El colesterol y otras grasas: información para la población en general

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EL COLESTEROL Y OTRAS GRASAS. INFORMACIÓN PARA LA POBLACIÓN EN GENERAL

El colesterol y otras grasas. Información para la población en general Dr. Héctor Manuel González Santoyo Médico Internista, Recertificado por el Colegio Mexicano de Medicina Interna. Member del American College of Physicians. Adscrito al Servicio de Medicina Interna, Hospital Santa María Chapalita, Zapopan, Jalisco. Secretario de Admisión y Filiales del Colegio de Medicina Interna de México, A. C.

Editorial Alfil

El colesterol y otras grasas. Información para la población en general Todos los derechos reservados por: E 2011 Editorial Alfil, S. A. de C. V. Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael 06470 México, D. F. Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 e–mail: [email protected] ISBN 978-607-8045-36-5

Dirección editorial: José Paiz Tejada Editor: Dr. Jorge Aldrete Velasco Revisión editorial: Berenice Flores, Irene Paiz Revisión médica: Dr. Diego Armando Luna Lerma Ilustración: Alejandro Rentería Diseño de portada: Arturo Delgado Impreso por: Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V. Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos 03800 México, D. F. Noviembre de 2010 Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.

Colaboradores

Lic. Victoria Eugenia Bolado García Licenciada en Nutrición. Egresada de la Universidad Veracruzana, zona Xalapa. Miembro Titular de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología. Miembro de la NAASO (North American Association for the Study of the Obesity). Capítulo 6 Dr. Alejandro Cárdenas Cejudo Médico Internista, Recertificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Fellow del American College of Physicians. Médico Adscrito al Departamento de Medicina Interna del Hospital Ángeles del Pedregal. Expresidente de la Sociedad Médica del Hospital Ángeles del Pedregal. Presidente del Comité de Expresidentes de la SMHAP. Secretario de Comunicación Social del Colegio de Medicina Interna de México. Capítulo 5 Dr. Héctor Manuel González Santoyo Médico Internista, Recertificado por el Colegio Mexicano de Medicina Interna. Member del American College of Physicians. Adscrito al Servicio de Medicina Interna, Hospital Santa María Chapalita, Zapopan, Jalisco. Secretario de Admisión y Filiales del Colegio de Medicina Interna de México. Capítulo 1

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El colesterol y otras grasas

(Colaboradores)

Dr. Rodolfo Palencia Díaz Médico Residente del cuarto año de la Especialidad de Medicina Interna. Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. Capítulos 2, 3, 7 Dr. Rodolfo de Jesús Palencia Vizcarra Médico Internista, especialista en adultos. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Capítulos 4, 7

Contenido

1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Héctor Manuel González Santoyo 2. Conceptos básicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rodolfo Palencia Díaz 3. Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rodolfo Palencia Díaz 4. Fisiopatología. Cómo las grasas causan enfermedades en el organismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rodolfo de Jesús Palencia Vizcarra 5. Lineamientos generales de tratamiento. Modificaciones en el estilo de vida y ejercicio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alejandro Cárdenas Cejudo 6. Tratamiento nutricional de las dislipidemias . . . . . . . . . . . . . . Victoria Eugenia Bolado García 7. Tratamiento farmacológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rodolfo de Jesús Palencia Vizcarra, Rodolfo Palencia Díaz

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1 5 11

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23 31 43

VIII

Manual de función renal y enfermedades más frecuentes

(Contenido)

1 Introducción

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Héctor Manuel González Santoyo

De sobra es conocido que el incremento de las enfermedades crónico–degenerativas está minando los recursos destinados a la salud en diversas naciones. México no escapa a ello y, como otros países en vías de desarrollo, experimenta una transición epidemiológica y nutricional; si bien en algunas zonas geográficas han mejorado algunos parámetros relativos a la desnutrición padecida por décadas, esto aún no desaparece y todavía existen, especialmente en zonas rurales del sur, una alta prevalencia de anemia, deficiencias vitamínicas y tallas bajas. Por otra parte, también se ha incrementado la incidencia de cardiopatía coronaria (infartos del miocardio) y otras enfermedades cardiovasculares que se suponía que eran un marcador de presentación en países desarrollados, pero que en México afectan por igual, independientemente del estrato social o económico, aunque es más sufrido por los que menos tienen, ya que también tienen menos acceso a la atención médica. La causa más común de esas enfermedades del corazón y los vasos sanguíneos es la aterosclerosis, que consiste en depósitos de lípidos (grasas), favorecidos por aumento en la sangre de las concentraciones de dichos lípidos. Al incremento de los niveles de lípidos se le conoce como hiperlipidemia o dislipidemia, las cuales se pueden detectar al medir los niveles de dichas grasas. En México no se cuenta con estadísticas precisas acerca de la frecuencia de dislipidemias, pero cuando se han efectuado mediciones en varias series se ha encontrado que son muy frecuentes; las cifras varían desde 30 a 40% para el colesterol hasta casi 70% para la elevación de los triglicéridos y la disminución del colesterol HDL (colesterol “bueno”); aunque estas alteraciones se pueden presentar en personas por lo demás “sanas”, son más prevalentes cuando se asocian 1

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El colesterol y otras grasas

A IMC normal

(Capítulo 1)

B Obesidad 2

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0.07 0.36 1

0.04

1

0.18 0.07 0.16

0.09

0.04 0.13

0.18

0.26

0.02 3 p = 0.08* Ajustado para edad y sexo 1=Hipercolessterolemia 2=Hipoalfalipoproteinemia 3=Hipertrigliceridemia *=Probabilidad de NO tener dislipidemia

0.17 0.02

p = 0.02*

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Barquera S: Salud Pública Méx, 2007;49 (Supl 1):273–275.

Figura 1–1. Combinación de dislipidemias en adultos mexicanos con índice de masa corporal normal y obesidad.

con afecciones como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y en especial la obesidad. Con base en esto, puede ser válido extrapolar la sospecha de hiperlipidemias cuando los sujetos tienen obesidad, ya que se cuenta con encuestas confiables al respecto y se ha demostrado una correlación estrecha entre ambas, ya que es aproximadamente cuatro veces mas probable encontrar a un sujeto sin dislipidemia cuando tiene peso normal que cuando presenta obesidad, y es cuatro veces más común encontrar alteración en los lípidos en obesos comparados con sujetos sanos (figura 1–1). Por otra parte, lamentablemente para las personas con obesidad, existe un incremento notable en la posibilidad de tener diabetes e hipertensión arterial; estas alteraciones pueden ocurrir desde la infancia o la adolescencia, máxime que, según los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición efectuada en 2006, se apreció que en los últimos años la población mexicana experimentó un incremento sin precedentes en la prevalencia de sobrepeso y obesidad. Por ejemplo, en el lapso de 1988 a 1999 (en tan sólo 11 años) la obesidad en mujeres de 20 a 40 años de edad aumentó de 9.5 a 24.8% (15.4 puntos porcentuales), y el sobrepeso pasó de 25 a 36.1% (11 pp). En 2006 la prevalencia de obesidad alcanzó 32.4%, y las últimas cifras que analizan la prevalencia de sobrepeso y obesidad en mujeres de 20 a 49 años de edad es de casi 70% (figura 1–2). La frecuencia es más alta en ambos sexos de las poblaciones urbanas. Con base en la medición de la circunferencia abdominal, la prevalencia de sobrepeso y obesidad fue de 83.6% para las mujeres y de 63.8% para los hombres, y se estima que, si se mantiene esa tendencia, dentro de 10 años 90% de los adultos mexicanos tendrán so-

Introducción

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80 70 60 50 40 30 20 10 0 2000

2006

Hombres 12.1% Sobrepeso

2000

2006

Mujeres 11.9% Obesidad

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Figura 1–2. Aumento en la prevalencia de obesidad en México.

brepeso u obesidad. Aun sin esto, México se posiciona entre los países del mundo con más obesidad, por lo que el gasto en problemas de salud derivados de la obesidad pasó en pocos años de 35 000 a 68 000 millones de pesos al año. El resurgimiento del sobrepeso y la obesidad ha sido favorecido en parte por una modificación en los hábitos dietéticos, donde se ha visto una reducción del consumo de verduras y frutas, con incremento en la ingestión de alimentos industrializados con amplio valor calórico y contenido de grasas; también se ha constatado una disminución considerable en el tiempo dedicado a realizar alguna actividad física; por otro lado, en un sentido autocrítico, hay que reconocer que los profesionales de la salud han fallado al no poder transmitirles a sus pacientes y a la sociedad la gravedad de la problemática y las acciones preventivas de mayor alcance; es notoria también la indolencia de las autoridades encargadas de planear estrategias de salud más eficaces, pues apenas recientemente mostraron señales de querer abordar el problema con más empeño. En esta situación, que se debe considerar como una verdadera cruzada nacional que requiere la participación de todos los actores posibles y en la que siempre será mejor implementar acciones preventivas en la población más vulnerable, como son los niños, nos compete a los profesionales de la salud brindar las directrices al respecto, siempre secundados por lo que se haga en casa; allí los padres tendrán que tomar su responsabilidad, y esa misma obligación deberá recaer en los maestros y muy en particular en los encargados de implantar las políticas de salud, quienes deben proveer los mecanismos legales y la logística para que esas medidas puedan concretarse. Se ha hablado de detectar en los planteles educati-

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El colesterol y otras grasas

(Capítulo 1)

vos a los grupos en riesgo —particularmente los infantes o adolescentes con sobrepeso u obesidad— y de tomar algunas acciones benéficas, sin duda, como modificar cualitativamente los alimentos que allí se ofrecen, lo cual equivale a eliminar los alimentos “chatarra” e implementar algún programa de ejercicio dentro de los horarios de permanencia escolar. Tampoco es descabellado proponer como programa de salud pública la medición de los niveles de lípidos, en especial en los grupos o individuos en riesgo, puesto que, además de estar demostrada la asociación entre las dislipidemias y la aterosclerosis, se sabe que este daño se fragua desde la infancia y que, al tomar en cuenta lo difícil que es modificar patrones de conducta y malos hábitos de alimentación, es muy probable que la alteración prevalezca cuando lleguen a adultos. La información escrita también forma parte de las armas para educar. Se pretende que publicaciones como la presente contribuyan a que el lector se familiarice con definiciones, conceptos básicos de las alteraciones lipídicas y el impacto de ellas en el desarrollo de enfermedades, en particular de las cardiovasculares, y las asociaciones entre los niveles altos de grasas y otras afecciones, como la obesidad, la diabetes y la hipertensión arterial; asimismo, se pretende ampliar la perspectiva en el manejo al considerar cambios en el estilo de vida, que incluyan hacer ejercicio, y tener un enfoque multidisciplinario. Sin duda, es un acierto incluir un programa dietético, pues seguramente es el más importante como estrategia inicial. Dicho programa lo debe elaborar un especialista en nutrición, lo que no obsta para que se presente de forma sencilla y entendible, pero muy profesional, algo que seguramente será de gran utilidad para los lectores. La información sobre estrategias farmacológicas servirán de orientación al público, pero siempre deberán ser consultadas y avaladas por el médico tratante.

