Gran Atlas Mcminn De Anatomia Humana

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GRAN ATLAS McMINN

de Anatomía Humana

INDICE

OCEANO / M Mmhv

Nurva Ktlitirtd

GRAN ATLAS McMINN de Anatomía Humana

GRAN ATLAS

McMINN

de Anatomía Humana Peter H. Abrahams MB BS, FRCS (Ed), FRCR DO (Hon) Professor of Clinical Anatomy Kigezi International School of Medicine, Cambridge, UK St. George's University, Grenada, West Indies Fellow, Girton College, Cambridge, UK Examiner to the Royal College of Surgeons of Edinburgh, UK Family Practitioner, London, UK

Sandy C. Marks Jr. b s , d d s , PhD f a c d Professor of Cell Biology, Radiology and Surgery, University of Massachusetts Medical School, Worcester, Massachusetts, USA

e*

Ralph Hutchings Fotógrafo de lmagingbody.com Formerly Chief Medical Laboratory Scientific Officer, Royal College of Surgeons of England, London, UK

Nuevas disecciones preparadas por

Lynette Nearn Hardwick Ross University School of Medicine, Dominica;;West Indies

Radiólogo consultor

Dr. J. Spratt MA (Cantab) FRCS (Eng) FRCS (Glas) FRCR Honorary Lecturer in Anatomy, University of Durham, UK Consultant Clinical¡Radiologist, University Hospital of North Durham, UK Examiner in Anatomy, Royal College of Surgeons of England, UK

OCEANO / M

Mosby

V isite nuestra web: www. oceano, com

Versión en español de la 5a edición de la obra original en inglés

Revisión técnica de textos

McMinn’s Colour Atlas of Human Anatomy

Enric Macarulla Sanz Profesor Asociado Unidad de Anatomía y de Embriología Departamento de Ciencias Morfológicas Universidad Autónoma de Barcelona

© MMIII Elsevier Science Limited Edición en español © MMV Elsevier España, S. A.

Nota

Para esta edición © MMV Editorial Océano

Los conocimientos médicos evolucionan constantemente. A medida que la información está disponible, son necesarios cambios en el tratamiento, procedimientos y utilización de los fármacos. Los autores y los editores han puesto el máximo cuidado en asegurar que la información que aparece en el texto sea correcta y actualizada. No obstante, se advierte a los lectores que confirmen que la información, especialmente en relación a las dosis, cumple con la legislación vigente y los estándares de la práctica.

De la traducción al español © MMV Editorial Océano Milanesat, 21-23 ED IFICIO OCEANO 08017 Barcelona (España) Tel.: 932 802 020* Fax: 932 041 073

www.oceano.com

Reservados todos los derechos. Q uedan rigurosam ente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier m edio o procedim iento, com prendidos la reprografía y el tratam iento informático, y la distribución de ejem plares de ella m ediante alquiler o préstam o públicos. Im preso en España - Printed in Spain ISBN 0-7234-3212-0 (Edición original) ISBN 84-7555-099-1 (Edición española) Depósito legal: B-46417-XLVII 9001598020205

índice Prefacio Guía para los usuarios Agradecimientos

Revisión sistèmica

Columna vertebral y médula espinal

1

Esqueleto Músculos Arterias Venas Nervios Dermatomas y nervios periféricos Cortes transversales del cuerpo humano

Cabeza, cuello y encéfalo Cráneo Huesos del cráneo Cuello Base del cuello Cara Fosas temporal e infratemporal Faringe Laringe Cavidad craneal Ojo Nariz Nariz y lengua Oído Encéfalo Nervios craneales Notas clínicas

1 2 4 4 5 6 7

Espalda y columna vertebral: visión general Espalda y hombro Vértebras Hueso sacro Hueso sacro y cóccix Huesos de la pelvis Osificación vertebral Columna vertebral y médula espi Anatomía de superficie de la esp; Músculos de la espalda Radiografías vertebrales Notas clínicas

Miembro superior

f

11 28 38 46 48 50 55 58 61 64 67 69 70 72 83 89

3

Miembro superior: visión general Huesos del miembro superior Hombro Axila Brazo Codo Antebrazo Mano Radiografías de muñeca y mano Notas clínicas

93 94 95 99 100 102

103 104 110 111

113 115

4 117 118 134 144 147 149 152 158 173 174

Tórax

5

Tórax: visión general Huesos torácicos Proyecciones superficiales de la pared torácica y mama

177 178 182

Mama Pared torácica Visceras torácicas Corazón Mediastino Imágenes del mediastino Pulmones Mediastino superior Mediastino superior y entrada del tórax Abertura torácica superior (entrada del tórax) Mediastino posterior Nervios intercostales y articulaciones torácicas Aorta y vasos asociados Diafragma Imágenes del esófago Notas clínicas

Abdomen y pelvis

183 185 188 189 196 200 201 209 210 211 212 214 215 216 217 218

6

Abdomen: visión general Pared abdominal anterior Abdomen superior Imágenes del intestino Hígado Bazo Bazo e intestinos Intestinos Intestino delgado Riñones y glándulas suprarrenales Diafragma y pared abdominal posterior Paredes posteriores del abdomen y de la pelvis

221 222

229 241 245 250 251 252 253 254 261 262

Paredes de la pelvis 264 Región inguinal masculina, genitales externos 266 Región inguinal fem enina 267 Pelvis masculina 268 Vasos y nervios pelvianos 272 Ligamentos de la pelvis 273 Pelvis femenina 274 Perineo fem enino 278 Perineo masculino 279 Notas clínicas 281

Miembro inferior

7

Miembro inferior: visión general Huesos del miembro inferior Huesos del pie y del tobillo Desarrollo de los huesos del miembro inferior Región glútea Muslo Cara anterior del muslo Articulación de la cadera Rodilla Radiografías de la rodilla Pierna Tobillo y pie Pie Imágenes de tobillo y pie Notas clínicas

285 286 310 314 316 318 320 324 328 336 337 344 350 354 355

Apéndices

Apéndice I Apéndice II Apéndice II

Agujeros del cráneo Sistema linfático Nervios

índice alfabético

358 360 361 363

Prefacio Al preparar la nueva edición del Gran atlas M cM inn de Anatom ía Hum ana nos hemos concentrado en hacer su contenido lo más intuitivo posible a la amplia audiencia a quien va dedicado, sobre todo a estudiantes de medicina, médicos, terapeutas ocupacionales, radiólogos, cirujanos y dentistas. Con este fin: •

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Hemos preparado 50 fotografías de nuevas disecciones que han mejorado la visión de la anatomía de cada región. Hemos añadido al principio de cada capítulo una página con una visión "m acro" de la región, que sirve de introducción. Hemos rediseñado completamente el libro, con un planteamiento que lo hace más intuitivo. Hemos incrementado el número de diagramas orientativos, incorporando más de 90 "localizadores" en anatomía de superficie, que sitúan en el vivo la región disecada. Hemos utilizado disecciones secuenciales de un mismo espécimen (p. ej., fosa infratemporal, fosa poplítea y planta del pie) para entender mejor las relaciones espaciales. Hemos mejorado la claridad de cada página al reducir la cantidad de texto (citando las correlaciones clínicas más conocidas en el pie

de página y desplazando su explicación al final de cada capítulo). • Hemos presentado la Revisión sistemática al principo del libro, al tiempo que se ha ampliado incluyendo mapas con los dermatomas y cortes transversales procedentes del Visible Human Project. El orden general de presentación de esta edición sigue el de la cuarta, excepto por el cambio (antes citado) al principio del libro de la Revisión sistemática y por la visión general que introduce cada capítulo. Nuestra intención ha sido hacer que cada página sea tan autoexplicativa como se pueda con respecto a la localización y a la orientación. Hay 50 fotografías nuevas en color en esta edición. La mayoría de ellas reemplazan imágenes previas, mejorando así la calidad del conjunto. Hemos añadido también 70 nuevas imágenes radiográficas y laparoscópicas para ilustrar el fundamento anatómico de las ciencias de la salud contemporáneas.

P.H. Abraham s, S.C. Marks, Jr., y R. Hutchings

2003

Guía para los usuarios

Agradecimientos

Este libro está organizado por el orden general "de la cabeza a los pies". El capítulo Cabeza, cuello y encéfalo viene seguido por los de Columna vertebral y médula espinal. Miembro superior, Tórax, Abdomen y pelvis y finalm ente Miembro inferior. En cada capítulo los elementos esqueléticos se muestran al principio seguidos de disecciones, con vistas en superficie que incluyen la orientación. Todas las estructuras están identificadas por números cuya equivalencia puede verse en listas adyacentes a cada imagen. Una cabeza de flecha al final de una línea de mareaje indica que la estructura señalada se encuentra fuera del campo de visión, más allá de la punta de flecha. El texto se ha limitado al necesario para comprender cómo se ha hecho la preparación, evitando ser exhaustivo.

Se ha dado las gracias individualm ente durante el texto a las personas que nos han aportado las nuevas imágenes y las fotografías laparoscópicas. Hemos vuelto a utilizar imágenes del Prof. A. Darzi, del Imperial College, Londres, GB, en las páginas 206, 228 y 243.

/

Todas las nuevas disecciones han sido realizadas en la University of Massachusetts Medical School por Lynette Nearn Hardwick (Ross University School of Medicine, Dominica, Indias Occidentales), a quien debemos agradecer su especial cuidado en el arte y ciencia de la disección. Estamos en deuda con las expertas fotógrafas Charlene Barón y Marie Craig por su meticuloso trabajo, que ha permitido incorporar las nuevas preparaciones en esta quinta edición. Estas nuevas fotografías aumentan el número de las originales realizadas por Ralph Hutchings, uno de los autores de todas las ediciones de este atlas. Por colaborar en la revisión de la obra hemos de agradecer el trabajo de numerosos colegas: David Choi, MA (hons), MB, ChB, FRCS Roy Choudhury, PhD, FRCS Elanor Clarke, BSc, MBChB, MD John Cooke, PhD Andrew Fletcher, PhD Anne Gilroy, MA Vishy Mahadevan, PhD, FRCS J.D. Spratt, MA, FRCS, FRCR T. Welch, FRCS R. Whitaker, MS, FRCS Por último, queremos manifestar que ha sido un placer trabajar estrechamente con Sarah Keer-Keer y Richard Furn de Elsevier durante la preparación de esta edición.

Orientación Supenoi

Posterior

Plano transversal

plano sagit^

Inferior

Revisión sistèmica Esqueleto Q vista anterior Q vista posterior El antebrazo izquierdo está en supinación, el derecho en pronación. 1 Cráneo 2 Mandíbula 3 Hueso hioides 4 Vértebras cervicales 5 Clavícula 6 Esternón 7 Cartílagos costales 8 Costillas 9 Omóplato 10 Húmero 11 Radio 12 Cubito 13 Huesos del carpo 14 Huesos del metacarpo 15 Falanges 16 Vértebras torácicas (dorsales) 17 Vértebras lumbares 18 Sacro 19 Hueso coxal 2 0 Fémur 21 Rótula 22 Tibia 23 Peroné 24 Huesos del tarso 25 Huesos del metatarso 26 Falanges de los dedos del pie 27 Cóccix

Músculos vista anterior Músculos superficiales en el lado derecho del cuerpo, músculos profundos en el lado izquierdo. 1 Porción frontal del músculo occipitofrontal 2 Músculo orbicular de los párpados 3 Musculo orbicular de los labios 4 Musculo esternocleidomastoideo S Músculo trapecio 6 Músculo deltoides 7 Músculo pectoral mayor 8 Músculo bíceps braquial 9 Músculo serrato mayor 10 Recto mayor del abdomen 11 Oblicuo mayor del abdomen 12 Músculos flexores superficiales del antebrazo 13 Ligamento inguinal (arco crural de Falopio) 14 Tensor de la fascia lata 15 Músculos aductores 16 Músculos de la eminencia tenar 17 Músculos de la eminencia hipotenar 18 Músculo sartorio 19 Musculo recto anterior del muslo 20 Ligamento Hiotlbial o cinta de Maissiat 21 Músculo vasto externo 22 Músculo vasto interno 23 Ligamento rotuliano 24 Músculos peroneales 25 Músculo gemelo interno 26 Músculos extensores de la pierna 27 Músculo soleo 28 Músculo buccinador 29 Músculo angular de la escápula 30 Músculo escaleno anterior 31 Músculo deltoides 32 Pectoral menor 33 Serrato mayor 31 Músculo intercostal interno 35 Músculo intercostal externo 36 Músculo braquial anterior 37 Oblicuo menor del abdomen 38 Músculos flexores profundos del antebrazo 39 Vaina del músculo recto mayor del abdomen 40 Músculos psoas mayor e ilíaco 41 Músculo aductor mayor o tercero 42 Músculo extensor propio del primer dedo

Músculos vista posterior Músculos superficiales en el lado ¡2 quierdo del cuerpo, músculos profundos en el lado derecho. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Músculo esternocleidomastoideo Músculo trapecio Espina de la escápula Músculo deltoides Músculo infraespinoso Músculo dorsal ancho Músculo tríceps braquial Músculo oblicuo mayor Cresta ilíaca Músculo glúteo mediano Músculos exlensores superficiales del antebrazo Músculo glúteo mayor Tracto iliotibial o cinta de Maissiat Músculo bíceps femoral Músculo semimembranoso Músculo semitendinoso Músculo gemelo exlerno Músculo soleo Tendón de Aquiles (del calcáneo) Músculo complexo mayor Músculo espíenlo de la cabeza Músculo angular de la escápula Músculo supraespinoso Músculo romboides menor Músculo infraespinoso Músculo redondo menor Músculo romboides mayor Músculo redondo mayor Músculos espinales o de la masa común Músculo tríceps Músculos extensores profundos del antebrazo Músculo glúteo mediano Músculo piramidal de la pelvis Músculo obturador interno Músculo cuadrado crural Músculo aductor mayor o tercero Músculo semimembranoso Músculo biceps crural Músculo poplíteo Músculo soleo Músculos flexores profundos de la pierna Músculo flexor largo del primer dedo

Arterias y venas

O Arterias algunas arterias importantes (vista anterior) 1

Arteria temporal superficial 2 Arteria facial 3 Arteria carótida interna 4 Arteria carótida externa 5 Arteria carótida común 6 Tronco arterial braquiocefálico 7 Arteria mamaria (torácica) interna 8 Arteria vertebral 9 Arteria subclavia 10 Arteria axilar 11 Arteria humeral 12 Arteria radial 13 Arteria cubital 14 Arco palmar profundo 1S Arco palmar superficial 16 Corazón 17 Arterias coronarias. 18 Aorta

19 20 21 22 23 24 25 2B 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Tronco de la pulmonar Arteria pulmonar Tronco celiaco Arteria gástrica izquierda Arteria esplénica Arteria hepática común Arteria mesentérica superior Arteria renal Arteria mesenterica Inferior Arteria iliaca común Arteria ilíaca interna Arteria iliaca externa Arteria femoral Artería femoral profunda Arteria poplítea Arteria tibial anterior Arteria tibial posterior Artería dorsal del pie Arco plantar

O Venas algunas venas importantes (vista anterior) (Las venas pulmonares penetran en la aurícula izquierda en la parte posterior del corazón y no aparecen en la figura.) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Vena facial Vena yugular interna Vena yugular externa Vena subclavia Vena axilar Vena humeral Vena basílica Vena cefálica Vena mediana antebraquiai Tronco venoso braquioceíalico Vena cava superior Vena ácigos mayor Higado Vena hepática

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Vena porta Vena esplénica Vena mesentérica inferior Vena mesentérica superior Vena renal Vena cava inferior Vena ilíaca común Vena ilíaca interna Vena ilíaca externa Vena femoral Vena femoral profunda Vena safena interna Vena poplítea Vena safena externa

Nervios

5

Nervios nervio facía! y algunas ramas importantes de los plexos braquial, lum bar y sacro

o o 1 2 3 4 5 6 7 8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Vista anterior Vista posterior

Nervio facial Plexo braquial Nervio musculocutáneo Nervio mediano Nervio cubital Plexo lumbar Nervio obturador Nervio crural Nervio safeno interno Nervio ciático poplíteo externo Nervio musculocutáneo (peroneo superficial) Nervio tibial anterior Nervio circunflejo Nervio radial Plexo sacro Nervio glúteo superior Nervio glúteo inferior Nervio pudendo Nervio cutáneo posterior del muslo Nervio ciático (mayor) Nervio ciático poplíteo interno Nervio safeno externo

Dermatomas y nervios periféricos

Dermatomas

Nervios periféricos

Dermatomas Ramo o ftálm ico

Ramos de C2 y C3 Ramo

N ervio trigém ino

m axilar

Ramo ^ amo m andibular

cervical p o ste rio r

___________

Ramos del plexo cervical N ervio

--------------------------- ------------- c irc u n fle jo -------------------------------------------Ramo to rá cico a n te rio r Nervio

Ramo torá cico p o ste rio r

--------------- ra dial --------------------------------------------fiam os del fascículo medial del plexo braquíal

__

N ervio m usculocutáneo N ervio hraquial cutáneo intern o Ramo to rá cico la te ra l

___

Ramo lu m bar p o s t e r io r ___ N ervio r a d ia l ________ _ Nervio m ediano N ervio abdom inogem tal m ayor N ervio abdom inogenital

Ram o sa cro p o ste rio r

N ervio cutáneo posterior del muslo

N ervio fem orocután eo

_____________

N ervio cutáneo a n te rio r del muslo N ervio ob tu ra d o r N ervio ciático ____________________

poplíteo externo

________________________N ervio sa te no _ Nervio m usculocutáneo

Nervio sural

Nervio tibial a n te rior

Según K eeg an et al, A n a to m ic a l Record 102, 1948.. Existen va ria cio n e s, ve r Foerster, Brain 56, 1933. Hay sup erpo sició n de derm atom as co rrespo nd ientes a 2-3 raíces de nervios espinales

Cortes transversales del cuerpo humano Cabeza y cuello cortes transversales Corte a la altura del quiasma óptico Corte a la altura de las cuerdas vocales 1

2 3 4 5

6 7

8 9 10 11

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Cartílago aritenoides Claustro Arteria carótida común Celdillas etmoidales Cabeza del núcleo caudado Cápsula interna del cerebro Vena yugular interna Lámina vertebral Músculo recto externo Cristalino Núcleo lenticular Músculo angular de la escápula Ligamento nucal Músculo largo del cuello Músculo recto interno Fosa nasal Conducto optico Quiasma óptico Nervio óptico Radiación óptica Grasa orbitaria Receso piriforme de la faringe Músculo cutáneo del cuello Músculo escaleno anterior Músculos escalenos medio y posterior Músculo complexo mayor Médula espinal Músculo espinoso Músculo esplemo de la cabeza Músculo esternocleidomastoideo Seno sagital superior Lóbulo temporal del cerebro Músculo temporal Tálamo óptico Cartílago tiroides Glándula tiroides, lóbulo lateral Músculo trapecio Arteria vertebral en el agujero costotransverso Cuerpo vertebral Conducto vertebral Cuerda vocal Hueso cigomático

Las im á g e n e s d e las p á g in a s 7-10 p ro c e d e n de V is ib le H u m a n D a ta S e t d e la N a tio n a l L ib ra ry o f M e d ic in e (E E .U U .).

Tórax cortes transversales

^

Corte a la altura de la vértebra T2

10

Corte a la altura de la vértebra T4

11

1 Aorta ascendente 2 Tejido adiposo axilar con el plexo braquial 3 Tronco arterial braquiocefálico 4 Músculo deltoides 5 Aorta descendente 6 Músculo erector de la columna vertebral 7 Húmero 8 Músculo infraespinoso 9 Músculos intercostales

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Tronco venoso braquiocefálico izquierdo Arteria carótida común izquierda Bconquio principal izquierdo Arteria subclavia izquierda Pulmón Esófago Músculo pectoral mayor Músculo pectoral menor Tronco pulmonar Músculo romboides mayor Tronco braquiocefálico derecho Bronquio principal derecho

22 23

24 25 26 27 28

29 30 31

Músculo serrato anterior Cabe 22 corta del músculo bíceps braquial y músculo coracobraquial Médula ósea esternal Músculo subescapular Vena cava superior Tráquea Ganglios linfáticos traqueobronquiales (ganglios de la carinal Músculo trapecio Músculo tríceps braquial Cuerpo vertebral

Abdomen cortes transversales 0

Corte a la altura de la vértebra L1 Corte a la altura de la vértebra L2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Aorta Cuerpo del páncreas Colon descendente Diafragma Duodeno Músculo erector de [a columna vertebral Músculo oblicuo mayor Vesícula biliar Cabeza del páncreas Vena cava inferior Músculo intercostal Disco intervertebral Riñón Músculo dorsal ancho Pilar izquierdo del diafragma Vena renal izquierda Linea alba Línea semilunar Hígado Cápsula adiposa perirrenal Vena porta Músculo psoas mayor Músculo cuadrado de los lomos Músculo recto mayor del abdomen Costilla Pilar derecho del diafragma Intestino delgado Médula espinal Bazo Arteria y vena esplénicas Estómago Vasos mesentéricos superiores Cola del páncreas Colon transverso Cuerpo vertebral

E '" T

l

sgión de i a pelvis cortes transversales

Corte transversal a la altura de la articulación de la cadera en una pelvis masculina I Corte transversal a la altura del tercio proximal del muslo en una pelvis masculina

Músculo aductor Músculo aductor Músculo aductor Conducto anal Vejiga urinaria Bulbo del pene Porción coccígea

menor mediano mayor

del músculo elevador del ano

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Cóccix Raíz del cuerpo cavernoso Arteria femoral Nervio crural (femoral) Vena femoral Fémur Músculo glúteo mayor Músculo glúteo menor Vena safena interna Origen de los músculos isquiotibiales Cabeza del fémur Músculo isquiocavernoso Tuberosidad isquiática Fosa isquioanal Isquion Músculo elevador del ano Ligamento redondo del fémur Músculo psoas Ilíaco

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Tracto iliotibial (cintilla iliotibi. de Maissiat) Musculo obturador externo Músculo obturador interno Músculo pectineo Musculo cuadrado crural Recto Músculo recto mayor del abdomen Músculo recto anterior del muslo Músculo sartorio Nervio ciático mayor Vesículas seminales Cordón espermético Músculo tensor de la fascia lata Músculo crural Músculo vasto externo

Cabeza, cuello y encéfalo Cráneo vista anterior 1 Espina nasal anterior 2 Cuerpo de la mandíbula 3 Hueso frontal 4 Escotadura frontal 5 Apófisis ascendente (frontal) del maxilar 6 Glabela 7 Ala mayor del esfenoldes 8 Agujero infraorbitario 9 Borde mfraorbitario 10 Cornete inferior 11 Hendidura esfenomaxilar 12 Hueso lagrimal (unguis) 13 Ala menor del esfenoides 14 Maxilar 15 Agujero mentoniano 16 Eminencia mentoniana 17 Cornete medio 18 Hueso nasal 19 Tabique nasal 20 Nasión 21 Órbita (cavidad orbitaria) 22 Rama de la mandíbula 23 Hendidura esfenoidal 24 Agujero supraorbitario 25 Borde supraorbitario 26 Hueso cigomático

El térm ino "cráneo" Incluye la mandíbula, y el térm ino “ cranium " hace referencia al cráneo sin la mandíbula, aunque estas definiciones no siempre se respetan estrictamente. La calvaría es la bóveda craneal, es decir, la porción superior del cráneo que alberga el cerebro. La porción frontal del cráneo forma el esqueleto de la cara. Los agujeros supraorbitario, Infraorbítario y mentoniano (2 4 ,8 y 15) están aproximadamente en el mismo plano vertical. En las págs. 30 a 37 se incluyen detalles de los huesos del cráneo individualmente, en la pág. 22 se muestran los huesos de la órbita y la nariz, y los dientes se exponen en la pág. 23.

Cráneo inserciones musculares, vista anterior Músculo buccinador Músculo superciliar Músculo triangular de los labios (depresor del ángulo de la boca) 4 Músculo cuadrado del mentón (depresor del labio inferior) 5 Músculo canino (elevador del ángulo de la boca) 6 Músculo elevador propio del labio superior 7 Músculo elevador común del ala de la nariz y del labio superior & Músculo masetero 9 Músculo borla de la b3rba (mentomano) 10 Músculo transverso d é la nariz (nasal) 11 Músculo orbicular de ios párpados 12 Músculo cutáneo del cuello 13 Músculo piramidal 14 Músculo temporal 15 Músculo cigomático mayor 16 Músculo cigomático menor 1

2 3

Cráneo radiografía, proyección a 15o occipitofrontal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

17 12 13 14 15

i

7

16 17 18 19

7

20

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• 2

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4M |r

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14

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5 11

~ 13 15

Porción basilar del occipital Cuerpo del esfenoides Crista galli Celdillas aéreas etmoidales Suelo del seno maxilar (antro) Agujero redondo mayor Seno frontal Ala mayor del hueso esfenoides Conducto auditivo interno Sutura lambdoidea Masa lateral del atlas (primera vértebra cervical) Ala menor del hueso esfenoides Apófisis mastoides Tabique nasal Apófisis odontoídes (diente) del axis (segunda vértebra cervical) Porción petrosa del hueso temporal Sutura sagital Silla turca Fisura orbitaria superior (hendidura esfenoidal) Cara temporal del ala mayor del esfenoides

Cráneo visto desde la derecha

1 Cresta lagrimal anterior 2 Espina nasal anterior 3 Cuerpo de la mandíbula 4 Cóndilo de la mandíbula S Sutura coronal 6 Apófisis coronoides de la mandíbula 7 Conducto auditivo externo del hueso temporal S Protuberancia occipital externa (inión) 9 Fosa del saco lagrimal

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Hueso frontal Apófisis ascendente del maxilar Sutura frontocigomática Glabela Ala mayor del esfenoides Línea temporal inferior Hueso lagrimal Sutura lambdoidea Apófisis mastoides del hueso temporal Maxilar

El pterión (29) no es un punto, sino un área en la que convergen el frontal (10), el parietal (26), la escama del temporal (31) y el ala mayor del esfenoides (14).

H e m o rra g ia e x t r a d u r a l, v e r p á g in a 8 9 .

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Agujero mentón laño Protuberancia mentomana Hueso nasal Nasión Hueso occipital Porción orbitaria del etmoides (lámina papirácea) Hueso parietal fosa hipofisaria (silla turca) Cresta lagrimal posterior Pterión (círculo) Rama de la mandíbula

31 32 33 34 35 36 37

Porción escamosa (concha) del hueso temporal Apófisis estiloides del hueso temporal Linea temporal superior Porción timpánica del hueso temporal Arco cigomático Hueso cigomático Apófisis cigomática del hueso temporal

Es un importante punto de referencia para localizar la rama anterior de la arteria meníngea media, situada bajo esta área en la cara interna del cráneo (pág. 27).

~~

Cráneo radiografía, proyección lateral

La posición de la rama mandibular {30) queda superpuesta a la sombra aérea de la nasofaringe.

Cráneo inserciones musculares, visto desde la derecha

1

Músculo buccmador Músculo superciliar 3 Musculo triangular de los labios 4 Musculo cuadrado del mentón (depresor del labio interior) 5 Músculo canino 6 Músculo elevador propio del labio superior 7 Músculo elevador común del ala de la nariz y del labio superior 8 Músculo masetero 9 Musculo transverso de la nariz 10 Músculo de la porción occipital del occipitofrontal 11 Musculo orbicular de los párpados 12 Músculo cutáneo del cuello 13 Músculo piramidal 14 Músculo erternocleidomastoideo 15 Músculo temporal 16 Articulación temporomandibular 17 Musculo cigomáhco mayor 18 Musculo cro m ático menor

2

4

El bucdnador (1) se inserta en el maxilar y en la mandíbula, por delante de los tres molares posteriores, (Los dientes se Identifican en la pág. 23, C ) La inserción superior del músculo temporal (porción superior de 15} se hace en la fosa del mismo nombre (por encima del arco cigomático, en la parte lateral del cráneo). La inserción inferior (el número 15 en la rama de la mandíbula) va desde la parte más baja de la escotadura sigmoidea de la mandíbula, hasta la apófisis coronoídes por arriba y la parte anterior de la rama de la mandíbula por abajo casi hasta el último molar. El masetero (8) va del arco cigomático a la cara lateral de la rama de la mandíbula.

R e d u c c ió n d e la a r tic u la c ió n t e m p o r o m a n d ib u la r (A T M ), v e r p á g in a 91.

'^j

0 Cráneo vista posterior 1 2

3 4 5 6 7 8 9 10

Protuberancia occipital externa (inión) Linea nucal suprema Línea nucal inferior Lambda Sutura lambdoldea Hueso occipital Hueso parietal Orificio parietal Sutura sacjitaf Línea nucaf superior

O Cráneo región infratem poral derecha, vista oblicua inferior 1 2 3 4 S 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

G

T re p a n a c ió n , v e r p á g in a 91.

Tubérculo articular Conducto auditivo externo Lamina horizontal del hueso palatino Hendidura esfenomaxilar Cresta infratemporal (esfenotemporal) Superficie infratemporal (posterior) del maxilar Superficie infratemporal del ala mayor del esfenoides Ala externa de la apófisis pterigoides Cavidad glenoidea Ranura digástrica Apófisis mastoides Ala interna de /a apófisis pterigoides Cóndilo del occipital Surco occipital Gancho del ala interna de la apófisis pterigoides Hendidura pterigomaxilar y fosa pterigopalatina Apófisis piramidal del hueso palatino Espina del hueso esfenoides Apófisis estiloides y su apófisis vaginal Tercer molar Tuberosidad del maxilar Vomer Arco cigomático

'j

Cráneo vista superior

Cráneo superficie interna, región media

1 2 3 d 5 6 7 8 9 10

Bregma Sutura coronal Hueso ■frontal Lambda Sutura lambdoidea Hueso occipital Hueso parietal Eminencia parietal Orificio parietal Sutura sagital

En este cráneo, las eminencias parietales son prominentes (A 8 ), El bregma (A1) es el punto en el que la sutura sagital (A 10) se une con la sutura coronal (A2). En el recién nacido, las porciones no osificadas del frontal y del parietal forman en esta zona la fontanela anterior (memhranosa) (pág. 24, D1). Es punto donde la sutura sagital (A10) se une con la sutura ¡ambdoidea (AS) es el lambda (A4). En el recién nacido, las porciones no osificadas del parietal y del occipital forman en esta zona la fontanela posterior (membranosa) (pág. 24, C13). El número 3 en el centro del frontal indica la línea de la sutura frontal en el cráneo fetal (pág. 24, A5). Esta sutura puedo persistir en el adulto y a veces se denomina sutura metópica. Las granulaciones aracnoideas (pág. 72, B1), a través de las cuates el líquido cefalorraquídeo drena al seno sagital superior, ocasionan depresiones irregulares (B2) en las partes del hueso frontal y del hueso parietal (83 y 7) que están sobre el seno.

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Sutura coronal Depresiones para las granulaciones aracnoideas (de Pacchioni) Hueso frontal Cresta frontal Surco para el seno sagital superior Surcos para los vasos meníngeos medios Huesn parietal Orificio parietal Sutura sagital

Cráneo superficie externa de la base 1 2 3 4 S 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 S3

Vértice del peñasco del temporal Tubérculo cigomático anterior Conducto carotideo Agujero condlleo (posterior) Techo de la caja del tímpano (regmen) Conducto auditivo externo Cresta occipital externa Protuberancia occipital externa Agujero rasgado anterior Agujero occipital Agujero oval Agujero redondo menor Agujero palatino posterior Lámina horizontal del hueso palatino Agujero condlleo anterior (del hipogloso) Fosa incisiva Línea nucal inferior Hendidura esfenomaxilar Cresta infratemporal del ais mayor del esfenoides Agujero yugular Ala externa de la apófisis ptengoides Agujeros palatinos accesorios Cavidad glenoidea Agujero mastoideo Ranura digástnca Apófisis mastoides Ala interna de la apófisis pterigoides Sutura palatina media (intermaxilar) Cóndilo del occipital Surco occipital Surcos y espinas palatinas accesorias Apófisis palatina del maxilar Conducto palatinovaginal Fisura petroscamosa Fisura petrotimpánica Tubérculo faríngeo Sarde posterior del vomer Orificio nasal posterior (coana) Espina nasal posterior Gancho del ala interna de la apófisis pterígoides Apófisis piramidal del hueso palatino Fosa escafoidea Espina del esfenoides Fisura timpanoscamosa Porción escamosa del temporal Apófisis estiloides Agujero estilomastoidea Línea nucal superior Sutura palatina transversa (palatomaxilar) Tuberosidad del maxilar Porción timpánica del temporal Conducto vomerovaginal Arco cigomático

La apófisis palatina del maxilar (32) y la lámina horizontal del hueso palatino (14) forman el paladar duro (tedio de la boca y piso de las losas nasales). El conducto carotideo (3), identifica ble en la cara inferior del peñasco del temporal por su contorno redondeado, no sigue un trayecto recto ascendente hacia el interior del cráneo, sino que describe una curva en ángulo recto hacia adelante y hacia dentro en el interior del peñasco del temporal, para desembocar en la porción posterior del agujero rasgado anterior (9).

C

&

D ifu s ió n in t r a c r a n e a l d e la s in fe c c io n e s d e l c u e ro c a b e llu d o , v e r p á g in a 8 9 .

^

Cráneo inserciones musculares, superficie externa de la base Linea verde = inserciones capsulares de las articulaciones atla ntoocci pttal y tem porom andibular 1 2 3 4 5 6 7 S 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Inserción de la cápsula de la articulación atlantoocdpital Inserción de la capsula de la articulación temporomandibular Fascículo profundo del pterigoideo interno (medial) Músculo periestafilino interno (elevador del velo del paladar) Músculo complexo menor Músculo recto anterior mayor de la cabeza Músculo masetero Músculo palatostafilino (musculo de la uvula Porcion occipital del occipitofrontal Músculo faringostafilino (palatofaríngeo) Ligamento medio posterior de la faringe (ra Vientre posterior del digàstrico Músculo recto anterior menor de la cabeza Músculo recto lateral de la cabeza Músculo recto posterior mayor dela Musculo recto posterior menor dela Musculo semiespinoso de la cabeza (complexo mayor) Músculo espíenlo de la cabeza Músculo esternocleidomastoideo Músculo estilogloso Músculo estilohioideo Músculo estilofaríngeo Fascículo superficial del músculo pterigoideo interno Músculo constrictor superior de la faringe Músculo oblicuo superior (menor) de la cabe Músculo tensor del tímpano (del martillo) Músculo periestafilino externo (tensar del v< del paladar) Músculo trapecio Fascículo superior del pterigoideo externo (lateral)

En el ala interna de la apófisis pterigoides no se insertan músculos pterigoídeos. Tiene una dirección en sentido posterior, y en su extremo inferior se inserta parte del constrictor superior de la faringe (24). En el ala externa de la apófisis pterigoides se insertan ambos músculos pterigoídeos: por fuera se inserta el pterigoideo externo, y por dentro el interno (3 y 29). El ala se dobia un poco hacia fuera por la tensión constante de dichos músculos que cruzan hacia atrás y afuera hasta sus puntos de inserción en el maxilar interior (pág. 29).

Cráneo cara interna de la base (fosas craneales) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 23 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

La fosa craneal anterior está limitada hacia atrás en cada lado por el borde líbre de las alas menores del esfenoides (32), con su apófisis clinoides anterior (1), y hacia el centro está limitada por el borde anterior del surco prequiasmático (40). La fosa craneal media tiene forma de "alas de mariposa", y comprende una porción central o media y unas porciones laterales derecha e izquierda. La porción central incluye la fosa hipofisaria (38) en la cara superior del cuerpo del esfenoides, con el surco prequiasmático (40) por delante, y la lámina cuadrilátera del esfenoides (8) con sus apófisis clinoides posteriores (39) por detrás. Cada ensanchamiento lateral de la fosa se extiende desde el borde posterior del ala menor del esfenoides (32) hasta el surco para el seno petroso superior (21) situado-en el borde superior de la porción petrosa (peñasco) del temporal. La fosa craneal posterior, cuyo punto principal de referencia es el agujero occipital (11), está por detrás de la lámina cuadrilátera del esfenoides (8) y los surcos para los senos petrosos superiores (21). Para inserciones de la duramadre encefálica y sus reflexiones, ver págs, 61 y 63.

Apófisis clinoides anterior Eminencia arcuata (arqueada) Surco carotídeo Canal basilar Lámina cribosa del etmoides Apófisis cnstd galh (cresta de gallo) Diploe Lámina cuadrilátera del esfenoides Agujero ciego Agujero rasgado anterior Agujero occipital Agujero oval Agujero redondo mayor Agujero redondo menor Cresta frontal Seno frontal Ala mayor del esfenoides Surco para el nervio y los vasos etmoídales anteriores Surco del seno petroso inferior Surco del seno sigmoideo Surco del seno petroso superior Surco del seno sagital superior 5urco del seno transverso Surcos para los vasos meníngeos medios Hiato y surco del nervio petroso superficial mayor Hiato y surco del nervio petroso superficial menor Agujero condíleo anterior Conducto auditivo Interno Protuberancia occipital interna Agujero rasgado posterior Yugo del esfenoides Ala menor del esfenoides Hueso occipital Conducto óptico Porción orbitaria del frontal Hueso parietal (sólo el ángulo posteroinferior) Porcion petrosa del temporal (peñasco) Fosa hipofisaria (silla turca) Apófisis clinoides posterior Surco prequiasmatico (canal óptico) Porción escamosa del temporal Hendidura esfenoidal Techo de la caja del tímpano Impresión del ganglio del trigémino Tubérculo hipofisario Agujero de Vessiio

Cránec huesos de la órbita izquierda

Fosa nasal pared lateral

24— ■

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Agujero etmoidal anterior Cresta lagrimal anterior Cuerpo del esfenoides formando !a pared medial Fosa para el saco lagrimal Escotadura •frontal Apófisis ascendente del maxilar formando la pared medial Ala mayor del esfenoides formando la pared lateral Hendidura esfenomaxilar Agujero infraorbitario Surco infraorbitario Hueso lagrimal formando la pared medial Ala menor del esfenoides formando el techo Apófisis marginal (malar)

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Maxilar formando el suelo Canal nasolagrimal Canal óptico Cara orbitaria del hueso cigomatico formando el suelo Porción orbitaria del hueso frontal formando el techo Lámina orbitaria del etmoides formando la pared medial Apófisis orbitaria del hueso palatino formando el suelo Agujero etmoidal posterior Cresta lagrimal posterior Hendidura esfenoidal Agujero supraorbitario Hueso cigomátíco formando la pared lateral Conducto temporomalar

La fosa para el saco lagrimal (A4) está formada en parte por el canal lagrimal de la apófisis ascendente del maxilar (A6) y en parte por un surto similaren el hueso lagrimal (A lt ).

En este corte sagital por la línea media del cráneo, después de quitar el tabique nasal se disecaron también los cornetes superior y medio para mostrar las celdillas neumáticas del seno etmoidal, y en particular la bulla etmoidal (5).

1 Celdillas neumáticas del seno etmoidal 2 Canal basilar 3 Lámina cribosa del etmoides 4 Lámina cuadrilátera del esfenoides 5 Bulla o ampolla etmoidal 6 Seno frontal 7 Porcion horizontal dei hueso palatino 8 Conducto palatino anterior (incisivo) 9 Meato inferior 10 Cornete inferior 11 Ala externa de la apófisis pterigoides

12 13 14 1S 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Seno esfenoidal izquierdo Ala interna de la apófisis pterigoides Hueso nasal (propio de la nariz) Espina nasal del frontal Orificio del seno maxilar Apófisis palatina del maxilar Lámina perpendicular del hueso palatino Fosa hipofisana (silla turca) Gancho de la apófisis pterigoides Seno esfenoidal derecho Hiato semilunar Agujero esfenopalatino Apófisis unciforme del etmoides

El techo de la cavidad nasal está formado principalmente por la lámina cribosa del etmoides (B3) y el cuerpo del esfenoides, que contiene los senos esfenoidales (B21 y 12) por detrás, y por delante, los huesos propios de la nariz (B14) y la espina nasal del frontal (BIS). El piso de la cavidad nasal lo forman las apófisis palatinas de! maxilar (B17) y la porción horizontal del hueso palatino (B7). La pared medial es el tabique nasal (pág. 67), integrado por dos huesos -la lámina perpendicular del etmoides y el vóm er-y por el cartílago septal. La pared lateral de la cavidad nasal consta de la cara medial del maxilar con el gran orificio de su seno (B16), al que se superponen por arriba partes del etmoides (B1, 5 y 24) y el hueso lagrimal; por detrás, la lámina perpendicular del hueso palatino (B18), y por debajo el cornete inferior (B10). Cuando están revestidas de mucosa, la bulla etmoidal (BÜ) y la apófisis unciforme dei etmoides (B24) forman los limites superior e inferior, respectivamente, del hiato semilunar (pág. 68, DI 5).

O Dientes permanentes vistos desde la izquierda y de frente 1 2 3 4

Primer incisivo (central) Segundo incisivo (lateral) Canino Primer premolar

S 6 7 8

Segundo premolar Primer molar Segundo molar Tercer molar

Los dientes correspondientes de los maxilares superior e inferior tienen nombres similares. En odontología clínica, los dientes suelen identificarse por los números del 1 al 8 (como se indica en esta lista) y no por sus nombres. El tercer molar se denomina en ocasiones muela del juicio,

Maxilar y mandíbula vistos desde la izquierda y de frente En un recién nacido con dientes deciduos que no han hecho erupción

O

o

En un niño de cuatro años con dientes deciduos que han hecho erupción y dientes permanentes que no han hecho erupción

1

Primer incisivo (central) de la primera dentición 2 Segundo incisivo (lateral) de la primera dentición 3 Canino de la primera dentición 4 Primer molar de la primera dentición 5 Segundo molar de Ja primera dentición 6 Primer Incisivo (central) de la dentición permanente

7

Segundo incisivo (lateral) de la dentición permanente Canino de la dentición permanente Primer premolar de la dentición permanente Segundo premolar de la dentición permanente Primer molar de la dentición permanente Segundo molar de la dentición permanente

8 9 10 11 12

Los mofares de fa primera dentición (de leche) ocupan las posiciones de los premolares de la segunda dentición (permanente).

0 Maxilar y mandíbula desdentados del anciano, vistos desde la izquierda 1 2

Ángulo Cuerpo

3

Agujero mentoniano 4 Rama

Con la pérdida de los dientes e¡ relieve óseo alveolar se reabsorbe, de manera que el agujero mentoniano (3) y el conducto dentario inferior quedan cerca del borde superior del hueso. £l ángulo (1) entre la rama (4) y el cuerpo (2) de la mandíbula se torna más obtuso, pareciéndose al ángulo infantil (como en D y E, arriba).

Cráneo de un feto a término

Vista anterior Vista desde la izquierda y ligeramente inferior Vista posterior Vista superior

1 Fontanela anterior 2 Sutura coronal 3 Protuberancias de los dientes deciduos en el cuerpo de ia mandíbula 4 Conducto auditivo externo 5 Sutura frontal 6 Eminencia frontal 7 Mitad del hueso frontal 8 Sutura lambdoidea 9 Fontanela mastoidea 10 Maxilar

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Hueso occipital Eminencia parietal Fontanela posterior Rama del maxilar interior Sutura sagital Silla turca Conductos semicirculares Fontanela esfenoidal Agujero estilomastoideo Sínfisis mentoniana Anillo timpánico

Radiografías del cráneo fetal

Q proyección frontal

O proyección lateral

En el momento del nacimiento, la cara ocupa una proporción relativamente menor del cráneo que en la edad adulta (aproximadamente un octavo frente a la mitad) debido al escaso tamaño de la cavidad nasal y de los senos maxilares y a que aún no han hecho erupción los dientes. La fontanela posterior (C13, E l 3) se cierra en torno a los dos meses después del nacimiento, y la fontanela anterior (A1, D1, F1) en el segundo año. Como consecuencia de la carencia de la apófisis mastoides (que no se desarrolla hasta el segundo año), el agujero estllomastoideo (B19) y el nervio facial emergente están relativamente cerca de la superficie y desprotegidos.

O Molde por corrosión de las arterias de la cabeza y del cuello de un feto a término, visto desde la izquierda En esta pieza de las arterias fetales obtenida por corrosión, por delante del cuello se advierte la trama arterial densa propia de la glándula (G) tiroides, y por arriba y adelante los vasos de pequeño calibre que indican la lengua (T).

Cráneo Q pieza vista p o r transilum inación p o r su cara anterior, ilum in ad a desde su cara p o s te rio r O radiografía de los huesos faciales, proyección occipitofrontal

Compárese esta imagen con el cráneo de la página 11. 1 Cuerpo de la mandíbula 2 Apófisis crista galh 3 Seno etmoidal 4 Cresta frontal S Seno frontal 6 Ala mayor del esferoides 7 Comete nasal inferior 8 Borde infraorbitario 9 Ala menor del esfenoídes 10 Apófisis mastoides 11 Seno maxilar 12 Agujero mentón la no 13 Tabique nasal 14 Rama de la mandíbula 15 Raíz del incisivo lateral inferior 16 Raíz del incisivo central superior 17 Hendidura esfenoidal 18 fiorde supraorbitario 19 Arco cigomático

Cráneo m itad izquierda del cráneo, corte sagital

Se observa en este corte el interior de la mitad izquierda del cráneo, visto desde la derecha, conservando la porción ósea del tabique nasal (36 y 45).

I i 3 4 5 6 7 8 9 10 II 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Borde alveolar del maxilar Angulo de la mandíbula Cuerpo de la mandíbula Canal basilar Sutura coronal Apófisis crista galli del etmoides Lámina cuadrilátera del esfenoides Protuberancia occipital externa Seno frontal Canal milohioideo para el nervio milohioideo Canal para el seno sigmoideo Canal para el seno petroso superior Canal para el seno transverso Surcos para ios vasos meníngeos medios (división anterior) Porción horizontal del hueso palatino Agujero condíleo anterior (canal para el nervio hipogloso) Conducto palatino anterior o incisivo Conducto auditivo interno en la porción petrosa (peñasco) del temporal Protuberancia occipital interna Sutura lambdoidea Ala externa de la apófisis pterigoides Seno esfenoidal izquierdo

23 24 25 26 27 26 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Espina de Spix Orificio superior del conducto dentario inferior (agujero mandibular) Borde del agujero occipital Ángulo mastoideo (posteroinferior) del parietal Ala interna de la apófisis pterigoides Eminencia mentoniana Linea milohioidea Huesos propios de la nariz (nasales) Hueso occipital Cóndilo occipital Porción orbitaria del frontal Apófisis palatina del maxilar Hueso parietal Lámina perpendicular del etmoides Fosa hipofisaria (silla turca) Orificio nasal posterior (coana) Pterión (círculo) Gancho del ala interna de la apófisis pterigoides Rama de la mandíbula Seno esfenoidal derecho Porción escamosa del frontal Porción escamosa del temporal Vómer

La porción ósea del tabique nasa! está compuesta por el vómor (45) y la lámina perpendicular del etmoides (36). La porción anterior del tabique está formada por el cartílago septai (pág. 67, A6). En el cráneo que se muestra, los senos esferoidales (42 y 22) son grandes, y el derecho (42) se ha extendido harta la parte izquierda de la línea media. La fosa hipoflsaria (37) protruye en profundidad en el seno esfenoidal izquierdo (22). Los surcos (o canales) para los vasos meníngeos medios (14) se dirigen hacia arriha y atrás. El circulo (39) señala la región del pterión y corresponde a la zona señalada en la superficie externa del cráneo en la pág. 14, 29.

Mandíbula

Vista anterior Vistas posterior y superior Vista desde la izquierda y de frente dffc Vista interna desde la izquierda

El cóndilo está constituido por la cabera (8) y el cuello (18, Incluyendo la fosa pterigoidea, 21). La porción alveolar (1) contiene los alvéolos para las raíces de los dientes. La base (4), que es el borde inferior del cuerpo (5), se continúa con el borde inferior (9) de la rama (22).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Porción alveolar Ángulo Borde anterior de la rama Base Cuerpo Apófisis coronoides Fosa digàstrica Cabeza Borde inferior de la rama Espina de Spix Agujero dentario inferior Escotadura mandibular Agujero mentoniano

14 1S 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Protuberancia o eminencia mentoniana Tubérculo mentoniano Surco milohioideo Línea milohioidea Cuello Linea oblicua Borde posterior de la rama Fosa pterigoidea Rama Fosa sublingual Fosa mandibular Apófisis genianas

Mandíbula inserciones musculares

Q

Vista anterior

Q

Vistas posterior y superior

^

Vista anterior y desde la izquierda

El músculo pterígoideo externo (A7) se inserta en la fosa del mismo nombre en el cuello de la mandíbula (y también en la cápsula de la articulación temporomandibular y en el disco articular; ver pág. 52, A27 y A28).

O

Vista interna desde la izquierda

Eí músculo pterígoideo interno (B9, C9) se inserta en la cara interna de! ángulo del maxilar interior, por debajo del surco o canal milohioideo. El músculo masetero (C8) se inserta en la cara externa de la rama de la mandíbula.

Línea verde = inserción de la cápsula de la a rtic u la c ió n te m p o ro m a n d ib u la r; línea azul = lím ite de fija c ió n de la mucosa de la cavidad bucal; línea ve rd e cla ro = inserción lig a m en to sa

1 2 3 4 5 6 7 8

Vientre anterior del digàstrico Músculo buccinador Músculo triangular de los labios Músculo cuadrado del mentón (depresor del labio Inferior) Músculo geniogloso Músculo geniohioideo Músculo pterígoideo externo Músculo masetero

9 10 11

12 13 14 15 16

Músculo pterígoideo interno Músculo borla de la barba Músculo milohioideo Músculo cutáneo del cuello Ligamento pterigomaxilar y músculo constrictor superior Ligamento esfenomaxilar Ligamento estilomaxitar Músculo temporal

El músculo temporal (C16) se inserta en la apófisis coronoides y se extiende hacía atrás hasta la porción más profunda de la escotadura sigmoidea, y hacia abajo, por la cara anterior de la rama hasta casi alcanzar el último molar. El músculo butcinador (C2) se inserta por delante de los tres molares, y en su porción posterior llega hasta el ligamento pterig o maxilar (rafe pterigomandibular) (C13). El músculo geniogloso (B5) se inserta en las apófisis genianas superiores, y el músculo geníohíoideo (B6), en las inferiores. El músculo milohioideo (11) se inserta en la linea de igual nombre. No se Incluye la inserción del ligamento temporomandibular lateral en la cara lateral del cuello del cóndilo.

Hueso frontal Superficie externa vista desde delante Superficie externa vista desde la izquierda Vista inferior Superficie interna vista posterosuperiormente (la mitad derecha ha sido resecada; la escotadura etmoidal queda en la zona inferior) Agujero etmoidal anterior (posición del surco) 2 Escotadura etmoidal 3 Agujero ciego 4 Fosa para la glándula lagrimal 5 Cresta frontal G Seno frontal 7 Eminencia frontal 8 Glabefa 9 Línea temporal inferior 10 Espina nasal 11 Porción orbitaria 12 Posición de la escotadura o agujero frontal 1

13 14 15 16 17 18 19 20 21

Agujero etmoidal posterior (posición del surco) Techo de las celdillas neumáticas etmoidales Cresta sagital Arco superciliar Línea temporal superior Borde supraorbitario Escotadura o agujero supraorbftano Fosa (o tubérculo) trodear Apófisis dgomática

Maxilar derecho Q

Vista anterior Vista lateral

0

t 2 3 4 5 6 7 8 4 10

11 12 13 14

Hueso lagrimal derecho UH

Vista medial

Apófisis alveolar Oeste lagrimal anterior Espjna nasal anterior Cara anterior Eminencia canina Fosa canina Cresta del cornete Cresta etmoidal Apófisis frontal Conducto palatino anterior (posición del surco) Conducto del nervio palatino anterior Fosa incisiva Meato inferior conducto infraorbitario

Vista lateral (orbitaria)

Vista inferior

15 16 17 18 19 20 21 22 2% 24 25 26 27 28

Vista superior

^

Vista posterior

29 30 31

Agujero infraorbitano Surco intraofbitario Borde infraorbitario Cara infratemporal Surco nasolagrimal Orificio del seno maxilar y seno maxilar Meato medio Cresta nasal Escotadura nasal Cara orbitaria Apófisis palatina Tuberosidad Tercer molar (que aún no ha hecho erupción) Apófisis cigomatica

Vista medial (nasal) Canal lagrimal Gancho del hueso lagrimal Cara nasal

32 33

Cara orbitaria Cresta lagrimal posterior

Hueso propio de la nariz derecho Vista lateral Vista medial 34 35

Cara medial y surco del nervio etmoidal anterior Cara lateral

Hueso palatino derecho

GOO

Vista medial

0

Vista superior

Vista lateral Vista anterior Cresta del cornete Cresta etmoidal Surco del nervio palatino anterior Lámina horizontal Conductos palatinos menores Apófisis maxilar Cresta nasal

Vista posterior

Q 8 9 10 11 12 13

Vista inferior Apófisis orbitaria Lámina perpendicular Espina nasal posterior Apófisis piramidal Apófisis esfenoídal Escotadura esfenopalatina

| Articulación del maxilar derecho y el hueso palatino, vista medial 1 Lámina horizontal del hueso palatino 2 Apófisis maxilar del hueso palatino 3 Apófisis palatina del maxilar

q

OQOO

Hueso temporal derecho

Cara externa

1

Cara interna

2 3 4 5

Vista superior Vista inferior Vista anterior

6 7 8 9 10 11 12 13 14

Acueducto del vestíbulo Eminencia arcuata (arqueada) Tubérculo ógomático anterior Trompa acústica o de Eustaquio Conducto del músculo del martillo (tensor del tímpano) Conductillo para la rama timpánica del nervio glosofaríngeo Conducto carotídeo Canalículo coclear Borde del techo de la cavidad timpánica Conducto auditivo externo Surco para la artería temporal media Surco para el seno sigmoideo Surco del seno petroso superior Impresiones de las ramas de los vasos meníngeos medios

15 16 17 18 19

20 21

22 23 24

25 26 27 28

Hiato y surco para el nervio petroso superficial mayor Hiato y surco para el nervio petroso superficial menor Conducto auditivo interno Fosa yugular Cara yugular Cavidad o fosa glenoidea Conductillo mastoideo para la rama auricular del nervio vago Ranura digástrica Apófisis mastoides Surco occipital Escotadura parietal Fisura petroescamosa (desde arriba) Fisura petroescamosa (desde abajo) Fisura petrotimpamca

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

40 41

Porcion petrosa (peñasco) Tubérculo posglenoideo Apófisis vaginal Fisura timpanoescamosa Porción escamosa Apófisis estiloides Agujero estilomastoideo Fosa subarcuata Triangulo suprameático o de Macewen Techo de la cavidad timpánica Impresión del ganglio del trigémino en el vértice de la porción petrosa Porción timpánica Apófisis cigomática

34

Hueso parietal derecho Q

Hueso cigomático derecho

Cara externa Cara interna

1 Borde frontal (anterior) 2 Ángulo frontal (anterosuperíor) 3 Impresiones de la rama frontal de los vasos meníngeos medios (division anterior) 4 Impresiones de la rama parietal de los vasos meníngeos medros (división posterior) 5 Surco para el seno sigmoideo en el ángulo mastoideo 6 Línea temporal inferior 1 Ángulo mastoideo (posteroinferior) 8 Borde occipital {posterior) 9 Angulo occipital (posterosuperior) 10 Orificio parietal 11 Eminencia parietaí 12 Sofde sagi:al (superior) 13 Angulo esfenoidaJ (anteroinferior) 14 Borde escamoso (inferior) 15 Línea temporal superior

Cara lateral Q

Vista medial Vista posterior

1 Apófisis frontal 2 Apófisis marginal del pomulo 3 Borde maxilar 4 Borde orbitario S Cara orbitaria 6 Borde temporal

7 Apófisis temporal 8 Cara temporal 9 Conducto temporomalar 10 Agujero cigomaticofacial 11 Agujero cigomaticotemporal

La apófisis cigomátíca del hueso temporaf (pág. 33, 39) y la apófisis temporal del hueso cigomático (C7, D7) forman el arco cigomático (pág. 14, 35).

Vómer

Hueso esfenoides Q

Vista anterior

Q

Vista posterior

Q

Vista posterosuperior

1 Ala de) vomer 2 Apófisis clmoides anterior 3 Cuerpo con los orificios de los senos esfenoidales 4 Canal cavernoso (surco de la carólida interna) S Cara encefálica de! ala mayor 6 Lamina cuadrilátera del esfenoides 7 Espina eimoidal B Agujero oval

Vista inferior ^

^

Vista desde

Vista desde el lado derecho Vista posterior

el lado izquierdo 9 Agujero redondo mayor 10 Agujero redondo menor 11 Surco para el nervio y los vasos nasopalatinos 12 Cresta infratemporal del ala mayor 13 Cara infratemporal del ala mayor 14 Eminencia esferoidal 15 A la externa de la apófisis pterigoides 16 Ala menor

17 18

19 20 21 22 23 24

Ala interna de la apófisis pterigoides Conducto óptico Cara orbitaria del ala mayor Borde posterior Apófisis clmoides posterior Surco prequiasmático Conduelo ptengoideo (vidiano) Gancho del ala interna de la apófisis pterigoides

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Escotadura pterigoidea Apófisis pterigoides Rostro Fosa escafoidea Fosa hipofisaria (silla turca) Espjna Hendidura esíenoidal Cara temporal deJ ala mayor Tubérculo hipofisario Apófisis vaginal

Hueso etmoides

oooo

Vista superior Vista izquierda

Cornete inferior derecho ^ 7

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Ala de la apófisis crista galli Surco etmoidal anterior Lámina cribosa Apófisis crista galli Sulla etmoidal Masas laterales (conteniendo las celdillas neumáticas etmoidales) Cornete medio Lámina papiracea (orbitaria) Lámina perpendicular Surco etmoidal posterior Cornete superior (meato) Apófisis unciforme

Vista posterior 1

O

Vista lateral

Vista anterior

Vista posteroinferior izquierda

Maxilar

Extremo anterior 2 Apófisis etmoidal 3 Apófisis lagrimal 4 Apófisis maxilar 5 Cara medial 6 Extremo posterior

1 2 3 4 S

6 7

8

Articulación del maxilar superior, hueso palatino y cornete inferior derechos, vista medial Exrremo anterior del cornete inferior Apófisis etmoidal del cornete inferior Apófisis frontal del maxilar Lámina horizontal dei hueso palatino Apófisis lagrimal del cornete inferior Apófisis palatina del maxiJar Lámina perpendicular del hueso palatino Extremo posterior del cornete inferior

o

Cara externa vista desde abajo

o

Cara interna

©

Cara externa vista desde abajo y desde la derecha

o

Huesos de la base del cráneo

i 2 3 4 5

6 7

rojo = o cc ip ita l; a zu l = te m p o ra l; a m a rillo = e sfe ro id e s

8 9

Porción basilar Fosa cerebelosa Fosa cerebral Fosa condílea (y agujero condileo posterior en B y C) Cóndilo Cresta occipital externa Protuberancia occipital externa Agujero occipital Surco del seno petroso inferior

10 11 12 13 14

15 16 17 18

Surco del seno sigmoideo Surco del seno longitudinal superior Surco del seno transverso Línea nucal suprema Conducto condileo anterior Línea nucal inferior Cresta occipital interna Protuberancia occipital interna Escotadura yugular

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Apófisis yugular Tubérculo yugular Borde o reborde lambdoideo Angulo lateral Porcion lateral Borde o reborde mastoideo Tubérculo faríngeo Porción escamosa Angulo superior Linea nucal superior

Cuello puntos superficiales en ¡a cara anterior derecha La pulsación de la arteria carótida común (22, pág. opuesta, S) puede palparse al hacer presión en el ángulo entre el horde inferoanterior del músculo esternocleidomastoideo y el borde lateral de la laringe y la tráquea. El cartílago cricoides (6) está a unos 5 cm por arriba de la escotadura yugular del manubrio esternal (17). El extremo inferior de la vena yugular interna está detrás de un espacio que queda entre los fascículos esternal (23) y clavicular (9) deí músculo esternocleidomastoideo (visto desde adelante), exactamente por arriba del punto en que se une con la vena subclavia para formar la vena braquiocefálica (24). La porción superior del plexo braquial (29) se palpa como un cordón en la porción inferior del triángulo omodavicular.

10

14 23

21

1 2 3 4 S 6 7 8 9

Nervio espinal saliendo del esternocleidomastoideo Nervio espinal por deba|o del borde anterior del trapecio Ángulo de la mandíbula Borde anterior del masetero y arteria facial Vena yugular anterior Arco del cartílago cricoides Cuerpo del hioides Clavicula Fascículo clavicular del esternocleidomastoideo

M

17

24

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Músculo deltoides Vena yugular externa Nervio hipogJoso Vientre inferior del omohioideo fosa infraclavicular y vena cefálica Rama superior del nervio laríngeo superior (nervio laríngeo interno) Istmo de la glándula tiroides Horquilla esternal y tráquea Prominencia laríngea (nuez de Adán) Porcion inferior de la parótida Apófisis mastoídes

21 22 23 24

25 26 27 28 29 30

Músculo pectoral mayor Zona para palpar la arteria carótida común fascículo esternal del esternocleidomastoideo Articulación esternodavicuíar y unión de las venas yugular interna y subclavia para form ar la vena braquiocefalica Músculo esternocleidomastoideo Glándula submandibuiar Extremo del asta mayor del hioides Extremo de la apófisis transversa del atlas Fascículo superior del plexo braquial Cuerdas vocales

Vista derecha del cuello disección profunda El nervio lingual (27) discurre superficialmente respecto al hiogloso (17), y en este nivel es un fascículo aplanado y no el típíco tronco redondo; debajo de él está la porción profunda de la glándula submandibular (10). El nervio cruza por debajo del conducto de Wharton (submandibular) (51), situándose inícialmente lateral al conducto para a continuación hacerse medial al mismo. La membrana tirohioidea (60) está perforada por la rama superior del nervio laríngeo superior (23) y por la arteria laríngea superior (55). Además de inervar los músculos de la lengua, el nervio hipogloso (19) emite ramas a! geniohioideo (14) y al tirohioideo (59) y forma ía rama ascendente (raíz superior) del asa del hipogloso (62). Estas tres ramas están formadas por las fibras del primer nerao cervical que anastomosa el nervio hipogloso más arriba del cuello; no tienen su origen en el núcleo del nervio hipogloso. Las fibras de C1 en la rama ascendente del asa contribuyen a la inervación del estetnohioídeo (45) y omohioideo (21, 54),

1 Nervio espinal 2 Vientre anterior del dtgástrico y su nervio 3 Arteria palatina inferior o ascendente 4 Nervio auriculotemporal S Musculo buccmador 6 Cápsula de la articulación temporomandibular 7 Ramas cervicales para el trapecio S Arteria carótida comúr 9 Arteria lingual profunda 10 Porción profunda de la glándula submandibular 11 Artería carótida externa 12 Rama inferior o laríngea externa 13 Arteria facial 14 Músculo geniohioideo 15 Nervio glosofaríngeo 16 Rama auricular del plexo cervical superficial (nervio auricular mayor) 17 Músculo hiogloso

18 19 20 21 22 23

24 25

26 27 28 2d 30 31 32 33 34

Hioides Nervio hipogloso Nervio dentario inferior Vientre inferior del omohioideo Vena yugular interna Rama superior del nervio laríngeo superior (nervio laríngeo interno) Lóbulo lateral de la glándula tiroides Rama mastoidea del plexo cervical superficial (nervio occipital menor) Músculo angular del omóplato Nervio lingual Tronco linguofaciaí Rama inferior (descendente) del asa del hipogloso Vena tiroidea media Glandulas molares Músculo milohloideo y su nervio Nervio para el mitohioideo Arteria occipital

35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

Conducto de Stenon (parotídeo) Arteria auricular posterior Vientre posterior del digàstrico Rama de la mandíbula Raíces del nervio frenico Músculo escaleno anterior Músculo escaleno medio Músculo esplemo de la cabeza Músculo esternocleidomastoideo Rama esternodeídomastoidea de la arteria occipital Músculo esternohioideo Músculo esternotiroideo Músculo estilogloso Músculo estilohíoideo Ligamento estilohíoideo Glándula sublingual Conducto de Wharton (submandibular) Arteria cervical superficial Arteria temporal superficial Vientre superior del omohioideo Arteria laríngea superior

56 57 58 53 60 61 62 63 64 65

Arteria tiroidea superior Vena tiroidea superior Músculo temporal Músculo tirohioideo y su nervio Membrana tirohioidea Músculo trapecio Rama superior (ascendente) del asa del hipogloso Nervio vago (neumogástrico) Rama anterior del quinto nervio cervical Arco cigomático

Cara anterior del cuello disección superficial

1 2

Nervio espinal Raíz inferior del asa del hipogloso 3 Raíz superior del asa del hipogloso 4 Vena yugular anterior 5 Ramas cervicales paca el trapecio 6 Clavícula 7 Cartílago cricoides 8 Vientre anterior del digàstrico 9 Arteria carótida externa 10 Vena yugular externa 11 Arteria facial 12 Vena facial 13 Nervio auricular mayor 14 Cuerpo del hueso hioides

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Vena tiroidea inferior Vena yugular interna Prominencia laríngea (nuez de Adán) Músculo angular del omóplato Mandíbula Músculo milohioideo Fibras aberrantes del milohioideo Tendón intermedio del omohioideo Vientre superior del omohioideo Glándula parótida Nervio frénico Músculo cutáneo del cuello Vena retromandibular

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

Fascículo clavicular del esternodeidomastoideo Fascículo esternal del esternodeidomastoideo Músculo esternohioideo Músculo esternotiroideo Glándula submandibular Arteria tifoidea superior Vena tiroidea superior Nervio supraclavicular Arteria supraescapular Vena supraescapular Músculo tirohioideo Istmo de la glandula tiroides Nervio cervical transverso Músculo trapecio

Los puntos de referencia en la línea media en el cuello Incluyen el cuerpo del hueso hioides (14), la prominencia laríngea (nuez o manzana de Adán, 17) y el arco del cartílago cricoides (7).

Cara anterior del cuello disección profunda 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 IB 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

Nervio espinal Plexo braquial (raices) Ramas cervicales para el trapecio Clavicula Arteria carótida común Músculo cricotiroideo Vientre anterior del digástrico Arteria carótida externa Arteria facial Vena facial Nervio auricular mayor Cuerpo del hueso hioides Vena tiroidea inferior Vena yugular interna Prominencia laríngea (nuez de Adán) Mandíbula Fibras aberrantes del milohioldeo Vientre inferior del omohioideo Vientre superior del omohioideo Glándula parótida Músculo pectoral mayor Nervio frénico Músculo cutáneo del cuello Vena braquiocefálica derecha Vena subclavia derecha Músculo escaleno anterior Músculo escaleno medio Fascículo clavicular del esternodeidomastoideo Fascículo esternal del esternodeidomastoideo Músculo esternohioideo Arteria subclavia Subclavio Glándula submandibular Arteria laríngea superior Arteria tiroidea superior Vena tiroidea superior Nervio supradavicular Arteria supraescapular Vena supraescapular Tendón del escaleno anterior Músculo tirohioideo Lóbulo lateral de la glándula tiroides MÚ5CUlo trapecio Nervio vago

En el lado derecho se ha seccionado y retirado hacia adelante la clavícula (4) para mostrar el músculo subclavio subyacente (32).

Cara derecha del cuello O superficial O profundo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Nervio espinal Raíz superior del asa del hipogloso Plexo braquial (raíces) Ramas cervicales para el trapecio Clavícula Vientre anterior del drgástrico Arteria carótida externa Vena yugular externa Arteria facial Rama cervical del nervto "facial Rama mandibular marginal del nervio facial Vena facial Nervio auricular mayor Hueso hioides Vena yugular interna Prominencia laríngea (manzana o nuez de Adán) Nervio occipital menor Músculo anguiar del omóplato Mandíbula Vientre inferior del omohioideo Vientre superior del omohioideo Parótida Nervio frénico Musculo cutáneo del cuello Vena retromandibular Músculo escaleno anterior Musculo escaleno medio Fascículo clavicular del esternocleídomastoidea Fascículo esternal del esternocleidomastoideo Músculo esternohioideo Músculo esternotiroideo Glándula submandibular Arteria tiroidea superior Vena tiroidea superior Nervio supraclavicular Arteria supraescapular Vena supraescapular Músculo ¡irohioideo Lóbulo lateral de la glándula tiroides Músculo trapecio

La porción espinal de! nervio espinal se denomina en ¡a nomenclatura anatómica oficial rama externa del tronco del nervio accesorio. Las células de origen están situadas en el asta anterior de los cinco o seis segmentos cervicales superiores de la médula espina!, y las fibras inervan los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. La porción craneal del nervio espinal, que es la rama interna de dicho tronco, recibe fibras del núcleo ambiguo en el bulbo raquídeo y se une al nervio vago para distribuirse en músculos del paladar hlando y la laringe. La inervación motora del trapecio (40) suele provenir del nervio espinal (!), y las ramas del plexo cervical que inervan el músculo (4) son exclusivamente aferentes, pero en algunos casos las ramas cervicales parecen ser motoras.

Cara izquierda del cuello vista anterior izquierda Se han eliminado el músculo cutáneo del cuello y la aponeurosis cervical profunda.

En el 20% de los casos, como en el que se ilustra, la rama mandibular del nervio facial (30) forma un arco hada abajo fuera de la cara durante parte de su trayecto y sobresale de la glándula submandibular (46).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Nervio espina/ Vientre anterior del digàstrico Vena yugular anterior Cuerpo del hioides Cuerpo de la mandíbula Bola adiposa de Bichat Rama cervical del nervio facial Ramas del plexo cervical para el trapecio Fascículo clavicular del esternocleidomastoideo Arteria carótida común Nervio dorsal de( omóplato (escápula) Arteria carótida externa Vena yugular externa Rama inferior o laríngea externa Arteria "facial Vena facial

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Rama auricular del plexo cervical superficial (nervio auricular mayor) Asta mayor del hioides (bajo el 25) Músculo hiogloso Mervio hipogtoso Vientre inferior del omohioideo Constrictor inferior de la faringe Vena tiroidea inferior Arteria carótida interna y raíz superior del asa del tiípogloso Rama superior del laríngeo superior (nervio laríngeo interno) Ganglios yugulodigástricos o de Küttner Rama mastoidea del plexo cervical superficial (nervio occipital menor) Arteria lingual Vena lingual

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Rama mandibular del nervio facial Músculo masetero Músculo milohioideo Nervio para el tirohioideo Glándula parótida Nervio frénico (sobre el escaleno anterior) Vena auricular posterior Vientre posterior del digàstrico Rama posterior de la vena retromandibular Músculo escaleno anterior Músculo escaleno medio Fascículo esternal del esternocleidomastoideo Músculo esternocleidomastoideo Musculo esternohioideo Músculo esternotiroideo Músculo estilohioideo

46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 5S 60 61

Glándula submandibular Arteria y vena submentonianas Rama superficial de la arteria cervical transversa Vena cervical superficial Vientre superior del omohioideo Arteria laríngea superior Arteria tiroidea superior Nervio supraclavicular {borde superior seccionado) Arteria supralvoidea Arteria supraescapular Nervio supraescapu lar Músculo tirohioideo Membrana tirohioídea Glándula tiroides Músculo Irapecio Fascículo superior del plexo braquial

Porción inferior de la cara y superior del cuello Q regiones parotide a y cervical superior Q región submandibular

1 2 3 4 5 6 7 S 9 70 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

rjgjÉ

Raíz inferior del asa del bipogloso Raíz superior del asa del hipogloso Vientre anterior del digàstrico Vena yugular anterior Plexo braquial (raíces) Músculo buccinador Arteria carótida común Músculo triangular de los labios Arteria carótida externa Vena yugular externa Arteria facial Vena facial Nervio auricular mayor Asta mayor del hioides Hueso hioides Nervio hipogloso Vena yugular interna Rama interna del nervio laríngeo superior Nervio occipital menor Músculo angular del omóplato Mandíbula

22 23 24 25

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

Músculo masetero Músculo milohíoideo Línea oblicua del cartílago tiroides Glándula parótida con ramas del nervio facial emergiendo de su borde anterior Músculo cutáneo del cuello Vientre posterior del digàstrico Vena retromandibular Músculo escaleno anterior Músculo esternocleidomastoideo Músculo esternohioideo Músculo esternotiroideo Glándula submandibular Vientre superior del omohioideo (bifido) Arteria laríngea superior Arteria tiroidea superior Arteria supraescapular Músculo tirohioideo Membrana tirohioidea Glándula tiroides Musculo trapecio

Paperas, parotidectom ía (resección de la gianduia pa ró tid a ) y tu m o re s parotídeos, ver páginas 90, 91 y 92.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Nervio espinal Vientre anterior del digàstrico Arteria palatina inferior ascendente Arteria faríngea inferior ascendente Seno carotideo Arteria carótida común Arteria carótida externa Rama inferior o laríngea externa Arteria facial Mervio glosofaríngeo Rama auricular del plexo cervical superficial (nervio auricular mayor) 12 Músculo hiogloso 13 Nervio hipogloso 14 Músculo constrictor inferior 15 Arteria tiroidea inferior 16 Arteria carótida interna 17 Vena yugular interna 1B Rama superior del nervio laríngeo superior I 19 Lóbulo latera) de la glándula tiroides 20 Arteria lingual | 21 Nervio lingual I 22 Ganglio simpático cervical medio

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

Músculo milohioideo Arteria occipital Mervio frénico Vientre posterior del digàstrico Nervio laríngeo recurrente Músculo escaleno anterior Músculo esternodeidomastoideo Músculo esternohioideo Músculo esternotiroideo Músculo estilogloso Músculo estilohioídeo (cortado en su extremo y desplazado hacia adentro) Ligamento estilohioideo Músculo estilofaringeo Glándula sublingual Conducto de Wharton (submandibular) Ganglio submandibular Vientre superior del omohioideo Arteria laringea superior Arteria tiroidea superior Músculo tirohioideo y su nervio Rama superior (ascendente) del asa del hipogloso Nervio vago (neumogástrico)

Él nervio hipogloso (13) se dirige hacia abajo al describir una curva bajo ta arteria occipital (24) y se sitúa superficial a las arterias carótida externa (7) y lingual (20). El nervio glosofaríngeo (10) se dirige hacia abajo y adelante, y rodea la cara lateral del estiiofaríngeo (35). Después de quitar partes deí esternohioideo (30), de) omohioideo (39) y del esternotiroideo (31), es posible observar el lóbulo lateral de la glándula tiroides (19). Obsérvense la arteria tiroidea Inferior (15) detrás de la porción inferior del lóbulo y el nervio laríngeo recurrente (27) que pasa en un plano profundo respecto a este vaso curvo para llegar a la faringe por detrás del constrictor inferior (14).

m

46

Base del cuello

Región prevertebral izquierda

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Nervio espinal Ligamento longitudinal anterior Vasos cervicales ascendentes Arteria faríngea inferior (ascendente) Tronco braquiocefálico Nervio glosofaringeo Arteria tiroidea inferior Ganglio inferior del vago (neumogástrico) Arteria carótida interna Nervio de la carótida interna (simpático) Vena yugular interna Arteria mamaria interna Tronco linfático yugular Vena braquiocefálica Arteria carótida común izquierda Arteria subclavia izquierda

n

17 18 19 20 21

Angular del omóplato Músculo recto anterior rnayoí de la cabeza Músculo largo del cuello Apófisis mastoides Rama meníngea posterior de la arteria faríngea ascendente 22 Ganglio cervical medio 23 Arteria occipital 24 Gran rama esofágica de la arteria tiroidea inferior 25 Esófago 26 Nervio frénico 27 Vientre posterior del digastrico 2& Nervio laríngeo recurrente 29 Músculo escaleno anterior 30 Músculo escaleno medio

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Espina del esfenoides Músculo esternocleidomastoideo Vena subclavia Arteria cervical superficial Ganglio cervical superior Arteria supraescapular Tronco simpático Conducto torácico Tronco tirobicervicoscapular Tráquea Porción timpánica del temporal Tronco superior del plexo ¿raquial Nervio vago (neumogástrico) Rama anterior del tercer nervio cervical Arteria vertebral Vena vertebral

Disección de la punción de la vena yugular interna derecha entre los dos fascículos de) esternocleidomastoideo, con la aguja dirigida hacia abajo y ligeramente hacia fuera. Disección de la punción de la vena yugular interna derecha en el borde posterior del esternocleidomastoideo, con la aguja dirigida hacía la horquilla del esternón. Disección de la punción de la vena braquiocefálíca derecha, con la aguja dirigida hacia el ángulo del esternón.

1 Plexo braquial 2 Vena braquiocefálica 3 Clavicula 4 Fascículo clavicular del esternocleidomastoideo 5 Vena yugular externa 6 Vena yugular interna 7 Músculo omohioideo 8 Nervio frénico 9 Músculo escaleno anterior 10 Fasciculú esternal del esternocleidomastoideo 11 Arteria subclavia 12 Vena subclavia 13 Arteria cervical transversa superficial 14 Arteria supraescapular

Disección de la punción infradavicular de la vena subclavia desde debajo del punto medio de la clavícula siguiendo una recta dirigida justo por encima de la horquilla del esternón. Parte del pectoral mayor se ha separado de la clavícula y la aponeurosis coracodavicular se ha dividido para mostrar la vena subclavia profunda a ella y pasando cubierta por la clavícula. 1 Vena cefálica 1 Clavícula 3 Aponeurosis coracodavicular

4 5 6

Músculo deltoides Nervio torácico anterior mayor Músculo pectoral mayor

Musculo pectoral menor Vena subclavia Vasos acromiotorácicos

Anatomía de superficie de la base del cuello. A, B, C y D son los puntos de punción que se muestran en el resto de imágenes. 1 Clavícula

2 Esternón

3 Músculo esternocleidomastoideo

Cara Puntos de referencia superficiales de la región frontal y el lado derecho 1 2 3 4

Ala de ta nariz Surco alar de la nariz Ángulo de la mandíbula Borde anterior del masetero y vasos faciales 5 Punta de la nariz 6 Nervio auriculotemporal y vasos temporales superficiales 7 Dorso de la nariz 8 Orificio externo de la nariz 9 Escotadura frontal y nervio y vasos frontales internos 1Ü Glabela de la nariz 11 Cóndilo de la mandíbula 12 Agujero, nervio y vasos infraorbitarios 13 Borde mfraorbitario 1 4 Comisura de la boca 15 Porción lateral o externa del borde supraorbitario 16 Borde inferior del cuerpo de la mandíbula 17 Borde inferior de la rama de la mandíbula 18 Ligamento palpebral interno por delante del saco lagrimal 1 9 Agujero, nervio y vasos mentomanos 20 Conducto de Stenon (parotideo) en su porción de salida de la glándula parótida 21 Conducto de Stenon que se dirige hacia dentro a nivel del borde anterior del masetero 22 Filtro (surco subnasal) 23 Raíz de la nariz 2 4 Tabique de la nariz 25 Escotadura u orificio supraorbitario para vasos y nervios homónimos 26 Trago 27 Arco cigomático

La pulsación de la arteria temporal superficial (B) es palpable por delante del trago del oido (26). El conducto de Stenon o parotídeo (20 y 21) está bajo el tercio medio de la línea trazada desde el trago del oído (26) hasta el punto medio del filtro (22). La pulsación de la arteria facial (4) se palpa en el punto en el que el vaso cruza el borde inferior de la mandíbula, en el borde anterior del masetero, a 2,5 tm por delante del ángulo de la mandíbula (3).

