Cirugia De Minima Invasion

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CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN. PROFILAXIS PERIOPERATORIA

ERRNVPHGLFRVRUJ

Cirugía de mínima invasión Profilaxis perioperatoria Dr. José Humberto Vázquez–Sanders Médico especialista en Cirugía General y Terapia Intensiva. Expresidente de la Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica. Representante Mexicano ante la Asociación Latinoamericana de Cirugía Endoscópica. Coordinador del Comité de Relaciones Internacionales de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Coordinador del Programa de Cirugía Extramuros de la AMCE.

Dr. David Lasky Marcovich Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica. Cirujano General, Profesor de Pregrado y Posgrado, Profesor Asociado del Curso de Posgrado de Alta Especialidad en Medicina “Cirugía endoscópica” y Cirujano Investigador del Centro de Cirugía Experimental Karl–Storz Brimex II, en el Centro Médico ABC, México, D. F.

Dr. Samuel Kleinfinger Marcuschamer Cirujano General, Centro Médico ABC. Coordinador de Cirugía Endoscópica del Centro Médico ABC. Tesorero de la Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica. Miembro del Comité de Admisión de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Recertificado por el Consejo Mexicano de Cirugía General. Profesor de Pregrado y Posgrado, Centro Médico ABC.

Dr. Roberto E. Álvarez–Tostado† Profesor Adjunto del Curso de Especialidad Cirugía General, Universidad La Salle. Titular de Cirugía General, Hospital Ángeles del Pedregal, México, D. F.

Editorial Alfil

Cirugía de mínima invasión. Profilaxis perioperatoria Todos los derechos reservados por: E 2009 Editorial Alfil, S. A. de C. V. Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael 06470 México, D. F. Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 e–mail: [email protected] www.editalfil.com ISBN 978–968–9338–13–0 Dirección editorial: José Paiz Tejada Editor: Dr. Jorge Aldrete Velasco Revisión editorial: Irene Paiz, Berenice Flores Revisión técnica: Dr. Diego Armando Luna Lerma Ilustración: Alejandro Rentería Diseño de portada: Arturo Delgado Impreso por: Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V. Calle 2 No. 21, COl. San Pedro de los Pinos 03800 México, D. F. Abril de 2009 Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores. Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.

Colaboradores

Dra. Brenda Elena Aguilar Álvarez Pasante del Servicio Social. Servicio de Cirugía General, Centro Médico ISSEMyM, Metepec, México. Capítulo 33 Dra. Liliana Aguirre Marinovich Anestesióloga, Hospital Ángeles del Pedregal, México, D. F. Capítulo 8 Dr. Javier A. Álvarez Tostado Ugarte Cirujano General. Surgical Fellow, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, EUA. Capítulo 35 Dr. Raúl A. Álvarez Tostado Profesor Adjunto de Cirugía, Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle. Hospital Ángeles del Pedregal, México, D. F. Capítulo 35 Dr. Roberto E. Álvarez Tostado† Profesor Adjunto del Curso de Especialidad Cirugía General, Universidad La Salle. Titular de Cirugía General, Hospital Ángeles del Pedregal, México, D. F. Capítulos 3, 35

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(Colaboradores)

Dr. José Ayala Zavaleta Presidente del Colegio de Especialistas en Cirugía de Oaxaca, A. C. Médico adscrito y cirujano bariatra del Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca. Profesor titular de Gastroenterología de la Universidad Regional del Sureste. Capítulo 10 Dr. Jesús Alberto Bahena Aponte Médico asistente a la Dirección de Cirugía, Hospital y Fundación Clínica Médica Sur, México, D. F. Capítulo 14 Dra. Edith Barajas Galicia Médico Cirujano, Hospital Central Militar, México, D. F. Capítulo 26 Dr. Carlos Barrientos Anderwald Médico anestesiólogo, Hospital Ángeles Metropolitano, México, D. F. Capítulo 9 Dr. Carlos Belmonte Montes Médico cirujano, Centro Médico ABC, México, D. F. Capítulos 24, 27 Dr. Roberto Bernal Gómez Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General y del Colegio de Posgraduados. Ex Presidente de la Sociedad de Gastroenterología del Estado de Coahuila. Fundador y Ex Presidente del Colegio Coahuilense de Cirugía. Jefe de Cirugía del Hospital Regional del ISSSTE, Torreón, Coahuila, México. Capítulo 17 Eleazar Chaib, MD, PhD, FACS Professor of Surgery, Liver and Portal Hypertension Surgery, Hospital das Clínicas University of São Paulo. Visiting–Professor, Nuffield Department of Surgery, Churchill Hospital, University of Oxford, Oxford, England, UK. Capítulo 19 Dr. Gabriel Chávez Sánchez Médico Adscrito al Servicio de Hematología, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “Siglo XXI”. Miembro de la Sociedad Internacional de Hematología. Hematólogo activo del Centro Médico ABC. Capítulo 4

Colaboradores

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Dr. Alberto Chousleb Kalach Presidente del Cuerpo Médico y Director del Centro de Entrenamiento en Cirugía Endoscópica “Karl Storz” del Centro Médico ABC. Ex Presidente del IX Congreso Mundial de Cirugía Endoscópica. Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica. Coordinador del Programa de Cirugía Endoscópica de la Federación Latinoamericana de Cirugía (FELAC). Ex Profesor de Carrera en Cirugía, UNAM. Coeditor de la Revista Mexicana de Cirugía Endoscópica. Capítulos 12, 13 Dr. Soni Chousleb Mizrahi Escuela de Medicina, Universidad Anáhuac, México, D. F. Capítulo 13 Dr. Martín Castillo Médico ginecólogo, Hospital Ángeles del Pedregal. Capítulo 31 Dr. Fausto Dávila Ávila Médico cirujano. Jefe de Cirugía Endoscópica, Hospital Regional SESVER, Poza Rica, Veracruz, México. Hospital “Fausto Dávila Solís”. Capítulo 34 Dr. Rodrigo Dávila Díaz Médico cirujano, Hospital “Manuel Gea González” y Hospital y Fundación Clínica Médica Sur, México, D. F. Capítulo 14 Dr. Horacio Deschamps Díaz Médico Radiólogo de Especialistas en Reproducción Humana. Capítulo 31 Dr. José Fenig Rodríguez Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Cirujano, Hospital de Especialidades, Centro Médico “La Raza”, IMSS, México, D. F. Capítulo 5 Dr. Miguel Flores de la Torre Médico cirujano, Hospital Central Militar, México, D. F. Capítulo 26

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(Colaboradores)

Morris E. Franklin Jr., MD Director, Texas Endosurgery Institute, San Antonio, Texas, EUA. Capítulo 25 Michel Gagner, FRCSC, FACS Chairman, Department of Surgery, Mount Sinai Medical Center, Miami, Florida, EUA. Capítulo 28 Dr. Antonio García Ruiz Jefe de Cirugía de Invasión Mínima, Hospital Central Militar, México, D. F. Capítulo 26 Dr. Marco Antonio González Acosta Médico Adscrito al Servicio de Cirugía General del Hospital General “Dr. Gonzalo Castañeda”, ISSSTE. Profesor Titular de Posgrado de la especialidad de Cirugía General, ISSSTE, UNAM. Capítulo 2 Dr. José González Vargas Médico cirujano, Hospital Central Militar, México, D. F: Capítulo 26 Dr. Juan David Hernández Restrepo Profesor Asistente, Universidad de los Andes. Cirujano General del Hospital Central de la Policía. Capítulo 29 Dr. Samuel Kleinfinger Marcuschamer Cirujano General, Centro Médico ABC. Coordinador de Cirugía Endoscópica del Centro Médico ABC. Tesorero de la Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica. Miembro del Comité de Admisión de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Recertificado por el Consejo Mexicano de Cirugía General. Profesor de Pregrado y Posgrado, Centro Médico ABC. Capítulo 11 Dr. David Lasky Marcovich Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica. Cirujano General, Profesor de Pregrado y Posgrado, Profesor Asociado del Curso de Posgrado de Alta Especialidad en Medicina “Cirugía endoscópica”, avalado por la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM y Cirujano

Colaboradores

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Investigador del Centro de Cirugía Experimental Karl–Storz Brimex II, en el Centro Médico ABC, México, D. F. Capítulo 1 Pedro R. Martínez Duártez, MD Instituto Metabólico y Bariátrico y División de Cirugía Mínimamente Invasiva. Endoscopia Bariátrica, Cleveland Clinic Florida, Weston, Florida. Profesor Clínico Asistente, Departamento de Cirugía, NOVA Southeastern University. Capítulo 30 Dra. Sandra Medina Ex alumna del Curso de Cirugía Endocrina del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Capítulo 21 Dr. Luis Meillón García Jefe del Servicio de Hematología, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”. Hematólogo, Centro Médico ABC. Profesor titular del curso de posgrado de Hematología, UNAM. Agrupación Mexicana de Hematología, American Society of Hematology. Fellow del American College of Physicians. Capítulo 7 Dr. Alejandro Mondragón Sánchez Profesor Titular del Curso de Cirugía General, Universidad Autónoma del Estado de México. Jefe de Cirugía del Centro Médico ISSEMyM, Toluca, México. Capítulo 33 Dr. Ricardo Mondragón Sánchez Coordinador de Cirugía y Trasplantes, Centro Médico ISSEMyM. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Investigador Nivel I, Sistema Nacional de Investigadores. Profesor de Posgrado Especialidad de Cirugía, Universidad Autónoma del Estado de México, Toluca, México. Capítulo 33 Dr. Marco Moreno Martínez Médico cirujano, Hospital Central Militar, México, D. F: Capítulo 26 Dr. Mucio Moreno Portillo Director General del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. Ex Jefe de la División de Cirugía General y Endoscópica, Jefatura de División de Cirugía

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(Colaboradores)

Endoscópica, Profesor Titular del Curso de Especialidad en Cirugía General y del Curso de Posgrado para Médicos Especialistas en Cirugía Endoscópica, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. Expresidente de la Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica. Director de la Clínica de Obesidad, Médica Sur. Capítulo 14 Dr. Gil Mussan Chelminsky Cirujano General, Centro Médico ABC, México, D. F. Capítulo 23 Dr. Jaime Nieto Zermeño Profesor Titular del Curso de Cirugía Pediátrica, UNAM. Subdirector de Cirugía del Hospital Infantil de México “Federico Gómez”, México, D. F. Capítulo 32 Dr. Ricardo Ordorica Flores Jefe del Servicio de Cirugía Endoscópica del Hospital Infantil de México “Federico Gómez”, México, D. F. Capítulo 32 Dr. Ricardo Otero Mondragón Médico cirujano, Hospital Central Militar, México, D. F. Capítulo 26 Dr. Juan Pablo Pantoja Cirujano Adscrito al Departamento de Cirugía, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Capítulo 21 Dr. José Manuel Portela Ortiz Médico anestesiólogo, Hospital Ángeles del Pedregal, México, D. F. Capítulo 8 Guillermo Portillo, MD Fellow, Texas Endosurgery Institute, San Antonio, Texas, EUA. Capítulo 25 Dr. Abraham Pulido Cejudo Médico Adscrito por Oposición, servicio de Cirugía General, Hospital General de México. Profesor de Posgrado en Cirugía General, Hospital General de México. Profesor de Pregrado, Universidad Anáhuac. Capítulo 15

Colaboradores

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Dr. Carlos Cosme Reyes Médico cirujano, Centro Médico ABC, México, D. F. Capítulos 24, 27 Dr. Marcelo A. F. Ribeiro Jr., MD, PhD, FACS Surgeon in charge of the Liver Surgery and Transplantation, Hospital São Luiz. Surgeon of the Liver Surgery and Transplantation, Hospital Beneficência Portuguesa, CETEFI. Liver and Portal Hypertension Surgery, Hospital das Clínicas University of São Paulo. Professor of Surgery UNICID, São Paulo, Brazil. Capítulo 19 Dr. Raúl J. Rosenthal Assistant Professor of Surgery, Ohio State School of Medicine, University of South Florida. Medical Director of The Bariatric Institute and Section Head of Minimally Invasive Surgery, Cleveland Clinic. Florida, EUA. Capítulo 30 Dra. Lucía Sagüi de la Fuente Médico cirujano, Hospital Universitario y Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Coahuila, Torreón, Coahuila, México. Capítulo 17 Dr. Gabriel Sánchez Juaridiní Cirujano General, Centro Médico ABC, México, D. F. Capítulo 23 Dr. Ramiro Jesús Sandoval Médico cirujano. Rector, FES Iztacala, UNAM. Capítulo 34 Dr. Rafael Shuchleib Chaba Presidente de la Fundación Interamericana del Corazón. Miembro Fundador de la Asociación Mexicana para la Prevención de la Aterosclerosis y sus Complicaciones (AMPAC). Capítulo 6 Dr. Samuel Shuchleib Chaba Cirujano, Centro Médico ABC. Director Ejecutivo, Federación Latinoamericana de Cirugía (FELAC). Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica. Ex Presidente del Comité Científico del IX Congreso Mundial de Cirugía Endoscópica. Ex Profesor de Cirugía de la UNAM. Fundador de la Revista

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(Colaboradores)

Mexicana de Cirugía Endoscópica. Miembro de la Comisión de Relaciones Internacionales de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Capítulos 12, 13 Dr. Ariel Shuchleib Cung Escuela de Medicina, Universidad Anáhuac, México, D. F. Capítulos 6, 12 Samuel Szomstein, MD, FACS Director Asociado, Instituto Metabólico y Bariátrico y División de Cirugía Mínimamente Invasiva. Director, Endoscopia Bariátrica, Cleveland Clinic Florida, Weston, Florida. Profesor Clínico Asistente, Departamento de Cirugía, NOVA Southeastern University. Capítulo 30 Eduardo María Targarona, MD Jefe de Sección de Cirugía Endoscópica. Servicio de Cirugía, Hospital de Santpau, Barcelona, España. Profesor de Cirugía, Universidad Autónoma de Barcelona, España. Capítulo 18 Dr. Eduardo Torreblanca Neves Médico ginecólogo, Hospital Ángeles del Pedregal. Capítulo 31 Nelson Trelles, MD Postdoctoral Research Fellow, Laparoscopic and Bariatric Surgery, Weill Medical College of Cornell University, New York Presbyterian/Weill Cornell Medical Center. Capítulo 28 Manuel Trías, MD, PhD Jefe del Servicio de Cirugía del Hospital de Santpau, Barcelona, España. Profesor de Cirugía, Universidad Autónoma de Barcelona. Capítulo 18 Dr. Alberto Valero Origel Ginecólogo, Hospital Ángeles del Pedregal, México, D. F. Capítulo 31

Colaboradores

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Dr. José Humberto Vázquez Sanders Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica. Representante de la Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica ante la Asociación Latinoamericana de Cirugía Endoscópica (ALACE). Cirujano y Profesor Adjunto de la Especialidad de Cirugía General, Hospital Ángeles Metropolitano, México, D. F. Capítulos 2, 10, 15, 16, 20 Dr. Miguel Ángel Vázquez Médico cirujano. Coordinador de Asesores, Comisión de Salud, Cámara de Diputados, México, D. F. Capítulo 17 Dra. Juliane Cristina Vulcano 5th year Medical Student at UNICID Medical School (Universidade Cidade de São Paulo). Capítulo 19 Dr. Ricardo Wellman Wollenstein Médico cirujano, Hospital Central Militar, México, D. F. Capítulo 26 Dr. Isaac Zaga Minian Cirujano General, Hospital Ángeles de las Lomas. Exjefe del Servicio de Cirugía General, HGR Nº 1 “Gabriel Mancera”, IMSS. Fellow del Colegio Americano de Cirujanos. Capítulo 22 Natan Zundel Majerowick, MD, FACS Consultant, Minimally Invasive and Bariatric Surgery, Cleveland Clinic Florida, Fundación Santa Fe de Bogotá. Presidente, Asociación Latinoamericana de Cirugía Endoscópica (ALACE). Capítulo 29

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(Colaboradores)

Contenido

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2.

3. 4. 5.

Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX C. General de División M. C. Norberto Manuel Heredia Jarero Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXI Dr. Éctor Jaime Ramírez Barba Palabras al libro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXIII Patricia Bárcenas, Jesús Franco In memoriam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXVII Prevención de lesión laboral del cirujano y de su equipo quirúrgico en cirugía de mínima invasión . . . . . . . . . . . . . . . 1 David Lasky Marcovich Profilaxis en los quirófanos para la cirugía de mínima invasión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 José Humberto Vázquez Sanders, Marco Antonio González Acosta Profilaxis antitrombótica en cirugía de mínima invasión . . . 21 Roberto E. Álvarez Tostado Profilaxis de trombosis en cirugía laparoscópica . . . . . . . . . . 35 Gabriel Chávez Sánchez Profilaxis nutricional preoperatoria para cirugía de mínima invasión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 José Fenig Rodríguez

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(Contenido)

6. Profilaxis cardiovascular preoperatoria en cirugía de mínima invasión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rafael Shuchleib Chaba, Ariel Shuchleib Cung

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7. Manejo preoperatorio en pacientes con alteraciones de la coagulación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luis Meillón García

71

8. Consideraciones profilácticas en anestesia para cirugía de mínima invasión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . José Manuel Portela Ortiz, Liliana Aguirre Marinovich

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9. Puntos prácticos en la profilaxis anestésica en cirugía de mínima invasión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Carlos Barrientos Anderwald

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10. Profilaxis antimicrobiana en cirugía de mínima invasión y otras preparaciones preoperatorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . José Humberto Vázquez Sanders, José Ayala Zavaleta

107

11. Cuidados perioperatorios en el paciente candidato a colecistectomía por laparoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Samuel Kleinfinger Marcuschamer

115

12. Profilaxis en cirugía de mínima invasión de la vía biliar . . . Samuel Shuchleib Chaba, Alberto Chousleb Kalach, Ariel Shuchleib Cung

129

13. Enfermedad por reflujo gastroesofágico . . . . . . . . . . . . . . . . . Soni Chousleb Mizrahi, Alberto Chousleb Kalach, Samuel Shuchleib

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14. Profilaxis en cirugía de mínima invasión preoperatoria en acalasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mucio Moreno Portillo, Jesús Alberto Bahena Aponte, Rodrigo Dávila Díaz

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15. Cuidados perioperatorios en padecimientos acidopépticos en cirugía de mínima invasión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abraham Pulido Cejudo, José Humberto Vázquez Sanders

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16. Cuidados al paciente candidato a plastia inguinal con cirugía de mínima invasión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . José Humberto Vázquez Sanders

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17. Profilaxis en cirugía de mínima invasión en hernias ventrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Roberto Bernal Gómez, Lucía Sagüi de la Fuente, Miguel Ángel Vázquez

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Contenido XVII

18. Profilaxis en la cirugía laparoscópica del bazo . . . . . . . . . . . . Eduardo María Targarona, Manuel Trías 19. Profilaxis en cirugía endoscópica del hígado . . . . . . . . . . . . . Marcelo A. F. Ribeiro Jr., Juliane Cristina Vulcano, Eleazar Chaib 20. Profilaxis perioperatoria en cirugía pancreática . . . . . . . . . . José Humberto Vázquez Sanders 21. Manejo perioperatorio en cirugía suprarrenal . . . . . . . . . . . Juan Pablo Pantoja, Sandra Medina 22. Profilaxis y cuidados perioperatorios en urgencias con cirugía de mínima invasión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Isaac Zaga Minian 23. Profilaxis laparoscópica en el manejo del trauma abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gil Mussan Chelminsky, Gabriel Sánchez Juaridiní 24. Preparación preoperatoria y profilaxis en cirugía endoscópica del colon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Carlos Belmonte Montes, Carlos Cosme Reyes 25. Atención preoperatoria en cirugía laparoscópica colorrectal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Morris E. Franklin Jr., Guillermo Portillo 26. Profilaxis en cirugía laparoscópica manoasistida . . . . . . . . . Antonio García Ruiz, Edith Barajas Galicia, Marco Moreno Martínez, Miguel Flores de la Torre, Ricardo Wellman Wollenstein, José González Vargas, Ricardo Otero Mondragón 27. Cuidados preoperatorios en cirugía transrectal endoscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Carlos Belmonte Montes, Carlos Cosme Reyes 28. Evaluación preoperatoria en pacientes sometidos a gastrectomía en manga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nelson Trelles, Michel Gagner 29. Profilaxis preoperatoria en la colocación de la banda gástrica ajustable laparoscópica para la obesidad mórbida . . . . . . . . Natan Zundel Majerowick, Juan David Hernández Restrepo 30. Conceptos perioperatorios en cirugía bariátrica . . . . . . . . . . Pedro R. Martínez Duartez, Samuel Szomstein, Raúl J. Rosenthal

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XVIII Cirugía de mínima invasión

(Contenido)

31. Profilaxis en cirugía ginecológica de mínima invasión . . . . . Alberto Valero Origel, Eduardo Torreblanca Neves, Martín Castillo, Horacio Deschamps Díaz 32. Profilaxis en cirugía endoscópica pediátrica . . . . . . . . . . . . . Ricardo Ordorica Flores, Jaime Nieto Zermeño 33. Profilaxis en cirugía de cuello de mínima invasión . . . . . . . . Alejandro Mondragón Sánchez, Brenda Elena Aguilar Álvarez, Ricardo Mondragón Sánchez 34. Cuidados preoperatorios en el paciente candidato a cirugía acuscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fausto Dávila Ávila, Ramiro Jesús Sandoval 35. Cuidados perioperatorios en cirugía torácica de mínima invasión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Raúl A. Álvarez Tostado A. T, Roberto E. Álvarez Tostado†, Javier A. Álvarez Tostado Ugarte Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Prefacio C. General de División M. C. Norberto Manuel Heredia Jarero

Hace no mucho tiempo un grupo de médicos nos pusimos a pensar en el tiempo que había transcurrido entre el momento en que nos pusimos a escribir una obra que viera la experiencia que hasta ese momento se tenía en cirugía endoscópica de cavidades, en virtud de que en noviembre de 1999 fue cambiado el nombre de Asociación Mexicana de Cirugía Laparoscópica (AMCL), y lo que es precedido por una enorme evolución como hoy día en ciertos procedimientos que se antojan diferentes de realizar, como la cirugía laparoscópica, que permitió realizar la primera cirugía de continente a continente operando a distancia; dicha cirugía, que puede realizarse en organismos a través de la cirugía endoscópica asistida por medio de técnica asistida endoscópica, no deja huellas con miniinstrumentos si se utiliza esa técnica, la cirugía de arma blanca. Este prólogo va dirigido a un libro cuyo contenido se enfoca hacia los cirujanos endoscopistas.

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Cirugía de mínima invasión

(Prólogo)

Prólogo Dr. Éctor Jaime Ramírez Barba

Inicio este prólogo agradeciendo la generosidad de los autores al permitirme leer su obra y felicitándolos por el enfoque de su libro Cirugía de mínima invasión. Profilaxis perioperatoria. Profilaxis es un término que proviene del griego profulacij; según la Real Academia de la Lengua este término significa “preservación de la enfermedad”. Sin embargo, en las ciencias médicas significa “prevenir, prevención”, y de manera genérica podríamos afirmar que son todas aquellas acciones que tienen como objetivo prevenir la aparición de una enfermedad o un estado anormal en el organismo. Si el enfoque de los autores es “prevenir”, inician de muy buena manera la intención de invitar a escribir a médicos sobre cualquier tema, más aún cuando el tema principal de este libro es la cirugía de mínima invasión, la cual ha mostrado múltiples bondades al disminuir la morbilidad y la mortalidad de los procedimientos quirúrgicos e incrementar los beneficios sobre los costos. Los autores que han sido invitados por los Doctores José Humberto Vázquez Sanders, David Lasky Marcovich, Samuel Kleinfinger Marcuschamer y Roberto Álvarez Tostado† son, sin duda, cirujanos reconocidos en el tema que ellos escribieron y miembros distinguidos de la Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica. Los créditos de los autores podrán apreciarse en la sección correspondiente. Los temas abordan tópicos generales como son los cuidados en el quirófano, en la anestesia, en el uso de antimicrobianos, en la prevención de trombosis, en la evaluación y el apoyo nutricio, del estudio cardiovascular y del manejo del pa-

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XXII Cirugía de mínima invasión

(Prólogo)

ciente con una urgencia médica. Luego se tocan enfermedades específicas en los siguientes capítulos. La estructura de los capítulos es sencilla y hecha para la fácil comprensión de los principales conceptos de la profilaxis, hecho que puede lograrse sólo cuando el autor tiene la experiencia suficiente. En algunos capítulos, además de la experiencia plasmada por los autores, incluyeron una extensa revisión de la evidencia disponible, agregando a las acciones de profilaxis la probabilidad de éxito y el grado de recomendación de tal medida. En conclusión, se trata de un muy bien logrado libro con 34 capítulos escritos por magníficos autores, el cual recomiendo ampliamente para todos aquellos cirujanos o profesionales de la salud relacionados con los procedimientos de mínima invasión. Enhorabuena.

Palabras al libro Patricia Bárcenas, Jesús Franco

El reto, la duda, el ánimo, el aprendizaje y la gratitud se conjugan para describir la sensación que emana de la invitación a escribir, del esfuerzo significativo de los autores al convocar a médicos expertos y especialistas en la materia para la elaboración de este texto único en su especialidad. Para nosotros, ajenos al estudio y a la práctica de la medicina, representa un alto honor la invitación que nos extendieron los autores a participar en la elaboración de unas palabras para el libro Cirugía de mínima invasión. Profilaxis perioperatoria. La ciencia médica tuvo obstáculos e impedimentos reales desde sus orígenes, como el dolor, la infección y la hemorragia, que frenaban e inhabilitaban al médico para diagnosticar y tratar a un enfermo. Poco a poco se fueron introduciendo diferentes procedimientos y sustancias, como en el campo de la anestesia, la nutrición y la terapia antimicrobiana, que permitieron dar pasos agigantados en el campo de la cirugía y, con ellos, en el pronóstico de los pacientes. La asepsia, la antisepsia y la creación de antibióticos de amplio espectro permitieron minimizar las infecciones; asimismo, la aparición de nuevos analgésicos para disminuir el dolor en las cirugías, la hemostasia y el desarrollo de las vacunas han propiciado un avance más acelerado en las diversas técnicas médicas para la detección, la prevención y el tratamiento de enfermedades. Es un hecho que el hombre es el único animal que se preocupa y ocupa por desarrollar procedimientos para aliviarse a sí mismo y a sus semejantes. El esfuerzo del hombre en civilización, con la medicina como parte de la cultura, persigue, pretende y aspira a que el hombre muera sano a la mayor edad posible. Desde el

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XXIV Cirugía de mínima invasión

(Palabras al libro)

juramento hipocrático, el médico se compromete a atender a todos los dolientes que acuda a él para terminar con sus padecimientos. Podemos apelar a que todavía existe conciencia de que los objetivos de la medicina son tres: aliviar el dolor, combatir la enfermedad y conservar la salud. Para aliviar el dolor es necesario realizar un diagnóstico a través de los síntomas con la pericia y el conocimiento por parte del médico para lograrlo. Para combatir la enfermedad se requieren actividades terapéuticas y para la conservación de la salud los esfuerzos se dirigen a las actividades preventivas o profilácticas. Debe tenerse presente que tomar medidas para las tareas profilácticas y de prevención no ha sido fácil, puesto que hay que entablar batallas con los problemas físicos y psíquicos de sanos y enfermos, además de enfrentar la juventud de la medicina terapéutica que se inició hace sólo unos 300 años sobre bases científicas y que, pese a los grandes descubrimientos y a los avances tecnológicos, aún le falta mucho por aprender y descubrir para cumplir con el objetivo de prever y curar las enfermedades del cuerpo humano. La medicina, como muchas otras disciplinas innovadoras, se enfrentó a la arraigada tradición de métodos y técnicas que dificultaron y obstaculizaron su avance. Pese a ello, en el área de la cirugía las nuevas técnicas quirúrgicas se fueron abriendo paso poco a poco y superando las dificultades en el aprendizaje al encontrar cada vez más gente abierta dispuesta a aprender, a inventar y a experimentar, dejando huella en su camino y allanando el terreno para la creación de nuevos aparatos, la afinación de técnicas, la extensión de beneficios y el planteamiento de las alternativas para el restablecimiento más rápido y eficaz de los pacientes tratados. El campo de la cirugía de mínima invasión es innovador y reciente, ya que se iniciaron procedimientos de esta técnica en el decenio de 1980, aunque fue hasta 1989 cuando se universalizaron. Esta cirugía constituye una revolución y una evolución de la medicina, que partió de las técnicas conocidas, con una rebelión de por medio, para crear nuevos estadios, formas y procedimientos para obtener distintos resultados con base en la experimentación y la inducción de nuevas herramientas tecnológicas. En síntesis, con los principios de eficiencia y eficacia de esta cirugía de mínima invasión otorgados por la magnificación de las imágenes de las cámaras utilizadas, la disminución del tamaño de las heridas quirúrgicas y la menor pérdida sanguínea, se abaten riesgos para el paciente y se disminuyen las dificultades para el cirujano. Cirugía de mínima invasión. Profilaxis perioperatoria es una innovación, pues no existe mucha literatura científica y técnica relacionada con el cuidado específico del paciente que se va a someter a un procedimiento quirúrgico de esta naturaleza, y en su esencia busca ser un tratado realizado por especialistas en esta área. Este libro está conformado por ensayos que detallan los requisitos para la cirugía de mínima invasión y contiene una riqueza sin igual, desbordante de in-

Palabras al libro XXV

formación y comentarios sobre los diferentes aspectos que involucran a médicos y pacientes en su práctica, que facultan al cirujano para la ejecución del procedimiento quirúrgico con mayores normas de seguridad y más garantías para el paciente. Es una obra única que documenta ampliamente y en forma concreta cada uno de los aspectos que se requieren para la práctica de la cirugía endoscópica, analizando y exponiendo experiencias, avances y perspectivas para el futuro de la medicina. Al mismo tiempo presenta sugerencias y alcances, limitaciones y perspectivas en la expansión de la investigación y en la instrumentación en las diferentes instituciones, tanto estatales como particulares, como una solución alternativa a la salud. La convocatoria para la conformación de este texto se dirigió a cirujanos especialistas y amigos de los compiladores, con una pregunta y un tema: ¿qué hay que hacer antes de la operación? Se le solicitó a los participantes un texto corto, con una breve historia del procedimiento, las indicaciones, las contraindicaciones, la rutina de preparación quirúrgica que debe seguirse en los pacientes resultantes del llamado “ojo clínico” y los exámenes de laboratorio y gabinete previos que llevan al médico a proponer una cirugía. El orden de los textos se basa en una selección conforme a la antigüedad de los procedimientos de cirugía de mínima invasión, con el fin de marcar un camino ascendente e histórico, que ubique en el tiempo sus pasos y logros, sus obstáculos y retos. La lectura del libro desprende una variedad de contenido y una gran riqueza y belleza literaria, según sea el punto de vista del lector. Los textos van de una sencillez absoluta a una gran complejidad por su profundidad y síntesis de conocimientos. Como rasgos comunes se encontrarán la convicción y el entusiasmo de sus autores, y la seriedad y el profesionalismo de médicos experimentados, pero sobre todo un cúmulo de inteligencia, años de capacitación, imaginación y rebeldía creadora de seres humanos que, además de médicos, son autores, cirujanos y amigos. Es justo destacar algunas reflexiones que los autores hicieron sobre el tema del libro y su creación, que es el resultado de la premisa estipulada en el deporte de alto rendimiento: “llegar preparado y con tiempo de antelación suficiente para ambientarte y tomar las últimas decisiones para lograr el éxito”. Hay que llegar preparado a la mesa quirúrgica, sin prisas, conociendo al paciente y con pleno conocimiento del medio donde se llevará a cabo el procedimiento quirúrgico, así como del instrumental, de sus recursos y de los procedimientos alternativos que se pueden realizar en caso de que se presente una complicación. También hay que mencionar a los coordinadores, que son apasionados de la música, lo cual es un aspecto importante si se tiene en cuenta que, como en ella, el compás en medicina se lleva a cabo por notas. Las técnicas quirúrgicas y su práctica son producto del conocimiento, la preparación, la concentración y el dominio.

XXVI Cirugía de mínima invasión

(Palabras al libro)

Ante lo inusitado del propósito de los compiladores, es encomiable la labor que los diferentes autores, con residencia en México y en otros países, de los ensayos llevaron a efecto para reunir la información que no se encuentra junta en ningún otro lado, sino en las experiencias que la práctica le ha dado a cada uno de los involucrados, que aportan sus opiniones y observaciones de gran valor para la documentación y enseñanza de las nuevas generaciones de médicos especialistas. Finalmente, vale la pena mencionar que el libro que el lector tiene entre sus manos es de un valor y una trascendencia sin antecedentes en la historia de la medicina moderna. Los autores reunieron el testimonio experimental y cognoscitivo de los diferentes colaboradores y el propio para conformar este libro de especialistas dedicado a todos los médicos y paramédicos interesados en el reciente campo de la cirugía de invasión mínima. Este esfuerzo colectivo y esta aportación al campo del conocimiento enaltecen y prestigian a la más noble profesión de la humanidad, que se verá retribuida con la satisfacción de haber cumplido con el abatimiento del dolor del paciente, la restitución de la salud y la mejoría en la calidad de vida.

In memoriam

La ausencia del doctor Roberto Álvarez Tostado hace manifiesto nuestro pesar. Quien fuera un inquisidor, cuestionador, quien siempre ponía en duda las decisiones en busca de las mejores alternativas, científico, maestro en medicina de pregrado y en cirugía general de posgrado, compañero de banca y amigo entrañable de los coordinadores de este libro, merece un póstumo homenaje y el más grande agradecimiento a su ejemplo y participación en esta obra.

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XXVIIICirugía de mínima invasión

(Capítu

Un libro da la oportunidad de estrechar lazos de amistad entre los autores y todo el personal que participa y apoya su realización; a todos ellos nuestro reconocimiento y agradecimiento.

Dedicado a: Nuestras familias, que siempre nos apoyan y estimulan desinteresadamente para la realización de los retos que nos proponemos. Con todo el amor a : Sofía y Paulina Con todo el amor a: Paty, Julián, Gabriela, Andrés, Mario y Pola Con todo el amor a: Silvia, Bernardo, Yael, Abraham, Felipe y Rosa Con todo el amor a : María Teresa, Mariana, Ximena, Santiago, Gonzalo, Emilio y Eugenia Los autores

1 Prevención de lesión laboral del cirujano y de su equipo quirúrgico en cirugía de mínima invasión David Lasky Marcovich

Ojos de lince, corazón de león y manos de princesa. Proverbio quirúrgico popular

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INTRODUCCIÓN En cualquier profesión u oficio la situación ideal contempla al otorgante del servicio y a su equipo de trabajo en perfectas condiciones mentales y físicas al momento de realizar su actividad. Si se compara el hecho de tomar un avión con el acto quirúrgico, se desearía que el avión haya sido sometido a una revisión exhaustiva previa al vuelo y que, de igual forma, el equipo de pilotos y su tripulación estuvieran en excelentes condiciones y perfectamente preparados e informados con respecto a las condiciones geográficas y climatológicas para llevar el vuelo a feliz destino. Así, cuando un paciente enfrenta la necesidad de ser sometido a un procedimiento quirúrgico, desea que el cirujano, su equipo quirúrgico y la infraestructura hospitalaria se encuentren en condiciones óptimas, lo cual implica la mejor condición física y mental posible de ellos y la preparación e información preoperatorias necesarias, así como que el medio hospitalario reúna todo lo indispensable para garantizar una cirugía y una estancia hospitalaria seguras. Los dos ejemplos anteriores son muy ciertos, aunque en gran medida insuficientes, porque no consideran de manera formal elementos paralelos agravantes que tienen que ver con los distintos estímulos que interactúan con la realidad biológica, psicológica y social de ambos grupos de trabajo, el aéreo y el quirúrgico. 1

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(Capítulo 1)

Mas allá de lo obvio con respecto a lo que exige la formación profesional en cualquier campo de trabajo, existen estímulos externos e internos que tienen que ver con los problemas de vivencia normales de cualquier individuo, hasta considerar elementos como el buen o mal mantenimiento de la salud de las personas e incluso el paso del tiempo y el envejecimiento. Además, es un hecho reconocido que la actividad laboral de los distintos sujetos se relaciona con las posibles lesiones físicas, mentales y sociales, que repercutirán con la salud de cada persona.1,2 En el campo de la cirugía, específicamente en la cirugía de mínima invasión, se han documentado lesiones ocasionadas por el cirujano y por el equipo quirúrgico que colabora con él.3 El cirujano, desde su formación como estudiante y hasta su retiro, se verá expuesto a una serie de situaciones especiales, en muchas formas parecidas, pero en realidad distintas, a las que vive el común denominador de las personas que practican otras profesiones o actividades laborales.4,5 Las diversas revisiones han permitido identificar y sustentar el riesgo laboral del cirujano y su equipo de trabajo; no obstante, no existe un trabajo formal que proponga medidas preventivas para disminuir la frecuencia de lesiones y de hecho, de ser posible, conseguir evitarlas.6 La motivación del presente trabajo tiene que ver con el hecho de analizar las reconocidas situaciones que favorecen la lesión laboral en todas sus formas para el cirujano y su equipo quirúrgico, con la intención de crear conciencia y promover medidas preventivas específicas, para así proteger al equipo quirúrgico en su totalidad, al momento de realizar procedimientos de mínima invasión.

ASPECTOS HISTÓRICOS Semmelweis y Pfannensteil murieron a causa de infecciones que adquirieron en las manos durante la práctica quirúrgica.7 William S. Halsted (1852–1922) experimentó con cocaína como analgésico local en estructuras subcutáneas, por lo que la utilizó en sí mismo y al hacerlo se hizo adicto a ella. El mismo Halsted introdujo el uso de guantes quirúrgicos, los cuales diseñó para aminorar la dermatitis ocasionada por el contacto que sufría su instrumentista con el uso de antisépticos. Con el uso de los guantes se mejoró la condición dermatológica de su colaboradora; de hecho, se puede calificar la implementación de guantes como un primer esfuerzo en lo que respecta a las medidas de prevención del grupo quirúrgico. Por otro lado, Manya Sklodowska, mejor conocida como Marie Curie (1867– 1934) murió de leucemia a consecuencia de la exposición excesiva y crónica a la radiación.8 Hoy en día se reconoce el daño potencial de la radiación, por lo que los radiólogos, los técnicos de radiología y el personal involucrado con el uso de rayos X utilizan marcadores de exposición a radiación y posteriormente toman recesos

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cada vez que el marcador lo indica. Por desgracia, esta medida de precaución (utilización de marcadores) no se lleva a cabo en el personal quirúrgico de la mayor parte de los distintos medios hospitalarios, a pesar de que este personal también se expone a la radiación al utilizar intensificadores de imagen en los quirófanos y al realizar estudios en las unidades de urgencias, de terapia intensiva y de rayos X.9 El Dr. Isidore Daichman (1905–1977), ginecólogo de Nueva York, perdió la vista de un ojo a causa de una infección ocular herpética resultante de contaminación durante un procedimiento quirúrgico ginecológico en una de sus pacientes. Entre los cirujanos se conocen casos aislados de colegas contagiados por virus de hepatitis B o C como resultado de su práctica quirúrgica, e incluso se sabe de muertes ocasionadas por la transformación de dicha enfermedad en cirrosis o en cáncer hepático como consecuencia de su evolución crónica.10 Hace años se reconoció la frecuencia de alergias, algunas muy graves e incluso mortales, por el uso de látex entre el personal médico y entre los pacientes, por lo que en la fabricación de guantes quirúrgicos, sondas, catéteres y otros equipos que en el pasado se fabricaban con ese material hoy en día ya no se incluye.11,12 En la década de 1960 los ginecólogos fueron los primeros en introducir la técnica laparoscópica en su práctica quirúrgica. Fue hasta finales del decenio de 1980 cuando la exitosa aplicación de la cirugía laparoscópica alcanzó una gran aceptación y popularidad como método diagnóstico y terapéutico, lo cual generó un gran interés entre un mayor número de especialistas y provocó la necesidad de perfeccionar el instrumental utilizado, para permitir el abordaje de otros espacios anatómicos. El resultado del perfeccionamiento del instrumental quirúrgico miniinvasivo ha logrado disminuir el riesgo de lesión ortopédica causado por el uso de instrumental no ergonómico.13 El conocimiento de las enfermedades infectocontagiosas, como la hepatitis B, la hepatitis C y el SIDA, así como la dinámica de transmisión de las infecciones nosocomiales, han llevado a las instituciones hospitalarias a crear las reconocidas medidas universales de protección para el personal médico quirúrgico y técnico hospitalario, así como para los pacientes. En los centros hospitalarios serios se exige la vacunación y el reforzamiento periódico contra la hepatitis B y se trabaja arduamente para continuar la investigación referente a otras enfermedades para las que no se cuenta con vacunas en la actualidad.14–16

TIEMPOS MODERNOS El siglo XX fue el siglo del cambio, de la velocidad, de los transportes, de las comunicaciones, de las mayores guerras, de los inventos, de los grandes avances tecnológicos, de los descubrimientos médicos quirúrgicos más importantes y del estrés, lo cual impone a la humanidad un ritmo de vida distinto.

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Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 1)

El profesional de la salud no puede evitar involucrarse en esta dinámica; por el contrario, su exposición es de las más intensas. Los cirujanos y el equipo quirúrgico se encuentran expuestos a lesiones al llevar a cabo su trabajo. Se reconocen diversas modalidades y tipos de daños resultantes en forma directa o indirecta por esta actividad. Para la mayoría es obvia dicha exposición cuando se refieren a lesiones o accidentes causados por instrumental de tipo tradicional (un bisturí o una aguja) o cuando se refieren al mayor riesgo de sufrir contagio al tratar a pacientes con enfermedades transmisibles. Al analizar la variedad de las potenciales lesiones laborales del cirujano y de su equipo de trabajo surgen nuevas interrogantes y opciones, que de acuerdo con las estadísticas son más frecuentes que en el resto de la comunidad. Existen diversas formas de exposición a la autoiatrogenia, lo cual da como resultado lesiones de tipo único o efectos mixtos o combinados.17–20

IATROGENIA El término “iatrogenia” se aplica a las situaciones en las que el paciente resulta dañado como consecuencia directa de la aplicación de un tratamiento. La comunidad médica está consciente de la posibilidad de causar iatrogenia en los pacientes al prescribir un medicamento e indicar procedimientos quirúrgicos e invasivos con la intención de curar o aliviar una enfermedad. Todos los medicamentos y los procedimientos quirúrgicos, aun cuando estén bien indicados, se acompañan del riesgo potencial de causar reacciones o efectos secundarios adversos, tanto por sobredosificación como por la capacidad carcinogénica, teratogénica, etc., lo cual obliga a una regulación preaprobatoria de las licencias y la distribución de los medicamentos, así como al surgimiento de órganos reguladores, como la Food and Drug Administration (FDA), en EUA. El médico debe conocer los efectos descritos antes de prescribir un medicamento y hacer del conocimiento de los pacientes los riesgos que corren. De igual forma, los procedimientos quirúrgicos pueden favorecer situaciones mórbidas de las que el cirujano debe estar consciente. Asimismo, antes de la operación el médico debe hacerle saber al paciente los beneficios y riesgos potenciales a los que se verá expuesto, además de que debe obtener el consentimiento firmado por parte del paciente.21,22

AUTOIATROGENIA El cirujano y su equipo quirúrgico pueden sufrir también un número importante de eventualidades, que comparten un riesgo potencial mayor o menor, depen-

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diendo de la actividad específica durante los procedimientos e incluso después de los mismos. En la literatura médica se encuentran muy pocas referencias que constaten la lesión del cirujano y del personal quirúrgico involucrado en un procedimiento o tratamiento. Por desgracia, en la mayoría de los casos el conocimiento de estos sucesos es sólo anecdótico, lo cual dificulta la realización de estudios comparativos o científicos formales e imposibilita una conclusión veraz, por lo que hay que conformarse con la narración de los mismos y aceptar sólo recomendaciones preventivas de tipo intuitivo y no dictámenes serios que reglamenten las medidas de prevención. El término “autoiatrogenia” expresa el daño que resulta en el sujeto otorgante, el cirujano y el personal quirúrgico, al proporcionar un tratamiento al receptor, o sea el paciente. Dichas situaciones han sido reconocidas e incluyen las lesiones con instrumental tradicional y con instrumental de alta tecnología, y la lesión ortopédica, infectocontagiosa, inmunitaria y psicológica. Esta última se relaciona a su vez con el uso y el abuso de sustancias nocivas (alcohol y drogas), y con estados morbosos de tipo psicosocial, que tienen que ver con la dinámica cotidiana de trabajo, el éxito y el fracaso del profesionista, el paso del tiempo y el envejecimiento, lo cual se ha relacionado con el incremento en el desarrollo de estados depresivos, con el aumento en las tasas de agresión social contra el cirujano y su equipo de trabajo, y con la frecuencia de divorcio, disolución de la familia y suicidio. El cirujano y su equipo de trabajo deben conocer los riesgos potenciales de exposición a los procedimientos y las recomendaciones en cuanto a medidas universales de protección para su estructura funcional como equipo de trabajo; asimismo, deben conocer los antecedentes patológicos del paciente a tratar, para que las medidas de protección de cada caso en particular se puedan llevar a cabo. A pesar de lo anterior, seguirá existiendo un gran desconocimiento de las situaciones potencialmente transmisibles del paciente al equipo quirúrgico, sea porque no es posible practicar todos los estudios preoperatorios en todos los pacientes o por la falta de conocimiento actual de algunas enfermedades que quizá serán descritas en el futuro (como ocurría en la década de 1950, cuando no se habían documentado enfermedades como la hepatitis B o C), por lo que el cirujano y sus colaboradores deberán ejercer las medidas universales en todos los casos, aun en los que no se cuente con elementos de sustento que avalen riesgo potencial real de exposición atribuible al manejo de pacientes. Estos hechos, ya reconocidos y publicados en escritos anteriores, se convierten en específicos al referirse a la cirugía de mínima invasión, en la que de igual forma que en la cirugía tradicional ocurre autoiatrogenia. La cirugía miniinvasiva, per se, obliga al cirujano y a su equipo quirúrgico a adoptar posiciones incómodas, de hecho antifisiológicas, que favorecen lesiones

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(Capítulo 1)

específicas, las cuales se ven con mayor frecuencia que en otro tipo de abordajes. La cirugía de mínima invasión depende en gran medida del uso de tecnología sofisticada, la cual también es causa de lesiones autoiatrogénicas para el equipo quirúrgico que la maneja.

Origen de la autoiatrogenia A continuación se analizan las diversas causas y tipos de lesión a las que el cirujano y su equipo quirúrgico se exponen: S S S S S S

Lesión por instrumental tradicional. Lesión por instrumental de alta tecnología. Lesión ortopédica. Lesión infectocontagiosa. Lesión inmunitaria. Lesión psicosocial.

Lesión por instrumental tradicional En este grupo se incluyen los eventos en los que el cirujano y el equipo de trabajo sufren lesiones causadas por instrumentos como agujas, bisturí, tijeras, punzones, clavos, tornillos, martillos, trocares, etc. El resultado del uso de dicho instrumental ocasiona lesiones cortantes, penetrantes, contusas, etc., en diversos sitios del cuerpo, como las manos, los antebrazos, la cara, los ojos y el tórax. Estas lesiones pueden limitarse al daño mismo (herida de un dedo), causar incapacidad parcial o permanente, o pueden ser mixtas (inoculación de sangre contaminada al mismo tiempo en el que sucede la herida o el piquete con una aguja), con el agravante de contraer a través de esta ruta una enfermedad infectocontagiosa.23

Lesión por instrumental de alta tecnología Los instrumentos de alta tecnología incluyen electrocauterios, láser, instrumental de alta velocidad, equipo radiológico, etc. Este tipo de instrumental puede ser utilizado en diversos departamentos, como quirófanos, rayos X, unidades de terapia intensiva y sitios donde pueden llevarse a cabo procedimientos invasivos, que exponen al operador a sufrir lesiones por quemaduras, inhalación de gases, lesiones auditivas, sobreexposición a radiación, arritmias, mal funcionamiento de marcapasos, explosiones, etc.

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Entre las lesiones ocasionadas en la cirugía de mínima invasión, además de las antes mencionadas, es importante considerar la inhalación de gas y la contaminación ocular por el aerosol que sale a presión por el efecto sifón, así como la presencia de neumoperitoneo, cuando se desconecta el insuflador y se extraen los trocares en pacientes que presentan padecimientos infecciosos, como apendicitis con peritonitis purulenta o vesícula gangrenada, entre otros.

Lesión ortopédica Tanto en la cirugía tradicional como en el método de mínima invasión se han reportado diversas lesiones musculosqueléticas, manifestadas en forma secundaria a la utilización frecuente o prolongada de grupos musculares, o por tensión de ligamentos y tendones, las cuales se engloban bajo el término de tenosinovitis.24 El uso de instrumental no ergonómico y las posiciones viciosas durante periodos prolongados pueden afectar al cirujano y al personal quirúrgico, ya que repercuten en lesiones ortopédicas, que incluso son incapacitantes y obligan a largos periodos de rehabilitación, a manejo quirúrgico o a invalidez parcial o permanente.

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Lesiones reportadas en cirugía tradicional Es frecuente que los cirujanos generales desarrollen síndrome del túnel del carpo como resultado de la utilización de su mano no dominante para retraer el intestino en procedimientos biliares abiertos prolongados.25 Cuando los cirujanos plásticos realizan una capsulotomía externa de la mama por contractura esférica después de implantes imponen una fuerza notable en el pectoral mayor, que puede causar tendinitis de este músculo y de los del antebrazo, lo cual se conoce como brazo de los “aumentadores del busto”.26 Una lesión relativamente común entre los anestesiólogos es el mantenimiento de la abducción forzada del pulgar al aplicar la mascarilla, la cual conlleva el riesgo de provocar fractura por avulsión del ligamento colateral cubital del pulgar en la falange proximal, con la consecuente necesidad de tratamiento quirúrgico. En distintos grupos quirúrgicos se reportan mialgias crónicas de grupos musculares (columna cervical, columna lumbosacra) resultantes de una mala postura y actitudes con tensión muscular durante periodos prolongados. Lesiones en cirugía de mínima invasión Las lesiones ortopédicas relacionadas con la cirugía de mínima invasión en muchas ocasiones surgen en forma lenta y con carácter aparentemente inofensivo. Por desgracia, con frecuencia son ignoradas y no son atendidas o tratadas sino hasta que el daño se hace crónico y causa invalidez.

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El hecho de que el cirujano mantenga la cabeza y el dorso apuntando hacia el monitor durante tiempos prolongados favorece contractura de los músculos paravertebrales de la columna cervical y dorsal. Si el cirujano presenta algún problema degenerativo o traumático en la columna, los síntomas empeorarán. La posición prolongada en pie aumenta la tensión de la lordosis lumbar y produce dolor en los músculos paravertebrales lumbares. Los síntomas asociados con el síndrome del túnel del carpo pueden ser causados por un traumatismo directo, al introducir un trocar, o por tensión dinámica en la muñeca, que persiste durante lapsos largos con el uso de instrumentos sin cremallera, lo cual presiona directamente el retináculo y lesiona el nervio mediano. La tensión sostenida en el extensor corto y en el abductor largo del pulgar causa un aumento de volumen, lo que a su vez produce inflamación de la vaina tendinosa en la base del pulgar, tenosinovitis estenosante o síndrome de De Quervain. La tensión sostenida en los músculos extensores de la muñeca causa el conocido “codo de tenista”, mientras que la tensión excesiva en los músculos flexores de la muñeca genera epitrocleítis o “codo de golfista”. Las recomendaciones para evitar este tipo de lesiones y la tensión dorsolumbar incluyen la ejecución de ejercicios ligeros y frecuentes de estiramiento y extensión, el ajuste de la altura de la mesa para trabajar en una posición más cómoda y la colocación de un pequeño banquillo para subir los pies ligeramente con periodos de alternancia. En los estudios estadísticos basados en encuestas aplicadas a residentes y cirujanos formados se encontró que las posturas que adoptan los residentes y los cirujanos jóvenes provocan molestias de columna relacionadas con posturas poco adecuadas; en cambio, en los cirujanos maduros las molestias tienen que ver con problemas degenerativos y con exacerbación de los síntomas por malos hábitos en cuanto a su posición operatoria. Muchas compañías dedicadas al desarrollo de instrumental participan de manera formal, incluso en asociación con los cirujanos, en programas de investigación para el mejoramiento del instrumental, con la intención de evitar este tipo de lesiones; de hecho, trabajan para optimizar la mejor disposición de los distintos recursos que conforman el quirófano moderno. Desde el punto de vista práctico, el conocimiento de las lesiones permite reflexionar en aras de tomar las medidas precautorias pertinentes; es muy importante buscar ayuda profesional en presencia de síntomas, ya que, de no hacerlo, la lesión podría resultar en una discapacidad permanente.27 La ergonomía es la ingeniería del factor humano A pesar de las bondades bien documentadas del instrumental quirúrgico que se utiliza en la cirugía de mínima invasión, incluidos el equipo para colocar grapas y el instrumental roticulador y multiposicional, desde su incorporación a la prác-

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tica quirúrgica cotidiana, los distintos especialistas que la practican han reportado, de manera anecdótica y formal (publicaciones diversas), eventos autoiatrogénicos de diversa índole, algunos de los cuales se atribuyen a la técnica misma. Se han realizado estudios ergonómicos que comparan los procedimientos, como la colecistectomía y la apendicectomía, por vía abierta y por vía laparoscópica; ellos han demostrado lesiones específicas en cada uno de los abordajes, lo cual documenta la necesidad de mejorar la ergonomía del instrumental quirúrgico y la disposición de los distintos elementos del quirófano, con la intención de brindarle mayor comodidad al cirujano, que disminuya la lesión laboral y haga más eficaz su trabajo. Dichos estudios han identificado, cuando menos en lo referente a la lesión musculosquelética (ortopédica) del cirujano y el equipo de trabajo, lesiones distintas al comparar el método abierto y el de mínima invasión, por lo que han surgido recomendaciones bien sustentadas que, analizadas estadísticamente, permiten su evolución a medidas preventivas formales.28

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Lesión infectocontagiosa Los profesionales de la salud están conscientes del mayor riesgo de adquirir enfermedades infectocontagiosas a través de la actividad profesional. La posibilidad de contagio siempre está presente, y tiene el agravante de incapacidad temporal o permanente y de muerte. Las enfermedades como el SIDA y las diversas formas de hepatitis han creado conciencia en cuanto al uso indispensable de métodos profilácticos o medidas universales, que al ser ejecutadas en forma eficiente y estricta en la práctica quirúrgica cotidiana disminuyen los riesgos de la población operativa. En efecto, se viven estas epidemias, que han provocado cambios sustanciales en el comportamiento global del personal de quirófano, así como en la administración y las formas de seguros para los empleados del Sector Salud. El cirujano debe estar consciente de que su riesgo de exposición no dependerá meramente de evitar heridas o piquetes, sino de conocer su riesgo vitalicio acumulado, el cual dependerá de: a. El nivel o porcentaje de seroconversión por cada evento de exposición directa. b. La seroprevalencia, que será igual al número de pacientes seropositivos en una población determinada. c. El número de exposiciones por evento quirúrgico. d. La actividad de la práctica personal de cada cirujano. e. El número de procedimientos efectuados a lo largo de toda la carrera quirúrgica.

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Además del SIDA y las distintas formas de hepatitis, hay una gran variedad de situaciones infectocontagiosas de otros orígenes capaces de enfermar al cirujano y a su personal, como las infecciones herpéticas, el citomegalovirus, los quistes hidatídicos, etc.29,30 No obstante, otras aún no han sido reconocidas y de hecho, como ocurría en tiempos pasados, se sabe de su existencia en el futuro, por lo que es probable que las padezcan los pacientes y el personal médico.

Lesión inmunitaria El personal médico se encuentra expuesto en la práctica cotidiana al contacto con diversas sustancias líquidas, sólidas y gaseosas. Estos elementos pueden causar reacciones de hipersensibilidad e inmunosupresión, y han sido reconocidos en los últimos años como factores de riesgo de lesión tanto para el equipo médico como para el paciente. Algunos ejemplos de estas situaciones son: Alergia al látex La exposición al látex puede ocasionar una reacción de hipersensibilidad inmediata (tipo I), urticaria, asma, rinitis, angioedema y choque anafiláctico; o bien reacción de hipersensibilidad tardía (tipo IV), como la dermatitis por contacto. El personal médico tiene contacto con látex cuando usa guantes quirúrgicos, aunque el contacto puede suceder al utilizar jeringas, sondas, drenajes y vendajes elásticos que contengan látex.31,32 Inmunosupresión por halotano Las dosis subanestésicas de halotano pueden estar presentes en la sala de operaciones, y se ha demostrado un incremento al realizar detecciones de niveles de halotano en la orina del personal expuesto (anestesiólogos, cirujanos y enfermeras). La exposición repetida y prolongada a estos niveles subanestésicos de halotano han demostrado también un potencial daño hepático e inmunosupresión.33

Lesión psicosocial El personal médico quirúrgico se encuentra más expuesto a sufrir lesiones de tipo psicosocial, debido a su forma de vida, las cuales están en función del éxito y del fracaso. Los trabajadores del área médica son más propensos a presentar cuadros depresivos y adictivos, y a sufrir desintegración familiar y suicidio; este último tie-

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ne una mayor posibilidad de éxito entre el personal médico que entre otros grupos de profesionistas.34,35 Existe una amplia gama de estudios en los que se analizan los tiempos en cuanto a la formación como especialista y al tiempo de ejercicio profesional del cirujano, en los que éste se encuentra mayormente expuesto. Vale la pena conocer esos estudios, con el ánimo de crear conciencia sobre esta posibilidad y con el fin de prepararse para hacer frente a esos problemas psicosociales. Por último, y no menos importante, cabe mencionar lo que se propone como “el derecho del médico a la vida”,36 refiriéndose al riesgo del cirujano y de su equipo de trabajo a resultar amenazado, agredido moral o físicamente e incluso a ser asesinado por un paciente insatisfecho o que se haya sentido agraviado.

INVERSIÓN EN LA EDUCACIÓN

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El conocimiento te hará poderoso y cuidará tu vida.

En todos los oficios o profesiones, y sobre todo en la cirugía, los individuos que la ejercen o practican se encuentran formalmente comprometidos a mantenerse actualizados y enterados de los cambios en las nuevas tecnologías, así como de los nuevos descubrimientos científicos. En cirugía, y en especial en la cirugía de mínima invasión, la evolución de los conceptos y el surgimiento de novedades están la orden del día. Los cirujanos, sus equipos de trabajo y los distintos medios hospitalarios deben tener acceso a los cambios que impone la evolución del conocimiento y al desarrollo de las nuevas tecnologías de manera expedita. Para cumplir con este requisito hoy día se cuenta con una serie de recursos que ponen al alcance de la mano y en forma por demás eficiente el acceso al conocimiento, mediante textos, publicaciones periódicas de todo tipo, cursos de actualización, cursos de orden teórico y teórico–práctico, etc. Además, el apoyo que da la fuerza publicitaria de las distintas empresas farmacéuticas y tecnológicas quirúrgicas, y la gran ayuda que representa en la actualidad el acceso a la información a través de la red cibernética, abren el acceso a la información para hacerla del dominio público, incluido lo más aceptado y lo más nuevo, y lo que se encuentra en fase de desarrollo futuro o experimental. El cirujano del siglo XXI ha perdido toda excusa que pueda justificar su falta de actualización; no obstante, obtener dicha actualización impone una inversión real en tiempo y costo económico, la cual puede llegar a ser muy alta. Ineludiblemente, el cirujano y su entorno hospitalario y de equipo de trabajo deberán con-

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servar y promover un compromiso permanente para invertir en la actualización de su educación, concibiendo dicho desgaste como valor agregado para su ejercicio profesional en beneficio del paciente. El hecho de mantener una práctica quirúrgica sana y bien actualizada con conocimientos que sustenten los distintos procedimientos que se le ofrezcan a los pacientes apoyados en bases científicas sólidas para la implementación correcta e indicada de medicamentos; de ofrecer siempre lo más nuevo y aceptado en cuanto a abordajes quirúrgicos; y de realizar actividades académicas teóricas y teórico–prácticas para el mejoramiento de destrezas, en los espacios de laboratorio experimental, etc., rendirá frutos y fortalecerá la confianza y desenvoltura del cirujano y su equipo de trabajo. Esta mentalidad de incesante mejoramiento representa un arma poderosa que ayudará a enfrentar dificultades, como pueden llegar a ser las demandas por mala práctica médica.

CURVA DE APRENDIZAJE El cirujano que no invierta tiempo en su entrenamiento para superar la curva de aprendizaje, lo pagará con complicaciones. Dr. Juan Antonio López Corvalá

Desde el inicio de la experiencia en los abordajes quirúrgicos de mínima invasión se propuso el término “curva de aprendizaje”. Surgió del genuino cuestionamiento del cirujano, de las instituciones hospitalarias, de los órganos reguladores académicos (asociaciones médico–quirúrgicas y gobierno) y de los pacientes con la intención de madurar un criterio, que en verdad pudiera calificar como competente al cirujano y a su equipo de trabajo para la realización de los nuevos procedimientos. Con el paso de los años se sigue madurando el establecimiento de dichos criterios, los cuales obligan al cirujano y al equipo quirúrgico a mantenerse actualizados y en estado de competencia, por medio de cursos, diplomados, etc., avalados e impartidos por profesionales reconocidos. La curva de aprendizaje se reconoce en la actualidad como el mínimo de procedimientos que deben ser realizados con asesoría para su enseñanza y con supervisión al realizar los primeros procedimientos de manera independiente. Una vez alcanzado su dominio, dicha guía, suficiente para poder calificar al cirujano y a su equipo de trabajo como profesionales aptos, le permitirá al cirujano ofertar y proporcionar el procedimiento. La célebre frase del Dr. López Corvalá es en extremo cierta, actual y aplicable, sobre todo si se pondera en cuanto a la recepción de adiestramiento apropiado para transformarse en verdaderos expertos. No obstante, adolece de un detalle de

Prevención de lesión laboral del cirujano y de su equipo quirúrgico...

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importancia, que consiste en la sobreestima que surge en el cirujano, la cual ocurre con frecuencia una vez superada la curva de aprendizaje y favorece el surgimiento de complicaciones por exceso de confianza.

CUIDA TUS OJOS En todas las disciplinas quirúrgicas los ojos se encuentran expuestos a sufrir lesiones por contaminación de sustancias y de gases, así como por el exceso de uso y por un deficiente mantenimiento, que incluye la escasa o nula consulta oftalmológica y optométrica. Si todo lo dicho se acepta como cierto, cobrará una particular importancia en la cirugía de mínima invasión, sobre todo si se considera que en ésta muchos de los estímulos que tradicionalmente se obtienen a partir de otros sentidos en la cirugía tradicional, como la palpación, el olfato, la presión y la tridimensionalidad, se tienen que suplir con la vista durante un largo tiempo. En la técnica laparoscópica hay sobreexposición a la contaminación por gases, sangre y líquidos al tiempo de finalizar los procedimientos, cuando se retira el neumoperitoneo. En caso de no estar utilizando gafas protectoras se corre el riesgo de recibir el rocío que se desprende de los trocares o de los puertos de trabajo. Es necesario crear conciencia de estas situaciones y reforzar el cuidado y la revisión periódica de los ojos.

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CUIDA TUS MANOS El cirujano depende en primera instancia de su buena formación y de su buen criterio, así como de su actualización constante y permanente. Sin calificarlo de “artesano”, se debe reconocer que sus manos constituyen la herramienta crucial para la realización de los distintos procedimientos, lo cual obliga a su cuidado. El cirujano puede participar en toda clase de actividades; no obstante, algunas de ellas imponen un riesgo obvio, con un potencial riesgo de lesión para su instrumento principal de trabajo: las manos. El cirujano y su equipo quirúrgico deben evitar su participación en actividades tan simples como la mecánica automotriz o en algunos deportes, como el boxeo, el motociclismo, el ciclismo, el alpinismo y en general actividades que lo pongan en riesgo de sufrir una lesión. Para algunos esto representa un alto precio a pagar, por lo que si la decisión es realizarlas, el cirujano deberá estar consciente del riesgo laboral que dichas actividades implican en cuanto al ejercicio de su arte.

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Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 1)

CUIDA TUS CORONARIAS La enfermedad coronaria es una afección patológica de primera línea en los siglos XX y XXI. El acelerado ritmo de vida, la dieta inapropiada, el exceso de consumo de tabaco y, sobre todo, el estresado sistema de vida que caracteriza a los tiempos modernos, han convertido a las afecciones coronarias en una gran epidemia. El cirujano y su equipo quirúrgico son susceptibles a sufrir los embates de la enfermedad vascular coronaria. La extrema responsabilidad, los diversos horarios de trabajo, el desorden alimenticio y el compartido ritmo acelerado de la civilización moderna hacen de este grupo una presa fácil del monstruo de los tiempos modernos. Si a esto se le agrega el consumo de tabaco y drogas, así como la “falta de tiempo” para la realización de actividades deportivas, el cirujano correrá el riesgo de sufrir algún tipo de infarto.

MENTE SANA EN CUERPO SANO El cirujano es un personaje más de la sociedad que debe procurarse los elementos necesarios y un clima laboral apropiado que le permitan una vida grata, basado en su estructura de formación y conocimiento de la salud. Esto se deber construir con el mantenimiento de una buena salud y la promoción de buenas costumbres en su entorno de trabajo, su familia y su persona. Se debe incluir tiempo para descansar, para realizar ejercicio, para enriquecer de manera permanente y constante su cultura general y médica quirúrgica, sin perder el buen humor y buscando para él y su entorno familiar satisfactores globales, como una situación económica desahogada y digna. El médico debe continuar su ejercicio quirúrgico, siempre y cuando le siga proporcionando gusto y satisfacción. Todos estos elementos han sido estudiados y han demostrado que representan tácitamente, cuando se obtienen, recursos reales de protección contra la lesión laboral a la que se enfrentan todos los días el cirujano y su equipo quirúrgico.

REFERENCIAS 1. Hollmann S, Klimmer F, Schmidt KH, Kylian H: Validation of a questionnaire for assessing physical work load. Scand J Work Environ Health 1999;25:105–114. 2. Payne PL, Rick JT: Heart rate as indicator of stress in surgeons and anaesthetists. J Psychosom Res 1986;30:411–420.

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3. Lasky D, Tarazona P, Castañeda L: Lesiones del cirujano en cirugía laparoscópica. En: Cueto J, Weber A: Cirugía laparoscópica. 2ª ed. Cap. 80. México, McGraw–Hill, 1997: 609–613. 4. Goldman RH, Jarrard MR, Kim R, Loomis S, Atkins EH: Prioritizing back injury risk in hospital employees: application and comparison of different injury rates. J Occup Environ Med 2000;42:645–652. 5. Targarona EM, Trías M, Delgado F: Cirugía laparoscópica: expectativas y realidades. Cir Esp 2000;68:299–303. 6. Corbett TH, Cornell RG, Endress JL et al.: Birth defects among children of nurse anaesthetists. Anesthesiology 1974;41:341. 7. Williams B: Some surgeons and their hand injuries. Practitioner 1974;23:717. 8. Lasky MD, Melgoza OC, Benbassat PM, Rescala BE, Dorembaum FA et al.: Autoiatrogenia en el cirujano. Rev Mex Cir Endosc 2003;4(4):119–113. 9. Sanders R, Koval KJ, Dipasquale T, Schmelling G: Exposure of the orthopaedic surgeon to radiation. J Bone Joint Surg Am 1993;75:326–330. 10. Gerberding JL, Littell C: Role of exposure of surgical personnel to patient’s blood: surgery at San Francisco General Hospital. N Engl J Med 1990;322:1788. 11. Deusch E, Reider N, Marth C: Anaphylactic reaction to latex during cesarean delivery. Obstet Gynecol 1996;88:727. 12. Barron J, Shein M, Shein B, Kably A: Alergia al látex: un problema médico en incremento. An Med Asoc Med Hosp ABC 1997;42:74–78. 13. Berguer R: The application of ergonomics to general surgeons working environment. Rev Environ Health 1997;12:99–106. 14. Lavely R: The HIV–positive physician and disability insurance. Ann Emerg Med 1994;23: 1355–1362. 15. Manzano TJR, Guerrero MG: SIDA y cirugía. Parte I. Rev Cirujano Gen 1994;16:97–103. 16. Manzano TJR, Guerrero MG: SIDA y cirugía. Parte II. Rev Cirujano Gen 1994;16:187– 191. 17. Ray CD, Levinson R: Noise pollution in the operating room: a hazard to surgeons, personnel and patients. J Spinal Disord 1992;5:485–488. 18. Neuberger J, Vergani D, Mieli VG, Davis M, Williams R: Hepatic damage after exposure to halotane in medical personnel. Br J Anaesth 1981;53:1173–1177. 19. Paz JD, Milliken R, Ingram WT, Frank A, Atkin A: Potential ocular damage from microwave exposure during electrosurgery: dosimetric survey. J Occup Med 1987;7:580–583. 20. Mohr RM, McDonell BC: Safety considerations and safety protocol for laser surgery. Surg Clin North Am 1984;64:851–859. 21. Fernández QC, Marchena GJ, Hernández RJ: Consentimiento informado en cirugía de urgencias. Un reto. Cir Esp 2005;78:204–204. 22. Burdiles PP: Consentimiento informado en cirugía. Rev Chilena Cir 2004;56:97–98. 23. Tokars JL, Bell DM, Culver DH, Markus R: Percutaneous injuries during surgical procedures. JAMA 1992;267:2899–2904. 24. Campbell SJ: Tenosynovitis, repetitive strain injurie, cumulative trauma disorder and overuse syndrome, etc. J Bone Joint Surg 1991;73:536–538. 25. Belsole RJ, Greeleyt JM: Surgeon’s acute carpal tunnel syndrome. An occupational hazard? J Fla Med Assoc 1988;75:369–370. 26. Weistreich M: Breast augmentor’s arm. JAMA 1976;58:24–31. 27. De Velasco PG, Castañeda LG, Lasky MD, Castañeda P: Lesiones del cirujano en laparoscopia. An Med Asoc Med Hosp ABC 1999;44:31–35.

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Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 1)

28. Sanz L, González JJ, Navarrete F, Martínez E: Estudio ergonómico del cirujano durante la colecistectomía por vía abierta y laparoscópica. Cir Esp 2002;71:192–196. 29. Fieland GH, Klein RS: Transmission of the human immunodeficiency virus. N Engl J Med 1987;317:1125. 30. Lavely R: The HIV–positive physician and disability insurance. Ann Emerg Med 1994;23: 1355–1362. 31. Kaczmarek RG, Silverman BG, Gross TP et al.: Prevalence of latex–specific IgE antibodies in hospital personnel. Ann Allergy Asthma Immunol 1996;76:51–56. 32. Stankiewicz J, Ruta U, Górski P: Latex allergy. Int J Occup Med Environ Health 1995;8: 139–148. 33. Neuberger J, Vergani D, Mieli VG, Davis M, Williams R: Hepatic damage after exposure to halotane in medical personnel. Br J Anaesth 1981;53:1173–1177. 34. Sargent DA: Preventing physician suicide. JAMA 1987;257:2955–2956. 35. Blachely PH, Osterud HT, Josseln R: Suicide in professional groups. N Engl J Med 1963; 268:1278–1282. 36. Jaffe BM: The physician’s right to live. Surgical Rounds 1992;15:851–854.

2 Profilaxis en los quirófanos para la cirugía de mínima invasión

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José Humberto Vázquez Sanders, Marco Antonio González Acosta

La inclusión de este capítulo se basa en el conocimiento que el cirujano y su grupo deben tener del área donde realizarán un acto quirúrgico. Este conocimiento es fundamental en la seguridad que todo el grupo quiere para su paciente, ya que la falta de él puede ser un obstáculo para la solución de incidentes durante una cirugía. Una causa frecuente de complicación en la cirugía de mínima invasión es un “cirujano experto realizando una cirugía de demostración en un quirófano desconocido con un grupo poco experto en dicha técnica”. Esta situación se ha vivido en múltiples cursos impartidos durante la evolución de la cirugía de mínima invasión.2 El cirujano debe conocer el funcionamiento de todo el equipo y los instrumentos con los que trabaja, para contar con alternativas de solución de problemas en caso de que uno de los aparatos de la sala se descomponga o falle. A través de su evolución, la cirugía de mínima invasión ha extendido su uso para realizar procedimientos que en sus inicios sólo se podían llevar a cabo por laparotomía; sin embargo, no hay que dejar de reconocer que se necesitan requerimientos especiales; por ejemplo, la sala de quirófano debe ser amplia para albergar el equipo necesario y al personal médico y paramédico.3 La seguridad del paciente no sólo depende de la habilidad del cirujano para realizar un procedimiento quirúrgico, sino también de la calidad del personal y del equipo técnico para resolver cualquier incidente o accidente transoperatorio. Los procedimientos quirúrgicos no pueden realizarse en una sala de cirugía menor, pues el área física debe reunir una serie de características que permitan que todo el equipo y el instrumental estén accesibles y se puedan utilizar con la mayor facilidad y rapidez durante la intervención quirúrgica.8 17

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Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 2)

CARACTERÍSTICAS DEL ÁREA FÍSICA Las cualidades pueden variar de acuerdo con las preferencias individuales de los propietarios o de los arquitectos y diseñadores de las salas quirúrgicas de los hospitales, pero siempre se considera importante que el quirófano tenga dimensiones suficientes para alojar todos los componentes del equipo requeridos y además cuente con vías de acceso flexibles que permitan el buen flujo de los pacientes y del grupo quirúrgico; asimismo, debe conservar la posibilidad de esterilidad óptima del instrumental quirúrgico y contar con un espacio destinado para el anestesiólogo y su equipo, cercano a las tomas de gases y succión requeridas. Un alto porcentaje del capital de toda inversión hospitalaria se destina al área del quirófano y a su mantenimiento, lo cual resalta su importancia, pues las salas quirúrgicas desempeñan un papel fundamental en los hospitales y en ellas se busca la mayor seguridad y comodidad para el grupo quirúrgico y el paciente.10 Es muy importante que los equipos de cirugía de mínima invasión tengan una ubicación fija en una misma sala, para que no se requiera su desplazamiento y se eviten daños o descomposturas; el equipo se considera como una unidad adicional de la sala y requiere un carro móvil que lo contenga en su totalidad. La mesa quirúrgica de la sala de operaciones debe permitir la colocación del paciente en cualquier posición, esto es, la mesa debe contar con controles, de preferencia eléctricos, que posibiliten la adopción de las posturas básicas para la cirugía de mínima invasión, como son la posición francesa con las piernas del paciente abiertas y la posición americana con las piernas cerradas. También deben contar con todos los aditamentos especiales para asegurar al paciente y darle una comodidad en las posiciones forzadas que se utilizan en esta técnica. Las mesas deben permitir la realización de estudios radiológicos transoperatorios, los cuales se solicitan con frecuencia en los procedimientos de la cirugía. La iluminación de las salas con lámparas cenitales debe ser igual a la requerida para las salas de cirugía abierta; se debe tener en cuenta que la conversión de cirugía endoscópica a cirugía abierta es una opción que puede presentarse en cualquier momento. Además de las mesas quirúrgicas, el mobiliario requerido en estas salas es similar al de todas las salas para cirugía abierta, como las mesas de Mayo, las mesas de Pasteur, los lebrillos, los botes de basura y los bancos de altura. Las instalaciones para aspiración y electrocirugía no requieren dispositivos diferentes a los establecidos.

