Cirugia Veterinaria

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Principios de asepsia . , . quirurgica

Siempre que se disrumpa la integridad cutánea, como durante la cirugía, los microorganismos tien en acceso a los tejidos internos. Las bacterias que contaminan las heridas quirúrgicas en lineas ge nerales se originan a partir de la flora endógena del enfermo, personal del quirófano y medio ambiente. Para evitar la contaminación de la herida se deben seguir las reglas de una técnica aséptica. Estas reglas no son simplemente pautas generales sino leyes del quirófano y su incumplimiento incrementa el riesgo de infección o enfermedad en el paciente. La técnica aséptica se define com o los métodos y prácticas que previenen la contaminación cruzada en la intervención quirúrgica. Consiste en la preparación adecuada de los servicios y ambiente (caps. 3 y 4), ca mpo operatorio (ca p. 6), personal de cirugía (cap. 7) y equipamiento quirúrgico (ca ps. 2 y 8). La introducción de microorganismos dentro de la herida quirúrgica es necesa ria pa ra el desa rrollo de la infección. Los microorganismos pueden ingresar desde fu entes exógenas (aire, instrumentos quirúrgicos, personal de cirugía, paciente) o endógenas (microbios provenientes d'el cuerpo del enfermo). Es imposible erradica r a todos los mi croorganismos de la herida quirúrgica y campo estéril; sin embargo, la técnica asépti ca limit a la exposición del paciente hasta un nivel de microorganismos que no)S\!'1 dañino. Las reglas de la técnica aséptica y las razones pa;a seguirlas están resumidas en la tabla 1-1.

PREPARACION DE LOS PAQUETES QUIRURGICOS Prescindiendo de la metodología utilizada para la esterilización, los instrumentos y lienzos (por ej., toallas, ca misolines y paños) deben estar desprovistos de la contaminación macroscópica. Los instrumentos deben ser higienizados en forma manual o con equipamiento de limpieza ultrasónica y

los desinfectantes apropiados tan pronto como sea posible después de la cirugía (v~ase cap. 8) y los lienzos deben ser lavados y planchados. Los artículos esterilizados mediante vapor presurizado o métodos alternativos (por ej., óxido de etileno, plasma) deben ser envueltos de una manera específica (véase pág. 4). El procedimiento para la envoltura de los artículos se fundamenta en aumentar la facilidad de la esterilización y preservar su esterilidad y no en la conveniencia o preferenciá personal. An tes de envolverlos, los instrumentos se sepa ran y colocan en orden con respecto al destino de su empleo. Si se em plea esterilización con vapor o gas, el envoltorio sdecóonado debe ser penetrable por el vapor/gas, impermeable a los microbios, durable y flexible. Los materiales disponibles pa ra envoltorili, ven taj as y desventajas de cada uno y las técnicas de esteril i1;1Xc' mia y/o hipotensión. Bajo condiciones normales, cantidades reducidas de endotoxinas son absorbidas desde el intestino y transportadas por el sistema portal hasta el hígado, donde son eliminadas y destruidas por los hepatocitos. La hipotensión en los perros se asocia con vasoconstricción portal intensa. Esta vasoconstricción causa desintegración de la barrera mucosa intestinal, posibilitando un incremento en la absorción de endotoxina desde los intestinos. Si hay "' deterioro del funcionamiento hepático (habitual en los pacientes sépticos), las dosis mínimas de endotoxina que normalmente serían inocuas pueden transformarse en letales.

Cirugía del sistema digestivo Cirugía de la cavidad bucal y la orofaringe PRINCIPIOS GENERALES Y TECNICAS ·. DEFINICIONES La maxilectomía es la eliminación de una porción del maxilar, mientras que la mandibulectomía es la remoción de una parte de la mandíbula. La tonsilectomía es la escisión de una o ambas tonsilas. La glosectomía es la extracción de una porción de la lengua. La queiloplastia se realiza para modificar la forma del labio, en general para reducir el babeo. Los mucoceles son acumulaciones subcutáneas de saliva y/o moco. Las ránulas son acumulaciones de líquido quístico desde las glándulas salivales mandibulares o sublinguales que asientan por debajo de la lengua sobre ambos lados del frenillo.

CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS Las patologías quirúrgicas de la cavidad bucal y la orofaringe son comunes en caninos y felinos. Comprenden anormalidades co ngénitas y traumáticas, cuerpos extrar'íos, neoplasias, enfermedades de las glándulas salivales y alteraciones dentales. Los pacientes con entermedad de la cavidad bucal u orofaríngea pueden exhibir babeo, disfagia, anorexia, sangrado oral y/o aliento fétido. Algunos animales son asintomáticos hasta que las lesiones se vuelven voluminosas o se descubren durante el examen físico de rutina. Otros llegan a consulta por una masa, hemorragia bucal, dolor, dificultad masticatoria, regurgitación nasal, rinitis crónica y/o disnea. Puede haber antecedentes de enfermedad dental, pérdida ponderal o traumatismos. El diagnóstico se fundamenta en la anamnesis, signos clínicos, examen físico, citologías, placas radiográficas, barridos de tomografía computada (TC), formación de imágenes por resonancia magnética (IRM) y/o biopsia.

Antes de realizar una cirugía mayor, se indica el examen físico detallado, hemograma completo, perfil de bioquímica sérica y análisis de orina; la solicitud de electrocardiogramas es opcional. Los animales programados para maxilectomía o mandibulectomía y aquellos predispuestos a las coagulopatías justifican el chequeo del sistema hemostático y pruebas de compatibilidad sanguínea antes del procedimiento quirlirgico. El Doberman pinscher debe ser evaluado por la presencia de la enfermedad de von Willebrand. Las placas radiográficas craneanas o barridos TC por lo regular pueden determinar el alcance lesiona!. Las placas radiográficas torácicas se indican para evaluar la existencia de metástasis, tamar'ío cardíaco y enfermedad pulmonar. Los dientes de los animales con enfermedad periodontal deben ser higienizados varios días antes de efectuar una cirugía reconstructi va mayor para mejorar la salud del tejido y reducir las concen traciones microbianas bucales. L1 nutrición debe mantenerse mediante intubación si es necesario (véase cap. 11 ). Los animales con fistulizaciones oronasales pueden ser alimentados por tubos para reducir la rinitis y neumonía por inhalación antes de la intervención. Las anormalidades metabólicas deben corregirse y los animales maduros son ayunados durante 12-18 horas (los pacientes pediátricos durante 4-8 horas ) antes de la inducción anestésica. Después de la in ducción la boca debe ser irrigada con Betadine diluido o solución de clorhexidina para reducir la contaminación bactenana.

CONSIDERACIONES ANESTESICAS La cirugía de la cavidad bucal y orofaríngea a veces rcsu lu obstaculizada por la presencia de tubos endotraqueales colocados oralmente. En consecuencia, la intubación endotraqueal puede ser realizada mediante una faringotomía o traqueotomía (véase pág. 228). Es importante que el tubo endotraqueal y su manguito impidan el ingreso de la sangre y líquidos dentro de las vías respiratorias pequci1as. Pueden colocarse una o dos torundas de gasa en la orofaringe alrededor del tubo endotraqueal para faci litar la absorción de 221

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rn,,,.

1

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6·5

Se empleó una hemimaxilectomía central para remover la lesión mostrada en la figura 16-2 y 1-2 cm adicionales de tejido normal. Nótese que la cavidad nasal está expuesta.

FIG. 16·3 Areas resecadas con las técnicas de maxilectomía parcial: A, hemimaxilectomía; B, hemimaxilectomía rostral; C, premaxilectomía (hemimaxilectomía rostral bilateral); D, hemimaxilectomía central; y E, hemimaxilectomía caudal. (De Vet Surg 15: 17, 1986.)

arco cigomático y órbita si es necesario para obtener bordes limpios. Elevar el bloque tisular y seccionar las inserciones remanentes de te¡ido blando hasta completar la resección. La cavidad nasal es expuesta (fig. 16-5). Eliminar los cornetes nasales interesados con gubia y hemostática si la enfermedad se ha extendido al interior de la cavidad nasal. Controlar la hemorragia mediante ligadura de los vasos identificables y aplicación de presión en otras áreas. Aislar y ligar las arterias y venas palatina mayor e infraorbital si quedan incluidas en el sitio de la resección. Utilizar cera ósea o electrofulguración para facilitar las maniobras de hemostasia en el hueso. Lavar

FIG. 16·4 Apariencia de la cavidad bucal de un perro después de la hemimaxilectomía rostral. Un colgajo bucal ha sido avanzado a través del defecto y asegurado con suturas aposicionales.

e inspeccionar el defecto para asegurar que se efectuó la exéresis de todo el te¡ido macroscópicamente enfermo. Hacer la síntesis del defecto elevando un colga¡o de la mucosa bucal desde el carrillo o labio adyacente (fig. 16-6). Elevar suficiente mucosa y submucosa bucal para permitir una aproximación con la mucosa gingival y palatina libre de tensiones. Colocar la primera capa de suturas interrumpidas simples en la submucosa con el nudo dirigido hacia la cavidad nasal. Colocar una segunda capa de suturas de aproximación interrumpidas (simples, cruzadas o verticales} para afrontar con exactitud la mucosa bucal a la palatina y gingival. Una técnica de doble colga¡o puede aprovecharse para cerrar los defectos de la premaxilectomía con mucosa sobre la superficie nasal y bucal. Sin embargo, no es necesaria una superficie epitelial sobre el lado nasal del colga¡o porque la superficie del te¡ido conectivo del colga¡o estará cubierta con epitelio respiratorio dentro de 1 a 2 semanas. Si se

FIG. 16·6 Un colgajo de mucosa bucal fue avanzado sobre el defecto evidente en la figura 16-5 y asegurado con suturas de aproximación.