Cara

49

Cara disección superficial (vista anterior y desde la derecha)

1 Glándula parótida accesoria

2 3 4 S

cubriendo el conducto de Stenon (pa rotídeo) Rama anterior de la arteria temporal superficial Nervio aurlculotemporal y vasos temporales superficiales Cuerpo de la mandíbula Músculo buccmador y ramas bucales del nervio facial

6 7 3 9 10 11 12 13

Músculo triangular de los labios Músculo cuadrado del mentón Arteria facial Vena facial Porción frontal del occipitofrontal Nervio auricular mayor Músculo canino Músculo elevador propio del (abio superior

14 15 16 17 18 19 20 21

Músculo elevador común del ala de la nariz y del labio superior Rama marginal de la mandíbula del nervio facial Músculo masetero Músculo transverso de la nariz Músculo orbicular de los párpados Músculo orbicular de los labios Glándula parótida Músculo piramidal

22 23 24 25 26 27 28 29

Musculo esternocleidomastoideo Nervio supraorbitario Nervio supratroclear Rama temporal del nervio facial Músculo temporal cubierto por Is aponeurosis temporal Ramas cigométicas del nervio facial Musculo cigomático mayor Músculo cigomático menor

Fosa temporal derecha disección superficial

Se ha resecado (a piel y parcialmente el tejido adiposo (A, B, C, 0, E = ramos superficial, temporocigomático, bucal, marginal de la mandíbula y cervical del nervio facial, respectivamente). ( 1 2 3 4 5 e 7 8 9

Nervio auriculotemporal Boia adiposa de Bichat Nervio bucal (V3) Músculo buccinador Capsula de la articulación temporomandibular Músculo triangular de los labios Arteria facial Nervio facial (ramos A, B, C, □, E) Vena facial

10 11 12 13 14 15 16 17

Nervio auricular mayor Nervio mfraorbitarlo Cuerpo de la mandíbula Músculo masetero Nervio mentonlano Músculo borla de la barba (mentoniano) Músculo orbicular de los párpados Músculo orbicular de los labios

18 19 20 21 22 23 24 2S 26

Conducto de Stenon (parotideo) Glándula parótida Músculo cutáneo del cuello Vena retromandibular Músculo ri5orio cubriendo a la arteria y vena faciales Glándula submandibular Vasos temporales superficiales Arteria labial superior Nervio supraorbitario

27 28 29 30 31 32 33 34 35

Nervio supratrodear Fascia temporal Línea temporal inferior Línea temporal superior Músculo temporal Trago Arteria transversa de la cara Arco cigomático Músculo cigomático mayor

Fosa temporal disección profunda

Se han eliminado (a fascia temporal, la glándula parótida y la mayoría de tos ramos del nervio facial. Las lineas de puntos indican el campo de la disección más profunda que se muestra en la siguiente página.

R H ■HNHHHHMHHHH 52

Fosa infratem poral

Fosa infratemporaí disecciones progresivamente más profundas

Se muestra el contenido superficial de la fosa infratemporaí después de eliminar el músculo masetero, parte del arco cigomático, la mayoría de la porción inferior superficial del músculo temporal, la mitad superior de la rama de la mandíbula (excepto el cuello y el cóndilo) y el plexo venoso pterigoideo.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Nervio auriculotemporal Nervio bu Còl (V5) Músculo buccinador Cuerda del tímpano Arteria temporal profunda Nervio temporal profundo Músculo digastrico. vientre posterior Arteria facía) Nervio facial, ramo cervical Vena facial Arteria dentaria inferior Nervio dentario inferior

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Músculo pterigoideo externo. cabeza inferior Músculo pterigoideo externo, cabeza superior Nervio lingual Cuerpo de la mandíbula Conducto dentario inferior (abierto) Arteria maxilar Músculo pteriooideo interno Arteria meníngea media Músculo milohioideo Nervio del milohíoideo

Se exponen las estructuras más profundas después de eliminar la cabeza profunda del músculo temporal, el músculo pterigoideo externo y el cuello y cóndilo de la mandíbula.

23 24 25 26 27 28 29 30 31

Vena retromandibular Glándula submandibular Músculo temporal Músculo temporal, cabeza profunda (esfenomandibular) Articulación temporomandibular, cápsula Articulación temporomandibular, menisco Trago Nervio trigémino, ramo mandibular (V3) Arco cigomático

Fosa infratem poral

Cabeza profunda del músculo temporal corte coronal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Músculo buccinador Ala mayor de! esfenoides Músculo pterigoideo externo Músculo recto externo Ala menor del esfenoides Mandíbula Músculo masetero Maxilar Seno (paranasal) maxilar Arteria maxilar, ramas musculares Tabique nasal Nervio óptico Paladar Seno esfenoidal Hueso temporal Lóbulo tem poral cerebro Músculo temporal, cabera profunda (esfenom andibular-Zenker 1935) Músculo temporal, inserción Músculo temporal, cabeza superficial Lengua Vestíbulo de la boca Cigoma

Cabeza profunda del músculo temporal imagen coronal de RM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Qá

Vena yugular anterior Celdillas etmoídales Vena yugular externa Paladar duro Corrteie inferior Mandíbula Músculo masetero Seno maxilar Comete medio Nervio olfatorio Nervio óptico Músculo cutáneo del cuello Músculo temporal

í

53

Fosa infratem poral profunda

54

Nervios trigémino, facial y petrosos ganglios asociados

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18

Vista desde la derecha; se ha eliminado gran parte del lado derecho del cráneo y se han dejado la pared interna de la órbita derecha (25) y el seno maxilar (24). Detrás del seno se identifican los tres ramos del trigémino: oftálmico (31), maxilar (21) y mandibular (20).

Marcador en el canalículo lagrimal 2 Cuerda de( tímpano 3 Ganglio ciliar 4 Arteria carótida externa 5 Nervio faciaí 6 Borde líbre de la tienda del cerebelo 7 Nervio frontal 8 Ganglio geniculado del nervio facial 9 Nervio glosofaringeo 10 Nervio petroso superficial mayor 11 Nervios palatinos anterior y posterior 12 Nervio hipogloso 13 Músculo recto inferior 1

Visión.

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:

El nervio petroso superficial mayor (10) es un ramo del ganglio geniculado del nervio facial (8), y se le puede recordar como el nervio de la secreción de lágrimas (aunque también se distribuye en las glándulas nasales). Transporta fibras preganglionares desde el núcleo salival superior (en la protuberancia anular) y transcurre en el surco del piso de la fosa craneal media (pág. 21, 25) para penetrar en e) agujero rasgado anterior y transformarse en el nervio vidiano (28), que se une al ganglio esfenopalatino (35). Del ganglio salen fibras posganglionare5 que se unen al nervio maxilar y llegan a la órbita por medio del nervio cigomático, que comunica con el nervio lagrima!, inervando la glándula del mismo nombre (pág. 65, B11). El nervio petroso superficial menor (17), aunque presenta una comunicación con el facial, es en realidad un ramo del nervio glosofaríngeo; proviene del nervio timpánico de Jacobson, que se distribuye en la mucosa del oido medio por medio del plexo timpánico (pág. 70, C19). 5us fibras provienen del núcleo salival inferior en la protuberancia anular; después de salir del oído medio

14 15 16 17 18 19

20 21 22 23 2d

25

Arteria carótida interna Vena yugular interna y nervio espinal (accesorio) Nervio lagrimal Nervio petroso superficial menor Nervio lingual Porción inferior del pterigoideo externo y ala pterigoidea externa Nervio mandibular Nervio maxilar Músculo pterigoideo interno Músculo recto interno Pared interna de* seno maxilar y abertura del seno Pared interna de la órbita

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

Ramas musculares del nervio mandibular Nervio nasal Nervio vidiano Arteria occipital Nervio motor ocular común Nervio oftálmico Nervio óptico Ganglio ótico Posición de la membrana timpánica Ganglio esfenopalatino Músculo recto lateral de la cabeza Músculo periestafilino externo Apófisis transversa del atlas Ganglio del trigémino

y transcurrir por ¡usureo en el piso de la fosa craneal media (17, y pág. 21, 26), el nervio llega al ganglio ótico (33) a través del agujero oval. Después del ganglio, se unen fibras secretomotoras al nervio mandibular (20) para distribuirse en la parótida por medio de fibras provenientes del nervio auriculotemporal. La cuerda del tímpano (2) se desprende del nervio facial antes que este último salga del agujero estilomastoideo (5. línea superior). Cruza la porción superior de la membrana timpánica (34), debajo de su mucosa, y transcurra por el temporal hasta salir por la fisura petrotimpánica (pág. 19, 35) y unirse al nervio lingual (18). Aporta fibras preganglionares al ganglio submandibular (pág. 69, C35) para las glándulas salivales submandibular y sublingual, y también fibras gustativas para los dos tercios anteriores de la lengua. El ganglio ótico (33), que normalmente está adherido a la superficie profunda del nervio rrandibuiar (20), ha sido separado de dicho nervio, y se le ha colocado un marcador negro en su parte posterior.

Faringe cara posterior, vista desde atrás Se ha eliminado la columna vertebral para poder ver la vaina carotídea y los músculos constrictores de la faringe.

Visión

1 Neivio espinal 2 Arteria faríngea inferior (ascendente) 3 Inserción del vafe faríngeo en el tubérculo faríngeo de la base del cráneo 4 Seno carotideo 5 Arteria carótida común fi fascículo crico(ar:ngeo del conatrictor inferior 7 Rama inferior o laríngea externa fi Nervio glosofaríngeo 9 Nervio hipogloso 10 Ganglio inferior del vago 11 Arteria carótida interna 11 Vena yugular interna 13 Rama superior del laríngeo superior (nervio laringeo interno) 14 Lóbuío lateral de la glándula tiroides 15 Músculo constrictor medio 16 items faríngea del nervio giosofaríngeo

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Rama faríngea del nervio neumogástrico Venas faríngeas Aponeurosis faringobasrlar Arteria meníngea posterior Músculo estilofaríngeo Ganglio simpático cervical superior Músculo constrictor superior Rama laríngea superior del nervio vago Arteria tiroidea superior Tronco simpático Fascículo tirofaríngeo del constrictor inferior Extremo del asta mayor del hueso hioides Borde superior del constrictor inferior Borde superior del constrictor medio Borde superior del constrictor superior Rama vagal del cuerpo carotídeo Nervio vago

Pared posterior de la faringe vista desde atrás Corte coronal ligeramente oblicuo de la cabeza y del cuello en el plano de la pared posterior de la faringe, quedando el lado derecho ligeramente posterior al izquierdo. Se ha resecado parcialmente la pared posterior de la faringe (asteriscos [el superior en la fascia faringobasilar y el inferior en el borde inferior del músculo constrictor inferior]) para visualizar partes de la nasofaringe y de la larin gofa ring e, respectivamente.

Visión

Faringe "abierta" vista posterior Vista del interior de la faringe después de incidir y reflejar la pared posterior de la faringe y eliminar la mucosa de la pared faríngea izquierda.

1 2 3 4 5 6 7 S 9 10 11 12

Arteria cerebral anterior Seno cavernoso Arteria carótida común Epiglotis Conducto auditivo externo Arteria facial Hoz del cerebro Hioídes (extremo del asta mayor) Nervio hipogloso Músculo constrictor inferior Músculo constrictor inferior (porción cricofaríngea) Arteria carótida interna

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Origen en la carótida interna de la arteria cerebral media Ventrículo lateral Musculo periestafilino interno (elevador del velo del paladar) Cuello de la mandíbula Arteria maxilar Músculo pterígoideo interno Músculo constrictor medio Arteria meníngea media Músculo aritenoideo oblicuo Quiasma óptico Músculo palatofaríngeo Glándula parótida

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Plexo venoso de la faringe Vientre posterior del digástrico Músculo cricoaritenoideo posterior Fosa (receso) piriforme Nervio laríngeo recurrente Paladar blando, superficie nasal Seno esfenoidal Músculo estilogloso Músculo estilohioideo Músculo estílofaríngeo con el nervio glosofaríngeo Glandula submandibular Ganglio cervical superior

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Musculo constrictor superior Ramo faríngeo superior del nervio vago Nervio laríngeo superior. ramo interno Seno sagital superior Lámina del cartílago tiroides seccionada Lengua, dorso, tercio posterior Nervio trigémino, ramo mandibular Úvula palatina Nervio vago Fositas glosoepiglóticas

Hueso hioides

Laringe anatomía de superficie

Desde arriba y delante

Vista lateral

Vista anterior

Con inserciones musculares 1 Cuerpo 2 Músculo geniogloso 3 Músculo geniohioideo 4 Asta mayor 5 Músculo hiogloso 6 Asta menor 7 Músculo constrictor medio 8 Músculo miíohioideo

9 10 11 12 13

Musculo omohioídeo Músculo erternohioideo Músculo estilohioideo Ligamento estilohioideo Músculo tirohioideo

Epiglotis Up

Cartílago, vista anterior

Tiroides O O

Vista derecha, con inserciones musculares

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Músculo cricotiroideo Músculo constrictor inferior Asta interior Tubérculo interior Lámina Prominencia laríngea (nuez de Adán) Músculo este rnot i ro ideo Asta superior Tubérculo superior Músculo tirohioideo Escotadura tiroidea

Cartílago, vista anterior

Cartílagos aritenoides Vista posterior 1 2 3 4

Vértice Cara articular para el cartílago cricoides Apófisis muscular Apófisis vocal

Cartílago cricoides e inserciones musculares Desde atrás y abajo O

Desde la derecha

1 Arco 2 3 4 5 6 7 8

Cara articular para eJ cartílago aritenoides Cara articular para el asta inferior del cartílago tiroides Músculo cricotiroideo Músculo constrictor inferior Lámina Músculo cficoaritenoideo posterior Tendón del esófago

1 2 3 4 5 6

Cuerpo del hueso hioides Clavícula Cartílago cricoides Ligamento/membrana tricot iroideo/a Manubrio del esternón Músculo estern ocleidomastoideo

7 8 9 10

Cartílago tiroides, prominencia laríngea Glándula tiroides, istmo Glándula tiroides, lóbulo lateral Anillo traqueal

Lengua y abertura superior de la laringe vista superior

Laringe vista posterior

El surco terminal, en forma de V (10), situado por detrás de la hilera de papilas circunvaladas o caliciformes (11), no está bien definido en esta lengua.

O '

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10 10

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11

11

12

13

— 5

14

Cartílago corniculado en el pliegue aritenoepiglótico Cartílago cuneiforme en el pliegue aritenoepiglótico Eplglotis Agujero ciego Papila fungiforme Pliegue glosoepiglótico externo Pliegue glosoepiglótico mediano Porción faríngea del dorso de la lengua Pared posterior de la faringe Surco terminal Papila circunvalada o caliciforme Fosilla giosoepiglótica Cuerda vocal superior (cuerda vocal falsa) Cuerda vocal inferior

2 3 4 5

Anastomosis entre los nervios laríngeo interno y laríngeo recurrente Ramo del nervio laríngeo interno Ramos del nervio laríngeo recurrente Fibras circulares deJ esófago Cartílago cornicuJado en el pliegue ariepiglótico

6

epíglotís

1

7 Ramo interno de) nervio laringeo superior atravesando la mucosa

8

9 10 11

12 13 14

Musculatura intrínseca de la laringe

y membrana tírohioideas Músculo arrtenoideo oblicuo Músculo cricoantenoideo posterior Pared posterior de la faringe Tendón del esófago Lámina de] cartílago tiroides, cara posterior Cartj/ago tiroides, asta superior Músculo arrtenoideo transverso

10

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O vista desde la derecha

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25

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0 vista desde la izquierda

En D se ha eliminado la lámina derecha del cartílago tiroides, y en E se ha desplazado hacia adelante parte de la lámina del cartílago mencionado.

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i 19

Anastomosis entre la rama superior del nervio laríngeo superior y el nervio laríngeo recurrente 2 Arco del cartílago cricordes 3 Área en la lámina del cartílago cricoides para el tendón del esófago 4 Pliegue aritenoepiglótico 5 Músculo aritenoepiglótico 6 Cartílago corniculado 7 Articulación cricotiroidea 8 Músculo cricotifoideo (reflejado de su inserción en el cricoídes) 9 Cartílago cuneiforme 10 Dorso de la lengua 11 Epiglotis 12 Asta mayor del hioides 13 Rama superior del nervio laríngeo superior 14 Lámina del cartílago tiroides 15 Músculo cricoaritenoideo lateral 16 Músculo aritenoideo oblicuo 17 Esófago 18 Músculo cricoantenoideo posterior 19 Pared posterior de la faringe 20 Membrana cuadrangular 21 Nervio laríngeo recurrente 22 Músculo tiroaritenoideo 23 Músculo tiroepiglótico 2 4 Membrana tirohioidea 25 Tráquea 26 Músculo aritenoideo transverso 27 Fosita giosoepiglótica

Laringe corte sagital,

Laringe vista interna, hemisección

vista desde la derecha 7 12

17

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2 3 8 -

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19 *3 18 11 16

20

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El pliegue vocal (cuerda vocal, 20) está por debajo del pliegue vestibular (cuerda vocal falsa, 18). 1 Arco del cartílago cricoides 2 Pliegue aritenoepiglótico y abertura superior de la laringe 3 Cuerpo del hioides 4 Rama superior del nervio laríngeo superior que se anastomosa con el nervio laríngeo recurrente 5 Ramas del nervio laríngeo recurrente 6 Cartílago corniculado y vértice del cartílago aritenoides 7 Epiglotis 8 Rama superior del nervio laríngeo superior entrando en la fosa piriforme

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Istmo de ia glándula tiroides Lámina del cartílago cricoides Lamina del cartílago tiroides Pared faríngea Ventrículo de la laringe Lengua Tráquea Músculo aritenoideo transverso Fosilla glosoepiglótica Cuerda vocal superior Vestíbulo de la laringe Cuerda vocal inferior

El espado entre los pliegues vocal y vestibular se conoce como ventrículo (seno) de la laringe (A13), y este espacio se continúa con el sáculo, un pequeño divertículo que se extiende hacia arriba unos cuantos milímetros entre la cuerda voca! superior y la superficie interna dei músculo tiroaritenoideo. La fisura entre las dos cuerdas vocales superiores (A18) se conoce como hendidura vestibular. La fisura entre las cuerdas vocales inferiores es la hendidura glótlca.

Cara articular del cartílago cricoides para el cartílago aritenoides izquierdo Lugar de la articulación del cartílago tiroides con el cartílago cricoides Cartílago aritenoides derecho, cara interna Cartílago cricoides, lámina Epiglotis hemiseccionada Arco hioideo seccionado Hueso hioides, asta mayor Membrana cuadrangular Membrana tirohioidea Cartílago tiroides, lámina seccionada Pliegue vestibular (cuerda vocal falsa) Pliegue vocal (cuerda vocal verdadera)

Vista medial de las membranas y ligamentos del lado derecho de la laringe superior, después de eliminar (a mitad izquierda por encima del cartílago cricoides.

La mucosa de la laringe por encima del nivel de los pliegues vocales está inervada por la rama superior del nervio laríngeo superior, y por debajo está inervada por el nervio laríngeo recurrente (A4 y 5 arriba). El nervio laríngeo recurrente (E21 er¡ la pág. 59) llega a la laringe pasando por debajo del borde inferior del constrictor inferior de la faringe, y en este punto queda inmediatamente por detrás de la articulación cricotlroidea (E7 en la pág. 59). La porción anterior de !a cuerda vocal interior (A20 y B12 arriba) está formada por el borde superior de la membrana cricovocal y la porción posterior de la apófisis vocal del cartílago arltenoides (pág. 58, F4),

Los pliegues vestibulares en ocasiones se denominan cuerdas falsas.

El pliegue vestibular (cuerda vocal falsa, A18 arriba) está formada por el borde inferior de la membrana cuadrangular (B8), cuyo borde superior forma e! pliegue aritenoepiglótico (A2 arriba).

Los müsculos intrínsecos de la laringe reciben fibras del nervio laríngeo recurrente, con excepción del cricotiroideo (pág. 41, 6), inervado por la rama inferior o laríngea externa (pág. 43, 14).

La porción central (anterior) de la membrana crícotíroidea se conoce habitualmente como cono elástico, pero a veces este término se utiliza para la membrana cricovocal.

Fosas craneales O con d u ra m a d re in ta cta O después de q u it a r p a rte la d u ra m a d re

1 2 3 4 S 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Nervio motor ocular externo Arteria cerebral anterior Apófisis clmoides anterior Fosa craneal anterior Circunferencia mayor de la tienda del cerebelo Lámina cribosa del etmoides Nervio facial Hoz del cerebro unida a la apófisis crista gálli Circunferencia menor de la tienda del cerebelo Orificio para e1 nervio petroso superficial mayor Orificio para el nervio petroso superficial menor Arteria carótida interna Porción lateral de la fosa craneal media Nervio mandibular Nervio maxilar

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Mesencèfalo (a nivel de los tubérculos cuadrigéminos anteriores) Arteria cerebral media Vasos meníngeos medios Nervio motor ocular común Bulbo olfatorio Cintílla olfatoria Nervio oftalmico Quiasma óptico Nervio óplico Cintílla óptica Tallo hipofisario Arteria cerebral posterior Apófisis clinoides posterior Arteria comunicante posterior Techo del seno cavernoso

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

Seno esfenoparietal (borde posterior del ala menor del esfenoides) Seno recto (en la unión de la hoz del cerebro y la tienda del cerebelo) Arteria cerebelosa superior Seno petroso superior Seno petroso superior (en la circunferencia mayor de la tienda del cerebelo) Tienda del cerebelo Seno transverso (en la circunferencia mayor de-la tienda del cerebelo) Ganglio de Gasser (del trigémino) Nervio trigémino Nervio patético Nervio vestibulococlear

Corte sagital de la cabeza O m itad derecha, vista desde la izquierda O imagen de RM (resonancia magnética) La hoz del cerebro (10) separa ios dos hemisferios cerebrales. La tienda del cerebelo (39) separa ¡a porción posterior de los hemisferios cerebrales del cerebelo (5).

1 2 3 4

Arco anterior del atlas Artería cerebral anterior Granulaciones aracnoideas Cisterna bulbocerebelosa (cisterna magna) 5 Cerebelo 6 Coana (abertura nasal posterior) 7 Cuerpo calloso 8 Apófisis odontoides del axis 9 Epigiotis 10 Hoz del cerebro 11 Cuarto ventrículo 12 Vena de Gaíeno (gran vena cerebral) 13 Paladar duro 14 Hioides 15 Orificio de entrada de la laringe 16 Disco intervertebraf entre el axis y la tercera vértebra cervical 17 Porción laríngea de la faringe (laringofarmge) 18 CeJd11las neumáticas etmoídales izquierdas 19 Seno frontal izquierdo 20 Mandíbula

jj

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Borde del agujero occipital Superficie interna del hemisferio cerehral derecho 8ulbo raquídeo Mesencéfalo Tabique nasal (porción osea) Nasofarínge Abertura de la trompa de Eustaquio Quiasma óptico Porción bucal de la faringe (bucofaringe) Amígdala faríngea Hipófisis Protuberancia anular Arco posterior de! atlas Paladar blando (velo del paladar) Seno esfenoidai Médula espinal Seno recto Seno sagital superior Tienda del cerebelo Cartílago tiroides Lengua Fósil la gloioepiglotica (valécuia)

0 Duramadre cerebral y pares (nervios) craneales 1 Nervio motor ocular externo 2 Granulaciones aracnoideas 3 Circunferencia mayor de la tienda del cerebelo 4 Coana (abertura nasal posterior) 5 Canal basilar 6 Apófisis odorvtoides del axis 7 Hoz. del cerebro 8 Circunferencia menor de la tienda del cerebelo 9 Nervios glosofaríngeo, vago y espinal 10 Seno sagital inferior 11 Arteria carótida interna 12 Borde del agujero occipital 13 Bulbo raguideo 14 Rdii motora del nervio facial 15 Tabique nasal 16 Nervio motor ocular común 17 Cintilla olfatoria 18 Nervio óptico 19 Hipófisis 20 Arco posterior del atlas 21 Raíces del nervio hipogloso 22 Raíz sensitiva (nervio intermedio) del nervio facial 23 Seno esfenoidai 24 Seno esfenoparietai 25 Médula espinal 26 Raíz medular del nervio espinal 27 Seno recio 26 Seno sagital superior 29 Tienda del cerebelo 30 Seno transverso 31 Nervio trigémino 32 Nervio patético 33 Arteria vertebral 34 Nervio vestibulocodear

En esta vista oblicua desde la izquierda y por detrás se ha eliminado el cerebro y se ha hecho una ventana en la porción posterior de la hoz del cerebro (7) para mostrar la cara superior de la tienda del cerebelo (29).

O Fosa craneal posterior derecha vista desde atrás Se expone el suelo del cuarto ventrículo (asterisco) después de eliminar fa parte posterior del cráneo, la duramadre, las láminas de las vértebras cervicales superiores, todo el hemisferio cerebeloso derecho y la mayor parte del izquierdo.

Ojo derecho detalles en superficie

Con los párpados en una abertura normal, el borde inferior del párpado superior (9) cubre casi la mitad superior del iris (1); el borde del párpado inferior (5) está al mismo nivel que el borde inferior del iris (1).

La córnea es la porción anterior transparente de la capa externa del globo ocular, que se continúa con la esclerótica (8) en el limbo (4).

1 Iris detras de la cornea 2 Carúncula lagrimal 3 Papila lagrima] 4 Limbo (unión comeoescleral)

Cada tubérculo lagrimal (3) contiene un punto lagrimal, las pequeñas aberturas de los conductillos lagrimales (B8) que se extienden hacia dentro para desembocar en el saco lagrimal, que está profundo al ligamento palpebral interno (B10) y se continúa hacia abajo con el conducto nasolagrimal (B12), que se sitúa dentro del canal óseo nasolagrimal.

5 6 7 8 9

Párpado inferior Pliegue semilunar Pupila detrás de la córnea Esclerótica Párpado superior

La pupila (7) es la abertura central del iris (1), diafragma circular pigmentado que está por delante del cristalino.

Conducto nasolagrimal 1 2

Aponeurosis del elevador del párpado superior Borde seccionado del tabique orbitario y del periostio Arteria dorsal de la nariz Músculo oblicuo menor Nervio mfraorbitario Glándula lagrimal Saco lagrimal (extremo superior) Conductillo lagrimal inferior Papila y punto lagrimal inferior Ligamento palpebral interno Fibras musculares del elevador del párpado superior Conducto nasolagrimal Abertura del conducto nasolagrimal (eliminada la pared anterior) en el meato inferior de la nariz Almohadilla grasa orbitaria Arteria supraorbitaria Nervio supraorbitario Tendón del oblicuo mayor Troclea

Macrodacriocistografía Conductillo común Paladar duro Conductillo inferior Cateteres lagrimales Saco lagrimal Conduelo nasolagrimal Sitio del punto lagrimal Conductillo superior

En B se ha disecado la musculatura facial y parte del cráneo para mostrar la abertura del conducto nasolagrimal (12) en el meato de la nariz (13),

H

Órbita izquierda Vista anterior e izquierda Vista anterior y derecha Las preparaciones en D y en E muestran los músculos y nervios en relación con las paredes orbitarias tras la extracción del ojo. En D se observa la extensión del espacio subaracnoideo (20) y de la vaina dural (4) en torno al nervio óptico (18).

1 2 3 4 5 6 7 8

Nervio motor ocular externo Nervio etmoidaí anterior Comunicación entre 11 y 28 Vaina dural del nervio óptico Músculo oblicuo menor Hendidura esfenomaxilar Músculo recto inferior Nervio infraorbitario

9 10 11 12 13 14 15

Nervio nasal externo Glándula lagrimal Nervio lagrimal Músculo recto externo Músculo recto interno Nervio nasal Nervio para el oblicuo menor

16 17 18 19 20 21

Nervio para el recto inferior Nervio para el recto interno Nervio óptico Nervios ciliares cortos Espacio subaracnoideo Músculo oblicuo mayor

22 23 24 25 26 27 28 29

Recto superior Arteria supraorbitaria Nervio supreorbrterio Tendón del oblicuo mayoi Tróclea Nervio patético Nervio cigomático Conducto temporomalar

Ojo

65

Órbitas vista superior 1 Nervio motor ocular externo (VI) 2 Lámina cribiforme del etmoides 3 Apófisisi crista galli 4 Diafragma de la silla turca 5 Celdillas etmoidales 6 Globo ocular 7 Nervio frontal 8 Seno frontal 9 Arteria lagrimal 10 Glándula lagrimal 11 Nervio lagrimal 12 Músculo recto externo 13 Musculo elevador superior del párpado 1 4 Fosa craneal media 15 Nervio nasociliar 16 Nervio motor ocular común (III) 17 Arteria oftálmica 18 Nervio óptico (II) 19 Cuerpo adiposo de ía órbita 20 Periórbita 21 Nervio y vasos etmoidales posteriores 22 Músculo oblicuo mayor 23 Músculo recto superior 24 Nervio supraorbitario 25 Nervio supratroclear 26 Músculo temporal 27 Tróclea 28 Nervio patético (IV)

Las órbitas están situadas por debajo del suelo de la fosa craneal anterior. En la izquierda la placa orbitaria del hueso frontal ha sido eliminada para mostrar las estructuras más superficiales. En la derecha se ha disecado más en profundidad la órbita, eliminando el cuerpo adiposo de la órbita.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Las órbitas han sido descubiertas desde el plano superior, y se ha eliminado gran parte del elevador del párpado superior (13) y del recto superior del ojo (22). A la derecha, como es lo normal, la arteria oftálmica (17) y el nervio nasal (16) cru2 an por encima del nervio óptico (19), de afuera hacia adentro; a la izquierda, la arteria ha cruzado bajo el nervio, lo que es una situación infrecuente. La arteria supraorbitaria (23) es muy pequeña y fina en la parte izquierda y no existe en la derecha,

20 21 22 23 24 25 26

Arteria cerebral anterior Arteria comunicante anterior Arteria y nervio etmoidales anteriores Lámina cribosa del etmoides Globo ocular Nervio frontal Nervio nasal externo y arteria oftálmica Arteria carótida interna Arteria lagrimal Glándula lagrimal Nervio lagrimal Wlusculo recto externo Músculo elevador del párpado superior Musculo recto interno Arteria cerebral media Nervio nasal Arteria oftálmica Quiasma optico Nervio óptico (sobre el Cual se observan, en la órbita izquierda, los nervios ciliares cortos) Arteria ciliar posterior Músculo oblicuo mayor Músculo recto superior Arteria supraorbitaria Nervio supraorbitario Nervio supratroclear Nervio patético

Órbita derecha O vista superior O vista desde el lado derecho

2 3 4 5 6 7 8

Nervio motor ocular externo Ganglio ciliar Globo ocular Nervio frontal Músculo oblicuo menor Músculo recto inferior Arteria carótida interna Glándula lagrimal

1 Apófisis dinoides anterior 2 Globo ocular 3 Músculo oblicuo menor 4 Músculo recto inferior 5 Músculo recto externo

9 10 11 12 13

6 7 8 9

Nervio lagrimal Músculo recto externo Músculo recto externo (reflejado hacia atrás) Músculo elevador deí párpado superior Nervio para et oblicuo menor

Músculo elevador del parpado superior fosa hipofisaria (silla turca) Apófisis clinoides posterior Músculo recto superior

14 15 16 17 ia 19

Nervio para el recto interno Nervio motor ocular común Arteria oftálmica Nervio oftálmico Nervio optico Nervios ciliares cortos (superficiales al marcador)

20 21 22 23 24 25

Músculo oblicuo mayor Musculo recto superior Nervio súpraorbitano Nervio supratrodear Ganglio del trigémino Nervio patético

Se han eliminado las paredes superior y externa (lateral) de la órbita, junto con toda la grasa, los vasos y los nervios, y sólo han quedado tos músculos.

P a rá lis is d e l n e rv io m o to r o c u la r co m ú n , p a rá lis is d e l n e rv io m o t o r o c u la r e x te rn o y p a rá lis is d e l n e rv io p a té tic o , v e r p á g in a 91.j

Nariz en corte sagital, desde la izquierda

O 11 14 Ì.

14

18

V

15 Q

Con el tabique nasal intacto

A

Con resección del tabique nasal

1 Cubierta durai, fibras olfatorias 2 Ser\o frontal Ì Paladar duro A Porciori nasal de la faringe (nasofaringe)

El círcu lo de punto s ind ica el área de Little .

5 Tabique nasal lamina perpendicular del etmoides 6 Tabique nasai: cartílago septal 7 Tabique nasal vómer S Bulbo olfatorio

9 10 11 12 13 14

Epitelio olfatorio Abertura de la trompa de Eustaquio Nervio óptico Hipófisis Pliegue salpingofaríngeo Hueso septal, seccionado su borde

Amígdalas palatinas O

Los orificios que se aprecian en la cara interna de estas piezas quirúrgicas, extraídas de un joven de 14 años, son la desembocadura de las criptas amigdalinas. Las flechas indican la hendidura intraamígdalina (restos de la segunda bolsa faríngea embrionaria).

á

2 cm

Las amígdalas palatinas [llamadas simplemente "amígdalas") son masas de tejido iinfoide que a menudo presentan hipertrofia en la niñez, pero que en forma progresiva disminuyen de tamaño en la vida adulta. Junto al tejido Iinfoide de la porción posterior de la lengua (amígdala lingual) y el tejido Iinfoide de la pared posterior de la nasofaringe (amígdala faríngea) y la amígdala tubáríca forman un "anillo" de tejido Iinfoide (anillo de Waldeyer) en el extremo superior de las vías respiratorias y digestivas.

15 16 17 18

Paladar blando Seno esíenoidal Rodete de la trompa de Eustaquio Vestíbulo nasal

t

O Pared lateral de la cavidad nasal derecha

sA

5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

17 %

12 ■■m* r / 3

20

/

13

s> \, ^

,

M

A

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Arco anterior del atlas Canal hasilar Borde seccionado del cornete Apófisis odontoides del axis Bulla etmoidal Infundíbulo etmoidal Meato inferior Cornete inferior Meato medio Abertura de las celdillas neumáticas etmoidaies anteriores Abertura de la trompa de Eustaquio Abertura del seno maxilar Abertura del conducto nasolagrimal Hipófisis Hiato semilunar Fósil la esfenoetmoidal Seno esfenoidal Meato superior Cornete superior Vestíbulo

O Cavidad nasal derecha y ganglio esfenopalatino vista desde la izquierda 1 2 3 4 5 6 7 a 9 10 ii 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Nervio motor ocular externo Canal basilar Lámina cribosa del etmoides Celdillas neumáticas etmoidaies anteriores Seno frontal Nervio palatino anterior Agujero incisivo Cornete inferior, borde de mucoperiostio seccionado Nervios palatinos menores Cornete medio seccionado Nervio del conducto vidiano Fibras del nervio olfatorio Abertura de la trompa de Eustaquio Nervio óptico Rama faringea paia el ganglio Hueso incisivo Ganglio esfenopalatino Nervio trigémino Lámina vertical riel etmoides Vestíbulo

0 Cornetes imagen coronal de RM 1 Celdillas etmoidaies 2 Paladar duro 3 Cornete inferior 4 Glándula lagrima/ 5 5eno maxilar 6 Músculo recto interno 7 Meato medio 8 Tabique nasal 9 Lengua

Ramas del trigémino derecho vista medial

IH l

Sección sagital vista desde la izquierda, vista medial.

Cortes sagitales que pasan justo a la derecha de la línea medía, habiéndose eliminado el músculo geniohioideo, la glándula sublingual y la mucosa oral. En C la lengua está desplazada hacia dentro.

1 Nervio motor ocular externo 2 Cuerpo dei hioides 3 Cuerda del tímpano 4 Arteria carótida externa 5 Músculo geniohioideo 6 Músculo hiogloso 7 Nervio hipogloso 8 Nervio dentario inferior 9 Cornete inferior 10 Arteria carótida interna 11 Golfo de Ja vena yugular 12 Arteria lingual 13 Nervio lingual 14 Ramo mandibular del nervio trigémino 15 Marcador en la trompa de Eustaquio (conducto faringotimpánico) 16 Ramo maxilar del nervio trigémino 17 Músculo pterigoideo interno 18 Arteria meníngea media 19 Cornete medio 20 Raíz motora del nervio trigémino 21 Músculo mílohioideo 22 Tabique nasaí (porción cartilaginosa) 23 Nervio para el pterigoideo interno 24 Nervio para el mílohioideo 25 Nervio motor ocular común 26 Ramo oftálmico del nervio trigémino 27 Nervio optico 28 Glándula parótida 29 Peñasco del hueso temporal 30 Protuberancia anular o puente de Varolio 31 Vientre posterior del digéstnco 32 Raíces del nervio auriculotemporal 33 Ligamento esfenomandibular y arteria maxilar 34 Conducto de W harton (submandibular) 35 Ganglio submandibular 36 Cornete superior 37 Cornete supremo 38 Músculo periestafilino externo (tensor del velo del paladar) 39 Lengua 40 Ganglio del trigémino (semilunar o de Gasser) 41 Nervio trigémino 42 Nervio patético

Membrana timpánica derecha

Oído externo derecho

vista po r otoscopia

1 Antehélix 2 Antitrago 3 Tubérculo auricular 4 Pilar del hélix 5 Conducto auditivo externo 6 Hélix 7 Escotadura mtectrágica 8 Lobulo 9 Pilar interior de! antehélix 10 Porción inferior de la concha 11 Apófisis mastoides 12 Fosíta escafoidea 13 Vasos temporales superficiales y nervio auriculotemporal 14 Trago 15 Apófisis transversa del atlas 16 Fosita triangular 17 Piíar superior de! antehélix 18 Porción superior de la concha

P 0

s T £ R I 0 R

1 2 3

Hueso temporal derecho y oído

Cono de luz (reflejo luminoso) Porción flácida Porción tensa

4 Cuerda del tímpano 5 Martillo, apófisis lateral 6 Ombligo 7 Yunque, rama larga

Im agen co rtesia del P ro f. T. W rig h t, In stitu te o f Laryn g o lo g y and O tology, Lo nd res.

El hueso ha sido biseccronado y ab ierto com o “ un lib ro ” y la parte su p erio r del peñasco ha sido resecada p a rcia lm e n te . La bisección ha e xp u e sto la caja del tím p a n o (oído m edio). En el lado izquierdo se o b serva, desde su cara in te rn a , la pared externa del o ído m edio, que incluye la m em brana tim p á n ica (26), m ientras qu e en el lado derecho se o bservan las p rincip ales e stru ctu ra s de la pared intern a de la caja del tím p a n o .

1 Conducto timpanomastoídeo 2 Conducto semicircular superior (anterior) 3 Porción ósea de la trompa de Eustaquio 4 Conducto del nervio facial (acueducto de Falopio) (amarillo) 5 Conducto caroíideo (rojo) 6 Ático timpánico 7 Surco para el nervio petrosa superficial mayor (amarillo) 8 Surco para los vasos meníngeos medios

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Yunque Golfo de la yugular (azul) Conducto semicircular (alerai (externo) Nervio petroso superficial menor Martillo Celdillas neumáticas mastoideas Antro mastoideo Apófisis mastoides Porción del conducta carotideo (rojo) Parte del golfo de la yugular (azul)

19 20 21 22 23 24 25

26

Promontorio y plexo timpánico (sobre el promontorio) Estribo en la ventana oval y músculo del estribo Apófisis estiloides Agujero estilomastoideo Techo del tímpano Músculo del martillo (tensor del tímpano) en su conducto óseo Rama timpánica del nervio glosofaríngeo entrando en su conductillo óseo Membrana timpánica

Oído

Oído derecho . Oído medio y nervio facial con sus ramas 0

Temporal derecho; oído medio e interno ampliados

Visto desde arriba, diagrama de sus partes

Ampliación de A

La pieza se observa desde a rrib a, un poco hacia atrás y a fu e ra . D entro de la cavidad del oído medio están los huesecillos: el m a rtillo (12), el yunq ue (9) y el estribo (17). No se observan la m em brana del tím p a n o ni el conducto au d itivo externo , pero están debajo del núm ero 7. Se ha ab ierto el caracol para m ostrar su estructura ósea in te rn a (3, 5, 13 y 14).

La disección se observa desde la derecha y arriba, m irando hacia a d ela n te y a d en tro . Se ha eliminado p a rte del hueso para m o strar las porciones sup erio res del m a rtillo (8) y el yunque (6), que no rm a lm e n te so bresalen en el ático tim p á n ico . Se ha ab ierto la porción superior del conducto fa cia l (acued ucto defalopio) (2) para m o strar el punto en que el nervio facial (3) da lugar a la cuerda del tímpano (1) y al nervio para el m úsculo del estribo (10). Se o bserva que del gang lio geniculado del nervio fa c ia l (4) sale el nervio petroso superficial m ayor (5). 1 Cuerda del tímpano 2 Conducto facial conduciendo al agu|ero etfilomastoideo 3 Nervio facial 4 Ganglio geniculado del nervio facial 5 Nervio petroso superficial mayor 6 Yunque 7 Conducto auditivo interno 8 M artillo

9 8orde de la trompa de Eustaquio 10 Nervio para el músculo del estribo 11 Parafina sobre la membrana timpánica (para sostenerla) 12 Músculo del estribo 13 Estribo

El tendón del músculo del estribo (12) emerge de una pequeña proyección cónica, la pirámide (resecada), en la pared posterior de la caja del tímpano.

1 Conducto semicircular superior (anterior) 2 Trompa de Eustaquio 3 Conducto óseo del caracol 4 Cuerda del tímpano S Cúpula del caracol 6 Platina o base del estribo en la ventana oval del vestíbulo 7 Articulación incudomeleolar 8 Articulación incudostapédica 9 Yunque 10 Conducto auditivo interno 11 Conducto semicircular lateral (externo) 12 Martillo 13 Columela def caracol 14 Lámina espiral ósea del caracol 15 Conducto semicircular posterior 16 Músculo del estribo 17 Estribo

El órgano espiral (receptor auditivo) se sitúa sobre la membrana basilar, que se extiende desde el borde libre de la lámina espiral ósea (14) a la parte lateral del conducto óseo del caracol. La columela (13) es el eje central del caracol y la cúpula (5) es su vértice.

Parte de la m itad derecha de la base del cráneo (D) y posición de las distintas porciones del oído d e n tro del tem po ral (sin los huesecillos de la cavid ad del oído medio, 16). El conducto auditivo e xtern o (6) fo rm a un ángulo recto con la pared del cráneo, y el conducto a u d itivo intern o (12) está situado al mismo nivel que el externo en la cara in te rn a del tem p o ral. La línea (de a d e la n te hacia atrás) que pasa por la trom pa de Eustaquio (3), la cavidad del oído m edio (16), el an tro m astoideo (1 y 15) y las celd illas neum áticas m astoideas (14) fo rm a un ángulo de 60° respecto a la línea del conducto auditivo e xtern o . La porción coclear del oído intern o (S) está situada por d e lan te de la ve stib u lar (19). El nervio facial (7) pasa por a rrib a del nervio vestib ulo coclear (20) y adopta una dirección en ángulo recto hacia atrás, a nivel del g an g lio genicu lado (11), para pasar por debajo del conducto se m icircular lateral en la pared in te rn a del oído medio y descend er por la pared intern a del conducto tim pano rnasto ideo (1) hasta a lca n zar el agujero estllo m asto ldeo . 1

Conducto timpanornastoideo (aditus ad antrum) 2 Apófisis clinoides anterior 3 Trompa de Eustaquio 4 Nervio coclear S Pordon coclear del oído interno 6 Conducto auditivo externo 7 Nervio facial 8 Agujero oval 9 Agujero redondo mayor 10 Agujero redondo menor 11 Ganglio geniculado del facial 12 Conducto auditivo ínierno 13 Arteria carótida \nterna en el punto en que sale del agujero rasgado anterior 14 Celdillas neumáticas mastoideas 15 Antro mastoideo 16 Oído medio 17 Membrana del tímpano 18 Nervio vestibular 19 Porción vestibular del oído interno 20 Nervio vestibulococlear

Bóveda craneal Encéfalo visto desde arriba y hoz del cerebro vistas desde abajo

Al observar la bóveda craneal desde abajo, se advierte que la hoz del cerebro (3) se continúa con la duramadre sobre la bóveda (2), y ha sido seccionada en la parte posterior (1) desde la tienda del cerebelo. 1 2 3 4 5

Borde seccionado de la hoz cerebral Duramadre sobre la bóveda craneal Hoz del cerebro Venas cerebrales superiores Seno longitudinal superior

El hemisferio cerebral derecho está cubierto por la aracnoides, en la que se pueden observar las granulaciones aracnoideas (1) junto a la fisura longitudinal (o interhemisférica) (3). Se ha efectuado una ventana en la aracnoides sobre una porción pequeña del hemisferio izquierdo. 1 2 3 4 5

Granulaciones aracnoideas Polo frontal Fisura longitudinal (interhemisférica) Polo occipital Superficie superoexterna

Después de quitar la aracnoides y sus vasos, se observan con claridad las circunvoluciones y los surcos o fisuras cerebrales. En este apartado sólo señalaremos algunas de las primeras; las más importantes son la fisura de Rolando o central (1) y las circunvoluciones frontal ascendente (precentral) y parietal ascendente (poscentral) (5 y 3). 1 2 3 4 5 6 7

Fisura de Rolando (central) Fisura parieiooccipital (perpendicular interna) Circunvolución parietal ascendente (poscentral} Surco posrolándico (poscentral) Circunvolución frontal ascendente (precentral) Surco prerrolándico (precentral o frontal ascendente) Primera circunvolución frontal (superior)

O visto desde la derecha O hemisferio cerebral derecho, visto desde la izquierda Como en B (pág. 72), se ha dejado intacta la aracnoides y los vasos subaracnoideos se ven bajo ella; los de mayor tamaño son venas (como en 7). 1 Polo frontal 2 Venas cerebrales inferiores 3 Bulbo raquídeo y arteria vertebral 4 Polo occipital 5 Protuberancia anular y arteria basilar 6 Hemisferio derecho del cerebelo 7 Vena cerebral superficial intermedia sobre la fisura de Silvio 8 Venas cerebrales superiores 9 Superficie superoexterna del hemisferio cerebral derecho 10 Polo temporal

Se ha quitado la aracnoides, de forma que se pueden observar algunas de las ramas de mayor calibre de la arteria cerebral media (sin números) que salen de la fisura de Silvio (7). En esta lámina se presentan las principales circunvoluciones y surcos o fisuras; las más importantes son la frontal ascendente (precentral) y la parietal ascendente (poscentral) (16 y 13) y las fisuras de Rolando (central) y de Silvio (lateral) (3 y 7).

La fisura de Rolando (C1 [pág. 72] y B3 [arriba]) marca el límite entre los lóbulos frontal y parietal. Una línea imaginaria arbitraria trazada desde la hendidura preoccipital (B1S) hasta la fisura perpendicular interna (B11) marca el límite entre los lóbulos parietal y occipital, y la porción del hemisferio anterior a esta linea e interior a ¡a fisura de Silvia (específicamente, su prolongación posterior, B7) constituye el lóbulo temporal. Las circunvoluciones frontal ascendente y parietal ascendente (B16 y 13) contienen las áreas clásicamente descritas como "el área motora y el área sensitiva" de la corteza. Las áreas motoras del lenguaje (que generalmente se encuentran en el hemisferio cerebral izquierdo) se localizan en la región de la prolongación ascendente y la prolongación anterior de la fisura de Silvio y la porción triangular (B2, 1 y 12). Las áreas auditivas de la corteza probablemente comprenden porciones de la circunvolución temporal superior (B19), específicamente su superficie superior, que se encuentra dentro de la fisura de Silvio (B7).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Prolongacion anterior de la fisura de Silvio Prolongación ascendente de la fisura de Silvio Fisura de Rolando (central) Circunvolución frontal inferior Circunvolución temporal inferior Surco temporal inferior Fisura de Silvio (prolongación posterior) Surco semilunar Circunvolución frontal media Circunvolución temporal media Fisura parietooccipital (perpendicular interna) Porción triangular Circunvolución parietal ascendente (poscemral) Surco posrolándico (poscentral) Hendidura preoccipital Circunvolución frontal ascendente (precentral) Surco prerrnlándico (precentral o frontal ascendente) Circunvolución frontal superior Circunvolución temporal superior Surco temporal superior Circunvolución supramarginal

Superficie inferior del cerebro tal y como se observa habitualmente cuando se acaba de extraer la masa encefálica del cráneo, sin disecar. En la superficie está la aracnoides, rota en algunos puntos, y los vasos subyacentes. 1 2 3

Nervio motor ocular externo Espacio perforado anterior Membrana aracnoidea cubriendo los tubérculos mamilares 4 Arteria basilar S Hemisferio del cerebelo 6 Pie o base del pedunculo cerebral (mesencefalo) 7 Nervio facial 8 Polo frontal 9 Circunvolución orbitaria interna (recta) 10 Cara inferior del lóbulo frontal 11 Cara inferior del lóbulo temporal 12 Arteria carótida interna 13 Fisura longitudinal (interhemisféríca) 14 Bulbo raquídeo 15 Nervio motor ocular común 16 Bulbo olfatorio 17 Cintilla olfatoria 18 Quiasma óptico 19 Nervio óptico 20 Infundíbulo (tallo hipofisario) 21 Protuberancia anular 22 Arteria comunicante posterior 23 Raíz medular del nervio espinal (accesorio) 24 Polo temporal 25 Nervio trigémino 26 Uncus (gancho) 27 Arteria vertebral 28 Nervio vestibulococlear

O Cintilla óptica y cuerpos geniculados vistos desde abajo

Se ha eliminado en su mayor parte el tronco encefálico y sólo queda la porción superior del mesencèfalo. También se han disecado las porciones más internas de cada hemisferio. Para identificar los cuerpos geniculados (4 y 6), que están en la superficie inferior de la porción posterior (pulvinar, 13) del tálamo, es necesario localizar el quiasma óptico (8) y después seguir la cintilla óptica (10) en sentido retrógrado rodeando la porción lateral del mesencèfalo (3). 1

Espacio perforado anterior 2 Acueducto de Silvio del mesencefalo 3 Pedúnculo cerebral del mesencefalo 4 Cuerpo geniculado externo 5 Tubérculo mamilar 6 Cuerpo geniculado interno 7 Cintilla olfatoria 8 Quiasma óptico 9 Nervio óptico 10 Cintilla óptica

11 12 13 14 15 16 17

18

Infundibulo (tallo hrpofisario) Espacio perforado posterior Pulvinar del tálamo Rodete dei cuerpo calloso Sustancia negra del mesencèfalo Lámina cuadrigemina (tecium) del mesencefalo Calota peduncular (tegrnentum) del mesencèfalo Tuber (tnereum

9 10 11 12

13 14 15 16 17

18 19 20 21

22 23 24 25 26 27 28 29

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

41 42

Nervio motor ocular externo Arteria cerebral anterior Arteria ce re b elo s anteroinferior Espacio perforado anterior Arteria basilar Plexo coroideo de la prolongación lateral del cuarto ventrículo Surco colateral Pie o base del pedúnculo cerebral Nervio facial Floculo cerebeloso Circunvolución orbitaria interna Arteria carótida interna Tubérculo mamilar Bulbo raquídeo Arteria cerebral media Nervio motor ocular común Bulbo olfatorio üntilla olfatoria Oliva del bulbo raquídeo Quiasma óptico Nervio óptico Tintilla óptica Surco orbitario Circunvolución del hipocampo Infundíbulo (tallo hipofisario) Protuberancia anular Arteria cerebral posterior Arteria comunicante posterior Arteria cerebelosa posteroinferlor Espacio perforado posterior Pirámide del bulbo raquídeo Raicillas del nervio hipogíoso (superficiales al marcador) Raíces de los nervios glosofaringeo, vago y espinal Rai2 medular del nervio espina) Arteria cerebelosa superior Amígdala cerebelosa Nervio trigémino Nervio patético Tuber cinereumy eminencia medial Uncus (gancho) Arteria vertebral Nervio vestibulococlear

Q

Encéfalo

imagen axial de RM que muestra las cisternas subaracnoideas 1 Cisterna ambiens 2 Arteria carótida interna 3 Pedúnculo cerebral 4 Globo ocular 5 Cisterna interpeduncular 6 Ventrículo lateral, asta posterior 7 Mesencéfalo 8 Artería cerebral posterior 9 Cisterna cuadrigémina 10 Cisterna quiasmática 11 Lóbulo temporal

Mitad derecha del encéfalo en un corte sagital p o r la línea media, visto desde la izquierda

En esta hemisección típica del encéfalo se observa la cara interna del hemisferio cerebral derecho, ¡unto con el tronco encefálico cortado (mesencèfalo, 4, 20, 44,47; protuberancia anular, 36, y bulbo raquídeo, 29). El septum pellucidum, estructura de la línea media cuyo borde seccionado (12) se observa debajo del tronco del cuerpo calloso (6), se ha eliminado para mostrar el interior de la encrucijada del ventrículo lateral (7). El tercer ventrículo presenta el tálamo (48) y el hipotálamo (19) en su pared lateral o externa, en tanto que en el piso, de adelante atrás, están el quiasma óptico (32), la base del infundíbulo (21), la eminencia medial (49), los tubérculos mamilares (27) y el espacio perforado posterior (40). 1 2 3 4

Arteria carótida fase arterial de una arteriografia carotidea de sustracción digital, proyección lateral

O

'

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

22 23 24 25 26

Arteria cerebral anterior Columna (anterior) del trígono Comisura anterior Acueducto de Silvio del mesencéfalo Arteria basilar Tronco del cuerpo calloso Cuerpo del ventrículo lateral Fisura calcarina Fisura de Rolando Cerebelo Circunvolución del cíngulo Sorde seccionado del septum pellucidum Trígono cerebral Cuarto ventrículo Arteria frontopolar Rodilla del cuerpo calloso Gran vena cerebral (de Caleño) Surco hipotalámico Hipotálamo Tubérculo cuadrigémmo posterior del mesencéfalo Fondo de saco infundibular del tercer ventrículo (receso infundibular) Arteria carótida interna Comisura gris (conexión ¡ntertalámica) Agujero interventricular (de Monro) y plexo coroideo Lámina terminal Ci rcunvolución occipitotemporal interna

27 28

29 30 31 32 33 34 35 36 37 33 39 40 41 42 43 44 45

46

47 48 49

Tubérculo mamilar Abertura medial del cuarto ventrículo (agujero de Magendie) Bulbo raquídeo Artería cerebral media Arteria oftálmica Quiasma óptico Fisura parietooccipital (perpendicular interna) Arteria perica Ilosa Cuerpo de la glándula pineal Protuberancia anular Circunvolución parietal ascendente Comisura blanca posterior Arteria comunicante posterior Espacio perforado posterior Circunvolución frontal ascendente Pico del cuerpo calloso Rodete dei cuerpo calloso Tubérculo cuadrigémino anterior del mesencéfalo Fondo de saco supraóptico del tercer ventrículo (receso supraoptico) Fondo de saco suprapineal del tercer ventrículo (receso suprapineal) Calote peduncular del mesencéfalo Tálamo Tuber cinereum y eminencia medial

El tercer ventrículo es la cavidad en cuya pared externa se sitúan el tálamo (A48) y el hipotálamo (A19). El cuarto ventrículo [A 14) se sitúa en su msyor parte entre la protuberancia anular (A36) y el cerebelo (A10), aunque su extremo inferior queda por detrás de Is porción superior del bulbo raquídeo (A29) (ver pág. 79, E). El acueducto dei mesencéfalo (de Silvio) (A4) comunica el tercero y el cuarto ventrículos, y por él circula líquido cefalorraquídeo entre ambas cavidades. El agujero interventricular (A24) comunica el ventrículo lateral y el tercer ventrículo, y está [imitado anteriormente por la columna del trígono (A2) y posteriormente por eí tálamo (A48).

Encéfalo cara interna del hemisferio cerebral derecho

Se ha eliminado el tronco encefálico cortando a través del mesencèfalo (9) para así observar la porción inferior del hemisferio; en A, en la página 76, el tronco del encéfalo oculta esta porción. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Columna anterior del trígono Asta frontal del ventrículo lateral Fisura calcarina Surco colateral Cuerpo calloso Hipotálamo en la pared lateral del tercer ventrículo Agujero interventricular Circunvolución occipitotemporal interna Mesencèfalo Circunvolución del hipocampo Fisura parietooccipital (perpendicular interna) Cuerpo de la glándula pineal Rodete del cuerpo calloso Tálamo en la pared lateral del tercer ventrículo Uncus

O Nervios (pares) craneales En esta vista ventral de la porción central del cerebro se ha eliminado la arteria vertebral derecha (a la izquierda de la imagen) casi en el punto donde se une a la vertebral contralateral (22). No se advierten los filamentos del primer nervio (olfatorio) en el punto en que se unen al bulbo olfatorio (10) porque se desgarraron cuando se extrajo el cerebro. Las raíces que forman los nervios glosofaríngeo, vago y espinal (6, 21 y 2) no se identifican claramente por separado, pero la porción espinal del nervio espinal (2) se aleja del bulbo para unirse a la porción bulbar. 1 2 3 4

Nervio motor ocular externo Nervio espinal (accesorio) Arteria basilar Pie o base del pedúnculo cerebral 5 Nervio facial 6 Nervio glosofaríngeo 7 Nervio hipogloso

8 9 10

11 12

13 14 15

Arteria carótida interna Nervio motor ocular común Bulbo olfatorio Oliva del bulbo raquídeo Nervio óptico Intundíbulo (tallo hipofisario) Protuberancia anular Arteria cerebral posterior

16 17 18 19 20 21 22 23

Arteria comunicante posterior Pirámide del bulbo raquídeo Arteria cerebelosa superior Nervio trigémino Nervio patético Nervio vago Arteria vertebral Nervio vestibulococlear

El nervio motor ocular común (D9) emerge de ¡a cara Interna del pie del pedúnculo cerebral (D4), y el nervio patético (D20) rodea la cara lateral del pedúnculo. Ambos nervios pasan entre la arteria cerebral posterior y la arteria cerebelosa superior (D15 y 18),

Los nervios facial y vestibulotoeiear (D 5y23) salen del ángulo pontohulbar lateral.

El nervio patético (020) es el único par craneal que emerge de Sa superficie dorsal del tronco encefálico.

El nervio hipogloso (D7) sale del bulbo en forma de dos hileras de raicillas entre la pirámide (D17) y la oliva del bulbo raquídeo (D11).

E! nervio trigémino (D I9) emerge de la porción lateral de la protuberancia anular (D14). El nervio motor ocular externo (D I) emerge entre la protuberancia anular y la pirámide del bulbo raquídeo (D14 y 17).

Los nervios glosofaríngeo y vago y la raíz bulbar del nervio espinal (D6, 21 y 2) emergen del bulbo raquídeo por fuera de la oliva (D11).

La raíz medular del nervio espinal emerge de la cara lateral de ios cinco o seis segmentos cervicales superiores de la médula espinal, por detrás del ligamento dentado (pág. 79, F27).

tm m m

Arterias de la base del encéfalo Q arterias inyectadas O polígono arterial de Willis y arteria basilar O RM de angiografía del polígono arterial de Willis

17

12

\

24 16

20-

y

Se ha resecado parte del hemisferio cerebral derecho (a la izquierda en la imagen) para mostrar la arteria cerebral media derecha (11). 1 2 3 4 5

Nervio motor ocular externo Arteria cerebral anterior Arteria coroídea anterior Arteria comunicante anterior Arteria cerebelosa anteroinferior 6 Arteria espinal anterior 7 Arteria basilar con las ramas protuberanciales

8 9 10 11 12 13 14 15

Raicillas de los nervios glosofaríngeo, vago y espinal Arteria carótida interna Bulbo raquídeo Arteria cerebral media Nervio motor ocular común Cinfilla olfatoria Oliva Nervio óptico

Los vasos anastomóticos se han separado de la base del cerebro y se han colocado en sus posiciones relativas.

16 17 18 19 20 21 22

Protuberancia anular Arteria cerebral posterior Arteria comunicante posterior Arteria cerebelosa posteroinferior Pirámide Raíces del primer nervio cervical Médula espinal

23 24 25 26

27

Raiz medular del nervio espinal Arteria cerebelosa superior Nervio trigémino Una rama desusadamente grande de la arteria cerebelosa anteromferior (5) cubre los nervios facial y vestibulocodear Arteria vertebral

Tronco encefálico y cerebelo en una sección sagital vista desde la izquierda Se ha quitado la mitad izquierda del cerebelo mediante un corte sagital en la línea media y por sección de los pedúnculos cerebelosos izquierdos (8, 12 y 25).

1 2 3 4

Nervio motor ocular externo Lóbulo rostral (anterior) Vena cerebral basa! Plexo coroideo en la prolongación lateral del cuarto ventrículo 5 Pie o base del pedúnculo cerebral 6 Nervios facial y vestibulocodear 7 Cuarto ventrículo 8 Pedúnculo cerebeloso inferior 9 Tubérculo cuadrigémino posterior 10 Ungula 11 Bulbo raquídeo 12 Pedúnculo cerebeloso medio 13 Módulo del vermis 14 Oliva 15 Protuberancia anular

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Arteria cerebral posterior Fisura pospiramidal Fisura prepiramidal Gran fisura media Pirámide del bulbo raquídeo Pirámide del vermis Raicillas del nervio hipogloso Raíces de los nervios glosofaríngeo, vago y espinal Arteria cerebelosa superior Pedúnculo cerebeloso superior Velo medular anterior Amígdala cerebelosa Nervio trigémino Mervio patético Uvula del vermis

0 Tronco encefálico y piso del cuarto ventrículo En esta vista de la cara dorsal del tronco del encéfalo, ha sido separado del resto del encéfalo en la porción más alta del mesencèfalo, exactamente por arriba del tubérculo cuadrigémino anterior (15). El cerebelo se ha quitado al cortar los pedúnculos cerebelosos superior (14), medio (12) e inferior (6). 1 Tubérculo del cueroo restiforme (curteafus) 2 Borde seccionado del velo medufar superior 3 Eminencia teres (del facial) 4 Tubérculo del haz de Goll (gradlis} 5 Ala blanca interna (triangulo hipogloso)

6 Pedunculo cerebeloso inferior 7 Tubérculo cuadrigémino posterior 8 Prolongación lateral 9 Eminencia medial 10 Surco longitudinal medial 11 Estrías acústicas (medulares) 12 Pedúnculo cerebeloso medio 13 Ápice de la fosa romboidea (óbex)

14 15 16 17 18

Pedúnculo cerebeloso superior Tubérculo cuadrigéínino anterior Nervio patético Ala gris (triangulo vagal) Ala blanca externa (área vestibular)

0 Tronco del encéfalo y porción superior de la médula espinal vista posterior Se han eliminado la porción posterior del cráneo y las vértebras superiores para mostrar la continuidad de) tronco del encéfalo con (a médula espinal, de la que se ven surgir las raicillas nerviosas dorsales (como en 9). La porción espinal del nervio accesorio o espinal (27) desciende a través del agujero magno (20) para unirse con la porción bulbar en el agujero rasgado posterior (24). Las raicillas nerviosas ventrales (como en 33), delante del ligamento dentado (5), se unen para formar una raíz nerviosa ventral que se une con la dorsal (8, cuyas raicillas de origen, dorsales al ligamento, se han seccionado desde la médula para permitir la observación de las raíces ventrales), pero forman un nervio inmediatamente después del ganglio raquídeo dorsal (7). El nervio se divide inmediatamente en las ramas ventral y dorsal (como en 32 y 6).

1 Aracnoides 2 Articu/ación atlantooccipital 3 Cápsula de la articulación atiantooccipital lateral 4 Plexo coroideo surgiendo de ía prolongación lateral def cuarto ventrículo 5 Ligamento dentado 6 Rama dorsal del tercer nervio cervical 7 Ganglio de la raíz dorsal del cuarto nervio cervical 8 Raíz dorsal del cuarto nervio cervical 9 Raicillas dorsales del segundo nervio cervical 10 Duramadre 11 Arteria carótida externa 12 Primer nervio cervical y arco posterior del alfas 13 Pjso del cuarta ventrículo 14 Conducto auditivo interno con los nervios facial y vestibuíocodear y la arteria auditiva interna 15 Arteria carótida interna 16 Vena yugular Interna

La perdón inferior del piso romboideo del cuarto ventrículo, que contiene el ala blanca interna (triángulo hipogloso) y el ala gris (triángulo vaga!) (E5 y 17), forma parte del bulbo raquídeo; el resto de! piso forma parte de la protuberancia anular. Los tubérculos del haz de Goll (gracilis) y del cuerpo restiforme (cuneatus) (E4 y 1) son las eminencias originadas por los núcleos subyacentes de Goll y Burdach en el junto en que terminan las fibras de los fascículos de Igual nombre (columnas blancas posteriores) al hacer sinapsis con las neuronas de los núcleos. Las fibras de dichas neuronas conforman el lemnisco medial, o cinta de Reí!, que se dirige a través del tronco encefálico hasta el tálamo.

17 18 19 20 21 22 23 24

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Lámina de la sexta vértebra cervical Masa lateral del atlas Recto anterior mayor de la cabeza Borde del agujero occipital Arteria cerebelosa posteroinferior Arterias espinales posteriores Recto lateral de la cabeza Raíces de los nervios glosofaringeo, vago y la porción bulbar del accesorio y agujero rasgado posterior Músculo escaleno anterior Seno sigmoideo Porción espinal del nervio accesorio Apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical Apófisis transversa del atlas Nervio vago Vena de los plexos venosos vertebrales Ramo ventral del tercer nervio cervical Raicillas ventrales del cuarto nervio cervical Arteria vertebral

La eminencia teres (E3), en el extremo inferior de la eminencia medial (E9) situada en el piso del cuarto ventrículo, está producida por las fibras del nervio facial que se sitúan sobre el núcleo del nervio motor ocular externo; no está producida por el núcleo del facial, que está en un plano más profundo en la protuberancia anular. La arteria vertebral (F34) emerge del agujero en la apófisis transversa del atlas y se extiende posteriormente alrededor de la masa lateral del atlas (F18) sobre su arco posterior antes de dirigirse hacia arriba, para entrar en el cráneo.

Hemisferios cerebrales O en corte horizontal

• imagen axial de RM El hemisferio cerebral izquierdo, visto desde arriba, se seccionó a nivel del agujero interventricular (17), y el de la derecha en un plano 1,5 cm más alto. La estructura más importante que se observa en el hemisferio izquierdo es la cápsula interna (3, 13 y 23), situada entre los núcleos caudado (14) y lenticular (18 y 19) y el tálamo (25), En el lado derecho se ha eliminado gran parte del cuerpo calloso (11 ), para así abrir desde arriba el ventrículo lateral (6) y mostrar el núcleo caudado (14 y 4) en su trayecto arqueado hacia atrás sobre el tálamo (25), de forma que la vena talamostrrada (24) y el plexo coroideo (9) se sitúan en el surco superficial que queda entre ellos.

1 Columna anterior del trígono 2 Asta anterior del ventrículo lateral 3 Brazo anterior de la cápsula interna 4 Cuerpo del núcleo caudado 5 Cuerpo dei trígono cerebral 6 Cuerpo del ventrículo lateral 7 Bulbo del asta posterior dei ventrículo lateral 8 Espolón calcaríno 9 Plexo coroideo 10 Antemuro 11 Cuerpo calloso 12 Fórceps menor (cuerpo calloso) 13 Rodilla de la cápsula interna 14 Cabeza del núcleo caudado 15 Asta inferior del ventrículo lateral 16 insula 17 Agujero interventricular 18 Núcleo lenticular: globo pálido 19 Núcleo lenticular: putamen 20 Surco semilunar 21 Radiaciones ópticas 22 Asta posterior del ventrículo lateral 23 8fazo posterior de la capsula interna 24 Vena talatnostriada 25 Tálamo 26 Tercer ventrículo 27 Area visual de la corteza

Et brazo anterior de la cápsula interna (3) esté limitado hacia dentro por la cabeza del núcleo caudado (14-) y hacia fuera por el núcleo lenticular (putamen y globo pálido, 18 y 19). La rodilla de la cápsula interna (13) esta situada sobre el borde más interno del globo pálido (18). El brazo posterior de la cápsula interna (23) está limitado hacia dentro por el tálamo (25) y hacia fuera por el núcleo lenticular (18 y 19). Las fibras corticonucieares (fibras motoras que provienen de la corteza cerebral para los núcleos motores de los pares craneales) pasan por la rodilla de la cápsula interna (13). Las fibras corticospinaies (fibras motoras de la corteza cerebral que van a las neuronas del asta anterior de la médula espinal) pasan por los dos tercios anteriores del brazo posterior de la cápsula interna (23). La rodilla y el brazo posterior de la cápsula interna son irrigados por las ramas estriadas de las arterias cerebrales anterior y media y tienen enorme importancia clínica, porque suelen ser zonas frecuentes de hemorragia o trombosis cerebral ("accidente cerebrovascular").

Encéfalo O coríe coronal, vista anterior 0

imagen coronal de RM El presente corte coronal no es totalmente vertical, sino que se dirige un poco hacia atrás a través del tercer ventrículo (25) y los cuerpos de los ventrículos laterales (3), en un plano 0,5 cm por detrás de los agujeros interventriculares, y en un plano inferior a través de la protuberancia anular (17) y la pirámide del bulbo raquídeo (19). Se ha hecho el corte en esta forma para mostrar el trayecto de las importantes fibras corticospinales (motoras) que descienden por la cápsula interna (11) y la protuberancia anular (17) para formar la pirámide del bulbo raquídeo (19). Compárese con las características de la imagen de RM.

1 2 3 4

Cuerpo del núcleo caudado Cuerpo del trígono cerebral Cuerpo del ventrículo lateral Plexo coroideo del asta inferior del ventrículo lateral 5 Plexo coroideo del ventrículo lateral

6 7 8 9 10 11 12

Plexo coroideo del tercer ventrículo Fisura coroides Cuerpo calloso Hipocampo Ínsula Cápsula interna Cisterna basal o interpeduncular

13 14 15 16 17 18

Núcleo lenticular. globo pálido Núcleo lenticular, putamen Oliva del bulbo raquídeo Cintilla óptica Protuberancia anular Artería cerebral posterior

19 20 21 22 23 24 25

Pirámide del bulbo raquídeo Septum pellucídum Sustancia negra Cola del núcleo caudado Vena talamostriada Tálamo Tercer ventrículo

O Corte de los hemisferios cerebrales y tronco encefálico vista superoposterior Los hemisferios cerebrales se seccionaron en el piano horizontal, exactamente por arriba de los agujeros interventriculares, y se eliminaron las porciones posteriores de los hemisferios con todo el cerebelo, para mostrar la tela coroidea (12) de la porción posterior del techo del tercer ventrículo y las venas cerebrales internas (10) subyacentes.

1 2 3

4

Asta anterior del ventrículo lateral Brazo anterior de la capsula interna Plexo coroideo y unión de las astas inferior y posterior del ventrículo lateral Piso del cuarto ventrículo

5 6 7 8 9 10

Fórceps menor (cuerpo calloso) Rodílfa de la cápsula interna Cabeza del núcleo caudado Tubérculo cuadrigérnrno posterior Insula Vena cerebral interna

11 12

13 14 15

Brazo posterior de la cápsula interna Tela coroidea del tercer ventrículo (techo) Tálamo Tercer ventrículo Nervio patético

O Asta inferior del ventrículo lateral derecho En este corte se eliminó el parénquima cerebral por encima de la porción anterior de la fisura de Silvio y quedó al descubierto la arteria cerebral media (9), que se dirige hacia fuera sobre la cara superior de la parte anterior del lóbulo temporal (14). Se ha abierto parte de este lóbulo, desde arriba, para mostrar el hipocampo (11 y 8) en el piso del asta inferior. 1 2 3 4 S 6 7

Arteria cerebral anterior Arteria coroidea anterior Plexo coroideo Eminencia colateral Triangulo colateral Cuerpo franjeado del hipocampo (fimbria) Trígono (fórnix) del hipocampo

8 9 10 11 12

13 14 15

Hipocampo Arteria cerebral media Nervio óptico Pie def hipocampo Asta posterior dei ventrículo lateral temporal Tapetum Polo anterior del lóbulo temporal Talamo

O Disección del hemisferio cerebral derecho visto desde arriba En esta preparación se ha disecado gran parte del parénquima cerebral para mostrar el núcleo caudado (3), el tálamo (13) y el núcleo lenticular (9). El espacio intermedio está ocupada por la cápsula interna (8). También se han disecado las radiaciones ópticas (10) que se dirigen hacia atrás por fuera del asta posterior del ventrículo lateral. Compare el lector esta vista tridimensional de dichas estructuras con los cortes dei cerebro que aparecen en la página 81. 1

2 3 4

10

6

O Molde de los ventrículos cerebrales visto desde la izquierda En esta vista lateral, el ventrículo lateral izquierdo se superpone en gran parte con el derecho. 1 2 3 4 5 6

7

Asta anterior del ventrículo lateral Acueducto del mesencéfalo (de Silvio) Cuerpo del ventrículo lateral Cuarto ventrículo Asta inferior del ventrículo lateral Fondo de saco o receso infundíbular del tercer ventrículo Agujero mterventricular

8

Prolongación lateral del cuarto ventrículo 9 Asta posterior del ventrículo lateral 10 Fondo de saco o receso supraóptico del tercer ventrículo 11 Fondo de saco o receso suprapineal del tercer ventrículo 12 Tercer ventrículo (con hiato para la comisura íntertalámíca)

Bulbo del asta posterior del ventrículo lateral Espolón calcarino Núcleo caudado Triángulo colateral

5 6 7 8 9

Fórceps mayor (cuerpo calloso) Fórceps menor (cuerpo calloso) Trígono (fórnix) Cápsula interna Núcleo lenticular

10 11 12 13

Radiaciones ópticas Asta posterior del ventrículo lateral Rodete del cuerpo calloso Tálamo del hipocampo

El tercer ventrículo (C12) en su extremo anterosuperior comunica con cada ventrículo latera! a través de cada agujero interventricular (C.7). La porción principal del ventrículo lateral es el cuerpo (C3). La porción que está por delante del agujero interventricular (C7) es el asta o prolongación anterior (C1 ), que se sitúa en el lóbulo frontal del cerebro. En su extremo posterior, el cuerpo se divide er, el asta posterior (C9), que se extiende en sentido posterior hacia el lóbulo occipital, y el asta o prolongación inferior (CS), que se desplaza hacia delante y abajo, dentro del lóbulo temporal. La porción posteroinferior del tercer ventrículo (C12) comunica con el cuarto ventrículo (C4) a través del acueducto del mesencéfalo (de Silvio} (C2). El piso deí asta inferior comprende ei hipocampo ( A ll y 8) hacia dentro y la eminencia colateral o hipocampo accesorio (A4) hacia fuera. Er, su unión con el asta posterior (A12 y B11 ), la eminencia mencionada se ensancha para formar el trígono o área triangular (AS, B4) de dicha asta. la eminencia colateral (A4) está producida por el hundimiento del surco colateral (pág. 77, C4). En la pared interna del asta posterior, el bulbo (B l) está formado por las fibras del cuerpo calloso, y el espolón calcar in o (B2) por la invaginación de ía fisura calcarína (pág. 77, C3).

Nervio craneal I - o lf a t o r io Bulbos o lfa to rio s Nervios o lfa to rio s

Tabique nasal

Cornete m edio

C ornete in fe rio r

Véanse las páginas 63, 74 y 75.

Nervio craneal II - óptico

Fondo de ojo fotografía p o r oñalmoscopia de la retina 1

2 3 4

Conducto óptico

Q uiasm a óptico Campo visual óptico

F o to g ra fia co rtesia de la Sea. G illi V a fid is FRC O phth, C en tral M idd lesex H o sp ital, Lo nd res.

Véanse las páginas 7, 65, 75 y 77.

Ramas nasales inferiores de la vena y artería centrales de la retina Mácula lótea con ■fóvea central Disco óptico Ramas superiores de la vena y arteria centrales de la retina

Nervios craneales III - m o to r ocular común , IV - patético , VI - m o to r ocular lateral M úsculo oblicuo m ayor

re c to exte rn o

M úsculo ele v a d o r bel párpado s u p e rio r

recto in te rn o

re c to in te rio r

M úsculo re c to su p e rio r

oblicuo m enor

Véanse las páginas 63-65 para el III. Véase la página 63A para el IV. Véanse las páginas 63-66 para el VI.

£ r-V W

Ps''d/¿s/s del nervio m o to r o cu la r com ún, parálisis del nen/io m o to r o cu la r externo, parálisis d e l n e rvio p a té tic o y re fle jo de acom odación, ver p ágina 91

:

Nervios craneales 0 V -trig é m in o (resumen)

0

V 1 ramo oftálmico del trigémino N ervio s u p ra tro c le a r N ervio s u p ra o rb itn rio Nervio N ervio

in fra tro c le a r

cig om ático N ervio etm oidal

(ram a

n te rio r

com unicante)

Nervio

N ervio elm o id sl

la grim a l

p o s te rio r

Agüero

Nervio fro n ta l

oval Nervio nasociliar Nervios cilia re s cortos Ganglio cilia r

Nervio lingual

N e rvios c ilia re s la rgo s

Glándula

Nervio óptico

— N ervio oftálm ico " V n c v !)

parótida

Nervio dentario ¡m en or

Véase la página 61B para V. Veánse las páginas 61B y 66D para V1.

0 V2 ramo maxilar del trigémino

0

V3 ramo m andibular del trigémino N e rvios para el tem p o ra l

N ervio la grim a l V N ervio cig om ático Nervio V1

N ervio a u ric u lo ­ tem p o ra l Nervio VJ

para el m ascte ro

Ganglio pterigo-N ervios para

[esfeno-) palatino

los p fe rigoideos Nervio alveolar (Sentano) posterior supe rior Nervio m fra o rb ita rio

bucal

Rama parotídea N ervio para

para las

el m ilohioideo

encías

N ervio lingual

Nervio m enlo nian o

Véanse las páginas 54, 61, 68E y 69 para V2. Veánse las páginas 52, 54 y 69 para V3.

N ervio d e n ta rio in fe rio r

Nervio craneal VII - facial

Ramas te m p o ra le s

Ramas c ro m á tic a s

Rama a u ric u la r p o s te rio r Plexo parotide o

Nervio facial bucales Rama m andibula r Rama cervical

Véanse las páginas 49, 50, 63, 70 y 71.

Nervio craneal VIII - vestibulococlear Cóclea N ervio coclear (NCV1I1) Conducto aud itivo in terno

N ervio

N ervio

v estib u lo c o c le a r

v e s tib u la r

(NC V III)

Véanse las páginas 63, 70, 71 y 75.

Sáculo y utrículo

Nervio craneal O IX -g lo s o fa rín g e o Q X - vago A g ujero y u g u la r

N ervio pe tro so s u p e rfic ia l m enor N ervio X G anglio ótico

N ervio facial

N ervio espinal (XI)

Rama a u ric u la r Rama faríngea

M 3 S ! 01

G lándula parótida

Nervio para el seno

Trompa auditiva N e rvio tim p á n ic o

Agujero

M úsculo estiJof a ríngeo

yugular

Paladar blando

Nervio para el seno

Nervio laríngeo in terno

A m ígdala Nervio laríngeo externo Lengua N ervio laríngeo re c u rre n te (in fe rio r)

Ramas cardíacas Pulmón Nioides

Ramas deí plew ) farín g e o Nervio vago

N ervio vago izquierdo

G anglio celiaco

Véanse las páginas 63, 75, 77 y 79. Hígado

Páncreas

Colon, intestino p o s te rio r inervado por los nervios esplácm cos pélvicos

Véanse las páginas 45, 46, 55 y 77-79.