EQUIPO PARA LA CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN El equipo básico de cirugía endoscópica debe contar con una cámara con procesador de imagen que incluya cable y el lente óptico de visión directa o angular; una

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Profilaxis en los quirófanos para la cirugía de mínima invasión

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fuente de luz, de preferencia de xenón o de luz fría; uno o dos monitores que puedan moverse mediante un brazo mecánico, que estén colocados en un carro o que tengan un soporte a la altura ideal, para que permitan la visión del grupo quirúrgico; un insuflador de CO2 con regulación del flujo de entrada de aire y de la presión existente dentro de la cavidad abdominal del paciente, así como de la presión que se quiere mantener; sistemas de electrocirugía (electrocauterio, sistemas láser, LigaSureR o bisturí armónico, etc.); un sistema de irrigación y aspiración; y un aparato de grabación de los procedimientos, útil para la enseñanza y el aprendizaje del grupo quirúrgico, y para complementar sus protocolos de investigación.4 En la actualidad se cuenta con equipo moderno y sofisticado para las salas de cirugía de mínima invasión, denominado endo–suites, constituido por una serie de monitores de pantalla plana ajustables al cirujano y su grupo, controles de todo el equipo de monitoreo de imagen, insuflación, electrocirugía e incluso una máquina de anestesia y su control de gases. También se requiere instrumental quirúrgico especializado, el cual debe incluir aguja de Veress, trocares de varios diámetros con sus reductores, endoligaduras, engrapadoras con grapas, bolsas de extracción de piezas y para biopsias quirúrgicas, agujas de punción de órganos, etc. Para cada técnica el cirujano debe seleccionar los instrumentos específicos y necesarios, así como constatar que se cuente con el instrumental de cirugía abierta y suturas para la cirugía programada; en este último punto hay que pensar siempre en la posible conversión de un procedimiento.1 Los sistemas de telecomunicación en las salas de endocirugía requieren una mención especial, ya que se basan en el suministro de servicios clínicos a un sitio distante, cuya ventaja especial es la capacidad de la proyección de educación. El poder de las telecomunicaciones se debe aprovechar para permitir que los prestadores de cuidados asistenciales, los hospitales y los sistemas de hospitales compartan complejos programas de educación médica continua en campos de vanguardia, como es la cirugía miniinvasiva. El incremento en el conocimiento y el dominio de los robots quirúrgicos va de la mano con la telecomunicación y la proyección futura de salas quirúrgicas, que permitirán solucionar problemas quirúrgicos asistidos a distancia, además del principio de capacitación quirúrgica a todos los integrantes de un grupo médico quirúrgico.

SISTEMAS DE ESTERILIZACIÓN Y DESINFECCIÓN PROFUNDA Se considera que los sistemas de gas son excelentes para la esterilización del instrumental de la cirugía endoscópica, así como para los sistemas de óptica, cables,

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Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 2)

cámaras, etc., ya que no se deterioran. También es importante mencionar los productos químicos, como el glutaraldehído diluido a 8.5 %, que garantizan la desinfección profunda y hasta la esterilización del instrumental y sus aditamentos; es importante tener precaución con el manejo de las soluciones, para evitar una peritonitis química. Otro aspecto esencial es el conocimiento que el cirujano debe tener o solicitar de las rutinas de desinfección y de las cepas bacterianas de las salas quirúrgicas donde realiza sus procedimientos, lo cual se lleva a cabo a través de los comunicados de los comités de infecciones y de la jefatura de enfermería de cada unidad hospitalaria.

CONCLUSIÓN El conocimiento del quirófano, del equipo y del instrumental con que cuenta el sitio donde se realizará una cirugía de mínima invasión le proporciona al grupo quirúrgico una mayor seguridad en la ejecución del procedimiento y, con ello, una garantía de éxito al paciente.

REFERENCIAS 1. Semm K: Instruments and equipment for endoscopic abdominal surgery. En: Operative manual for endoscopic abdominal surgery. Chicago, Year Book Medical, 1987:46. 2. Cushieri A: Shape of things to come: expectations and realism. Surg Endosc 1994;8:83–85. 3. Forde KA: Minimal access surgery: which path to competence? Surg Endosc 1989;1047–1048. 4. Reznick RK: Surgical education: teaching and testing technical skills. Am J Surg 1993;165: 358–361. 5. Rosser J: CD–ROM multimedia: the step before virtual reality. Surg Endosc 1996;10: 1033–1035. 6. Rosser JC Jr et al.: Skill acquisition and assessment for laparoscopic surgery. Arch Surg 1997;132:200–204. 7. Satava RM: Virtual reality. Protocols General Surg 1998;1:765–795. 8. Scott–Conner CEH et al.: Unsolved problems in endoscopic surgery. Surg Endosc 1993;7: 281–282. 9. Smith CD: Stop considering the unbearable tedium of technology: resident SCUT of the 1990’s. Int Surg 1994;79:373–375. 10. Pérez Castro VJ: Manual de cirugía laparoscópica. McGraw–Hill, 1995.

3 Profilaxis antitrombótica en cirugía de mínima invasión Roberto E. Álvarez Tostado

PROFILAXIS PERIOPERATORIA ANTITROMBÓTICA En 1856 el Dr. Rudolph Virchow introdujo el término de trombosis y reconoció tres factores predisponentes para su desarrollo:

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1. Disminución de la velocidad del flujo sanguíneo (estasis venosa). 2. Trastornos de la coagulación. 3. Daño de la pared vascular.1 El tromboembolismo pulmonar es una afección muy frecuente donde las características del flujo sanguíneo, los factores hemorreológicos, la fisiología plaquetaria, la disfunción endotelial y el cambio de función anticoagulante a procoagulante activan la cascada de la coagulación, generando el principio de la trombosis vascular (figura 3–1).2 La cascada de la coagulación da por resultado la separación del fibrinógeno formando fibrina insoluble polimerizada (coágulo). La vía intrínseca se inicia en la superficie de contacto en presencia de precalicreína y zimógenos de alto peso molecular (HMWK), mientras que la vía extrínseca principia al liberarse el factor tisular (TF) y los fosfolípidos (PL) que se encuentran en las membranas de las plaquetas y del endotelio (figura 3–2). El mecanismo homeostático busca compensar la polimerización en forma simultánea; así, en el plasma se libera el plasminógeno tisular, que da como resultado la despolarización de la fibrina (fibrinólisis). 21

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Cirugía de mínima invasión

XII+ Zimógeno APM Superficie de contacto Precalicreína

(Capítulo 3)

IX

VII + PL

XIIa XI

IXa, Xa, XIIa

PL

XIa

Vía extrínseca

TF VIIa + Ca++

VIIa IXa+ Ca ++ PL Vía intrínseca

TF Ca++

Xa Va Ca++ PL

X

X Activación V y VIII

Complejo protrombinasa Protrombina

Trombina Fibrina (soluble) + XIIIa

Fibrinógeno + XIII

Plasma

Fibrinólisis (depolimerización)

Fibrina insoluble (polimerización) Coágulo

Figura 3–1. Cascada de la coagulación. APM: partícula madre aérea; PL: fosfolípidos; TF: factor tisular.

Plaquetas Exposición de los receptores, activación

Activación Tromboxano A2

ADP PDGF S–HT

Adherencia

Colágena Trombina ADP Epinefrina TxA2

vWF GPIb

Gránulos de liberación Agregación

Vinculación de los factores de coagulación

Fibrinógeno GPIIb GPIIIa

Fibrina Agregación plaquetaria

Vasoconstricción

Trombosis Figura 3–2. Mecanismo de la activación de las plaquetas. ADP: adenosín difosfato; PDGF: factor de crecimiento derivado de plaquetas; 5–HT: 5–hidroxitriptamina; vWF: factor von Willebrand; GPIb: glucosil fosfatidil–inositol; Txa2: tromboxano A2.

Profilaxis antitrombótica en cirugía de mínima invasión

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Cuadro 3–1. Factores de riesgo para tromboembolismo

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Historia de trombosis venosa Obesidad Cáncer Enfermedades infecciosas Insuficiencia cardiaca crónica Insuficiencia venosa Insuficiencia respiratoria crónica Enfermedad neurológica que curse con paresias de extremidades Síndrome antifosfolípidos Enfermedades mieloproliferativas Enfermedad inflamatoria intestinal Síndrome nefrótico Trombofilia

Más de 40 años de edad Cirugía prolongada Cirugía ortopédica Cirugía pélvica Trauma Embarazo y puerperio Abortos Terapia hormonal Anticonceptivos Accesos vasculares Tabaquismo

En los pacientes sometidos a algún tipo de procedimiento quirúrgico el simple hecho de hospitalización conlleva hasta 24% de riesgo de padecer tromboembolias,3 cuyos factores de riesgo más importantes son la inmovilización, el embarazo, el trauma, los viajes prolongados, la colocación de catéteres centrales, cirugía reciente y terapia sustitutiva hormonal, como se indica en el cuadro 3–1. Algunos procedimientos conllevan un mayor riesgo, como la cirugía ortopédica de cadera, el paciente politraumatizado, la cirugía bariátrica (la cual tiene una incidencia de hasta 2.4%) y la cirugía colorrectal, que en el posoperatorio puede llegar a rangos de 15 a 40% por la disección pélvica.4 Entre 15 y 30% de los pacientes sometidos a algún tipo de procedimiento quirúrgico sin tromboprofilaxis presentan un episodio de trombosis venosa profunda (TVP),de los cuales en 80% de los casos los trombos se lisan de manera espontánea, 2% presentan tromboembolia pulmonar (TEP) sintomática y 0.5% TEP fatal. Un estudio europeo efectuado en Ginebra con 30 000 casos de autopsias en un periodo de 10 años demostró una incidencia de 25% de TVP o TEP posterior a hernioplastia y apendicectomía, las cuales pasaron inadvertidas mientras tuvo vida el paciente.5 En 2000 se llevó a cabo un consenso mexicano acerca de la enfermedad tromboembólica venosa, que se comparó con los establecidos a nivel internacional; por fortuna, el Hospital Ángeles del Pedregal ocupó un lugar dentro de los estándares internacionales de profilaxis.6 Se han diseñado múltiples métodos para determinar el riesgo de tromboembolismo en los pacientes que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos. El cuadro 3–2, formulado por Caprini en 2001, muestra los riesgos modificados por el autor de este capítulo, con el fin de contar con una guía práctica para el manejo perioperatorio.

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Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 3)

Cuadro 3–2. Factores de riesgo Alto Cirugía mayor Lesión medular Trauma mayor Fractura de cadera Neumoperitoneo mayor de 12 mmHg

Moderado Catéter venoso Quimioterapia Insuficiencia cardiaca Insuficiencia respiratoria Estrógenos Cáncer Enfermedad vascular cerebral Tromboembolia pulmonar Embarazo y puerperio Trombofilia

Bajo Edad Obesidad Inmovilidad Venas varicosas

EVC: enfermedad vascular cerebral; TEP: tromboembolia pulmonar.

Desde hace más de cuatro décadas se intentó desarrollar modelos fácilmente comprensibles, pero su interpretación resultó difícil en la práctica diaria; sin embargo, en los modelos actuales se persigue determinar, involucrar y dar una puntuación a los grupos de riesgo que ameritan el manejo profiláctico.

MANEJO PROFILÁCTICO PERIOPERATORIO Se divide en medidas farmacológicas y mecánicas, que a su vez se dividen en activas y pasivas. La profilaxis activa se lleva a cabo siempre y cuando el paciente se encuentre en condiciones de recibirla. Debe iniciarse el día anterior al procedimiento quirúrgico, y consiste en la movilización de las extremidades con ejercicios de punta–talón y rotación de ambos tobillos de pie y en posición en decúbito supino de 10 a 20 veces cada dos horas, acompañados de respiración profunda diafragmática y exhalación lenta por la boca entreabierta, lo cual permite el efecto de bomba venosa y evita el estancamiento de la sangre en las extremidades. La ambulación temprana en el posoperatorio es la mejor profilaxis. La profilaxis pasiva requiere un equipo sofisticado, como bombas de pulsación alterna tipo botín en el tobillo (KCI) o las de tipo manga ascendente, que van del tobillo al muslo y aumentan la presión en forma neumática ascendente (Curity). Se deben usar inmediatamente antes de iniciar el procedimiento quirúrgico y continuar su uso hasta que se restablezca la ambulación. Ambas se emplean con medias antiembólicas, las cuales deben adecuarse a la circunferencia del tobillo, la pantorrilla y el muslo para lograr una compresión de 18 mmHg en el tobillo y un descenso progresivo hacia la pantorrilla; los tobillos con una circunferencia mayor de 25 cm requieren un vendaje de mayor compresión, de acuerdo con la ley de Laplace.

Profilaxis antitrombótica en cirugía de mínima invasión

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Desde los inicios de la cirugía laparoscópica se insistió en la importancia de colocar medias o vendajes antiembólicos en los pacientes, aunque en la actualidad el simple uso de la medias antiembólicas no representa una diferencia significativa en el riesgo de TVP.

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS En un esfuerzo por desarrollar un método sencillo y práctico se elaboró un modelo de valoración que conjuntó los factores de riesgo inherentes al paciente y los factores de predisposición, logrando asignar grupos de riesgo para justificar el uso de los anticoagulantes en forma profiláctica (cuadro 3–3).

Cuadro 3–3. Medición del riesgo para tromboembolismo mediante puntos Riesgo por exposición 1 punto Cirugía menor

2 puntos

3 puntos

4 puntos

Cirugía mayor

Infarto cardiaco previo

Fractura de pelvis o cadera

Inmovilización

Insuficiencia cardiaca

Infarto cardiaco reciente

Reposo absoluto durante 72 h

Sepsis grave

Politraumatismo

Accesos vasculares

Fibrilación auricular

Lesión medular

Riesgo por predisposición

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Entorno clínico

Herencia

Adquiridos

Edad de 40 a 60 años (1 punto)

Hipercoagulabilidad (3 puntos)

Padecimiento mieloproliferativo (3 puntos)

Edad > 60 años (2 puntos)

Anticoagulante lúpico (3 puntos)

Trombocitopenia inducida por medicamentos (3 puntos)

Antecedente de trombosis venosa profunda (3 puntos) Embarazo o puerperio (1 punto)

Anticuerpos antifosfolípidos (3 puntos)

Hiperviscosidad (3 puntos)

Homocisteína (3 puntos)

Cáncer (2 puntos) Obesidad (1 punto) Hormonales (1 punto) Asignación de riesgo (suma de puntos por exposición y predisposición) 1 punto Riesgo bajo

2 puntos Riesgo moderado

3 puntos Riesgo alto

4 puntos Riesgo muy alto

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Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 3)

Desde la década de 1990 el manejo profiláctico para disminuir las probabilidades de un evento tromboembólico se llevó a cabo primero con heparina no fraccionada (HNF) y después con heparina más antiagregantes (salicilatos, dipiridamol, pentoxifilina, ticlodipina y otros), con consecuencias fatales en algunas ocasiones. En la actualidad el manejo universal se lleva a cabo con heparina fraccionada de bajo peso molecular. En fechas recientes el Dr. John A. Heit, de la Clínica Mayo, hizo un gran estudio epidemiológico y encontró que la incidencia de trombosis venosa profunda en la comunidad excede 1 caso por cada 10 000, tomando en cuenta las venas profundas de las extremidades, pero haciendo hincapié en la posibilidad de trombosis venosa en cualquier territorio (seno cerebral, mesentérico, renal, hepático, portal, etc.); la cuarta parte de esos casos fallecen por TEP.7 Este tipo de pruebas conducen a reflexionar sobre la importancia de la profilaxis en los pacientes que serán sometidos a cirugía independientemente de los factores de riesgo, como lo comentó Caprini.8 La enfermedad tromboembólica venosa se relaciona con la edad y es muy raro que se presente antes de la adolescencia. Su incidencia es más alta en los hombres (130 por cada 100 000) que en las mujeres (110 por cada 100 000), con una relación de 1.2:1. Sin embargo, se incrementa en las mujeres durante los años reproductivos.9 Cerca de 30% de los casos de enfermedad tromboembólica venosa recurrente presentan un segundo episodio antes de 10 años, con la incidencia más alta entre los 6 y 12 meses posteriores al primer evento; aquí se incluyen los pacientes que se encuentran anticoagulados formalmente dentro de valores efectivos con un INR de 2.5 a 3.5.7 En estos casos se tienen que descartar el factor lúpico anticoagulante, los anticuerpos antifosfolípidos, la antitrombina, la proteína C, la deficiencia de proteína S y la posibilidad de trombosis venosa profunda residual.10 Los factores de riesgo en los pacientes que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos deben estratificarse de manera sistemática basándose en la edad, el tipo de cirugía y la presencia de actividad neoplásica.4 La incidencia posoperatoria se incrementa en los pacientes mayores de 65 años de edad y en las cirugías de alto riesgo, neurocirugía, cirugía ortopédica mayor en las extremidades, cirugía torácica, abdominal y pélvica por neoplasias malignas, en trasplantados renales o cardiacos y en obesidad. En los pacientes con neoplasias activas la incidencia se eleva hasta 20% fuera del hospital y es más alta en las neoplasias pancreáticas, linfoma, leucemia, neoplasias malignas cerebrales, hepáticas y colorrectales, y en pacientes que están recibiendo terapia inmunosupresora y quimioterapia citotóxica, incluyendo L–asparaginasa, talidomida y tamoxifeno. Existen casos de trombocitopenia inducida por heparina asociados con desórdenes mieloproliferativos, policitemia rubra vera, coagulación intravascular

Profilaxis antitrombótica en cirugía de mínima invasión

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Trombo Plaquetas, componente celular de la sangre

Fibrinógeno, componente soluble de la sangre

Plaquetas activadas

Hiperfibrinogenemia Cambios procoagulantes Liberación de factor V Disminución de trombomodulina Aumento en el factor von Willebrand

Componentes endoteliales de la pared vascular Figura 3–3. Fisiopatología de la trombosis venosa.

diseminada, síndrome nefrótico, hemoglobinuria paroxística nocturna, tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger), púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome de Behçet, lupus eritematoso sistémico, enfermedad inflamatoria intestinal, homocistinuria y quizá hiperhomocisteinemia.11

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FISIOPATOLOGÍA Para poder entender la causa de la trombosis venosa en la figura 3–3 se resume de manera práctica la fisiopatología de la trombosis vascular que se presenta en las afecciones anteriores. Si se plantea el modelo que representa la trombosis venosa en presencia de enfermedad neoplásica, en la figura 3–4 se observa que el componente común es el daño endotelial de la pared vascular,12 pues está bien demostrado que las células malignas inducen la síntesis de factor de necrosis tumoral e interleucina 1 y 6, transformando el endotelio en una superficie trombogénica. La interacción de las células tumorales y los macrófagos activa las plaquetas, el factor XII y el factor X, lo cual genera la actividad de trombina e inicia una trombosis; a su vez, la unión de las proteasas de cisteína con el factor tisular TS (proteína receptora transmembrana) las convierte en el iniciador primario de la coagulación, que interactúa con el factor VII y se comporta de manera similar a la tromboplastina con efecto procoagulante, lo cual produce la activación plaquetaria. La proteasa de cisteína sintetizada por la mayoría de las células malig-

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Cirugía de mínima invasión

Monocitos y macrófagos

(Capítulo 3)

Células tumorales

Mucina

Factor de necrosis tumoral

Activación plaquetaria

Daño endotelial

FVIIa Activación de la coagulación

Terapia antitumoral

Superficie trombogénica Proteasa de cisteína y factor tisular

Figura 3–4. Mecanismo de la trombosis venosa en presencia de cáncer. FVIIa: factor VII activado.

nas y del tejido embrionario se comporta como un nuevo factor procoagulante, activa los monocitos y los macrófagos e interactúa con la proteasa de cisterna y el factor tisular FT, cuyo efecto es semejante al de la vitamina K activa directamente sobre el factor X en ausencia del factor VII.13 Si se comprende la cascada de la coagulación, se aclaran los conceptos anteriores. La activación de los zimógenos da por resultado la separación del fibrinógeno formando así fibrina insoluble; la vía intrínseca se inicia con la exposición de los factores de coagulación a la colágena subendotelial y los factores tisulares activan la vía extrínseca. Ambas vías convergen en el factor X activado, el cual degrada la protrombina y la convierte en trombina. Todos los factores de la coagulación se sintetizan en el hígado, excepto el calcio, la tromboplastina y el factor VIII. Los factores II, VII, IX y X dependen de la vitamina K.

INHIBICIÓN DE LA COAGULACIÓN Los inhibidores naturales de la coagulación son a1 antitripsina, factor tisular TF, a2 macroglobulina, antitrombina (AT) y proteína C. El más importante es la AT (cofactor heparínico), que se encuentra en el plasma normal, con una masa de 65 000 Dalton y una concentración cercana a 300 mg/mL. La antitrombina AT se une lentamente e inactiva la trombina, aunque en ocasiones reacciona violenta-

Profilaxis antitrombótica en cirugía de mínima invasión

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mente en presencia de heparina y une así los factores IXa, Xa, XIa y XIIa, donde el mayor efecto inhibitorio de la coagulación ocurre en el factor Xa; al inhibir 32 UI de factor Xa se previene la activación de 1 600 UI de trombina, lo cual fundamenta la aplicación de bajas dosis de heparina como profilaxis.14

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HEPARINA En el mercado se dispone de dos tipos de heparina: la no fraccionada HNF (alto peso molecular) y la de bajo peso molecular (HBPM). La heparina de alto peso molecular (HNF) se conoce desde 1916, cuando fue aislada del hígado canino por McLean y empleada como agente anticoagulante y antitrombótico, aunque se introdujo en el mercado hasta la década de 1950. Su actividad anticoagulante puede variar entre 60 y 200 UI por miligramo, al unirse con la AT y formar el complejo heparina–antitrombina, además de que inactiva e inhibe los factores IXa, Xa, XIa y XIIa. También incrementa la permeabilidad de los vasos, suprime la formación de osteoblastos y de las células musculares lisas, y activa los osteoclastos. Se puede aplicar por vía endovenosa con una biodisponibilidad de 100% por esta vía, una vida media efectiva de 30 min y una eliminación a través del hígado y el riñón. La dosis inicial acostumbrada es de 80 a 100 UI/kg en bolo, para continuar con 10 a 20 UI/kg/h, con monitoreo del TPT cada seis horas, para mantenerlo entre 1.5 y 2.5 veces el valor normal (equivalente a corrección con plasma normal entre 4 y 8 diluciones). Si se aplica por vía subcutánea la biodisponibilidad es muy variable y depende de la dosis: de 10 a 30% en dosis bajas y de 90% en dosis altas, por lo que se recomienda aplicar 10% más que la dosis intravenosa; su vida media efectiva es de 1 a 5 h y constituye la base del criterio empleado durante muchas décadas para su administración cada 6 a 8 h.15 Las HBPM tienen diferencias significativas funcionales y estructurales en relación con la HNF. En México las HBPM más comercializadas son la enoxaparina, la nadroparina, el fondaparinux, la dalteparina y la tinzaparina. La enoxaparina se obtiene por bencilación y despolimerización alcalina con bisulfito de sodio para evitar la oxidación de los grupos terminales, y su peso molecular es de 3 500 a 5 500 Daltons, con una relación anti Xa, IIa de 3.6. La dalteparina se obtiene por despolimerización a partir del ácido nitroso con intercambio iónico cromatográfico, lo cual le confiere sus características fisicoquímicas y farmacológicas, y tiene un peso molecular de 5 000 a 5 950 Daltons y una relación anti Xa, IIa de 2.5. El fondaparinux sódico es un polisacárido polisulfatado de cadena corta relacionado con la heparina que actúa inhibiendo selectivamente el factor Xa. Su actividad antitrombótica proviene de la activación selectiva de la antitrombina III

30

Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 3)

(AT III) y potencia hasta 300 veces el proceso natural de neutralización del factor Xa, inhibe la formación de trombina y el desarrollo de trombos, y mejora de manera significativa el riesgo–beneficio con la prevención del tromboembolismo posoperatorio. La tinzaparina se obtiene a partir de la digestión enzimática de la Flavobacterium heparinicum, con bisulfito de sodio como antioxidante, y tiene un peso molecular de 5 800 a 6 750 Daltons y una relación anti Xa, IIa de 1.9. Cabe mencionar que las anteriores HBPM son las únicas aprobadas por la FDA. Todas tienen en común su acción antitrombótica, aunque varían el sitio de unión a la antitrombina, la interacción celular, la neutralización con protamina y la actividad sobre el factor IV; su potente acción sobre el factor inhibidor del factor tisular (FIFT) determina su acción anticoagulante y su modulación endotelial en la liberación de activadores fibrinolíticos y del activador tisular del plasminógeno, lo cual induce la síntesis de prostaciclina.16 Las HBPM inhiben la trombogénesis mediante la modulación endotelial, la facilitación de la fibrinólisis y la interacción con moléculas de adhesión y propiedades antitrombóticas, antiplaquetarias y antiinflamatorias.

BIODISPONIBILIDAD La absorción después de la aplicación subcutánea y la actividad antifactor Xa son de cerca de 90% y tienen una vida media de 3 a 18 h, pico máximo entre 3 y 4 h, lo cual permite administrarlas una vez al día en forma profiláctica o cada 12 h si se busca un efecto terapéutico, lo que permite en la mayoría de los casos prescindir de estudios de laboratorio. Esta característica se debe a que las HBPM no se unen a las proteínas plasmáticas. La eliminación se lleva a cabo a través del riñón y no cruzan la barrera placentaria (cuadro 3–4).

Cuadro 3–4. Ventajas de las heparinas de bajo peso molecular Mejor biodisponibilidad Vida media de 2 a 4 veces más prolongada Baja fijación a proteínas plasmáticas Aplicación una o dos veces al dÍa Pueden usarse como tratamiento ambulatorio No requieren monitoreo por laboratorio No alteran la fibrinólisis No alteran la agregación plaquetaria No alteran el TP, TPT o TT No cruzan la barrera placentaria TP: tiempo de protrombina; TPT: tiempo parcial de tromboplastina; TT: tiempo de trombina.

Profilaxis antitrombótica en cirugía de mínima invasión

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Las situaciones particulares en las que se tienen que ajustar las dosis de HBPM son: S Embarazo. Esta situación condiciona un estado trombótico asociado con un mayor riesgo de enfermedad trombótica venosa, preeclampsia, eclampsia y cirugía, incluida la cesárea. Las HBPM no atraviesan la barrera placentaria ni son teratogénicas, aunque su único efecto indeseable y frecuente se relaciona con osteoporosis, sobre todo en los tratamientos mayores de 6 meses, donde se llega a perder hasta 10% de masa ósea y se ocasiona 2% de fracturas vertebrales. La dosis profiláctica recomendada es de 0.5 mg/kg cada 24 h de enoxaparina y de 1 mg/kg cada 12 h en TEP documentado. S Obesidad. El volumen de distribución es semejante al volumen plasmático, que no aumenta de manera proporcional conforme aumenta el peso, por lo que se recomienda calcular las dosis con base en el peso ideal. En los pacientes con un índice de masa corporal (IMC) mayor de 32 aumenta el riesgo en forma significativa, sobre todo en la cirugía ortopédica. S Insuficiencia renal. La eliminación de la HBPM se lleva a cabo fundamentalmente por vía renal, por lo que es muy importante tomar como referencia el índice de depuración de creatinina; si éste es menor de 10 mL/min, la vida media de la HBPM se incrementa de 1.5 a 2 veces. Cuando la depuración de creatinina es menor de 40 mL/min la incidencia de hemorragia se eleva 30%, lo cual obliga a hacer un monitoreo rutinario de anti Xa.17

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En el cuadro 3–5 se muestran las heparinas de bajo peso molecular más usadas y aprobadas por la FDA, así como las dosis recomendadas sólo para profilaxis perioperatoria, ya que el manejo terapéutico es completamente diferente. Cuadro 3–5. Heparinas de bajo peso molecular más usadas y aprobadas por la FDA Dosis recomendadas Genérico Comercial Dosis preoperatorias Riesgo alto

Duración Dosis posoperatorias

Enoxaparina ClexaneR 20 mg 1 o 2 h preoperatorias 40 mg 1 o 2 h preoperatorias Estancia en hospital 20 a 40 mg/ 12 a 24 h

Dalteparina FragminR 2 500 UI 1 o 2 h previas 5 000 UI 1 o 2 previas Estancia en hospital 5 000 UI/24 h

Tinzaparina InnohepR 3 500 UI 2 h preoperatorias 4 500 UI 2 h preoperatorias Estancia en hospital 3 500 UI/24 h

Nota: manejo exclusivamente profiláctico en el perioperatorio

Nadroparina FraxiparineR 2 850 UI 2 a 4 h preoperatorias 2 850 UI 2 a 4 h preoperatorias Estancia en hospital 2 850 UI/24 h

Fondaparinux ArixtraR No aplica en preoperatorio No aplica en preoperatorio Estancia en hospital 2.5 mg/6 h y continuar cada 24 h

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Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 3)

TERAPIA ALTERNATIVA Entre los pacientes que van a ser sometidos a algún tipo de procedimiento quirúrgico de 20 a 50% toman algún tipo de remedio alternativo naturista, que tiene algún efecto anticoagulante significativo. 1. 2. 3. 4. 5.

Ajo y jengibre: actúan inhibiendo la agregación plaquetaria. Ginseng: contiene componentes antiplaquetarios. Alfalfa y manzanilla: tienen efectos cumarínicos. Vitamina E: disminuye la producción plaquetaria de tromboxano. Ginkgo biloba: inhibe la agregación plaquetaria.

Es importante incluir en el interrogatorio dirigido del paciente el consumo de alguno de estos productos y recomendar su suspensión siete días antes del procedimiento, sobre todo si se programa algún procedimiento anestésico epidural o espinal.18

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13. Castelli R, Porro F, Tarsia P: The heparins and cancer: review of clinical trials and biological properties. Vas Med 2004;9:205–213. 14. Wessler S: Prevention of venous thromboembolism by low–dose heparin. Mod Concepts Cardiovasc Dis 1976;45:105–109. 15. Dolovich LR, Ginsberg JS et al.: A meta–analysis comparing low–molecular–weight heparins with unfractionated heparin in the treatment of venous thromboembolism: examining some unanswered questions regarding location of treatment, product type, and dosing frequency. Arch Intern Med 2000;160:181–188. 16. White RH: Low–molecular–weight heparins: are they all the same? Br J Haematology 2003;121:12–20. 17. Gerlach AT, Pickworth KK, Seth SK et al.: Enoxaparine and bleeding complication: a review in patient with and without renal insufficiency. Pharmacotherapy 2000;20:771–775. 18. Kaye AD, Kucera I, Sabar R: Perioperative anesthesia: clinical considerations of alternative medicines. Anesthesiol Clin N Am 2004;22:125–139.

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Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 3)

4 Profilaxis de trombosis en cirugía laparoscópica

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Gabriel Chávez Sánchez

La cirugía laparoscópica intraabdominal representa uno de los mayores avances de la cirugía en las últimas dos décadas, debido a que esta nueva forma de instrumentar ha hecho el abordaje quirúrgico más amable para los pacientes y ha minimizado complicaciones como dolor, sangrado, infección, trombosis y embolismo pulmonar.1–5 La trombosis venosa profunda (TVP) tiene una incidencia que oscila entre 18 y 90% (promedio de 42%) en diversos estudios cuando se busca por flebografías e incluso en autopsias.6 Cabe mencionar que el avance de las técnicas quirúrgicas se ha acompañado de los avances en la farmacología y en lo referente a la investigación de las heparinas, sobre todo los compuestos de bajo peso molecular. Ante esto, ambas ciencias, la cirugía y la hematología, conjuntan esfuerzos para lograr el mejor desempeño clínico del paciente quirúrgico. A pesar de la creciente práctica de la cirugía laparoscópica, aún existe cierta controversia acerca de cómo efectuar la profilaxis más precisa en este escenario. De hecho, la cirugía laparoscópica y la profilaxis de la trombosis relacionada deben conjuntarse y en cada caso individualizarse de la manera más acertada posible.7–10 La cirugía laparoscópica es capaz de causar hipercoagulabilidad junto con otros factores que concurren con la trombosis, lo cual puede provenir del paciente con trombofilia. En este aspecto, el proceso trombofílico influye para desequilibrar la hemostasia durante cualquier tipo y escenario quirúrgico.

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(Capítulo 4)

Cuadro 4–1. Causas de trombofilia Trombofilia hereditaria Deficiencia de proteína S Deficiencia de proteína C Deficiencia del inhibidor del factor tisular Deficiencia de antitrombina III Deficiencia de plasminógeno Deficiencia del factor XII Hiperhomocisteinemia Protrombina 20210 A Factor V de Leiden

Trombofilia adquirida Cirugía Traumatismo Deshidratación Postración en cama Obesidad Embarazo y puerperio Estrógenos Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos Quemaduras

Las trombofilias representan estados hipercoagulables que pueden ser congénitos o adquiridos, y también se les conoce como estados protrombóticos, pretrombóticos o estados hipercoagulables. Los individuos afectados muestran una mayor tendencia al desarrollo de trombosis que la población general.10–13 En el cuadro 4–1 se incluyen las principales causas de trombofilia, tanto hereditarias como relacionadas con trastornos adquiridos. Al respecto, Kakkar y col. recopilaron información acerca de la incidencia de trombosis venosa en personas mayores de 40 años de edad en EUA en relación con el tipo de cirugía, y mencionaron que la cirugía ortopédica es la que mayor frecuencia de fenómenos tromboembólicos produce: cirugía de rodilla (de 65 a 75%) y cirugía de cadera (de 60 a 75%), y otros tipos de cirugía, como cirugía abdominal por enfermedad maligna (35%), enfermedad benigna (25%), cirugía urológica (de 10 a 35%) e incluso cirugía abdominal menor, como la reparación de hernias inguinales, que puede ocasionar trombosis venosa (10%) en una minoría de los pacientes.10 Cabe mencionar que durante décadas la heparina estándar fue el medicamento de elección para este tipo de enfermedades. Sin embargo, por tratarse de un medicamento complejo y heterogéneo, el problema de su administración consiste en la variabilidad en su acción biológica anticoagulante, que además varía según la actividad protrombótica del paciente. Todo esto puede comprenderse debido a que su peso molecular oscila entre 3 000 y 30 000 Daltons, con un promedio de 15 000 Daltons. Sólo un tercio de la heparina administrada se vincula con la antitrombina III. De hecho, los últimos dos tercios de la dosis tienen una mínima actividad anticoagulante a concentraciones terapéuticas.14,15 La heterogeneidad biológica de la heparina obedece a varias situaciones: 1. Un tercio de las moléculas de la heparina contienen pentasacárido de alta afinidad.

Profilaxis de trombosis en cirugía laparoscópica

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2. La depuración de las moléculas de heparina depende del tamaño de la molécula. 3. La heparina tiene actividad en las membranas plaquetarias, en las células endoteliales y en los osteoclastos. 4. Se fija a diversas proteínas plasmáticas, lo cual reduce su actividad anticoagulante, lo mismo que a células endoteliales y macrófagos. La heparina puede unirse al factor von Willebrand y al factor IV plaquetario. 5. La vida media aparente de la heparina se incrementa a 30 min después de su administración en bolo de 25 U/kg, a 60 min con un bolo IV de 100 U/kg y a 150 min con un bolo de 400 U/kg. Por todo lo anterior, el riesgo de sangrado relacionado con la administración de heparina se incrementa con la dosis y también con la administración de terapia trombolítica. Uno de los mayores avances en el tratamiento anticoagulante de los pacientes quirúrgicos es el advenimiento de la heparina de bajo peso molecular (HBPM).14–16 Dicho compuesto proviene de la heparina estándar por desnaturalización química (despolimerización), por lo que tiene propiedades farmacológicas que le confieren ventajas:

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1. Tiene actividad disminuida en contra del factor II. 2. Tiene menor capacidad de producir sangrado. 3. Tiene propiedades farmacocinéticas superiores a las de la heparina no fraccionada. Su peso molecular oscila entre 4 000 y 5 000 Daltons (15 unidades de monosacárido por molécula). En la década de 1990 diversos investigadores reportaron propiedades farmacocinéticas superiores, como 100% de biodisponibilidad, incluso a bajas dosis. Su pico de actividad antifactor Xa ocurre entre 3 y 5 h después de su administración subcutánea; su eliminación no depende de la dosis administrada, y su vida media es de 3 a 6 h. El efecto antitrombótico de las heparinas de bajo peso molecular es fijo, en relación con el efecto antitrombótico y anticoagulante de la heparina no fraccionada. Cabe mencionar que su actividad específica contra el factor Xa se acompaña de su actividad profiláctica de trombosis venosa y anticoagulante. Después de una dosis ajustada de acuerdo con el peso de HBPM, una vez inyectada por la vía subcutánea la actividad antifactor X alcanza su máximo nivel en cuatro horas y puede ser monitoreada.14–17 La trombosis venosa profunda es un fenómeno común en los pacientes sometidos a cirugía. La tromboembolia pulmonar es una causa prevenible de muerte en los pacientes hospitalizados por procedimientos quirúrgicos.

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Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 4)

Cuadro 4–2. Grado de riesgo de tromboembolismo venoso en los pacientes sin profilaxis de trombosis con heparinas Riesgo

TVP distal

TVP proximal

TEP clínica

TEP mortal

Bajo Cirugía menor en pacientes menores de 40 años de edad sin factores de riesgo adicionales Moderado Cirugía menor en pacientes con factores de riesgo adicionales Cirugía en pacientes entre 40 y 60 años de edad Alto Cirugía en pacientes mayores de 60 años de edad o con factores de riesgo adicionales Muy alto Cirugía en pacientes con varios factores de riesgo y más de 40 años de edad (trombofilia)

2.0%

0.4%

0.2%

0.01%

10 a 20%

2 a 4%

1 a 2%

0.1 a 0.4%

20 a 40%

4 a 8%

2 a 4%

0.4 a 1.0%

40 a 80%

10 a 20%

4 a 10%

0.2 a 5.0%

Fuente: Geerst WH, Heit JA, Clagett GP: Chest 2001;Suppl 1:132S–175S. TVP: trombosis venosa profunda; TEP: tromboembolia pulmonar.

El riesgo de presentar trombosis venosa profunda en el ámbito quirúrgico ha sido estudiado y está determinado por la combinación de factores inherentes al tipo de cirugía (cuadro 4–2). En el ámbito quirúrgico la cirugía laparoscópica desempeña una función menor como generadora de enfermedad tromboembólica. Una revisión reciente comparó los datos de pacientes sometidos a cirugía laparoscópica, como apendicectomía, colecistectomía, cirugía antirreflujo y bypass gástrico, en el periodo comprendido entre 2002 y 2006.17 El principal parámetro de revisión fue la presencia de enfermedad tromboembólica durante la hospitalización posterior al proceso laparoscópico y la comparación con un número similar de enfermos que se sometieron a cirugía abierta. Durante un lapso de 60 meses un total de 138 595 pacientes tuvieron uno de los procedimientos quirúrgicos mencionados. La incidencia de enfermedad tromboembólica fue mayor en los casos sometidos a cirugía abierta (271 de 46 105 casos), es decir, de 0.59%, en comparación con los mismos casos sometidos a cirugía laparoscópica (259 de 92 490 casos), o sea, de 0.28%, P < 0.01. Estos hallazgos persistieron aun cuando los grupos fueron clasificados de acuerdo con el nivel de riesgo trombótico y gravedad de la enfermedad.17 La cirugía bariátrica tiene una especial importancia, ya que se podría pensar que la obesidad es un factor que contribuye a la trombosis. En un estudio brasileño se estudió a 132 pacientes con un índice de masa corporal (IMC) igual o mayor de 35 kg/m2 que se sometieron a bypass gástrico por

Profilaxis de trombosis en cirugía laparoscópica

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“Y” de Roux (RYGBP), por laparotomía o por laparoscopia. La profilaxis de trombosis posoperatoria se llevó a cabo con la administración de enoxaparina a razón de 40 mg/día durante 15 días. Todos los pacientes fueron estudiados hasta cinco semanas después de la cirugía mediante ultrasonido a color para la búsqueda de trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores. El grupo etario osciló entre los 19 y los 65 años. De ellos, 79% (100/126) fueron mujeres con un promedio de 40 años de edad. Del total, 55% (69/126) fueron operados por laparoscopia y 45% (57/126) por laparotomía. La incidencia general de TVP fue de 0.79% (1/126 casos), por lo que se determinó la utilidad del programa de profilaxis de trombosis sin importar tanto la obesidad de los enfermos.18 Es importante mencionar que un estudio relacionado con la incidencia de trombosis venosa profunda de miembros inferiores reportó una relativa incidencia alta en el transcurso de la colecistectomía laparoscópica, relacionada en algunos casos con un tiempo quirúrgico prolongado y quizá con la producción de neumoperitoneo. La detección de trombos en el sistema venoso se llevó a cabo hasta cuatro semanas después de la cirugía y en todos los casos la trombosis fue subclínica.19 La Sociedad Americana de Cirugía Endoscópica Gastrointestinal (SAGES) revisó recientemente algunas guías de manejo para la prevención de la enfermedad tromboembólica con algunos comentarios de acuerdo con los diversos factores de riesgo y las distintas clases de cirugía laparoscópica efectuada (cuadro 4–3):19 S Se toma en cuenta que la cirugía laparoscópica de cualquier tipo causa varios grados de hipercoagulabilidad (niveles I y II). S Entre las cirugías menos riesgosas está la colecistectomía laparoscópica, que casi siempre se lleva a cabo en menos de una hora y que quizá tiene un riesgo bajo de complicaciones tromboembólicas. S Tanto en la colecistectomía como en la cirugía bariátrica laparoscópica puede efectuarse profilaxis de trombosis. Las medidas profilácticas que pueden efectuarse en cualquier tipo de cirugía de mínima invasión son: S Heparina no fraccionada a dosis de 5 000 U por vía subcutánea cada 8 a 12 h. S El esquema recomendado de cada ocho horas es quizá el más eficaz para la prevención de TVP. S Heparina de bajo peso molecular. La dosis y la frecuencia de administración de la HBPM dependen del fabricante. Sólo un estudio ha mostrado la posibilidad de incrementar la dosis de HBPM en el paciente con obesidad mórbida. S La HBPM es igualmente efectiva que las dosis bajas de heparina no fraccionada.19

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Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 4)

Cuadro 4–3. Medidas de profilaxis de trombosis Riesgo

Profilaxis

Colecistectomía laparoscópica

Procedimiento

0a1

Colecistectomía laparoscópica

2 o más

Apendicectomía laparoscópica

0a1

Ninguna Medias de compresión neumática Heparina estándar HBPM Medias de compresión neumática Heparina estándar HBPM Ninguna Medias de compresión neumática Heparina estándar HBPM Medias de compresión neumática Heparina estándar HBPM Medias de compresión neumática Heparina estándar HBPM Medias de compresión neumática Heparina estándar HBPM Medias de compresión neumática Heparina estándar HBPM Medias de compresión neumática Heparina estándar HBPM

Laparoscopia diagnóstica

Plastia de hernia inguinal por laparoscopia

Funduplicatura de Nissen laparoscópica

Esplenectomía

Otros procedimientos de cirugía laparoscópica en “Y” de Roux, etc.

2 o más

0a1

2 o más

0a1

0 o más

HBPM: heparina de bajo peso molecular. Fuente: National Guideline Clearinghouse. Guidelines for deep venous thrombosis prophylaxis during laparoscopic surgery. HBPM: heparina de bajo peso molecular.

Como se observa el cuadro 4–3, todas las medidas de profilaxis de trombosis son útiles y válidas, aunque con un diferente nivel de evidencia, por lo que las medidas de profilaxis de trombosis deben individualizarse en cada caso. La cirugía de mínima invasión representa un hito en la historia de la cirugía, ya que, con sus refinamientos, le ofrece al paciente un escenario de menor traumatismo y, por lo tanto, de menor activación del sistema hemostático, lo cual posibilita un menor riesgo de trombosis y de enfermedad tromboembólica, con una mayor oportunidad de prevención.

REFERENCIAS 1. Agnelli G: Prevention of venous thromboembolism in surgical patients. Circulation 2004; 110:4–12.

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Profilaxis de trombosis en cirugía laparoscópica

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Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 4)

5 Profilaxis nutricional preoperatoria para cirugía de mínima invasión José Fenig Rodríguez

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INTRODUCCIÓN La valoración nutricional debe formar parte de la historia clínica, como lo hacen el pulso, la temperatura, el peso y la talla. Se sabe que hasta 50% de los pacientes que requieren una cirugía mayor tienen algún grado de desnutrición, la cual se relaciona potencialmente con el desarrollo de complicaciones posoperatorias. Por lo tanto, debe ser identificada y corregida antes de la intervención quirúrgica, ya que la mayoría de los pacientes desnutridos padecen afecciones patológicas serias, como neoplasias malignas, infecciones severas, trauma o quemaduras extensas, que tienen un impacto por sí solas en el estado nutricional. Una de las grandes ventajas de la cirugía de mínima invasión es que no requiere grandes incisiones torácicas o abdominales, lo cual implica una reducción importante en los enormes y complejos problemas que las infecciones y dehiscencias de las heridas imponen a la evolución posoperatoria, con el consiguiente aumento del catabolismo, de los costos de atención y de la mortalidad. Por suerte, la mayor parte de las intervenciones quirúrgicas rutinarias, sean abiertas o laparoscópicas, no son de gran complejidad y son bien toleradas, pero, debido a que la cirugía de mínima invasión no conoce fronteras ni limitaciones y que su uso cada día se generaliza, entonces es necesario conocer sus alteraciones fisiopatológicas y compararlas con las de la cirugía tradicional para estar ciertos de sus ventajas. Los beneficios están ya bien probados: disminución del dolor posoperatorio con menos requerimientos de analgésicos, ausencia de grandes heridas en la pared abdominal, menor duración del íleo paralítico posoperatorio, 43

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Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 5)

menos días de hospitalización, más rápida recuperación y pronto regreso al trabajo cotidiano. Todo ello también implica conocer cómo se modifica la respuesta inflamatoria sistémica con un acto quirúrgico de características propias diferentes de las de la cirugía tradicional (ausencia de heridas grandes sobre la pared abdominal y torácica), a pesar de que la técnica utilizada sobre los órganos intraabdominales o torácicos pretende ser la misma que en la cirugía abierta, aunque con menos manipulación de las vísceras intraabdominales. Para integrar el concepto de profilaxis nutricional preparatoria primero es necesario revisar y recordar que cualquier tipo de agresión al organismo impone un estado de respuesta al estrés quirúrgico, que es contrarrestado de manera paulatina mediante una serie de mecanismos complejos conocidos como respuesta metabólica al trauma o como reacción inflamatoria sistémica mediada por la producción y secreción de varias citocinas, y por la movilización, hormonalmente mediada, de sustratos endógenos para mantener el funcionamiento y la recuperación de la funcionalidad normal de los distintos órganos y sistemas corporales.1

CONSECUENCIAS NUTRICIONALES DEL SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA El costo de la respuesta metabólica al estrés se refleja en el incremento del gasto energético basal, el cual aumenta cerca de 10% en una cirugía electiva sin complicaciones, y de 20 a 50% en casos de trauma o sepsis. El incremento sube hasta 100% en casos de quemaduras graves. Durante las primeras 24 h después de la agresión quirúrgica se incrementa la actividad del sistema nervioso simpático y la del eje hipotálamo–pituitario mediante los estímulos nerviosos periféricos y de citocinas procedentes de los tejidos dañados. En estas condiciones surge un estado de hipometabolismo inicial con una disminución del consumo de oxígeno. La gran secreción de catecolaminas estimula la secreción de glucagón, el cual incrementa la glucogenólisis hepática y la lipólisis. Al mismo tiempo se secretan hormonas contrarreguladoras, como la hormona del crecimiento, la aldosterona, la prolactina y los glucocorticosteroides. Juntas promueven un estado de hiperglucemia por estimulación de la glucogenólisis e inhibición de la acción de la insulina con impedimento del uso de glucosa periférica. El glucógeno se termina rápidamente y entonces aparece la nueva fuente de glucosa que proviene de la gluconeogénesis hepática por la degradación de aminoácidos musculares. Es entonces cuando se impone un estado hipermetabólico con un gran catabolismo y un gran consumo de oxígeno junto con la liberación de sustratos proteicos endógenos provenientes de los tejidos magros y de los depósitos grasos. Cada sustrato energético desempeña una función determinada. La glucosa es la proveedora energética primaria del sistema nervioso central, de las heridas y

Profilaxis nutricional preoperatoria para cirugía de mínima invasión

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del sistema inmunitario. Los ácidos grasos le proporcionan energía al músculo cardiaco y esquelético, al hígado y a otros tejidos. Además de que los aminoácidos son fuente de glucosa por la gluconeogénesis, se utilizan para la cicatrización de heridas, para la termogénesis y para la formación de proteínas de fase aguda. Todo ello causa una gran pérdida proteica del tejido magro y crea un estado de balance nitrogenado negativo. Los micronutrientes, las vitaminas, los electrólitos y los elementos traza, al igual que los macronutrientes, son redistribuidos y consumidos. El zinc, un cofactor de varias funciones enzimáticas, es tomado por el hígado, igual que el hierro, que además se utiliza para la remodelación ósea.2

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SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA EN CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN A medida que el organismo restablece sus heridas y las funciones orgánicas se establece un estado de anabolismo, el nitrógeno urinario disminuye y el balance nitrogenado se torna positivo. Lo anterior es común en cualquier tipo de agresión. Con el advenimiento de la cirugía de mínima invasión se han realizado estudios para definir las alteraciones metabólicas propias de la cirugía toracoscópica o laparoscópica, en especial los cambios que se suceden a nivel inmunitario. Al desencadenarse la respuesta inflamatoria sistémica por la agresión de mínima invasión y por la creación del neumoperitoneo (aspecto central y básico de la cirugía intraabdominal por laparoscopia) se inicia una reacción en cadena caracterizada por la presencia de citocinas proinflamatorias y proteínas de fase aguda, que producen alteraciones en la función inmunitaria humoral y en la mediada por celularidad (linfocitos circulantes, monocitos y otras células inmunitarias). Asimismo, se incrementa la concentración de IL–6, IL–8 y de factor de necrosis tumoral a.3–4 Las concentraciones de IL–1 beta, IL–6, IL–8 y de factor de necrosis tumoral a se han comparado con las de pacientes sometidos con cirugía abierta. La colecistectomía abierta se asocia con una mayor elevación plasmática de proteína C reactiva, de factor de necrosis tumoral a, de IL–1 beta y de IL–6. Los mismos hallazgos se han visto en funduplicaturas y en resecciones colónicas. También se ha encontrado un regreso más rápido a niveles plasmáticos normales de proteína C reactiva en la cirugía laparoscópica. Sin embargo, los resultados no han sido unánimes, pues hay trabajos con resultados dispares en cirugías de hernia inguinal y colectomías, tal vez por variaciones en las técnicas quirúrgicas.5–9 La inmunidad mediada de manera celular y que ayuda a la eliminación y limpieza de los agentes infecciosos y de células malignas es inhibida por el trauma

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(Capítulo 5)

quirúrgico al alterar la producción y la activación de linfocitos y de otras células inmunitarias. El trauma quirúrgico aumenta la cuenta de neutrófilos y disminuye la cantidad de linfocitos en sangre periférica en relación directa con la magnitud de la agresión quirúrgica. Los macrófagos, los monocitos y los subtipos de linfocitos, como linfocitos T y linfocitos NK (asesinos naturales), también se alteran. La cantidad de células CD 4 ayudadoras y de linfocitos T está disminuida en relación con las células CD 8, igual que ocurre con las células Th 1 (promotoras de la respuesta inflamatoria) en relación con las células Th 2. Todo ello favorece la activación de la respuesta inflamatoria sistémica a través de la respuesta humoral creada por la estimulación de células B. En el posoperatorio inmediato disminuye la proliferación de células T y de la concentración plasmática de IL–2, IL–4, factor de necrosis tumoral gamma y factor de necrosis tumoral a, que no son estimuladas por la activación de los receptores de células T por la vía de células CD /CD 28, pues están inhibidas en el posoperatorio temprano debido a la disminución de la respuesta de las células T a los estímulos mitogénicos.10 Las alteraciones en los leucocitos periféricos parecen ser más intensas en los pacientes operados por colecistectomía abierta. El retorno a la normalidad es más rápido en los pacientes de cirugía laparoscópica, aunque los resultados no han sido unánimes en diversos estudios.11 La colecistectomía y la colectomía abiertas se asocian con una mayor y más prolongada disminución de la cuenta de linfocitos totales que la laparoscopia. Sin embargo, al considerar sólo los subtipos de linfocitos, la diferencia es igual de desfavorable en la cirugía abierta. En la laparoscopia hay más relaciones de células CD 4/CD 8 debido a la presencia de células T ayudadoras del tipo CD 4. Asimismo, los pacientes sometidos a colecistectomía o gastrectomía laparoscópica tienen una mejor preservación de la función de Th 1 y una actividad más vigorosa de Th 2. Los subtipos de células T, las CD 31 y las NK que actúan en la migración de células T a la periferia se comportan de diversas maneras. Los conteos de células NK se reducen en la cirugía abierta sin sufrir cambio en la técnica laparoscópica. Los subtipos CD 31, que tienen una función importante en la adherencia de linfocitos a los endotelios vasculares, están disminuidas en la colectomía abierta. Las células NK son importantes en la inmunidad celular y tumoral. Su toxicidad disminuye en la cirugía abierta, aunque se correlaciona con la aparición de implantes tumorales. No obstante, estos conceptos también están sujetos a la controversia. La actividad fagocítica y enzimática de los monocitos y de los macrófagos ha sido estudiada y comparada en la cirugía abierta y en la laparoscópica. La quimiotaxis posoperatoria y la producción de factor de necrosis tumoral a y de superóxido están disminuidas después de una colecistectomía abierta y preservadas después de la laparoscópica.12

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La estimulación in vitro de mononucleares con polisacáridos para observar la producción de IL–6 y de factor de necrosis tumoral a ha aparecido disminuida en las colectomías abiertas. En las colecistectomías abiertas se ha encontrado una reducción de fagocitosis y eliminación de Candida albicans y de polimorfonucleares. Sin embargo, estos resultados no han sido definitivos. Los mononucleares en cirugía abierta disminuyen su función presentadora de anticuerpos, lo cual incrementa el riesgo de sepsis. En cambio, en la laparoscopia se preserva la función de los monocitos. A pesar de que todos los cambios descritos no han sido observados o repetidos de manera uniforme, la opinión general indica que la cirugía abierta se asocia con más alteraciones inmunitarias que la laparoscópica. Los futuros estudios aclararán por completo las ventajas y desventajas de ambos métodos. Se han llevado a cabo varios estudios sobre la hipersensibilidad tardía con la aplicación subcutánea de varios antígenos. El mecanismo de esta respuesta está dado por la presentación del antígeno a los linfocitos con memoria CD 4 con la consiguiente producción de citocinas en el sitio de la inyección del antígeno donde, junto con el depósito de fibrina, se crea una zona inflamatoria dura que se puede ver y medir con facilidad. La cirugía mayor abierta disminuye la respuesta inmunitaria tardía durante 6 a 9 días, aunque esto no por fuerza implica un aumento de la morbimortalidad. Sin embargo, si el estado de anergia ha estado presente desde el preoperatorio, entonces el riesgo de complicaciones posoperatorias es mayor, así como la recidiva tumoral en casos de cáncer. La respuesta cutánea a varios antígenos se ha observado en muchos estudios clínicos y de laboratorio. En animales de laboratorio se ha encontrado que el neumoperitoneo con CO2 se asocia con una mejor preservación de la inmunidad retardada que en la cirugía abierta. Los mismos resultados se han observado en pacientes con colecistectomías y colectomías laparoscópicas.13 Hay estudios clínicos que muestran que la cirugía abierta reduce la expresión de HLA de mononucleares con impedimento de la facultad presentadora de antígenos a los linfocitos y con la consecuente disminución de la activación de células T. Otros trabajos de laboratorio con ratones han analizado lo que ocurre en microambientes, con especial atención a la expresión de células T esplénicas. La laparotomía alteró 398 genes de las células T en comparación con 116 genes alterados en el neumoperitoneo a las 12 h después de la operación. No obstante, a las 24 h la cantidad de genes alterados era igual en ambos tipos de cirugía; por ello, aún faltan estudios que precisen estas observaciones. A pesar de todo, el consenso general indica que la cirugía de mínima invasión ocasiona menos alteraciones en la inmunidad retardada y modulada mediante células, aunque el significado clínico de ello no está bien determinado. También se ha estudiado en animales de experimentación la función y el comportamiento de los macrófagos localizados dentro de la cavidad abdominal a tra-

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vés de la expresión de antígenos de histocompatibilidad compleja que median la activación y amplificación de las respuestas específicas de las células T, para provocar acciones tumoricidas, fagocitosis, producción de distintas moléculas citotóxicas y lisis de células tumorales. Los parámetros empleados para determinar esas acciones a manera de marcadores de activación de macrófagos son la expresión de antígeno MHC clase II del complejo de histocompatibilidad mayor y la producción del anión de superóxido, peróxido de hidrógeno, óxido nítrico y factor de necrosis tumoral a e IL–6. En los ratones operados se ha descrito un impedimento en la presentación de antígenos a los macrófagos junto con una reducción de la fagocitosis y en la eliminación de Candida albicans y disminución de la producción de superóxido. Las comparaciones con la cirugía laparoscópica no han sido claras debido a que la insuflación intraabdominal con CO2 resulta en acidificación del citosol de los macrófagos, que se correlaciona con una disminución del factor de necrosis tumoral a en respuesta a la inyección de liposacáridos. Por otro lado, el sistema inmunitario tiene una función importante a través de las células T en la defensa contra células malignas. La inmunodepresión facilita el desarrollo, crecimiento y diseminación de neoplasias malignas porque está debilitada o inhibida la maduración de precursores de células T y B. Por desgracia, la respuesta inflamatoria sistémica que induce la activación de granulocitos, monolitos y linfocitos está seguida por apoptosis, por lo que disminuyen aún más la inmunidad y la resistencia antitumoral. En un futuro no muy lejano será posible identificar y controlar los detalles implicados en cada paso de la respuesta inflamatoria sistémica, para evitar y revertir sus efectos indeseables desde el punto de vista profiláctico. La nutrición artificial desempeñará un papel primordial en dicha manipulación, sobre todo cuando el diagnóstico temprano de un estado nutricional no óptimo sea identificado y corregido con el manejo de nutrientes específicos que actúen de manera puntual sobre situaciones fisiopatológicas específicas. Otra alteración fisiopatológica que se ha investigado en los últimos años es la relativa a los agentes antioxidantes y a la función de los micronutrientes en pacientes desnutridos o graves.14 Los radicales libres de oxígeno son proteínas muy reactivas producidas en el organismo como consecuencia del metabolismo de la respiración celular. Los incrementos patológicos ocurren como consecuencia del estrés e integran otro capítulo de la respuesta inflamatoria sistémica. Los radicales actúan con el inicio de la propagación y regulación de varios aspectos de dicha respuesta inmunoinflamatoria y dañan la membrana celular al desactivar sus proteínas mediante la peroxidación de lípidos, que a su vez estimulan la liberación de citocinas por parte de los macrófagos. Los radicales libres de oxígeno también inducen la expresión de moléculas de adherencia celular por parte de las células endoteliales provocando la adherencia de leucocitos con formación de trombosis microvascular,

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además de que favorecen la transcripción genética y la liberación de citocinas por parte de los macrófagos, que junto con la activación de todas las cascadas desencadenada por el estrés van orillando a la aparición de falla orgánica múltiple.15 En el estado normal de salud existe un balance entre la producción de radicales libres de oxígeno y su neutralización. En condiciones patológicas el balance se rompe y se da una acumulación de radicales libres de oxígeno originada por una mayor producción, junto con una disminución de las defensas. En estas condiciones, la administración de agentes que los neutraliza debe conferir protección tisular contra el daño orgánico y contra la muerte. Las defensas antioxidantes existen en los compartimientos orgánicos acuosos y lipídicos. Los acuosos están constituidos por moléculas enzimáticas y no enzimáticas. Las no enzimáticas presentes en la dieta cotidiana son las vitaminas C, E y A, los betacarotenos, la taurina, la cisteína y el glutatión, que absorben los radicales libres presentes en los espacios intracelulares e intravasculares. Las enzimas antioxidantes, como la peroxidasa de glutatión, el superóxido de dismutasa y la catalasa, metabolizan los radicales y evitan su acumulación intracelular. Estas enzimas dependen de un adecuado aporte de elementos traza, como el selenio, el zinc, el cobre y el manganeso. Todas las defensas antioxidantes están unidas una con otra. El glutatión tiene una función central en el mantenimiento de la red antioxidante y es sintetizado de manera intracelular a partir de cisteína, glicina y glutamato. Neutraliza los radicales libres de oxígeno de forma directa o mediante la donación de hidrógeno a través de la enzima peroxidasa de glutatión. Esta última es la responsable de detoxificar el peróxido de hidrógeno y los peróxidos de lípidos. El glutatión también mantiene reducidos los grupos proteicos de sulfidrilos, ya que son esenciales para el buen funcionamiento de las proteínas. El glutatión regenera a la vitamina E reducida al reciclar el ascorbato de la vitamina C, por lo que la depleción de glutatión resulta en carencia de vitaminas C y E.16 En los enfermos desnutridos, alcohólicos, fumadores, diabéticos, cirróticos, con infecciones crónicas, con pancreatitis grave, con politraumatismos, con cirugía de trasplante y con choque, así como en los que necesitan una intervención quirúrgica electiva y los que tendrán periodos transoperatorios de isquemia con reperfusión subsecuente, se generan grandes cantidades de radicales libres de oxígeno, lo cual origina depleción de glutatión, de vitaminas E y C, y de elementos traza con incremento de la peroxidasa de lípidos, además de daño celular. En todos estos casos la administración de antioxidantes y de micronutrientes ocupa un lugar preponderante en el tratamiento preoperatorio, transoperatorio y posoperatorio. La vitamina C atenúa la disfunción de polimorfonucleares y disminuye la cantidad de líquidos necesarios para reanimar enfermos quemados. El selenio intravenoso solo o administrado en conjunto con vitaminas reduce la mortalidad de los pacientes con pancreatitis necrosante. La vitamina E mejora la función car-

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diaca después de la colocación de bypass coronario y protege al hígado y el páncreas contra el daño de la reperfusión. La vitamina E administrada antes de la operación también atenúa el daño de reperfusión en la cirugía vascular. La vitamina C mejora varias funciones inmunitarias y atenúa la elaboración de citocinas por parte de macrófagos. La N–acetilcisteína limpia radicales libres de oxígeno y se ha usado en la insuficiencia respiratoria de los pacientes adultos; asimismo, reduce los requerimientos de líquidos y mejora la función renal y el edema presente durante la respuesta inflamatoria sistémica. La administración conjunta de varios agentes antioxidantes, como la n–cisteína, el ácido ascórbico, el a–tocoferol y las vitaminas C y E en pacientes con choque séptico ha provocado mejorías en el estado hemodinámico, una disminución de complicaciones infecciosas y un menor número de fallas orgánicas. El alopurinol, inhibidor de la xantina–oxidasa, disminuye la producción enzimática de radicales libres de oxígeno y mejora la función miocárdica en cirugía cardiaca. El superóxido de dismutasa reduce la respuesta inflamatoria y la falla orgánica múltiple en los pacientes politraumatizados. Los lazaroides, derivados de la metilprednisolona, tienen una fuerte acción antioxidante, pero sin sus efectos glucocorticoides ni mineralocorticoides. Como agentes antioxidantes inhiben la peroxidación de lípidos y limpian los radicales libres; son agentes quelantes del hierro y potencian los efectos de la vitamina E. También han demostrado que disminuyen la mortalidad de los pacientes con hemorragia subaracnoidea e inducen una más pronta recuperación. Se han encontrado cambios importantes en el metabolismo de los elementos traza, como el hierro, el zinc, el magnesio, el fosfato, el selenio y el cobre, en pacientes quirúrgicos graves con grandes pérdidas de líquidos o redistribución de ellos. De ahí que su administración junto con la nutrición parenteral debe, aunque empíricamente, ser suficiente para mantener sus niveles plasmáticos normales. En situaciones específicas mejoran las defensas corporales y reducen la morbilidad y la mortalidad. El consenso actual, derivado de estudios de biología celular y de estudios clínicos, indica que los agentes antioxidantes protegen a los tejidos de los radicales libres de oxígeno y se recomienda su uso moderado, pues de otra forma pueden dañar el metabolismo del ácido araquidónico, la trascripción genética de citocinas y la fagocitosis.

MODULACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Respecto a la modulación del metabolismo proteico se han realizado estudios con distintos aminoácidos. Las soluciones estándar de nutrición parenteral contienen una mezcla balanceada de aminoácidos que son metabolizados por el hígado,

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cada uno de los cuales sigue un camino específico propio. Así, los aminoácidos de cadena ramificada son convertidos en cetoácidos, sin importar la función hepática. Los aminoácidos aromáticos y los de contenido sulfúrico dependen por completo del metabolismo hepático, aunque la insuficiencia hepática provoca cambios en las concentraciones plasmáticas de aminoácidos. Se han estudiado los cambios de 23 aminoácidos en la circulación cerebral y se encontró una acumulación excesiva de fenilalanina y tirosina, así como de aminoácidos con contenido sulfúrico, metionina y cisteína, que a su vez son precursores de neurotransmisores. Por el contrario, se encontró una disminución de aminoácidos de cadena ramificada, leucina, isoleucina y valina, lo cual indica que son metabolizados de manera preferencial para la síntesis proteica. Con estas bases se diseñaron fórmulas de soluciones con contenido mayor de aminoácidos de cadena ramificada y con menor concentración de aminoácidos sulfurados. Sin embargo, su uso es limitado, debido a la mejoría global que ha tenido el apoyo hepático bioartificial y el trasplante de hígado. En la insuficiencia renal hay hipercatabolismo con grandes requerimientos de aporte proteico, pero con la limitación del aumento de urea por el metabolismo proteico, lo cual limita el uso de soluciones de nutrición parenteral. De igual forma, existen formulaciones para pacientes renales con sólo aminoácidos de cadena ramificada, que minimizan o evitan la necesidad de diálisis. Por desgracia, es poca la cantidad de proteínas que estas soluciones ofrecen. Se ha intentado emplear a cetoácidos para depurar nitrógeno, pero sus resultados han sido irregulares. Lo más apropiado para cuidar el aspecto nutricional en los casos de insuficiencia renal es un aporte adecuado de proteínas de 1.5 g/kg/ día a 2 g/kg/día con un balance hídrico y electrolítico cuidadoso junto con el mantenimiento dialítico. Un hallazgo muy bueno fue el descubrimiento de que los aminoácidos de cadena ramificada son útiles como estimuladores independientes de la síntesis proteica, lo cual es muy favorable para los casos de hipermetabolismo, y ya existen soluciones enriquecidas con ellos. Las soluciones estándar contienen 22% de aminoácidos de cadena ramificada y las soluciones enriquecidas 45%. Otro gran campo de estudio en el que se han invertido múltiples esfuerzos para obtener respuestas positivas en la prevención de daños tisulares de la respuesta inflamatoria sistémica es el campo de la nutrición enteral y su modulación con nutrientes específicos de acuerdo con las variantes del escenario quirúrgico que se trate de solucionar, ya sea antes, durante o después de la operación. La tendencia es prevenir, tratar, modular o contrarrestar los efectos indeseables consecutivos de la agresión corporal mediante la vigilancia estrecha del estado nutricional del enfermo quirúrgico, sin importar si la cirugía contemplada es abierta o de mínima invasión. Si se detectan déficit nutricionales en el preoperatorio, se procede a corregirlos antes de someter al paciente a la intervención quirúrgica. En estas condiciones el apoyo nutricional ha sido ampliamente utilizado. En las últimas

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(Capítulo 5)

décadas la nutrición enteral ha ganado mucha popularidad, ya que ahora se entienden las propiedades, los beneficios y las ventajas que tiene sobre la nutrición administrada por vía parenteral.17 La alimentación enteral ha resultado estimulante para el sistema inmunitario y participa en la prevención y disminución de infecciones. El hecho de saber que el intestino es un gran componente del sistema inmunitario y un modulador básico de la respuesta metabólica al trauma ha abierto las puertas a un nuevo panorama en el que las preparaciones y formulaciones especializadas de dietas enterales tratan de modular las distintas fases de la respuesta inflamatoria; incluso se les ha puesto el nombre de “neutraceuticales”, para una mejor definición, y son combinaciones especiales de micronutrientes y elementos que funcionan como coenzimas y cofactores en las distintas vías metabólicas celulares con función incrementada. Ahora se considera que los micronutrientes pueden ser la parte fina que se tiene que ajustar en las dietas enterales, para su uso en las distintas circunstancias clínicas adversas. Se ha estudiado e investigado la fisiología de múltiples integrantes de la dieta, como la arginina, los ácidos grasos poliinsaturados omega–3, los ácidos nucleicos y la glutamina. La arginina se puede considerar un aminoácido esencial, que actúa sobre varias estirpes celulares de la respuesta inmunitaria humoral y celular, estimula la fagocitosis y la mitogénesis, así como la cicatrización de heridas y el crecimiento (junto con las hormonas anabólicas). Asimismo, favorece la producción de citrulina y de óxido nitroso, el cual beneficia la vasorrelajación y la angiogénesis, y modula las endotoxinas bacterianas y la síntesis proteica. La arginina también sirve como sustrato para la arginasa, que promueve la proliferación de fibroblastos y de colágena en la cicatrización de heridas. También es importante en el mantenimiento de la reserva de fosfatos de alta energía requeridos para la generación de adenosín trifosfato en los músculos. Respecto a los ácidos grasos poliinsaturados omega–3, contenidos en los peces de agua fría y de aguas profundas, se ha encontrado que disminuyen el riesgo de enfermedad coronaria por disminución de la agregación plaquetaria, por lo que evitan la trombosis vascular provocada por la liberación del factor agregante plaquetario dependiente de la liberación de citocinas y de otras sustancias provenientes del metabolismo de los fosfolípidos de las membranas celulares. Varios estudios han comprobado el beneficio de los ácidos grasos omega–3 en la reducción del gasto energético, de infecciones, de translocación bacteriana, de la respuesta a lipopolisacáridos en pacientes quemados y de la producción de mediadores vasoactivos. Cuando disminuyen la cantidad de ácidos grasos omega–6 limitan la vasoconstricción esplácnica, lo que a su vez minimiza la translocación bacteriana y preserva la integridad de la mucosa intestinal. Los nucleótidos son otro componente de la dieta enteral inmunomoduladora, cuya propiedad consiste en el mantenimiento de la función inmunitaria y la inte-

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gridad de la mucosa intestinal, de la función hepática y de otros procesos que requieren una división celular rápida. La glutamina es el aminoácido más abundante del organismo y la fuente energética de los entericitos que, como precursor de amonia, participa en el mantenimiento del equilibrio ácido–base. Funciona como sustrato para la síntesis de nucleótidos al donar nitrógeno. Después de una cirugía mayor, y como parte de la respuesta al estrés, se ha encontrado una reducción de hasta 50% del aporte de glutamina a los distintos tejidos orgánicos, como a la mucosa intestinal, los linfocitos y los macrófagos; estos dos últimos también requieren de glutamina como fuente energética. Las soluciones de nutrición parenteral no contenían glutamina, pero ahora ya se le puede adicionar, para lograr disminuir infecciones y acortar la estancia hospitalaria de los pacientes con trasplante de médula ósea. Su administración en los pacientes traumatizados ha reducido hasta 50% la incidencia de neumonía bacteriana y de sepsis.18 Hay estudios en pacientes con cirugía gastrointestinal, trauma, quemaduras, sepsis y falla orgánica múltiple que han avalado los beneficios de la inmunonutrición. Se ha recomendado iniciar su administración lo más temprano posible para obtener todas sus ventajas, como menor tiempo de requerimiento de asistencia ventilatoria, menor estancia en la unidad de cuidados intensivos, mejoría de la función fagocitaria de monolitos y disminución de los niveles plasmáticos de IL–6. Las inmunodietas también se han indicado de manera profiláctica en enfermos con desnutrición moderada y grave, con albúmina sérica < 3.5 g/dL, que se someterán a cirugía gastrointestinal, y en los que el tubo gastrointestinal es accesible a la administración de la dieta enteral. Para lograr niveles terapéuticos de máximo beneficio se recomienda la administración de 1 200 a 1 500 mL al día.19 Las dietas enterales han sido bien toleradas en la gran mayoría de los casos, con un mayor beneficio en los pacientes con neoplasias malignas del tubo digestivo, esófago, estómago y páncreas, y con desnutrición entre moderada y severa. El objetivo del empleo profiláctico preoperatorio es la máxima disminución posible de las reacciones indeseables que la agresión quirúrgica crea en el organismo. La respuesta inflamatoria sistémica también se ha tratado de corregir con el empleo de distintos fármacos, como el propranolol, la hormona de crecimiento humana recombinante, el factor similar a la insulina–1 y los agentes anabólicos, como la oxandrolona. La hormona del crecimiento humana recombinante modula la respuesta sistémica al reducir el catabolismo proteico e incrementar la síntesis de albúmina y de proteínas de fase aguda en el hígado. Asimismo, produce factor similar a la insulina–1 y a la proteína que la une en la piel, favoreciendo una mejor formación de la membrana basal cutánea. La administración conjunta con hormona del crecimiento hace que el sitio donador de piel cicatrice más rápido, disminuyendo la estancia hospitalaria hasta 20%.

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Otra recomendación para atenuar el estado catabólico es el empleo de anestesia epidural complementaria, para disminuir el catabolismo proteico, la gluconeogénesis y la oxidación de glucosa al bloquear la secreción de catecolaminas y cortisol estimuladas desde el sitio operatorio, ya que las vías nerviosas de esa área están bloqueadas.

