Der Sono-Trainer 9783131255358, 3131255358

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Der Sono-Trainer Schritt-für-Schritt-Anleitungen für die Oberbauchsonografie Berthold Block

5., vollständig überarbeitete Auflage 1035 Abbildungen

Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

Impressum

Anschrift Block, Berthold, Dr. med. Fallersleber-Tor-Wall 5 38100 Braunschweig

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

1. Auflage 2000 2. korrigierte Auflage 2003 3. Auflage 2005 4., komplett überarbeitete Auflage 1. englische Auflage 2004 1. französische Auflage 2005 1. koreanische Auflage 2005 1. russische Auflage 2007 1. chinesische Auflage in Vorbereitung 1. spanische Auflage 2011 1. polnische Auflage 2013

© 2014 Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14 70469 Stuttgart Deutschland Telefon: + 49/(0)711/8931-0 Unsere Homepage: www.thieme.de Printed in Germany Zeichnungen: Viorel Constantinescu, Bukarest, Jörg Decker, Stuttgart und Angelika Brauner, Hohenpeißenberg Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Umschlaggrafik: Martina Berge, Augsburg Redaktion: Dr. Antje Merz-Schönpflug, Eitelborn Satz: Ziegler und Müller, Kirchentellinsfurt gesetzt in APP/3B2, Version 9, Unicode Druck: Firmengruppe APPL, aprinta Druck, Wemding ISBN 978-3-13-125535-8 Auch erhältlich als E-Book: eISBN (PDF) 978-3-13-155205-1

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Geschützte Warennamen (Marken) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Vorwort zur 5. Auflage

Seit dem Erscheinen des Sono-Trainers im Jahr 2000 ist das Buch immer wieder ergänzt und geändert worden. In der jetzt vorliegenden 5. Auflage wurden wieder mehrere neue Elemente aufgenommen. Wir hoffen, hiermit die Benutzbarkeit des Buches weiterhin zu verbessern und wünschen dem Leser Erfolg beim Lernen dieser Methode und Freude bei der Arbeit. Braunschweig, im Frühjahr 2014 Berthold Block

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Allgemeine Grundlagen

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Allgemeines

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Physikalische und technische Grundlagen

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Allgemeines

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Allgemeines

1.1 Wie Sie dieses Buch benutzen können Das Ziel dieses Selbstlernbuches ist es, den Benutzer sofort und ohne theoretische Vorarbeit mit der Sonografie am lebenden Objekt beginnen zu lassen. Die verschiedenen Benutzer werden unterschiedliche Basiserfahrungen mit der Sonografie haben. Der Aufbau des Buches erlaubt daher den Einstieg auf unterschiedlichen Niveaus der Kenntnis und der Erfahrung. Da das Buch praxisorientiert ist, treten physikalische und technische Details in den Hintergrund. Der Autor beschränkt sich hinsichtlich dieser Thematik zunächst auf die folgenden drei Fragen:

Lernziele

Merke Organ aufsuchen und durchmustern Organdetails darstellen Nachbarschaftsbeziehungen darstellen

H

●

Wen untersuchen Sie beim Erlernen der Sonografie zunächst?

●

Wie stellen Sie das Ultraschallgerät ein?

●

Was können Sie mit dem Schallkopf machen?

X

Die praktische Durchführung der sonografischen Untersuchung des Oberbauches wird danach anhand eines sich wiederholenden Schemas vermittelt. Für die großen Bauchorgane Leber, Gallenblase, Pankreas, Nieren, Milz, V. cava und Aorta wurde ein Aufbau gewählt, der vom Einfachen zum Schwierigen führt: Das Organ wird aufgesucht und in seiner Gesamtheit dargestellt. Die Organdetails werden dargestellt. Die Nachbarschaftsbeziehungen werden vermittelt. Die Erarbeitung der Oberbauchsonografie kann damit theoretisch auf zwei Arten erfolgen: ● organorientiert, d. h. das Organ wird vom orientierenden Aufsuchen bis zur Darstellung der Nachbarschaftsbeziehungen kontinuierlich erarbeitet, ● niveauorientiert, d. h. die Gesamtheit der großen Bauchorgane wird schrittweise erarbeitet, wobei zunächst alle Oberbauchorgane nacheinander aufgesucht und durchgemustert werden. Erst danach werden Organdetails dargestellt und anschließend die Nachbarschaftsbeziehungen aller Organe untereinander erarbeitet. In der Praxis wird ein gemischtes Vorgehen die Regel sein. Sie werden jedoch in jedem Falle abschließend die Synthese der einzelnen Fragmente beherrschen: die systematische Oberbauchsonografie. Daneben werden kleinere Organe und Strukturen des Oberbauches in einer weniger schematischen Weise vorgestellt: Magen, Duodenum, Leberpforte und Nebenniere.

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1.2 Untersuchungstechnik und ‑gerät

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1.2 Untersuchungstechnik und ‑gerät Wen untersuchen Sie beim Erlernen der Sonografie zunächst? Sie sollten sich einen jungen, schlanken, nüchternen Menschen auswählen und ihn möglichst vormittags untersuchen. Wenn für Sie selbst die genannten Kategorien zutreffen, sollten Sie Folgendes wissen: Es erfordert nur wenig Übung, sich selbst zu untersuchen. Die gedankliche räumliche Umstellung, die mit der Selbstuntersuchung gegenüber der Untersuchung eines anderen verbunden ist, gelingt relativ rasch.

Wie stellen Sie das Ultraschallgerät ein? Die Geräteeinheit besteht aus dem eigentlichen Ultraschallgerät, dem Schallkopf und dem Monitor. Jedes dieser Elemente beeinflusst die Qualität der Untersuchung.

Ultraschallgerät Als Anfänger sollten Sie sich noch nicht mit sämtlichen Details und Möglichkeiten der Einstellung des Ultraschallgerätes abmühen. Die Kenntnis der in " Abb. 1.1 gezeigten Funktionen ist jedoch nötig.

Abb. 1.1 Bedienungsfeld eines Ultraschallgerätes. 1 Ein-/Ausschalter 2 Freeze-Schalter 3 Auswahl des Schallkopfes 4 Eindringtiefe 5 Leistung 6 Tiefenausgleich

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Allgemeines

"

Einschalten. Schalten Sie das Gerät ein.

" Freeze-Schalter. Wenn das Gerät vorher benutzt wurde, ist unter Umständen die Freeze-Taste betätigt, d. h. das letzte Bild ist eingefroren und damit die Bedienung aller Funktionsschalter blockiert. Schalten Sie die Freeze-Funktion in diesem Falle aus.

Auswahl des Schallkopfes. Je nach Ausstattung stehen ein oder mehrere Schallköpfe zur Verfügung. Sie können die Schallköpfe durch Tasten anwählen. Wählen Sie für den Anfang den Konvexschallkopf, 3,5 Megahertz (MHz). Details hierzu können Sie im nachfolgenden Abschnitt „Schallkopf“ nachlesen.

"

Eindringtiefe. Mittels eines Drehschalters können Sie die Eindringtiefe des Bildes einstellen, d. h. das Bild vergrößern oder verkleinern. Wählen Sie zunächst eine Eindringtiefe von 12 cm, die meisten Bilder in diesem Buch wurden mit dieser Eindringtiefe aufgenommen.

"

Tipp

Z

Stellen Sie den Schalter für die Leistung in eine Mittelstellung. Bringen Sie alle Schieberegler des Tiefenausgleiches in eine Mittelstellung. Leuchten Sie das Mittelfeld mit dem Schalter für die Gesamtverstärkung gut aus. Stellen Sie jetzt mit den Schiebereglern den Nah- und Fernbereich zu einem homogenen Bild ein. Meistens liegen die Schieberegler dann annähernd auf einer Diagonalen.

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" Leistung, Gesamtverstärkung und Tiefenausgleich. Rufen Sie sich kurz die Arbeitsweise des diagnostischen Ultraschalls in Erinnerung. Ultraschallwellen werden ausgesendet, teilweise von Gewebe reflektiert und wieder empfangen. Sowohl die Sendeintensität als auch das empfangene Signal können und sollten eingestellt und optimiert werden. Die Sendeintensität (Sendeleistung) beeinflusst die Helligkeit des Bildes. Niedrige Leistung bedeutet ein dunkles Bild, hohe Leistung ein helles. Auch die Empfangsverstärkung beeinflusst die Helligkeit des Bildes. Ein dunkles Bild bei niedriger Leistung kann durch die Verstärkung des Empfanges aufgehellt werden, ein helles Bild kann durch eine Verminderung des Empfanges abgedunkelt werden. Für ein gutes Bild ist eine sorgfältige Abstimmung beider Funktionen aufeinander notwendig. Als Grundregel gilt, dass die Sendeleistung so gering wie möglich gehalten werden sollte. Allerdings führt der Ausgleich einer schwachen Sendeleistung durch eine zu starke Empfangsverstärkung zu einem Rauschen des Bildes. Die beste Abstimmung beider lernen Sie durch Übung. Für die Empfangsverstärkung stehen 2 Schalter zur Verfügung. Mit der Gesamtverstärkung verstärken Sie das empfangene Signal über den gesamten Tiefenbereich. Mit dem Tiefenausgleich wird die Helligkeit in verschiedenen Tiefenbereichen getrennt eingestellt.

1.2 Untersuchungstechnik und ‑gerät

1

Schallkopf Für den täglichen Gebrauch sind 3 verschiedene Schallköpfe von Bedeutung: Sektorschallkopf, Linearschallkopf und Konvexschallkopf (" Abb. 1.2).

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b

" Sektorschallkopf (" Abb. 1.2a). Beim Sektorschallkopf wird das Schallfeld fächerförmig über das Untersuchungsfeld geschwenkt. Diese Schwenkbewegung kann mechanisch (Drehbewegung der Wandlerelemente) oder elektronisch (phasenverschobene Ansteuerung) erfolgen. Der Ultraschallkopf erzeugt schallkopfnahe ein schmales und schallkopffern ein breites Bild. ● Vorteile: kleine Ankoppelungsfläche, Ausnutzung schmaler, schallkopfnaher Schallfenster, gute Abbildung schallkopfferner Strukturen ● Nachteil: schlechte Auflösung schallkopfnaher Strukturen

c

Abb. 1.2 Wichtigste Schallkopfarten. a Sektorschallkopf. b Linearschallkopf. c Konvexschallkopf.

Merke

Linearschallkopf (" Abb. 1.2b). Beim Linearschallkopf wird das Schallfeld durch parallel angeordnete Schallwandler erzeugt. Der Schallkopf liefert damit ein rechteckiges Bild. ● Vorteil: gute Auflösung schallkopfnaher Strukturen ● Nachteil: große Ankoppelungsfläche, ungeeignet bei schmalem, schallkopfnahem Schallfenster

"

H

Sektor- und Konvexschallkopf erzeugen ein fächerförmiges Schallfeld, beim Linearschallkopf sind die Schallwandler parallel angeordnet.

" Konvexschallkopf (" Abb. 1.2c). Beim Konvexschallkopf (Curved Array, Array = Anordnung) sind die Wandlerelemente wie beim Linearschallkopf linear angeordnet, allerdings auf einer konvexen Oberfläche. Dadurch entsteht, ähnlich wie beim Sektorschallkopf, ein fächerförmiges Bild, das allerdings schallkopfnahe deutlich breiter ist. ● Vorteil: Kompromiss zwischen Sektor- und Linearschallkopf ● Nachteil: wie beim Sektorschallkopf abnehmende Liniendichte in der Tiefe

Frequenz. Neben der Form des Schallkopfes und der Anordnung der Wandlerelemente wird die Qualität des Bildes durch die Schallfrequenz bestimmt. Für den diagnostischen Ultraschall werden überwiegend Frequenzen zwischen 2,5 und 7,5 MHz eingesetzt. Hohe Frequenzen bedeuten ein hohes Auflösungsvermögen bei geringer Eindringtiefe, tiefe Frequenzen ein niedriges Auflösungsvermögen bei guter Eindringtiefe. Für die Oberbauchsonografie werden häufig 3,5-MHz-Schallköpfe verwendet. Die meisten Abbildungen in diesem Buch wurden mit einem Konvexschallkopf, 3,5 MHz, erstellt.

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Allgemeines

Monitoreinstellung Am Monitor können Sie Helligkeit und Kontrast verändern. Stellen Sie die Helligkeit so ein, dass Sie die Grundhelligkeit des Monitorbildes von den Randstrukturen abgrenzen können. Dann regulieren Sie so lange den Kontrast, bis Sie sämtliche Grautöne am Graukeil abgrenzen können.

Was können Sie mit dem Schallkopf machen? Über den Schallkopf erhalten Sie ein zweidimensionales Schnittbild des Körpers, das Ihnen auf einem Monitor abgebildet wird. Oben auf dem Bildschirm werden schallkopfnahe Strukturen abgebildet, unten im Bild erscheinen schallkopfferne Strukturen. Alle übrigen Lokalisationsangaben – links/rechts, kranial/kaudal, lateral/medial, dorsal/ventral – sind abhängig von der Schallkopfhaltung.

Schallkopfhaltung Zum besseren Verständnis des Schallkopfes und der Abbildung auf dem Monitor sollen die theoretisch unendlich vielen Schnittebenen durch den Körper zunächst auf 3 Grundformen reduziert werden: Querschnitt, Längsschnitt, Frontalschnitt. Querschnitt. Der Schallkopf wird in einem Querschnitt auf dem Körper aufgesetzt. Je nachdem, wie Sie den Schallkopf gedreht haben, werden links auf dem Bildschirm rechtsseitige Körperabschnitte abgebildet oder linksseitige. Halten Sie den Schallkopf immer so, dass links auf dem Bildschirm rechtsseitige Körperabschnitte zur Darstellung kommen, d. h. Sie blicken wie beim CT‑Bild von unten nach oben in den Körper hinein (" Abb. 1.3).

"

Abb. 1.3 Schnittebene des Querschnittes.

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1.2 Untersuchungstechnik und ‑gerät

1

Abb. 1.4 Schnittebene des Längsschnittes.

Abb. 1.5 Schnittebene des Frontalschnittes von rechts.

Abb. 1.6 Schnittebene des Frontalschnittes von links.

" Längsschnitt. Der Schallkopf wird in einem Längsschnitt parallel zur Körperlängsachse aufgesetzt. Je nachdem, wie Sie den Schallkopf gedreht haben, werden links im Bild kraniale oder kaudale Körperabschnitte abgebildet. Halten Sie den Schallkopf immer so, dass links auf dem Bildschirm kraniale Körperabschnitte erscheinen, d. h. Sie blicken von rechts nach links in den Körper hinein (" Abb. 1.4).

Merke

H

Querschnitt, Längsschnitt und Frontalschnitt sind die drei Grundformen der Schnittebenen durch den Körper.

Frontalschnitt. Der Schallkopf wird seitlich am Körper in der Frontalebene aufgesetzt. Halten Sie den Schallkopf – wie im Längsschnitt – so, dass links auf dem Bildschirm kraniale Körperabschnitte abgebildet werden, rechts auf dem Bildschirm kaudale. Vergegenwärtigen Sie sich die Blickrichtung beim Frontalschnitt von rechts bzw. von links. Beim Frontalschnitt von rechts schauen Sie von hinten auf den Körper (" Abb. 1.5), beim Frontalschnitt von links schauen Sie von vorne auf den Körper (" Abb. 1.6).

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Allgemeines

Abb. 1.7 Standardschnitte der Oberbauchsonografie.

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i

j

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a Oberbauchquerschnitt. b Subkostaler Schrägschnitt rechts und links. c Hoher seitlicher Interkostalschnitt rechts und links. d Interkostalschnitt rechts und links. e Verlängerter Interkostalschnitt rechts und links. f Flankenschnitt rechts und links.

g Mittelbauchquerschnitt rechts und links. h Oberbauchlängsschnitt. i Paramedianer Längsschnitt rechts und links. j Unterbauchlängsschnitt. k Unterbauchquerschnitt.

Schnittebenen der sonografischen Routine. Sie haben jetzt 3 Standardschnittebenen kennengelernt: Querschnitt, Längsschnitt und Frontalschnitt. Daneben gibt es natürlich eine unendlich große Zahl von Übergängen. In der Routine der sonografischen Untersuchung hat eine begrenzte Anzahl dieser Schnittebenen eine Bedeutung. Die Anzahl und die Nomenklatur sowie die Art der Schallkopfhaltungen bei diesen verschiedenen als „Standardschnitte“ bezeichneten Schnitten sind in der Literatur uneinheitlich dargestellt. Die am häufigsten angegebenen Schnittebenen sind die in " Abb. 1.7 gezeigten.

"

18

1.2 Untersuchungstechnik und ‑gerät

Merke Der Schallkopf erlaubt die Bewegungsmöglichkeiten: ●

paralleles Versetzen

●

paralleles Verschieben

●

Kippen

●

Wippen

●

Drehen

H

1

Bewegung des Schallkopfes Wenn Sie die Besonderheiten der Schallkopfhaltung verstanden haben, sollten Sie sich mit den Bewegungsmöglichkeiten des Schallkopfes vertraut machen. Setzen Sie den Schallkopf im Oberbauchquerschnitt auf. Der Schallkopf erlaubt jetzt die in " Abb. 1.8 dargestellten Bewegungen. Führen Sie diese Bewegungen aus und achten Sie dabei zunächst auf eine konsequente Einhaltung der einzelnen Bewegungen. In der Routine ist natürlich die Kombination aller Bewegungsmöglichkeiten die Regel. Der Anfänger bekommt jedoch häufig Probleme dadurch, dass er Bewegungen unbewusst und ungewollt kombiniert. Man sollte sich aber stets der Bewegungen bewusst sein, die man mit dem Schallkopf ausführt.

Abb. 1.8 Bewegungen des Schallkopfes.

a Paralleles Versetzen.

c Kippen.

b Paralleles Verschieben.

d Wippen.

e Drehen.

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Allgemeines

Paralleles Versetzen. Paralleles Versetzen des Schallkopfes führt zu sequenziellen parallelen Schnitten, deren Zuordnung zueinander während der Untersuchung leichtfällt. Es ist die einfachste Form, um aus der Summe der zweidimensionalen Einzelschnitte einen dreidimensionalen, räumlichen Eindruck zu erzeugen. Der Anfänger sollte darauf achten, reine Parallelschnitte durchzuführen. Häufig wird die Bewegung mit einer unbewussten Kippbewegung kombiniert. Das soll an einem Beispiel gezeigt werden. Setzen Sie den Schallkopf in einem Oberbauchlängsschnitt auf. Versetzen Sie den Schallkopf streng parallel und beobachten Sie das Monitorbild. Sie erhalten sagittale, parallele Schnitte (" Abb. 1.9a). Wiederholen Sie das Versetzen, setzen Sie den Schallkopf jedoch jeweils senkrecht auf der Körperoberfläche auf. Sie werden erkennen, dass Sie am Ende der Bewegung einen frontalen Schnitt haben, der senkrecht zum Ausgangsschnitt liegt. Sie haben also zusätzlich eine Kippbewegung durchgeführt (" Abb. 1.9b).

"

Abb. 1.9 Paralleles Versetzen ohne und mit Kippbewegung.

a Konsequentes paralleles Versetzen im Oberbauchlängsschnitt.

b Kombination des parallelen Versetzens mit einer Kippbewegung.

Paralleles Verschieben. Beim Verschieben verlassen Sie die ursprünglich gewählte Schnittebene nicht, sondern verlängern diese. Sie erhalten also keinen räumlichen Eindruck, sondern erweitern nur das zweidimensionale Bild (" Abb. 1.10a). Auch diese Bewegung wird oft unbewusst mit einer zweiten kombiniert, nämlich mit einer Wippbewegung (" Abb. 1.10b). "

Abb. 1.10 Paralleles Verschieben ohne und mit Wippbewegung.

a Paralleles Verschieben.

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b Paralleles Verschieben kombiniert mit einer Wippbewegung.

1.2 Untersuchungstechnik und ‑gerät

Kippbewegungen. Kippbewegungen führen zu sequenziellen, fächerförmig angeordneten Schnitten. Auch hierdurch kann gut ein räumlicher Eindruck erzeugt werden, allerdings können extreme Kippbewegungen das räumliche Vorstellungsvermögen vor erhebliche Schwierigkeiten stellen. Dies soll in " Abb. 1.11 an einem Beispiel gezeigt werden.

"

Abb. 1.11 Kippbewegung. Schnitt 1 entspricht einem horizontalen Querschnitt, wodurch der Untersucher von unten in den Torso hineinblickt. Schnitt 2 führt zu einem schrägen Anschnitt des Körpers, mit dem der Untersucher nach dorsal wandert. Schnitt 3 liegt in einer annähernd frontalen Schnittebene, sodass der Untersucher von hinten in den frontal angeschnittenen Körper blickt. Der Körper steht also „auf dem Kopf“.

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Diese Schnittführung ist für den Anfänger während der Untersuchung spontan kaum räumlich einzuordnen. Kippbewegungen sind sinnvoll für die Untersuchung schmaler Sektoren und für die Untersuchung durch Schallfenster bei schallkopfnahen Schallhindernissen. Wippbewegungen. Wippbewegungen führen – ebenso wie Längsverschieben – nicht zu einem räumlichen Eindruck. Sie sind geeignet um durch schmale Schallfenster hindurch Schnittbilder wie beim Längsverschieben zu verlängern. "

Drehbewegungen. Drehbewegungen werden meistens in Kombination mit Längs- oder Querverschieben durchgeführt. Sie sind geeignet, bogig verlaufende Organstrukturen kontinuierlich darzustellen. Durch eine isolierte Drehbewegung, also eine Drehung des Schallkopfes um eine Achse in Schallkopfmitte, ist es möglich, eine Struktur in ihrer zweiten Ebene darzustellen. So wird ein Gefäßanschnitt, der im Querschnitt rund zur Darstellung kommt, in der zweiten Ebene zu einer länglichen Struktur, während der im Querschnitt ebenfalls runde Anschnitt einer Zyste auch in der zweiten Ebene rund bleibt.

"

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Physikalische und technische Grundlagen

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Physikalische und technische Grundlagen

Sie wissen jetzt, wie Sie das Ultraschallgerät einstellen, wie Sie die Bildqualität optimieren und wie Sie den Schallkopf benutzen. Somit können Sie jetzt mit der Untersuchung beginnen. Wenn Sie möchten, können Sie den folgenden Abschnitt überspringen und bei Gelegenheit einmal nachholen. Er enthält in knapper Form das physikalisch-technische Grundwissen zum Ultraschall.

Lernziele ●

Erzeugung, Ausbreitung und Erfassung von Ultraschall verstehen.

●

Die Unterschiede zwischen A-, B- und M‑Mode kennen.

●

Artefakte erkennen und unterscheiden können.

X

2.1 Ultraschall Definitionen Schall ist eine mechanische Welle, die sich longitudinal in einem elastischen Medium ausbreitet. Ultraschall ist Schall einer Frequenz, die außerhalb des menschlichen Hörvermögens liegt. Die Frequenz des diagnostischen Ultraschalls liegt im Bereich zwischen 1 und 20 MHz.

Ausbreitung von Schall Merke

H

Die Ausbreitung von Schall wird beeinflusst durch Reflexion, Brechung und Absorption.

" Reflexion und Brechung. Trifft Schall auf eine Grenzfläche zwischen Medien unterschiedlicher Dichte, wird ein Teil als Echo zurückgeworfen. Der Einfallswinkel des Schalles gleicht dem Ausfallswinkel des Echos. Dieses Phänomen wird als Reflexion bezeichnet. Der Restanteil des Schalles setzt sich im zweiten Medium fort, allerdings in einer vom Einfallswinkel abweichenden Richtung. Dieses Phänomen wird als Brechung bezeichnet. " Impedanz. Impedanz ist die Maßangabe des akustischen Wellenwiderstandes. Sie ist das Produkt aus der Dichte eines Mediums und der Schallausbreitungsgeschwindigkeit darin. Große Impedanzunterschiede zwischen zwei Medien bedingen ein hohes Maß an Reflexion an der Grenzfläche zwischen diesen Medien.

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2.1 Ultraschall

Absorption. Während der Ausbreitung der Schallwelle wird ein Teil ihrer Energie durch Reibung in Wärmeenergie umgewandelt. Dieser Verlust von Schallenergie wird als Absorption bezeichnet.

"

Streuung. Neben der Brechung und der Reflexion spielt ein weiteres Phänomen bei der Ausbreitung von Ultraschall eine Rolle: die Streuung. Treffen Ultraschallwellen auf inhomogene Medien oder auf „raue“ Grenzflächen, so wird ihnen ein geringer Teil der Energie entzogen und ungerichtet gestreut, während der überwiegende Teil der Schallwellen sich weiter ausbreitet. Ein Teil der Streuung gelangt im Falle des diagnostischen Ultraschalles zurück zum Schallwandler und trägt hier zum Bildaufbau mit bei.

"

Erzeugung und Erfassung von Ultraschallwellen: Impuls-Echo-Verfahren Merke

H

Die Kristalle im Schallkopf sind sowohl Sender der Schallimpulse als auch Empfänger der Echos.

Diagnostischer Ultraschall arbeitet nach dem Impuls-Echo-Verfahren. Die kleinste funktionelle Einheit im Ultraschallkopf ist das Kristall. Dieses hat die Eigenschaft, elektrische Schwingungen in mechanische umzusetzen und umgekehrt. Wenn also an das Kristall ein elektrisches Wechselfeld angelegt wird, entstehen durch Verformung des Kristalles Schallwellen. Wenn umgekehrt Schallwellen auf das Kristall treffen, entsteht durch die Verformung elektrische Energie. Beide Funktionen werden, zeitlich versetzt, durch dasselbe Kristall wahrgenommen. Zunächst wird das Kristall durch Anlegen eines elektrischen Wechselfeldes in Schwingungen versetzt. Der Schallkopf sendet einen starken kurzen Schallimpuls aus. Unmittelbar danach wird der Schallkopf auf Empfang geschaltet. Die von unterschiedlichen Grenzflächen reflektierten Echos treffen nacheinander auf das Kristall und versetzen es in Schwingungen. Diese Schwingungen werden in elektrische Schwingungen umgewandelt, die die Grundlage der Bildrekonstruktion sind.

Diagnostischer Ultraschall: Ausbreitung von Ultraschall in biologischem Gewebe Die Zusammensetzung des menschlichen Körpers kann aus Ultraschallsicht auf drei Materialien reduziert werden: gasförmige, weichteildichte und knöcherne (" Tab. 2.1).

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2

Physikalische und technische Grundlagen

Tab. 2.1 Schallausbreitungsgeschwindigkeit (V), Dichte (ρ) und Impedanz (Z = ρ × V) in verschiedenen Materialien. Material Luft

V (m/s) 340

ρ (g/cm³)

Z=ρ×V

0,002

41,0

Gewebe

1 500

1,0

1,5

Knochen

3 600

1,7

6,0

Der sehr hohe Impedanzunterschied zwischen Luft und Gewebe führt zu einer Totalreflexion. Der hohe Impedanzunterschied zwischen Knochen und Gewebe führt zu einer weitgehenden Reflexion. Der weitergeleitete Teil des Schalles reicht für eine diagnostische Nutzung nicht aus. Der geringe Impedanzunterschied zwischen verschiedenen Weichteilgeweben ist die Voraussetzung für die Anwendung diagnostischen Ultraschalls. Der größte Teil der Schallwellen wird nämlich in den ersten Schichten nicht reflektiert und steht für tiefer gelegene Gewebeschichten zur Verfügung.

2.2 Bilderzeugung

Merke

H

Mit den beiden Daten Zeit und Echointensität werden im A-, B- und M‑Mode akustische Signale sichtbar gemacht.

Die Registrierung der eintreffenden Schallimpulse liefert zwei entscheidende Informationen: ● Die Zeit, die vergeht, bis das Echo den Empfänger erreicht. Diese erlaubt die Lokalisation der reflektierenden Grenzfläche im Monitorbild. ● Die Intensität des Echos. Diese ist abhängig vom Härteunterschied zwischen den schallleitenden Medien an einer Grenzfläche.

A‑Mode A steht für Amplitude. Das Prinzip des A‑Modes ist folgendes: Ein kurzer Schallimpuls wird ausgesendet und breitet sich im Gewebe aus. Die reflektierten Echos werden entsprechend ihrer Laufzeit auf einer Zeitachse als Amplitude dargestellt. Die Höhe der Amplitude ist abhängig von der Signalintensität des Echos.

B‑Mode B steht für „brightness“. Beim B‑Mode wird das Echo nicht als Amplitude dargestellt, sondern auf einer Grauwertskala. Die Höhe der Amplitude entspricht dabei einem Grauwert zwischen Schwarz und Weiß. Die bildliche Darstellung der empfangenen Signale in Form von Grauwerten auf einer Bildzeile ist eindimensional. Die einzelnen Bildzeilen werden kurzzeitig gespeichert. Durch Versetzen der akustischen Achse des Schallwandlers wird die Gesamtzahl der Bildzeilen für ein Schnittbild erzeugt. Anschließend werden die einzelnen Bildzeilen abgerufen und auf dem Monitor zu einem zweidimensionalen Bild zusammengesetzt.

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2.2 Bilderzeugung

M‑Mode M steht für „motion“. Der M‑Mode wird für die Darstellung bewegter Strukturen verwendet. Wie im B‑Mode wird eine grauwertmodulierte Bildzeile erzeugt. Während in der zweidimensionalen B‑Bild-Darstellung eine Vielzahl von Bildzeilen verwendet wird, die durch Versetzen der akustischen Achse entsteht, bleibt im M‑Mode die akustische Achse konstant. Stattdessen wandert die Lokalisation bewegter Strukturen auf der Bildzeile. Das Monitorbild des M‑Modes entsteht durch die Aneinanderreihung zeitlich aufeinanderfolgender B‑Mode-Bildzeilen einer akustischen Achse.

Abb. 2.1 A-, B- und M‑Mode. Verdeutlichung anhand einer Schallachse durch das Herz.

A-Mode

B-Mode

M-Mode

" Abb. 2.1

zeigt wie der Schall auf mehrere Grenzflächen trifft, an denen er teilweise reflektiert wird. Im A‑Mode korrespondiert die Lokalisation einer Amplitude mit der Lokalisation der Grenzfläche, die Höhe der Amplitude korrespondiert mit der Echointensität. Im B‑Mode entspricht die Höhe der Amplitude einem Grauwert. Die Bildzeile ist noch eindimensional. Erst durch das Zusammensetzen mehrerer Bildzeilen entsteht das uns geläufige zweidimensionale Ultraschallbild des B‑Modes. Im M‑Mode wird die im B‑Mode erzeugte grauwertmodulierte Bildzeile benutzt. Die akustische Achse wandert jedoch nicht, sondern bleibt konstant. Die Bewegung der reflektierenden Grenzflächen auf der akustischen Achse, wie sie beim Herzen anzutreffen ist, führt zu einer Verschiebung der Signaldarstellung auf der Bildzeile. Durch Verschiebung des Registrierpapiers wird das Signal zweidimensional dargestellt und die Bewegung der Grenzflächen wird im Zeitverlauf sichtbar gemacht.

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Physikalische und technische Grundlagen

2.3 Artefakte Artefakte im Ultraschallbild sind Echos, die nicht einer anatomischen Struktur entsprechen. Sie entstehen aufgrund der physikalischen Eigenschaften, mit denen sich Ultraschall im Gewebe ausbreitet.

Rauschen Abb. 2.2 Rauschen. Schnitt durch eine Leberzyste. Sie erkennen innerhalb der Zyste schallkopfnah zahllose kleine Binnenechos (↑).

Als Rauschen bezeichnet man das Auftreten kleiner Reflexe, besonders in schallkopfnahen Bereichen zystischer Strukturen (" Abb. 2.2). Es entsteht vor allem bei zu hoher Verstärkung im Bereich schallkopfnaher Strukturen. Durch Verringern der Verstärkung lässt es sich reduzieren.

Schallschatten Beim Schallschatten handelt es sich um ein echofreies Areal hinter einer angeschallten Struktur (" Abb. 2.3). Es entsteht durch Totalreflexion (z. B. an Luft) oder Absorption (Knochen, Gallensteine) der Schallenergie.

Dorsale Schallverstärkung Abb. 2.3 Schallschatten. Echofreier Streifen dorsal eines Gallensteines (→).

Bei der dorsalen Schallverstärkung wird das Gebiet hinter einer echofreien Struktur echodichter abgebildet als die Umgebung (" Abb. 2.4). Beim Anschallen der echofreien Struktur, typischerweise einer Zyste, tritt nur ein geringer Energieverlust mit nur geringer Schallabschwächung auf. Das Gebiet dahinter wird deshalb mit einem, im Vergleich zur Umgebung, intensiveren Echo abgebildet. Es handelt sich also eigentlich nicht um eine Schallverstärkung, sondern um eine geringere Schallabschwächung.

Wiederholungsechos

Abb. 2.4 Dorsale Schallverstärkung. Echodichter Streifen im Lebergewebe dorsal einer Zyste (→).

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Wiederholungsechos treten in zwei typischen Formen auf: als parallele, in gleichem Abstand hintereinanderliegende, bandförmige Echos (" Abb. 2.5a) und als kometenschweifartige Strukturen (" Abb. 2.5b). Sie treten an hintereinanderliegenden Grenzflächen mit großem Impedanzsprung auf. Ein Teil der Ultraschallwellen wird von der zweiten Grenzfläche reflektiert und teilweise von der Rückseite der ersten Grenzfläche erneut reflektiert. So kommt es zu sich wiederholenden Reflexionen, die entweder gut bandförmig voneinander abgrenzbar sind (erste Form) oder – bei sehr starken Reflektoren – zu einem kometenschweifartigen Streifen verschmelzen (zweite Form). Die zweite Form wird daher auch als Resonanz- oder Kometenschweifartefakt bezeichnet.

2.3 Artefakte

Abb. 2.5 Wiederholungsechos; Darstellung von zwei verschiedenen Formen.

2

a Parallele Artefakte (→). Diese entstehen durch die stark reflektierenden Gefäßwände bei einem Längsschnitt tangential durch die Aortenwand (A).

b Resonanz- oder Kometenschweifartefakt. Sehr feine, parallele Wiederholungsechos hinter dem lufthaltigen Duodenum verschmelzen zu einem kometenschweifartigen Bild (→).

Schichtdickenartefakt Beim Schichtdickenartefakt handelt es sich um einen Saum feiner Echos an der Innenseite zystischer Strukturen, deren Wand schräg angeschallt wird (" Abb. 2.6). Der vom Schallkopf ausgesandte Impuls hat eine gewisse Breite, man spricht von einer Schallkeule. Wenn die Schallkeule auf eine schräge Grenzfläche trifft, so liegen innerhalb der Schallkeulenbreite sowohl der echofreie Binnenanteil der Zyste als auch ihr stark reflektierender Rand. Alle Strukturen, die von der Schallkeule getroffen werden, werden gemeinsam abgebildet, indem ein Mittelwert der unterschiedlich dichten Echos gebildet wird. Dieses führt zu dem unscharfen Saum.

Abb. 2.6 Schichtdickenartefakt.

echofreie Darstellung der Zyste

Schichtdickenartefakt

1 2 3

3 1 2

schräges Auftreffen von Schallkeule 2 auf die Zystenwand

a Schematische Darstellung. Gezeigt werden 3 Schallkeulen: Schallkeule 1 trifft in ganzer Breite die Zyste, die im Monitorbild echofrei (schwarz) dargestellt wird. Schallkeule 2 trifft die Zyste und schräg die Zystenwand. Im Monitorbild werden die Echos beider gemittelt und grau abgebildet. Dieser graue Saum entspricht dem Schichtdickenartefakt. Schallkeule 3 trifft nur das Gebiet außerhalb der Zyste. Dieses Echo wird im Monitor dicht und hell abgebildet.

b Feiner Saum heller Reflexe an der Innenseite der Gallenblase (↓).

27

Physikalische und technische Grundlagen

Bogenartefakt Bei Bogenartefakten handelt es sich um echodichte, gebogene Linien, die besonders in echoarmen oder echofreien Strukturen gesehen werden (" Abb. 2.7). Sie entstehen durch sog. Nebenkeulen. Ultraschall wird nämlich nicht nur in der lotrechten Hauptschallkeule ausgesandt, sondern auch in schrägen Nebenkeulen. Wenn das Echo einer Nebenkeule mit genügender Energie den Empfänger erreicht, so wird es der Hauptkeule zugeordnet und somit an falscher Stelle abgebildet. Wegen der geringen Energie der Nebenschallkeule sind ein starker Reflektor (z. B. Luft) und eine echoarme oder echofreie Umgebung (Gallenblase, große Gefäße) notwendig, um das Artefakt erkennbar zu machen.

Abb. 2.7 Bogenartefakt.

4 richtige Darstellung

9 Darstellung der Echos

der realen Struktur

der Nebenschallkeulen

7 Empfang der Echos der Nebenschallkeulen 1 Hauptschallkeule und

6 Echos der

Echo derselben

Nebenschallkeulen 8 falsche Zuordnung der Bildpunkte

5 Nebenschallkeulen

entsprechend der

3 richtige Zuordnung

unterschiedlichen

des Bildpunktes

Lage der Empfänger und der verlängerten

2 reale Struktur

Laufzeit

a Schematische Darstellung. Die Echos der Nebenschallkeule führen zu einer falschen Zuordnung der Bildpunkte. b Abbildung eines bogenförmigen Streifens (↓) in der V. cava hervorgerufen durch die Wirbelsäule.

28

2.3 Artefakte

Spiegelartefakt Ein Spiegelartefakt ist das virtuelle Bild einer realen Organstruktur, das hinter einer stark reflektierenden Grenzfläche abgebildet wird (" Abb. 2.8). Es entsteht durch Ablenkung des Schalles an einer „spiegelnden“ Grenzfläche. Das virtuelle Bild erscheint dann hinter der Grenzfläche in der Ausbreitungsrichtung der Schallkeule.

Abb. 2.8 Spiegelartefakt.

das Echo des realen Objektes wird fälschlich hinter der spiegelnden Fläche abgebildet

Schall

Echo

reales Objekt spiegelnde Fläche

virtuelles Objekt

a Schematische Darstellung. Schall und Echo werden an einer Grenzfläche (z. B. Zwerchfell) gebrochen. Das Bild der realen Struktur wird entsprechend der Laufzeit und der Lokalisation des Empfängers an falscher Stelle (nämlich dorsal des Zwerchfells) abgebildet.

b Abbildung der Gefäßstruktur als Spiegelartefakt dorsal des Zwerchfells (↑).

29

2

Physikalische und technische Grundlagen

Zystenrandschatten Beim Zystenrandschatten handelt es sich um einen schmalen Schallschatten, der am Randbereich zystischer Strukturen auftritt (" Abb. 2.9). Er entsteht durch Brechung und Streuung von Schall beim tangentialen Auftreffen auf die Zystenwand. Wegen des hierbei auftretenden Energieverlustes wird der Schall nicht in die Tiefe weitergeleitet und es resultiert ein Schallschatten.

Abb. 2.9 Zystenrandschatten.

Darstellung eines echofreien Schallschattens, da keine Reflexion von Schallwellen in diesem Bereich

Brechung und Streuung am Zystenrand

Streifen wird nicht von Schallwellen erreicht a Schematische Darstellung. Durch Brechung und Streuung am Zystenrand entsteht ein Streifen, der nicht von Schallwellen erreicht wird und in dem folglich auch kein Schall reflektiert wird. Es resultiert ein Schallschatten. b Zystenrandschatten (←) an der Gallenblase. Außerdem hier gut erkennbar eine dorsale Schallverstärkung sowie ein Schichtdickenartefakt.

30

Abdominale Sonografie

Gefäße – Aorta und ihre Abgänge, V. cava und ihre Zuflüsse

32

4

Leber

56

5

Leberpforte

110

6

Gallenblase

120

7

Pankreas

149

8

Magen, Duodenum und Zwerchfell

178

Milz

193

3

9

10 Nieren

207

11 Nebennieren

246

12 Harnblase, Uterus, Prostata

252

Gefäße – Aorta und ihre Abgänge, V. cava und ihre Zuflüsse

Gefäße – Aorta und ihre Abgänge, V. cava und ihre Zuflüsse

3

3.1 Vorbemerkungen Lernziele Vc Ri

A Du An Ct Vc A

Ri

Abb. 3.1 Der sonografische Zugang zu Aorta (A) und V. cava (Vc). Als Schallhindernis wirkt das Colon transversum (Ct), zusätzlich auch das Antrum (An) und das Duodenum (Du). Ri = Rippenbogen.

●

Darstellung von Aorta und V. cava in ihrer gesamten Ausdehnung.

3.2 Aufsuchen von Aorta und V. cava ● ●

" ●

" ● ●

" ● ● ●

" ●

32

Sicheres Aufsuchen von Aorta und V. cava.

Aorta und V. cava verlaufen parallel, ventral und etwas lateral der Wirbelsäule im Retroperitoneum. Direkt unterhalb des Zwerchfells liegt die V. cava zunächst etwas weiter ventral als die Aorta und ist überwiegend umgeben von Leber, während die Aorta bei ihrem Zwerchfelldurchtritt vom gastroösophagealen Übergang bedeckt wird und damit schlechter darstellbar ist als die V. cava (" Abb. 3.1).

"

Abb. 3.2 Aorta und V. cava im Oberbauchquerschnitt. Aorta (↑), V. cava (↑↑).

●

X

Untersuchungshindernisse. Magen Querkolon Schallfenster. s. " Abb. 3.1 Optimierung der Untersuchungsbedingungen. nüchterner Patient Aorta und V. cava sind meistens problemlos darstellbar Vorgehen. (" Abb. 3.2) Aufsetzen des Schallkopfes im Oberbauchquerschnitt durch Kippen des Schallkopfes Gas in den Hohlorganen umschallen Identifizierung der beiden Gefäßanschnitte vor der Wirbelsäule Schwierigkeiten. Gas und Adipositas können gelegentlich die Sicht einschränken

3.3 Darstellung der Aorta und der V. cava in ihrer gesamten Ausdehnung

3.3 Darstellung der Aorta und der V. cava in ihrer gesamten Ausdehnung Darstellung der Aorta und der V. cava im Querschnitt

3

Stellen Sie beide Gefäße im Oberbauchquerschnitt ein und mustern Sie von oben nach unten bis zur Bifurkation langsam durch (" Abb. 3.3). Lassen Sie sich nicht dadurch irritieren, dass die Sicht immer wieder durch Darmluft, meistens im Querkolon, verschlechtert wird. Abb. 3.3 Darstellung der Aorta und der V. cava im Querschnitt.

a Querschnitt zwischen Bauchnabel und Xiphoid. Aorta (↑), V. cava (↑↑).

b Querschnitt knapp oberhalb des Bauchnabels. Überlagerung durch Luft im Querkolon.

c Querschnitt im Bereich der Bifurkation. Aortenbifurkation (↓↓), V. cava (↑).

Darstellung der Aorta und der V. cava im Längsschnitt Drehen Sie den Schallkopf im Oberbauch unter Sicht über der Aorta von einem Quer- zu einem Längsschnitt. Mustern Sie langsam nach rechts durch. Beobachten Sie das Verschwinden der Aorta und das Auftauchen der V. cava (" Abb. 3.4). Mustern Sie mehrfach Aorta und V. cava komplett längs durch.

Abb. 3.4 Darstellung der Aorta und der V. cava im Oberbauchlängsschnitt.

a Längsschnitt der Aorta (↑) mit Darstellung des Aortenüberganges in den Brustraum.

b Der Schallkopf wurde nach rechts versetzt. Angeschnitten wird der Raum zwischen Aorta und V. cava.

c Der Schallkopf wurde noch weiter nach rechts versetzt. Die V. cava wird in Längsrichtung getroffen (↑).

33

Gefäße – Aorta und ihre Abgänge, V. cava und ihre Zuflüsse

Versetzen Sie nun den Schallkopf nach unten zum Mittelbauch. Sie werden feststellen, dass die Sicht deutlich schlechter ist, meistens bedingt durch das quer angeschnittene Querkolon. Mustern Sie Aorta und V. cava – wie oben – mehrfach langsam durch (" Abb. 3.5). Abb. 3.5 Darstellung der Aorta und der V. cava im Mittelbauchlängsschnitt.

a Längsschnitt der Aorta (↑). Sie erkennen Luft im Querkolon (↓).

b Der Schallkopf wurde nach rechts versetzt. Angeschnitten wird der Raum zwischen Aorta und V. cava.

c Der Schallkopf wurde noch weiter nach rechts versetzt. Die V. cava wird im Längsschnitt getroffen (↑).

Auffälligkeiten im Verlauf der Aorta Im Alter kann es zu einer Elongation und Ausschwingung der Aorta kommen („kinking“) (" Abb. 3.6). Die Aorta kann dann in Längsschnitten jeweils nur kurzstreckig dargestellt werden und beim Durchmustern im Querschnitt wandert der Gefäßanschnitt der Aorta nach rechts oder links. Abb. 3.6 Knickbildung der Aorta nach links.

c d

a Schematische Darstellung. Es wurden die Ebene des Querschnitts von " Abb. 3.6b sowie die Ebenen der Längsschnitte " Abb. 3.6c u. " Abb. 3.6d eingezeichnet.

b

b Oberbauchquerschnitt. A = Aorta mit Knickbildung nach links (↓), V. cava (↑).

34

c Längsschnitt. Abbruch (↑) unterhalb der A. mesenterica superior (↓↓).

d Der Schallkopf wurde etwas nach unten versetzt. Sie erkennen die Fortsetzung der Aorta sowie eine Knickbildung nach dorsal (↓).

3.4 Organdetails

3.4 Organdetails

X

Lernziele ●

Darstellung der arteriellen und venösen Pulsationen.

●

Beurteilung der Gefäßwände und Lumina.

●

Identifikation und Darstellung der Gefäßabzweigungen von Aorta und V. cava.

3

Darstellung der arteriellen und venösen Pulsationen Stellen Sie die Aorta in einem Oberbauchlängsschnitt ein. Beobachten Sie den harten Schlag ihrer Pulsationen. Stellen Sie dann die V. cava im Längsschnitt ein und beobachten Sie den weichen Doppelschlag ihrer Pulsationen.

Beurteilung der Gefäßwände und der Lumina Merke

H

Die Aorta lässt sich mit dem Schallkopf nicht komprimieren.

Ihr Durchmesser beträgt kranial 2,5 cm und kaudal 2,0 cm. Während der Inspiration kommt es zu einer Lumenabnahme der V. cava.

Abb. 3.7 Aorta im Längsschnitt. Schwach erkennbar ist der dreischichtige Aufbau der Wand (↑). Beachten Sie die glatte Begrenzung der Gefäßwand.

Stellen Sie die Aorta im Längsschnitt ein. Schauen Sie sich die kräftige, echodichte Wand an. Gelegentlich kann man einen typischen dreischichtigen Aufbau erkennen (" Abb. 3.7). Beobachten Sie das gleichbleibende Lumen während des Pulsschlages und während der In- und Exspiration. Pressen Sie den Schallkopf über der Aorta auf und beobachten Sie, dass sie sich nicht komprimieren lässt. Der Durchmesser der normalen Aorta beträgt kranial maximal 2,5 cm, kaudal 2,0 cm. Stellen Sie die V. cava im Längsschnitt ein. Beobachten Sie die zarte Wand und die Lumenschwankungen während der Pulsphasen. Lassen Sie den Probanden ein- und ausatmen (" Abb. 3.8 u. " Abb. 3.9): Während der Inspiration kommt es zu einer Lumenabnahme.

Abb. 3.8 V. cava im Längsschnitt während der Inspiration (↑).

Abb. 3.9 V. cava während der Exspiration (↓).

35

Gefäße – Aorta und ihre Abgänge, V. cava und ihre Zuflüsse

Auffälligkeiten der Aortenwand und des Aortenlumens Atherosklerotische Plaques. Diese werden häufig an der Aorta und ihren Abgängen gefunden (" Abb. 3.10, " Abb. 3.11 u. " Abb. 3.12).

"

Abb. 3.10 Atherosklerotische Plaque der Aorta im Längsschnitt (↓).

Abb. 3.11 Atherosklerotische Plaque der Aorta im Querschnitt.

Abb. 3.12 Atherosklerotische Plaque der Aorta im Längsschnitt (↓).

" Aortenaneurysma. Das meist infrarenal liegende Aortenaneurysma ist in der Regel gut erkennbar (" Abb. 3.13). Das sackförmige Aneurysma (" Abb. 3.14) breitet sich umschrieben asymmetrisch aus, während das fusiforme Aneurysma (" Abb. 3.15) gleichmäßig die ganze Zirkumferenz betrifft. Oft ist ein Wandthrombus im Restlumen abgrenzbar (" Abb. 3.16). Beim Aneurysma dissecans lässt sich die Intima als echodichter Reflex erkennen (" Abb. 3.17). " Tab. 3.1 gibt einen Überblick über die sonografischen Kriterien des Aortenaneurysmas.

Abb. 3.13 Aortenaneurysma, 3 cm Durchmesser.

Abb. 3.14 Sackförmiges Aortenaneurysma (↑↑↑).

Abb. 3.15 Fusiformes Aortenaneurysma (↓↓↓).

Tab. 3.1 Aortenaneurysma. Sonografische Kriterien Erweiterung > 30 mm Pulsation Zeichen der Aortensklerose Evtl. Teilthrombosierung

Abb. 3.16 Aortenaneurysma mit Teilthrombosierung.

36

Abb. 3.17 Disseziierendes Aortenaneurysma. Die reflexreiche Intima (↓) ist gut erkennbar.

3.4 Organdetails

Das Aortenaneurysma hat die Tendenz zur Größenzunahme. Je größer das Aneurysma, desto rascher die Progredienz. Aneurysmen mit einem Durchmesser von weniger als 5 cm vergrößern sich um 2–4 mm pro Jahr. In diesem Falle sollten vierteljährliche Kontrollen mit Größenbestimmung erfolgen. Aneurysmen mit einer Größe von 5 cm und mehr vergrößern sich um bis zu 6 mm jährlich. In diesem Falle sollte die Operationsindikation geprüft werden. Bei Aneurysmen mit einem Durchmesser von über 7 cm liegt die Rupturrate innerhalb eines Jahres bei über 50 %.

Auffälligkeiten des Lumens und der Wand der V. cava Herzinsuffizienz. Bei der manifesten Rechtsherzinsuffizienz findet sich eine kräftige V. cava (> 2 cm), die schlecht komprimierbar ist und keine atemabhängigen Kaliberschwankungen zeigt (" Abb. 3.18).

"

Tab. 3.2 V.-cava-Thrombose. Sonografische Kriterien Erweiterung

" V.-cava-Thrombose. Ein Thrombus ist als echodichte Aussparung im Gefäßlumen erkennbar (" Abb. 3.19). Auch hier fehlen die atemabhängigen Kaliberschwankungen. Die sonografischen Kennzeichen der V.-cava-Thrombose zeigt " Tab. 3.2.

Fehlende Komprimierbarkeit Echodichte Lumenausfüllung

Abb. 3.18 Rechtsherzinsuffizienz. Kräftige, nicht komprimierbare V. cava (↓). Durchmesser 2,9 cm.

Ah

Ags

Abb. 3.19 V.-cava-Thrombose (↑). Verlegung des Lumens durch einen echodichten Thrombus.

Al

Tr

Identifizierung und Darstellung der Gefäßabzweigungen von Aorta und V. cava Ams

Ar

Ar

Aic

Aortenäste Sie kennen die sonografisch identifizierbaren Gefäßabzweigungen der Aorta aus der Anatomie: Truncus coeliacus mit A. hepatica, A. lienalis und A. gastrica sinistra, A. mesenterica superior, A. renalis dextra und sinistra und schließlich die beiden Aa. iliacae dextra und sinistra (" Tab. 3.3). Im sonografischen Längs- und Querschnitt bedingen sie Muster, die in idealer Weise als Leitstrukturen dienen (" Abb. 3.20).

Abb. 3.20 Die Abzweigungen der Aorta in der Aufsicht, Seitsicht und im Querschnitt. Tr = Truncus coeliacus, Ah = A. hepatica, Al = A. lienalis, Ags = A. gastrica sinistra, Ams = A. mesenterica superior, Aic = Aa. iliacae communes, Ar = A. renalis.

37

3

Gefäße – Aorta und ihre Abgänge, V. cava und ihre Zuflüsse

Tab. 3.3 Äste der Aorta abdominalis. Parietal

Viszeral

Aa. lumbales

Truncus coeliacus

Aa. iliacae communes

●

A. gastrica sinistra

●

A. hepatica

●

A. lienalis

A. mesenterica superior Aa. renales A. mesenterica inferior

Darstellung. Setzen Sie den Schallkopf im Oberbauchlängsschnitt im Epigastrium auf. Identifizieren Sie den Truncus coeliacus und die A. mesenterica superior (" Abb. 3.21a). Drehen Sie den Schallkopf unter Sicht zu einem Querschnitt und identifizieren Sie den Queranschnitt des Truncus coeliacus (" Abb. 3.21b). Mustern Sie die Aorta im Querschnitt durch und identifizieren Sie dann den Abgang der A. mesenterica superior sowie deren Verlauf ventral der Aorta (" Abb. 3.21c u. " Abb. 3.21d). "

Abb. 3.21 Darstellung des Truncus coeliacus und der A. mesenterica superior. a Hoher Längsanschnitt der Aorta mit Truncus coeliacus (→) und A. mesenterica superior (↓↓). Es wurden die Ebenen der Querschnitte " Abb. 3.21b, " Abb. 3.21c u. " Abb. 3.21d eingezeichnet.

b Querschnitt auf Höhe des Truncus coeliacus (↓).

38

c Querschnitt auf Höhe des Abganges der A. mesenterica superior (↓).

d Querschnitt auf Höhe der Aorta und der A. mesenterica superior (↓).

3.4 Organdetails

Setzen Sie den Schallkopf in einem Längsschnitt etwas tiefer an (" Abb. 3.22a) und drehen Sie ihn dann zu einem Querschnitt. Identifizieren Sie den Abgang der Nierenarterien, den Aortenanschnitt darunter und danach die Bifurkation (" Abb. 3.22b, " Abb. 3.22c u. " Abb. 3.22d).

Abb. 3.22 Darstellung der Nierenarterien und der Bifurkation. a Tiefer Längsanschnitt der Aorta. Es wurden die Ebenen der Querschnitte " Abb. 3.22b, " Abb. 3.22c u. " Abb. 3.22d eingezeichnet.

b Querschnitt auf Höhe der Nierenarterien (↓). Aorta (↓↓), V. cava (↑).

Vh

c Querschnitt unterhalb der Nierenarterien. Aorta (↓↓), V. cava (↑).

d Querschnitt auf Höhe der Bifurkation, Sie erkennen die Iliakalgefäße (↓). V. cava (↑).

V.-cava-Zuflüsse Sie kennen die sonografisch identifizierbaren Äste der V. cava inferior: Lebervenen, Nierenvenen, Iliakalvenen. Auch diese bedingen typische sonografische Anschnitte (" Abb. 3.23). Darstellung. Setzen Sie den Schallkopf in einem hohen Längsschnitt über der V. cava auf, schallen Sie steil in die Leber hoch und identifizieren Sie die V. cava am Zwerchfelldurchtritt (" Abb. 3.24a). Drehen Sie dann den Schallkopf in einen Querschnitt und identifizieren Sie die Einmündung der Lebervenen unterhalb des Zwerchfells (" Abb. 3.24b). Schallen Sie die V. cava nach unten durch und beobachten Sie den Verlauf der Lebervenen durch die Leberperipherie, dann den tiefen V.-cava-Anschnitt selbst (" Abb. 3.24c u. " Abb. 3.24d).

"

Vr

Vic

Abb. 3.23 Zuflüsse der V. cava inferior in der Aufsicht, Seitsicht und im Querschnitt. Vh = V. hepatica, Vr = Vv. renales, Vic = Vv. iliacae communes.

39

3

Gefäße – Aorta und ihre Abgänge, V. cava und ihre Zuflüsse

Abb. 3.24 Darstellung der Lebervenen. a Hoher Längsschnitt durch V. cava und Einmündung einer Lebervene (↓) unmittelbar unterhalb des Zwerchfells. Es wurden die Ebenen der Querschnitte " Abb. 3.24b, " Abb. 3.24c u. " Abb. 3.24d eingezeichnet.

b Einmündung der Lebervenen im Querschnitt (↓). V. cava (↑).

c Querschnitt unmittelbar unterhalb der Einmündung der Lebervenen. V. cava (↑).

d Querschnitt durch die V. cava (↑) im Oberbauch.

Setzen Sie nun den Schallkopf in einem tiefen Längsschnitt auf und identifizieren Sie wiederum die V. cava (" Abb. 3.25a). Drehen Sie den Schallkopf in einen Querschnitt und suchen Sie die Einmündungen der Nierenvenen auf (" Abb. 3.25b). Mustern Sie durch bis zur Bifurkation (" Abb. 3.25c u. " Abb. 3.25d). Abb. 3.25 Darstellung der Nierenvenen. a Tiefer Längsschnitt durch die V. cava (Vc). Es wurden die Ebenen der Querschnitte " Abb. 3.25b, " Abb. 3.25c u. " Abb. 3.25d eingezeichnet.

b Querschnitt auf Höhe der Nierenc Querschnitt oberhalb der Bifurkation. venen (↓). A = Aorta, Vc = V. cava, Ams = A. mesenterica superior.

40

d Querschnitt auf Höhe der Bifurkation (↓↓).

3.5 Organnachbarschaften

3.5 Organnachbarschaften

X

Lernziele ●

Sichere Darstellung der Nachbarschaft zu Zwerchfell, Leber und Kardia.

●

Sichere Darstellung der Äste von Aorta und V. cava und ihres Verlaufes.

3

Die Gefäße des Retroperitoneums sind wegen ihrer guten Identifizierbarkeit hilfreiche Leitstrukturen für die Sonografie. Man sollte daher einige Mühe darauf verwenden, sich mit ihnen vertraut zu machen.

Nachbarschaft der Aorta und der V. cava zu Zwerchfell, Leber und Kardia Setzen Sie den Schallkopf in einem Oberbauchquerschnitt auf und identifizieren Sie die Leber, die sich hier zwischen Aorta und V. cava schiebt. Ventral der Aorta liegt der Ösophagus-Kardia-Übergang, außerdem erkennt man meistens die echoarme Zwerchfellmuskulatur (" Abb. 3.26a). Drehen Sie den Schallkopf zu einem Längsschnitt und mustern Sie die Region durch. Identifizieren Sie die V. cava (" Abb. 3.26b), den Lobus caudatus (" Abb. 3.26c) und die Aorta mit der ventral liegenden Kardia (" Abb. 3.26d). Der " Lobus caudatus ist ausführlich in Kap. " 4.4, der " gastroösophageale Übergang in Kap. " 8.4 dargestellt.

Abb. 3.26 Darstellung der Nachbarschaft zu Zwerchfell, Leber und Kardia. a Aorta (A) und V. cava (Vc) unmittelbar unterhalb des Zwerchfells im Querschnitt. Zwerchfellschenkel (↓), gastroösophagealer Übergang (↓↓). Es wurden die Ebenen der Längsschnitte " Abb. 3.26b, " Abb. 3.26c u. " Abb. 3.26d eingezeichnet.

b Längsschnitt durch die V. cava (Vc).

c Längsschnitt durch den Lobus caudatus (↓).

d Längsschnitt durch die Aorta (A). Außerdem sehen Sie: Zwerchfellschenkel (↓) und gastroösophagealer Übergang (↓↓).

41

Gefäße – Aorta und ihre Abgänge, V. cava und ihre Zuflüsse

Umgebung des Truncus coeliacus und Verlauf der A. hepatica, der A. lienalis und der A. gastrica sinistra Die A. hepatica communis wendet sich nach rechts hoch zur Leberpforte, in die sie gemeinsam mit der Pfortader und dem Gallengang zieht. Die A. lienalis wendet sich nach links und zieht gemeinsam mit der V. lienalis zur Milzpforte. Der Verlauf der Arterie ist stark geschlängelt. Die A. gastrica sinistra wendet sich nach oben und ist meistens nicht weit zu verfolgen (" Abb. 3.27 u. " Abb. 3.28).

Ah

Ags

Al

Ah Al

Abb. 3.27 Der Truncus coeliacus und seine Äste in der Frontalansicht. Bitte beachten Sie: A. hepatica (Ah) und A. lienalis (Al) verlaufen bogig, zunächst ein Stück nach unten und erst dann in Richtung Leber und Milz. Ags = A. gastrica sinistra.

Abb. 3.28 Truncus coeliacus, A. hepatica und A. lienalis im Querschnitt. Bitte beachten Sie: Der Truncus coeliacus zieht nach rechts und geht in die A. hepatica über. Die A. lienalis entspringt rechtwinklig und zieht dann bogig nach links und dorsal.

Darstellung der A. lienalis, der A. hepatica und der A. gastrica sinistra im Längsschnitt Im Längsschnitt tritt manchmal ein Phänomen auf, das zunächst etwas verwirren kann, nämlich dass der Trunkusabgang und ventral davon die A. lienalis gleichzeitig angeschnitten werden (" Abb. 3.29a). " Abb. 3.29b erklärt dieses Phänomen. Abb. 3.29 Darstellung des Truncus coeliacus und der A. lienalis im Längsschnitt.

Ah

Al

Tr

a Längsschnitt durch Aorta (A), Truncus coeliacus (↑), A. lienalis (↓) und A. mesenterica superior (↓↓).

42

A

b Erklärung des Phänomens von " Abb. 3.29a. Der bogig nach rechts ausladende Verlauf des Truncus coeliacus, aus dem dann die A. lienalis nach links entspringt, erklärt den gleichzeitigen Anschnitt beider Gefäße im Längsschnitt. Tr = Truncus coeliacus, Ah = A. hepatica, Al = A. lienalis, A = Aorta.

3.5 Organnachbarschaften

Setzen Sie den Schallkopf in einem Längsschnitt über der Aorta mit Anschnitt des Truncus coeliacus auf (" Abb. 3.30a u. " Abb. 3.30b). Vergegenwärtigen Sie sich den Verlauf der A. lienalis hinter der Bildebene. Versetzen Sie den Schallkopf in kleinen Schritten nach links und verfolgen Sie den Anschnitt der A. lienalis (" Abb. 3.30c, " Abb. 3.30d u. " Abb. 3.30e).

Abb. 3.30 Darstellung der A. lienalis im Längsschnitt.

P

L Al

Vl

3 a Schematischer Längsschnitt über der Aorta (A), Verlauf der A. lieAms nalis (Al) und der V. lienalis (Vl) an der Pankreasrückseite (P). Ams = A. mesenterica superior, L = Leber. b Das zu " Abb. 3.30a korrespondierende Sonobild: Sie erkennen die Aorta (A), ventral auch den Zwerchfellschenkel (Z) und den Truncus coeliacus (Tr), aus dem die A. gastrica sinistra (↓) hervorgeht.

A

c Der Schallkopf wurde etwas nach links versetzt. Sie erkennen den gleichzeitigen Anschnitt des Truncus coeliacus (↑) und der A. lienalis (↓) (vgl. " Abb. 3.29).

d Der Schallkopf wurde weiter nach links versetzt. Der Aortenanschnitt verschwindet langsam, Sie erkennen die A. lienalis (↓).

e Der Schallkopf wurde noch weiter nach links versetzt. Sie erkennen am rechten Bildrand die A. lienalis (↓), die V. lienalis (↑) und das Pankreas (↓↓).

43

Gefäße – Aorta und ihre Abgänge, V. cava und ihre Zuflüsse

Führen Sie den Schallkopf zur Ausgangsposition zurück (" Abb. 3.31a) und dann über diese hinaus in kleinen Schritten nach rechts (" Abb. 3.31b, " Abb. 3.31c u. " Abb. 3.31d). Beobachten Sie dabei den Anschnitt der A. hepatica, der in " Abb. 3.31e nochmals schematisch dargestellt ist.

Abb. 3.31 Darstellung der A. hepatica im Längsschnitt.

a Längsschnitt durch die Aorta und den Truncus coeliacus (↓).

b Der Schallkopf wurde etwas nach rechts versetzt. Der Aortenanschnitt wird schmaler. Sie erkennen die A. hepatica (↑).

L

Ah Vp

d Der Schallkopf wurde noch weiter nach rechts versetzt. Sie erkennen die A. hepatica (↑), die V. portae (Vp) und auch die V. cava (Vc).

44

A

c Der Schallkopf wurde weiter nach rechts versetzt. Sie erkennen die A. hepatica (↑), jetzt auch ein Stück des Konfluenz (↓↓).

e Diese schematische Darstellung korrespondiert mit Vl Vms " Abb. 3.31d. Längsanschnitt durch die A. hepaAms tica (Ah) und die V. portae (Vp). Dahinter der weitere Verlauf dieser Gefäße. A = Aorta, Ams = A. mesenterica superior, Vms = V. mesenterica superior, Vl = V. lienalis, L = Leber.

3.5 Organnachbarschaften

Darstellung der A. hepatica und der A. lienalis im Querschnitt Die nach kaudal geschwungenen Verläufe der A. hepatica und der A. lienalis bedingen gelegentlich eigentümliche Abbildungsphänomene, die nicht immer gleich zu verstehen sind. Werfen Sie einen erneuten Blick auf " Abb. 3.27. Beide Gefäße beschreiben einen deutlichen Bogen nach unten. Das führt dazu, dass im Querschnitt beide in einer Ebene je zweimal, nämlich einmal nahe dem Truncus coeliacus und einmal in der Peripherie, angeschnitten werden können (" Abb. 3.32). Die korrespondierenden Sonobilder zeigt die " Abb. 3.33.

