Esquemas clinicos visuales en enfermedades sistemicas

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Es una publicación de Mosby 1Doyma Libros

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Al Professor Miquel Vilardell, mestre i amic.

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Director Científico de la Serie Esquemas Clínico-Visuales Profesor C. Rey J o ly © 1994 Doyma Libros, S.A. Travesera de Gracia, 17-21, 5° 21 08021 Barcelona. España. Subsidiaria de Times Mirror de España, S.A. Juan Álvarez Mendizábal, 3, ZO 28008 Madrid. España. Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita del titular del Copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción parcial o toral de esra obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografia y el tratamiento informático y la disrrihución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo público. ISBN: 84-8174-004-7 Depósito legal: B-12 272-94 Impreso en España por Bigsa. d Fcrnández Márquez, módulo 6. Sant Adriii de Besüs (Barcelona).

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ÍNDICE

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T écnicas inmunológicas,

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Laboratorio en las enfermedades sistémicas,

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Anticuerpos antinucleares (ANA),

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4

Artritis reumatoide,

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5

Lupus eritematoso sistémico,

6

Síndrome antifosfolípido primario,

7

Polimiositis/dermatomiositis,

8

Esclerodermia,

9

Síndrome de Sjogren,

10

Enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC),

11

Vasculitis necrotizantes sistémicas,

12

V asculitis por hipersensibilidad,

13

Granulomatosis de Wegener,

14

Arteritis de células gigantes,

15

O tros síndromes vasculíticos,

16

Enfermedad de Behr,:et,

17

Amiloidosis,

18

Sarcoidosis,

19

Síndrome de Goodpasture,

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TÉCNICAS INMUNOLÓGICAS

1. Técnicas inmunológicas

En este capítulo se exponen las principales técnicas inmunológicas que se utilizan en el diagnóstico y sepuimiento de las enfermedades sistémicas. Se trata de la aplicacion a la clínica práctica de distintos avances de la inmunobiología e inmunoquímica. Su papel es de enorme importancia en la actualidad, y un buen conocimiento de los mismos proporciona al médico una guía útil para el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de los enfermos. Las pruebas que se describen se emplean para la detección de anticuerpos o de antígenos.

Pruebas de precipitación La formación del precipitado en la reacción antígeno-anticuerpo depende de la relación entre los reactantes. Cuando el antígeno y el anticuerpo se hallan en óptimas proporciones, se produce el pico de precipitación; antes de que se alcance este punto, el anticuerpo se halla en exceso y después el antÍgeno es el reactante dominante (fig. 1). Doble difusión Fue descrita por Ouchterlony. Consiste en la colocación de soluciones de antígeno y anticuerpo en pozos contiguos formados en placas de agar para permitir su difusión. Si hay anticuerpo específico se formará una línea de precipitación; el aspecto de ésta dependerá de las concentraciones relativas de los reactantes. Es una prueba de enorme utilidad y fácil de realizar (fig. 2).

T~C N ICAS INMUNOLÓGICAS

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Concentración creciente de antígeno a: Zona de exceso de anticuerpo b: Zona de equivalencia e: Zona de exceso de antígeno

Fig. 1. Curva de precipitació n ant~geno­ anticuerpo. En ella la concentrac1on de anticuerpo se mantiene constante.

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lnmunofluorescencia En esta técnica se emplean anticuerpos marcados con un fluorocromo como la fluoresceína, que irradian luz a una determinada longitud de onda (generalmente ultravioleta). Los anticuerpos marcados pueden ser empleados para detectar antígenos, utilizando una amplia variedad de sustratos antigénicos como extracto~ hísticos, cultivos celulares y células en suspensión. Es una técnica sensible específ1ca que puede utilizarse de forma directa o indirecta. Inmunofluorescen cia directa En esta variedad, el anticuerpo marcado se incuba directamente con la muestra (fig. 3).

Anticuerpo marcado con fluoresceína

Reacción antfgenoanticuerpo

Fig. 3. Esquema de la inmunofluorescencia directa.

Inmunod ifusión radial simple Es una modificación de la anterior y puede ser empleada rara la cuantificación de antígenos. En esta prueba, el anticuerpo específico para e antígeno que se desea cuantificar se incorpora primero a la solución de la placa agar; en el punto de equivalencia se formará una linea de precipitación. La concentración del antÍgeno se calcula midiendo el diámetro del anillo de precipitación y se relaciona con la curva estándar. Es una prueba sencilla, económica y útil en la cuantificación de cualquier antÍgeno.

Pruebas de aglutinación La prueba de aglutinación que se utiliza más comúnmente en este grupo de enfermedades es la aglutinación del látex para la detección del factor reumatoide, para la cual se emplean preparados comerciales en los que las partículas de látex se hallan recubiertas de inmunoglobulina G humana; una vez incubado el suero problema con estas partículas en un tubo de cristal oscuro transparente, se produce la aglutinación al cabo de un minuto en el caso de que existan anticuerpos (inmunoglobulina M).

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Fig. 4. Esquema de la técnica de inmunofluorescencia indirecta.

TÉCNICAS INMUNOLÓGICAS

TÉCNICAS INMUNOLÓGICAS

Inmunofluorescencia indirecta En este caso se efectúa una incubación del suero problema con un antígeno conocido y posteriormente se añade un ami-anticuerpo marcado para poder hacer visible la reacción antígeno-anticuerpo (fig. 4).

Radioinmunoensayo (RIA) Otra técnica de gran utilidad y muy empleada en la investigación de estas enfermedades es el radioinmunoensayo. Es una técnica similar a la inmunofluorescencia indirecta en ciertos aspectos. El anticuerpo se conjuga con un radioisótopo para la visualización de la reacción antígeno-anticuer~O- Es una técnica muy sensible, por lo que puede detectar la presencia de anugenos en cantidades del orden del picogramo. Existen numerosas variantes del radioinmunoensayo. Cuando se emplea enteramente en suspensión se habla de " prueba en fase líquida", mientras que si se efectúa con adsorción de los principales reactantes en la pared del tubo de ensayo se denomina "prueba en fase sólida".

lnmunoelectroforesis Las proteínas se colocan en un pequeño pozo de la placa de agar, se aplica un potencial eléctrico a la placa y las macromoléculas proteicas se separan de acuerdo con su carga. Cuando se ha completado la electroforesis, las proteínas se fijan y se visualizan por medio de la aplicación de un antisuero adecuado en el pozo de la placa. Los antígenos y los anticuerpos difunden mutuamente, lo cual da lugar a los arcos de precipitación. Su principal aplicación es la detección de anomalías en las proteínas plasmáticas co mo las paraproteínas, identificación de bandas monoclonales en plasma u orina. Las variaciones de esta técnica incluyen la contrainmunoelectroforesis y la inmunoelectroforesis en cohete, que constituyen técnicas sensibles (figs. 7 y 8 ).

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ELISA ( enzyme linked immunosorbent assay) Uno de los principales inconvenientes del radioinmunoensayo es el empleo de radioisótopos. Ello puede resultar una desventaja desde el punto de vista de la seguridad, pero quizás la verdadera desventaja se debe al elevado coste del equipo para medir las radiaciones. Ello puede ser soslayado por medio del empleo de la técnica ELISA. En esta prueba, el anticuerpo se conjuga con una enzima como la fosfatasa alcalina. La prueba se realiza en una placa con 96 pozos de fondo plano (fig. 5) de fo rma similar al radioinmunoanálisis, excepto en la fase final de la detección del anticuerpo (y del antígeno), que es faci litada por la adición del sustrato que genera una reacción colorimétrica si hay anticuerpos unidos a la enzima. El punto final del color da una estimación cuantitat iva del reactante medido que puede ser leída por un espectrómetro, aunque en la práctica se emplea un lector de ELISA, lo que supone una mayor rapidez - menos de un minuto(fig. 6).

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Fig. 5. Placa de ELISA con 96 pocillos.

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Fig. 7. Tnmunoelectroforesis de suero en la que pueden observarse los arcos de precipitación.

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Fig. 8. lnmunoclectroforesis de orina.

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Western-Biot Es uno de los métodos más eficaces para caracterizar antígenos y sus . correspondientes anticuerpos. La técnica básica consiste en dos fases: la separaciÓn de los antígenos, la transferencia de las proteínas a la fase sólida y, por último, la detección de anticuerpos (fig. 9).

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Separación de antígenos . ., En esta fase se rompen los puentes disulfuro responsables de la conf¡!$uracw!l . t ridimensional de las proteínas; las enzimas y otras proteínas comple¡as se diSOCian

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Fig. 9. Esquema de la técnica de Westcrn-Biot.

Proteínas inmovilizadas sobre la membrana

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l: en subunidades individuales, de forma que todas las proteínas tienen la misma densidad de carga pero conservan sus pesos iniciales. Todo ello tiene lugar en la superficie de un gel. Cuando se aplica un campo eléctrico, las proteínas migran hacia el ánodo, de forma que quedan separadas segú n su peso molecular (fig. 10). Transferencia de las proteínas a la fase sólida La finalidad de esta fase consiste en fijar los antÍgenos y hacerlos accesibles a los anticuerpos. Esto se consigue mediante la aplicación de una membrana al gel y la ulterior aplicación de un campo eléctrico perpendicular a la superficie del mismo, con lo cual se logra la migración de las proteínas y su unión a la membrana en una réplica perfecta del perfil de separación del gel (fig. 11). Finalmente se procede a la deteccion de los antígenos y sus correspondientes anticuerpos en las membranas de acuerdo con el clásico sistema indirecto de un segundo anticuerpo marcado (fig. 12).

TÉCNICAS INMUNOLÓGICAS

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Fig. 12. Utilidad del Western-Blot para la detección de ANA.

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Fig. 10. Primera fase del Western-Blor: separación de antÍgeno.

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Fig. 11. Segunda fase del Wesrern-Blot: transferencia de proteínas a la fase sólida.