Nervio craneal 0

O X I I - hipogloso

X I-accesorio

(N ervio espinal) Raíz bulbar unida al vago A g ujero yugular Canal para

M úsculos extrínsecos

el hipogloso

Raíz bulbar

N C IX

e in trín secos de la lengua

(condíteo Agujero

el palatogloso)

a n te rio r)

magno

Raíz m edular

RaÍ 2 m edular

G eniohioideo M úsculo tiro h io id e o

Ansa cervical

M úsculo om chioiden Plexo Músculo es ternohioideo

Trapecio

M úsculo

e ste rn o cle id o m a s to id e o O m ohioideo (fascículo p o s te rio r)

e sternoti roideo

Véase la página 79. Véanse las páginas 40, 53 y 63.

Lagrim al Núcleo E-W

^

S0F

L ii^

ry

-j v

5

\

SA: piel, nariz,

\

m ducto V ^ ' . P i e r i g d ' ^ ' - conjuntiva, senos Ipte rig o id e o

- . O tico

r

-pala tiop

—

y

SA: piel, nariz,

Parótid.

s e n o s /^ "^

Sublingual

A rteria m eníngea

Sjibmaxilar Carótida in terna

A rte ria (acial

Subm axilar

O Sistema autónomo de la cabeza CT cuerda del tímpano E-W núcleo de Edinger-Westphal FO agujero oval FR agujero redondo mayor CSP nervio petroso superficial mayor ISN núcleo salivatorio inferior LSP nervio petroso superficial menor NI nervio intermedio SA somático aferente SCG ganglio cervical superior SOF hendidura esfenoidal SSN núcleo salivatorio superior

cervical

Cabeza, cuello y encéfalo Notas clínicas

A m igdalitis Esta fre c u e n te p a to lo g ía es el re s u lta d o de la infección de las a m íg d a la s p a la tin a s (qu e se lo c a liz a n e n tre los pliegues g lo s o e s ta filin o y fa rin g o e s ta filin o ). La a m íg d a la inflamada, con aspecto de cereza, p u e d e estar lle n a de pus, sobre to d o en las crip ta s de esta masa lin fo id e , o incluso desarrollar un absceso (a n g in a ) El d o lo r suele re fe rirs e en este caso al o íd o a tra v é s del n e rv io g lo s o fa rin g e o , que se e n c u e n tra en el lecho a m ig d a lln o (el n o v e n o p a r cran e a l ta m b ié n in e rva la sensibilidad del o íd o m e d io ). A sim ism o , q u e d a d ific u lta d a la deglución. La h e m o rra g ia tra s su e x tirp a c ió n q u irú rg ic a p u e de sergrave p o r la ram a a m ig d a lin a de la a rte ria fa cia l o la vena palatina e x te rn a , (p á g in a 67) Anosmia Es la p é rd id a de la o lfa c ió n q u e suele p ro d u c irs e tras un tra u m a tism o en la fre n te , la fra c tu ra de la lá m in a cribosa d e l etmoides y la lesión re s u lta n te de los n e rvio s o lfa to rio s , (pá g in a s 21 y 8 3 ) Bloqueo del n e rv io d e n ta rio in fe r io r Es un p ro c e d im ie n to q u e anestesia este n e rv io a nive l de su e n tra d a en el a g u je ro d e n ta rio inferior en la cara m e d ia l de la ram a de la m a n d íb u la . Por vía mtraoral, el anestésico se d e p o s ita cerca d e la espina de Spix, lo que produce anestesia de la arcada in fe rio r, el la b io y la m e jilla ípsi latera les. (p á g in a 53) Socio Es un a u m e n to in e sp e cífico de la g lá n d u la tiro id e s , que la hace fá c ilm e n te p a lp a b le y h a b itu a lm e n te visib le . Existen múltiples causas de b o c io , p e ro la más d ifu n d id a es la d e fic ie n c ia de yodo en la d ie ta . Un b o cio de g ra n ta m a ñ o p u e d e c o m p rim ir las estructuras cervicales in fe rio re s y m ed ia stín ica s su p e rio re s incluyendo la trá q u e a , lo q u e p u e d e e n to rp e c e r la re sp ira ció n , (página 41) Cateterización d e la v e n a s u b c la v ia

Es p re fe rib le para co lo ca r

una vía venosa c e n tra l, n o rm a lm e n te p o r u n ca m in o infraclavicular, p o r las re la c io n e s vasculares d e la cara su p e rio r de la prim era c o s tilla . La p u n ta d e la a g u ja d e b e ría situ a rse ta n adelante c o m o fu e ra p o s ib le hacia la h o rq u illa e ste rn a l para evitar la lesión de las e s tru c tu ra s p o s te rio re s (el v é rtic e del pulmón, la a rte ria subclavia y el p le xo b ra q u ía l). El a b o rd a je supraclavicular s itú a la a g u ja a n ive l del o rig e n de la vena braquiocefálica. (p á g in a 47) Cateterización de la v e n a y u g u la r in te rn a

Los anestesistas suelen

cateterizar la vena y u g u la r en pacientes inconscientes, y tie n e n dos caminos h a b itu a le s : el p rim e ro es d ire c to a travé s del esíernocleidomastoideo a un n ive l in te rm e d io en la zona in fe rio r del cuello; el s e g u n d o atraviesa una h e n d id u ra e n tre los dos fascículos del m úsculo e s te m o d e íd o m a s to id e o , p ro fu n d a a la cual se encuentra la d e se m b o ca d u ra d e la vena y u g u la r in te rn a . La aguja atraviesa la piel a un á n g u lo de 45° en d ire cció n al pezón ipsilateral. P ro p o rcio n a , p o r e je m p lo , un acceso in tra v e n o s o de urgencia d u ra n te u na crisis cardíaca, (p á g in a 47) Colgajos q u irú rg ic o s del cu e ro c a b e llu d o Los c iru ja n o s p lásticos han diseñado m ú ltip le s c o lg a jo s basados en los d ife re n te s

p e d ícu lo s vasculares d e l cu e ro ca b e llu d o . Ello d e p e n d e de su rica irrig a c ió n , que c o n tie n e n um erosas ana sto m o sis e n tre las ramas c a ro tíd e a s in te rn a y e xte rn a . A p ro x im a d a m e n te 10-12 a rte ria s irrig a n la p e rife ria d e l c u e ro c a b e llu d o , de m a n e ra q u e c u a lq u ie ra será s u fic ie n te fre c u e n te m e n te para p ro p o rc io n a r los n u trie n te s p a ra la re c u p e ra c ió n de las lesiones del cu e ro c a b e llu d o y la fa b ric a c ió n d e l c o lg a jo , (p á g in a 49) D ifu s ió n in tra c ra n e a l d e las in fe c c io n e s d e l cu e ro c a b e llu d o Las venas em isarias atraviesan el cráneo, p o n ie n d o en com unicación a las venas d e l c u e ro c a b e llu d o con los senos in tra cra n e a le s . En el hueso o c c ip ita l y cerca de la a p ó fisis m a sto id e s se p u e d e n o b se rva r los o rific io s p a ra las más g ra n d e s de estas venas, (p á g in a 19) D is e m in a c ió n in tra c ra n e a l d e las in fe c c io n e s de la cara Las venas o ftá lm ic a s c o n e c ta n el seno c a ve rn o so con las venas facíales. Estas co n e x io n e s d e sp ro vista s de v á lvu la s s u p o n e n q u e las in fe c c io n e s fa c ia le s s u p e rfic ia le s p u e d e n c o n v e rtirs e fá c ilm e n te en graves in fe c c io n e s in tra c ra n e a le s , (p á g in a 49) E n d a rte re c to m ía c a ro tíd e a Es la e x tirp a c ió n de u na placa a te ro s c le ró tic a de la lu z e stre ch a d a de las a rte ria s ca ró tid a s co m ú n e in te rn a , (p á g in a 45) E p ista xis Son más fre c u e n te s las h e m o rra g ia s nasales de la p o rc ió n a n te ro m e d ia l del ta b iq u e (área d e L ittle ), una zona rica en a n a sto m o sis (K iesselbach) e n tre las ram as de las a rte ria s c a ró tid a e x te rn a e in te rn a (facia l, p a la tin a y o ftá lm ic a ). (p á g in a 67) E q u ilib rio d e p re sio n e s en el o íd o m e d io La tro m p a de E ustaquio suele estar ce rra d a y se a b re a la p re sió n a tm o sfé rica tr a n s ito ria m e n te d u ra n te la d e g lu c ió n , lo q u e p e rm ite e q u ilib ra r las pre sio n e s e n tre el o íd o m e d io y la a tm ó s fe ra . Las m o d ific a c io n e s de la p re sió n e x te rn a (en u n a vió n o al bucear) e xig e n lo g ra r u n e q u ilib rio de la p re sió n p a ra e v ita r el g ra ve d o lo r de la m e m b ra n a del tím p a n o al d iste n d e rse , (p á g in a 68) F iltro Es la p e q u e ñ a re g ió n a p la n a d a lim ita d a p o r los dos relie ves ve rtic a le s b a jo la n a riz d o n d e los dos procesos m axilares se re ú n e n con el proceso fro n to n a s a l en la cara en d e s a rro llo . A lo la rg o de estas crestas del f ilt r o a p a re ce un tr a s to rn o c o n g é n ito fre c u e n te , el la b io le p o rin o (p á g in a 48) F ra ctu ra s p o r h u n d im ie n to de la ó r b ita Suelen p ro d u c irs e p o r un tra u m a tis m o d ire c to sobre el o jo . Es in fre c u e n te que se ro m p a el m ism o o jo , p e ro el fin o su e lo de la ó rb ita suele fra c tu ra rs e y el o jo y la grasa q u e le ro d e a son a rra stra d o s hacia el te c h o d e l seno m a xila r. Este h e ch o p u e d e p ro d u c ir d ip lo p ia , (p á g in a 26) H e m o rra g ia e x tra d u ra l La h e m o rra g ia e x tra d u ra l craneal suele deberse a u n tra u m a tis m o a n ive l del p te rió n del m ism o la d o o d e l la d o c o n tra rio , q u e p ro vo ca la ro tu ra de la a rte ria m en ín g e a m e d ia o de una d e sus divisio n e s, (p á g in a s 14 y 27)

H e m o rra g ia s u b a ra c n o id e a

D ado q u e el espacio s u b a ra c n o id e o

L e sio n e s d e l n e rv io v a g o Se ven más fr e c u e n te m e n te asociadas a la c iru g ía de la re g ió n de la v a in a c a ro tíd e a .

c o n tie n e el LCR, esta p a to lo g ía p u e d e d ia g n o stica rse con una p u n c ió n lu m b a r. Puede deberse a un a n e u rism a c o n g è n ito ("e n fo rm a d e b a y a "), s o b re to d o en la re g ió n d e l " p o líg o n o de W illís " . (p á g in a 72)

La p a to lo g ía re s u lta n te p u e d e p ro v o c a r un p ro b le m a en el habla (ra m o la rín g e o re c u rre n te ) o tra s to rn o s g a s tro in te s tin a le s , (p á g in a 87)

H e m o rra g ia s s u b d u ra le s S ie n d o de o rig e n venoso, se d e s a rro lla n le n ta m e n te tra s un tra u m a tis m o , p e ro p u e d e n te n e r

M a s to id ítis La in fe c c ió n de las ce ld illa s n e u m á tica s m astoideas se ve con escasa fre c u e n c ia en la a c tu a lid a d , p o r el uso h a b itu a l

consecuencias ta n graves c o m o las e x tra d u ra le s (a rte ria le s ), (p á g in a 63)

de a n tib ió tic o s . Sin e m b a rg o , cu a n d o se p ro d u c e la in fe cció n , es d ifíc il su e rra d ica ció n y sie m pre existe el riesgo d e disem inación in te rn a hacia el seno s ig m o id e o , (p á g in a 26)

H eridas del cu e ro c a b e llu d o

Los cortes del c u e ro c a b e llu d o

tie n d e n a s a n g ra r a b u n d a n te m e n te d e b id o a las m ú ltip le s ana sto m o sis de las ram as de las a rte ria s c a ró tid a in te rn a y e x te rn a . La e s tru c tu ra fib ro s a del te jid o c o n ju n tiv o d e l cu e ro c a b e llu d o tie n d e a m a n te n e r las a rte ria s a b ie rta s cu a n d o se c o rta n . Sin e m b a rg o , esta p ro fu s a irrig a c ió n ta m b ié n fa v o re c e una c ic a triz a c ió n más ve lo z de estas h e rid a s, (p á g in a 25) H erpes z o s te r o ftá lm ic o Es una e ru p c ió n vira l cu tá n e a que re p ro d u c e la d is trib u c ió n de la ram a o ftá lm ic a del n e rv io tr ig é m in o (cue ro c a b e llu d o , fre n te , p a rp a d o su p e rio r, n a riz y en ocasiones hasta el f ilt r o ) . La a fe c ta c ió n d e la m e m b ra n a co rn e a l es in d ic a c ió n para un tr a ta m ie n to a n tív ira l in m e d ia to , (p á g in a 48) H id ro c e fa lia Esta s itu a c ió n d e a u m e n to cra n e a l se d e b e al in c re m e n to d e la p re s ió n d e l líq u id o c e fa lo rr a q u íd e o q u e p ro v o c a la d ila ta c ió n d e los v e n tríc u lo s c e re b ra le s. De m a n e ra típ ic a , se p ro d u c e n u n a u m e n to d e l c rá n e o , u n a p ro m in e n c ia de la f r e n te y un d e te r io r o de las ca p a cid a d e s m e n ta le s d e b id o a u na a tr o fia c e re b ra l, (p á g in a 25) H ip e racu sia Es la sensación de a u d ic ió n m u y fin a (descenso del u m b ra l), d e b id a h a b itu a lm e n te a la lesión del m ú scu lo d e l e s trib o (s é p tim o p a r c ran e a l) o del m a r tillo (q u in to par craneal). En ocasiones es u n s ín to m a a so ciado a la parálisis de Bell, (pá g in a s 70 y 86) H ip e rtro fia d e las a d e n o id e s Las a d e n o id e s, d e n o m in a d a s con p ro p ie d a d a m íg d a la s n a so fa rín g ea s, se s itú a n en la p a re d n a s o fa rín g e a p o s te rio r cerca d e los o rific io s d e las tro m p a s de E usta q u io , Si se in fla m a n re p e tid a m e n te p u e d e n p ro v o c a r una o titis m e d ia p ro lo n g a d a y la necesidad de su resección para p e rm itir el d re n a je d e l o íd o m e d io p o r la tr o m p a de E u sta q u io , (p á g in a 62) H ip e rtro fia d e los g a n g lio s lin fá tic o s cervicales C u a lq u ie r in fe c c ió n de la cabeza o del c u e llo p u e d e p ro v o c a r una h ip e rtro fia de los g a n g lio s lin fá tic o s , s ie n d o el n ive l más fre c u e n te los g a n g lio s y u g u lo d ig á s tric o s lo ca liza d o s in m e d ia ta m e n te p o r d e b a jo del á n g u lo de la m a n d íb u la (p á g in a 43) In tu b a c ió n n a s o g à s tric a S u p o n e el paso de u n p e q u e ñ o tu b o de plá stico a través de la n a riz y la n a s o fa rin g e al in te rio r d e l e stó m a g o , y p u e d e u tiliz a rs e p a ra o b te n e r secreciones gástricas para su a n álisis o p a ra a s p ira r u n a c u m u lo de secreciones g á strica s cu a n d o el in te s tin o se e n c u e n tra o b s tru id o , (p á g in a 68) Lesión d e l n e rv io la rín g e o re c u rre n te Es u n a c o m p lic a c ió n de la c iru g ía tiro id e a q ue p ro vo ca parálisis de las cuerdas vocales. C u a n d o es b ila te ra l casi n o existe voz p o rq u e n o se p u e d e n se p a ra r las dos cuerdas vocales. U na lesión u n ila te ra l del n e rv io la rín g e o re c u rre n te p u e d e n o d e te cta rse en el h a b la n o rm a l, (páginas 59 y 87)

O clusión d e la a rte ria ce n tra l de la re tin a Se d e b e a pequeños tro m b o s o é m b o lo s d e n tro de esta ram a de la a rte ria o ftá lm ica . La ceguera so breviene pese a su tra ta m ie n to in m e d ia to , (página 64) O fta lm o s c o p ia Es la e x p lo ra c ió n d e l o jo con un o fta lm o s c o p io p a ra v is u a liz a r las e stru ctu ra s in te rn a s. Las p rin c ip a le s estructuras o b servadas in clu ye n el disco ó p tic o p á lid o , la m ácula, los vasos re tiñ ía n o s ra d ia d o s y la fó v e a c e n tra l -d e p re s ió n p á lid a en el c e n tro d e la m ácu la p a ra la visió n f in a - Los h a lla zg o s p a to ló g ic a s in c lu y e n a lte ra c io n e s d e l disco ó p tic o co m o el edem a de p a p ila , o la ro tu ra de los vasos d e b id a a p e q u e ñ o s aneurism as; en la d ia b e te s se p u e d e o b se rva r un e xu d a d o en la re tin a . La h ip e rte n s ió n a rte ria l ta m b ié n p u e d e d ia g n o stica rse o b se rv a n d o el e sta d o d e los vasos re tin ia n o s . (páginas 64 y 83) O ta lg ia ( d o lo r re fe rid o ) El d o lo r del p ro p io o íd o es un p ro b le m a h a b itu a l, p e ro la o ta lg ia re fe rid a p u e d e ser u na pesadilla d ia g n ó s tic a . C u a lq u ie r e s tru c tu ra q u e posea la m ism a in e rva ció n que el p a b e lló n a u ric u la r o el o íd o m e d io p u e d e p ro v o c a r su d o lo r r e fe rid o en el o íd o . Esta in e rv a c ió n in clu ye m ú ltip le s ramas d e C2 y C3 d e l p le xo cervical y los pares craneales q u in to , s é p tim o , n o v e n o y d é cim o . Las situ a cio n es q ue p u e d e n p ro vo ca r esta p a to lo g ía c o m p re n d e n el in fa r to d e m io c a rd io , e so fa g itis, a m ig d a litis , a rtr itis de la c o lu m n a cervical, m a lo c lu s ió n , caries d e n ta l, sin u sitis y c a rc in o m a d e la la rin g e o de la fa rin g e . Un oído d o lo ro s o con u n exam en n o rm a l es, p o r ta n to , un re to a n a tó m ic o , (p á g in a s 70 y 86) Paperas Es la in fe c c ió n a g u d a de las g lá n d u la s salivales p a ró tid a y s u b m a n d ib u la r. Es e x tre m a d a m e n te d o lo ro sa y p u e d e re s trin g ir la a b e rtu ra de la boca y la m a stica ció n , (p á g in a 44) Parálisis de Bell Es u na parálisis d e l n e rv io fa c ia l de e tio lo g ía desconocida descrita p o r p rim e ra vez p o r Sir Charles Bell. El nivel d e esta lesión de la m o to n e u ro n a in fe rio r p u e d e dia g n ostica rse con pre cisión m e d ia n te la e va lu a ció n cu id a d osa de la a fe ctació n de los n e rvio s e sta p e d io , p e tro so s y la cu e rd a del tím p a n o , (p á g in a s 49 y 86) Parálisis del n e rv io e s p in a l Las lesiones de la ram a cran e a l de este n e rv io n o son fre c u e n te s , p e ro se asocian con a lte ra c io n e s d e l n e rv io v a g o y p u e d e n e sta r re la cio n a d a s con u na parálisis b u lb a r. Ello se d e b e a q u e to d a s las fib ra s m o to ra s d e l n e rv io e sp in a l pasan al v a g o c u a n d o a b a n d o n a el cráneo. Es mas fre c u e n te la lesión de la p o rc ió n esp in a l a u n n ive l in te rm e d io en el tr iá n g u lo p o s te rio r del c u e llo tras h e rid a s p o r a rm a blanca o p o r la e x te n s ió n de procesos m a lig n o s a tra vé s de la cadena g a n g lio n a r lin fá tic a accesoria. Su lesión p u e d e p ro v o c a r parálisis d e los m úsculos e s te rn o c le id o m a s to id e o y tra p e c io , con red u cció n de la fu e rz a al le v a n ta r el h o m b ro y un descenso m a n te n id o del m ism o la d o , con d ific u lta d e s p a ra g ira r la cabeza hacia el lado o p u e sto , (pá g in a s 41 y 88)

Parálisis del n e rv io h ip o g lo s o D e b id o a q u e to d a la m u s c u la tu ra intrínseca y la m ayo ría d e la extrínseca de la le n g u a está ¡nervada por el d u o d é c im o n e rv io cran e a l, su parálisis p ro vo ca una a tro fia de la m ita d ¡p s ila te ra l de la le n g u a . D u ra n te su p ro tru s ió n , la punta de la le n g u a se desvía hacía el la d o p a ra liz a d o , le sio n a d o, debido a la acción sin resistencia d e l m úscu lo g e n io g lo s o contralateral, (pá g in a s 69 y 88) Parálisis del n e rv io m o to r o c u la r co m ú n Si es c o m p le ta , esta situación a fe c ta a la m a y o ría de los m úsculos o cu la re s, y so b re todo al e le v a d o r del p á rp a d o s u p e rio r y al e s fín te r p u p ila r. Por tanto, el p á rp a d o s u p e rio r desciende (ptosis), existe una p u p ila no reactiva en d ila ta c ió n c o m p le ta y el g lo b o o c u la r tie n d e a mirar hacia a b a jo y hacia a fu e ra p o r la acción sin resistencia délos músculos re c to la te ra l y o b lic u o m ayo r, (p á g in a s 66 y 84) Parálisis d e l n e rv io m o to r o c u la r e x te rn o El n e rv io m o to r o cu la r externo sólo inerva el m úsculo re cto e x te rn o del ojo, y su lesión produce una incapacidad para d e sp la zar el o jo en se n tid o la te ra l en el plano h o riz o n ta l. Este síntom a p u e d e ser u na señal de a u m e n to de la presión in tra cra n e al, p o r el la rg o tra y e c to in tra cra n e a l de este sexto par. (páginas 66 y 84) Parálisis del n e rv io p a té tic o Esta in fre c u e n te s itu a c ió n sólo afecta al m úsculo o b lic u o m a y o r d e l o jo y se m a n ifie s ta habitualm ente c o m o u n a d e s v ia ció n de la m ira d a , o con la q u e ja de diplopia d e l p a c ie n te al m ira r hacia a b a jo o hacia la p u n ta de la nariz, (páginas 66 y 84) Parotidectomía (resección d e la g lá n d u la p a ró tid a ) R e q u ie re una disección te d io s a p a ra re d u c ir la lesión de las ram as d e l n e rv io facial. La u tiliz a c ió n d e un e s tim u la d o r del n e rv io fa c ia l (una pareja especial de p inzas q u e tra n s m ite n un b a jo v o lta je ) sirve para que el c iru ja n o e v ite estas ram as. La p o rc ió n p ro fu n d a de la glándula lin d a con la p a re d fa rín g e a , (p á g in a 44)

(u n d é c im o par craneal), y p ro vo ca la e le va ció n d e l p a la d a r b la n d o y la co n tra c c ió n d e la m u s c u la tu ra fa rín g e a . La in tro d u c c ió n de una e sp á tu la c o n tra la p a re d p o s te rio r de la boca desencadenará n o rm a lm e n te este r e fle jo y es, p o r ta n to , u na p ru e b a p a ra tres n e rv io s craneales d ife re n te s , (p á g in a s 55 y 88) R e fle jo p u p ila r Es la c o n tra c c ió n de la p u p ila a n te la exp o sició n d e la re tin a a u na lu z b rilla n te . La vía se n so ria l se p ro d u ce a tra vé s del s e g u n d o n e rv io cran e a l; la via m o to ra está fo rm a d a p o r fib ra s p a ra sim p á tica s d e l te rc e r n e rv io cran e a l q ue se o rig in a n en el n ú cleo de E d inger-W estphal. O tros estím ulos ta m b ié n p u eden a lte ra r el ta m a ñ o de la p u p ila ; p o r e je m p lo , un e s tím u lo e m o c io n a l, el te m o r y la e x c ita c ió n p ro v o c a n una d ila ta c ió n d e la p u p ila a travé s de fib ra s sim páticas, (p á g in a 64) R in o rre a d e líq u id o c e fa lo rra q u íd e o (LCR) La salida g o ta a g o ta de LCR p o r la n a riz suele deberse a u na r o tu ra tra u m á tic a de las fib ra s d e l n e rv io o lf a t o r io c u a n d o a tra vie sa n la lá m in a cribosa del e tm o id e s. La fra c tu ra d e l e tm o id e s es más h a b itu a l en los a ccid e n te s d e trá fic o . Para c o m p ro b a r sí la " n a riz q u e d e s tila " su fre un re s fria d o o es LCR, una sim p le tin c ió n m o s tra rá un e le va d o c o n te n id o en glucosa en el caso d e l LCR. Una co m p lic a c ió n ta rd ía p u e d e ser la an o sm ia , (p á g in a 67) S ia lo litia s ís La fo rm a c ió n d e cálculos o p ie d ra s salivales d e p e n d e de la co m p o s ic ió n d e l líq u id o se cre ta d o p o r cada g lá n d u la salival. A p a re c e n más fre c u e n te m e n te en la g lá n d u la s u b m a n d ib u la r y son raras en la p a ró tid a ; estas p e q u e ñ a s p ie d ra s de calcio p u e d e n b lo q u e a r c o m p le ta m e n te el siste m a d e co n d u c to s y p ro v o c a r una in fla m a c ió n d o lo ro s a de la g lá n d u la . Su e x tirp a c ió n q u irú rg ic a suele rea lizarse a tra vé s del su e lo d e la boca, (p á g in a 41) S im p a te c to m ía c e rvica l Se re a liza a través del c u e llo o de la axila p a ra seccionar los ne rvio s s im p á tico s d e la e x tre m id a d su p e rio r. U n m o tiv o h a b itu a l es p re v e n ir la g a n g re n a de las p u n ta s de los de d os en la e n fe rm e d a d de R aynaud, (p á g in a 46)

I

I

Reducción de la a rtic u la c ió n te m p o r o m a n d ib u la r (A T M ) Tras la luxación de la A T M , el c ó n d ilo d e la m a n d íb u la se coloca d e la n te del tubérculo c ig o m á tic o a n te rio r d e l hueso te m p o ra l, y el espasmo re s u lta n te d e la m u s c u la tu ra m a s tic a to ria p ro d u c e d o lo r. La reducción d e l c ó n d ilo a la fosa g le n o id e a re q u ie re un desplazamiento hacia a b a jo y hacia atrás, ju n to a u na firm e fijación del c u e rp o de la m a n d íb u la , y p u e d e fa c ilita rs e m e d ía n te anestesia local o re la ja n te s m usculares, (p á g in a 16)

S oplos de la a rte ria c a ró tid a Los so n id o s a n ó m a lo s d e te cta d o s con el e s te to s c o p io en u na p o sició n la te ra l a la la rin g e suelen ser el re s u lta d o d e l f lu jo s a n g u ín e o a rte ria l tu r b u le n to oca sio n ad o p o r u n a estenosis d e la a rte ria c a ró tid a . La d e te c c ió n p re co z del e s tre c h a m ie n to de esta a rte ria esencial suele e fe ctu a rse m e d ia n te un e c ó g ra fo D o p p le r color, (p á g in a 43)

Reflejo cornea)

T o rtíc o lis Es u na c o n tra c c ió n a n o rm a l p e rm a n e n te de la m u s c u la tu ra d e l c u e llo q u e p ro vo ca la de svia ció n de la cabeza hacia u n la d o . Suele a p a re ce r tras un p a rto con fó rce p s, en el q u e

Es el c ie rre del p á rp a d o tras la e s tim u la c ió n de la

fina m em brana tra n s p a re n te a n te r io r d e l o jo , y está c o n tro la d o por dos nervios craneales: el c o m p o n e n te s e n sitivo se re a liza a través del ram o o ftá lm ic o d e l n e rv io tr ig é m in o , y el c o m p o n e n te motor (cierre d e l o jo ) m e d ia n te el fa cia l, (p á g in a 64)

I Reflejo de a c o m o d a c ió n Es la c o n tra c c ió n de la p u p ila al in te n ta r 1 enfocar un o b je to ce rca n o , y está c o n tro la d a p o r fib ra s nerviosas parasimpáticas ve h icu la d as p o r el te rc e r p a r cran e a l desde el • núcleo de E d in g e r-W e s tp h a l en el m e se n cè fa lo (re a liza n su j sinapsis en el g a n g lio c ilia r), q u e a c tú a n sobre el m úscu lo e s fín te r j déla pupila p ro v o c a n d o la re d u c c ió n del d iá m e tro p u p ila r, y 1 sobre el m úsculo c ilia r p ro d u c ie n d o la re la ja c ió n del lig a m e n to j suspensorio, lo q ue p e rm ite al c ris ta lin o a d o p ta r una fo rm a más ! esférica para e n fo c a r d e cerca, (p á g in a 84) I Reflejo de a tra g a n ta m ie n to La e s tim u la c ió n del te rc io p o s te rio r j de la lengua u o ro fa rin g e p o s te rio r envía estím u lo s a fe re n te s a través del n e rv io g lo s o fa rín g e o (n o v e n o p a r cra n e a l). La vía 1 eferente inclu ye el v a g o (d é c im o p a r c ra n e a l) y el esp in a l

el b e b é p u e d e d e s a rro lla r u n a in fla m a c ió n ce rvical (n o rm a lm e n te u n h e m a to m a d e l m úscu lo tra p e c io o del m úscu lo e s te rn o d e id o m a s to id e o ). (p á g in a 38) T ra q u e o s to m ía Es la a b e rtu ra (e sto m a ) d e la trá q u e a q u e suele u tiliz a rs e en los p a cie n te s q u e n o p u e d e n re sp ira r p o r si mismos. A n a tó m ic a m e n te su p o n e p e rfo ra r la m u s c u la tu ra lo n g itu d in a l, a tra ve sa r la a p o n e u ro sis cervical m e d ia y e x tirp a r o p in z a r el is tm o d e la g lá n d u la tiro id e s . Una tra q u e o s to m ía baja, p o r d e b a jo del istm o , p u e d e a fe c ta r a u n tr o n c o venoso b ra q u io c e fá líc o iz q u ie rd o e x c e p c io n a lm e n te a lto (sob re to d o en los n iñ o s) o a la p o co fre c u e n te a rte ria tir o id e a im a . Un p ro c e d im ie n to d e e m e rg e n c ia más se g u ro es pasar una a g u ja o u n tu b o a través de la m e m b ra n a c ric o tiro id e a , ju s to p o r e ncim a del c a rtíla g o cricoides. (p á g in a 40) Trepanación Desde la a n tig ü e d a d se han re a liza d o o rificio s a través d e l cráneo, al p rin c ip io para ;'d e ja r sa lir los m alos espíritus"

y en la a c tu a lid a d u tiliz a d o s p o r los n e u ro ciru ja n o s para re d u cir la presión in tra c ra n e a l, (p á g in a 17) T ro m bo sis del s e n o c a v e rn o s o D e b id o a l g ra n n ú m e ro de e stru c tu ra s q u e a tra v ie s a n o se e n c u e n tra n en la p a re d la te ra l d e l seno ca ve rn o so , un b lo q u e o o u n a in fe c c ió n d e esta re g ió n posee graves consecuencias q u e p u e d e n in c lu ir la a fe c ta c ió n de los ne rvio s craneales te rc e ro , c u a rto , q u in to y se xto . Las in fe ccio n es a lre d e d o r de la cara y la f r e n te p u e d e n d e sp la zarse al seno cavernoso a travé s d e las venas o ftá lm ic a s , (p á g in a 61) T u m o r h ip o fis a rio D e b u ta n d o co n tra s to rn o s e n d o c rin o s , u n tu m o r en la fo sa h ip o fis a ria (silla tu rc a ) p u e d e a fe c ta r al qu ia sm a ó p tic o , p ro v o c a n d o u n a h e m ia n o p s ia b ite m p o ra l. El a b o rd a je q u irú rg ic o d e la silla a tra v é s d e l seno e s fe n o id a l e v ita las

cica trices fa cia le s visibles. En las fases avanzadas p u e d e n o b servarse en las ra d io g ra fía s la te ra le s de crá n e o una d ila ta c ió n y una e ro sió n de la fosa, (p á g in a 27) T um o re s p a ro tíd e o s Pueden e n g lo b a r la vena re tro m a n d ib u la r o la a rte ria te m p o ra l s u p e rfic ia l q u e se e n c u e n tra n en su in te rio r, p e ro el e fe c to más h a b itu a l es la a fe c ta c ió n d e l n e rv io fa cia l d a d o q u e sus m ú ltip le s ram as se e x tie n d e n desde reg io n e s p ro fu n d a s hacia las su p e rfic ia le s a través de esta g lá n d u la U na parálisis fa c ia l asociada a u n a in fla m a c ió n de la g lá n d u la p a ró tid a d e b e to m a rse m u y se ria m e n te . El d o lo r p ro vo ca d o p o r el tu m o r p u e d e estar re fe rid o a la a rtic u la c ió n te m p o ro m a n d ib u la r a tra vé s d e l n e rv io a u ric u lo te m p o ra l que c o n tie n e la in e rv a c ió n p a ra la secreción de la g lá n d u la p a ró tid a , (pá g in a s 44 y 87)

Columna vertebral y médula espinal Espalda y columna vertebral Q anatomía de superficie O esqueleto axial

1 Atlas 2 Axis

3 Vértebras cervicales, lordosis 4 Cóccix

5 Vértebras lumbares, lordosis 6 Hueso sacro 7 Vértebras torácicas, cifosis

O columna vertebral

94

Espalda y hom bro

Espalda y hombro O anatomía de superficie 0 músculos 1 2 3 4 5 6

Cóccix Músculo deltoides Músculo oblicuo mayor Músculo glúteo mayor Cresta iliaca Músculo dorsal ancho

7 8 9 10 11 12

Borde interno de la escápula (puntos) Musculo romboides mayor Músculo romboides menor Hueso sacro Músculo trapecio Aponeurosis toracolumbar

Primera vértebra cervical atlas

Segunda vértebra cervical axis

^

Vista superior

Vista superior

0

Vista inferior

Vista anterior

1 Afeo y tubérculo anteriores 1 Carilla articular para la apófisis odontoides del axis 5 Surco para la arteria vertebral 4 Mssa lateral con la carilla articular inferior

5 6 7 8

N/lasa lateral con la carilla articular superior Arco posterior Tubérculo posterior Apófisis y agujero costotransversos

Las carillas articulares superiores (5) son cóncavas y reniformes. Las carillas articulares inferiores (4) son redondas y semiplanas. £1arco anterior (1) es más recto y corto que el arco posterior (6), > ■ contiene en su cara posterior la carilla articular para la apófisis odontoides del axis (2). El atlas es la única vértebra que no tiene cuerpo.

Vista inferior En articulación con el atlas, vista superior 1 Arco anterior del atlas 2 Apófisis espinosa bituberosa 3 Cuerpo 4 Apófisis odontoides 5 Impresión del ligamento alai 6 Apófisis articular inferior

7 8 9 10 11

Lámina Pedículo Superficie articular superior Apófisis y agujero costotransversos Agujero vertebral

El axis es peculiar porque tiene una proyección ósea superior, ia apófisis odontoides (4), que representa el cuerpo del atlas.

Quinta vértebra cervical una vértebra cervical típica Vísta superior Vista anterior Vista desde la izquierda 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Tubérculo anterior de la apófisis transversa Apófisis espinosa bífida Cuerpo Agujero de la apófisis transversa Apófisis articular inferior Lámina cos to transversa de la apófisis transversa Lámina Pedículo Tubérculo posterior de la apófisis transversa Labio posterolateral (apófisis semilunar) Apófisis articular superior Agujero vertebral

Séptima vértebra cervical vértebra prom inente Vista superior 1 Tubérculo anterior de la apófisis transversa 2 Cuerpo 3 Agujero de la apófisis transversa 4 Lámina costotransversa de la apólisis transversa 5 Lámina 6 Pedículo 7 Tubérculo posterior de la apófisis transversa 8 Labio posterolateral (apófisis semilunar) 9 Apófisis espinosa con su tubérculo 10 Apófisis articular superior 11 Agujero verlebral

Todas las vértebras cervicales (primera a séptima) tienen un agujero en las apófisis transversas (A4). Las vértebras cervicales típicas (tercera a sexta) tienen apófisis articulares superiores que miran hacia atrás y hacia arriba (A l 1, C11), labios posterolaterales en la superficie superior de! cuerpo (A 10), un agujero vertebral triangular (A12) y apófisis espinosas bituberosas (A2), El tubérculo anterior de la apófisis transversa de la sexta vértebra cervical es amplio y se conoce como tubérculo carotideo. La séptima vértebra cervical (vértebra prominente) tiene una apófisis espinosa que termina en un solo tubérculo (D9). El elemento costal de las vértebras cervicales está representado por 13 raíz anterior de la apófisis transversa, et tubérculo anterior, la lámina costotransversa (con su canal para la rama ventral de un nervio raquídeo) y la porción anterior del tubérculo posterior (01, 4 y 7).

Séptima vértebra torácica típica Vista superior

O

Vista desde la izquierda Vista posterior

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Cuerpo Carilla articular de la apófisis transversa Apófisis articular inferior Carilla articular costal inferior Escotadura vertebral inferior Lámina Pedículo Apófisis espinosa Apófisis articular superior Carilla articular costal superior Escotadura vertebral superior Apófisis transversa Agujero vertebral

Las vértebras dorsales típicas (segunda a novena) se caracterizan por presentar carillas articulares en sus cuerpos (F10, 4) y en sus apófisis transversas (F2), un agujero vertebral redondo ( E l3), una apófisis espinosa que se extiende posteroinforíormente (F8, G8) y apófisis articulares superiores que son verticales, planas y miran hacia atrás y lateralmente (E9, F9, G9).

Primera vértebra torácica Q

Vista desde arriba

Q

Vista desde delante y la izquierda Cuerpo Apófisis articular inferior Carilla articular inferior Lamina Pedículo Labio posterolateral (apófisis semilunar) Apófisis espinosa Apófisis articular superior Carilla articular superior Apófisis transversa con su carilla articular Agujero vertebral

1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Décima y undécima vértebras torácicas Décima vértebra torácica, vista desde la izquierda Undécima vértebra torácica, vista desde la izquierda 1 2 3 4 5 6 7 8

Cuerpo Carilla articular Apófisis articular inferior Escotadura vertebral inferior Pedículo Apófisis espinosa Apófisis articular superior Apófisis transversa

Duodécima vértebra torácica ^

Vista desde la izquierda

£

Vista desde arriba

Q

Vista posterior

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Cuerpo Carilla articular Apófisis articular inferior Tubérculo inferior Tubérculo lateral Pedículo Apófisis espinosa Apófisis articular superior Tubérculo

La primera, la décima, la undécima y la duodécima vértebras torácicas son atíplcas. La primera vértebra torácica tiene un labio posterolateral (apófisis semilunar) (A6, B6)a cada lado de la superficie superior del cuerpo y un agujero vertebral trianguíar (características típicas de las vértebras cervicales), así como una carilla articular superior completa (redonda) (B9) a cada lado del cuerpo.

La décima, la undécima y la duodécima vértebras torácicas se caracterizan Por P resentar una carilla articular completa a cada lado del cuerpo, que en v®rte^ras sucesivas se aleja de la superficie superior del cuerpo y tiende a S it u a r s e en el área pedicular (C2, D2 y £2), Tampoco tienen carilla articular en 'as aP ° '¡s¡s transversas.

Primera vértebra lumbar Vista superior Vista desde la izquierda Vista posterior 1 2 3 4 5 6 7 & 9 10 11 12

Tubérculo accesorio Cuerpo Apófisis articular inferior Escotadura vertebral inferior Lamina Tubérculo mamilar Pedículo Apófisis espinosa Apófisis articular superior Escotadura vertebral superior Apófisis transversa Agujero vertebral

Vista posterior: Las vértebras lumbares se caracterizan por cuerpos de gran tamaño, ausencia de carillas articulares en los cuerpos y en ías apófisis transversas, un agujero vertebral triangular (A12), una apófisis espinosa que apunta hacia atrás y es cuadrangular o en forma de hacha (B8), y apófisis articulares superiores que son verticales, curvas, miran hacia atrás y hacia la línea medía (A9), y presentan un tubérculo mamilar en su borde posterior (A6). El elemento costal de una vértebra lumbar está representado por la apófisis transversa (A l 1>. El nivel al cual se modifica la orientación de la carilla articular entre las regiones torácica y lumbar es variable.

Segunda vértebra lumbar í;."y Tercera vértebra lumbar Cuarta vértebra lumbar Quinta vértebra lumbar Vista desde arriba:

En una vista posterior, las cuatro apófisis articulares de la primera y la segunda vértebra lumbares asumen el patrón (indicado por la línea interrumpida) de un rectángulo vertical; las de la tercera y la cuarta vértebras asumen un patrón cuadrado, y las de la quinta vértebra lumbar asumen el patrón de un rectángulo horizonta!.

Quinta vértebra lumbar 1 2 3 4 5 6 7

Cuerpo Lámina Pedículo Apófisis espinosa Apófisis articular superior Apófisis transversa fusionada al pedículo y al cuerpo Agujero vertebral

La quinta vértebra lumbar tiene la particularidad de que sus apófisis transversas (H6) se unen directamente con la parte lateral del cuerpo (H1), así como con el pedícuío (H3).

Hueso sacro vista desde el frente y la derecha Q

En la mujer

1 Superficie articular (auricular)

Base del hueso sacro superficie superior

En el varón 2

Cara pelviana

En la mujer 3

Promontorio

En la mujer la cara pelviana es relativamente rectilínea en el segmento que incluye las tres primeras vértebras sacras superiores y se torna más curva por debajo de este nivel. En el varón la cara pelviana es más uniformemente curva. La cápsula de la articulación sacroilíaca se inserta en el borde de la superficie articular (Al, 81).

1 2 3 4

En el varón

Cuerpo de la primera vértebra sacra Lámina Porción lateral (aleta) Promontorio

5 Conducto sacro 6 Tubérculo espinoso de la cresta sacra mediana 7 Apófisis articular superior

En el varón el cuerpo de la primera vértebra sacra (a juzgar por su diámetro transverso) constituye una parte propordonalmente mayor de la base del sacro que en la mujer (compárese D1 con C1). En C se observa una espina bífida de grado leve (falta de fusión de las láminas, 2, en el arco vertebral de la primera vértebra sacra). Compárese con el arco completo en D.

-Iqq

:'-;isas

Hueso sacro y cóccix

Hueso sacro y cóccix

Superficie pelviana 1 Asta del cóccix 2 Cara para el cóccix 3 Primera vértebra coccígea 4 Segunda a cuarta vértebras coccígeas (fundidas) 5 Cresta sacra intermedia 6 Porción lateral 7 Cresta sacra lateral 8 Cresta sacra mediana 9 Promontorio 10 Conducto sacro

[J E

Superficie dorsal 11 12 13 14 15 16 17 18

Asta del sacro Hiato sacro Segundo agujero sacro anterior Punto de fusión de las dos vértebras sacras superiores Apófisis articular superior Tercer agujero sacro posterior Apófisis transversa Cara superior de la porción lateral(aleta)

C o c c íd in ia , v e r p á g in a 115.

El sacro está formado por la fusión efe las cinco vértebras sacras. La cresta sacra mediana (B8) representa las apófisis espinosas tundidas, la cresta intermedia (B5) las apófisis articulares fundidas, y la cresta lateral (B7) las apófisis transversas fundidas. El hiato sacro (B12) es la abertura inferior del conducto sacro (610). El cóccix suele estar formado por la fusión de cuatro vértebras rudimentarias, pero el número de piezas soldadas varía de tres a cinco. En este caso, la primera vertebral del cóccix (3) no está fundida con el resto de las vértebras (4).

Hueso sacro y cóccix

Hueso sacro con sacralización de la quinta vértebra lumbar

0

Superficie pelviana

0

Superficie dorsal e inserciones musculares en el sacro Cuerpo de la quinta vértebra fumbar Músculo isquiococcígeo Músculo erector de la columna vertebral Primera vertebra coccígea fundida a la punta del sacro Primer agujero sacro dorsal Primer agujero sacro pelviano Agujero para la rama dorsal del quinto nervio lumbar Agujero para la rama anterior del quinto nervio lumbar

9 10 11 12 13 14 15 16

Fusión de la apófisis transversa y ia parte lateral del sacro Musculo glúteo mayor Músculo ilíaco Lámina Músculo piramidal de Ja pelvis Conducto sacro Apófisis espinosa de la quinta vértebra lumbar Apófisis articular superior de la quinta vertebra lumbar

En la sacralización de la quinta vértebra lumbar, esta vértebra (AlJ se fusiona (por lo regular, en forma incompleta) con el sacro. En la lumbarización menos frecuente de la primera vértebra sacra (trastorno no ilustrado), esta vértebra está sólo parcialmente fusionada con el resto del sacro. En esta pieza, situación semejante a la fusión de la quinta vértebra lumbar con la cara superior del sacro, el cuerpo de la primera vértebra coccígea (4) está fusionado con la punta o vértice del sacro.

Huesos de la pelvis desde delante y arriba Femenina

O

M asculina

1 2 3 4 S

Acetábulo Espina ilíaca anteroinferior Espina ilíaca anterosuperior Línea arqueada Cóccix 6 Cresta iliaca 7 Fosa ilíaca 8 Espina isquiática 9 Agujero obturado 10 Línea pectínea 11 Sinfisis púbica 12 Tubérculo púbico 13 Promontorio del sacro 14 Articulación sacroilíaca 15 Hueso sacro

La entrada de la pelvis está limitada por el promontorio del sacro, las lineas arqueada y pectínea, la cresta del pubis y, por delante, la sinfisis púbica. La entrada de ia pelvis femenina es más circular, y la masculina tiene forma de corazón. El sacro femenino es más ancho, corto y menos curvado. Las espinas ciáticas femeninas se encuentran más separadas. El ángulo subpubiano femenino (puntos blancos en A) es más ancho (90-120°) que el masculino (puntos blancos en B), de sólo 60-90“.

Osificación vertebral

103

Vértebras, costillas y esternón osificación . “

Vértebra típica en un feto de 6 meses

0

A los 4 años

0

0

Durante la pubertad

a los 4 años O Atlas de edad

O

o o

Axis, centros primarios y secundarios Costilla típica, centros secundarios

Vista a n te rio r Vista su p e rio r

Esternón en el nacimiento, con sus centros primarios

Las vértebras típicas, que inicialmente son cartilaginosas, se osifican al principio del periodo fetal a partir de tres centros primarios: uno para la mayor parte del cuerpo (ei centro, A2) y otro para cada mitad del arco vertebral (A1). La parte del cuerpo adulto a la cual está unido el pedículo (B4) forma parte del centro para el arco; el punto de la vértebra en desarrollo en el cual entran en contacto se denomina unión vertebrocentral (B5). Las dos mitades del arco y las uniones vertebrocentrales se fusionan en un momento variable entre el nacimiento y los 6 anos de edad. El proceso de osificación se extiende hacia las apófisis transversas y espinosa que nacen dei arco vertebral, pero durante la pubertad aparecen centros secundarios (B3) en sus extremos y se fusionan alrededor de los 25 años de edad. (Las vértebras lumbares tienen centros secundarios adicionales similares para los tubérculos mamilares.) También hay epífisis en forma de anillo en la periferia de las caras superior e inferior de los cuerpos vertebrales (C6 y D6).

v is ta su p e rio r

Vista su p e rio r Vista supe rior

£1 atlas tiene un centro primario (E7) para cada masa lateral y la mitad adyacente del arco posterior, y uno para el arco anterior (E8). La fusión se completa aproximadamente a los 8 años de edad. El axis tiene cinco centros primarios: uno para la mayor parte del cuerpo (FIO), uno para cada masa lateral (F9), y uno para cada mitad de la apófisis odontoides y porción adyacente del cuerpo (FB). Se fusionan generalmente a los 3 años de edad. Hay centros secundarios para el ápex de la apófisis ocontoides (F12, aparecen aproximadamente a tos 2 años y se fusionan a los 12) y para la cara inferior del cuerpo (F11, aparecen en la pubertad y se fusionan aproximadamente a los 25 años).

Vista p o s te rio r

V ista a n te rio r

V ista s u p e rio r

Ei sacro, constituido por cinco vértebras sacras fusionadas, tiene múltiples centros de osificación que corresponden ai centro, las mitades de los arcos vertebrales y los elementos costales de cada vértebra, así como epífisis anulares para los cuerpos vertebrales y las carillas auriculares. A los 20 años de edad aproximadamente la mayoría se ha fusionado, aunque algunos no lo hacen hasta edades medias de la vida o incluso más tarde. Las costillas típicas tienen un centro primario para el cuerpo con centros secundarios para la cabeza (G13) y las porciones articulares y no articulares del tubérculo [G14 y 15), que aparecen durante la pubertad y se fusionan aproximadamente a ios 20 años de edad.

Cervical

Torácica

El esternón tiene un número variable de centros primarios (H¡6), uno o dos en el manubrio y en cada una de las cuatro partes del cuerpo. La fusión tiene lugar entre la pubertad y los 25 años. Pueden aparecer los denominados “ agujeros de hala" en el esternón (agujeros esternales) cuando la fusión es incompleta.

Lumbar

O Vértebras procedencia durante el desarrollo Rojo: elementos costales; verde: centro; amarillo: arco vertebral. Ciertas partes de las vértebras cervicales, lumbares y sacras representan las costillas que se articulan con las vértebras torácicas. Estos elementos costales se indican aquí en rojo. Cervicales: tubérculos anteriores y posteriores y la lámina intertubercular (costotransversa). Torácicas: las costillas auténticas se articulan con las vértebras. Lumbares: porción anterior de la apófisis transversa. Sacros: porción lateral, incluyendo la carilla auricular.

Sacra

Vista izquierda

Columna vertebral y médula espinal O región cervical, vista desde el frente O región cervical, vista posterior

Se observa la arteria vertebral (14) dentro de los agujeros de las apófisis transversas cervicales. 1

Ligamento vertebral común anterior 2 Tubérculo anterior de la apófisis transversa 3 Axis 4 Cuerpo de la quinta vértebra cervical 5 Borde seccionado de la pleura 6 Lámina costotransversa de la apófisis transversa 7 Disco intervertebral 8 Articulación costotransversa de la primera costilla 9 Masa lateral del atlas 10 Tubérculo posterior de la apófisis transversa 11 Músculo escaleno anterior 12 Apófisis transversa del atlas 13 Rama ventral del tercer nervio cervical 14 Arteria vertebral

Se han extirpado la mayor parte del cráneo, los arcos vertebrales, el tronco del encéfalo y la porción superior de la médula espinal para mostrar los ligamentos cruciforme, transverso y alar (19,10, 21 y 1). En la región inferior se han reflejado la aracnoides y la duramadre (2) para mostrar las raíces nerviosas dorsales y ventrales (6 y 22). 1 2 3 4

5 6 7 8 9 10 11

Ligamento alar Aracnoídes y duramadre (reflejadas) Articulación atlantooccípital Porcion basilar del hueso occipital y posición de fijación de la membrana tectoria Ligamento dentado Filetes radiculares dorsales de un nervio espinal Duramadre Vaina dural sobre el ganglio de una raíz dorsal Nervio y conducto del hipogloso Fascículo longitudinal inferior del ligamento cruciforme Articulación atlantoaxoidea lateral

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

22 23

Pedículo del axis Arco posterior del atlas Ligamento longitudinal común posterior Arterías espinales posteriores Artería radicular Médula espinal Carilla articular superior del axis Fascículo longitudinal superior del ligamento cruciforme Membrana tectoria Ligamento transverso del atlas (porción transversa del ligamento cruciforme) Filetes radiculares ventrales de un nervio espinal Arteria vertebral

Columna vertebral y médula espinal Q regiones cervical y dorsal superior, vistas desde la derecha Las ramas anterior y posterior (ventral y dorsal) de los nervios raquídeos (como en 16 y 4) salen de los agujeros intervertebrales (como en 7). 1

Tubérculo anterior de la apófisis transversa de la quinta vértebra cervical 2 Cuerpo de la primera vértebra torácica 3 Cuerpo de la séptima vértebra cervical 4 Rama dorsal del primer nervio cervical

5 6 7 8 9 10 11 12

Primer nervio cervical Primera costilla Agujero intervertebral Articulación atlantoaxoidea Masa lateral del atlas Arco posterior del atlas Séptimo nervio cervical Apófisis espinosa de la segunda vértebra cervical

13 14 15 16 17 18

Apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical Apófisis transversa del atlas Tubérculo de la primera costilla Rama ventral del quinto nervio cervical Arteria vertebral Articulación entre las apófisis articulares (cigapófisis)

El primer nervio cervical se extiende por encima del arco posterior del atlas, y el segundo nervio cervical pasa por debajo del arco.

O región cervical, vista desde la izquierda Se han eliminado los tejidos blandos para mostrar los márgenes de los agujeros intervertebrales (como en 5). Compárese con los orificios perfectamente delimitados de las vértebras dorsales y lumbares que aparecen en la página 108, A. 1 Tubérculo anterior de la apófisis transversa de la quinta vértebra cervical 2 Cuerpo de la tercera vértebra cervical 3 Lámina costo transversa de la apófisis transversa de la quinta vértebra cervical 4 Disco intervertebral 5 Agujero intervertebral 6 Pedículo 7 Tubérculo posterior de la apófisis transversa de la quinta vértebra cervical 8 Articulación entre las apófisis articulares (cigapófisis)

Cada agujero íntervertebral (como en D5) está limitado anteriormente por un cuerpo vertebral y un disco intervertebral (D2 y 4), en sentido superior e inferior por los pedículos (D6), y hacia atrás por articulaciones entre las apófisis articulares (D8). En las regiones torácica y lumbar existe el mismo número de pares de nervios raquídeos que de vértebras (doce torácicas y cinco lumbares), y los nervios mencionados se numeran según la vértebra bajo cuyos pedículos salen. En la región cervical hay siete vértebras y ocho nervios. El primer nervio sale entre el hueso occipital y el atlas, y el octavo por debajo del pedículo de la séptima vértebra cervical.

Q regiones cervical inferior y torácica superior, vistas desde atrás En esta preparación se han quitado los arcos vertebrales y gran parte de la duramadre y la aracnoides, para así mostrar las raicillas nerviosas dorsales (5) en el punto en que salen de la médula espinal (9), y la manera en que se unen para formar una raíz dorsal y penetrar en la vaina dural (como en 7). Las raíces ventrales siguen el mismo trayecto y distribución desde la cara anterior de la médula, pero en este corte no se observan porque quedan tapadas por las dorsales. 1 Angulación de las raíces nerviosas al penetrar en la vaina dural 2 Rama dorsal del quinto nervio torácico 3 Ganglio de la raíz dorsal dei octavo nervio cervical 4 Ganglio de la raíz dorsal del segundo nervio torácico 5 Raicillas dorsales del octavo nervio cervical

6 Duramadre 7 Vaina dural del segundo nervio torácico 8 Pedículo de la primera vértebra dorsal 9 Médula espinal y vasos espinales posteriores 10 Ramo ventral del quinto nervio torácico

O Columna vertebral y médula espinal regiones cervical y dorsal superior, vistas desde la izquierda 1 Aracnoides 2 Cuerpo de la primera vértebra torácica 3 Ligamento dentado 4 Ramo dorsal del quinto nervio cervical 5 Ganglio de la raíz dorsal del octavo nervio cervical 6 Ganglio de la raíz dorsal del quinto nervio cervical 7 Raicillas dorsales del quinto nervio cervical 8 Duramadre 9 Agujero occipital 10 Bulbo raquídeo

11 12 13 14 15 16 17 18 19

Hueso occipital Arco posterior del atlas Médula espinal Porcion espinal del nervio espinal (accesorio) Apófisis espinosa del axis (anormalmente grande) Apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical Tronco simpático Rama ventral del quinto nervio cervical Raicillas ventrales del quinto nervio cervical

Se ha quitado parte de los arcos vertebrales y las meninges para mostrar el ligamento dentado (3). Las raicillas dorsales están detrás de él (como en 7), y las ventrales por delante (como en 19, pero en esta imagen están ocultas en gran medida).

Cada nervio raquídeo está formado por la unión de sus raíces ventral y dorsal. Cada raíz nerviosa está formada por la unión de varias raicillas (como en A7¡. Las raíces nerviosas ventral y dorsal que forman un nervio raquídeo se unen en un punto inmediatamente distal al ganglio de la raíz dorsal (como en A6), dentro del agujero intervertebral, y el nervio se divide inmediatamente en las ramas ventral y dorsal (llamadas ¡nicialmente ventral y dorsal primarias) (como en A l 8 y 4). El nervio raquídeo propiamente dicho tiene uno o dos milímetros de longitud, pero suele ser tan corto que sus ramas parecen ramificaciones del propio ganglio. Las raíces de los nervios cervicales inferiores y torácicos superiores muestran una angulación intensa al entrar en su vaina dura! respectiva.

O Médula espinal región cervical, vista anterior La duramadre y la aracnoides se han seccionado en sentido longitudinal y se han desplazado hacia un lado (2) en esta imagen ventral de la parte superior de la médula espinal (6), para mostrar las raicillas y raíces ventrales (como en 7) a su paso en dirección lateral, por delante del ligamento dentado (3), para penetrar en las vainas nerviosas meníngeas con las raíces dorsales (como en 4) y formar un nervio raquídeo. Es posible observar la anastomosis de algunas ramas de los vasos radiculares (como en 5) con los vasos espinales anteriores (1). 1 2 3

Vasos espinales anteriores Aracnoides y duramadre Ligamento dentado

4 Raíz dorsal del sexto nervio cervical 5 Vasos radiculares 6 Médula espinal

El ligamento dentado (B3) está formado por la piamadre. Las raíces ventral y dorsal pasan por delante y detrás, respectivamente, en relación con el ligamento que se extiende en sentido lateral desde la parte lateral de la médula y está u nido mediante espículas (como en B3) a la aracnoides y ia duramadre en ¡os tramos que median entre una y otra vainas durales. La espícula más alta está por encima del primer nervio cervical, y la inferior por debajo del duodécimo nervio torácico. La médula espinal suele finalizar a nivel de la primera vértehra lumbar.

7

Raíz ventral del quinto nervio cervical en el punto en que entra en la vaina dural

El espacio subaracnoideo finaliza a nivel de la segunda vértebra sacra. El cono medular (C2) es el extremo inferior y afilado de la médula espinal. La cola de caballo (C1) está constituida por las raíces dorsales y ventrales de los nervios lumbares, sacros y coccígeos. Adviértase que son las raíces nerviosas las que la forman, y no los propios nervios raquídeos; éstos no se constituyen hasta que se fusionan las raíces ventral y dorsal a nivel del agujero intervertebral, inmediatamente distal al ganglio de la raíz dorsal (como en C3).

r i k ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ \

Lordosis, ver página

775.

I

Columna vertebral y médula espinal

0 regiones lumbar y sacra, vista posterior

Q radiculografía lumbar

Se han eliminado partes de los arcos vertebrales y las meninges para poder observar directamente la cola de caballo (t) y la entrada de las raíces nerviosas a sus vainas meníngeas (como en 11), delimitadas por el medio de contraste como bandas lineales en la radiculografía. 1 2

Cola de caballo Cono medular o terminal de la médula espinal 3 Ganglio de la raiz dorsal del quinto nervio lumbar 4 Duramadre 5 Vaina dural de las raíces del primer nervio sacro 6 Quinto disco intervertebral lumbar (disco lumbosacro)

7 8 9 10 11 12 13 14

Fllum termínale Cuarto disco intervertehral lumbar Porción lateral del sacro Pedículo de la quinta vértebra lumbar Raíces del quinto nervio lumbar Segunda vértebra sacra Apófisis articular superior de la tercera vértebra lumbar Saco tecal

Si el quinto disco intervertebral tumbar sobresale hacia atrás (cuadro conocido comúnmente como "hernia de disco") puede irritar las raíces dei primer nervio sacro (C5). Esto es lo que suele suceder en cualquier zona de la columna vertebral; es decir, la protrusión de un disco irrita las raíces del nervio que está un segmento por debajo del disco. Obsérvese, por ejemplo, que las raíces del quinto nervio lumbar (C11) dentro de su vaina dural pasan hacia fuera inmediatamente por debajo del pedículo de la quinta vértebra lumbar (CIO), y de este modo no quedan exactamente por detrás del quinto disco intervertebra/ lumbar (C6); en esta posición están las raíces del primer nervio sacro (CS), La raíz del quinto nervio lumbar (C11) está por detrás y debajo del cuarto disco (C8).

O imagen coronal de RM lumbar O regiones torácica inferior y lum bar superior La pieza se observa desde la izquierda, tras quitar partes de los arcos vertebrales y las meninges; así se puede ver (en el plano frontal) parte del tronco simpático (13) sobre los cuerpos vertebrales y (en la parte posterior) los ligamentos espinosos (7 y 11). 1

2 3

4 5

6 7 8 9 10

11 12 13

H ^

riÁ -----------------------------------------------------------epidural y anestesia espinal, ver página 115.

Anestesia

Cuerpo de la primera vértebra lumbar Cola de caballo Ganglio de la raíz dorsal del décimo nervio torácico Duramadre Primer disco intervertebral lumbar Nervio esplácnico mayor Ligamento interespinoso Ramas comunicantes Médula espinal Apófisis espinosa de la décima vértebra dorsal Ligamento supraespinoso Ganglio simpático Tronco simpático

O Vértebras torácicas transparentadas El par de vértebras articuladas se observan lateralmente para mostrar los límites de un agujero intervertebral (2).

1 2 3 4

Cuerpo Agujero mtervertebral Pedículo Espado para el disco mtervertebral 5 Apófisis espinosa 6 Apófisis transversa 7 Articulación entre las apófisis articulares (cigapófisis)

El agujero mtervertebral (A2) está limitado por delante por el segmento inferior del cuerpo vertebral (A1) y el disco intervertebral (A4), por arriba y por abajo por los pedículos (A3) y por detrás por la articulación entre las apófisis articulares (A'7),

O Espalda y columna vertebral vista posterior Columna vertebral de la región torácica inferior, donde se han eliminado los arcos vertebrales y las meninges para exponer la médula espinal y el ligamento vertebral común posterior. 1 2 3 4 5 6 7 8

Músculo dorsal ancho Músculo dorsal largo Pedículo de la novena vértebra torácica (cortado) Ligamento longitudinal posterior Médula espinal Décimo nervio torácico Músculo trapecio Plexo venoso vertebral

El ligamento vertebral común posterior (B4)se ensancha en sus puntos da inserción firme en los discos intervertebrales, pero es angosto sohre los cuerpos vertebrales, en los cuales se inserta con menor firmeza para dejar abiertos los agujeros por los que pasarán vasos y permitir que las venas de los cuerpos vertebrales salgan y formen los plexos venosos intrarraquídeos. El ligamento vertebral común anterior (D1) siempre es ancho y se inserta firmemente en los discos intervertebrales y en los cuerpos vertebrales.

O Columna vertebral

O Columna vertebral

región lumbar inferior, vista anterior

región lumbar superior, vista desde la derecha

En el punto más alto, detrás del ligamento vertebral común anterior (1), está colocado un marcador, y en la parte inferior el ligamento se encuentra parcialmente doblado y reflejado hacia fuera para mostrar un disco intervertebral (4) y los cuerpos vertebrales (2 y 3).

En esta vista lateral se observan los nervios lumbares saliendo de los agujeros intervertebrales (como en 5>. 1 2 3

1 2 3

Ligamento vertebral común anterior Cuerpo de la quinta vértebra lumbar Cuerpo de la cuarta vértebra lumbar

4 5 6

Cuarto disco intervertebral lumbar Porción lateral del sacro Ramo ventral del quinto nervio lumbar

4 5 6 7 8

Ligamento vertebral común anterior Ramo dorsal del primer nervio lumbar Ramo dorsal del segundo nervio lumbar Primer disco intervertebral lumbar Primer nervio lumbar af salir del agujero intervertebrai Primera vértebra lumbar Ligamento interespinoso Ramas comunicantes

9 10 11 12 13 14 15

Apófisis espinosa de la segunda vértebra lumbar Ligamento supraespinoso Ganglio del tronco simpático Duodécima costilla Ramo ventral del primer nervio lumbar Ramo ventral del segundo nervio lumbar Articulación entre las apófisis aniculares (cigapófisis)

0 Columna vertebral

Médula espinal y cola de caballo

región lumbar, vista derecha y posterior

O cara dorsal del extremo superior

En esta vísta posterolateral de la parte derecha de algunas vértebras lumbares se observan los ligamentos amarillos (como en 4), que discurren entre las láminas de vértebras vecinas (como en 2 y 3). 1 2 3 4 5 6 7 8

Ligamento interespmoso Lámina de la segunda vertebra lumbar Lámina de la tercera vértebra lumbar Ligamento amarillo Apófisis espinosa de la segunda vértebra lumbar Ligamento supraespinoso Apófisis transversa de la tercera vértebra lumbar Articulación entre las apófisis articulares (cigapófisis)

0 cara dorsal del extremo inferior con la cola de caballo Se han seccionado en sentido longitudinal y separado hacia fuera la duramadre y la aracnoides {B1 y C1) para mostrar las raíces nerviosas en el punto en que penetran en su vaina dural (como en B6 y C7). Por debajo del nivel del cono medular (el extremo inferior de la médula espinal, C3), las raíces nerviosas forman la cola de caballo (C2). Compárese B con la cara ventral de la porción cervical de la médula (pág. 106, B). 1 2 3 4

Aracnoides revistiendo la duramadre Cola de caballo Cono medular Ligamento dentado

Raicillas dorsales del quinto nervio cervical Raíces del octavo nervio cervical en el punto en que penetran en la vaina dural

Raíces del quinto nervio lumbar en el pumo en que entran en la vaina dural Filum termínale Medula espinal

E¡ filum termínale (C8), que está formado por tejido conectivo y no por elementos nerviosos, se extiende desde el extremo del cono medular (C3) a través del espacio subaracnoideo hasta el niveí de la segunda vértebra sacra, donde se fusiona con la duramadre y continúa su trayecto descendente hasta unirse a la primera vértebra coccígea.

O Disco intervertebral El disco de la figura, situado sobre la superficie superior del cuerpo de una vértebra lumbar, se ha seccionado horizontal mente para mostrar el núcleo pulposo central (2) y las láminas fibrocartilaginosas concéntricas del anillo fibroso periférico (1). En la porción posterior se ha recortado el anillo para mostrar parte de la lámina de cartílago hialino (3) sobre la superficie de la vértebra. 1 2 3

Anillo fibroso Núcleo pulposo Lámina de cartílago hialino

O El núcleo pulposo del disco intervertebral representa el vestigio de la notocorda. El anillo fibroso del disco intervertebral deriva del mesénquima situado entre cuerpos vertebrales contiguos.

------~~-------------------------------------------------— A JA P - p W D iscecto rn ia, h e r n ia t ió n d e l d isco y p u n c ió n lu m b a r, v e r p á g in a 7 75.______________________________________________ ___ ____________________________ J

Espalda anatomía de superficie 1

Músculo erector de la columna vertebral 2 Músculo glúteo mayor 3 Cresta iliaca 4 Músculo infraespinoso 5 Espina ilíaca posterosuperior 6 Músculo romboides mayor 7 Espina de la escápula 8 Músculo trapecio

spalda musculatura superficial 1 2 3 4 5 6 7 S 9 10 11 12 13

En la disección superficial del lado derecho se observan la aponeurosis toracolumbar y algunos músculos posteriores de la cintura escapular después de eliminar la piel y el tejido adiposo subcutáneo, de grosor variable. En la disección profunda del lado izquierdo se observa el músculo serrato posteroinferior después de eliminar los músculos dorsal ancho y trapecio.

Colaterales de las ramas dorsales de los nervios torácicos Músculo oblicuo mayor Músculo oblicuo mayor, borde posterior libre Musculo glúteo mayor Músculo glúteo mediano Cresta ilíaca Músculo oblicuo menor Músculo dorsal ancho Músculo dorsal ancho, borde lateral libre Músculo serrato posteroinferior Aponeurosis toracolumber, porción lumbar Aponeurosis toracolumbar, porción torácica Músculo trapecio

Espalda musculatura profunda

, ;

La separación del músculo serrato posterainferior permite ver los componentes del músculo erector de la columna vertebral y la cara posterior de las costillas inferiores en el lado izquierdo

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Ramos dorsales de los nervios torácicos inferiores Músculo erector de la columna vertebral Músculo intercostal externo Músculo oblicuo mayor, borde posterior (libre) Cresta ilíaca Parte iliocostal del músculo eredor de la columna vertebral Musculo oblicuo menor Músculo dorsaí ancho Parte dorsal larga torácica del músculo erector de la columna vertebral Músculo serrato posteroinferior (cortado) Parte epiespínosa torácica del músculo erector de la columna vertebral Décima costilla Aponeurosís toracolumbsr, parte posterior (marca blanca emergiendo por el extremo cortado) Músculo trapecio Duodécima costilla

14 15

En la región lumbar superior, el músculo erector de la columna vertebral se divide en fres masas musculares: el iliocostal (6) lateralmente, en una posición intermedia el dorsal largo (9), y et epiespinoso (11) medialmente.

O

Al eliminar el músculo erector de la columna vertebral del lado derecho se muestran los músculos profundos de la espalda situados en la región torácica Angulo de la novena costilla Musculo intercostal externo Lámina de la octava vértebra toracica Ligamento costoíransverso externo Músculo supracostal Séptima costilla Apófisis transversa de la octava vértebra torácica Tubérculo de la novena costina

Vértebras cervicales superiores Radiografía convencional donde se aprecian el axis y su apófisis odontoides (4). El radiólogo debe escoger el ángulo más adecuado haciendo que la persona mantenga la boca abierta para que no se superpongan las sombras de los dientes y los maxilares inferiores. Las superficies de las articulaciones atlantoaxoideas laterales (S y 7) no parecen ser congruentes porque el cartílago hialino que cubre /as superficies óseas es radiotransparente (se ve el mismo efecto en toda la articulación sinovial). Se observan débilmente los contornos de los arcos del atlas entre Ios lados de la sombra de la apófisis odontoides (4) y las masas laterales del atlas (5). 1 Apófisis espinosa (bituberosa) del axis 2 Cuerpo del axis 3 Cuerpo de la tercera vértebra cervical 4 Apófisis odontoides del axis 5 Carilla articular inferior de la masa lateral del atlas 6 Articulación atlantoaxoidea lateral 7 Carilla de la apófisis articular superior del axis

Vértebras cervicales inferiores y torácicas superiores vista anterior Obsérvese el contorno de la sombra traqueal delineado gracias a la radiotransparencra de la columna de aire que existe en su interior. 1 Cuerpo de la primera vertebra torácica 2 Cuerpo de la sexta vértebra cervical 3 Cabeza de /a primera costilla 4 Cabeza de la segunda costilJa 5 8orde de la sombra de la tráquea 6 Cuello de la primera costilla 7 Cuello de la segunda costiíla 8 Cuerpo de la primera costiíla 9 Apófisis transversa de la primera vertebra torácica 10 Tubérculo de la primera costifla 11 Tubércuío de/a segunda costilla

Columna vertebral

10 11

12 13 14 15

16 17 18

O

o o o

Cuerpo del axis Apófisis odontoides del axis Primera costilla Hueso hioides Apófisis articular inferior de la primera vértebra lumbar Disco intervertebral en el espacio L2/3 Lámina de la sena vértebra cervical Laringe Articulación atlantoaxoidea lateral Masa latera! del atlas Porción interarticular (istmo) de la segunda vértebra lumbar Pedículo de la tercera vertebra lumbar Apófisis espinosa de la segunda vértebra lumbar Apófisis espinosa de la séptima vértebra cervica! Apófisis articular superior de la segunda vertebra lumbar Tráquea Apófisis transversa de la tercera vértebra lumbar Articulación entre las apófisis articulares (cigapofisis)

Columna cervical, proyección posteroanterior Columna cervical, proyección lateral Columna lumbar, proyección posteroanterior Columna lumbar, proyección oblicua

El “ perrito" se observa en la proyección oblicua de la columna lumbar. La nariz (17) es la apófisis transversa, la oreja (15) es la apófisis articular superior, el ojo (12) es el pedículo y el cuello (11) es la porción interarticular o istmo, la cual puede estar fracturada en la espondilolistesis.

Columna vertebral y espina dorsal Notas clínicas Anestesia ca u d al Es un tip o especial de anestesia e p id u ra l (extradural), en la q u e la a g u ja p e n e tra en el espacio e p id u ra l a través del h ia to sacro en la h e n d id u ra g lú te a p a ra an e ste sia r las raíces lum bares in fe rio re s y sacras, (p á g in a 101) Anestesia e p id u ra l Es u na anestesia re g io n a l co n se g u id a mediante la in te rru p c ió n fa rm a c o ló g ic a de la tra n s m is ió n nerviosa tras co lo ca r un a g e n te anestésico fu e ra de la d u ra m a d re . Suele llevarse a c a b o en las re g io n e s to rá c ic a in fe rio r o lu m b a r mediante la in tro d u c c ió n de u na a g u ja de ig u a l m a n e ra q u e en una punción lu m ba r, e x c e p to q u e la p u n ta de la a g u ja se sitú a en el espacio e p id u ra l (e x tra d u ra l). Se in se rta u na p e q u e ñ a cánula para dejar g o te a r el a g e n te anestésico a ese n iv e l. La in c lin a c ió n del paciente p e rm itirá q u e el a n estésico alcance d ife re n te s niveles espinales a rra s tra d o p o r la fu e rz a d e la g ra v e d a d , (p á g in a 107) Anestesia esp in a l U tiliz a el m ism o p ro c e d im ie n to q u e la p u n c ió n lumbar para in s e rta r la a g u ja en el LCR y, a c o n tin u a c ió n , introducir los a g e n te s anestésicos en el c o n d u c to espinal. A veces, en los casos de tu m o re s espinales, se p u e d e a d m in is tra r directamente un a n e sté sico /a n a lg é sico m e d ia n te un sistem a de bombeo g u ia d o p o r una je rin g a para c o n tro la r el d o lo r en la zona in fe rio r del cu e rp o , (p á g in a 107) Coccídinia Es el d o lo r en la re g ió n d e l cóccix q u e ap a re ce habitualm ente en las m ujere s tra s el p a rto y se d e b e al estiramiento y la p o s ib le fra c tu ra d e los s e g m e n to s coccígeos. También p u ede a c o n te c e r tra s u na caída brusca d ire c ta m e n te sobre las nalgas, (p á g in a 100)

F racturas v e rte b ra le s Pueden suceder a c u a lq u ie r n ive l de la c o lu m n a v e rte b ra l. Las q u e suceden en u na zo n a fre c u e n te en la re g ió n lu m ba r, d e b id a s a u na m a lfo rm a c ió n c o n g è n ita en la p o rc ió n In te ra rtic u la r o is tm o (e sp o n d ilo llste sis), se d ia g n o s tic a n m e jo r m e d ia n te una ra d io g ra fía o b lic u a de la c o lu m n a lu m b a r q u e m ue stra el p e rfil de u n p e rr ito , en el q u e la fra c tu ra atraviesa el c o lla r del p e rro , (p á g in a o p u e sta ) H e rn ia c ió n del d isco T a m b ié n co n o cid a co m o "d is c o lu x a d o ” , se d e b e a la p ro tru s ió n del n ú cle o p u lp o s o a travé s del a n illo fib ro s o , o b se rva d a más fre c u e n te m e n te en la re g ió n lu m b a r ¡n fe rio r, (p á g in a 109) In m o v iliz a c ió n d e la c o lu m n a ce rvical Tras lesiones de la c o lu m n a esp in a l c o m p ro b a d a s o sospechadas es e x tre m a d a m e n te im p o rta n te m a n te n e r in m ó v il la c o lu m n a y b a jo una lig e ra tra c c ió n p a ra p re v e n ir la co m p re sió n de la m é d u la esp in a l y, p o r ta n to , una p a ra p le jía o te tra p le jía d u ra n te el tra s la d o del p a cie n te al h o s p ita l, (p á g in a 113) L a m in e c to m ía Es la e x tirp a c ió n de las lá m in as v e rte b ra le s para t r a ta r u na p ro tru s ió n d e l disco, p e ro re c ie n te m e n te se ha s u s titu id o p o r d is c e c to m ia y m ic ro d is c e c to m ía . T odavía p u e d e esta r in d ic a d a la la m in e c to m ía en las e stenosis espinales. (p á g in a 98) L o rd o sis Las re g io n e s cervical y lu m b a r de la m é d u la en co n d icio n e s n o rm a le s poseen u na lo rd o sis (con ca vid a d a n te rio r) n a tu ra l, (p á g in a 106)

Compresión de un n e rv io e s p in a l Provoca d o lo r, anestesia y/o parálisis en su z o n a de d is trib u c ió n . Sus causas más fre c u e n te s incluyen el p ro la p s o d e un disco in te rv e rte b ra l o, en los p a cie n te s ancianos, el ch o q u e con u n o s te ó fito q u e h a g a d e m a sia d o estrecho el a g u je ro in te rv e rte b ra l p a ra p e rm itir los m o v im ie n to s libres de los ne rvio s espinales (p á g in a 108)

Plexo v e n o s o v e rte b ra l (p le x o sin vá lvu la s de Batson) Es u na serie de venas con m ú ltip le s canales q u e co m u n ic a n el in te r io r y el e x te rio r del c o n d u c to esp in a l d esde la p e lvis hasta el crán e o , y sirve c o m o sistem a d e tr a n s p o r te d e las m etástasis desde la m am a , la p ró s ta ta , el o v a rio y el ú te ro hasta los cuerpos ve rte b ra le s y la ca vid a d cra n e a l, (p á g in a 108)

Díscectomía Es una té c n ic a “ q u irú rg ic a m ín im a m e n te in va siva " para la p a to lo g ía del disco en la que, en lu g a r de e x tirp a r la lámina ósea, la ciru g ía se rea liza u tiliz a n d o un m icro sco p io para extraer sólo la z o n a del disco p ro tr u íd o q u e esté p re s io n a n d o contra una raíz n erviosa y p ro v o c a n d o el d o lo r de la e x tre m id a d , (página 109)

P u n ció n lu m b a r (p u n c ió n e s p in a l) Es un p ro c e d im ie n to u tiliz a d o p a ra o b te n e r líq u id o c e fa lo rra q u íd e o (LCR) con fin e s d ia g n ó s tic o s o p a ra a cce d er al LCR p a ra la a d m in is tra c ió n de fá rm a co s. P e n e tra n d o p o r la lín e a m e d ia en la e sp a ld a en el e sp a cio e n tre las v é rte b ra s L4 y L5, la a g u ja a tra v ie s a la p ie l, el t e jid o s u b c u tá n e o , el lig a m e n to su p ra e s p in o s o y el lig a m e n to in te re s p in o s o e n tre los lig a m e n to s a m a rillo s , y se s itú a en el espacio e p id u ra l. A c o n tin u a c ió n , a lca n za el e spacio s u b a ra c n o id e o a tra vé s d e la re s is te n te d u ra m a d re . (p á g in a 109)

Eípondilolistesis Es el d e s p la z a m ie n to a n te rio r o d e s liz a m ie n to del cuerpo de una v é rte b ra so b re o tra , n o rm a lm e n te en la re g ió n lumbar in fe rio r, (p á g in a 97)

Miembro superior Miembro superior Q anatomía de superficie

6

1 8razo 2 Músculo deltoides 2 Articulación del codo 4 Antebrazo 5 Mano 6 Articulación interfalángica

7 8 9

Escápula Articulación del hombro Articulación de la muñeca

O rnúsculos 0 huesos

DO

Omóplato (escápula) izquierdo

Cara dorsal Cara costal

1 Ángulo acromial 2 Acromion 3 Apófisis coracoides 4 Angulo inferior 5 Fosa infraespinosa 5 8orde externo (lateral) 7 Borde de la cavidad glenoidea 8 Borde interno (espinal)

9 10 11 12 13 14 15

Cuello (con la escotadura espinoglenoídea en su cara dorsal) Espina Fosa subescapular Angulo superior Borde superior Escotadura coracoidea (supraescapular) Fosa supraespinosa

La espina (A10) del omóplato sobresale de su cara dorsal y presenta el acromion (A2) en su extremidad lateral.