Ah

Al

*

Tr

*

A

Abb. 3.32 Querschnitt durch die Aorta und den Truncus coeliacus mit dem Abgang der A. hepatica und der A. lienalis. Wie Sie sehen, sind in dieser Schnittebene beide Gefäße auch in der Peripherie angeschnitten (↓). Vor der Bildebene liegen die nach kaudal ausschwingenden Bögen beider Gefäße (↑↑), dahinter die zum Leber- bzw. Milzhilus ziehenden Gefäßperipherien (*). A = Aorta, Tr = Truncus coeliacus, Ah = A. hepatica, Al = A. lienalis.

Abb. 3.33 Darstellung der A. hepatica und der A. lienalis im Querschnitt.

a Kranialer Schnitt. Die Gefäße sind in der Gefäßperipherie getroffen: A. hepatica (↑) und A. lienalis (↓).

c Kaudaler Schnitt. Abgebildet sind die aus der Bildebene von " Abb. 3.32 herausragenden Gefäßanteile der A. hepatica (↑↑) und der A. lienalis (↓↓).

b Mittlerer Schnitt. Dieser Schnitt liegt in der Bildebene von " Abb. 3.32. Erkennbar ist die Aufzweigung des Truncus coeliacus (↓↓).

45

3

Gefäße – Aorta und ihre Abgänge, V. cava und ihre Zuflüsse

A. mesenterica superior, V. lienalis und Nierengefäße Die frontale Anatomie dieser Gefäße ist Ihnen wahrscheinlich noch geläufig. Die V. lienalis zieht über die A. mesenterica superior. Die Nierengefäße liegen unmittelbar unterhalb des Abganges der A. mesenterica superior. Der Abstand ist variabel, ebenso der Verlauf der V. lienalis (" Abb. 3.34a). Die Querschnittsanatomie ist zunächst gewöhnungsbedürftig. Bitte beachten Sie: Die Nierenarterien liegen dorsal, die Nierenvenen ventral. Die linke Nierenvene wird zwischen Aorta und A. mesenterica superior komprimiert und ist links, vor der Kompression, etwas gestaut. Die rechte Nierenarterie komprimiert die V. cava, während sie diese unterkreuzt (" Abb. 3.34b). Eine räumlich dargestellte Synopse dieser Beziehungen gibt " Abb. 3.34c in einer schrägen Seitansicht wieder.

Abb. 3.34 Lagebeziehungen zwischen A. mesenterica superior, V. lienalis und Nierengefäßen.

Tr

Vms

Vl

Ams Vl

Vms

Ams Ams A Vc

a Frontale Ansicht von V. lienalis (Vl), A. mesenterica superior (Ams), A. und V. renalis dextra und sinistra sowie V. mesenterica superior (Vms).

b Querschnitt der gleichen Gefäße wie in " Abb. 3.34a. Leichte Stauung der linken Nierenvene vor der Kompression zwischen Aorta und A. mesenterica superior (→).

c Topografie der A. mesenterica superior und der Nierengefäße. A = Aorta, Tr = Truncus coeliacus, Vc = V. cava.

Darstellung der A. mesenterica superior, der V. lienalis und der Nierengefäße im Querschnitt l

Abb. 3.35 Die linke Nierenvene (Vrs) im Querschnitt. A = Aorta, Vc = V. cava, Vl = V. lienalis, A. mesenterica superior (→).

46

Setzen Sie den Schallkopf in einem Oberbauchquerschnitt auf und suchen Sie die A. mesenterica superior und die ventral darüber liegende Milzvene. Schallen Sie jetzt in parallelen Schritten nach unten. Mit etwas Glück, und das brauchen Sie hierfür, können Sie die linke Nierenvene identifizieren (" Abb. 3.35), die zwischen Aorta und A. mesenterica superior nach links zieht. Typisch sind die Taillierung und dann die Aufweitung links neben der Aorta. Fächern Sie diesen Bereich in kleinen Schritten durch. Wenn Sie wissen, wonach Sie suchen müssen, können Sie oft die Nierenarterien identifizieren.

3.5 Organnachbarschaften

Abb. 3.36 Darstellung der Nierengefäße rechts im Querschnitt.

3

a Querschnitt oberhalb der Niere durch die V. cava (Vc).

b Etwas darunter: Abgang der Nierenvene (↑).

c Darunter: Der Anschnitt der Nierenvene nähert sich dem Nierenhilus (↑).

d Jetzt wird zusätzlich die Nierenarterie sichtbar (↑↑), die aus der Aorta (A) entspringt.

e Der Arterienanschnitt nähert sich der Niere (↑↑).

f Schrägschnitt parallel zum Rippenbogen. Die Nierenvene ist auf ganzer Länge dargestellt (↓↓↓).

Die rechten Nierengefäße können Sie oft von vorne bis zur Niere verfolgen. Setzen Sie den Schallkopf im Querschnitt rechts der Mittellinie mit Einstellung der V. cava (" Abb. 3.36a) auf. Die Schnittführung sollte oberhalb der Nieren liegen. Mustern Sie dann langsam durch. Wenn die Region nicht darmgasüberlagert ist, erkennen Sie den Abgang der kräftigen Nierenvene (" Abb. 3.36b). Wenn Sie den Schallkopf weiter nach unten versetzen, „löst“ sich die Nierenvene von der V. cava und wandert beim weiteren Durchmustern nach lateral zur Niere, d. h. die Nierenvene verläuft etwas schräg von oben medial nach unten lateral. Im weiteren Verlauf nähert sich die Vene dem Hilus (" Abb. 3.36c), zusätzlich wird dann meist die Nierenarterie gut erkennbar, die den gleichen Verlauf nimmt (" Abb. 3.36d u. " Abb. 3.36e). In einem Schrägschnitt parallel zum Rippenbogen lässt sich die Nierenvene auf ganzer Länge darstellen (" Abb. 3.36 f). Eine analoge Darstellung der linken Nierengefäße gelingt praktisch nie.

47

Gefäße – Aorta und ihre Abgänge, V. cava und ihre Zuflüsse

Darstellung der Nierengefäße im Längsschnitt Wenn Sie die Nierengefäße im Querschnitt mustern, so werden Sie erkennen, dass Sie im Längsschnitt 5 typische Längsanschnitte erwarten können (" Abb. 3.37).

Abb. 3.37 Die 5 typischen Längsschnitte durch die Nierengefäße. 5

4

3

2

1

Vc

b Die typischen 5 Ebenen für die Längsschnitte.

Vrs

Ams

1

Ebene 1: linke Nierenarterie (Ars) und ‑vene (Vrs).

2

Ebene 2: Aorta (A), linke Nierenvene und A. mesenterica superior (Ams).

3

Ebene 3: linke Nierenvene, rechte Nierenarterie (Ard).

4

Ebene 4: V. cava (Vc), rechte Nierenarterie.

Ars

Vrs

Vrd

Ams Ard

A

Vrs Ars

A a Querschnitt, der die Ebenen zeigt. A = Aorta, Vc = V. cava, Ams = A. mesenterica superior, Ars = A. renalis sinistra, Vrs = V. renalis sinistra, Ard = A. renalis dextra, Vrd = V. renalis dextra.

Vrs

Ard Vc

Ard

Vrd 5 Ard

48

Ebene 5: rechte Nierenarterie und ‑vene (Vrd).

3.5 Organnachbarschaften

Setzen Sie den Schallkopf in einem Längsschnitt über der Aorta auf und stellen Sie Aorta, A. mesenterica superior und die komprimierte linke Nierenvene ein (" Abb. 3.38a u. " Abb. 3.38b). Setzen Sie den Schallkopf in kleinen Schritten nach links. Beobachten Sie das Verschwinden der Aorta. Jetzt erkennen Sie die ventral gelegene kräftige Vene und die kleine Arterie. Bis zum Hilus werden Sie beide nicht verfolgen können (" Abb. 3.38c, " Abb. 3.38d u. " Abb. 3.38e).

3

Abb. 3.38 Darstellung der linksseitigen Nierengefäße im Längsschnitt.

Vl

A A

Ars

Milz Niere

c Der Schallkopf wurde nach links versetzt. A. (↑) und V. renalis (↑↑) unmittelbar links neben der Aorta.

Ams a Die linksseitigen NierengeVrs fäße schematisch im Längsschnitt. Sie erkennen den Anschnitt der Aorta (A), der A. mesenterica superior (Ams), der A. renalis sinistra (Ars), der V. renalis sinistra (Vrs) sowie der Milzvene (Vl).

d Der Schallkopf wurde weiter nach links versetzt. A. (↑) und V. renalis (↑↑) im Hilus.

b Das zu " Abb. 3.38a korrespondierende Sonobild. Aorta (A), A. mesenterica superior (↓↓), V. renalis sinistra (↑), V. lienalis (↓).

e Der Schallkopf wurde noch weiter versetzt, Sie erkennen die linke Niere (gestrichelt umrandet).

49

Gefäße – Aorta und ihre Abgänge, V. cava und ihre Zuflüsse

Führen Sie jetzt den Schallkopf zurück zur Ausgangsposition über der Aorta. Versetzen Sie ihn in kleinen Schritten nach rechts und beobachten Sie das Verschwinden der Aorta. Zwischen Aorta und V. cava erkennen Sie jetzt die rechte Nierenarterie, unmittelbar darüber die linke Nierenvene sowie den Längsanschnitt der V. mesenterica superior (" Abb. 3.39a). Wenn Sie den Schallkopf weiter nach rechts setzen, taucht die V. cava auf, die von der rechten Nierenarterie unterkreuzt wird (" Abb. 3.39b). Behalten Sie die Arterie im Auge und versetzen Sie den Schallkopf weiter nach rechts. Aus der V. cava entwickelt sich die rechte Nierenvene (" Abb. 3.39c). Verfolgen Sie die rechte Nierenvene und ‑arterie bis zum Nierenhilus (" Abb. 3.39d). " Abb. 3.39e zeigt den Verlauf der rechtsseitigen Nierengefäße schematisch.

Abb. 3.39 Darstellung der rechtsseitigen Nierengefäße im Längsschnitt.

a Der Längsschnitt zwischen Aorta und V. cava. Sie erkennen die rechte Nierenarterie (↑), die linke Nierenvene (↓↓) und die V. mesenterica superior (Vms).

b Der Schallkopf wurde nach rechts versetzt. Sie erkennen die V. cava (Vc), die von der rechten Nierenarterie unterkreuzt wird (↑).

c Der Schallkopf wurde noch weiter nach rechts versetzt. Sie erkennen weiterhin die rechte Nierenarterie (↑ und ↓), die sich geteilt hat, zusätzlich jetzt die rechte Nierenvene (↓↓). Nebenbefundlich ein Gallenstein (G).

Vms Vrd Vp

Ard d Nierenarterie (↑) und Nierenvene (↓↓) im Hilus.

50

e Die Abbildung korrespondiert mit " Abb. 3.39d. Sie erkennen den Verlauf der rechten Vc Nierengefäße (Ard, Vrd) zur V. cava (Vc) bzw. unter ihr hindurch. Vp = V. portae, Vms = V. mesenterica superior. Die Niere wurde nur im Umriss angedeutet, da sie den Blick auf die A. und V. renalis sonst verdecken würde.

3.5 Organnachbarschaften

Iliakalgefäße Die Aorta und die V. cava teilen sich etwas oberhalb des Promontoriums in die A. bzw. V. iliacae communes, projiziert auf die Bauchwand etwa auf Nabelhöhe. Nach wenigen Zentimetern teilen sie sich in die internen und die externen Gefäße (" Abb. 3.40).

3 Abb. 3.40 Verlauf der Iliakalgefäße. Vc

A

Aicd Aii

Aie

Aic

Aics

Vie Aie

Aie

Aii

Vic

Vie

Aic

Aii Vic

Vii

Vic

a Frontalansicht der Iliakalgefäße. Die Arterien liegen zunächst ventral, dann lateral der Venen. Der Verlauf wird deutlicher im Längs- und Querschnitt. A = Aorta, Vc = V. cava, Aics = A. iliaca communis sinistra, Aicd = A. iliaca communis dextra, Aii = A. iliaca interna, Aie = A. iliaca externa.

b Iliakalgefäße im Querschnitt. Nach der Bifurkation laufen die A. und V. iliaca communis zunächst nach dorsal. Die internen Gefäße setzen diesen Verlauf fort, die externen Gefäße wenden sich im Bogen wieder nach ventral. Aic = A. iliaca communis, Aie = A. iliaca externa, Aii = A. iliaca interna, Vic = V. iliaca communis, Vie = V. iliaca externa, Vii = V. iliaca interna.

c Iliakalgefäße im Längsschnitt. Beachten Sie: Die Arterien liegen ventral und lateral der Venen.

Die sonografische Darstellung der Iliakalgefäße soll in 3 Schritten erfolgen: Unterbauchquerschnitt (Ebene 1), Querschnitt über den Gefäßen (Ebene 2), Längsschnitt über den Gefäßen (Ebene 3) (" Abb. 3.41).

1

2

Abb. 3.41 Schematische Darstellung der 3 Schnittebenen zur Untersuchung der Iliakalgefäße. 1 = Unterbauchquerschnitt, 2 = Querschnitt über den Gefäßen, 3 = Längsschnitt über den Gefäßen.

3

51

Gefäße – Aorta und ihre Abgänge, V. cava und ihre Zuflüsse

Darstellung der Iliakalgefäße im Unterbauchquerschnitt Setzen Sie den Schallkopf unterhalb des Bauchnabels auf (Ebene 1 in " Abb. 3.41) und schallen Sie etwas nach oben. Stellen Sie den Anschnitt der distalen Aorta und der V. cava ein. Schallen Sie dann langsam nach unten und beobachten Sie den Anschnitt zunächst der Aorta, dann der V. cava. Beobachten Sie, wie sich beide Gefäße teilen (" Abb. 3.42a u. " Abb. 3.42b). Die Anschnitte der rechten und linken Iliakalgefäße wandern beim weiteren Durchmustern nach dorsal und lateral (" Abb. 3.42c). Meistens wird die Sicht dabei schlecht durch Darmgasüberlagerung. Führen Sie dann den Schallkopf zurück zum Ausgangspunkt.

Abb. 3.42 Darstellung der Iliakalgefäße im Unterbauchquerschnitt.

a Anschnitt im Bereich der Aortenbifurkation (↓↓). Ws = Wirbelsäule.

b Der Schallkopf wurde etwas nach unten versetzt. Aa. iliacae communes (↓).

c Der Schallkopf wurde noch weiter nach unten versetzt. Die Gefäße wandern nach lateral und dorsal. Aa. iliacae communes (↓), Vv. iliacae communes (↑).

Darstellung der Iliakalgefäße im Gefäßquerschnitt Setzen Sie den Schallkopf in einem Schnitt senkrecht zum Gefäßverlauf auf (Ebene 2 in " Abb. 3.41). Verfolgen Sie den Anschnitt nach kaudal und erwerben Sie sich einen Eindruck vom räumlichen Verlauf der Gefäße. Identifizieren Sie Arterie und Vene.

52

3.5 Organnachbarschaften

Darstellung der Iliakalgefäße im Gefäßlängsschnitt Drehen Sie den Schallkopf zu einem Schnitt in Längsrichtung über den Gefäßen (Ebene 3 in " Abb. 3.41). Fächern Sie mit dem Schallkopf den Anschnitt durch (" Abb. 3.43a) und versetzen Sie den Schallkopf weiter nach kaudal (" Abb. 3.43b). Identifizieren Sie den Abgang der A. iliaca interna. Danach wird die Sicht aufgrund von Darmgas in der Regel schlechter (" Abb. 3.43c).

3 Abb. 3.43 Darstellung der linksseitigen Iliakalgefäße im Gefäßlängsschnitt.

a Anschnitt längs im Bereich der Bifurkation links. A = Aorta.

b Der Schallkopf wurde entlang der Gec Der Schallkopf wurde noch weiter fäße nach unten verschoben. A. iliaca nach unten versetzt. Die Sicht wird communis (↓), V. iliaca communis (↑). durch Darmgasüberlagerung schlechter.

Lymphknoten in der Nachbarschaft der retroperitonealen Gefäße Merke

H

Lymphknoten ab einer Größe von 1 cm sind suspekt.

Die sonografisch relevanten intraabdominellen Lymphknoten liegen in unmittelbarer Nähe von Gefäßen. Die Gefäßuntersuchung beinhaltet daher auch die Fahndung nach vergrößerten Lymphknoten. Lymphknotenvergrößerungen sieht man als Folge von Entzündungen, Metastasen und malignen Lymphomen. Mit hochauflösenden Geräten sind Lymphknoten bei guter Sicht ab einer Größe von 0,5 bis 1 cm erkennbar. Als suspekt gelten Lymphknoten ab einer Größe von 1 cm.

Lokalisation und Aufsuchen von Lymphknoten Die parietalen Lymphknotenstationen entlang der Aorta, V. cava und der Iliakalgefäße drainieren die unteren Extremitäten, die Organe des kleinen Beckens und des Retroperitoneums. Die viszeralen Lymphknotenstationen drainieren den Gastrointestinaltrakt, das Pankreas sowie Leber und Gallenblase. Sie liegen ventral der Iliakalgefäße und der distalen Aorta, entlang der A. und der V. mesenterica superior, des Truncus coeliacus sowie der Hilusgefäße von Leber, Milz und Niere. Insbesondere im Bereich der kleinen Gefäße kann Lymphknotensonografie sehr schwierig sein und erfordert bei gezielter Fragestellung eine sehr subtile Untersuchung. " Tab. 3.4 gibt einen Überblick über die parietalen und viszeralen Lymphknotenregionen im Bereich der Abdominalgefäße.

53

Gefäße – Aorta und ihre Abgänge, V. cava und ihre Zuflüsse

Tab. 3.4 Parietale und viszerale Lymphknotenregionen im Bereich der Abdominalgefäße. Parietal

Viszeral

V. cava

Aorta

Aorta

Iliakalgefäße

Iliakalgefäße

A. mesenterica inferior A. mesenterica superior Truncus coeliacus Leberhilus Milzhilus

Merke

H

Sichere Kriterien zur Unterscheidung einer benignen und einer malignen Lymphknotenvergrößerung gibt es nicht.

Entzündlich veränderte Lymphknoten sind eher echoarm, metastatische eher echodicht.

Abb. 3.44 Lymphknoten (↑) in der Leberpforte bei chronischer Hepatitis C.

54

Sonomorphologie von Lymphknoten Sichere Kriterien einer Unterscheidung zwischen benigne und maligne gibt es nicht. Die Angaben in den Handbüchern hierzu sind nicht ganz einheitlich. Entzündliche Lymphknoten sind in aller Regel relativ klein (< 2 cm), ovalärlänglich und echoarm. Eine nicht seltene Ursache für entzündlich veränderte Lymphknoten in der Leberpforte ist die akute Hepatitis, Lymphknoten mit entzündlichen Veränderungen kommen aber auch bei chronischen Erkrankungen der Leber (" Abb. 3.44) und der Gallenwege vor. Bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen bleiben die Lymphknoten meistens klein. Metastatische Lymphknoten und maligne Lymphome sind prall-ovalär bis rundlich, eher echodicht und inhomogen (" Abb. 3.45 u. " Abb. 3.46).

Abb. 3.45 Lymphknoten (↓) an der Aufzweigung des Truncus coeliacus (↑↑) bei Magenkarzinom.

Abb. 3.46 Lymphknoten (Distanzmarker) ventral der V. cava bei Non-HodgkinLymphom (NHL).

3.5 Organnachbarschaften

Beim malignen Lymphom sieht man große Lymphknoten, homogen, echoarm, oft unregelmäßig geformt (" Abb. 3.47 u. " Abb. 3.48). Lymphknotenvergrößerungen entlang der großen Gefäße erkennt man oft beim zügigen Durchmustern im Querschnitt als runde, echoarme, jeweils kurz im Bild auftauchende und dann wieder verschwindende Raumforderung (" Abb. 3.49).

3

Abb. 3.47 Lymphome dorsal (↑) und ventral (↓) der Aorta bei niedrigmalignem NHL.

Abb. 3.48 Lymphome (↓) ventral und dorsal der Aorta und der V. cava bei malignem NHL.

Abb. 3.49 Lymphknoten (↑) zwischen V. cava und Aorta.

Differenzialdiagnose Auf zwei differenzialdiagnostische Fallstricke soll hier besonders hingewiesen werden: die Hufeisenniere und die Nebenmilz. Bei der " Hufeisenniere erkennt man im Längsschnitt vor der Aorta eine runde Raumforderung (" Abb. 3.50). Auch im Querschnitt kann es bei Darmgasüberlagerungen schwierig sein, sie rechts und links zu den Nieren zu verfolgen. Eine Nebenmilz ist natürlich nicht mit letzter Sicherheit von einem Lymphknoten abzugrenzen. Typisch ist jedoch die homogene, mit der Milz echogleiche Dichte (" Abb. 3.51).

Abb. 3.50 Hufeisenniere (↓). Vor der Aorta gelegene, im Längsschnitt ovaläre Raumforderung.

Abb. 3.51 Nebenmilz (↑). Kleine, kugelige Nebenmilz von gleicher Echodichte wie die Milz.

55

Leber

4

Leber

4.1 Vorbemerkungen Lernziele

Abb. 4.1 Die sonografischen Zugangswege zur Leber.

Abb. 4.2 Die Schwierigkeiten der Leberuntersuchung. Ein Beispiel zur Veranschaulichung: Ein Beobachter schaut durch drei Fenster in einen Raum hinein. Die Mitte des Raumes hat er dann mehrfach gesehen, außerdem hat er insgesamt fünfmal eine Ecke gesehen. Trotzdem ist ihm eine Ecke des Raumes, in der ein Mann sitzt, verborgen geblieben.

56

●

Sicheres Aufsuchen der Leber.

●

Die Leber von ihrer Umgebung sicher abgrenzen.

●

Die Leber in ihrer gesamten Ausdehnung durchmustern.

●

Die schwer einsehbaren Abschnitte erkennen.

X

Die Leber ist das dominierende und größte Organ des rechten Oberbauches. Sie wird überwiegend vom rechten Rippenbogen überlagert. Diese Tatsachen sind banal und aus der Anatomie jedem bekannt, sie haben jedoch für die Sonografie eine besondere Bedeutung und Konsequenzen: ● Die Leber ist so groß, dass sie nicht aus einer Einstellung heraus untersucht werden kann. Um die Leber vollständig durchzumustern, muss sie aus mehreren Richtungen und Winkeln angeschallt werden. ● Die Leber kann nicht auf kürzestem Wege angeschallt werden, sondern nur von unter dem Rippenbogen oder zwischen den Rippen hindurch (" Abb. 4.1). Das bedeutet, dass zum einen beim Durchmustern viele Abschnitte der Leber mehrfach eingesehen werden, zum anderen jedoch, dass bei ungenügender Kenntnis der Leberausdehnung tote Winkel nicht eingesehen werden. " Abb. 4.2 veranschaulicht dies an einem Beispiel.

4.2 Aufsuchen der Leber

4.2 Aufsuchen der Leber " ● ●

" ●

" ● ● ●

" ●

● ●

" ●

Untersuchungshindernisse. Rippen hochstehende Zwerchfelle Schallfenster. s. " Abb. 4.1 Optimierung der Untersuchungsbedingungen. rechten Arm nach oben legen lassen Bauch herausstrecken lassen Luft holen lassen

4

Vorgehen. Aufsetzen des Schallkopfes Aufsetzen des Schallkopfes im Oberbauchquerschnitt (" Abb. 4.3) die Leber ist in diesem Schnitt fast immer prompt erkennbar ansonsten: entlang der Aorta und der V. cava nach kranial hochschallen Schwierigkeiten. Die Leber ist wegen ihrer Größe problemlos zu identifizieren

Abb. 4.3 Die Leber (L) im Oberbauchquerschnitt.

57

Leber

4.3 Darstellung der Leber in ihrer gesamten Ausdehnung Das sonografische Kennenlernen der gesamten Leber in diesem Abschnitt erfolgt wegen der Größe des Organs in mehreren Schritten. ● Kennenlernen der Leberumrisse: ○ die untere Begrenzung ○ die obere Begrenzung ○ die linksseitige Begrenzung ● Durchmustern des Lebervolumens: ○ im Längsschnitt ○ im subkostalen Querschnitt/Schrägschnitt ○ im Interkostalschnitt

Leberumrisse Darstellung des Leberunterrandes

Tipp

Z

Bei der Darstellung des Leberunterrandes wird der Schallkopf kaudal etwas tiefer als kranial in die Bauchdecke eingedrückt.

Durch unterschiedlich starken Druck auf den Schallkopf kann der Leberunterrand stets am rechten Bildrand eingestellt werden. Bei Darmgasüberlagerungen durch die rechte Kolonflexur den Bauch herausstrecken lassen.

58

Die Leber läuft nach kaudal in einen mehr oder weniger spitzwinkligen Rand aus. Dieser Rand ist sonografisch leicht darstellbar. Setzen Sie den Schallkopf in einem Längsschnitt auf dem Oberbauch, etwas rechts der Mittellinie, auf. Achten Sie darauf, dass der Schallkopf kaudal etwas tiefer in die Bauchdecke eingedrückt wird als kranial, die Schallrichtung also etwas nach oben gerichtet ist. In den meisten Fällen wird der Leberunterrand jetzt spitzwinklig erkennbar sein (" Abb. 4.4a). Führen Sie jetzt den Schallkopf in parallelen Schritten nach links und achten Sie darauf, dass er dabei möglichst nahe am Rippenbogen gehalten wird. Außerdem achten Sie auch darauf, dass der Leberunterrand stets am rechten Bildrand bleibt. Dies lässt sich durch unterschiedlich starkes Eindrücken des Schallkopfes erreichen. Je weiter der Schallkopf nach links geführt wird, desto kleiner wird der Leberquerschnitt. Er hat annähernd die Form eines Dreieckes, das beim Verschieben des Schallkopfes nach links kleiner wird und schließlich verschwindet. Der Bildschirm wird jetzt beherrscht von einem chaotischen Bild aus starken Hell-/Dunkelkontrasten ohne erkennbare Form: der Magen mit Luft und Flüssigkeit. Führen Sie den Schallkopf wieder nach rechts, zum Ausgangspunkt zurück und über diesen hinaus. Auf diesem Weg zurück erkennen Sie im Vorbeigehen die Aorta und dann die V. cava. Im Anschluss an die V. cava kann beim nüchternen Patienten die „schwarz“ aussehende Gallenblase dargestellt werden, mit etwas Glück auch die rechte Niere. Je weiter Sie den Schallkopf nach rechts führen, desto stumpfer wird der Leberwinkel (" Abb. 4.4b u. " Abb. 4.4c). Allerdings wird dann häufig die Sicht wieder schlecht, insbesondere bei adipösen Patienten und bei Darmgasüberlagerungen im Bereich der rechten Kolonflexur. Jetzt kann es hilfreich sein, den Bauch herausstrecken zu lassen. Die Bildserie zeigt natürlich eine ausgewählt gut schallbare Leber. Dieser Tatsache sollten Sie sich bewusst sein, wenn Ihr Versuch nicht auf Anhieb den gewünschten Erfolg hatte. " Abb. 4.5 zeigt den Befund einer schlecht schallbaren Leber. Der Schnitt korrespondiert mit " Abb. 4.4b. Nachdem Sie den Leberunterrand jetzt einmal orientierend durchgemustert haben, achten Sie beim zweiten Durchmustern auf Einzelheiten. Sie haben bereits gesehen, dass der Leberunterrand im sonografischen Bild annähernd die Form eines Dreieckes hat. Die der Bauchwand anliegende Ventralfläche ist flach und glatt, die Dorsalfläche kaudal zunächst leicht konkavbogig, krani-

4.3 Darstellung der Leber in ihrer gesamten Ausdehnung

Abb. 4.4 Darstellung des Leberunterrandes.

a Anschnitt des linken Leberlappens, der Schallkopf wurde etwa in der Mittellinie aufgesetzt. Beachten Sie den spitzen Leberwinkel (↑).

b Der Schallkopf wurde nach rechts, etwa in den Bereich der Medioklavikularlinie (MCL), versetzt. Der Leberwinkel wird stumpfer (↑).

Abb. 4.5 Schlecht einstellbarer unterer Leberrand (↑).

4

c Der Schallkopf wurde noch weiter nach rechts versetzt. Der Leberrand ist nur undeutlich einstellbar. Der Winkel ist relativ stumpf (↑).

Abb. 4.6 Die Form des Leberunterrandes. Beachten Sie: Die Dorsalfläche ist kaudal – zum Unterrand hin – konkav, kranial konvex geformt.

al dann leicht konvex (" Abb. 4.6). Der Winkel zwischen ventraler und dorsaler Leberoberfläche beträgt links 30° bis 45°, rechts 45° bis 70° (" Abb. 4.7). Von dorsal wird die Leber an mehreren Stellen imprimiert, wodurch die Dreiecksform immer wieder durchbrochen wird: Leberpforte, Gallenblase und rechte Niere.

Abb. 4.7 Der Winkel des Leberunterrandes.

30°-45°

a Winkel links.

45°-70°

b Winkel rechts.

59

Leber

" Abb. 4.8

zeigt die Serie von Anschnitten des Leberunterrandes, wie sie beim Durchmustern von links nach rechts erkennbar wird. Sie erkennen die Veränderungen der Leberkontur durch die Gallenblase und die Niere.

Besonderheiten des Leberunterrandes " Fettleber. Neben der Verdichtung des " Echomusters führt die Fettleber zu einer Aufspreizung des Leberwinkels (" Abb. 4.9) und einer Abrundung des Leberrandes (" Abb. 4.10).

Abb. 4.8 Leberunterrand in Längsschnitten. Impression durch die Gallenblase (↑) und durch die Niere (↑↑).

Abb. 4.9 Fettleber. Aufspreizung des Winkels zwischen Lebervorder- und ‑rückseite (↑).

Leberzirrhose. Üblicherweise ist die Kontur der Leberunterseite glatt. Bei der Leberzirrhose führen Regeneratknoten zu einer höckrigen Kontur (" Abb. 4.11).

"

Abb. 4.10 Fettleber. Abrundung des Leberunterrandes (↑↑↑).

Abb. 4.11 Alkoholtoxische Leberzirrhose. Höckrige Leberunterseite (↑↑↑).

" Riedel-Leberlappen. Hierbei handelt es sich um eine zungenförmige Ausziehung des rechten Leberlappens nach kaudal, deutlich über den unteren Nierenpol hinaus (" Abb. 4.12).

Abb. 4.12 Riedel-Leberlappen. Zungenförmige Ausziehung (↑) des rechten Leberlappens über den unteren Nierenpol hinaus. Mp = M. psoas, N = Niere.

60

4.3 Darstellung der Leber in ihrer gesamten Ausdehnung

Tipp

Z

Am rechten Rippenbogen muss der Druck auf den Schallkopf stärker sein, um möglichst flach unter den Rippenbogen schallen zu können.

Darstellung des Leberoberrandes Der Leberoberrand ist linksseitig flach, rechts konvexbogig. Die Darstellung erfolgt analog zur Darstellung des Unterrandes. Setzen Sie den Schallkopf in Längsrichtung rechts der Mittellinie unmittelbar unterhalb des Rippenbogens auf. Kippen Sie den Schallkopf so weit nach oben, bis links im Bildschirm der Leberoberrand auftaucht. Beachten Sie das intensive Echo des Zwerchfells. Kranial, also links im Bildschirm, wird das pulsierende Herz erkennbar. Führen Sie jetzt den Schallkopf in parallelen Längsschnitten entlang des Rippenbogens nach links bis zum Leberende, dann zurück nach rechts und weiter nach rechts am Rippenbogen entlang (" Abb. 4.13).

4

Abb. 4.13 Darstellung des Leberoberrandes.

a Oberrand des linken Leberlappens (↑↑↑). Der Schallkopf wurde etwa in der Mittellinie aufgesetzt.

Merke

H

Im Längsschnitt werden zwerchfellnahe, kranial und ventral gelegene Anteile oft unzureichend eingesehen.

b Der Schallkopf wurde nach rechts versetzt. Beachten Sie: Die Leber stößt am linken Bildrand nicht an, der Anschnitt ist hier komplett (↑).

c Der Schallkopf wurde noch weiter nach rechts versetzt. Beachten Sie: Am linken Bildrand wird ein Teil der Leber, nämlich der obere und vordere, nicht abgebildet (↑). Vergleichen Sie dieses Bild mit " Abb. 4.15.

Mustern Sie den Leberoberrand erneut durch und achten Sie dabei auf die Form des Leberquerschnittes. Links ist der Leberoberrand flach. Hier sitzt das Herz dem Zwerchfell auf. Die Leberoberseite steht zur Ventralfläche in einem rechten Winkel (" Abb. 4.14). Je weiter der Schallkopf nach rechts geführt wird, desto mehr nimmt die Oberseite eine konvexe Form an. Sie werden jetzt einen vermehrten Druck auf den Schallkopf ausüben und relativ steil unter den Rippenbogen hineinschallen müssen, um das leberbegrenzende Zwerchfell im Bildschirm zu halten. Trotzdem wird dann häufig der Leberquerschnitt auf der linken Bildschirmseite nicht vollständig abgebildet sein, er ist hier in diesem Falle randbildend (" Abb. 4.15).

61

Leber

ϒ

Abb. 4.14 Der Oberrand des linken Leberlappens. Beachten Sie den rechten Winkel zwischen Vorderfläche und Zwerchfellfläche.

Abb. 4.15 Der Oberrand des rechten Leberlappens. Beachten Sie: Der ventrale Rand kann nicht ausreichend dargestellt werden.

Vergegenwärtigen Sie sich, welcher Teil der Leber hierdurch nicht abgebildet wird. Eigentlich gilt ja im Längsschnitt: Die linke Bildschirmseite entspricht kranial, die rechte Bildschirmseite entspricht kaudal. Je stärker der Schallkopf gekippt wird, je flacher also der Anschallwinkel ist, desto weniger gilt aber diese Regel. Bei flachem Anschallwinkel werden links im Bildschirm ventrale Leberanteile abgebildet. Für unsere Schallkopfsituation bedeutet das: Der nicht abgebildete, „abgeschnittene“ Teil des Leberquerschnittes im Bildschirm liegt kranial und ventral. Dieser tote Winkel wird in " Abb. 4.16 räumlich veranschaulicht.

Darstellung des linken Leberrandes Abb. 4.16 Durchmustern des Leberoberrandes. Beachten Sie: Die ventralen Anteile des rechten Leberlappens werden nicht ausreichend abgebildet.

62

Der linke Leberrand wurde bereits beim Durchmustern des oberen und unteren Leberrandes in Längsschnitten gesehen. Er soll jetzt zusätzlich in Querschnitten gemustert werden. Setzen Sie den Schallkopf quer oder etwas schräg entlang des Rippenbogens, etwas links der Mittellinie auf. Schallen Sie möglichst flach unter dem Rippenbogen zur Leber hoch, bis Sie das pulsierende Herz erkennen. Schallen Sie so steil hoch, dass der linke Leberrand gerade noch auf dem Bildschirm erscheint. Durch Kippen des Schallkopfes wird der linke Leberrand von kranial nach kaudal durchgemustert. Beobachten Sie dabei die Formänderung des Leberanschnittes. Dieser ist beim Hochschallen zunächst trapezförmig (" Abb. 4.17a) und wird dann, beim weiteren Kippen des Schallkopfes nach unten, dreieckig (" Abb. 4.17b u. " Abb. 4.17c).

4.3 Darstellung der Leber in ihrer gesamten Ausdehnung

Abb. 4.17 Durchmustern des linken Leberrandes.

a Der Schallkopf ist im Oberbauchquerschnitt aufgesetzt und die Schallrichtung ist steil in den Oberbauch hinein, also in einem tangentialen, fast frontalen Anschnitt. Sie erkennen den Anschnitt der Leber (L) und des Herzens (H).

b Der Schallkopf wurde etwas nach unten gekippt. Das Herz wird nicht mehr erfasst.

c Der Schallkopf wurde noch weiter nach unten gekippt, die Schnittfläche führt jetzt fast horizontal durch den Oberbauch.

Dieses Phänomen ist nicht ganz einfach zu verstehen, denn der linke Leberrand ist natürlich auch im kranialen Querschnitt spitzwinklig und nicht trapezförmig. Es ist jedoch erklärbar durch die Schallkopfhaltung. Beim Hochschallen in die Leber ist die Schnittführung sehr tangential, es liegt also kein eigentlicher Oberbauchquerschnitt vor. Die Leber wird beim steilen Hochschallen eher in einem frontalen Anschnitt getroffen. " Abb. 4.18 u. " Abb. 4.19 erläutern das Phänomen.

ka kr M

Abb. 4.18 Zwei Queranschnitte des linken Leberrandes, vorne der kaudale (ka), dahinter der kraniale (kr). Auf dem kranialen Anschnitt ist neben der Leber und dem Magen (M) auch das Herz (H) mit angeschnitten. Beachten Sie: Der linke Leberrand ist in beiden Anschnitten spitzwinklig (←).

Abb. 4.19 Zwei frontale Anschnitte der Leber, vorne der ventrale, dahinter der dorsale. Beachten Sie: Im ventralen Frontalanschnitt ist der Leberrand stumpfwinklig (↑).

Zusammengefasst erklären die beiden Abbildungen Folgendes: Beim Durchmustern des linken Leberrandes wird die Leber zunächst in frontalen Schnitten ventral getroffen. Der Leberanschnitt ist hier trapezförmig. Dann, mit zunehmender Steilstellung des Schallkopfes, wird die Leber in Querschnitten weiter dorsal und kaudal getroffen. Der Anschnitt wird spitzwinklig dreieckig.

63

4

Leber

Systematisches Durchmustern des Lebervolumens Wenn Sie jetzt ein Gefühl für die Lebergrenzen erarbeitet haben, sollen Sie im Folgenden Sicherheit erwerben, das gesamte Lebervolumen zu durchmustern. Die Leber soll in drei Dimensionen kennengelernt werden. Zur Wiederholung: Hierfür stehen drei Zugangswege zur Verfügung: der Längsschnitt (" Abb. 4.20a), der subkostale Quer-/Schrägschnitt (" Abb. 4.20b) und der Interkostalschnitt (" Abb. 4.20c). Abb. 4.20 Durchmustern der Leber.

a Über Längsschnitte.

b Über Quer- und Schrägschnitte.

c Über interkostale Schnitte.

64

4.3 Darstellung der Leber in ihrer gesamten Ausdehnung

Durchmustern der Leber über Oberbauchlängsschnitte Der erste Schritt wurde bereits bei der Betrachtung des Leberunter- und ‑oberrandes gemacht: das Durchmustern der Leber in Längsschnitten, nämlich einmal entlang der kaudalen und einmal entlang der kranialen Leberanteile (" Abb. 4.4 u. " Abb. 4.13). Bitte erinnern Sie sich, dass beim Durchmustern der Leber in Längsschnitten die kranialen Anteile des rechten Leberlappens nur unvollständig eingesehen werden.

Durchmustern der Leber über subkostale Schräg- und Querschnitte

4

Während das Durchmustern der Leber im Längsschnitt über parallel liegende Schnittebenen erfolgt, sind die Schnittebenen beim Durchmustern von subkostal fächerförmig angeordnet. Für das komplette Durchmustern werden 4– 5 dieser Fächer angewendet. Sie werden von links nach rechts am Rippenbogen entlanggeführt. Setzen Sie den Schallkopf im Epigastrium links der Mittellinie auf wie bei der Inspektion des linken Leberrandes und wiederholen Sie das fächerförmige Durchmustern, wie Sie es bereits durchgeführt haben (" Abb. 4.21). Abb. 4.21 Durchmustern der Leber über Oberbauchquerschnitte: Lebermitte.

a Der Schallkopf ist in Oberbauchmitte aufgesetzt, die Schallrichtung geht nach schräg oben.

b Die Schallrichtung wurde etwas nach unten verlegt.

c Die Schallrichtung wurde noch weiter nach unten verlegt. Der Leberquerschnitt ist relativ schmal geworden (↑). Die Schnittrichtung ist senkrecht zur Bauchdecke.

Sie können aber den Schallkopf auch etwas schräg, parallel zum Rippenbogen halten. In gleicher Weise mustern Sie die Leber von anderen Ansätzen aus durch (" Abb. 4.20b, " Abb. 4.22). Abb. 4.22 Durchmustern der Leber über Oberbauchquerschnitte: rechter Leberlappen.

a Der Schallkopf ist rechts der Mittellinie aufgesetzt, die Schallrichtung ist schräg nach oben.

b Die Schallrichtung wurde etwas nach unten verlegt.

c Die Schallrichtung wurde noch weiter nach unten verlegt. Der Leberquerschnitt ist relativ schmal geworden (↑). Die Schnittrichtung ist senkrecht zur Bauchdecke.

65

Leber

Wiederholen Sie dieses Durchmustern und beachten Sie dabei: Die Kuppel des linken Leberlappens kann relativ gut eingesehen werden, die des rechten Leberlappens schlecht, insbesondere im ventralen Anteil. Die Gründe für die gute Darstellbarkeit des linken Leberlappens sind: Der Zugang erfolgt über das Epigastrium und das linke Zwerchfell steht tiefer (" Abb. 4.23).

Durchmustern der Leber über Interkostalschnitte

Abb. 4.23 Die Lage von linkem und rechtem Zwerchfell.

Merke Für Interkostalschnitte gilt ein Drei-Schritte-Verfahren:

H

1. fächerförmiges Durchmustern 2. Verschieben und fächerförmiges Durchmustern 3. Versetzen und fächerförmiges Durchmustern

Der dritte Zugangsweg zur Leber ist über die Zwischenrippenräume mit Interkostalschnitten. Vergegenwärtigen Sie sich den Verlauf der Rippen lateral und ventral am Rippenbogen. Tasten Sie hierzu die Rippen am Probanden ab. Am Rippenverlauf wird die Schnittebene ausgerichtet. Interkostalschnitte sind immer Teil jeder Oberbauchsonografie. Um diesen Zugangsweg kennenzulernen, wird diese Untersuchungsmöglichkeit hier aus didaktischen Gründen wesentlich umfangreicher dargestellt, als es üblicherweise erfolgt. Die Untersuchung wird in einem Drei-Schritt-Verfahren durchgeführt: 1. fächerförmiges Durchmustern 2. Verschieben des Schallkopfes entlang des Interkostalraumes und Wiederholung von Schritt 1 3. Versetzen des Schallkopfes zum nächsten Interkostalraum und Wiederholung von Schritt 1 und 2 Setzen Sie den Schallkopf in einem lateral und etwas dorsal gelegenen Interkostalraum (ICR) auf. Achten Sie darauf, dass die Schnittfläche parallel zu den Rippen verläuft. Stellen Sie die Leber ein. Führen Sie Kippbewegungen durch und mustern Sie auf diese Weise sektorartig das einsehbare Lebersegment durch (" Abb. 4.24). Verschieben Sie dann den Schallkopf nach kranial und kaudal innerhalb des gleichen ICR und wiederholen Sie jeweils das sektorartige Durchmustern. Dann wählen Sie den nächsten, medial gelegenen ICR und wiederholen sorgfältig den Vorgang. Halten Sie sich am Anfang an dieses Schema, auch wenn es Ihnen etwas stumpfsinnig vorkommt. Wenn Sie diese Übung durchgeführt haben, vergegenwärtigen Sie sich, welche Leberanteile Sie eingesehen haben. Schallkopfnahe liegen die thoraxwandnahen Anteile, also diejenigen, die über subkostale Längs-, Schräg- und Querschnitte schlecht eingesehen wurden. Schallkopffern liegen dorsale Leberanteile, die bereits von subkostal eingesehen wurden.

Abb. 4.24 Durchmustern der Leber über Interkostalschnitte.

a Der Schallkopf wurde in einem lateral gelegenen ICR aufgesetzt. Die Schallrichtung ist steil nach oben.

66

b Der Schallkopf wurde etwas nach unten gekippt.

c Der Schallkopf wurde noch weiter nach unten gekippt. Die Schnittrichtung ist jetzt senkrecht zur Körperoberfläche.

4.4 Organdetails

4.4 Organdetails Lernziele

X

●

Beurteilung der Form der Leber.

●

Größenbestimmung der Leber.

●

Beurteilung des Parenchymmusters.

●

Beurteilung der in das Parenchym eingebetteten Venen, Pfortadergefäße, Ligamente und Fissuren.

4

Form Der Umriss der Leber wurde im vorherigen Abschnitt ausführlich vorgestellt. Abweichungen vom Normalbefund beinhalten die Vergrößerung des Winkels am vorderen Leberrand, eine Abstumpfung des Leberrandes und Unregelmäßigkeiten der normalerweise glatten Leberkontur, s. " „Besonderheiten des Leberunterrandes“.

Größe Die kraniokaudale Ausdehnung des rechten Leberlappens wird im Allgemeinen mit 12–13 cm in der Medioklavikularlinie angegeben. Allerdings unterliegt die Größe der normalen Leber einer erheblichen Variabilität.

Parenchymmuster Das Leberparenchym zeigt ein mäßig dichtes, homogenes Echomuster. Für die Beurteilung der Echogenität wird das Nierenparenchym, das etwas echoärmer ist, zum Vergleich herangezogen (" Abb. 4.25).

Auffälligkeiten des Leberparenchyms: diffuse Veränderungen Abb. 4.25 Normales Echomuster der Leber. Das Parenchym (L) hat annähernd die gleiche Dichte wie das der Niere (N).

Fettleber. Einer der häufigsten Befunde der Sonografie ist das verdichtete Echomuster der Leber bei Fettleber. Ursachen sind Überernährung, Alkoholabusus, Hepatitis, Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörung, Medikamente. Die Fettleber ist charakterisiert durch eine erhöhte Echogenität gegenüber dem Nierenparenchym (" Abb. 4.26) und Schallabschwächung in der Tiefe (" Abb. 4.27). Zusätzlich sieht man oft eine " Abrundung des Leberunterrandes und eine " Verschmälerung der Lebervenen. "

Stark echogene Pfortadergefäße. Gelegentlich sieht man in einer völlig gesunden Leber sehr starke Reflexe der quer getroffenen Pfortadergefäße (" Abb. 4.28).

"

67

Leber

Abb. 4.26 Fettleber. Das Echomuster der Leber ist gegenüber dem der Niere deutlich verdichtet. Beachten Sie außerdem das ausgeprägte perirenale Fett (←). Adipositas.

Abb. 4.27 Fettleber. Deutlicher Schallenergieverlust schallkopffern. Gefäße sind kaum abgrenzbar. Hypertriglyzeridämie.

Abb. 4.28 Normalvariante. Stark echogene Pfortadergefäße (↓↓↓).

Leberzirrhose. Die Leberzirrhose führt zu einem sonografisch unruhigen Lebermuster mit einer fein- bis grobgranulären Verdichtung (s. auch " Tab. 4.6) (" Abb. 4.29). "

" Metastasenleber. Die großräumige Metastasierung der Leber kann zu einem schwierig zu beurteilenden, sehr inhomogenen, die gesamte Leber betreffenden Bild führen (" Abb. 4.30).

Abb. 4.29 Leberzirrhose. Das Echomuster ist verdichtet. Die Leber (L) ist klein und von Aszites (A) umgeben.

Merke

H

Das führende Kriterium in der Differenzialdiagnose der fokalen Leberläsionen ist die Echogenität.

68

Abb. 4.30 Komplett durchmetastasierte Leber. Sehr inhomogenes Bild. Abgrenzbar sind echogene Areale (↓) und Verkalkungen (↑↑) in einem sehr unruhigen Parenchym.

Auffälligkeiten des Leberparenchyms: umschriebene Veränderungen Umschriebene Leberparenchymveränderungen stellen für den Untersucher oft eine Herausforderung dar. Viele Befunde können aufgrund der Sonomorphologie ausreichend interpretiert werden, für andere sind zusätzliche Untersuchungsmethoden erforderlich. Bei einer neu entdeckten umschriebenen Veränderung innerhalb der Leber sollte der Untersucher systematisch die folgenden Merkmale beurteilen. ● Echogenität: echofrei, echoarm, echogleich, echogen, stark echogen, dorsale Schallverstärkung, Schallauslöschung ● Form: rund, oval, polyzyklisch, unregelmäßig, dreieckig, polygonal ● Abgrenzung: scharf, unscharf ● Größe: Ausmessen in mindestens zwei Dimensionen ● Binnenstruktur: homogen/inhomogen, echoarmer/echoreicher Rand, echoarmes/echoreiches Zentrum ● Anzahl: solitär, multipel, zahlreich ● Lage: Lage innerhalb der Leber (rechts, links, Segment), Gefäßnähe ● Umgebung: verdrängend, infiltrierend

4.4 Organdetails

Echofreie Leberläsionen " Nichtparasitäre solitäre Leberzysten. Diese können ab einer Größe von ca. 5 mm sicher erkannt werden. Solitäre, meist angeborene Zysten findet man bei bis zu 4% der erwachsenen Bevölkerung. Sie sind charakterisiert durch die runde oder ovale Form, glatte Begrenzung, dünne Wand, Echofreiheit ohne Binnenstrukturen, dorsale Schallverstärkung und Zystenrandschatten (" Abb. 4.31 u. " Abb. 4.32). Die Diagnose kann sonografisch gestellt werden. Multiple Zysten sind deutlich seltener (" Abb. 4.33).

4

Abb. 4.31 Leberzyste (↓). Beachten Sie: rund, glatt begrenzt, fehlender Reflex der Zystenwand, dorsale Schallverstärkung, Zystenrandschatten.

Tab. 4.1 Echofreie Leberläsionen. Echofrei Nichtparasitäre Leberzyste Echinokokkuszyste Konzentrische Gallengangserweiterung (Caroli-Syndrom)

Abb. 4.32 Solitäre Leberzyste mit Kompression der rechten Lebervene (↑).

Abb. 4.33 Multiple, z. T. sehr große Leberzysten (8 cm) (↑↑).

Zystenleber. Bei der hereditären Zystenleber sieht man Zysten unterschiedlichster Größe in allen Leberabschnitten (" Abb. 4.34).

"

Parasitäre Zysten. Die Zysten bei der Infektion mit Echinococcus granulosus sind charakterisiert durch die echogene Wand. Häufig sind Septierungen und in unmittelbarer Nachbarschaft liegende Tochterzysten (" Abb. 4.35). " Tab. 4.1 gibt einen Überblick über die Differenzialdiagnose echofreier Leberläsionen.

"

Einschmelzende Metastase

Abb. 4.34 Multiple Leberzysten unterschiedlichster Größe (↓). Gesamtzahl über 20.

Abb. 4.35 Echinococcus-granulosusInfektion. Große, gekammerte Zyste (↓). Deutlich erkennbare Septen (↓↓). Relativ kräftige Wandreflexe.

Abb. 4.36 Metastasen bei Urothelkarzinom, zentrale Nekrose.

69

Leber

Tab. 4.2 Echoarme Leberläsionen.

Echoarme Leberläsionen

Echoarm

Echoarme Leberläsionen sind unter Umständen schwierig zu interpretieren. Bei runder oder ovaler Form sind sie immer metastasenverdächtig. Andere Ursachen zeigt " Tab. 4.2.

Metastase Adenom Fokal-noduläre Hyperplasie Atypisches Hämangiom Hepatozelluläres Karzinom Abszess

Metastasen. Lebermetastasen können als echoarme (" Abb. 4.37, u. " Abb. 4.39), jedoch auch echogleiche oder echoreiche Läsionen auffallen. Sie können, besonders wenn sie klein sind, relativ homogen sein, typisch ist jedoch die Kokardenform mit echoarmem Saum (" Abb. 4.40, " Abb. 4.41 u. " Abb. 4.42). "

" Abb. 4.38

Zonale Minderverfettung Hämatom

Abb. 4.37 Lebermetastasen. Rundliche, echoarme, teils inhomogene Metastasen.

Abb. 4.38 Lebermetastasen bei Kolonkarzinom. Rundliche, echoarme Metastasen, teilweise mit Randsaum.

Abb. 4.39 Lebermetastase bei Nierenzellkarzinom.

Abb. 4.40 Lebermetastase bei Kolonkarzinom (↓). Kokardenförmige Metastase mit echoarmem Saum.

Abb. 4.41 Lebermetastase bei Nierenzellkarzinom. Kokardenförmige Metastase, schmaler, echoarmer Saum.

Abb. 4.42 Lebermetastasen bei Kolonkarzinom (↑). Mehrere unterschiedlich echodichte Metastasen.

Adenom. Die seltenen Adenome (" Abb. 4.43) fallen unter Umständen als rundliche, echoarme oder echogleiche Raumforderungen auf. Sie sind jedoch häufig schwer abgrenzbar. Eine sichere Differenzierung von Metastasen und dem hepatozellulären Karzinom allein aufgrund sonografischer Kriterien ist nicht möglich. Adenome stellen eine Präkanzerose dar.

"

Fokal-noduläre Hyperplasie (FNH). Die FNH (" Abb. 4.44) ist eine echoarme, unter Umständen auch echogleiche Raumforderung, die sonografisch oft nicht sicher von einem Adenom oder einem atypischen Hämangiom abzugrenzen ist.

"

" Atypisches Hämangiom. Während das typische Hämangiom echodicht ist, können atypische Hämangiome ein echoarmes, inhomogenes Bild geben.

70

4.4 Organdetails

Abb. 4.43 Adenom.

Abb. 4.44 Fokal-noduläre Hyperplasie (↓).

Abb. 4.45 Hepatozelluläres Karzinom.

" Hepatozelluläres Karzinom. Unter den primären Malignomen der Leber, hepatozelluläres, cholangiozelluläres und gemischtförmiges Karzinom ist das hepatozelluläre Karzinom (HCC) das häufigste (" Abb. 4.45). Es findet sich überwiegend in zirrhotischen Lebern als echoarmer, unter Umständen aber auch echoreicher, inhomogener Tumor. Das HCC kann solitär und multizentrisch auftreten. " Abszess. Abszesse (" Abb. 4.46) können unterschiedlichste sonografische Bilder hervorrufen: echoarme, inhomogene, echoreiche, rundliche Herde mit unscharfer Begrenzung.

Zonale Minderverfettung. Es handelt sich um Bereiche geringerer Verfettung, meist sind sie dreieckig oder oval, oft in Gallenblasennähe (" Abb. 4.47 u. " Abb. 4.48). "

Abb. 4.46 Bakterieller Abszess, subphrenisch gelegen.

Abb. 4.47 Polygonale Minderverfettung am unteren Leberrand (↓).

Abb. 4.48 Zonale Minderverfettung (→). Sehr schmale zonale Minderverfettung am Gallenblasenlager.

" Hämatom. Hämatome (" Abb. 4.49) zeigen sich als echoarme, unregelmäßig konfigurierte Zonen im Lebergewebe.

Abb. 4.49 Intrahepatisches Hämatom (↓).

71

4

Leber

Tab. 4.3 Echogleiche Leberläsionen.

Echogleiche Leberläsionen

Echogleich

Echogleiche Leberläsionen sind über Veränderungen in ihrer Umgebung erkennbar (Verdrängung, Randsaum) oder Strukturunterschiede (" Abb. 4.50 u. " Abb. 4.51). Eine Übersicht gibt " Tab. 4.3.

Fokal-noduläre Hyperplasie Hepatozelluläres Karzinom Metastase Hämangiom

Abb. 4.50 Lebermetastasen bei Kolonkarzinom. Annähernd echogleiche unregelmäßige Textur des Lebergewebes.

Tab. 4.4 Echoreiche, nicht schattengebende Leberläsionen. Echoreich, nicht schattengebend Metastase

Abb. 4.51 Großes Leberhämangiom.

Echoreiche, nicht schattengebende Leberläsionen Eine Übersicht über echoreiche, nicht schattengebende Leberläsionen gibt " Tab. 4.4, die korrespondierenden Abbildungen zur Metastase sind " Abb. 4.52 u. " Abb. 4.53, zur zonalen Mehrverfettung s. " Abb. 4.54.

Hämangiom Fokal-noduläre Hyperplasie Hepatozelluläres Karzinom Zonale Mehrverfettung Lig. teres

Abb. 4.52 Echogenes Leberhämangiom.

72

Hämangiom. Hämangiome (" Abb. 4.55, " Abb. 4.56 u. " Abb. 4.57) sind nicht ganz seltene Zufallsbefunde. Sie sind meist sehr echodicht, scharf begrenzt, ohne echoarmen Randsaum. Ihre Form ist in der Regel rundlich, jedoch auch unregelmäßig. Sie treten einzeln oder multipel auf und sind meistens kleiner als 2 cm. Oft ist ein versorgendes Gefäß darstellbar.

"

Abb. 4.53 Zwei kleine Hämangiome (↓). Das größere der beiden ist zentral etwas echoärmer.

Abb. 4.54 Relativ echoarmes Hämangiom (↓).

4.4 Organdetails

Das HCC, Metastasen und die FNH können gelegentlich echoreich gegenüber der Umgebung sein.

4 Abb. 4.55 Diffuse echogene Metastasierung.

Abb. 4.56 Lebermetastase, gegen die Umgebung echogen, zentral echoarm.

Abb. 4.57 Zonale Mehrverfettung (↓) im Bereich des Lobus quadratus.

Stark echogene Leberläsionen mit Schallschatten Tab. 4.5 Stark echogene Leberläsionen. Stark echogen Blande Verkalkung

Eine Übersicht gibt die " Tab. 4.5. Hämangiome und Metastasen. Beide können ebenfalls Verkalkungen aufweisen (" Abb. 4.58, " Abb. 4.59 u. " Abb. 4.60).

"

Hämangiom Metastase Aerobilie Verkalkter Abszess Echinococcus alveolaris

Abb. 4.58 Verkalktes Hämangiom (↑).

Abb. 4.59 Stark echogene, kleine Metastase bei Kolonkarzinom mit Schallschatten.

Abb. 4.60 Stark echogene Metastase bei Kolonkarzinom, Schallschatten.

73

Leber

" Blande Verkalkungen. Diese werden gelegentlich gefunden, ohne dass eine Ursache eruierbar wäre. Mögliche Ursachen sind Traumata und durchgemachte Infektionen (" Abb. 4.61).

Lig. teres. Das Lig. teres kann im Querschnitt derart echodicht sein, dass es einen dorsalen Schallschatten erzeugt (" Abb. 4.62).

"

Aerobilie. Eine Besonderheit ist die Aerobilie. Typisch ist hier das Kometenschweifartefakt, das durch den hohen Impedanzsprung entsteht (" Abb. 4.63). Die Ursache dieser Gasansammlungen in den Gallengängen kann sehr unterschiedlich sein: Zustand nach Papillotomie, Stent im Gallengang, biliodigestive Anastomosen, Cholangitis. "

Abb. 4.61 Verkalkungen bei Z. n. Tuberkulose.

Abb. 4.62 Stark echogenes Lig. teres mit Schallschatten.

Abb. 4.63 Aerobilie. Typisch sind die Kometenschweifartefakte (→).

Gefäße der Leber Pfortader, Gallenwege und Leberarterie verlaufen gemeinsam (Glisson-Trias). Sie sind im Hilus sicher zu identifizieren (s. Kap. " 5.4) · Intrahepatisch lassen sich die Pfortadergefäße, die durch echodichte Wandreflexe charakterisiert sind (" Abb. 4.64), gut erkennen. Die Gallengänge sind in der Regel hilusnah identifizierbar, in der Peripherie jedoch – solange sie nicht gestaut sind – nicht erkennbar (" Abb. 4.65 u. " Abb. 4.66). Die Äste der A. hepatica sind intrahepatisch nicht ausfindig zu machen. Die Lebervenen sind gut identifizierbar durch ihren gestreckten, leicht bogigen Verlauf hin zur V. cava und durch die nur schwachen Wandreflexe (" Abb. 4.64). Die Lebervenen zeigen atemabhängige Kaliberschwankungen. Ihr Durchmesser liegt vor der Einmündung in die V. cava bei etwa 5 mm, häufig wird auch bei Gesunden ein größerer Durchmesser gesehen.

Abb. 4.64 Normale Lebergefäße. Pfortadergefäße (↑) zeigen relativ dichte Wandreflexe, Lebervenen (↓↓) zarte Wandreflexe.

74

Abb. 4.65 Gallengang. Ventral des rechten Pfortaderhauptastes gelegener, gut erkennbarer intrahepatischer Gallengang (↓).

Abb. 4.66 Sehr zarte, noch relativ weit in der Peripherie erkennbare unauffällige Gallengänge (↓).

4.4 Organdetails

Auffälligkeiten der Lebervenen, Pfortaderäste und Gallengänge Lebervenenverbreiterung. Die Rechtsherzinsuffizienz (" Abb. 4.67) führt zum Bild der Stauungsleber mit Hepatomegalie und Aufweitung der Lebervenen bei Verlust der atemabhängigen Lumenschwankungen.

"

" Lebervenenverschmälerung. Bei der Leberzirrhose kommt es zu Kaliberunregelmäßigkeiten und Verschmälerung der Lebervenen (" Abb. 4.68).

Abb. 4.67 Lebervenenstauung bei Rechtsherzinsuffizienz (→←).

" Pfortaderastabbruch. Die Verschmälerung der Pfortaderäste bei der Leberzirrhose führt zum Bild des „gestutzten“ Pfortaderstammes (" Abb. 4.69). Die bei Leberzirrhose vorkommenden Gefäß- und Gallengangsveränderungen sind mit den anderen sonografischen Befunden, die bei Leberzirrhose auftreten, in " Tab. 4.6 zusammengefasst.

Tab. 4.6 Zusammenfassung der sonografischen Befunde bei Leberzirrhose. Kriterium

Ausprägung

Lebergröße

●

in 50% der Fälle Vergrößerung

●

in fortgeschrittenen Stadien Verkleinerung

●

Vergrößerung des linken Leberlappens, besonders des Lobus caudatus (" Abb. 4.81)

●

plump, bikonvex (" Abb. 4.10, " Abb. 4.29)

●

Rand abgerundet (" Abb. 4.10)

●

Leberwinkel links > 45° (" Abb. 4.9)

●

wellig

●

fein- oder grobhöckrig (" Abb. 4.11)

●

Einziehungen (" Abb. 4.11)

●

ungleichmäßig, echoreich, scheckig (" Abb. 4.29)

●

dorsale Schallabschwächung

Konsistenz der Leber

●

Elastizitätsverlust

Lebervenen

●

rarefiziert

●

Kaliberschwankungen (" Abb. 4.68)

●

Aufzweigungswinkel > 45°

Pfortader

●

rarefizierte Seitenäste (" Abb. 4.69)

Portale Hypertension

●

Pfortader > 1,5 cm (" Abb. 5.12)

●

kavernöse Transformation (" Abb. 5.14)

●

Milzvene schlecht komprimierbar

●

Milzvarizen

●

rekanalisierte Umbilikalvene (Cruveilhier-vonBaumgarten-Syndrom [" Abb. 4.76d])

●

Wandverdickung (" Abb. 6.30)

●

gehäuft Steine (" Abb. 6.32)

Splenomegalie

●

gehäuftes Vorkommen

Aszites

●

häufig in fortgeschrittenen Stadien (" Abb. 4.29, " Abb. 4.113c)

Leberform

Abb. 4.68 Verschmälerung und Kaliberschwankungen (→) der Lebervenen bei Leberzirrhose.

Kontur der Leber

Struktur der Leber

Abb. 4.69 Fehlende Darstellung der Äste am Pfortaderstamm bei Leberzirrhose (→).

Gallenblase

75

4

Leber

" Erweiterte Gallengänge. Abflussstörungen der Gallengänge führen zu einer Erweiterung, die sonografisch identifizierbar ist (" Abb. 4.70 u. " Abb. 4.71). Ursachen sind Steine, tumoröse Verlegung, entzündliche Veränderungen.

Abb. 4.70 Erweiterte, in der Leberperipherie deutlich erkennbare Gallengänge (↓). Doppelflintenphänomen.

Abb. 4.71 Gallengangserweiterung (↓) ventral des Pfortaderastes.

Einteilung der Leber in Lappen, Segmente und Subsegmente Merke

H

Bei der anatomischen Einteilung gehören der Lobus quadratus und der Lobus caudatus zum rechten Leberlappen. Nach der funktionellen Einteilung gehört der Lobus quadratus zum linken Leberlappen. Der Lobus caudatus ist eigenständig. Alle vier Leberanteile sollten anhand der sie trennenden Strukturen sonografisch identifiziert werden.

