fuera a las personas sanas, pues en el campo de la prevención también se han obtenido éxitos indiscutibles, como fue el caso típico de las vacunas.28 Estos avances en el tratamiento ocasionaron, entre otras, la “crisis del nihilismo terapéutico” tan en boga en los clínicos clásicos del siglo

46

La clínica y la medicina interna

XIX y los primeros internistas, al desplazarse el interés de

médicos y pacientes de la etapa del diagnóstico a la del tratamiento de los enfermos y, además, dieron lugar a la aparición de nuevas especialidades dedicadas a profundizar en los novedosos métodos terapéuticos. ¿Qué repercusión tuvieron estos cambios para la clínica y la medicina interna, después de la aparición de tantas especialidades y de tanta tecnología y terapéuticas eficaces? Jiménez Díaz se lamentaba, hace ya más de 50 años, de algunas de estas problemáticas. Estos párrafos están cargados de gran sabiduría y mantienen una increíble vigencia actual: Parece como si los avances que ha deparado a la medicina la aplicación de las ciencias auxiliares y la más objetiva experiencia que en las últimas décadas ha podido hacerse debieran de relegar a segundo término los métodos de exploración clínica, que en otros tiempos fueron los únicos de que dispusieron los médicos. Nadie pretendería sustituir la eficacia diagnóstica de una tomografía de tórax con una auscultación minuciosa; pero tampoco una tomografía es nada si no se hace con un propósito claro y definido, que resulta de la exploración clínica, y no se sabe interpretar y, aun interpretada, no se acierta a dar a sus datos una jerarquía dentro de los otros síntomas. Es absurdo pensar que los problemas del hombre enfermo puedan resolverse prescindiendo de lo más humano de que dispone el médico, de sus sentidos, de su percepción inmediata; el consenso popular para alabar el interés del médico por un enfermo ya suele decir: ‘puso en él sus cinco sentidos’. Podemos multiplicar las exploraciones a un enfermo hasta formar esos grandes protocolos que se unen a la historia en algunos países y, sin embargo, no saber nada del ‘enfermo en sí’. Una radiografía nos dice del estómago o del pulmón; pero esto no es sino una parte de una persona y nada de una personalidad. Solamente en afecciones externas –una herida, una fractura– o en enfermedades agudas puede bastar con una atención de naturalista al enfermo; pero en la mayoría de los procesos, la atención tiene que ser ‘humana’, de hombre, interesada y compasiva. Porque el método sea clásico y, por tanto, conserve el mismo sentido intencional que en el siglo pasado, no se puede creer que su valor es hoy de los mismos límites que entonces. Ningún progreso de los que la medicina ha hecho hasta el momento actual deja de tener su representación en la exploración clínica; cada nueva enfermedad que conocemos ofrece unos síntomas en su mayor parte recogibles en la clínica sencilla. Cuando nosotros actuamos explorando

un enfermo, lo hacemos con una cierta técnica; pero llevados por un pensamiento que surge de nuestros conocimientos de la patología. No obstante, es evidente que nuestro saber científico cuando estamos junto al enfermo no rinde sino en función de nuestro arte de percibir: el arte clínico, en virtud del cual sabemos utilizar nuestras posibilidades de percepción, y valorar aisladamente, así como jerarquizarlos en un conjunto, los datos obtenidos. Tal arte, alcanzado con los cinco sentidos, es más del 80 % de las armas del médico para cumplir su cometido […]. Me sobrecogen esas clínicas donde se sonda el corazón y el interrogatorio lo hace una enfermera, y constantemente me sorprende el inmenso número de médicos que no saben preguntar, mirar ni oir. En la anamnesis está no solamente el principio de todo diagnóstico, sino también las bases para el tratamiento. ¿Cuál es la causa de la creciente imperfección con que se maneja la exploración clínica por los médicos? Es doble, en primer término, porque no se acierta a valorar lo mucho que puede dar de sí en el camino del conocimiento de la enfermedad del paciente; pero también por lo arduo de su aprendizaje […]. Para el médico es más fácil mandar hacer análisis, hacer un electrocardiograma, poner en marcha el aparato de rayos X, etc., que saber tocar el bazo y saber preguntar […]. La exploración clínica se incorpora pronto al espíritu del médico o ya no se incorpora nunca; el vicio de actitud es prácticamente incorregible; de ello tengo buena experiencia.29 Es bueno resaltar que la crítica al abuso tecnológico –muy frecuentemente asociado al proceso de especialización–, con la relegación de la clínica, no solo ha provenido de los clínicos “generalistas”. Así, Raymond Adams, eminente neurólogo, a la pregunta “¿cuál es la prueba diagnóstica más útil en un caso neurológico difícil?”, respondía: “el segundo examen clínico”.30 Eugene Braunwald, prominente cardiólogo, ha referido: “en cardiología, como en muchas otras áreas de la medicina, existe la tentación de efectuar procedimientos caros, incómodos y, en ocasiones, incluso peligrosos, para establecer un diagnóstico, cuando puede bastar una historia clínica detallada y una exploración física completa. Las pruebas especializadas es más adecuado realizarlas como suplemento y no como suplente del estudio clínico minucioso, que sigue siendo la piedra angular en la valoración del paciente con cardiopatía conocida o sospechada. La historia clínica y la exploración física proporcionan la información más importante necesaria para las decisiones respecto al diagnóstico y al tratamiento”.31 Bernard Lown, el eminente cardiólogo estadounidense se lamentaba de que: “La sangre del paciente va al laboratorio antes de que el médico converse con él”.

Rodríguez Rivera, opina que, durante el siglo XX se fueron introduciendo nuevas versiones de lo que él denomina “médicos hipocráticos” y “médicos galénicos”, recordando la antigua divergencia de enfoques de la práctica clínica, aunque, por supuesto, se pudieran identificar muchos tipos intermedios, así como que estos enfoques no están totalmente reñidos, sino que ambos son necesarios y se complementan. El “médico hipocrático” se caracteriza por emplear el tiempo necesario con el enfermo, escucharle con atención, obtener de manera precisa su historia clínica, examinarlo cuidadosamente e interesarse por él no solo como paciente, sino como persona. Una vez que ha obtenido toda la información posible no se precipita en establecer el diagnóstico, utiliza sus conocimientos y experiencias para usar la tecnología médica de manera racional, de acuerdo con las posibilidades diagnósticas del paciente. Aunque llega a una conclusión, se caracteriza por tener la suficiente flexibilidad para efectuar un cambio de enfoque clínico, si las evidencias así lo indican y, finalmente, si no sabe una cosa lo dice sin circunloquios, francamente.32 El “médico galénico” es un profesional que muestra más afición por los libros que por los enfermos, a quien le interesan más las explicaciones fisiopatológicas, las teorías en boga y los nuevos medicamentos, rinde un mayor culto a la tecnología moderna; su contacto con el enfermo es peligrosamente breve, pues lo considera en parte como una pérdida de tiempo; se interesa sobre todo por los datos biológicos; si el paciente es lento o poco preciso, no pocas veces recoge datos diferentes a la realidad y al elaborar sus hipótesis diagnósticas rápidamente introduce al enfermo en una casilla de su archivo mental, de acuerdo, sobre todo, con el resultado de una abundante batería de análisis complementarios.32 Moreno añade todavía otros caracteres diferenciales a estos dos tipos extremos: Él “médico hipocrático” trata de incorporar las enseñanzas que recibe en la práctica con sus enfermos, porque se da cuenta de que son importantes y cree en el valor de la experiencia que cada caso le aporta en su búsqueda de un alto profesionalismo; no le desagrada ver enfermos; individualiza a cada uno; aborda los conflictos psicológicos y sociales de sus pacientes; se esfuerza por hacer registros fieles, claros y cultos en las historias clínicas; evita la polifarmacia; reconoce sus errores; mantiene siempre un sano escepticismo y al comprender que el ejercicio de la clínica conlleva una determinada y permanente incertidumbre, ello lo convierte en un hombre modesto. El “médico galénico” tiende a asimilar mucho menos la experiencia clínica que le aportan los pacientes, esquematiza en vez de individualizar; es impersonal en su trato, manejo y seguimiento de Parte I. El pasado

47

los enfermos, gusta de las normas y protocolos para casi todo, se inclina más a la polifarmacia, sus registros en las historias clínicas son pobres, no reconoce los errores porque se cree infalible y no duda porque tiene una respuesta para todo. Es autosuficiente.33 Ricardo González describe una tendencia creciente a que se hayan formado cada vez una mayor proporción de médicos galénicos, en medio de la crisis de humanismo de las últimas décadas del siglo XX, facultativos que son:3 Cada vez más: – Actualizados. – Técnicos. – Entrenados. – Equipados. – Automatizados. – Capaces de “hacer”. Pero menos: – Sensibles. – Involucrados. – Disponibles. – Integrales. – Humanizados. – Capaces de “sentir” y “apoyar”. Como un hecho objetivo hay que apuntar, que los instrumentos más complejos, los equipos, los aparatos, los laboratorios... –“los medios de producción”– pasaron, poco a poco, de los departamentos de clínica o medicina, a manos de las especialidades y los especialistas clínicos. Por otra parte, el “prestigio” pronosticado por Osler y alcanzado por la medicina interna, en las primeras seis décadas de la pasada centuria, fue cada vez más compartido con otros especialistas, que tenían áreas de trabajo bien definidas y éxitos capaces de ser divulgados públicamente cada vez más en todos los medios. Además, se hicieron múltiples modelos de organización de los servicios de salud, en los que el papel de la medicina interna y los internistas no siempre fue protagónico o ni siquiera entendido ni contemplado. El profesor Ricardo González comenta: “Después de la industrialización acelerada, vino la migración de los médicos a las grandes ciudades y la centralización e institucionalización de los servicios médicos con el consecuente alejamiento del paciente y su familia, así como con la reducción extraordinaria del caudal de información y potencialidades integrales. La comunicación médico-paciente redujo notablemente su profundidad y el profesional, sobre todo en los países desarrollados, comenzó a ser influido por la ola creciente de tecnificación

48

La clínica y la medicina interna

que al ser mal incorporada, le hizo llegar a pensar que sus objetivos se limitaban a la atención de los problemas que sus cada vez más sofisticados equipos detectaran y a utilizar para su solución, igual aparataje instrumental. La concepción del hombre involucionó hasta asumirse como un conjunto de órganos y en las motivaciones para abrazar la profesión se apreció en algunos futuros profesionales la peligrosa tendencia a priorizar lo económico (sus beneficios personales) sobre lo compasivo humanístico. En increíble paso de retroceso, el objetivo médico fue otra vez tratar enfermedades y no enfermos”.3 Por otra parte, el panorama de los servicios de salud en los países desarrollados también ha contribuido a explicar la “crisis de la medicina clínica”. En el capitalismo monopolista o imperialista, podemos distinguir dos corrientes económicas principales relacionadas con la atención a la salud, que responden a distintos momentos de su desarrollo. La corriente keynesiana del Estado benefactor, que pretende aplacar las contradicciones sociales y desestimular modelos socialistas alternativos, patrocinando programas de salud y asistencia social y otras medidas, en busca de mejorar las condiciones de vida, trabajo y consumo de la clase productora. En oposición a esta corriente, surge la llamada estrategia del supply side, que propende desentender al estado de sus compromisos sociales como solución a la crisis fiscal que lo agobia, cuya principal expresión económica ha sido posteriormente el neoliberalismo, con los recortes y supresiones presupuestarias a los programas de salud y la privatización de los servicios.22

La formación clínica y de los internistas Desde sus orígenes, la formación en clínica y en medicina interna específicamente, fue muy heterogénea y estuvo influida por muchos factores, entre ellos con especial énfasis, los escenarios donde se les educaba y posteriormente laboraban los facultativos, por lo que el papel de los “maestros” y la existencia de una “escuela” también fueron claves en esta etapa. Al igual que otros, estimamos que los años de la carrera de medicina, el pregrado, son los que definen la formación médica y el aprendizaje correcto (o no) de las habilidades clínicas. Como aspecto prácticamente universal y positivo, los que eligen la medicina interna como especialidad han sido reconocidos por colegas y pacientes por sus dotes de inteligencia y humanismo. Se supone que mientras más experiencia y preparación tenga un clínico, más agudos deben ser su olfato, su vista y su “ojo clínico”, cualidades todas admirables, pero que “no caen del cielo”, hay que formarlas con estudio y

trabajo.34 Por eso, es tan importante la calidad de los profesores, que como verdaderos “maestros” deben educar integralmente a los estudiantes de medicina y sembrarles, con sabiduría, paciencia y amor, la semilla de la clínica. No hay variable que discrimine más al hacer un pronóstico sobre la calidad del trabajo futuro como profesional de un médico, que el aprovechamiento de las estancias en propedéutica clínica y medicina interna. Hay casos de algunos médicos que, después de ser muy buenos como alumnos, luego pueden decaer, por diferentes causas, en su competencia y desempeño al ejercer la profesión. Pero es excepcional –si es que lo hay– que uno que haya sido “desastroso como estudiante”, luego sea un brillante especialista. ¡¡Nos horrorizamos cuando alguien nos dice que “fulano o sutano” son muy buenos solo porque hicieron tal o cual especialidad, o tal o cual curso, diplomado o maestría, sin saber cómo eran cuando estudiantes de pregrado!! La enseñanza de posgrado ha tenido como paradigma la residencia médica, sistema de acceso restringido en todas partes. La mayor ventaja que ha tenido este sistema consiste en que el médico residente en medicina interna prácticamente vive en el hospital y durante ese lapso participa activamente en todas las actividades del servicio, bajo un programa con objetivos claramente establecidos y contenidos obligatorios. Sin embargo, formar es mucho más que adiestrar.35 En relación con otros aspectos conceptuales, no menos importantes, desde la década de los 60, se ha ido reconociendo cada vez más por los internistas, al menos en teoría, el predominio de “lo social” (Hygiea) sobre “lo biológico” (Panacea), en las determinantes del proceso salud-enfermedad, de la población, de los grupos y de los individuos, así como de la “multicausalidad”, con sus “factores de riesgo”.36-40 Hoy se plantea la necesidad de un análisis “multinivel”, que requiere de una teoría de causación que integre variables de los niveles macro y micro y que explique las relaciones e interacciones que se producen entre los niveles.37 La creciente emergencia de las denominadas enfermedades crónicas no transmisibles ha acelerado este proceso de conceptualización, al demandar de modelos complicados de causalidad. Sin embargo, el asunto parece ser más complejo. No se trataría de contraponer lo biológico con lo social, ni de sumar o agregar disciplinas, parece que más bien lo que se debe es reconstruir las bases epistemológicas de las profesiones de la salud y, con ello, contribuir a reformular una ciencia aplicada con nuevos conocimientos de carácter transdisciplinario.39 Por otra parte, la gran influencia del pragmatismo

en la medicina durante el siglo XX, ha confundido “lo bueno” y “lo deseable” con “lo útil” y “lo práctico”, lo que ha traído como consecuencia que, salvo excepciones de escasos grupos o personas, el debate sobre las concepciones teóricas más generales en el campo de las “ciencias médicas” haya estado ausente o sido muy pálido entre los clínicos en la mayoría de los países.28 Este “vacío” teórico contrasta con los grandes avances obtenidos en la práctica de la medicina clínica durante el pasado siglo. El internista, en razón de sus misiones, debería penetrar con espíritu investigativo en los candentes problemas de la medicina teórica y tendría que estar preparado para el debate científico. Solo así interpretará, cada día, sobre bases científicas, al individuo sano o enfermo, y será capaz de reconocer lo singular de lo general, el enfermo y la enfermedad, en su relación dialéctica.

Los libros de texto de clínica y medicina interna Un peligro adicional que se ha introducido casi inadvertidamente: la literatura docente básica de clínica y medicina interna, a lo largo de los últimos decenios. Con la razonable justificación de actualizar lo que algunos han llamado “el estado del arte” (traducción del original en inglés de the state of art), se han publicado ediciones periódicas de textos multiautorales –todos inspirados en el ordenamiento propuesto por Osler–, que ya se han hecho clásicos para ser consultados por los estudiantes y los internistas.41Generalmente se han esperado con impaciencia las nuevas ediciones “del” Cecil,42 “del” Harrison,43 “del” Stein44 para mencionar tres de los más importantes y divulgados entre nosotros. El propósito fundamental de estos libros ha consistido en presentar de manera organizada, habitualmente por aparatos y sistemas, las entidades nosológicas reconocidas y, en cada una de ellas, describir los epígrafes de concepto, etiología, patogenia, fisiopatología, epidemiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico, evolución, pronóstico, clasificación y tratamiento.45 Pero ha sucedido un fenómeno peculiar, el número total de páginas de estos textos no se ha incrementado sustancialmente en más de 50 años. Probablemente esto ha respondido a un acuerdo con las casas editoriales. También ha sido poco práctico hacer libros más extensos. Lo cierto ha sido que para actualizar estos libros –motivo fundamental de las ediciones periódicas–, cada día han crecido más los acápites de etiología, patogenia y fisiopatología, con el descubrimiento de nuevos agentes, factores de riesgo, mediadores químicos, avances genéticos e inmunológicos, entre otros. Igualmente se Parte I. El pasado

49

les ha dedicado más espacio a los nuevos métodos de diagnóstico, desde los que forman parte del boom de la imaginología, hasta los monoclonales, los aportes de la medicina nuclear, además de modernas técnicas de laboratorio, anatomopatológicas y microbiológicas. Si se trata de terapéutica, ese es un epígrafe que se ha incrementado sistemáticamente y se han actualizado esquemas terapéuticos “basados en la evidencia”, con nuevas drogas, la introducción de la biotecnología, métodos quirúrgicos que van desde la cirugía endoscópica y de mínimo acceso hasta la transplantología, evaluaciones sobre la eficacia, seguridad y costos de los tratamientos, entre otros.46, 47 En medio de toda esta “modernización del conocimiento”, ¿qué es lo que se ha ido “comprimiendo”?, ¿qué es lo que se ha ido quedando olvidado y, a veces, se ha redactado solo de manera “telegráfica”, o en porcentajes de frecuencias de síntomas y signos? Pues nada menos que la Clínica (con mayúsculas), en especial la Semiología, que ha aparecido como la Cenicienta, la pariente pobre en todo este oropel de tecnología que ha ido plagando todos nuestros libros de consulta de ¡Clínica! El impacto negativo de este fenómeno en la formación de las actuales y futuras generaciones de médicos no se hará esperar.48 Por otro lado, muchos de los clínicos que se formaron hace algunos años, continúan suspirando y añorando los libros que en épocas anteriores reflejaban mucho mejor la clínica de los enfermos, pero que se quedaron atrás en cuanto a su actualización etiológica, diagnóstica y, sobre todo, terapéutica. Entre estos textos se encuentran las Lecciones de patología médica de Jiménez Díaz,49 el Tratado de clínica y patología médicas de Pedro Pons50 e, incluso, las viejas ediciones de los textos multiautorales clásicos de Cecil, Harrison y las Conferencias de patología médica de Pedro Iglesias Betancourt51 y los Temas de medicina de J. M. Portuondo de Castro.52 A veces he comentado con los estudiantes el afortunado caso de Jiménez Díaz, el insigne clínico español, que, entre otras cosas, pasó a la historia por sus famosos siete voluminosos tomos de Lecciones de patología médica. 49 Estas lecciones fueron tomadas taquigráficamente de sus clases por uno de sus alumnos, el doctor J. de Paz Montalvo.

América Latina En el caso de los países latinoamericanos, donde el proceso de especialización “clínica” demoró algún tiempo en llegar, la medicina interna se confundió todavía

50

La clínica y la medicina interna

más con lo que se conoció como clínica “a secas” o, en otros casos con la medicina general, y se denominaron clínicos (o médicos generales) los médicos que se dedicaban a ella. Un grupo de estos facultativos alcanzaron gran prestigio en sus países, todos inspirados por la excelente escuela francesa de clínica.53 En los hospitales, había un jefe de cirugía y un jefe de clínica o medicina, salas de cirugía y salas de clínica o medicina. Había clínicos con preferencia por la asistencia o investigaciones en algunos tipos de enfermedades, pero todos se agrupaban en las cátedras o departamentos de clínica o medicina y, sin excepción, eran capaces de enfrentarse a cualquier tipo de pacientes ingresados en las salas de clínica y, en los hospitales universitarios, enseñar a los estudiantes o jóvenes médicos, al lado de la cama de los enfermos. También es verdad que la tecnología disponible entonces fundamentalmente consistía en el estetoscopio, el esfigmomanómetro, el martillo percutor, el diapasón y el oftalmoscopio, a los que se unieron luego el electrocardiógrafo y el fluoroscopio, que prácticamente todos debían manejar con destreza. En varios países latinoamericanos y México pudiera ser el ejemplo, “después de una gran influencia de la escuela francesa en el siglo XIX y la existencia de grandes médicos, se produjo un vacío en el desarrollo de profesionales de prestigio en las primeras cuatro décadas del siglo XX, al inicio de la ‘norteamericanización’ de la escuela médica mexicana. Esto ocasionó un mayor desarrollo de algunas ramas de la medicina interna, como la cardiología, la gastroenterología, la hematología, la endocrinología y la nutrición, entre otras. Y, también paradójicamente, no fue hasta años más tarde cuando la medicina interna se instituyó como tal”.53

Referencias bibliográficas 1. Ilizástigui F. La ciencia clínica como objeto de estudio. Bol Ateneo Juan César García. 1996;4:7-25. 2. Ilizástigui F. Salud, medicina y educación médica. Ciudad de La Habana: Ciencias Médicas, 1985:101-238. 3. González, R. Humanismo, espiritualidad y ética en la atención a la salud. La Habana: Editora Política; 2005. 4. Moreno MA. El arte y la ciencia del diagnóstico médico. Principios seculares y problemas actuales. Ciudad de La Habana: Científico-Técnica; 2001. 5. Grupo Nacional de Medicina Interna. Estado actual y perspectivas de desarrollo de la medicina interna. Ciudad de La Habana: Ministerio de Salud Pública; 1981. 6. Aldereguía J. Problemas de higiene social y organización de salud pública. La Habana: Científico-Técnica; 1985:207-211. 7. Bean W. Origin of the term “Internal Medicine”. New Eng J Med. 1983;306:182-3. 8. Grupo Nacional de Medicina Interna. Normas de medicina interna. La Habana: Científico-Técnica; 1976:VII-VIII. 9. Beeson PB. One Hundred Years of American Internal Medicine. Ann Intern Med. 1986;105:436-44.

10. Howell JD. The history of medicine. En: Kelley WN. Textbook of Internal Medicine. 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott Co; 1992:5-8. 11. Montes de Oca I, Lemus A, Kaswan E, Armas P. Historia de la sociedad. Revista de la Sociedad de Medicina Interna. 1996;12(1). 12. Goldman L. Adult (Not Internal) Medicine. Ann Intern Med. 1997;127:835-6. 13. Sánchez P. La medicina interna: retos y oportunidades al inicio de un nuevo siglo. Rev. Méd Chile. 2003;131(6):679-84. 14. Osler W. Aequanimitas, with Other Addresses to Medical Students, Nurses and Practitioners of Medicine. 3rd. ed. Philadelphia: Blakiston; 1932. 15. Rozman C. El regreso del internista. Diario Médico. 1-III-01. Edición electrónica en pdf. [citado 28 Septiembre 2008]. Disponible en: http//:www.diariomedico.com. 16. Flexner A. Medical education in the United States and Canada. A report to the Carnegie Foundation for the advancement of teaching. Bulletin No. 4. Boston: Updyke; 1910. 17. Stevens RM. Issues for American Internal Medicine Through the Last Century. Ann Intern Med. 1986;105:592-606. 18. Lissen E. La medicina interna a debate: historia de una crisis y su recuperación. Med Clin (Barc). 1995;105:142-7. 19. Goldman L. Key Challenges Confronting Internal Medicine in the Early Twenty-first Century. Am J Med. 2001;110:463-70. 20. Sabah D. La crisis de la medicina interna. Rev Méd Chile. 1996;124:1524-7. 21. Espinosa A. La geriatría y la gerontología en los umbrales del siglo XXI. Conferencia en el II Congreso Centroamericano y del Caribe de Gerontología y Geriatría, IV Seminario Internacional de Atención al Anciano, III Congreso Nacional de Gerontología y Geriatría, I Jornada del Cono Sur al Caribe de Gerontología y Geriatría. La Habana; mayo 1996. 22. Fernández JA. Los paradigmas médicos y la práctica de la medicina clínica. Simposio “La clínica a las puertas del siglo XXI”. Bol Ateneo Juan César García. 1996;4:72-8. 23. Carrel A. La incógnita del hombre. Santiago de Chile: Ercilla; 1936. 24. Steinberg EP, Lawrence RS. Where Have All the Doctors Gone? Physician Choices Between Speciality and Primary Care Practice. Ann Intern Med. 1980;93(4):619-23. 25. Barsky AJ. The health paradox. N Engl J Med. 1988; 318(7):414-8. 26. Aldereguía Henriques J. Sanología. Nueva concepción de la salud del hombre. Conferencia en sesión inaugural de la Cátedra Finlay. Cienfuegos: Facultad de Ciencias Médicas; diciembre 1994. 27. Moreno MA. La constrastación: la tecnología en el diagnóstico. En: El arte y la ciencia del diagnóstico médico. Principios seculares y problemas actuales. Ciudad de La Habana: CientíficoTécnica; 2001:141-66. 28. Espinosa A. Interrogantes y tendencias en la clínica a las puertas del siglo XXI. Rev Cubana Salud Pública [periódico en internet]. 2002 Dic [citado 17 Mayo 2007 ]; 28(3): Disponible en: http:/ /scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086434662002000300005&lng=es&nrm=iso. 29. Jiménez Díaz C. Lecciones de patología médica. 5ta. ed. (tomos I-VII). Madrid-Barcelona: Científico Médica; 1950. 30. Adams RD. Principios de neurología. La Habana: Ediciones R; 1983:2. 31. Braunwald E. Tratado de cardiología. 3ra. ed. México: Interamericana; 1990:1.

32. Rodríguez L. La clínica y su método: reflexiones sobre dos épocas. Madrid: Díaz de Santos; 1999:17-8. 33. Moreno MA. El arte y la ciencia del diagnóstico médico. Principios seculares y problemas actuales. Ciudad de La Habana: Científico-Técnica; 2001:31-46. 34. Quintana JL, Álvarez J, Flores JL. La medicina como tipo específico de actividad práctica humana. En: Colectivo de autores. Lecturas de filosofía, salud y sociedad. La Habana: Ciencias Médicas; 2004:251-60. 35. Cataldi RM. Presente y futuro de la medicina interna en Latinoamérica. SOLAMI. 2003;1(2):4. 36. Barret-Connor E. Epidemiología de las enfermedades infecciosas y epidemiología de las crónicas: ¿Separadas y desiguales? En: Buck C, Llopis A, Nájera E, Terris M. El desafío de la epidemiología. Washington: Organización Panamericana de la Salud, 1990. Publicación científica No. 505:148-52. 37. Diez-Roux AV. Bringing Context Back into Epidemiology: Variables and Fallacies in Multilevel Analysis. Am J Public Health. 1998;88:216-22. 38. Espinosa A, Diez E, González E, Santos M, Romero AJ, Rivero H, Travieso R, Vázquez A, Vázquez L, Cruz NR, Núñez A. Mortalidad del adulto. Principales características en tres provincias cubanas. Años 1981-1982. Cienfuegos: Instituto Superior Técnico; 1989. 39. Quevedo E, Hernández M. La articulación del conocimiento básico biológico y social en la formación del profesional de la salud: una mirada desde la historia. En: Rodríguez MI. Lo biológico y lo social, su articulación en la formación del personal de salud. Serie Desarrollo de Recursos Humanos No. 101. Washington: Organización Panamericana de la Salud; 1994:13-34. 40. Espinosa AD, Ordúñez PO. Nuevas reflexiones sobre las determinantes de la epidemia de neuropatía en Cuba. En: XVIII Concurso Nacional Premio Anual de la salud. Trabajos galardonados año 1994. Ciudad de La Habana: Ciencias Médicas, 1995:9-113. 41. Wheatherall DJ, Ledingham JGG, Warrell DA. On dinosaurs and medical textbooks. Lancet. 1995;346:4-5. 42. Bennett JC y Plum F. Tratado de medicina interna de Cecil, 20 ed., Vols. 1 y 2. New York: Mc Graw-Hill; 1997. 43. Fauci AS, Braunwlad E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al. Principios de medicina interna de Harrison. 14a ed. Vols. 1 y 2. New York: Mc Graw-Hill; 1998. 44. Stein JH. Medicina interna. Tomos I y II. La Habana: Edición Revolucionaria; 1986. 45. Espinosa Brito AD. The new textbooks of Clinical Medicine. BMJ. 2004 Rapid response (12 April 2004). [citado 20 Abril 2004.]. Disponible en: http//:www.bmj.com. 46. Davidoff F, Haynes B, Sackett D, Smith R. Evidence based medicine. BMJ. 1995;310:1085-1086. 47. Ellis J, Mulligan I, Rowe J, Sackett DL. Impatient general medicine is evidence based. Lancet. 1995;346:407-410. 48. McCormick J. Death of the personal doctor. Lancet. 1996;348:667-8. 49. Jiménez Díaz C. Lecciones de patología médica. 5ta. ed. Tomos I-VII. Madrid-Barcelona: Científico Médica; 1950. 50. Pedro Pons A. Tratado de patología y clínica médicas. 3ra. ed. Tomos I-VI. La Habana: Instituto del Libro; 1967. 51. Iglesias P. Conferencias de patología médica. Vols I-IV. La Habana: Lex; 1944. 52. Portuondo JM. Temas de medicina. La Habana: Comp. Editora de Libros y Folletos; 1954. 53. De la Garza VA. Datos filosóficos e históricos que han influido en la formación y práctica del internista. Med Int Mex. 1999;15(2):65-73.

Parte I. El pasado

51

Capítulo 8

Origen y desarrollo de la medicina interna en Cuba En Cuba, por la influencia de la medicina europea, se crearon las cátedras de Clínica Médica desde el siglo XIX, aunque no fue hasta ya entrada la mitad del siglo XX cuando surge el interés de formarse como internista. En Cuba La Facultad de Medicina de la Universidad de La Habana desempeñó un papel destacado en el desarrollo de la clínica. El Hospital Alfonso XII, desde fines del siglo XIX, luego Hospital Universitario Calixto García, constituyó el centro de mayor prestigio de la clínica prerrevolucionaria, el lugar que contó con algunas luminarias aisladas en medio de la oscuridad general de la medicina de la época colonial y adonde llegaron posteriormente, durante la república burguesa, las ideas más avanzadas en la medicina mundial, donde siempre hubo un grupo de profesionales que adquirían los nuevos conocimientos y adelantos, los adecuaban, los enseñaban e introducían más o menos exitosamente en la práctica. En esa época encontramos los primeros antecedentes de la medicina interna en Cuba. Puede afirmarse que ni la colonia ni la neocolonia impuesta luego por la ocupación norteamericana, impidieron que tuviéramos una pléyade de internistas eminentes y muy destacados profesores universitarios de medicina interna. En 1940, con la concesión de la autonomía universitaria y el paso de los hospitales Calixto García y Nuestra Señora de las Mercedes a la Facultad de Medicina, surgieron subsistemas de educación posgraduada, con residencias de medicina y de cirugía, lo que condujo a la formación de un grupo pequeño de especialistas de medicina interna, que se mantuvieron trabajando en los servicios médicos de las clínicas universitarias, como asociados sin categoría docente. En general, los internistas de entonces, luego de ejercer la especialidad durante algunos años, se perfilaban en alguna subespecialidad clínica, aunque sin abandonar aquella.1 Particularmente se destacaron, tanto por sus profesores como por la síntesis que lograron de lo más avanzado de su tiempo, las cátedras de Clínica Médica, Patología General y Patología Médica. Sin embargo, el es-

plendor de la medicina interna cubana en este tiempo, se limitó a algunos destacados profesores universitarios que habían estudiado en el extranjero, fundamentalmente en Francia y Alemania. Las influencias de las escuelas de clínica de estos países, así como la española y, sobre todo la estadounidense a partir de la segunda guerra mundial, contribuyeron que, al igual que en otros muchos terrenos de la sociedad, la escuela de clínicos cubanos se fuera formando en un verdadero crisol donde se entrecruzaban las mejores tendencias mundiales con ideas y prácticas autóctonas de los mejores profesionales.1 Hay que mencionar, entre los maestros cubanos de clínica, durante los primeros 60 años del siglo XX, en primer lugar a Juan Guiteras Gener, internista y profesor universitario en Filadelfia y La Habana, integra el trío de figuras de mayor prestigio de la medicina cubana a nivel mundial, junto a Carlos J. Finlay y Joaquín Albarrán. También a Federico Grande Rossi, Luis Ortega Bolaños, Pedro A. Castillo Martínez, Pedro Iglesias Betancourt, Rogelio Lavín, José Bisbé Alberdi, Armando Ruíz Leiro, José J. Centurión Maceo, Carlos Cárdenas Pupo, Virgilio Beato Núñez, Eliseo Pérez Estable, Salomón Mitrani Ruso, Elías Kredi Dajab, entre otros.2 Ellos fueron, por solo citar algunos nombres en la larga lista de las grandes figuras de la medicina interna, verdaderos maestros del arte clínico y consolidaron la escuela de clínicos cubanos en las décadas anteriores al triunfo revolucionario. Se debe enfatizar que, aún en las desfavorables condiciones socioeconómicas de la época y de los precarios servicios públicos de salud de entonces, un grupo de estos primeros internistas lograron un alto prestigio nacional e internacional y dinamizaron el progreso médico en la Universidad de La Habana, única donde se estudiaba medicina en el país. El profesor de medicina interna siempre tuvo un rol muy importante, cuando no decisivo, en la formación general y clínica de los médicos cubanos, que le venía dada no solo por el prestigio personal que le otorgaban sus extensos conocimientos y el de la espe-

cialidad, sino también por el peso específico que llegó a tener la medicina interna en los planes de estudio. Para que se tenga una idea, al triunfo de la Revolución la carrera duraba siete años. En el tercero se comenzaba con la asignatura de Patología General I (Semiología); en cuarto año se seguía con Patología General II más la asignatura de Tuberculosis; en quinto se impartía Patología Médica con su Clínica; en sexto año se daba Clínica Médica I y en séptimo año se concluía con Clínica Médica II. En resumen, el profesor de medicina acompañaba al estudiante durante cinco años, de tercero a séptimo e impartía seis asignaturas, que constituían el 16 % de todas las de la carrera (datos proporcionados por el Grupo Nacional de Medicina Interna). Puede decirse, sin temor a faltar a la verdad histórica, que la medicina interna era la especialidad más destacada y desarrollada de la clínica del adulto.1 Sin embargo, fuera de los hospitales universitarios la medicina interna no existía como tal; los adultos eran atendidos por médicos generales, “internistas” por dedicación, no por formación.1 En Cuba, en 1956, el Colegio Médico Nacional tomó el acuerdo de institucionalizar todas las especialidades médicas de entonces y reconoció, como una de ellas, a la antigua clínica con el nombre de medicina interna. En 1957 se fundó la Sociedad Cubana de Medicina Interna.1

La medicina interna cubana después del triunfo revolucionario “La medicina interna tuvo también, pues, como progenitora en Cuba, a la medicina clínica general, aunque ha alcanzado su plenitud después de la Revolución. Esta oficializa y crea las vías para obtener el grado de especialista, le incorpora crecientes recursos humanos, estimula la superación científica de sus miembros, favorece el desarrollo de las investigaciones, caloriza la participación activa de los representantes de la especialidad en decisiones de interés para la misma y, en fin, permite al internista cumplir con la naturaleza humanista de la profesión”.3 Lo primero que sucedió fue que el trabajo asistencial de la medicina interna adquirió una rápida expansión, dentro del contexto de la especialidad o bien de la práctica médica general del adulto. A ello contribuyeron, de manera determinante, algunas medidas iniciales del proceso revolucionario de profundo carácter humanista:1, 4 – El establecimiento del Servicio Médico Rural en 1960. – La creación del Sistema Nacional de Salud, bajo la dirección de un organismo único, el Ministerio de Salud Pública en 1961.

54

La clínica y la medicina interna

– La nacionalización de todas las instituciones médicas privadas (mutualistas y otras). – La creación de una red nacional de hospitales y policlínicos (estos últimos fundamentalmente a partir de las antiguas Casas de Socorro o de otra instituciones que no calificaban para ser utilizadas como verdaderos hospitales). Después de 1959, se reorganizó la enseñanza de la clínica y de la medicina interna en nuestro país, con la introducción, en el pregrado, de las asignaturas de Propedéutica Clínica y Medicina Interna y de una rotación básica en el internado. Una de las primeras residencias que se organiza es la de Medicina Interna. Desde los mismos inicios de la Revolución, un grupo de prestigiosos internistas llevaron a cabo una labor muy importante en la docencia médica superior, incluyendo su participación activa en la Reforma Universitaria de 1960 y en las sucesivas transformaciones del Plan de Estudios de la carrera. Los profesores de Medicina Interna siempre han enfatizado la necesidad de la formación de los futuros médicos en el más profundo conocimiento y aplicación del método clínico del pensamiento médico, que si es imprescindible para el arte y la ciencia clínica en cualquier país, es aún más necesario y vital para el progreso de la medicina en un país subdesarrollado, limitado para incorporar nuevas tecnologías, entre otras razones, por la elevada inversión económica que ello representa.54 Parafraseando un aforismo clínico, la medicina interna ha acompañado a la docencia, desde entonces, “como la sombra al cuerpo”. El número de especialistas en medicina interna comenzó a incrementarse a partir de la ley que creó el Sistema Nacional de Educación Posgraduada, en 1962. Inicialmente solo se autorizaron las residencias de medicina interna y cirugía general, pero con posterioridad el sistema se amplió progresivamente a otras especialidades.1 En esta regulación se estableció que la especialidad básica en la clínica del adulto sería la medicina interna y que la formación de otros especialistas, dentro de la misma, se haría a partir de un entrenamiento básico y suficiente en ella. Los internistas han desempeñado un papel importantísimo en el desarrollo ulterior de nuestro sistema nacional de salud, principalmente en los hospitales, pero también en un amplio espectro de actividades, que van desde la fundación de los principales institutos de investigación de las especialidades clínicas (cardiología, nefrología, gastroenterología, endocrinología, hematología, oncología, neurología), la creación de nuevos campos de trabajo, como fue el caso de los cuidados intensivos, la reumatología y la geriatría, hasta la labor conjunta

cotidiana con el médico general en la atención primaria de salud, en los sucesivos modelos de medicina integral, medicina comunitaria y medicina familiar.4 Los internistas cubanos y el “internismo” en nuestro país, se han desarrollado y mantenido contra viento y marea. La medicina interna no ha abandonado la primera línea del combate asistencial-docente cotidiano y los que la practican han estado sometidos, durante las casi cinco décadas pasadas, al peso de una excesiva presión y responsabilidad. Sobresale el trabajo abnegado de los colegas en los cuerpos de guardia o servicios de urgencias y en las salas de los hospitales, la asistencia a un altísimo porcentaje de pacientes ingresados en las unidades de cuidados progresivos (intensivos e intermedios) y la labor de atención ambulatoria en diferentes niveles. Si ello da una idea de la magnitud de su tarea asistencial, es importante comprender también su trascendencia cualitativa.5 Metodológicamente, los internistas también han encabezado durante todos estos años la atención integral del adulto. Ningún conocimiento de la patología médica ha sido ajeno al médico internista cubano. La medicina interna como especialidad y como filosofía asistencial se ha centrado en una atención global al paciente, integrando la visión de conjunto de sus problemas de salud. El paciente hospitalizado precisa tener un médico referente para orientar la actitud más conveniente y juiciosa ante la enfermedad. Este sentido integrador de las enfermedades y su diferente expresión en cada enfermo ha sido la base para considerar al médico internista como el principal conductor de procesos diagnósticos y terapéuticos en el ámbito hospitalario, solicitando la opinión de otros especialistas cuando considere que esta puede aportar algún beneficio en un mejor diagnóstico, pronóstico o tratamiento del paciente, pero sin dejar de entender al enfermo como un todo. El médico internista, con esta visión global, la experiencia clínica y la suficiente humildad, puede realizar un uso adecuado de los recursos sanitarios disponibles. El internista con sólida formación clínica y con amplios conocimientos científicos puede proporcionar una asistencia sanitaria de alta calidad, seguramente también a un costo más razonable, en todos los sentidos.

El Grupo Nacional y la Sociedad Cubana de Medicina Interna “En 1968 se creó el Grupo Nacional de Medicina Interna, que sustituyó a la Comisión Nacional de Medicina Interna. Desde entonces el saldo fecundo de su trabajo se evidenció por los logros alcanzados en diversos campos”.2 Particular relieve cobró en la organiza-

ción de la especialidad en el país, el asesoramiento metodológico a lo largo y ancho de la isla y la publicación de tres ediciones de “Normas de diagnóstico y tratamiento de la especialidad” (1968, 1976 y 1984),6-8 así como del Programa de Atención Integral al Adulto, en 1972 con la introducción del método de la dispensarización de enfermedades con elevada morbilidad (hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, asma bronquial, diabetes mellitus, enfermedades cerebrovasculares y epilepsia) y su revisión y actualización en 1986,1 todos documentos que desempeñaron un papel importante en la preparación básica y en el actuar clínico de los médicos, por un espacio de más de tres décadas.9 En 1981, el Grupo Nacional elaboró un documento conceptual, que se considera de gran importancia, a pesar de la poca difusión que tuvo, titulado “Estado actual y perspectivas de desarrollo de la medicina interna”, donde se analizaba críticamente la evolución de la “especialidad” en Cuba –pues se concebía como algo más que una “especialidad”, en el sentido habitual del término– y se sugerían diversas estrategias fundamentales de trabajo.5 Se conceptualizó a “la medicina interna, como la rama de la medicina clínica que considera, de forma integral o en sus interrelaciones, el conjunto de los sistemas anatómicos y fisiológicos del ser humano; de estos con la personalidad del paciente y del conjunto con el medio físico, biológico y social donde se desenvuelve. Se trata de practicar la medicina del individuo y no del órgano o del sistema. Incapaz de traicionarse a sí mismo, el internista combina en una sola pieza la ciencia y el humanismo y, por tanto, no puede suscribirse a la medicina por órganos y aparatos independientes de la persona humana y de su medio social”.10 La Sociedad Cubana de Medicina Interna, ha organizado y celebrado múltiples eventos científicos, entre los que se destacan sus nueve congresos nacionales (La Habana, 1974; Camagüey, 1978; La Habana, 1981; La Habana, 1985; La Habana, 1989; Santiago de Cuba, 1994; Cienfuegos, 1998 y La Habana, 2002 y 2006), así como la activa vida científica que han promovido sus filiales en todas las provincias durante más de 40 años.

Los servicios médicos La historia de los servicios médicos en Cuba ha marcado la ruta del desarrollo de la medicina interna y de los internistas, que han tenido que “jugar prácticamente todas las bases”, aunque siempre “con los pobres de la tierra” y con las mismas armas fundamentales que heredaron de los clínicos más tradicionales –la historia clínica en primer lugar, junto al estetoscopio, el esfigmomanómetro, el martillo percutor, el diapasón y el Parte I. El pasado

55

oftalmoscopio–, pues los nuevos medios auxiliares –la tecnología, sobre todo la más moderna– ha quedado en manos de las especialidades. La sobrecarga ocasionada por la gran cantidad de tareas asistenciales y docentes que los internistas han tenido que asumir en las primeras décadas posteriores al triunfo revolucionario, unido a otros factores, como la entrega de muy buenos “cuadros” de la especialidad a la fundación y desarrollo de nuevas subespecialidades clínicas, para dar respuesta al creciente desarrollo de la tecnología médica y al proceso de especialización, hicieron que se haya planteado que “todo ello determinó que la medicina interna no pudiera alcanzar, en su momento, la madurez para la que históricamente estaba preparada”.1 El profesor Ilizástigui se lamentó que la creación de los institutos de especialidades clínicas en forma separada de la medicina interna se produjera en un momento de la historia (1965) en que los servicios de medicina interna no estaban completamente desarrollados. Aunque esta especialidad había logrado modestos progresos iniciales y actuaba como rectora del desarrollo de la clínica del adulto, estaba todavía lejos de su consolidación. Así, los Servicios de Medicina Interna –escribió– perdieron la técnica que poseían y parte de sus cuadros, internistas valiosos. Tradicionalmente, en la mayoría de los países, en una primera etapa de desarrollo, las subespecialidades médicas nacen y se fortalecen dentro de la medicina interna, antes de convertirse en institutos o centros de investigaciones. Por otra parte, en un principio, para iniciar una subespecialidad clínica era necesario haber cumplido dos años en medicina interna, luego se redujo a un año y, posteriormente, a seis meses.9 En los últimos tiempos esta preparación en medicina interna se obvia en muchas especialidades clínicas y es muy corta en los que ya son especialistas de medicina general integral. A partir de la década de los 60, y sobre todo en las de los 70 y los 80, ocurrió un proceso pocas veces comentado, y es que salió, primero desde La Habana y luego desde los centros más prestigiosos de formación de posgrado en medicina interna fuera de la capital, hacia todas las provincias y regiones del país, un grupo de jóvenes especialistas de medicina interna, entre ellos muchos de los mejores cuadros formados en esa época, que fueron ubicados para trabajar en los hospitales más importantes, con el propósito de fortalecer la especialidad a todo lo largo y ancho de la nación. En muchas ocasiones, realmente fueron en la práctica a sembrar la semilla del “internismo”, de una clínica del adulto más “científica y más humanista”, que fructificó con creces

56

La clínica y la medicina interna

en un terreno abonado por la vocación de servicio y la dedicación demostradas hasta la actualidad. Este crecimiento extensivo de la medicina interna, según algunos, entre otros factores, contribuyó también a limitar sus posibilidades de desarrollo en profundidad, como especialidad básica de la profesión, pero, visto en sentido positivo, se ha constituido en una de las mayores fortalezas de la propia especialidad. En la década de los 60 había en los hospitales clinicoquirúrgicos cubanos, solo un jefe de clínica y un jefe de cirugía. Luego, en la década de los 70, se organizaron los departamentos de medicina y de cirugía, donde se incluían todas las especialidades clínicas y quirúrgicas, respectivamente. Debido al prestigio que gozaban los internistas, el jefe de la guardia de medicina era el jefe de todas las guardias del hospital por reglamento, lo que se mantuvo hasta la década de los 90, cuando surgió la “guardia administrativa” en los hospitales.

La medicina interna en la atención primaria de salud En la década de los 60 del siglo XX, los internistas cubanos, además de mantener la tradición osleriana de ser los médicos generales en la atención hospitalaria, ante las necesidades crecientes de la atención ambulatoria integral de los adultos y en ausencia de un número suficiente de médicos generales disponibles para ello, pues no había prácticamente plantilla propia en los policlínicos, los internistas comenzaron a brindar consultas directamente en esas instituciones, en los policlínicos integrales primero y luego en los policlínicos comunitarios, consultas e interconsultas. Generalmente se pasaba visita en los hospitales en la mañana y se acudía a las consultas en los policlínicos en las tardes. Este proceso fue mucho más acentuado en las provincias. No sucedió exactamente así en los hospitales docentes de la capital. Por ejemplo, Moreno refiere que, como médico ha trabajado ininterrumpidamente en hospitales, y aclara que las valiosísimas observaciones que expone en su libro El arte y la ciencia del diagnóstico médico, corresponden a problemas que existen en la atención secundaria.11 De esta manera, en nuestro país se produjo una situación sui géneris, cuando los internistas compartieron, de manera natural –desde el propio internado y la residencia–, su clásico escenario laboral del hospital con la atención primaria de salud, extrahospitalaria. Desde entonces, siempre ha estado presente la medicina interna en la atención primaria de salud, participando también en múltiples actividades preventivas (chequeos, comisiones, vacunación, entre otros), de promoción de salud y de rehabilitación en la comunidad. Este reto asistencial,

y posteriormente docente, en la atención integral del adulto, según se ha dicho “pudieron cumplirlo la medicina interna y los internistas, solo porque en Cuba existe una Revolución que imprime un cambio sustancial en el hombre y genera en él fuerzas hasta entonces desconocidas en su capacidad de trabajo, espíritu de sacrificio y abnegación en el cumplimiento del deber”.10 El Programa de Medicina en la Comunidad, a partir de 1974 y luego diseminado al resto del país, constituyó un escalón importante en el desarrollo de la atención primaria de salud. La sectorización de la asistencia médica se basó no solo ya en satisfacer la morbilidad de demanda de una determinada población, previamente regionalizada, sino también de la dispensarización, como método novedoso de atención de los adultos, los niños y las mujeres, a partir de los programas de atención integral al adulto, al niño y a la mujer. La medicina interna y los internistas desempeñaron un papel esencial (asistencial y luego docente), junto a la pediatría y la ginecoobstetricia. Cuando se desarrolló la pediatría y la ginecoobstetricia y los médicos generales existentes limitaron su práctica profesional también a los adultos y sus problemas internos, se produjo un mayor acercamiento entre ambos, de forma tal que el internista devino para muchos –de nuevo– en sinónimo de médico general y viceversa.10 La poca prioridad que recibió la mal llamada medicina general, que llegó incluso a valorarse por algunos como una práctica médica de categoría menor y sin necesidad de estudios y especialización, debido a que era practicada por facultativos que no habían hecho ninguna residencia, afectó la valoración clínica del adulto. El Programa del Médico y la Enfermera de la Familia y la creación de la especialidad de medicina general integral, en 1984, constituyeron una medida de extraordinaria importancia y marcaron un hito en la salud pública cubana. Aunque su objetivo ha sido dar solución a las necesidades de asistencia primaria del pueblo, algunos piensan que “ha constituido la medida más importante para apoyar el desarrollo de la medicina interna en el país”. 12 La medicina interna tuvo un importante protagonismo en la organización e implementación del Plan del Médico de la Familia, así como en la formación de las primeras generaciones de especialistas en medicina general integral. Aunque un grupo numeroso de internistas han permanecido en la atención primaria de salud, ya sea como profesores, interconsultantes o en otras tareas, se ha tratado de redefinir mejor el perfil del internista cubano, es decir, la influencia osleriana ha vuelto resurgir y a plan-

tear que el internista vuelva a ser el médico general para la atención secundaria del adulto.12 En el caso Cuba, se le ha asignado al médico de la familia en la atención primaria de salud, la misión de la atención integral de esta, la célula más pequeña de la sociedad. Este médico debe acompañar a los integrantes del núcleo familiar a través del sistema nacional de salud y de coordinar su asistencia.10 Por tanto, en buena medida el médico de familia está llamado a ser el médico de cabecera de cada uno de los ciudadanos. En la atención secundaria, los pediatras –en el caso de los niños– y los internistas –en el de los adultos– deben ser los principales aliados de los médicos de la familia en el desempeño de este importante rol. Este propósito debe cumplirse progresivamente, a medida que la medicina familiar incremente su estabilidad y madurez. En la actualidad en lugar de un clínico, muchas veces asisten al enfermo –en especial en la atención secundaria– un grupo o un equipo de clínicos que, en ocasiones, incluyen las más diversas especialidades. Este es el conocido trabajo en grupo, en equipo o colectivo, más elegantemente definido como multidisciplinario, interdisciplinario o transdisciplinario, en dependencia del caso. Sin embargo, a pesar de la diversidad de enfoques clínicos particulares, aún parece deseable que haya un “médico de cabecera” que sea el responsable del enfermo y de su atención continuada, a través de los vericuetos de los servicios de salud. En Cuba los internistas se han desempeñado con éxito en los tres niveles asistenciales del Sistema Nacional de Salud13 y han logrado relaciones armónicas y fructíferas con la medicina general integral, la geriatría y las demás especialidades con las que comparte los distintos espacios. Se estima que dada la amplia base formativa que la medicina interna posibilita, y que en Cuba se enriqueció con una vinculación activa a la comunidad a través de la atención primaria de salud, en un extremo del espectro de problemas de salud, modos de actuación, y “al mismo tiempo” al desarrollo de los cuidados intensivos desde la década de los 70, en el otro extremo, los internistas cubanos han profesado una ciencia sociobiológica, cuyo objeto es el hombre adulto, individual y colectivamente, sano y enfermo, en las diferentes etapas de la vida, incluyendo la vejez. Al abordar al individuo para la solución de sus problemas, siempre desde el enfoque de la medicina interna, se ha planteado que debe hacerse una valoración total (todos los aspectos somáticos), global (somáticos y psicológicos) e integral (medio social y cultural).9 Parte I. El pasado

57

La medicina interna y la medicina intensiva En 1972, con el propósito de optimizar la atención médica de los pacientes adultos más graves, tanto en su vigilancia, como principalmente en su abordaje con métodos terapéuticos “intervencionistas” más especializados, se creó la primera Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente Cubana en el Hospital Universitario Calixto García de Ciudad de La Habana, dirigida por el doctor Sergio Rabel Hernández, a la sazón joven, pero ya brillante especialista de medicina interna, integrante del Grupo Nacional de Medicina Interna.14 Desde entonces los internistas han desempeñado un papel protagónico en estos servicios a todo lo largo y ancho del país, acompañados por otros especialistas, entre los que se destacan los anestesiólogos. Un grupo de valiosos internistas, desde esa época, han dedicado sus mejores años al cuidado de los enfermos más críticos atendidos en nuestros hospitales. La segunda Unidad de Cuidados Intensivos se constituyó en el actual Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Doctor Celestino Hernández Robau de Santa Clara en 1973. En 1974 se inauguraron las del Hospital Regional Héroes de Playa Girón de Cienfuegos y del Hospital Saturnino Lora de Santiago de Cuba. Posteriormente se crearon en todos los hospitales importantes del país. En los años subsiguientes, también los internistas cubanos inauguraron –y han mantenido por más de tres décadas– las salas o unidades de terapia o cuidados intermedios, como escalones asistencialmente muy importantes y laboriosos, en la aplicación a la práctica de los conceptos de cuidados progresivos en la atención hospitalaria de los enfermos graves. La década de los 80 fue la del desarrollo de las especialidades, con la meta de convertirnos en potencia médica mundial. El proceso de especialización, que ya se había iniciado previamente, entonces se aceleró y se dedicaron muchos médicos a especialidades clínicas, quirúrgicas y pediátricas, que dominaban nuevas tecnologías y reclamaban camas para sus pacientes en los hospitales, al mismo tiempo que también se estimuló masivamente la entrada de jóvenes profesionales a la especialidad de medicina general integral. La formación de nuevos especialistas de medicina interna tuvo dos perfiles principales de salida, desde el punto de vista laboral, a partir de la década de los 80: la dedicación exclusiva como intensivistas para trabajar en las unidades de cuidados intensivos e intermedios y la dedicación exclusiva en la atención primaria de salud como profesores e integrantes de los grupos básicos de trabajo, en conjunto con los médicos de familia.1 De nuevo los internistas entregaron parte de sus mejores cuadros formados para estas misiones y pospusieron, una vez más,

58

La clínica y la medicina interna

el desarrollo integral de la medicina interna, por la nuevas necesidades surgidas. Y en la década de los 90 vino el “periodo especial”...

La enseñanza de la clínica En Cuba se ha concebido que “todo médico clínico tiene como objetivo resolver el problema de salud de los enfermos que atiende. Educa, rehabilita y hace profilaxis; puede emplear acertadamente el método científico. Se comunica, en su práctica, con lo que se conoce como relación médico-paciente. Pero su actuación la ejecuta, además de por sus conocimientos científicos, médicos y extramédicos, según su filosofía de la vida y su concepción general de la medicina”.9 Las formas de enseñanza en el ciclo clínico han reflejado y se han basado en las desarrolladas en las prestaciones de servicio en los distintos niveles de atención, enriquecidos con sus correspondientes contenidos teóricos, lo cual se ha denominado “educación en el trabajo”, importante contribución de Cuba a la enseñanza de la clínica.15 La medicina interna ha tenido y tiene, además, como ninguna otra especialidad, una extraordinaria responsabilidad de futuro con sus acciones fundamentales en la formación de nuevas generaciones de médicos, elemento básico para el desarrollo de la salud pública. No solo en cuanto a los problemas relacionados con la educación científico-técnica, sino en la formación laboral, moral, patriótica, es decir, integral de los futuros profesionales de la salud.9 Por tanto, podemos afirmar que la labor docente desarrollada por los internistas durante 40 años en Cuba, ha sido la piedra angular de la formación de más de 70 000 médicos y miles de especialistas en este periodo. Se debe destacar que, venciendo grandes dificultades, los profesores cubanos de clínica han publicado textos de propedéutica clínica y semiología16, 17 y de medicina interna18, 19 que se han ajustado a las necesidades de aprendizaje de clínica de los estudiantes. A riesgo de dejar de mencionar algunos nombres por olvido involuntario, merecen ser destacados por su labor a lo largo de los años, entre los profesores cubanos de propedéutica clínica y medicina interna: José Emilio Fernández Mirabal, Antonio San Martín Marichal, Ignacio Macías Castro, Fidel Ilizástigui Dupuy, Armando Pena Pereiro, Juan Enríquez Elesgaray, Abdón Pire Rodríguez, Raúl Dorticós Torrado, Luis Rodríguez Rivera, Juan B. Ortega Pedroso, Abelardo Buch López, Sergio Rabell Hernández, Adolfo Rodríguez de la Vega, Humberto Rodríguez Hidalgo, José Perera Guiardinú, Ángel Medel Díaz Alba, Rolando Cuadrado Machado, Bertha Serret Rodríguez, Varan Von Smith Smith, Eduardo Paz Presilla, Mercedes Batule Batule, ya fallecidos, y entre los

que tenemos la dicha de compartir con ellos: Raimundo Llanio Navarro, Oscar Alonso Chil, Roberto Sollet Guilarte, Héctor Rodríguez Silva, Manuel Delfín Pérez Caballero, Francisco García Beltrán, Francisco Zamora Ubieta, José Fernández Sacasas, Miguel A. Moreno Rodríguez, Jesús Gandul, José Manuel Buchaca López, Neftalí Taquechel Tusiente, José Antonio Negrín Villavicencio, Miguel Matarama Peñate, José Francisco Martínez Delgado, Antonio Artiles Artiles, Rafael González Rubio, Ricardo García Puente, Reinaldo Roca Goderich, Carlos Miyares Rodríguez, Narciso Llamos Sierra, Rafael García Portela, Marcos Montano Díaz, Antonio Padovani Cantón, Aniceto Cabezas Suárez, Héctor Vera Acosta, Eugenio Sánchez Mayola, Sila Castellón Portera, Ramón Guardiola Brizuela, Miguel Ornia Margolles, José M. Bermúdez López, Ismael Ferrer Herrera y Rafael Pila Pérez, entre los más connotados. El profesor José Jordán, insigne pediatra cubano recientemente fallecido, Héroe de la Salud Pública de las Américas y Presidente del Consejo Nacional de Sociedades Científicas, al clausurar el III Congreso Nacional de Medicina Interna en La Habana, en noviembre de 1981, en una bella imagen, dijo que: “[…] en el frondoso árbol de las ciencias médicas, la medicina interna es el tronco de donde se nutren el resto de las especialidades, que son las ramas” y llamó a conservar fuerte el tronco, para que todas las ramas crecieran frondosas.20

Necesidad del estudio de la historia de la medicina y de la clínica en Cuba Es conveniente apuntar que como resultado de otra gran reforma universitaria, la de 1962, se restableció en la Universidad de La Habana, después de algo más de seis décadas de ausencia, la asignatura Historia de la Medicina impartida en el quinto año de la carrera por el doctor José López Sánchez (1961-1966), sin lugar a dudas el mejor historiador médico cubano, quien, en el poco tiempo que la desempeñó, publicó un libro de texto Curso de historia de la medicina, que abarcaba desde los tiempos primitivos hasta el renacimiento.21 En 1966 se hizo opcional el aprendizaje de esta asignatura (1966-1969). Al ponerse en vigor el plan de estudios médicos integrados en 1969 quedó suprimida nuevamente la Historia de la Medicina. Desde la década de los 90, se imparten materias de historia médica cubana como estudios opcionales, a través de cátedras auspiciadas por profesores motivados en el asunto, en varias facultades de ciencias médicas del país, pero sin un verdadero programa. Estos datos permiten deducir que la gran mayoría de los médicos cubanos formados en las últimas tres décadas –igual que sucede en otros países–, no cuentan

con conocimientos ni con criterios sólidos y sistematizados, acerca de la historia de la medicina clínica y de la salud pública en el mundo y en Cuba, lo que puede ser una limitante salvable para interpretar correctamente en la actualidad, muchos conceptos, principios y enfoques, relacionados con esta profesión.

Referencias bibliográficas 1. Ministerio de Salud Pública. Medicina interna. Programa de desarrollo 2000. La Habana: Ciencias Médicas; 1988:10. 2. Rodríguez L. La clínica y su método: reflexiones sobre dos épocas. Madrid: Díaz Santos, 1999:17-8. 3. Azcuy P. Prólogo. En: Grupo Nacional de Medicina Interna. Normas de medicina interna. La Habana: Científico-Técnica; 1976:VII-VIII. 4. De la Torre E, López C, Márquez M, Gutiérrez JA, Rojas F. Salud para todos sí es posible. La Habana: Sociedad Cubana de Salud Pública; 2004:43-49. 5. Aldereguía J. Problemas de higiene social y organización de salud pública. La Habana: Científico-Técnica; 1985:207-211. 6. Grupo Nacional de Medicina Interna. Normas de medicina interna. La Habana: Orbe; 1968. 7. Grupo Nacional de Medicina Interna. Normas de medicina interna. 2da. ed. La Habana: Científico-Técnica; 1976. 8. Fernández JE, Sollet R, Alonso OB, Fernández JA, Ilizástigui F, Macías I et al. Manual de procedimientos de diagnóstico y tratamiento en medicina interna. La Habana: Pueblo y Educación; 1984. 9. Ilizástigui F. Salud, medicina y educación médica. Ciudad de La Habana: Ciencias Médicas; 1985:101-238. 10. Grupo Nacional de Medicina Interna. Estado actual y perspectivas de desarrollo de la medicina interna. Ciudad de La Habana: Ministerio de Salud Pública; 1981. 11. Moreno MA. El arte y la ciencia del diagnóstico médico. Principios seculares y problemas actuales. Ciudad de La Habana: Científico-Técnica; 2001. 12. Rozman C. El regreso del internista. Diario Médico. 1-III-01. Edición electrónica en pdf. [citado 23 Octubre 2008]. Disponible en: http//:www.diariomedico.com. 13. Fernández Sacasas J. La medicina interna en la comunidad [editorial]. Rev Cubana Med. 1975;14(3):267-70. 14. Caballero A. Historia de los cuidados intensivos. En: Terapia intensiva. 2da. ed. La Habana: Ciencias Médicas; 2006:3-10. 15. Arteaga Herrera JJ, Fernández Sacasas JA. Manual de la enseñanza de la clínica. San Andrés: Universidad Mayor de San Andrés; 1999. 16. Llanio R, Perdomo G, Arús E, Fernández A, Fernández J, Matarama M, Castell C, Mañalich R, Mulet A, Gárciga F, Lantigua A, Fernández JI, Pérez M, Taquechel N. Propedéutica clínica y semiología médica. Tomos I y II. La Habana: Ciencias Médicas; 2003. 17. Llanio R, Lantigua A, Batule M, Matarama M, Arús E, Fernández A, Paniagua M, Galbán E, García E. Síndromes. La Habana: Ciencias Médicas; 2005. 18. Roca R, Smith VV, Paz E, Losada J, Pérez HM, Serret B, Llamos N, Valle C. Temas de medicina interna. 3ra. ed. Tomos I-III. La Habana: Pueblo y Eduación; 1985. 19. Matarama M, Llanio R, Muñiz P, Quintana C, Hernández R, Vicente E. Medicina interna. Diagnóstico y tratamiento. La Habana: Ciencias Médicas; 2005. 20. Jordán J. Discurso de clausura del III Congreso Nacional de Medicina Interna. La Habana; noviembre 1981. 21. López Sánchez J. Curso de historia de la medicina. La Habana: Impresora Modelo; 1961.

Parte I. El pasado

59

Parte II

El presente

Capítulo 9

El contexto La transición epidemiológica y la transición demográfica Dos cambios recientes en las poblaciones que, indiscutiblemente, han influido de manera general en la práctica clínica actual son las conocidas como transición epidemiológica y transición demográfica. En 1971, Abdel Omran formuló la teoría que denominó de la “transición epidemiológica”, en la que pretendió encuadrar, dentro de un sistema coherente, la evolución histórica de todo un conjunto de variables relacionadas con la población, la mortalidad, la fertilidad y la enfermedad, en los países desarrollados, en un periodo que abarcaba desde fines del siglo XIX, hasta esa fecha.1, 2 Este autor describió tres estadios o etapas, a través de los cuales han pasado las poblaciones de esos países, de un estadio de alta mortalidad-alta fecundidad a un último de baja mortalidad-baja fecundidad (“transición demográfica”). En la primera etapa, hasta fines del siglo XIX, las tasas de mortalidad general eran altas, con una baja expectativa de vida al nacer. Los mayores índices de mortalidad estaban concentrados en los primeros años de vida y existían cifras elevadas de fertilidad, por lo que una proporción muy grande de la población era joven. Predominaban las enfermedades infecciosas y parasitarias, ligadas a la pobreza, la malnutrición y la precaria higiene ambiental y personal. El enfrentamiento de las epidemias es una de las actividades que más ocupaba la práctica clínica de estos tiempos. Al entrar un país en la segunda etapa, aproximadamente hasta mediados del siglo XX, observó que la mortalidad general descendía, especialmente la mortalidad infantil y la de niños y adolescentes, por lo que se elevaba el índice de crecimiento de la población y aumentaba la proporción de los grupos de edades más jóvenes. La expectativa de vida al nacer se incrementaba sustancialmente, dando lugar a un incipiente envejecimiento poblacional. Todo esto coincidía con una mejoría en la disponibilidad de los alimen-

tos, las condiciones de la vivienda, el aumento del nivel de alfabetismo y ciertas medidas de salud pública, como la extensión y cobertura de los servicios de agua potable, saneamiento y vacunación. Al mismo tiempo, se introdujeron de manera paulatina y silenciosa, una serie de hábitos perjudiciales a la salud (tabaco, falta de ejercicio físico, alimentación diferente), particularmente vinculados a la urbanización progresiva. A esto se añadía la organización de programas para el control de las enfermedades transmisibles y la incorporación de una enorme cantidad de técnicas diagnósticas y terapéuticas en la atención médica de las personas. Simultáneamente, las enfermedades degenerativas, como las del corazón, las cerebrovasculares, el cáncer, la diabetes y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fueron reemplazando gradualmente a las infecciones respiratorias y gastrointestinales como causas de muerte. A propósito de estos cambios en el perfil de morbilidad y mortalidad, recientemente Maisterra, Bochatay, Brondino y Flichtentrei han identificado diferencias generales actuales, entre las enfermedades agudas y las crónicas, tanto en su presentación y evolución, como en relación con el papel que el paciente y el médico desempeña en su atención:3 Enfermedades agudas: – Presentación episódica. – Paciente inexperto y pasivo. – Médico que ordena. – Frecuentemente se cura. – Retorna a la normalidad. – Parámetros simples y numéricos. Enfermedades crónicas: – Evolución continua. – Paciente experto y activo. – Médico que educa. – Habitualmente no se cura. – No retorna a la normalidad. – Parámetros complejos y cualitativos.

En la tercera etapa, a partir de la segunda mitad del siglo XX, ha disminuido mucho la fecundidad y, por tanto, la proporción de los grupos más jóvenes, y ha aumentado la proporción de personas en edad laboral y los ancianos. Si hay un descenso general de la mortalidad, en particular en los grupos de edades avanzadas, se produce aún una mayor proporción de adultos mayores. La expectativa de vida continúa incrementándose, pero a un ritmo más lento. El desarrollo rápido de tecnologías de diagnóstico y tratamiento, costosas y complicadas, unido a un proceso de superespecialización, ha ocasionado una transferencia del cuidado médico de los consultorios a hospitales especializados y sofisticados, con un aumento ostensible del costo de la atención.5 Esta tercera etapa refleja una creciente preocupación por los problemas de salud originados por la exposición ambiental a un número creciente de productos químicos y de otras sustancias tóxicas y, por otro lado, por modificaciones en las condiciones sociales de las familias, las comunidades y el trabajo, que influyen sobre el comportamiento y que están asociadas con el aumento de la violencia, el abuso del alcohol y la adicción a las drogas en proporciones epidémicas. Los problemas de esta última etapa requieren con urgencia la adaptación y reorientación de los servicios de salud, que si solo responden con el modelo médico asistencial clásico pueden ser insuficientes y que debieran cada vez más concentrar su atención en la promoción de salud y en la aplicación de medidas preventivas individuales y comunitarias. Las causas de muerte han variado, de acuerdo con el incremento de la expectativa de vida de las poblaciones, con una emergencia progresiva de las enfermedades crónicas no transmisibles, principalmente cardiovasculares y tumores malignos, y reducción proporcional de las enfermedades transmisibles.4-8 Se debe enfatizar que los incrementos alcanzados en la expectativa de vida se pueden haber logrado, fundamentalmente, por dos vías: 1. Por intervenir en las consecuencias: se disminuye la letalidad. Menos personas enfermas mueren, por mejoras en los servicios de atención médica y, por tanto, “no mueren de, sino que viven con”. 2. Por intervenir en las causas: se reduce la incidencia. Menos personas enferman (“casos nuevos”), por acciones preventivas y de promoción.9, 10 Aunque ambas vías son importantes y se complementan –en otras palabras, sería lo aconsejable que ocurriera–, indiscutiblemente que la primera requiere de muchos más recursos y la calidad de vida de las personas sobrevivientes no es la mejor, tampoco soluciona los

64

La clínica y la medicina interna

problemas de salud de manera radical, por lo que es más costosa para la sociedad y para las personas –a corto y a largo plazo–, sin dejar de reconocer que sus resultados se obtienen más rápidamente y es muy gratificante, tanto para las personas individuales que se benefician como para los profesionales de la salud que ven el fruto de su trabajo de manera más inmediata.9-11 En 1986, Olshansky y Ault observaron, pocos años después de publicada la teoría de Omran, que un grupo de países desarrollados comenzaron a experimentar un descenso rápido en las tasas de mortalidad, debido principalmente a la reducción de la mortalidad cardiovascular. Para tener en cuenta este inesperado cambio, propusieron que se añadiera un cuarto estadio, denominado la “edad de las enfermedades degenerativas tardías”. Durante esta etapa, la edad al morir se incrementa debido a que la declinación de la mortalidad se concentra en las edades avanzadas. La estructura de la mortalidad por edades se mantiene similar a la del tercer estadio, pero la distribución de las muertes de causas degenerativas se desplaza progresivamente a las edades más avanzadas. Esta transición tiene un efecto en el número de ancianos de mayor edad y en la salud y la vitalidad de los adultos mayores. Todos los grupos de ancianos, a cualquier edad, se incrementan marcadamente, particularmente los más viejos. Una cuestión crítica de este desarrollo es si el descenso de la mortalidad en las edades avanzadas resultará en años adicionales de salud o de senilidad.12 En el trabajo original de Omran, tampoco se podían prever las complejas crisis socioeconómicas que se han producido en los últimos 25 años, así como el fenómeno de la “emergencia” y “reemergencia” de un grupo de enfermedades –especialmente transmisibles–, muchas de las cuales han ocasionando graves epidemias a partir de la década de los 80, cuyo ejemplo más relevante es el sida.13, 14 Actualmente se puede afirmar que la mayoría de los países subdesarrollados enfrentan el desafío de convivir simultáneamente con las tres etapas. En estas poblaciones, la gran mayoría de las personas son pobres y en estos grupos persisten muchos de los problemas de la primera etapa. En las clases más acomodadas, especialmente en las zonas urbanas, se observan los de la segunda. En las grandes ciudades se comienzan a hacer más evidentes los de la tercera etapa, debido al deterioro ambiental y social que acompañan el crecimiento urbano masivo no planificado y al desempleo. Totalmente consistente con una teoría que afirma lo irrelevante de la situación socioeconómica, los problemas relacionados con la desigualdad de las clases sociales no se mencionan en estos estudios, ni se analizan los

indicadores de salud de acuerdo con la clase social, educación, ocupación, ingreso o nivel de pobreza, entre otros, aunque cada vez aparecen más evidencias de la repercusión de las desigualdades y las inequidades en la salud de las poblaciones, grupos y personas.15-17 Por otra parte, es preocupante que las respuestas que se dan a esta realidad en muchos países están todavía fuertemente influidas por el paradigma biomédico y la conocida “medicalización” de la sociedad moderna, como si los problemas de salud de la comunidad y de las personas se resolvieran solo con más instituciones y servicios de salud, sin menospreciar el importante papel de estas. Tratando de vincular lo anterior con la práctica de la clínica, se considera que esta se encuentra influida por varios aspectos que continúan siendo trascendentes: – El contexto geográfico, histórico y sociocultural concreto. – Los protagonistas: el paciente (o el sano) y el médico clínico. – La relación entre ellos: la relación médico-paciente o médico-sano. – El método clínico, como expresión concreta del método científico aplicado a la atención individual. – Los procesos de la vida cotidiana en los cuales se expresan estas relaciones y personajes: la asistencia, la educación, la investigación, y la administración.

Contexto actual de la atención médica y la práctica clínica en el mundo Fernández Sacasas plantea que en un sentido amplio la atención médica puede concebirse como un proceso que comprende el conjunto de acciones que emprende el médico y el personal subordinado, dirigidas a preservar y recuperar o mantener la salud del individuo, la familia y la comunidad.18 Es importante percatarse que atención médica no es igual a atención de salud. Este último es un concepto más amplio que incluye todas las formas sociales de dar respuesta a las necesidades de la población en materia de salud. Implica las formas de organización de la atención a la salud, así como la interacción con factores extrasanitarios e intersectoriales determinantes de la salud de la población. Estas respuestas se expresan en el modo de producir servicios de atención de salud y en el establecimiento de relaciones sociales, económicas e institucionales entre los trabajadores de la salud, las instituciones y la población.

La atención médica puede adoptar dos enfoques distintos: la atención individual y a la población, con frecuencia divergentes o contrapuestas. En la actualidad se postula desde el punto de vista conceptual que ya no es posible considerar a la medicina curativa y a la salud pública como dos programas independientes y distintos. La atención médica tiene un carácter histórico concreto, pues está condicionada por el desarrollo de la sociedad y su estructura económica. En la atención médica predomina así un enfoque curativo centrado en la enfermedad. Se advierte, asimismo, la creciente tendencia de la especialización y subespecialización con la consiguiente fragmentación de la atención. La situación de salud es determinada por el proceso socioeconómico. El modelo médico dominante ejerce su influencia mediante su concepción de la salud y la enfermedad, la orientación de su práctica y su relación con el mercado de trabajo, la tecnología y los medicamentos. Baste recordar cómo la práctica médica liberal, destinada a los sectores con solvencia económica, se ha ido sustituyendo por una práctica neoliberal bajo el impacto de la tecnologización y la institucionalización de la medicina. El médico privado “aislado” ha sido sustituido por la práctica de grupo. Crece el margen de desempleo y subempleo médicos. La hegemonía pasa al llamado complejo médico-industrial. Este comprende una gran variedad de instituciones dedicadas a la producción y distribución de ciencias, tecnologías y servicios de salud. Constituye una compleja red transnacional en expansión mediante la comercialización de una gran variedad de productos consumidos en el mercado médico que van desde instrumental, medicamentos, equipos diagnósticos y terapéuticos hasta seguros médicos, corporaciones de hospitales y servicios lucrativos de atención médica. Actualmente este modelo ejerce, de acuerdo con sus intereses, una influencia considerable en la educación y la práctica médicas, al igual que en las políticas nacionales e internacionales de salud. Estimula el desarrollo de la ciencia y la tecnología y de modelos de prestación de servicios, aunque con el propósito de hacer crecer los mercados para sus productos El modelo médico dominante en vez de propiciar el desarrollo de las capacidades preventivas colectivas, estimula la utilización exagerada de productos médicos ligados a la curación, la que queda vinculada con el acto de consumo. Promueve como eje diagnóstico el uso de la alta tecnología y como eje terapéutico el sobreuso farmacológico y tecnológico, basados en la prescripción, los honorarios y las ganancias fabulosas del complejo médico-industrial. Parte II. El presente

65

Una medicina al servicio del pueblo es incompatible con un sistema socioeconómico cuya finalidad última no es la satisfacción de las necesidades de la población, sino la obtención máxima de ganancia. En aras de prevenir situaciones explosivas, inherentes al violento proceso de acumulación del capital, emerge la necesidad de proveer atención médica a los grupos poblacionales sin acceso a la práctica médica privada. Así, se produce una expansión de los mecanismos de seguridad social y la extensión de la cobertura estatal de los servicios de salud. La necesidad de controlar los costos margina el ejercicio liberal de la profesión médica que pasa a ser intermediada por agentes ajenos al binomio médico-paciente, como el Estado, los seguros públicos y privados, y empresas cooperativas profesionales. Ello explica la tendencia a la sustitución del trabajo médico autónomo por el trabajo de grupo. El profesional pierde la propiedad de los medios de producción y el control sobre el producto de su trabajo. Cada día se concentra más la acumulación diferencial de ingresos dentro de la categoría médica, según sea el médico patrón o asalariado. El marco de la práctica clínica, actualmente, está influido por nuevos factores importantes, en un listado que crece día a día, sobre todo en los países más desarrollados, aunque no se está exento de ellos, entre los que se encuentran:19-21 – Nuevas visiones del mundo (caída de las utopías, nihilismo, posmodernismo, mundialización). – El proceso de globalización neoliberal, que ha incluido la salud. – La masificación (afecta la calidad y lo individual). – El pragmatismo (privilegia lo material, lo concreto). – Las reformas del sector de la salud con trasfondo predominantemente economicista. – La sanidad como mercancía y como “mercado”. – La medicina gestionada. – Los efectos sanitarios de factores extrasectoriales. – Pretensión de que los servicios de salud garanticen la “sociedad de bienestar”. – El predominio, en la práctica, del paradigma biomédico o la medicina como paradigma. – Iatrogénesis social creciente y medicalización de la sociedad. – La proliferación del especialismo (pensamiento analítico) sobre el generalismo (pensamiento sintético). – El notable desarrollo alcanzado por la tecnología médica y sanitaria. – La aparición de internet, las computadoras y las nuevas tecnologías de la información, la avalancha de información científico-técnica.

66

La clínica y la medicina interna

– – – – – – – – – – –

– – – – – – – –

–

La explosión abrumadora de nuevos conocimientos. El proyecto del genoma humano. El desprecio de la clínica y su método. El deterioro de la relación médico-paciente. El surgimiento de la epidemiología clínica y la medicina basada en las evidencias o en las pruebas. El énfasis en el estudio de las ciencias exactas y la “discriminación” de las humanidades. La transición demográfica y el envejecimiento poblacional progresivo. La transición epidemiológica, con la emergencia de las epidemias de enfermedades no transmisibles. Los cambios en la incidencia y la prevalencia y el curso clínico de viejas y nuevas enfermedades. Las enfermedades emergentes y reemergentes. El pobre dinamismo e integración de la organización y la actividad de los servicios de salud, la educación médica y la investigación necesaria, en respuesta a los cambios ocurridos. El poco conocimiento de la historia general y de la salud pública y de la clínica en particular. La escasez de verdaderos “maestros” en la formación profesional. La insuficiente formación cultural integral de muchos universitarios. El incremento del síndrome de “Burnout” en los profesionales de la salud. El creciente número de quejas y reclamaciones por parte de pacientes y familiares. La aparición de la medicina defensiva. Una nueva ética, la irrupción de la bioética. Nuevas (o viejas renovadas) corrientes médicas: medicina académica, medicina holística, medicina narrativa, medicina contextual, medicina homeopática, medicina natural, medicina tradicional, medicina bioenergética, entre otras. El resurgir de las medicinas paralelas, alternativas, naturales y tradicionales.