2 Conceptos básicos

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Rodolfo Palencia Díaz

El término “dislipidemias” se refiere a un conjunto de enfermedades, por lo general asintomáticas (que no le causan molestias al organismo), en las cuales existen concentraciones elevadas de los lípidos (grasas) en la sangre, las cuales sólo pueden ser determinadas por la medición de los niveles en sangre de dichos lípidos, como el colesterol total, los triglicéridos, el colesterol HDL (colesterol bueno) y el colesterol LDL (colesterol malo). El diagnóstico y el tratamiento del paciente adulto le corresponden al médico internista, ya que son una causa importante de riesgo para las complicaciones cardiovasculares (como son los infartos del corazón y cerebrales, entre otros), debido a obstrucción de las arterias, ya que cuando estas grasas están altas en sangre se depositan en las paredes de los vasos (arterias) y pueden taparlos, ocasionando así los infartos. Además, pueden ser causa de complicaciones, como la pancreatitis (inflamación del páncreas), y asociarse con mayor frecuencia con otras enfermedades, como la diabetes mellitus (elevación de la glucosa en sangre) y la hipertensión arterial (aumento de la presión), entre otras. Durante las últimas décadas la mortalidad por enfermedades del corazón ha mostrado un incremento constante, hasta llegar a constituirse en la primera causa de muerte en México. Una situación similar ha ocurrido en las enfermedades cerebrovasculares, que ocupan el sexto lugar en cuanto a mortalidad general. Entre las principales causas para el desarrollo de estas enfermedades se encuentran la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la obesidad, la falta de ejercicio, el tabaquismo y la aterosclerosis, una enfermedad que afecta las arterias, engrosando sus paredes y haciendo que pierdan su elasticidad, ocasionada frecuentemente por 5

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El colesterol y otras grasas

(Capítulo 2)

un depósito de grasa y endurecimiento de la pared, debido a los altos niveles de colesterol y triglicéridos, al aumento de colesterol LDL (colesterol malo) y a la disminución de colesterol HDL (colesterol bueno), entre otros factores.

¿QUÉ ES EL COLESTEROL? Es una sustancia cristalina; se trata de un lípido (grasa) que sólo es soluble en grasa e insoluble en agua. Esta sustancia es vital para el organismo, ya que se encarga de formar parte de la pared de las células. El colesterol, además de ser la materia prima para la producción de algunas hormonas (sobre todo hormonas sexuales y de las glándulas suprarrenales), se requiere para la producción de las sales biliares (la bilis), las cuales sirven para la absorción de algunos alimentos y vitaminas del intestino (vitaminas A, D, E y K). El colesterol se une a las proteínas (lipoproteínas) para viajar en la sangre y ser llevado a los sitios que lo requieren para las funciones señaladas. El colesterol se obtiene principalmente de dos formas: una de ellas es la producción en el hígado, en el que se producen alrededor de 3 g por día (80% del total de nuestro organismo), la cual es una cantidad suficiente para cumplir con todos los requerimientos del organismo. La otra forma de proveernos de colesterol ocurre mediante el consumo de alimentos (grasas de origen animal principalmente, como son la manteca y la mantequilla, entre otras); esta vía no es indispensable para la buena función de nuestro organismo, ya que el aumento de su consumo podría ser una vía para generar niveles anormalmente altos del colesterol en sangre, con las consecuentes complicaciones. La vía principal de eliminación del colesterol ocurre también a través del hígado, por lo que una alteración en la forma de eliminarlo a través de este órgano o un incremento en los alimentos que comemos podría llevar a la elevación de los niveles de colesterol en sangre, con el consecuente depósito en la pared de sus vasos (arterias), provocando las complicaciones mencionadas anteriormente.

¿CUÁLES SON LAS OTRAS GRASAS (LÍPIDOS) EXISTENTES EN EL ORGANISMO? Las otras grasas (lípidos) en el organismo son el colesterol HDL (high density lipoproteins: lipoproteínas de alta densidad), el colesterol LDL (low density lipoproteins: lipoproteínas de baja densidad) y los triglicéridos.

Conceptos básicos

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Figura 2–1. Colesterol LDL y colesterol HDL.

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¿QUÉ IMPLICAN EL COLESTEROL HDL Y EL COLESTEROL LDL? El colesterol HDL se considera “bueno” porque ayuda al cuerpo a prevenir la acumulación del colesterol en las arterias. Su función es transportar el colesterol sobrante en sus funciones y llevarlo al hígado para su eliminación, evitando así las complicaciones por obstrucción de las arterias. El colesterol LDL es considerado “malo”, ya que un alto nivel en sangre de esta fracción de colesterol conlleva a su depósito en las paredes de las arterias, obstruyendo el flujo de sangre a los tejidos (corazón, cerebro, riñones, etc.), con las consecuencias mencionadas (figura 2–1).

¿QUÉ SON LOS TRIGLICÉRIDOS? Los azúcares y harinas refinadas, una vez digeridos, se convierten en glucosa y son absorbidos en el intestino, entrando rápidamente en la sangre. Cuando esto ocurre el cuerpo convierte el exceso de glucosa (azúcar) en ácidos grasos, los cuales se unen a otra sustancia en la sangre, llamada glicerol, para formar los triglicéridos, por lo que este tipo de grasa no depende de la ingesta de grasas de origen animal, pero sí de la ingesta de azúcares y harinas. Una vez convertidos en grasa

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El colesterol y otras grasas

(Capítulo 2)

son utilizados como productores de energía en nuestro organismo, y el exceso es trasportado por la sangre para su depósito en los tejidos grasos, principalmente dentro del abdomen (cintura). El incremento de estos depósitos de grasa en el abdomen conlleva al aumento del riesgo de padecer diabetes e hipertensión arterial, con sus complicaciones correspondientes (sobre todo infartos).

OTRAS GRASAS. ¿CUÁLES SON? Los otros tipos de grasas son las saturadas, las poliinsaturadas, las monoinsaturadas y las grasas trans, las cuales se ingieren con los alimentos. Grasas saturadas. Son utilizadas por el hígado para fabricar colesterol; se considera que son las grasas más peligrosas que ingerimos, puesto que se ha demostrado que aumentan los niveles de colesterol en sangre, en especial el colesterol LDL (colesterol “malo”), lo cual puede originar complicaciones por la obstrucción de las arterias. Entre los alimentos que contienen grasas saturadas se incluyen principalmente las carnes rojas (sobre todo carne de puerco), la piel de las aves, los productos lácteos, las mantequillas, la manteca de cacao, el aceite de coco y el aceite de palma, entre otros. Grasas poliinsaturadas. Al parecer este tipo de grasa no aumenta los niveles de colesterol en la sangre; sin embargo, no se debe abusar de ellas, ya que finalmente sí proporcionan calorías, incremento de peso, etc. Este tipo de grasas se encuentran primordialmente en los aceites de cártamo, de girasol y de maíz, y en los aceites vegetales en general, así como en las margarinas y el aceite de soya. Grasas monoinsaturadas. Parece ser que no tienen ningún efecto sobre el colesterol en la sangre; se encuentran en alimentos como el aceite de oliva. Grasas trans. Son las grasas poliinsaturadas obtenidas mediante un proceso industrial llamado hidrogenación que convierte los aceites vegetales en sólidos para un mejor manejo a nivel comercial, lo cual convierte este tipo de grasas poliinsaturadas en grasas más sólidas. Los ácidos grasos trans tienen una estructura similar a la de las grasas saturadas y podrían tener un impacto sobre los niveles de colesterol en sangre y de colesterol LDL (colesterol “malo”); también se pueden producir con el recalentamiento de los aceites vegetales. En resumen, son grasas dañinas para el organismo.

¿CUÁLES SON LOS VALORES NORMALES DEL COLESTEROL Y OTRAS GRASAS? Los valores de riesgo para complicaciones en los niveles de grasas en sangre consisten en la elevación del colesterol total, los triglicéridos y el colesterol LDL, y la disminución del colesterol HDL (cuadro 2–1).

Conceptos básicos

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Cuadro 2–1. Parámetro Colesterol total Triglicéridos Colesterol HDL Colesterol LDL

Nivel normal Menos de 200 mg/dL Menos de 150 mg/dL Más de 40 mg/dL en hombres y más de 45 mg/dL en mujeres Menos de 130 mg/dL

En cuanto al colesterol LDL, cuanto más bajo sea, mejor. Es aceptable que en las personas sin factores de riesgo cardiovasculares (hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad, daño de la función renal, etc.) los niveles sean menores de 130 mg/dL; sin embargo, cuando hay riesgo cardiovascular se pudieran exigir valores menores de 100 mg/dL o incluso cercanos a 70 mg/dL; cuanto más bajo sea su nivel, será mejor. En lo referente al colesterol HDL, debe ser mayor de 40 mg/dL en el hombre y mayor de 45 mg/dL en la mujer; cuanto más alto sea el nivel será mejor, dado que constituye un factor protector.

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Puntos importantes El colesterol es un lípido que sirve principalmente como un precursor de las hormonas y los ácidos biliares, y como el principal componente de las membranas celulares. Las formas en que el cuerpo obtiene colesterol de estas fuentes para llevar a cabo las funciones de la vida normal son mediante el mismo cuerpo y a través del consumo de alimentos con colesterol. Los niveles de colesterol en la sangre reflejan entre 70 y 80% del colesterol endógeno (producido por el propio organismo), con el resto procedente de fuentes alimentarias. Los triglicéridos, que se componen de ácidos grasos esterificados a glicerol y son utilizados como sustratos de energía, son obtenidos primordialmente a través de los carbohidratos en la dieta y mediante la conversión de los mismos en el hígado.

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El colesterol y otras grasas

(Capítulo 2)

3 Epidemiología Rodolfo Palencia Díaz

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¿ES FRECUENTE QUE LAS PERSONAS TENGAN NIVELES ELEVADOS DE COLESTEROL? La primera encuesta en México fue la Encuesta Nacional Seroepidemiológica, coordinada por la Secretaría de Salud y el Instituto Nacional de Cardiología, realizada entre 1987 y 1988. En ella se encontró una frecuencia de hipercolesterolemia, con niveles mayores de 200 mg/dL, en 32.7% de los hombres y en 33.5% de las mujeres. En la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (ENEC), realizada por el Instituto de Salud Pública y el Instituto Nacional de la Nutrición entre 1993 y 1994, se observó una concentración media nacional de colesterol de 182.7, colesterol HDL de 38.3, colesterol LDL de 116.6 y triglicéridos de 213.4. La frecuencia de diabetes fue de 6.1%, la de hipertensión arterial fue de 21.88% y la de obesidad fue de 20%. Se reportaron niveles menores de 35 mg/dL de colesterol HDL en 48.4% de la población (58.8% en los hombres y 40.8% en las mujeres). En el estudio realizado en México, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT 2006), se determinó que 8.5% de la población mayor de 20 años de edad tenían un diagnóstico médico previo de colesterol alto, con una proporción mayor en las mujeres (9.3%) que en los hombres (7.6%). El hallazgo de niveles por arriba de 200 mg/dL durante la ENSANUT 2006 lo presentaron, adicionalmente, 18% de los adultos. En este caso también las mujeres presentaron mayor frecuencia (19.5%) que los hombres (15.1%). Así, la frecuencia general de la ele11

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El colesterol y otras grasas

(Capítulo 3)

vación del colesterol en la población mexicana fue de 26.5%, con 28.8% correspondiente a las mujeres y 22.7% a los hombres. Los estados con mayor frecuencia de colesterol elevado, lo cual ocurrió en más de 30% de la población mayor de 20 años de edad, incluyen Tamaulipas, Chihuahua, Baja California, Quintana Roo, Baja California Sur, Jalisco y Sinaloa.