LABORATORIO EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS

2. Laboratorio en las enfermedades sistémicas

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!. 1 ~1 Aunque el diagnóstico de una enfermedad sistémica se basa principalmente en la historia clínica y la exploración física, éste es a menudo difícil por la tendencia de estas enfermedades a englobar varios Órganos y sistemas. El laboratorio constituye una de las exploraciones complementarias de más valor ante dichas entidades. Aunque no se dispone de hallazgos específicos, la alteración de algunos de ellos contribuye a la rapidez del diagnóstico. En este apartado trataremos de las principales pruebas de rutina utilizadas en el laboratorio.

Hemograma El hemograma de un paciente con enfermedad sistémica deberá seguirse de forma estrecha en busca de alteraciones en las tres series sanguíneas. La anemia que presentan la mayoría de estos pacientes suele deberse al bloqueo medular, aunque hay que considerar siempre la posibilidad de que se trate de una anemia hemolítica o ferropénica por pérdida de hierro debido a la administración de AINES y/o corticoides. Tanto la leucocitosis como la leucopenia pueden presentarse en las enfermedades del tej ido conectivo, concretamente la linfopenia constituye un criterio diagnóstico de LES. La leucocitosis es frecuente en la PAN y no hay que olvidar la eosinofilia periférica como un hallazgo indispensable para el diagnóstico de la granulomatosis alérgica. Sin embargo, ante la presencia de leucocitosis siempre deberá descartarse la infección intercurrente. La alteración de las plaquetas puede encontrarse en forma de hiperplaquetosis o de plaquetopenia. Un recuento de plaquetas inferior a 150.000 en aquellas pacientes con abortos de repetición y fenómenos t rombóticos deberá inducir a la búsqueda de anticuerpos dirigidos contra los fosfolípidos. El tratamiento inmunosupresor a que se ven sometidos estos pacientes puede provocar la citopenia de las tres series. Las pruebas de coagulación son un método indirecto para la detección de la presencia de anticoagulante lúpico, como ya se comentará más adelante. Bioquímica La alteración de los parámetros de función renal, así como las alteraciones del sedimento urinario, indican con frecuencia un mal pronóstico. La alteración de la bioquímica hepática es poco frecuente y en ocasiones transitoria; es importante, sin embargo, tenerla en consideración en los pacientes con síndrome de Sjogren, por la frecuencia con que esta enfermedad se asocia a cirrosis biliar primaria y a otros tipos de hepatopatía. En todo paciente con sospecha de enfermedad sistémica deberán determinarse los valores de creatininfosfocinasa (CPK) en busca de polimiositis o dermatomiositis, ya sea idiopática o asociada a otras enfermedades del tejido conectivo. Velocidad de sedimentación globular (VSG) La VSG se define como el tiempo que tardan en sedimentar los eritrocitos en un . tubo graduado que contiene sangre citrada. La prueba utilizada con más frecuencia es la de Westergren. Se considera alterada una VSG superior a 20 milímetros ala primera hora. La VSG es una determinación inespecífica que indica la presencia de un proceso inflamatorio, infeccioso o proliferativo subyacente. En el conte~to de las enfermedades del tejido conectivo, una VSG acelerada suele indicar actividad de la enfermedad o bien la presencia de un proceso infeccioso. Hay enfermedades sistémicas como la arteritis de la temporal o la poli mialgia reumática, en las que la aceleración de la VSG es un hallazgo constante y sin el cual no se sostiene generalmente el diagnóstico.

LABORATORIO EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS

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Rigidez matutina de más de una hora Artritis de más de tres áreas articulares Artritis de las articulaciones de las manos Artritis simétrica Nódulos reumatoideos Presencia de factor reumatoide Erosiones radiológicas y/u osteopeni periarticular en las manos o las muñecas

los criterios 1 al 4, presentes al menos durante 6 semanas La presencia de 4 o más criterios define la AR

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Figs. 11, 12 y 13. A lteraciones en la artritis reumatoide evolucionada: destrucción,luxaciones y subluxaciones.

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ARTRITIS REUMATOlDE

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ARTRITIS REUMATOlDE

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el t;l membranosa, ageusia o disgeusia, intolerancia digestiva, urticaria, prurito, trastornos autoinmunes y bronquio litis obliterante. Los antipalúdicos. Consiguen atenuación de sintomatología y disminución de los títulos de factor reumatoide. Su máxima utilidad es en los casos de menos de dos años de evolución. Los efectos secundarios más importantes son oculares con depósitos corneales y degeneración pigmentaria de la retina. La sulfasalazina (salazopirina). Tiene menor eficacia que las sales de oro y la aspirina, pero mayor que los antipalúdicos. Menos efectos adversos. El tratamiento inmunosupresor. Recientemente se observan buenas respuestas con la administración de metotrexato, con una respuesta similar a la de las sales de oro parenterales, una acción m ás rápida, buena tolerancia y bajo riesgo cancerígeno. La ciclofosfamida se administra en los casos de vasculitis grave. La linfoplasmaféresis ha tenido resultados variables en enfermos seleccionados. ~a cirugía U nicamente se trata de un tratamiento local. Indicado cuando se han agotado las medidas conservadoras. Es fundamental la experiencia del centro (figs. 14, 15 y 16).

Pronóstico Generalmente es mejor en los casos de comienzo a9uao que han sido tratados correctamente y que han experimentado algún penado de remisión. El factor reumatoide y los nódulos son un signo de mal p ronóstico. El efecto de la edad es controvertido; la vida se acorta unos 18 años cuando se in icia antes de los 50 años; en cambio si se inicia después de esta edad se acorta unos 5 años.

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Figs. 14, 15 y 16. Tratamiento quirúrgico de la artritis rcumatoidc: sinovectomfa en la mano, prótesis de cadera y prótesis de rodilla .

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LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

3 TABLA! Factores etioló gicos del LES

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5. Lupus eritematoso sistémico

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Inmunológicos Alteración de la función de los linfocitos T supresores Infecciosos ¿Agente vírico? Genéticos Déficit congénitos de factores del complemento (C2) Asociación con antígenos de histocompatibilidad (H LA DR2, HLA DR3) Hormonales Alteración del metabolismo del est radiol y la testosterona Farmacológicos Procainamida, hidralazina, etc.

.j El lupus eritematoso (LES) es una enfermedad multisistémica, con gran variedad de manifestaciones y con un curso clínico caracteriz,ado por sus remisiones y exacerbaciones, que en la actualidad tiene un buen pro nóstico.

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Epidemiología

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Su incidencia en la població n general es de 15-50 por 100.000 habitantes/año, dependiendo de las poblaciones estudiadas. Predomina en el sexo fe menino en tod as las edades, siendo la relación mujer-varón de 9/1, en la ed ad de máxima incidencia. El 70 % de los pacientes con LES se encuentran entre los 13-40 años. Es más frecuente en la raza negra.

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Etiología

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La etiología del LES es desconocida (tabla I).

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Manifestaciones clínicas

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Las fo rmas de presentación de la enfermed ad son muy variadas, destacando por su frecuencia las manifestaciones musculosqueléticas en fo rma de artralgias/mialgias acompañadas de síntomas constitucio nales (fiebre, astenia, pérdida de peso) y las lesiones cutáneas. Otras formas de presentación menos comunes son la serositis (pericarditis, pleuritis) y la afección renal o neurológica.

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Síntomas co n stitucionales La fiebre se presenta en apro ximadamente un 80 % de los pacientes con LES en algún momento de su evolución. Aunque el LES es una causa de fiebre de origen desconocido, la primera causa de fiebre en un paciente con LES es la infección. Otros síntomas constitucionales son la pérdida de peso, astenia y anorexia, que sirven para valorar, en algunos casos, la actividad de la enfermedad. Man ifestacion es musculosqueléticas Las artralgias son prácticamente constantes en los pacientes con LES. En general adoptan un patrón poliarticular y simétrico que afecta las pequeñas articulaciones de las manos y las rodillas. Los síntomas superan de forma característica a los hallaz,gos objetivos en la exploración articular, y en general no aparecen erosiones Óseas. Un 10% de pacientes presenta deformidades en las manos con desviación cubital, cuello de cisne y sub luxaciones articulares, producidas por contractu ra tendinosa y no por afecció n Ósea, que son red ucibles; es la artropatÍa de Jaccoud (figs. 1, 2 y 3). La necrosis asépt ica de cadera es frecuente y guarda relación con el t ratamiento esteroideo. La afección muscular en el LES es debid a con mayor frecuencia al tratamiento esteroideo o con antipalúdicos o bien inducida por la artralgia adyacente; sin embargo, también es posible hallar una verd adera miositis inflamatoria. Manifestaciones cután eas Las manifestaciones cutáneas en el LES son múltiples. Como puede observarse en la tabla II, pueden dividirse en específicas e inespecíficas. La erupció n malar es, quizás, la lesió n más característica. Se localiza fund amentalmente en el dorso de la nariz, y el área malar, pudiendo afectar también los ló bulos de las orejas y la región del escote (figs. 4 y 5). P o r lo general es fotosensible y cura sin dejar cicatrices. El lupus cutáneo subagudo es una entidad dermatológica caracteriz.ada por unas lesiones papuloscamosas que pueden adoptar una forma psoriasiforme o policíclica que afecta zonas expuestas.

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Figs. 1 y 2. Artritis de Jaccoud.

T ABLA II M anifest acio nes cutáneas en el LES Lesiones especificas a) Agudas Rash malar Lupus ampolloso b) Subagudas Lupus psoriasiforme Lupus policíclico e) Crónicas Lupus discoide localizado Lupus ~eneralizado Lupus ipertrófico Lupus profundo Lupus sabañón

Fig. 3. Radiología de la artritis de Jaccoud.