76

Sonografisch erkennbare Leitstrukturen, anhand derer Lappen und Segmentgrenzen identifiziert werden, sind Ligamente und Fissuren, Lebervenen, Portalvenenäste und z. T. extrahepatische Strukturen. Die Leber wird traditionell aufgrund äußerlicher anatomischer Merkmale in den linken und den rechten Leberlappen eingeteilt. Diese Einteilung genügt jedoch nicht den chirurgisch-funktionellen Bedürfnissen. Die funktionelle Einteilung der Leber basiert auf dem Verlauf der intrahepatischen Gefäßstrukturen: Die großen Lebervenen verlaufen intersegmental, Pfortaderäste, Gallengänge und Leberarterien zentral. Auf diese Weise ergibt sich aus funktioneller Sicht auch eine andere Einteilung in rechten und linken Leberlappen als in der Anatomie. Der wesentliche Unterschied beider Einteilungen liegt in der Zuordnung des an der Leberrückseite identifizierbaren Lobus quadratus (kaudal) und des Lobus caudatus (kranial). Anatomisch werden beide dem rechten Leberlappen zugeordnet, funktionell gehört der Lobus quadratus zum linken Leberlappen und gilt der Lobus caudatus als eigenständig. Die sonografische Identifizierung dieser vier Leberanteile – linker Leberlappen (anatomisch), Lobus caudatus, Lobus quadratus, rechter Leberlappen – und der sie trennenden Strukturen ist der Inhalt des nächsten Abschnittes. Die sonografische Unterteilung der Leber ist nicht einfach. Wenn Sie mit diesem Lernabschnitt beginnen, sollten Sie sich Zeit nehmen. Veranschlagen Sie für den Beginn eine Stunde konzentrierten Arbeitens, da Sie sonst zu rasch enttäuscht sein werden. Sie werden das Kapitel wahrscheinlich mehrfach wiederholen müssen. Werfen Sie zunächst einen Blick auf die Leber, so wie sie Ihnen aus jedem Anatomiebuch und aus den meisten Sonografiebüchern geläufig ist (" Abb. 4.72). Diese Ansicht zeigt die Leber von vorne. Beachten Sie: Das Lig. falciforme und der äußerlich sichtbare Teil des Lig. teres teilen die Leber in einen rechten und einen linken Lappen. Das Lig. falciforme setzt auf der Leberoberfläche an und fixiert die Leber an der Bauchwand. Es setzt sich nicht deutlich in die Leber hinein fort und wird sonografisch nicht dargestellt. Darum ist es zur sonografischen Trennung des rechten vom linken Leberlappen ungeeignet. Das Lig. teres wird bei dieser Ansicht der Leber unterhalb des Leberrandes

4.4 Organdetails

Lc

Lt Lf Lq

lL

Gb

rL Lv Lc Lt Lq

Vc

4 Abb. 4.72 Die Leber in Frontalansicht. Das äußerlich erkennbare Lig. falciforme (Lf) teilt die Leber nach anatomischen Kriterien in einen rechten und linken Leberlappen. Lt = Lig. teres, Lc = Lobus caudatus, Lq = Lobus quadratus, lL = linker Leberlappen, rL = rechter Leberlappen.

Abb. 4.73 Die Leber in der sonografischen Sicht des Oberbauchquerschnittes. Beachten Sie: Die Grenze des linken Leberlappens wird markiert durch das Lig. teres (Lt). Der Lobus quadratus (Lq) liegt zwischen Lig. teres und Gallenblase (Gb). Das Lig. venosum (Lv) trennt den Lobus caudatus (Lc) vom linken Leberlappen. Der Lobus caudatus liegt zwischen Lig. venosum und V. cava (Vc).

erkennbar. Es zieht in die Leber hinein (was in dieser Ansicht nicht erkennbar ist) und ist eine sonografische Leitstruktur. Der sonografische Blick auf die Leber im Oberbauchquerschnitt (" Abb. 4.73) ist ein anderer als der geläufige frontale. Dieser Blick ist ungewohnt. Er zeigt die Leber aus einem um 90° gekippten Winkel, also in der Ansicht von kaudal nach kranial. Nehmen Sie sich für diese Abbildungen etwas Zeit.

Merke

H

Das Lig. teres ist die Grenzmarkierung zwischen linkem Leberlappen und Lobus quadratus. Die Gallenblasenebene bildet die Grenze zwischen Lobus quadratus und rechtem Leberlappen.

Lig. teres und Lobus quadratus Erinnern Sie sich, worum es sich bei diesem Band handelt, d. h. auch, von wo es in der Leber entspringt? Es ist ein obliteriertes Gefäß, das vom Bauchnabel zur V. portae zieht, genau genommen zum linken Hauptast. Es handelt sich um die Nabelvene, die oxygeniertes Blut zur V. cava inferior brachte. Von dem Punkt, an dem es die Leberoberfläche erreicht, zieht es ziemlich gradlinig in die Tiefe nach dorsal und kranial zum linken Hauptast der Pfortader. Das Lig. teres ist die anatomische Grenzmarkierung zwischen linkem Leberlappen und Lobus quadratus. Es ist keine Grenzfläche, sondern eine Linie. Die Grenzfläche zwischen linkem Leberlappen und Lobus quadratus ist die sagittale Ebene, in der das Lig. teres liegt. Die Grenze zwischen Lobus quadratus und rechtem Leberlappen bildet die Gallenblasenebene.

77

Leber

Abb. 4.74 Durchmustern des Lig. teres und des Lobus quadratus im Querschnitt.

a Schallrichtung im Querschnitt etwas nach oben in die Leber hinein. Sie erkennen den dreieckigen Anschnitt des Lig. teres (↓), den Lobus quadratus (Lq) und den Beginn des Gallenblasenbettes (→→).

b Schallrichtung etwas tiefer. Das Lig. teres streckt sich zum Leberrand hin (←), die Gallenblase taucht auf (→→).

d Schematische Darstellung. Beachten Sie: Der Lobus quadratus (Lq) wölbt sich im Querschnitt zwischen Gallenblase (Gb) und dem Lig. teres (Lt).

c Die Schallrichtung ist senkrecht zur Körperoberfläche. Der Leberunterrand wird angeschallt. Sie erkennen das Lig. teres (↓), den Lobus quadratus (Lq) und die Gallenblase (→→).

Lt Lq Gb

Aufsuchen und Durchmustern des Lig. teres im Querschnitt Das Lig. teres lässt sich am besten im Querschnitt identifizieren. Setzen Sie den Schallkopf quer im Oberbauch auf. Stellen Sie die V. cava und die Aorta etwa mittig ein. Schallen Sie den Leberunterrand quer an. Oft erkennen Sie jetzt bereits das polygonal begrenzte, echodichte Ligament. Anderenfalls kippen Sie den Schallkopf etwas nach kranial und kaudal und wiederholen Sie nötigenfalls die Kippbewegung etwas links und rechts der zuerst gewählten Einstellung. Das typische Bild zeigt " Abb. 4.74a. Jetzt verfolgen Sie das Lig. teres im Querschnitt von kranial nach kaudal. Kippen Sie den Schallkopf nach unten. Beachten Sie die Wanderung des polygonalen Querschnittes nach ventral, also im Bild nach oben (" Abb. 4.74b). Es wird hier im Querschnitt größer und echoärmer. Verfolgen Sie das Lig. teres bis zum Leberunterrand (" Abb. 4.74c). Dann kippen Sie den Schallkopf zurück und verfolgen das Ligament nach kranial zurück zur Pfortader. Wiederholen Sie mehrfach zügig dieses Durchmustern und Sie werden einen räumlichen Eindruck vom Verlauf erwerben.

78

4.4 Organdetails

Durchmustern des Lobus quadratus im Querschnitt Sie haben jetzt einen räumlichen Eindruck vom Verlauf des Lig. teres. Achten Sie nun auf die Strukturen, die rechts und links des Bandes liegen. Wählen Sie dafür eine Einstellung, die Ihnen das Lig. teres etwa in der Mitte des Leberparenchyms zeigt (" Abb. 4.74a). Links des Bandes, auf dem Bildschirm also rechts, liegt der linke Leberlappen. Rechts des Lig. teres liegt der Lobus quadratus, der – zur Erinnerung – anatomisch dem rechten, funktionell dem linken Leberlappen zugeordnet wird. Wiederholen Sie jetzt das Durchmustern des Lig. teres, wie Sie es bereits einmal gemacht haben, behalten Sie aber dabei den Lobus quadratus im Auge. Mustern Sie langsam von kranial nach kaudal durch. Erkennen Sie das Hervortreten des Lobus quadratus und beachten Sie das Auftauchen der Gallenblase am unteren Leberrand, links im Bildschirm. Sie bildet die rechte Begrenzung des Lobus quadratus. Diese Lagebeziehungen sind in " Abb. 4.74d schematisch dargestellt. Werfen Sie einen erneuten Blick auf " Abb. 4.73 und vergegenwärtigen Sie sich, was Sie sonografisch beim Durchmustern gesehen haben.

Darstellung und Durchmustern des Lig. teres und des Lobus quadratus im Längsschnitt Im nächsten Schritt sollen Sie das Lig. teres im Längsschnitt darstellen. Setzen Sie den Schallkopf erneut quer im Oberbauch auf und stellen Sie das Ihnen jetzt schon gut bekannte Ligament dar (" Abb. 4.75a). Drehen Sie unter Sicht den Schallkopf um 90°. Sie erkennen das Lig. teres jetzt als schmales Band (" Abb. 4.75b u. " Abb. 4.75c).

Abb. 4.75 Auffinden des Lig. teres im Längsschnitt.

a Das Lig. teres (←) im Querschnitt.

b Der Schallkopf wurde etwas im Uhrzeigersinn gedreht. Das Lig. teres streckt sich (↓).

c Der Schallkopf wurde weitergedreht, zum Längsschnitt. Sie erkennen das Lig. teres, das vom linken Pfortaderhauptast (↓↓) zum Leberunterrand zieht (↓).

79

4

Leber

Abb. 4.76 Darstellung des Lig. teres im Längsschnitt.

a Schnittebene unmittelbar links neben dem Lig. teres.

b Der Schallkopf wurde etwas nach rechts versetzt. Das Lig. teres (↓) taucht auf. Beachten Sie: Es zieht vom linken Pfortaderhauptast (→→) zum Leberunterrand.

c Der Schallkopf wurde minimal nach rechts versetzt. Sie erkennen das kräftige Lig. teres (↓).

d Rekanalisierung der Umbilikalvene bei portaler Hypertension (↓) (Cruveilhier-von-Baumgarten-Syndrom).

e Rekanalisierte Umbilikalvene, geschlängelter Verlauf. Das Gefäß wird zweimal angeschnitten.

Mit leichtem Kippen mustern Sie das Lig. teres dann von links nach rechts durch. Die sonografische Darstellbarkeit ist sehr variabel (" Abb. 4.76).

80

4.4 Organdetails

Abb. 4.77 Darstellung des Lobus quadratus im Längsschnitt.

a Gegenüber " Abb. 4.76c wurde der Schallkopf weiter nach rechts versetzt. Diese Schnittebene trifft den Lobus quadratus (Lq).

b Der Schallkopf wurde noch weiter nach rechts versetzt. Die Gallenblase (Gb) als rechtsseitige Begrenzung des Lobus quadratus taucht auf.

2

3

d Schematische Darstellung: Durchmustern des Lobus quadratus im Längsschnitt. 1. Schnittebene durch das Lig. teres (Lt). 2. Schnittebene durch den Lobus quadratus (Lq). 3. Schnittebene durch die Gallenblase (Gb).

4

c Der Schallkopf wurde noch weiter nach rechts versetzt. Der Lobus quadratus endet, die Gallenblase (Gb) wird längs angeschnitten.

1

Lq Lt Gb

Führen Sie den Schallkopf nun in kleinen Schritten über das Ligament hinaus nach rechts. Sie schallen jetzt den Lobus quadratus an (" Abb. 4.77a, " Abb. 4.77b u. " Abb. 4.77c). Er ist im Längsschnitt deutlich schlechter zu identifizieren als im Querschnitt, da die ihn begrenzenden Strukturen Gallenblase und Lig. teres nicht gleichzeitig einzustellen sind, was " Abb. 4.77d in schematischer Darstellung verdeutlicht.

Fissura ligamenti venosi, Lig. venosum und Lobus caudatus Sie haben jetzt das Lig. teres und den Lobus quadratus kennengelernt. Im Folgenden sollen Sie sich mit zwei Strukturen vertraut machen, die im kranialen Bereich eine Abgrenzung des linken Leberlappens erlauben: die Fissura ligamenti venosi mit dem Lig. venosum und der Lobus caudatus. Lassen Sie sich nicht dadurch irritieren, dass Sie diese Namen vielleicht vor langer Zeit einmal gelernt, inzwischen aber längst vergessen haben. Sie werden in Kürze wieder vertraut mit ihnen sein. Werfen Sie zunächst einen erneuten Blick auf die Leber, wie es für die Sonografie relevant ist: von kaudal nach kranial (" Abb. 4.78a). Das Lig. teres ist Ihnen in dieser Ansicht geläufig. Dort wo die Fissura ligamenti teres im Bereich der Leberpforte endet, wird statt seiner ein anderes Ligament erkennbar sein, das an der Oberfläche der Leberunter- und ‑rückseite von kaudal nach kranial zieht. Es ist dies der oberflächlich erkennbare Teil einer Fissur, die bogenförmig ventral des Lobus caudatus zieht und diesen vom linken Leberlappen abgrenzt.

81

Leber

Abb. 4.78 Verdeutlichung der Lage des Lobus caudatus.

Lt

Lq Gb Lv Lc

Lc

Vc a Gb = Gallenblase, Lq = Lobus quadratus, Lt = Lig. teres, Vc = V. cava, Lc = Lobus caudatus, Lv = Lig. venosum.

Merke

H

Die V. cava grenzt den Lobus caudatus vom rechten Leberlappen ab.

Die Fissura ligamenti venosi bildet eine echte Grenzfläche zwischen linkem Leberlappen und Lobus caudatus.

82

b Die Lage der Finger 2 bis 5 markiert den Verlauf der Fissura ligamenti venosi.

c Durch die Supinationsbewegung der Hand wird der obere kraniale Pol des Lobus caudatus (Lc) umfahren.

Der Lobus caudatus ist als angedeutet wurstförmige Vorwölbung am dorsokranialen Rand der Leberunterseite erkennbar. Beachten Sie die Begrenzung des Lobus caudatus: rechts und dorsal durch die V. cava, links und ventral durch die Fissura ligamenti venosi. Das in dieser Fissur verlaufende Lig. venosum ist der obliterierte Ductus venosus der Embryonalzeit. Um einen Eindruck vom Verlauf dieser Fissur zu geben, wurde in der " Abb. 4.78b zeichnerisch eine Hand in diese eingeschoben. Die Lage der Finger 2 bis 5 markiert ihren Verlauf zwischen linkem Leberlappen und Lobus caudatus. In " Abb. 4.78c wurde zeichnerisch eine Supinationsbewegung durchgeführt, wodurch der obere, kraniale Pol des Lobus caudatus umfahren wird. Vergegenwärtigen Sie sich noch einmal die Lage und den Verlauf der Fissur. Sie verläuft an der Leberunterseite, von der Leberpforte nach kranial und dorsal und trennt den Lobus caudatus vom linken Leberlappen ab. Diese Fissur bildet damit eine echte (bogig verlaufende) Grenzfläche zwischen linkem Leberlappen und Lobus caudatus. Gleichzeitig markiert sie, wie das Lig. teres im kaudalen Leberbereich, die Grenzfläche zwischen anatomisch linkem und rechtem Leberlappen im kranialen Leberbereich.

4.4 Organdetails

Aufsuchen und Durchmustern der Fissura ligamenti venosi und des Lobus caudatus im Querschnitt Setzen Sie den Schallkopf quer im Oberbauch auf, möglichst nahe am Rippenbogen. Identifizieren Sie das Lumen der V. cava und stellen Sie es mittig ein. Schallen Sie durch leichtes Kippen des Schallkopfes nach oben in die Leber hinein. Suchen Sie die für die Fissur typische Struktur auf, die charakterisiert ist durch den hellen, echodichten Bogen der Fissur, den darunterliegenden Lobus caudatus und die V. cava. Kippen Sie jetzt den Schallkopf in kleinen Schritten nach kranial, bis die Fissur verschwindet und das Bild von den kräftigen, V.-cava-nahen Lebervenen beherrscht wird (" Abb. 4.79a). Dann mustern Sie die Fissur von kranial nach kaudal durch bis zur Leberpforte (" Abb. 4.79b u. " Abb. 4.79c). Wiederholen Sie dieses Durchmustern mehrfach.

Abb. 4.79 Durchmustern der Fissura ligamenti venosi und des Lobus caudatus im Querschnitt.

a Schnitt durch den kranialen Pol des Lobus caudatus (←). Vc = V. cava, Vh = V. hepatica.

b Der Schallkopf wurde etwas nach unten versetzt. Der Lobus caudatus (←) ist in seiner maximalen Breite angeschnitten. Gut erkennbar das Lig. venosum (↓↓).

c Der Schallkopf wurde noch weiter nach unten versetzt. Schnittführung durch den unteren Pol des Lobus caudatus (←). Vp = V. portae.

83

4

Leber

Darstellung und Durchmustern der Fissura ligamenti venosi und des Lobus caudatus im Längsschnitt Stellen Sie den bekannten Querschnitt mit Fissur, Lobus caudatus und V. cava ein. Drehen Sie den Schallkopf unter Sicht um 90°. Die im Querschnitt breite Fissur wird jetzt längs angeschnitten (" Abb. 4.80a u. " Abb. 4.80b) und erscheint als zarte, jedoch echodichte Linie in einem typischen unverwechselbaren Aspekt. Identifizieren Sie die vier relevanten Strukturen: Fissur, Lobus caudatus, V. portae und V. cava. Fächern Sie jetzt in Längsschnitten die Fissur durch. Schallen Sie zunächst nach links, bis Sie nur noch den linken Leberlappen erkennen können. Wandern Sie langsam nach rechts zurück. Zunächst taucht sehr klein der Lobus caudatus auf, den die Fissur vom linken Leberlappen trennt. Kippen Sie weiter, der Lobus caudatus wird jetzt größer. Zentrieren Sie immer wieder nach, sodass Sie die Fissur auf einer möglichst großen Strecke als echodichtes Band von der linken zur rechten Bildschirmseite darstellen. Dorsal taucht die V. cava auf (" Abb. 4.80c). Wenn Sie den Schallkopf noch weiter nach rechts versetzen, verschwindet die Fissur aus dem Blickfeld. Sie erkennen dann das Auftauchen der V. portae (" Abb. 4.80d). Wiederholen Sie das Durchmustern in Längsrichtung mehrfach. Erwerben Sie sich ein Gefühl für die Ausdehnung des Lobus caudatus. " Abb. 4.81 zeigt einen im Rahmen einer Leberzirrhose vergrößerten Lobus caudatus. Abb. 4.80 Durchmustern der Fissura ligamenti venosi und des Lobus caudatus im Längsschnitt. a Längsschnitt durch die Leber im Bereich des Lobus caudatus (Lc), des Lig. venosum (Lv) und des Lig. teres (Lt). Vp = V. portae, Lf = Lig. falciforme.

Lf

Lt

Lv

Vp

Lc

b Längsschnitt zwischen Aorta und V. cava. Sie erkennen den kleinen Anschnitt des Lobus caudatus (Lc) und der Fissur (↓).

84

c Der Schallkopf wurde etwas nach rechts versetzt. Der Anschnitt des Lobus caudatus (Lc) wird größer. Sie erkennen gut die Fissur (↓). Dorsal des Lobus caudatus liegt die V. cava (Vc).

d Der Schallkopf wurde noch weiter nach rechts versetzt. Die Fissur verschwindet aus dem Bild. Sie erkennen den Anschnitt der V. portae (Vp).

4.4 Organdetails

Lebervenen und Segmentanatomie der Leber

Abb. 4.81 Lobus caudatus bei Zirrhose. Bei Leberzirrhose kommt es häufig zu einer deutlich erkennbaren Vergrößerung des Lobus caudatus (Lc).

Sie haben bereits die nicht ganz leicht zu erarbeitende Einteilung der Leber in Lappen kennengelernt. Noch etwas komplizierter ist die Einteilung der Leber in Segmente. Die wichtigsten sonografischen Leitstrukturen hierfür sind die Lebervenen, dann aber auch Pfortaderäste, Fissuren, die V. cava und die Gallenblase. Sie kennen die drei großen Lebervenen: V. hepatica sinistra, media und dextra. Diese münden sternförmig am kraniodorsalen Leberrand in die Hohlvene (" Abb. 4.82a). Sie teilen die Leber in ein laterales, mediales, anteriores und posteriores Segment. Die sonografische Anatomie im Querschnitt zeigt " Abb. 4.82b. Abb. 4.82 Anatomie der Lebervenen.

a In der Frontalansicht.

b Im horizontalen Querschnitt.

Die Lebervenen sind die Leitstrukturen für die Segmenteinteilung in den kranial gelegenen Leberanteilen (" Abb. 4.83).

mediales Segment laterales Segment IV

II

anteriores Segment VIII

I

VII

posteriores Segment Abb. 4.83 Die Lebersegmente der kranialen Leberanteile.

85

4

Leber

Merke In den kranialen Leberanteilen erfolgt die Segmenteinteilung anhand der Lebervenen.

H

Die Grenzstruktur zwischen ● lateralem und medialem Segment ist die linke Lebervene, ● medialem und anteriorem Segment ist die mittlere Lebervene, ● anteriorem und posteriorem Segment ist die rechte Lebervene. Das kraniale Subsegment des lateralen Segmentes trägt die Nr. II.Das kraniale Subsegment des mittleren Segmentes trägt die Nr. IV.Das kraniale Subsegment des anterioren Segmentes trägt die Nr. VIII.Das kraniale Subsegment des posterioren Segmentes trägt die Nr. VII.Der Ihnen schon gut bekannte Lobus caudatus wird als eigenständiges Lebersegment gesehen und trägt die Nr. I. In den kaudalen Anteilen der Leber müssen zusätzliche Leitstrukturen herangezogen werden, denn die Lebervenen ziehen schirmartig aus der Leberperipherie von ventral nach kaudal zur Einmündung in die V. cava, die kranial und dorsal liegt. Deshalb sind die Lebervenen in der kaudalen Leberperipherie zart und verzweigt.

Merke

H

In den kaudalen Leberanteilen dienen zusätzlich Lig. teres, V. cava, Gallenblase und Verzweigung des rechten Pfortaderhauptastes als Leitstrukturen.

Die Grenzstruktur im kaudalen Leberbereich zwischen ● lateralem und medialem Segment ist das Lig. teres, ● medialem und anteriorem Segment ist die Gallenblasen-V.-cava-Linie, ● anteriorem und posteriorem Segment ist die Verzweigung des rechten Pfortaderhauptastes (" Abb. 4.84). Das kaudale Subsegment des lateralen Segmentes trägt die Nr. III. Das kaudale Subsegment des mittleren Segmentes trägt die Nr. IV.Das kaudale Subsegment des anterioren Segmentes trägt die Nr. V.Das kaudale Subsegment des posterioren Segmentes trägt die Nr. VI.

laterales Segment

mediales Segment III IV II anteriores Segment

V

VIII VII

VI posteriores Segment Abb. 4.84 Die Lebersegmente der kaudalen Leberanteile.

86

I

4.4 Organdetails

Die Nummerierung erscheint verwirrend, folgt jedoch einer gewissen Ordnung. Die Zahlenfolge liegt auf einer Art doppelläufigen Spirale, die gegen den Uhrzeigersinn gelesen wird: von kranial nach lateral, nach kaudal, nach medial, nach anterior, nach posterior, dort wieder nach kranial und dann nach anterior (" Abb. 4.85).

mediales Segment

laterales Segment IV

4

III

anteriores Segment V VIII

I

II

VII VI

posteriores Segment Abb. 4.85 Die Nummerierung der Lebersegmente.

87

Leber

Aufsuchen und Darstellen der Lebervenen im Querschnitt Für die systematische Darstellung der Lebervenen werden zunächst Oberbauchquerschnitte gewählt. " Abb. 4.86a zeigt die Schnittebenen schematisch. Setzen Sie den Schallkopf quer in Oberbauchmitte auf. Kippen Sie den Schallkopf und schallen Sie in den Brustkorb hinein. Identifizieren Sie den runden Anschnitt der Hohlvene. Durch leichtes Hin- und Herkippen können Sie die Einmündung der Lebervenen unmittelbar unterhalb des Zwerchfelles darstellen (" Abb. 4.86b). Merken Sie sich diese Einstellung, sie ist der sicherste Ausgangspunkt zur Identifizierung der Lebervenen. Kippen Sie den Schallkopf leicht nach kaudal. Beobachten Sie, wie sich die Anschnitte der Lebervenen von der V. cava entfernen (" Abb. 4.86c). Identifizieren Sie die einzelnen Lebervenen. Kippen Sie den Schallkopf weiter nach kaudal und beobachten Sie, wie die Lebervenenanschnitte in die Peripherie wandern (" Abb. 4.86d). Kippen Sie den Schallkopf so weit, bis ventral der V. cava die Pfortader auftaucht und der rechte und linke Hauptast zur Darstellung kommen. Führen Sie dieses Durchmustern der Lebervenen im Querschnitt mehrfach hintereinander durch und gewinnen Sie einen räumlichen Eindruck ihres Verlaufes.

Darstellung der Lebersegmente und Subsegmente im Querschnitt Wählen Sie jetzt eine Einstellung der Lebervenen etwa in der Mitte zwischen Leberoberrand und Pfortaderebene. Identifizieren Sie die Lebersegmente und Subsegmente (" Abb. 4.86c). Im Folgenden mustern sie bitte die identifizierten Lebersegmente von kranial nach kaudal durch. Abb. 4.86 Darstellung der Lebervenen im Querschnitt.

b

c

d

a Schematische Darstellung der Schnittebenen auf Höhe der V. cava oberhalb der " Abb. 4.86b und auf Höhe der " Abb. 4.86b, " Abb. 4.86c u. " Abb. 4.86d.

88

b Kranialer Anschnitt mit Darstellung der linken (←), mittleren (↓) und rechten Lebervene (→). Vc = V. cava, Lc = Lobus caudatus.

c Der Schallkopf wurde etwas nach unten gekippt. Die Anschnitte der Lebervenen entfernen sich von der V. cava. l = laterales Segment, m = mediales Segment, a = anteriores Segment, p = posteriores Segment.

d Der Schallkopf wurde noch weiter nach unten versetzt. Die drei Lebervenen wandern in die Peripherie und nach ventral.

4.4 Organdetails

Das laterale Segment: Subsegment II und III Beginnen Sie mit dem lateralen Segment, also demjenigen, das vom medialen Segment durch die linke Lebervene abgegrenzt wird. Schallen Sie dabei etwas nach links, sodass Sie dieses Segment etwa mittig im Bildschirm eingestellt haben (" Abb. 4.87a). Es trägt im kranialen Bereich die Nr. II. Schallen Sie jetzt langsam von kranial nach kaudal durch und behalten Sie dabei den Anschnitt der linken Lebervene im Auge. Beobachten Sie, wie dieser Anschnitt ovalär wird und Sie dann einen Längsschnitt der linken Lebervene darstellen, die in den linken Leberlappen hineinzieht (" Abb. 4.87b). Setzen Sie dieses Durchmustern kontinuierlich fort (" Abb. 4.87c). Sie werden erkennen, dass der linke Pfortaderhauptast auftaucht (" Abb. 4.87d), aus dem das Ihnen gut bekannte Lig. teres hervorgeht. Sie haben jetzt das kaudale Subsegment des Lateralsegmentes erreicht. Es trägt die Nr. III. Mustern Sie es bis zum unteren Leberrand durch (" Abb. 4.87e u. " Abb. 4.87 f).

Abb. 4.87 Durchmustern des lateralen Lebersegmentes im Querschnitt.

a Hoher Anschnitt des lateralen Segmentes: Subsegment II, linke Lebervene (↓).

b Anschnitt etwas tiefer. Die linke Lebervene (↓) streckt sich in den linken Leberlappen hinein.

c Anschnitt noch etwas tiefer.

d Anschnitt auf Höhe des linken Pfortaderhauptastes (↓↓).

e Der Schallkopf wurde minimal nach unten gekippt. Das Lig. teres (←) taucht auf. Sie schneiden jetzt durch das kaudale Subsegment des lateralen Segmentes, Subsegment III.

f Schnitt durch Subsegment III. Lig. teres (←).

89

4

Leber

Das mediale Segment: Subsegment I und IV Identifizieren Sie in einem kranialen Leberanschnitt das mediale Segment zwischen linker und mittlerer Lebervene und stellen sie es mittig ein. Sie erkennen ventral und etwas medial der V. cava den Lobus caudatus, das Subsegment I. Ventral davon liegt Segment IV (" Abb. 4.88a). Mustern Sie es von kranial nach kaudal durch (" Abb. 4.88b). Sie werden erkennen, dass im unteren Bildschirmteil die Pfortader und ihre Verzweigung in rechten und linken Hauptast auftauchen (" Abb. 4.88c). Beim weiteren Durchmustern können Sie wieder das Lig. teres erkennen und nun auch rechts des medialen Lebersegmentes die Fissura interlobularis und die Gallenblase (" Abb. 4.88d u. " Abb. 4.88e). Das Lebersegment IV wird hier also durch den Lobus quadratus gebildet (" Abb. 4.88 f).

Abb. 4.88 Durchmustern des medialen Lebersegmentes im Querschnitt.

a Querschnitt durch das mediale Segment (m), das durch die linke (←) und die mittlere Lebervene (↓) begrenzt wird. Ventrales Subsegment IV, dorsales Subsegment I, entsprechend dem Lobus caudatus.

b Der Schallkopf wurde etwas nach unten versetzt.

c Der Schallkopf wurde noch weiter nach unten versetzt. Sie erkennen einen Teil des rechten Pfortaderhauptastes (↑). Linker Pfortaderhauptast (↓↓).

d Der Schallkopf wurde noch weiter nach unten versetzt. Sie erkennen das Bild des Lobus quadratus, der hier das IV. Segment bildet. Lig. teres (↓↓). Außerdem erkennen Sie die Fissura interlobularis (→).

e Schnittführung noch weiter kaudal. Die Gallenblase (→) taucht auf. Zwischen ihr und dem Lig. teres (←←) der Lobus quadratus als Teil des IV. Subsegmentes.

f Schnittführung am unteren Leberrand. Zwischen Gallenblase (Gb) und Lig. teres erkennen Sie den kaudalen Rand des Lobus quadratus (↑↑).

90

4.4 Organdetails

Das anteriore Segment: Subsegment VIII und V Identifizieren Sie das anteriore Segment zwischen mittlerer und rechter Lebervene. Stellen Sie es mittig ein. Hierfür werden Sie den Schallkopf sehr weit lateral am rechten Rippenbogen aufsetzen müssen (" Abb. 4.89a). Verfolgen Sie das Segment nach kaudal (" Abb. 4.89b u. " Abb. 4.89c). Da Sie jetzt den Schallkopf am absteigenden Rand des rechten Rippenbogens halten, fällt es Ihnen schwer, das Segment gut eingestellt durchzumustern. Der kraniale Anteil des anterioren Segmentes ist Subsegment VIII, der kaudale Anteil Subsegment V.

4 Abb. 4.89 Durchmustern des anterioren Lebersegmentes im Querschnitt.

a Querschnitt durch den kranialen Teil des anterioren Segmentes, Subsegment VIII. Dieses wird begrenzt durch die mittlere (↑) und die rechte Lebervene (→).

b Der Schallkopf wurde nach unten versetzt. Die Schnittebene liegt etwa zwischen Subsegment VIII und V.

c Kaudaler Schnitt durch das anteriore Segment, durch Subsegment V. Am linken Bildrand taucht die Niere (N) auf, am rechten die Gallenblase (Gb).

Das posteriore Segment: Subsegment VII und VI Das posteriore Segment schallen Sie von lateral an, indem Sie den Schallkopf am Rippenbogen, etwa im Bereich der vorderen Axillarlinie, aufsetzen. Sie müssen sehr steil zur Leber hochschallen, um die Einmündung der Lebervenen in die V. cava darzustellen (" Abb. 4.90a). Mustern Sie dieses Segment von kranial nach kaudal durch (" Abb. 4.90b u. " Abb. 4.90c). Der kraniale Anteil ist das Subsegment VII, der kaudale Anteil das Subsegment VI.

Abb. 4.90 Durchmustern des posterioren Lebersegmentes im Querschnitt.

a Hoher Anschnitt des posterioren Segmentes, durch Subsegment VII. V. cava (↑).

b Anschnitt etwa zwischen Subsegment VII und VI.

c Tiefer Anschnitt durch das posteriore Segment, durch das Subsegment VI. N = Niere.

91

Leber

Aufsuchen und Darstellen der Lebervenen im Längsschnitt und Darstellung der kaudalen Lebersegmente Sie haben festgestellt, dass es schwierig ist, die Lebervenen in Querschnitten in die Peripherie zu verfolgen, einfach weil der Gefäßdurchmesser sehr klein wird. Verfolgen Sie jetzt die Lebervenen im Längsschnitt.

Darstellung der linken Lebervene im Längsschnitt Stellen Sie zunächst wieder das Ihnen schon gut bekannte Ausgangsbild in einem Querschnitt ein (" Abb. 4.91a). Wählen Sie die linke Lebervene und drehen Sie den Schallkopf unter Sicht, bis Sie einen Längsschnitt der Vene nahe der Einmündung in die V. cava sehen (" Abb. 4.91b). Verfolgen Sie dann die Vene in Längsrichtung nach kaudal. Dabei werden Sie immer wieder die Richtung des Schallkopfes nachjustieren müssen. Verfolgen Sie die Vene jetzt möglichst weit bis zum kaudalen Leberrand. Bitte vergegenwärtigen Sie sich die Lage von lateralem und medialem Lebersegment: Die linke Lebervene markiert die Grenze zwischen beiden, d. h. vor der Bildebene liegt das mediale Segment, hinter der Bildebene das laterale Segment. " Abb. 4.91c zeigt eine Darstellung der linken Lebervene relativ weit in der Peripherie. Rechts im Bild überkreuzt ein Ast des linken Pfortaderstammes die Vene und zieht in den kaudalen Anteil des lateralen Leberlappens hinein, das Subsegment III.

Abb. 4.91 Darstellung der linken Lebervene im Längsschnitt.

a Querschnitt durch die linke Lebervene (↓), die etwa in Bildmitte eingestellt wird.

92

b Der Schallkopf wurde fast komplett zu einem Längsschnitt über der linken Lebervene (↓) gedreht.

c Längsanschnitt der linken Lebervene (↓). Hinter der Bildebene liegt das laterale Segment, davor das mittlere.

4.4 Organdetails

Darstellung der mittleren Lebervene im Längsschnitt Wählen Sie die mittlere Lebervene im Querschnitt aus (" Abb. 4.92a) und stellen Sie sie dann im Längsschnitt ein. Sie mündet in einem spitzen Winkel in die V. cava. Vergegenwärtigen Sie sich hier die im Bild erkennbaren Strukturen: die V. cava, in die die Lebervene mündet, kaudal dann den rechten Hauptast der Pfortader (" Abb. 4.92b). Hinter der Bildebene liegt das mittlere Lebersegment, vor der Bildebene liegt das anteriore Lebersegment. Die mittlere Lebervene markiert hier die Grenze zwischen dem rechten und dem linken Leberlappen. Der weitere Verlauf der mittleren Lebervene nach kaudal führt aus der Bildebene hinaus und etwas auf Sie zu, d. h. um ihren Verlauf zu verfolgen, müssen Sie den Schallkopf leicht nach rechts und kaudal setzen. An den rechten Pfortaderhauptast stößt jetzt der Gallenblasenhals an. Sie haben hiermit die V.-cava-Gallenblasen-Ebene eingestellt, die im kaudalen Leberbereich die Grenze zwischen linkem und rechtem Leberlappen markiert. Vor der Bildebene liegt das anteriore Segment, hinter der Bildebene der kaudale Anteil des medialen Segmentes, der Lobus quadratus (" Abb. 4.92c).

Abb. 4.92 Darstellung der mittleren Lebervene im Längsschnitt.

a Querschnitt durch die mittlere Lebervene (↓), die etwa in Bildmitte eingestellt wird.

b Der Schallkopf wurde über der mittleren Lebervene (↓) in einen Längsschnitt gedreht. Sie erkennen die Einmündung in die V. cava (Vc). Der rechte Pfortaderhauptast (↑↑) unterkreuzt die Lebervene. Hinter der Bildebene liegt das mediale Segment, vor ihr das anteriore Segment.

c Der Schallkopf wurde entlang der mittleren Lebervene nach kaudal verschoben. Sie erkennen den Gallenblasenanschnitt (Gb) und gut die V. cava (Vc). Die Gallenblasen-V.-cava-Ebene markiert hier die Grenze zwischen medialem Segment, das hinter der Bildebene liegt, und anteriorem Segment, das vor ihr liegt.

93

4

Leber

Darstellung der rechten Lebervene im Längsschnitt Analog zu den beiden anderen stellen Sie jetzt die rechte Lebervene im Längsschnitt ein und verfolgen sie in die Peripherie. Wie im Querschnitt ist die Darstellung auch im Längsschnitt nicht leicht wegen des überlagernden Rippenbogens. Vor der Bildebene liegt das posteriore Segment, hinter der Bildebene das anteriore (" Abb. 4.93).

Abb. 4.93 Darstellung der rechten Lebervene im Längsschnitt.

a Querschnitt durch die rechte Lebervene (↓).

94

b Der Schallkopf wurde zu einem Längsschnitt gedreht. Sie erkennen die Einmündung der rechten Lebervene (↓) in die V. cava (Vc). Hinter der Bildebene liegt das anteriore Segment, vor ihr das posteriore.

c Der Schallkopf wurde entlang der rechten Lebervene (↓) nach unten verschoben.

4.4 Organdetails

Durchmustern der Lebersegmente im Längsschnitt Abschließend sollen Sie, nachdem Sie die Lebervenen systematisch dargestellt haben, einmal die Leber im Längsschnitt durchmustern, unter bewusster Beachtung der Segmente und ihrer Grenzen (" Abb. 4.94).

Abb. 4.94 Durchmustern der Leber in Längsschnitten mit Darstellung der Segmente und ihrer Grenzen. a Längsschnitt durch das laterale Segment, den linken Leberlappen. Subsegment II und III. P = Pankreas.

b Schnittführung etwas weiter rechts. Grenze zwischen lateralem und medialem Segment bestimmt durch die linke Lebervene (↓) und das Lig. teres (↑↑).

c Schnittführung durch das mediale Lebersegment. Subsegment IV, das im kaudalen Abschnitt Lobus quadratus heißt, und Subsegment I, der Lobus caudatus.

d Grenzbereich zwischen mittlerem und anteriorem Segment bestimmt durch die mittlere Lebervene (↓).

e Schnittführung durch das anteriore Segment. Subsegment VIII und V.

f Grenzbereich zwischen anteriorem und posteriorem Segment bestimmt durch die rechte Lebervene (↓).

g Schnittführung durch das posteriore Segment, Subsegment VII und VI.

4

95

Leber

Die Pfortader und ihre Äste Sie haben im vorhergehenden Abschnitt die Lappen- und Segmentanatomie kennengelernt und die Identifizierung der Lappen und Segmente anhand von Ligamenten und Venen erarbeitet. Dabei wurde an manchen Stellen die Kenntnis des Pfortadersystems vorausgesetzt. Im folgenden Abschnitt soll die Pfortader mit ihren Verzweigungen noch einmal systematisch unter sonografisch relevanten Aspekten erarbeitet werden. Der Pfortaderstamm verläuft in einem spitzen Winkel von links kaudal nach rechts kranial auf den Rippenbogen zu. Er teilt sich nach Eintritt in die Leber rasch in einen rechten und einen linken Pfortaderhauptast, die sich in segmentale Äste aufteilen. Die Pfortader und ihre Äste verlaufen gemeinsam mit den Leberarterien und den Gallengängen im Zentrum der Leberläppchen.

Aufsuchen der Pfortader

Abb. 4.95 Die Pfortader in Längsrichtung angeschnitten. Vp = V. portae, Vc = V. cava, A. hepatica (↓).

Tipp

Z

Zur Darstellung des Pfortaderverlaufes den Bauch herausstrecken lassen und schräg in den Oberbauch hineinschallen.

Detailliert wird die Anatomie der Leberpforte in Kap. " 5.4 beschrieben. Setzen Sie den Schallkopf entsprechend dem Pfortaderverlauf unterhalb des rechten Rippenbogens auf. Fordern Sie den Probanden auf, den Bauch herauszustrecken, und schallen Sie schräg in den Oberbauch hinein. Suchen Sie durch Kippbewegungen den Pfortaderstamm auf. Den typischen Aspekt zeigt " Abb. 4.95. Stellen Sie die Pfortader so ein, dass Sie sie über eine möglichst lange Strecke anschneiden. Wenn Ihnen das gelungen ist, haben Sie immer auch einen Schräganschnitt der V. cava und der A. hepatica. Der räumliche Verlauf der Pfortader und ihrer Äste ist in Schrägschnitten sehr schwer zu verstehen. Aus diesem Grunde werden für die Darstellung konsequente Längs- und Querschnitte gewählt.

Pfortaderhauptäste Darstellung des linken Pfortaderhauptastes im Längsschnitt Suchen Sie die Pfortader – wie oben beschrieben – im Oberbauchschrägschnitt auf. Drehen Sie unter Sicht über der Pfortader den Schallkopf in einen Längsschnitt. Beobachten Sie dabei, wie der längliche Anschnitt der Pfortader ovalär bis rundlich verläuft. Der typische Aspekt ist in " Abb. 4.96 dargestellt. Abb. 4.96 Längsschnitt mit Anschnitt der Pfortader.

Gb Vp

a Die Pfortader (Vp) ist dort dargestellt, wo sie sich in rechten und linken Hauptast teilt. Angeschnitten wurden außerdem die V. cava (Vc) und die Gallenblase (Gb).

96

Vc

b Zusätzlich eingezeichnet wurden die Schnittebenen beim Versetzen des Schallkopfes nach links. Beachten Sie: Der Anschnitt des intrahepatischen linken Pfortaderhauptastes (↑) und der extrahepatischen Pfortader (↑↑) liegen in einer Bildebene.

4.4 Organdetails

Setzen Sie von dieser Ausgangsstellung aus (" Abb. 4.97a) den Schallkopf in kleinen parallelen Schritten nach links. Beobachten Sie dabei das Verhalten des Pfortaderanschnittes. Er streckt sich etwas und teilt sich beim weiteren Versetzen nach links. Vergegenwärtigen Sie sich, was das bedeutet: Der jetzt rechts, also kaudal liegende Anschnitt entspricht dem Konfluenz, der aus V. lienalis und V. mesenterica superior entsteht und der von der Mittellinie herüberzieht. Der jetzt links oben, also kranial und ventral gelegene Anschnitt entspricht dem linken Pfortaderhauptast, der zunächst nach ventral und kranial links zieht (" Abb. 4.97b). Konzentrieren Sie sich im Weiteren nur noch auf diesen Gefäßanschnitt. Versetzen Sie den Schallkopf in kleinen Schritten weiter nach links und beobachten Sie den Verlauf des linken Pfortaderhauptastes: Er zieht jetzt in einem typischen Bogen weiter nach ventral und dann nach kaudal (" Abb. 4.97c). Dieser Teil des linken Pfortaderhauptastes wird als Pars umbilicalis bezeichnet. Sie erkennen an dieser Stelle das Ihnen nun schon gut bekannte Lig. teres, das – wie Sie sich erinnern – vom linken Pfortaderhauptast zum Nabel zieht. Wenn Sie jetzt den Schallkopf noch ein wenig weiter nach links versetzen, werden Sie die weiteren Aufzweigungen in Segmentäste erkennen (" Abb. 4.97d). Verfolgen Sie die Anschnitte dieser Äste bis in die Peripherie (" Abb. 4.97e u. " Abb. 4.97 f).

Abb. 4.97 Darstellung des linken Pfortaderhauptastes im Längsschnitt.

a Längsschnitt durch die Pfortader (Vp). Beachten Sie die ovale Form des Anschnittes. Gb = Gallenblase, Vc = V. cava.

b Der Schallkopf wurde nach links versetzt. Der linke Pfortaderhauptast (→) wird jetzt etwas ventral und kranial angeschnitten. Weiterhin angeschallt wird der Pfortaderstamm (Vp).

c Der Schallkopf wurde weiter nach links versetzt. Der linke Pfortaderhauptast wendet sich jetzt bogenförmig nach kaudal (↓). Sie erkennen das Lig. teres (↓↓) und die Pfortader (Vp).

d Der Schallkopf wurde weiter nach links versetzt. Der linke Pfortaderhauptast hat sich geteilt (↓). K = Konfluenz.

e Beim weiteren Versetzen des Schallkopfes nach links entfernen sich die beiden Pfortaderäste voneinander (↓). Vl = V. lienalis, A = Aorta.

f Längsschnitt in der Peripherie des linken Leberlappens. Sie erkennen noch zart Pfortaderäste (↓).

97

4

Leber

Darstellung des linken Pfortaderhauptastes im Querschnitt Die Darstellung des linken Pfortaderhauptastes im Querschnitt zu verstehen, erfordert mehr räumliches Vorstellungsvermögen als im Längsschnitt. Denn erinnern Sie sich: Die Hauptrichtung ist zunächst nach kranial und ventral und dann im Bogen zurück nach kaudal (" Abb. 4.98a). Setzen Sie den Schallkopf in einem Querschnitt über der V. portae auf und identifizieren Sie den Hauptstamm (" Abb. 4.98b). Versetzen Sie den Schallkopf dann nach oben. Beobachten Sie die Aufteilung in linken und rechten Hauptast (" Abb. 4.98c). Behalten Sie den linken Hauptast im Auge. Sie erkennen, wie er sich in den linken Leberlappen hineinstreckt. Wenn Sie den Schallkopf dann noch weiter nach oben versetzen, erkennen Sie den Anschnitt des kranialen Scheitelpunktes des linken Astes (" Abb. 4.98d), beim weiteren Versetzen nach oben verschwindet er dann aus dem Bild.

Abb. 4.98 Darstellung des linken Pfortaderhauptastes im Querschnitt.

1 1 3

2

1

b Das Bild korrespondiert mit Ebene 1 in " Abb. 4.98a. Anschnitt des Hauptstammes (↑↑). In der Leberperipherie erkennen Sie den Anschnitt von Pfortaderästen (↓).

98

c Das Bild korrespondiert mit Ebene 2 in " Abb. 4.98a. Der Schallkopf wurde etwas nach oben versetzt. Die Pfortader teilt sich in rechten (↓) und linken (↑) Hauptast.

a Der linke Pfortaderhauptast zieht zunächst nach ventral und kranial und wendet sich dann wieder nach kaudal auf Sie zu. Beim Durchmustern von kaudal nach kranial kommen drei typische Anschnitte zur Darstellung: Ebene 1: die extrahepatische V. portae mit den ventral liegenden intrahepatischen Ästen, Ebene 2: die Verzweigung in linken und rechten Hauptast, Ebene 3: der kraniale Scheitelpunkt des linken Hauptastes.

d Das Bild korrespondiert mit Ebene 3 in " Abb. 4.98a. Der Schallkopf wurde noch weiter nach oben versetzt. Sie erkennen den Scheitelpunkt (↓).

4.4 Organdetails

Darstellung des rechten Pfortaderhauptastes im Längsschnitt Die Darstellung des rechten Pfortaderhauptastes erfolgt analog zur Darstellung des linken. Suchen Sie die Pfortader im Oberbauchschrägschnitt auf und stellen Sie unter Sicht einen Längsschnitt ein (" Abb. 4.99a u. " Abb. 4.99b). Versetzen Sie den Schallkopf in kleinen Schritten nach rechts. Beobachten Sie den Anschnitt des rechten Hauptastes, während die V. cava aus dem Bild verschwindet. Er wandert im Bildschirm leicht nach dorsal. Beim weiteren Versetzen des Schallkopfes erkennen Sie eine Verzweigung (" Abb. 4.99c). Ein Ast verläuft weiter nach kranial, ein Ast entgegengesetzt nach kaudal. Verfolgen Sie die Anschnitte bis in die rechte Leberperipherie (" Abb. 4.99d).

4

Abb. 4.99 Darstellung des rechten Pfortaderhauptastes im Längsschnitt. a Ebene 1: Der rechte Pfortaderhauptast auf Höhe der Gallenblasen-V.-cavaEbene. Ebene 2 zeigt die Aufteilung des Hauptastes in periphere Äste. Ebene 3 zeigt periphere Äste im weiteren Verlauf.

1 2 3

b Der Schnitt korrespondiert mit Ebene 2 in " Abb. 4.99a. Anschnitt des rechten Pfortaderhauptastes (↓) auf Höhe der Gallenblasen-V.-cava-Ebene. Vc = V. cava, Gb = Gallenblase.

3

c Der Schnitt korrespondiert mit Ebene 2 in " Abb. 4.99a. Der Schallkopf wurde etwas nach rechts versetzt. Der Hauptast beginnt sich zu teilen (↓).

d Der Schnitt korrespondiert mit Ebene 3 in " Abb. 4.99a. Der Schallkopf wurde noch weiter nach rechts versetzt. Sie sehen einen Längsschnitt durch die Leberperipherie und den Anschnitt peripherer Pfortaderäste (↑). N = Niere.

99

Leber

Darstellung des rechten Pfortaderhauptastes im Querschnitt Ebenso wie der Verlauf des linken ist auch der des rechten Pfortaderhauptastes, insbesondere im Querschnitt, schwer darzustellen und nachzuvollziehen. Erinnern Sie sich: Der rechte Hauptast zieht zunächst nach lateral und teilt sich dann in einen nach kranial und einen nach kaudal ziehenden Ast auf. Setzen Sie den Schallkopf im Querschnitt über der Pfortader auf (" Abb. 4.100a u. " Abb. 4.100b). Versetzen Sie ihn in kleinen Schritten nach oben. Beobachten Sie, wie der rechte Hauptast in den rechten Leberlappen zieht (" Abb. 4.100c). Kippen Sie den Schallkopf noch weiter nach oben. Sie erkennen, wie der ovale längliche Anschnitt des Hauptastes in einen runden Queranschnitt übergeht (" Abb. 4.100d).

Abb. 4.100 Darstellung des rechten Pfortaderhauptastes im Querschnitt.

3 2

1 1

b Der Anschnitt korrespondiert mit Schnittebene 1 in " Abb. 4.100a. Querschnitt über der Pfortader (↓). Außerdem erkennen Sie einen peripheren Pfortaderast (↑).

100

c Dieser Anschnitt korrespondiert mit Schnittebene 2 in " Abb. 4.100a. Der Schallkopf wurde etwas nach oben versetzt. Der rechte Hauptast (↑) zieht in den rechten Leberlappen hinein.

a Der Verlauf des rechten Pfortaderhauptastes bedingt im Querschnitt drei typische Aspekte beim Durchmustern von kaudal nach kranial: Ebene 1: die extrahepatische V. portae und der laterale und etwas dorsal gelegene Segmentast, Ebene 2: der Stamm der rechten Pfortader, Ebene 3: der Anschnitt des nach lateral und ventral ziehenden Segmentastes.

d Dieser Anschnitt korrespondiert mit Schnittebene 3 in " Abb. 4.100a. Der Schallkopf wurde noch weiter nach oben versetzt. Sie erkennen den relativ weit peripher gelegenen Anschnitt eines Segmentastes der Pfortader (↓).

4.5 Organnachbarschaften

4.5 Organnachbarschaften

X

Lernziele ●

Sichere Darstellung der räumlichen Beziehung der Leber zu ihren Nachbarorganen, insbesondere zu Herz, Magen, Pankreas, Aorta, V. cava, Gallenblase, rechter Niere und Leberpforte.

Die Leber erstreckt sich als das dominierende Oberbauchorgan ventral über den rechten Oberbauch bis deutlich in den linken Oberbauch hinein. Die Darstellung der Nachbarschaftsbeziehungen erfolgt im Folgenden in drei Abschnitten: linksseitige Leberanteile, Mitte, rechtsseitige Leberanteile (" Abb. 4.101).

Duodenum Gallenblase Niere

Antrum Pankreas Kardia Aorta V. cava V. portae

Herz Korpus Fundus

Abb. 4.101 Die Nachbarschaftsbeziehungen der Leber.

101

4

Leber

Nachbarschaft der linksseitigen Leberanteile Nachbarschaft zu Herz und Magen Der linke Rand des linken Leberlappens liegt zwischen Thoraxwand (ventral), dem Herz (kranial und ventral) und dem Magen (dorsal und lateral) (" Abb. 4.102).

Abb. 4.102 Nachbarschaftsbeziehungen der linksseitigen Leberanteile.

H

L L

M

M

a Im Längsschnitt wurden zwei Schnittebenen dargestellt: vorne eine Schnittebene durch den linken Leberlappen, dorsal davon durch das Magenkorpus. In der hinteren Ebene befindet sich der größere Teil des Magenkorpus, der links lateral der Leber liegt. M = Magen, L = Leber, H = Herz.

102

b Beachten Sie: Der Magen nimmt links der Leber den gesamten ventralen Raum im Oberbauch ein.

4.5 Organnachbarschaften

Darstellung der Nachbarschaft der linken Leberanteile zu Herz und Magen " Abb. 4.103

Merke

H

Wenn der Schallkopf flach tangential gekippt wird, sieht der Untersucher von dorsal nach ventral, d. h. er sieht „von hinten in den auf dem Kopf stehenden Körper“.

zeigt die Nachbarschaft der Leber zu Herz und Magen im Querund Längsschnitt. Setzen Sie den Schallkopf wie beim Durchmustern des linken Leberlappens im Oberbauchquerschnitt links der Mittellinie auf. Identifizieren Sie das homogene Bild der Leber in der linken Bildhälfte und das inhomogene Bild des Magens am rechten Bildrand. Schallen Sie dann steil nach oben und beobachten Sie das Auftauchen des pulsierenden Herzens. Sie werden ein typisches Bild erhalten: oben die Leber, unten das Herz, rechts der Magen (" Abb. 4.103a). Bitte beachten Sie die Schallrichtung in diesem Schnitt. Die Leber ist schmal in ihrer kraniokaudalen Ausdehnung. Da sie jedoch schräg angeschnitten wird, kommt ein relativ großer Querschnitt zur Darstellung (" Abb. 4.104a). Die räumlichen Verhältnisse in dieser Einstellung sind nicht ohne Weiteres zu verstehen. Sie sollen daher erläutert werden. Wenn der Schallkopf senkrecht auf der Körperoberfläche aufgesetzt wird, sieht der Untersucher von unten nach oben in den angeschnittenen Körper hinein. Wenn der Schallkopf flach tangential gekippt wird, geschieht Folgendes: Der Untersucher sieht von dorsal nach ventral. Schallkopfnahe liegen kaudale Strukturen, schallkopffern kraniale Strukturen. D. h. vereinfacht formuliert: Der Untersucher sieht von hinten in den auf dem Kopf stehenden Körper hinein (" Abb. 4.104b). Abb. 4.103 Nachbarschaft von Leber, Herz und Magen im Quer- und Längsschnitt.

a Querschnitt. H = Herz, L = Leber, M = Magen.

b Längsschnitt. H = Herz, L = Leber, M = Magen.

Abb. 4.104 Die tangentiale Schnittebene beim Anschallen von Leber und Herz.

M

L H

H L

a Durch den tangentialen Schnitt kommt ein relativ großer Querschnitt zur Darstellung. H = Herz, L = Leber.

b Die sonografische Sicht beim tangentialen Anschnitt von Herz, Magen und Leber. Die Schallkopfhaltung bedingt, dass die Blickrichtung von hinten in den auf dem Kopf stehenden Körper führt. M = Magen.

103

4

Leber

Nachbarschaft der mittleren Leberanteile Nachbarschaft zu V. cava, Magen und Pankreas Die V. cava liegt dorsal der Leber an, genauer gesagt dem Lobus caudatus (" Abb. 4.105). Kaudal folgen dann Pankreas und Magen.

Abb. 4.105 Nachbarschaftsbeziehungen der mittleren Leberanteile.

1

2

3

4

lPah A L

P Vc

Lc Vc

a Die Lebermitte im Längsschnitt. Beachten Sie: In den kranialen Abschnitten liegt die V. cava (Vc) der Leber (L) unmittelbar an (Querschnitt 1). Der Lobus caudatus (Lc) liegt zwischen V. cava und linkem Pfortaderhauptast (lPah) (Querschnitt 2). In den kaudalen Abschnitten entfernt sich die Leber von der V. cava. Hier liegt dann zunächst das Pankreas (P) der Leber dorsal an (Querschnitt 3). Etwas kaudal liegt das Antrum (A) der Leber dorsal an (Querschnitt 4).

b Im Querschnitt 1, kranial der Pfortaderebene, bietet sich dieser Aspekt. Beachten Sie: Die V. cava (Vc) liegt der Leber dorsal unmittelbar an. Unmittelbar links medial des Lobus caudatus liegt der gastroösophageale Übergang.

A Vp P P

Lc Vc

c Querschnitt 2, auf Höhe der Pfortaderebene, sieht so aus. Beachten Sie: Der Lobus caudatus (Lc) liegt zwischen Pfortader (Vp) und V. cava (Vc). Am kaudalen Pol des Lobus caudatus trennt sich die V. cava von der Leber.

104

d Querschnitt 3, auf Höhe des Pankreas (P). Beachten Sie: Über eine kurze Strecke liegt der Pankreaskopf unmittelbar dem linken Leberlappen an.

e Querschnitt 4, auf Höhe des Magenantrums (A), liefert diesen Aspekt. Bitte beachten Sie: Zwischen Pankreas (P) und Leber liegen jetzt das Antrum und der Pylorusbereich.

4.5 Organnachbarschaften

Darstellung der Nachbarschaft der mittleren Leberanteile zu V. cava und Kardia im Querschnitt Stellen Sie in einem hohen Oberbauchquerschnitt die Leber mit der V. cava und der Aorta zusammen in einem Bild ein (" Abb. 4.106a). Mustern Sie von kranial nach kaudal mehrfach durch (" Abb. 4.106b u. " Abb. 4.106c) und identifizieren Sie folgende Strukturen: V. cava, Aorta, Lobus caudatus, die Ihnen gut bekannt sind, und dann die Kardia, die Sie unmittelbar vor der Aorta erkennen. Abb. 4.106 Nachbarschaft von Leber, V. cava und Kardia im Querschnitt.

a Hoher Querschnitt. Sie erkennen den gastroösophagealen Übergang (↓), darunter die Aorta (A) und die V. cava (Vc).

b Der Schallkopf wurde etwas nach unten versetzt. Die Kardia öffnet sich zum Magenkorpus hin (↓).

4

c Der Schallkopf wurde noch weiter nach unten versetzt.

Darstellung der Nachbarschaft der mittleren Leberanteile zu V. cava und Kardia im Längsschnitt Drehen Sie jetzt den Schallkopf unter Sicht über der Aorta zu einem Längsschnitt (" Abb. 4.107a). Identifizieren Sie folgende Strukturen: Leber, Kardia und Aorta. Kippen Sie den Schallkopf etwas nach rechts und stellen Sie den Lobus caudatus und die V. cava ein (" Abb. 4.107b u. " Abb. 4.107c).

Abb. 4.107 Nachbarschaft von Leber, V. cava und Kardia im Längsschnitt.

a Längsschnitt über der Aorta (A). Zwischen Aorta und Leber erkennen Sie den gastroösophagealen Übergang (↓).

a Der Schallkopf wurde etwas nach rechts versetzt. Sie erkennen gut den Lobus caudatus (Lc).

c Der Schallkopf wurde noch weiter nach rechts versetzt zu einem Längsschnitt über der V. cava, die der Leber hier unmittelbar anliegt. Vc = V. cava.

105

Leber

Darstellung der Nachbarschaft der mittleren Leberanteile zum Pankreas im Querschnitt und Längsschnitt Setzen Sie den Schallkopf in einem Oberbauchquerschnitt auf. Identifizieren Sie anhand der V. lienalis als Leitstruktur das Pankreas (" Abb. 4.108a). Kippen Sie den Schallkopf mehrfach von kranial nach kaudal hin und her. Drehen Sie dann den Schallkopf unter Sicht zu einem Längsschnitt und identifizieren Sie Leber, Pankreas und V. lienalis (" Abb. 4.108b). Abb. 4.108 Nachbarschaft von Leber u. Pankreas im Quer- und Längsschnitt.

a Beachten Sie im Querschnitt: Über einen kurzen Bereich liegen Pankreaskorpus (P) und Leber (L) unmittelbar aneinander an. Am rechten Bildrand liegt zwischen Pankreas und Leber der Magen (M), am linken Bildrand liegt zwischen Pankreas und Leber das Duodenum (D).

b Längsschnitt. L = Leber, M = Magen, P = Pankreas.

Darstellung der Nachbarschaft der mittleren Leberanteile zum Magenantrum im Querschnitt und Längsschnitt Setzen Sie den Schallkopf in einem Oberbauchquerschnitt, etwa im Bereich der Mittellinie, auf (" Abb. 4.109a) und identifizieren Sie, wie bekannt, das Pankreas. Betrachten Sie am rechten Bildrand das angeschnittene Antrum. Kippen Sie den Schallkopf von kranial nach kaudal und beobachten Sie Folgendes: Der Anschnitt des Magenantrums schiebt sich keilartig zwischen Pankreas und Leber. Drehen Sie den Schallkopf zu einem Längsschnitt (" Abb. 4.109b). Mustern Sie dann den eingesehenen Bereich fächerförmig durch und identifizieren Sie folgende Strukturen: Leber, Antrum und Pankreas. Abb. 4.109 Nachbarschaft von Leber und Magenantrum im Quer- und Längsschnitt.

a Querschnitt. L = Leber, M = Magenantrum.

106

b Längsschnitt. L = Leber, M = Magen.

4.5 Organnachbarschaften

Nachbarschaft der rechtsseitigen Leberanteile Nachbarschaft zu Gallenblase, Duodenum und Niere Die Leber liegt mit ihren rechten Anteilen der Viszeralfläche der Niere, der Gallenblase und dem Duodenum unmittelbar an (" Abb. 4.110a). Die sonografische Sicht im Oberbauchquerschnitt zeigen " Abb. 4.110b u. " Abb. 4.110c.

Abb. 4.110 Nachbarschaftsbeziehungen der rechtsseitigen Leberanteile.

1

4

2

Gb D

L

N

a Rechte Leberanteile im Längsschnitt. Beachten Sie: Die Niere (N) zieht sich dorsal der Leber relativ weit nach kranial hoch. Zwischen Niere und Gallenblase (Gb) schieben sich ein Teil des rechten Leberlappens (L) und ein Teil des Duodenums (D).

Gb Lq

M

L Gb

D

N

b Hoher Querschnitt im Bereich des Gallenblasenhalses und des oberen Nierenpoles (Querschnitt 1). Beachten Sie: Der Anschnitt des Bulbusdaches (D) liegt medial der Gallenblase (Gb). Der Bulbus duodeni grenzt von dorsal an den Lobus quadratus (Lq). Zwischen Gallenblase und Niere (N) schiebt sich ein Teil des rechten Leberlappens. Die Niere imprimiert von dorsal den rechten Leberlappen. M = Magen.

M

D L

N

c Tiefer Querschnitt in Höhe des Gallenblasenfundus und des unteren Nierenpoles (N) (Querschnitt 2). Beachten Sie: Das Duodenum (D) liegt dorsal der Gallenblase (Gb). Das Duodenum grenzt von medial an den rechten Leberlappen (L). Das Duodenum grenzt von ventral an die rechte Niere. M = Magen.

107

Leber

Darstellung der Nachbarschaft der rechten Leberanteile zu Gallenblase, Duodenum und rechter Niere im Querschnitt Setzen Sie den Schallkopf in einem hohen Querschnitt rechts der Mittellinie auf. Stellen Sie den Querschnitt der Gallenblase etwa in Bildmitte ein. Identifizieren Sie folgende Strukturen: Leber, Gallenblase und V. cava (" Abb. 4.111a). Schallen Sie in kleinen Schritten von kranial nach kaudal und zurück. Dabei sollten Sie Folgendes erkennen: Die Gallenblase liegt in einer Mulde unmittelbar der Leber an. Im kranialen Bereich, also im Bereich des Gallenblasenhalses, liegt medial der obere Teil des Duodenums an. Im kaudalen Bereich, also im Bereich des Gallenblasenfundus, schiebt sich das Duodenum nach dorsal und lateral zwischen Gallenblase und V. cava (" Abb. 4.111b). Es liegt jetzt lateral der Gallenblase der Leber an. Bei guter Sicht können Sie nun noch weiter dorsal und lateral den Nierenquerschnitt erkennen (" Abb. 4.111c). Abb. 4.111 Nachbarschaft von Leber, Gallenblase, Duodenum und rechter Niere im Querschnitt.

a Querschnitt durch die Gallenblase (↓), Duodenum (D) und V. cava (Vc).

b Der Schallkopf wurde etwas nach unten versetzt. Zwischen Gallenblase (↓) und V. cava (Vc) schiebt sich das Duodenum (D).

c Der Schallkopf wurde noch weiter nach unten versetzt. Sie erkennen die V. cava (Vc), die Niere (N) und das Duodenum (D).

Darstellung der Nachbarschaft der rechten Leberanteile zu Gallenblase, Duodenum und rechter Niere im Längsschnitt Stellen Sie die Leber in einem Längsschnitt über der V. cava ein. Identifizieren Sie folgende Strukturen: Leber, V. cava und keilförmig dazwischen das Duodenum (" Abb. 4.112a). Versetzen Sie den Schallkopf etwas nach rechts. Identifizieren Sie die Gallenblase (" Abb. 4.112b), versetzen Sie den Schallkopf weiter nach rechts und erkennen Sie, bei guter Sicht, die Niere (" Abb. 4.112c). Abb. 4.112 Nachbarschaft von Leber, Gallenblase, Duodenum und rechter Niere im Längsschnitt.

a Längsschnitt über der V. cava (Vc). Zwischen V. cava und Leber (L) erkennen Sie das Duodenum (D).

108

b Der Schallkopf wurde etwas nach rechts versetzt. Jetzt liegt zwischen Duodenum (D) und Leber die Gallenblase (Gb).

c Der Schallkopf wurde noch weiter nach rechts versetzt. Dem Leberunterrand legt sich die Niere (N) an.

4.5 Organnachbarschaften

Auffälligkeiten in der Nachbarschaft der Leber: Aszites Aszites ist schon in geringen Mengen als feiner Flüssigkeitssaum um die Leber erkennbar. Zunächst wird Aszites unter Umständen nur am Recessus hepatorenalis (Morrisonʼs pouch) erkennbar. Dieses ist der tiefste Punkt im rechten Oberbauch beim liegenden Menschen (" Abb. 4.113a u. " Abb. 4.113b). Bei Zunahme des Aszites füllt sich auch der subphrenische Raum (" Abb. 4.113c). " Abb. 4.113d u. " Abb. 4.113e zeigen größere Aszitesmengen.