4 Fisiopatología. Cómo las grasas causan enfermedades en el organismo Rodolfo de Jesús Palencia Vizcarra

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¿QUÉ FACTORES INFLUYEN PARA QUE SE ELEVEN EL COLESTEROL Y LAS OTRAS GRASAS? El colesterol, los triglicéridos y otros lípidos del cuerpo son transportados a través del torrente sanguíneo en forma de partículas esféricas, llamadas lipoproteínas (lípidos unidos a proteínas). Las lipoproteínas se dividen en cinco categorías dependiendo de su composición; así, las más grandes y menos densas son los quilomicrones, seguidas de unas más pequeñas y densas —de muy baja densidad (VLDL)—, de las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL), de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y finalmente de las lipoproteínas de alta densidad (HDL). El colesterol LDL representa aproximadamente entre 60 y 70% del colesterol sérico total, y es la clase principal de lipoproteínas aterogénicas (lesión y obstrucción de las arterias). El colesterol HDL constituye entre 20 y 30% del colesterol sérico total, con colesterol VLDL, el cual comprende entre 10 y 15%. El colesterol proviene de dos fuentes: de forma exógena a través de los alimentos ingeridos y de forma endógena a través de la síntesis intracelular, la cual ocurre fundamentalmente en el hígado. El sistema de las lipoproteínas exógenas es responsable de la síntesis, el transporte y la transformación de las grasas saturadas, monoinsaturadas, poliinsaturadas y ésteres de colesterol digeridos y absorbidos en las porciones iniciales del intestino delgado. Así, los quilomicrones están compuestos principalmente de ácidos grasos, colesterol y apolipoproteínas que se obtienen de la dieta. Dichos quilomicrones entran luego en el sistema linfático y viajan por el cuerpo hasta que los descompone la enzima lipoproteína lipasa en 13

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El colesterol y otras grasas

(Capítulo 4)

los vasos capilares. Los restos se eliminan de la circulación mediante los receptores de colesterol LDL que se encuentran en el hígado. La síntesis endógena (intracelular) del colesterol implica una serie de reacciones producidas en el cuerpo a través de unos compuestos denominados enzimas; así, se tiene que una de ellas, la HMG–CoA (3 hidroxi–3–metilglutaril coenzima A) sintetasa, que transforma acetil–CoA a la HMG–CoA, y de la HMG–CoA reductasa, que realiza la conversión de la HMG–CoA hepática a ácido mevalónico, posteriormente será utilizada en la producción de colesterol. Las estatinas son unos medicamentos que actúan en el hígado e inhiben la enzima HMG–CoA reductasa, por lo que son utilizados para el manejo de los niveles elevados de colesterol; son fármacos competitivos que inhiben esta enzima, reduciendo la capacidad de la célula para producir colesterol. De este modo, queda claro que los medicamentos son muy útiles para modificar los valores de colesterol, máxime si se recuerda que la mayoría del colesterol en la sangre no depende del consumo de alimentos, sino de su formación en el hígado (figura 4–1). Los ácidos grasos y el colesterol producidos por el cuerpo son llevados a través del torrente sanguíneo mediante tres principales transportadores, llamados lipoproteínas; en esta ruta participan las VLDL, el LDL y el HDL. Los triglicéridos son sintetizados por el hígado, especialmente en presencia de un exceso de carbohidratos, y más tarde son secretados en el torrente sanguíneo, en forma de VLDL. Una vez secretadas en el torrente sanguíneo las moléculas de triglicéridos son hidrolizadas de las partículas VLDL por la lipoproteína lipasa, que se encuentra en el lecho capilar; de esta forma se les cambia la composición a estos ácidos grasos libres y se utilizan para la producción de energía, principalmente por parte del corazón y del músculo esquelético, o se almacenan en las células grasas, en especial en la grasa intraabdominal. Sin embargo, este proceso de la lipólisis dismi-

Acetil–CoA

HMG–CoA HMG– CoA Ácido mevalónico

Colesterol Figura 4–1. Vías de producción del colesterol.

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Fisiopatología. Cómo las grasas causan enfermedades en el organismo

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nuye el contenido de triglicéridos y el tamaño de las partículas VLDL, preparándolos para cualquiera de sus dos destinos metabólicos conocidos: la captación por los receptores hepáticos o la liberación de triglicéridos, lo cual resulta en la formación de partículas IDL. Las partículas de IDL (partículas de densidad “intermedia”) tienen un alto contenido de triglicéridos y contienen casi todo el colesterol que figuraba inicialmente en las partículas VLDL. La lipólisis es un proceso mediante el cual se siguen transformando partículas de grasa a través de las acciones de la lipoproteína lipasa y la lipasa hepática, lo cual conduce a muchas más pequeñas partículas ricas en colesterol LDL. Las partículas de IDL son productos intermedios entre las partículas VLDL y las LDL, por lo que tienen una vida media corta. Su contenido de colesterol y triglicéridos no tiene un impacto significativo en las complicaciones cardiovasculares. Salvo en los casos de dislipidemias raras, menos de 5% del colesterol circula en partículas de IDL; la mitad de las partículas IDL se eliminan de la circulación mediante el receptor de LDL, mientras que la otra mitad se convierten en partículas de LDL. El colesterol LDL es la lipoproteína aterogénica primaria (la que causa mayor lesión vascular); cuanto menor es el tamaño de las partículas de LDL, más capacidad tendrán de penetrar en el tejido subendotelial (pared del vaso arterial), donde contribuyen al desarrollo de la placa de ateroma. El exceso de colesterol LDL circulante provocará el depósito de colesterol fuera de la célula, causando la formación de placas aterogénicas en el endotelio vascular, que puede conducir a enfermedad arterial coronaria (EAC). Recientemente se identificó que dos tipos de partículas de LDL tienen una alta asociación con el riesgo de cardiopatía coronaria. El primer tipo es una lipoproteína (a) [Lp (a)], que es una partícula de LDL muy pequeña. La otra subclase de pequeñas y densas partículas de LDL se conoce como lipoproteína aterogénica B. Esta subclase se encuentra en aproximadamente 30% de la población y se asocia con un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular. Una de las principales lipoproteínas implicadas en la vía endógena es el colesterol HDL. De manera similar a lo que ocurre con las partículas de LDL, las partículas de HDL son ricas en colesterol. Sin embargo, las partículas de HDL parecen estar implicadas en el transporte inverso del colesterol, resultando en un efecto antiaterogénico (recogen o barren el sobrante de colesterol LDL y lo llevan al hígado para su eliminación). En concreto, el HDL puede prevenir o eliminar los depósitos de colesterol LDL en la pared arterial. Otras posibles explicaciones de la función benéfica del colesterol HDL son las siguientes: 1. Trabaja como un antioxidante, previniendo que se oxiden las partículas de LDL.

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El colesterol y otras grasas

(Capítulo 4)

2. Aumenta la producción de prostaciclina, que es una sustancia que disminuye la agregación plaquetaria, evitando así que las plaquetas se acumulen y se formen coágulos. 3. Estabiliza la prostaciclina en suero y promueve la fibrinólisis (esto quiere decir que puede destruir algunos pequeños coágulos ya formados). 4. Inhibe competitivamente la absorción de colesterol LDL por parte de las células endoteliales. 5. Impide la agregación de las LDL y la captación por los macrófagos (células inflamatorias). 6. Disminuye el colesterol y la formación de células espumosas. Una función importante del HDL es que puede servir como un marcador para el metabolismo anormal de los quilomicrones y las partículas VLDL, porque cuando aumentan los triglicéridos disminuye el colesterol HDL.

Vínculo entre el colesterol y las enfermedades Uno de los eventos iniciales en la formación de placa aterosclerótica parece ser la entrada de las lipoproteínas LDL y la Lp(a) en el espacio subendotelial (pared del vaso arterial), con sus radicales libres por oxidación, una vez producida por las células del músculo liso, los macrófagos activados y células endoteliales. Estas lipoproteínas, ya oxidadas, entran en los macrófagos, lo cual conlleva a la formación de células espumosas; los monocitos circulantes (células inflamatorias e inmunitarias) también son atraídos hacia el músculo liso y las células endoteliales por quimioatracción, pues tienen afinidad por las lipoproteínas una vez que ya fueron oxidadas. A medida que el receptor de macrófagos capta las lipoproteínas oxidadas se van formando las células espumosas y progresa el siguiente nivel

Adventicia Muscular o elástica Subendotelio Endotelio

Figura 4–2. Vaso arterial.

Fisiopatología. Cómo las grasas causan enfermedades en el organismo

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Figura 4–3. Formación de la placa de ateroma.

de la aterogénesis, que es la formación de las estrías grasas. Al mismo tiempo, las células del músculo liso migran hacia el espacio subendotelial y comienza la proliferación de la íntima (todas ellas son capas internas de los vasos arteriales), contribuyendo al proceso aterogénico en general. A medida que el proceso continúa las lesiones siguen creciendo por el aumento de la proliferación de células musculares lisas y la síntesis de colágeno, fomentando así la obstrucción de los vasos. En este punto, y siempre y cuando los niveles plasmáticos de LDL sean elevados, se produce la necrosis (muerte) de las células espumosas y se forma un núcleo de lípidos extracelulares. La fase final parece implicar una respuesta inflamatoria autoinmunitaria que provoca que los linfocitos T se infiltren (se metan) hasta la capa más externa de la arteria, llamada adventicia. Con esta respuesta inflamatoria se completa el proceso de formación de la placa, que finalmente es la responsable de la enfermedad cardiovascular (figuras 4–2 y 4–3). Existen factores de riesgo no modificables (contra los que no se puede hacer nada) y modificables; estos últimos pueden ser eliminados, por lo que es muy importante tenerlos en cuenta para prevenir las complicaciones a las que conllevan los niveles elevados de colesterol y otras grasas; además, existen tratamientos para modificar sus niveles y prevenir o retrasar las complicaciones. Asimismo, se deben identificar las enfermedades u otros factores de riesgo que acompañan a las dislipidemias y corregirlos en la mayor medida posible. Factores de riesgo no modificables: S Herencia. S Edad: cuanto mayor es la edad, mayor es el riesgo. S Sexo: el riesgo de infarto es mayor en los hombres que en las mujeres, en particular antes de la menopausia; después el riesgo tiende a emparejarse. Factores de riesgo modificables: S Obesidad. S Sedentarismo (no se lleva cabo ningún tipo de ejercicio).

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El colesterol y otras grasas S S S S S S S S S

(Capítulo 4)

Dieta (alta en grasas de origen animal, azúcares y harinas). Tabaquismo. Exceso en el consumo de bebidas alcohólicas. Diabetes mellitus. Hipertensión arterial. Hipotiroidismo (función disminuida de la glándula tiroides). Menopausia. Dislipidemias por medicamentos. Síndrome metabólico (aumento de la circunferencia de la cintura mayor de 90 cm en los hombres y mayor de 80 cm en las mujeres, alteraciones de los niveles de azúcar en sangre, elevación de los niveles de triglicéridos, disminución de los niveles de colesterol HDL e incremento de las cifras de presión arterial a más de 130/90 mmHg).

Con base en los factores de riesgo anteriores, se puede observar que no sólo las personas con sobrepeso u obesidad pueden tener alteraciones en los niveles de grasas en sangre, sino que existen otros factores de riesgo importantes, como es la herencia. En cuanto a la herencia, hay que tomar en cuenta los antecedentes de enfermedades en familiares de primer grado, como los padres, los abuelos y los hermanos. Entre los principales antecedentes que hay que contemplar se encuentran la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la obesidad, el síndrome metabólico y los antecedentes de infarto del corazón o del cerebro en familiares hombres menores de 55 años y en familiares mujeres menores de 65 años de edad.

CAUSAS DE LAS DISLIPIDEMIAS Hipercolesterolemias Causas primarias S Hipercolesterolemia familiar. S Hiperlipidemia familiar combinada. S Hipercolesterolemia poligénica. Causas secundarias S S S S

Diabetes mellitus tipo 1, con descontrol de la glucosa. Síndrome metabólico. Medicamentos: diuréticos, corticoides, retinoides y ciclosporina. Hipotiroidismo.

Fisiopatología. Cómo las grasas causan enfermedades en el organismo

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S Síndrome nefrótico. S Anorexia nerviosa. S Alto consumo de colesterol y grasas saturadas.

Hipertrigliceridemias Causas primarias S S S S

Hiperlipidemia familiar combinada. Hipertrigliceridemia familiar. Disbetalipoproteinemia. Deficiencia familiar de lipasas lipoproteicas.

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Causas secundarias S Diabetes mellitus tipo 2 con descontrol metabólico. S Diabetes mellitus tipo 1 con una grave descompensación (cetoacidosis diabética). S Obesidad. S Síndrome metabólico. S Alcoholismo. S Medicamentos: diuréticos, betabloqueadores, corticoides, algunos medicamentos para el manejo del SIDA (inhibidores de proteasas) y estrógenos por vía oral. S Alimentación parenteral. S Insuficiencia renal. S Hemodiálisis. S Diálisis peritoneal. S Alto consumo de azúcares. S Dietas vegetarianas. S Embarazo. S Bulimia.

Hiperlipidemias mixtas Causas primarias S Hiperlipidemia familiar combinada. S Disbetalipoproteinemia.