VALORACIÓN NUTRICIONAL PREOPERATORIA La atención al diagnóstico del estado nutricional ha sido parte integral de la valoración de todos los pacientes que van a ser sometido a cirugía electiva. Su objetivo es descubrir a los pacientes en riesgo de mayor morbilidad y mortalidad relacionadas directamente con el estado nutricional y corregirlo antes de la operación mediante la manipulación dietética enteral y parenteral. Con ello se atenúan los efectos indeseables de la respuesta inflamatoria sistémica al estrés quirúrgico. El apoyo nutricional perioperatorio ha ganado un lugar en la cirugía actual, sobre todo en la cirugía electiva de enfermos con neoplasias malignas, aunque no es absolutamente necesario en todo paciente ni en todo tipo de intervención quirúrgica. Las indicaciones deben ser precisas para evitar complicaciones relacionadas con el apoyo nutricional y para que el costo económico se justifique y acepte. El cirujano debe comprender bien las necesidades nutricionales y dar la ayuda nutricional en el periodo preoperatorio. En 1936 Hiram O. Studley mencionó que la desnutrición preoperatoria es un factor de riesgo quirúrgico en pacientes con úlcera péptica, ya que calculó un incremento de mortalidad 10 veces mayor entre los enfermos que tenían 20% o más de pérdida de peso.20 El apoyo nutricional se indica sólo en el grupo de enfermos de alto riesgo, de edad avanzada o con enfermedades agregadas a la patología de base. La mayoría de las veces 100 g de proteína corporal almacenada y lista para utilizarse son suficientes para soportar hasta una semana de estrés quirúrgico antes de que los aminoácidos endógenos comiencen el proceso de depleción. Si se considera que el ayuno esperado será mayor de ese lapso, entonces se debe recurrir a la pronta instalación de la ayuda nutricional, para administrar energía suficiente que ayude a la correcta cicatrización de heridas, a la adecuación del sistema inmunitario y a la prevención de más catabolismo, para revertirlo y evitar la aparición de fallas orgánicas. La desnutrición preoperatoria no es una condición aceptable, por lo que se debe reconocer y corregir con prontitud, pues se dispone de lo necesario para lograrlo.21–23 Por otro lado, hay que aceptar que existen pocos trabajos que muestren de manera contundente, clara, uniforme y reproducible los resultados beneficiosos del

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apoyo nutricional profiláctico. Cada uno de ellos tiene distintos parámetros, diseños, métodos de nutrición y duración del apoyo nutricional, pero a pesar de ello se acepta que la obligación médica es corregir, estabilizar y crear un ambiente orgánico lo más favorable posible, para que resista la agresión en situaciones indeseables que pongan en peligro la vida. Desde la aparición de la nutrición parenteral en 1968 el número de medidas y métodos recomendados para realizar la valoración nutricional ha sido muy amplio y, aunque hay algunos mejores que otros, no existe uno que sea perfecto. Existen varios parámetros recomendados. La comparación del peso habitual contra el peso actual y la cantidad de peso perdido en fechas recientes son factores que orientan acerca de lo que está sucediendo. Además, se compara el peso actual con los valores preestablecidos en tablas que indican el peso ideal según el género, la edad y la talla. La pérdida de peso en los últimos seis meses es muy significativa, por lo que se indica la ayuda nutricional si la reducción fue de 20%. Sólo hay que tratar de aclarar qué compartimiento o compartimientos corporales son los que contribuyeron a la reducción. La inanición sin estrés ocasiona depleción de los depósitos grasos y conserva relativamente los tejidos magros. La disminución de líquidos corporales ocasiona una pérdida de peso muy rápida, aunque en el posoperatorio complicado ocurre por consumo de la masa magra. La antropometría mide al paciente y compara sus datos con controles estandarizados. Además, permite mediciones secuenciales de la grasa subcutánea y la masa muscular esquelética. La grasa subcutánea constituye cerca de 50% del depósito graso corporal total. Con el uso de un compás se determina el grosor del pliegue cutáneo del tríceps en la parte media y posterior del brazo, y el resultado se compara con los porcentajes predeterminados. La fuerza muscular del antebrazo no dominante se mide con un dinamómetro. Se ha indicado que el resultado de dicha medición es un factor de riesgo operatorio, ya que la pérdida de masa muscular y la debilidad consecuente pueden obedecer a la disminución de masa proteica causada por la enfermedad de base y por el estrés metabólico. Dicha medición, sencilla de realizar, puede ser útil para observar la evolución de la repleción nutricional.24 La masa muscular esquelética constituye 60% de la masa proteica corporal total y es la mayor fuente de aminoácidos disponible durante periodos de estrés. Se determina al medir la circunferencia de la parte media del brazo. El índice creatinina–talla se obtiene de la medición de la cantidad de creatinina excretada en 24 h dividida entre la talla, y se comparan los valores obtenidos con los ya estandarizados de acuerdo con el género y la talla. La creatinina es indicadora de la masa muscular corporal y del nitrógeno corporal total. El índice de 100% indica una masa muscular normal, mientras un índice < 80% indica depleción muscular. Se le ha encontrado un valor limitado como predictivo de la evolu-

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ción del paciente; además, tiene el inconveniente de que para ser exacto el paciente requiere ayuno de carne y una función renal normal, así como encontrarse sin catabolismo alguno. La determinación de las proteínas plasmáticas es muy útil y sencilla. Sus niveles plasmáticos dependen del tiempo necesario para su síntesis, del volumen en que se distribuyen y de la rapidez de su catabolismo. Su ingestión oral inadecuada provoca un descenso plasmático rápido, debido a que está limitada su síntesis. Las proteínas más medidas en el plasma son la albúmina, la transferrina y la prealbúmina. La albúmina es sintetizada por el hígado y constituye el mejor índice nutricional para predecir complicaciones posoperatorias. Tiene una vida media de 18 días y alrededor de 40% de la masa proteica está en la circulación. Sus funciones principales son la de mantener la presión oncótica y la de transportar otras sustancias. Su única desventaja para predecir cambios agudos es su prolongada vida media. Se ha demostrado una correlación linear entre su déficit y la mortalidad a 30 días en pacientes hospitalizados. Los niveles de albúmina entre 2.8 g/dL y 3.5 g/dL representan una depleción leve, entre 2.2 y 2.7 g/dL una depleción moderada y menos de 2.2 g/dL una depleción grave. La transferrina es una betaglobulina que transporta hierro en el plasma y ayuda a prevenir infecciones bacterianas. Su vida media es de ocho días y la desnutrición afecta sus niveles séricos por problemas con el metabolismo del hierro. Su vida media más corta le confiere ventajas sobre la albúmina sérica, ya que indica con más rapidez los cambios nutricionales. La función inmunitaria se altera en el estado de desnutrición. La inmunidad mediada por células es afectada más temprana y más extensamente que la inmunidad humoral. Se han realizado estudios que indican que la hiperreactividad cutánea está disminuida en los pacientes desnutridos y, por consiguiente, tienen más posibilidades de complicaciones y de mayor mortalidad operatoria. La mejora del estado nutricional se asocia con la reaparición de la reactividad cutánea y la disminución de las complicaciones. La función inmunitaria está alterada en múltiples situaciones, como infecciones virales y bacterianas, traumatismos, uremia, cirrosis, hepatitis, administración de cimetidina, anestesia general, trauma quirúrgico y consumo crónico de esteroides, warfarina y agentes inmunodepresores. La mayoría de las veces el trauma quirúrgico se asocia con alguno de esos estados patológicos, por lo que es difícil deslindar la participación de cada uno de ellos en las alteraciones inmunitarias. Dicha situación complica la aplicación e interpretación de las reacciones cutáneas en forma rutinaria como indicadores exclusivos del estado nutricional. El balance proteico es el método más utilizado para juzgar el recambio de proteínas y el menos utilizado es la excreción de 3–metilhistidina. El balance nitrogenado mide el ingreso diario de nitrógeno menos el egreso, mediante la determinación del nitrógeno urinario más las pérdidas por secrecio-

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nes gastrointestinales, sudoración y otras pérdidas anormales presentes. Un balance nitrogenado positivo indica un anabolismo con ganancia proteica y uno negativo indica un estado catabólico con pérdida proteica. El balance energético es la diferencia entre el ingreso y el gasto energético, los cuales se pueden medir a través de la calorimetría indirecta o calculándolos con la tradicional fórmula de Harris–Benedict, la cual no es muy exacta, ya que su diseño está basado en individuos sanos. La calorimetría indirecta mide el gasto energético basal en reposo mediante la determinación del consumo de oxígeno y la producción de CO2, y requiere tiempo, equipo especial y personal entrenado para su determinación. Se han creado índices que usan varios parámetros para mejorar la sensibilidad y la especificidad al pronosticar la evolución posoperatoria. Los índices nutricionales se desarrollaron después de haber comparado los resultados de la evolución del paciente con los múltiples parámetros de valoración nutricional, para luego seleccionar los que se combinan para la obtención de un modelo o ecuación con el mayor grado de predicción posible. El llamado índice pronóstico nutricional, desarrollado en la Universidad de Pennsylvania, se basó en la combinación de cuatro mediciones seleccionadas por un análisis discriminatorio y regresivo computarizado, que luego se incorpora a un modelo predictivo linear. La fórmula es:

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IPN (% de riesgo) = 158–16 (albúmina sérica g/dL) – 0.78 (pliegue cutáneo del tríceps mm) – 0.2 mg d/L (transferrina) – 5.8 (reactividad cutánea 0.1 o 2).

Dicho índice se hizo y validó en amplios grupos de pacientes quirúrgicos. Sin embargo, tiene la desventaja de que la disponibilidad de reactivos cutáneos no siempre es fácil de conseguir de manera uniforme. Cuantos más puntos acumule el paciente y menor sea el resultado obtenido después de restárselos a 158, mejor será el pronóstico de la evolución posoperatoria y menor la posibilidad de incremento de la morbimortalidad. Por el contrario, si el resultado de la ecuación da pocos puntos que al restarlos de 158 resultan en una diferencia más grande, la posibilidad de morbimortalidad será mayor. Los autores del índice indican que el riego es alto si el puntaje (expresado en porcentaje de riego) es de alrededor de 50, el riesgo es intermedio si el puntaje es de 40 a 49 y el riesgo es bajo si los puntos son < 40. Los resultados que los investigadores obtuvieron al analizar a los pacientes de alto riesgo sometidos a nutrición parenteral total preoperatoria son la reducción a dos veces menos complicaciones posoperatorias y siete veces menos mortalidad en comparación con el grupo de alto riesgo, que no recibió apoyo nutricional preoperatorio.25 Una valoración nutricional práctica que indique la necesidad de apoyo nutricional debe tomar en cuenta la enfermedad de base y la ingestión y el estado nutri-

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cionales actuales. Es indispensable conocer la patología de fondo, su pronóstico y su evolución natural, para tener más elementos de juicio en las decisiones y conductas terapéuticas a tomar. Para juzgar la ingestión de calorías actual se deben estimar los requerimientos nutricionales del enfermo en ese momento, lo cual se mide exactamente con el empleo de la calorimetría indirecta y con el balance de nitrógeno.26 A manera de recomendación y resumen de la valoración nutricional para establecer el estado nutricional actual en forma práctica y económica, y obtener una idea del pronóstico de morbimortalidad posoperatoria y justificar la necesidad de la administración de algún tipo de apoyo nutricional preoperatorio, en forma rápida y barata, hay que determinar el peso actual, la medición de la circunferencia del brazo y el pliegue cutáneo del tríceps, y determinar las proteínas séricas, además de la elaboración de una buena historia clínica y una excelente exploración física. Si la diferencia del peso actual del enfermo comparado con su peso habitual es mayor de 10% o menor de 90% del peso ideal, se considera como factor de riesgo. La masa muscular esquelética por debajo del décimo percentil, determinada por la circunferencia del brazo, se considera peligrosa desde el punto de vista clínico. Los depósitos grasos medidos por el grosor del pliegue cutáneo del tríceps que son menores del décimo percentil indican pérdidas significativas. La albúmina sérica menor de 3.5 g/dL, la transferrina menor de 200 mg/dL y la prealbúmina menor de 15 mg/dL indican depleción proteica con un alto riesgo de morbimortalidad posoperatoria. Una vez obtenidos y analizados esos parámetros se deciden las metas nutricionales. El aporte proteico tiene el fin de mantenerlo o de tornarlo positivo. Los ajustes energéticos con carbohidratos y lípidos mantienen el gasto energético en niveles actuales o tratan de volverlo positivo. El siguiente punto que se debe determinar es el referente a la vía nutricional más conveniente a utilizar: la oral, la parenteral o las dos. Aquí el pronóstico de la duración de los días de ayuno posoperatorio y la posibilidad de la administración de nuevas terapias, como radioterapia y quimioterapia posoperatorias, desempeña una función importante en beneficio de la vía parenteral. Una vez instalado el apoyo nutricional es necesario valorar el grado de efectividad de su ayuda, lo cual es difícil cuando se usa durante periodos cortos, aunque el balance nitrogenado es un buen indicador de ello; sin embargo, se espera que sea positivo a los dos o tres días después de su inicio. Las medidas antropométricas y las proteínas séricas requieren más tiempo para notar su efectividad. Los cambios en la función muscular parecen estar presentes mucho antes que los cambios en la masa muscular, por lo que las mediciones funcionales pueden ser mejores en estas condiciones. Por último, la meta de la valoración nutricional tiene la finalidad de identificar antes de la operación a los pacientes que pueden desarrollar complicaciones di-

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rectamente relacionadas con su estado nutricional, para corregirlo y esperar una evolución posoperatoria sin problemas. Los cuidados nutricionales de un caso que ha sido sometido a nutrición preoperatorio están encaminados a continuar con el apoyo nutrimental hasta que la vía oral se haya restablecido y la ingestión oral o enteral sea suficiente en cantidad y en calidad para cubrir las demandas energéticas de esa etapa. Si el paciente tiene un nuevo acceso a la vía enteral, o gastrostomía o yeyunostomía, la dieta enteral se debe iniciar en cuanto esté estable y se esté seguro de la ausencia de complicaciones intraabdominales que limiten su uso. Mientras tanto, la nutrición parenteral total deberá continuar, con la ventaja de poder corregir con más rapidez los desequilibrios hídricos, electrolíticos y ácido–base. La nutrición parenteral se aconseja en caso de que exista la posibilidad de utilizar la vía oral o la vía enteral. En el posoperatorio la nutrición parenteral puede originar una respuesta inflamatoria sistémica exagerada cuando existe contaminación e infección del catéter central o de las soluciones administradas. El empleo de nutrición parenteral tiene sus complicaciones técnicas metabólicas e infecciosas, por lo que el monitoreo y el seguimiento clínico deben ser muy detallados y cuidadosos. Hay que recordar que el aumento de las complicaciones infecciosas también puede originarse por la atrofia de las vellosidades intestinales con un aumento de la translocación bacteriana o por alguna interferencia inmunitaria originada por un componente de las soluciones parenterales. Las recomendaciones nutricionales a seguir cuando se empieza el aporte nutricional desde el preoperatorio son las siguientes: después de haber realizado la valoración nutricional antropométrica y bioquímica, y quizá después de haber elaborado un índice pronóstico nutricional o un índice de riesgo nutricional más sencillo como el siguiente: (1.59 x albúmina sérica g/dL) + (0.417 x peso actual/ peso habitual) x 100. Esta fórmula indica una desnutrición severa cuando el resultado es < 83.5 puntos. Una vez colocado un catéter central y comprobada la ausencia de complicaciones técnicas relacionadas con su instalación, se procede a calcular el gasto energético basal con base en la fórmula de Harris–Benedict o en los datos aportados por calorimetría indirecta. La formulación a seguir consiste en administrar alrededor de 150% del gasto energético basal. El aporte proteico se administrará en dosis de 1.5 g/kg/día. El aporte calórico puede variar de acuerdo con el caso. Si un paciente va a ser sometido a cirugía mayor se recomiendan 35 kcal/kg/día. Si el grado de estrés es muy grande, se pueden dar > 40 cal/kg/día. En casos de desnutrición sin mayor grado de estrés se darán sólo 25 cal/kg/día. El mayor porcentaje de calorías (75 a 80%) se administra con glucosa. El resto de las calorías, de 20% a 25%, es conveniente administrarlas con lípidos. Además, se incluyen las vitaminas y los elementos traza, sin olvidar que si la vía oral está impedida y si no se dan suplementos intravenosos de glutamina puede ocurrir

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atrofia en las vellosidades intestinales y presentarse translocación bacteriana, con la aparición de sepsis.27 La atención cuidadosa del estado nutricional es obligatoria en todo paciente quirúrgico, sin importar el tipo de estrés al que se someterá ni el tipo de cirugía contemplada, sea abierta o laparoscópica. La agresión de la cirugía de mínima invasión tiene muchas ventajas sobre la intervención abierta, ya que el estrés quirúrgico es menor y la recuperación orgánica más rápida. La cirugía laparoscópica tiene implícitas sus muy particulares agresiones, como la creación del neumoperitoneo, que es esencial para la práctica de las técnicas laparoscópicas, y que por sí mismo resulta en acidificación del citosol de los macrófagos, que se relaciona con la disminución de factor de necrosis tumoral a como respuesta a la inyección de lipopolisacáridos. Es indudable que la respuesta inflamatoria sistémica que desencadenan las técnicas de cirugía laparoscópica tiene aspectos particulares que poco a poco se van conociendo. Mediar las técnicas atendiendo el aspecto nutricional del enfermo, al igual que cuando se contempla la ejecución de una cirugía abierta, sin duda aumenta las posibilidades de una cirugía exitosa con disminución de complicaciones, cicatrización de heridas28 y un rápido restablecimiento.

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6 Profilaxis cardiovascular preoperatoria en cirugía de mínima invasión Rafael Shuchleib Chaba, Ariel Shuchleib Cung

INTRODUCCIÓN A menos de dos décadas de haberse realizado la primera cirugía endoscópica (colecistectomía) las bondades de la misma han sido ampliamente demostradas, sobre todo en lo concerniente al trauma quirúrgico, la reducción en los días de estancia hospitalaria y el periodo de convalecencia. Es importante, desde el punto de vista de prevención cardiovascular, tener en cuenta dos aspectos fundamentales:

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ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR La evaluación del riesgo cardiovascular preoperatorio en la cirugía no cardiaca es una consulta frecuente en la práctica diaria y las complicaciones cardiovasculares son una de las principales causas de morbimortalidad en el posoperatorio. Las complicaciones posoperatorias más frecuentes son las respiratorias, pero las más graves suelen ser las cardiovasculares, casi siempre relacionadas con eventos coronarios agudos. En los países industrializados se estima que de los pacientes no seleccionados sometidos a cirugía general 30% tienen coronariopatía establecida o riesgo alto de presentarla, y de 3 a 5% tendrán complicaciones cardiacas asociadas con eventos coronarios.1 En 2006 las dos asociaciones cardiovasculares más importantes de EUA: la American Heart Association (AHA) y el Colegio Americano de Cardiología 63

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(Capítulo 6)

Cuadro 6–1. Factores clínicos para evaluar el riesgo cardiaco perioperatorio2 I. Cardiopatía isquémica a. Historia de infarto del miocardio b. Historia actual de angina c. Uso sublingual de nitritos d. Electrocardiograma de esfuerzo positivo e. Ondas Q patológicas en el electrocardiograma f. Historia de angioplastia o cirugía coronaria y dolor actual quizá anginoso II. Insuficiencia cardiaca a. Insuficiencia cardiaca izquierda en el examen físico b. Historia de disnea paroxística nocturna c. Presencia de tercer ruido cardiaco o estertores crepitantes bilaterales d. Edema pulmonar radiológico e. Historia de edema pulmonar III. Enfermedad cerebrovascular a. Isquemia transitoria aguda b. Evento vascular cerebral IV. Diabetes mellitus insulinodependiente V. Creatinina plasmática > 2 mg/dL Clase

Tasa de eventos (IC 95%)*

I: 0 factor de riesgo II: 1 factor de riesgo III: 2 factores de riesgo IV: 3 o más factores de riesgo

0.4% (0.05 a 1.5) 0.9% (0.3 a 2.1) 6.6% (3.9 a 10.3) 11% (5.8 a 18.4)

* Intervalo de confianza.

ACC) publicaron un algoritmo derivado de un consenso basado en la estratificación de riesgo en la evaluación preoperatoria (cuadro 6–1). Se requiere una atención especial y la participación activa del cardiólogo en los pacientes con las siguientes patologías (cuadro 6–2):

Cambios fisiopatológicos inducidos por el neumoperitoneo Los dos factores de mayor importancia cardiovascular que ocurren durante la cirugía laparoscópica y que están directamente relacionados con el neumoperitoneo con CO2 son la hipercarbia (y la subsiguiente acidosis) y el aumento de la presión intraabdominal. Hipercarbia y acidosis El CO2 es altamente soluble y, por lo tanto, rápidamente absorbible de la cavidad peritoneal a la circulación general; el CO2 sólo puede ser eliminado por el pulmón

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Cuadro 6–2. Pacientes que deben ser manejados por un grupo interdisciplinario* 1. Cardiopatía isquémica a. IAM reciente b. Angina inestable c. Stents de reciente aplicación (medicados o no medicados) d. Marcapaso y desfibriladores e. Anticoagulación (aguda, crónica y profiláctica) 2. Hipertensión arterial. En general, no debe suspenderse la administración de la mayor parte de los medicamentos antihipertensivos, en particular el uso de betabloqueadores, debido a su efecto antiarrítmico, antiisquémico y antihipertensivo 3. Insuficiencia cardiaca 4. Arritmias a. Supraventriculares b. Ventriculares c. Bloqueo A–V avanzado 5. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) a. Manejo con broncodilatadores (transoperatorio y posoperatorio) 6. Enfermedades sistémicas a. Se debe prestar especial atención a los pacientes que se encuentren tomando hipoglucemiantes, corticoides, anticonvulsivantes, inmunosupresores, que tengan adicciones, etc.

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* Cirujano, anestesiólogo, cardiólogo, endocrinólogo, neurólogo, etc. IAM: infarto agudo del miocardio.

y durante la anestesia a través de la hiperventilación, y puede alterarse en los pacientes con compromiso cardiopulmonar. La absorción de CO2 está aumentada en la cirugía prolongada, en especial en la que se emplea una elevada presión intraabdominal;3 también la posición de Trendelenburg produce un aumento de la absorción debido a que causa un desplazamiento cefálico del diafragma (que resulta en una reducción de los volúmenes pulmonares) y restricción de la movilidad diafragmática. En estas condiciones se puede presentar la hipercarbia grave, a pesar de una hiperventilación agresiva. La hipercarbia y la acidosis pueden causar cambios hemodinámicos por la acción directa sobre el sistema cardiovascular y por la acción indirecta de estimulación simpatoadrenal.3,4 El efecto directo del CO2 y la acidosis pueden disminuir la contractilidad y sensibilizar las fibras miocárdicas para el desarrollo de arritmias bajo el efecto de las catecolaminas y la vasodilatación sistémica. El efecto autonómico central mediado por la hipercarbia lleva a una amplia estimulación simpática que favorece la taquicardia y la vasoconstricción contraponiéndose al efecto vasodilatador directo. Aumento de la presión intraabdominal El aumento de la presión intraabdominal durante el neumoperitoneo dispara varios mecanismos fisiopatológicos independientemente del gas utilizado. El me-

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(Capítulo 6)

canismo neurohumoral más importante de la liberación de la vasopresina y del eje renina–angiotensina–aldosterona es el de la respuesta al estrés simpático,4 incluidos los reflejos vagales. El aumento de la presión intraabdominal favorece la elevación de la presión venosa en los miembros inferiores y la consecuente reducción de la precarga. Según la magnitud de los mecanismos previamente descritos se observa un aumento de las resistencias vasculares sistémicas y de las resistencias vasculares pulmonares, que resulta en un incremento en la poscarga. El desarrollo de los cambios hemodinámicos depende de la reserva funcional cardiaca. Puede haber una caída en el gasto cardiaco e hipotensión sin aumento en la frecuencia cardiaca.

Cambios hemodinámicos Los cambios cardiovasculares han sido caracterizados en numerosos estudios clínicos.5–11 La mayoría de los estudios reportan un aumento de las resistencias sistémicas (65%) y pulmonares (90%) con una reducción del índice cardiaco (20%), y un aumento de la presión capilar en cuña y la presión venosa central, con un incremento de la presión arterial (35%) cuando la cirugía laparoscópica se realiza a 15 mmHg y con una elevación de la cabeza de 10_;5 la reducción del índice cardiaco se puede explicar de manera parcial por la elevación de las resistencias vasculares sistémicas. Cuando se utilizan presiones de insuflación bajas los cambios hemodinámicos son mínimos y transitorios (de 8 a 12 mmHg), y regresan a los niveles de preinsuflación del neumoperitoneo después de 30 min.

Complicaciones cardiovasculares La mayor parte de los cambios observados durante la cirugía se resuelven de manera favorable en el transoperatorio; las verdaderas complicaciones que se presentan son la hipertensión, la hipotensión, las arritmias y el paro cardiaco.

Episodios hipertensivos Son peligrosos por el riesgo que implican el evento cerebral hemorrágico, el edema pulmonar y la descompensación cardiaca. La incidencia de los episodios hipertensivos se desconoce ya que la terapia farmacológica los resuelve favorablemente en la mayoría de los casos, por lo que la mayor incidencia se observa al inicio de la insuflación.

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Hipotensión Es una complicación seria de la cirugía laparoscópica que puede presentarse hasta en 13% de los casos.12 Ocurre sobre todo cuando la presión intraabdominal rebasa los 20 mmHg, secundaria a la compresión de la vena cava. La alta presión intratorácica durante la ventilación con presión positiva intermitente también favorece la reducción del retorno venoso y del gasto cardiaco, por lo que la respuesta vagal puede estar involucrada en algunos casos. La presión venosa central refleja la presión intratorácica más que el retorno venoso, por lo que se recomienda monitorear la presión pulmonar en los pacientes con función cardiaca comprometida.

Arritmias La insuflación de gas en la cavidad peritoneal puede provocar arritmias, cuya incidencia es de 14 a 27% durante la cirugía laparoscópica,13 que es mayor que en la cirugía abierta. Debe distinguirse entre la taquicardia sinusal y las extrasístoles ventriculares, las cuales se presentan por liberación de catecolaminas, y las bradiarritmias, que pueden poner en peligro la vida del paciente (bradicardia sinusal, ritmo nodal, disociación auriculoventricular y asistolia) y se producen sobre todo por los reflejos cardiovasculares mediados por el nervio vago al iniciar el rápido estiramiento del peritoneo durante la insuflación del mismo.12,14 Estas arritmias son más frecuentes durante la insuflación con CO2 que con otros gases, lo cual se explica por la irritabilidad miocárdica inducida directamente por el CO2. La mayoría de las arritmias son transitorias y responden con la reducción de la presión intraabdominal y la hiperventilación con O2 a 100%.12,14

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Paro cardiaco Este fenómeno se ha reportado entre 2 y 20 casos de cada 100 000 cirugías laparoscópicas,13 aunque no hay estudios que comparen la incidencia de paro cardiaco entre la cirugía laparoscópica y la cirugía abierta. Las cifras mencionadas están un poco elevadas y se observa que en la cirugía abierta hay 10 casos por cada 100 000 en cirugía general entre 1979 y 1988.15,16 Entre los casos de paro cardiaco hay dos que se asocian de manera con la cirugía laparoscópica: la profunda respuesta vagal a la rápida distensión peritoneal y el embolismo por gas.

PREVENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES Basándose en el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos y de las posibles complicaciones se pueden implementar algunas acciones profilácticas:

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Cuadro 6–3. Escala de estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA)22 Clasificación ASA I ASA II ASA III ASA IV ASA V

Características Sano < 70 años de edad Enfermedad sistémica leve o sano > 70 años de edad Enfermedad sistémica grave no incapacitante Enfermedad sistémica grave incapacitante Paciente moribundo con una expectativa de vida < 24 h sin la cirugía

S La carga intravascular preoperatoria (10 mL/kg) garantiza una adecuada precarga; de lo contrario, la presión intraabdominal combinada con la posición de la cabeza puede reducir de manera significativa el índice cardiaco hasta 50%.4,17,18 S La compresión neumática intermitente incrementa en forma efectiva el retorno venoso y la precarga cardiaca.19 S El monitoreo hemodinámico invasivo se requiere en los pacientes con ASA III y IV (cuadro 6–3).17,20,21 La insuflación lenta es esencial para reducir las consecuencias potencialmente fatales de la embolia gaseosa (en caso de una insuflación intravascular accidental), pero sobre todo para evitar la presencia del reflejo vasovagal, que puede ocasionar colapso, arritmias y paro cardiaco. Aunque la presión óptima no ha sido definida, algunos procedimientos se realizan con relativa facilidad a presiones de 5 a 7 mmHg,23,24 pero los requerimientos de distensión abdominal varían de acuerdo con el procedimiento quirúrgico, las condiciones anatómicas y la miorrelajación. Lo recomendable es aplicar el nivel de presión más bajo posible para cada caso en particular.

REFERENCIAS 1. Cohen AT: Prevention of perioperative myocardial ischaemia and its complications. Lancet 1998;351:385–386. 2. Auerbach A, Goldman L: Assessing and reducing cardiac risk of non–cardiac surgery. Circulation 2006;113:1361–1376. 3. Hsieh CH: Laparoscopic cholecystectomy for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Laparoendosc Adv Surg Tech 2003;13:5–9. 4. Neudecker J, Sauerland S, Neugebauer E, Bergamaschi R, Bonjer HJ et al.: The EAES clinical practice guidelines on pneumoperitoneum for laparoscopic surgery. Surg Endosc 2002;16:1121–1143. 5. Joris JL, Noirot DP, Legrand MJ, Jacquet NJ, Lamy ML: Hemodynamic changes during laparoscopic cholescystectomy. Anesth Analg 1993;75:1067–1071.

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Profilaxis cardiovascular preoperatoria en cirugía de mínima invasión

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7 Manejo preoperatorio en pacientes con alteraciones de la coagulación Luis Meillón García

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APOYO TRANSFUSIONAL PARA LAS ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN EN CIRUGÍA La hemorragia anormal, cuyo origen puede ser un trastorno a nivel de la hemostasia primaria, la hemostasia secundaria y los trastornos en la fibrinólisis, constituye una complicación frecuente en la cirugía. Además de una hemostasia mecánica apropiada, que es particularmente crítica cuando existe un defecto hemostático, puede requerirse el apoyo transfusional para corregir diversas alteraciones de la hemostasia que propician o favorecen la hemorragia posquirúrgica (cuadro 7–1). En este capítulo se tratarán de forma somera sólo las indicaciones de la transfusión de plaquetas, plasma fresco y crioprecipitados. La sangre puede fraccionarse en elementos básicos que permiten brindar un soporte transfusional adecuado para la hemostasia, como son las plaquetas, el plasCuadro 7–1. Alteraciones de la hemostasia que o favorecen la hemorragia posquirúrgica Hemostasia primaria Trombocitopenia congénita y adquirida Trombocitopatía congénita y adquirida

Hemostasia secundaria Deficiencia congénita de factores Deficiencia adquirida de factores

Trastornos combinados Enfermedad hepática Coagulación intravascular diseminada y otros

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ma, los crioprecipitados, los concentrados de factores plasmáticos de la coagulación, los concentrados del complejo protrombínico activado (CCPA), la antitrombina III de alta pureza, la proteína C, etc. En México, como en muchos otros países, se ha intentado unificar los criterios y proponer guías de manejo para los diversos hemocomponentes.1

APOYO TRANSFUSIONAL PLAQUETARIO Los concentrados plaquetarios (CP) pueden obtenerse de la sangre total (con una concentración mínima de 5.5 x 1010) mediante el sistema de botón plaquetario (buffy coat 5.5 x 1010) y a través del sistema de aféresis (con una concentración mínima de plaquetas de 3.0 x 1011). En cualquiera de estas formas es válida la utilización de plaquetas; sin embargo, es importante mencionar que las plaquetas obtenidas por aféresis son de mayor ventaja en la actualidad, pues provienen de un solo donador, lo cual reduce las posibilidades de reacciones transfusionales, la exposición a agentes infecciosos y la aloinmunización;2 esta última es importante cuando los pacientes requieren más de una transfusión de plaquetas. El número de plaquetas a transfundir varía de acuerdo con la edad, el método mediante el cual se obtuvieron y la indicación. Las dos primeras se anotan en el cuadro 7–2. En la práctica clínica no es raro que se abuse de la transfusión de plaquetas,4–5 por lo cual es necesario conocer sus indicaciones precisas. Aunque el riesgo de hemorragia no depende sólo de la cuenta de plaquetas, suele existir una relación entre el grado de trombocitopenia y la posibilidad de hemorragia:3 en un paciente estable, con trombocitopenia aislada como único factor de riesgo de hemorragia y sin hemorragia activa, la indicación de transfundir plaquetas existe sólo cuando éstas sean menores de 10 x 109/L (10 000/mm3). En la mayoría de los procedimientos quirúrgicos se requieren w 50 x 109/L. La excepción es la neurocirugía, donde es necesario tener w 100 x 109/L. Los pacientes que tenían plaquetas normales en el preoperatorio, pero tienen hemorragia importante y reciben cantidades elevadas de cristaloides, coloides o conCuadro 7–2. Administración de concentrados plaquetarios Neonatos Niños

10 mL/kg de peso 4 concentrados plaquetarios/m2 superficie corporal por dosis o 1 concentrado plaquetario por cada 10 kg de peso

Adultos

De 5 a 8 concentrados plaquetarios por dosis, o bien un concentrado por cada 10 kg, o bien una unidad de plaquetas por aféresis (3.0 x 1011)

Dosis alta óptima

1 concentrado plaquetario por cada 5 kg de peso, o bien una unidad de plaquetas por aféresis por doble cosecha (5–6 x 1011)

Manejo preoperatorio en pacientes con alteraciones de la coagulación

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Cuadro 7–3. Riesgo de hemorragia según la cuenta plaquetaria Cuenta plaquetaria/mm3

Riesgo de hemorragia

> 50 000 10 000 a 50 000

Improbable sangrado en cirugía, trauma y procedimientos invasivos Improbable sangrado espontáneo; probable sangrado en cirugía, trauma y procedimientos invasivos

5 000 a 10 000 < 5 000

Riesgo de sangrado espontáneo Alto riesgo de sangrado espontáneo

centrados eritrocitarios, pueden requerir plaquetas para compensar su hemodilución (cuadro 7–3). Existen otros parámetros que incrementan el riesgo de hemorragia, como son la función plaquetaria disminuida (por ejemplo, el uso de AspirinaR en el preoperatorio y la cirugía cardiaca con circulación extracorpórea) y otras alteraciones concomitantes de la hemostasia (por ejemplo, la hepatopatía con deficiencia de factores de la coagulación y la fibrinólisis anormal). En estos casos no se aplican los criterios de transfusión de plaquetas y riesgo de hemorragia descritos cuando existe trombocitopenia aislada. Así como hay indicaciones para la utilización de plaquetas, también existen contraindicaciones o circunstancias de riesgo para su utilización, como: S S S S

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Púrpura trombocitopénica trombótica. Síndrome urémico hemolítico. Hemorragia secundaria a trastornos de la vía plasmática y la coagulación. Pacientes con púrpura trombocitopénica inmunitaria (PTI) sin sangrado grave. S Trombocitopenia inducida por heparina.

APOYO TRANSFUSIONAL DE PLASMA FRESCO CONGELADO El plasma es el componente líquido de una unidad de sangre total que se obtiene por centrifugación, sedimentación o aféresis. Una unidad de plasma fresco congelado (PFC) puede contener entre 150 y 180 mL si es obtenido de una sangre total o, bien, entre 450 y 750 mL si es obtenido por aféresis (en muchos países del mundo este método de obtención es muy utilizado para procesar inmunoglobulinas, albúmina, antitrombina III, etc.); el promedio suele ser de 250 mL.6 Es importante que el médico tenga conocimiento del tipo de plasma que el banco de sangre le proporciona en su centro de trabajo, ya que en muchas ocasiones

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puede estar utilizando un plasma fresco desprovisto de crioprecipitado, un plasma fresco o un plasma envejecido. Solamente el plasma fresco congelado tiene todos los factores de la coagulación que se requieren para la hemostasia secundaria o fase plasmática de la coagulación. Las guías clínicas indican tres condiciones en las cuales deberá utilizarse el plasma: 1. Hemorragia con tiempos de coagulación alargados. 2. Preparación de pacientes con alteración en la coagulación plasmática que son sometidos a procedimientos quirúrgicos. 3. Los pacientes que requieren un recambio plasmático terapéutico. Una forma de valorar correctamente la hemostasia secundaria es el empleo de las tres “T”, es decir, la determinación del tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial activado y el tiempo de trombina.7 Cuando se encuentra una alteración en uno o los tres tiempos se recomienda realizar títulos de diluciones con solución salina y correcciones con plasma. La deficiencia de factores plasmáticos se corrige con plasma y se prolonga al diluirlo con solución salina; quizá se trate de un inhibidor, lo cual no se corrige en la dilución con plasma. En el caso de procedimientos invasores o quirúrgicos en pacientes con tiempos de coagulación prolongados sin hemorragia previa debe evitarse la transfusión de plasma cuando el cociente o índice de coagulación (que resulta de dividir el plasma del paciente entre el del testigo) sea inferior a 1.5, pues sólo cuando es mayor a esta cifra existe un incremento significativo en el riesgo de hemorragia (cuadro 7–4). En la actualidad es poco recomendable utilizar el porcentaje de actividad.5,8

Cuadro 7–4. Indicaciones para el uso de plasma fresco congelado (PFC) Indicación absoluta

Indicación condicionada Indicación prequirúrgica

Corrección de la deficiencia de factores de coagulación siempre y cuando no exista la posibilidad de aplicar el factor específico (II, V, VII, IX, X, XI y XII) y anticoagulantes naturales (ATIII, PC y PS) Revertir con urgencia el efecto de anticoagulantes orales relacionados con hemorragia En CID, en caso de déficit de factores asociado con hemorragia o trombosis Microangiopatía trombótica: síndrome urémico hemolítico (SUH), púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), esta última con plasma desprovisto de crioprecipitados En la transfusión masiva Enfermedad hepática asociada con hemorragia Edema angioneurótico hereditario (restituir inhibidor de C–1 esterasa) Uso de PFC sólo en pacientes con IC mayor de 1.5 dos horas antes del procedimiento, ya que los niveles de coagulación alcanzan 20% de actividad

ATIII: antitrombina III; PC: proteína C; CID: coagulación intravascular diseminada; PS: proteínas; PFC: plasma fresco congelado; IC: insuficiencia cardiaca.

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La vida media de los factores de coagulación y la patología de base de que se trate determinan la frecuencia con la cual se deberá administrar cada unidad de plasma. Sin embargo, la dosis habitual es de 10 a 20 mL/kg. Esta dosis deberá administrarse con toda rapidez, es decir, las unidades requeridas deberán transfundirse una tras otra de forma consecutiva, de preferencia inmediatamente antes del acto quirúrgico (máximo dos horas antes del procedimiento). Hay que recordar que la vida media de los factores de la coagulación es variable y puede ser tan corta como un periodo de 4 a 6 h, como en el caso del factor VII, por lo que quizá sea necesario el mantenimiento con transfusión de plasma, casi siempre a 50% de la dosis inicial. Las contraindicaciones para el soporte transfusional de plasma son: S S S S S

Hipovolemia. Apoyo nutricional. Hipoalbuminemia. Tratamiento de inmunodeficiencias. Pacientes asintomáticos con alargamiento en los tiempos de coagulación.

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SOPORTE TRANSFUSIONAL DE CRIOPRECIPITADOS El crioprecipitado es la fracción proteica del plasma fresco congelado obtenido a una temperatura menor de 70 _C precipitado al descongelarse, que cuenta con un volumen entre 5 y 25 mL y un mínimo de 80 UI de factor VIII, de 150 a 250 mg de fibrinógeno, de 20 a 30% de factor XIII y de 40 a 70% de factor de von Willebrand y fibronectina (cuadro 7–5).7,8 Debe evitarse la transfusión de crioprecipitados a los pacientes hemofílicos y en su lugar emplear concentrados de factor VIII. Cuando se utilizan como fuente de fibrinógeno se recomiendan 10 unidades (10 bolsas) de crioprecipitado para un adulto promedio o una unidad por cada 10 kg de peso en niños.

Cuadro 7–5. Indicaciones del uso de crioprecipitados Tratamiento de hemofilia tipo A sólo cuando no se dispone de factor VIII Disfibrinogenemia Deficiencia de factor XIII Uremia y sangrado en ausencia de desmopresina (DDAVP) Hipofibrinogenemia: fibrinógeno < 200 mg/dL en un paciente operado con sangrado activo Enfermedad de von Willebrand en ausencia de desmopresina (DDAVP) con excepción de 2b Uso local como goma de fibrina

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SOPORTE TRANSFUSIONAL DE FACTOR VIII Y FACTOR IX En el tratamiento de la hemofilia tipo A (clásica) o la hemofilia tipo B se emplean factores específicos para sustituir la deficiencia del factor VIII o del factor IX, respectivamente. La obtención de productos derivados del plasma ha tenido en los últimos años avances importantes, de modo que se puede contar con concentrados de factor VIII de baja pureza, pureza intermedia, alta pureza y muy alta pureza utilizando diferentes métodos de inactivación viral. Sin embargo, aún así existen posibilidades de infección en dichos productos, por lo que la función actual de los factores obtenidos por tecnología recombinante es cada vez más importante, aunque la limitante mayor continúa siendo su alto costo.9–11 La dosis del factor VIII se calcula de acuerdo con el nivel de actividad existente y el nivel al cual se quiere llevar con base en el peso del paciente. Una unidad por kilogramo de peso eleva 2% el nivel del factor VIII. Existe el factor IX derivado del plasma, también obtenido como un producto de baja y alta pureza, al cual también se le aplican métodos de inactivación viral; como se sabe, también existe el factor IX recombinante, cuyo uso permite una mayor seguridad a más alto costo.12–14

MANEJO PERIOPERATORIO DE LOS PACIENTES ANTICOAGULADOS La conducta a seguir en los pacientes con anticoagulación que van a ser intervenidos quirúrgicamente es controversial. La información disponible no es suficiente para que los clínicos puedan realizar una estrategia perioperatoria basada en pruebas; sin embargo, existe información proveniente de casos clínicos o de la experiencia de los autores de este capítulo, quienes emiten recomendaciones prácticas para aplicar en estas circunstancias.15 Si se toma en cuenta lo anterior, el médico debe basar su conducta en la información disponible, pero además debe favorecer la participación del paciente para que, una vez que el médico le explique las ventajas y desventajas del procedimiento, tome en cuenta la preferencia de cada paciente y la decisión sea compartida, lo cual siempre es deseable para reducir los problemas médico–legales que pudieran surgir en un área donde no hay guías basadas en pruebas, en general, la decisión que conlleva más temores cuando los pacientes están recibiendo anticoagulantes orales (AO).

Manejo preoperatorio en pacientes con alteraciones de la coagulación

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Si bien existen nuevos AO en investigación, por ahora no están disponibles y son los cumarínicos (acenocumarina y warfarina) los anticoagulantes orales de uso habitual. El otro grupo de fármacos antitrombóticos de amplio uso son los antiagregantes plaquetarios, los cuales, aunque tienen un menor riesgo de hemorragia que los AO, deben ser tomados en cuenta durante la evaluación preoperatoria. En vista de que no existe un consenso, es necesario tomar decisiones basadas en dos preguntas respecto al manejo perioperatorio: 1. ¿Cuál es el riesgo de trombosis en ausencia de anticoagulación? 2. ¿Cuál es el riesgo de hemorragia con la anticoagulación? En relación con el riesgo de trombosis, deben tomarse en cuenta varias consideraciones: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Cuál es la indicación de la terapia anticoagulante. Si la prevención es primaria (ausencia de trombosis previa). Si la prevención es secundaria (existe el antecedente de una trombosis). El tiempo transcurrido a partir de la última trombosis. La presencia de comorbilidad que aumente el riesgo trombótico. El tiempo que el paciente quedará descubierto del efecto anticoagulante. Las consecuencias de la trombosis en caso de que se presente.

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En lo que se refiere a la hemorragia, hay que considerar lo siguiente: 1. 2. 3. 4.

El riesgo de hemorragia del procedimiento o cirugía. La presencia de comorbilidad que aumente el riesgo de hemorragia. La facilidad para controlar la hemorragia. Las consecuencias de la hemorragia en el sitio de la intervención.

Aunque dichas consideraciones pueden variar de acuerdo con el escenario clínico, la evidencia indica que en general un episodio tromboembólico derivado de la suspensión del anticoagulante tiene una frecuencia de muerte o secuela permanente 30 veces mayor que la de una hemorragia derivada del mantenimiento del anticoagulante en el perioperatorio.16 Por otro lado, también debe tomarse en cuenta el costo de la estrategia propuesta, en especial para la aplicación de dosis terapéuticas de heparina no fraccionada (HNF), que implica el costo de la hospitalización y la vigilancia del efecto mediante el laboratorio. Por ello se ha favorecido en la práctica el empleo de heparinas de bajo peso molecular (HBPM), que son más fáciles de administrar por vía subcutánea y no requieren vigilancia por parte del laboratorio en la mayoría de los casos.

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ENFOQUE PRÁCTICO Y RECOMENDACIONES Es necesario un estudio prospectivo grande y controlado para determinar si la terapia de puente con heparinas tiene más beneficios que riesgos en pacientes con AO que requieren una cirugía electiva. Mientras tanto, los clínicos deben basarse en una estimación de los riesgos de trombosis versus los riesgos de hemorragia para cada paciente, y con base en ello tomar decisiones. Debido al alto riesgo de recurrencia de la trombosis se recomienda diferir una cirugía electiva al menos dos a tres meses después de un episodio agudo de trombosis venosa. Cuando es inevitable efectuarla en el primer mes del episodio trombótico se requiere realizar un “puente” con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular a dosis terapéuticas, ya que el riesgo de recurrencia de la trombosis es elevado. Se deben usar antes y después de la operación, dado que, aunque esto incrementa el riesgo de hemorragia, éste es menor que el riesgo de trombosis. Para la mayoría de los pacientes con tres o más meses transcurridos después de una trombosis venosa generalmente no se necesita el puente con heparínicos a dosis terapéuticas ni tampoco heparina en el preoperatorio (a menos que existan otros factores de riesgo, como inmovilización prolongada), sino solamente emplear dosis profilácticas de los mismos en el periodo posoperatorio, pues luego de la cirugía el riesgo de trombosis se eleva considerablemente (100 veces). Después de tres meses no es necesaria la anticoagulación con dosis terapéuticas de heparina intravenosa. Sólo se pueden usar medidas profilácticas, como HBPM (1 U/kg/día o dosis fijas de 40 mg de enoxaparina) combinadas con métodos mecánicos de prevención de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). La mayoría de los pacientes con AO tienen un riesgo bajo (80% de los de FA) o moderado (valvuloplastia mitral percutánea [PMV] aórtica bivalva) de padecer trombosis arterial. En estos pacientes la terapia de puente con heparinas suele ser innecesaria y muy peligrosa. Se puede usar en estos casos sólo cuando el paciente con un riesgo moderado de trombosis prefiere disminuir esa posibilidad de trombosis arterial y aceptar el aumento potencial de hemorragia al usar heparinas para un procedimiento con riesgo bajo de hemorragia, o bien en el preoperatorio de una cirugía mayor. Con base en modelos matemáticos se ha calculado que el puente con anticoagulación es benéfico para los pacientes con una frecuencia anual de trombosis arterial elevada (> 5.6%) o cuando el riesgo de hemorragia es bajo (< 2%).17 Como ejemplo de esta propuesta, la terapia de puente se recomendaría para los pacientes con válvula protésica mitral sin factores de riesgo para hemorragia. En todo paciente que se someterá a terapia de puente con heparina no fraccionada o a la administración de HBPM después de una cirugía mayor, el clínico

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debe estar consciente de que la frecuencia de hemorragia se incrementa de manera sustancial, por lo que debe informar al paciente de dicho riesgo y estar alerta y vigilar el lecho quirúrgico, los signos vitales y la cifra de hemoglobina. Se recomienda diferir el uso de heparinas hasta uno o dos días posteriores a la cirugía mayor o usar dosis profilácticas de HNF o HBPM en las primeras 24 a 48 h de la cirugía y luego cambiar a dosis terapéuticas. Hay que evitar en lo posible la inducción de una hemorragia mayor, cuya consecuencia es la suspensión del anticoagulante y la prolongación del lapso en el que el paciente queda desprotegido del efecto antitrombótico. Las recomendaciones para las indicaciones más frecuentes de AO son las siguientes:

Enfermedad tromboembólica venosa Riesgo alto de trombosis

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Ejemplo: menos de un mes después de la trombosis venosa. La cirugía electiva debe evitarse en el primer mes posterior a un episodio agudo de ETEV. Si no es posible aplazar la cirugía, los AO deben suspenderse de 3 a 4 días (siempre y cuando el INR esté entre 2 y 3) y luego, cuando el INR sea < 2, iniciar con heparina IV o HBPM SC a dosis terapéuticas (cuadro 7–6) hasta que el reinicio posoperatorio de los AO logre un INR w 2. 1. Debe efectuarse tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) para vigilar el efecto terapéutico de la heparina IV y ésta debe suspenderse entre 5 y 6 horas antes de la cirugía. Las HBPM deben suspenderse entre 12 y 24 h antes de la cirugía (suspenderlas 24 h antes en el caso de cirugías de alto riesgo de hemorragia) (cuadro 7–7).

Cuadro 7–6. Dosis terapéuticas y profilácticas de heparina no fraccionada (HNF) y de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) Dosis terapéuticas HNF. Bolo de 5 000 U seguido de infusión de 1 000 a 1 300 U/h o dosis de acuerdo con el peso: bolo de 80 U/kg seguido de infusión de 18 U/kg/h; meta de TTPa a dos veces el valor normal HBPM. 1 U/kg cada 12 h SC Dosis profilácticas HNF. 5 000 U SC cada 8 a 12 h HBPM. 3 000 a 4 000 U SC cada 24 h o 1 U/kg SC cada 24 h Las unidades de las HBPM son unidades anti–Xa. TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activada; SC: subcutánea.

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Cuadro 7–7. Pacientes con riesgo alto de trombosis Válvula protésica mitral Válvulas protésicas múltiples Válvula protésica cardiaca más factores concomitantes de riesgo para trombosis* FA con historia de ataques isquémicos transitorios, trombosis cerebral o trombo intracardiaco Episodio de ETEV menor de tres meses * FA, falla cardiaca congestiva, dilatación de cavidades, trombo intracardiaco; ETEV: enfermedad tromboembólica venosa.

2. No reiniciar la heparina hasta que transcurran al menos 12 h después de la cirugía o diferirla más si hay indicios de hemorragia en el sitio de la cirugía. 3. Si la ETEV aguda tiene menos de dos semanas de que ocurrió o el riesgo de hemorragia con heparinas es demasiado alto, se recomienda colocar un filtro en la vena cava. Riesgo intermedio de trombosis Ejemplo: dos a tres meses posteriores a la trombosis venosa. 1. Suspender los AO 4 días antes de la cirugía y cuando el INR esté cercano a lo normal iniciar con heparina IV o HBPM a dosis profilácticas (cuadro 7–6) y suspenderlas entre 12 y 24 h antes de la cirugía. 2. Reiniciar las heparinas en el posoperatorio a dosis profilácticas entre 12 y 24 h después de la cirugía. Algunos autores recomiendan dosis mayores en el posoperatorio: HBPM a 1 U/kg cada 12 h SC. 3. Los AO se reinician un día después de la cirugía si no hay hemorragia u otra contraindicación. Riesgo bajo de trombosis Ejemplo: más de tres meses después de la trombosis venosa. Cuadro 7–8. Recomendaciones para la anticoagulación anterior y posterior a la operación en pacientes con terapia anticoagulante por trombosis venosa Indicación

Antes de la cirugía

Después de la cirugía

Riesgo alto. Primer mes Riesgo intermedio. Segundo y tercer meses Riesgo bajo. Más de tres meses

HNF IV o HBPM SC (dt) Sin puente{

HNF IV o HBPM SC (dt) HNF IV o HBPM SC (dt o dp)

Sin puente{

HNF SC o HBPM SC (dp)

Abreviaturas: dt = dosis terapéuticas; dp = dosis profilácticas; HNF: heparina no fraccionada; HBPM: heparina de bajo peso molecular; SC: subcutánea. { Si el paciente está hospitalizado pueden administrarse HNF o HBPM SC a dosis profilácticas.

Manejo preoperatorio en pacientes con alteraciones de la coagulación

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1. Suspender los AO cuatro días antes de la cirugía y realizar la cirugía con un INR normal. 2. Iniciar en el posoperatorio dosis profilácticas de heparina o HBPM SC después de 12 h de la cirugía. 3. Los AO se reinician un día después de la cirugía si no hay hemorragia u otra contraindicación.

Trombosis arterial Riesgo alto de trombosis (w 8%)

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Ejemplos: menos de un mes de haber presentado trombosis arterial o fibrilación articular en mayores de 75 años de edad con dos o más factores de riesgo, o prótesis mitral. 1. Riesgo de hemorragia bajo. Realizar puente con heparina no fraccionada o HBPM a dosis terapéuticas en el preoperatorio. El empleo de heparinas a dosis terapéuticas en el posoperatorio de una cirugía mayor implica un riesgo alto de hemorragia y deben usarse particularmente en los casos de más riesgo de trombosis: menos de un mes del episodio de trombosis arterial o prótesis valvular de alto poder trombogénico y en posición mitral, o bien con prótesis múltiples. En otros casos pueden usarse heparinas a dosis profilácticas en el posoperatorio. 2. Riesgo de hemorragia alto. Realizar el puente en el preoperatorio, aunque en el posoperatorio casi siempre se contraindica el puente con dosis terapéuticas. Pueden usarse heparinas a dosis profilácticas en el posoperatorio cuando el riesgo de trombosis es muy alto. Otra alternativa es un filtro en la vena cava. 3. El paciente debe saber que el uso de heparinas en general es innecesario e incluso puede resultar más perjudicial que benéfico. Riesgo moderado de trombosis (de 4 a 8%) Ejemplo: prótesis aórtica bivalva. 1. Con riesgo bajo de hemorragia. No realizar el puente con heparinas. Pueden emplearse heparinas a dosis profilácticas en el posoperatorio. Cuando el paciente insiste en recibir protección anticoagulante se le debe explicar con claridad que el descenso en el riesgo de trombosis está unido a un incremento en el riesgo de hemorragia, y emplear heparinas a dosis terapéuticas

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Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 7)

sólo cuando pertenece al grupo de riesgo bajo de hemorragia. En el caso de una cirugía mayor se deben usar sólo en el preoperatorio. 2. Con riesgo alto de hemorragia. No usar el puente con heparinas. Cuando el paciente insiste en el uso de heparinas se le debe informar que sólo puede hacerse en el preoperatorio y explicarle el riesgo que implica el uso de dosis terapéuticas en el posoperatorio. Riesgo bajo de trombosis (v 4%) Ejemplo: FA en menores de 65 años de edad con menos de dos factores de riesgo de trombosis arterial. 1. Riesgo bajo o alto de hemorragia. No usar puente con heparinas. Si el paciente insiste en usar el puente, se le debe explicar que su uso es innecesario y potencialmente perjudicial.

Riesgo de hemorragia Los procedimientos con riesgo bajo de hemorragia y con acceso a hemostasia local pueden efectuarse sin suspender los AO siempre y cuando se confirme que el INR está en rango terapéutico de 2 a 3. Cuadro 7–9. Recomendaciones para la anticoagulación en pacientes con terapia anticoagulante por trombosis arterial Indicación

Riesgo de hemorragia

Recomendación

Riesgo bajo (FA con edad < 65 años y de 0 a 2 factores de riesgo de trombosis) Riesgo intermedio (prótesis aórtica bivalva)

Bajo

Sin puente

Alto Bajo

Sin puente Sin puente

Alto

Sin puente

Bajo

Puente

Riesgo alto (primer mes de la trombosis, o FA en > 75 años con 2 o más factores de riesgo o prótesis mitral)

Alto

Estrategia si el paciente desea puente Sin puente. Informar al paciente de los riesgos

Puente Puente sólo preoperatorio. Informar al paciente del riesgo en el posoperatorio* Puente

Puente sólo preoperatorio. Informar al paciente del riesgo en el posoperatorio*

* Informar al paciente acerca del alto riesgo de hemorragia si se usan heparinas en el posoperatorio de una cirugía mayor. FA: fibrilación auricular.

Manejo preoperatorio en pacientes con alteraciones de la coagulación

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Cuadro 7–10. Estratificación de acuerdo con el riesgo de hemorragia perioperatoria Riesgo alto Cirugía de puente coronario Reemplazo valvular Cirugía vascular mayor Neurocirugía Cirugía oncológica mayor Prostatectomía Cirugía vesical Biopsia renal Polipectomía Riesgo intermedio Cirugía intratorácica mayor Cirugía ortopédica mayor Cirugía intraabdominal mayor Inserción de marcapaso Hernia* Colecistectomía laparoscópica* Riesgo bajo Cirugía cutánea Cirugía de cataratas Angiografía coronaria Procedimientos dentales

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* Riesgo moderado a bajo

a. Procedimientos endoscópicos con riesgo bajo de hemorragia (< 1%) según la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal: S Esofagogastroduodenoscopia. S Sigmoidoscopia y colonoscopia flexible con o sin biopsia. S Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. S Inserción de stent biliar sin esfinterotomía. S Endosonografía sin aspiración con aguja fina. S Enterostomía. b. Procedimientos endoscópicos con riesgo alto de hemorragia (de 1 a 6%). S Polipectomía (hemorragia de 1 a 2.5% en polipectomía colónica y 4% en gástrica). S Esfinterotomía biliar (hemorragia de 2.5 a 5%). S Dilatación neumática de estrecheces benignas o malignas. S Gastrostomía percutánea endoscópica. S Tratamiento de varices. S Ablación láser. S Aspiración con aguja fina guiada por endosonografía.

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Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 7)

Las recomendaciones para los pacientes que reciben antiplaquetarios son las siguientes: 1. Se sugiere suspender la AspirinaR o los inhibidores del receptor de ADP (clopidogrel) 10 días antes de una cirugía. Sin embargo, existen procedimientos donde se puede continua con la AspirinaR, como la anestesia espinal y epidural, la cirugía ocular de estructuras avasculares (córnea y cristalino), la cirugía carotídea, la mayoría de las cirugías cardiacas, etc. 2. La suspensión de los AP se vincula con un mayor riesgo de trombosis arterial. 3. Los pacientes con stents coronarios son un grupo de particular riesgo de trombosis cuando se suspenden los AP. 4. El riesgo de trombosis depende del padecimiento de base para el que fueron prescritos los AP, así como del tiempo de la suspensión de los AP. 5. En pacientes con riesgo de trombosis alto se recomienda el reinicio de los AP el mismo día de la cirugía. 6. Cuando el riesgo de trombosis es muy alto deben continuarse los AP hasta el momento de la cirugía. 7. Las tienopiridinas parecen tener un mayor riesgo hemorrágico que la AspirinaR y conviene suspenderlas en la mayoría de las cirugías mayores o con riesgo de hemorragia. 8. En caso de hemorragia secundaria a los AP se pueden transfundir plaquetas.

CONCLUSIONES El manejo perioperatorio de los pacientes anticoagulados no es sencillo, debido a que no hay estudios controlados que permitan establecer lineamientos. Las recomendaciones del grupo del American College of Clinical Pharmacy (ACCP) son de categoría 2C, que indica que el nivel de evidencia es bajo; sin embargo, es útil establecer recomendaciones basadas en la literatura médica. Siempre hay que tomar en cuenta el riesgo de trombosis y el de hemorragia para poder establecer dichas recomendaciones (figura 7–1). También debe tomarse en cuenta la mortalidad asociada con un evento trombótico y uno hemorrágico, ya que los episodios tromboembólicos se asocian con una mortalidad 30 veces mayor que los hemorrágicos, sobre todo en los pacientes con riesgo de trombosis arterial (FA y válvulas mecánicas). Por otro lado, el uso de heparinas a dosis terapéuticas incrementa el costo y favorece las complicaciones hemorrágicas, por lo que la mayoría de los procedimientos invasivos o quirúrgicos no requieren el empleo de un puente de heparinas

Manejo preoperatorio en pacientes con alteraciones de la coagulación

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Suspender AO ¿Riesgo de trombosis elevado? No

Sí

Sin puente preoperatorio de heparina Iniciar AO en el día 1 posoperatorio

Sí Reiniciar HNF o HBPM en el posoperatorio Iniciar AO en el primer día posoperatorio Continuar heparinas hasta que el INR sea de 2

Iniciar HNF o HPMB cuando el INR sea menor de 2 en el preoperatorio ¿Riesgo de hemorragia alto? Sí No usar heparinas en el posoperatorio Iniciar AO en el primer día del posoperatorio

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Figura 7–1. Manejo práctico perioperatorio del paciente anticoagulado. AO: anticoagulantes orales; HNF: heparina no fraccionada; HBPM: heparina de bajo peso molecular.

a dosis terapéuticas, con excepción de las circunstancias que implican un riesgo alto de trombosis o cuando el riesgo de hemorragia es bajo. En los pacientes con riesgo de hemorragia bajo se deben mantener los AO en el límite inferior del efecto terapéutico o cerca de él (de 1.5 a 2). En los pacientes con riesgo de hemorragia alto el INR debe ser menor de 1.5; cuando el riesgo de trombosis es bajo basta suspender los AO entre dos y cinco días antes del procedimiento. Cuando el riesgo de trombosis es alto hay que suspender el AO y sustituirlo con HNF o HBPM. La suspensión preoperatoria de los AO para lograr un INR normal o subóptimo puede ser la conducta recomendada en la mayoría de los procedimientos. En los pocos casos donde se usan dosis terapéuticas de heparinas la mayor experiencia se tiene con la HNF, pero existe un uso creciente de las HBPM debido a sus ventajas respecto de la HNF. Para la prevención de la trombosis asociada con la cirugía se deben administrar dosis profilácticas de heparinas de acuerdo con las recomendaciones habituales. S Los AP pueden favorecer la hemorragia en diversos escenarios quirúrgicos. S La AspirinaR puede utilizarse en la mayoría de los procedimientos menores o con riesgo de hemorragia bajo. S Las tienopiridinas se asocian con mayor frecuencia con el riesgo de hemorragia. S No se recomienda suspender los AP (sobre todo la AspirinaR) en pacientes con riesgo alto de trombosis arterial.

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Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 7)

Las recomendaciones son para aplicación general y nunca pueden sustituir la decisión médica, la cual siempre debe ser individualizada. Siempre que sea posible y que el nivel sociocultural del paciente lo permita se recomienda que el médico plantee los riesgos de trombosis y hemorragia, y tome una decisión compartida con el paciente buscando la maniobra que tenga el mayor beneficio e implique el menor riesgo.

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Manejo preoperatorio en pacientes con alteraciones de la coagulación

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Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 7)

8 Consideraciones profilácticas en anestesia para cirugía de mínima invasión José Manuel Portela Ortiz, Liliana Aguirre Marinovich

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INTRODUCCIÓN En el presente capítulo se revisan las principales consideraciones profilácticas que se deben considerar en las cirugías de mínima invasión. El riesgo quirúrgico de un paciente se encuentra condicionado por tres factores: el tipo de intervención quirúrgica, la técnica anestésica y las comorbilidades del paciente.1 La morbimortalidad se incrementa de acuerdo con la gravedad de la patología asociada, sin importar el procedimiento quirúrgico. La escala de la American Society of Anesthesiologists, que es la más aceptada y utilizada en la actualidad, permite relacionar el riesgo quirúrgico con cualquier tipo de patología añadida, pese a sus limitaciones (subjetiva y no considera el acto quirúrgico). Con el desarrollo de la cirugía de mínima invasión (CMI) se hizo necesario el ingreso de pacientes el mismo día, por lo que se volvió indispensable una mejor coordinación del equipo quirúrgico en el área de consulta externa, con el fin de evitar suspensiones o retrasos en la cirugía programada. Algunos grupos resolvieron este problema con la creación de clínicas de valoración preoperatoria. La evaluación médica preoperatoria pretende disminuir la morbimortalidad quirúrgica, para lo cual es primordial asegurar que el paciente sea intervenido en el mejor estado de salud posible. En México existe una Norma Oficial para llevar a cabo los estudios preoperatorios. Se sabe que la premedicación es la administración de fármacos antes de la operación, cuyo fin es controlar la ansiedad, favorecer la colaboración del paciente 89

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Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 8)

y prevenir riesgos específicos. El tratamiento farmacológico debe ser individualizado y considerar la patología asociada, los tratamientos que esté recibiendo el enfermo, las posibles interacciones medicamentosas y el tipo de intervención a la que va a ser sometido.2 Desde su aparición la CMI tomó un lugar preponderante dentro de la cirugía general y ginecológica, aunque hoy en día se realiza en todas las especialidades quirúrgicas. El manejo anestésico ha tenido que adecuarse a este procedimiento, aunque no se sabe con exactitud si en algún tipo de pacientes (embarazadas, ancianas o con patología cardiopulmonar grave) representa más riesgos que beneficios. En general, la anestesia regional sólo se utiliza en la CMI en procedimientos de corta duración y en pacientes sanos. Casi siempre se aplica anestesia general, la cual inhibe la molestia intraoperatoria causada por el neumoperitoneo de dolor referido a la región del hombro, y proporciona una buena relajación muscular y un adecuado control de la ventilación.1,4 La CMI tiene contraindicaciones relativas en los pacientes con inestabilidad hemodinámica, íleo paralítico o mecánico, coagulopatía no corregida, enfermedad cardiopulmonar grave, infección de la pared abdominal y embarazo en el tercer trimestre. En los pacientes con ASA IV o V, además del monitoreo usual no invasor (ECG, PANI, ETCO2, T, Spo2), es posible que se requiera un monitoreo invasor (ecocardiografía transesofágica, presión venosa central, línea arterial, índice cardiaco) para tener un control adecuado de las variaciones fisiológicas o de las complicaciones que puedan presentarse.5

Efectos del neumoperitoneo La insuflación intraperitoneal con CO2, para crear un neumoperitoneo induce cambios ventilatorios y hemodinámicos que complican el manejo anestésico de los pacientes que se someten a cirugía laparoscópica.

Repercusión respiratoria La elevación del diafragma aumenta las presiones en la vía aérea y las intratorácicas (de 30 a 35%), y disminuye la adaptabilidad pulmonar (de 20 a 30%); las alteraciones de la relación V/Q aumentan el shunt y el espacio muerto, lo cual favorece la aparición de hipoxemia e hipercarbia; la absorción de CO2 induce acidosis respiratoria; la modificación de los volúmenes pulmonares en el posoperatorio disminuye la capacidad vital hasta 30%, el volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEMS) de 20 a 40% y la capacidad residual funcional (CRF) 20%.6,7

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Repercusión hemodinámica Se produce una serie de modificaciones debidas a factores mecánicos, al aumento de la presión intraabdominal (PIA) y a factores humorales (liberación de catecolaminas, vasopresina, renina–angiotensina–aldosterona) y de la absorción de CO2, lo cual produce: S Aumento de las resistencias vasculares sistémicas (RVS) y pulmonares (RVP). S Aumento de la presión arterial media. S Al principio un aumento del retorno venoso, que luego cae al instaurarse el neumoperitoneo. S Aumento de las presiones de llenado (presión venosa central, presión capilar pulmonar) influido por las presiones intratorácicas. S Disminución del índice cardiaco (IC) por disminución de la precarga y aumento de la poscarga.6,7

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Alteraciones asociadas con la posición La posición de Trendelenburg aumenta el retorno venoso provocando un aumento de la presión capilar pulmonar (PCP), la presión venosa central (PVC) y la presión arterial pulmonar (PAP), por lo que resulta peligrosa en los pacientes con la función cardiaca comprometida, ya que aumenta la demanda miocárdica de oxígeno. La posición de Trendelenburg inversa provoca una mayor caída del retorno venoso y un mayor aumento de las RVS, que puede ocasionar una disminución del IC de hasta 50%.4,8

Recomendaciones El monitoreo de la presión aspirada (PETCO2) y la presión de la vía aérea son indispensables para detectar las diversas complicaciones del neumoperitoneo, como intubación selectiva, neumotórax y embolia de CO2, entre otras. Las medidas terapéuticas dependen del diagnóstico realizado y pueden incluir la adecuada colocación del tubo endotraqueal, el uso de PEEP y, en neumotórax a tensión, la instalación de válvula de Hemlich. Se debe anticipar una precarga adecuada para evitar una disminución del IC y la tensión arterial (TA) en pacientes sometidos a neumoperitoneo en posición de Trendelenburg inversa.

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Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 8)

SITUACIONES ESPECIALES Enfermo con patología cardiaca grave En los pacientes cardiópatas graves ASA III o IV (infarto del miocardio reciente, estenosis aórtica grave, hipertensión arterial grave con daño agudo a órgano blanco, insuficiencia cardiaca congestiva y fracción de eyección menor de 35%) se producen importantes modificaciones hemodinámicas que influyen en el equilibrio entre el aporte y el consumo de oxígeno. En estos pacientes se debe realizar una valoración y optimización preoperatoria de la función hemodinámica. El monitoreo invasivo antes de la operación disminuye el riesgo, donde la medición del IC y de la saturación venosa mixta son más útiles que las medidas de presiones de llenado ventriculares por sí solas.9

Urgencia abdominal La cirugía laparoscópica es muy útil en el diagnóstico del trauma abdominal estable; sin embargo, en el paciente politraumatizado se debe valorar la ejecución de una laparoscopia para evitar los efectos que el neumoperitoneo puede originar en los diferentes órganos y sistemas, ya que podrían agravar las lesiones existentes: S Traumatismo craneoencefálico (TCE); efecto del aumento de la presión intracraneana (PIC). S Riesgo de neumotórax si hay lesión diafragmática. S Riesgo de embolismo gaseoso si hay lesiones de vasos intraabdominales. S Riesgo de hipotermia. S Mayor riesgo de aspiración del contenido gástrico (neumoperitoneo + estómago lleno). S Efectos perjudiciales de la hipercarbia y la acidosis. S Efectos hemodinámicos en un paciente con hipovolemia o anemia.

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS PARA LA TORACOSCOPIA La ventilación unipulmonar es indispensable en la cirugía toracoscópica. Las sondas de doble luz constituyen la forma más utilizada para proporcionar ventilación unipulmonar. Sus complicaciones más frecuentes son hipoxemia a causa de

Consideraciones profilácticas en anestesia para cirugía de mínima...

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Cuadro 8–1. Total de muertes causadas por DPA–SIRA en pacientes sometidos a resección pulmonar Autores Watanabe y col., 2004 Ruffini y col., 2003 Kutlu y col., 2001

DPA y SIRA

SIRA

Mortalidad

Número de casos

Casos (%)

Casos (%)

Muertes

879 1 221 1 139

37 (4.2%) 27 (2.2%) 40 (3.9%)

17 (1.5%) 17 (1.4%) 36 (3.1%)

43% 41% 72%

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DPA: daño pulmonar agudo; SIRA: síndrome de insuficiencia respiratoria aguda.

colocación inapropiada de la sonda, oclusión, laringitis traumática, rotura traqueobronquial por sobreinsuflación del manguito bronquial y sutura inadvertida de un bronquio durante la cirugía. El colapso intencional del pulmón del lado quirúrgico facilita la mayor parte de los procedimientos torácicos, pero complica en gran medida el manejo anestésico. Puesto que el pulmón colapsado mantiene su riego y no se ventila de una forma adecuada, el paciente desarrolla un gran cortocircuito intrapulmonar derecha–izquierda (de 20 a 30%). La mezcla de sangre no oxigenada del pulmón colapsado con sangre oxigenada del pulmón en declive amplía el gradiente PA–a (alveoloarterial) de oxígeno y puede producir hipoxemia.11,12 El daño pulmonar agudo relacionado con la cirugía torácica es poco frecuente, pero es una de las complicaciones con un alto índice de mortalidad (cuadro 8–1). Los estudios han demostrado la presencia de edema pulmonar posterior a la neumonectomía, que desde el punto de vista clínico e histopatológico es indistinguible del síndrome de distrés respiratorio agudo. Entre las causas potenciales de edema pulmonar durante la neumonectomía están la sobrecarga de volumen, el daño linfático, los cambios en la presión capilar, el daño del endotelio pulmonar, la disfunción ventricular izquierda, la toxicidad por oxígeno y la liberación de citocinas.11,12 Las nuevas guías de manejo de ventilación del pulmón único incluyen:11 S Mantener la ventilación en ambos pulmones hasta que se abra la pleura. S Utilizar el fibrobroncoscopio para asegurar la posición óptima del tubo de doble lumen (TDL) en la intubación cuando hay hipoxemia, ante un incremento de la presión de la vía aérea en forma significativa. Los objetivos del manejo incluyen FiO2 menor de 0.6, ventilación controlada por presión (< 35 cmH2O) para evitar el barotrauma y el volutrauma, uso de niveles bajos de PEEP (5 cmH2O) en el pulmón dependiente y volumen corriente reducido para evitar una lesión pulmonar (hipercapnia permisiva).

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Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 8)

Si ocurre hipoxemia grave se requerirán pequeños periodos de ventilación de ambos pulmones, incrementos graduales de CPAP o niveles de PEEP, reclutamiento del pulmón dependiente y oclusión de la arteria pulmonar.

Cistoscopia y artroscopia En todos los procedimientos cistoscópicos y artroscópicos se debe estar pendiente del síndrome de absorción de solución irrigadora, para iniciar con oportunidad su tratamiento.

Feocromocitoma Aunque ningún estudio clínico aleatorizado ha demostrado el valor de la preparación preoperatoria mediante el control de la TA y la estrecha vigilancia de líquidos, ésta se ha considerado el principal factor de disminución de la morbimortalidad perioperatoria. Con el tratamiento médico preoperatorio se pretende conseguir el bloqueo eficaz de los efectos adversos de las catecolaminas, para evitar así las principales complicaciones que consisten en insuficiencia cardiaca congestiva, infarto agudo del miocardio, disritmias y hemorragia cerebral. Es muy importante mencionar que las cavidades creadas quirúrgicamente para la cirugía laparoscópica, como el neumorretroperitoneo o la disección preperitoneal, se disecan en planos no naturales, lo cual incrementa la absorción de CO2, sin que exista meseta en la absorción de este gas. Se han reportado casos donde la absorción ha superado la capacidad de ventilación de la interfase paciente– ventilador y se ha tenido que suspender la insuflación de CO2.4–6 En estos casos se recomienda la determinación de gases arteriales por la posibilidad de un gradiente mayor de CO2 entre la PaCO2 y el PetCO2.7

Control de la tensión arterial Se administran alfabloqueadores (fenoxibenzamina y prazocin) cuando la TA es superior a 200/130, con hipotensión arterial (HTA) paroxística frecuente no controlada y hematócrito mayor de 50%. Se recomienda empezar la terapia entre 10 y 14 días antes de la cirugía. También se administran antagonistas de los canales de calcio para el control de la TA, como nifedipino de 30 a 60 mg/día durante 10 días antes de la cirugía o diltiacem de 120 a 240 mg/día, cuyo uso debe ser cuidadoso en los pacientes que reciben betabloqueadores.

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Control de la frecuencia cardiaca En general se controla con la administración de betabloqueadores después de haber establecido el bloqueo alfa, y no antes, ya que pueden precipitar una crisis hipertensiva o falla cardiaca. Los ejemplos son el propranolol de 30 mg/día VO, con un aumento de la dosis hasta entre 80 y 120 mg/día; y el labetalol, un alfa betabloqueador de segunda línea, a dosis de 100 mg cada seis horas, con un aumento máximo de 800 a 1 600 mg/día. Los pacientes que van a ser intervenidos deben continuar con la medicación alfabloqueadora y betabloqueadora, aunque en los pacientes tratados con fenoxibenzamina (en quienes se puede producir una hipotensión prolongada tras la extirpación del tumor) se puede disminuir la última dosis a la mitad o dos terceras partes de la dosis habitual, o administrar la última dosis 12 h antes de la cirugía. Se recomienda administrar vasodilatadores directos de corta duración en el transoperatorio, para el control de las crisis hipertensivas y el monitoreo de la TA directa y de la PVC. Con la escisión del tumor se anticipa una caída de la presión arterial que requerirá la administración de líquidos y vasoconstrictores del tipo de la dopamina o la norepinefrina.

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OBESIDAD La preparación del paciente para la intervención incluye una valoración meticulosa de la vía aérea, así como el estudio de las posibles dificultades de ventilación y de intubación traqueal. Se debe evitar el uso de opiáceos y sedantes, puesto que ocasionan depresión respiratoria, a menos que el paciente se encuentre debidamente monitoreado, sobre todo en los pacientes con alteraciones cardiovasculares o respiratorias (apnea del sueño). Si bien en la actualidad existe controversia en cuanto al riesgo de broncoaspiración en el paciente obeso, la práctica usual implica el uso de bloqueadores H2 y metoclopramida en la premedicación.13

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA La trombosis venosa profunda, y el consecuente embolismo pulmonar, es una de las principales causas de morbimortalidad posoperatoria. Existen estrategias específicas para la prevención de tromboembolismo venoso.

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(Capítulo 8)

Las medidas no farmacológicas incluyen deambulación precoz, elevación de las piernas, uso de medias elásticas y compresión neumática intermitente, las cuales constituyen las medidas profilácticas no farmacológicas más eficaces.

Tromboprofilaxis y anestesia S Heparina no fraccionada. S Cirugía electiva. Debido al riesgo de hemorragia durante la intervención, el tratamiento con heparina IV debe interrumpirse entre 4 y 5 h antes de la cirugía, ya que 5% de los pacientes que reciben heparina no fraccionada desarrollan trombocitopenia inducida por heparina (HIT), lo cual requiere la determinación de plaquetas. S Cirugía urgente. Se pueden revertir los efectos de la heparina con sulfato de protamina de 1 mg/100 unidades de heparina IV a 5 mg/min, con monitoreo de la respuesta con el PTT. S La anestesia regional puede considerarse segura en pacientes con tiempo de protrombina mayor de 50%, PTT en el límite superior normal, recuento plaquetario mayor de 80 000 y tiempo de sangrado menor de ocho minutos.

Heparina de bajo peso molecular El uso de esta sustancia a dosis profilácticas se debe suspender entre 10 y 12 h antes de la cirugía, y a dosis terapéuticas se sugiere esperar al menos 24 horas. El catéter epidural se debe retirar al menos de 10 a 12 h después de la última dosis.14

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA El objetivo de la profilaxis antibiótica es disminuir la morbilidad y la mortalidad posoperatoria de causa infecciosa, así como la duración de la hospitalización y su costo. Se aconseja administrar una dosis preoperatoria 30 min antes de la anestesia en el caso de las cefalosporinas y dos horas antes en el caso de la vancomicina y las quinolonas; si la intervención se prolonga, se indica una segunda dosis durante la intervención.15

REFERENCIAS 1. Kitts JB: The preoperative assessment. Anesthesiology 2004;85:196–206. 2. Fischer SP: Development and effectiveness of an anesthetic preoperative evaluation clinic in a teaching hospital. Anesthesiology 2005;19–28.

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9 Puntos prácticos en la profilaxis anestésica en cirugía de mínima invasión Carlos Barrientos Anderwald

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ANTECEDENTES La endoscopia moderna surgió a mediados del siglo XIX gracias al médico Bozzini, que vivió en Frankfurt y con ayuda de sus herramientas elementales: una vela, una lámpara y un espejo, logró visualizar estructuras intracorpóreas y describió el primer cistoscopio.1 El desarrollo de la visión a través de lentes, digitalización y reconstrucción de imágenes ha perfeccionado en gran medida la observación corporal en forma directa (cirugía) o indirecta (estudios de laboratorio y de imagenología); esto forma parte de la trascendencia de la tecnología, que en gran medida ha influido en el porvenir de la humanidad. La anestesia desempeña una función importante en esta evolución médico– quirúrgica que permite una adecuada valoración y preparación del paciente (adulto o pediátrico) sometido a cirugía de mínima invasión para proporcionar aún mejores resultados posquirúrgicos.