Lesiones inespecífi cas a) Vasculares Telanyiectasias Vascu itis cutánea Tromboflebitis Raynaud l.,ivedo retic~la ris Ulceras cutaneas Nódulos reumatoideos Gangrena periférica Infartos cutáneos b) Otros Alopecia Hipo/hiperpigmentación J;sclerodactilia Ulceras mucosas Rash inespecífico Urticaria

Fig. 4. Erupción malar.

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Estas lesiones sólo se acompañan de manifestaciones sistémicas en el SO% de los casos (fig. 6). El lupus discoide (fig. 7) es una lesión papular en su inicio que cura dejando cicatrices y que sólo en un S % de los casos se acompaña de otras manifestaciones de LES. Las lesiones vasculíticas (fig. 8) que presentan los pacientes con LES incluyen: nódulos, úlceras y púrpura palpable de predominio en extremidades inferiores. La afección mucosa consiste en la presencia de úlceras orales que, por lo general, no son dolorosas. Es tÍpica en estos pacientes la alopecia que en la mayoría de ocasiones se resuelve sin secuelas a excepción de la que comporta la localización del lupus discoide en el cuero cabelludo. Otras formas de afección cutánea son la paniculitis, el fenómeno de Raynaud, las telangiectasias y el rash maculopapular inespecífico. Afección cardiopulmonar La afección pulmonar más frecuente en los pacientes con LES es la infección. La pleuritis puede ser en ocasiones la forma de presentación de la enfermedad (fig. 9); el líquido pleural es un exudado linfocitario con glucosa normal y disminución del complemento. Pueden presentar también cuadros de neumonitis aguda caracterizados clínicamente por fiebre y disnea importante, de mal pronóstico (fig. 10). Otras manifestaciones son: neumomtis crónica, atclectasias recidivantes, elevación diafragmática e hipertensióh-arterial pulmonar. La lesión cardíaca más frecuente en el LES es la pericarditis (figs. 11 y 12) que puede ser transitoria y subclínica. La endocarditis de Libman-Sacks es la afección endocárdica clásica del LES; es un diagnóstico necrópsico y tiene la peculiaridad de no ser embolígena (fig. 13). Otras manifestaciones cardíacas del LES son: afección valvular, cardiopatÍa isquémica favorecida por el tratamientO esteroidal, miocarditis y trastornos electrocardiográficos inespecíficos. Manifestaciones renales (tabla III) La afección renal clínica se presenta en la mitad de los casos. Se caracteriza por alteraciones del sedimento urinario en forma de proteinuria, hematuria o cilindruria. Sin embargo, la práctica de biopsias sistemáticas en estos pacientes muestra depósito de inmunoglobulinas y complemento en el glomérulo en todos los casos aun en ausencia de nefritis clínicamente demostrada. La OMS clasifica la afección renal en cuatro tipos de glomerulonefritis: mesangial, proliferativa focal, proliferativa difusa y membranosa. De éstas, la más frecuente es la mesangial, que por lo general cursa de forma subclínica o con alteraciones leves del sedimento. La glomerulonefritis proliferativa difusa es la más grave, pudiendo evolucionar a esclerosis glomerular y a insuficiencia renal terminal. La glomerulonefritis membranosa es la menos frecuente y se puede complicar en ocasiones con trombosis de la vena renal (figs. 14-16). Independientemente del tipo histológico de nefropatía lúpica, se han establecido unos criterios morfológicos para valorar la actividad renal de la enfermedad, tal como se resume en la tabla IV Manifestaciones neuropsiquiátricas Cualquier estructura del sistema nervioso puede afectarse en el LES. La manifestación más frecuente es una disfunción mental moderada, caracterizada por cambios en la personalidad, labilidad emocional y trastornos en la función cognitiva. Son frecuentes también las alteraciones psiquiátricas en forma de depresión y psicosis. También pueden aparecer convulsiones, migraña y accidentes cerebrales transitorios; estos dos últimos relacionados con la presencia de anticuerpos anticardiolipina y vasculitis cerebral. Otras manifestaciones son: mielitis transversa, neuropatÍa periférica y meningitis aséptica.

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Clínica No No o mínima Proteinuria/ hematuria Hematuria/ protemuna Síndrome nefrótico (raro) Hematuria/ proteinuria Síndrome nefrótico Insuficiencia renal Proteinuria Síndrome nefrótico Hematuria (rara)

Fig. 5. Eritema en vespertilio en región del escote.

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TABLA IV Valoración morfológica de la nefropatía lúpica Lesiones activas: • Depósitos subendoteliales • Trombos hialinos • Cuerpos hematoxilínicos Lesiones inactivas: • Aumento de la matriz mesangial • Adherencias capsulares • Esclerosis vascular • Atrofia tubular • Fibrosis intersticial

Fig. 6. Lupus cutáneo subagudo.

LUPUS ERITEMATOSO SISTlOMICO

M an ifest aciones gastroin testinales La afecció n del tracto digest ivo es p oco frecuente. La alteración hepát ica es leve y se presenta en fo rma de esteatosis hepática. Man ifestaciones hematológicas Las tres ser ies sanguíneas pueden afectarse. La causa m ás frecuente de la anem ia es por bloqueo medu lar, siendo otros m ecanismos posibles: la hemólisis Coombs posit iva y la anemia microangiopática. La plaquetopenia es, por lo general, moderada y la leucopenia es debida en la mayoría de los casos a la disminució n de los linfocitos. La presencia de anticoagu lante lúpico se detecta en los análisis de rutina por el alargamiento del tiempo parcial de tromboplastina (T T P). Se asocia fundamentalmente a abortos de repetición, trombosis recidivante, fenómeno de Raynaud y, raramente, fenó menos hemorrágicos.

Hallazgos de laboratorio Hem atología La velocidad de sedimentació n globular se halla acelerada en la m ayoría de los casos de LES. So n frecuentes la anemia, la leuco penia y la plaquetopenia moderada. El alargamiento del TTP indica la presencia de anticuerpos dirigidos contra los fosfolípidos del complejo activador de la protrombina, los cuales pueden ser detectados también al hallar una serología luética reagínica falsam ente positiva. La presencia de anticuerpos antifosfolípido tiene importancia clínica, ya que se asocia generalm ente a abortos de repetición, trom bosis y t rombocitopenia. Bioquímica Los niveles de creatinina y la proteinuria deberán ser co ntrolados ?eriódicamente, ya que la aparición de nefritis activa indicaría la necesidad de la practica de bio psia renal y un cambio en la est rategia ter apéutica hacia un tratamiento más agresivo (inmunosupresores). Alteraciones inmunológicas Las principales anom alías inmuno lógicas que se detectan en el LES se especifican en la tabla V. Los anticuerpos antinucleares se presentan en el 85-95 % de los casos de LES. Los anti-D N A nativo a tÍtulos altos sugieren LES y adoptan un patrón de inmunoflu orescencia con refuerzo periférico. Los anticuerpos dirigidos cont ra antÍgenos extraíbles del núcleo (ENA) adoptan un patró n m oteado; el anti-Sm es el único específico de la enfermedad, aunque sólo un 30% de pacientes con LES lo presentan. La actividad sérica del complemento se encuentra disminuida en la fase activa de la enfermedad. Otras alteraciones son: la p resencia de cr ioglobulinas, la hipergam maglo bulinemia y la presencia de inmunocomplejos circulantes.

Diagnóstico (ta bla VI) La gran variedad de m anifestacio nes clínicas y serológicas del LES ha o bligado a establecer unos criterios para su diagnóstico. La ARA propuso en 1982 los ?uevos criterios. D e esta for ma, para el diagnóstico de LES se requieren 4 o más cntenos, y a sean clínicos, hem atológicos o inmu nológicos.

Tratamiento El tratamiento del LES debe orientarse en dos direcciones: medidas generales Y tratam iento farmacológico.

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LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

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Fig. 7. Lupus discoidc.

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TABLA V Principales alteraciones in m u n ológicas en el LES

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T ABLA VI C riterios diagnósticos de LES (ARA, 1982)

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9. Alteración hematol6gica

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pulmonar asociada a la polimiositis.

Fig. 5. .Esofagograma con retenció n de contraste en los senos piriformes.

POLIMIOSITIS/DERMATOMIOSITIS

POUMIOSITIS/DERMATOMIOSITIS

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La inm unosupresión que comporta el tratamiento esteroideo y citostático, hace a estos p~cientes más susceptibles a infecciones pulmonares por gérmenes oportumstas. El pulmón también puede verse afecto como efecto secundario del tratamiento de la PM/ DM con metotrexato, dando lugar a cuadros de fibrosis pulmonar.

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Manifestacion es cardiocirculatorias Aunque la afección cardíaca manifestada clínicamente es rara, la ut ilización de técnicas más sofisticadas de diagnóstico como el ECO-Doppler, H olter y estudios isotópicos, demuestran que existen anomalías en cerca del 40 % de los pacientes. Manifestaciones del aparato digestivo La manifestación frecuente de la afección digestiva es la disfagia, que puede ser la forma de presentación de la enfer medad. Se produce por la alteración del músculo cricofaríngeo, del esfínter esofágico superior o por alteración del vaciamiento gástrico. Pese a que clínicamente sólo se presenta en un 30% de los pacientes, el uso de la manometría esofágica demuestra que existe alteración de la motilidad en la mayoría de los pacientes con PM/DM. U na técnica ind irecta que permite detectar la disfunción esofá9ica es la gammagr afía isotópica, mediante la cual se visualiza el paso del radioisotopo del esófago a los pulmones (figs. 5, 6 y 7).

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O tras manifestaciones En la tercera parte de los pacientes con PM/ DM se detecta afección articular en fo rma de artralgias o artritis que pueden ser erosivas. Una pequeña proporció n presenta síndrome tóxico con astenia, anorexia y pérdida de peso. Se ha descrito también la presencia del fenómeno de Raynaud.