4 Abb. 4.113 Aszites im Recessus hepatorenalis und im subphrenischen Raum.

Rh a Der flüssigkeitsgefüllte Recessus hepatorenalis (Rh) als tiefster Punkt des rechten Oberbauches. Das Lig. triangulare (↓) trennt den Recessus hepatorenalis vom subphrenischen Raum. Eine Verbindung zwischen beiden besteht lateral des Lig. triangulare, also vor der Bildebene dieser Abbildung. Eingezeichnet wurde die Schnittebene für die Identifizierung geringer Aszitesmengen.

b Veranschaulichung der sonografischen Schnittebene. Die Schallkopfhaltung in dieser Ebene führt zu einem Blick von hinten auf den angeschnittenen Körper. Da der Proband auf dem Rücken liegt, sammelt sich an der tiefsten Stelle die Flüssigkeit (↓). L = Leber, N = Niere.

d Eiweißreicher Aszites.

e Aszites. Nebenbefund: Gallenstein.

c Das korrespondierende Sonobild zu " Abb. 4.113b zeigt den Aszitessaum zwischen Leber und Niere.

109

Leberpforte

5

Leberpforte

5.1 Vorbemerkungen

X

Lernziele ●

Zuordnung und Beurteilung der Gefäßstrukturen: V. portae, A. hepatica, Ductus hepatocholedochus.

Die Leberpforte ist zunächst nicht ganz einfach zu untersuchen. Wenn man sie sich jedoch einmal systematisch erarbeitet hat, gelingt die sichere Zuordnung und Beurteilung ihrer Gefäßstrukturen in der Regel recht gut. In der Leberpforte ziehen drei Gefäße in die Leber hinein bzw. aus ihr heraus: V. portae, A. hepatica und Ductus hepaticus communis. Dorsal dieses Gefäßbündels verläuft die V. cava (" Abb. 5.1). Der Gallengang liegt annähernd auf der Körperlängsachse. Leberarterie und Pfortader verlaufen über eine kurze Strecke nahezu parallel, in einem spitzen Winkel zur Körperlängsachse. Der Anfangsteil der Leberarterie liegt fast quer zu dieser Körperachse (" Abb. 5.2). Das Hauptproblem der Untersuchung der Leberpforte besteht in der Differenzierung von A. hepatica und Gallengang. Bei genauer Kenntnis der Anatomie gelingt dies jedoch gut und sicher. Da der Ductus cysticus sonografisch nicht sicher identifiziert werden kann, werden im Folgenden der Ductus hepaticus communis und der Ductus choledochus als Ductus hepatocholedochus (Dhc) zusammengefasst. Erinnern Sie sich: Die A. hepatica verläuft bogig quer über die V. cava zum Truncus coeliacus, während der Dhc nahezu in Längsrichtung parallel zur V. cava in Richtung Pankreaskopf verläuft. Das bedeutet, dass Sie die A. hepatica längs anschneiden, wenn Sie den Schallkopf gegen den Uhrzeigersinn drehen.

Vp

Ah

Vl

Dhc

Ah Dhc

Vms Vp

Vc

A

Vc

Abb. 5.1 Die Gefäße der Leberpforte: Ductus hepaticus communis (Dhc), A. hepatica (Ah), V. portae (Vp) und V. cava (Vc). Diese Darstellung ist Ihnen aus der Anatomie geläufig. Vergegenwärtigen Sie sich noch einmal folgende Tatsachen: Gallengang und Leberarterie liegen ventral der Pfortader. Der Gallengang liegt lateral der Leberarterie und der Pfortader.

110

Abb. 5.2 Querschnitt durch die Leberpforte. Dhc = Ductus hepaticus communis, Vp = V. portae, Vms = V. mesenterica superior, Vl = V. lienalis, Ah = A. hepatica, Vc = V. cava, A = Aorta.

5.2 Aufsuchen der Leberpforte

5.2 Aufsuchen der Leberpforte " ● ●

" ● ●

" ● ● ●

Abb. 5.3 Querschnitt im Bereich der Leberpforte. Sie sollen hier zwei Gefäße sicher identifizieren: die dorsal gelegene V. cava (Vc) und die ihr unmittelbar ventral anliegende V. portae (Vp). Ventral der V. portae kommen dann Gefäßanschnitte zur Darstellung, die zunächst nicht sicher zugeordnet werden können: A. hepatica (↓) und Ductus hepaticus communis (→).

" ● ●

Untersuchungshindernisse. Dünndarmgas Adipositas Schallfenster. Ein typisches Schallfenster gibt es nicht. Wichtig ist die genaue Kenntnis der Anatomie, um die Organstrukturen, wenn sie im Bild auftauchen, erkennen zu können. Optimierung der Untersuchungsbedingungen. rechten Arm hochlegen lassen Bauch herausstrecken lassen Luft holen lassen

5

Leitstrukturen. V. cava V. portae

Vorgehen. Identifizierung der V. cava (" Abb. 5.3) ○ Aufsetzen des Schallkopfes im Oberbauchquerschnitt ○ Darstellung der Trias: Wirbelsäule, Aorta, V. cava ○ Drehen des Schallkopfes zum Längsschnitt zur sicheren Identifizierung der V. cava ● Identifizierung der V. portae (" Abb. 5.4) ○ Entlang der V. cava nach oben schallen, bis unmittelbar ventral der V. cava ein ovalärer Gefäßanschnitt der V. portae zu identifizieren ist ○ Darstellung der V. portae, indem der Schallkopf vom Oberbauchquerschnitt im Uhrzeigersinn zu einem Längsanschnitt über der V. portae gedreht wird ○ Verifizieren der Pfortaderdiagnose durch Darstellung der V. lienalis

" ●

Abb. 5.4 Identifizierung der V. portae.

a Querschnitt durch V. cava (Vc) und V. portae (Vp).

b Der Schallkopf wurde etwas im Uhrzeigersinn gedreht. Die Pfortader (Vp) wird längs getroffen.

c Der Schallkopf wurde etwas nach medial entlang der Pfortader versetzt. Die Pfortader ist in die V. lienalis (↓) übergegangen. A. mesenterica superior (→), A = Aorta.

111

Leberpforte

Identifizierung der A. hepatica (" Abb. 5.5) Aufsetzen des Schallkopfes in einem Schrägschnitt am rechten Rippenbogen ○ Darstellen der Pfortader in ihrer Längsausdehnung ○ Drehen des Schallkopfes entgegen dem Uhrzeigersinn zu einem Querschnitt ○ Etwas kranial und ventral der Pfortader wird die A. hepatica erkennbar ○ Verfolgen der A. hepatica bis zum Truncus coeliacus ● Identifizierung des Ductus hepatocholedochus (" Abb. 5.6) ○ Erneut Darstellen der Pfortader in ihrer Längsausdehnung ○ Drehen des Schallkopfes im Uhrzeigersinn zu einem Längsschnitt ○ Identifizieren des Dhc ventral von V. portae, A. hepatica und V. cava ○ Verfolgen des Dhc, der parallel zur V. cava in den Pankreaskopf verläuft ●

○

" ● ●

Schwierigkeiten Die Darstellung der Leberpforte erfordert Übung Hauptprobleme sind: unzulängliche anatomische Kenntnisse, zart angelegte A. hepatica, schmaler Dhc, Darmgas, Adipositas

Abb. 5.5 Identifizierung der A. hepatica.

a Längsschnitt der V. portae (Vp) und Anschnitt der A. hepatica (↓). Vc = V. cava.

b Der Schallkopf wurde etwas entgegen dem Uhrzeigersinn in Richtung Oberbauchquerschnitt gedreht. Der Anschnitt der A. hepatica (↓) streckt sich.

c Der Schallkopf wurde noch weiter gedreht. Die A. hepatica geht in den Truncus coeliacus über, wegen ihres bogigen Verlaufes wird sie zweimal angeschnitten (↓).

Abb. 5.6 Identifizierung des Ductus hepatocholedochus.

Vp Vc

a Längsanschnitt der V. portae (Vp). Gut erkennbar die A. hepatica (→). Vage erkennbar der Dhc (↓↓). Vc = V. cava.

112

b Der Schallkopf wurde etwas im Uhrzeigersinn gedreht. Der Anschnitt des Dhc wird deutlicher, der Anschnitt der A. hepatica (→) rundlicher. Beachten Sie: Die A. hepatica komprimiert den Dhc (↓↓), nie umgekehrt!

c Der Schallkopf wurde zu einem Längsschnitt gedreht. Sie erkennen gut den längs angeschnittenen Dhc (↓↓), der in den Pankreaskopf hineinzieht. Außerdem ist jetzt die A. renalis dextra (↑) erkennbar, die unter der V. cava (Vc) hindurchzieht.

5.3 Systematische Darstellung der Leberpforte über Quer- und Längsschnitte

5.3 Systematische Darstellung der Leberpforte über Quer- und Längsschnitte In der täglichen Routine bewährt sich die Untersuchung der Leberpforte nach der oben beschriebenen Methode. Für das präzise räumliche Verständnis der Gefäße zueinander soll die Leberpforte im Folgenden noch einmal systematisch über Quer- und Längsschnitte dargestellt werden.

Darstellung der Leberpforte im Querschnitt Aus " Abb. 5.2 kennen Sie die Leberpforte bereits im Querschnitt. Die Verhältnisse sind in " Abb. 5.7 etwas ausführlicher dargestellt.

Abb. 5.7 Querschnitt unmittelbar unterhalb der Leberpforte. Die Schnittebene führt durch das Duodenum (D), die Papille (P), Magenantrum (M), V. mesenterica superior (Vms), V. cava (Vc) und Aorta (A). Von Duodenum und Magen wurde jeweils nur eine Scheibe dargestellt, um den Blick auf die kranial liegenden Gefäße freizugeben. Al = A. lienalis. Beachten Sie: V. portae (Vp), A. hepatica (Ah) und Ductus hepatocholedochus (Dhc) liegen zunächst eng beieinander. Kranial der V. lienalis (Vl) wendet sich die A. hepatica bogig nach links Richtung Aorta. In dem Maße, in dem der Dhc nach kaudal zieht, wendet er sich zur Körperlängsachse.

M

Vp Dhc

D

Ah Vms

Al Vl

P Vc

A

113

5

Leberpforte

Setzen Sie den Schallkopf in dem Ihnen nun schon bestens bekannten Oberbauchquerschnitt auf und identifizieren Sie die V. cava und die Pfortader. Wenn Sie beide in unmittelbarer Nachbarschaft dargestellt haben, können Sie fast sicher sein, auch die A. hepatica und den Dhc angeschnitten zu haben, auch wenn Sie diese nicht unbedingt sicher identifizieren. Sie wissen außerdem, dass sich die A. hepatica nach links wendet, der Dhc aber parallel zur V. cava nach unten zieht (" Abb. 5.8a). Bei schlanken Probanden wird es Ihnen meistens gelingen, zumindest die A. hepatica zu identifizieren. Versetzen Sie dann den Schallkopf in kleinen Schritten nach unten. Sie werden Folgendes beobachten: Die Pfortader dehnt sich nach links aus zur V. lienalis, die A. hepatica verschwindet aus dem Bild bzw. wandert auch nach links und Sie erkennen an der Aorta den Abgang des Truncus coeliacus, der sich in die A. hepatica und die A. lienalis teilt. Unter Umständen sehen Sie, wie in " Abb. 5.8b, die A. hepatica zweimal angeschnitten. Das liegt an dem bogigen Verlauf des Gefäßes, das gewissermaßen aus der Schnittebene herausragt. Außerdem können Sie mit etwas Glück den Dhc identifizieren, der parallel zur V. cava nach unten zieht. Wenn Sie den Schallkopf nun noch weiter nach unten führen, passiert Folgendes: Pfortader und V. lienalis liegen jetzt hinter der Bildebene und Sie sehen nun den Anschnitt der V. mesenterica superior (" Abb. 5.8c). Daneben liegt zunächst noch der Anschnitt des Dhc, der sich dann aber nach rechts zum Duodenum wendet.

Abb. 5.8 Darstellung der Leberpforte im Querschnitt.

a Kranialer Anschnitt mit Darstellung der V. cava (Vc), Aorta (A), V. portae (Vp), A. hepatica (↓) und des Dhc (→).

114

b Der Schallkopf wurde etwas nach unten versetzt. Sie erkennen den Übergang der V. portae zur V. lienalis (↑). Außerdem jetzt dargestellt der Truncus coeliacus mit der A. hepatica (↓).

c Der Schallkopf wurde noch weiter nach unten versetzt. Die V. portae und die A. hepatica sind aus der Bildebene verschwunden. Sie erkennen jetzt den Anschnitt der V. mesenterica superior (←). Daneben der Dhc (→). Gb = Gallenblase, Vc = V. cava. Dieses Sonobild korrespondiert mit " Abb. 5.7.

5.3 Systematische Darstellung der Leberpforte über Quer- und Längsschnitte

Darstellung der Leberpforte im Längsschnitt " Abb. 5.9a

zeigt einen Längsschnitt durch die Leberpforte. Er ist zunächst nicht einfach zu verstehen, erleichtert dann aber die sonografische Identifizierung der Gefäße. Stellen Sie die Pfortader im Längsschnitt ein, wie Sie es bei der " Identifizierung des Dhc getan haben. Identifizieren Sie die V. cava, die V. portae und den Dhc. In dieser Schnittebene müsste auch der Queranschnitt der A. hepatica liegen, auch wenn er etwas schwer zu identifizieren ist (" Abb. 5.9b). Versetzen Sie den Schallkopf etwas nach links und beobachten Sie, wie sich der Dhc streckt und nach unten, Richtung Pankreaskopf zieht (" Abb. 5.9c). Behalten Sie auch die A. hepatica im Auge, deren Anschnitt im Bildschirm die Lage nur wenig ändert, da sie zunächst etwa schräg, dann aber horizontal nach links zur Aorta zieht. Setzen Sie den Schallkopf noch weiter nach links. Die A. hepatica zieht weiter Richtung Aorta; die V. portae geht in die V. lienalis über und der Dhc liegt nicht mehr in der Schnittebene (" Abb. 5.9d).

Abb. 5.9 Darstellung der Leberpforte im Längsschnitt. a Schematischer Längsschnitt durch die Leberpforte, der mit dem Sonobild b korreliert. Die Schnittebene wurde durch die V. cava (Vc), die V. portae (Vp), die A. hepatica (Ah) und den Ductus hepatocholedochus (Dhc) gelegt. L = Leber, P = Pankreas, M = Magen. Beachten Sie: A. hepatica, V. portae und Dhc liegen ventral der V. cava. A. hepatica und Dhc verlaufen ventral der V. portae. Die A. hepatica liegt kranial des Dhc. Die A. hepatica imprimiert den Dhc von dorsal und die V. portae von ventral.

M L

Dhc P Ah

Vp

Vc

b Sonografischer Längsschnitt durch die Leberpforte. Sie erkennen ventral der V. cava (Vc) die V. portae (Vp), ventral von dieser die A. hepatica (→), die die Pfortader imprimiert und den Dhc (↓↓), der ebenfalls imprimiert wird. L = Leber.

c Der Schallkopf wurde etwas nach links versetzt. Der Dhc ist in den Pankreaskopf hineingezogen. Außerdem erkennen Sie die A. renalis dextra (↑), die die V. cava unterkreuzt.

d Der Schallkopf wurde noch weiter nach links versetzt. Sie erkennen die A. hepatica (→) und die V. lienalis (Vl). Der Dhc liegt nicht mehr in der Bildebene. Zusätzlich erkennbar: die V. renalis sinistra (←), die ventral der A. renalis dextra (↑) liegt. WS = Wirbelsäule.

115

5

Leberpforte

5.4 Organdetails – Details der Gefäße in der Leberpforte

Pfortader Merke Die Pfortader ist 6–8 cm lang und 10–13 mm breit.

H

Die Pfortader nimmt Blut aus der V. mesenterica superior, der V. lienalis, der V. mesenterica inferior und der V. coronaria ventriculi auf. Die beiden Letzten werden in der Regel aber nicht identifiziert. Die V. portae ist 6–8 cm lang und bis zu 10–13 mm breit.

Darstellung der V. lienalis und der V. mesenterica superior im Längsschnitt Werfen Sie einen erneuten Blick auf " Abb. 5.1 u. " Abb. 5.2. Beachten Sie, dass die V. lienalis und die V. mesenterica superior annähernd rechtwinklig aufeinanderstoßen, die V. lienalis von links quer verlaufend, die V. mesenterica superior von unten kommend. Dieser Verlauf bedingt typische Gefäßanschnitte in Längs- und Querschnitten (" Abb. 5.10a u. " Abb. 5.11a).

Abb. 5.10 Darstellung der V. mesenterica superior und der V. lienalis im Längsschnitt. a Schematischer Längsschnitt durch den Pfortaderkonfluenz (Vp) (Schnittebene 1, korreliert mit Sonobild " Abb. 5.10b), dahinter die V. mesenterica superior (Vms) (Schnittebene 2, korreliert mit " Abb. 5.10c), weiter dahinter die V. lienalis (Vl) (Schnittebene 3, korreliert mit " Abb. 5.10d). L = Leber, Lc = Lobus caudatus, Vc = V. cava.

L

Vp

3

Vms

Vl

Lc

2

1 Vc

b Längsschnitt über der V. cava (Vc) und der Pfortader (Vp).

116

c Der Schallkopf wurde etwas nach links versetzt, der V.-cava-Anschnitt ist nur noch schemenhaft zu erkennen. Gut erkennbar die V. mesenterica superior (↓).

d Der Schallkopf wurde noch weiter nach links versetzt. Jetzt wird die V. lienalis (↓) quer angeschnitten. Außerdem erkennbar die Aorta (A) und die A. mesenterica superior (←), A. lienalis (↑).

5.4 Organdetails – Details der Gefäße in der Leberpforte

Stellen Sie die Pfortader und die V. cava in dem Ihnen nun bestens bekannten Längsschnitt ein (" Abb. 5.10b). Versetzen Sie den Schallkopf langsam nach links. Beobachten Sie, wie sich der Pfortaderanschnitt zur V. mesenterica superior streckt (" Abb. 5.10c). Wenn Sie den Schallkopf dann weiter nach links versetzen, verschwindet der Längsschnitt der V. mesenterica superior aus dem Bild und Sie erkennen den rundlichen Anschnitt der V. lienalis (" Abb. 5.10d).

Darstellung der V. lienalis und der V. mesenterica superior im Querschnitt Stellen Sie in einem Oberbauchquerschnitt die V. cava und die Pfortader ein (" Abb. 5.11b). Setzen Sie den Schallkopf in kleinen Schritten nach unten. Beobachten Sie, wie sich der Pfortaderanschnitt im Konfluenz nach links streckt, zur V. lienalis (" Abb. 5.11c). Beim weiteren Versetzen des Schallkopfes nach unten verschwindet der Anschnitt der V. lienalis aus dem Bild und Sie erkennen den rundlichen Anschnitt der V. mesenterica superior (" Abb. 5.11d).

Abb. 5.11 Darstellung der V. lienalis und der V. mesenterica superior im Querschnitt. a Schematischer Querschnitt durch den Pfortaderkonfluenz (Vp) (Schnittebene 1, korreliert mit Sonobild " Abb. 5.11b), kaudal davon Längsanschnitt der V. lienalis (Vl) (Schnittebene 2, korreliert mit " Abb. 5.11c), weiter kaudal der Queranschnitt der V. mesenterica superior (Vms) (Schnittebene 3, korreliert mit " Abb. 5.11d). A = Aorta, Vc = V. cava.

1

Vp

2

Vms 3

Vc

b Querschnitt über der V. portae (Vp) und der V. cava (Vc). A = Aorta, Ams = A. mesenterica superior.

Vl

c Der Schallkopf wurde etwas nach unten versetzt. Die Pfortader geht in die V. lienalis (↓) über.

A

d Der Schallkopf wurde noch weiter nach unten versetzt. Die V. lienalis ist aus der Bildebene verschwunden. Sie erkennen den rundlichen Anschnitt der V. mesenterica superior (↑).

117

5

Leberpforte

Auffälligkeiten der Pfortader " Pfortadererweiterung. Eine Verbreiterung der Pfortader (" Abb. 5.12) wird bei portaler Hypertension gesehen. Diese kann Folge eines intrahepatischen Blockes sein (Leberzirrhose), eines prähepatischen Blockes (Pfortaderthrombose, s. u.) oder eines posthepatischen Blockes (Budd-Chiari-Syndrom, selten). Die normale Pfortaderbreite variiert allerdings stark. Besser geeignet als Hinweis auf einen erhöhten Pfortaderdruck ist die Beurteilung der respirationsbedingten Kaliberschwankung. Normalerweise nimmt der Durchmesser bei Inspiration zu. Eine fehlende Zunahme weist auf einen erhöhten Druck hin.

Pfortaderthrombose. Pfortaderthrombosen werden gesehen bei chronischen Lebererkrankungen, Pankreaskarzinomen, hämatologischen Erkrankungen, paraneoplastischen und anderen Ursachen. Sonografisch sind die vor dem Thrombus liegende Pfortadererweiterung und der echogene Thrombus typisch (" Abb. 5.13).

"

" Kavernöse Transformation. Bei länger bestehender Pfortaderthrombose kann es zu einer teilweisen Rekanalisation und zur Ausbildung paraportaler Kollateralen kommen. Es entsteht das Bild der kavernösen Transformation (" Abb. 5.14).

Abb. 5.12 Pfortadererweiterung bei Pfortaderthrombose.

118

Abb. 5.13 Darstellung von echogenem Material in der Pfortader.

Abb. 5.14 Kavernöse Transformation. Venenkonvolute im Bereich der Leberpforte (↓).

5.4 Organdetails – Details der Gefäße in der Leberpforte

Ductus hepatocholedochus Der normale Dhc ist bis zu 6 mm weit. Eine Weite über 9 mm ist in der Regel pathologisch und weist auf einen Stau hin. Bei Zustand nach Cholezystektomie ist der Dhc jedoch häufig relativ weit, auch bis 9 mm, ohne dass ein Abflusshindernis vorliegt. " Gallengangsstau. Eingeklemmte Konkremente sind die häufigste Ursache des Choledochusverschlusses (" Abb. 5.15, " Abb. 5.16, " Abb. 5.17, " Abb. 5.18 u. " Abb. 5.19). Unter Umständen können Konkremente identifiziert werden. Der präpapilläre Teil des Dhc ist allerdings oft nicht genügend einsehbar. " Wandverdickung. Eine Verdickung der Gallengangswand sieht man bei der primär sklerosierenden Cholangitis (" Abb. 5.20 u. " Abb. 5.21).

5 Gb

Vp

Abb. 5.15 Gallengang durch Sludge (↑) verlegt.

Abb. 5.16 Choledochusstein (↓). Gb = Gallenblase, Vp = V. portae.

Abb. 5.17 Hepatikusgabel (massiv erweiterter Dhc).

Abb. 5.18 Pankreaskarzinom (↑), Stent (↑↑) in erweitertem Gallengang, verlegt durch Sludge (*).

Abb. 5.19 Echogener Sludge im Gallengang (↓).

Abb. 5.20 Primär sklerosierende Cholangitis. Verdickung der Gallengangswand (↑).

Abb. 5.21 Primär sklerosierende Cholangitis.

119

Gallenblase

6

Gallenblase

6.1 Vorbemerkungen

X

Lernziele

H

Merke

●

Sicheres Aufsuchen der Gallenblase.

●

Darstellung der Gallenblase in ihrer gesamten Ausdehnung.

Die Gallenblase liegt unter dem rechten Rippenbogen, wo sie überwiegend von der Leber bedeckt wird. Unmittelbar kaudal von ihr liegen Querkolon und rechte Flexur. Diese drei Organstrukturen – Leber, Rippenbogen und Kolon – sind die Eckpunkte, zwischen denen sich die Gallenblasensonografie abspielt. Die Leber dient als Schallfenster, Kolon und Rippenbogen sind Schallhindernisse. Die Lücken zur Darstellung der Gallenblase sind relativ schmal (" Abb. 6.1 u. " Abb. 6.2).

Leber, Rippenbogen und Kolon sind die Eckpunkte und Leitstrukturen für die Sonografie der Gallenblase.

Ko

L Ri Gb Ko

Abb. 6.1 Zugang zur Gallenblase (Gb) von ventral. Kolon (Ko) und Rippenbogen (Ri) wirken als Schallhindernisse, die Leber (L) dient als Schallfenster.

120

Abb. 6.2 Zugang zur Gallenblase von lateral. Auch hier wirken Kolon (Ko) und Rippenbogen als Schallhindernisse, die Leber dient als Schallfenster.

6.2 Aufsuchen der Gallenblase

6.2 Aufsuchen der Gallenblase " ● ● ● ●

" ●

" ● ● ● ●

" ● ●

Merke

H

Die sonografischen Charakteristika der Gallenblase sind Echofreiheit, dorsale Schallverstärkung und glatte Begrenzung.

" ● ● ● ● ●

" ●

Untersuchungshindernisse. Darmgas Rippen Kontraktion Adipositas Schallfenster s. " Abb. 6.1 u. " Abb. 6.2 Optimierung der Untersuchungsbedingungen nüchterner Patient kein Nikotin, kein Kaffee rechten Arm hochlegen lassen Bauch herausdrücken lassen

6

Leitstrukturen V. cava V. portae Vorgehen (" Abb. 6.3) Schallkopf im Oberbauchquerschnitt rechts aufsetzen Hochschallen in die Leber und Darstellung der V. cava in Bildmitte Durch Kippen des Schallkopfes in kleinen Schritten nach unten schallen Identifizieren der V. portae ventral der V. cava Durch weiteres Kippen kommt immer ein Anschnitt der Gallenblase zur Darstellung Schwierigkeiten s. " „Nicht auffindbare Gallenblase“

121

Gallenblase

Abb. 6.3 Aufsuchen der Gallenblase. a Oberbauchlängsschnitt mit Anschnitt von Leber (L), Pfortader (Vp), Gallenblase (Gb) und V. cava (Vc). Eingezeichnet wurden die Schnittebenen der Querschnitte von " Abb. 6.3b, " Abb. 6.3c u. " Abb. 6.3d.

L Vp

Gb

Vc

b

d

c

L Vp

Gb

Vc

b Leber (L) und V. cava (Vc).

c Der Schallkopf wurde nach kaudal gekippt: Leber, V. cava und V. portae (Vp).

d Der Schallkopf wurde weiter nach kaudal abgekippt. Die Gallenblase (Gb) wird angeschnitten.

6.3 Darstellung der Gallenblase in ihrer gesamten Ausdehnung Im Folgenden wird die systematische Darstellung der Gallenblase über parallele Oberbauchquerschnitte, Oberbauchlängsschnitte und interkostale Flankenschnitte vorgestellt.

Darstellung der Gallenblase im Oberbauchquerschnitt Stellen Sie die Gallenblase erneut im Oberbauchquerschnitt ein, sodass sie auf dem Bildschirm etwas links der Mittellinie liegt. Halten Sie kurz inne und mustern Sie dann die Gallenblase in parallelen Querschnitten weiter nach kaudal durch (" Abb. 6.4).

122

6.3 Darstellung der Gallenblase in ihrer gesamten Ausdehnung

Abb. 6.4 Darstellung der Gallenblase im Oberbauchquerschnitt.

Gb Gb

a Der Anschnitt der Gallenblase (Gb) ist zu erkennen.

D

A

b Der Schallkopf wurde etwas nach kaudal verschoben. Sie erkennen jetzt neben der Gallenblase das Duodenum (D) und das Antrum (An). Eine derart gute Sicht haben Sie nur selten und bei Flüssigkeitsfüllung von Magen und Duodenum. Vergleichen Sie die Lage der Gallenblase in " Abb. 6.4a und " Abb. 6.4b. In " Abb. 6.4a liegt sie im mittleren Bilddrittel, in " Abb. 6.4b am linken Bildrand, d. h. die Gallenblasenlängsachse verläuft etwas nach lateral.

Gb

c Der Schallkopf wurde weiter nach kaudal verschoben. Der Anschnitt der Gallenblase wird wieder kleiner.

6

Darstellung der Gallenblase im Oberbauchlängsschnitt Setzen Sie den Schallkopf so im Querschnitt über der Gallenblase auf, dass Sie einen maximal großen Durchmesser treffen. Drehen Sie jetzt unter Sicht den Schallkopf um 90°. Beobachten Sie, wie die runde Form der Gallenblase die ovale des Längsschnittes einnimmt (" Abb. 6.5a). Versetzen Sie den Schallkopf in kleinen Schritten nach rechts, bis die Gallenblase verschwindet (" Abb. 6.5b u. " Abb. 6.5c). Mustern Sie die Gallenblase jetzt von rechts nach links durch. Abb. 6.5 Darstellung der Gallenblase im Oberbauchlängsschnitt.

L Gb Vpd

Vps Vp

Vc a Lateral gelegener Anschnitt der Gallenblase (Gb). Sie erkennen ihre typische Lage an der Viszeralseite der Leber (L).

b Der Schallkopf wurde etwas nach medial versetzt. Sie kennen diesen Anschnitt bereits von " Abb. 6.3a. Gallenblase, Leber und jetzt auch der Anschnitt des rechten Pfortaderhauptastes (Vpd) und der V. cava (Vc) sind zu erkennen. Die hellen Reflexe hinter der Gallenblase entstehen durch Luft im Duodenum.

c Der Schallkopf wurde noch weiter nach medial versetzt. Der Anschnitt der Gallenblase ist wieder kleiner geworden. Die Pfortader ist jetzt im Bereich des Hauptstammes (Vp) angeschnitten. Unmittelbar lateral und ventral liegt der linke Pfortaderhauptast (Vps).

123

Gallenblase

Aufsuchen und Darstellen der Gallenblase über interkostale Flankenschnitte Der dritte Zugangsweg zur Gallenblase – neben subkostalem Querschnitt und Oberbauchlängsschnitt – ist derjenige von lateral über die Interkostalräume. Dieser Zugang ist zunächst nicht ganz einfach, liefert jedoch – bei guter Einstellung – sehr schöne Bilder der Gallenblase. Setzen Sie den Schallkopf in einem unteren Interkostalraum in der mittleren Axillarlinie auf. Richten Sie die Schallfläche zwischen den Rippen aus und stellen Sie einen kaudalen Leberanschnitt ein. Fächern Sie von dorsal nach ventral durch (" Abb. 6.6). Wiederholen Sie das Durchmustern nötigenfalls in einem mehr ventral gelegenen Interkostalraum. Der typische Aspekt, der in dieser Einstellung erreicht werden soll, ist in " Abb. 6.6c gezeigt. Die Einstellung in " Abb. 6.6c ist nicht ganz einfach zu verstehen. Die Darstellung der Gallenblase im interkostalen Flankenschnitt hat eine gewisse Ähnlichkeit mit einem Oberbauchlängsschnitt. Bitte vergegenwärtigen Sie sich, in welchem Winkel die Abbildungen zueinander stehen (" Abb. 6.7).

Abb. 6.6 Aufsuchen und Darstellen der Gallenblase über interkostale Flankenschnitte.

a Anschnitt der Leber (L) und der Niere (N).

b Die Schnittebene wurde etwas nach ventral gekippt. Sie erkennen die Leber.

c Die Schnittebene wurde weiter nach ventral gekippt. Am Leberunterrand taucht jetzt die Gallenblase (GB) auf.

Variabilität der Gallenblasenlage Im typischen Fall verläuft die Längsachse der Gallenblase schräg von oben medial nach unten lateral. Sie kann jedoch auch in der Körperlängsachse liegen und gelegentlich etwas nach medial ziehen (" Abb. 6.8). Der Gallenblasenfundus liegt meistens relativ weit ventral, unmittelbar am unteren Leberrand (" Abb. 6.9). Die Gallenblase kann jedoch auch tief verborgen unter der Leber liegen.

124

6.3 Darstellung der Gallenblase in ihrer gesamten Ausdehnung

Abb. 6.7 Oberbauchlängs- und interkostaler Flankenschnitt der Gallenblase.

a Die Gallenblase im Oberbauchlängsschnitt.

b Veranschaulichung der Schallkopfhaltung bei " Abb. 6.7a.

6

c Die Gallenblase im interkostalen Flankenschnitt.

d Die Schallkopfhaltung beim inter– kostalen Flankenschnitt. Die schematische Darstellung zeigt die Ansicht von hinten.

L

Abb. 6.8 Variabilität der Lage der Gallenblase.

Gb

Abb. 6.9 Lokalisation des Gallenblasenfundus im Verhältnis zum Leberunterrand. L = Leber, Gb = Gallenblase.

125

Gallenblase

Nicht auffindbare Gallenblase Tab. 6.1 Ursachen für eine schlechte Darstellbarkeit der Gallenblase. Untersucherunabhängige Ursachen Z. n. Cholezystektomie Adipositas Kontrahierte Gallenblase Schrumpfgallenblase Steinfüllung Echogene Gallenblase

Die Ursachen für das Nichtauffinden der Gallenblase sind sehr unterschiedlich. Der häufigste Grund für den Anfänger liegt einfach in der unzureichenden Erfahrung. Für dieses Buch wurden natürlich Abbildungen ausreichend gut schallbarer Patienten herangezogen. In der täglichen Praxis werden Sie es schwerer haben. Die häufigsten untersucherunabhängigen Ursachen für eine schlechte Darstellbarkeit der Gallenblase sind in " Tab. 6.1 zusammengefasst. Zustand nach Cholezystektomie. Nach Cholezystektomie sucht man die Gallenblase natürlich vergebens. Alte Menschen können den Eingriff vergessen haben und im Dunkel des Ultraschallraumes lassen sich sehr zarte Narben schon einmal übersehen. Im Zweifelsfalle sollte man also, wenn die Gallenblase nicht gefunden wird, gezielt suchen. Nach Cholezystektomie bleibt meistens im Bereich des Gallenblasenbettes eine sehr reflexreiche Narbe zurück. " Abb. 6.10 zeigt das systematische Aufsuchen der Gallenblase bzw. der Narbe analog zu " Abb. 6.3. Die Breite einer Narbe nach der Cholezystektomie ist sehr variabel (" Abb. 6.11). "

Abb. 6.10 Zustand nach Cholezystektomie.

Vpd

a Sie erkennen den rechten Pfortaderhauptast (Vpd).

Abb. 6.11 Zustand nach Cholezystektomie. Man erkennt eine rhombenförmige, echodichte Narbe im ehemaligen Gallenblasenbett (↓).

126

b Im unmittelbar kaudal von " Abb. 6.10a liegenden Schnitt taucht ein zartes, reflexreiches Band (↓) auf.

c Beim weiteren Versetzen des Schallkopfes nach kaudal müsste eigentlich die Gallenblase erscheinen. Stattdessen erkennt man eine feine, reflexreiche Narbe (↓).

6.3 Darstellung der Gallenblase in ihrer gesamten Ausdehnung

L Gb

Abb. 6.12 Adipositas und Cholezystolithiasis. Unscharfe Leberkontur, schlechte Abgrenzbarkeit der Gallenblasenwand von der Leber (L), kleines Restlumen und Gallenblasenstein (↓). Gb = Gallenblase.

H

Merke

Bei ausgeprägter Adipositas kann eine eingeschränkte Beurteilung der Gallenblase über Flankenschnitte mit der Leber als Schallfenster gelingen. Auch Kaffee oder Nikotin können eine Kontraktion der Gallenblase bewirken.

Abb. 6.13 Postprandial kontrahierte Gallenblase (↓).

Adipositas. Ausgeprägte Adipositas kann die ausreichende Darstellung der Gallenblase über subkostale Schnitte stark erschweren (" Abb. 6.12). In diesen Fällen gelingt dann oft die eingeschränkte Beurteilung über Flankenschnitte mit der Leber als Schallfenster. "

" Postprandial kontrahierte Gallenblase. Die kleine, kontrahierte Gallenblase kann die Größe (oder korrekter die Kleinheit) des Pfortaderlumens erreichen. Bitte denken Sie daran, wenn Sie den Patienten fragen, ob er schon gegessen hat, dass auch Kaffee oder Nikotin eine Kontraktion der Gallenblase bewirken können (" Abb. 6.13).

Schrumpfgallenblase. Die Schrumpfgallenblase wird in der Folge chronischer Entzündungen gesehen. Es kommt zur Eindickung von Galle und einem Konglomerat von Detritus und möglicherweise Konkrementen mit dem Verlust des flüssigkeitsgefüllten Lumens. Die Abgrenzbarkeit vom Duodenum kann dann sehr schwierig sein (" Abb. 6.14, " Abb. 6.15 u. " Abb. 6.16).

"

S

Abb. 6.14 Cholezystolithiasis. Die Gallenblase ist komplett mit Steinen verlegt, die einen gleichförmigen, großflächigen Schallschatten (S) werfen, sodass ein Gallenblasenlumen nicht mehr erkennbar ist.

Abb. 6.15 Schrumpfgallenblase. Komplette Verlegung des Gallenblasenlumens durch kleine Konkremente und Detritus (↓). Schlechte Abgrenzbarkeit von der Umgebung.

Abb. 6.16 Schrumpfgallenblase. Komplette Verlegung des Gallenblasenlumens durch Konkremente und Detritus (↓). Ausgeprägter Schallschatten (S).

127

6

Gallenblase

6.4 Organdetails

X

Lernziele ●

Identifikation der Gallenblasenregionen im Sonogramm.

●

Größenbestimmung der Gallenblase.

●

Beurteilung der Gallenblasenwand.

●

Beurteilung des Gallenblaseninhaltes.

●

Erkennen von Artefakten in der Gallenblasensonografie.

Regionen der Gallenblase Kl

Kp

Man unterscheidet Fundus, Korpus, Kollum und Infundibulum.

F

" Sonografische Identifizierung. Stellen Sie die Gallenblase entlang ihrer Längsachse ein. Versuchen Sie, eine optimale Darstellung der Gallenblasenregionen in einem Bild zu erreichen und fixieren Sie das Bild (" Abb. 6.17).

I

Abb. 6.17 Regionen der Gallenblase. F = Fundus, Kp = Korpus, Kl = Kollum, I = Infundibulum.

Merke

H

Die Längenausdehnung der normalen Gallenblase beträgt 9–11 cm, die Querausdehnung bis zu 4 cm.

Gallenblasenvolumen = Länge × Breite × Tiefe × 0,5 cm.

Größe der Gallenblase Die Angaben zur normalen Gallenblasengröße schwanken. Sie sind auch wenig hilfreich, da die Größe tatsächlich auch sehr variabel ist. Man findet bis zu 12 cm lange Gallenblasen. Üblicherweise wird die Längsausdehnung mit 9– 11 cm angegeben, die Querausdehnung mit bis zu 4 cm.

Sonografische Größenbestimmung der Gallenblase Im Oberbauchlängsschnitt werden die Gallenblasenlänge und ‑tiefe gemessen, im Oberbauchquerschnitt die Gallenblasenbreite. Das Gallenblasenvolumen wird dann nach der vereinfachten Formel: Länge (cm) × Breite (cm) × Tiefe (cm) × 0,5 berechnet (" Abb. 6.18). Abb. 6.18 Ausmessen der Gallenblase.

a Länge und Tiefe im Oberbauchlängsschnitt.

128

b Breite im Querschnitt.

6.4 Organdetails

Vergrößerung der Gallenblase Große Gallenblasen kommen als Formvarianten vor (" Abb. 6.19 u. " Abb. 6.20), besonders aber auch bei älteren Menschen und Diabetikern. Längeres Fasten führt ebenfalls zu einer großen Gallenblase, unter Umständen mit Sludge. Insbesondere eine Zunahme des Querdurchmessers auf über 4 cm sollte an eine pathologische Vergrößerung denken lassen. Die normal gefüllte Gallenblase zeigt, im Gegensatz zum Gallenblasenhydrops, eine schlaff gefüllte Form. Beim Gallenblasenhydrops handelt es sich um eine Prallfüllung der Gallenblase auf dem Boden eines Abflusshindernisses, meistens eines Zystikus- oder Choledochussteines (" Abb. 6.21). Die normale Gallenblase ist vergleichbar mit einem wassergefüllten Luftballon, der nicht unter Druck steht, während die hydropische Gallenblase wie ein Ballon mit einer Luftfüllung gleichen Volumens gespannt ist. " Tab. 6.2 gibt einen Überblick über die Ursachen einer großen Gallenblase.

6

Abb. 6.19 Gesunde Gallenblase. Nüchterner Patient.

Abb. 6.20 Vergrößerte Gallenblase bei Abflusshindernis durch Pankreaskopfkarzinom.

Abb. 6.21 Prall gefüllte Gallenblase mit Sediment. Pankreaskopfkarzinom. Außerdem erkennbar der gestaute Dhc (↓).

Tab. 6.2 Große Gallenblase. Ursachen Formvariante Fasten Atonie (Diabetes mellitus) Alte Menschen Hydrops Empyem

129

Gallenblase

Variabilität der Gallenblasenform Aussagekräftiger als die Größenangabe ist die Beurteilung der Gallenblasenform. Erwerben Sie sich durch Übung einen Eindruck der Variationsbreite normaler Gallenblasenformen. Häufig ist die Gallenblase birnenförmig (" Abb. 6.22b). Daneben sieht man runde, längliche und geknickte Gallenblasen (" Abb. 6.22c u. " Abb. 6.22d). Als „Phrygische Mütze“ wird die im Fundus abgeknickte Gallenblase bezeichnet (" Abb. 6.22a). Die phrygische Mütze ist eine kegelförmige, hohe Mütze, deren Kuppe ausgestopft und nach vorn abgeknickt ist. Sie ist das Vorbild der Jakobinermütze.

Abb. 6.22 Gallenblasenformen. a Phrygische Mütze: Die im Fundus geknickte Gallenblase.

b Typische Birnenform der Gallenblase.

130

c Langgestreckte, schmale Gallenblase.

d Mehrfach geknickte Gallenblase.

6.4 Organdetails

Gallenblasenwand Merke

H

Die Innen- und Außenschicht der Gallenblasenwand sind echoreich, die Mittelschicht ist echoarm. Die Dicke der nicht kontrahierten Gallenblasenwand beträgt bis zu 4 mm.

Die Gallenblasenwand besteht aus drei Schichten: Tunica mucosa, Tunica muscularis und Tunica serosa. Auch sonografisch lassen sich, unter günstigen Umständen, drei Schichten erkennen: je eine echodichte Innen- und Außenschicht und eine echoärmere Mittelschicht. Im teilweise kontrahierten Zustand ist dieser Schichtaufbau am deutlichsten zu erkennen (" Abb. 6.23). Eine sichere Zuordnung der histologisch differenzierbaren Schichten zu sonomorphologischen Befunden ist jedoch nicht möglich.

Sonografische Beurteilung der Gallenblasenwand Die Wanddicke sollte an der der Leberrückseite anliegenden ventralen Gallenblasenwand ausgemessen werden, da die Abgrenzung der dorsalen Wand von Magen oder Duodenum unzuverlässig sein kann. Die nicht kontrahierte Gallenblasenwand kann bis zu 4 mm dick sein (" Abb. 6.24).

6

Abb. 6.23 Postprandial kontrahierte Gallenblase. Charakteristisch sind die gut erkennbaren Wandschichten (↓) bei schmalem Lumen.

Abb. 6.24 Ausmessen der Gallenblasenwanddicke (+ – +). Darstellung der Gallenblase im interkostalen Flankenschnitt. Sie erkennen gut den dreischichtigen Aufbau: echoreiche Innen- und Außenschicht, echoarme Mittelschicht.

Pathologisch veränderte Gallenblasenwand Tab. 6.3 Gallenblasenwandverdickung. Ursachen

Auch für den Anfänger bereits frühzeitig erkennbare Auffälligkeiten der Gallenblase sind: Veränderungen der Wanddicke und Veränderungen der Echogenität. Ursachen einer Gallenblasenwandverdickung zeigt " Tab. 6.3.

Kontraktion Cholezystitis Leberzirrhose Aszites Akute Virushepatitis Malignom Rechtsherzinsuffizienz Hypoproteinämie

131

Gallenblase

Tab. 6.4 Akute Cholezystitis. Sonografische Kriterien Druckschmerz unter gezielter Palpation Wandverdickung

" Akute Cholezystitis. Die akute Cholezystitis führt zu einer echoarmen Wandverbreiterung über 4 mm mit irregulärer Schichtung. Oft sieht man zusätzlich einen echoarmen Saum am Leberbett (" Abb. 6.25 u. " Abb. 6.26). " Tab. 6.4 zeigt die sonografischen Kriterien der akuten Cholezystitis im Überblick.

Wandinhomogenität Echoarmer Saum

Abb. 6.25 Akute Cholezystitis. Gangrän der Gallenblasenwand.

Abb. 6.26 Akute Cholezystitis. Teilweise echoarme, geschichtete Wandverdickung.

" Chronische Cholezystitis. Die chronische Cholezystitis hat eine oft inhomogene, echoreiche Wandverbreiterung zur Folge (" Abb. 6.27 u. " Abb. 6.28). " Tab. 6.5 fasst die sonografischen Kriterien der chronischen Cholezystitis zusammen.

Tab. 6.5 Chronische Cholezystitis. Sonografische Kriterien Verkleinerung der Gallenblase Wandverdickung Echoreiche Wand Fehlende Kontraktilität

Abb. 6.27 Chronische Cholezystitis. Die Gallenblasenwand ist verbreitert und echodicht.

132

Abb. 6.28 Chronische Cholezystitis. Deutliche, echodichte Verbreiterung der Wand (↓).

6.4 Organdetails

" Porzellangallenblase. Hier kommt es infolge einer chronischen Cholezystitis zu einer Verkalkung der Gallenblasenwand. Typischerweise sieht man einen mehr oder weniger ausgeprägten Schallschatten jenseits der gesamten Gallenblase bei noch gut erkennbarer Hinterwand der Gallenblase und flauen Binnenreflexen im Gallenblasenlumen (" Abb. 6.29).

Weitere Ursachen. Auch bei Aszites (" Abb. 6.30) und Malignomen der Gallenblase zeigt sich eine Wandverbreiterung. Beim fortgeschrittenen Gallenblasenkarzinom ist die Wand meist unregelmäßig verbreitert und schlecht abgrenzbar (" Abb. 6.31).

"

6

Abb. 6.29 Porzellangallenblase. Verkalkung der Gallenblasenwand, die als zarter Ring erkennbar ist (↑). Typisch sind die echodicht erkennbare hintere Wand der Gallenblase und das ebenfalls sichtbare Lumen.

Abb. 6.30 Verdickung der Gallenblasenwand bei Aszites.

Abb. 6.31 Gallenblasenkarzinom. Unregelmäßige Wandverbreiterung, schlechte Abgrenzbarkeit von der Leber, Tumorwachstum in die Leber hinein. Außerdem: Cholezystolithiasis.

Gallenblaseninhalt Die gesunde Gallenblase ist ein flüssigkeitsgefülltes Hohlorgan ohne Binnenstruktur. Sonografischer Aspekt. Das sonografische Charakteristikum der gesunden Gallenblase ist das fast echofreie Lumen. Nicht selten sind jedoch Binnenechos, die durch Artefakte hervorgerufen werden (s. " „Besondere Schallphänomene“).

"

133

Gallenblase

Tab. 6.6 Gallenblasensteine.

Pathologischer Gallenblaseninhalt

Sonografische Kriterien

"

Schallreflex Dorsaler Schallschatten Mobilität

Abb. 6.32 Multiple Gallensteine.

Gallenblasenstein. Zu den häufigsten pathologischen Befunden in der Oberbauchsonografie überhaupt zählen Gallenblasensteine. Sie werden in unterschiedlichster Größe und Zahl gefunden (" Abb. 6.32, " Abb. 6.33 u. " Abb. 6.34). Ihr Bild im Ultraschall ist sehr variabel, abhängig von der Steinzusammensetzung und der Form, Lage und Größe der Steine. Die typischen Kriterien der sonografischen Steindiagnose sind der Steinreflex im echofreien Gallenblasenlumen, der Schallschatten und die Beweglichkeit bei Lageänderung (" Tab. 6.6).

Abb. 6.33 Großer Gallenblasenstein (Tonnenstein). Komplette Ausfüllung der Gallenblase durch den Solitärstein, großer Schallschatten.

Abb. 6.34 Steingallenblase. Komplette Ausfüllung der Gallenblase durch zahlreiche Konkremente. Kein Restlumen mehr erkennbar. Schallschatten.

Ein sicherer Rückschluss vom sonografischen Bild auf die Steinzusammensetzung ist nicht möglich. Steine mit einem hohen Cholesterinanteil haben eine gewisse Schalldurchlässigkeit und zeigen eine Binnenstruktur (" Abb. 6.35 u. " Abb. 6.36), während ein hoher Kalkgehalt zu einem harten Reflex an der Schalleintrittsstelle führt (" Abb. 6.37).

Gb

L Lu

S S

Abb. 6.35 Cholesterinreicher Gallenblasenstein (↓) mit homogener Binnenstruktur. Kleines Restlumen. S = Schallschatten, Lu = Luft im Duodenum.

134

Abb. 6.36 Solitärer Gallenblasenstein (↓). Es ist noch eine Binnenstruktur erkennbar. L = Leber, Gb = Gallenblase, S = Schallschatten.

Abb. 6.37 Gallenblasenstein mit hohem Kalkgehalt. Scharfer, sichelförmiger Reflex an der Schalleintrittsstelle (↓).

6.4 Organdetails

Schwierigkeiten beim Nachweis machen vor allem Infundibulumsteine und Fundussteine sowie Steine in einer Schrumpfgallenblase (" Abb. 6.38, " Abb. 6.39 u. " Abb. 6.40, " Tab. 6.7). Umgekehrt ist der Infundibulumbereich oft unübersichtlich und es werden Phänomene gesehen, die an einen Schallschatten hinter einem Stein erinnern können (" Tab. 6.7). Auch Luft im Duodenum kann dem flüchtigen Anfänger einen Gallenstein vortäuschen.

Abb. 6.38 Infundibulumstein. Schattengebendes Konkrement (↓) im Infundibulum, Steine in dieser Lokalisation können leicht übersehen werden.

Abb. 6.39 Gallenstein im Fundus. Unter Umständen Fehlinterpretation als Darmgas möglich.

Abb. 6.40 Schrumpfgallenblase. Ein Gallenblasenlumen ist nicht darstellbar, auch die Steine sind schlecht abgrenzbar. Schallschatten. Rechts im Bild Duodenum (↓).

Tab. 6.7 Gallensteine: Diagnosestellung. Diagnose falsch positiv

Diagnose falsch negativ

Luft im Duodenum

Infundibulumsteine

Zystenrandschatten

Stein im abgeknickten Fundus

Artefakte im Gallenblasenhals Polypen

Gallenblasensludge. Beim Sludge (Schlamm) handelt es sich um sedimentierte, eingedickte Galle, wie sie schon nach wenigen Tagen Nahrungskarenz, insbesondere bei parenteraler Ernährung, auftritt. Sonografisch erkennt man das typische, glatt begrenzte Sediment, über dem sich die flüssige Galle absetzt (" Abb. 6.41). Die sonografischen Kriterien und die Differenzialdiagnosen des Gallenblasensludge sind in " Tab. 6.8 dargestellt. "

Tab. 6.8 Gallenblasensludge.

Abb. 6.41 Sludge. Man erkennt echogenes Sediment auf dem Boden der Gallenblase. Spiegelbildung.

Sonografische Kriterien

Differenzialdiagnose

Echodichtes Sediment

Grieß

Spiegelbildung

Schichtdickenartefakt

Mobilität

Empyem Akute Cholezystitis Chronische Cholezystitis

135

6

Gallenblase

" Echogene Galle. Die komplette Ausfüllung der Gallenblase mit Sludge führt zum Phänomen der echogenen Galle, bei der kein freies Lumen mehr abgegrenzt werden kann (" Abb. 6.42).

Gallenblasengrieß. Ein Sediment mit schattengebenden Anteilen wird als Gallengrieß bezeichnet (" Abb. 6.43 u. " Abb. 6.44).

"

Abb. 6.42 Echogene Gallenblase. Komplette Ausfüllung der Gallenblase mit echodichtem Sludge bei Gallenstein. Kein Schallschatten hinter dem Sludge.

Merke

H

Im Gegensatz zu Gallenblasensteinen sind Gallenblasenpolypen nicht mobil und haben keinen Schallschatten.

Abb. 6.45 Cholesterinpolypen (↓), stark echogene Vorwölbung in das Gallenblasenlumen ohne Schallschatten.

136

Abb. 6.43 Echogenes Sediment, teilweise schattengebend.

Abb. 6.44 Gallenblasengries. Komplette Ausfüllung der Gallenblase durch Gries. Schallschatten.

Polypöse Veränderungen Umschriebene polypöse Veränderungen der Gallenblasenwand sind nicht ganz selten. Da sie eine wichtige Differenzialdiagnose der Gallenblasensteine sind, werden sie hier unter „Gallenblaseninhalt“ beschrieben. " Cholesterinpolypen. Diese ragen als halbkugelige, wenige Millimeter große, echodichte Vorwölbungen von Cholesterineinlagerungen in das Gallenblasenlumen hinein (" Abb. 6.45 u. " Abb. 6.46). Sie haben keinen Schallschatten und sind nicht mobil (im Gegensatz zu Steinen und Sludge, " Abb. 6.47).

Abb. 6.46 Multiple Gallenblasenpolypen.

Abb. 6.47 Polypoider Sludge. Zähes, polypoides Sediment. Abgrenzung von einem Polypen durch Nachweis der Mobilität möglich.

6.4 Organdetails

Gallenblasenadenome und ‑karzinome. Gallenblasenadenome sind selten. Es handelt sich um meist größere (> 5 mm), glatte oder unregelmäßige Vorwölbungen von mittlerer Echogenität (" Abb. 6.48). Große Adenome (> 10 mm) sind von Karzinomen (" Abb. 6.49) nicht sicher abzugrenzen und sollten in jedem Falle operiert werden.

"

Abb. 6.48 Gallenblasenadenom. Man erkennt eine kugelige Vorwölbung in das Gallenblasenlumen (↓). Die Echogenität entspricht etwa derjenigen der Gallenblasenwand.

6 Abb. 6.49 Gallenblasenkarzinom. Aufhebung des normalen Gallenblasenaufbaus, unregelmäßige Wandverdickung, schlechte Abgrenzbarkeit (↓).

Besondere Schallphänomene bei der Untersuchung der Gallenblase Tab. 6.9 Bei der Untersuchung der Gallenblase auftretende Schallphänomene, die Auslöser von Verwechslungen sind Schallphänomene Dorsale Schallverstärkung Zystenrandschatten Schichtdickenartefakte

Bei der Untersuchung der Gallenblase können mehrere Schallphänomene beobachtet werden, die zur Verwechslung Anlass geben können und deren Kenntnis daher wichtig ist (" Tab. 6.9). Zystenrandschatten. Der " Zystenrandschatten kann einen Schallschatten hinter einem Konkrement vortäuschen (" Abb. 6.50).

"

" Schichtdickenartefakt. " Schichtdickenartefakte können mit Sludge verwechselt werden (" Abb. 6.51).

Resonanzartefakte Luft im Duodenum

Abb. 6.50 Zystenrandschatten (→).

Abb. 6.51 Schichtdickenartefakt (↓). Zarter, innerhalb der Gallenblase abgebildeter Echosaum an der dorsalen Wand.

137

Gallenblase

Artefakte im Bereich des Gallenblasenhalses. Der Gallenblasenhals kann sehr unübersichtlich sein. Hier können Steine übersehen werden (" Abb. 6.38), aber Schallauslöschungsphänomene können das Vorliegen von Steinen auch vortäuschen (" Abb. 6.52). "

" Luft im Duodenum. Die Nachbarschaft zum Duodenum kann manchmal überraschende Phänomene verursachen. Luft kann einen Stein imitieren (" Abb. 6.53), Speisebrei kann tumoröse Wandverdickungen vortäuschen (" Abb. 6.54). Hier genügt für die richtige Diagnosestellung jedoch die Beobachtung der duodenalen Peristaltik.

Abb. 6.52 Artefakt mit Schallauslöschung (←) im Bereich des Gallenblasenhalses.

138

Abb. 6.53 Darmluft. Impression des Gallenblasenfundus durch Darmluft, Schallschatten.

Abb. 6.54 Speisebrei im Duodenum und Gallenblasenpolyp. Das Duodenum wölbt sich von dorsal in die Gallenblase hinein und verursacht den Eindruck einer kugeligen Auftreibung der Gallenblasenwand (↑↑). Außerdem liegt bei dieser Patientin ein gestielter Polyp im Gallenblasenhals vor (↓).

6.5 Organnachbarschaften

6.5 Organnachbarschaften Lernziele ●

X

Darstellung der Gallenblasentopografie in Beziehung zu Leber, Pfortader, Antrum, Bulbus und Duodenum.

Bereits in den vorigen Abschnitten ist Ihnen bei der Untersuchung der Gallenblase Folgendes aufgefallen: Gleichgültig, von wo Sie die Gallenblase ansehen, subkostaler Querschnitt, Längsschnitt oder von lateral, rechts unten im Bildschirmbild herrscht ungeordnetes Chaos, links oben im Bildschirmbild dominiert die geordnete Leberstruktur (" Abb. 6.55 u. " Abb. 6.56).

6

Abb. 6.55 Die Gallenblase im Oberbauchquerschnitt. Links oben das homogene Bild der Leber (L), in der Mitte die Gallenblase (Gb) und links unten das unruhige Bild luftgefüllter Darmschlingen (D).

Abb. 6.56 Die Gallenblase im Oberbauchlängsschnitt. Auch hier wieder oben das homogene Bild der Leber (L), in der Mitte die Gallenblase (Gb) und rechts unten das unruhige Bild luftgefüllter Darmschlingen (D).

139

Gallenblase

Bitte vergegenwärtigen Sie sich, wo sich dieses Chaos im Verhältnis zur Gallenblase befindet. Es liegt schallkopffern und rechts im Bildschirm, d. h. es liegt kaudal, dorsal und medial der Gallenblase. Es wird hervorgerufen durch die lufthaltigen Organe, die die Gallenblase von drei Seiten umbauen: Bulbus und Antrum (medial), Duodenum (medial und dorsal) und Kolonflexur (kaudal). Im duodenalen C liegt medial der Gallenblase der Pankreaskopf, kranial, ventral und lateral grenzt die Leber an (" Abb. 6.57 u. " Abb. 6.58). Trotz der Variabilität der Gallenblase in Form, Größe und Lage sind diese Nachbarschaften von großer Konstanz. Sie sollen im Folgenden erarbeitet werden.

Ct

rF

Gb

Ca D L

B

M

M D Cd

Abb. 6.57 Blick von unten in den Torso. Dargestellt sind Colon ascendens (Ca), Colon transversum (Ct), Colon descendens (Cd), Duodenum (D), Magenantrum (M) und Leber (L). Die Gallenblase ist durch die rechte Flexur (rF) verdeckt.

Abb. 6.58 Gleicher Aspekt wie in " Abb. 6.57. Das gesamte Kolon wurde entfernt. Der Blick fällt daher frei auf die Gallenblase (Gb), die an der Leberunterseite liegt, eingerahmt von Antrum (M) und Bulbus (B) sowie Duodenum (D).

Nachbarschaft der Gallenblase zur Leber

Abb. 6.59 Blick von kaudal nach kranial auf die Leberunterseite. Die Gallenblase wurde aus ihrem Lager gelöst und herausgeklappt. Bitte beachten Sie: Am Gallenblasenhals ist das Gallenblasenbett spitzwinklig (←), während es im Fundusbereich eher muldenförmig aussieht (←←).

140

Die Nachbarschaft der Leber haben Sie bereits beim Aufsuchen der Gallenblase kennengelernt, indem Sie die Leber als Schallfenster benutzt haben. Jetzt sollen Sie diese Nachbarschaft etwas detaillierter darstellen. Die Gallenblase schmiegt sich in eine Mulde an der Unterseite der Leber. Die Tiefe dieser Mulde ist sehr variabel, die Form zeigt jedoch meistens eine gewisse Einheitlichkeit. Das Dach der Mulde ändert im Verlauf von kaudal nach kranial seine Form. Während es am Leberunterrand, also im Bereich des Gallenblasenfundus, ein glattes Halbrund bildet, wird es nach kranial hin, also im Bereich des Gallenblasenhalses, spitzwinklig (" Abb. 6.59). Im Dach dieser Mulde, der Fossa vesicae felleae, ist die Gallenblase an der Leberunterseite fixiert. Im anatomischen Schnittpräparat kann diese tiefe Einkerbung gut identifiziert werden, während sie in der makroskopischen Anatomie der Leberoberfläche summarisch mit dem Gallenblasenbett gleichgesetzt wird. Deshalb ist sie auch dem Anfänger oft nicht geläufig. Sonografisch kann sie als „Fissura interlobularis“ meistens identifiziert werden.

6.5 Organnachbarschaften

Darstellung der Fissura interlobularis Setzen Sie den Schallkopf in einem Oberbauchquerschnitt in Höhe der Medioklavikularlinie auf und stellen Sie die Ihnen schon gut bekannte Gallenblase ein. Kippen Sie den Schallkopf und schallen Sie nach kranial hoch. Beobachten Sie, wie der Gallenblasenquerschnitt kleiner wird. In dem Moment, in dem er verschwindet, taucht an seiner Stelle das zarte, gelegentlich auch kräftige Band der Fissura interlobularis auf (" Abb. 6.60 u. " Abb. 6.61). Oft gelingt eine noch bessere Darstellung dieser Fissur, wenn Sie den Schallkopf zu einem subkostalen Schrägschnitt parallel zum Rippenbogen drehen.

6

Abb. 6.60 Die Fissura interlobularis (↓).

Abb. 6.61 Gleicher Schnitt wie in " Abb. 6.60. Zusätzlich wurde die Gallenblase eingezeichnet, die vor der Schnittebene liegt. Die Ausdehnung der Fissura interlobularis nach kranial ist variabel. Beobachten Sie das Verschwinden des Bandes, wenn Sie weiter nach kranial hochschallen. Es ist eine anatomische Leitstruktur, anhand derer die sichere Identifizierung der Gallenblase bzw. des Gallenblasenbettes bei entfernter Gallenblase möglich ist.

141

Gallenblase

Darstellung des Gallenblasenbettes Die Fissura interlobularis ist der First des Gallenblasenbettes. Das Dach wird durch das Leberparenchym gebildet. Stellen Sie bitte erneut die Gallenblase im Querschnitt ein. Schallen Sie nach kranial hoch und stellen Sie die Fissura interlobularis ein (" Abb. 6.62a). Mustern Sie dann die Gallenblase von kranial nach kaudal durch und beobachten Sie die Formveränderung des Gallenblasenbettes (" Abb. 6.62b u. " Abb. 6.62c).

Abb. 6.62 Darstellung des Gallenblasenbettes.

Lq

rL

Lt

P Vc

a Oberbauchquerschnitt unmittelbar kranial der Gallenblase. Sie erkennen spitzwinklig den Beginn der Fissura interlobularis (↓), zusätzlich den rechten Leberlappen (rL), den Lobus quadratus (Lq), das Lig. teres (Lt), die V. cava (Vc) und das Pankreas (P).

142

b Der Schallkopf wurde etwas nach unten versetzt. Der Gallenblasenhals (↓) wird sichtbar.

c Der Schallkopf wurde noch weiter nach unten versetzt. Die Gallenblase (↓) ist deutlich identifizierbar. Sie schmiegt sich in die Mulde des Gallenblasenbettes.

6.5 Organnachbarschaften

Nachbarschaft der Gallenblase zur Pfortader Regelmäßig wird die Pfortader mit ihren Aufzweigungen bei der Untersuchung der Gallenblase gesehen. Im Folgenden wird die räumliche Beziehung beider zueinander dargestellt (" Abb. 6.63, " Abb. 6.64 u. " Abb. 6.65). Die Gallenblase erreicht von rechts unten kommend die Leberpforte. Der Gallenblasenhals liegt dann dem rechten Pfortaderhauptast an.

Gb

Vpd

Gb

Vl Vp

Vp

Vpd

Vps

Vms

6

Gw Vpd

Gb Abb. 6.63 Frontalansicht. Leber, Gallenblase (Gb), Gallenwege (Gw) und Pfortader (Vp) wie sie aus dem Anatomiebuch bekannt sind. Beachten Sie, dass der Gallenblasenhals unmittelbar kaudal des rechten Pfortaderhauptastes (Vpd) liegt. Es wurde die Schnittebene eingezeichnet, durch die der Querschnitt in " Abb. 6.64 gelegt wurde.

Abb. 6.64 Ansicht der Leberpforte im Oberbauchquerschnitt. Bitte beachten Sie, dass die Gallenblase (Gb) unmittelbar kaudal des rechten Pfortaderhauptastes (Vpd) liegt. Es wurde die Schnittebene eingezeichnet, durch die der Längsschnitt in " Abb. 6.65 gelegt wurde. " Abb. 6.66c zeigt das korrespondierende Sonobild.

Abb. 6.65 Ansicht der Leberpforte im Oberbauchlängsschnitt. Bitte beachten Sie, dass der Gallenblasenhals kaudal auch fast unmittelbar dem rechten Pfortaderhauptast (Vpd) anliegt. Von der Gallenblase (Gb) wurde aus Gründen der Übersichtlichkeit nur eine scheibenförmige Schnittebene gezeigt. Hinter der Gallenblase, also medial, erkennen Sie den Pfortaderstamm (Vp), den absteigenden Ast der V. mesenterica superior (Vms), die V. lienalis (Vl) sowie den linken Pfortaderhauptast (Vps). " Abb. 6.67a zeigt das korrespondierende Sonobild.