Con énfasis especial para la práctica clínica, se han señalado como aspectos importantes, que:22 – La expectativa de vida se incrementó notablemente. Existe una creciente población de adultos mayores, que pueden padecer problemas médicos múltiples y complejos, difíciles de encajar dentro de especialidades definidas, tener necesidades farmacológicas –que los someten a un elevado riesgo de interacciones medicamentosas– o requerir de consejo acerca de la indicación u oportunidad de determinados procedimientos diagnósticos o terapéuticos. – Con la fragmentación de la atención médica, se encarecieron los servicios, lo que se complica por

–

–

la escasez y limitación de los recursos y la necesidad de contener los gastos sanitarios. Se deterioró la relación entre el médico y el paciente, y se descuidó el cuidado “pastoral”, situaciones que explicarían, al menos en parte, el enorme desvío de consultas a las medicinas alternativas, adonde van los pacientes a recibir mayor contacto con sus consultantes. Se evidenció la necesidad de que la asistencia médica se mueva desde una atención intrahospitalaria hacia la ambulatoria y desde una atención transversal y a corto plazo a una longitudinal y a largo plazo.

–

–

–

La práctica de la clínica en el mundo De las conclusiones principales del interesante estudio “La profesión médica en España”, realizado por la Organización Médica Colegial, sobre la valoración y expectativas de los profesionales en ese país, seleccionamos algunos puntos interesantes:22 – Se debe poner de relieve la importancia de la perspectiva clínica en la toma de decisiones sanitarias, por lo que es necesario que las gerencias estén compuestas a partes iguales por médicos y expertos en gestión, aunque lo mejor sería por médicos entrenados en gestión. – Hay que mejorar la organización y distribución de recursos e infraestructuras y, más específicamente, reorganizar los niveles asistenciales. Reforzar la atención primaria de salud y facilitar la comunicación entre especialidades, con integración de factores biopsicosociales en la práctica asistencial. – La sobrecarga de pacientes adjudicados a cada facultativo provoca que este no disponga del tiempo necesario para brindar un trato de calidad a cada uno de ellos, que se alarguen las estancias medias y que se produzcan errores médicos. Frente a estos fallos, los pacientes, por su parte, deciden presentar reclamaciones o denuncias lo que, a su vez, redunda de forma negativa en la motivación y satisfacción del profesional y provoca que acaben optando, como mecanismo de protección, por ejercer una medicina defensiva. – Una buena parte de las reclamaciones son consecuencia de la frustración que les produce a los pacientes no ver cumplidas sus expectativas de curación (lo que se exige directamente como un derecho) las que, a su vez, han estado alimentadas por los medios de comunicación, que no dejan de difundir falsas esperanzas en tratamientos que, en realidad, no están ni siquiera introducidos o probados.

–

Frente al miedo a la enfermedad, el paciente demanda soluciones garantizadas y deposita su fe en los avances técnico-científicos (la ciencia sustituye ahora a la religión), perdiendo confianza en los medios habituales de exploración para la definición del diagnóstico. Los profesionales por su lado, ante las posibles quejas o demandas que puedan presentarles por motivo de errores médicos, no asumen por sí solos la posibilidad de ejecutar un diagnóstico y deciden apoyarse en la utilización de un número excesivo de pruebas de carácter tecnológico, con todas las consecuencias negativas que esto trae. Anteriormente la importancia de la labor del médico era reconocida socialmente, mientras que en la actualidad, el profesional puede llegar a padecer un trato irrespetuoso por parte de los pacientes. De forma directa o indirecta, actualmente todos coinciden en la necesidad de instaurar sistemas de evaluación de la calidad para cada uno de los procesos relacionados con la práctica médica.

A continuación reproducimos las reflexiones de un calificado colega argentino, sobre la medicina clínica, tal y como transcurre hoy en los países capitalistas, donde se evidencian muchas de las insatisfacciones, contadas por uno que las ha sufrido “desde adentro”: El acto médico, la relación médico-paciente es el nudo esencial de cualquier medicina. Ante el desafío de la enfermedad, tanto el médico como el paciente con sus respectivas personalidades, fuerzas y defectos, están propensos a reaccionar de maneras particulares. Pero no se es paciente si no hay un médico y cada uno representa roles que en las sociedades van cambiando, continuamente y a creciente velocidad, con el uso y el paso del tiempo. Hoy es muy raro que cada paciente tenga su médico de cabecera, alguien que coordine lo que hay que hacer ante la enfermedad. El afán del enfermo actual es reunir todos los estudios practicados, en un sobre plástico, para que sea analizado en cada nueva consulta, aún sin diálogo con el médico. Predominan en él los temores, y el deseo de saber qué le pasa. Cuando se lo indaga adecuadamente, se encuentra en muchos enfermos una búsqueda solapada de curadores o de tratamientos heterodoxos, al mismo tiempo que reiteradas consultas a especialistas. El paciente moderno no disfruta de la privacidad del consultorio. Prefiere consultas y asistencia en institutos. Según su tiempo disponible o de la accesibilidad de algún especialista aproveParte II. El presente

67

chará la visita a la clínica para una consulta más (doctor shoppinng). Espera ansioso completar estudios privilegiando a los mismos sobre el examen médico. No puede desconocerse la iatrogenia potencial de los estudios: infección hospitalaria igual a uno cada cinco internaciones. Complicaciones por estudios complejos igual al 10 %. Descubrimiento de anomalías no relacionables con las quejas igual al 2 %. No hay estudios que hayan mostrado la influencia de los chequeos sobre las expectativas de vida. Estudio canadiense: (C. Korvin, 1975). – 20 tests realizados a 1 000 pacientes hospitalarios nada más cambiaron el diagnóstico clínico en 77. – En otro estudio se compararon 500 pacientes a los que se les realizó una batería de tests al ingresar en el hospital, con otro grupo de 500 pacientes a los que se les practicaron pruebas según pedidos del médico tras una consulta. Las conclusiones no mostraron beneficios en la recisión diagnóstica entre ambos grupos. Llama la atención que los médicos somos menos propensos a someternos a estudios.23-25 Una mayoría de los enfermos son reacios en aceptar posibles causas psicoemocionales de sus afecciones.26 Es común el planteo del paciente tras la explicación psicosomática o funcional “Puede ser como usted dice. Pero ¿qué puedo tomar?” El enfermo actual busca explicaciones simplistas: dolor de cabeza, anormalidad del electroencefalograma; acidez gástrica, exceso de secreción de ácido clorhídrico, digestión lenta; dispepsia, hernia de hiato; mareos: “las cervicales”; falta de memoria, falla en la circulación cerebral. En casos graves, la familia busca la intervención de muchos especialistas. Eso hace difícil establecer relación de confianza entre paciente-familia-médico. Como consecuencia no se evalúa bien lo familiar, lo social, los recursos. Ante el llamado encarnizamiento diagnóstico o terapéutico, paciente y familiares ignoran que pueden opinar o prefieren no hacerlo. Es cada vez más frecuente y divulgada la conveniencia de chequeos u opiniones médicas para dedicarse a ciertas actividades físicas o deportivas. La gente parece no conocer su propio cuerpo: “En ese Instituto te aconsejan lo que más te conviene: minutos de aerobismo, jugar paddle, tenis o golf. Y aunque te sientas fenómeno y se lo expliques al médico tienes que aceptarlo todo porque lo dice el chequeo”.27 No hay educación ni divulgación en los medios para autocontrol (esfuerzo-descanso, posibilidades-limitaciones, competitividad-salud). El hombre moderno parece que usara su cuerpo como una herramienta para fines determinados.

68

La clínica y la medicina interna

La receta y los fármacos prevalecen por sobre el consejo, la prevención o los cuidados. Es muy raro que alguien quede conforme si sale del consultorio sin un pedido de estudio o sin una receta. Se difunde cada vez más la nociva polifarmacoterapia, en la que puede ser grave la superposición de efectos. En los ancianos llega a ser peligrosa la sobredosificación. El médico actual no trabaja bien, pero muchas veces no lo advierte. Dejó de ser un artesano de barrio, que con su dedicación ayudaba a personas y familias que conocía muy bien. Tiende a someterse a lo exacto y con atribuciones simplistas busca una causa para un malestar. Cuanto más joven, es más influido por las costumbres del investigador, asemejándose mucho a un técnico que aplica normas precisas a todos por igual. Mide y cuantifica grados de enfermedad y efectos terapéuticos, sin escuchar al enfermo. El médico cabal, hombre médico, se completa con los años. Dispone de muy poco tiempo tanto en el hospital, en la clínica o en su propio consultorio. Debe cumplir exigencias de los administradores. Debe distribuir su tiempo en base a los bajos aranceles que cobra y le resulta más fácil y rápido recetar y fijar nueva consulta, que dar largas explicaciones. No es independiente en su accionar profesional. Es un empleado controlado en muchos aspectos: frecuencia mensual de citado de pacientes. Cantidad de estudios solicitados. Cantidad de las interconsultas que pide. Costo de los exámenes que solicita. Mantiene trato frío, racional, poco afectuoso, en gran medida porque percibe falta de confianza en los pacientes. Pide nuevos estudios para demostrar mejor el diagnóstico que sostiene, y también para protegerse contra litigios o demandas por errores o mala práctica debidas a eventual error de diagnóstico, evolución imprevisible o efectos indeseables del tratamiento. Está siempre en juego el valor de su consulta y la eventual cancelación de su contrato o su traslado, de manera que nunca sabe si seguirá asistiendo a esa persona. Su discurso se caracteriza porque al disponer de poco tiempo usa explicaciones sintéticas, con un lenguaje técnico, poco comprensible para el ciudadano común. Muchas veces tiene mejor diálogo con el universitarioempresario, que con el obrero o campesino. Tiene poca paciencia para reiterarlo o cambiarlo según necesidades y no presta atención a la personalidad, educación o condición social, lugar de residencia, mayor o menor integración familiar o social, laboral (recursos no solo monetarios, de que dispone o carece cada persona). En suma, prevalece el modelo autoritario. El médico está mal remunerado y no dispone de tiempo libre para estudiar o para asistir a cursos de perfeccionamiento.

La vieja definición latina de médico es “hombre bueno versado en el arte de curar”. Su ciencia y su conciencia deben estar destinadas a salvaguardar la salud de las personas. Dentro de la medicina actual, en cambio, existe una evidente crisis humana que, por un lado, ha llevado a formular proezas técnicas, pero al mismo tiempo ha despersonalizado el trato al paciente, apartándolo de la tradicional relación personal, tan importante para lograr un mecanismo terapéutico. La superespecialización, el tecnicismo y la masificación de la asistencia médica son, en alguna medida, responsables de que el papel del médico haya declinado. Actualmente hay quienes se formulan la pregunta de si la medicina sigue siendo ciencia, arte y virtud o, acaso, más bien, comercio, industria, y política.29 En la revista Fundación de Medicina de la Universidad de Buenos Aires apareció la siguiente nota: Solía ser médico, ahora soy prestador de salud. Solía practicar la medicina, ahora trabajo en un sistema gerenciado de salud. Solía tener pacientes, ahora tengo una lista de clientes. Solía diagnosticar, ahora me aprueban una consulta por vez. Solía efectuar tratamientos, ahora espero autorización para proveer servicios. Solía tener una práctica exitosa colmada de pacientes, ahora estoy repleto de papeles. Solía emplear mi tiempo para escuchar a los pacientes, ahora debo utilizarlo para justificarme ante los auditores. Solía tener sentimientos, ahora solo tengo funciones. AHORA NO SÉ LO QUE SOY.28 La medicina ha pasado a través de la historia por la magia, el empirismo, las ideas de Galeno y Paracelso. Se la consideró científica hace 150 años más o menos, a partir de la explicación de las enfermedades por la relación entre los síntomas-signos (la semiología) con la anatomía patológica, los microbios y su especificidad, la inflamación y las respuestas del organismo para mantener su equilibrio interno. En las últimas décadas apareció la centellografía, la tomografía computada, la resonancia nuclear, la ecografía, entre otros, que iniciaron la llamada práctica del diagnóstico por imágenes. “El diagnóstico instantáneo”. Eso incidió mucho en la relación médico-paciente. Los estudios son como algo que se interpone entre el médico y el enfermo. El tiempo economizado no es aprovechado para el diálogo médico-paciente. Después aparecieron los gérmenes resistentes a los antibióticos. El incremento de la población añosa hizo que tomaran prevalencia las enfermedades crónicas. Antes las enfermedades infecciosas eran la principal amenaza de muerte para el hombre, actualmente la vejez es lo que hace pensar en la muerte.

Cambios en las culturas (social, económico, político) influyen permanentemente en la medicina. En el siglo XX Marx, Freud y Einstein enviaron mensajes semejantes: el mundo no es lo que parecía. Los valores son relativos. La confianza en el porvenir se transformó en perplejidad, casi en desencanto. Se atenuaron las creencias. Hay un contraste entre el creyente moderno (educado, inseguro, neurótico) y el creyente anticuado (paz interior, sereno, envidiable) (A. Watts). La medicina no es una ciencia dura. Sin embargo crecen los intentos cuantificadores. Hubo y sigue habiendo distintos enfoques terapéuticos según países, aún en occidente. El acto médico se ha distorsionado. Ha dejado de ser una suerte de negocio sutil entre dos personas (K. Jaspers). No parece mostrar a un hombre enfermo que pide ayuda y a un semejante capacitado humana y técnicamente que se la presta (V. Weiszäker). El acto médico debe estar centrado en el paciente y no en la autoridad del médico. “Dime las razones de tu hacer y si me convenzo las seguiré” (Aristóteles). Considerar lo subjetivo es necesario para captar el mundo externo con objetividad (O. Sacks). Nada orgánico carece de sentido. Nada psíquico carece de cuerpo (V. Weiszäker). La historia biográfica es tan importante como la historia clínica (biológica) (Luria). La publicitada reinstalación del médico de familia, tiende a evitar o reducir las consultas espontáneas a especialistas. Deben reconocerse que el exceso de consultas puede ser nocivo. Pero las empresas de salud no buscan un beneficio para los enfermos, sino un ahorro en el costo de las consultas, aunque tal actitud suele ser equivocada (cefaleas, palpitaciones, mareos, lumbago, disbasia y temblor senil, dispepsia, entre otros), pues genera estudios innecesarios por parte de quienes no tienen experiencia suficiente. ¿A qué se refiere la calificación de “industria médica”: al desarrollo de la industria farmacéutica, la de equipos y aparatos de diagnóstico y tratamiento y de las empresas de diagnóstico y asistencia médica? Entre ellas han acaparado el control de la medicina, los médicos y los enfermos e incentivan la medicalización. De la observación simple aparecen así en este inicio del siglo XXI hechos llamativos: – La financiación de todas las investigaciones médicas está a cargo de la industria farmacéutica, no del Estado. – Es inconcebible la realización de un congreso de medicina sin el apoyo de la industria farmacéutica. – Hay una superposición de hospitales públicos (nacionales, provinciales, municipales y de comunidaParte II. El presente

69

–

–

–

–

des), obras sociales gremiales y estatales. Clínicas privadas de asistencia prepaga, con una ostensible desaparición del paciente privado, independiente. Hay una clara promoción de los chequeos periódicos y los estudios complejos. Proliferan los institutos dedicados exclusivamente al diagnóstico, no al tratamiento. Es enorme el aumento en el gasto en medicamentos. En nuestro país (Argentina) entre 1994 y 1997 pasó de 3 500 a 6 000 millones, sin aumento en el gasto global en salud. Esto implica que llega menos dinero ¡¡a los médicos!! (G. González Gomes). Hay un continuado aumento del número de farmacias que atienden todos los días en horarios muy amplios. Es creciente la publicidad supuestamente educativa para la salud, en periódicos, revistas, radio y televisión. En realidad incitan al consumo de productos farmacéuticos, a la afiliación a las instituciones de diagnóstico o atención prepago, pero muy raramente a la educación preventiva de la salud, basada en hábitos, cuidados y alimentación adecuada.

La medicalización. Némesis médica Una interpretación interesante de los cambios ocurridos en el siglo XX, ha sido la que insiste en la exagerada influencia de la “medicalización” de la sociedad y las consecuencias negativas que esto ha traído, para explicar que el ambiente es el determinante primordial del estado de salud general de cualquier población y sus transformaciones. Uno de sus principales exponentes en la segunda mitad del siglo XX, fue Iván Ilich29 de cuya obra cumbre, Némesis médica, seleccionamos un grupo de párrafos, pues aunque se puede no compartir todos los criterios que allí expresa –que a veces, incluso, por el lenguaje extremista que emplea, pueden molestar–, consideramos que sí hay muchos, sobre los que debemos reflexionar, pues explica situaciones que cada vez se observan con mayor frecuencia –incluso entre nosotros– y, sobre todo, que ayudan a tener un mejor posicionamiento ante lo que ocurre actualmente, a partir de una visión crítica “no médica”, por lo que se estima conveniente su conocimiento y divulgación.

La epidemia de la medicina moderna La medicalización de la vida, significa buscar en todo individuo o incitar a que cada uno busque en su cuerpo, las anormalidades que siempre se encontrarán si se las investiga adecuadamente. “La persona sana es aquella que no ha sido examinada exhaustivamente”. Cabe recordar la definición de salud de la Organización Mundial de la Salud: bienestar bio-psico-social. La enfermedad, para Laín Entralgo, hace patente la condición corpórea del hombre (no puedo, me duele, el mal no me permite). “Estoy enfermo, luego tengo cuerpo”. Ha desaparecido la privacidad de la enfermedad y de la muerte. Nadie decide hoy como morir. “La sociedad actual mediante los sistemas médicos, decide cuando y después de qué indignidades y mutilaciones cada persona morirá”.29 En una nueva forma de pornografía, el periodismo, los fotógrafos y la televisión entran en los hospitales, los quirófanos y los velatorios. En relación a esta avalancha medicalizadora cabe evocar unos versos de Fray Luis de León: Despiértenme las aves con su cantar sabroso no aprendido no los cuidados graves de que es siempre seguido quien al ajeno arbitrio está atendido Pareciera que ante la falta de autocrítica médica, solo la gente común, los legos, son quienes podrían frenar la medicalización.

70

La clínica y la medicina interna

Durante las pasadas tres generaciones las enfermedades que padecen las sociedades occidentales han sufrido cambios dramáticos. La poliomielitis, la difteria y la tuberculosis están desapareciendo; una sola dosis de un antibiótico cura a menudo la neumonía o la sífilis, y se ha llegado a controlar tantas causas de defunción masiva, que actualmente dos tercios de todas las muertes se relacionan con las enfermedades de la vejez. Los que mueren jóvenes son, en la mayoría de los casos, víctimas de accidentes, violencia o suicidio. Por lo general, estos cambios en el estado de salud se identifican con una disminución del sufrimiento y se atribuyen a una mayor o mejor asistencia médica. Aunque casi cada uno piensa que por lo menos uno de sus amigos no se hallaría vivo y sano de no ser por la pericia de un doctor, de hecho no existe evidencia de ninguna relación directa entre esta mutación de la enfermedad y el llamado progreso de la medicina. Los cambios son variables dependientes de transformaciones políticas y tecnológicas que a su vez se reflejan en los actos y las palabras de los médicos; no tienen relación significativa con las actividades que requieren la preparación, el rango social y el costoso equipo de que se enorgullecen las profesiones de la salud. Además, una proporción creciente de la nueva carga de enfermedades de los últimos

15 años es en sí misma el resultado de la intervención médica en favor de personas que están enfermas o podrían enfermar. Es de origen médico o iatrogénico. Tras un siglo de perseguir la utopía médica y contrariamente a la actual sabiduría convencional, los servicios médicos no han tenido un efecto importante en producir los cambios ocurridos en la expectativa de vida. En gran medida, la asistencia clínica contemporánea es incidental a la cura de la enfermedad, pero el daño causado por la medicina a la salud de individuos y poblaciones resulta muy significativo. Estos hechos son obvios, están bien documentados y son objeto de fuerte represión.

La eficacia de los médicos: una ilusión El estudio de la evolución seguida por las características de las enfermedades proporciona pruebas de que durante el último siglo los médicos no han influido sobre las epidemias más profundamente que los sacerdotes en tiempos anteriores. Las epidemias han llegado y se han ido bajo las imprecaciones de ambos, pero sin ser afectadas por estas. Los rituales practicados en las clínicas médicas no las han modificado de manera más decisiva que los exorcismos usuales en los santuarios religiosos. La discusión sobre el porvenir de la asistencia médica podría iniciarse en forma útil partiendo de este reconocimiento. Las infecciones que predominaron al iniciarse la edad industrial ilustran cómo la medicina adquirió su reputación. La tuberculosis, por ejemplo, alcanzó una cima a lo largo de dos generaciones. En 1812, se calculó que la mortalidad en Nueva York sobrepasaba la proporción de 700 por 10 000; en 1882, cuando Koch aisló y cultivó por vez primera el bacilo, había declinado a 370 por 10 000. La tasa había disminuido a 180 cuando se abrió el primer sanatorio en 1910, aunque la tisis ocupaba todavía el segundo lugar en los cuadros de mortalidad. Después de la segunda guerra mundial, pero antes de que el uso de antibióticos se convirtiera en rutina, había descendido al undécimo lugar con una tasa de 48. De manera análoga, el cólera, la disentería y la fiebre tifoidea alcanzaron un máximo y luego disminuyeron independientemente del control médico. Cuando se llegó a comprender su etiología y su terapia se hizo específica, estas enfermedades ya habían perdido gran parte de su virulencia y con ella su importancia social. La tasa combinada de mortalidad por escarlatina, difteria, tosferina y sarampión

en niños menores de 15 años muestra que casi el 90 % de la disminución total en mortalidad desde 1860 hasta 1963 se había registrado antes de la introducción de los antibióticos y de la inmunización generalizada. Este receso puede atribuirse en parte al mejoramiento de la vivienda y a una disminución de la virulencia de los microorganismos, pero con mucho el factor más importante fue una mayor resistencia del huésped al mejorar la nutrición. Actualmente, en los países pobres, la diarrea y las infecciones de las vías respiratorias superiores se registran con más frecuencia, duran más tiempo y provocan más alta mortalidad cuando la nutrición es mala, independientemente de que se disponga de mucha o poca asistencia médica. En Inglaterra, a mediados del siglo XIX, las epidemias de enfermedades infecciosas habían sido reemplazadas por grandes síndromes de malnutrición, como el raquitismo y la pelagra. Estos a su vez alcanzaron un máximo y se desvanecieron, para ser sustituidos por las enfermedades de la primera infancia y luego por úlceras duodenales en los jóvenes. Cuando estas disminuyeron, ocuparon su lugar las epidemias modernas: cardiopatías coronarias, enfisema, bronquitis, obesidad, hipertensión, cáncer, sobre todo pulmonar, artritis, diabetes y los llamados desórdenes mentales. A pesar de intensas investigaciones, no contamos con una explicación completa sobre la génesis de estos cambios. Pero dos cosas son ciertas: no puede acreditarse al ejercicio profesional de los médicos la eliminación de antiguas formas de mortalidad o morbilidad, ni tampoco se le puede culpar por la mayor expectativa de una vida que transcurre sufriendo las nuevas enfermedades. Durante más de un siglo, el análisis de las tendencias patológicas ha mostrado que el ambiente es el determinante primordial del estado de salud general de cualquier población. La geografía médica, la historia de las enfermedades, la antropología médica y la historia social de las actitudes hacia la enfermedad han mostrado que la alimentación, el agua y el aire, en correlación con el nivel de igualdad sociopolítica y con los mecanismos culturales que hacen posible mantener la estabilidad de la población, desempeñan el papel decisivo en determinar cuán saludables se sienten las personas mayores y a qué edad tienden a morir los adultos. A medida que los viejos factores patógenos retroceden, una nueva clase de malnutrición está convirtiéndose en la epidemia moderna de más rápida expansión. Un tercio de la humanidad sobrevive en un nivel de desnutrición que en Parte II. El presente

71

otros tiempos habría sido letal, mientras que cada vez más gente rica absorbe siempre más tóxicos y mutágenos en sus alimentos. Algunas técnicas modernas, a menudo desarrolladas con ayuda de médicos, y óptimamente eficaces cuando se integran a la cultura y al ambiente o cuando se aplican independientemente de la práctica profesional, han efectuado también cambios en la salud general, pero en menor grado. Entre ellas pueden incluirse los anticonceptivos, la vacunación de infantes contra la viruela, y medidas sanitarias no médicas como el tratamiento del agua y el drenaje, el uso de jabón y tijeras por las comadronas, y ciertos procedimientos antibacterianos e insecticidas. La importancia de muchas de estas prácticas fue reconocida y declarada en primera instancia por médicos –a menudo valerosos disidentes que sufrieron por sus recomendaciones–, pero esto no consigna el jabón, las pinzas, las agujas de vacunación, los preparados para despiojar o los condones a la categoría de “equipo médico”. Los cambios más recientes en mortalidad desde los grupos más jóvenes hasta los de mayor edad pueden explicarse por la incorporación de estos recursos y procedimientos a la cultura del lego. En contraste con las mejoras ambientales y las medidas sanitarias modernas no profesionales, el tratamiento específicamente médico de la gente nunca se relaciona en forma significativa con una disminución del complejo patológico ni con una elevación de la expectativa de vida. La proporción de médicos en una población, los medios clínicos de que disponen, el número de camas de hospital tampoco son factores causales en los impactantes cambios registrados en las características generales de las enfermedades. Las nuevas técnicas para reconocer y tratar afecciones tales como la anemia perniciosa y la hipertensión, o para corregir malformaciones congénitas mediante intervenciones quirúrgicas, redefinen pero no reducen la morbilidad. El hecho de que haya más médicos donde ciertas enfermedades se han hecho raras tiene poco que ver con la capacidad de ellos para controlarlas o eliminarlas. Esto simplemente significa que los médicos se desplazan como les place, más que otros profesionales, y que tienden a reunirse donde el clima es saludable, el agua es pura, y la gente tiene trabajo y puede pagar sus servicios.

Inútil tratamiento médico La imponente tecnología médica se ha unido con la retórica igualitaria para crear la impresión de que la medicina contemporánea es sumamente eficaz. Du-

72

La clínica y la medicina interna

rante la última generación, sin duda, un número limitado de procedimientos específicos ha resultado de extrema utilidad. Pero, cuando no se encuentran monopolizados por profesionales como herramientas del oficio, los que resultan aplicables a las enfermedades ampliamente difundidas suelen ser muy económicos y requieren un mínimo de técnicas personales, de material y de servicios de custodia hospitalaria. En contraste la mayoría de los enormes gastos médicos actuales en rápido aumento se destinan a diagnósticos y tratamientos cuya eficacia es en el mejor de los casos dudosa. Para apuntalar esta afirmación conviene distinguir entre enfermedades infecciosas y no infecciosas. En el caso de las enfermedades infecciosas, la quimioterapia ha desempeñado un papel importante en el control de la neumonía, la gonorrea y la sífilis. La mortalidad por neumonía, en otro tiempo el “amigo de los viejos”, disminuyó cada año de 5 % a 8 % después de que las sulfamidas y los antibióticos salieron al mercado. La sífilis, el pian, y muchos casos de paludismo y tifoidea pueden curarse con rapidez y facilidad. El aumento de las enfermedades venéreas se debe a nuevas costumbres, no a la medicina inútil. El resurgimiento del paludismo ha de atribuirse al desarrollo de mosquitos resistentes a los pesticidas y no a alguna falta de medicamentos antipalúdicos. La inmunización ha eliminado casi por entero la poliomielitis, enfermedad de los países desarrollados, y sin duda las vacunas han contribuido a la disminución de la tosferina y el sarampión, confirmando así al parecer la creencia popular en el “progreso médico”. Pero en lo que respecta a la mayoría de las demás infecciones, la medicina no puede presentar resultados comparables. El tratamiento con medicamentos ha ayudado a reducir la mortalidad por tuberculosis, tétanos, difteria y escarlatina, pero en la disminución total de la mortalidad o la morbilidad por estas enfermedades, la quimioterapia desempeñó un papel secundario y posiblemente insignificante. El paludismo, la leishmaniasis y la enfermedad del sueño retrocedieron ciertamente por un tiempo ante la embestida del ataque químico, pero actualmente vuelven a cundir. La eficacia de la intervención médica para combatir enfermedades no infecciosas es aún más discutible. En algunas situaciones y para ciertas condiciones, se ha demostrado en verdad un progreso efectivo: es posible prevenir parcialmente las caries dentales mediante la fluorización del agua, aunque a un costo que todavía no acaba de conocerse. El tratamiento sustitutivo reduce la acción directa de la dia-

betes, aunque solo por corto tiempo. La alimentación intravenosa, las transfusiones sanguíneas y las técnicas quirúrgicas permiten que un número mayor de quienes llegan al hospital sobreviva a los traumatismos, pero las tasas de supervivencia con respecto a los tipos más comunes de cáncer –los que integran el 90 % de los casos– han permanecido prácticamente inalteradas durante los últimos 25 años. Este hecho ha sido constantemente enmascarado por anuncios de la Sociedad Americana del Cáncer que recuerdan las proclamas del general Westmoreland desde Vietnam. Por otra parte, se ha comprobado el valor diagnóstico de la prueba de frotis vaginal de Papanicolau: si dicha prueba se realiza cuatro veces por año, la intervención precoz en el cáncer cervical aumenta en forma demostrable la tasa de supervivencia de cinco años. Algún tratamiento para el cáncer cutáneo es sumamente eficaz. Pero hay poca evidencia de eficacia en el tratamiento de la mayoría de los otros tipos de cánceres. La tasa de supervivencia después de cinco años, en los casos de cáncer de la mama, es del 50 %, sin importar la frecuencia de los exámenes médicos ni el tratamiento que se emplee. No se ha comprobado que esta tasa difiera de la del cáncer no tratado. Aunque los clínicos y los publicistas de la institución médica destacan la importancia del diagnóstico y tratamiento precoces de este y varios otros tipos de cáncer, los epidemiólogos han empezado a dudar de que la intervención temprana modifique el índice de supervivencia. En raras cardiopatías congénitas y en la cardiopatía reumática, la cirugía y la quimioterapia han aumentado las perspectivas de llevar una vida activa para algunos de los que sufren de condiciones degenerativas. Sin embargo, el tratamiento médico de las enfermedades cardiovasculares comunes y el tratamiento intensivo de las enfermedades cardiacas son eficaces solo cuando concurren circunstancias más bien excepcionales que se hallan fuera del control del médico. El tratamiento con medicamentos de la hipertensión arterial es eficaz, y justifica el riesgo de efectos secundarios, para los pocos que la padecen como síndrome maligno. Representa un peligro considerable de graves daños, muy superiores a cualquier beneficio comprobado, para los 10 o 20 millones de norteamericanos a quienes temerarios plomeros de arterias tratan de imponerlo.

Lesiones provocadas por el médico Por desgracia, la asistencia médica fútil, pero inocua es el menor de los daños que una empresa

médica en proliferación infringe a la sociedad contemporánea. El dolor, las disfunciones, las incapacidades y la angustia resultantes de la intervención médica técnica rivalizan actualmente con la morbilidad debida a los accidentes del tráfico y de la industria, e incluso a las actividades relacionadas con la guerra, y hacen del impacto de la medicina una de las epidemias de más rápida expansión de nuestro tiempo. Entre los perjuicios homicidas institucionales, solo la malnutrición moderna lesiona a más gente que la enfermedad iatrogénica en sus diversas manifestaciones. En el sentido más estricto, la enfermedad iatrogénica incluye solo las enfermedades que no se habrían producido si no se hubiesen aplicado tratamientos ortodoxos y profesionalmente recomendados. Dentro de esta definición, un paciente podría demandar a su terapeuta si este último, en el curso de su tratamiento se abstuviera de aplicar un procedimiento recomendado que, en opinión del médico, implicara el riesgo de enfermarlo. En un sentido más general y más ampliamente aceptado, la enfermedad iatrogénica clínica comprende todos los estados clínicos en los cuales los remedios, los médicos o los hospitales son los agentes patógenos o “enfermantes”. Daré a esta plétora de efectos secundarios terapéuticos el nombre de iatrogénesis clínica. Son tan antiguos como la medicina misma y siempre han sido objeto de estudios médicos. Los medicamentos siempre han sido potencialmente tóxicos, pero sus efectos secundarios no deseados han aumentado con su poder y la difusión de su empleo. Cada 24 horas a 36 horas, del 50 % al 80 % de los adultos en Estados Unidos y el Reino Unido ingiere un producto químico por prescripción médica. Algunos toman un medicamento equivocado, otros reciben parte de un lote envejecido o contaminado, y otros más una falsificación; algunos ingieren varios medicamentos en combinaciones peligrosas, o bien reciben inyecciones con jeringas mal esterilizadas. Ciertos medicamentos forman hábito, otros son mutilantes y otros mutágenos, aunque quizá solo en combinación con colorantes de alimentos o insecticidas. En algunos pacientes, los antibióticos alteran la flora bacteriana normal e inducen una superinfección permitiendo a organismos más resistentes proliferar e invadir al huésped. Otros medicamentos contribuyen a criar cepas de bacterias resistentes. Así, tipos sutiles de intoxicación se han difundido aún más rápidamente que la desconcertante variedad y ubicuidad de las panaceas. La cirugía innecesaria es un procedimiento Parte II. El presente

73

habitual. El tratamiento médico de enfermedades inexistentes produce con una frecuencia cada vez mayor no-enfermedades incapacitantes; el número de niños incapacitados en Massachusetts por el tratamiento de no enfermedades cardiacas supera al número de niños bajo tratamiento eficaz por cardiopatías reales. El dolor y la invalidez provocados por el médico han sido siempre parte del ejercicio profesional. La dureza, la negligencia y la cabal incompetencia de los profesionales son formas milenarias de su mal ejercicio. Con la transformación del médico de un artesano que ejerce una habilidad en individuos a quienes conoce personalmente, en un técnico que aplica normas científicas a toda clase de pacientes, el mal ejercicio profesional adquirió un rango anónimo, casi respetable. Lo que anteriormente se consideraba abuso de confianza y falta de moral puede ahora atribuirse racionalmente a la falla ocasional de equipo y operadores. En un hospital tecnológico complejo, la negligencia pasa a ser un “error humano aleatorio”, la actitud encallecida se convierte en “desapego científico” y la incompetencia se transforma en “falta de equipo especializado”. La despersonalización del diagnóstico y la terapéutica hace que el ejercicio profesional impropio deje de ser un problema ético y se convierta en problema técnico. En 1971, se presentaron de 12 000 a 15 000 litigios por mal ejercicio profesional en los tribunales de Estados Unidos. Menos de la mitad de todos esos litigios se resolvieron antes de 18 meses, y más del 10 % permanecieron no resueltos más de 6 años. Por cada dólar pagado por seguros contra mal ejercicio profesional, 16 a 20 centavos se destinaron a compensar a la víctima; el resto se pagó a los abogados y los expertos médicos. En tales casos, los médicos solo son vulnerables al cargo de haber actuado contra el código médico, de la acción incompetente del tratamiento prescrito o de negligencia culpable por codicia o pereza. El problema, empero, es que la mayor parte de los daños infligidos por el médico moderno no caben en ninguna de estas categorías. Ocurren en la práctica ordinaria de personas bien preparadas que han aprendido a someterse a los procedimientos y juicios profesionales en boga, aunque sepan (o puedan y deban saber) los daños que causan. El Departamento de Salud, Educación y Bienestar de Estados Unidos calcula que el 7 % de todos los pacientes sufren, mientras están hospitalizados, lesiones susceptibles de indemnización, aunque po-

74

La clínica y la medicina interna

cos de ellos hacen algo al respecto. Más aún, la frecuencia de accidentes reportados en los hospitales es mayor que en cualquier industria, excepto las minas y la construcción de edificios altos. Los accidentes son la causa principal de defunción entre los niños norteamericanos. En proporción al tiempo pasado allí, estos accidentes parecen ocurrir más a menudo en el hospital que en cualquier otro sitio. Uno de cada cincuenta niños internados en un hospital sufre un accidente que requiere tratamiento específico. Los hospitales universitarios son relativamente más patógenos, o para decirlo llanamente, producen más enfermedades. También se ha comprobado que uno de cada cinco pacientes internados en un típico hospital para investigación adquiere una enfermedad iatrogénica, algunas veces trivial, que por lo común requiere un tratamiento especial y en un caso de cada treinta conduce a la muerte. La mitad de estos casos resulta de complicaciones del tratamiento medicamentoso; sorprendentemente, uno de cada diez proviene de procedimientos de diagnóstico. Pese a las buenas intenciones y a la invocación de un servicio público, un oficial militar con una hoja de servicios similar habría sido depuesto del mando, y un restaurante o centro de diversiones sería clausurado por la policía. No es de extrañarse que la industria de la salud intente echar la culpa a la víctima del daño causado, ni que el prontuario de una empresa farmacéutica multinacional diga a sus lectores que “la enfermedad iatrogénica tiene casi siempre un origen neurótico”.

Pacientes indefensos Los efectos secundarios adversos debidos a los contactos técnicos con el sistema médico, aprobados, erróneos, aplicados con dureza o contraindicados, representan apenas el primer plano de la medicina patógena. Tal iatrogénesis clínica incluye no solo el daño que los médicos infligen con la intención de curar al paciente o de explotarlo; sino también aquellos otros perjuicios que resultan de los intentos del médico por protegerse contra un posible juicio por mal ejercicio profesional. Actualmente dichos esfuerzos por evitar litigios y prosecuciones pueden causar mayor daño que cualquier otro estímulo iatrogénico. En un segundo plano, la práctica de la medicina fomenta las dolencias reforzando a una sociedad enferma que anima a sus miembros a convertirse en consumidores de medicina curativa, preventiva, industrial y ambiental. Por una parte los seres defec-

tuosos sobreviven en números cada vez mayores y solo están en condiciones de vivir bajo la asistencia institucional, mientras por otra parte los síntomas certificados médicamente exceptúan a la gente del trabajo industrial y así la apartan de la lucha política por la transformación de la sociedad que la ha enfermado. El segundo plano de iatrogénesis se manifiesta en diversos síntomas de sobremedicalización social que equivalen a lo que he llamado la expropiación de la salud. Designo a este efecto médico de segundo plano como iatrogénesis social. En un tercer plano, las llamadas profesiones de la salud tienen un efecto aún más profundo, que culturalmente niega la salud en la medida en que destruyen el potencial de las personas para afrontar sus debilidades humanas, su vulnerabilidad y su singularidad en una forma personal y autónoma. El paciente en las garras de la medicina contemporánea es solo un ejemplo de la humanidad atrapada en sus técnicas perniciosas. Esta iatrogénesis cultural, es la definitiva repercusión contraproducente del progreso higiénico y consiste en la parálisis de las reacciones saludables ante el sufrimiento, la invalidez y la muerte. Se produce cuando la gente acepta la manipulación de la salud planeada a partir de un modelo mecánico, cuando se conspira con la intención de producir algo llamado “mejor salud” como si fuera un artículo de consumo. Esto inevitablemente da por resultado el mantenimiento manipulado de la vida en altos niveles de enfermedad subletal. Este mal último del “progreso” médico debe distinguirse claramente de la iatrogénesis tanto clínica como social. Espero mostrar que, en cada uno de sus tres planos, la iatrogénesis ha llegado a ser médicamente irreversible, un rasgo inherente a la empresa médica. Los indeseables subproductos fisiológicos, sociales y psicológicos del progreso diagnóstico y terapéutico se han vuelto resistentes a los remedios médicos. Nuevos artefactos, procedimientos y formas de organización, concebidos como remedios para la iatrogénesis clínica y social, tienden ellos mismos a volverse agentes patógenos que contribuyen a la nueva epidemia. Las medidas técnicas y administrativas adoptadas en cualquier plano para evitar que el tratamiento dañe al paciente tienden a engendrar un segundo orden de iatrogénesis análogo a la destrucción progresiva generada por los procedimientos contaminantes usados como medidas contra la contaminación. A esta espiral autorreforzante de retroalimentación institucional negativa la designaré con su equi-

valente clásico griego y la llamaré némesis médica. Los griegos veían dioses en las fuerzas de la naturaleza. Para ellos némesis representaba la venganza divina que caía sobre los mortales que usurpaban los privilegios que los dioses guardaban celosamente para sí mismos. Némesis era el castigo inevitable por los intentos de ser un héroe en lugar de un ser humano. Como la mayoría de los nombres griegos abstractos, Némesis adquirió la forma de una divinidad. Representaba la respuesta de la naturaleza a hybris la arrogancia del individuo que busca adquirir los atributos de un dios. Nuestra hybris higiénica contemporánea ha conducido al nuevo síndrome de némesis médica. Al utilizar el término griego deseo recalcar que el concepto correspondiente no encaja en el paradigma explicativo que actualmente ofrecen los burócratas, terapeutas e ideólogos para las crecientes diseconomías y disutilidades que ellos mismos han elaborado con una total falta de intuición y que tienden a llamar “comportamiento contraintuitivo de los grandes sistemas”. Al invocar mitos y dioses ancestrales pienso dejar claro que mi esquema de análisis de la actual descomposición de la medicina es ajeno a la lógica y al ethos industrialmente determinado. Pienso que la inversión de némesis solo puede surgir del hombre y no de otra fuente manipulada (heterónoma) la cual dependería una vez más de la presunción de los expertos y de su mistificación consiguiente. Némesis médica es resistente a los remedios médicos. Solo puede invertirse cuando los legos recobran la voluntad de autoasistencia mutua, y a través del reconocimiento jurídico, político e institucional de ese derecho a atenderse, que impone límites al monopolio profesional de los médicos. Propongo lineamientos para detener a némesis médica y algunos criterios para mantener la empresa médica dentro de límites saludables. No sugiero ninguna forma específica de asistencia a la salud o a los enfermos, ni propugno ninguna nueva filosofia médica como tampoco recomiendo remedios para la técnica, la doctrina o la organización médica. Sin embargo, propongo una visión alternativa al uso de la organización y la tecnología médicas, junto con sus burocracias y sus ilusiones aliadas.

Determinantes del estado de salud de la población Por otra parte, en 1974, Marc Lalonde,30 entonces Ministro de Salud Pública de Canadá, publicó un antológico informe, que proporcionó un moderno marco Parte II. El presente

75

conceptual para analizar los problemas y determinar las necesidades de salud, así como elegir los medios que puedan satisfacerlas, que se basa en la división de las causales de la salud en cuatro elementos generales: biología humana, medio ambiente, estilo de vida y organización de la atención de salud. A pesar de las críticas que se le han realizado al enfoque de Lalonde, sobre todo en relación con el poco énfasis que hizo del medio ambiente,31 así como del modo y las condiciones de vida,31, 32 las ideas reflejadas en este informe, sin dudas, han representado un aporte valioso en la conceptualización del estado de salud de la población. Varios autores nacionales, en especial Rojas32 y Aldereguía,33, 34 han enriquecido y adecuado este modelo a las concepciones y realidades cubanas. A continuación se presenta un modelo, en el que se calcula la proporción aproximada que cada componente tiene como determinante de la salud –particularmente en relación con las ECNT–, que consideramos satisface los objetivos de este trabajo. Es un modelo dinámico, que se modifica según el contexto de la comunidad en que se aplique cambie, y que supone que los servicios de salud son asequibles y equitativos para toda la población sin excepciones, como es el caso de Cuba.34 Determinantes del estado de salud de la población: – Modo, condiciones y estilos de vida: 50 %. – Medio ambiente: 20 %. – Factores biogenéticos: 20 %. – Servicios de salud: 10 %. Estas ideas son extremadamente importantes para comprender el papel específico de la medicina clínica en la salud de la población y aceptar que esta condición estará siempre mayormente determinada por factores psicológicos, económicos, sociales, culturales, geográficos, históricos, entre otros, sin desconocer la trascendencia de la práctica clínica individual en la atención a los problemas de salud-enfermedad específicos de cada persona. Es la mejor vacuna contra el paradigma biologicista o biomédico y a favor del paradigma biopsicosocial o integral de la salud.

La paradoja de la salud. El modelo médico hegemónico Hace algunos años, Barsky y colaboradores acuñaron el término de “paradoja de la salud”,35 para la situación a la que se ha asistido, especialmente en países desarrollados, de que mientras se alcanzan logros indiscutibles en múltiples macroindicadores de la “salud” de la población, se utilizan cada vez más los servicios de salud y se “aplica la ciencia y la técnica”, se expresan,

76

La clínica y la medicina interna

al mismo tiempo, gran cantidad de insatisfacciones en las personas, relacionadas con su salud percibida y su bienestar. Estas quejas se han achacado, entre otras causas, a la creciente “medicalización” de la sociedad contemporánea y del deterioro de la relación médicopaciente, con abandono o mal uso del “método clínico” y grandes expectativas insatisfechas de las personas con los resultados de la práctica clínica y la salud pública actuales. 36-41 Es por ello que, aún en la actualidad –y muy probablemente en el futuro–, parece válido insistir en las principales cualidades que los pacientes esperan encontrar en sus médicos:42 – Que los escuchen y los comprendan. – Que se interesen por ellos como seres humanos. – Que tengan competencia profesional. – Que se mantengan razonablemente actualizados. – Que no los abandonen. Si bien los avances científicos abren nuevas interrogantes sobre la subjetividad futura, por ahora reflejan y confirman los anhelos ancestrales de la humanidad.43 Lo anterior se añade que en el presente, sigue imperando en la mayoría de los países, el modelo médico hegemónico, que ahora se ha “globalizado” más y que se ha definido como “el conjunto de saberes generados por el desarrollo de la denominada medicina científica, el cual ha ido hegemonizando a los otros saberes desde fines del siglo XVIII, hasta lograr identificarse, por lo menos en algunos contextos, como la única forma correcta de diagnosticar, explicar, atender y solucionar los problemas de enfermedad, legitimada tanto por criterios científicos como políticos”.44 Los rasgos estructurales básicos del modelo médico hegemónico son:44, 45 – Biologismo. – Concepción metodológica positivista. – Dominio de un marco teórico-ideológico-evolucionista y cartesiano. – Ahistoricidad. – Asocialidad. – Individualismo. – La salud y la enfermedad como mercancías en términos directos o indirectos. – Eficacia pragmática. – Dominio de una orientación curativa-asistencial. – Concepción de la enfermedad como ruptura, diferencia. – Práctica curativa basada en la eliminación del síntoma. – Relación asimétrica médico-paciente.

– –

– – – –

Subordinación técnica y social del paciente. Concepción del paciente como ignorante o portador de un saber equivocado. El paciente como responsable de su enfermedad (“culpar a la víctima”). El paciente como consumidor pasivo. Exclusión del paciente del saber médico. Escasa aplicación de actividades preventivas y dominio de una prevención no estructural. No legitimación científica de otros saberes. Profesión formalizada. Identificación ideológica con la racionalidad científica. Tendencia a la escisión teórico-práctica.

– – –

Sus funciones son: Curativas-preventivas y de mantenimiento. Control normatización-medicalización-legitimación. Económico ocupacionales.

– – – –

El modelo médico, predominante en la actulidad, se ha tornado necesariamente neoliberal en muchos países, impactado por la tecnologización y la institucionalización de la medicina, que queda subordinada al complejo médico industrial. Ello determina la relativización de la autonomía profesional que era inherente a la práctica médica liberal (privada) clásica. Surgen así formas atípicas de la práctica liberal, muchas de las cuales solo representan modalidades de práctica en transición hacia el trabajo asalariado y un margen creciente de desempleo médico.45

Referencias bibliográficas 1. Omran AR. The Epidemiologic Transition. Milkbank Mem Fund. 1971;49:509-38. 2. Omran AR. The epidemiologic transition in the Americas Washington: Pan American Health Organization; 1996. 3. Maisterra A, Bochatay L, Brondino A, Flichtentrei D. Diez formas de fracasar en prevención cardiovascular. Rev CONAREC. 2006; 22 (87):247-50. 4. Beaglehole R, Yach D. Globalisation and the prevention and control of non-communicable disease: the neglected chronic diseases of adults. Lancet. 2003;362:903-8. 5. Leeder SR, Raymond S, Greenberg H, Liu H, Esson K. A Race against Time: The Challenge of Cardiovascular Disease in Developing Economies. New York: Columbia University; 2004. 6. Ordúñez PO, Cooper RS, Espinosa AD, Iraola MD, Bernal JL, La Rosa Y. Enfermedades cardiovasculares en Cuba: determinantes de una epidemia y desafíos para la prevención y control. Rev Cubana Salud Pública. 2005;31(4):1-22. 7. Cooper RS, Ordúñez García PO, Espinosa Brito AD, Iraola Ferrer MD, Bernal Muñoz JL, La Rosa Linares Y. Cardiovascular Disease and Associated Risk Factors in Cuba: Prospects for Prevention and Control. Am J Public Health. 2006;96:94-101

8. Yach D, Hawkes C, Gould L, Hofman KJ. The global burden of chronic diseases. Overcoming impediments to prevention and control. JAMA. 2004;291:2616-22. 9. Rose G. The Strategy of Preventive Medicine. Oxford: Oxford University Press Inc; 1993. 10. Espinosa A, Ordúñez P, Diez E, Peña F. El proyecto global de Cienfuegos. Aportes metodológicos para el abordaje de la salud de la población cubana. Premio destacado en el XI Forum Nacional de Ciencia y Técnica. Ciudad de La Habana; diciembre 1996. 11. Manuel DG, Lim J, Tanuseputro P, Anderson GM, Alter DA, Laupacis A. Revisiting Rose: strategies for reducing coronary heart disease. BMJ. 2006;332:659-62. 12. Olshansky J, Ault B. The fourth stage of the epidemiologic transition: The age of delayed degenerative diseases. Milbank Quarterly. 1986; 64:355-91 13. Fauci AS. Emerging and Re-emerging Infectious Diseases: The Perpetual Challenge. 2005 Robert H. Ebert Memorial Lecture. Academic Medicine. 2005;80(12):1079-85. 14. Levins R. Sorpresas, errores y dudas. Rev Cubana Salud Pública. 2004;30(3). [acceso 12 Julio 2007] Disponible en: http:// scielo.sld.cu/pdf/rcsp/v30n3/spu06304.pdf. 15. Starfield B. Equidad en la salud: un reto para la investigación relacionada con políticas. Informe para el Comité de Investigación 19 sobre Pobreza, Bienestar Social y Política Social de la Asociación Internacional de Sociología. Reunión sobre “Antiguas y nuevas desigualdades sociales: ¿Qué retos para los Estados benefactores?” España: Universidad de Oviedo; 6-9 de septiembre de 2001. 16. Wilkinson R, Marmot M. Social determinants of Health. The Solid Facts. Copenhagen: World Health Organization for Europe; 2003. 17. Marmot M. Harveian Oration: Health in an unequal world. Lancet. 2006;368:2081-94. 18. Fernández Sacasas J. Los componentes de la práctica clínica. Ateneo. 2000;1(1):5-9. 19. Cabello JB, Bonfill X, García JD, Latour J, Lázaro P, Pérez A, Permanyer C, Soria B, Soriguer FC. El futuro de la práctica clínica, la investigación necesaria. Ponencia presentada en la Reunión de Unidades de Investigación, Albacete, España; 1996. 20. Espinosa A. Interrogantes y tendencias en la clínica a las puertas del siglo XXI. Rev Cubana Salud Pública 2002:28 (3). [acceso 11 Enero 2007] Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S0864-34662002000300005& lng=es&nrm=iso&tlng=es. 21. Muñoz F. Conferencia magistral en el V Congreso Latinoamericano de Medicina Interna. San José, Costa Rica; marzo 2007. 22. Organización Médica Colegial. Reproducción de las conclusiones principales del estudio sobre la valoración y expectativas de los profesionales En: La profesión médica en España. Madrid: Pfizer, s/a, 79-101. [acceso 13 Marzo 2007]. Disponible en: http://www.gestionclinica.pfizer.es. 23. Figini HA. Análisis crítico de la medicina actual. La Nación, 17 de julio de 2005. Disponible en: http://www.lanacion.com.ar/ archivo/nota.asp?nota_id=722186&origen= acumulado& acumulado_id=. 24. Borroto R, Aneiros R. La comunicación humana y la actuación profesional en la práctica clínica Bol Ateneo Juan César García. 1996;4(1-2):35-55.

Parte II. El presente

77

25. González R. Humanismo, espiritualidad y ética en la atención a la salud. La Habana: Editora Política; 2005. 26. Astin JA, Soeken K, Sierpina VS, Clarridge BR. Barriers to the Integration of Psychosocial Factors in Medicine: Results of a National Survey of Physicians. J Am Board Fam Med. 2006;19(6):557-65. 27. Rosemberg C. El Chequeo. Revista Durand informa s/a. 28. Schâchter S. Solía ser Mmdico. Medicina: ¿arte o comercio? La Nación 20 de Octubre de 2005. [acceso 10 de Julio 2007]. Disponible en: http://www.nursite.com.ar/phpBB2/ viewtopic.php?p=317&sid= d7227102a882f8810f35691 e87f2c83e. 29. Ilich I. Némesis Mmdica. México D.F.: Ed. Joaquín Mortiz, S.A. 1978, 367 p. Disponible en: http://www.ivanilich.org/ Nonemes1.htm. 30. Lalonde M. A New Perspective on the Health of Canadians. Ottawa, Government of Canada; 1974. 31. Buck C. Después de Lalonde: la creación de la salud. En: Promoción de salud: una antología. Washington: Organización Panamericana de la Salud 1996:3-14. Publicación científica No. 557. 32. Rojas F. Estado de salud de la población: objeto y contenido de su estudio. Rev Cub Adm Salud. 1982;8:39-50. 33. Aldereguía J., Komarov YM. Principales determinantes y factores del estado de salud de la población. En: Ramos N, Aldereguía J. Higiene social y organización de la salud pública. Guantánamo: Pueblo y Educación; 1987:73-103.

78

La clínica y la medicina interna

34. Aldereguía J. Hacia un enfoque sociohigiénico integral del estado de salud de la población. Rev Finlay. 1988;2:4-10. 35. Barsky AJ. The health paradox. N Engl J Med. 1988;318(7):414-8. 36. Ilizátigui F. Salud, medicina y educación médica. Ciudad de La Habana: Ciencias Médicas, 1985:119-178. 37. Ilizástigui F, Rodríguez L. El método clínico (editorial). Rev Finlay. 1990;4(4):3-23. 38. Ilizástigui F. El método clínico: muerte y resurrección. Educ Med Super. 2000; 14 (2):109-27. 39. Espinosa A. Medicina interna, ¿qué fuiste, qué eres, qué serás?. Rev Cubana Med. 1999;38(1):79-90. 40. Moreno MA. El arte y la ciencia del diagnóstico médico. Principios seculares y problemas actuales. Ciudad de La Habana: Científico-Técnica; 2001. 41. Rodríguez L. La clínica y su método. Reflexiones sobre dos épocas. Madrid: Díaz de Santos; 1999. 42. Smith LH. Medicine as an art. En: Cecil-Loeb Textbook of Medicine. 17th ed. Ed. WB Saunders Co, Philadelphia; 1982: xxxiii-xxxvii. 43. Bleichmar S. Tiempos modernos. CardTran mailing list. [acceso 5 Julio 2007]. Disponible en http://fac.org.ar/mailman/listinfo/ cardtran. 44. Menéndez EL, Di Pardo RB. De algunos alcoholismos y algunos saberes. México DF: Centro de Estudios Superiores de Antropología Social; 1996. 45. Fernández JA. Los paradigmas médicos y la práctica de la medicina clínica. Bol Ateneo Juan César García. 1996;4:72-8.

Capítulo 10

Los protagonistas actuales Los pacientes, más exigentes e informados También los pacientes han cambiado. De hecho, cada vez son más los que reclaman que se elimine la denominación de “paciente”, que refleja pasividad, inacción, dependencia, y que se cambie o por la de enfermo o usuario y al mismo nivel del médico, con derecho a participar activamente durante todo su proceso personal de salud-enfermedad. No hay muchas referencias en relación a cuánto han cambiado los conocimientos y actitudes de los pacientes-enfermos en Cuba, y esto se supone que depende de tradiciones, nivel cultural, contextos sociodemográficos incluso locales, entre otros factores, pero lo que sí seguramente han cambiado.1, 2 A modo de ejemplificar en parte lo que está sucediendo en otros países, se han seleccionado párrafos de un interesante trabajo publicado en un periódico argentino, con una serie de reflexiones sobre esta temática. Es una tendencia mundial: también ocurre en la Argentina.

Los pacientes, más exigentes e informados El fenómeno se concentra especialmente en sectores urbanos y de alto nivel educativo, que reclaman nuevas formas de atención. Sucedió rápidamente. Cuando gracias a internet y a la prensa especializada la información sobre salud estuvo al alcance de muchísimas más personas, surgió una nueva generación de pacientes que corroe velozmente los cimientos de una medicina basada en criterios paternalistas y jerárquicos. Así, seducidos por el empowerment (”empoderamiento”, del inglés) que les otorga la información, se presentan frente al galeno como un interlocutor simétrico, cuando no como desafío o amenaza. “Hay un paciente urbano, con acceso a internet, diarios y revistas, que tiene más información, pero eso no significa que más sepa. Un idioma no se enseña con un diccionario. Lo más importante sigue siendo cómo aplicar esa información”, afirma el

doctor Jorge Galperin, uno de los creadores locales de la especialización en Medicina Familiar, docente en la Universidad Favaloro, la UBA y la Universidad del Salvador. Galperin agrega que hay pacientes que usan la información para colaborar “y otros lo hacen para incomodar. Eso depende de la relación previa, que será mejor cuanta mayor continuidad en el vínculo y cuanto más sea el tiempo asignado a la consulta, variable no reconocida como recurso terapéutico, pese a ser tan importante”. “No es negativo que la gente esté informada. En enfermedades crónicas, aumenta el compromiso del enfermo. La información vuelve más exigente al paciente, y tampoco es malo que exija –afirma el doctor Carlos Alberto Díaz, director de la Especialización en Economía y Gestión de Servicios de Salud del Instituto Universitario Fundación Isalud–. El problema se suscita si demanda, por ejemplo, que el médico le cure el cáncer porque vio que salió una ‘droga nueva’ y cuando el profesional busca en la bibliografía advierte que esa droga prolonga la vida tres meses [...]. La información no debería llegar con datos tendenciosos, influidos por el complejo industrial-médico”. Para el doctor Alberto Alves de Lima, director de Capacitación del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA), “la información es beneficiosa, pero hay que tener en cuenta de qué fuente proviene (en internet hay mucha ‘basura’) y cómo se la usa, si para enriquecer el vínculo con el médico y conocer más o buscando, por ejemplo, judicializar la práctica médica. Si el médico basa sus decisiones en procedimientos actualizados y validados no debería existir problema”. Para Hugo Mercer, titular de Sociología de la Salud de la UBA e investigador de la Organización Mundial de la Salud, hay dos tendencias que promueven mayor simetría en la relación médico-paciente. “Una, los cambios demográficos y epidemiológicos: poblaciones más añosas con mayor prevalen-

cia de enfermedades crónicas que conviven muchos años con su enfermedad y saben mucho acerca de ella, no solo como patologías, sino como vivencia personal”. La segunda fuente de nivelación proviene de un acceso bastante generalizado a la información científica, “que hace que la distancia cognitiva entre profesionales y pacientes se acorte”. El doctor Enrique Soriano, jefe de Información Hospitalaria del Hospital Italiano de Buenos Aires, dice que en ese establecimiento se busca y facilita que los pacientes reciban información, y que el derecho de opinar debe ser ejercido “en principio sin límites, ya que las decisiones médicas se toman sobre el paciente y su cuerpo”. Para Juan Tonelli, director ejecutivo de la Cámara de Laboratorios Productores de Medicamentos de Venta Libre (Capemvel), “en 2002 la Asociación Médica Mundial hizo un estudio sobre cómo se consideraba al médico. El 80 % lo veía como un consejero, un asesor, un par. Solo el 20 %, como una figura “eminente, autoritaria”. Seguramente hace 20 años era al revés. Parece que la era de la información hace que la gente perciba al médico como un socio y quiera tomar más decisiones. Esto pasa en los países más desarrollados. Y la Argentina va por el mismo camino”.

¿Un modelo en crisis? Eduardo Menéndez, un antropólogo argentino radicado en México, definió hace años el modelo médico hegemónico, para caracterizar la medicina vigente en la década de los 60, especialmente en Estados Unidos, y le asignó algunos de estos atributos: biologismo, concepción evolucionista-positivista, ahistoricidad, individualismo y asocialidad, eficacia pragmática, orientación curativa y de eliminación del síntoma, concepción del paciente como portador de un saber equivocado, subordinado social y técnicamente al médico. “El modelo médico hegemónico sigue vigente – afirma Alves de Lima–. Se profundiza en sectores de menor instrucción, pero también en aquellos en quienes la figura del médico genera una imagen de ‘potestad’, independientemente del grado de instrucción”. Jorge Galperin añade que los cambios son difíciles, pero “por suerte el modelo médico hegemónico está en crisis. No se enferma solo una glándula, sino una persona que además de dimensión biológica tiene aspectos sociales, psicológicos, ecológicos”.

80

La clínica y la medicina interna

Por su parte, el doctor Carlos Niccolini, del Instituto de Estudios e Investigaciones de la Defensoría del Pueblo de la Ciudad de Buenos Aires, señala que “el modelo médico hegemónico sigue vigente porque el médico representa factores de poder: la medicina se basa en una relación entre el médico y el paciente, como si el problema de salud fuera individual, no ocurriera en una sociedad histórica concreta, y tuviera que ser resuelto solo entre el profesional y el paciente [...]. También esto es expresión del modelo neoliberal”. En una investigación del Instituto Universitario de la Fundación Isalud sobre usuarios de hospitales públicos, obras sociales y prepagas de varias zonas del país, la mayoría de las respuestas se concentra en expresiones como “quiero que el médico me informe, me dé un buen tratamiento, que no se quede mudo mientras me ausculta [...]”. En ese mismo trabajo, Margot Romano Yalour, Rubén Torres, Daniela Álvarez y Yael Grunhut indican que el 85 % de los encuestados “considera que el vínculo con su médico no descansa solamente en los aspectos técnicos y académicos, sino también en la capacidad afectiva, la predisposición para escucharlo, informarlo y tranquilizarlo, y la necesidad de que le explique con palabras entendibles sobre su enfermedad y tratamiento”. Pero, ¿cuánto “escucha” el médico? “El 50 % de los pacientes salen de la consulta sin haber resuelto los problemas que los llevaron a consultar – dice Alves de Lima– y un porcentaje similar, al salir, no tiene claro cuáles fueron las indicaciones. Además, los médicos interrumpen mucho: la primera interrupción sucede a los 18 segundos, en promedio. En cambio, cuando al paciente se le permite hablar, se llega a mejores diagnósticos, se gasta menos en estudios y mejora su adherencia, algo central para un vínculo intenso y sostenido”.

Juicios por mala praxis Uno de cada cinco médicos afronta demandas por mala praxis en la Argentina por un monto de 3 000 millones de pesos, señala la Asociación Civil de Actividades Médicas Integradas. La mayoría de estos 21 000 médicos enfrenta la acusación junto con la clínica o el hospital que lo empleó, y pese a que el 94 % de esos juicios termina con el profesional absuelto, este y el centro asistencial afrontan el 50 % de los costos. Esto obligó a que el 65 % de los médicos contrate seguros particulares. Las especialidades con más demandas son obstetricia (26 %), ciru-

gía (25 %), traumatología (14 %), pediatría (10 %), clínica médica (9 %) y anestesiología e infectología (8 % cada una). 3

El buen médico. La formación profesional La actitud del que Portugal ha llamado “el buen médico”,4 sería una respuesta optimista a la crisis de credibilidad que en muchos países muestra una medicina científica, vanidosa y dogmática, cognoscitiva y fría, inútil para resolver los problemas de las personas y de la sociedad, en términos de solidaridad, justicia y esperanza. Porque los “saberes” no parecen suficientes, resulta indispensable contar con los “quereres”, los afectos las pasiones y emociones, las voluntades con sus decisiones, la imaginación y la fantasía. La ciencia “dura” disecó algunas verdades sobre los cuerpos físicos y biológicos, pero olvidó o evitó entrar en el alma de los individuos y la sociedad. Poco conoce sobre las intuiciones, la creatividad y la alegría indispensables para guiar a la humanidad hacia los caminos de paz y felicidad duraderas.5 A propósito de la formación médica, se presenta un texto de Daniel Flichtentrei.6

Desnudos La formación médica a lo largo de las últimas décadas ha mostrado una progresiva tecnificación de las destrezas requeridas para el ejercicio profesional. Sin que esto implique en sí mismo un demérito, parece apropiado señalar que esta transformación implica al mismo tiempo un desplazamiento de las habilidades clínicas centradas en la palabra y la exploración física. No sería justo ignorar los impresionantes avances que la tecnología puesta al servicio de la salud ha permitido alcanzar. No se trata pues de responder al pensamiento binario que opone tecnología a relación médico-paciente con una argumentación opuesta, pero igualmente polar. No será la disyunción sino la articulación de las habilidades la llave del verdadero progreso médico. La complejidad que reúne y no el reduccionismo que aísla deberá convertirse en la herramienta que garantice una medicina cada vez más cerca y no más alejada de la persona enferma. La instancia del diagnóstico se encuentra hoy fuertemente signada por la necesidad, cuando no por la obsesión, de objetivar mediante la cifra o la imagen la impresión inicial. La permanente tendencia a conjurar la incertidumbre a través de la objetivación aparece como una estrategia a la vez

tranquilizadora e imbuida del estatuto de lo verdaderamente “científico”, en tanto queda materializada mediante la contundencia simbólica de algún estudio complementario. Sin embargo, parece obvio recordar que, tratándose la enfermedad de un fenómeno típicamente humano su representación debería incorporar más que ignorar la cuota de incertidumbre intrínseca a todo proceso biológico o social que afecte al hombre. En ocasiones, la clínica nos ofrece ejemplos en los que esta sustitución del criterio clínico por la cifra o el registro gráfico se convierten en una actitud especialmente peligrosa. Existe un escenario crítico en el que, aún en plena era de la tecnología diagnóstica, encontramos verdaderamente “desnudos” de recursos tecnológicos y la propia realidad nos devuelve violentamente al ámbito del pensamiento, la semiología y la palabra como únicos instrumentos. Los enfermos con síndromes coronarios agudos, por ejemplo, suelen consultar en los servicios de emergencia por cuadros de dolor torácico donde, rápida y acertadamente, son sometidos a estudios complementarios. En este caso electrocardiogramas y determinaciones bioquímicas que investigan la presencia de una eventual isquemia o necrosis celular miocárdica (enzimas, troponinas). Las características cronobiológicas de estos exámenes hacen que, en un porcentaje variable pero significativo de los casos, ambos resulten normales o no específicos y, sin embargo, el paciente esté padeciendo un verdadero episodio coronario agudo. De la angina inestable al infarto agudo del miocardio los cuadros clínicos se asocian en porcentajes considerables a periodos de “silencio” electrocardiográfico o bioquímico mientras “habla” la clínica. En tanto dura esta situación, que suele verse modificada con el curso de las horas, existe riesgo de caer en la tentación de descartar el cuadro en base a la ausencia de datos “objetivados” y pasar por alto un momento particularmente riesgoso para la vida del paciente privándolo de un ambiente de observación protegida y de eventuales intervenciones terapéuticas, tanto más eficaces cuanto precoces en su indicación. Abandonados en el escenario la palabra y la semiología física, en un momento histórico que secundariza estas herramientas, no resulta sorprendente que la cantidad de pacientes devueltos a su domicilio con un síndrome coronario agudo en curso pueda ser alarmantemente alta. Parte II. El presente

81

Podríamos especular acerca del por qué de esta realidad. Por ejemplo, lo clásico es que la estructura piramidal de la guardia médica hace que recaiga en el personal con menos entrenamiento la tarea de entrevistar al paciente y recabar los datos provenientes de su narrativa. El análisis de los estudios complementarios queda reservado generalmente a quienes tienen mayor experiencia o son especialistas en la materia. Esta distribución de tareas delata el supuesto implícito que opera como una jerarquía tácita que estratifica la importancia relativa asignada a cada etapa diagnóstica. La falta de experiencia en el uso de la palabra y el juicio clínico parecen el resultado inevitable de una formación que destina sus mejores esfuerzos y la mayoría de su tiempo disponible al estudio de tecnologías y al adiestramiento automatizado en algoritmos secuenciales. La orientación de las conductas resulta siempre deseable, la sistematización de los procedimientos una necesidad ineludible. La sustitución del juicio y el abordaje cualitativo de la entrevista médica por un criterio sustentado exclusivamente en la imagen o la cifra son, sin embargo, deformaciones indeseables. Las descripciones clásicas de los cuadros clínicos son en general prototipos promedio y no moldes a los que el relato de cada persona deba ajustarse con precisión. Sin embargo, la recapitulación del recorrido de muchos pacientes que infructuosamente consultaron en las primeras horas de un cuadro coronario demuestra que entre los motivos que “justificaron” su alta aparece lo que se da en llamar “precordialgia atípica”. Nunca es tarde para recordar que el lenguaje es un instrumento ambiguo, polisémico y relacionado con las matrices culturales de cada persona. Que el dolor no tiene una palabra que lo nombre con exactitud y que, incluso los cuadros absolutamente “típicos”, apelan a la metáfora como modalidad semántica de la enunciación. Frecuentemente la entrevista médica ronda obsesivamente a la espera de aquella descripción libresca que esperamos que el paciente nos haga. Ocasionalmente se induce, cuando no se fuerza, una narración que se adecue a nuestras expectativas invirtiendo la operación lógica recomendable. No es el relato del paciente el que debe amoldarse al prototipo conocido, sino nuestros prototipos los que deben reconocerse en la palabra y la gestualidad múltiples de cada enfermo.

82

La clínica y la medicina interna

No parece absurdo pensar que, siendo progresivamente más y más expertos en el manejo de sofisticados instrumentos de diagnóstico, sería prudente establecer los mecanismos para no perder, para recuperar, la habilidad en el empleo de la herramienta más compleja y sutil que haya creado jamás la especie humana: el lenguaje. Esta “milenaria tecnología de punta” ha sido el elemento más específicamente humano que hay en nosotros y es indudablemente la vía de acceso más directa y formidable hacia nuestros semejantes. Restaurar el imperio de la palabra en un universo plagado de afortunadas mediaciones tecnológicas devuelve a los datos complementarios su auténtico rol: el de valiosos suplementos del juicio. Otorgar a la comunicación y al razonamiento lógico la jerarquía intelectual que merecen podría prevenirnos de una injustificable subordinación o una irracional dependencia de lo que necesariamente debería subordinarse a ellos. No hacerlo, nos expone al automatismo maquinal de la cifra y al desperdicio imperdonable de aquello que justifica, nutre y sostiene nuestra profesión: la insustituible comunión con el otro que sufre y el ejercicio creativo de esa ancestral habilidad en peligro de extinción: reunir, relacionar, contextualizar..., pensar. Sobre las características cambiantes del médico clínico en las últimas décadas, los cometarios del colega ecuatoriano Ricardo Hidalgo.7

El médico del siglo XXI En los años 60, un buen médico era el que tenía un buen maestro, en los 70 y los 80, lo era quien tenía acceso a una biblioteca, mientras que ahora entre muchas otras características, lo es quien sabe utilizar las técnicas metanalíticas y la determinística, sin olvidar el empleo óptimo de la información científica contrastada, procedente de la mejor investigación (medicina basada en evidencias). Para ello se tornan imprescindibles el manejo del inglés y claro está, saber “navegar” por internet. La superespecialización de la medicina ha obligado a reducir los años de carrera para potenciar la formación posgraduada. En muchos países, la formación del médico ya se equipara a una licenciatura, con lo cual la carrera se reduce a cinco años. Puesto que la formación del médico debiera continuar a lo largo de toda la vida, la duración del pregrado no es lo más relevante si las universidades

emplearan las herramientas adecuadas para estimular el autoaprendizaje. Así, la educación basada en problemas mejora la calidad de la educación médica, cambiando la orientación de un currículo basado en la exposición del maestro, a uno más integrado y centrado en el estudiante, reemplazando el clásico aprendizaje pasivo, dirigido, reproductivo, memorístico, poco integrador y no significativo. ¿Por qué aprender? Precisamente, porque estamos en un momento particular en el que la evolución del conocimiento fuerza la distinción entre conocimiento verdadero y conocimiento falso, la puesta en práctica del aprendizaje significativo, de la lectura crítica y de la educación médica basada en la mejor evidencia, son inaplazables. El médico general tiene que aprender a prevenir las enfermedades, a tomar la mejor decisión diagnóstica o terapéutica, respetando las preferencias del paciente (todo esto, de acuerdo con su “perfil de competencias”) y, en cuanto médico, no tiene que aprender más. Para ello necesita, por ejemplo, conocer la fisiología básica en su tiempo; pero ni necesita ser ni hay que soñar en que sea, hablando en serio, un fisiólogo. En la misma línea, pretender que el estudiante normal sea un científico, es una pretensión que solo ha podido abrigar el utopismo de otras épocas. Se aspira a que en las facultades de medicina se enseñe “todo” sobre las ciencias básicas o clínicas, pero tal vez, en ninguna del mundo, se ocupa nadie en serio de pensar qué es hoy ser un buen médico en el plano científico y humanista y cuál es el modelo de profesional que necesita la sociedad. Una vez graduado, el médico debe seguir aprendiendo, prolongando su experticia a lo largo de toda la vida profesional. Es preciso promover tanto en el educando como en el graduado la toma de conciencia de esta responsabilidad. No pueden ni deben admitirse facilismos de ninguna naturaleza. No es posible pretender una educación basada en el dominio de competencias, cuando por otra parte el nivel de exigencia no supera en el mejor de los casos el 70 %. Roberto M. Cataldi, conocido internista y profesor argentino, se pregunta: ¿ser un buen médico o un médico bueno? Y esta es su respuesta.8

Metamedicina Los individuos que muestran firmeza en sus convicciones (aunque estén equivocados) despiertan mi

admiración, y también los que revelan vocación de servicio y generosidad para con el prójimo. Porque creo que estas son las condiciones necesarias para emprender con seriedad el camino de cualquier profesión. Creo que el médico que no se ve y se siente como un “servidor público”, no alcanzó a entender cuál es la verdadera misión de la profesión. El camino para llegar a ser un buen médico exige mucho esfuerzo personal, método y disciplina. Lo ideal es que ni bien uno se gradúa se forme durante cuatro o cinco años en una escuela, teniendo a mano un maestro al que uno pueda consultar diariamente, aunque reconozco que en nuestros días resulta muy difícil, porque las escuelas y los maestros están en franca extinción. En ese aspecto he sido un privilegiado. A los que se inician siempre les digo que es necesario desarrollar en los primeros años hábitos, realizar la práctica diaria de manera tutelada, recurrir sistemáticamente a la lectura de formación y de actualización, y no dejar de reflexionar sobre lo que uno hace o deja de hacer. Es muy importante que el médico en periodo formativo comprenda que el pensamiento clínico se halla estrechamente ligado a la problemática del enfermo en cuestión, teniendo presente que la patología que aqueja a ese enfermo no suele ser un hecho aislado o descontextualizado, de allí que sea menester prestarle atención a su personalidad como a su circunstancia, por eso el abordaje del “caso clínico”, habitualmente denominado “caso problema”, puede no coincidir con algunas de las características o datos registrados en la bibliografía, y asimismo su curso evolutivo no necesariamente debe ser idéntico al de otros pacientes con la misma patología. Los jóvenes estudiantes del ciclo clínico e incluso los médicos residentes suelen tener cierta resistencia para interiorizar esto, pues con frecuencia se empeñan en querer hallar todas las descripciones y fenómenos apuntados en los tratados de medicina interna, y rápidamente se desalientan cuando el examen del paciente resulta infructuoso en relación con la información que poseen, sin reparar que los enfermos –como manifiesto reiteradamente– no tienen por costumbre leer los libros de medicina. El internista experimentado sabe que la bibliografía es una referencia a tener presente, una guía de gran utilidad, pero jamás considera a esa literatura como si fuesen las “sagradas escrituras”, ya que la medicina es un campo inagotable de opiniones. Sin un detenido estudio de la semiología, sin un prolongado entrenamiento en la detección del síntoParte II. El presente

83

ma, en el reconocimiento del signo y en la interpretación del síndrome, es imposible una buena formación médica. No existe una formación de excelencia –como actualmente suele denominarse– que no tenga como base una sólida formación semiológica. Escoger otro camino, como a menudo sucede, constituye un error que el médico joven suele advertir con los años, pero cuyas consecuencias padece inexorablemente el enfermo. No todo lo que se hace en medicina tiene una base científica demostrable. El empirismo ha gobernado desde tiempos remotos el accionar del médico. Hoy se pretende que el médico haga aquello que esté avalado por el conocimiento actual. Las estadísticas sirven de referencia, la epidemiología también. Pero cualquier actitud que se asuma con el enfermo debe estar guiada no solo por el conocimiento actual que se tenga de la patología que lo afecta, sino por la situación clínica del paciente en cuestión que suele ser diferente de la de otro paciente portador de la misma patología. La condición clínica es la que guía la toma de decisión. No es infrecuente que dos médicos con una capacitación similar en una enfermedad determinada puedan tener actitudes diferentes ante un mismo paciente. Además, la evidencia de hoy puede no ser necesariamente la evidencia de mañana.