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A

Capa mucosa

B

e

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diante la rotación mandibular y palpación articular. Ligar cauterizar la arteria mandibular (véase fig. 16-12, O). Seccionar todas las inserciones remanentes de tejidos blandos hasta completar la resección. Evitar el traumatismo del frenillo lingual o de los conductos salivales sublingual y mandibular. Contornear los sitios de ostectomía con gubia, eliminar las agudezas óseas y reducir de a poco los bordes para facilitar la síntesis. No se requiere la estabilización de la mandíbula remanente. Cerrar el defecto mediante la elevación de un colgajo de mucosa desde el labio o carrillo adyacente (figs. 16- 1 1, c y 1612, E). Elevar suficiente mucosa y submucosa para facilitar la aproximación de las mucosas gingival y sublingual libre de tensiones. Colocar la primera capa de puntos interrumpidos simples en la submucosa con los nudos escondidos. Colocar una segunda capa de suturas de aproximación interrumpidas {simples, cruzadas o verticales) para el exacto afrontamiento de la mucosa labial, sublingual y gingival. o

~NOTA•

Como alternativa, puede emplearse una capa simple de puntos continuos o interrumpidos.

Tonsilectomía

FIG. 16-10 Para realizar una queiloplastia, A, escindir los márgenes labiales hasta el nivel del segundo premolar. B, Afrontar los márgenes labiales incididos en tres capas (mucosa, músculo, piel). C, Para mejorar el aspecto cosmético después de la mandibulectomía rostral, escindir el tegumento redundante desde uno o más de los sitios indicados.

(fig. 16-12, B). Comenzar la resección en bloque incidiendo primero la mucosa {bucal, gingiva/ y sublingual) alrededor del área enferma {figs. l 6- l l, B y l 6- l 2, 8). Emplear un elevador perióstico, socavar y reflejar la mucosa gingival para exponer las zonas lateral y ventral de la rama mandibular. Transeclar o elevar y retraer los músculos (mentoniano, orbicular oral, buccinador, milohioideo, geniohioideo, geniogloso, masetero, digástrico, temporal y pterigoideo) insertados a la porción de la mandíbula que se desea resecar (figs. 16-1 l, B, 16- l 2, C y 16-12, O). Emplear una sierra oscilatoria u osteótomo y martillo para transectar la rama y separar la sínfisis. Como alternativa, emplear un alambre de Gigli para transectar la rama. Completar una hemimandibulectomía total mediante la incisión de la cápsula articular y desarticulación de la articulación temporomandibular (fig. 1612, C). Localizar la articulación temporomandibular me-

Cuando se sospecha de neoplasia en las tonsilas palatinas, deben ser muestreadas o extraídas. El carcinoma de células escamosas y linfosarcoma son los tumores más prevalentes de las tonsilas. Las tonsilas agrandadas en ocasiones se extraen si contribuyen a la obstrucción respiratoria o disfagia y en los casos de tonsilitis crónica insensible a la terapia.

Administrar dexametasona ( 1-2 mg/kg) en el momento de la inducción para reducir la tumefacción y edema posoperatorios. Colocar al paciente en decúbito ventral con el maxilar suspendido desde un pie para sueros o dispositivo similar. Abrir la boca hasta el máximo y asegurarla así con cinta o gasa. Localizar la tonsila en la fosa o cripta tonsilar sobre la pared dorso/otero/ de la orofaringe casi en caudal del arco palatogloso (fig. 1613). Retraer el borde de la cripta tonsilar hacia caudodorsa/ para exponer la tonsila. Asgar la tonsila en su base con pinzo de tejido de A/lis o hemostática y retraerla desde la cripta. Transectar la mucosa hiliar en la base de la tonsila con tijera de Metzenbaum o un lazo para tonsilectomía. Ligar la arteria tonsilar donde ingresa en la zona caudal de la tonsila. (Algunos cirujanos escinden la tonsila utilizando electrocirugía o cirugía láser.) Hacer la aposición de los bordes de la cripta tonsilar con un patrón de sutura continua simple de material monofilamenlo absorbible 3-0 o 4-0 para reducir la hemorragia. ~

N O TA · Remitir la tonsila más los ganglios linfáticos regionales para el examen histopatológico.

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A

e Musculo masetero (porc1on superficial)

Músculo masetero ¡porción superficial)

Musculo masetero (porción media)

B

Músculos geniogloso y miogloso

- - Sínfisis

D

E Arteria y vena alveolares mandibulares, y nervia alveolar inferior Músculo milahiaidea Músculo pterigaideo

Músculo digástrica

Músculo geniohioideo

FIG. 16·12 Para la hemimandibulectomía total A, colocar al paciente en decúbito ventral. B, Incidir la mucosa a 1-2 cm de la lesión. Incidir la comisura para permitir una mejor exposición de la mandíbula caudal. C, Separar la sínfisis mandibular e identificar a los músculos. Disecar y transectar los músculos mandibulares laterales y exponer la articulación temporomandibular. D, Disecar y transectar los músculos mediales de la mandíbula e identificar la arteria mandibular donde ingresa en el orificio mandibular. Ligar los vasos mandibulares, desarticular y remover la mandíbula. E, Hacer la aposición de la mucosa bucal y sublingual con suturas de aproximación.

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absorbible) y polipropileno o nailon 3-0 o 4-0 (monofilamento no absorbible).

ATENCION Y VALORACION POSOPERATORIAS Después de la cirugía bucal se deben retirar las torundas de gasa de la faringe caudal y la nasofaringe debe ser aspirada. La extubación debe demorarse hasta que haya un re flejo deglutorio bien desarrollado. Los pacientes deben recuperarse con la cabeza en una posición ligeramente hacia abajo y el tubo se retira con el manguito algo inflado para fomentar la expulsión de los coágulos sanguíneos a través de la boca, más que ser aspirados o deglutidos. Estos pacientes deben ser supervisados por signos de obstrucción respiratoria o dolor y los analgésicos se adminis tran según necesidad (tabla 16 -4). Se debe colocar un collar isabelino o dispo si tivo similar en algunos animales

FIG. 16·15 Apariencia posoperotorio de lo lengua de lo figuro 16-14 después de lo glosectomío parcial. Lo glosectomío fue completado mediante lo oposición de los bordes epiteliales con un patrón de suturo continuo simple

A

Estilohioideo Cartílago tiroideo Cartílago cricoideo

B

~16 . ·.,.

Tubo de alimentación introducido en lo boca

e

FIG. 16·16 Para la colocación de un tubo lde alimentación) de faringostomía A, efectuar una incisión en caudal del hueso epihioideo en lo faringe dorsal. 8, Introducir un fórceps colocado bucalmente dentro de lo incisión, osgor el tubo, llevarlo hacia la boca y luego dirigirlo dentro del esófago. C, Colocar el tubo esofágico en dorsal de la glotis para prevenir la obstrucción respiratoria o interferencia con el movimiento epiglótico.

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alimentados con tubo de gastrostomía o esofagostomía durante varios días antes de la intervención quirúrgica.

Anestesia Después de las 8 semanas de vida los cachorros y gatitos tienen mejor capacidad para metabolizar las drogas y son buenos candidatos anestésicos. Se deben tomar precauciones especiales para evitar la hipotermia e hipoglucemia en los pacientes jóvenes. La intubación a través de una faringotomía (véase pág. 228) o traqueotomía (véase pág. 665) puede facilitar la reparación de las hendiduras secundarias. En general se prefiere la primera si posibilita una visualización adecuada del defecto. Las recomendaciones anestésicas generales para los animales sometidos a la cirugía oral se describen en la página 221. Los tubos de traqueostomía protegidos deben utilizarse para evitar el retorcimiento durante el procedimiento. Se debe tener el cuidado de prevenir y reconocer el desalojamiento de la tubuladura anestésica del tubo endotraqueal durante las manipulaciones orales.

Anatomía quirúrgica Las arterias palatinas mayores emergen a partir del orificio palatino mayor a mitad de camino entre la línea media y el borde caudal del cuarto premolar superior (véase fig. 16-1). La arteria principal transcurre hacia rostral equidistante entre el borde lingual de los dientes y la línea media palatina haciendo anastomosis con la arteria palatina mayor del lado contralateral en caudal de los incisivos. Las arterias palatinas menores ingresan al paladar a nivel del último molar, en caudal y algo lateral del orificio palatino mayor. Las arterias palatinas menores hacen un recorrido hacia caudomedial y se ramifican en el paladar duro caudal y paladar blando. El paladar blando también es irrigado por ramas de la arteria faríngea ascendente.