CONCEPTOS BÁSICOS DE EVALUACIÓN El primer contacto en la relación médico–paciente determina la pauta a seguir, aunque se requiere un sinnúmero de variables a buscar en los resultados preliminares, donde participan varios especialistas; es por ello que el médico tratante decidirá el camino más adecuado en la preparación del paciente. La anestesiología 99

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(Capítulo 9)

participa como coadyuvante en la preparación del paciente y se desglosa de la siguiente forma:

Evaluación prequirúrgica rutinaria Un principio básico de partida es no caer en la rutina, ya que la edad, el peso, la talla, el ayuno y los estados hídrico y general son puntos cardinales durante el primer contacto. La entrevista, sin lugar a dudas, ayuda a concientizar a ambas partes acerca del compromiso ético que se va llevar a cabo. El consentimiento informado es un punto ya establecido, en el que se debe hacer hincapié con el paciente a tratar. Dos momentos decisivos de la valoración intervendrán. La mayoría de las veces la cirugía electiva no es un problema, aun en pacientes con ASA III bien controlados y programados para cirugía de corta estancia.2–5 En situaciones de urgencia quirúrgica se solicitan los requisitos mínimos para poder ser atendidos en el área de internamiento y contar con el apoyo de otras especialidades si el caso lo requiere,6,7 con el fin de facilitar el manejo preliminar anestésico. Otros puntos importantes son la valoración previa, los antecedentes del uso de anestésicos, los hábitos cotidianos —como la dieta, el tabaquismo pasivo, el ejercicio y las costumbres cotidianas—, la experiencia con técnicas anestésicas previas y, sobre todo, los antecedentes relacionados con náusea y vómito.8,9

Implicaciones anestésicas con patología preexistente En general, los pacientes son sanos, pero es importante mencionar que la respuesta al trauma quirúrgico o a otra etiología en el cuerpo responde de distinta manera. En 1949 el doctor David Cuthberston publicó la respuesta en lesiones de huesos largos y la temperatura corporal en varias fases (ebb).10–13 El Dr. Francis Moore revisó dicha respuesta en las décadas de 1950 y 1960 con la determinación urinaria de hormonas después de una cirugía prolongada o de trauma, y demostró que existe una diferencia de compartimientos (del tercer espacio), sobre todo en el cuarto día posquirúrgico.14 Los doctores Knighton y Hunt confirmaron la misma respuesta. Finalmente, la interacción de la respuesta metabólica con enfermedades preexistentes es la causa de una mayor morbilidad; además, existe un canibalismo intracelular para proveer sustrato y líquido.15 Las enfermedades coexistentes ocupan un lugar importante en la evaluación preoperatoria. Algunos troncos comunes de las patologías son el sistema endocrino (diabetes mellitus, nutrición), las dietas exageradas que pueden desencadenar un trastorno alimenticio importante (anorexia y/o bulimia), el sistema cardiovascu-

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lar (cardiopatía mixta y respiratoria), la hiperreactividad bronquial, el sistema inmunitario (lupus eritematoso), el sistema nervioso central (epilepsia), el sistema nervioso periférico (radiculopatía o neuropatía desmielinizante, placa neuromuscular, síndrome miasténico, afecciones psiquiátricas), la neurosis o psicosis complejas, el aparato digestivo (síndrome de Zollinger–Ellison), el hígado (cirrosis hepática), el sistema hematológico (enfermedad de von Willebrand), el sistema oncológico (tumores secretores de hormonas vasoactivas), el sistema neuroendocrino o APUT (feocromocitoma) y el sistema renal (por insuficiencias o lesiones intersticiales o de las vías urinarias). Los pacientes tienen un manejo médico agudo o crónico, por lo que hay que formularse las siguientes preguntas: S ¿Los diagnósticos son los adecuados y el tratamiento está bien aplicado? S ¿Los pacientes están conscientes de su padecimiento y están bien controlados en su manejo? Las patologías más comunes, aparte del cáncer, tienen lugar en los sistemas cardiovascular y endocrino. En los pacientes con enfermedad cardiovascular mixta se sugiere no suspender el tratamiento médico el día de la cirugía, sobre todo los betabloqueadores, los bloqueadores de los canales de calcio y los agonistas adrenérgicos,16 ya que la medicina basada en pruebas promueve mejores resultados perioperatorios, documentados en el manejo agudo del paciente diabético.17

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Riesgo anestésico El riesgo anestésico nunca dejará de ser cuestión para el grupo quirúrgico. Por otro lado, el paciente también tiene su duda: ¿qué riesgos tiene la anestesia? Por supuesto que tiene miedo, el cual es un instinto normal a la respuesta cognoscitiva de un ser viviente. La Sociedad Americana de Anestesia (ASA) formuló una evaluación del estado general del paciente, aunque no es un riesgo como tal,18,19 lo cual saben bien los anestesiólogos. El riesgo respiratorio y el cardiovascular (Karnofsky; Goldman y Caldera) equivalen a parámetros que orientan a una adecuada preparación del paciente.20,21 En la actualidad está en discusión el manejo de la profilaxis de tromboembolia con heparina de bajo peso molecular (HBPM) y la administración de antiagregantes plaquetarios, por lo que se sugiere el empleo de HBPM después del tiempo quirúrgico, para valorar el comportamiento del sangrado transoperatorio22 y suspender el ácido acetilsalicílico (AspirinaR) una semana antes de la cirugía electiva. El riesgo neurológico y el riesgo obstétrico son parámetros que se deben considerar, sobre todo si el caso lo amerita en pacientes gestantes o en eventos anteriores al colapso (stroke).

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(Capítulo 9)

Lo más importante es no olvidar nunca la clínica, que en la actualidad constituye un parteaguas. Hoy en día se dispone de muchos estudios paraclínicos que, en manos experimentadas, facilitan la evaluación del paciente; no obstante, lo elemental, que es la clínica, se ha perdido, y es una herramienta que no se debe olvidar nunca. El perfil preoperatorio es un requisito, como lo establece la Norma Oficial del Expediente Clínico. En más de 92% de los casos sin antecedentes patológicos los resultados son normales, aunque cada caso determinará qué estudios paraclínicos son los que se deben solicitar. Esta inquietud debe difundirse entre los participantes de un equipo multidisciplinario. Los primeros alquimistas (médicos curanderos), médicos reconocidos en el neoliberalismo y la era industrial, son un ejemplo a seguir en el área de la clínica aplicada.

Preparación psicológica y medicación preanestésica En la actualidad, el paciente a tratar es un ser que merece toda la atención ética profesional, debido a que la neurosis es un gran enemigo del quirófano. Contar con apoyo psicológico en las áreas periquirúrgicas debe formar parte fundamental de la valoración preanestésica, sobre todo en los pacientes pediátricos. La neurosis más el dolor de cada paciente al momento de ingresar en la unidad quirúrgica, sobre todo en los casos de urgencia, es un factor psicológico importante de manejar, ya que de alguna forma influye en los resultados posquirúrgicos. La medicación preanestésica puede indicarse en los casos de cirugía electiva ambulatoria o de internamiento, mientras que en situaciones de urgencias médicas quirúrgicas su indicación dependerá del estado neurológico. El midazolam ansiolítico ofrece muchas ventajas, en comparación con otros fármacos del mismo grupo, ya que brinda una adecuada estabilidad cardiovascular y es un potente amnésico de breve acción, en especial en la cirugía de corta estancia.

Periodo inmediato a la preinducción Una vez que se conocen los antecedentes del caso a tratar, el médico anestesiólogo determinará el método o técnica adecuados para cada caso; asimismo, tomará en cuenta su experiencia para ofrecer la mejor alternativa y técnicas anestésicas de acuerdo con los costos.23 No hay que olvidar los principios básicos de la valoración clínica elemental, como el antecedente de náuseas y vómito en anestesias previas o exacerbados por el padecimiento del paciente. El anestesiólogo también debe determinar la indicación única de antieméticos preinducción o al final de la anestesia,24 o la combinación de fármacos que actúan en distintos receptores de la emesis.25

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El diagnóstico médico quirúrgico, las condiciones generales del paciente y la experiencia del anestesiólogo, sobre todo con el manejo de distintas técnicas anestésicas, formalizarán el manejo ideal. Es importante que el paciente conozca los beneficios y desventajas de cada técnica anestésica, por lo que deberá firmar su consentimiento informado en el expediente clínico, para cualquier aclaración futura. En el área de preparación se afinarán detalles, como: 1. 2. 3. 4.

Comprobación de que, en efecto, el paciente está en ayuno. Pasar al baño para desalojar las vísceras. Colocación de medias en los miembros pélvicos. Instalación de una vena permeable y, si el tiempo lo permite, actualización del perfil preoperatorio. 5. Antes de la medicación preanestésica se debe aclarar cualquier duda acerca de la técnica anestésica, para proceder con el ansiolítico. 6. La indicación de cualquier otra medida farmacológica si el paciente la amerita. En resumen, son varios los factores que intervienen en la adecuada valoración del paciente. El médico tratante orquestará el camino más adecuado tomando en cuenta los antecedentes de cada caso en especial y cuidando los costos de la evaluación sin perder la calidad que se requiere. El objetivo primordial es disminuir la morbimortalidad periquirúrgica y lograr la reincorporación temprana del paciente a sus actividades cotidianas.

Algoritmo

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Anestesia para laparoscopia en colecistitis aguda o crónica: Colangiografía Electiva

No narcóticos

Colecistitis Urgencia

Conversión a cirugía abierta No narcóticos Conversión a cirugía abierta

Técnica anestésica Anestesia regional Anestesia general balanceada Anestesia general balanceada

En este ejemplo se menciona la patología de la vesícula biliar o de la vía biliar, aunque los cuadros agudos o crónicos agudizados serán un reto para la destreza quirúrgica. Las indicaciones para la anestesia en la laparoscopia son universales; sin embargo, existen algunos diagnósticos preliminares donde son contraindicaciones absolutas del procedimiento:

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1. Paciente con inestabilidad hemodinámica. 2. Discrasias sanguíneas complejas. 3. Desequilibrio hidroelectrolítico agudo o estado básico nutricional descompensado. 4. Control médico inadecuado de una enfermedad psiquiátrica 5. Paciente en el tercer trimestre del embarazo y patología agregada (en controversia actualmente). Se pueden enunciar varios procedimientos laparoscópicos, como obesidad severa, hernias diagnósticas, cirugía de intestino o de colon, histerectomía, apendicectomía, esplenectomía, nefrectomía y prostatectomía, entre otros. La determinación de la adecuada técnica anestésica dependerá del diagnóstico prequirúrgico, tanto en su preparación, inducción, posición y mantenimiento del paciente como en las medidas profilácticas posquirúrgicas inmediatas a implementar, que beneficien el manejo multidisciplinario y mejoren la atención médica quirúrgica.

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10 Profilaxis antimicrobiana en cirugía de mínima invasión y otras preparaciones preoperatorias José Humberto Vázquez Sanders, José Ayala Zavaleta

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INTRODUCCIÓN El precepto “toda herida es susceptible de infección” ha cambiado la forma de manejar a un paciente en el preoperatorio con antimicrobianos, incluido el hecho de que el cirujano puede sufrir una demanda médico–legal por parte de los familiares y sus asesores legales. En el pasado, sólo en los casos de pacientes con datos clínicos (signos y síntomas) y cultivos positivos con su respectivo antibiograma el médico iniciaba una terapia antimicrobiana. Con la quimioprofilaxis el cirujano busca un efecto sobre los microorganismos que pueden contaminar el campo operatorio, logrando niveles eficaces de antibiótico antes de realizar la primer incisión en la piel.6 El cirujano debe escoger un antibiótico activo ante los microorganismos que con frecuencia habitan el territorio a intervenir y los que puedan entrar del exterior y producir o desarrollar un proceso infeccioso.7

Consideración La diferencia del abdomen con otras cavidades es la flora bacteriana abundante limitada por el intestino, la cual puede ser liberada en una intervención quirúrgica o una enfermedad. A la flora infecciosa la determinan la infección adquirida en la comunidad o la infección adquirida en las instalaciones de los centros de salud o nosocomiales. 107

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La flora intestinal del estómago tiene cerca de 103 microorganismos/mL y ninguno es anaerobio obligado. El intestino delgado proximal contiene menos de 100 000 microorganismos/mL o ausencia de ellos, y el colon contiene 1012 bacterias por gramo de peso en más de 400 a 500 clases de bacterias, con un conteo de anaerobios mayor de 3 000:1.1 La Infections Society Disease of America (ISDA) estableció las guías para el manejo de los antimicrobianos, en las cuales se indica cómo definir las infecciones que requieren tratamiento antimicrobiano y cómo clasificarlas, así como la participación de microorganismos, el procesamiento de las muestras para cultivo, el uso de compuestos antimicrobianos específicos o esquemas, que incluyen la rapidez y duración del tratamiento y el impacto del tratamiento en la resistencia a los antibióticos. Los esquemas recomendados por la ISDA para infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad incluyen uno o varios compuestos y la administración profiláctica de esquemas contra anaerobios. Las infecciones adquiridas en la comunidad casi siempre se deben a microorganismos gramnegativos y aerobios, y se utilizan compuestos en forma empírica, como ampicilina más sulbactam, cefazolina o cefuroxima, solos o combinados. El costo representa un factor importante en la selección de un esquema específico. Las infecciones nosocomiales son causadas por una flora más resistente, que contiene Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias, Proteus, Staphylococcus aureus, enterococos y especies de Candida, para las cuales se utilizan complejos con múltiples fármacos. Los patrones de resistencia nosocomial local deben dictar el tratamiento empírico inicial y modificarse con base en los resultados del cultivo del líquido infectado. Pero, surge una pregunta: ¿qué pacientes requieren antibióticos? 1. La colecistitis aguda = cobertura para enterobacterias. 2. La cobertura contra anaerobios debe hacerse en los casos que se piense realizar una anastomosis del conducto biliar; es importante mencionar que los enterococos no han demostrado patogenicidad en el tracto biliar. En la pancreatitis necrosante la flora es similar a la encontrada en perforaciones colónicas y la administración de antibióticos profilácticos debe ser una práctica común. Si un paciente ha sido tratado antes con un antibiótico, deberá manejarse como infección nosocomial. Utilizar antimicrobianos en forma profiláctica en lugar de seleccionar los casos obvios de complicación ha demostrado una disminución en la incidencia de infección posoperatoria y de herida quirúrgica. El riesgo de que una cirugía limpia se infecte es de cerca de 2%. Los procedimientos limpios que se contaminan durante el transoperatorio por la apertura de una víscera hueca tienen un riesgo

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aproximado de 10%. Los procedimientos que en el preoperatorio se consideran ya contaminados tienen un riesgo de sepsis de cerca de 40%.2 Los medicamentos que se utilizan para profilaxis deben administrarse al menos una hora antes de la incisión de la piel, pero cuando son utilizados en procedimientos limpios se debe suspender su administración en las primeras 24 h; es decir, entre 1 y 3 dosis son suficientes. La dosis única ha demostrado una efectividad similar a la de las dosis repetidas, por lo que el cirujano decide el antibiótico y sus dosis. Hoy en día se considera obligatoria la profilaxis antimicrobiana en cirugía de colon.3 La cirugía colorrectal sin profilaxis antimicrobiana presenta infección de la herida quirúrgica en 30 a 50% de los casos, abscesos intraabdominales entre 4 y 11%, y septicemia entre 4 y 30% de los casos.4,5

PAUTAS ISDA PARA EL USO DE ANTIMICROBIANOS11 Esquemas de compuesto único Tipo de infección

Leve a moderada (del esófago al intestino delgado proximal)

Grave (del intestino delgado distal al colon)

b–lactámico

Ampicilina

Piperacilina más tazobactam

Carbapenémico

Ertapenem

Imipenem más cilastatina más meropenem

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Esquemas de compuestos combinados

Tipo de infección Basado en: Cefalosporinas

Fluoroquinolona

Monobactam Aminoglucósidos

Leve a moderada Cefazolina o cefuroxima más metronidazol

Ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino o gatifloxacina, más metronidazol

Grave Cefalosporina de tercera y cuarta generación (cefotaxima, ceftriaxona, ceftizoxima, ceftazidima, cefepima) más metronidazol Ciprofloxacino con metronidazol

Aztreonam con metronidazol Gentamicina, tobramicina, netilmicina o amikacina más un anaerobio = metronidazol

Nota: tienen rangos terapéuticos estrechos y están asociados con ototoxicidad y nefrotoxicidad.

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Para la profilaxis de infecciones intraabdominales contraídas en el hospital el cirujano debe guiarse por el conocimiento de la flora nosocomial y sus sensibilidades antimicrobianas, lo cual puede requerir esquemas con múltiples fármacos, como aminoglucósido o quinolona, o carbapenémico y vancomicina. Se prefiere la administración de compuestos con un espectro de actividad más estrecho, como la ampicilina más sulbactam, la cefazolina o la cefuroxima más metronidazol, la ticarcilina más clavulanato y el ertapenem, para los pacientes con infecciones de leves a moderadas adquiridas en la comunidad, en lugar de los compuestos más costosos con una cobertura más amplia contra gramnegativos y un mayor riesgo de toxicidad (los compuestos genéricos son más económicos.) El espectro gramnegativo expandido de algunos compuestos que muestran eficacia en estudios clínicos no proporciona ventajas para los pacientes con infecciones adquiridas en la comunidad, y el uso innecesario contribuye a crear resistencia antimicrobiana. Los perfiles de sensibilidad local deben revisarse de acuerdo con los reportes de resistencia de la Escherichia coli hacia la ampicilina y la ampicilina más sulbactam. La resistencia cada vez mayor de aislados del grupo Bacteroides fragilis a quinolonas disponibles hace que éstas se deban combinar con metronidazol. No obstante, está en proceso un estudio que utiliza únicamente moxifloxacino. El tratamiento antimicótico se indica cuando el paciente recibió antes tratamiento inmunosupresor o en pacientes tratados por infección posoperatoria o recurrente. Se recomienda iniciar con tratamiento con fluconazol, anfotericina B, caspofungina o voriconazol (que se administra en los casos con resistencia al fluconazol). Para la identificación de pacientes de alto riesgo es necesario tomar en cuenta la inmunosupresión por cáncer o por trasplante, los tratamientos antiinflamatorios prolongados, los trastornos metabólicos (diabetes, renales, etc.), el mal estado nutricional, la enfermedad cardiovascular significativa, las alergias medicamentosas, el tratamiento múltiple con antibióticos y los pacientes con estancias preoperatorias prolongadas con tratamientos antimicrobianos durante más de dos días antes de la operación. La duración del tratamiento se basa en la resolución de los signos clínicos de la infección, incluidos la temperatura, la cuenta leucocitaria y el restablecimiento de la función intestinal. En los pacientes con evidencia clínica persistente o recurrente de infección mayor de 5 a 7 días se debe realizar un estudio de investigación que incluya TAC, imagenología, ultrasonido y, en su caso, nuevos cultivos con antibiograma, entre otros.

Controversias en la profilaxis antimicrobiana 1. Muchos medicamentos no están disponibles en México o en las instituciones de salud.

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2. El costo de los antimicrobianos impide su administración en pacientes o en instituciones de salud con escasos recursos financieros. 3. El comité de infecciones de cada hospital rara vez le brinda al personal que asiste a las salas de quirófano la información adecuada acerca de la preparación de los pacientes, la recuperación de las rutinas de asepsia y antisepsia, y el manejo de posibles brotes infecciosos y de cepas de bacterias resistentes a los antimicrobianos. 4. El comité de infecciones de los hospitales rara vez le informa al personal acerca de la función de los antimicrobianos disponibles, basados en cepas detectadas. 5. Capacitar a todo el personal con la información de las indicaciones, la resistencia y los efectos colaterales de los antibióticos, antes de que se prescriba.

OTRAS PREPARACIONES PREOPERATORIAS

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Sondas Cuando el cirujano decide instalar una sonda para drenaje gástrico es muy importante que se lo informe al paciente y solicite su cooperación, dado lo molesto de este tipo de drenajes.8 Las sondas nasogástrica y orogástrica se indican en cirugías prolongadas del abdomen superior y oncológicas, en procedimientos de urgencias, en pacientes que vomitan o que ingirieron alimentos hasta cuatro horas antes del procedimiento, si se presenta íleo o distensión de asas y en todos los procedimientos donde el cirujano requiera tener vacía la cavidad gástrica. La sonda de Levin, que es la más utilizada, debe ser aspirada al inicio con una jeringa Asepto y después conectarse a una succión baja e intermitente para prevenir que la mucosa gástrica obstruya la luz de la sonda. La instalación nasogástrica de la sonda debe hacerse antes del procedimiento, con la sonda lubricada y de preferencia con el paciente sentado y el cuello flexionado ligeramente a través de la fosa nasal más permeable, pidiéndole al paciente un movimiento de deglución al momento del paso de la orofaringe al esófago; la sonda debe asegurarse al pabellón nasal con tela adhesiva. La sonda orogástrica casi siempre se coloca al inicio del procedimiento anestésico. Otra sonda recomendada es la de Ewald, que cuenta con doble lumen, permite irrigar y succionar al mismo tiempo, y se indica en los casos de ingestión de sustancias tóxicas o fármacos, o cuando el contenido gástrico es muy espeso o contiene alimentos.9 Otro tipo de sonda es la de Sengstaken–Blakemore, que se indica en los casos de sangrado del tubo digestivo alto debido a varices esofágicas; esta sonda cuenta con un lumen y dos balones: el esofágico se infla a una presión aproximada de 30 a 40 mmHg y el gástrico se infla

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de 80 a 120 mmHg, con el fin de que cohíban el sitio de sangrado. Las sondas para drenaje gástrico se contraindican en pacientes con trauma o quemadura nasofaríngea y esofágica, y en fracturas nasales anteriores. La sonda vesical se indica en los casos de exploración del abdomen inferior, en cirugía oncológica, en procedimientos de urgencias, en casos de íleo o distensión de asas, en pacientes con estados de choque y en todos los casos en los que el cirujano requiera monitorear la uresis del paciente. Las sondas utilizadas con mayor frecuencia son las de Foley, con una vía para el drenaje y otra vía para inflar un globo que evita la salida espontánea de la sonda, y la sonda de NelatonR, que no tiene sistema antifugas. La selección de cualquiera de ellas dependerá del tiempo que se planea mantener drenada la vía urinaria.

Catéteres En toda preparación preoperatoria se le debe colocar al paciente una venoclisis para la administración de líquidos y medicamentos en el transoperatorio, en especial en los procedimientos que impliquen una pérdida intensa de líquidos o cambios bruscos del volumen sanguíneo. El cirujano y el anestesiólogo deben valorar en conjunto los casos que requieran la colocación de un catéter venoso central, el cual se puede instalar mediante una punción periférica en el brazo o en la vena yugular o subclavia, o a través de una venodisección. Estas vías de alto flujo se utilizan para monitorear la presión venosa central, para administrar líquidos por tiempos prolongados y medicamentos hipertónicos que pueden producir vasculitis, para alimentación parenteral y para quimioterapia, y en los pacientes que quizá requieran una transfusión hemática. También se indica cuando no se aprecian accesibles las venas periféricas, como en los pacientes quemados de los brazos y antebrazos, y los pacientes toxicómanos con venas inutilizadas, así como en estado de choque con colapso de las venas periféricas y en algunos casos de obesidad mórbida.

TÉCNICAS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA Un último punto especial incluye las maniobras de asepsia y antisepsia preoperatorias que el cirujano y su grupo deben realizar antes de iniciar el procedimiento quirúrgico, y que consisten en el lavado o la aplicación de sustancias bacteriostáticas y bactericidas para disminuir la posibilidad de que la flora existente en la piel del enfermo pueda migrar al interior de las cavidades y originar una sepsis grave. Estas rutinas se deben fundamentar en las recomendaciones que los comi-

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tés de infecciones hacen y fundamentan en los cultivos rutinarios de cada hospital; asimismo, deben ser dadas a conocer a todo el personal del área de recuperación y quirófanos, incluida la sala de preparación de pacientes, y sobre todo al cirujano y su grupo.9 El cirujano debe valorar la profilaxis antitrombótica mecánica o medicamentosa para cada paciente, lo cual se analiza en el capítulo correspondiente.

CONCLUSIONES S Es necesario seleccionar el antibiótico para el tratamiento antimicrobiano y el personal de laboratorio responsable del procesamiento de las muestras obtenidas en la intervención de infecciones intraabdominales. S Se debe conocer la sensibilidad del antibiótico. S Se requiere la retroalimentación de microbiólogos, enfermeras, farmacéuticos y médicos antes de la publicación local de esquemas seleccionados, conferencias, sesiones interactivas y atención asistida por computadora. S Puede monitorearse mediante revisiones del uso de fármacos basado en la farmacia y revisión de registros de microbiología. Los hospitales se evalúan de acuerdo con su control de infecciones; así, el adecuado manejo de los antimicrobianos disminuye hasta 30% los gastos nosocomiales.

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REFERENCIAS 1. Moore, Holdeman: Appl Microbiol 2004. 2. Tratado de cirugía general. 3:29–34. 3. García GVA, Bernal SF, Sobrino CS, Abdo FJM: Estudio comparativo de dos esquemas de preparación para procedimiento colonoscópico. Rev Gastroenterol Mex 1998;63:28–32. 4. Vázquez JL: Lavado anterógrado de colon. Utilización de la solución de manitol al 10%. Cir Esp 1985;30:45–53. 5. Marcello PW, Roberts PL: “Routine” preoperative studies. Which studies in which patients? Surg Clin North Am 1996;76:11–23. 6. Litaker D: Preoperative screening. Med Clin North Am 1999;83:1565–1581. 7. Archundia GA: El preoperatorio. Educación quirúrgica. 1ª ed. México, McGraw–Hill, 2001:189–221. 8. Fortner PA: Preoperative patient preparation; psychological and educational aspects. Semin Perioper Nurs 1998;7:3–9. 9. Marzio L et al.: Evaluation of the use of ultrasonography in the study of liquid gastric emptying. Am J Gastroenterol 1989;84:496–500. 10. Duron JJ, Holzhemer RG: Preoperative skin preparation in abdominal surgery. J Chir 1998;135:207–211.

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11. Woods RK, Dellinger EP: Current guidelines for antibiotic prophylaxis of surgical wounds. Am Fam Physician 1998;57:2731–2740. 12. Vega D, Tellado JM: Evidence–based medicine in antimicrobial surgical prophylaxis. Enferm Infecc Microbiol Clin 1999;17:32–58.

11 Cuidados perioperatorios en el paciente candidato a colecistectomía por laparoscopia Samuel Kleinfinger Marcuschamer

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INTRODUCCIÓN La cirugía laparoscópica es el resultado de muchos esfuerzos continuados durante muchas generaciones de cirujanos visionarios que han anhelado ofrecer una cura a los padecimientos con cirugía sin producir el daño involuntario que se ocasiona al abrir la pared abdominal. Aunque la exploración laparoscópica se ha practicado desde principios del siglo XX, fue hasta finales de la década de 1980 cuando se presentó una difusión explosiva, debido en parte a los avances tecnológicos y a que la videograbación de los procedimientos quirúrgicos ha facilitado su difusión, lo cual ha permitido su rápida aceptación y expansión.1 Fillipi y col. realizaron la primera colecistectomía laparoscópica en un perro. En 1985, con antecedentes por pocos conocidos, Muhe, en Alemania, efectuó una colecistectomía con ayuda de un endoscopio con canal operatorio, que él mismo modificó y llamó “galloscopio”; sin embargo, abandonó este procedimiento por una técnica abierta con una miniincisión subcostal, evitando el uso del neumoperitoneo, y en 1987 ya tenía un gran número de procedimientos (figura 11–1). Otros cirujanos, como Dubois en París, también utilizaron desde 1973 la técnica de miniincisión subcostal a la que llamaron “minilaparotomía”, con el fin de disminuir las molestias de la herida quirúrgica convencional, y para 1982 reportaron 1 700 casos. Kleinman, en Argentina, se interesó también en los procedimientos de mínima invasión y presentó un trabajo de colecistectomía en ovejas en el Congreso Argentino de Cirugía, el cual publicó posteriormente. 115

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Figura 11–1. Erich Muhe, destacado cirujano alemán.

En marzo de 1987 Phillipe Mouret, en Francia, ejecutó la colecistectomía laparoscópica en seres humanos, que fue conocida en casi toda la bibliografía mundial como la primera; en el transcurso de 19882 Dubois en París, Perissat en Burdeos, McKernan y Saye en California del Norte, Reddik y Olsen en Nashville, Cushieri y Nathanson en Inglaterra y Berci en Los Ángeles ya realizaban con éxito la cirugía en sus instituciones. En México, el 29 de junio de 1990 el Dr. Leopoldo Gutiérrez y col. fueron los primeros en realizar en América Latina la colecistectomía laparoscópica, y el Dr. Moisés Jacobs impartió el primer curso de este tipo de cirugía en agosto del mismo año en el Centro Médico ABC (Hospital Inglés) de la ciudad de México.3 La selección y la profilaxis de la colecistectomía laparoscópica se recomendaba reservarlas en un principio para pacientes con bajo riesgo quirúrgico, que no padecieran obesidad ni patología aguda, entre otras restricciones, de modo que se proponían muchas otras contraindicaciones para el mismo.

SELECCIÓN DEL PACIENTE En un inicio muchos cirujanos seleccionaban a sus pacientes con procesos moderados y sin padecimientos asociados. En la actualidad no se seleccionan y se incluye a los enfermos con enfermedades avanzadas, sin límite de edad, con procesos agudos graves, con cirugías previas de abdomen superior y con obesidad mórbida, de modo que muchos pacientes se benefician con el abordaje laparoscópico.

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A través de los años y de múltiples trabajos a nivel mundial se han modificado las contraindicaciones para no realizar la colecistectomía laparoscópica. Existen contraindicaciones absolutas y relativas no sólo para la colecistectomía laparoscópica, sino para cualquier procedimiento laparoscópico.4

Contraindicaciones absolutas S S S S S S S

Inestabilidad hemodinámica. Insuficiencia cardiaca descompensada. Neumopatía con retención considerable de CO2 (insuficiencia respiratoria). Coagulopatía no corregida. Dilatación intestinal grave. Embarazo en el tercer trimestre. Tumor de un tamaño que no permite el acceso laparoscópico.

Contraindicaciones relativas

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S S S S

Operación abdominal previa. Grandes hernias de la pared abdominal. Hipertensión portal. Peritonitis generalizada previa.

La superioridad de la cirugía laparoscópica sobre las técnicas se basa en las siguientes ventajas: acceso con un mínimo daño a la pared abdominal, mejor visualización de las estructuras anatómicas dada por la magnificación de la imagen y de la excelente iluminación, dolor leve, recuperación laboral temprana, estancia hospitalaria breve, apariencia de la herida, etc. A las indicaciones ya conocidas para la colecistectomía, como son la litiasis vesicular y la colecistitis acalculosa aguda o la variante crónica demostrada, la buena aceptación de la laparoscopia indica que las mujeres jóvenes, los pacientes con diabetes avanzada, los niños y los candidatos a trasplante con cálculos asintomáticos pueden ser sometidos a una colecistectomía profiláctica. La selección de los pacientes es útil, sobre todo en los primeros casos y cuando se considere que el médico está suficientemente capacitado para ampliar su criterio de selección progresivamente. El paciente ideal es joven, con peso normal, sin operaciones abdominales y con dolor de origen vesicular reciente, por lo que tiene pocas posibilidades de cursar con adherencias perivesiculares; la ultrasonografía muestra la pared vesicular normal y la colecistografía informa vesícula biliar funcional.5

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No obstante, el paciente promedio es obeso, tiene historia de episodios recurrentes de cólico biliar, refiere antecedentes de intervenciones quirúrgicas en hemiabdomen inferior, a menudo tiene un epiplón grande, el ligamento falciforme está engrosado por tejido adiposo y cursa con adherencias abdominales, que obligan al cirujano a emplear maniobras adicionales durante el acceso a la cavidad peritoneal. Los pacientes con múltiples episodios de dolor vesicular muchas veces cursan con adherencias fibrodensas perivesiculares que dificultan la identificación anatómica regional. El paciente de edad avanzada es un candidato difícil, aunque las ventajas del procedimiento laparoscópico justifican las maniobras necesarias encaminadas a resolver los problemas técnicos. También es difícil el paciente con antecedentes de cirugías en el hemiabdomen superior, con alteraciones anatómicas en la región subhepática o vesicular, con un episodio de pancreatitis grave reciente o historial prolongado de episodios de enfermedad vesicular. En estos casos la anatomía regional está alterada, el conducto cístico puede encontrarse acortado y el conducto colédoco puede estar íntimamente adherido a la pared vesicular.6 En situaciones especiales, como los pacientes con cirrosis hepática o hipertensión portal, se considera indispensable un cirujano con experiencia para intentar la colecistectomía laparoscópica; es importante la preparación preoperatoria rigurosa para disminuir el riesgo de sangrado, además de una disección meticulosa lograda con ayuda de la amplificación laparoscópica y la utilización adecuada del equipo de electrocirugía. Los pacientes con diátesis hemorrágica, como los que padecen hemofilia, trombocitopenia o enfermedad de von Willebrand, pueden ser operados con esta técnica si se les ofrecen cuidados perioperatorios específicos y adecuados. En pacientes con ascitis, hernias abdominales o estomas intestinales se logra una exitosa colecistectomía laparoscópica si se les drena la ascitis, se aplica compresión con vendajes en las hernias o se evita lesionar el intestino durante la colocación de los trocares. Las pacientes embarazadas requieren la inserción del trocar inicial con el método abierto o de Hasson, debido al crecimiento del útero, y la posición de los trocares restantes se debe modificar de acuerdo con la posición del útero.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA La historia clínica informa acerca de la asociación con otros padecimientos que pueden afectar la tolerancia del paciente al neumoperitoneo, como las enfermedades cardiorrespiratorias. La mayoría de las alteraciones de la coagulación son identificables, así como los pacientes que pudieran presentar dificultades técni-

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cas o los que tienen riesgo de coledocolitiasis. La exploración física ayuda a conocer las alteraciones en la conformación que pudieran dificultar la cirugía, como la obesidad o los sujetos de estatura baja con músculos abdominales muy desarrollados. Los estudios de laboratorio sirven para evaluar la función hepática y descubrir las alteraciones inesperadas de la función renal, del balance hidroelectrolítico o de la coagulación.7 Los estudios de imagen confirman el diagnóstico, son de utilidad en los pacientes con riesgo de coledocolitiasis y permiten planear el procedimiento quirúrgico. Los pacientes con síntomas compatibles de enfermedad litiásica de la vesícula biliar se confirman casi siempre con el ultrasonido abdominal, que proporciona información acerca del grosor de la pared abdominal, del líquido perivesicular, del tamaño y número de litos, y del tamaño del colédoco. La colecentelleografía con tecnecio 99 es útil para confirmar el diagnóstico de colecistitis aguda y para el vaciamiento vesicular en la evaluación de los enfermos con discinesia vesicular, quienes padecen dolor en el hipocondrio derecho, pero no tienen litos. Jansen y col. informaron en un estudio los factores demostrables por ultrasonido que aumentan de manera significativa el riesgo de conversión: cálculo vesicular de 20 mm de diámetro, pared vesicular de 4 mm o más de espesor, conducto colédoco con más de 6 mm o más de diámetro y vesícula escleroatrófica.2 En los pacientes con alta sospecha de coledocolitiasis, como síntomas o alteraciones bioquímicas, la mayoría de los cirujanos coinciden en la realización de una colangiografía preoperatoria, aunque se proponen otras posibilidades de diagnóstico, como la colangiografía intravenosa más tomografía axial computarizada o más la colangiorresonancia como métodos no invasores. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica se puede efectuar simultáneamente como un procedimiento terapéutico si se demuestra coledocolitiasis (figura 11–2).8 Las alternativas quirúrgicas en el tratamiento de las enfermedades vesiculares deben ser explicadas a los pacientes y, si el procedimiento laparoscópico es aceptado, se debe comentar la posibilidad, sobre todo en pacientes de alto riesgo, de conversión a laparotomía y colecistectomía abierta, con el consentimiento informado para ambos procedimientos.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA Se aconseja la administración rutinaria de antibióticos profilácticos ante la posibilidad de lesión de la pared vesicular con escape de bilis o cálculos a la cavidad peritoneal,9 así como la colocación de medias antiembólicas para disminuir las alteraciones del retorno venoso resultantes de la posición en Trendelenburg in-

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Figura 11–2. Fluoroscopia para la realización de una colangiografía transcística intraoperatoria.

vertida del paciente durante la intervención, así como la presión abdominal generada por el neumoperitoneo y la vasodilatación inducida por medicamentos empleados durante la anestesia. La administración de heparina de bajo peso molecular según los estándares publicados es de vital importancia, sobre todo en pacientes de alto riesgo, como los que padecen obesidad o alteraciones cardiorrespiratorias, así como deambulación temprana. Se prefiere la descompresión gástrica y vesical para evitar una lesión por punción accidental al insertar la aguja de Veress o el primer trocar mediante la técnica de Hasson. El primer paso para lograr el éxito de una colecistectomía laparoscópica es el reclutamiento de un buen equipo quirúrgico, que incluye un cirujano laparoscopista bien entrenado, un primer ayudante con entrenamiento equivalente y un operador de cámara familiarizado con la anatomía y la técnica de la colecistectomía laparoscópica, y con el manejo adecuado de los diferentes lentes de 0, 30 y 45_, que son los más utilizados. Asimismo, se debe contar con una instrumentista familiarizada con el instrumental laparoscópico, su adecuado montaje y su cuidado. Si la operación está bien coordinada, el primer ayudante puede incluso actuar como operador de la cámara siempre y cuando el cirujano utilice la técnica bimanual. Lo ideal es que al paciente se le coloque en una mesa de fluoroscopia, con la mesa ubicada en la parte posterior para lograr un acceso sencillo y tranquilo de la parte media del abdomen (figura 11–3).6 Se colocan dos monitores en las horas 10 y 2 con respecto a la cabeza del paciente; por lo general el cirujano se coloca a la izquierda del paciente, el primer ayudante a la derecha y el operador de la cámara a la izquierda del cirujano (figura 11–4).

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Figura 11–3. Sala de operaciones para cirugía laparoscópica.

Las técnicas anestésicas son variadas respecto de las utilizadas para la cirugía abierta. En general se evita el óxido nitroso para reducir al mínimo la probabilidad de distensión del intestino, y los líquidos intravenosos durante la cirugía deberán administrarse de forma más lenta que durante la cirugía convencional. Además, el neumoperitoneo es un estimulante intenso de la liberación de hormona antidiurética, lo cual disminuye la producción intraoperatoria de orina. Si el

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Primer ayudante

Monitor

Anestesiólogo Mesa instrumental Cirujano/operador de cámara

Monitor

Figura 11–4. Distribución del equipo quirúrgico.

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anestesiólogo responde a la oliguria con la administración de bolos de líquido sin que se pierda líquido, puede desencadenarse un edema de pulmón, por lo que el anestesiólogo debe ajustar la función ventilatoria de manera aguda, porque en ocasiones el neumoperitoneo de dióxido de carbono genera hipercapnia y acidosis. Se debe recurrir en la menor medida posible a la utilización de narcóticos y a la administración de antieméticos potentes para disminuir las náuseas posoperatorias.

TÉCNICA QUIRÚRGICA Antes de comenzar a operar es indispensable colocar al paciente en decúbito dorsal poniendo atención en los puntos de presión y sujetarlo a la mesa de operaciones para poder cambiarlo de posición si el cirujano lo requiere; es fundamental que el grupo quirúrgico revise que el equipo laparoscópico esté completo y funcione adecuadamente. La colecistectomía laparoscópica se realiza casi siempre con cuatro trocares: dos de 10 mm en el ombligo y el epigastrio, y dos de 5 mm en el margen costal derecho a una distancia de 8 a 10 cm bajo visión directa (figura 11–5). Una vez insertados los trocares se realiza una inspección general del abdomen y se corrobora alguna lesión inadvertida de la aguja de Veress o de algún trocar; el lente de 30_ permite una mayor flexibilidad para obtener una visión completa

Trocar de 5 mm 10–5 mm visión directa

10–5 mm visión directa Trocar de 5 mm

Figura 11–5. Colocación de trocares.

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y así explorar todas las estructuras visibles mediante este método. Se recomienda colocar al paciente en posición de Trendelenburg invertida y la mesa girada hacia la izquierda. Una vez realizada la inspección laparoscópica se toma la vesícula del fondo, usualmente con instrumentos de tracción (grasper), levantándola con suavidad para liberar las adherencias, lo que usualmente se debe iniciar de la parte avascular con pinza disectora para evitar mayores sangrados. Es importante mencionar que para evitar riesgos de lesión térmica no se debe utilizar electrocauterio, sobre todo cerca del triángulo de Calot. Si la vesícula está dilatada, lo mejor es descomprimirla con una aguja en el fondo de la vesícula; incluso se puede utilizar la misma aguja de Veress conectada a succión. Se retira la aguja y en el sitio de punción se vuelve a colocar el instrumento de tracción; el ayudante dirige la vesícula hacia el hombro derecho del paciente para abrir así el espacio subhepático y exponer el infundíbulo. El cirujano coloca un segundo instrumento de tracción hacia el cuello de la vesícula. La disección de la arteria y el conducto cístico requieren una excelente exposición del triángulo de Calot. Esto se logra con la tracción cefálica del fondo vesicular y la tracción inferolateral de la bolsa de Hartmann; con estas maniobras se puede lograr que el conducto cístico muestre un ángulo de 90_ en su unión con el colédoco (figura 11–6). Es útil disecar y seccionar la reflexión peritoneal inferior de la pared vesicular al hígado antes de proceder a la disección del triángulo de Calot. Se separa el tejido fibroareolar en el triángulo de Calot con pinzas tipo Maryland hasta identificar el borde superior del conducto cístico y su unión con la vesícula biliar.

Figura 11–6. Disección del conducto cístico.

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Figura 11–7. Colocación de grapas y sección del conducto cístico.

Si se mantiene esta exposición se identificará la arteria cística, que tiende a seguir una dirección paralela al conducto cístico, por encima del cual se encuentra el ganglio linfático en íntima relación con la arteria. Con frecuencia existe una arteria en el espacio entre el conducto cístico y la arteria cística, denominada arteria de Calot, que es importante controlar. Estos elementos deben disecarse cerca de la pared vesicular y lejos del conducto colédoco sin disecar la unión del cístico con el colédoco; es de suma importancia identificarlos para no lesionar la vía biliar. El siguiente paso consiste en engrapar el conducto cístico en su emergencia de la pared vesicular con una grapa y dos más en el conducto cístico; se debe dejar suficiente espacio entre los dos grupos de grapas para poder cortarlo con tijeras (figura 11–7). En el caso de una colangiografía transcística, antes de poner las grapas en el conducto se debe hacer un pequeño corte, introducir la cánula seleccionada para el estudio y fijarla si es necesario con sutura o grapa; una vez concluido el estudio se retira la cánula y se engrapa el conducto cístico. Hay que tener cuidado de no causar demasiada tracción del conducto cístico para no dañar el conducto colédoco.10 La arteria cística se diseca, se le colocan las grapas y después se secciona. No se debe utilizar electrocauterio en la vecindad del conducto cístico o sus grapas, debido a la posibilidad de lesión tardía secundaria a la conducción de la corriente eléctrica. La vesícula biliar está entonces en condiciones de ser removida de su lecho; primero se ejerce tracción inferior tomándola cerca del área del conducto cístico y lo ideal es proceder en sentido ascendente con control gradual de la hemostasia, ya sea con tijeras laparoscópicas conectadas a energía monopolar, espátula, gan-

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cho o bisturí armónico. Antes de desprender por completo la vesícula del lecho se prefiere inspeccionar la hemostasia, porque una vez desprendida la vesícula se torna más difícil hacerlo. Se irriga el lecho con solución salina y se succiona lejos del conducto y la arteria císticos para no remover las grapas. Se toma la vesícula del conducto cístico a través del trocar de 10 mm por el puerto umbilical o epigástrico y se saca de la cavidad abdominal, aunque también se puede introducir en una bolsa. A veces hay que destruir los cálculos antes de sacar la vesícula por el orificio de 10 mm. Se recoloca el trocar de 10 mm y se realiza nuevamente una inspección general para verificar la existencia de sangrado; si es necesario, se coloca un drenaje a través de los trocares laterales de 5 mm y se retiran bajo visión directa, para corroborar que no sangren; de igual forma se retira el neumoperitoneo para cerrar los orificios de la manera acostumbrada.11

CUIDADOS POSOPERATORIOS En el estado físico del paciente existe una diferencia significativa entre una colecistectomía laparoscópica y una cirugía abierta. Por ejemplo, hay menos dolor en el posoperatorio, una rápida función pulmonar y menor íleo intestinal, por lo que el manejo posoperatorio es diferente en estos dos tipos de abordaje.

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Alimentación Después de una cirugía no intestinal pocas veces es necesario continuar con sonda nasogástrica, por lo que se remueve al terminar el procedimiento quirúrgico. En procedimientos biliares la alimentación se inicia vía oral con líquidos claros cuando el paciente se recupera de la anestesia, siempre y cuando no tenga alteraciones de la motilidad o náuseas. La incidencia de los efectos secundarios de la anestesia ha disminuido con la administración de droperidol o escopolamina en forma tópica durante la cirugía o en el periodo perioperatorio. En general, muchos pacientes toleran la dieta líquida el mismo día de la cirugía. El íleo intestinal posoperatorio es mínimo y es generado casi siempre por el tipo de cirugía y por la necesidad cada vez menor de utilizar narcóticos.

Analgesia El dolor posoperatorio surge la mayoría de las veces en el sitio de los trocares, aunque algunos pacientes refieren dolor moderado en los hombros durante una semana, lo cual se debe a la distensión del diafragma durante la insuflación o irritación del peritoneo por sangre o CO2. Las molestias disminuyen al reducir la pre-

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sión del neumoperitoneo y aspirar la sangre intraperitoneal. La mayoría de las veces el dolor se controla fácilmente con narcóticos a bajas dosis y con ketorolaco. En el sitio de los trocares se puede colocar bupivacaína (0.5%) en la fascia y en la dermis para disminuir el dolor, lo cual ayuda a limitar la administración de analgésicos intravenosos en el posoperatorio.12 Los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica tienen una recuperación más rápida, pues 90% de ellos son dados de alta a las 24 h, aunque en algunos casos permanecen unas horas más en el hospital para el control de las náuseas, el vómito o el dolor. Existen instituciones donde se realizan colecistectomías laparoscópicas ambulatorias en pacientes jóvenes; sin embargo, cuando un grupo se inicia en estos procedimientos, dicha práctica no es aceptable porque se requiere tiempo para detectar las posibles complicaciones y tratarlas oportunamente. Los líquidos intravenosos se retiran la misma noche de la operación y se indican líquidos claros y ambulación el mismo día, con la alta con dieta normal al día siguiente. Si persiste el íleo en los casos de colecistitis agudas, gangrenadas, perforaciones o peritonitis, se mantienen los líquidos intravenosos y la terapia con antibióticos durante el tiempo requerido. Pueden aparecer síntomas vagos el primer día posterior a la operación, pero hay que estar atento en los pacientes que se incrementa el dolor después de la laparoscopia y sospechar de daño intestinal inadvertido. La investigación agresiva de estos síntomas disminuye la morbilidad.13 Los pacientes pueden realizar actividades en forma moderada a partir de las 48 a 72 h posteriores a la operación, inclusive algunos se reincorporan a sus actividades normales, como el trabajo, después de la primera semana.

COMENTARIO El interés del cirujano general en el manejo profiláctico de la colecistectomía laparoscópica debe concentrarse fundamentalmente en la prevención de lesiones fatales. Sin importar los retos que cada caso le impone al cirujano, es la experiencia del equipo quirúrgico el principal factor pronóstico tanto del procedimiento como de sus eventualidades. Existen innumerables consejos para evitar una eventualidad durante el desarrollo de una colecistectomía por laparoscopia: S Selección adecuada del paciente tomando en cuenta los padecimientos que tienen mayor riesgo de desarrollar una complicación, como cirrosis hepática, hipertensión portal, colecistitis grave, coledocolitiasis no resuelta y riesgo anestésico elevado. La tendencia actual para el manejo de estos pacientes es multidisciplinaria.

Cuidados perioperatorios en el paciente candidato a colecistectomía...

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S Planeación adecuada de la colocación de puertos y la posible utilización de un puerto accesorio que sirva para retracción o uso de un separador, con el fin de visualizar mejor la anatomía y disminuir el riesgo de lesionar alguna estructura. S Mantener una hemostasia meticulosa durante la cirugía y el sangrado transoperatorio junto con el proceso inflamatorio constituyen dos factores determinantes para la visualización correcta de la anatomía durante los procedimientos laparoscópicos. Cuando existen maniobras poco gentiles para disecar se produce un sangrado que obscurece el campo visual y dificulta la seguridad de las maniobras finas que permiten identificar las estructuras que deben ligarse y dividirse. S Prevención de la vía biliar. Es importante mencionar que se deben realizar algunas maniobras antes de ligar y dividir las diferentes estructuras: elevar con un grasper el fondo de la vesícula para exponer la bolsa de Hartmann y el ligamento hepatoduodenal; luego desplazar lateralmente hacia la derecha la bolsa de Hartmann para abrir el ángulo entre el conducto cístico y el conducto hepático común, e identificar el conducto y la arteria císticos para asegurarse de que ninguna estructura regrese al porta hepatis. S Disección hemostásica y cautelosa del lecho vesicular para no dejar sangrado y llevar a cabo la posible identificación de un conducto biliar accesorio de Luschka. S Extraer la vesícula de la cavidad abdominal con ayuda de una bolsa, sobre todo en los casos de colecistitis aguda, para evitar la infección de la herida quirúrgica. S Cerrar el plano aponeurótico de todas las incisiones de 10 mm o mayores para evitar el riesgo de una hernia de la pared abdominal.14

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12 Profilaxis en cirugía de mínima invasión de la vía biliar Samuel Shuchleib Chaba, Alberto Chousleb Kalach, Ariel Shuchleib Cung

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HISTORIA Aunque mucho más antigua, la historia relevante de la vesícula y las vías biliares se inicia con la descripción de la anatomía de las vías biliares por Andrés Vesalius en su libro De humanis corpori fabrica, publicado en 1543, basada en disecciones de cadáveres;1 en la segunda mitad del siglo XIX se realiza la primera colecistectomía por Stough Bobbs, la que es reportada en 1867; sin embargo, es hasta 1882 en que Karl Langebuch reporta la primera colecistectomía planeada y sienta las bases para el desarrollo de las técnicas actuales. Posteriormente Courvoisier, Tait, Mayo y Robson introdujeron técnicas para la desintegración de litos en la vía biliar, Abbe incidió la vía biliar y la reparó con seda fina y en 1913 Kehr publicó su experiencia con 2 000 colecistectomías, y describió la exploración de la vía biliar, así como la utilización de la sonda que actualmente conocemos; en 1916 Mayo describió la técnica de reparación de la vía biliar después de lesiones de la misma. En 1931 Mirizzi, en Argentina, describió la colangiografía transoperatoria inyectando lipiodol en el árbol biliar. La incorporación del cirujano general a la cirugía de mínima invasión como la concebimos ahora inició después de que, en forma incidental, en 1985 Erich Muhe,2 en Alemania, y en 1987 Philippe Mouret,3 en Lyon, Francia, realizan las primeras colecistectomías laparoscópicas; más adelante la asociación de Mouret con François Dubois y por otro lado la de Jack Peerissat y un grupo de colaboradores produjo la técnica denominada europea, como la conocemos ahora, para el tratamiento de la enfermedad vesicular benigna. 129

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Casi en forma simultánea inició la realización de los primeros procedimientos en EUA modificando varios detalles en la posición, abordaje y técnica operatoria, así como la introducción con el uso de láser, etc., por Joe Reddick y Douglas Olsen,4 a lo que se denominó técnica americana, adoptada en su mayoría por los cirujanos de nuestro país. El manejo de las vías biliares desde el decenio de 1970 hasta el momento actual ha sido realizado por los endoscopistas durante el preoperatorio utilizando la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) como diagnóstico y con esfinterotomía en forma terapéutica, como el drenaje nasobiliar para el manejo de la colangitis, extracción de cálculos en coledocolitiasis y la ferulización en enfermedades benignas y malignas; igualmente, en el posoperatorio en casos de litiasis residual y fugas biliares, así como algunos casos de ferulización en lesiones iatrogénicas de las vías biliares. El desarrollo tecnológico acelerado en laparoscopia y las habilidades de los cirujanos permitieron explorar exitosamente las vías biliares, primero en forma transcística y después transcoledociana, consiguiendo de esta manera la solución de la colelitiasis y la coledocolitiasis en un solo procedimiento quirúrgico con las ventajas que ello implica; sin embargo, la mayoría de los cirujanos aún no han adoptado dichas técnicas, y para ellos la endoscopia terapéutica continua siendo la de elección. Sin lugar a dudas, el concepto de profilaxis nace con las enfermedades infecciosas; en cirugía la asepsia, preconizada por Semmelweis en Hungría en 1851, y la antisepsia por Lister en 1867, logran disminuir significativamente las infecciones quirúrgicas. Un cambio trascendental fue la introducción de los antibióticos en la década de 1950, marcando el inicio del uso profiláctico de los mismos e incorporándose de inmediato como parte de los cuidados perioperatorios. Múltiples trabajos fueron publicados analizando sus riesgos y beneficios; sin embargo, es hasta el decenio de 1960, a partir de los trabajos de Burke5 en 1961, donde se demuestra en forma experimental la relación directa entre el momento de la aplicación del antibiótico, el inóculo y la eficacia profiláctica. En 1964 Bernard y Cole6 aportaron los primeros resultados de utilización profiláctica de antibióticos en un estudio prospectivo, con distribución aleatoria y controlada con un grupo placebo en cirugía gastrointestinal. Estos autores empleaban tres dosis de antibiótico por vía intramuscular: antes, durante y poco después de la intervención. En el grupo de pacientes tratados sólo se desarrolló infección en 8%, comparado con 27% en quienes sólo recibieron placebo. La profilaxis en cirugía fue siendo aceptada progresivamente por todos. En 1983 Gugliemo y col.,7 después de analizar 150 trabajos, concluyeron que en más de 80% de los casos se observó un claro beneficio cuando se comparó la administración de antibióticos con la de placebo.

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Las infecciones posoperatorias dependen de multitud de factores; sin embargo, algunos de ellos son más relevantes en cirugía. La introducción de los microorganismos a través de la herida quirúrgica, el estado y la respuesta inmunitarios, el tipo de anestesia, el tipo de cirugía, el uso de catéteres y sondas, las transfusiones sanguíneas, la oxigenación y la temperatura durante el transoperatorio, así como el control metabólico de la glucosa en cifras cercanas a lo normal, disminuyen significativamente los riesgos de infección8. Los beneficios y riesgos del uso de antibióticos profilácticos han sido extensamente probados, entre los primeros la reducción en el número de infecciones en el sitio quirúrgico, menor índice de neumonías, sepsis y endocarditis, así como infecciones del tracto urinario. Los riesgos incluyen reacciones alérgicas, efectos tóxicos, interacciones adversas con otros medicamentos y el desarrollo de cepas resistentes. En el tema de profilaxis con antibióticos en cirugía laparoscópica aún hay debate de cómo, cuánto y cuándo; está ampliamente aceptado su uso terapéutico en pacientes que tienen un cuadro infeccioso agudo, como la colecistitis litiásica o alitiásica, la colangitis o problemas mecánicos de la vía biliar, en aquellos sometidos a CPRE y manipulación9 e incluso en los que tienen tumores periampulares y son sometidos a cirugía resectiva, previamente derivados por endoscopia;10 es obligado continuar su manejo en forma terapéutica, incluso frecuentemente combinar con otro antibiótico si se evidencia infección. En cirugía electiva laparoscópica su utilidad ha sido cuestionada;11–13 si es usada, es recomendable administrar los antibióticos 30 min antes del inicio de la cirugía y una segunda dosis 4 h después si el procedimiento es prolongado; por supuesto, si los hallazgos muestran infección insospechada con anterioridad, se deberá continuar con el manejo. La experiencia de los autores a nivel institucional con series grandes de pacientes fue similar usando o no antibióticos profilácticos; sin embargo, el hallazgo frecuente de agudización del proceso crónico en forma insospechada de la enfermedad durante la cirugía y la necesidad de continuar con el medicamento ya en forma terapéutica favorecieron su uso en forma rutinaria, siguiendo el esquema antes mencionado de dos dosis. Por el tipo de bacterias involucradas, las cefalosporinas de segunda generación son suficientes. Las indicaciones de colecistectomía laparoscópica como tratamiento ideal de la colecistitis aguda y crónica, litiásica y alitiásica, hoy ya no deben ser cuestionadas; innumerables publicaciones, libros de texto y las estadísticas mundiales de resultados la avalan, incluso se acuñó el término de estándar de oro para esta técnica; sin embargo, en muchos países, incluyendo México, a pesar de haberse demostrado sus beneficios14 desde hace muchos años, aún no se ha implementado en forma rutinaria, especialmente en las instituciones de salud, argumentando principalmente los altos costos y en el pasado la inexperiencia de los cirujanos

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en las técnicas laparoscópicas, por lo que aún en una alta proporción se continúan utilizando las técnicas abiertas convencionales. Durante la cirugía la profilaxis está evidentemente dirigida a evitar lesiones de las vías biliares y lesiones vasculares, así como litiasis residual; el conocimiento de la anatomía biliar y sus variantes, así como el uso de colangiografía, ultrasonido transoperatorio, fluoroscopia digitalizada y colangiografía fluorescente, sin lugar a dudas disminuyen las posibilidades de dichas complicaciones. La anatomía se identifica con facilidad si se realiza una buena disección del triángulo de Calot, empezando por reconocer el conducto cístico, su entrada al colédoco, el hepático común y finalmente la arteria cística; se requiere de una técnica fina, familiaridad con los distintos tipo de energía, la correcta aplicación de las grapas y conocimiento del uso de ligaduras intracorpóreas y extracorpóreas; además, es indispensable estar capacitado para realizar suturas. La anatomía de los conductos biliares se encuentra anómala en 10% de los casos; es relativamente frecuente encontrar un cístico corto drenando hacia el hepático derecho, o bien muy corto y con desembocadura posterior15 (figuras 12–1, 12–2 y 12–3). Las anomalías en la vía biliar principal no suelen ser tan comunes; sin embargo, diferencias en el calibre de la misma, compresión extrínseca (Mirizzi), quistes de colédoco, colangitis esclerosante y ocasionalmente desembocadura anómala pueden contribuir a producir lesiones (figura 12–4). Como se mencionó con anterioridad, existen diferentes estudios que permiten identificar adecuadamente la vía biliar; sin embargo, la colangiografía es el estudio más utilizado mundialmente, que permite detectar patología de los conductos biliares, ayuda a evitar lesiones de los mismos y determina cambios en la conducta quirúrgica durante el transoperatorio. El trabajo de Flum16 en 1 570 361 cole-

Colédoco

Figura 12–1. Se muestra la facilidad con la que el cístico puede confundirse con el colédoco.

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Figura 12–2. Colangiografía transcística; fueron necesarias la identificación y la disección de las arterias cística y hepática derecha.

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cistectomías realizadas en EUA entre los años 1992 y 1999 en pacientes asegurados por Medicare encontró lesión de las vías biliares en 7 911 (0.5%), en 613 706 pacientes a los que se les realizó colangiografía la frecuencia fue de 0.39%, comparada con los que no se les realizó, 956 655 (0.58%). Este estudio demostró que el uso rutinario, aunque no previene todas las lesiones, sí las disminuye significativamente Después de analizar 252 lesiones de la vía biliar en el decenio de 1990, Way17 y su grupo, siguiendo los principios científicos de la percepción visual, juicio y

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Figura 12–3. A. Colangiografía normal con visualización del pancreático. B. Desembocadura del cístico al hepático derecho.

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Figura 12–4. A. Colangiografía transvesicular con identificación del cístico y parcial de la vía biliar. B. Transcística en el mismo paciente; la diferencia de calibre del colédoco y la desembocadura anómala en la tercera porción del duodeno son evidentes.

error humano, concluyen que el factor fundamental en 97% de los casos fue debido a una mala interpretación e ilusión óptica de la configuración anatómica en dos dimensiones de las estructuras, y sólo 3% por falta de habilidades. En fechas más recientes Steward,18 también de la Universidad de California en San Francisco, adjudica como factores relevantes la combinación de una luz alterada, la visión en túnel y bidimensional de la laparoscopia, así como la falta de sensación táctil, que crean una ilusión óptica y el cirujano equivocadamente piensa que identificó el cístico y por lo tanto engrapa, divide o cauteriza la vía biliar. En el análisis de dicha serie se mostró que en 188 pacientes (75%) la operación se completó sin que el cirujano se percatara de la lesión, 57 de ellos no reportaron ninguna eventualidad en la nota operatoria, el resto sólo dificultades en la exposición o sangrado, teniendo que convertir a cirugía abierta en 33 pacientes, y sólo en 6 de ellos se reconoció la lesión; se realizaron 60 colangiografías rutinarias, de las cuales 43 demostraban la lesión de la vía biliar, aunque sólo en 9 fueron bien interpretadas; sin embargo, ya producida la lesión en 18 casos, la colangiografía fue diagnóstica en 17. El grupo de Carroll19 reportó una serie de 48 lesiones de la vía biliar, todas ellas de demandas médicas, y para el análisis en todos los casos contaron con el expediente clínico, videos, colangiografía y declaración escrita del cirujano. Encontraron 15 secciones completas, 11 resecciones parciales, 6 laceraciones, 8 engra-

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padas, 3 quemaduras y 3 fugas biliares. 72% de pacientes de esta serie fueron operados en forma electiva sin agudización y sólo 16 (35%) de ellos contaban con colangiografía, pero mal interpretada en 11 casos (68%). Las lesiones de la vía biliar frecuentemente se asocian a lesiones vasculares, y éstas ocasionalmente con sepsis; sin embargo, es aceptado que en su mayoría pasan desapercibidas. Alves20 y su grupo, en la Universidad de París, estudiaron la incidencia practicando angiografía a 43 pacientes con lesiones de la vía biliar, encontrando lesión vascular en 47%, predominando la de la arteria hepática derecha. Existe mucha controversia en la reparación de las vías biliares, especialmente en relación al tiempo y tipo de reparación; sin embargo, la mayoría de la literatura apoya la reparación inmediata con una derivación biliodigestiva;21 la morbimortalidad es alta y por ello es indispensable que se agoten los recursos para evitar las lesiones. El mejor manejo de la cirugía laparoscópica, el uso de la colangiografía con una interpretación adecuada y el ultrasonido transoperatorio constituyan en el momento actual las armas más importante para evitar las lesiones biliares.

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SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO EN LAS VÍAS BILIARES La exploración laparoscópica de la vía biliar requiere un entrenamiento más completo y la necesidad de uso del colangioscopio, lo que obliga a estar familiarizado con el mismo, o bien la participación de un endoscopista en el equipo quirúrgico. La exploración trancística es la óptima por su evolución tan favorable; sin embargo, sus limitaciones dependen del calibre del mismo, del tamaño de los cálculos y de los elementos con que se cuente para la extracción o fragmentación de los mismos. La facilidad para el manejo del cístico sin lugar a dudas la da el hecho de practicar colangiografía casi rutinariamente (figura 12–5). La exploración por vía transcoledociana es el método de elección para los casos de litiasis grandes y múltiples, especialmente si la vía biliar está dilatada, ante

Figura 12–5. Colangiografía que muestra cálculo impactado, seguido de extracción con canastilla de Dormia y control radiográfico con resolución completa.

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Figura 12–6. Visión con el colangioscopio y extracción con canastilla de Dormia.

la presencia de colangitis purulenta y en aquellos casos asociados a estenosis distales en los que se contempla la posibilidad de derivación biliar. La reparación de la coledocotomía continúa siendo controversial entre el cierre primario y el uso de la sonda de Kerr,22 método que los autores prefieren por permitir un acceso fácil para el radiólogo o el endoscopista intervencionista en caso de litiasis residual (figura 12–6). Finalmente, como resumen, es importante recalcar que la mayor parte de los problemas de vesícula y vías biliares son prevenibles con el uso racional de los recursos existentes y siguiendo las recomendaciones antes mencionadas.

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(Capítulo 12)

13 Enfermedad por reflujo gastroesofágico Soni Chousleb Mizrahi, Alberto Chousleb Kalach, Samuel Shuchleib

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INTRODUCCIÓN La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) tiene un origen multifactorial (factores anatómicos y fisiológicos); sin embargo, la mayoría de los pacientes desarrollan la enfermedad por una insuficiencia de la unión gastroesofágica,1–4 y quizá la depuración del ácido del esófago sea el factor más importante en la producción de esofagitis.3 Se calcula que 40% de la población adulta de Europa y EUA presenta síntomas por reflujo gastroesofágico y de 10 a 50% de los pacientes requieren tratamiento médico prolongado. El diagnóstico clínico asociado con los estudios de laboratorio y gabinete debe ser lo más completo y preciso posible. La mejor profilaxis para evitar complicaciones en la ERGE empieza por el diagnóstico puntual. El ardor retroesternal funcional puede ser secundario a la hipersensibilidad de la mucosa esofágica al ácido.2 El reflujo vinculado con estenosis duodenal se corrige tratando el problema obstructivo y el asociado con obesidad mórbida con la reducción de peso y en ocasiones con bypass gastroyeyunal. Los síntomas por reflujo son frecuentes, aunque las complicaciones secundarias al mismo se presentan en forma ocasional cuando el tratamiento es adecuado.5,6 El reflujo crónico se asocia con esófago de Barrett, la displasia de moderado grado puede modificarse por cirugía antirreflujo y la displasia de alto grado siempre requiere resección (mucosectomía o resección esofágica).6 139

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(Capítulo 13)

En los últimos años se le ha dado mucha importancia a la relajación transitoria del esfínter esofágico inferior (EEI) como mecanismo de reflujo; los pacientes con presiones normales del esfínter asociadas con periodos frecuentes y prolongados de relajación pueden presentar la enfermedad con todas sus manifestaciones y secuelas.4 Las células intersticiales de Cajal desempeñan un papel importante en la fisiología y patología del esófago y del EEI, ya que están encargadas de la neurotransmisión, propagación y generación de estímulos, y actúan como marcapasos.7–9,21 Las investigaciones recientes demuestran la importancia de los receptores GABA, en la función del esfínter esofágico inferior. El ácido gammaaminobutírico (GABA) es el principal neurotransmisor inhibitorio del sistema nervioso central y regula muchos procesos fisiológicos. Los receptores GABAb constituyen un factor productor de reflujo gastroesofágico. El baclofén, un antagonista selectivo de los receptores GABAb, es efectivo en el control de la relajación del esfínter esofágico y el reflujo secundario, aunque tiene muchos efectos colaterales indeseables.8,9 La manipulación farmacológica del esfínter esofágico inferior permitirá controlar en forma adecuada a un mayor número de pacientes que padecen esta enfermedad. Los nuevos fármacos con menos efectos colaterales aún están en fase de investigación.10 Los primates de la especie Papio hamadryas tienen reflujo espontáneo y desde el punto de vista anatomofisiológico se comportan igual que los seres humanos, por lo que esta especie puede ser el modelo ideal para el estudio de la ERGE.11 El reflujo durante la infancia es un factor de riesgo que con frecuencia se asocia con enfermedad por reflujo gastroesofágico en la adolescencia y la adultez.12

EVALUACIÓN PREOPERATORIA El diagnóstico de los pacientes con ERGE incluye una historia clínica completa con estudios radiológicos, endoscópicos, manometría y pHmetría. La gammagrafía es de gran utilidad para evaluar el vaciamiento esofágico y gástrico. La impedancia esofágica y el ultrasonido de alta frecuencia sirven para un diagnóstico de mayor precisión. La serie esofagogastroduodenal permite identificar la presencia de hernia hiatal, medir la longitud esofágica, observar las ondas propulsivas del cuerpo esofágico y diagnosticar estenosis, divertículos y neoplasias. La estenosis pilórica y el reflujo duodenogástrico se diagnostican también con este estudio (figuras 13–1, 13–2 y 13–5). La endoscopia preoperatoria es primordial para evaluar la integridad de la mucosa esofágica, la presencia de inflamación, las úlceras pépticas y la estenosis

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

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Figura 13–1. Serie esofagogastroduodenal que muestra una hernia hiatal no reducible.

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esofágica, y permite con la toma de muestras para histopatología hacer un diagnóstico preciso de esofagitis, esófago de Barrett y procesos neoplásicos (figuras 13–3 y 13–4). La endoscopia transoperatoria se emplea en las reintervenciones, ya que facilita la identificación del esófago en presencia de tejido fibroso denso y es de utilidad para evaluar la funduplicatura.

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Figura 13–2. A. Hernia hiatal asociada con reflujo gastroesofágico. B. Estenosis péptica secundaria.

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(Capítulo 13)

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Figura 13–3. A. Endoscopia que muestra la zona de estenosis. B. Imagen posterior a la dilatación.

La manometría permite diagnosticar trastornos motores de hipermotilidad o hipomotilidad, localizar el sitio de los esfínteres y medir su longitud y presión, así como evaluar su relajación. Los episodios prolongados de relajación pueden ser un factor de enfermedad por reflujo aun con presión y longitud normales del esfínter.2,3,13 La prueba más específica disponible para diagnosticar el reflujo es la medición del pH de 24 h (la impedancia está ocupando este lugar en algunos países); si es

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Figura 13–4. A. Endoscopia de control que muestra el sitio de resección del tumor. B. La funduplicatura terminada.

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negativa y los síntomas persisten, deben descartarse otras enfermedades del esófago y padecimientos cardiacos.

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Impedancia esofágica intraluminal La medición de la impedancia esofágica es una modalidad diagnóstica de reciente introducción que ha demostrado una alta sensibilidad para el diagnóstico de cualquier tipo de reflujo gastroesofágico. La prueba se basa en la medición de los cambios en la resistencia eléctrica medida en ohmios. La técnica intraluminal con canales múltiples permite caracterizar el movimiento del bolo alimentario sin irradiar al paciente, ayuda a identificar el movimiento retrógrado de líquidos, sólidos y gases, así como su distribución y aclaramiento. La medición se hace durante 24 h en seis niveles del esófago; el pH se mide por arriba del EEI, el cual se identifica por manometría.14–16 El líquido contenido en el bolo alimenticio con un número alto de iones tiene una mayor conductividad y su paso entre los anillos permite hacer la medición. La combinación de este método con la pHmetría o manometría proporciona una mejor información de la fisiopatología del reflujo y permiten medir el volumen del material refluido y caracterizarlo (ácido y alcalino).16–18 La impedancia –pH puede distinguir el volumen y el ácido aclarado.13,17 Durante el monitoreo de la manometría estacionaria con impedanciometría pH se ha demostrado que los pacientes con ERGE grave tienen 30 veces más episodios totales de reflujo que los sujetos normales (ayuno y decúbito dorsal). La sobreposición con reflujo ácido es tan común como el reflujo no ácido. La medición de pH de 24 h con impedancia esofágica ofrece los mejores resultados en el diagnóstico de la ERGE.10,14 El resultado de un consenso internacional de expertos en enfermedades esofágicas consideró que el monitoreo con impedancia es la mejor opción, con más alta sensibilidad para detectar cualquier tipo de episodio de reflujo gastroesofágico.17 Indicaciones de la impedancia:13 S S S S S

Evaluación de la disfagia. Dolores atípicos de origen no cardiaco. Evaluación preoperatoria del reflujo gastroesofágico. Detección de trastornos motores. Localización adecuada del EEI antes de la pHmetría.

Manometría de alta definición Consiste en registrar la presión en múltiples puntos del esófago de manera simultánea a 1 cm de los esfínteres esofágicos superior e inferior y cada 2 cm a lo largo

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del cuerpo esofágico. Su ejecución no requiere mucho entrenamiento técnico y hay poca variabilidad en los resultados. Se realiza en menor tiempo, ofrece 10 veces más información diagnóstica y se puede relacionar con impedancia intraluminal o videofluoroscopia, o ambas. Asimismo, ayuda a identificar toda disfunción esofágica clínicamente significativa con mayor exactitud que la manometría convencional y es útil en la determinación de un gradiente de presión esofagogástrica ineficaz en condiciones de acalasia, en la detección de seudorrelajación del EEI en acalasia vigorosa y en el diagnóstico de la disfagia posterior a la funduplicatura.13

Cápsula endoscópica La cápsula endoscópica es una nueva tecnología útil para estudiar el esófago de manera no invasiva. Como técnica de tamizaje en pacientes con reflujo tiene una excelente especificidad; sin embargo, para el diagnóstico de metaplasia los resultados son subóptimos, por lo que se requieren más estudios para evaluar esta técnica.19,20 La endoscopia asociada con tomografía sirve para descartar cualquier patología rara, como la disfagia progresiva producida por enfermedades granulomatosas (enfermedad de Wegener) y los tumores, entre otras.

Ultrasonido de alta frecuencia Los catéteres de ultrasonido intraluminal de alta frecuencia constituyen una herramienta útil para el estudio sensorial y motor del esófago. Se han identificado tres zonas de alta presión que se correlacionan con las estructuras anatómicas: musculatura extrínseca formada por los pilares diafragmáticos y dos esfínteres intrínsecos que son el superior y el inferior.13 Este estudio puede unirse a una manometría gastrointestinal, una pHmetría y una impedancia. La combinación de estos estudios mejora la identificación de detalles importantes de anatomía, fisiología y fisiopatología de las zonas de mayor presión, como la unión gastroesofágica y los músculos extrínsecos que forman el esfínter. El transductor se puede montar al final del endoscopio y genera imágenes lineales y circunferenciales de acuerdo con la rotación del transductor. De igual forma, permite obtener información por periodos largos y combinarse con sondas de pHmetría y manometría. La frecuencia de los transductores de alta frecuencia oscila en rangos de 9 a 40 mHz, que generan imágenes de alta resolución. La profundidad de penetración disminuye a medida que aumenta la frecuencia del transductor y es de cerca de 2 cm para un transductor de 20 mHz. La información obtenida es en tiempo real y permite estudiar la dinámica del esófago.5,13

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Gammagrafía esofágica La gammagrafía esofágica es un estudio de tránsito simple, rápido, fisiológico, con baja exposición a la radiación, no invasivo y bien aceptado por los pacientes, que permite cuantificar el volumen de líquidos y sólidos retenidos en el esófago, y determinar el grado de vaciamiento y reflujo de todos los segmentos del órgano en forma simultánea. El estudio debe llevarse a cabo en ayuno, de preferencia nocturno, y se indica cuando la manometría y el esofagograma con bario no son diagnósticos.13

Barostato Es el método que evalúa el tono y la sensibilidad visceral digestiva, y ofrece mayor información en la prevalencia de desórdenes sensoriales viscerales en pacientes con trastornos funcionales del tubo digestivo. El barostato produce la distensión del órgano a una presión constante prefijada de un minuto de duración en forma de distensiones fásicas de intensidad creciente y mide el umbral de presión que provoca dolor. Se diagnostica hipersensibilidad visceral cuando el umbral al dolor es menor que el de personas sanas. También estudia la distensibilidad del órgano y registra los cambios de tono cuando se emplean relajantes musculares. Se usa en el estómago, el colon y el esófago. En la actualidad está limitado a proyectos de investigación.13

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TRATAMIENTO El tratamiento médico es la primera opción; la mayoría de los pacientes pueden ser controlados con dieta y medicamentos bloqueadores de la bomba de protones. La asociación de procinéticos favorece el vaciamiento gástrico y mejora el tono del esfínter esofágico inferior. Los medicamentos bloqueadores de la bomba de protones son muy eficaces en el tratamiento del reflujo, aunque algunos autores atribuyen la falta de respuesta a estos fármacos cuando el diagnóstico es incorrecto o en presencia de reflujo alcalino o de hipersensibilidad esofágica. El tratamiento médico adecuado y el quirúrgico, cuando está indicado, ayudan a prevenir las secuelas tardías del reflujo patológico (esofagitis grave, úlcera péptica esofágica asociada con sangrado y estenosis). La Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) indica la cirugía cuando el reflujo es difícil de controlar con dieta y medicamentos, cuando se presentan complicaciones secundarias al reflujo y cuando los pacientes requieren cambios importantes en el estilo de vida.