La relación médico-paciente. La visión cubana La entrevista médico-paciente constituye un modelo singular de comunicación humana y sirve de marco a la interacción intelectual y afectiva conocida comúnmente como relación médico-paciente.9 Esta relación directa con el enfermo es lo que otorga principio y fundamento permanentes a la experiencia del médico. Tal relación puede establecerse de muy distintos modos y en escenarios diferentes, pero bajo diversa apariencia, hay algo constante en ella: el encuentro entre un hombre, ser social, a quien una situación aflictiva de su vida –el problema de salud que padece– ha transformado en un paciente-enfermo, y otro hombre, el médico, capaz de prestarle ayuda solidaria, no solo técnica.10 La ética de esta relación también contribuye a la unicidad de la clínica. En todo momento el médico ha de ser acogedor, afectuoso y respetuoso con el paciente, fomentando un clima de seguridad y discreción. Nunca esta relación humana debe supeditarse a la puramente técnica. Así concebida, la relación médico-paciente posee una estructura integrada sin mengua de su carácter uni-

84

La clínica y la medicina interna

tario, por un fundamento, un momento cognoscitivo o diagnóstico, un momento operativo o tratamiento, un momento afectivo o transferencia y un momento ético-moral.11 El contexto socioeconómico, histórico y geográfico, en que se da la relación médico-paciente es muy importante. La posición del hombre enfermo y del médico ha cambiado mucho en la sociedad, a lo largo del tiempo. Lamentablemente, en otros países los intereses mercantilistas dificultan la equidad y la justicia social tan deseables en esta relación humana, e incluso impiden su acceso. Esto no ha ocurrido, en general, en Cuba –aunque no somos inmunes–, situación que, a veces, no se ha valorado lo suficiente, como uno de los mayores logros alcanzados en el campo de los servicios de la salud. Entre diversos modelos conceptuales de la relación médico-paciente, parece conveniente hacer referencia a los cuatro que Borroto y Aneiros citan y que Veatch describió en 1972, a pesar de que este enfoque pudiera criticarse de ahistórico y aislado del contexto de relaciones sociales referidas:12 1. El ingenieril, donde el médico se ve a sí mismo como un científico “puro”, preocupado por los “hechos” (diríamos evidencias) y, por tanto, libre de consideraciones de valores morales en su interacción con los pacientes. El no estar involucrado en esta esfera da una imagen de “libertad” en la que imperan decisiones “puramente técnicas”. Pero un médico debe tomar decisiones constantemente y estas implican necesariamente valoraciones ético-morales. La importancia jerárquica de las soluciones que el médico brinde estará obviamente en consecuencia con su propia escala de valores. 2. El sacerdotal, en la que el paciente reconoce al médico no solo como un experto técnico, sino como una autoridad en la toma de decisiones que tienen un fuerte componente moral lo que, en la práctica, anula prácticamente la participación del enfermo en cuanto a su elección y decisión. 3. El contractual, que refleja del mejor modo posible los derechos de cada parte y hasta dónde llegan sus límites. Este enfoque se aviene con la necesidad actual de la práctica médica (principalmente la privada) en muchos países, de disponer de algún reglamento de común acuerdo que la proteja de las constantes reclamaciones judiciales de los clientes. 4. El camaraderil, en que el médico y el paciente son compañeros con el fin común de eliminar la enfermedad y preservar la salud, dando una mayor parti-

cipación al enfermo en las decisiones. Este modelo, que preserva los valores de confianza, seguridad, dignidad y respeto tan convenientes en esta relación, muchos la pudieran considerar como una utopía, pero, indiscutiblemente, parece el ideal.

pacidad de redacción y de síntesis de los médicos que practican la clínica, las que deberían enseñarse mejor, incentivarse y perfeccionarse.1, 2

Hay que enfatizar que la comercialización y la manipulación no forman parte de una verdadera relación médico-paciente. Otro aspecto es que, lamentablemente, el contenido de la entrevista no siempre se refleja, de manera objetiva y sistemática, en la historia clínica o expediente clínico del paciente, para algunos la libreta del científico (del clínico).13,14 Este documento debía dar también unicidad a la medicina clínica aunque, desde hace mucho tiempo, se han propuesto diversos tipos de modelos o formatos, que dependen, tanto del lugar y tipo de prestación del servicio clínico (atención primaria –domicilio, consultorio, policlínico–, secundaria –hospital–, o terciaria), como de la especialización de los servicios (por ejemplo: neurocirugía, atención a quemados, terapia intensiva, entre otros). Es por ello que se han confeccionado variantes de historias clínicas, que van desde el formato más o menos clásico para recoger los datos del interrogatorio y del examen físico, hasta otros más resumidos, preparados incluso para la computación. La conformación definitiva de este documento básico para la atención médica de los pacientes, no está exenta de polémicas y esta diversidad se expresa también en la práctica clínica, aunque lo que realmente se necesita es que refleje con calidad la realidad biopsicosocial del paciente.7, 9, 15 A propósito de las deficiencias encontradas con frecuencia en los expedientes clínicos, consideramos que las habilidades necesarias para su confección adecuada están, también, íntimamente relacionadas con la ca-

1. Moreno MA. El arte y la ciencia del diagnóstico médico. Principios seculares y problemas actuales. Ciudad de La Habana: Científico-Técnica; 2001. 2. Rodríguez L. La clínica y su método. Reflexiones sobre dos épocas. Madrid: Díaz de Santos; 1999. 3. Navarra G. Los pacientes, más exigentes e informados. Es una tendencia mundial: también ocurre en la Argentina. Ciencia/Salud. La Nación; 17 julio 2005. 4. De Portugal J. El buen médico. An Med Interna (Madrid). 1998;15(8):443-8. 5. Hermida C. Ciencia y magia. La salud entre el mercado y la esperanza. Cuenca: Universidad de Cuenca; 1999:85. 6. Flichtentrei D. Desnudos. Foro de Educación Continua en Cardiología. [acceso 21 Junio 2003]. Disponible en: http:// www.fac.org.ar/fec/foros/cardtran. 7. Hidalgo Ottolenghi R. El médico del siglo XXI. El Nuevo Día; 20 de febrero de de 2002. [[email protected]]. 8. Cataldi RM: Metamedicina (reflexiones, cuestionamientos y esperanzas al cabo de 30 años de profesión asistencial y docente). Buenos Aires: Junta de Educación Médica para América Latina (JEMAL); 2003. 9. Llanio Navarro R. Propedéutica clínica y fisiopatología. Tomo I. Ciudad de La Habana: Pueblo y Educación; 1983:28-56. 10. Laín Entralgo P. Concepto de salud y enfermedad. En Balcells. Patología general. Tomo I. La Habana: Instituto del Libro; 1967:9-18. 11. Espinosa AD. La unicidad en la diversidad. Factores en cuestión. Bol Ateneo Juan César García. 1996;4(1-2): 93-103. 12. Borroto R, Aneiros R. La comunicación humana y la actuación profesional en la práctica clínica. Bol Ateneo Juan César García. 1996;4(1-2):35-55 13. Ilizátigui F. Salud, medicina y educación médica. Ciudad de La Habana: Ciencias Médicas; 1985:119-178. 14. Ilizástigui F, Rodríguez L. El método clínico (editorial). Rev Finlay. 1990;4(4):3-23. 15. Romero AJ, Rivero JD, Olascoaga F, Pino R, Figueiras B, Del Sol LG. Aproximación a la historia clínica: una guía. Medisur. 2005;3(3) Supl 1:1-46.

Referencias bibliográficas

Parte II. El presente

85

Capítulo 11

La ética Humanismo, espiritualidad y ética en la atención con la salud. ¿Realidad o utopía en el contexto neoliberal? El profesor Ricardo González, recuerda que: “La medicina contemporánea enfrenta a escala mundial una preocupante tendencia a utilizar casi exclusivamente los avanzados recursos diagnósticos y terapéuticos aportados por el desarrollo científico-técnico, en detrimento de las actitudes, conocimientos y habilidades clínicas que con distintos niveles fundamentaron la mayor parte del trabajo, desde el chamán hasta el médico de familia de principios del siglo XX y cuyo ejercicio exitoso plantea la imperiosa necesidad del contacto humano con el paciente, es decir, la comunicación interpersonal entre dos seres humanos y no entre un profesional técnicamente superequipado pero deshumanizado y un conjunto de órganos despojado de las condiciones que diferencian al hombre de los animales”.1 La elección de nuestra profesión es primordialmente determinada por mecanismos vocacionales de servicio, pero a ellos se agregan motivaciones vinculadas a la comprensible aspiración de prestigio y estatus, inherentes a una misión de altas exigencias y notable significado social.1 En nuestra opinión el ejercicio actual de la medicina tiende peligrosamente a obstaculizar tanto la gratificación vocacional como las de tipo socioeconómico. En la actualidad la práctica médica se diferencia substancialmente de la del médico de familia de principios de siglo XX, cuando existían condiciones facilitadoras de la plena cristalización de su vocación profesional, por la estrecha relación del facultativo con la población bajo su atención, cuyas gratificaciones morales reforzaban significativamente su vocación de servicio, y le conferían un liderazgo espontáneo de rango similar al del maestro, el sacerdote, el juez y el alcalde.1 Los cambios determinados por la industrialización acelerada; la migración a las grandes ciudades; la centralización y especialización de los servicios médicos con el consecuente alejamiento del facultativo de sus pacientes; la tecnificación mal incorporada; y la desastrosa subvaloración de la relación médico-paciente-familia,

iniciaron un profundo proceso de deshumanización en la más humana de las profesiones, que hace crisis a nivel mundial en estos días de neoliberalismo, con la radical privatización y mercantilización de los servicios médicos, mediante la aparición de empresas privadas del tipo Managed Care y Health Maintenance Organizations, que además del sacrilegio de limitar notablemente el imprescindible espectro de posibilidades y decisiones médicas, que deben ser patrimonio exclusivo de las normas ético-humanísticas del facultativo, enriquecen en forma galopante a sus dirigentes a expensas de la reducción del estatus socioeconómico del profesional y técnico de la salud, que ven además frustradas sus vocaciones de servicio, al reducirse sus potencialidades profesionales por la compulsoria restricción del tiempo de consulta, medios diagnósticos, medicamentos imprescindibles, días de hospitalización y psicoterapia. A estos factores objetivos se suma la angustiosa conciencia de ser asfixiado por la red de un injusto sistema de servicios de salud que afecta en grado progresivamente trágico al médico y sus pacientes, como destaca en su magnífico libro People Versus Managed Care Rodrigo Muñoz y Harold Eist, ex presidentes de la Asociación Psiquiátrica Americana.2 Y como colofón, las consecuencias de un ejercicio médico, cada vez más sometido a la catastrófica y estresante exposición a los medios masivos de comunicación, frecuentemente carentes de ética, rebosantes de sensacionalismo y responsables en alto grado, del creciente fenómeno de las demandas por mala práctica, determinante de la fatídica transformación de la relación médico-paciente en “relación médico-demandante potencial”, condición interpersonal nada facilitadora de la imprescindible compasión y disposición de ayuda ante el sufrimiento del enfermo.3 El resultado final de los factores comentados es una práctica cada vez más alejada del modelo interpersonal –profundamente humano y con matiz de sacerdocio– “pagado lo bastante por la dicha de una madre, por alguien que sonríe porque ya no padece o por la paz de un moribundo a quien se oculta la llegada de la muerte”. Corremos por ello en el presente el gran riesgo de que

esas imágenes vernales de Esculapio, incorporadas e idealizadas por muchos profesionales de la salud al elegir la carrera, lleguen a ser letra muerta en vez de guía inspirativa ético-humanística. Estas frustrantes realidades son también consecuencias en muchas latitudes, de una enseñanza profesional donde se tiende a priorizar la información sobre la formación, la técnica sobre la compasión, la instrucción sobre la educación, y la habilidad sobre la espiritualidad.4 Se egresarían así médicos cada vez más actualizados pero menos sensibles, cada vez más técnicos pero menos involucrados, cada vez más entrenados pero menos disponibles, cada vez más equipados pero menos integrales, y cada vez más automatizados pero menos humanizados.1 Actualmente ha surgido una problemática que pudiera catalogarse de epidémica emergente, todavía parcialmente oculta, de pronóstico catastrófico, y que afecta a los profesionales de la salud y consecuentemente a sus pacientes. El trastorno ha recibido la denominación clínica de burn out o síndrome de agotamiento,5-7 pero cuando alcanza rango epidémico e incorpora como manifestaciones básicas una crisis de identidad profesional, y la indiferencia crónica ante el ejercicio médico, deviene enfermedad de Tomás, como acertadamente proponen Mariano Hernandez y Luis Gérvas8-10 psiquiatra e internista españoles, pioneros en la descripción de este cuadro y que denominaron así en alusión al médico frustrado de la novela de Milan Kundera La insoportable levedad del ser.11 Ya Marañón, en España, en 1946, había expresado: “El pecado de los médicos, de unos decenios a esta parte, es, en efecto, el profesionalismo, el haber abdicado de cuanto tenía nuestra misión de entrañable, de generosa – de sacerdotal, según la consabida frase hecha– para intentar convertirla en una profesión científica, esto es, exacta, como la del ingeniero, o la del arquitecto. El cambio resulta francamente malo para el médico. Por mucho que se quiera, su ciencia seguirá siendo una ciencia embrionaria, llena de lagunas y de inexactitudes. Y estas solo se pueden disimular con amor. Su prestigio exclusivamente científico estará, pues, por modo inevitable, expuesto a quiebras graves y continuas. Y, a cambio de ello, se ha enajenado el médico del respeto cordial de sus pacientes, de la sociedad entera, que ya no acepta su error con generosidad, sino que acecha sus descalabros”.12 En nuestra apreciación, para prevenir y erradicar la enfermedad de Tomás resulta imprescindible dedicar mayores esfuerzos a luchar doblemente por mantener el estatus e imagen pública del facultativo, y por estimular cotidianamente la vocación médica y el desarrollo de los más altos valores espirituales del estudiante. Espiritualidad considerada en su doble vertiente estético-cultural-humanística (que preferimos denominar cultura) y

88

La clínica y la medicina interna

la ético-deontológica-compasiva (espiritualidad propiamente dicha).1 Tres elementos fundamentales caracterizan la vocación médica: 1. La capacidad de ponerse en el lugar de otras personas. 2. El sentir como ellas. 3. El disponerse a ayudarles a la medida de todas nuestras posibilidades como profesionales y seres humanos. Como integrantes de sociedades científicas y colegios médicos, debemos ser abanderados en el más enérgico enfrentamiento a la explotación mercantilista de los profesionales y usuarios de la salud y a la invasión de este sagrado ejercicio por la prensa amarilla.1 Como profesores, recordaremos a Letamendi, al formar médicos que sepan mucho más que “solo medicina”; seguiremos principios de raigambre judeocristianos preparándolos para “hacer bien sin mirar a quien” y “para comportarse ante sus pacientes y familiares como si fuesen sus seres más queridos”;13 nos guiarán también los pensamientos de Bolívar y Martí al enseñarles a priorizar el deber sobre el provecho y a sentir la bofetada en la mejilla ajena; y en cada gestión profesoral evocaremos a José de la Luz y Caballero con su aforismo de que “instruir puede cualquiera, pero educar, solo aquel que sea un evangelio vivo”. Consideramos que la enfermedad de Tomás es un certero indicador de la crisis profesional que se avizora, y no exageramos al plantear que si fracasamos en su enfrentamiento, el resultado final será, de una parte la universalización de esta crisis de identidad profesional en los facultativos, y de la otra, la masificación catastrófica de pacientes y familiares frustrados en su aspiración de ser atendidos por profesionales que respondan a sus expectativas científicas y ético-humanísticas, con la alternativa de recurrir finalmente a “los conocimientos” y “orientaciones” cibernéticas, seguramente “más rentables” para las empresas intermediarias, pero totalmente carentes de vocación médica y espiritualidad.1 Entre septiembre de 2003 y marzo de 2004, se llevó a cabo en todos los municipios de Cuba lo que se denominó “diálogo ético”, que consistió en visitas a las principales unidades de salud de todas las provincias, por un grupo de profesores de reconocido prestigio para profundizar en torno a las deficiencias que en ocasiones se producen con la atención médica que se brinda, sus causas determinantes y las vías para su erradicación.14 Se celebraron cientos de encuentros en un ambiente franco de camaradería y para intercambiar –y, sobre todo escuchar–, acerca de ejemplos positivos y negativos que ocurren en la atención médica que se brinda,

las razones que justifican la importancia de la relación médico-paciente, de los aspectos psicológicos de la atención y el aspecto humano de la profesión, cómo lograr el desarrollo progresivo de una atención médica de excelencia y otros elementos a partir de experiencias vividas, de interés para todos. Se insistió en la necesidad de que la satisfacción de las personas con los servicios de salud estuviera a la altura de los indicadores alcanzados y del esfuerzo que se realiza en este sector, con énfasis en los aspectos negativos que se fueron introduciendo a partir del denominado “periodo especial” de crisis económica. Entre los principales planteamientos en este “diálogo ético” se encontraron, de forma general:14 – Dificultades en la relación entre la atención primaria y la secundaria. – Deficiencias en el desempeño médico. – Incumplimientos de la disciplina y organización en el trabajo. – Problemas en la relación médico-paciente-población. – Dificultades en la “atención al hombre”. – Limitaciones en la superación y en la docencia. – Otros problemas con implicaciones éticas. Entre las principales dificultades planteadas por los médicos de la provincia de Cienfuegos, en el propio “diálogo ético”, celebrado en este territorio del 1 al 5 de marzo de 2004, estuvieron: – Deterioro del prestigio de la figura del médico en la sociedad. – Burocracia excesiva en el trabajo de los médicos. – Necesidades económicas insatisfechas de los médicos. – Carencias materiales de los servicios de salud. – Mala calidad del personal auxiliar de los servicios de salud. – Inadecuada interrelación entre la atención primaria y la secundaria. – Deterioro de la relación médico-paciente y médicofamilia. – No valoración correcta de las potencialidades del método clínico. – Descenso del índice académico con que se ingresa a la carrera de medicina. – Limitaciones con el acceso real a la información científica actualizada. – Insuficientes espacios para que los médicos aborden temas éticos entre sí. En el socialismo, se dan por primera vez en la historia, las condiciones para llegar a asegurar el pleno bien-

estar y el libre y total desarrollo de todos los miembros de la sociedad. El modelo médico de nuestra sociedad, está en etapa de tránsito y conformación, sujeto a cambios de paradigmas atencionales y formativos en desarrollo, en pos de una medicina más humana, científica, eficiente y ética, que de respuesta al alto nivel de salud de la población como parte del desarrollo y perfeccionamiento del sistema de salud.15 Aunque se sustenta en una concepción integral y científica del proceso saludenfermedad, la atención de salud y la práctica médica, aún subsistentes insuficiencias, como las identificadas anteriormente, que debemos conocer y enfrentar para lograr su solución. En Cuba, se han vivido condiciones particulares, conocidas por todos –aunque quizás no suficientemente analizadas– en los últimos años, durante el que se ha denominado como “periodo especial”. Entre sus consecuencias no podemos negar que han resurgido algunas conductas sociales negativas, sobre todo entre los grupos más jóvenes y en las grandes ciudades (desmontaje de la historia, anexionismo, descreimiento), que pueden favorecer ideas y actitudes ajenas a nuestros principios. Armando Hart ha dicho: “No podemos evitar que nos salpiquen las inmundicias de las denominadas sociedades posmodernas”. Y la posmodernidad es un nuevo tipo de cosmovisión de los últimos tiempos, que consiste en el agotamiento de la razón, la renuncia a los sistemas y a las ideologías. Sus principales características son: el hedonismo; la muerte de la ética y la ausencia de reglas; la exaltación del sentimiento; la crisis de las ideas y los ideales; y el retorno de los “brujos”. Afortunadamente, en los últimos años hay también un resurgir de la conciencia nacional, con una comprensión más cabal de lo que significan las ideas y la aparición de numerosos ejemplos de solidaridad e identidad. Es por todo ello que se necesita reconocer la existencia de nuevas realidades en el mundo en que nos ha tocado vivir y la importancia de tener un conocimiento profundo de la historia y de la cultura, para interpretar adecuadamente los cambios, en la búsqueda de un nuevo camino de reflexión, sin dogmas, pero sí de exaltación de virtudes, que tenemos que inventar, aquí y ahora, los cubanos.

Referencias bibliográficas 1. González R. Humanismo, espiritualidad y ética en la atención a la salud. ¿Realidad o utopía en el contexto neoliberal? La Habana: Ciencias Médicas; 2005. 2. González, R. Retos y alternativas de la psiquiatría en el siglo XXI. Reunión Regional APAL Caribe y Países Bolivarianos. Actas del Congreso. Publicacion de la Asociación Psiquiátrica Peruana; 1998:191-5.

Parte II. El presente

89

3. González R. La psiquiatría en el próximo milenio. Revista Psicopatología (Madrid). 1997;174:158-161. 4. López Ibor JJ. Décima Clasificación Internacional de Enfermedades. Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Madrid: Forma SA; 1992. 5. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Washington DC. 4th ed. American Psychiatric Association; 1994. 6. Hernández Monsalve LM, Gérvas J. El estrés de los profesionales sanitarios: un riego y un problema laboral. En: Riesgos del trabajo del personal sanitario. Madrid: Interamericana-Mc Graw Hill; 1993. 7. Gérvas J, Hernández Monsalve LM. Tratamiento de la enfermedad de Tomás. Editorial. Med Clin (Barcelona). 1989; 93(6):572-5. 8. Gervas J, Hernández Monsalve L. La autoestima de los médicos y la reforma sanitaria. Editorial. Med Clin (Barcelona). 1994;103(5):421-2.

90

La clínica y la medicina interna

9. Gérvas J, Hernández Monsalve LM. La apatía, la dejadez y la falta de perspectivas marcan a muchos médicos españoles. Boletin Profesión Médica; 20 Febrero 1989. 10. Kundera M. La insoportable levedad del ser. Barcelona: Tusquets; 1986. 11. Kottow, M. Introducción a la bioética. Santiago de Chile: Universitaria; 1995. 12. Marañón G. Vocación y ética y otros ensayos. Buenos Aires: ESPASA-CALPE-Argentina, S.A.; 1946. 13. Fernández Sacasas J. El diálogo ético en la ofensiva por la excelencia. Rev Cubana Salud Pública. 2006;32(4). [acceso 4 Julio 2007]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo. php?script=sci_ arttext&pid=S0864-34662006000400005 &lng=es&nrm=iso. 14. Espinosa AD. ¿Epidemiología clínica o epidemiología para clínicos? Archivos del Ateneo Juan César García. 2000;1:64-71. 15. Navarra G. Los pacientes, más exigentes e informados. Es una tendencia mundial: también ocurre en la Argentina. Ciencia/Salud. La Nación; 17 julio 2005.

Capítulo 12

El método clínico

El método científico como medio de conocer la verdad, se ha ido elaborando en las ciencias a través de los siglos.1-5 Sin embargo, durante mucho tiempo se sostuvo que en la medicina el verdadero método científico solo estaba relacionado con la investigación biomédica y, desde esta posición, el clínico quedaba convertido en un administrador de verdades que otros le proporcionaban y de las que podría extraer conclusiones prácticas basándose en su experiencia.6 Actualmente parece estar muy claro, que el método clínico tal como se ha concebido,1-5, 7-10 no es más que el método científico aplicado a la atención individual de un paciente.11 El método clínico es el método de trabajo del médico, la vía para la ejecución del proceso de atención médica, por tanto, es el conjunto ordenado de procedimientos (el camino para su ejecución, la lógica, la dinámica del proceso) para conseguir un diagnóstico, pronóstico y tratamiento correctos en la atención individual de un enfermo.9-13 Para su adecuada aplicación requiere del desarrollo de habilidades y capacidades. Entonces, como el método clínico no es más que el método científico del conocimiento, aplicado y adaptado a las condiciones del trabajo con los pacientes, las etapas que le son reconocidas son las mismas que las del método científico general, pero con particularidades específicas para el trabajo clínico:13,14 1. Identificación del problema: el problema, en este caso, es el trastorno o pérdida de la salud por el que consulta el paciente; lo que motiva al enfermo a solicitar la ayuda del médico. Este problema –o problemas, porque a veces no se trata de uno solo–, debe ser precisado con toda nitidez para que puedan ser aplicadas con éxito las siguientes etapas del método clínico. 2. Recolección de la información básica: esta etapa se refiere específicamente a la obtención de datos mediante el interrogatorio (donde se insiste en el valor de escuchar y escuchar) y el examen físico (observar y explorar) del paciente, o sea, a la historia clínica. Este procedimiento generalmente está dirigido u orientado por la experiencia previa y los conocimien-

tos que posee el médico respecto a las hipótesis explicativas del problema. 3. Formulación de hipótesis: la hipótesis o conjetura es el o los diagnósticos presuntivos surgidos a partir de la información obtenida en las etapas anteriores, y es imprescindible que estos sean bien definidos y fundamentados. 4. Comprobación o negación de hipótesis: en esta etapa se contrasta el diagnóstico presuntivo mediante la observación de la evolución del enfermo, la indicación de determinadas pruebas complementarias o, incluso, en algunas oportunidades, mediante la evaluación de la respuesta terapéutica. 5. Instituir terapéutica o reiniciar el proceso: con el diagnóstico más probable (o menos incierto) se inicia el tratamiento; la no comprobación de la hipótesis obliga a reanalizar la situación, a volver a iniciar el proceso. No obstante, la secuencia de etapas que conforman el método y el tiempo que las separa entre sí, puede sufrir variaciones en dependencia del lugar donde se efectúe el acto médico y las particularidades del problema del paciente; por ejemplo, en las situaciones de emergencias. En el proceso del diagnóstico se discurre de la realidad concreta (determinación de síntomas y signos mediante el interrogatorio y el examen físico, conocimiento de la singularidad sociopsicológica del enfermo), a lo “abstracto” (precisión sindrómica y nosológica, topográfica, fisiopatológica y anatomopatológica, patogénica y etiológica), para pasar de aquí a lo concreto en el pensamiento (conocimiento de la estructura del proceso salud-enfermedad en el individuo concreto). Es a partir de aquí, de la hipótesis diagnóstica de la integridad, que se orientan los exámenes complementarios para su confirmación y se enriquece el conocimiento de lo real concreto.12 Se ha separado, con toda intención, el pronóstico, por considerarlo el componente menos desarrollado del método clínico,11, 15 aunque los antiguos hacían siempre pronósticos y de su exactitud dependía mucho el prestigio del médico.

La función de pronosticar es inherente a la ciencia contemporánea, por lo que un elemento básico que debe demostrar la madurez de la clínica como ciencia es precisamente la certeza de su pronóstico. El pronóstico clínico es la predicción de un fenómeno de extraordinaria complejidad, por lo que tiene necesariamente un carácter probabilístico, lo que no reduce su veracidad, porque la probabilidad es la medida de la exactitud de los fenómenos complejos. La clínica necesita del concurso de la medicina social, de la epidemiología y de la estadística sanitaria, sin disolver la especificidad de su pronóstico, que es siempre sobre la base de la individualidad”.11, 16 La terapéutica es el último componente del método clínico. Se pasa de la contemplación a la acción, de la identificación y el conocimiento a la transformación hasta donde permite el desarrollo de la ciencia y la individualidad del paciente.9, 12 Ahora bien, ¿cómo es ejecutado el método clínico? En su ejecución parece haber identificadas con más claridad dos variantes de aplicación, las que son conocidas como método clínico tradicional y método clínico hipotético-deductivo:13 1. Método clínico tradicional: se realiza un interrogatorio y examen físico exhaustivo al final del que son generadas diferentes hipótesis de mayor o menor grado de probabilidad, luego sometidas a contrastación mediante los exámenes complementarios. De comprobarse las hipótesis (una o varias de ellas, de las más probables) se pasa entonces al tratamiento; de lo contrario, si las hipótesis no son comprobadas, se pasa a la comprobación de hipótesis menos probables inicialmente o se reinicia el proceso. En ocasiones, la evolución del enfermo o la respuesta al tratamiento son utilizados para la comprobación o el rechazo de las hipótesis. Las principales ventajas de este enfoque radican en lo siguiente: a) Permite identificar diferentes problemas, algunos incluso de importancia secundaria, pero que también pueden ser resueltos. b) Posibilita un diagnóstico más global del paciente. Tiene como principal desventaja que no es factible en algunos escenarios y condiciones de la práctica médica, sobre todo en la atención de urgencia, por el tiempo que requiere para su ejecución. 2. Método clínico hipotético-deductivo: según esta variante, prácticamente desde el primer contacto del médico con el paciente o con su historia, se produce lo que se conoce como “activación de hipótesis”. Estas hipótesis, en número variable, pero habitualmente pocas (dos o tres), van a orientar el proceso de obtención de información, dirigido principalmen-

92

La clínica y la medicina interna

te a la búsqueda de síntomas y signos que fundamenten dichas hipótesis, o por el contrario, que les resten probabilidades. De igual forma se procede con los exámenes complementarios. Esta variante tiene como ventajas más importantes las siguientes: a) Más factible de aplicar, e incluso necesaria, en algunos escenarios como las situaciones de emergencias. b) La eficiencia del proceso es alta, el cual es más rápido y dirigido a los problemas de salud más importantes del paciente. Por el contrario, sus principales desventajas son: a) No contribuye a obtener un diagnóstico amplio, global del paciente. Puede que problemas secundarios –y solucionables– no sean identificados. b) Se requiere “experiencia” para su aplicación. c) En médicos con poca capacidad y actitud para modificar el diagnóstico puede ser un método muy peligroso para el paciente. d) No son consideradas y analizadas un número importante de hipótesis diagnósticas. Evidentemente, esta variante del método clínico tiene su utilidad más clara en las situaciones de emergencia; en presencia de historias clínicas bastante representativas de los patrones típicos de las hipótesis; cuando es utilizado por médicos con cierta experiencia acumulada. Corona ha llamado la atención que proceso de atención –la solución del problema de salud del paciente– y método clínico no son sinónimos. Este último es parte del primero y, por diversas razones, en la enseñanza y práctica del método se ha insistido mucho en el diagnóstico y menos en la toma de decisiones para indicar un tratamiento adecuado. Para comprender mejor este fenómeno es conveniente buscar su origen en la historia de la práctica médica y en el desarrollo de la propia ciencia médica. Durante muchos siglos de ejercicio médico, el escaso desarrollo del conocimiento científico en este campo –reflejo del desconocimiento sobre muchas enfermedades, sus causas o mecanismos de producción–, determinaron un pobre poder resolutivo de los facultativos, quienes, en no pocas ocasiones, no hacían más que “acompañar” a los pacientes en sus dolencias. Durante esos tiempos, se fueron desarrollando progresivamente las técnicas y procedimientos para el conocimiento de la afección del enfermo hasta traer como resultado, la aparición del método clínico a finales del siglo XIX. Poco a poco entonces aparecieron los primeros recursos terapéuticos de cierta eficacia, hasta que ocurre la Revolución Científico-

Técnica, momento en el cual se incrementaron exponencialmente las opciones para el tratamiento de los enfermos. Este marco histórico condicionó, también en opinión de Corona, que los médicos se concentraran más en el diagnóstico –fundamentalmente clínico– que en el tratamiento, y así se fue concibiendo paulatinamente, el ejercicio médico asistencial. A esto se añade como otra condición importante, la obvia necesidad de conocer primeramente el problema del paciente para poder darle después la solución correspondiente.13 Este enfoque del método clínico y del proceso de atención médica ha predominado hasta la actualidad y se ha transmitido de generación a generación. Con demasiada frecuencia observamos a internistas y médicos en general, dedicar sus máximos esfuerzos en arribar al diagnóstico del paciente, y no siempre como resultado de la comprensión de la gran importancia que tiene dicho conocimiento en la ejecución del proceso, sino que tal parece que lo hacen por considerar que con el diagnóstico prácticamente todo ha terminado; y que para la solución del problema basta con aplicar lo recomendado como tratamiento en los manuales, guías y libros de texto. Las condiciones actuales de la práctica médica son diferentes, como también lo son las expectativas de los pacientes y de la sociedad en sentido general. Variado –afortunada y peligrosamente al mismo tiempo– es el arsenal terapéutico con que se cuenta, lo que introduce una nueva dinámica al proceso. Por ello, el método no puede mantenerse estático. El componente de “solución” del proceso necesita un desarrollo de la lógica del método de forma tal que se garantice la necesaria correspondencia entre el método y el proceso, entre ambos y su objetivo. A partir de la realidad que se ha vivido a finales del siglo XX e inicios del XXI, Fernández Sacasas ha llamado la atención sobre la aparición de dos síndromes, cada vez más frecuentes en la práctica clínica actual:14 1. El síndrome de “hipocompetencia clínica”, dado por la pérdida de las habilidades clínicas para recoger los síntomas y signos (datos primarios) en los pacientes, expresado en un deterioro de la entrevista médica, las observaciones, el juicio clínico y la acción psicoterapéutica del médico. Entre sus causas principales están la excesiva confianza en los avances de la informática y de las tecnologías, así como la reducción de la calidad de la recogida de los datos clínicos en los enfermos, debido a pocas destrezas y habilidades. 2. El síndrome de la “neblina informativa”, que consisten en no “ver” lo que hay (Araoz Alfaro ha afirmado: “Los errores diagnósticos dependen en su mayoría de exámenes incompletos, precipitados o insuficientemente repetidos”) y “ver” lo que no hay

(non-disease syndrome de los anglosajones, “incidentalomas”, tratar “pruebas” o “tests” en lugar de pacientes, incremento de pacientes con trastornos no detectables por pruebas). Es causado también por disminución de la calidad de la recogida de datos clínicos unida a un uso excesivo de pruebas tecnológicas sin hipótesis claras, lo que conlleva un incremento de falsos positivos y falsos negativos, sin un adecuado control.

La ciencia clínica La revolución científico-técnica de los últimos 50 años lo que ha revolucionado es la técnica, no la clínica. Lo que se ha vuelto obsoleto es la técnica antigua, no la clínica,1, 2,17 sin dejar de reconocer que el escenario de la clínica ha cambiado y que hay necesidad de perfeccionar su método. La medicina clínica es una ciencia aplicada, práctica y humanística y su objeto si es el hombre (con todas las circunstancias que lo rodean y lo definen como persona individual), pero su práctica también se vale de las humanidades, del arte, de la filosofía, de otras ciencias sociales e incluso de cuestiones extracientíficas. Como contraste, el objeto de las ciencias básicas biomédicas no es el hombre, sino las partes del cuerpo humano, sus humores, sus alteraciones fisiológicas u objetos inanimados, para la búsqueda de conocimientos que expliquen la patogenia, las causas internas de las enfermedades y el diagnóstico que corresponden a su objetivo, y su método es el científico experimental.18 Pero ninguno de estos planteamientos niega que la clínica sea ciencia, sino que los ratifica. Ciencia es nuevo conocimiento y este, en la atención de un enfermo, es el resultado final de la aplicación correcta del método clínico. Ciencia, además, que no puede ser considerada como de “segunda”, o ciencia “blanda”, como algunos la han calificado, en contraposición de la ciencia “dura” de la investigación biomédica, más exacta, “aséptica”, realizada en condiciones controlables “de laboratorio”.19 Al contrario, ciencia más compleja, más intrincada, que requiere de un pleno conocimiento de los componentes del proceso –fundamentalmente humano– y de su método.20 En cuanto a los modelos para llegar al diagnóstico de los enfermos, se han identificado varios caminos: diagnóstico exhaustivo, diagnóstico hipotético-deductivo, diagnóstico inductivo, y diagnóstico de reconocimiento de patrones, como los más habituales en la práctica clínica.21 Últimamente se han incorporado a los anteriores, el del árbol de decisiones o algoritmos y el de los sistemas de expertos automatizados, una combinación de los cuales se encuentran en muchas guías de procedimientos (guidelines) de diagnóstico y de tratamiento, así como Parte II. El presente

93

índices (scores), tan en boga actualmente, tanto para el diagnóstico como para el pronóstico.22, 23 El empleo correcto de uno de estos modelos o variantes, estará dado más porque se basen y respeten los principios y pasos del método clínico descrito y en las condiciones particulares de cada paciente, que por diferencias esenciales entre ellos. También se ha insistido que, con la carga histórica de positivismo que arrastramos, generalmente, en la clínica diaria se está detrás del denominado “diagnóstico de certeza”, en busca de lo que se denomina el “patrón de oro” (gold standard), para probar las hipótesis, es decir, buscar a toda costa las evidencias que apoyan o ratifican el diagnóstico presuntivo. Indiscutiblemente, todos estos abordajes van en busca de la verdad, o sea, son caminos “verificacionistas”, a punto de partida de hechos y experiencias.6,8 Sin embargo, en los últimos tiempos, sobre todo a partir de la influencia de Karl Popper, se va abriendo paso una corriente que plantea que el verdadero fundamento científico de la clínica es tratar de disminuir la incertidumbre del médico frente a un problema de salud individual dado y refutar, hasta donde sea posible, la hipótesis planteadas como diagnósticos presuntivos. Este planteamiento metodológico –“la cuestión al revés”– ha servido de base, según algunos, para el surgimiento de lo que se conoce como epidemiología clínica, que en la época del máximo desarrollo de la revolución científico-técnica, pretende “venir al rescate de la clínica como ciencia, con instrumentos y razonamientos acordes con la época que vivimos”. 6,24-27 Más que un camino hacia la verdad, la clínica buscaría un camino hacia la menor probabilidad de error. Este cambio a aceptar la clínica –con todas las de la ley– como ciencia probabilística, y no de verdades, es un giro importante del pensamiento científico, motivo de una polémica que, al final da la unicidad a la clínica a través de su método, el “plato fuerte” de cualquier discusión que emprendamos acerca de la clínica como ciencia. Smith ha resumido en cuatro afirmaciones el porqué de la incertidumbre en la medicina clínica:5 1. La práctica de la medicina es inexacta y permanecerá así. 2. El instrumento de medición es personal y único. 3. Los datos disponibles son a menudo indirectos, incompletos o aun contradictorios. 4. La mejor decisión puede ser alcanzada solo por aproximaciones sucesivas. No obstante, la realidad no siempre y en todas las circunstancias se adquiere de forma tan metódica.28 Desde hace mucho tiempo se sabe que el diagnóstico intuitivo, también conocido como “ojo clínico”, puede cap-

94

La clínica y la medicina interna

tar la realidad a través de un juicio sintético integral, que se desarrolla y forma parte esencial del arte y de las humanidades, por lo que el clínico nunca debe despreciar el cultivo del arte como medio para educar un pensamiento creativo.4,29 Otro aspecto que caracteriza nuestra época es la descripción de un número cada vez más creciente de “entidades nosológicas” en la medicina clínica –la mayoría de las veces sin seguir una sistematicidad definida–,5 lo que ha originado múltiples intentos de organizar, de la manera más universal posible, las enfermedades y las lesiones, a través de 10 clasificaciones internacionales –especie de “esperanto taxonómico–, revisadas periódicamente en los últimos 100 años. Estas clasificaciones han pretendido satisfacer el cuerpo de conocimientos alcanzado en un momento dado y contribuido al paradigma de que si una persona se siente mal y requiere atención clínica, debe padecer, al menos, de una entidad nosológica que explique ese malestar, sin darnos cuenta que ellas no existen como tales, sino que son una generalización, producto de la observación de un número de casos con historias “similares”, pero con una expresión individual muy particular que depende de muchos factores, y que la descripción general de un enfermo promedio ayuda, pero no es un dogma. Así, por ejemplo, todos los clínicos a diario atendemos a personas con diferentes quejas que “no clasifican para una entidad nosológica”, lo que no quiere decir que se trate de síntomas imaginarios. Es verdaderamente mala salud, simplemente no encaja en nuestras clasificaciones de las enfermedades, pero estas quejas en la mayoría de los casos serían compatibles con la taxonomía psicosocial.30 En otras ocasiones llegamos muy temprano o muy tarde, para poder identificar la famosa entidad o, sencillamente, hay quienes no se pueden clasifican, meter en una casilla, porque no reúne “los criterios”. Pero hay quienes consideran que los médicos clínicos no son científicos. Entre otros, Castilla del Pino, en España, ha afirmado que el médico no ha sido ni es un científico, sino un técnico que se limita a aplicar conocimientos y que, como tal, tan solo tiene la obligación con los pacientes de ser cortés, es decir, civilizado y democrático, pero no “humano”. En otras palabras, el paciente debe aceptar que lo único que puede pedir es que lo curen, pero no que lo quieran.27 Hace unos años Soriguer Escofet19 escribió un libro con el sugestivo título de ¿Es la clínica una ciencia?, donde señalaba que la aseveración de la escasa condición científica de la medicina clínica pudiera tener una justificación histórica, pues buena parte de la clínica “tradicional” se ha ido originando como una disciplina con gran contenido empírico y observacional, en la que el acopio de conocimientos se originaba generalmente a

través de la repetición de las observaciones, que daban lugar a lo que se llamaba y llama experiencia profesional, que no es más que un cúmulo de experiencias desarrolladas mediante un proceso de aprendizaje fundamentalmente observacional, inductivo y verificacionista, donde las nuevas observaciones generalmente ratificaban las observaciones empíricas que soportaban el cuerpo de la clínica. La historia de los grandes errores terapéuticos mantenidos secularmente (incluso a pesar de haberse demostrado su inconveniencia) son demasiados conocidos. Pero, ¿es realmente esta la historia que define a la medicina clínica? Y, sobre todo, ¿es esta la naturaleza de la medicina clínica actual?, ¿son estas las bases del conocimiento de la clínica del futuro? La nueva filosofía de la ciencia ha redescubierto, por un lado, la imposibilidad de concebir por separado los hechos y las teorías, y por otro, el papel central que el observador ocupa en el proceso observado, pues forma parte de él y de la conceptualización que lo acompaña. La medicina clínica es una disciplina con rasgos comunes al resto de las ciencias empíricas, pero también con diferencias respecto a ellas. La clínica es una ciencia de la naturaleza, dentro de las ciencias biológicas, que comparte con las ciencias sociales el que el sujeto de su atención es el hombre (enfermo o sano) en toda su dimensión, una característica que explica la dificultad para clasificarla. En junio de 2004 el prestigioso British Medical Journal publicó un editorial con el título de “Los médicos no son científicos”.31 Entre otras cosas, se decía que “algunos médicos son científicos –igual que algunos políticos lo son– pero la mayoría no lo son. Como estudiantes de medicina ellos recibieron información en bioquímica, anatomía, fisiología y otras ciencias, pero la información no hace a un científico, por otra parte, usted puede llegar a hacerse científico mirando el Discovery Channel. Un científico es alguien que constantemente interroga, genera hipótesis contrastables y colecciona datos a partir de experimentos bien diseñados […]”. Este editorial generó 36 respuestas rápidas por vía electrónicas (Rapid Responses) de diversas partes del mundo que, en general, discreparon de los criterios anteriores –entre ellas una nuestra y que titulamos “El método clínico es el método científico aplicado a la atención de un paciente”–,10 pero “ojo”, un grupo de ellas, sobre todo las procedentes de profesionales de los países más desarrollados, estaban de acuerdo con el autor del polémico trabajo. O sea, la conceptualización de que la clínica sea una ciencia práctica se duda por muchos, aún actualmente. Hace poco Schâchter se preguntaba y se respondía: ¿La medicina es ciencia?32 ¡Claro que lo es! Estoy convencido de que las próximas dos décadas serán el perio-

do más revolucionario de la historia del conocimiento médico. Tendrán lugar cambios espectaculares, derivados de los avances en biología molecular, ingeniería genética, diagnóstico por imágenes, inmunología y muchas otras disciplinas. El rápido desarrollo de los adelantos científicos y tecnológicos hace que el médico competente deje de serlo si no continúa educándose. Alexis Carrel, el insigne médico francés, se preguntaba: “¿No habrá llegado el momento de hacer un alto en el camino para esperar al hombre?”

Crisis del método clínico y de la relación médico-paciente Debemos aceptar que, indudablemente, “asistimos a una crisis del método clínico, que tiene consecuencias preocupantes en nuestra profesión. Nos afecta a todos, países ricos y pobres, desarrollados y subdesarrollados, porque la época que vivimos nos impregna, de manera abierta o embozada, con sus rasgos temporales. La crisis gira, sobre todo, alrededor de los siguientes aspectos: deterioro de la relación médico-paciente, menosprecio de valor del interrogatorio y del examen físico, sobrevaloración de la función de la tecnología y se refleja en el desinterés creciente por las especialidades de medicina interna y de atención primaria”.3,4 El profesor Ricardo González, estudioso del tema entre nosotros, describe, en los siguientes párrafos las dos crisis de humanismo que, según él ha sufrido la relación médico-paciente, la primera después de la segunda guerra mundial y la segunda que abarca una época más reciente y llega al presente.33 El médico que hasta hace poco identificábamos como el patrón clásico a seguir –sobre todo el que ejercía en pequeños poblados–, era un profesional integral espontáneo, pues tomaba en cuenta los aspectos biológicos, psicológicos, sociales, culturales y espirituales, manejaba con maestría dichas categorías como recursos terapéuticos34 y pese a su énfasis diagnóstico-terapéutico, esbozaba ya algunas acciones promocionales y preventivas, además de establecer magníficas relaciones interpersonales por lo que se erigió espontáneamente como modelo de humanismo en nuestra profesión.35 Sus gratificaciones, más que materiales eran vocacionales y morales, por lo que aún sin proponérselo, se convertía en líder comunitario. La involucración integral en las problemáticas de las familias bajo su atención alcanzó su clímax histórico. Después vino la industrialización acelerada, la migración a las grandes ciudades y la centralización e institucionalización de los servicios médicos, con el consecuente alejamiento del paciente y su familia, así como la reducción extraordinaria del caudal de información y Parte II. El presente

95

potencialidades integrales. La comunicación médicopaciente redujo notablemente su profundidad y el profesional comenzó a ser influido por la ola creciente de tecnificación que, al ser mal incorporada, le hizo llegar a pensar que sus objetivos se limitaban a la atención de los problemas que sus sofisticados equipos detectaran y a utilizar para su solución igual aparataje instrumental. La concepción del hombre involucionó hasta asumirse como “un conjunto de órganos” y en las motivaciones para abrazar la profesión se apreció en algunos futuros profesionales la peligrosa tendencia a priorizar lo económico sobre lo compasivo humanístico. En increíble paso de retroceso, el objetivo médico ha llegado otra vez a tratar enfermedades y no enfermos.35,36 Alexis Carrel, premio Nobel de Medicina, ya en 1912 había escrito: “La medicina ha separado al ser humano enfermo en pequeños fragmentos y cada fragmento tiene un especialista”, llegando incluso a decir que “mientras más eminente es un especialista, más peligroso es”, no obstante reconocer la necesidad imperiosa de la especialización en todos los campos de la ciencia. En 1966 el “Informe Mills” y un poco más tarde el “Informe Willard”, ambos de la Asociación Médica Americana recomendaron trasladar el énfasis en la educación médica posgraduada de las subespecialidades hacia la formación de médicos de atención primaria. No se les hizo el suficiente caso, de manera tal que en el 2000 se calculaba que en Estados Unidos existía un déficit de 35 000 generalistas, incluidos los internistas, y un exceso de 115 000 especialistas, según los datos de un informe de 2007 del Grupo Nacional de Medicina Interna. Sin embargo, el propio González alerta sobre la segunda crisis de humanismo y la gran complejidad de la situación actual de la relación médico-paciente en el mundo, sus causas y posibles soluciones.33 En las últimas décadas aparecieron nuevos factores predominantemente socioeconómicos a nivel internacional, que comenzaron a incidir negativamente tanto sobre los facultativos como sobre los pacientes y sus familiares. La relación profesional tradicional comienza nuevamente a deteriorarse, esta vez caracterizada por afectarse simultáneamente las potencialidades interpersonales de los integrantes del equipo y de los pacientes y familiares: – De una parte las corrientes neoliberales que con sus concepciones de que los Estados son ineficientes y corruptos, los libera implícitamente de una de sus mayores responsabilidades que es el garantizar la salud de la población. – Surgen las empresas intermediarias privatizadas y mercantilizadas, los servicios médicos se hacen

96

La clínica y la medicina interna

–

inaccesibles para grandes sectores de la población cada vez más olvidados y víctimas del nuevo orden social mundial de ¡sálvese quien pueda! Entra en escena la prensa sensacionalista con las consecuencias negativas que esto trae.

Por otra parte, también han influido: el desarrollo de la ingeniería genética, la transplantología, el estudio del genoma, la fertilización in vitro, y la aparición de nuevos fenómenos como el alquiler de úteros, el tráfico de órganos, la compra de sangre, la definición de muerte cerebral, las técnicas de resucitación y de mantenimiento de las funciones vitales y las decisiones de conciencia implícitas en su utilización. La relación médico-paciente se ha afectado todavía más, pues se incumplen preceptos éticos, se incrementan los errores médicos –que ahora se difunden y aprovechan por abogados especializados en reclamaciones–, y los usuarios, abandonados a su suerte por los Estados y también expoliados por los “monopolios privados de la salud”, se vuelven hostiles ante los facultativos, al responsabilizarlos erróneamente por el caos asistencial existente en muchos países, con independencia de su poderío económico.37 Todavía más trágico es que la ancestral actitud de escrutar las acciones del médico en busca de mensajes pronósticos extraverbales, comienza a ser sustituida por una vigilancia también hostil –a veces asesorada por “expertos” en reclamaciones– y orientada a la detección de errores médicos “demandables” como mala práctica. Esta situación, desafortunadamente nada excepcional, implica el riesgo –que reiteramos por su alta relevancia–, de que nuestra más importante relación profesional se transforme en el futuro en relación médicodemandante en potencia, donde las actitudes compasivas del “prestador de ayuda” se reducirían por sus defensas ante usuarios recelosos e hipervigilantes sobre su actuar médico, por motivaciones ajenas al tradicional y comprensible propósito de inferir su pronóstico. De no ser superada esta tendencia –determinada en nuestra apreciación por los factores macroeconómicos neoliberales–, se exageraría en el facultativo la cautela preventiva de cualquier práctica riesgosa, se llevaría a niveles burocráticos y extramédicos el consentimiento informado, con la consecuente distorsión de sus encomiables objetivos, y todo ello en detrimento de las potencialidades compasivas del facultativo, del fortalecimiento de sus actitudes de beneficencia y del interés por profundizar en el contacto humano. Dejaría de gratificarse así a nivel emocional y moral la vocación médica de servicio, la hostilidad recíproca iría in crescendo y la crisis ético-humanística llegaría a ser insalvable.

Entre las acciones tomadas a nivel internacional para enfrentar la situación que se incuba, se cuentan el reforzamiento de las normativas ético-deontológicas, la consolidación de las comisiones de ética médica, el surgimiento de pautas bioéticas para las decisiones de conciencia en campos de las ciencias biológicas relacionadas con la vida en su origen o final y con las acciones sobre el medio en gestiones, que de no ser asesoradas moralmente mediante instrumentos y acciones precisas implicarían grandes riesgos para las presentes y futuras generaciones, así como se desarrollan las asociaciones de usuarios y familiares. Faltan, sin embargo, las medidas orientadas a superar el marco neoliberal macroeconómico y a combatir eficazmente el injusto orden social mundial con el trágico abandono de los más necesitados. Resulta además indispensable detener de inmediato la nefasta proliferación de las empresas privatizadas intermediarias y garantizar la cobertura médica a la totalidad de la población y esto no podrá lograrse mientras sean excepción y no regla, los justos reclamos de algunos estadistas conscientes del significado humano de elevar la salud de sus pueblos. Pero falta además, y esto es también es fundamental, educar a la población para que gane conciencia de la importancia de la voluntad política para resolver el abandono estatal de la salud y también para que comprenda que no son los miembros del equipo médico los responsables del caos asistencial, ni de la progresiva limitación de las prestaciones de servicios en los facultativos también “apresados” y explotados por las empresas del Managed Care o similares donde las ganancias de sus 15 principales dirigentes fluctúan entre 8 y 15 millones de dólares anualmente, solo en Estados Unidos. Deberá también erradicarse totalmente la exposición del trabajo médico a los medios de difusión y controlar la proliferación de legistas que hacen su modo de vida estimulando demandas exageradas y finalmente resulta necesario utilizar todos los medios para desarrollar en los miembros del equipo de salud y en sus usuarios la conciencia plena de que el humanismo, la espiritualidad y los comportamientos éticos en las relaciones profesionales exigen una interacción humana recíprocamente respetuosa, afable, empática y cortés. De nuevo insertamos las reflexiones de Schâchter sobre este tema: “Yo creo que sí estamos obligados a hacer un alto en el camino para replantearnos ciertos problemas filosóficos, ético-morales y aun legales”.32 Tengo el convencimiento de que “estamos muy informados pero poco pensados”. Esto obliga al médico a descender de su pedestal. Le exige adoptar una postura más elástica, comprensiva y humana.

¿La medicina es arte? ¡Sí, también lo es! Luis Güemes definió la medicina como “una ciencia difícil, un arte delicado y un oficio humilde”. La incorporación de las manualidades y destrezas que los adelantos técnicos introducen en el ejercicio de nuestra profesión requiere una creatividad y precisión comparables a las del artista que ejecuta una pieza musical o a la destreza del pintor. ¿Se requiere ser virtuoso en el ejercicio de nuestra profesión? La respuesta es obvia. La necesidad de una nueva moral se mantiene con mayor firmeza que nunca. Debemos tener presente que la ética sin ciencia es ineficiente. La ciencia sin ética, en cambio, es peligrosa. Nos preguntamos entonces: ¿cómo puede un profesional médico mantener su conducta ética y cumplir con todas las exigencias de una integración positiva si está inmerso en un marco conflictivo creado por las tendencias de muchas de las actuales empresas de medicina que pretenden llevar el sistema de asistencia al área del mercado? ¿Por qué se nos acusa ahora de ser comerciantes? Todo trabajo debe ser retribuido. En consecuencia, el médico no debe ni puede trabajar gratis. Pero eso no debe interferir con su dedicación y su eficacia. Su sabiduría debe ser puesta al servicio de quien la requiera. Otro hecho que deseo destacar es la situación de iatrogenia genérica, que surge del apresuramiento con que se trasladan a la clínica los hallazgos, con frecuencia más comerciales que científicos, de algunos productores de drogas. Presionado por una propaganda cada vez más activa, incurre el médico con frecuencia en la indicación que se le ofrece como de un efecto categórico y concretísimo. ¿Influye, entonces, la industria en nuestra actividad profesional? ¡Claro que sí! Si el médico cae en la trampa, termina menospreciando la calidad de su propio discernimiento y aceptando ciegamente, como dogmas, los avances tecnológicos, sujetos a constante mutación. Muchas compañías farmacéuticas realizan investigaciones y pretenden patentar como inventos lo que en realidad son descubrimientos. ¿A quién pertenecen, en realidad, los genes? Si al anatomista que descubrió, por ejemplo, la existencia de las glándulas suprarrenales, no le fue otorgada la patente de su descubrimiento, ¿por qué habría que otorgársela al descubridor de un determinado gen?

Referencias bibliográficas 1. Ilizástigui F. El método clínico: muerte y resurrección. Educ Med Super. 2000;14(2):109-27. 2. Espinosa A. Medicina interna, ¿qué fuiste, qué eres, qué serás? Rev Cubana Med. 1999;38(1):79-90.

Parte II. El presente

97

3. Moreno MA. El arte y la ciencia del diagnóstico médico. Principios seculares y problemas actuales. Ciudad de La Habana: Científico-Técnica; 2001. 4. Rodríguez L. La clínica y su método. Reflexiones sobre dos épocas. Madrid: Díaz de Santos; 1999. 5. Smith LH. Medicine as an art. En: Cecil-Loeb Textbook of Medicine. 17th ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 1982:xxxiiixxxvii. 6. Corona LA. Modelo teórico del método clínico a partir de la concepción de la asistencia médica como un proceso de toma de decisiones. Publicado en el CD III Seminario Internacional Docencia Universitaria. 7. Laín Entralgo P. Concepto de salud y enfermedad. En: Balcells. Patología general. Tomo I. La Habana: Instituto del Libro; 1967:9-18. 8. Muñoz R, Eist H. People V. Managed Care. Washington D.C.: A.P.A. Alliance Care; 2000. 9. Corona LA. El método clínico como un método para el diagnóstico médico. Crítica a una concepción vigente. Medisur. 2006;4(3). [acceso 5 Mayo 2007]. Disponible en: http:// www.medisur.cfg.sld.cu/pArticle.php?articleid=265. 10. Espinosa-Brito AD, Bermúdez JM. The clinical method is the scientific method applied to the care of a patient. BMJ Rapid Responses. [acceso 27 Junio 2004] . Disponible en: http:// www.bmj.com/cgi/eletters/328/7454/0-h#64653. 11. Aldereguía Henriques J. Problemas de higiene social y organización de salud pública. Ciudad de La Habana: CientíficoTécnica; 1985:207-11. 12. Corona LA. Nueva teoría y un modelo de método clínico a partir de la concepción de la asistencia médica como un proceso de toma de decisiones. Cienfuegos; 2005. 13. Hernández R. Del método científico al clínico. Consideraciones teóricas. Rev Cubana Med Gen Integr. 2002;18(2). Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/mgi/ vol18_2_02/mgi11202.htm. 14. Fernández Sacasas J. Enseñanza de la clínica. Conferencia en VII Congreso Nacional de Medicina Interna. La Habana; Noviembre 2002. 15. Muñoz F. Conferencia magistral en el V Congreso Latinoamericano de Medicina Interna. San José, Costa Rica; Marzo 2007. 16. González R. La psiquiatría en el próximo milenio. Revista Psicopatología (Madrid). 1997;174:158-161. 17. Ilizástigui F. La ciencia clínica como objeto de estudio. Bol Ateneo Juan César García. 1996;4:7-25. 18. Breilh J. Las ciencias de la salud pública en la construcción de una prevención profunda: “Determinantes y proyecciones”. En Rodríguez MI. Lo biológico y lo social. Serie Desarrollo de Recursos Humanos No. 101. Washington: Organización Panamericana de la Salud; 1994:63-100. 19. Soriguer Escofet PJ. ¿Es la clínica una ciencia? Madrid: Díaz de Santos; 1993.

98

La clínica y la medicina interna

20. Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P. Epidemiología clínica. Una ciencia básica para la medicina clínica. Madrid: Díaz de Santos; 1985. 21. Rocha Hernández JF, Quintana Galende ML, Vital Cambas ME. Pronóstico en el enfermo crítico: razonamiento clínico versus fórmulas matemáticas. Rev Finlay. 1990;4(2):61-7. 22. Armas Vázquez A. Sobre el proceso cognoscitivo en el diagnóstico clínico. A propósito del APACHE II. Rev Finlay. 1990;4(3):58-64. 23. Feinstein AR. Clinical epidemiology. Philadelphia: WB Saunders Co; 1985. 24. Spitzer WO. Clinical epidemiology. Editorial). J Chron Dis. 1986;39(6):411-415. 25. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiología clínica. Madrid: Consulta S.A.; 1989. 26. Sackett D, Haynes B, Guyatt G y Tugwell P. Epidemiología clínica. Ciencia básica para la medicina clínica. 2da.ed. México: Panamericana; 1998. 27. Castilla del Pino C. El concepto de sujeto en la teoría y la práctica médica. Seminario sobre evaluación de tecnología sanitaria. Isla de la Cartuja; Diciembre 1991. 28. Bleichmar S. Tiempos modernos. CardTran mailing list. [acceso 5 Julio 2007]. Disponible en: http://fac.org.ar/mailman/listinfo/ cardtran. 29. Ilizástigui F, Rodríguez L. El método clínico. Editorial. Rev Finlay. 1990;4(4):3-23. 30. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Washington DC. 4th ed. American Psychiatric Association; 1994. 31. Smith R. Doctors are not scientists. Editorial. BMJ. 2004;328 (19 June) doi:10.1136/bmj.328.7454.0-h. [acceso 10 Julio 2007]. Disponible en: http://www.bmj.com/cgi/content/full/328 /7454/0-h. 32. Schâchter S. Medicina: ¿arte o comercio? Opinión. La Nación, 20 de Octubre de 2005. Página 23. [acceso 4 Julio 2007]. Disponible en: http://www.lanacion.com.ar/opinion/nota.asp? nota_id=749036. 33. González R. Humanismo y gestión de salud: pasado, presente y futuro. Rev Cubana Salud Pública. 2006;32(4). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script= sci_arttext&pid=S086434662006000400006&lng=es&nrm=iso&tlng=es. 34. González R. Clínica psiquiátrica básica actual. La Habana: Científico-Técnica; 1998. 35. González R. La evaluación de objetivos educativos. Rev Educ Médica Superior. 1990;4(1):42-9. 36. Astin JA, Soeken K, Sierpina VS, Clarridge BR. Barriers to the Integration of Psychosocial Factors in Medicine: Results of a National Survey of Physicians. J Am Board Fam Med. 2006;19(6):557-65. 37. Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 7th Ed. Philadelphia: Saunders; 2004.

Capítulo 13

Cambios en la práctica de la clínica. Necesidad de cambiar con el cambio La forma de hacer la clínica ha cambiado con el tiempo, lo que también ha dependido de la organización socioeconómica de cada país, del momento (crítico o no) de la enfermedad del paciente, del escenario donde se ejerce, del desarrollo tecnológico alcanzado y su disponibilidad, de quién la practica, entre otros factores. Así, deberíamos preguntarnos si aún en la actualidad es viable y deseable imponer la manera “clásica” y exhaustiva de practicar la clínica como la hacían nuestros predecesores. En épocas anteriores, nunca el enfermo consultó al facultativo ya con el resultado de exámenes complementarios en la mano, ni el ingreso hospitalario tenía en cuenta la estadía del paciente, que podía prolongarse indefinidamente. Otros ejemplos se podrían exponer, pero lo que sí entendemos es que a pesar de que la forma de ejercer la clínica cambie (diversidad), debe mantenerse el contenido (unicidad) de sus principios y reglas.1 Moreno, al referirse a que indiscutiblemente la práctica de la clínica ha cambiado, señala que, por ejemplo, en un Diccionario de semiología de 1923 se describían 1 269 signos físicos, de los cuales podemos afirmar que más del 80 % al menos no se exploran en el presente. La mayoría de los puntos dolorosos, antes buscados hasta el detalle en el examen, han quedado obsoletos.2 La clínica incorpora nuevos conocimientos y así en las últimas décadas se han descrito varias decenas solo de enfermedades infecciosas “nuevas”. A pesar de ello, la clínica, como toda ciencia, tiene un cuerpo de conocimientos que no cambia, al igual que el teorema de Pitágoras o el principio de Arquímides, en matemáticas y en física. Por otra parte, también las formas de presentación de un grupo de entidades se ha modificado en el tiempo. En el capítulo de “Endocarditis infecciosa” de la última edición del libro de Braunwald, se señala que antes de 1940 el germen causal en la gran mayoría de los casos era el Streptococcus viridans y actualmente el Staphilococcus aureus es el agente en más del 50 %

de los enfermos. Antes, el 90 % de los afectados eran niños con valvulopatías reumáticas previas, cifra que actualmente oscila entre el 5 % y 30 % en diferentes series. Anteriormente no había endocarditis en válvula protésica y la endocarditis de corazón derecho era muy rara. En relación con las manifestaciones clínicas, los nódulos de Osler de un 50 % han disminuido a un 15 %, las lesiones de Janeway son una excepción, la esplenomegalia de un 75-100 % actualmente solo se informa en 25-60 % de los pacientes. Antes de 1940 el 100 % de los enfermos morían, en este momento la letalidad oscila entre 10-60 %. Todo esto obliga al clínico de nuestros días, a conocer el viejo y el nuevo ropaje clínico de las enfermedades.3 A lo anterior se suma la enorme proliferación de información secundaria a la explosión de conocimientos de las últimas décadas. Actualmente se publica un artículo médico cada 15 segundos, un libro cada 30 minutos y hay 100 000 revistas médicas. Para estar medianamente informado se calcula que un médico debe leer 17 artículos por día durante todo el año. Sin contar con la aparición de nuevos medicamentos, equipos, tecnologías, entre otros.2 Moreno estima que entre los factores que han influido en el uso irracional de la tecnología con abandono del método clínico, se encuentran los siguientes:2 – Educación “ultramoderna” a nuevos profesionales. – La clínica es barata. La tecnología da dinero. – Práctica de la medicina defensiva. – Desarrollo tecnológico deslumbrante. – Sistema de remuneración de honorarios en varios sistemas de salud. – Muchos laboratorios están presentes en las consultas privadas. – Política de algunos hospitales (análisis por “paquetes”, “perfiles”). – Permanente incitación de nuevos equipos médicos. – Existencia de seguros médicos. – Normas, guías, protocolos de atención clínica.

– – – – – – – – –

Número excesivo de pacientes en consulta externa, con menor tiempo disponible. Deseo de impresionar a los enfermos. Deseo de impresionar a médicos de cabecera por los especialistas. Mayor cantidad de exámenes complementarios con fines docentes. Mala preparación profesional. Inexperiencia, incertidumbre. Tendencia a estudio completo innecesario. Imitación a los profesores. Desprecio por la clínica.

El desarrollo tecnológico, esté o no relacionado con la revolución científico-técnica, actúa sobre un número importante de médicos, depreciando en ellos los valores de la clínica y sobrevalorando los de la tecnología diagnóstica, lo cual es un error, ya que al abandonar lo que considera inseguridades de la clínica buscando la aparente seguridad del análisis, el médico olvida que la misma incertidumbre que tiene la clínica existe en los análisis: todos tienen un cierto número de resultados falsos positivos y falsos negativos y todos son absolutamente dependientes del técnico y del médico para su ejecución e interpretación, respectivamente. Siempre se ha creído que el médico que abandona la clínica es porque en el fondo se reconoce mal preparado en ella, desconfía de sus propios conocimientos y lo reconoce de esa forma.4 El uso inteligente, racional y ponderado de los análisis complementarios, que como su nombre indica están para complementar la clínica y no para sustituirla, no crea ningún problema. No hay contradicciones entre la clínica y la tecnología y ninguna de las dos claudica delante de la otra. Ambas están dentro del método clínico, forman parte de él, tienen a su cargo etapas diferentes y son aproximaciones diferentes al diagnóstico, pero están muy relacionadas. Las dos son valiosísimas, solo que la clínica guía al laboratorio, porque en el método científico o experimental de todas las ciencias factuales, la elaboración de una hipótesis científica precede a los experimentos, que precisamente son diseñados para demostrar o no dicha hipótesis, y en el método clínico –que no es más que el método experimental, pero aplicado esta vez no a un experimento de laboratorio, sino a la atención individual de enfermos–, la elaboración de una o más hipótesis diagnósticas presuntivas precede a la realización de los exámenes complementarios que se indican, precisamente para comprobar o no dichas hipó-

100

La clínica y la medicina interna

tesis. La clínica guía al laboratorio y el proceso no puede ser racionalmente a la inversa. Gregorio Marañón, el gran clínico español, había escrito en 1946: “El rumbo de la medicina se tuerce, cuando sus servidores –llámense sistemas fisiológicos o criterios morfológicos o etiológicos o técnicas de investigación– se convierten, de esclavos, en tiranos. Y ahora vivimos la tiranía de la técnica sublevada”.5 El conflicto ético, que por supuesto no es genético en la tecnología, comienza cuando el médico asume la idea falaz de que la técnica lo dispensa de una labor clínica detallada y precisa. Como resultado solo recogerá un número escaso de síntomas, signos y otras realidades, aquellos que considere suficientes y que por su obligada escasez y frecuente falta de definición semiográfica harán muy inseguro y carente de la debida orientación el camino del diagnóstico. Todo esto se pretenderá resolver con una indicación indiscriminada de análisis, donde muchos serían claramente innecesarios. En consecuencia, se consumen más rápidamente los recursos disponibles, se incrementan los costos asistenciales y de la salud, se explotan de manera intensiva y agotadora equipos costosos y aumentan sus roturas, se saturan los turnos y se somete al enfermo a riesgos innecesarios, todo lo cual tiene serias implicaciones éticas. Adicionalmente, no pocas investigaciones serán repetidas más de una vez, porque inevitablemente aparecerán los resultados falsos positivos y falsos negativos, así como las interpretaciones diagnósticas equivocadas, frente a todo lo cual la respuesta no será el análisis clínico, sino una mayor utilización y dependencia de la tecnología. El abandono de la clínica es tanto más absurdo cuanto se sabe que el interrogatorio por sí solo es capaz de dar el diagnóstico entre el 50 % y más del 90 % de todos los enfermos, en dependencia de la habilidad para obtener la información y los conocimientos clínicos del médico, hecho bien establecido por numerosos estudios desde hace más de 60 años. Por supuesto que el proceso del razonamiento médico ha cambiado en los últimos 60 años y ello ha sido, en gran medida, bajo el influjo de la ciencia y la técnica, convirtiéndose con frecuencia más en un acto de observación que de prolongada deducción, porque hoy los médicos pueden identificar más rápidamente muchas enfermedades con solo mirar los resultados de los análisis y con frecuencia no es necesario tener que asumir el largo y complejo razonamiento inferencial, inductivo-deductivo, que era necesario antes de la revolución científico-técnica, cuando el diagnóstico dependía en mucho

mayor medida de las consideraciones alrededor de los síntomas y signos. Actualmente y en no pocos casos el reto principal no es el acto intelectual de explicar decisiones deductivas, sino el reto administrativo de elegir ponderada y juiciosamente, qué análisis realizar, entre varias opciones, para llegar al diagnóstico y ello ha conducido a muchos médicos al error de creer que la clínica pierde consistencia, que los análisis sustituyen a la clínica y hacen innecesario el razonamiento médico. Lo que hace la tecnología moderna es sustituir a la tecnología vieja, que se ha quedado atrasada y obsoleta, pero no a la clínica y en cuanto al razonamiento es absurdo creer que los médicos puedan prescindir de él, porque los científicos se diferencian entre sí por sus procesos intelectuales y no por el dominio de ningún procedimiento técnico individual.4 Sin embargo, actualmente sería impensable no aprovechar las ventajas de la tecnología, que, en ocasiones, puede llegar hasta donde no llega la clínica, en beneficio del paciente. De lo que se trataría es de su uso apropiado y racional. A partir de todas estas insuficiencias del método clínico que constatamos en la actualidad, Corona ha propuesto, inspirado seguramente en las sabias sugerencias del profesor Ilizástigui6 perfeccionar el método, a partir de las siguientes ideas.7-9 Moreno añade que “en la práctica clínica general actual no es frecuente el uso del método clínico en la forma ‘pura o tradicional’, para la solución de los problemas clínicos por los prácticos generales, no frecuentemente usado por los médicos de los hospitales no docentes y por los médicos docentes cuando se ven comprometidos en servicios médicos (hospitalización o consulta) que se comparten al unísono, sin las condiciones adecuadas, actividades educativas y profesionales, que les impiden desplegar el proceso docente-educativo profesional a plenitud. Todo ello ha determinado que –a pesar de grandes esfuerzos que hacen algunos– muchos egresados al no aprender bien el método del diagnóstico o habiendo sido adecuadamente enseñados para ello, pero sin el tiempo y la experiencia necesarios para hacerlo suyo, lleguen a la práctica sin posibilidades de aplicarlo correctamente –lo que demanda tiempo, esfuerzo y dedicación–, creen sus propios métodos individuales en forma arbitraria y desorganizada y sin una base teórica apropiada, menosprecien el valor heurístico que tiene el método clínico, recurran a la tecnología médica abrumadoramente y a la farmacología como medio para salir airosos de situaciones comprometedoras con olvido de la tecnología humana más barata, tanto o más importante que aquella. Satisfechos de poner un rótulo diagnósti-

co al enfermo, lleguen a la conclusión, sin un estudio apropiado de la ciencia clínica, que el método del proceso diagnóstico es innecesario”.2 A partir de estos últimos argumentos, Corona plantea la siguiente conclusión: el método clínico, en la concepción teórica que posee en la actualidad, no refleja la lógica real del proceso de atención médica, por lo que no facilita con plenitud el cumplimiento del objetivo de dicho proceso, la solución del problema de salud del paciente.10, 11 La atención médica, en su dimensión fundamentalmente curativa, tiene un objetivo: la solución del problema de salud del paciente. Para cumplir el objetivo, el proceso debe contar con un método que así lo permita. El método clínico, como está concebido hasta el presente, no garantiza el óptimo cumplimiento del objetivo del proceso, pues ha sido identificado por muchos –quizás históricamente condicionado–, con una de las etapas del propio proceso: la etapa de “diagnóstico”.9 El reconocimiento del proceso de atención médica como un proceso de toma de decisiones, y la incorporación al método de elementos de la teoría sobre la toma de decisiones, adecuados a las particularidades del campo de la asistencia médica, permite desarrollar la etapa de “solución” o “tratamiento”, con lo cual se logra una mayor correspondencia entre método y objetivo.9 Por ello ratificamos la importancia que tiene el desarrollo de las habilidades diagnósticas, las que abarcan el arte del interrogatorio, la profundidad del examen físico y el desarrollo del juicio clínico, fundamentalmente, así como la capacidad para la indicación e interpretación de los exámenes complementarios, adicionalmente la relevancia de estas habilidades para la relación médico-paciente, si tenemos en cuenta que el proceso de atención médica, además de la dimensión técnica, posee una dimensión netamente humana.9 “De ninguna manera es ocioso enfatizar también un hecho conocido: que una parte extraordinariamente importante del uso del método clínico se basa en habilidades y destrezas más que en conocimientos”. Estas se aprenden a través de lo que conocemos como “educación en el trabajo” (los anglosajones le denominan learning by doing).12, 13 La clínica, más que enseñarse, se aprende. “Los conocimientos están en la literatura médica y pueden aprenderse en ausencia del paciente y sin el auxilio de maestros. Las habilidades solo pueden aprenderse y perfeccionarse trabajando acuciosamente con los enfermos y solo pueden transmitirse de persona a persona”.14 Parte II. El presente

101

Epidemiología clínica La epidemiología clínica ha surgido, desde hace algo más de 30 años, con el propósito de ofrecer nuevas “herramientas metodológicas”, que ayuden a responder más objetivamente las principales preguntas que los pacientes nos realizan a los clínicos.15-18 Se aspira a introducir “más ciencia” en los análisis para evaluar la eficacia, la eficiencia y la efectividad de una serie de procedimientos –sobre todo diagnósticos y terapéuticos–, que los clínicos empleamos diariamente con nuestros enfermos, cuyos resultados no siempre están suficientemente demostrados. El fin último sería garantizar una adecuada calidad de la atención que se brinda. Por tanto, a grandes rasgos, los objetivos de la que conocemos como epidemiología clínica serían:18 – Organizar la práctica clínica diaria y las decisiones correspondientes. – Organizar, estructurar y racionalizar mejor la investigación clínica en su orientación al proceso de toma de decisiones. – Comprender mejor la calidad, la validez y la relevancia de la experiencia médica, compartiéndola a través de publicaciones, eventos científicos y otros medios. Sus defensores plantean que esta nueva disciplina surge directa e inmediatamente de los problemas clínicos diarios, para buscar soluciones que se apliquen rápidamente en beneficio de las personas que atiende el clínico, al lado de la cama del paciente o en la consulta.La epidemiología clínica ha sido configurada por:16 – La incorporación del conocimiento biológico. – La evaluación clínica de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. – La utilización de técnicas y conocimientos procedentes de la epidemiología o de las estrategias de desarrollo de fármacos (ensayos clínicos controlados). – La mejoría de los procesos de medición de la actividad clínica que incorporen al paciente (clinimetría). – La incorporación de la teoría de la decisión (análisis de decisiones clínicas). – La progresión en diseños específicos para un paciente (ensayos n = 1). – La atención al desarrollo de habilidades en estudiantes y clínicos. Los campos de aplicación de la epidemiología clínica van, desde la definición de normalidad/anormalidad, hasta la evaluación del tratamiento, pasando por aspectos etiológicos, frecuencia, diagnóstico, riesgo y pronóstico.17

102

La clínica y la medicina interna

Este movimiento ha ganado en popularidad, sobre todo en los países más desarrollados, pues, además de lo referido en relación con la toma de decisiones en la práctica clínica, brinda conceptos y herramientas metodológicas que “facilitan” la interpretación y la producción de la mayoría de los trabajos que se publican en la actualidad en la literatura médica, especialmente en las revistas, aunque también cada vez más en los libros, así como los que se presentan en congresos y otros eventos científicos. Debemos recordar que todas las fuentes mencionadas, junto a otras reuniones clínicas, son las principales “vías” que utilizamos los médicos, y más los internistas, para mantenernos actualizados. Sin embargo, se ha señalado con nostalgia que estas comunicaciones se han convertido, cada vez más, en comunicaciones de científicos para científicos, que de clínicos para clínicos.16

Medicina basada en la evidencia o en las pruebas Uno de los mayores cambios de la investigación clínica en la centuria que acaba de terminar ha sido el ascenso del razonamiento cuantitativo (estadística médica y aplicación médica de la epidemiología), muy por encima del aumento demostrado por su contraparte: el razonamiento clínico basado en conocimientos científicos.19 Según Jan P. Vandenbrouke, las primeras semillas del razonamiento numérico (o estadístico) en muchas áreas de la investigación médica fueron sembradas en las décadas de los 30 y 40, aunque sus orígenes filosóficos se remontan a la mitad del siglo XIX en París o incluso antes. Pero es a partir de la segunda mitad del siglo XX que se hace ostensible un rol cada vez más creciente de este razonamiento en medicina, reflejado en el exitoso empleo de los ensayos controlados aleatorios y doble ciegos, en el renacimiento de la epidemiología observadora, en la aplicación de la epidemiología a la medicina clínica, en la emergencia del razonamiento costo-beneficio, todo lo cual contribuyó a catalizar un movimiento doctrinario que finalmente se plasmó a comienzos de la última década del siglo XX en la muy pregonada medicina basada en evidencias.20-23 La práctica de la medicina está cambiando debido a las presiones naturales de una mayor demanda, una calidad siempre en aumento y una complejidad creciente, por un lado, y escasos recursos públicos para brindar atención sanitaria eficiente a toda la sociedad, por otro. Este cambio, que nos obliga a emplear información médica para optimizar la práctica clínica, es lo suficiente-

mente profundo como para considerarlo una transformación radical de los paradigmas que rigieron la medicina durante la segunda mitad del siglo XX.24 El término medicina basada en evidencias (o en pruebas, en buen castellano, aunque en lo adelante emplearemos la primera denominación, por estar sancionada por el uso), se acuñó en el McMaster Medical School de Canadá a fines de la década de los 80, para designar esta estrategia clínica de aprendizaje, que sus especialistas han desarrollado por más de una década”.25 La medicina basada en la evidencia (en inglés, Evidence Based Medicine), según sus defensores, representa el uso racional, explícito, juicioso y actualizado de la mejor evidencia científica aplicado al cuidado y tratamiento de pacientes individuales. Se plantea que la práctica de medicina basada en la evidencia requiere la integración de la experiencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa derivada de los estudios de investigación sistemática.20 Hasta hace poco, la medicina se transmitía a través del conocimiento de los maestros y esto ha ocurrido así desde el inicio de los tiempos. Actualmente, sin dejar de dar valor al conocimiento de la experiencia, se pretende que los médicos sustenten sus decisiones en la contrastación científica del conocimiento.26 La medicina basada en la evidencia se ha definido como el uso consciente, explícito y juicioso de las mejores y actuales pruebas en la toma de decisiones clínicas sobre el cuidado de los pacientes. Practicarla significa integrar la competencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible a partir de la revisión sistemática de la literatura médica. Su objetivo primordial es que la actividad médica se asiente sobre bases científicas contrastadas con estudios de la mejor calidad, en los que se refleje de forma fidedigna el estado actual de conocimientos. Una de las herramientas básicas sobre las que se asienta esta metodología la constituye la revisión sistemática.20 Por competencia o maestría clínica individual se quiere significar la habilidad y buen juicio que el clínico adquiere a través de la experiencia y la práctica clínica. La mayor competencia se refleja de muchas maneras, pero sobre todo en un diagnóstico más efectivo y eficiente, y una identificación más prudente y tratamiento compasivo de los problemas, derechos y preferencias del paciente individual al tomar decisiones clínicas acerca de su cuidado. Por mejor evidencia clínica externa disponible se quiere significar la investigación clínicamente relevante, a menudo desde las ciencias básicas de la medicina, pero sobre todo desde la investigación clínica

centrada en el paciente hacia la exactitud y precisión de las pruebas diagnósticas (incluido el examen clínico), la potencia de los marcadores pronósticos, y la eficacia y seguridad de los regímenes terapéuticos, de rehabilitación y prevención. La evidencia clínica externa invalida las pruebas diagnósticos y los tratamientos previamente aceptados y los reemplaza con otros nuevos más potentes, exactos, eficaces y seguros. Los buenos médicos usan tanto la maestría clínica individual como la mejor evidencia externa disponible y ninguna de las dos por separado es suficiente. Sin maestría clínica, existe el riesgo de que la práctica llegue a estar tiranizada por la evidencia, pues incluso una excelente evidencia externa puede ser inaplicable o inapropiada para un paciente concreto. Sin la mejor evidencia actual, el riesgo es que la práctica quede rápidamente desfasada en perjuicio del paciente. La medicina basada en la evidencia resulta un tema de máximo interés para clínicos, médicos de salud pública, gerentes, planificadores y para el público en general. Actualmente se organizan a menudo seminarios sobre su práctica y enseñanza; las enseñanza de pregrado y posgrado la incorporan (o se plantean cómo hacerlo) en muchas universidades y centros de investigación; se han establecido o se planifican –sobre todo en Gran Bretaña–, centros para la práctica basada en la evidencia en medicina de adultos, salud infantil, cirugía, patología, farmacoterapia, enfermería, medicina general y odontología. La Colaboración Cochrane y el Centro para la Revisión y Difusión de York, proporcionan revisiones sistemáticas sobre los efectos de la atención de la salud; se lanzan nuevas revistas sobre la práctica basada en la evidencia, y ha llegado a ser un asunto común en los medios de comunicación. Pero se ha mezclado este entusiasmo con algunas reacciones negativas. Las críticas van desde que se trata de una “vieja historia”, a que es una innovación peligrosa, perpetrada para los arrogantes para servir a los recortes de costos y para suprimir la libertad clínica. Como la medicina basada en la evidencia continúa su desarrollo y adaptación, es un momento adecuado para clarificar la discusión de qué es y qué no es.27 La medicina basada en la evidencia no es un “recetario” de medicina. Dado que requiere una aproximación de abajo hacia arriba que integra la mejor evidencia externa con la pericia clínica individual y la elección del paciente, no puede conducir a planteamientos literales de “recetario” al cuidado del paciente individual. La evidencia clínica externa puede informar, pero nunca puede reemplazar la pericia clínica individual, y es esta competencia la que decide si la evidencia externa Parte II. El presente

103

se aplica al paciente particular y, si es así, cómo debe integrarse en la decisión clínica. De igual manera, cualquier recomendación externa de integrarse con la competencia clínica individual para decidir si es equiparable y cómo, con la situación clínica del paciente, sus problemas y preferencias, y por ello si debe ser aplicada. Los clínicos que temen los “recetarios” de medicina, se encontrarán en las barricadas junto a los defensores de la medicina basada en la evidencia.26 La medicina basada en la evidencia no es la medicina del recorte de los costos. Algunos temen que sea secuestrada por proveedores y gerentes para disminuir los costos de la atención de la salud. Este no solo sería un mal uso de la medicina basada en la evidencia, sino que sugiere un malentendido fundamental de sus consecuencias económicas. Los médicos que practican la medicina basada en las pruebas identificarán y aplicarán las intervenciones más eficaces para conseguir la máxima calidad y cantidad de vida del paciente individual; esto puede elevar, más bien que rebajar, el costo de sus cuidados.26 La medicina basada en la evidencia no se restringe a los ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis. Implica perseguir la mejor evidencia externa con la que responder a nuestras preguntas clínicas. Para conocer acerca de la exactitud de una prueba diagnóstica, necesitamos encontrar estudios transversales apropiados de pacientes con sospecha clínica de presentar la alteración en cuestión, no un ensayo clínico aleatorizado. Para una cuestión sobre pronóstico, necesitamos adecuados estudios de seguimiento de pacientes agrupados en un punto precoz y uniforme, del curso clínico de su enfermedad. Y a veces la evidencia que requerimos vendrá de las ciencias básicas como la genética o la inmunología. Cuando se hacen preguntas sobre tratamiento es cuando debemos tratar de evitar los enfoques no experimentales, puesto que estos llevan habitualmente a conclusiones sobre eficacia falsamente positivas. Ya que el ensayo clínico aleatorizado, y sobre todo la revisión sistemática de varios ensayos clínicos aleatorizados, es más probable que informe y menos probable que confunda, es por lo que se ha convertido en el “estándar de oro” para juzgar si un tratamiento proporciona más beneficio que daño. Sin embargo, algunas cuestiones sobre tratamientos no requieren ensayos aleatorizados (como, por ejemplo, intervenciones con éxito para problemas de otro modo fatales) o no se puede esperar a que se realicen esos ensayos. Si no se ha llevado a cabo ningún ensayo clínico aleatorizado para el problema del paciente, seguimos el camino hasta la siguiente mejor evidencia externa y trabajamos a partir de ella.