Posición del paciente Los animales deben ser colocados en decúbito dorsal con la boca abierta al máximo para facilitar la reparación de un paladar secundario. Se los puede colocar en decúbito ventral o dorsal para la reparación de un paladar primario.

TECNICA QUIRURGICA El primer paso en la reparación de las hendiduras primaria y secundaria combinadas es separar las cavidades bucal y nasal mediante la reconstrucción del piso nasal. Luego de la separación satisfactoria se reconstruye el defecto labial. Las áreas donde se cosechan los colgajos para el cierre de las hendiduras primarias o secundarias se dejan cicatrizar por segunda intención. La granulación y epitelialización por lo usual se completan dentro de las 2 a 3 semanas.

Cierre de los defectos en el paladar duro Los dos procedimientos de mayor utilización para la reparación de hendiduras secundarias son los colgajos bipediculados deslizantes y la técnica del colgajo superpuesto. Los colgajos bipediculados deslizantes se crean para cerrar los defectos del paladar duro. La desventaja con esta técnica es que la re-

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paración no está sostenida y es directamente sobre el defecto. Incidir los márgenes del defecto y hacer incisiones relajantes bilaterales a lo largo de los márgenes de la arcada dental (fig. 16- 18, AJ. Elevar la capa mucoperióstica de ambos lados del defecto con un elevador perióstico (fig. 16-18, B). Evitar el daño de las arterias palatinas mayores. Controlar la hemorragia con presión o succión. Afrontar los bordes de la mucosa nasal o periostio en el margen del defecto con puntos interrumpidos escondidos (con los nudos dentro de la cavidad nasal}, si es posible. Deslizar los colgajos mucoperiósticos elevados a través del defecto y hacer la aposición con puntos interrumpidos simples (fig. 1618, C y D). Permitir que el paladar duro denudado próximo a las arcadas dentales cicatrice por segunda intención. Un método alternativo para la reparación de los defectos en el paladar duro es la técnica del "emparedado" superpuesto (figs. 16-19 y 16-20). Esta técnica es ventajosa porque no coloca la reparación sobre el defecto del paladar. Incidir un margen del defecto separando la mucosa bucal y nasal (véase fig. 16-20, AJ. Elevar el mucoperiostio en este borde aproximadamente unos 5 mm. En el lado opuesto del defecto crear un colgajo rotacional mucoperióstico de suficiente tamaño para cubrir el defecto con su base girada en el margen del defecto palatal {véase fig. 1620, B). Comenzar la incisión cerca y en paralelo a la arcada dental creando un colgajo de 2-4 mm más largo que el defecto. Hacer incisiones perpendiculares en el extremo rostral y caudal de la incisión con extensión hacia la hendidura. Elevar este colgajo mucoperióstico con la cautela de no disrumpir el margen del defecto (véase fig. 16-20, B). Disecar con prudencia alrededor de la arteria palatina hasta liberarla del tejido fibroso. Rotar el colgajo a través del defecto (véase fig. 16-20, C}. Colocar el borde del colgajo debajo del colgajo mucoperióstico sobre el lado opuesto. Precolocar y luego ajustar una serie de puntos en U horizontal para asegurar /os colgajos en posición (véase fig. 16-20, D).

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NOTA• Advertir a los propietarios que pueden ser necesarias múltiples cirugías para el cierre completo de los defectos extensos en el paladar duro.

Cierre de los defectos en el paladar blando Cerrar las hendiduras del paladar blando incidiendo en primer término los márgenes del defecto para separar la mucosa bucal y nasal. Continuar las incisiones realizadas en los márgenes de las hendiduras del paladar duro hacia caudal dentro del paladar blando (véase fig. 16-20, DJ. Aislar la mucosa nasal, músculos palatales y mucosa bucal. Afrontar los bordes palatales en tres capas comenzando cauda/mente y trabajando hacia rostral hasta un punto adyacente a la zona caudal o punto medio de la tonsila. Primero hacer la aposición de la mucosa nasal utilizando una serie de puntos interrumpidos simples con los nudos orientados hacia nasal o utilizar un patrón con-

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Paladar duro

B

Cavidad nasal

D

''

'

Incisiones

Mucosa nasal

relajantes del paladar blando

Capo muscular palatal 1

~Mucosa

1

1

oral

\

1

1 1 1 1 \ 1 1

~-

Hamulus pterigoideo

FIG. 16·20 Lo reparación de uno fístula oronosal congénito puede realizarse con el empleo de uno técnico de colgajo superpuesto. A, Las líneas a rayos representan las incisiones necesarios poro permitir el cierre del te¡ ido blondo. B, Elevar el colgo¡o mucoperióstico y rotarlo medialmente paro cubrir el defecto del paladar duro. C, Insertar el borde de este colga¡o entre el paladar duro y el mucoperiostio sobre el lado opuesto del defecto. Asegurar los colga¡os en posición con puntos en U horizontal. D, Completar la reparación mediante la aposición de los bordes incididos del paladar blondo hendido en tres capas. Hacer incisiones relajantes laterales paro reducir lo tensión sobre la reparación.

necesario para lograr un cierre estético. Colocar una capa de suturas en la capa fibromuscular (músculo orbicular oral y te¡ido conectivo) antes de hacer la síntesis cutánea.

ATENCION Y VALORACION POSOPERATORIAS Durante un mínimo de 2 semanas después de la cirugía se ofrecen alimentos blandos y se restringe la masticación de

objetos duros (por ej., huesos, maderas, juguetes masticables). La intubación alimentaria (gastrostomía o esofagostomía) durante 7 a 14 días puede facilitar el proceso cicatriza!. La revaluación a las 2 semanas puede requerir anestesia para identificar los defectos pequef10s.

COMPLICACIONES La dehiscencia y posterior cicatrización incompleta son las

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Anamnesis. Las fístulas oronasales deben ser sospechadas en los pacientes con rinitis crónica y antecedentes de enfermedad dental, traumatismo o tumores bucales previamente tratados. Las manifestaciones clínicas comunes son el estornudo y la secreción nasal mucopurulenta o serosa unilateral crónica.

Hallazgos del examen físico

FIG. 16·22 Físlulo oronosol que ocurrió o partir de lo perdido del diente

canino so entre el ápice del alvéolo y el seno maxilar o cavidad nasal. También se pueden originar por traumatismos (heridas por mordeduras, armas de fuego, trauma craneano romo, quemaduras eléctricas) o ser complicaciones de intervenciones quirúrgicas (por ej., exéresis de masas o rinotomía ventral), radiación o tratamiento hipertérmico de lesiones bucales. Los cuerpos extraños alojados entre las arcadas dentales pueden ocasionar necrosis por presión del paladar duro y la resultante fístula oronasal (fig. 16-23). El alimento ingerido que pasa a través de la fístula dentro de la cavidad nasal puede ser expulsado desde las ventanas nasales mediante el estornudo. La rinitis crónica es común.

DIAGNOSTICO Presentación clínica Reseña. Ejemplares de cualquier raza o sexo pueden adquirir fístulas oronasales. Aquellas secundarias a enfermedad dental o tumores son más frecuentes en pacientes de edad media o avanzada y las debidas a traumatismo pueden ocurrir a cualquier edad.

El diagnóstico se establece mediante la identificación de una comunicación anormal entre las cavidades bucal y nasal (véanse figs. 16-22 y 16-23). Las fístulas diminutas relacionadas con la enfermedad periodontal no son de reconocimiento sencillo a menos que se explore el área alrededor del diente afectado con una sonda dental estrecha. Si el pasaje de la sonda dentro de la bolsa gingival ocasiona epistaxis, existe fistulización. La zona palatal del diente canino maxilar es un sitio frecuente para la fistulización oronasal. En general se requiere anestesia para sondar las bolsas periodontales.

Radiología/Ultrasonografía Las placas radiográficas del cráneo pueden identificar etiologías subyacentes de las fístulas, tales como abscesos periapicales, enfermedad periodontal avanzada, neoplasia maxilar (véase pág. 244) o raíces dentales quebradas y retenidas. La lisis alrededor de las raíces dentales es indicativa de abscedación periapical.

Hallazgos de laboratorio Los cambios inflamatorios en el hemograma completo pueden ser secundarios a la rinitis o neumonía por aspiración.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Los diagnósticos diferenciales comprenden cualquier enfermedad que ocasione rinitis crónica (por ej., enfermedad micótica, cuerpos extraños, fístulas oronasales congénitas, neoplasias orales invasoras). Estas condiciones en general pueden ser diferenciadas en función de la exploración física y/o histopatología. La histopatología debe ser realizada para distinguir las fístulas secundarias a neoplasias de aquellas asociadas con infección o traumatismo. ~

N O TA• Siempre realizar una biopsia para descartar neoplasias.

MANEJO MEDICO

FIG. l 6·2:S Fístula oronosol adquirido causado por un cuerpo extraño que estuvo alojado entre los oreados dentales.