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Los síntomas típicos que se presentan todos los días, como reflujo en posición de decúbito, regurgitaciones y pirosis, desaparecen con el tratamiento médico y la dieta, así como con la supresión del tabaquismo y la pérdida de peso, además de que tienen la opción de ser manejados a largo plazo con tratamiento conservador. Los pacientes con asociación de episodios frecuentes de broncoaspiración, a pesar de la neutralización del ácido son buenos candidatos para la cirugía antirreflujo. La cirugía se dificulta en pacientes con obesidad y en presencia de hernia paraesofágica y parahiatal, esófago corto y estenosis. En estos grupos de pacientes se observa el mayor número de recidivas y complicaciones graves. La preparación anterior a la operación que incluye disminución de peso a base de dietas libres de carbohidratos y bajas en grasas durante dos a tres semanas disminuye el riesgo de hígado graso y facilita la exposición del hiato esofágico cuando el lóbulo izquierdo está crecido. Esta recomendación se usa con frecuencia en la cirugía bariátrica. En ocasiones se relacionan algunos padecimientos, como ERGE y tumores, como en el caso de una paciente de 67 años de edad con antecedentes de reflujo de difícil control asociado con hernia diafragmática y una tumoración localizada en el antro gástrico. Mediante una endoscopia se le diagnosticó esofagitis y tumoración gástrica, la cual respetaba la mucosa. La paciente fue intervenida con una operación de Nissen y resección del tumor. El diagnóstico del tumor estromal tuvo márgenes quirúrgicos libres de lesión y la señora tuvo una excelente evolución a un año, sin reflujo ni recidiva tumoral (figuras 13–4 a 13–7).

Operación de Nissen Nissen describió la funduplicatura de 360_ en 1955 y la usó para el tratamiento de la esofagitis por reflujo. La técnica original consistía en la funduplicación de un segmento esofágico de 5 cm, lo cual era muy efectivo para controlar el reflujo, pero con una alta morbilidad (distensión abdominal e incapacidad para vomitar). Con los estudios de De Meester se demostró que la funduplicatura corta (de 2 a 3 cm) y holgada ofrece los mejores resultados. Esta técnica la introdujeron Dallemagne y Gragea en la cirugía laparoscópica en 1991.22,23 Con esta intervención, la evaluación del índice de calidad de vida posoperatoria gastrointestinal a 10 años tiene resultados cercanos a los valores obtenidos en individuos sanos (la calificación se obtiene con la evaluación de síntomas, emociones y actividad física y social).24 La prueba más específica para diagnosticar la recidiva del reflujo es la medición del pH de 24 h, que tiene más precisión si se suma a impedancia. Ante una prueba negativa y la persistencia de los síntomas deben descartarse otras enfer-

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Figura 13–5. Hernia hiatal con reflujo gastroesofágico grave relacionado con tumor estromal gastrointestinal. A. Hernia hiatal. B. y C. Compresión extrínseca en el antro. D. Tumor sólido.

medades del esófago. El ardor retroesternal funcional puede ser secundario a hipersensibilidad esofágica por la exposición fisiológica al ácido.2–4,25 La peor situación a la que se enfrenta el cirujano es el fracaso de la cirugía; los síntomas preoperatorios vuelven y aparecen nuevos síntomas relacionados con la intervención, los cuales muchas veces son refractarios al tratamiento médico. En los pacientes en esta situación es necesario efectuar una segunda intervención

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Figura 13–6. A. Funduplicatura. B. Base del tumor estromal localizado en el antro gástrico.

con alto grado de dificultad.26,27 Algunos pacientes se convierten en “inválidos esofágicos” y pueden terminar con una resección del órgano. La recidivas tempranas tienen diversas etiologías, como una mala técnica quirúrgica, esfuerzos en el posoperatorio temprano por vómito, tos o ejercicios exagerados, defectos en el colágeno tisular, lesión del nervio vago, mala selección de los pacientes y diagnóstico equivocado (acalasia o trastornos motores esofágicos).25,28 La disfagia posterior a la cirugía es secundaria a factores mecánicos, a trastornos motores, al deslizamiento y la torsión de la funduplicatura, a la funduplicatura apretada o muy larga, a la estenosis esofágica, a la lesión del nervio vago o al trastorno motor preexistente. La mayoría de estos problemas se producen de manera inmediata y están relacionados directamente con la hipercontinencia de la funduplicatura o con el cierre excesivo de los pilares diafragmáticos.24,26 Otras

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Figura 13–7. A. Resección del tumor con engrapadora laparoscópica lineal. B. Colocación del tumor en una bolsa de extracción.

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complicaciones se deben al vaciamiento gástrico retardado o acelerado, como el síndrome de dumping por lesión vagal. La prevalencia del reflujo gastroesofágico y el desarrollo subsiguiente del esófago de Barrett han resultado en un cambio drástico de la epidemiología del cáncer esofágico en los últimos 20 años. La presencia de displasia representa una lesión premaligna y la displasia grave se asocia con adenocarcinoma in situ en 50% de los pacientes. El perfeccionamiento de las técnicas laparoscópicas antirreflujo y la intervención temprana han demostrado la regresión de algunas lesiones metaplásicas.29–31 La etiología de las recidivas es secundaria a una inadecuada técnica quirúrgica o de selección del paciente. La tensión en la línea de sutura se produce por la disección incompleta, por apretar la funduplicatura y por torsión de la misma. La alteración estructural del tejido conectivo tiene una función importante, por lo que algunos autores recomiendan el uso de mallas biológicas o sintéticas. La aproximación de la crura bajo tensión o lesión de la misma durante la disección es una causa de recidiva.32

RECOMENDACIONES TRANSOPERATORIAS Y COMPLICACIONES Lesión esplénica

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Es muy raro que la técnica laparoscópica origine esta complicación. Las lesiones se producen al seccionar los vasos cortos superiores o por trauma del parénquima esplénico.

Perforación gástrica La perforación o laceración gástrica se produce por el inadecuado manejo del fundus y se produce con mayor frecuencia en las reintervenciones. Las perforaciones no identificadas pueden ocasionar cuadros sépticos de difícil manejo. Sin embargo, el apoyo endoscópico transoperatorio permite diagnosticar la presencia de microperforaciones.

Perforación esofágica Las adherencias del esófago a las estructuras vecinas en cuadros de esofagitis de larga evolución y en las reoperaciones dificultan su disección. El empleo de en-

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doscopia transoperatoria o de sondas con luz ayuda a identificar el esófago y facilita el diagnóstico de microperforaciones. En caso de duda, se puede recurrir a la insuflación del esófago en un medio líquido, para facilitar la identificación de la perforación (burbujas). La técnica de reparación es la misma que se lleva a cabo en la cirugía abierta. La perforación no identificada se traduce en complicaciones graves, como mediastinitis, empiema y peritonitis, las cuales constituyen el principal motivo de demandas contra el cirujano.

Complicaciones pulmonares La disección mediastinal extensa puede ser causa de neumomediastino y enfisema subcutáneo de la cara, los cuales se previenen o disminuyen si se baja la presión abdominal del neumoperitoneo a 10 mmHg, para desaparecer de manera espontánea dentro de las primeras 24 a 48 h. El neumomediastino secundario a la perforación esofágica se asocia con derrame pleural, abscesos mediastinales y empiema. La lesión pleural se trata con sutura o con sello de agua. Los pequeños derrames pueden ser ocasionados por la manipulación durante la disección del esófago, mientras que los derrames importantes casi siempre son secundarios a una perforación esofágica.

Lesión del nervio vago Es secundaria a la lesión de los troncos nerviosos o sus ramas. La lesión por energía térmica (neuropraxia) puede explicar algunos casos de gastroparesia transitoria, así como de síndrome de vaciamiento rápido.

Lesiones de la aorta y la cava Aunque estas lesiones son excepcionales, pueden producirse por la cercanía de dichas estructuras al esófago. La lesión de la vena cava se puede producir por disección lateral al pilar derecho o por descuido en la disección del pilar. La aorta se encuentra entre los dos pilares y en los pacientes delgados su localización puede ser muy superficial. La dificultad para identificar las estructuras anatómicas en una región congelada por tejido fibroso denso favorece estas lesiones.

COMPLICACIONES POSOPERATORIAS TEMPRANAS Herniación aguda del estómago Se produce durante las primeras 48 h posteriores a la cirugía, en las que la funduplicatura se desliza a través del diafragma. Los mecanismos de producción son

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esfuerzo, arqueo, vómito, sutura inadecuada de los pilares o falta de sutura de los mismos, y dilatación gástrica aguda. Se manifiesta por náuseas, vómito, dolor torácico, disnea y derrame pleural, y se diagnostica mediante una placa simple de tórax o a través de un esofagograma con material hidrosoluble. El tratamiento inmediato consiste en la descompresión del estómago con sonda de Levine, reexploración laparoscópica o abierta, reducción del segmento gástrico herniado y reparación de los pilares. Se recomienda el empleo de mallas de politetrafluoroetileno (PTFE) o prótesis biológicas, así como el uso de sonda nasogástrica durante las primeras horas del posoperatorio, ya que puede evitar la dilatación gástrica aguda. La náusea posoperatoria debe ser tratada en forma agresiva con antieméticos y se debe evitar la administración de fármacos que producen náusea, como la morfina y sus derivados.

COMPLICACIONES TARDÍAS Hernia posincisional Se observa en los sitios de introducción de trocares de 10 mm y es una complicación poco frecuente, que se puede evitar con la sutura de la aponeurosis.

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Hernia hiatal de aparición tardía La herniación tardía puede ser secundaria a esófago corto y a la movilización esofágica y gástrica insuficiente (vasos cortos no seccionados). La tensión sobre el diafragma secundaria a tos crónica, los estornudos, los vómitos, el levantamiento de pesas, los ejercicios abdominales en el posoperatorio temprano y los accidentes vehiculares favorecen la aparición de hernias. La hernia hiatal tipo III (hernia mixta) y la obesidad también son factores de recidiva (figura 13–8). Otra causa de sintomatología recurrente es el deslizamiento de la funduplicatura de la unión cardioesofágica y su localización sobre el estómago o en el esófago, encima del cardias. La dehiscencia de la funduplicatura se manifiesta por ardor retroesternal, regurgitación y disfagia. La endoscopia revela pliegues gástricos encima de la funduplicatura y el endoscopio no es abrazado por dichos pliegues. La movilización adecuada del fundus y la sutura de la funduplicatura al esófago disminuyen la incidencia de deslizamiento. Las conversiones en las reintervenciones oscilan entre 0 y 33%, cuyas causas son la dificultad en la disección de adherencias densas en la región hiatal, la lesión esofágica o gástrica, y en especial la experiencia del cirujano.

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Figura 13–8. Recidiva tardía posterior a la funduplicatura.

La mortalidad oscila entre 0 y 1%, y la morbilidad posoperatoria entre 4 y 32%. La morbilidad transoperatoria puede llegar a ser de 35% y se explica por las dificultades técnicas para realizar este procedimiento.

Hernia paraesofágica gigante Se recomienda la reparación con malla cuando los pilares están adelgazados o la línea de sutura está bajo tensión. Las mallas de polipropileno no deben estar en contacto con el esófago. La combinación de malla de polipropileno más poliglactina 910 ofrece la ventaja de que se puede colocar la superficie absorbible de la misma cerca del esófago. Las mallas de PTFE son las más recomendadas, porque se adhieren menos al esófago. Se han reportado complicaciones graves con el empleo de mallas, sobre todo con las de polipropileno, como estenosis y erosión esofágica, erosión gástrica e intestinal con fistulización a órganos gastrointestinales y adherencias viscerales a órganos adyacentes.

Hernia parahiatal Es una afección muy rara y constituye 0.2% de las hernias hiatales. Los síntomas son los mismos que los de una hernia parahiatal.33

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Disfagia La modificación del procedimiento de Nissen por parte de De Meester disminuyó en gran medida la disfagia tanto en la cirugía abierta como en la de mínima invasión (segmento funduplicado de 2 cm con calibración del hiato y la unión cardioesofágica con dilatadores esofágicos de 50 a 60 Fr). La disfagia posoperatoria es común y se asocia con edema en el sitio de la funduplicatura, aunque mejora en las primeras semanas posteriores a la operación. Se recomienda iniciar la dieta con líquidos y avanzar a dieta blanda durante dos a tres semanas. El consumo de carne se retrasa hasta que desaparezca la disfagia. La disfagia crónica puede ser secundaria a una inadecuada selección del paciente, una evaluación preoperatoria incompleta y a problemas relacionados con la técnica quirúrgica. Cuando la funduplicatura se lleva a cabo con el cuerpo gástrico se produce un estómago dividido en dos compartimientos. Los estudios doble ciego no han demostrado diferencias en relación con la sección de los vasos cortos y la disfagia; sin embargo, se reporta una mayor incidencia de torsión de la funduplicatura, la cual se vincula con la disfagia. Cuando se emplea la cara anterior del estómago se puede aumentar la tensión en la unión cardioesofágica. Los pacientes con una presión normal del esfínter esofágico inferior antes de la cirugía tienen más riesgo de desarrollar disfagia que los que tienen esfínter hipotónico. Algunos cirujanos prefieren la funduplicatura parcial cuando existe un defecto de motilidad del cuerpo esofágico. Los estudios comparativos demuestran que la disfagia temprana es más frecuente con la funduplicatura total, pero no existe diferencia entre ambas técnicas a largo plazo. La manometría permite identificar a los pacientes con acalasia, espasmo difuso del esófago, estenosis, esófago corto y esclerodermia. La diabetes mellitus, la edad y el grado de esofagitis han sido investigados y no se correlacionan con la disfagia posoperatoria. Los trastornos de la personalidad pueden influir en la sintomatología. La disfagia posoperatoria a líquidos durante más de dos semanas o a sólidos durante más de seis semanas debe investigarse mediante un esofagograma con bario, para identificar el sitio de la funduplicatura y la deformidad de la misma. La correlación manométrica del aumento exagerado de la presión posterior a la funduplicatura apretada y la falta de relajación del esfínter son causas de disfagia. Cuando persiste la disfagia y no se observa deformidad anatómica se recomienda hacer una dilatación neumática con balón con presión de 30 a 40 mmHg. En ocasiones es necesario desmantelar la funduplicatura de 360_ y hacer una funduplicatura parcial. La decisión de volver a operar a los pacientes con disfagia crónica debe basarse en la gravedad de los síntomas, que en ocasiones llegan a causar incapacidad. La

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Figura 13–9. Esofagograma después de 10 días, que muestra estenosis posterior a la técnica de Nissen laparoscópica.

distensión abdominal, el meteorismo y la imposibilidad o dificultad para eructar son problemas funcionales que tienden a corregirse al cambiar los hábitos del paciente, como masticar bien, evitar la aerofagia (masticar chicle), comer despacio y evitar el consumo de bebidas carbonatadas y cerveza, así como el hecho de que el médico prescriba procinéticos y dimeticona. Las lesiones del vago por tracción excesiva, sección o lesión con energía térmica pueden ocasionar disfagia, retraso en el vaciamiento gástrico o diarrea posprandial inmediata (parecida al síndrome de dumping). Los cuadros diarreicos tienden a desaparecer con el paso del tiempo y la dieta.

Funduplicatura mal elaborada Cinco por ciento de las funduplicaturas se llevan a cabo en posición gástrica o tienen torsión de la misma (figura 13–9).

Trastornos de la motilidad Los trastornos de la motilidad son causa de sintomatología posoperatoria. La funduplicatura muy apretada puede ocasionar dilatación esofágica con trastornos secundarios de la motilidad.

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RESULTADOS Los resultados de las reintervenciones por vía laparoscópica son parecidos en los grupos de pacientes donde la primera intervención fue abierta o por cirugía de mínima invasión; sin embargo, en el grupo de cirugía abierta previa, la reintervención tiene un mayor grado de dificultad. La recurrencia del reflujo y la disfagia son las causas más frecuentes de reintervención y son secundarias a la falla en la sutura de los pilares, la mala técnica de la funduplicatura con dehiscencia de la misma, el deslizamiento al tórax y la hernia paraesofágica o parahiatal. Los resultados considerados excelentes constituyen 70%, los regulares 20% y los malos 10%. Las recidivas de las recurrencias se manejan mejor mediante toracotomía.

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CONCLUSIONES El diagnóstico preoperatorio se basa en una buena historia clínica, endoscopia para el diagnóstico de esofagitis y esófago de Barrett, y serie esofagogastroduodenal, sobre todo para el cirujano que no hace endoscopia. La manometría esofágica debe indicarse en todos los pacientes y los estudios de pH de 24 h cuando los síntomas son atípicos. La operación de elección es la de Nissen y la movilización esofágica debe ser adecuada; en ocasiones se tiene que extender al mediastino y puede requerirse una gastroplastia de Collis o alguna otra intervención que permita descender el esófago, como la vagotomía troncular recomendada por Pellegrini (asociada con piloromiotomía o piloroplastia), la fundectomía recomendada por Hunter, la sección de los vasos cortos y la fijación de la válvula. La endoscopia operatoria es útil en casos difíciles para identificar la unión cardioesofágica, así como torsiones o estenosis de la funduplicatura. La calibración del hiato requiere el refuerzo con mallas biológicas o PTFE cuando los pilares están adelgazados o la línea de sutura está bajo tensión. Las mallas de polipropileno no deben estar en contacto con el esófago; de hecho, es mejor no utilizarlas. Las bioprótesis en experimentación animal han tenido resultados alentadores, ya que después de un año la malla se integra a las fibras musculares que provienen de la pleura. Los riesgos de las mallas están bien documentados y se han reportado complicaciones graves, sobre todo con las de polipropileno, como estenosis y erosión esofágica, erosión gástrica e intestinal, fistulización al intestino y adherencias viscerales a órganos adyacentes.

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RESUMEN 1. Diagnóstico preciso. 2. Tratamiento médico inicial. 3. Técnica quirúrgica. Disección cuidadosa, movilización adecuada del fundus y el esófago, reparación de pilares y funduplicatura sin tensión ni rotación, de 2 a 3 cm de longitud. 4. Evitar distensión gástrica, esfuerzos y vómito en el posoperatorio inmediato, así como ejercicios abdominales entre 4 y 6 semanas posteriores a la operación. 5. Dieta líquida durante los primeros días y continuar con dieta blanda.

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Enfermedad por reflujo gastroesofágico

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Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 13)

14 Profilaxis en cirugía de mínima invasión preoperatoria en acalasia Mucio Moreno Portillo, Jesús Alberto Bahena Aponte, Rodrigo Dávila Díaz

INTRODUCCIÓN La palabra acalasia proviene del griego y significa ausencia de relajación. Es el trastorno de la motilidad esofágica caracterizado por la ausencia de peristaltismo en el cuerpo del esófago, la falta de relajación del esfínter esofágico inferior a la deglución y un incremento en la presión en la parte inferior del esófago.1

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HISTORIA Esta patología esofágica fue descrita por primera vez en 1974 por Thomas Wills en un trabajo publicado en Pharmaceutice Rationalis, donde describió la sintomatología y recomendó la dilatación forzada como tratamiento de elección; él utilizaba para estos casos un hueso largo de ballena con la punta protegida por un corcho.1 En 1913 von Mikulicz describió la primera serie de 100 pacientes a los que se les realizó una dilatación esofágica sin pruebas posteriores de estrechez esofágica.1 También en 1913 Heller realizó la primera intervención quirúrgica, llamada cardiomiotomía, por vía torácica.2 En 1915 Sir Arthur Hurt utilizó como dilatador un tubo hueco lleno de mercurio y cerrado en un extremo, y describió su uso en los pacientes con una relajación normal del esófago durante la deglución.1 Este método con dilatadores de mercurio se realizó hasta la década de 1950,3 ya que en el decenio de 1960 se comenzó 159

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(Capítulo 14)

a utilizar la endoscopia con fibra óptica rígida y se realizaron las dilataciones con alambres como guía, lo cual proporcionó mejores resultados.4 En la década de 1980 se emplearon dilatadores de polivinilo hueco y dilatadores de globo mediante control radiográfico y endoscópico.5 Desde el punto de vista terapéutico, el paso fundamental se dio a principios del siglo XX, cuando Heller6 —un cirujano alemán— describió la cardiomiotomía, cuyos principios aún rigen en la actualidad, y 20 años después se describió la dilatación forzada del cardias por vía endoscópica mediante dilatadores metálicos.7 En 1991 Shimir realizó la primera cardiomiotomía laparoscópica.8

ACALASIA La acalasia esofágica es una enfermedad poco frecuente, con una incidencia menor de un caso por cada 100 000 habitantes por año; sin embargo, a pesar de la capacidad con que se cuenta para tratarla con eficacia, aún se dispone de pocos conocimientos sobre su etiología y patogenia, al menos en su forma esporádica, que es más común en el mundo noroccidental. En América Latina es más frecuente una forma de acalasia esofágica asociada con la infección de un parásito (Tripanosoma cruzii) que ocasiona la enfermedad de Chagas, que afecta el esófago y provoca un cuadro clínico idéntico al de la acalasia esofágica esporádica. La hipótesis actual más aceptada supone una pérdida de neuronas inhibitorias con infiltrado inflamatorio (neuronitis nitrinérgica), disminución de la actividad inhibitoria (óxido nítrico y péptido inhibidor vasoactivo), aumento en la actividad excitadora (acetilcolina y sustancia P), hipertonía y déficit de relajación del esfínter esofágico inferior (EEI). Se han señalado también alteraciones en los troncos vagales y en el núcleo motor dorsal del vago. Las lesiones nerviosas mejor identificadas son: S S S S

Degeneración de las células ganglionares del plexo mientérico de Auerbach. Degeneración mielínica del vago. Degeneración de las células nerviosas del núcleo motor del vago. Evidencia farmacológica de denervación parasimpática (respuesta exagerada al estímulo colinérgico con metacolina).9

Se clasifican en tipo I o gran dilatación, y en tipo II o vigorosa (espasmo). La causa de dicha denervación selectiva aún se desconoce, pero se han propuesto mecanismos autoinmunitarios (en los pacientes con acalasia existe una distribución característica de los haplotipos HLA y parece estar asociada con el antígeno DQw1 de la HLA de clase II),10 infecciosos (por T. cruzii y por un meca-

Profilaxis en cirugía de mínima invasión preoperatoria en acalasia

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nismo vinculado con herpesvirus o con morbillivirus) y hasta genéticos (síndrome de la triple A).11 La consecuencia de dicha alteración consiste en un obstáculo a la progresión del bolo del esófago al estómago, con acumulación de material no digerido en el esófago y su progresiva dilatación (megaesófago acalásico). La sintomatología característica de la acalasia es la disfagia, en la que el paciente experimenta una sensación de obstrucción del bolo que casi siempre se localiza con precisión en el cardias. Otras veces el paciente refiere la necesidad de beber durante el paso de alimentos para permitir el paso del bolo al estómago. Otro síntoma frecuente es la regurgitación de alimentos y saliva, sobre todo durante la noche. Un síntoma asociado con la disfagia es el dolor torácico, en ocasiones desencadenado por el acto de la deglución, aunque puede aparecer por la noche durante las fases iniciales de la enfermedad.

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Diagnóstico de acalasia Los síntomas se presentan en forma insidiosa y casi siempre en forma gradual, por lo que los pacientes experimentan síntomas durante varios años antes de ser diagnosticados.12 El estudio radiológico demuestra el ensanchamiento mediastinal y la ausencia de burbuja gástrica, ocasionados por una falla en la relajación del esfínter esofágico inferior, que dificulta el paso de aire hacia el estómago. El trago con bario es el estudio que debe hacerse ante la sospecha diagnóstica, ya que tiene una sensibilidad de 95%13 y demuestra la típica imagen de “cola de ratón” secundaria a la contracción persistente del EEI. En ocasiones la dilatación es tal, que el esófago adquiere una forma sigmoidea. Con base en el esofagograma se han realizado diversas clasificaciones, de las cuales es más utilizada la de Stewart, que toma el diámetro del esófago como parámetro y considera cuatro estadios:14 S S S S

Estadio I: < 3 cm. Estadio II: de 3 a 5 cm. Estadio III: de 5 a 7 cm. Estadio IV: > 7 cm.

La fluoroscopia revela la ausencia de peristalsis en la porción conformada por músculo liso y en algunos pacientes se identifican contracciones espásticas en el cuerpo esofágico, por los cual algunos radiólogos han optado por llamarle acalasia vigorosa”15 la cual también se define mediante manometría. La manometría constituye la regla de oro para el diagnóstico y es necesaria llevarla a cabo a pesar de que la clínica y los estudios radiográficos indiquen el diag-

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(Capítulo 14)

nóstico. Aunque se han descrito múltiples variantes, existen tres características manométricas:16 1. Presión aumentada del esfínter esofágico inferior (> 45 mmHg). 2. Relajación incompleta del esfínter esofágico inferior. 3. Aperistalsis.

Endoscopia Este procedimiento se recomienda para excluir neoplasias de la unión esofagogástrica que podrían mimetizar la acalasia (también llamada seudoacalasia) desde el punto de vista clínico, radiógrafo o manométrico. Durante la endoscopia es común observar el esófago dilatado con residuos alimenticios y que el esfínter esofágico inferior no se abre de manera espontánea para permitir el paso de contenido hacia el estómago; sin embargo, a diferencia de la obstrucción ocasionada por las neoplasias o estenosis fibrótica, el esfínter esofágico inferior contraído de la acalasia puede ser franqueado fácilmente con presión gentil a través de él. La unión esofagogástrica, el cardias y el fondo deben ser examinados con todo cuidado, ya que el adenocarcinoma gástrico es la neoplasia más común relacionada con seudoacalasia. Las siguientes características permiten distinguir una seudoacalasia secundaria a malignidad:17 S S S S

Duración de los síntomas < 6 meses. Presentación después de los 60 años de edad. Síndrome de desgaste. Dificultad para pasar el endoscopio a través de la unión esofagogástrica.

Tratamiento médico Aunque es marginal, el tratamiento farmacológico tiene una función clara en la terapia de esta enfermedad: disminuir, aunque sea temporalmente, el tono del EEI. Para comprender mejor la justificación de las estrategias actuales en el paciente con acalasia es conveniente conocer las posibles alternativas terapéuticas.

Tratamiento farmacológico Entre las numerosas sustancias que tienen un efecto relajante sobre el EEI (anticolinérgicos, teofilina, b2 agonistas y sildenafil), sólo los antagonistas del calcio (nifedipino y diltiazem) y el dinitrato de isosorbide se han administrado clínica-

Profilaxis en cirugía de mínima invasión preoperatoria en acalasia

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mente por vía oral o sublingual antes del consumo de alimentos. El dinitrato de isosorbide produce un descenso de la presión del EEI de cerca de 60% durante 90 min, mientras que los antagonistas del calcio reducen la presión del EEI entre 30 y 40% durante una hora. Los límites de este tratamiento son evidentes, debido a la existencia de efectos colaterales cardiacos y a la cefalea que con frecuencia lo acompaña. En general, el tratamiento farmacológico se usa durante breves periodos mientras surge un tratamiento más eficaz.

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Tratamiento quirúrgico El éxito del manejo quirúrgico del paciente dependerá de una adecuada historia clínica y exploración física bien realizadas, de la solicitud de estudios de laboratorio y gabinete necesarios para confirmar la sospecha diagnóstica y de individualizar la situación clínica de cada paciente sin pasar por alto la edad, las comorbilidades, la situación económica, el apego al tratamiento y la expectativas de respuesta al tratamiento. La resolución del dolor torácico, la pirosis y las regurgitaciones son factores de predicción del éxito quirúrgico; sin embargo, el factor pronóstico más importante es la resolución de la disfagia. La cardiomiotomía laparoscópica tiene mejores resultados cuando se encuentran presiones del EEI mayores de 35 mmHg, ya que el resultado es hasta 21 veces mejor que en los pacientes con presiones menores de 35 mmHg, tal como lo demuestran en un estudio el Dr. Torquati y col.18 Al principio la esofagomiotomía videoendoscópica se realizaba mediante un toracoscopio que, aunque es efectivo, se ha relacionado con múltiples dificultades, como un abordaje perpendicular menos favorable para mantener y fijar el plano submucoso, y dificultad para delinear el límite distal de la miotomía sin producir reflujo posoperatorio con incremento del dolor y de la estancia intrahospitalaria, al compararlo con el abordaje laparoscópico. No obstante, el abordaje torácico es el de elección para los pacientes con múltiples cirugías abdominales, con miotomía abdominal fallida o con espasmo difuso del esófago. Indicaciones de cardiomiotomía de Heller laparoscópica S Para cualquier individuo con diagnóstico de acalasia que pueda ser manejado con anestesia general. S En EUA a los pacientes con enfermedad de Chagas se les da el beneficio de esta cirugía como primera opción antes de proceder a una esofaguectomía. Contraindicaciones S Pacientes con cardiomiotomía de Heller previa y presión del esfínter esofágico < 10 a 15 mmHg. S Pacientes con megaesófago o esófago sigmoideo.

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Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 14)

Cuidados del paciente candidato a tratamiento quirúrgico S Completar el abordaje diagnóstico con trago de barrio, manometría y endoscopia. La pHmetría tiene poca utilidad debido a la gran cantidad de alimento en fermentación en el esófago distal. S Ayuno mínimo de ocho horas con una dieta a base de líquidos claros el día anterior a la cirugía S Se aconseja la administración de una cefalosporina de primera generación una hora antes del procedimiento, así como el vendaje de los miembros inferiores. S Se coloca al paciente en posición decúbito supino en una mesa quirúrgica con piernas abatibles y en posición de navaja suiza, con el cirujano parado entre sus piernas. S Una vez que se insufla el abdomen se coloca al paciente en posición de Trendelenburg inversa. Cuando se completa la miotomía se realiza una endoscopia flexible para confirmar que efectivamente se haya realizado hasta el estómago y que no exista evidencia de fugas o perforación. Se prefiere finalizar el procedimiento con una esofagogastropexia posterior tipo Gea, aunque es común encontrar en la literatura médica otras funduplicaturas anteriores, como la de Dor.19,20

Avances de la cirugía laparoscópica en acalasia La experiencia reciente con el uso del sistema robótico guiado por telecirugía (Da Vince Robotic Systems, Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA) ha demostrado seguridad y efectividad en el manejo de esta patología. La asistencia computarizada permite realizar movimientos manuales a escala con una disección efectiva de la musculatura esofágica en un campo tridimensional, facilitando incluso las suturas. El grupo de la Universidad de Ohio cuenta con la casuística más grande comprendida por 100 casos sin perforaciones esofágicas. Los beneficios de la magnificación y de una imagen tridimensional permiten prevenir perforaciones e identificar fibras musculares circulares residuales. La técnica quirúrgica es la misma que en el abordaje laparoscópico.21

Recomendaciones y observaciones S Realizar un esofagograma con barrio el día posterior a la cirugía, para descartar lesiones inadvertidas. S Las perforaciones detectadas durante las primeras 24 h pueden repararse en forma primaria, pero las detectadas en forma tardía ameritarán un procedi-

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miento más extenso, como el cierre primario y la exclusión esofágica, dependiendo del tamaño de la lesión y de las condiciones del paciente. S Mantener al paciente con dieta líquida durante tres a cuatro días y continuar con dieta blanda una vez que se resuelva el edema. S El paciente podrá ser egresado máximo al tercer día posterior al procedimiento quirúrgico y podrá llevar una dieta regular tres semanas después.

CONCLUSIONES

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Aún hay mucho que aprender acerca de la acalasia, ya que, a pesar de que es una patología conocida desde hace más de tres siglos, el progreso médico ha sido tan lento como el tránsito esofágico de los pacientes. Muchas preguntas requieren una mayor investigación y una respuesta urgente, como ¿por qué un paciente joven no responde igual que un paciente anciano a la inyección de toxina botulínica o a la dilatación neumática?, ¿cuál es el pronóstico a 10 años después del manejo inicial, sobre todo en los pacientes jóvenes?, ¿cuál es el mecanismo de acción de las dilataciones neumáticas?, ¿cuáles son las nuevas fronteras en los métodos endoscópicos? y ¿cuál es el mejor tratamiento para los pacientes refractarios? Es de esperar que con los múltiples estudios que se realizan en la actualidad en torno a esta enfermedad se hagan de lado los viejos debates acerca de cuál es el mejor método de tratamiento y se puedan responder dichas preguntas. Está de sobra recordar los comentarios de Barrett acerca del tratamiento de la acalasia, ya que muchos aspectos continúan siendo válidos: “He oído que los pacientes con obstrucción esofágica secundaria a acalasia son relativamente afortunados, debido a que sus síntomas pueden ser manejados fácilmente. La convivencia prolongada con muchos de los pacientes con acalasia ha demostrado que el panorama no es tan bello como pareciera, ya que es difícil de probar; difícil porque la enfermedad mata lentamente en un periodo de 20 a 50 años y porque la experiencia quirúrgica en esta patología es limitada, lo cual dificulta el seguimiento a largo plazo.”

Nadie puede predecir si la función esofágica posterior al tratamiento se restablece ni cuántos pacientes mejoran clínicamente a expensas de una esofagitis por reflujo o un cardias incompetente. Algunos cirujanos indican que la incidencia de esofagitis tardía es alta, mientras otros proclaman que la incompetencia del esfínter después de la cardiomiotomía de Heller es rara. En realidad aún faltan estudios prospectivos a largo plazo que ayuden a aclarar dichas interrogantes.

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15 Cuidados perioperatorios en padecimientos acidopépticos en cirugía de mínima invasión Abraham Pulido Cejudo, José Humberto Vázquez Sanders

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INTRODUCCIÓN El descubrimiento de la relación de la Helicobacter pylori con la enfermedad ulcerosa gastroduodenal, los nuevos tratamientos médicos y la mejor comprensión de la función que tienen los cambios en las medidas higiénicas y dietéticas para el manejo de las patologías acidopépticas han hecho que éstas tengan un mejor control en la actualidad. Sin embargo, los casos de complicación aguda se siguen presentando en los servicios de urgencias y las complicaciones crónicas no se han erradicado. La cirugía de mínima invasión se emplea para el tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica desde principios de la década de 19901 tanto en los casos de cirugía electiva como en los de urgencia, con los beneficios propios de esta técnica. El desarrollo de alta tecnología en el campo de la electrocirugía, las nuevas engrapadoras que permiten realizar múltiples tipos de vagotomías, resecciones gástricas y anastomosis con mucha seguridad, y las piloroplastias han sido de un gran valor para el cirujano.2 Otro aspecto que ha beneficiado drásticamente el control de esta patología han sido los avances en la endoscopia terapéutica y en la radiología intervencionista.

INDICACIONES Las indicaciones y la selección de la técnica resectiva y de reconstrucción no cambian en esencia con respecto a la cirugía convencional en pacientes que han sido estudiados por medios clínicos, de laboratorio y de gabinete en forma regu167

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lar. Estas indicaciones se clasifican en agudas, como la perforación, la penetración a un órgano vecino y la hemorragia incoercible, y en crónicas, donde se ubican la mala respuesta al tratamiento médico (en este inciso es necesario valorar a los pacientes que no pueden ser controlados en forma regular por razones socioeconómicas o geográficas), la estenosis y la sospecha de malignización.3

CONTRAINDICACIONES No son distintas de las convencionales, pero en la cirugía de mínima invasión hay algunas especiales, como el hecho de que el paciente no tenga enfermedades intercurrentes que aumenten el riesgo de la cirugía de mínima invasión. Siempre se debe recordar que las dos grandes limitaciones de la cirugía de mínima invasión son el no poder tocar directamente los órganos y la visualización en dos dimensiones, por lo que no se puede pasar por alto la capacitación del cirujano y su grupo, quienes deben haber cumplido la curva de aprendizaje requerida para estos procedimientos, la cual se recomienda que sea de 40 procedimientos asistidos después de haber tomado un curso de cirugía endoscópica avanzada encaminada a esta patología y tener un perfecto manejo de las habilidades de la mano dominante y de la no dominante, así como la capacidad para realizar nudos extracorpóreos e intracorpóreos, y familiarización con el uso de dispositivos de engrapado mecánico. La experiencia en las técnicas laparoscópicas ha aumentado y se han hecho contraindicaciones relativas mas no absolutas, por lo que se debe tener extremo cuidado en pacientes con coagulopatía, hernia diafragmática gigante, enfermedad cardiovascular grave, enfermedad pulmonar (bulas), aumento de la presión intracraneal, derivación ventrículo–peritoneal, historial de múltiples cirugías previas con adherencias, enfermedad de células falciformes (porque la acidosis precipita la crisis de la enfermedad), peritonitis, masa intraabdominal gigante, tumores de pared abdominal y en pacientes con inestabilidad hemodinámica, como el estado de choque. También en las contraindicaciones relativas se encuentran el embarazo y toda comorbilidad que impida la realización del neumoperitoneo.5

CUIDADOS PERIOPERATORIOS Las posibilidades son una cirugía electiva o una de urgencia, situaciones que requieren un abordaje distinto. La evaluación preoperatoria debe incluir una historia clínica y examen físico completos, una evaluación videoendoscópica para demostrar el sitio y el estado de la úlcera, pruebas secretorias que midan la secreción y acidez basal, y respuesta de estimulación con pentagastrina; en casos seleccionados se requiere una determinación sérica de gastrina para excluir la presencia

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de gastrinomas. Además de la valoración integral relativa al paciente se debe contar con el apoyo tecnológico adecuado antes de iniciar un procedimiento; pasar por alto este último consejo puede traer consigo un resultado catastrófico. Es importante que el lector consulte los capítulos de profilaxis antibiótica, antitrombótica y de apoyo psicológico.

Electivo Una vez establecida la necesidad de cirugía se deben considerar los siguientes aspectos a tratar, estadificar y compensar antes de la cirugía: Aspectos relativos al paciente Malignidad Se debe tener la certeza de descartar una neoplasia maligna fuera de tratamiento quirúrgico adecuado por la cirugía de mínima invasión, ya que dependiendo de la destreza se puede cometer la imprudencia de realizar un tratamiento incompleto.

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Síndrome de Zollinger–Ellison Ante la presencia de úlceras múltiples se debe contar con una determinación de gastrina y, en caso necesario, con estudios de imagenología útiles para descartar esta patología, sobre todo cuando se sospecha de su existencia. Comorbilidad Es muy importante el estudio integral del paciente iniciado con la historia clínica, para poder detectar enfermedades asociadas que eleven el riesgo del paciente. Específica Lo más útil es realizar un estudio con una lista de cotejo, para lo cual se sugieren las siguientes afecciones: S Metabólica. Es la afección más frecuente, ocupada en primer lugar por la diabetes y después por las alteraciones tiroideas. S Hematológica. La anemia silenciosa es un hallazgo hasta en 27% de los casos. Otras alteraciones se asocian con el uso de ácido acetilsalicílico o insecticidas que alteran la actividad plaquetaria y de los leucocitos. S Visceral y funcional. Se detectan al realizar un buen interrogatorio por aparatos y sistemas, estreñimiento, intolerancias a ciertos nutrientes, enfermedad por reflujo gastroesofágico patológico y alteraciones en la dinámica

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vesiculobiliar. Este tipo de afecciones son las más comunes e inciden potencialmente en la evolución. S Alergia. El paciente está consciente de las alergias que ocasionan los medicamentos, pero no así de las que ocasionan ciertos colorantes o alimentos; muchos pacientes hiperreaccionan al polvo sin que lo relacionen con una patología. Sistemas Lo más frecuente es la patología cardiovascular y la hipertensión; lo menos común son las alteraciones valvulares, los trastornos del ritmo y la insuficiencia. Las insuficiencias venosas y la tromboflebitis son tema de otro capítulo. En pacientes con neumopatía se deben realizar pruebas de función respiratoria, ya que el neumoperitoneo y la disminución de la incursión inspiratoria favorecen las atelectasias posoperatorias. Los ejercicios respiratorios y la terapia dirigida deben iniciarse en caso necesario hasta 10 días antes de la cirugía. La insuficiencia renal subclínica no se detecta por creatinina sérica, por lo que es necesario realizar una depuración de creatinina preoperatoria, ya que el neumoperitoneo durante un tiempo prolongado a altas presiones puede alterar la función renal en riñones deficientes, quizá asociados con diabetes. Erradicación de Helicobacter pylori Se sabe que hasta 90% de las úlceras se relacionan con esta bacteria, por lo que se debe realizar una biopsia o una prueba de aliento para descartar la infección. Enfermedades que requieren terapia con antiinflamatorios no esteroideos La mejora en la esperanza de vida ha traído como consecuencia desde la década de 1980 un incremento de las enfermedades vinculadas con los antiinflamatorios. Es importante una evaluación por parte del reumatólogo para controlar los episodios agudos de artritis, así como los cambios en su control. Trastornos de la motilidad (enteropatía diabética, adherencias, etc.) El uso de procinéticos en el perioperatorio es controversial. No se administran en al menos las primeras 96 h. La metoclopramida puede generar extrapiramidalismo y existen reportes de Parkinson ocasionado por su uso. La cisaprida se asocia con trastornos del ritmo en cardiópatas y la domperidona se vincula con alteraciones en la respuesta a los anestésicos. En ocasiones los trastornos motores requieren enemas y preparación colónica preoperatoria, para evitar impactación fecal, aunque la sangre que pasa al tubo digestivo tiene un efecto laxante.

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Toxicomanías (tabaquismo, alcoholismo, medicamentos ilegales, etc.) La suspensión del tabaquismo al menos dos semanas previas a la cirugía disminuye la posibilidad de trastornos pulmonares, aunque esto depende de la intensidad del hábito. Es importante determinar los daños por las toxicomanías en los órganos blanco, para evitar sorpresas desagradables, como cirrosis, abstinencia, enfisema, cor pulmonale, etc. Desnutrición La valoración antropométrica, inmunológica y bioquímica del riesgo nutricional pronóstico es fundamental (ver el capítulo). Trastornos hidroelectrolíticos La seudohiponatremia es el trastorno más común, pero deben estudiarse alteraciones en el calcio y el potasio. Las determinaciones séricas deben complementarse con electrólitos urinarios en caso necesario. Se debe recordar que la hipercalcemia eleva la actividad de la gastrina y que el hiperparatiroidismo puede ser la causa. De acuerdo con la exploración y los hallazgos es posible que se requieran gases arteriales.

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Alteraciones en las pruebas de laboratorio No hay que olvidar que no existen estudios de rutina, pues cada caso amerita estudios de apoyo individualizados ante la sospecha clínica. Los estudios mínimos comprenden: S S S S S

Biometría hemática. Química sanguínea. Pruebas de función hepática. Tiempo de protrombina, tromboplastina y trombina. Examen general de orina.

Control del dolor En pacientes con alteraciones ulcerosas tenebradas y úlceras crónicas se debe reducir el dolor perioperatorio para disminuir la liberación de reactantes inflamatorios de fase aguda y con esto disminuir los efectos negativos de la respuesta metabólica al estrés quirúrgico. Hay que considerar el tipo de analgésico para no llegar a su efecto tóxico ni a reacciones adversas relacionadas con los anestésicos. Una buena analgesia preoperatoria mejora el periodo posoperatorio. Profilaxis de estrés La ansiedad en los pacientes ulcerosos puede acelerar una cirugía electiva hacia una urgencia; además, los órganos blanco del estado emotivo intenso pueden al-

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terar la evolución de la respuesta metabólica al estrés quirúrgico. En algunos pacientes es preciso solicitar el apoyo de terapeutas. Embarazo No hay indicaciones médicas para realizar una cirugía electiva de esta naturaleza en pacientes embarazadas. Hábitos Comprenden el ejercicio, el baño y el aseo dental, así como la calidad de la alimentación, que es fundamental. Tratamientos Se debe tener en cuenta que todo fármaco tiene una acción, reacciones secundarias, sinergias y potencializaciones. a. Quimioterapéuticos. Constituyen una contraindicación para una cirugía, ya que alteran los procesos de reparación. b. Esteroides. Exacerban la patología ulcerosa y trastornan la reparación y la respuesta metabólica al estrés quirúrgico. c. Antibióticos. En esta sección no se abordan los esquemas de la profilaxis o la terapéutica. En el perioperatorio se establece el esquema profiláctico adecuado para cada caso. Una situación importante es el uso de antibióticos por parte del paciente sin prescripción médica, lo cual selecciona la flora y favorece la proliferación de anaerobios y bacterias altamente patógenas. Es indispensable un buen interrogatorio acerca de este tema en la consulta preoperatoria. d. Multivitamínicos. Su consumo en exceso, sobre todo de los liposolubles, favorece eventos indeseables al interactuar con anestésicos. Los aportes insuficientes de los mismos retardan los procesos de reparación. e. Naturistas o alternativos. En muchos casos se desconoce su formulación y, por lo tanto, su interacción medicamentosa. Por ello, es deseable que se suspenda su consumo al menos una semana antes de la cirugía. f. Diuréticos. Alteran la homeostasis hidroelectrolítica, por lo que el nefrólogo, el cardiólogo o el internista deben realizar los ajustes necesarios para su uso preoperatorio. Tromboprofilaxis en el paciente candidato a cirugía Es importante la evaluación del cirujano para decidir los casos en los que se utilizará esta terapia (ver el capítulo ). Riesgo anestésico Siempre se debe contar en la medida de lo posible con una valoración en la escala de la American Standard Association (ASA) y, según la edad y la comorbilidad,

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en la de Goldman. Debido a la magnitud del procedimiento se prefiere que el anestesiólogo realice una valoración preoperatoria en consulta y no en el preoperatorio inmediato. Aspectos relativos al apoyo logístico

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Equipo e instrumental para cirugía de mínima invasión Es muy importante que el cirujano elija un anestesiólogo capacitado en las técnicas de cirugía de mínima invasión y que se cuente en la sala quirúrgica con todo el equipo de monitoreo anestésico y de gases necesarios. En relación específica con el equipo y el instrumental necesario se encuentran: 1. El equipo de videocirugía con monitor con lentes angulares y el procesador de imagen. 2. El insuflador y su tanque de gas CO2. 3. La fuente de luz, de preferencia de luz fría (xenón). 4. El sistema de electrocirugía (electrocauterio, LigaSureR, bisturí armónico, etc.). 5. Un sistema de irrigación–aspiración. 6. Un sistema de videograbación para los protocolos de enseñanza–aprendizaje. 7. El instrumental necesario para la cirugía gástrica convencional debe considerarse siempre, debido a la eventual necesidad de convertir la técnica; el instrumental básico de mínima invasión debe estar formado por: S Pinzas de agarre, de disección tipo Maryland, de Babcock e intestinales, S Portaagujas. S Tijeras. S Espátula y gancho disector. S Engrapadoras mecánicas, las cuales incrementan la seguridad en las anastomosis. S Variedad suficiente de suturas para el procedimiento. Banco de sangre Se debe conocer el grupo sanguíneo y las reacciones previas ocasionadas por una transfusión; asimismo, es necesario tener en reserva concentrados globulares, plaquetarios y plasma, así como factores específicos, de acuerdo con el caso. Cuando sea posible, y en caso necesario, se recomienda intentar la denominada autotransfusión con derivados sanguíneos obtenidos del mismo paciente. Laboratorio a. Clínico b. Patología

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En todo caso se debe contar con lo necesario para ofrecer una función rápida y confiable, que permita normar conductas a seguir y apoyar el manejo quirúrgico y médico.

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16 Cuidados al paciente candidato a plastia inguinal con cirugía de mínima invasión José Humberto Vázquez Sanders

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INTRODUCCIÓN Al igual que en una cirugía abierta, los cuidados perioperatorios del paciente para un procedimiento quirúrgico de mínima invasión son de suma importancia y deben abarcar desde la identificación y confianza del paciente a su médico hasta la explicación del procedimiento y sus complicaciones. El manejo antes, durante y después de la operación del enfermo debe ser de igual valía para el cirujano, en virtud de que se puede fracasar en cualquiera de las etapas. En este capítulo se valorarán los cuidados perioperatorios de plastia inguinal transabdominoperitoneal (TAPP) con cirugía de mínima invasión. A partir de que el paciente acepta un tratamiento quirúrgico propuesto por su médico inicia una serie de procesos complejos para ambos en la cirugía de urgencia y en la programada. Es muy importante que el paciente conozca su patología y el beneficio que obtendrá al someterse a un procedimiento de cirugía de mínima invasión; asimismo, debe estar enterado de las complicaciones o incidentes que pueden ocurrir durante la realización del tratamiento, lo cual le brinda al enfermo una mayor confianza en su médico y la predisposición para un buen desenlace. Es importante que el paciente informe acerca de todos sus antecedentes patológicos, no patológicos y heredofamiliares, así como de su padecimiento, y que permita una exploración física que proporcione bases para tomar medidas preventivas en su manejo perioperatorio. Los antecedentes de hábitos patológicos, trastornos metabólicos o cardiopulmonares, alergias y procedimientos quirúrgicos anterio175

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res alertan al cirujano en la toma de decisiones encaminadas a evitar la presentación de eventualidades durante la operación. Al cirujano le corresponde decidir el procedimiento quirúrgico, establecer una ruta crítica y saber que intervienen múltiples factores, como el haber logrado una buena relación médico–paciente (incluidos los familiares), el personal de asistencia en el procedimiento quirúrgico, la fecha, la hora y el sitio de la cirugía, el equipo e instrumental necesarios y el control posoperatorio hasta el alta del paciente; es decir, el soporte fisiológico y social necesarios para asegurar un procedimiento quirúrgico exitoso. Cada día se cuenta con un mejor equipamiento en las salas quirúrgicas para la cirugía de mínima invasión, así como en las áreas de apoyo de los hospitales para realizar los distintos procedimientos quirúrgicos. El cirujano debe tomar esta selección como uno de los factores primordiales, además del personal que participará, el equipamiento de las unidades y los servicios de apoyo para las complicaciones que puedan surgir. Las complicaciones que giran alrededor de una operación resultan la mayoría de los casos en una falla en la evaluación preoperatoria para identificar las condiciones médicas subyacentes o para determinar adecuadamente el riesgo perioperatorio. La decisión de efectuar un procedimiento quirúrgico debe fundamentarse en el análisis del índice riesgo–beneficio.

HISTORIA DE LA TÉCNICA DE PLASTIA INGUINAL TRANSABDOMINOPERITONEAL El cirujano H. Ger practicó en Alemania la primera plastia inguinal con cirugía de mínima invasión con técnica TAPP en 1982. Ger realizó la técnica aplicando puntos para cerrar el defecto herniario, es decir, la técnica con tensión en el sitio del defecto, y en 1990 presentó su primera serie de casos con alto índice de morbilidad. En 1990 Schultz presentó la primera serie de plastias inguinales con la colocación de prótesis, lo cual disminuyó en gran medida el índice de recidivas. En 1991 Maurice Arregui presentó resultados con la técnica TAPP, con aplicación de prótesis y menor morbilidad que los anteriores. En 1993 Morris Franklin, R. Fitzgibbons y K. Leblank propusieron la técnica TAPP mediante el uso de malla intraperitoneal (Onlay Mesh), que consiste en colocar mallas de doble vista con un lado parietal normal y un lado visceral de un material tipo teflón, para evitar la formación de adherencias entre los órganos intraabdominales y la malla. En relación a la técnica extraperitoneal (TEPP), Ferzli, en 1992, reportó la primera plastia por esta vía, y McKernan y Laws, en 1993, reportaron su primera serie de casos.

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CONSIDERACIONES ACERCA DE LA PLASTIA INGUINAL CON CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN La colecistectomía laparoscópica fue aceptada en EUA por 85% de los cirujanos en los primeros cuatro años de su inicio. No obstante, en 17 años de cirugía de mínima invasión, la plastia inguinal laparoscópica ha sido aceptada por un número reducido de cirujanos (menos de 15%). En México no se tienen cifras exactas, pero se considera que hasta 2007 menos de 3% de los cirujanos utilizan o han utilizado la técnica laparoscópica. Esto es un handicap negativo para la cirugía de mínima invasión que, aunado a los resultados favorables que se han tenido con la cirugía abierta, impide que muchos cirujanos la practiquen.

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JUSTIFICACIÓN PARA PROPONER LA TÉCNICA DE PLASTIA INGUINAL TRANSABDOMINOPERITONEAL El cirujano debe explicarle a su paciente acerca de la morbilidad de la técnica de mínima invasión, que en manos experimentadas es similar e incluso superior a la técnica abierta, como por ejemplo el dolor, la recurrencia y la reincorporación a sus labores. Además, en la técnica TAPP el dominio de la cavidad abdominal por parte del cirujano es mayor que en otras técnicas, porque se puede explorar toda la cavidad abdominal y descartar o confirmar otras patologías, y realizar procedimientos combinados, como plastia inguinal y colecistectomía o cirugía del hiato, etc. Esta técnica también brinda la certeza diagnóstica del sitio del defecto herniario, para evitar el error de operar regiones sanas.

SELECCIÓN E INDICACIONES DEL PACIENTE PARA PLASTIA INGUINAL TRANSABDOMINOPERITONEAL La plastia inguinal tratada con cirugía de mínima invasión se ha visto favorecida por el uso masivo de la laparoscopia en otras cirugías, el desarrollo de instrumental y equipo, el deseo de encontrar una operación ideal y el interés de aprendizaje del cirujano. Las indicaciones de la plastia inguinal con cirugía de mínima invasión técnica TAPP son exactamente las mismas que para el abordaje anterior; es decir, la confirmación diagnóstica de un defecto de la pared en la región inguinal, aunque

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algunos autores postulan que su indicación debe ser en las hernias tipo III de Nyhus (directas, indirectas voluminosas y crurales), en las recidivadas o grado IV de Nyhus, y en las bilaterales. Los reportes han mostrado un gran beneficio en padecimientos mixtos (patología concomitante), en hernia inguinal en pacientes que ejercitan la pared abdominal (deportistas) y en los casos de duda diagnóstica, como en los pacientes obesos.

VENTAJAS DE LA TÉCNICA DE PLASTIA INGUINAL TRANSABDOMINOPERITONEAL DE MÍNIMA INVASIÓN El cirujano debe tomar en cuenta e informar correctamente a su paciente acerca de las ventajas de esta cirugía, como son las inherentes a todo procedimiento de mínima invasión: menor dolor en el posoperatorio, el regreso temprano a la actividad física y laboral, y el menor número de complicaciones posquirúrgicas. Las ventajas específicas de la técnica TAPP incluyen que permite identificar el defecto, el saco herniario, el cordón espermático y sus elementos con mayor facilidad; asimismo, demuestra la presencia de otras hernias de la región, descubre otras patologías intraabdominales, no produce daño muscular importante, no altera la fisiología inguinal, permite explorar las regiones crural y obturatriz (en especial en las mujeres, que con frecuencia padecen hernias en este sitio) y permite el tratamiento con mallas grandes que cubren toda la región inguinocrural, lo cual ofrece una protección ante futuras hernias en esa región.

VENTAJAS DE LA TÉCNICA DE PLASTIA INGUINAL EXTRAPERITONEAL En esta vía de acceso no es necesario el neumoperitoneo, ya que la lesión de órganos intraabdominales es excepcional, dado que no se utiliza aguja de Veress para producir el neumoperitoneo, no se produce adherencias intraabdominales, se pueden colocar mallas más grandes y las mallas se pueden fijar o no, en virtud de que el espacio casi siempre se limita al tamaño de la malla.

CUIDADOS PERIOPERATORIOS Relación médico–paciente Se sabe que los pacientes informados acerca del procedimiento quirúrgico al cual serán sometidos son más fáciles de tratar y requieren menor tiempo en su manejo.

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Al momento de proponerle a un paciente el procedimiento quirúrgico debe establecerse un nexo de comunicación muy estrecho, con la confianza que debe brindarle el médico al paciente mediante la explicación de su enfermedad en el completo entendimiento de cómo se realizará la cirugía y los resultados esperados. Los pacientes con mejor relación con su médico siguen las instrucciones que se le indican, experimentan un menor número de episodios agudos y requieren menor atención de seguimiento y asesoramiento. Es importante que el paciente participe de manera activa en la toma de decisiones relacionadas con los riesgos que se puedan desencadenar durante su tratamiento, de los resultados esperados, del posoperatorio y de la calidad de vida posterior al tratamiento. Existen situaciones en las cuales un resultado específico no puede ser predicho, y es entonces cuando la honestidad en la explicación detallada de los resultados toma una importancia relevante. Con frecuencia las entrevistas para decidir un tratamiento quirúrgico son diversas, de tal manera que le permiten al paciente y a su familia aceptar la intervención. El interrogatorio es un reto importante para el cirujano debido a la variedad de situaciones y espacios donde puede realizarse. Estas situaciones van desde el interrogatorio directo o indirecto hasta los sitios donde ocurren, que pueden ser las salas de urgencias y de terapia intensiva, el consultorio, la unidad de cirugía ambulatoria, la cama del paciente, etc. Todos y cada uno de estos escenarios tienen sus propios requerimientos para establecer una comunicación de buena calidad, aunque el cirujano debe saber dominar el escenario y la personalidad de cada paciente. Existen reglas básicas comunes en las entrevistas médicas: S Una imagen profesional que inspire seguridad y confianza al paciente; hay que lograr un ambiente lo más agradable posible. S Un trato educado y amable, donde se establezca el contacto visual y se le transmita interés y comprensión al paciente. S Escuchar sin prejuicios y hacerse acompañar por otro médico o un paramédico. S Tomar el tiempo suficiente para la explicación del padecimiento actual del paciente y su solución terapéutica. S Cuidar la privacidad del paciente. S Evitar demostrar actitudes negativas relacionadas con el paciente. S Cuando amerite discutirse el caso con otros médicos, hay que hacerlo fuera de la vista del paciente.

Cuidados perioperatorios en el interrogatorio Un cirujano cuidadoso puede identificar a través de una historia clínica detallada un diagnóstico de certeza en 95% de los casos de hernias de la pared anterior del

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abdomen y modificar el manejo preoperatorio; además, si se realiza un interrogatorio bidireccional, se puede contribuir a disminuir la ansiedad generada por el probable episodio quirúrgico. En la realización de un adecuado interrogatorio se pueden presentar dos situaciones: el paciente electivo o de cirugía programada, y el paciente que amerita cirugía de urgencia.

Cuidados perioperatorios en procedimientos quirúrgicos electivos Incluyen el tiempo suficiente para llevar a cabo un interrogatorio y una revisión cuidadosos. A veces los pacientes no pueden proporcionar detalles de su padecimiento, y es entonces cuando el cirujano debe utilizar todos los métodos y fuentes disponibles para obtener la información, como los familiares, los amigos, los compañeros de trabajo, el expediente previo del paciente, etc. Es necesario obtener un análisis detallado de la capacidad del paciente para responder al episodio quirúrgico (valoración preoperatoria integral), lo cual puede requerir valoraciones complementarias por parte otros especialistas con base en los antecedentes médicos, sobre todo en los pacientes mayores de 45 años de edad o en los menores de esta edad con algún antecedente patológico cardiovascular, metabólico u otro; sin embargo, los médicos de la interconsulta no deben “autorizar” la realización de un episodio quirúrgico, sino contribuir al desarrollo exitoso del mismo.

Cuidados perioperatorios en urgencias quirúrgicas Por su naturaleza, las salas de urgencias no permiten un interrogatorio detallado del paciente, por lo que el cirujano se ve obligado a enfocarse en los aspectos críticos de la historia clínica del paciente. Interrogatorio breve con nemotecnia AMPLIA: A: antecedentes quirúrgicos y alérgicos. M: medicamentos que consume en la actualidad. P: padecimientos asociados. LI: libaciones o último consumo de alimentos. A: antecedentes o episodios previos al inicio del padecimiento. Los antecedentes quirúrgicos y alérgicos e hipersensibilidad a los medicamentos constituyen aspectos muy importantes a considerar en el manejo perioperatorio del paciente.

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El antecedente positivo de cirugía cercana al área inguinal es un indicador de la dificultad de acceso al sitio de lesión, por la posible presencia de adherencias que pueden deformar la anatomía de la región, como en los hombres con antecedentes de prostatectomía o en las mujeres con histerectomía. Los antecedentes de alergias deben ser consignados con letras mayúsculas y subrayadas tanto en el historial clínico como en la portada de la carpeta del expediente clínico, con el fin de que todo el personal médico y paramédico que intervenga en el manejo del paciente esté enterado de las reacciones de hipersensibilidad a medicamentos. El uso de antimicrobianos en el manejo preoperatorio de un paciente debe estar protocolizado. La toma de medicamentos antes de la operación puede interactuar de manera adversa con algunos agentes anestésicos o modificar la respuesta metabólica normal de la enfermedad, por lo que el cirujano debe tener conocimiento de este importante punto e insistir en el interrogatorio de su paciente. Otro aspecto importante lo constituye el antecedente de la ingestión de medicamentos que alteran la agregación plaquetaria o los factores de coagulación, como los salicilatos y otros anticoagulantes, que deben alertar al cirujano a decidir cuándo suspenderlos o tomar las medidas adecuadas con el tiempo suficiente para el momento de la cirugía programada o de urgencia. La hiperglucemia es parte de la respuesta metabólica al trauma de los pacientes quirúrgicos, que puede incrementar los requerimientos basales de insulina o exacerbar los cuadros de diabetes. Los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva o insuficiencia renal requieren un control hidroelectrolítico meticuloso. La información acerca del horario del último consumo de alimento del paciente es relevante en el interrogatorio en la sala de preparación operatoria, en virtud de que la técnica TAPP requiere anestesia general y un estómago lleno predispone al paciente a sufrir broncoaspiración durante la inducción, e incrementa el riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias. El antecedente del consumo de alimentos reciente obliga a utilizar medidas de descompresión gástrica y en algunos casos puede incluso posponer la cirugía hasta que la cavidad gástrica esté vacía.

Cuidados perioperatorios nutricionales Muchas veces el cirujano no destina el tiempo adecuado para valorar el estado nutricional del paciente que será sometido a un procedimiento quirúrgico. La desnutrición afecta varios componentes de la inmunidad celular, la función del complemento, la síntesis de inmunoglobulinas que intervienen en la cicatrización, la fagocitosis y la migración leucocitaria, y en la producción de citocinas que intervienen en la prevención de infecciones. Las pruebas de más fácil acceso son las de sensibilidad cutánea retardada, en donde los antígenos de PPD, candidita y

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otros, se observan entre 24 y 48 h. La induración mayor de 5 mm se considera como positiva, pero la carencia de induración se considera como anergia, la cual se correlaciona con el incremento en la sepsis y la mortalidad. En el laboratorio es importante determinar los niveles de albúmina, ya que los pacientes con concentraciones bajas tienen más posibilidades de sufrir sepsis y los pacientes anérgicos tienen más riesgo de muerte. La cuenta de linfocitos y de las subpoblaciones CD4 y CD8 también debe considerarse en el estudio preoperatorio de un paciente, aunque, como se sabe, existen factores como la respuesta al estrés o el uso de esteroides que pueden afectar los resultados. La cuenta de linfocitos se correlaciona mejor con un deficiente estado nutricional sin estrés. Desde el punto de vista nutricional, es muy importante mantener balances adecuados en la dieta del paciente que será sometido a un procedimiento quirúrgico, y en los casos de urgencia la valoración del estado nutricional debe realizarse con todo minuciosidad, con el fin de iniciar en el posoperatorio inmediato su aplicación para corregir cualquier alteración. El cirujano debe valorar el riesgo de complicación de una hernia inguinocrural en el paciente obeso, para decidir si es conveniente llevarlo lo más cerca posible de su peso ideal e iniciar rutinas de ejercicio físico que no propicien la complicación de la hernia.

Cuidados perioperatorios cardiovasculares Es necesario hacer una valoración cardiaca en los pacientes mayores de 45 años de edad y es importante considerar en ella los sucesos previos, como episodios isquémicos, arritmias y angina, así como un interrogatorio intencional acerca del antecedente de cardiopatía reumática en pacientes menores de 45 años de edad, con el fin de tomar las adecuadas medidas profilácticas perioperatorias.

Cuidados perioperatorios pulmonares La evaluación pulmonar del paciente quirúrgico inicia con la valoración funcional de la mecánica ventilatoria. Es importante obtener un cuidadoso historial clínico con preguntas específicas de actividades físicas, disnea, tabaquismo y exposición a agentes tóxicos. La exploración física debe considerar factores asociados con la morbilidad, como la obesidad, las anormalidades en la pirámide nasal, la respiración oral, la cianosis, el patrón espiratorio prolongado, las sibilancias, los estertores, los tiros intercostales, etc., así como una telerradiografía de tórax, para completar la exploración física.

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En los casos bien seleccionados los estudios de fisiología respiratoria son muy útiles para evaluar el riesgo preoperatorio del paciente quirúrgico. Sin embargo, no existe una estrategia específica para valorar el riesgo pulmonar quirúrgico en un paciente que es candidato a cirugía, aunque se pueden prever determinadas complicaciones en los pacientes identificados como pacientes de riesgo, como los que padecen patología pulmonar. Un paciente con un volumen espiratorio funcional (VEF1) preoperatorio menor de 1, una presión parcial de oxígeno (PaO2) menor de 50 y una presión parcial de bióxido de carbono (PaCO2) mayor de 45 mmHg tienen un riesgo mayor al de la mayoría de los pacientes de desarrollar complicaciones posoperatorias respiratorias. Dichos riesgos no comprenden sólo el desarrollo de neumonía y atelectasia, o ambas, sino que quizá consideran una dependencia de ventilación mecánica a largo plazo. La identificación del paciente de alto riesgo pulmonar justifica en términos de costo–beneficio la realización de estudios de fisiología pulmonar preoperatorios, para poder modificar el tratamiento preoperatorio y obtener así resultados posoperatorios satisfactorios.

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Cuidados perioperatorios hematológicos La necesidad de que el paciente cuente con valores mayores de 10 g de hemoglobina se fundamenta en el límite seguro de distribución y perfusión de oxígeno, el cual se favorece con el aumento del gasto cardiaco y el incremento en la concentración de hemoglobina, y facilita el transporte de oxígeno. Por lo tanto, se puede considerar la realización de procedimientos electivos en los cuales se anticipa una pérdida sanguínea mínima, no así en los casos de cirugía de urgencia, donde se debe contar con paquetes de concentrados globulares perfectamente cruzados con la sangre del paciente en caso de que se requiera restituir la pérdida transoperatoria. En los pacientes con anemia, la corrección de dichas alteraciones volumétricas requiere entender que, a pesar del bajo volumen eritrocitario, las pérdidas sanguíneas pueden ser bien toleradas por los pacientes quirúrgicos portadores de anemia crónica. Las alteraciones sanguíneas comprenden sobre todo cambios de concentración globular, pero el déficit de plasma y agua tiene repercusiones significativas en el volumen circulante y en la concentración del espacio intravascular e intersticial. En la preparación del paciente para una cirugía se deben considerar las pérdidas preexistentes y las pérdidas ocultas de volumen. Por ejemplo, deben tenerse en cuenta las pérdidas volumétricas generadas por el vómito o la diarrea en los días previos al ingreso hospitalario, así como las fugas al tercer espacio relacionadas con quemaduras, fracturas y peritonitis generalizada, entre otras. Las pérdi-

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das deben ser valoradas y monitoreadas de manera estricta mediante diversos métodos; uno de los parámetros más útiles para el control de la administración de líquidos parenterales es la cuantificación de la diuresis horaria. No todo el déficit volumétrico debe corregirse antes de la cirugía, aunque debe reponerse una proporción significativa de esta pérdida para asegurar el éxito del procedimiento quirúrgico. En los casos complicados o de pacientes con patología cardiopulmonar o renal asociada es necesario el monitoreo seriado de la presión venosa central por medio de un catéter central de tipo Swan–Ganz. En ausencia de un episodio de hipotensión, la reposición de líquidos debe iniciar con la administración de 500 mL de lactato de Ringer durante la primera hora hasta alcanzar un mínimo de 30 mL/h de gasto urinario; es posible repetir el mismo esquema durante la siguiente hora bajo la estrecha vigilancia de la función cardiopulmonar. Para el paciente deshidratado, como el que padece peritonitis generalizada o un cuadro de oclusión intestinal, casi siempre son suficientes cuatro horas para alcanzar un estado ideal de hidratación. Es preferible corregir la acidosis y otras alteraciones electrolíticas durante este periodo, aunque algunas afecciones patológicas que involucran el tejido necrótico e infectado pueden perpetuar dichas condiciones, por lo que se debe considerar al episodio quirúrgico como el paso final en la reanimación del paciente.

Cuidados perioperatorios en alteraciones de la coagulación La pérdida sanguínea durante los procedimientos quirúrgicos tiene un origen mecánico (ruptura de vasos y falla en la hemostasia); sin embargo, algunos pacientes pueden tener anomalías en la coagulación que predisponen a una pérdida hemática excesiva. Algunos ejemplos incluyen el uso de anticoagulantes, los trastornos del funcionamiento plaquetario y las alteraciones intrínsecas a la cascada de la coagulación.

Cuidados perioperatorios en casos de gastritis y úlceras por estrés Como parte de la evaluación y los cuidados perioperatorios del paciente para cirugía de mínima invasión, el cirujano debe valorar la hiperacidez y la hipersecreción gástrica, con el fin de tomar medidas preventivas y evitar el riesgo de sangrado antes, durante o después de la operación. Es necesario valorar los antecedentes familiares hereditarios y los personales patológicos y no patológicos del paciente, ya que pueden requerir un tratamiento antiulceroso anterior a la cirugía.

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Se recomienda iniciar este tratamiento con la mayor anticipación posible al acto quirúrgico (de 8 a 14 días) y emplear medicamentos procinéticos, como la metoclopramida, la cisaprida o la mesaprida, aunados a un bloqueador de bomba de protones (prazoles) o a bloqueadores H2 de histamina (ranitidina, famotidina, etc.), para evitar una complicación, como hemorragia aguda por estrés, o la producción de algún tipo de úlcera que puede complicarse con sangrado, perforación o terebración.

Cuidados perioperatorios antiinfecciosos

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Las infecciones siguen siendo un grave problema de morbilidad y mortalidad en el paciente quirúrgico. En el pasado se señalaba que sólo en presencia de datos de infección se debían usar antimicrobianos y, en forma más específica, cuando se contara con resultados de cultivos y antibiograma; no obstante, este criterio ha cambiado en la actualidad con la aparición de múltiples publicaciones que señalan los beneficios del uso profiláctico de estos antimicrobianos. En los casos médico–legales con alguna complicación quirúrgica de tipo infeccioso se indica que toda herida es susceptible de infección, y esto puede ser usado en contra del cirujano y su grupo, por lo que se debe valorar este enfoque para el uso o exclusión de antimicrobianos profilácticos o preventivos. La preparación del paciente debe incluir la administración de antimicrobianos profilácticos. Muchas publicaciones han confirmado la utilidad de la administración de los antimicrobianos perioperatorios. Sin embargo, siempre se debe sopesar el riesgo de su administración contra su beneficio potencial. El antibiótico debe seleccionarse de acuerdo con la flora bacteriana esperada con base en el tipo de cirugía.

Cuidados perioperatorios de la función renal La nefropatía requiere una preparación preoperatoria especial, ya que las consecuencias metabólicas y nutricionales del paciente con patología renal para un procedimiento quirúrgico electivo podrían resultar fatales si no se realiza una adecuada preparación. El antecedente de neuropatía, per se, no constituye una contraindicación para la cirugía electiva, pero se debe tener un buen control metabólico del paciente. En la insuficiencia renal crónica está limitada la capacidad para secretar agua y sodio, y mantener la homeostasis del líquido intravascular. Los pacientes nefrópatas con frecuencia reciben diuréticos potentes o tienen contracción de volumen asociada con hipertensión. Es por ello que el manejo de líquidos debe estar en

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función de la historia de la patología que requiera corrección quirúrgica y de la función renal residual. La capacidad para excretar potasio está limitada en estos pacientes y los nefrópatas no toleran cambios súbitos en la excreción de este electrólito. El riesgo de una hipercalemia descontrolada varía en relación directamente proporcional con el potasio sérico previo a la última diálisis. Los niveles séricos de potasio deben ser menores de 5.0 mEq/L antes de la cirugía. En ocasiones el cirujano debe valorar la necesidad de diálisis o el uso de resinas quelantes, para obtener las concentraciones de potasio requeridas. La insuficiencia renal se acompaña de acidosis metabólica crónica, gracias a la excreción limitada de los metabolitos ácidos, como el lactato; debido a esta acidosis, los pacientes presentan hiperventilación compensatoria y elevación del bicarbonato, el cual en ocasiones se tiene que reponer de manera exógena. Otra alteración electrolítica común en la insuficiencia renal crónica es la hipocalcemia secundaria a la hipofosfatemia. El calcio y todos los electrólitos deben estar bajo una estricta vigilancia durante el perioperatorio y administrarse de acuerdo con sus requerimientos debidamente calculados. Una gran cantidad de pacientes nefrópatas padecen desnutrición. La anorexia, casi siempre secundaria a la elevación de azoados y a la incapacidad de manejar sustratos con nitrógeno terminal, promueve el catabolismo de la masa muscular y esquelética, y el descenso de las reservas proteicas. Los pacientes sujetos a diálisis peritoneal llegan a perder hasta 8 g de proteínas por día y a manifestar una hipoalbuminemia concomitante, por lo que requieren apoyo nutricional antes de la cirugía sin restricción del aporte proteico en el posoperatorio inmediato, a menos que haya antecedentes de nefropatía. La anemia normocítica normocrómica de los pacientes nefrópatas en general es bien tolerada, aunque se presenta con síntomas como falta de atención, fatiga fácil y hematócrito, que por lo general se encuentra entre 20 y 25%, y constituye una manifestación consistente. La anemia se debe a la falta de producción de eritropoyetina y a la pérdida de su efecto estimulante sobre la eritropoyesis, ya que independientemente del estado de diálisis surge una mejoría drástica en el hematócrito cuando se trata con eritropoyetina. Otras causas de anemia incluyen efectos supresores de la médula ósea y fibrosis de la médula ósea por tóxicos urémicos en la sangre. Asimismo, la respuesta inmunitaria del paciente nefrópata se ve limitada, por lo cual se puede anticipar un buen número de complicaciones infecciosas. Los pacientes con insuficiencia renal crónica casi siempre son portadores de infecciones hematógenas, debido a las múltiples transfusiones a las que se someten, lo cual lleva a extremar las precauciones universales del cirujano. Finalmente, es necesario considerar que el paciente con nefropatía tiende a perder elevados volúmenes sanguíneos durante la cirugía, debido a la coagulopatía crónica secundaria a la uremia.

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Cuidados perioperatorios en el paciente diabético El paciente diabético tiene riesgos metabólicos, cardiovasculares e infecciosos. Las dosis de insulina de los pacientes insulinodependientes deben ajustarse de acuerdo con los periodos de ayuno, o monitorearlas con determinaciones de glucemia, y administrar insulina simple o rápida fraccionada después de dichas determinaciones. Los pacientes que se controlan con hipoglucemiantes orales pueden requerir la administración de insulina simple para su manejo perioperatorio. La incidencia de anomalías cardiovasculares en los pacientes diabéticos aumenta en relación directa con el tiempo de evolución de la diabetes mellitus y del cuidado que el paciente ha tenido con su enfermedad dado el grado de la microangiopatía diabética. En los hombres el riesgo de mortalidad cardiovascular se incrementa al doble, mientras que en las mujeres diabéticas aumenta cuatro veces. Debido a causas aún no explicadas los pacientes diabéticos padecen taquicardia, quizá atribuida a una neuropatía visceral autónoma relacionada con la hipotensión ortostática, lo cual es probable que contribuya a aumentar el riesgo cardiovascular. La vasculopatía disminuye el flujo sanguíneo hacia los tejidos periféricos, por lo que el proceso de cicatrización es retardado. La gastroparesia, también atribuida a la neuropatía visceral autónoma diabética, puede incrementar el riesgo de broncoaspiración durante la inducción anestésica; la presencia de gastroparesia se sospecha cuando el paciente refiere plenitud posprandial tardía, por lo que se recomienda el uso de una sonda nasogástrica antes de la operación. El riesgo de infección también se incrementa en los pacientes diabéticos, donde la hiperglucemia tiene un efecto deletéreo sobre la respuesta fagocitaria y, por ende, sobre la respuesta inmunitaria. El paciente con diabetes que será sometido a una intervención quirúrgica debe someterse a un cuidadoso interrogatorio acerca de sus requerimientos de insulina, dieta, control de la glucosa y existencia o ausencia de sintomatología periférica. Durante la exploración física se debe prestar una especial atención a las lesiones periféricas, la higiene, la sintomatología vascular y la sintomatología vinculada con neuropatía.