104

La clínica y la medicina interna

Esta descripción de lo que es la medicina basada en la evidencia, ayuda a clarificar lo que ella no es.27 La medicina basada en la evidencia ni es una “vieja historia” ni es imposible de practicar. El argumento de que todo el mundo ya lo está haciendo, cae ante la evidencia de las notables variaciones, tanto en la integración de los valores del paciente en nuestra conducta clínica, como en el modo con que los clínicos intervienen sobre sus pacientes. Las dificultades que el clínico sufre para estar al día de los adelantos médicos publicados en las principales revistas, son obvias cuando se compara el tiempo requerido para la lectura (para medicina general, el suficiente para examinar 19 artículos por día, 365 días al año) con el tiempo disponible (bastante menos de la hora a la semana que declararon médicos generales británicos en una encuesta). David Sackett, clínico y epidemiólogo, ha manifestado que, convencido de la imposibilidad material de que los médicos consigan estar al día de los cambios que se producen constantemente en la práctica médica, ha abanderado un movimiento que poco a poco está logrando un puesto en la forma de ejercer la medicina.28 El argumento de que la medicina basada en la evidencia puede manejarse solamente desde torres de marfil y sillones, es refutado por auditorías en la primera línea en la asistencia clínica, en donde al menos algunos equipos clínicos de hospitalización de medicina general, psiquiatría y cirugía, han proporcionado cuidados basados en la evidencia a la inmensa mayoría de sus pacientes. Tales estudios demuestran que clínicos muy ocupados, que consagran su escaso tiempo de lectura a la búsqueda selectiva, eficiente y dirigida al paciente, y a la evaluación e incorporación de la mejor evidencia disponible, pueden practicar medicina basada en la evidencia.26 A pesar de su orígenes antiguos, la medicina basada en la evidencia es una disciplina relativamente joven cuya impacto positivo solo está empezando a ser validado y continuará evolucionando. Esta evolución será reforzada conforme numerosos programas de pregrado, posgraduados y de educación médica continuada, adopten y se adapten a las necesidades de quienes los aprendan. Estos programas y su evaluación, proporcionarán ulterior información y comprensión acerca de lo que es la medicina basada en las pruebas y lo que no es. Los defensores de la medicina basada en la evidencia creen que ya se dan las circunstancias para que se revisen de una forma crítica la multitud de ensayos clínicos de calidad que se han venido realizando en medicina en los últimos años, y que de estas revisiones se saque suficiente evidencia científica como para permitir acon-

sejar el mejor procedimiento diagnóstico y la mejor opción terapéutica ante una patología determinada. La idea es que, puesto que los médicos no tienen suficiente tiempo para leer y luego discriminar, además, cuáles son los mejores trabajos, la lectura –en 30 o 40 min– de publicaciones como Evidence Based Medicine de la oportunidad para hacer un repaso serio a lo más importante de lo que esté pasando en medicina. Por otra parte, se pretende que en un futuro no muy lejano los médicos lleven en el bolsillo pequeñas computadoras a las que consultarán permanentemente para saber cuales son, basados en la evidencia científica, los mejores procedimientos diagnósticos, tratamientos o medidas preventivas que necesite el paciente al que están atendiendo. Los defensores de la medicina basada en la evidencia argumentan que nada tiene que ver con la medicina deshumanizada, dogmática, o que no tiene en cuenta las priorizaciones del paciente. Esta confusión, a veces interesada por parte de los que no aceptan someterse a la verificación del método científico, carece de fundamento alguno. Plantean que la medicina basada en la evidencia tan solo garantiza que los procedimientos y terapias que se ofrecerán al paciente gozan de demostrada efectividad y esta actitud en el fondo garantiza la salvaguarda de sus derechos al consultar a un profesional.26 Los seguidores de la medicina basada en la evidencia aseguran que no está enfrentada a la comunicación empática ni con el tiempo dedicado a cada paciente ni con el acompañamiento en el proceso ni con la aplicación de una forma dinámica de comunicarse en la relación médico-paciente. Así, la nueva medicina centrada en el paciente sería compatible con la práctica de una medicina responsable basada en la evidencia, la cual viene avasallando la práctica médica alopática y pretende guiar y normar sus aspectos no solo diagnósticos y pronósticos, sino sobre todo terapéuticos, al arrogarse la certidumbre de ser el más eficiente método de afrontar y, siempre que sea posible, resolver la curación de la enfermedad, así como de hacer más óptima su prevención y la promoción de la salud (dicho sea de paso, evidencia es sinónimo de certidumbre, de seguridad). Tanto ímpetu ganó, y sigue ganado esta aparentemente nueva doctrina de la medicina, que en 1996 apareció el primer libro que se ocupa de ella How to practice and teach evidence based medicine, por David Sackett y Scout Richardson, de la Universidad de Oxford Inglaterra,20 y además hizo su debut, en la inacabable hemeroteca biomédica, la revista Evidence Based Medice. Para tener una cabal idea de lo exigente que es este

enfoque médico, el Club de Revistas del Colegio Americano de Médicos, ha desechado el 98 % de lo publicado durante los últimos años en las revistas médicas más conocidas del mundo, por no considerarlo fuente de evidencia sólida e idónea, posible de ser incorporada a la corriente de la medicina contemporánea y, por ende, aplicable a la atención del enfermo y del sano, así como de la enfermedad y su prevención. Actualmente, algunos opinan que solo alrededor del 20 % de las intervenciones médicas, corrientemente empleadas en la atención de los pacientes, se apoya en evidencias más o menos válidas. Sin embargo, Ellis y colaboradores29 han señalado que en los hospitales docentes de la Universidad de Oxford este porcentaje alcanzó, desde la década pasada, la pasmosa cifra de poco más del 80 %, no reproducida, hasta donde se sabe, en ninguna otra parte del mundo. En la década de los 60 del siglo XX, un seminario sobre la aplicación de métodos epidemiológicos, a la evaluación de los servicios de salud, llevada a cabo por Williamson y White, de la Universidad de John Hopkins, reveló que la aplicación de medidas específicas supuestamente evidentes eran responsables del 10 % al 20 % de los beneficios alcanzados, que el efecto placebo lo era del 20 % al 40 % de ellos y que razones “misteriosas” lo eran del 40 % al 70 %. Otro estudio, esta vez efectuado en Inglaterra, sobre la intención terapéutica de las recetas preescritas durante la misma década, mostró que tal intención era definitivamente curativa solo en el 10 % de casos, probablemente curativa en el 23 %, posiblemente curativa en el 27 %, que solo tenía la esperanza de lograr buenos resultados en el 28 % y características de placebo en el 9 %. Estos estudios, según sus autores, apoyaban el planteamiento de que solo una minoría de las intervenciones médicas estaba respaldada por conocimientos real o aparentemente valederos. Todo esfuerzo por escudriñar y evaluar la práctica médica, tanto en sus acciones diagnóstico-terapéuticas como en las preventivo-promocionales, no solo es encomiable sino absolutamente necesario. La medicina basada en la evidencia responde a y refleja justamente este credo, lo que no debe significar, en modo alguno, que pretenda acaparar todo crédito y haga prescindible el “buen cuidado médico tradicional”. Como el propio Sackett, de la Universidad de Oxford, ha enfatizado: “la medicina basada en la evidencia debe también utilizar, en vez de ignorar o denigrar, las evidencias obtenidas por la buena habilidad y la sana experiencia clínica. La sistemática búsqueda de la verdad por una docta praxis médica y la incorporación de lo válido y útil al conocimiento médico, no deben ser ignoradas por la medicina Parte II. El presente

105

basada en la evidencia, y más bien merecen contribuir a esta. Por ende, los postulados de la medicina basada en la evidencia no pueden ni deben implicar, de ningún modo, que toda medicina practicada antes de su advenimiento careció de valor y de base racional: científica o epidemiológica”.27 A lo largo del tiempo, el médico juicioso debe haber siempre tratado de utilizar conocimientos fundados en hechos aparentemente evidentes para su época, en la práctica tanto de la medicina curativa como preventiva, esto es, de ejercer una medicina que podríamos calificar de racional. La razón es obviamente indispensable para la práctica de la medicina basada en la evidencia y la medicina positiva y formal nunca ha dejado ni dejará de ser racional, lógicamente basada en evidencias válidas en su momento. Pero el médico, nunca olvidemos, no solo tiene discernimiento, también tiene corazón –fontana del “arte” (o sentimiento) de la medicina– y como dijo Pascal “el corazón tiene sus razones que la razón ignora”. ¿Dónde están las evidencias de que la comprensión, la compasión y la simpatía del médico para su paciente pueden a veces traer más alivio y sosiego a este último que las mismas medicinas? El hecho de que en los últimos 10 años se esté difundiendo e imponiendo el ejercicio de una medicina que tenga que estar basada en conocimientos probada o supuestamente veraces, adquiridos por el método científico y, sobre todo, por el epidemiológico, a la que se ha dado el arrogante término de medicina basada en evidencias (aunque una denominación más apropiada a sus mayoritarias imposiciones sería el de terapéutica basada en evidencias), no debe hacernos suponer, por ende, que una medicina no respaldada por tales conocimientos corra el riesgo de ser considerada como errátil, falaz y hasta no ética, y que debe ser, por tanto, obviada o incluso impugnada. La medicina basada en la evidencia, o mejor, la terapéutica basada en evidencias, así entendida, no sería nada nuevo entonces. La medicina, desde la época de Hipócrates siempre ha tratado de aplicar conocimientos por lo menos válidos para su época, primero empíricos, como resultado de la simple observación objetiva y acuciosa, posteriormente obtenidos por el método experimental y la investigación científica y tecnológica (razonamiento clínico) y, finalmente, por los estudios epidemiológicos (razonamiento numérico). Los conocimientos así adquiridos son los considerados ahora como evidencia o evidencias en medicina, pero tal vez convertidos en obsoletos en lo futuro por el vertiginoso avance de la ciencia y la tecnología. El recambio de la verdad es considerada por algunos (Popper y otros) como infinito.

106

La clínica y la medicina interna

Naturalmente, desde los albores de la civilización el conocimiento médico no ha dejado de incurrir en crasos errores, inconcebibles para nuestros tiempos, tanto en la interpretación como en la explicación de los fenómenos naturales relacionados con la biología y la patología humanas, los que se han ido descartando, corrigiendo y subsanando con el transcurso del tiempo, en la medida que la constatación objetiva, el método experimental, el correcto juicio clínico y, especialmente el hacer y quehacer científico y tecnológico, permitieron desechar conceptos disparatados y hasta absurdos, concebidos en parte por la superchería, la superstición, el esoterismo, la charlatanería, los prejuicios religiosos y hasta culturales, y el mismo escolasticismo, desentrañando a pocos, la verdad de la naturaleza humana y de la patología que lo acosa, lo enferma y lo mata, teniendo en cuenta que, por supuesto, aún lo que se ignora es siempre mucho más de lo que se conoce. Así, en términos epistemológicos, la medicina basada en la evidencia no es otra cosa que un intento loable de aplicar en el área de la medicina uno de los cuatros principios contenidos en el magno libro El discurso del método, del genial Descartes, cuya lectura, dicho sea de paso, es recomendada a todo médico, sobre todo si realiza investigación (otros libros de suma utilidad son: A way of life, del británico Osler y Reglas y consejos sobre investigación científica del hispano Ramón y Cajal). Tal principio dice: “No aceptar por verdadero lo que no se conoce evidentemente como tal”.25, 26 Acaso por esto la medicina basada en la evidencia es considerada por no pocos como un neologismo para una informada toma de decisiones en la práctica médica, basada no siempre en conocimientos científicos, sino generalmente en información epidemiológica, cuyo valor es relativo. Al respecto Fowler remarca, con punzante ironía, que esta terminología (medicina basada en la evidencia) hubiera deleitado al gran George Orwell (el de la granja de los animales), quien hubiera dicho que tal concepto hace suponer que toda la práctica médica previa estuvo fundada en una comunicación directa con Dios o simplemente en el azar.30 Otros dirían que Voltaire estaría complacido, pues ya en su tiempo afirmó: “El arte de la medicina consiste en entretener al paciente mientras la naturaleza cura la enfermedad”. La Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos, define la medicina basada en la evidencia como el “proceso de búsqueda, valoración y empleo sistemático de los hallazgos de las investigaciones contemporáneas como base para la toma de decisiones clínicas. La medicina basada en evidencia se plantea interrogantes, busca y evalúa datos relevantes y utiliza esta información en la práctica clínica diaria. La medicina basada en evi-

dencia sigue cuatro pasos: formularse una pregunta clínica clara a partir del problema de un paciente, buscar artículos clínicos relevantes en la literatura, evaluar críticamente las evidencias de acuerdo con sus validez y utilidad, así como introducir las evidencias útiles en la práctica clínica:25 1. Formular de manera precisa una pregunta a partir del problema clínico del paciente: consiste en convertir las interrogantes que surgen durante el encuentro clínico y que percibimos como necesidades de información, en una pregunta, simple y claramente definida. 2. Localizar las pruebas disponibles en la literatura: la búsqueda de la literatura relevante a la pregunta se realiza en bases de datos bibliográficas, de las cuales la más utilizada y conocida es Medline. Otras fuentes son la revistas secundarias o de resúmenes como el ACP Journal Club, Evidence Based Medicine y Evidence-Based Practice que seleccionan y resumen, con los criterios de la medicina basada en la evidencia, lo mejor de lo publicado relacionado con la medicina clínica. La Colaboración Cochrane publica una base de datos de revisiones sistemáticas, sobre muchos aspectos de la práctica médica. Asimismo se están desarrollando en varios países guías de práctica clínica, rigurosas y basadas en pruebas, a muchas de las cuales se puede acceder a través de internet. 3. Evaluación crítica de la evidencia: el tercer paso es evaluar los documentos encontrados para determinar su validez (cercanía a la realidad) y utilidad (aplicabilidad clínica). Estimar críticamente la validez y utilidad de los resultados descritos, es una tarea que debe realizarse cuando se quieren aplicar estos a la práctica. Excelentes guías de usuarios para la lectura crítica de la bibliografía, son las publicadas en diversas publicaciones como JAMA. 4. Aplicación de las conclusiones de esta evaluación a la práctica: trasladar el conocimiento adquirido al seguimiento de un paciente individual o a la modificación de actuación en subsiguientes consultas, es el último paso. Este ejercicio debe ir acompañado de la experiencia clínica necesaria para poder contrapesar los riesgos y los beneficios, así como contemplar la expectativas y preferencias del paciente. Ciertamente identificar y utilizar en la práctica médica conocimientos basados en evidencias puede llegar a desconcertar al médico cuando se demuestra que tratamientos o procedimientos tradicionalmente considera-

dos como eficaces son realmente estériles o pueden incluso ser dañinos. O, por el contrario, reconfortarlo si más bien confirman su valor terapéutico o diagnóstico. Este argumento es reiteradamente esgrimido en defensa de la medicina basada en la evidencia, en virtud del cual, por lo tanto, nada justifica postergar o declinar el uso de convincentes evidencias en la atención de los pacientes, con mayor razón si corroboran medidas terapéuticas o intervenciones médicas cuajadas en forma empírica. Pero esto es justamente lo que trata de evitar todo médico bien informado y actualizado, antes como después de la insurgencia de la medicina basada en la evidencia, busca y buscará siempre en su desempeño profesional echar mano de toda evidencia preponderante cualquiera sea su tiempo de vigencia (años o desde el último congreso médico). Por tanto, se afirma, que la medicina basada en la evidencia, si es predicada tal como hemos expuesto, tiene sus conveniencias: – Ofrece una opción terapéutica más sólida y mejor fundamentada que la basada solo en la experiencia o la pericia. – Puede ser ejercida tanto por los médicos noveles como veteranos, por médicos comunes como académicos, con tal de que se dispongan de información médica evidente. Los “méritos y otras credenciales” pueden ser necesarios pero no suficientes, lo que no deja de incomodar a los “expertos y famosos”, cuya autoridad y grado de influencia se ve amenazada, sino relegada a un plano secundario (esto, sin embargo, no debe ser un hecho frecuente, ya que un médico de prestigio en cualquier ámbito se está actualizando permanentemente y está condicionado a utilizar las mejores evidencias disponibles). – Debe estar siempre al día, incorporando toda nueva evidencia que compruebe ser más eficiente y eficaz que la hasta entonces prevalente. – Es democrática y abierta a debate, en contraposición a la que a veces tratan de imponer en forma vertical los doctos de la medicina. ¿Pero estas conveniencias no son inherentes a la práctica de una medicina racional? El nivel o grado de evidencia clínica es un sistema jerarquizado, basado en las pruebas o estudios de investigación, que ayuda a los profesionales de la salud a valorar la fortaleza o solidez de la evidencia asociada a los resultados obtenidos de una estrategia terapéutica. Desde finales de la década de los 90, cualquier procedimiento realizado en medicina, ya sea preventivo, diagParte II. El presente

107

nóstico, terapéutico, pronóstico o rehabilitador, según la medicina basada en la evidencia o basada en las pruebas, debe estar definido por su nivel de evidencia científica.26 Los niveles de evidencia y grados de recomendación según la US agency for Health Care Policy Research: – Nivel de evidencia: • Ia: la evidencia proviene de metaanálisis de ensayos controlados, randomizados y bien diseñados.a • Ib: la evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado. • IIa: la evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado, bien diseñado y sin aleatorizar. • IIb: la evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes.b Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero su efecto puede evaluarse. • III: la evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles.c • IV: la evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos y experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos.d – Grado de la recomendación: • A: requiere al menos un ensayo controlado aleatorio de alta calidad y consistencia sobre la que basar la recomendación concreta (niveles de evidencia Ia y Ib). • B: requiere disponer de estudios clínicos bien realizados, pero no de ensayos clínicos aleatorios a

sobre el tema de la recomendación (niveles de evidencia IIa, IIb y III). • C: requiere disponer de evidencia obtenida de documentos u opiniones de comités de expertos y experiencias clínicas de autoridades de prestigio. Indica la ausencia de estudios clínicos directamente aplicables y de alta calidad (nivel de evidencia IV). En el desarrollo de la medicina basada en la evidencia ha surgido una batalla entre dos posiciones extremas, que resumimos en forma esquemática:22 – La entusiasta del médico joven que se aferra a los manuales de evidencia o sistemáticas, porque necesita una base rápida para sus acciones y supone que la medicina puede desarrollarse adecuadamente conociendo bien los últimos datos. Sabemos de la importancia para el médico joven de contar con “recetas” o sistemáticas que disminuyan su tensión frente a la toma de decisiones de la compleja y exigente realidad clínica, pero con el tiempo y la maduración de la experiencia queda claro que eso constituye solo una parte de los recursos del arte médico. – La antagónica del médico experimentado que idealizando la práctica artística y humana de la medicina considera exagerada la exigencia de mantener un nivel de información al día y siente disgusto ante la posibilidad que cuestionen desde bases bibliográficas sus conductas. Es clara la falta de sustento de estas dos posiciones: la medicina no puede practicarse solo con datos, como tampoco sin la información adecuada.

Un metaanálisis es un estudio basado en la integración estructurada y sistemática de la información obtenida en diferentes estudios clínicos, sobre un problema de salud determinado. Consiste en identificar y revisar los estudios controlados sobre un determinado problema, con el fin de dar una estimación cuantitativa sintética de todos los estudios disponibles. Dado que incluye un número mayor de observaciones, un metaanálisis tiene un poder estadístico superior al de los ensayos clínicos que incluye. Los dos principales problemas metodológicos de los metaanálisis de ensayos clínicos son: la heterogenicidad entre los ensayos incluidos, en términos de características clínicas y sociodemográficas de las poblaciones en cada ensayo, los métodos de evaluación clínica aplicados, la dosis, forma farmacéutica o pauta de dosificación del fármaco evaluado, y el posible sesgo de publicación, derivado de que no todos los ensayos clínicos realmente realizados han sido publicados, por resultados negativos o no esperados. b Un estudio de cohorte es un estudio epidemiológico, observacional, analítico, longitudinal prospectivo, en el que los individuos que componen los grupos de estudio se seleccionan en función de la presencia de una determinada característica o exposición. Estos individuos no tienen la enfermedad de interés y son seguidos durante un cierto periodo de tiempo para observar la frecuencia con que la enfermedad aparece en cada uno de los grupos. También se llama estudio de seguimiento, de proyección o de incidencia. c Un estudio de casos control, es un estudio epidemiológico, observacional, analítico, en el que los sujetos son seleccionados en función de que tengan (casos) o no tengan (control) una determinada enfermedad o en general un determinado efecto. Una vez seleccionados los individuos en cada grupo, se investiga si estuvieron expuestos o no a una característica de interés y se compara la proporción de expuestos en el grupo de casos frente a la del grupo de controles. d Un estudio de serie de casos clínicos es un estudio epidemiológico, descriptivo, que se limita a la simple identificación y descripción de un conjunto de casos clínicos que han aparecido en un intervalo de tiempo. En caso de nuevas enfermedades o fármacos, las series de casos contribuyen a la caracterización del perfil y delimitación de nuevas entidades nosológicas. Sin embargo, para valorar la importancia de los antecedentes y posibles asociaciones es necesaria la presencia de un grupo control que sirva de referencia y comparación.

108

La clínica y la medicina interna

De una parte, los más apasionados defensores de la medicina basada en la evidencia o en las pruebas, han arremetido contra una práctica clínica rutinaria, que repite conductas, sobre todo diagnósticas y terapéuticas, ineficaces, inefectivas e ineficientes y sin ningún basamento científico. Algunos calcularon que hasta el 80 % de las actuaciones clínicas diarias se encuentran en esa situación.31 Todo ello convertiría en dinosaurios a los clínicos del presente y del futuro, si no tienen en cuenta las “evidencias”. Como era de esperar, otros grupos han respondido a esta “provocación”, asegurando que es al revés, que alrededor de un 80 % de las actividades que desarrollan hoy los clínicos en servicios de cierta calidad, tienen un basamento científico. La polémica está abierta y parece que lejos de aplacarse, sube de tono con frecuencia. Así, se ha planteado que se le está restando importancia a la intuición clínica, a la experiencia no sistematizada y al razonamiento fisiopatológico inferencial, como elementos suficientes para tomar decisiones diagnósticas o terapéuticas. En contraste, se concede un papel preponderante al examen propositivo de la evidencia médica derivada de la investigación clínica. La medicina basada en la evidencia requiere que el clínico desarrolle nuevas destrezas que incluyen la “revisión sistemática” de la literatura disponible (que tiene sus técnicas y sus pasos bien definidos) y la aplicación de reglas formales para evaluar críticamente la acumulación de conocimientos que adquiere durante su formación y al aplicar sus habilidades clínicas. Además, muchos de los conocimientos adquiridos por ensayos controlados doblemente ciegos devienen obsoletos y, por ende, descartables, cuando nuevos agentes terapéuticos o diagnósticos demuestran lograr mejores resultados. Tal es el rostro, intensamente cambiante de la medicina. Se piensa que, una vez diagnosticado el morbo, el paciente recibirá un tratamiento correcto siempre y cuando se aplique la medicina basada en la evidencia, lo que no siempre es posible por falta de evidencias. Pero el problema mayor en la medicina clínica es más bien alcanzar un diagnóstico preciso, sin el cual ningún tratamiento, etiológico o no, es factible ni probablemente provechoso. No debemos olvidar que hay aún muchas enfermedades cuyo tratamiento, generalmente es paliativo, no se presta a ensayos controlados, por lo que no puede basarse –hasta ahora– en evidencias. En estos casos la experiencia del médico idóneo y de calidad, acumulada por años de práctica, constituye el factor decisivo para elegir la terapia más adecuada en cada caso particular (“individualizar la terapéutica”), la que no tiene que ser necesariamente la convencionalmente usada para el

morbo que padece. Cabe invocar el axioma de que el médico trata a enfermos y no a enfermedades, algo que no debe soslayar ningún buen médico, ni tampoco la medicina basada en la evidencia. Solo reconociendo, por tanto, las limitaciones de la evidencia epidemiológica, podremos evitar la amenaza de que la doctrina de la medicina basada en la evidencia sea utilizada para devaluar lo inmensurable. Como bien dicen Bradley y Field: “no todo lo que es medible es de valor, ni todo lo que es de valor es mensurable”. A continuación transcribimos reflexiones de Vidal Ledo y Fernández Sacasas, a propósito de la medicina basada en la evidencia:32 – La esencia de la propuesta no es nueva. Siempre ha sido interés e intención de los médicos, ya en la era en que la profesión deja de ser solo un arte para adoptar el paradigma científico, centrado en la formulación y comprobación de hipótesis, aplicar los mejores procedimientos para el diagnóstico y tratamiento (extendidos a la prevención y la promoción) de los pacientes o personas que atienden. – A partir de la llamada revolución industrial (Inglaterra, siglo XVIII) con la eclosión de conocimientos científicos que hubo de acarrear, la profesión médica se va transformando paulatinamente de un arte cuasi personal también en una ciencia, en la medida que se adoptaban nuevos enfoques para conocer, valorar y transformar (o al menos intentarlo) los trastornos clínicos entonces prevalecientes. La medicina clínica es la que tiene por objeto de estudio del proceso salud-enfermedad en el individuo, a diferencia de la salud pública, que lo estudia en la población. Implica dos variantes de aplicación del método científico según el objeto: el método clínico y el epidemiológico. – La medicina ha sido, es y pienso que seguirá siendo también un arte. Los avances científicos no suprimen el arte de la profesión, que por cierto la ha justificado por 25 siglos. Piénsese por un momento de que recursos disponían en realidad los médicos del siglo XIX hacia atrás para atender a sus pacientes, limitación que no invalidaba su necesidad como profesión u oficio. En contra de cualquier ilusoria autocomplacencia, en la actualidad el alcance resolutivo de nuestra ciencia sigue siendo, en verdad, muy limitado. El éxito profesional, en cuanto a aciertos y aceptación, no es lineal con la cientificidad o dominio teórico del actuante. Los aspectos psicológicos implicados en la relación médico-paciente difícilmente pueden ser pautados. La implicación afectiva e intuitiva es inherente a la acción profesional en esa esfera. La individualidad genética, psicológica, conductual, cultural y social de cada pacienParte II. El presente

109

–

–

–

te requiere de un abordaje específico y único. La intuición tiene un espacio legítimo en la medicina clínica, si bien está sujeta a comprobación. En la era de la globalización, internet y de las tecnologías de la información y la comunicación, observamos como la difusión, presencia, accesibilidad y disponibilidad de la medicina basada en la evidencia la han convertido en el nuevo siglo en un modelo cuasi hegemónico para considerar de calidad los procedimientos diagnósticos y terapéuticos cotidianos. Quienes actúan ajenos a sus mandamientos se estima proceden sin rigor científico. Con fina ironía la medicina basada en la evidencia ha llegado a ser considerada “una nueva religión”, provista de predicadores, feligreses, catecismo, liturgia, símbolos religiosos, sacramentos y hasta inquisición. La información contenida en los libros de texto, aún de última edición, es tenida por la medicina basada en la evidencia como no confiable. Igual respecto a los artículos publicados. Recomiendan la búsqueda y obtención de todos los estudios publicados y no publicados a partir de la literatura médica y otras fuentes de información, a fin de proceder a su evaluación crítica mediante la extracción y síntesis de la información clave de cada artículo individual, analizando la calidad y aplicabilidad de sus hallazgos. En mi opinión es una generalización a todas luces exagerada. Mucha información del campo diagnóstico e incluso terapéutico contenida en los textos y publicaciones actualizados es válida y útil. Si para cada paciente a atender el médico ha de realizar tamaña investigación, apenas tendrá tiempo para ejercer la profesión y ha necesariamente que descansar y aceptar las búsquedas y conclusiones que aportan las instancias que a ello se dedican. Por otra parte, del “universo” de procedimientos y conductas inherentes a la atención médica ¿cuántos disponen de pruebas o evidencias científicamente comprobadas? Se estima que no sobrepasan el 15 %, esto es, en el 85 % de los casos las decisiones clínicas no pueden basarse en evidencias porque sencillamente no existen. La incertidumbre persiste como background acompañante de la actuación médica, que continua sustentándose en un juicio prudente derivado de la experiencia y talento del que ejerce. Si cada vez que el médico atiende a un paciente tiene que ajustarse a las pautas cuasi sacrosantas de la medicina basada en la evidencia, no solo pierde la autonomía de pensamiento y acción profesional de acuerdo con esa experiencia e intelecto, sino que es objeto de una mega y meta manipulación: ¿Quienes

110

La clínica y la medicina interna

–

–

aportan “las evidencias”, quienes realizan los metaanálisis y megaanálisis? ¿Un despotismo ilustrado de la estadística y la metodología, ahora con el nuevo ropaje de la epidemiología clínica, con el precepto de “todo por el razonamiento médico científico pero sin el médico real que atiende a los pacientes”? ¿La atención médica no pasa así insensiblemente del campo de los clínicos al de los epidemiólogos y los estadísticos? ¿Se trata de un intento de conseguir una especie de clonación del pensamiento médico en aras de un pensamiento y acción únicos a escala nacional e internacional acorde a los preceptos de la globalización? ¿Es una suspicacia lícita sospechar que detrás de esta pretensión subyace una non santa intención de beneficiar a las transnacionales proveedoras de equipos y medicamentos? En el terreno docente, ¿acaso la enseñanza de la epidemiología clínica y la informática están destinadas a desplazar la enseñanza del método clínico? Puede o no compartirse o tenerse por anticuada la opinión de G. Mathé: “La semiología es, de todas las materias requeridas en los estudios médicos, la más importante, quizá la única importante”. Lo que si es universalmente aceptado es que se aprecia una creciente debilidad en el desarrollo de habilidades clínicas, promovida por la tendencia a confiar más en la tecnología y los procedimientos instrumentales. En las últimas décadas, a pesar de disponerse de recursos tecnológicos cada vez más sofisticados, no ha aumentado el acierto diagnóstico. El razonamiento clínico, el ir del síntoma a la enfermedad en la construcción de la hipótesis diagnóstica, crea la base para una correcta valoración de los resultados de las investigaciones. Obviamente, lo uno no excluye lo otro, mas bien se complementan, pues las investigaciones diagnósticas están indisolublemente integradas al método clínico. De lo que se trata es de lograr la correcta combinación de ambos métodos de indagación de la realidad del paciente. Entonces ¿reconoce el comentarista algún aporte legítimo a la medicina basada en la evidencia?

Por supuesto que sí. Aporta elementos objetivos de evaluación de tecnologías y procedimientos de la profesión que permiten decantar aquellos que no demuestran efectividad. Considero es una herramienta de contención de las prácticas resucitadas o de nuevo cuño en el campo de las pseudociencias, como las nuevas panaceas, las energías imaginadas, “el agua de clavelito” y hasta la astrología. También fomenta el razonamiento crítico en la evaluación de los materiales bibliográficos y

la validación de la pertinencia de procedimientos diagnósticos y terapéuticos y su costo-efecto. Pienso que la negación de la negación respecto a la medicina basada en la evidencia permite aceptar su aporte, siempre que respete la competencia clínica del médico, adquirida mediante las insustituibles experiencia y práctica clínicas. Integrar la competencia clínica personal con la mejor evidencia externa disponible considero puede contribuir a hacer factible alcanzar mayores niveles de calidad en la práctica y la docencia médicas. Reproducimos una versión de comentarios inéditos del profesor Juan F. Castañer Herrera, ya fallecido, sobre estos temas.

Una reflexión ética acerca de la práctica médica Estoy en desacuerdo conque en la dinámica de la práctica médica alguien pueda atribuirse el derecho de ordenar, de manera furibunda, mediante úkases o dictámenes aúlicos, la forma en que se ha de manejar a un paciente ajeno, a menos que de lo quese trate sea de impedir disparates que, por otra parte, no se podrían abarcar a pesar de todos los tratados que se hicieran, por las posibilidades potenciales infinitas que esto supondría. Acepto como correcto, que en el propósito de perfeccionar actuaciones humanas falibles, existan organismos y personas orientadoras y educadoras, pero con el tacto y cuidados pertinentes, porque los límites entre la facultad, la autoridad y la tiranía son bastante intangibles y se pueden traspasar inconscientemente y a veces no tanto. ¿Se está sustituyendo el juicio y la valoración del médico asistencial en el momento de tratar a un paciente, por la opinión de los expertos revisores, que se supone que tienen la verdad, pero que no están presentes en el momento de la decisión puntual? Hasta dónde garantizaría que cada uno de los expertos en evidencias tenga realmente y el momento exacto la verdad? ¿Hay uno de estos especialistas en cada cuerpo de guardia o servicio en que arribe la urgencia? ¿Está garantizada la existencia del recurso probado, de manera oportuna en cada momento y situación de acuerdo a lo que indica la “evidencia científica”? De lo que se trata es de enseñar a nuestros médicos a pensar, mostrarles lo que hay, donde existe y donde no hay consenso (casi siempre estado transitorio y nunca libre de antípodas), por otra parte, débese enseñar como tal lo que es motivo de debate, informarlo, no menospreciarlo haciéndolo pasar (al discípulo o lector), por tonto o ignorante, al que hay que tomar de la manito para que haga bien las co-

sas, débese dárseles los instrumentos, la información y la técnica para que actúen hábilmente y con responsabilidad. Lo que es más importante: enseñarles a leer para interpretar y no para torcer ni en un sentido ni en otro. No hay una sola verdad que sea sempiterna y absoluta, ni en las ciencias médicas ni en ninguna otra, como marxistas admitimos que ella existe, pero también que ella es externa y ajena a nuestras conciencias; nadie se puede, aunque quiera aparentarlo, adueñarse de ella. En el orden práctico lo sensato es decirle a los expertos que se integren y que discutan en cada ámbito, a la luz de lo que ellos sepan, lo que sugieren que se debe hacer: es muy probable que con quien discutan sepa algo también (los expertos en evidencias no son los únicos que saben cosas) y quizás lleguen a acuerdo. No hay que olvidar que en la asistencia clínica el paciente en última instancia será siempre responsabilidad del médico de asistencia, que asumirá la conducta y las consecuencias. 33 Estas son las opiniones críticas de Casino sobre la medicina basada en la evidencia.

La quimera de la medicina basada en la evidencia La mal llamada medicina basada en la evidencia pasa por ser desde principios de los noventa la nueva y gran utopía racional de la medicina científica. La medicina basada en la evidencia es además el señuelo de la calidad en el mundo médico, hasta tal punto que no hay publicación, curso, reunión o cualesquiera otra producción médica que no recurra al sello de la medicina basada en la evidencia para certificar su modernidad, su bondad, su adecuación vanguardista a los nuevos tiempos o, como se dice tanto ahora, su excelencia (sin ánimo denigratorio podríamos decir que la nueva autoridad en medicina es “su excelencia la medicina basada en la evidencia”). El fenómeno es comparable y hasta cierto punto paralelo al de la calidad industrial y las normas ISO 9000. Los certificados de calidad se imponen por doquier y quien no lleve el sello de Aenor u otra autoridad acreditativa lo que está dando a entender es que sus productos y servicios no son de calidad, aunque la tengan. ¿Ocurre lo mismo en medicina? ¿Solo tiene garantía y es fiable la práctica clínica cubierta por el paraguas de la medicina basada en la evidencia? Parte II. El presente

111

A poco que se rasque la brillante y atractiva superficie de la medicina basada en la evidencia sale al descubierto lo que este concepto tiene de utopía racional, de quimera y hasta de falacia. La medicina basada en la evidencia no proclama otra cosa que la práctica de la medicina ateniéndose a las mejores pruebas científicas disponibles, pero esto ha sido el desiderátum de la medicina desde que tiene aspiraciones y metodología de ciencia. De modo que lo nuevo no es el concepto; la novedad, que la hay, está más bien en las estrategias de sistematización y de difusión de este empeño creciente por hacer que las decisiones clínicas se basen en pruebas. Es decir, en la mejor evidencia científica disponible, lo que implica primero identificarla, luego difundirla y, por último, hacer que se aplique en la práctica. Pues bien, la realidad de la medicina actual nos muestra que del conjunto de dominios médicos solo existe información basada en pruebas científicas (es decir, en ensayos clínicos) en un 15 % de los casos, mientras que en el 85 % restante las decisiones clínicas no pueden basarse en la evidencia, sencillamente porque no existe. Lo que hay es, pues, mucha incertidumbre. La medicina ha convivido desde siempre con la incertidumbre, y la medicina basada en la evidencia, en el mejor de los casos, lo que puede es cuantificarla, pero no eliminarla. Decir que al margen de la medicina basada en la evidencia no es posible la buena medicina es, además de presuntuoso y falso, ofensivo para muchos buenos médicos de la era preinformática y de ahora mismo, más preocupados por las buenas prácticas y la relación con el paciente que por el metaanálisis de ayer. La inmensa mayoría de las decisiones clínicas se toman al margen de la medicina basada en la evidencia, como se ha dicho, por falta de pruebas, recurriendo en esos casos a la experiencia, a la autoridad o a pruebas de menor relevancia. Sin embargo, la falta de adecuación de la práctica médica a la evidencia disponible, cuando ello es posible, resulta imperdonable. Son muchos los casos que salen a la luz continuamente en las revistas médicas, algunos de ellos de bulto, como los referidos al tratamiento de la hipertensión arterial en atención primaria en muchos países, mostrando que se tiene poco en cuenta la evidencia derivada de los ensayos clínicos y que esto priva a muchos pacientes del beneficio de la prevención cardiovascular. La evidencia disponible, aunque escasa, es sin duda cada vez más accesible gracias a internet. Sin embargo, tampoco resulta fácil de encontrar. La mejor puerta de entrada a la medicina basada en la evi-

112

La clínica y la medicina interna

dencia puede no ser obra de ninguna institución, sociedad científica o universidad, sino de la dedicación apasionada del médicos o grupos de médicos, que resultan de consulta casi obligada para quien quiera saber hasta dónde llegan las ramificaciones, posibilidades e insuficiencias de la medicina basada en la evidencia, que de todo hay. 34 Por otra parte, se ha planteado: ¿Es solo ciencia la cuantitativa, el experimento, el ensayo clínico aleatorio y doble ciego...? ¿Dónde queda el pensamiento lógico, la razón y lo cualitativo, como la vida, la felicidad, el dolor, el sufrimiento....? Sin embargo, los estudios que abordan estos últimos aspectos son con frecuencia ignorados e incluso “discriminados” al presentarlos, por algunos, como seudociencia, ciencia blanda o de segunda, entre otras causas, porque no pueden ser medidos con exactitud y, por tanto, se supone que no pueden ser evaluados con rigor científico o se intentan cuantificar a toda costa, porque solo lo que puede medirse es verdadero o se puede controlar.15 También es cierto que este tipo de investigación cualitativa ha sido mucho menos desarrollada entre nosotros y con frecuencia ha culminado con un discurso téórico sin frutos eficientes para la práctica médica, lo que no le resta su importancia, sino que pone en evidencia su atraso y la necesidad de su desarrollo urgente, para “humanizar” cada vez más nuestro quehacer clínico. El trabajo científico no puede aceptarse únicamente como la producción de nuevos conocimientos, sino también como una permanente revisión de los conocimientos ya adquiridos, de los ya existentes, de los modos de generar un saber, de su aplicación a la vida de los hombres y de la consecuente transformación de las condiciones de vida. El saber científico es fundamentalmente inacabado, las teorías son científicas en la medida en que son refutables. La verdad científica se debe alimentar más de la polémica que de los consensos.15 Llama la atención que Feinstein,35 uno de los padres de la epidemiología clínica, cuna de la medicina basada en la evidencia, es también propulsor del término iatroterapia, que encierra todas las acciones que el médico realiza por su paciente más allá de su actividad puramente “técnica”, o sea, su habilidad para escuchar al enfermo, su compasión, su ética, la confianza que le inspira, cómo lo acompaña y aconseja durante su asistencia, entre otros. En otras palabras, las mayores causas de quejas de los enfermos o, para decirlo en positivo, las características que las personas van buscando de aquel en que van a confiarle su cuidado o el de sus familiares. ¿Y cómo medir todo esto? Las relaciones que pueden ser expresadas en términos matemáticos no son más

reales que las que no pueden serlo. La pena de una madre que ha perdido a su hijo, el sufrimiento del enfermo torturado por el cáncer, son realidades evidentes, aunque no sean mensurables.15 Por tanto, los informes de investigaciones llenos de información estadística extensa a menudo no trasmiten la verdadera riqueza de la vida real. En este contexto, el acento en lo cualitativo puede ser muy importante para aclarar determinados puntos o impartir una impresión más realista a los datos que, de lo contrario, parecerán muy ajenos a las preocupaciones de las personas. Parece que al final, después de muchos scorers, cálculos de riesgo, sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo, y otros muchos, aunque la conducta diagnóstica o terapéutica que se tome sea técnicamente la “ideal”, esta nunca colmará todas las expectativas del ser humano como paciente y lo que se ha dado en llamar el “arte” de nuestra profesión tendrá en el futuro el mismo, o quizás mayor, valor que en el pasado. Esto no quiere decir que no crezcamos continuamente en el contenido científico de nuestra profesión, pero sin empañar su propósito esencialmente humanista y solidario.

Guías de práctica clínica “La práctica clínica varía sustancialmente de un médico a otro y de una comunidad a otra. Esta variabilidad no puede ser solo atribuida a las diferencias entre las tasas de ocurrencia o de gravedad de la enfermedad. Sin embargo, no todos los estilos de trabajo pudieran ser los correctos y la profesión está en la obligación de encontrar cuáles son los mejores”.36 Para dar respuesta al planteamiento anterior, en la actualidad, existe un interés cada vez más creciente por la promoción, el desarrollo y la aplicación de las que se han denominado guías de buenas prácticas para la prevención y la atención de diversas situaciones clínicas. A diferencia de los protocolos, estándares o normas, las guías (guidelines) o pautas, constituyen un conjunto de orientaciones, bien sistematizadas que pautan, pero no obligan, la actuación médica frente a un paciente con determinada situación clínica, basadas en las que se consideran como las mejores entre las diferentes opciones de diagnóstico y tratamiento para tal condición.37 Las guías de práctica clínica son aseveraciones sistemáticas elaboradas con el fin de ayudar a médicos y pacientes en la toma de decisiones para una atención sanitaria apropiada en circunstancias clínicas concretas.38 En realidad las guías de práctica clínica son un intento de sintetizar un gran volumen de conocimientos médicos en un formato adecuado, fácilmente utilizable.

Estas reúnen valoran y combinan las evidencias, en relación con una decisión clínica y en todos los aspectos que podrían influir en una decisión clínica. “El contar con guías para la atención clínica debe ser un resultado natural de la aplicación del método científico a la práctica de la medicina”.37 Sin embargo, se ha señalado que debe prestarse mayor atención a su implementación y a su efectividad en los diferentes escenarios prácticos. El fin de la elaboración e implantación de guías de práctica clínica es “pasar de criterios basados en la validez subjetiva de los procedimientos y métodos clínicos utilizados en la práctica médica, a otros que se fundamentan en datos objetivos utilizando un método que favorece la toma de decisiones racionales estableciendo criterios de prioridad en la actuación”.37 El paso entre tomar una decisión basándose en la evidencia científica o hacerlo teniendo en cuenta el consenso o las opiniones, es la línea que separa los protocolos de las guías de práctica clínica. Al estar los protocolos basados en opiniones o percepciones fundamentadas en la experiencia, y supuestamente estar realizados para reducir la variabilidad de las intervenciones, verdaderamente lo que hacen es realimentarla porque dejan abiertas varias opciones terapéuticas.37 A la hora de normalizar la práctica médica hay que procurar integrar todas las evidencias, indagando en la literatura internacional para no ser redundante y realizando un análisis de costo-efectividad y otro de la experiencia clínica de cada paso propuesto en la guía. Para realizar una guía de práctica clínica creíble hay que contar con los médicos. “Las sociedades científicas del país deberían tomar el liderazgo y aglutinar a todos los estamentos y profesionales que participan en la elaboración de estos documentos”. “Uno de los problemas más importantes es que muchas veces la gente que tiene talento e ideas se encuentra con la dificultad de tener un interlocutor válido que las acepte y apoye”.37 Ventajas y fortalezas de las guías:39-40 – Los autores de las guías han tenido mayor tiempo para revisar las evidencias que respaldan las decisiones que se sugieren, que la mayoría de los clínicos que están involucrados en la atención de los pacientes. – Las mejores guías están escritas por personas con experiencia, tanto práctica como académica, en el problema clínico que tratan. – Trabajando juntos, un grupo de expertos es capaz de evaluar mejor las evidencias que cualquiera de nosotros aisladamente, incluso si tuviéramos tiempo. – Las guías provocan un equilibrio entre la práctica y la academia, entre las diferentes especialidades méParte II. El presente

113

–

–

–

–

–

– –

–

– –

dicas, entre los médicos y los administradores, entre los administradores y los políticos. Por las guías se interesan muchas personas, desde los clínicos que quieren llevar a la práctica lo que ellos consideran lo mejor para sus pacientes, hasta los políticos, que son los responsables de la economía de la sociedad. En otras palabras, muchos se interesan seriamente por desarrollar guías y se han comprometido a dedicar recursos para apoyar este trabajo. Si el proceso de redacción de las guías es adecuado, se deben constituir grupos interdisciplinarios, formados por expertos “técnicos” en el contenido de las distintas áreas (especialistas y subespecialistas); metodólogos, que evalúen la credibilidad científica de las evidencias (que solos pudieran ingenuamente omitir aspectos clínicos importantes); economistas, para valorar los costos de las actividades, y muchos otros: especialistas en ética, ciencias sociales, administradores e, incluso, pacientes. El hecho de partir de criterios de consenso que se seguirán por los profesionales de la salud en una población determinada, favorece la implantación de procedimientos diagnósticos y terapéuticos “apropiados”, basados en procesos cada vez más ingeniosos de análisis para juzgar los beneficios esperados en cada caso, momento y lugar. Se han observado diversas iniciativas en adaptar guías nacionales a situaciones locales. Desventajas y debilidades de las guías:39, 41-42 Los propósitos de las guías tienden a ser vagos y, muchas veces, existe falta de criterios a la hora de evaluar el progreso alcanzado después de su aplicación. Los métodos para confeccionar las guías pueden variar mucho. La atención brindada a la implementación de las guías y su aplicación en los escenarios prácticos no es la misma que la atención que se brinda al proceso de redactar las guías. Ni los autores o patrocinadores ni los usuarios de las guías han mostrado un compromiso fuerte en la evaluación científica del impacto de las guías sobre el comportamiento de los profesionales, los resultados alcanzados en los pacientes o en los costos de la atención médica. Cada paciente es único, pero las guías son para un paciente promedio impersonal. A menudo, cuando las guías son publicadas, las mejores evidencias en que se basaron, ya están atrasadas en el tiempo, proceso que se acentúa con la apa-

114

La clínica y la medicina interna

–

– –

–

rición de nuevos métodos de diagnóstico y tratamiento que se introducen en la práctica. Debido a todo ello se necesitan revisiones periódicas. Deben realizarse grandes esfuerzos por lograr la adherencia de los médicos a las guías, tanto en su capacitación como en su aplicación diaria, ambas tareas, arduas y de difícil ejecución. Se considera una práctica de la medicina uniforme, poco atractiva. A veces se emplean como referencia para evaluar mala práctica profesional, por personal que no es clínico. Muchas guías pueden carecer de características cruciales (claridad, especificidad, flexibilidad, veracidad, validez y otras) que afectan tanto su aceptación por los médicos prácticos como su impacto sobre la práctica clínica.

“Estas desventajas que hemos identificado, pueden reflejar el hecho de que este campo de las guías médicas se encuentra en sus etapas iniciales. Sin embargo, una visión menos optimista sería que estas debilidades fueran intrínsecas al desarrollo de las guías y al ambiente organizacional y político en el cual ellas se llevan a cabo. Si este fuera el caso, estas debilidades persistirán, al menos en cierto grado, a pesar de nuestros mejores esfuerzos para contrarrestarlas. No obstante, tales esfuerzos deben continuarse hasta tener más claridad sobre el asunto”.43

Referencias bibliográficas 1. Espinosa AD. La unicidad en la diversidad. Factores en cuestión. Bol Ateneo Juan César García. 1996;4(1-2): 93-103. 2. Moreno MA. El arte y la ciencia del diagnóstico médico. Principios seculares y problemas actuales. Ciudad de La Habana: Científico-Técnica; 2001. 3. Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 7th Ed. Philadelphia: Saunders; 2004. 4. Moreno MA. Ética, tecnología y clínica. Rev Cubana Salud Pública. 2006;32(4). [acceso 27 de Junio 2007]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S08644662006000400012&lng=es&nrm=iso&tlng=es. 5. Marañón G. Vocación y ética y otros ensayos. Buenos Aires: ESPASA-CALPE; 1946. 6. Ilizástigui F. El método clínico: muerte y resurrección. Educ Med Super. 2000;14(2):109-27. 7. Espinosa-Brito AD, Bermúdez JM. The clinical method is the scientific method applied to the care of a patient. BMJ Rapid Responses. (27 June 2004). [acceso 5 Mayo 2007]. Disponible en: [http://www.bmj.com/cgi/eletters/328/7454/0-h#64653. 8. Corona LA. Nueva teoría y un modelo de método clínico a partir de la concepción de la asistencia médica como un proceso de toma de decisiones. Cienfuegos; 2005

9. Aldereguía Henriques J. Problemas de higiene social y organización de salud pública. Ciudad de La Habana: CientíficoTécnica; 1985:207-11 10. Corona LA. Modelo teórico del método clínico a partir de la concepción de la asistencia médica como un proceso de toma de decisiones. Publicado en el CD III Seminario Internacional Docencia Universitaria. 11. Corona LA. El método clínico como un método para el diagnóstico médico. Crítica a una concepción vigente. Medisur 2006;4(3). [acceso 10 Julio 2007]. Disponible en: http:// www.medisur.cfg.sld.cu/pArticle.php?articleid=265. 12. Bermúdez-López JM, Espinosa-Brito AD,. Espinosa-Roca AA. Early contact with patients is beneficial in Cuba BMJ. 2004;329:834-0. (10 October 2004) Rapid Response. [acceso: 5 Mayo 2007]. Disponible en: http://www.bmj.com/cgi/eletters/ 329/7470/834#77618. 13. Espinosa-Brito AD, Espinosa-Roca AA, Del Sol-Padrón LG, Bermúdez-López JM. Clinical and communication skills. Learnt side by side in Cuba. BMJ Rapid Response 3 Mar 2005. [acceso 10 Julio 2007]. Disponible en http://bmj.com/cgi/eletters/330/ 7488/374#98792. 14. Sackett D, Haynes B, Guyatt G y Tugwell P. Epidemiología clínica. Ciencia básica para la medicina clínica. 2da.ed. México: Panamericana; 1998. 15. Espinosa-Brito AD, Álvarez-Fernández OM, Romero-Cabrera AJ. What is essential in clinical medicine and clinical research. BMJ Rapid response (25 April 2006). 2006;332:863-4. 16. Espinosa A. Interrogantes y tendencias en la clínica a las puertas del siglo XXI. Rev Cubana Salud Pública 2002:28(3). [acceso 11 Enero 2007]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S0864-34662002000300005 &lng= es&nrm=iso&tlng=es. 17. Espinosa AD. ¿Epidemiología clínica o epidemiología para clínicos? Archivos del Ateneo Juan César García. 2000;1:64-71. 18. Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P. Epidemiología clínica. Una ciencia básica para la medicina clínica. Madrid: Díaz de Santos; 1985. 19. Perea Pérez V. La medicina basada en las evidencias. Rev Soc Peru Med Interna. 2003;16(1):33-8. 20. Sackett, D, Straus S, Richardson S et al. Evidence Based Medicine. How to practice and to teach Evidence-Based Medicine. 2da. ed. Toronto: Churchill Livingstone; 2000. 21. Doval HC, Tájer CD. Evidencias en cardiología. 2da. ed. Buenos Aires: GEDIC; 2001. 22. Tájer CD, Doval HC. Medicina basada en la evidencia. En Reussi R. Evidencias en medicina interna. 2da. ed. Buenos Aires: Fundación Reussi; 2002:33-56. 23. Hidalgo Hidalgo Ottolenghi R. Medicina basada en evidencias. Quito: Pontificia Universidad Católica del Ecuador. PUCE, Facultad de Medicina; 1999. 24. Palacios A, González A. Medicina basada en evidencias. Un mundo nuevo por descubrir. Editorial. Medicina Interna de México. 1999;15(2):IV-VI.

25. Cañedo R, La O J, Montejo M, Peña K. De la medicina popular a la medicina basada en evidencia: estado de la investigación científica en el campo de la medicina tradicional. ACIMED. 2003;11(5) sept-oct. 26. Institut Ferran. Medicina basada en la evidencia. [acceso 24 Abril 2007]. Disponible en: http://www.institutferran.org/ mbe.htm. 27. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richards Evidence-Based Medicine: What it is and what it isn’t. BMJ. 1996;312:71-2. 28. De la Serna JL. El imperio de la evidencia. Práctica médica / David Sackett. Centro para la Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad de Oxford; 2004. 29. Ellis J, Mulligan I, Rowe J, Sackett DL. Inpatient general medicine is evidence based. A -Team, Nuffield Department of Clinical Medicine. Lancet. 1995;346(8972):407-10. 30. Fowler PB. Evidence-based medicine. Lancet. 1995;346:838. 31. Livingston M. Update on Health Care in Canada: What’s Right, What’s Wrong, What’s Left. J Public Health Policy. 1998; 19:267-288. 32. Vidal Ledo M, Fernández Sacasas JA. Medicina basada en la evidencia. Reflexiones sobre el tema. Educación Médica Superior. 2005;19(1). [acceso 15 Septiembre 2007]. Disponible en: http:/ /bvs.sld.cu/revistas/ems/vol19_1_05/ems10105.pdf. 33. Castañer Herrera JF. Una reflexión ética acerca de la práctica médica. La Habana: CIMEQ; 2002. 34. Casino G. La quimera de la medicina basada en la evidencia. Sobre la utopía de la medicina basada en la evidencia y su presencia en internet. 12 de Mayo de 2000. Escepticemia. [acceso 20 Julio 2007]. Disponible en: http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/ doyma/pescepticemia. 35. Feinstein AR. Clinical epidemiology. Philadelphia: WB Saunders Co; 1985. 36. Fletcher RH, Fletcher SW. Clinical Practice Guidelines (Editorial). Ann Intern Med. 1990;113:645-6. 37. Madrid MA. Las guías reducen la variabilidad clínica más que los protocolos. Diario Médico. 29 marzo 1999. 38. Sobrido Prieto M, González Guitián G. Bibliografía básica para elaborar guías clínicas. Sitios con guías o material para elaborarlas. Biblioteca del Complejo Hospitalario Juan Canalejo de A Coruña. España. [acceso 2 Mayo 2004]. Disponible en: http:// www.fisterra.com. 39. Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw M. Potential benefits, limitations and harms of clinical guidelines. BMJ. 1999;318:527-30. 40. Viera B, Del Sol LG, Espinosa AD, Espinosa AA, Iraola M. Evaluación de guías de buena práctica clínica para diagnóstico y tratamiento del infarto miocárdico agudo. MIO. 2002;2(6):256. 41. Hurwitz B. Legal and clinical considerations of clinical practice guidelines. BMJ. 1999;318:661-4. 42. Casariego E, Briones E, Costa C. Qué son las guías de buena práctica clínica. Guías clínicas 2007;7 Supl 1:1. [acceso 13 Julio 2007]. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/fmc/ Queson.pdf. 43. McGuire LB. A Long Run for a Short Jump: Understanding Clinical Guidelines. Ann Intern Med. 1990;113:705-708.

Parte II. El presente

115

Capítulo 14

La medicina narrativa Entre los intentos por “humanizar” la práctica clínica en la actualidad, surgió a fines del siglo XX la corriente denominada medicina narrativa.1-3 Muchos factores limitan actualmente las habilidades de los médicos para reflejar a través del idioma, sus relaciones clínicas y sus experiencias. El mercado médico mundial acelera el trabajo, interrumpe continuamente la relación con los pacientes y erosiona la privacidad y la autonomía de esta relación. La revolución informática reemplaza las historias clínicas escritas a mano por las notas computadorizadas que se limitan a un formato y que colocan a la tecnología en un foco de preocupación por parte del médico. La cada vez más sin freno subespecialización y la “tecnologización” de la medicina subvaloran la importancia terapéutica de reconocer a los pacientes en el contexto de sus vidas y siendo testigos de su sufrimiento. Sin embargo, pudiera suceder en el futuro que, a pesar del caos de la práctica actual de la narrativa escrita, emerjan nuevas formas en las que examinemos, reflejemos y establezcamos nuestros futuros compromisos con los pacientes.3 A continuación reproducimos el texto de una conferencia que pronunció el profesor Cristóbal Pera en el Ciclo de Humanidades Médicas organizado por la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona con la colaboración del Hospital Clínic (Corporació Sanitària Clínic), durante el curso académico 1999-2000.4

La estructura narrativa de la relación entre el enfermo y su médico Entender bien en qué consiste el carácter narrativo de la relación entre el paciente y su médico, al considerar la entrevista clínica como comunicación dialogada entre ambos, en la que se cuentan y se intercambian historias, cuyos argumentos giran alrededor del padecimiento y la preocupación de quien solicita ayuda, es el camino más adecuado para corregir la tan denunciada deshumanización de la medicina, entendida esta deshuma-nización

como un distanciamiento progresivo entre el paciente y su médico, hasta convertir la relación entre ambos en una relación alienada. En los nuevos escenarios de la asistencia sanitaria con los que se inicia el siglo XXI la relación entre el paciente y su médico se encuentra en situación precaria. Las razones de esta precariedad son varias: 1. Se ha acentuado la tensión que siempre ha existido entre las ciencias aplicadas a la medicina, las ciencias biomédicas, con vocación de certeza, y el “arte clínico”, consciente de su incertidumbre, con una evidente depreciación de este y, en consecuencia, de la propia relación entre el paciente y su médico. 2. La relación entre el paciente y su médico, tradicionalmente autoritaria y paternalista –hasta el punto de que se ha venido denominando, con una inversión de la secuencia temporal y lógica entre el que busca ayuda y el que puede prestarla, relación del médico con su enfermo– se ha convertido en una relación entre adultos. E. J. Casell,5 cuenta la siguiente anécdota: durante los años 30, mi abuela consultó con un especialista respecto a un melanoma facial. Durante la visita, ella le hizo una pregunta al médico y este le replicó bruscamente: ¡Aquí el que hace las preguntas soy yo! ¡Yo soy el que habla! ¿Puede imaginarse que esto ocurriera hoy? En este nuevo planteamiento, en el que el médico ha dejado de ser el “guardián” del paciente, este exige información y justificación de las decisiones diagnósticas y terapéuticas que le son propuestas por el médico, las cuales necesitan además, para ser aplicadas, del llamado consentimiento informado del paciente y de sus familiares. Esta nueva situación es propicia a conflictos éticos y legales. 3. Los avances científicos y tecnológicos que han propiciado que la medicina actual sea tan efectiva y costosa, han contribuido, como contrapartida, a aislar al médico, rodeado de excesivo

“ruido informático y tecnológico”, del paciente como persona, con el riesgo de convertir al paciente –más conocido por el médico por sus datos semiológicos y biológicos alterados que por una relación personal– casi en un espécimen biológico. 4. Han aparecido nuevas y más graves dificultades para esta relación paciente-médico, derivadas del desarrollo de la economía de la salud y de la introducción de sistemas de gestión de recursos en la asistencia sanitaria, cuyos objetivos son la aplicación en esta asistencia de estrategias de organización cuya prioridad es conseguir una calidad aceptable de dicha asistencia al mínimo costo posible. Esto crea situaciones organizativas confusas en la práctica hospitalaria e, incluso, problemas éticos en la actuación profesional del médico y, desde luego, en su relación con el paciente. En estas nuevas circunstancias, una práctica médica tan antigua como es la de escuchar atentamente al paciente, está siendo ampliamente ignorada. Se olvida que el conocimiento médico que es utilizado en el proceso que conduce a la toma de decisiones respecto a un paciente determinado, se inicia en la primera entrevista que con él tiene el médico, en la que se intercambian historias, las historias que cuentan los pacientes y las historias que interpretan, escriben, exponen oralmente y reescriben los médicos. Y es que, en definitiva, el conocimiento médico –tal como ha demostrado brillantemente Kathryn M. Hunter–6 se fundamenta en una estructura narrativa, en historias, y la medicina clínica es, en gran parte, una actividad interpretativa de esas historias, con la que se trata de acomodar y ajustar las abstracciones científicas a los casos individuales. Pues bien, a pesar de los avances científicos y tecnológicos de la medicina y de la asistencia sanitaria para la sociedad, los cuales, a primera vista, parecen sobrepasar, con la utilización de la impresionante panoplia de procedimientos diagnósticos mediante imágenes en la actualidad disponibles, el nivel de la entrevista clínica a cuerpo limpio, y con la palabra como instrumento, es evidente que una verdadera relación entre el paciente y su médico sigue siendo clave en el siglo XXI, ya que la medicina es, en su núcleo básico, una empresa moral fundamentada en un pacto de confianza entre el paciente y su médico. Ese pacto de confianza, que se establece precisamente mediante un diálogo entre ambos, reconfortante para el paciente, obliga a los médicos

118

La clínica y la medicina interna

a ser competentes, a mantener su competencia en el transcurso de su vida profesional, a utilizarla siempre en beneficio del paciente y a asumir sus responsabilidades. Si se entiende como narrativa “un método de recapitulación de la experiencia pasada que consiste en hacer que se corresponda una secuencia de eventos reales con una secuencia de proposiciones verbales” (W. Labov), la relación entre el paciente y su médico –la que se inaugura con la primera cita acordada entre ambos y la consiguiente entrevista– posee, o debe poseer, una estructura fundamentalmente narrativa, a la cual no se le ha prestado la necesaria atención. Desde el primer encuentro entre ambos –paciente y médico– todo el tiempo que ha de transcurrir, entre las iniciales e inseguras palabras del paciente a su médico, como contestación a las primeras preguntas de este: (“¿Qué le pasa?” “¿Cuál es su problema?”) y sus palabras finales, al dar por finalizada la asistencia prestada, con hospitalización si hubiera sido necesario, antes de darle el alta, o citarle para una posterior revisión, todo ese tiempo está lleno de narraciones y de historias, orales y escritas. La relación entre ambos comienza, pues, con el paciente contando su historia a requerimiento del médico. El paciente narra cómo percibe su padecimiento y cuáles son sus preocupaciones o temores, mientras el médico lo mira –observando gestos y expresiones faciales– lo escucha y toma notas de lo que está escuchando. A partir de estas notas, el médico escribirá enseguida otra narración, la suya, que es la que se constituye en el núcleo de la historia clínica del paciente. Cuando el paciente narra su historia aplica, sin saberlo, una cierta técnica narrativa, como estructura verbal que pueda presentar su experiencia, sobre la cual el relato de los acontecimientos, es presentado al médico con una cierta ordenación, que pretende estar dotada, desde su punto de vista, de significado y de coherencia. El paciente utiliza su propio lenguaje, aquel que mejor puede expresar, por su inmediata cercanía a quien padece lo que la experiencia como enfermo tiene de subjetiva, tal como se pone de manifiesto de modo muy especial, en la narrativa del dolor. Pero una vez que el paciente ha comenzado su relato ante el médico, y si este no solo le ha permitido expresarse con libertad, al menos inicialmente, sino que ha estimulado su narración, comienzan a entrecruzarse –de manera que debiera ser interactiva y no dominante por parte del médico– dos narrati-

vas distintas, las cuales saltan a uno y otro lado del hiato espacial y emocional que existe entre ambos en el escenario de la entrevista: la historia que cuenta o intenta contar el paciente, desde luego si su médico lo permite, la narración oral de su historia –interrumpida con preguntas y repreguntas del médico a modo de un diálogo en el que predominan las interrogantes del médico– y la historia que va hilvanando y termina por escribir el médico –la historia clínica– construida, con lenguaje biomédico, acoplando fragmentos de información aportados por el paciente en su personal historia y, en un paso posterior, añadiendo los síntomas y los signos de enfermedad que ha podido leer en el cuerpo presuntamente enfermo. Desafortunadamente, el relato del paciente, su propia historia, lo que este piensa y siente acerca de su padecimiento, es tenido muy poco o nada en cuenta en la práctica médica actual. La narración ha sido sustituida abusivamente por el interrogatorio, término por demás muy poco afortunado, expresión de un tipo de relación paternalista, si tenemos en cuenta lo que realmente significa: “serie de preguntas, especialmente las formuladas por las autoridades”. La historia clínica que ha de escribir el médico, la que debiera ser una narración cuyo material informativo procediera tanto de lo que dice el paciente (en lo que se refiere a síntomas, preocupaciones, preferencias y valores) como de lo que interpreta el médico (detalles acerca de su enfermedad orgánica y probabilidades de la enfermedad), es decir, una primera parte centrada en el paciente y una segunda parte centrada en el médico, es sustituida por un distanciado interrogatorio, rellenado con las escuetas respuestas a un exhaustivo e impersonal formulario estándar. La misma consideración alienante para el paciente se pone de manifiesto cuando se utilizan expresiones tales como “hacer la historia” o “tomar los datos al paciente”. Si la narración del paciente es obviada, el resultado final será una historia clínica reducida a una estructura básicamente cronológica, que se limita a recoger en un formato estándar, hechos y datos clínicos en su presunta objetividad. En estas circunstancias no se está escribiendo una historia sino, en todo caso, una crónica en la que la voz del paciente –su historia– se desvanece, hasta quedar convertido en un espécimen biológico, del cual se describe tan solo su alterada biología. Las insuficiencias de una historia despersonalizada, deshumanizada, de una simple crónica, en la que no se ha introducido la voz del paciente, se hacen más evidentes cuando

llega el momento de trasladar el diagnóstico, el pronóstico y las propuestas terapéuticas al propio paciente y a su círculo familiar. Por el contrario, si en la historia clínica escrita por el médico se ha escuchado con atención en su inicio al paciente y se han introducido aquellas de sus palabras que describen su padecimiento (especialmente la narrativa del dolor, si existiera) y sus preocupaciones, se habrá conseguido una narración personalizada, una verdadera historia clínica en la que se mezclan, apropiadamente, lo objetivo y lo subjetivo, es decir, de que modo el paciente entiende su enfermedad, a menudo apoyándose en el lenguaje de las metáforas, y cómo la enfermedad afecta a su vida. La tarea del médico consiste en dilucidar y comprender la historia contada por el paciente para que la historia clínica sea un conjunto que integre los dos puntos de vista, el del paciente y el del médico (“historia biopsicosocial” en la que se incluyen los componentes biológico, psicológico y social de su vida). Es evidente, pues, que comprendida y aceptada la estructura narrativa del conocimiento médico, para el profesional de la medicina y, desde luego, para el médico en formación, es una necesidad ineludible conocer la técnica narrativa general en sus principios básicos y, de modo especial, la técnica de la narrativa médica, ya que es a través de su dominio como puede llegar a establecer una relación satisfactoria con sus pacientes. Si bien la historia clínica, paradigma de la narrativa médica escrita, la que se inicia con la primera entrevista entre paciente y médico, existen otros modelos de narrativa médica, tanto escrita como oral, originados en sucesivos encuentros, que pueden clasificarse así: 1. Narrativa escrita: junto con la historia clínica, modelo por antonomasia de la narrativa médica escrita, otras formas menores de narrativa escrita son las notas que se añaden progresivamente en la propia historia, sea de modo independiente o en las propias gráficas que recogen la evolución semiológica y biológica. En este sentido, las notas y gráficas de los pacientes están llenas de relatos minimalistas, textos con apretadas elipsis y numerosas siglas que, cuando su número es excesivo y para uso excesivamente personal, entran de lleno en un lenguaje hermético, casi ininteligible. Los sumarios y los informes finales son narraciones en las que se intenta condensar apretadamente el curso evolutivo del paciente. Parte II. El presente

119

2. Narrativa oral: corresponde a la exposición de viva voz de la historia de un paciente, sea total o parcial, como introducción a su discusión en grupo, en una consulta interdisciplinaria o en una sesión clínica. Es un método habitual en el que participan especialmente los médicos residentes en formación. El médico utiliza también la narrativa oral cuando resume la historia clínica a su paciente y a sus familiares, hace el análisis de la situación, establece un diagnóstico y propone opciones terapéuticas, antes de iniciar el proceso de la toma de decisiones. Para el mejor entendimiento de la estructura narrativa de la relación entre el paciente y su médico, tal como se pone de manifiesto en la primera entrevista entre ambos, es un método apropiado buscar las correspondencias entre los componentes de la narrativa en general y los componentes similares que puedan encontrarse en la narrativa de la entrevista clínica. Cuatro son los componentes de la narrativa en general: historia, acción, narración y narrativa. La historia se entiende como la sucesión de acontecimientos; la acción como el proceso de desarrollo de dichos acontecimientos; la narración como el acto productivo del narrador y la narrativa (propiamente dicha) como el discurso o texto narrativo en el que se plasma la historia. La historia, que se entiende como la sucesión de acontecimientos, reales o ficticios, que constituyen el significado o contenido narrativo, corresponde a lo que también se denomina argumento, fábula o trama (plot en inglés), o sea, “la ordenación secuencial de los acontecimientos y las relaciones entre ellos”. Toda historia se centra en un conflicto, entendido como oposición o antagonismo. En la historia clínica –como documento que incluye toda la narrativa escrita por el médico tras escuchar este la narrativa del paciente–, la historia o argumento, está constituida por la sucesión de acontecimientos semiológicos (la secuencia dolor epigástrico nocturno o inmediatamente después de las comidas, durante varios meses, seguido de una brusca hemorragia digestiva –hematemesis y melenas–, es, por ejemplo, la historia o argumento de una úlcera excavada en el duodeno o en el estómago que ha llegado a erosionar un vaso sanguíneo). En el argumento de la narrativa médica de una historia clínica el conflicto estalla cuando aparece una semiología (síntomas y signos) que “rompe el silencio de los órganos”, si optamos por la retórica y bri-

120

La clínica y la medicina interna

llante definición del estado de salud hecha por el cirujano francés René Leriche. La acción se define, en la teoría general de la narrativa, como el proceso de desarrollo de acontecimientos singulares que pueden conducir, o no, al desenlace en una historia o argumento, con un protagonista de dicha acción y un tiempo durante el cual se desarrolla la acción. En la narrativa médica el protagonista en la acción de una historia clínica es el paciente. En el paciente, el proceso de desarrollo de los acontecimientos se corresponde con un proceso patológico que se manifiesta, en mayor o menor grado, por síntomas y signos, es decir, por una semiología clínica. El tiempo en el que se desarrolla la acción en la narrativa médica –breve o largo– determina que esta historia clínica se califique de historia aguda (horas, días y menos de seis meses) o historia crónica (más de seis meses e incluso años). La narración se define en la teoría general de la narrativa como el acto productivo del narrador. El paciente, protagonista de la historia en la narrativa médica, relata como primer narrador una historia, que es precisamente su historia. La historia contada por el paciente/protagonista, en el relato que normalmente debe abrir la entrevista clínica; es una historia autobiográfica, habitualmente en forma de narración oral, aunque pueda apoyarse en alguna narración previamente escrita (el paciente elabora cuidadosamente su historia como texto escrito, cuando se trata de utilizar esta narrativa de la enfermedad –la denominada illness narrative– como elemento terapéutico). En la terminología general de la narrativa, el paciente es un narrador autodiegético que al principio de la entrevista clínica, relata al médico –como locutor– su visión personal, su punto de vista, acerca de su historia. En esta fase de la entrevista clínica en la que el paciente actúa como locutor, el médico actúa como receptor o alocutario. En la entrevista clínica que inicia la relación paciente-médico, y en la consiguiente historia clínica que escriba el médico, hay –o debe haber– al inicio un discurso directo que enuncia el personaje que es el paciente. Cuando no es así y el médico elude el punto de vista del paciente, la historia clínica es sencillamente una ordenación cronológica de acontecimientos y de datos, una crónica, y no una verdadera historia clínica. Cuando escribe la historia clínica el médico realiza, como segundo narrador, el acto productivo de la narración. Esta histo-

ria clínica suele ser ensayada por el médico, ante el propio paciente, como una provisional versión oral. (...Veamos, el día 12 a mediodía usted se encontraba bien, sin molestias, hasta que a las tres de la madrugada del día 13 se despertó con un fuerte dolor en la boca del estómago....). ...versión que va rehaciendo y retocando durante la entrevista clínica y el consiguiente diálogo con el paciente. De esta forma, el médico transforma la historia que le ha contado el paciente en un acto productivo propio, en el que actúa como narrador dominante. Por lo demás, la narración del médico, en cuanto que al realizarla ha de tener presente necesariamente otros textos y su experiencia personal (su “saber”) ha de ser considerada como una narración intertextual. En realidad, puede decirse que en la entrevista clínica, la inicial historia autobiográfica del paciente es convertida por el médico en biografía del paciente. Esta biografía es, por una parte, biografía narrativa, ya que cuenta la historia de un padecimiento en una vida personal, y también biografía analítica, en cuanto que se trata de discurso interpretativo de esta biografía, interpretación fundamentada en su saber médico. Así como el paciente es un narrador autodiegético durante el relato que abre la entrevista clínica, el médico se comporta como un narrador heterodiegético, ya que relata una historia a la que es ajeno. En este sentido, el médico es, además, un narrador intruso en la historia previamente relatada por el paciente. La intrusión del médico en la historia contada por el paciente, imponiendo su punto de vista en el relato, suele ser excesivamente dominante, hasta anular totalmente, con su impuesto discurso, la presencia o punto de vista del paciente/protagonista de la historia. En último término, la narración del médico –su discurso– es un discurso indirecto o traspuesto, por medio del cual este transmite lo que “entiende” que le dijo el paciente/protagonista, habitualmente sin que le conceda en algún momento una voz autónoma. En la entrevista clínica se entrecruzan –de manera que debiera ser interactiva y que habitualmente es unidireccional, solo desde el médico al paciente– las “voces” de dos “figuras”: la “voz” del paciente y la “voz” del médico que trata de reconstruir, a veces con excesiva intromisión, el relato del paciente. En esta reconstrucción, el médico utiliza un intercambio discursivo entendido como diálogo entre ambas “figuras”, quienes deberían intercambian, cuantas veces fuera necesario, los

papeles de locutor (emisor) y alocutario (receptor). Cuando las circunstancias lo exigen, un familiar o un allegado del paciente, que haya vivido a su lado la experiencia de la enfermedad, ha de actuar ocasionalmente como narrador homodiegético. Por último, la narrativa propiamente dicha se define, en la teoría general, como el discurso o texto narrativo en el que se plasma la historia/argumento y que equivale al producto del acto de la narración. La historia clínica escrita por el médico, como corolario de la entrevista clínica, constituye la narrativa clínica o médica, denominada también discurso o texto narrativo clínico. Esta historia clínica, como documento, hasta que no se cierra definitivamente, es una obra abierta, ya que no posee aún desenlace y permite desarrollos posteriores. Aunque se dice que se “cierra” la historia clínica de un paciente cuando se redacta el sumario (epicrisis) y se le firma el alta, teóricamente –si persistiese sin hiatos temporales la relación con su médico– el único desenlace irreversible de una historia clínica, su verdadero cierre sería la muerte del paciente. Para que las palabras de sus respectivas historias puedan fluir libremente entre paciente y médico es necesario que el escenario de la entrevista sea apropiadamente acogedor: una nítida disposición espacial del mobiliario e incluso la semiología de las piezas que lo componen, de modo que en la posición del paciente la mirada de este se encuentre cercana y al mismo nivel que la mirada de su médico, y no sentado en la silla de un interrogatorio casi judicial. Un ambiente en el que el paciente se sienta tratado de manera personalizada, introducido como una persona concreta, reconocida su identidad –su nombre y apellidos–, tratado respetuosamente, sin familiaridades paternalistas. Un ambiente de confidencialidad y privacidad en el que el paciente no se sienta avergonzado de su enfermedad –hay enfermedades que socialmente estigmatizan– y en la que pueda ponerse al descubierto –sin sentirse humillado– tanto desde el punto vista físico como psicológico. Finalmente, una visión narrativa de la medicina, lo que viene a ser, en último término, una medicina centrada en el paciente, no se aleja, en absoluto, de las ciencias biomédicas en la práctica de la medicina; no es, de ninguna manera, una actitud romántica o retórica dispuesta a ceder en la exigencia científica, cuando estamos en plena medicina basada en evidencias. Por el contrario, una visión narrativa añade, a las enormes potencialidades científicas y técnicas de la medicina del siglo XXI una actitud humilde, alejada de toda prepotencia, en la atención a Parte II. El presente

121

los pacientes, a los que escucha con atención, una actitud compasiva, al tiempo que procura introducir los puntos de vista de estos pacientes en las decisiones que aconseja tomar respecto a su enfermedad. Esta visión narrativa de la relación pacientemédico, que tiene sus fundamentos en las palabras de ambos, esta visión al fin y al cabo humana, también reconoce que, “ineludiblemente, las más duraderas historias biológicas de los seres humanos – todos ellos vulnerables, deteriorables y caducables– se mueven, con o sin atención médica, entre el nacimiento y la muerte”. Como ejemplo de un texto típico de medicina narrativa, con un gran contenido humanista y ético, reproducimos el siguiente artículo del distinguido internista chileno Jaime Duclós:7

A “Milena” Conocí a Milena durante siete años, los últimos de su vida. Ella tuvo la bondad de pedirme ser su médico internista, yo tuve el privilegio de tenerla como paciente. Al principio la visitaba mensualmente; los dos últimos años, cuando ya era dependiente de oxígeno y solo podía desplazarse en silla de ruedas por su disnea, semanalmente, todos los jueves. Una sola vez cambié, por un descuido mío, el jueves por un sábado. Me lo reprochó amigablemente. La primera vez que la vi en su domicilio a solicitud de otro colega, presentaba fiebre prolongada, tos, disnea y ausencia de respuesta clínica a varios ensayos terapéuticos con antibióticos. Tenía entonces 67 años. Le había sido diagnosticado un síndrome de Sjögren 20 años antes tratado por un tiempo con esteroides. Estaba grave, polipneica, febril, con crépitos, sibilancias y algunos crujidos en ambos campos pulmonares; pero, sin embargo, permanecía lúcida y atingente. Me recuerdo que casi sin consultarle llamé una ambulancia y la hospitalicé. Sin consultarle tampoco mayormente la sometí a varios exámenes de laboratorio, imágenes y biopsias. El diagnóstico era claro: vasculitis pulmonar en etapa de fibrosis inicial. Mejoró en forma importante con esteroides y pude darla de alta después de 10 días. Durante su hospitalización Milena prácticamente no se alimentó y yo no tenía razones médicas claras para explicármelo. Lo supe cuando momentos antes del alta me dijo, afable pero seria: “querido doctor, le agradezco todas sus preocupaciones por mi enfermedad pero de ahora en adelante quisiera pedirle

122

La clínica y la medicina interna

algo que para mí es lo más importante: prométame que nunca más me va a hospitalizar, nunca más me va a separar de mi hermano y mi familia; tendrá usted toda mi comprensión en toda circunstancia pero tendrá que saber tratarme en el futuro sin que yo tenga que salir de mi hogar”. Al darme cuenta que había violado su voluntad sin siquiera pedir su consentimiento y sin haber dimensionado con claridad la jerarquía de sus valores le pedí excusas por mi inadecuado “celo médico”. Cerramos entonces un trato que no necesitó de palabras ni escritos, solo de una mirada sincera y un apretón de manos que encerraba cariño. Caminamos juntos durante siete años bajo este trato. En ese tiempo la hice trasladar en una oportunidad a un centro radiológico cercano para comprobar una fractura de húmero y dos días antes de su muerte le solicité un examen de uremia, hemograma y electrolitos plasmáticos. Creo que cumplí con mi promesa. En cada visita ella me animaba y conversaba. Me decía que “íbamos mejor” pese a que su deterioro progresivo era obvio. A su daño basal se le agregó hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca y renal. Hizo múltiples complicaciones, desde luego infecciones, y exacerbaciones de su vasculitis. Se mantuvo lúcida, alegre y gentil hasta el final. O casi. Veinticuatro horas antes de su muerte cayó en sopor. Como mujer muy religiosa, alcanzó a recibir su última comunión con increíble conservación de su intelecto y espíritu. Estaba ya con expectoración hemoptoica, hipotensa, con fibrilación auricular, equímosis, petequias generalizadas y oligoanúrica. Milena nunca cuestionó mis tratamientos, nunca me discutió la inexorable evolución progresiva de su enfermedad. Nunca supe, ni lo podré saber jamás, qué de menos o de más hice; si gracias a mí Milena vivió siete años más o si podría, en otras manos, aún estar con nosotros. Lo que sí sé es que cumplimos un compromiso y mantuvimos un respeto mutuo que jamás fue alterado bajo ninguna circunstancia. Milena falleció de asfixia por destrucción de su parénquima pulmonar. Hasta el último momento, pese a su intensa disnea y angustia que supo reprimir, permaneció con su rostro afable y cariñoso. Nunca escuché de parte de ella ni de su familia una sugerencia para que “acelerase” su muerte y evitara mayor sufrimiento. Nunca lo vi tampoco en sus ojos. Compartíamos, creo yo, un rechazo tácito a cualquier forma de muerte inducida sea cual fuese su teórica justificación. La ayudé, eso sí, dentro de todas mis posi-

bilidades, a aliviar su dolor y angustia. Incluso avalé el empleo de gotas homeopáticas aportadas por una sobrina para calmar su disnea en los momentos más difíciles en el entendimiento que eran inocuas y un buen placebo. El listado de los medicamentos sumaban ya ocho tipos diferentes, algunos de ellos debían administrarse dos o tres veces al día. Milena falleció en su casa, su habitación, su cama. Junto a su hermano y sobrinas. Al fallecer estaba tranquila, con el mismo rosario en sus manos que había conocido siete años antes. A Milena le agradezco por haberme hecho valorar una vez más que en la formación del internista no solo es importante la forma, es decir, la erudición, el conocimiento, el razonamiento científico y la destreza tecnológica, sino que también el fondo; el compromiso y respeto por el ser humano. Compromiso que debe ir más allá del propio orgullo y de la salvaguarda profesional. Respeto a la persona enferma, sus temores, creencias, debilidades y valores. El relato de mi paciente es real, sucedió en el 2001, no lo he dramatizado. Solo omití algunas referencias personales para guardar su privacidad. Aunque pienso que ella quizás me hubiese permitido y estimulado incluso a contar su historia. Para ayudarnos aún después de muerta. Se supone que un paciente grave como ella debería haber estado en “zonas médicas hospitalarias de alta complejidad” para su adecuado estudio y tratamiento. Milena no lo quería. ¿Debería haberla abandonado para no asumir la responsabilidad de su muerte como consecuencia de las pocas o nulas posibilidades de estudio que ella permitía? Puede que muchos piensen que sí y lo respeto. Confieso que nunca le pedí gases en sangre para determinar el grado de su insuficiencia respiratoria. Me guiaba por la intensidad de su polipnea y su rapidez o lentitud al hablar para valorarla. Veo con temor que el necesario equilibrio que debe existir en la medicina interna, ciencia y comprensión del ser humano, pueda ser roto en un breve plazo y que nos quedemos con las fórmulas inflexibles de las evidencias matemáticas y que olvidemos al individuo. Milena me dio un claro ejemplo que para el ser enfermo no solo bastan acciones médicas depuradamente científicas sino que ante todo humanas. Ello sin duda tiene riesgos, y nosotros los médicos nos arriesgamos diariamente por nuestros pacientes. Así debe ser y permanecer en la enseñanza de las futuras generaciones médicas. La acción médica no puede restringirse a seguir un conjunto

de normas y pautas en forma rígida para “protegerse” del paciente. La acción médica se asemeja más a la del músico. Recuerdo con interés un artículo sobre música y humanidad dedicado al eximio pianista y director Daniel Barenboim, quien expresaba: “La gente cree que lo que un director tiene que hacer es lo que está escrito. Pero, ¿qué es lo que está escrito? La partitura es solo una anotación de un pensamiento, de una idea. Es una aproximación, pero no algo exacto. En realidad, lo que dice una partitura es muy relativo. Y no se trata solo de leer entrelíneas sino de hacer vivir el pensamiento que tuvo el autor en un medio como la música, que es efímero. Quien piense que una obra musical es lo mismo que una partitura sigue una línea errónea. La obra existió en el cerebro del autor. Unas manchas negras sobre un papel blanco no son lo mismo que una sonata de Beethoven. Es algo así como la foto y la realidad. La partitura es una foto. Pero no es la obra. La obra se crea cada vez. Interpretar una obra es cada vez un desafío, es libertad, pero también implica mucha humildad. Para mí, interpretar una obra es como crear un universo aparte, fuera del mundo”. En medicina pienso que sucede lo mismo; los textos nos ofrecen múltiples partituras. El juntar las notas para configurar una obra adecuada es, en buena parte, un arte médico. Es por ello que cada acción médica es irrepetible y única como que no hay dos conciertos iguales. Milena falleció y nunca supe el porqué de ese día y esa hora. Podía haber sido antes o después, si se hubiese seguido tal o cual camino. Sin embargo, eso es precisamente lo que en medicina nos mueve y motiva: cada vez, con cada persona y circunstancias, hay que saber leer y entender las partituras. La medicina narrativa, a la que pertenece el presente escrito, toma cada vez más importancia en las publicaciones médicas y lo creo necesario. La enfermedad y la curación son, en parte, actos narrativos. En las variadas formas en que la medicina narrativa puede expresarse, esta le confiere a la práctica médica una suerte de comprensión que sería imposible de obtener de otra forma. La introducción excesiva de la tecnología en la práctica médica, subestima la importancia terapéutica de conocer a nuestros pacientes en el contexto de sus vidas y de ser testigos de sus sufrimientos.1 Es mejor estar ellos y nosotros juntos verdaderamente, que no nosotros “escudados” de ellos como pareciera estar sucediendo. Parte II. El presente

123

Referencias bibliográficas 1. Charon R. The narrative road to empathy. En: Spiro HM, Curnen MG, Peschel E, St. James D (eds). Empathy and the Practice of Medicine: Beyond Pills and the Scalpel. New Haven: Yale Univ Pr. 1993:147-59. 2. Charon R. Literature and medicine: origins and destinies. Acad Med. 2000;75:23-7. 3. Charon R. Narrative Medicine: Form, Function, and Ethics. Ann Intern Med. 2001;134(1):83-7. 4. Pera C. La estructura narrativa de la relación entre el enfermo y su médico. Conferencia pronunciada en el Ciclo de Humanidades

124

La clínica y la medicina interna

Médicas organizado por la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona con la colaboración del Hospital Clínic (Corporació Sanitària Clínic), curso académico 19992000. [acceso 24 Junio 2007]. Disponible en: http:// www.saludlandia.com/Documentos/EstructuraNarrativa.pdf. 5. Casell.E. J. Talking with Patients: The Theory of Doctor-Patient Communication. Cambridge, Massachussets: The MIT Press; 1985. 6. Hunter KM. Doctor´s stories. The Narrative Structure of Medical Knowledge. Princeton: Princeton Univesity Press; 1991. 7. Duclos J. A Milena (Un ensayo de medicina narrativa). Rev Méd Chile. 2001;129(6):685-7.