Dmóplato izquierdo inserciones

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ligamento conoide dei ligamento coracodavicular Ligamento acromiocoracoideo Músculo coracobraquial y porción corta del bíceps braquial Músculo deltoides Vientre inferior deJ omohioideo Musculo infraespinoso Músculo dorsal ancho Músculo angular (elevador) del omóplato Porción larga del tríceps braquial Músculo pectoral menor

11 12 13 14 15 16 17 18

19 20

Musculo romboides mayor Músculo romboides menor Músculo serrato mayor (anterior) Músculo subescapular Ligamento coracoide Músculo supraespinoso Músculo redondo mayor Músculo redondo menor y surco para la arteria circunfleja escapular Musculo trapecio Ligamento trapezoide dei ligamento coracodavicular

La escotadura coracoidea está limitada por arriba por el ligamento coracoideo (15).

Q

Cara dorsal

Cara costal

Lineas a zu les = líneas e p ifisa ria s; líneas verdes = insercio nes capsulares de la a rticu la ció n del h o m b ro ; líneas ve rd e cla ro = inserciones ligamentosas

Los ligamentos trapezoides (20) y conoides (1) se unen para formar eí ligamento cora cocí avicular, que une la apófisis coracoides de la escápula con la cara inferior del extremo externo de la clavicula. El ligamento acromiocoracoideo (2) pasa entre la apófisis coracoides y el acromion, y con estas prominencias óseas forma un arco por encima de la articulación del hombro.

0 Omóplato izquierdo vista externa 1 Acromion 2 Apófisis cora col des 3 Cavidad glenoidea 4 Ángulo inferior 5 Tubérculo infraglenoideo

6 Fosa infraespinosa 7 Borde externo 8 Espina 9 Tubérculo supragienoideo 10 Fosa supraespinosa

0 Omóplato y clavícula izquierdos articulación, vista desde arriba 1 2 3 4

0 Clavícula izquierda vista inferior 1

Extremo acromial con la superficie articular (flecha) 2 Tubérculo conoide 3 Surco para el músculo subclavio 4 Impresión para el ligamento costoclavicular (romboideo) 5 Extremo esternal con la superficie articular (flecha) 6 Linea trapezoidea

El extremo esternal de la clavícula (87, C5) es abultado; el acromial (B1, C l) es aplanado. Los dos tercios internos del cuerpo de la clavícula presentan una convexidad anterior, y el surco para el músculo subclavio está en la cara inferior (C3).

Extremo acromial de la clavicula Articulación acromioclavicular Acromion Apófisis coracoides

S 6 7 8

Cuerpo de la clavícula Espina del omóplato Extremo esternal de la clavícula Fosa supraespinosa

O Omóplat >izquierdo inserciones, vista externa Líneas azules = líneas epifísarias; líneas verdes = inserciones de la cápsula de la articulación del hom bro; líneas verde claro inserciones ligamentosas 1

2

3 4 5 6

O Omóplato y clavícula izquierdos articulación, vista superior Líneas a zu les = líneas e p ifísa ria s; líneas verd es = inse rcio ne s de la cápsula de las a rticu la cio n e s esterno clavícular y acro m io clavicular; líneas verd e claro = insercio nes lig am e n to sas 1 Ligamento acromiocoracoideo 2 Músculo coracobiaquial y porción corta del bíceps braquial 3 Musculo deltoides 4 Vientre inferior del omohioideo 5 Músculo angular del omoplato 6 Músculo pectoral mayor 7 Músculo esternocleidomastoideo 8 Ligamento coracoideo 9 Músculo supraespiroso 10 Músculo trapecio

O Clavícula izquierda inserciones, vista inferior Lineas a zu les = lin e as e p ifísa ria s; líneas verdes = insercio nes de la cápsula de las a rticu la cio n e s esternoclavícular y acrom ioclavicular; lín e as verd e claro = insercio nes lig am e n to sas 1 2 3 4 5 6

Ligamento conoide Ligamento costoclavicular Músculo deltoides Músculo pectoral mayor Músculo esternohioideo Músculo subclavio y aponeurosis coracoclavícuiar 7 Músculo trapecio 8 Ligamento trapezoide

Ligamento acromiocoracoideo Músculo coracobraquial y porción corta del bíceps braquial Ligamento coracohumeral Músculo deltoides Músculo infraesplnoso Porción larga del bíceps braquial

7 8 9 10 11

Porción larga del -tríceps braquial Músculo serrato mayor Músculo subescapular Músculo redondo mayor Músculo redondo menor (con el surco para la artería circunfleja escapular)

Húmero derecho extremo superior

Vista anterior Vista posterior Vista interna Vista externa Vista superior 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Cuello anatómico Impresión deltoidea Troquíter (tuberosidad mayor) Surco del nervio radial Cabeza Corredera bicipital Labio anterior de la corredera bicipital (cresta subtroquiteriana) Troquín (tuberosidad menor) Labio posterior de la corredera bicipital (cresta subtroquiniana) Cuello quirúrgico la corredera bicipital (A6) está en un plano anterior en la extremidad superior del húmero, ocupada por el tendón de la porción larga del bíceps. (Para tas inserciones v. pág. siguiente.)

l i

Húmero derecho inserciones, extremo superior

Q

Vista anterior

Q

Vista posterior

0

Vista interna Vista externa

Q

Vista superior

Líneas azules = líneas epifisarias; líneas verdes = inserciones de la cápsula de la articulación del hom bro 1 2 3 4 S

Músculo braquial anterior Músculo coracobraquial Músculo deltoides Músculo infraespinoso Músculo vasto externo del tríceps braquial 5 Músculo dorsal ancho

7 8 9 10 11 12

Músculo braquial Músculo Músculo Músculo Músculo Músculo

vasto interno del tríceps pectoral mayor subescapular supraespinoso redondo mayor redondo menor

E! músculo deltoides (A3 y D3) se inserta en la impresión deltoides (en forma de V) en la cara externa del cuerpo del húmero. El músculo coraconraquíal (C2) se inserta en la cara interna del cuerpo del húmero (en el sitio opuesto a la impresión deltoidea). Obsérvense las posiciones relativas de las lineas capsular y epifisaria: la epífisis es ers parte intracapsuiar y en parte extracapsular en el extremo proximal del húmero.

Húmero derecho extremo inferior Vista anterior Vista posterior Q

Vista ¡nferior

0

Vista interna Vista externa 1 2 3 4 5 6 7 8

9 10 11 12 13

Cara anterior Cóndilo (cabeza) Fosa coronoidea Borde externo del cóndilo E picóndi lo Cresta supracondílea externa Eprtróclea Cresta supracondílea interna (supratroclear) Superficie interna de la tróclea Fosa olecraneana Cara posterior Fosa condílea (radial) Tróclea

La epitródea (7) es más prominente que el epicóndilo (5). La porción interna de la tróclea (13) sobresale más que la externa, La fosa olecraneana (10), en la cara posterior, es más profunda que la fosa coronoidea y la fosa condilea en la cara anterior (12 y 3).

Húmero derecho inserciones, extremo inferior

O o o o o

Vista anterior Vista posterior Vista inferior

Vista interna Vista externa

Líneas azules = líneas epifisarias; líneas verdes = inserción de la cápsula de la articulación del codo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Músculo ancóneo Músculo braquial anterior Músculo supinador largo Origen de los músculos extemores comunes (epicondíleos) Origen de los músculos flexores comunes (epitrocleares) Fosa coronoidea Músculo primer radial externo Músculo vasto interno del tríceps braquial Fosa oiecraneana Músculo pronador redondo, cabera humeral Fosa radial

Radio derecho extremo superior Vista anterior Vista posterior Vista interna Vista externa 1 2 3 4 S 6 7 8 g 10 11

Borde anterior Línea oblicua anterior Cara anterior Cabeza Borde interóseo Cara eírterna Cuello Borde posterior Cara posterior Área rugosa para el pronador redondo Tuberosidad

Radio derecho extremo inferior Vista anterior Vista posterior Vista interna O

Vista externa

1 2 3 4 S 6 7 8 9 10 11 12 13

Cara anterior Tubérculo dorsal Surco para el abductor largo del pulgar Surco para el segundo radial externo Surco para el primer radial externo Surco para el extensor común de los dedos y el extensor propio del índice Surco para el extensor corto del pulgar Surco para el extensor largo del pulgar Borde interóseo Cara externa Cara posterior Apófisis estiloides Cavidad sigmoidea

El extremo inferior del radio es cóncavo anteriormente (el número 1 del extremo inferior en E), y presenta la cavidad sigmoidea en su cara interna (G 13) y el tubérculo dorsal en su cara posterior (F2).

Cubito derecho extremo superior Vista anterior Vista posterior Q

Vista interna

0

Vista externa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Borde anterior Cara anterior Apófisis coronoides 8orde interoseo Cara interna Olécranon Borde posterior Cara posterior Cavidad sigmoidea menor Cresta del supmador corto Cavidad sigmoidea mayor Tuberosidad La cavidad sigmoidea mayor (11) está orientada hacia adelante, y la cavidad sigmoidea menor (9) hacia fuera.

Cùbito derecho extremo inferior Vista anterior Vista posterior Vista interna O 1 2 3 4 5 6 7

Vista externa Cara anterior Surco para el cubital posterior Cabeza Borde interóseo Cara interna Cara posterior Apófisis estiloides

0 Radio y cubito derechos extremos superiores, vistos desde arriba y adelante 1 2 3 4 5 6 7

Apófisis coronoides del cubito Cabeza del radio Cuello del radio Olécranon del cubilo Cavidad sigmoidea mayor del cubito Tuberosidad del radio Tuberosidad del cúbito

0 Radio y cúbito derechos extremos inferiores , vista inferior 1

Inserción del ligamento triangular (disco articular) 2 Tubérculo dorsal 3 Surco para el segundo radial externo 4 Surco para el primer radial externo 5 Surco para el cubital posterior 6 Surco para el extensor común de los dedos y el extensor propio del índice 7 Surco para el extensor largo del pulgar 8 Apófisis estiloides del radio 9 Apófisis estiloides del cúbito 10 Superficie para el ligamento triangular 11 Área para el semilunar 12 Área para el escafoides

Húmero, radio y cúbito derechos articulación Vista anterior 0

Vista posterior

1 Cóndilo del húmero 2 Apófisis coronoides del cubito 3 Cabeza del radio 4 Epicóndilo del húmero 5 Epitróclea del húmero 6 Olécranon del cúbito 7 Cavidad sigmoidea menor del cúbito 8 Tróclea del húmero

Las articulaciones del codo y radíocubital próxima! comparten una cavidad sinovial común.

Radio y cùbito derechos inserciones Vísta anterior Vista posterior Líneas azules = líneas epifisarias; líneas verdes = inserciones de la cápsula de las articulaciones del codo y la muñeca 1 2 3

Músculo abductor largo del pulgar Músculo ancóneo Inserción aponeurótica del flexor común profundo de los dedos, el cubital anterior y el cubital posterior 4. Músculo bíceps braquial 5 Músculo braquial anterior 6 Músculo supínador largo 7 Músculo extensor propio del índice 8 Músculo extensor corto del pulgar 9 Músculo extensor largo del pulgar 10 Músculo flexor común profundo de los dedos 11 Músculo flexor común superficial de los dedos, porción radial 12 Músculo flexor común superficial de los dedos, porción cubital 13 Músculo flexor largo del pulgar 14 Músculo pronaoor cuadrado 15 Músculo pronador redondo, cabeza cubital 16 Músculo pronador redondo 17 Músculo supinador corto 18 Musculo tríceps braquial

Los únicos músculos que se originan en la superficie posterior del radio son el abductor largo del pulgar (1) y el extensor corto del pulgar (8) (si bien ambos se extienden sobre la membrana interósea, y el abductor tiene además un fascículo que se origina en la cara posterior del cùbito). Dichos músculos discurren juntos, rodean la cara externa del radío (pág. 157) y forman el borde radial de la tabaquera anatómica (pág. 158B). En los sujetos jóvenes en ocasiones se fractura el radio por la epífisis distal tras una lesión de muñeca. En el adulto, el término "fractura de Col les'1 (págs. 131, 174) hace referencia a la fractura ' transversa de la región inferior del radio a unos 2.S cm de su extremo distal. Con frecuencia se fractura también la apófisis estiloides del cùbito.

Huesos de la mano derecha

^

Cara palmar Vísta del lado externo Hueso ganchoso, cara interna Hueso escafoides, cara palmar

La hilera proximal de los huesos del carpo comprende: escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme. La hilera distal de los huesos del carpo comprende: trapecio, trapezoide, hueso grande y hueso ganchoso. El tubérculo (33) y el cuello (35) son las partes no articulares del escafoides y por tanto contienen agujeros nutricios. Las fracturas del cuello pueden por ello alterar ei aporte de sangre al extremo próxima! del hueso y conducir a una necrosis avascular (v. pág. 174). El cuello del escafoides se encuentra en la tabaquera anatómica; el tubérculo se puede palpar frente al límite radial de la tabaquera anatómica.

1 2 3

Base del quinto metacarpiano Sase del primer metacarpiano Base de la segunda falange del dedo medio 4 Base de la primera falange del dedo anular s Hueso grande 6 Tercera falange del dedo anular 7 Segunda falange del pulgar 8 Surco para la rama profunda del nervio cubital 9 Hueso ganchoso 10 Cabeza del quinto metacarpiano 11 Cabeza del primer metacarpiano 12 Cabeza de ía segunda falange del dedo medio 13 Cabeza de la primera falange del dedo anular 14 Apófisis unciforme del ganchoso 1S Hueso semilunar 16 Cara palmar del hueso ganchoso

17 18

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

30 31 32

33 34 35

Hueso pisilorme Primera falange del índice Primera falange del dedo meñique Primera falange del pulgar Hueso escafoides Cuerpo del segundo metacarpiano Cuerpo del quinto metacarpiano Cuerpo del primer metacarpiano Cuerpo de la segunda falange del dedo medio Cuerpo de la primera falange del dedo anular Superficie para el hueso grande Superficie para el semilunar Superficie para el piramidal Hueso trapecio Hueso trapezoide Hueso piramidal Tubérculo del escafoides Tubérculo del trapecio Cuello del escafoioes

Huesos de la mano derecha cara dorsal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Base del primer metacarpiano Hueso grande Tercera falange del dedo medio Segunda falange del pulgar Quinto metacarpiano Hueso ganchoso Cabeza del primer metacarpiano Hueso semilunar Segunda falange del dedo medio Primera falange del dedo medio Primera falange del pulgar Hueso escafoides Cuerpo del primer metacarpiano Apófisis estiloides del radio Apófisis estiloides del cubito Tercer metacarpiano Hueso trapecio Hueso trapezoide Hueso piramidal

La articulación de la muñeca (académicamente denominada articulación radiocarpiana) es la que existe (en sentido próxima!) entre el extremo inferior del radio y el disco interarticular que fija entre sí los extremos inferiores del radio y el cùbito, y (en sentido distai) tos huesos escafoides, semilunar y piramidal dei carpo. La articulación mediocarpiana es la que existe entre las hileras proximal y distai de los huesos del carpo (consúltese la nota de la pág. 130). La articulación carpometacarpiana del pulgar es la que existe entre el trapecio y la base del primer metacarpiano.

Huesos de la mano derecha inserciones

i Cara palmar

O

Cara dorsal

Lín eas ve rd e claro = inserciones ligam ento sas 1 2 3 4 S 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Músculo abductor deí meñique Músculo abductor corto del pulgar Músculo abductor largo del pulgar Músculo segundo radial externo Músculo primer radial externo Músculo cubital posterior Músculo extensor digital dorsal Músculo extensor corto del pulgar Músculo extensor largo del pulgar Músculo primer interóseo dorsal Músculo primer interóseo palmar Músculo palmar mayor Músculo cubital anterior Músculo flexor corto del meñique Músculo flexor común profundo de los dedos Músculo flexor común superficial de los dedos

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Músculo flexor corto del pulgar Músculo flexor largo del pulgar Músculo cuarto interóseo dorsal Músculo cuarto interóseo palmar Musculo fascículo oblicuo del aductor del pulgar Músculo oponente del meñique Músculo oponente del pulgar Ligamento pisiunciforme Ligamento pisimetacarpiano Musculo segundo interóseo dorsal Musculo segundo interóseo palmar Musculo tercer interóseo dorsal Musculo tercer interóseo palmar Fascículo transverso del aductor del pulgar

Las articulaciones metacarpo-falangios unen ías cabezas de los metac arpía nos y las bases de las primeras falanges. Las articulaciones interfalánglcas están entre la cabeza de una falange y la base de la siguiente. El pislforme es un hueso sésamo ideo que se forma en el tendón del cubital anterior y está anclado por los ligamentos p¡si une iforme y pisimetacarpiano (24 y 25). Los músculos interóseos dorsales nacen en las caras laterales de dos metacarpianos adyacentes (como en 26, en las del segundo y tercer metacarpianos); los palmares nacen sólo del metacarpiano de su propio dedo (corno en 27, del segundo metacarpiano). Compárese la imagen con la disección B de la pág. 166, y nótese que cuando se observa la cara palmar se identifican partes de los mteroseos dorsales y los palmares, pero cuando se mira en el dorso de Ja mano (como en la pág. 170A) sólo se ven los interóseos dorsales.

iuesos del miembro superior derecho centros secundarios de osificación

O

Porción superior externa del omóplato (o escápula) Extremo esternal de la clavicula

GO

oo o o

O

Extremos proximal y distal del húmero Extremos proximal y distal del radio Extremos proximal y distal del cúbito

Primer metacarpiano y falanges del pulgar Segundo metacarpiano y falanges del dedo índice Las cifra s en años ind ican el in icio de la o sificació n -> fu s ió n . (P = p u b e rta d .) La prim era cifra indica la fecha apro xim ada de com ienzo de la osificación en el centro secundario, y la segunda (después de la punta de flecha) la fusión fin al de dicho centro con el resto del hueso. Para sim plificar, en estas ilustraciones (y en las ilustraciones de centros de osificación del m iem bro In fe rio r en las págs. 314 y 315) se ha anotado una sola fecha prom edio, pero puede haber una considerable variació n entre individuos; no o bstante, el "extrem o en crecim ien to " del hueso (en que ocurre por últim o la fusión) es constante. En las m ujeres la osificación se produce 1 año o más antes que en los varones

Además de los centras esta pul a res de osificación ilustrados en la figura (A) (acromial, coracoideo y subcoracoideo), el omóplato suele tener otros centros de osificación para el ángulo inferior, el borde interno y la parte inferior del reborde de la cavidad glenoidea (todos P -> 20; v. las págs. 119 y 121). La clavícula es el primer hueso del cuerpo en osificarse (quinta semana de gestación). Su osificación es membranosa, pero los extremos del hueso tienen una fase cartilaginosa de osificación; en el extremo esternal (8) aparece un centro secundario que se fusiona con el cuerpo hacia los 25 años de edad. El centro ilustrado en el extremo superior del húmero (O es resultado de la unión, a los 6 años de edad, de los centros de osificación de la cabeza humeral (1 año), del troquítef (3 años) y de! troquín {5 años). En el extremo inferior del húmero (D), los centros de osificación del cóndilo, la trócíea y eí epicóridilo se funden entre si antes de unirse al cuerpo del hueso. Todas las falanges (K) y el primer metacarpiano (J) tienen un centro secundario de osificación en sus extremos proximales; los otros metacarpianos (K) tienen un centro de osificación en su extremo distal. Todos los huesos carpianos son cartilaginosos en el recién nacido, y ninguno tiene centros secundarios de osificación. El de mayor tamaño, el hueso grande, es el primero en comenzara osificarse (en el segundo mes después del nacimiento), y 1 mes después le sigue eí hueso ganchoso; a los 3 años se osifica el piramidal del carpo; el semilunar, a los 4 años; escafoides, trapezoide y trapecio, a los 5 años, y el pisiforme (el último en osificarse), a los 9 años o más tarde. Suele haber variaciones en este patrón.

Hombro derecho puntos de referencia superficiales, vista anterior

1

Extremo acromial de la clavicula 2 Articulación acromioclavicular 3 Acromion 4 Borde anterior del deltc S Areola 6 Musculo bíceps braquial 7 Músculo deltoides cubriendo el troquíter del húmero 3 Surco deltopectofal y vena cefálica 9 Fosa infradavicular 10 Borde inferior del pecto mayor 11 Pezón 12 Músculo serrato mayor (anterior) 13 Fosa supraclavicular 14 Músculo trapecio 15 Borde superior del pect< mayor

En el varón el pezón (11) (tetilla) se sitúa normalmente a nivel del cuarto espacio intercostal. El borde inferior del pectoral mayor (10) forma el pliegue axilar anterior. Obsérvese que el punto óseo más externo del hombro es e¡ troquíter (7).

La clavícula es de localización subcutánea. Su extremo acromial (1) en la articulación acromioclavicular (2) está a un nivel ligeramente más alto que el acromion de la escápula (3). En la parte más externa del hombro, el deltoides cubre el húmero; el acromion de la escápula no alcanza una situación tan externa. Compárense las posiciones de las estructuras señaladas en esta lista con las de la disección que aparece en la página siguiente.

disección superficial

Se muestra la musculatura anterior del hombro y de la pared torácica después de eliminar la piel y las aponeurosis. Ramas perforantes anteriores del paquete neurovascular intercostal Músculo biceps braquial, cabeza larga Músculo bíceps braquial, cabeza corta Arteria humeral Músculo braquial anterior Músculo supinador largo Vena cefálica

8 9 10

11

12

13

Clavicula Músculo deltoides Músculo pectoral mayor, cabeza clavicular Músculo pectoral mayor, cabeza esternal Nervio radial Músculo serrato mayor

■ ■ ■ ■ ■

136

Hom bro

Hombro derecho disección superficial, vista anterior Después de retirar piel y aponeurosis pueden observarse las ramas del nervio supraclavicular (6) que cruzan la clavícula (9), así como la vena cefálica (7) que se sitúa en el surco deltopectoral entre el deltoides (13) y el pectoral mayor (11).

1 Un plexo venoso superficial 2 Nervio espinal (accesorio) 3 Extremo acromial de la clavicula 4 Articulación acromioclavicular 5 Acromion del omóplato 6 Ramas del nervio supraclavicular 7 Vena cefálica 8 Rama cervical para el trapecio 9 Clavicula 10 Fascículo clavicular del esternodeidomastoideo 11 Porción clavicular del pectoral mayor 12 Aponeurosis coracoclavicular 13 Músculo deltoides 14 Fascículo esternal del esternodeidomastoideo 15 Porción esternocostal del pectoral mayor 16 Punta del hombro 17 Músculo trapecio

La posición de la articulación acromioclavicular (4) está indicada por la pequeña "diferencia" o "escalón" entre el extremo acromial de la clavícula (3) y el acromion (5); compárese con la anatomía superficial, punto 2 en la pág. 134. Éste es el aspecto normal; en caso de luxación, en que el acromion queda forzadamente por debajo del extremo de la clavicula, se intensifica el "escalón". La vena cefálica (7) transcurre por el surco deltopectoral entre el deltoides (13) y el pectoral mayor (11). y penetra la aponeurosis coracoclavicular (12) para desembocar en la vena axilar.

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33

Hombro izquierdo disección profunda, vista anterior 1 A rteria humeral circunfleja anterior y nervio musculocutáneo 2 Ganglios linfáticos axilares 3 Vena axilar 4 Rama del nervio torácico anterior menor 5 Ramas del nervio torácico anterior mayor 6 Vena cefálica 7 Clavícula 8 Músculo coracobraquial 9 Apófisis coracoides y rama acromial de la arteria toracoacromial 10 Músculo deltoides 11 Primera costilla 12 Vientre inferior del omohioideo (desplazado hacia arriba) 13 Nervio intercostohumeral 14 Vena yugular interna 15 Arteria torácica inferior (mamaria externa) 16 Nervio torácico largo (para el serrato mayor) 17 Nervio mediano 18 Nervio para el subclavio 19 Rama pectoral de la arteria acromiotorácica 20 Músculo pectoral mayor 21 Músculo pectoral menor 22 Nervio frénico sobre el escaleno anterior 23 Músculo escaleno medio 24 Porción corta del bíceps braquial 25 Músculo esternohioldeo 26 Músculo esternotiroideo 27 Vena subclavia 28 Músculo subclavio 29 Músculo subescapular 30 Nervio supraescapular 31 Tendón de la porción larga del bíceps braquíal 32 Músculo trapecio 33 Troncos del plexo braquial

En esta preparación se ha eliminado gran parte del deltoides (10) y del pectoral mayor (20) para observar el pectoral menor subyacente (21) con sus vasos y nervios asociados. También se ha eliminado la aponeurosis clavipectoral que se extiende entre la clavícula (7) y el borde superointerno del pectoral menor (21), para así observar la vena axilar (3), que recibe la vena cefálica (6) y se continúa con la vena subclavia (27) en el punto en que cruza la primera costilla (11).

puntos de referencia superficiales, vista posterior El brazo está en abducción moderada y se ha procurado que sobresalga hacia atrás el ángulo inferior del omóplato (5), al flexionar contra resistencia la articulación del hombro. Compárense los puntos superficiales con los de la disección de la página siguiente. 1

2

Extremo acromial de la clavicula Articulación acromioclavicular Acromion Músculo deltoides Ángulo inferior del omoplato Músculo infraespinoso Músculo dorsal ancho Nivel del nervio axilar (circunflejo) detrás del húmero Porción larga del tríceps braquial 10 Espina del omóplato ii Músculo redondo mayor 72 Músculo trapecio 13 Borde vertebral del omóplato

E! ángulo inferior del omóplato (5) suele localizarse a nivel del séptimo espacio intercostal. Queda cubierto por el borde superior del dorsal ancho (pág. opuesta, 9). El nervio axilar o circunflejo (8) sigue un trayecto transverso bajo el deltoides (4), detrás de la diáfisis humeral, a 5 o 6 cm por debajo del acromion (3), Este dato es necesario recordar al aplicar inyecciones intramusculares en el deltoides. El dorsal ancho (7, pág. opuesta, 9) y el redondo mayor (11, pág. opuesta, 14) forman el borde inferior de la pared posterior de la axila.

Hombro derecho disección superficial, vista posterior ÍÉ \yjtfji. v k . 'v_" ' A w Il Ii M .

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Desde arriba y abajo, el trapecio (16) converge en la espina del omóplato (13). El borde superior del dorsal ancho (9) cubre el ángulo inferior del omóplato y la porción más inferior del redondo mayor (14). La porción larga del tríceps (10) emerge entre los músculos redondo menor (15) y mayor (14). Como se observa en el plano superficial, el deltoides (5) cubre la articulación del hombro y la porción superior del húmero. El triángulo de auscultación (17) esté limitado por el trapecio, el dorsal ancho y el borde interno de la escápula; su suelo está formado en parte por el romboides mayor. Si se llevan hacia delante los brazos, queda expuesto el sexto espacio intercostal para la auscultación.

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5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

lá

Extremo acromial de la clavicula Articulación acromioclavicular Acromion Ramos del nervio cutáneo laterosupenor del brazo Músculo deltoides Aponeurosis sobre el infraespinoso Nervio intercostohumeral Ramos cutáneos laterales de ramos dorsales de los nervios torácicos Músculo dorsal ancho Porción larga del tríceps braquial Nervio cutáneo posterior del brazo Músculo romboides mayor Espina del omóplato Músculo redondo mayor M úscu lo redondo menor Músculo trapecio Triángulo de auscultación

Hombro derecho vista posterior

Línea discontinua = contorno de la escápula

En esta preparación se ha eliminado casi toda la masa del trapecio (20) y del deltoides (5) para así mostrar los músculos subyacentes. El borde interno seccionado del trapecio está cerca de la línea de las apófisis espinosas de las vértebras torácicas (18). Se observa que el angular de) omóplato (9) y los romboides menor (13) y mayor (12) convergen en el borde vertebral (interno) del omóplato, y que el supraespinoso (15) está por encima de la espina del omóplato (14).

1 2 3 4 5

6 7

a 9 10 11

Extremo acromial de la clavícula Articulación acromiodavrcular Acromion Ramo del ramo dorsal de un nervio torácico Músculo deltoides Músculo erector de la columna vertebral Músculo infraespinoso Músculo dorsal ancho Músculo angular del omóplato Porción larga del tríceps braquial Vasos circunflejos humerales posteriores y nervio axilar (circunflejo)

12 13 14 15 16 17 18 19 20

Músculo romboides mayor Músculo romboides menor Espina del omóplato Músculo supraespinoso Músculo redondo mayor Músculo redondo menor Apófisis espinosa de la tercera vértebra torácica Porción torácica de la aponeurosis toracolumbar Músculo trapecio

3 Hombro derecho vista posteroizquierda e ha extirpado la parte central del supraespinoso (13) e infraespinoso (5) para nostrar el nervio supraescapular (12), que inerva ambos músculos. La extirpación le parte del infraespinoso y del redondo menor (15) permite ver la anastomosis mtre la rama escapular circunfleja de la arteria subescapular (3) y la arteria upraescapular (11). Se ha reflejado lateralmente el deltoides (4) para mostrar el lervio circunflejo (2) y los vasos humerales circunflejos posteriores en su recorrido lacia atrás, a través del espacio cuadrilátero humerotricipital (v. la nota abajo).

1 2 3 4 5

Articulación acromioclavicular Nervio circunflejo Arteria circunfleja escapular Deltoides Infraespinoso

6 Vasto extern o d el trícep s

7 Porción larga del tríceps 8 Arteria humeral circunfleja posterior 9 Espina de la escápula 10 Ligamento coracoideo 11 Arteria supraescapular 12 Nervio supraescapular 13 Supraespinoso 14 Redondo mayor 15 Redondo menor 16 Trapecio

El nervio circunflejo (A2) y los vasos humerales circunflejos posteriores (A8) se dirigen hacia atrás, a través del espacio cuadrilátero humerotricipital, el cual (visto desde atrás) está delimitado hacia arriba por el músculo redondo menor (A l 5); hacia abajo, por el redondo mayor (A14); hacia adentro, por la porción larga del tríceps (A7), y hacia fuera, por el húmero, (Desde delante el límite superior del espacio cuadrilátero mencionado es el subescapular -v. pág. 146, 23-.)

O Hombro y zona superior del brazo derechos vistos desde la derecha El deltoides (7) se extiende sobre la punta del hombro hasta sus zonas de inserción, hacia la parte media de la cara externa de la diáfisis humeral. El bíceps braquial (3) está en la cara anterior del brazo, debajo del pectoral mayor (8), y el tríceps (11 y 12) está en un plano posterior. 1 2 3 4 5

Acromion Músculo anconeo Músculo bíceps braquial Músculo braquial anterior Músculo supinador largo

6 Vena cefálica 7 Músculo deltoides 8 Músculo pectoral mayor 9 Nervio radial 10 Nervio radial, ramo cutáneo 11 Músculo tríceps braquial, cabeza lateral 12 Músculo tríceps braquial, cabeza larga 13 Músculo tríceps braquial, tendón

Articulación del hombro derecho O corte horizontal Q imagen axial de RM

Articulación del hombro derecho vista anterior

Visto desde arriba, este corte muestra la articulación de la cabeza del húmero (10) con la cavidad glenoidea del omóplato (7). El tendón de la porción larga del bíceps braquial (18) está en el surco (corredera bicipital) que existe entre el troquíter y el troquín del húmero (9 y 12). El subescapular (16) pasa inmediatamente por delante de la articulación, y el infraespinoso (11) por detrás de ella. Compárese la imagen de RM de B con A. 1 2 3 4 5 6 7 e 9 10 11

Arteria axilar Cápsula Vena cefálica Músculo coracobraquial Troncos secundarios del plexo braquial Músculo deltoides Cavidad glenoidea Rodete glenoideo Troquíter Cabeza del húmero Músculo infraespinoso

12 13 14 15 15 17 18

Troquín Nervio musculocutáneo Músculo pectoral mayor Porción corta del bíceps braquial Músculo subescapular Nervio y vasos supraescapulares Tendón de la porción larga del bíceps braquial, en la corredera bicipital

Hombro artrografía vista mediante imagen coronal de RM La cavidad sinovial del interior de la cápsula (2) y la bolsa subacromial (5) se han inyectado separadamente con resina verde. 1 Articulación acromioclavicular 2 Cápsula de la articulación del hombro 3 Ligamento conoide 4 Ligamento coracoacromial 5 Bolsa subacromial 6 Bolsa subescapular 7 Ligamento coracoideo 8 Tendón de la porción larga del bíceps braquial 9 Ligamento trapezoide

1 Acromion 2 Nervio circunflejo y vasos circunflejos humerales 3 Fondo de saco axilar de la articulación del hombro 4 Clavícula 5 Músculo deltoides 6 Cavidad glenoidea 7 Rodete glenoideo 8 Húmero 9 Músculo supraespinoso 10 Tendón del supraespinoso

Articulación del hombro derecho abierta desde atrás En esta preparación, obtenida al quitar toda la porción posterior de la cápsula, se observa la superficie interior de la parte anterior de la cápsula (2), con los ligamentos glenohumerales que la refuerzan (6, 8 y 10). 1 2 3 4 5 6

Acromion Capsula Cavidad glenoidea Rodete gienoideo Cabeza deJ húmero Ligamento glenohumeral inferior

7 e 9 10 11

Porción larga del biceps braquial Ligamento glenohumeral medio Abertura de la bolsa del subescapular Ligamento glenohumeral superior Músculo supraespinoso

La cavidad articular comunica con la bolsa del subescapular por medio de una abertura (9) que existe entre ¡os ligamentos glenohumerales superior (10) y medio (8). El tendón de la porción larga del bíceps braquial (7) se continúa con el rodete gienoideo (4).

Hombro radiografías

£

Proyección axial en un niño de 6 años

^

Proyección posteroanterior en un niño de 9 años

En la figìlr^ F la cabeza del húmero (5) está situada sobre la cavidad glenoidea del omóplato (7); se observa con nitidez la apófisis coracoides (3). Obsérvese en la figura G la línea epifisaria (4) en el extremo proximal del húmero. 1 2 3 4

Acromion Clavicula Apófisis coracoides Línea epifisaria

5 6 7 8

La epífisis proximal del húmero es una estructura compuesta, formada por las epífisis para la cabeza, el troquíter y el troquín. Descansa sobre el extremo proximal afilado de la diáfísis del húmero, lo que hace que la línea ppifisaría tenga el aspecto de una "V" invertida en la radiografía (G4), Compárese con la pág. 133. C.

Cabeza del húmero Borde externo del omóplato Reborde de la cavidad glenoidea Espina del omóplato

Calcificación deI tendón del supraespinoso, desgarro del manguito de los rotadores, tendinitis bicipital y tendinitis del supraespinoso, ver páginas 174 y 176. '¡

Axila derecha pared anterior Se ha separado el pectoral mayor (7) hacia arriba y afuera, y se ha eliminado la aponeurosis davipectoral que va del músculo subclavio (10) al pectoral menor (8). 1 Vaina axilar 2 Ramas del nervio torácico anterior menor 3 Vena cefálica 4 Clavícula S Primera costilla 6 Nervio torácico anterior mayor 7 Músculo pectoral mayor 8 Músculo pectoral menor 9 Vena subclavia 10 Músculo subclavio 11 Vasos acrom iotofáácoí

La aponeurosis davipectoral (eliminada en esta preparación entre el subclavio, 10, y el pectoral menor, 8) es atravesada por la vena cefálica (3), los vasos acromiororáticos (11), el nervio torácico anterior mayor (6) y linfáticos. La vaina axilar (1) es la continuación hacía abajo de la aponeurosis prevertebral del cuello, y forma una capa densa que recubre los vasos axilares y las 2 onas vecinas del plexo braquial. El nervio torácico anterior mayor (fi) se relaciona con el borde interno (superior) del pectoral menor (8). El nervio torácico anterior menor (2) se relaciona con el borde externo (inferior) de dicho músculo.

Axila y plexo braquial derechos vista anterior Se ha separado el pectoral mayor (19) y se ha eliminado la aponeurosis davipectoral, junto con la vaina axilar (A1) que rodea la arteria axilar y el plexo braquial. 1 2 3 4 5 6

Arteria axilar Vena axilar Clavícula Músculo coracobraquial Músculo deltoides Punto de entrada en la vena cefálica de la vena deltoidea 7 Nervio intercosíobraquial 8 Tronco secundario anteroexterno del plexo braquial 9 Raíz externa de! nervio mediano 10 Arteria torácica inferior (mamaria externa) 11 Músculo dorsal ancho 12 Ganglios linfáticos 13 Vasos linfáticos 14 Tronco secundario anterointerno del plexo braquial 15 Nervio accesorio del braquial cutáneo interno 16 Raíz interna del nervio mediano 17 Nervio mediano 18 Nervio musculocutáneo 19 Músculo pectoral mayor 20 Músculo pectoral menor 21 Músculo serrato mayor 22 Músculo subescapular 23 Vasos acromiotorácicos y nervio torácico anterior mayor 24. Arteria torácica (de la arteria subescapular) 25 Nervio del dorsal ancho

Plexo braquial derecho vista anterior Se han desplazado hacia arriba los pectorales mayor y menor (28 y 29) y se ha eliminado la vaina axilar (pág. 144, A1) junto con gran parte de la vena axilar (4) y sus tributarias. 1 2 3 4 S 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

Arteria humeral circunfleja anterior Arteria axilar Nervio axilar (circunflejo) Ver>a axilar Rama del primer nervio torácico para el nervio intercostobraquial Arteria escapular circunfleja Clavícula Rama comunicante entre 23 y 13 Músculo coracobraquial y porción corta del bíceps braquial Músculo deltoides Punto de entrada de la vena cefálica Primera costilla Nervio intercostobraquial (extremo seccionado) Tronco secundario anleroexterno Nervio torácico anterior mayor Raíz externa del nervio mediano Arteria torácica inferior (mamaria externa) Músculo dorsal ancho Porción larga del bíceps braquial Nervio del serrato mayor Asa entre los nervios torácicos anteriores menor y mayor Nervio inferior del subescapular Nervio accesorio del braquial cutáneo interno Nervio braquial cutáneo interno Raíz interna del nervio mediano Nervio mediano Nervio musculocutáneo Músculo pectoral mayor Músculo pectoral menor Nervio radial Músculo serrato mayor Vena subclavia Subclavio Músculo subescapular Músculo redondo mayor Arteria acromiotorácica Arteria torácica, rama de la arteria subescapular Nervio del dorsal ancho Nervio cubital

Plexo braquial derecho y sus ramos En esta vísta fro n ta l del plexo se han elim inado todos los vasos para m ostrar con mayor claridad los troncos y sus ramos. Obsérvese la fo rm a en letra M mayúscula form ada por el nervio m usculocutáneo (18), la raíz externa del nervio m ediano (8), el p ropio nervio m ediano (17), la raíz interna de este ú ltim o (1S) y el nervio cubital (26), En esta pieza el te n dó n del dorsal ancho (9) es e xtraordinariam ente am plio y se ha fusionado con la porción larga del tríceps braquial (10).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

a

Nervio axilar o circunflejo Músculo bíceps braquial Músculo coracobraquial Músculo deltoides Nervio intercostobraquial Tronco secundario atvteroexterno Músculo vasto externo del tríceps braquial Raíz externa del nervio mediano Músculo dorsal ancho Porción larga del tríceps braquial Nervio inferior del subescapular Tronco secundario anterointerno Nervio accesorio del braquial cutáneo interno Nervio braquial cutáneo interno

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 2G 27

Músculo vasto interno (porción interna del tríceps braquial) Raíz interna del nervio mediano Nervio mediano Nervio musculocutáneo Músculo pectoral menor y nervio torácico anterior mayor Tronco secundario posterior Nervio radial Ramas del nervio radial para el tríceps Músculo subescapular Músculo redondo mayor Nervio del dorsal ancho Nervio cubital Nervio superior del subescapular

Brazo

147

Brazo derecho vasos y nervios, vistos desde delante El bíceps braquial (16 y 8) se ha desplazado hacia fuera para m ostrar el nervio musculocutáneo (12), que emerge del músculo coracobraquial (6) y envía ramas al bíceps braquial y al braquial a n terio r (14 y 13), y se transform a en la rama posterior del nervio musculocutáneo (7), en la cara externa del tendón del bíceps braquial (17). El nervio m ediano (11) transcurre gradualm ente por delante de la arteria humeral (2) de fuera adentro. El nervio cubital (18) pasa por detrás del tabique interm uscular in te rn o (10); se advierte el fin a l de la vena basílica (1), que se une a una vena acompañante (19) de la arteria humeral para form ar la vena humeral (3). 1 2 3 4 5 6 7

Vena basílica (cabo seccionado) Arteria humeral Vena humeral Músculo braquial anterior Músculo supínador largo Músculo coracobraquial Rama posterior del nervio musculocutáneo Porción larga del bíceps braquial Porción larga del tríceps braquial Tabique intermuscular interno

8 9 10

11 12 13 14 1S 16 17 18 19

Nervio mediano Nervio musculocutáneo Nervio del braquial anterior Nervio de la porción corta del bíceps braquial Músculo pronador redondo Porción corta del bíceps braquial Tendón del bíceps braquial Nervio cubital Vena acompañante de la arteria humeral

El nervio musculocutáneo (A12) inerva los músculos coracobraquial (A6), bíceps braquia! (A16 y 8) y braquiaí anterior (A4), y al nivel en que las fibras musculares del bíceps braquial se vuelven tendinosas (A17) perfora la aponeurosis profunda para transformarse en la rama posterior del mismo nervio (A7). En el brazo, el nervio mediano no emite rama muscular alguna. El nervio cubital (A18) sale del compartimiento anterior del brazo al perforar el tabique intermuscular interno ( A l0), pero no envía ramas a los músculos del brazo.

O Brazo derecho corte transversal, visto desde abajo Visto desde el codo hacia el hom bro, el corte del brazo se ha efectuado en un p u n to m edio del brazo. El nervio musculocutáneo (9) está situado entre los músculos braquial a n te rio r (4) y biceps braquial (2), y el nervio mediano (8) en el lado interno de la artería humeral (3), a la que acompañan algunas venas vecinas (sin numerar). El nervio cubital (13) y, a su lado, la artería colateral interna superior (11) quedan por detrás del nervio m ediano (8) y de la vena basílica (1). El nervio radial y los vasos profundos del brazo (10) están en el com p a rtim ien to posterior, por fuera del húm ero (6).

ANTERIOR

O

5 ♦ 2

4

■ A* '

7

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

V.

10

11 12 13 .

;_ ÿ - (

Vena basílica Músculo bíceps braquial Arteria humeral Músculo braquial anterior Vena cefálica Húmero Nervio braquial cutáneo interno Nervio mediano Nervio musculocutáneo Nervio radial y vasos profundos del brazo Arteria colateral interna superior Musculo tríceps braquial Nervio cubital

Brazo derecho vista posterior

1 2 3 4 5 6

Nervio circunflejo Arteria circunfleja escapular Músculo deltoides Músculo infraespinoso Músculo dorsdl ancho Arteria circunfleja humeral posterior 7 Arteria humeral profunda 8 Espacio humerotricipital cuadrangular 9 Nervio radial en su canal humeral 10 Músculo redondo mayor 11 Músculo redondo menor 12 Espacio humerotricipital triangular (lateral) 13 Músculo vasto externo 14 Músculo tríceps, porción larga 15 Nervio cubital

O |

Después de eliminar la piel y el tejido adiposo subcutáneo Después de separar los músculos para mostrar los espacios existentes entre el/os así como los paquetes n euro vasculares

Codo izquierdo 0 puntos superficiales de referencia, vista posterior O disección superficial, vista posterior

Con el codo en e xten sió n to ta l, los m úsculos etftensores (5, 4)

Se han q u ita d o la piel, el te jid o su b cu tá n eo y p arte de la aponeurosis

sobresalen en la cara e x te rn a . En la d ep resió n ad ya ce n te pueden

p ro fu n d a , p e ro se han co nservad o los bordes de la bolsa serosa

palparse la cabeza del ra d io (7) y el có n d ilo h u m era l (3), q u e se ñ alan la

re tro o le cra n e a n a (5). El nervio cu b ita l (11) está d e trás de la epitróclea

línea de d e m arcació n de la po rció n h u m e ro rra d ia l de la a rtic u la ció n del

(6), y d esciend e cu b ie rto por el m úsculo cu b ita l a n te rio r (3).

codo. Él e p ic ó n d ilo y la e p ítró d e a hu m erales (8 y 10) se p alpan a cada lado. Por d e trás del o lécran o n del cu b ito (11) existen p lie g u e s cutáneo s que se ñ alan en este b razo el bo rde de la bolsa serosa re tro o le cra n e a n a

1 2

(9). La e stru ctu ra mas im p o rta n te en esta reg ió n es el nervio cu b ital (14), que se palpa en el p u n to en que se po ne en co ntacto con el húm ero, d e trás de la e p itró c le a (10). El borde p o ste rio r del cu b ito (12) está en un plano su b cu tá n eo en toda su lo ng itud .

3 4 5 6 7

1 2 3 4 S 6 7 8

Anconeo Músculo supinador largo Cóndilo humeral Músculo primer radial externo • Músculos, extensores Músculo cubital anterior Cabeza del radio Epicóndilo humeral

9 10 11 12 13 14

Borde de la bolsa serosa retroolecraneana Epitróclea humeral Olécranon del cùbito Borde posterior dei cùbito MuscuJo triceps braquial Nen/io cubital

8 9 10 11

Músculo ancóneo Punto de origen de los músculos extensores comunes Músculo cubital anterior Epicóndilo humeral Bordes de la bolsa serosa retroolecraneana Epitróclea humeral Músculo vasto interno del triceps braquial Olécranon del cùbito Borde posterior del cùbito Tendón del tríceps braqoial Nervio cubital

w

Articulación del codo izquierdo y articulación radiocubital proximal

Articulación del codo derecho y articulación radiocubital proximal

O 18

14 15

O 14 12 L

2

13

Q

Vista interna Vista externa

O

Vista interna Vista externa Vista posterior

1 Tendón del bíceps braquial y bolsa serosa subyacente 2 Cóndilo 3 Cápsula (distendida) 4 Apófisis coronoides del cubito 5 Cabeza y cuello del radio cubiertos por el ligamento anular 6 Membrana interósea 7 Epicóndilo 8 Epitródea 9 Cuerda transversa (ligamento radiocubital de Weitbrecht)

10 11 12 13 14 15 16 17 18

Fosa olecraneana Olécranon del cubito Ligamento lateral externo Cresta cubital del suprnador corto Tuberosidad del radio Tuberosidad del cubito Fascículo transverso del ligamento lateral interno Fascículo posterior del ligamento lateral interno Fascículo superior del ligamento lateral interno

En A, B y C el antebrazo está en flexión en ángulo recto. En D, E y F la flexión es parcial, y se han inyectado con resina verde la cavidad sinovial del interior de la cápsula (3) y ia bolsa serosa subyacente al tendón del bíceps (1).

La cavidad sinovial de la articulación radiocubital proximal se continúa con la cavidad de la articulación del codo (la cavidad sinovial de la articulación radiocubital inferior no se comunica con la cavidad de la articulación de la muñeca). Los principales ligamentos del codo y de las articulaciones radiocubitales proximales son la cápsula (3). los ligamentos laterales interno y externo (16 a 18 y 12) y e l ligamento anular (5).

Articulación del codo izquierdo

Codo izquierdo

Abierta y vista - desde su cara posterior La articulación se ha a b ie rto desde su cara posterior: el cóndilo (3) y la tróclea (8) del extrem o in fe rio r del húm ero se observan desde abajo, con el antebrazo en flexión forzada para mostrar la cabeza del radio y la cavidad sigm oidea mayor del cúbito (5 y 9) desde arriba. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Codo radiografía

Ligamento anular Porción anterior de la cápsula CóndiJo dei húmero Apófisis coronoides del cubito Cabeza del radio Epitíódea del húmero Olécranon del cubito Tróclea del húmero Cavidad sigmoidea mayor del cùbito

Proyecci ón anterior

4

Proyección lateral 1 2 3 4 5 6 7 S 9 10 11 12 13 14 15

Cóndilo del húmero Apófisis coronoides del cúbito Cabeza del radio Húmero Epicóndilo det húmero Epitróclea del húmero Cuello del radio Fosa olecraneana del húmero Olécranon del cubito Radio Tróclea del húmero Cavidad sigmoidea mayor del cubito Tuberosidad bicipital Cubito Articulación radiocubital proximal

Corte transversal del codo izquierdo

Imagen axial de RM

El corte está visto desde abajo, en dirección al hom bro, y se ha efectuado por debajo del p u n to en que la arteria humeral se divide en sus ramas radial y cubital (19 y 23). La sección se ha efectuado inm ediatam ente por debajo de la tróclea (22) y el cóndilo (5) humerales, y ha seccionado la apófisis coronoides del cubito (8). Él nervio radial (20) y su rama interósea posterior (17) se sitúan entre los músculos supmador largo (4) y braqulal a n te rio r (3). El nervio m ediano (16) queda por debajo de la porción principal del p ro nador redondo (18), y el nervio cubital (24) pasa b a jo el cu b ita l a n te rio r (10), 1 2 3 4 S 6 7 8 9 10 11 12

Músculo ancóneo Vena basílica Músculo braquial anterior Músculo supinador largo Cóndilo humeral Vena cefálica Origen común de los flexores Apófisis coronoides del cúbito Musculos primero y segundo radiales externos Músculo cubital anterior Reborde de la membrana sinovial Rama posterior del nervio musculocutáneo

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Nervio braquial cutáneo interno Vena mediana basílica Vena mediana cefálica Nervio mediano Nervio interóseo posterior Pronador redondo Arteria radiaJ Mervio radial Tendón del bíceps braquial Tróclea humeral Arteria cubital Nervio cubital

Fosa cubital izquierda 0 puntos de referencia superficiales Q venas superficiales 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Vena basílica Tendón del bíceps braquial Arteria humeral Músculo supinador largo Vena cefálica Rama posterior del nervio musculocutáneo Epicóndilo Nervio braquial cutáneo interno Epitróclea Vena mediana basílica Vena mediana cefálica Vena mediana cubital Vena mediana del antebrazo Nervio mediano Músculo pronador redondo

Las venas superficiales de la cara anterior de! codo, como Ja cefálica (5), ta basílica (1) y sus tributarias intercomunicantes, son las que más se utilizan para inyecciones intravenosas y para obtener muestras de sangre. La disposición de las venas tiene una forma típica en M (como en A) o en H (como en B), pero hay notables variaciones y no es posible ni necesario nombrar todos los vasos. El orden do las estructuras en el hueco del codo (fosa cubital), de fuera a dentro, es el siguiente: tendón del bíceps braquial (2), arteria humeral (3) y nervio mediano (14).

En A se observa que las venas superficiales tienen una disposición er> letra M (v. notas). En B las venas cefálicas (5) y basílica (1) están unidas por una vena mediana cubital (12) en la que desembocan dos venas finas medianas del antebrazo (13). En C (pág. 153) se ha eliminado la aponeurosis profunda, pero se ha conservado la bicipital (C2); ésta desciende y se dirige hacia dentro en relación con el tendón del bíceps braquial (62), y cruza la arteria humeral (C3) y el nervio mediano (C9). El nervio musculocutáneo se transforma en su rama posterior (B6, C8) en el borde externo del bíceps braquial, sitio en que este músculo se vuelve tendinoso. El supinador largo (A4, B4, C5) forma el límite externo, y el pronador redondo (A15, C12) el límite interno del hueco del codo (llamado también fosa antecubital). La arteriografía braquial de la figura D (pág. 153) muestra las principales arterias (D2, 5 y 7),

Codo y porción superior del antebrazo izquierdo 0 vista anterior Q arteríografía braquial

El supinador largo (5) y el primer radia! externo (7) se han desplazado lateralmente para mostrar el nervio radial (14) desprendiendo ramos para dichos músculos y dividiéndose a continuación en un ramo superficial (cutáneo) (16) y otro profundo (interóseo posterior) ( 1 1 ) que penetra en el supinador corto. 1 Músculo bíceps braquial 2 Aponeurosis bicipital 3 Arteria humeral 4 Músculo braquial anterior 5 Músculo supinador largo y su nervio G Ramos para el segundo radial externo 7 Músculo primer radial externo y su nervio 8 Ramo posterior del nervio musculocutáneo

9 10 11 12 13 14 15 16 17

Nervio mediano Nervio para el supinador corto Nervio interóseo posterior Músculo pronador redondo Arteria radial Nervio radial Arteria recurrente radial Rama superficial del nervio radial Músculo supinador corto

1 Arteria interósea anterior

3

Arteíia

i^rósea común

4

Arteria interósea posterior

5 Arteria radial 6 Arteria recurrente radial anterior 7 Arteria cubital 8 Arteria recurrente cubital

Q Antebrazo izquierdo músculos superficiales, vista anterior Se han extirpado la piel y la fascia, pero se han conservado las venas superficiales de mayor calibre (1, 6 y 13). En la zona lateral la arteria radial (21) está cubierta en gran parte por el supinador largo (5). En la muñeca la arteria radial (21) se localiza externa al te n dó n del palm ar mayor (8); en el lado m edial de este te n d ó n se sitúa el nervio m ediano (15), ligeram ente cubierto desde el lado medial p or el tendón del palm ar menor (18) (cuando está presente; no existe en el 13% de los brazos). 1 Vena basílica 2 Tendón del bíceps braquíal 3 Aponeurosis bicipital 4 Arteria humeral S Músculo supinador largo 6 Vena cefálica 7 Origen común de los músculos flexores 8 Músculo palmar mayor 9 Músculo cubital anterior 10 Músculo flexor común superficial de los dedos 11 Músculo flexor largo del pulgar

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Epitróclea Vena mediana cubital Vena mediana del antebrazo Nervio mediano Rama palmar del nervio mediano Rama palmar del nervio cubital Músculo palmar menor Músculo pronador cuadrado Músculo pronador redondo Arteria radial Artería cubital Nervio cubital

O Antebrazo izquierdo músculos profundos, vista anterior Se han quitad o to do s los vasos y nervios, ju n to con los m úsculos sup erficiales, para m ostrar el grupo de flexores p ro fund o s: fle xo r com ún p ro fund o de los dedos (10), fle xo r largo del p u lg ar (11) y pro nado r cuadrado (13). 1 Músculo abductor largo

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

del pulgar Músculo bíceps braquial Músculo braquíal anterior Músculo supinador largo Origen común de los músculos flexores Músculo segundo radial externo Músculo primer radial externo Músculo palmar mayoc Músculo cubital anterior Músculo flexor común profundo de los dedos Músculo flexor largo del pulgar Ligamento anular anterior del carpo Músculo pronador cuadrado Musculo pronador redondo Musculo supinador corto

Antebrazo

O Fosa cubital y antebrazo derechos arterias Las arterias se han inyectado y, después de q u ita r casi todos los músculos superficiales, se observa la arteria hum eral (4) al dividirse en las arterias radial (18) y cubital (20). La primera de las dos ramas da origen a la recurrente radial an terio r (19), que se dirige hacia arriba, por delante del supinador corto, y envía ramas para el prim ero y el segundo radiales externos (10 y 9). La arteria cubital em ite los vasos recurrentes cubitales a n te rio r y posterior (2 y 15) y su rama interósea común (8), de la que se desprende la interósea a n te rio r (1) que desciende por delante de la membrana interósea entre el fle xo r largo del pulgar (13) y el fle xo r común p ro fu n d o de los dedos (12). 1 Arteria interósea anterior sobre la membrana interósea 2 Arteria recurrente cubital anterior 3 Tendón del bíceps braquial 4 Arteria humeral 5 Músculo braquial anterior 6 Músculo supinador largo 7 Origen común de los músculos flexores

8 9 10 11 12 13 14

Arteria interósea común Músculo segundo radial externo Músculo primer radial externo Músculo cubital anterior Músculo flexor común profundo de los dedos Músculo flexor largo del pulgar Epitróclea del húmero

15 16 17 18 19

20

Arteria recurrente cubital posterior Músculo pronador cuadrado Músculo pronador redondo Arteria radial Arteria recurrente radial anterior sobre el supinador corto Arteria cubital

O Fosa cubital y antebrazo derechos ¡VI

arterias y nervios

E D I A

L

Se ha elim inado gran parte de la porción humeral del p ronador redondo, del palm ar mayor (desde el origen común de los flexores, 9 y 7) y del palmar menor, para mostrar el nervio m ediano (12), que pasa en un plano superficial respecto a la porción cubital del p ronador redondo (18), y después en un plano p ro fu n d o respecto al borde superior de la porción radial del fle xo r común superficial de los dedos (14).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Un ramo muscular del nervio mediano Nervio interóseo anterior Músculo bíceps braquial Arteria humeral Músculo braquial anterior Múscu lo supinador largo (desplazado hacia fuera) Origen común de los musculos flexores Músculo cubital anterior (desplazado hacia dentro) Porcion humeral del pronador redondo Porción humerocubital del flexor común superficial de los dedos Ramo posterior del nervio musculocutáneo Nervio mediano Arteria radial Porción radial del flexor común superficial de los dedos Arteria radial recurrente anterior Ramo terminal superficial del nervio radial sobre el primer radial externo Arteria cubital Porción cubital del pronador redondo Nervio y arteria cubitales

155

0 Codo izquierdo vista externa Con el antebrazo en pronación intermedia y visto desde la cara externa de modo que el radio (7) queda por delante del cúbito, se han quitado todos los músculos, excepto el supinador corto (8), para identificar sus puntos de inserción en el húmero y en el cúbito (v. notas). 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Ligamento anular Cóndilo humeral Membrana interósea Epicóndiio Nervio interóseo posterior Ligamento lateral externo Radio Músculo supinador corto Cresta cubital para el supinador corto

O Antebrazo izquierdo músculos profundos, vista externa 1 2 3 4 5 6

Músculo Músculo Músculo Músculo (doble) Músculo Músculo

abductor largo deí pulgar bíceps braquial segundo radial externo primer radial externo extensor propio del índice extensor corto del pulgar

7 8 9 10 11

Músculo extensor largo del pulgar Ligamento anular posterior del carpo Músculo flexor largo del pulgar Músculo pronador redondo Músculo supinador corto

G Antebrazo izquierdo nervio interóseo posterior, visto desde atrás 1 2 3 4 5 6

Músculo abductor largo del pulgar Rama de la arteria interósea posterior Músculo segundo radial externo Músculo primer radial externo Músculo cubital posterior Músculo extensor común de los dedos de la mano

7 8 9 10 11 12

Músculo extensor propio del índice Músculo extensor corto del pulgar Músculo extensor largo del pulgar Ligamento anular posterior del carpo Nervio interóseo posterior Músculo supinador corto

Las fihras de la membrana interósea (A3) se dirigen en sentido oblicuo y descendente desde el radio (A7) ai cúbito, para transmitir a éste el peso de la mano y del radio. El músculo supinador corto (A8) se origina en el epicóndílo humeral (M ), en el ligamento lateral externo (A6>, en el ligamento anular (A l), en la cresta cubital para el supinador corto (A3), en la zona de hueso por delante de la cresta (pág. 127, D10), y en una aponeurosis que cubre el músculo. Desde los orígenes mencionados, las fibras se extienden para rodear el extremo superior del radio por encima de ¡a inserción del pronador redondo, unirse a la cara externa del radio y extenderse hacia adelante y atrás hasta la tuberosidad radial.

Antebrazo

157

Antebrazo y mano izquierdos vista posterior Músculos superficiales 0

Músculos profundos 1 2 3

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Músculo abductor del meñique Músculo abductor largo del pulgar Inserción anómala de 10 en el dedo medio Músculo supinador largo Músculo segundo radial externo Músculo primer radial externo Músculo cubital posterior Músculo extensor propio del meñique Músculo extensor común de los dedos Músculo extensor propio del índice Músculo extensor corto del pulgar Músculo extensor largo del pulgar Ligamento anular posterior del carpo Músculo primer interóseo dorsal Músculo cuarto interóseo dorsal Músculo segundo interóseo dorsal Apófisis estiloides del cúbito Músculo supinador corto Músculo tercer interóseo dorsal

Véase la pág. 168 en relación con los detalles de los tendones del dorso de la mano.

O Palma de la mano izquierda Líneas discontinuas = arterias radial y cubital y arcos palmares En la fo to g ra fía se indican los puntos superficiales de referencia de la muñeca y la mano; no to d os son palpables, como los arcos palmares superficial y p ro fu n d o (13 y 12), pero sus posiciones relativas son im portantes. Músculo abductor del meñique Músculo abductor corto del pulgar Músculo aductor del pulgar Pliegue transverso distal Pliegue carpiano distal Músculo palmar mayor Músculo cubital anterior Músculo flexor corto del meñique Músculo flexor corto del pulgar Cabeza del metacarpiano Apófisis unciforme del ganchoso Nivel del arco palmar profundo

10 11

12

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Nivel del arco palmar superficial Pliegue longitudinal Nervio mediano Pliegue carpiano intermedio Músculo palmar cutáneo Músculo palmar menor Hueso pislforme Pliegue transverso proximal Pliegue carpiano proximal Arteria radial Eminencia tenar Arteria y nervio cubitales

El pliegue carpiano Intermedio Indica el nivel de ta articulación de la muñeca. En el carpo, la arteria radial (A22) es ei punto donde suele palparse el pulso. Este vaso se encuentra en la cara radial (externa) de! tendón de! palmar mayor (A6) y puede ser comprimido contra la extremidad distal del radío.

Las lineas curvas (A10) proximales a las bases de los dedos indican ei nivel donde terminan las cabezas de los huesos metacarpianos y las articulaciones metacarpofalángicas. Los pliegues de los dedos indican el nivel de las articulaciones interfalángicas.

El nervio mediano (A15) se sitúa en ef carpo sobre la cara cubital (interna) del tendón del palmar mayor (A6), y está parcialmente cubierto desde la cara cubital por el tendón del palmar menor (A18) (si bien este músculo no existe en el 13% de los casos). El nervio y la arteria cubitales (A24) en el carpo se sitúan en el lado externo o radial del tendón del cubital anterior (A7) y del hueso pisíforme (A19). La arteria está en ei lado radial del nervio y se puede palpar su pulsación, aunque con menos facilidad que la do la arteria radial (A22). El abductor y ei flexor cortos del pulgar (A2 y A9) junto con el oponente de ese dedo, que está en un plano profundo, son los músculos que constituyen la eminencia tenar, que es la masa carnosa en la base del pulgar. El abductor (A1) y el flexor (A8) deí meñique junto con el oponente del meñique, que se sitúa por debajo, forman los músculos de la eminencia hipotenar (que es menos voluminosa) en el lado cubital de la palma, donde está el palmar cutáneo (17) en un plano subcutáneo.

O Dorso de la mano izquierda

r

Los dedos estár» extendidos en las articulaciones m etacarpofalángicas para que destaquen los tendones extensores de los dedos (2, 3 y 4), y parcialm ente flexionados en las articulaciones interfalángicas. El pulgar se encuentra extendido en la articulación carpom etacarpiana y parcialm ente flexionado en las articulaciones m etacarpofalangica e interfalángica. Las líneas proxim ales a las bases de los dedos indican los extremos de las cabezas de los m etacarpianos y el nivel de las articulaciones m etacarpofalángicas. La tabaquera anatóm ica (1) es la depresión existente entre los tendones del abductor largo y el extensor corto del pulgar (S) por fuera y el extensor largo del p ulgar (6) por dentro. 1 2 3 4

Tabaquera anatómica Músculo extensor del meñique Músculo extensor común de los dedos Músculo extensor propio del índice

5 6 7

Músculos extensor corto y abductor largo del pulgar Músculo extensor largo del pulgar Ligamento anular posterior del carpo

8

Músculo primer interóseo dorsal 9 Cabeza del cubito 10 Apófisis estiloides del radio

3 2

Dedos movimientos *

Flexión de las articulaciones metacarpofalángicas y de las interfalángicas

^

Extensión de las metacarpofalángicas y flexión de las interfalángicas

0

Extensión de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas

Cuando una persona cierra el puño flexiona todas sus articulaciones (A), y las cabezas de los metacarpianos (6) form an los nudillos. Para la extensión de las articulaciones metacarpofalángicas (B9) es necesaria la actividad de los tendones extensores largos de los dedos, pero para extender las articulaciones interfalángicas (C10 y 5) tam bién es necesaria la actividad de los interóseos y lumbricaies, de form a que pongan en tensión las expansiones extensoras dorsales (pág. 170). Sólo si permanecen en flexión las articulaciones metacarpofalángicas pueden los extensores largos extender las interfalángicas. 1 2 3 4 5 6

Base de la falange distal Base del metacarpiano Base de la segunda falange (media) Base de la falange proximal Articulación interfalángica distal Cabeza del metacarpiano

O

7 8 9 10

Cabeza de la segunda falange (media) Cabeza de la falange proximal Articulación metacarpofalángica Articulación interfalángica proximal

M úsculos q u e m ueven las a rticu lacion es m etacarp o falán g icas

Flexión: flexores comunes profundo y superficial de los d ed os, lumbricaies, interóseos, flexor corto del meñique para el quinto dedo, y flexores largo y corto del pulgar y el primer interóseo palmar para el pulgar. Extensión: extensor común de los dedos, extensores propios del índice y del meñique para sus respectivos dedos, y para el pulgar los extensores largo y corto de este dedo. A d u cción : interóseos palmares; cuando se flexionan

intervienen los flexores largos. A b d u cció n : interóseos dorsales y extensores largos, con el abductor del meñique para este dedo.

©

M ú scu los que p roducen m ovim ien to s en las a rticu lacio n es in terfalán g icas

F lex ió n : en las articulaciones proximales, los flexores

comunes superficial y profundo de ios dedos; en las articulaciones distales, el flexor común profundo de los dedos. Para el pulgar, el flexor largo de este dedo. Extensión: con las articulaciones metacarpofalángicas en flexión, el extensor común de los dedos y los extensores propios del índice y del meñique; con las articulaciones metacarpofalángicas en extensión, los interóseos y lumbricaies. Para el pulgar, el extensor largo de este dedo.

M úsculos q u e m ueven la articu lación de la m uñeca

Flexión: palmar mayor, cubital anterior, palmar menor con el auxilio de los flexores comunes superficial y profundo de los dedos, el flexor largo del pulgar y el abductor largo de este mismo dedo. Extensión: primero y segundo radiales externos, cubital posterior, auxiliado por el extensor común de los dedos, y los extensores del índice, del meñique y largo del pulgar. Abducción: palmar mayor, primero y segundo radiales externos, abductor largo y extensor corto del pulgar.

Pulgar movimientos

En posición anatómica ^

En flexión

Q

En extensión

0

En abducción En oposición

Los músculos que producen movimientos en la articulación carpometacarpiana del pulgar son: Flexión: flexor corto y oponente del pulgar y (sí las demás articulaciones del pulgar están en flexión) flexor largo de este dedo. Extensión: abductor y extensor largos del pulgar y extensor corto de este dedo. Abducción; abductores corto y largo del pulgar. Aducción: aductor del pulgar.

Cuando el pulgar está en posición anatóm ica (A), su uña queda en ángulo recto con respecto a las de los dedos porque el p rim er m etacarpiano tie n e una posición perpendicular a los demás (pág. 130). Es una posición bastante a rtificial; en la posición norm al en reposo el pulgar fo rm a un áng ulo de unos 60“ con et plano de la palma de la m ano (es decir, está en abducción parcial). La fle xió n (B) significa llevar el pulgar sobre la palma de ta l manera que las falanges queden en posición perpendicular a ella. La extensión (C) es el m ovim iento contrario, con separación del dedo de la palma. En la abducción (D) el p ulgar se desplaza un poco hacia adelante desde el plano palmar, y la continuación de este m ovim ie n to inevitablem ente culmina en lo que sería la oposición (£), con rotación del p rim er m etacarpiano y g iro de to d o el dedo para que la yema pueda contactar con la palma, en la base del m eñique (o con mayor frecuencia en las actividades diarias para establecer contacto o superponerse a cualquiera de los dedos flexionados). La oposición es una combinación de abducción con flexión y rotación interna a nivel de la articulación carpometacarpiana; no se acompaña necesariamente de flexión de las demás articulaciones del pulgar.

Oposición: oponente del pulgar, flexor corto del pulgar reforzado por el aductor y el flexor largo de este mismo dedo.

Palma de la mano izquierda Q aponeurosis palmar Al resecar la piel de la palma se observa la aponeurosis palmar.

Q después de resecar la aponeurosis palmar La disección profunda de la palma muestra el ligamento anular anterior del carpo, los ramos palmares de los nervios mediano y cubital y el arco palmar superficial, flanqueados por los músculos de las eminencias tenar e hipotenar.

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i 2 3 4 5 6 7 8

Músculo abductor corto del pulgar Músculo abductor del meñique Músculo aductor del pulgar Aponeurosis, parte central Aponeurosis, fascículos digitales Músculo palmar mayor Músculo cubital anterior Músculo flexor corto del meñique

9 10 11 12 13 14 15 16

Músculo flexor corto del pulgar Ligamento anular anterior del carpo Músculo lumbrical Nervio mediano Nervio mediano, ramo palmar Nervio mediano, ramo recurrente Nervios y vasos digitales palmares Músculo palmar cutáneo

17 18 19 20 21 22

O

Arteria radial Arco palmar superficial Ligamentos metacarpianos transversos superficiales Vainas sinoviales de los tendones flexores Arteria cubital Nervio cubital

Muñeca y mano izquierdas

0

cara palm ar

0 imagen coronal de RM Se han seccionado partes de las vainas fibrosas flexoras de los dedos (A21) para mostrar su contenido, los tendones de los flexores comunes superficial (A12) y profundo (A11). En la palma se observa que los músculos lumbricales (A7 y 22) nacen de los tendones profundos. Compárense las estructuras de la imagen de RM con la disección. 1 2 3 4 5 6 7 3 9 10 11 12 13 14

Músculo abductor del meñique Músculo abductor corto del pulgar Músculo abductor largo del pulgar Músculo aductor del pulgar Músculo supinador largo Músculo primer interóseo dorsal Músculo primer lumbrical Músculo palmar mayor Músculo cubital anterior Músculo flexor corto del meñique Músculo flexor común profundo de los dedos Músculo flexor común superficial de los dedos Músculo flexor corto del pulgar Músculo flexor laigo del pulgar

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Ligamento anular anterior del carpo Nervio mediano Ramo digital del nervio mediano Ramo cutáneo palmar del nervio mediano Ramo para la eminencia tenar del nervio mediano Músculo palmar cutáneo Restos de la vaina fibrosa flexora Músculo segundo lumbrical Arteria cubital Arteria cubitopalmar Nervio cubital Ramo terminal profundo del nervio cubital Ramo digital del nervio cubital Ramo muscular del nervio cubital

Los lumbricales no tienen inserciones óseas. Nacen de los tendones del flexor común profundo de los dedos (A l 1): el primero y el segundo (A7 y A22) de los tendones que corresponden a los dedos índice y medio, respectivamente, y el tercero y el cuarto de las caras adyacentes del medio y el anular, y del anular y el meñique, respectivamente. Cada uno se inserta distalmente en la cara radial de la expansión digital dorsal de cada dedo (pág. 170).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Músculo abductor del meñique Músculo abductor corto del pulgar Base del primer metacarpiano Hueso grande Arco venoso dorsal Ligamento anular anterior del carpo Hueso ganchoso Apófisis unciforme del hueso ganchoso Nervio mediano Arteria radial

11 12 13 14 15 16 17 18

Tendón del músculo abductor largo del pulgar Tendón del músculo segundo radial externo Tendón del músculo primer radial externo Tendón del músculo cubital posterior Tendón del músculo extensor del meñique Tendón del músculo extensor común de los dedos Tendón del músculo extensor corto del pulgar Tendón del músculo extensor largo del pulgar

19 20

21

22 23 24 25 26

Tendón del músculo palmar mayor Tendón del músculo flexor común profundo de los dedos Tendón del músculo flexor común superficial de los dedos Tendón del músculo flexor largo del pulgar Trapecio Trapezoide Arteria cubital Nervio cubital

Arco palmar superficial O incompleto en la mano izquierda O completo en la mano derecha En dos tercios de las manos normales el arco palmar superficial no es completo (como en A29), En el tercio restante suele estar completado por la arteria radiopalmar (B30). En la palma, el arco arterial superficial (29) y sus ramas (como en 1) están en un plano superficial respecto a los nervios colaterales palmares (22 y 7), pero en los dedos Sos nervios colaterales palmares digitales (como en 3) están en un plano superficial (anterior) respecto a las arterias colaterales palmares de los dedos (como en 2).

1 Una arteria colateral palmar de los dedos 2 Una arteria colateral palmar 3 Un nervio colateral palmar 4 Músculo abductor del meñique 5 Músculo abductor corto del pulgar 6 Músculo abductor largo del pulgar 7 Ramo colateral palmar del nervio cubital & Tronco común de 28 y 26 9 Arteria cubitopalmar 10 Ramo profundo del nervio cubital 11 Arco palmar profundo 12 Músculo primer lumbrical 13 Músculo palmar mayor 14 Músculo cubital anterior y hueso pisiforme 15 Músculo flexor común profundo de los dedos 16 Músculo flexor común superficial de los dedos 17 Músculo flexor corto del pulgar 18 Músculo flexor largo del pulgar 19 Ligamento anular anterior del carpo 20 Músculo cuarto lumbrical 21 Nervio mediano 22 Nervio mediano que se divide en los nervios colaterales palmares 23 Ramo del nervio mediano para la eminencia tenar 24 Músculo oponente del meñique 25 Músculo palmar cutáneo 26 Arteria colateral interna del pulgar 27 Arteria radial 28 Arteria colateral externa del índice 29 Arco palmar superficial 30 Arteria radiopalmar 31 Arteria cubital 32 Nervio cubital

O Palma de la mano derecha con sus vainas sinovia/es Las vainas sinoviales del carpo y los dedos se han resaltado por medio del color azul. En el dedo medio se ha quitado la vaina fibrosa flexora (pero se conserva en los demás dedos, como en 3) para mostrar toda la longitud de la vaina sinovial (22). En los dedos índice y anular, la vaina sinovial sobresale un poco en sentido proximal sobre la vaina fibrosa. La vaina sinovial del meñique se continúa con la que rodea los tendones flexores comunes por debajo del ligamento anular anterior del carpo (sinovial cubitopalmar, 24), y la vaina del flexor largo del pulgar es la bolsa radia) (20), que también se continúa debajo del ligamento anular anterior del carpo (9). 1 2

Músculo abductor det meñique Músculo abductor corto del pulgar 3 Vaina fibrosa flexora 4 Músculo palmar mayor 5 Múscu lo cubital anterior 6 Músculo flexor corto del meñique 7 Músculo flexor común superficial de los dedos 8 Músculo flexor corto del pulgar 9 Ligamento anular anterior del carpo 10 Nervio mediano 11 Ramo del nervio mediano para la eminencia tenar 12 Ramo cutáneo palmar del nervio

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Ramo cutáneo palmar del cubital Arteria colateral palmar Nervio colateral palmar de los dedos Múscu lo palmar cutáneo Músculo palmar menor Hueso pisiforme Arteria radial Bolsa serosa radial y musculo flexor largo del pulgar Arco palmar superficial Vaina sinovial Arteria cubital Sinovial cubitopalmar Nervio cubital

m e d ia n o

En el túnel carpiano (debajo del ligamento anular anterior deí carpo), una vaina sinovia) rodea los ocho tendones de los flexores comunes de los dedos, superficiales y profundos (A24); otra vaina encierra el tendón del flexor largo del pulgar (A20), y el palmar mayor (en su propia corredera a través del ligamento anular anterior al carpo) tiene también su propia vaina sinovial (A4). Las vainas sinoviales del palmar mayor y de! flexor largo del pulgar se extienden hasta el punto de inserción de ios tendones. La vaina de los flexores largos de los dedos se continúa con la vaina sinovia! digital del dedo meñique, pero no se continúa con las vainas sinoviales digitales de los dedos anular, medio o índice; estos dedos tienen sus propias vainas sinoviales, cuyos extremos proximales sobresalen escasamente fuera del límite proximal de las vainas fibrosas que rodean las vainas sinoviales. El ramo del nervio mediano para la eminencia tenar (A11) suele inervar el abductor y el flexor cortos del pulgar y el oponente de este dedo, pero de todos los músculos del cuerpo, el flexor corto (A2) mencionado es el que con mayor frecuencia tiene inervación anómala: en aproximadamente un tercio de las manos normales recibe fibras def nervio mediano, en otro tercio del cubital y en el resto de ambos nervios.

O Dedo medio derecho tendones flexores largos y mesotendones Se han quitado las vainas fibrosas y la membrana sinovial y se han desplazado hacia adelante los tendones flexores (1 y 2) para mostrar los mesotendones (3 y 6), que son pequeñas bandas fibrosas que llevan vasos sanguíneos desde las vainas a los tendones. 1 2 3

Músculo flexor común profundo de los dedos Músculo flexor común superficial de los dedos Mesotendón o frenillo largo del tendón superficial

4 Músculos lumbncales 5 Hueso metacarpiano 6 Mesotendón o frenillo corto del tendón profundo

Palma de la mano derecha Q arco palmar profundo O arteriografía de las arterias palmares

Se han eliminado casi todos los músculos y los tendones y se han distendido las arterias mediante inyección. El arco palmar profundo (5) emite las arterias interóseas palmares (10), que se unen con las arterias colaterales palmares de los dedos (3) del arco superficial. Compárese C con los vasos de la arteriografia.