Cuidados perioperatorios del paciente con patología hepática A pesar de que el hígado tiene una reserva funcional elevada y una capacidad de regeneración superior a la de otros órganos, es necesario hacer una evaluación cuidadosa del paciente que será sometido a cirugía, sobre todo en condiciones de patología hepática asociada previa. En términos generales, se considera que la

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edad de los pacientes hepáticos no influye de manera directa en los resultados operatorios. Los estudios han observado que un número creciente de pacientes de edad avanzada toleran bien los procedimientos quirúrgicos cuando se encuentran adecuadamente compensados. La indicación y el tipo de cirugía constituyen dos variables estrechamente relacionadas, con un significativo aumento de la morbilidad y la mortalidad en la cirugía de los pacientes con hepatopatía, considerando una morbilidad de 5 a 45% de los pacientes operados en centros de referencia para cirugía hepatobiliar. Todos los pacientes que serán sometidos a cirugía tienen la función hepática evaluada antes de la operación, ya que el resultado de las pruebas de función hepática tiene un impacto directo sobre el resultado de la cirugía. No existen pruebas aisladas que sirvan como factores de predicción de mortalidad asociada con hepatopatía; sin embargo, una batería de estudios correlacionados con la evolución clínica del paciente, como la clasificación de Child–Pugh, resulta de mayor utilidad en los pacientes con patología hepática que serán sometidos a cirugía. La mayoría de las series que han dedicado sus estudios a la cirugía de los pacientes con patología hepática señalan una mortalidad operatoria de 1% en los pacientes con clasificación de Child A, de 3 a 10% en los pacientes clasificados como Child B y hasta de 50% en los pacientes con hepatopatía avanzada tipo Child C, lo cual limita la cirugía en estos casos. En general se debe considerar con todo cuidado el riesgo–beneficio de los pacientes sometidos a cirugía cuando padecen una hepatopatía avanzada Child C, ya que la presencia de hipoalbuminemia y ascitis de difícil control tiene un impacto directo en el procedimiento que se va a realizar.

Cuidados perioperatorios relacionados con el consentimiento informado El consentimiento informado es la autorización específica de un procedimiento quirúrgico y una pieza fundamental del aspecto médico–legal y sociológico de la valoración preoperatoria del paciente. El consentimiento se obtiene después de una plática directa con el paciente y sus familiares en presencia de un testigo, de preferencia un profesional médico o un paramédico. El cirujano debe hacer constar con claridad el acontecimiento de esta entrevista en el expediente clínico, además de detallar las características específicas del paciente en todo lo relacionado con los riesgos y el pronóstico.

ELECCIÓN DE LA MALLA En los primeros procedimientos de cirugía de mínima invasión para el tratamiento de las diferentes hernias no se obtuvieron los resultados deseados, sobre todo

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por la inexperiencia de los cirujanos en estas regiones anatómicas y fisiológicas y por la técnica quirúrgica. Otra parte de los malos resultados se debieron a las variedades de mallas existentes y a los medios de fijación utilizados, así como al tamaño de las mallas empleadas, que ahora se considera que fueron pequeñas. Las variedades de mallas existentes en el mercado hasta el momento son: 1. Mallas planas: de material absorbible (VicrylR) para el soporte temporal de órganos y tejidos, y mallas de polipropileno (ProleneR), clínicamente comprobadas para la reparación de defectos de la pared abdominal. 2. Mallas planas y de baja densidad: con macroporos, elástico multidireccional y multifilamento; son mallas de baja densidad para la reparación de hernias incisionales (multifilamento) y para la reparación de la pared abdominal. 3. Mallas con soluciones en sistema: consisten en una sola pieza 3DP y se usan en hernias pequeñas. Las mallas del sistema PHS, que es un sistema único 3 en 1 para la reparación de hernias de la región inguinal, son autoexpansibles y de fácil colocación. 4. Mallas separadoras de tejido: sirven para la reparación de hernias cuando existe la necesidad de que la malla quede en contacto con los órganos de la cavidad abdominal.

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El cirujano debe valorar al paciente con base en la edad, el género, la constitución física, la ocupación y el ejercicio físico y deportivo que realiza, para decidir el tipo de malla que debe utilizar. Para la fijación de las mallas, el cirujano debe cerciorarse en el preoperatorio de si cuenta con engrapadoras adecuadas, como las de grapas helicoidales (cola de cochino), pegamentos o selladores de fibrina, o materiales de sutura adecuados para cada tipo de malla.

DESVENTAJAS Y CONTRAINDICACIONES DE LA TÉCNICA DE PLASTIA INGUINAL TRANSABDOMINOPERITONEAL Las desventajas del procedimiento de mínima invasión incluyen: requiere anestesia general, hay intolerancia del paciente al neumoperitoneo y existe la posibilidad de formación de adherencias posoperatorias, de lesión en los órganos intraabdominales y de hernia posincisional en los sitios de inserción de los trocares, así como la dificultad que se presenta entre el grupo quirúrgico para su aprendizaje y el costo del procedimiento, que es mayor debido a los equipos y el instrumental

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que se emplean; sin embargo, si se toma en cuenta la pronta reincorporación del paciente a sus labores, este punto podría ser muy discutido.

DESVENTAJAS DE LA TÉCNICA DE PLASTIA INGUINAL TRANSABDOMINOPERITONEAL El aprendizaje de esta técnica es más difícil, ya que la anatomía de la región es poco clara y no permite tratar ni verificar otras patologías intraabdominales, por lo que se debe realizar en hernias inguinales sin sospecha y sin interés de explorar el abdomen.

DESVENTAJAS DE LA TÉCNICA EXTRAPERITONEAL En esta técnica el aprendizaje es más difícil, por ser poco clara la anatomía de la región y porque no permite tratar ni verificar otras patologías intraabdominales, por lo que debe realizarse en hernias inguinales sin sospecha ni patología intraabdominal diagnosticada previa a la cirugía.

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17 Profilaxis en cirugía de mínima invasión en hernias ventrales Roberto Bernal Gómez, Lucía Sagüi de la Fuente, Miguel Ángel Vázquez

HERNIA VENTRAL

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Definición Una hernia ventral constituye cualquier protrusión del contenido de la cavidad abdominal a través de un defecto en la fascia de la pared; puede ser epigástrica, umbilical, de Spiegel e incisional. Entre los adultos las hernias incisionales representan 80% o más de las hernias ventrales y se presentan como consecuencia de la pérdida de continuidad de la pared abdominal después de un cierre quirúrgico, con la formación de un saco peritoneal y la protrusión de diferentes estructuras de la cavidad.1 Las hernias incisionales se desarrollan entre 2 y 11% de las pacientes que van a laparotomía y se estima que se realizan 90 000 reparaciones de hernia ventral por año en EUA.2,3 Las hernias ventrales, sean primarias o incisionales, representan un problema frecuente y casi siempre de gran magnitud. Los reportes iniciales de reparación con sutura primaria llevan a una recurrencia de 25 a 52%. La recurrencia ha disminuido a menos de 20% con el desarrollo y popularización de las reparaciones libres de tensión con material protésico.4 Sin embargo, las grandes incisiones abdominales y las amplias disecciones con creación de grandes colgajos casi siempre llevan una alta morbilidad posoperatoria y complicaciones frecuentes de la herida. Durante la última década la hernioplastia ventral abierta ha sido cuestionada por series muy importantes con la implementación de técnicas de mínima invasión. 193

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La reparación laparoscópica de la hernia ventral fue descrita en 1993 por LeBlanc5 y ha evolucionado de un procedimiento de investigación a una cirugía que puede realizarse con seguridad y éxito. El abordaje laparoscópico le permite al cirujano minimizar la incisión abdominal, evitar la disección extensiva de colgajos, movilizar músculos y eliminar la necesidad de drenaje en la proximidad de la malla; con la consiguiente reducción del dolor, tiempo de recuperación, duración de estancia hospitalaria e infecciones en el sitio quirúrgico.6,7 Además, se mejora la visualización de la pared abdominal con la vista laparoscópica, hay una mejor definición del defecto, se pueden descubrir sitios herniarios no conocidos, se puede hacer una lisis de adherencias más adecuada, se permite una posición más precisa de la malla y disminuye el índice de recurrencia entre 9 y 12% con seguimiento a cinco años.8 En una revisión de varias series recientes con un seguimiento a más de 12 meses el índice de recurrencia de reparación de hernia ventral por laparoscopia es de 4.3%, mientras que en otras series donde se sólo se usaron tackers con suturas cardinales para la fijación la recurrencia fue de 5.6% y de 3.8% con suturas transabdominales.9,10

Indicaciones La operación se indica en los individuos con cirugías abdominales previas y que han tenido complicaciones frecuentes de la herida con el desarrollo de una hernia incisional. Esta reparación también se aplica a otros defectos de la fascia, como hernias epigástricas, de Spiegel, umbilicales y lumbares, y con un diámetro mayor de 3 cm.

Contraindicaciones Las hernias incarceradas se pueden reparar por laparoscopia; sin embargo, se contraindica en presencia de un intestino comprometido, así como en pacientes con pérdida de domicilio y con hernias cuyos bordes se extiendan lateralmente a la línea medioclavicular, ya que la aplicación del trocar lateral al defecto es imposible y los defectos próximos a los márgenes óseos (en especial cerca del xifoides) son un reto para el cirujano. De igual forma, no se pueden someter a laparoscopia los pacientes que han tenido múltiples operaciones con aplicación de mallas intraabdominales de polipropileno, ya que pueden tener adherencias densas, lo cual representa un reto en términos de acceso a la cavidad abdominal y de acceso a la hernia. Si el cirujano no puede tener un acceso seguro a la cavidad para la insuflación, el abordaje laparoscópico no puede ejecutarse. En términos generales, existen las siguientes contraindicaciones:

Profilaxis en cirugía de mínima invasión en hernias ventrales

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Contraindicaciones absolutas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Intolerancia al neumoperitoneo. Pérdida de domicilio. Sepsis abdominal. Intestino estrangulado. Perforación. Absceso intraabdominal. Hernias umbilicales con defectos menores de 3 a 4 cm.

Contraindicaciones relativas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Múltiples cirugías previas. Reparación previa con malla. Pacientes sometidos a omentectomía previa. Localización oscura de la hernia. Hernia incarcerada con obstrucción intestinal. Obesidad mórbida con un IMC > 40. Ascitis e hipertensión portal.11

Existen algunos factores responsables de la recurrencia de hernias ventrales, en los cuales es muy importante tomar medidas profilácticas, como:

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Infección La infección de la herida es un factor significativo en la recurrencia de hernias.12 El mecanismo exacto mediante el cual las infecciones favorecen la formación de las hernias no se conoce por completo, pero se sugiere que existe una interferencia con la curación de la herida, la función de los fibroblastos y la síntesis de colágena, lo cual resulta en una fuerza inadecuada de reparación en la fascia. Independientemente de la patogénesis de hernias incisionales, la prevención de la infección es esencial. Se deberán tomar todas las medidas establecidas de asepsia y antisepsia, incluido el estado del arte en el quirófano. De acuerdo con esto, la piel se debe rasurar justo antes del procedimiento, el equipo quirúrgico deberá portar gorro, guantes y cubreboca y la piel se preparará con la mayor precisión, mediante la aplicación de las reglas modernas. En la herida quirúrgica hay que disminuir la cantidad de sustrato nutricional en forma de sangre, suero, tejido desvitalizado y cuerpos extraños, e impedir la oportunidad de colonización bacteriana; para ello se recomienda un juicioso uso del cauterio, el cual produce una gran cantidad de tejido desvitalizado quemado, que es un medio de cultivo ideal. Aun cuando se ha cuestionado el uso de antibióticos sistémicos profilácticos, la mayoría de los autores recomiendan administrar 1 g de cefazolina preoperato-

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ria o algún antibiótico equivalente en los pacientes alérgicos a las cefalosporinas; también se ha recomendado irrigar la herida con una solución que contenga 80 mg de sulfato de gentamicina en 250 cm3 de solución salina al medio normal.13,14 El mayor beneficio del abordaje laparoscópico en hernias incisionales es la reducción de las complicaciones infecciosas en la herida y en la malla. La infección de la malla es una complicación seria asociada con la reparación de la hernia ventral por laparoscopia y, aunque su incidencia es muy baja, las consecuencias son graves, donde los patógenos de la piel son los causantes de la mayoría de estas infecciones. En algunas mallas sintéticas, como la DualMesh PlusR (WL Gore, Arizona), el politetrafluoroetileno expandido (PTFEe) se impregna con plata y clorhexidina, la cual mata el inoculo bacteriano y previene la proliferación en la superficie de la malla. El índice de complicaciones infecciosas en la malla y en la herida es de 1.7%, lo cual es favorable si se compara con un índice de 12 a 18% de las complicaciones de herida ocasionadas por la reparación protésica abierta.9,10 Aneurismas de la aorta Los pacientes con aneurismas de la aorta y enfermedades en la síntesis de colágena tienen un alto riesgo de desarrollar hernias de la pared. Varios autores las han reportado como un factor de riesgo para hernia incisional, por lo que hay que extremar los cuidados perioperatorios y la técnica quirúrgica en estos pacientes.15 Obesidad La obesidad constituye uno de los mayores factores de riesgo para hernias incisionales primarias y recurrentes; sin embargo, el riesgo es mayor conforme el índice de masa corporal aumenta. Se han formulado hipótesis acerca de la elevación de la presión intraabdominal en estos pacientes, la mayor tensión en las suturas utilizadas para la reparación, la isquemia y el desgarro de la fascia, que quizá originan su alto grado de recurrencia.16

Preparación Hay que optimizar las comorbilidades, como la diabetes, las enfermedades pulmonares o cardiacas, las úlceras, la inmunosupresión, la obesidad y la preparación intestinal y psicológica en los casos que lo requieran. El procedimiento se realiza con anestesia general y la preparación mecánica del intestino no se utiliza de manera rutinaria, aunque se puede considerar si existe la sospecha de colon incarcerado. Si el defecto está en el abdomen bajo deberá

Profilaxis en cirugía de mínima invasión en hernias ventrales

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utilizarse una sonda de Foley de tres vías en la vejiga, medias compresivas secuenciales en los miembros inferiores y heparina y antibióticos profilácticos.17

Instrumentación y técnica quirúrgica

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Se requiere un buen equipo de laparoscopia, telescopio de visión lateral, tackers, pasador de suturas y mallas compuestas (Gore–TexR y polipropileno o algunas otras con polipropileno y componentes absorbibles, como la polidioxanona y la celulosa). El acceso al abdomen siempre debe ser lo más seguro posible, por lo que en pacientes con defectos simples se puede utilizar la insuflación con aguja de Veress. Un área segura para la inserción de la aguja es el cuadrante superior izquierdo; la línea media se utiliza sólo si se puede colocar lejos de la hernia. Se pueden emplear trocares “ópticos”, aunque si las técnicas cerradas no son seguras se utiliza entrada abierta (técnica de Hasson) para el trocar inicial (figuras 17–1 y 17–2). Las adherencias interfieren muchas veces con una visualización adecuada del orificio herniario y su contenido, pero una vez identificado se selecciona el sitio óptimo para la colocación de los puertos restantes. La visualización mediante diferentes trocares ayuda a evitar lesiones intestinales inadvertidas. Se dispone de varias opciones laparoscópicas de 5 y 10 mm, que se utilizan de acuerdo con las necesidades particulares del caso; asimismo, se cuenta con telescopios de visión central o lateral (0, 30 y 45_), aunque los ideales deben utilizar visión lateral.

Figura 17–1. Técnica de Hasson.

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Figura 17–2. Técnica de Hasson.

La disección de adherencias del epiplón y los intestinos se puede hacer con electrocauterio o bisturí armónico, con mucho cuidado de que no haya intestino en el camino, ya que se corre el riesgo de quemarlo; el armónico ocasiona menor diseminación lateral del calor, con lo que incrementa la seguridad de la disección. No obstante, se recomienda el uso de tijera si el intestino está firmemente adherido a la pared o al material protésico. Es necesario disecar cualquier adherencia que pueda interferir con la colocación del material protésico (figura 17–3). La forma más precisa de medir el defecto es mediante la reducción de la presión del neumoperitoneo hasta casi 0 mmHg. Se puede ayudar con la introducción perpendicular de agujas en la pared en toda la periferia del orificio herniario y dibujar el trayecto del defecto en la superficie externa de la pared abdominal; el tamaño de la malla debe sobrepasar la periferia del defecto al menos por 3 cm (figuras 17–4 y 17–5). Para la introducción en la cavidad abdominal, la malla se dobla sobre su eje en cigarrillo para permitir su paso a través del trocar (figura 17–6). La mayoría de las técnicas comparten muchos detalles; por ejemplo, el uso de herramientas protésicas es esencial para una reparación sin tensión y deben ser de un material que no permita la formación de adherencias. Las prótesis deben ser lo suficientemente grandes para que pasen el defecto herniario de 3 a 5 cm. El uso de tackers como único medio de fijación de la malla debe considerarse inadecuado; mejor se aplicarán suturas a través del espesor de la pared abdominal cada 3 a 6 cm en toda la circunferencia de la malla. Se colocarán tackers cada 1.5 cm para prevenir que el intestino quede atrapado entre la malla y la pared (figura 17–7).18

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Figura 17–3. Colocación de material protésico.

Hernias difíciles

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Las hernias lumbares, suprapúbicas y subxifoideas representan un reto técnico, debido a la proximidad ósea y de los órganos internos que interfieren con la aplicación de la malla.

Figura 17–4. Medición del defecto mediante la reducción de presión del neumoperitoneo.

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Figura 17–5. Dibujo del trayecto del defecto en la superficie externa de la pared abdominal por la introducción de malla en pared abdominal.

En las hernias lumbares muchas veces es necesario movilizar el colon y en ocasiones el uréter, para tener espacio suficiente para fijar la malla. En las hernias suprapúbicas se puede hacer una extensa movilización de la vejiga utilizando una sonda de Foley de tres vías; después de que se diseca el colgajo inferior la vejiga se distiende con el empleo de 250 a 400 cm3 de solución salina, para movilizarla en forma roma y separarla del pubis; igual que ocurre en las de-

Figura 17–6. Paso a través del trocar.

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Figura 17–7. Colocación de trocares para prevenir que el intestino quede atrapado entre malla y pared.

más reparaciones, la malla deberá pasar unos 4 a 5 cm el defecto. En la parte superior debe anclarse el colgajo a la pared abdominal con suturas y en la parte inferior se colocan tackers al Cooper en forma unilateral o bilateral para fijar adecuadamente la malla. En las hernias subxifoideas es muy útil la disección del ligamento falciforme de la pared abdominal, para facilitar la aplicación plana de la malla y promover una cicatriz uniforme y adecuada; se evitarán las suturas alrededor de las costillas, ya que pueden causar dolor posoperatorio permanente y lesión pleural o pulmonar. La malla debe cubrir suficiente espacio para sobrepasar el defecto y se evitará el uso de tackers metálicos en la fijación de la malla al diafragma, porque pueden lesionar órganos intratorácicos, por lo que en su lugar se aplicarán suturas superficiales.19–21

Mallas La malla ideal tendría que ser económica, estar disponible en múltiples tamaños, tener una incorporación total, ser resistente a la infección, de uso simple, moldeable, de peso ligero y fácil de fijar, y que no se adhiera a los órganos intraabdominales. Las mallas con que se cuenta en la actualidad se dividen en dos grandes grupos: sintéticas y biológicas. Los materiales protésicos sintéticos pueden ser absorbibles e inabsorbibles, y los hay de diferente tamaño de poro, lo cual modifica su dureza y su capacidad

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para moldearlos; los de poro pequeño tienden a contraerse desde 30 hasta 50% del tamaño original. Recientemente se han creado algunas mallas compuestas con material diferente en cada lado, otras con una cobertura química que limita las adherencias y otras más con sustancias que impiden su contaminación. Las mallas sintéticas se utilizan en hernias comunes, en cierre primario con tensión y en los casos en los que no hay contaminación, y se clasifican de la siguiente manera:18 Mallas sintéticas básicas No absorbibles: S Polipropileno: S Poro pequeño (ProleneR, MarlexR y SurgiproR). S Peso ligero con intersticios más amplios (UltraProV, Vypro I y II). S Poliéster (MersileneR y DacronR). S Combinadas: PTFE y polipropileno (DualMeshR y ComposixR) (figura 17–8). Absorbibles: S Ácido poliglicólico (VicrylR). S Policopolímero: carbonato de trimetilene.

Figura 17–8. Malla sintética, PTFE, DualMeshR.

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Mallas biológicas Son componentes de origen biológico (piel e intestino de cerdo, y piel humana) tratados químicamente para limitar la respuesta o el rechazo alergénico. Las bioprótesis se utilizan en caso de problemas para la utilización de prótesis sintéticas, como en infección, contaminación bacteriana, fístulas y respuesta inflamatoria a un cuerpo extraño. Este tipo de mallas estimulan la matriz extracelular y actúan sobre las células madre, los morfógenos y los factores de crecimiento, además responden a las fuerzas biomecánicas y producen tejidos de regeneración con una pared plástica neoabdominal sin tejido cicatrizal, propiamente dicho. Dentro de este tipo de prótesis están:

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S Autoprótesis. Injerto de fascia lata, cuyos resultados han sido malos a largo plazo. S Xenoprótesis. Submucosa porcina (SurgisisR), dermis acelular porcina (PermacolR) y colágeno de pericardio bovino (VeritasR). S Aloprótesis. Dermis acelular extracelular, como el AlloDermR. Aún no existe ningún estudio aleatorizado prospectivo aceptable en el uso de las bioprótesis para las hernias incisionales, pero la pregunta es: ¿podrán los pacientes con anormalidades en la cicatrización responder adecuadamente a las bioprótesis? Aun cuando se desconoce su beneficio definitivo, se sugiere utilizar mallas biológicas en campos contaminados, en infecciones de malla previa y en laparotomías de riesgo para reforzar un cierre autógeno; las más atractivas son las aloprótesis, pero hay más disponibilidad de xenoprótesis.21,22 Sólo se pueden utilizar dentro del abdomen las mallas cuya superficie intraabdominal no cause fibrosis, adherencias o fístulas intestinales, como las de Gore– TexR, las biológicas y algunas con componentes absorbibles.

Futuro El futuro incluye la producción de mallas biológicas que ocasionen menores adherencias, técnicas para pegar la malla, como adhesivos químicos, y un abordaje extraperitoneal para evitar la entrada en el peritoneo y lesionar órganos. Recomendaciones para disminuir el riesgo de hernia incisional 1. Realizar procedimientos de mínima invasión siempre que sea posible. 2. Realizar incisiones transversas como alternativa a las incisiones verticales medias. 3. Utilización de sutura no absorbible o lentamente absorbible.

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4. Evitar una excesiva cantidad de suturas que incorporen mucho músculo o grasa. 5. Minimizar el riesgo de infección. 6. Considerar el empleo de malla profiláctica en pacientes de alto riesgo.22

CONCLUSIONES La reparación laparoscópica de hernia ventral ha mostrado ser superior al abordaje abierto. Las ventajas incluyen una disminución del dolor posoperatorio, una menor estancia intrahospitalaria y una recuperación más rápida. Las complicaciones posoperatorias son menos frecuentes en los pacientes con laparoscopia (23.2 vs. 30.2%), como la incidencia de infecciones de la herida o malla. Así, el índice de recurrencia es de 4% en el grupo laparoscópico y de 16.5% en la técnica abierta. Numerosos estudios demuestran que la reparación laparoscópica de hernia ventral es un abordaje seguro y eficaz, que puede llevarse a cabo en pacientes con complicaciones quirúrgicas, especialmente obesos, y en los que tienen una reparación previa, con un bajo índice de conversión a cirugía abierta. Los seguimientos a largo plazo respaldan la seguridad y durabilidad del procedimiento, por lo que la reparación laparoscópica de hernia ventral debería ser considerada como la regla de oro en este momento.

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(Capítulo 17)

18 Profilaxis en la cirugía laparoscópica del bazo Eduardo María Targarona, Manuel Trías

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INTRODUCCIÓN La esplenectomía puede ser necesaria para el tratamiento de múltiples procesos, entre los que se incluyen enfermedades hematológicas benignas y malignas, quistes esplénicos, lesiones traumáticas o aneurismas de la arteria esplénica.1 El bazo se sitúa en un área anatómica relativamente inaccesible en la profundidad del hipocondrio izquierdo y obliga a una amplia incisión para su extirpación. Delaitre, en París,2 y Carroll, en Los Ángeles,3 efectuaron la primera esplenectomía laparoscópica (EL). La disección y exéresis del bazo mediante control laparoscópico es factible, reproducible y segura, y ofrece las ventajas de la cirugía laparoscópica, ya que evita la amplia incisión de la laparotomía y permite una recuperación más suave e indolora, con una menor incidencia de complicaciones. Sin embargo, el bazo posee algunas características particulares:4 es el órgano más vascularizado del cuerpo humano y el parénquima esplénico es frágil y friable. Además, está fijado por múltiples ligamentos a otros órganos y estructuras anatómicas, y en muchos casos la enfermedad hematológica de base se asocia con un bajo recuento de plaquetas o con un aumento de tamaño. Todo ello dificulta la EL y obliga a poseer una correcta formación en cirugía laparoscópica avanzada.

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(Capítulo 18)

REPASO ANATÓMICO DEL BAZO Y JUSTIFICACIÓN DEL ABORDAJE LAPAROSCÓPICO El aspecto más importante de la anatomía esplénica es su vascularización y el gran número de relaciones anatómicas que posee con los órganos vecinos. El bazo posee un doble aporte sanguíneo a través de los pequeños vasos cortos y mediante la arteria y la vena esplénicas. Estos grandes vasos poseen una anatomía variable: se describe una distribución vascular en la que la bifurcación es múltiple y está lejos del bazo, mientras que en el tipo magistral los vasos esplénicos se dividen inmediatamente antes del parénquima. Asimismo, existen vasos polares accesorios y anastomosis vasculares con los vasos gastroepiploicos. El bazo se relaciona con la cápsula renal y la glándula suprarrenal izquierda, el ángulo esplénico del colon, la cúpula diafragmática y la cola del páncreas.4

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA ESPLENECTOMÍA LAPAROSCÓPICA La mejor indicación de la EL es en el tratamiento de enfermedades hematológicas benignas con un bazo normal o ligeramente aumentado de tamaño (cuadro 18–1),

Cuadro 18–1. Experiencia del Hospital Clinic (1993–1998) y del Hospital Santpau (1998–2007) en esplenectomía laparoscópica (N = 327) Diagnóstico Benigno Púrpura trombocitopénica trombótica Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) Síndrome de Evans Esferocitosis PTI relacionada con el VIH Anemia hemolítica autoinmunitaria Otros Maligno Linfoma de Hodgkin Linfoma no Hodgkin Macroglobulinemia de Waldestrom Leucemia linfocítica crónica Leucemia mieloide crónica Mielofibrosis Metástasis

327 231 2 148 9 21 8 16 27 94 7 65 1 6 4 8 3

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como la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), la esferocitosis o la plaquetopenia asociada con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).5 Sin embargo, también están comprobadas las ventajas de la EL en los pacientes con enfermedades hematológicas malignas.5–8 La edad avanzada, la obesidad mórbida y el embarazo tampoco son contraindicaciones para la EL, aunque incrementan el riesgo de complicaciones.9 La presencia de esplenomegalia es una contraindicación relativa.10,11 Se ha comprobado que la EL es posible en casos de esplenomegalia moderada, con un bazo menor de 1 000 g o con un diámetro mayor de 25 cm. La esplenomegalia masiva no es una contraindicación absoluta y la exéresis de bazos mayores de 2 500 g es técnicamente posible, aunque sus ventajas clínicas no están establecidas por completo.12 La hipertensión portal severa constituye una contraindicación formal.

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PREPARACIÓN PREOPERATORIA Los pacientes en los que se indica una EL no requieren una preparación especial. Algunos autores recomiendan practicar una ecografía o una TAC para determinar el tamaño del bazo o para descartar la existencia de bazos accesorios, cuya identificación perioperatoria puede ser más difícil.10,13 El bazo es un órgano frágil y bien vascularizado, y muchas indicaciones de la esplenectomía están relacionadas con la plaquetopenia, donde se incrementa el riesgo de hemorragia intraoperatoria. Se han propuesto diversos métodos para aumentar el número de plaquetas, como la administración de un bolo de corticoides o el incremento de su dosis durante los días anteriores a la operación, o bien la utilización de gammaglobulina hiperinmunitaria, sobre todo en los pacientes con plaquetopenia autoinmunitaria. Se ha propuesto la embolización preoperatoria con la intención de ocluir las ramas terminales arteriales y disminuir el riesgo de hemorragia.5,13 Esta técnica permite una disminución significativa de las pérdidas sanguíneas intraoperatorias y la necesidad de transfusión (10%), pero la embolización se asocia con complicaciones (dolor y absceso hepático o esplénico) e implica un tratamiento invasor asociado con la EL. Otra medida recomendable, en especial en los casos de enfermedades hematológicas benignas, es la obtención de dos unidades de sangre autóloga antes de la operación y realizar una autotransfusión en caso necesario. La vacuna antineumocócica y antihaemophilus se administra al menos 15 días antes de la EL electiva y la profilaxis antibiótica se inicia antes de la intervención, administrando el antibiótico durante la inducción de la anestesia. La profilaxis antibiótica habitual es una única dosis de cefazolina y no hay pruebas de la necesidad de administración mensual de penicilina de por vida. Se debe informar al paciente del riesgo de sepsis de origen desco-

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(Capítulo 18)

nocido en pacientes esplenectomizados y la necesidad de recibir atención médica ante la aparición de un foco febril sin causa conocida. Aunque se ha descrito la aparición de trombosis de la lesión portal tras la EL, la administración de heparina profiláctica es necesaria en pacientes con enfermedades trombogénicas, como la mielofibrosis, aunque es necesario conocer este posible riesgo, para que ante la mínima sospecha clínica se realice una prueba de imagen (TAC, ecografía abdominal) que descarte la trombosis portal e iniciar el tratamiento descoagulante.14 Es necesario monitorear el incremento de plaquetas antes de la operación, aunque la terapia antiagregante sólo es necesaria si las cifras son mayores de 900 000. La intervención se efectúa bajo anestesia general con intubación orotraqueal y es recomendable descomprimir el estómago con una sonda nasogástrica.

REQUERIMIENTOS TECNOLÓGICOS DE LA ESPLENECTOMÍA LAPAROSCÓPICA La EL no requiere condiciones tecnológicas excepcionales y puede efectuarse en cualquier quirófano dotado para la realización de cirugía laparoscópica convencional. Se recomienda utilizar dos monitores para un seguimiento más cómodo de la intervención por parte del cirujano y de los ayudantes. La óptica utilizada con más frecuencia es de 0_, pero se sugiere disponer de una de 30_, ya que en algunas etapas de la disección puede permitir una mejor visualización del área quirúrgica. Durante la EL se cambia la situación de la óptica con frecuencia, en función del área anatómica que se va explorar, por lo que se recomienda que dos de los tres trocares operatorios principales sean de 12 mm. También se recomienda emplear material de prensión fino (disectores y graspers de 5 mm), ya que muchos pasos de la intervención se efectúan mediante disección bimanual con disector y tijeras. La EL obliga a conocer las diferentes opciones técnicas de ligadura y hemostasia durante la cirugía laparoscópica, así como a disponer del material adecuado (clips, endoloops y endocortadora), ya que debido a la vascularización del bazo es frecuente la hemorragia de algún pedículo vascular que puede hacer fracasar la intervención, no por la cantidad de la hemorragia, sino por la dificultad para controlarla. La aplicación de clips debe restringirse a zonas que posteriormente no serán reexploradas, para evitar su desprendimiento accidental. Los dispositivos de autoengrapado son instrumentos muy útiles, ya que se pueden utilizar para la sección del pedículo vascular esplénico. Los nuevos dispositivos de hemostasia y corte simultáneo, como la tijera harmónica (UltracisionR, Ethicon) o la energía eléctrica bipolar (LigasureR, Covidien), permiten la sección de pedículos vascularizados sin necesidad de clips que después pueden interferir con la aplicación de la endograpadora. Se ha propuesto la relación de la EL únicamente

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con LigasureR, que es técnicamente posible, aunque el riesgo de hemorragia ante cualquier eventualidad del sellado vascular hace más recomendable el sellado mecánico (clips o grapas). Para la extracción del bazo se requiere una bolsa resistente que permita su fragmentación en el interior de la misma (CookR, EndoCatch IIR, USSC).

EVOLUCIÓN DE LA TÉCNICA OPERATORIA Y SUS OPCIONES Se han descritos diversas variaciones técnicas para la ejecución de la EL, que incluyen la desvascularización segmentaria al ligar vaso por vaso en su entrada en el parénquima esplénico, hasta su planteamiento similar a la forma abierta, en la que se accede a la transcavidad y tras la identificación, la ligadura y la sección de los vasos se procede a la liberación del plano posterior. Sin embargo, en todas las técnicas descritas, uno de los pasos más complejos es la liberación del bazo del plano posterior y conseguir su movilización completa. Por ello, algunos autores han ido incrementando la inclinación lateral de la mesa operatoria (45_) para favorecerse de la fuerza de la gravedad, una gran ayuda durante la cirugía laparoscópica, hasta llegar a situar al paciente en posición de decúbito lateral (Gagner, 90_), que permite un magnífico acceso a la cara posterior del bazo y sus adherencias al retroperitoneo5,15 (figura 18–1).

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Técnica quirúrgica: abordaje anterior El paciente es colocado en decúbito supino o en posición de Fowler o de semilitotomía si el cirujano prefiere operar situado entre las piernas del paciente. Se puede colocar un cojín o un saco de arena bajo el hipocondrio y hemitórax izquierdo.

Técnica quirúrgica: abordaje lateral El paciente se coloca en decúbito lateral derecho, con una importante flexión lateral de la columna para abrir el espacio costofrénico (figura 18–2). Una vez que se realiza el neumoperitoneo se insertan tres trocares de 12 mm por debajo del reborde costal, a nivel de la línea axilar anterior, media y posterior. Se añaden otros trocares si es necesario. El cirujano se sitúa a la derecha del paciente. La óptica puede situarse en cualquier trocar de acuerdo con las necesidades operatorias.

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(Capítulo 18)

Figura 18–1. Colocación de los trocares para la esplenectomía laparoscópica con el paciente situado en decúbito lateral.

Extracción de la pieza operatoria Una vez que el bazo está totalmente libre en la cavidad abdominal, se introduce una bolsa en el interior del abdomen (LapsacR (5 x 8 pulgadas), CookR, EndoCatchR II, AutoSutureR, USSC). El bazo se introduce en la bolsa y un extremo

Figura 18–2. Imagen operatoria de una esplenectomía laparoscópica con el paciente en decúbito lateral.

Profilaxis en la cirugía laparoscópica del bazo

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Figura 18–3. Extracción del bazo durante la esplenectomía laparoscópica.

de la misma se exterioriza a través del orificio de un trocar. El bazo es fragmentado con un instrumento romo, con cuidado de no perforar la bolsa, o con el dedo, comprimiendo los fragmentos contra la superficie interna de la pared abdominal (figura 18–3).

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Otras técnicas de la esplenectomía laparoscópica También se ha propuesto la EL asistida con mano (figura 18–4). Con esta técnica, la mano izquierda del cirujano se introduce en el abdomen, para facilitar la identificación y la sección de las estructuras bajo control laparoscópico.16

COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS DE LA ESPLENECTOMÍA LAPAROSCÓPICA Independientemente de las complicaciones inherentes a la cirugía laparoscópica (neumoperitoneo, lesión por los trocares), la EL se acompaña de complicaciones perioperatorias específicas de esta intervención, algunas de ellas graves, que el cirujano debe conocer y tratar con oportunidad y eficacia.17 El problema más importante es la hemorragia, la cual puede ser de tres tipos:

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(Capítulo 18)

Figura 18–4. Imagen operatoria de una esplenectomía laparoscópica asistida con la mano.

S Originada en un vaso de pequeño calibre (vasos cortos o polares). S Originada en un gran vaso del pedículo. S Originada en el parénquima esplénico. El primer tipo de hemorragia puede ser muy incómodo, ya que rápidamente se acumula la sangre e impide la visión, pero puede controlarse con clips o electrocoagulación. La hemorragia originada en un gran vaso puede ser una indicación de conversión inmediata. La mejor medida es su prevención, que obliga a una cuidadosa disección de la arteria y la vena para evitar la ruptura de pequeños vasos esplenopancreáticos, así como su ligadura en continuidad con un clip previa a la movilización del bazo y una completa disección anterior a la colocación de clips o endograpadoras, ya que por su rigidez pueden lesionar directamente dichas estructuras vasculares. La hemorragia originada en el parénquima es menos importante y cesa tras la ligadura de la arteria o mediante compresión con gasa o electrocoagulación. Otras complicaciones incluyen la lesión de la cola del páncreas, que debe evitarse mediante la adecuada disección y colocación de la endograpadora. La utilización del abordaje lateral para la EL permite alargar el pedículo esplénico y la endograpadora se coloca sin riesgo de lesión en la cola del páncreas. Una complicación posible es la perforación diafragmática durante la EL con importantes adherencias. Una pequeña perforación se amplía con rapidez por la existencia del neumoperitoneo, aunque puede ser controlada por laparoscopia y la colocación de un drenaje pleural.

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BAZOS ACCESORIOS Y ESPLENECTOMÍA LAPAROSCÓPICA Un aspecto que debe tenerse en cuenta durante la EL es la existencia de bazos accesorios, en especial en el tratamiento de púrpura trombocitopénica idiopática o esferocitosis. Los bazos accesorios se observan entre 10 y 30% de los pacientes y se pueden localizar en la fosa esplénica junto al colon o el estómago, pero también en el epiplón mayor o bajo el mesocolon. Los bazos accesorios deben ser extirpados al inicio de la intervención porque luego de la movilización del bazo puede ser difícil identificarlos o se pueden confundir con un hematoma.

ESPLENECTOMÍA LAPAROSCÓPICA Y ESPLENOMEGALIA MASIVA La esplenomegalia moderada (bazo de menos de 20 cm de diámetro mayor o de menos de 1 000 g) no constituye una contraindicación, pero conlleva una mayor dificultad técnica, sobre todo para la movilización del órgano o su introducción en la bolsa. La disección del hilio esplénico no suele ser difícil en esta situación clínica, porque las estructuras vasculares permanecen en su localización anatómica a pesar del crecimiento del bazo. Sin embargo, la movilización y extracción del órgano aumentado de tamaño es más complicada. Las ventajas de la EL en caso de esplenomegalia masiva no están bien establecidas, aunque las diversas experiencias clínicas confirman su factibilidad y eficacia clínica.18,19

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(Capítulo 18)

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19 Profilaxis en cirugía endoscópica del hígado Marcelo A. F. Ribeiro Jr., Juliane Cristina Vulcano, Eleazar Chaib

INTRODUCCIÓN

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Con el desarrollo de la cirugía laparoscópica ocurrido en los últimos 20 años los cirujanos especializados en hígado comenzaron a interesarse en este desafiante campo de la cirugía. Debería enfatizarse que la extirpación laparoscópica del hígado requiere dos condiciones: 1. Las indicaciones deben ser precisas en cuanto a localización del tumor y evaluación de la función hepática subyacente. 2. Debe garantizarse la pericia y capacitación específicas, tanto en cirugía hepática como laparoscópica, al igual que acceso a la tecnología adecuada. Esto último puede constituir actualmente una de las principales barreras para el desarrollo de este abordaje en los países en desarrollo debido a los altos precios de los equipos. La ventaja de la magnificación y la posibilidad de visión casi perfecta de las estructuras vasculares profundas, en especial de las venas retrohepática y suprahepática, es una de las principales ventajas de la laparoscopia. A pesar de los avances en los últimos años, la extirpación del hígado continúa siendo una de las últimas fronteras en cirugía laparoscópica. Una de las principales razones es el hecho de que, en general, este tipo de resecciones demandan tiempo, son peligrosas en manos inexpertas y el cirujano debe tener habilidades tanto en cirugía laparoscópica como en cirugía abierta de hígado a fin de evitar daño al paciente. 217

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(Capítulo 19)

El abordaje convencional para la extirpación hepática implica en términos generales una incisión grande de laparotomía. El dolor posoperatorio, la disminución en distensibilidad pulmonar y el aumento en el riesgo de complicaciones cardiopulmonares y relacionadas con la herida pueden ser importantes.

PERSPECTIVA HISTÓRICA La primera aplicación de la cirugía laparoscópica para el hígado consistió en biopsias hepáticas en cuña para la estadificación de linfoma,1 a la cual le siguieron diversos informes de casos y pequeñas series de resección laparoscópica de lesiones periféricas, la mayoría benignas.2,3 De manera más reciente, los informes de lobectomía anatómica izquierda4 y derecha5 han vigorizado este campo. La disponibilidad de cirugía laparoscópica y mínimamente invasiva del hígado tiene el potencial de cambiar los algoritmos de diagnóstico y tratamiento que se utilizan en la actualidad para el manejo de tumores hepáticos, tanto benignos como malignos.6,7 Aunque los aspectos técnicos de este abordaje evolucionan con rapidez, continúa habiendo la necesidad de mejores instrumentos, en especial para la transección laparoscópica del parénquima hepático. La aplicación de técnicas robóticas para la cirugía hepática requerirá del desarrollo de este instrumental. No obstante, varios equipos de cirugía han avanzado en la implementación de programas laparoscópicos del hígado, como se puede observar en la literatura reciente.8–32

Selección de pacientes La decisión de realizar una hepatectomía laparoscópica debería basarse en factores relacionados con la enfermedad. Los únicos factores demográficos que impiden la hepatectomía laparoscópica son aquellos padecimientos médicos que comprometen la seguridad al emplear anestesia, por ejemplo, una clasificación IV o mayor en la codificación de la American Society of Anesthesiologists (Sociedad Americana de Anestesiólogos). Con respecto a los factores relacionados con enfermedades, sólo debería considerarse la hepatectomía laparoscópica derecha en cáncer (primario o metastásico) cuando se cumple con los mismos criterios de selección que para la extirpación abierta. La sospecha de necesidad de reconstrucción vascular o biliar es actualmente una contraindicación para el abordaje laparoscópico. Las imágenes preoperatorias que no pueden establecer con claridad la localización de las lesiones, o que dejan duda acerca de la capacidad para obtener un margen negativo de resección, debería considerarse como una contra-

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indicación relativa. Las cirugías abdominales previas, incluyendo resecciones hepáticas o proctocolectomía anteriores, aumentan la probabilidad de conversión, pero no son contraindicaciones para el abordaje mínimamente invasivo.33

Equipo Debe estar disponible el equipo e instrumental laparoscópico estándar. Esto incluye equipo de video de alta calidad, un generador electroquirúrgico, sujetadores y disectores apropiados, pinzas con cauterio bipolar y retractor hepático atraumático. Durante la disección puede resultar útil un instrumento para puerto de mano, en especial al principio, para la tracción del lóbulo derecho del hígado durante la disección de la vena cava inferior. Otro instrumental importante es la sonda para ultrasonido laparoscópico, la engrapadora laparoscópica lineal para control vascular de los pedículos y un disector ultrasónico, al igual que un instrumento electroquirúrgico bipolar para el sellado de vasos, por ejemplo el LigasureR (Valleylab Inc., Boulder, CO, EUA). Por razones de seguridad, también se aconseja contar en todo momento con una bandeja completa de laparotomía, en caso de que se requiera una conversión urgente a cirugía abierta.

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Evaluación del riesgo quirúrgico La principal meta de todas las valoraciones prequirúrgicas debe ser la reducción en morbilidad y mortalidad del procedimiento. Hasta 10% de todos los pacientes quirúrgicos experimentarán una complicación.34 La mortalidad perioperatoria en cirugía electiva abarca de 0.5%, en pacientes sin padecimientos médicos concurrentes, a 2.1%, si el paciente es obeso, 7% si existe cardiopatía isquémica y 15% si el paciente tiene insuficiencia cardiaca.35 En términos específicos, la mortalidad aumenta de dos a cinco veces si el procedimiento es urgente en lugar de electivo.36 En los últimos años se han propuesto varias herramientas de evaluación, de las cuales presentaremos algunas que resultan útiles para el cirujano que desea seleccionar al paciente y ser capaz de decidir correctamente cuáles pacientes requieren una valoración más completa. Uno de los sistemas más populares es el propuesto por la American Society of Anesthesiologists16 (cuadro 19–1). El cirujano debe identificar algunos padecimientos médicos durante el periodo preoperatorio y luego someterlos a valoración médica correcta; por ejemplo, presión arterial elevada, que puede encontrarse en 30% de todos los pacientes de cirugía. Esta frecuencia se eleva a 60% en pacientes con cardiopatía isquémica concomitante.

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Cuadro 19–1. Clasificación del estado físico establecida por la American Society of Anesthesiologists Clase I II III IV V

Descripción Paciente sano Enfermedad sistémica leve – sin limitación funcional Enfermedad sistémica grave – limitación funcional definitiva Enfermedad sistémica grave – amenaza constante contra la vida Paciente moribundo con pocas probabilidades de sobrevivir 24 horas con o sin operación

En pacientes con cardiopatía coronaria que se someten a cirugía y experimentan un infarto del miocardio la tasa de mortalidad llega a más de 40%.37 En el cuadro 19–2 se presentan algunos criterios médicos bien definidos para determinar cuáles pacientes deben someterse a valoración cardiológica. En estos casos pueden aplicarse pruebas cardiacas invasivas específicas, como cateterismo, angiografía por radionúclidos y gammagrafía con dipiridamol–talio, bajo supervisión del especialista. En cuanto a la valoración pulmonar, los pacientes con padecimientos pulmonares anteriores son el grupo con mayor riesgo de complicaciones. Los datos clínicos importantes que deben obtenerse se relacionan con tolerancia al ejercicio, aumento en la producción de esputo, antecedentes de sibilancia, asma o antecedentes de exposición a tuberculosis. En estos casos, la valoración incluirá radiografía de tórax, espirometría, gases en sangre arterial y mediciones del pH. No se ha podido demostrar ningún beneficio de las pruebas de laboratorio preoperatorias como para emplearlas de manera rutinaria en estudios clínicos. Lo que es más, la mayoría de los pacientes se someten cuando menos a una valoración básica de laboratorio en el periodo previo a la cirugía con el propósito de valorar parámetros normales, detectar anomalías u obtener valores preoperatorios que recibirán seguimiento luego de la cirugía.

Cuadro 19–2. Criterios clínicos en la valoración preoperatoria Dolor en el pecho Angina Síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva Antecedentes de presión arterial elevada Diabetes Síntomas de disritmia Antecedentes de disnea o incapacidad para realizar ejercicio Antecedentes de infarto del miocardio Edad > 40 años (varones) o > 50 años (mujeres) Antecedentes de tabaquismo

Profilaxis en cirugía endoscópica del hígado

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Cuadro 19–3. Pruebas comunes de laboratorio y comentarios sobre resultados Tipo de pruebas Hemoglobina, biometría hemática y tiempos de coagulación

Comentarios Indicadas para anemia, insuficiencia renal crónica, tumores en la vejiga, sangrado gastrointestinal, sangre en heces o cuando se espera un procedimiento con sangrado moderado o severo Hemoglobina w 10 g/dL es en general adecuada para la mayoría de los procedimientos TP y TPT: recomendado en pacientes con enfermedades hepáticas, antecedentes familiares de trastornos del sangrado o pacientes con tratamiento a través de anticoagulantes Conteo plaquetario: debe realizarse en casos de antecedentes de trombocitosis o trombocitopenia

Pruebas de función renal

Pruebas de glucosa

Pruebas de función hepática

Creatinina: todos los pacientes > 40 años de edad Análisis de orina: no se recomienda de manera rutinaria Determinación de electrólitos: no se recomienda de manera rutinaria Pruebas que deberían realizarse en pacientes obesos, en edad avanzada, con enfermedades cardiovasculares, terapia con esteroides, embarazo, enfermedad suprarrenal y enfermedad hipofisaria No se recomiendan de manera rutinaria, a menos que el paciente presente antecedentes positivos de enfermedad hepática o síntomas clínicos

El cuadro 19–3 presenta algunas de las pruebas de laboratorio más comunes que se emplean con candidatos a cirugía electiva.

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Preparación del paciente, colocación y aspectos técnicos De manera rutinaria se emplean medidas tromboprofilácticas. En el servicio de cirugía de los autores se emplean principalmente dispositivos de compresión de las piernas y, en el caso de pacientes de alto riesgo, heparina o análogos. Se descomprime el estómago con un tubo orogástrico que se retira al concluir el procedimiento. Se coloca al paciente en posición supina, en Trendelenburg inversa parcial, con los brazos fijos a los lados y las piernas abiertas (posición de litotomía). El cirujano se coloca entre las piernas del paciente, mientras que el asistente se coloca al lado izquierdo. Para lesiones lobulares anteriores e izquierdas el paciente se coloca en posición supina. Para lesiones posteriores del lóbulo derecho el paciente está en posición de decúbito izquierdo que permite el acceso a la línea media. Se coloca un puerto umbilical de 12 mm para el laparoscopio de 30_. Se colocan estratégicamente puertos de trabajo adicionales para optimizar la manipulación y movilización del hígado. Los autores utilizan puertos de 5, 10 o 12 mm, según sea necesa-

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rio, típicamente en las regiones epigástrica y subcostal. Estos puertos se colocan en anticipación a conversión abierta, de modo que, en caso necesario, estén alineados con las incisiones quirúrgicas estándar. La resección del hígado procede con movilización laparoscópica, control vascular, transección del parénquima, inspección de la superficie de corte y extracción de la muestra. El empleo de un puerto de mano para resección laparoscópica del hígado asistida con la mano se contempla durante la operación en casos de dificultades técnicas o en presencia o anticipación de hemorragia, principalmente del parénquima. En tanto que el puerto de mano puede acortar el tiempo de la cirugía, tiende a interferir con el trocar laparoscópico y la manipulación del instrumental.

DISCUSIÓN Cherqui y col.12 indicaron las ventajas del abordaje laparoscópico con respecto a la laparotomía para el manejo de tumores hepáticos, debido a que es un procedimiento que provoca menor dolor posoperatorio, reduce la invasividad y hace más rápida la rehabilitación. Además de cuestiones de tipo cosmético, de limitado valor en pacientes con cáncer, estas ventajas incluyen la preservación de la circulación venosa colateral abdominal, que quizá participe en la ausencia de ascitis posoperatoria, y la evitación de adhesiones peritoneales, lo cual es valioso en pacientes en los que tal vez se requiera repetir la cirugía debido a reaparición del tumor. En tres estudios de casos–controles38–40 se encontró una reducción en la estancia hospitalaria posterior a resección laparoscópica y, en otro estudio,41 la pérdida de sangre durante la bisegmentectomía lateral izquierda fue menor después de una laparoscopia que luego de laparotomía. En algunos casos es posible emplear el abordaje laparoscópico como puente para un trasplante de hígado. En la actualidad una de las principales técnicas utilizadas para este propósito es la ablación por radiofrecuencia (RFA), pero la eficacia del método para los pacientes que esperan trasplante se evaluó recientemente en muestras de hepatectomía total que mostraron 55% de tasa de necrosis completa (63% en tumores < 3 cm).42 Además, la RFA percutánea es más peligrosa en lesiones subcapsulares debido al riesgo de implantación de células tumorales, que puede ser mayor a 10% en estas localizaciones subcapsulares.43 En contraste, los carcinomas hepatocelulares (CHC) pequeños son buenos candidatos para extirpación hepática laparoscópica, con sacrificio limitado del parénquima funcional, como tratamiento neoadyuvante antes del trasplante de hígado. Una de las principales preocupaciones en la resección laparoscópica del hígado se relaciona con el sangrado. La colocación adecuada de trocares en la parte

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superior del flanco derecho y a veces de un puerto de mano puede ser el aspecto más importante para poder manejar este tipo de situación. Sin embargo, la conversión a laparotomía es obligatoria cuando ocurre una lesión venosa grande, incluso si se puede lograr el control laparoscópico inicial de la herida. Otra cuestión técnica que es obligatoria para lograr buenos resultados es evitar el uso de un coagulador por chorro de argón. Existen dos casos publicados de embolia gaseosa grave durante hepatectomía laparoscópica que se asocian con este tipo de coagulador, de modo que actualmente está contraindicado,44 aunque la embolia gaseosa en cirugía laparoscópica del hígado es extremadamente rara.45,46 La elevada solubilidad del dióxido de carbono quizá explique esto. Es posible que el empleo de grapas para cerrar rápidamente las venas también prevenga la entrada de grandes volúmenes de CO2 a un sistema de baja presión venosa. El uso de grapas para la transección del parénquima hepático se considera la técnica estándar en la actualidad. Según Kaneko y col.,47 es más seguro y sencillo utilizar los instrumentos de engrapado endolineal que otros tipos de engrapadoras lineales para la transección de las ramas, tanto derecha como izquierda, de los pedículos de Glisson durante las lobectomías hepáticas. Es innecesario insertar pinzas vasculares o reforzar el muñón de resección con suturas continuas debido a que es posible suturar de inmediato y dividir en tres filas en ambos lados con seguridad y certeza. Un factor importante es el tipo de instrumento de engrapado endolineal; debería utilizarse el tipo azul, debido al grosor del pedículo de Glisson, en tanto que el tipo blanco de instrumento de engrapado endolineal es suficiente para la transección de la vena hepática. En fechas recientes, Vibert y col.48 publicaron su experiencia con 51 hepatectomías menores y 38 resecciones mayores (incluyendo más de tres segmentos de Couinaud). La mayoría de la serie estuvo formada por tumores malignos (73%), incluyendo tres pacientes con CHC y 41 con metástasis colorrectales al hígado. Los resultados de esta serie fueron similares a los de la laparotomía tradicional, con la ventaja de evitar adhesiones y con estancia hospitalaria más corta, lo cual permite el desarrollo de estrategias oncológicas que involucran varios pasos. Cuando se efectúa laparoscópicamente, la hepatectomía derecha es un procedimiento más demandante en sentido técnico y consume más tiempo. Sin embargo, según han señalado O’Rourke y col.,49 en la actualidad se puede realizar en pacientes seleccionados con resultados aceptables de morbilidad y mortalidad. El aspecto más peligroso es la división del parénquima, con los problemas potenciales de sangrado importante y embolia gaseosa. Se reduce el riesgo de sangrado de la sustancia hepática a través de mantener una presión venosa central baja. Es obvio que el control del flujo de entrada y salida de los vasos del lóbulo derecho también reduce el sangrado. Otro aspecto práctico es el uso liberal de grapas vasculares durante la transección del parénquima. Las grapas son costosas y en la actualidad representan un papel importante en el desarrollo de resecciones lapa-

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roscópicas del hígado en nuestro país debido a sus costos elevados. En su interesante artículo, Buell y col.,50 presentaron varios principios que deberían respetarse para obtener resultados seguros; estos elementos son los siguientes: 1. Colocación de un instrumento para el procedimiento asistido por mano como dispositivo de seguridad para la hemorragia descontrolada durante las experiencias iniciales y en resecciones lobares. 2. Uso liberal de ultrasonido intraoperatorio para definir las estructuras vasculares principales y su asociación con el tumor que se ha de extraer. 3. Incisión capsular inicial con el instrumento coagulador, ya sea el disector de ultrasonido, cauterio o TissuelinkR. 4. División de la vasculatura principal y parénquima con grapas lineales. 5. Aplicación de material hemostático y polímeros de fibrina para controlar hemorragias y minimizar las fugas posoperatorias de bilis. Con base en la literatura, Are y col.51 describieron las indicaciones actuales para resecciones hepáticas por laparoscopia (LLH). Las indicaciones dependen del diagnóstico, el número de lesiones, localización de las mismas, presencia o ausencia de cirrosis subyacente, grado de la cirrosis (puntuación de Child–Pugh) y comorbilidades asociadas. La mayoría de las lesiones benignas pueden tratarse con LLH. El abordaje para las lesiones malignas depende del diagnóstico diferencial (CHC vs. metástasis). En pacientes con enfermedad metastásica en localizaciones accesibles la LLH debería ser el procedimiento a elegir. Los pacientes de alto riesgo con comorbilidades múltiples y CHC no son candidatos ideales para este procedimiento. Al mismo tiempo, los pacientes con cirrosis y pequeñas lesiones pueden tolerar mejor un procedimiento con acceso mínimo que el abordaje abierto convencional. La localización de una lesión representa un papel importante en la aplicación de LLH. Las lesiones en los segmentos II a VI son las más tratables con LLH. Las resecciones en cuña de las lesiones en los segmentos II a IV o en la superficie pueden realizarse con seguridad a través de laparoscopia. Con la acumulación de experiencia, y según muestran algunos informes, es posible intentar el procedimiento con lesiones en los segmentos VII/VIII y lobectomías derechas.

CONCLUSIONES No se han realizado pruebas aleatorias que comparen la resección laparoscópica del hígado con el abordaje abierto. Aunque existen unos cuantos estudios con casos y controles en los que se comparan la cirugía laparoscópica del hígado y la

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resección abierta, los números son pequeños y es posible que los criterios de valoración no sean pertinentes.52,53 Se requerirán estrategias innovadoras de investigación para desarrollar los diseños apropiados de estudio que se necesitan para comparar los procedimientos abiertos con sus homólogos laparoscópicos en el contexto de una adaptación aparentemente rápida de estos procedimientos. En este capítulo se ha revisado el empleo de esta tecnología en rápida evolución para el manejo quirúrgico de tumores hepáticos comunes y se ha demostrado que la creciente disponibilidad de estos procedimientos puede afectar la toma de decisiones clínicas en el manejo de tumores hepáticos.

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20 Profilaxis perioperatoria en cirugía pancreática José Humberto Vázquez Sanders

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INTRODUCCIÓN E HISTORIA Los primeros reportes de procedimientos resectivos con técnica de mínima invasión en páncreas fueron realizados por Michel Gagner y col. y por A. Cushieri, Jack Jakimowics y col., en 1996;5,6 de entonces a la fecha el desarrollo de las técnicas de cirugía de mínima invasión, de los equipos y del instrumental para realizarla han cambiado en forma significativa para abordaje quirúrgico de los pacientes con patología de la glándula pancreática. En sus inicios la utilidad de la técnica de cirugía laparoscópica estuvo limitada a la evaluación y toma de biopsias en lesiones tumorales, para en la actualidad establecerse como una verdadera opción terapéutica. En distintos centros de investigación médica se continúan desarrollando activamente programas relacionados con las opciones quirúrgicas del páncreas. En la actualidad no existen consensos globales que transformen este abordaje en el estándar de oro para el páncreas, porque los casos reportados son escasos y sus resultados preliminares son dispares; sin embargo, el interés de muchos grupos medicoquirúrgicos por realizar este tipo de procedimientos cada día es mayor.

INDICACIONES Los procedimientos que actualmente se realizan con este abordaje sobre el páncreas incluyen lesiones únicas localizadas en la cara anterior del cuerpo o la cola 229

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del páncreas, que permiten realizar resecciones distales o enucleación de ellas, y también lesiones benignas como seudoquistes y condiciones asociadas a pancreatitis aguda, como necrosis o abscesos.1 Las lesiones benignas, como seudoquistes y pancreatitis, tienen las mismas indicaciones que para la cirugía convencional, siendo su localización lo que inclina al cirujano a utilizar el abordaje laparoscópico. Los tumores sólidos únicos, específicamente los neuroendocrinos y entre ellos el insulinoma, son la indicación más frecuente de la exploración de la glándula, y representan aproximadamente 76% de todos los casos reportados en la literatura. Existe controversia para la resección de tumores malignos y quísticos con cirugía laparoscópica, así como para lesiones localizadas en la cabeza del páncreas.2

VENTAJAS Las ventajas del abordaje laparoscópico en el tratamiento de las distintas patologías pancreáticas son las comunes para la cirugía de mínima invasión, como el menor dolor posoperatorio, la recuperación más temprana, la disminución de la estancia intrahospitalaria, etc., así como las específicas, que son la magnificación visual que permite el laparoscopio y con esto maniobras mucho más precisas y con menor lesión orgánica.

DESVENTAJAS Residen fundamentalmente en los costos totales de la cirugía, la necesidad de instrumental y de materiales como suturas mecánicas, engrapadoras para el control de la sección de la glándula o de los pedículos vasculares y contar con el equipo de ultrasonido transoperatorio, lo que eleva en forma significativa el costo del procedimiento.

CUIDADOS El cirujano debe establecer un diagnóstico de certeza previo al procedimiento; p. ej., los gastrinomas generalmente son múltiples, con frecuencia su localización es extrapancreática y el potencial de malignidad es mayor. Los tumores no funcionales son de mayor tamaño y frecuentemente malignos; también hasta 10%

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de los pacientes intervenidos con esta técnica tienen diagnóstico de neoplasia maligna; sin embargo, no debe pasar desapercibido que faltan estudios concluyentes que permitan definir el papel de este procedimiento en pacientes con cáncer de páncreas.3 La importancia de las enfermedades inflamatorias del páncreas es que representan la quinta causa de alta de los padecimientos del tubo digestivo según los registros del Instituto Mexicano del Seguro Social en un periodo de cinco años que abarcó de 1993 a 1997 con un total de 511 pacientes;8 la mortalidad que se registró en este periodo fue de 15%. Estas cifras son representativas de la prevalencia nacional en virtud de que esta institución atiende a más de 40% de la población mexicana. El cirujano debe evaluar con precisión los signos y síntomas del paciente, en especial el dolor abdominal y su evolución; este síntoma se presenta en 100% de los casos. Los exámenes de laboratorio que corroboran enfermedad pancreática pueden agruparse dependiendo de la alteración encontrada y categorizarse en las que se detectan: S Daño celular, como la enzima amilasa en sangre y en orina; el aclaramiento urinario amilasa/creatinina ayuda a la especificidad del diagnóstico. La cuantificación de isoamilasas aumenta la capacidad del diagnóstico; las fuentes principales de amilasa son el páncreas y las glándulas salivales. Otro compuesto que se altera por el daño celular es la lipasa, que una vez liberada desempeña importante papel en la génesis de necrosis grasa. S Manifestaciones de fallas exocrina o endocrina son la hiperglucemia y la elevación de ácidos grasos libres en sangre. S Los cambios anatómicos se detectan con estudios de imagen. S Los cambios histológicos pueden manifestarse a través de elevación de alanina y aminotransferasa como consecuencia de la isquemia hepática por bajo flujo o como acompañantes del cuadro bioquímico de obstrucción coledociana. S Los antígenos tumorales y la medición de sustancias por radioinmunoensayo ayudan al médico a etapificar la lesión y, en especial, a valorar la evolución de neoplasias malignas de la glándula. Los estudios de imagen y ultrasonido son herramientas que se utilizan para concluir el diagnóstico con mayor certeza; de ellos la telerradiografía de tórax y las radiografías simples de abdomen pueden tener una o varias de las imágenes de afección retroperitoneal conocidas. El ultrasonido abdominal, la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética son los instrumentos que han venido a establecer un cambio en el diagnóstico de las lesiones pancreáticas y de sus complicaciones.

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La evaluación del curso clínico del enfermo con patología pancreática debe llevar una evaluación continua del perfil de compromiso hemodinámico y metabólico para detectar en forma temprana el desarrollo de complicaciones locales o sistémicas y abatir los índices de morbimortalidad obtenidos a la fecha. Actualmente se utiliza la calificación APACHE (Acute and Chronic Health Evaluation) para evaluar la gravedad de los casos. Otro punto importante que el cirujano debe evaluar es la existencia de infección o la posible evolución a esta entidad, dado que se relaciona directamente con la decisión de intervenir quirúrgicamente al paciente por la relación directa con los índices de mortalidad. Aproximadamente 80% de los cuadros de pancreatitis aguda se autolimitan y el páncreas puede recuperarse en un periodo corto, pero el restante 20% suelen tener gran cantidad de complicaciones a corto y largo plazo que generalmente comprometen la vida del enfermo. Se dividen en complicaciones sistémicas, como la insuficiencia cardiocirculatoria, los trastornos metabólicos o del medio interno, la insuficiencia respiratoria, la insuficiencia hepática, la insuficiencia renal, los trastornos hematológicos, la insuficiencia metabólica, la insuficiencia gastrointestinal, la desnutrición y la inmunosupresión, y las complicaciones locales, como son la necrosis pancreática, la necrosis pancreática infectada, el seudoquiste y el absceso pancreático. La pancreatitis crónica, a diferencia de la aguda, provoca un daño morfológico crónico e irreversible que provoca alteraciones de la función endocrina y exocrina de la glándula. El tratamiento en general es conservador a base de dieta baja en grasas, supresión de la secreción ácida del estómago, enzimas pancreáticas y analgésicos no narcóticos. Estas medidas generalmente son suficientes para evitar recurrencia de ataques de dolor. En los casos de dolor persistente se pueden emplear analgésicos narcóticos o algún tipo de tratamiento endoscópico. Por último, si el paciente continúa con dolor pancreático intenso, el tratamiento quirúrgico debe valorarse siempre y cuando se cumplan los requisitos de dolor crónico que no responde a tratamiento conservador, obstrucción secundaria o fibrosis en estructuras vecinas (vía biliar, duodeno o vena esplénica por hipertensión portal izquierda y obstrucción colónica), ruptura del conducto pancreático secundaria a seudoquiste persistente o sintomático, fístula pancreática y/o ascitis pancreática rebelde a tratamiento conservador y la sospecha de cáncer de páncreas. Otra indicación quirúrgica es la obstrucción de la vía biliar y el duodeno.13 En pacientes con cáncer de páncreas es importante para el cirujano valorar el estado físico del enfermo, la edad del paciente, dado que aproximadamente 80% se encuentran entre la séptima y la octava décadas de vida, el estado nutricional y la resecabilidad del tumor. En la actualidad ni el tamaño de las lesiones ni la presencia de invasión linfática del tumor contraindican la cirugía resectiva; ésta busca incluir al paciente en otra etapa tumoral, con esto cambiar el pronóstico y llevar en etapas poste-

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riores al paciente a terapias citorreductoras o de radiofrecuencia, con lo que se mejora la calidad de vida y la futura paliación del tumor y sus metástasis.14 El cirujano, además de contar con la capacitación adecuada en técnicas de abordaje del páncreas, debe haber cubierto su curva de aprendizaje, con lo que disminuirán las complicaciones del procedimiento, y también constatar que se cuenta con todo el instrumental y el equipo necesarios para realizar el procedimiento; a esto se agrega el equipo fundamental de radiodiagnóstico y de ultrasonido laparoscópico transoperatorio. Las complicaciones posoperatorias más frecuentes se pueden clasificar en: S Las propias de la resección pancreática, que incluyen las fístulas, las colecciones y los abscesos peripancreáticos. S Complicaciones por hemorragia. S Complicaciones por lesión esplénica. S Complicaciones por diabetes secundaria. Estas complicaciones deben orientar al cirujano a tomar medidas profilácticas desde el preoperatorio y a saber que cuenta con lo necesario para su corrección es caso de presentarse.

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21 Manejo perioperatorio en cirugía suprarrenal Juan Pablo Pantoja, Sandra Medina

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INTRODUCCIÓN Las glándulas suprarrenales plantean al cirujano un reto importante; si bien generalmente los tumores suprarrenales son relativamente pequeños, su localización retroperitoneal y la relación que guardan con otros órganos los hacen de muy difícil acceso con un abordaje convencional. Hasta antes del advenimiento de la cirugía laparoscópica la resección podía realizarse por vía posterior en casos de tumores benignos pequeños, por un abordaje anterior en pacientes con feocromocitoma, con tumores grandes o con sospecha de malignidad. La vía lateral era una alternativa para la anterior y ocasionalmente se necesitaba de un abordaje toracoabdominal en presencia de cáncer invasivo. La agresión quirúrgica causada por el abordaje era generalmente mayor que el propio procedimiento, de tal forma que la cirugía laparoscópica tuvo un lugar perfectamente definido desde sus inicios. Por otro lado, es importante recalcar que el abordaje diagnóstico inicial de los tumores suprarrenales es de vital importancia y está encaminado a identificar tanto la presencia de una producción hormonal aumentada como la posibilidad de malignidad.

HISTORIA A partir de la primera descripción, publicada por Gagner en 1992,1 la adrenalectomía por vía laparoscópica ha sido adoptada como el abordaje de elección para 235

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los padecimientos benignos de las glándulas suprarrenales. En los últimos años se han descrito tres tipos distintos de abordajes de mínima invasión para las suprarrenales: el abordaje transabdominal lateral, utilizado con mayor frecuencia, el abordaje transabdominal anterior y la vía retroperitoneal, que puede ser lateral o posterior.

INDICACIONES Los padecimientos benignos de las glándulas suprarrenales, como los síndromes de Conn y de Cushing causados por adenomas corticales productores, son las indicaciones más frecuentes. En la actualidad, si bien existen series de casos de resecciones laparoscópicas en tumores malignos, no existe evidencia de la eficacia y de los resultados oncológicos si se utiliza este abordaje. Las indicaciones están descritas en el cuadro 21–1.

CONTRAINDICACIONES Las contraindicaciones absolutas para realizar una adrenalectomía laparoscópica son coagulopatía no corregible y un riesgo cardiopulmonar inaceptable. La presencia de obesidad no es una contraindicación; sin embargo, es importante mencio-

Cuadro 21–1 Indicaciones para adrenalectomía laparoscópica Tumores funcionales: Corteza suprarrenal: Síndrome de Cushing Síndrome de Conn (aldosteronoma) Médula suprarrenal: Feocromocitoma Tumores no funcionales: Mielolipoma Quistes Metástasis (sin evidencia de actividad extraadrenal) Incidentalomas suprarrenales: Sin historia de cáncer: Funcionales No funcionales > 4 cm o con crecimiento progresivo Con historia de cáncer Pacientes sin evidencia de actividad extraadrenal

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cionar que la localización de las glándulas, sobre todo la izquierda, puede ser difícil en obesos y en pacientes con síndrome de Cushing, y el cirujano deberá contar en todo momento con la posibilidad de realizar un ultrasonido translaparoscópico para identificar la glándula. La historia de cirugías abdominales previas tampoco es una contraindicación, en todo caso puede optarse por un abordaje retroperitoneal, ya sea posterior o lateral. La sospecha de cáncer debe existir en todo paciente con tumores mayores de 4 cm; sin embargo, puede intentarse la resección laparoscópica siempre y cuando no haya evidencia franca de malignidad, como bordes irregulares, densidad heterogénea, invasión a órganos vecinos, adenomegalias sospechosas o presencia de metástasis. El tamaño del tumor puede ser una contraindicación relativa. Las lesiones mayores de 8 cm aumentan en forma muy importante la dificultad técnica de la resección, aumentando el riesgo de complicaciones y de ruptura de la cápsula, además de tener un aumento importante en la incidencia de malignidad; la decisión de realizar el procedimiento por vía endoscópica depende de la habilidad y experiencia del cirujano. La vía posterior permite un menor espacio de trabajo, por lo que no consideramos que sea la mejor opción para tumores grandes; en cambio, el campo quirúrgico se facilita si la vía es transabdominal.2 En la actualidad aún no existe justificación para realizar una resección laparoscópica en presencia de enfermedad maligna, a excepción de hacerlo en el marco de un estudio de investigación, de preferencia aleatorizado y sin duda aprobado por el comité de ética de la institución. Algunos datos clínicos y de laboratorio que pueden ayudar a identificar un cáncer son niveles séricos muy elevados de cortisol, dehidroepiandrosterona (DHEA) o 17 cetoesteroides, la producción de más de una hormona, los pacientes con síndrome virilizante y en pacientes con feocromocitoma un peso mayor de 80 g, niveles de dopamina en orina de 24 h mayores de 5 000 nmol, localización extraadrenal y la presencia de enfermedad multiglandular asociada, como neoplasia endocrina múltiple.3

CONSIDERACIONES ESPECIALES Incidentaloma El término incidentaloma fue descrito precisamente para el tumor de la glándula suprarrenal encontrado de manera fortuita en un estudio de imagen que es realizado buscando una patología distinta. La incidencia de este tipo de tumores es cada vez mayor debido al aumento importante en el número de estudios radiológicos indicados en presencia de sintomatología abdominal vaga. En este grupo

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Cuadro 21–2. Estudios de tamizaje en pacientes con incidentaloma suprarrenal Enfermedad Feocromocitoma Síndrome de Conn Síndrome de Cushing Síndrome virilizante

Laboratorio Metanefrinas en orina de 24 h Catecolaminas en orina de 24 h Relación PAC/PRA Potasio sérico Cortisol urinario de 24 h Dexametasona 1 mg Dehidroepiandrosterona

de pacientes el abordaje diagnóstico está claramente encaminado a descartar la presencia de malignidad y a demostrar la presencia de una producción hormonal aumentada aun cuando no existan síntomas relacionados. Las pruebas de escrutinio en estos pacientes se mencionan en el cuadro 21–2. La resección quirúrgica está indicada en pacientes con tumores mayores de 4 cm, en pacientes con tumores funcionales y en aquellos en los que se sospeche malignidad en los estudios de imagen.4 Existe un grupo de pacientes con historia de una neoplasia primaria no adrenal que durante su estudio inicial o su seguimiento presentan una masa suprarrenal; en ellos es importante discriminar si esta masa es una metástasis del primario o un tumor propio de la glándula. En general, las indicaciones para la resección laparoscópica son la ausencia de actividad tumoral del primario en otro sitio fuera de la suprarrenal y la ausencia de invasión franca a tejidos vecinos. La sobrevivencia a cinco años es de alrededor de 33%.5

Feocromocitoma Son tumores de la médula suprarrenal productores de catecolaminas; se asocian a síndromes familiares, como la neoplasia endocrina múltiple, en aproximadamente 10% de los casos; pueden ser bilaterales en 10% y malignos en otro 10%. Es de vital importancia establecer el diagnóstico en el preoperatorio, ya que la identificación intraoperatoria tiene una mortalidad de 50%.6 Las manifestaciones clínicas más importantes son cefalea, ansiedad, diaforesis, palpitaciones e hipertensión, generalmente de difícil control. El diagnóstico es bioquímico, con producción elevada de catecolaminas y sus metabolitos (metanefrina, normetanefrina y ácido vanilmandélico). La tomografía computarizada y la resonancia magnética nuclear son estudios de imagen para la localización del tumor, con una sensibilidad de 93 a 100%. El gammagrama con metayodobenzilguanidina (MIBG) es un excelente estudio en presencia de diagnóstico clínico y estudios de imagen negativos.7

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Síndrome de Cushing El síndrome de Cushing endógeno es una entidad causada por la presencia de hipercortisolismo. Los hallazgos clínicos incluyen obesidad central, miopatía proximal, estrías cutáneas, osteoporosis y disminución del crecimiento. La mayoría de los casos (85%) son dependientes de ACTH, generalmente causados por un tumor hipofisario. En 15% de los casos está causado por lesiones adrenales (adenoma, carcinoma) y en forma menos frecuente por hiperplasia adrenal bilateral.8 Si existe la sospecha clínica se puede realizar una determinación de cortisol en orina de 24 h o bien una prueba de supresión con dexametasona de 1 mg. En caso de resultar positiva se realiza una nueva prueba larga de supresión con dexametasona que ayuda a diferenciar entre un hipercortisolismo ACTH dependiente o ACTH independiente. Una vez hecho el diagnóstico bioquímico se deben realizar estudios de imagen, resonancia magnética nuclear y tomografía computarizada de abdomen y cráneo.

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Hiperaldosteronismo primario Se caracteriza por la presencia de hipertensión, hipokalemia, una actividad plasmática de renina suprimida (APR) y una secreción aumentada de aldosterona (CPA). La causa corregible más frecuente es la presencia de un adenoma cortical productor de aldosterona (30%). El diagnóstico es bioquímico, la presencia de una concentración sérica de aldosterona mayor a 15 ng/dL y una relación CPA/ APR igual o mayor a 20 U confirman el diagnóstico. Otra prueba confirmatoria es la prueba de supresión con carga oral de sodio. Los estudios de imagen permiten en la mayoría de los casos identificar la glándula afectada; sin embargo, ocasionalmente se debe realizar un muestreo venoso que permita determinar cuál glándula está produciendo aldosterona en forma inadecuada.9

Carcinoma adrenocortical Es uno de los cánceres más agresivos; se considera radiorresistente y generalmente con una muy pobre respuesta a la quimioterapia. Tiene una distribución bimodal en menores de cinco años de edad y alrededor de la cuarta o la quinta décadas de la vida. La sobrevivencia libre de enfermedad a cinco años es de 15 a 47%, dependiendo de la serie.3,10 La tomografía computarizada tiene una sensibilidad de 98% y permite evaluar la glándula contralateral, si existe extensión intravascular del tumor a la vena renal o la cava inferior y la presencia de metástasis a distancia. La resonancia magnética nuclear también demuestra una considerable utilidad

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ayudando a diferenciar las lesiones benignas que muestran menor intensidad en las imágenes, las lesiones malignas que tienen una señal de intensidad de intermedia a alta y los feocromocitomas con muy alta intensidad en T2.3,10,11 Los pacientes con carcinoma adrenal avanzado generalmente tienen pobre respuesta a la quimioterapia sistémica. El agente más utilizado es el mitotano, con índices de repuesta entre 10 y 60%; la respuesta completa es muy rara.12 El uso de la quimioterapia en forma adyuvante o neoadyuvante no está bien estudiado, y es un área fértil para futuras investigaciones.