Capítulo 15

La medicina interna en el presente Recientemente publicamos en Medisur, nuestra revista médica electrónica provincial, un trabajo para resaltar una de las principales características que consideramos no debemos olvidar de nuestra “especialidad”: la resiliencia. De ese texto, transcribimos algunos párrafos.1

La medicina interna y los internistas en la búsqueda resiliente de su identidad Sir William Osler predijo que, durante el siglo la medicina interna sería la especialidad médica más completa, más solicitada y más gratificante, así como una elección vocacional excelente para los estudiantes de medicina. Adicionalmente, la medicina interna, desde sus orígenes, fue prácticamente la única especialidad que acogió la tradición clínica más “pura”, e incluso la ha mantenido y desarrollado: la relación médico-paciente exquisita, la historia clínica detallada, la semiología, el empleo cuidadoso del método clínico, los pases de visita “académicos” en salas, las clases magistrales, las discusiones diagnósticas profundas y las discusiones anatomoclínicas polémicas.2, 3 Durante la primera mitad de la centuria pasada, el internista fue reconocido como un brillante especialista y se destacó como diagnosticador, como consultante de numerosos médicos generales y brindó una atención longitudinal a los pacientes con enfermedades complejas, convirtiéndose en el eje fundamental de los hospitales y los servicios ambulatorios. 3 En esa etapa, se tuvo que enfrentar a una lógica “crisis de crecimiento”. Así la predicción de Osler fue válida, pero, al decir de Rozman, solo para los dos tercios iniciales del siglo XX, pues a su término se inició la última gran crisis de la medicina interna, la cual en cierto sentido no ha concluido. En efecto, a partir del último tercio del siglo que acabó, la medicina interna ha ido experimentando crecientes dificultades para perfilar su identidad y límites.4 XX ,

Hasta las décadas de los 60 y 70 del siglo XX, el internista mantenía dos de sus características principales: apor un lado, dada su profundidad de conocimientos, desempeñaba el papel de consultor de máximo rango, y por otro por ser generalista y plural, era capaz de ofrecer a sus pacientes una asistencia integral. Adicionalmente, la formación profesional de pregrado de los estudiantes de medicina descansaba, en gran parte, en las diversas cátedras de clínica médica. En la mitad de la década de los 70, se inició el proceso de la disgregación de la medicina interna, de cuyo tronco común surgieron con fuerza diversas subespecialidades médicas o clínicas, que fueron fundadas por grandes maestros de la medicina interna, que habían profundizado en diferentes áreas de esta especialidad madre, fenómeno que no aconteció con las generaciones posteriores que ingresaron a las especialidades clínicas de manera temprana y, frecuentemente, sin la suficiente capacitación y experiencia en la disciplina madre (situación que hoy genera no pocos inconvenientes en la práctica asistencial y docente). 3-6 Desde entonces, el internista comenzó a compartir el papel del consultor de máximo rango y, en muchas ocasiones, perdió este rol, que se trasladó al subespecialista. El público –y, cada vez más, los dirigentes del sistema de salud– se han olvidado progresivamente del internista general, para encumbrar en su lugar a los correspondientes cardiólogos, neumólogos, oncólogos, neurólogos, entre otros, e incluso a algunos, como los intensivistas y los geriatras, que originalmente fueron hijos legítimos muy cercanos al tronco de la medicina interna. A ello se unió la aparición de una nueva figura, el especialista en medicina familiar, el cual se puso a competir con el internista en su segunda faceta, es decir, la asistencia integral, en lugar de haberse promovido alianzas estratégicas entre ambos, 7 con lo cual, la función del internista –especialmente en la atención primaria– pareció haberse vaciado de contenido y la nueva crisis quedó configurada.4

El desgranamiento en especialidades y su difusión popular (incluso gracias al marketing consciente o inconsciente de los medios masivos de difusión), ha modificado la asistencia médica, al extremo de que muchos pacientes consultan de entrada a un especialista buscando mayor eficiencia. Y no pocas veces se equivocan con la elección de la especialidad.3 Una costumbre que se introdujo, cada vez con mayor frecuencia, en la práctica clínica cotidiana, ha sido la interconsulta de un subespecialista con otro y con otro, alrededor de un paciente. Esto ha complicado mucho la asistencia médica en la época de la emergencia de las enfermedades crónicas, del envejecimiento creciente de los pacientes y de la aparición cada vez más frecuente de enfermos con polimorbilidad (varios padecimientos simultáneos en un paciente con afectación de diferentes órganos y sistemas). Sin embargo, cuando un subespecialista envía a sus enfermos al internista, muchas veces, el sentido no ha sido el de la interconsulta tradicional para compartir la asistencia médica de un enfermo, sino que se ha tratado de casos “conflictivos” por diferentes motivos: o sin diagnóstico o con problemas psicológicos serios o casos sociales o con dificultades laborales o que han expresado quejas-demandas o que no mejoran con los tratamientos o que son incurables. Entonces, en ocasiones, se le ha dicho al paciente: “a ti tiene que verte un clínico” (¿“a ti tiene que verte un médico”? ¿“a ti tiene que verte un deshacedor de entuertos”?). Una situación frecuente se da en la asistencia médica, cuando un internista –sobre todo inexperto o desenfocado, que no quiere decir joven, y que no se da su lugar, hay que decirlo así, que lamentablemente también los hay– solicita una interconsulta a un subespecialista clínico con la mejor buena intención. Si ese internista “no anda al hilo”, puede ser – hay muy honrosas excepciones– que a su paciente le indiquen una batería o un “perfil” de nuevos exámenes complementarios –muchos de ellos sofisticados, difíciles de viabilizar su realización, pero que incluso no deciden en el diagnóstico, pronóstico o tratamiento–, o le sugieran una serie de terapéuticas que o su eficacia no está suficientemente demostrada o cuya adquisición también se dificulta o sencillamente no es posible, por ser productos extranjeros no asequibles en nuestros servicios de salud e incluso difíciles de obtener en otros países aún a altos precios, con la consiguiente iatrogenia para el paciente, su familia y la agonía para el facultativo “subdesarrollado” que pidió la interconsulta y se queda con la boca abierta sobre el comentario que le hacen del último examen complementario de

126

La clínica y la medicina interna

la “recontrainmunología” o del mismísimo genoma humano y toda la corte de HLAs, o que se entera en ese momento de la última droga que “detiene” la demencia de un viejito de 95 años, o de las maravillas del “superdiclofenaco con vitamina B12 inyectable” o del antagonista del calcio de décima generación. Si por casualidad pregunta porqué alguien indica vitamina E para algo que él no entiende, lo pueden “desacreditar”, con citas estrafalarias y que no tienen, por supuesto, la menor base científica demostrada (¡por eso hay que estudiar mucho!). Después de todo eso, de buena gente, como internista al fin, que seleccionó esta especialidad para ser ante todo solidario de verdad con sus pacientes y familiares y no abandonarlos, la mayoría de las veces queda solo para iniciar un proceso largo y penoso de gestiones y trámites administrativos, para realizar el complementario propuesto por el colega o para obtener el ansiado medicamento sugerido, en medio de un “mar de zargazos”. Pero no siempre los internistas encarnan a los “buenos” y los demás a los “malos”. Es muy lamentable pedir una interconsulta a un subespecialista, y molestarlo de paso, cuando se le solicita para que valore un examen neurológico que no se sabe hacer o interpretar un complementario que se debía conocer o consultar un caso que no se ha interrogado, examinado o, en otras palabras, estudiado adecuadamente, como se esperaría de la competencia profesional de un internista bien formado integralmente. Sin embargo, cuando otros especialistas encuentran a internistas que se esfuerzan por vivir una especialidad que no soporta ser de segunda, que no se resigna a servir solo para atender al resto de los enfermos que no quieren asistir a las demás especialidades; cuando encuentran internistas para los que el amor y el respeto a su profesionalidad, desempeño y ética, se evidencian en su actividad clínica cotidiana, su criterio sobre la medicina interna deja paso al respeto, a la simpatía y, quién sabe, si a la convicción de que su desarrollo y participación siempre será imprescindible. En fin, que quienes creyeron que la máquina relegaría la tarea del médico, no entendieron que el médico más elogiado por los pacientes es el que los escucha, les hace un examen físico completo y les dedica tiempo. 7-9 Esta evolución histórica se ha repetido en numerosos países. Según Rozman, en España el prestigio en cierto modo mítico de los internistas acabó con la desaparición de sus dos máximas figuras: Carlos Jiménez Díaz en 1967 y Agustín Pedro Pons en 1971. 4

Modernas definiciones de la medicina interna y de los internistas Ha pasado más de un siglo y, aún en la actualidad, a diferencia de los nombres de otras especialidades, que explican claramente su función, el de la nuestra provoca confusiones debido a que el término no es descriptivo ni etimológicamente comprensible.10 No pocas veces nuestros pacientes, amigos o familiares, e incluso algún colega joven, nos ha preguntado a qué se dedica la medicina interna, y este no es un fenómeno aislado.7, 10, 11 Recientemente Cataldi ha escrito: “Lamentablemente [...] creo que no son pocos los colegas que ignoran la historia de la especialidad, y si se desconocen las fuentes, se ignora el proceso de constitución, los aportes, las doctrinas, las escuelas, incluso el cono de sombra donde esta se superpone con otras especialidades, es imposible tener una comprensión acabada de este asunto”.3 ¿Qué vamos a esperar de otros? En países tan diferentes como Estados Unidos y Ecuador, por ejemplo, los resultados de recientes encuestas mostraron que más de la mitad del público no sabe qué es un internista; de los que dicen saberlo muchos están equivocados y solo 25 % los identifica correctamente como especialistas en medicina interna.10, 12, 13 Estos resultados han motivado, por un lado, que la organización de internistas más numerosa del planeta, el American College of Physicians-American Society of Internal Medicine (ACP-ASIM), haya emprendido una millonaria campaña educativa, bajo la fórmula “Medicina interna: doctores para adultos”, para comunicar al público las ventajas de ser atendido por un internista14 y, por otro, ha iniciado un debate aún no resuelto acerca de si cambiar el nombre de “internista” a otro (“consultante diagnóstico”, “médico de adultos”), que describa mejor y que explique más claramente tanto al público como a los administradores y prestadores de salud nuestra actividad, frente a la eventual implementación de nuevos sistemas de atención sanitaria.15 Ante la limitación y dificultad para definir a la medicina interna, es apropiado recordar a Keefer quien sostiene que “es más fácil definir al especialista en medicina interna, por lo que hace, que por la denominación que recibe”.16 De la popular Enciclopedia Encarta tomamos los siguientes párrafos:17

Medicina interna Especialidad médica no quirúrgica relacionada con enfermedades de los órganos internos en los adultos. Los médicos que trabajan en ese campo,

conocidos como internistas, están especializados en la prevención de enfermedades y en combatir desórdenes complejos del cuerpo. Los internistas generales suelen trabajar como médicos de familia, manteniendo una relación prolongada con sus pacientes. Realizan a los enfermos exámenes físicos regulares, ofrecen cuidados preventivos, diagnostican y tratan la mayoría de las enfermedades que no necesitan tratamiento quirúrgico, remitiendo los casos graves o raros a un especialista apropiado. Por ejemplo, si un paciente se queja de problemas persistentes en el estómago, un internista general puede remitir el paciente a un gastroenterólogo, un internista especializado en desórdenes del sistema digestivo. Dentro del campo de la medicina interna, se reconocen nueve subespecialidades: cardiología, el tratamiento de las enfermedades del corazón y de los vasos sanguíneos; endocrinología, el estudio de las glándulas y otras estructuras que secretan hormonas; gastroenterología, el cuidado de las condiciones del tracto gastrointestinal, el hígado y el páncreas; hematología, el estudio de la sangre y de los tejidos formadores de sangre; infectología, el estudio de infecciones graves o poco frecuentes; nefrología, el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del riñón; oncología, el estudio y tratamiento de tumores cancerosos; neumología, el tratamiento de las enfermedades de los pulmones y otras estructuras del aparato respiratorio; y reumatología, el tratamiento de desórdenes relacionados con las articulaciones y otros tejidos conectivos. Una subespecialidad adicional que gana pujanza es la geriatría, el estudio de las enfermedades que afectan a la tercera edad. El desarrollo y el uso generalizado de muchos avances tecnológicos han permitido a los internistas realizar procedimientos diagnósticos y terapéuticos que antes se consideraban responsabilidad de los cirujanos. Por ejemplo, una técnica llamada endoscopia utiliza un instrumento tubular llamado endoscopio que permite iluminar órganos internos para examinarlos o fotografiarlos, y manipular diverso instrumental en el interior del cuerpo sin necesidad de cirugía. Otro aparato estrecho en forma de tubo llamado catéter cardiaco, permite inyectar fármacos o líquidos directamente en el corazón. Como se observa, esta visión actual de la medicina interna que describe esta Enciclopedia, se corresponde con el enfoque estadounidense, que no incluye dentro de la medicina interna a la neurología, la alergia, la Parte II. El presente

127

inmunología, la rehabilitación, los cuidados intensivos ni la emergencia. Además, insiste en la remisión de los pacientes a las especialidades clínicas. De la Garza ha definido a la medicina interna como la práctica que integra la atención médica del adulto.18 El Consejo Mexicano de Medicina Interna define al internista como: “[...] un médico especialista en la atención integral de pacientes adultos con enfermedades de alta prevalencia, con preparación formal para realizar acciones de prevención, diagnóstico y tratamiento médico, con el apoyo de los recursos tecnológicos disponibles y fundamento en el conocimiento que tiene de la historia natural y de la fisiopatología de las enfermedades, independientemente de la localización del padecimiento en los distintos órganos, aparatos o sistemas, con dominio de las interrelaciones entre distintas enfermedades, de las interacciones de los diferentes tratamientos y con criterio para solicitar la participación de otros especialistas cuando el caso lo requiera”.18 Ningún conocimiento de la patología médica es ajeno al médico internista. La medicina interna como especialidad y como filosofía asistencial se centra en una atención global al paciente, integrando la visión de conjunto de sus problemas de salud. El paciente, sobre todo el hospitalizado, precisa tener un médico referente para orientar la actitud más conveniente y juiciosa ante la enfermedad. Este sentido integrador de las enfermedades y su diferente expresión en cada enfermo es lo que debe hacer considerar al médico internista el principal conductor de procesos diagnósticos y terapéuticos en el ámbito hospitalario, solicitando la opinión de otros especialistas cuando considera que puede aportar algún beneficio en un mejor diagnóstico, pronóstico o tratamiento del paciente, pero sin dejar de entender al enfermo como un todo. El médico internista, con esta visión global, la experiencia clínica y la suficiente humildad (ya decía Ortega que la medicina es una ciencia humilde que se aprende a la cabecera del paciente), puede realizar un uso adecuado de los recursos sanitarios disponibles. El internista con sólida formación clínica y con amplios conocimientos científicos puede proporcionar una asistencia sanitaria de alta calidad, posiblemente con un costo más razonable. Entre las múltiples conceptualizaciones del internista, están las siguientes: Grupo Nacional de Medicina Interna de Cuba: “El internista es un especialista de síntesis, que atiende total e integralmente al adulto, sano o enfermo, hospitalizado o ambulatorio en el ámbito de su familia y de su comunidad; de igual forma asume la atención médica, colectiva a grupos de individuos en riesgo, sanos o en-

128

La clínica y la medicina interna

fermos. Orienta, participa y establece acciones de salud que modifiquen favorablemente el ambiente. El internista brinda su atención de una manera continuada en los distintos niveles de la organización: primario, secundario y terciario. Su perfil profesional comprende cuatro grandes funciones: atención médica, docencia, investigación y administración”.19 Sociedad Chilena de Medicina Interna: “El médico internista es el profesional médico especialista en medicina interna, capacitado para promover la salud, prevenir y resolver los problemas derivados de las enfermedades del adulto. Adicionalmente, es quien mejor posee las condiciones para formarse en una subespecialidad clínica y en salud pública”.20 Montano y Valdés definen a la medicina interna como: “La parte de la medicina, mezcla de ciencia y de arte, que nos guía en el cuidado de la salud de los adultos, a través de una actuación generalista, integral y humanista.” En Cuba, los internistas se desempeñan con éxito en los tres niveles asistenciales del Sistema Nacional de Salud4 y han logrado relaciones armónicas y fructíferas con la medicina general integral, la geriatría y las demás especialidades con las que comparte los distintos espacios.21 En otras palabras, el internista debe ser un clínico consumado o, si se prefiere, un clínico de alto nivel académico que de por sí justifica su condición de consultor y, sin dudas, es quien debería liderar el equipo médico. Hoy por hoy entre el 70 % y 80 % de los pacientes adultos de una población general son patrimonio de la medicina interna.10 El internista debe ser un especialista altamente entrenado en el manejo de la polimorbilidad y de la “complejidad clínica” del adulto, y que no debe ser sustituido por otros especialistas de la medicina general, porque a menudo resulta perjudicado el paciente. Es lamentable que por diversas cuestiones multifactoriales, se tomen decisiones que desconocen la historia y los alcances de la especialidad, y que, por sobre todas las cosas, no se valore su repercusión en la condición humana suficientemente.10 El internista debe ser un experto en semiología, es decir, en técnicas de abordaje de una persona enferma, desde la anamnesis hasta la exploración física, pero también debe ser un experto en interpretación de los recursos de diagnóstico (tecnología médica), en patología médica (conocimiento de la enfermedad) y en clínica médica (la aplicación asistencial del saber al caso particular); la sumatoria es la especialidad medicina interna. El internista es una especie de especialista en tender puentes con otras especialidades. Tengamos presente que se especializa en la “patología de fronteras”, o

sea, en las patologías que comprometen a diferentes órganos o aparatos.22 Por otra parte, la expectativa de vida durante el siglo XX se ha incrementado en 30 años, a costa de una mayor morbilidad y de una menor calidad de vida. El internista al atender pacientes longevos superpone su tarea a la del especialista en gerontología y geriatría, otra disciplina generalista.23 La polimorbilidad en los enfermos se ha convertido en un hecho cotidiano. Es frecuentísimo que un paciente de 50 o 60 años que acude a consulta o a emergencias, padezca simultáneamente de obesidad, diabetes tipo 2, hipercolesterolemia, hipertensión arterial, aterosclerosis coronaria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ya que es fumador, várices en miembros inferiores y psoriasis. Ese paciente requiere de un internista y no de media docena de especialistas cuya perspectiva será necesariamente parcial. El internista desplegará una mirada global e integradora y solicitará el auxilio de los especialistas que “ese caso particular” amerite, puesto que él asiste pacientes y no enfermedades, como se desprende del concepto fuertemente organicista que orada a la medicina actual.2 Cataldi ha insistido también en que es fundamental remarcar que la medicina interna es eminentemente asistencial, no investigativa, porque cuando el internista decide dedicarse por completo a la investigación médica, abandona su tarea asistencial y deja de ejercer la medicina interna.3 Sin embargo, no hallamos contradictorio que los internistas, especialmente los docentes, no puedan incursionar en esta área, realizando investigaciones basadas en sus experiencias o trabajos de investigación clínica. Para solventar las dificultades que encuentra el internista general en el desempeño de su función investigadora, Rozman ha sugerido cuatro posibles soluciones: 1. Que el internista general dirija la investigación sin realizarla personalmente. 2. Eliminar al internista general de los departamentos de medicina interna. 3. Liberar al internista general de las tareas investigadoras. 4. Que el internista general también investigue. Por supuesto, que la solución idónea es la última y ello se puede conseguir perfectamente. Hay numerosos internistas generales que son investigadores prestigiosos en campos bien delimitados tales como conectivopatías, vasculitis, enfermedades musculares, hipertensión arterial, diabetes, sida, entre otros,4 pero también en otros mucho más generales, que tienen que ver con la gestión clínica, problemas docentes e, incluso, conceptuales para la profesión.

Hay un viejo chiste que dice más o menos así: “Un padre tuvo tres hijos y cuando crecieron quiso que fuesen médicos. Al terminar su carrera, él decidió también qué especialidad seguiría cada uno de ellos y dijo: este, por ser el menos estudioso, será ginecólogo; este otro, como es el más práctico, será cirujano; y el último, por ser el más inteligente, será internista”. Con este chascarrillo suelen divertirse los mismos ginecólogos, al igual que los cirujanos. Lo típico es que se encuentre entre ellos un internista, quien solo esbozará una sonrisa y pensará: “Sí, el más inteligente, pero el más fastidiado”. Es muy probable que el mismo pensamiento lo tengan el ginecólogo y el cirujano, con lo cual se explicaría su diversión. Y es que esa anécdota enmarca con gran certeza un mito que rodea al internista: un individuo estudioso y dedicado al análisis del diagnóstico minucioso de cada paciente. Aunque realmente el objetivo del internista es evaluar integralmente al paciente y atender sus problemas más comunes y no, como piensan muchos, el estudio del “edema de la mitocondria”, nada más alejado de la realidad.18

Perfil profesional del especialista en medicina interna En nuestro país, fue delimitado el perfil profesional del Especialista de I Grado en Medicina Interna por el Grupo Nacional de Medicina Interna hace años y comprende cuatro grandes funciones:24 1. Función de atención médica: a) Establecer una relación médico-paciente óptima en la atención individual de adultos sanos, en riesgo o enfermos, en el ámbito de su familia y de su comunidad. b) Elaborar, controlar y registrar una historia clínica integral de sus pacientes. c) Emitir juicios diagnósticos totales, considerando al paciente como una unidad indivisible y en interacción con su medio, e integrales, teniendo en cuenta los aspectos biológicos, psicológicos y sociales. d) Indicar e interpretar investigaciones diagnósticas en relación con el nivel de desarrollo de la unidad de salud donde ejerza su profesión. e) Indicar, orientar o realizar medidas tanto preventivas como curativas y de rehabilitación y evaluar sus resultados. Estas acciones estarán en relación con el nivel de desarrollo de la unidad de salud donde ejerza. f) Emitir juicios pronósticos y evolutivos y brindar apoyo psicológico al paciente y su familia. Parte II. El presente

129

g) Establecer criterios de ingreso, interconsulta, alta, remisión o seguimiento; en las situaciones en que necesite la referencia a otros especialistas u otro nivel de atención, establecer las relaciones que le permitan seguir su evolución. h) Promover y mantener la salud de los adultos de una manera continuada y en el seno de la familia y de la comunidad (el médico como educador). i) Participar, orientar y realizar medidas de prevención y de rehabilitación integrales. j) Participar en el trabajo colectivo institucional con los equipos de salud multidisciplinarios. k) Realizar guardias físicas de la especialidad. l) En el nivel de atención primaria: – Actuar como interconsultante o médico internista y aplicar los principios conceptuales de este modelo de atención. – Asumir la atención colectiva a grupos de personas sanas, en riesgo o enfermas, con el objeto de realizar u orientar medidas de promoción de salud, prevención y de rehabilitación. – Realizar las actividades normadas en el Programa de Atención al Adulto en consulta externa, visitas a domicilio, visitas a escuelas y centros de trabajo. – Además de la asistencia directa del paciente adulto, ofrece acciones de asesoría y supervisión del sistema y coordina acciones de enlace con los otros niveles de atención; conjuntamente con los médicos generales y familiares se dedica a servicios de promoción, prevención y rehabilitación de la salud. m) En los niveles de atención secundaria y terciaria: – Ejercer sus actividades en las salas de hospitalización, servicios de urgencias, unidades de cuidados intensivos y consulta externa. – En cualquiera de esos puestos de trabajo, puede necesitar la colaboración de otros especialistas o actuar como consultante cuando es llamado por otros médicos, coordinando en ambas situaciones la conducta diagnóstica, terapéutica y de rehabilitación en sus pacientes. – En la atención secundaria el internista, aunque sirve fundamentalmente como un enlace entre la asistencia comunitaria y el hospital, puede optimizar la atención y los recursos; después de la atención del internista se calcula que el 30 % de pacientes es devuelto a la

130

La clínica y la medicina interna

atención primaria, el 25 % se transfiere a un especialista terciario, el 10 % es hospitalizado directamente y el 35 % es diagnosticado y tratado por el internista en el lapso de unos pocos días; el internista continúa ofreciendo acciones preventivas y de rehabilitación y aporta con recursos diagnósticos y terapéuticos de mayor envergadura. – En la atención terciaria, generalmente hospitalaria, el internista interviene como coordinador entre las diferentes especialidades; tiene a su cargo el diagnóstico y tratamiento de casos críticos o complejos de enfermedades multiorgánicas,8 de enfermedades interdisciplinarias e indiferenciadas que rebasan el ámbito de una sola especialidad médica, como las enfermedades del mesénquima, vasculitis o sarcoidosis, las atenciones en emergencia y unidades de cuidados intensivos, áreas que requieren formación integral y amplias destrezas, y aporta con su juicio clínico para uso racional de la tecnología. 2. Función de administración: a) Interpretar el cuadro de salud de una comunidad, determinando los factores y circunstancias que lo configuran, lo que permitirá tomar medidas adecuadas para su control. b) Establecer planes de trabajo, adecuándolos a los recursos disponibles, a los fines de cumplimentar los programas de atención al adulto, establecidos por la organización de salud pública. c) Dirigir, controlar y evaluar los programas de atención al adulto en los distintos niveles de la organización. d) Dirigir, controlar y evaluar las actividades de un servicio o departamento clínico, evaluando los resultados y brindando asesoría en los distintos niveles de la organización. 3. Función de docencia: a) Ejercer funciones educativas en la institución donde labora, sobre el personal de enfermería, técnicos medios, médicos de adultos y trabajadores auxiliares en relación con las necesidades de la misma; podrá ejercer estas funciones sobre alumnos de medicina, internos y residentes, bajo supervisión y control del personal docente. b) Ejercer acciones de educación sanitaria sobre los adultos sanos y enfermos bajo su atención, la familia y la comunidad. c) Organizar y ejercer las actividades docentes, teniendo en cuenta los objetivos, la metodología y

el material didáctico a emplear, así como las técnicas y criterios evaluativos. d) Participar en el análisis de los resultados obtenidos en las evaluaciones, considerándolos al planificar las ulteriores actividades docentes. e) Mantener una actitud de constante superación por medio del estudio continuado. 4. Función de investigación: a) Aplicar los procedimientos y técnicas de la investigación científica. b) Realizar trabajos científicos con el fin deliberado de obtener resultados concretos que ayuden a resolver una necesidad médico-social y que contribuya al aumento del conocimiento sobre el aspecto estudiado y el desarrollo de la salud pública. Se ha considerado que al término de su formación como especialista, un internista debiera estar capacitado para desempeñar las siguientes funciones:25 – Conocimiento amplio de las enfermedades del adulto, desde la adolescencia hasta la senectud, con referencia a la etiología, clínica, prevención y tratamiento. – Utilización, con criterio, de los exámenes complementarios y procedimientos que facilitan el diagnóstico con sus indicaciones, rendimiento y riesgos. – Manejo de la terapéutica farmacológica y de las indicaciones quirúrgicas con sus riesgos e interacciones. – Desarrollo de la capacidad de estudio para renovar conocimientos en el sistema de educación continua. – Saber desempeñarse en un hospital, en las salas de medicina, cuidados intensivos y unidades de emergencia, participando en reuniones clínicas de diverso tipo. – Saber desempeñarse en el control ambulatorio del paciente en la consulta externa. – Poder desempeñarse como docente idóneo en los cursos clínicos de pregrado, con énfasis en semiología, en el internado y en el posgrado de la especialización. – Aplicar el método científico para realizar investigación clínica en su diario quehacer. – Aplicar la ética médica que permite respetar los derechos de los pacientes y conocer las limitaciones de la terapéutica. – Enfrentar el trabajo mediante la resolución por problemas y el conocimiento que puede aportar la aplicación crítica de la medicina basada en evidencias para resolver diagnósticos y tratamientos. – Adquirir destrezas en informática médica, búsquedas bibliográficas, bases de datos, estadísticas.

–

Capacitarse en gestión administrativa para optimizar los resultados de su trabajo y obtener el máximo rendimiento al menor costo, trabajando en equipos de profesionales médicos, paramédicos y otros profesionales.

Para resumir, estamos de acuerdo con la respuesta de Paúl Sánchez a la pregunta: ¿dónde debe estar el médico internista? Pues allí, donde está el enfermo adulto.10 A continuación reproducimos los comentarios del doctor Ramón Soto en torno a este tema.

Medicina interna del siglo XXI La Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela a través de la Comisión de Estudios para Graduados y la Sociedad Venezolana de Medicina Interna a través de su Comisión de Posgrado, han expresado su solidaridad con los conceptos expuestos acerca del perfil del médico internista en fechas tan tempranas como 1987 y 1991, respectivamente. El internista generalista para el siglo XXI está confrontando importantes obstáculos en la actualidad, ya que, por un lado, su formación académica se hace cada día más compleja y onerosa, y por otro, incesantemente, y en forma creciente, es asediado por innumerables circunstancias desfavorables para su desempeño profesional, al punto que a veces pareciera encontrarse en la situación de una especie en extinción; circunstancia esta evidenciada en las persistentes fugas dentro de su hueste hacia las subespecialidades, y en la baja tasa de nuevos ingresos a su ámbito. Son varias las causas que motivan esta situación, pero la más importante de manera indiscutible es la baja remuneración económica que los generalistas obtienen en comparación con los subespecialistas, como consecuencia de los bajos salarios que reciben y la menor cantidad de fuentes de trabajo disponibles para ellos. Se hace perentorio tomar medidas para tratar de revertir esta tendencia y revitalizar la especialidad, y en este sentido el American College of Physicians ha sido pionero adelantando campañas de identidad de la medicina interna y del médico internista, en las cuales se han gastado ingentes cantidades de dinero, y promoviendo de manera muy activa el interés por la medicina interna entre los estudiantes de pregrado. En este sentido deseo parafrasear aquí, con algunas modificaciones personales, los comentarios recientemente emitidos por el actual presidente del American College of Physicians, doctor Munsey S. Wheby, FACP. Parte II. El presente

131

El internista así concebido debe ser un arquetipo, un rol model, que a la vista de los estudiantes muestre de manera sincera y espontánea su gran interés, dedicación, devoción, emoción y plena satisfacción por el tipo de trabajo que realiza. Para promover el interés de los estudiantes por la medicina interna ellos necesitan tener de primera mano la impresión de cómo nosotros disfrutamos con orgullo los retos intelectuales del diagnóstico y tratamiento, la satisfacción que implica la observación y el juicio sobre cada paciente, y el llamado a la competencia y compasión. Los estudiantes deben aprender a vernos como agentes de nuestro propio destino, luchando por cambiar aquellas cosas y circunstancias que en la actualidad entorpecen nuestro trabajo y ensombrecen nuestro espíritu. Los estudiantes deben ver cómo nos esforzamos para triunfar en el medio hostil en que trabajamos, con el propósito de reducir y encauzar las trabas burocráticas y de otro índole de nuestro tiempo y de esa manera mejorar la situación general, y económica en especial, del internista. No solo deben ver cómo nos adaptamos a los inevitables cambios, sino también cómo desarrollamos modelos de práctica que sean eficientes y efectivos, pero que al mismo tiempo sean fuente de gratificación y satisfacción personal. Si como educadores enseñamos con pasión y orgullo lo mejor que pensamos y sentimos de la medicina interna, tendremos una buena oportunidad de inspirar y guiar una nueva generación de internistas que revitalizará nuestra especialidad. Concluiré diciendo que la medicina interna del siglo XXI continúa siendo una disciplina en perpetuo desarrollo y adaptación a las presiones y tentaciones que acosan a la medicina en el mundo contemporáneo (sociales, económicas, políticas, científicas, éticas, humanísticas, entre otras) como lo han hecho desde su inicio. No obstante, deberá permanecer conceptualmente como una disciplina holística, dado el carácter biofísico unitario inmanente al ser humano. 26

Estados Unidos, un desarrollo creciente de las especialidades médicas derivadas de la medicina interna tradicional. El profundo conocimiento alcanzado en la etiopatogenia de las enfermedades, con aplicación de tecnologías eficientes, diagnósticas y terapéuticas, ejercidas por los propios subespecialistas, en un campo más restringido de acción, llevó a la fragmentación de la especialidad madre en varias disciplinas. Se dudó de la vigencia de la medicina interna general, sosteniéndose que el internista debía reducir su ámbito de competencia, transformándose en un super especialista para ser útil a la sociedad y valorado por sus pares. El paso por el entrenamiento de posgrado en medicina interna pasó, en muchos países, a constituir solo la base o plataforma para saltar a una subespecialidad, cuyo ejercicio significara su éxito profesional y económico. Frente a esta realidad surgieron problemas de fondo: – Deshumanización producto de la fragmentación que transforma al ser humano en un conjunto de aparatos o sistema dispersos y de la tecnologización que basa el diagnóstico médico en un grupo de exámenes dejando de lado la semiología tradicional. – Encarecimiento de la atención, al ser cubierta la demanda espontánea en un nivel terciario con utilización de múltiples exámenes de última generación.

–

–

El profesor Varela, de la Universidad de Valparaíso, Chile, también ha expuesto sus acotaciones que reproducimos a continuación:27

Ejercicio de la medicina interna en América Latina y el papel del médico internista Con la justificación del gran progreso científico alcanzado en las últimas décadas, ha ocurrido en América Latina, como antes había sucedido en los

132

La clínica y la medicina interna

–

Reacción de los entes involucrados: Las Facultades de Medicina Interna y las Sociedades de Medicina Interna señalan que el internista general no puede ni debe desaparecer, por su rol integrador que considera al enfermo global y lo acompaña como médico tratante o consultor a lo largo de la vida de ambos. Las organizaciones prestadoras o financiadoras de salud, públicas o privadas, han reconocido al internista general como eslabón importante en la cadena de atención al usuario revalorizando la jerarquización de los niveles primario, secundario y terciario. Con esto se logra cobertura adecuada de la demanda espontánea y planificada y una reducción sustancial de los costos. El paciente, objetivo final de la medicina, que sufre por la pérdida del médico clínico o de cabecera, capaz de solucionar la mayor parte de los problemas de salud, consejero y “derivador” oportuno. Se dice de un paciente en un país desarrollado y de alta tecnología la siguiente fra-

se: “Si un médico escucha tranquilamente mis problemas de salud lo calificaré bien, pero si además me examina cuidadosamente antes de pedirme exámenes, no lo abandonaré jamás”. Se ha considerado que al término de su formación como especialista, un internista debiera estar capacitado para tener las siguientes características: – Conocimiento amplio de las enfermedades del adulto, desde la adolescencia hasta la senectud, con referencia a la etiología, clínica, prevención y tratamiento. – Utilización, con criterio, de los exámenes complementarios y procedimientos que facilitan el diagnóstico con sus indicaciones, rendimiento y riesgos. – Manejo de la terapéutica farmacológica y de las indicaciones quirúrgicas con sus riesgos e interacciones. – Mantención de la capacidad de estudio para renovar conocimiento en el sistema de educación continua. En España existen 5 000 internistas y más de 250 residentes se forman cada año en esta especialidad. Allí se considera que “el papel de los internistas es y va a seguir siendo muy importante para las unidades de corta estancia, los servicios de urgencias, la atención domiciliaria y la coordinación del sistema sociosanitario”. En ese país, los internistas atienden al 10 % de los pacientes del Sistema Nacional de Salud. Asimismo, estos especialistas cubren más del 80 % de las urgencias hospitalarias y asisten al 20 % de los pacientes de consulta externa hospitalaria.28 Como se ha visto, en el mundo de hoy, la concepción y la visión que se tienen de la medicina interna en distintos países, es muy heterogénea. Igualmente existen diversos modelos, como el “británico clásico”, en que el internista siempre ha sido especialista de los hospitales, que recibe los pacientes enviados por los médicos de familia para su ingreso y que a su egreso los remite de nuevo a la atención primaria, hasta el modelo “norteamericano”, donde se crearon los grandes departamentos de medicina interna en los hospitales –que incluyen divisiones de las diferentes especialidades clínicas–, pero donde la medicina interna general ocupa también un espacio preferencial en la atención primaria de la salud de los adultos, al lado de la medicina general y la medicina familiar.1 Se puede afirmar que la medicina interna ha sido el gran árbol del que han partido las ramas de las especialidades clínicas, pero estas, al ir surgiendo con respaldo

de nuevas tecnologías – “los medios de producción”– han reclamado espacio y camas, que una mentalidad gerencial –economicista– muchas veces les ha concedido a costa de la medicina interna, que va restringiéndose. Recientemente un conocido internista español refería que en su servicio atendía cada vez más a enfermos de mayor edad, al mismo tiempo que consideraba una lástima el hecho de que, a pesar de que tenía muy buenos profesionales, estos estaban siendo mal aprovechados.23 La necesaria integración, no siempre se ha resuelto satisfactoriamente. Otro colega peninsular expresaba hace poco, que “nuestra especialidad se encuentra en un momento de crisis, ya que no acaba de encontrar su papel. La superespecialización de la medicina está haciendo que el internista general tienda a desaparecer y que este tipo de servicios se estén quedando sin contenidos”.1 Sin embargo, con visión optimista, la crisis descrita puede ser una ocasión para el cambio. Si por algo se caracteriza la medicina interna es precisamente por su visión integral del paciente, que en la mayor parte de las ocasiones no presenta una única patología, sino un conjunto de factores diversos que lo conducen a la enfermedad. Tener en cuenta estos factores y abordarlos desde un punto de vista multidisciplinar –con especialistas de distintas áreas– es, precisamente, uno de los lemas de los partidarios de lo que se conoce como gestión clínica, al explicar sus virtudes. Precisamente es este panorama el que ofrece al internista la oportunidad única de recuperar el terreno perdido y de superar lo que para algunos es o fue una crisis. Pocos pensaron que el mismo desarrollo tecnológico que alejó a la medicina interna del centro de operaciones haya posibilitado que recobre un lugar preponderante dentro del escenario asistencial. Pero así es, no solo porque las dos principales fortalezas del internista son precisamente la amplitud y la continuidad en el cuidado médico, cualidades que permiten solventar los vacíos asistenciales mencionados, sino, además, porque está demostrado que el internista puede conseguir resultados similares a los de los subespecialistas, y a un menor costo, en la resolución de la mayor parte de las enfermedades, que requieren de una visión global y una menor especialización.10 Los tiempos cambian y debemos adaptarnos a los requerimientos y situaciones sanitarias actuales. Cada necesidad ha moldeado siempre el perfil del profesional. Hace pocos años al buen internista se le exigía, como dice Goldman, que manejara ventiladores y colocara catéteres arteriales pulmonares, que realizara diálisis y punciones de médula ósea, que hiciera biopsias hepáticas y también del riñón; después de todo, si no lo hacía Parte II. El presente

133

el internista, ¿entonces, quién? Claro, porque se esperaba que muchos internistas ejercieran en un medio en donde no se contaría con todo el rango de profesionales necesarios. Pero así como hoy en día a nadie se le ocurriría que estas habilidades debieran ser parte de la preparación del internista, tampoco nadie debería dejar de reconocer que más allá de la disposición generalista, el especialista en medicina interna se distingue por dos aspectos que le son propios de su ejercicio:10, 29 1. El ser un experto en el tratamiento de pacientes con padecimientos avanzados y enfermedades que comprometen a varios órganos y sistemas. 2. El estar capacitado para actuar como consultante frente a problemas difíciles o indiferenciados. En Estados Unidos surgió en 1996, lo que se ha denominado movimiento de los “hospitalistas”, en la búsqueda de un especialista que atienda integralmente a los pacientes en el hospital.30 Estos médicos dedican prácticamente todo su tiempo profesional a la atención de enfermos en el hospital, en contraposición de los que laboran en la asistencia ambulatoria. Este nuevo “modelo” ha cambiado en ese país, la organización de la atención médica, pues anteriormente el médico que asistía al paciente en la atención ambulatoria era el que ingresaba al enfermo en el hospital y lo seguía en esa institución después de admitido hasta su alta, como su “médico de cabecera”. Ahora se ha transferido esa responsabilidad a los hospitalistas, que “cuidan” al enfermo remitido de la atención ambulatoria durante su estancia hospitalaria y lo regresan de nuevo a su alta al médico responsable de su atención en consulta. En parte, este movimiento se inició a partir de una necesidad económica, en un mundo donde una mayor disponibilidad de tiempo médico en el hospital puede incrementar la eficiencia de los servicios, disminuir la estadía, ahorrar gastos y mejorar la calidad de la atención médica. Además, entre las funciones que actualmente desempeñan estos hospitalistas están también las de actuar como interconsultantes, en chequeos preoperatorios y en cuidados posoperatorios, participar en la docencia de pregrado y posgrado, realizar tareas administrativas adicionales, que incluyen el desarrollo de guías de buenas prácticas clínicas y flujogramas, así como contribuir a la mejoría de la calidad y a la utilización de la información científico-técnica. El 90 % de estos hospitalistas son internistas, que son los que mayores posibilidades tienen de atender integralmente a este importante grupo de pacientes. Como indicador indirecto de la importancia que se le ha concedido a este movimiento en Estados Unidos, el Annals of Internal Medicine le dedicó en 1999 un editorial31 y un suplemento especial de la misma publicación, dedicado al tema, con

134

La clínica y la medicina interna

11 artículos, todos bajo el título de “The Hospitalist Movement in the United States”.32 Consideramos también que, para la atención del paciente hospitalizado, el sistema ideal es aquel que provee los mejores resultados con la mayor satisfacción y al menor costo posible. El sistema de atención intrahospitalaria por el modelo del médico hospitalista en Estados Unidos ha sido considerado como atractivo por algunos, pero se plantean un grupo de objeciones e interrogantes sin respuesta todavía: ¿el hospitalista debe ser un generalista o un subespecialista?, ¿debe el hospitalista ser médico a tiempo completo o a tiempo parcial?, ¿puede simultáneamente ejercer actividades en consulta externa?, ¿es un sistema compartido, con generalistas y subespecialistas el mejor? Solo una mayor experiencia y la evaluación sistemática determinarán la utilidad de esta modalidad asistencial, que aún se encuentra en fases iniciales y quizá experimentales.1, 10 La atención primaria de salud, es la del primer contacto, continua, integral y coordinada que se ofrece a cualquier persona, sin distinción de edad ni sexo. Se ha puesto énfasis en ella a partir de 1978, con la reunión de Alma Atá. Desde esa fecha casi todos los países del mundo han intentado la implementación de reformas sanitarias que apuntan en esa dirección. Se presume que entre el 75 % y 85 % de la población general, un grupo realmente muy numeroso, requiere únicamente servicios de la atención primaria de salud dentro del periodo de un año. ¿Quién debe atenderla? Parece obvio que los médicos de atención primaria, pero aquí hay un problema de concepto: en Europa, el médico de la atención primaria de salud es el General Practitioner, mientras que en América la definición es más amplia e incluye a internistas, pediatras, médicos generales y de familia.10,33 Por otro lado en Estados Unidos veamos las recomendaciones recientes de una “fuerza de tarea” (Task Force) de la Sociedad de Medicina Interna General, sobre las misiones esenciales de la “otra cara” de la especialidad, la dedicada fundamentalmente a la atención primaria de salud, en el contexto actual de ese país:34 – La medicina interna general debe permanecer fiel a sus valores esenciales y competencias, aunque las fuerzas del mercado puedan intentar que los abandone mientras se adapta al caos existente en la atención médica. Nuestras fortalezas como disciplina son imprescindibles para servir a las necesidades de nuestros pacientes, promover su bienestar y proveerles un cuidado compasivo. – El dominio de nuestro campo permanece al mismo tiempo amplio y profundo, yendo desde proveer o supervisar servicios de atención médica hasta ofrecer atención continuada a pacientes con enferme-

–

–

–

–

–

dades crónicas, complejas y múltiples. Como el médico principal en la asistencia de adultos, los internistas generales necesitan habilidades en ginecología, dermatología, ortopedia, otorrinolaringología, psiquiatría y las subespecialidades de la medicina interna. La medicina interna general debe incorporar cambios en los sistemas de información, especialmente los que favorecen la relación con los pacientes, reducen los costos y mejoran la eficiencia de la atención y los resultados. La educación posgraduada y continuada deben desarrollarse, pues es la clave para la satisfacción profesional y de los pacientes. La maestría en nuestro campo debe incluir los servicios de atención, destrezas prácticas, sistemas de información, liderazgo de equipos, además de los conocimientos y habilidades tradicionales de la medicina interna. Los internistas generales deben trabajar generalmente en equipos y brindar servicios a través de contactos con pacientes, por comunicación telefónica (directa o a través del equipo) y por otras vías que incluyen el correo electrónico y otras nuevas tecnologías de la comunicación. Donde quiera que ellos laboren, los internistas generales deben liderar y ser responsables de la atención médica brindada por los miembros de los equipos y deben ayudar a ofrecer la mayor parte de la asistencia requerida por sus pacientes. El financiamiento actual de los servicios médicos, especialmente los honorarios por servicios prestados, se deben abandonar, reformar o reestructurar para incluir el reembolso por servicios brindados fuera de las tradicionales consultas personales. Los médicos deben ser retribuidos por el tiempo empleado en supervisar los servicios de larga estadía, administración de servicios y atenciones brindadas por teléfono y correo electrónico. Asimismo, a los médicos se les deberían pagar honorarios extra, además de su retribución, por servicios específicos, o un salario con incentivos por su productividad, calidad y buenos resultados. Apoyamos una retribución creciente basada en la calidad y los resultados. La residencia de medicina interna general debe ser reformada y reconstituida para ofrecer un conocimiento más amplio y profundo y alcanzar destrezas en habilidades adicionales en informática, administración y liderazgo de equipos. Los residentes de medicina interna general deben tener opciones para adelantar su programa final uno o dos años a su práctica profesional, para facilitar que puedan obtener un certificado de calificación en aspectos generales

–

especiales. Se podría alcanzar una subespecialidad después de dos o tres años de finalizar la residencia de medicina interna. Para que esta recomendación sea viable, se requiere de una reforma en las retribuciones. Los docentes y los investigadores de medicina interna general deben emerger como líderes, promoviendo los cambios en la academia que esta nueva visión implica. Ellos necesitarán apoyo de otros líderes académicos, especialmente los jefes de los departamentos. El desarrollo de habilidades y la investigación debe expandirse para permitir que se gane en maestría y en herramientas para enseñar informática médica, liderazgo de equipos y administración de servicios. La investigación se intensificará para incluir organización de la atención médica, desarrollando toma de decisiones más efectivas y compartidas, así como expedientes clínicos transparentes y promoviendo la cercana relación personal que tanto médicos como pacientes desean. La investigación debe incrementar, no solo documentar, el valor de una atención generalista, integral y continua.

Tengámoslo claro: es imprescindible que las subespecialidades continúen progresando y desarrollándose vigorosamente, pero ello necesariamente debe equilibrarse con un crecimiento paralelo en la medicina interna. Una y otras son complementarias, y es posible que, como alguien ha expresado, la mejor atención sea la que combina la “amplitud” de conocimientos del generalista, con la “profundidad” del subespecialista. De la misma manera hay que cultivar el acercamiento a la medicina familiar y reconocer las ventajas que ella ofrece al sistema sanitario; pero sin olvidar que su objetivo es la resolución y la prevención de problemas médicos más generales y menos complejos dentro de los miembros de la familia.1, 10 En Cuba, la época de oro del internismo tuvo su máximo brillo en las décadas de los 60 y 70 del siglo XX, con la característica de que este esplendor se inició en la capital y se diseminó por todas las provincias del país. Esta etapa entre nosotros se prolongó hasta las décadas de los 80 y 90, algo más que en otros países, coincidiendo su descenso con el inicio del que se denominó “periodo especial”. No se puede dejar de apuntar que también esta última etapa ha estado asociada a la desaparición física paulatina de los grandes maestros de la medicina interna cubana, que ya no están entre nosotros y que solo perviven y se añoran en múltiples y diversos encuentros (aniversarios, recuentos, balances), donde sus discípulos relatan un grupo de sus enseñanzas en forma Parte II. El presente

135

de anécdotas, que suscitan la admiración de todos y que son contadas muchas veces suspirando por ese tiempo que no volverá.1, 2 De esta forma, la actividad asistencial de los internistas y la organización de los servicios de medicina interna se han mantenido a lo largo de las últimas décadas en constantes crisis de crecimiento y receso. El esfuerzo que han venido realizando los internistas cubanos, adaptándose a nuevas realidades para asumir las competencias necesarias para el progreso de las instituciones de salud, ha sido arduo y brillante –también en muchos países–, lo que ha ido configurando un grupo profesional caracterizado por una sorprendente riqueza de matices.18 Sin embargo, el drenaje de un grupo importante de especialistas de medicina interna a otros campos de actuación –fundamentalmente los cuidados intensivos, la atención de urgencia en general, la atención primaria y a otras especialidades clínicas–, la sobrecarga laboral, la excesiva carga tensional y la falta de estatus profesional definido, han determinado que haya aparecido un porcentaje no despreciable de insatisfacción entre los internistas.1, 2 El principal objetivo de la formación asistencial en medicina interna ha sido conseguir y mantener la capacidad de reconocer (diagnosticar) en el paciente la existencia de una o varias enfermedades (entidades nosológicas), así como de establecer su pronóstico, tratamiento y prevención,4 por lo que ha contribuido siempre a desarrollar teórica y prácticamente la clínica y ha hecho que se mantenga viva, como una de sus más importantes contribuciones a la medicina del futuro.2 Pero la medicina interna en Cuba ha tenido, además, una extraordinaria responsabilidad de futuro en la formación de nuevas generaciones de médicos, elemento básico para el desarrollo de la salud pública. No solo en relación con los problemas de la educación científico-técnica, sino en la formación laboral, moral, patriótica, es decir, integral de los futuros profesionales de la salud.2 En Cuba, los servicios de medicina interna de los hospitales son los encargados de ofrecer atención médica especializada, continuada –las 24 horas del día–, seguridad, confianza y educación sanitaria a los pacientes con afecciones clínicas que se encuentren ingresados a los que solicitan atención de urgencia o en consulta externa, así como los de otros servicios en que se formule la petición de ser interconsultados. Para ello cuentan con un equipo formado por especialistas, enfermeros y personal auxiliar. Además, generalmente están acreditados como servicios docentes de pregrado y posgrado, por lo que reciben, periódicamente,

136

La clínica y la medicina interna

un número sustancial de residentes, internos y estudiantes de diferentes años y niveles para su formación, que al mismo tiempo participan activamente en la atención de los enfermos y en todas las actividades de estos servicios.2 Por tanto, podemos afirmar, sin lugar a dudas, que la labor docente desarrollada por los internistas durante los últimos 50 años en Cuba, ha sido un aspecto muy importante en la formación de más de 70 000 médicos y miles de especialistas en este periodo. Por otra parte, muchos internistas se integran, en su labor asistencial cotidiana, como parte de los más disímiles grupos de trabajo, tanto en la atención secundaria, como en la atención primaria como parte de los grupos básicos de trabajo, así como en la docencia, la investigación y la administración de salud.2 Más de 3 000 profesionales constituyen el “ejército” de especialistas de medicina interna en Cuba, distribuidos en todos los niveles de atención –desde la atención primaria hasta las unidades de cuidados intensivos– a todo lo largo y ancho del país, número solo superado recientemente por los especialistas en medicina general integral, nueva “especialidad”, muy vinculada a la medicina interna.2 Los internistas, desde nuestros profesores de larga experiencia, hasta los especialistas y residentes más jóvenes, constituyen un grupo muy importante, donde quiera que se encuentren, ya sea en un grupo básico de trabajo de la atención primaria de salud, como en una sala hospitalaria o en una unidad de cuidados intensivos o intermedios o en funciones de dirección o en una misión internacionalista, por mencionar solo algunos ejemplos, de lugares donde se encuentran a diario numerosos internistas capacitados y generosos, dispuestos a dar lo mejor de sí en función de sus pacientes, su colectivo y la comunidad.1, 2 La tabla 1 refleja de manera resumida las principales características de los diferentes “tipos de internistas” que actualmente se desempeñan en Cuba.1 Tabla 1. Características de los internistas en Cuba Internistas

Asistencia Docencia Investigación Administración

“Clásico” ++++ Intensivista ++++ Emergencista ++++ “Primarista” ++ Dirigente + Infectólogo ++++ Geriatra ++++ Superespecialista +++

++++ +++ ++ ++++ + +++ ++++ ++

++ ++ + ++ ++ ++ ++ +++

++ + ++ ++ ++++ + ++ +

En España, Rozman identifica como “internistas” estos cuatro prototipos:4 1. El médico general. 2. El especialista en medicina familiar y comunitaria. 3. El especialista en medicina interna general. 4. El especialista en alguna rama de la medicina interna o internista subespecializado. En Estados Unidos, el Colegio Americano de Médicos y la Sociedad Americana de Medicina Interna identificaban el 2000 como posible escenario de trabajo para el internista en ese país:35 – Hospitalista, dedicado a la medicina interna hospitalaria o medicina hospitalista. – Integrante de un equipo del modelo de “organizaciones prestadoras de servicios de salud” (Health Management Organization), dirigidas principalmente a la atención ambulatoria y regidas por formularios y guías. Se pueden hacer interconsultas con subespecialistas e indicar exámenes complementarios y medicamentos, pero solo previa autorización y lo que está estipulado en cada caso. – Profesor de clínica, con actividad docente con estudiantes y residentes, compartida con labor asistencial como clínico general. – Medicina académica, con dedicación la mayor parte del tiempo a la docencia y a la investigación, en hospitales universitarios, aunque también actividades asistenciales, pero, generalmente, como consultantes o supervisores. – Médico rural, con trabajo en las pequeñas ciudades y poblados, de internista general asistencial, tanto en actividad ambulatoria como hospitalaria. En México, De la Garza ha referido entre las opciones de trabajo del internista, las que a continuación mencionamos:18 – Ejercer la medicina interna formando parte de algún departamento hospitalario de la especialidad, con funciones asistenciales y docentes. – Realizar una subespecialidad clínica y desempeñarse luego en ella. – Laborar con dedicación exclusiva en consulta externa. – Trabajar en unidades de servicios específicos en diversas instituciones: terapia intensiva, servicios de urgencia, clínicas de diagnóstico u otras. – En la industria farmacéutica. – Ocupar cargos administrativos en instituciones de salud.

Medicina interna y medicina familiar La medicina familiar es el modelo de atención médica y el eje central del Sistema Nacional de Salud cubano. Descansa en el protagonismo del médico y el enfermero de la familia en la atención integral a la salud de los individuos, las familias, la comunidad y el ambiente, y en la articulación orgánica de su trabajo en la atención primaria con el resto del sistema de salud a cualquiera de sus instancias. La medicina interna debe ser la aliada natural de la medicina familiar y sus relaciones, sinérgicas y cada vez más estrechas.1 Como suceso interesante, en enero del 2000, se celebró en Madrid, la I Reunión Medicina Interna-Medicina de Familia con el objetivo de promover el ejercicio integral de la profesión. Se aseveró: “Los médicos de familia y los especialistas en medicina interna de los centros hospitalarios deberían trabajar coordinados para facilitar los servicios al paciente y ofrecer una medicina de carácter integrado. Existe una gran sensibilidad, tanto entre los médicos de familia como entre los internistas, por desarrollar una estrecha colaboración entre ambos grupos en la práctica clínica diaria”.33 “El médico internista podría desempeñar un papel de segundo ‘agente de salud puente’ –siendo el primero el de atención primaria–, que le convertiría en un profesional hospitalario polivalente. Este sistema de colaboración sería especialmente eficaz en aquellas formas de enfermar que más recursos consumen, los enfermos pluripatológicos, los crónicos y los pacientes complejos en fase diagnóstica”. Se identificaron “similitudes entre internistas y médicos de familia, pues ambos facultativos tienen una visión integral y global del paciente, y los dos se preocupan de aspectos preventivos, curativos y de rehabilitación”. También se plantearon “algunas diferencias, pues mientras el internista desarrolla su actividad en el ámbito hospitalario, el médico de familia trabaja en el ámbito de la atención primaria y constituye el primer escalón de acceso a los servicios sanitarios públicos”. Pero este “nuevo planteamiento (estratégico) es –en España y en otros países–, fruto más de inquietudes e iniciativas personales, sobre la base de las sociedades científicas, que de directrices o pautas promovidas por la administración”. Para conseguir esta colaboración, los médicos reunidos en esa jornada sugirieron “que se impulse la creación de unidades funcionales en los servicios de medicina interna hospitalarios y la realización de sesiones conjuntas en los centros de salud y en el hospital de referencia para discutir sobre pacientes específicos”. Además, Parte II. El presente

137

se planteó “establecer cauces para que el médico de familia visite a sus pacientes hospitalizados y se promuevan actividades de investigación conjunta, al tiempo que se elaboren guías de actuación clínica y protocolos terapéuticos”. “Entre los posibles puntos de colaboración entre ambas especialidades, se identificaron los tratamientos para patologías como la fiebre prolongada, la enfermedad tromboembólica, el manejo coordinado de la patología infecciosa, el síndrome metabólico y la valoración del riesgo cardiovascular”.36 Tomamos del libro Razones para la esperanza, del español Juan Luis Martín Descalzo37 una frase, que al igual que al autor, “viene alimentando nuestras almas hace un montón de años”. Esta es la idea central: “La hierba –como todas las cosas grandes e importantes del mundo– crece de noche, en silencio, sin que nadie la vea crecer. Porque la bondad y el bien empalman con el silencio, así como la estupidez va siempre acompañada del brillo y del estrépito”. En muchas ocasiones hemos pensado y sostenido en discusiones, que los internistas somos los proletarios de la medicina, las abejas obreras de la colmena. ¡Y a mucha honra! Prácticamente atendemos a todo tipo de casos, como “médicos sin ninguna frontera”, aunque somos especialistas en los que no quiere nadie –¡algunos de nuestros detractores dicen que no somos especialistas de nada!–, por ejemplo, en “los pobres de la tierra” (ancianos, casos sin diagnóstico, casos que rechazan varias especialidades, enfermos terminales, casos sociales, entre otros). La única guardia que no duerme un minuto en los hospitales, es la de “medicina”. Si hace falta un médico –¡solo uno!– para cualquier extraña o disímil misión –desde acompañar a dar una mala noticia, hasta “cuidar” la salud de alguien importante o dirigir el staff meeting clínico más académico del hospital, pasando por los consabidos “chequeos”, peritajes, o “clasificación”, a nadie se le ocurriría mandar a otro que a un clínico (internista).2 Estimamos que sí, que la medicina interna, como la hierba, crece de noche. En las guardias, en los desvelos – en todos los sentidos–, de los internistas por sus pacientes, en las clases preparadas en horas que se suponen sean para reponer el cansancio cotidiano, en la búsqueda y en el estudio sistemático de viejos y nuevos conocimientos, en la preparación de un artículo científico, en la gestación de nuevos planes y sueños. Es la medicina sin espectáculo. Nuestro espectáculo es el de todos los días. Cumplimentar con calidad y eficiencia, sistemática y calladamente, nuestras “misiones” fundamentales (asistenciales, docentes, investigativas y administrativas), sin descuidar

138

La clínica y la medicina interna

la unidad en los principios y en las estrategias (la esencia), fomentando al mismo tiempo el sentido de pertenencia y la diversidad “deseada” en lo fenoménico.2 ¿Es mucho pedir? ¿Quién continuará el diálogo que simbólicamente iniciara y nos entregara Esculapio, en aquellos famosos Consejos?: “¿Quieres ser médico, hijo mío?” Hoy les pudiéramos decir a los jóvenes estudiantes y médicos que se nos acercan en suficiente cantidad para sorpresa de muchos en estos años –paradójicamente, a pesar de las penurias de la época y de no tener ninguna campaña ni de proselitismo ni de marketing– , rememorando a Esculapio –¡y que nos acusen de románticos una vez más!–: “Piénsalo bien, mientras estás a tiempo. Pero, si indiferente a la fortuna, a los placeres, a la ingratitud, si sabiendo que te verás solo entre las fieras humanas, tienes un alma lo bastante estoica para satisfacerte con el deber cumplido sin ilusiones; si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre, con una cara que sonríe porque ya no padece, con la faz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte; si ansias conocer al hombre, penetrar todo lo trágico de su destino, entonces, ¡hazte médico y despues internista, hijo mío!2 Si usted “solo” ama, “solo” trabaja, “solo” piensa y estudia, “solo” trata de ser honesto, ya puede matarse a hacer todas esas cosas tan poco importantes, que jamás saldrá en la primera página del periódico. Frente a ello solo nos queda la sonrisa […]. Sonreir… y seguir trabajando. “Toda la necedad del mundo nunca será capaz de impedir que la hierba siga creciendo de noche… siempre que la hierba sea capaz de seguir creciendo callada y oscuramente y no caiga también ella en la tentación de envidiar a los ruidosos […]. Damos una importancia desmesurada al mal. Invertimos lo mejor de nuestras horas en lamentarnos de él o en combatirlo. Y casi ya no nos resta tiempo para construir el bien”. Al final del artículo se plantea: “Sobran en el mundo los llorones, faltan trabajadores. ¡Ni una lágrima, pues! Mis ojos –cuando están claros– saben, aunque no vean, que en la negrura del mundo hay millones de almas creciendo en la noche, silenciosas y humildes, constructoras y ardientes. No gritan, pero aman. No son ilustres, pero están vivas. No salen en los periódicos, pero ellas sostienen al mundo. Hay en todo lo ancho del planeta millones de flores que nunca verá nadie, que crecerán y morirán sin haber “servido” para nada, pero estarán orgullosas por el simple hecho de vivir y haber sido hermosas. Porque, como dijo –hablando de rosas– un poeta, qué importa morir, cuando se ha sido ¡y tanto!”. Actualmente, más que nunca, estamos convencidos que también los internistas, y con ellos la medicina inter-

na, como la hierba, crecemos de noche, si somos consecuentes con nuestros principios. Y lo más importante, que tenemos que aspirar a que en el futuro, también sea igual. La propia existencia de la medicina interna como “especialidad” tal parece que siempre ha estado en peligro –cuando no subrepticiamente ignorada–, desde sus inicios y la prioridad que se le ha dado muchas veces ha distado mucho de la callada labor que ha desempeñado para todos, durante tanto tiempo.29, 38-39 No podemos esperar una “rejerarquización” de medicina interna como especialidad, por cierto justa, si antes los internistas no ponemos orden en los temas enunciados. La experiencia nos señala claramente que la revalorización del internista resulta ineludible si se pretende alcanzar durante el siglo XXI una medicina de calidad, más humanizada y menos costosa.

Referencias bibliográficas 1. Espinosa Brito A. La medicina interna y los internistas en la búsqueda “resiliente” de su identidad. Medisur. 2008;6(1): 34-42. 2. Espinosa A. Medicina Interna: ¿Qué fuiste, qué eres, qué serás? Rev Cubana Medicina. 1999;38:79-90. 3. Cataldi R. Especialidad medicina interna: su razón de ser. Rev Medicina Interna SMIBA. 2005;1(2). [acceso 3 Febrero 2007]. Disponible en: http://www.smiba.org.ar/med_interna/ vol_01_2005/01 _02_ 05.htm. 4. Rozman C. La práctica médica en el siglo XXI. En Farreras Rozman. Medicina interna. 14va. ed. (Sección 1. Introducción). Madrid: Harcourt; 2000. 5. Lifshitz A. Futuro de la enseñanza y la investigación en medicina. Editorial. Med Int Mex. 1999;15(1):V-VIII. 6. Roca R, Smith VV, Paz E, Losada J, Serret B, Llamos N, Toirac E, Noya ME, Morales R, Cardona D. La medicina interna y la formación del médico. En: Temas de medicina interna. Tomo 1, 4ta. Ed. La Habana: Ciencias Médicas; 2002:25-31. 7. Aguirre C, Velázquez A, Ollero M, Duque A, García P, Fernández E, Pacho E, Saiz F, Suberviola V. Médicos de familia e internistas trabajando por una atención integral. (Borrador) Documento de la Sociedad Española de Medicina Interna y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria; 2005. 8. Moreno MA. El arte y la ciencia del diagnóstico médico. Principios seculares y problemas actuales. Ciudad de La Habana: Científico-Técnica; 2001. 9. González R, Calzadilla L, Sánchez MJ. Expectativas y evaluación profesional del médico por pacientes y estudiantes de un hospital general. Rev. Hosp. Psiquiátrico de La Habana. 2005;2(2). [acceso 4 Febrero 2007]. Disponible en: http://www.psiquiatricohph. sld.cu/hph0205/hph020405.htm. 10. Sánchez P. La medicina interna: retos y oportunidades al inicio de un nuevo siglo. Rev. Méd. Chile. 2003;131(6): 679-84. 11. Callau C. Definiendo a la medicina interna y redefiniendo el rol del médico internista. Rev Soc Cruceña Medicina Interna. 2005;1:11-4.

12. Gesenway D. What is internal medicine’s future? ACP Observer. March, 1998. [acceso 1 Julio 2007]. Disponible en: http:// www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872003000600013 &script=sci_arttext&tlng=es-5. 13. Aulestia F. Conferencia inaugural del IV Congreso Latinoamericano de Medicina Interna. Quito; Mayo 2005. 14. Arneson J, McDonald WJ. Can we educate the public about Internal Medicine? Initial Results. Am J Med. 1998;176:1-5. 15. Goldman L. The Name Game: Tradition and Change. Am J Med. 2001;110:153-155. 16. Montes de Oca I, Leamus A, Kaswan E, Armas P. Historia de la sociedad. Revista de la Sociedad de Medicina Interna. 1996;12(1). 17. Medicina interna. Biblioteca de Consulta Microsoft Encarta. 1993-2003. Microsoft Corporation. 18. De la Garza VA. Datos filosóficos e históricos que han influido en la formación y práctica del internista. Medicina Interna de México. 1999;15(2):65-73. 19. Fernández Mirabal JE, Pire Rodríguez A, Fernández Sacasas JA. Perfil profesional del especialista de primer grado en medicina interna Programa de Especialización en Medicina Interna. La Habana: Ministerio de Salud Pública-Dirección Nacional de Docencia de Posgrado-Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana; 1979:35-7. 20. Sociedad Chilena de Medicina Interna. Definición de medicina interna y de médico internista. [acceso 30 Enero 2007]. Disponible en: http://www.smschile.cl. 21. Montano MA, Valdés AC. La medicina interna cubana a las puertas del siglo XXI. Rev Cubana Med. 2001;40(3):159-61 22. Cataldi RM. Presente y futuro de la medicina interna en Latinoamérica. Bol Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna. 2003;1(2):4. 23. Navarro Sanz R. ¿Es la atención sanitaria a las personas mayores con enfermedad avanzada una alternativa asistencial de la medicina interna? An Med Interna (Madrid). 2004;21:315-316. 24. Fernández Mirabal JE, Pire Rodríguez A, Fernández Sacasas JA. Programa de especialización en medicina interna. La Habana: Ministerio de Salud Pública-Dirección Nacional de Docencia de Posgrado-Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana; 1979:35-37. 25. Varela N. Ejercicio de la medicina interna en América Latina. Rol del médico internista. En: Memorias del II Congreso Latinoamericano de Medicina Interna. Isla Margarita: Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna; Junio 2001:144-148. 26. Soto R. Medicina interna del siglo XXI. (Parte II) Governor’s Newsletter. Venezuela Chapter. Spring 2004:2-3. Disponible en: http://www.imonline.org/chapters/latin/vz/nl-spring04. pdf++perfil+internista+Venezuela&hl=es. 27. Varela N. Ejercicio de la medicina interna en América Latina. Rol del médico internista. En: Memorias del II Congreso Latinoamericano de Medicina Interna. Isla Margarita: Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna; Junio 2001:149-151. 28. Los especialistas en medicina interna atienden al 10 % de los pacientes del sistema sanitario. Jano On-line. [acceso 2 Julio 2001]. Disponible en: http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/ doyma/press.plantilla?ident=15044,)

Parte II. El presente

139

29. Goldman L. Key Challenges Confronting Internal Medicine in the Early Twenty-first Century. Am J Med. 2001; 110: 463-70. 30. Watcher RM, Goldman L. The emerging role of the “hospitalists” in the American health care system. N Engl J Med. 1996; 335:514-517. 31. Goldamann DR. Hospitalist Movement in the United States: What Does It Mean? Editorial. Ann Intern Med. 1999;130(4 Part 1):326-327. 32. Wachter RM, Goldmann DR. Ann Intern Med. 1999;130 (4 Part 2):337-387. 33. Ollero M. Médicos de familia e internistas abogan por la cooperación entre ambas especialidades. Jano On-line. [acceso 24 Enero 2000]. Disponible en: http://db.doyma.es/cgi-bin/ wdbcgi.exe/doyma/press.plantilla?ident=10074.