Deben administrarse antibióticos de amplio espectro eficaces contra los microbios anaerobios (cloranfenicol, trimetoprima-sulfadiazina, ampicilina, clindamicina) si el paciente padece una rinitis purulenta marcada (véase tabla 16-6). Tales enfermos pueden beneficiarse si la infección nasal se trata antes del cierre del defecto. Con el paciente bajo anestesia general, tomar muestras de la cavidad nasal para cultivos y las cavidades nasal y bucal deben ser irrigadas para eliminar los detritos y exudados. Para prevenir la recontaminación de la cavidad nasal con alimento, el paciente no

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de prevenir y reconocer el desalojamiento de la tubuladura anestésica desde el tubo endotraqueal durante las manipulaciones orales.

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rar las fístulas oronasales asociadas con la arcada dental. El decúbito dorsal con la boca abierta al máximo facilita la reparación de las fístulas con localización más central a nivel del paladar secundario.

Anatomía quirúrgica La anatomía quirúrgica del paladar duro está detallada en la página 222.

TECNICA QUIRURGICA Aposición directa

Posición del paciente

La aposición directa de la fístula debe realizarse sólo si el defecto es muy diminuto. Desbridar la fístula hasta los

El paciente debe ser colocado en decúbito lateral para repa-

bordes de mucosa sangrante sana {figs. 16-24, A y B).

A

B

Mucosa

Colgajo bucal

Fístula Fístula

e

D E

FIG. 16·25 Para reparar una fístula con la técnica de colgajo simple, A, desbridar la fístula B y C, y avanzar un colgajo bucal sobre el defecto. D, Crear un colgajo rotacional del paladar duro mediante el desbridamiento de la fístula y rotación de un colgajo de paladar duro mucoperióstico sobre el defecto. E, Para la reparación de lesiones en la unión del paladar duro y blando, desbridar y cerrar el defecto con un colgajo de avance del paladar blando.

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gen palatal de la fístula. Plegar el colga¡o sobre el defecto y suturarlo a la mucosa gingival con puntos de aproximación interrumpidos, con material monofilamento absorbible. El tejido de granulación llena el defecto sobre el paladar duro y el área se reepitelializa dentro de pocas semanas.

Reparación en colgajo doble Las técnicas de colgajo doble pueden utilizarse en las fístulas dentales grandes y en aquellas localizadas en áreas más centrales del paladar. Las técnicas de colgajo doble brindan una superficie mucosa sobre los lados bucal y nasal de la fístula. Si los colgajos bucales se planean para cerrar defectos centrales extensos, puede ser necesaria la extracción de dientes. Los sitios de extracción se dejan cicatrizar antes de proceder con la reconstrucción. Crear uno o dos colga¡os

mucoperiósticos, 2 a 4 mm más largos que el defecto {fig. 16-28, A}. Para asegurar una buena irrigación san-

A

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guínea, incorporar a la arteria palatina mayor en los colgajos palatales. Transponer y suturar el colgajo en el lugar para la primera capa de la síntesis {fig. 16-28, B}. Este colga¡o aporta mucosa "nasal". Cubrir esta capa con un colgajo de mucosa {gingival y bucal} para rendir la capa de mucosa "bucal" del cierre {figs. 16-28, c y O}. Permitir que el paladar duro denudado cicatrice por segunda intención.

ATENCION Y VALORACION POSOPERATORIAS Deben infundirse líquidos EV hasta que el animal comience a comer y beber (por lo usual dentro de las 24 horas de la intervención). El alimento blando debe ser ofrecido durante 2 a 3 semanas y se debe prevenir la masticación de objetos duros (juguetes, maderas) para evitar la dehiscencia o perforación del colgajo que separa a las cavidades bucal y nasal. Si el animal se manosea la boca, de-

Técnica de doble colgajo

Colgajo palatal rotado sobre la fístula

Colgajo bucal avanzado sobre el colgajo palatal

FIG. 16-28 Una técnica de colgajo en doble capa para la reparación de fístulas puede ser realizada utilizando un colgajo de paladar duro mucoperióstico y otro bucal. A y B, Crear un colgajo desde el mucoperiostio del paladar duro, C y D, cubrir con un segundo colgajo avanzado desde la mucosa bucal.

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Sistema de clasificación de estadios clínicos para los tumores de la cavidad bucal canina/felina* Los siguientes son los requerimientos mínimos para valorar las categorías T, N bolos TX, NX y MX).

y M (si estos no pueden ser satisfechos deberían utilizarse los sím-

Categorías T: exornen clínico y quirúrgico Categorías N: examen clínico y quirúrgico Categorías M: examen clínico y quirúrgico, radiología del tórax

T: Tumor primario Tis-corcinoma preinvosivo (corcinomo in situ) TO-sin evidencia de tumor TI-tumor con diámetro máximo menor de 2 cm T1 o-sin invasión del hueso Tl b-con invasión del hueso T2-tumor con diámetro máximo de 2 a 4 cm T2a-sin invasión del hueso T2b-con invasión del hueso T3-tumor con diámetro máximo mayor de 4 cm l3;i-sin invasión del hueso T3b-.:on invasión del hueso El símbolo m añadido a lo categoría T apropiado indica tumores múltiples.

N: Ganglios linfáticos regionales (GLR)t NO-sin evidencia de compromiso del ganglio linfático regional Nl-ganglios ipsilaterales movibles Nl o-ganglios sin crecimiento• Nl b-ganglios con crecimiento' N2-ganglios contralaterales o bilaterales movibles N2a-ganglios sin crecimiento t N2b-ganglios con crecimiento t N3-ganglios fijados

M: Metástasis a distancia MO-sin evidencia de metástasis Ml-metástasis distantes (incluyendo ganglios distantes) detectadas-especificar sitio(s) - - · - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - +

Agrupamiento de estadios

1 11 111•

IV

T

N

M

Tl T2

NO,Nla o N2a NO,Nla o N2a NO,Nla o N2a Nlb Cualquier N2b o N3 Cualquier N

MO MO MO

T3 Cualquier T Cualquier T Cualquier T

MO Ml

• Los ganglios linfáticos regionales son los cervicales, submandibulares y parotídeos.

11-1= histológicamente negativo; l+I= histológicamente positivo. 1Cualquier afección ósea.

A partir del documento VPH/CM0/80.20, Organización Mundial de la Salud; reproducido con autorización.

Para los tumores gingivales se recomienda una resección amplia. Son radiosensibles y la combinación de la r~diote­ rapia e hipertermia ha resultado efectiva. Los CCE tonsilares crecen con rapidez y se asocian con invasión local temprana y elevada tasa de metástasis linfoglandular y pulmonar. El carcinoma tonsilar no ha sido comunicado en el gato. Son más frecuentes en los machos caninos urbanos. El pronóstico para el CCE tonsilar es reservado. Los carcinomas de células escamosas también pueden encontrarse sobre la lengua.

Los fibrosarcomas son primariamen k idl'll I ificados en los perros (tabla 16-11). Se presentan con n1 20 kg) No hace metástasis • Variante más corriente= épulis aconlomotoso

perros cuando desarrolla la inmunidad contra el agente viral. La resección quirúrgica es necesaria sólo para confirmar el diagnóstico o en los perros disfágicos como resultado de la presencia de papilomas muy voluminosos. Algunos animales han sido tratados con vacunas autógenas.

DIAGNOSTICO Presentación clínica Reseña. Las razas que parecen estar predispuestas a los tumores bucales comprenden Boxer, Pastor alsaciano, Retriever rubio, Cocker spaniel, Kurzhaar, Collie, Antiguo pastor inglés y Braco de Weimar. Los tumores orales en líneas generales son identificados en pacientes de edades medias o avanzadas (mayores de 7 a JO años). Las excepciones abarcan la papilomatosis, que se presenta en perros de 1 año o menos, y los fibrosarcomas, con una edad promedio de presentación aproximada a los 5 años. ~NOTA• Recuérdese, algunos melanorn as no so n

pigmentados (a rnelanóticos). Los melanomas son más comunes en los machos (proporción machos:hembras de hasta 4: 1) con edad promedio de presentación a los 9-11 años. Las razas con mucosa bucal pigmentada, el Cocker spaniel y el Pastor alsaciano parecen tener una incidencia incrementada. Los carcinomas de célu-

Cirugía del sistema digestivo

247

las escamosas son comunes en los felinos de ambos sexos y en mayores de 10 años. Los carcinomas de células escamosas extratonsilares son más comunes en las razas caninas pequeñas de ambos sexos y a edades de 8 a 10 años. Los fibrosa rcomas ocurren con mayor regularidad en razas ca ninas grandes, de manera particular Doberman y Retriewr rubio. Los machos son afectados en mayor número que las hembras (2:1). Para los fibrosarcomas la edad al comienzo es mucho menor (4 a 5 años) en ejemplares de razas grandes (más de 25 kg) que en perros pequeños (más de 8 aiios). Los épulis fibromatosos son prevalentes en el Boxer. Anamnesis. Los tumores orales a menudo son voluminosos cuando son reconocidos por el propietario; sin embargo, algunos se identifican durante los exámenes anuales o en la odontología de rutina. La neoplasia debe ser sospechada durante la odontología si los dientes tienen una movilidad excesiva. Los animales afectados con frecu encia son presentados para la evaluación de una masa visible, sangrado oral, dificultad masticatoria y/o halitosis. También pueden notarse anorexia, pérdida ponderal, dientes sueltos o desplazados, salivación, deformación facial y/o secreción nasal. El antecedente de extracción dental reciente puede preceder al crecimiento rápido de una masa en el sitio de la odontectomía. Las manifestaciones clínicas en los perros con carcinomas de células escamosas tonsilares pueden relacionarse con obstrucción oro faríngea (disnea, anorexi a, accesos tusivos y/o babeo) y puede hallarse una gran tumefa cción cervical ventral en asociación con la metústasis linfoglandular.