Músculo abductor largo del pulgar Rama de la arteria interósea anterior para el arco de la : transversas anteriores del carpo 3 Arterias colaterales de los dedos (del arco superficial) 4 Rama terminal de la arteria cubital 5 Arco palmar profundo 6 Músculo palmar mayor 7 Músculo cubital anterior y hueso pisiforme 1 2

8 9 10 11 12 13 14 15

Cabeza del cúbito Arterias colaterales palmares de los dedos Arterias interóseas palmares Arteria colateral interna del pulgar Arteria radial Arteria colateral externa del índice (origen anómalo) Arteria radíopalmar Arteria cubital

O Palma de la mano derecha rama profunda del nervio cubital

Se han seccionado los tendones flexores largos (15 y 14) y los lumbricales (12) cerca de las cabezas de los metacarpianos, y también se han eliminado partes de los músculos hipotenares para observar los ramos profundos del nervio cubital y la arteria cubitopalmar (8 y 7), que se distribuyen en la palma y se dirigen hacia fuera entre los fascículos transverso y oblicuo del aductor del pulgar (23 y 19). 1 Una arteria colateral palmar 2 3 4

S e 7 8 9 10 11

12 13

14 de los dedos L)n nervio colateral palmar 15 Una arteria interósea palmar Músculo abductor del meñique 16 Músculo ahductor corto del pulgar 17 Túnel carpiano 18 Arteria cubitopalmar Ramo terminal profundo 19 del nervio cubital Arco palmar profundo 20 Ramos colaterales palmares 21 del nervio cubital 22 Vaina fibrosa flexora 23 Músculo primer lumbrical Músculo flexor corto del meñique 24

Músculo flexor común profundo de los dedos Músculo flexor común superficie de los dedos Músculo flexor corto del pulgar Músculo flexor largo del pulgar Ligamento anular anterior del carpo (borde seccionado) Fascículo oblicuo del aductor del pulgar Músculo oponente del meñique Músculo oponente del pulgar Hueso pisiforme Fascículo transverso del aductor del pulgar Nervio cubital

O Palma de la mano derecha disección profunda En profundidad al músculo aductor del pulgar y a los tendones flexores se encuentran el músculo pronador cuadrado proximalmente y los ramos palmares profundos del nervio cubital, así como el arco palmar profundo distalmente. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Músculo abductor del meñique Músculo abductor largo del pulgar Músculo aductor del pulgar (cortado) Arco palmar profundo Músculos interóseos dorsales Músculo palmar mayor Músculo cubital anterior Músculo flexor corto del meñique (cortado) Músculo flexor común profundo de los dedos (cortado) Músculo flexor común superficial de los dedos (cortado) Músculo flexor largo del pulgar

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Ligamento anular anterior del carpo (cortado) Vainas fibrosas flexoras Músculo lumbrical (cortado) Nervio mediano (cortado) Músculos interóseos palmares Músculo pronador cuadrado Arteria radial Arteria cubital (cortada) Nervio cubital, ramos profundos para los músculos intrínsecos de la mano Nervio cubital, ramo superficial (cortado en la muñeca)

O Palma de la mano derecha ligamentos y articulaciones

Se ha eliminado la cápsula de la articulación carpometacarpiana del pulgar (entre la base del primer metacarpiano y el trapecio) para mostrar las superficies articulares "en silla de montar" que permiten el movimiento de oposición característico del pulgar. Se han dejado intactos los ligamentos palmar y lateral (11 y 8) de la articulación carpometacarpiana del pulgar. También se ha quitado la cápsula de la articulación radiocubital distal para mostrar el ligamento triangular radiocubital, pero no se ha abierto la articulación del carpo, cuya porción cubital está en sentido distal respecto al ligamento triangular mencionado. 1

Ligamento triangular (fibrocartílago interóseo) de la articulación radiocubital distal 2 Base del primer metacarpiano 3 Ligamento lateral de la articulación interfalángica 4 Ligamento metacarpiano transverso profundo 5 Cabeza del hueso grande 6 Apófisis unciforme del ganchoso 7 Ligamento metacarpiano interóseo 8 Ligamento lateral externo de la articulación carpometacarpiana del pulgar 9 Hueso semilunar 10 Marcador en el túnel del trapecio para el tendón del palmar mayor 11 Ligamento palmar de la articulación carpometacarpiana del pulgar 12 Ligamento palmar de la articulación metacarpofalángica con surco para el tendón de los flexores 13 Ligamento radiocarpiano palmar 14 Ligamento cubitocarpiano palmar 15 Hueso pisiforme 16 Ligamento pisiunciforme 17 Ligamento pisimetacarpiano 18 Fondo de saco de la cápsula de la articulación radiocubital distal 19 Huesos sesamoideos de los tendones del flexor corto del pulgar (con el aductor del pulgar en el lado cubital) 20 Hueso trapecio 21 Tubérculo del escafoides 22 Tubérculo del trapecio 23 Ligamento lateral interno del carpo

Los ligamentos laterales de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas (D2, C3) se extienden oblicuamente y hacia adelante desde la región posterior de la cara lateral de la cabeza del hueso proximal a la región anterior de la cara lateral de la base del hueso distal. La oposición del pulgares una combinación deflexión y abducción con rotación interna del primer metacarpiano (pág. 160). La forma "en silla de montar" de la articulación entre la base del primer metacarpiano y el trapecio, junto con la forma en que la cápsula y sus ligamentos de refuerzo se unen a los huesos, asegura que cuando se contraen el flexor corto y el oponente del pulgar se produzca la rotación necesaria del metacarpiano. El fibrocartílago interóseo, o ligamento triangular de la articulación radiocubital distal (1), une los extremos inferiores del radio y del cúbito y separa la articulación radiocubital distal de la del carpo, de forma que las cavidades articulares no se continúan (a diferencia de lo que se observa en las articulaciones del codo y radiocubital proximal, que tienen una sola cavidad articular-pág. 150-).

IFD = articulación interfalángica dístal IFP = articulación interfalángica proxim al MP = articulación m etacarpofalángica

O índice derecho articulación metacarpofalángica (MP), vista desde el lado radial

1 fiase de la falange proximal 2 Ligam ento la te ra l

3 Vaina fibrosa flexora 4 Cabeza del segundo metacarpiano

31

Se ha eliminado parte de la cápsula para definir el ligamento lateral (2).

O Dorso de la mano izquierda músculos y tendones Se han eliminado todos los vasos, nervios y aponeurosis para mostrar los tendones largos a su paso por debajo del ligamento anular posterior del carpo (11). Véanse notas posteriores para identificar los tendones de los dedos. 1

Wl &

2 3 4 5 6

; ;

\,}) i y

7 8 9

10

Músculo abductor del dedo meñique Músculo abductor largo del pulgar Músculo segundo radial externo Músculo primer radial externo Músculo cubital posterior Músculo extensor propio del meñique Músculo extensor común de los dedos Músculo extensor propio del índice Músculo extensor corto del pulgar

11 12 13 14 15 16 17

Músculo extensor largo del pulgar ligam ento anular posterior del carpo Músculo primer interóseo dorsal Músculo cuarto interóseo dorsal Músculo segundo interóseo dorsal Tendón del extensor común de los dedos para el dedo tweftique Músculo tercer interóseo dorsal Cresta del radio

Es normal que el extensor propio del meñique (A6) tenga doble tendón. En esta pieza el extensor común de los dedos (A7) envía un tendón doble al anular y una lengüeta pasa al tercer dedo. El "tendón" del extensor común de los dedos (A15) para el meñique suele consistir, como en este caso, en un fascículo que se origina del tendón del extensor (A7) para el dedo anular. Este fascículo se une al tendón del extensor del meñique (A6) en sentido próxima! a la articulación metacarpofalángica. Fascículos similares pueden unir los tendones adyacentes de los otros dedos, como en aste caso entre los dedos anular y medio. —

2

O Muñeca imagen axial de RM

G Dorso de la muñeca y de la mano derechas vainas sinoviales Se han eliminado las aponeurosis y los ramos cutáneos del nervio cubital; se han conservado el ligamento anular posterior del carpo (13) y el nervio radial (2), y se ha colocado una cubierta azul sobre las vainas sinoviales. Desde el lado radial al cubital existen seis compartimientos del ligamento anular posterior del carpo que contienen los tendones de: a, abductor largo y extensor corto del pulgar (1 y 11); b, primero y segundo radiales externos (6 y 5); c, extensor largo del pulgar (12); d, extensor común de los dedos y extensor del índice (9 y 10); e, extensor del meñique (8); f, cubital posterior (7).

Q a

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Músculo abductor largo del pulgar Ramos del nervio radial Vena cefálica Vaina común para 5 y 6 Músculo segundo radial externo Músculo primer radial externo Músculo cubital posterior Músculo extensor propio del meñique Músculo extensor común de los dedos Músculo extensor propio del Índice Músculo extensor corto del pulgar Músculo extensor largo del pulgar Ligamento anular posterior del carpo

Dorso de la mano derecha

Mano derecha vistos desde el lado

músculos y tendones

radialm úsculos y tendones

1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 1

2 3 4 S 6 7 6 9 10 11 12 13 14

15

Fascículo lateral de la expansión a la falange distal Músculo segundo radial externo Músculo primer radial externo Músculo cubital posterior Músculo extensor propio del meñique Músculo extensor común de los dedos Expansión fibrosa dorsal (del extensor común) Músculo extensor propio del índice Músculo extensor corto del pulgar Músculo extensor largo del pulgar Ligamento anular posterior del carpo Músculo primer interóseo dorsal Cabeza del cúbito Porción intermedia de la expansión a la segunda falange Artería radial

11 12 13

14

Músculo abductor corto del pulgar Músculo abductor largo del pulgar Músculo aductor del pulgar Músculo segundo radial externo Músculo primer radial externo Expansión fibrosa dorsal (del extensor común) Músculo extensor corto del pulgar Músculo extensor largo del pulgar Ligamento anular posterior del carpo Músculo primer interóseo dorsal Músculo primer lumbrical Músculo oponente del pulgar Arteria colateral interna del pulgar (origen anómalo) Arteria radial

Se han elim inad o todos los vasos y nervios (excepto la arteria radial,

Corresponde a la pieza A , rotada para m ostrar los m úsculos y tendones

15); se ha conservado el ligam ento anular posterior del carpo (11)

del lado radial (externo). Se ha inyectado un poco de resina en las

junto con parte de la aponeurosis distal a él para brindar soporte

vainas sinoviales de los extensores corto (7) y largo (8) del pulgar.

a las vainas sin oviales que se han inyectado en alg un as partes con

Entre el pulgar y el índice, el primer interóseo dorsal (10) pasa a la

resina verde (com párese con pág. 168, C). Se han destacado los bordes

exp ansión (6) del extenso r com ún, y el prim er lum brical (11) discurre

de las porciones distales de las exp ansio nes digitales de los extensores

por dentro de la exp ansió n, más a llá del interó seo . El aductor del

(como en 7 y 1) al elim inar el tejid o conectivo que existe entre ellas.

pulgar (3) alcanza la falang e proxim al de ese dedo.

En A el tendón del extensor común para el dedo anular (6) es doble y envía un fascículo al tendón del extensor propio del meñique (S) y al tendón del extensor común para el dedo medio. Se ha conservado parte de la aponeurosis distal al ligamento anular posterior del carpo (11). En el lado radial de la muñeca, la arteria radial (B14)se ubica en la “ tabaquera anatómica", que está limitada hacia fuera por los tendones del abductor largo del pulgar y del extensor corto del pulgar (82 y B7) y hacia dentro por el tendón del extensor largo del pulgar (88).

El origen de la arteria colateral interna del pulgar (813) es más proximal de lo habitual; normalmente nace de la arteria radial después de que ésta ha pasado a través del primer interóseo dorsal (B10) para alcanzar la palma. La arteria radial (B14, y A l 5 en pág. 170) llega a la palma al pasar por el primer interóseo dorsal (810, y A13 en pág. 170), en 8 poco después de emitir la arteria colateral interna del pulgar (B13), y en A en la pág 170 después de dar origen a la primera arteria interósea dorsal (A13).

O Dorso de la mano derecha arterias Las arterias se han inyectado y se han eliminado los tendones largos de los dedos para mostrar ei arco dorsal del carpo (7) y las arterias interóseas dorsales (como en 13 y 16). Proximal a la muñeca se ha extirpado el pronador cuadrado para mostrar la rama (6) de la arteria interósea anterior (4), que se continúa hacia la palma; la propia arteria interósea anterior alcanza la cara dorsal para anastomosarse con la interósea posterior (14).

O índice derecho expansión extensora 1 2 3 4

5 6

7

8

9

Extremo unido a la falange distal Tendón del extensor común de los dedos Tendón del extensor propio del índice Músculo primer interóseo dorsal (dos fascículos) Músculo primer lumbrical Porción sobre la articulación interfalángica distal Porción sobre la articulación metacarpofalángica Porción sobre la articulación interfalángica proximal Músculo segundo interóseo palmar

Se ha aislado la expansión extensors (llamada también expansión digital dorsal) del dedo índice derecho, junto con sus músculos lumbrtcal (5) e interóseos (4 y 9) y los tendones extensores (2 y 3), observando la pieza desde la cara dorsal pero con sus "ángulos" inferiores un poco abiertos. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Músculo abductor del meñique Músculo abductor largo del pulgar Músculo aductor del pulgar y rama de la arteria colateral interna del pulgar Arteria interósea anterior Músculo supinador largo Rama de la arteria interósea anterior hacia el arco anterior del carpo Arco dorsal del carpo Músculo segundo radial externo Músculo primer radial externo

10 11 12 13 14 15 16

Músculo cubital posterior Músculo extensor corto del dedo pulgar Músculo extensor largo del dedo pulgar Músculo primer interóseo dorsal y primera arteria interósea dorsal Arteria interósea posterior Arteria radial Músculo segundo interóseo dorsal y segunda arteria interósea dorsal

Tres tendones se insertan en diferentes niveles del pulgar: el deí abductor largo del pulgar (A2), en la base del primer metacarpiano; el del extensor corto de este dedo (Al 1). en la base de la falange proximal, y el del extensor largo del mismo dedo (A l 2), en la base de la falange distal.

M ano

O Dorso de la mano derecha ligamentos y articulaciones Se han eliminado casi todas las cápsulas articulares, incluida la porción radial de la cápsula articular del carpo, para dejar al descubierto la articulación entre el escafoides (6) y el extremo inferior del radio (7). 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Ligamento radiocarpiano dorsal Quinto metacarpiano Primer metacarpiano Hueso ganchoso Ligamento lateral externo de la articulación de la muñeca Hueso escafoides Apófisis estiloides del radio Apófisis estiloides del cúbito Hueso piramidal

Muñeca derecha sección coronal Disección

O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Este corte, visto desde la cara dorsal, se ha efectuado en la muñeca cerca de dicha superficie, pero no se han incluido el primero ni el quinto metacarpianos. Las flechas entre las dos hileras de huesos carpianos indican la línea de la articulación mediocarpiana. Compárese la imagen de RM con el corte.

11 12 13 14

Artrografía vista por RM coronal Ligamento triangular (fibrocartílago articular) Base del cuarto metacarpiano Base del segundo metacarpiano Base del tercer metacarpiano Hueso grande Hueso ganchoso Cabeza del cúbito Extremo distal del radio Hueso semilunar Fondo de saco de la articulación radiocubital distal Hueso escafoides Hueso trapecio Hueso trapezoide Hueso piramidal

*Minúscula perforación del ligamento triangular (variación normal) ■•■Contraste en las articulaciones mediocarpiana y radiocarpiana

Articulaciones carpiana y mediocarpiana derechas Q articulación mediocarpiana, abierta en flexión forzada O articulación de la muñeca, abierta en extensión forzada CARA POSTERIOR BORDE DERECHO DEL PULGAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

O ZMá¿

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

CARA ANTERIOR BORDE DERECHO DEL PULGAR

21 22 23 24 25

Ligamento triangular Hueso grande Músculo segundo radial externo Músculo primer radial externo Músculo cubital posterior Músculo extensor propio del meñique Músculo extensor común de los dedos Ter>dór> del palmar mayor Tendón del cubital anterior Tendón del flexor común profundo de los dedos Tendón del flexor común superficial de los dedos Hueso ganchoso Hueso semilunar Nervio mediano Arco venoso palmar Tendón del palmar menor Arteria radial Rama de la arteria radial para el arco palmar Carilla articular del radio para el semilunar Carilla articular del radio para el escafoides Hueso escafoides Apófisis estiloides del radio Apófisis estiloides del cúbíto Hueso piramidal Arteria cubital

18

17

15

22 17

20 23

19

11

Ambas articulaciones se han abierto (en un ángulo mayor que el de movimiento normal) con objeto de mostrar las superficies articulares de los huesos. En B la articulación de la muñeca se ha abierto en flexión forzada, ya que esta articulación es eminentemente flexora, y la articulación mediocarpiana en A se ha abierto en extensión forzada, pues es en esta articulación donde tienen lugar los movimientos de extensión. En B se muestran las superficies articulares proximales (de la articulación de la muñeca) de los huesos escafoides (21), semilunar (13) y piramidal (24); en A aparecen sus superficies distales (articulación mediocarpiana).

Radiografías de muñeca y m ano

Muñeca y mano

Q

173

radiografías

Proyección dorsopalr ilmar

Q

En un niño de 4 años

Q

Proyección oblicua

Q

Proyección posteroanterior

^

Proyección lateral

la epífisis distai del radio aparees en las radiografías a los 2 años de edad y la del cubito a los 6 años. El primer hueso del carpo en aparecer es el hueso grande, al año de edad.

Compárense las epífisis de los metacarpianos y las falanges observadas en B con las piezas óseas de J y K de la pág. 133. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Base del primer metacarpiano Base de la falange Base del tercer metacarplano Hueso grande Tercera falange del dedo medio Falange distal del pulgar Hueso ganchoso Cabeza del primer metacarpiano Cabeza de la falange Cabeza del tercer metacarpiano Cabeza del cúbito Apófisis unciforme del ganchoso Hueso semilunar Segunda falange del dedo medio

15 Hueso pisiforme 16 Posición del ligamento triangular 17 18 19 20 21 22 23

24 25 26

de la articulación radiocubital distal Primera falange del dedo medio Primera falange del pulgar Hueso escafoides Hueso sesamoideo en los tendones del flexor corto del pulgar Cuerpo de la falange Apófisis estiloides (extremo distal del radio) Apófisis estiloides del cúbito Hueso trapecio Hueso trapezoide Hueso piramidal

Miembro superior Notas clínicas A tra p a m ie n to d e l n e rv io in te ró s e o a n te r io r La ram a p ro fu n d a del n e rv io m e d ia n o , el in te ró s e o a n te rio r, p u e d e q u e d a r a tra p a d a a n ive l d e l c o d o tra s u na fra c tu ra . El re s u lta d o es la a fe c ta c ió n del m úscu lo fle x o r la rg o d e l p u lg a r o de los fa scículos de los dedos ín d ice y m e d io d e l fle x o r c o m ú n p r o fu n d o d e los dedos, sie n d o im p o s ib le la fle x ió n d e la fa la n g e d is ta i, (p á g in a 155)

d esconocida) con la fib ro s is re s u lta n te y una c o n tra c tu ra fin a l de los dedos. A p a re ce co m o un p e q u e ñ o n o d u lo d u ro en la base del d e d o an u la r, y tie n d e a a fe c ta r a este d e d o y al m e ñ iq u e , con un fr u n c im ie n to y a d h e re n cia de la a p o n e u ro sis p a lm a r a la piel. F in a lm e n te , las a rticu la cio n e s m e ta c a rp o fa lá n g ic a e in te rfa lá n g ic a p ro x im a l q u e d a n en p o sició n d e fle x ió n fija , (p á g in a 161)

A tr a p a m ie n to d e l n e rv io in te ró s e o p o s te r io r Sucede al n ive l en q u e esta ram a del n e rv io ra d ia l a tra vie sa los dos p la n o s de fib ra s en el in te rio r d e l m ú scu lo s u p in a d o r c o rto , fre c u e n te m e n te tra s un tra u m a tis m o en el c o d o o u na b a n d a fib ro s a en el in te rio r de este m úscu lo . N o existe a lte ra c ió n se nsitiva sí só lo está d a ñ a d o el in te ró s e o p o s te rio r, p e ro hay u na in ca p a cid a d p a ra e x te n d e r los d e d o s m e d ía n te el m úscu lo e x te n s o r co m ú n d e los dedos. La e x te n s ió n de las a rtic u la c io n e s in te rfa lá n g ic a s d istales de los d e d o s es p o s ib le m e d ia n te la a c tu a c ió n de los in te ró se o s in e rv a d o s p o r e l c u b ita l. Si el p ro p io n e rv io ra d ia l está le sio n a d o , la p o sició n p é n d u la d e la m a n o es más acusada, (p á g in a 156)

C o n tra c tu ra de V o lk m a n n Es u na d e fo rm id a d del m ie m b ro s u p e rio r d e b id a a la isq u e m ia m u scu la r que se p ro d u ce en las lesiones d e la a rte ria h u m e ra l (fra c tu ra s u p ra co n d ile a del h ú m e ro ). La in te rru p c ió n en la irrig a c ió n de la m u scu la tu ra de la e x tre m id a d s u p e rio r p ro d u c e necrosis y u na fib ro sis fin a l. C lín ica m e n te , la a fe c ta c ió n más g ra ve d u e le observarse en los fle xo re s de los dedos, s ie n d o incapaz el p a cie n te de e x te n d e r los d e d o s c u a n d o la m uñeca se e n c u e n tra fle x io n a d a . (p á g in a 155)

A u s c u lta c ió n del p u ls o b ra q u ia l La p re sió n sa n g uín e a a rte ria l suele to m a rs e en la a rte ria h u m e ra l u tiliz a n d o un e s fig m o m a n ó m e tro . P rim e ro se p a lp a la a rte ria en el hueco del co d o p o r d e la n te d e ia e p itró c le a e in m e d ia ta m e n te s u p e ro m e d ia l a la a p o n e u ro sis b ic ip ita l, q u e p u e d e n o ta rs e co m o una b a n d a re s is te n te a tra v é s d e l co d o . Se in fla p o r e n cim a de la p re s ió n s a n g u ín e a sistò lica p re s u m ib le u n m a n g u ito c o n e c ta d o con u n m a n ó m e tro d e p re sió n c o lo c a d o en la zo n a p ro x im a l d e l b ra z o , y se va d e s in fla n d o le n ta m e n te hasta q u e se escuchen las o n d a s de la p re s ió n a rte ria l a tra vé s del e ste to sco p io en el h u e co d e l co d o ; ésta es la p re s ió n s a n g u ín e a sistòlica. Una nueva lib e ra c ió n d e a íre del m a n g u ito hace q u e d e sa parezcan los la tid o s ; e s to sucede en el n ive l d e la p re s ió n sa n g u ín e a d ia s tó lic a . Las o ndas d e p re s ió n se escuchan n o rm a lm e n te en to r n o a los va lo re s d e 120 m m H g p a ra la p re sió n sistòlica y 70-80 m m H g para la d ia s tó lic a . (p á g in a 152) B u rs itis d e l o lé c ra n o n Es la in fla m a c ió n d e la bolsa s itu a d a p o r encim a d e l o lé c ra n o n d e l c ù b ito , asociada a u na la rg a p re sió n en este p u n to , (p à g in a 149) C alcifica ció n d e l te n d ó n d e l s u p ra e s p in o s o N o se co n o ce la e tio lo g ía de los d e p ó s ito s de ca lcio en el te n d ó n del su p ra e sp in o so , s itu a d o s cerca d e su in se rció n y q u e p u e d e n p ro v o c a r un desgaste y ro tu ra fin a l d e l te n d ó n , (p á g in a 143) C odo de g o lfis ta Ig u a l q u e el co d o d e te n is ta , este p ro b le m a r e la tiv a m e n te p o co fre c u e n te aparece con d o lo r a n iv e l de la e p itró c le a y se a g ra v a al e x te n d e r el co d o con el a n te b ra z o en su p in a c ió n . Se d e b e a los esfu erzo s re p e tid o s d e c u a lq u ie ra de los m úsculos del o rig e n co m ú n d e los fle xo re s, (p á g in a 152) C odo de te n is ta El d o lo r a la p re sió n en el e p ic ó n d ilo del c o d o se d e b e a c u a lq u ie r m o v im ie n to re ite ra d o (servicio d e l te n is, te c la d o del o rd e n a d o r) en el q u e p a rtic ip e el g ru p o de m úsculos extensores, (p á g in a 152) C o n tra c tu ra de D u p u y tre n Es una d e fo rm id a d de la m a n o d e b id a al e n g ro s a m ie n to d e la a p o n e u ro sis p a lm a r (de e tio lo g ía

Dedo en re s o rte T ip o d e te n o s in o v itis d ig ita l (un e n g ro s a m ie n to in fla m a to r io c ró n ic o d e la v a in a te n d in o s a ), suele a fe c ta r a las va inas sinovíales de los d e d o s a n iv e l de la cabeza del m e ta c a rp ia n o . El p a c ie n te p re se n ta una sensación d e ch a sq uido y se n sib ilid a d e xa ce rb a d a en el d e d o a fe c ta d o . La s itu a ció n se d e n o m in a p u lg a r en re so rte c u a n d o a fe cta al p u lg a r, (p á g in a 165) D e sg a rro del m a n g u ito lu xa ció n d e l h o m b ro , y m úsculos d e l m a n g u ito m e n o r y su b e scap u la r).

de lo s ro ta d o re s Suele p ro d u c irs e tra s la p u e d e a c o n te c e r en c u a lq u ie ra d e los (sup ra e sp in oso , in fra e sp in o so , re d o n d o (p á g in a 143)

E n fe rm e d a d de De Q u e rv a in Es un e n g ro s a m ie n to in fla m a to rio c ró n ic o d e la v a in a te n d in o s a q u e suele a p a re c e r en los m úsculos a b d u c to r la rg o y e x te n s o r c o rto del p u lg a r al a tra ve sa r el e x tre m o in fe rio r d e l ra d io cerca de la e s tilo id e s ra d ia l. Existe un e n g ro s a m ie n to p a lp a b le d e la va in a te n d in o s a y d o lo r en los m o v im ie n to s d e l p u lg a r, (p á g in a 157) Escápula (o m ó p la to ) a la d a Es la escápula q u e se despega de la p a re d p o s te rio r d e l tó ra x co m o el ala d e un á n g e l. Se hace e v id e n te c u a n d o se e m p u ja la m a n o c o n tra una p a re d o se u tiliz a p a ra a b rir una p u e rta . Suele deberse a una a lte ra c ió n d e l serrato m a y o r o, en ocasiones, d e l d o rsa l an ch o. Ello p u e d e ser s e c u n d a rio a una e n fe rm e d a d m u scu la r o a una parálisis nerviosa, (p á g in a 145) F ra ctu ra d e C olles A lu d e a A b ra h a m Colles, un c iru ja n o de D u b lín . Esta fra c tu ra d e l e x tre m o in fe r io r del ra d io con d e s p la z a m ie n to p o s te rio r suele d e b erse a u na caída sobre la m a n o en e x te n s ió n . Sus c o m p lica cio n e s in clu ye n la irrita c ió n d e l n e rv io m e d ia n o , la r o tu ra d e l te n d ó n d e l e xte n so r la rg o d e l p u lg a r y la su b lu x a c ió n de la a rtic u la c ió n ra d io c u b ita l dístal. (p á g in a 131) Fractura del escafoides Se p ro d u ce a n ive l de su cu e llo y puede ser m u y d ifíc il de d ia g n o stica r en sus p rim eras fases. Existe una se n sib ilid a d exacerbada en la ta b a q u e ra a n a tó m ica q uo está lim ita d a p o r los te n d o n e s del e xte nso r y del a b d u c to r la rg o del pulgar. D e b id o a la p é rd id a de la irrig a c ió n d e l fra g m e n to proxim al, la necrosis avascular es una fa m o sa com p licación de esta fra c tu ra y la o s te o a rtritis p u ede ser grave si n o se tra ta , (p á g in a 173)

Fractura s u p ra c o n d íle a del h ú m e ro Suele a p a re ce r en jó ve n e s tras una caída sobre la m a n o e x te n d id a , lo q u e p ro d u c e un d e s p la z a m ie n to p o s te rio r del fr a g m e n to d is ta l. Las e stru ctu ra s en p e lig ro son la a rte ria h u m e ra l y el n e rv io m e d ia n o y, en un d e s p la z a m ie n to p o s te ro la te ra l, el n e rv io ra d ia l. Si u n fr a g m e n to óseo p re s io n a so b re la a rte ria , p u e d e n te n e r lu g a r ca m b io s isquém icos en el a n te b ra z o y en la m a n o q u e lle va rá n a una c o n tra c tu ra isq u é m ica de V o lk m a n n . (p á g in a 128) G a n g lió n d e la m uñ e ca Es una in fla m a c ió n q u ística, q u e p ro ce d e h a b itu a lm e n te de la h e rn ia c ió n d e líq u id o s in o via l, q u e aparece en la m uñ e ca cerca del e x tre m o in fe r io r del ra d ío y d e l c ú b ito . A u n q u e esta s itu a c ió n n o suele re q u e rir tr a ta m ie n to , a n tig u a m e n te se g o lp e a b a el g a n g lio n con u n lib ro p e sado para ro m p e r el saco h e m ia rio , (p á g in a 168) In tro d u c c ió n d e u na vía ve n o sa c e n tra l Se p u e d e to m a r una vía venosa c e n tra l a tra v é s d e las venas su b cla via o y u g u la r in te rn a . En ocasiones, se u tiliz a la v e n a b ra q u io c e fá lic a d e l la d o d e re c h o para acceder a las g ra n d e s venas d e l c u e llo . Desde este n ive l, se a rra stra el c a té te r hacia la ve n a cava s u p e rio r y la a u rícu la derecha. Este acceso ve n o so c e n tra l se u tiliz a para la a d m in is tra c ió n de q u im io te ra p ia , n u tric ió n p a re n te ra l o a n tib ió tic o s , o p a ra m e d ir la p re sió n venosa c e n tra l, (p á g in a 137) Inyecciones in tra m u s c u la re s S uelen re a liza rse en el c e n tro de la p o rc ió n a n te rio r del m úscu lo d e lto id e s p o rq u e en la p o rc ió n p o s te rio r d e l d e lto id e s p u e d e n c o m p ro m e te r el n e rv io a xila r en su salida p o r el espacio c u a d rilá te ro (c u a d ra n g u la r) h u m e ro tric ip ita l. (p á g in a 139) Luxación de la cabeza d e l ra d io O b se rva d a en n iñ o s peq ue ñ o s, n o rm a lm e n te a n te s d e los 5 años (ta m b ié n c o n o cid a c o m o "su bluxa ció n d e la cabeza d e l r a d io ''), se d e b e a la su b lu xa cló n de la cabeza del ra d io d e l lig a m e n to an u la r. La fo rm a có n ica en el adulto de la cabeza y el c u e llo del ra d io se d e sa rro lla ta rd ía m e n te , y su fo rm a c ilin d ric a d u ra n te la in fa n c ia re d u ce la fija c ió n p o r el lig a m e n to an u la r, (p á g in a 150) Luxación del h ú m e ro La lu x a c ió n d e la cabeza h u m e ra l en la articulación del h o m b ro es una lesión re la tiv a m e n te c o m ú n y tiene lu g a r en d ire c c ió n in fe r io r (carece d e s o p o rte m uscular) o a n te rio r (a rra n c a m ie n to d e l m a n g u ito de los ro ta d o re s ), con nesgo de lesión d e l n e rv io a x ila r (c irc u n fle jo ). La lu xa ció n a n te r io r suele asociarse con u na le s ió n de la cápsula o d e l ro d e te . (página 122)

Luxación d e l s e m ilu n a r La fle x ió n d o rsa l m uy fo rz a d a de la muñeca a veces p u e d e p ro v o c a r la lu xa ció n d e l hueso g ra n d e o del sem ilunar. A l v o lv e r la m uñ e ca a la p o sició n n e u tra el semilunar q u e d a d e s p la zad o en s e n tid o a n te rio r, e je rc ie n d o una presión sobre el n e rv io m e d ia n o (parestesias en los de d os p u lg a r e índice). Su re d u c c ió n m a n u a l consta d e u na tra cció n de la m uñeca, que se fle x io n a le n ta m e n te a c o n tin u a c ió n en s e n tid o p a lm a r mientras se p re sio n a sobre el p ro p io se m ilu na r, (p á g in a 171) Mano p é n d u la Es u na c o m p lic a c ió n de la parálisis del n e rv io radial deb id a a la a fe c ta c ió n de los m úsculos e xte nso re s d e l antebrazo y p u e d e asociarse a una p é rd id a de la se n sib ilid a d d e l primer espacio in te r d ig ita l d o rsa l e n tre el d e d o p u lg a r y el índice, (páginas 157 y 160) Necrosis a va scu la r d e l e sca foide s Tras la fra c tu ra d e l c u e llo d e l escafoides p u e d e suceder u na necrosis a va scu la r en el fra g m e n to proximal. Ello se d e b e a q u e la irrig a c ió n d e este hueso se d irig e desde las zonas d ista le s a las p ro x im a le s y, p o r ta n to ,

el fr a g m e n to p ro x im a l q u e d a d e s p ro v is to d e la va scu la riza ció n . Esta s itu a c ió n n o suele d ia g n o stica rse hasta 6 u 8 semanas tras la le sión; e n to n ce s p u e d e a p a re ce r en la ra d io g ra fía un a u m e n to lla m a tiv o de la d e n sid a d d e l fr a g m e n to avascular. Más ta rd e p u e d e p ro d u c irs e u n h u n d im ie n to óseo y p u e d e ser necesaria la e x tirp a c ió n d e este fr a g m e n to si n o se a d o p tó una in m o v iliz a c ió n en el m o m e n to de la le sión, (p á g in a 171) P a rá lisis d e Erb (p a rá lis is de E rb -D u c h e n n e ) Es u n a p a to lo g ía d e las raíces s u p e rio re s d e l p le x o b ra q u ia l, fr e c u e n te m e n te una le sió n o b s té tric a d u ra n te u n p a rto c o m p lic a d o en el q u e se haya a p lic a d o u n a tra c c ió n a la ca b e za d e l b e b é c u a n d o estaba en fle x ió n la te ra l y se h u b ie ra tir a d o hacia a b a jo d e l h o m b ro d e l la d o o p u e s to . Esta le sió n d e l p le x o b ra q u ia l, la más fre c u e n te d e las o b s té tric a s , a fe c ta a la q u in ta y sexta raíces nervio sa s ce rvicales. Tras el p a rto , e l b ra z o d e l b e b é p u e d e q u e d a r en p o s ic ió n d e “ c a m a re ro q u e espera u na p r o p in a ” , con el h o m b ro en a d u c c ió n , el c o d o e x te n d id o y la m u ñ e c a p ro n a d a y fle x io n a d a . Suele ser e v id e n te en e l m o m e n to de n a c e r y p u e d e m e jo ra r d u ra n te el p rim e r a ñ o de vid a d e l n iñ o , (p á g in a 14S) Parálisis de K lu m p k e Es una lesión d e l p le xo b ra q u ia l q u e suele d eberse a u na a b d u c c ió n excesiva en el m o m e n to d e l p a rto q u e p ro vo ca la lesión de las raíces C8 y T1 d e l p le x o b ra q u ia l, lo q u e o ca siona la d e fo rm id a d d e la m a n o en g a rra p o r parálisis de la m u s c u la tu ra in trín se ca de la m a n o (m io to m o T1). T am bién puede a fe cta rse el tro n c o sim p á tic o , p ro v o c a n d o la c o n tra cció n de la p u p ila y u n s ín d ro m e de H orner. La lesión p u e d e no d ia g n o stica rse al n a c im ie n to , m a n ife s tá n d o s e so la m e n te en el m o m e n to en q u e el b e b é es in ca p a z d e co g e r los o b je to s con n o rm a lid a d , (p á g in a 137) Parálisis del n e rv io c irc u n fle jo (a x ila r) Suele suceder tras las lu xa cio n e s del h o m b ro o las fra ctu ra s del cu e llo del h ú m e ro . La a lte ra c ió n se nsitiva a fe c ta a la p o rc ió n s u p e rio r y e xte rn a del brazo, y el d é fic it m o to r d e l m úscu lo d e lto id e s hace q ue sea e sp e cia lm e n te d ifíc il re a liza r la a b d u c c ió n d e l b ra zo o m e te r la m a n o en el b o ls illo del p a n ta ló n , (p á g in a 146) Parálisis d e l n e rv io c u b ita l Suele deberse a su le sió n d e trá s de la e p itró c le a d e l h ú m e ro , con lo q u e d is m in u y e la capacidad de a d u cció n de la m uñeca, n o es p o sib le se p a ra r los d edos y aparece la m a n o en g a rra (pa rá lisis d e los in te ró se o s). T a m b ié n p u e de e x is tir una in ca p a cid a d p a ra a d u c ir el p u lg a r. Los m úsculos h ip o te n a re s p ie rd e n su a c tiv id a d , y p u e d e afe ctarse la se n sib ilid a d de am bas caras en el m e ñ iq u e y en la m ita d c u b ita l d e l an u la r, (p á g in a 149) Parálisis d e l n e rv io ra d ia l C o n o cid a en g e n e ra l co m o parálisis " d e m u le ta s " o parálisis "d e l sá b a do n o c h e ", suele deberse a la co m p re s ió n d e l n e rv io ra d ia l en la a xila (las m u le ta s m al fija d a s en la a xila o el e s tu p o r d e l b o rra c h o en el q u e los b ra 20s caen p e sa d a m e n te sobre u n s illó n son causas fre cu e n te s). La lesión a fe cta a la e x te n s ió n d e l c o d o y de la m uñeca, pero el d e fe c to se n sitivo es m ín im o : n o rm a lm e n te só lo u na p e q u e ñ a área de la piel s u p e rfic ia l al p rim e r m úsculo in te ró s e o dorsal en el d o rso de la m a n o , (p á g in a 148) P u n ció n ve n o sa d e l m ie m b ro s u p e rio r Es un p ro c e d im ie n to m uy h a b itu a l re a liz a d o en la m a yo ría de las a d m ision e s h o sp ita la ria s . Los lu g a re s más fre c u e n te s son la ve n a m e d ia n a c u b ita l en el h u e co d e l co d o y la ve n a ce fá lica in m e d ia ta m e n te p ro x im a l a la a rtic u la c ió n d e la m uñeca. En los casos d ifícile s ta m b ié n p u e de u tiliz a rs e el a rco ve n o so d orsal d e la m a n o . Una re co m e n d a c ió n ú til es q u e las venas son más c o n sta n te s a nive l de la ra m ific a c ió n de un " á r b o l de a flu e n te s ", (p á g in a 154)

Punciones a rte ria le s Dos p u n to s h a b itu a le s p a ra o b te n e r sangre a rte ria l en la e x tre m id a d s u p e rio r sor* la a rte ria h u m e ra l en el h u e c o d e l c o d o y la a rte ria ra d ia l en la m u ñ e ca . El p u n to p a ra la a rte ria h u m e ra l está in m e d ia ta m e n te p o r d e n tr o y p ro x im a l a la a p o n e u ro s is b ic ip ita l (es decir, el m ism o p u n to en el q u e se to m a la p re sió n sa n g uín e a ). La a rte ria ra d ia l es fá c ilm e n te p a lp a b le in m e d ia ta m e n te p ro x im a l a la a rtic u la c ió n de la m uñ e ca y p o r fu e ra del te n d ó n d e l p a lm a r m ayor. A l re a liz a r u na p u n c ió n de la a rte ria ra d ia l es im p o r ta n te c o m p ro b a r q u e exista p u lso en la a rte ria c u b ita l q u e p e rm ita la a n a sto m o sis p o r si se p ro d u c e c u a lq u ie r le sió n o espasm o tra s la p u n c ió n d e la a rte ría ra d ia l (p ru e b a de A lie n ), (p á g in a 16S) R educción de la lu x a c ió n de h o m b ro N o rm a lm e n te b a jo anestesia g e n e ra l se re a liz a u n a ro ta c ió n e x te rn a c o m p le ta del b ra z o , se aduce a través del c u e rp o y, to d a v ía en a d u cció n , se g ira en ro ta c ió n in te rn a (m é to d o de K o ch e r). En o tr o p ro c e d im ie n to (h ip o c rá tíc o ) se s itú a un pie descalzo en la a xila d e l p a c ie n te y, con una lig e ra tra c c ió n d e la m a n o , el h ú m e ro q u e d a su a ve m e n te r e in tro d u c id o d e n tr o de la fo sa g le n o id e a . A n te s y después de la re d u c c ió n es im p o r ta n te c o m p ro b a r la e xiste n cia d e lesiones en el n e rv io a x ila r (c irc u n fle jo ), (p á g in a 134) R e fle jo d e l te n d ó n d e l bíceps b ra q u ia l Se dese nca d e n a g o lp e a n d o con u n m a r tillo sobre el e x tre m o del p u lg a r s u je to c o n tra el te n d ó n de este m úscu lo . Él r e fle jo (p rin c ip a lm e n te a tra vé s de C6) p ro vo ca la c o n tra c c ió n d e l m ú scu lo bíceps b ra q u ia l y la fle x ió n del co d o , (p á g in a 152) R e fle jo d e l te n d ó n d e l tríc e p s D e se n ca d e n a d o tra s g o lp e a r con un m a r tillo este te n d ó n ju s to p o r e n cim a d e l o lé c ra n o n , e x tie n d e el co d o . F u n d a m e n ta lm e n te , esta vía d e p e n d e de C7. Las respuestas re fle ja s d is m in u id a s o e xa g e ra d a s in d ic a n tra s to rn o s en su fu n c ió n . P or e je m p lo , la sección d e l n e rv io a b o lirá el re fle jo , m ie n tra s q u e la e x a lta c ió n d e l m is m o es ca ra cte rística de la lesión d e la m o to n e u ro n a s u p e rio r, p o rq u e la c a p a cid a d de re sp u e sta de las cé lu la s d e l asta a n te r io r se ha in c re m e n ta d o al e lim in a rs e la in h ib ic ió n fis io ló g ic a desde los ce n tro s su p e rio re s, (p á g in a 149) S ín d ro m e del tú n e l c a rp ia n o Es un g ru p o de sín to m a s se cu n da rio s a la c o m p re s ió n d e l n e rv io m e d ia n o en el tú n e l

d e l ca rp o b a jo el lig a m e n to a n u la r a n te rio r d e l carpo. Las a lte ra c io n e s sensitivas su e le n a fe c ta r a los dos de d os y m edio la te ra le s y al pu lg a r, y el sín to m a con el q u e ap a re ce n p u e d e ser d o lo r a lo la rg o de la cara la te ra l de la m a n o . Los m úsculos a fe c ta d o s son los tre s p e q u e ñ o s m úsculos te n a re s (a b d u c to r c o rto , fle x o r c o rto y o p o n e n te d e l p u lg a r). Si la situ a c ió n se p ro lo n g a m u ch o tie m p o p u e d e e x is tir una p é rd id a lla m a tiv a de la masa m u scu la r d e la e m in e n c ia te n a r. Su tr a ta m ie n to suele precisar la sección d e l lig a m e n to a n u la r a n te r io r del ca rp o distal a la m uñ e ca , (p á g in a 163) T e n d in itis b ic ip ita l La p o rc ió n la rga d e l bíceps b ra q u ia l en la c o rre d e ra b ic ip ita l p u e d e desgastarse y rom p e rse . Los síntom as de este h e ch o in clu ye n d o lo r en la su p in a c ió n c o n tra resistencia y, si se c o m p le ta la ro tu ra , aparece u n lla m a tiv o re lie ve en la cara a n te r io r d e l b ra z o c u a n d o se fle x ío n a el codo, (p á g in a 143) T e n d in itis d e l s u p ra e s p in o s o S itu a d a p ro fu n d a a l a c ro m io n y a l m ú s c u lo d e lto id e s , la b o lsa s u b a c ro m ia l p e rm ite el d e s liz a m ie n to lib re d e b a jo de e lla d e l te n d ó n d e l su p ra e sp in o so en a b d u c c ió n . Su le sió n o los c a m b io s in fla m a to r io s p ro d u c id o s en la b o lsa p u e d e n p ro v o c a r u n r e fle jo d o lo ro s o en a b d u c c ió n , e s p e c ia lm e n te c u a n d o e l t r o q u í t e r e n tre en c o n ta c to con el a c ro m io n . El d o lo r d e sa p a re ce rá e n a b d u c c ió n si el a c ro m io n no v u e lv e a to c a r a l m ú s c u lo s u p ra e s p in o s o . Este " a r c o " d o lo ro s o es t o ta lm e n te d ia g n ó s tic o de e sta c irc u n s ta n c ia , (p á g in a 143) Vías p e rifé ric a s a rte ria le s U tiliz a d a s c u a n d o se re q u ie re n to m a s de m ue stra s d e sa n g re a rte ria l re p e tid a s en un p a c ie n te g ra v e ­ m e n te e n fe rm o , se re a liz a n en la a rte ria ra d ia l de la m a n o no d o m in a n te . A n te s de h a c e rlo es im p o rta n te c o n firm a r la e xiste n cia d e l a rco p a lm a r p r o fu n d o m e d ia n te la o clu sió n de la a rte ria ra d ia l y la c o m p ro b a c ió n d e l p u lso de la a rte ria c u b ita l (p ru e b a de A lie n ), (p á g in a 163) Vías venosas p e rifé ric a s Si n o es p o sib le la c a n u la ció n venosa c e n tra l, los dos p u n to s p re d ile c to s p a ra to m a r vías p e rifé ric a s en la e x tre m id a d s u p e rio r son la vena m e d ia n a c u b ita l, en el hueco de l co d o , y la ve n a ce fá lica , en la m u ñ e ca a n ive l de la a rtic u la c ió n ra d io c a rp ia n a . A m b o s p ro c e d im ie n to s re q u ie re n unas condiciones d e asepsia y el c o n o c im ie n to de las posiciones exactas de estas venas su p e rficia le s, (p á g in a 1S4)

Tórax Tórax

O anatomía de superficie, vista anterior

O esqueleto axial, vista posterior 0 esqueleto axial, vista anterior (cráneo, columna vertebral y caja torácica) va*

1 I 3 4 5 6 7 8 9 10 II 12 13 14

Acromion Clavicula Borde costal Surco deltopectoral Manubrio esternal Costilla Segunda costilla Cuerpo esternal Escotadura yugular Vértebra torácica, cuerpo Vénebra torácica, apófisis espinosas Duodécima costilla Músculo trapecio Apófisis xifoides esternal

Primera costilla (semicírculo interno) y segunda costilla (semicírculo externo) del lado izquierdo Q

Vista superior

Q

Vista inferior

1 Ángulo 1 Surco costal 3 Surco para la arteria subclavia y el primer nervio torácico 4 Surco para la vena subclavia 5 Cabeza 6 Cuello 7 Tubérculo del escaleno (de Lisfranc) 8 Tuberosidad para el serrato mayor 9 Cuerpo 10 Tüberosidad

Costillas y relaciones Una costilla típica articulada con vértebra, vista desde arriba La quinta costilla izquierda vista desde atrás (una típica costilla superior) La séptima costilla izquierda vísta desde atrás (una típica costilla inferior) La duodécima costilla izquierda vista desde delante, con inserciones U '

La duodécima costilla izquierda vista desde atrás, con inserciones

1 2 3 4

Ángulo costal Área cubierta por la pleura Carillas articulares de la cabeza Carilla articular de la apófisis transversa 5 Porción articular de la tuberosidad e Surco costal 7 Ligamento costotransverso s Diafragma 9 Músculo erector de la columna vertebral

Las costillas atípicas son la primera, la segunda, la décima, la undécima y la duodécima. La primera costilla tiene una cabeza con una carilla articular (A5) y una tuberosidad prominente (A10), pero no presenta un ángulo es surco costal. El cuerpo tiene una cara superior y otra inferior. La segunda costilla presenta una cabeza con dos carillas articulares (B5), un ángulo (B1) cercano a la tuberosidad (B10), un ancho surco costal (B2) posterior, una superficie externa que mira hacia arriba y hacia fuera, y una superficie interna que mira hacia abajo y hacia adentro. La duodécima costilla tiene una cabeza con una carilla articular (F12), pero no presenta tuberosidad, ángulo o surco costal. El cuerpo se estrecha en su porción terminal (tas terminaciones de las otras costillas se ensanchan levemente).

10 11 12 13 14 15 16 17 18

Músculo intercostal externo Músculo oblicuo mayor Cabeza Músculo intercostal interno Músculo dorsal ancho Músculo supracostal Línea de reflexión de la pleura Cuello de la costilla Porción no articular de la tuberosidad costal 19 Músculo cuadrado de los lomos (lumbar)

20 Cuerpo de la costilla 21 Músculo serrato menor posieromterior

22 Carilla articular de la tuberosidad costal

23 Carilla articular superior de la cabeza de ia costilla

24 Carilla articular superior del cuerpo de la vértebra

Primera costilla izquierda (semicírculo interno) y segunda costilla (semicírculo externo), inserciones

o

Vista superior

^

Vísta inferior

Líneasazules=epifisarias;verdes=insercionescapsularesdelasarticulaciones costovertebrales 1 2 3 4 S 6 7

Área cubierta por la pleura Ligamento costoclavicular Músculos y membranas intercostales Ligamento costotransverso posterior Músculo supracostal Músculo escaleno anterior Músculo escaleno medio

8 9 10 11 12 13

Músculo escaleno posterior Músculo serrato mayor Musculo serrato menor posterosupericr Músculo subclavio Ligamento costotransverso superior Membrana suprapleural (cúpula pleural)

Esternón Vista anterior Vista posterior Vista desde la derecha 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

12 13 14

Cuerpo Escotadura clavicular Horquilla del esternón Manubrio (mango) Escotadura para el quinto cartílago costal Escotadura para el primer cartílago costal Escotadura para el cuarto cartílago costal Escotadura para el sexto cartílago costal Escotadura para el tercer cartílago costal Escotadura para el segundo cartílago costal Escotadura para el séptimo cartílago costal Ángulo del esternón (ángulo de Louis) y articulación manubrioesternal Articulación esternoxifoidea Apéndice xifoides

'-J,

El esternón está formado por el manubrio o mango (4). el cuerpo (1)y el apéndice xifoides (14). El cuerpo del esternón (1) está formado por la fusión de cuatro segmentos; las lineas de fusión están indicadas a veces por tres ligeras crestas transversas. El manubrio o mango (4) y el cuerpo (1) son óseos, pero el apéndice xifoides (14), que varia considerablemente en forma y tamaño, es cartilaginoso, aunque con frecuencia muestra algún grado de osificación. Las articulaciones manubrioesternal y esternoxifoidea (12 y 13) son sinfisis; las superficies articulares están cubiertas por cartílago hialino y unidas por un disco fibrocartilaginoso.

Esternón

O Estrecho torácico superior en un esqueleto

inserciones

articulado, vista anterosuperior

Q

Vista anterior

Q

Vista posterior

1 1 3 4 5 6 7 8 9 10

Área cubierta por la pleura izquierda Área cubierta por la pleura derecha Área en contacto con el pericardio Diafragma Músculo pectoral mayor Músculo recto anterior del abdomen Músculo esternocleidomastoideo Músculo esternohioideo Músculo esternotiroideo Músculo triangular del esternón

Los dos sacos pleurales están en contacto desde el nivel del segundo cartílago costal hasta el nivel del cuarto (E2 y 1).

1 El estrecho torácico (abertura superior del tórax) tiene aproximadamente el mismo tamaño y forma que el contorno de un riñón, y sus limites son la primera vértebra torácica (6). las primeras costillas (15), los primeros cartílagos costales (3) y el borde superior del manubrio esternal (escotadura yugular, 8). No está orientado en un plano horizontal, sino que está inclinado un poco hacia abajo y hacia adelante. El segundo cartílago costal (12) se une con el manubrio y el cuerpo del esternón (10 y 1) a nivel de la articulación manubrioesternal (9). Constituye un importante punto de referencia porque la línea articularse palpa como una cresta en el ángulo que existe entre el manubrio y el cuerpo (ángulo de Louís), y es posible identificar el segundo cartílago costal y su costilla por fuera de él. Las demás costillas se identifican al contar desde la segunda costilla hacía abajo.

Cuerpo del esternón

2 Articulación condrocostal 3 Primer cartílago costal 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17

Primera articulación condrocostal Primera articulación esternocostal Primera vértebra torácica Cabeza de la primera costilla Escotadura yugular Articulación manubrioesternal (ángulo de Louis) Manubrio del esternón Cuello de la primera costilla Segundo cartílago costal Segunda costilla Segunda articulación esternocostal Cuerpo de la primera costilla Extremo esternal de la clavícula Articulación esternodavicular

Corazón, pleura y pulmón izquierdos proyecciones superficiales en la mujer Línea azul = corazón; línea punteada = pleura. La posición de las cuatro válvulas cardíacas está señalada con elipses, y los focos de auscultación donde se captan mejor con el fonendoscopio los sonidos de las válvulas correspondientes están indicados con círculos.

18

/17 10

11

/

La articulación manubrioesternal (ángulo de Louís) (10) es palpable y sirve de guía para localizar el segundo cartílago costal (15) que se articula con el esternón a este nivel (v. pág. 181, F9, 14 y 12). La pleura y el pulmón se prolongan hacia el cuello unos 2,5 cm sobre el tercio interno de la clavicula. En la línea clavicular media el límite inferior de la pleura se extiende hasta el octavo cartílago costal, en la línea axilar inedia llega hasta la décima costilla, y a nivel del borde lateral de la masa común espinal cruza la duodécima costilla. £1 borde inferior del pulmón se encuentra aproximadamente dos costillas por encima del punto en el que la pleura se refleja sobre sí misma Detrás del esternón, las dos cavidades pleurales están en contacto en la linea media desde el segundo hasta el cuarto cartílagos costales, donde divergen debido a la presencia del corazón en el lado izquierdo.

7\

1 Articulación acromiodavicular 2 Válvula aórtica 3 Punta del corazón 4 Areola de la mama 5 Glándulas areolares de la mama E Cola axilar (de Spencer) de la mama

7 8 9 10

Margen costal (a nivel del octavo cartílago costal) Cuarto cartílago costal Escotadura yugular Articulación manubrioesternal

11 12 13 14 15

Punto medio de la clavícula Válvula mitral Pezón de la mama Válvula pulmonar Segundo cartílago costal

16 17 18 19 20 21

Sexto cartílago costal Articulación esternodavicular Músculo esternocleldomastoideo Tercer cartílago costal Valvula tricúspide Articulación esternoxifoidea

Mama de la mujer glándula mamaria ©

_ _

m

Q

Corte sag ital medio .

Disección de la porción in ferio r, visto desde d e lan te y abajo Xero m am o g rafía

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Seno del conducto galactoforo Tejido glandular consolidado Aponeurosis del pectoral mayor G rasa Tabique fibroso (ligamento suspensorio de Cooper) Conducto galactoforo Pezón Músculo pectoral mayor Espacio retromamario

O Mama drenaje linfático La m am a contiene un patrón difuso de conductos lin fáticos anasto m ó tico s que tam b ién se d istrib u ye por la piel suprayacen te, y la linfa de cualquier punto puede viajar a cualquier otro punto. Los conductos de m ayo r tam añ o drenan la m ayo r p arte de la linfa en los gan g lio s a x ila re s, pero cierta cantid ad procedente de la

2 ona

m edial atra vie sa la pared to rácica cerca del esternón y accede a los ganglio s p arae ste rn ale s ad yacen tes a los vasos torácicos in terno s. Éstos son el punto in icial y más h abitual de disem inación cancerígena, aunq ue tam b ién pueden p a rticip ar otros ganglios (esp ecialm en te en la fase de disem inación tard ía de la en fe rm ed ad ), tales como los in fra d a v icu la re s y los su p rad avicu lares (cervicales p ro fu n d o s), los m ed iastín icos y los ganglio s abdom inales (a tra vé s del d iafrag m a y la fascia del recto). Tam bién puede producirse la d isem in ació n a la m am a c o n tralateral.

O Mitad derecha del tórax vista desde atrás con el brazo en abducción Con el brazo en abducción total, el borde vertebral o interno del omóplato (5) se coloca en un ángulo de unos 60° respecto a la vertical, e indica aproximadamente la línea de la cisura oblicua del pulmón (línea discontinua). 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Músculo deltoides Quinto espacio intercostal Ángulo inferior del omóplato Músculo dorsal ancho Borde interno del omóplato Espina del omóplato Apófisis espinosa de la tercera vértebra dorsal (torácica) Músculo redondo mayor Músculo trapecio

La línea de la cisura oblicua del pulmón va desde el nivel de la apófisis espinosa de la tercera vértebra torácica (7) hasta el sexto cartílago costal, a nivel del borde lateral del esternón (v. B). Con el brazo en abducción completa, el borde interno o vertebral del omóplato (5) constituye una guía adecuada de la dirección de dicha cisura.

0 Mitad derecha del tórax puntos superficiales de referencia, vista desde la derecha con el brazo en abducción La linea negra indica la extensión de la pleura, y la línea verde continua el límite inferior del pulmón; obsérvese el espacio entre ambos en la parte inferior del tórax, que corresponde al seno costodiafragmátíco de la pleura, el cual no contiene pulmón. Las líneas verdes discontinuas representan las cisuras oblicua y transversa del pulmón. 1 Borde costal 2 D ig itacio n e s del se rra to m ayo r 3 Músculo oblicuo mayor del abdomen 4. Suelo de la axila 5 Músculo dorsal ancho 6 Músculo pectoral mayor

La cisura transversa del pulmón derecho está representada por una ¡mea trazada horízontalmente hacia atrás desde el cuarto cartílago costal hasta encontrarse con (a linea que marca la cisura oblicua (descrita en A), que se dirige hacia adelante hasta encontrarse con el sexto cartílago costal. El trígono así delineado enmarca el lóbulo medio del pulmón; encima de él se sitúa el lóbulo superior, y debajo y detrás el inferior. El pulmón izquierdo sólo tiene dos lóbulos, superiore inferior, y carece de cisura transversa; la proyección anatómica superficial de la cisura oblicua izquierda es similar a la del lado derecho. 'Lo s asteriscos representan los puntos donde los bordes inferiores del pulmón y la pleura cruzan la octava y décimas costillas, respectivamente, en la línea medíoaxilar.

Músculos del tórax músculos intercostales externos e internos del lado izquierdo, vista anterior Se han elim in ado los m úsculos pectorales y abdom inales, ju n to con los vaso s y n ervio s y las m em branas intercostales a n te rio re s, para m o strar los m úsculos in terco stales extern o s e in te rn o s (como en 2 y 5). Octavo cartílago costal Músculo intercostal externo Músculo intercostal Interno Noveno cartílago costal Segundo cartílago costal

5 7 8 9 10

Segunda costilla Séptimo cartílago costal Ángulo esternal (de Louis) Décimo cartílago costal Apéndice xifoides

■

-

1 2 3 4 S

las fibras de los m úsculos In tercostales e x tern o s (2) se dirigen hacia abajo y adentro, y en la proximidad de las uniones costoconárales (com o la que está entre 5 y 6) dejan sitio para la membrana intercostal anterior (se ha eliminado en esta pieza); esta membrana está formada por finas capas de tejido conectivo a través de ¡as cuales se observan los músculos Intercostales in tern os (3).

Las fibras de los m úsculos intercostales In tern os (3) se dirigen hacia abajo y afuera. En la parte anterior están cubiertos por las membranas intercostales anteriores y en la porción posterior del tórax d ejan sitio para las membranas intercostales posteriores. Las diversas direcciones de las fibras musculares permiten diferenciar los dos grupos musculares: hacia abajo y adentro los intercostales externos (2), y hacia abajo y afuera los internos (3).

El séptimo cartílago costal (?) es el más inferior que se une al esternón y, junto con los cartílagos costales octavo, noveno y décimo (1, 4 y 9) forma el reborde costal.

Músculos del tórax músculos intercostales derechos Vistos desde fuera Vistos desde dentro 1 2 3 4 5 e 7 8 9 10 11 12 13

Octava castilla Músculo intercostal externo Quinto nervio intercostal Quinta arteria intercostal posterior Quinta vena intercostal posterior Quinta costilla Cuarta costilla Músculo intercostal profundo o intimo Musculo intercostal interno Pleura Séptima costilla Sexto nervio intercostal Sexta costilla

Los m úsculos in terco stales in te rn o s se continúan en la parte posterior con las membranas intercostales posteriores, que están cubiertas por los extremos mediales de los intercostales externos (como en 2).

En A se ha disecado cada espacio intercostal a diferente profundidad, y de arriba abajo se muestran los músculos intercostal externo (2), interno (9) y profundo o íntimo (8), y la pleura (10). Los principales vasos y nervios intercostales se sitúan entre los músculos intercostales internos y los profundos; el nervio (12) se sitúa en el sexto espacio intercostal, inmediatamente por debajo de la sexta costilla (13), y sobre la superficie externa del intercostal profundo (8), pero la arteria y la vena están cubiertas por el surco costal. Los vasos y el nervio se observan en el quinto espacio intercostal, cuando se diseca desde la cara interna del tórax, como en B; en este caso se han quitado la pleura y el músculo intercostal profundo, y se advierte que los vasos (5 y 4) y el quinto nervio intercostal (3) están sobre la superficie interna del intercostal interno (9).

Músculos del tórax O músculo triangular del esternón (esternocostal) del lado derecho, vista posterior e interna O subcostales izquierdos inferiores e intercostales profundos

Esta vista de la cara interna de la pared torácica comprende la superficie posterior de la mitad derecha del esternón y la pared adyacente, después de quitar la pleura. Se observa el trayecto de la arteria mamaria interna (4) profundo a los fascículos del triangular del esternón (7, antes llamado esternocostal).

1 2 3 4 5

Cuerpo del esternón Diafragma Músculo intercostal interno Artería mamaria interna Segunda costilla

6 7

Sexta costilla Fascículos del triangular del esternón 8 Angulo esternal (de Louis) 9 Apéndice xifoides

El triangular del esternón (A7) está en el mismo plano que los músculos intercostales íntimos en ¡a cara lateral de ía pared del tórax (B3) y que los subcostales en la porción posterior (B4). Los músculos subcostales (84) cubren varias costillas y, al igual que los intercostales profundos (B3, intercostales íntimos), con frecuencia están poco desarrollados o no existen en la mitad superior del tórax.

El hemitórax izquierdo, en su porción inferior, se observa en esta preparación desde la derecha y delante, después de seccionar los cuerpos vertebrales (como en 2) y de extirpar la pleura, los vasos y los nervios; se identifica parte de la capa de músculos intercostales profundos o íntimos de la pared torácica (3 y 4). 1 2

Octava costilla Octava vértebra torácica

3 Músculo intercostal intimo 4. Músculo subcostal

188

I

Visceras torácicas

O Pulmones y pericardio vista anterior

10 11

12 13 14 15 16 17

Diafragma Ligamento falciforme Pericardio fibroso Lóbulo inferior del pulmón izquierdo Lóhulo inferior del pulmón derecho Lóbulo izquierdo del hígado Línea de reflexión de la pleura izquierda Línea de reflexión de la pleura derecha Lóbulo medio del pulmón derecho Cisura oblicua Cisura oblicua del pulmón derecho Pleura sobre el pericardio Pleuras parietales (derecha e izquierda) en contacto Lóbulo derecho del hígado Lóbulo superior del pulmón izquierdo Lóbulo superior del pulmón derecho Cisura horizontal del pulmón derecho

Se han eliminado las paredes anterior del tórax y del abdomen. Los bordes seccionados de las dos cavidades pleurales quedan juntos (13), pero más abajo, a nivel de la cara anterior del pericardio (3), se separan (8 y 7).

Las pleuras se separan a nivel del cuarto cartílago costal (contorno de 13, 8 y 7) debido a la protrusión del corazón (hacía la izquierda), y, ppr tanto, la región central del pericardio fibroso (3) no esté cubierta de pleura.

O Tórax radiografía de un niño Se ve el timo del niño en la radiografía de tórax, con forma de vela (signo de la vela), delimitada por la línea discontinua.

Corazón y pericardio

Q

Vista anterior

¡ | | :) Con un marcador en el seno transverso 0

Seno oblicuo después de extirpar el corazón

1 Vena anterior del corazón 2 Rama interventricular anterior de la arteria coronaria izquierda 3 Aorta ascendente 4 Orejuela de la aurícula izquierda 5 Orejuela de la aurícula derecha 6 Diafragma 7 Vena coronaria mayor 8 Vena cava inferior 9 Vena pulmonar inferior izquierda 10 Vena pulmonar superior izquierda 11 Ventrículo izquierdo 12 Arteria marginal (rama de la arteria coronaria derecha) 13 Marcador en el seno transverso 14 Pericardio fusionado con el tendón del diafragma

15 16 17 18 19 20 21 22 23

24 25

Pericardio vuelto hacia fuera sobre el pulmón Pared posterior de la cavidad pericardíaca y seno oblicuo Tronco de la pulmonar Aurícula derecha Arteria coronarla derecha Vena pulmonar inferior derecha Vena pulmonar superior derecha Ventrículo derecho Pericardio seroso sobre el pericardio fibroso (vuelto hacia fuera) Vena coronaría menor Vena cava superior

El borde derecho del corazón está formado por la aurícula derecha (A18). El borde Izquierdo está formado principalmente por el ventrículo izquierdo (A11), junto con la porción superior (Infundibulo) del ventrículo derecho (A22) y la punta de la aurícula izquierda (A4). El borde inferior esté formado por el ventrículo derecho (A22), junto con una porción pequeña del ventrículo izquierdo en el vértice del corazón (pág. 182, 2).

En A se ha seccionado el pericardio y doblado hacia atrás (23) para mostrar la superficie a n terio r del corazón. El tronco de la arteria pulm onar (17) sale del ventrículo derecho (22), por delante y a la izquierda de la aorta ascendente (3), cubierto parcialm ente por la orejuela (5) de la aurícula derecha (18). La vena cava superior (2S) está a la derecha de la aorta, cubierta en gran parte por el pericardio. La rama interventricular a n terio r (2) de la arteria coronaria izquierda y la vena coronaria mayor (7) están en el surco interventricular, es decir, el que existe entre los ventrículos derecho e izquierdo (22 y 11), y la arteria coronaria derecha (19) se sitúa en el surco auriculoventricular, entre el ventrículo (22) y la aurícula (18) derechos. En B se muestra sólo la porción superior de o tro corazón, con un marcador en el seno transverso, que es el espacio que queda por detrás de la aorta (3) y el tronco de la pulm onar (17). En C se ha sacado el corazón de la cavidad pericardlaca y han quedado sólo los o rificios de los grandes vasos. La línea de puntos indica la zona de fija ció n de un "m a n g u ito " del pericardio seroso que rodea la aorta (3) y el tro n co de la pu lm o n a r (17). La línea de guiones indica la zona de fijación de o tro m an g u ito más com plejo, pero único, tam bién del pericardio seroso, que rodea los otros seis grandes vasos (las cuatro venas pulmonares, 10, 9, 20 y 21, y las venas cavas superior e inferior, 25 y 8). El espacio estrecho que queda entre los dos m anguitos es el seno transverso; la línea continua en C indica el trayecto del marcador que aparece en B. El área del pericardio (16) que queda entre las venas pulmonares y que está lim ita d o hacia arriba por la reflexión del pericardio seroso en la porción posterior del corazón es el seno oblicuo.

Corazón después de inyectar sus vasos Q visto desde delante O visto desde atrás Las arterias coronarias se inyectaron con látex rojo y las venas coronarias con látex gris. El tronco de la pulmonar (8) asciende desde el ¡nfundíbulo (5) del ventrículo derecho (11), y su punto de partida está situado por delante y a la izquierda de la aorta ascendente (3). 1

5

Rama interventricular anterior de la arteria coronaria izquierda y vena coronaria mayor en el surco interventricular Vértice o punta del corazón Aorta ascendente Orejuela de la aurícula derecha (desplazada hacia fuera) Infundíbulo del ventrículo derecho

6

V e n tríc u lo izq u ie rd o

2 3 4

7 8 9 10 11 12

Rama marginal de la arteria coronaria derecha Tronco de la pulmonar Aurícula derecha Arteria coronaria derecha en el surco auriculoventricular (coronarlo) anterior Ventrículo derecho Vena cava superior

La superficie esternocostal del corazón es su superficie anterior (como se ve en A en la pág. 189 y en A más arriba), constituida principalmente por el ventrículo derecho (A11, D7) con porciones del ventrículo izquierdo (A6) y de la aurícula derecha (A9 y D10). El vértice del corazón (A2) está formado por el ventrículo izquierdo. La base del corazón es su superficie posterior, formada principalmente por la aurícula izquierda (B8) y una pequeña porción de la aurícula derecha (B13). La superficie inferior, del corazón es su superficie diafragmática, formada por los dos ventrículos (principalmente el izquierdo) (B10 y B IS ).

1 Orejuela de la aurícula izquierda 2 Seno coronario en el surco auriculoventricular posterior 3 Vena coronaria mayor y rama interventricular anterior de la arteria coronaria izquierda 4 Vena coronaria mayor y rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda 5 Vena pulmonar inferior izquierda 6 Vena pulmonar inferior derecha 7 Vena cava inferior 8 Auricula izquierda 9 Arteria pulmonar izquierda 10 Ventrículo izquierdo 11 Vena coronaria media y rama interventricular posterior de la arteria coronaria derecha en el surco interventricular posterior 12 Vena posterior del ventrículo izquierdo 13 Aurícula derecha 14 Artería pulmonar derecha 15 Ventrículo derecho 16 Vena pulmonar superior izquierda 17 Vena pulmonar superior derecha 18 Vena cava superior

0 Aurícula derecha vista desde la derecha y delante La pared anterior se ha seccionado cerca de su borde izquierdo y se ha desplazado a la derecha, identificándose en su superficie interna la cresta terminal vertical (2) y los músculos pectíneos horizontales (7). La fosa oval (3) está en el tabique interauricular, y el orificio del seno coronario (6) a la izquierda del orificio de la vena cava inferior (4). 1 2 3

4 5 6 7

Orejuela Cresta terminal Fosa oval Vena cava inferior Limbo de la fosa oval (anillo de Vieussens) Abertura del seno coronario Músculos pectíneos

8

9

10 11 12 13

Posición del nodo auriculoventrícular (de Aschoff y Tawara) Posición del tubérculo intervenoso Vena cava superior Válvula tricúspide Válvula del seno coronario Válvula de la vena cava inferior

La fosa oval (3) forma parte del tabique ínteraurícular y del tabique primario (septum primum) en e! embrión. El limbo de la fosa oval (anillo de Vieussens, 5), que forma el reborde de esta fosa (3), represente el borde inferior del tahique secundario {septum secundum) en el embrión. Antes de que se fusionen los tabiques primario y secundario (al nacimiento), el orificio que queda entre ellos forma la fosa oval. El nodo sínusal (nodo SA, no ilustrado) se ubica en la pared auricular anterior, en la parte superior de la cresta terminal, inmediatamente debajo de la abertura de la vena cava superior. El nodo auriculoventricular (nodo AV, 8) está en el parénquima del tabique ínteraurícular, justo por arriba y a la izquierda del orificio del seno coronario (6).

O Ventrículo derecho visto desde delante 1 Valva anterior de la válvula tricúspide 2 Musculo (pilar) papilar anterior 3 Aorta ascendente 4 Orejuela de la aurícula derecha 5 Cuerdas tendinosas e Vena cava interior 7 Iníundíbulo del ventrículo derecho 8 Músculo (pilar) papilar posterior 9 Tronco de la pulmonar 10 Auricula derecha 11 Trabécula {cmtilla arqueada) septomarginal 12 Vena cava superior 13 Trabeculas del tabique interventricular

La trabécula (cfntilia arqueada) septomarginal (11), que conduce la rama derecha del fascículo auriculoventricular (haz de His) del tabique interventricular (13) al músculo (pilar) papilar anterior (2), se conocía antiguamente con el nombre de banda moderadora. Las cuerdas tendinosas (5) conectan las valvas de la tricúspide a los músculos papilares.

Ventrículo izquierdo

Corazón sección coronal de los ventrículos

vista inferior izquierda

El ventrículo se abrió después de quitar gran parte de las paredes izquierda, anterior y posterior; la vista es desde abajo, de modo que se observa hacia arriba la cara inferior de las valvas de la válvula mitral (1 y 7), fijadas a los músculos papilares anterior y posterior (3 y 8) por las cuerdas tendinosas (6). En esta preparación, la valva posterior (7) está oculta en gran medida por la anterior (1). 1 2 3 4 5 6 7 S

Va Iva ¿interior de la válvula mitral Rama interventricular anterior de la artería coronaria izquierda Músculo papilar anterior Pared anterior del ventrículo Orejuela de la aurícula izquierda Cuerdas tendinosas Valva posterior de la válvula mitral Músculo papilar posterior

El corazón se ha seccionado por la mitad en su plano coronal, y es la cara posterior de la sección la que observamos desde delante, mirando hacía la pared posterior de ambos ventrículos. El corte se ha realizado inmediatamente por delante de la valva anterior de la mitral (1) y la posterior de la válvula aórtica (11).

Se han utilizado los nombres oficiales de las valvas de las válvulas aórtica y pulmonar, pero algunos textos ingleses utilizan alternativas ligeramente distintas, de la forma siguiente’

Aórtica

Nom bres o ficiale s

Textos ingleses

Derecha Izquierda Posterior

Anterior Posterior izquierda Posterior derecha

Izquierda Anterior Derecha

Posterior Anterior izquierda Anterior derecha

Valva anterior de la válvula mitral Musculo papilar anterior Aorta ascendente Cuerdas tendinosas Vena cava inferior Ramas de la arteria coronaria izquierda y la vena coronaria mayor Pared ventricular izquierda Porción membranosa del tabique interventricular Porcion muscular del tabique interventricular 10 Abertura del seno coronario 11 Valva posterior de la valvula aórtica 12 Valva posterior de la válvula tricúspide 13 Músculo papilar posterior 14 Aurícula derecha 15 Pared ventricular derecha 16 Valva septal o interna de la válvula tricúspide

0 Válvula tricúspide vista desde la aurícula derecha La aurícula derecha se abrió después de seccionar su pared anterior (2) y desplazar los colgajos hacia fuera para así dejar al descubierto la superficie auricular del orificio auriculoventricular, flanqueado por las tres valvas de la tricúspide: anterior (1), posterior (7) y septal o interna (8). 1 2 3 4 5

Valva anterior de la valvula tricúspide Pared anterior de la aurícula derecha Orejuela de la aurícula derecha Cresta terminal Tabique interauncular

6 Músculos pectíneos 7 Valva posterior de la válvula tricúspide 8 Valva septal o interna de la válvula tricúspide 9 Vena cava superior

La valva posterior (7) de la tricúspide es la más pequeña.

O Válvulas pulmonar, aórtica y mitra! vista superior Se han seccionado inmediatamente por encima de las tres valvas de las válvulas pulmonar y aórtica (7, 2 y 15, y 14, 10 y 6) el tronco de la pulmonar (12) y la aorta ascendente (3). Se ha eliminado la porción superior de la aurícula izquierda (S) para mostrar la cara superior de las valvas de la mitral (11 y 1). 1 2 3 4 5 6 7 8

Valva anterior de la valvula mitral Valva sigmoidea anterior de la válvula pulmonar Aorta ascendente Orejuela de la aurícula derecha Aurícula izquierda Valva sigmoidea izquierda de la válvula aórtica Valva sigmoidea izquierda de la valvula pulmonar Marcador en el orificio de la arteria coronaria derecha

9 Orificio de la arteria coronaria izquierda 10 Valva sigmoidea posterior de la válvula aórtica 11 Valva posterior de la válvula mitral 12 Tronco de la pulmonar 13 Aurícula derecha 14. Valva sigmoidea derecha de la válvula aórtica 15 Valva sigmoidea derecha de la válvula pulmonar 16 Vena cava superior

O Corazón esqueleto fibroso El corazón se observa desde la derecha y detrás, después de eliminar ambas aurículas, mirando hacia los anillos fibrosos (4) que rodean los orificios mitral y tricúspide y que forman la zona de inserción para las bases de las valvas. Las valvas de la válvula pulmonar (7, 2 y 13) se identifican en la porción más alta del ¡nfundíbulo del ventrículo derecho (5), y las valvas de la válvula aórtica (12, 9 y 6) se han disecado desde el nacimiento de la aorta ascendente. 1 2 3 4 S 6 7 8

Valva anterior de la válvula mitra! Valva sigmoidea anterior de la válvula pulmonar Valva anterior de la válvula tricúspide Anillo fibroso Infundibulo del ventrículo derecho Valva sigmoidea izquierda de la válvula aórtica Valva sigmoidea izquierda de la válvula pulmonar Trígono fibroso izquierdo

9 10 11 12 13 14 15

Valva sigmoidea posterior de la válvula aórtica Valva posterior de (a válvula mitral Valva posterior de la válvula tricúspide Valva sigmoidea derecha de la válvula aórtica Valva sigmoidea derecha de la válvula pulmonar Trígono fibroso derecho Valva interna (septal) de la válvula tricúspide

Arterias coronarias

Arteriografía de la coronaria izquierda, proyección oblicua anterior derecha Arteriografía de la coronaria derecha, proyección oblicua anterior izquierda Molde de las arterias coronarias, vista anterior

Los clínicos suelen denominar a las ramas interventriculares ramas descendentes (interventricular anterior = descendente anterior izquierda; interventricular posterior = descendente posterior).

1

Rama mterventrjcular anterior de la arteria coronaria izquierda 2 Aorta ascendente 3 Arteria del nodo aunculoventricular 4 Rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda 5 Arteria conal 6 Arteria diagonal

7 8 9 10 11 12

Arteria coronaria izquierda Rama marginal de la arteria coronarla derecha Arteria marginal izquierda Rama interventricular posterior de la arteria coronaria derecha Arteria coronaria derecha Arteria del nodo smtisal

Ecocardiografías Doppler en color

O Molde del corazón y los grandes vasos vista posteroinferior

Esta pieza muestra el seno coronario (4) en el surco auriculoventricular y varias tributarias (v. las notas).

1 2 3 4 S 6 7 8 9 10

Q

Eje longitudinal apical (ventrículo izquierdo)

|H

Vista del arco aórtico desde la escotadura supraesternal

1

Arco aó rtico

2 3 4 5

Aorta ascendente Tronco arterial braquiocefálico Aorta descendente Aurícula izquierda

6 Arteria carótida común izquierda 7 Arteria subclavia izquierda 8 Ventrículo izquierdo 9 Válvula mitral 10 Posición del transductor

Código de colores: rojo = sangre que se dirige hacia el transductor; azul = sangre que se aleja del transductor. Esta técnica permite visualizar tanto la anatomía como la patología de los vasos sanguíneos en el sujeto vivo sin exposición a radiaciones.

Aorta ascendente Orejuela de la aurícula izquierda Rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda Seno coronario Vena coronaria mayor Vena cava inferior Aurícula izquierda Arteria coronaria izquierda Venas pulmonares izquierdas Ventrículo izquierdo

11 12 13 14 15 16 17 18

Vena coronaria media Vena oblicua de la aurícula izquierda Rama interventricular posterior de la arteria coronaria derecha Vena posterior del ventrículo izquierdo Tronco de la pulmonar Aurícula derecha Venas pulmonares derechas Vena cava superior

La base del corazón (como la de la próstata) corresponde a su cara posterior, formada en gran medida por la aurícula izquierda (F7). Obsérvese que la base no es la porción del órgano en la que se sitúan la vena cava superior, la aorta y el tronco de la pulmonar; esta parte no tiene un nombre especial. La pequeña vena oblicua de la aurícula izquierda (F12) señala el punto en que la vena coronaria mayor (F5) se transforma en el seno coronario (F4), pero en F la unión se halla más a la derecha de lo habitual, de manera que la vena posterior del ventrículo izquierdo (F 14) se une a la vena coronaria mayor (F5) en vez de hacerlo al propio seno coronario. El seno coronario (F4), que recibe la mayor parte de la sangre venosa del corazón, está situado en la porción posterior del surco auriculoventricular, entre la aurícula y el ventrículo izquierdos (pág. 190, B2), y desemboca en la aurícula derecha (pág. 191, C6). El seno coronario recibe normalmente como tributarias las venas coronaria mayor (F5), coronaria media (F11) y coronaria menor, la posterior del ventrículo izquierdo (F14) y la oblicua de la aurícula izquierda (F12).