140

La clínica y la medicina interna

34. American College of Physicians. Creating a New National Force for Internal Medicine. A position paper; 2006 35. Palmer I. A Look at Five Career Options in Internal Medicine. September 2000. ACP-ASIM Observer. American College of Physicians-American Society of Internal Medicine; 2000. 36. Médicos de familia e internistas acuerdan una mayor coordinación en la asistencia a pacientes con síndrome metabólico. Jano On-line. [acceso 20 Octubre 2002]. Disponible en: http://db.doyma. es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/ press. plantilla?ident=29282. 37. Martín Descalzo JL. Razones para la esperanza. 20va ed. Madrid: Sociedad de Educación Atenas; 1993:14-16. 38. Lissen E. La medicina interna a debate: historia de una crisis y su recuperación. Med Clin (Barc). 1995;105:142-7. 39. Sabah D. La crisis de la medicina interna. Rev Méd Chile. 1996;124:1524-7.

Parte III

El futuro

Capítulo 16

Avances recientes de la medicina clínica y su repercusión La medicina es una de las actividades profesionales que, desde siempre, ha experimentado cambios continuados a tenor de los avances científicos y tecnológicos. Pero desde hace unos años estos son cada vez más rápidos y están íntimamente relacionados con los profundos cambios sociales ocurridos.1 Aunque los logros más importantes que se han alcanzado en el estado de salud de las poblaciones se han debido, sobre todo, a la mejoría de factores relacionados con las determinantes sociales de la salud, no es menos cierto que “en el siglo XX hubo conquistas médicas muy importantes, revolucionarias si las comparamos con la historia general de la medicina, como los transplantes, la obtención de fármacos de elevada eficacia, los avances del diagnóstico por imágenes, la generalización de las vacunas, la erradicación de la viruela, la tendencia al descenso de la lepra, el control del tétanos neonatal y la poliomielitis y el establecimiento de sistemas de salud que han contribuido a duplicar la esperanza de vida, con unas cifras inimaginables en los últimos veinte años”.1 Sin embargo, lamentablemente sabemos que este no es un panorama universalmente homogéneo debido, precisamente, a los efectos propios de los diferentes contextos sociales, que han determinado la salud de individuos y de poblaciones en los distintos países y en disímiles grupos o estratos al interior de los mismos. Son las hoy denominadas desigualdades, “inequidades” y que algunos prefieren denominar mejor “iniquidades”, porque la mayoría son consecuencias de diversas injusticias, con protagonismo de la pobreza y la exclusión social.2 Es por ello que a estas determinantes sociales de la salud se les ha nombrado, con mucha razón, como “la causa de las causas”.3, 4 Así, no deberíamos olvidar nunca la sabia afirmación de Rose, cuando expresaba que “las determinantes de las enfermedades son principalmente económicas y sociales, por lo que sus remedios debe ser también eminentemente económicos y sociales”.5 Si bien el progreso alcanzable, y el ya alcanzado, en todas las áreas de la medicina ha sido espectacular, se está muy lejos de que esos beneficios posibles se hayan logrado con equidad. Además, la capacidad de los profesionales

de la salud no alcanza los niveles de excelencia acordes con las exigencias de los nuevos tiempos y los sistemas de organización médica plagan la atención médica de errores por incompetencia organizativa y por costos inaccesibles. Teniendo en cuenta estas restricciones, de todas formas estimamos de interés referirnos a los que algún autor ha considerado entre los principales hitos de la medicina en el siglo XX:1 1901: Descubrimiento de los grupos sanguíneos (Landsteiner). 1928: Descubrimiento de la penicilina (Alexander Fleming). 1929: Cateterismo cardiaco (Forssmann). 1934: Electroencefalograma. 1940: Ecografía. 1949: Litio para la psiquiatría. 1958: Primer marcapasos. 1967: Primer trasplante cardiaco (Christian Barnard). 1971: Resonancia magnética para tumores cerebrales. 1978: Erradicación de la primera enfermedad infecciosa (viruela). 1982: Ratones transgénicos.

Asimismo, creemos de interés comentar una encuesta que realizó la prestigiosa revista British Medical Journal entre sus lectores, por vía electrónica, a inicios de 2007, donde se les preguntaba ¿cuáles se consideraban los avances más importantes en medicina desde 1840 hasta 2007? La inmensa mayoría de las respuestas coincidieron en señalar que prácticamente los más significativos se alcanzaron, o se generalizaron, en el siglo XX. En total hubo 11 341 participantes en esta original investigación, de los cuales el 28,6 % eran médicos. Hubo también estudiantes y otros profesionales de la salud, pero, como una curiosidad, el 21,8 % de las respuestas se recibieron del público en general.6 Avances más importantes en medicina 1840-2007: – Saneamiento de agua potable y disposición de residuales: 15,8 %. – Antibióticos: 14,5 %. – Anestesia: 13,9 %. – Vacunas: 11,8 %. – Descubrimiento de la estructura del ADN: 8,8 %.

– – – – – – – – – –

Teoría de la reproducción: 7,4 %. Píldora contraceptiva: 7,4 %. Medicina basada en la evidencia: 5,6 %. Imágenes médicas (rayos X, entre otros): 4,2 %. Computadoras: 3,6 %. Rehidratación oral: 2,7 %. Riesgos del tabaquismo: 1,6 %. Inmunología: 1,6 %. Clorpromacina: 0,6 %. Cultivo de tejidos: 0,4 %.

Todos ellos, más otros avances recientes, como los relacionados con el genoma humano y la terapia con células madres, auguran en un futuro inmediato cambios y avances médicos probablemente incluso difíciles de prever, pero que podemos jugar a imaginar.1 Por otra parte, en este convulsionado inicio de siglo y de milenio, la salud debería ser considerada por los gobiernos del mundo como uno de los principales problemas de la humanidad, no solo por su valor en el sentido de la calidad de vida individual y social, sino por su peso estratégico en el desarrollo socioeconómico de las naciones y, particularmente, por la gravedad de los daños que se están produciendo en ella, como consecuencia de los cambios mundiales de las últimas décadas; pero también por las dificultades que presenta su abordaje.7 Sin embargo, la velocidad de producción de transformaciones y su calidad en la respuesta social organizada a los problemas de salud, parecen inversamente proporcionales a la velocidad, gravedad y cualidades con que estos problemas se presentan y aumentan en el mundo. Con demasiada frecuencia se observa que las políticas, estrategias, conceptos, prácticas y servicios de salud persisten en categorías tradicionales de análisis e intervención, dirigiendo una respuesta no congruente a la diversidad, complejidad y naturaleza de los procesos que determinan y condicionan la salud de los pueblos.8 Y es que, aunque la ciencia debe estar en el corazón del buen gobierno, con demasiada frecuencia se la ve relegada a los laterales en la política. El problema tal parece que se origina de ambas partes: los científicos, que muchas veces no saben trasladar sus conocimientos de expertos al amplio mundo y los políticos, que no están convencidos de que valga la pena escucharles.9 Así, es preocupante que las respuestas que se dan en muchos países a las nuevas realidades, están todavía fuertemente influidas por el paradigma biomédico y la conocida “medicalización” de la sociedad moderna, como si los problemas de salud de la comunidad y de las personas se resolvieran solo con más instituciones y servicios de salud –sin menospreciar el importante papel de estos–, con poca atención a la prevención y a la promoción de la salud.10

144

La clínica y la medicina interna

El mundo ha cambiado vertiginosamente: y, al decir de algunos, “el siglo XXI no es la continuación de la historia, sino que es el futuro y es el hoy al mismo tiempo [...] necesitamos entonces expertos visionarios del futuro que nos permitan adelantarnos a los peligros y dirigir nuestro destino como humanidad [...]”. Y requerimos simultáneamente expertos analistas y conductores del presente que asegurando una vida más plena en este planeta nos ayuden a construir un mejor mañana. Han sucedido revoluciones sin armas, se han diluido las fronteras y profundizando las desigualdades, hay nuevas esperanzas y nuevos peligros. La salud de las poblaciones puede ser ambas cosas,8 por lo que lo más deseable sería que las relaciones entre ciencia y política se estrecharan cada vez más. Es indudable que la evolución espiritual (en sentido amplio, no religioso, del término) de la humanidad ha sido mucho más lenta que su progreso científico, tecnológico y material y que entre esos dos procesos hay un abismal desfase. Así, se ha planteado que ese desequilibrio, entre evolución espiritual y progreso material, ha colocado al ser humano de hoy, al ser humano del tercer milenio, en una situación tan peligrosa como la de un mono armado con una ametralladora.11 El futuro vendrá determinado por una serie de cambios sociales, en primer lugar, y posteriormente por los avances tecnológicos y científicos.3, 4 Hay que enfatizar que los médicos y los profesionales sanitarios tenemos una responsabilidad particular en relación con la salud de las poblaciones como problemática social y un lugar especialísimo en el concierto de las disciplinas sociosanitarias para ocuparse de ella.8 Cabría citar las frases del Talmud: “Si no soy yo,… ¿quién? Si no es ahora,… ¿cuándo?”. Una vez vistos algunos ejemplos de los avances desarrollados en los últimos tiempos, vamos a reflexionar sobre los cambios que pueden aparecer en el futuro, a sabiendas de que es una mera aproximación imaginativa, que probablemente se quedará corta si miramos la evolución de los últimos años.

Panorama mundial No se puede olvidar que la pobreza en el mundo “lejos de disminuir va en aumento” debido a “un sistema económico que no solo se olvida de ella, sino que la tolera y aprueba”. Al menos 1 500 millones de personas, un tercio del total del planeta, viven con menos de un dólar al día y se sabe que “no hay manera de que los pobres puedan avanzar con las actuales reglas del mundo globalizado”.12 Según informes de la Organización Mundial de la Salud, los problemas de salud más importantes para el

siglo XXI, respecto a los cuales deberíamos enfocar el avance de la medicina, serán la depresión unipolar grave, la cardiopatía isquémica –que será la principal causa de morbilidad en el 2020–, el cáncer de pulmón –especialmente relacionado con el tabaquismo, del que ya se ha visto un aumento espectacular en las mujeres–, los traumatismos intencionales –provocados por accidentes de tránsito, del trabajo o situaciones de conflicto entre países o personas–, y el alcoholismo que es la primera causa de incapacidad en los varones en las regiones desarrolladas y la cuarta en los países en vías de desarrollo. Observemos que entre ellos predominan los relacionados con los hábitos dietéticos o sociales, como en el caso del tabaco, el alcohol y los accidentes.1 Sin embargo, más que atribuir a los estilos de vida no saludables la causa primaria de los principales problemas de salud, se necesitará analizar las determinantes de estos estilos de vida. Por ejemplo, las regulaciones sobre el tipo de advertencias en los envases, el precio de los productos y las ventas al menudeo, de alimentos, alcohol y tabaco, influencian significativamente las preferencias a favor o no de la salud. Igualmente, las políticas públicas en relación con la recreación, el transporte y el desarrollo urbano proporcionan o no, oportunidades para la práctica de la actividad física.13 La Organización Mundial de la Salud también pronostica que la morbilidad de las enfermedades no transmisibles (o mejor, enfermedades crónicas, como ya muchos las denominan de manera más sencilla) pasará del 55 % en 1990 al 73 % en 2020.14 De nuevo el contexto social es una determinante mayor en conductas que aparentemente solo dependen de los individuos.3,4 A este respecto deberíamos ser capaces de conseguir mejoras, puesto que en su mayor parte se trata de aspectos que no dependen de los avances científicos ni tecnológicos. No obstante, el conocimiento acumulado con frecuencia no se revierte en conductas saludables por las personas. Esto obedece a muchas causas, entre ellas la falta de percepción de riesgo, especialmente de los factores cuyas consecuencias negativas se producen a largo plazo. Son ilustrativos los resultados de una encuesta realizada entre miles de ciudadanos de los diferentes países de la Comunidad Económica Europea recientemente, que contestaron a la pregunta: ¿Cuáles son los agentes nocivos más temidos en relación a su salud? y los resultados de la consulta de un grupo de expertos en salud de ese propio continente.

– – –

Lo más temido (público): Energía nuclear. Destrucción de capa de ozono. Acción del sol en la piel.

– – – – – – – – – –

Ingeniería genetica. Guerras. Conducción de autos. Agresiones. Sida. Terrorismo. Alimentos caseros. Alcoholismo. Aditivos alimenticios. Hornos microondas.

– – – – – – – – – – – – –

Lo que hay que temer (expertos): Tabaquismo. Falta de ejercicio físico. Alcoholismo. Ingestión de grasas. Ingestión excesiva de alimentos. Contaminación ambiental. Conducción de autos. Tabaquismo pasivo. Energía nuclear y eléctrica. Contaminación del agua potable. Residuos tóxicos. Contaminación por amianto. Medicamentos.

Pero más inquietante aún es que ante esta disparidad de criterios es incierto predecir la conducta de las autoridades del gobierno en cada lugar, que fueron elegidas por sus ciudadanos, que están en el medio, y que tienen que tomar decisiones en una posición incómoda, pues quisieran escuchar y complacer a sus electores por un lado, pero, por otro, no desdeñar del todo la opinión de sus asesores en materia de salud. Se viven tiempos de grandes cambios, tiempos en los cuales la modernidad ha influido determinantemente no solo en la economía, sino también en la política, la cultura y en la sociedad en general.15 Casino, desde España, ha comentado recientemente que en un mundo convulsionado por la globalización, la individualización institucionalizada, la transformación del capitalismo, el efecto ambivalente de las nuevas tecnologías, la aceleración de los cambios y otros signos de nuestra época que los sociólogos apenas alcanzan a dibujar, ciertas estructuras sociales se han transformado tanto que casi no son reconocibles: la clase social, el Estado-nación o la familia. Porque, ¿qué significa una familia, hoy? Los hijos cada vez menos viven con sus dos progenitores porque los divorcios sucesivos alteran la vida familiar tradicional; los hijos y nietos pueden decidir quién es su padre o madre principal, sus abuelos principales, pues el núcleo y las relaciones familiares de Parte III. El futuro

145

una persona pueden variar mucho a lo largo de la vida. En ciudades como Londres o Munich, más de la mitad de los hogares son unipersonales, formados por solteros, viudas y separados, singles que quizá esperan volver a formar otra pareja o quizá no, pero que mientras tanto mantienen sus lazos familiares y su autonomía. La llamada ¿“posfamilia”?, con relaciones personales cambiantes y negociables, está desbancando a la familia nuclear, del mismo modo que la mujer desplaza al hombre en muchas profesiones y que el trabajo fijo y para toda la vida está siendo sustituido por el empleo frágil y flexible, que desfigura muchos oficios y profesiones.16 En la sociedad actual mucha gente se proclama profesional sin serlo ni siquiera parecerlo, y sin saber realmente lo que es o ha sido tradicionalmente una profesión y qué la distingue de un trabajo cualquiera. La profesión médica, instalada en el ojo del huracán precisamente por su amplitud y posición central entre los cuerpos de conocimiento, está acusando como pocas los profundos cambios sociales de la llamada segunda modernidad.16 La proletarización y feminización de la medicina, la competencia –¿o la integración?– de otras profesiones sanitarias (desde los farmacéuticos a los psicólogos clínicos, los nutricionistas o los podólogos), las tecnologías que se interponen entre médico y paciente, o la complejidad y el desamparo propios de la sociedad posmoderna, son algunos de los desafíos que tiene la profesión a nivel mundial. ¿Qué significa ser médico, hoy? Se esbozan algunas propuestas para superar estos retos, pero cada vez que se aborda este tema, se evidencia la necesidad de la reflexión y el debate interno, en una profesión aquejada de múltiples problemas, pero también desorientada y dada a la queja.17 ¿Son los médicos técnicos asalariados o profesionales? ¿Se fragmentará la medicina en diversas profesiones y trabajos técnicos? ¿O serán médicos de personas y no de cuerpos o partes del cuerpo? 18 Solo el tiempo lo dirá, pero lo cierto es que la profesión médica sigue siendo aún la mejor “valorada” por la sociedad y que somos los propios médicos los que mejor podemos construir su futuro.16 La realidad, que nos describen de nuevo desde España, es que en los países ricos actualmente “hay una paulatina deserción de las profesiones sanitarias que tiene que ver con el creciente descontento profesional, la falta de reconocimiento social y de realización personal, la insuficiente remuneración, el cansancio emocional, los problemas de formación, la entrada de médicos menos preparados de otros países, la medicalización creciente de la vida cotidiana, las presiones de los enfermos, la globalización de la salud y su creciente consideración como un producto de consumo más y otros muchos y

146

La clínica y la medicina interna

diversos factores que han hecho cotizar a la baja la figura del profesional de la salud”.19 En solo unas décadas la medicina ha perdido su tradicional prestigio, y se encamina hacia una situación deficitaria de profesionales. Con el envejecimiento de la población, el incremento del número de enfermos con padecimientos crónicos que requieren cuidados sistemáticos, la inmigración y la creciente demanda de prestaciones, y mientras todavía se siguen haciendo contratos por unas horas para cubrir una guardia, ya se empieza notar una cierta carestía de médicos, sobre todo de los bien formados, y una inquietud por el futuro de la profesión. Con distintos grados y matices, este fenómeno afecta a todas las sociedades desarrolladas. Y esta escasez de médicos y sanitarios es un problema todavía más acuciante a nivel mundial. Como refleja The World Health Report de 2006 de la Organización Mundial de la Salud, el déficit de recursos humanos en todo el mundo es uno de los grandes problemas de salud a escala global, se estima que hacen falta de forma urgente más de cuatro millones de profesionales sanitarios en 57 países, 36 de ellos subsaharianos, para atender necesidades básicas de salud. Aunque nada tienen que ver los problemas de salud de los países ricos con los de los pobres, unos y otros se enfrentan a una crisis de recursos humanos. En todas partes, la medicina se perfila como una profesión difícil y sacrificada, pero a la vez sigue siendo una profesión fascinante. Quizá ahora más que nunca. A pesar de todos los pesares, no se ha deshumanizado gravemente ni siquiera en las sociedades más tecnológicas y complejas. Y además, como reflejan las revistas médicas, tiene ahora mayor rigor intelectual que nunca. Lo que se echa en falta es un mayor apoyo político y social a los médicos y otros profesionales que se dedican al cuidado de la salud. Eso sería lo inteligente, porque como dice el médico Armand Grau “una sociedad inteligente cuida a sus cuidadores”.19

Anticiparse al cambio Anticiparse al cambio es intentar conocer el futuro, si no con exactitud, al menos vislumbrar la gama de los posibles futuros en la evolución de un evento específico. Anticiparse al futuro, es reducir el margen de incertidumbre y poder diseñar las acciones estratégicas consecuentes. La anticipación para la acción, es factor clave del éxito en el mundo actual, por eso es importante elegir las herramientas metodológicas adecuadas, algo fundamental en áreas como la salud pública y la medicina, donde los procesos socioculturales, biológicos y religiosos, se imbrican ampliamente para interrelacionarse

estrechamente con factores de tipo económico y político, lo que dificulta la toma de decisiones y la elección de la estrategia posterior.15 Como se conoce, los procesos biológicos y sociales, así como los eventos políticos, económicos y culturales vinculados con la situación de salud y el ejercicio de la profesión médica, no pueden abarcarse en toda su magnitud dentro de la ecuación que presuponen los métodos tradicionales de predicción. Así se necesita un enfoque sistémico, integrador, que considere todos los factores incidentes en la situación de salud de una población. Se ha planteado que la prospectiva brinda este enfoque sistémico, rescata la previsión clásica, permite que se alcancen niveles de acierto superiores en los estudios sobre el futuro, incrementa la reflexión individual y colectiva dentro de la organizaciones y posibilita, por lo tanto, la evaluación de los resultados obtenidos. La prospectiva constituye la disciplina que, a través de una investigación metódica, mediante el uso de técnicas y métodos científicos, permite el estudio sistemático del pasado, presente y futuro con la finalidad de estructurar escenarios a largo plazo, a partir de los cuales se puedan planificar las acciones en el presente, que permitan anticiparse a los cambios y tomar medidas que sean necesarias, en beneficio de la misión asignada a una organización.20 En los estudios de futuro se destacaron dos importantes corrientes mundiales: a mitad del siglo XX, la corriente norteamericana y la europea. La corriente norteamericana de la prospectiva estudia el futuro solamente para conocerlo y se identificaba como Future Studies, desarrollaba todo tipo de indagación, que tiende a mejorar el conocimiento sobre el futuro, alejada del uso de la información como un acto posterior y desvinculada de la investigación propiamente dicha. No le interesaba definir si algo sucederá o no, le interesaba saber qué pasará si ocurriera. A cada una de estas posibilidades de ocurrencia la denominó “escenario”, término utilizado para designar una entre varias alternativas del futuro (habitualmente se identifican un escenario deseado, un escenario adverso y el escenario más probable o previsible). En cuanto a la corriente europea, ha considerado la prospectiva como una disciplina retadora a la acción humana, una reflexión sobre el porvenir, que se aplica para definir las estructuras más generales y que quiere deducir los elementos de un método aplicable al mundo moderno en plena aceleración, bajo la influencia de causas técnicas, económicas y sociales específicas. Además, la prospectiva ha buscado comprender el futuro para influir en él, para transformar la realidad y tomar decisiones que desde ahora nos sirvan para llegar al futuro deseado.15

La prospectiva moderna plantea cuatro postulados fundamentales:21 1. El futuro no está escrito, está por hacer. 2. El futuro es la razón de ser del presente. 3. La anticipación necesaria para iluminar la acción. 4. Pasar de la anticipación a la acción. Lo ideal sería contar con una estructura funcional capaz de capturar el conocimiento interdisciplinario que se genera en las universidades e instituciones científicas alrededor del mundo, relacionar este conocimiento con los riesgos y oportunidades que puedan aparecer en el futuro, y utilizarlo para brindar a los tomadores de decisiones un asesoramiento político, basado en las mejores y más apropiadas evidencias disponibles. Esta es la base de los denominados “programas de previsión”, que incluyen el estudio de temas orientados hacia el futuro, que no deberán duplicar esfuerzos ya emprendidos por otros, que deben contar con salidas potenciales que puedan conducir a acciones específicas, que deben ser multidisciplinarios y, sobre todo, deberán contar con un compromiso de los beneficiarios potenciales de que estarán ávidos de escuchar los resultados y actuar en consecuencia a partir de estos. De otra forma, no tendría mucho sentido producir informes si nadie en la esfera política se ha comprometido a escucharlos.9 Wajner, en Argentina, se ha quejado de un importante escollo en este camino en América Latina, al plantear que las universidades actuales preparan a los jóvenes en una cultura colonialista. Sus mentes son norteamericanas y europeas, sus sentidos aman sus estilos idealizados de vida: un hipotético éxito y la competencia, la ley de la selva. Desconocen la verdadera realidad popular. Son preparados para ser engranajes de las maquinarias industriales –financieras o de servicios– manejadas por empresas internacionales y socios locales.22 Martí ya había escrito con gran clarividencia: “La universidad europea ha de ceder a la universidad americana [...]”. “Como quien se quita un manto y se pone otro, es necesario poner de lado la universidad antigua, y alzar la nueva [...]”. “Al mundo nuevo corresponde la universidad nueva.”

Paradigmas del futuro En el que se ha denominado “cambio de época”, no pocos insisten en la necesidad de adoptar “un paradigma complejo, contextual y holístico, que sustituya a un paradigma simplista, mecanicista y unicausal, que ya no puede comprender la emergencia de un sistema de ideas donde convergen la interdisciplinareidad y la transdisciplinareidad. Bajo este nuevo pensamiento complejo ha surParte III. El futuro

147

gido ya, por ejemplo, la eco-socio-psico-neuro-inmunoendocrinología, que el clínico moderno estará llamado a comprender y a practicarla”.23 “El reduccionismo cientista aspira que el conocimiento de los componentes de los 35 000 genes de la célula, a través de los 3 700 000 de pares de nucleótidos (proyecto genoma humano) nos dará la posibilidad de intervenir de una forma determinista en el futuro de la salud y la enfermedad, como si todo se construyera de la agregación matemática de las partes, cuando bajo el paradigma complejista (mejor, de la complejidad) son las relaciones infinitas entre esta inmensidad nucleótida las que contribuyen al comportamiento general de cada ser humano”.23 Sin embargo, los componentes bioorgánico, psíquico y social, requieren, para ser adecuada y articuladamente comprendidos, de mucho más que de una simple línea o trazo vinculante en la consabida triada de lo biopsicosocial. “Cada uno de estos componentes, remite a órdenes de realidades diferentes: al de las materialidades y objetividades bioorgánicas; al de las idealidades y subjetividades psíquicas; y al de una compleja circularidad entre objetividades y subjetividades, que se plasma en todo lo social. Por lo mismo, acceder a un saber acerca de uno u otro de tales componentes y órdenes, exige y exigirá caminos o vías epistemológicas diferentes y específicos. Específicos, pero que puedan articularse, pues de otro modo solo tendríamos un saber fragmentado en el campo de la medicina”.24 ¿Vislumbramos un costoso y complicado futuro “tecnológico”? Tecnología cada vez más compleja y cara, en la que muchos médicos y pacientes tienen puestas sus esperanzas, con frecuencia infundadas. ¿La manipulación genética del organismo humano será algo habitual? ¿Se logrará finalmente sintetizar la sangre artificial? ¿El corazón artificial será totalmente implantado y autónomo y será preferible al transplante de un corazón donado? ¿La regeneración nerviosa se asentará en la práctica diaria? ¿La regeneración de órganos o extremidades perdidas a partir de las células totipotenciales del propio individuo o de cultivos celulares será una realidad? ¿El cáncer y el sida serán vencidos en el siglo XXI?

El caso del hospital del futuro Recientemente se han dado a conocer las conclusiones del que se ha denominado “Proyecto de investigación sobre la reinvención del hospital”, también conocido como “Proyecto del hospital del futuro”. Significativamente ha sido patrocinado por SanofisAventis, una de las mayores transnacionales de la industria farmacéutica. Su objetivo era investigar las causas del “agotamiento” del modelo hospitalario actual e iden-

148

La clínica y la medicina interna

tificar las bases de su reinvención de cara al futuro. Las características principales que debe reunir en el futuro el hospital –establecimiento símbolo de los servicios de salud–, según esta investigación son:25 – Que sea una institución que gire alrededor de las necesidades y expectativas de un cliente externo. Para satisfacerlas es imprescindible que los profesionales están satisfechos, motivados, implicados y comprometidos. – Para lograr este primer objetivo, es imprescindible que el hospital adapte el modelo de negocio-empresa en el que el negocio lo gestionen los profesionales y la empresa los gestores tradicionales. Lo que amplía un nuevo reparto de poder entre profesionales y gestores. – El hospital del futuro, además de las medidas diagnósticas y terapéuticas que practica, se orientará hacia la medición pronóstica en función de los avances técnicos y científicos y, muy en particular, sobre el conocimiento del genoma, lo que traerá como consecuencia una mayor integración entre la atención primaria y la especializada. Ya anteriormente, Frances Moreu, director del mencionado proyecto había adelantado y ampliado estas propuestas acerca del que considera el “decálogo del hospital del futuro” o diez ideas claves sobre cómo tendrá que ser el hospital del futuro:26 1. Habrá que verlo como un negocio. El hospital no deberá verse como una empresa (instrumento para llevar un negocio), sino como un negocio (genera riqueza e identifica quiénes son sus clientes, sus necesidades y expectativas, y creará productos y servicios para ellos). Los clínicos piensan en el negocio. 2. El gerente ha muerto. ¡Viva el gerente! En la dirección del hospital tendrá que haber alguien del núcleo duro del negocio (el clínico) porque el gerente tiene vocación de empresa. 3. Deberá democratizar sus servicios o negocios basados en áreas de conocimiento (especialidades) y crear servicios centrados en el paciente. 4. La gestión clínica será una obligación profesional. Habrá que exigir al profesional que gestione, porque es el que maneja la variabilidad clínica y el costo de su práctica clínica. 5. Deberá pasar de la filosofía del especialista a la del experto. Habrá que volver a observar al paciente como un todo y las partes a partir del todo. 6. Deberá trabajar en red y establecer alianzas y posicionarse bien dentro del continuum asistencial, sin ver la atención primaria y la sociosanitaria como una amenaza.

7. Deberá flexibilizar la política de recursos humanos y de gestión, para pagar incentivos que reconozcan la labor de unos y penalice la de otros. 8. Tendrá demandas de segunda generación. Tras las de primera generación (información, buen trato y facilidad administrativa) el paciente reclamará autonomía. 9. Deberá reconsiderar la tríada asistencia, docencia e investigación. No todo el mundo reúne el perfil para realizar las tres actividades, aunque todos los profesionales deberán aplicar el método científico en todas ellas. 10. Deberá ser competente y competitivo. Habrá que llegar a un pacto social y pagar ciertas prestaciones. El hospital público deberá competir con otros centros por las prestaciones de pago. Sin embargo, Wajner, en otro contexto y con otros enfoques, ya denuncia, en la Argentina actual, un adelanto de algunas desventajas de varias características de este “modelo”, pues plantea que “desde hace años diversos grupos de médicos utilizan los hospitales públicos como empresas privadas, desarrollando negocios que rinden beneficios y utilidades para sus socios. Desde la organización de los servicios clínicos quirúrgicos que utilizan valor agregado o tecnología y farmacología en sus pasivos usuarios vinculados con el mercado internacional de la salud/mercancía manejado por las corporaciones creadoras y distribuidoras de productos industriales y tecnológicos relacionados con los cuerpos: métodos diagnósticos complejos, intervenciones laparoscópicas y por cateterismo (métodos invasivos: mínimos a complejos), introducción de aparatos con tecnología (CDI a marcapasos), utilización de drogas costosas para tratamientos de nuevas patologías, transplantes diversos, cirugías plásticas, entre otras. Una tecnomedicina avanza y captura a la corporación médica en su negocio. Cada servicio cotiza más si utiliza mayor valor agregado: ingresa en circuitos internacionales de manejo y consumo de fármacos, aportando masas de clientes/pacientes convencidos por los médicos de la panacea de su cura. Más protocolos científicos avalados por comités de éticas asociados al negocio mercantil, ingresa más dinero y beneficios para las jerarquías médicas que manejan los servicios. Más publican trabajos en revistas internacionales, más cotizan en su mercado”.27

¿Y la promoción de salud…? Frente a estos planteamientos, se presenta la siguiente alternativa: ¿Construimos, por el contrario, un futuro basado en la promoción de salud y en la prevención, a

partir de una nueva cultura de la salud?28 o, como parece ser la vía más razonable, ¿integramos lo mejor de cada proyecto? Con la aplicación de los conocimientos del genoma humano posiblemente se conocerá desde el nacimiento de un nuevo ser su predisposición a determinados padecimientos, ¿pero estos se evitarán con medidas adecuadas? ¿Aparecerá un hombre nuevo que no fume, que no coma en exceso, que practique deportes sistemáticamente, que no contribuya al estrés colectivo con sus relaciones desarmónicas? Hermida, desde Ecuador, plantea: “El futuro es difícil estudiarlo con los paradigmas conocidos de la ciencia, requiere otros del arte y de la vida afectiva, por eso los escenarios del porvenir deben ser más prometedores y posibles, probables y deseables. La visión del futuro parece debería radicar no solo en los pensamientos de la ciencia sino también en los afectos del corazón. La construcción de los escenarios pertenece al campo imaginativo de la dirección, aunque se elaboren en base al análisis de las tendencias y no reflejen solamente lo que puede ser sino también aquella alternativa que se anhela que sea, que se espera lograr con la estrategia y la visión”.29 ¿Qué nos depara el futuro entonces? Vivimos momentos en la medicina en que el futuro invade al presente todos los días...30

Referencias bibliográficas 1. Bombi JA. Cambio del papel del médico y de la medicina en el futuro. Rev Calidad Asistencial. 2004;19(7):454-9. 2. Leon DA, Walt G. Poverty, Inequality, and Health: An International Perspective. New York: Oxford University Press; 2001. 3. Wilkinson R, Marmot M. Social determinants of health. The solid facts. Copenhagen: World Health Organization Europe; 2003. 4. Marmot M. Social determinants of health inequalities. Lancet. 2005;365:1099-1104. 5. Rose G. The Strategy of Preventive Medicine. Oxford: University Press Inc; 1993. 6. Medical Milestones 2007. BMJ. 2007;334:s2. 7. Malvárez S. Tercer milenio de salud. V Conferencia Latinoamericana e Iberoamericana de Facultades y Escuelas de Enfermería. Trujillo; Septiembre 1998. 8. Espinosa Espinosa A. A propósito de la constitución de la Red Cubana de Municipios por la Salud. Rev Cubana Salud Pub. 1995;21:113-8. 9. King DA, Thomas SM. Sacando la ciencia del cajón – Previsión reformulada. (Traducción de Sergio Jorge Pastrana). Science 2007;316 (22 de junio de 2007). [acceso 10 Agosto 2007]. Disponible en: http://www.sciencemag.org. 10. Espinosa Brito A. La promoción de la salud y la prevención en las enfermedades crónicas no transmisibles. Rev Sociedad Cruceña Medicina Interna. 2007;3(1):15-26. 11. Parlatino-Unesco. La factibilidad cultural en la planificación del desarrollo. Sao Paulo: Parlatino-Unesco; 2002.

Parte III. El futuro

149

12. Denuncian que crece en el mundo la brecha entre ricos y pobres. Clarín. 12 de agosto de 2007. [acceso 12 Agosto 2007]. Disponible en: http://www.clarin.com/diario/2007/08/12/um/m01476723.htm. 13. Freedenberg N. From lifestyle to social determinants: new directions for community health promotion research and practice. Prev Chronic Dis [serial online]. [acceso Julio 2007]. Disponible en: http://www.cdc.gov/pcd/issues/2007/jul/06_0194.htm. 14. La medicina del siglo XXI [suplemento]. Diario Médico; 2 de marzo de 2001. 15. Santos H. Modelo prospectivo para evaluar la sustentabilidad del fondo de protección contra gastos catastróficos en México. 2005-2010. Tesis doctoral. Escuela Nacional de Salud Pública de Cuba; 2007. 16. Casino G. Sobre el significado actual de la profesión médica y sus retos. Escepticemia. [acceso 20 Julio 2007]. Disponible en: http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/pescepticemia.plantilla?pident=3347http://db.doyma.es/cgi-bin/ wdbcgi.exe/doyma/pescepticemia.plantilla?pident=3347. 17. Pardell H, Gual A, Oriol-Bosch A. ¿Qué significa ser médico hoy? Medicina Clínica. 2007;128(1):17-22. 18. Sánchez Rodríguez A. Laudatio del padrino en la solemne investidura como Doctor “Honoris Causa” de Ciril Rozman. Gabinete de comunicación y protocolo. Universidad de Salamanca; 5 Noviembre 2004. 19. Gonzalo Casino G. Crisis de cuidadores. Sobre la carencia de médicos y la devaluación de la profesión. Escepticemia. 10 de abril de 2006. 20. Pinto JP. Las Herramientas de la prospectiva estratégica: usos, abusos y limitaciones. Revista Prospectiva. 2005;(5). [acceso: 6 Septiembre 2007]. Disponible en: http://foros.fox.presidencia. gob.mx/read.php?3,91597.

150

La clínica y la medicina interna

21. Godet M. De la anticipación a la acción. Manual de prospectiva y estrategia. Barcelona: Marcombo-Boixareu; 1993. 22. Wajner A. Invitación al encuentro salud de todos, 26 y 27 de octubre de 2007. Buenos Aires; 9 de agosto de 2007. 23. Dolberg N. Documento base para la presentación de la conferencia “El desafío de una praxis de la ‘medicina contextual’en el actual cambio de época” en el IV Congreso Latinoamericano de Medicina Interna. Quito: Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna; Mayo 2005. 24. Sotolongo P. La importancia y necesidad de la reflexión epistemológica en el quehacer y en la formación de los profesionales de la salud. Resultado de tema de investigación. La Habana: Universidad de La Habana; 1997. 25. El hospital del futuro se asemejará a cualquier entidad privada de servicios, orientada al negocio. Madrid : Sanofi-Aventis; 5 de junio de 2007. 26. Moreu F. Decálogo del hospital del futuro. Diario médico. 12 de octubre 2005. [acceso 15 Agosto 2007]. Disponible en: http:// www.saludygestion.com/archives/2005/10/decalogo_del_ ho.html. 27. Wajner A. Sociedades anónimas de médicos en los hospitales públicos: los que negocian con el malestar corporal del pueblo. Multiversidad de Medicina Libre. Buenos Aires; 15 de agosto de 2007. 28. Aguirre R, Prieto D. La cultura de la salud. En: Colectivo de autores. Lecturas de Filosofía, Salud y Sociedad. La Habana: Ciencias Médicas; 2004:25-31. 29. Hermida C. Ciencia y magia. La salud entre el mercado y la esperanza. Cuenca: Universidad de Cuenca; 1999:159. 30. Cruz E. La Revolución Científico-Técnica: su impacto en la esfera de la salud. En Colectivo de autores. Lecturas de filosofía, salud y sociedad. La Habana: Ciencias Médicas; 2004:63-78.

Capítulo 17

La asistencia médica en el futuro Una clasificación simplificada de los problemas de salud Fernando Lolas hace una clasificación muy original, en cuatro grupos, de los problemas de salud que aquejan a las personas, incluyendo la necesidad de atención que se brinda a cada uno.1 Consideramos que, en general, estos problemas no deben variar en el futuro y su influencia en la asistencia médica se mantendrá de una manera bastante similar. Estos problemas se han clasificado en: 1. Catastróficos y súbitos: infarto agudo del miocardio, enfermedades cerebrovasculares, abdomen agudo, politraumas, entre otros: a) Amenazan la vida. b) Los factores sociales desaparecen, al menos transitoriamente, porque la persona peligra. c) Total dependencia de expertos. d) Movilizan recursos especializados para su solución. 2. Agudos: enfermedades infecciosas agudas, crisis agudas de enfermedades crónicas: a) Presentación inesperada, interrumpen la vida normal. b) Amenazan la capacidad para las tareas habituales. c) Requieren conocimientos de expertos. d) Necesitan del uso de los servicios de salud. 3. Crónicos: enfermedades crónicas, discapacidades y “padecimientos”: a) Globalidad e irreversibilidad b) No se puede aspirar a curarlos, sí a rehabilitarlos. c) Proceso de adaptación. d) Involucran todas las esferas de la vida. e) Se comparten conocimientos con expertos. f) Se comparte responsabilidad. 4. Cotidianos: cefalea banal, ansiedad reactiva, “salpullido”, “empacho”, constipación, gases de los niños, callos y arañazos: a) Los de “todos los días”.

b) Dependen de la posición social. c) Relaciones prácticamente inexistentes con los expertos. d) El qué hacer depende de los consejos de un amigo, un vecino o la abuela.

Práctica clínica del futuro La práctica médica diaria caracteriza la actividad asistencial de los médicos clínicos y los identifica y distingue como tales, independientemente del campo de su actuación. Y así deberá seguir en el futuro.2 Sin embargo, es bueno recordar que la forma de hacer la clínica ha cambiado en el tiempo y seguramente cambiará en el futuro. Esto ha dependido y dependerá, en primera instancia, de la organización socioeconómica de cada país, del momento (crítico o no) de la enfermedad del paciente, del escenario donde se lleve a cabo, del desarrollo tecnológico alcanzado y disponible, de quién la practique, entre otros factores. Lifshitz comenta que “conviene hacer un intento por imaginar los escenarios en los que se dará la práctica médica del futuro. Cualesquiera que sean las bases, el resultado es una imagen muy diferente de la actual, pues la velocidad vertiginosa con la que se generan conocimientos, instrumentos, procedimientos, sistemas y artefactos, por un lado, y de los cambios sociales, por el otro, así lo presagia”.3 Este mismo autor, desde su perspectiva de médico clínico mexicano –que acepta puede ser totalmente diferente a la de otros observadores–, se arriesga a predecir, según él, dos visiones polares del futuro: una optimista y otra pesimista, que reproducimos a continuación.

Futuro de la enseñanza y la investigación en medicina La visión optimista considera una práctica médica de alta eficiencia, con predominio de los diagnósticos prenatales y premórbidos, con identificación de los riesgos antes de que ocurran las enfermedades, medidas preventivas y terapéuticas eficaces, basadas en eviden-

cias, procedimientos a distancia, información instantánea, imágenes refinadas, sustituciones expeditas de órganos inservibles y genes defectuosos, uso de tejidos y órganos artificiales o de banco, sistemas auxiliares para las decisiones médicas, atención inmediata y accesible, a cargo de sistemas de aseguramiento eficientes, todo ello a favor de un mayor bienestar social.3 La visión pesimista, por su parte, surge del reconocimiento de la atención a la salud como un negocio productivo, incluido entre las empresas transnacionales del mundo globalizado, que jerarquiza antes que nada lo financiero (sin dinero no se puede atender la salud), pues cualquier otra visión es ilusa, utópica, romántica o por menos obsoleta. Los médicos se ven convertidos en autómatas y burócratas, unos cuantos en negociantes o accionistas, obedientes procesadores de instrucciones transmitidas más o menos disfrazadamente por las computadoras, a su vez alimentadas por modernos capataces. Los tratamientos, cada vez más costosos, se ofrecen al mejor postor. El racionamiento se sustenta en criterios económicos o de productividad. Los pacientes se atienden en serie, con base en sus similitudes y soslayando las diferencias individuales. La capacitación de los médicos pretende enseñarles a obedecer. Su acreditación se sustenta en el cumplimiento, y los estímulos en una productividad evaluada cuantitativamente. Se institucionaliza el tráfico de órganos y de genes. Se incrementan las ganancias para los inversionistas. Hay competencia de paquetes sanitarios, ofertas de temporada que invitan a enfermarse antes de que aumente el precio del servicio. Seguros que solo cubren lo que no necesita ser cubierto. La medicina basada en evidencias se convierte en el estándar y el no seguirla en delito. El médico y paciente ya no dialogan, sino que negocian, discuten, demandan, contrademandan. Los abogados se regodean en el mar de conflictos. La elección de los servicios por parte de los pacientes y el público se sustenta en el precio y la rapidez; recorren varios establecimientos antes de escoger el que les ofrece una mejor expectativa. Personal técnico sustituye a los médicos en la medida en que los servicios se convierten en compañías de operarios manejando artefactos u obedeciendo sistemas.3 Así, por ejemplo, debemos preguntarnos si en el futuro será viable y deseable imponer la manera “clásica” y exhaustiva de ejercer la clínica como la hacían nuestros predecesores. Casi con certeza pudiéramos afirmar que en el campo de la semiología médica será muy difícil que se describan nuevos signos al examen físico y muchos de los que se han descrito hasta el presente –la gran mayoría antes de la segunda mitad del siglo XX–

152

La clínica y la medicina interna

irán desapareciendo al ser sustituidos por los resultados de nuevos medios de diagnóstico que se van incorporando a la práctica cotidiana como nuevas herramientas auxiliares muy valiosas para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de los enfermos. Este pudiera ser el caso, por solo mencionar algunos ejemplos, del signo de la moneda de Pitres, la auscultación de la “voz de polichinela”, o la exploración de los sucedáneos del Babinski, de los cuales, los médicos del futuro posiblemente no tendrán ni la referencia histórica. Sin embargo, no menospreciamos el impacto negativo que tendrá en la formación de las futuras generaciones de profesionales la minimización de las descripciones clínicas en los libros de texto y en las revistas médicas que se ha observado progresivamente en los últimos tiempos.4 A propósito, hace poco alguien, con no buenas intenciones, criticaba a nuestra forma de ejercer la profesión en Cuba, como “una medicina pasada de moda, donde la historia clínica y el examen físico son exhaustivos”, lo que achacaba a que “los exámenes complementarios no están siempre disponibles”.5 Sin proponérselo, consideramos que este es uno de los mejores “piropos” que les han hecho a nuestros médicos en la literatura internacional especializada recientemente, con independencia de las diferentes lecturas que se quieran hacer de esta afirmación y de las dificultades reales –por diferentes causas– de la no disponibilidad de todos los recursos para la realización, no siempre apropiada, del cada vez más creciente arsenal de exámenes complementarios. De todas formas, es cierto que en épocas anteriores, nunca el enfermo consultó al facultativo ya con el resultado de tantos exámenes complementarios en la mano, o con informaciones que ha obtenido en internet sobre sus quejas o padecimientos, ni el ingreso hospitalario tenía en cuenta la estadía del paciente, que podía prolongarse indefinidamente. Otros ejemplos se podrían exponer, pero lo que sí entendemos es que a pesar de que la forma de ejercer la clínica cambie (diversidad), debe mantenerse su unicidad en sus principios y reglas.6, 7 Hace algún tempo escribíamos: “el hombre moderno anhela nuevos horizontes para su futuro y el de todos, especialmente en países como el nuestro. Sus conocimientos le alientan y estimulan su confianza, mientras no caiga víctima de la enfermedad y del dolor. Entonces, reacciona como antes en la historia y busca en quien confiar, en alguien que contribuya a restaurar su salud y su ánimo”.6 “El futuro traerá nuevos cambios en la práctica de la medicina y en la atención de los enfermos. Pero, a

pesar de los avances técnicos, de los complejos equipos médicos y de los nuevos descubrimientos, cuando el hombre del mañana despierte de noche por el llanto y la fiebre de su hijo, la respiración ruidosa de su padre o madre, o él mismo presente un fuerte dolor en el pecho, su primer pensamiento será: acudamos al médico. Y presa del temor a lo desconocido y de su instinto de conservación, pronunciará nuevamente el mismo reclamo que ha venido repitiendo a lo largo de los siglos: ¡Doctor, estoy enfermo! ¿Qué puede hacer por mí?”.6, 7

El médico clínico del futuro Para satisfacer esta necesidad permanente de amparo, ayuda y acompañamiento de los seres humanos, el médico del futuro deberá estar apertrechado no solo con conocimientos. Por eso, consideramos que el buen médico clínico del mañana deberá mantener en esencia las mismas condiciones que el buen médico de cualquier época, es decir, “aquel que es o ha logrado ser buena persona, que decidió ser médico por deseo de saber y voluntad de ayuda, para lo cual obtuvo y mantiene un buen estado de conocimientos pertinentes, habilidades necesarias y una actitud amorosa hacia el paciente, lo cual le permite una práctica clínica en términos técnicos, humanos y administrativos competente, en el marco del cumplimiento ético y profesional y de la concepción antropológica de la medicina y del paciente, todo lo cual concluye en satisfacción para el enfermo, la comunidad y para él mismo. Como se ve, es un esquema aplicable al buen clínico de cualquier tiempo y de todos los sitios, solo modificable accidentalmente por condiciones del espacio y de la época y que viene a identificarse puntualmente con las tres clásicas obligaciones de la actividad clínica: saber, hacer y sentir”.8 Además, “el clínico del futuro para cumplir su labor, deberá poseer las mismas cualidades de alto contenido ético que el historiador médico francés Pierre Renouard exigía, junto a una instrucción profunda: gran honradez, candor, justicia, franqueza, humanidad y desinterés. Solo así podrá comprender y atender a sus semejantes, como personas humanas, en el futuro. Uno de los grandes clínicos del siglo XVII, el italiano Giorgio Baglivi, le agregaba una cualidad no precisamente de contenido humanitario que ha caracterizado, sin embargo, a dicho arte que él llamó “cierto instinto”, que se desarrolla en la práctica clínica, al que consideraba más importante que la erudición, “instinto” que es a la clínica lo que el oído musical es a la música y que universalmente se conoce como “ojo clínico”.9 Uno de nuestros colegas ha califi-

cado a esta especie de mística –muy difícil de describir con palabras– con una frase:“deberá tener alma de clínico”. “Cualquier intento de desvirtuar la figura del médico en los sistemas sanitarios futuros está condenado al fracaso. La excelencia de las actuaciones médicas seguirá siendo la base de un buen sistema sanitario. Una historia clínica correcta (que jamás podrá efectuar el ordenador), una exploración física cuidadosa (que jamás podrá ser sustituida por la maquinaria de turno), el empleo de la inteligencia humana en el proceso de la formulación diagnóstica (que jamás podrá ser igualada por la inteligencia artificial), la bondad y el calor humanos durante el contacto con el paciente y la comprensión para sus vertientes psicosociales (que jamás podrán sustituirse por la robótica), son condiciones imprescindibles para la calidad del acto médico y para que las personas atendidas se sientan tratadas como tales”.10 Pero ojo, desde otras tierras llegan enfoques pesimistas, que no podemos desoir: “En tiempos de ‘acoso al médico’, y de litigiosidad exasperada resulta frecuente que se perciba a los enfermos como enemigos potenciales. Cuando la demanda es insaciable, los recursos inapropiados y las eventuales soluciones permanecen ajenas a nuestra esfera de control solo quedan el camino de la ironía cínica o del burn out”.11 Es así como actualmente se ha descrito una nueva problemática, que pudiera convertirse en una epidemia emergente, todavía parcialmente oculta, de pronóstico catastrófico, y que afecta a los profesionales de la salud y, por supuesto, la calidad de la atención que brindan a sus pacientes. El trastorno, ha recibido la denominación de “síndrome de burn out, o síndrome de agotamiento”, y debe tenerse en cuenta, sobre todo, para prevenirlo en el futuro con adecuados climas laborales que favorezcan que se mantengan vivas “la vocación y la motivación” en los profesionales de la salud. Tiene como manifestaciones básicas:11 – Despersonalización. – Indiferencia emocional. – Aislamiento. – Cinismo. – Distanciamiento emocional con los pacientes. – Adicción a fármacos. – Imposibilidad de sostener relaciones personales afectivas. Cuando este cuadro deviene en una crisis de identidad profesional y conlleva a la indiferencia crónica ante el ejercicio médico, se le denomina “enfermedad de Tomás”, en alusión al médico frustrado de la novela de Milan Kundera La insoportable levedad del ser.12 Parte III. El futuro

153

En opinión del profesor Ricardo González, para prevenir y erradicar la enfermedad de Tomás resulta imprescindible dedicar los mayores esfuerzos a luchar doblemente por mantener el estatus e imagen pública del facultativo y estimular cotidianamente la vocación médica y el desarrollo de los más altos valores espirituales del estudiante. Espiritualidad considerada en su doble vertiente estético-cultural-humanística (que preferimos denominar cultura) y la etico-deontológica-compasiva (espiritualidad propiamente dicha).13 La “feminización de los médicos” ha sido otro de los cambios ocurridos, debido a la participación creciente y activa de las mujeres en todas las actividades de la sociedad. Por las características propias de las profesionales de este género, hay una serie de ventajas de este proceso que tiene todos los visos de continuar incrementándose en el futuro. Entre ellas están: sus proverbiales aptitudes para ayudar, acompañar y amparar, todos valores muy deseados entre los que se dedican a la medicina. Además, la mayor seriedad con que acometen el trabajo y el estudio –especialmente en las etapas escolar y de pregrado, al punto de que generalmente alcanzan los mejores expedientes en esos niveles y obtienen el mayor número de plazas disponibles–, la buena aceptación por parte de los pacientes y la buena capacidad para trabajar en equipo. Entre sus desventajas están: el mayor riesgo de ausentismo debido a las lógicas afectaciones laborales secundaras a la maternidad, cuidado de los hijos, tradición de otras tareas en la familia, duración más corta de su etapa productiva útil ocasionada por un límite de edad de jubilación menor que en los hombres, así como los retos que conlleva su formación en determinadas especialidades, clásicamente desempeñadas por médicos hombres (ortopedia, urología, neurocirugía, entre otras). Hace algunos años, a propósito de la creciente y valiosa necesidad del trabajo en equipo y del papel cada vez más importante que desempeñan otros profesionales de la salud no médicos en la atención clínica de los enfermos, se hacía como comentario editorial de una importante revista, la siguiente pregunta: ¿Qué es lo que los médicos ofrecen (y ofrecerán) que no puede ser brindado por otros profesionales de la salud? Y la respuesta era: “Diagnóstico, diagnóstico, diagnóstico”. Un enfermero pudiera transplantar un corazón un día, un técnico anestesiar a un paciente y un farmacéutico controlar un tratamiento medicamentoso complejo. Pero siempre se necesitarán médicos para que hagan diagnósticos.14 Considero que esta aseveración es crucial. Sin embargo, en la práctica, los estados de salud y de enfermedad pueden no ser tan categóricos. Si igno-

154

La clínica y la medicina interna

ramos estos matices, podemos con el afán de “aclarar” todos los casos iniciar peligrosas cascadas diagnósticas y terapéuticas. En buena lógica, el diagnóstico, si se absolutiza, se convierte en tirano, en central, y se impone a la simple y práctica resolución de problemas.15 Todo dependerá de cada enfermo. En el futuro, el proceso de especialización seguramente se incrementará, debido a la misma necesidad de profundizar en nuevos campos del saber muy específicos, pero al mismo tiempo se necesitará de profesionales que atiendan un imprescindible proceso de integración y coordinación, el que además de favorecer la eficiencia en todos los sentidos, podrá aportar un enfoque mucho más humanista y personal a la atención médica de los enfermos del mañana. El sistema de salud cubano, único, universal, gratuito y accesible a todos, para continuar cosechando éxitos deberá contar con un espectro amplio de médicos y de servicios que deberán ir desde, en un extremo los más “especializados y sofisticados”, posiblemente recomendando “las últimas evidencias”, al otro, donde no deben faltar los que tratarán de ser lo más generales, integrales y apropiados, no tan especializados ni sofisticados, que se basarán también en las evidencias o pruebas, pero que no abandonarán el concepto del ser humano como persona única, indivisible e irrepetible y deberán conservar a toda costa como un valioso tesoro, el método clínico de atención a sus pacientes, adecuándolo y perfeccionándolo en correspondencia con los nuevos momentos y circunstancias, los grupos y los escenarios, conociendo lo arduo y complejo de su aprendizaje, como lo es su objeto de estudio, que al mismo tiempo es un valioso sujeto, “el otro”, su prójimo, una persona humana enferma que requiere de su atención integral. La cuestión está planteada. El reto es grande. Debemos reconocer la existencia de nuevas realidades en el mundo en que nos ha tocado vivir, incluyendo el contexto siempre cambiante de nuestra patria. Una vez más, juntarnos es la palabra de orden de los cubanos. Mantener la unidad en la diversidad, no perder toda la rica tradición clínica acumulada por tantos que nos precedieron en ese camino. No aislarnos en un caracol, nos aplastan. No sumergirnos en el mundo, nos devoran. “Por lo pronto, se puede decir que el médico que requiere el futuro, habrá de tener una capacidad de adaptación y hasta de anticipación a los vertiginosos cambios que ocurrirán como consecuencia del desarrollo científico y tecnológico; una visión crítica ante la tecnología emergente y autocrítica de su propio trabajo y un conocimiento profundo de las nuevas realidades sociales”.3

A propósito de estas disquisiciones, ya nos decía Varela hace casi dos siglos, que “necesita el espíritu humano momentos de reposo y muchos de meditación para hacer verdaderos progresos en las ciencias, para adquirir un caudal propio y no prestado, pues no es más que un préstamo la aparente adquisición que hacemos de las ideas ajenas por medio de la lectura, si no agregamos nuestras reflexiones, si no llegamos a ponernos en aptitud de formar nuestra ciencia”.

El sentido común Por otra parte, es obvio que nunca habrá un número suficiente de estudios epidemiológicos o ensayos aleatorizados para que todas las decisiones clínicas puedan basarse en evidencias matemáticas. Aunque son muchos y variados los retos de la investigación diagnóstica, la adecuación de los objetivos a las necesidades del conocimiento clínico y el rigor metodológico son imprescindibles para una mayor conexión entre la ciencia y el cuidado clínico y para un mejor aprovechamiento de los estudios diagnósticos. Nuestra verdad es siempre solo parcial y nunca sabemos tanto como imaginamos saber. De ahí que el ejercicio práctico –y este es el componente del arte clínico– siempre deberá llevarse a cabo con una notable dosis de incertidumbre.15 Para enfrentarnos a ella, es beneficioso basar nuestras decisiones – lo máximo posible– en evidencias científicas. Pero, a la vez, no olvidar las clásicas reglas de oro que impone el sentido común (entre nosotros conocidas como lápidas o perlas), como las siguientes:10 – Piensa en la posibilidad diagnóstica más frecuente. – Escoge la hipótesis que explique todas las manifestaciones del paciente. – En las personas de más edad, ten presente la multimorbilidad. – Ante el valor de un medicamento clásico y comprobado, renuncia a la aventura de ensayar fármacos nuevos. – Resístete a las intervenciones quirúrgicas de los pacientes que pueden esperar. En este mismo sentido, tampoco perderán vigencia, los consejos generales que, en relación con el diagnóstico, Robert Hutchinson daba a sus discípulos:16 – No sea demasiado listo. – No diagnostique rarezas. – No esté apurado. – No decaiga en su interés por el diagnóstico. – No confunda un rótulo con un diagnóstico. – No diagnostique dos enfermedades simultáneamente en el mismo paciente.

– – –

No esté demasiado seguro. No sea parcial ni tendencioso. No dude revisar su diagnóstico, de tiempo en tiempo, en un caso crónico.

No hay una sola verdad que sea sempiterna y absoluta, ni en las ciencias médicas ni en ninguna otra. Admitimos que ella existe, pero también que es externa y ajena a nuestras conciencias; que nuestro conocimiento siempre será fragmentario e, incluso, cambiante y nadie puede, aunque quiera aparentarlo, adueñarse de ella. El paciente en última instancia será siempre del médico de asistencia, que asumirá la conducta y sus consecuencias.17 Entre nosotros, Castañer escribió: “Soy de los que pienso que en cualquier posición científica, cuando existe una experiencia propia o cercana, por pequeña que esta sea, debe formar parte también de nuestro juicio. No es extraño, el flujo y reflujo de la información, sobre efectos –bien balsámicos o deletéreos– de tal o más cual medicamento; ejemplos habría mil (en el pasado: sulfonilureas y enfermedad coronaria, rauwolfia y neoplasia de mama, nitritos en el infarto agudo del miocardio, inhibidores de los canales del calcio y enfermedad coronaria, estrógenos y cáncer de mama y útero) que han atravesado por etapas de descrédito para luego resurgir y ver anuladas las especulaciones que se hicieron al respecto”.17 A propósito de los medicamentos, por ejemplo, el sentido común siempre ha aconsejado el empleo con cautela de los nuevos productos. La recomendación de no abandonar lo ya conocido con lo que se han obtenido buenos resultados, por seguir la última información disponible, debe continuar siendo válida en el futuro. A esto se añade que “hubo un tiempo en el que la industria farmacéutica internacional alcanzó su prestigio. No hay que remontarse mucho, tan solo a los inicios de la década de los 80. En esos años el sector comenzó un desarrollo vertiginoso que lo convirtió en el más rentable de Estados Unidos y en uno de los principales del mundo, un formidable negocio situado en ocasiones por encima de los bancos o las petroleras, a costa de que la cara más agresiva del capitalismo se adueñase de una industria esencial para la salud de la población y el desarrollo científico. Sin embargo, ahora, cada vez más, se ha convertido principalmente en una máquina de marketing para vender fármacos, un grupo de ellos de dudoso beneficio. Esta industria usa su riqueza y su poder para coartar a cada institución que pueda situarse en su camino, incluiParte III. El futuro

155

do el Congreso de Estados Unidos, la agencia de medicamentos en ese país (FDA), los centros académicos de medicina y la propia profesión médica. Así, la retirada reciente del mercado por Merck & Co. del antiinflamatorio de Vioxx (Rofecoxib) y su principal competidor Celebrex (Celecoxib), de Pfizer, dos de las principales apuestas de futuro de estas compañías, a causa de sus riesgos coronarios, ha reavivado las duras críticas que ha hecho Marcia Angell, ex editora del New England Journal of Medicine, al conjunto del sector sanitario involucrado en la evaluación y aprobación de medicamentos. Los ensayos clínicos, ha dicho, pueden manipularse de una docena de maneras, y ocurre todo el tiempo. Una de las formas más comunes de alterar los ensayos es presentar solo parte de los datos. Eso ocurrió con un ensayo clínico del fármaco Celebrex (Celecoxib). Tras su publicación, los editores supieron que los resultados se basaban en los seis primeros meses del trabajo, que había durado un año. Es habitual que los laboratorios omitan o escondan la información no adecuada para sus fines.18,19 En el caso de Cuba, una adecuada política en la introducción de nuevos fármacos en el Sistema Nacional de Salud, unida al largo bloqueo comercial, han sido factores que han evitado el uso indiscriminado y peligrosamente precoz de varios medicamentos que luego han demostrado tener más efectos secundarios perjudiciales que beneficiosos. Un día cualquiera del futuro desaparecerá el anacrónico bloqueo, pero se deberá mantener una conducta coherente en la aprobación de la introducción de nuevos fármacos, para evitar situaciones lamentables.

Papel de las nuevas técnicas y tecnologías Sería ilusorio negar el desarrollo futuro de nuevas técnicas y tecnologías que, indiscutiblemente favorecerán la asistencia médica, siempre que se empleen de manera racional y apropiada. Si no fuera así, además de comprometer la sostenibilidad de los sistemas de salud por el incremento desatinado de las gastos, no llenarán las expectativas de las nuevas generaciones, pues de sobra se sabe que quienes creyeron que los equipos y las máquinas relegarían la tarea del médico, no entendieron que el médico más elogiado por los pacientes es y será el que los escucha, les hace un examen físico completo y les dedica tiempo.20-22 Sería lamentable que, como sucede actualmente, en el futuro se invierta menos en investigaciones –no solo por entidades privadas, sino también estatales–, sobre todo las que van dirigidas a los principales problemas

156

La clínica y la medicina interna

que afectan a la humanidad entera. Actualmente menos del 10 % del presupuesto (unos 50 a 60 billones de dólares) se destina a la investigación que cubre el 90 % de las enfermedades de todo el mundo, en especial el subdesarrollado.23 Aun si se admite que se conocen las curas de estas enfermedades, y que el problema es la falta de decisión política o simplemente la misma pobreza, es indudable que se utiliza muy poco dinero para cubrir las investigaciones en torno al gran costo que acarrea el conjunto de estas enfermedades en todo el mundo y hay muchas enfermedades sobre las cuales se requiere investigación. En la actualidad la investigación en gran parte está dirigida a las enfermedades relacionadas con la vejez, la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson, entre otros. Resulta obvio señalar que para poder beneficiarse de estas investigaciones hay que “lograr” llegar a una edad avanzada. Esto puede resultar imposible en muchas regiones del mundo subdesarrollado.24 Y la investigación de nuevos fármacos, ¿se mantendrá el mismo diseño y las mismas reglas que han reconocen las agencias regulatorias para su aprobación? Como sabemos, el proceso de desarrollo de un fármaco tiene al menos tres fases. La primera, incluye de 10 a 50 personas, generalmente voluntarios sanos. Estudia la forma en que el medicamento es tolerado, metabolizado y excretado. La segunda, incluye de 50 a 200 personas y se propone determinar la eficacia. La tercera, se expande a 1 000 personas o más y trabaja sobre la seguridad y eficacia del fármaco. Estas investigaciones, en general, adoptan el diseño de doble ciego y aleatorizado, con los participantes divididos en dos grupos: unos prueban el nuevo fármaco y otros “el mejor tratamiento probado hasta el momento” (o en caso de no haber tratamiento o que este tenga serios efectos secundarios, se puede utilizar un placebo).54 Se calcula que el costo del desarrollo completo de un fármaco nuevo exitoso, con todos estos requisitos, puede llegar hasta unos 100 millones de dólares, por lo que se han introducido nuevas metodologías, que utilizan la simulación y la informática, para predecir el éxito o fracaso futuro de un fármaco, a un costo mucho más “barato”, de un millón de dólares, aproximadamente. De aquí el elevado precio de los nuevos fármacos, a lo que se unen las disposiciones internacionales relacionadas con las patentes y el temor a la indicación y uso de medicamentos genéricos. Seguramente no desaparecerán mañana las fantasías alimentadas por las seudociencias en el afán de descubrir curas mágicas, nuevas fuentes de la juventud, incluyendo la que se ha denominado “medicina antienvejecimiento”, las ilusiones sobre una ancianidad exitosa a base de recursos médicos o de otro tipo y no fundamentada en condiciones y estilos de vida “saludables” durante

toda la vida. Esto se acentuará si las circunstancias sociales actuales se mantienen y si la deteriorada relación médico-paciente no mejora y no satisface las nuevas expectativas de los futuros moradores del planeta. La mayoría de los pacientes que recurrirán a la medicina complementaria lo harán por frustración con la medicina convencional, buscando sentirse más apoyados en sus padecimientos. Pero debido a las múltiples opciones terapéuticas que se les brindarán, las mismas irán desde algunas realmente valiosas –como la acupuntura– hasta otras, ridículas, e incluso dañinas –como ha sido la urinoterapia–, por lo que los enfermos necesitarán de médicos con suficientes conocimientos para distinguir entre ellas. Sin embargo, durante los últimos años ha surgido el concepto de medicina integradora –como se le denomina en Estados Unidos– o integrativa –como se le conoce en el Reino Unido– que resulta interesante, pues trata de incorporar a la práctica clínica, de manera selectiva, un grupo de elementos de la medicina “complementaria o alternativa” a las conductas médicas basadas en métodos ortodoxos y probados de diagnóstico y tratamiento. Este tipo de enfoque médico favorece la unión de la mente, el cuerpo y el espíritu de los pacientes, así como involucra a enfermos y médicos sobre todo en el mantenimiento de la salud y en la curación –más que la enfermedad–, insistiendo en factores relacionados con los estilos de vida, como la dieta, el ejercicio físico, la calidad del descanso y el sueño, y las relaciones con la naturaleza y la comunidad.51 Sus promotores plantean que la medicina integradora renueva la esencia de la medicina, combinando los avances de la ciencia y la tecnología de la medicina occidental alopática con el abordaje total de la persona de los sistemas tradicionales de curación y los mejores resultados de la medicina complementaria y alternativa.25, 26 Los intentos por simplificar, mecanizar o subvalorar, el complejo proceso de diagnóstico y toma de decisiones en cada enfermo, siempre constituirán un riesgo que cada vez más estará acechando a los “inocentes” o que será defendido como parte del moderno “progreso” o “desarrollo”, por los “astutos”, que conocen bien –entre otras razones– de lo arduo de su aprendizaje, para un ejercicio profesional correcto, pero que defenderán nuevos enfoques basados en los más variados y, en ocasiones, sórdidos intereses.27

Envejecimiento poblacional El prácticamente inexorable envejecimiento progresivo de las poblaciones requerirá de un abordaje global por toda la sociedad, en sus causas y sus consecuencias, con

énfasis en los aspectos socioeconómicos y culturales. En el sector de la salud, reclamará por lo que se ha denominado “geriatrización” de los servicios y de los profesionales de la salud, con la adecuación necesaria en su organización, para que la asistencia que se brindará responda a las necesidades de estos grupos, con una atención clínica con características particulares, que incluya nuevos enfoques, como la denominada “evaluación geriátrica”, verdadera adaptación del método clínico a la asistencia de adultos mayores, haciendo énfasis en aspectos pisicosociales, muchas veces descuidados en edades precedentes, pero que en los ancianos son generalmente muy significativos. Las presentaciones “atípicas” de las enfermedades, que pueden darse a cualquier edad, son especialmente frecuentes en estos grupos. Habrá que profundizar más en cuáles son las manifestaciones “típicas” de las dolencias a estas edades. Además, tendrá que insistirse más en la evaluación del validismo y la autonomía en las actividades de la vida diaria, como expresiones concretas del estado de salud en las personas de la tercera edad. Esto, unido a otros factores relacionados con la vejez (psicológicos, sociales y económicos) convierte el diagnóstico y el tratamiento de las personas mayores en una tarea más difícil y compleja para la que hay que prepararse, cuyo dominio solo se adquiere con una muy buena formación y con dedicación sistemática a la atención clínica cotidiana. La interdisciplina y el trabajo en equipo, tan necesarios siempre, serán decisivos para lograr el éxito en la atención de los ancianos, o no se alcanzará. 28 El concepto relativamente reciente de los “cuidados paliativos” en los enfermos con situaciones terminales, deberá irse difundiendo más y adecuarse organizativa y prácticamente a cada contexto cultural. Es decir, la atención global y activa de los pacientes con enfermedades graves e incurables y la asistencia de sus familiares, teniendo en cuenta los aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales de su dolencia, cuando la muerte se espera que ocurra con la mayor certeza posible a relativamente corto plazo, y en cuyo caso lo que se intenta fundamentalmente es mejorar la calidad de vida de la persona. 29,30

Los adultos sanos o enfermos En medio de todo este panorama, estarán –esperamos que como sujetos y no como objetos– los adultos (enfermos o sanos) del siglo XXI –y sus familiares y allegados–, que en Cuba son cada vez más educados, tienen expectativas más elevadas y –queramos o no– no van a dejar de estar, al mismo tiempo, influidos por la Parte III. El futuro

157

creciente “medicalización”, pero también por tradiciones, costumbres y una excesiva información –muchas veces no fácil de clasificar–, típica de la época que se avizora. Esta situación es todavía más importante en el caso de los adultos mayores.31 La medicina evolucionará, aparecerán soluciones para problemas y enfermedades, nuevos tratamientos y medios diagnósticos, pero los deseos y necesidades de los pacientes seguirán siendo los mismos. El enfermo seguirá siendo un ser humano que necesitará ayuda, llegará a buscarla, vendrá con sus esperanzas y expectativas muy individuales. Los pacientes desearán ser escuchados y comprendidos, que los médicos se interesen en ellos como personas, esperarán que tengan competencia en la ciencia y en la tecnología médica, desearán que se les mantenga informados, que no se les abandone, esperarán las mejores decisiones.7, 32 Heikkinen invita a reflexionar en las diferencias que existen entre los enfoques hacia los que atendemos, según se consideren como objetos o como sujetos (tabla 2).31 Por otra parte, estará la emergencia creciente de la morbilidad por enfermedades crónicas. La mayoría de

ellas asociadas al envejecimiento individual, pero que obedecen a verdaderas “marañas” de causas múltiples, entre ellas las nuevas condiciones y estilos de vida no saludables de los grupos y de las personas, tienen frecuentemente expresión clínica en diversos aparatos y sistemas del organismo, así como requieren, dadas sus características evolutivas, de nuevos enfoques y modelos para su prevención y atención. Todo parece indicar que actualmente sabemos qué hacer, pero no sabemos cómo hacerlo. Los modelos necesarios para su enfrentamiento exitoso deberán incluir la adquisición de “nuevos” conocimientos y habilidades por los profesionales de la salud, especialmente los médicos, como los relacionados con la organización de los servicios de salud, la comunicación más eficaz entre profesionales y pacientes, el apoyo al autocuidado de los enfermos, las configuraciones personológicas de los individuos y las características propias de los tratamientos y las enfermedades. 33-34 Aunque implementar es algo mucho más fácil de decir que de hacer, según Flichtentrei, los nuevos modelos, en líneas muy generales, podrían sustentarse en algunos datos ya conocidos:35

Tabla 2. Diferencias entre dos enfoques en la atención clínica de los adultos Adulto como objeto Concepto de persona humana Conocimiento óptimo

Método de adquirir nuevos conocimientos Relación médico-adulto

Sistema de atención

Métodos de tratamiento

158

Fragmentado, ahistórico, aspectos somáticos sobrevalorados, enfermedad significa debilidad y minusvalía Explicación de la enfermedad a nivel molecular, causalidad unidimensional; factores biológicos predominantes

Adulto como sujeto

Holístico, tiene en cuenta dimensiones biológicas, psíquicas, sociales, culturales y espirituales Sintético, en busca de la totalidad, relaciones causales recíprocas, multicausalidad, con énfasis en el ambiente en sentido amplio Positivista, experimental, énfasis en métodos Hermenéutico y dialéctico, enfoques emmatemáticos, absolutización de las evidencias píricos positivistas como métodos complementarios Relación sujeto-objeto; el médico es un Relación sujeto-sujeto, el médico hace experto neutral desde el punto de vista emo- empatía, se solidariza, siente responsacional, no se compromete bilidad por las consecuencias sociales de su labor Dictatorial, autoritario Democrático, participativo, énfasis en el trabajo en equipo, respeta la autodeterminación de las personas a las que se les brinda el servicio Enfoques en que predominan los trataEmpleo también de métodos de promomientos farmacológicos y quirúrgicos ción, prevención y tratamientos fisiológicos (fisioterapia, ejercicio, nutrición, hábitos de vida, otras alternativas)

La clínica y la medicina interna

– –

– –

– –

–

–

–

–

La asistencia debería organizarse bajo la forma de un programa sostenido en el tiempo. Será necesaria la creación de redes de apoyo mutuo entre personas con problemas comunes estimulando la comunicación horizontal. El clásico estilo informativo/imperativo debe ser remplazado por un programa educativo. El saber basado en la experiencia del propio paciente (valores, perspectivas, padecimiento, entre otros) debería revalorizarse y ser tomado en cuenta para el diseño de cada intervención. El “poder” sobre la enfermedad debería trasladarse desde el médico al paciente. Los cuidados pasivos (se deja cuidar) deberían reemplazarse por el autocuidado responsable (cuida de sí mismo) a cargo de quien padece la enfermedad. Las metas deberían “negociarse” con la intervención del paciente, su familia y la red de vínculos más próximos, lo que incluye a sus compañeros del programa. Las propuestas deberían ser posibles de acuerdo con las condiciones de cada individuo y, una vez aceptadas, formalizadas como un contrato con la participación de la red de apoyo que operará como facilitador y garante de su cumplimiento. El sistema de seguimiento debería ser exhaustivo, pero amigable y siempre privilegiando el estímulo positivo frente a la sanción culpabilizadora que autoperpetúa el fracaso. Los profesionales responsables deberían trabajar en permanente interacción mutua sin subordinaciones disciplinares. Se debería buscar activamente recompensas simbólicas a su tarea que devuelvan el entusiasmo y el placer por ejercerla lo que constituye, sin dudas, una poderosa herramienta terapéutica para los enfermos y preventiva para la propia salud de los profesionales.

Si se produce –como muchos predicen– la pérdida del médico clínico o de cabecera, capaz de solucionar la mayor parte de los problemas de salud, consejero y “derivador” oportuno, si no se logra rescatar en una nueva dimensión su existencia,40 y se sustituye toda la atención por un “equipo muy técnico, calificado, pero impersonal”, entonces el paciente, objetivo final de la medicina y de la práctica clínica, será el que sufrirá. A pesar de todos los avances posibles, mantendrá vigencia la frase “Si un médico escucha tranquilamente mis problemas de salud lo calificaré bien, pero si además me examina cuidadosamente antes de pedirme exámenes, no lo abandonaré jamás”.36

Uno no se imagina una entrevista basada en una planilla o formulario como la consulta “ideal” para el futuro, basada en los criterios diagnósticos de una entidad y luego encasillando al enfermo en una guía de buena práctica o en un protocolo de actuación. Tampoco parece que sería lo correcto que el médico (¡o una computadora!) del mañana estuviera dedicado a tomar datos, solo para hacer un check list y ver si el paciente cumple o no los criterios preestablecidos. Y si no los cumpliera, pero el enfermo se sintiera mal, entonces ¿qué decir, qué hacer? Sería un salto atrás increíble. ¿Cómo dialogar y “tratar” como persona a alguien que viene a pedirnos ayuda, si no le escuchamos (no basta con oírlo), además de su historia clínica, la historia de su vida; si no conocemos su desarrollo, convicciones, metas, valores, en fin, su proyecto de vida y las condiciones con que cuenta para poder llevarlo a cabo? ¿Habrá necesariamente que ir deambulando de especialista en especialista –con el mayor respeto para todos– y después de oir varias veces: “su caso no es de mi competencia, desde el punto de vista de mi especialidad no tiene problemas, etc.” hasta encontrar a algún médico, espécimen raro, casi en extinción, que esté dispuesto a escucharlo, comprenderlo y a tratarlo? Ilizástigui planteó hace tiempo, como solución: “la pertinencia de una transformación del método clínico, por efecto de la emergencia de un nuevo paradigma de la medicina más expansivo y extensivo, con un basamento hermenéutico del significado y la interpretación del diagnóstico, con el ser humano como eje central y la medicina como ciencia humana y práctica”.37 Entonces, si la medicina “convencional” no resolviera de una manera integral los problemas de salud del ciudadano del mañana, ya sea por una mala relación médico-paciente, por el uso excesivo de una tecnología fría sin una adecuada afectividad o por tratarse de casos con factores psicosociales acentuados o porque sean realmente incurables, no sería de extrañar que el hombre enfermo del mañana recurra de nuevo a diversas prácticas cuestionables o “medicinas paralelas”, que, generalmente, dedican más tiempo a la relación afectiva con el enfermo y sus allegados y, de hecho, pueden llegar a resolver o aliviar diversos problemas que afectan a los pacientes, especialmente los más cotidianos o con fuerte asociación con problemas psicosociales, y que no son catastróficos ni agudos.38

La epidemiología clínica y la medicina basada en la evidencia en el futuro El conocimiento que ha generado –y que seguramente generará– la epidemiología clínica, será necesaParte III. El futuro

159

rio al médico del futuro, la que puede contribuir como una estrategia de ordenamiento de los fenómenos que se dan en la enfermedad humana, a fin de llegar a conclusiones válidas con base en la información existente y la toma de decisiones correctas. A la medicina basada en la evidencia, después de algo más de diez años de existencia, todavía se le discute el papel que desempeña en su integración a la práctica clínica.39 Como toda innovación que se precie de tal, la fuerte polémica entre sus fanáticos defensores y detractores o defensores de la “medicina tradicional”, ha sido intensa en la última década. Fue, para los primeros, un nuevo paradigma en la forma de hacer medicina y una filosofía de la práctica y la docencia clínica. Ya no bastaba la experiencia sino que es obligatorio tener evidencia científica para tomar decisiones clínicas acertadas. Los detractores consideraron esta afirmación como una exageración, se le acusó de promover la “deshumanización” de la medicina con mucha ciencia y poco arte, enfatizar en el desconocimiento del valor de la experiencia y los expertos. ¿Acaso no es suficientemente evidente que repitiendo tratamientos que han sido útiles a otros enfermos, los próximos pacientes similares se beneficiarán de igual forma? La experiencia propia o de otros más antiguos o más expertos era base suficientemente sólida para la toma de decisiones. Estas dos posturas han sido, sin duda, extremas.40 Las dos posiciones extremas se han suavizado con el tiempo, aunque de vez en cuando resurgen fuertes polémicas. La propuesta actual más lógica –e imaginamos futura– de la medicina basada en la evidencia, es usar la mejor evidencia disponible –con todo el rigor metodológico que esto exige y la revisión periódica de las propuestas– para tomar decisiones clínicas, sin desconocer la importancia que siempre ha tenido históricamente la experiencia, basada en una buena práctica clínica. Quedan muchos retos por resolver para trasladar el conocimiento científico actualizado a la asistencia cotidiana de los enfermos. Por otra parte, la evidencia se considerará siempre necesaria, pero nunca será suficiente para tomar decisiones. Hay múltiples factores a considerar al momento de tomar una decisión clínica en un enfermo en particular –incluyendo su jerarquía de valores y sus preferencias– lo que nos lleva a la segunda propuesta de la medicina basada en la evidencia: el uso de la evidencia debe ser explícito y juicioso, vale decir que es importante cómo integramos la evidencia a nuestras decisiones. La aplicación indiscriminada de evidencia, aunque sea de alta jerarquía, sería en extremo peligrosa, pero posiblemente la combinación con buen criterio de la evidencia con otros factores determinantes en

160

La clínica y la medicina interna

la toma de decisiones, permitirán a nuestros pacientes beneficiarse de la mejor decisión en un momento determinado.39 La aplicación de los resultados de un estudio a un paciente en particular constituye el paso final y más relevante de la secuencia de acción propuesta por la medicina basada en la evidencia. En el ámbito clínico cotidiano, aún existen muchas razones por las cuales nuestro enfermo puede ser distinto a los del estudio, por lo que no podríamos aplicar la evidencia de ese trabajo. Las preguntas que deberemos respondernos utilizando nuestro juicio clínico y experiencia serán: ¿Es mi paciente suficientemente distinto como para dejar de aplicar esta evidencia en él? ¿Es mi tratamiento factible de aplicar? Si finalmente decidimos que no hay diferencias clínicamente importantes y que mi tratamiento es factible de aplicar, deberemos realizar un balance entre riesgos y beneficios, incorporando siempre los valores y preferencias del paciente.40 Por tanto, los profesionales de la salud del mañana deberían tener facilidades de acceso a las herramientas adecuadas para hacer uso de sus conocimientos y satisfacer sus inquietudes de búsqueda y poder aplicar la información originada por la epidemiología clínica y la medicina basada en la evidencia, pero no abandonar una actitud crítica e inquisitiva permanente, que combine una justa apreciación del lado científico más avanzado de la medicina con el juicio clínico y las preferencias del enfermo.41

Referencias bibliográficas 1. Lolas F. Investigación en salud. Santiago: Universidad de Chile; 2006. 2. Molina J. Medicina Interna. Pasado, presente y futuro. Acta Médica Colombiana. 1993;18(1):2-7. 3. Lifshitz A. Futuro de la enseñanza y la investigación en medicina. Medicina Interna México. 1999;15(1):V-VIII. 4. Espinosa-Brito AD. The new textbooks of Clinical Medicine. BMJ. 2004 Rapid response (12 April 2004). [acceso 18 Julio 2008]. Disponible en: http//:www.bmj.com. 5. Carrillo de Albornoz S. On a mission: how Cuba uses its doctors abroad. BMJ. 2006;333:464. 6. Espinosa A. Consideraciones a propósito del enfermo grave. En Caballero A. Terapia intensiva. 2da. ed. Tomo I. La Habana: Ciencias Médicas; 2006. [acceso 13 Agosto 2007]. Disponible en: http://www.bvs.cfg.sld.cu/documed/libroTerapia.htm. 7. Espinosa A. La unicidad en la diversidad de la clínica. Factores en cuestión. Bol Ateneo Juan César García. 1996;4:93-103. 8. De Portugal J. El buen médico. Anales Med Interna (Madrid). 1998;15(8):443-8. 9. Delgado G. Nacimiento y desarrollo de la clínica. Bol Ateneo Juan César García. 1996;4(1-2):1-6. 10. Rozman C. La práctica médica en el siglo XXI. En Farreras Rozman. Medicina Interna 14va. Ed. (Sección 1. Introducción). Madrid: Harcourt; 2000. 11. Flichtentrei D. Despierte Dr. House, he venido a matarlo... Cardiología Transdisciplinaria: Buenos Aires; 2007.