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El colesterol y otras grasas

(Capítulo 4)

Causas secundarias S S S S S S S S S S

Diabetes mellitus con descontrol metabólico. Obesidad. Síndrome metabólico. Medicamentos: diuréticos, betabloqueadores, corticoides y esteroides anabólicos. Alimentación parenteral. Insuficiencia renal con albuminuria (pérdida de proteínas a través de la orina). Hemodiálisis y diálisis peritoneal. Alto consumo de azúcares. Alto consumo de grasas saturadas. Embarazo.

Como se aprecia, algunas enfermedades pueden compartir varias dislipidemias, las cuales se mencionan para conocimiento general; sin embargo, la investigación de las causas relacionadas con los lípidos la debe llevar a cabo el personal médico con los conocimientos apropiados.

¿EN QUIÉNES Y A QUÉ EDAD SE DEBE INICIAR LA MEDICIÓN DE LOS NIVELES DE COLESTEROL Y OTRAS GRASAS? ¿CADA CUÁNTO SE DEBEN REPETIR ESTAS MEDICIONES? La urgencia o necesidad de conocer los niveles, así como la repetición de las mediciones de lípidos en sangre, se relacionan directamente con los factores de riesgo que presente cualquier individuo en particular. No obstante, toda persona mayor de 20 años de edad deberá contar con una determinación de los niveles de colesterol total, triglicéridos, colesterol LDL y colesterol HDL (medición en sangre con ayuno de 12 h). Si las determinaciones de dichos niveles son normales y no existen factores de riesgo dichas mediciones se pueden repetir cada tres a cinco años, dependiendo también de la opinión del médico, de acuerdo con sus valoraciones. Cuando los valores son anormales o se inicia el tratamiento las mediciones se deberán realizar por lo menos dos veces al año o después de tres meses de haber iniciado las medidas de tratamiento. Las mediciones de los lípidos deben ser más frecuentes en las personas con múltiples factores de riesgo o casos en valores limítrofes con la anormalidad. Además, hay que tomar en cuenta que el incremento de los años de vida y el incre-

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mento de la obesidad repercuten en los valores elevados de colesterol. Se recomienda la medición en todos los adultos que vivan en países con una alta frecuencia de enfermedades cardiovasculares, en diabéticos, hipertensos, pacientes con antecedentes familiares de cardiopatía isquémica y sobre todo en hombres menores de 55 años de edad y mujeres menores de 65. Para el diagnóstico y el tratamiento de las dislipidemias la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología recomienda que las concentraciones de colesterol, triglicéridos y colesterol HDL sean medidas en todo adulto, ya que la cardiopatía isquémica en México es una de las principales causas de muerte. Estas mediciones deberán formar parte de cualquier chequeo médico. Si los resultados están dentro de la normalidad, se deberán repetir cada cinco años. En instituciones con recursos limitados las determinaciones se deberán seleccionar para individuos con cardiopatía isquémica relacionada con aterosclerosis, diabetes mellitus, hipertensión arterial, antecedentes familiares de hiperlipidemias o de cardiopatía isquémica, obesidad de predominio abdominal o alteraciones en los niveles de glucosa en sangre (intolerancia a los carbohidratos).

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El colesterol y otras grasas

(Capítulo 4)

5 Lineamientos generales de tratamiento. Modificaciones en el estilo de vida y ejercicio Alejandro Cárdenas Cejudo

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El objetivo primordial del tratamiento de las dislipidemias es prevenir o evitar que se repitan los eventos cardiovasculares. La disminución de las grasas en sangre es sólo una medida intermedia, ya que se requiere, además de su tratamiento, intentar modificar otros factores de riesgo, lo cual debe incluir el control de la hipertensión arterial y la diabetes en caso de tenerlas, la reducción de peso en los casos de obesidad —que implica un manejo nutricional adecuado—, la implementación de ejercicio y la supresión del tabaquismo en el paciente fumador. Así pues, en el control de las dislipidemias se comparten muchas medidas empleadas en el tratamiento de la obesidad, del síndrome metabólico, de la diabetes mellitus, de la hipertensión arterial y de otras enfermedades crónicas, ya que se requiere primordialmente un cambio de estilo de vida saludable, que implica: S S S S S

Cambios en la alimentación. Actividad física suficiente. Suspensión del consumo de tabaco. Consumo moderado de alcohol. Modificación de algunos medicamentos.

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El colesterol y otras grasas

(Capítulo 5)

SIGNIFICADO DE UN “ESTILO DE VIDA SALUDABLE” Y LA IMPORTANCIA DEL EJERCICIO EN EL TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS Significado de un estilo de vida saludable Infinidad de veces hemos escuchado acerca de “un estilo de vida saludable”, pero en ocasiones es difícil interpretar con exactitud a qué se refiere. Se podría comenzar por decir que “estilo” es el medio para conseguir y obtener un determinado fin como expresión de un conjunto personal de preferencias absolutas. Estas modalidades, que expresan la íntima personalidad y no la realidad objetiva, son las que constituyen el estilo. Estilo es, pues, la forma de llegar al objetivo a través de nuestros propios recursos matizados por la convicción de un ideal y nuestras preferencias sobre la manera de hacer las cosas. Es la personalidad reaccionando inteligentemente para lograr una finalidad. Cuando los estilos son coincidentales y exitosos tienden a difundirse y perpetuarse, porque aseguran bienestar y calidad de vida. Vivir implica hacer algo siempre; “vida” es el evento integrador en el que participamos diariamente, es lo contrario de muerte, es la capacidad de estar presente y ser percibido por los demás ocupando un espacio, es un flujo continuo de energía sobre una armadura llamada cuerpo que nos permite transitar, cohabitar, convivir, pensar y trascender. Vida es el acto de existir desde el momento de nacer hasta el día de morir; vida es lo que hacemos diario o, como dijo John Lennon, es aquello que se pasa mientras estamos pensando qué es. Desde el punto de vista científico se podría definir como la capacidad de administrar los recursos internos de un ser físico de forma adaptada a los cambios producidos en su medio, lo cual se refiere a la duración del ser humano en existencia y su proceso de evolución. “Saludable” significa que sirve para conservar o restituir la calidad en la existencia de los seres vivos, que mantiene la salud; es el estado completo de bienestar biológico, psicológico y social en armonía con el medio ambiente (definición de la Organización Mundial de la Salud). Así pues, con estos elementos, podemos decir que un estilo de vida saludable es el proyecto que nos acerca al equilibrio entre el medio ambiente y nuestro proceso de vida, y la conservación o recuperación de la calidad de la misma. “Estilo de vida saludable” es un concepto integrador en el que nos enfocamos en reconocer cuáles son nuestras debilidades y cómo podemos fortalecerlas para evitar romper el equilibrio de la salud. El estilo de vida saludable considera el entorno (rural, citadino o mixto), el nivel de contaminación, la capacidad de proveerse de manera preventiva de los ele-

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Lineamientos generales de tratamiento. Modificaciones en el estilo...

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mentos necesarios para evitar la enfermedad, la forma de mantenerse armónicamente en el aspecto social y, finalmente, la capacidad de combinar todos estos elementos con el propósito de que en grupo el esfuerzo se simplifique. Partiríamos en este momento de la parte médica, detectando cuáles han sido los recursos que nos han beneficiado hasta ahora y cómo podemos reconocer los factores que influyen negativamente en la salud, los resultados obtenidos hasta el momento en nuestro rendimiento físico y mental y la capacidad para socializar. Actualmente se dispone de tecnología capaz de rastrear de manera temprana la presencia de cáncer, las enfermedades degenerativas y las susceptibilidades a otros tantos malestares de efectos deletéreos; sin embargo, sigue siendo la prioridad la preservación de la salud sobre la curación de la enfermedad. Primero lo primero, lo cual consiste en mantener sano al individuo mediante una alimentación adecuada y balanceada, así como un programa de actividades físicas que lo conserven fortalecido físicamente y le permitan liberarse del estrés, lo cual brindará la real percepción de energía y capacidad de rendimiento. Esto distanciará al paciente de la obesidad y la hipertensión arterial, y le ayudará a controlar sus niveles de grasas en sangre, a regular su diabetes y, en términos generales, a mantenerse alejado del consumo excesivo de tóxicos y de los malos hábitos. El principal recurso del médico es la educación en salud, que consiste en informar al paciente acerca de las enfermedades más comunes, las causas de muerte más frecuentes y la forma de mantenerse al margen de estos problemas. Si se realiza ejercicio de cualquier tipo en forma continua se esperará un peso menor, un mejor control del sobrepeso y la obesidad, mejores niveles de colesterol bueno circulando en el organismo, eficaces respuestas muscular y cardiaca y una capacidad para oxigenar el organismo con mucha mayor eficacia que una persona sedentaria. El ejercicio sostenido y los entrenamientos también estimulan la proliferación neuronal y las reconexiones de las dendritas (cables con los que se interconectan las neuronas), la liberación de endorfinas y el control del estrés, programando al organismo para soportar cargas que de otra manera no toleraría, es decir, hace al cuerpo cada vez más resistente y capaz. Nuestros músculos responderán mejor al esfuerzo, se contraerán más rápido y nos impulsarán mejor al desplazarnos. Los huesos son más fuertes y pierden menos calcio en las personas que realizan ejercicio (figura 5–1). Si usted no está en un gimnasio, pero es una persona activa que durante todo el día se desplaza a diferentes lugares, sube y baja escaleras, realiza flexiones y extensiones de sus articulaciones por el tipo de trabajo que efectúa, entonces ya realiza actividad física calificada como buena; nada más contar la cantidad de kilómetros que caminamos en un día de actividad nos dará una idea del gasto energético que realizamos y la cantidad de esfuerzo al que nos hemos acostumbrado, por lo que se puede decir que, según los estudios, su expectativa en la calidad de

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El colesterol y otras grasas

(Capítulo 5)

Psicológicos

Hormonales

Ejercicio físico

Cardiovasculares

Metabólicos

Músculo esquelético

Figura 5–1. Beneficios del ejercicio.

vida y la longevidad mejorará. No es necesario meterse en un gimnasio durante dos o tres horas, aunque el ejercicio como esparcimiento es siempre recomendable por el efecto que tiene sobre el estado de ánimo. Es mejor estar activo durante todo el día que hacer tres horas de ejercicio y luego permanecer sentado el resto del día. Recordemos que el equilibrio es la base, por lo que la combinación dará mejores resultados. El ejercicio se realiza a través del sistema musculosquelético, cuyo sustrato energético es única y exclusivamente el adenosín trifosfato ATP, que se obtiene en forma anaeróbica a través de la oxidación de glucosa, glucógeno, ácidos grasos libres (lípidos), triglicéridos y proteínas. El otro procedimiento de resíntesis de energía es anaeróbico, aunque produce menos moléculas de ATP (moléculas de energía para poder realizar ejercicio), lo hace más rápido y de manera más eficaz. El consumo de esta energía depende de la cantidad, la intensidad, la duración y el tipo de ejercicio (figura 5–2). Actividad física consiste en cualquier movimiento corporal producido por el sistema musculosquelético que da como resultado el gasto de energía. La contraparte de la actividad física es el sedentarismo, con las consecuencias conocidas de acumulación y almacenamiento de sustratos energéticos que no son consumidos (moléculas de energía). Se pretende gastar un aproximado de 10 a 20% de las calorías que consumimos por día, dependiendo de si existe o no obesidad. El ejercicio físico es una categoría de actividad física, específica, libre y voluntaria, con movimientos corporales planeados, estructurados, repetitivos y secuenciales, que tiene el fin de mejorar y mantener una o más de las cualidades biomotoras (biológicas y mecánicas) del organismo con el objetivo de producir un mejor funcionamiento del mismo. El acondicionamiento físico se encamina

Lineamientos generales de tratamiento. Modificaciones en el estilo...