Pedículo del pulmón derecho y pleura mediastínica

Vista de la cara derecha del mediastino después de extirpar el pulmón pero dejando la pleura parietal intacta (el cadáver está sobre su dorso con la cabeza hacia la izquierda). 1 Vena ácigos 2 Rama de la arteria pulmonar derecha para el lóbulo superior 3 Ramas del tronco simpático para el nervio espiácnico mayor 4 Diafragma 5 Vena cava inferior 6 Cuello de la primera costilla 7 Esófago 8 Pericardio sobre la aurícula derecha 9 Porción costal de la pleura 10 Vena pulmonar inferior derecha 11 Nervio frénico derecho

12 13 14 15 16 17

18 19 20

Bronquío principal derecho Arteria pulmonar derecha Arteria subclavia derecha Vena pulmonar superior derecha Nervio vago derecho Sextos vasos intercostales posteriores derechos cubiertos por la pleura parietal Bronquío del lóbulo superior Vena cava superior Tronco y ganglio simpático

O Pedículo del pulmón derecho y mediastino En una preparación semejante a A, se ha re tira d o gran parte de la pleura para mostrar las estructuras subyacentes. La vena ácigos (1) describe una curva sobre las estructuras que form an el pedículo pulm onar para desembocar en la v e ra cava superior (23). Las estructuras más altas del pedículo son la arteria (2) y el b ronquío (22) para el lóbulo superior del pulm ón. La vena pulm onar superior derecha (16) se sitúa por delante de la arteria pulmonar derecha, en ta n to que la vena pulm onar in fe rio r derecha (10) es la estructura más inferior del pedículo. Por encima del cayado de la vena ácigos, la tráquea (26) y el nervio vago derecho (17) en contacto con ella se sitúan por delante del esófago (7). Se ha q u ita do parte de la prim era costilla para m ostrar las estructuras que están por delante de su cuello (6): el tronco sim pático (25), la vena intercostal superior (24), la arteria intercostal superior (20) y la rama ventral del p rim er nervio torácico (27). El nervio laríngeo recurrente derecho (14) describe una curva debajo de la arteria subclavia derecha (15). El nervio frén ico derecho (11) desciende sobre la vena cava superior (23) y sobre el pericardio que cubre la aurícula derecha (8), y perfora el diafragm a (4) a un lado de la vena cava in fe rio r (S). Las fibras del tronco sim pático (3) pasan a los lados de los cuerpos vertebrales, en un plano superficial respecto a las arterias y venas intercostales posteriores (como en 19 y 18), para fo rm a r el nervio esplácnico mayor. La porción in fe rio r del esófago (7) que queda detrás del pedículo pulm onar y del corazón presenta la vena ácigos (1) en su lado derecho.

1 Vena acigos 2 Rama de la arteria pulmonar derecha para el lóbulo superior 3 Ramos del tronco simpático para el nervio esptácmco mayor 4 Diafragma 5 Vena cava inferior 6 Cuello de la primera costilla 7 Esófago 8 Pericardio que cubre la aurícula derecha 9 Pleura (horde seccionado) 10 Vena pulmonar inferior derecha 11 Nervio frénico derecho 12 Bronquio principal derecho 13 Arteria pulmonar derecha

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Nervio laríngeo recurrente derecho Arteria subclavia derecha Vena pulmonar superior derecha Nervio vago derecho Sexta arteria intercostal posterior derecha Sexta vena intercostal posterior derecha Arteria intercostal superior Vena intercostal superior Bronquio del lóbulo superior Vena cava superior Vena intercostal superior Tronco y ganglio simpáticos Tráquea Ramo ventral del primer nervio torácico

Pedículo del pulmón izquierdo y pleura mediastínica

Vista del lado izquierdo del mediastino después de retirar el pulmón pero con la pleura parietal intacta (el cadáver está sobre su espalda, con la cabeza hacia la derecha). Compárense las estructuras observadas aquí con las de la disección de la página opuesta (otro cadáver), en la cual se extirpó la pleura. 1 Cayado aórtico 2 Diafragma 3 Vena pulmonar inferior izquierda 4 Nervio frénico izquierdo y vasos pericardiofrénicos 5 Bronquio principal izquierdo 6 Arteria pulmonar izquierda 7 Vena intercostal superior izquierda 8 Vena pulmonar superior izquierda 9 Nervio vago izquierdo 10 Pleura mediastínica y pericardio que cubre el ventrículo izquierdo 1 1 Esófago 12 Aorta torácica

En el lado izquierdo, por encima del diafragma, el extremo inferior del esófago se encuentra en un triángulo limitado por ei diafragma que está debajo (A2), el coraron por delante (A10 y B24) y la aorta descendente detrás (A12 y B27).

Pedículo del pulmón izquierdo y mediastino

En una pieza semejante a la de la página opuesta, se ha retirado gran parte de la pleura para dejar al descubierto las estructuras subyacentes a las identificadas en A . El nervio vago izquierdo (21) cruza el cayado de la aorta (3), te niendo por delante de él al nervio frénico izquierdo (13); la vena intercostal superior (19) discurre sobre el vago y por debajo del frénico. El nervio laríngeo recurrente izquierdo (16) describe una curva alrededor del ligam ento arterioso (22), en tanto que el vago continúa por detrás de las estructuras que forman el pedículo pulmonar. La arteria pulm onar izquierda (1S) es la estructura más alta en el pedículo, y la vena pulmonar in fe rio r (11), la más baja. La vena pulm onar superior izquierda (20) está por delante del bronquio principal. El conducto torácico (28) está detrás del borde izquierdo del esófago (23), y la arteria intercostal superior izquierda (18) nace en el tronco cervicointercostal (5), a su vez rama de la arteria subclavia (17). En esta pieza hay una comunicación anómala (4) entre la vena intercostal superior izquierda (19) y la vena hemiácigos in fe rio r (1). Por encima del diafragma (no se muestra, pues se ha desplazado más allá del borde de la im agen ju n to con el extrem o in fe rio r del nervio frénico, 13), el esófago (23) sobresale a la izquierda entre el corazón y el pericardio (24) en el plano anterior y la aorta descendente (27) en el plano posterior.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Vena hemiácigos superior Ligamento vertebral común anterior Cayado de la aorta Comunicación entre 19 y 1 Tronco cervicointercostal Quinta vena intercostal izquierda posterior Cuarta arteria intercostal izquierda posterior Vena hemiácigos inferior Vena braquiocefáhca izquierda Arteria carótida común izquierda Vena pulmonar inferior izquierda Arteria mamaria interna izquierda Nervio frénico izquierdo

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Bronquio principal izquierdo Arteria pulmonar izquierda Nervio laríngeo recurrente izquierdo Arteria subclavia izquierda Arteria intercostal superior izquierda Vena intercostal superior izquierda Vena pulmonar superior izquierda Nervio vago izquierdo Ligamento arterioso Esófago Pericardio que cubre el ventrículo izquierdo Pleura (borde seccionado) Tronco y ganglio simpáticos Aorta torácica Conducto torácico

Imágenes axiales de TC con contraste

Altura de T4

Altura de T2 1 2 3 4 5

Cayado aórtico Vena ácigos Tronco arterial braquiocefálico Aorta descendente Vena hemiacigos

6

Tronco venoso braquiocefálico izquierdo Arteria carótida común izquierda Arteria subclavia izquierda Esófago Músculo pectoral mayor

7 8 9 10

Radiografía de tórax

11 12

13 14 15

Músculo pectoral menor Tronco venoso braquiocefálico derecho Escápula Articulación esternoclavicular Esternón

16 17 18 19

Vena cava superior Conducto torácico Traquea Músculo trapecio

Tórax imagen coronal de RM

El corte muestra la situación del corazón y los grandes vasos en el mediastino, sobre las cúpulas diafragmáticas (2) y el hígado (4). El plano de la imagen atraviesa el ventrículo izquierdo (3) y la aurícula derecha (6). Las líneas de puntos indican las proyecciones superficiales de las válvulas cardíacas. 1 2 3 4

Válvula aórtica Vértice del corazón Válvula mltral Válvula pulmonar

5 6 7

Aurícula derecha Localización de la articulación manubrioesternal Válvula tricúspide

1 2 3 4

Cayado aórtico Cúpula diafragm átka Ventrículo izquierdo Hígado

5 Tronco de la pulmonar 6 Aurícula derecha 7 Vena cava supenor

Molde de la porción inferior de la tráquea y los bronquios Q vista vertical desde delante Q vista oblicua desde la izquierda Los bronquios principales y los lobares se han señalado con letras; los segmentarios se han indicado con sus números convencionales. En la imagen lateral de B, el molde se ha inclinado para evitar la superposición de las dos mitades, y por ello la mitad derecha está un poco más adelante que la izquierda. PULMÓN DERECHO

PULMÓN IZQUIERDO

B ro n q u io s lo b a re s

a b c d

Principal Del lóbulo superior Del lóbulo inferior

Principal Del lóbulo superior Del lóbulo m.edio Del lóbulo inferior

B ro n q u io s s e g m e n ta rio s Ló b u lo su p e rio r

Ló b u lo su p e rio r

1 2 3

1 y 2 Apicoposterior 3 Anterior 4 Lingular superior 5 Lingular inferior

Apical Posterior Anterior

Lóbulo medio 4 Lateral 5 Medial

Im agen cortesía del P ro f. J. F. D um o n, Fran cia.

Lóbulo inferior G Apical (superior) 7 Basal medial 8 Basal anterior 9 Basal lateral 10 Basal posterior

Lóbulo inferior Apical (superior) 7 Basal medial a Basal anterior 9 Basal lateral 10 Basal posterior

6

La tráquea se bifurca en los bronquios principales, el derecho y el izquierdo (a y e). E! bronquio principal derecho (a) es más corto, ancho y vertical que el izquierdo (e). El bronquio principal Izquierdo (e) es más largo y estrecho y se inclina en dirección más transversal que el derecho. Los cuerpos extraños pueden entrar más fácilmente al bronquio principal derecho que al izquierdo. El bronquio principa! derecho (a) es el origen del bronquio del lóbulo superior (b) antes de entrar en el hilio del pulmón derecho, donde se bifurca en un bronquio para el lóbulo medio y otro para el lóbulo inferior (c y d). El bronquio principal izquierdo (e) entra en el hilio del pulmón antes de bifurcarse en un hronquio para el lóbulo superior y otro para el inferior (f y g). Las ramas de los bronquios lobares se conocen como bronquios segmentarios y cada una corresponde a un segmento de tejido pulmonar (segmento broncopulmonar). Los bronquios segmentarios y los segmentos broncopulmonares tienen nombres respectivos similares, y los diez segmentos de cada pulmón tienen nombres y números específicos oficiales (como se muestra aquí y en la pág. 202). Los bronquios segmentarios de ambos pulmones son esencialmente similares, con las excepciones siguientes: los bronquios apical y posterior del lóbulo superior del pulmón izquierdo se originan de un tallo común, denominado bronquio apicoposterior y rotulado aquí como 1 y 2; no hay un lóbulo medio en el pulmón izquierdo, de manera que los segmentos correspondientes llevan números similares; ei hronquio basal medial (7) del pulmón izquierdo usualmente se origina en común con el basal anterior (8). Ei bronquio apical (superior) del lóbulo inferior (6) de ambos pulmones es el primero o el que se origina más superiormente de la superficie posterior del árbol bronquial, como se ilustra en B. Cuando una persona está acostada sobre su espalda, el líquido puede pasar por la acción de la gravedad al Interior de este bronquio.

Molde del árbol bronquial Los bronquios y segmentos bronquiopulmonares se han coloreado y señalado con sus números convencionales.

PULMON IZQUIERDO

PULM ÓN DERECHO Ló b u lo su p e rio r

1 2 3

Apical Posterior Anterior

Lóbulo medio 4 Lateral 5 Medial

Ló b u lo in fe rio r

6 7 8 9 10

Apical (superior) Sasal medial (cardíaco) Basai anterior gasai lateral Basai posterior

Lóbulo superior 1 Apical 2 Posterior 3 Anterior 4 Lingular superior 5 Lingular iferior

Ló b u lo in fe rio r

6 7 8 9 10

Apical (superior) Basai medial (cardíaco) Basai anterior Basai lateral Basai posterior

Q

Vista anterior Vista posterior

Lóbulo superior 1 Apical 2 Posterior 3 Anterior Lóbulo medio 4 Lateral 5 Medial Ló b u lo in fe rio r

6 Apical (superior) 7 Basal medial 8 Basal anterior 9 Basal lateral 10 Basal posterior

Un bronquio segmentario subapical y un segmento broncopulmonar están presentes en más del 50% de los pulmones; en esta Ilustración dicho segmento adicional está coloreado en blanco. El segmento basal posterior (10) está coloreado en dos tonos de ocre.

Segmentos broncopulmonares del pulmón izquierdo Vista anterior ^1

Vista posterior

Lóbulo superior 1 Apical 2 Posterior 3 Anterior 4 Lingular superior 5 Lingular inferior Ló b u lo in fe rio r

6 Apical (superior) 7 Basal medial (cardíaco) 8 Basal anterior 9 Basal lateral 10 Basal posterior

Los segmentos apical y posterior (1 y 2) están ambos teñidos de verde, ya que fueron coloreados a través del bronquio común a pico posterior (v. pág. 201).

Broncografía del pulmón derecho

L ó b u lo s u p e rio r 1 Apical 2 Posterior 3 Anterior L ó b u lo m e d io 4 Lateral 5 Medial L ó b u lo in f e r io r G Apical (superior) 7 Basai medial 8 Basa! anterior 9 Basal lateral 10 Basal posterior

'X

El segmento basal medial (7) no se observa en la figura A. El segmento posterior basal en À (10) está coloreado en dos tonos de verde.

Broncografía del pulmón izquierdo

Lóbiu lo S u p e r io r 1 Apical 2 Posterior 3 Anterior 4 Lingular superior S Lingular inferior L ó b u lo in f e r io r 6 Apical (superior) 7 Basal medial (cardíaco) 8 Basal anterior 9 Basal lateral 10 Basal posterior

I

Los segmentos apical y posterior (1 y 2) están ambos teñidos de verde, ya que fueron coloreados a través del bronquio común apicoposterior (v. pág, 201).

Molde de los bronquios y los vasos pulmonares

Pedículo pulmonar y arterias bronquiales vista superior derecha

vista anterior

Se ha seccionado transversalm ente el tórax a nivel de la tercera vértebra torácica (17), exactam ente por encima del cayado aórtico (1), después de q u ita r las tres grandes ramas de este ú ltim o (8, 6 y 3) y disecar desde arriba el te jid o pulm onar a nivel del hilio. El esófago (10) y la tráquea (19) se han desplazado hacia adelante para dejar al descubierto una de las arterias bronquiales ¡11). El tron co de la pulm onar (6) se divide en las arterias pulmonares izquierda y derecha (5 y 8), vasos que se han inyectado con resina roja. Las cuatro venas pulm onares (9, 1, 2 y 10) que desembocan en la aurícula izquierda (3) se han rellenado con resina azul. Obsérvese que en el in d ivid u o vivo las venas mencionadas están llenas de sangre oxigenada que proviene de los pulmones, por lo que podrían estar representadas norm alm ente por color rojo; de manera semejante, las arterias pulmonares contienen sangre sin oxigenar y deberían estar representadas en color azul. 1 Vena pulmonar inferior izquierda 2 Vena pulmonar inferior derecha 3 Aurícula izquierda 4 Bronquio principal izquierdo 5 Arteria pulmonar izquierda

6 7 8 9 10 11

Tronco de la pulmonar Bronquío principal derecho Arteria pulmonar derecha Vena pulmonar superior izquierda Vena pulmonar superior derecha Tráquea

0 Vena ácigos vista laparoscópica 1 2 3 4

V e n a ácigo s

Pulmón derecho Vena cava superior Pleura visceral

1 Cayado de la aorta 2 Vena acigos 3 Tronco braquiocefálico 4 Artería del lóbulo inferior 5 Bronquío del lóbulo inferior 6 Arteria carótida común izquierda 7 Nervio laríngeo recurrente izquierdo 8 Arteria subclavia izquierda 9 Bronquio del lóbulo medio 10 Esófago

11 12 13 14 15 16 17 18 Id 20

Artería bronquial derecha Bronquío principal derecho Arteria pulmonar derecha Nervio vago derecho Bronquio del lóbulo superior Vena cava superior Tercera vértebra torácica Conducto torácico Tráquea Tributaria de la vena pulmonar inferior

O Molde de las arterias pulmonares y los bronquios vista anterior O Arteriografía pulmonar

La porción superior del tronco de la pulmonar (6) se observa seccionada después de cortar la porción inferior, y la bifurcación del tronco en las arterias pulmonares izquierda (4) y derecha (8) queda por delante de la porción inicial del bronquio principal izquierdo (3). En el sujeto vivo estos vasos pulmonares contienen sangre no oxigenada, y estarían representados norm alm ente en color azul, pero en este caso se han rellenado con resina roja. Compárense los vasos del molde con los de la arteriografía E. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Rama de la arteria pulmonar derecha para el lóbulo superior Bronquio del lóbulo inferior Bronquio principal izquierdo Arteria pulmonar izquierda Bronquio del lóbulo medio Tronco de la pulmonar Bronquio principal derecho Arteria pulmonar derecha Bronquio del lóbulo superior Tráquea

0 Molde de los bronquios y las arterias bronquiales vista anterior S e h a r e lle n a d o p a r t e d e la a o r t a (1 y 10) c o n r e s in a ro ja p a r a c o lo r e a r la s a r t e r ia s b r o n q u ia le s . E s to s v a s o s n o r m a lm e n t e d is c u r re n p o r d e t r á s d e lo s b r o n q u io s y su s ra m a s , p e ro e n e s ta p ie z a e s t á n s it u a d o s d e la n t e .

1 2 3 4 5 6 7

Cayado aórtico Bronquio del lóbulo inferior 8ronquio principal izquierdo Bronquio del lóbulo medio Origen de la arteria bronquial inferior izquierda Origen de la arteria bronquial derecha Origen de la arteria bronquial superior izquierda 8 Bronquio principal derecho 9 Bronquio del lóbulo superior 10 Aorta torácica 11 Tráquea

Pulmón derecho cara interna

En esta pieza de disección endurecida se observan las marcas que las estructuras adyacentes dejan en la cara interna del pulmón. La marca más notable en el lado derecho es el surco para la vena ácigos (3), por arriba y detrás de las estructuras del pedículo pulmonar (9, 2 y 1). 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ramos del bronquio principal derecho Ramas de la arteria pulmonar derecha Surco para la vena ácigos mayor Surco para la primera costilla Surco para la arteria subclavia Surco para la vena subclavia Surco para la vena cava superior Área del esófago y la tráquea Venas pulmonares derechas Fisura transversal

El extremo superior de la cara medial del pulmón derecho está en contacto con el esófago y la tráquea (A8), sólo separado de ellos por la pleura, pero en el lado Izquierdo la arteria subclavia (85) (y la carótida común izquierda delante de ella) mantienen al pulmón alejado de dichas estructuras.

Pulmón izquierdo cara interna

Compárese esta pieza con el pulmón derecho que aparece en A y obsérvese el gran tamaño de la impresión que produce la aorta en el pulmón izquierdo (B3), a diferencia del surco más pequeño para la ácigos en el pulmón derecho (A3). 1 2 3 4 5 S 7 8

Ramos del bronquio principal izquierdo Ramas de la arteria pulmonar izquierda Surco para la aorta Surco para la primera costilla Surco para la arteria subclavia izquierda Venas pulmonares izquierdas Ganglio linfático que contiene carbón Ligamento pulmonar

Regiones inferior del cuello y superior del tórax puntos superficiales

La línea rosa señala los lím ites de la pleura y el pulm ón en cada lado; los vértices de la pleura y del pulmón (1) ascienden hasta el cuello, unos 3 cm por encima del tercio in te rn o de la clavicula. El e>ctremo in fe rio r de la vena yu g u la r interna (7) está por detrás del espacio entre los fascículos esternal (14) y clavicular (3) del esternocleidom astoideo. Detrás de la articulación esternoclavicular (15) se unen las venas yugular interna y subclavia para fo rm a r la vena braquiocefálica. La tráquea (S) se percibe en la línea media por arriba de la ho rq u illa del esternón (9), y el arco del cartílago cricoides (4) está 4 o 5 cm por encima de la horquilla. La articulación m anubríoesternal queda a nivel del segundo cartílago costal (13) y e n sentido opuesto al borde in fe rio r del cuerpo de la cuarta vértebra torácica; el plano ho rizo n ta l que pasa por estos puntos señala la unión entre las porciones superior e in fe rio r del m ediastino. Detrás de la m itad superior del m anubrio pasa la vena braquiocefálica izquierda para unirse con la derecha, a nivel del borde in fe rio r del prim er cartílago costal derecho (para form ar la vena cava superior). El p u n to m edio del m anubrio (12) señala el nivel más a lto del cayado de la aorta y el nacim iento del tro n c o braquiocefálíco. El lector puede com parar muchas de las características mencionadas aquí con las observadas en las disecciones de la pág. 210.

1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Vértices de la pleura y del pulmón Clavícula Fascículo clavicular del esternocleidomastoideo Cartílago cricoides Cuarto cartílago costal fosa infradavicular 'Vena yugular interna Istmo de la glándula tiroides delante de la tráquea Escotadura yugular Prominencia laríngea Articulación manubríoesternal Punto medio del manubrio esterna I Segundo cartílago costal Fascículo esternal del esternocleidomastoideo Articulación esternoclavicular Fosa supraclavicular

Estrecho torácico superior y mediastino vista anterior La pared a n terio r del tó ra x y los extremos internos de las clavículas se han eliminado, pero persiste parte de la pleura parietal (16) sobre la porción interna de cada pulm ón. También se ha elim inado la vena yu g u la r interna derecha para identificar así el tronco tirobicervicoescapular (32) y el nacimiento de la arteria mamaria interna (9). Las venas tiroideas inferiores (7) descienden sobre la tráquea (33) para desembocar en la vena braquiocefálica izquierda (13). Se ha disecado el tim o (31) de la grasa mediastínica que lo recubre; las venas tímicas (30) desembocan en la vena braquiocefálica izquierda, y se observa cómo una arteria tímica anómala (1) nace del tronco braquiocefálico (4).

Los restos deí timo (31) están delante del pericardio, pero en el niño, en el que el timo es mucho mayor (v. pág. 188B), puede extenderse hada arriba delante de los grandes vasos hasta las porciones inferiores de la glándula tiroides (12).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Una arteria timica Arco del cartílago cricoides Arteria cervical ascendente Tfonco braquiocefálico Primera costilla Arteria tiroidea interior Venas tiroideas inferiores Vena yugular interna Arteria mamaria interna Vena mamaria interna Istmo de la glándula tiroides Lóbulo lateral de la glándula tiroides Vena braquiocefálica izquierda

14 15 15 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Arteria carótida común izquierda Nervio vago izquierdo Pleura parietal (borde seccionado) sobre el pulmón Nervio frénico Vena braquiocefálica derecha Arteria carótida común derecha Nervio laríngeo recurrente derecho Arteria subclavia derecha Nervio vago derecho Escaleno anterior Vena subclavia Arteria cervical transversa superficial

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Vena cava superior Arteria supraescapular Tronco simpático Conducto torácico Venas tímicas Timo Tronco tirobicervicoescapular Tráquea Tributaria cervical anómala de 18 Tronco superior del plexo braquial Vena vertebral

Estrecho torácico superior costillas superiores derechas, vista inferior A N T E R I O R 1 Tronco braquiocefálico 2 Vena braquiocefálica 3 Ganglio estrellado (cervicotorácico) 4 Primer nervio intercostal 5 Primera costilla 6 Vasos mamarios internos 7 Cuello de la primera costilla 8 Nen/io laríngeo recurrente 9 8ronqu¡o principal derecho 10 Segundo nervio intercostal 11 Segunda costilla 12 Arteria subclavia 13 Vena subclavia 14 Arteria intercostal superior 15 Vena intercostal superior 16 Vena intercostal suprema (extraordinariamente gruesa) 17 Tronco simpático 18 Tráquea 19 Nervio vago 20 Rama ventral del octavo nervio cervical 21 Rama ventral del primer nervio torácico 22 Vena vertebral

El cuello de la primera costilla (7) es atravesado de dentro afuera por el tronco simpático (17), la vena intercostal suprema ( 16), la arteria intercostal superior (14) y la rama ventral del primer nervio torácico (21),

j

Lafotografía ha sido tom ada m irando hacia arriba, hacia la m itad derecha del estrecho torácico superior (corresponde a la región ocupada por la pleura cervical, que se elim inó). La superficie interior de casi toda la primera costilla (5) se observa desde abajo, de form a que la arteria subclavia (12) pasa sobre la porción más alta de la misma tras e m itir la rama mamaria interna (6), que se d irig e | hada la mitad superior de la fo to g ra fía (hada la pared a n te rio r del tórax), y el tronco rervicoíntercostal, cuya rama intercostal superior (14) desciende sobre el cuello de la prim era costilla (7). Lavena vertebral (22) proviene del cuello y se le ha colocado el núm ero sobre su superficie posterior antes de desembocar en la vena braquiocefálica (2, con el núm ero en su borde seccionado f abierto). La vena vertebral recibe una vena intercostal suprema muy gruesa (16), En su cara interna esta el tronco simpático (17) con el ga n glio estrellado (3). El cuello de la primera costilla (7) tie n e el [amo ventral del prim er nervio torácico (21) por abajo.

O Conducto torácico porción torácica Se han elim inado todas las visceras y una parte de la pleura para mostrar la aorta (14 y 1) por delante de la colum na vertebral, vista desde ta derecha, y el conducto torácico (15) entre la aorta (14) y la vena ácigos (2); se ha elim inado asimismo la zona inferior de la vena que está sobre el conducto. La cisterna del q u ilo o de Pecquet (3), en la que comienza el conducto torácico, está situada en el abdomen, protegida por el p ila r derecho del diafragm a (10). 1 2 3 4 5 6

7 8

Aorta abdominal Vena acigos Cisterna del quiio (de Pecquet) Tronco celiaco Diafragma Primera arteria lum bary primera vèrtebra lumbar Mervio esplàcnico mayor Arco lumbocostal mediai (arco del psoas)

9 10 11 12 13

14 15 16

Músculo psoas mayor Pilar derecho del diafragma Arteria renal derecha Arteria mesentérica superior Tronco simpático cubierto por la pleura parietal Aorta torácica Conducto torácico Duodécima vértebra torácica y arteria subcostal

0 Conducto torácico porción cervical En esta disección p rofunda de la m itad izquierda de la base del cuello y de la porción superior del tórax, la vena yu g u la r interna (6) se une con la subclavia (13) para fo rm a r la vena braquiocefálica izquierda (3). El conducto torácico (15) es doble en un corto tra m o antes de pasar por delante de (a arteria vertebral (9) y por detrás de la arteria carótida común (4, cuyo extrem o in fe rio r se ha seccionado para dejar al descubierto el conducto). En este punto, el conducto pasa por detrás de la vena yu g u la r interna (6) antes de drenar en la unión de dicha vena con la subclavia (13). 1 2 3 4 5 6 7 8

El conducto torácico se origina en la cisterna del quilo (A3), situada bajo el margen izquierdo del pilar derecho del diafragma (A 10), a nivel de la primera y segunda vértebras lumbares. El conducto mencionado se extiende hacia arriba (a través del orifició aórtico del diafragma) por el lado derecho de la porción anterior de la columna vertebral torácica, entre la aorta (A14) y la vena ácigos (A2), cruzando a la izquierda a nivel de la'quinta a sexta vértebra torácica para vaciarse en el lado izquierdo de la unión de la yugular interna (B6) y la subclavia izquierdas (B13), después de pasar entre la arteria carótida común (por delante, B4) y la arteria vertebral (por detrás, B9).

Asa subclavia Cayado aórtico Vena braquiocefálica Arteria carótida común Arteria tiroidea inferior Vena yugular interna Arteria mamaria interna Músculo largo del cuello

9 10 11 12 13 14 15 16

Origen de la arteria vertebral Nervio frénico Pleura Arteria subclavia Vena subclavia Tronco simpático Conducto torácico Nervio vago

O Linfangiografía del primer día 1 Vasos iliacos comunes 2 Cisterna del quilo 3 Cruce lumbar

4 Vasos paraaórticos 5 Vasos preaórticos 6 Conducto torácico

O Esófago porción torácica inferior, vista an terio r El corazón se ha elim inado de la cavidad pericardiaca después de seccionar los grandes vasos, y el tronco de la pulm onar se ha seccionado en el punto en que se bifurca en las dos arterias pulmonares (11 y 6). También se ha quitado parte del pericardio (9) en el plano posterior, para dejar al descubierto el esófago (8). Éste se observa debajo del bronqulo principal izquierdo (5), cruzado por el nacim iento de la arteria pulm onar derecha (11).

1 Tronco vagal anterior 2 Aorta ascendente 3 Vena cava inferior 4 Vena pulmonar inferior izquierda 5 Bronquio principal izquierdo 6 Arteria pulmonar izquierda 7 Vena pulmonar superior izquierda 8 Esófago 9 Pericardio (borde seccionado) 10 Vena pulmonar inferior derecha 11 Arteria pulmonar derecha 12 Vena pulmonar superior derecha 13 Vena cava superior

O Espacios intercostales '

vista posterointerna Esta disección muestra los extremos internos de algunos espacios intercostales del lado derecho, observados desde delante y ligeram ente desde la derecha. Se ha q u ita d o la pleura para dejar descubiertos los músculos infracostales (7) hacia los lados, los nervios y vasos (4, 3 y 2) en los espacios intercostales, y el tronco simpático (8) y el nervio esplácnico mayor (6) a los lados de los cuerpos vertebrales (como en 1). 1 2 3 4

Cuerpo de la novena vértebra torácica Octavo nervio intercostal Octava arteria intercostal posterior Octava vena intercostal posterior

5 6 7 8

Octava costilla Nervio esplácnico mayor Músculo infracostal Tronco y ganglios simpáticos

0 Articulaciones de las cabezas costales vista derecha E n e s t a p o r c ió n d e la r e g ió n m e d ia y derecha d e l t ó r a x se h a n s e c c io n a d o la s c o s t illa s poco d e s p u é s d e su t u b e r o s id a d , y s e m u e s t r a n las a r t ic u la c io n e s b if a c e t a r ia s d e la c a b e z a de las m is m a s , c o n la s c a r illa s a lo s la d o s d e los c u e r p o s v e r t e b r a l e s c o n t ig u o s y el d isco in t e r v e r t e b r a l, c o m o e n 4 , 9 y

2,

z o n a en la

q u e e l lig a m e n t o r a d ia d o (4 ) c u b r e la cápsula d e e s t a s p e q u e ñ a s a r t ic u la c io n e s s in o v ia le s .

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Nervio esplácnico mayor Disco intervertebral Cuello de la costilla Ligamento radiado de la articulación de la cabeza costal Ramas comunicantes Ligamento costotransverso superior Tronco simpático Rama anterior de un nervio espinal Cuerpo vertebral

O Articulaciones costotransversas vista posterior En esta vista posterior de la m itad derecha de la columna vertebral en su tram o torácico, las articulaciones costotransversas, es decir, las que existen entre las apófisis transversas de las vértebras y las tuberosidades costales, están cubiertas por los ligamentos costotransversos laterales (como en 4). Las ramas posteriores de los nervios espinales (2) pasan por den tro de los ligamentos costotransversos superiores (6); las ramas anteriores (8) lo hacen por delante de dichos ligamentos. 1 Ligamento costotransverso 2 Rama posterior de un nervio espinal 3 Lámina 4 Ligamento costotransverso lateral 5 Apófisis espinosa 6 Ligamento costotransverso superior 7 Apófisis transversa 8 Rama anterior de un nervio espinal

G Articulaciones costovertebrales desarticuladas, vista derecha En la m itad superior de la fig u ra se ha seccionado la costilla superior por su cuello (5) y la porción de la tuberosidad se ha desplazado hacia arriba después de hacer un corte por la cápsula de la articulación costotransversa, para m ostrar la carilla articular de la tuberosidad (2) y la apófisis transversa (1). La cabeza de la costilla in fe rio r se ha extirp a d o después de cortar el ligam ento radiado (6) y la cápsula subyacente de la articulación de la cabeza de la costilla (3). 1 Carilla articular de la apófisis transversa 2 Carilla articular de la tuberosidad de la costilla 3 Cavidad articular de la cabeza de la costilla 4 Marcador entre la parte anterior y la posterior del ligamento costotransverso superior 5 Cuello de la costilla 6 Ligamento radiado 7 Ligamento costotransverso superior

Aorta y vasos asociados

Molde de la aorta y los vasos relacionados vista derecha vista izquierda

O

Q

Elsistemaarterial sehainyectadoc< resmarojay elvenosoconresinaaz EnA,vistadesdeladerecha,lavena ácigos(4)desembocaenlavenacav superior(21)despuésderecibirla venaintercostal superiorderecha(1 yotrasvenasintercostalesposterior (comoen19).EnB,vistadesdela izquierda,lavenaintercostal superior izquierda(14)cruzalaporción superiordel cayadoaórtico(3)para unirseconlavenabraquiocefalica izquierda(10).Lavenahemiacigos interior(9)comunica(7)conla hemládgossuperior(1).Enambas imágenesseadviertequeexisten innumerablesarteriasintercostales posterioresquenacendelaaorta toracica(22). 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Vena hemiácigos accesoria (superior) Arteria espinal anterior Cayado aórtico Vena ácigos Tronco braquiacefálico Tronco celiaco Comunicación entre l y 9 Comunicación entre 14 y 1 Vena hemiacigos inferior Vena braquiocefalica izquierda Arteria carótida común izquierda Vena ácigos lumbar izquierda Arteria subclavia izquierda Vena intercostal superior izquierda Vena vertebral izquierda Vena braquiocefálica derecha Vena subclavia derecha Vena intercostal superior derecha Sextos vasos intercostales posteriores Vasos subcostales Vena cava superior Aorta torácica

215

216

Diafragm a

Diafragma vista superior

Se ha efectuado el corte del tórax a nivel del disco entre la novena y la décima vértebras torácicas.

t

w

Visión

' f ¿ 1

\

U

1 Tronco vagal anterior Vena ácigos Seno costodiafragmático Seno coslomediastlnico Pericardio fibroso (borde seccionado) 6 Cabeza de la novena costilla izquierda 7 Vena hemiácigos inferior 8 Vena cava inferior 9 Disco intervertébral 10 Nervio esplácnico mayor izquierdo 11 Arteria mamaria interna izquierda 12 Arteria diafragmática izquierda 13 Nervio frénico izquierdo 14 Tronco simpático izquierdo 15 Porción muscular del diafragma 16 Esófago 17 Pleura (borde seccionado) 18 Tronco vagal posterior 19 Nervio frénico derecho 20 Séptimo cartílago costal izquierdo 21 Médula espinal 22 Centro frénico 23 Aorta torácica 24 Conducto torácico

2 3 4 5

Como se describe en los textos convencionales, el orificio para la vena cava está a nivel del disco entre la octava y la novena vértebras torácicas, el orificio (hiato) esofágico a nivel de la décima vértebra torácica, y el orificio aórtico al nivel de la duodécima vértebra torácica. Sin embargo, es frecuente que el orificio esofágico se sitúe más cerca de la linea media, como en esta pieza (16), y que el orificio de la vena cava (8) esté en un nivel más bajo de lo común. El orificio para la vena cava está en el centro frénico o porción tendinosa del diafragma y el orificio esofágico en la porción muscular. El llamado orificio para la aorta no está en el diafragma sino detrás de él (pág. 251). El centro frénico tiene la forma de un trébol y no presenta inserciones óseas. El nervio frénico derecho (19) pasa por el orificio para la vena cava, es decir, a través del centro frénico, pero el nervio frénico izquierdo (13) perfora la porción muscular por delante de aquel centro y por fuera del pericardio suprayacente. Los nervios frénicos son los únicos nervios motores para el diafragma, incluidos los pilares. Los nervios torácicos inferiores (intercostales e mfracostales) son totalmente aferentes. La lesión de un nervio frénico paraliza por completo el hemidiafragma que inerva.

Radiografías del esófago durante la deglución de una papilla de bario Porción inferior de la faringe y superior del esófago Parte media Extremo inferior

1 2 3 4 5 6

7

8 9

Impresión aórtica en el esófago Cayado aórtico con placa calcificada Bario en el esófago Diafragma Extremo inferior del esófago torácico Bordes de la tráquea (translúcidos por el aire en su interior) Fosa piriforme en la porción laríngea de la faringe Posición de la aurícula izquierda Estómago

EnA,proyecciónanterior,partedelapapilladebarioseadhierealaparedfaríngeaydefineloscontornosdelasfosas piriformes(7), perolamayorpartedeellahapasadoal interiordel esófago(3). EnB,proyecciónoblicuaizquierda, el esófagoseidentificaporlaimpresióndel cayadoaórtico(2),quemuestraunacalcificaciónmoderadaensupared,unsigno útilparasuidentificación.EnCseadvierteunadilataciónmoderadadele¡rtremoinferiordel esófagoensuporcióntorácica(5); tambiénseobservasuestrechamientoenelpuntoenquepasaporeldiafragma(4)ydesembocaenelestómago(9). Laaurículaizquierda(8)estádelantedel extremoinferiordelesófagotorácico(pág. 213,A8),perosólocuandoesta cámarasedilataproduceunaimpresiónenelesófago.

Porción cervical Porción torácica 1

Impresión del cayado aórtico

2 Base de la lengua 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Unión gastroesofágica Impresión de la aurícula izquierda Hemidiafragma izquierdo Impresión del bronquio principal izquierdo Esófago Orofaringe Impresión del plexo venoso poscricoídeo Hemídiafragma derecho Tráquea Valécula

Tórax Notas clínicas A n e u ris m a a ó rtic o D ila ta c ió n "e n fo rm a d e g lo b o " d e la a o rta

y el p le x o b ra q u ia l). El acceso s u p ra d a v ic u la r sitú a la a g u ja

to rá c ic a o a b d o m in a l, q u e en o ca s io n e s se d ise ca o ro m p e

en el o rig e n d e l tro n c o v e n o so b ra q u io c e fá lic o . (p á g in a 211)

p ro v o c a n d o u n a m u e rte s ú b ita . En la ra d io g ra fía se p u e d e o b s e rv a r co m o u n a u m e n to o un d e s d o b la m ie n to de la so m b ra a ó rtic a , (p á g in a 198)

C iru g ía d e d e riv a c ió n c o ro n a ria Se re a liz a p a ra p ro p o rc io n a r una irrig a c ió n a r t e r ia l s u fic ie n t e al m ú scu lo ca rd ia c o d ista i a la e ste n o sis (e s tre c h a m ie n to ) d e u n a a rte ria c o ro n a ria . Se h an

A n g in a d e p e ch o Un d o lo r to rá c ic o c e n tra l o p re siv o ,

u tiliz a d o m ú ltip le s té c n ic a s d ife re n te s d u r a n te los ú ltim o s 30

in te rm ite n te , re la t iv a m e n t e tra n s ito rio , d e s e n c a d e n a d o

a ñ o s, p e ro lo m ás h a b itu a l es lib e ra r las a rte ria s m a m a ria s

h a b it u a lm e n te p o r el e s fu e rz o o el e je rc ic io , s u e le d e b e rse a u na

in te rn a s de la p a re d to rá c ic a a n te rio r y a n a sto m o sa rla s a los

in su fic ie n c ia d e la a rte ria c o ro n a ria s e c u n d a ria a a rte rio scle ro sis,

se g m e n to s d e las a rte ria s c o ro n a ria s d ista le s a las o b stru ccio n e s, (p á g in a 190)

(p á g in a 194) A n g io g ra fia c a rd ía ca Es u n re g istro ra d io g rá fic o fu n c io n a l d e la circ u la ció n ca rd ía ca . Se lle v a a ca b o m e d ia n te u n larg o ca té te r in tro d u cid o p o r la a o rta a sc e n d e n te a tra v é s d e las a rte ria s fe m o ra l o h u m e ra l. La p u n ta del c a té te r se co lo ca ju sto en el in te rio r del o rificio de una a rte ria c o ro n a ria , y u n a p e q u e ñ a in ye cció n d e m a terial de co n tra s te ra d io o p a co p ro p o rc io n a rá u n a a n g io g ra fía co ro n a ria d in á m ic a . Esta té c n ica se e m p le a p ara e n c o n tra r zo n a s de o clu sió n d e las c o ro n a ria s q u e se p u e d e n m a n ife s ta r c lín ic a m e n te co m o a n g in a o in fa rto de m io c a rd io , (p á g in a 194) A n g io p la s tia m e d ia n t e b a ló n Es un p ro c e d im ie n to , s im ila r al d e la a n g io g ra f ía c a rd ía c a , en el q u e se in se rta un ca téte r, n o rm a lm e n te a tra v é s d e la a rt e ria fe m o r a l, y su p u n ta a lc a n z a el s e g m e n to de la a rt e ria c o ro n a ria e s tre c h a d o . En ese m o m e n to se h in ch a un b a ló n en el e x tre m o del c a t é t e r p a ra d ila t a r la a rte ria c o ro n a ría a ese n iv e l, (p á g in a 194) A s p ira c ió n d e m é d u la ó se a El e s te rn ó n es u n lu g a r d o n d e existe m é d u la ro ja , in clu so en el a d u lto , y es u n a z o n a a d e c u a d a p a ra o b te n e r u n a b io p sia d e la m é d u la ó se a . O tro sitio h a b itu a l es la cre sta ilía ca p o sterio r, (p á g in a 180) B lo q u e o del n e rv io in te rc o sta l M e d ia n te u n a g e n te a n e sté sic o

C o a rta c ió n de la a o rta Es u n e s tre c h a m ie n to d e e ste v aso q u e su e le se r c o n g è n ito y p ro v o ca la in v e rsió n del flu jo a tra v é s d e las a rte ria s in te rc o sta le s. P u e d e a p a re c e r co m o el sig n o ra d io ló g ico d e la " e ro s ió n c o s ta l" , (p á g in a 199) C o s to c o n d ritis L la m a d a a v eces sín d ro m e d e T ie tz e , es la in fla m a c ió n d e las a rtic u la c io n e s c o n d ro c o sta le s y c o n d ro e s te rn a le s . S u e le d ia g n o stic a rse e r ró n e a m e n te co m o u n a p a to lo g ía c a rd ía c a , (p á g in a 181) D e rra m e p e ric a rd ía c o Es la a c u m u la c ió n d e líq u id o en el in te rio r del saco p e ric a rd ía c o , es decir, e n t re las ca p a s se ro sas v iscera l y p a rie ta l del p e ric a rd io . Si se a cu m u la u n a g ra n c a n tid a d de líq u id o p u e d e p ro v o c a r un ta p o n a m ie n t o c a rd ía c o , (p á g in a 189) D e rra m e p le u ra l Es la a c u m u la c ió n de liq u id o en el in te rio r d e la c a v id a d p le u ra l (e n tre las ca p a s v iscera l y p a rie ta l de la p le u ra ), (p á g in a 197) D is fa g ia La d ific u lta d p a ra la d e g lu c ió n p u e d e d e b e rse a p a to lo g ía s in trín s e c a s (co n stric ció n p é p tica ) o ex trín se ca s (e stru c tu ra s q u e p re sio n a n so b re el e s ó fa g o , c o m o un a n eu rism a d ila ta d o d e a o rta , g a n g lio s lin fá tico s d e la trá q u e a in fla m a d o s o u n a u m e n to de la a u ríc u la iz q u ie rd a ), (p á g in a 217)

p u e d e re a liz a rs e en c u a lq u ie r p u n to a lo la rg o d e l tra y e c to d e u n n e rv io in te rc o sta l en el su rco su b co s ta l, in m e d ia t a m e n t e por d e b a jo d e c a d a c o s tilla , (p á g in a 186)

D re n a je in te rc o sta l T a m b ié n d e n o m in a d o to ra c o c e n te sis, es un p ro c e d im ie n to en el q u e se in tro d u c e u n a a g u ja en la ca v id ad p le u ra l a tra v é s de los m ú scu lo s in te rc o sta le s p a ra e x tr a e r un

B ro n co sco p ia Es u n a té c n ic a q u e u tiliz a un in s tru m e n to q u e se

exceso d e líq u id o . La a g u ja se in tro d u c e p e g a d a a la p o rció n

in tro d u c e a tra v é s de la ca v id a d o ra l p a ra o b s e rv a r la t rá q u e a y

s u p e rio r d e la c o stilla p a ra e v ita r (a le sió n d el p a q u e te

ios b ro n q u io s p rin c ip a le s . La c a rin a , co n fo rm a d e q u illa , es u n a

v a sc u lo n e rv io so q u e se lo c a liz a en el su rco su b co sta l d e cad a

re g ió n e s p e c ia lm e n te im p o rta n te en esta e x p lo ra c ió n . Si existe

e sp a cio in te rc o s ta l, (p á g in a 213)

un e n g ro s a m ie n to d e los g a n g lio s lin fá tic o s tra q u e o b ro n q u ia le s , el b o rd e a g u d o de esta c a rin a se re d o n d e a , lo q u e su e le s u p o n e r

E m b o lia p u lm o n a r Es u n a s itu a c ió n m u y g ra v e o in clu so fa ta l

un sig n o d e c a rc in o m a p u lm o n a r, (p á g in a 202)

d e b id a a é m b o lo s s a n g u ín e o s, p ro c e d e n te s en g e n e ra l d e las v e n a s p ro fu n d a s d e la p ie rn a o d e la p e lvis, q u e se d e sp re n d e n

C a rcin o m a d e m a m a Es u n a d e las cau sas m ás im p o rta n te s de

y v ia ja n a tra v é s de la m ita d d e re c h a d e l c o ra z ó n p a ra b lo q u e a r

m u e rte e n tre las m u je re s jó v e n e s . A p a r e c e n so b re to d o en el

el t ro n c o d e la p u lm o n a r o sus ra m as, (p á g in a 206)

c u a d ra n te s u p e ro e x te rn o d e la m a m a . Las m etá sta sis d e esto s cá n ce re s se d ise m in a n fr e c u e n t e m e n t e h acia los g a n g lio s lin fá tico s

E x p lo ra c ió n m a m a ria La re tra cció n del p e z ó n o la p resen cia de

a x ila re s. Los c iru ja n o s p u e d e n e x tirp a r estos g a n g lio s a x ila re s para

d e p re sio n e s en la p iel en la e x p lo ra ció n m a m a ria son signos que

re a liz a r la e s ta d ific a c ió n d e la e n fe rm e d a d , (p á g in a 183)

d e b e n co n sid e ra rse se ria m e n te y p u ed e n in d ica r u n a p a to lo g ía

C a te te riz a c ió n d e la v e n a s u b c la v ia Es p r e fe rib le p a ra co lo ca r u n a

su b y a ce n te . La e x p lo ra ció n d e los g a n g lio s lin fá tico s a xila res es una p a rte im p o rta n te d e to d a la exp lo ra ció n del tó ra x , (p á g in a 183)

vía v e n o sa c e n tra l, en g e n e ra l por un acce so ¡n fra d a v icu la r, po r sus re la cio n e s v ascu la re s en la ca ra su p e rio r de la p rim e ra co stilla. La p u n ta de la a g u ja d e b e se ñ a la r to d o lo h acia a d e la n te q u e se

F ra c tu ra s d e las c o s tilla s /e s te rn ó n Se v e n m ás fre c u e n te m e n te tra s a c c id e n te s de circ u la c ió n (e n los q u e el tó ra x se g o lp e a contra

p u e d a , h acia la h o rq u illa e ste rn a l, p ara e v ita r la lesió n d e las

el v o la n te ) o en los d e p o rte s d e co n ta c to . En a m b o s caso s, u n a

e stru ctu ra s p o ste rio re s (el v é rtic e del p u lm ó n , la a rte ria su b clav ia

f r e c u e n te c o m p lic a c ió n es el n e u m o to ra x , en el q u e el b o rd e roto

de u n a co stilla d e sg a rra la p le u ra v isc e ra l, p e rm itie n d o al a ire

la p ro d u c c ió n de á c id o en el e s tó m a g o y ú lce ra s p é p tica s.

p e n e tra r en la ca v id a d p le u ra l, p ro d u c ie n d o el co la p so del p u lm ó n , (p á g in a 181)

(p á g in a 216) R u id o s c a rd ia c o s (fo co s d e a u s c u lta c ió n ) Las c u a tro v álv u la s

H ip e rtro fia v e n t ric u la r Es el e n g ra s a m ie n t o d e l m ú scu lo ca rd ía co

ca rd ía ca s se e s cu ch a n m e jo r en p u n to s esp e cífico s d e la p a re d

ventricu lar. Se d e b e fr e c u e n t e m e n t e a isq u e m ia , m io c a rd io p a tía

to rá c ic a a n te rio r re la c io n a d o s con la d ire c c ió n del flu jo s a n g u ín e o

y p a to lo g ía v a lv u la r, (p á g in a 191)

a tra v é s d e d ich a s v á lv u la s: la a ó rtic a s o b re el s e g u n d o espacio in te rc o sta l in m e d ia ta m e n te la te ra l al e s te rn ó n ; la p u lm o n a r en el

Infarto d e m io c a rd io M ás c o n o cid o co rn o " a t a q u e c a rd ía c o " ,

se g u n d o e sp a cio in te rc o sta l iz q u ie rd o in m e d ia t a m e n t e la te ra l al

es la n e cro sis de u n a re g ió n d e l m ú scu lo c a rd ía c o por u n a

e s te rn ó n ; la v á lv u la tric ú s p id e en la lin e a m e d ia a nivel del

isquem ia p ro lo n g a d a y p ro g re siv a . En o ca sio n e s, el m ú scu lo

e x tre m o in fe rio r del e s te rn ó n ; la v á lv u la m itra i h a c ia la p u n ta

cardíaco m u e rto p u e d e a d e lg a z a rs e y e x p a n d irs e , fo rm a n d o

c a rd ía c a a nivel d e l c u a rto o q u in to c a rtíla g o s c o sta le s izq u ie rd o s,

un a n e u rism a , (p á g in a 190)

n o rm a lm e n te ju sto m e d ial al p e z ó n , (p á g in a 182)

Inyecciones in tra c a r d ía c a s En las u rg e n c ia s g ra v e s, c u a n d o se

S ín d ro m e d e H o rn e r P re se n ta pto sis p a lp e b ra i, co n tra c c ió n

necesita la lib e ra c ió n d ire c ta de fá rm a c o s en el c o ra z ó n , se p u e d e

p u p íla r (m io sis) y se q u e d a d y ru b o r en la ca ra d e b id o s a la lesión

introducir u n a la rg a a g u ja a tra v é s d e la p a re d to rá c ic a a n t e rio r

o in te rru p c ió n d e l t ro n c o sim p á tic o , h a b it u a lm e n te en la re g ió n

a la d e re c h a del e s te rn ó n , (p á g in a 192)

to rá c ic a s u p e rio r o ce rv ic a l in fe rio r. En o ca sio n e s está p ro v o cad o

M arcapasos ca rd ía c o Es u n a p a ra to g e n e r a d o r d e im p u lso s

y a tro g é n ic o tra s u n b lo q u e o d e l g a n g lio e s tre lla d o o u n a

eléctricos q u e se in se rta b a jo la piel d e la p a re d to rá c ic a a n te rio r,

sim p a te c to m ía ce rv ic a l, (p á g in a 211)

p o r tu m o re s (c a rc in o m a p u lm o n a r), p e ro ta m b ié n p u e d e ser

desde la q u e lo s ca b le s p a sa n al te jid o del c o ra z ó n p a ra m antener un la tid o c a rd ía c o re g u la r. La m a n io b ra d e in serció n

S ín d ro m e d e l c h a s q u id o d e la co stilla Es u n a fo rm a de

es una té c n ic a q u irú r g ic a re la t iv a m e n t e m e n o r, s itu á n d o se el

c o sto c o n d ritis en el m a rg e n co stal d e b id a a la su b lu x a ció n d e u n a

marcapasos s o b re el m ú sc u lo p e cto ra l m ayo r, (p á g in a 191)

co stilla q u e p ro v o c a irrita c ió n d e los n e rvio s in te rc o sta le s.

M astectom la Es la e>ctirpación de u n a m a m a . E n la a c tu a lid a d es

s u p e rio re s, (p a g in a 186)

C lín ic a m e n t e p u e d e c o n fu n d irs e co n a lte ra c io n e s a b d o m in a le s una o p e ra c ió n q u e h a p e rd id o p o p u la rid a d , sie n d o m ás h a b itu a l la tu m o recto m ía o e x tirp a c ió n d e l tu m o r y p o s ib le m e n te d e los

S ín d ro m e s d e la s a lid a to rá c ic a C o m p le jo s en su t e rm in o lo g ía y

ganglios lin fá tico s a d y a c e n te s en la a x ila . Esta té c n ic a q u irú rg ic a

en su p a to g e n ia , so n co m p lic a c io n e s n e rv io sa s o v a sc u la re s d e la

más co n se rv a d o ra p u e d e c o n tin u a rs e con q u im io t e ra p ia y/o

e x tre m id a d s u p e rio r d e b id a s a la c o m p re sió n de los vaso s

radioterapia, se g ú n la p a to lo g ía su b y a c e n te , (p á g in a 183)

su b clav io s y/o d e las ra íces n e rv io sa s d e l p le x o b ra q u ia l en el t r iá n g u lo d e los e sca le n o s e n cim a d e la p rim e ra c o stilla . Sus

N eum onía Es u n a in fe c c ió n d e l p u lm ó n p o r c u a lq u ie r b a cte ria o virus, q u e a p a re c e en las ra d io g ra fía s co m o u n a s o m b ra blanquecina in m e rs a en u n t e jid o p u lm o n a r de ra d io tra n sp are n cia n o rm a l, (p á g in a 204) N eum otorax Es la e n tra d a d e a ire e n tre las p le u ra s v isc e ra l y parietal. Ello p u e d e t e n e r lu g a r a p a rt ir d e la le sió n d e la p le u ra parietal p o r u n a h e r id a d e a rm a b la n ca o, co n m a y o r fre c u e n c ia , por el e s ta llid o e s p o n tá n e o d e un saco a é re o q u e d e s g a rra la pleura v isc e ra l, (p á g in a 198) Parálisis del n e rv io fré n ic o S u p o n e p a rá lisis d e la cú p u la diafragm ática ip s ila te ra l. Ello se c o m p ru e b a ra d io ló g ic a m e n te observando su m o v im ie n to p a ra d ó jic o ; es decir, en lu g a r de descender d u r a n te la in sp ira c ió n , el d ia fra g m a a scie n d e por la presión e je rc id a p o r las v iscera s a b d o m in a le s su b y a ce n te s, (página 200) Patología v a lv u la r U n a c o m p lic a c ió n re la t iv a m e n t e fr e c u e n t e de la fie b re re u m á t ic a p ro d u c e in c o m p e t e n c ia v a lv u la r, m ás h abitualm ente en las v á lv u la s m itra l y a ó rt ic a . P u e d e v e rs e fácilmente en u n v íd e o de u ltr a s o n o g r a fía D o p p le r co lo r.

cau sas m ás fr e c u e n te s so n la e x iste n c ia d e co stilla s c e rv ic a le s o de b a n d a s co n stricto ra s d e cre c im ie n to s c e rv ic a le s. Sus sig n o s m ás h a b it u a le s in clu y e n m a n o s frías, h o rm ig u e o o p a rá lisis del cu a rto y q u in to d e d o s o a fe c ta c ió n de la m u sc u la tu ra in trín se c a d e la m a n o , (p á g in a 210) T a p o n a m ie n to ca rd ía co A p a re c e c u a n d o se a cu m u la una ca n tid a d su fic ie n te d e líq u id o , n o rm a lm e n te sa n g re , en el in te rio r d e la ca v id a d p e ric a rd ía c a , lo q u e im p id e el lle n a d o del co ra zó n d u ra n te la d ià sto le , p ro v o c a n d o u n a d ism in u ció n d e la presión s a n g u ín e a , ta q u ic a rd ia y fin a lm e n t e fa llo ca rd ía co sí no se lib era el ta p o n a m ie n t o m e d ia n te u n a p u n ció n p e rica rd ía c a . (p á g in a 189) T e x tu ra en p iel d e n a ra n ja d e la piel C o rre sp o n d e a las d e p re sio n e s y e d e m a d e la m a m a q u e su e le n o b se rva rse cu a n d o existe una p a to lo g ía m a lig n a su b y a ce n te d e b id o al b lo q u e o d e los lin fático s. Las d e p re sio n e s en la m a m a, e s p e c ia lm e n te a so cia d a s a fija c ió n d e una m asa, p u e d e n d e b e rse a la co n tra cció n de los lig a m e n to s su sp en so rio s de la m a m a p ro v o c a d a p o r la p a to lo g ía su b y a c e n te . R e tra c ció n del p e z ó n . M u ch as m u je re s tie n e n los p e z o n e s co n g è n ita m e n te in v e rtid o s y e llo no d e b e se r m o tivo de p re o cu p a ció n e x c e p to en la p re p a ra c ió n p ara la la c ta n c ia . C u a n d o es d e n u e va a p a ric ió n , d e b e su g e rir un e le v a d o g ra d o d e sospecha

(página 191)

d e m a lig n id a d , (p á g in a 183)

Pleuresía Es u n a in fla m a c ió n d o lo ro sa d e la p le u ra . El d o lo r

T u m o r d e P a n c o a st Es u n tu m o r d e l v é rtic e p u lm o n ar,

queda re fe rid o d e sd e la p le u ra p a rie ta l a la d is trib u c ió n c u tá n e a

n o rm a lm e n te u n c a rc in o m a b ro n c o g é n ic o , q u e c o m p rim e

del nervio in te rc o sta l, (p á g in a 198)

el p lexo b r a q u ia l y el tro n c o s im p á tic o p ro v o c a n d o u n sín d ro m e d e H o rner. (p á g in a 210)

Quilotórax Es la a c u m u la c ió n d e lin fa en el in t e r io r d e la cavidad p le u ra l, es d e cir, e n t re la p le u ra v is c e ra l y la p a r ie t a l,

V o le t co sta l Es la c o n se c u e n c ia d e m ú ltip le s fra c tu ra s d e co stillas,

(página 212)

f u n d a m e n ta lm e n te tra s un a c c id e n te d e c irc u la c ió n . La sección d e las co stilla s s e p a ra d a se m u e v e p a ra d ó jic a m e n te d u r a n te la

Reflujo g a s tro e s o fá g ic o T a m b ié n d e n o m in a d o piro sis,

re sp ira c ió n , h a c ie n d o q u e ésta sea e x t r e m a d a m e n t e d o lo ro sa

suele asociarse a u n a h e r n ia d e h ia t o o a u n a u m e n t o de

y p e n o sa , (p á g in a 185)

Abdomen y pelvis 0 Pared anterior del abdomen puntos superficiales, sobre el nivel del om bligo La línea negra continua señala el borde costal. La línea rosa indica el plano transpilórico. El duodeno, en forma de C, queda delimitado por la línea azul, y los riñones por la línea verde. 1 Hiato aórtico del diafragma 2 Vértice del corazón en el quinto espacio intercostal 3 Cúpula del diafragma y borde superior del hígado 4 Hiato de la vena cava inferior del diafragma 5 Fondo de la vesícula biliar y punto de intersección del noveno cartílago costal y el borde lateral de la vaina del músculo recto anterior del abdomen 6 Cabeza del páncreas y nivel de la segunda vértebra lumbar 7 Hilio del riñón izquierdo 8 Hilio del riñón derecho 9 Hiato esofágico del diafragma 10 Plano transpilórico 11 Articulación esternoxifoidea

El plano transpilórico (10) es equidistante de la horquilla del esternón y del borde superior de la sírtfisis del pubis, o bien se encuentra aproximadamente un palmo por debajo de la articulación esternoxifoidea (11), y al mismo nivel de la porción inferior del cuerpo de ¡a primera vértebra lumbar.

O Regiones del abdomen El abdomen se puede dividir en regiones mediante dos líneas verticales y dos líneas horizontales. Las líneas verticales (LV) pasan por los puntos medioinguinales; la linea horizontal superior corresponde al plano transpilórico (PT, A10) y la linea horizontal inferior se ha trazado entre los tubérculos de las crestas ilíacas (plano transtubercular, TT). 1 2 3 4 5

Paracentesis abdom inal, ver página 283.

Epigastrio Hipogastrio o región suprapúbica Hipocondrio izquierdo Región ilíaca izquierda o fosa ilíaca izquierda Región lumbar izquierda

6 7 8 9

Hipocondrio derecho Región ilíaca derecha o fosa ilíaca derecha Región lumbar derecha Región umbilical

Pared abdominal anterior 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Ramo perforante anlerior (octavo nervio intercostal) Ramo perforante anlerior (dácimo nervio intercostal) Capa anterior de la aponeurosis del oblicuo menor Aponeurosis del oblicuo mayor Músculo oblicuo mayor Nervio abdominogenital menor Tracto iliotibial Línea blanca (alba) Línea semilunar Monte de Venus Músculo pectoral mayor Capa posterior de la aponeurosis del oblicuo menor Músculo piramidal del abdomen Músculo recto anterior del abdomen Porción anterior de la vaina de los músculos rectos anteriores del abdomen Ligamento redondo del útero Músculo serrato mayor Ganglio linfático superficial de la ingle (grupo horizontal) Ganglio linfático superficial de la ingle (grupo vertical) Anillo inguinal superficial Venas inguinales superficiales Intersección tendinosa Ombligo

La vaina de los rectos (A1S) está formada por la aponeurosis del oblicuo menor (A3), que se divide en dos capas en el borde lateral del músculo recto anterior del abdomen (A9). La posterior cterna Borde interno

9 10 11 12 13 14 15

Cóndilo interno Cara interna Escotadura intercondilea posterior Cara posterior Linea del soleo Tubérculos de la espina de la tibia Tuberosidad

El cóndilo interno (C9) es más voluminoso que el cóndilo externo (C6). La carilla articular para el peroné se encuentra en la cara posterolnfericr del cóndilo externo (B3).

Vista interna Vista externa Vista superior

Lineas azules = líneas epiíisarlas; líneas verdes = inserciones de las cápsulas de las articulaciones de la rodilla y pe ro n e o tib ia l superior; líneas verde claro = inserciones ligam entosas

1 Ligamento crU2ado anterior 2 Asta anterior del menisco externo 3

A sia anterior del menisco interno 4 Extensor común de los dedos del pie Músculo recto interno jí Cintilía iliotibial de Maissiat 7 Membrana interósea 8 Ligamento rotuliano 9 Músculo peroneo lateral largo 10 Músculo poplíteo

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Ligamento cruzado posterior Asta posterior del menisco externo Asta posterior del menisco interno Músculo sartorio Músculo semimembranoso Músculo semitendinoso Músculo soleo Ligamento lateral interno Músculo tibial anterior Músculo tibial posterior Músculo vasto interno

Tibia izquierda

Tibia izquierda inserciones,

extremo in fe rio r

extremo in fe rio r

Vista anterior

Q

Vista posterior

dj^ Vista posterior Vista interna

Vista interna Vista externa 1 2 3 4 5 6 7 8

Cara anterior Escotadura peronea Surco para el flexor largo del dedo gordo Surco para el tibial posterior Borde interóseo Maleólo interno Cara interna Cara posterior

Vista anterior

O

Vista externa

Lín ea a zu l = línea e p ifisa ria ; línea ve rd e = inserció n de la capsu la de la a rtic u la ció n del to b illo ; líneas ve rd e claro = insercio nes ligam ento sas 1 2 3 4 5

Ligamento Ligamento Membrana Ligamento Ligamento

transverso inferior interóseo interósea lateral interno tibioperoneo posterior

El ligamento lateral interno (G4) es conocido comúnmente como ligamento deltoideo.

ribia y peroné izquierdos articulados

^

Extremos superiores, vista posterior

^

Extremos superiores, vista superior

0

Extremo superior del peroné, vista superior

^

Extremos inferiores, vista posterior

^

Extremos inferiores, vista inferior

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Apófisis estiloides (vértice de la cabeza) Carilla articular (para la articulación peroneotibial superior) Carilla articular del maléolo externo (para la articulación del tobillo) Cabeza del peroné Cara inferior de la tibia (para la articulación del tobillo) Articulación peroneotibial inferior Cara exlerna (articular) del maléolo interno (para la articulación del tobillo) Cóndilo externo de la tibia Maléolo externo fosa maleolar Maléolo interno Articulación peroneotibial superior

La articulación peroneotibial superior (A12) es una articulación sinovial. La articulación peroneotibial inferior (DS) es fibrosa. El maléolo externo (D9) se extiende más inferiormente que el interno (011).

Peroné izquierdo extremo superior Q

Vista anterior

■ ' : Vista posterior 1 2 3 4 5

Borde anterior Vértice (apófisis estiloides) Carilla articular en la superficie superior Cabeza Borde interóseo

Vista interna

O

Vista externa

6 Cara externa 7

Cresta interósea Cara interna 9 Cuelfo 10 Borde posterior 11 Cara posterior S

E! peroné tiene tres bordes -^anterior (A1), interóseo (A5) y posterior (B10)- y tres superficies -interna (A8), externa (A6) y posterior (B11)-, A primera vista la mayor parte del cuerpo dei peroné aparenta tener cuatro bordes y cuatro superficies, ya que la superficie posterior (B11) está dividida en una porción interna y una porción externa por la cresta interósea (E7).

Peroné izquierdo extremo in fe rio r Vista anterior Vista posterior Vista interna Vista externa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

8orde anterior Superficie articular para el maléolo externo Surco para el peroneo lateral corto Borde interóseo Maléolo externo Cara externa Fosa maleolar Cresta mediana Cara interna 8orde posterior Cara posterior Superficie p3ra el ligamento interóseo Área triangular subcutánea

Peroné izquierdo inserciones, extremo superior Vista anterior Q

Vista posterior

Vista interna Q

Vista externa

Línea azul = línea epifisaria; línea verde = inserción de la cápsula de la articulación peroneotibial superior; líneas verde claro = inserciones ligamentosas 1 2 3 4 5

Peroné izquierdo inserciones, extremo in fe rio r ^

Vista anterior

^

Vísta posterior

Vista interna O

Vista externa

Linea azul = línea epifisaria; linea verde = inserción de la cápsula de la articulación del tobillo; lineas verde claro = inserciones ligamentosas 1 2 3 4 5 6

Ligamento peroneoastragalmo 7 Membrana interósea anterior 8 Músculo peroneo lateral Ligamento peroneocalcáneo corto ■ Músculo extensor común 9 Músculo peroneo anterior de los decios del pie 10 Ligamento Músculo extensor propio del dedo peroneoastragalmo gordo posterior Músculo flexor largo 11 Ligamento peroneotibial del dedo gordo posterior Ligamento interoseo 12 Músculo tibial posterior

Músculo bíceps crural Músculo extensor común de los dedos del pie Músculo extensor propio del dedo gordo Ligamento lateral externo Músculo flexor largo del dedo gordo (peroneo de los dedos)

6 7 8 9 10

Membrana interósea Músculo peroneo lateral corto Músculo peroneo lateral largo Músculo soleo Músculo tibial posterior

Huesos del pie izquierdo inferior © Vista (superficie plantar)

10 11

12

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Tubérculo anterior del calcáneo Base del quinto metatarsiano Base del primer metatarsiano Calcáneo Hueso cuboides Segunda falange (distai) del dedo gordo Tercera falange (distal) del segundo dedo Surco del calcáneo para el flexor largo del dedo gordo Surco del cuboides para el peroneo lateral largo Surco del astràgalo para el flexor largo del dedo gordo (peroneo de los dedos) Surcos para los huesos sesamoideos de los tendones del flexor corto del dedo gordo Cabeza del quinto metatarsiano Cabeza del primer metatarsiano Cabeza del astràgalo Hueso cuneiforme intermedio (segunda cuña) Hueso cuneiforme externo (tercera cuña) Tuberosidad externa del calcáneo Tubérculo externo del astràgalo Hueso cuneiforme interno (primera cuña) Tuberosidad interna del calcáneo Tubérculo interno del astragalo Segunda falange (intermedia) del segundo dedo Hueso navicular Cuello del astràgalo Primera falange (proximal) del dedo gordo Primera falange (proximal) del segundo dedo Cuerpo del quinto metatarsiano Cuerpo del primer metatarsiano Apófisis astragalina menor del calcáneo Superficie trodear del cuerpo del astràgalo Tubérculo de la base del quinto metatarsiano Tuberosidad (cresta) del cuboides Tubérculo del navicular

Vista superior Vista inferior Se han omitido las cápsulas articulares y los ligamentos menores. Líneas verde claro = inserciones ligamentosas 1 2 3 4 5 6 7 8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Músculo abductor del dedo pequeño Músculo abductor del dedo gordo Músculo aductor del dedo gordo Porción calcaneocuboidea del ligamento en Y (bifurcado) Porción calcaneonavicular del ligamento en Y (bifurcado) Músculo extensor corto de los dedos (pedio) Músculo extensor común de los dedos del pie Músculos extensor común y extensor corto de los dedos del pie Músculo extensor corto del dedo gordo Músculo extensor propio del dedo gordo Músculo primer interóseo dorsal Músculo primer interóseo plantar Músculo flexor accesorio Músculo flexor corto del dedo pequeño Músculo flexor corto de los dedos Músculo ilexor largo común de los dedos Músculo flexor corto del dedo gordo Músculo flexor largo del dedo gordo (peroneo de los dedos) Músculo cuarto interoseo dorsal Ligamento plantar largo Músculo oponente de( dedo pequeño (parte de 14) Músculo peroneo lateral corto Músculo peroneo lateral largo Músculo peroneo anterior Ligamento calcaneocuboldeo inferior Ligamento calcaneonavicular plantar Músculo plantar delgado Músculo segundo interóseo dorsal Músculo segundo interóseo plantar Tendón de Aquiles (calcáneo) Músculo tercer interóseo dorsal Músculo tercer interóseo plantar Músculo tibial anterior Músculo tibial posterior

"V

4

Huesos del pie izquierdo

Vista interna 1 Tubérculo anterior del calcáneo 2 Hueso cuboides 3 Primer meta tarsiano 4 Cabeza del astràgalo 5 Hueso cuneiforme intermedio (segunda cuña) 6 Hueso cuneiforme externo (tercera cuña) 7 Superficie maleolar externa del astràgalo

Vista externa 8 Tuberosidad externa del calcáneo 9 Tubérculo externo del astrágalo 10 Hueso cuneiforme interno (primera cuña) 11 Superficie maleolar interna del astrágalo 12 Tuberosidad interna del calcáneo 13 Cara interna del calcáneo 14 Tubérculo interno del astrágalo 15 Hueso navicular

16 17 18 19 20 21

Cuello del astrágalo Tróclea (tubérculo) peroneal del calcáneo Apófisis menor (sustentaculum tali) del calcáneo SenQ del tarso Tubérculo de la base del quinto metatarsiano Tubérculo del hueso navicular

Huesos del pie izquierdo Calcáneo izquierdo Q

Vista superior

0

Vista posterior

Astràgalo izquierdo Vista inferior 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Superficie articular calcáoea anterior del astràgalo Superficie articular astragalina anterior del calcáneo Surco para el flexor largo del dedo gordo (peroneo de los dedos) del calcáneo Surco para el flexor largo del dedo gordo (peroneo de los dedos) del astràgalo Cabeza del astràgalo Tuberosidad interna del calcáneo Superficie articular calcánea intermedia del astràgalo Superficie articular astragalina intermedia del calcáneo Superficie articular posterior del astràgalo Cara posterior del calcáneo Superficie articular astragalina posterior del calcáneo Surco del calcáneo Surco (ranura) del astràgalo Superficie para el ligamento calcaneonavicular plantar del astràgalo Apófisis menor (sustentaculum tali) del calcáneo

Calcáneo izquierdo, inserciones Vista superior

Vista posterior

Astràgalo izquierdo, inserciones Vista inferior Las líneas curvas indican las superficies articulares correspondientes: verde = inserción de las cápsulas de las articulaciones astragalocalcánea y astragalocalcaneonavieular; lineas verde claro = inserciones ligamentosas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Área para la bolsa serosa Area para tejido fibroadiposo Porción calcaneocuboidea del ligamento en Y Ligamento perorreocalcáneo Porción calcaneonavicular del ligamento en Y Ligamento cervical Músculo extensor corto de los dedos Retmáculo extensor inferior Ligamento astragalocalcáneo interóseo Ligamento astragalocalcáneo externo Ligamento astragalocalcáneo interno Músculo plantar delgado Tendón de Aquiles Porción tibiocalcánea del ligamento deltoideo

El ligamento astragalocalcáneo interóseo (9) está formado por un engrasamiento de las cápsulas adyacentes de ías articulaciones astragalocalcánea y astragalocalcaneonavicular. Consúltense las notas de ¡a pág. 348 sobre las diversas interpretaciones del término "articulación astragalocalcánea".

Huesos del miembro inferior izquierdo centros secundarios de osificación

( |! |

Hueso coxal, parte externa inferior Fémur, extremos superior e inferior Tibia, extremos superior e inferior Peroné, extremos superior e inferior

O

Calcáneo

O

Huesos metatarsianos y falanges del segundo dedo del pie

¡H I

Huesos metatarsianos y falanges del dedo gordo

Cifras en años, desde el inicio de la osificación —>fusión. P = pubertad; N = noveno mes de gestación. Véase la introducción en la pag 133.

o

-------- —-----------—---------- —---------- ------------

luxaciónde la epífisis superior del fémur, ver página 356.

En el hueso coxa! (A) aparecen uno o más centros secundarios en el cartílago en Y que existe entre Ilion, isquion y pubis. Suele haber otros centros (no se ilustran) para la cresta ilíaca, la espina ilíaca anteroinferior y (tai vez) la espina del pubis y la cresta pùbica (todos P —> 2S). La rótula (no se ilustra) comienza a osificarse a partir de uno o más centros entre el tercero y el sexto años. Todas las falanges y el primer metatarsiano tienen un centro secundario en sus extremos proximales; los otros meta tarsìa no 5 tienen uno en sus extremos distales. De los huesos del tarso, el mayor (el calcáneo) comienza a osificarse en el tercer mes intrauterino, y el astràgalo alrededor de 3 meses después. El cuboides puede comenzar a osificarse Inmediatamente antes o después de nacer, el cuneiforme externo en el primer año, el cuneiforme interno a los 2 arios, y el cuneiforme intermedio y el navicular a los 3 años. El calcáneo (H) es el único hueso del tarso que tiene un centro secundario.

Región glútea derecha características superficiales

La línea discontinua divide la región glútea en cuadrantes (v. la nota abajo). La cresta ilíaca (4 con la espina ilíaca posterosuperíor (7), la punta del cóccix (9), la tuberosidad isquiática (5) y I. punta del trocá n te r mayor del fé m u r (10) son puntos de referencia superficiales palpables. Una línea trazada desde un p u n to situado a la misma distancia de la espina iliaca posterosuperíor (7) que de la punta del cóccix (9), hasta la punta del trocánter mayor (10), marca el borde in fe rio r del piram idal (línea blanca de puntos), el cual es una característica clave de la región glútea, donde la estructura más im p orta n te es el nervio ciático (indicado en esta fig u ra en am arillo, 8; véanse las disecciones y las notas de la página siguiente). 1 Pliegue glúteo 2 Músculo glúteo mayor 3 Músculo glúteo mediano 4 Cresta iliaca 5 Tuberosidad isquiática 6 Hendidura glútea 7 Espina iliaca posterosuperíor 8 Nervio ciático 9 Punta del cóccix 10 Punta del trocánter mayor del fémur

Región glútea derecha nervios superficiales

Se han elim inado la piel y el te jid o subcutáneo, perm aneciendo los ramos cutáneos de los tres primeros nervios lumbares (3) y los tres prim eros sacros (4), los ramos cutáneos del nervio cutáneo posterior del muslo (S) y el nervio cutáneo p e rfo ra nte (11). La línea curva de laparte in fe rio r de la fo to g ra fía indica la posición del pliegue g lú te o (pliegue de la nalga). Las fibras musculares del g lú te o mayor (7) se d irig en hacia abajo y hacia fuera, y su borde in fe rio r no se corresponde con el pliegue glúteo. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Músculo aductor mayor Cóccix Ramos cutáneos de los ramos dorsales de los tres primeros nervios lumbares Ramos glúteos de los ramos dorsales de los tres primeros nervios sacros Ramos glúteos del nervio cutáneo posterior del muslo Aponeurosis glútea que recubre el glúteo mediano Músculo glúteo mayor Músculo recto interno Cresta iliaca Fosa isquiorrectal (isquioanal) y músculo elevador del ano Nervio cutáneo perforante Capa posterior de la aponeurosis lumbar que recubre la masa común Músculo semitendinoso

La región glútea se utiliza en ocasiones como sitio para Inyecciones intramusculares. El lugar correcto as el cuadrante superoexterno del glúteo, y para delimitarlo es esencial recordar que el límite superioi del glúteo es la porción más alta de la cresta ilíaca. El límite inferior es el pliegue glúteo. Dividiendo el área entre estos dos límites mediante una línea vertical por la mitad de la distancia entre la línea media y e¡ borde extemo del cuerpo se ve que el cuadrante superoexterno está muy arriba y a ia derecha del número 7 en B, y es el sitio seguro para las inyecciones, muy por encima y a la derecha del nervio ciático que se muestra en las disecciones de la página opuesta.

Región glútea derecha Sin la mayor parte del glúteo mayor Con el nervio ciático desplazado 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Porción ciatica poplítea externa del nervio ciático Músculo glúteo mayor Músculo glúteo mediano Músculo glúteo menor Trocánter mayor del fámur Músculo gemelo inferior Arteria isquíática Nervio glúteo inferior Arteria pudenda interna Tuberosidad isquiática Nervio para el obturador interno Nervio para el cuadrado crural Músculo obturador externo Músculo obturador interno Músculo piramidal de la pelvis Nervio cutáneo posterior del muslo Nervio pudendo Músculo cuadrado crural Ligamento sacrociático mayor Músculo gemelo superior Arteria glútea superior Nervio glúteo superior Porción tibial o ciática poplítea interna del nervio ciático

Las dos porciones del nervio ciático (poplítea externa y tibial o poplítea interna, 1 y 23) suelen separarse en su parte superior del hueco poplíteo (pág. 330B), pero en ocasiones se separan cuando surgen debajo del piramidal de la pelvis, y el ciático poplíteo externo puede incluso perforar este último.

Músculos en su porción próxima! Músculos en su porción distal poplítea 1 2 3 4 5 6 7 8

Músculo aductor mayor Músculo esfínter dei ano Músculo bíceps crural, cabeza larga Músculo gJúteo mediano Músculo recto interno Fosa ísquiorrectal (¡squioanal) Músculo gemelo externo Músculo elevador del ano

9 10 11 12 13 14 15 16

Músculo gemelo interno Músculo plantar delgado Arteria poplítea Músculo sartorio Tronco del nervio ciático Músculo semimembranoso Músculo semi tendinoso Músculo vasto externo

la porción larga del bíceps (la parte que se observa en 8, 3), el seml membranoso (14) y el semitendinoso (15) suelen denominarse tendones de la corva. La porción corta del bíceps, que está cubierta por la porción larga y surge de la parte posterior del cuerpo del fémur y no de la tuberosidad del ísquion (como lo hacen los otros músculos), no se clasifica como tención de la corva, Los verdaderos tendones de la corva van desde la articulación coxofemoral a la de la rodilla: extienden la cadera y flexionan la rodilla.

Se ha desplazado hada fuera el glúteo mayor (5) y se ha abierto la hendidura que existe entre el semitendinoso (22) y el bíceps crural (9) para mostrar el nervio ciático mayor (19) y sus ramas musculares. 1 2 3 4 S 6 7 8 9 10 11 12

Músculo aductor mayor Rama anastomótíca de la arteria isquiática Primera arteria perforante Cuarta arteria perforante Músculo glúteo mayor Músculo recto interno Cintilla iliotibial de Maissiat sobre el vasto externo Tuberosidad isquiática Porción larga del bíceps crural Nervio para la porción larga del bíceps crural Nervio para el semimembranoso Nervio para el semimembranoso y el aductor mayor

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Nervio para el semitendinoso Nervio para la porción corta del bíceps crural Orificio en el aductor mayor (anillo del tercer aductor o de Hunter) Arteria poplítea Vena poplítea Músculo cuadrado crural Nervio ciático mayor Segunda arteria perforante Músculo semimembranoso Músculo semitendinoso Porción corta del bíceps crural Tercera arteria perforante Porción superior del aductor mayor ( “ aductor mínimo")

■ El único ramo muscular que surge del lado externo del nervio ciático (o sea, de la porción poplítea externa del nervio-19, la marca más alta en las proximidades de la parte superior de la fotografía-) es el nervio que va a ia porción corta del bíceps (14). ■ Todas las demás ramas musculares -para ia porción larga del bíceps (10), el sem imembranoso (11), el sem ¡membranoso y el aductor mayor (12) y el semitendinoso (1 3 )-surgen del lado interno del nervio ciático (19, hacía el centro de la fotografía) (es decir, de la porción tibial del nervio).