Hallazgos del examen físico Los tumores bucales originados a partir de la porción rostral de la cavidad oral por lo general se visualizan con facilidad; sin embargo, el reconocimiento de las masas tonsilares u orofaríngeas ca udales puede requerir sedación o anestesia. La anestesia general muchas veces es necesaria para definir el alcance de la enfermedad. La superficie de las neoplasias en crecimiento puede presentarse ulcerada, infectada o necrótica. Los ganglios linfáticos regionales deben ser evaluados por evidencias de agrandamiento, nodularidad y adherencia a los tejidos circundantes. ~NOTA•

Ante la primera observación del tumor, medirlo y registrar su localización (en particular si se retrasa el tratam ien to ).

Radiología/Ultrasonografía

Apariencia de un épulis fibromatoso circundando a los incisivos maxilares en un perro.

Las placas radiográficas torácicas deben ser solicitadas para descartar metástasis pulmonares y enfermedad pulmonar o cardiovascular concurrente. Deben obtenerse ambas incidencias laterales porque los tumores pueden ser pasados por alto con una sola imagen. Si se identifican metústasis puede no estar indicada la terapia adicional. Las placas radiográficas del cráneo se realizan bajo anestesia general y se emplean para valorar la extensión de la lesión y afección esquelética. Los tumores malignos mu es tran la

CAPITULO 16

TECNICA QUIRURGICA Identificar el tejido blando y/o hueso que se debe resecar y remover de acuerdo a las técnicas para maxilectomía, mandibulectomía, glosectomía y tonsilectomía descriptas en las páginas 224 a 228. Después de realizada la mandibulectomía o maxilectomía pero antes de la síntesis se puede radiografiar el segmento extraído para determinar si se efectuó la exéresis adecuada; sin embargo, el crecimiento tumoral hasta el orificio mandibular puede requerir márgenes más amplios de lo que la evaluación radiográfica de la osteólisis podría anticipar. Si es factible, la citología intraoperatoria a menudo es de mayor beneficio en la determinación de una resección adecuada. Remitir los tejidos extraídos para análisis histopatológico. Si se escinde hueso adicional marcar el borde caudal para determinar si es necesaria una resección más extensa (es decir, si este margen contiene tumor}.

ATENCION Y VALORACION POSOPERATORIAS Las torundas deben ser retiradas de la orofaringe caudal, y la cavidad bucal y nasofaringe deben ser aspiradas antes de la recuperación anestésica. Las medicaciones analgésicas (oximorfona, butorfanol o buprenorfina; véase tabla 16-4) deben administrarse en el posoperatorio. El alimento blando y agua pueden ser ofrecidos al otro día de la cirugía. La fluidoterapia EV puede suspenderse cuando d paciente mantiene la euhidratación con la bebida. Los perros rara vez son renuentes a la ingesta después ele la operación; sin embargo, lm gatos pueden requerir 2 a 3 días para adaptarse. Los controles se realizan 1 y 2 semanas después ele la cirugía para valorar la cicatrización. Las suturas por lo usual son extruiclas o esfaceladas a las 2 a 4 semanas de posoperatorio. La tumefacción facial por lo usual resuelve dentro de los 3 a 7 j1as después de la cirugía. Las placas radiográficas torácicas pueden obtenerse a los 3, 6 y 12 meses de posoperatorio para evaluar la existencia de metástasis y los exámenes orales deben efectuarse con regularidad para indagar por la recurrencia tumoral. Luego de la rnaxilectomía o rnandibulectomía parcial, se puede acumular un exceso de sarro sobre la dentadura de la arcada dental opuesta.

COMPLICACIONES La recurrencia tumoral y dehiscencia son las complicaciones más frecuentes luego de la reconstrucción bucal mayor. En conjunto, la recurrencia tumoral luego de la resección con márgenes libres ele neoplasia es menor del 40% (Salisbury, Lantz, 1988; White, 1991). La recurrencia en e~os casos se debe a la presencia de neoplasias multifocales, surgimiento de nuevos tumores o inadecuada valoración patológica. La dehiscencia sucede en menos de un tercio de los casos con la reconstrucción mayor (Kosovsky y col., 1991; Salisbury, Lantz, 1988). Las tensiones en las líneas de suturas, empleo excesivo del electrocauterio, necrosis isquémica de un colgajo de mucosa, movimiento excesivo del colgajo, infección y recurrencia tumoral son los principales motivos

Cirugía del sistema digestivo

249

de dehiscencia. La dehiscencia se presenta con mayor regularidad si la cirugía se combina con radioterapia o quimioterapia porque estas medidas adyuvantes pueden inhibir el proceso cicatriza! de las heridas.

PRONOSTICO El pronóstico para las neoplasias bucales depende del tipo tumoral, comportamiento biológico y estadio de la enfermedad. El pronóstico es bueno para los tumores orales benignos, mientras que es malo para las masas malignas. La mejor posibilidad de cura o control de la neoplasia bucal maligna o benigna es la resección/reconstrucción quirúrgicas. Es esencial alcanzar la erradicación de la enfermedad local. En general, la tasa de sobrevida a l año es del 46% con un tiempo mediano de supervivencia de 8 meses para los perros con tumores maxilares malignos (\ti/hite·, 1991; Wallace, 1992). Para los tumores mandibulares ndignm la tasa global de sobrevida a 1 año es del 45% rn11 u11 til'lllpu llll'diano de supervivencia de 11 meses (White, 1991; Salisbury, Lantz, 1988). Los perros con tumores en rostral del canino maxilar o primer premolar mandibular tienen 111c 11 f'l" nóstico. Esto podría vincularse con la identificación más temprana, comportamiento tumoral alterado por la residencia o prevalencia del tipo neoplásico. ~NOTA•

Advertir a los propietarios que la mandibulectomía y maxilcctomía parcial alivian la mayor parte de las manifestaciones clínicas pero pueden no n1r.1r 1,1 enfermedad.

Los carcinomas de células escamosas responden mejor a la cirugía porque son localizado:; y por lo regular no han hecho metástasis. En los perros más del 50'Yo de los carcinomas de células escamosas se controlan localmente durante 1 año o m

19-34

Diuresis en pacientes caninos hipercalcémicos

Solución salina fisiológica al 0,9% 90 ml/kg/día

Furosemida (Lasix) 2-4 mg/kg, EV, cada 8-12 horas

CAPITULO 19

prevalentes que los adenomas (63-87% de los tumores tiroideos caninos son carcinomas), mientras que los adenomas funcionales prevalecen en los felinos (véase Hipertiroidismo felino en la pág. 470). Los adenocarcinomas en general son tumores altamente invasivos que crecen con rapidez y que con frecuencia hacen metástasis a los ganglios linfáticos regionales y pulmones. Según se afirma, los tumores voluminosos (aquellos con más de 100 cm 3 ) siempre se acompañan de metástasis pulmonares. Aunque se ha realizado la clasificación histopatológica de los tumores tiroideos basada en el patrón microscópico predominante (por ej., celular compacto o sólido, folicular, folicular sólido mixto o anaplásico), se considera que esta característica apenas se correlaciona con el pronóstico. De cualquier manera, un estudio reciente sugirió que los carcinomas tiroideos medulares tienden a estar bien circunscriptos y a ser resecables y poseen características macroscópi~as e histopatológicas de naturaleza menos maligna que otros carcinomas de la tiroides (Carver y col., 1995). Los tumores tiroideos ectópicos fueron identificados en la base del corazón, mediastino posterior y lengua. !@" NOTA • La escisión quirúrgica de los tumores

tiroideos caninos por lo regular es difícil debido a su grado de invasión. Los tumores originados en los remanentes quísticos del conducto tirogloso rara vez son comunicados en los caninos. Por lo usual son masas móviles, fluctuantes, bien circunscriptas en la región de la línea media ventral cervical. A nivel histopatológico, por lo regular son carcinomas papilares bien diferenciados.

DIAGNOSTICO Presentación clínica Reseña. La neoplasia tiroidea es más corriente en perros de razas medianas a grandes; pueden estar predispuestos el Boxer, Beagle y Retriever rubio. La mayoría de los perros afectados son de edad media o avanzada (edad promedio= 9 aíí.os). No es evidente la predisposición sexual. Anamnesis. Los animales afectados a menudo son presentados para la evaluación de un agrandamiento cervical palpable, disfagia, disnea, tos, cambios de voz y/o intolerancia a la actividad física. Las anormalidades respiratorias pueden ser el resultado de la compresión traqueal o metástasis pulmonar. El hipertiroidismo (polidipsia, poliuria, debilidad, inquietud y tendencia a buscar lugares fríos) rara vez se presenta en los carcinomas tiroideos caninos.