Clasificación (tabla 1) Tipo l. Es el cuadro muscular descrito hasta ahora. Tipo ll. Es el cuadro muscular y cutáneo descrito hasta ahora. Tipo !JI. La asociación de dermato miositis y neoplasia es controvertida, aunqu e parece ser frecuente a parti r de los 50 años. Los tumores que predomi nan son los genitales, mama y aparatos pulmonar y gastrointestinal. El diagnóstico de DM en un paciente de esa edad justifica la búsqueda de neoplasia, dirigida por la sintomatología clínica (figs. 8 y 9). Tipo IV En la infancia, la DM es más frecuente que la PM. En este grupo de edad, la enfermedad adopta un conjunto de características clínicas distintas a la DM del adulto con cuadros cutáneos muy fl oridos (fig. 10), calcificaciones musculares o subcutáneas, vasculitis afectando fundamentalmente al aparato digestivo y al corazón, y alteraciones restrictivas en la capacidad ventilatoria. La DM de la infancia no suele estar asociada a neoplasia, aunque se han desc rito algunos casos. En las biopsias musculares predomina la vasculitis. Tipo V En la polim iositis asociada a otras enfermedades del tej ido conectivo, raramente tiene gran protagonismo la afección muscular. Se ha descrito asociada a varias enfermedades en porcentajes variables (LES 5-50 %, esclerodermia 10-15 %, enfermedad mixta del tejido conect ivo 75 %, etc.). Hallazgos de laboratorio y exploraciones complementarias Bioqu ímica y hematología La VSG se encuentra elevada en la m ayoría de los casos. La actividad sérica de las enzimas musculares se encuentra elevada en casi la totalidad de los casos. Estas enzimas incluyen la creatini nfosfocinasa (CPK), h aldolasa, las transaminasas (SGOT / SGPT) y la deshidrogen asa láctica (LDH).

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TABLA! C lasificación de la PM/ DM

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Fig. 9. Dermatomiositis paraneoplásica.

F ig. 10. D ermato miositis en un niño.

POUMIOSITIS/DEAMATOMIOSITIS

POLIMIOSITIS/DERMATOMIOSITIS

El marcador más sensible es la CPK y concretamente la isoenzima MM presente en el músculo estriado, siendo útil en el seguimiento del curso clínico de la PM/ DM. Parece ser que los niveles de CPK se correlacionan con el grado de necrosis muscular detectado en la biopsia. Sin embargo, también se ha comprobado que los casos de PM/ DM con CPK normales tienen peor pronóstico y se asocian con mayor frecuencia a neoplasias. Inmunológicos Los anticuerpos antinucleares (ANA) se encuentran en un 15-60 % de los pacientes con PM/ DM, dependiendo del tipo estudiado. Son varios los ANA detectados en la PM/DM (tabla II). De todos ellos destaca el anti-Jol. Este anticuerpo va dirigido contra la histidil-tRNA sintetasa y está estrechamente asociado a la presencia de fibrosis pulmonar intersticial. Electromiograma El patrón electromiográfico característico de la PM/DM consiste en la presencia de unidades motoras polifásicas cortas y de bajo voltaje, ondas de fibrilacion en reposo, irritabilidad insercional y descargas negativas de alta frecuencia y morfología atÍpica (figs. 11, 12 y 13). Biopsia muscular "'Habrá que tener en cuenta la distribución parcheada de la enfermedad, por lo que la toma de dos biopsias de diferente localización aumenta el rendimiento diagnóstico. La biopsia puede realizarse quirúr9icamente o bien mediante aguja (figs. 14 y 15). Las principales alteraciones histologicas son: necrosis de células musculares y presencia de infiltrado inflamatorio perifascicular y perivascular. Otros hallazgos histológicos son: atrofia, degeneracion, fagocitosis y regeneración de las fibras musculares tipo I y tipo U (figs. 16, 17 y 18). La PM la DM no sólo son distintas desde el punto de vista clínico, sino también desde e histológico, como se especifica en la tabla III.

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Diagnóstico El diagnóstico de PM/ DM se basa en 4 criterios (clínica muscular sugestiva, elevación de las enzimas musculares, EMG compatible y hallazgos histológicos característicos) y la exclusión de otras enfermedades neuromusculares como se indica en la tabla IV. Sólo una tercera parte de los pacientes cumplen los cuatro criterios, por lo que se deberá considerar el diagnóstico de PM/DM como posible a partir del cumplimiento de dos criterios.

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Fig. 11. Electromiograma caracteristico de la polimiositis en reposo.

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Fig. 12. Elect romiograma caracteristico de la polimiositis en esfuerzo ligero.

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Fig. 13. Electromiograma caracteristico de la poli miositis en esfuerzo máximo.

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l .._., TABLA II Anticuerpos antinucleares en la PM/DM

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Figs. 14 y 15. Aguja para la práctica de biopsia muscular.

POUMIOSITIS/DERMATOMIOSITIS

POUMIOSITIS/DERMATOMIOSITIS

T ABLA IV Criterios diagnósticos de PM/D M 1. Debilidad muscular proximal y simétrica 2. Elevación de las enzimas musculares 3. Alteraciones electromiográficas . compatibles 4. Biopsia muscular compat ible PM definida: 4 criterios PM probable: 3 criterios PM posible: 2 criterios DM: todos los casos deben incluir erupción cutánea ti pica

TABLA III Principales diferen cias morfológicas entre la P M y DM 1

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~ Tratamiento Los fármacos de elección en el tratamiento de la PM/DM son los corticoides. La dosis inicial recomendada de corticoides es de 1 mg/ kg peso/dfa que se mantiene durante 1-2 meses. En caso de que la enfermedad presente una buena evolución, se reducirá la dosis paulatinamente hasta alcarzar una dosis mínima que se mantendrá por un periodo prolongado no inferior a un año . En los casos en que tanto la fu erza muscular como las enzimas musculares muestren progresión de la enfermedad, será necesario añadir nuevas for mas de tratamiento como los fármacos inmunosupresores. Los agentes inmunosupresores más utilizados son el metotrexaro y la azatioprina. El metotrcxaro se administra semanalmente a dosis de 7 mg. Se ha demostrado que la administración diaria de azatioprina mejora el pronóstico de la enfermedad a largo plazo.

Pronóstico

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La mortalidad a los 5 años es aproximadamente del 25 %. Los factores que se han asociado a un peor pronóstico son: la edad (en los adultos la enfermedad tiene peor pronóstico), la raza negra, la disfagia, la afección cardiaca, la miositis importante, la asociación a neoplasia y la mala respuesta al tratamiento.

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Miositis con cuerpos de inclusión La miositis con cuerpos de inclusión (MCI) es el tercer componente del grupo de las miopadas inflamatorias idiopáticas. Se postula como una teoda posible en la etiologfa de la MCI, la infección crónica por el virus de la parotiditis, al haberse detectado en las biopsias musculares material antigénico de este virus. Recientemente también se ha relacionado con el virus HTLV-1 en algunos pafses. Se trata de una miopatÍa de evolución crónica (7 años), que predomina en individuos de edad avanzada. Afecta los músculos proximales y distales. Por lo general no se acompaña de manifestaciones cutáneas y no se asocia a neoplasia. A diferencia de la PM/DM, es resistente al tratamiento con corticoides.

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Manifestaciones clínicas (tabla VI) La afecció n pulmonar en forma de asma e infiltrados pulmonares está presente en la práctica totalidad de los pacientes. Generalmente, el asma precede a la aparició n de la vasculitis sistémica en aproximadamente dos años, aunque en muy raras ocasio nes puede seguir a la vasculitis e incluso presentarse simultáneamente. La m anifestació n radiológica más frecuente consiste en infiltrados periféricos transito rios, aun que también pueden aparecer imágenes multinodulares y derrames pleurales (figs. 5 y 6). Las lesiones cutáneas son de tipo purpúrico o nodulares sin que tengan una localización predomin ante (fi~. 7). La alteración del sistem a nerv1oso perifé rico se mani fiesta con más frecuencia en forma de mo no neurit is múltiple.

Figs. 5 y 6. Rx de tórax con infiltrados pulmonares (frente y perfil).

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Etiología Es desconocida y se sugiere una reacció n de hipersensibilidad a un antígeno no

VASCULITIS NECROTIZANTES SISTEMICAS

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T ABLA V Entidades en las qu e se visualizan aneu rismas en la artet·iografía LES Enfermedad de Kawasaki Drogadicción Mixoma auricular Granulomatosis de W egener Púrpura t rombó tica trombocitopénica Endocarditis Neurofibromatosis Displasia fibromuscular Seudoxamoma elástico

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TABLA Vl Manifestacio n es clín icas de la granulomatosis alérgica Fiebre 95 % Duración de los sínto mas p ulmonares ames de los sistémicos 2 años Afección pulmo nar 96 % Afección cutánea 67 % NeuropatÍa p eriférica 63 % Hipertensión 54% Afección gastrointesti nal 42 % A fecció n cardíaca 38% Afección renal 38 % Afección articular 2 1%

Fig. 7. Púrpura vasculítica en un paciente con granulomarosis de C hurg-Strauss.

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Aparte de la presencia de eosinofilia periférica absoluta (fig. 8), el resto de alteraciones son inespedficas, tales como la leucocitosis, elevación de la velocidad de sedimentación globular y de los niveles de lgE.

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Anatomía patológica

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El aparato digestivo se ve afecto en fo rma de úlceras que pueden perforarse y dar lugar a cuadros de abdomen agudo. La vasculitis coronaria, la pericarditis y la hiperten sión son las principales manifestaciones en el sistema cardiocirculatorio. La afección renal se detecta por alteraciones del sedimento urinario como hematuria, grados variables de proteinuria y cilindruria.

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Hallazgos de laboratorio

Las características histológicas se especifican en la tabla VII y figura 9.

VASCULITIS NECROTIZANTES SISTÉMICAS

Fig. 8. Extensión de sangre periférica con abundantes eosinófilos.