12. Kundera, M. La insoportable levedad del ser. Barcelona: Tusquets; 1986. 13. González R. Humanismo, espiritualidad y ética en la atención a la salud. La Habana: Editora Política; 2005. 14. Diagnosis, diagnosis, diagnosis. Editor’s choice. BMJ. 2002;324 (2 March). [acceso 11 Agosto 2007]. Disponible en: http://www.bmj.com. 15. Gérvas J. Enfermedad: ciencia y ficción. Madrid: CESCA; 2008. 16. LLanio R Perdomo G. Propedéutica clínica y semiología médica. Tomo 1. La Habana: Ciencias Médicas-Pueblo y Educación; 2003:280. 17. Castañer J. ¿Qué salvar? ¿Qué cambiar? ¿Qué añadir? ¿Qué del arte? Documento inédito, s/a. 18. Angell M. La verdad sobre las compañías farmacéuticas. [acceso 22 Mayo 2008]. Disponible en: http://www.esnips.com/doc/ 61f95acc-6106-453f-9a61-cfeb8a55fa0c/Marcia-Angell-Laverdad-sobre-la—Industria-Farmac%C3%A9utica:-c%C3% B3mo-nos-enga%C3%B1an-y-que-hacer-al-respecto. 19. Solomon SD, Wittes J, Finn PV, Fowler R, Viner J, Bertagnolli MM, et al. Cardiovascular Risk of Celecoxib in 6 Randomized Placebo-Controlled Trials. Circulation. 2008;117:2104-13. 20. González R, Calzadilla L, Sánchez MJ. Expectativas y evaluación profesional del médico por pacientes y estudiantes de un hospital general. Rev. Hosp. Psiquiátrico de La Habana. 2005;2(2). [acceso 4 Febrero 2007]. Disponible en: http://www.psiquiatricohph. sld.cu/hph0205/hph020405.htm. 21. Aguirre C, Velázquez A, Ollero M, Duque A, García P, Fernández E, Pacho E, Saiz F, Suberviola V. Médicos de familia e internistas trabajando por una atención integral. (Borrador) Documento de la Sociedad Española de Medicina Interna y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria; 2005 22. Moreno MA. El arte y la ciencia del diagnóstico médico. Principios seculares y problemas actuales. Ciudad de La Habana: Científico-Técnica; 2001. 23. Ramsay S. UK inquiry highlights urgent need for “research governance”. Lancet. 2000;355:1706. 24. Luna F. Los fines de la medicina. Rev Calidad Asistencial. 2004;19(4):269-73. 25. Rees L, Weil A. Integrated medicine. Imbues orthodox medicine with the values of complementary medicine. Editorial. BMJ. 2001;322:119-20. 26. Kliger B, Lee R. Integrative Medicine. Principles for practice. New York: McGraw-Hill; 2004.

27. Jiménez Díaz C. Los métodos de exploración clínica y su valoración. El médico explorando a su enfermo. Madrid: Paz Montalvo; 1954. 28. Romero AJ. Temas para la asistencia clínica al adulto mayor. Cienfuegos: Universidad Carlos Rafael Rodríguez; 2007. 29. Espinosa A., Romero AJ, Misas M, Fresneda O. Asistencia al enfermo terminal en la atención primaria de salud. Rev Finlay. 2005;10 (Número Especial):133-43. 30. Romero AJ, Espinosa Roca A, Fresneda O, Misas M. Atención hospitalaria al paciente con enfermedad terminal. Rev Finlay. 2005;10 (Número Especial):144-147. 31. Heikkinen E. Health implications of population aging in Europe. Wld hlth Statist Quart. 1987;40:22-40. 32. Rodríguez B. Palabras por el Día de la Medicina Latinoamericana, Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima; 3 de diciembre de 2007 33. Wagner EH, Glasgow RE, Davis C, Bonomi AE, Provost L, Mc Culloch D, Carver P, Sixta C. Quality Improvement in Chronic Illness Care: A Collaborative Approach. Journ Quality Improvement. 2001;27(2):63-80. 34. Sargious P. Chronic Disease Prevention and Management. Glass Half Empty, Glass Half Full. Health Canada, March 2007. [acceso: 10 Mayo 2008]. Disponible en: http://www.health canada gc.ca/phctf. 35. Flichtentrei D. El arduo camino entre lo viejo y lo nuevo. Foro de cardiología transdisciplinaria. [acceso 21 Junio 2008]. Disponible en: http://fac.org.ar/mailman/listinfo/cardtran. 36. Lakhani M, Baker M, Field S. The Future Direction of General Practice. A roadmap. London: Royal College of General Practitioners; 2007. [acceso 23 Mayo 2008]. Disponible en: http://www.rcgp.org.uk/PDF/Roadmap_embargoed% 2011am %2013%20Sept.pdf. 37. Ilizástigui F. El método clínico: muerte y resurrección. Educ Med Super. 2000;14(2):109-27. 38. Austin JA. Why patients use alternative medicine? JAMA. 1998; 279: 1548-53. 39. Letelier LM, Moore P. La medicina basada en evidencia. Visión después de una década. Rev Méd Chile. 2003; 131:939-46. 40. Rada G, Andrade M. ¿Debo aplicar los resultados de este estudio a mi paciente? Rev Méd Chile. 2006;134:115-9. 41. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336:924-6.

Parte III. El futuro

161

Capítulo 18

La educación médica en el futuro No se tratará de cambiar por cambiar. Entre los signos distintivos de la sociedad actual se pueden identificar la fascinación por la velocidad, el prestigio de lo nuevo, la obsesión que nos persigue por el cambio permanente. A esas tendencias no escapa la educación. Esta es la razón por la que las estructuras educativas, en todos sus niveles, están y estarán sometidas a constantes mutaciones.1 Así, cuando se escucha el discurso extremista de los reformadores de la educación, se pudiera concluir que todo lo que se hizo hasta ahora tuvo resultados desastrosos. Gracias a la denigrada “pedagogía tradicional”, parecieran haberse formado una suerte de individuos estúpidos, memorizadores de informaciones inútiles, simples repetidores obsesionados por las evaluaciones, desmotivados por continuar aprendiendo durante el resto de sus vidas, dotados de un pensamiento infantil, incapacitados para trabajar junto con otros, bloqueados en toda discusión. En suma, unos pobres y despreciables ignorantes, desprovistos de juicio crítico y carentes de personalidad. Como el resultado de esos métodos perversos somos nosotros mismos, hay que advertir que es a nosotros a quienes describimos cuando criticamos a los que hoy denominamos despectivamente “métodos tradicionales de aprendizaje”. Los caracterizamos recurriendo al peor de los calificativos, porque para la sociedad actual no hay nada más degradante que considerar que algo es “tradicional”.1 Saber reconocer qué debe cambiar y qué permanecer, será uno de los mayores retos de una buena educación médica en el futuro. La educación médica del futuro, al asumir el reto del vertiginoso desarrollo de la ciencia y las tecnologías, deberá enfatizar sobre la educación básica y general y priorizar los procesos de aprendizaje, de suerte que el futuro profesional esté dotado de los recursos intelectuales como para seguir educándose por sí mismo. Esto significa que la educación que se le brinde deberá estimular su creatividad e imaginación. La universidad deberá enseñar a pensar, a ejercitar el sentido común y a dar rienda suelta a la imaginación creadora.2

El problema de una educación general o humanista frente a una educación especializada seguirá en pie y no se solucionará con cursos generales de diversas asignaturas, sino gracias al estilo de aprendizaje que se adopte en cada campo de especialización. Se trata de que el aprendizaje vaya más allá de los conocimientos enciclopédicos en un campo determinado y se centre en las capacidades intelectuales y los valores universales. Se impone revalorizar el concepto de “educación permanente”, pues la idea de la educación como preparación para la vida debería ser sustituida por la idea de la educación durante toda la vida. Esto es, la integración de todos los recursos docentes de que dispone la sociedad para la formación plena del hombre durante toda su vida.3

Los educadores Los educadores de los clínicos del futuro, además de una probada competencia, deberán mantener su ejemplaridad en cualquier ámbito. Esta situación es crucial. Por mucho que se ofrezcan charlas, conferencias, debates, videos (todo eso ayuda, y mucho), no será suficiente. Los valores –¿por qué no las virtudes, como siempre dijeron Varela, Luz y Caballero y Martí, entre otros cubanos ilustres?– no se podrán transmitir por libros, revistas, computadoras, internet, MP3, MP4 o MPN, ni otras nuevas tecnologías de la información que surjan. El ejemplo de los educadores no podrá reducirse solo a la profesión, sino como ciudadanos, como seres humanos. El comportamiento habrá que mantenerlo igual en el hospital, la clínica, el policlínico, el consultorio o en una fiesta, en la familia, en la playa, en las vacaciones, en todas las actividades cotidianas de la vida normal de las personas. ¿Qué modelo y qué virtudes podrá inculcar un profesional mal preparado o que tenga indisciplinas sociales de cualquier tipo? Las destrezas y las virtudes se transmiten de persona a persona, “de maestro a aprendiz”, no solo mirando, sino también haciendo (learning by doing, dicen los anglosajones), y de manera sistemática y planificada, día tras día.4 Este es el fundamento de la educación en el trabajo que debemos seguir aplicando en todas nuestras instituciones de salud.5

Es necesario señalar con énfasis que, a pesar del útil papel que pueden cumplir los modernos medios computarizados y otros equipos como auxiliares de la docencia, no pueden sustituir a un profesor preparado y experimentado. La tecnología educativa no está para sustituir la lectura del libro ni tampoco la experiencia al lado del enfermo o el diálogo con los maestros, ella es un complemento. Existen muchas ilusiones en este sentido, pero debe recalcarse que ningún sistema computarizado es capaz ni remotamente de realizar un acercamiento a la capacidad racionalizadora de un médico preparado y que un enfermo imaginario en el monitor de una computadora se parece a uno real como un cadáver a un vivo. Sobre este último aspecto está demostrado, desde hace más de 30 años, que toda discusión de casos donde no esté presente el paciente para que pueda ser visto, interrogado y examinado por cualquiera de los participantes que así lo desee, pierde su carácter clínico y se convierte en un trampolín para discutir enfermedades y no enfermos, lo cual comporta varios riesgos, el más importante de los cuales es erosionar directamente el aprendizaje del método clínico.6 Durante mucho tiempo el objetivo del pregrado fue formar un médico general y en correspondencia con dicha concepción el grueso del entrenamiento clínico se realizaba en los hospitales, que fueron considerados por más de 300 años como el marco educativo idóneo, aunque al comenzar la práctica independiente la mayoría de los graduados comprendían que no habían sido preparados para el medio real donde debían actuar. En relación con los escenarios de la educación médica, casi seguramente en el futuro, la formación de pregrado estará cada vez más en concordancia con la realidad del ejercicio posterior. Se ha impuesto en la mayoría de los países, también entre nosotros, la formación de un médico básico que pueda desempeñarse adecuadamente como médico de la comunidad, armado de una visión y herramientas socioepidemiológicas y con una formación parcialmente extrahospitalaria. Con todo, esta formación no puede descuidar los aspectos clínicos y tiene que ser lo suficientemente amplia y profunda para que el médico pueda enfrentar los retos de la medicina individual, porque la preparación propiamente clínica no solo es un elemento básico del médico, también es para la población un indicador de primer orden para juzgar la excelencia de cualquier sistema sanitario. La mayoría de las quejas que se producen en los sistemas de salud – incluido el nuestro– están referidas a este aspecto crucial y a otros que tienen que ver estrechamente con el método clínico.6 José de la Luz y Caballero dijo: “[…] no se concurre a los establecimientos para aprender todo lo aprendible, sino muy singularmente para aprender a estudiar y para aprender a enseñar. Los institutos de edu-

164

La clínica y la medicina interna

cación son teatro donde la juventud debe tantear y robustecer sus fuerzas para marchar después sin ajeno apoyo. Así se grabará tan profundamente en el alma de los preceptores como en la de los discípulos aquel áureo principio, proclamado por la razón y sancionado por la experiencia: que todo alumno debe ser maestro de sí mismo o de lo contrario nada será […]”.7 En otras palabras, el profesor tiene que enseñar a aprender y el estudiante tiene que aprender a pensar. Habrá que combatir la autosuficiencia, la indiferencia, el no compromiso con los educandos, la indisciplina, la improvisación, el considerar la docencia como algo de segunda clase, como un “subproducto”, que se va desarrollando sin un plan mínimo, sin una guía, “a lo que venga”, solo insertándose como un anexo en la práctica asistencial, aunque esta sea de excelencia. Esta última condición es necesaria, pero no suficiente. Nadie podrá dar lo que no tiene ni practica. Habrá que continuar con el cultivo de la modestia, el sacrificio, la vocación de servicio, la compasión, la autopreparación, el deseo de aprender y ayudar a los demás. Paulo Freire, ese gran educador brasileño, decía: “Ahora la cuestión es saber qué es enseñar. La cuestión es saber si el acto de enseñar termina en sí mismo o si por el contrario, el acto de enseñar es solo un momento fundamental del aprender. Dialécticamente, es esto. Y, sin embargo, existen algunos que se piensan dialécticos pero dicotomizan enseñar y aprender. No es posible hacer esta dicotomía, porque es aprendiendo que yo enseño y enseñando que yo aprendo. Pero esto no significa de ninguna manera disminuir, castrar, negar el deber y el derecho que tiene el educador de enseñar”.8 Durante el pregrado, el bachiller se convierte en médico; durante el posgrado, el médico se transforma en especialista y durante la formación médica continuada, el médico en ejercicio mantiene e incrementa su competencia profesional, adquirida durante las fases precedentes. Uno de los aspectos más polémicos será el modelo educativo. Afortunadamente, hay una tendencia creciente a abandonar los modelos clásicos, centrados en el profesor y en la clase magistral, para hacer un progresivo énfasis en la necesidad de que el estudiante no solo adquiera conocimientos, sino que se entrene, además, en habilidades y adquiera actitudes idóneas para su ejercicio profesional. Los nuevos modelos educativos estarán centrados en la resolución práctica de los problemas clínicos, en potenciar la capacidad autoformativa (tan necesaria para el resto de la vida profesional) y en el aprendizaje de modernas técnicas de tipo informático y telemático.9 Precisamente la docencia en el escenario real, el mismo donde el estudiante se desempeñará en el futuro, cuando culmine sus estudios, es una de las principales fortalezas del modelo cubano de educación mé-

dica, que explica en buena parte los magníficos resultados alcanzados en Cuba que no deberá abandonarse, al contrario, cultivarse. Por otra parte, para el médico del futuro, “el manejo de la información constituirá una habilidad fundamental. El proceso de educación continua deberá ser cotidiano, permanente, ininterrumpido, con una alta capacidad crítica frente a los nuevos conocimientos, lejos de una práctica clínica rutinaria, que solo aplique guías, reglas, algoritmos o hábitos, costumbres y tradiciones, sino en busca siempre de una práctica reflexiva, analítica, juiciosa, que, además, eduque”.10 En relación con los conocimientos a enseñar, cada vez se incrementará más la incertidumbre de la validez y utilidad de los contenidos, ya que pasado algún tiempo pueden caducar, dada la rapidez de los avances sucesivos. Por lo que será más importante enseñarles a los estudiantes que aprendan a ser médicos, no que estudien medicina, introduciendo cambios en los programas en consonancia con las nuevas necesidades y exigencias de cada momento. Habrá que difundir la historia –si no, además de desconocer nuestros orígenes, estaríamos condenados a repetir los errores del pasado–, tanto de las ciencias médicas como la general, sobre todo la historia de Cuba y la de Nuestra América, como recomendó Martí. También las historias locales. Estudiar la vida de tantos cubanos ejemplares que dieron todo su talento y su pasión por “echar su suerte con los pobres de la tierra”, muchos de ellos en el campo de las ciencias médicas. Es casi imposible saber adónde vamos, si no conocemos de dónde vinimos. De otra forma, ¿cómo inculcar el patriotismo entre los más jóvenes?11, 12 Se deberán promover actividades que eleven “lo cultural y lo espiritual” en los educandos, con su participación activa, en encuentros, debates, jornadas... o simplemente diálogos, donde se les escuche y se les hable sin prejuicios.11 Ricardo González insiste en la nefasta repercusión social del neoliberalismo y la catastrófica tendencia a la deshumanización de la medicina envuelta en el caos de la privatización por empresas regidas, por las más crudas leyes del mercado que hacen que se imponga la necesidad de cada vez más desglosar las facetas culturales y espirituales del par dialéctico profesional de la saludenfermo y también enfatizar el desarrollo de estos aspectos entre los objetivos educativos al formar profesionales y técnicos de la salud.14 Alleyne recomienda: “Hemos de procurar que dos culturas que se han visto con suspicacia a lo largo de muchos años, que son la cultura de las ciencias médicas y la de las ciencias sociales, aúnen esfuerzos y se entiendan”.15

Si la aplicación del método clínico es la conducta básica utilizada por el clínico para la solución de los problemas de salud de los enfermos, la enseñanza de este método debiera ser, también en el futuro, el “alma” de la educación del clínico y, por lo tanto, a partir de ello delinear la metódica para su enseñanza por todas y cada una de las disciplinas clínicas.16 Sin embargo, nos llega la queja de la falta de relaciones sostenidas entre estudiantes, profesores y pacientes como el mayor problema de la educación médica actual y posiblemente del futuro, en muchos países, incluyendo los más desarrollados. “En el pasado, aunque siempre hubo rotaciones por diferentes servicios, los estudiantes y los profesores compartían largos periodos de tiempo, sobre todo en los servicios de medicina, cirugía y obstetricia, lo que facilitaba excelentes oportunidades para el aprendizaje en un ambiente relativamente relajado y bajo la tutela de mentores. Actualmente los profesores del área clínica están muy presionados con tareas asistenciales, además de las docentes y de investigación. Ellos están al lado de los estudiantes y residentes por periodos cada vez más intensos, pero más cortos, y conocen a sus alumnos menos que en el pasado. Como resultado, las relaciones mentor-aprendiz son frágiles o no existen y los progresos en la competencia de los estudiantes no pueden ser bien guiados a través del currículo. Los estudiantes tienen que comenzar con frecuencia nuevas rotaciones, sitios especializados, roles, tareas, relaciones con profesionales, lo que, desafortunadamente, les provoca grandes frustraciones y ansiedad y les impone nuevos retos a los profesores. Favorablemente, un número creciente de escuelas de medicina reconocen esta problemática y están tratando de enfrentarla de manera creativa. Nuevos modelos de relaciones longitudinales entre profesores, estudiantes y pacientes se requieren para hacer una educación médica más efectiva y eficiente.17 El profesor de clínica tendrá la importantísima tarea pedagógica de enseñar a observar, interrogar, examinar, diagnosticar, pronosticar e imponer terapéutica de carácter integral al futuro médico, así como también despertar en los educandos el amor por la clínica y la vocación por su ejercicio.18 Por otra parte, la función del docente clínico, más que enseñar en el sentido tradicional del término, será la de propiciar el aprendizaje independiente basado en un trabajo diario, duro, arduo, paciente, bajo su conducción y guía.16 El docente servirá de modelo o ejemplo integral y deberá actuar como fuente eficiente de información confiable. Se les deberá enseñar a los estudiantes a pensar por su cuenta, de manera lógica y dialéctica, crítica y creadora, a partir de la solución de múltiples problemas reales con pacientes en los diferentes esceParte III. El futuro

165

narios donde se practica la clínica. Aprender a aprender... Pero este es uno de los problemas más peliagudos, difíciles y complicados con que se enfrenta y se enfrentará el docente de las áreas clínicas.16, 18-19 Suscribimos la siguiente definición de maestro: “especial profesor que en función de su sentido y técnicas docentes y de sus especiales condiciones personales, sobrepasa la obligación administrativa de enseñar por influir en la educación del estudiante; y que no solo se distingue en el fondo y manera de transmitir conocimientos y desarrollar habilidades sino que, a través de sus condiciones morales e intelectuales, ayuda a saber, a pensar y a sentir en medicina tallando, sobre la materia prima del estudiante, unas virtudes decisivas en el modelo de conducta del futuro médico”.20 Es grato recordar un magnífico poema del poeta griego Jenófanes de Colofón (siglo VI a.n.e.), quien afirmaba que los dioses no revelaron a los hombres la verdad del mundo y de las cosas sino que prefirieron que fueran ellos mismos quienes, con su inteligencia y raciocinio, fueran descubriendo y transmitiendo poco a poco la verdad. A esta idea responde el concepto griego de “maestro” (didáskalos en lengua helénica). Así lo entendió también Hipócrates, el gran maestro de la Escuela de Cos, no limitándose solamente a enseñar conocimientos médicos adquiridos sino también, y más especialmente, a la forma de adquirirlos y aplicarlos. Abraham Lincoln decía: “Tú no puedes ayudar a los hombres, haciendo por ellos, lo que ellos pueden y deben hacer por ellos mismos”. El maestro deberá hacer algo más que transmitir ciencia. Deberá inspirar y transmitir método, habilidades, actitudes, estímulo, confianza, seguridad.

Estudiantes de medicina del futuro De España nos llegan estas impresiones: “A las niñas, al menos a un pequeño porcentaje les gustaría ser médicas; en cambio, los niños no se ven a sí mismos como médicos, sino como futbolistas, pilotos de fórmula 1 y otras figuras de relevancia mediática. En general, los hijos de médicos ya no aspiran a la profesión de sus padres, y estos tampoco se la aconsejan a sus hijos”.21 En el Reino Unido se hacen esfuerzos por aumentar nuevas plazas para estudiantes de medicina, ante las dificultades que enfrenta el sistema británico de salud, con más de un 30 % de médicos inmigrantes. En ese país, se propone que los futuros facultativos:22 – Adquieran, desde temprano, habilidades en la comunicación con los pacientes, los cuidadores y otros miembros de los equipos de trabajo. – Sean capaces de aprender y trabajar flexiblemente en equipos multiprofesionales.

166

La clínica y la medicina interna

–

Desarrollen destrezas para la educación continuada, basada en problemas, que ellos puedan aplicar a lo largo de su carrera, de manera que puedan ejercer su práctica profesional capacitados para dar respuesta a los cambios rápidos que se sucedan en la tecnología y en el conocimiento básico de la medicina.

Para obtener estos objetivos, se reconoce que se debe trabajar muy duro para que los futuros doctores sean realmente más representativos de las poblaciones a las que servirán. Esto significa que las escuelas de medicina y los sistemas de salud necesitarán esforzarse más en colaborar con los jóvenes estudiantes en sus propias comunidades locales, las que tradicionalmente no han pensado en la medicina como una carrera, como nuevos escenarios de formación. Se necesitará que las aspiraciones de esos jóvenes como médicos sintonicen con una carrera que debe ser de una elevada responsabilidad y que se lleve a cabo, con un respaldo significativo de las autoridades docentes y sanitarias, a los que potencialmente van a ser los doctores del futuro.22 Afortunadamente, este ha sido un aspecto que siempre se ha tenido en cuenta en la educación médica superior en Cuba, desde hace casi cinco décadas, cuando se reorganizó el plan de estudios de la carrera de medicina con énfasis en la educación activa y participativa, in vivo, de los futuros médicos, en los escenarios reales a los que los se enfrentarán (“educación en el trabajo”), sin abandonar los clásicos hospitales docentes, pero con la inclusión progresiva de las instituciones de la atención primaria de salud, a partir de la década de los 70 en el posgrado de residencias de especialidades básicas en los Policlínicos Comunitarios, en la década de los 80 en el traslado del internado a los hospitales rurales y la especialización de medicina general integral a los consultorios de los médicos de familia, hasta culminar en la última década con la municipalización del pregrado en prácticamente todas las instituciones de salud del nivel primario. Sin embargo, las advertencias que hizo Marañón, hace más de 70 años, seguirán vigentes: “La buena formación del médico tropieza con un inconveniente grave, aunque no exclusivo, de la actividad nuestra. Y es que la medicina es una de las profesiones que en mayor medida requiere una fuerte vocación. […] ese mínimo de pericia del médico, aún suponiéndole estudioso y educado en un ambiente óptimo, solo se adquiere con una práctica profesional que nadie puede regalar al galeno bisoño. Puede este haber practicado largo tiempo en el hospital (o en el policlínico diríamos actualmente), bajo las alas sabias del mejor de los maestros; pero aún en los

casos más favorables, hay unos cuantos grados indispensables de la ciencia médica que solo se adquieren cuando se practica la medicina sin tutela alguna, con la total responsabilidad del médico, por nadie compartida. Este caudal de experiencia específicamente personal, que es el más útil, no se puede enseñar. De aquí el que los grandes clínicos, por muchos discípulos que tengan y por muy valiosos libros que escriban, se llevan al morir el secreto de sus aciertos, como los grandes cantantes el secreto de sus gorgoritos”.23

La historia clínica La toma de la historia clínica –lo más “acabada” posible– es, quizás, la destreza conductual más importante que el médico deberá dominar al terminar su carrera24, 25 y es posiblemente el resultado objetivo que mejor refleja el desempeño profesional del médico y que da unicidad a todo el proceso docente-educativo en las áreas clínicas. Por tanto, no concebimos el futuro, al lado de nuevas y poderosas tecnologías, sin historias clínicas brillantes y que reflejen real e integralmente a las personas que se atienden. Es bueno resaltar que los propósitos originales de las historias clínicas se han modificado mucho de Hipócrates acá. Al inicio estos documentos tenían como objetivo reflejar lo más fielmente posible los datos ( “positivos”) recogidos al interrogatorio y al examen físico de los enfermos, para dejar constancia escrita y facilitar el seguimiento de la evolución del paciente por el “médico de cabecera”. Luego se crearon los archivos de historias clínicas, sobre todo en los hospitales, convirtiéndose estos documentos en los más preciados de estas instituciones.22 Progresivamente las historias clínicas adquirieron otros propósitos: uso compartido con otros facultativos, nuevas dimensiones administrativas (por ejemplo, control de su calidad), comerciales (en países capitalistas y, sobre todo, en la medicina privada) y legales, que han llevado a que en muchas ocasiones el médico escribe en ellas más de lo que hace, por el temor a las auditorías y las reclamaciones que por otra parte incrementan la burocracia. Durante mucho tiempo no hubo una estructura única y, de hecho, se escribía ad libintum en papeles en blanco. Sin embargo, al menos entre nosotros, se ha establecido su ordenamiento lógico. Consideramos que en el futuro deben mantenerse como invariantes, aunque quizás con otro formato mucho menos burocrático y esquemático que el actual, aspectos tales como: motivo de consulta o ingreso, historia de la enfermedad actual, anamnesis remota, examen físico, impresión y discusión diagnóstica, evolución e indicaciones médicas. Moreno opina que tres rasgos de la medicina actual –que muy probablemente se mantendrán en el futuro, al

menos inmediato– contribuirán a justificar estos planteamientos: el continuo diluvio de nuevos conocimientos médicos; la creciente complejidad de la tecnología diagnóstica y la terapéutica, y la continua aparición de nuevas especialidades.26 La medicina del futuro debiera también encarar y resolver el marcado divorcio que ha existido entre las disciplinas que tratan la mente y el cuerpo; actualmente “psiquiatras y psicólogos parece que se encargan del alma, mientras los clínicos y los cirujanos se encargan del cuerpo; si bien es difícil hallar médicos que no acepten la necesidad de integrar los componentes físicos y mentales de la enfermedad, es más difícil hallar quienes estén verdaderamente convencidos de ello y, más aún, que lo apliquen en su práctica asistencial cotidiana”.27

La escuela de medicina ideal del futuro En el númer o correspondiente a las navidades del 2001, el British Medical Journal publicó un interesante trabajo bajo el título de “Las escuelas de medicina ideales que sueñan los médicos”, donde se describían tres modelos –por cierto, todos con orígenes muy antiguos– debidamente sustentados por sus autores. Asimismo, los editores de la publicación realizaron una encuesta entre sus lectores para conocer sus preferencias en función del futuro. El resultado de esta investigación rápida, a la pregunta: ¿Cuál es el ideal de la escuela médica que usted soñaría?, basado en 521 respuestas, arrojó los siguientes resultados:28 – Escuela de François Rabelais: 22 %. – Escuela de la Medicina General del Renacimiento: 36 %. – Escuela de Confucio: 40 %. Como se observará a continuación, cada una de estas propuestas contienen elementos positivos, por lo que quizás lo ideal sería la construcción a partir de ellos, de un modelo adecuado a cada contexto, que responda a las necesidades concretas de cada lugar y momento. Se presenta un resumen de las principales características de los tres modelos aludidos.

La Escuela de François Rabelais29 La Escuela de Medicina de François Rabelais producirá graduados que se sientan cómodos tanto en la pobreza como en la abundancia y que entenderán que las dolencias que ellos observan en la humanidad también están presentes en ellos. Esta escuela toma como modelo e inspirador a François Rabelais (1494-1553), monje franciscano, bachiller en medicina y humanista. Aunque su trabajo Parte III. El futuro

167

Gargantua y Pantagruel celebra sus habilidades como satírico y misógino, su papel como educador ha pasado inadvertido. “El fue un hombre intoxicado por cualquier tipo de conocimientos y teorías que, al mismo tiempo, tuvo el sentido común terrenal de un labriego”. En un mundo dividido con una medicina cada vez más preocupada por el elitismo tecnológico, Rabelais se presenta como un modelo alternativo. Características de los graduados de Rabelais: – Con habilidades, reflexivos, movidos por la compasión, comprendiendo que las enfermedades que observan en la humanidad están presentes igualmente en ellos. – Saben de todo, no solo de medicina y valoran lo que esto significa. – Aceptan tanto las prácticas basadas en las evidencias como otras alternativas. – Pueden pensar analíticamente y tienen capacidad para cambiar su mentalidad. – Mantienen estándares elevados de profesionalidad y de flexibilidad personal. – Se caracterizan por su firme carácter.

–

–

–

Se realizan encuentros con pacientes organizados a través de prácticas generales, centros de aprendizaje práctico, basados en la comunidad, clínicas hospitalarias generales, internet y pacientes que se entrenan para entrenar médicos. Se cuenta con computadoras portátiles para ayudar en el asesoramiento de los estudiantes y en el autoaprendizaje. Realización de programas de talleres y tutorías.

El aprendizaje se basará esencialmente en la interacción con los pacientes, así como en desarrollar una medicina narrativa a través de diferentes formas: – Encuentros en centro educacionales de atención primaria. – Encuentros en salas generales de hospitales del tipo del Renacimiento. – Páginas web basadas en encuentros con pacientes. – Grupos de pacientes entrenados especialmente para ayudar al aprendizaje médico – Pacientes como actores o simuladores.

La Escuela de Medicina de Confucio31 La Escuela de la Medicina General del Renacimiento30 La Escuela de la Medicina General del Renacimiento producirá médicos con una educación muy amplia, que piensan en términos de pacientes más que de órganos y son fuertes miembros multiprofesionales en cualquier equipo. Se basan en que la tendencia irresistible hacia la especialización ha traído ventajas para los pacientes, pero se cuestionan si ha ido muy lejos. Como Horder señala “las personas son como unidades enterizas que se enferman como un todo y que no aceptan ser divididas en sistemas orgánicos”. Plantean que, actualmente y en el futuro más que nunca, los enfermos necesitan médicos generalistas que puedan atender integralmente sus problemas individuales en cada contexto y darles asistencia continuada. Elementos fundamentales de la Escuela del Renacimiento: – Enfoque médico generalista en el hospital y en la comunidad. – Formación básica común, con diferentes salidas, tanto para otros profesionales de la salud como para médicos. – El aprendizaje está basado en problemas cotidianos de pacientes reales. – La sociedad participa en la selección, evaluación y enseñanza de los estudiantes.

168

La clínica y la medicina interna

La misión de esta escuela médica es educar a los médicos del futuro más que enseñar a estudiantes de medicina. Su currículo se basará en las teorías educacionales de Confucio: “el camino al gran conocimiento es conocer la virtud y la autodisciplina es la base de todos las realizaciones o logros”. Promueve el método chino tradicional de aprendizaje de memorización y práctica. La memoria es un proceso cognitivo central que transforma la información en conocimiento y la práctica hace que el aprendizaje se disfrute. Esto será facilitado por el enfoque educacional moderno de aprendizaje basado en la experiencia. La experiencia de la vida real suministra medios para la información, estimulación para la recogida de la información y un contexto para la práctica. El contenido del currículo médico estará limitado a las enfermedades más comunes que se ven tanto en los servicios de consulta externa como en los de pacientes ingresados, de manera que los estudiantes tengan oportunidades adecuadas de conocerlas teórica y prácticamente en el limitado tiempo de la carrera. Es mejor conocer todo acerca de las cosas más importantes que conocer solo algo acerca de todo. Al entrar a la escuela de medicina, cada estudiante tiene que hacer una declaración, comprometiéndose en alcanzar los estándares más altos posibles en las cuatro características de la virtud definidas por Confucio: bondad (hacia los pacientes), honestidad (no cometer fraudes), principios (ser racional) y rectitud (ser ético) y a

cultivar cuatro aspectos de la autodisciplina: ser cortés (con todos, incluyendo los profesores), estar seguro (evitar imprevistos), ser saludable (dormir adecuadamente, practicar ejercicios regularmente, ingerir una dieta balanceada, no fumar) y ser pulcro (zapatos apropiados, pelado correcto y batas blancas impecables)”. Los estudiantes de la Escuela de Confucio: – Desarrollan la virtud y la autodisciplina. – Practican hacer el bien y el respeto a los demás. – Aprenden, como sus primeras habilidades clínicas, a hablar correctamente con las personas y a escuchar. – Aprenden a memorizar y a practicar la clínica. – Conocen todo acerca de las 10 enfermedades más importantes de cada disciplina. El modelo de la escuela de medicina ideal del futuro parece que debería incluir dos visiones. Por una parte, un modelo que incluya el “saber experto”, donde se privilegie la instrucción cognitiva, los recursos didácticos y la innovación permanente. Pero esto no basta, debe ser una escuela que al mismo tiempo ponga énfasis en la “educación en valores” y el desarrollo de conductas en el medio social. Por otra parte, para que los médicos del futuro no actúen como si la medicina hubiese aparecido por generación espontánea, ya que no sería adecuado ignorar las fuentes de los conocimientos del mañana y menos desconocer las notas culturales del mundo venidero, la historia de la medicina y sus relaciones con la historia de la cultura universal, al igual que otras disciplinas humanísticas como la antropología, ética, sociología, epistemología, convendría que estuvieran presentes desde el inicio del currículo de la universidad médica del futuro. En Cuba las transformaciones en la educación médica han sido continuas y en respuesta a las necesidades sociales de cada momento. Los últimos cambios, cuyos resultados impactarán en el futuro y que desde ahora son difíciles de predecir, pero que tendrán que ser evaluados, son los siguientes: – Marco formativo: una parte importante de la formación profesional del pregrado se fue trasladando progresivamente a la atención primaria (consultorio del médico de familia y policlínicos). Esta medida ya había sido adoptada por otros países, desarrollados o no, aunque no siempre las razones fueron las mismas que las nuestras, al existir una justa conciencia generalizada en las autoridades sanitarias y académicas de que la formación de pregrado debía ser extraída en una determinada medida de los hospitales y trasladada a los servicios externos e insti-

–

tuciones médicas comunitarias. Este proceso se ha acelerado muy recientemente en nuestra enseñanza, de forma tal que el hospital ha quedado casi completamente fuera de la formación médica, sustituyéndose las antiguas estancias de las asignaturas por visitas periódicas que se considera permitirán al estudiante adquirir los conocimientos que debe proveer el nivel secundario a su formación.32 Modelo educativo: se trata de la aplicación de una tendencia generalizada mundialmente, que sustituye el modelo centrado en el profesor, el enfermo, la conferencia magistral y otras formas importantes de enseñanza, por otro modelo en el cual el profesor actúa sobre todo como orientador, coordinador y controlador del proceso de enseñanza aprendizaje, apoyándose en una variada utilización de técnicas informáticas y telemáticas, que aunque sin abandonar totalmente el papel del profesor y el enfermo real, lo reduce e introduce sustanciales diferencias cuantitativas y cualitativas respecto al primer modelo.32 Pero no se podrá obviar la experiencia acumulada que enseña que desde hace milenios los médicos se forman de la mano de un maestro de medicina.

Por tanto, actualmente se aplica un proceso de reingeniería en el plan de estudios, que se expresa a través de un grupo de variantes, para fortalecer el modelo profesional con el que se quiere formar el médico general básico del futuro. Las acciones incluyen:33 – Un mayor equilibrio en los escenarios formativos: redistribución y ajuste de contenidos entre hospital y policlínico, con prioridad del escenario de la atención primaria de salud, en el marco de la universalización de la enseñanza superior. – Un equilibrio de métodos y formas de enseñanza: • Educación en el trabajo. • Tecnologías de informática y computación. • Trabajo independiente. – La promoción de la integración vertical y horizontal de las disciplinas. Los resultados que se obtengan con estas modificaciones, marcarán posteriormente el rumbo definitivo de la formación médica en Cuba. Sin embargo, hay tres aspectos que consideramos que trascenderán cualquier cambio: 1. La integración atencional-docente-investigativa como eje organizativo-estructural-funcional. 2. La educación en el trabajo como eje conductor esencial del proceso docente-educativo del ciclo clínico. 3. No solo dar solución de los problemas relacionados con la educación científico-técnica, sino también Parte III. El futuro

169

priorizar la formación laboral, moral, humanista, integral, de los futuros profesionales de la salud. En relación al posgrado, actividad docente-educativa después de la obtención del título universitario, cada vez se insiste más en la importancia de esta larga etapa de educación del médico, a lo largo de la vida. Por lo que estimamos que la educación pograduada en sus diversas vertientes, deberá mantener e incrementar sus funciones, en beneficio de los médicos del futuro: – Familiarizar: adaptación de graduados. – Complementar: competencias insuficientemente formadas. – Actualizar: salvar la obsolescencia y renovar contenidos. – Reorientar: nuevos requerimientos de la práctica. – Profundizar: calidad científica y profesional.

Referencias bibliográficas 1. Jaim Etcheverry G. ¿Cómo será la educación médica del futuro? Universidad de Buenos Aires; 2007. 2. Enríquez Clavero JO. Educación superior: tendencias y desafíos. Educ Méd (Barcelona). 2006;9(1). 3. Tunnermann Bernheim C. La educación superior en el umbral del siglo XXI. Ediciones GRESAL/UNESCO; 1996. 4. Espinosa-Brito AD, Espinosa-Roca AA, Del Sol-Padrón LG, Bermúdez-López JM. Clinical and communication skills. Learnt side by side in Cuba. BMJ Rapid Response. [acceso 3 Marzo 2005]. Disponible en: http://bmj.com/cgi/eletters/330/7488/ 374#98792. 5. Ornia M. La enseñanza de valores en la universidad médica. Mesa redonda presentada en el VIII Congreso Nacional de Medicina Interna; Noviembre 2002. 6. Grupo Nacional de Medicina Interna. Documento interno de trabajo; Abril de 2008. 7. González del Valle F. José de la Luz y Caballero como educador; recopilación de sus escritos. La Habana: Cultural; 1931. 8. Freire P. Pedagogía de la esperanza. 2da. Ed. Madrid: Siglo XXI, 1997. 9. Flichtentrei D. El arduo camino entre lo viejo y lo nuevo. Foro de Cardiología Transdisciplinaria. [acceso 21 Junio 2008]. Disponible en: http://fac.org.ar/mailman/listinfo/cardtran. 10. Lifshitz A. Futuro de la enseñanza y la investigación en medicina. Medicina Interna México. 1999;15(1):V-VIII. 11. Espinosa AD. ¡Finlay hoy! Rev Finlay. 2005;10(1):11-14. 12. Espinosa AD. La formación social del médico. Rev Cubana Salud Pública. 2005;31(4). 13. González, R. Valores humanos y ética en la práctica clínica contemporánea. Bol Ateneo Juan Cesar García. 1996;4(1-2):26-34.

170

La clínica y la medicina interna

14. González R. La formación médica integral como profilaxis del síndrome de Tomás. Bol Ateneo Juan Cesar García. 1998; 5(1-2):78-86. 15. Alleyne G. Presencia de la OPS en la Salud Pública del continente en el siglo xx y más allá. Cuadernos de Historia de la Salud Pública. 1995;80:16-18. 16. Ilizástigui Dupuy F. Salud, medicina y educación médica. Ciudad de La Habana: Ciencias Médicas; 1985:101-238. 17. Irby DM. Educational Continuity in Clinical Clerkships. Editorial. NEJM. 2007;356(8):856-7. 18. Aldereguía Henriques J. Problemas de higiene social y organización de salud pública. Ciudad de La Habana: CientíficoTécnica; 1985:207-211. 19. Mandel JH, Rich EC, Luxemberg MG, Spillane MT, Kern DC, Parrino TA. Preparation for practice in Internal Medicine. A Study of Ten Years of Residency Graduates. Arch Intern Med. 1988;148(4):853-6. 20. Sánchez Rodríguez A. Laudatio del padrino en la. solemne investidura como Doctor Honoris Causa de Ciril Rozman. Gabinete de comunicación y protocolo. Universidad de Salamanca; 5 de Noviembre 2004. 21. Gonzalo Casino G. Crisis de cuidadores. Sobre la carencia de médicos y la devaluación de la profesión. Escepticemia; 10 de Abril de 2006. 22. 35010/Medical Schools: Delivering the Doctors of the Future. London: Department of Health Publications, 2004. [acceso 10 Mayo 2008]. Disponible en: http://www.dh.gov.uk/publications. 23. Marañón G. Vocación y ética y otros ensayos. Buenos Aires: Espasa-Calpe; 1946. 24. Romero AJ, Rivero JD, Olascoaga F, Pino R, Figueiras B, Del Sol LG. Aproximación a la historia clínica: una guía. Medisur. 2005;3(3) supl 1. 25. Llanio R, Fernández JE, Fernández JA. Historia clínica. La mejor arma del médico en el diagnóstico de las enfermedades. La Habana: Pueblo y Educación; 1987. 26. Moreno MA. Opiniones de especialistas de alta calificación en las disciplinas relacionadas con el tema. En Arce S. Inmunología clínica y estrés. La Habana: Ciencias Médicas; 2007: XVII. 27. Arce S. Inmunología clínica y estrés. La Habana: Ciencias Médicas; 2007. 28. Schools of doctors’ dreams. BMJ. 2001;323:1458-9. 29. Anderson J. The François Rabelais School of Medicine. BMJ. 2001;323:1456-7. 30. Peile J. Renaissance School of General Medicine. BMJ. 2001;323:1454-5. 31. Lam C . Confucius School of Medicine the way to great learning. BMJ. 2001;323:1458. 32. Grupo Nacional de Medicina Interna. Documento interno de trabajo; Abril de 2008. 33. Fernández Sacasas J. Proyecto Policlínico Universitario. Reingeniería de la disciplina rectora. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana; 2005.

Capítulo 19

La ética médica en el futuro En 1999, un grupo de 15 expertos –entre los que se encontraban los editores de British Medical Journal y de Annals of Internal Medicine, así como representantes de varias universidades estadounidenses, británicas y sudafricanas, y de la sede de la Organización Mundial de la Salud– se reunieron en las oficinas del British Medical Journal, ubicadas en la Tavistock Square Londres –de ahí que se les ha denominado el Tavistock Group–, y posteriormente redactaron una declaración de principios éticos comunes a quienes prestan la asistencia sanitaria, basados en que los servicios de salud se han convertido en un complejo sistema de prestaciones facilitadas por equipos profesionales, en diversas instituciones y empleando tecnologías sofisticadas.1, 2 Señalaron una serie de problemas que ha generado la evolución actual de la medicina en el mundo –sobre todo desarrollado–, entre ellos: – El aumento de la capacidad y de la demanda, que incentiva un incremento del consumo de recursos por parte de proveedores y pacientes. – También han aumentado las presiones financieras sobre la sanidad, situando el costo de muchos tratamientos fuera del alcance de la mayoría. Por este motivo, la financiación de estos servicios se realiza principalmente a través de los seguros privados o públicos, o de la asistencia pública. – El hecho de que los recursos sean limitados exige adoptar decisiones sobre quién accederá a la asistencia y cuál será el alcance de la cobertura. – La complejidad y el costo de la asistencia pueden crear tensiones entre lo que es bueno para la sociedad en su conjunto y lo que es mejor para un paciente concreto. – Las carencias de los sistemas sanitarios se traducen en ocasiones en malos resultados o malas experiencias para las personas a las que sirven y para la población en general. De esta forma, quienes trabajan en el ámbito sanitario pueden encontrarse en situaciones en las que parece que el mejor curso de acción es manipular ese sistema imperfecto, en be-

neficio de un paciente o segmento de población concretos, más que trabajar por mejorar el sistema en su conjunto. Tales manipulaciones producen nuevos defectos, que alimentan una espiral creciente. A partir del reconocimiento de las tensiones éticas que estos cambios en la asistencia sanitaria crean o exacerban, el grupo formuló un conjunto de principios que pretenden servir como guía de la decisión ética en la sanidad. El objeto de esta declaración de principios éticos era reforzar la conciencia de la necesidad de unos principios que orienten a todo profesional implicado en la prestación sanitaria. Estos principios se centran en la sanidad al servicio de las personas y el bien de la sociedad en su conjunto y pueden servir de fundamento para una mayor cooperación entre todos los que la hacen posible. Se abrió un debate internacional entre profesionales, sobre esta propuesta de marco ético común para todos los agentes sanitarios, que fue ampliamente difundida en el mundo y que, aunque no son perfectos y acabados, estimamos que recoge un grupo de aspectos que deberían regir en los sistemas de salud del futuro, por lo que los incluimos. Los cinco principios fundamentales del Grupo de Tavistock son:1, 2 1. La asistencia sanitaria es uno de los derechos humanos: a) El fin de la asistencia sanitaria es mantener y mejorar la salud, aliviar la incapacidad, y facilitar el acceso a los servicios sanitarios apropiados a todas las personas, con independencia de su capacidad de costearla. b) Cuidar de los enfermos es una obligación social que va más allá del beneficio económico. Aunque no es ilícito el ostentar la propiedad de institución u otras organizaciones que prestan asistencia sanitaria, la asistencia en sí misma no puede ser objeto de propiedad y debe verse como un servicio que se presta y remunera al amparo de estas en el sistema sanitario, más que como una mera venta a individuos y comunidades. c) La asistencia sanitaria la financian total o parcialmente los gobiernos, y la sociedad paga en

2.

3.

buena parte el proceso por el que se adquiere la formación, el conocimiento y las técnicas médicas. Estas son razones importantes por las que la aplicación de los tratamientos médicos no puede pertenecer en exclusiva a ningún proveedor individual o colectivo. d) El dominio del conocimiento especializado de la medicina y la asistencia requiere su depuración y profundización a través la investigación, y su distribución mediante la docencia y colaboración con los colegas, con independencia de su afiliación organizacional. e) La administración del capital y los recursos materiales exige eficiencia en su uso, inversiones apropiadas para su renovación y su conservación en un estado seguro y funcionalmente óptimo. f) Los datos clínicos individuales de los pacientes les pertenecen solo a ellos y exigen el máximo grado de confidencialidad. La salud de la persona está en el centro de la asistencia sanitaria, pero debe considerarse y practicarse dentro de un contexto global de trabajo continuo para generar los mayores beneficios sanitarios posibles para los grupos y la población: a) La experiencia personal de la enfermedad es, por lo general, la principal preocupación de cada paciente y, por tanto, el centro de los sistemas sanitarios deben ser los pacientes y sus familias o grupos de apoyo. b) Quienes prestan asistencia sanitaria a un paciente no son, en cuanto tales, responsables directos de la asistencia a la población general. Aunque el deber primario de cada trabajador sanitario es la salud de los pacientes a su cargo, deben ser conscientes que las interrelaciones inherentes al sistema hacen imposible separar las acciones adoptadas en relación con cada paciente del funcionamiento global del sistema y su impacto en la salud de la sociedad. c) Los médicos y otros clínicos deben defender a sus pacientes o las poblaciones a quienes sirven, pero deben abstenerse de manipular el sistema con el objeto de obtener beneficios para estos en grave detrimento de otros. Entre las responsabilidades del sistema sanitario figuran la prevención de la enfermedad y el alivio de la incapacidad. Las ciencias biológicas, clínicas y sociales tienen el poder de prevenir la enfermedad y de curarla o aliviar el sufrimiento. El fin de la investigación debe ser, por tanto, prevenir la enfermedad y reducir la incapacidad de modo tal que la asistencia pueda, progresivamente, centrarse cada

172

La clínica y la medicina interna

4.

5.

vez menos en curar o cuidar la enfermedad y centrarse cada vez más en mantener sanas a las personas. Es un imperativo de quienes trabajan en el sistema de asistencia sanitaria la cooperación entre sí y con aquellos a quienes sirven: a) Solo con cooperación pueden los sistemas sanitarios producir resultados óptimos y valor para los individuos y la sociedad. b) Entre las tareas esenciales del sistema de asistencia sanitaria que requieren cooperación figuran: – Contribuir a construir comunidades más sanas y seguras. – Crear un ambiente de trabajo sanitario seguro, limpio y disciplinado. – Asegurar que la gestión clínica emplea la mejor evidencia vertida por la investigación y minimiza las variaciones innecesarias e inapropiadas de la práctica médica. – Integrar los diversos componentes de la enfermedad o las necesidades del paciente. – Minimizar los errores. – Mantener su orientación hacia la prevención. c) Todo grupo profesional implicado en la prestación de asistencia debe reconocer y asumir principios y preceptos éticos y promover una cultura ética entre sus miembros. Todos los profesionales implicados en la prestación de asistencia deben colaborar entre sí en beneficio de sus pacientes y de la salud pública, respetando los principios éticos del profesionalismo y la asistencia. d) No se debe confundir mantener unos principios éticos con la rigidez o el sentido defensivo en el estatus profesional o los actos sanitarios adoptados. Al contrario, conocer y respetar los límites y la integridad de los principios permite al profesional sanitario moverse con comodidad entre diferentes grupos y actuar de modo eficaz, de acuerdo con las exigencias de los diferentes papeles que cada uno desempeña. e) Todos los implicados en el sistema sanitario deben comprometerse para desarrollar y aplicar los medios precisos para trabajar de modo creativo ante tensiones interpersonales y entre grupos. f) Junto con sus enfermedades, necesidades y cuerpos, los pacientes y sus familias introducen en el sistema sanitario su experiencia personal, capacidades, motivaciones y expectativas. Todas las personas y grupos implicados en la asistencia sanitaria, ya provean el acceso o servicios

relacionados con ella, tienen la obligación permanente de ayudar a mejorar su calidad: a) Las organizaciones sanitarias tienen la obligación de instaurar procesos que detecten las nuevas técnicas o descubrimientos que puedan mejorar el cuidado de los pacientes, y la obligación de minimizar el tiempo requerido para incorporar estos avances a sus sistemas. b) Los clínicos tiene la obligación de apoyar y participar en las mejoras que reducen costos y sugerir cómo el dinero y otros recursos así ahorrados se pueden reinvertir para lograr una mejor asistencia. c) Los clínicos no deben obstaculizar las mejoras en la asistencia del paciente porque las consecuencias financieras de estos avances puedan afectarles negativamente. d) Los clínicos tienen la obligación de modificar las prácticas que puedan servir a sus intereses, pero que sean costosas para el sistema en su conjunto. e) Todo el que trabaja en el sistema sanitario tiene la obligación de compartir ideas sobre las “mejores prácticas” y la de aprender continuamente de los demás. Pero no todos han estado de acuerdo con estos principios generales, por considerar que violan una ética basada en el bienestar individual que, según se dice por algunos, ha sido respetada por médicos y cirujanos de todas las razas y credos por más de 2 000 años y que se basa en una filosofía que funciona.3 Acusaron a esta plataforma de “poner las necesidades sociales por encima de las individuales” y de atentar contra la libertad individual de los enfermos y de una buena relación médico-paciente.4 Estos principios, dicen, no facilitarían realmente el acceso a la atención sanitaria ni mejorarían la salud de las poblaciones. El derecho a la asistencia de la salud significaría quitárselo a otros que lo han alcanzado ya. La “sociedad” es un constructo mental que no existe en la realidad fuera de los individuos que la conforman. Añaden que la ética que puede parecer apropiada para la industria, las regulaciones asistenciales, los sindicatos y los directivos, no es adecuada para la relación médicopaciente y para la profesión médica. Dicen que debemos cambiar el “sistema” cuando se necesite, pero mantener una ética individualista legitimada en el tiempo, en la tradición y en las enseñanzas de Hipócrates.4 En el 2002, delegados de tres organizaciones médicas importantes, el American College of PhysiciansAmerican Society of Internal Medicine (ACP-ASIM) Foundation, el American Board of Internal Medicine

(ABIM) Foundation y la European Federation of Internal Medicine, elaboraron otro documento con inspiración muy similar a los Principios de Tavistock, al que denominaron Proyecto de Profesionalismo Médico (Medical Professionalism Project).5 De nuevo hubo voces que se alzaron en su contra, acusándolo de ser una agenda política claramente disfrazada, cuyo objetivo era remplazar la ética médica tradicional basada en el individuo por una ética basada en la población.6 Como se observa, se repite la contradicción entre la población y el individuo, entre la salud pública y la medicina clínica, que los defensores del modelo médico hegemónico quieren presentar como antagónica, cuando ambas deberían integrarse armónicamente y complementarse.7, 8 Y es que nada se opone al trato respetuoso y a la conservación del secreto profesional, al manejo de temáticas tan complejas como la eutanasia, la donación de órganos, la muerte encefálica, la inseminación artificial y las técnicas de ingeniería genética, así como el respeto a la dignidad y el pudor, el consentimiento informado o substituto y muchos otros aspectos, a los que se añaden también el respeto a los derechos humanos de los pacientes, que comienzan con garantizar su acceso libre a la atención médica calificada que requieran y evitar todo tipo de discriminación por razones de edad, sexo, ocupación, creencias religiosas, posición político-ideológica, preferencia sexual o cualquier otra causa. Esta es una tensión constante a lo largo de todos los dominios de la historia y aparece en todas partes, desde la batalla entre la autopreservación y preservación de la especie hasta el conflicto entre derechos –individualidad– y responsabilidades –comunión–, identidad individual y afiliación, persona y comunidad, coherencia y correspondencia, autonomía y heteronomía... En resumen, ¿cómo puedo ser simultáneamente mi propia totalidad y una parte de algo mayor sin sacrificar lo uno ni lo otro? Parte de la respuesta se halla en todos los estadios de la evolución, incluido el humano, e implica la autotrascendencia hacia nuevas formas de individualidad y comunión que integren e incorporen ambas partes, superponiéndolas: no solo se trata de una totalidad más amplia –expansión horizontal– sino de una totalidad más elevada o profunda, la emergencia vertical. Por esta razón la evolución es el resultado de una autotrascendencia a todos los niveles y es autorrealización a través de esa trascendencia. La realidad está compuesta de totalidades/partes, es decir, de “holones” (término acuñado por Arthur Koestler hace varias décadas). En otras palabras, cosas que son simultáneamente totalidades y partes. Nada es solo totalidad, ni nada es solo parte. Forman un contexto deslizante Parte III. El futuro

173

con significado y todos muestran una cierta capacidad para preservar su propia totalidad o autonomía. Ahora descubrimos que los holones se comportan como parte de otro holón mayor. Muestran dos tendencias opuestas, individualidad y comunión, que están presentes también en todos los dominios de la realidad, así como una capacidad de autoacomodación, autotrascendencia y autodisolución. La capacidad de autotrascendencia permite la emergencia de nuevos holones, que están fundamentalmente indeterminados en muchos aspectos, precisamente porque son autotrascendentes. Y cuando la autotrascendencia de un holón se acerca a cero, o lo que es lo mismo, su creatividad es mínima, las ciencias reconstructivas se transforman en ciencias predictivas.9, 10 “Muchos de los valores que han sustentado la práctica médica durante siglos están en riesgo de ser marginados y reemplazados por otros que tendrían que se analizados, no tan solo en reconocimiento a una profesión milenaria que ha dado pruebas de su vocación benevolente, sino en su potencialidad de favorecer el bienestar colectivo”.11, 12

Tipos de problemas éticos a enfrentar en el futuro Finalmente, no debemos eludir los aspectos que constituyen los principales retos éticos del futuro de la medicina clínica: – En el ámbito de la relación médico-paciente: • Confidencialidad o secreto profesional. • Revelación de mal pronóstico. • Consentimiento informado. • Determinación de la capacidad de las personas. • Rechazo del tratamiento. • Cumplimiento del tratamiento. • Solicitud de medios diagnósticos o tratamientos inapropiados. • Tramitación de demandas o reclamaciones. • Asistencia de menores y discapacitados. • Solicitud de ingreso forzado. • Atención domiciliaria. • Cuidados paliativos. • Sospecha de maltrato o abuso. • Medicina preventiva: hábitos de vida. • Medicina predictiva: pruebas genéticas. – En la relación con otros profesionales: • En el propio equipo. • Derivación a atención especializada. • Medicinas alternativas o complementarias. – En la relación con la gestión: • Distribución de recursos. • Distribución de cargas de trabajo.

174

La clínica y la medicina interna

• Comunicación con los profesionales. • Incentivos.

Principios de la ética médica en Cuba Durante la práctica clínica en el futuro, deben prevalecer los mismos principios éticos que actualmente rigen nuestra actividad profesional. Ellos se encuentran en un documento publicado por el Ministerio de Salud Pública de Cuba en 1983.13 La constante elevación del nivel de salud del pueblo cubano constituye uno de los fines de la nueva sociedad que construimos. La gigantesca obra desplegada por la Revolución en el campo de la salud aparece justamente entre sus primeras y más importantes conquistas de unánime reconocimiento mundial. El objetivo de mantener y preservar la salud del pueblo deviene una permanente tarea priorizada de Cuba, al mismo tiempo que nuestra experiencia médica se extiende, también, al terreno de la ayuda internacionalista a otros países. Estos éxitos significan un legítimo honor para los trabajadores de la medicina, que nos sentimos dignificados por el respeto y la confianza de nuestro pueblo. Nuestra actuación en el cumplimiento del deber solo puede responder a los principios éticos de la moral comunista, expresión de los intereses de la clase obrera y del pueblo en general. La ética médica es una manifestación de la ética en general –concepto íntimamente relacionado con la moral– y se refiere, específicamente, a los principios y normas que rigen la conducta de los profesionales de la salud: médicos, estomatólogos y otros profesionales vinculados al sector, los estudiantes universitarios y de nivel medio de las especialidades médicas, las enfermeras y otros técnicos de la salud. El carácter socialista de nuestra medicina constituye la base material sobre la que se sustenta la moral y la ética de los trabajadores de la medicina cubana. Esta engendra principios éticos radicalmente opuestos –de carácter clasista y partidista– a la ética médica burguesa, ya que: – La medicina y salud se han llevado a todo el pueblo y a todos los lugares del país. – Nuestra medicina ha sido llevada también a otros pueblos que así lo han requerido, en cualquier lugar del mundo. – Existe la disposición probada de los trabajadores de la salud de defender la patria socialista, tanto ofreciendo sus conocimientos médicos en le plano militar como con las armas directamente, si fuera necesario.

–

Los trabajadores de la medicina cubana se identifican con la concepción dialéctico-materialista de los fenómenos naturales y sociales.

Es por ello que en el ejercicio de nuestra función social debemos observar principios ético-morales de profundo contenido humano, ideológico y patriótico, tales como dedicar todos nuestros esfuerzos y conocimientos científicos al mejoramiento de la salud del hombre; trabajar, consecuentemente, allí donde la sociedad lo requiere; estar siempre dispuestos a brindar la atención médica necesaria con elevado espíritu internacionalista. Consecuentemente, nuestra conducta en relación con el paciente y sus familiares, con el resto de los trabajadores del sector y con la sociedad, debe estar basada en la estricta observancia de los siguientes principios éticos: – En relación con el paciente y sus familiares: • Dedicar nuestros esfuerzos a la prevención, recuperación, rehabilitación y promoción de la salud humana. • Evitar que se ocasionan daños a personas sanas o enfermas en los trabajos de investigación que realicemos. • Propiciar que solo se realicen en cada paciente los estudios complementarios indispensables para llegar al diagnóstico correcto, eliminando cualquier tendencia a realizar indicaciones que se aparten de este objetivo y provoquen molestias o peligros innecesarios a los enfermos. • Respetar el decoro, el pudor y la dignidad de las personas bajo nuestra atención. • Propiciar una adecuada relación personal con el paciente, que le inspire un estado anímico de seguridad; explicarle a su estado de salud y las causas de su enfermedad, con el tacto y prudencia necesarios, e informarle, oportunamente, las medidas preventivas, de diagnóstico, de tratamiento y de rehabilitación que debe adoptar o a las que ha de ser sometido. • Establecer similar relación con los familiares del paciente, informándoles, en cualquier momento, todos los aspectos relacionados con el tratamiento de la enfermedad, propiciando obtener el máximo apoyo y cooperación posibles, en lo relacionado con la prevención, curación y rehabilitación familiar. • Escuchar las preocupaciones y dificultades del paciente y sus familiares, darles la atención requerida y esforzarnos por viabilizar las soluciones posibles.

• Utilizar, en todo momento de nuestras relaciones con los pacientes y sus familiares, un lenguaje claro, sencillo y comprensible, erradicando cualquier expresión soez o de mal gusto. • Conservar el secreto profesional, teniendo en cuenta los intereses del paciente, siempre que ello no ocasione un perjuicio social ni ponga en peligro la salud de otras personas. • No divulgar aspectos de la enfermedad que puedan estar relacionados con la vida íntima del paciente o sus familiares. • Al publicar los resultados de observaciones y experiencias, para contribuir a la protección y mejoramiento de la salud y el avance científico-técnico de las ciencias médicas, tener en cuenta que la información no debe perjudicar la integridad psíquica y moral del paciente u otras personas, ni los intereses de la sociedad. • Mantener, en los casos de enfermedades de curso fatal, absoluta o relativa reserva sobre el diagnóstico y pronóstico en relación con el paciente y seleccionar a quién se debe dar esa información con el tacto necesario. • Tratar en la práctica médica cotidiana, de indicar los medicamentos básicos y esenciales que existan en el país, a fin de evitar dificultades e inquietudes en la población con la prescripción de marcas o productos similares no disponibles. • Obtener, antes de aplicar cualquier medida diagnóstica o terapéutica, que pueda significar un alto riesgo para el paciente, su consentimiento o el de sus familiares, excepto en los casos de fuerza mayor. • Evitar y combatir cualquier tendencia a la complacencia en la emisión de recetas, indicaciones de investigaciones, elaboración de certificados médicos u otras prescripciones que, sin una necesidad real, solo vayan dirigidos a satisfacer demandas injustificadas en los pacientes. • Antes de proceder a realizar la necropsia o la práctica de operaciones en cadáveres con fines de segregar órganos, tejidos o fracción de ellos, debe asegurarse que estos actos sean rodeados del respeto y garantía propio de actividades del más alto valor científico-técnico. • Atender, de forma solícita y benévola, a toda persona que recabe nuestros servicios, sin mostrar prisa o indiferencia hacia sus padecimientos, ni hacer comentarios indiscretos en su presencia. • Evitar que lleguen a manos de los pacientes o de sus familiares las historias clínicas, informes de Parte III. El futuro

175

–

–

laboratorio, o cualquier otro documento médico que pueda darles indebida o perjudicial información. • Garantizar que no se interrumpa la asistencia del paciente, en los casos que se requiere su traslado a otra área de servicio o a otro centro. • Exigir, de los trabajadores que nos están subordinados, la conducta adecuada ante el paciente y sus familiares y en el mismo sentido, actuar con los que, aunque no estén subordinados, intervienen en una u otra forma en el trato a los pacientes. • Cuidar de no incurrir en el error médico que resulta de una equivocación, aunque no exista mala fe ni elementos de negligencia, despreocupación o ignorancia. Debemos evitar a toda costa que nuestro trabajo se afecte por el apresuramiento innecesario, la superficialidad o la rutina. • Los errores médicos deben ser conocidos y analizados en las reuniones estrictamente médicas, con la libertad y profundidad necesarias, que permitan derivar de estas las experiencias que impidan su repetición. • El médico, la enfermera y todo el personal técnico, deben poseer la valentía necesaria para reconocer sus errores y eliminarlos. En las relaciones con el resto de los trabajadores de la salud: • Mantener, para con nosotros mismos y con los demás profesionales de la salud, una actitud crítica y autocrítica sobre los asuntos referidos a la relación con los pacientes, al diagnóstico, asistencia, tratamiento y rehabilitación de estos, cuidar que las opiniones y criterios se basen en el más profundo análisis científico posible. • Evitar indiscreciones que menoscaben el prestigio de otros compañeros o de instituciones del sistema de salud. • Poner en conocimiento de las autoridades correspondientes cualquier violación que nos conste, tanto de estos principios éticos como de los reglamentos establecidos en las unidades de salud pública. En las relaciones entre el docente y los educandos: • El docente debe promover e inculcar los principios éticos, a través de la palabra y el ejemplo, ante sus alumnos, a la vez que desarrollará el esfuerzo necesario dirigido a garantizar la adecuada adquisición de conocimientos y habilidades entre estos. • Propiciará que las relaciones entre él y sus educandos se enmarque en la debida autoridad y

176

La clínica y la medicina interna

–

respeto que se requieren en la actividad docente. • Prestar esencial atención a su superación individual, teórica y práctica, como aspecto esencial para el cumplimiento de sus responsabilidades docentes. • Los alumnos realizarán el mayor esfuerzo, dedicación y sacrificio por alcanzar el más alto nivel de aprendizaje práctico y teórico. • Estarán dispuestos a recibir entrenamiento especializado en las disciplinas que lo demanden, a fin de satisfacer las necesidades de nuestro pueblo y las tareas internacionalistas que se requieran. Como parte de la sociedad: • Ejercer con altruismo las actividades propias de nuestra esfera de trabajo, subordinando el interés personal al social. • Compartamos en todo momento con sencillez, modestia, honestidad y dentro de las reglas de una elevada educación formal y política. • Estar siempre en disposición de cumplir las obligaciones que nos corresponden como ciudadanos, así como las que, por razón de carácter excepcional de nuestro trabajo, nos exijan el mayor esfuerzo, dedicación y sacrificio. • Actualizar y perfeccionar nuestros conocimientos de forma continua, para lograr la óptima calidad de los servicios que prestamos a la sociedad. • Procurar que la información que ofrezcamos con propósitos de divulgación científica y educativa sea correcta y adecuada, y abstenernos de verter conceptos u opiniones que puedan alarmar innecesariamente a la ciudadanía. • Luchar contra los vicios y costumbres que afectan la promoción de salud de nuestra sociedad y entre ellas, el hábito de fumar, la obesidad y el sedentarismo, procurando en esta labor ofrecer el máximo de ejemplo personal ante los pacientes. • Mantener en todo momento un porte y aspecto personal acorde con nuestras costumbres y moral comunista, cumpliendo, además, con las normas de vestuario vigentes en las diferentes áreas de trabajo de las unidades asistenciales. • Estos principios y normas se sustentan en nuestra plena identificación con la concepción materialista y científica del mundo, y con el carácter clasista de nuestra función social y científica. La transgresión de cualquiera de ellos constituye una falta a los deberes morales que integran nuestra ética médica revolucionaria y socialista. • Tales faltas deben ser conocidas, analizadas y corregidas a través de las vías y mecanismos idóneos, cuyo establecimiento corresponde al Mi-

nisterio de Salud Pública y al Sindicato Nacional de Trabajadores de la Salud. • Los profesionales, los estudiantes de especialidades médicas y otros técnicos medio de la salud, reunidos en las asambleas convocadas al efecto en todo el país, hemos discutido y aprobado estos principios de la ética médica.

Referencias bibliográficas 1. Smith R, Hiatt H, Berwick D. Shared ethical principles for everybody in health care: a working draft from the Tavistock Group. BMJ. 1999;318:248-5. 2. Benatar SR, Berwick DM, Bisognano M, Dalton J, Davidoff F, Frenk J, Hiatt H, Hurwitz B, Janeway P, Marshall MH, Norling R, Rocklage NR, Scott H, Sen A., Smith R. A Shared Statement of Ethical Principles for Those Who Shape and Give Health Care: A Working Draft ACP On Line Effective Clinical Practice. 1999;2:141-4. Disponible en: http://www.acponline.org/journals/ ecp/mayjun99/tavistock.htm. 3. Orient JM. Your Doctor Is Not In. New York: Crown Publishing Inc.; 1994:71.

4. Arnett JC. The “Tavistock Principles” of Medical Ethics. Medical Sentinel. 2001;6(2):63-5. 5. Medical Professionalism in the New Millennium: A Physician Charter. Ann Int Med. 2002;136:243-6. 6. Arnett JC. The Medical Professionalism Project and its Physician Charter: New Ethics for a Political Agenda. Editorial. Medical Sentinel. 2002;7(2):56-57. 7. Rose G. Individuos enfermos y poblaciones enfermas. Bol Epidemiológico OPS. 1985;6:1-8. 8. Rose G. The Strategy of Preventive Medicine. Oxford: University Press Inc; 1993. 9. Gallego de Lerma N. El maravilloso mundo de los holones. En ¿Qué es integral? 14 de enero de 2006. [acceso 21 Marzo 2008]. Disponible en: http://nachusgalaicus.bitacoras.com/archivos/ 2006/01/14/el-maravilloso-mundo-de-los-holones/trackback. 10. Urra P. La Biblioteca Virtual de Salud y los flujos de información local: dinámica entre fuentes y flujos de información. Infomed Cuba. Conferencia dictada en Salvador de Bahía; Septiembre de 2005. 11. Lifshitz A. Futuro de la enseñanza y la investigación en medicina. México: Medicina Interna. 1999;15(1):V-VIII. 12. González R. Humanismo, espiritualidad y ética en la atención a la salud. La Habana: Editora Política; 2005. 13. Ministerio de Salud Pública. Principios de la ética médica. La Habana: MINSAP; 1983.

Parte III. El futuro

177

Capítulo 20

La medicina académica en el futuro El contexto Durante los últimos años, han aparecido numerosos artículos en la literatura médica acerca de la necesidad de rescatar y mantener la que se ha denominado “medicina académica”. Pero no es fácil pensar en la medicina académica en abstracto. La medicina académica es la “capacidad” del sector de la salud de “pensar, estudiar, investigar, descubrir, evaluar, innovar, enseñar, aprender y desarrollarse”. Cada país designa la responsabilidad de llevar a cabo estas tareas de manera diferente. En todos los países, sin embargo, las escuelas de medicina y de otras profesiones de la salud, y los hospitales, las instituciones de atención ambulatoria y las unidades de investigación se asocian en esas responsabilidades y son centrales en la realización de esas tareas.1 El progreso exponencial del conocimiento y la velocidad de acceso a la información con un retroceso apenas aritmético de las capacidades (si se es afortunado), a lo que se agrega una reducción del tiempo disponible para la información, una multiplicación del número de pacientes y, en consecuencia, menor tiempo para cada enfermo ha puesto en enorme tensión la relación del médico con el conocimiento y con los pacientes. Por otra parte, el médico se ha colocado o ha sido colocado a la cabeza de la prevención. El resultado es que ser médico actualmente es muy diferente que haberlo sido antes y seguramente muy diferente de lo que será en un futuro nada lejano. La menor relación con el conocimiento se ha canalizado en la especialización, en la subespecialización y ya en la sub-subespecialización mientras la tensión de la relación con los pacientes ha provocado su fragmentación y ruptura.2 En el 2003, más de 40 instituciones médicas iniciaron la que se denominó International Campaign to Revitalise Academic Medicine. Con el propósito de promover el debate, en el 2005, investigadores de este grupo publicaron un informe sobre lo que consideraron los cinco escenarios futuros de la medicina académica con mayores posibilidades.3

Este mismo grupo ha identificado a los siguientes, como elementos actuales a tener en cuenta en los futuros cambios de la medicina académica, que consideran matizarán, de una manera u otra, a las transformaciones:1, 3 – La ciencia y la tecnología nuevas, especialmente la genética y la informática. – El alza de consumidores sofisticados. – La feminización de la medicina. – La globalización. – Las enfermedades emergentes. – La brecha creciente entre ricos y pobres. – El acortamiento de las distancias. – La mayor demanda sobre lo que ofrecen los servicios de salud por compradores insaciables. – La velocidad de internet y el proceso de digitalización. – El “gerencismo”. – Preocupación creciente por la seguridad. – La brecha, cada vez más incrementada, entre lo que hay que hacer y lo que es posible con los recursos que existen para la atención médica. – La falta de acuerdo acerca de dónde comienza y dónde termina la “salud”. – El envejecimiento de la sociedad. – La creciente importancia de la contabilidad en las instituciones. – La falta de respeto a los expertos. – El incremento del autocuidado. – El incremento de los problemas éticos. – El creciente papel político y económico de algunos países como India y China. En el caso de Cuba, se han identificado los 10 cambios ocurridos en la práctica médica que más influencia han tenido sobre la formación de profesionales de la salud en los últimos años, de los cuales un grupo de ellos también teñirán el futuro:4 1. La creación de un sistema nacional único de salud de modelo socialista.

2. La organización de la atención primaria de salud basada en el especialista de medicina general integral (médico) y la enfermera, insertados en el seno de la comunidad, con apoyo institucional de otros profesionales (medicina familiar). 3. El reconocimiento de la medicina general integral como especialidad médica, con su consiguiente efecto sobre el estatus social y económico de estos nuevos especialistas (los más numerosos del país). 4. El fortalecimiento de los programas de salud dirigidos a la promoción y prevención. 5. La creciente participación popular en las acciones de salud. 6. El reconocimiento de la enfermería como profesión universitaria y el desarrollo consecuente de los planes formadores y de inserción laboral. 7. La introducción de nuevas tecnologías. 8. La creciente participación de otros profesionales en las acciones de salud. 9. La extinción paulatina, ya casi lograda en términos absolutos, de la práctica profesional liberal (privada). 10. La desaparición del desempleo profesional.