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Síntesis anaeróbica ATP A Fosfocreatina a creatina

Glucosa a lactato

Oxidación de glucosa

B

Glucógeno hepático muscular

Proteínas

ATP síntesis aeróbica

Ácidos grasos libres

Triglicéridos

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Figura 5–2. A. Producción de energía a través de respiración aeróbica durante el ejercicio. B. Producción de energía a través de respiración anaeróbica.

a lograr eficacia al realizar una actividad de acuerdo con los atributos del paciente: Ejercicio isométrico. Este tipo de ejercicio implica la contracción de grupos musculares contra una resistencia elevada a lo largo de un recorrido corto. El ejemplo clásico de esto es el ejercicio con pesas. Es apropiado para aumentar el volumen muscular, al propiciar el aumento de grosor de las fibras y su capacidad para almacenar glucógeno. La finalidad de este tipo de ejercicio es aumentar la fuerza muscular, por lo que equivale a la categoría anaeróbica; aquí se lleva el esfuerzo a la resistencia y no al consumo de oxígeno. En la categoría isométrica el ejercicio se realiza en dos fases:

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El colesterol y otras grasas

(Capítulo 5)

1. Fase concéntrica. Se produce un acortamiento general del músculo mientras genera tensión y se contrae ante una resistencia. 2. Fase excéntrica. Se produce un alargamiento de las fibras musculares mientras se activan. Ejercicio isotónico. Este tipo de ejercicio implica la contracción de grupos musculares contra una resistencia baja a lo largo de un recorrido extenso, como correr, nadar, etc. Esapropiado para el sistema cardiovascular al aumentar la capacidad del corazón para bombear sangre y la creación de pequeños vasos para llevar el oxígeno a todos los músculos. Forma parte de la categoría aeróbica, puesto que lleva el esfuerzo al consumo de oxígeno. El deporte es la actividad específica con fines de competencia, que se enfoca en el perfeccionamiento de las actividades morfofuncionales y psíquicas conectadas para lograr el éxito sobre los contendientes a expensas de una superación continua o constante. Sus componentes son el entrenamiento y la competición que corrobora los logros. El deporte se puede practicar sólo por esparcimiento, lo cual provee habilidades para manejar el estrés y proporciona bienestar. Existe la necesidad constante de entender los factores que pueden facilitar o impedir la adherencia a la actividad física regular de las personas. La primera barrera consiste en que las personas desconocen cómo practicar el ejercicio, por lo que se necesitan guías adecuadas e individualizadas. Se sabe que cuanto mayor y más intensa sea la actividad física se obtendrán una mejor salud y mayores beneficios en el estado físico; sin embargo, los periodos cortos de ejercicio en personas sedentarias son más apetecibles y favorecen la adherencia. Se recomienda que siempre que se desee iniciar un programa de ejercicio, si se padece alguna enfermedad de cualquier tipo, se consulte al médico para recibir orientación sobre el programa específico; si no se tiene ninguna enfermedad, hay que iniciar progresivamente con pequeños esfuerzos de tipo gimnástico y caminata, los cuales se pueden aumentar cada semana hasta llegar a 60 min. Para un programa específico es bueno consultar las guías de su médico. La prescripción de ejercicio se define como el arte de instruir al paciente sobre la actividad física organizada, secuencial, progresiva, individualizada y placentera, tomando en cuenta la ciencia, la tecnología y la experiencia. La finalidad es intervenir en el perfil de salud del paciente, con la convicción de que este cambio logrará una modificación favorable en su vida si se logra la adherencia. El ejercicio es uno de los componentes más importantes en el manejo de las dislipidemias. Su principal efecto demostrable es la disminución de la concentración de triglicéridos. En lo referente a los niveles del colesterol, debe haber modi-

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ficaciones en el peso corporal o en el porcentaje de grasa corporal. El efecto del ejercicio sobre el colesterol HDL requiere la práctica de ejercicio aeróbico regular durante al menos 12 semanas; si se disminuye el contenido de grasa en la dieta el aumento de colesterol “bueno” (HDL) será mayor. Hay que insistir en que para obtener estos beneficios es necesario practicar ejercicio de forma regular (al menos cinco veces por semana), ya que sus efectos duran sólo algunos días después de dejar de hacerlo. El objetivo del ejercicio va más allá de realizar una prueba física o de diseñar un plan de actividad: S Debe tener un efecto evaluable en la salud del individuo y en su estructura física. S Debe ser motivacional. S Debe incluir metas alcanzables y lógicas, tomando en cuenta la actividad física actual. S Se debe evaluar la personalidad del individuo. S Hay que considerar los antecedentes de actividad física. S Debe ser constante. S Hay que evaluar las actividades personales. S Se debe disponer de tiempo. S Hay que marcar los horarios de actividades. S El paciente debe indicar sus gustos y preferencias.

Tamizaje

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De acuerdo con sus características, se puede clasificar en los siguientes grupos: S A1: personas sanas, hombres menores de 45 años de edad y mujeres menores de 55 años. S A2: personas sanas; hombres mayores de 45 años de edad y mujeres mayores de 55 años. S A3: hombres mayores de 45 años de edad y mujeres mayores a 55 años con dos o más factores riesgo. S B: pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, pero que tienen pocos síntomas y su presión arterial y frecuencia cardiaca (pulsaciones) están controladas. S C: pacientes con prueba de esfuerzo anormal, lesión miocárdica y presión arterial descontrolada. S D: pacientes con contraindicación de ejercicio, debido a su condición. Los individuos asignados en los grupos A1 y A2 pueden iniciar el ejercicio sin evaluación, mientras que los del grupo A3 necesitan una prueba de esfuerzo pre-

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El colesterol y otras grasas

(Capítulo 5)

via; en caso de que ésta sea negativa o no presente alteraciones el paciente pasaría al grupo A2. En caso de una prueba de esfuerzo positiva (anormal), el paciente pasaría al casillero B. Los pacientes del grupo B necesitan un programa especial, secuenciado, controlado y bajo vigilancia médica continua. Con base en este método de tamizaje, sólo entre 10 y 20% necesitarán una evaluación médica. La aptitud se define como la condición del individuo que restringe o limita la realización del ejercicio. El riesgo se refiere a los antecedentes cuyas características ponen en peligro la integridad del paciente, por lo que representan limitaciones para la prescripción y la práctica del ejercicio. Los riesgos pueden ser de tipo cardiovascular, osteomuscular y neurológico. Cuando se evalúa un plan de ejercicio se debe contemplar: a. La composición corporal. b. La potencia aeróbica (resistencia cardiovascular). c. La fuerza. d. La flexibilidad. e. La potencia explosiva. Las pruebas deben obtener valores numéricos y ser percentiladas de acuerdo con la edad y el sexo, con la finalidad de obtener unidades comparables. De acuerdo con su aptitud, el paciente se puede clasificar como: 1. Apto. 2. Apto con restricción (esta restricción puede ser en el modo o en la intensidad). 3. Apto con recomendación. 4. No apto (necesita rehabilitación en un programa controlado por el médico.

6 Tratamiento nutricional de las dislipidemias Victoria Eugenia Bolado García

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INTRODUCCIÓN Son varios los factores que contribuyen a desarrollar algún tipo de dislipidemia, como la obesidad, el sobrepeso, el sedentarismo, el tabaquismo, el exceso de consumo de alcohol, las dietas con excesivo consumo de hidratos de carbono, algunas enfermedades, algunos medicamentos y ciertas alteraciones genéticas. Las recomendaciones nutricionales para quienes padecen algún problema con los niveles de grasas en la sangre han cambiado a lo largo del tiempo, convirtiéndose en recomendaciones individualizadas, con el fin de evitar los riesgos de salud y brindar más opciones para poder llevar una alimentación equilibrada, completa, variada, apetitosa, sabrosa y sana de acuerdo con el tipo de dislipidemia que se padezca. Las dislipidemias generalmente se controlan bien a través de la dieta; sin embargo, el tratamiento debe ser de por vida, por lo que se pretende que se comprenda la importancia de modificar los hábitos de alimentación en forma permanente y que en ello participe toda la familia.

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LAS DISLIPIDEMIAS El tratamiento nutricional de las dislipidemias tiene los siguientes objetivos: 31

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El colesterol y otras grasas

(Capítulo 6)

a. La reducción de los niveles de colesterol total. b. La reducción de las lipoproteínas de baja densidad (conocidas como LDL o “colesterol malo”). c. La reducción de los triglicéridos. d. La elevación de las lipoproteínas de alta densidad (conocidas como HDL o “colesterol bueno”).

DIETA Y NUTRIMENTOS Independientemente del tipo y la causa de la dislipidemia, es indispensable que a todos los pacientes se les indique realizar una dieta y hacer ejercicio físico. A través de estas dos modificaciones en el estilo de vida los pacientes lograrán perder peso y podrán reducir el riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular. A continuación se detallan las características de la dieta.

Hidratos de carbono o carbohidratos Los hidratos de carbono proporcionan 4 kcal/g. Se recomienda que su consumo sea entre 50 y 60% del total de las kilocalorías que se requieran al día.1 Tipos y ejemplos Mediante una clasificación sencilla los hidratos de carbono se pueden clasificar en simples y complejos. La diferencia entre ellos radica en la cantidad de azúcar y fibra que contienen. a. Hidratos de carbono simples. Tienen mayor cantidad de azúcar y menor cantidad de fibra. Los ejemplos incluyen miel, piloncillo, azúcar, refrescos, postres, jugos, caramelos, etc. b. Hidratos de carbono complejos. Poseen mayor cantidad de fibra, por ejemplo los frijoles, los cereales integrales, el bolillo, el arroz, la pasta y las papas. Si como tortilla, ¿subo de peso? La tortilla no engorda. La tortilla posee un alto contenido de hidratos de carbono complejos. Es rica en fibra, calcio y potasio y baja en grasa y sodio. El exceso total de calorías a lo largo del tiempo y la inactividad física son las causas principales del aumento de peso.

Tratamiento nutricional de las dislipidemias

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Algunos estudios han demostrado que un consumo elevado de hidratos de carbono simples puede incrementar a corto plazo la concentración de triglicéridos,2 por lo que se aconseja preferir el consumo de los hidratos de carbono complejos.3

Proteínas La ingestión de proteínas debe ser de aproximadamente 15% del total de la energía o de calorías del día.1 Tipos y ejemplos Se recomiendan tanto las de origen animal como las de origen vegetal: a. Proteínas de origen animal: leche, huevo, quesos, pollo, carne, pescados y mariscos. b. Proteínas de origen vegetal: frijoles, lentejas, chícharos, soya y cereales.

Grasas

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Se recomienda que su consumo sea de 25 a 35% del total de las kilocalorías que se requieran al día.1 ¿Los pacientes con dislipidemia deben comer cero grasas? Las grasas, además de ser una fuente de energía para el organismo (proporcionan 9 kcal/g), son una reserva muy importante de energía (tejido adiposo o graso) que colabora en la regulación de la temperatura corporal, protege los órganos del cuerpo —como el corazón—, transporta las vitaminas liposolubles (A, D, E y K) y facilita su absorción; forman parte de determinadas hormonas, suministran ácidos grasos esenciales para el organismo e intervienen en la buena palatabilidad de los alimentos. Por lo tanto, las grasas son necesarias en la alimentación aunque se padezca algún tipo de dislipidemia. No se debe evitar comer las grasas, aunque sí es necesario elegir las más sanas y en cantidades adecuadas

Tipos y ejemplos Las grasas se clasifican de la siguiente manera: a. Grasas saturadas. Su consumo no debe exceder de 7% del total de kilocalorías al día.1 Tienen la capacidad de elevar el colesterol y las LDL en la sangre. Además, los alimentos ricos en grasas saturadas tienen un elevado contenido de colesterol. Los ejemplos incluyen carnes rojas, manteca, mantequilla, mayonesa, nata, quesos cremosos, tocino, salchichas, paté y coco.