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Diagnóstico El diagnóstico se establece con la sospecha clfnica de la enfermedad y la demostración de las características histológicas descritas.

Tratamiento

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Los mejores resultados se han obtenido con el tratamiento con corticoides. En algunos casos hay que administrar inmunosupresores.

Pronóstico Sin tratamiento, la supervivencia es un 4 % a los S años. Se desconoce la verdadera supervivencia de la enfermedad con el tratamiento combinado de inmunosupresores y corticoides.

SÍNDROME DE SUPERPOSICIÓN El síndrome de superposición es la tercera entidad dentro del grupo de las vasculitis necrotizantes sistém icas. Como su nombre indica, estos pacientes presentan características clínicas e histológicas tanto de la PAN como de la granulomatosis alérgica. El tratamiento es el mismo que en las dos entidades mencionadas.

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TABLA VII Principales caracteristicas histológicas de la granulomatosis alérgica Vasculitis de arterias de pequeño y mediano calibre Infi ltrado eosinófilo Granulo mas inrra y extra vasculares

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12. Vasculitis por hipersensibilidad

Se consideran vasculitis por hipersensibilidad (VH S) a un grupo heterogéneo de enfermedades que tiene como principales características la afección p redominante de la piel, en algunos casos estar precipitadas por la administración de determinados medicamentos (de ahí hipersensibilidad), aunque en otros el antígeno no puede ser identificado, y , fina lmente, que la principal característica morfológica es la afección predominante de los pequeños vasos con infiltración por polimorfonucleares y fragmentación nuclear (leucocitoclastia). En la presente exposición se hará referencia en primer lugar a las VHS de forma general, en segundo lugar a las enfermedades en las cuales la VHS constituye una manifestación más de la enfermedad sistémica (enfe rmedades del tejido conectivo, crioglobulinemia y neoplasias) y en último lugar a la púrpura de Schonlein-Henoch como una entidad con vasculitis pero con rasgos clínicos y tal vez etiológicos diferenciados.

Etiopatogen ia El mecanismo patogenético más ampliamente aceptado es la lesión de la pared vascular mediada por el depósito de inmunocomplejos con la activación del complemento, vasodilatación e infiltración por leucocitos polimorfonucleares; sin embargo, este mecanismo no explica la presencia de lesiones vasculíticas en todas las enfermedades de este grupo, por lo que es preciso considerar también otros mecanismos tales como la susceptibilidad de los vasos de una determinada área, el estado de hipercoagulabilidad del huésped y la exposición a agentes físicos como el frío. Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas se caracterizan por la presencia de lesiones cutáneas en la totalidad de los enfermos junto con manifestaciones ge nerales en menos del 20% y afección de otros Órganos en un porcentaje variable de enfermos. C után eas La lesión más característica es la púrpura palpable (figs. 1 y 2), con frecuencia localizada en las extremidades inferiores; sin embargo, también pueden observarse otras lesiones (tabla I y figs. 3 y 4). La pú rpura palpable es la lesión in icial en más de la mitad de los enfermos. Las lesiones tienden a aparecer en forma de brotes y tienen un tamaño variable que va de algunos milímetros a varios centímetros. La duración de las lesiones de un brote es de varias semanas, hasta incluso un mes. La distribución suele ser en miem bros inferiores y nalgas, con tendencia a la si metría. También pueden observarse en los miembros superiores y, más raramente, en la cara y las mucosas. En un 40% de los casos, las lesiones son dolorosas, en un t ercio son asintomáticas y en general se piensa que la presencia de dolor depende de la existencia de edema asociado. Articulares En un 40 % de los enfermos se presentan artralgias o incluso artritis con predominio en las rodillas, los tobillos y las muñecas, sin que se observe progresión de la afección articular. Renales La afección renal se expresa en aproximadamente un 35 % de los enfermos en fo rma de hematuria asintomática. En un 10 % de los casos hay alteración de la fun ción renal.

VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

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Fig. 3 Eritema polimorfo.

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TABLA! Lesiones observadas en las vasculitis por hipersen sibilidad Púrpura palpable Lesiones purpúricas hemorrágicas Pápulas y petequias Ulceraciones necróticas Vesículas y bullas Urticaria Eritema multiforme Nódulos Livedo retiwlaris

VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

VASCULITIS POR HIPERSENSIB ILIDAD

Pulmonar es En un 20 % de los enfer mos pueden observarse infiltrados pul monares inespecificos e incluso derrame pleural; el significado de los mismos es poco claro al no haberse podido demostrar la existencia de vasculitis pulmonar en todos los casos. Digestivas La hemorragia (hematemesis o melena) es la manifestación característica y puede observar se en un 15 % de los enfermos.

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Neurológicas La neuropatÍa periférica puede observarse en un 12 % de los casos; también se han descrito accidentes vasculares cerebrales sin que se haya podido demostrar una clara relación con el fenómeno de la vasculitis.

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Laboratorio No hay ninguna p rueba de laboratorio específica para el diagnóstico de est as vasculitis. La leucocitosis moderada y la VSG acelerada son comunes; la eosinofilia no es característ ica. En algunos casos puede detectarse la f resencia de crioglobulinas y de facto r reumatoide; el complemento se rico puede ser normal 'O hallarse descendido sin que ten ga ningún valor diagnóstico. La presencia de otras alteraciones se observarán en relación con la patología asociada y los órganos afectos. Por ello, ante un cuadro de vasculitis por hipersensib ilidad deberá efectuarse una investigación etiológica (autoanticuerpos, marcadores del virus B de la hepatitis) y un estudio amplio para detectar la afección visceral (función ren al, sedi mento, Rx de tórax).

Anatomía patológica La pr incipal ca ract erística es la infiltració n por leucocitos p olimor fon ucleares de las vénulas poscapilares con la presencia de restos nucleares (leucocitoclastia), con necrosis fibrinoide, engrosamiento endotelial y extravasació n de hematÍes en las áreas perivasculares (fig. S). Las lesiones se hallan en la misma fase evolutiva, a diferencia de lo que se observa en la poliarteritis nodosa. La inmunofluorescencia revela inmunoglobulinas en la pared de las vénulas y arteriolas, generalmente IgM y más raramente IgG y C3. La presencia de IgA se observa en la púrpura de Schonlein-Henoch, que se comentará más adelante.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas y en los hallazgos de la biopsia cutánea. La p resencia de una púrpura palpable o de una erupción macu lopapular en enfermos mayores de 16 años, con una biopsia cutánea en la que se observan las alteracio nes descritas, tiene muchas probabilidades de hallarse afecto de una vasculitis por hifersensibilidad. Las probabilidades aumentan si hay antecedentes de medicación a inicio de la sintomatología. La enfermedad que deberá considerarse en el diagnóstico diferencial es la púrpura de Schonlein-Henoch, que tiene características clínicas diferenciales. Es muy importante tener presente que hay numerosas enfermedades sistémicas en las cuales puede observarse un patrón de vasculitis por hipersensibilidad en la biopsia cutánea; estas enfermedades se enumeran en la tabla II.

Tratamiento y pronóstico En la mayoría de los casos se observa una tendencia a la desap arición espontánea de las lesiones con reposo. En los casos en los que se reconoce el estímulo antigénico,

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Fig. 4. Vasculitis necrosante.

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Fig. 5. VHS: lesió n vasculítica con

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TABLA II Otras enfermedades en las que puede asociarse vasculitis por hipersensibilidad Endocarditis bacteriana Hepatitis crónica activa Colitis ulcerosa Fibrosis retroperitoneal Cirrosis biliar primaria Síndro me de Goodpasture

VASCUUTIS POR HIPERSENSIBILIDAD

VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

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J ~ ~ éste deberá eliminarse tratando la infección o retirando el medicamento. En los casos en los que se asocia a otra enfermedad, la vasculitis suele mejorar con el tratamiento de la enfermedad subyacente. La administración de corticoides sólo está indicada en las formas con afección visceral grave; si no hay buena respuesta se asociará tratamiento inmunosupresor con las pautas que se señalan en las vasculitis necrotizames sistémicas. H ay formas ful minantes en las que la plasmaféresis ha tenido éxito. Finalmente, cabe señalar la existencia de formas cróni cas de vasculitis cutánea que no responden al tratamiento.

VASCULITIS POR HIPER~ENSIBILIDAD ASOCIADA A ENFERMEDADES SISTEMICAS Vasculitis asociada a enfermedades del tejido conectivo Puede observarse la presencia de vasculitis por hipersensibilidad en todas las enfermedades difusas del tejido conectivo, aunque aquellas en las que es más frecuente la presencia de vasculitis son la artritis reumatoide y el lupus eritematoso diseminado. En los enfermos con AR, la enfermedad articular es erosiva con presencia de factor reumatoide. En el LES se observa la vasculitis cutánea en un 20% de los casos en algún momento de la evolución de la enfermedad. En ambas enfermedades deberá tratarse la enfermedad subyacente. Vasculitis con crioglobulinemia Con esta denominación se describe a un grupo de enfermos que presentan un cuadro clínico caracterizado por debilidad, artralgias, púrpura vasculítica en los miembros inferiores y en algunos casos glomerulonefritis. En el suero de estos enfermos se aísla una crioglobulinemia mixta tipo II: es decir, IgG policlonal e IgM monoclonal con actividad de factor reumatoide. En algunos casos se ha identificado el antígeno de superficie del virus B de la hepatitis en el crioprecipitado, sin que haya acuerdo sobre cual es el significado etiológico de su presencia. La manifestac ión clínica más característica y constante es la presencia de una erupción cutánea en forma de púrpura vasculítica de predomi nio en las extremidades in feriores. Dicha erupción tiene un curso evolutivo crónico, con desaparición al cabo de una a dos semanas para volver a reaparecer espontáneamente o tras estÍmulos tan variados como la bipedestación, el frío o el estrés. En ocasiones cursa con intensos fenóme nos necróticos (fig. 6). La mayoría de los enfermos presentan artralgias, raramente artritis. En un 50 % de enfermos hay afección renal en forma de glomerulonefritis que, en algunos casos, regresa hacia la insuficiencia renal. En una minoría de enfermos hay una hepatopatía asociada en forma de hepatitis crónica activa o incluso cirrosis hepática. Se han descrito casos de afección pulm onar con hemoptisis, sibilancias e infiltrados pulmonares. También puede haber neuropatía periférica. Laboratorio Los hallazgos son variables e inespecíficos. H ay una VSG acelerada, anemia normocítica-normocrómica, hipergammaglobulinemia y el factor reumatoide es positivo a tÍtulos altos en la mayoría de los casos; con frecuencia hay un descenso de los factOres del complemento sérico. Trat amiento Se efectúa según las manifestaciones clínicas. La mayoría se hallan asintomáticos y no precisan tratamient o. Las artralgias se tratan con antiinflamatorios no

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Fig. 6. VH S: asociada a crioglobulinemia.