Arteriografía femoral Catéter introducido en la aorta abdominal distal a través de la arteria femoral izquierda Arteria femoral (común) Arteria circunfleja externa Arteria circunfleja interna Arteria perforante Arteria femoral profunda Arteria femoral superficial

7

t

Región femoral derecha O vasos y linfáticos femorales

O ramos del nervio crural (femoral)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

n

Los límites de] triángulo de Scarpa (femoral) son el arco crural de Faiopio (.11), el borde interno del sartorio (23) y al borde lateral del aductor mediano (1). El conducto femoral (20) es el compartimiento medial de la vaina femoral (resecada). Su.cornpartimiento medial contiene la vena femoral (6) y su compartimiento externo contiene la arteria femoral (4). El nervio crural (5) se encuentra lateral a la vaina femoral y no está incluido en ella.

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Músculo aductor mediano Fascia lata (aponeurosis femoral) (borde seccionado) Fascia lata (aponeurosis femoral) sobre el tensor de la fascia lata Arteria femoral Nervio crural Vena femoral Vena safena interna Músculo iliaco G ntilla iíiotibial sobre el vasto externo Vasos epigástricos inferiores Arco crural de Faiopio (ligamento inguinal) Nervio cutáneo intermedio del muslo Nervio cutáneo lateral del muslo Ganglio linfático (Cloquet) Vasos linfáticos Ramas musculares del nervio crural que se extienden sobre los vasos circunflejos femorales externos Nervio para el sartorio Nervio para el vasto externo Músculo pectíneo Posición del conducto femoral Variz safena Nervio safeno interno Músculo sartorio Venas escrotales Vena ilíaca circunfleja superficial Arteria pudenda externa superficial Vena epigástrica superficial Vena pudenda externa superficial Cadena vertical de los ganglios linfáticos inguinales superficiales

O Nervio obturador derecho En esta región femoral derecha se han desprendido de sus orígenes y desplazado hacia fuera el pectíneo (10), el aductor mediano (2, marca inferior) y el aductor menor (1) para mostrar el obturador externo (9) y los ramos anterior (4) y posterior (11) del nervio obturador. 1 Múscu/o aductor menor 2 Músculo aductor mediano 3 Músculo aductor mayor 4 Ramo anterior del nervio obturador 5 Arteria femoral 6 Vena femoral 7 Musculo recto interno 8 Nervio y vasos para el recto interno 9 Músculo obturador externo 10 Músculo pectíneo 11 Ramo posterior del nervio obturador 12 Rama superior del pubis

O Nervio crural derecho Se han despeado el sartorio (16) y el recto anterior del muslo (14) hacia fuera para abrir la porción superior del conducto de los aductores (de Hunter) y mostrar los vasos circunflejos externos (3,18 y 4) entre los ramos del nervio crural (6). 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Músculo aductor menor y su nervio Músculo aductor mediano Rama ascendente de la arteria circunfleja externa Rama descendente de la arteria circunfleja externa Arteria femoral Nervio crural Vena femoral Músculo ilíaco Nervio para el recto anterior Nervio para el sartorio Nervio para el vasto externo Músculo pectíneo Arteria femoral profunda Músculo redo anterior del muslo Nervio safeno interno Músculo sartorio Músculo tensor de la fascia lata Rama transversa de la arteria circunfleja externa Músculo crural y su nervio Músculo vasto interno y sus nervios

Arteria femoral derecha 1 2 3 4 5 6 7 B 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Músculo aductor menor Músculo aductor mediano Ramo anterior del nervio obturador Rama ascendente de la artería circunfleja externa Rama descendente de la arteria circunfleja externa Arteria femoral Nervio crural Vena femoral Músculo recto interno Músculo ilíaco Arco crural de Faiopio (ligamento inguinal) Arteria circunfleja externa Nervio femorocuiáneo externo Arteria circunfleja interna Nervio para el recto anterior del muslo Nervio del vasto interno Músculo pectíneo Arteria femoral profunda Músculo recto anterior del muslo Nervio safeno interno Músculo sartorio Cordón espermático Arteria ilíaca circunfleja superficial (doble) Arteria epigástrica superficial Arteria pudenda externa superficial (origen inferior) Tensor de la fascia lata Rama transversa de la arteria circunfleja externa Músculo crural Músculo vasto interno

Imagen axial de RM del muslo

O Porción inferior del muslo derecho vista anterointerna La porción in fe rio r del sa rto rio (13) se ha desp lazad o m e d ia lm e n te para ab rir la p o rció n in fe rio r del conducto de los aducto res y e xp o n e r la a rte ria fe m o ra l (2), que pasa a través del a n illo del a d u cto r m ayor (7) para p e n e tra r en el hueco p o p líteo en la p arte po sterior de la rodilla y tran sfo rm a rse en la a rte ria p o plítea (pág . 330).

1

2 3 4 5 6 7 8

Músculo aductor mayo/ Arteria femoral Músculo recto interno tin tilla iliotibial de Maissiat Fibras inferiores (horizontales) del vasto interno Aleta interna de la rótula Anillo del aductor mayor Rótula

9 10

11

12 13 14

Tendon del cuadríceps crural Músculo recto anterior del muslo Rama safena de la arteria anastomótica magna (genicular descendente) Nervio safeno interno Músculo sartorio Músculo vasto interno y su nervio

Porción inferior del muslo derecho Q imagen axial de RM 0 corte transversal 1 Músculo aductor mayor 2 Vasos femorales 3 Fémur 4 Músculo recto interno 5 Vena safena interna 6 Cintilla iliotibial de Maissiat de la fascia lata 7 Tabique intermuscular externo 8 Porción larga del bíceps crural 9 Anillo del aductor mayor 10 Vasos femorales profundos

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Músculo recto anterior del muslo Nervio safeno interno Músculo sartorio Nervio ciático Músculo semimembranoso Músculo semitendinoso Porción corla del bíceps crural Músculo crural Músculo vasto externo Músculo vasto interno

Articulación coxofemoral derecha Q vista anteroinferior Q vista anterosuperior Algunas de las fibras del ligamento isquiofemoral contribuyen a la formación d e la zona orbicular o ligamento anular d e Weber {fibras circulares d e la cápsula articular que forman un collar alrededor del cuello del fémur).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Espina ilíaca anteroinferior Espina iliaca anterosuperior Bolsa para el tendón del psoas Raiz del primer nervio sacro Raíz del cuarto nervio lumbar Músculo glúteo menor Trocánter mayor Origen de los músculos de la corva Cresta ilíaca Músculo ilíaco Ligamento iliofemoral Ligamento íliolumbar Tendón del psoas ilíaco Eminencia iíiopectínea Músculo gemelo inferior Arco crural de Falopío (ligamento inguinal)

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Línea intertrocantérea e inserción de la cápsula articular Tuberosidad isquiética Trocánter menor Tronco lumbosacro Arteria sacra media Músculo obturador externo Tendón del obturador interno Rama anterior del nervio obturador Rama posterior del nervio obturador Vasos obturatrices Músculo piramidal de la pelvis Ligamento pubofemoral Nervio pudendo Músculo recto anterior del muslo Ligamento sacrociálíco menor Raiz del segundo nervio sacro Arteria glútea superior

O Ligamentos vertebropelvianos y sacro iliacos derechos vista posterior 1

R o d ete c o tilo id e o de la cav id a d c o tilo id e a (a cetá b u lo )

2 Cóccix 3 Ligamentos sacroiliacos dorsales 4 Prolongación falciforme del ligamento sacrociático mayor 5 Escotadura ciática mayor 6 Cresta iliaca 7 Ligamento iliolumbar 8 Apófisis articular inferior de la quinta vértebra lumbar 9 Tuberosidad isquiática 1 0 Escotadura ciática menor 11 Espina ilíaca posterosuperior 12 Ligamento sacrociatico menor y espina ciática 13 Ligamento sacrociático mayor 14 Apófisis articular superior de la quinta vértebra lumbar 15 Apófisis transversa de la quinta vertebra lumbar

O Articulación de la cadera (coxofemoral) derecha sin el fémur vista derecha Sa ha desarticulado el fémur de la cavidad cotiloidea (acetábulo), permaneciendo el rodete cotiloideo (2), el ligamento transverso (10) y el ligamento de la cabeza del fémur (5). 1 Cavidad cotiloidea (no articular) 2 Rodete cotiloideo de la cavidad cotiloidea (acetábulo) 3 Músculo aductor mediano 4 Superficie articular S Ligamento redondo de la cabeza del fémur

E Músculo obturador externo 7 Músculo pectineo 8 Tendón reflejo del recto anterior 9 Tendón recto del recto anterior 10 Ligamento transverso

Articulación de la cadera (coxofemoral) izquierda

O corte coronal, vista anterior © imagen coronal de RM Este corte pasa casi por el centro de la cabeza del fé m u r (8) y del trocánter mayor (7). Por encima del cuello del fé m u r (14), el g lúteo m enor (6) y el glúteo m ediano (5) descienden hasta sus inserciones en el tro cá n te r mayor (7), mientras que por debajo del cuello del fé m u r el tendón del psoas mayor (17) y las fibras musculares del ilíaco (12) se dirigen dorsalm ente hacia el tro cá n te r menor. Las fibras circulares de la zona o rbicular o ligam ento anular de W eber (22) constriñen la cápsula (3) alrededor de la porción ¡ntracapsular del cuello del fémur. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Rodete cotiloideo Músculo aductor mediano Cápsula de la articulación coxofemoral Arteria ilíaca externa Músculo glúteo mediano Músculo glúteo menor Trocánter mayor Cabeza del fémur Cartílago hialino de la cavidad cotiloidea (acetábulo) Cartílago hialino de la cabeza del fémur Cresta ilíaca Músculo iliaco Vasos circunflejos internos Cuello del fémur Músculo pectineo Vasos femorales profundos Músculo psoas mayor Reborde de la cavidad cotiioidea (acetábulo) Cuerpo del fémur Músculo vasto externo Múscu lo vasto interno Zona orbicular (ligamento anular de Weber) de la cápsula

*El contraste p erfila la cavidad articular **L ig a m e n to redondo de la cabeza del fém ur

Eh este corte se aprecia bien la convergencia de los glúteos mediano y menor [5 y 6) en el trocánter mayor. Estos músculos se clasifican como abductores del fémur en la articulación coxofernoral, pero su acción más importante es en la marcha, en la que actúan evitando la aducción-es decir, previniendo que la pelvis se incline hacia el lado opuesto cuando el miembro del otro lado no toca el suelo- (ver signo de Trendelenburg).

O Articulaciones sacroilíaca y coxofemoral izquierdas radiografía En esta im agen an te ro p o ste rio r co nvencio nal de la articulación co xo fem o ral (15 y 4) tam b ién puede o b se rvarse gran parte de la línea artic u la r de la articulació n sacroilíaca (16). La lin ea in te rru m p id a en C es la línea de Sh ento n , una guía para el diag nó stico de las fractu ras del cuello del fém ur.

1 Espina ilíaca anterosuperior 2 Primera vértebra coccígea 3 Trocánter mayor deí fémur 4 Cabeza del fémur 5 Rama inferior del pubis 6 Espina ciática 7 Tuberosidad isquiática 8 Trocánter menor del fémur 9 Cuello del fémur 10 Agujero obturador 11 Línea pectinea 12 Flebolitos en las venas pelvianas 13 Smfisis del pubis 14 Espina det pubis 15 Reborde de la cavidad coliloidea (acetábulo) 16 Articulación sacroiüaca 17 Hueso sacro 18 Rama superior del pubis 19 Apófisis transversa de la quinta vértebra lumbar

Articulación coxofemoral

O O vistas artroscópicas Reproducidas con perm iso de Richard N. Villar, to m ad as de Hip Arthroscopy (B u tte rw o rth H ein em an n). 1 2 3 4 5 6

Cabeza deí hueso femoral Aguja de irrigación Ligamento redondo Sinovia! Ligamento transverso Zona orbicular

flexionada parcialmente V ista e x te rn a V ista in terna

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Músculo bíceps crural Nervio ciático poplíteo externo (peroneo común) Cabeza del peroné Ligamento iliotibial (cintiüa iliotibial de Maissiat) Músculo gemelo externo Margen del cóndilo del fémur Margen del cóndilo de la tibia Rótula Ligamento rotuliano Hueco poplíteo Músculo semimembranoso Músculo semitendinoso Tuberosidad de la tibia Músculo vasto interno

11 •-C"

r1k

-¿¿y--

Por detrás de la rodilla, en el lado externo, puede palparse con facilidad el te n dó n redondo del biceps (1), con la ancha cintilla ilio tib ia l (4) por delante de él, con un surco entre ambos. En el lado interno se palpan dos tendones, el estrecho y redondo semitendinoso (12) inmediatamente por detrás del semimembranoso, más ancho (11). En la parte anterior, el ligam ento rotu lia n o (9) mantiene a la rótula (8) a una distancia constante de la tuberosidad de la tib ia (13), en ta n to que lateralm ente pueden palparse los bordes adyacentes de los cóndilos fem oral y tib ia l (6 y 7).

0 Rodilla derecha disección superficial , vista externa Se ha q u ita d o la aponeurosis posterior del bíceps (2) para mostrar el nervio ciático p o p líte o externo (3), que desciende inm ediatam ente por detrás del tendón y después discurre entre los bordes vecinos del soleo (12) y el peroneo lateral largo (5), bajo cuyo recubrim iento se sitúa ju n to al cuello del peroné. Se han retirado vasos y nervios superficiales menores. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

' ;

Inserción del ligamento iliotibial en la tibia Músculo bíceps crural Nervio ciático poplíteo externo (peroneo común) Aponeurosis profunda sobre los músculos ettensores Aponeurosis profunda sobre el peroneo lateral largo Fascia lata Cabeza del peroné Ligamento iliotibial (cintilla iliotibial de Maissiat) Nervio cutáneo peroneo (cutáneo sural lateral) Músculo gemelo externo Rótula Músculo soleo

El tracto {tintilla) iliotibial (8) es la porción lateral engrosada de la fascia tata (6). En su parte superior se insertan el tensor de la fascia lata y la mayor parte del glúteo mayor. Su posición subcutánea y su contacto con el cuello del peroné hacen que el nervio ciático poplíteo externo (3) sea el nervio que se lesiona con mayor frecuencia en e! miembro Inferior.

O Rodilla derecha disección superficial, vista interna

Lavenasafenainterna(3)asciendecasi unacuarta demanopordetrásdel bordeinternodelarótula(7) Élnerviosafenointerno(8)sehacesuperficial entre lostendonesdelsartorio(9)yelrectointerno(2),ysu ramoinfrarrotuliano(4)securvahaciaadelanteun pocopordebajodel bordesuperiordel cóndilotibial. 1 Ramos del nervio cutáneo femoral medial 2 Músculo recto interno 3 Vena safena interna 4 Ramo infrarrotuliano del nervio safeno interno 5 Nivel del borde del cóndilo interno de la tibia 6 Músculo gemelo interno 7 Rótula 8 Nervio safeno interno 9 Músculo sartorio 10 Músculo semitendinoso 11 Músculo vasto interno

Hueco poplíteo derecho disecciones superficiales

Se han eliminado la piel y la aponeurosis que forman el techo det hueco poplíteo, que tiene forma de rombo, así como el tejido adiposo, pero se ha preservado la vena safena externa que perfora la aponeurosis. En este caso, el nervio sural (safeno externo) se forma por la unión alta (proximal) de los nervios cutáneos surales lateral y medial. Con el fin de mostrar las estructuras profundas se han separado los músculos gemelos (músculo gastrocnemio).

1 2

X

3 4 5 6 7 8 9 10

11

M úscul o bíceps cru ral

Nerviociáticopoplíteoexterno(peroneocomún) Músculogemeloexterno

Músculo gemelo interno

Músculo recto interno Nervio para el músculo gemelo interno Músculo plantar delgado Arteria poplítea Ramas vasculares poplíteas para los músculos gemelos Vena poplítea Músculo semimembranoso

12 Músculosemitendinoso 13 14 15 16

17 18

Vena safena externa Nervio suraJ (safeno externo) Nervio ciático poplíteo interno (tibial) Ramos musculares del nervio ciático poplíteo interno Ramo procedente del nervio ciático poplíteo interno para el nervio sural Ramo procedente del nervio ciático poplíteo externo para el nervio sural

Se muestran los músculos plantar delgado y soleo así como las ramas profundas de la arteria poplítea tras haber eliminado los músculos semitendinoso, semimembranoso y la mayor parte del origen de los gemelos. Eliminando los músculos del hueco poplíteo se pueden observar la arteria poplítea, sus ramas anastomóticas de la rodilla y sus teminales, las arterias tibiales anterior y posterior.

1 Músculo aductor mayor 2 Arteria tibial anterior 3 Músculo bíceps crural 4 Nervio ciático poplíteo externo (peroneo común) 5 Músculo gemelo externo 6 Músculo gemelo interno 7 Músculo recto interno a Arteria articular inferoextem a 9 Arteria articular inferointerna 10 Arteria articular media ii Músculo plantar delgado 12 Tendón del plantar delgado

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Arteria poplítea Músculo poplíteo Arteria tibial posterior Músculo semimembranoso Músculo semitendinoso Vena safena externa Músculo soleo Arteria articular superoexterna Arteria articular superomterna Nervio sural (safeno externo) Nervio ciático poplíteo Interno (tibial)

Articulación de la rodilla izquierda ligamentos

Vísta anterior

Vista posterior

Se han quitado la cápsula de la articulación de la rodilla y todos los tejidos circundantes, dejando sólo los ligamentos de la articulación, que está flexionada parcialmente.

1 Ligamento cruzado anterior 2 Ligamento meniscofemoral anterior 3 Punta (vértice) de la cabeza del peroné 4 Tendón del bíceps crural 5 Cápsula de la articulación peroneotibial superior 6 Ligamento lateral externo (peroneo) 7 Cóndilo externo del femur 8 Cóndilo externo de la tibia 9 Menisco externo 10 Cóndilo interno del fémur 11 Cóndilo interno de la tibia 12 Menisco interno 13 Músculo poplíteo 14 Ligamento cruzado posterior 15 Ligamento meniscofemoral posterior 16 Ligamento lateral interno (tibial)

■El ligamento lateral externo (peroneo) (A6) es un cordón redondo de unos 5 cm de largo, que va desde el epicóndilo externo del fémur hasta la cabeza del peroné inmediatamente por delante de su punta o vértice (C3), cubierto en gran parte por el tendón del bíceps (C4). El menisco.interno (E12 y F12) está unido a la porción profunda del ligamento lateral interno (tibial) (E19 y F20). Ello ayuda a fijarlo, pero lo hace susceptible de quedar atrapado y rasgarse por movimientos rotatorios entre la tibia y el fémur. El menisco externo (A9) no está unido al ligamento lateral externo o peroneo (A6), pero sí al músculo poplíteo (F5) que queda por detrás. El ligamento lateral Interno (tibial) ( E l9) es una banda plana y ancha de unos 12 cm de largo, que va desde . el epicóndilo interno del fémur (E11) al cóndilo Interno de la tibia (E l0) y a una extensa zona de la superficie ; interna de la tibia por debajo del cóndilo (como en la porción inferior de (i), i Los ligamentos cruzados se denominan de esta forma por las inserciones que tienen en la tibia. : El ligamento cruzado anterior (A1 y F1) se dirige hacia arriba, hacia atrás y hacia fuera para insertarse : en la cara interna del cóndilo externo del fémur (C7). i El ligamento cruzado posterior (C14 y F13) se dirige hacia arriba, hacia adelante y hacia adentro i para insertarse en la cara externa del cóndilo Interno del fémur (A l0).

Articulación de la rodilla izquierda ligamentos

Vista interna

Vista superior

La misma pieza de A y C se ve por su cara interna en E, para mostrar el ancho ligamento lateral interno (tibial) (19). La figura F es una proyección hacía abajo desde la superficie superior de la tibia después de quitar el fémur, cortando a través de la cápsula, los ligamentos laterales y los cruzados. Permanecen los meniscos interno y externo (12 y 8) en la periferia de las superficies articulares de los cóndilos tibiales. Los cuernos de los meniscos (3 y 15; 2 y 14) y los ligamentos cruzados (1 y 13) están unidos al área intercondílea (no articular) de la tibia. Compárese con C en la pág. 305. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Ligamento cruzado anterior Cuerno anterior del menisco externo Cuerno anterior del menisco interno Ligamento meniscofemoral anterior Inserción del menisco externo a\ poplíteo (con el señaJador subyacente) Ligamento lateral externo Cóndito externo de la tibia Menisco externo Cóndilo interno del fémur Cóndilo interno de la tibia Tuberosidad interna del fémur

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Menisco interno Ligamento cruzado posterior Cuerno posterior del menisco externo Cuerno posterior del menisco interno Ligamento meniscofemoral posterior Tendon del bíceps crural Tendón del poplíteo Ligamento lateral interno Ligamento lateral interno unido al menisco interno Ligamento transverso

Articulación de la rodilla derecha S in e l c ó n d ilo f e m o r a l in t e r n o , v is t a in t e r n a

Imagen sagital

d e RM

La elim inación de la mitad interna del extrem o inferior del fém ur perm ite observar el cruzam iento en X de los ligam entos cruzados; el anterior (1) se dirige atrás y afuera, en tanto que el posterior (13) lo hace hacia adelante y adentro. La imagen de RM de B muestra la proyección posterior de la alm ohadilla grasa infrarrotuliana (3).

1 2 3 4 S 6 7

Ligamento cruzado anterior Fémur Almohadilla grasa infrarrotuliana Escotadura intercondilea Cóndilo externo del fémur Músculo gemelo externo Menisco interno e inserción del ligamento lateral interno

8 9 10 11 12 13 14 15

Rótula Ligamento rotuliano Tendón rotullano Arteria y vena poplíteas Músculo poplíteo Ligamento cruzado posterior Ligamento meniscofemoral posterior Músculo semimembraooso

16 17 18 19 20 21

Músculo soleo Tendón del cuádriceps Ti bia Ligamento lateral interno Tubérculo de la tibia Ligamento transverso (desplazado hacia atrás)

Rodilla izquierda vistas artroscópicas A b o r d a je p o s t e r o e x t e r n o A b o r d a je p o s t e r o in t e r n o Reproducido con permiso de David J. Dandy, de C u rren t Problem s in O rth o p ae d ics: A rth ro sco p ic M a n a g e m e n t o f th e K n ee , 2.a Edición, Churchill Livingstone.

1 2 3 4

Cóndilo externo del fémur Cóndilo externo de la tibia Menisco externo Condilo interno del femur

5 6 7

Menisco interno Ligamento cruzado posterior Parte posterior de la cápsula

0 Articulación de la rodilla izquierda M E D I A L

incidida posteriormente previa resección del fém ur En el interior de la articulación vista desde atrás y después de quitar el fémur se observan las superficies articulares de la rótula (4 y 6), en tanto que debajo de ella se sitúan los ligamentos alares e infrarrotuliano (1 y 3). 1

Ligamentosalares

2 3

Ligamento cruzado anterior ligam ento infrarrotuJiano (ligamento adiposo)

4

S u p e rfic ie a rtic u la r e x te rn a d e la ró tu la

5 6 7 8

Menisco externo Superficie articular interna de la rótula Menisco interno Ligamento cruzado posterior Bolsa serosa suprarrotuJiana (sostenida por una varilla de cristal)

9

0 Articulación de la rodilla izquierda vista interna , con las cavidades sinoviales y las bolsas inyectadas La inyección de resina ha distendido la cavidad sinovial de la articulación (3) y se ha extendido hacia la bolsa serosa suprarrotuliana (10), la bolsa serosa alrededor del tendón poplíteo (2) y la bolsa serosa del semimembranoso (9). 1 Articulación de la rodilla 2 Bolsa serosa del tendón poplíteo 3 Cápsula 4. Menisco interno 5 Rótula 6 Ligamento rotuliano 7 Tendón del cuadríceps 8 Músculo semimembranoso 9 Bolsa serosa del semimembranoso 10 Bolsa serosa suprarrotuliana (infracuadricipital) 11 Ligamento lateral interno

La bolsa serosa suprarrotuliana (FIO) siempre se comunica con la cavidad : de la articulación. La bolsa serosa alrededor del tendón poplíteo (F2) normalmente se comunica con la cavidad de la articulación. La bolsa del semimembranoso (F9) puede comunicarse con la cavidad.

Rodilla radiografías y vistas artroscópicas i

A 4

15 6

10 y

13

6 11

7

17

12

8

1

16

5

Vista anterior Vista lateral en flexión parcial Proyección superior Q

Acceso anterolateral

^

Vista lateral de la rótula

15

En A la sombra de la rótula (15) está superpuesta sobre la del fémur. El espacio regular que se observa entre los cóndilos del lé m u r y la tib ia (7 y 8, 11 y 12) se debe al grosor del cartílago h ia lino de las superficies articulares, con los meniscos en la periferia En C, con la rodilla flexionada, se debe com parar la im agen con los huesos que muestra la pág. 299, E, y el borde lateral de la rótula (9) se ve en la vista artroscópica de E. (D y E se han reproducido con permiso de David i. Dandy, tomadas de Current Problema ¡n Orthopaedics: Arthroscopic Management of the Knee, 2.a Edición, Churchill Livingstone.)

i

Vértice (apófisis estiloides) del peroné 2 Linea epifisaria 3 Sesamoideo 4 Fémur 5 Cabeza de/ peroné 6 Fosa intercondílea 7 Cóndilo externo del fémur 8 Cóndilo externo de la tibia 9 Borde exlernn de la rótula 10 Tubérculo supracondíleo externo

11 12 13 14 15 16 17 18

Cóndilo interno del fémur Cóndilo interno de la tibia Tubérculo supracondíleo interno del fémur Menisco interno Rótula Tibia Tubérculos de la espina de la tibia Tuberosidad de la tibia

Se ha elim inado casi toda la aponeurosis profunda, y se han seccionado segmentos del extensor común de los dedos del pie (4) y del peroneo lateral largo (9) para mostrar los ramos profundo o tib ia l anterior (3) y superficial o musculocutáneo (11) del nervio ciático poplíteo externo Inmediatamente por debajo de la cabeza del peroné (6). Se ha abierto la hendidura que existe entre el tib ia l a n terio r (12) y el extensor común de los dedos del pie (4) para mostrar la arteria tib ia l a n terio r (1). 1 2 3 4 5 6 7

Arteria tibial anterior sobre la membrana interósea Ramo del nervio peroneo profundo (tibial anterior) para el tibial anterior Nervio peroneo profundo (tibial anterior) Músculo extensor común de los dedos del pie Músculo extensor propio del dedo gordo Cabeza del peroné Ramo externo del nervio musculocutáneo

8 9 10 11 12 13

Ramo interno del nervio musculocutáneo Músculo peroneo lateral largo Ramo recurrente del nervio ciático poplíteo externo Nervio musculocutáneo (peroneo superficial) Músculo tibial anterior cubierto por su aponeurosis Tuberosidad de la tibia y ligamento rotuliano

O Pierna y tobillo izquierdos vista anteroexterna 1 2

Vasos tibiales anteriores Nervio peroneo profundo (tibial anterior) 3 Músculo extensor común de ios dedos del pie 4 Músculo extensor propio de! dedo gordo 5 Maléolo externo G Rama interna del nervio musculocutáneo 7 Maléolo interno 8 Músculo tibial anterior

e ha efectuado una pequeña ventana en la cápsula de la rticulación de la rodilla para mostrar parte del cóndilo interno el fémur (7) y del menisco interno (1). 1 2 3

Rama de la artería safena sobre el menisco interno Ramas de la arteria articular superointerna Músculo recto interno

4

Vena íaí e n a int er n a

5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5

Ramo infrarrotuliano del nervio safeno interno Paquete adiposo infracrotuliano Cóndilo interno del fémur (se ha resecado parcialmente la capsula) Músculo gemelo interno Cara interna de la tibia Ligamento rotuliano Nervio safeno interno y arteria safena Músculo sartorio Músculo semimembranoso Músculo semitendinoso Ligamento lateral interno

vista externa e ha efectuado una pequeña ventana en la cápsula de la rticulación de la rodilla para mostrar el tendón del poplíteo (14), ue pasa en profundidad respecto al ligamento lateral externo S). El nervio ciático poplíteo externo (2) discurre hacia abajo or detrás del bíceps (1) para pasar a través de la hendidura ue existe entre el peroneo lateral largo (13) y el soleo (15). I nervio musculocutáneo se hace superficial entre el peroneo steral largo (13) y el extensor común de los dedos del pie (3). 1 Musculo bíceps crural 2 Nervio ciático poplíteo externo 3 Músculo extensor común de los dedos del pie 4 Aponeurosis que cubre el tibial anterior 5 Ligamento lateral externo 6 Cabe¿a del peroné 7 Cintilla iliotibial de Maissiat (tracto iliotibial) 8 Paquete adiposo infrarrotuliano 9 0

N ervio c u tá n e o p e ro n e o (su ral la te ra l) M ú scu lo g e m e lo ex te rn o

1 Menisco externo 2 Ligamento rotuliano 3 Músculo peroneo lateraUargo 4 Músculo poplíteo 5 Músculo soleo 6 Nervio musculocutáneo (peroneo superficial)

Por debajo del nivel de Sa rodilla la vena safena interna (A4) está acompañada por el nervio safeno interno (A l 1), En la pantorrilla la vena safena externa (C7) está acompañada por el nervio safeno externo (sural) (C9).

O Pantorrilla izquierda disección superficial, vista posterior 1 2 3 4 5

Aponeurosis de los gemelos Aponeurosis profunda Nervio cutáneo peroneo de ¡a pantorrilla (sural lateral) Músculo gemelo externo Músculo gemelo interno

6 7 8 9 10

Músculo peroneo lateral largo Vena safena externa Músculo soleo Nervio safeno externo (sural) Tendón de Aquiles (del calcáneo)

Pierna y tobillo izquierdos venas y nervios superficiales 0 vista interna O vista posterior “

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V

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En B (a diferencia del espécimen de A) la vena del arco posterior (7) en el lado interno es voluminosa y está empezando a hacerse varicosa.

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etm o id al a n te rio r —■ > nasal e xtern o Nasal in te rn o (del etm o id al a n te rio r) G a n g lio cilia r C ilia r larg o In fra tro cle a r Etm o id al p o ste rio r M a xila r -> in fra o rb ita rio M eníngeo P te rig o p ala tin o O rb ita rio P alatin o Nasal F arín g eo C igo m ático C ig o m ático tem p o ral C ig o m á tico facial D e n ta rio (a lv e o la r) su p e rio r p o sterior D e n ta rio (a lv e o la r) su p erio r m edio D e n ta rio (a lv e o la r) su p erio r a n te rio r Palpeb ral Nasal Labial su p e rio r f (del in fra o rb ita rio )

VI M o to r o cu la r e x te rn o (p a ra el recto e xtern o ) VII Facial Petroso su p erficial m ayo r N ervio para el estribo C u erd a del tím p a n o A u ric u la r p o ste rio r (p ara el occipital y los m úsculos a u ricu la res) N ervio para el v ie n tre p o ste rio r dei d ig àstrico Nervio para el e stíio h io id eo Tem p o ral para el fro n ta l Cigo m ático Bucal y los m úsculos de la expresió n facial M a n d ib u la r Cervical VIII A u d itiv o (v e stíb u lo c o d e a r) Coclear (del caraco l) V e stib u la r (del u trícu lo , el sáculo y las am p o llas de los cond uctos se m icircu lares) IX G lo so fa rín g e o Tim pán ico Petroso su p e rfic ia l m enor C aro tíd eo Faríngeo M uscular (p a ra el e stiio farín g e o ) A m ig d a iin o Lingual

X Vago

M eníng eo A u ricu la r Farín g eo (para los m úsculos de la fa rin g e y el p a la d a r bland o , con excepción del e stiio fa rín g e o y el p e rie sta filin o e xtern o ) C uerpo ca ro tíd e o La rín g e o sup erio r Larín g e o in te rn o Laríng e o e xte rn o (p ara el crico tiro id eo ) L a rín g e o re cu rre n te derecho (p ara los m úsculos de la la rin g e , con excepción del crico tiro id eo ) C ardíaco (cervical) C ardíaco (to rácico ) Laríng e o re cu rre n te izq u ie rd o (para los m úsculos de la la rin g e , con excepción del crico tiro id eo ) P u lm o n ar Esofágico Tro nco a n te rio r Gástrico Flepático Tro nco p o ste rio r Celíaco G ástrico XI Esp in al (acceso rio ) Raíz cra n e a l (p a ra los m úsculos del p a lad ar y po siblem ente los de la la rin g e a través del vago) Raiz esp in al (p a ra el e sterno cleid o m asto id eo y el trap e cio ) XII H ipogloso D escend ente (ra íz su p erio r del asa cervical, de C1 al v ie n tre su p erio r del o m o hio id eo , y fo rm a n d o a co n tin u ació n el asa cervical -v . el plexo ce rvic a l-) N ervio para el tiro h io id e o (de C1) M uscular (p ara el g e m o h io id e o de C 1) y para los m úsculos de la lengua, co n excepción del g lo so e sta filin o

ALGUN AS INERVACIONES DE LA CA BEZA Y DEL CUELLO Todos los m ú scu lo s de

In e rv a d o por

Con excepción de

In v e rv a d o por

Faringe Paladar

Plexo fa rín g e o Plexo fa rín g e o

Laringe Lengua Expresión facial (incluye nd o el buccinado r) M asticación

Laríng e o re cu rre n te Hipogloso Facial

E stiio fa rín g e o P e rie s ta filin o e xtern o (te n so r del ve lo del p alad ar) C rico tiro id eo G lo so e sta filin o

N ervio g io so fa rin g e o N ervio para el p terig o id eo m edio La rín g e o e xtern o Plexo fa rín g e o

M a n d ib u la r del trig é m in o

ndice alfabético A dom en, 221-284 o lo n ascendente, 224, 231, 241, 252 descendente, 229, 235, 241 sigm oide, 235, 268, 275 o rtes transversales, 9 lartglios lin fá tico s, 360 - Inguinales superficiales, 222, 225, 267, 320 Tiagen co ro n a l RM, 259 iivel o m b lig o , 221 luntos superficiales, 221 egión superior, 229-249 egiones, 221 uperior, vasos gástricos derecha, 242 ----- izq u ie rd a , 224, 242, 250 visceras, 229, 230-234, 245 o m o g ra fía co m p u ta ríza d a , 229 isceso anal, 281 lepático, 282 ectal, 281 scesos pe rifo n é a le s, drenaje, 282 cid e n te cerebrovascular, 80 e tá bu lo , 102, 286, 292, 326 ro m io n , 118, 120, 138 >untos superficiales, 134, 177 u e d ucto vestíb ulo , 358 lenoides (am ígdala fa rín g e a ), 62, 67 lu cto r m ínim o , 319 lu je ro ciático mayor, 273 m enor, 273 lego, 21, 30, 358 íg o m a tico fa cia l, 34 Ig o m a tic o te m p o ra l, 34 le n ta rio in fe rio r, 27, 28, 358, 359 isfe n o p a la tin o , 22, 358, 359 :st(lom asto¡deo, 19, 70, 358, 359 ítm o id a l a n terio r, 22, 30, 359 posterior, 22, 30, 359 ncisivo, 68 n fra o rb ita rio , 358, 359 - cráneo, 11, 22, 31 - pu n to s superficiales, 48 nn o m in a d o , 358 n te rve n tricu la r, 76, 77, 80, 82 n te rv e rte b ra l, 105, 108 nastoideo, 19, 358 n e n to n ia n o , 358, 359 - cráneo, 11, 14, 26, 28 - p u n to s superficiales, 48 >bturador, 273 -hueso, 102, 286, 288, 292 - imágenes, 327 occipital, 19, 21, 37, 358 -b o rd e , 27, 62, 63 >val, 19, 21, 35, 358

A g u je ro p a la tin o a n terio r, 359 - - posterior, 19, 359 - rasgado a n te rio r, 19, 21, 358 p o sterio r, 19, 21, 358 - re d o n d o mayor, 19, 21, 35, 358 - - m e n o r , 19, 21, 35, 358 - venoso (esfe n o id a l em isario), 21, 358 - v e rte b ra l, 96, 97, 98 -V e s a lio , 21, 358 A g u je ro s p a la tin o s accesorios, 19, 359 A la blanca in te rn a (triá n g u lo h ip o g lo so ), 79 A le ta in te rn a ró tu la , 323 A lie n , prueba, 174 A lm o h a d illa grasa in fra rro tu lia n a , 334, 338-339 A m íg d ala cerebelosa fa rín g e a (nasofaringe). Véase Adenoides (am ígdala faríngea) - lin g u a l, 67 A m ígdalas palatinas, 67 A m ig d a litis , 89 Anastom osis portocava, 281 - portosistém icas, 281 Anestesia caudal, 115 - e p id u ra l, 115 - espinal, 115 A n e u rism a p o p líte o , 355 A n g in a , 91 - pecho, 218 A n g io g ra fia cardíaca, 218 A n g io p la s tia b a ló n , 218 A n g u la r o m ó p la to , 140 cuello, 39, 40, 42, 44, 46 - - inserciones, 119, 121 Á n g u lo a cro m ia l, 118 - a n o rre ctal, 282 - d u o d e n o ye yu n a l, 234, 235 - esternal, 185 A n illo fe m o ra l, 269 - fib r o s o , 109 - in g u in a l, l/éase A n illo in g u in a l p ro fu n d o ; A n illo In g u in a l su p erficial - - p r o f u n d o , 226, 228, 266, 267, 269 - superficial, 222, 263, 266, 267 pu n to s superficiales, 226 - tim p á n ic o , 24 - W aldeyer, 67 A n o , m árgenes, 278, 279, 280 Anosm ia, 89 A n te b ra zo , 117, 152-157 A n te m u ro , 80 A n títra g o , 70 A n tro m asto id e o , 70, 71 A o rta , 212, 215 - a b d o m in a l, 229, 254, 262 aneurism a, 218, 281 arterias renales accesorias, 257 -a s c e n d e n te , 189, 190, 193, 195

A o rta , b ifu rca ció n , 226 - co a rta ció n , 218 - d ia fra g m a , 261 - surco, 208 - torácica (descendente), 215, 216 im ágenes axiales, 200 ------ p e d ícu lo p u lm ó n , 198, 199 A p é n d ice v e rm ifo rm e , 252 - xifoides, 180, 185 Apéndices epiploicos, 232 A p e n d icitis, 281 A pófisis a rtic u la r in fe rio r, 95, 96, 97, 98 - - s u p e r io r , 96, 97, 98, 99, 101 -a rtic u la re s , a rticu la ció n (clgapófisis), 105, 108, 109, 114 - clinoides a n te rio r, 21, 35, 61 - - posterior, 21, 35, 61 - coracoides, 118, 120, 137, 143 - crista galli, 13, 21, 26, 27, 36, 6S - espinosa, vé rte b ra s cervicales, 95, 96, 106 lum bares, 98, 101, 108, 109 -------torácicas, 96, 97, 108 - estiloides, 19 - m a rg in a l (m alar), 22 - m astoides, 14, 17, 33, 38, 70 - p te rlg o id e s, 35 - ala e xterna, 17, 20, 22, 27, 35 in te rn a , 17, 20, 27, 35 - g ancho ala in te rn a , 17, 19, 22, 27, 35 - vaginal, 35 - x ifo id e s esternal, 177 A poneurosis b icip ita l, 152, 153, 154 - coracodavicular, 47. 121, 136, 144 - crem astérlca, 266 - cribosa, 266 - escrotal superficial, 266 - fa rin g o b a sila r, 55 - o b lic u o m enor, 222, 223 capa an terio r, 222, 223 -------p osterior. 222 - palm ar, 161 - p e rineal m edia, 268, 278 - plantar, 346, 349, 350 - rectovesícal, 271 - renal, 258 - to racolum bar, 94, 111, 112 porción lum bar, 2S8, 261 Aracnoídes, encéfalo, 72, 73, 74 - m édula espinal, 104, 106, 109 Á rb o l b ro n q u ia l, 202, 206, 207 Arco aórtico, ecocardiografía, 195 - cigom átíco, 34, 48 cráneo, 14, 17, 19, 26 - - disección, 50, 52 - crural F alopio (lig a m e n to in g u in a l), 273 ------------ inserciones, 287, 289, 293 ------------ mujer. 264, 267 ------------ p u n to s superficiales, 226

A rco crural F alopio (lig a m e n to in g u in a l) varón, 265, 266, 269, 270 - dorsal carpo, 170 - h io id e o , 60 - lu m bo co sta l m ed ia l (arco psoas), 212, 237 - p a lm a r p ro fu n d o , 158, 163, 165, 166 - - s u p e r f ic ia l, 158, 161, 163 - p lantar, 352 ~ superciliar, 30 - venoso d o ria l pie, 344, 346 - ve rte b ra l, 103 Área L ittle , 67 A rra n c a m ie n to m uscu la tu ra corva, 357 A rte ria a c ro m io to rá clca , 137, 145 - a n a sto m ó tica m agna, ram a safena, 323 - apendicular, 252 - a r t ic u la r in fe ro e x te rn a , 331, 343 In fe ro in te rn a , 331, 343 - - su p e ro e xte rn a , 331, 343 - - s u p e ro in te rn a , 331, 338-339, 343 - a u ricu la r posterior, 39 - axilar, 145 - basilar, 74, 75, 76, 77, 78 - ca ró tid a com ún, 195, 199, 206, 215 -------cuello, 39, 41, 43, 44, 45, 46 -------fa rin g e , 55, 57 -------m ediastino, 199, 200, 210 -------palpación, 38 externa, 39, 40, 41, 43 in te rn a , 76 -------cuello, 43, 45, 46 -------e ncéfalo, 74, 75, 77, 78 -------fa rin g e , S5 -------fosas craneales, 61 - - soplos, 91 - ce n tra l re tin a , 83 oclusión, 90 -c e re b e lo s a a n te ro in fe rio r, 75, 78 - - p o s te ro in fe rio r, 75, 76, 79 - - superior, 61, 75, 77, 78 - cerebral an terio r, 61, 62, 75, 76, 78 m edia, 61, 75, 76, 78, 82 - - posterior, 61, 75, 77, 78 - cervical ascendente, 210 - -tr a n s v e r s a , 39, 43, 46, 47, 210 - c ilia r posterior, 65 - c irc u n fle ja escapular, 141, 145, 148 surco, 119, 121 - - fe m o ra l la te ra l, 225, 319, 321, 322 - - Iliaca, 262 - - in te rn a , 319, 322 -c o la te ra l e xterna índice, 163, 165 - - i n t e r n a pulgar, 163, 165, 169, 170 superior, 147 - - p a lm a r dedos, 163, 165, 166 - cólica derecha, 238, 252 - - izquierda, 240 - - m edia, 238, 239, 240, 249 - c o m u n ic a n te a n te rio r, 65, 78 - - p o s t e r io r , 61, 74, 75, 76, 78 - conal, 194 - c o ro n a ria derecha, 189, 190, 194 -------ram a ín te rv e n tric u la r posterior, 190, 194, 195 --------- m a rg in a l, 189, 190, 194 - - iz q u ie r d a , 192, 194, 195 -------o rific io , 193 -------ram a c ircu n fle ja , 190, 194, 195 --------- ¡n te rv e n tric u la r a n te rio r, 189, 190, 192. 194 - cu b ito pa lm a r, 162, 163, 165, 166 - - a n teb ra zo , 153, 154, 155 - codo, 151

A rte ria c u b ito p a lm a r m ano, 161, 165 m uñeca, 158, 162, 163 - d e n ta ria in fe rio r, 52 - d ia fra g m á tic a izq u ie rd a , 216 - d ia g o n a l, 194 - d ig ita l p la n tar, 352 - d o r s a l m e ta ta rso (arqueada), 348 nariz, 64 - - pene, 270, 279, 280 - - pie, 344, 348 - - s u p e r f ic ia l, 266 - e p igástrica su p e rficia l, 322 - esperm ática, 240, 244 - - (testicular), 240, 252 - espinal a n terio r, 78, 106, 215 - esplénica, 237, 249, 251 - e tm o id a l a n te rio r, 65 - facial cara, 49, 50, 52 - - cu ello, 40, 41, 42, 43, 44, 45 - - palpación, 48 - fa r ín g e a in fe rio r (ascendente), 46, 55 - fe m o ra l (com ún), 319 - - ca te te riza ció n , 355 - - m u s lo , 320, 321, 322, 323 - - p ro fu n d a , 267, 319, 321, 322, 326 - - pu n to s superficiales, 226 - - re g ió n in g u in a l, 225, 267, 270 - - su p e rficia l, 319 - fro n to p o la r, 76 -g á s tric a derecha, 237, 242 - - izq u ie rd a , 237, 242, 249, 251 - g a stro d u o d e n a l, 237 - g lú te a superior, 271, 272, 317, 324 - h e m o rr o id a l (rectal) m edia, 271, 277 superior, 271 - hepática, 237, 246, 247, 249 accesoria, 237 - - com ún. 237 - h um eral, 147 - circu n fle ja a n te rio r, 137, 145 - ileocólica, 238, 239, 249, 252 - ilíaca com ún, 262, 269 - - externa, 228, 262, 269, 270, 272 - - in te rn a , 271, 272 - in te r c o s ta l posterior, 186, 196-197, 199, 213, 215 - - s u p e r io r , 196-197, 199, 211 -in te r ó s e a a n te rio r, 153, 155, 165, 170 - com ún, 153, 155 - - dorsal pie, 348 - - p la n tar, 352 - - posterior, 170 - isquiática, 271, 272, 317 - - r a m a anastom ótica, 319 - labial superior, 50 - la g rim a l, 65 - laríngea superior, 39, 41, 43, 44, 45 - lin g u a l, 43, 45, 69 - - p ro fu n d a , 39 - m aleo la r a n te rio r externa, 347 - m am aria in te rn a , 187, 199, 210, 211, 216 - m a rg in a l izq u ie rd a , 194 - m axilar, 52, 53, 57, 69 - m eníngea m edia, 52, 57, 69 - - p o sterio r, 55 - m esentérica in fe rio r, 240. 249, 262 - - s u p e r io r , 212, 229, 238-240, 244, 249 - - - síndrom e, 283 - n o d o a u ricu lo ve n tricu la r, 194 sínusal, 194 - o b tu ra tríz , 269, 270, 271, 272, 277 - - accesoria, 228, 269 - occip ita l, 39, 45, 46, 54

A rte ria o ftá lm ic a , 65, 66, 76 - p a la tin a In fe rio r (ascendente). 39, 45 - p e rfo ra n te , 319 - pericallosa, 76 - p e rin e a l, 280 - peronea, 342, 343 - - ram a p e rfo ra n te , 347 - p la n ta r externa, 346, 350, 351, 352 - - in te rn a , 346, 349, 351, 352 - p o p líte a , 331 - - h u e c o , 330, 331, 342, 343 - - m uslo, 318, 319 - p u d en d a e xte rn a p ro fu n d a , 270 - - in te rn a , 271, 272, 280, 317 - ra d ia l a n teb ra zo , 153, 154, 155 - - a r c o p a lm a r su p e rficia l, 163, 165 - codo, 151 - - m ano, 169, 170 - - m u ñ e c a , 158, 161, 163, 165, 166 p u n ció n a rte ria l, 176 - radicular, 104 - re cu rre n te cu b ita l, 153 -------a n terio r, 155 -------p osterior, 155 - - r a d i a l , 153, 155 - renal derecha, 212, 229, 254, 255, 257 - - izqu ie rd a , 240, 257 - - ramos, 256 - sacra la te ra l, 271, 272 - - m edia, 324 - safena, 338-339 - subclavia, 41, 47, 211 - - d e r e c h a , 196-197, 210 izq u ie rd a , 46, 195, 199, 200, 206, 215 - - s u r c o , 179, 208 -s u b c o s ta l, 212, 215, 260 - su b m e n to n ia n a, 43 - supraescapular, 41, 42, 43, 46, 47, 210 - suprahioidea, 43 - s u p ra o rb ita ria , 48, 64, 65 - te m p o r a l m edía, surco, 33 - - p ro fu n d a , 52 - t i b i a l posterior, 331, 342, 343 -------características superficiales, 344 -------pie, 345, 346, 347 ------ to b illo , 345, 346, 347 - tím ica, 210 - t ir o id e a in fe rio r, 45, 46, 210 -------g ran ram a esofágica, 46 - - s u p e r io r , 39, 41, 42, 43, 45, 55 - torácica, 145 in fe rio r, 137, 145 -tra n s v e rs a cara, 50 - um bilical, fe to , 227 - - resto, 224, 228, 277 - u te rin a , 277 - vaginal, 277 - v e rte b ra l encéfalo, 74, 75, 77, 78, 79 -v e s ic a l in fe rio r, 270, 271 - - s u p e r io r , 270, 271, 277 A rte ria s, 4 - bronquiales, 206, 207 -c a ró tid a s . Véase A rte ria ca rótida común; A rte ria c a ró tid a externa; A rte ria carótida inte rn a - císticas, 237, 247 -c o la te ra le s palm ares dedos, 161, 163, 164, 165 -c o ro n a ría s , 190, 194, 1/éa.se también A rte ria co ro n a ria derecha; A rte ria co ro n a ria izquierda - a n g io p la s tia balón, 218 - d ig ita le s dorsales pie, 348

A rte ria s espinales posteriores, 79, 104 - gem elas (surales), 342 - ilíacas. Véase A rte ria ilíaca c o m ú n ; A rte ria ilíaca externa; A rte ria ilíaca in te rn a - intercostales, 186, 199, 213 - interóseas dorsales, 170 palm ares, 165, 166 - palm ares, a rte rio g ra fía , 165 - p u lm o n a r derecha, 190, 196-197, 206, 207, 213 - - iz q u ie r d a , 190, 198, 199, 206, 207, 213 - pulm onares, 206, 207. Véase también Tronco p u lm o n a r - renales accesorias, 257 - suprarrenales, 255 - tarsianas, 348 - yeyunales, 238, 239 A rte rio g ra fía a rte ria s palm ares, 165 - b ra q u ia l, 1 53 - carotídea, 76 - co ro n a ria , 194 - fe m o r a l, 319 - p o p líte a , 343 - pulm onar, 207 A rtic u la c ió n a c ro m io d a v ic u la r, 121, 134, 136, 138 - astragalocalcánea, 348, 349 - astragalocalcaneonavícular, 348, 349 - a tla n to a x o id e a , 113, 114 - a tla n to o c c ip ita l, 20, 104 -c a d e ra , lig a m e n to s sacroilíacos dorsales, 325 - ca rp o m e ta ca rp ia n a pulgar, 131, 167 lig a m e n to la te ra l e x te rn o , 167 - condrocostal, 181 - c o x o fe m o ra l (cadera), 324-326 - - cápsula, 297, 326 - - ra d io g ra fía , 327 vistas artroscópicas, 327 - - z o n a orbicular, 326, 327 - cric o tiro id e a , 59 - cuneonavicular, 349 - e ste rn o d a vicu la r, 38, 121, 182, 209 - e x te rn o x ifo id e a , 180, 182, 221 - ín te rfa lá n g ic a dístal, 167 ------ pie, 349 - - m a n o , 117, 132, 158 ------ lig a m en to s, 167 -------m o v im ie n to , 159 proxim al, 167 - m an u b rio e ste rn a l, 180, 181, 182, 209 - m ediocarpiana, 131, 171, 172 - m etatarsofalángica, lig a m e n to lateral, 353 - - prim era, 348, 349 - p e ro n e o tib ia l in fe rio r, 305, 354 - - s u p e r io r , 305, 332-333 - radiocarpiana, 131 - rad io c u b ita l distal, 167, 171, 173 - - p r o x im a l, 128, 150, 151 - sacroilíaca, 102, 327 - subtalar, 348, 349 - te m p o ro m a n d ib u la r, 16 - - c á p s u la , 20, 39, 50-51, 52 - - reducción, 91 A rticu la cio n e s costotransversas, 214 - costovertebrales, 214 - m etacarpofalángicas, 132, 1S8 - - ligam entos, 167 - - m o v im ie n to , 159 Asa hipogloso, 40, 42, 44, 45 Ascitis, 281 A spiración m édula ósea, 218 A strágalo, 310, 312, 313, 347, 349

A strá g alo, cabeza, 312, 313, 354 - cuello, 312 - im agen, 347, 354 - inserciones, 313 - osificación, 315 Á tic o tim pá n ico , 70 Atlas, 93, 95, 104, 105 - arco an terio r, 62, 95 posterior, 63, 95 - osificación, 103 - ra d io g ra fía , 113, 114 A tra g a n ta m ie n to , refle jo , 89 Aurícula derecha, 189, 190, 191, 193, 200 - izquierda, 190, 206 - - ore ju e la , 189, 190 - - r a d io g r a f í a esófago, 217 vena oblicua, 19S Axila, 144-146 Axis, 93, 95, 104 - apófisis o d o nto id e s, 62, 63, 95 - osificación, 103 -ra d io g ra fía , 113, 114

B Banda m od e ra d ora , 191 Bazo, 229, 250-251 Biopsia hepática, 282 - renal, 281 B lo q u e o n e rvio intercostal, 219 Boca, vestíbulo, 53 Bocio, 90 Bola adiposa Bíchat, 43, 50 Bolsa serosa radial, 164 - - re tro o le cra n e a na, 149 s u p ra rro tu lia n a , 33S - subacrom ial, 142 - subescapular, 142, 143 Borde costal, 177, 182, 184, 185, 221 - in fra o rb ita rio , 11, 26, 31, 48 - s u p ra o rb ita rio , 11, 26, 30, 48 Bóveda craneal (calvaría), 11, 18, 72 Brazo (m ie m b ro superior), 117, 147-148 -v a s o s p ro fu n d o s, 147, 148 Bregm a, 18 Broncog rafia , 204, 205 Broncoscopia, 218 - carina, 201 B ro n q uío apicoposterior, 201, 203, 205 - pe d ícu lo p u lm ó n , 196-197, 198, 199 B ronquios, 201 - lobares, 201 - ló b u lo superior, 196-197, 201 -p rin c ip a le s , 196-197, 198, 199, 201 -s e g m e n ta rio s , 201 - segm entos bron co p u lm on a re s, 203-205 B ucofaringe, 62 B u lb o o lfa to rio , 61, 67, 74, 75, 77 - raquídeo, 62, 76, 78, 81 Bulla e tm o id a l, 22, 36, 68 Bursitis o lécranon, 174 - s u p ra rro tu lia n a , 355

c Cabeza, 11-91 - arterías, fe to , 25 - co rte sagital, 62 - - transversal, 7 - g a nglios lin fá tico s, 360 - medusa, 281

Cabeza, nervios, 361 -s is te m a a u tó n o m o , 88 Cadera, fracturas, 356 Calcáneo, 285, 310, 312, 313, 349, 354 - apófisis m en o r (sustentaculum tali), 310, 313, 353, 354 - carillas articulares, 348 - osificación, 314, 315 Cálculos (piedras) salivales, 91 - ureterales, 281 Calvaría (bóveda craneal), 11, 18, 72 Canal basilar, 21, 22, 27, 63 - cavernoso, 21, 35 - lag rim a l, 31 - lasolagrim al, 22, 3S9 Canalículo coclear, 359 - m astoideo, 359 Cápsula in te rn a , 80, 81, 82 - renal, 258 Cara, 48-54 - esqueleto, 11 - infecciones, disem inación intracraneal, 89 - n a cim iento, 25 - porción in fe rio r, 44 - puntos superficiales, 48 - rad io g ra fía , 26 Carilla articular, 96, 97 Carillas articulares superiores, 95 Carina, 201 Carpo, lig a m e n to lateral in te rn o , 1 50, 1 67 C a rtíla g o a rite n o id e , 58, 60 - co rn icu la d o , 59, 60 - cricoides, 40, 58, 59, 60 - - puntos superficiales, 38, 209 - cu n e iform e , 59 -tiro id e s , 44, 57, 58, 59, 60 Cartílagos costales, 1, 181, 185 - escotaduras, 180 proyecciones superficiales, 182 Carúncula d u o d e n a l, 244, 248 - la g rim a l, 64 Cavidad cotiloídea, 325 - craneal, 61-63 - d ig ita l fé m u r (fosa troca n té re a ), 294, 296 - e n d o m e tría l, 275 -g le n o id e a , 120, 142, 143 - p e ríto n e a l, 233, 251 - sigm oidea, 126 - - m enor, 127 -tim p á n ic a , techo, 19, 21, 33, 70 Cayado a ó rtico , 198, 199, 215 im ágenes axiales, 200 rad io g ra fía esófago, 217 Celdillas etm oidales, 13, 22, 30, 53 - neum áticas mastoídeas, 70, 71 C entro perineal, 268, 274, 278, 279 C erebelo, 62, 75, 76, 78 Ciática, 355 Ciego, 226, 251, 252 - in situ, 224, 231 Cifosis, 93 Cíngulo, c ircu nvo lu ció n , 76 C in tilla o lfa to ria , 61, 63, 74, 75 - óptica, 61, 74 C ircu n volució n fro n ta l ascendente, 72, 73, 76 in fe rio r, 73 - - m edía, 73 - hipocam po, 75, 77 - p a rie ta l ascendente, 72, 73, 76 - supra m a rg in a l, 73

C ircu n volució n te m p o ra l in fe rio r, 73 m edia, 73 - - superior, 73 Circunvoluciones, 72 Cisterna basal (in te rp e d u n c u la r), 81 - bulbocerebelosa, 62 - m agna, 62 - q u ilo (Pecquet), 212, 360 Cisternas subaracnoideas encéfalo, 75 Cistitis, 281 Cistoscopia, 281 C laudicación in te rm ite n te , 355 Clavícula, 1, 38, 120-121 - osificación, 133 - p u n to s superficiales, 38, 47, 134, 177 Clftorís, 278 Coana (a b e rtu ra nasal po sterio r), 62, 63 Coccidlm a, 115 Cóccix, 1, 93, 100-101, 102 - p u n ta , 316 Codo, 149-151, 153, 156 - a r tic u la c ió n , 117, 128, 1S0-151 - fosa cu b ita l, 152, 155 - g o lfis ta , 174 - te n ista , 174 Cola caballo, 106. 107, 109, 229 C o la n g io p a n c re a to g ra fía re tró g ra d a endoscópica, 244, 248 Coleclstectom ía, 281 C olecistitis, 281-283 C olículo sem inal (veru m ontarum ), 268, 271 Colles, fra c tu ra , 129, 174 Colon, á n g u lo cólico derecho, 224, 231, 241 -------izq u ie rd o , 235, 241 -a s c e n d e n te , 224, 231, 241, 252 -d e s c e n d e n te , 229, 235, 241 - - m esocolon sigm oide, 23S, 274, 277 transverso, 234, 236 - sigm oide, 235, 268 -tra n s v e rs o , 229, 234, 235 - - im agen, 241 - ~ m situ, 224, 230, 231, 232 Colostom ía, 282 Colum ela caracol, 71 C olum na cervical, in m o viliza ció n , 115 -lu m b a r, radiografías, 114 -v e rte b ra l, 93-109, 113-115 - - lum bar, h e rn ia disco, 107, 115 - - m édula espinal, 104, 105, 106, 107-109 - - ple xo venoso, 108, 115 - - proyección o b licu a (p e rrito ), 114 reg ió n torácica, 105-108 Com isura a nterior, 76 - blanca posterior, 76 - boca, 48 Condíleo, 19, 37, 358 C óndilo o ccip ita l, 17, 19, 27 C onducto anal, 268, 271, 274 - a u d it iv o e xte rn o , 14, 17, 19, 24, 33, 70 - - in te rn o , 21, 27, 33, 71, 358 - carotídeo, 19, 33, 70, 358, 359 - cístico, 237, 247, 248 -c o lé d o c o . 237, 247, 248 - d e fe re n te , 228, 262, 266, 268, 270 - d e n ta rio in fe rio r, 52 - fe m o ra l, 226, 267, 320 - g a la c tó fo ro , 183 - hepático, 237, 246, 247, 248 - hípogloso, 19. 21, 27, 37, 358 - in guinal, 267

C o n d u cto lin fá tic o derecho, 360 - m uscu lo tu b á rico, 359 - nasolagrim al, 64, 68 - Nuck, 267 - o p tic o , 21, 22, 35. 358 - p a la tin o a n te rio r (incisivo), 27, 31 - p a la tin o v a g in a l, 19, 359 - pancreático (W irsung), 244, 249 - accesorio (S antorini), 244 - p e rito n e o v a g in a l, 267 - p te rig o id e o (vidiano), 35, 359 nervios, 54, 68 - p u d e n d o (Alcock), 278, 280 - sacro, 99, 100, 101 - Stenon, 39, 48, 50 - s u b o rb ita rio , 359 - te m p o ro m a la r, 22, 34, 64, 359 - tim p á n ic o , 359 - to rá c ic o , 210, 212, 360 - o rige n , 212 - - p o rció n cervical, 46, 212 - - - t o r á c i c a , 199, 212, 216 - u te rin o , 1/éase T rom pa F alopio (u te rin a ) - vo m e ro va g in al, 19, 359 - W h a rto n (subm andíbular), 39, 45, 69 C onductos sem icirculares, 24 Conexiones venosas escrotales, 225, 320 Cono m edular, 106, 107, 109, 229 C ontinencia heces, 282 - u rin a ria , 282 C on tra ctu ra D u p u ytre n , 174 - V olkm ann, 174 Corazón, 189-195 -a u ríc u la s . Véase Aurícula derecha; A u rícu la izq u ie rd a - base (superficie posterior). 190, 195 - b o rd e derecho, 189 - - in fe rio r, 189 - - izq u ie rd o , 189 - cirugía de riva ció n coronaria, 218, 357 - ecocardiografía D o p p le r color, 19S - esqueleto fib ro so , 193 - in fa rto m iocardio, 219 - inyecciones íntracardíacas, 219 - m olde , 195 - proyecciones superficiales, 182 - ruidos cardíacos, 219 - sección coro n a l, 192 - s u p e rfic ie esternocostal, 190 - - in fe rio r (dia fra g m á tica ), 190 - t a b iq u e in te ra u ricu la r, 191, 193 -v á lv u la s , 182, 193, 200 - v e n tríc u lo derecho, 189, 190, 191 -------in fu n d íb u lo , 190, 191, 193 -v e n tríc u lo s , 191-192 - v é r tic e (punta), 182, 190, 200 Cordón esperm atico, 225, 266, 270 Córnea, 64 C ornete m edio, 11, 36, 53, 68, 69 - nasal in fe rio r, 26, 36, 53, 68, 69 - superior, 36, 68, 69 -s u p re m o , 69 Cornetes nasales, 68, 69 C orredera b icip ita l, 122, 142 Corteza, área visual, 80 Costillas, 1, 177, 178-179 -a rtic u la c io n e s , 214 - fracturas, 218-219 - músculos, 185-187 - osificación, 103 -s ín d ro m e chasquido, 219 C ostocondritis, 218 C oxa v a ra , adolescentes, 315, 356

CPRE. t/éase C o la n g io pa n cre a to g ra fía re tró g ra d a endoscópica Cráneo, 1, 11-37 - agujeros, 358-359 - base, 19-21, 359 - d e fin ic ió n , 11 - fe ta l, arterias, 25 - huesos, 28-37 -in s e rc io n e s musculares, 12, 16, 20 - radiografías, 13, 15, 25, 26 - recién nacido té rm in o , 24-25 - tran sílu m in a ció n, 26 - trep a n a ció n , 91-92 Cresta fro n ta l, 18, 21, 26, 30 - ilíaca, 102, 286, 288, 290, 324 - - puntos superficiales, 110, 226, 316 - - t u b é r c u lo , 226, 286, 290, 292 - in fra te m p o ra l (esfe n o te m p o ra l), 17 - in te rtro c a n té re a , 294, 296 - la g rim a l a n te rio r, 14, 22, 31 - - posterior, 14, 22 - o b tu ra tríz , 286, 292 - o c c ip ita l externa, 19, 37 - - interna, 37 - pubis, 288, 290, 292 -s a c ra m ediana, 99, 100 - te rm in a l, 191, 193 C u a rto v e n trícu lo , 62, 76, 8'2 - - s u e lo , 63, 79, 81 \ C ùbito, 1, 127-129 . \ - apófisis coronoides, 1!>0,-1.5'í - - estíloides, 127, 131 - fracturas, 129 - osificación, 133 Cuello, 38-47 - base, 46-47 - cara derecha, 42 - cortes transversales, 7 - g a nglios linfáticos, 360 - nervios, 361 - p u n to s superficiales, 38, 47, 209 - ú te ro , 274, 275, 277 Cuerda tím p a n o , 52, 54, 69, 71, 88 - vocal superior, 60 Cuerdas tendinosas, 191, 192 - vocales, 38, 60 - - falsas, 60 Cuero ca b e llu d o, colgajos quirúrgicos, 91 - - heridas, 90 - - infección, d ifu s ió n intracraneal, 89 C uerpo anococcígeo, 268, 278, 279, 280 -c a llo s o , 62, 74, 76, 77, 80, 81 - cavernoso, 268, 279 - esponjoso, 268, 279 -g e n ic u la d o e xterno, 74 - in te rn o , 74 - g lá n d u la pineal, 76, 77 -h u m a n o , cortes transversales. 7-10 - lú te o , 275 C uerpos geniculados, 74 Cúpula caracol, 71

D D edo resorte, 174 - m ovim ientos, 159 -te n d o n e s , 164, 168, 169, 170 D e n tició n , 23 D erivación fe m o ro p o p lrte a , 355-356 D erm atom as, 6 D erram e pericárdico, 218

D erram e p le u ra l, 218 Desgarro m a n g u ito rota d o res, 175 Desgarros meniscales, 3S5 D ia frag m a , 188, 196, 216, 261 - c e n tro fré n ic o , 216, 261 - inserciones, 179, 181 - silla turca, 65 - u ro g e n ita l, 271 Diálisis p e rito n e a l, 282 D ie n te canino, 23 Dientes, 23 - deciduos, 23, 24 - m olares, 23 - p é rd id a ancianos, 23 - perm anentes, 23 - prem olares, 23 D igàstrico, v ie n tre a n terio r, 39, 40, 42, 44 -------inserciones, 29 - - posterior, 39, 52 -------inserciones, 20 D iploe, 21 Discectomía, 115 Disco in te rv e rte b ra l, 109 - - h e r m a , 107, 115 re g ió n cervical, 62, 104, 105 lum bar. 107, 108, 114 - óptico, 83 Disem inación in tra cra n e al, infección cara, 89 Disfagia, 218 Dispositivos co n tra ce p tivo s in tra u te rin o s , 282 DIU. t/éase Dispositivos co n tra ce p tivo s in tra u te rin o s D renaje abscesos peritoneales, 282 - in tercostal, 218 Duodeno, 224, 233, 234, 244 - carúncula d u o de n a l, 244, 248 D uram adre cerebral, 63, 72 - m édula espinal, 104, 106, 107

E E cocardiografia D o p p le r color, 195 Em barazo ectópico, roLura, 283 Em bolia pulm onar, 218 Eminencia arcuata, 21, 33 - fro n ta l, 24, 30 - iliopectínea, 286, 288, 290, 292, 324 - m e d ia l, 75, 76, 79 - p a rietal, 18, 24, 34 - tenar, 1 58 - teres (facial), 79 Encéfalo, 72-82 - ala gris (triá n g u lo vagai), 79 - p o líg o n o a rte ria l W illis, 78 - tercer ve n trícu lo , 76, 77, 80, 81, 82 - venas, 73 -v e n tríc u lo s , 82 Endarterectom ía carotidea, 89 Enema ba rio d o b le contraste, 241 Enferm edad De Q uervain, 174 - Osgood-Schlatter, 355 Epididim o, 266, 268 Epífisis superior fém ur, luxación, 315, 356 Epiglotis, 57, 58, 59, 60, 62 Epiplón mayor, 229, 232, 234, 236 - - i n situ, 22 4 ,2 3 0 , 2 3 1 ,2 4 5 - menor, 224, 229, 233, 234, 236 Episiotom ía, 282 Epistaxis, 89

E p ite lio o lfa to rio , 67 Erección, 282 Escápula (o m ó p la to ) alada, 176 Esclerótica, 64 Escotadura (ag u je ro ) s u p ra o rb ita ria , 22, 30, 48, 358, 359 - c iá tic a mayor, 286, 288, 325 - - m e n o r , 286, 288, 292, 325 - coracoidea (supraescapular), 118 - e tm o id a l, 30 - f r o n t a l, 11, 22, 48, 359 - isquiopúbíca (acetábulo), 286, 292 - m andibular, 28 - p te rig o id e a , 35 - yugular, 177 Escroto, 279 Esfínter p ílórico, 224 Esófago, 196-197, 198, 199, 206, 213 -a b d o m e n superior, 237, 242 - d ia fr a g m a , 216, 217, 261 - im ágenes, 200, 217 - te n d ó n , 58, 59 Espacio h u m e ro tríc íp ita l cuadranqular, 141, 148 tria n g u la r, 148 - p e rfo ra d o a n te rio r, 74 posterior, 74, 75, 76 - re tro m a m a rio , 183 - re tro p u b ia n o (Retzíus), 275 - subaracnoideo, 64, 72, 106 Espacios intercostales, 213 Espalda. 93-94, 110-112 - músculos, 94, 111-112 Espina b ífid a, 99 -c iá tic a , 265, 273 - - h u e s o , 102, 286, 288, 290, 292 - iliaca a n te ro in fe rio r, 273, 324 hueso, 102, 286, 288, 290, 292 - - antero su p e rio r, 264, 265, 273, 324 -------hueso, 102, 286, 288, 290, 292 -------p u n to s superficiales, 226 - - p o s te ro in fe rio r, 286, 288, 290 - - p o sterosuperior, 110, 286, 288, 290, 316 - nasal a n terio r, 11, 14, 31 posterior, 19 - Spix, 27, 28, 78 Espinas palatinas, 19 Espinilla (canilla), 302 Esplenectom ía, 283 Esplenom egalia, 283 Espolón calcarino, 80, 82 - fe m o ra l, 298 Espondilolistesis, 114, 115 Esqueleto, 1 - a x ia l, 93, 177 Esternón, 1, 47, 180-181, 200 - a rticu la ció n , 181 - cuerpo, 177, 180 -fra c tu ra s , 218-219 - inserciones, 181 - osificación, 103 Estóm ago, 242-243 - co rte transversal, 229 - cuerpo, 242, 243 - cu rva tu ra mayor, 242, 243 m enor, 242, 243 - fo n d o , 242 - in situ, 224, 230, 231, 245 - p o rció n p iló rica , 242, 243 Estribo, 70, 71 Extravasación o rin a , 282 Eyaculación, 282

F Falanges dedos, 130, 131 centros secundarios osificación, 133 osificación, 314, 315 - - p i e , 2 8 5 ,3 1 0 - - rad io g ra fía s, 173 Faringe, 55-57, 62, 217 - a b ie rta , 57 - inervaciones, 361 - músculos constríctores, 55, 57, 58 - pared posterior, 56 Fascía lata, 266, 267, 320, 329 - te m p o ra l, 50 - transversal, 224 Fascículo crico fa rín g e o , 55, 57 - tlro fa rín g e o , 55 Fascltís p la n tar, 355 Fémur, 1, 285, 294-301 -c a b e z a , 294, 296, 326, 327 - c ó n d ilo s , 300, 328, 336 - c u e llo , 294, 296, 326, 327 - cuerpo, 298 - e xtre m o superior, 296 - f r a c t u r a ín te rtro ca n té re a , 356 - subcapítal cu e llo , 356 - inserciones, 295, 297-298, 301 - luxación epífisis superior,'315, 357 - necrosis avascular cabeza, 356 -o s ific a c ió n , 314 - trab é cu la s óseas, 298 - tr o c á n t e r mayor, 294, 316, 326 - - m enor, 294, 296 - tu b é rc u lo su p racondíleo exte rn o , 300, 336 Feto, a rte ria s cabeza, 25 - cu ello, 25 - cráneo, 24-25 - pared a b d o m in a l a n terio r, 227 Fibras corticospínales, 80, 81 F iltro, 48, 91 Filum termínale, 107, 109 Fisura p a rie to o c c ip ita l, 72, 73, 76, 77 - petroscam osa, 19, 33, 359 - p e tro tím p á n ic a , 19, 33, 359 - R olando (central), 72, 73 - Silvio, 73 - tim panoscam osa, 19, 33 Flebolitos, 327 Fondo saco h e p a to rre n a l (M o riso n ), 236 re c to u te rin o (Douglas), 251, 274, 275, 276, 277 rectovesical, 268 - - ve sico u term o (excavación vesicouterina), 251, 274, 27S, 276, 277 Fontanela a n terio r, 24, 25 - e sfenoidal, 24 - m astoidea, 24 - posterior, 18, 24, 25 Fontanelas, 24 Fórceps m ayor (cuerpo calloso), 82 - m e n o r (cuerpo calloso), 81, 82 Fosa (receso) p irifo rm e , 57, 60, 217 - canina, 31 - cerebelosa, 37 - cerebral, 37 - condílea, 37 - - ( r a d ia l) , 124, 125 -c o r o n o id e a , 124, 125 - c ra n e a l a n te rio r, 21, 61, 358 m edia, 21, 61, 65, 358 - - posterior, 21, 63, 358

Fosa c u b ita l, 152, 155 - digàstrica, 28 - escafoidea, 19, 35 -g le n o id e a , 17, 19, 33 - h ip o fis a ria (silla tu rca ), 21, 22, 24, 27, 35 - ilíaca, 102, 273, 288, 290, 292 - incisiva, 19, 31 - in fra cla vicu ia r, 38, 134, 209 - infraespinosa, 118, 120 - in fra te m p o ra l, 52-53 - - p ro fu n d a , 54 - m an d ib u la r, 28 - nasal, 22, 68 - olecraneana, 124, 125, 150, 151 - oval, 191 - p te rig o p a la tin a , 17 - subarcuata, 33 - subescapular, 118 - su b lin g u al, 28 -s u p ra c la v ic u la r, 134, 209 - supraespinosa, 118, 120 - te m p o r a l, 50-51 - tro c le a r 30 - yugular, 33 Fosas craneales, 21, 61, 358 - isquiorrectales, 278, 280, 318 Fosílla e sfe n o e tm o id a l, 68 Fosita retrocecal, 252 Fositas g lo so e pigló tica s, 57, 59, 60, 62 Fractura P o tt (to b illo ), 355 fra c tu ra s m etatarsianas (m archa), 356 Frotis cervical (P apanicolaou), 281

G G a n glio celiaco, 87, 258 -c e rv ic a l m ed io , 45, 46 - - superior, 46, 55, 57, 88 - ce rvicoto rá cico (estre lla d o ), 211 - ciliar, 54, 66, 85 - e s fe n o p a la tin o , 54, 68, 85 - e s tr e lla d o (cervicotorácico), 211 - in fe rio r va g o (ne u m o g ástrico ), 46 - lin fá tic o axilar, 137 - - cervical, h ip e rtro fia , 90 - n e u m o g á strico (in fe rio r vago), 46 - ó tico , 54, 87 - sem ilunar, 84 - sub m a n d ib u la r, 45, 69 - trig é m in o , 54, 61, 66, 69 - - im presión, 21, 33 G a nglión m uñeca, 175 G anglios lin fá tic o s in g u in a le s superficiales, 222, 225, 267, 320 - - paraaórticos, 254, 261 - - preaórticos, 254 - yu g u lo d ig á s tric o s (K ü ttn e r), 43 G enitales e xternos varón, 266 G labela, 11, 14, 30, 48 Glande, 266 G lándula la g rim a l, 30, 64, 65, 66 - m am aria. Uéase Pezón - su b lin g u al, 39, 45 - sub m a n d ib u la r, 40, 41, 42, 44 - - p o rc ió n p ro fu n d a , 39, 52 - - pu n to s superficiales, 38 -s u p ra rre n a l, 251, 254-260, 261 - tiroide s, 43, 44 - - istm o, 40, 60, 210 - - ló b u lo la te ra l, 39, 41, 42, 45, 210 - - p u n to s superficiales, 38, 58

G lándulas m olares, 39 G lobo ocular, 65 - p á lid o , 80, 81 G o lfo vena yugular, 69, 70 G ranulaciones aracnoideas, 62, 63, 72 — depresiones, 18 Grasa p e rirre n a l, 258

H H allux valgus, 356 Haustras, 241 H e m isfe rio cerebelo, 74 - cerebral, 62, 72-73, 76, 77, 80, 81 - - derecho, 73 H e m orra gia e xtra d u ra l, 89 - subaracnoidea, 90 H em orragias subdurales, 90 H e m orroides, 282 H e n d id u ra e sfenoidal, 21, 22, 26, 35, 358 -e s fe n o m a x ila r, 64, 358, 359 cráneo, 11, 17, 19, 22 - g lú te a , 316 - p re o ccip ita l, 73 - p te r ig o m a x ila r , 17, 359 Hernia fe m o ra l (crural), 356 - h ia to , 243, 282 - In g u in a l d irecta , 227, 228, 269, 282 - - in d ire cta , 269, 282 - reconstrucción h e m ia ria , 283 - u m b ilica l, 283 Herpes zóster o ftá lm ic o , 90 H ia to sacro, 100 - sem ilunar, 22, 68 - W in s lo w (a g u je ro e p ip lo ico ), 233 H id á tid e sésil (apéndice te stículo), 266 H id ro ce fa lia , 90 Hídrocele, 283 Hígado, 232, 237, 246-249 - a b d o m e n , 221 - absceso h e p á tico , 281 - área desnuda, 246 - bíopsia he p ática , 281 - c o n d u c to h e p ático , 237, 246, 247, 248 - co rte transversal, 9, 229 - in sítu, 224, 230. 231, 245 - ló b u lo ca u d ad o (Spiegel), 242, 246 cu adrado, 246 - - derecho, 246 - ro tu ra he p ática , 283 - tu b é rc u lo caudado, 246 - vasos sanguíneos, 247 - v is t a p o ste ro ín fe rio r, 246 H ílio he p ático , 246 Hiperacusia, 90 H lperplasia b e n ig na p róstata, 283 H ip e rtro fia ve n tricu la r, 219 H ip o ca m p o , 81, 82 H ip o c o n d rio , 221 H ipófisis, 62, 63 H ip o g a strio , 221 Hipospadias, 283 H ip o tá la m o , 76, 77 H iste ro sa lp in g o g ra fía , 276 H om bro, 94, 134-143 - a rticu la ció n , 117, 142-143 - luxación cabeza radio, 175 - p u n ta , 136 - p u n to s superficiales, 134, 138 - rad io g ra fía s, 143 - ram as p e rfo ra n te s an terio re s, 135 H o rq u illa esternal, 38, 180, 181, 182, 209