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El colesterol y otras grasas

(Capítulo 6)

b. Grasas monoinsaturadas. Se recomienda que su consumo no sea mayor de 20% del total de las kilocalorías diarias.1 Este tipo de grasas aumentan las HDL, las cuales se encargan principalmente de retirar el exceso de “colesterol malo” de los tejidos, por lo que nos protegen de la enfermedad cardiovascular. Las concentraciones de HDL que representan un riesgo para la salud son v 40 mg/dL en los hombres y v 50 mg/dL en las mujeres.4 Ejemplos de grasas monoinsaturadas: aguacate, aceite de oliva, aceitunas, almendras, avellanas y cacahuates. c. Grasas poliinsaturadas. Se debe consumir hasta 10% del total de las kilocalorías diarias.1 Los ejemplos incluyen aceite de maíz, aceite de cártamo, aceite de soya y nueces. Las grasas poliinsaturadas pueden ser de dos tipos: S Ácidos grasos omega 6: aceites de maíz, girasol, cártamo y soya. S Ácidos grasos omega 3: pescados de agua fría, como el salmón, la merluza, la trucha y la macarela. Este tipo de ácidos grasos tienen la capacidad de disminuir los triglicéridos y el riesgo de enfermedad cardiovascular.5 Grasas trans Las grasas o ácidos grasos trans (AGT) alteran la concentración de grasas en la sangre, aumentando el riesgo de enfermedad cardiovascular.6 Existen dos fuentes de AGT: una natural y una industrial. La fuente natural proviene de los animales rumiantes, como las vacas y las ovejas, que producen una pequeña cantidad de AGT, por lo que ingerimos algo de AGT a través de la carne y los productos lácteos. Sin embargo, la fuente industrial es la principal vía de consumo de los AGT. El procedimiento industrial de hidrogenación parcial de grasas se lleva a cabo para convertir los aceites líquidos en grasas sólidas y obtener así una mejor funcionalidad, estabilidad y vida de anaquel de los alimentos. La ingestión elevada de grasas trans contribuye al aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular a través de algunos mecanismos, como el incremento de las LDL,7 la disminución de las HDL,8 la elevación de los triglicéridos en sangre9,10 y la posibilidad de ocasionar resistencia a la insulina.11,12 Algunos ejemplos de alimentos con alto contenido de AGT son la comida rápida frita, los alimentos horneados, las galletas saladas y dulces, las botanas, los pasteles, las donas, los postres, las papas a la francesa y los helados.13 Se recomienda una ingestión total de AGT no mayor de 1 a 2% del total de energía (2 a 4 g/día). De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, la recomendación de consumo diario de AGT debe ser menor de 1% del total de kilocalorías diarias.14 En resumen, todos los productos comerciales en cuya etiqueta aparezca que contienen “grasas parcialmente hidrogenadas” tienen AGT; este tipo de alimentos son los que hay que evitar comer. Por lo tanto, es de gran ayuda revisar cuida-

Tratamiento nutricional de las dislipidemias

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dosamente las etiquetas de los alimentos para adquirir los de mayor calidad nutrimental y con la menor cantidad de AGT. ¿Las grasas trans son lo mismo que los alimentos transgénicos? Hay que aclarar que no son lo mismo. Los alimentos transgénicos se refieren al resultado de la manipulación genética para mejorar las características específicas de los alimentos.15

Colesterol El colesterol está presente en la sangre de todos los individuos y su concentración normal en sujetos sanos es < 200 mg/dL. Los casos de hipercolesterolemia pueden tener un origen hereditario (estas personas pueden presentar colesterol elevado desde edades muy tempranas), pueden estar favorecidos por una alimentación demasiado calórica que conduzca a sobrepeso u obesidad o una dieta rica en grasa saturada, o bien pueden aparecer de manera secundaria a enfermedades hepáticas, endocrinas y renales. Las concentraciones elevadas de colesterol, junto con un LDL aumentado, incrementan el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares, principalmente infarto agudo del miocardio. El colesterol que se consume en la dieta está presente en diferente proporción en los alimentos de origen animal. No proporciona ninguna kilocaloría o energía al cuerpo. Su ingestión en pacientes con dislipidemia debe ser < 200 mg/día.4 Los ejemplos de alimentos con alto contenido de colesterol incluyen yema de huevo, manteca de cerdo, vísceras (sesos), mantequilla, camarones, grasa de cerdo, leche entera e hígado.

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Triglicéridos Los valores de triglicéridos en sangre varían ampliamente día a día en función de las comidas, por lo que se deben medir luego de un ayuno nocturno de 12 h y abstinencia de alcohol. Las concentraciones elevadas de triglicéridos (hipertrigliceridemia) también aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular; su concentración normal en personas sanas debe ser < 150 mg/dL.4 El tratamiento nutricional para reducir los triglicéridos dependerá de las causas y la gravedad de su elevación. El consumo elevado (> 60% del total de kilocalorías) de hidratos de carbono simples (azúcares, caramelos, miel, postres, jugos y refrescos) produce un aumento en los niveles de triglicéridos en plasma,16 por lo que es recomendable cuidar el consumo de hidratos de carbono simples y no excederse en el contenido total de hidratos de carbono en la alimentación. Otro punto importante consiste en eliminar el alcohol de la dieta, ya que aumenta la producción de triglicéridos en el hígado. Como ya se mencionó, los ácidos grasos

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(Capítulo 6)

omega 3 reducen los niveles de triglicéridos, así que se recomienda aumentar el consumo de pescados, mariscos, granos y semillas como nueces, almendras y germen de trigo. Hay otros casos en los que el origen de la dislipidemia ocasiona que los niveles de triglicéridos rebasen los 1 000 mg/dL y que exista un riesgo de pancreatitis, para lo que es necesario indicar ayuno total por dos o tres días, tomando únicamente líquidos sin azúcar (agua, té y gelatina light).

Fibra La fibra es la parte de los alimentos vegetales que el organismo no puede digerir. La fibra puede ser insoluble o soluble en agua; se recomienda un consumo ideal de 20 a 30 g al día. Tipos y ejemplos a. Insoluble en agua. Su efecto principal es disminuir el tiempo de tránsito intestinal, por lo que ayuda en casos de estreñimiento. Se encuentra en cereales enteros —como el trigo y el arroz—, en tubérculos —como la papa— y en las verduras y las frutas en general. b. Soluble en agua. Su importancia radica en que disminuye el colesterol total y las LDL,18 y tiene capacidad de reducir los niveles de glucosa en sangre de las personas con diabetes mellitus.19 Son fuente de fibra soluble las frutas (de preferencia con cáscara), las verduras (nopal), las legumbres (frijol) y los cereales (avena). Hay que tener presente que un aumento del consumo de fibra y una ingestión insuficiente de líquidos pueden ocasionar molestias gastrointestinales.20 Además del consumo de fibra es necesario consumir alimentos que contengan esteroles, como los cacahuates (sin freír y sin sal) y los frijoles de soya, los cuales ayudan a disminuir las LDL y no afectan los niveles de HDL ni de triglicéridos.21,22

Alcohol El consumo de bebidas alcohólicas aumenta la producción de lipoproteínas de muy baja densidad (conocidas como VLDL), lo que ocasiona un aumento de los triglicéridos en la sangre.

Tratamiento nutricional de las dislipidemias

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Bebidas alcohólicas y cantidades recomendadas Si se desea consumir alcohol de manera moderada se recomienda una bebida alcohólica al día para las mujeres y dos bebidas alcohólicas al día para los hombres. ¿Qué cantidad equivale a una bebida alcohólica? S Una lata de cerveza de 360 mL. S Una copa de vino de 150 mL. S Un caballito o 45 mL de cualquier bebida destilada, como tequila, ron, brandy y whisky.

EJEMPLOS DE MENÚS PARA PACIENTES CON DISLIPIDEMIAS

Menú de 1 800 kcal para pacientes con hipertrigliceridemia Menú

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Desayuno: Café, pan tostado y fruta con yogur

Alimento

Cantidad

Café sin azúcar o con sustituto de azúcar

1 taza

Pan tostado Melón Yogur natural o de sabor descremado o light

2 rebanadas 1 taza 1 vaso

Colación matutina (a media mañana): Jícama Jícama, queso panela y galletas habaneras ll h b Queso panela Galletas habaneras Comida: Pescado Filete de pescado con champiñones, arroz, verduh iñ d Champiñones ras cocidas pan fruta y cocidas, pan, Aceite de oliva agua de Jamaica sin azúArroz blanco car Verduras cocidas Bolillo Piña Agua de Jamaica sin azúcar o con sustituto de azúcar

Al gusto 30 g o 1 rebanada 4 piezas 100 g o 1 filete grande Al gusto 1 cucharadita 1 taza Al gusto 1 pieza sin migajón ¾ de taza Al gusto

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El colesterol y otras grasas

(Capítulo 6)

Menú de 1 800 kcal para pacientes con hipertrigliceridemia (continuación) Menú

Alimento

Cantidad

Colación vespertina (a media tarde): Galletas sin azúcar 4 piezas Galletas MaríasR Cena: Sandwich de atún y fruta Pan integral 2 rebanadas Atún en agua ½ lata Aguacate 1 rebanada Uvas verdes 20 piezas Observaciones: 1. Evitar los lácteos enteros y tomarlos light o descremados. 2. Procurar tomar los líquidos sin azúcar; si se desea, se pueden agregar edulcorantes artificiales. 3. Evitar los refrescos comunes. Si se desea, se puede tomar refresco light, sin olvidar su alto contenido de sodio, en especial para los pacientes con hipertensión arterial.

Menú de 1 800 kcal para pacientes con hipercolesterolemia Menú Desayuno: Café y cereal sin azúcar con leche y plátano

Alimento Café sin azúcar o con sustituto de azúcar

Cereal sin azúcar Leche descremada o light Plátano Colación matutina (a media mañana): Té sin azúcar y barra natu- Té sin azúcar ral de cereal sin chocolate Barra natural de cereal Comida: Crema de espinacas (sin crema), filete encebollado, ) fil b ll d frijoles tortilla de maíz y frijoles, manzana al horno

Espinacas Margarina Filete de res Cebolla Aceite de oliva Frijoles Tortilla de maíz Manzana Canela Colación vespertina (a media tarde): Papaya Fruta con queso cottage y galletas sin azúcar

Cantidad 1 taza 1 taza 1 taza o 240 mL ½ pieza Al gusto 1 pieza Al gusto 1 cucharadita 100 g o 1 filete grande Al gusto 1 cucharadita ½ taza 2 piezas medianas 1 pieza Al gusto ½ taza

Tratamiento nutricional de las dislipidemias

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Menú de 1 800 kcal para pacientes con hipercolesterolemia Menú

Cena: Yogur, chapata de pechuga de pavo y gelatina sin azúcar

Alimento

Cantidad

Queso cottage Galletas MaríasR

2 cucharadas soperas 4 piezas

Yogurt natural o de sabor descremado o light

1 vaso

Chapata Pechuga de pavo Lechuga Jitomate Mayonesa baja en grasa o light

1 pieza sin migajón 2 rebanadas delgadas Al gusto Al gusto 1 cucharadita

Gelatina sin azúcar o light Al gusto Observaciones: 1. Evitar los lácteos enteros y tomarlos light o descremados. 2. Procurar tomar los líquidos sin azúcar; si se desea, se pueden agregar edulcorantes artificiales. 3. La gelatina puede ser de cualquier sabor, siempre y cuando sea sin azúcar o light. 4. Evitar los refrescos normales. Si se desea, se puede tomar refresco light, sin olvidar su alto contenido de sodio, en especial para los pacientes con hipertensión arterial

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CONCLUSIONES Los hábitos de alimentación son adquiridos y, por lo tanto, es posible modificarlos. Como pilares fundamentales del tratamiento de las dislipidemias están la modificación de la dieta y la práctica de alguna actividad física. Los principales cambios en la dieta incluyen:1 1. Reducir el consumo de grasas saturadas (< 7% del total de las kilocalorías) y el colesterol (< 200 mg/día). 2. Consumir esteroles (2 g/día) e incrementar el consumo de fibra soluble. 3. Reducir el peso corporal (entre 5 y 10%). 4. Incrementar la actividad física. Otras recomendaciones importantes implican abandonar el hábito de fumar y evitar el consumo de alcohol. Todas estas medidas ayudarán a disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular. Existen dislipidemias primarias causadas por alteraciones genéticas de las lipoproteínas. En estos casos el tratamiento nutriológico no corregirá los niveles

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El colesterol y otras grasas

(Capítulo 6)

alterados de las grasas en sangre y, además de ser necesario tratamiento farmacológico, será indispensable una vigilancia cercana del caso entre el médico especialista y el nutriólogo.