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F ig. 8. Síndrome de SchonleinH enoch : lesión purpúrica y edema en los pies.

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VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

VASCUUTIS POR HIPERSENSIBILIDAD

esteroides. En los casos con afección visceral pueden administrarse corticoides y ciclofosfamida. La plasmaféresis se ha empleado para lograr un descenso de los niveles de crioglobulina con respuestas chnicas poco satisfactorias.

Vasculitis por hipersensibilidad asociada a neoplasia Las neoplasias a las que con mayor frecuencia se asocian los fenómenos vasculíticos son los procesos linfoproliferativos corno la leucemia linfática crónica, los linfornas y el rnielorna múltiple. En la biopsia, las lesiones presentan un patrón leucocitoclástico. PÚRPURA DE SCHONLEIN-HENOCH En la reciente clasificación de las vasculitis se la considera una entidad diferenciada. Se caracteriza por la aparición de una pú rpura palpable de predominio en las extremidades inferiores y en las nalgas, artralgias, sintornatología gastrointestinal y glomerulonefritis. Afecta predominantemente a los niños, aunque puede observarse a cualquier edad; estas caracteristicas le confieren el carácter diferencial de las vasculitis por hipersensibilidad en la clasificación moderna de las vasculitis. Etiología Se desconoce la causa de la enfermedad. En algunos casos se ha asociado a la infección estreptocócica, a la antigenemia de superficie del virus B de la hepatitis, a la varicela y a Yersinia. Manifestaciones clínicas Consisten en la aparición de púrp ura palpable de predominio en ambos miembros inferiores con cierto grado de edema en los pies (figs. 7, 8 y 9). Otra característica son las artralgias presentes en las tres cuartas partes de los enfermos, el dolor cólico abdominal y las alteraciones renales. La glomerulonefritis puede presentarse en un 10-30% de los enfermos, y la gravedad de la misma confiere valor pronóstico. La perforación y el infarto intestinal son manifestaciones clínicas raras. La neuropatía y la afección ocular son muchísimo más raras. Anatomía patológica La característica histológica es la vasculitis leucocitoclást ica con el depósito de IgA en los vasos afectos; también puede depositarse en el mesangio glornerular. Curso clínico Generalmente, el curso clínico es autolirnitado con buen pronóstico. La nefropatÍa es ei.principal determinante del pronóstico, con un 1-2% con nefropatÍa persistente. Tratamiento Consiste en medidas de apoyo, eliminando o tratando cuando sea posible los factores etiológicos. Habitualmente no se requieren medidas terapéuticas específicas. Los corticoides se han administrado en los casos de nefropatÍa, y, en algunos casos la dapsona y los inrnunosupresores como la azatioprina y la ciclofosfarnida, han resultado eficaces. En algunas formas graves se ha empleado la plasrnaféresis.

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Fig. 9. Lesión vasculítica en la púrpura de Schi:inlein·Henoch.

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GRANULOMATOSIS DE WENEGER

13. Granulomatosis de Wegener

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GRANULOMATOSIS DE WENEGER

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TABLA I Formas de presentación de la granulomatosis de Wegener

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Síntoma

... 1 -:) La granulomatosis de Wegener (GW) es una vasculitis sistémica que afecta principalmente al riñón y a las vías respiratorias.

Epidemiología La verdadera prevalencia e incidencia no se conoce con exactitud. Es una enfermedad rara que afecta a varones y que tiene una edad media de presentación de 44 años. Etiología Es desconocida. Es una enfermedad por inmunocomplejos, sin que se haya identificado el antígeno. Manifestaciones clínicas (tablas I y II) Formas de presentación Se presenta generalmente con síntomas referidos a la vía aérea superior, en forma de sinusitis (fig. 1), rinorrea, obstrucción nasal, otitis media, afonía, gingivitis y deformidades del tabique nasal en silla de montar. Otros síntomas de presentación son: cefalea, fiebre, malestar general, pérdida de peso, artromialgias y, excepcionalmente, lesiones cutáneas. Manifestaciones respiratorias Aparte de la ya mencionada afección de la vía aérea superior, que puede presentarse en fases avanzadas de la enfermedad, el pulmón es el Órgano que se afecta con más frecuencia en la GW evolucionada (94 %). Clínicamente, la afección pulmonar se manifiesta con tos, disnea, hemoptisis y dolor torácico, aunque no es infrecuente que curse de form a asintomática. La Rx y la TC torácica muestran la presencia de nódulos pulmonares sin ninguna localización típ ica, con tendencia a la cavitación y que pueden ser transitorios (figs. 2 y 3). Manifestaciones renales La afección renal es el requisito indispensable para la GW evolucionada. Se presenta con alteraciones del sedimento urinario, principalmente hematuria, proteinuria y cilindruria. El deterioro de la fu nción renal aparece en fases avanzadas de la enfermedad, llegando incluso a la insuficiencia renal terminal y requiriendo entonces tratamiento sustitutivo. Al contrario que en el resto de las vasculitis sistémicas, la hipertensión arterial es rara. Manifestaciones cutáneas Las manifestaciones cutáneas de la GW son inespecíficas; las más frecuentes son: úlceras, nódulos subcutáneos y púrpura. Manifestaciones neurológicas La disfunción del sistema nervioso se detecta en el25% de los casos. La polineuritis y la mononeuritis son las m anifestaciones más frecuentes, pero se ha descrito también afección de las estructuras de la base del cráneo por extensión del proceso inflamatorio de los senos paranasales, así como vasculitis del SN C. Manifestaciones oculares En más de la mitad de los casos se aprecia afección ocular en algún momento del curso evolutivo de la enfermedad en forma de conjuntivitis, uveítis, episcleritis y vasculitis del nervio Óptico. Manifestaciones cardíacas Cualquier estructura cardíaca puede verse afecta, siendo la pericarditis la manifestación más frecuente.

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Sinusitis/ obstrucción nasal Otitis, hipoacusia, otalgia Gingivitis Epistaxis Ronquera/laringitis Deformidades en silla de montar

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Órgano Piel Ojos Oídos Corazón Sist ema nervioso

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GRANULOMATOSIS DE WENEGER

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GRANULOMATOSIS DE WENEGER

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Granulomatosis de Wegener localizada El concepto de 9ranulomatosis de Wegener localizada viene definido por los hallazgos histologicos clínicos e histológicos de la granulomatosis de Wegener clásica pero sin afección renal. Estos pacientes se presentan generalmente con síntomas pulmonares con preservacion de la vía aérea superior y con una mayor frecuencia de manifestaciones cutáneas que la forma generalizada. De forma característica, esta entidad responde favorablemente al tratamiento esteroideo y presenta un mejor pronóstico. H allazgos hist ológicos La lesión anatomopatológica característica de la granulomatosis de Wegener está fo rmada por tres componentes: granulomas y vasculitis con grados variables de necrosis dependiendo del área afecta. La presencia de vasculitis y granulomas es más frecuente en el pulmó n, mientras que en la vía aérea superior predomina la necrosis (fig. 4) y en el riñón la lesión histológica más frecuente es la glomerulonefritis segmentaría y focal. · Hallazgos de laboratorio No existen hallazgos de laboratorio específicos de la granulomatosis de Wegener. La mayoría de pacientes presentan aceleración de la VSG y puede hallarse también positividad del factor reumatoide, hipergammaglobulinemia y presencia de crioglobuli nas. Recientemente se ha descrita la presencia de anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos (ANCA) en aproximadamente el 90 % de los pacientes con ~ranulomatos is de Wcgener generalizada en fase de actividad, por lo que se les cons1dera como el marcador serológico de dicha enfermedad. D iagnóstico El diagnóstico se establece de forma definitiva por la demostración de una vasculitis granulomatosa en un contexto cllnico compatible. La biopsia pulmonar por m initoracotomía es el procedimiento que ofrece una mayor rentabilidad. La presencia de anticuerpos co ntra el citoplasma de los neutrófilos (ANCA) ayud.a también al diagnóstico de la granulomatosis de Wegener. Tratamiento Pese a que se han ensayado múlt~lcs fármacos en el tratamiento de la granulomatosis de Wegener, el regi men terapéutico que se ha demostrado más eficaz es la asociación de ciclofosfamida (2 mg/kg/día) y prednisona (1 mg/kg/día). Ambos fármacos se administran a las dosis descritas durante 6-8 semanas, pasadas las cuales se inicia una reducción progresiva de la dosis de prcdnisona hasta la eliminación de la misma, manteniéndose la ciclofosfamida durante un año después de la remisión. Durante la administración de ciclofosfamida se deberá monitorizar cuidadosamente la cifra de leucocitos y neutrófilos para evitar las infecciones oportunistas. Recientemente se ha propuesto al trimetoprima/sulfametoxazol como tratamiento alternativo de la granulomatosis de Wegener localizada. Pron óstico El pronóstico de la enfermedad vendrá dado por la afección renal, principalmente dentro del primer año del diagnóstico. La supervivencia de la granulomarosis de Wegener no tratada es de S meses, con una mortalidad del 90% a los 2 años; pero con el régimen combinado de ciclofosfamida y prednisona, el pronóstico ha variado de forma importante, consiguiéndose la remisión en más del 90 % de los pacientes.