Hallazgos del examen físico Muchas veces se palpa una masa cervical ventral. Los carcinomas por lo regular son firmes y poco encapsulados; los adenomas suelen ser pequeíí.os y sin restricciones para el movimiento. Los ruidos auscultatorios anormales pueden ser secundarios a las metástasis pulmonares. La ptosis bilateral y el prolapso de membranas nictitantes pueden aso-

Cirugía del sistema endocrino

479

ciarse con la parálisis de los músculos extraoculares e intraoculares secundaria a la invasión carcinomatosa tiroidea de los senos cavernosos en el perro.

Radiología/Ultrasonografía/ lmagenología tiroidea Las placas radiográficas o la ultrasonografía cervical por lo usual revelan un edema cervical difuso y tumefacción de partes blandas en caudal de la mandíbula y rodeando a la tráquea. La masa puede tener mineralización parcial. Las placas radiográficas torácicas deben ser solicitadas para identificar metástasis pulmonares. La imagenología tiroidea (véase pág. 4 71) puede revelar una captación glandular anormal (captación heterogénea con regiones "calientes" y "frías" en comparación con la captación tiroidea o glandular salival normal) y acumulaciones focales del agente radiofarmacéutico en los pulmones, indicativo de metástasis pulmonares.

Hallazgos de laboratorio La evaluación citológica de un aspirado con aguja fina de la masa cervical puede revelar células pleomórficas atípicas, compatibles con neoplasia. Pueden obtenerse especímenes inespecíficos si las muestras se contaminan con sangre o son hipocelulares. Sumado a ello, las células epiteliales foliculares neoplásicas son frágiles y a menudo se rompen durante la preparación de la muestra. El hipertiroidismo e hipotiroidismo se asocian en ocasiones con carcinomas tiroideos; en consecuencia, se justifica la medición de las concentraciones de T 4 y T 3 . Los resultados hematológicos y de la bioquímica sérica suelen estar dentro del rango de referencia. La hipocalcemia fue comunicada en un perro con carcinoma medular tiroideo.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La tumefacción cervical debida a neoplasia tiroidea debe ser diferenciada de los abscesos, linfadenopatía o sialoadenopatía. Esto por lo regular puede efectuarse medi,mte evaluación citológica de aspirados con aguja fina.

MANEJO MEDICO Los perros con carcinomas tiroideos, de manera particular si hay hipertiroidismo, pueden ser paliados con yodo radiactivo (I 131 ); sin embargo, parecen ser necesarias dosis mucho más altas de 1131 en los perros que en los gatos con adenomas tiroideos. Estas dosis elevadas obligan a una internación prolongada y hacen que la modalidad alcance costos prohibitivos para muchos propietarios. La quimioterapia con doxorrubicina puede beneficiar a los pacientes donde no es factible la ablación tumoral completa. La irradiación con rayos externos (cobalto) parece ser beneficiosa para reducir el volumen tumoral en los animales después de los procedimientos de citorreducción; sin embargo, se requieren dosis más altas.

TRATAMIENTO QUIRURGICO La escisión quirúrgica de los adenomas tiroideos es el trata-

480

PARTE 11

Cirugía de partes blandas

miento de elección. La remoción quirúrgica de los carcinomas tiroideos con frecuencia es engorrosa debido a su naturaleza invasora y vascularidad pronunciada (fig. 19-23), pero se la deb ería tener en cuenta si no hay indicios de enfermedad metastásica y la lesión es de foco locali zado. La escisión marginal (casi por afuera de la seudocápsula tumoral) en los tumores de movimi entos libres redund a en menos complicaciones que la resecc ión más extensa y no parece afectar la tasa de recurrenci a local. La radioterapia o quimioterapia adyuvante puede estar justificada si no es posible la exéresis quirúrgica completa. La quimioterapia puede estar indicada si la citorreducción se realiza en pacientes con enfermedad metastásica. ~

NOTA · Contar con sangre para la transfusión durante la intervención quirúrgica porque, el sangrado a menudo es copioso.

Manejo preoperatorio Las anormalidades electrolíticas y ácido/base deben corregirse antes de la cirugía. La fluidoterapia debe iniciarse antes de la cirugía en los pacientes geriátricos con función renal reducida y en aquellos que es tán deshidratados.

Anestesia En los pacientes humanos, las "tormentas" tiroideas riesgosas para la vida se presentan en el intraoperatorio y posoperatorío de las cirugías de tumores tiroideos. Los signos clínicos de taquicardia o arritmias pueden presentarse debido a la liberación de catecolaminas; el tratami ento debe estar preparado. En tales pacientes es prudente evitar las medicaciones con potencial arritmogénico (por ej., barbitúricos y halotano).

Anatomía quirúrgica La anatomía quirúrgica de las glá ndulas tiroideas está detallada en la página 468. Las estructuras importantes que pue-

un perro. Nótese el grado de mva-

den estar adheridas o circundar a la masa tum oral incluyen arteria carótida, vena yugular interna, nervio laríngeo recurrente y esófago. Estas estructuras deben ser identificadas y preservadas, sí es posible, durante la disección.

Posición del paciente El paciente se coloca en decúbito dorsal, con el cuello algo hiperextendido. Los miembros anteriores se atan hacia atrás alejados del cuello. Todo el cuello, tórax craneal y espacio intermandíbular caudal deb en ser rasurado s y preparados para la cirugía aséptica.

TECNICA QUIRURGICA Realizar una incisión en la línea media ventral sobre las glándulas tiroideas. Identificar la masa neoplásica y estructuras adyacentes. Si es necesario, ligar la arteria carótida y vena yugular. Extraer la masa (glándulas tiroidea y paratiroideos} mediante una combinación de disección roma y agudo. Identificar y remover los ganglios linfáticos cervicales anormales. Para la hemostasia emplear electrocauterio y ligaduras . Inspeccionar lo tiroides contralateral y muestrearla o extraerla si está indicado. Cerrar la incisión según rutina . Remitir el te¡ido para lo evaluación histopatológica {fig . 19-24).

MATERIALES DE SUTURA/ INSTRUMENTOS ESPECIALES Estas neoplasias con frecuencia so n muy vasculares y el electrocauterío es de utilidad para la obtención de la hemostasia.

ATENCION Y VALORACION POSOPERATORIAS Un vendaje con ligera presión se puede utilizar en el posoperatorio para reducir el sangrado y la hinchazó n; sin embargo, se lo debe colocar con cuidado y supervis ar para evitar la inducció n de obstrucciones respiratorias. El hematócrito debe ser medido en el posoperatorio y las transfusio-

FIG. 19·24 Apa riencia de un carcinoma tiroideo bien encapsulado en un perro. Nótense las áreas de necrosis intraglandulares.

CAPITULO 19

nes se administran según se necesite. Si se realiza la tiroparatiroidectomía unilateral, el paciente debe ser controlado por hipocalcemia o hipotiroidismo, pero la suplementación por lo usual no es necesaria. Si se realiza la tiroparatiroidectomía bilateral, en el posoperatorio se debe iniciar la suplementación con vitamina D, calcio y preparados tiroideos (véase pág. 474).

Cirugía del sistema endocrino

481

thyroid carcinoma and adenocarcinoma in dogs: a retrospective study of 38 cases, Vet Surg 24:315, 1995. Harari J, Patterson JS, Rosenthal RC: Clinical and pathologic features of thyroid tumors in 26 dogs, f Am Vet Med Assoc 188: 1160, 1986. Klein MK et al: Treatment of thyroid carcinoma in dogs by surgical resection alone: 20 cases (1981-1989), J Am Vet Med Assoc 206: 1007, 1995.

PRONOSTICO El pronóstico es reservado para los carcinomas tiroideos y depende del tamaño tumoral, posibilidad de resección y presencia de metástasis. La sobrevida promedio en un estudio de 17 perros con tumores tiroideos tratados con escisión quirúrgica fue de 7 meses (Harari, Patterson, Rosenthal, 1986). En otro estudio de carcinomas con movimientos libres, la sobrevida media fue de 20 meses (Klein y col., 1995). El pronóstico para los adenoma~,tiroideos es excelente.

Referencias Carver JR, Kapatkin A, Patnaik AK: A comparison of medullary

Lecturas sugeridas Haley PJ et al: Thyroid neoplasms in a colony of heagle dogs, 1vft Pathol 26:438, 1989. Harari J: Canine thyroid tumors, Calif Vet 7:9, 1984. Jeglum KA, Whereat A: Chemotherapy of canine thyroid carcinoma, Compend Contin Educ Pract Vet 5:96, 1983. Sullivan M et al: Thyroid tumors in the dog, / Small Anim Pract 28:505, 1987.

Susancck SJ: Thyroid tumors in the dog, Compc11d Co11ti11 Ed11c Pract Vet 5:35, 1983. Walsh KM, Diters RW: Carcinoma of ectopic thyroid in a dog, f Am Anim Hosp Assoc 20:665, 1984.

irugía del sistema infático

El tejido para el examen histopatológico de los ganglios linfá ticos se puede obtener mediante la extracción de todo el ga nglio (linfadenectomía) o por la escisión de una porción del mismo. Los linfangiomas y linfangiosarcomas so n los tumores benignos y malignos de los vasos linfáticos periféricos, respectivamente.

CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS La linfadenopatía es una de las anormalidades lin fá ticas más comunes en caninos y felin os. Puede ser el resultado de infecciones locales, inflamaciones, neoplasias (metastásicas o primarias) o enfermedades sistémicas. C uando se examina a un paciente co n linfa denopatía, es importante determinar si el agrand amiento linfoglandular es generalizado o locali zado (regional). En la linfadenopatía localiza da, se deben examinar las áreas drenadas por el ganglio por indicios de infección, inflamación o neoplasia. La evaluación citológica de aspirados de ganglios lin fát icos puede ayudar a determinar el proceso morboso subyacente. Los aspirados co n ag uja fin a se deben realizar antes de la biopsia ganglionar porque en ocasiones se identificarán células tumorales o elementos fúngicos. Sin embargo, se pueden obtener aspirados inespecíficos en animales con tumores bien diferenciados y en aquellos con infecciones o neopl asias focales. El lector debe consultar los textos de medicina para una descri pci ón detallada sob re la citología de los ganglios linfáti cos. Los ganglios linfáticos mandibular, cervical su perficial, inguinal superficial y poplíteo son palpables en la mayoría de

los animales (fig. 20-1 ). Las tonsilas pueden visu aliza rse dentro de la cavidad bucal y los ganglios linfáticos faciales pueden enco ntrarse en algunos animales normales. Los ganglios linfáticos axilar, axilar acceso rio, cervical, femoral y retrofaríngeo por lo usual sólo son palpables cuando se agrandan en los perros; no obstante, el ga nglio axilar puede ser localizado co n fac ilidad en los felinos, incluso cua ndo su tama11u está sólo moderadamente aumentado. A menos que el an imal sea delgado o caquéctico en extremo, los ganglios linfáticos sublumbar y mesentérico deben estar agrandados para ser detectados en la palpación rectal o abdominal. Se debe tener en cuen ta la textura del ganglio agrandado y la sensibilidad a la presión o manipulación. El agra ndamien to agudo (linfadeniti s supurativa) puede asociarse con dolor, pero la neoplasia linfoi dea por lo regular provoca un agrandamiento indoloro. Las neoplasias metastásicas e infecciones micóticas producen en ocasiones la fijación de los ganglios a los tejidos circundan tes. Las manifestaciones clínicas pueden estar causadas por la linfadenopatía (por ej., tos por co mpresión traqueal de los ganglios linfáticos hiliares agrandados o constipación co-

Mandibular Cervical superficial Axilar (felinos)

Poplíteo

FIG. 20·1 Localización de los ganglios linfáticos palpables.

483

CAPITULO 20

Cirugía del sistema hemolinfático

La selección del sitio de biopsia se fundamenta en los hallazgos clínicos. En la linfadenopatía generalizada los sitios preferidos son los ganglios linfáticos poplíteos, inguinales y preescapulares; deben tomarse muestras de al menos dos ganglios. Los ganglios linfáticos mandibulares y aquellos que drenan al conducto gastrointestinal no deben elegirse para la biopsia en tales circunstancias porque su apariencia morfológica a menudo está deformada por la hiperplasia reactiva resultante de la exposición antigénica constante.

CICATRIZACION DEL SISTEMA LINFATICO

Biopsia incisional

MATERIALES DE SUTURA/ INSTRUMENTOS ESPECIALES

La biopsia incisional (en cuña) de los ganglios linfáticos está indicada cuando la linfadenectomía puede ser engorrosa por el tamaño o localización del ganglio (los que se ubican en proximidad de grandes vasos o nervios). Utilizar bisturí Nº 15 para extraer una secció"tl cuneiforme del parénquima {fig. 20-4, A) y colocar la muestra en solución de Formol amortiguado. A los efectos de establecer la hemostasia, colocar un punto en U horizontal de material de sutura absorbible (catgut crómico 3-0) paro cerrar la incisión (fig. 20-4, B).

Linfadenectomía Preparar la piel superpuesta al ganglio linfático para la cirugía aséptica. Inmovilizar el ganglio manualmente con firmeza y efectuar una incisión sobre el tegumento superpuesto. Disecar en forma roma el ganglio del te¡ido circundante. En general, un vaso próximo al hilio ganglionar requiere ligadura paro prevenir la hemorragia posoperatoria. Manipular el ganglio con suavidad para prevenir el daño y deformación del te¡ido ganglionar. Seccionar el ganglio para obtener muestras para cultivos de aerobios y anaerobios, cultivos Fúngicos, histopatología y citología. Preparar improntas secando el " borde seccionado del ganglio con papel absorbente y haciendo tocar la muestra ligeramente contra un portaob¡etos antes de colocarla en el formol. Cerrar el espacio muerto y suturar la piel según procedimiento de rutina.

485

La cicatrización de los linfoductos por lo usual es rápida. El linfedema rara vez ocurre luego de la linfadenectomía porque se forman rutas colaterales. Si se produce el linfedema, por lo general es transitorio y rara vez demanda una terapia específica. Con frecuencia, la obstrucción prolongada de los linfoductos puede causar la apertura o formación de anastomosis linfaticovenosas, generando una ruta alternativa para el flujo linfático.

No se requieren instrumentos especiales para la biopsia o extracción de los ganglios linfáticos. Debe utilizarse material de sutura absorbible para el parénquima de los ganglios linfáticos.

ATENCION Y VALORACION POSOPERATORIAS Después de la linfadenectomía, el paciente debe ser observado por tumefacción del campo operatorio. La tumefacción por lo regular se asocia con la formación de hematomas debido a hemostasia inadecuada o creación de seromas, si los espacios muertos no fueron obliterados.

COMPLICACIONES La manipulación tumoral durante los procedimientos de biopsia puede incrementar en forma transitoria el número de células neoplásicas presentes en los sistemas linfático y vascular; no obstante, la metástasis posterior rara vez se corrobora. Puede desarrollarse un hematoma si los vasos no se ligan en forma adecuada.

CONSIDERACIONES ETARIAS ESPECIALES La edad y condición física del paciente con linfadenopatía deben tenersP en cuenta. El incremento del tarnar'io linfoglandular puede aguardarse en animales jóvenes como parte de una respuesta inmunológica conveniente. A medida que

FIG. 20-4 A, La biopsia incisional (en cuña) de los ganglios linfáticos se realiza en ocasiones. Emplear hoja de bisturí Nº 15 para extraer una sección en forma de cuña del parénquima. B, Colocar un punto en U horizontal de material de sutura absorbible para cerrar la incisión.

CAPITULO 20

teral vs bilateral, miembro pélvico vs miembro anterior) y antecedentes de cirugías previas, episodios traum áticos o exposición a agentes infecciosos. El linfedema típicamente se presenta como una tumefacción espontánea, indolora, de las extremidades con edema blando. El comienzo puede ser insidioso. Los miem bros posteriores se afectan con mayor asiduidad y puede haber tumefacción unilateral. El linfedema suele comenzar en la extremidad distal y progresa hacia proximal. En los animales con afección grave, pueden estar edematosos las cuatro extremidades y el tronco. Si bien el paciente puede ser menos activo que lo normal debido al peso del miembro o su arrastre en la ambulación, la claudicación y dolor son poco comunes sin agrandamiento o celulitis masivos.

Cirugía del sistema hemolinfático

487

directa (véase m ás adelante la descripción de la técnica). Los medios de contraste con base oleosa están contraindicados en los pacientes con linfedema prim ario, porque el elevado volumen necesario para visualizar los linfoductos y la tendencia a la extravasación pueden daña r mucho más a los vasos linfáticos existentes. La linfogammagrafía es una modalidad alternativa para la imagenología de los linfoductos periféricos y consiste en la inyecc ión intradérmica de coloides radiomarcados de elevado peso molec ular.

Hallazgos de laboratorio No se detectan anormalidades clinicopatológicas específicas.

Hallazgos del examen físico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico del linfedema por lo usual se establece sobre la base de los signos clínicos (fig. W-5). El miembro en general no tiene un exceso de calor o frío. Aunque con frecuencia bilateral, el grado de tumefacción a menudo es mucho mayor en una extremidad. En ocasiones, la tumefacción puede ser desencadenada por traumatismos menores y/o infecciones cutáneas superficiales. A medida que el edema se vuelve crónico, se presenta la fibrosis y la colecta tiende progresivamente a ser me-. nos blanda, hasta que no se la puede deprimir más con la palpación/presión. Con el edema crónico, el masaje y reposo no reducirán de manera apreciable el tamaño de la extremidad.

El principal diagnóstico diferencial es la anormalidad del sistema venoso, como la venostasis o fístul a arteriovenosa. Los signos clínicos por lo regular son adecuados para diferenciar entre linfedema y edema resultante de una obstrucción venosa. Los cambios típicos en la última comprenden várices, hiperpigmentación por estasis y ulceración cutánea. Las fístulas arteriovenosas son anormalidades vasculares en las cuales existen comunicaciones directas entre una arteria y vena adyacentes. Pueden ser adquiridas (luego de traumatismos, neoplasias, infecciones o ligadura iatrogénica de una arteria y vena juntas) o congénitas. Las manifestaciones clínicas de ,las fístulas arteriovenosas varían, dependiendo de la localizació n; sin embargo, los hallazgos clásicos son la palpación de vasos pulsátiles fuertes, a menudo con frémito o "vibraciones", y la auscultación de un soplo en maquinaria. La angiografía es necesaria para confirmar el di ag nóstico y determina r el tamaño, extensión y localización de la fístula. El exa men físico debe excluir las causas sistémicas del edema bilateral incluyendo insuficiencia cardíaca, falla renal, cirrosis e hipoproteinem ia . Otros diagnósticos diferenciales comprenden traumatismos, neoplasias y cuerpos extraños.