Escenarios futuros En la tabla de la siguiente página brindamos un resumen de las principales características que los investigadores de International Campaign to Revitalise Academic Medicine les atribuyen a los escenarios futuros de la medicina académica que diseñaron y que sintetizan de manera esquemática.1 Pero, ¿quiénes son estos académicos y qué hacen ellos? Una definición simple es que son personas que hacen al menos dos o tres cosas relacionadas con la medicina: investigación, educación y práctica clínica. A través de los años, ellos nos han ayudado a pensar, descubrir, evaluar, aprender y a desarrollarnos. Sin ellos no hubiéramos descubierto las relaciones entre el tabaquismo y el cáncer del pulmón o la necesidad de un tratamiento precoz después de un infarto agudo del miocardio. Sin ellos no seremos capaces de encontrar tratamientos para curar el cáncer o vacunas para el VIH o la malaria. Un futuro sin una medicina académica global fuerte es difícil de imaginar (tabla 3).5 Al parecer hay que hacer algo radical para revitalizar esta medicina académica. La pregunta es ¿qué hacer y por quién? ¿Dónde están los líderes? Para ayudar en la respuesta en los diferentes escenarios futuros, hay que involucrar al público, a la sociedad entera, a los decisores, crear nuevos incentivos, facilitar mentores y apoyo a nuevos académicos, asegurar recursos a largo plazo, robustecer las instituciones e incrementar el liderazgo y la visión de la medicina académica en el mundo actual.5

180

La clínica y la medicina interna

La ciencia, la tecnología, la investigación La investigación que requiere recursos técnicos costosos y una organización casi industrial y empresarial ha reemplazado el deleite por un duro esfuerzo por satisfacer un rendimiento científico y económico que justifique las inversiones y el estipendio de los investigadores. Mientras tanto gran número de investigadores clínicos se han convertido en agentes cuya misión es conseguir pacientes para los estudios que requiere la industria médica.2 El tiempo de la lectura culta parece haberse esfumado y nada en el continuo devenir de palabras e imágenes espera nuestra reflexión substituida debido a la presión del tiempo por alguna idea relámpago. Sin embargo, la investigación científica forma parte constitutiva de la esencia misma de las instituciones académicas, en especial las universidades, desde que la producción del conocimiento es indivisible de la formación de recursos humanos profesionales y, en rigor, esta última deberá resultar la consecuencia de aquella, para que no se reduzca la universidad en el futuro, a una mera propaladora de los aportes intelectuales y descubrimientos de otros países.6 Las universidades tienen dos funciones principales: generar nuevos conocimientos a través de la investigación y formar profesionales mediante la docencia. En las universidades médicas, se añaden otras dos funciones: la asistencia y la salud pública, las cuales aumentan la complejidad de estas instituciones. Y estas funciones no se deberían olvidar en el futuro y siempre tratar de integrarlas armónicamente. La investigación no podrá ser un lujo intelectual reservado a grupos minoritarios, sino un requisito indispensable para el desarrollo futuro de la medicina, en general, y de la clínica y la medicina interna, en particular. El clínico, en general, y el internista, en particular, del mañana no pueden ser “administradores de verdades” que otros les proporcionan y que ellos aplican en su práctica clínica, basados en su “experiencia”.7 Por supuesto que estamos de acuerdo con que los profesionales de la salud hagan ciencia, en el sentido de que su praxis (de atención médica, de investigación en salud, de docencia y formación salubrista) tiene un carácter científico. La ciencia exige proceder de manera diferente a como lo hacen los que ejercen otras praxis no científicas.4 El progreso de la clínica, dependerá, en buena parte, de su capacidad para identificar, resolver y decidir acerca de los problemas científicos y técnicos, con los cuales se ve confrontada en las etapas sucesivas de su desarrollo.8 En el mundo actual, donde todo es objeto de crítica continuamente, la ciencia casi siempre se escapa a toda

Tabla 3. Medicina académica. Cinco escenarios futuros Corporación académica Descripción

La medicina académica florece en el sector privado

Principales Investigación mécaracterísticas dica, educación y servicios son actividades empresariales de negocio Educación Escuelas de medimédica cina privadas, mayores inversiones en tecnologías de la información y la comunicación y algunos nichos de escuelas (atención del anciano, medicina rural) Investigación Privatizada, patrocinada por diferentes compañías. Responde a las necesidades de los consumidores Toma de decisio- Gobierno nes y gobierno corporativo

Desventajas

Reforma

En el ojo del público

Todos enseñan, aprenden, investigan y mejoran

El éxito depende de complacer a los pacientes, al público y a los medios Desaparece la Consumismo extremedicina académi- mo, los pacientes doca, investigación minan la medicina acay educación intre- démica, uso continuo gradas con aten- de los medios ción médica Equipos de Conducida por patrabajo, educacientes expertos, con ción en el trabala responsabilidad jo, evaluación ba- hacia los pacientes sada en la compe- como principal valor tencia

Mejoría tanto de la investigación como de su calidad, favoreciendo introducción de los resultados El liderazgo viene de las sociedades de médicos prácticos y pacientes

Las prioridades son determinadas por los pacientes, a través de ciudadanos como jurados

Asociación académica global

Compromiso total

Medicina académica para una salud global con equidad

La medicina acadéca se compromete fuertemente con todos los líderes Redes globales de Fuertes vínculos encooperación consagra- tre pacientes, médidas a resolver las de- cos prácticos, decisigualdades y la brecha sores políticos y público Centrada en mejorar la salud global, a través de asociaciones entre escuelas de medicina en países desarrollados y subdesarrollados

Fuerte entrenamiento basado en la comunidad, con estudiantes ayudando a resolver problemas de la agenda

Conducida por grupos de individuos con diferentes capacitaciones, incluyendo los líderes y decisiones Los pacientes Gobierno global a par- Organizaciones dináa cargo tir de redes institucio- micas de los líderes nales. Decisores de de la comunidad políticas, políticos y para guiar la medicipúblico académica Eficiencia y efectivi- Pérdida de la esta- Avances de ciencia Idealista, requiere Medicina académica dad triunfan sobre bilidad porque los y tecnología sujetos enormes esfuerzos de puede percibirse coequidad, sistema con valores no se a modas y caprichos, voluntad política y mo que se derrumba, dos niveles, se preser- diseminan, toma de inseguridad laboral cooperación global puede perder van drenaje de cere- decisiones a veces en los médicos práctiestatus elitista, origibros y brecha; la inno- es lenta, en cos, pobre regulación nalidad y pensavación puede sufrir ocasiones no se de la información en miento independiente permite que los indi- salud viduos brillen

crítica posible... La situación en que nos encontramos es de dependencia, pero además, en muchas ocasiones, la estimulamos, por lo que el dominio de los aspectos esenciales de la metodología de la investigación científica, es una necesidad futura impostergable para los clínicos.8 Arce aboga porque “la medicina clínica deberá hacerse más científica y la ciencia médica ha de tornarse más clínica. La primera, deberá dejar de ser predominantemente empírica e impregnarse de las esencias, leyes y sistemas de leyes que la ciencia médica va descubriendo, así como utilizar cada vez más –racionalmente– los novedosos avances tecnológicos que se van produciendo en este campo. De otro lado, la ciencia médica debe nutrirse de la medicina clínica, punto de partida y a

Tanto la salud pública como las ciencias básicas son igualmente valoradas

la vez objetivo final de ella. El hecho de que el diagnóstico, la curación, la rehabilitación y cada vez más la prevención de las enfermedades constituyen la razón de ser de las ciencias médicas como conjunto, no puede ser olvidado”.9 Cuando en el futuro el clínico investigue bien y teorice adecuadamente sobre su propia práctica, a nadie le podrá caber dudas de que está expresando la unicidad de su ciencia, aún en medio de las más diversas condiciones de estudio (tanto por lugar, problemas, técnicas, especialidad).7 La investigación de la efectividad de la atención médica en situaciones reales, cotidianas –sin la participación de expertos con pacientes muy seleccionados y en condiciones muy controladas–, es decir, que se lleven Parte III. El futuro

181

a cabo con una población de estudio procedente de la práctica clínica diaria, en las condiciones habituales y con médicos corrientes, es un campo de investigación todavía no explorado lo suficiente como para poder dar fundamento a las decisiones clínicas y sanitarias más relevantes y es por ello que en el futuro tendrá un gran interés. Tradicionalmente, la efectividad se ha medido a través de variables objetivas, como supervivencia, los efectos secundarios y, ocasionalmente, el costo, con lo cual se olvidaba el auténtico objetivo de la clínica que es el paciente. Los estudios de resultados deberán poner énfasis en algunos aspectos como calidad de vida, capacidad funcional, mejoría de los síntomas, satisfacción con los cuidados, absolutamente relevantes desde el punto de vista del paciente.10 La publicación frecuente también será el día de mañana uno de los métodos para incrementar la visibilidad de cualquier centro y la atención que atraen las publicaciones exitosas, es uno de los métodos para favorecer el progreso de cualquier entidad y lograr patrocinios y fondos.11

Escenarios emergentes para las relaciones ciencia-tecnología-sociedad-innovación Se han propuesto tres escenarios emergentes para las relaciones cambiantes ciencia-tecnología-sociedadinnovación. Ellos son:12 – Escenario 1: visión cibernética: las máquinas en el comando: • Marco del neorracionalismo. • Paradigmas centrados en la eficiencia, racionalidad instrumental. • Perfil ideal de los actores sociales: eficientes e indiferentes. • Percepción sobre los excluidos: los ineficientes de la sociedad. • La sociedad sostenible es la sociedad eficiente. – Escenario 2: visión mercadológica: el mercado en el comando: • Marco del neoevolucionismo. • Paradigmas centrados en la competitividad, racionalidad económica. • Perfil ideal de los actores sociales: competitivos y egoístas. • Percepción sobre los excluidos: los no competitivos de la sociedad. • La sociedad sostenible es la sociedad competitiva. – Escenario 3: visión contextual: la sociedad en el comando: • Marco del constructivismocrítico.

182

La clínica y la medicina interna

• Paradigmas centrados en la sostenibilidad, racionalidad comunicativa. • Perfil ideal de los actores sociales: facilitadores solidarios del cambio. • Percepción sobre los excluidos: emergen de relaciones asimétricas de poder. • La sociedad sostenible es la sociedad cambiante. Por supuesto, el último sería el más deseable, sin dejar de reconocer lo positivo de algunas características de los dos anteriores. Otro aspecto a tener en cuenta, será intentar la reducción de la brecha que ha existido hasta ahora entre la investigación y la aplicación de sus resultados a la práctica clínica, debido a multitud de eslabones y barreras, que hay que conocer, para engrasar los primeros, y para prevenir o controlar las segundas.13

Referencias bibliográficas 1. Clark J, Smith R. The Future of Academic Medicine. Five Scenarios to 2025. New York: Milbank Memorial Fund; 2005. 2. Agrest A. Ser médico, ayer, hoy y mañana. (Próxima aparición). 3. International Campaign to Revitalise Academic Medicine. The future of academic medicine: five scenarios to 2025. New York: Milbank Memorial Fund; 2005. [acceso 8 Abril 2008]. Disponible en: http://www.milbank.org/reports/0507Five Futures/0507FiveFutures.html. 4. Sotolongo P. La importancia y necesidad de la reflexión epistemológica en el quehacer y en la formación de los profesionales de la salud. Resultado de Tema de Investigación. La Habana: Universidad de La Habana; 1997. 5. Godlee F. Where are the leaders? Editor’s choice. BMJ. 2005; 331(9 July), doi:10.1136/bmj.331.7508.0-g. 6. Greca AA. La Universidad Pública (Universidad Nacional de Rosario). [acceso 27 Agosto 2007]. Disponible en: http:// www.clinica-unr.org/Editoriales/Editorial_Univ_publica.htm. 7. Espinosa A. Consideraciones a propósito del enfermo grave. En Caballero A. Terapia intensiva. 2da. ed. Tomo I. La Habana: Ciencias Médicas; 2006. [acceso 13 Agosto 2007]. Disponible en: http://www.bvs.cfg.sld.cu/documed/libroTerapia.htm. 8. Soriguer Escofet PJ. ¿Es la clínica una ciencia? Madrid: Díaz de Santos; 1993. 9. Arce S. Inmunología clínica y estrés. La Habana: Ciencias Médicas; 2007. 10. Cabello JB, Bonfill X, García JD, Latour J, Lázaro P, Pérez A, Permanyer C, Soria B, Soriguer FC. El futuro de la práctica clínica, la investigación necesaria. Ponencia presentada en la Reunión de Unidades de Investigación. Albacete; 1996. 11. Publish or perish. [acceso 30 Mayo 2008]. Disponible en: http:/ /en.wikipedia.org/wiki/Publish_or_perish. 12. Red Nuevo Paradigma para la innovación institucional en América Latina. El cambio de época y las relaciones cambiantes cienciatecnología-sociedad-innovación. [acceso 14 Abril 2004]. Disponible en: http://www.paradigma.or.cr. 13. Glasziou P, Haynes B. The paths from research to improved health outcomes. Evidence-Based Medicine. 2005;10:4-7.

Capítulo 21

La administración o gestión clínica y sanitaria Es necesario que los que toman decisiones en salud pública también comprendan cabalmente, en el futuro, la unicidad de la clínica (de los participantes, de sus relaciones, del método), expresada en la diversidad de problemas que esos médicos atenderán. Por supuesto, soñamos con el reconocimiento del derecho de todos los ciudadanos a la salud y contar con un sistema de salud pública como el nuestro, de calidad, accesible y equitativo, que responda a estas aspiraciones de todo ser humano . Lamentablemente todavía actualmente, en varios países de los más desarrollados, muchos carecen del más mínimo derecho a su salud, lo que coincide con diversas formas de medicina privada. Un ejemplo que se ha propagado, y que no se debería permitir en el futuro, ha sido el mal de la medicina dictada por compañías de seguros, en donde doctores –o secretarias– que no conocen al paciente pretenden saber más que quien lo ha atendido por años. Es absurdo e irracional, que los empleados de las aseguradoras decidan cuántos exámenes pueden solicitarse, si las recetas son adecuadas, si los fármacos son demasiado costosos, si la consulta es cara, si deben o no pagar los costos de la enfermedad o si existen exclusiones para no remunerar al paciente su tratamiento a pesar de que este había pagado el seguro por décadas. La integración, la sistematización, las interrelaciones, los nexos entre los médicos clínicos de diversos servicios y niveles de atención –la organización de los servicios clínicos–, deberán estar claros y ser dinámicos, flexibles, cambiantes en relación con los problemas de las personas que atenderán, de los propios médicos y de las instituciones, a las necesidades/posibilidades sociales de cada contexto, para dar respuestas adecuadas a todos ellos. La correcta ubicación del paciente en el lugar, tiempo y las condiciones apropiadas del servicio que necesite, siempre será un aspecto muy importante. El comprender en qué lugar se estará y qué función se desempeñará en el sistema de salud, será un aspecto de gran interés, lamentablemente no siempre bien entendido ni por los clínicos ni por los administradores de salud ni por

los pacientes, que tiene repercusiones en los resultados que se obtengan de la gestión clínica, no solo para las personas que se atienden, sino también para los que brindan el servicio, los que lo organizan y, finalmente, para la eficiencia del sistema. A partir de la década de los 90, la salud pública ha vivido una profunda crisis por el agotamiento del paradigma que la había guiado por más de medio siglo y, sobre todo, por las grandes presiones financieras. En la mayoría de los países de América Latina la respuesta fue la reforma. Eufemísticamente se ha definido la reforma del sector de la salud como tratar de prestar un mejor servicio de salud al mismo tiempo que se hace un uso más eficiente de los recursos. Sin embargo, en la práctica, en la mayoría de los casos, la reforma ha resultado en la aplicación sostenida y fiel de los principios neoliberales, ignorando los intereses y necesidades de los ciudadanos, producto esperado y muchas veces denunciado, de una lógica que cuida de la salud del capital y no de la salud de los pueblos. De esto resulta la faz más despiadada de la llamada globalización económica o mundialización del capital: la profunda inequidad que se establece como una lógica perpetuadora de la injusticia social, tornando a los ricos cada día más ricos y a los pobres desesperadamente más pobres.1 Lo ideal sería que en el futuro existan verdaderos sistemas nacionales de salud que dinamizaran su compromiso, a través del trabajo conjunto y participativo, con la comunidad/sociedad organizada y con identidades o movimientos sociales, que protejan y desarrollen sus instituciones y controlen el cumplimiento de las obligaciones estatales en salud y tejan redes de apoyo mutuo nacionales e internacionales, oponiéndose como “resistencias globalizadas” a las viejas y nuevas formas de dominación.2 Pese a que nuevos métodos eficaces se perciban como la solución a los problemas sanitarios, la historia señala que el tiempo transcurrido hasta que se implementa en el mundo real puede ser muy largo. Acortar este tiempo debería ser uno de los propósitos en el futuro.3

La implementación de nuevos servicios puede ser definida como un conjunto de actividades diseñadas para poner en práctica una actividad o programa de dimensiones conocidas. Es un esfuerzo planificado y proactivo para realizar una innovación. Habrá que hacer que algo suceda más que dejar que suceda. Esta tarea no está exenta de obstáculos y dificultades.3 Cuando las órdenes se dan de manera clara, sencilla y consecuente, todos las aceptan. Cuando las órdenes son confusas, contradictorias y cambiantes, nadie las acepta o no las entienden. Cuando las órdenes son razonables, justas, sencillas, claras y consecuentes, existe una satisfacción recíproca entre el líder y el grupo.4 Estas son las seis maneras de ser derrotado. La comprensión de estas situaciones es la responsabilidad suprema de los que dirigen y deben ser consideradas. La primera es no calibrar el número de fuerzas; la segunda, la ausencia de un sistema claro de recompensas y castigos; la tercera, la insuficiencia de entrenamiento; la cuarta es la pasión irracional; la quinta es la ineficacia de la ley del orden; y la sexta es el fallo de no seleccionar a las personas capaces y resueltas.4 En el ámbito disciplinario, la imbricación de la planificación y la gestión con la epidemiología constituye posiblemente el problema metodológico más complejo, aunque ya brillan algunas luces, a través de las propuestas de síntesis producidas en el área del diálogo entre las ciencias de la salud, dominadas por el discurso médico y de la enfermedad, y el de las ciencias sociales, que ha avanzado, pero debe seguir adelante superando los múltiples problemas que pudieran presentarse. En el futuro también serán muy importantes los incentivos que las instituciones y organizaciones puedan ofrecer para atraer, retener, motivar y desarrollar el desempeño de sus equipos de profesionales. Se requerirán fórmulas novedosas para la evaluación de la competencia y el desempeño, especialmente en el caso de los médicos clínicos dedicados a las labores asistenciales, estimulando, entre otros, su tiempo dedicado a los pacientes.5 En el sector de la salud esta situación reviste una especial urgencia en muchos países, si se pretende disminuir la brecha entre la creciente demanda de servicios y el aporte insuficiente de profesionales de la salud calificados.6 Sabemos que esta brecha no constituye un serio problema en Cuba y es increíble recordar que ya Fidel, el 17 de octubre de 1962 planteó: “Con vistas al futuro, la única, la verdadera, la definitiva solución, es la formación masiva de médicos [...]. Y no solo muchos, sino sobre todo buenos; y no solo buenos como médicos, ¡sino buenos como hombres y como mujeres, como patriotas y como revolucionarios!”.

184

La clínica y la medicina interna

Comentario final Nuevas metas y nuevos retos se vislumbran. Para proyectarnos mejor a la clínica del futuro, las palabras siempre actualizadas del Apóstol nos recuerdan: “Se imita demasiado, la salvación está en crear. Crear es la palabra de pase de esta generación”. “Como quien se quita un manto y se pone otro, es necesario poner de lado la universidad antigua, y alzar la nueva”. “Al mundo nuevo corresponde la universidad nueva”.7 Por otra parte, no debemos olvidar el consejo de Varela: “Aunque convengo en que la tradición doctrinal puede servir para el progreso de las ciencias, no me parece que es absolutamente necesaria, pues la mayor parte de las invenciones y los mejores sistemas no se han fundado en doctrinas precedentes”.8 El cambio es uno de los signos de nuestros tiempos, pero hay valores que perdurarán infinitamente. Las transformaciones exitosas deberán contar con la participación de todos, como se expresa en la figura 19 pues los cambios forzados siempre algún cambio producirán a largo plazo, pero solo causará una difusión natural de lo nuevo si, después de un periodo de negociación y gestación del cambio, este se introduce en la cultura del lugar y de las personas. Esa proyección futura de cambio, arraigada al mismo tiempo en lo mejor del pasado, es fundamental para todo, desde los campos de la ciencia, hasta los de la sociedad, la patria y la humanidad. En la actualidad Cuba está enfrascada en un profundo proceso de transformaciones en la esfera económica y en el perfeccionamiento del Estado y del gobierno, que repercuten en la esfera social y de los servicios. En el sector de la salud se están considerando un grupo de reformas dirigidas a lograr mayor efectividad y eficiencia en las acciones del sector y a mejorar la calidad de los servicios, a la vez que se preservan los logros obtenidos, tanto en la situación de salud de la población como en las acciones del sector, con énfasis en la cobertura y el acceso universales, que hacen del sistema de salud cubano uno de los más equitativos que existe. En resumen, podemos afirmar que: 1. La característica del sector de la salud de ser un sistema complejo y fragmentado –la práctica clínica es uno de sus componentes clásicamente más importantes–, y la propia concepción de la salud como producto social, hacen que a los procesos de planificación y visualización del futuro que se desarrollen en él, los rodeen una gran incertidumbre, por las influencias que en él y en los procesos que trata de modificar ejercen los cambios que desde el punto de vista social, económico, demográfico y político, se producen en el contexto.

100 % de la organización afectada por el programa de cambio

A: Cambio participativo

Trabajo por presión

Cambio forzado

Estandarización prematura No inventado aquí

Algunos resultados B: Cambio por mandato

Tiempo

Figura 1. Eficacia del cambio en una comunidad.

2. En la realidad que se pretende predecir o modificar, ocurren diferentes cambios, algunos (opciones), en las que el actor o actores que planifican, tienen la oportunidad (o la posibilidad) de escoger trayectoria, y otros (variantes), en las que esto no ocurre, y la posibilidad la tiene otro actor o nadie. 3. Los escenarios son representaciones o proyecciones del futuro, que resultan del proceso de evaluación de los cambios del contexto y su influencia en las tendencias históricas de los problemas de salud y en el logro de la visión, y que constituyen herramientas de suma utilidad para el enfrentamiento de la incertidumbre que caracteriza al sector de la salud.

Referencias bibliográficas 1. Conclusiones del I Forum Internacional en Defensa de la Salud de los Pueblos. La salud como necesidad humana esencial, derecho de ciudadanía y bien público. Porto Alegre; 29-30 Enero 2002.

2. Granda E. ALAMES: Veinte años, balance y perspectiva de la medicina social en América Latina. X Congreso Latinoamericano de Medicina Social. Lima; 11-15 Agosto 2004. 3. Flichtentrei D. El arduo camino entre lo viejo y lo nuevo. Foro de Cardiología Transdisciplinaria. [acceso 21 Junio 2008]. Disponible en: http://fac.org.ar/mailman/listinfo/cardtran. 4. Sun Tzu. El arte de la guerra. [acceso 14 Mayo 2007]. Disponible en: http://perso.wanadoo.es/ddragon/. 5. Cataldi RM. Educación médica: Ciencia, Técnica & Arte. Buenos Aires: Impresiones Buenos Aires; 2008. 6. International Council of Nurses, International Hospital Federation, International Pharmaceutical Federation, World Confederation for Physical Therapy, World Dental Federation, World Medical Association. Guidelines on incentives for health professionals. May 2008. [acceso 6 Junio 2008]. Disponible en: http://www.who.int/workforcealliance/documents/ Incentives_Guidelines%20EN.pdf. 7. Martí J. Nuestra América. El Partido Liberal. México, 30 de enero de 1891. 8. Ibarra J. Varela el precursor. Un estudio de época. La Habana: Ciencias Sociales; 2008. 9. Austin N, Peters T. Pasión por la excelencia. Ciudad de La Habana: Ciencias Sociales; 1987.

Parte III. El futuro

185

Capítulo 22

El futuro de la medicina interna ¿y de los internistas? Panorama actual ¿Está en riesgo la medicina interna? ¿Cuál será su futuro? ¿Qué sucederá a la medicina interna dentro de algunos años? Estas son interrogantes casi constantes en los congresos, jornadas y todo tipo de eventos que celebran los internistas en los últimos años, reflejos de la diversidad de opiniones y la incertidumbre que existen sobre este asunto en el presente y que dan pie a conferencias, seminarios, paneles, talleres.1-4 También es motivo de múltiples publicaciones con los más diversos enfoques, algunas de las cuales citaremos y comentaremos. 5-10 La medicina interna como “especialidad”, al decir de eminentes autoridades médicas nacionales y extranjeras, siempre ha estado en riesgo de desaparición desde su origen –cuando no, ha sido subrepticiamente ignorada–, entre otras razones, por ser heterogénea, abarcar tanto el generalismo como las especialidades y tener límites mal definidos. Además, la prioridad que se le ha dado, sobre todo en los últimos tiempos, ha distado bastante de la callada y trascendente labor que ha desempeñado en los servicios de salud, tanto en la asistencia médica como en la formación de las nuevas generaciones de profesionales médicos.1,9-14 Sin embargo, a pesar de todo, la medicina interna ha continuado afirmando su existencia hasta el presente –y nuestro planteamiento es que será necesario mantenerla en el futuro–, no solo por la propia naturaleza de su objeto del conocimiento como ciencia –el adulto enfermo o sano–, sino también, entre otras razones, porque muchos pacientes desbordan los límites artificiales con los cuales fueron creadas las subespecialidades de la clínica; porque cada día es mayor el número de las enfermedades sistémicas o que se vuelven sistémicas, ya que es frecuente que un paciente, inicialmente afecto de un solo órgano, termine desarrollando un compromiso de varios aparatos o sistemas que corresponden a diferentes especialidades; porque con el aumento de la población mundial de la tercera edad, se incrementa también la polimorbilidad y la enfermedad no es solo un fe-

nómeno biológico, sino también psicológico y social y exige con frecuencia de un enfoque integral que solo puede ser dado por un generalista.14 Todo esto sin contar con el trascendente papel que desempeña en la educación médica superior.

El trabajo del internista El internista, hasta hace unas décadas, era un médico que se caracterizaba por dedicar gran parte de su tiempo a relacionarse con el enfermo y sus familiares, a meditar, discutir casos con sus colegas, estudiar y publicar. Sin embargo, estas cualidades se han perdido –o no se han adquirido totalmente en los últimos años– en un grupo de ellos y están erosionándose peligrosamente en muchos otros.14 El trabajo del internista se ha incrementado en una medida importante también por las remisiones que reciben de muchos otros especialistas, que siendo hábiles en el manejo de los problemas específicos de su especialidad, no saben tratar al enfermo como un todo, a la par que no pueden enfrentarse con los problemas que pertenecen a otros sistemas orgánicos enfermos. “Lo que usted tiene no es de mi especialidad y debe ver a un clínico”, es una orientación muy frecuente que los médicos especialistas dan a los pacientes. Otra situación que está ocurriendo cada vez más, por ejemplo, en los hospitales, es que los internistas deben encargarse de hacer muchos diagnósticos quirúrgicos, por la disminución del papel que estos especialistas están asumiendo en el tratamiento de sus afecciones debido a los bajos índices de estadía hospitalaria que se exigen para estos servicios en la organización moderna de estas instituciones.14 En otras palabras, los servicios de medicina interna han estado trabajando, en general, en un frágil equilibrio en los últimos tiempos, aunque cumpliendo decorosamente las funciones asistenciales, docentes e investigativas que les corresponden, a pesar de frecuentes dificultades y condiciones adversas. En capítulos anteriores nos hemos referido con mayor detalle a la situación actual de la medicina interna y

de los internistas, por lo que haremos énfasis en la búsqueda de posibles causales y las consecuencias de la que se ha denominado la última “crisis” de la medicina interna, con vistas a prever contextos futuros.10

Posibles factores que explican la situación actual de la medicina interna Consideramos que existen dos factores: Factores externos: a) Las especialidades clínicas derivadas de la medicina interna. b) Las nuevas tecnologías médicas. c) Consecuencias de los cambios para la organización de la asistencia médica. d) Consecuencias de los cambios para los servicios de medicina interna. 2. Factores internos: a) Cambios en la composición cuanticualitativa de los internistas. b) Cambios en el ejercicio de la especialidad. c) Necesidad de autoevaluación y escuchar lo que opinan los demás. 1.

Las especialidades clínicas derivadas de la medicina interna Una necesidad del desarrollo de la medicina, a partir de finales del siglo XIX fue el nacimiento de nuevas especialidades. Sin embargo, no fue hasta la segunda mitad del siglo XX que se produjo la explosión de nuevas especialidades clínicas, derivadas de la medicina interna, muy vinculadas a los avances científicos y tecnológicos alcanzados a partir de esos años. A mediados de la década de los 60, la creciente subespecialización inició el proceso de la disgregación definitiva de la medicina interna, que se completó en muchos países con el surgimiento de la especialidad de medicina familiar, que se puso a competir con la medicina interna en la integralidad de la asistencia.14 Sin embargo, la aparición en Cuba de la especialidad de medicina general integral no actuó en detrimento de la medicina interna, aunque algunos puedan pensar así, sino todo lo contrario. Y nos permitimos hacer algunas aclaraciones conceptuales. Hay netas diferencias y similitudes, pero no contradicciones entre estas dos especialidades, ambas son generalistas del adulto, el especialista de medicina general integral tiene su marco de ejercicio profesional en la comunidad, es más generalista que el internista, incluye aspectos de pediatría, ginecología, obstetricia y otras especialidades, tiene una preparación mucho menos profunda en las materias de medicina in-

188

La clínica y la medicina interna

terna y mucha mayor en los aspectos preventivos, sociales, epidemiológicos y comunitarios de la medicina; el internista pasó entonces a ser, en lo fundamental, un generalista osleriano de atención secundaria, que tiene tareas también en la atención terciaria y a la vez comparte importantes funciones en la atención primaria, como consultor y docente. Las dos especialidades están diseñadas para dar solución a la mayoría de los problemas médicos de la población.14 Si vamos a la historia, la mayoría de los que “fundaron” las especialidades clínicas en el mundo –y Cuba no ha sido la excepción–, fueron internistas destacados, que profundizaron en áreas determinadas de la medicina interna, pero que nunca renunciaron a sus orígenes. Entre ellos tuvimos a Abelardo Buch en nefrología, Oscar Mateo Acosta en endocrinología, Raimundo Llanio en gastroenterología, Rafael Pedraza en neumología, Rafael Estrada en neurología, Sergio Rabell en cuidados intensivos, Manuel Lombas en reumatología y Evis Devesa en geriatría. Lamentablemente, no ha ocurrido siempre lo mismo con sus sucesores, que ya desde hace bastante tiempo se “verticalizan” en sus especialidades desde etapas tempranas de su formación. ¿Por qué comento todo esto? Porque he conocido a muchos internistas, incluyendo los “maestros”, que dentro de la medicina interna cubana han brillado mucho en áreas específicas de la clínica –claro, después de un tiempo de dedicación y estudio–, y no son “especialistas” de ellas, en el sentido estrecho de tener un título reconocido como tales, incluso han sido expertos internacionales en esas temáticas, para poner solo un ejemplo, el caso del profesor Ignacio Macías Castro en el tema de hipertensión arterial y, en general, en las enfermedades cardiovasculares. El hecho de que en muchos países –también incluyendo a Cuba– se ha obviado la tradición de una capacitación básica en medicina interna como requisito indispensable para poder estudiar y luego ejercer cualquiera de las especialidades clínicas, ha repercutido negativamente en la formación integral de los nuevos especialistas clínicos en su visión generalista –a diferencia de los de generaciones precedentes con una fuerte formación clínica general básica–, que cada vez se dedican más precozmente a un campo de actuación profesional estrecho. ¿Se pudiera revertir esta decisión en el futuro? Es una pregunta que aún se hacen muchos actualmente. Quizás si se argumentan bien sus beneficios a largo plazo. Pero, en el presente esta disposición se trata de justificar por la necesidad de contar rápidamente con expertos en determinadas áreas específicas de la práctica clínica que han tenido muchos avances en los últimos años, buena parte de ellos asociados al manejo de nue-

vas tecnologías de diagnóstico o de tratamiento (los nuevos “medios de producción”) y por considerar que una preparación previa en otras residencias, como la de medicina familiar (entre nosotros medicina general integral), suple la formación en medicina interna necesaria para emprender una “segunda especialidad” clínica. Ellos no tienen la culpa, los han separado de la madre clínica. La especialización y las nuevas tecnologías no son ni buenas ni malas, todo depende cómo se organicen y se utilicen. Los avances que estos procesos han originado son indiscutiblemente enormes. La situación descrita se parece a la de un chiste de humor negro, que decía: “cuando llegaron los colonos blancos al África, ellos tenían las biblias y los negros las tierras, pero un tiempo después, los blancos tenían las tierras y los negros, las biblias”. Antes los internistas tenían los conocimientos, el arte y los recursos, al fundarlos se los brindaron a los nuevos especialistas clínicos y ahora los internistas tienen las guardias, los “viejitos”, los casos sociales, los pacientes que los especialistas desechan porque no cumplen los criterios, los enfermos terminales... y los especialistas tienen las camas, los mejores recursos humanos y tecnológicos, así como los “casos para estudio”.

Las nuevas tecnologías médicas Otro factor que consideramos ha influido grandemente en la situación actual de la medicina interna ha sido el desarrollo vertiginoso de la tecnología médica. La tecnología médica, según la definición de la Oficina de Valoración de Estados Unidos, es el conjunto de medicamentos, aparatos, procedimientos médicos y quirúrgicos y sistemas organizativos con los que se presta la atención sanitaria. No solo comprende las máquinas o medicamentos, sino también la propia práctica clínica y el modo en que esta se organiza. La tecnología es un producto de la sociedad de consumo y, por tanto, nos estimulan a utilizarla, persuadiendo a las personas de su necesidad. La tecnología es un medio y nunca un fin, por tanto es éticamente neutra, no residiendo su problemática en la misma técnica, sino en quienes la utilizan. Se hace creer al paciente y a la familia, que la prueba hace el diagnóstico y no el médico; su inclusión en el sistema sanitario, ha hecho que la práctica médica sea más arriesgada y en muchos casos impersonal y deshumanizada. Por otra parte el acceso de los pacientes a las nuevas redes de información (internet), facilita que consulten su sintomatología y vuelva a la consulta indicándole al médico la exploración que necesita según lo que ha visto o leído, lo que condiciona al médico influyendo en un posible cambio de la relación médico-enfermo.15

El médico –y más el internista– se ha visto poco a poco forzado a aceptar –o a soportar– una situación de “alienación técnica”, que lo aleja cada vez más peligrosamente de la realidad de su paciente, cuya sustancia esencial sigue siendo la misma desde que el hombre habitaba en las cavernas: el sufrimiento humano individual. Al decir de algunos, el aparato, en su complicación progresiva, ha convertido al inventor en su sirviente; el técnico como esclavo final de su tecnicismo. En nuestro caso, el médico al servicio de la técnica se alejaría de su verdadera vocación, que consiste en ayudar a ese paciente en ese momento a recobrar su bienestar vital anterior, que es lo que siempre se entenderá por salud individual.16 Por otra parte, la complejidad creciente de los avances tecnológicos que se aplican en el diagnóstico y el tratamiento de múltiples afecciones ha llevado a convertir a los cardiólogos en ecografistas, a los gastroenterólogos en endoscopistas..., por lo que algunos han sugerido que la medicina interna mantendrá su vigencia, como en sus inicios, centrada en el dominio y desarrollo del método clínico para el diagnóstico. Solo que hace 60 años los internistas se dedicaban principalmente al diagnóstico por la pobreza de recursos terapéuticos y ahora quizás deban hacerlo por la riqueza y complejidad de esos mismos recursos. Ello no excluye de ninguna manera el dominio por internistas de determinados tipos de métodos complejos de diagnóstico o terapéuticos, solos o en colaboración con otros especialistas.17

Consecuencias de los cambios para la organización de la asistencia médica En Cuba, el Sistema Nacional de Salud ha favorecido siempre el fortalecimiento de la atención primaria, que se ha definido como su centro y se ha propiciado la atención por diferentes modelos de profesionales médicos generalistas, que van desde el Policlínico Integral (basado en médicos generales) en la década de los 60, al Policlínico Comunitario (basado en internistas, pediatras y ginecoobstetras) en la década de los 70, al Consultorio del Médico de la Familia (basado en especialistas en medicina general integral), a partir de la década de los 80. Sin embargo, en esta misma década de los 80, se definieron los programas de desarrollo de las especialidades médicas. En el caso de la medicina interna, los dos destinos principales de sus nuevos especialistas fueron la atención primaria, para servir de interconsultantes y docentes de los “médicos de familia” y los cuidados intensivos, necesitados de un fortalecimiento para poder cumplir nuevas misiones, sin contar que un grupo de potenciales internistas se derivaParte III. El futuro

189

ron precozmente a especialidades clínicas que ofrecían nuevos incentivos. Como consecuencia, los especialistas clínicos de nuevo tipo han “invadido” campos de actuación que antes eran propios de los internistas, incluyendo nuevos servicios de atención hospitalaria y ambulatoria, con el encanto, además, de que lo hacen con nuevos aparatos, técnicas y recursos terapéuticos de “última generación”, sofisticados “medios de producción” de los cuales son dueños. Debido a la creciente medicalización de la sociedad y a la excesiva confianza depositada en la tecnología, no es raro que a esta forma de practicar la medicina se subyuguen pacientes, decisores, medios de prensa y la sociedad en general, sin tener muy en cuenta sus costos, no solo económicos, sino culturales, de satisfacción para las personas que reciben y prestan los servicios médicos, así como su impacto negativo en la formación de nuevos profesionales. Recuerdo que hace algunos años, cuando recibí a una periodista de la televisión que quería hacer un reportaje a propósito de una serie de logros obtenidos por el servicio de medicina interna, quedó bastante decepcionada al comunicarle nuestros resultados se basaban esencialmente en la actividad intelectual y afectiva derivada de la relación personal de nuestros profesionales con los pacientes que atendíamos en las “comunes, corrientes o normales” salas del hospital. Afortunadamente, después de la sorpresa inicial de no poder ilustrar su crónica con costosos equipos de alta tecnología, o mostrar resultados basados en novísimos fármacos o técnicas o exhibir profesionales con extrañas indumentarias impactantes para los televidentes, como es lo “habitual” en estos casos, la periodista captó muy bien la importancia de la esencia de la clínica, la rica relación médicopaciente, e hizo un sobrio reportaje con gran contenido humano, pero muy diferente a su propuesta inicial. El desgranamiento en especialidades y su difusión popular (incluso gracias al marketing consciente o inconsciente de los medios masivos de difusión), ha modificado la asistencia médica, al extremo de que muchos pacientes consultan de entrada a un especialista buscando mayor eficiencia y no pocas veces se equivocan con la elección de la especialidad.18 La tendencia a la subespecialización y a la fragmentación de la práctica médica en detrimento de la medicina general y las especialidades de campo amplio, también ha reforzado el modelo biomédico, independientemente de su innegable contribución al desarrollo científico y de cierta manera llegar a conformar una atención de mayor calidad técnica, aunque no siempre exenta de efectos paradójicos.19 Los médicos deberíamos compartir nuestra ignorancia con los pacientes y con la sociedad, lo cual facilitaría

190

La clínica y la medicina interna

que se disminuyeran las expectativas sociales y médicas, ya que finalmente no se puede evitar ni el sufrimiento ni la muerte, aunque podamos aliviar el sufrimiento y retrasar la muerte.15

Consecuencias de los cambios para los servicios de medicina interna La influencia de la especialización ha provocado en el público –y, cada vez más, lamentablemente, en los propios dirigentes del sistema de salud– que algunos expresen de manera absoluta que “el que más sabe de enfermedades del corazón, es el cardiólogo, el que más sabe de enfermedades digestivas es el gastroenterólogo, que el que más sabe de enfermedades renales es el nefrólogo (quizás compartido con el urólogo), y así sucesivamente”. Y no es que esta aseveración esté totalmente errada, pero sería mucho mejor si se expresara que “el que más se dedica (y se supone que debe saber más a la larga) a las enfermedades del corazón es el cardiólogo”, que el que más se dedica a las enfermedades digestivas es el gastroenterólogo... Si además, se puso a competir –en lugar de reforzar la figura del generalista y buscar alianzas estratégicas con el internista– con el nuevo especialista de medicina familiar en la atención primaria de salud, se explica la nueva crisis.20, 21 Asimismo, la insuficiencia de recursos obliga a su utilización racional, lo cual ha generado nuevos modelos de gestión sanitaria y la creciente intervención de los factores económicos en nuestra práctica, modelos que han variado de acuerdo al momento y al lugar. Producto de las carencias materiales en la etapa de crisis económica que hemos vivido en el periodo especial en Cuba, se ha introducido en la práctica cotidiana un hecho antes inédito entre nosotros, me refiero a la asignación preferencial de los escasos recursos de diagnóstico y de tratamiento a las “especialidades”, junto a una progresiva fragmentación de los recursos humanos y entrega creciente de camas asignadas a las mismas, quedando la medicina interna, en muchas ocasiones, fuera de este “reparto”, con todas las implicaciones no solo asistenciales que tiene este enfoque, sino también con la repercusión que sobre los nuevos educandos se produce al ver, por ejemplo, a sus “profesores” cayéndole atrás a los “especialistas” para que les autoricen indicaciones de pruebas diagnósticas o tratamientos de los enfermos que son atendidos in vivo, o para traslados para “servicios especializados”. Sin contar con el sentimiento de depresión que se provoca en los propios internistas, ya sea en los más jóvenes, que pueden pensar que siempre ha sido y tendrá que ser así, o en los de más edad, muchos de ellos antiguos profesores de los especialistas a

los que les tienen que solicitar su aprobación ahora, en base a su “especialización” Por tanto, en la mayoría de los países se observa que los servicios de medicina interna –y los internistas– se han visto progresivamente “comprimidos” y relegados, en su papel histórico como coordinadores de la atención clínica a los adultos, con la consecuente pérdida de poder en recursos y en protagonismo simbólico, tanto en la atención hospitalaria como en la atención primaria. Un ejemplo concreto es la pérdida de la jefatura de las guardias del hospital, pues históricamente correspondía al jefe de la guardia de medicina interna, por su prestigio, la jefatura de la guardia médica de estas instituciones, autoridad que se ha trasladado en muchas ocasiones a un jefe de “guardia administrativa”, con otras implicaciones, más de gestión que técnicas, no siempre investido de una clara jerarquía profesional, como en la atención ambulatoria donde cada vez la atención de los adultos se comparte con los más disímiles especialistas que van llegando progresivamente hasta la propia atención primaria de salud, con el propósito de acercar cada vez más los servicios que se apoyan en el uso de tecnologías, a las personas en su lugar de residencia. Lo interesante es que, en muchas ocasiones, este proceso se ha planificado y ejecutado por algunos de aquellos que se gestaron y crecieron a partir de la medicina interna. Aún más, nuevos internistas que luego se dedican a áreas muy particulares de la clínica, casi reniegan de su origen generalista, para rápidamente asumir el papel de “superespecialistas” y casi mirar con lástima a los pobres internistas generales que van quedando como dinosaurios, en la “era de la revolución tecnológica e informática”, viviendo una práctica clínica pasada de moda, aunque sí soportando todo el rigor del trabajo de las guardias médicas, la atención de los casos que nadie quiere, intentando no abandonar el papel de maestros –sagrada tradición que aprendieron de los que los educaron– de nuevas oleadas cada vez mayores y menos preparadas de estudiantes que arriban a las facultades de medicina, que llegan ya con la vista puesta en nuevas y promisorias especialidades donde se adquieren conocimientos y prestigio mucho más rápidamente que en la clínica médica.

Cambios en la composición cuanticualitativa de los internistas Hasta la década de los 90 del siglo XX, la formación de nuevos internistas –tanto en número como en calidad– consideramos que fue bastante coherente con las necesidades sociales existentes, las misiones encargadas a la especialidad. Sin embargo, el drenaje de un grupo importante de especialistas de medicina interna a otros

campos de actuación –fundamentalmente los cuidados intensivos, la atención de urgencia en general, la atención primaria y a otras especialidades clínicas–, la sobrecarga laboral, la excesiva carga tensional y la falta de estatus profesional definido, han determinado que haya aparecido un porcentaje no despreciable de insatisfacción entre los internistas. Refiriéndose a lo que ha sucedido con la especialización en medicina interna en Cuba en los últimos años, un documento reciente, elaborado por el Grupo Nacional de Medicina Interna, plantea:14 En un pasado aún no muy lejano todavía, la medicina interna atraía a una parte importante de la élite intelectual de los mejores estudiantes, con una vocación muy definida y se enriqueció por entonces con gran número de nuevos especialistas talentosos y brillantes por todo el país, lo cual hizo que se mantuviera el elevado nivel científico tradicional que exige la especialidad. Posteriormente la situación comenzó a dar un giro trascendente que llegó a extremos alarmantes y penosos en ocasiones, y un fenómeno frecuente fue que muchos residentes, agobiados por el peso del trabajo asistencial y la permanente inestabilidad de los servicios, en particular las frecuentes y agotadoras guardias médicas de 24 horas, que llegaron a tener una periodicidad de seis al mes, abandonaron la residencia para trasladarse a otras especialidades que no tuvieran tanta carga laboral. ‘Hay que estar loco para dedicarse a la medicina interna’, fue una frase que escuchamos mucho por entonces. Adicionalmente comenzaron a realizar la residencia médicos que habiendo concursado para otras especialidades no habían obtenido plazas y no tenían más remedio que optar por medicina interna, numerosas de cuyas plazas quedaban así y todo vacantes cuando luego de un tiempo en que no se ofrecieron, comenzaron a ofertarse de nuevo. Este grupo de residentes con pobre vocación, pero que en definitiva constituían un alivio, porque ayudaban a enfrentar la carga asistencial diaria, tenían con frecuencia bajos índices académicos, pocos hábitos de estudio y motivación, importantes lagunas formativas y una actitud de indiferencia ante el método clínico. En correspondencia con esa compleja situación de deterioro y crisis anteriormente descrita, también comenzaron a descender las exigencias y calidad de los exámenes y los trabajos de terminación de la especialidad, tutorados no pocos de ellos por profesores provenientes de esas mismas hornadas, a quienes la necesidad de contar con nuevos cuadros académicos había permitido ingresar en la carrera docente, de la misma forma que en la actualidad se han eliminado requisitos para ser profesor en relación con el índice académico y la nota de la especialidad y se ha quitado el requisito del Segundo Parte III. El futuro

191

Grado para optar por la categoría de profesor auxiliar, todo ello en función de las mismas necesidades que hubo antes.14 Por otra parte, los principales cuadros docenteasistenciales y científicos de la medicina interna en Cuba, diseminados por todo el país, que sembraron las semillas de los servicios universitarios de las décadas de los 60 y 70, prestigiosos maestros del internismo, han ido envejeciendo y muriendo, en no pocas ocasiones sin tener relevos de internistas generales con las condiciones que requieren las nuevas circunstancias, dejando un vacío difícil de llenar. Esta realidad no es privativa de nuestro país, lo que ha hecho a otros interrogar: ¿Dónde están los líderes?23 Recientemente Corona refería: “Quizás lo más preocupante y trascendente para el futuro de la medicina interna en nuestra provincia radica en que la situación expuesta (excesiva carga laboral para los internistas actuales, 40 % de ellos mayores de 50 años de edad) ha generado otro fenómeno que puede a su vez empeorar la situación a manera de un círculo vicioso: el rechazo de los estudiantes y profesionales jóvenes a hacer la especialidad. Encontrar hoy alumnos o médicos interesados en hacerse ‘internistas’ es una verdadera rareza, incluso, entre los estudiantes con título de oro o graduados con condición de rendimiento excepcional, cantera común de residentes para esta especialidad en el pasado”.22

Cambios en el ejercicio de la especialidad Como consecuencia, se han deteriorado un grupo de buenas prácticas en la labor cotidiana de los internistas –y del resto de los equipos médicos–, que, en ocasiones, están cansados de luchar por mantener actividades que al parecer no le interesan ya a otros profesionales, como las discusiones anatomoclínicas (incluyendo piezas frescas y análisis detallado de los fallecidos), clínicoimaginológicas, clínico-epidemiológicas, entre otras, que no han perdido su valor asistencial, docente, científico y administrativo. El exceso de presión, sobre todo asistencial y docente, que recae sobre los internistas, no los puede hacer perder el tesoro de la práctica de una clínica de excelencia, que sea referencia de sus colegas. Algunos pesimistas han afirmado: “Nuestra especialidad se encuentra en un momento de crisis, ya que no acaba de encontrar su papel. La superespecialización de la medicina está haciendo que el internista general tienda a desaparecer y que este tipo de servicios se estén quedando sin contenido”.24 Por supuesto, cuando existe un clima pesimista no se favorece la solución de

192

La clínica y la medicina interna

la “crisis”, no se estimula a nuevos profesionales a abrazar la medicina interna, los pacientes no se abordan adecuadamente a través de un método clínico refinado y el establecimiento de una estrecha relación médico-paciente, basada en el humanismo que debe caracterizar a la especialidad, con énfasis en los casos graves, incurables, crónicos, ancianos, con discapacidades, entre los más prioritarios.

Necesidad de autoevaluación y escuchar lo que opinan los demás Estimamos que dos aspectos pocos incursionados habitualmente cuando se trata de explicar las razones de la situación actual de la medicina interna y de los internistas, con vistas a mantener sus beneficios y a resolver las situaciones que la afectarían en el futuro, son: la autovaloración de los internistas y la prácticamente ausencia de diálogo positivo con los demás especialistas. La costumbre de echar la culpa a los demás de lo que me sucede, es propia del ser humano, también de los internistas, pero no hay que tenerse lástima. Es alentador que, dentro de los propios internistas, hay optimistas que piensan que la crisis puede ser una ocasión para el cambio. Si por algo se ha caracterizado la medicina interna –dicen– es precisamente por su visión integral del paciente y considerar que un conjunto de factores diversos son los que conducen a la enfermedad. Tener en cuenta todos esos factores y abordarlos desde un punto de vista multidisciplinar es, precisamente, uno de los temas que los partidarios de lo que se conoce como gestión clínica utilizan para explicar sus virtudes. El conocimiento y evaluación de los resultados de la actividad clínica, la utilización de los sistemas de información y la preocupación por mejorar la calidad de la asistencia son líneas que a su juicio también han de convertir en líneas comunes la medicina interna y la gestión clínica. Habría que reforzar de algún modo en la formación de los futuros internistas su conocimiento para la entrevista clínica, las habilidades de comunicación, la epidemiología clínica y la medida de los resultados o las auditorías clínicas.24 Este es solo un ejemplo, pero deberían multiplicarse los espacios de reflexión interna, en la búsqueda de causales que dinámicamente influyen –e influirán– en el desarrollo de la medicina interna y de los internistas, en cada momento y lugar. En cuanto a la reflexión con otros especialistas, sobre todo los más relacionados con la clínica, no tenemos constancia de que este diálogo se haya producido en nuestro país. Son muy interesantes algunos comentarios que han realizado algunos colegas sobre esta temática.

Díaz Rubio, internista español devenido en gastroenterólogo, opina que: “El debate de la medicina interna está sin hacer, por lo que cualquier intento de profundizar en él es encomiable porque tiene profundos problemas de estructuración, complexión y desarrollo no solamente en el ámbito hospitalario, sino en el de la calle. Creo que tengo una visión lo suficientemente razonable como para hacer una autocrítica de lo que ha pasado en estos últimos 30 años en la medicina en general y en concreto con la medicina interna. Separar este debate del de las especialidades es muy difícil y complejo porque las imbricaciones son muy profundas. Mientras el debate no se haga de forma imbricada, siempre habrá una visión distorsionada de la medicina y esto no puede ser. Lo que pasa en cada hospital es diferente, en función del gerente y del propio profesional. Hay hospitales donde es muy potente la medicina interna y otros donde lo son las especialidades. La personalidad es tan importante que la una puede absorber a la otra. Por eso, creo que hace falta el pasado reciente, como el centro de la gran explosión de la medicina interna de nuestro país que fue en los 40, 50 y 60, donde el internista tiene un valor fundamental. Pero a partir de ahí comienza el desarrollo de las especialidades y deja de lado la medicina interna. Y esto se desarrolla con las nuevas tecnologías, que hacen que el internista sufra una transformación importante de su propia esencia. Primero por la desaparición de los grandes internistas; y por el afloramiento de las nuevas especialidades y de las nuevas tecnologías, que hace que la medicina interna sufra crisis dentro y fuera de España. Y ahora se está reiniciando. Se ha pasado de una fase de odio a otra de amor-odio y a otra de empezar a convivir. Y yo creo que hace falta pasar a la colaboración de la medicina interna con las especialidades, que no se ha producido, solo puntualmente, pero no de forma generalizada”.4 Charro, endocrinólogo también español, plantea: “Los especialistas nos hemos preocupado más del tratamiento. Cuando recuerdo mi etapa de internista lo que fundamentalmente se valoraba era el diagnóstico preciso. Sin embargo, los tratamientos a nivel de cáncer, diabetes, etc., estaban muy limitados. El largo camino de estos 40 años, los avances terapéuticos que se han conseguido en las diferentes áreas, se deben fundamentalmente a las especialidades. En 40 años, hemos sufrido enfrentamientos internismo-especialismo que, en muchos aspectos, no eran reales, sino en base a profesionales que no estaban al día en su profesión y sintieron miedo de personas con un concepto más moderno de la medicina. Pero era una batalla ficticia porque hubo mu-

chos internistas que se dedicaron a meterse a fondo en un campo. Los médicos generales son imprescindibles para que se desarrollen los avances de la medicina en este momento. Claro que tiene que haber especialistas en medicina general e interna y tienen que cabalgar conjuntamente. Creo que la situación es indudablemente mucho mejor de lo que fue en el pasado”.4 Muy interesante resulta el comentario de Gálvez Zaloña, internista y neurólogo, actualmente director Gerente del Complejo Hospitalario de Toledo, España, que expresa: “Otra cuestión en el debate del hospital es el de la medicina interna. En los modelos hospitalarios actuales, cuando se dibuja la arquitectura hospitalaria se hace por unidades funcionales, se intentan integrar formando grandes unidades funcionales, en las que el papel de la medicina interna ocupa un papel meramente accesorio. Son los grandes hospitales de las especialidades. Grave error. Este tipo de medicina de superespecialidad en el que cada paciente entra en un área determinada tiene un gran riesgo para el paciente. De repente, está magníficamente estudiado, con diferentes historias pero que a veces nadie se lee la historia del otro. No hay un proceso de integración de todos los conocimientos”.4 De todo lo anterior se puede afirmar que un diálogo amplio, bien participativo, en torno al futuro de la medicina interna y de los internistas, puede no solo mejorar el presente, sino también estar más preparados para enrumbar el futuro.

El paciente medicalizado e internauta del futuro En medio de todo esto, estará el paciente del siglo XXI, que ya está educado, tiene altas expectativas y, ade-

más, lo hemos “medicalizado”, es decir, se encontrará con un espectro de médicos y servicios que irán desde los más “especializados y sofisticados”, recomendando “las últimas evidencias”, en un extremo y en el otro, con los que tratarán de ser lo más generales, integrales y apropiados, no tan especializados ni sofisticados, que se basan también en las evidencias, pero que no abandonan el concepto de ser humano como persona única, indivisible e irrepetible. La cuestión está planteada. El reto es grande. Sin embargo, cada día es mayor el número de personas que se queja de la ausencia de humanidad en el médico. El sentir popular es que el médico del pasado era más humano, comprensivo y más considerado y consciente de las necesidades afectivas y espirituales del paciente. De hecho casi todo el mundo está de acuerdo con el dicho: “ahora vivimos mejor pero nos sentimos Parte III. El futuro

193

peor”. Pese a todos los cambios, en medicina el humanismo es un componente muy necesario en la relación médico-enfermo, un arte de palabras, sentimientos y actitudes. El médico lo expresa con tacto, compasión, comprensión, lo que a su vez evoca en el paciente, optimismo, confianza, seguridad y esperanza.15

El internista del futuro Convertirse en un buen clínico debería ser un objetivo inaplazable de cualquier estudiante de medicina. Convertirse en un mejor clínico ha de ser una ambición de cualquier médico en ejercicio, lo que es esencial para el internista. “En el cuidado del paciente, el médico siempre necesitará conocimientos científicos, adiestramiento técnico y comprensión humana”.25 Solo cuando estas tres facetas se han adquirido convenientemente y se mantienen con adecuada calidad, el internista podrá recibir legítimamente el calificativo de buen clínico o buen profesional; aunque en efecto, las disociaciones entre las tres facetas ocasionan notables distorsiones en las características de numerosos profesionales que, de este modo, dejan mucho que desear. Hay colegas, particularmente jóvenes, en la época de la vida caracterizada por la especial brillantez memorística, que citan de modo apabullante para el auditorio síntomas y signos pertenecientes a los síndromes más raros o filiados por nombres difíciles de retener. Sin embargo, su brillantez de conocimientos teóricos está trágicamente disociada, con una falta total de adiestramiento técnico o de capacidad de aproximación al enfermo, necesarios para recoger con objetividad la existencia de síntomas o signos, a partir de los cuales poder construir las hipótesis relativas a la existencia de un síndrome o entidad nosológica concretos. Todavía más penosa es la situación de aquel facultativo que, si bien sabe establecer correctamente el diagnóstico de la mayor parte de los trastornos orgánicos de un paciente es, sin embargo, incapaz de ofrecerle el mínimo grado de simpatía y calor humanos, con lo cual fracasa estrepitosamente en la imprescindible relación médico-paciente y, evidentemente, no puede recibir el calificativo de buen médico, pues es rechazado por los pacientes. El objetivo del médico –y particularmente del internista– siempre será el cuidado de sus pacientes. Estos deberán ser los protagonistas de nuestra profesión y especialidad. Toda la actividad del clínico debe estar presidida por un pensamiento central: el bienestar de los pacientes. El ejercicio médico emplea obviamente métodos científicos para resolver sus problemas, pero es evidente también que la práctica clínica no ha de ser tan solo científicamente perfecta, sino que es preciso

194

La clínica y la medicina interna

que esté impregnada de comprensión humana, madurez y sabiduría, para determinar en cada momento qué camino es el más beneficioso para un paciente concreto.21 El modelo de la práctica e investigación clínicas está siendo configurado internacionalmente por poderosas fuerzas culturales, lo que una vez más muestra las sutiles concordancias entre los valores científicos y los éticos,26 por eso la necesidad de una sólida formación científica en la época de la información y la denominada “sociedad del conocimiento”, con el manejo adecuado de todas las herramientas tecnológicas que esto conlleva, junto al mantenimiento de las mejores tradiciones del arte clínico y de la ética que siempre ha caracterizado a la medicina interna. Por tanto, para desempeñarse con éxito en el siglo XXI, los internistas cubanos tienen que tener una visión clara de los complejos escenarios en los cuales inevitablemente han de actuar y de cuál será la misión que en ellos les aguarda, ya que no hacerlo sería irracional y por lo tanto, funesto.7

El profesor de medicina interna del futuro Puede decirse, sin temor a faltar a la verdad histórica, que el profesor de medicina interna siempre tuvo un rol muy importante, cuando no decisivo, en la formación general y clínica de los médicos cubanos, que le venía dada no solo por el prestigio personal que le otorgaban sus extensos conocimientos y el de la especialidad, sino también por el peso específico que llegó a tener la medicina interna en los planes de estudio.14 El profesor de medicina interna ha sido durante más de un siglo, en Cuba, el profesor de medicina que más tiempo ha estado con el alumno en toda la carrera, cuyas influencias sobre el educando y los médicos siempre han rebasado con creces los contenidos de las asignaturas que ha impartido, el profesor que más fácilmente ha enseñado a los estudiantes la necesidad de una aproximación integral al paciente y a pesar del deterioro del método clínico, el que más continúa insistiendo y formando en los valores de este método. Esta presencia comienza a perderse ahora, con el nuevo plan de estudios de la carrera y es de esperar que se refleje en los resultados finales.14 La medicina interna siempre ejerció sobre los alumnos y médicos una singular fascinación y respeto por el alto vuelo intelectual que conlleva lograr su sereno y dignificante dominio, por los retos intelectuales que plantea al amplio ejercicio del diagnóstico, por la independencia de criterios que confiere al médico, por la capacidad de generalización que da, por la gran cantidad de conoci-

mientos clínicos y de ciencias básicas que conlleva dominar y por su visión holística.14 En el futuro, ¿mantendrán los internistas un papel fundamental en la formación del médico general básico cubano y continuarán contribuyendo a la formación del especialista en medicina general integral y serán capaces de incentivar la motivación por la medicina interna en los futuros estudiantes?7 Nuestra respuesta optimista es sí, pero hay que planificar una estrategia para alcanzar esos propósitos, de lo contrario, perderíamos un tesoro largamente acumulado por la Escuela Cubana de Clínica, fortaleza principal de la educación de muchas generaciones de médicos exitosos.

Áreas de mejoramiento por explorar en el futuro por los internistas Los cambios ocurridos recientemente y los que se avizoran para el futuro, exigirán una mayor competencia para los internistas, pero también demandarán un permanente intento de reencontrarnos con el paciente, a quien podemos haber perdido en los últimos peldaños del quehacer médico. Si bien, como dice Goldman: “es difícil hacer predicciones, sobre todo tratándose del futuro”,13 cabe ejercitar nuestra imaginación para visualizar algunas áreas que el internista –si quiere estar a tono con el desarrollo y los nuevos requerimientos asistenciales– deberá conocerlas hasta convertirse en un experto, y que, según Sánchez, serían las siguientes:9 – Profesionalismo/ética médica: deberemos cultivar la habilidad para actuar dentro de un marco de respeto, compasión e integridad con los pacientes, su familia y los colegas; para demostrar respeto frente a la diversidad sexual, cultural o religiosa; para adherirse a los principios de confidencialidad y consentimiento informado y para reconocer e identificar deficiencias en nuestros pares, siempre anteponiendo los intereses del paciente a los del médico e intentando mejorar la relación entre ellos y nosotros. – Informática médica: permitirá mejorar nuestras búsquedas de información y el acceso a la información científica; perfeccionar los registros de los pacientes, las bases de datos, estadísticas y transferencias de información; brindar y recibir asistencia en situaciones difíciles, facilitar la relación con los colegas y disfrutar más el ejercicio de la profesión. – Medicina basada en la evidencia: nueva herramienta que hay que conocer y utilizar adecuadamente como tal, estar al tanto de sus ventajas y desventajas. Tener las mismas precauciones con

–

–

la calidad, aplicación y adherencia a las guías de práctica clínica. Auditoría médica/evaluación: la evaluación de nuestra actividad es la única forma de que la habilidad diagnóstica pueda beneficiarse de la propia experiencia previa. Administración de recursos/gestión administrativa: frente a los limitados fondos disponibles hay una creciente presión para ejercer la medicina eficientemente. El uso apropiado de los recursos es la “próxima frontera” en medicina. La meta es obtener el máximo rendimiento al menor costo, trabajando de manera integrada con los demás miembros del equipo de salud.

Razones para preservar la medicina interna en el futuro Entre las razones para argumentar la necesidad de preservar la medicina interna en el futuro, se han citado:1 – Ha servido de conciencia de la profesión médica. – Tiene un amplio espectro asistencial y docente. – Sirve de arbitraje y negociación entre el paciente y los demás especialistas. – Es la especialidad que mejor se ha adaptado a los cambios. – Es la que puede mejorar más la gestión clínica. Dentro del contexto de los servicios del Sistema Nacional de Salud, hemos identificado las siguientes misiones que pueden llevar a cabo la medicina interna y los internistas en el futuro: – Integración: podrá recuperar y articular de una forma armónica –interdisciplinariamente– el saber y las destrezas surgidos en las especialidades de todo orden que se relacionan con la asistencia de los adultos. La medicina interna no sustituirá a ninguna de las demás disciplinas que se ocupan de la atención clínica de los adultos. – Síntesis: será capaz de la comprensión de la persona humana del adulto, una e indivisible, en todas sus dimensiones biopsicosociales, como centro de todos los propósitos y metas, resultado de un camino centrípeto, transformador y cualitativamente diferente del saber y el hacer. El paciente deberá ser comprendido como un todo, como persona. – Coordinación: no será solo una labor de gerencia clínica –aunque también lo será–, ni de rectoría de otras disciplinas. Será una misión esencialmente de servicio, de organización eminentemente horizontal, de dar y de obtener de cada cual lo mejor de sí.

Parte III. El futuro

195

–

–

Cooperación: todas las relaciones deberán basarse en una ética humanista de ayuda mutua y con un rigor científico que favorezcan la mejor atención de los adultos. En este sentido la función educativa –tanto a los estudiantes y profesionales de la salud, como a la comunidad– y la función investigativa, llevadas a cabo con calidad, garantizarán la credibilidad de la medicina interna. Especificidad: radicará en el acceso complejo de la atención médica, social y psicológica de los adultos. En este sentido, interesa resaltar la necesidad de abordar esta atención a las personas (relación médico-paciente) como “sujetos” y no como “objetos”, situación que a veces no está totalmente clara a nivel conceptual ni práctico para todos los involucrados, de una forma u otra, en este tipo de atención.

Las facultades de medicina interna y las sociedades de medicina interna señalan que el internista general no puede ni debe desaparecer, por su rol integrador que considera al paciente global y lo acompaña como médico tratante o consultor a lo largo de la vida de ambos.27 Los sistemas de salud han reconocido al internista general como eslabón importante en la cadena de atención al “usuario”, revalorizando la jerarquización de los niveles primario, secundario y terciario. Con esto se logra cobertura adecuada de la demanda espontánea y planificada y una reducción sustancial de los costos.28

¿Qué hacer por los internistas cubanos? Frente a todo el complejo panorama actual, ¿qué hacer por los internistas cubanos? Proponemos lo siguiente:10 – Convencer con nuestra competencia y desempeño a los pacientes, colegas, administradores de salud y público en general. – Demostrar la necesidad de contar con buenos internistas, capaces de resolver de manera integral, ética, científica y menos costosa, los problemas clínicos, más sencillos o más complejos, de los adultos. – Insistir en las elevadas posibilidades de éxito en el tratamiento de pacientes con polimorbilidad. – Evidenciar en la práctica el papel integrador del internista en el diagnóstico y tratamiento de pacientes que requieren del concurso de varias especialidades. – No caer jamás en la posición de médicos semáforos ni molestar a los subespecialistas por gusto. – Garantizar sobre todo la formación integral –sin abandonar la información– de nuevos internistas, capaces de desarrollar una práctica exitosa “totipo-

196

La clínica y la medicina interna

–

– –

–

tencial”, en un escenario siempre cambiante. Renovar en una nueva dimensión las actividades clínicas esenciales, asistenciales, docentes e investigativas de los internistas. Gestionar los servicios clínicos con eficacia, eficiencia y efectividad. Alcanzar el liderazgo natural de las especialidades clínicas, a partir del prestigio ganado por la labor desempeñada. Defender la medicina interna no por beneficio propio, sino estar convencidos de lo que puede aportar para los pacientes, los estudiantes, los servicios de salud y la población.

Nuevo diálogo participativo frente a nuevos escenarios Pero, frente a los nuevos escenarios asistenciales, docentes, académicos, de gestión, ¿qué hacer en concreto? ¿Qué propuestas sugerir? Al igual que en tantos otros asuntos polémicos, ¿no se pudiera intentar un diálogo fecundo entre todos, autoridades de todo tipo (políticas, académicas...), profesionales de la salud y representantes de diferentes sectores de la comunidad, para planificar procesos y metas que satisfagan a todos? ¿Se pudiera aspirar a verdaderas alianzas entre internistas “generales” y especialistas clínicos de áreas de la medicina interna, bajo la divisa de “unidad en la diversidad”, en un frente común de lo general y las particularidades? ¿Será demasiado tarde? ¿Quién tendría interés de que esto no sucediera? ¿Cuántos beneficios pudiera aportar un enfoque así para la asistencia, la docencia, la investigación y la administración? ¿Cómo transmitir fluida y armónicamente en el futuro el caudal de conocimientos, experiencia y humanismo acumulados por todos, a través de nuevos y eficaces puentes y vasos comunicantes? A la frase: “Divide y vencerás”, opongamos la divisa martiana: “Unir, es crear”.

Comentario final La medicina interna sigue –y seguirá– siendo objeto de un gran debate, a lo que se añade que, no raras veces, los mismos internistas mantenemos puntos de vista distintos sobre numerosos aspectos de nuestro interés.11-13 Pero somos optimistas, pues como hemos visto de manera rápida, la medicina interna ha estado constantemente, desde sus orígenes, sometida a múltiples avatares y riesgos y siempre ha tenido la capacidad de lo que ahora se denomina “resiliencia”,29,30 para salir exitosa y renovada hacia adelante y adaptarse a los nuevos contextos.

Referencias bibliográficas 1. Espinosa A. Medicina Interna: ¿Qué fuiste, qué eres, qué serás? Rev Cubana Med. 1999;38:79-90. 2. Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna. Seminario Visión Global de la Medicina Interna. Jornada Internacional de Medicina Interna SOBOLMI 2006. Santa Cruz de la Sierra; 12 de Mayo 2006. 3. Espinosa A. El presente y el futuro de la medicina interna. Conferencia en MEDINTERNA 2008. CIMEQ, La Habana; 28 de Mayo 2008. 4. Lozano R. Presente y futuro de la medicina interna. Los debates de redacción médica. Enero 2008. [acceso 10 Junio 2008.]. Disponible en: http://www.fesemi.org/noticias/prensa/2008/ docs/01/redaccion_medica_enero_2008.pdf. 5. Fletcher RH, Fletcher SW. What Is the Future of Internal Medicine? Ann Intern Med. 1993;119:1144-1145. 6. Petersdorf RG, Goitein L. The Future of Internal Medicine. Ann Intern Med. 1993;119:1130-1137. 7. Montano MA, Valdés AC. Editorial. La medicina interna cubana a las puertas del siglo XXI. Rev Cubana Med. 2001;40(3):159-61. 8. Cataldi RM. Presente y futuro de la medicina interna en Latinoamérica. Bol Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna. 2003;1(2):4. 9. Sánchez P. La medicina interna: retos y oportunidades al inicio de un nuevo siglo. Rev Méd Chile. 2003;131(6):679-84. 10. Espinosa Brito A. La medicina interna y los internistas en la búsqueda “resiliente” de su identidad. Medisur. 2008;6(1):34-42. 11. Lissen E. La medicina interna a debate: historia de una crisis y su recuperación. Med Clin (Barcelona). 1995;105:142-7. 12. Sabah D. La crisis de la medicina interna. Rev Méd Chile. 1996;124:1524-7. 13. Goldman L. Key Challenges Confronting Internal Medicine in the Early Twenty-first Century. Am J Med. 2001;110:463-70. 14. Grupo Nacional de Medicina Interna. Documento interno de trabajo. Abril de 2008. 15. Gómez J. La medicina interna: Situación actual y nuevos horizontes. An Med Interna (Madrid). 2004;21:301-5. 16. Rísquez F. Diagnóstico, Diálogo y terapia. 51º Congreso de la L.M.H.I. Capri, 3 de octubre de 1996. Revista Electrónica No. 15; Mayo 1997.

17. Rodríguez Rivera L. La clínica y su método: Reflexiones sobre dos épocas. Madrid: Díaz Santos; 1999:110. 18. Cataldi R. Especialidad medicina interna: su razón de ser. Rev Medicina Interna SMIBA. 2005;1(2). [acceso 3 Febrero 2007]. Disponible en: http://www.smiba.org.ar/med_interna/vol_01_ 2005/01_02_05.htm. 19. Fernández Sacasas JA. Los paradigmas médicos y la práctica de la medicina clínica. Bol Ateneo Juan César García. 1996;4:72-8. 20. Roca R, Smith VV, Paz E, Losada J, Serret B, Llamos N, Toirac E, Noya ME, Morales R, Cardona D. La medicina interna y la formación del médico. En: Temas de medicina interna. Tomo 1, 4ta. Ed. La Habana: Ciencias Médicas; 2002:25-31. 21. Rozman C. La práctica médica en el siglo XXI. En Farreras Rozman. Medicina Interna 14va. Ed. (Sección 1. Introducción). Madrid: Harcourt; 2000. 22. Corona LA. Situación actual y perspectivas futuras de los recursos humanos médicos en el Servicio de Medicina InternaGeriatría. Cienfuegos; 2 de Abril de 2008. 23. Godlee F. Where are the leaders? Editor’s choice. BMJ. 2005;331 (9 July), doi:10.1136/bmj.331.7508.0-g. 24. García A. Medicina interna y gestión clínica, con rasgos comunes. Gestión: 9/ de Noviembre de 1999. 25. Fauci AS, Braunwlad E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al. Principios de medicina interna de Harrison. 14a ed., Vol. 1, New York: Mc Graw-Hill; 1998. 26. Permanyer-Miralda G, Ferrera-González I. ¿Hacia la perversión de la medicina basada en la evidencia? Med Clin (Barcelona). 2006;126(13):497-9. 27. Ilizástigui F. El método clínico: muerte y resurrección. Educ Med Super. 2000;14(2):109-27. 28. Varela N. Ejercicio de la medicina interna en América Latina. Rol del médico internista. En: Memorias del II Congreso Latinoamericano de Medicina Interna: Isla Margarita: Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna; Junio 2001:144-51. 29. Seligman M. Resiliencia. [acceso 7 Febrero 2007]. Disponible en: http://www.psicología-positiva.com. 30. Manciaux, M. La resiliencia: resistir y rehacerse. Madrid: Gedisa; 2003.

Parte III. El futuro

197

Anexo 1

Los consejos de Esculapio ¿Quieres ser médico, hijo mío? Aspiración es esta de un alma generosa, de un espíritu ávido de ciencia. ¿Deseas que los hombres te tengan por un dios que alivia sus males y ahuyenta de ellos el espanto? ¿Has pensado en lo que ha de ser tu vida? La mayoría de los ciudadanos pueden, terminada su tarea, aislarse lejos de los inoportunos; tu puerta quedará siempre abierta a todos, vendrán a turbar tus sueños, tus placeres, tu meditación; ya no te pertenecerás. Los pobres, acostumbrados a padecer, no te llamarán sino en caso de urgencia; pero los ricos te tratarán como a un esclavo encargado de remediar sus excesos; sea porque tengan una indigestión, sea porque estén acatarrados, harán que te despierten a toda prisa, tan pronto como sientan la menor inquietud; habrás de mostrar interés por los detalles más vulgares de su existencia, decidir si han de comer cordero o carnero, si han de andar de tal o cual modo. No podrás ausentarte, ni estar enfermo; tendrás que estar siempre listo para acudir tan pronto como te llame tu amo. ¿Tienes fe en tu trabajo para conquistarte una reputación? TEN PRESENTE QUE TE JUZGARÁN NO POR TU CIENCIA SINO POR LAS CASUALIDADES DEL DESTINO, por el corte de tu capa, por la apariencia de tu casa, por el número de tus criados, por la atención que dediques a las charlas y a los gustos de tu clientela. Los habrá que desconfiarán de ti si no vienes del Asia; otros, si crees en los dioses; otros, si no crees en ellos. Tu vecino el carnicero, el tendero, el zapatero, no te confiará su clientela si no eres parroquiano suyo; el herborista no te elogiará sino en tanto que recetes sus hierbas. Habrás de luchar contra las supersticiones de los ignorantes. ¿Te gusta la sencillez? Habrás de adoptar una actitud de augur. ¿Eres activo, sabes qué vale el tiempo? No habrás de manifestar fastidio ni impaciencia; tendrás que aguantar relatos que arranquen de los principios de los tiempos para explicarte un cólico. ¿Sientes pasión por la verdad? Ya no podrás decirla. Habrás de ocultar a algunos la gravedad de su mal, a otros, su insignificancia, pues les molestaría. Habrás de ocultar secretos que posees, consentir en parecer burlado, ignorante, cómplice. No te será permitido dudar nunca, so pena de perder todo crédito; si no afirmas que conoces la naturaleza de la enfermedad, que posees un remedio infalible para curarla, el vulgo se irá a charlatanes que venden la mentira que necesita.

NO CUENTES CON AGRADECIMIENTO. Cuando un enfermo sana, la curación es debida a su robustez; si muere, tú eres el que lo has matado. Mientras está en peligro te trata como a un dios, te suplica, te promete, te colma de halagos; no bien está en convalescencia ya le estorbas; cuando se trata de pagar los cuidados que le has prodigado, se enfada y te denigra. TE COMPADEZCO SI SIENTES AFÁN POR LA BELLEZA. Verás lo más feo y repugnante que hay en la especie humana, todos tus sentidos serán maltratados. Habrás de pegar tu oído contra el sudor de pechos sucios, respirar el olor de míseras viviendas, los perfumes harto subidos de las cortesanas, palpar tumores, curar llagas verdes de pus, contemplar los orines, escudriñar los esputos, fijar tu mirada y tu olfato en inmundicias, meter el dedo en muchos sitios. Te llamarán para un hombre que, molestado por dolores de vientre, te presentará un bacín nauseabundo, diciéndote satisfecho “gracias a que he tenido la precaución de no tirarlo”. Recuerda entonces que habrá de parecer interesarte mucho aquella deyección. Tu oficio será para ti una túnica de Neso; en la calle, en los banquetes, en el teatro, en tu casa misma, los desconocidos, tus amigos, tus allegados, te hablarán de sus males para pedirte un remedio. El mundo te parecerá un vasto hospital, una asamblea de individuos que se quejan. Tu vida transcurrirá en la sombra de la muerte, entre el dolor de los cuerpos y de las almas, de los duelos y de la hipocresía que calcula, a la cabecera de los agonizantes. TE VERÁS SOLO EN TUS TRISTEZAS, SOLO EN TUS ESTUDIOS, SOLO EN MEDIO DEL EGOÍSMO HUMANO. Cuando a costa de muchos esfuerzos hayas prolongado la vida de muchos ancianos, o de niños deformes, vendrá una guerra que destruirá lo más sano y lo más robusto que hay en la ciudad. Entonces te encargarán que separes los débiles de los fuertes, para salvar a los débiles, y enviar a los fuertes a la muerte. Piénsalo bien mientras estés a tiempo. Pero si indiferente a la fortuna, a los placeres, a la ingratitud, si sabiendo que te verás solo entre las fieras humanas, tienes un alma lo bastante estoica para satisfacerte con el deber cumplido sin ilusiones; si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre, con una cara que sonríe porque ya no padece, con la faz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte; SI ANSÍAS CONOCER AL HOMBRE, penetrar todo lo trágico de su destino, entonces, HAZTE MÉDICO HIJO MÍO.

Anexo 2

El juramento hipocrático Juro por Apolo el médico, y por Asclepio, y por Hygeia y Panacea y todos los dioses y diosas como testigos, que, de acuerdo con mi habilidad y mi juicio, guardaré este juramento y este contrato. Tendré a quien me enseñó este arte en tanto aprecio como a mis padres, para ser su asociado en vida y para satisfacer sus necesidades cuando se requiera, para velar por su progenie como igual a mis propios hermanos, y enseñarles este arte, si desearen aprenderlo, sin cobro ni contrato, y que, de acuerdo con las reglas establecidas, impartiré mi conocimiento de este arte a mis propios hijos, y a los de mis maestros, y a los estudiantes que estén atados por este contrato y hayan tomado este juramento a la ley de la medicina, pero a nadie más. Usaré aquellos regímenes dietarios que beneficien a mis pacientes, de acuerdo con mi mejor habilidad y juicio, y no les causaré daño ni injusticia. No administraré a nadie una droga mortal si se me solicita, ni aconsejaré tal procedimiento; y tampoco daré a una mujer un pesario para causar el aborto. Cumpliré con mi arte en pureza y de acuerdo con la ley divina. No utilizaré el cuchillo, incluso sobre aquellos que sufran de cálculos, sino que lo dejaré a quienes están entrenados en ese oficio. Cuando penetre en los hogares, lo haré solo para beneficio de los enfermos, evitando cualquier acto voluntario impropio o corrupto, incluyendo la seducción de las mujeres o los hombres, sean ellos libres o esclavos. Aquello que vea o escuche sobre la vida de mis pacientes, esté o no relacionado con la práctica de mi oficio, y que no deba ser repetido fuera de allí, lo mantendré en secreto, al considerar tales cuestiones como privadas. Mientras mantenga este juramento con fidelidad y sin corrupción, séame otorgado que tenga una vida plena así como la práctica de mi arte, y que reciba el respeto de todos los hombres por todos los tiempos. Si faltare a este juramento y lo violare, que mi suerte sea lo contrario.

Anexo 3

La oración del médico de Maimónides Oh Dios, llena nuestra alma de amor por el arte y por todas las criaturas. No permitas que la sed de lucro y el deseo de gloria influyan en el ejercicio de mi arte, pues los enemigos de la verdad y el amor a los hombres podrían fácilmente engañarme y alejarme del noble deber de hacer el bien a tus hijos. Sostén la fuerza de mi corazón para que esté siempre presto a servir al pobre y al rico, al amigo y al enemigo, al bueno y al malo. Haz que vea solo al hombre en el ser que sufre. Que mi espíritu esté claro junto al lecho del enfermo, que no se distraiga con ninguna idea extraña, para que se le haga presente toda la ciencia y la experiencia que le han enseñado, pues grandes y sublimes son los fines científicos de conservar la salud y la vida de las criaturas. Haz que mis enfermos tengan confianza en mí y en mi arte y que sigan mis consejos y prescripciones. Aleja de su cama a los charlatanes, al ejército de parientes con mil consejos y a los centinelas que lo saben siempre todo, pues son una compañía peligrosa, que por vanidad hace fracasar las mejores intenciones del arte y conduce con frecuencia a las criaturas a la muerte. Si los ignorantes me insultan y me desprecian, haz que el amor por mi arte, como una coraza, me haga invulnerable, para que pueda perseverar en lo verdadero, sin mirar el prestigio, el renombre ni la edad de los enemigos. Dadme, Dios mío, indulgencia y paciencia ante los enfermos tozudos y groseros. Haz que sea moderado en todo, pero insaciable en mi amor por la ciencia. Aleja de mí la idea de que lo puedo todo. Dame la fuerza, la voluntad y la ocasión de ampliar cada vez más mis conocimientos. Hoy puedo descubrir con mi ciencia cosas que ayer no sospechaba, pues el arte es grande y el espíritu del hombre penetra cada día más lejos.

桴瑰㨯⽢潯歳浥摩捯献潲