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Fig. 2. TC que muestra la presencia de nódulos pulmonares múltiples.

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Fig. 4. Biopsia laríngea de un paciente con granulomatosis de Wegener: zona necrót ica con abundantes células epitelioidcs en empalizada e inflamación aguda.

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ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES

ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES

14. Arteritis de células gigantes

Arteria oftálmica Arteria ciliar posterior

El grupo de la arteritis de células gigantes incluye dos entidades clínicas: la arteritis de la temporal y la arteritis de Takayasu, que se caracterizan por la afección de las arterias de mediano y gran calibre.

Arteria central de la retina

ARTERITIS DE LA TEMPORAL La arteritis de la temporal (AT) es una vasculiris sistémica que afecta a individuos ancianos y que tiene predilección por las ramas extracraneales de la carótida, aunque cualquier arteria de mediano o gran calibre puede afectarse (fig. 1). Epidemiología La incidencia de la ATen la población general es de 2,9/100.000 habitantes/año, pero cuando se considera la población de individuos de edades superiores a los 50 años, ésta aumenta a 24/100.000 habitantes/año. Existe un ligero predominio femenino y es más frecuente en la raza blanca. La edad media de presentación es de 70 años. Manifestaciones clínicas La sintomatología clínica de la arteritis de la temporal puede agruparse en: síntomas constitucionales, manifestaciones secundarias a la arteritis de la temporal propiamente dicha y la polimialgia reumática. En la tabla I se resumen las principales manifestaciones clínicas de la arteritis de la temporal. Síntomas constitucionales. Los síntomas constitucionales como malestar general, pérdida de peso, depresión o fiebre, constituyen la principal forma de presentación de la enfermedad. La inespecificidad de éstos hace que, en ocasiones, sean considerados secundarios a la enfermedad avanzada u orienten inicialmente el cuadro hacia la búsqueda de una neoplasia oculta con el consiguiente retraso en el diagnóstico. Alteraciones de la arteritis de la temporal propiamente dicha. La cefalea es la manifestación clínica más frecuente. Suele ser continua a lo largo del día, aunque puede presentar exacerbaciones nocturnas. Puede ser localizada en un área o generalizada, y a menudo presenta irradiaciones al cuello, a la cara, a las mandíbulas o a la lengua. La claudicación mandibular se manifiesta por dolor en la masticación e incluso al hablar y tiende a ser bilateral. Aunque es una manifestación muy característica de la A T, también puede presentarse en pacientes con amiloidosis, otras formas de vasculitis e incluso en la arteriosclerosis de la carótida externa. La ausencia de pulso y el dolor o el engrosamiento de la arteria temporal a la palpación son características que permiten sospechar la enfermedad, aunque sólo se presentan en la mitad de los casos (fig. 2) y sólo una tercera parte de los pacientes con el diagnóstico histológico de AT presentan dichos cambios. Otros signos menos frecuentes en el trayecto de la arteria temporal son: la alopecia, el eritema y la necrosis (fig. 3). Las manifestaciones oculares se presentan en un número importante de pacientes y, aunque es infrecuente, pueden ser la forma de presentación de la enfermedad. La manifestación ocular más grave y frecuente es la ceguera con neuritis Óptica isquémica (fig. 4). Otras manifestaciones menos frecuentes son: la diplopía y la amaurosis fugax. En relación a esta última manifestación, al contrario de lo que cabría esperar, no precede a la ceguera en la mayoría de los casos. La afección de las grandes arterias de las extremidades superiores es poco frecuente. Se manifiesta clínicamente por claudicación, soplos, ausencia de pulso y, más 1---1

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Fig. l. Esquema de las principales arterias afectas por arteritis de la temporal.

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Fig. 2. Cambios en los trayectos de las arterias afectas.

ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES

raramente, fenómeno de Raynaud. Otras alteraciones menos frecuentes son: polineuropatÍa, cardiopatÍa isquémica secundaria a vasculitis coronaria, vasculitis mesentérica e hipertensión pulmonar. La AT también puede presentarse asociada con enfermedades sistémicas como el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoide, y otras vasculitis como la poliarteritis nodosa y el síndrome de Churg-Strauss. Polimialgia reumática (PMR). Esta entidad merece un apartado especial dentro del cuadro clínico de la A T ya que, aunque inicialmente se consideraban dos enfermedades independientes, en la actualidad se consideran dos espectros distintos de una misma entidad. La PMR es un síndrome clínico de etiología desconocida que afecta a individuos de edad superior a los 50 años, caracterizado por dolor muscular proximal de local ización periarticular y entumecim ienro matutino , acompañado de síntomas constitucionales como fiebre, pérdida de peso y malestar general. Se trata de una sinositis, como puede observarse en los estudios isotópicos y por medio de la TC articular (figs. 5 y 6). La relación con la A T se basa en el hecho de que aproximadamente la mitad de los pacientes con AT presentan el cuadro clínico de la PMR y que, tambi én aproximadamente el 50% de los pacientes con PMR, presentan los cambios histológicos característicos de AT cuando se biopsia la arteria temporal, aun en ausencia de sínrom as clínicos de esta enfermedad. Los casos de PMR s in AT responden a dosis bajas de cort icoides, al contrario de lo que ocurre con la AT, como ya veremos más adelante.

Fig. 3. Úlcera del trayecto de la arteria temporal.

Alteraciones de laboratorio Las principales alteraciones de laboratorio consisten en la presencia de anemia moderada normocítica y normocrómica, propia de las enfermedades crónicas, y valores de la velocidad de sedimentación globular superiores a 60 en la mayoría de los casos. Otras alteraciones son la hiperfibrinogenemia, el aumento de la actividad de los factores del complemento así como de otros reacrantes de fase aguda. En relación a la bioquímica, en algunos casos puede observarse un patrón tÍpico de colostasis disociada debido a la presencia de granulomas hepáticos.

Fig. 4. Edema isquémico del nervio Óptico.

Anatomía patológica La histología de la AT consiste en una panarteritis de las arterias de mediano y gran calibre con infiltración por células mononucleares, polimorfonucleares y eosinófilos. La media es la capa más afectada con necrosis del músculo liso, interrupción de la elástica interna y proliferación de la Íntima. Las células gigantes no son un hallazgo constante. Aunque la arteria temporal es la que se afecta con más frecuencia, también pueden afectarse la arteria vertebral, la oftálmica y la ciliar posterior, siendo extraordinaria la afección de las arterias intracraneales (fig. 7).

Diagnósti co El diagnóstico se basa en la presencia de un cuadro clínico compatible, la elevación de la velocidad de sedimentación globular y principalmente la demostración histológica de las lesiones características de la AT.

Tratamiento Los corticoides son el tratamiento de elección de la AT. La dosis inicial deberá ser de 40-60 m g/día, que se reducirán paulatinamente una vez alcanzada la remisión

Fig. 5. Aumento de la captación del radioisótopo en las articulaciones de la cintura escapular.

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clínica y se mantendrán a la dosis mínima por debajo de la cual el paciente manifieste síntomas durante aproximadamente 1-2 años. Otros tratamientos alternativos a los corticoides que se han utilizado en algunos pacientes son los inmunosupresores y la dapsona. En relación a este último fármaco, algunos autores han demostrado recientemente su eficacia en la A T al permitir administrar menos dosis de corticoides y por lo tanto disminuir sus efectos adversos.

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Pronóstico

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La enfermedad tiene un buen pronóstico si se diagnostica rápidamente y se administra el tratamiento adecuado. La complicación más grave es la ceguera, que generalmente es irreversible. La enfermedad puede recidivar, por lo que estos pacientes precisan controles frecuentes.

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::) Fig. 6. Erosiones en la articulación

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Epidemiología

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Etiología

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Fig. 7. Anatomía patológica de la arteritis de la temporal: infiltrado inflamatorio con células gigantes multinucleadas en la media. Fibrosis intima!.

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La etiología de la enfermedad es desconocida. Se han implicado a9entes infecciosos como el baci lo de la tuberculosis y la infecció n estreptocócica, as1 como factores genéticos dada la mayor asociación de ciertos antígenos HLA con la enfermedad, sin que tales asociaciones hayan sido demostradas. La presencia de inmunocomplejos y de anticuerpos dirigidos contra ciertos componentes de la pared arterial sugieren que la enfermedad es de origen autoinmune.

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Manifestaciones clínicas (tabla II)

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Las manifestaciones clínicas de la arteritis de Takayasu pueden dividirse en dos fases: la fase aguda y la fase crónica.

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Fase aguda. La fase aguda se caracteriza por manifestaciones sistém icas tales como pérdida de peso, malestar general, artralgias, mialgias, sudación nocturna y fiebre. Esta fase suele pasar desapercibida y muy pocos pacientes son diagnosticados de arteritis de Takayasu en ese período. E l intervalo de tiempo entre la fase aguda y la fase cró nica suele ser de 8 años aproximadamente.

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Fase crónica. La fase crónica es la fase oclusiva de la enfermedad, en la que los síntomas y signos son producidos por la isquemia de los distintos órganos irrigados por las arterias afectas. La mayoría de pacientes p resentan síntomas de insuficiencia 1

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ARTERITIS DE T AKA YASU La arteritis de T akayasu es una vasculitis sisté mica de las arterias de mediano y gran calibre que afecta principalmente a la aorta y ramas principales y con menos frecuencia a las arterias pulmonares. El primer caso fue descrito por Morgagni en 1761, en la autopsia de una paciente de 40 años en la que se había observado la ausencia de pulsos radiales. Unos años más tarde, D avy y Savoy, en 1839 y 1856 respectivamente, describieron dos pacientes más que no presentaban pulsos radiales. Takayasu, en 1908, observó una nueva anastomosis arteriovenosa retiniana, estableciéndose posteriormente la asociación de estos cambios oculares con la ausencia de pulsos.