143

Gallenblase

Darstellung der Nachbarschaft der Gallenblase zur Pfortader im Querschnitt Setzen Sie den Schallkopf quer etwa in Höhe der Medioklavikularlinie auf und suchen Sie die V. cava auf. Stellen Sie sie in Bildschirmmitte ein und schallen Sie hoch in die Leber hinein. Mustern Sie die Leber von kranial nach kaudal durch wie beim Aufsuchen der Gallenblase. Identifizieren Sie die Leberpforte. Hier halten Sie inne und vergegenwärtigen sich Ihre Position. Sie haben den Bereich der Pfortader mit dem Abgang des rechten Hauptastes dargestellt (" Abb. 6.66a). Vor der Bildebene und etwas oben im Bild, also ventral, können Sie den Gallenblasenhals erwarten. Schallen Sie etwas weiter nach kaudal und stellen Sie den Gallenblasenquerschnitt ein. Bitte vergegenwärtigen Sie sich, dass die Gallenblase, von kaudal kommend, fast an den rechten Pfortaderhauptast anstößt (" Abb. 6.66b u. " Abb. 6.66c).

Abb. 6.66 Darstellung der Nachbarschaft der Gallenblase zur Pfortader im Querschnitt.

Gb Vp

Vp Vc

a Oberbauchquerschnitt. Sie erkennen die Pfortader (Vp) und den rechten Hauptast (↓). Vc = V. cava.

144

b Der Schallkopf wurde minimal nach kaudal versetzt. Sie erkennen den Pfortaderstamm (Vp), der rechte Pfortaderhauptast liegt jetzt hinter der Bildebene.

c Der Schallkopf wurde noch weiter nach kaudal versetzt. Der Gallenblasenhals (Gb) taucht auf, liegt also unmittelbar kaudal des rechten Pfortaderhauptastes.

6.5 Organnachbarschaften

Darstellung der Nachbarschaft der Gallenblase zur Pfortader im Längsschnitt Setzen Sie den Schallkopf im Oberbauchlängsschnitt auf und suchen Sie am Leberunterrand die V. cava auf. Identifizieren Sie zwischen V. cava und Leberunterrand den Konfluenz-Pfortader-Übergang. Setzen Sie den Schallkopf in kleinen, parallelen Schritten nach rechts. Beobachten Sie das Auftauchen der Gallenblase in einem Längsanschnitt. Kranial des Gallenblasenhalses liegt ein runder Gefäßanschnitt. Vergegenwärtigen Sie sich, um welches Gefäß es sich handelt: Es ist der rechte Pfortaderhauptast. Prägen Sie sich den Aspekt ein, er zeigt eine sonografische Leitstruktur. Wenn Sie jetzt den Schallkopf weiter nach rechts versetzen, werden Sie Folgendes beobachten: Der Gallenblasenanschnitt wandert nach rechts und oben, also nach kaudal, ventral und lateral. Der Pfortaderanschnitt wandert nach links oben, also nach kranial, ventral und lateral. Mustern Sie jetzt die Gallenblase und den rechten Pfortaderhauptast von rechts nach links in kleinen Schritten durch (" Abb. 6.67).

6

Abb. 6.67 Darstellung der Nachbarschaft der Gallenblase zur Pfortader im Längsschnitt.

Gb

Gb Vpd

Gb

Vpd Vc

a Längsschnitt durch den Gallenblasenkorpus (Gb) und rechten Pfortaderhauptast (Vpd). Bitte beachten Sie den Abstand zwischen beiden.

b Der Schallkopf wurde minimal nach links versetzt. Der Gallenblasenhals (Gb) rückt jetzt deutlich näher an den Pfortaderhauptast (Vpd) heran. Zusätzlich ist jetzt die V. cava (Vc) angeschnitten.

c Der Schallkopf wurde noch weiter nach links versetzt. Von der Gallenblase erkennen Sie jetzt nur noch einen kleinen Anschnitt im Bereich des Fundus (Gb).

145

Gallenblase

Nachbarschaft der Gallenblase zu Antrum, Bulbus und Duodenum

Z

Tipp

Um Sicherheit zu erwerben, empfiehlt es sich, diese Region an jungen, schlanken Probanden zu untersuchen.

Die Gallenblase zieht lateral und etwas ventral am Duodenum vorbei nach unten (" Abb. 6.68, " Abb. 6.69 u. " Abb. 6.70). Aus dem Anatomiebuch ist Ihnen die Frontalansicht dieser topografischen Beziehung geläufig (" Abb. 6.68). Die sonografische Darstellung kann wegen des Gasgehaltes im Duodenum etwas schwierig sein.

Sehr hilfreich ist es, vorher einen Liter Wasser (ohne Kohlensäure) trinken zu lassen, möglichst mit Strohhalm, um das Mitschlucken von Luft zu vermeiden.

D

A Gb B

M

Gb

D

D Vpd Gb

Vc

Abb. 6.68 Frontalansicht. Gallenblase (Gb) mit Duodenum (D), Bulbus (B) und Magenantrum (M). Außerdem wurde die V. cava (Vc) dargestellt. Eingezeichnet wurde die Schnittebene des Querschnittes durch diese Region in " Abb. 6.69.

146

Vc

Vc Abb. 6.69 Oberbauchquerschnitt in Höhe des Gallenblasenkorpus (Gb) und des Duodenums (D). A = Antrum, Vc = V. cava. Bitte beachten Sie, dass die Gallenblase in einem sanften Bogen über das Duodenum nach ventral und lateral zieht. Eingezeichnet wurde die Schnittebene des Oberbauchlängsschnittes in " Abb. 6.70. Wichtig: Der Längsschnitt wird so gewählt, dass Gallenblase und V. cava angeschnitten werden. Dann befindet sich immer das Duodenum zwischen beiden. Vergleichen Sie diese Abbildung mit " Abb. 6.71c.

Abb. 6.70 Oberbauchlängsschnitt durch Gallenblase (Gb) und V. cava (Vc). Das Duodenum (D) befindet sich zwischen beiden. Der rechte Pfortaderhauptast (Vpd) wurde direkt an der Aufteilung der Pfortader angeschnitten. Bitte beachten Sie, dass das Duodenum relativ weit nach lateral ziehen kann. Eingezeichnet wurde eine Schnittebene vor der Bildebene. Vergleichen Sie diese Abbildung mit " Abb. 6.72c.

6.5 Organnachbarschaften

Darstellung der Nachbarschaft zu Antrum, Bulbus und Duodenum im Querschnitt Setzen Sie den Schallkopf in einem Querschnitt etwa in der Medioklavikularlinie auf. Stellen Sie jetzt bitte die Gallenblase im Querschnitt ein. Identifizieren Sie die V. cava. Sie wissen, dass zwischen Gallenblase und V. cava die Pars descendens duodeni liegt. Kippen Sie den Schallkopf über Gallenblase und V. cava etwas nach kranial und kaudal und suchen Sie nach dem inhomogenen Muster des Duodenums (" Abb. 6.71).

Abb. 6.71 Darstellung der Nachbarschaft der Gallenblase zum Duodenum im Querschnitt.

Fi

M

Gb

M

6

P Vms Vc

a Sie erkennen am Leberunterrand die Fissura interlobularis (Fi) und die Gallenblase (Gb). Unmittelbar medial der Gallenblase erkennen Sie den Anschnitt des Duodenums (←). Vc = V. cava, P = Pankreas, Vms = V. mesenterica superior.

b Der Schallkopf wurde etwas nach kaudal versetzt. Sie erkennen groß den Anschnitt der Gallenblase, direkt medial von ihr das inhomogene Duodenum (←). Außerdem ist jetzt das Magenantrum (M) zu erkennen.

c Der Schallkopf wurde noch weiter nach kaudal versetzt. Das Duodenum ist sehr undeutlich zu erkennen (←). Sie sehen jetzt jedoch gut das Magenantrum (M). Vergleichen Sie dieses Bild bitte mit " Abb. 6.69.

147

Gallenblase

Darstellung der Nachbarschaft zu Antrum, Bulbus und Duodenum im Längsschnitt Setzen Sie den Schallkopf in einem Längsschnitt etwa in der Medioklavikularlinie auf und stellen Sie die Gallenblase in einem möglichst großen Anschnitt ein. Kippen Sie den Schallkopf, bis Sie die Gallenblase und die V. cava in einer Ebene dargestellt haben. Das kann am Anfang etwas schwierig sein, wird Ihnen mit ein wenig Übung jedoch gelingen. Es handelt sich bei dieser Ebene um eine sonografische Leitstruktur. Versetzen Sie jetzt den Schallkopf in kleinen parallelen Schnitten nach rechts, bis der Anschnitt der Gallenblase verschwindet. Dann mustern Sie die Gallenblase und das Duodenum in kleinen Schritten von rechts nach links durch (" Abb. 6.72).

Abb. 6.72 Darstellung der Nachbarschaft der Gallenblase zum Duodenum im Oberbauchlängsschnitt.

Gb Gb D

Gb

D

D

Vpd Vc

a Sie erkennen gerade noch den Anschnitt der Gallenblase (Gb) sowie der V. cava (Vc). Zwischen beide drängt sich das Duodenum (D). Vpd = rechter Pfortaderhauptast.

148

Vc

b Der Schallkopf wurde etwas nach medial versetzt. Der Anschnitt der Gallenblase wird größer. Deutlich erkennen Sie das Duodenum (D).

c Der Schallkopf wurde noch weiter nach medial verschoben. Deutlich erkennen Sie von ventral nach dorsal Gallenblase (Gb), Duodenum (D) und V. cava (Vc). Bitte vergleichen Sie diese Abbildung mit " Abb. 6.70.

7.2 Aufsuchen des Pankreas von ventral

7

Pankreas

7.1 Vorbemerkungen

X

Lernziele ●

Sicheres Aufsuchen des Pankreas.

●

Darstellung des Pankreas in seiner gesamten Ausdehnung.

Das Pankreas liegt retroperitoneal, seitlich begrenzt von Duodenum und Milz. Der Verlauf ist leicht schräg im Oberbauch nach links oben.

7.2 Aufsuchen des Pankreas von ventral (" translienale Darstellung des Pankreasschwanzes in Kap. " 7.5). "

Ri Ko

An

● ●

" ● ●

" ● ●

Abb. 7.1 Das Pankreas ist überlagert von Kolon (Ko), Antrum (An) und Rippenbogen (Ri).

● ● ●

7

Untersuchungshindernisse. Luft im Magen und Duodenum Adipositas Schallfenster (" Abb. 7.1) Das Pankreas ist überlagert von Kolon, Antrum und Rippenbogen Das Schallfenster ist manchmal klein Optimierung der Untersuchungsbedingungen nüchterner Patient entblähende Medikamente Kompression Leber als Schallfenster benutzen (" Abb. 7.2a) Flüssigkeitsfüllung des Magens (" Abb. 7.2b)

Abb. 7.2 Aufsuchen des Pankreas.

Ko An L P

Ko

a Aufsuchen des Pankreas (P) über die Leber (L) als Schallfenster. An = Antrum, Ko = Kolon.

An

b Aufsuchen des Pankreas über das flüssigkeitsgefüllte Antrum (An) als Schallfenster. Ko = Kolon.

149

Pankreas

Merke

H

Die Aorta und die V. lienalis sind die Leitstrukturen bei der Identifizierung des Pankreas.

" ● ● ●

" ● ● ●

●

●

Leitstrukturen (" Abb. 7.3 u. " Abb. 7.4) Aorta A. mesenterica superior V. lienalis Vorgehen (" Abb. 7.5) Aufsetzen des Schallkopfes im Oberbauchquerschnitt, mittig Hochschallen zur Leber und Darstellung der Aorta Schallkopf in kleinen Schritten nach unten kippen, Aufsuchen des Truncus coeliacus Unmittelbar kaudal davon Darstellung der Trias: V. lienalis, A. mesenterica superior, Aorta Auf diesem Schnitt ist immer das Pankreaskorpus angeschnitten

Vl Tr Ams

A A Abb. 7.3 Aorta (A) und Truncus coeliacus (Tr). Wenn Sie dieses Bild erkennen, können Sie das Pankreas unmittelbar kaudal finden.

150

Abb. 7.4 Aorta (A), Queranschnitt der A. mesenterica superior (Ams), Längsanschnitt der V. lienalis (Vl). Wenn Sie dieses Bild erkennen, haben Sie praktisch immer auch das Pankreas auf dem Bildschirm. Es zieht sich schweifartig ventral der V. lienalis durch das Bild. Die Darstellbarkeit und Abgrenzbarkeit von der Umgebung sind sehr variabel.

7.2 Aufsuchen des Pankreas von ventral

Abb. 7.5 Aufsuchen des Pankreas. a Oberbauchlängsschnitt. Es wurden die Schnittebenen eingezeichnet, in denen das Aufsuchen des Pankreas demonstriert wird. A = Aorta, Tr = Truncus coeliacus, Ams = A. mesenterica superior, P = Pankreas, Ma = Magen, V. lienalis (↑).

7

A

b Darstellung der Aorta (A) im Oberbauchquerschnitt.

c Aufsuchen des Truncus coeliacus (→).

" ●

●

Abb. 7.6 Schlechte Darstellbarkeit des Pankreas (↓) bei ausgeprägter Adipositas und Luftüberlagerung.

d Identifizierung der V. lienalis (↑) und des ventral liegenden Pankreas (↓↓).

Schwierigkeiten Das Pankreas kann sehr schwer zu identifizieren sein (Adipositas, Luftüberlagerung, " Abb. 7.6 u. " Abb. 7.7) Manchmal ist nur die Pankreasregion anhand der Leitstrukturen zu erkennen (" Abb. 7.8)

Abb. 7.7 Komplette Überlagerung des Pankreas durch Luft.

Abb. 7.8 Adipositas und Pankreaslipomatose. A. mesenterica superior (↑) und V. lienalis (←) sind gut erkennbar, das Pankreas (↓↓↓) ist schlecht abgrenzbar.

151

Pankreas

7.3 Darstellung des Pankreas in seiner gesamten Ausdehnung Im Folgenden wird die systematische Darstellung des Pankreas über parallele Oberbauchquer- und ‑längsschnitte beschrieben. Der Pankreasschwanz kann außerdem translienal dargestellt werden. Auf diesen Zugangsweg wird im Abschnitt „Organnachbarschaften“ näher eingegangen (Kap. " 7.5).

Darstellung des Pankreas über Oberbauchquerschnitte

H

Merke

Das Pankreas muss aufgrund seiner Länge (ca. 15 cm) in mehreren Oberbauchquer- und ‑längsschnitten untersucht werden. Der Pankreasschwanz kann auch translienal dargestellt werden.

Bei der Darstellung des Pankreas im Querschnitt ist die V. lienalis die Leitstruktur.

Wegen der Länge des Pankreas muss das Durchmustern im Querschnitt in mehrere Einzelschritte zerlegt werden (" Abb. 7.9 u. " Abb. 7.10). Stellen Sie das Pankreas über der Milzvene ein (" Abb. 7.9c u. " Abb. 7.10b). Vergegenwärtigen Sie sich die schweifartige Form über der Leitstruktur. Fächern Sie diesen Anschnitt mehrfach durch. Versetzen Sie dann den Schallkopf Richtung Pankreasschwanz, also nach links oben (" Abb. 7.9c u. " Abb. 7.10c). Beobachten Sie die Formänderung des Pankreas. Sie werden feststellen, dass die Sicht hier deutlich schlechter ist. Mustern Sie nun den Pankreasschwanz durch. Die Form ist sehr variabel. Setzen Sie den Schallkopf dann zurück zur Ausgangsposition und weiter nach rechts zum Pankreaskopf (" Abb. 7.9d u. " Abb. 7.10a) und beobachten Sie auch hier die Änderung der Pankreasform. Fächern Sie den Pankreaskopf mehrfach durch. Während Pankreaskorpus und ‑schwanz eine mehr oder weniger gestreckte, ovaläre Form im Querschnitt haben, wird die Kontur des Kopfes an mehreren Stellen unregelmäßig imprimiert.

Abb. 7.9 Durchmustern des Pankreas in Oberbauchquerschnitten. a In jeder dieser Positionen wird der Schallkopf leicht hin und her gekippt und damit das ganze Organ fächerförmig gemustert. Die jeweiligen Aspekte sind in " Abb. 7.9b, " Abb. 7.9c u. " Abb. 7.9d dargestellt.

b

c

d

P

Pk

K

Vl Ams A b „Mittelposition“: Von oben nach unten erkennen Sie Pankreas (P), V. lienalis (Vl), A. mesenterica superior (Ams) und Aorta (A).

152

Ps c Bei Versetzen des Schallkopfes nach links oben wird gegenüber " Abb. 7.9b jetzt zusätzlich ein Anschnitt des Pankreasschwanzes (Ps) sichtbar. Bitte beachten Sie: Er zieht weit nach dorsal und ist kräftiger als das Korpus.

Vc d Wird der Schallkopf von der Mittelposition nach rechts unten versetzt, wird zusätzlich ein Anschnitt des Pankreaskopfes (Pk) dargestellt sowie darunter die V. cava (Vc). Impression des Pankreaskopfes von medial durch den Konfluenz (K).

7.3 Darstellung des Pankreas in seiner gesamten Ausdehnung

Abb. 7.10 Darstellung des Pankreas im Oberbauchquerschnitt.

a Typischer Aspekt des Pankreaskopfes (Pk) über der V. cava (Vc). A = Aorta, A. mesenterica superior (↑).

b Der Schallkopf wurde etwas nach links in Oberbauchmitte versetzt. Sie erkennen das schlanke Pankreaskorpus (↓↓↓) ventral der Milzvene (Vl).

c Der Schallkopf wurde weiter nach links oben versetzt. Sie erkennen den Pankreasschwanz, der sich weit nach dorsal hinzieht (←↑→).

Darstellung des Pankreas im Oberbauchlängsschnitt

H

Merke

Bei der Darstellung des Pankreas im Längsschnitt sind die Aorta, der Truncus coeliacus, die A. mesenterica superior und die V. lienalis die Leitstrukturen.

Setzen Sie den Schallkopf zunächst erneut quer im Oberbauch auf und stellen Sie das Pankreaskorpus dar. Drehen Sie unter Sicht den Schallkopf zu einem Längsschnitt in Oberbauchmitte. Behalten Sie den Anschnitt des Pankreas im Auge und suchen Sie durch leichte Kippbewegungen die Aorta auf. Sie soll Ihnen als Orientierungshilfe dienen. Die typischen Leitstrukturen zum Aufsuchen des Pankreas im Oberbauchlängsschnitt sind die Aorta, der Truncus coeliacus, die A. mesenterica superior und die V. lienalis (" Abb. 7.11a). Konzentrieren Sie sich auf das Pankreas. Sie erkennen den jetzt länglich flachen Anschnitt. Versetzen Sie den Schallkopf in parallelen Schritten nach links. Wie Sie schon leidvoll erfahren haben, wird die Sicht im linken Oberbauch zunehmend schlechter. Versuchen Sie trotzdem, die Form des Pankreasschwanzes auszumachen. Wie Sie bereits beim Durchmustern im Oberbauchquerschnitt (d. h. im Organlängsanschnitt) gesehen haben, erkennen Sie auch jetzt die Verdickung des Pankreas im Bereich des Schwanzes (" Abb. 7.11b). Führen Sie den Schallkopf zurück zur Aorta und über diese hinaus nach rechts. Bitte beachten Sie: Während über der Aorta das Pankreas flach ist, jedoch die kraniokaudale Ausdehnung groß, erkennen Sie jetzt, beim weiteren Versetzen des Schallkopfes nach rechts, eine deutliche Größenzunahme des Pankreasquerschnittes, nämlich des Pankreaskopfes (" Abb. 7.11c).

Abb. 7.11 Schematische Darstellung des Pankreas im Oberbauchlängsschnitt.

Ams P

Tr A

Ps

Pk

Vl

a Aorta (A), Truncus coeliacus (Tr), A. mesenterica superior (Ams), V. lienalis (Vl) und Pankreas (P).

b Gegenüber " Abb. 7.11a wurde jetzt zusätzlich der Anschnitt des Pankreasschwanzes (Ps) dargestellt.

c Gegenüber " Abb. 7.11b wurde jetzt zusätzlich der Anschnitt des Pankreaskopfes (Pk) dargestellt.

153

7

Pankreas

Bitte wiederholen Sie unter diesem Aspekt das Durchmustern mehrfach und erwerben Sie sich in der Beobachtung des zu- und abnehmenden Pankreasquerschnittes eine klare räumliche Vorstellung (" Abb. 7.12).

Abb. 7.12 Darstellung des Pankreas im Oberbauchlängsschnitt.

a Anschnitt des Pankreaskopfes (→↓←) ventral der V. cava (Vc). Ard = A. renalis dextra.

b Der Schallkopf wurde nach links zur Oberbauchmitte versetzt. Anschnitt des Pankreas (P) mit seiner Leitstruktur, der Aorta (A), der A. mesenterica superior (Ams) und der V. lienalis (↑). Bitte beachten Sie die kraniokaudale Ausdehnung des Pankreas.

c Der Schallkopf wurde noch weiter nach links versetzt. Sie erkennen den kräftigen Pankreasschwanz (→↓←).

Translienale Darstellung des Pankreasschwanzes Diese " Darstellungsweise ist im Abschnitt „Organnachbarschaften“ (Kap. " 7.5) ausführlich beschrieben(" Abb. 7.48 u. " Abb. 7.49).

Variabilität der Pankreasform Die Form des Pankreas ist variabel. Typischerweise erinnert sie an eine Hantel. Daneben werden die Wurstform gesehen und die Kaulquappenform (" Abb. 7.13).

Abb. 7.13 Formvarianten des Pankreas.

a Wurstform.

154

b Kaulquappenform.

7.4 Organdetails

7.4 Organdetails

X

Lernziele

Dp

Dch

●

Das Echomuster des Pankreas beurteilen.

●

Den Pankreasgang identifizieren.

●

Den Ductus choledochus identifizieren.

●

Die Größe des Pankreas bestimmen.

P Dpa D

Abb. 7.14 Makroanatomie des Pankreas. D = Duodenum, P = Pankreas, Dch = Ductus choledochus, Dp = Ductus pancreaticus, Dpa = Ductus pancreaticus accessorius.

Das Pankreas ist sehr parenchymreich (Pankreas = „alles Fleisch“) und weist nur wenige abgrenzbare Binnenstrukturen auf. Der Pankreasgang verläuft im Parenchym entlang der Längsachse, im Kopfbereich dann zunächst nach dorsal und kaudal, um dann zusammen mit dem Ductus choledochus in das Duodenum zu münden (" Abb. 7.14). Ein möglicherweise vorhandener akzessorischer Pankreasgang ist ebenso wie die Seitenäste sonografisch nicht darstellbar.

7 Merke

H

Bei jungen schlanken Menschen sind das Parenchym von Leber und Pankreas ähnlich echodicht.

Abb. 7.15 Normales Pankreas (→←). Annähernd gleiche Echodichte wie die Leber.

Pankreasparenchym Bei jungen, schlanken Menschen ist das Parenchym feinkörnig, homogen und von ähnlicher Echodichte wie das der Leber (" Abb. 7.15). Die Echogenität ist jedoch variabel. Bei sehr schlanken Menschen sieht man wesentlich echoärmere Bilder, im Alter und mit zunehmendem Körpergewicht nimmt die Dichte oft deutlich zu (" Abb. 7.16 u. " Abb. 7.17). Das Pankreas imponiert dann als heller Schweif über der dunklen Milzvene.

Abb. 7.16 Normales Pankreas (↓↑) eines alten Menschen. Relativ echodichtes Gewebe.

Abb. 7.17 Älterer adipöser Mensch. Relativ echodichtes Gewebe eines normalen Pankreas (→↓←).

155

Pankreas

Auffälligkeiten des Pankreasparenchyms " Fibrolipomatose. Die häufigste Auffälligkeit ist die homogene Verdichtung des Pankreasparenchyms, die Fibrolipomatose bei Adipositas (" Abb. 7.18 u. " Abb. 7.19), die zu unterscheiden ist von der Normvariante eines grobkörnigen Pfeffer-und-Salz-Musters (" Abb. 7.20).

Abb. 7.18 Pankreaslipomatose (↓↓↓). Gesunder Proband.

Tab. 7.1 Chronische Pankreatitis. Sonografische Kennzeichen Pankreas vergrößert Binnenstruktur heterogen, vergröbert

Abb. 7.19 Pankreaslipomatose bei Alkoholabusus (↓↓). Keine Pankreaserkrankung bekannt.

Abb. 7.20 Gesundes Pankreas. Grobkörniges Pfeffer-und-Salz-Muster (↓↓).

Chronische Pankreatitis. Bei der chronischen Pankreatitis sieht man ein verdichtetes, inhomogenes, grobkörniges Echomuster. Die Veränderungen können relativ gering ausgeprägt sein (" Abb. 7.21) oder als grobschollige Verkalkungen (" Abb. 7.22 u. " Abb. 7.23) auftreten. " Tab. 7.1 fasst die sonografischen Kennzeichen einer chronischen Pankreatitis zusammen. "

Verkalkungen Pseudozysten Pankreasgang erweitert Unscharfe Abgrenzbarkeit

Abb. 7.21 Chronische Pankreatitis. Stippchenförmige Verkalkungen (↓↑).

156

Abb. 7.22 Deutliche, z. T. grobschollige Verkalkungen (↓↓) bei chronischer Pankreatitis.

Abb. 7.23 Chronische Pankreatitis. Verkalkungen im Pankreasschwanzbereich (↓↓), schmales Parenchym, Gangerweiterung (↓).

7.4 Organdetails

" Akute Pankreatitis. Die akute Pankreatitis führt zu einer homogenen, echoarmen Schwellung. Diese kann umschrieben sein oder das gesamte Organ betreffen. Zusätzlich findet man unter Umständen Einblutungen und Nekrosen (" Abb. 7.24), die zu umschriebenen, echofreien Läsionen führen. " Tab. 7.2 gibt einen Überblick über die sonografischen Kennzeichen der akuten Pankreatitis und die Begleiterscheinungen, die im Rahmen der Erkrankung beobachtet werden können.

Tab. 7.2 Akute Pankreatitis. Sonografische Kennzeichen

Begleiterscheinungen

Pankreas vergrößert

Ileus

●

diffus

Aszites

●

umschrieben

Nekrosestraßen

Binnenstruktur heterogen, echoarm, aufgelockert Unscharfe Abgrenzbarkeit

Abszedierungen (" Abb. 7.25) Gallengangerweiterung Pleuraerguss

Abb. 7.24 Akute Pankreatitis.

a Der Pankreaskopf (↑) ist ödematös verschwollen.

7

b Ödematöse Verschwellung des gesamten Pankreas (↑).

Abb. 7.25 Pankreasabszess. Bakterieller Abszess mit echoarmer Auflockerung des Pankreasgewebes, inhomogen (↓).

Pseudozysten. Als Komplikation der akuten Pankreatitis können sich mehrere Wochen nach der Erkrankung Pseudozysten entwickeln, die sonografisch meistens einfach zu identifizieren sind (" Abb. 7.26, " Abb. 7.27 u. " Abb. 7.28).

"

Abb. 7.26 Große Pankreaspseudozyste. Zustand nach akuter Pankreatitis.

Abb. 7.27 Pseudozyste im Pankreaskopf. Z. n. akuter Pankreatitis. Gb = Gallenblase, Vc = V. cava.

Abb. 7.28 Kleine Zyste im Übergang von Pankreaskorpus/-schwanz (↑).

157

Pankreas

" Pankreaskarzinom. Das Pankreaskarzinom entsteht meistens im Pankreaskopf. Sonografisch fällt es als inhomogene und echoarme Raumforderung auf (" Abb. 7.29, " Abb. 7.30, " Abb. 7.31 u. " Abb. 7.32). Oft sieht man zusätzlich eine " Pankreasgangerweiterung. Die Darstellbarkeit eines großen Pankreaskarzinoms kann miserabel sein, bedingt durch die schlechte Abgrenzbarkeit des Pankreas, die Zerstörung der normalen Struktur und Luftüberlagerung. " Tab. 7.3 fasst die sonografischen Kriterien des Pankreaskarzinoms zusammen.

Tab. 7.3 Pankreaskarzinom. Sonografische Kennzeichen Konturunregelmäßigkeit Echoarme Raumforderung Pankreasgang erweitert Infiltration/Verdrängung der Umgebung

158

Abb. 7.29 Karzinom im Bereich des Pankreaskopfes (↓).

Abb. 7.30 Pankreaskopfkarzinom (↑), Pankreasgang (↓↓). D = Duodenum, Vl = V. lienalis.

Abb. 7.31 Malignes Lymphom. Inhomogene Raumforderung im Bereich des Pankreaskorpus, histologisch handelte es sich um ein Lymphom (↓).

Abb. 7.32 Pankreaskarzinom (↓).

7.4 Organdetails

Pankreasgang Merke

H

Der Pankreasgang kann als feine, echogene Doppelstruktur dargestellt werden. Sein Durchmesser beträgt 2 bis maximal 3 mm.

Die Darstellung des Pankreasganges ist nicht einfach. Wählen Sie hierfür am Anfang schlanke junge Menschen und optimieren Sie, wie oben beschrieben, die Untersuchungsbedingungen, sonst werden Sie enttäuscht werden. Am besten gelingt die Darstellung im Korpusbereich im Oberbauchquerschnitt (" Abb. 7.33a). Mustern Sie das Pankreas entlang seiner Längsachse durch. Sie müssen dieses Durchmustern unter Umständen mehrfach mit leicht unterschiedlich aufgesetztem Schallkopf wiederholen. Bedenken Sie dabei, dass die Längsachse etwas schräg durch den Oberbauch verläuft. Die Identifizierung des Ausführungsganges gelingt als Darstellung einer feinen, echogenen Doppelstruktur, die über eine variable Strecke eingestellt werden kann. " Abb. 7.33b zeigt den Pankreasgang im Querschnitt.

Abb. 7.33 Darstellung des Pankreasganges.

7

a Pankreasgang (↓) im Korpus.

b Pankreasgang (↑) quer getroffen, Oberbauchlängsschnitt durch das Korpus.

c Pankreasgang (↓) im Kopf, kurzstreckig dargestellt.

Der Durchmesser des Pankreasganges beträgt 2, maximal 3 mm (" Abb. 7.34). Versuchen Sie den Gang in Richtung Pankreasschwanz und ‑kopf zu verfolgen. Beides wird meistens nur sehr bedingt gelingen (" Abb. 7.33c). Dem Anfänger kann es gelegentlich passieren, dass er die echoarme Magenwand als erweiterten Pankreasgang missdeutet (" Abb. 7.35). Auch Gefäße können Anlass für Fehlinterpretationen sein.

Abb. 7.34 Ausmessen des Pankreasganges im Korpus.

Abb. 7.35 Echoarme Magenwand (↓). Verwechslung mit Pankreasgang möglich. Pankreaslipomatose.

Abb. 7.36 Kräftiger Pankreasgang (↓), keine Pankreaserkrankung vorliegend.

159

Pankreas

Abb. 7.37 Chronische Pankreatitis. Kräftiger, wandunregelmäßiger Pankreasgang (↓).

Abb. 7.38 Pankreaskopfkarzinom. Massive Aufweitung des Dhc (↓↓), außerdem Darstellung eines erweiterten akzessorischen Pankreasganges (↓).

Tab. 7.4 Pankreasgangerweiterung.

Auffälligkeiten des Pankreasganges

Differenzialdiagnose

Auch wenn keine Pankreaserkrankung vorliegt, kann der Pankreasgang bisweilen kräftig zur Darstellung kommen (" Abb. 7.36). Bei der chronischen Pankreatitis kann man unter Umständen den Ductus pancreaticus etwas erweitert und kaliberunregelmäßig identifizieren (" Abb. 7.37). Beim Pankreaskarzinom sieht man ausgeprägte Erweiterungen des Pankreasganges (" Abb. 7.38 u. " Abb. 7.30). " Tab. 7.4 gibt einen Überblick über die möglichen Ursachen der Pankreasgangerweiterung.

Chronische Pankreatitis Pankreaskarzinom Papillenstenose Papillenkarzinom Gallengangkarzinom Konkremente

Ductus choledochus Sie kennen den Verlauf des Ductus choledochus durch den Pankreaskopf (" Abb. 7.14). Bitte beachten Sie: Der Ductus choledochus verläuft lange fast parallel zur Körperachse und damit auch parallel zur sonografisch gut identifizierbaren V. cava. Erst unmittelbar vor der Einmündung in das Duodenum wendet er sich nach lateral, um dort von medial und etwas dorsal in die Papille überzugehen.

Darstellung des Ductus choledochus im Querschnitt

An

P D Vc Abb. 7.39 Der Verlauf des Ductus choledochus im Pankreaskopf. Der Querschnitt wurde durch den Pankreaskopf (Pk), den absteigenden Teil des Duodenums (D), das Antrum (An) und die V. cava (Vc) gewählt. Dabei wird auch der Ductus choledochus (↓) quer im Pankreaskopf getroffen. In dieser Abbildung wird jedoch seine Verlängerung aus der Bildebene heraus dargestellt. Er biegt dann nach lateral und mündet in den absteigenden Teil des Duodenums.

160

Die sonografische Anatomie im Querschnitt zeigt " Abb. 7.39. Stellen Sie in einem Querschnitt den Pankreaskopf ein. Wählen Sie eine Einstellung, die Ihnen gleichzeitig den Anschnitt der Gallenblase, des Duodenums, des Pankreaskopfes und der V. cava inferior zeigt. In dieser Schnittebene ist immer auch der Ductus choledochus quer getroffen (" Abb. 7.40a). Versuchen Sie, ihn zu identifizieren, seien Sie jedoch nicht enttäuscht, wenn es nicht gelingt. Wenn Sie ihn dargestellt haben, vergegenwärtigen Sie sich den weiteren Verlauf des Ductus choledochus aus der Bildebene heraus. Werfen Sie einen erneuten Blick auf " Abb. 7.39. Der Ductus choledochus kommt aus der Bildebene heraus und auf Sie zu, um in das kurz vor der Bildebene liegende absteigende Duodenum zu münden. Versetzen Sie jetzt den Schallkopf in kleinen Schritten nach kranial und verfolgen Sie den Ductus choledochus. Sie erkennen das Verschwinden des Pankreasanschnittes, während Sie den Ductus weiter Richtung Leber verfolgen können (" Abb. 7.40b u. " Abb. 7.40c).

7.4 Organdetails

Abb.7.40 Darstellung des Ductus choledochus im Querschnitt.

a Anschnitt des Pankreaskopfes (Pk) zwischen Gallenblase (Gb), V. cava (Vc) und V. mesenterica superior (Vms). Sie erkennen den Anschnitt des Ductus choledochus (→).

b Der Schallkopf wurde nach oben versetzt. Das Pankreas wird nicht mehr angeschnitten. Ductus choledochus (→).

c Anschnitt noch weiter kranial. Bitte beachten Sie: Zwischen Ductus choledochus (→) und V. cava (Vc) liegt jetzt der Anschnitt des Konfluenz (K). Vergleichen Sie mit " Abb. 7.42c.

Darstellung des Ductus choledochus im Längsschnitt P

Vc

Die sonografische Anatomie im Längsschnitt zeigt Ihnen " Abb. 7.41. Stellen Sie – wie oben – den Pankreaskopf im Querschnitt ein und identifizieren Sie den Anschnitt des Ductus choledochus (" Abb. 7.42a). Drehen Sie unter Sicht den Schallkopf zu einem Längsschnitt. Sie erkennen dann den langstreckigen Verlauf des Ductus choledochus (" Abb. 7.42b u. " Abb. 7.42c).

Abb. 7.41 Der Verlauf des Ductus choledochus im Längsschnitt. Der Schnitt wurde durch den Pankreaskopf (P) geführt, der unmittelbar ventral der V. cava (Vc) liegt. Der Ductus choledochus (↑) läuft aus der Bildebene heraus auf Sie zu. Zusätzlich wurde schichtweise das duodenale C dargestellt, in das der Ductus choledochus mündet.

Abb. 7.42 Darstellung des Ductus choledochus im Längsschnitt.

a Der Pankreaskopf (Pk) im Querschnitt. Ductus choledochus (→), Vc = V. cava, Vl = V. lienalis, Vrs = V. renalis sinistra, Gb = Gallenblase.

b Der Schallkopf wurde gedreht in eine Mittelstellung zwischen Quer- und Längsschnitt. Ductus choledochus (→), Vc = V. cava.

c Der Schallkopf steht längs über der V. cava (Vc). Sie erkennen den Pankreaskopf (Pk) und den Ductus choledochus (↓) sowie den Anschnitt der V. portae (Vp). Vergleichen Sie mit " Abb. 7.40c.

161

7

Pankreas

Auffälligkeiten des Ductus choledochus innerhalb des Pankreas Eine Verlegung des Ductus choledochus kann zu einer erheblichen Aufweitung auch des intrapankreatischen Ductus choledochus führen (" Abb. 7.43). Abb. 7.43 Pankreaskopfkarzinom. Verlegung des Ductus choledochus mit massiver Aufweitung (↓). Vergleichen Sie bitte mit " Abb. 7.42c.

Ausmessen des Pankreasdurchmessers

Merke

H

Der Pankreasdurchmesser beträgt je nach Abschnitt 2,5–3,5 cm.

Die Größe der einzelnen Pankreasabschnitte ist sehr variabel. Gemessen wird im Querschnitt die größte Ausdehnung des Pankreas auf der Senkrechten zur Längsachse des Organes (" Abb. 7.44). Folgende Dimensionen gelten als normal: ● Kopf 3,5 cm ● Korpus 2,5 cm ● Schwanz 3,0 cm

Abb. 7.44 Ausmessen des Pankreasdurchmessers.

a Durchmesser des Pankreaskopfes.

162

b Durchmesser des Pankreaskorpus und des Pankreasganges.

c Durchmesser des Pankreasschwanzes.

7.5 Organnachbarschaften

7.5 Organnachbarschaften L

Mi

Ma

P

Das Pankreas ist mit einer Länge von etwa 15 cm und einer Breite von 2–3 cm ein Organ, das auf seinem Verlauf durch den Oberbauch zahlreiche Nachbarschaften hat (" Abb. 7.45). Wir wollen die Nachbarschaftsbeziehungen deshalb getrennt für Pankreasschwanz, ‑korpus und ‑kopf betrachten.

N

Nachbarschaftsbeziehungen des Pankreasschwanzes

D

Abb. 7.45 Die Nachbarschaftsbeziehungen des Pankreas. L = Leber, D = Duodenum, P = Pankreas, N = Niere, Mi = Milz, Ma = Magen.

Der Pankreasschwanz grenzt an folgende Organe (" Abb. 7.46): ● ventral: Magenkorpus und linker Leberlappen ● dorsal: linke Niere und V. lienalis ● kranial: Magenkorpus und Kardia ● kaudal: Dünndarm ● lateral: Kolon und Milzhilus

Abb. 7.46 Die Nachbarschaftsbeziehungen des Pankreasschwanzes.

7

Ma L Mi

P N 1

2 3

a Im Querschnitt. L = Leber, P = Pankreas, N = Niere, Mi = Milz, Ma = Magen.

Abb. 7.47 Der Verlauf der Milzvene in Beziehung zum Pankreaskorpus und ‑schwanz. Im Korpusbereich liegt das Pankreas ventral (Abschnitt 1). Pankreas und Milzvene ziehen dann zunächst links der Wirbelsäule nach dorsal (Abschnitt 2). Dabei liegt das Pankreas ventral, die Milzvene dorsal. Die Milzvene zieht dann weiter nach lateral (und nicht nach dorsal) und kranial, während das Pankreas weiter nach dorsal zieht und außerdem ein kleines Stück weiter nach kaudal (Abschnitt 3).

b Im Längsschnitt. Dd = Dünndarm, Ko = Kolonflexur.

Beachten Sie: Während das Pankreaskorpus ventral der Milzvene liegt, bedeckt diese den Schwanzbereich deutlich kranial. Diese Beziehung ist nicht ganz einfach zu verstehen. Sie soll in der folgenden Zeichnung (" Abb. 7.47) noch einmal verdeutlicht werden.

163

Pankreas

Nachbarschaft des Pankreasschwanzes zur Milz und Darstellung des translienalen Zuganges zum Pankreasschwanz Wie Sie gesehen haben, zieht der Pankreasschwanz sehr weit nach dorsal. Deshalb ist er oft von ventral, sei es im Querschnitt, sei es im Längsschnitt, nicht gut einsehbar. Mit etwas Übung gelingt es, die Nachbarschaft der Milz auszunutzen und den Pankreasschwanz durch die Milz als Schallfenster anzuschallen (" Abb. 7.48a).

Translienale Darstellung des Pankreasschwanzes im Querschnitt Setzen Sie den Schallkopf in einem Flankenquerschnitt etwa im Bereich der hinteren Axillarlinie auf und stellen Sie die Milz ein (" Abb. 7.48b). Schallen Sie dann etwas nach unten. Rechts im Bildschirm taucht jetzt der Anschnitt des oberen Nierenpols auf. Identifizieren Sie außerdem die Milzvene im Milzhilus (" Abb. 7.48c). Sie wissen, dass unmittelbar kaudal der Milzvene an dieser Stelle der Pankreasschwanz liegt. Versetzen Sie den Schallkopf noch etwas nach unten. Im Dreieck zwischen Milz und Niere können Sie dann den Pankreasschwanz identifizieren (" Abb. 7.48d).

Abb. 7.48 Darstellung des Pankreasschwanzes translienal im Querschnitt. a Querschnitt durch den Oberbauch mit Anschnitt von Niere (N), Milz (Mi) und Pankreasschwanz (Ps). Vor der Bildebene wurde das übrige, kaudal gelegene Pankreas zur Verdeutlichung eingezeichnet. V. lienalis (←).

Mi N Ps

b Einstellung der Milz (Mi) im Flankenquerschnitt.

164

c Schnittführung etwas kaudal. Sie erkennen den oberen Nierenpol (N), die Milz (Mi) und die V. lienalis (↑).

d Der Schallkopf wurde minimal nach unten versetzt. Zwischen Milz und Niere erkennen Sie den Pankreasschwanz (↓).

7.5 Organnachbarschaften

Translienale Darstellung des Pankreasschwanzes im Flankenlängsschnitt " Abb. 7.49a

zeigt Ihnen anhand eines Frontalschnittes, wie Sie Pankreasschwanz und Milz im Flankenlängsschnitt antreffen. Stellen Sie nun die Niere und die Milz in einem Flankenlängsschnitt ein (" Abb. 7.49b). Vergegenwärtigen Sie sich die Schallkopfhaltung. Schallen Sie etwas nach kranial hoch und mustern Sie dann langsam nach ventral durch, bis Sie den oberen Nierenpol im Bild haben und einen Anschnitt der Milz. Wenn Sie den Schallkopf dann noch etwas weiter nach ventral kippen, verschwindet die Niere aus dem Bild. Statt ihrer erkennen Sie den Pankreasschwanz, der medial der Milz und kaudal der Milzvene liegt (" Abb. 7.49c). Wenn Sie den Schallkopf noch etwas weiter nach ventral kippen, verschwindet der Pankreaskopf wieder aus dem Bild (" Abb. 7.49d).

Abb. 7.49 Darstellung des Pankreasschwanzes translienal im Flankenlängsschnitt. a Frontalschnitt durch Milz und Pankreasschwanz. V. lienalis (→), Pankreasschwanz (Ps). Vgl. mit " Abb. 7.49c.

7

Ps

b Milz (Mi) und obere Nierenhälfte (N) im Flankenlängsschnitt.

c Schnittführung etwas ventral. Sie erkennen den Pankreasschwanz (→↓←) unter der Milz.

d Der Schallkopf wurde noch weiter nach ventral gekippt. Der Pankreasschwanz ist aus der Bildebene verschwunden.

165

Pankreas

Nachbarschaftsbeziehungen des Pankreaskorpus Das Pankreaskorpus grenzt an folgende Organe (" Abb. 7.50): ● ventral: linker Leberlappen und Magenantrum ● dorsal: V. lienalis, Konfluenz, A. mesenterica superior und A. lienalis ● kranial: Truncus coeliacus ● kaudal: Dünndarm Die retroperitonealen Gefäße haben Sie bereits als Leitstruktur zum Aufsuchen des Pankreas kennengelernt.

Abb. 7. 50

Nachbarschaftsbeziehungen des Pankreaskorpus.

P

Vc

A

Ams

a Im Querschnitt. L = Leber, P = Pankreas, A = Aorta, Vc = V. cava, Ams = A. mesenterica superior.

L

An

D

L P

A

Al

166

Vl

Ams

b Im Längsschnitt. L = Leber, P = Pankreas, An = Antrum, D = Duodenum, A = Aorta, Vl = V. lienalis, Al = A. lienalis, Ams = A. mesenterica superior.

7.5 Organnachbarschaften

Nachbarschaft des Pankreaskorpus zu Magen und Leber Die Nachbarschaft des Magens bedingt unter anderem die meist auftretenden Schwierigkeiten in der Darstellbarkeit des Pankreas (" Abb. 7.51). Die ungünstigste Bedingung ist der partiell gefüllte Magen mit einem Gemisch aus Festem, Flüssigem und Luft. Am günstigsten sind die Untersuchungsbedingungen morgens oder nachdem der Proband ½ bis 1 l Wasser getrunken hat.

Tipp

Z

Das Pankreas lässt sich am besten untersuchen, wenn der Proband nüchtern ist oder 0,5–1 l Wasser getrunken hat.

Abb. 7.51 Durchmustern von Magen, Leber und Pankreas im Querschnitt. a Darstellung der Schnittebenen. Bitte beachten Sie: Die mittlere Schnittebene betrifft Antrum, Pylorus und Bulbus.

7

b Schichtweise Darstellung der Schnittebenen in sonografischer Sicht. Bitte beachten Sie: Die mittlere Schnittebene zeigt den Magen, der sich zwischen Leber und Pankreas schiebt. Die vordere Schnittebene zeigt das tief stehende Antrum, die hintere Schnittebene den Antrum-Korpus-Übergangsbereich.

167

Pankreas

Darstellung der Nachbarschaft des Pankreaskorpus zu Magen und Leber im Querschnitt Setzen Sie den Schallkopf in einem Querschnitt über dem Pankreas auf und identifizieren Sie Pankreas, V. lienalis, A. mesenterica superior und Aorta. Vergegenwärtigen Sie sich, wo Sie den Magen erwarten können: am rechten Bildrand, dem Übergangsbereich von Korpus zu Schwanz. Es handelt sich hierbei um den tief stehenden Teil des Antrums (" Abb. 7.52a) und den Übergangsbereich zwischen Korpus und Antrum. Der überwiegende Teil des Magenkorpus liegt dem Pankreas ventral an. Versetzen Sie jetzt den Schallkopf etwas nach unten. Sie merken, wie sich der Magen zwischen Pankreas und Leber zieht (" Abb. 7.52b). Es handelt sich hierbei um das Antrum, das präpylorische Antrum und den Übergang zum Bulbus. Wenn Sie den Schallkopf jetzt noch tiefer setzen, verschwindet das Pankreas aus dem Bild und Sie erkennen den tief liegenden Teil des Antrums (" Abb. 7.52c).

Abb. 7.52 Darstellung der Nachbarschaft des Pankreaskorpus zu Magen und Leber im Querschnitt. Die Schnittebenen entsprechen denen von " Abb. 7.51.

a Schnitt auf Höhe des Pankreaskorpus. P = Pankreas, Ma = Magen, L = Leber, Konfluenz (↑).

168

b Schnitt etwas unterhalb von " Abb. 7.52a. Sie erkennen Antrum (An), Bulbus (Bu) und dazwischen die zusammengedrückten Magenwände (↓).

c Das Pankreas ist nicht mehr in der Schnittebene. Sie sehen nur noch den Anschnitt von Antrum (An) und Leber (L).

7.5 Organnachbarschaften

Darstellung der Nachbarschaft des Pankreaskorpus zu Magen und Leber im Längsschnitt Stellen Sie einen Oberbauchlängsschnitt ein, der die Leber und den flüssigkeitsgefüllten Magen zeigt. Identifizieren Sie hinter der Leber das Pankreas. Mustern Sie Leber, Magen und Pankreaskorpus in parallelen Längsschnitten durch (" Abb. 7.53 u. " Abb. 7.54). Abb. 7.53 Durchmustern von Magen, Leber und Pankreas im Längsschnitt.

a Darstellung der Schnittebenen.

b Schematische Darstellung der Schnittebenen im Längsschnitt in sonografischer Sicht. Die vordere Schnittebene zeigt das präpylorische Antrum, die mittlere das Antrum, die hintere den Übergang zum Magenkorpus.

Abb. 7.54 Darstellung der Nachbarschaft des Pankreaskorpus zu Magen und Leber im Längsschnitt.

a Schnitt durch Magen (Ma), Leber (L) und Pankreas (P).

b Der Schallkopf wurde etwas nach rechts versetzt. Das Pankreaskorpus hat sich gestreckt. V. lienalis (↑).

c Anschnitt im Bereich des Pylorus. Ein Magenlumen ist nicht mehr sicher identifizierbar. P = Pankreas.

169

7

Pankreas

Nachbarschaftsbeziehungen des Pankreaskopfes " Abb. 7.55

zeigt die topografische Anatomie des Pankreaskopfes wie Sie sie kennen. Der Pankreaskopf grenzt an folgende Organe: ● ventral: Pylorusbereich, Bulbus und Leber ● dorsal: V. cava und V. renalis dextra ● kranial: Pfortader und A. hepatica ● kaudal: Pars ascendens des Duodenums ● lateral: duodenales C ● medial: V. mesenterica superior ● außerdem wird der Pankreaskopf vom Ductus choledochus durchzogen

Die topografischen Beziehungen des Pankreaskopfes sind komplexer als die von Korpus und Schwanz. " Abb. 7.56 verdeutlicht dies im Quer- und im Längsschnitt.

Abb. 7.55 Topografische Anatomie des Pankreaskopfes. P = Pankreas, Py = Pylorus, Bu = Bulbus, C = duodenales C, Pas = Pars ascendens duodeni, Vc = V. cava, Vp = V. portae, Vms = V. mesenterica superior.

Vp Bu

C

Py

P Pas

Vms

Vc

Abb. 7.56 Nachbarschaftsbeziehungen des Pankreaskopfes.

Pas Py

Bu

Vp Bu

L

C Vp

P Vr Vc a Im Querschnitt. P = Pankreas, L = Leber, Py = Pylorus, Bu = Bulbus, Vc = V. cava, Vp = V. portae, Vr = V. renalis.

170

b Im Längsschnitt. Bu = Bulbus, C = duodenales C, Pas = Pars ascendens duodeni, Vp = V. portae.

7.5 Organnachbarschaften

Nachbarschaft des Pankreaskopfes zu V. cava, V. portae, V. lienalis und V. mesenterica superior Die V. cava verläuft parallel zur Körperlängsachse. Ihr legt sich der Pankreaskopf ventral auf. Ihre räumliche Beziehung zum Pankreaskopf ist daher sonografisch relativ leicht zu verstehen und darzustellen. Anders verhält es sich mit der V. portae, der V. lienalis und der V. mesenterica superior. In der Frontalansicht verläuft die V. portae in einem spitzen Winkel von etwa 45° zur Längsachse, die V. mesenterica superior in einem spitzen Winkel und die V. lienalis geschlängelt, fast senkrecht zur V. mesenterica superior (" Abb. 7.57).

Abb. 7.57 Nachbarschaft des Pankreaskopfes zu V. cava, V. portae, V. lienalis und V. mesenterica superior.

Vms

Vp

Vp

Pk

Pk Vms Vl

Vl

Pk

Vc

Vc Vc

Vl

Vms

a Konventionelle, frontale Darstellung. Pk = Pankreaskopf, Vc = V. cava, V. portae, Vms = V. mesenterica superior, Vl = V. lienalis.

7

b Darstellung im Querschnitt. Pk = Pankreaskopf, Vc = V. cava, Vms = V. mesenterica superior, Vl = V. lienalis. Bitte beachten Sie: Der Processus uncinatus zieht nach dorsal etwas zwischen V. mesenterica superior und V. cava.

c Darstellung im Längsschnitt. Es wurde ein Schnitt durch den Pankreaskopf (Pk) und den Processus uncinatus (←) gelegt. Vor der Bildebene wurde der abgeschnittene Teil des Pankreaskopfes eingezeichnet. Sie erkennen, wie sich der Processus uncinatus um die V. mesenterica superior (Vms) zieht und zwischen ihr und der V. cava (Vc) liegt. Vl = V. lienalis, Vp = V. portae.

171

Pankreas

Darstellung der Nachbarschaft des Pankreaskopfes zu V. cava, V. portae, V. lienalis und V. mesenterica superior im Querschnitt Setzen Sie den Schallkopf im Oberbauchquerschnitt auf und identifizieren Sie das Pankreas mit seiner Leitstruktur, der V. mesenterica superior. Versetzen Sie den Schallkopf in kleinen, parallelen Schritten nach unten und beobachten Sie das Verhalten des Anschnittes von Pankreas und V. lienalis. Die längs angeschnittene V. lienalis (" Abb. 7.58a) geht in den kräftigen Konfluenz über (" Abb. 7.58b) und weiter in die V. mesenterica superior (" Abb. 7.58c), die jetzt, im Gegensatz zum Anschnitt der V. lienalis, in einem runden Anschnitt getroffen wird. Gleichzeitig geht das schlanke Pankreaskorpus in den plumpen Kopf über. " Abb. 7.58d verdeutlicht die Schnitte schematisch.

Abb. 7.58 Nachbarschaft des Pankreaskopfes zu V. lienalis, Konfluenz und V. mesenterica superior im Querschnitt. a Anschnitt relativ weit kranial. Pankreaskorpus (P) und V. lienalis (Vl) längs angeschnitten.

b Anschnitt etwas darunter. Die V. lienalis ist in den plumpen Konfluenz (K) übergegangen.

172

c Anschnitt noch weiter kaudal durch den Pankreaskopf (Pk) und den Processus uncinatus, Darstellung der V. mesenterica superior (↑) im Querschnitt. Bitte beachten Sie: Der Processus uncinatus zieht sich um die V. mesenterica superior. Vc = V. cava.

d Schematische Darstellung der Sonobilder " Abb. 7.58a, " Abb. 7.58b u. " Abb. 7.58c.

7.5 Organnachbarschaften

Darstellung der Nachbarschaft des Pankreaskopfes zu V. cava, V. portae, V. mesenterica superior und V. lienalis im Längsschnitt Setzen Sie den Schallkopf im Oberbauchquerschnitt auf und stellen Sie das Pankreaskorpus mit seiner Leitstruktur, der V. lienalis, ein. Drehen Sie den Schallkopf unter Sicht zu einem Längsschnitt und identifizieren Sie den Querschnitt der V. lienalis und ventral davon den Anschnitt des Pankreas. Versetzen Sie den Schallkopf in kleinen Schritten nach rechts. Beobachten Sie die Anschnitte von Pankreas und V. lienalis. Sie erkennen zunächst den runden Anschnitt der V. lienalis dorsal des Pankreas (" Abb. 7.59a). Beim Versetzen des Schallkopfes nach rechts erkennen Sie den Übergang der V. lienalis zum Konfluenz und gleichzeitig den langen Anschnitt der V. mesenterica superior (" Abb. 7.59b). Wenn Sie den Schallkopf noch weiter nach rechts versetzen, geht der Konfluenz in die V. portae über, deren Anschnitt jetzt kranial des plumpen Pankreaskopfes liegt (" Abb. 7.59c). Die schematische Darstellung der Schnitte zeigt " Abb. 7.59d. Abb. 7.59 Nachbarschaft des Pankreaskopfes zu V. lienalis, Konfluenz und V. mesenterica superior im Längsschnitt. a Anschnitt der V. lienalis (↑) und des Pankreaskorpus (↓↓).

7

b Der Schallkopf wurde etwas nach rechts versetzt. Sie erkennen den Konfluenz (K) und daraus abgehend die V. mesenterica superior (Vms).

c Der Schallkopf wurde noch weiter nach rechts versetzt. Sie erkennen jetzt am linken Bildrand, also kranial, den Anschnitt der V. portae (Vp), darunter den Anschnitt des Pankreaskopfes (→←).

d Schematische Darstellung der Sonobilder " Abb. 7.59a, " Abb. 7.59b u. " Abb. 7.59c.

173

Pankreas

Nachbarschaft des Pankreaskopfes zu Bulbus und Duodenum Sie kennen die Lage des Pankreas im duodenalen C in der konventionellen Frontalansicht (" Abb. 7.55). Bitte beachten Sie: Der Pylorusbereich liegt ventral des Kaput-Korpus-Überganges. Die Pars descendens liegt lateral des Pankreaskopfes. Der Pankreaskopf legt sich in das duodenale C. Die sonografische Sicht im Oberbauchquerschnitt und im Oberbauchlängsschnitt zeigt " Abb. 7.60. Abb. 7.60 Topografie des Pankreaskopfes.

Pk

Pk

a Der Pankreaskopf (Pk) im duodenalen C im Querschnitt.

174

b Im Längsschnitt.

7.5 Organnachbarschaften

Darstellung der Nachbarschaft des Pankreaskopfes zum Duodenum im Querschnitt Stellen Sie den Pankreaskopf im Oberbauchquerschnitt ein. Identifizieren Sie ihn sicher unmittelbar ventral der V. cava. Schallen Sie langsam nach unten durch. Sie werden beobachten, dass das Pankreas verschwindet und ungeordnete Reflexe das Bild beherrschen. Vergegenwärtigen Sie sich, wodurch diese entstehen: Es handelt sich um die Pars horizontalis des Duodenums, die nach rechts zieht. Schallen Sie jetzt zurück zum Ausgangsbild. Was erwarten Sie rechts lateral des Pankreaskopfes? Die Pars descendens duodeni, also einen Querschnitt durch die Mitte des duodenalen C. Schallen Sie jetzt weiter nach kranial hoch und vergegenwärtigen Sie sich, worauf Sie ventral des Pankreaskopfes achten müssen: auf den Bulbus duodeni und das Antrum. Mustern Sie mehrfach von kranial nach kaudal durch und behalten Sie dabei die Anschnitte von Bulbus, Pars descendens und Pars horizontalis des Duodenums im Auge. Die typischen Aspekte sehen Sie in " Abb. 7.61 u. " Abb. 7.62.

Abb. 7.61 Nachbarschaft des Pankreaskopfes zum Duodenum im Querschnitt. a Darstellung der Schnittebenen von " Abb. 7.61b, " Abb. 7.61c u. " Abb. 7.61d durch Pankreaskopf, Antrum und Duodenum.

b c d

Ma P

Pk

C

D

b Kranialer Anschnitt: Sie erkennen den Übergang des Magens (Ma) zum Bulbus, ventral des Pankreas (P) angeschnitten.

c Anschnitt etwas tiefer. Sie erkennen den Pankreaskopf (Pk). Jetzt zieht sich das Duodenum (D) lateral des Pankreaskopfes nach dorsal.

d Kaudalanschnitt. Der Pankreaskopf wird nicht mehr angeschnitten, dafür sehen Sie den Anschnitt des unteren Teils des duodenalen C (C).

175

7

Pankreas

Abb. 7.62 Darstellung der Nachbarschaft des Pankreaskopfes zu Antrum und Duodenum im Querschnitt.

a Kranialer Anschnitt. Sie erkennen den Anschnitt des Duodenums (↓) sowie des Bulbus und des Überganges zum Magen (↓↓). Gb = Gallenblase, Vc = V. cava.

b Anschnitt des Pankreaskopfes (Pk), der unmittelbar der V. cava (Vc) anliegt. Zwischen V. cava und Gallenblase der Anschnitt des absteigenden Duodenums (↓).

c Kaudaler Anschnitt. Sie erkennen die V. cava (Vc), ventral davon die Pars inferior des Duodenums (↓). Das Pankreas ist nicht angeschnitten.

Darstellung der Nachbarschaft des Pankreaskopfes zum Duodenum im Längsschnitt

Tipp

Z

Für die Untersuchung der Nachbarschaft des Pankreas zum Duodenum kann es hilfreich sein, den Magen mit einem Liter Wasser zu füllen und die periodischen Entleerungen zu beobachten. Die Untersuchung im Stehen kann ebenfalls die Übersicht erleichtern.

Stellen Sie den Pankreaskopf im Oberbauchlängsschnitt ein. Identifizieren Sie die Trias Leber, Pankreas, Bulbus (" Abb. 7.63b u. " Abb. 7.64a). Mustern Sie in parallelen Schritten langsam nach rechts durch (" Abb. 7.63a u. " Abb. 7.64). Beobachten Sie dabei den Anschnitt des Duodenums und des Pankreas: Der Bulbus liegt zunächst ventral dem Pankreas an. Wenn Sie den Schallkopf nach rechts versetzen, wandert der Anschnitt des Duodenums nach kranial und dorsal (" Abb. 7.63c u. " Abb. 7.64b). Relativ abrupt verlieren Sie dann beim weiteren Versetzen nach rechts das Pankreas aus dem Blickfeld und stattdessen erkennen Sie das ungeordnete Bild der luft- und flüssigkeitsgefüllten Pars descendens duodeni (" Abb. 7.63d u. " Abb. 7.64c). Dieser Verlauf ist in der Regel nicht gut darstellbar. Es kann hilfreich sein, den Magen mit einem Liter Flüssigkeit zu füllen und die periodischen Entleerungen ins Duodenum zu verfolgen. Auch kann die Untersuchung im Stehen die Übersicht erleichtern. Immer sollte man sich klar machen, dass das duodenale Lumen sich dem Untersucher auf dreierlei Art zeigen kann: ● echoarm = flüssigkeitsgefüllt ● weiß = luftgefüllt ● inhomogen = gemischt Selbstverständlich können diese Phänomene zeitgleich an benachbarten Stellen des Duodenums gesehen werden oder peristaltikabhängig versetzt. Die Untersuchung des Pankreaskopfes und seiner Nachbarschaft kann daher sehr schwierig sein und erfordert am Anfang viel Zeit.

176

7.5 Organnachbarschaften

Abb. 7.63 Nachbarschaft des Pankreaskopfes zum Duodenum im Längsschnitt. a Darstellung der Schnittebenen von " Abb. 7.63b, " Abb. 7.63c u. " Abb. 7.63d durch Pankreaskopf und Duodenum.

d

c

b

An

7

D P

b Anschnitt durch den Antrum-BulbusÜbergang. Das Pankreas (P) liegt dorsal. An = Antrum.

Pd

Pk c Der Schallkopf wurde etwas nach rechts versetzt. Anschnitt des oberen Teils des Duodenums (D), das jetzt kranial des Pankreaskopfes (Pk) liegt.

d Relativ weit lateraler Anschnitt. Getroffen ist die Pars descendens des Duodenums (Pd). Der Pankreaskopf wird nicht mehr angeschnitten.

Abb. 7.64 Darstellung der Nachbarschaft des Pankreaskopfes zum Duodenum im Längsschnitt.

a Schnitt durch Antrum (An) und Pankreaskopf (Pk).

b Der Schallkopf wurde etwas nach rechts versetzt. Das Duodenum zieht sich nach kranial und dorsal (↓↓). Der Pankreaskopf (↑←) legt sich der V. cava (Vc) an.

c Anschnitt relativ weit rechts. Der Pankreaskopf wird nicht mehr angeschnitten, jedoch der absteigende Ast des Duodenums (D), außerdem die Gallenblase (Gb).

177

Magen, Duodenum und Zwerchfell

8

Magen, Duodenum und Zwerchfell

8.1 Vorbemerkungen

X

Lernziele

Tipp

Z

Die Leber eignet sich als Schallfenster zur Darstellung von Magen und Duodenum.

Abb. 8.1 Magen und Duodenum in der Frontalansicht.

●

Identifizierung von Magen und Duodenum.

●

Erkennen des Zwerchfells im Durchtrittsbereich von Aorta und V. cava.

Magen und Duodenum werden während der Sonografie meistens als störende Organe wahrgenommen und zunächst nicht immer identifiziert und differenziert untersucht. Natürlich sind Magen und Duodenum nicht die klassischen Ultraschallorgane, allerdings sind sie auch beim nicht besonders vorbereiteten Patienten oft gar nicht so schlecht darzustellen, wenn man weiß, wo man zu suchen hat. Magen- und Darmsonografie ist natürlich höhere Sonografie für den fortgeschrittenen Untersucher. Trotzdem sollen beide Organe in dieser Einführung vorgestellt werden, um sie aus dem Bereich der reinen Untersuchungshindernisse in den der bewusst wahrgenommenen Oberbauchanatomie zu heben. In der Beurteilung sollte sich der Anfänger allerdings größte Zurückhaltung auferlegen. Die Kenntnis des Zwerchfells im Bereich des Durchtrittes von Aorta und V. cava ist von einer gewissen Bedeutung, da das Zwerchfell hier mit der rechten Nebenniere verwechselt werden kann und als Gefäßstruktur missdeutet werden kann. " Abb. 8.1 zeigt Ihnen den Magen und das Duodenum, wie Sie Ihnen in der Frontalansicht bekannt sind. Die Strukturen, die oft sonografisch gut identifizierbar dargestellt werden, sind Kardia und gastroösophagealer Übergang, Antrum sowie Bulbus und Duodenum (" Abb. 8.2 u. " Abb. 8.3). Die Leber dient hierbei als Schallfenster. Die saubere Darstellung von Fundus und Korpus von ventral oder über die Milz als Schallfenster gelingt wesentlich schlechter.

gö

Bu Abb. 8.2 Schräger Längsschnitt. Darstellung des gastroösophagealen Überganges (gö) sowie des Überganges zum Bulbus duodeni (Bu).