CUADROS

Cuadro 6–1. Aspectos prácticos en la alimentación Evitar

Preferir

Leche entera Yogur de leche entera Mayonesa, crema o aderezos

Leches descremada o light Yogurt descremado o light Mayonesa light, crema light o salsas de verduras, vinagre, limón

Queso cremoso, manchego, mozzarella

Requesón, queso fresco, queso panela, Oaxaca

Embutidos Atún enlatado en aceite Yema de huevo Cortes grasosos de res, carne de cerdo o pato Mariscos (camarón, angulas, langosta, sardinas, jaiba)

Jamón o pechuga de pavo Atún enlatado en agua Clara de huevo Cortes magros de res, pollo sin piel, pavo Pescado, surimi

Sopas cremosas

Consomé, caldos de verduras, caldos sin grasa, cremas con leche descremada o light Verduras frescas, crudas, cocidas o al vapor

Verduras capeadas, con crema, con aderezos o con mantequilla Jugos o licuados de fruta, fruta en almíbar o cristalizada

Frutas con cáscara

Pan dulce, pan francés, donas, cuernitos, magdalenas, galletas dulces o con relleno

Tortilla, pan integral, bolillo, galletas integrales

Cereales con azúcar, papas fritas, papas a la francesa

Cereales integrales, avena, pasta, arroz, papa, frijol, lenteja, haba, elote

Manteca, aceite de coco, tocino, mantequilla, coco rallado, paté

Aceites vegetales (oliva, maíz, cártamo o girasol), margarina, aceitunas, aguacate, nueces, cacahuates sin freír Platillos al horno, al vapor, asados o a la plancha

Platillos empanizados, capeados, dorados o fritos Azúcar, miel, piloncillo, cajeta, mermelada

Pasteles, pan con relleno, crema pastelera, crema Chantilly Helados de leche o cremosos

Edulcorantes no nutritivos (SplendaR, CanderelR o NutraSweetR), gelatina light o mermelada sin azúcar Pan o pastel caseros preparados con leche descremada, claras de huevo, margarina y edulcorante no nutritivo Nieves de agua o helados de yogur

Tratamiento nutricional de las dislipidemias

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Cuadro 6–1. Aspectos prácticos en la alimentación (continuación) Evitar

Preferir

Malteadas, licuados cremosos, chocolate caliente, refrescos

Agua natural, aguas de frutas naturales y sin azúcar, café, té y refrescos light

Comida rápida

Comida casera

Cuadro 6–2. Consejos prácticos en la cocina Consejos prácticos en la cocina 1. Utilizar sartenes y ollas con teflón para evitar usar aceites 2. Refrigerar los caldos y consomés para que se solidifique la grasa y retirar esa capa con una cuchara antes de calentar de nuevo 3. Consumir máximo tres piezas de huevo entero a la semana. Para capear utilice únicamente la clara 4. 5. 6. 7.

Consuma frijoles de olla en vez de refritos. Puede comer la cantidad que desee del caldo Si consume sopa de pasta, procure no freírla y añada verduras Puede emplear aceite en aerosol para sartén como sustituto del aceite para freír Puede consumir antojitos mexicanos como tortas, tacos, chilaquiles, tlacoyos, picadas, gorditas o quesadillas. Prepárelos en casa sin freírlos. Si emplea carne o queso, elija pollo sin piel, bistec de res, queso panela, requesón o queso Oaxaca, y acompáñelos siempre con verduras 8. Puede comer sándwiches, tortas o hamburguesas elaborados con carnes bajas en grasas, salsa de tomate, mostaza, chiles en vinagre y verduras al gusto 9. Como postre puede comer fruta fresca o preparar gelatina sin azúcar con fruta picada o arroz con leche descremada y sustitutos de azúcar

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10. Lea la información de las etiquetas de los productos que consume y verifique su contenido, prefiriendo los alimentos bajos en calorías, sin grasas saturadas, sin ácidos grasos trans ni colesterol

REFERENCIAS 1. Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486–2497. 2. Laville M, Nazare JA: Diabetes, insulin resistance and sugars. Obes Rev 2009;10(Suppl 1):24–33. 3. Hofmann SM, Tschöp MH: Dietary sugars: a fat difference. J Clin Invest 2009;119(5): 1089–1092. 4. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III): Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002;106:3143–3421.

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El colesterol y otras grasas

(Capítulo 6)

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7 Tratamiento farmacológico Rodolfo de Jesús Palencia Vizcarra, Rodolfo Palencia Díaz

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¿CUÁNDO SE DEBEN UTILIZAR LOS MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS DISLIPIDEMIAS? Sólo en los pacientes en quienes las medidas no farmacológicas (cambios de estilo de vida saludable) no funcionaron se agrega el uso de medicamentos a las medidas antes mencionadas. Los fármacos hipolipemiantes (los que reducen los niveles de grasas en sangre) deberán ser considerados desde un principio en el tratamiento, sobre todo en las hiperlipidemias primarias o en las que, dada su gravedad, no podría ser posible alcanzar la meta terapéutica con medidas no farmacológicas. Después de un ensayo adecuado de las intervenciones no farmacológicas el inicio del tratamiento con fármacos dependerá de varios factores, como el tipo de dislipidemia, la eficacia del fármaco, el perfil de efectos adversos, el cumplimiento del paciente y, en última instancia, el costo del tratamiento. En general, se debe aumentar la dosis de un medicamento hasta alcanzar la meta, a menos que se use la dosis máxima o el paciente no tolere los efectos adversos. Si el objetivo no se consigue después de un ensayo adecuado con un agente se puede considerar el cambio de fármaco, agregar uno nuevo más eficaz o de una categoría diferente al inicial (cuadro 7–1). La primera consulta con el médico es crucial; el paciente deberá ser informado sobre la magnitud de su riesgo cardiovascular y los factores que pueden o deben ser modificados, así como las metas a alcanzar en las concentraciones de colesterol, triglicéridos, colesterol HDL y colesterol LDL. Lo mismo es aplicable para 43

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El colesterol y otras grasas

(Capítulo 7)

Cuadro 7–1. Metas que se deben lograr con el tratamiento. Niveles de colesterol LDL Clasificación

Meta

Tratamiento no farmacológico

Tratamiento farmacológico

Sin cardiopatía isquémica y menos de dos factores de riesgo Riesgo moderado (dos o más factores de riesgo)

< 160 mg/dL

w 160 mg/dL

w 190 mg/dL

< 130 mg/dL

w 130 mg/dL

w 160 mg/dL

Riesgo moderado alto (dos o más factores de riesgo) Riesgo alto (enfermedad cardiovascular o equivalente)

< 130 mg/dL Opcional < 100 mg/dL

w 130 mg/dL

< 100 mg/dL Opcional < 70 mg

w 100 mg/dL

w 130 mg/dL Opcional > 100 mg/dL w 100 mg/dL Opcional < 100 mg

el tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular, por ejemplo, presión arterial alta, tabaquismo y obesidad abdominal. El médico debe informarle al paciente que quizá sus molestias generales no puedan ser modificadas por el tratamiento y que requerirá un esfuerzo importante para cambiar su estilo de vida. El tratamiento con medicamentos para modificar los niveles de lípidos o grasas en sangre es uno de los tratamientos más efectivos para prevenir la aparición de complicaciones cardiovasculares, con la posibilidad de mejorar la calidad de vida a futuro. La modificación de los factores de riesgo es la única alternativa para reducir la mortalidad prehospitalaria del infarto del corazón. La reducción de grasas en sangre resulta en disminución de sus efectos tóxicos sobre la función de la pared de sus arterias.

¿QUIÉN DEBE RECIBIR MEDICAMENTOS PARA EL MANEJO DE LAS DISLIPIDEMIAS? Cualquier persona que tenga una dislipidemia y sea candidata a recibir tratamiento con medicamentos. Múltiples estudios han demostrado que la disminución de la concentración de las grasas en sangre y el aumento del colesterol HDL disminuyen la aparición de complicaciones cardiovasculares; por lo tanto, personas con alto y bajo riesgo cardiovascular siempre se beneficiarán del tratamiento que reduzca las grasas en sangre. Una sugerencia muy importante de tratamiento es que todo paciente que tenga alto riesgo cardiovascular debe recibir tratamiento con fármacos sin importar la concentración de colesterol que tenga. Todo paciente con diabetes, hipertensión arterial y edad mayor de 65 años podría ser candida-

Tratamiento farmacológico

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to para el manejo con fármacos, independientemente de la concentración de colesterol que tenga. Por lo tanto, antes de indicar un tratamiento con medicamentos para la dislipidemia el médico deberá reflexionar sobre la probabilidad de que el paciente reciba algún beneficio.

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¿CUÁL DEBE SER LA DURACIÓN DEL TRATAMIENTO CON MEDICAMENTOS QUE MODIFICAN LOS NIVELES DE GRASAS EN SANGRE? El tratamiento debe ser continuado durante el tiempo que el paciente esté expuesto a los factores de riesgo. El efecto de las modificaciones de sus grasas debe ser evaluado a las seis semanas de inicio del tratamiento. Una vez alcanzadas las metas establecidas las evaluaciones subsiguientes se deberán hacer por lo menos dos veces al año. Hay que ajustar las dosis de los medicamentos para usar la dosis mínima posible. Una de las medidas para poder reducir las dosis de los medicamentos consiste en mantener de manera sostenida los cambios en el estilo de vida (dieta adecuada, ejercicio suficiente y apego a todas las medidas indicadas). Las medidas centrales del tratamiento sin medicamentos deberán incluir siempre que el paciente cambie su estilo de vida por uno saludable a largo plazo, eliminando o modificando sus factores de riesgo. La educación desempeña un papel preponderante en el éxito del tratamiento a largo plazo, así como insistir en la adherencia que debe tener el paciente a las medidas indicadas. Para lograr el apego se deberán tomar en cuenta el costo de los medicamentos y las modificaciones de su estilo de vida, así como recalcar que la mayoría de los factores de riesgo cardiovasculares son asintomáticos (no dan molestias), lo que puede conducir a la suspensión de las medidas indicadas por parte del paciente, lo cual evitaría alcanzar los beneficios que se planeó que ocurrirían con el tratamiento. Se debe insistir en los siguientes puntos: S S S S S S S

Suspender el consumo de tabaco. Modificar los medicamentos que alteren las grasas en sangre. Alcanzar un peso saludable. Modificar la alimentación. Hacer ejercicio. Corregir las causas secundarias que aumentan las grasas en sangre. Apegarse al tratamiento con medicamentos que modifiquen los niveles de grasa en sangre.

Después de los 50 años de edad más de la mitad de la población mexicana requerirá del manejo con medicamentos, el cual es necesario por lo menos en uno de

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El colesterol y otras grasas

(Capítulo 7)

cada cuatro pacientes. Estos datos son importantes, ya que en 2007 existían 16 711 820 mexicanos mayores de 50 años de edad. De esa población, ocho millones requerirán cambios de estilo de vida saludable y la mitad requerirán algún medicamento que modifique las grasas en sangre. El porcentaje de pacientes que requerirán tratamiento en la población mexicana es mayor que el de EUA (17.5 vs. 11.7%, respectivamente); 41.7% de los adultos mexicanos tienen dos o más factores de riesgo cardiovascular.

Tratamiento con medicamentos El uso de medicamentos para inducir pérdida de peso se deberá llevar a cabo siempre bajo prescripción y supervisión médicas y sin hacer de lado las medidas relacionadas con cambios de estilo de vida, como son dieta y ejercicio. La sibutramina y el orlistat son dos medicamentos útiles y autorizados para el manejo de la obesidad a largo plazo. La sibutramina, un inhibidor de la recaptura de serotonina y noradrenalina, puede reducir el apetito y producir la reducción de las concentraciones de colesterol y triglicéridos, los cuales son directamente proporcionales a la pérdida de peso alcanzada. El orlistat, que es un inhibidor de la lipasa intestinal y evita que se absorba aproximadamente 70% de la grasa ingerida, también se asocia con cambios benéficos en el perfil de lípidos. La disminución de los niveles de colesterol LDL es mayor que la explicada por la pérdida de peso. Los efectos secundarios son diarrea y evacuaciones con grasa, la cual está en proporción con la grasa que se ingirió. En lo referente al control de la glucosa en sangre en los pacientes que además tienen diabetes mellitus, la metformina y las tiazolidinedionas tienen un escaso efecto en la disminución de los triglicéridos.