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ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES

ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES

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e TABLA II Principales manifestaciones clínicas de la arteritis de Takayasu Fase aguda Astenia Cefalea Fiebre Pérdida de peso Fase crónica Vascular Ausencia de pulsos Soplos Hipersensibilidad del seno carotídeo Hipertensión Claudicación Fenómeno de Raynaud Ocular Alteraciones de la visión Cambios retinianos secundarios a la hipertensión AnastOmosis arteriovenosas retinianas Cataratas

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Sistema nervioso central Síncope Déficit focales (hemiplejía) Cardiocirculatorios Disnea Palpitaciones Angina Pericarditis Insuficiencia cardíaca

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vascular en las extrem idades su periores que se m anifiesta clínicamente en for ma d e claudicación y con ausencia de p ulsos y soplos en la exploración física. O tra m anifest ación at ribuid a a la isquemia arterial es el fenómeno de Raynaud. Con menos frecuencia se afectan las arterias d e las extremidades inferio res. La oclusión de la carót id a y/o del sistem a vertebrobasilar pued e manifestarse en for ma de disminución d e la agudeza visual y 1o vértigo postura! y síncopes o incluso cuadros de accidente vascu lar cerebral (fig. 8), siend o en ocasiones el p ro blema de tal gravedad que estos pacientes adoptan una t o stura de flexión del cuello para m ejorar la irrigación. Las alteraciones del o ndo de ojo que presentan con más frecue ncia estos pacientes son los microaneurismas y las dilataciones venosas, y sólo una tercera parte presentan las anastomosis arteriovenosas inicialmente descritas por Tak ayasu como tÍtcas de la enfermedad. T ambién son frecuentes las parestesias, aunque só o una minoría de pacien tes presentan accidentes cerebrales vasculares isquémicos. La mitad de las racientes presentan h ipertensión arterial debida fundamentalmente a isquemia rena y pérdida de la compliancia vascular o por afección de la aorta abdominal y las arterias renales (fig. 9). Ante una paciente con la sos~echa clínica de arteritis de T akfeasu se deberá determinar siemp re la tensión arteria tanto en las extremidades in eriores como en las superiores, y debido a la frecuente afección de estas últimas pueden obtenerse cifras normales o bajas de tensión arterial que no corresponden a las reales. La afecció n cardíaca más frecuente es la cardiop atía isquém ica por afección del ostium d e las coronarias secundaria a aortitis o afección proximal d e los principales vasos coronarios. Otras manifestacio nes menos frecue ntes son la insufic iencia cardíaca secundaria a h ipertensión arterial y/ o insuficiencia aórt ica, y la m iocard itis. La manifestación p ulmonar más frecuente es la hipertensión arterial p ul monar por afección de las arterias pulmonares de mediano y gran calibre. Se han descrito ~

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Fig. 10. Células gigantes en una arteritis de Takayasu.

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TABLA Ili Arterias afectas por la arteritis de Takayasu por o rden de frecuencia

Fig. 9. D l VAS que muestra afección de la aorta y de las arterias renales.

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Fig. 11. Esquema de algunas localizaciones de la arteritis de T~kayasu.l: las alteraciones de la m1sma uulizando Doppler.

Subclavia Aorta descendente Renales Carótidas Aorta ascendente Aorta abdominal

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:) ARTERITIS DE CiO:LULAS GIGANTES

ARTERITIS DE CtLULAS GIGANTES

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;:.-, .::1 .::1 también casos de afección pulmonar intersticial. Otras manifestaciones menos frecuentes son las cutáneas en forma de eritema nodoso, úlceras en extremidades inferiores, y artralgias y/ o artritis.

Alteraciones de laboratorio Como en la mayoría de enfermedades sistémicas, no existen hallazgos de laboratorio específicos de la enfermedad. Puede existir leucocitosis o anemia moderada y la velocidad de sedimentación globular está generalmente acelerada. El factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares suelen ser negativos y puede existir hipergammaglobulinemia.

Anatomía patológica La histología tfpica de la arteritis de Takayasu consiste en una panarteritis de las arterias elásticas, con infiltración por células mononucleares y células gigantes de todas las capas (fig. 10).

Diagnóstico El diagnóstico de la arteritis de Takayasu se basa en la demostración de alteraciones vasculares en la aorta y sus ramas principales. En la tabla III se muestran, por orden de frecuencia, las principales ramas afectas. La técnica defin itiva para el diagnóstico es la angiografía. Son hallazgos angiográficos tÍpicos de la arterit is de Takayasu: el estrechamiento u oclusión de las arterias con circulación colateral y la presencia de aneu rismas. Sin embargo, actualmente, la angiografía intravenosa por sustracción digital (DIVAS) es la técnica de elección para el diagnóstico, debido a su fác il r ealización y baja mo rbilidad (figs. 11, 12, 13 y 14).

Tratamiento

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Fig. 12. DIVAS que muestra la estenosis severa de la carótida primitiva en su origen.

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El tratamientO de elección de la arteritis de Takayasu son los corticoides. Sin embargo, su eficacia sólo se ha demostrado en la fase aguda o inflamatoria de la enfermedad. En la fase crónica oclusiva, el tratamiento es quirúrgico sin que éste pueda realizarse en todos los casos debido a la localización de las alteraciones vasculares. En los casos en que aparezca, deberá tratarse específicamente la hipertensión arterial.

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Pronóstico

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La enfermedad tiene un mal pronóstico principalmente relacionado con la gravedad de las complicaciones. Las principales causas de muerte son la insuficiencia cardíaca y el accidente vascular cerebral.

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Fig. 13. DIVAS que muestra la obliteración de la subclavia izquierda en su origen.

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Fig. 14. DIVAS que muestra la obliteración del tronco braquiocefálico en su origen con repermeabilización a nivel de la subclavia.

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OTROS SÍNDROMES VASCULÍTICOS

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15. Otros síndromes vasculíticos

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SÍNDROME MUCOCUTÁNEO ADENOPÁTICO (enfermedad de Kawasaki) La enfermedad de Kawasaki es un síndrome vasculítico que afecta a niños entre los 3 y los 13 años. Es más frecuente en el Japón. Se desconoce su verdadera etiología, pero se han implicado facto res infecciosos (víricos), ambientales y genéticos. Clínicamente se caracteriza f.or: 1) fiebre mantenida, 2) conjuntivitis bilateral, 3) afección de la mucosa ora, 4) exantema en palmas y plantas de los pies, 5) exantema maculopapular en tronco, 6) lengua aframbuesada, y 7) adenopatÍas cervicales no supurativas (tabla I y figs. 1, 2 y 3). De forma menos frecuente, estos niños pueden presentar cardiopatÍa isqué mica e insuficiencia cardíaca. Los hallazgos histológicos muestran panarteritis de las arterias coronari as con aneurismas en el 100% de los casos (figs. 4 y 5). El diagnóstico de la enfermedad se establece por la clínica y la demostración de aneurismas por angiografía y/o ecocardiografía. El ácido acetilsalicílico acompañado de la infusión de inmunoglobulinas es el tratamiento más eficaz; los corticoides están contraindicados ya que empeoran la cardiopatía isquémica subyacente. La enfermedad, es en general autolimitada; sin embargo, el l-2 % de estos niños mueren por complicaciones cardiológicas.

VASCULITIS AISLADA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Es una enfermedad caracterizada por la presencia de una vasculitis limitada a los vasos del SNC. El examen histológico revela la presencia de un infi ltrado mononuelear con granulomas en grado variable. Es una enfermedad rara cuya causa se desconoce. Las manifestaciones clínicas se exponen en la tabla II. En los datos de laboratorio destacan sobre todo la normalidad de la VSG y del recuento leucocitario, y la negatividad del factor reumatoide y de los anticuerpos ami nucleares. El resu ltado del examen del LCR puede ser muy variado, desde la normalidad hasta sugerir una hemorragia. La arteriografía es la exploració n que prop orciona los datos más característicos con lesiones en vasos de cualquier calibre, afección segmentaría, imágenes arrosariadas y formaciones aneurismáticas en la evolución; sin embargo, puede ser normal y ante las alteraciones referidas deberán excluirse otras enfermedades que puedan producir un patrón similar. D eberá sospecharse ante todo enfermo con cefalea, con o sin deterioro de la funció n mental, junto con un progresivo déficit neurológico multifocal. El tratamiento de elección es la asociación de corticoides y ciclofosfamida.

TROMBOANGEÍTIS OBLITERANTE (enfermedad de Buerger) La tromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger es una enfermedad inflamatoria caracterizada por la oclusión de arterias de pequeño y mediano tamaño y de las venas de las extremidades. Afecta predominantemente al sexo masculino antes de los 40 años y está relacionada estrechamente con el hábito tabáquico. La etiología de la enfermedad es desconocida. Se han postulado varias hipótesis: alteración de la respuesta inmune a las fibras de colágeno tipo I y tipo II; aumento de la actividad plaquetaria y un papel directo del tabaco en el proceso.

OTROS SÍNDROMES VASCULÍTICOS

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TABLA! Manifestaciones de la enfermedad de Kawasaki Fiebre Afección de palmas y plantas Exantema polimorfo en tronco Afección de la cavidad oral Conjuntivitis Linfadenopatía cervical

80% 88% 75%

Cefalea intensa Trastornos de la memoria Deterioro de la capacidad intelectual Convulsiones H e mi paresia Afección de pares craneales

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Fig. l. Afección ocular de la enfermedad

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~ Fig. 2. Afección de la cavidad oral de la ~ enfermedad de Kawasaki.

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