178

Abb. 8.3 Die Schnittebenen zur Darstellung von Magen und Duodenum.

8.2 Aufsuchen von Magen, Duodenum, Zwerchfell

8.2 Aufsuchen von Magen, Duodenum, Zwerchfell " ●

" ●

" ● ●

Untersuchungshindernisse. die gasgefüllten Hohlorgane sind Untersuchungshindernisse und daher schlecht zu identifizieren Optimierung der Untersuchungsbedingungen Wasserfüllung des Magens Leitstrukturen Aorta unterhalb des Zwerchfelldurchtritts (Mageneingang) linker Leberunterrand (Antrum)

Vorgehen gastroösophagealer Übergang: ○ Schallkopf im hohen Oberbauchquerschnitt aufsetzen ○ nach oben, Richtung Zwerchfell hochschallen ○ Darstellung des kokardenförmigen Mageneinganges ventral der Aorta (" Abb. 8.4) ● Antrum: ○ Schallkopf im Oberbauchlängsschnitt mittig aufsetzen ○ Darstellung des Leberunterrandes ○ Darstellung der Antrumkokarde unmittelbar hinter und unter dem Leberunterrand (" Abb. 8.5)

" ●

Abb. 8.4 Darstellung des gastroösophagealen Überganges (↓) ventral der Aorta (A).

Abb. 8.5 Darstellung des Antrums (↑) unter dem Leberrand (L).

179

8

Magen, Duodenum und Zwerchfell

8.3 Organdetails

Magenwand Mit gut auflösendem Gerät lassen sich bei guter Sicht 5 Schichten der Magenwand unterscheiden (" Abb. 8.6): ● die echoreiche Grenzfläche zwischen Lumen und Mukosa ● die echoarme Muscularis mucosae ● die echoreiche Tela submucosa ● die echoarme Muscularis propria ● die echoreiche äußere Grenzfläche der Serosa

Abb. 8.6 Der Schichtaufbau des Magens (↑).

Diese 5 Schichten sind jedoch nicht immer gut identifizierbar. Am ehesten gelingt es meistens an einem Schnitt durch das Antrum. Häufig lassen sich jedoch nur 3 Schichten erkennen, nämlich die echoreiche Innen- und Außenschicht sowie die echoarme Mittelschicht (z. B. " Abb. 8.23a).

Veränderungen der Magenwand Die Darstellung der sonografischen Diagnostik von benignen und malignen Magenwandveränderungen würde den Rahmen dieses Buches überschreiten. Ein Beispiel eines sonografisch identifizierbaren Magenwandprozesses zeigt " Abb. 8.7.

Abb. 8.7 Magenkarzinom.

a Asymmetrische, mäßig echogene Auftreibung der Magenwand im Antrumbereich (↑), Längsschnitt.

180

b Querschnitt.

8.4 Darstellung und Organnachbarschaften

8.4 Darstellung und Organnachbarschaften

Ösophagus und Kardia Darstellung des gastroösophagealen Überganges im Längsschnitt Die Darstellung der Kardia gelingt in der Regel am besten im Oberbauchlängsschnitt, wo der Magen zwischen Leber und Aorta aufgesucht wird. Setzen Sie den Schallkopf mittig, möglichst hoch im Epigastrium auf (" Abb. 8.8b). Stellen Sie die Aorta ein. Kippen Sie den Schallkopf jetzt so, dass er im Längsschnitt in den Oberbauch hineinschallt. Kippen Sie nun den Schallkopf minimal nach rechts. Sie erkennen, wie sich der Anschnitt des Ösophagus streckt und nach kranial nun in einen Längsanschnitt übergeht (" Abb. 8.8a). Kippen Sie den Schallkopf nun nach links. Sie erkennen, wie der Ösophagus in die Kardia übergeht (" Abb. 8.8c).

Abb. 8.8 Darstellung des gastroösophagealen Überganges im Längsschnitt.

a Längsovalärer Anschnitt des abdominellen Ösophagus (↓).

b Schnittführung etwas weiter links. Rundlicher Anschnitt des abdominellen Ösophagus (↓) kurz vor dem Übergang in den Magen. A = Aorta, Tc = Truncus coeliacus.

8

c Schnittführung noch weiter links. Der Ösophagus ist in die Kardia übergegangen (↓).

181

Magen, Duodenum und Zwerchfell

Nachbarschaft von Ösophagus und Kardia Die Umgebung des gastroösophagealen Überganges zeigt " Abb. 8.9.

Abb. 8.9 Die Nachbarschaft von Ösophagus und Kardia im Quer- und Längsschnitt.

b

d

c

M

Lc

ö

a Querschnitt, in den die Schnittebenen der " Abb. 8.9b, " Abb. 8.9c u. " Abb. 8.9d eingezeichnet sind. Lc = Lobus caudatus, Vc = V. cava, A = Aorta, Ö = Ösophagus, M = Magen.

A

Vc

M A

Lv

lL

ö

L M

Vc Lc

b Längsschnitt im Bereich des Lobus caudatus (Lc). Der Umriss der Leber wurde nur bandförmig eingezeichnet. Lv = Lig. venosum, das den Lobus caudatus abgrenzt, Vc = V. cava, A = Aorta. Bitte beachten Sie: Der Lobus caudatus legt sich links an die V. cava an und liegt damit zwischen dieser und dem Ösophagus.

182

A

c Schnittebene durch Aorta (A) und gastroösophagealen Übergang. Hinter der Schnittebene erkennen Sie den Verlauf des Magens (M), der sich zunächst nach links wendet und dann im Antrumbereich wieder nach rechts zur Bildebene hinzieht. L = Leber, Ö = Ösophagus.

d Anschnitt des Magenkorpus (M) und eines kleinen Teiles des linken Leberlappens (lL). Dieser Bereich ist sonografisch meistens sehr schlecht darstellbar.

8.4 Darstellung und Organnachbarschaften

Setzen Sie den Schallkopf in einem Längsschnitt über der Aorta auf und stellen Sie den bekannten Anschnitt ein (" Abb. 8.10a). Versetzen Sie den Schallkopf in kleinen Schritten nach rechts. Erkennen Sie, wie der Aortenanschnitt verschwindet und der gut abgrenzbare Lobus caudatus auftaucht (" Abb. 8.10b). Beim weiteren Versetzen nach rechts erkennen Sie den Anschnitt der V. cava (" Abb. 8.10c).

Abb. 8.10 Darstellung der Umgebung rechts des gastroösophagealen Überganges.

Lc Vc

a Anschnitt von Ösophagus (↓), Leber (L) und Aorta (A).

b Anschnitt etwas weiter rechts. Sie erkennen den Lobus caudatus (Lc).

c Anschnitt noch weiter rechts. Sie erkennen die V. cava (Vc).

Führen Sie den Schallkopf zurück zum Ausgangspunkt und darüber hinaus langsam nach links. Sie erkennen, wie der Ösophagus in die Kardia übergeht und diese in das Magenkorpus (" Abb. 8.11).

Abb. 8.11 Darstellung der Umgebung links des gastroösophagealen Überganges.

a Anschnitt von Ösophagus (↓), Leber (L) und Aorta (A).

b Anschnitt etwas weiter links. Der Ösophagus ist in die Kardia (↓) übergegangen.

c Anschnitt noch weiter links. Sie erkennen den Anschnitt des inhomogen gefüllten Korpus (↓).

183

8

Magen, Duodenum und Zwerchfell

Darstellung des gastroösophagealen Überganges im Querschnitt " Abb. 8.12

zeigt verschiedene Schichten des gastroösophagealen Überganges. Setzen Sie nun den Schallkopf im Oberbauchquerschnitt auf und identifizieren Sie Aorta, V. cava und den gastroösophagealen Übergang (" Abb. 8.13a). Führen Sie jetzt den Schallkopf in parallelen Querschnitten von kranial nach kaudal (" Abb. 8.13b u. " Abb. 8.13c). Beobachten Sie die Formänderung des Ösophagus: Unmittelbar am Zwerchfelldurchtritt ist das Lumen rund. Etwas distal davon weitet es sich nach links auf, d. h. im Bildschirm nach rechts, und öffnet sich zum Mageneingang hin. Im Querschnitt hat die Kardia einen hornförmigen Anschnitt. Kippen Sie den Schallkopf in diesem Bereich mehrfach hin und her und verfolgen Sie die Öffnung des Ösophagus zur Kardia hin. Versuchen Sie, einen räumlichen Eindruck dieses Übergangsbereiches zu erlangen. Abb. 8.12 Die schichtweise Darstellung des gastroösophagealen Überganges.

Abb. 8.13 Darstellung des gastroösophagealen Überganges im Querschnitt.

a Ösophagusanschnitt (↓) unmittelbar ventral der Aorta (A).

184

b Anschnitt unmittelbar darunter. Die Kardia (↓) öffnet sich links.

c Anschnitt noch weiter darunter. Sie erkennen den inhomogenen Anschnitt des Korpus (↓←).

8.4 Darstellung und Organnachbarschaften

Magenkorpus Darstellung des Magenkorpus im Längsschnitt Das Magenkorpus wird bei nicht besonders vorbereiteten Probanden nur als unruhiges Bild dorsal des linken Leberlappens wahrgenommen. Ausgehend von der Darstellung des gastroösophagealen Überganges ist die Identifizierung dieser Region einfach. Eine Feinbeurteilung soll hier nicht vorgestellt werden. Der Verlauf des Magenkorpus im Längsschnitt ist in " Abb. 8.14 gezeigt. Setzen Sie den Schallkopf im Längsschnitt über dem linken Leberlappen und am gastroösophagealen Übergang auf und versetzen Sie ihn in kleinen Schritten nach links lateral (" Abb. 8.15). Beobachten Sie die Erweiterung des Magenlumens.

lL

Abb. 8.14 Schichtweise Darstellung des Magenkorpus im Längsschnitt. Sie erkennen den Anschnitt des linken Leberlappens (lL, nur als Umriss dargestellt) und des gastroösophagealen Überganges. Dahinter, also lateral, erweitert sich das Magenlumen zum Korpus.

8

Abb. 8.15 Darstellung des Magenkorpus im Längsschnitt.

a Längsschnitt durch Leber und gastroösophagealen Übergang (↑).

b Der Schallkopf wurde nach links versetzt. Der Magen erweitert sich (↓).

c Lateral gelegener Längsschnitt. Sie erkennen das weite, mit festen und gasförmigen Anteilen gefüllte Magenlumen (↓←).

185

Magen, Duodenum und Zwerchfell

Darstellung des Magenkorpus im Querschnitt Ausgehend von einem Querschnitt durch den gastroösophagealen Übergang mustern Sie jetzt das Korpus von oben nach unten durch. Der Verlauf im Querschnitt ist in " Abb. 8.16 u. " Abb. 8.17 dargestellt.

Abb. 8.16 Schichtweise Darstellung des Magenkorpus im Querschnitt.

Abb. 8.17 Darstellung des Magenkorpus im Querschnitt.

a Anschnitt des Magenkorpus (↓↓) relativ weit kranial.

b Der Schallkopf wurde etwas nach unten versetzt. Korpus (↓↑).

c Der Schallkopf wurde noch weiter nach unten versetzt. Korpus (→←).

Flüssigkeitsfüllung des Magenkorpus Deutlich verbessern lässt sich die Identifizierung des Magens durch Flüssigkeitsfüllung (" Abb. 8.18 u. " Abb. 8.19).

Abb. 8.18 Längsschnitt durch das flüssigkeitsgefüllte Magenkorpus (↓↑).

186

Abb. 8.19 Querschnitt durch das flüssigkeitsgefüllte Magenkorpus (→↓↑).

8.4 Darstellung und Organnachbarschaften

Antrum und Duodenum Darstellung von Antrum und Duodenum im Längsschnitt Ebenso wie die Kardia kann das Magenantrum sonografisch bei vielen Patienten sehr gut identifiziert werden. Form und Größe des Magens sind sehr variabel, jedoch kann das Antrum relativ konstant etwas links der Mittellinie hinter der Leber gefunden werden (" Abb. 8.20). Setzen Sie den Schallkopf in einem Längsschnitt links der Mittellinie direkt unterhalb des Rippenbogens auf. Stellen Sie den Unterrand der Leber so ein, dass er gerade die rechte Bildschirmseite erreicht. Suchen Sie die Ringstruktur des Antrums auf. " Abb. 8.21a zeigt den typischen Aspekt. Wenn es Ihnen gelungen ist, das Antrum einzustellen, halten Sie den Schallkopf ganz still und beobachten Sie die Spontanperistaltik. Dann vergegenwärtigen Sie sich, was hinter der Bildebene liegt. Hier schließt sich der Teil des Antrums an, der nach lateral und dorsal zieht. Führen Sie den Schallkopf in parallelen Längsschnitten nach links und beobachten Sie, wie sich das Bild ändert (" Abb. 8.21b u. " Abb. 8.21c). Die Ringstruktur des Antrums löst sich auf, der Leberunterrand verschwindet vom Bildschirm und anstelle der wohlgeordneten Strukturen tritt ein inhomogenes Durcheinander: der Magen mit Luft, Flüssigkeit und Speiseresten.

L

Abb. 8.20 Schichtweise Darstellung des Magenantrums im Längsschnitt. Die Leber (L) wurde nur im Umriss dargestellt. Angeschnitten wurden die Leber und das Antrum, zusätzlich wurden die hinter der Bildebene liegenden Anschnitte des Antrums dargestellt.

Abb. 8.21 Darstellung des Antrums im Längsschnitt.

a Längsschnitt durch Antrum (↑) und Leber (L).

b Der Schallkopf wurde etwas nach links versetzt. Das Antrum (↑) weitet sich. L = Leber, P = Pankreas.

c Der Schallkopf wurde noch weiter nach links versetzt. Das Antrum geht in das Korpus über (↑).

187

8

Magen, Duodenum und Zwerchfell

Führen Sie den Schallkopf zurück zur Ausgangsposition über dem Antrum. Vergegenwärtigen Sie sich, was Sie vor der Bildschirmebene erwarten (" Abb. 8.22). Hier schließt sich der Pylorusbereich an, der dann in den Bulbus übergeht. Dieser zieht leicht nach kranial, dorsal und lateral und geht schließlich in das absteigende Duodenum über (" Abb. 8.23). Versetzen Sie den Schallkopf in kleinen parallelen Schritten nach rechts und beobachten Sie den Verlauf des Duodenums. Es liegt zunächst dem Leberunterrand an und ist hier als sehr inhomogene Struktur zu identifizieren. Dann taucht der Anschnitt der Gallenblase auf, die sich zwischen Leber und Duodenum schiebt. In dem Moment, in dem die Gallenblase beim weiteren Versetzen des Schallkopfes nach rechts aus dem Bild verschwindet, ist hier nur noch der Anschnitt des absteigenden Teils des Duodenums zu erkennen. Das Duodenum ist sehr inhomogen und schwierig von der Umgebung abzugrenzen.

Abb. 8.22 Schichtweise Darstellung von Antrum, Bulbus und Duodenum im Längsschnitt. Angeschnitten wurden Leber (L) und Antrum (A) wie in " Abb. 8.21a, davor wurden die Schnittebenen durch den Bulbus (B) und das Duodenum (D) dargestellt.

A L

B

D

Abb. 8.23 Darstellung von Antrum, Bulbus und Duodenum im Längsschnitt.

188

a Schnitt durch Leber (L) und Antrum (↓).

b Der Schallkopf wurde etwas nach rechts versetzt. Sie erkennen den Anschnitt des Bulbus (↓).

c Der Schallkopf wurde noch weiter nach rechts versetzt. Sie erkennen den Anschnitt des absteigenden Duodenums (↑).

d Duodenaldivertikel (↑), darin Mündung des Dhc (↓↓).

8.4 Darstellung und Organnachbarschaften

Darstellung von Antrum, Bulbus und Duodenum im Querschnitt Die typische Kokarde des Antrums lässt sich am besten im Längsschnitt am Leberunterrand identifizieren. Suchen Sie sie auf und drehen Sie den Schallkopf unter Sicht zu einem Querschnitt (" Abb. 8.24). Abb. 8.24 Darstellung des Antrums im Querschnitt.

A B

D

a Antrum (↓↑) quer getroffen.

Abb. 8.25 Der Verlauf von Antrum, Bulbus und Duodenum. Der Pfeil markiert die Schnittebene, die mit " Abb. 8.24 korrespondiert. Rechts im Bild wird schichtweise das weit nach kaudal reichende Antrum (A) gezeigt, links im Bild der Bulbus (B), der zunächst nach kranial zieht, dann das Duodenum (D), das sich schließlich in einem Bogen nach kaudal wendet.

b Darstellung der Schnittebene von " Abb. 8.24a.

Vergegenwärtigen Sie sich die Lage des Anschnittes. Er liegt im tief kaudalen Antrumbereich, d. h. vor der Bildebene liegt der untere Antrumpol, während der Magenausgang mit dem Bulbus zunächst etwas weiter kranial, also hinter der Bildebene liegt. " Abb. 8.25 zeigt den Verlauf des Antrums und des Bulbus mit dem Duodenum in schichtweiser Darstellung. Stellen Sie jetzt wie in " Abb. 8.24a das Antrum in einem Oberbauchquerschnitt ein. Versetzen Sie den Schallkopf nach unten und verfolgen Sie den Antrumanschnitt bis er verschwindet (" Abb. 8.26).

Abb. 8.26 Durchmustern des Antrums im Oberbauchquerschnitt.

a Anschnitt des Antrums (↓). A = Aorta, Vc = V. cava.

b Der Schallkopf wurde etwas nach unten versetzt. Antrum (↓↑).

c Der Schallkopf wurde noch weiter nach unten versetzt. Sie erkennen das mit Speisebrei inhomogen gefüllte Antrum (↓↑).

189

8

Magen, Duodenum und Zwerchfell

Führen Sie dann den Schallkopf zurück zur Ausgangsposition (" Abb. 8.27b). Im Querschnitt über dem Antrum versetzen Sie ihn schließlich etwas nach rechts und oben. Sie erkennen den Übergang zum Duodenum (" Abb. 8.27c). Verfolgen Sie jetzt das Duodenum, indem Sie den Schallkopf in kleinen Schritten nach unten versetzen (" Abb. 8.27d). " Abb. 8.27a verdeutlicht die Schnittführung.

Abb. 8.27 Darstellung von Antrum, Bulbus und Duodenum im Oberbauchquerschnitt. a Schnittführungen der " Abb. 8.27b, " Abb. 8.27c u. " Abb. 8.27d zur Darstellung des Antrums und des Duodenums im Querschnitt.

c d b

b Das Antrum im Querschnitt (↓↑). Gb = Gallenblase.

190

c Der Schallkopf wurde etwas nach rechts und oben versetzt. Sie erkennen den Übergang zum Bulbus (↓). Gb = Gallenblase, Vc = V. cava, A = Aorta.

d Der Schallkopf wurde jetzt nach unten versetzt. Sie erkennen das Duodenum (→), das sich zwischen Gallenblase (Gb) und V. cava (Vc) befindet. P = Pankreas.

8.4 Darstellung und Organnachbarschaften

Zwerchfell Das Crus mediale sinistrum zieht links der Aorta nach unten. Das Crus mediale dextrum rechts der Aorta und dorsal der V. cava (" Abb. 8.28). Beide können als echoarme Strukturen im Quer- und Längsschnitt identifiziert werden.

Abb. 8.28 Zwerchfellanatomie im Bereich der V. cava, der Aorta und des Hiatus oesophageus. a Die V. cava (Vc) durchtritt das Zwerchfell im Bereich des Centrum tendineum, ist also hier nicht von Muskulatur umgeben. Rechts und links ist der Ösophagusdurchtritt von den kräftigen rechten und linken Schenkeln des Crus mediale (C) umgeben. Die Aorta (A) tritt relativ weit kaudal und dorsal durch das Zwerchfell und wird rechts und links vom Crus mediale dextrum und sinistrum begleitet. Das Crus mediale dextrum zieht dann dorsal der V. cava nach unten. Die Ebenen der 4 Querschnitte aus " Abb. 8.28b wurden eingezeichnet.

1

Vc

1 2

3 4

Ka

A 2

Vc

C

C

3

b Schichtweise Darstellung des Crus mediale im Querschnitt. Vc = V. cava, A = Aorta, Ka = Kardia. Crus mediale (↑).

A

8

4

Darstellung des Zwerchfells im Querschnitt Setzen Sie den Schallkopf quer in Oberbauchmitte auf und stellen Sie die Aorta dar. Schallen Sie steil nach oben, bis Sie den Eintritt der Aorta in den Thoraxraum dorsal des Herzens erkennen. Dann mustern Sie langsam die Aorta nach kaudal durch. Identifizieren Sie den Übergang des Ösophagus in den Bauchraum. Zwischen dem gastroösophagealen Übergangsbereich und der Aorta können Sie das echoarme Band des Zwerchfells identifizieren, das sich rechtsseitig nach dorsal zieht (" Abb. 8.29a u. " Abb. 8.29b). Versetzen Sie den Schallkopf nach unten und beobachten Sie dabei das Zwerchfell. Identifizieren Sie das Crus mediale dextrum und das Crus mediale sinistrum, die beidseits der Aorta nach kaudal ziehen. Rechts liegt das Crus mediale dann dorsal der V. cava (" Abb. 8.29c).

191

Magen, Duodenum und Zwerchfell

Abb. 8.29 Darstellung des Zwerchfells im Querschnitt.

a Hoher Querschnitt. Ventral der Aorta und dorsal der V. cava erkennen Sie die kräftige Zwerchfellmuskulatur (↓→). A = Aorta, Vc = V. cava, Ws = Wirbelsäule.

b Der Schallkopf wurde etwas nach unten versetzt. Sie erkennen das Crus mediale dextrum (↑), das nach lateral, dorsal der V. cava, zieht. Pathologisch vergrößerter Lymphknoten (↓).

c Der Schallkopf wurde noch weiter nach unten versetzt. Sie erkennen beidseits der Aorta und dorsal der V. cava die Zwerchfellschenkel (↑←). Tc = Truncus coeliacus.

Darstellung des Zwerchfells im Längsschnitt Stellen Sie die Aorta im Längsschnitt ein. Unmittelbar ventral zwischen Aorta und gastroösophagealem Übergang erkennen Sie gut die kräftige, echoarme Zwerchfellmuskulatur, die sich relativ weit bis fast zum Truncus coeliacus nach kaudal zieht (" Abb. 8.30a). Versetzen Sie den Schallkopf nach rechts bis zu einem Längsanschnitt der V. cava. Identifizieren Sie dorsal der V. cava das Crus mediale dextrum (" Abb. 8.30b).

Abb. 8.30 Darstellung der Zwerchfellschenkel im Längsschnitt.

a Längsschnitt über der Aorta. Das Zwerchfell (↓↓) ist ventral der Aorta deutlich erkennbar.

192

b Längsschnitt über der V. cava. Das Zwerchfell (↑) ist dorsal der V. cava deutlich erkennbar.

9.2 Aufsuchen der Milz

9

Milz

9.1 Vorbemerkungen

X

Lernziele ●

Sicheres Aufsuchen der Milz.

●

Darstellung der Milz in ihrer gesamten Ausdehnung.

Die Milz liegt dorsolateral unterhalb des linken Rippenbogens.

9.2 Aufsuchen der Milz " ● ● ● ●

" ●

Untersuchungshindernisse Magen Rippe Lunge linke Kolonflexur Schallfenster s. " Abb. 9.1 u. " Abb. 9.2

9 Pl

Ri

N

Mi

Ma

Mi

N Ko

Abb. 9.1 Aufsuchen der Milz. Magen (Ma), Kolonflexur (Ko) und Rippen (Ri) wirken als Schallhindernisse. Mi = Milz, N = Niere.

Abb. 9.2 Darstellen der Milz. Bitte beachten Sie: Der Schallkopf wird entlang der Zwischenrippenräume ausgerichtet und es wird nach kranial hochgeschallt. Links im Bildschirm identifizieren Sie dann den angedeutet dreieckigen Anschnitt der Milz. Mi = Milz, N = Niere, Pl = Pleura.

193

Milz

" ● ● ● ●

" ●

Optimierung der Untersuchungsbedingungen Rechtsseitenlage linken Arm über den Kopf legen lassen Exspiration (!) Untersuchung am stehenden Probanden Leitstrukturen linke Niere (" Abb. 9.3)

Abb. 9.3 Die linke Niere ist die Leitstruktur zum Aufsuchen der Milz.

" ●

● ●

" ● ●

194

Vorgehen Schallkopf im Flankenlängsschnitt zwischen mittlerer und hinterer Axillarlinie aufsetzen Ausrichtung entsprechend des Rippenverlaufs von dorsal nach ventral durchschallen (s. " Abb. 9.4) Schwierigkeiten zu tiefe Exspiration: Die Milz verschiebt sich zu weit unter den Rippenbogen zu tiefe Inspiration: Die Milz wird von lufthaltiger Lunge überlagert

9.3 Darstellung der Milz in ihrer gesamten Ausdehnung

9.3 Darstellung der Milz in ihrer gesamten Ausdehnung Vorbemerkung: Für die Erarbeitung der sonografischen Anatomie werden in diesem Buch überwiegend konsequente Längs- und Querschnitte gewählt. Bei der Darstellung der Milz wird hiervon etwas abgewichen, da der Rippenverlauf eine strenge Schnittführung in Längsschnitten erschwert. Wenn im Folgenden von Längsschnitten die Rede ist, so handelt es sich hierbei also nur „fast“ um Längsschnitte (" Abb. 9.4a).

Darstellung der Milz über Längsschnitte Stellen Sie die Milz im Längsschnitt ein und versuchen Sie, durch Kippen des Schallkopfes ein möglichst optimales Bild zu erhalten. Schallen Sie jetzt durch Kippen des Schallkopfes nach dorsal und beobachten Sie, wie der Milzanschnitt kleiner wird (" Abb. 9.4b). Schallen Sie jetzt wieder nach ventral vor. Achten Sie auf das Erscheinen der Hilusgefäße (" Abb. 9.4c) und schallen Sie weiter, bis der Milzanschnitt wieder kleiner wird (" Abb. 9.4d) und verschwindet.

Abb. 9.4 Darstellung der Milz im Flankenlängsschnitt. a Beachten Sie: Es gibt 3 typische Anschnitte: dorsal des Hilus, auf Höhe des Hilus und ventral des Hilus.

9 d c b

b Anschnitt der Milz (Mi) relativ weit dorsal.

c Anschnitt im Hilusbereich.

d Anschnitt relativ weit ventral.

195

Milz

Darstellung der Milz über Querschnitte Stellen Sie die Milz im bekannten Längsschnitt ein und drehen Sie den Schallkopf unter Sicht zu einem Querschnitt (" Abb. 9.5a). Schallen Sie durch Kippen des Schallkopfes nach kranial hoch und mustern Sie dann von kranial nach kaudal durch (" Abb. 9.5b, " Abb. 9.5c u. " Abb. 9.5d).

Abb. 9.5 Darstellung der Milz im Flankenquerschnitt. a Beachten Sie: Auch hier gibt es 3 typische Anschnitte: kranial des Hilus, auf Höhe des Hilus und kaudal des Hilus.

d c b

Mi

Mi

Mi

b Anschnitt der Milz (Mi) relativ weit kranial.

196

c Anschnitt im Hilusbereich.

d Anschnitt relativ weit kaudal.

9.4 Organdetails

9.4 Organdetails

X

Lernziele ●

Formbeurteilung der Milz.

●

Größenbestimmung der Milz.

●

Beurteilung des Echomusters der Milz.

Milzform Die Form der Milz erinnert an ein Kugelsegment, dessen Konvexität kranial, dorsal und lateral dem Zwerchfell anliegt. Gegenüber wird es imprimiert durch die Niere (mediodorsal), den Magen (medioventral) und das Kolon (kaudal) (" Abb. 9.6). Die Hilusgefäße liegen zwischen Magen und Niere (vgl. " Abb. 9.26a). Die Form unterliegt jedoch einer gewissen Variabilität. Man sieht gestreckte und plumpe Milzen, gelegentlich auch tiefe Einschnürungen (" Abb. 9.7).

Impression durch den Magen

Impression durch die Niere

Impression durch das Kolon

9

Abb. 9.7 Einschnürungen der Milz (↑↑).

Abb. 9.6 Die Milz in der Frontalansicht. Impressionen durch Magen, Kolon und linke Niere.

197

Milz

Größenbestimmung der Milz Merke

H

Normwerte für die Milzgröße sind 11–12 cm für die Länge und 4 cm für die Tiefe.

Für die tägliche Praxis reicht die Größenbestimmung in zwei Abmessungen völlig aus. Stellen Sie die Milz in dem bekannten Längsanschnitt von lateral ein. Achten Sie darauf, dass der Milzhilus mit dargestellt ist. Messen Sie den größten Längsdurchmesser in dieser Einstellung und im rechten Winkel dazu den Tiefendurchmesser von der Milzoberfläche zum Hilus (" Abb. 9.8).

Abb. 9.8 Ausmessen der Milzgröße im Flankenlängsschnitt. Als Normwerte gelten: 11–12 cm × 4 cm.

Vergrößerte Milz Eine Milzvergrößerung als Befund der unterschiedlichsten Krankheitsbilder ist sonografisch einfach zu erkennen (" Abb. 9.9 u. " Abb. 9.10). Zu den häufigsten Ursachen gehören portale Hypertension, hämatologische Erkrankungen, infektiöse Erkrankungen, Amyloidose, Rechtsherzinsuffizienz, Milzvenenthrombose.

Abb. 9.9 Leichte Splenomegalie bei infektiöser Mononukleose.

198

Abb. 9.10 Deutliche Splenomegalie. Die Milz überragt den unteren Nierenpol.

9.4 Organdetails

Nebenmilz Eine Nebenmilz ist ein häufiger Befund. Meistens liegt sie im Hilus (" Abb. 9.11), selten am unteren Pol (" Abb. 9.12). In der Regel ist sie kugelig und von gleicher Echodichte wie die Milz.

Abb. 9.11 Nebenmilz (↑) in Hilusnähe.

Merke

H

Die Echodichte der normalen Milz ist etwas geringer als die der Leber.

Abb. 9.12 Nebenmilz (↑) am unteren Pol.

Echomuster Die normale Milz hat ein homogenes Echomuster von etwas geringerer Echodichte als die Leber. Gefäße können nur in unmittelbarer Hilusnähe identifiziert werden.

9 Tab. 9.1 Diffuse Milzveränderungen. Differenzialdiagnose Infektionen Kollagenosen Hämatologische Erkrankungen

Diffuse Milzveränderungen Diffuse, feine oder grobknotige Inhomogenität des Echomusters findet man bei Lymphomen (" Abb. 9.13, " Abb. 9.14 u. " Abb. 9.15). Bei Splenomegalie infolge portaler Hypertension erkennt man häufig eine homogene Verdichtung des Echomusters. " Tab. 9.1 fasst die Diagnosen, bei denen diffuse Milzveränderungen auftreten, zusammen.

Portale Hypertension

Abb. 9.13 Morbus Hodgkin. Milzinfiltration. Inhomogenes Echomuster.

Abb. 9.14 Non-Hodgkin-Lymphom. Milzinfiltration. Grob noduläre Inhomogenität des Echomusters.

Abb. 9.15 Non-Hodgkin-Lymphom bei HIV‑Infektion. Zahlreiche kleine, rundliche, echoarme Infiltrate (↑↑).

199

Milz

Tab. 9.2 Umschriebene Milzveränderungen Differenzialdiagnose Verkalkung Hämangiom Metastasen Lymphom

Umschriebene Milzveränderungen Umschriebene Milzveränderungen sind sehr selten. Eine sichere Zuordnung allein aufgrund des sonografischen Befundes ist oft nicht möglich. " Tab. 9.2 gibt einen Überblick über die umschriebenen Milzveränderungen. Verkalkungen. Man sieht harte, gut abgegrenzte Reflexe mit Schallschatten (" Abb. 9.16 u. " Abb. 9.17). Sie können Restzustände nach Infektionen sein (Tuberkulose), aber auch Hämatome, Metastasen, Hämangiome. "

Infarkt Zyste Abszess Ruptur/Hämatom

Abb. 9.16 Milzverkalkung. Kleine, harte Verdichtung mit Schallschatten (↓).

Abb. 9.17 Milzverkalkungen. Alte Tuberkulose. Multiple kleine, harte, kalkdichte Stippchen (↑↑↑).

" Echoreiche Veränderungen. Echoreiche, nicht schattengebende Milzherde sieht man bei Hämangiomen (" Abb. 9.18), jedoch auch bei Milzmetastasen (" Abb. 9.19).

Abb. 9.18 Milzhämangiom (↓).

200

Abb. 9.19 Milzmetastase bei Pankreaskarzinom (↓).

9.4 Organdetails

" Echoarme Veränderungen. Echoarme Läsionen, homogen oder inhomogen, sieht man bei Metastasen und Lymphominfiltrationen (" Abb. 9.20) sowie beim Milzinfarkt und bei Trauma, gelegentlich auch bei Hämangiomen (" Abb. 9.21).

Abb. 9.20 Chronisch lymphatische Leukämie. Rundliche, ausgestanzte, echoarme Läsion.

Abb. 9.21 Milzhämangiom mit dorsaler Schallverstärkung.

Abb. 9.22 Milzzyste.

" Echofreie Veränderungen. Die Milzzyste ist meist leicht zu erkennen als echofreie, gut begrenzte, in der Regel rundliche Struktur (" Abb. 9.22). Demgegenüber führen Abszesse und Einblutungen zu unregelmäßigen, teils echofreien, teils inhomogenen Läsionen (" Abb. 9.23 u. " Abb. 9.24).

9

Abb. 9.23 Milzruptur. Echoarme, fast echofreie Einblutung.

Abb. 9.24 Milzhämatom. Zustand 8 Tage nach Trauma.

201

Milz

9.5 Organnachbarschaften

X

Lernziele ●

Merke

H

Aufgrund der lufthaltigen Nachbarorgane ist die Darstellbarkeit der Milz erschwert.

Darstellung der Milztopografie in Beziehung zu Pleura und Lunge, Kolonflexur, Magen, Niere und Pankreas.

Beim Aufsuchen der Milz haben Sie bereits Bekanntschaft mit den lufthaltigen Nachbarorganen gemacht (" Abb. 9.25). Diese sind im Wesentlichen verantwortlich für die Schwierigkeiten, die Milz darzustellen. Der linke Recessus costodiaphragmaticus überragt den oberen Milzpol kranial, lateral und dorsal. Die Kolonflexur grenzt von kaudal und medial an den unteren Pol, und der Magen bedeckt die Milz von ventral und medial. Dorsal und kaudal grenzt die Milz an die Niere. Im Milzhilus, genauer gesagt ventral und kaudal des Hilus, erreicht der Pankreasschwanz die Milz, die ihrerseits hier als Schallfenster für die Darstellung des " Pankreasschwanzes dienen kann.

Abb. 9.25 Die Nachbarschaftsbeziehungen der Milz.

202

9.5 Organnachbarschaften

Nachbarschaft der Milz zu Pankreas, Niere, Kolonflexur und Magen Die Nachbarschaft der Milz zum Pankreas wurde bereits im Kapitel über das Pankreas ausführlich dargestellt (Kap. " 7.5). Die Nachbarschaftsbeziehungen zu Niere, Magen und linker Kolonflexur zeigt " Abb. 9.26.

Abb. 9.26 Nachbarschaftsbeziehungen zu Niere, linker Kolonflexur und Magen. a Querschnitt durch den unteren Milzpol (Mi). Bitte beachten Sie: Die Niere (N) liegt dorsal, der Magen (Ma) ventral, die Flexur kaudal (←). Der Verlauf der Flexur ist sehr variabel. d Eingezeichnet wurden in diesen Querschnitt die Schnittebenen der Flankenlängsschnitte von c " Abb. 9.26b, " Abb. 9.26c u. " Abb. 9.26d.

Ma

N Mi

b

9 Ma Ko

Mi

Mi N

b Im dorsalen Anschnitt werden Milz (Mi) und Niere (N) getroffen. Der Schnitt liegt hinter den Hilusgefäßen.

Mi

N

c Der Schnitt liegt etwas weiter ventral durch den Hilus sowie die Kolonflexur (Ko), die von unten an die Milz (Mi) stößt. Eingezeichnet wurden zusätzlich die Schichten des weiteren Verlaufes des Colon transversum. N = Niere.

d Ventrale Schnittführung. Sie erkennen den Magen (Ma), der die Milz (Mi) imprimiert. Eingezeichnet wurden zusätzlich die Schnittebenen durch den Magenfundus und das Antrum.

203

Milz

Darstellung der Nachbarschaft zu Niere, Kolonflexur und Magen im Längsschnitt Stellen Sie die Milz und die Niere in einem Flankenlängsschnitt ein. Vergegenwärtigen Sie sich den Anschnitt. Die Schnittführung liegt relativ weit dorsal, hinter den Hilusgefäßen (" Abb. 9.27a). Kippen Sie den Schallkopf etwas nach ventral. Sie erkennen das Auftauchen der Hilusgefäße. Am rechten Bildrand, also kaudal, erkennen Sie das unruhige Muster der Kolonflexur (" Abb. 9.27b). Wenn Sie die Schnittebene noch weiter nach ventral legen, also vor die Hilusgefäße, taucht das unruhige Bild des Magens auf (" Abb. 9.27c).

Abb. 9.27 Darstellung der Nachbarschaft zu Niere, Kolon und Magen im Längsschnitt.

a Dorsaler Anschnitt von Milz (Mi) und Niere (N).

204

b Anschnitt etwas weiter ventral. Sie erkennen die V. lienalis (↓) und das Kolon (←←).

c Ventraler Anschnitt von Milz und Magen (↑↓).

9.5 Organnachbarschaften

Nachbarschaft der Milz zur Pleura Tipp

Z

Da sich der Recessus costodiaphragmaticus während der Inspiration weitet, ist die Milz oft besser in Exspiration darstellbar.

Der Recessus costodiaphragmaticus zieht lateral und dorsal tief über die Milz. In Exspiration ist er ein kapillärer Spalt, während der Inspiration weitet ihn die luftgefüllte Lunge (" Abb. 9.28a). Aus diesem Grund ist die Milz oft in Exspiration besser darstellbar.

Darstellung der Nachbarschaft zur Pleura im Flankenlängsschnitt Setzen Sie den Schallkopf in einem Flankenlängsschnitt auf und stellen Sie die Milz und Niere in einem Anschnitt ein (" Abb. 9.28b). Lassen Sie den Patienten tief ein- und ausatmen. Beobachten Sie die Expansion der Lunge, die die Sicht auf die Milz während der Inspiration verlegt (" Abb. 9.28c).

Abb. 9.28 Darstellung der Nachbarschaft zur Pleura.

a Der Pleuraraum während Exspiration (weiß) und Inspiration (grau). Beachten Sie: Während der Exspiration ist der Pleuraraum ein schmaler Spalt, der gut durchschallt werden kann.

b Die Milz während der Exspiration.

c Inspiration. Die Milz ist fast komplett luftüberlagert.

205

9

Milz

Auffälligkeiten in der Milznachbarschaft " Aszites und Pleuraerguss. Aszites ist als Saum um die Milz nachweisbar (" Abb. 9.29). Beim Pleuraerguss erkennen Sie oberhalb des Zwerchfells im Flankenlängsschnitt eine Flüssigkeitsansammlung (" Abb. 9.30). Selten kann sich ein großer linker Leberlappen über die Milz schieben (" Abb. 9.31).

Abb. 9.29 Aszites. Flüssigkeit auch zwischen Milz und Zwerchfell (↓).

Abb. 9.30 Pleuraerguss. Freie Flüssigkeit oberhalb des Zwerchfells (↑↓).

Abb. 9.31 Großer linker Leberlappen (L), der sich über den oberen Milzpol (M) schiebt.

" Portale Hypertension und Milzvenenthrombose. Bei portaler Hypertension (" Abb. 9.32) werden häufig die Milzhiluskollateralen gesehen. Bei einer Milzvenenthrombose kann das echogene Thrombusmaterial in der V. lienalis darstellbar sein (" Abb. 9.33).

Abb. 9.32 Portale Hypertension. Konvolutartige Milzhiluskollaterale (↑↑).

206

Abb. 9.33 Milzvenenthrombose. Anfüllung der Milzvene mit echogenem Material.

10.1 Vorbemerkungen

10 Nieren 10.1 Vorbemerkungen

X

Lernziele ●

Sicheres Aufsuchen beider Nieren.

●

Darstellung beider Nieren in ihrer gesamten Ausdehnung.

Die Nieren liegen beidseits lateral der Wirbelsäule. Sie werden im oberen Drittel durch Rippen überlagert. Die Rippen verlaufen über den Nieren, von hinten oben nach vorne unten. Die Längsachse der Nieren verläuft in der Dorsalansicht und der Seitansicht in einem spitzen Winkel zur Wirbelsäule (" Abb. 10.1a u. " Abb. 10.1b). Die Querachse der Nieren bildet einen Winkel von etwa 45° mit der Sagittalebene (" Abb. 10.1c).

Abb. 10.1 Längs- und Querachse der Nieren.

10

a Die Längsachse der Nieren in der Dorsalansicht.

b Die Längsachse der Nieren in der Seitansicht.

c Die Querachse der Nieren im Querschnitt.

207

Nieren

Die Erarbeitung der Sonografie von Leber, Gallenblase und Pankreas erfolgt überwiegend über Oberbauchquer- und ‑längsschnitte (" Abb. 10.2). Abb. 10.2 Die Schnittführung im Oberbauchquer- und ‑längsschnitt.

a Querschnitt.

b Längsschnitt.

Die Untersuchung der Nieren unterscheidet sich davon in einigen wichtigen Details: Der Schallkopf wird jeweils von seitlich aufgesetzt. Das bedeutet im Falle der rechten Niere: Der Querschnitt entspricht weiterhin einem Blick in den angeschnittenen Torso von kaudal nach kranial (" Abb. 10.3a). Der Längsschnitt entspricht jetzt aber einem Blick von dorsal nach ventral (" Abb. 10.3b). Abb. 10.3 Die Schnittführung im seitlichen Quer- und Längsschnitt von rechts.

a Querschnitt.

208

b Längsschnitt.

10.1 Vorbemerkungen

Im Falle der linken Niere bedeutet dies: Der Querschnitt entspricht weiterhin einem Blick in den angeschnittenen Torso von kaudal nach kranial (" Abb. 10.4a). Der Längsschnitt entspricht jetzt aber einem Blick von ventral nach dorsal (" Abb. 10.4b).

Abb. 10.4 Die Schnittführung im seitlichen Quer- und Längsschnitt von links.

a Querschnitt.

b Längsschnitt.

10

209

Nieren

10.2 Aufsuchen der Nieren " ● ●

Ma

" ●

Ko

Mi Abb. 10.5 Der seitliche Zugangsweg zur rechten Niere (N). Rippen und Kolon (Ko) behindern die Sicht, die Leber (L) dient als Schallfenster.

●

Ma Ko

"

Mi

● ●

Abb. 10.6 Der seitliche Zugangsweg zur linken Niere. Kolon (Ko), Magen (Ma) und Rippen behindern die Sicht, die Milz (Mi) dient am oberen Pol als Schallfenster.

● ● ●

" ● ●

210

Untersuchungshindernisse. Rippen Darmgas Schallfenster. Die rechte Niere liegt dorsal in einem Winkel zwischen Wirbelsäule, Muskulatur und rechtem Leberlappen. Der rechte Leberlappen reicht lateral bis zum unteren Nierendrittel. Ventral wird die Niere vom rechten Leberlappen und, insbesondere die kaudale Hälfte, von der rechten Kolonflexur und dem Duodenum überlagert. Der günstigste Zugangsweg zur rechten Niere ist daher in der Regel von dorsolateral über die Interkostalräume und durch die Leber als Schallfenster (" Abb. 10.5). Nur gelegentlich gelingt bei schlanken, nicht geblähten Patienten die saubere Darstellung der rechten Niere von ventral. Die linke Niere liegt dorsal in einem Winkel zwischen Wirbelsäule, Muskulatur und Milz. Die Milz reicht lateral bis etwa zur Nierenmitte. Die untere Hälfte wird lateral vom Colon descendens und der linken Flexur überdeckt. Die linke Flexur zieht sich ventral um die Niere herum und legt sich hier an. Der obere Pol wird ventral vom Magen überlagert. Der Zugangsweg zur linken Niere ist also, analog zur rechten Niere, am günstigsten von dorsolateral über die Interkostalräume durch die Milz als Schallfenster (" Abb. 10.6). Allerdings ist die Darstellbarkeit der linken Niere deutlich schlechter als die der rechten, insbesondere wegen der Überlagerung durch Darmgas. Optimierung der Untersuchungsbedingungen. Seitenlage Luftholen lassen Skolioselagerung Arm heben lassen Leber bzw. Milz als Schallfenster Leitstrukturen. rechte Niere: Leber, M. psoas linke Niere: Milz, M. psoas

10.2 Aufsuchen der Nieren

" ●

● ● ●

" ● ●

Vorgehen. Aufsetzen des Schallkopfes im Flankenlängsschnitt rechts bzw. links (" Abb. 10.7 u. " Abb. 10.8) Etwas nach kranial hochschallen Durchmustern von dorsal nach ventral Darstellung der Niere zwischen Leber und M. psoas (" Abb. 10.9) bzw. zwischen Milz und M. psoas (" Abb. 10.10) Schwierigkeiten. Schrumpfniere Darmgas

Abb. 10.7 Aufsuchen der rechten Niere.

Abb. 10.8 Aufsuchen der linken Niere.

10

Abb. 10.9 Identifizierung der rechten Niere. N = Niere, L = Leber.

Abb. 10.10 Identifizierung der linken Niere. N = Niere, Mi = Milz, Mp = M. psoas.

211

Nieren

10.3 Darstellung der Nieren in ihrer gesamten Ausdehnung Darstellung der rechten Niere im Flankenlängsschnitt Wenn Sie die rechte Niere, wie oben beschrieben, in einem annähernden Längsschnitt etwa im Bereich der mittleren Axillarlinie dargestellt haben, mustern Sie sie von dorsal nach ventral mehrfach langsam durch (" Abb. 10.11 u. " Abb. 10.12). Beachten Sie dabei das Größer- und anschließende Kleinerwerden der Nierenanschnitte. Achten Sie auch darauf, ob Sie die Niere in ihrer Gesamtheit angeschnitten haben. Sollte es nicht gelingen, die gesamte Niere in einer Einstellung zu schallen, untersuchen Sie erst den oberen Pol, dann den unteren Pol. Auch Überlagerungen durch die Rippen sind nicht tragisch: Untersuchen Sie die nicht eingesehenen Abschnitte in einer zweiten Serie. Abb. 10.11 Die schichtweise Darstellung der rechten Niere im Flankenlängsschnitt von dorsal nach ventral.

Abb. 10.12

Darstellung der rechten Niere im Flankenlängsschnitt.

a Die Schnittebene liegt relativ weit dorsal. Sie erkennen schemenhaft den Anschnitt der dorsalen Nierenanteile. N = Niere, Mp = M. psoas, Ws = Wirbelsäule.

212

b Die Schnittebene liegt etwas weiter ventral, die Niere (N) ist in ihrem größten Durchmesser angeschnitten. L = Leber.

c Die Schnittebene liegt relativ weit ventral. Der Anschnitt der Niere ist wieder kleiner geworden.

10.3 Darstellung der Nieren in ihrer gesamten Ausdehnung

Darstellung der rechten Niere im Flankenquerschnitt Drehen Sie jetzt den Schallkopf unter Sicht zu einem Querschnitt der Niere (" Abb. 10.13). Bitte beachten Sie: Links im Bild werden dorsal gelegene Abschnitte abgebildet, rechts im Bild ventral gelegene. Setzen Sie den Schallkopf dazu unmittelbar unterhalb des Rippenbogens oder in einem distalen Interkostalraum auf. Schallen Sie fächerförmig die Niere von kaudal nach kranial mehrfach durch (" Abb. 10.14). Achten Sie beim Durchmustern darauf, stets einen kompletten Anschnitt der Niere im Bild zu haben. Bitte beachten Sie: Der Queranschnitt der Niere liegt in den kaudalen Schnitten schallkopfnah, in den kranialen Schnitten schallkopffern, d. h. die Längsachse verläuft von kranial medial nach kaudal lateral. Abb. 10.13 Die schichtweise Darstellung der rechten Niere im Flankenquerschnitt von kaudal nach kranial.

Abb. 10.14

Darstellung der rechten Niere im Flankenquerschnitt.

a Der untere Pol der rechten Niere (N) ist angeschnitten. L = Leber.

b Die Schnittebene liegt in Höhe des Nierenhilus (←). Die Niere ist in ihrem größten Durchmesser angeschnitten.

10

c Anschnitt des oberen Nierenpols (↑).

213

Nieren

Darstellung der linken Niere im Flankenlängsschnitt Die " Abb. 10.15 u. " Abb. 10.16 zeigen die Darstellung der linken Niere im Flankenlängsschnitt. Mustern Sie nun die linke Niere mehrfach von dorsal nach ventral durch.

Abb. 10.15 Die schichtweise Darstellung der linken Niere im Flankenlängsschnitt von dorsal nach ventral.

Abb. 10.16

Darstellung der linken Niere im Flankenlängsschnitt.

a Die Schnittführung liegt relativ weit dorsal. Sie erkennen den Anschnitt der dorsalen Nierenanteile (N).

214

b Die Schnittebene liegt weiter ventral, die Niere ist in ihrem größten Durchmesser angeschnitten. Mi = Milz.

c Die Schnittebene liegt relativ weit ventral, der Anschnitt der Niere ist wieder kleiner geworden.

10.3 Darstellung der Nieren in ihrer gesamten Ausdehnung

Darstellung der linken Niere im Flankenquerschnitt Auch die Darstellung der linken Niere in Querschnitten erfolgt analog zu der der rechten Niere (" Abb. 10.17 u. " Abb. 10.18). Bitte beachten Sie: Links im Bildschirm werden – anders als beim Querschnitt durch die rechte Niere – ventral gelegene Abschnitte abgebildet. Abb. 10.17 Die schichtweise Darstellung der linken Niere im Flankenquerschnitt von kaudal nach kranial.

Abb. 10.18

Darstellung der linken Niere im Flankenquerschnitt.

10

a Der untere Pol der Niere (N) ist angeschnitten. Mi = Milz.

b Die Schnittebene liegt in Höhe des Nierenhilus (↑).

c Anschnitt des oberen Nierenpols (N). Ma = Magen.

Pathologische Befunde beim Aufsuchen der Nieren Nierenagenesie und Nierendystopie. Bei der Agenesie fehlt eine Niere. In diesem Fall ist die kontralaterale Niere vergrößert. Dystope Nieren können unter Umständen im Becken identifiziert werden, oft sind sie jedoch hinter Darmgas sehr schwer auffindbar.

"

215

Nieren

10.4 Organdetails Lernziele ●

Beurteilung der Nierenform und ‑größe.

●

Beurteilung des Nierenparenchyms.

●

Beurteilung des Nierensinus.

X

Form und Größe der Nieren Die Niere ist ein bohnenförmiges Organ mit einer glatten Oberfläche, die kleine Einziehungen aufweisen kann.

Merke

H

Als Normalwerte für die Nieren gelten: ●

Länge 9–11 cm

●

Breite 4–7 cm

●

Dicke 3–5 cm

Sonografische Größenbestimmung Die Niere kann in drei Ebenen ausgemessen werden: Länge, Breite und Dicke. Die Länge wird am besten im Flankenlängsschnitt ausgemessen (" Abb. 10.19), Breite und Dicke lassen sich am besten im Flankenquerschnitt bestimmen (" Abb. 10.20). Allerdings werden aus Bequemlichkeit häufig Länge und Breite im Längsschnitt gemessen.

Abb. 10.19 Messung der Nierenlänge im Flankenlängsschnitt.

216

Abb. 10.20 Messung der Nierenbreite und ‑dicke im Flankenquerschnitt.

10.4 Organdetails

Form- und Größenveränderungen " Formveränderungen. Nicht selten sieht man – besonders bei älteren Menschen – Einziehungen der Oberfläche (" Abb. 10.21). Auch Pyelonephritiden können zu Einziehungen der Oberfläche führen. Bei der linken Niere besteht oft eine Vorwölbung des Parenchyms unterhalb der Milzgrenze. Diese wird als Milzbuckel bezeichnet (" Abb. 10.22). Nicht selten ist die Darstellung eines doppelten Hohlsystems (" Abb. 10.23).

Abb. 10.21 Normalbefund. Kleine, echoreiche Einziehung (↓) zwischen oberer und mittlerer Kelchgruppe.

Abb. 10.22 Milzbuckel. Vorbuckelung (↓) des Parenchyms unterhalb des Milzrandes, echogleich mit dem übrigen Parenchym. Mi = Milz.

Abb. 10.23 system.

Linke Niere. Doppeltes Hohl-

10

217

Nieren

Bei der Hufeisenniere besteht eine Parenchymbrücke am unteren Pol beider Nieren, wodurch in der Aufsicht die Hufeisenform zustande kommt. Die Parenchymbrücke liegt ventral der Aorta und kann bei der Untersuchung der Aorta (s. " Abb. 3.50) als Raumforderung auffallen (" Abb. 10.24). Auch das Nierenzellkarzinom kann zu Konturvorwölbungen führen (" Abb. 10.25 u. " Abb. 10.26). Differenzialdiagnostisch muss beachtet werden, dass ein Parenchymzapfen leicht für einen Tumor gehalten werden kann (" Abb. 10.27). " Tab. 10.1 fasst die sonografischen Kennzeichen des Nierenzellkarzinoms zusammen.

Abb. 10.24 Hufeisenniere. Parenchymbrücke (↓) zwischen beiden Nieren vor der Aorta.

Abb. 10.25 Nierenzellkarzinom. Annähernd echogleiche, inhomogene Raumforderung am oberen Nierenpol.

Abb. 10.26 Nierenzellkarzinom. Große, inhomogene Raumforderung im Bereich der rechten Niere.

Tab. 10.1 Nierenzellkarzinom. Sonografische Kennzeichen Echoreich und/oder echoarm Inhomogen Konturvorwölbung Polyzyklisch

Abb. 10.27 Parenchymzapfen. In das Pyelon hineinragender, in diesem Abschnitt tumorös wirkender Parenchymzapfen (↓).

218

10.4 Organdetails

" Verkleinerung. Eine Verkleinerung der Niere bis zur Schrumpfniere (" Abb. 10.28 u. " Abb. 10.29) sieht man als Folge chronischer Nierenerkrankungen: Glomerulonephritis, Pyelonephritis, Nierenarterienstenose, jedoch auch im Alter (" Abb. 10.30) und gelegentlich als Normvariante einseitig. Die gegenseitige Niere ist in diesem Fall dann meist hyperplastisch.

Abb. 10.28 Schrumpfniere. Deutliche Verkleinerung der Niere. Unscharfe Rindenmarkgrenze.

Abb. 10.29 Kleine Niere bei langjährigem insulinpflichtigem Diabetes mellitus. Verschmälerung des Parenchyms. Aufhebung der Rinden-Mark-Grenze.

Abb. 10.30 Altersniere. Im Alter sieht man oft eine Verschmälerung des Parenchyms. 90-jährige Patientin.

" Vergrößerung. Eine Vergrößerung beider Nieren sieht man bei der akuten Nephritis (" Abb. 10.31) und der Schockniere, aber auch bei chronischen Erkrankungen, wie der diabetischen Nephropathie.

Abb. 10.31 Etwas vergrößerte Niere bei akuter Glomerulonephritis.

10

219

Nieren

Nierenparenchym und Nierensinus Wenn Sie die Niere in einem Frontalschnitt in zwei Hälften schneiden, erkennen Sie zunächst das Parenchym und den Nierensinus (" Abb. 10.32a). Das Parenchym besteht aus Rinde und Mark. Das Mark setzt sich aus 8–20 Markpyramiden zusammen (" Abb. 10.32b). Die Rinde bildet mit einer Dicke von 5– 7 mm die äußere Schicht des Nierenparenchyms. Von ihr ziehen Fortsätze, die Columnae renales, zwischen die Pyramiden (" Abb. 10.32c). Im Nierensinus erkennen Sie zunächst das Nierenbecken, einen abgeplatteten Sack, in den die Nierenkelche münden (" Abb. 10.32d). Das Nierenbecken wird umgeben von Fett, Bindegewebe und Gefäßen (" Abb. 10.32e u. " Abb. 10.32 f).

Sonografische Anatomie Die bekannten anatomischen Strukturen sollen jetzt sonografisch schrittweise erarbeitet werden (" Abb. 10.32). Wählen Sie einen Flankenlängsschnitt, etwa in Nierenmitte.

Abb. 10.32

Sonografische Darstellung der anatomischen Strukturen.

a Beim Blick auf einen sonografischen Längsschnitt erkennen Sie das echoärmere Parenchym um den echoreichen Sinus renalis, der umgangssprachlich vereinfacht als Pyelon bezeichnet wird.

b Bei genauem Hinsehen erkennen Sie im Parenchym die echoärmeren, dreieckig-rundlichen Pyramiden. Die Pyramidenspitzen ragen etwas in das Nierenbecken hinein.

d Das sonografische Bild des echodichten Nierensinus entsteht aus mehreren anatomischen Strukturen. Zunächst liegt hier das Nierenbecken. Es ist meistens kollabiert, kann aber auch flüssigkeitsgefüllt sein und ist dann als echofreie Struktur abgrenzbar.

e Das Nierenbecken ist von reichlich Fettgewebe umgeben.

220

c Der äußere Parenchymmantel entspricht der Rinde, deren Ausläufer, die Columnae renales, zwischen die Pyramiden ziehen.

f Außerdem verlaufen hier die arteriellen und venösen Gefäße in die Niere hinein bzw. aus ihr heraus. Zusammen ergeben das Nierenbecken, das Fettgewebe und die Gefäße das echodichte Bild des Nierensinus.

10.4 Organdetails

Nierenparenchym Das Nierenparenchym ist relativ echoarm, echoärmer als Leber und Milz. Wie Sie bereits gesehen haben, können Sie innerhalb des Parenchyms noch einmal die echoarmen Pyramiden abgrenzen.

Merke

H

Das Parenchym der Niere ist echoärmer als das der Leber und der Milz. Die Breite des Nierenparenchyms beträgt normalerweise 1,3–2,5 cm. Das Parenchym-Pyelon-Verhältnis schwankt zwischen 1,6 : 1 (junge Erwachsene) und 1 : 1 (alte Menschen).

Parenchymbreite Die Breite des Nierenparenchyms unterliegt einer erheblichen Variation. Es werden Normalwerte zwischen 1,3 und 2,5 cm angegeben (" Abb. 10.33). Im Alter nimmt der Parenchymdurchmesser ab, und der Sinus wird mit zunehmender Fetteinlagerung breiter. Die Summe von ventralem und dorsalem Parenchymdurchmesser kann zur Breite des zentralen Echokomplexes in Beziehung gesetzt werden. Für junge Erwachsene gilt ein Parenchym-PyelonVerhältnis von 1,6 : 1 als normal, im Alter ein Verhältnis von 1 : 1.

Abb. 10.33 Ausmessung der Parenchymbreite. Summe aus dorsaler und ventraler Parenchymbreite.

10

221

Nieren

Auffälligkeiten des Nierenparenchyms Am häufigsten sind umschriebene Veränderungen innerhalb eines sonst normalen Parenchyms (" Tab. 10.2).

Tab. 10.2 Veränderungen des Nierenparenchyms. Umschriebene Veränderungen Echoreich

Tab. 10.3 Nierenzysten. Sonografische Kennzeichen Echofrei Glatt begrenzt

●

Angiomyolipom

●

Narben

●

Verkalkungen

Rundlich ovalär Dorsale Schallverstärkung

Echogleich ●

Nierenzellkarzinom

●

frische Einblutung

Echoarm ●

ältere Einblutung

●

Zysteneinblutung

●

Nierenzellkarzinom

●

Abszess

Echofrei ●

Zyste

Umschriebene Veränderungen Zysten. Zysten gehören zu den häufigsten Befunden bei der Oberbauchsonografie überhaupt. Die Diagnose lässt sich allein aufgrund sonografischer Kriterien mit einer sehr hohen Sicherheit stellen: Zysten sind echofrei mit dorsaler Schallverstärkung, rund und glatt begrenzt (" Tab. 10.3). Sie treten solitär, multipel, ein- und beidseitig auf. Aufgrund ihrer Lokalisation unterscheidet man pararenale Zysten (" Abb. 10.34), kortikale Zysten (" Abb. 10.35) und parapelvine Zysten (" Abb. 10.36). "

Abb. 10.34 Pararenale Zyste am oberen Nierenpol.

222

Abb. 10.35

Große kortikale Zyste.

Abb. 10.36

Parapelvine Zyste.

10.4 Organdetails

Echoarme Markpyramiden (" Abb. 10.37) können manchmal zu Verwechslungen mit kleinen parapelvinen Zysten führen. Sehr selten können zystische Prozesse in der Nierennachbarschaft, besonders der Nebenniere, zu Verwechslungen Anlass geben (" Abb. 10.38 u. " Abb. 10.39).

Abb. 10.37 Normalbefund mit echoarmen, gut abgrenzbaren Markpyramiden (↑).

Abb. 10.38 Nebennierenzyste (↑). Gut erkennbar die Verdrängung des oberen Nierenpols durch die Zyste.

Abb. 10.39 Phäochromozytom. Phäochromozytom (↑) mit zystischen Anteilen (↑↑) in unmittelbarer Nachbarschaft der rechten Niere.

Abszess. Gegenüber der echofreien, scharf begrenzten, blanden Zyste (" Abb. 10.40) ist der Abszess unscharf begrenzt und zeigt unter Umständen echogene Binnenstrukturen (" Abb. 10.41). "

Subkapsuläres Hämatom. Auch diese zwischen Parenchym und Kapsel liegende Flüssigkeitsansammlung muss von einer Zyste abgegrenzt werden (" Abb. 10.42).

"

10

Abb. 10.40

Große Nierenzyste (↑).

Abb. 10.41

Nierenabszess (↑).

Abb. 10.42 Subkapsuläres Hämatom (↑). Sichelförmige Flüssigkeitsansammlung zwischen Nierenparenchym und Kapsel.

223

Nieren

" Familiäre Zystennieren. Familiäre Zystennieren (" Abb. 10.43, " Abb. 10.44 u. " Abb. 10.45) führen früher oder später zu einer kompletten Verdrängung des Nierenparenchyms.

Abb. 10.43

Zystenniere.

Abb. 10.44

Zystenniere.

Abb. 10.45

Zystenniere.

Narben. Echogleiche oder echoreiche umschriebene Veränderungen sind seltener als Zysten. Oft handelt es sich um pyelonephritische oder vaskuläre Narben (" Abb. 10.46). "

" Angiomyolipome. Die nicht seltenen, gutartigen Angiomyolipome sind sonografisch als echoreiche, runde, gut abgrenzbare Tumoren zu identifizieren (" Abb. 10.47 u. " Abb. 10.48).

Abb. 10.46 Parenchymnarbe (↓). Kleine, kalkdichte Struktur im Nierenparenchym.

224

Abb. 10.47 Angiomyolipom (↓). Relativ großes, echodichtes Angiomyolipom am unteren Nierenpol.

Abb. 10.48

Angiomyolipom.

10.4 Organdetails

Einblutungen und Verkalkungen. Nierenzysten können einbluten (" Abb. 10.49 u. " Abb. 10.50) oder als Relikte entzündlicher Veränderungen Verkalkungen hinterlassen, ebenso wie Abszesse und Hämatome. Verkalkungen mit Schallschatten im Bereich der Markpyramiden sieht man bei der Nephrokalzinose.

"

" Nierenzellkarzinom. Das Nierenzellkarzinom kann gegenüber dem übrigen Parenchym echodicht oder auch echogleich sein (" Abb. 10.51), unter Umständen auch echoarm. Gelegentlich erkennt man es auch nur als " Vorwölbung aus der Nierenkontur.

Abb. 10.49

Eingeblutete Nierenzyste.

Abb. 10.50 Eingeblutete extrarenale Nierenzyste (↓).

Abb. 10.51 Nierenzellkarzinom. Großer Tumor am oberen Nierenpol mit teils echoarmen, teils echodichten Anteilen.

Diffuse Veränderungen Tab. 10.4 Verdichtung des Nierenparenchyms. Diffuse Verdichtung Glomerulonephritis Diabetische Nephropathie

" Tab. 10.4

bietet einen Überblick über die Nierenerkrankungen, die mit einer diffusen Verdichtung des Parenchyms einhergehen. Die akute Glomerulonephritis (" Abb. 10.52) führt zu einer Vergrößerung der Niere mit einer Verbreiterung des Parenchyms. Dieses ist relativ echodicht bei echoarmen Markpyramiden. " Abb. 10.53 zeigt das Bild eines akuten Nierenversagens mit echogenem Parenchym.

Phenazetinniere Amyloidose

Abb. 10.52 Akute Glomerulonephritis. Vergrößerung der Niere, Parenchym echoreich, verdichtet, echoarme Markpyramiden.

Abb. 10.53 Akutes Nierenversagen, echogenes Parenchym.

225

10

Nieren

Bei der chronischen Glomerulonephritis kommt es zu einer Verkleinerung der Niere, das Parenchym ist gleichmäßig verdichtet, die Pyramiden sind unter Umständen nicht mehr abgrenzbar und die Rinden-Mark-Grenze ist unscharf (" Abb. 10.54). " Tab. 10.5 fasst die sonografischen Kennzeichen einer chronischen Glomerulonephritis zusammen. Die Analgetikanephropathie führt zu einer kompletten Auflösung des normalen Nierenaufbaus (" Abb. 10.55).