H oz cerebro, 57, 61, 52, 63, 72 Hueco p o p líte o , 328, 330-331, 341, 342, 343 Hueso cig o m á tico , 11, 1 4 ,34 - - a p ófisis te m p o ra l, 34 - - c a r a o rb ita ria , 22, 34 - c o x a l, 1, 285, 286-293 - - inserciones, 287, 289, 291, 293 - - osificación, 314, 315 - c u b ito , cavidad sig m oide a mayor, 127, 128, 151 - cuboides, 310, 312, 354 osificación, 315 - c u n e ifo rm e e xte rn o , im agen, 354 o sificación, 315 -------(terce ra cuña), 310, 312, 349, 353 - - in te rm e d io (segunda cuña), 310, 312, 354 -------o sificación, 315 -e s c a fo id e s , 130, 131, 171, 173 - - f r a c t u r a , 130, 174 - - necrosis avascular, 175 - - superficies articulare?,' 172 - esfenoides, 22, 35 j - - ala m ayor, 21, 22, 24, 35,J?3 m enor, 21, 22, 26, 35;'53 - - espina, 17, 19, 35, 46 - - y u g o , 21, 35 - etm oides, 36 - - apófisis u n c ifo rm e , 22, 36 lám ina cribosa, 36 -------papirácea (o rb ita ria ), 14, 22, 36 - - - perpendicular, 27, 36 - fro n ta l, 11, 14, 18, 30 - - e s p in a nasal, 22, 30 - - fe to , 24 - - p o rció n escamosa, 27 -------o rb ita ria , 21, 22, 27, 30 -g a n c h o s o , 130, 131, 171, 173 apófisis u n cifo rm e , 130, 1S8, 173 superficies articulares, 172 -g r a n d e , 130, 131, 171, 173 - superficies articulares, 172 - hioides, 1, 41, 42, 58 - incisivo, 68 - la g rim a l, 11, 14, 22, 31 -n a s a l, 11, 14, 22, 27, 31 - navicular, 310, 312, 349, 353 - - articulaciones, 348 - - im agen, 354 - occipital, 14, 17, 18, 24, 27, 37 - p a la tin o , 17, 32 - - agujeros, 359 - - apófisis o rb ita ria , 22, 32 p ira m id a l, 17, 19, 32 - - lám ina h o riz o n ta l, 17, 19, 22, 27, 32 perpendicular, 22, 32 - p a rie ta l, 34 á n g u lo m astoideo (p o ste ro ín fe rio r), 27, 34 - cráneo, 14, 17, 18, 21, 27 - p ira m id a l, 130, 131, 171, 173 - - superficies articulares, 172 - pisiform e, 130, 132, 158, 173 -s a c ro , 1, 93, 99-101, 102 - - osificación, 103 p ro m o n to rio , 99, 100, 102, 273 - - sacralización q u in ta vé rte b ra lum bar, 101 -s e m ilu n a r, 130, 131, 171, 173 - -a r tic u la c io n e s , 172 - - luxación, 175 - septal, 67

Hueso sesam oideo, te n d o n e s fle x o r c o rto p ulgar, 167, 173 - te m p o ra l, 33, 70-71 - - apófisis cig o m á tica , 14, 33, 34 estiloides, 14, 17, 19, 33, 70 -------m astoídes. l/éase Apófisis m astoides - - p o rció n escamosa, 14, 19, 21. 27, 33 -------petrosa (peñasco), 19, 21, 33 -------tim p á n ic a , 14, 19, 33, 46 -tra p e c io , 130, 131, 171, 173 -tra p e z o id e , 130, 131, 171, 173 Huesos carpo, 1, 130-131 osificación, 133 - p i e , 1, 310-313, 315 - sesamoideos, te n do n e s fle x o r c o rto d e d o g o rd o , 310, 353, 354 H úm ero, 1, 122-125 -a rtic u la c io n e s , 128, 142 - có n d ilo hu m e ra l, 149, 151 -c o rre d e ra b icip ita l, 122, 142 - e p icó n dilo, 124, - epífisis, 143 - e p itró cle a hu m e ra l, 149, 151 - fr a c tu r a supracondilea, 175 - luxación, 175 - osificación, 133

l

íleon, 224, 235, 241, 253 - te rm in a l, 241, 252 Ilion, 286, 288 - superficie articular, 288, 290 Im presión d e lto id e a , 122, 123 In fa rto m iocardio, 219 In fu n d ib u lo e tm o id a l, 68 ínsula, 80, 81 In te stino d e lg a d o , 230, 231, 232, 253, 275. l/édse también D u o d e no ; íleon; Yeyuno - - enem a, 241 -g ru e s o , ra d io g ra fía , 241 Intestinos, 251-253. Véase también Colon; In te stin o d e lg a d o Intubación nasogástrica, 90 Inyecciones Íntracardíacas, 219 - intram usculares, 175, 316, 357 Iris, 64 Isquemia in te stin al, 283 Isquion, 286, 288 - rama, 286

L Labio mayor, 274, 278 - m enor, 274, 278 Lagrim al, co n d uctillo s, 54, 64 Lambda, 17, 18 Lámina cribosa, 21, 22, 36, 61, 65 -c u a d rilá te ra esfenoides, 21, 22, 27, 35 - te r m in a l, 76 Láminas vertebrales, 95, 96, 97, 98, 99 Lam inectom ía, 115 Laparoscopia, 282 - a b d o m e n superior, 230, 232, 245 - e p ip ló n m enor, 233 - In te stino de lg a do , 253 - pelvis fe m e n in a , 276 - p orción superior cavidad a bdom inal, 225 - vesícula biliar, 231

Laringe, 58-60, 62 - a n a to m ía superficie, 58 - inervaciones, 361 - m usculatura intrínseca, S9 - o rific io entra d a , 59, 60, 62 - ve n trícu lo , 60 - vestíbulo, 60 Lavado p e rito n e a l, 283 Lemnisco m edial, 79 i Lengua, 57, 59, 62, 6 9 y - inervaciones, 361 L ig a m e n to acro m io co ra co id e o , 119, 121, 142 - adiposo (in tra rro tu lia n o ), 335 - alar, 104 - a m a rillo , 109 - ancho, 276 -a n u la r, 150, 151, 156 - - a n t e r i o r carpo, 154, 161, 162 --------- p a rte in fe rio r, 341, 345 - - p o s te rio r carpo, 156, 157, 158, 168, 169 - a rq u e a d o m e d ia n o d ia fra g m a , 261 - a r te rio s o , 199 - astra g a lo ca lcá n eo e xte rn o , 313 - - in te rn o , 313 - - interóseo, 313, 348, 349 - b ifu r c a d o (Y), 311, 313, 348, 349 - ca lca n e ocu b o id e o in fe rio r, 311, 349, 353 - ca lca n e on a vicu la r in fe rio r, 311, 348, 349, 353 - - p la n t a r , 311, 348, 349, 353 -c e rv ic a l, 313, 348, 349 - conoide, 119, 121, 142 - co ra codavicular, 119 - co ra co h u m era l, 121 - coracolde, 119, 121, 142 - co ro n a rio , h o ja in fe rio r, 246 - co sto cla vicu la r (ro m b o id e o ), 120, 121, 179 - costotransverso, 179, 214 - - e x t e r n o , 112, 179, 214 - - s u p e r io r , 179, 214 - crlc o tiro id e o , 58 - c ru cifo rm e , 104 - cruza d o a n terio r, 332-333, 334, 335 inserciones, 301, 307 -------rotu ra , 357 - - p o s t e r io r , 332-333, 334, 335 -------inserciones, 301, 303, 307 - cu b ito c a rp ia n o palmar, 167 - cu b o íd e o n a vícu la r in fe rio r, 353 - cu n e on a vicu la r in fe rio r, 353 - d e lto id e o , 348, 349, 353 inserciones, 304, 313 ro tu ra , 357 - d e n ta d o , 79, 104, 106, 109 - e sfe no m a n d ib ula r, 29, 69 - e stilo h io id e o , 39, 45 - estilom axilar, 29 - fa lc ifo rm e , 229, 232, 246 - ~ ¡n situ, 224, 230, 231, 245 - - pared a b d o m in a l a n terio r, 227 - fren o e sp lé n ico , 250, 251 - ile o fe m o ra l, 324 --in s e r c io n e s , 287, 291, 293, 295, 297 - ilio iu m b a r, 263, 324 - - inserciones, 289, 291 - ¡rv fra rro tu lia n o (adiposo), 335 - interespinoso, 107, 108, 109 - in te ró se o , 304, 309 - is q u io fe m o ra l, 287, 293 - ia cu n a r (G im b e rna t), 265, 269, 273 inserciones, 291, 293

L ig a m e n to la te ra l, a rticu la ció n in te rfa iá n g íca , 167 -------m eta ca rp ofa lá n g ica , 167 -------m e ta ta rso fa lá n g ica , 353 carpo, 150, 167 e x te rn o m ano, 150, 156, 171 pie, 301, 309, 332-333, 338-339 - lo n g itu d in a l a n terio r, 46, 104, 108, 199 co m ú n posterior, 104, 108 - m e d io p o s te rio r fa rin g e (rafe), 20, 55 - m e n isco fe m o ra l a n te rio r, 332-333 - - p o sterio r, 334 - m e ta ca rp ia n o interóseo, 167 transverso p ro fu n d o , 167 - m e ta ta rsia n o in fe rio r, 353 - - tr a n s v e r s o superficial, 350 - p a lm a r a rticu la ció n ca rp o m e taca rp ia n a pulgar, 167 -------m eta ca rp ofa lá n g ica , 167 - p a lp e b ra l in te rn o , 48, 64 - pectineo, 269, 273, 291, 293 - p e ro n e o a s tra g a lin o an terio r, 309, 349 - - posterior, 309, 341, 347, 349 - peroneocaicáneo, 309, 313, 349 - pisim e ta ca rp ia no , 132, 167 - pisiu n cifo rm e , 132, 167 - p te rig o m a xílar, 29 - p u b o fe m o ra l, 293, 324 - pulm onar, 208 - radiado, 214 - ra d io ca rp ia n o dorsal, 171 palm ar, 167 - re d o n d o cabeza fém ur, 295, 325, 326, 327 - - hígado, 246 pared a b d o m in a l a n te rio r, 224 - - ú te ro , 222, 223, 267, 276, 277 - sacrociático mayor, 273, 317, 325 inserciones; 289 -------p e rineo, 278, 280 -------p ro lo n q a c ió n fa lc ifo rm e , 273, 289, 325 - - m e n o r , 272, 27 3 ,3 2 4 , 325 -------inserciones, 289 -s a c ro ilía c o interóseo, 291 - supraespinoso, 107, 108, 109 -s u s p e n s o rio ovario, 274, 276 pene, 225 - tib io p e ro n e o posterior, 304, 309, 349 -tra n s v e rs o , acetábulo, 287, 293, 325, 327 - - atlas, 104 -------rod illa , 333, 334 in fe rio r, 304, 349 -tra p e z o id e , 119, 121 - tria n g u la r, 246 - uterosacro, 277 - venoso, 242 Ligam entos alares, 335 -c ru z a d o s , 332-333, 334, 335 -esp in o so s, 107 - g lenohum erales, 143 - m etacarpianos transversos superficiales, 161 - sacroilíacos dorsales, 325 - v e rte b ro pe lvian o s, 273, 325 Lim bo (u n ió n corneoescleral), 64 Línea arqueada, 102, 227, 288, 290 - áspera, 296, 298 - blanca (alba), 222, 223, 225 -(c re s ta ) pectínea pubis, 102, 288, 290, 292, 327

Línea g lú te a a n te rio r, 286 - - (sem icircular) in fe rio r, 286 -------posterior, 286 - in te rtro c a n té re a (línea oblicua), 294, 296 - m ilo h lo íd e a , 27, 28 - nucal in fe rio r, 17, 19, 37 - - superior. 17, 19, 37 - - suprem a, 17, 37 - pectínea fém ur, 294, 298 - sem ilunar, 222, 225, 227 - Shenton, 327 - te m p o r a l Inferior, 14, 30, 34, 50 - - superior, 14, 30, 34 - trap e zo id e a , 120 L in fa n g io g ra fía , 212 L iq u id o c e fa lo rra q u íd e o , rin orre a, 91 Lóbulo fro n ta l, 73, 74 - p a rie ta l, 73 Lordosís, 93, 115 Lum barización p rim e ra vé rte b ra sacra, 101

M

M acro d a crio cisto g rafía , 64 M a lé o lo e xterno, 308, 337, 344, 354 - in te rn o , 305, 337, 344, 354 M am a, 182-183 - areola, 182 - carcinom a, 218 - cola axila r (Spencer), 182 -c o n d u c to s lin fá tico s, 183, 360 - e xploración m am arla, 218 - glándulas areola res, 182 - te x tu ra piel naranja, 219 M andíbula, 1, 11, 14, 28-29 - ángulo, 23, 27, 48 - a p ó fis is coronoides, 14, 28 - base, 28 - cabeza, 28, 48 - cóndilo, 14, 28 - cuerpo, 23, 26, 27, 48 - d e n tic ió n , 23 - desdentada, 23 - fe to , 24 - inserciones, 29 - n iño, 23 - p o rció n alveolar, 28 - rama, 15, 23, 26, 27, 48 M ano, 117, 158-173 - arterias, 163, 165, 170 -a rtic u la c io n e s , 167, 171 -d o rs o , 158, 168-171 - huesos, 130-132 - ligam entos, 167, 171 - m ovim ientos, 159-160 -m ú s c u lo s , 161-162, 164, 168-169 - p a lm a , 158, 161-167 - péndula, 176 - puntos superficiales, 158 -te n d o n e s , 161-162, 164, 168-169 M a n u b rio , 177, 180, 209 Marcapasos cardíaco, 219 M a rtillo , 70, 71 M astectom ia, 219 M astoiditls, 90 M axilar, 11, 14, 31 -a p ó fis is ascendente, 11, 14, 22, 31 - - pa la tin a, 19, 22, 27, 31 - articu la ció n , 32, 36 - b o rd e alveolar, 27, 31

M axilar, cara o rb ita ria , 31 - d e n tic ió n , 23 - fe to , 24 - n iño, 23 -s u p e rfic ie in fra te m p o ra l, 17, 31 -------agujeros, 359 - tu b ero sid a d , 17, 19, 31 M ea to in fe rio r, 22, 31 ■ M e d ia stin o , 196-200 - im ágenes, 200, 206 - posterior, 212-213 - superior, 209-210 M é d u la espinal (colum na ve rte b ra l), 79, 93-109, 113-115 - - r e g i ó n lum bar, 107-109 M em brana crico tiro id e a , 60 - cuadrangular, 59, 60 - in te rco sta l an terio r, 185 - interósea codo, 150, 156 pierna, 304, 307, 309 - o b tu ra tríz , 273 - suprapleural, 179 - te c to r ia , 104 - tim pánica, 70, 71 - tiro h io id e a , 39, 43, 44, 59, 60 M em branas intercostales posteriores, 185, 186 Menisco, desgarro, 355 - e xterno, 332-333, 334, 335 - - inserciones, 307 - in te rn o , 332-333, 334, 335, 336 - - desgarro, 356 - - inserciones, 307 - (ro d illa ), 332-333, 334, 335 M enstruación, 275 M e ra lg ia parestésica, 356 M esencéfalo, 61, 62, 74, 77 - acueducto Silvio, 74, 76, 82 - tu b é rc u lo cu a d ríg é m ln o posterior, 76, 78, 79, 81 M esenterio, 234, 235, 236, 253 - raíz, 235, 239 M esoapéndíce, 252 M esocolon sigm oide, 235, 274, 277 -tra n s v e rs o , 234, 236 M esosálpinx, 276 M esotendones, 164 M esovario, 276 M etacarpianos, 1, 130, 131 - base, 130, 131, 171 - cabeza, 130, 131, 158, 159 - ligam entos, 167, 171 - osificación, 133 - radiografías, 173 M etatarsíanos, 1, 285, 310, 312 -c a b e z a p rim e r m eta ta rsia no , 344 - fra c tu ra q u in to m eta ta rsia no , 356 - fracturas, 356 -o s ific a c ió n , 314, 315 M ie m b ro in fe rio r, 285-357 - - claudicación in te rm ite n te , 355 - - g a n g lio s linfáticos, 360 - - h u e s o s , 286-315 -------desarrollo, 314-315 re to rn o venoso, 340 -s u p e rio r, 117-176 - g a n g lio s linfáticos, 360 - - huesos, 117-133 p u n ció n venosa, 175 M io m e trío , 275 M o n te Venus, 222, 223, 274 M uela ju ic io (tercer m olar), 23

M ujer, hueso sacro, 99 - m am a, 182-183 - pelvis, 102, 265, 274-277 - p e rineo, 278 - re g ió n fe m o ra l, 267 - - in g u in a l, 267 M uñeca, 162 - a rticu la ció n , 117, 131, 171, 172 - - lig a m e n to tria n g u la r, 171 - - lig a m e n to s , 167, 171 m o v im ie n to , 159 - cara palm ar, 162, 164, 166 - dorso, 168, 171 - g a n g lió n , 175 - p u n to s superficiales referencia, 153 -ra d io g ra fía s , 173 M úsculo a b d u c to r c o rto pulgar, 161, 162, 164, 169 ----------inserciones, 132 --------- p u n to s superficiales, 158 - - d e d o g o rd o , 345, 346, 348, 349 inserciones, 311 ----------pla n ta píe, 350, 351 -------p eq ue ñ o m ano, 132, 157, 158, 162, 164 -------- p i e , 311, 345, 349, 350, 351 - - la rg o pulgar, a ntebrazo, 154, 156, 157 --------- inserciones, 126, 129, 132 --------- m ano, 162, 166, 168, 169 --------- p u n to s superficiales, 158 - - m eñ iq u e , 161 - a d u c to r d e d o g o rd o , 311 - - m a y o r , 318, 319, 323 a n illo , 323 -------inserciones, 287, 293, 297, 298, 301 -------nervios, 319 - - m ed ia n o , 264, 322, 326 -------inserciones, 287, 293, 298 m enor, 264, 287 -------inserciones, 293, 297, 298 pulgar, 132, 158, 161, 166 - ancóneo, 125, 129, 149 - a ríte n o e p ig ló tíc o , 59 - a rite n o id e o o b licu o , 57, 59 - - transverso, 59, 60 - bíceps b ra q u ia l, 141 -------cabeza corta, 135 --------- larga, 135 - — inserciones, 119, 121, 129 n e rvio , 147 -------p o rció n co rta , 137, 147 --------- larga, 137, 143 ------------ te n d ó n , 137, 142, 143 -------p u n to s superficiales, 134 -------te n d ó n , 1 50, 1 52, 1 54 --------- re fle jo , 176 - - c r u r a l, 285, 309, 342 -------ligam entos, 332-333 ------- p o rció n corta, 319, 323 ------------ inserciones, 298, 301 ------------ ne rvio , 319 --------- larga, 318, 319, 323 ------------ inserciones, 287, 293 - - p o rcio n larga, nervio, 319 - b o rla barba, 12, 29, 50 - b ra q u ia l a n te rio r, 135, 141 -------inserciones, 123, 125, 129 -------nervio, 147 -b u c c ín a d o r, 44, 49, 50, 52, 53 --in s e r c io n e s , 12, 16, 29 - b u lb o cave rn o so, 268, 271, 278, 279, 280 - canino, 12, 16, 49

M úsculo c ig o m á tic o mayor, 12, 16, 49, 50 - - m enor, 12, 16, 49 - com p le xo m enor, 20 - co n s tric to r m ed io , fa rin g e , 55, 57, 58 - - superior, 20, 29*, 55, 57 - co ra co b ra qu ia l, 137, 145, 147 - inserciones, 119, 121, 123 - crem astérico, 266 - c ric o a rite n o id e o la te ra l, 59 - - posterior, 57, 58, 59 - cric o tiro id e o , 41, 58, 59 - crural, 323 - - inserciones, 295, 297, 298, 299, 301 nervios, 321 - cu a d ra d a d o lum bar, 263 - cu a d ra d o crural, 317, 319 -------inserciones, 287, 293, 295, 297, 298 -------nervios, 317 - - lum bar, inserciones, 179, 289, 291 m entón, 12, 16, 29, 49 - cuádriceps crural, 285 - c u b ita l a n te rio r 161, 162, 164 codo, 149, 154 -------inserciones, 129, 132 -------p u n to s superficiales referencia, 158 posterior, 156, 157 -------inserciones, 127, 128, 129, 132 -------mano, 168, 169 - cu tá ne o cuello, 42, 44, 50, 53 ------ inserciones, 12, 16, 29 - d e lto id e s , 117, 135, 136, 139, 141 - - inserciones, 119, 121, 123 - - inyecciones Intram usculares, 175 - - p u n to s superficiales, 38, 94, 117, 134, 138 -d o r s a l ancho, 111, 112, 139 ------ inserciones, 119, 123, 179 ------ p u n to s superficiales, 94, 138 - e le va d or ala nariz, 12, 16. 49 ano, 318 -------inserciones, 289 -------m ujer, 275, 278 -------o rige n te n d in o s o , 265 -------p orción iliococcígea, 265 --------- pubococcigea, 265 -------varón, 268, 271, 272, 280 - - labio superior, 12, 16, 49 - - párp a d o superior, 65, 66 - e re cto r colum na v e rte b ra l, 111, 112, 140 a n a to m ía superficie, 110 --------- inserciones, 101, 179, 289 --------- pa rte dorsal larga, 112 ------------ ilio co sta l, 112 -------v e rte rb ra l, pa rte epíespinosa torácica, 111, 112 - escaleno a n te rio r, 42, 43, 45, 46, 47, 210 inserciones, 179 - - m edio, 42, 43, 46, 137 ------ inserciones, 179 posterior, 179 -e s fe n o m a n d ib u la r, 53 - e sfín te r e x te rn o ano, 268, 271, 274, 278, 279 - - u r e t r a , 268, 289 - e splenio cabeza, 20, 39 - e ste rn o cle id o m a sto id e o , 43, 49, 58 - fascículo clavicular, 40, 41, 42, 43, 47, 136, 209 -------esternal, 40, 41, 42, 43, 47, 136, 209 inserciones, 16, 20, 121, 181 - - puntos superficiales, 38, 47, 182 - e s te rn o h io id e o, 40, 42, 43, 44 - inserciones, 121, 181

M úsculo e s tilo fa rín g e o , 20, 45, 55, 57 - estílogloso, 20, 39, 45, 57 - e stilo h io id e o , 20, 45, 57, 58 - estribo, 70, 71 - e>ctensor com ún dedos, 156, 157, 158 --------- expansión fib ro sa dorsal, 169, 170 ----------inserciones, 126, 128 --------- m ano, 168, 169, 170 --------- pie, inserciones, 307, 309, 311 -------- - p i e , 345, 347, 348 ------------ pie rn a , 337, 338-339 ------------ to b illo , 345, 347, 348 ------------ vistas, 344 - c o rto d e d o g o rd o , 311, 348 -------dedos pie 345, 347, 348 ------------ inserciones, 311, 313 ------------ vistas, 344 -------pulgar, 156, 157, 158 --------- inserciones, 126, 129, 132 -------- m a n o , 168, 169, 170 - - í n d ic e , 156, 157, 158 -------inserciones, 126, 128, 129 -------m ano, 168, 1S9, 170 - - la rgo pulgar, 156, 157, 158 ----------inserciones 126, 128, 129, 132 --------- m ano, 168, 169, 170 - m e ñ iq u e , 157, 158, 168, 169 p ro p io d e d o g o rd o , inserciones, 309, 311 ------------ pie, 345, 347, 348, 349 ------------ pierna, 337 ------------ to b illo , 345, 347, 348, 349 ------------ vistas, 344 - fa rin g o s ta filin o (p a la to fa rín g e o ), 20, 57 - fle x o r accesorio, 311, 349, 351, 352 - - co m ú n p ro fu n d o dedos, a n te b ra zo , 154 d e d o m e d io 164 ------------ inserciones, 129, 132 ------------ m ano, 132, 158, 161, 162, 164 - - - — m uñeca, 162 ------------ pie, 311, 350, 351, 352 -------su p e rficia l dedos, 154, 162, 164 ------------ inserciones, 129, 132 - - c o rto d e d o g o rd o , 349, 350, 351, 352 ------------ huesos sesamoides, 310, 353, 354 ------------ inserciones, 311 -------dedos pies, 311, 349, 350, 352 -------pulgar, 161, 162, 164, 166 --------- huesos sesamoides, 167, 173 --------- inserciones, 132 --------- pu n to s superficiales, 158 - - la rg o co m ú n dedos pies, inserciones, 303,311 ---------------pie, 345, 346, 347, 351 ---------------pie rn a , 341, 342, 343 --------------- to b illo , 345, 346, 347, 351 -------d edo g o rd o (peroneo), inserciones, 309, 311 ---------------nervio, 343 --------- - - p i e , 345, 346, 347, 349 ---------------pierna, 341, 342, 343 ---------------p la n ta pie, 350, 351, 353 ---------------surcos, 304, 310, 349, 353 ---------------to b illo , 345, 346, 347, 349 -------pulgar, 162 --------- a n teb ra zo , 154, 156 --------- inserciones, 129, 132 - g e m e lo e xte rn o , 318, 329, 330, 339, 342 -------características superficiales, 328 -------im presión, 300 -------Inserciones, 301 -------nervios, 342, 343

M úsculo gem elo in fe rio r, 317 -------inserciones, 289, 293, 295, 297 - - I n t e r n o , 318, 329, 330, 339, 342 - - - inserciones, 301 nervios, 330, 342, 343 superior, 317 - g e m elosuperior, inserciones, 287, 293, 295, 297 - g e m o g lo so , 29, 58 - g e n io h io id e o , 29, 39, 58, 69 - g lú te o mayor, 111, 285, 318 -------a n a to m ía superficie, 94, 110, 316 -------inserciones, 101, 287, 297, 298 -------nervios, 316, 317 - - m ediano, 111, 317, 326 inserciones, 287, 295, 297 m enor, 317, 324, 326 inserciones, 287, 29S, 297 - hipogloso, 39, 43, 45, 58 - ilíaco, 263, 265, 321, 324 - - inserciones, 101, 289, 291, 295, 297, 298 - infraespinoso, 140, 142 inserciones, 119, 121, 123 - - p u n to s superficiales, 110, 138 - in te rc o s ta l e xterno, 112, 179, 185, 186 - - i n t e r n o , 179, 185, 186, 187 p ro fu n d o , 186, 187 - in te ró se o plantar, 352 - ¡squiocavernoso, 278, 279, 280, 289 - isquiococcígeo, 264, 265, 272, 289 - la rg o cuello, 46 - lu m brica l, m ano, 161, 162, 163, 170 - - p i e , 350, 351, 352 - m asetero, 43, 44, 49, 50, 53 - - inserciones, 12, 16, 20, 29 nervios, 85 - m llo h io id e o , 43, 44, 45, 52 - - fib ra s aberrantes, 40, 41 --in s e rc io n e s , 29, 58 - o b licu o mayor, 20, 64, 65, 66, 84, 111, 112, 222, 223 -------anatom ía superficie, 94 -------aponeurosis, 222, 223, 225, 267 -------inserciones, 179, 287, 291, 293 -------te n d ó n , 64 - - m enor, 64, 66, 111, 112, 223, 225 inserciones, 291, 293 -------n ervio, 64, 66, 84 - o b tu ra d o r exte rn o , 317, 321, 324, 32S - - - inserciones, 287, 293, 295, 297 in te rn o , 264, 265, 278, 317 -------inserciones, 289, 295, 297 -------nervios, 317 - - s u r c o (canal subpubíano), 286, 288, 292 - o m o h io id e o , 47 inserciones, 58, 119, 121 - - p u n to s superficiales, 38 - te n d ó n in te rm e d io , 40 - v ie n tre in fe rio r, 39, 42, 43 superior, 39, 40, 42, 43, 44 - o p o n e n te m eñique, m ano, 132, 163 pie, 311 pulgar, 132, 169 - o rb ic u la r labios, 49, 50 - - párpados, 12, 16, 49, 50 - p a la to s ta filín o (úvula), 20 - p a lm a r cutáneo, 158, 161, 162 - - m a y o r , 154, 161, 162, 164 - - ~ inserciones, 132 - ~ - p u n to s superficiales referencia, 158 - - m enor, 154, 158 - p a p ila r posterior, 191, 192

M úsculo p e ctíne o , 264, 326 - - inserciones, 291, 293, 297, 298 - p e ctora l mayor, 135, 136, 144, 200 -------inserciones, 119, 121, 123, 181 ------ marca pasos cardíaco, 219 ------ p u n to s superficiales, 38, 134, 186 - - m e n o r , 47, 137, 144, 200 - p e rie s ta filin o e x te rn o (ten so r velo paladar), 20, 54, 69 - - in te rn o (e le va d o r ve lo paladar), 20, 57 - p e ro n e o a n terio r, 345, 347, 348 inserciones, 309, 311 - - la te ra l co rto , 345, 347, 353, 354 --------- características superficiales, 344 --------- inserciones, 309, 311 -------largo, 337, 338-339, 341 --------- características superficiales, 344 - - - - inserciones, 307, 309, 311 --------- pie, 345, 347, 353 --------- surco cuboides, 310, 353 --------- to b illo , 345, 347, 353 - (p ila r) p a p ila r a n terio r, 191, 192 - p ira m id a l, 12, 16, 49 - - ab d om e n , 222, 291, 293 - - p e lv is , 264, 265, 317 -------características superficiales, 316 -------inserciones, 101, 287, 295, 297 - p la n ta r delgado, 318, 331, 342 -------inserciones, 301, 31 I, 313 -------te n d ó n , 331, 342, 345, 346 - p o p líte o , 331, 341 - - inserciones, 301, 303, 307, 341 nervios, 343 - p rim e r rad ia l e xterno, 149, 156, 157 --------- inserciones, 125, 126, 128, 132 --------- m ano, 168, 169 - p ro n a d o r cu a d ra d o , 154, 166 - - re d o n d o , 152, 153, 154, 156 inserciones, 125, 126, 129 - p te rig o id e o , 52, 53, 54 - - inserciones, 20, 29 - - in te rn o , 52, 54, 57 ------ inserciones, 20, 29 ------ nervios, 69 - recto a n te rio r abdom en, 222, 223, 224, 225 ---------inserciones, 181, 291, 293 ------m ayor cabeza, 20, 46 ------ m e n o r cabeza, 20 ------ muslo, 264, 322, 323 --------- inserciones, 287, 289, 291, 293, 299 --------- nervios, 321, 322 - - e x te rn o , 53, 64, 65, 66, 84 - - in fe rio r, 54, 64, 66 -------nervios, 64, 84 - - in te rn o , 54, 64, 65 nervios, 64, 66, 84 - - la te ra l cabeza, 20, S4 p o s te rio r m ayor cabeza, 20 m en o r cabeza, 20 - re d o n d o mayor, 139, 140 -------inserciones, 119, 121, 123 ------ p u n to s superficiales, 138 - - menor, 139, 140 ------ inserciones, 119, 121, 123 - re tin á c u lo flexor, 341, 345 - riso rio , 50 - rom b o id e s mayor, 94, 119, 139, 140 - - m enor, 94, 119, 140 - s a r to rio , 318, 321, 322, 323 - - inserciones, 287, 289, 293, 303, 307 muslo, 329 - - n e r v io s , 320, 321 - - pelvis (re g ió n in g u in a l), 264, 265, 267

M úsculo se g u n d o ra d ia l exte rn o , 154, 156, 157 --------- inserciones, 126, 128, 132 --------- m ano, 168, 169 - sem iespinoso cabeza, 20 - se m im em branoso, 318, 319, 323, 330, 342 - - bolsa serosa, 335 - - características superficiales, 328 - - inserciones, 287, 293, 303, 307 - - nervios, 319 - surco, 302, 306 - sem itendínoso, 318, 319, 323, 329 disecciones superficiales, 329 - - hueco p o p líte o , 330, 342 - - inserciones, 287, 293, 303, 307 nervios, 319 - se rra to mayor, 112, 135, 222 -------inserciones, 119, 121, 179 -------p u n to s superficiales, 134 - - m en o r posterosuperior, 179 p o s te ro in fe rio r, 111, 112, 179 - s o le o , 329, 331, 338-339, 342 - - inserciones, 303, 307, 309 nervios, 342, 343 - subclavio, 41, 137, 144 --in s e rc io n e s , 121, 179 - - s u r c o , 120 - subcostal, 187, 213 - subescapular, 121, 123, 137, 142 - superciliar, 12, 16 - s u p in a do r co rto , 129, 154, 156, 157 - - l a r g o , 135, 141, 149, 152 -------inserciones, 125, 129 - supracostal, 112, 179 - supraespinoso, 140, 142 inserciones, 119, 121, 123 -s u s p e n s o rio d u o d e n o (Treitz), 240 - te m p o r a l, 39, 49, 50, 52, 53 - - cabeza p ro fu n d a (esfe n o m an d íb u la r), 52, 53 - - inserciones, 12, 16, 29 nervios. 85 - te n s o r fascía lata, 264, 287, 321, 322 - - tím p a n o , 20, 70 - t i b i a l a nterior, 337, 338-339 -------características superficiales, 344 -------inserciones, 303, 307, 311 -------pie, 345, 346, 347, 348, 354 -------to b illo , 345, 346, 347, 348, 354 - - posterior, 341, 342 ------ características superficiales, 344 -------inserciones, 303, 307, 309, 311 -------n ervio, 343 -------pie, 345, 346, 347, 349, 353 -------surco, 304, 349 -------to b illo , 345, 346, 347, 349, 353 - tiro a rite n o id e o , 59 - tiro e p ig ló tic o , 59 - tiro h io id e o , 39, 41, 42, 43, 45 - - inserciones, 58 - transverso a b d om e n , 223, 224, 228 inserciones, 289, 291, 293 nariz, 12, 16, 49 - s u p e rficia l p e rineo, 278, 279, 280, 289 -tra p e c io , 111, 136, 139, 200 - - a n a to m ía superficie, 94, 110, - - c u e llo , 39, 40, 43, 44 inserciones, 20, 119, 121 p u n to s superficiales, 138, 177, 184 - tria n g u la r esternón, 181, 187 181, 187 labios, 44, 49, 50 -------inserciones, 12, 16, 29

M úsculo tríceps, 141, 148 - - inserciones, 119, 121, 123, 125, 129 - - nervios, 148 p o rció n larga, 139, 140, 148 - - p u n to s superficiales, 138 - - re fle jo te n d ó n , 176 - vasto e xterno, 148, 264, 318, 323 -------inserciones, 295, 297, 298, 299 -------nervios, 320, 321 - - in te rn o , 322, 323, 329 -------características superficiales, 328 -------inserciones, 29S, 297, 298, 299, 301, 303, 307 -------nervios, 321, 322, 323 M úsculos, 2-3 -c a rd ia c o s , 191, 192 - gem elos, 1, 285 - -a p o n e u r o s is , 339 - intercostales, 179, 185-187 - interóseos dorsales m ano, 132, 157, 158, 168, 169, 170 -------píe, 311, 348, 352, 354 palm ares, 132, 166, 170 - pectíneos, 191, 193 - perineales, 275 M uslo, 318-323 - cara a n te rio r, 321-323 - músculos, 264, 318

N Nariz, 67-69 - epistaxis, 89 - o rific io e xte rn o , 48 Nasión, 1 1 ,1 4 N asofaringe, 62, 67 N e fre cto m ía, 283 Nervio a b d o m in o g e n ita l mayor, 260, 261, 263 - - m enor, 260, 261, 263 ------ pared a b d o m in a l anterior, 222, 223, 225 -------re g ió n in g u in a l, 266, 267 - accesorio b ra q u ia l cu tá n e o in te rn o , 145, 146 - a lve o la r (d e n ta rio ), 85 p o s te rio r superior, 85 - a u ricu la r mayor, 41, 42, 43, 44, 45 - a u ric u lo te m p o ra l, 85 - - cara, 49, 50, 52 - - cuello, 39 - - p u n to s superficiales, 48, 70 - a xila r (circu n fle jo ), 145, 146, 148 h o m b ro , 140, 141 -------parálisis, 174 - - p u n to s superficiales, 138 - b ra q u ia l cu tá n e o in te rn o , 145, 146, 147, 151, 152 - bucal, 50, 52, 85 - calcáneo in te rn o , 340, 345 - c a ró tid a in te rn a (sim pático), 46 - cervical, raicillas dorsales, 79, 105, 106 - - raíz dorsal, 79, 105, 106 g a n g lio , 79, 106, 107 ram a dorsal, 105, 106, 214 - - transverso, 40 - c iá tic o , 316, 317, 319, 323 p o p líte o e xte rn o , características superficiales, 328 --------- parálisis, 356 --------- (p e ro n e o com ún). 317, 331 --------- pierna, 338-339, 342, 343 --------- ram o recu rren te , 337 --------- ro d illa , 329, 330

Nervio c iá tic o p o p líte o in te rn o , 317 - - - - p i e , 345, 346, 347, 352 --------- p ie rn a , 342, 343 --------- ro d illa , 330, 331 --------- to b illo , 345, 346, 347, 352 - tro n c o , parálisis, 357 - cig o m á tic o , 64, 85 - coclear, 71, 86 - c r u r a l, 228. 263, 264 - - m u s lo , 320, 321, 322 - - parálisis, 356 - - p u n to s superficiales, 226 - - ramas, 320 re g ió n in g u in a l, 267, 270 - c u b it a l a n te b ra zo , 155 - - a x i l a , 145, 146 - - brazo, 147, 148 - - c a r p o , 158, 161, 162 - - c o d o , 149, 151 - - m ano, 161, 162 - - m uñeca, 154, 158, 162, 163 - - parálisis, 175 - - r a m a palm ar, 154, 161 p ro fu n d a , surco, 130 ram o c u tá n e o palmar. 154, 164 d ig ita l, 162, 166 -------m uscular, 162 -------superficial, 166 - - - te rm in a l p ro fu n d o , 162, 163, 166 - cu táneo in te rm e d io m uslo, 267, 320 p e rfo ra n te , 280, 316 pero n e o (cutá n e o sural lateral), 329, 338-339, 342 - - p o s te rio r brazo, 139 m uslo, 317 --------- ram o p e rineal, 278, 280 --------- ram os cutáneos, 316 - d e n ta rio in fe rio r, 39, 52, 69, 85 b lo q u e o , 90 - d ig à strico , 39 - d ig ita l p la n ta r d e d o g o rd o , 352 - dorsal ancho, 145, 146 - - o m ó p la to (escápula), 43 - - pene, 270, 279, 280 - - su p e rficia l, 266 - espinal (XI), 55, 63, 88, 361 - - c u e l lo , 39, 40, 41, 42, 43, 45 - - e n c é f a lo , 74, 75, 77, 79 - fosa craneal posterior, 63 - - parálisis, 89 p o rció n craneal, 42, 77 ------ espinal, 42, 88 - - p u n t o s superficiales, 38 raíz, 75 - esplácnico m ayor, 107, 196-197, 212, 213, 214 - e tm o id a l a n te rio r, 64, 65, 85 - - posterior, 65, 85 - f a c ia l (VII), 5, 50, 54, 86, 361 - c o n d u c to (acu e d u cto Falopio), 70, 71 - - cráneo fe ta l, 25 - - e n c é f a lo , 74, 75, 77 - - fosas craneales, 61 g a n g lio g e n icu la do , 54, 71 - - o íd o m ed io , 71, 86 - - parálisis 8 e ll, 89 raíz m o to ra , 63 -------sensitiva (nervio in te rm e d io ), 63, 88 - - ram a m an d ib u la r, 43, 49 te m p o ra l, 49, 50, 86 - - ramas bucales, 49, 50, 86

N ervio facial ram o cervical, 42, 43, 50, 52, 86 -------m a rg in a l m andíbula, 50, 86 -------s uperficial, 50 -------te m p o ro d g o m á tic o , 49, 50, 36 - fe m o ro c u tá n e o , 228, 263, 320, 322 - fr é n ic o , 137, 216 base cuello, 47 - - c u e llo , 41, 42, 43, 45, 46 m ed ia stin o , 196-197, 198, 199, 210 - - parálisis, 219 - f r o n t a l, 54, 65, 66, 85 - g e n íto c ru ra l, 240, 252, 262, 263 ram a crural, 228, 262, 270 g e n ita l, 228, 262, 270 - g lo s o fa rín g e o (XI), 63, 87, 361 - - c u e llo , 39, 45, 46, 55 - - raíces, 75, 77 - - ram a fa rín g e a , 55 tim p á n ic a , 70 - g lú te o in fe rio r, 317 - - parálisis, 356 - - superior, 317 parálisis, 356 - hípogástrico, 262 - h ip o g lo s o (XII), 88, 361 cuello, 38, 39, 43, 44, 45 - - encéfalo, 63, 75, 77 - - parálisis, 91 - in fe rio r subescapular, 145, 146 - in fra o rb ita rio , 48, 50, 64, 85 - ín te rco sto b ra q u ia l, 137, 139, 145, 146 - in te rm e d io , 63, 88 - in te ró se o a n te rio r, 155 a tra p a m ie n to , 174 - - posterior, 151, 153, 156 a tra p a m ie n to , 174 - la b ia l posterior, 278 - la g rim a l, 54, 64, 65, 66, 85 - la ríngeo in te rn o , 87 -------cuello, 39, 43, 44, 45, 55 -------laringe, 59, 60 ------ p u n to s superficiales, 38 recu rren te , 87, 206 -------c uello, 45, S7 -------la rin ge , 59, 60 -------lesión, 91 -------m ed ia stin o , 196-197, 199, 210 - - superior, ra m o in te rn o , 57, 87 - lin g u a l, 39, 45, 52, 69, 85 - m an d ib u la r, 54, 61 - m axilar, 54, 61 - m e d ia n o a n teb ra zo , 154, 155 - - a x i l a , 137, 145, 146 - - brazo, 147 - - expansión d ig ita l, 162 raíz e xte rn a , 145, 146 in te rn a , 145, 146 - - ram o cu tá n e o palm ar, 162, 164 palm ar, 163 -------recu rren te , 161, 162, 163, 164 - - reg ió n codo, 151, 152 - m e n to n ia n o , 50, 85 - m ilo h ío id e o , 39, 52, £>9, 85 canal m rlo h io id e o /2 7 , 28 - m o to r ocular com ún (III), 65, 66, 84, 361 cavidad craneal, 61, 63 --------- encéfalo, 74, 75, 77 --------- parálisis, 91 -------e x te rn o (VI), 61, 84, 361 --------- cerebro, 63 ----------e n cé fa lo , 74, 75, 77 --------- ó rb ita , 64, 65, 66 ----------parálisis, 89

Nervio m usculocutáneo, 145, 146, 147 - - (p e ro n e o su p e rficia l), 337, 338-339, 347 - - r a m a posterior, 147, 151, 152, 155 ram os externos. 345 in te rn o s, 345 - nasal, 54, 64, 65, 85 e xte rn o , 64, 65, 85 - nasocíliar, 65 - neu m o g á strico , ram a fa rín g e a , 55, 57 - o b tu r a d o r , 263, 264, 272, 321 - - parálisis, 356 pelvis m asculina, 265, 269, 270 ram o a n terio r, 321, 322, 324 posterior, 321, 324 - o ftá lm ic o , 54, 61, 66, 69, 85 - o lf a t o r io (I), 53, 68, 83, 361 - ó p tic o (II), 53, 68, 83, 361 encé fa lo , 74, 75, 77 - - fosas craneales, 61 ó rb ita s, 64, 65, 66 - p a la tin o a n terio r, 68 - p a té tic o (IV), 84, 361 - cavidad craneal, 61, 63 - encé fa lo , 75, 77 ó rb ita , 64, 65, 66 - - parálisis, 91 - p e rin e a l, 280 - p e tro so su p e rficia l mayor, 54, 71, 88 --------- o rific io , 21, 33, 61, 358 --------- surco, 21, 33, 70 -------m enor, 54, 70, 87, 88 ----------hia to , 21, 33, 61, 358 --------- surco, 21, 33 - p la n ta r e xte rn o , 346, 349, 350, 351 ramas, 350, 351, 352 - - in te rn o , 346, 351, 352 ramas, 350, 351 - p u d e n d o , 278, 317, 324 - ra d ia l a n te b ra zo , 153 - axila, 145, 146 - - c o d o , 151 - - h o m b ro , 135, 141, 148 - - m ano, 168 m uñeca, 168 - parálisis, 175 (m uletas), 175 - - ramas, 146 - - ram o su p e rficia l (cutáneo), 153, 155 - rectal in fe rio r, 278, 280 - s a fe n o e xte rn o , hueco p o p líte o , 330, 331 -------pie, 347 - - - pierna, 339, 340, 342, 343 - - - t o b i l l o , 347 - - in te rn o , características superficiales, 344 -------m uslo, 320, 321, 322, 323 -------p a n to rrilla , 338-339, 340 -------pie, 346, 347 -------pierna, 338-339, 340 -------ram o in fra rro tu lia n o , 329, 338-339 -------re g ió n in g u in a l, 22S, 267, 270 -------ro d illa , 329 -------to b illo , 346, 347 - subcostal, 260 - s u p e rio r subescapular, 146 - supraclavicular, 40, 41, 42, 43, 136 - supraescapular, 43, 137, 141 - s u p ra o rb ita río , 49, 50, 85 - - ó rb ita , 64, 65, 66 - supratroclear, 49, 50, 85 ó rb ita , 65, 66 p u n to s superficiales, 48 - te m p o r a l p ro fu n d o , 52 - t ib i a l a n te rio r (peroneo profundo), 337, 347

N e rvio tib ia l a n te rio r (p e ro n e o p ro fu n d o ), parálisis, 356-357 - tim p á n ic o , 87 - tiro h io id e o , 39, 42, 45 - to rá c ic o a n te rio r mayor, 47, 144, 145, 146 -------m enor, 137, 144 largo, 137, 145 - trig é m in o (V), 54, 69, 85, 361 - - cavidad craneal, 61, 63 - - encéfalo, 74, 75, 77 herpes zóster o ftá lm ic o , 90 - - raíz m otora,. 69 - - ram o m a n d ib u la r (V3), 52, 57, 69, 85, 361 __ ) ------ m a x ila r (V2), 69, 85, 361 -------o ftá lm ic o (V1), 69, 85, 361 - v a g o (X), 57, 87, 361 - - c u e llo , 39, 41, 45, 46 - - d e r e c h o , 196-197, 206, 210 -------a b d om e n superior, 242 - - e n c é f a lo , 63, 75, 77, 79 - g a n g lio in fe rio r, 55 - - iz q u ie r d o , 198, 199, 210 lesiones, 91 - - ram a laríngea superior, 55 - - seno ca ro tíd e o , 55 - vestibular, 71, 86 - ve stib u lo coclea r (VIII), 86, 361 - encéfalo, 74, 75, 77 - - fosa craneal posterior, 63 oído, 71 Nervios, 5-6, 361 - calcáneos, 346 - cervicales, 46, 105 - ciliares cortos, 64. 65, 66, 85 - - largos, 85 -c o la te ra le s palm ares digitales, 161, 163, 164, 166 - craneales, 63, 77, 83-88, 361 - erectores (esplácnicos pelvianos), 262, 272 -e s c ro ta le s posteriores, 280 -e s p lá c n ic o s pelvianos, 262, 272 - intercostales, 186, 211, 213 - - pared a b d om in a l a n te rio r, 222, 223, 225 - lum bares, 107 - - r a íc e s , 107, 109, 324 - - ramos, 108 ------ cutáneos, 316 - p a la tin o s m enores, 54, 68 - petrosos, 54 - pudendos, b lo q u e o , 281 - raquídeos, 79, 105, 106 - com presión, 115 - - raíces, 79, 106, 109 - - raicillas dorsales, 104, 106 - - ramas, 104, 105, 106 -sacros, 107, 265 - - raíces, 107, 324 - - ramas anteriores, 272 ram os g lú te os, 316 -to rá c ic o s , 105, 107, 108 - ram os, 139, 145 -------cutáneos laterales, 139 -------dorsales, 105, 111, 112, 140 ------ ventrales, 105, 196-197, 211 Neum onía, 219 N e u m o to ra x, 219 N odo a u rícu lo ve n tricu la r, 191 - sinusal, 191

Núcleo caudado, 80, 81, 82 - Edinger-W estphal, 88 - lenticular, 80, 81, 82 - p u lposo, 109 - s a liv a to r io in fe rio r, 88 - - superior, 88

O

O c c ip ito fro n ta l, 1 6 ,49 O fta lm o sco p ia , 90 O ído, 70-71 - e xte rn o , 70 - huesecillos, 71 - in te rn o , 70, 71 p o rció n vestibular, 71 - m edio, 70, 71 - - e q u i l i b r i o presiones, 89 - o ta lg ia , 90 Ojo, 64-66 - fo n d o , 83 - músculos extrínsecos, 66 O lécranon, 127, 128, 149 O m b lig o , 222, 223, 224, 227 - h e rn ia u m b ilica l, 283 O m ó p la to (escápula), 1, 117, 118-121, 200 - á n g u lo in fe rio r, 138, 184 - b o rd e in te rn o , 184 -e s p in a , 118, 120, 139 - osificación, 133 - p u n to s superficiales, 138, 184 Ó rb ita , 11, 64-66 - agujeros, 359 - cu e rp o a diposo, 64, 65 - fra ctu ra s h u n d im ie n to , 89 - huesos, 22 Ó rg a n o espiral, 71 O rificio nasal p o ste rio r (coana), 19, 27, 62. 63 - p a rie ta l, 17, 18, 34, 359 O sificación huesos m ie m b ro in fe rio r, 314, 315 -------superior, 133 - v e r te b ra l, costillas, 103 - esternón, 103 O ta lg ia , 90 O vario, 274, 275, 276 - carcinom a, 281 - lig a m e n to ováríco, 276

P Paladar, 53 - blando, 57, 62, 67 - d u r o , 19, 53, 62, 67 - - inervaciones, 361 Palma m ano, articulaciones, 167 ligam entos, 167 Páncreas, 229, 244 - cabeza, 244 - carcinom a, 281 - cola, 250, 251 - cuello, 244 - cuerpo, 244, 261 - gancho cabeza, 244 - p u n to s superficiales, 221 P a n to rrilla , 341-342 -v e n a s p rofundas, 343 Paperas, 90 Papila la g rim a l, 64 Papilla b a rio , 217, 243 Paquete neurovascular calcáneo, 350

Paracentesis a b d o m in a l, 283 Parálisis Bell, 90 - Erb (parálisis Erb-Duchenne), 175 - K lum pke, 175 - s á b a d o noche, 175 Pared a b d o m in a l an terio r, 221, 222-228 - - - fe to , 227 -------p u n to s superficiales, 221, 226 posterior, 261-263 - p o ste rio r pelvis, 262-265 - torácica, proyecciones superficiales, 182, 184 P arótida, 42, 44, 49, 50 - g lá n d u la accesoria, 49 - pu n to s superficiales, 38 P arotidectom ía, 91 Párpado in fe rio r, 64 - superior, 64 P atología valvular, 219 Pedúnculo cerebeloso, 78, 79 - cerebral, 75 m esencèfalo, 74, 77, 78 Pelvis, 262-277, 281-284 - arterias, 272 - cortes transversales, 10 - e n tr a d a , 102, 228, 290 - g a nglios lin fá tico s, 360 - huesos, 102 - ligam entos, 273 - m ujer, 265, 274-277 - músculos, 264-265 - nervios, 272 -s u je c ió n visceras pelvianas, 283 -v a r ó n , 265, 268-271 Pene, 266, 270 - e n co rd a m ie nto , 282 - raíz, 279 Pericardio, 188, 189 - fibroso, 189, 216 - huesos co n tacto , 181 - seroso, 189 - v is ta m ediastino, 196-197, 198, 199 Perineo fe m e n in o , 278 - m asculino, 279-280 P e rió rb ita , 65 P eritoneo, dolor, 283 - esquemas, 236 - fo n d o saco h e p a to rre n a l (M orison), 236 - parie ta l, 224, 228 -p lie g u e s um bilicales, 227, 228 - transcavídad epiplones, 234, 236 - visceral, 228 Peroné, 1, 285, 308-309 - a rtic u la c ió n tib ia , 305 - inserciones, 309 - osificación, 314, 315 Pezón, 134, 182, 183 - retracción, 218 Pie, 344-354 - dorso, 348 - hueso cu n e ifo rm e externo, 310, 312, 354 -h u e s o s , 310-313 - im ágenes, 354 - lig a m en to s, 349, 353 - m úsculo fle x o r accesorio, 311, 349, 351, 352 - p é n d u lo , 356 - plano, 357 - p la n ta, 350-353 - vistas, 344 Piel, carúnculas, 279 - naranja, 219 - t e x t u r a piel naranja, 219

Pierna, 337-343 - arterias, 342-343 - nervios, 340 - venas, 340 Píloro, 242, 243 Plano tra n s p iló ric o , 221 - tra n s tu b e rc u la r, 221 Pleura, 186, 188 - huesos c o n ta cto , 179, 181 - m ediastínica, 196, 198 - p a rie ta l, 210 - proyecciones superficiales, 182, 184, 209 - seno c o s to d ia fra g m á tic o , 184, 216, 250, 2S1; 260 - vértice, 209 - vistas, 206 Pleuresía, 219 Plexo a ó rtico , 262 - b ra q u ia l, 5, 47, 144-146 - - f a s c í c u lo superior, 43, 46, 210 - - lesión, 175 - - p u n to s superficiales, 38 - - raíces, 41, 42, 44 - tro n c o secundario anteroexterno, 145, 146 --------- a n te ro in te rn o , 146 --------- posterior, 146 - - t r o n c o s , 137 - celíaco, 258 - cervical, 88 - - superficial, ram a m astoidea, 39, 42, 43, 44 - co ro id e o , 78, 79, 81, 82 - h ip o g á strico , 261 in fe rio r (pe lvian o ), 262, 272 - superior, 262 - lum bar, 5, 263 - sacro, 5, 264 -v e n o s o p a m p in ifo rm e , 266 - - v e rte b ra l, 108, 115 - - ve sico p ro stá tlco (pu d e n d o ), 271 Pliegue a rite n o e p ig ló tic o , 59, 60 - g lo s o e p ig ló tic o e x te rn o , 59 - - m ed ia n o , 59 - g lú te o (p lie g u e nalga), 316 - sem ilunar, 64 Pliegues u m bilicales (pe rito n e ales), 227, 228 P o lígono a rte ria l W illis, 78 Polo o ccip ita l, 73 - te m p o ra l, 73, 74 Porción basilar o ccipital, 13 - coclear, 71 - p u b o rre c ta l e le va d or ano, 268, 271 - tria n g u la r, 73 Prepucio retra íd o, 266 Presión a rte ria l, m ed ición , 174 Priapism o, 283 Prim era a rtic u la c ió n ta rso m e tata rsia n a , 349 -c irc u n v o lu c ió n fr o n ta l, 72, 73 Prom inencia laríngea (nuez Adán), 38, 40, 41, 42, 58 Próstata, 268, 270, 271 - carcinom a, 281 - grande, 271 - - resección tra n s u re tra l, 283 - h iperplasia b enigna, 283 P ro tu be ra n cia anular, 62, 75, 76, 79, 81 - m en to n ia n a , 11, 14, 27, 28 - o ccip ita l externa, 14, 17, 19, 27, 37 in te rn a , 21, 27, 37 Prueba T re n d e le nb u rg , 357 Psoas mayor, 264, 265 - - inserciones, 295, 297 - m enor, 289, 291, 293

Pterión, 14, 27 Pubis, 286, 288, 292 - ram a superior, 327 Pulgar, a rtic u la c ió n ca rp o m e taca rp ia n a, 131, 167 - m o vim ie n to s, 160 - te n do n e s, 170 Pulm ones, 188, 201-208 - cara in te rn a , 208 - cisura o b licu a , 184, 188 - -tr a n s v e r s a , 184, 188 - ló b u lo m edio, 188, 203, 204 - ló b u lo s in fe rio re s, 188, 203, 204, 205 - superiores, 188, 203, 204, 205 -p e d íc u lo s , 196-199, 206 - vértice, 209 Pulso b raquial, antebrazo, 152, 153, 1S4, 155 - a uscultación, 174 presión sanguínea, 174 Punción a rte ria l, 176 - lum bar, 115 -v e n o s a m ie m b ro superior, 175 P unto fe m o ra l (m e d io in g u in a l), 226 - la g rim a l, 64 - M cBurney, 226, 282 -m e d io in g u in a l, 226 Pupila, 64 P utam en, 80, 81

Q Q uiasm a ó p tic o , 62, 65, 74, 75, 76 Q u ilo tó ra x , 218 Q uiste 8aker, 357 - raíz nerviosa (Tarlov), 275

R Radiaciones ópticas, 80, 82 R a d icu lo g ra fia lum bar, 107 Radio, 1, 126, 128-129 - apófisis estiloides, 126, 131 -c a b e z a , 149, 151 - - luxación, 175 - fractu ra s, 129 -o s ific a c ió n , 133 R adio g ra fía a rtic u la c ió n co xo fe m o ra l, 327 sacroilíaca, 327 - cráneo, 13, 15, 25, 26 - esófago, 217 - h o m b ro , 143 - in te s tin o grueso, 241 - m ano, 173 - m uñeca, 173 - p ie /to b illo , 354 - ro d illa , 336 - tó ra x , 188, 200 - vértebras, 113-114 Raíces ventrales, 79, 105, 106 Raicillas ventrales, 79, 105, 106 Rama in fe rio r pubis, 327 - ¡squiopubiana, 279, 288, 292 - laríngea (in fe rio r) e xte rn a , 39, 43. 45, 55 Ramas cervicales trapecio, 39, 40, 42, 43, 136 - com unicantes, 107, 108, 214 Ramo p e rfo ra n te a n te rio r, 222, 223, 225 Ranura digàstrica, 17, 19, 33 Recién nacido, m a n d íb u la , 23 - - m axilar, 23 Reconstrucción h e m ia ria , 282

Recto, 268, 274 - carcinom a, 281 -s u p e rio r, 64, 65, 66, 84 R eflejo corneal, 91 - crem astérico, 283 - pupilar, 91 - ro tu lia n o (extensor ro d illa ), 3S7 R e flu jo gastro e so fá gico, 219 Región cervical, nervios cervicales, 105 - superior, 44 - epigástrica, 221 - fe m o r a l, 267, 320-321 - - g a n glio s lin fá tico s, 320 - nervios, 320, 321 - vasos, 320 - g lú te a 316-317 - - características superficiales, 316 - - inyecciones, 316, 357 - ilíaca (ab d o m e n), 221 - in g u in a l, 225, 266-267, 270 - lu m b a r ab d om e n , 221 - p a ro tíd e a , 44 - p re ve rte b ra l, 46 - subm andíbular, 44 - u m b ilica l, 221 Resección tra n s u re tra l p róstata, 283 Resonancia m agnética abdom en, 259 - - a n g io g ra fia p o líq o n o a rte ria l W illis, 78 - a rticu la ció n co xo fe m o ra l, 326 - - cabeza, 53, 62, 68 - codo, 151 - - encéfalo, 75, 80, 81 - - h o m b ro , 142 - - m ano, 162, 168 - - m éd u la espinal, 107 - - m uñeca, 162, 168 - - m u s lo , 322, 323 - - pelvis, 268, 275 - - pie, 354 - ríñones, 254 - - r o d i l l a , 332, 334 - - t o b i l l o , 347, 354 - - t ó r a x , 200 R etináculo e xtensor in fe rio r, 313, 345, 347 - - superior, 345, 347 - p e ro n e o in fe rio r, 345 R inorrea líq u id o ce fa lo rra q u íd e o , 91 Ríñones, 229, 254-260 - h í lio , 255, 256 -p e lv is , 255, 256, 259 - p u n to s superficiales, 221, 260 R odete co tílo id e o , 325, 326 - g le n o id e o , 142, 143 R odilla, 328-336 - articulaciones, 301, 332-336, 335 - características superficiales, 328 - lig a m en to s, 332-333 - rad io g ra fía s, 336 - vistas artroscópicas, 334, 336 R ótula, 1, 285, 299, 329, 336 - características superficiales, 328 - luxación. 355 -o s ific a c ió n , 315 R otura e m b a ra zo e ctó pico, 283 Ruidos aórticos, 283

s Saco escrotal, 266 - h e p a to rre n a l M o riso n , 236 - h e m ia rio , 225

Saco la g rim a l, 64 - - f o s a , 14, 22 Sacralízación q u in ta v é rte b ra lum bar, 101 Saculacíones, 241 Segunda v é rte b ra lum bar, p o rc ió n in te ra u ric u la r (istm o), 114 Seno c a ro tid e o , 45, SS - cavernoso, 57, 61 - trom bosis, 92 - - venas p ro fu n d a s , 343 - c o r o n a rio , 190, 191, 192, 195 - - válvula, 191 - costom edíastínlco, 216 - e sfenoidal, 53, 62, 63, 67 - cráneo, 22, 27, 35 - e sfe no p a rie tal, 61, b3 - e tm o id a l, 26 - f r o n t a l, 13, 62, 65, 67 - - cráneo, 21, 22, 26, 27, 30 - lo n g itu d in a l superior, surco, 18, 21, 37 - m axilar, a b e rtu ra , 13, 26, 31, 53, 54 - o b lic u o , 189 - p e tro so superior, 61 surco, 21, 27, 33 - recto, 61, 62 - sa gital in te rio r, 63 - - superior, 57, 62, 63, 72 - sig m oide o , surco, 21, 27, 33, 34, 37 - transverso (d u ra m a d re ), 61, 63 - - (pe rica rdio), 189 - - s u r c o , 21, 27, 37 Septum pelluddum , 76, 81 Sialolitiasis, 91 Sígm oidoscopla, 283 Signo psoas, 283 - T re n d e le nb u rg , 357 - vela. 188 Silla tu rc a . Véase Fosa h ip o fls a ria (silla turca) S ím patectom ia cervical, 91 - lum bar, 283 Síndrom e chasquido costilla, 219 - Horner, 219 - salida torácica, 219 - tú n e l ca rp ia n o , 176 Sínfisis m e n to n ia n a , 24 - pùbica, 102, 226, 327 Sinovial cu b ito p a lm a r, 164 Sistema a u tó n o m o cabeza, 88 - lin fá tic o , 360 Surco alar, 48 - a u rlc u lo v e n tric u la r, 189, 190 - d e lto p e c to ra l, 134, 136, 177 - e tm o id a l a n terio r, 36 - - posterior, 36 - in fra o rb ita rio , 22, 31 - ín te rve n trícu la r, 189, 190 - o ccipital, 17, 19, 33 - po sro lá n d ico , 72, 73 - pre q u ía sm á tico (canal ó p tic o ), 21, 35 - p re rro lá n d ic o , 72, 73 - sem ilunar, 73 - seno p e tro so in fe rio r, 21, 37 - te m p o r a l in fe rio r, 73 - - superior, 73 - te rm in a l, 59 Surcos pala tin os, 19 Sustancia negra m esencèfalo, 74, 81 Sutura coronal, 14, 18, 24, 27 - f r o n t a l, 18, 24 - fro n to c ig o m á tic a , 14 -la m b d o id e a , 14. 17, 18, 24, 27

Sutura p a la tin a m edia, 19 - - tr a n s v e r s a (p a la to m a xíla r), 19 - sagital, 17, 18, 24

T T abaquera a n atóm ica, 130, 1S8, 169 T abique ¡nterm uscular in te rn o , 147 - in te rv e n tric u la r, 191, 192 - nasal, 22, 67 - cartílagos, 67, 69 p a rte ósea, 11, 27, 62, 67 Tacto rectal, 283 Tálam o, 74, 76, 77, 80, 81, 82 Tallo h ip o físa río , 61, 74, 75, 76 T a p o n a m ie n to cardíaco, 218, 219 Tarso, seno, 312, 347, 349, 354 Tejido adiposo p e rica rd io , 230, 245 Tela coro id e a , 81 T en d in itis b icip ita l, 176 Tendón A q u ile s (calcáneo), 339, 340, 345, 349 - - características superficiales, 344 Inserciones, 311, 313 - - re fle jo , 357 - - ro tu ra , 357 - c o n ju n to , 266, 267, 269, 291 inserciones, 291, 293 - cuádrlceps crural, 299, 323, 334, 335 - p o p líte o , 300 - - bolsa serosa, 335 - psoas, bolsa, 324 ilíaco, 324 - ro tu lia n o , 334, 335, 338-339 - - características superficiales, 328 - - inserciones, 299, 303, 307 - supraespinoso, 142 - - c a lc ific a c ió n , 174 - te n d in itis , 176 Testículo, 266, 268 Tibia, 1, 285, 302-307 - a rra n ca m ie n to tu b e ro sid a d , 3SS - a r tic u la c ió n p e ro n e o tíb ía l superior, 305 - cóndilos, 306, 328 - inserciones, 303, 304, 307 - lig a m e n to la te ra l in te rn o , 332-333, 334, 335, 336 --------- inserciones, 301, 303, 307 - o sificación, 314, 315 Tienda cerebelo, 61, 62, 63 Tim o, 188, 210 T ob illo, 344-349 - a rticu la cio n e s, 349 -c a ra c te rís tic a s superficiales, 344 - esguince, 355 - extensión, 357 - fra ctu ra Pott, 355-356 - huesos, 310-313 - Im agen, 354 - lig a m en to s, 349 T o m o g ra fía co m p u ta riza d a ab d om e n , 229 m ed ia stin o , 200 - - pie, 354 - - to b illo , 354 Tórax, 177-219 - a rticulaciones, 214 - c o r te s transversales, 8 - e n tra d a , 181, 210-211 - g a n g lio s lin fá tico s, 360 - huesos, 177-181

T órax, músculos, 185-187 - pared torácica, 184-187 - proyecciones superficiales, 182, 184, 209 - ra d io g ra fía , 188, 200 - re g ió n superior, 209 - visceras torácicas, 188 Tortícolis, 91 Trabécula s e p to m a rg in a l, 191 Tracto ilio tib ia l, 285, 319, 320, 323 - - características superficiales, 328 - - im presión, 302 inserciones, 303, 307 ro d illa , 329 Trago, 48, 50, 52, 70 Transcavidad epiplones, 234, 236 Tráquea, 196-197, 201, 206, 210 - apófisis o d o n to id e s, 113 - p u n to s superficiales, 38, 209 T raqueostom ía, 91 Trepanación, 89 T riá n g u lo auscultación, 139 - in g u in a l (Hesselbach), 227, 228, 269 - Scarpa (fe m o ra l), 320 - sup ra m e á tico, 33 T ríg o n o cerebral, 76, 80, 81 - - c o lu m n a , 76, 77, 80 -v e s ic a l (Lieutaud), 270, 271, 275 Tróclea, 64, 65, 66 T ro m b o fle b itis, 357 Trom bosis seno cavernoso, 92 Trom pa Eustaquio, 68, 70, 71 - Falopio (u te rin a ), 274, 275, 276, 277 Tronco bra q u ío ce fálico , 195, 200, 206, 210, 215 - celiaco, 212, 215, 237, 249, 251 - ce rvicointe rco stal, 199, 211 - e ncefálico, 76, 78-79, 81 - lin fá tic o yugular, 46 - lin g u o fa c ia l, 39 - lum bosacro, 263, 272, 324 - pu lm o n a r, 200, 206, 207 - - c o r a z ó n , 189, 190, 191, 193, 195 -s im p á tic o , 211, 216 ab d om e n , 229 - co lu m n a v e rte b ra l, 106, 107,214 - - cu ello, 46, 55 - - g a nglios, 107, 108, 213 m e d ia stin o , 196-197, 199, 213 - - p e lv is , 262, 272 - - ramas, 196-197 - tí robícervi cosca pula r, 46. 210 - vagai posterior, 216, 258 Tuber anereum , 74, 75, 76 Tubérculo articu la r, 17, 19, 33 - conoide, 120 - cu a d rig é m in o a n te rio r m esencèfalo, 76, 79 - cu e rp o re s tifo rm e (cuneatus ), 79 - fa rín g e o , 19, 55 - haz Gol (gracilis), 79 - h ip o fis a rlo , 21, 35 - in fra g le n o id e o , 120 - m am ilar, 74, 75, 76, 98 - m e n to n ia n o , 28 - pùbico, 102, 264, 286, 288, 292 - - p u n to s superficiales, 226 - - ra d io g ra fía , 327 - su p ra g le n o íd e o , 120 Tuberosidad in te rn a calcáneo, 311, 349, 353 - isquíátlca, 272, 273, 285, 286, 288, 292, 318 - - características superficiales, 316

Tuberosidad Isquiátíca, inserciones, 287, 293, 303, 307 - - m uslo, 318, 319, 322, 323 o rig e n , 324 - - p a n to rrilla , 338-339, 342 - - r o d i l l a , 329, 331 T um or h ip o fis a rio , 92 - Pancoast, 219 Tum ores p arotídeos, 92 T únel carpiano, 164, 166 - - síndrom e, 176 Túnica va g in a l, 266

u Uncus (gancho), 74, 75, 77 U n ió n gastro e so fá gica, 217 - ileocecal, 241 - vistas, 252 - p e lv iu re té ric a , 256 - rectosigm oídea, 275 - v e rte b ro c e n tra l, 103 Uraco, 224, 228 Uréter, 240, 252, 254, 262 - imágenes, 259 - o r if ic io , 270, 271, 274 - pelvis fe m e n in a , 274, 277 m asculina, 270, 271 Uréteres dobles, 257 U re tra , extravasación o rin a , 282 - mujer, 274, 275 - o r if ic io endovesical, 270, 271, 274 - e x te rn o , 266, 274, 278 - v a r ó n , 268, 271, 279 U ro g ra fía intra ve n o sa (UIV), 259 Ú tero, 274 - carcinom a, 281 - cuerpo, 274, 277 - f o n d o , 274, 275, 276, 277 Úvula p a la tin a , 57

V Vagina, 274, 275, 277 - c ú p u la (fo n d o saco) a n terio r, 274, 277 --------- posterior, 274, 275, 277 - o rific io , 278 - ta c to va g in a l, 284 - vestíbulo, 274 V ago to m ía , 284 Vaina axilar, 144 - d u ra l, 104, 105, 106, 107, 109 - rectos a n te rio re s ab d om e n , 222, 223 h e m a to m a , 282 --------- inserciones, 291, 293 --------- p ared a n terio r, 22S ------------ posterior, 223, 228 - sinovial m ano, 164 m u ñ e c a , 168 Vainas fibrosas flexoras, 162, 164, 350, 351 Válvula aórtica, 182, 192, 193, 200 - ileocecal, 251 - m itra l, 182, 192, 193, 200 - p u lm o n a r, 182, 192, 193, 200 -tric ú s p id e , 182, 191, 192, 193, 200 Válvulas conniventes, 241, 251 Varices esofágicas, 282 Varicocele, 284 Variz safena, 320 Varón, g e n ita le s externos, 266 - hueso sacro, 99

Varón, pelvis, 102, 265, 268-271 - p e rin e o , 279-280 - re g ió n in g u in a l, 266 Vasectom ía, 284 Vasos acrom íotorácicos, 47, 144 - calcáneos, 346 - circu nfle jo s hum erales posteriores, 140, 141, 148 - - Ilíacos superficiales, 267, 270, 320, 322 - coronarios, 195 - d ia fra g m á tic o s in fe rio re s, 254, 255, 258, 261 - e pigástricos in fe rio re s, 269, 320 -------pared a b d o m in a l an terio r, 223, 224, 227, 228 -------p u n to s superficiales, 226 - escrotales posteriores, 280 - esperm áticos, 228, 269, 271 - esplénicos, 250 - e tm o id a le s posteriores, 65 - h e m o rro id a le s (rectales) inferiores, 279, 280 - ¡leales, 252, 253 - in fra o rb ita rio s , 48 - intestinales, 252 - m eníngeos medios, 61 surco, 18, 21, 27, 33, 70 - m esentéricos, 238, 239, 249 - pancreaticoduodenales, 244, 249 - paraaórticos, 212 - pericardiofrénícos, 198 - preaórticos, 212 - pudendos externos superficiales, 267, 320, 322 - pulm onares, 206 -ra d ic u la re s , 106 -s ig m o id e o s , 249 - sup ra o rb itario s, 48 -te m p o ra le s superficiales, 39, 48, 49, 50, 70 - tib ia le s anteriores, 331, 337, 343, 347 posteriores, 346 - yeyunales, 253 V ejiga, 259 - mujer, 274, 275, 276 - varón, 228, 262, 268, 270, 271 - - trabéculas, 271 V elo m e d u la r a n te rio r, 78, 79 Vena ácigos, 200, 206, 215 - - d ia f r a g m a , 216, 261 - - im agen axial, 200 mayor, surco, 208 - - m e d ia s tin o , 196-197,212 - a co m p a ñ a n te a rte ria hum eral, 147, 345, 347 - a n te rio r corazón, 189 - arco posterior, 340, 346 - a u ricu la r posterior, 43 - axilar, 137, 144, 145 - basílica, 147, 151, 152, 154 - braquiocefálíca, 211 - cuello, p u n to s superficiales, 38 - - d e r e c h a , 41, 47, 210, 215 - - izquierda, 199, 200, 210, 212, 215 - c a v a inferior, 189, 195, 196 197, 247 - - - d ia fra g m a , 216, 261 -------re c o rrid o in fe rio r, 226, 229, 254, 262 -------surco, 246 -------válvula, 191 - - s u p e r io r , 196-197, 200, 215 -------corazón, 189, 190, 195 ------ surco, 208 - cefálica, 47, 147 a n teb ra zo , 154

Vena cefálica axila, 144 - codo, 151, 152 - - h o m b r o , 135, 136, 137, 141 p u n to s superficiales, 134 m uñeca/m ano, 168 - ce n tra l re tin a , 83 - cerebral basal, 78 in te rn a , 81 - - superficial, 73 - cervical superficial, 43 - c irc u n fle ja iliaca p ro fu n d a , 269 - cólica izq u ie rd a , 261 -c o r o n a ria mayor, 189, 190, 192, 195 - - m e d ia , 190, 195 m e n o r 189 - dorsal p ro fu n d a pene, 270, 279 - - su p e rficia l, 266 - esperm ática, 240, 244, 252, 254 -e s p lé n ic a , 240, 244, 249, 251, 261 - f a c ia l (VII) cara, 49, 50, 52 -------cuello, 40, 41, 42, 43, 44 - fe m o ra l, 225, 267, 270 - -c a te te riz a c ió n , 355 - - m uslo, 320, 321, 322 - pu n to s superficiales, 226 - G aleno, 62, 76 - gástrica derecha, 247 - - izquierda, 242, 247, 249 -h e m iá c ig o s in fe rio r, 199, 200, 215, 216, 261 - superior, 199, 215 - h e m o rro id a l (rectal) superior, 271 - hum eral, 147 - ilíaca com ún, 262, 269 externa, 228, 262 -in te r c o s ta l posterior, 186-187, 199, 213, 215 - - s u p e r io r , 196-197, 198, 199, 211, 215 - lin g u a l, 43 - m am aria interna, 210 -m e d ia n a antebrazo, 152, 1S4 - - b a s ílic a , 151, 152 - - c e f á lic a , 151, 152 - - c u b it a l, 152, 154 - m esentérica in fe rio r, 240, 249, 261 superior, 238-240, 244, 249 - o b tu ra triz , 277 - - accesoria, 271 - ovárica, 261 - p e rfo ra n te , 340 - p o p líte a , 319, 330, 342 - po rta , 229, 237, 246 - - trib u ta ria s , 247, 249 - p o s te rio r v e n tríc u lo izq u ie rd o , 190, 195 - p u lm o n a r in fe rio r derecha, 189, 190, 196197, 206 -------izquierda, 189, 190, 198, 199, 206 - - s u p e r io r derecha. 189, 190, 196-197, 206 ------ izq u ie rd a , 189, 190, 198, 199, 206 - renal derecha, 229, 254, 257 - - iz q u ie r d a , 229, 240, 254, 255, 257, 258 - re tro m a n d ib u la r, 40, 42, 43, 44, 50, 52 - s a fe n a accesoria, 267 - - e xte rn a (doble), 330, 339, 340, 342 -------características superficiales, 344 -------pie, 346, 347 -------to b illo , 346, 347 - - in te rn a pie, 346, 347, 349 -------to b illo , 346, 347, 349 -s u b c la v ia , 41, 137, 210, 215 - - a x i l a , 144 base cu ello, 46, 47, 212

Vena subclavia, c a te teriza ció n , 91, 175, 219 - - s u r c o , 179, 208 - subcostal, 260 - subcutánea a b d o m in a l (epigástrica su p e rficia l), 267, 320 - su b m e n to n ia n a , 43 -s u p e rfic ia l e xte rn a pene, 266 - supraescapular, 40, 41, 42 - su p ra rre n a l derecha, 257 - - izq u ie rd a , 254, 255, 257, 258, 261 - ta la m o s tria d a , 80, 81 - te s tic u la r (esperm ática), 240, 244, 252, 254 - tiro id e a in fe rio r, 40, 41, 43, 210 - - m edia, 39 - superior, 39, 41, 42 - u m b ilica l, 227 - v e r te b r a l, 210, 211, 215 - yu g u la r, l/éase Vena y u g u la r a n te rio r; Vena y u g u la r e x te rn a ; Vena y u g u la r in te rn a a n terio r, 38, 40, 43, 44, 53 externa, 40, 42, 43, 53 -------p u n to s superficiales, 38 - - interna, 210 -------base cuello, 47, 212 -------c a teterización, 89, 175 ------ cuello, 39, 40, 41, 42, 44 ------ p u n to s superficiales, 38, 209 Venas, 4, 360 -c e re b ra le s superiores, 72, 73 - císticas, 247 -c o ro n a ria s , 190, 195 - faríngeas, 55, 57 - hepáticas, 247

Venas iliacas. Véase Vena ilíaca com ún; Vena ilíaca e xterna - im p la n te s derivaciones a rterias coronarias, 357 - in g u in a le s superficiales, 222 -in te rc o s ta le s , 186, 198, 199,213 - p ro fu n d a s p a n to rrilla , trom b o sis, 343 - - soleo, trom b o sis, 343 - p u lm o n a re s, 189, 190, 195, 206 - tímicas, 210 - varicosas, 340, 357 V e n trícu lo cerebral, 82 - izq u ie rd o , 189, 190, 192 - - e c o c a rd io g ra fia D o p p le r color, 195 - la te r a l, 76, 77, 8 0 ,8 1 ,8 2 V é rte b ra , ce n tro , 103 -c e rv ic a l, 1, 93, 95-96. Véase también Atlas; Axis - - a p ó f is is costotransversa, 95, 96, 104, 105 ra d io g ra fia , 113, 114 reg ió n , 104-106 - lum bar, apófisis transversa, 98, 109 - p ro m in e n te , 96 - torácica, apófisis transversa, 96, 97, 108, 214 Vértebras, 95-98 - cervicales, 95, 96, 105 - fractu ra s, 115 - lum bares, 1, 93, 98, 101 - - sacralización q u in ta vè rte b ra lum bar, 101 - osificación, 103 - procedencia d e sa rro llo , 103 -ra d io g ra fía s , 113-114 -to rá c ic a s , 1, 93, 96-97, 177

Vértebras torácicas a rticu la ció n costillas, 214 - - rad io g ra fía s, 113 --tr a n s p a r e n ta d a s , 108 Vesícula biliar, 232, 237, 246, 247 - características superficiales, 221 ecografía, 248 - - im agen, 229, 248 - - m situ, 230, 2 3 1 ,2 4 5 - - vasos relacionados, 247 - - v i s t a laparoscópica, 231 - sem inal, 270, 271 V e stíb u lo la rin ge , 60 - nasal, 67, 68 Vía p e rifé rica a rte ria l, 176 -v e n o s a ce n tra l, in tro d u c c ió n , 175 Vías biliares, 247 -v e n o s a s periféricas, 176, 357 Visceras ab d om e n , 229, 230-234, 245 -to rá c ic a s , 188 Vistas artroscópicas, a rticu la ció n co xo fe m o ra l, 327 - - r o d i l l a , 334, 336 V o le t costal, 218 V ó lvu lo , 284 Vóm er, 17, 27, 35

X X e ro m a m o g ra fía , 183

Y Yeyuno, 234, 235, 241, 253 Yunque, 70, 71

GRAN

ATLAî

McMINN

de Anatomìa Humana

OCEANO/ MMosby