Linfografía/Linfogammagrafía La metodología diagnóstica clás ica ha sido la linfografía

MANEJO MEDICO

FIG. 20~5 Boxer de 2 años de edad con linfedemo. Nótese la tumefacción masivo del miembro posterior derecho.

En los estadios tempranos del linfrdema, antes del desarrollo de la fibrosis , la terapia no quirúrgica puede reducir la tumefacción y aumentar el bi enestar del animal. Laterapia no quirúrgica consiste en vendajes densos o férulas que ejercen presión sobre el miembro, la atención meticulosa de la piel para evitar infecciones, el control del peso corporal y el uso apropiado de antibióticos para tratar y prevenir la celulitis y linfangitis. Las drogas que se han empleado para tratar a pacientes humanos con linfedema comprenden esteroides, diuréticos, anticoagulan tes e inhi bidores de la fibrinolisina. En su mayor parte, los beneficios atribuidos a estos productos farmacéuticos no han .sido corroborados. El tratamiento a largo plazo del linfedema con diuréticos, que inicialmen te reduce el tamaño del miembro, está contraindicado. Los diuréticos actúan eliminando el líquido de los tejidos; las proteínas que no son reabsorbidas incrementan su co ncentración ocasionando daño tisular adicional.

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Cirugía del sistema hemolinfático

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otro lateral más pequetl.o. Los linfoductos siguen las ramas de la vena safena medial y drenan dentro de los ganglios linfáticos inguinales superficiales. Los linfoductos eferentes desde los ganglios linfáticos drenan dentro de conductos linfáticos más grandes. Los linfoductos más profundos drenan los planos fasciales que mdean a los músculos esqueléticos (los linfoductos no se hallan dentro de los haces musculares), articulaciones y sinoviales. Los vasos colectores linfáticos profundos acornpatl.an a los vasos sanguíneos principales de las extremidades. Existen controversias con respecto a si los dos sistemas linfáticos (superficial y profundo) establecen comunicaciones; sin embargo, las comunicaciones parecen derivar en general de patologías linfáticas o una respuesta al flujo de linfa anormal. Los troncos linfáticos lumbares reciben vasos de los miembros pélvicos, ganglios linfáticos abdominales y los intestinos antes de unirse para formar la cisterna del quilo.

Posición del paciente Colocar al animal sobre la camilla de rayos en decúbito lateral, con el miembro afectado hacia abajo y el opuesto alejado del campo de los rayos X. Hacer la preparación para la cirugía aséptica y colocación de patl.os de campo en la zona dorsornedial del metatarso.

Técnica para linfangiografía directa Efectuar una incisión cutánea de 5 cm sobre la región metatarso/ mediodorsomedial Emplear disección roma y aguda hasta identificar el vaso linfático metatarso/ superficial coloreado de azul (fig. 20-7). Disecar en forma meticulosa al linfoducto liberándolo del te¡ido circundante con sonda de disección roma, fina y canular/o con un canulador dueto/ linfático o un catéter sobre la agu¡a calibre 27 o 30. Inyectar una cantidad reducida de solución salina estéril dentro de/. catéter o canulador para verificar la permeabilidad. Luego infundir manualmente un agente de contraste radiográfico acuoso dentro del vaso linfático. Tomar /as placas radiográficas en forma inmediata luego de la inyección (fig. 20-8); pueden efectuarse lomas adicionales, dependiendo de la velocidad del transporte linfático del contraste, que varía entre los pacientes. Al completar el linfangiograma, extraer el canulador, ligar el vaso linfático y cerrar la incisión del modo rutinario.

.FIG. 20·7 Linfongiografía podal. El colorante azul de Evans es inyectado interdigitalmente antes de la linfangiografía podal. Luego se realiza una incisión longitudinal de 5 cm sobre la zona dorsornedial del metatarso. Se emplea una combinación de disección aguda y roma para identificar el vaso linfático metatarsal superficial coloreado de azul. El vaso linfático debe ser meticulosamente liberado de todos los tejidos subcutáneos, con el empleo de instrumental romo pequeño.

MATERIALES DE SUTURA/ INSTRUMENTOS ESPECIALES Un canulador ductal linfático comercial, corno el Tegtmeyer, puede facilitar la canulación del vaso linfático.

ATENCION Y VALORACION POSOPERATORIAS Si los linfoductos parecen anormales en carácter o cantidad o si existe una obstrucción franca en el linfangiograrna, en tonces se debe considerar la terapia médica o amputación. El paciente debe ser observado por tumefacción o intensificación del edema luego del procedimiento.

PRONOSTICO El linfedema primario rara vez resuelve en forma espontá-

FIG. 20-8 Linfangiograma de un perro con linfedema. Nátense los vasos lirifáticos tortuosos y dilatados. Compárese este linfangiograma con el de un perro normal en la figura 20-6.

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depleción de volumen después de la esplenecto mía y la presión sanguínea arterial debe vigilarse con cuidado luego del procedimiento quirúrgico.

Cirugía del sistema hemolinfático

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Arterias y ven as gástricas cortas

ANTIBIOTICOS El empleo de antibióticos en la mayoría de los animales con enfermedad esplénica depende del tipo de proceso subyacente. Se desconoce en gran medida el mérito de los antibióticos profilácticos perioperatorios para la esplenectomía en los perros y depende de la edad del paciente, enfermedad concurrente y duración del procedimiento quirúrgico. Los antibióticos perioperatorios en los animales sanos por lo usual so n innecesarios, pero pueden administrarse durante la inducción y suspenderse dentro de las 24 horas. La antibioticoterapia a largo plazo puede estar justificada en los animales inmunosuprimidos o muy debilitados. Se ha publicado un caso de abscedación múltiple, septicemia y muertt! en asociación con la esplenectomía efectuada junto con la higiene y extracción dental.

Arteria y vena gastroepiploicas izquierdas

ANATOMIA QUIRURGICA El bazo está ubicado en el cuadrante abdominal craneal izquierdo. Po r lo usual está en paralelo con la curvatura mayor del estómago; sin embargo, su residencia exacta depende de su ta maño y la posición de los restantes órganos ab dominales. Cuando el estómago es tá contraído, el bazo suele encont ra rse dentro del costillar, pero co n un agrand amiento estomacal masi vo puede estar en el abdo men caudal. La cápsul a esplénica está com puesta por fi bras musculares lisas y elásticas. El parénquima consiste en una pulpa blanca (tej ido linfoideo) y otra roj a (senos venosos y el tejido celular que llena los espacios int ravasculares). Las gra ndes cantidades de receptores a-adrenérgicos son los responsables de la co ntracció n esplénica. Cuando el bazo está con traído, es de stesía para la evaluación crítica de la lesión verlebral {vt\1se plon1d6n de, lt1xc1ciones coxofcmoralcs y, 1029· I030 rcconstrncción de, lt1x:1ciones coxoíemorales y, 1029· 103 1 de h1 1·odill11 11¡•11,1l•11.1

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Préltcs1s de i:mlm 1tot;d, 1021, 1022 Procn1S1011rs, discalcs. 1203-1204 agud,,., 1203 CrÓllÍmtiroidea), 467, 468, 476 Puente cardiopulmonar, 623, 627 P11esto de cnfenncl'l11, 1lre:1quirúrgica y, 14 Pul molles. cicatrización de, 71 4 cin1gia de, 705-731

Pu11dón(cs), cisrcrnul para mielogrnfta en la v11lor.1ción d~ l.1columna vcrtcbn1I, 1125, 11 28 lumbnr puro11t;ol, 56 vertit:nl, 58 Pythiosis, 316. 317, 318 Pytlrium imfrJiornm, 316

Q Queiloolveolosquisis, 233-238 Queiloplnsliu, 157, 221, 226, 227 nntibubeo, 158, 159 Quenmlurns, 149-ISI de primer grado, 149· l 50 descgundo~rado, 149-150 de tercer grado, 149 supcrfici•lcs, 149-150 Quijad:i,tle león, 1091· 1093 t111bnd11 u bocn abierta, 974-976 Quilo, 750 Quilotór.ix, 750-757 ntencióll y valornclón po.1operntorias de, 757 1fo1gllóstico de, 751 -753 manejo mblico rorníricos, 604-606 prostáticos, 604·606 salivl>les, 250-255 oinoviales, 1108 thu icos bmn4uíJles, 761-764 vmh106

R Rabdomio..1n:onm, 548 fü1bo(s), 111111>u111ci6n del, 160- 162, 391 ·392 cirngi11 del, 160-162 en "rimbuzón", 160 hacin ndentro, 160 invngln;1do, l 59

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