Tab. 10.5 Chronische Glomerulonephritis. Sonografische Kennzeichen Parenchymverschmälerung Parenchymverdichtung Undeutliche Markpyramiden Verwaschene Rinden-Mark-Grenze

Abb. 10.54 Chronische Glomerulonephritis. Parenchym homogen verdichtet. Markpyramiden nicht abgrenzbar und unscharfe Rinden-Mark-Grenze.

Abb. 10.55 Analgetikanephropathie, völlige Zerstörung des normalen Nierenaufbaus.

Sinus renalis Der Sinus renalis stellt sich sonografisch als das echoreiche, inhomogene Zentrum innerhalb des Nierenparenchyms dar. Er wird gebildet aus dem Nierenbecken, das manchmal etwas Flüssigkeit enthalten kann, Gefäßen und Fettgewebe. Ein typisches, normales Bild zeigt " Abb. 10.56.

Abb. 10.56 Normalbefund. Der Sinus renalis (↑) stellt sich sonografisch als echodichtes, unruhiges Zentrum der Niere dar.

226

10.4 Organdetails

Auffälligkeiten des Sinus renalis " Parenchymbrücken. Doppelnieren entstehen durch die Verschmelzung zweier Nierenanlagen. Sie können ein doppeltes Nierenbecken aufweisen und zwei Ureter. Häufiger erkennt man allerdings nur eine Parenchymbrücke, die den Sinus renalis komplett durchzieht (" Abb. 10.57).

Abb. 10.57

Doppelniere. a Im Längsschnitt erkennt man eine Parenchymbrücke, die zwei Nierenbecken abtrennt. Die Schnittebenen von " Abb. 10.57b, " Abb. 10.57c u. " Abb. 10.57d sind eingezeichnet.

b Beim Durchmustern im Querschnitt erkennen Sie zuerst das kraniale Nierenbecken (←).

c Als Nächstes erkennen Sie das trennende Parenchym.

d Zuletzt wird dann das kaudale Nierenbecken sichtbar (←).

10 Flüssigkeitsvermehrung. In der Regel erkennt man im Nierensinus keine Flüssigkeit oder allenfalls ein zartes, verzweigtes Band. " Abb. 10.58 zeigt ein noch normales, flüssigkeitsgefülltes Pyelon. Der Ureterabgang ist manchmal gut erkennbar (" Abb. 10.59), der normale Ureter sonografisch jedoch nicht darstellbar. Eine Normvariante ist das sog. ampullär geformte Nierenbecken. In diesem Falle ist das Nierenbecken erweitert, jedoch sind die Kelche normal, ebenso der Ureter (" Abb. 10.60). "

Abb. 10.58 Normalbefund. Flüssigkeitsgefülltes Pyelon (↓).

Abb. 10.59 Normalbefund. Ureterabgang kurzstreckig darstellbar.

Abb. 10.60 Zystische Erweiterung des Nierenbeckens, angeboren. Kein Stau.

227

Nieren

Tab. 10.6 Harnstau. Ursachen Verlegung des Ureters Konkremente Gerinnsel Tumor Kompression des Ureters Retroperitoneale Fibrose Tumor im Becken

Abb. 10.61

Harnstau. Vom ampullären Nierenbecken abzugrenzen ist die pathologische Erweiterung des Nierenbeckens, der Harnstau. Aufgrund sonografischer Kriterien werden vier Grade des Harnstaus unterschieden. Das entscheidende Kriterium ist die staubedingte Verschmälerung des Nierenparenchyms. ● Stadium 1: Aufweitung des Nierenbeckens, Kelchhälse nicht verplumpt, Parenchym unauffällig (" Abb. 10.61 u. " Abb. 10.65) ● Stadium 2: Aufweitung der Kelchhälse, Verschmälerung des Parenchyms (" Abb. 10.62) ● Stadium 3: zystisch erweitertes, plumpes Nierenbecken, schmaler Parenchymsaum (" Abb. 10.63) ● Stadium 4: Parenchym nicht mehr erkennbar (" Abb. 10.64) " Tab. 10.6 fasst die Ursachen eines Harnstaus zusammen. "

Harnstau 1. Grades.

a Flüssigkeitsfüllung des Nierenbeckens (↑), die Kelchhälse sind noch nicht verplumpt.

Abb. 10.62 Harnstau 2. Grades. Aufweitung der Kelchhälse.

b Der Ureter ist langstreckig erweitert darstellbar (↑).

Abb. 10.63 Harnstau 3. Grades. Zystisch erweitertes Nierenbecken (↑), plumpe Kelche, deutlich verschmälertes Parenchym.

c Steinnachweis (↓).

Abb. 10.64 Terminaler Harnstau. Fast völliges Fehlen des Parenchyms (↑).

Abb. 10.65 Harnstau 1. Grades mit liegendem Pig-Tail-Katheter (↑).

228

10.4 Organdetails

In " Tab. 10.7 ist die Differenzialdiagnose echofreier Strukturen im Sinus renalis dargestellt. Multiple parapelvine Zysten können unter Umständen schwierig von einem Harnstau abzugrenzen sein (" Abb. 10.66).

Tab. 10.7 Echofreie Strukturen im Sinus renalis. Differenzialdiagnose Parapelvine Zyste Ampulläres Hohlsystem Abflusshindernis mit Harnstau Gravidität

Abb. 10.66 Parapelvine Zysten. Multiple parapelvine Zysten (↑) können Abgrenzungsschwierigkeiten zum Harnstau bereiten.

Diurese

Nierensteine. Nierensteine (" Abb. 10.67 u. " Abb. 10.68) sind sonografisch charakterisiert durch den hellen, scharf begrenzten Reflex und den Schallschatten. Die Identifizierung kleiner Steine innerhalb des sehr echodichten, reflexreichen Sinus kann sehr schwierig sein. Hinweisgebend ist dann oft der Schallschatten. Differenzialdiagnostisch ist an eine Nephrokalzinose mit Verkalkungen im Bereich der Markpyramiden zu denken (" Abb. 10.69).

"

10

Abb. 10.67 Nierensteine (↑↑↑), stark echogene Steine, Schallschatten.

Abb. 10.68 Nierenbeckenausgussstein. Breiter Schallschatten.

Abb. 10.69 Nephrokalzinose. Fehlender Schallschatten.

229

Nieren

10.5 Organnachbarschaften der rechten Niere

X

Lernziele ●

L

D

Ko M

Abb. 10.70 Nachbarschaftsbeziehungen der rechten Niere. L = Leber, M = Muskulatur, Ko = Kolon, D = Duodenum.

Abb. 10.71

Darstellung der Nierentopografie in Beziehung zu Leber, Muskulatur, Kolon und Gallenblase.

Die rechte Niere liegt in einem Winkel zwischen Leber, Muskulatur, Kolon und Zwölffingerdarm. Lassen Sie sich durch die Unübersichtlichkeit der " Abb. 10.70 nicht verwirren. Sie soll im Folgenden aufgeschlüsselt werden. In der Frontalansicht (" Abb. 10.71a) ist die Niere zunächst kaum zu erkennen. In " Abb. 10.71b wurden der überwiegende Teil der Leber und die Gallenblase entfernt. In " Abb. 10.71c wurden schließlich zusätzlich Kolonflexur und Duodenum entfernt. Im Querschnitt sehen die Nachbarschaftsverhältnisse aus, wie in " Abb. 10.72 dargestellt.

Nachbarschaftsbeziehungen der rechten Niere in der Frontalansicht.

Mq

L

D Gb

a Bitte beachten Sie: Die Leber (L) überdeckt die Niere lateral, ventral und kranial. Unterhalb des Leberrandes erkennen Sie die Gallenblase (Gb). Die Niere ist von ventral kaum zu erkennen.

230

Mp

Ko

b Die rechte Kolonflexur (Ko) überdeckt den unteren Nierenpol von ventral. Das Duodenum (D) grenzt von ventral und medial an die Niere.

c Der M. psoas (Mp) grenzt von medial an die Niere. Der M. quadratus lumborum (Mq) grenzt von dorsal an die Niere.

10.5 Organnachbarschaften der rechten Niere

Abb. 10.72

Nachbarschaftsbeziehungen der rechten Niere im Querschnitt.

Fl L

Ct

D

A D

Mp N Mq a Gewählt wurde ein Querschnitt etwa in Nierenmitte. Bitte beachten Sie: Die Leber (L) grenzt von lateral und kranial an die Niere (N). Der M. quadratus lumborum (Mq) begrenzt die Niere dorsal. Der M. psoas (Mp) grenzt medial an die Niere. Der absteigende Teil des Duodenums (D) liegt ventral der Niere.

Merke

H

Die Leber dient als Schallfenster zur Darstellung der rechten Niere.

b Querschnitt auf Höhe des unteren Nierenpols. Bitte beachten Sie: Die Kolonflexur (Fl) liegt hier unmittelbar in ventraler Nachbarschaft. Die Lage und Form der Flexur ist allerdings sehr variabel. Das Duodenum (D) liegt ventral des unteren Nierenpols. Die Grenzfläche zur Leber ist sehr klein geworden. Ct = Colon transversum, A = Antrum.

Nachbarschaft der rechten Niere zur Leber Ebenso wie bei der Darstellung der Gallenblase benutzen Sie bei der Darstellung der rechten Niere die Leber als Schallfenster.

Darstellung der Nachbarschaft zur Leber im Flankenlängsschnitt Setzen Sie den Schallkopf in einem Flankenlängsschnitt auf und stellen Sie die Niere mit der Leber als Schallfenster ein. " Abb. 10.73 zeigt Ihnen, was Sie dabei sehen. Stellen Sie sich jetzt vor, die rechte Niere werde entfernt (" Abb. 10.74).

Abb. 10.73 Die Blickrichtung geht von dorsal nach ventral. Schallkopfnahe liegt der laterale Leberrand. Links auf dem Bildschirm erkennen Sie die kranialen Anteile der Leber, rechts die kaudalen Anteile. Die rechte Niere liegt dorsal und kaudal der Leber.

Abb. 10.74 Sie blicken in die Wölbung, die durch den Abdruck der Niere (←) an der Rückseite der Leber entsteht. Die untere kleine Eindellung entsteht durch die Kolonflexur (←←).

231

10

Nieren

Schallen Sie jetzt im Längsschnitt die Nieren-Leber-Grenze mehrfach von dorsal nach ventral und zurück durch (" Abb. 10.75). Verschaffen Sie sich dabei einen räumlichen Eindruck.

Abb. 10.75

Darstellung der Nachbarschaft zur Leber im Flankenlängsschnitt.

a Die Schnittebene liegt relativ weit dorsal. Kleiner Anschnitt der Niere (N) und der Leber (L).

b Die Schnittebene liegt in Nierenmitte.

c Die Schnittebene liegt relativ weit ventral. Großer Anschnitt der Leber (L), kleiner Anschnitt der Niere (N).

Durch stark ausgeprägtes perirenales Fettgewebe (" Abb. 10.76) oder einen Aszitessaum zwischen Leber und Niere (" Abb. 10.77) wird die Nieren-LeberGrenze noch besser erkennbar.

Abb. 10.76 Kräftiges, perirenales Fettgewebe (↓) bei Adipositas.

232

Abb. 10.77 Aszitessaum zwischen Leber und Niere.

10.5 Organnachbarschaften der rechten Niere

Darstellung der Nachbarschaft zur Leber im Flankenquerschnitt Stellen Sie die rechte Niere in einem Flankenschnitt im Längsschnitt ein. Drehen Sie den Schallkopf unter Sicht zu einem Querschnitt und wählen Sie einen möglichst maximalen Anschnitt der Niere mit gleichzeitiger Darstellung eines Leberanschnittes. Bitte vergegenwärtigen Sie sich, was Sie sehen (" Abb. 10.78) und stellen Sie sich jetzt wiederum vor, die rechte Niere werde entfernt (" Abb. 10.79).

N

Gb

Abb. 10.78 Flankenquerschnitt. Schallkopfnahe liegt der laterale Leberrand. Links auf dem Bildschirm sehen Sie die dorsalen Leberanteile, rechts die ventralen. Die Niere (N) liegt dorsal und medial der Leber. Gb = Gallenblase.

Abb. 10.79 Blick in die Wölbung, die durch den Abdruck der Niere an der Unter- und Rückseite der Leber entsteht (→).

10

Schallen Sie jetzt im Querschnitt die Nieren-Leber-Grenze von kranial nach kaudal und zurück durch (" Abb. 10.80). Verschaffen Sie sich einen räumlichen Eindruck der Grenze.

Abb. 10.80

Darstellung der Nachbarschaft zur Leber im Flankenquerschnitt.

a Schnittebene durch Leber (L) und Niere (N) am unteren Nierenpol.

b Schnittebene in Höhe des Hilus (↑).

c Schnittebene am oberen Nierenpol.

233

Nieren

Nachbarschaft der rechten Niere zu M. psoas und M. quadratus lumborum Mit der Anatomie beider Muskeln werden Sie sich seit dem Anatomiekurs nicht mehr intensiver beschäftigt haben. Darum sollen Ihre Kenntnisse hier kurz aufgefrischt werden. Der M. psoas major entspringt vom 12. Brustwirbelbis zum 4. Lendenwirbelkörper, zieht nach ventral und lateral über das Os ileum und setzt am Trochanter minor an. Der M. quadratus lumborum spannt sich als viereckige Muskelplatte zwischen 12. Rippe und hinterem Beckenkamm aus. Beide Muskeln zusammen bilden die Begrenzung der hinteren Bauchwand (" Abb. 10.81).

Abb. 10.81

Lage und Verlauf von M. psoas und M. quadratus lumborum.

N Mq Mp Mp N Mq

a Bitte beachten Sie: Auf Höhe der Niere (N) liegt der M. psoas (Mp) medial der Niere, der M. quadratus lumborum (Mq) liegt dorsal der Niere.

234

b Die Seitansicht verdeutlicht diese Verhältnisse. N = Niere, Mp = M. psoas, Mq = M. quadratus lumborum.

10.5 Organnachbarschaften der rechten Niere

Darstellung der Nachbarschaft zu M. quadratus lumborum und M. psoas im Flankenlängsschnitt Da der M. quadratus lumborum flach in der Frontalebene liegt, gelingt es meistens nicht, ihn ausreichend sicher zu identifizieren. Beim M. psoas ist dies wesentlich besser möglich. Setzen Sie den Schallkopf seitlich in einem Längsschnitt auf und identifizieren Sie den Anschnitt der rechten Niere. Wählen Sie einen Anschnitt, der gleichzeitig das echodichte Band der Wirbelsäule zeigt (" Abb. 10.82 u. " Abb. 10.83).

Abb. 10.82

L

M. psoas zwischen Niere und Wirbelsäule im Längsschnitt.

N Mp

a Schematische Darstellung. L = Leber, N = Niere, Mp = M. psoas.

Abb. 10.83

b Sie erkennen den M. psoas (Mp), der keilförmig zwischen Niere und Wirbelsäule liegt.

Darstellung der Nachbarschaft zum M. psoas im Längsschnitt.

a Dorsaler Anschnitt von Niere (N) und M. psoas (Mp).

b Anschnitt in Nierenmitte.

10

c Ventraler Anschnitt.

235

Nieren

Darstellung der Nachbarschaft zu M. quadratus lumborum und M. psoas im Flankenquerschnitt Drehen Sie den Schallkopf unter Sicht über der rechten Niere zu einem Querschnitt (" Abb. 10.84). Fächern Sie die Niere und die benachbarte Muskulatur von kaudal nach kranial durch (" Abb. 10.85).

Abb. 10.84

M. psoas zwischen Niere und Wirbelsäule im Querschnitt.

N

L

Mq Mp Ws

a Die schematische Darstellung zeigt, dass der M. psoas (Mp) zwischen der Wirbelsäule (Ws) und der Niere (N) zu identifizieren ist. Mq = M. quadratus lumborum, L = Leber.

Abb. 10.85

Darstellung der Nachbarschaft zu M. quadratus lumborum und M. psoas im Flankenquerschnitt.

a Anschnitt auf Höhe des unteren Nierenpols. Sie erkennen gut beide Muskeln. N = Niere, L = Leber, M. psoas (↑), M. quadratus lumborum (↑↑).

236

b Bitte machen Sie sich klar: Links am sonografischen Bildrand erkennen Sie dorsal gelegene Strukturen. Identifizieren Sie hier den M. quadratus lumborum (Mq). L = Leber, N = Niere, Mp = M. psoas, Ws = Wirbelsäule.

b Anschnitt auf Höhe des Hilus. M. psoas (↑).

c Anschnitt auf Höhe des oberen Nierenpols. Sie erkennen noch gut den Anschnitt des M. psoas (↑).

10.5 Organnachbarschaften der rechten Niere

Nachbarschaft der rechten Niere zum Kolon Merke

H

Wegen der Überlagerung durch Darmluft gelingt die Darstellung der rechten Niere von ventral nicht immer.

Die rechte Niere lässt sich am besten über lateral oder dorsal gelegene Flankenschnitte darstellen. Die Darstellung von ventral gelingt nicht immer. Der Grund hierfür ist die Überlagerung durch Darmluft. Bitte blättern Sie noch einmal zurück zu " Abb. 10.71b und " Abb. 10.72b. Machen Sie sich noch einmal mit der Anatomie der Kolonflexur vertraut. Die unterschiedlich gute Darstellbarkeit der Niere von ventral bei verschiedenen Individuen liegt unter anderem an der großen Variabilität der Kolonflexur (" Abb. 10.86).

Fl

Fl N D

Abb. 10.86

N

D

Variabilität der rechten Kolonflexur. N = Niere, Fl = Flexur, D = Duodenum.

10

237

Nieren

Darstellung der Nachbarschaft zum Kolon im Flankenlängsschnitt Setzen Sie den Schallkopf in einem Flankenlängsschnitt auf und stellen Sie die rechte Niere ein (" Abb. 10.87a u. " Abb. 10.87b). Schallen Sie etwas nach ventral und beobachten Sie das Kleinerwerden des Nierenanschnittes. Ventral der Niere taucht dann am unteren Leberrand das Kolon auf (" Abb. 10.87c u. " Abb. 10.87d).

Abb. 10.87

Darstellung der Nachbarschaft zum Kolon im Flankenlängsschnitt.

Fl

b Niere im Flankenlängsschnitt.

238

c Der Schallkopf wurde etwas nach ventral versetzt. Der Nierenanschnitt wird kleiner. Am unteren Nierenpol taucht das Kolon auf (↓).

a Eingezeichnet wurde zusätzlich, was Sie hinter der Bildebene, also ventral, erwarten können: die Kolonflexur (Fl).

d Der Schallkopf wurde noch weiter nach ventral versetzt. Am unteren Leberrand erkennen Sie die luftgefüllte Kolonflexur, ventral der Niere gelegen.

10.5 Organnachbarschaften der rechten Niere

Nachbarschaft der rechten Niere zur Gallenblase Die Nachbarschaft der rechten Niere zur Gallenblase haben Sie bereits bei der Untersuchung der Gallenblase über " interkostale Flankenschnitte kennengelernt (" Abb. 6.6). Die Beziehung beider Organe zueinander ist für den Anfänger nicht ganz leicht zu verstehen. Werfen Sie einen erneuten Blick auf " Abb. 10.71. Die Gallenblase liegt ventral und etwas medial der Niere. Den Blick von kaudal, den sonografischen Blick, zeigt " Abb. 10.88a. Die seitlichen Ansichten verdeutlichen die " Abb. 10.88b, " Abb. 10.88c u. " Abb. 10.88d.

Abb. 10.88

Leber, Niere und Gallenblase von kaudal und von der rechten Seite.

b

c

d

L Gb

a Leber (L), Niere (N) und Gallenblase (Gb) von kaudal gesehen. Bitte beachten Sie: Zwischen Leber und Gallenblase zieht ein Steg von Lebergewebe (→). Die Ausbildung dieses Steges ist variabel. Es wurden die Schnittebenen der " Abb. 10.88b, " Abb. 10.88c u. " Abb. 10.88d eingezeichnet.

N

Gb

10

L

N b Blick auf Leber (L), Niere (N) und Gallenblase (Gb) von außen. Bitte beachten Sie: Der Gallenblasenfundus liegt relativ weit vom unteren Nierenpol entfernt.

c Blick nach Entfernung eines Teils des rechten Leberlappens. Bitte beachten Sie: Ein Steg Lebergewebe zieht sich noch zwischen Niere und Gallenblase.

d Eine weitere Leberschicht wurde abgetragen. Bitte beachten Sie: Gallenblasenhals und Niere liegen relativ dicht beieinander. Der Abstand variiert. Oft sind beide Organe unmittelbar benachbart.

239

Nieren

Darstellung der Nachbarschaft zur Gallenblase im Flankenlängsschnitt Stellen Sie die rechte Niere in einem Flankenlängsschnitt ein. Diesen Schnitt zeigt " Abb. 10.89a. In " Abb. 10.89b wurden der dorsale Teil der Leber und die Niere entfernt. Sie blicken jetzt von hinten auf den Anschnitt des ventral gelegenen Leberanteiles und die Gallenblase.

Abb. 10.89

Längsschnitt durch Leber, rechte Niere und Gallenblase.

L N

a Dorsal gelegener Schnitt durch Leber (L) und Niere (N).

Gb

b Ventral gelegener Schnitt durch Leber und Gallenblase (Gb). Niere und dorsale Leberanteile wurden etwas verschoben.

Führen Sie diese Schnittfolge mit dem Schallkopf durch (" Abb. 10.90).

Abb. 10.90

Darstellung der Nachbarschaft zur Gallenblase im Flankenlängsschnitt.

a Anschnitt der Niere.

240

b Die Schnittführung liegt etwas weiter ventral. Die Niere wird nicht mehr angeschnitten, Sie erkennen Lebergewebe und kaudal Darmgas (←).

c Die Schnittführung liegt noch weiter ventral. Am Unterrand der Leber taucht die Gallenblase (Gb) auf. Nebenbefundlich Gallenstein (↑).

10.5 Organnachbarschaften der rechten Niere

Darstellung der Nachbarschaft zur Gallenblase im Flankenquerschnitt Stellen Sie Leber und rechte Niere in einem Flankenquerschnitt ein (" Abb. 10.91a u. " Abb. 10.91b). Schallen Sie jetzt nach kranial durch und beobachten Sie dabei das Auftauchen der Gallenblase (" Abb. 10.91c u. " Abb. 10.91d).

Abb. 10.91

Darstellung der Nachbarschaft zur Gallenblase im Flankenquerschnitt.

uP Fu

N

a Sie sehen einen Anschnitt auf Höhe des Hilus. Bitte beachten Sie: Ventral der Niere (N) ist auch die Gallenblase (Gb) angeschnitten. Der obere Nierenpol und der Gallenblasenhals liegen dicht beieinander. Der untere Nierenpol (uP) und der Gallenblasenfundus (Fu) – beide sind als vor der Bildebene liegend eingezeichnet – liegen relativ weit auseinander.

Gb

N

b Anschnitt der Niere etwa auf Höhe des Nierenhilus (N).

Gb

c Etwas weiter kranial gelegener Anschnitt. Sie erkennen das Auftauchen der Gallenblase (Gb).

10

Gb

d Schnittführung auf Höhe des oberen Nierenpols. Es zeigt sich jetzt ein relativ großer Anschnitt der Gallenblase (Gb). Nebenbefundlich Nierenzyste (↑).

241

Nieren

10.6 Organnachbarschaften der linken Niere

X

Lernziele ●

Darstellung der Nierentopografie in Beziehung zu Milz, Magen, Kolon und Pankreas.

Die Nachbarschaftsbeziehungen der linken Niere werden summarisch in " Abb. 10.92 dargestellt. " Abb. 10.93 zeigt die Verhältnisse im Einzelnen in der Frontalansicht. Im Querschnitt sehen die Verhältnisse aus, wie in " Abb. 10.94 dargestellt. Abb. 10.93

Nachbarschaftsbeziehungen der linken Niere in der Frontalansicht.

Ct

Ma

Mi

Ma

Mi

Ct P

N

P N

Mp Dd

Abb. 10.92 Die Nachbarschaftsbeziehungen der linken Niere. Ma = Magen, Mi = Milz, P = Pankreas, Mp = M. psoas, Ct = Colon transversum.

Mq

a Ventral wird die linke Niere (N) von Magen (Ma), Dünndarm (Dd) und Colon transversum (Ct) bedeckt.

Abb. 10.94

Mp

b Wenn Sie Magen, Dünndarm und Querkolon entfernen, bietet sich Ihnen dieser Aspekt. Bitte beachten Sie: Kranial liegt die Milz (Mi), medial der M. psoas (Mp) und dorsal der M. quadratus lumborum (Mq). Im Bereich des oberen Nierendrittels (N) liegt der Pankreasschwanz (P).

Nachbarschaftsbeziehungen der linken Niere im Querschnitt.

Ma

P

Mi

N

a Querschnitt in Nierenmitte. Bitte beachten Sie: Die Milz (Mi) bedeckt die Niere (N) von kranial. Das Pankreas (P) legt sich der Niere ventral an. Ventral von beiden liegt der Magen (Ma).

242

b Körperquerschnitt mit Blick auf den unteren Nierenpol. Bitte beachten Sie: Ventral der Niere (N) liegen Dünndarmschlingen (Dd), lateral befindet sich die Kolonflexur (Fl), dorsal liegt die Niere dem M. quadratus lumborum (Mq) an, medial legt sie sich dem M. psoas (Mp) an.

10.6 Organnachbarschaften der linken Niere

H

Merke

Für die Darstellung der linken Niere dient die Milz als Schallfenster.

Nachbarschaft der linken Niere zur Milz Analog zur Leber auf der rechten Seite benutzen Sie die Milz auf der linken Seite als Schallfenster für die Niere.

Darstellung der Nachbarschaft zur Milz im Flankenlängsschnitt Setzen Sie den Schallkopf in einem Flankenlängsschnitt auf und stellen Sie den Anschnitt der linken Niere mit der Milz als Schallfenster ein (" Abb. 10.95). Bitte stellen Sie sich jetzt vor, die Niere würde entfernt werden (" Abb. 10.96).

Abb. 10.95 Linke Niere (N) und Milz (Mi) im Flankenlängsschnitt. Bitte vergegenwärtigen Sie sich, was Sie sehen: Schallkopfnah liegt der kaudale Milzrand, links auf dem Bildschirm sehen Sie die kranialen Milzanteile, rechts die kaudalen Milzanteile. Die Niere liegt kaudal und medial der Milz.

Abb. 10.96 Blick in die Wölbung, die durch den Abdruck der Niere an der Vorderseite der Milz (↑) entsteht. Darüber befindet sich die Impression durch den Magen (↓↓).

10

Schallen Sie jetzt in Längsschnitten die Nieren-Milz-Grenze mehrfach von dorsal nach ventral und zurück durch (" Abb. 10.97). Verschaffen Sie sich einen räumlichen Eindruck.

Abb. 10.97

Darstellung der Nachbarschaft zur Milz im Flankenlängsschnitt.

a Anschnitt relativ weit dorsal.

b Anschnitt etwa in Nierenmitte. Mi = Milz.

c Anschnitt relativ weit ventral. Mi = Milz.

243

Nieren

Darstellung der Nachbarschaft zur Milz im Flankenquerschnitt Stellen Sie die linke Niere in einem Längsschnitt ein. Drehen Sie den Schallkopf unter Sicht zu einem Querschnitt und wählen Sie einen möglichst maximalen Anschnitt der Niere mit gleichzeitiger Darstellung eines Milzanschnittes (" Abb. 10.98). Stellen Sie sich jetzt vor, die Niere werde entfernt (" Abb. 10.99).

Mi

N

Abb. 10.98 Niere (N) und Milz (Mi) im Querschnitt. Bitte beachten Sie: Schallkopfnah liegt der laterale Milzrand. Links auf dem Bildschirm sehen Sie die ventralen Milzanteile, rechts die dorsalen Milzanteile. Die Niere liegt medial und kaudal der Milz.

Abb. 10.99 Blick in die Wölbung, die an der kaudalen Milzseite durch die Impression der Niere entsteht (↑).

Bitte schallen Sie die Niere jetzt mehrfach durch und verschaffen Sie sich einen räumlichen Eindruck der Nieren-Milz-Grenze (" Abb. 10.100).

Abb. 10.100 Darstellung der Nachbarschaft zur Milz im Flankenquerschnitt.

a Anschnitt auf Höhe des unteren Nierenpols (N).

244

b Anschnitt auf Höhe des Hilus (←).

c Anschnitt auf Höhe des oberen Pols (N).

10.6 Organnachbarschaften der linken Niere

Nachbarschaft der linken Niere zu M. psoas und M. quadratus lumborum Ko

Mi

Die Darstellung erfolgt analog zu derjenigen der rechten Niere.

N

Nachbarschaft der linken Niere zum Kolon Abb. 10.101 Die Nachbarschaft von linker Niere (N) und Kolonflexur. Diese Abbildung verdeutlicht noch einmal, in welchem Maße sich Colon descendens, Flexur und Colon transversum um die Niere herumwinden. Natürlich ist dieser Verlauf variabel, außerdem ist für die Sonografie die Luftfüllung in diesem Bereich von entscheidender Bedeutung. Mi = Milz, Ko = Kolon, N = Niere.

Da die linke Flexur höher steht als die rechte, behindert sie in stärkerem Maße die Untersuchung der Niere. Werfen Sie einen erneuten Blick auf " Abb. 10.93 und " Abb. 10.94 und betrachten Sie dann " Abb. 10.101.

Darstellung der Nachbarschaft der linken Niere zum Kolon im Flankenlängsschnitt Stellen Sie die linke Niere mit der Milz als Schallfenster in einem Längsschnitt ein. Schallen Sie jetzt langsam nach ventral. Beobachten Sie, wie der Anschnitt der Niere kleiner wird und sich verschmälert. An seiner Stelle erkennen Sie die hellen Reflexe von Luft im Kolon (" Abb. 10.102).

Abb. 10.102 Darstellung der Nachbarschaft zum Kolon im Flankenlängsschnitt.

10

a Relativ weit dorsal gelegener Schnitt mit Anschnitt der Niere (N).

b Anschnitt etwas weiter ventral. Luft im Kolon (↑).

c Anschnitt deutlich ventral der Niere mit Darstellung von Luft im Kolon (↑).

245

Nebennieren

11 Nebennieren 11.1 Vorbemerkungen

Merke

H

Ultraschall ist nicht die optimale Methode zur Beurteilung der Nebennierenregion.

Am ehesten lassen sich hormonell inaktive, asymptomatische Tumoren nachweisen oder ausschließen.

Die Sonografie ist nicht die angemessene Methode, um Nebennierenprozesse auszuschließen oder nachzuweisen. Die Angaben über die Darstellbarkeit der Nebennieren schwanken in der Literatur erheblich. Entscheidend sind die Erfahrung des Untersuchers und die Qualität des Gerätes. Die rechte Nebenniere ist besser darstellbar als die linke. Derjenige, der sich mit der Sonografie der Nebennieren vertraut macht, sollte Folgendes beachten: ● Die normalen Nebennieren sind sonografisch nicht ausreichend beurteilbar. ● Hyperplasien und kleine Adenome können ebenfalls sonografisch nicht ausreichend beurteilt werden. ● Hormonell aktive, laborchemisch nachgewiesene Nebennierenprozesse werden durch CT, MRT und die weitergehende spezifische Diagnostik abgeklärt. ● Die größte Bedeutung der Sonografie liegt im Nachweis (oder Ausschluss) hormonell inaktiver, asymptomatischer Tumoren. Aus diesem Grund ist die Kenntnis der Nebennierenlokalisation und Identifizierung dieser Region anhand von Leitstrukturen notwendig. Die Beurteilbarkeit der Nebenniere wird dann in der Regel hinter der Beurteilung der Nebennierenregion zurücktreten.

Merke

H

Die normalen Nebennieren haben eine Länge von 3–7 cm und einen Querdurchmesser von 2–4 cm.

" Sonomorphologie. Die Größe der normalen Nebennieren ist variabel. Die Länge wird mit 3–7 cm angegeben, der Querdurchmesser mit 2–4 cm. Die Nebennieren sind überwiegend echoarm, häufig sind zwei echodichte Linien identifizierbar. " Lage. Die rechte Nebenniere liegt anterior, medial und etwas oberhalb des rechten oberen Nierenpols zwischen Nierenpol, Leber und V. cava. Die linke Nebenniere liegt anterior und medial des linken oberen Nierenpols zwischen Nierenpol und Aorta (" Abb. 11.1 u. " Abb. 11.2). Während die rechte Nebenniere sich dorsal der V. cava wenige Zentimeter nach oben streckt, überragt die linke Nebenniere den Nierenpol nur gering und zieht eher zwischen Niere und Aorta etwas nach unten zum Nierenhilus (" Abb. 11.1 u. " Abb. 11.2).

246

11.2 Aufsuchen der Nebennieren

11.2 Aufsuchen der Nebennieren " ● ● ●

" ●

" ● ● ● ● ● ●

" ● ●

" ●

" ●

Untersuchungshindernisse. sehr kleines Organ Rippen Darmgas Schallfenster " Abb. 11.1 u. " Abb. 11.2 Optimierung der Untersuchungsbedingungen nüchterner Patient entblähende Maßnahmen Seitenlage (linke Nebenniere) Skolioselagerung (linke Nebenniere) Luftholen lassen Arm hochlegen lassen Leitstrukturen rechte Nebenniere: Leber, Niere, V. cava linke Nebenniere: Milz, Niere, Aorta Vorgehen Aufsuchen anhand der Leitstrukturen wie in Kap. " 11.3 ausgeführt Schwierigkeiten Die Nebennieren sind immer schwierig darzustellen.

Vc Nn

Nn

Mi M M

11

P N

Mi N N

Nn Abb. 11.1 Die Nebennieren (Nn) in der Frontalansicht. N = Niere, P = Pankreas, M = Magen, Mi = Milz.

N Nn

Abb. 11.2 Die Nebennieren (Nn) im Querschnitt. Beachten Sie: Die rechte Nebenniere liegt oberhalb, medial und anterior des Nierenpoles. Sie zieht hinter der V. cava (Vc) relativ weit nach kranial und dabei etwas nach dorsal. Die linke Nebenniere überragt den Nierenpol nur wenig. Sie zieht medial und anterior der Niere Richtung Nierenhilus. Im Querschnitt werden die Schnittebenen zur Darstellung der rechten und linken Nebenniere eingezeichnet. M = Magen, Mi = Milz, N = Niere.

247

Nebennieren

11.3 Darstellung der Nebennieren Rechte Nebenniere Darstellung der rechten Nebenniere im Oberbauchlängsschnitt " Abb. 11.3

veranschaulicht die Schnittebene für diese Darstellung. Setzen Sie den Schallkopf in einem Oberbauchlängsschnitt etwa im Bereich der rechten MCL auf und schallen Sie etwas schräg zur Mitte hin die V. cava an. Kippen Sie den Schallkopf in kleinen Schritten nach lateral und schallen Sie so zur Niere hin und anschließend zurück. Vergegenwärtigen Sie sich, wo Sie die Nebenniere erwarten können. Die Nebenniere kann im Bereich des oberen Nierenpols, zwischen Niere und V. cava etwas dorsal hinter die V. cava ziehend, ausfindig gemacht werden. Gute Leitstrukturen sind die Nierenvene und die -arterie. Die Nebenniere ist wenige Zentimeter oberhalb dieser beiden Gefäße zu erwarten (" Abb. 11.4).

Vp L

Vc Ard

Abb. 11.3 Sagittalschnitt durch Leber, rechte Niere und Nebenniere. Beachten Sie: Die Nebenniere (Nn) wird zwischen Leber (L), Nierenpol (N) und V. cava (Vc) aufgesucht. Als Leitstrukturen dienen zusätzlich der Pfortaderanschnitt (Vp) und der Anschnitt der Nierengefäße. Ard = A. renalis dextra.

N Nn

Abb. 11.4 Darstellung der rechten Nebenniere im Oberbauchlängsschnitt.

a Lateraler Längsschnitt durch die Leber (L) und die Niere (N). Vrd = V. renalis dextra.

248

b Der Schallkopf wurde etwas nach links versetzt. Der Anschnitt der Niere (N) wird kleiner. Sie erkennen jetzt das zarte, echoarme Band der Nebenniere (↑).

c Der Schallkopf wurde noch weiter nach links versetzt. Die Niere wird nicht mehr angeschnitten. Die Schnittebene trifft jetzt die Leber und die V. cava (Vc), dahinter die Nebenniere (↑↑). Ard = A. renalis dextra.

11.3 Darstellung der Nebennieren

Beim Kind lässt sich die Nebenniere wesentlich besser darstellen. Einen typischen Anschnitt zeigt " Abb. 11.5 bei einem 8-jährigen Kind. Gelegentlich kann es auch zu Verwechslungen mit dem rechten Zwerchfellschenkel kommen (" Abb. 11.6).

L Vp

Vc

Ard

Abb. 11.5 Die rechte Nebenniere eines 8-jährigen Kindes. Deutlich erkennbar die Nebenniere (↑) dorsal der V. cava. Leitstrukturen: Leber (L), V. cava (Vc), V. portae (Vp) und A. renalis dextra (Ard).

Abb. 11.6 Zwerchfell. Das Crus dextrum (↑↑) des Zwerchfelles kann als echoarme, längliche Struktur dorsal der V. cava mit der Nebenniere verwechselt werden. Vgl. " Abb. 11.5.

Darstellung der rechten Nebenniere im Oberbauchquerschnitt Setzen Sie den Schallkopf in einem Querschnitt imBereich der MCL rechts auf und stellen Sie die Leber und die V. cava ein. Kippen Sie den Schallkopf nach unten und beobachten Sie das Auftauchen des oberen Nierenpols. Zwischen diesem und der V. cava können Sie die Nebenniere erwarten (" Abb. 11.7).

Abb. 11.7 Darstellung der rechten Nebenniere im Oberbauchquerschnitt.

11 L Vc

Vrd N

a Relativ hoher Oberbauchquerschnitt mit Anschnitt der Leber (L) und der V. cava (Vc). Gut erkennbar der echoarme Anschnitt der Nebenniere (↑).

b Der Schallkopf wurde etwas nach unten versetzt. Sie erkennen jetzt den Abgang der Nierenvene (Vrd) sowie den kleinen Anschnitt des oberen Nierenpols (N). Noch gut sichtbar die Nebenniere (↑).

c Der Schallkopf wurde noch weiter nach unten versetzt. Der Anschnitt der Nierenvene, die ja nicht horizontal, sondern etwas nach rechts unten verläuft, hat sich von der V. cava gelöst. Jetzt ist der Anschnitt des Nierenpols besser erkennbar, ventral und etwas medial sehen Sie die Nebenniere (↓).

249

Nebennieren

Linke Nebenniere Darstellung der linken Nebenniere im Flankenlängsschnitt

Mi M N A Nn Abb. 11.8 Die Schnittebene zur Darstellung der linken Nebenniere. Diese entspricht annähernd einem Frontalschnitt durch die Milz (Mi) und den oberen Nierenpol (N) (vgl. auch " Abb. 11.2). Die Nebenniere (Nn) liegt etwas medial und anterior auf Höhe des Nierenpols zwischen diesem, der Wirbelsäule und der Aorta (A). M = Magen.

Die Darstellung der linken Nebenniere gelingt wesentlich schlechter als die der rechten. Ventral wird die linke Nebenniere von Magen und Darm überlagert. Die Darstellung gelingt noch am ehesten über die Milz als Schallfenster. " Abb. 11.8 veranschaulicht die Schnittebene. Setzen Sie den Schallkopf in einem hohen Flankenlängsschnitt auf und stellen Sie die Milz und den oberen Nierenpol ein (" Abb. 11.9a). Halten Sie sich vor Augen, wo Sie die Nebenniere erwarten können: ventral und etwas medial des Nierenpols zwischen diesem und der Wirbelsäule bzw. der Aorta. Kippen Sie also den Schallkopf etwas nach ventral. Der Anschnitt der Niere wird kleiner. Kurz bevor er aus dem Bild verschwindet, erkennen Sie die Nebennierenregion, unter Umständen auch die Nebenniere selbst (" Abb. 11.9b u. " Abb. 11.9c).

Abb. 11.9 Darstellung der linken Nebenniere im Flankenlängsschnitt.

Mi N

a Relativ dorsal gelegener Anschnitt der Milz (Mi) und der Niere (N). Nebenbefund: NHL der Milz.

b Der Schallkopf wurde minimal nach ventral gekippt. Der Nierenanschnitt wird kleiner, am oberen Pol taucht die Nebenniere auf (↑).

c Der Schallkopf wurde noch weiter nach ventral gekippt. Sie sehen einen kräftigen, echoarmen Anschnitt der Nebenniere (↑).

Darstellung der linken Nebenniere im Flankenquerschnitt Mi

N A Abb. 11.10 Die linke Nebenniere (↑) im Flankenquerschnitt. Mi = Milz (nebenbefundlich mit NHL), N = Niere, A = Aorta.

250

Wenn Sie die Nebenniere im Längsschnitt identifiziert haben, drehen Sie den Schallkopf unter Sicht von einem Längsschnitt zu einem Querschnitt. Vergegenwärtigen Sie sich auch jetzt, wo Sie die Nebennierenregion erwarten können. Werfen Sie erneut einen Blick auf " Abb. 11.2. Die Nebenniere liegt anterior und medial des Nierenpols, also bei dieser Schallkopfhaltung auf dem Bildschirm links der Niere und etwas schallkopfferner (" Abb. 11.10).

11.4 Organdetails

11.4 Organdetails Auffälligkeiten im Bereich der Nebennieren Krankhafte Befunde der Nebenniere, die unter Umständen sonografisch gesehen werden können, sind: Zysten (" Abb. 11.11), Hyperplasien, Adenome, Phäochromozytome (" Abb. 11.12), Metastasen (" Abb. 11.13), Karzinome (" Abb. 11.14) und hormonell inaktive Tumore (Inzidentalome, " Abb. 11.15 u. " Abb. 11.16).

Abb. 11.11 Nebennierenzyste links (↑). Eindellung des oberen Nierenpols durch die Zyste.

Abb. 11.12 Phäochromozytom rechts (↑). Tumor in unmittelbarer Nachbarschaft zur rechten Niere mit zystischen Anteilen (↑↑).

Abb. 11.13

Nebennierenmetastase.

11

Abb. 11.14 Nebennierenkarzinom. Ausgedehnter, inhomogener Tumor (→↑↓) oberhalb der rechten Niere. Sonografisch von einer großen Metastase nicht zu differenzieren.

Abb. 11.15 Hormonell inaktiver Nebennierentumor (Inzidentalom).

Abb. 11.16 Hormonell inaktiver Nebennierentumor (Inzidentalom).

251

Harnblase, Uterus, Prostata

12 Harnblase, Uterus, Prostata

12.1 Vorbemerkungen Im Vordergrund dieses Buches steht die ausführliche Darstellung der Oberbauchorgane. Zur Sonografie des Abdomens gehört jedoch auch immer ein Blick auf die Organe, die mehr eine Domäne der Urologen und Gynäkologen sind. Sie sollen daher hier ebenfalls kurz vorgestellt werden.

12.2 Aufsuchen von Harnblase und Prostata bzw. Uterus " ● ●

" ●

" ●

" ● ● ●

Untersuchungshindernisse leere Blase Darmgas Optimierung der Untersuchungsbedingungen volle Blase Leitstruktur gefüllte Harnblase Vorgehen Aufsetzen des Schallkopfes im Längsschnitt oberhalb der Symphyse Darstellung der Harnblase durch Kippen des Schallkopfes Darstellung der Prostata bzw. des Uterus dorsal der Harnblase (" Abb. 12.1 u. " Abb. 12.2) Abb. 12.1 Harnblase und Prostata im Längsschnitt.

Sy

P

H 1 3

2

a Die Prostata (P) liegt hinter der Symphyse (Sy), der Schallkopf muss also gekippt werden. Eingezeichnet sind die Schnittebenen der drei typischen Querschnitte: 1 = durch die Prostata und die Harnblase (H), 2 = durch die Harnblase und die Samenbläschen (←) und 3 = durch den oberen Pol der Harnblase.

252

b Typische Darstellung der Harnblase (H) und der Prostata (P) im Längsschnitt.

12.2 Aufsuchen von Harnblase und Prostata bzw. Uterus

Abb. 12.2 Harnblase und Uterus im Längsschnitt.

V

H U

D 1

R 2 3

a Dorsal der Vagina (V) liegt das Rektum (R), dorsal des Uterus (U), zwischen diesem und dem Rektum, die Excavatio rectouterina, der Douglas-Raum (D). Eingezeichnet sind die typischen Querschnitte: 1 = durch Harnblase (H) und Vagina, 2 = durch Harnblase und Uterus und 3 = durch den Uterus oberhalb der Harnblase. b Längsschnitt durch den Uterus (U).

12

253

Harnblase, Uterus, Prostata

12.3 Darstellung von Harnblase und Prostata bzw. Uterus in ihrer gesamten Ausdehnung Merke

H

Der Querdurchmesser der Prostata beträgt 3–4 cm, der Tiefendurchmesser 2–3 cm und der kraniokaudale Durchmesser bis 3,5 cm. Die normale Prostata ist homogen echoarm.

Darstellung der Harnblase und der Prostata im Querschnitt Setzen Sie den Schallkopf in einem Querschnitt oberhalb der Symphyse auf und schallen Sie steil nach unten. Identifizieren Sie die Harnblase und die Prostata (" Abb. 12.3a). Im Querschnitt ist die Prostata symmetrisch, ovalär bis dreieckig. Der Querdurchmesser beträgt 3–4 cm, der Tiefendurchmesser 2–3 cm. Schallen Sie etwas nach oben. Beobachten Sie das Kleinerwerden des Prostataanschnittes. An seiner Stelle taucht jetzt der Anschnitt der etwas seitlich liegenden Samenblasen auf (" Abb. 12.3b). Beim weiteren Versetzen des Schallkopfes nach oben erkennen Sie dann nur noch den Blasenanschnitt (" Abb. 12.3c).

Abb. 12.3 Harnblase und Prostata im Querschnitt.

a Tiefer Anschnitt. Sie erkennen die echofreie Harnblase (H) und die echoarme Prostata (P).

254

b Der Schallkopf wurde etwas nach oben gekippt. Sie erkennen jetzt den Anschnitt der Prostata.

c Anschnitt von Harnblase und Samenbläschen (↑).

12.3 Darstellung von Harnblase und Prostata bzw. Uterus in ihrer gesamten Ausdehnung

Darstellung der Harnblase und der Prostata im Längsschnitt Setzen Sie den Schallkopf im Längsschnitt über der Symphyse auf. Mustern Sie Harnblase und Prostata in ihrer gesamten Ausdehnung durch (" Abb. 12.4).

Abb. 12.4 Harnblase und der Prostata im Längsschnitt.

a Prostata, Rektum, Blase.

b Prostata, Rektum, Blase.

c Prostata, Samenblase.

Darstellung von Harnblase und Uterus im Querschnitt Drehen Sie den Schallkopf zu einem Querschnitt oberhalb der Symphyse und schallen Sie zunächst schräg hinter diese. Kippen Sie den Schallkopf dann langsam nach kranial. Sie erkennen von ventral nach dorsal die Harnblase, die Vagina und das Rektum (" Abb. 12.5a). Kippen Sie den Schallkopf etwas nach oben. Sie erkennen dann dorsal der Harnblase den Anschnitt des Uterus (" Abb. 12.5b). Beim weiteren Versetzen des Schallkopfes nach oben verschwindet die Harnblase aus dem Bildfeld, und es wird nur noch der Uterus angeschnitten (" Abb. 12.5c).

12

Abb. 12.5 Harnblase und Uterus im Querschnitt.

a Tiefer Querschnitt, Schallrichtung schräg unter die Symphyse. Sie erkennen den Anschnitt der Harnblase (H), der Vagina (V) und des Rektums (R).

b Der Schallkopf wurde etwas nach oben versetzt. Sie erkennen die Anschnitte von Harnblase und Uterus.

c Der Schallkopf wurde noch weiter nach oben versetzt. Sie erkennen den kräftigen Anschnitt des Uterus (U).

255

Harnblase, Uterus, Prostata

Darstellung von Harnblase und Uterus im Längsschnitt Setzen Sie den Schallkopf längs in der Mitte unmittelbar oberhalb der Symphyse auf. Identifizieren Sie das echofreie Lumen der Harnblase. Dorsal der Harnblase erkennen Sie die Vagina, die kranial zum Uterus übergeht, der meist anteflektiert oberhalb der Harnblase gefunden wird (" Abb. 12.6).

Abb. 12.6 Harnblase und Uterus im Längsschnitt.

a Uterus, Vagina, Blase, Rektum.

256

b Uterus, Vagina, Blase, Rektum.

c Ovar

12.4 Organdetails

12.4 Organdetails

Blase und Prostata " Abb. 12.7

zeigt ein Harnblasendivertikel. Bei Prostatahypertrophie (" Abb. 12.8 u. " Abb. 12.9) kann es zu einer Verdickung der Harnblasenwand kommen (" Abb. 12.9).

Abb. 12.7 Harnblasendivertikel (↑).

Abb. 12.8 Prostatahypertrophie. Vergrößerung des sog. Mittellappens mit Veränderung der Prostata vom dreieckigen zum ovalär rundlichen Anschnitt.

Abb. 12.9 Deutliche Harnblasenwandverdickung bei Prostatahypertrophie.

Uterus Bei leerer Blase und stark anteflektiertem Uterus wird der Fundus des Uterus ventral der Harnblase angeschnitten (" Abb. 12.10). " Abb. 12.11 zeigt die typische Ansicht eines Intrauterinpessars.

12 Abb. 12.10

Stark anteflektierter Uterus.

a Längsschnitt. U = Uterus, H = Harnblase.

b Querschnitt. Der Uterusfundus (U) liegt ventral des kleinen Anschnittes der Harnblase (H), dorsal der Harnblase die Vagina (V) und dahinter das Rektum (R).

Abb. 12.11

Intraunterinpessar (↓).

257

Kurzanleitungen und Dokumentation

13 Quick-Guide

260

14 Das Sono-Konsil

288

15 Dokumentation

335

Quick-Guide

13 Quick-Guide 13.1 Gefäße Untersuchungsziele " ● ● ● ● ● ● ●

" ● ● ●

Darstellung der Aorta und der V. cava und ihrer Äste bzw. Zuflüsse Truncus coeliacus, A. hepatica, A. lienalis, A. gastrica sinistra A. mesenterica superior A. renalis dextra, A. renalis sinistra A. iliaca communis Vv. hepaticae V. renalis dextra, V. renalis sinistra V. iliaca communis Beurteilung von Kaliber Wand Umgebung (Lymphknoten)

Aufsuchen ● ● ● ●

Schallkopf im Oberbauchquerschnitt aufsetzen durch Versetzen und Kippen des Schallkopfes Schallfenster suchen Darmgas umschallen oder wegdrücken Leitstruktur: Trias von Aorta, V. cava, Wirbelsäule

Standardschnitte ●

●

●

260

Oberbauchquerschnitt: vom Zwerchfell bis Iliakalgefäße, inklusive Abgänge bzw. Zuflüsse Oberbauchlängsschnitt: vom Zwerchfell bis Iliakalgefäße, inklusive Abgänge bzw. Zuflüsse Iliakalgefäße: Organquer- und ‑längsschnitte

13.1 Gefäße

Beurteilung " ●

Abb. 13.1 Aorta und V. cava im Querschnitt.

Identifizierung Identifizieren der arteriellen und venösen Gefäße (" Abb. 13.1, u. " Abb. 13.3)

Abb. 13.2 Aorta im Längsschnitt.

" ● ●

●

● ●

" ●

Abb. 13.3 V. cava im Längsschnitt.

Aorta Kaliber Kaliberschwankungen: Ektasie, Aneurysma (ggf. Lokalisation, Ausdehnung, " Abb. 13.4) Wand: Kalk (" Abb. 13.5)

Abb. 13.4 Aortenaneurysma.

"

" Abb. 13.2

Abb. 13.5 Wandverkalkungen.

V. cava Kaliber (" Abb. 13.6) Pulswelle

13

Umgebung Lymphknoten (" Abb. 13.7)

Abb. 13.6 Gestaute V. cava.

Abb. 13.7 Paraaortale Lymphknotenvergrößerungen.

261

Quick-Guide

Normwerte " ● ●

" ●

Aorta kranial < 2,5 cm kaudal < 2,0 cm V. cava < 2,0 cm

Besonderheiten, Fallstricke ●

Hufeisenniere im Längs- und Querschnitt (differenzialdiagnostisch gegenüber Lymphknoten abzugrenzen, " Abb. 13.8)

Abb. 13.8 Hufeisenniere im Querschnitt, keine Lymphknoten.

262

13.2 Leber

13.2 Leber Untersuchungsziele " ● ● ● ●

" ● ● ● ● ● ●

Darstellung von gesamter Leber Leberlappen Gefäßen Gallenwegen Beurteilung von Form: Randwinkel, Oberfläche Größe Muster: Echodichte, grob/fein, Verteilung umschriebenen Veränderungen Lebervenen: Durchmesser, Verlauf Gallengängen

Aufsuchen ● ●

im Schrägschnitt rechts ist die Leber ist fast immer prompt erkennbar ansonsten: entlang der Aorta und V. cava nach kranial hochschallen

Standardschnitte ● ● ● ● ●

Oberbauchquerschnitt Oberbauchlängsschnitt subkostaler Schrägschnitt rechts Oberbauchschrägschnitt rechts Interkostalschnitte

13

263

Quick-Guide

Beurteilung Leberunterrand Winkel des Leberunterrandes rechter Leberlappen (" Abb. 13.9 u. " Abb. 13.10) ● Form des Leberunterrandes rechter Leberlappen (" Abb. 13.11) ● Kontur des Leberunterrandes ○ glatt (" Abb. 13.12) ○ wellig (" Abb. 13.13) ○ grobknotig (" Abb. 13.14)

" ●

264

Abb. 13.9 Normaler Randwinkel.

Abb. 13.10

Gespreizter Randwinkel.

Abb. 13.11

Abgerundeter Leberrand.

Abb. 13.12 Normaler, glatter Leberunterrand.

Abb. 13.13

Welliger Leberunterrand.

Abb. 13.14 rand.

Grobknotiger Leberunter-

13.2 Leber

" ● ●

Muster normal (" Abb. 13.15) echogen (Vergleich mit Nieren, " Abb. 13.16)

Abb. 13.15

" ● ● ● ●

Abb. 13.17

Leberzysten.

Normales Lebermuster.

Abb. 13.16 Echoverdichtetes Lebermuster, Fettleber.

Umschriebene Veränderungen Zysten (" Abb. 13.17) Tumoren (" Abb. 13.18 u. " Abb. 13.19) Minderverfettung (" Abb. 13.20) Metastasen (" Abb. 13.21)

Abb. 13.18

Hämangiom.

Abb. 13.19 nom.

Cholangiozelluläres Karzi-

13

Abb. 13.20 leber.

Minderverfettung bei Fett-

Abb. 13.21 nom.

Metastase bei Kolonkarzi-

265

Quick-Guide

" ● ● ●

Abb. 13.22

Normale Lebervenen.

Lebervenen normal (" Abb. 13.22) gestaut (" Abb. 13.23) rarefiziert (" Abb. 13.24)

Abb. 13.23

" ● ● ●

Abb. 13.24

Rarefizierte Lebervenen.

Abb. 13.26

Aerobilie.

Gallenwege normal gestaut (" Abb. 13.25) Aerobilie (" Abb. 13.26)

Abb. 13.25

266

Gestaute Lebervenen.

Gestaute Gallengänge.

13.2 Leber

Normwerte " ● ●

" ● ●

Rechter Leberlappen kraniokaudal < 14 cm ventrodorsal < 12 cm Leberwinkel rechts < 45° links < 30°

Besonderheiten, Fallstricke ●

●

Riedel-Lappen kann als Hepatomegalie fehlinterpretiert (" Abb. 13.27) Pleuraerguss kann als Aszites missdeutet werden (" Abb. 13.28)

Abb. 13.27 Riedel-Lappen. Cave: Fehlinterpretation als Hepatomegalie

Abb. 13.28

werden

Pleuraerguss, kein Aszites.

13

267

Quick-Guide

13.3 Leberpforte Untersuchungsziele " ● ● ●

" ● ●

Darstellung der Leberpforte mit Pfortader und ihren Verzweigungen A. hepatica und ihren Verzweigungen Gallenwegen und ihren Zuflüssen Beurteilung von Kaliber Raumforderungen: Tumor, Lymphknoten

Aufsuchen Oberbauchquerschnitt Leitstruktur: V. cava ● Hochschallen: ○ Darstellung der V. portae unmittelbar ventral der V. cava ○ Darstellung der A. hepatica im Gefäßlängsschnitt ○ Darstellung des Dhc ● ●

Standardschnitte Oberbauchquerschnitt Oberbauchlängsschnitt ● Verfolgen der Gefäßstrukturen in Organquer- und ‑längsschnitten: ○ V. portae, V. mesenterica superior und V. lienalis ○ A. hepatica nach rechts und links ● Verfolgen des Dhc in Längs- und Querschnitten zum Pankreaskopf und bis zur intrahepatischen Aufzweigung ● ●

268

13.3 Leberpforte

Beurteilung " ● ●

" ●

● ●

" ●

Abb. 13.31 (↓).

Gallengang mäßig erweitert

V. portae Kaliber Form (" Abb. 13.29) Gallenwege Durchmesser: normal (" Abb. 13.30), erweitert (" Abb. 13.31 u. " Abb. 13.32) Inhalt (Steine, Sludge) Wand Umgebung Lymphknotenvergrößerungen (" Abb. 13.33)

Abb. 13.29 Kavernöse Transformation der Pfortader.

Abb. 13.30

Normaler Gallengang (↓).

Abb. 13.32 Massive Gallengangserweiterung bei Pankreaskopfkarzinom.

Abb. 13.33 Lymphknoten im Leberhilus ventral der A. hepatica (←).

269

13

Quick-Guide

Normwerte " ● ●

Dhc < 6 mm nach Cholezystektomie < 9 mm

Besonderheiten ●

nach Cholezystektomie gilt ein erweiterter Dhc als Normalbefund (" Abb. 13.34)

Abb. 13.34 Erweiterter Dhc nach Cholezystektomie, Normalbefund.

270

13.4 Gallenblase

13.4 Gallenblase Untersuchungsziele " ●

" ● ● ● ● ● ● ●

Darstellung der gesamten Gallenblase Beurteilung von Form Größe Lage Inhalt Gallenblasenwand Schmerz evtl. Kontraktionsfähigkeit nach Reizmahlzeit

Aufsuchen ● ● ● ● ●

Schallkopf im Oberbauchquerschnitt rechts aufsetzen Hochschallen in die Leber und Darstellung der V. cava in Bildmitte durch Kippen des Schallkopfes in kleinen Schritten nach unten schallen Identifizieren der V. portae ventral der V. cava durch weiteres Kippen kommt immer ein Anschnitt der Gallenblase zur Darstellung

Standardschnitte ● ● ● ●

Oberbauchquerschnitt Oberbauchlängsschnitt subkostaler Schrägschnitt rechts verlängerter Interkostalschnitt rechts

13

271

Quick-Guide

Beurteilung "

Form (" Abb. 13.35)

"

Größe groß, atonisch (" Abb. 13.36) postprandial kontrahiert (" Abb. 13.37) Schrumpfgallenblase (" Abb. 13.38)

● ● ●

Abb. 13.35

Normale Gallenblase.

Abb. 13.37 Postprandial kontrahierte Gallenbase.

272

Abb. 13.36 Normvariante. Große, atonische Gallenblase.

Abb. 13.38

Schrumpfgallenblase.

13.4 Gallenblase

" ● ● ● ●

" ● ●

Abb. 13.41

Grieß in der Gallenblase.

Inhalt Steine (" Abb. 13.39) Sludge (" Abb. 13.40) Grieß (" Abb. 13.41) Polypen (" Abb. 13.42) Wand normal verdickt (" Abb. 13.43)

Abb. 13.39

Gallenblasenstein.

Abb. 13.40

Sludge in der Gallenblase.

Abb. 13.42

Gallenblasenpolyp.

Abb. 13.43

Chronische Cholezystitis.

13

273

Quick-Guide

Normwerte " ● ●

" ●

Gallenblase längs < 12 cm quer < 4 cm Wanddicke < 4 mm

Besonderheiten, Fallstricke ●

Fehlinterpretation von: Darmluft als Gallenblasenstein (" Abb. 13.44) ○ Wandauftreibung bei Rechtsherzinsuffizienz als Cholezystitis (" Abb. 13.45) ○ Minderverfettung in der Leber als Ödem (" Abb. 13.46) ○ Serom nach Cholezystektomie als Gallenblase (" Abb. 13.47) ○

Abb. 13.44

Luft im Kolon, kein Stein.

Abb. 13.46 Minderverfettung in der Leber, kein Ödem.

274

Abb. 13.45 Wandauftreibung bei Rechtsherzinsuffizienz.

Abb. 13.47 Serom nach Cholezystektomie, keine Gallenblase.

13.5 Pankreas

13.5 Pankreas Untersuchungsziele " ● ● ● ●

" ● ● ● ● ● ● ●

Darstellung aller Teile des Pankreas Kopf Korpus Schwanz Pankreasgang Beurteilung von Form Größe Muster Umgebung umschriebenen Veränderungen Gangerweiterungen Gangunregelmäßigkeiten

Aufsuchen " ● ● ●

●

●

" ● ● ● ●

Pankreaskorpus Aufsetzen des Schallkopfes im Oberbauchquerschnitt mittig Hochschallen zur Leber und Darstellung der Aorta Schallkopf in kleinen Schritten nach unten kippen, Aufsuchen des Truncus coeliacus unmittelbar kaudal davon Darstellung der Trias V. lienalis, A. mesenterica superior, Aorta auf diesem Schnitt ist immer das Pankreaskorpus angeschnitten Pankreasschwanz von links lateral Aufsetzen des Schallkopfes im Flankenschnitt links Darstellung der Milz und des oberen Nierenpols Kippen des Schallkopfes nach ventral wenn der Nierenpol aus dem Bild verschwindet, taucht regelhaft der Pankreasschwanz auf

Standardschnitte ● ● ●

13

Oberbauchquerschnitt Oberbauchlängsschnitt Flankenschnitt links

275

Quick-Guide

Beurteilung " ● ● ● ● ●

" ● ●

" ● ●

276

Identifizierung von Kopf Korpus Schwanz von ventral Schwanz translineal Pankreasgang Größe und Form normal (" Abb. 13.48) vergrößert (" Abb. 13.49 u. " Abb. 13.50) Muster normal verdichtet (" Abb. 13.51)

Abb. 13.48

Normales Pankreas.

Abb. 13.49 Pankreas.

Zystadenokarzinom des

Abb. 13.50

Abszess.

Abb. 13.51

Pankreaslipomatose.

13.5 Pankreas

" ● ● ●

Abb. 13.52

Normaler Pankreasgang.

Pankreasgang normal (" Abb. 13.52) erweitert (" Abb. 13.53) gestaut (" Abb. 13.54)

Abb. 13.53 Unregelmäßig erweiterter Pankreasgang bei chronischer Pankreatitis.

" ● ●

Abb. 13.54 Gestauter Pankreasgang bei Pankreaskopfkarzinom.

Umschriebene Veränderungen Zysten (" Abb. 13.55) Verkalkungen (" Abb. 13.56)

Abb. 13.55

Pankreaszyste.

Abb. 13.56 schwanz.

Verkalkungen im Pankreas-

Normwerte " ● ● ●

" ●

13

Durchmesser senkrecht zur Organachse Kopf < 30 mm Korpus < 25 mm Schwanz < 25 mm Pankreasgang < 2 mm

277

Quick-Guide

13.6 Magen, Duodenum, Zwerchfell Untersuchungsziele " ● ● ●

" ●

Darstellung von Ösophagus, Mageneingang, Zwerchfell Korpus, Antrum Duodenum Beurteilung der Wand von Magen und Duodenum

Aufsuchen " ● ● ●

" ● ● ●

Kardia Aufsetzen des Schallkopfes im Oberbauchquerschnitt mittig Hochschallen bis zum Zwerchfell/Herz Kardia langsam nach unten durchmustern Antrum Aufsetzen des Schallkopfes im Oberbauchlängsschnitt mittig Darstellung des Leberunterrandes dorsal und kaudal davon Darstellung der Magenkokarde

Standardschnitte ● ●

Oberbauchquerschnitt Oberbauchlängsschnitt

Beurteilung ●

Wandveränderungen der dargestellten Abschnitte (" Abb. 13.57 u. " Abb. 13.58)

Abb. 13.57 Magenkarzinom im Pylorusbereich (↓←).

278

Abb. 13.58

Kardiakarzinom (↓↓).

13.7 Milz

13.7 Milz Untersuchungsziele " ●

" ● ● ●

Darstellung der Milz in ihrer gesamten Ausdehnung Beurteilung von Größe Milzparenchym Hilusgefäßen

Aufsuchen ● ● ● ●

Arm hochlegen lassen Untersuchung in Exspiration Aufsetzen des Schalkopfes im hohen Flankenlängsschnitt links Durchmustern von dorsal nach ventral

Standardeinstellungen ● ●

Flankenlängsschnitt links Flankenquerschnitt links

Beurteilung " ● ●

Größe normal vergrößert (" Abb. 13.59 u. " Abb. 13.60)

13

Abb. 13.59

Vergrößerte Milz.