Medicamentos para tratar los niveles elevados de colesterol y de colesterol LDL Estatinas Los fármacos de primera elección para el tratamiento de los niveles elevados de colesterol (hipercolesterolemia aislada) son las estatinas, las cuales actúan inhibiendo la enzima HMGCoA reductasa, que limita la producción del colesterol e impide la conversión de hidroximetilglutaril CoA (HMGCoA) en mevalonato —un precursor del colesterol— disminuyendo así la producción de éste. En consecuencia, disminuye también la producción de colesterol LDL (colesterol malo); además, se observa un discreto aumento del colesterol HDL (colesterol

Tratamiento farmacológico

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bueno). Entre otros beneficios, tienen un efecto antiinflamatorio y estabilizan la placa ateromatosa, para conferirle menos riego de ruptura y evitar que se forme un coágulo sobre la misma, lo cual llevaría a que las arterias se tapen y se produzca un infarto. Entre las estatinas para el manejo del aumento de colesterol LDL se encuentran las siguientes: S S S S S S

Rosuvastatina. Atorvastatina. Simvastatina. Fluvastatina. Lovastatina. Pravastatina.

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Todas ellas han mostrado, en dosis de acuerdo con su potencia, una disminución del colesterol LDL, reducción de las complicaciones cardiovasculares y estabilización de la placa ateromatosa, en conjunto con las modificaciones del estilo de vida y el control de enfermedades asociadas, como pueden ser la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, el peso corporal, la suspensión de tabaco, etc. Las estatinas resultan en un discreto aumento del colesterol HDL, lo cual podría ocurrir principalmente por la corrección parcial de la hipertrigliceridemia, ya que también bajan los niveles de triglicéridos en aproximadamente 20%. Entre otros efectos benéficos de las estatinas se han observado los siguientes: S Protección del endotelio (capa interna de las arterias). S Acción antioxidante (cuando las partículas de LDL se oxidan son más peligrosas). S Acción antiinflamatoria. S Efectos sobre los componentes celulares de la placa ateromatosa. S Efectos antitumorales. S Efectos benéficos sobre la coagulación Las estatinas son igual de eficaces en su efecto para reducir el colesterol, pero existen diferencias en cuanto a su potencia; 20 mg de lovastatina equivalen a 40 mg de pravastatina, 10 mg de simvastatina, 40 mg de fluvastatina y 5 mg de rosuvastatina. Con estas dosis se obtiene una disminución en los niveles de colesterol LDL de 30% en promedio. Las estatinas son útiles en todas las formas de hipercolesterolemia y también en los pacientes con diabetes mellitus, ya que no afectan los niveles de glucosa en sangre ni a los pacientes con enfermedad renal porque se eliminan por vía hepática. Estos medicamentos no se deben usar en mujeres embarazadas.

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Las estatinas son medicamentos seguros y bien tolerados. Sin embargo, sus efectos adversos pueden incluir insomnio, cansancio, intolerancia gástrica y cambios en la función intestinal. El efecto más temido de dichos medicamentos es que algunos pacientes pueden sufrir daño muscular. Se desconoce el mecanismo por el cual producen este daño. Las manifestaciones del daño muscular se caracterizan por dolor muscular, debilidad y calambres; estas manifestaciones se presentan sobre todo en los músculos grandes y proximales (brazos y muslos); son bilaterales (ocurren en ambos lados) y se resuelven en un promedio de dos meses después de haber suspendido el medicamento. Se pueden presentar en cualquier momento. Este daño en ocasiones puede ser asintomático (sin dolor muscular) y solamente se puede diagnosticar midiendo una enzima en sangre —que es la CPK— cuando existan elevaciones varias veces mayores del valor normal. Algunas condiciones aumentan el riesgo de daño muscular, por ejemplo: S S S S S

Edad mayor de 70 años. Insuficiencia renal. Daño hepático. Hipotiroidismo. Uso con otros medicamentos: fibratos, fluoxetina, eritromicina, ácido nicotínico, verapamilo, itraconazol, fluconazol y claritromicina.

Las estatinas se deben suspender en caso de que aparezcan las manifestaciones musculares antes mencionadas hasta no poder tener una determinación de los niveles en sangre de CPK; su administración puede continuar si los síntomas no modifican la calidad de vida o si los niveles de CPK son menores a 10 veces la elevación de la misma. La suspensión del medicamento es suficiente para resolver los síntomas. También se deberá estar atento a las alteraciones de la función hepática a través de la medición de los niveles de transaminasas en sangre, las cuales son sustancias que se elevan cuando el hígado se inflama. Estos medicamentos podrían provocar proteinuria (presencia de proteínas en la orina). Ezetimibe Es un inhibidor de la absorción de colesterol en el intestino. Su efecto se extiende al colesterol derivado de la bilis y al colesterol que ingerimos con los alimentos. Se administra una vez al día. La dosis de 10 mg/día reduce la absorción del colesterol cerca de 54%, dando como resultado una disminución de 15 a 20% en la concentración de colesterol en sangre. No tiene efectos adversos relevantes y está indicado cuando el colesterol LDL no es mayor de 15% del nivel normal aceptado y en caso de que no se hayan podido tolerar las estatinas. La principal utilidad del ezetimibe es su uso combinado con estatinas, evitando así el aumento de la producción hepática del colesterol asociada con ezetimibe.

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Fármacos para tratar la elevación de los triglicéridos (hipertrigliceridemia) En el tratamiento de la hipertrigliceridemia las medidas más importantes implican una dieta saludable y el logro de un peso ideal, acompañando a la dieta y el ejercicio. La disminución o la suspensión del consumo de alcohol y la reducción de azúcares y harinas refinadas son la meta primordial para tratar el aumento de triglicéridos en sangre. Solamente si las medidas anteriores no producen una disminución de los triglicéridos por debajo de 150 mg/dL estaría indicado el uso de fármacos para la disminución de los mismos. Además, se recomienda tratamiento con medicamentos en pacientes con cardiopatía isquémica (angina o infarto), antecedentes familiares de enfermedad cardiaca prematura (hombres menores de 55 años de edad y mujeres menores de 65 años) o colesterol HDL en niveles por debajo de los 35 mg/dL. La causa más frecuente de falla al tratamiento es la falta de apego a las medidas indicadas, la dieta, el ejercicio y los fármacos.

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Fibratos Los medicamentos de este grupo incluyen el clofibrato, el gemfibrozil, el bezafibrato, el fenofibrato, el etofibrato y el ciprofibrato. El efecto clínico principal de estos medicamentos consiste en modificar la composición y la concentración de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y de densidad intermedia (IDL) y, con base en ello, obtener una disminución de triglicéridos en ayuno y en el periodo posprandial; estos medicamentos permiten obtener entre 20 y 70% de disminución de los niveles de triglicéridos en sangre. Sus indicaciones incluyen las hipertrigliceridemias que no responden a dieta y ejercicio. Son útiles en el tratamiento de la dislipidemia asociada con diabetes mellitus, obesidad e insuficiencia renal. En el tratamiento de las dislipidemias mixtas (aumento de colesterol y triglicéridos al mismo tiempo) se combinan con estatinas. La capacidad de los fibratos para reducir la concentración de triglicéridos es semejante, teniendo una reducción aproximada de triglicéridos de 33 a 50%, un aumento de colesterol HDL de 5% y poco efecto sobre el colesterol LDL. Los efectos adversos son poco frecuentes, ya que se presentan en sólo 5% de los pacientes; incluyen principalmente molestias gastrointestinales (náusea, dolor abdominal), prurito (comezón), urticaria y dolor muscular. Pueden causar daño muscular, el cual se manifiesta por dolor muscular y elevación en sangre de la enzima CPK, aunque en general es menos común que con las estatinas y se pudiera presentar con más frecuencia en los pacientes con daño renal, ya que son eliminados principalmente a través de los riñones. Esto es más frecuente en el hipotiroidismo y en caso de asociación con otros medicamentos, como son las esta-

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El colesterol y otras grasas

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tinas, el ácido nicotínico, los antimicóticos y la eritromicina, puesto que hacen que los fármacos duren más tiempo en la sangre. Derivados del ácido nicotínico La niacina es una vitamina hidrosoluble (se disuelve en agua) que forma parte del complejo de vitaminas B; produce un efecto hipolipemiante cuando se administra en dosis muy por encima de los requerimientos vitamínicos diarios. Disminuye la producción de colesterol de muy baja densidad (VLDL) y, por consiguiente, de colesterol LDL. Es el medicamento que tiene mayor efecto favorable sobre los niveles de colesterol HDL (los aumenta); sin embargo, su utilidad clínica es limitada por sus efectos colaterales, como es la vasodilatación cutánea, conocida como “bochorno”. Los efectos adversos son relativamente frecuentes, por lo que muchos pacientes no toleran el medicamento. Los efectos adversos se presentan aun con dosis muy bajas (hasta de 50 mg) y su intensidad es más importante al inicio del tratamiento. Por eso el aumento de las dosis debe ser gradual; la duración promedio del bochorno es de alrededor de 30 min, aunque se puede disminuir con algunos medicamentos tomados previamente, como AspirinaR. Estas manifestaciones disminuyen con el tiempo, es decir, con la duración del tratamiento. Otros efectos adversos incluyen dolor abdominal, sequedad de piel, náusea, conjuntivitis, congestión nasal y en raras ocasiones visión borrosa. Este fármaco puede aumentar los niveles de ácido úrico, de glucosa en sangre y de algunas enzimas del hígado, por lo que no se deberá utilizar en pacientes con gota (hiperuricemia), daño hepático y enfermedad ulcerosa del estómago o del duodeno. El control de las cifras de glucosa en pacientes con diabetes mellitus puede empeorar. Hay que mencionar que, aunque la mayoría de los efectos adversos son reversibles, el objetivo terapéutico es difícil de alcanzar. Recientemente se aprobó un nuevo medicamento que combina la niacina con otro fármaco (laropiprant), el cual bloquea eficazmente los efectos adversos de la niacina, en particular el bochorno, lo cual ha facilitado su uso para alcanzar el efecto deseado. Ácidos grasos omega 3 El mecanismo de acción de los ácidos grasos omega 3 se caracteriza por inhibir la síntesis y la secreción de triglicéridos en el hígado. Para obtener dicho efecto se requiere el consumo de altas dosis del fármaco (entre 3 y 4 g/día); cabe mencionar que estos niveles no se pueden alcanzar con la dieta (consumo de pescado).

Tratamiento farmacológico

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CONCLUSIONES Las dislipidemias se caracterizan por una elevación, de manera separada o mixta, de los niveles de colesterol total, triglicéridos, colesterol LDL y disminución de colesterol HDL, sobre todo debido a algunos defectos genéticos, a un estilo de vida inadecuado (que incluye la dieta), a la escasa o nula actividad física (ejercicio), al consumo de tabaco y a las enfermedades concomitantes, como son la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, el síndrome metabólico, la obesidad, el hipotiroidismo, etc. La dislipidemia se diagnostica por la determinación en sangre de las lipoproteínas mencionadas, para cuyo tratamiento se requieren algunas medidas: S S S S S S S

Educación al paciente. Dieta adecuada. Ejercicio físico. Control del sobrepeso. Evitar el tabaco. Control de la presión arterial. Control de la diabetes mellitus y otras enfermedades acompañantes.

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Si con las medidas en el cambio de estilo de vida y las modificaciones dietéticas no se obtiene un control o niveles adecuados de las lipoproteínas, se deberán emplear algunos fármacos, según la alteración que presente el paciente.

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