Pacientes en tratamiento con esteroides Este grupo de pacientes tiene un riesgo importante de presentar insuficiencia suprarrenal durante la realización de cualquier procedimiento quirúrgico, por lo que se considera importante discutirlo en este capítulo. A partir de 1948 se popularizó el uso de cortisona como terapia antiinflamatoria e inmunosupresora, y en el año 2001 se elaboraron 34 124 000 prescripciones de glucocorticoides orales en EUA (prednisona, metilprednisolona, prednisolona y dexametasona). Una función adrenal anormal como resultado de una terapia con glucocorticoides sin presentar hipotensión se define como supresión adrenal; es la forma más común y puede desencadenar insuficiencia en condiciones de estrés (anestesia, cirugía, etc.). Insuficiencia adrenal secundaria es una entidad clínica caracterizada por hipotensión secundaria a una deficiencia de ACTH inducida por la administración de glucocorticoides. La administración crónica de esteroides provoca una inhibición del eje hipotálamo–hipófisis–suprarrenal, caracterizada por una respuesta anormal a ACTH y a hipoglucemia inducida con insulina; ocurre incluso después de cinco días con 25 mg de prednisona dos veces por día; si las dosis se administran por la tarde existe mayor riesgo de inhibición del eje. La recuperación de dicho eje es lenta, durante el primer mes después de la suspensión del tratamiento existen síntomas leves de insuficiencia, respuesta anormal a ACTH y niveles séricos bajos de ACTH. Entre el segundo y el quinto meses los niveles de ACTH regresan a la normalidad y persiste una respuesta anormal a la administración de ACTH; generalmente la función de hipófisis se normaliza antes que la adrenal. Entre los seis y los nueve meses la respuesta adrenal aún se encuentra en recuperación. Es hasta después de nueve meses que la función del eje regresa completamente a la normalidad.13 La incidencia de insuficiencia suprarrenal perioperatoria es de 0.01 a 0.1%. En un estudio reciente en 62 473 anestesias, 419 pacientes (0.7%) desarrollaron síntomas sugestivos de insuficiencia suprarrenal, y solamente se pudo atribuir claramente en tres episodios. Es importante mencionar que en pacientes en estado crítico puede existir un estado de resistencia al cortisol, generalmente condicionado por una reduc-

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ción de la afinidad de los receptores de cortisol como efecto de la presencia de IL–1, IL–6, interferón a y el efecto combinado de IL–2 y de IL–4; esto condiciona que los niveles de cortisol, que son efectivos en un estado basal, pueden ser inadecuados durante el estrés.14 El diagnóstico de insuficiencia suprarrenal puede realizarse mediante una prueba con ACTH, considerando que los niveles plasmáticos basales de cortisol no discriminan adecuadamente a los pacientes con insuficiencia. Para la realización de la prueba se suspende el tratamiento de esteroides 24 horas antes de la prueba, se administran 250 mg de ACTH por vía intravenosa o intramuscular y se mide el cortisol sérico 30 o 60 minutos después, dependiendo de la vía de administración. Niveles séricos de cortisol mayores a 18 mg/dL reflejan una respuesta normal.13,14

CUIDADOS PERIOPERATORIOS Preoperatorio

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En los casos de feocromocitoma es importante determinar el daño a otros órganos secundario a la hipertensión, como cardiopatía, hemorragia intracraneal, edema cerebral e insuficiencia renal. Antes de realizar la adrenalectomía los pacientes deberán ser preparados tanto con bloqueadores a como con b adrenérgicos. Se debe comenzar con el bloqueo a hasta conseguir:15 1. Presión arterial no mayor de 160/90 mmHg 24 horas previas a la cirugía. 2. Hipotensión ortostática. 3. Electrocardiograma libre de cambios en el ST–T por lo menos una semana antes del procedimiento. 4. El paciente no debe tener más de una extrasístole ventricular en cinco minutos. El betabloqueo se debe administrar con precaución en pacientes con cardiomiopatía o falla cardiaca inducida por catecolaminas, y solamente hasta haber conseguido un bloqueo a exitoso. La fenoxibenzamina es un antagonista a1 y a2 no competitivo, hace difícil la liberación de catecolaminas por un efecto fisiológico y permite la expansión del volumen intravascular; es el medicamento de elección que idealmente se inicia dos o tres semanas antes de la cirugía. El prazocin es un bloqueador a1 que no es tan efectivo como otros agentes; sin embargo, puede ser útil en casos de emergencia, y si el tumor es predominantemente secretor de epinefrina puede ser el medicamento de elección porque causa menos taquicardia. La dosis inicial es de 1 mg tres a cuatro veces al día. Los pacientes tienen un es-

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tado crónico de hipovolemia que debe ser corregido antes de someterse al procedimiento. Se ha descrito que el tamaño del tumor, una marcada elevación de catecolaminas preoperatorias y una anestesia prolongada son factores de riesgo para eventos perioperatorios adversos.16 En los pacientes con síndrome de Cushing se puede bloquear el efecto del hipercortisolismo con la administración de ketoconazol a dosis de 600 a 1 200 mg/d, inhibiendo la biosíntesis de esteroides. La preparación preoperatoria de los pacientes con hiperaldosteronismo se realiza con espironolactona 200 a 300 mg/día por dos a tres semanas antes de la adrenalectomía. Es importante vigilar en todo momento los niveles séricos de potasio, y se deberá sustituir si es necesario.9

Transoperatorio Posición del paciente La correcta colocación del paciente dependerá de la vía de abordaje; para la vía anterior el paciente se coloca en posición de decúbito dorsal, para la vía lateral el paciente deberá colocarse en decúbito lateral entre 60 y 90_ con flexión a nivel del flanco, lo que permite que se amplíe el espacio entre la última costilla y la espina iliaca anterosuperior. Finalmente, para la vía posterior el paciente deberá estar en decúbito prono, en posición de navaja sevillana; es recomendable colocar un sostén a nivel de las rodillas que permita doblarlas y movilizar así la mesa en forma más cómoda.

Manejo intraoperatorio En el caso de feocromocitomas la manipulación quirúrgica puede estimular la liberación masiva de catecolaminas, por lo que se debe estar preparado para esta eventualidad. Los tres periodos que son críticos en el transoperatorio son la intubación, la manipulación quirúrgica del tumor y la ligadura de la vena suprarrenal. Algunos autores refieren que con el abordaje laparoscópico la creación del neumoperitoneo también se asocia a incremento de catecolaminas.8,17,18 Se debe colocar un catéter central que permita el monitoreo continuo de la PVC, así como una línea arterial, para tener mediciones confiables de la presión arterial, y una sonda urinaria. El equipo de anestesia debe contar con medicamentos antihipertensivos como nitroprusiato, nitroglicerina, fentolamina y esmolol para control de las posibles crisis hipertensivas que ocurren al manipular el tumor, y posterior a la resección del mismo deberá tener preparados inotrópicos como norepine-

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frina, epinefrina y fenilefrina para evitar una hipotensión prolongada posterior a la ligadura de la vena suprarrenal. La presión arterial se debe monitorear antes de la intubación. Algunos autores recomiendan 2 mg/kg de fentanilo para sedación y anestesia local para la inserción del catéter arterial. Es importante que el paciente esté profundamente anestesiado para la intubación, y se deben evitar los medicamentos que incrementan la actividad simpática, como la ketamina. El isofluorano es una buena elección, pues produce menos sensibilidad cardiaca a las catecolaminas. Se debe evitar el uso de succinilcolina porque produce estimulación simpática posganglionar, un incremento de la presión intraabdominal y posterior compresión mecánica del feocromocitoma.11,18 Algunos pacientes pueden permanecer hipertensos días después del procedimiento, debido a los niveles de catecolaminas remanentes alrededor de 72 horas del posoperatorio.10,19 En los pacientes con síndrome de Cushing es necesario comenzar con la sustitución de esteroides desde la inducción anestésica con una primera dosis de 100 mg de hidrocortisona. Existen algunas consideraciones en la técnica que no se debe dejar de mencionar. En los pacientes con feocromocitoma el primer paso deberá estar encaminado a la disección, ligadura y sección de la vena suprarrenal, con una mínima movilización de la glándula; una vez realizada dicha sección el tumor puede manipularse con seguridad. Independientemente del tipo de tumor y de la vía de abordaje, es recomendable que la resección de la glándula se realice con el tejido adiposo periglandular e incluso la porción superior de la fascia de Gerota, lo que conferirá un tratamiento oncológico y evitará que se pueda desgarrar accidentalmente la cápsula y provocar siembra de células que puedan provocar una recidiva de la enfermedad, aun en padecimientos benignos. Finalmente, recordar que la vena suprarrenal es la estructura vascular de mayor importancia; del lado izquierdo drena a la vena renal y generalmente es suficientemente larga para poder ser disecada en forma segura; sin embargo, en el lado derecho es muy corta, se encuentra por detrás del hígado y drena directamente a la vena cava, de tal forma que su disección y ligadura deberán realizarse con extremo cuidado.

Manejo posoperatorio En pacientes con feocromocitoma las posibles complicaciones incluyen hipotensión por la disminución del tono simpático posterior a la resección, hipoglucemia por la supresión de catecolaminas sobre las células beta e incremento de la glucogenólisis y de los niveles de insulina perioperatoria. Aunque puede persistir la hipertensión, puede deberse a dolor o hipoxemia. Los pacientes con síndrome de Cushing tienen susceptibilidad a presentar infecciones en el posoperatorio inmediato; por otro lado, deberá instituirse una

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agresiva terapia respiratoria con ejercicios, movilización temprana y palmopercusión, ya que este grupo de pacientes presenta una importante debilidad muscular proximal y un pobre esfuerzo inspiratorio, aumentando el riesgo de complicaciones respiratorias, como atelectasias o neumonía. En pacientes con síndrome de Cushing y en aquellos con adrenalectomía bilateral se requiere reposición de esteroides.20 Existen algunos esquemas que se mencionan a continuación:13,21 1. Metilprednisolona 40 mg IV cada 8 h 3 dosis el día de la operación, metilprednisolona 20 mg IV cada 8 h en el primer día posoperatorio, metilprednisolona 10 mg IV cada 8 h en el segundo día posoperatorio y a partir de entonces una dosis de mantenimiento de prednisona 5 mg VO en la mañana y 2.5 mg en la noche. 2. En pacientes con uso crónico de esteroides y estrés quirúrgico moderado: 50 mg IV de hidrocortisona antes de la inducción anestésica, 25 mg de hidrocortisona cada 8 horas por 24 a 48 horas y posteriormente reanudar la dosis habitual anterior al procedimiento 3. En pacientes con riesgo quirúrgico mayor: 100 mg IV de hidrocortisona antes de la inducción anestésica, 50 mg de hidrocortisona cada 8 horas por 48 a 72 horas, y reanudar dosis anterior a la cirugía.

Seguimiento En pacientes con feocromocitoma se debe realizar evaluación de niveles de metanefrinas plasmáticas a las seis semanas y seis meses posteriores a la cirugía.22 La hipertensión puede persistir hasta en 25% de los pacientes; si la determinación de catecolaminas resulta normal la causa más frecuente es hipertensión esencial. Si las catecolaminas se encuentran aumentadas se debe descartar la presencia de otro feocromocitoma o de enfermedad metastásica extraadrenal; el gammagrama con MIBG puede ser de utilidad en estos casos.23 En síndrome de Cushing se recomiendan mediciones de cortisol basal a las 3 semanas, 6, 12 y 18 meses y posteriormente en forma anual.

CONCLUSIONES El manejo perioperatorio de los pacientes sometidos a una adrenalectomía laparoscópica puede ser muy complejo, sobre todo en presencia de síndrome de Cushing y feocromocitoma. Los pacientes se benefician claramente de un abordaje mínimamente invasivo; sin embargo, se deberá tener mucho cuidado en identificar a los pacientes con tumores malignos.

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22 Profilaxis y cuidados perioperatorios en urgencias con cirugía de mínima invasión Isaac Zaga Minian

INTRODUCCIÓN

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Manejo perioperatorio Como se sabe, en el servicio de emergencias hay una gran incertidumbre por el tipo de pacientes que se presentan a solicitar servicio, que van desde pacientes que no presentan patología hasta los “multicomplicados”, que además de su padecimiento de base presentan una patología nueva o agudización de otra que padecían con anterioridad. Por ello es necesario estar preparados y tener a mano todos los elementos, tanto clínicos como terapéuticos, para poder ofrecer el tratamiento ideal. La necesidad de efectuar decisiones precisas y rápidas en el cuidado de estos pacientes en la sala de urgencias se relaciona estrechamente con la frecuencia de presentación del padecimiento; cuanto más común sea la enfermedad, mayor facilidad se tendrá para reconocerla y mayor destreza para resolverla en forma adecuada; además, se debe conocer si el paciente tiene lesiones o patologías ocultas que puedan llevar al médico tratante a cometer errores graves, acompañados de un rápido deterioro fisiológico que puede desencadenar un aumento importante de la morbilidad y la mortalidad.

OBJETIVO El objetivo primordial de este capítulo es proporcionar el conocimiento necesario para actuar con rapidez e incorporar estas habilidades en la práctica clínica coti247

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diana, para evitar errores comunes y obtener rutas orientadas a tratar una patología determinada y reconocer qué paciente se puede someter a una laparoscopia y cuál tiene una contraindicación relativa o absoluta. El dolor abdominal agudo no específico somete a los cirujanos a una prueba de habilidad. La definición en general de este padecimiento se traduce como dolor abdominal agudo de menos de siete días de evolución. Si no se tiene un diagnóstico preciso después de haber realizado el examen clínico y las investigaciones rutinarias de laboratorio y gabinete, se cataloga como dolor abdominal agudo, que es la causa más común de hospitalizaciones en todos los sistemas de salud del mundo.1,2 El problema más serio radica en el género de los pacientes, ya que entre las mujeres jóvenes el dolor abdominal agudo no específico puede ser consecuencia de un importante número de condiciones patológicas que difieren del varón. Dentro de estas condiciones se incluyen la enfermedad inflamatoria pélvica, el embarazo ectópico, la torsión de anexos y los quistes de ovario, entre otras.3 Como se sabe, los hombres tienen un menor número de padecimientos relacionados con el dolor abdominal agudo no específico. El método utilizado en estos casos es la hospitalización seguida de la observación clínica activa, definida por varios autores como “esperar y observar”. Este método se ha practicado a nivel mundial, y es el más utilizado en el manejo de los pacientes con signos clínicos poco precisos. El valor de predicción del diagnóstico clínico mediante este método varía entre 68 y 92%,4 por lo que es indispensable realizar una historia clínica y exploración detalladas de los pacientes, para el buen desarrollo de la práctica clínica cotidiana en las salas de emergencia. S Las guías básicas para el manejo de los pacientes en el servicio de urgencias incluyen establecer un buen acceso venoso y administrar líquidos cristaloides, acompañados de una terapia más agresiva en los casos donde haya signos de deshidratación, infección grave o septicemia. S Permanecer en ayuno. S Administrar analgésicos parenterales cuando se cuente con el diagnóstico, o al menos éste sea presuncional, y el paciente vaya a ser sometido a cirugía; se administran antieméticos de acuerdo con la necesidad del enfermo y para su comodidad. Al menos ocho estudios aleatorizados y controlados muestran que la administración de opioides a los adultos con dolor abdominal poco diferenciado es muy segura,5–7 pues ningún estudio ha mostrado que los analgésicos tengan efectos adversos en la exactitud del examen físico. Desde el punto de vista formal, la administración de analgésicos a pacientes con dolor abdominal indiferenciado ha

Profilaxis y cuidados perioperatorios en urgencias con cirugía...

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sido criticada y desechada debido a que se pensaba que podían disminuir la confiabilidad de los hallazgos clínicos, pero esto ha cambiado en forma importante y en la actualidad se está diseñando y desarrollando con una tendencia cada vez mayor el “hospital sin dolor”. Considerar el embarazo ectópico en las mujeres en edad fértil y obtener una prueba cualitativa de fracción beta de gonadotrofina coriónica en todos los casos debe convertirse en una práctica rutinaria. Se debe administrar antimicrobianos a los enfermos con signos de infección y a los que se va a proceder a una laparotomía o laparoscopia (en otro capítulo se aborda este tema de manera más precisa). Los antimicrobianos preoperatorios han demostrado su efectividad, ya que disminuyen los índices de infección de la herida quirúrgica, lo cual es un hecho descrito en numerosos estudios controlados. Por ello procede la administración de antimicrobianos precisos de acuerdo con los resultados y reportes estadísticos, además de que la instalación de esta terapéutica por todos conocida se efectúa en forma empírica, siempre con el enfoque de cubrir los espectros gramnegativos y anaerobios. La terapia antitrombótica es esencial en este tipo de pacientes, aunada a una valoración integral por el cardiólogo y el anestesiólogo, con el objeto de tener una imagen clínica completa del caso. Dada la gran cantidad de patologías que se presentan, el diagnóstico diferencial es vital para tener la seguridad de dar solución al problema en forma expedita y adecuada; por este motivo se enumeran las posibilidades diagnósticas, muchas de las cuales se desarrollan en otros capítulos, debido a la importancia que representan por su complejidad y su frecuencia.

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INDICACIONES El primer diagnóstico de abdomen agudo, el más frecuente y el que hay que considerar es el de apendicitis aguda, que obliga a efectuar la diferenciación clínica con: S S S S S S S S S S

Colecistitis litiásica crónica. Cólico biliar. Enfermedad diverticular. Endometriosis. Gastroenteritis. Enfermedad inflamatoria intestinal. Isquemia mesentérica. Quistes de ovario. Torsión ovárica. Enfermedad inflamatoria pélvica.

250 S S S S S S S S S S

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Cálculos renales. Infecciones urológicas en los hombres y en las mujeres. Intususcepción en pediatría. Tiflitis. Necrosis de apéndices epiploicos. Adenitis mesentérica. Torsión de epiplón. Abscesos y hematomas del psoas. Hernias complicadas. Otras patologías no quirúrgicas (envenenamiento por mordedura de araña, etc.).

Para completar el estudio de los pacientes se han diseñado diferentes tipos de cuestionarios clínicos y se realizan ultrasonido abdominal,8 tomografía axial computarizada y laparoscopia temprana, con el fin de mejorar el diagnóstico. Sin embargo, la función de la laparoscopia temprana, en comparación con la tradicional espera y observación en el manejo del cuadro de dolor abdominal no específico, se ha efectuado en dos estudios clínicos aleatorizados9,10 que poseen defectos mayores en su estructura, como un número limitado de pacientes, una insuficiente evaluación preoperatoria, una mezcla de género masculino y femenino y falta de seguimiento a largo plazo,10 por lo que se diseñó un estudio aleatorizado comparativo en mujeres jóvenes con dolor abdominal no específico a quienes se les efectuó una laparoscopia temprana, con resultados no del todo satisfactorios inherentes a ella.1 A pesar de lo anterior y de las controversias en el pasado, hay una gran cantidad de reportes del uso seguro de la laparoscopia y la cirugía laparoscópica en pacientes de urgencia, donde los principales diagnósticos son apendicitis aguda, colecistitis y úlcera péptica perforada.11 Se define que con este procedimiento se encontró una menor mortalidad hospitalaria y una disminución del tiempo de estancia hospitalaria posoperatoria. La laparoscopia de emergencia está ampliamente difundida para identificar la causa de la patología abdominal aguda, casi siempre seguida por tratamiento laparoscópico del problema abdominal detectado. En consecuencia, se ha efectuado una serie de consensos en la Asociación Europea de Cirugía Endoscópica desde 1993 hasta 2005, con guías bien definidas para ver qué grupos de pacientes son candidatos a una laparoscopia en lugar de una cirugía abierta en presencia de dolor abdominal agudo.12 Lo anterior da lugar a que la laparoscopia de urgencia compita con el uso inicial de otros métodos diagnósticos, como la imagenología, que puede en un momento dado tener el riesgo de retrasar el tratamiento definitivo u olvidar o dejar de lado otros diagnósticos. Este procedimiento ofrece una vista superior de la ca-

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vidad abdominal con trauma mínimo y ofrece la posibilidad de convertir el procedimiento en cirugía abierta en caso necesario.12 Las recomendaciones de las guías clínicas deben basarse en buenas evidencias científicas que partan de estudios clínicos controlados. Estas guías sobre la laparoscopia para emergencias abdominales incluyen la disponibilidad de pruebas en este campo. Los grupos de expertos responsables de diferentes disciplinas siguieron un protocolo transparente y las guías establecieron que todas las recomendaciones expresadas son exclusivas para cirujanos o grupos quirúrgicos con suficiente experiencia en cirugía laparoscópica.

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GRADOS DE EVIDENCIA Grado A de recomendación12 para efectuar una laparoscopia y un tratamiento laparoscópico de urgencia. Es el formulado para los pacientes con diagnósticos presuncionales de úlcera péptica perforada y colecistitis aguda, con la recomendación de efectuar el procedimiento lo más temprano posible o antes de 48 h de iniciado el cuadro, así como de apendicitis aguda si el diagnóstico está confirmado, aunque también es posible efectuarla en los casos de perforación y cuando se sospecha la presencia de trastornos ginecológicos. El mayor número de padecimientos en los cuales se indica la laparoscopia de emergencia corresponden a los grados B o C de evidencia, e incluyen las obstrucciones intestinales por adherencias, la diverticulitis aguda, la pancreatitis no biliar, las hernias incarceradas, la sospecha de isquemia mesentérica o trauma penetrante y contuso, entre otros. Para la pancreatitis biliar no se dispone de estudios comparativos contra la remoción temprana de los cálculos en la vía biliar; sin embargo, debe considerarse el riesgo de pancreatitis recurrente, que pone en peligro la vida por demora en el tratamiento endoscópico. Otro ejemplo es la enfermedad diverticular complicada Hinchey III, la cual requiere un tratamiento quirúrgico de urgencia, pero se tienen sólo datos limitados referentes a la laparoscopia de urgencia. Lo mismo ocurre con las hernias incarceradas.Por último, y en relación con el trauma contuso, se requieren investigaciones más intensas y mejor dirigidas, pues en este momento, de acuerdo a algunos autores, se prohíbe una recomendación clara a favor del tratamiento laparoscópico para trauma.12,13

LAPAROSCOPIA Y TRAUMA Se sabe que una cantidad significativa de pacientes con heridas penetrantes traumáticas de la pared anterior del abdomen no sufren ruptura peritoneal,14 lo cual

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(Capítulo 22)

puede probar que la falta de ruptura del peritoneo niega la necesidad de una laparotomía; sin embargo, se dispone de modalidades diagnósticas que incluyen ultrasonografía y tomografía axial computarizada, las cuales en ocasiones son incapaces de reportar positividad y tienen un alto grado de resultados falsos negativos; aquí es donde la laparoscopia diagnóstica tiene una utilidad demostrada y determina si hay o no penetración, con la consiguiente disminución de laparotomías, estancia hospitalaria prolongada y costos.15–18 Asimismo, la laparoscopia es una excelente modalidad diagnóstica para heridas penetrantes toracoabdominales, sobre todo si se compara con los procedimientos de imagen que tienen bajas sensibilidad y especificidad.19

USOS DE LA LAPAROSCOPIA La utilización de la laparoscopia es controversial, pero se ha estado utilizando en heridas diafragmáticas, lo cual representa su empleo más común, y hay reportes de un incremento en su uso para tratar la hemostasia de lesiones hepáticas y esplénicas; no obstante, su uso está más circunscrito y enfocado a las lesiones de la cavidad abdominal. La úlcera péptica perforada es la segunda causa más frecuente de perforación gastroenterológica que requiere tratamiento quirúrgico y constituye cerca de 5% de las urgencias abdominales. Para la colecistitis aguda se indica la laparoscopia, sobre todo porque tiene cerca de 100% de especificidad y se considera en todas las series reportadas como el estándar de oro para el manejo de esta patología. La resolución de la apendicectomía está teniendo cada vez más difusión mediante la laparoscopia, con resultados sorprendentes, lo cual la acerca a convertirse, junto con la colecistectomía, en el estándar de oro, sobre todo en los pacientes que tienen abscesos intraabdominales o peritonitis generalizada, pues disminuye en gran medida las cifras de infección de heridas quirúrgicas, la estancia hospitalaria y los abscesos residuales posoperatorios, como se describe en múltiples reportes y estudios aleatorizados, en especial en el Reino Unido.13 El resto de la patología que se enumeró en párrafos anteriores se está abordando cada vez con mayor frecuencia mediante la laparoscopia, la cual, en manos expertas, hace posible su resolución integral, con menos márgenes de error y mayor satisfacción para el paciente, lo cual motiva a los cirujanos a llevar a cabo las técnicas miniinvasivas cada vez mas allá, con el objetivo de resolver problemas más complejos. Por esta razón obtiene día a día mayor auge y un número cada vez más grande de cirujanos interesados en adentrarse en estos procedimientos como la vía de acceso de elección en casi todas las urgencias abdominales.13

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CONCLUSIONES Para concluir, el abdomen agudo continúa demandando una proporción muy importante del trabajo del cirujano general. Los estudios recientes han demostrado y encontrado que los errores en el manejo de los pacientes están disminuyendo de manera significativa gracias al uso selectivo de la laparoscopia y a los procedimientos laparoscópicos donde se ejecutan de manera rutinaria. El continuo avance de los procedimientos laparoscópicos ha permitido que muchas emergencias quirúrgicas sean resueltas con esta vía de acceso; además, se encuentra un ímpetu mayor en la ejecución de ambos procedimientos, tanto diagnósticos como terapéuticos, en el manejo del abdomen agudo. Se esperan los resultados de los estudios en curso para revisarlos con toda cautela y definir el papel exacto de la laparoscopia en este campo; sin embargo, lo reportado hasta hoy muestra varias ventajas en su uso, las cuales pueden ser catalogadas como condición sine qua non en algunos procedimientos, como apendicitis aguda, úlcera péptica perforada y urgencias ginecológicas. El resto, como se sabe, deberá pasar la prueba del tiempo y demostrar su utilidad y superioridad en relación con lo ya conocido.

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12. Paterson BS: Emergency laparoscopic surgery. World J Emerg Surg 2006;1:31. 13. Warren O, Kinross J, Paraskeva P: Emergency laparoscopy–current best practice. World J Emerg Surg 2006;1:24:10.1186. 14. Zantut LF, Ivatury RR, Smith RS et al.: Diagnostic and therapeutic laparoscopy for penetrating abdominal trauma: a multicenter experience. J Trauma 1997;42(5):825–829. 15. Guth AA, Patcher HL: Laparoscopy for penetrating thoracoabdominal trauma: pitfalls and promises. J Soc Laparoendosc Surg 1998;2(2):123–127. 16. Leppanemi A, Haapiainen R: Diagnostic laparoscopy in abdominal stab wounds. A prospective, randomized study. J Trauma 2003;55(4):636–645. 17. Sosa JL, Baker M, Puente I et al.: Negative laparotomy in abdominal gunshot wounds, potential impact of laparoscopy. J Trauma 1992;38(2):194–197. 18. Marks JM, Youngelman DF et al.: Cost analysis of diagnostic laparoscopy vs. laparotomy in the evaluation of penetrating abdominal trauma. Surg Endosc 1997;11(3):272–276. 19. Shah R, Sabanathan S et al.: Traumatic rupture of the diaphragm. Ann Thorac Surg 1995; 60(5):1444–1449.

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Gil Mussan Chelminsky, Gabriel Sánchez Juaridiní

Los traumatismos se consideran como una verdadera epidemia del siglo XX y conforman la primera causa de muerte en las primeras cuatro décadas de vida de los habitantes de los países industrializados. Estos elevados índices de mortalidad conllevan un sinnúmero de problemas asociados de tipo social, económico, médico y hasta político. Mucho se ha hablado del porqué del auge de los traumatismos en el mundo moderno, que difícilmente se puede llamar “civilizado”. Entre las causas se encuentran la mecanización de la vida cotidiana en todas sus formas y el hacinamiento en los grandes conglomerados urbanos cuya consecuencia es una nueva forma de violencia que ha sido comparada por los estudiosos con una guerra de baja intensidad. En México, con sus grandes y medianas urbes que cada día se industrializan más y con la migración del campo a la ciudad, la problemática de los traumatismos es importante. En el paciente con trauma grave no existe el tiempo necesario para la realización de un estudio o evaluación sistematizada, como ocurre en el paciente con patología habitual. Los médicos que tratan a pacientes con trauma desde hace tiempo han reconocido que el tratamiento inmediato eficaz es más importante que la realización de estudios que consuman tiempo y retrasen la atención del paciente traumatizado, por lo que este tratamiento salvador de vidas debería ser instituido al instante. Basado en esto, el Colegio Americano de Cirujanos creó el Curso de Apoyo Vital Avanzado en Trauma (ATLS). El ATLS recomendó guías para la evaluación y tratamiento de pacientes víctimas de trauma. Los términos de evaluación primaria y secundaria son usados para diferenciar y tratar con rapidez las lesiones con mortalidad inmediata, ade255

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(Capítulo 23)

más de la evaluación, el diagnóstico y el tratamiento de lesiones sin riesgo inmediato de muerte.1 El trauma abdominal, contuso o penetrante es una importante causa de morbimortalidad y ha sido una preocupación mayor para los cirujanos a través de la historia. El reto surge cuando la historia clínica y el examen físico no proporcionan una información precisa debido a que el paciente tiene trauma cerebral o alteración de la conciencia, o está bajo los efectos del alcohol o las drogas. Este panorama se presenta con frecuencia en los pacientes con trauma contuso, heridas tangenciales por arma de fuego o heridas penetrantes por arma blanca. El abordaje actual en estos pacientes con estabilidad hemodinámica y quizá lesión interna de órganos, pero sin indicación para laparotomía de urgencia, se hace con estudios menos invasivos para confirmar o descartar la necesidad de cirugía. En conjunto con la exploración física, el cirujano deberá realizar una exploración local de la herida, lavado peritoneal diagnóstico y ultrasonido con técnica FAST o tomografía. Aquí es donde la cirugía de mínima invasión o laparoscópica podría constituir una herramienta valiosa en el arsenal del cirujano en el manejo del trauma abdominal. Aunque la laparoscopia en trauma abdominal ha sido propuesta desde hace más de un siglo, ha resurgido nuevamente el interés en ella en los últimos años. En publicaciones recientes se han mostrado algunas de las virtudes y ventajas de este procedimiento. En un estudio retrospectivo multicéntrico en 2004, Miles y col. demostraron que la laparoscopia redujo la morbilidad, la frecuencia de laparotomías negativas y los costos sustanciales.2 La mejoría en la tecnología y en la experiencia de los cirujanos permitirá que un futuro se realicen intervenciones terapéuticas con mayor frecuencia.3

HISTORIA DE LA CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN EN TRAUMA En 1901, mientras experimentaba métodos nuevos para controlar sangrados del tracto gastrointestinal con el uso de neumoperitoneo, George Kelling introdujo un cistoscopio en la cavidad peritoneal para observar el efecto del aumento de la presión intraabdominal en el intestino delgado, y notó que se controlaba el sangrado intestinal al aumentar la presión intraabdominal de 50 a 100 mmHg, técnica que el llamó Lufttamponade. Sin embargo, fue hasta 1910 cuando Hans Christian Jacobaeus, cirujano sueco, realizó la primera laparoscopia y toracoscopia con el uso de un litoscopio en 72 pacientes. La primera mención de laparoscopia en trauma fue para diagnosticar un hemoperitoneo en 1925.4 En 1935 Ruddock reportó su experiencia con pacientes con el uso de “peritoneoscopio”.5 En 1958 Zoeckler publicó un análisis de 1 000 procedimientos.6

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En 1970 los ginecólogos iniciaron el uso de la laparoscopia en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades pélvicas. Gazzaniga y col. reportaron 37 casos de trauma abdominal penetrante y contuso.7 En 1980 se publicaron más artículos,8 aunque no convencieron por completo a los cirujanos. En 1986 Erich Mühe realizó la primera colecistectomía por laparoscopia en Böblingen, Alemania, con el uso de su invento: el galloscopio.9 Esta experiencia fue repetida en Francia por Mouret, Dubois y Perissat.10 Estos reportes, sumados a la invención de los chips de las computadoras, la cámara de video, los lentes y los instrumentos especializados, revolucionaron e iniciaron la práctica de otros procedimientos de manera simultánea con el nuevo interés en trauma.

EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL EN TRAUMA

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Desde 1980 el Comité del Colegio Americano de Cirujanos (ACSCOT) inició cursos para mejorar el cuidado de pacientes lesionados con el Curso Avanzado en Trauma (ATLS). El mejor esquema para el cuidado inicial de pacientes seriamente lesionados recomendados por el ATLS consiste en preparación, triage, evaluación primaria, reanimación, evaluación secundaria, monitoreo y transferencia a un centro hospitalario para atención definitiva. La evaluación primaria y la reanimación se realizan de manera simultánea. El ABCDE es el método aceptado por el ATLS para la atención de pacientes politraumatizados: A: permeabilidad de la vía aérea con protección de la espina cervical. B: respiración y ventilación. C: circulación con control hemorrágico. D: discapacidad; estado neurológico. E: exposición; desnudar al paciente, pero con prevención de hipotermia.

PROFILAXIS LAPAROSCÓPICA EN TRAUMA La indicación de laparoscopia en trauma contuso abdominal pudiera realizarse en pacientes con mecanismo de trauma no sugestivo de una catástrofe abdominal y con estabilidad hemodinámica. En los pacientes con baja probabilidad de lesión se puede practicar una laparoscopia diagnóstica en urgencias con anestesia local, para una evaluación eficiente que ayude a descartar o confirmar lesiones intraabdominales. La laparoscopia ha sido usada además en trauma penetrante para con-

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firmar o excluir penetración peritoneal y para evaluar el diafragma. En las lesiones punzocortantes por debajo de los pezones la laparoscopia es una técnica alternativa. Asimismo, para las heridas tangenciales por arma de fuego, en especial en los pacientes obesos, sin signos clínicos de irritación peritoneal se puede indicar una laparoscopia diagnóstica en lugar de una laparotomía exploradora. En sus análisis Villavicencio y Aucar11 reportaron que la laparoscopia en pacientes con lesiones penetrantes tiene una sensibilidad de 93 a 100% y una especificidad de 84 a 100% para la detección de lesiones intraabdominales. El conjunto de métodos y disposiciones encaminados a evitar la propagación y las complicaciones relacionadas con el trauma abdominal se define como profilaxis. Los pacientes politraumatizados deben mantenerse con temperaturas adecuadas en todo momento con ayuda de lámparas calientes, cobijas térmicas, soluciones IV tibias y aire inspirado tibio para prevenir la hipotermia, el choque y la coagulopatía. La temperatura del paciente se debe monitorear de manera constante. Es importante la instalación de un catéter urinario durante la reanimación del paciente lesionado, a menos que exista una contraindicación. Es necesario instalar tubos orogástricos durante la fase de reanimación para vaciar el estómago y disminuir la probabilidad de aspiración. Los tubos se colocan de manera orogástrica o nasogástrica, de acuerdo con la presencia de lesiones maxilofaciales. La prevención de infección de las heridas en laparoscopia requiere preparar la piel con antisépticos en los sitios quirúrgicos; a diferencia de las incisiones de la laparotomía, el cierre tardío de las incisiones no está indicado en la laparoscopia. Los antibióticos sistémicos son importantes para la prevención de infección de las heridas quirúrgicas en el paciente con trauma abdominal importante.12 El antibiótico se administra antes del acto quirúrgico. Se recomienda la cobertura para anaerobios.13 El control de la temperatura corporal, el control glucémico (< 200 mg) y el suplemento adecuado de oxígeno disminuyen la frecuencia de infecciones de heridas quirúrgicas (cuadro 23–1).14 Durante la Segunda Guerra Mundial la peritonitis biliar secundaria a trauma hepático tenía una alta morbimortalidad, por lo que el uso liberal en ese entonces de drenajes disminuyó la mortalidad drásticamente; así, en los casos de manejo laparoscópico de lesiones IV o V hepáticas se recomienda la evacuación de bilis más colocación de drenaje.15

EVALUACIÓN DE SANGRADO Y ANTICOAGULACIÓN De acuerdo con la gravedad del paciente traumatizado se realizará una investigación de los factores de riesgo que pudieran agravar su estado de coagulación. Una

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Cuadro 23–1. Ventajas y desventajas del uso de antibióticos: opciones

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Antibiótico

Ventajas

Desventajas

Cefoxitina

Aerobios y anaerobios

Vida media corta, resistencia B. fragilis, gramnegativos

Ampicilina + sulbactam Imipenem

E. coli, B. fragilis Aerobios, anaerobios

Ertapenem Ciprofloxacina

Aerobios, anaerobios Gramnegativos

Vida media corta, gramnegativos Vida media corta Toxicidad neurológica Experiencia limitada Requiere un segundo medicamento para anaerobios

Metronidazol

Excelente en anaerobios

Requiere un segundo medicamento para gramnegativos

Clindamicina

Anaerobios + grampositivos

Requiere un segundo medicamento para gramnegativos

historia clínica completa permite encontrar este tipo de alteraciones y la posibilidad de realizar pruebas específicas de coagulación sin retrasar el tratamiento necesario por la urgencia. Contar con un banco de sangre adecuado es de suma importancia para obtener el apoyo necesario en caso de choque hipovolémico. Aunque en los casos de trauma no siempre es posible, a todos los pacientes programados para cirugía se les deben realizar búsquedas para detectar anomalías en la coagulación. El diagnóstico de la mayoría de los trastornos de coagulación se debe hacer con una evaluación médica adecuada y con la realización de estudios de laboratorio en circunstancias especiales. El paciente debe ser interrogado para conocer los antecedentes de sangrado, médicos patológicos y medicamentos tomados. En el examen físico se llega a mostrar la presencia de equimosis, petequias, púrpura, telangiectasias, hepatoesplenomegalia o mala nutrición. La realización de estudios de coagulación de forma rutinaria no está indicada en pacientes con historial y examen físico normales.16 En el caso del trauma abdominal contuso es necesario caracterizar la naturaleza del sangrado con el uso de un sistema de grados: S Grado 0: no se visualiza sangre en la cavidad peritoneal. S Grado I: escasos indicios de sangre sobre el intestino y en correderas parietocólicas; no hay recurrencia de sangrado al aspirar. S Grado II: recurrencia de sangrado al aspirar. S Grado III: sangrado profuso por aguja de Veress o sobre las asas intestinales. La mayoría de las veces los grados II y III requieren una laparotomía formal. La trombosis venosa profunda (TVP) es un problema común en los casos de trauma y una fuente significativa de morbimortalidad.17 El trauma grave altera

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con frecuencia uno o todos los factores de riesgo de la tríada de Virchow, además de que induce una disminución de los niveles de antitrombina III y supresión de fibrinólisis.18 La inmovilización prolongada, la hipoperfusión y la parálisis promueven la estasis vascular. La prevención de TVP en pacientes con riesgo elevado simultáneo de sangrado y trombosis es de difícil manejo. Esta dificultad se incrementa por el hecho de que 60% de las TVP están clínicamente ocultas. La tromboembolia pulmonar secundaria a TVP es la tercera causa de muerte en pacientes con trauma que sobreviven el primer día.19

MÉTODOS DE PROFILAXIS DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA La mayoría de los métodos de profilaxis de TVP que son efectivos en pacientes sin trauma no lo son en pacientes traumatizados. La compresión neumática intermitente aumenta el flujo venoso a través de las extremidades y activa el sistema de fibrinólisis previniendo la presencia de TVP en pacientes con trauma mayor.20 Sin embargo, el uso de vendas elásticas no ha demostrado beneficios en la prevención de TVP en trauma. El uso de heparina de bajo peso molecular, iniciado en 1990, es en la actualidad el método más efectivo de profilaxis de TVP en pacientes con trauma. En un estudio aleatorizado doble ciego Geerts y col.21 compararon la heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) con la heparina no fraccionada en pacientes con trauma; la heparina de bajo peso molecular disminuyó la frecuencia de TVP distal en 30% de los casos y de TVP proximal en 58%. Algunas lesiones presentan un alto riesgo de TVP y TEP, como el daño del cordón espinal con parálisis y las fracturas graves de pelvis, en las cuales se considerará el uso de filtros en la vena cava inferior.22 No obstante, es importante continuar con el uso de heparina de bajo peso molecular (si no existe contraindicación) en conjunto con el filtro (figura 23–1).

PROFILAXIS EN LAPAROSCOPIA Y CUIDADOS ESPECIALES A pesar de que existen algunos estudios que no demuestran el efecto nocivo en los pacientes con trauma craneal, los hallazgos contraindican el uso de laparoscopia en los pacientes con traumatismo craneal.23 Una de las preocupaciones más importantes es la complicación secundaria a la instalación de neumoperitoneo en pacientes con trauma. Holthausen y col. re-

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Determinación del riesgo de TVP

Total

Riesgo alto RAP > 5

Condición Obesidad Malignidad Coagulación Historia del tromboembolismo Factores relacionados Tórax AIS > 2 Abdomen AIS > 2 Cabeza AIS > 2 Fracturas vertebrales GCS < 8 Fractura de extremidad Fractura de pelvis Lesión del cordón espinal Factores iatrogénicos Lesión femoral Transfusión > 2 Operación > 2 Reparación venosa Edad (años) > 40 < 60 > 60 < 75 > 75

2 2 2 2 2 2 2 3 3 4 4 4 2 2 2 3

Riesgo bajo RAP < 5

2 3 4

Contraindicaciones para anticoagulación profiláctica

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No

Sí

Enoxaparina 30 mg SC c/12 h o dalteparina 5 000 UI SC/día

Contraindicaciones de anticoagulación

Considerar botas de compresión neumática

No medida profiláctica Movilización temprana

Considerar filtro VCI

Figura 23–1. Algoritmo de medidas profilácticas y terapéuticas de la TVP. TVP: trombosis venosa profunda; VCI: vena cava inferior.

portaron una serie de estudios realizados en cerdos, donde encontraron que el neumoperitoneo aumenta la presión intracraneal en presencia de lesión cerebral, un efecto atribuible al aumento de la presión intraabdominal, disminución del re-

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torno venoso y retardo del flujo cerebrovascular; asimismo, reportaron que el CO2 disminuye el metabolismo intestinal y afecta la microcirculación.24 Debido a esto se recomienda el uso de presiones bajas (12 mmHg) durante la laparoscopia en pacientes traumatizados. Existen muchas complicaciones relacionadas con el procedimiento laparoscópico en pacientes traumatizados. El neumotórax a tensión fue reportado al efectuarle el neumoperitoneo a un paciente con herida punzante toracoabdominal.25 Existe un riesgo teórico de embolismo gaseoso relacionado con la ruptura de vasos sanguíneos,26 pero nunca se ha reportado en pacientes con trauma. Por lo tanto, se recomienda el monitoreo constante por parte del anestesiólogo, así como ventilación pulmonar adecuada, electrocardiograma, presión, pulso, saturación de oxígeno, dióxido de carbono espirado (capnógrafo) y temperatura.

CONCLUSIÓN Las ventajas de la laparoscopia en trauma demostradas hasta el momento son una menor estancia intrahospitalaria, una disminución de los costos y evitar la realización de laparotomías innecesarias.27 Con toda la información y experiencia acumuladas de los diferentes grupos, se considera que la laparoscopia es un método diagnóstico y terapéutico eficaz en el tratamiento del trauma abdominal. La familiarización de los cirujanos con el proceso laparoscópico dará un mayor auge al uso de este procedimiento en trauma.

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Profilaxis laparoscópica en el manejo del trauma abdominal

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(Capítulo 23)

24 Preparación preoperatoria y profilaxis en cirugía endoscópica del colon

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Carlos Belmonte Montes, Carlos Cosme Reyes

La preparación preoperatoria y la profilaxis en la cirugía del colon y recto han permitido disminuir la morbilidad y la mortalidad. El cirujano debe reconocer, una vez que se confirma la necesidad de cirugía, cuáles son los problemas médicos importantes que puedan ser tratados antes de la cirugía, así como los factores que incrementan la morbilidad y la mortalidad que acompañan al procedimiento, con el objeto de realizar los procesos necesarios que optimicen el manejo integral de los pacientes. Es importante recordar que la mayor parte de la patología de colon la padece el grupo de mayores de 50 años de edad, por lo que la evaluación del enfermo deberá considerar este aspecto. La valoración del riesgo quirúrgico incluye, como en todo paciente, una historia clínica y un examen físico integral complementado con estudios de laboratorio y de imagenología apropiados para cada paciente. Los principales factores a considerar incluyen las funciones cardiaca, pulmonar, renal, hematológica, hepática y el estado nutricional del paciente.1

VALORACIÓN CARDIOVASCULAR Para valorar la función cardiovascular del paciente se deben correlacionar los hallazgos de la historia clínica y la exploración física con los resultados de los estudios básicos, como el electrocardiograma y la telerradiografía de tórax. El factor de riesgo más importante para un infarto perioperatorio es un infarto reciente. 265

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Este riesgo es de 27 a 36% si el infarto ocurrió tres meses antes de la cirugía, de 11% si sucedió entre 3 y 6 meses atrás y de 5% si ocurrió seis meses antes del procedimiento, por lo que toda cirugía electiva deberá considerar la posibilidad de posponer la cirugía lo más lejano posible. Los infartos perioperatorios se presentan con mayor frecuencia durante las primeras 48 h después de la cirugía, y hasta 95% de los eventos isquémicos se presentan sin dolor torácico, por lo que se debe tener un alto índice de sospecha para poder detectar a tiempo estos eventos. En el posoperatorio es importante el control adecuado del dolor, ya que éste induce la liberación de catecolaminas, que pueden generar complicaciones cardiacas.

VALORACIÓN PULMONAR Después de la cirugía abdominal surgen complicaciones respiratorias entre 5 y 7% de los pacientes. Los pacientes con una función pulmonar preoperatoria normal pueden desarrollar complicaciones secundarias a la anestesia, al propio procedimiento (debido a incisiones abdominales altas o cirugías con una duración mayor de tres horas) o a factores asociados, como la obesidad, el tabaquismo, la desnutrición o antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En este último grupo de pacientes el riesgo es cuatro veces mayor. Los pacientes fumadores pueden reducir las complicaciones pulmonares si suspenden el consumo de tabaco entre cuatro y seis semanas antes del procedimiento, aspecto que debe remarcarse en los pacientes fumadores para instarlos a cesar su uso en ese lapso. Las principales complicaciones pulmonares incluyen neumonía, insuficiencia respiratoria (que prolonga la ventilación mecánica), broncoespasmo y atelectasias. La tele de tórax forma parte de los estudios de rutina en pacientes mayores de 40 años de edad y en pacientes con síntomas específicos. En algunos casos se requiere una evaluación más completa de la función pulmonar mediante pruebas de función respiratoria y gasometría arterial, de acuerdo con la presencia de enfermedades previas o alteraciones en los estudios de rutina.1

VALORACIÓN RENAL Las alteraciones renales son menos frecuentes que las cardiovasculares o las pulmonares; sin embargo, los pacientes con enfermedad renal son más susceptibles a padecer complicaciones perioperatorias. Los problemas renales se pueden aso-

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ciar con alteraciones electrolíticas, anemia o hipertensión arterial. Dentro de la valoración preoperatoria se debe incluir la determinación de urea, de nitrógeno y de creatinina, así como un examen general de orina. Los pacientes con insuficiencia renal requieren estudios complementarios y la corrección de alteraciones hidroelectrolíticas en el preoperatorio en la medida de lo posible, para disminuir la morbilidad.

VALORACIÓN HEMATOLÓGICA

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Se debe interrogar al paciente acerca de transfusiones previas, sangrado menstrual abundante (mujeres), hematomas, enfermedad hepática o renal, y consumo de alcohol y de medicamentos, como ácido acetilsalicílico, anticoagulantes o los utilizados para disminuir el colesterol. Las bajas concentraciones de hemoglobina disminuyen el transporte de oxígeno y aumentan el riesgo de complicaciones perioperatorias. Una concentración de hemoglobina preoperatoria menor de 10 g/dL siempre había requerido una restauración con transfusiones, pero en la actualidad se considera que los pacientes sin otra comorbilidad existente pueden tolerar valores de hasta 7 g/dL de hemoglobina sin consecuencias posoperatorias. Por lo tanto, en todo paciente se debe tomar en cuenta el riesgo–beneficio de la transfusión, ya que se pueden presentar complicaciones, como reacciones alérgicas, y transmisión de enfermedades, como hepatitis y VIH, entre otras.1 No hay que dejar de mostrar la escasez de estos productos aun en los centros hospitalarios de tercer nivel.

VALORACIÓN NUTRICIONAL Un balance nitrogenado negativo trae como consecuencia la depleción de proteínas séricas, retención de sodio, edema y alteraciones en la cicatrización. De igual forma, la desnutrición se relaciona con una reducción de la función del sistema inmunitario, con el consecuente riesgo de infección posoperatoria. No existe un método universalmente aceptado para la valoración de estado nutricional, pero es útil conocer el peso actual del paciente, la relación de éste con su peso ideal y la historia de pérdida de peso reciente. Otras medidas, como la medición antropométrica del pliegue cutáneo del tríceps, la medición de proteínas séricas como la albúmina y la transferrina y albúmina, son útiles para la valoración del estado nutricional.1 El déficit nutricional se debe corregir en el perioperatorio mediante nutrición parenteral. En la actualidad el inicio temprano de la vía oral disminuye

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(Capítulo 24)

el impacto de este problema en la cirugía de colon; sin embargo, cuando el estado nutricional del enfermo en el preoperatorio es limítrofe, se sugiere el inicio temprano de nutrición parenteral para evitar cualquier deterioro adicional y la consecuente evolución negativa de los pacientes. La mayoría de las veces los médicos cuentan con la colaboración de una valoración integral médica por parte de un médico internista e intensivista para que los factores arriba enunciados sean valorados, detectados y manejados de forma óptima.

PREPARACIÓN COLÓNICA Siempre se ha utilizado la preparación mecánica para cirugía electiva del colon y del recto, lo cual se había justificado debido a que el cirujano ha intentado simplificar los procedimientos y disminuir algunas de las complicaciones infecciosas, como la infección de herida quirúrgica, los abscesos intraabdominales y la sepsis. No obstante, hoy en día uno de los aspectos más controversiales en el campo de la cirugía de colon y recto es la preparación mecánica del colon de manera rutinaria antes de la operación. Este tema lo han abordado diferentes autores, pero es difícil comparar los diferentes estudios por las siguientes razones: S Existe una importante variación en relación con el uso adicional de antibióticos orales y el uso de antibióticos intravenosos entre estos estudios. S Existe variación en el tipo de antibiótico utilizado y en la duración de su uso. En 2003 Zmora publicó un estudio prospectivo y aleatorizado con 380 pacientes, en el que comparó el uso de preparación mecánica de colon con polietilenglicol en pacientes sin preparación mecánica programados para resección y anastomosis primaria. Todos los pacientes recibieron antibióticos orales con neomicina y eritromicina, y antibióticos intravenosos, los cuales fueron administrados al menos durante 24 h después de la operación. Se demostró que no existió diferencia entre los dos grupos en relación con la infección de herida quirúrgica, fuga de anastomosis o abscesos intraabdominales.4 Existen otros cinco estudios prospectivos, controlados y aleatorios que comparan la preparación mecánica del colon con la ausencia de ella. Ninguno de estos estudios ha demostrado una disminución de infecciones, fugas de anastomosis y mortalidad en pacientes con preparación mecánica. Sin embargo, debido al tamaño de la muestra, no se cuenta con el poder requerido para excluir la presencia de un error tipo II;2 cuando se aplica el mismo rigor científico a la literatura que soporta el uso rutinario de la preparación la evidencia es todavía de peor calidad.

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Los autores que están a favor de la eliminación de la preparación mecánica justifican que en el trauma abdominal se ha demostrado la reparación segura e incluso la resección de un segmento del colon, donde no existe preparación colónica. También señalan que el uso de la preparación colónica convierte la materia fecal sólida en líquida sin disminución de la cuenta bacteriana. Además, la materia fecal líquida es más difícil de controlar al momento de manipular el colon para la resección y la anastomosis. Hay que mencionar que la preparación mecánica se asocia con ciertas incomodidades y molestias para el paciente, como náusea, vómito, deshidratación y desequilibrio hidroelectrolítico en algunos tipos de preparación, lo cual es muy importante en los pacientes de alto riesgo (adultos mayores, nefrópatas, cardiópatas, etc.). Además de esto, la preparación mecánica de colon se ha relacionado en algunos estudios con una mayor incidencia de fuga de anastomosis e infecciones de herida quirúrgica.2,3 Los que apoyan la preparación mecánica del colon mencionan que cuando el colon está libre de material fecal sólido se facilita la palpación de lesiones y la manipulación del colon, y que en los casos en los que se anticipa la colonoscopia transoperatoria se debe preparar el colon. A pesar de que en la actualidad no hay pruebas claras que demuestren el beneficio de la preparación mecánica de colon, una encuesta reciente demostró que la utilizan 99% de los cirujanos miembros de la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto, de EUA, a pesar de que 10% de ellos cuestionan su importancia.5 En la literatura médica hay numerosos estudios relacionados con los métodos de preparación mecánica y es evidente que no existen bases científicas satisfactorias para hacer una elección racional de cualquiera de ellos. Si se decide utilizar algún método de preparación colónica, ésta debe ser segura, efectiva, con mínimos efectos secundarios o sin ellos, que se pueda utilizar dentro y fuera del hospital, y que sea efectiva y económica. Los métodos más utilizados hoy en día son el polietilenglicol y el fosfato de sodio. El polietilenglicol es una solución electrolítica, osmóticamente balanceada, que requiere altos volúmenes (de 2 a 4 L) para obtener una excelente preparación entre 90 y 100% de los pacientes. El tiempo de preparación es de cuatro horas y en general no se asocia con alteraciones electrolíticas o metabólicas. Sin embargo, se vincula con intolerancia en algunos pacientes, debido a la cantidad de volumen que se debe ingerir. Esta preparación colónica es una de las mejores opciones para la realización de la colonoscopia. Los recientes estudios prospectivos y aleatorizados han comparado el polietilenglicol con el fosfato de sodio y han demostrado que ambas soluciones son igualmente efectivas y seguras, pero que los pacientes toleran mejor la última. A pesar de que ambas soluciones disminuyen los niveles séricos de calcio, se ha reportado que el fosfato de sodio produce también deshidratación e hiperfosfatemia, por lo que su utilidad se limita en los pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca congestiva y ascitis, y se debe tener precaución en los pacientes

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que estén tomando diuréticos. Es por esto que se debe acompañar de una ingesta adecuada de líquidos, sobre todo en el caso de los pacientes de edad avanzada.1,6–10 Se considera que la preparación mecánica preoperatoria de colon se empleará cada vez menos y que finalmente desaparecerá. Mientras, en la práctica se utiliza una dosis al día de X–prepR antes de la cirugía y de forma extrahospitalaria, para obtener una adecuada preparación colónica y tolerancia por parte del paciente.

ANTIBIÓTICOS Los antibióticos profilácticos administrados en la cirugía de colon y recto se dividen en orales e intravenosos. A pesar de que la mayoría de los cirujanos utilizan un régimen de lavado mecánico con antibióticos, la discusión continúa acerca de la vía de administración. La mayoría de las infecciones secundarias a cirugía colorrectal son causadas por bacterias endógenas, por lo que los antibióticos empleados deben incluir los de actividad contra coliformes aeróbicos, como Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, etc., así como contra anaerobios, como Bacteroides fragilis y Clostridium. Desde que Nichols describió la importancia del uso de antibióticos orales en la preparación de colon con neomicina y eritromicina (sin utilizar antibióticos intravenosos) y demostró una reducción de infecciones posoperatorias, los estudios se han enfocado en los efectos de los antibióticos orales e intravenosos profilácticos en la cirugía de colon y recto.11,12 A pesar de que la controversia continúa respecto del beneficio de los antibióticos orales usados en combinación con los antibióticos intravenosos, la mayoría de los estudios revelan que el uso exclusivo de antibióticos intravenosos es suficiente para disminuir el índice de infecciones posoperatorias.13,14 Para que los antibióticos intravenosos sean efectivos se deben administrar una hora antes de la incisión. Un estudio aleatorizado y prospectivo demostró que una dosis preoperatoria es igual de efectiva que tres dosis de antibióticos profilácticos intravenosos.14 Los estudios recientes han comprobado la superioridad del ertapenem vs. las cefalosporinas (cefotetan) como antibiótico profiláctico de elección en cirugía colorrectal. Actualmente se utiliza una dosis profiláctica de ertapenem durante la inducción anestésica de la cirugía. Estos antibióticos no se deben administrar durante más de 24 h cuando su fin es profiláctico, ya que su uso innecesario tiene consecuencias adversas, como el desarrollo de resistencia bacteriana e infecciones por Clostridium difficile.

PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA Los pacientes que se van a someter a procedimientos colorrectales tienen un riesgo elevado de complicaciones tromboembólicas. La tromboembolia pulmonar es

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la principal causa prevenible de muerte hospitalaria. La mayoría de los fallecimientos ocurren dentro de los primeros 30 min del evento agudo; de ahí la importancia de la profilaxis en la trombosis venosa profunda (TVP). A pesar de esto, la mayoría de los cirujanos no utilizan profilaxis para TVP debido a la preocupación de sangrado. Los múltiples estudios aleatorizados han demostrado que no se incrementa la incidencia de sangrado con el uso de heparina de bajo peso molecular o de bajas dosis de heparina convencional. Sin embargo, para utilizar con acierto la profilaxis en TVP el cirujano debe reconocer los factores de riesgo en cada paciente y considerarlo de riesgo bajo, moderado, alto y muy alto de acuerdo con el número de factores de riesgo presentes. Los factores de riesgo identificados para TVP incluyen edad mayor de 40 años, antecedente de tromboembolismo, cáncer, cirugía mayor y cirugía pélvica, obesidad, insuficiencia cardiaca congestiva, infarto, inmovilidad prolongada y parálisis. Los estados de hipercoagulabilidad y anormalidades hemostáticas también se consideran riesgos para TVP.15 Los pacientes de muy alto riesgo son los sometidos a cirugía mayor, más de 40 años de edad, historia de trombosis venosa profunda, cáncer o algún otro estado de hipercoagulabilidad. Los pacientes del grupo de alto riesgo son los sometidos a cirugía mayor, más de 40 años de edad y algún otro factor de riesgo. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes que serán sometidos a un procedimiento colorrectal se incluyen en el grupo de alto riesgo para TVP. Existen diferentes métodos de profilaxis para el grupo de alto riesgo, como son las dosis bajas de heparina convencional o heparina de bajo peso molecular, y el uso de aparatos de compresión mecánica intermitente. Cualquiera de los métodos que se elija para profilaxis debe iniciarse antes de la inducción de la anestesia y continuarse sin interrupción en el posoperatorio. Algunos de los esquemas aceptados son los siguientes: 1. Heparina a dosis de 5 000 U vía subcutánea dos horas antes de la cirugía y continuar cada ocho horas. 2. Heparina de bajo peso molecular a dosis de 40 mg vía subcutánea dos horas antes de la cirugía y continuar diariamente. 3. Compresión mecánica intermitente inmediatamente antes de la cirugía hasta que el paciente comience a deambular.16 El tiempo de continuación de estos esquemas es controversial, en especial ahora que los pacientes tienen estancias hospitalarias cortas. Existen estudios que muestran que a los 21 días posoperatorios hay una menor incidencia de TVP en pacientes con heparina de bajo peso molecular en comparación con los pacientes tratados con placebo.17 El uso de profilaxis con heparina no está libre de complicaciones. Se describen principalmente sangrado y trombocitopenia, aunque la incidencia de esta última es menor de 1% cuando la heparina se utiliza hasta siete días.18

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(Capítulo 24)

El empleo rutinario de esta profilaxis ha beneficiada a los enfermos, y se sugiere olvidar los viejos paradigmas del uso de anticoagulantes en el preoperatorio.

CONCLUSIONES El manejo integral del preoperatorio del paciente quirúrgico es fundamental, ya que le permite al cirujano disminuir la morbilidad y la mortalidad del paciente al identificar los factores de riesgo y tomar las medidas profilácticas necesarias. El trabajo es multidisciplinario, ya que deben participar, además del anestesiólogo, los diferentes especialistas cuando el paciente lo requiera. En cualquier tipo de cirugía electiva el paciente debe ingresar al quirófano en las mejores condiciones posibles, lo cual implica una valoración cardiopulmonar, hematológica, renal y nutricional, entre otras. En el caso específico de la cirugía colorrectal se tiende a la desaparición de la preparación mecánica de colon, ya que su beneficio se ha puesto en duda en la literatura médica actual. Desde luego que este cambio será paulatino, ya que es difícil cambiar la conducta del cirujano en ciertas costumbres ya tradicionales, aunque no bien sustentadas en la literatura. Se puede utilizar una dosis profiláctica de antibiótico intravenoso una hora antes de la cirugía y no se debe administrar durante más de 24 h en el posoperatorio. La profilaxis tromboembólica se debe utilizar en todo paciente que requiera cirugía abdominal o pélvica, ya que son catalogados dentro del grupo de riesgo alto para trombosis venosa profunda. Finalmente, es necesario recalcar que todas estas medidas son tan importantes como la cirugía en sí, por lo que no deben ser minimizadas y mucho menos olvidadas.

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25 Atención preoperatoria en cirugía laparoscópica colorrectal Morris E. Franklin Jr., Guillermo Portillo

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PREPARACIÓN PREOPERATORIA Es obligatorio obtener una historia clínica completa y realizar un examen físico con especial énfasis en comorbilidades cardiopulmonares y cirugías abdominales previas. El paciente y el equipo de cirugía deben estar completamente informados sobre el procedimiento laparoscópico y la posibilidad de que sea necesario convertir a un procedimiento abierto. Para garantizar la seguridad, se realiza una valoración colonoscópica de todo el colon para localizar el tumor, al igual que para valorar la presencia de otras patologías, como un neoplasma metacrónico. Se realizan estudios de tomografía computarizada y ultrasonografía a discreción del cirujano responsable. Se llevan a cabo, según sea necesario, un perfil químico de línea basal que incluya biometría hemática completa, un análisis de antígeno carcinoembrionario, electrocardiograma preoperatorio y radiografía de tórax. En pacientes con comorbilidades cardiopulmonares es apropiado obtener análisis cardiacos y pruebas de función pulmonar.

PREPARACIÓN MECÁNICA DEL INTESTINO La preparación del intestino debe modificarse con respecto a la preparación tradicional con polietilenglicol 3350 y electrólitos en solución oral, en vista de que, con frecuencia, esto representa una preparación inadecuada al dejar líquidos en el intestino delgado. Los autores recomiendan que cinco días antes de la cirugía 275

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(Capítulo 25)

se instituya una dieta baja en fibra; tres días antes, una dieta líquida; y dos días antes, dieta de líquidos claros a la que se adicionan cuatro cucharadas de leche de magnesia a medio día y otras cuatro cucharadas seis horas después. El día anterior a la cirugía se recomienda dieta de líquidos claros con adición de neomicina (1 g VO cada 12 h), eritromicina (500 mg VO cada 12 h) y citrato de magnesio (60 cc VO cada 12 h). Un enema con solución salina 8 h antes de la cirugía puede resultar útil si la preparación es incompleta.

ANESTESIA Debe valorarse con cuidado el estado cardiaco y pulmonar del paciente para estimar su capacidad para tolerar un procedimiento más largo y, a menudo, el uso de la posición de Trendelenburg empinada, con aumento en la presión sobre el diafragma. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica muy avanzada quizá no toleren bien esta posición, y la reducción de la presión de CO2 no disminuirá apreciablemente la presión sobre los pulmones. También se recomienda colocar un catéter arterial y catéteres centrales, según sea necesario, en cualquier paciente que se someta a cirugía laparoscópica colorrectal, en particular si existe enfermedad cardiaca, pulmonar o ambas. El monitoreo de temperatura central y CO2 permite que el anestesiólogo identifique los problemas potenciales mucho antes de que el paciente presente arritmias o disminución en presión arterial que amenacen su seguridad. La discusión estrecha entre cirujano y anestesiólogo es obligatoria para prevenir problemas relacionados con la anestesia y la laparoscopia.

DISPOSICIÓN DE LA SALA DE OPERACIONES La extirpación laparoscópica del colon demanda habilidades avanzadas en laparoscopia, al igual que atención a los detalles en cuanto a disposición del instrumental. La mesa de operaciones debe permitir la posición de Trendelenburg empinada, al igual que la inclinación hacia la izquierda y la derecha; además, es frecuente que se requiera acceso anal para completar el abordaje endoscópico. Es necesario asegurar los brazos a cada lado del paciente para permitir la inclinación máxima y la movilidad del equipo de cirugía, ya que los brazos abiertos, colocados en la posición clásica, pueden representar una obstrucción para el movimiento alrededor de la mesa de operaciones. Se colocan dispositivos de compresión secuencial en las piernas del paciente para ayudar a evitar la estasis venosa y el aumento en el riesgo de embolia. Debe tenerse disponible una cobija térmica para

Atención preoperatoria en cirugía laparoscópica colorrectal

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Cuadro 25–1. Colocación del monitor Porción Extirpaciones de colon izquierdo, sigmoides, inferoanteriores o abdominoperineales

Monitor al pie de la mesa de operaciones

Colon superior izquierdo, ángulo esplénico, colon transverso o ángulo hepático

Monitor hacia la parte superior de la mesa o, cuando menos, al nivel de los hombros del paciente. Monitores en la línea de la cadera derecha y hombro izquierdo

Colon derecho

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Colocación de monitores

prevenir el enfriamiento del paciente que puede ocurrir en procedimientos prolongados. Como procedimiento de rutina, deben insertarse un catéter Foley y una sonda nasogástrica. Se exhorta enfáticamente calentar el aire inspirado y muchos autores recomiendan también calentar el CO2, aunque no existe actualmente consenso al respecto. También se recomienda envolver con bolsas de plástico las extremidades inferiores, ya que esto puede prevenir la pérdida de cuando menos 1 _C de temperatura por hora en un procedimiento de dos horas o más. Dos monitores de libre movimiento se colocan en la posición descrita en el cuadro 25–1. Los laparoscopios de 0 y 30_, al igual que una videocámara de alta resolución con tres chips y un insuflador de alto flujo, resultan muy útiles. Los trocares deben ser de 5 mm, 10 mm o universal 5/12 mm; este último aumenta la capacidad del cirujano para colocar instrumentos de todos tamaños sin cambiar reductores en los puertos. Una regla general es utilizar tantos trocares como sean necesarios, y en general un semicírculo alrededor del órgano blanco es la mejor disposición para colocar los trocares. Los sujetadores (graspers) estándar e instrumental especial incluyen sujetadores intestinales largos; también se necesitan tijeras laparoscópicas de 5 mm con cauterio, instrumental bipolar y capacidad de cauterio, al igual que los nuevos instrumentos para control de sangrado de los vasos como el coagulador LigasureR (Valleylab, Boulder, CO, EUA). Es aconsejable tener un escalpelo armónico o coagulador de argón durante todos los procedimientos para controlar el sangrado excesivo antes de su ocurrencia, al igual que como auxiliar para la disección. Asimismo, se recomiendan artefactos eficaces de succión e irrigación (5 y 10 mm) con mangos extralargos. También está indicado contar con engrapadoras lineales Endo–GIAR con múltiples recargas y grapas circulares intraluminales de cuando menos 28 mm de diámetro. Los clips pueden controlar los vasos sanguíneos pequeños, pero los autores prefieren el uso del LigasureR; no obstante, las habilidades de anudado extracorpóreo e intracorpóreo se consideran en general un prerrequisito para la cirugía laparoscópica exitosa del colon. La disponibilidad de equipo endoscópico permite evaluar las anastomosis. En el cáncer rectal el colonoscopio es invalorable para determinar el nivel adecuado de extirpación, lo cual ayuda a garantizar márgenes adecuados a través de

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Cirugía de mínima invasión

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visión directa. Un dispositivo laparoscópico de ultrasonido aumenta la valoración del hígado y de los nódulos paraaórticos, a fin de establecer si existe enfermedad metastásica, y debe estar disponible en todos los casos. Se deben tomar medidas para calentar los líquidos intravenosos y de irrigación y el uso rutinario de heparina (7 500 UI/L) en el líquido de irrigación puede resultar útil para prevenir la formación de grandes coágulos, al igual que como auxiliar para reducir las adhesiones de células tumorales a los instrumentos y trocares. En el caso de extirpaciones de cáncer, se recomienda la yodopovidona como irrigación anticarcinogénica para ayudar a reducir las células tumorales y prevenir su implantación en trocares e incisiones. Debe tenerse disponible el instrumental para laparotomía en caso de que se requiera convertir a cirugía abierta. Se recomienda que el cirujano se coloque contralateral al sitio de extirpación, con la montura de la cámara del mismo lado; los asistentes adicionales pueden colocarse entre las piernas del paciente, en el caso de procedimientos en abdomen superior, o en posición ipsilateral para procedimientos en colon derecho, sigmoides o rectales.

Conversiones Un tema relevante para la colectomía laparoscópica es la conversión a cirugía abierta. La conversión no debe considerarse un fracaso. Es importante tener en mente que el propósito de la operación es realizar una colectomía de manera segura y oportuna. Si no es posible completar la cirugía asistida por laparoscopia, entonces el caso debe convertirse de inmediato o quizá sea apropiado considerar la colocación de un puerto de mano, en lugar de realizar una incisión completa para laparotomía. En muchos casos aquello que no es factible cuando se utilizan métodos totalmente laparoscópicos puede lograrse utilizando métodos mínimamente invasivos asistidos por la mano. Si la extirpación resulta demasiado difícil o no progresa de manera adecuada, incluso con la mano dentro del abdomen, entonces es posible que se necesite la conversión a una laparotomía. Las indicaciones comunes para conversión incluyen sangrado, lesión intestinal, intolerancia de neumoperitoneo, anatomía confusa, presencia de cambios inflamatorios o posinflamatorios graves, adhesiones e invasión directa de los órganos adyacentes. Es muy importante enfatizar que antes de embarcarse en cualquier tipo de extirpación laparoscópica de colon el cirujano debe tener los antecedentes apropiados en laparoscopia avanzada que incluyan sutura intracorpórea, anudado intracorpóreo y extracorpóreo, buen uso de ambas manos, al igual que experiencia con instrumental de sutura mecánica para evitar conversiones innecesarias a procedimientos abiertos. El cirujano y el equipo de cirugía deben estar plenamente familiarizados con las técnicas laparoscópicas avanzadas y haber asistido y practicado en técnicas laparoscópicas avanzadas de extirpación del colon. El tiempo em-

Atención preoperatoria en cirugía laparoscópica colorrectal

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pleado con un cirujano que haya estado realizando procedimientos colorrectales más allá de un periodo como principiante es una buena inversión para los resultados exitosos de estos procedimientos.

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26 Profilaxis en cirugía laparoscópica manoasistida Antonio García Ruiz, Edith Barajas Galicia, Marco Moreno Martínez, Miguel Flores de la Torre, Ricardo Wellman Wollenstein, José González Vargas, Ricardo Otero Mondragón

INTRODUCCIÓN

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Hablar de profilaxis equivale a hablar de medidas para la prevención de complicaciones. En la cirugía laparoscópica existen particularidades que, si se atienden anticipadamente, no sólo pueden evitar la presencia de complicaciones, sino aumentar la posibilidad de obtener buenos resultados para los pacientes. En este capítulo se aborda una serie de medidas profilácticas que se han desarrollado y aplicado a la práctica, por lo que se recomiendan ampliamente. Para facilitar su consulta, la información se muestra por procedimientos y el momento de aplicación de las medidas profilácticas.

MEDIDAS PROFILÁCTICAS GENERALES EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Diagnóstico correcto e indicación quirúrgica correcta No debe caber la menor duda de que la medida más importante para prevenir complicaciones es la correcta selección del paciente; esto es de vital importancia, sobre todo al considerar la indicación del procedimiento quirúrgico. De este modo, resulta obvio que, cuanto mejor sea el diagnóstico, mejores serán las posibilidades de buenos resultados posoperatorios y menores las posibilidades de complicaciones quirúrgicas. 281

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Consentimiento informado La mayoría de los resultados de la cirugía son medidos por el paciente con base en la información previa que tenía sobre su propia enfermedad y en sus expectativas sobre los resultados de la misma (orgánicos y funcionales), así como en la posibilidad de complicaciones perioperatorias. El ejercicio correcto del acto denominado consentimiento bajo información es, por lo tanto, una de las medidas más trascendentes en la prevención de complicaciones, además de que aumenta las posibilidades de lograr los resultados más deseables para el paciente. Esto último se explica porque el paciente tendrá una idea más clara de los cambios que ocasionará el procedimiento durante el periodo posoperatorio.

Posición del paciente Debido a la limitación que enfrenta el cirujano durante la laparoscopia para el uso de retractores adecuados, es importante que la posición del paciente permita la exposición necesaria, para mantener un mínimo de puertos de acceso. No obstante, sobre todo en las posiciones pronunciadas, se deben tomar en cuenta los posibles efectos fisiológicos a que se someterán los aparatos circulatorio y respiratorio mientras el paciente se encuentre en esa posición quirúrgica. De igual forma, es muy importante considerar el eventual deslizamiento del paciente sobre la mesa de operaciones y evitar los desplazamientos riesgosos mediante el uso correspondiente de dispositivos de fijación. Por otra parte, también considerando la posición del paciente, siempre se deben tomar las medidas preventivas de lesiones por compresión y colocar almohadillas en las superficies prominentes y, en cirugías prolongadas, alternando la posición del paciente.

Precauciones electroquirúrgicas La mayoría de las cirugías laparoscópicas requieren el uso de electrocirugía. A este respecto, es sorprendente el escaso o nulo contenido de los programas académicos de cirugía general sobre el funcionamiento, el uso correcto y los riesgos de la electrocirugía.1 Esto resulta casi siempre en un bajo nivel de conocimientos en muchos de los cirujanos que usan este tipo de energía de manera cotidiana. Las complicaciones debidas al uso electroquirúrgico inadecuado pueden redundar en catástrofes para el paciente; lo peor es que casi todas ellas se pueden prevenir. La recomendación en este caso consiste en que los cirujanos hagan un esfuerzo adicional para profundizar en el entendimiento de los principios y las precauciones que merece el uso de los aparatos involucrados.

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Descompresiones nasogástrica o vesical Durante los procedimientos en la parte superior del abdomen la descompresión del estómago con una sonda de Levin previene o resuelve la distensión gástrica y duodenal, que puede interferir con las maniobras de exposición.2 En general, esta descompresión se logra por vía orogástrica y se retira durante el procedimiento hasta que finaliza. De manera semejante se descomprime de manera selectiva la vejiga urinaria pasando una sonda de Foley o de NelatonR a través de la uretra del paciente cuando se van a realizar procedimientos en el hemiabdomen inferior.3 En estos casos el paciente debe vaciar su vejiga de manera natural antes de la cirugía. No obstante, se ha observado que en algunas ocasiones, en especial en los pacientes de la tercera edad, la micción natural no vacía por completo la vejiga urinaria, por lo que se prefiere instalar la sonda antes de colocar el atuendo quirúrgico. Por otro lado, cuando se anticipa una cirugía de más de dos horas de duración, cualquiera que sea el sitio a intervenir en el abdomen, se instala una sonda de Foley para el monitoreo de la diuresis después de la operación.

Asepsia y antisepsia

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Aunque la asepsia y la antisepsia quirúrgica se revisan en otro capítulo de esta obra, servirá comentar que en la práctica se usa un lavado abdominal con jabón quirúrgico y se pinta con solución de timerosal (MerthiolateR blanco) o de benzalconio (BenzalR). Hasta el momento no se han notado diferencias en la incidencia de infecciones en la herida, pero se cree que se previenen las posibles quemaduras cutáneas por soluciones de yoduros.

Distribución de los puertos laparoscópicos Entre los puntos más enfáticos del programa de capacitación en cirugía laparoscópica avanzada están los principios de distribución de puertos de acceso en los diversos procedimientos. En general, en la cirugía laparoscópica un par de centímetros pueden hacer la diferencia entre disfrutar la cirugía o sufrirla. Con esto se quiere decir que, si los puertos quedan demasiado lejos, el ángulo de la visión laparoscópica es deficiente o el temblor de acción se ve magnificado, y se dificultan las maniobras quirúrgicas. En cambio, si quedan demasiado cerca, es casi imposible lograr vistas panorámicas. Finalmente, si los puertos de trabajo quedan demasiado cerca uno del otro, ocurre lo que se conoce como espadeo entre los instrumentos o el lente, lo cual dificulta las maniobras. La recomendación, a manera de regla general, es que se trate de instalar los puertos a unos 15 cm del sitio

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donde va a ocurrir la mayor parte de la cirugía y que entre ellos haya al menos 10 cm de separación para evitar el espadeo.4 Otra precaución al elegir el sitio de inserción de los puertos laparoscópicos consiste en evitar los trayectos vasculares o nerviosos conocidos (como vasos epigástricos profundos y paquetes neurovasculares subcostales) y la red venosa subcutánea. Los vasos epigástricos profundos se evitan por el conocimiento de su trayecto habitual y los paquetes neurovasculares subcostales se hacen evidentes mediante transiluminación de la pared abdominal con la luz del laparoscopio.