Abb. 13.60 Deutlich vergrößerte Milz überragt den Nierenpol.

279

Quick-Guide

" ● ●

Muster homogen inhomogen (" Abb. 13.61) Abb. 13.61 Milzinfiltration bei Non-Hodgkin-Lymphom.

" ● ● ● ● ●

Abb. 13.62 karzinom.

Milzmetastase bei Bronchial-

Umschriebene Veränderungen Verkalkungen Zyste Metastase (" Abb. 13.62) Hämangiom (" Abb. 13.63) Hämatom (" Abb. 13.64)

Abb. 13.63

" ● ●

Hämangiom.

Großes Milzhämatom.

Abb. 13.66 Milzhilus.

Aszites im Bereich des

Milzhilus Metastasen (" Abb. 13.65) Aszites (" Abb. 13.66)

Abb. 13.65 Metastase im Hilus bei Bronchialkarzinom.

280

Abb. 13.64

13.7 Milz

Normwerte ● ●

größter Längsdurchmesser < 11 cm Querdurchmesser im Hilusbereich < 4 cm

Besonderheiten, Fallstricke ●

Fehlinterpretation (" Abb. 13.67)

einer

Nebenmilz

als

Lymphknotenvergrößerung

Abb. 13.67 Nebenmilz, kein Lymphknoten.

13

281

Quick-Guide

13.8 Nieren Untersuchungsziele " ●

" ● ● ● ● ●

Darstellung beider Nieren in gesamter Ausdehnung Beurteilung von Lage, Form, Größe Verschieblichkeit Parenchym Pyelon: Inhalt, Ureterabgang umschriebenen Veränderungen

Aufsuchen ● ● ● ● ●

Schallkopf im Flankenlängsschnitt aufsetzen Darstellung der Leber bzw. der Milz durch Kippen des Schallkopfes Nieren aufsuchen Leitstrukturen rechts: Leber, M. psoas Leitstrukturen links: Milz, M. psoas

Standardschnitte ● ●

282

Flankenlängsschnitt Flankenquerschnitt

13.8 Nieren

Beurteilung " ● ● ●

" ● ●

Abb. 13.68

Große Einzelniere.

Größe normal vergrößert (" Abb. 13.68) verkleinert (" Abb. 13.69) Form regelmäßig, glatt begrenzt Konturvorwölbungen (" Abb. 13.70)

Abb. 13.69

" ● ● ● ●

" ● ● ●

Schrumpfniere.

Abb. 13.70

Nierenzellkarzinom.

Umschriebene Veränderungen Zysten (" Abb. 13.71) Hämatom Nierensteine (" Abb. 13.72) Tumoren Pyelon und Parenchym normales P/P‑Verhältnis verschmälertes Parenchym Erweiterung des Nierenbeckens (" Abb. 13.73)

13

Abb. 13.71

Nierenzyste links.

Abb. 13.72

Nierenstein.

Abb. 13.73

Terminaler Harnstau.

283

Quick-Guide

Normwerte " ● ●

" ● ●

Niere längs 10–12 cm quer 5–7 cm PP‑Index bis 60 Jahre 1,6 : 1 über 60 Jahre 1,1 : 1

Besonderheiten, Fallstricke ●

Fehlinterpretation eines Milzbuckels als Tumor (" Abb. 13.74)

Abb. 13.74

284

Milzbuckel, kein Tumor.

13.9 Nebennieren

13.9 Nebennieren Untersuchungsziele ●

Darstellung der Nebennierenregion beidseits

Aufsuchen " ● ● ● ●

" ● ● ● ● ●

Rechte Nebenniere Schallkopf im Oberbauch an der rechten Medioklavikularlinie aufsetzen Darstellung der rechten Niere langsam nach links Schallen, Darstellung der V. cava zwischen oberem Nierenpol und V. cava liegt die Nebenniere Linke Nebenniere Schallkopf im Flankenlängsschnitt links aufsetzen Darstellung der linken Niere von dorsal nach ventral hochschallen Darstellung der Aorta zwischen oberem Nierenpol und Aorta liegt die Nebenniere

Standardschnitte ● ●

Oberbauchlängsschnitt, Oberbauchquerschnitt rechts Flankenlängsschnitt, Flankenquerschnitt links

Beurteilung ●

Größe

13

285

Quick-Guide

13.10 Harnblase, Prostata, Uterus Untersuchungsziele " ●

" ● ● ● ●

Darstellung von Harnblase, Prostata und Uterus Beurteilung von Form Größe umschriebenen Veränderungen Douglas-Raum

Aufsuchen ● ● ●

Schallkopf im Querschnitt über der Symphyse aufsetzen Darstellung der Harnblase Aufsuchen der Prostata bzw. des Uterus

Standardschnitte ● ●

286

Unterbauchquerschnitt Unterbauchlängsschnitt

13.10 Harnblase, Prostata, Uterus

Beurteilung " ● ●

" ● ●

" ● ● ●

Harnblase Füllungszustand Inhalt: Stein Harnblasenwand glatt unregelmäßig/Ausstülpungen (" Abb. 13.75) Prostata normal groß vergrößert (" Abb. 13.76) Verkalkungen

Abb. 13.75 " ● ●

" ● ●

Harnblasendivertikel.

Abb. 13.76

Prostatahypertrophie.

Ovar vergrößert Zysten (" Abb. 13.77) Uterus normal groß/vergrößert homogen/Myome (" Abb. 13.78)

13

Abb. 13.77

Ovarialzyste.

Abb. 13.78

Uterusmyome.

Normwerte " ● ● ●

Prostata längs 35 mm quer 45 mm tief 35 mm

287

Das Sono-Konsil

14 Das Sono-Konsil Die folgenden Tabellen enthalten Vorschläge zur systematischen sonografischen Befunderhebung. Der Anfänger wird meistens mit zwei sonografischen Situationen konfrontiert werden: ● Er sieht während der Sonografie einen pathologischen Befund und möchte diesen jetzt systematisch analysieren ● oder er soll sonografisch-konsiliarisch Stellung nehmen zu einer bestimmten klinischen Situation. Für die erste Situation wird hier die systematische Befunderhebung nach dem Auffinden eines pathologischen Befundes Schritt für Schritt und komplett erarbeitet. Für den zweiten Fall wird ein Befundungsplan vorgestellt, mit dem möglichst die maximale Information, die die Sonografie in einer bestimmten klinischen Situation liefern kann, erarbeitet wird. Berücksichtigt wurden für beide Fälle die häufigsten sonografischen Befunde und die häufigsten klinischen Situationen, mit denen man es in der Sonografie zu tun hat. Natürlich unterliegt die Systematik der sonografischen Befunderhebung einer sehr großen untersucherabhängigen Variabilität. Ziel der folgenden Übersicht ist es, dem Anfänger eine erste strukturierte Untersuchungsanleitung zu geben und dadurch die systematische und komplette Ultraschalluntersuchung zu trainieren.

288

14.1 Der Befund

14.1 Der Befund Tab. 14.1 Aorta: Verbreiterung. Befund

Interpretation

Verifizieren, messen in 2 Dimensionen < 25 mm

normal

25–30 mm

Ektasie

> 30 mm

Aneurysma

> 50 mm

hohe Rupturgefahr

Form längs gerade gebogen

Kinking?

Wand umschriebene Plaques, diffuse Verdickung

Aortensklerose?

Lumen ●

echofrei

●

echogen

Thrombus?

●

flottierende Membran

Aneurysma dissecans

Lokalisation Beginn und Ende der Erweiterung relative Beziehung zu Gefäßen ●

suprarenal

●

infrarenal

Aortenäste Gefäßabgänge Iliakalgefäße

14

289

Das Sono-Konsil

Tab. 14.2 V. cava: Verbreiterung. Befund

Interpretation

Verifizieren, messen < 20 mm in später Inspiration und Ende Exspiration

normal

> 20 mm

Verdacht auf pathologische Erweiterung Stauung?

Pulssynchroner Doppelschlag vorhanden

physiologische Erweiterung? junger, schlanker Mensch?

nicht vorhanden

Stauung?

Atemabhängige Lumenschwankung vorhanden

physiologische Erweiterung?

nicht vorhanden

Stau?

Lumen echofrei

Stau?

echogen

Thrombus?

Weitere Hinweise für kardiale Stauung Darstellung aller Zuflüsse der V. cava: ●

Lebervenen

●

Nierenvenen

●

Iliakalgefäße

Leber: ●

Muster

●

Rand

●

Größe

Aszites

290

14.1 Der Befund

Tab. 14.3 Leber: groß. Befund

Interpretation

Verifizieren, messen Messen in MCL (15–16 cm = normal groß) linker Leberlappen Lobus caudatus

Leber vergrößert? Emphysemthorax? Riedel-Lappen?

Leberform, Kontur Unterrand abgerundet

Fettleber?

Randwinkel vergrößert

Leberfibrose? Leberzirrhose?

Muster echodicht

Fettleber? Fibrose? äthyltoxische Zirrhose? chronische Hepatitis?

echoarm

akute Hepatitis? Stauungsleber?

inhomogen

disseminierte Metastasierung?

Lebervenen verschmälert

Fettleber? Fibrose? äthyltoxische Zirrhose?

verbreitert

Stauungsleber?

Begleitphänomene Aszites Pleuraerguss Splenomegalie V. cava kräftig

Stauungsleber?

14

291

Das Sono-Konsil

Tab. 14.4 Leber: klein. Befund

Interpretation

Verifizieren, messen Leber messen in MCL (15–16 cm = normal groß)

Leber zu klein? Zwerchfellhochstand? Zirrhose?

Leberform Dorsalfläche wellig, höckrig

posthepatitische Zirrhose?

Unterrand abgerundet

äthyltoxische Zirrhose?

Echogenität echodicht

äthyltoxische Zirrhose?

grobkörnig, scheckig

Hepatitis?

Gefäße V. portae: gestutzt Vv. hepaticae: rarefiziert, unregelmäßig

Leberzirrhose?

Umschriebene Veränderungen Raumforderungen Zusätzliche Befunde, Begleitphänomene Aszites V. portae, V. lienalis verbreitert Milz groß rekanalisierte Umbilikalvene Gallenblasenwandverdickung Pleuraerguss

292

hepatozelluläres Karzinom (HCC)?

14.1 Der Befund

Tab. 14.5 Leber: Muster verdichtet. Befund

Interpretation

Verifizieren gegenüber Niere echogen

verdichtet

dorsale Schallabschwächung

verstärkt

Lebergröße groß/normal

Fettleber? Fibrose? Zirrhose? Stauungsleber? disseminierte Metastasierung? disseminiertes HCC? Lymphom?

klein

Zirrhose? disseminiertes HCC?

14

293

Das Sono-Konsil

Tab. 14.6 Leber: Muster verdichtet, Leber groß (Verifizieren s. " Tab. 14.5 u. " Tab. 14.3). Befund

Interpretation

Echomuster homogen

Fettleber? (Alkohol, Diabetes mellitus, Hypertriglyzeridämie, Adipositas, Medikamente, Gravidität) Fibrose? Zirrhose?

inhomogen

disseminierte Metastasierung? disseminiertes HCC? Lymphom? Mehr-/Minderverfettung? Stauungsleber?

Form Randwinkel abgerundet, plump

äthyltoxische Zirrhose?

irregulär, höckerig

disseminierte Metastasierung?

Lebervenen

294

schmal

Fibrose? Zirrhose?

breit

Stauungsleber?

14.1 Der Befund

Tab. 14.7 Leber: Muster verdichtet, Leber klein (Verifizieren s. " Tab. 14.5 u. " Tab. 14.4). Befund

Interpretation

Echomuster homogen

Zirrhose?

inhomogen

disseminierte Metastasierung?

Lebervenen schmal

Zirrhose?

Tab. 14.8 Leber: Venen erweitert. Befund

Interpretation

Verifizieren < 5 mm vor Einmündung in die V. cava

normal?

> 5 mm vor Einmündung in die V. cava

erweitert?

Lageabhängige Lumenschwankung vorhanden

physiologisch weite Lebervenen (junge Menschen)

nicht vorhanden

Stauung?

Lebergröße groß

akute Stauung?

normal groß

chronische Stauung?

klein

chronische Stauung? Cirrhose cardiaque?

Lebermuster schwach echogen

akute Stauung?

mäßig echogen

chronische Stauung?

stark echogen

chronische Stauung?

Zusätzliche Untersuchungen Aszites, Pleuraerguss, Splenomegalie

kardiale Stauung?

14

295

Das Sono-Konsil

Tab. 14.9 Leber: umschriebene Raumforderung. Befund

Interpretation

Echogenität

296

echofrei

s. " Tab. 14.10

echoarm

s. " Tab. 14.11

echogleich

s. " Tab. 14.12

echoreich

s. " Tab. 14.12

echoreich, Schallschatten

s. " Tab. 14.13

14.1 Der Befund

Tab. 14.10 Leber: echofreie Raumforderung. Befund

Interpretation

Verifizieren, Zystenkriterien Echofreiheit, dorsale Schallverstärkung, Zystenrandschatten

flüssigkeitsgefüllte Raumforderung, Zyste

Form rundlich

blande Zyste?

polyzyklisch

Echinokokkuszyste?

unregelmäßig

Abszess? Tumornekrose?

Begrenzung, Kontur scharf, zart

blande Zyste

scharf, echogen, Verkalkungen

Echinococcus cysticus?

unscharf, verwaschen

Abszess?

unregelmäßig

Hämatom?

Binnenechos Septen

Echinococcus cysticus?

inhomogene Areale

Abszess?

echofrei

blande Zyste?

Lage intrahepatisch

Leberzyste?

Leberunterrand

Gallenblase? Choledochuszyste? kavernöse Transformation?

Zusätzliche Untersuchungen Zahl, Größe

14

297

Das Sono-Konsil

Tab. 14.11 Leber: echoarme Raumforderung. Befund

Interpretation

Form rundlich

Lymphom? Adenom? FNH? Metastase? HCC?

polyzyklisch

Metastase? HCC? FNH?

unregelmäßig

Abszess? Hämatom? Infarkt? Minderverfettung?

Echomuster homogen

Hämangiom? Lymphom?

inhomogen

Metastase? HCC? Lymphom?

echoarmer Saum

Metastase? HCC?

Begrenzung, Kontur glatt, scharf

Adenom? FNH? HCC? Lymphom? Metastase? Minderverfettung?

unscharf

Infarkt? Hämatom? Abszess?

Anzahl singulär

Infarkt? Abszess? Adenom? FNH? HCC? Hämatom?

multipel

Metastasen?

zahlreich

Metastasen? Lymphome?

Zusatzinformationen Zirrhosezeichen Suche nach Primärtumor (Pankreas, Niere, Gallenblase, Darm, gynäkologisch, Aszites)

298

14.1 Der Befund

Tab. 14.12 Leber: echogleiche und echoreiche Raumforderung. Befund

Interpretation

Form rundlich

FNH? HCC? Metastase? Hämangiom?

unregelmäßig, polygonal

HCC? zonale Mehrverfettung? Lig. teres?

Echomuster homogen

Hämangiom?

inhomogen

Hämangiom? Metastase? HCC?

Begrenzung, Kontur glatt, scharf

Hämangiom? Adenom? HCC? Lymphom? Metastase? zonale Mehrverfettung?

Anzahl singulär

HCC? Adenom? FNH?

multipel

Metastasen?

Tab. 14.13 Leber: echoreiche Raumforderung, Schallschatten. Befund

Interpretation

Form rundlich

Metastase? Hämangiom? Verkalkung?

unregelmäßig, polygonal

Metastase? Lig. teres?

Echomuster homogen

Lig. teres? Hämangiom? Verkalkung?

inhomogen

Metastase?

Zahl singulär

Hämangiom? Lig. teres?

multipel

Metastasen? Verkalkungen? Hämangiome?

14

299

Das Sono-Konsil

Tab. 14.14 Aszites. Befund

Interpretation

Verifizieren flottierende Darmschlingen

Aszites?

fehlende flottierende Darmschlingen

Ovarialzyste? Ovarialkystom?

Prädilektionsstellen aufsuchen Morison-Pouch perihepatisch perilienal retrovesikal

Aszites?

Prädilektionsstellen frei

Ovarialzysten? Ovarialkystom?

Ursache abklären

300

Zirrhosezeichen V. portae erweitert V. lienalis erweitert Splenomegalie

Leberzirrhose?

Lebervenen erweitert

kardiale Stauung? Budd-Chiari-Syndrom?

Zeichen der Pankreatitis

Pankreatitis?

Zeichen der Peritonitis

Ileus? Peritonitis?

Raumforderung in

Malignom?

●

Leber

●

Gallenblase

●

Pankreas

●

Darm

●

Lymphknoten

14.1 Der Befund

Tab. 14.15 Gallenblase: Stein. Befund

Interpretation

Verifizieren harter Reflex

Stein? Luft im Duodenum?

Schallschatten: nein

Cholesterinpolyp?

Schallschatten: ja

Zystenrandschatten? Artefakt im Gallenblasenhals? geknickte Gallenblase?

Mobilität

Gries? Stein?

Steincharakterisierung, Größe, Zahl, Lage, sonografisches Bild harter, sichelförmiger Reflex

starke Verkalkung

harter Eintrittsreflex, mäßige Binnenechos

mäßig starke Verkalkung

weicher Eintrittsreflex, deutliche Binnenechos

geringe Verkalkung Cholesterinstein?

inhomogene, z. T. harte Binnenechos, unregelmäßige Kontur

Pigmentstein?

Gallenblasengröße klein

Schrumpfgallenblase? Kontraktion?

normal

unkomplizierter Stein?

vergrößert (s. " Tab. 14.18)

Hydrops? Empyem?

Gallenblasenwand normal

unkomplizierter Stein

verdickt (s. " Tab. 14.17)

Cholezystitis? Neoplasie (NPL)?

Komprimierbarkeit komprimierbar, schmerzlos

unkomplizierter Stein

schlecht komprimierbar, schmerzhaft

Hydrops? Empyem?

Abführende Gallenwege Stein im Gallenblasenhals

Ventilstein?

Stein im Dhc, Dhc erweitert

Choledocholithiasis?

Gallenblasenfunktion Lumen flüssigkeitsgefüllt

unkomplizierter Stein?

kein Restlumen nachweisbar

Kontraktion? Schrumpfgallenblase? komplette Steinfüllung?

Kontraktion nach Reiz vorhanden

funktionsfähige Gallenblase?

fehlende Kontraktion

funktionslose Gallenblase

14

Zusätzlich Zeichen der Pankreatitis?

chologene Pankreatitis?

301

Das Sono-Konsil

Tab. 14.16 Gallenblase: umschriebene Wandveränderungen. Befund

Interpretation

Darstellung in 2 Ebenen flächig

Biegefalte? Septum? Heister-Klappe?

sphärische Struktur

echte wandständige Veränderung?

Mobilität ja

Stein? (s. " Tab. 14.15), polypoider Sludge?

nein

wandständige Veränderung

Größe < 5 mm

Cholesterolpolyp?

> 5 mm

Adenom?

< 10 mm

Adenom? Karzinom?

Kontakt zur Wand schmalbasig

Cholesterolpolyp?

breitbasig

Adenom? Karzinom?

Echogenität echoreich

Cholesterolpolyp? inkrustierter Stein?

echoarm

Adenom? Karzinom?

Zahl multipel

Cholesterolpolyp?

singulär

Adenom? Karzinom?

Form unregelmäßig

Cholesterolpolyp? Karzinom?

rundlich

Adenom? Karzinom?

Andere Ursachen Adenomyomatose (selten) Metastasen (Rarität)

302

14.1 Der Befund

Tab. 14.17 Gallenblase: wandverdickt. Befund

Interpretation

Verifizieren > 4 mm nüchtern

Verdickung?

Echomuster homogen, echodicht

chronische Cholezystitis? echoreiche Fettkappe?

homogen, echoarm

Wandverdickung bei Aszites? akute Hepatitis? kardialer Stauung?

inhomogen, echodicht

chronische Cholezystitis?

inhomogen, echoarm

akute Cholezystitis? Tumor?

Gallenblaseninhalt Stein

Steingallenblase?

echogenes Material

akute Cholezystitis?

komplette Ausfüllung

Schrumpfgallenblase? Tumor?

Gallenblasenumgebung Ödem

akute Cholezystitis?

Schmerzen bei Kompression

akute Cholezystitis?

Zirrhosezeichen, Aszites

Wandverdickung bei Zirrhose?

kardiale Stauungszeichen

Wandverdickung bei Stauung?

Seltene Ursachen Dysproteinämie Lymphom Adenomyomatose

14

303

Das Sono-Konsil

Tab. 14.18 Gallenblase: groß. Befund

Interpretation

Verifizierung der Organdiagnose Leitstrukturen rechter Pfortaderhauptast typische Lokalisation

Gallenblase

untypische Lokalisation

Leberzyste? flüssigkeitsgefüllte Darmschlinge? Pankreaspseudozyste?

Ausmessen Querdurchmesser > 5 cm

Vergrößerung?

Längsdurchmesser > 12 cm

Vergrößerung?

Form und Komprimierbarkeit schlaff und gut komprimierbar

Variante? Altersatonie? Fasten? Diabetes mellitus?

gespannt und schlecht komprimierbar

Hydrops? Empyem? Abflusshindernis?

Schmerz bei Kompression nein

Abflusshindernis?

ja

Cholezystitis?

Gallenblasenwand normal verdickt

Cholezystitis?

Gallenblaseninhalt

304

Sediment

Fasten? entzündeter Hydrops?

Stein

Zystikusstein? Ventilstein?

Gas

Cholezystitis?

14.1 Der Befund

Tab. 14.19 Gallenblase: echogener Inhalt. Befund

Interpretation

Verifizieren der Organdiagnose Gallenblase an typischer Stelle, Identifizierung von Leitstrukturen

Gallenblase?

Befund an untypischer Stelle

Leberzyste? Duodenum?

Verifizieren des Inhaltes Empfang optimal eingestellt

echogener Inhalt? Adipositas?

Empfang übersteuert

Artefakt?

Impression von außen

Duodenum?

Variabilität bei unterschiedlichem Einfallwinkel

Schichtdickenartefakt?

Echomuster homogen

Sludge? (Fasten, parenterale Ernährung, Zirrhose, Pankreatitis) Hydrops?

inhomogen

Schrumpfgallenblase? Gries? Detritus?

Schallschatten

komplette Steinfüllung?

Ausdehnung komplette Ausfüllung

Hydrops? Sludge? Artefakt? (Adipositas)

inkomplette Ausfüllung

Sludge? Blutung? Adenom? Karzinom?

Eigenschaften sedimentiert, mobil

Sludge?

wandständig

Adenom? Karzinom?

Gallenblasenwand normal

Hydrops?

verdickt

Detritus bei Cholezystitis?

14

305

Das Sono-Konsil

Tab. 14.20 Gallenblase: Schallschatten im Bereich der Gallenblase. Befund

Interpretation

Gallenblasenlumen nicht erkennbar

s. u.

erkennbar

s. u.

Gallenblasenlumen nicht erkennbar harter, glatter Reflex, homogener Schatten

Tonnenstein?

unregelmäßiger Reflex, inhomogener Schatten

Schrumpfgallenblase? komplette Steinfüllung? Gries? Duodenalinhalt?

Gallenblasenlumen erkennbar, Lokalisation des Schattens

306

komplette Gallenblase

Porzellangallenblase?

Gallenblasenhals

Infundibulumstein? Artefakt?

Gallenblasenkorpus

Stein? Gries? Impression durch Duodenum? Knickbildung?

Gallenblasenfundus

Stein in Phrygischer Mütze? Dünndarmluft?

Gallenblasenrand

Zystenrandschatten?

14.1 Der Befund

Tab. 14.21 Ductus hepatocholedochus: Erweiterung. Befund

Interpretation

Verifizierung der Organdiagnose Dhc Verlauf parallel zur Körperachse

Dhc

Darstellung bis Pankreaskopf

Dhc

Kompression von dorsal durch Gefäß

Dhc

Verlauf quer zur Körperlängsachse

A. hepatica

Darstellung bis Truncus coeliacus

A. hepatica

Ausmessen < 5 mm

nicht erweitert

5–10 mm

Altersatonie? Zustand nach Cholezystektomie? Zustand nach Papillotomie?

> 10 mm

Abflusshindernis?

Lokalisation der Gallenwegserweiterung intrapankreatisch erweitert

präpapilläres Konkrement? Karzinom?

präpankreatisch und in der Pforte erweitert

Pankreaskopfkarzinom? chronische Pankreatitis? Pseudozyste? Choledocholithiasis?

Ductus cysticus und Gallenblase erweitert

Gallengangkarzinom?

intrahepatisch erweitert

länger bestehender Stau?

Darstellung des Abflusshindernisses: Inhalt des Dhc echofrei

Abflusshindernis distal

Stein

Choledocholithiasis

Sludge

Cholangitis?

Tumor

Gallengangkarzinom?

Darstellung des Abflusshindernisses: Kontur des Dhc spindelförmig verengt

chronische Kopfpankreatitis? narbige Striktur?

abrupter Abbruch

Pankreaskarzinom?

irregulär

Gallengangkarzinom?

Darstellung des Abflusshindernisses: Pankreaskopf Verkalkungen

chronische Kopfpankreatitis?

echofreie Raumforderung

Pseudozyste?

echogene Raumforderung

Pankreaskopfkarzinom? chronische Pankreatitis?

14

Darstellung des Abflusshindernisses: Ductus Wirsungianus erweitert, glatt

Pankreaskopfkarzinom?

erweitert, irregulär

chronische Pankreatitis?

307

Das Sono-Konsil

Tab. 14.21 Ductus hepatocholedochus: Erweiterung (Fortsetzung). Befund

Interpretation

Darstellung des Abflusshindernisses: Duodenum Raumforderung

Papillenkarzinom?

Stein, Schallschatten

präpapilläres Konkrement?

Zusätzlich

308

Gallenblasenstein

Cholelithiasis

Raumforderung in der Leber

metastasiertes Gallengangkarzinom? Pankreaskarzinom?

Aszites

Malignom?

14.1 Der Befund

Tab. 14.22 Pankreas: Gangerweiterung. Befund

Interpretation

Verifizieren der Organdiagnose sicher intrapankreatisch

Pankreasgang

Zuordnung zu Gefäß

A. lienalis?

Darstellung im Längsschnitt

Magenwand?

Verifizierung der Erweiterung, messen < 2 mm

normal

2–3 mm

grenzwertig Altersatonie? postprandial?

> 4 mm

Erweiterung, Obstruktion? chronische Pankreatitis?

Lumen glatt begrenzt

Obstruktion?

unregelmäßig weit

chronische Pankreatitis?

Wand normal echogen

Obstruktion?

stark echogen, unregelmäßig

chronische Pankreatitis?

Fahndung nach Abflusshindernis Ductus pancreaticus bis Duodenum erkennbar

Papillenstenose? Papillenkonkrement? Papillenkarzinom?

Raumforderung im Pankreaskopf

Karzinom? chronische Kopfpankreatitis? akute Kopfpankreatitis?

Dhc erweitert

Papillenstenose? Papillenkonkrement? Papillenkarzinom?

Fahndung nach Zeichen der chronischen Pankreatitis s. " Tab. 14.41

chronische Pankreatitis?

Zusätzlich abführende Gallenwege erweitert

Stau?

Gallenblase vergrößert

Stau?

Leberraumforderungen

Metastasen?

Aszites?

Malignom?

14

309

Das Sono-Konsil

Tab. 14.23 Pankreas: nicht auffindbar. Befund

Interpretation

Aufsuchen anhand von Leitstrukturen Aorta, A. mesenterica superior, V. lienalis darstellbar

Pankreasregion einsehbar, s. u.

Aorta, V. mesenterica, V. lienalis nicht darstellbar

Pankreasregion nicht einsehbar, s. u.

Pankreasregion einsehbar Pankreasregion echodicht, homogen, groß

Fibrolipomatose?

Pankreasregion echodicht, inhomogen, klein

Atrophie?

Pankreasregion unregelmäßig, echogen

chronische Pankreatitis?

Pankreasregion echoarm, inhomogen, schlecht abgrenzbar

Pankreaskarzinom?

Pankreasregion schlecht einsehbar unzureichende Abgrenzbarkeit von Organstrukturen

Weitere Untersuchungen Untersuchungsbedingungen verbessern:

310

●

Untersuchung morgens nüchtern

●

entblähende Maßnahmen, Wasserfüllung des Magens

Adipositas? Meteorismus? großes Karzinom?

14.1 Der Befund

Tab. 14.24 Pankreas: Muster verdichtet. Befund

Interpretation

Verifizieren: Vergleich mit Leber Muster verdichtet

Normvariante? Lipomatose? Alterspankreas? Diabetes mellitus? chronische Pankreatitis?

Größe normal

s. o.

klein

chronische Pankreatitis?

Form normal

s. o.

Einziehungen

chronische Pankreatitis?

Ductus pancreaticus normal

s. o.

unregelmäßig

chronische Pankreatitis?

14

311

Das Sono-Konsil

Tab. 14.25 Milz: umschriebene Veränderungen. Befund

Interpretation

Echomuster

312

echofrei (s. " Tab. 14.26)

primäre Zyste? sekundäre Zyste (posttraumatisch)? Echinokokkuszyste? Trauma? Infarkt? Lymphom?

echoarm (s. " Tab. 14.27)

Infarkt? Hämatom? Non-Hodgkin-Lymphom? Metastase? Abszess? Hämangiom?

echoreich (s. " Tab. 14.28)

Hämangiom? Metastase? Lymphom? myeloproliferatives Syndrom? Speicherkrankheit? Einblutung? Infarkt? Abszess? Narbe? Splenom? Lipom?

echoreich, schattengebend (s. " Tab. 14.29)

verkalktes Hämangiom? Verkalkung nach Abszess? Verkalkung nach Hämatom? Verkalkung nach Tuberkulose? Metastase? Sarkoidose? Arteriosklerose? unbekannt

14.1 Der Befund

Tab. 14.26 Milz: umschriebene Veränderung, echofrei. Befund

Interpretation

Inhalt komplett echofrei

dysontogenetische Zyste?

feine Binnenechos

dysontogenetische Zyste?

Sediment

dysontogenetische Zyste?

Septen

Echinokokkuszyste?

Form rundlich

dysontogenetische Zyste? mykotischer Abszess? Lymphom?

Tochterzysten

Echinokokkuszyste?

unregelmäßig

bakterieller Abszess? frisches Hämatom?

Wandbegrenzung glatt begrenzt

dysontogenetische Zyste?

echogene Wand

Echinokokkuszyste?

Verkalkungen

posttraumatisch? nach Infarkt?

unscharf

mykotischer Abszess? Infarkt?

14

313

Das Sono-Konsil

Tab. 14.27 Milz: umschriebene Veränderungen, echoarm. Befund

Interpretation

Echomuster homogen

Lymphom? Abszess? frischer Infarkt?

inhomogen

Metastase? Abszess? Hämangiom? atypisch? Hämatom?

Form rundlich

Metastase? Lymphom? Abszess?

keilförmig

Infarkt?

irregulär

Hämatom? Metastase?

Begrenzung

314

scharf

Infarkt? Lymphom?

unscharf

Abszess? Metastase?

14.1 Der Befund

Tab. 14.28 Milz: umschriebene Veränderungen, echoreich. Befund

Interpretation

Echomuster homogen

Hämangiom? Metastase? Lymphom? Lipom? Einblutung? Narbe?

inhomogen

Metastase? Lymphom? Einblutung?

echoarmer Saum oder zentral echoarm

Metastase?

Form rund

Metastase? Hämangiom? Lipom? Lymphom? Metastase?

streifig

Narbe?

polygonal

Einblutung?

unregelmäßig

Einblutung? Metastase?

Begrenzung scharf

Lipom? Hämangiom? Narbe? Splenom? Lymphom?

unscharf

Lymphom?

14

315

Das Sono-Konsil

Tab. 14.29 Milz: umschriebene Veränderungen, echoreich mit Schatten. Befund

Interpretation

Echomuster harter Reflex, Schallschatten

Verkalkung unbekannter Ursache? Verkalkung nach Abszess? Verkalkung nach Hämatom? Verkalkung nach Infektionskrankheit?

irregulär, inhomogen

verkalkte Metastase?

Zahl

316

singulär, vereinzelt

Verkalkung nach Abszess? Verkalkung nach Hämatom? verkalkte Metastase?

zahlreich

Verkalkung nach Infektionskrankheit (Tuberkulose, Brucellose)? Sarkoidose? Vaskulitis? Amyloidose?

14.2 Die Klinik

14.2 Die Klinik Tab. 14.30 Splenomegalie. Befund

Interpretation

Verifizieren, messen < 11,5 cm

keine Splenomegalie

> 12,5 cm

Splenomegalie?

Echomuster homogen

portale Hypertension? hämolytische Anämie? Herzinsuffizienz? Epstein-Barr-Virus? Speicherkrankheit?

inhomogen

Lymphom? hämatologische Erkrankung?

Fahndung nach Zeichen der portalen Hypertension Milzhilusgefäße erweitert V. lienalis erweitert V. portae erweitert Zeichen der Leberzirrhose Aszites rechts

portale Hypertension?

Fahndung nach Zeichen einer hämatologischen Erkrankung Lymphknotenvergrößerungen

Lymphom? hämatologische Erkrankung?

14

317

Das Sono-Konsil

Tab. 14.31 Lymphom. Befund

Interpretation

Lebergröße normal

diffuse Leberbeteiligung nicht ausgeschlossen

vergrößert

diffuser Leberbefall? andere Ursachen (Fettleber?)

Lebermuster echoarm

diffuse Leberbeteiligung? Stauungsleber?

echoreich

diffuser Leberbefall? andere Ursachen (Fettleber?)

inhomogen

diffuser Leberbefall? Fibrose?

Umschriebene Leberveränderungen: Echogenität, Größe, Form, Begrenzung echoarm/echofrei

Lymphom? Metastase? Zyste?

rundlich/polyzyklisch

Lymphom? Metastase?

wie ausgestanzt

Lymphom?

unscharf

Lymphom? Metastase?

echogen

s. andere Ursachen

Milzgröße normal

Lymphom nicht ausgeschlossen

vergrößert

Lymphom? andere Ursachen? (s. " Tab. 14.30)

Milzechomuster normal

Lymphom nicht ausgeschlossen

echoreich, inhomogen, großkörnig

Lymphom?

Umschriebene Milzvergrößerungen echoarm

Lymphom? andere Ursachen?

echoreich

Lymphom?

wie ausgestanzt

Hämangiom? Lymphom? Zyste?

Fahndung nach Lymphknotenvergrößerungen paraaortal/parakaval Truncus coeliacus/A. hepatica/A. lienalis V. mesenterica superior Leberhilus/Milzhilus

Lymphome?

Verteilungsmuster

318

mehrere Stationen

eher Lymphom

anatomisch zusammenhängende Stationen

eher Metastasen

14.2 Die Klinik

Tab. 14.32 Herzinsuffizienz. Befund

Interpretation

Venen V. cava > 20 mm

Herzinsuffizienz?

V. cava nicht komprimierbar?

Herzinsuffizienz?

atemabhängige Volumenschwankung aufgehoben

Herzinsuffizienz?

Nierenvenen kräftig?

Herzinsuffizienz?

Leber vergrößert

Herzinsuffizienz?

plump, Randwinkel abgerundet

Herzinsuffizienz?

echoarm

akute Stauung?

echoreich

chronische Stauung?

Echomuster normal

schließt Stauung nicht aus

Lebervenen weit

akute Stauung?

Lebervenen schmal

chronische Stauung?

Gallenblase wandverdickt

kardiale Stauung?

Milz groß, plump, echoarm

kardiale Stauung?

Zusätzlich Aszites

kardiale Stauung?

14

319

Das Sono-Konsil

Tab. 14.33 Hypertonus. Befund

Interpretation

Ursachensuche: Nieren, Nebenniere Nieren vergrößert (> 12 cm)

akute Glomerulonephritis (GN), chronische GN?

Nieren verkleinert (< 10 cm)

chronische GN? parenchymatöser Hypertonus? renovaskulärer Hypertonus?

Form auffällig

Tumor?

Zysten

Zystennieren?

Nebennierenregion: Raumforderung

Nebennierenadenom (Conn, Cushing?) Phäochromozytom?

beidseitige Hyperplasie

peripheres Cushing-Syndrom?

Hypertonusfolgen: Aorta, Gefäße

320

Gefäßwände auffällig, Lumeneinengung

Arteriosklerose?

Erweiterung

Ektasie? Aneurysma?

14.2 Die Klinik

Tab. 14.34 Ikterus. Befund

Interpretation

Dhc in der Leberpforte ausmessen weit, 5 mm (s. u.)

distaler Verschluss (s. u.)

normal (s. u.)

proximaler Verschluss? prähepatischer Ikterus? intrahepatischer Ikterus?

Ikterus, Dhc weit Darstellung des Dhc auf gesamter Länge nach distal und proximal Darstellung des Ductus pancreaticus nur proximaler Dhc weit

Gallengangkarzinom? Choledocholithiasis?

Dhc präpankreatisch weit

Pankreaskopfkarzinom? Kopfpankreatitis? Choledocholithiasis? Gallengangkarzinom?

Dhc und D. pancreaticus weit

Pankreaskopfkarzinom? Papillenkarzinom? Papillenstenose? präpapilläres Konkrement?

Dhc und intrahepatische Gallenwege weit

seit Längerem bestehender Stau?

intrahepatische Gallengänge normal

seit Kurzem bestehender Stau?

Fahndung nach Abflusshindernis Duodenum: echoarme Raumforderung

Papillenkarzinom?

Pankreaskopf: präpapillärer Stein

Cholelithiasis?

inhomogene Raumforderung

Pankreaskopfkarzinom?

echofreie Raumforderung

Pseudozyste?

Verkalkungen

chronische Kopfpankreatitis?

Dhc-Abbruch

Gallengangkarzinom?

spindelförmige Einengung Dhc

Striktur?

Konkrement im Dhc

Cholelithiasis?

Infiltration des Dhc von außen

Lymphknotenmetastasen? Magenkarzinom? Mirizzi-Syndrom?

Raumforderung in der Leber, intrahepatische Gallenwege gestaut

Metastasen?HCC?

Ikterus, Dhc normal Darstellung der proximalen Gallengänge proximaler DHC weit oder intrahepatische Gallengänge weit

Gallenwege nicht erweitert

14

proximaler Verschluss: ●

Gallengangkarzinom?

●

HCC?

●

Metastasen?

intrahepatischer/prähepatischer Ikterus?

321

Das Sono-Konsil

Tab. 14.34 Ikterus (Fortsetzung). Befund

Interpretation

Fahndung nach hepatischer Ikterusursache Leber groß, Muster normal

akute Virushepatitis?

Leber leicht vergrößert

akute Virushepatitis?

Muster inhomogen

Metastasenleber?

Leber groß, echodicht

Fettleberhepatitis?

Leber klein, echodicht

Zirrhose?

Pfortader erweitert

Zirrhose?

Splenomegalie

Zirrhose?

Gallenblasenwand verdickt

Virushepatitis? Zirrhose?

Fahndung nach Hämolysefolgen

322

Splenomegalie

Hämolyse?

Gallensteine

Pigmentsteine?

14.2 Die Klinik

Tab. 14.35 Akute Virushepatitis (die Sonografie ist nicht aussagekräftig). Befund

Interpretation

Leber Muster normal

akute Hepatitis nicht ausgeschlossen

Muster echoarm

akute Hepatitis?

Leberpforte keine Lymphknoten

akute Hepatitis nicht ausgeschlossen

Lymphknoten

akute Hepatitis?

Milz normal

akute Hepatitis nicht ausgeschlossen

groß

akute Hepatitis?

Gallenblase Wand normal

akute Hepatitis nicht ausgeschlossen

Wand verdickt

akute Hepatitis?

14

323

Das Sono-Konsil

Tab. 14.36 Chronische Virushepatitis. Befund

Interpretation

Lebergröße Lobus caudatus klein Leber klein

Zirrhose?

Leber normal

chronische Hepatitis möglich

Leber groß

Zirrhose?

Lobus caudatus groß, plump

Zirrhose?

Leberform normal

chronische Hepatitis möglich

welliger Rand

Zirrhose?

abgerundeter Winkel

Zirrhose? Fibrose?

Lebermuster normal

chronische Hepatitis möglich

grobkörnig verdichtet

chronische Hepatitis? Zirrhose?

Lebergefäße Lebervenen normal

chronische Hepatitis möglich

mäßige Kaliberschwankung

chronische Hepatitis?

deutliche Kaliberschwankung

Zirrhose?

rarefizierte Lebervenen

Zirrhose?

Verzweigungen aufgespreizt

Zirrhose?

Pfortadergefäße mit verwaschener Grenze

Zirrhose?

Pfortaderäste gestutzt

Zirrhose?

Fokale Veränderungen Raumforderung

Zirrhose mit HCC?

Leberpforte V. portae normal

chronische Hepatitis möglich

V. portae verbreitert (> 13 mm)

Zirrhose?

Lymphknoten

chronische Hepatitis

Milz normal groß

chronische Hepatitis nicht ausgeschlossen

vergrößert

chronische Hepatitis? Zirrhose?

Hiluskollateralen

Zirrhose?

Umgebung von Leber und Milz Aszites

324

Zirrhose?

14.2 Die Klinik

Tab. 14.37 Primär sklerosierende Cholangitis. Befund

Interpretation

Dhc im Bereich der Leberpforte erweitert > 9 mm

primär sklerosierende Cholangitis (PSC)? Gallengangkarzinom? eitrige Cholangitis?

Strukturunregelmäßigkeit Stenose

PSC?

Wand echoreich verdickt

PSC?

Sludge

eitrige Cholangitis?

Verfolgen des Dhc in die Peripherie Raumforderung?

cholangiozelluläres Karzinom?

Verfolgen des Dhc nach zentral Raumforderung

cholangiozelluläres Karzinom?

Intrahepatische Gallgänge Durchmesser Kontur Wand Inhalt

Erweiterungen bei PSC?

14

325

Das Sono-Konsil

Tab. 14.38 Laparoskopische Cholezystektomie geplant. Befund

Interpretation

Gallenblaseninhalt nüchtern Flüssigkeit > 50%

geeignet

Flüssigkeit < 50%

ungeeignet

komplette Steinfüllung

Kontraindikation

Empyem

Kontraindikation

Verdacht auf Karzinom

Kontraindikation

Steinanalyse Größe, Zahl, Lage

Kenntnis notwendig

Gallenblasenwand nicht verdickt, < 4 mm

geeignet

entzündlich verdickt > 4 mm

Kontraindikation

Nekrose

Kontraindikation

Porzellangallenblase

Kontraindikation

Gallenblasenumgebung Ödem im Gallenblasenlager

Kontraindikation

freie Flüssigkeit

Kontraindikation

Dhc nicht erweitert

geeignet

erweitert > 5 mm

Ausschluss Choledocholithiasis durch ERC

Choledocholithiasis

ERC, Steinextraktion

Gallenblasenlage

326

Gallenblasenfundus überragt Leberrand

geeignet

Gallenblasenfundus unter Leberrand

ungeeignet

14.2 Die Klinik

Tab. 14.39 Postcholezystektomie-Syndrom. Befund

Interpretation

Gallengänge intra- und extrahepatisch Verbreiterung

Striktur? Choledochusstein? Papillenstenose? Papillen-NPL? Pankreas-NPL?

Sludge

s. o.

Aerobilie

Cholangitis?

Leber Stauungszeichen (s. Herzinsuffizienz)

Stauungsleber bei Herzinsuffizienz?

Niere Stein, Schallschatten

Nephrolithiasis?

Vergrößerung

Pyelonephritis?

Pankreas Verkalkungen

chronische Pankreatitis?

Gangunregelmäßigkeiten

chronische Pankreatitis?

Konturunregelmäßigkeiten

chronische Pankreatitis?

Raumforderung

Pankreaskarzinom?

14

327

Das Sono-Konsil

Tab. 14.40 Akute Pankreatitis. Befund

Interpretation

Identifizierung des Pankreas gut darstellbar

milde Pankreatitis?

schlecht darstellbar

ödematöse Pankreatitis?

Überlagerung

Meteorismus, Subileus, ungenügende Komprimierbarkeit wegen Schmerz?

Region inhomogen/echoarm

ödematöse Pankreatitis?

Region echoarm/echofrei

nekrotisierende Pankreatitis?

unregelmäßig, inhomogen

Totalnekrose?

Pankreasgröße: Gesamtgröße, Kopf, Korpus, Schwanz normal

schließt Pankreatitis nicht aus

vergrößert

ödematöse Pankreatitis?

umschrieben vergrößert

segmentale Pankreatitis? Pankreaskarzinom?

Pankreasform normal

schließt Pankreatitis nicht aus

plump

ödematöse Pankreatitis?

polyzyklisch

ödematöse Pankreatitis?

nicht mehr erkennbar

hämorrhagisch/nekrotisierende Pankreatitis?

Abgrenzbarkeit scharf

milde Pankreatitis?

echoarmer Saum, verwaschen, fehlende Abgrenzbarkeit

ödematöse Pankreatitis? hämorrhagisch nekrotisierende Pankreatitis?

Muster normal

schließt Pankreatitis nicht aus

inhomogen, echoarm, aufgelockert

ödematöse Pankreatitis?

inhomogen, echoarm, echofrei, organübergreifend

hämorrhagisch-nekrotisierende Pankreatitis?

Pankreasloge irregulär, inhomogen, fast echofrei

Totalnekrose?

Kompression Schmerz

Pankreatitis?

Pankreasgang

328

normal

akute Pankreatitis?

betont

biliäre Pankreatitis? postprandial weit? Normvariante?

erweitert

biliäre Pankreatitis? Pankreaskopfkarzinom?

14.2 Die Klinik

Tab. 14.40 Akute Pankreatitis (Fortsetzung). Befund

Interpretation

Ursachensuche: Gallenblase, Leber, Pankreaskopf Stein in Gallenblase, Dhc, präpapillär

biliäre Pankreatitis?

Fettleber

äthyltoxische Pankreatitis?

Raumforderung

Pankreaskopfkarzinom?

Fahndung nach Flüssigkeit echofrei, scharf begrenzt, Organgrenzen glatt

Aszites? Pleuraerguss?

echofrei, echoarm, streifige Binnenechos

Hämorrhagie?

irregulär geformt, streifig

Nekrose?

unscharf begrenzt, schmerzhaft bei Druck

Abszess?

im Verlauf: Abgrenzung, Echofreiheit, Sediment

Pseudozyste?

Fahndung nach Aszites: Leberunterrand, Gallenblase, Milz, retrovesikal echofreier Saum, glatt begrenzt

Aszites?

Fahndung nach Hämorrhagie: retrokolisch, pararenal, Milzhilus, links subphrenisch, paravasal; Fahndung nach Pseudozysten rund, oval, echofrei, Schallverstärkung, glatt begrenzt, entzündliche Membran, Wandecho

Pseudozyste?

Umgebung der Pseudozysten Kompression und Aufstau des Dhc

biliäre Obstruktion durch Pseudozyste?

Kompression und Verlagerung des Duodenums

Passagehindernis?

echogene V. lienalis, V. portae

Thrombose?

Fahndung nach Pleuraerguss Flüssigkeit im Pleuraspalt

Pleuraerguss? (meistens links)

14

329

Das Sono-Konsil

Tab. 14.41 Chronische Pankreatitis. Befund

Interpretation

Pankreasgröße normal

chronische Pankreatitis nicht ausgeschlossen Frühform?

vergrößert

schließt chronische Pankreatitis nicht aus

verkleinert

Atrophie? Spätform einer chronischen Pankreatitis?

Form normal

schließt Frühform nicht aus

Einziehungen grob nodulärer Rand

chronische Pankreatitis?

umschriebene Veränderungen

chronische Pankreatitis? Pankreaskarzinom?

Verformbarkeit deutlich fortgeleitete Aortenpulsationen

chronische Pankreatitis?

Verhärtung bei Palpation sichtbar

chronische Pankreatitis?

Echomuster normal

chronische Pankreatitis nicht ausgeschlossen Frühform?

echoarm

chronische Pankreatitis nicht ausgeschlossen

eingestreute Einzelechos feinkörnig, fleckig, grobschollig

chronische Pankreatitis?

Parenchym echodicht

chronische Pankreatitis? Alterspankreas? Pankreaslipomatose?

massiv verkalkt mit Schallschatten

chronische Pankreatitis? Spätform?

Umschriebene Veränderungen kleinzystische Veränderungen (< 10 mm)

Frühform?

großzystische Veränderungen (> 10 mm)

Spätform?

Pankreasgang: Weite, Form, Wand normal (< 2 mm)

chronische Pankreatitis nicht ausgeschlossen

betont, 2–3 mm

chronische Pankreatitis? Frühform? Obstruktion? Alter? postprandial?

erweitert, > 4 mm

chronische Pankreatitis? Spätform? Obstruktion?

cave: Verwechslung

Magenwand? A. lienalis? Fortsetzung nächste Seite

330

14.2 Die Klinik

Tab. 14.41 Chronische Pankreatitis (Fortsetzung). Befund

Interpretation

Gangverwerfungen, Stenosen, Diltationen, zystische Ektasien

chronische Pankreatitis?

Wand glatt

Obstruktion?

Wand verstärkt echogen verbreitert

chronische Pankreatitis?

Fahndung nach Komplikationen: Dhc, Magen, Duodenum Dhc erweitert

Kompression?

Magenentleerungsstörung

Kompression?

Fahndung nach Ursachen: Gallenblase, Dhc, Leber Gallenstein

Cholelithiasis?chologene Pankreatitis?

Steatosis hepatis

äthyltoxische Pankreatitis?

Tab. 14.42 Hämaturie. Befund

Interpretation

Niere vergrößert

Herzinsuffizienz?

Raumforderung

Hämangiom? Metastase? Nierenzellkarzinom?

Parenchymdefekt

Embolie? Infarkt?

Hohlsystem gefüllt

Steinabgang? Stau?

kalkdichter Reflex, Schallschatten

Nephrolithiasis?

Ableitende Harnwege Ureter darstellbar

Steinverschluss? Tumor?

Abbruch erkennbar

Steinverschluss? Tumor?

Schallschatten

Stein?

Harnblase echodichter Reflex

Stein?

Raumforderung

Tumor?

Prostata Vergrößerung

Adenom?

umschriebene Veränderung

Karzinom? Prostatitis?

14

Zusätzlich: V. cava V. cava verbreitert, schlecht komprimierbar

Herzinsuffizienz?

331

Das Sono-Konsil

Tab. 14.43 Chronische Niereninsuffizienz. Befund

Interpretation

Nierengröße, Nierenform klein bis normal

chronische Glomerulonephritis? chronische Pyelonephritis? Analgetikanephropathie? Diabetes mellitus, spät? Amyloidose, spät?

normal bis groß

Diabetes mellitus, früh? Amyloidose? früh?

polyzystisch

Zystennieren

Tab. 14.44 Chronische Niereninsuffizienz, kleine bis normale Niere. Befund

Interpretation

Echomuster der Rinde normal, echoarm

vaskuläre Schrumpfniere?

echoreich

chronische Glomerulonephritis? chronische Pyelonephritis? Analgetikanephropathie? Diabetes mellitus?

Binnenstruktur Rinde-Mark-Grenze verwaschen Parenchym-Sinus-Grenze verwaschen

chronische Pyelonephritis?

Papillen mit schattengebendem Reflex

Analgetikanephropathie?

Tab. 14.45 Chronische Niereninsuffizienz, große Niere. Befund

Interpretation

Echomuster der Rinde

332

echoarm/normal

Diabetes mellitus?

echoreich

Amyloidose?

14.2 Die Klinik

Tab. 14.46 Akute Schmerzen rechter Oberbauch. Befund

Interpretation

Leber Leber vergrößert

akute Hepatitis? Stauungsleber?

umschriebene Raumforderung

Abszess? Porphyrie?

Lebervenen verbreitert

Stauungsleber?

Gallenwege betont

Stau der abführenden Gallenwege?

Aerobilie

Cholangitis?

Gallenblase Gallenblase vergrößert

Hydrops? Empyem? Stau? Zystikusverschluss?

Gallenblasenwand echoarm verbreitert

akute Cholezystitis?

Gallenblase ohne Restlumen

Gallenkolik bei Schrumpfgallenblase?

Gallenblasenstein

Gallensteinkolik?

Gallenwege Dhc erweitert

Stauung?

Stein im Dhc

Choledocholithiasis?

Sludge im Dhc

Cholangitis?

Pankreas vergrößert

akute Pankreatitis?

Muster echoarm

akute Pankreatitis?

umschriebene echoarme, echofreie Areale

Nekrosen?

Niere vergrößert

Aufstau?

Nierenbecken flüssigkeitsgefüllt

Aufstau?

Konkrement im Nierenbecken

Nierenkolik?

Ureterabgang und Ureter flüssigkeitsgefüllt

Nierenkolik bei Nephrolithiasis?

Konkrement im Verlauf des Ureters

Nephrolithiasis?

14

333

Das Sono-Konsil

Tab. 14.47 Diabetes mellitus. Befund

Interpretation

Leber vergrößert Leberrand abgerundet Echomuster verdichtet

Fettleber?

Gallenblase Gallenblase vergrößert Gallenblase atonisch

Gallenblasenatonie?

Pankreas Parenchym schmal Muster verdichtet

Fibromatose?

Nieren normal/vergrößert

frühes Stadium einer diabetischen Nephropathie?

Echomuster normal

frühes Stadium?

Echomuster verdichtet

Spätform?

Parenchym-Pyelon-Grenze normal

Frühstadium?

Parenchym-Pyelon-Grenze verwaschen

Spätstadium?

Papillenkalzifizierung

Spätform?

Gefäße Wandverkalkungen Kaliberunregelmäßigkeiten

334

Atherosklerose?

15.1 Vorgaben

15 Dokumentation 15.1 Vorgaben Die Ultraschalluntersuchung wird in Schrift und Bild dokumentiert. Art und Umfang der Dokumentation sind unter § 10 (ärztliche Dokumentation) in der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 135 Abs. 2 SGBV zur Ultraschalldiagnostik (Ultraschall-Vereinbarung) vom 31. 10. 2008 in der Fassung vom 18. 12. 2012 geregelt. 1. Der Arzt ist verpflichtet, die Indikation und die Durchführung der Ultraschalluntersuchung zu dokumentieren. 2. Aus der ärztlichen Dokumentation müssen hervorgehen: ○ Patientenidentität (Name und Alter) ○ Untersucheridentifikation ○ Untersuchungsdatum ○ Fragestellung bzw. Indikation der Untersuchung ○ ggf. eingeschränkte Untersuchungsbedingungen bzw. Beurteilbarkeit ○ organspezifische Befundbeschreibung, außer bei Normalbefunden ○ (Verdachts-)Diagnose ○ abgeleitete diagnostische und/oder therapeutische Konsequenzen und/ oder abgeleitetes anderweitiges Vorgehen 3. (betrifft die Schwangerschaftsbetreuung und die Untersuchung der Säuglingshüfte) 4. Aus der Bilddokumentation müssen mindestens hervorgehen: ○ die Inhalte nach Anlage III, Nr. 6 (s. u.) ○ bei Normalbefund: Darstellung von einer oder mehreren geeigneten Schnittebenen zur Belegung des Normalbefundes im Sinne der Fragestellung (nur bei B‑Modus) ○ bei pathologischem Befund: Darstellung in zwei Schnittebenen oder – wenn dies nicht möglich ist – in einer Schnittebene (nur bei B‑Modus) Anlage III, Nr. 6: Bilddokumentation: Bilddokumentation auf einem digitalen oder analogen Medium entsprechend der Archivierungspflicht mit folgenden Inhalten: B‑Modus-Bild mit Entfernungsmaßstab, Messwerte, Messmarker, Sendefrequenz oder Sendefrequenzbereich, Sendefokusposition, Patientenidentität, Untersuchungsdatum, Schallkopfbezeichnung, Praxisidentifikation, empfohlen: Piktogramm mit Schallkopfposition und Orientierung

15

335

Dokumentation

15.2 Praktische Durchführung Schriftliche Dokumentation Der schriftliche Befund umfasst die Normalbefunde, die pathologischen Befunde und die Einschränkung der Beurteilbarkeit. Er setzt sich zusammen aus der Befundbeschreibung, der Interpretation und der Verdachtsdiagnose. Diagnosen sollten zurückhaltend formuliert werden, sind jedoch möglich (z. B. Zysten, Gallensteine). Der Auftraggeber erwartet in der Regel eine klare Stellungnahme und möchte keine schwammigen Befunde geliefert bekommen.

Nomenklatur Die folgende Übersicht (" Tab. 15.1) soll dem Anfänger eine Formulierungshilfe bei der Abfassung des sonografischen Befundes sein.

Tab. 15.1 Formulierungshilfen für sonografische Befunde. Kriterium

Beschreibung

Größe

vergrößert/verkleinert verbreitert/verschmälert erweitert dilatiert geschrumpft Angaben in Zentimetern, in 2 oder 3 Dimensionen

Form

plump wellig höckrig polyzyklisch

Begrenzung

scharf/unscharf regelmäßig/unregelmäßig glatt

Echomuster

echoreich/echoarm/echofrei verdichtet/aufgelockert zystisch feinkörnig/grobkörnig homogen/inhomogen

Schallverhalten

Schallschatten Schallauslöschung Schallverstärkung

Schallbarkeit

gut/schlecht/nicht einsehbar nicht beurteilbar luftüberlagert/verluftet/partiell luftüberlagert nicht auffindbar

336

15.2 Praktische Durchführung

Organbezogene Formulierungshilfen Gefäße Große Gefäße und Lymphknotenstationen unauffällig. " Aorta. Es besteht eine deutliche Aortensklerose. Atheromatöse Plaques im Verlauf der Aorta, am Abgang des Truncus coeliacus. Aneurysmatische Aufweitung der Aorta unterhalb der Nierenarterien, Durchmesser … cm, Teilthrombosierung, Aneurysmaausdehnung über … cm. " Venen. V. cava unauffällig, ● regelrechte atemabhängige Kaliberschwankungen ● Aufhebung der atemabhängigen Kaliberschwankungen.

Die V. lienalis ist ● gut komprimierbar ● kaum komprimierbar.

Leber Die Leber ist ● in Form und Größe unauffällig ● vergrößert, Durchmesser in der MCL … cm ● verkleinert. Das Muster ist ● regelrecht ● homogen ● leicht/mäßig/deutlich verdichtet. Der Randwinkel ist ● scharf ● vergröbert ● abgestumpft. Die Lebervenen sind ● unauffällig ● rarefiziert ● verzogen. Raumforderungen kommen nicht zur Darstellung.

15

337

Dokumentation

Gallenblase/Gallenwege Die Gallenblase ist ● in Form und Größe unauffällig ● postprandial kontrahiert ● nicht darstellbar. Die Gallenblase ist steinfrei. Es kommen mehrere Konkremente mit kompletter Schallauslastung zur Darstellung: Größe … cm. Die Gallenblase ist im Fundus abgeknickt (Phrygische Mütze). Die Gallenblasenwand ist verbreitert. Die Gallenblase ist unter Sicht druckschmerzhaft. Die Gallenwege sind intra- und extrahepatisch nicht erweitert. Der Dhc misst … cm.

Pankreas Das Pankreas ist ● gut darstellbar ● ungenügend darstellbar. Kopf und Korpus gut einsehbar, Schwanz luftüberlagert. Das Pankreas ist bei ausgeprägtem Meteorismus und Adipositas nicht genügend einsehbar. Größere Raumforderungen kommen nicht zur Darstellung. Das Muster ist deutlich verdichtet, Pankreaslipomatose. Der Gang ist nicht erweitert. Im Pankreaskopf bestehen wenige … mm große kalkdichte Herde. Keine Raumforderungen im Bereich des Pankreas.

Milz Die Milz ist nicht vergrößert.Die Milz ist mit … cm ● leicht ● mäßig ● deutlich vergrößert. Das Muster ist homogen. Der Hilus ist unauffällig. Kleine Nebenmilz von … cm Durchmesser im Hilus.

Nieren Die rechte/linke Niere ist in Form und Größe ● unauffällig ● altersentsprechend. Das Parenchym ist altersentsprechend verschmälert. Flüssigkeitsgefülltes Hohlsystem. Kein Anhalt für Stau. Kein Steinnachweis. Die Oberfläche ist an einzelnen Stellen narbig eingezogen. Es kommen … kleine Konkremente mit einem Durchmesser bis zu … mm/cm zur Darstellung. Blande, … cm große kortikale Zyste im oberen Drittel.

338

15.2 Praktische Durchführung

Harnblase, Prostata, Uterus Die orientierende Untersuchung des Unterbauches ist unauffällig. Keine freie Flüssigkeit. Douglas-Raum unauffällig.

Bildliche Dokumentation Im Hinblick auf die bildliche Dokumentation bedeuten die o. g. Vorgaben Folgendes: ● Eine komplette Dokumentation aller Organe ist nicht zwingend notwendig. ● Ein Normalbefund wird bei entsprechender Fragestellung dokumentiert (z. B. Leber bei Frage nach Fettleber). ● Pathologische Befunde werden immer dokumentiert, soweit möglich in zwei Ebenen. Die folgende Übersicht beinhaltet einen Vorschlag zur bildlichen Dokumentation von Normalbefunden.

Beispiele für die bildliche Dokumentation von Normalbefunden "

Abb. 15.1 Aorta im Längsschnitt.

Gefäße (" Abb. 15.1, " Abb. 15.2, " Abb. 15.3)

Abb. 15.2 V. cava im Längsschnitt.

"

Abb. 15.3 Aorta und V. cava im Querschnitt.

Leber (" Abb. 15.4, " Abb. 15.5, " Abb. 15.6)

15

Abb. 15.4 Lebervenenstern.

Abb. 15.5 Leber und Niere.

Abb. 15.6 Leberunterrand.

339

Dokumentation

"

Leberpforte (" Abb. 15.7, " Abb. 15.8)

Abb. 15.7 Ductus hepatocholedochus.

"

Abb. 15.8 V. portae.

Gallenblase (" Abb. 15.9)

Abb. 15.9 Gallenblase.

"

Pankreas (" Abb. 15.10, " Abb. 15.11)

Abb. 15.10 Pankreas im Oberbauchquerschnitt.

340

Abb. 15.11 lienal.

Pankreasschwanz trans-

15.2 Praktische Durchführung

"

Magen/Darm (" Abb. 15.12, " Abb. 15.13)

Abb. 15.12

"

Abb. 15.13

Antrum im Längsschnitt.

Abb. 15.16 links.

Niere im Flankenlängsschnitt

Milz (" Abb. 15.14)

Abb. 15.14

"

Kardia im Querschnitt.

Milz im Flankenlängsschnitt.

Nieren (" Abb. 15.15, " Abb. 15.16)

Abb. 15.15 rechts.

Niere im Flankenlängsschnitt

15

341

Dokumentation

"

Nebennierenregion (" Abb. 15.17, " Abb. 15.18)

Abb. 15.17 Nebennierenregion im Oberbauchlängsschnitt rechts.

"

Harnblase, Prostata, Uterus (" Abb. 15.19, " Abb. 15.20)

Abb. 15.19 Harnblase und Prostata im Unterbauchquerschnitt.

342

Abb. 15.18 Nebennierenregion im Flankenlängsschnitt links.

Abb. 15.20 Harnblase und Uterus im Unterbauchlängsschnitt.

Die systematische Untersuchung In diesem Buch wird die Oberbauchsonografie organbezogen dargestellt. In der täglichen Routine erfolgt die Untersuchung natürlich nach organübergreifenden Regionen. Die folgende Abbildung zeigt einen Vorschlag zur systematischen Untersuchung des Abdomens, geordnet nach Regionen. Die Reihenfolge ist individuell verschieden. Wichtig für den Anfänger ist es jedoch, überhaupt ein Untersuchungssystem zu haben, das innerhalb einer gewissen Zeiteinheit abgearbeitet wird. In diesem Untersuchungssystem werden 7 topografische Einheiten unterschieden: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Leber Gallenblase/Leberpforte Rechte Niere Linke Niere/Milz Oberbauchmitte/Pankreas Mittelbauch Unterbauch

1

2 3

5 6

4

7

Innerhalb dieser Regionen werden folgende Strukturen identifiziert und beurteilt: 1. Leber ○ Leber ○ Zwerchfell ○ Pleuraspalt 2. Gallenblase/Leberpforte ○ Gallenblase ○ Ductus hepatocholedochus ○ V. portae ○ A. hepatica ○ Lymphknotenstationen ○ Duodenum ○ Pankreaskopf ○ Nebennierenregion

3. Rechte Niere ○ Niere ○ rechter Leberlappen ○ Gallenblase ○ Morison-Pouch ○ M. psoas 4. Linke Niere/Milz ○ Niere ○ Nebennierenregion ○ Milz ○ Pankreasschwanz ○ Pleuraspalt ○ M. psoas

5. Oberbauchmitte/Pankreas ○ linker Leberlappen ○ Mageneingang ○ Aorta/V. cava und Äste ○ Pankreaskopf/-korpus 6. Mittelbauch ○ große Gefäße, Bifurkation ○ Lymphknotenstationen 7. Unterbauch ○ Harnblase ○ Prostata/Uterus/Ovar ○ Douglas-Raum ○ Iliakalgefäße

Normwerte sonografischer Messgrößen

a

d

Aorta

Leber

120–140 mm < 25 mm

kranialer Teil

im Längsschnitt Leberwinkel links < 30° rechts < 45°

< 20 mm 120–130 mm

im Querschnitt

kaudaler Teil

b

e

V. cava

Gallenblase

< 4 mm m

0m