Tamaño de los puertos laparoscópicos La práctica en este sentido trata de mantener el tamaño de las incisiones lo más pequeño posible, de tal modo que se trata de que los puertos que quedan fuera de la incisión umbilical sean como máximo de 5 mm de diámetro, a menos que la técnica quirúrgica exija el uso de instrumental de mayor diámetro. Incluso se han usado puertos de 3 mm de diámetro cuando la complexión de los pacientes ha sido lo suficientemente delgada como para justificar su uso. El aspecto profiláctico de esta práctica se limita al punto teórico de un menor riesgo de lesiones o complicaciones al reducir al máximo el tamaño de las incisiones. Sin embargo, los estudios comparativos hasta el momento no han demostrado diferencias clínicamente significativas entre los puertos de 5 y 3 mm, excepto el aspecto y apreciabilidad de las cicatrices posoperatorias (consideraciones cosméticas). Donde sí existen diferencias demostradas es entre los puertos de 5 y 12 mm, ya que estos últimos tienen el riesgo potencial de dejar orificios de tamaño suficiente como para permitir el incarceramiento de algún asa de intestino y causar obstrucción intestinal.5–6 Por ello es que se encuentra inapropiado, y hasta temerario, no cerrar el plano aponeurótico de las incisiones mayores de 10 mm. En la actualidad se ocupan puertos de 5 mm en la funduplicatura (el laparoscopio también es de 5 mm de diámetro y de 30_) y tres puertos subcostales de 5 mm en la colecistectomía (con una aplicadora laparoscópica de clips de 5 mm de diámetro).

PROFILAXIS QUIRÚRGICA EN PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS Colecistectomía laparoscópica Evaluación preoperatoria El grave pronóstico de la lesión de la vía biliar, la complicación más temida de la colecistectomía laparoscópica, justifica el hecho de llevar al máximo las medidas profilácticas para evitarla. Antes de la cirugía se trata de documentar la pre-

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sencia de colecistitis aguda grave o la coexistencia de pancreatitis aguda, ya que ambas incrementan los riesgos de complicaciones transoperatorias. Del mismo modo, se considera pertinente tratar de descartar la posibilidad de coledocolitiasis asintomática, pues sería preferible tratarla de manera endoscópica antes de llevar al paciente a una colecistectomía que requiera manipulaciones de la vía biliar que no sólo exigirían una gran destreza por parte del cirujano, sino la necesidad de conversión a cirugía abierta para resolver o paliar la litiasis canalicular. El paciente con ictericia y litiasis vesicular reviste un interés profiláctico especial, ya que se prefiere averiguar la causa de la ictericia antes de la cirugía para tratar de resolver la obstrucción biliar antes de realizar la colecistectomía laparoscópica.7 Prevención transoperatoria de la lesión de la vía biliar La correcta visualización e interpretación de la anatomía biliar es imprescindible en la colecistectomía laparoscópica. Cualquier maniobra que reduzca la posibilidad de lesionar la vía biliar es bienvenida.8 De acuerdo con la experiencia se han desarrollado varias maniobras de alta seguridad, que se aplican antes de ligar y dividir el conducto cístico. De ellas, se insiste sobre todo en verificar que ningún conducto regrese del infundíbulo vesicular al porta hepatis antes de iniciar la aplicación de clips. La práctica rutinaria de una colangiografía transoperatoria puede prevenir la lesión de la vía biliar; sin embargo, esta medida no es infalible y existen reportes de errores en su interpretación aun cuando hay una lesión inadvertida con sus inherentes consecuencias.

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Maniobras de hemostasia Una de las consecuencias que más resiente el cirujano durante cualquier cirugía laparoscópica es la disminución de visibilidad debida al sangrado transoperatorio. El color rojo de la sangre absorbe una buena cantidad de la luz que entra a través del laparoscopio. La mejor estrategia contra el sangrado transoperatorio es la prevención.9 Hay que evitar el sangrado siempre que sea posible y usar electrocirugía para disecar las adherencias epiploicas que con frecuencia se encuentran alrededor del fondo y el cuerpo vesicular. Sin embargo, no se usa electrocirugía en las inmediaciones de la vía biliar (a partir de la bolsa de Hartmann). A partir de aquí se lleva a cabo la disección con técnica roma. La electrocirugía con un electrodo laparoscópico de gancho se vuelve a usar para mantener la mejor hemostasia en la disección del lecho vesicular. En algunas ocasiones se ha utilizado la tijera ultrasónica para tratar de mejorar la hemostasia, pero es más versátil la electrocirugía para este propósito. Finalmente, siempre se efectúa una segunda o tercera revisión de la hemostasia final del lecho vesicular antes de terminar el procedimiento, con el fin de evitar un sangrado tardío que, de no ser reconocido, pudiera requerir una reintervención.

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Prevención de complicaciones por perforación accidental de la vesícula biliar Un hecho relativamente frecuente en la colecistectomía laparoscópica es la perforación accidental de la vesícula durante las maniobras de exposición o la disección del lecho vesicular. Si bien este incidente pudiera implicar sólo la necesidad de irrigar y aspirar la bilis en casos de colecistitis no purulenta, con el inherente consumo de tiempo quirúrgico adicional, en los casos de fuga biliar purulenta o en los que no se pueden recuperar todos los litos que quedaron libres en la cavidad, existe un mayor riesgo de sepsis residual o de que los cálculos se exterioricen después a través de la pared abdominal (en ocasiones por las incisiones ya cicatrizadas). Para ello, la mejor estrategia consiste en evitar la perforación vesicular llevando a cabo una disección y maniobras de exposición cautelosa. Sin embargo, ante esta situación se recomienda irrigar y aspirar a satisfacción la bilis acumulada en los espacios subhepático y subdiafragmático, así como recuperar los litos que se salgan de la vesícula biliar a través de la perforación.10 Una maniobra útil en este último caso consiste en introducir una bolsa recolectora y guardar los litos biliares recuperados en su interior e incluso vaciar los litos del interior de la vesícula a la bolsa para continuar las maniobras de disección, terminar el caso y luego exteriorizar todas esas piezas quirúrgicas. Prevención de la infección de la herida Uno de los grandes beneficios del abordaje laparoscópico para la colecistectomía ha sido la reducción en la tasa de infección de heridas quirúrgicas, aunque el riesgo sigue existiendo, sobre todo si no se protege la herida quirúrgica para exteriorizar la pieza quirúrgica infectada.8 Se sugiere exteriorizar la pieza mientras se encuentra dentro de una bolsa de extracción, para reducir la contaminación de la herida. Se puede usar una bolsa de látex (preservativo) para esta maniobra (es un recurso eficaz y de muy bajo costo), aunque existen bolsas diseñadas específicamente para este propósito.

Apendicectomía laparoscópica Evaluación preoperatoria Parte de la problemática del manejo quirúrgico del síndrome doloroso agudo abdominal consiste en identificar la indicación de cirugía urgente. En los casos de apendicitis aguda las pruebas apoyan el tratamiento quirúrgico. Sin embargo, hay una variedad de enfermedades cuya presentación clínica puede ser semejante a

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un proceso apendicular pero no requieren por fuerza una cirugía para su tratamiento. La incidencia de laparoscopias negativas para apendicitis aguda en estos casos es relativamente alta y no está exenta de complicaciones durante la operación o después de ella. Se cree que el apego estricto a los protocolos de evaluación preoperatoria, como el uso más liberal de estudios de imagen, propiciará una mayor exactitud diagnóstica, que prevendrá complicaciones para el paciente. Prevención de fuga del muñón En casos de apendicitis aguda avanzada es algo común que la inflamación se localice en la base apendicular o se extienda hacia ella. El riesgo de fugas o fistulización en este sitio existe y predispone a complicaciones sépticas de implicaciones obvias para el paciente.11 Aunque hay diversas publicaciones que recomiendan la ligadura simple de la base del apéndice como único tratamiento del muñón apendicular, en la práctica rutinaria se ha practicado la invaginación del muñón apendicular ligado mediante un punto invaginante intracorpóreo. Cuando la inflamación de la base apendicular lo amerita, se usa una serie de puntos seromusculares invaginantes para lograr el efecto. Finalmente, aunque es una alternativa viable, se considera que el uso de un disparo de engrapadora lineal cortante con cartucho intestinal eleva excesivamente los costos para dividir y sellar la base apendicular.

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Prevención de sepsis residual En series comparativas de experiencias iniciales en apendicectomía laparoscópica vs. apendicectomía abierta se reportó una incidencia creciente de sepsis residual cuando se usaba el abordaje laparoscópico.12 Sin embargo, esta opinión no es compartida por los autores de este capítulo, ya que ellos han tenido sólo un caso de sepsis residual en más de 500 apendicectomías laparoscópicas, inclusive en casos de abscesos apendiculares de larga evolución. De hecho, se considera que el abordaje laparoscópico facilita la eliminación de colecciones purulentas y la irrigación exhaustiva de todos los espacios peritoneales. Se requiere la irrigación y aspiración rutinaria del hueco pélvico, aun en casos de inflamación incipiente, para evitar esta complicación. Por otra parte, el uso de drenajes se limita al caso de alguna colección purulenta bien definida en la que se aprecie algún grado de formación de una cápsula fibrinopurulenta indurada que contiene la colección. Prevención de infección en la herida Para lograr esto se recomienda el uso rutinario de una bolsa desechable para extraer el espécimen a través de la herida umbilical.13 Por su bajo costo y disponibilidad, se puede usar un preservativo estéril para este efecto y sólo ocupar las bolsas laparoscópicas de mayor costo para los casos en los que la pieza quirúrgica

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sea de dimensiones excesivas o exista duda suficiente sobre una posible etiología neoplásica maligna.

Funduplicatura laparoscópica Evaluación preoperatoria Uno de los aspectos primordiales constatados a lo largo de la experiencia en cirugía laparoscópica por reflujo gastroesofágico (RGE) es que, por tratarse de una cirugía funcional (para corregir la función de la unión esofagogástrica), requiere el mayor entendimiento posible del funcionamiento anómalo que puede tener el paciente. Por ello es imprescindible que el cirujano comprenda que no cualquier agrura significa una incompetencia del esfínter esofágico inferior y que no todo caso de reflujo gastroesofágico patológico amerita una funduplicatura. El RGE, por su gravedad o intensidad, puede tener toda una gama de variedades. Por supuesto, los extremos de la gama son relativamente fáciles de diagnosticar, pero las intensidades medias pueden requerir todas las destrezas diagnósticas del cirujano. En general, el paciente que refiere pirosis y regurgitaciones ácidas predominantes en posición de decúbito (ahogamientos nocturnos) y que tiene una buena respuesta a inhibidores de la bomba de protones (IBPs) y hallazgos endoscópicos característicos cuenta con mayores probabilidades de obtener un resultado satisfactorio luego de una funduplicatura bien hecha. Sin embargo, el paciente con síntomas atípicos, en especial cuando no responde a los IBPs, puede resultar con alteraciones sintomáticas graves luego de la funduplicatura si no se corrobora que el RGE sea el origen de sus síntomas originales. En muchos pacientes que refieren síntomas posteriores a la funduplicatura (debidos o no a recurrencia del RGE) su cirujano no consideró la participación de la aerofagia y su asociación con eructo patológico en la fisiopatología de los síntomas preoperatorios. En estos casos el paciente deglute aire continuamente, se distiende y eructa repetidas veces durante el día, lo cual ocasiona esofagitis, debido a esos pequeños reflujos ácidos que acompañan a cada eructo. Por ello la sintomatología aparece sobre todo durante el día, por lo que se logra dormir sin molestias y rara vez se requieren almohadas para evitar el ahogamiento que ocurre con la regurgitación nocturna.14 Del mismo modo, es inquietante el número de estos pacientes en quienes se consideró una cirugía antirreflujo y no una bariátrica, cuando además padecían obesidad clase 3 o mayor antes de la cirugía inicial. En estos casos, la fisiopatología del RGE tiene más que ver con la obesidad que con la disfunción propia del esfínter esofágico inferior, ya que el sobrepeso predispone al paciente a una recidiva de su enfermedad por la alta posibilidad de que la funduplicatura migre al tórax. Hoy se sabe que el RGE de estos pacientes se controla con un bypass gástrico, que además ayuda al control del peso.

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Estudios auxiliares de diagnóstico Aunque diversos cirujanos han propuesto el uso rutinario de los estudios de fisiología esofágica en los pacientes de RGE, más bien se recomienda su uso selectivo. La clínica es fundamental, pero los estudios de fisiología ayudan a documentar con más eficacia los casos atípicos. La situación atípica que con mayor frecuencia requiere el uso de monitoreo ambulatorio del pH esofágico de 24 h es en la que los síntomas son sugestivos de RGE,15 con endoscopia sin daño esofágico o bien cuando en el paciente se hacen hallazgos endoscópicos que documentan una metaplasia intestinal (epitelio de Barrett) sin síntomas de RGE. Otra situación trascendente antes de una funduplicatura es la presencia de disfagia baja. Estos casos no sólo ameritan que se descarte una obstrucción anatómica a través de la endoscopia, sino que se requiere una evaluación del aclaramiento esofágico mediante estudios contrastados de imagen o una manometría esofágica. Esta batería de estudios, que no se considera rutinaria, aplicada en forma selectiva puede evitar el ahora conocido síndrome posterior a la operación de Nissen, que en algunos casos puede llegar a incapacitar la deglución del paciente o propiciar reintervenciones.

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Hernia hiatal grande vs. hernia paraesofágica Las hernias hiatales grandes (cuyo hiato mide cerca de 10 cm de diámetro anteroposterior o transverso), casi siempre de tipo mixto o clase III, son distintas a las hernias paraesofágicas puras. Las primeras causan síntomas de RGE muy evidentes, mientras que las segundas son casi siempre asintomáticas o causan síntomas muy atípicos (dolor retroesternal, sensación de plenitud o alteraciones cardiovasculares).16 Desde el punto de vista profiláctico es muy importante detectar estos casos en la evaluación preoperatoria, ya que ambos requieren mayores destrezas quirúrgicas en su manejo laparoscópico y siempre se debe estar preparado ante las necesidades eventuales de mallas protésicas o maniobras especiales en la inducción anestésica para prevenir fenómenos de broncoaspiración. En los dos casos el saco herniario requiere algún tipo de tratamiento especial.17 Para la hernia hiatal mixta se recomienda la disección denominada técnica del paraguas (la disección peritoneal se inicia en el borde interno del hiato y se mantiene en la superficie superior del saco herniario reduciéndolo de manera circunferencial en forma centrípeta, para terminar alrededor del esófago), porque reduce la posibilidad de lesionar el esófago. En la hernia paraesofágica pura las dificultades se pueden presentar al reducir el fondo gástrico, ya que en casos agudos (volvulus gástrico) puede estar gravemente dilatado y quizá con algún grado de isquemia, lo cual incrementa los riesgos de perforación durante la cirugía.

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Técnica quirúrgica correcta Debido al carácter funcional de las funduplicaturas laparoscópicas, la ejecución de una técnica quirúrgica correcta es fundamental para el logro de buenos resultados posoperatorios. Las destrezas del cirujano y la tecnología disponible en el quirófano deben llevar al cumplimiento de los principios fundamentales de la cirugía antirreflujo: 1. 2. 3. 4. 5.

Movilización adecuada del fondo gástrico. Disección circunferencial del hiato. Descenso suficiente del esófago distal al abdomen (al menos 3 cm). Plastia hiatal. Creación de una funduplicatura cómoda (no apretada) de longitud adecuada (3 cm). 6. Fijación de la funduplicatura al esófago distal, la unión esofagogástrica y el diafragma. Las maniobras anteriores deben evitar lesiones en el nervio vago. Prevención de la disfagia posoperatoria Algunos autores consideran necesario el uso de dilatadores esofágicos para calibrar la plastia hiatal y la funduplicatura, aunque otros han dejado de usarlos. Ahora sólo se realiza una serie de maniobras que permiten evaluar y determinar que ninguna de las dos quede demasiado apretada, pero tampoco demasiado holgada. Con la misma finalidad, algunos autores han preferido el uso de las funduplicaturas parciales (tipo Toupet o Guarner) en lugar de la de tipo Nissen. Existen hoy estudios comparativos en función de mediciones del pH esofágico ambulatorio de 24 h luego de la cirugía antirreflujo que demuestran la superioridad de la técnica de Nissen sobre la de Toupet. Por último, se considera normal cierto grado de disfagia en las primeras cuatro a seis semanas después de la operación. Por ello, se debe iniciar la dieta del paciente con líquidos y papillas durante las primeras 48 h, para luego avanzar gradual y lentamente la consistencia de los alimentos hasta que alrededor de las seis semanas se llegue a los alimentos de consistencia regular. Se hace hincapié en que el paciente evite alimentos duros o bocados demasiado grandes, ya que la disfagia puede ocurrir y trascender en caso contrario. Prevención de la migración posoperatoria de la funduplicatura hacia el tórax La migración es una de las complicaciones que con mayor frecuencia determinan la recidiva del reflujo gastroesofágico, y la plastia hiatal se ha vuelto casi una constante en las descripciones técnicas del procedimiento. Sin embargo, la migración sigue siendo motivo de preocupación por su relativamente alta inciden-

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cia.18 Diversos autores han recomendado una variedad de técnicas que requieren el uso de mallas protésicas, cuyo fin es disminuir la incidencia de esta complicación. El empleo de una pequeña pieza de malla de polipropileno fijada a la cara torácica de la plastia hiatal refuerza el cierre de pilares; no obstante, se ha detectado un par de casos donde la funduplicatura migró a pesar de la malla y de haber cubierto cada uno de los principios de cirugía antirreflujo mencionados con anterioridad. Por este mismo motivo, en análisis retrospectivo, la presencia de náusea y vómito posoperatorios en la fisiopatología de la migración de la funduplicatura al tórax se ha considerado significativa. Por lo tanto, se considera muy importante prevenir la emesis posoperatoria del paciente, para lo cual se administra ondansetrón (8 mg IV cada 8 h en las primeras 48 h de la cirugía) de manera rutinaria; inclusive en un estudio controlado aleatorizado se demostró que las técnicas de acupuntura pueden disminuir la incidencia de estos síntomas, que no sólo son incómodos para el paciente sino que tienen efectos potencialmente malos para los resultados funcionales posquirúrgicos. Cirugía preoperatoria por falla de funduplicatura previa

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Estos casos no son sencillos,19 pero las mejores opciones para tratarlos incluyen: 1. Referir al paciente al máximo nivel de atención quirúrgica posible. 2. Valorar de manera integral al paciente antes de volver a operarlo (son indispensables la endoscopia, la manometría, la pHmetría y los estudios de imagen para determinar la calidad del tránsito esofagogástrico). 3. Usar técnicas de disección seguras (disección de lo conocido a lo desconocido y adherenciólisis con hemostasia). 4. Bajo umbral de conversión a cirugía abierta. 5. Endoscopia transoperatoria rutinaria. 6. Maniobras para identificar posibles lesiones esofágicas y gástricas.

Hernioplastia inguinal laparoscópica Evaluación preoperatoria Debido a que uno de los principales parámetros para evaluar los resultados de la hernioplastia inguinal es el índice de recurrencia, la profilaxis se inicia con la correcta aplicación de los criterios de selección. La determinación y modificación de los factores de riesgo para recurrencia —obesidad, tabaquismo, neumopatía obstructiva crónica, obstrucción urinaria crónica, estreñimiento, oficios o aficiones que requieren gran esfuerzo físico, reintervención quirúrgica, etc.—

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son las primeras medidas profilácticas que el cirujano debe tener en cuenta al evaluar al paciente. Las hernias inguinales de gran tamaño y cronicidad, en especial las hernias inguinoescrotales con pérdida de domicilio, quizá no constituyan el mejor escenario para ejecutar un abordaje laparoscópico.20 Los casos de reintervención quirúrgica por hernias inguinales recidivantes y los de abordaje previo a través del espacio preperitoneal, o los que tienen cirugías retropúbicas o radioterapia pélvica previa. constituirán un verdadero reto que demandará grandes habilidades y destrezas para el cirujano laparoscopista. Del mismo modo, el paciente que acude por dolor inguinal (inguinodinia) más que por una hernia inguinal evidente debe ser evaluado de manera especial y se le deben aclarar las verdaderas expectativas al realizar una exploración laparoscópica para determinar la posible causa del dolor y las alternativas de manejo de acuerdo con los hallazgos operatorios.21 Conocimiento anatómico extenso La mayor parte de las complicaciones transoperatorias que ocurren en la hernioplastia inguinal tiene que ver con el grado de familiaridad que el cirujano laparoscopista tenga con el aspecto anatómico interno de la región inguinal. El conocimiento anatómico para este abordaje posterior requiere una gran dedicación, ya que habrán de disecarse estructuras vasculares y nerviosas de trascendencia mayor.22 Destrezas y habilidades laparoscópicas avanzadas La disección de colgajos peritoneales, imprescindible en el abordaje laparoscópico transabdominal, requiere habilidades y destrezas mucho más avanzadas que otro tipo de cirugía laparoscópica. De igual forma, la curva de aprendizaje es considerablemente más larga.23 La técnica de disección debe ser cautelosa, para evitar las lesiones vasculares (sangrados y hematomas), nerviosas (meralgias) y del conducto deferente (infertilidad no requerida). Uso cauteloso de fuentes de energía Con la finalidad de disminuir las lesiones en los pequeños filetes nerviosos de la región inguinal durante el levantamiento de los colgajos peritoneales, se acostumbra realizar casi toda la disección peritoneal evitando el uso de electrocirugía. Prevención de seromas Los seromas pueden llegar a ocurrir hasta en 10% de los pacientes por la acumulación de líquido en el espacio subcutáneo que ocupaba el saco herniario a través de la pared abdominal. En los casos de hernias inguinales directas es posible invertir y fijar la fascia transversalis para tratar de evitar esta complicación.

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Prevención de migración de la malla Aunque algunos cirujanos han propuesto que la fijación de la malla al ligamento de Cooper y a la pared abdominal anterior con clips puede ser innecesaria, el criterio consiste en fijarla para evitar su migración y la posibilidad de recurrencias por desplazamiento de la malla. Disminución de adherenciogénesis Para reducir al máximo la ocurrencia de adherencias viscerales a la malla protésica es fundamental peritonizar por completo la malla mediante el cierre adecuado de los colgajos peritoneales, ya sea con clips de titanio o con suturas intracorpóreas.24 Manejo del enfisema subcutáneo El enfisema subcutáneo pélvico o escrotal puede limitarse si antes de cerrar las incisiones se comprimen estos tejidos para desplazar de nuevo el CO2 insuflado durante el capnoperitoneo al interior de la cavidad abdominal, donde será absorbido con más facilidad por la membrana peritoneal.

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Incarceramiento intestinal en la hernia Las hernias inguinales cuyo contenido se encuentra atrapado y no se reduce fácilmente luego de insuflar el capnoperitoneo merecen una mención especial. En estos casos es de suma importancia realizar maniobras muy suaves de tracción del asa intestinal atrapada para tratar de reducirla sin lesionar la pared intestinal. Las maniobras gentiles de compresión por parte del asistente quirúrgico sobre la superficie externa de la pared abdominal pueden facilitar la reducción del asa intestinal atrapada.25 Una vez reducido el contenido herniario se debe verificar la viabilidad del intestino. En casos de duda, siempre será preferible exteriorizar el segmento intestinal isquémico y realizar una resección con anastomosis asistida a través de la incisión umbilical ampliada a unos 30 o 40 mm. Frío local Como se mencionó, se debe evitar el uso de electrocirugía durante la hernioplastia inguinal laparoscópica. Por lo tanto, es posible que algunos trayectos capilares, colapsados en el transoperatorio por la presión del capnoperitoneo, sangren en el posoperatorio y lleguen a causar hematomas o equimosis.26 Para evitarlo se indica la aplicación de hielo local durante las primeras 24 a 48 h después de la

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operación. El frío local también puede beneficiar al paciente por cierto grado de analgesia. Actividad física temprana Gracias a la amplia cobertura del defecto herniario y a la ubicación preperitoneal de la malla protésica, se cree que la actividad física temprana no influye en la tasa de recurrencia en estos procedimientos, por lo que no se considera necesario restringir las actividades físicas del paciente, excepto las que limite el dolor posoperatorio inherente a la cirugía.

Esplenectomía laparoscópica Evaluación preoperatoria En la actualidad el abordaje laparoscópico se elige para la esplenectomía por algunas enfermedades hematológicas, como la púrpura trombocitopénica idiopática.27 Estos casos se caracterizan por un bazo de tamaño normal o relativamente pequeño. No obstante, para aumentar las posibilidades terapéuticas de la esplenectomía, es necesario asegurar que se extirpe la totalidad del tejido esplénico. Esto es, hay necesidad de documentar y tratar la esplenosis accesoria, en especial si se encuentra fuera del cuadrante superior izquierdo del abdomen, ya que durante la laparoscopia sería poco probable su visualización diagnóstica.28 Se han usado estudios preoperatorios de imagen (ultrasonido y gammagrafía) para tratar de identificar bazos accesorios y a la fecha, en más de 30 casos, ninguno de dichos estudios preoperatorios ha resultado positivo; sólo se han detectado dos casos de bazos accesorios pequeños (< 1 cm de diámetro) en el hilio esplénico, que se identificaron y trataron mediante laparoscopia. Del mismo modo, para prevenir complicaciones transoperatorias es muy importante documentar el tamaño del bazo que se va a resecar antes de la cirugía. En casos de esplenomegalia sería necesario ajustar la colocación de los puertos laparoscópicos o el uso de algún puerto extra para mejorar las maniobras de exposición.29 Por último, en casos de esplenomegalia masiva, el diagnóstico anatómico preoperatorio puede indicar el uso profiláctico de la técnica denominada laparoscopia asistida con la mano (HALS), no sólo para facilitar el procedimiento, sino para poder ofrecer un abordaje de mínima invasión en estos casos difíciles. Vacuna antineumocócica La decisión de aplicar rutinariamente la vacuna antineumocócica antes de la cirugía en los pacientes que serán operados de esplenectomía surgió varios años después de iniciada la práctica en esplenectomía laparoscópica. Hay pruebas que recomiendan su uso profiláctico; no obstante, ésta ha sido una indicación princi-

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palmente dada por el hematólogo tratante. En los casos operados antes de esta práctica rutinaria no ha surgido hasta el momento ningún evento de sepsis por neumococo. Concentrados plaquetarios En la mayoría de los casos de esplenectomía la indicación ha sido la presencia de trombocitopenia. Por lo tanto, siempre genera preocupación la posibilidad de enfrentar algún sangrado por insuficiencia plaquetaria. Desde el principio sorprendió el número tan bajo de plaquetas reportado por los recuentos automatizados del laboratorio. La explicación del servicio de hematología a esta situación es que la máquina sólo reconoce plaquetas de tamaño estándar y no las de tamaño anormal, de tal manera que casi todos los pacientes del inicio de nuestra serie recibieron concentrados plaquetarios al momento de pinzar y dividir el hilio esplénico. En la actualidad se usan los concentrados plaquetarios de manera selectiva con base en el recuento preoperatorio manual de plaquetas y la estimación de sangrado transoperatorio.

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Posición del paciente La fuerza de gravedad desempeña un papel preponderante en cirugía laparoscópica. El posicionamiento correcto del paciente puede favorecer las maniobras de exposición, sobre todo en las partes periféricas de la cavidad abdominal. Esto queda demostrado en la esplenectomía laparoscópica. Aunque existen reportes de esplenectomía laparoscópica teniendo al paciente en posición de decúbito supino, la posición de decúbito lateral derecha, por gravedad, previene que el estómago y el colon se interpongan entre la lente y el hilio esplénico y favorece la exposición mientras no se liberen los ligamentos suspensorios del bazo (frenoesplénico y esplenorrenal).30 No obstante, a fin de prevenir lesiones del plexo braquial o por compresión en esta posición, es muy importante prever un almohadillado cómodo y acorde debajo de la axila derecha y entre las piernas del paciente. Distribución de los puertos laparoscópicos Considerando la ubicación y el tamaño del bazo, así como las características particulares del paciente, los sitios de los puertos óptico y de trabajo deben planearse con todo cuidado, ya que si se colocan demasiado caudales al reborde costal pueden quedar muy lejos del hilio esplénico (sitio que requiere la mayor precisión de visualización y maniobras).28 Por otra parte, si quedan demasiado cerca del reborde costal, es posible que se causen lesiones en el paquete neurovascular subcostal, con el inherente riesgo de sangrado o dolor posoperatorio.

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Manejo hemostático del hilio esplénico Antes de la aparición del aparato laparoscópico de sellado y la división de vasos (LigaSureR), mantener la hemostasia en estos casos requería el uso juicioso de otras fuentes de energía (tijera ultrasónica o electrocirugía), aplicadoras laparoscópicas de clips hemostáticos, ligaduras con suturas intracorpóreas o preformadas, o inclusive de engrapadoras lineales cortantes con cartucho vascular. Hoy en día, para dividir el hilio esplénico, se usa el LigaSureR (de 10 o 5 mm) y no se ha observado ningún sangrado transoperatorio de consideración.31 Métodos de extracción Una de las partes cruciales de la esplenectomía laparoscópica es la exteriorización del espécimen. Para prevenir esplenosis, que con seguridad conduciría a falla terapéutica del procedimiento, es fundamental que la pieza quirúrgica sea exteriorizada por completo sin contaminar la cavidad abdominal ni la herida quirúrgica con tejido esplénico residual. Casi siempre la pieza quirúrgica se exterioriza mediante algún método de morcelación dentro de una bolsa laparoscópica. Existe una gran variedad de bolsas laparoscópicas;32 algunos autores han recomendado el uso de bolsas tan simples como las ZiplocR esterilizadas. Cuando la pieza se morcela con pinza de anillos preocupa que la bolsa se pueda romper accidentalmente y se disperse el tejido esplénico, por lo que se recomienda una bolsa de extracción de nylon reforzado con poliuretano (LapSacR, Cook), que es irrompible y tiene varios tamaños. Medidas de seguimiento El éxito de la esplenectomía laparoscópica no se determina sólo por la capacidad de terminar la cirugía a través de incisiones pequeñas, sino por la efectividad del procedimiento para restaurar la función plaquetaria lo más cercana posible a la normalidad. El seguimiento clínico y de laboratorio es la única manera de prevenir y manejar la incidencia de complicaciones por falla terapéutica de la esplenectomía (reportada hasta en 15% de los casos) o por la aparición de trombocitosis posoperatoria. Una vez que el paciente se recupera de la cirugía, el seguimiento a largo plazo queda a cargo del servicio de hematología.

Sigmoidectomía laparoscópica Preparación del paciente Aunque existen reportes que documentan la posibilidad de realizar resecciones de colon con anastomosis primaria sin preparación mecánica formal, se considera que en casos electivos no constituye un grave problema para el paciente la toma del laxante correspondiente y sí se han obtenido beneficios durante la cirugía al

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trabajar con un intestino casi libre de excremento. Por ello, se indica una preparación del colon con 2 a 4 L de solución de polietilenglicol 3350 (NuLYTELYR) un día antes de la cirugía, además de los enemas jabonosos necesarios para obtener evacuaciones líquidas casi libres de excremento. Asimismo, se trata de prevenir la distensión intestinal por gas mediante una dieta libre de carbohidratos complejos y dimeticona (80 mg VO cada 8 h) al menos durante 72 h antes de la cirugía. Identificación del sitio del tumor En los casos de resección de colon por neoplasia es elemental identificar con precisión el sitio del tumor, para evitar el error catastrófico de resecar un segmento equivocado y dejar patología residual en el paciente. Para ello se prefiere que el endoscopista marque el sitio de la lesión mediante un tatuaje con tinta china no antes de 48 h de la cirugía, ya que de hacerlo antes es posible que se disperse la tinta durante la laparoscopia inicial y dificulte, si es que no imposibilita, la localización del tumor.33 A menos que se vaya a realizar una cirugía laparoscópica asistida con la mano (HALS), no se recomienda el uso de la colonoscopia transoperatoria para localizar la lesión, porque la insuflación de aire puede distender el intestino y dificultar gravemente el procedimiento. En el caso de cirugía HALS, el cirujano puede ocluir el colon proximal al sigmoides o a la lesión, para evitar la indeseable distensión.

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Posición del paciente Como en la mayoría de estos casos se debe tener acceso al periné del paciente para restablecer la continuidad colorrectal, esta cirugía requiere una distribución variable del equipo quirúrgico alrededor del paciente. Por ello es muy conveniente colocarle los brazos adosados al torso con algún tipo de fijación y las piernas separadas por pierneras, que permitan una posición de litotomía modificada. No obstante, se debe prever que las articulaciones de la cadera queden casi extendidas, porque si las rodillas quedan mucho más elevadas que el nivel del torso los muslos del paciente estorbarán los movimientos necesarios del cirujano. Lavado transanal con yoduros y descompresión rectal La costumbre ha sido, además de descomprimir la vejiga urinaria del paciente con sonda de Foley, pasar una sonda de Pezzer (33 Fr) al ámpula rectal a través del ano para primero efectuar un par de irrigaciones con solución salina y verificar la adecuada preparación intestinal, y luego irrigar con solución de tintura de yodo (IsodineR Solución), para finalmente dejar la sonda de Pezzer en su sitio

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fijándole una pequeña bolsa de plástico en su extremo distal para colectar ahí las secreciones y facilitar el drenaje del gas intestinal por esta vía. Cirugía laparoscópica estricta vs. laparoscopia asistida con la mano (HALS) Al principio se tuvo un gran entusiasmo en las sigmoidectomías laparoscópicas estrictas (exteriorización del espécimen a través de la incisión umbilical agrandada a 30 mm),34 pero conforme la experiencia se fue ampliando se encontró una gran superioridad de destrezas que se convirtieron en tiempos quirúrgicos notoriamente menores al implementar la técnica HALS, sin que ello afectara significativamente los resultados posoperatorios de los pacientes. De hecho, la incisión final de la cirugía HALS es de cerca de 7 cm (considerando que casi 3 cm son transumbilicales) y sólo se ocupan dos incisiones más: una de 5 mm para la laparoscopia y otra de 12 mm para el uso de la engrapadora laparoscópica lineal cortante. Cada vez se realiza con más frecuencia el abordaje HALS, que previene tiempos quirúrgicos, traducido en costos mayores para quienes cubren los gastos quirúrgicos. Manejo de pedículos vasculares La cirugía laparoscópica colorrectal obliga al cirujano a reconocer, dividir o evitar pedículos vasculares mayores (arterias ileocólica, cólica media y mesentérica inferior). Los riesgos de sangrado transoperatorio son inminentes y, para prevenirlos, es imprescindible que el cirujano tenga las destrezas hemostáticas necesarias y conozca a detalle la irrigación arterial del colon y sus variantes, así como el uso juicioso de las fuentes de energía aplicables por laparoscopia, que le permitirán mantener un campo visual claro. Identificación de ureteros Las lesiones ureterales siguen siendo una de las complicaciones manifiestas de la cirugía colorrectal por diverticulitis aguda, en especial si se abordan con laparoscopia. La medida preventiva fundamental es la estricta identificación del uréter izquierdo antes de dividir la arteria mesentérica inferior. La técnica HALS también facilita la disección de los planos retroperitoneales y mejora la calidad de la exposición transoperatoria. Uso correcto de las engrapadoras quirúrgicas Las técnicas de grapeo quirúrgico han facilitado extraordinariamente la realización de la cirugía colorrectal. La cirugía laparoscópica sería particularmente difícil, si no es que imposible, si no se dispusiera de engrapadoras laparoscópicas.

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No obstante, no son instrumentos “a prueba de tontos”, por lo que es imprescindible conocer su funcionamiento para prevenir su uso incorrecto y, con ello, la incidencia de fugas, sangrados o fístulas intestinales. Las pruebas hidroneumáticas (con insuflación transrectal a través de la sonda de Pezzer o de un rectosigmoidoscopio rígido) constituyen el estándar de oro para descartar anastomosis colorrectales defectuosas que pueden tener consecuencias fatales para el paciente. Drenajes pélvicos Salvo en los casos operados de emergencia por diverticulitis aguda o en los que por sorpresa se encuentra algún absceso residual durante una cirugía electiva, no es indispensable el uso de drenajes alrededor de la anastomosis colorrectal. Medidas antitrombóticas Aunque el esquema profiláctico antitrombótico será comentado en otro capítulo de este libro, basta un comentario para aclarar que es muy importante su aplicación en los pacientes que serán sometidos a sigmoidectomía laparoscópica. Reinicio de la vía oral

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Se ha encontrado que el reinicio temprano de la vía oral, aunque sea con líquidos claros a la mañana siguiente de la cirugía, ayuda a prevenir el íleo posoperatorio prolongado. De hecho, en estos casos de sigmoidectomía laparoscópica se retira la sonda orogástrica al terminar la cirugía, antes de la recuperación del paciente.

Cirugía bariátrica Valoración multidisciplinaria integral El Dr. Kevin Higa, de California, EUA, indica que en la cirugía bariátrica no hay casos fáciles, todos son diferentes grados de difícil. Quizá dentro del espectro de la cirugía laparoscópica avanzada se trata de la cirugía más compleja en todos los sentidos. El riesgo de morbimortalidad es inminente y, en general, la práctica del cirujano bariatra se encuentra bajo la lupa. La profilaxis en estos casos comienza con una excelente (o quizá exhaustiva) valoración preoperatoria por parte de un equipo multidisciplinario que, además del cirujano bariatra, debe incluir al menos un endocrinólogo, un nutriólogo, un psicólogo (o psiquiatra), un neumólogo y un cardiólogo. De acuerdo con estas valoraciones imprescindibles se pueden requerir otras interconsultas. La finalidad de ellas, a diferencia de la determina-

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ción rutinaria del riesgo cardiaco que se recaba en el paciente quirúrgico mayor de 60 años de edad, es identificar factores de riesgo y que cada especialista prescriba sus indicaciones de manejo perioperatorio. Otra recomendación profiláctica, sobre todo de tipo legal en estos casos, es apegarse a los protocolos de manejo establecidos. En México, la Norma Oficial para el Manejo Integral de la Obesidad es la NOM–174–SSA1–1998, que se puede consultar en la página web de la Secretaría de Salud (www.salud.gob.mx). Fisioterapia pulmonar perioperatoria De todas las valoraciones preoperatorias a que se somete el paciente bariátrico, la que casi siempre resulta con alteraciones es la pulmonar. La neumopatía del obeso es casi una constante en estos casos, y también son muy conocidos los devastadores efectos de las complicaciones pulmonares. Se recomienda que los pacientes realicen ejercicios respiratorios con inspirómetro incentivo desde una semana antes de la cirugía; de acuerdo con las indicaciones del neumólogo, algunos casos han requerido apoyo ventilatorio de mayor intensidad antes de la operación. Consentimiento informado El consentimiento informado en este procedimiento es imprescindible, ya que tiene el propósito de asegurar que el paciente cuente con la información crítica suficiente de todas las alternativas que tiene para el control de su obesidad, la conozca, la analice y tenga la capacidad para tomar una decisión autónoma. En los pacientes bariátricos este proceso puede llevar varias horas de conversación. El sentido profiláctico del consentimiento informado consiste en que el paciente tenga conciencia de los resultados esperados de la cirugía y las necesidades de manejo y pronóstico en caso de una eventual complicación. Pérdida de peso preoperatoria Son varios los factores que mejoran cuando el paciente bariátrico pierde alguna cantidad de peso antes de la cirugía (cuanto más, mejor). Por una parte, el contenido visceral puede reducirse, lo cual facilitará la obtención de espacio quirúrgico durante el procedimiento laparoscópico. Por otra parte, el tamaño del hígado puede también reducirse, lo que disminuye las dificultades de exposición quirúrgica, sobre todo en el área del ángulo de His, sitio potencial de incidencia mayor de fugas enterales. Además, casi todos los parámetros ventilatorios y algunos circulatorios mejoran en el paciente, lo cual disminuye el riesgo de fallas de estos aparatos.

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Dieta preoperatoria Suena paradójico, pero el paciente obeso es, casi por definición, desnutrido. Conociendo la grave asociación entre la desnutrición y las complicaciones posoperatorias, resulta vital mejorar el estado nutricional de los pacientes bariátricos antes de someterlos a cualquier cirugía electiva. En particular, se debe mejorar su nivel de proteínas séricas en las últimas semanas. De hecho, desde siete días antes de la cirugía se le indica al paciente una dieta líquida de alto contenido proteico (50 a 60 g de proteína diarios) y muy baja en carbohidratos. Manejo en etapas Hay que recordar que la cirugía bariátrica nunca es una cirugía de urgencia y que la incidencia de complicaciones posoperatorias es directamente proporcional al grado de obesidad. Aunque el estándar de oro para pacientes con superobesidad sigue siendo el bypass gástrico en “Y” de Roux (o la derivación biliopancreática con switch duodenal), para reducir la posibilidad de complicaciones de esos procedimientos tan complejos en pacientes tan pesados se aconseja llevar al paciente primero a alguna cirugía de tipo restrictivo (gastrectomía vertical en manga, por ejemplo), esperar la máxima pérdida de peso y luego analizar si sería conveniente llevarlo a una segunda cirugía para convertir la manga gástrica en un bypass. Otra alternativa útil consiste en manejar al paciente superobeso inicialmente con un balón intragástrico, esperar la máxima pérdida de peso y luego someterlo a la cirugía bariátrica que se estime más conveniente.

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Preferencias alimenticias del paciente Aunque se sabe que la pérdida de peso posoperatoria en promedio es mejor para las cirugías malabsortivas (p. ej., bypass gástrico) que para las restrictivas (como la manga gástrica), también se sabe que el potencial de complicaciones es mayor para las primeras. Por ello, si se desea reducir la incidencia de complicaciones, vale mucho la pena hacer un análisis de las preferencias alimenticias del paciente bariátrico, para contribuir a seleccionar el procedimiento menos mórbido. Al paciente proclive a alimentos de alto contenido calórico y de consistencia muy suave (helados, malteadas, chocolates, etc.) se le recomienda alguna cirugía malabsortiva, ya que el síndrome de dumping ayuda a controlar esta tendencia del paciente. En cambio, al paciente que no es amante de dichos alimentos de calorías suaves, pero que tiende a los atracones, casi siempre se le recomienda un procedimiento restrictivo. Manejo de la vía aérea Las dificultades inician casi de inmediato al llevar a un paciente bariátrico al quirófano. La necesidad de realizar una intubación orotraqueal requiere muchas

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veces toda la experiencia del anestesiólogo. A manera profiláctica se ha tratado de establecer una coordinación muy estrecha con el equipo de anestesiólogos, confiando en que su experiencia les permitirá resolver las múltiples vicisitudes potenciales inherentes a estos procedimientos. Acceso laparoscópico El simple establecimiento del capnoperitoneo puede ser difícil en cirugía bariátrica. Las técnicas abierta y cerrada tienen proponentes con gran experiencia. Para prevenir la necesidad de exteriorizar el estómago resecado se procede a usar la técnica de Hasson en las gastrectomías en manga, así como la técnica de Veress en los casos de bypass gástrico. Manejo de hígado graso En la mayoría de los pacientes obesos se ha tenido que enfrentar la difícil tarea de exponer adecuadamente la parte alta del estómago, sobre todo las inmediaciones del ángulo de His. Estas maniobras son de mayor complejidad cuanto más voluminoso es el lóbulo hepático izquierdo (típico en los hígados esteatósicos). La mejor recomendación consiste en convencer al paciente de controlar su dieta preoperatoria de una manera estricta, confiando en que cualquier pérdida de peso contribuya a reducir el volumen hepático. Calibración del tubo gástrico, la anastomosis y la longitud de asas de la “Y” de Roux Las descripciones técnicas de estas cirugías coinciden en que varios de los parámetros resultantes dependen de los diámetros del tubo gástrico en casos de gastrectomía en manga o de anastomosis gastroyeyunal o las longitudes de las asas biliopancreática y alimentaria en casos de bypass gástrico en “Y” de Roux. Es crucial calibrar de alguna manera el diámetro del tubo gástrico o de la anastomosis gastroyeyunal, ya que existe el riesgo de estrecharlos demasiado y causar intolerancia alimenticia en el paciente, o bien de dejarlos demasiado amplios y tener una menor pérdida de peso a la deseada. Los mismos riesgos de malos resultados ocurren si las asas biliopancreática o alimentaria no son de la medida adecuada. Casos difíciles Sin que sea una rutina ni justificación para exagerar, se considera que la cirugía bariátrica es lo suficientemente compleja como para requerir amplia flexibilidad por parte del cirujano en cuanto a la distribución y cantidad de los puertos laparoscópicos.

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Prevención de fugas Las fugas en las anastomosis o líneas de sutura mecánica son una de las complicaciones más temidas en la cirugía antiobesidad. Existe controversia en cuanto a las mejores medidas profilácticas a este respecto. Con frecuencia se ha recomendado sobresuturar las líneas de engrapado quirúrgico o realizar anastomosis en dos planos. Hay quienes usan engrapadoras laparoscópicas con membranas biológicas o pegamentos de fibrina para reforzar los sitios potenciales de fuga o fístula.35 Sin embargo, nada reemplaza una técnica quirúrgica depurada cuando se combina con un buen juicio clínico. Siempre se aplica un segundo plano seromuscular sobre la línea de grapado en los casos de gastrectomía vertical en manga y se ha llegado a la colocación de suturas hemostáticas individuales sobre líneas de grapado en bypass gástrico en presencia de puntos sangrantes evidentes. Del mismo modo, se hacen dos planos de sutura cuando se lleva a cabo una anastomosis gastroyeyunal a mano o se cierran las enterotomías de la “Y” de Roux. Prevención de hernias internas En el caso del bypass gástrico en “Y” de Roux la necesidad obliga a crear brechas mesentéricas, las cuales son sitios potenciales para que surjan hernias internas. Esto se debe prevenir mediante el cierre rutinario de dichos sitios, en especial el denominado de Petersen, con suturas intracorpóreas.

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Uso de drenajes Aunque no se utilizan de manera rutinaria, cada vez se tiene más certeza de la utilidad de dejar algún drenaje en las proximidades de la línea de grapado sobresaturada en casos de manga gástrica o cerca de la anastomosis gastroyeyunal en casos de bypass gástrico en “Y” de Roux. Se prefiere usar un drenaje de silicón cerrado de 19 Fr. Si bien hay información controvertida en cuanto al uso de estos drenajes, se cree que su presencia representa inconvenientes mínimos para el paciente y ofrece la ventaja de descubrir a tiempo alguna posible fuga o fístula gastrointestinal. Profilaxis antitrombótica Aunque el esquema profiláctico antitrombótico es tema de otro capítulo, aquí se considera que la obesidad grave es una indicación formal de anticoagulación profiláctica, a menos que exista contraindicación específica en los pacientes que serán sometidos a cirugía bariátrica, dado el altísimo riesgo de fenómenos tromboembólicos en el posoperatorio.

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Dieta progresiva Con la finalidad de evitar la disfagia y asegurar el adecuado aporte nutricional del paciente bariátrico en el posoperatorio inmediato, se sugiere que su progresión dietética inicie con alimentos líquidos ricos en proteínas y avance a alimentos de mayor consistencia luego de varias semanas (alrededor de cuatro). Del mismo modo, en especial en los casos de bypass gástrico, se trata de evitar el síndrome de dumping con la restricción máxima del consumo de carbohidratos refinados. Profilaxis nutricional Debido a la naturaleza restrictiva o malabsortiva de la cirugía bariátrica, el cirujano no debe olvidar el potencial de deficiencias nutricionales posoperatorias de su paciente y recordar que éstas pueden ocurrir en cualquier momento, a corto o a largo plazo. La recomendación habitual es asegurar un aporte proteico diario de al menos 50 g con un suplementarlo de vitaminas y minerales. Es muy útil el monitoreo clínico y de laboratorio para detectar y tratar correspondientemente las deficiencias nutricionales que se pudieran presentar en el paciente. Seguimiento posoperatorio La falla en la pérdida de peso o más ganancia de peso son también complicaciones que pueden llegar a presentarse en forma temprana o tardía en el posoperatorio del paciente bariátrico. Un esquema de seguimiento más estrecho, ya sea mediante revisiones en el consultorio o al menos por vía telefónica, permitirá la detección temprana de estas complicaciones.36

CONCLUSIONES Las medidas de prevención, por simples que parezcan, contribuyen no sólo a reducir la incidencia y gravedad de las complicaciones quirúrgicas en los pacientes que requieren cualquier tipo de cirugía laparoscópica, sino que pueden incrementar la eficacia de este tipo de cirugías. La correcta observancia de estas medidas profilácticas redundará en beneficios para el paciente y disminuirá las dificultades e inconvenientes para el equipo quirúrgico. Aunque muchas de estas medidas ya son de práctica cotidiana, hacerlas de manera sistematizada y consciente puede llevar a un grado mayor de eficiencia para la práctica de la mayoría de los cirujanos laparoscopistas.

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Cirugía de mínima invasión

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27 Cuidados preoperatorios en cirugía transrectal endoscópica Carlos Belmonte Montes, Carlos Cosme Reyes

INTRODUCCIÓN

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La cirugía transrectal endoscópica (TEM) surgió en Alemania a principios de la década de 1980. El profesor Gerhard Büess fue el pionero de este procedimiento y diseñó y perfeccionó el equipo que ahora se conoce como TEM (transrectal endoscopic microsurgery), que en español significa cirugía transrectal endoscópica. Tiempo después esta técnica se extendió por Europa y recientemente fue utilizada por algunos grupos quirúrgicos de EUA. En la actualidad el TEM es un procedimiento bien reconocido y cada vez tiene más aceptación en el manejo de la patología rectal.

INDICACIONES PARA EL EMPLEO DEL TEM S Adenoma tubulovelloso del recto. S Adenocarcinoma T1 en región extraperitoneal del recto moderadamente diferenciado. S En pacientes de alto riesgo quirúrgico o de edad muy avanzada con tumoración en la región extraperitoneal del recto, independientemente de su estadio. S En pacientes que rehúsan una resección anterior o una resección abdominoperineal independientemente de su estadio. S Exploración diagnóstica y terapéutica en casos de rectorragia. S Corrección de estenosis rectal. 307

308 S S S S S S S

Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 27)

Úlcera rectal. Tumores carcinoides en la región extraperitoneal del recto. Pólipos rectales o sigmoideos distales con base pediculada. Pólipos sésiles hiperplásicos. Leiomiomas rectales. Granulomas rectales. Prolapso rectal en pacientes de edad avanzada.

CARACTERÍSTICAS El rectoscopio mide 40 mm de diámetro (figura 27–1), lo cual es un límite aceptable para dilatar el esfínter anal y maniobrar los instrumentos de trabajo. La longitud del rectoscopio puede ser de 10 o 20 cm, aunque es más útil el de 20 cm. Se emplea una óptica que permite una visión estereoscópica y tridimensional, con una alta calidad de brillo, color y resolución de imagen. Los instrumentos de trabajo, como pinzas, fórceps, tijeras, portaagujas y aplicador de clip, se deben usar de manera paralela en los canales de trabajo, por lo que tienen un diseño especial para ello. En fechas recientes se elaboró un instrumento bipolar multifuncional que comprende todos los instrumentos señalados (figura 27–2).

Figura 27–1. Rectoscopio modificado; vista lateral.

Cuidados preoperatorios en cirugía transrectal endoscópica

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Figura 27–2. Rectoscopio; vista anterior.

Unidad endoquirúrgica Permite una insuflación constante de gas para dar un neumorrecto con una presión endoluminal continua. Esta unidad cuenta con un dispositivo que permite succionar el humo y la sangre del campo quirúrgico. También dispone de un sistema para irrigación, que permite una mejor visión del área quirúrgica.

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EVALUACIÓN DEL PACIENTE Como en cualquier intervención quirúrgica de colon y recto, el paciente debe ser valorado de manera rutinaria y, de acuerdo con el problema que presente, puede requerir los siguientes estudios: S Examen clínico completo y estudios de laboratorio pertinentes, incluido el tacto rectal. S Sigmoidoscopia y colonoscopia. S Ultrasonido transrectal. S Biopsia de lesión. S Tomografía computarizada. Una vez que el paciente es valorado se puede clasificar en uno de tres grupos: 1. Pacientes con tumoración benigna. En este caso el procedimiento con TEM es curativo y prevé cualquier transformación maligna de la lesión, sobre todo en el caso de los pólipos premalignos.

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(Capítulo 27)

2. Pacientes con tumoración diagnosticada como cáncer, pero sin infiltración más allá de la muscularis mucosae estadio T1 y sin ganglios linfáticos presentes; estos pacientes se pueden curar con una resección local amplia. 3. Pacientes con alto riesgo de morbimortalidad para ser sujetos a una resección anterior o abdominoperineal. En este grupo los pacientes son manejados sólo con un fin paliativo.

MANEJO PREOPERATORIO El manejo preoperatorio de la cirugía colorrectal es un factor muy importante para el éxito de la operación y la buena evolución del paciente. Se debe considerar la preparación fisiológica y psicológica del paciente. Los avances en la preparación mecánica y sistémica han reducido en gran medida la mortalidad y la morbilidad del enfermo. Es evidente que el cirujano debe conocer muy bien el proceso patológico del paciente y evaluar los riesgos quirúrgicos de manera integral, como se menciona a continuación.

RELACIÓN MÉDICO–PACIENTE Es fundamental que antes y después de la cirugía se le dedique tiempo al paciente y a sus familiares para explicarles la necesidad de la operación, el procedimiento endoscópico a seguir y las alternativas en el procedimiento, como la conversión, los riesgos potenciales y las expectativas sobre su futura calidad de vida. Es necesario comentar estos puntos con toda paciencia. Siempre será importante respetar la decisión del paciente y de su familia, y orientarlos de la manera más sencilla posible.

RIESGOS QUIRÚRGICOS Para evaluar los riesgos de la operación se necesita una buena historia clínica, un examen físico completo y minucioso, pruebas de laboratorio, imagenología y endoscopia, y una evaluación de la salud que guarda el paciente acerca de su estado cardiaco, renal, pulmonar, hepático, hematológico y nutricional, ya que se debe recordar que la mayoría de los pacientes candidatos a este tipo de procedimiento tienen 60 de edad o más, por lo que se debe contar con una evaluación muy completa que evite cualquier evento que complique el curso posoperatorio de los pacientes.

Cuidados preoperatorios en cirugía transrectal endoscópica

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Evaluación cardiovascular Se elabora una historia clínica cardiovascular y se realiza un examen físico, un electrocardiograma y una placa radiológica de tórax. Un infarto del miocardio reciente es un factor de riesgo importante, en especial porque se puede repetir, de tal manera que la conducta que se debe seguir consiste en llevar a cabo la cirugía después de seis meses del infarto. Esta medida le brinda al paciente mayor seguridad. Los pacientes con estos antecedentes deben ser valorados por un cardiólogo, que determinará las medidas pertinentes.

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Evaluación pulmonar Los pacientes con una función pulmonar normal pueden llegar a tener complicaciones por el empleo de agentes anestésicos. Este evento aumenta de manera considerable en los pacientes de edad avanzada con enfermedad pulmonar crónica y en los pacientes que fuman el riesgo de complicaciones pulmonares aumenta, por lo que se le recomienda al paciente dejar de fumar seis semanas antes de la operación. Esta medida mejora las probabilidades de una buena evolución. Los pacientes obesos son candidatos a una complicación pulmonar, por lo que la placa de tórax debe constituir un estudio de rutina; en los pacientes cuya función pulmonar está disminuida es necesario hacer pruebas funcionales de pulmón con el uso de gases arteriales. Estas pruebas proporcionan un panorama del riesgo quirúrgico por problemas pulmonares. Si el aparato respiratorio está muy comprometido se debe considerar el manejo de terapia ventilatoria con agentes mucolíticos, drenaje postural y la probabilidad de emplear corticosteroides. Se debe alentar desde el posoperatorio temprano la movilización y la realización de ejercicios respiratorios.

Función renal Los pacientes con enfermedad renal son más susceptibles a tener complicaciones durante la cirugía y en el periodo posoperatorio. Los problemas renales se pueden asociar con anemia e hipertensión. En caso de falla renal el paciente se debe evaluar de acuerdo con los niveles de urea y creatinina, y de gonadotropina coriónica en casos de mujeres en edad gestacional. Los pacientes con insuficiencia renal pueden tener alteraciones en el balance electrolítico, el cual se debe corregir antes de cualquier procedimiento. La función renal se protege si se evitan los medicamentos nefrotóxicos y las bajas prolongadas en la tensión arterial.

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Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 27)

Anemia Cuando la hemoglobina es baja el transporte de oxígeno se ve afectado y aumenta la posibilidad de complicaciones en la cirugía. En la enfermedad inflamatoria y el carcinoma rectal el sangrado puede ser importante, por lo que se tendrá que considerar la posibilidad de una transfusión si la hemoglobina es menor de 8 g/dL. Hay que evaluar si el paciente está tomando ácido acetilsalicílico, anticoagulantes del tipo de la warfarina o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Por otro lado, las enfermedades hepáticas y renales pueden alterar el mecanismo de coagulación, lo cual obliga a estar atentos a ellas y prevenirlas para evitar complicaciones muy graves.

Estado nutricional El estado nutricional es un factor importante. Un estado de desnutrición se asocia con efectos adversos en el posoperatorio. Un balance negativo de nitrógeno lleva a una depleción de proteínas séricas con retención de sodio y agua, edema y cicatrización deficiente. La desnutrición también lleva a una deficiencia inmunitaria que aumenta el riesgo posquirúrgico de infección. La evaluación clínica debe incluir historia clínica, medidas antropométricas y bioquímicas, y peso. Cuando la situación lo amerite se deberá dar apoyo nutricional antes del procedimiento, sea por vía parenteral u oral.

Tromboembolismo venoso El tromboembolismo venoso constituye una complicación grave y a veces frecuente en los procedimientos quirúrgicos prolongados y en los pacientes de edad avanzada. Los pacientes candidatos a desarrollar trombosis venosa o embolia pulmonar tienen factores de riesgo elevados, como edad avanzada, cáncer, cirugía mayor abdominal y pélvica, obesidad, varices, insuficiencia cardiaca, infarto del miocardio, enfermedad cerebrovascular y anormalidades en el mecanismo de la hemostasia. La profilaxis para esta complicación debe ser evaluada y considerar la necesidad de emplear heparina subcutánea, AspirinaR en dosis bajas, warfarina o heparina de bajo peso molecular. Las medidas de prevención incluyen el uso de medias elásticas. El esquema de la heparina subcutánea es de 5 000 UI dos veces al día, una dosis donde su eficacia es excelente y su morbilidad mínima. También se puede emplear la heparina de bajo peso molecular a dosis de 40 a 80 mg subcutáneas por día. Se conoce bien la clasificación del riesgo de acuerdo con

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las características del paciente y el procedimiento (pueden revisarse en diversas publicaciones) a realizarse, por lo que dichos lineamientos deberán seguirse estrictamente.

Preparación mecánica

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La preparación mecánica formaba parte fundamental en la cirugía colorrectal. Se consideraba segura y proveedora de una limpieza satisfactoria de la luz intestinal y rectal, con mínimos efectos secundarios y compatibilidad con el manejo personal del paciente en su casa, además de que es económica. La concentración de bacterias aumenta cuando la materia fecal se solidifica y alcanza la porción distal del colon; predominan los organismos aerobios, anaerobios y gramnegativos. La preparación mecánica y la profilaxis con antibióticos reducen la concentración de bacterias en la luz intestinal y prevén posibles infecciones. Sin embargo, en la actualidad se sabe que estos paradigmas no son ciertos y los diversos ensayos clínicos publicados en los últimos años han cuestionado el valor de dicha preparación, demostrando que su uso no proporciona ningún beneficio y sí algunos inconvenientes sistémicos (deshidratación, desequilibrio hidroelectrolítico, etc.) y locales (edema de tejidos, etc.). Para poder realizar procedimientos con la técnica de TEM es necesario que el recto esté vacío, para poder trabajar el área quirúrgica sin obstáculos mecánicos. Asimismo, es prudente que el colon también esté vacío para poder emplear la electrocirugía sin gases que puedan provocar explosiones; la preparación mecánica del colon es más que obligada por los factores expuestos, y las opciones existentes son las siguientes: a. Enemas. Esta preparación a base de agua, aceite mineral o mezclas de fosfatos produce irritación en el colon y en ocasiones cambios fisiológicos, como deshidratación y alteraciones en los electrólitos. Dado que el recto debe estar completamente limpio, no es mala idea usar un enema la noche o la mañana previas al procedimiento. b. Polietilenglicol. Esta preparación resulta ser el método de elección para la limpieza mecánica del colon y el recto, porque brinda resultados excelentes en menos de cuatro horas sin complicaciones ni riesgos. El paciente se quejaba a veces de náuseas y flatulencias después de la ingestión de 4 L de esta solución. Es por ello que en la actualidad se emplean sólo 2 L y se obtienen los mismos resultados con menos inconvenientes. c. Fleet fosfosoda. El Fleet fosfosoda (FleetR; enema), que da una preparación mecánica adecuada, tiene la ventaja de que se requieren menores volúmenes para obtenerla y, por ende, una mejor tolerancia. Es preferida por muchos autores.

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(Capítulo 27)

ANTIBIÓTICOS Los agentes antimicrobianos son indispensables en la preparación preoperatoria colorrectal. Aunque existe un amplio debate acerca de la función de los antibióticos orales, en el sentido de que quizá los parenterales sean suficientes, las opciones existentes son las siguientes.

Antibióticos orales La flora normal del colon está compuesta de 20 especies de bacterias aerobias y más de 50 bacterias anaerobias. En las infecciones posoperatorias de cirugía colorrectal las bacterias que más predominan son Bacteroides fragilis, Clostridium y Peptostreptococcus. Entre los gérmenes aeróbicos destaca Escherichia coli. El mecanismo de infección del colon y el recto se debe generalmente a bacterias endógenas que violaron la barrera mucosa del colon, de tal manera que la profilaxis con antibióticos es efectiva contra ese grupo de bacterias. La neomicina y la eritromicina son los antibióticos orales de elección, cuyo esquema de administración indica 1 g de neomicina y 1 g de eritromicina a la 1 PM, a las 2 PM y a las 11 PM el día anterior a la operación y otro gramo a las 8 AM de neomicina y eritromicina el día de la operación. La neomicina ataca al grupo de bacterias aerobias y la eritromicina al grupo de bacterias anaerobias. En algunos casos se puede sustituir la eritromicina por metronidazol. El problema es la poca tolerancia de los pacientes a estos antibióticos orales, ya que son agresivos para el estómago y, si se suman a la preparación mecánica, se podrá entender por qué un número significativo de pacientes presentan náusea e incluso vómito al ingerirlos. A esto hay que agregarle el hecho de que la literatura disponible no ha demostrado de manera fehaciente que sean superiores a los antibióticos parenterales o que su efecto sea aditivo a los mismos, por lo que su uso ha dejado de ser universal.

Antibióticos parenterales En la preparación sistémica para cirugía colorrectal se considera prudente agregar antibióticos que cubran la flora gramnegativa, así como la anaerobia. En México casi siempre se han usado antibióticos, como la cefotaxima (cefalosporina de tercera generación) y el metronidazol, o quinolonas (ciprofloxacina) más el propio metronidazol al momento de la inducción anestésica en dosis única. En fechas recientes se publicó un ensayo clínico que demostró que el ertapenem en

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dosis única preoperatoria es superior como profiláctico a los esquemas existentes en la actualidad, por lo que es de la preferencia de algunos médicos. Dieta preoperatoria Es indispensable que el paciente se someta a una dieta líquida el día anterior a la operación y que el día del procedimiento quirúrgico esté en ayuno. Esto está más en función del procedimiento anestésico que del quirúrgico en sí.

RESUMEN La cirugía endoscópica transrectal es una nueva alternativa dentro del manejo de la patología rectal benigna y maligna. Su manejo preoperatorio se ajusta en general al de la cirugía colorrectal, excepto que en éste sí es indispensable la preparación mecánica del colon. Es muy posible que este procedimiento se extienda en México en un futuro.

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28 Evaluación preoperatoria en pacientes sometidos a gastrectomía en manga Nelson Trelles, Michel Gagner

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INTRODUCCIÓN La gastrectomía en manga (SG), también denominada gastrectomía de curvatura mayor, parietal, vertical o incluso longitudinal, es una nueva herramienta en el tratamiento quirúrgico del paciente con obesidad mórbida y súper obesidad (IMC > 50 kg/m2). La gastrectomía en manga se concibió como la parte restrictiva de un procedimiento más complejo que combina los conceptos malabsortivos y restrictivos: la división biliopancréatica con cruce duodenal (BPD–DS), que llevó a cabo inicialmente Hess1 en 1988 y luego Marceau2 en 1990. La SG, como parte de la BPD–DS, consiste de crear un reservorio o tubo gástrico máximo de 150 a 200 mL pero, como procedimiento aislado, el tamaño de la bolsa gástrica varía en general de 60 a 120 mL, dependiendo del tamaño de la bujía que se coloca dentro del estómago para realizar la SG. De todas las operaciones restrictivas estándar, el procedimiento de Magenstrasse y Mill (M & M) es el que más se asemeja a la SG. Un grupo de Leeds, Inglaterra, fue el primero en describir el procedimiento M & M en 1995.3 Magenstrasse o “autopista estomacal” es el nombre que se ha dado al tubo estrecho de la curvatura menor que se crea después de dividir la curvatura proximal mayor. Se basa en el principio de que, en los procedimientos restrictivos, es necesario dividir y no simplemente engrapar.3 El procedimiento M & M se ejecuta utilizando una técnica similar a la empleada para la gastroplastia vertical con banda en la que la engrapadora circular para anastomosis término–terminal (CEEA) se dispara aproximadamente a 6 cm de la unión gastroesofágica cerca de la mitad de 317

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Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 28)

Figura 28–1. Gastrectomía en manga.

la curvatura menor. En el procedimiento M & M, se aplica la engrapadora CEEA a lo largo de la unión del antro y el cuerpo del estómago, apenas distal a la incisura angular. Después de colocar una bujía de 32 o 36 Fr, los disparos secuenciales de grapas lineales hasta el ángulo de His completan la creación de la Magenstrasse. El antro remanente se conoce como Mill (molino) debido a la trituración normal de bolo alimenticio que ocurre antes de su expulsión al duodeno.3,4 Los principales beneficios del procedimiento M & M son la preservación del vaciado gástrico, al contrario de otros procedimientos bariátricos y la evitación de material extraño. Pero también se reducen problemas tales como diarrea, síndrome de vaciamiento gástrico y vómito en comparación con la derivación gástrica (bypass).5 En esencia, en la SG se realiza la Magenstrasse distalmente al separar por completo la curvatura mayor de la curvatura menor y el antro (figura 28–1). Michel Gagner realizó inicialmente la SG a través de laparoscopia como parte de la BPD–DS a inicios de julio de 1999 en el Hospital Monte Sinaí (NY, EUA), luego de obtener buenos resultados en un estudio de factibilidad con un modelo porcino.6,7 Esta operación se volvió un procedimiento independiente cuando se descubrió que la súper–súper–obesidad (IMC > 60 kg/m2) y el género masculino eran factores que se asociaban con elevada morbilidad y mortalidad cuando esos pacientes se sometían a BPD–DS.8,9 En 2000 Gagner y col. fueron los primeros en proponer la SG como el primer paso de un procedimiento laparoscópico de BPD–DS en dos etapas y, posteriormente, como el primer paso en una derivación gástrica en “Y” de Roux en dos etapas (RYGB), como alternativa para este grupo de pacientes de alto riesgo a fin

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de reducir la morbilidad y mortalidad.10 Desde entonces muchos equipos quirúrgicos han adoptado este procedimiento con resultados significativos en cuanto a pérdida de peso.11–13 La mayoría de nuestros pacientes con IMC > 60 kg/m2 o con anatomía desfavorable se someten ahora a gastrectomía en manga laparoscópica (SG) como puente para un procedimientos más definitivo que se realiza por lo general luego de 6 a 12 meses, cuando el IMC disminuye de manera significativa o cuando la pérdida de peso alcanza una meseta y las comorbilidades mejoran. En general, se puede realizar por laparoscopia incluso en pacientes con un peso mayor a 226.80 kilogramos (500 libras). Además del descenso en morbilidad y mortalidad, permite observar si los pacientes se someten a las indicaciones nutricionales y de seguimiento quirúrgico. Este capítulo ilustra el proceso completo de selección de pacientes y del cuidado perioperatorio multidisciplinario que se requiere en la SG, incluyendo los aspectos técnicos de esta nueva herramienta quirúrgica para el tratamiento de la obesidad mórbida.

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INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES La pérdida anticipada de peso, el alivio de las comorbilidades, la mejoría en la calidad de vida, preferencias del paciente, consideraciones y riesgos técnicos, comportamiento del paciente y cambios en la composición corporal14 son los principales factores que deben tomarse en cuenta al seleccionar un procedimiento bariátrico. Desde la primera International Consensus Summit for SG (Cumbre de Consenso Internacional sobre SG; octubre de 2007, Nueva York, EUA), que reunió a los cirujanos bariátricos más importantes del mundo, se establecieron muchos acuerdos sobre temas polémicos con base en los recientes informes de datos relacionados con las nuevas aplicaciones de la SG. A partir de este consenso, las indicaciones aceptadas en la actualidad para este procedimiento son: S En pacientes súper–súper–obesos (IMC > 60 kg/m2), como un puente o primera etapa para un procedimiento más definitivo en dos etapas (RYGB o BPD–DS). S En pacientes súper–obesos (IMC > 50 kg/m2), como procedimiento definitivo o primera etapa de RYGB o BPD–DS. S En pacientes con IMC > 40 kg/m2 que presentan padecimientos médicos graves (cirrosis, hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca). S En pacientes con IMC bajo (35 a 40 kg/m2), con o sin comorbilidades importantes, como alternativa mejor para las bandas gástricas, cuando los pa-

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S S

S S S

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(Capítulo 28)

cientes están preocupados con la presencia de un material extraño o que quizá no se apeguen a los frecuentes seguimientos y ajustes. En pacientes adolescentes o ancianos con obesidad mórbida. Como excelente alternativa en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, graves adhesiones intestinales pequeñas o aquellos que se sometieron previamente a colectomía y en los que la RYGB o BPD–DS los colocaría en riesgo de aumento en diarrea o fugas anastomóticas, o en pacientes con insuficiencia renal en los que la derivación intestinal está contraindicada. En pacientes con anemia, aquellos que requieren medicamentos antiinflamatorios, uso frecuente de esteroides (asma grave o candidatos o receptores de trasplante de órganos), medicamentos cardiacos o para trasplante. Como medida para permitir que se lleven a cabo otros procedimientos (p. ej., reemplazo de articulaciones). Como cirugía de revisión en pacientes que experimentan complicaciones, pérdida inadecuada de peso o limitaciones en calidad de vida luego de uso de bandas gástricas, RYGB o gastroplastia vertical con banda (VBG).

Las contraindicaciones absolutas para la gastrectomía en manga, y para cualquier procedimiento bariátrico, son: S Alteraciones mentales/cognitivas. S Neoplasia avanzada. S Enfermedad inestable de las arterias coronarias. En la actualidad la edad ya no es una contraindicación absoluta para cualquier cirugía bariátrica.15,16 Los beneficios de la SG incluyen baja tasa de complicaciones; evitación de cuerpos extraños y, por ende, de erosión, infección o revisión de reservorio y ajustes; mantenimiento de continuidad gastrointestinal normal (sin anastomosis), con preservación del antro y vías nerviosas que permiten un vaciado gástrico más rápido que el normal; ausencia de dispositivo malabsortivo (derivación intestinal); tiempo quirúrgico relativamente breve, y capacidad para convertir este procedimiento en otras múltiples operaciones si la pérdida de peso es inadecuada. Del mismo modo, no se desarrolla síndrome de vaciamiento gástrico debido a que se preserva el píloro y se reduce al mínimo la frecuencia de úlcera péptica. La ausencia de una derivación intestinal, como se observa en la RYGB y BPD–DS, elimina el riesgo de obstrucción intestinal, deficiencias vitamínicas, anemia, osteoporosis y desnutrición de proteínas. Las desventajas se relacionan con su principal fuente de complicaciones: la línea de grapado donde se observan fugas y sangrado. En un sentido teórico, es probable el aumento de peso debido a la ausencia de derivación intestinal.

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VALORACIÓN PREOPERATORIA Las principales metas de la valoración preoperatoria son:17

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S Evaluar las indicaciones y contraindicaciones para cirugía. S Realizar una valoración médica, psicológica y dietética exhaustiva para garantizar que el paciente podrá tolerar el procedimiento quirúrgico sin riesgo excesivo y que se someterá al régimen posoperatorio y vigilancia médica perpetua. S Tratar y mejorar las comorbilidades médicas antes de la cirugía. S Educar a los pacientes y a su sistema de apoyo acerca de las opciones de tratamiento y riesgos, y establecer expectativas realistas. Para lograr estas metas los pacientes elegidos para SG se someten a una valoración multidisciplinaria completa que incluye pruebas de laboratorio. En esta selección preoperatoria cuidadosa deben participar activamente los cirujanos, gastroenterólogos, nutriólogos, psicólogos/psiquiatras y profesionales de atención primaria (internistas). El cirujano debe ser el coordinador y supervisor de esta evaluación preoperatoria multidisciplinaria, junto con el profesional de atención primaria. El papel del nutriólogo consiste en evaluar el estado nutricional del paciente y ayudar al cirujano en la instrucción posoperatoria de los pacientes en cuanto a nuevos regímenes y estipulaciones dietéticas y ajustes a esos requerimientos luego de la cirugía.17 El psicólogo/psiquiatra debe estar familiarizado con la obesidad mórbida y su tratamiento quirúrgico. La valoración psiquiátrica previa a la cirugía debe identificar y permitir la exclusión de pacientes que, por razones psiquiátricas, son candidatos deficientes. Pero también debe enfocarse en la valoración del bienestar psicológico del paciente, capacidad para tomar decisiones informadas y disposición a participar activamente en el seguimiento posoperatorio.18 El profesional de atención primaria debe garantizar la valoración preoperatoria adecuada y el tratamiento correcto de las comorbilidades antes y después de la SG. Estos profesionales deben documentar un historial detallado de la nutrición, pérdida y aumento de peso y actividad física, al igual que evaluar y descartar causas secundarias de la obesidad (p. ej., síndrome de Cushing o hipotiroidismo), cuando existan sospechas clínicas, y proporcionar a los pacientes las pautas y metas para aumentar su actividad física. De manera rutinaria realizamos en la fase preoperatoria una esofagogastroduodenoscopia para excluir patología gástrica (hernia hiatal) o duodenal, incluyendo infección por Helicobacter pylori, que deben tratarse antes de la cirugía. Realizamos una evaluación de cálculos biliares antes de cirugía. Pero todos los pacientes mayores de 50 años de edad se someten a una colonoscopia explorato-

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ria. Debido a la prevalencia de esteatosis (91%, rango de 85 a 98%), esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) (37%, rango de 24 a 98%) y cirrosis inesperada (1.7%, rango de 1 a 7%),19 la evaluación preoperatoria debe incluir el panel completo de pruebas de función hepática, perfil de lípidos y, cuando así esté indicado, marcadores virales de hepatitis. Se debe realizar una evaluación cardiaca que siga las pautas de la American Heart Association (AHA).20 El riesgo se evalúa con base en antecedentes y capacidad física y funcional. Un predictor confiable es la capacidad del paciente para realizar actividades que requieren cuando menos cuatro equivalentes metabólicos (p. ej., subir un piso de escaleras o subir una colina). Se requiere valoración cardiaca adicional en pacientes que presentan riesgo inmediato y elevado.17 Se ejecutan de manera selectiva estudios de apnea del sueño (polisomnografía) en pacientes en los que existe sospecha clínica. Cuando existe apnea obstructiva del sueño (AOS), el inicio y uso perioperatorio de presión continua positiva de las vías aéreas (CPAP) o presión bifásica positiva de las vías aéreas (BiPAP) puede reducir la hipercarbia, la hipoxemia y la vasoconstricción arterial pulmonar. El tiempo requerido con CPAP/BiPAP es de cuando menos cuatro semanas antes de la cirugía para minimizar la hipoventilación alveolar. Se requiere valoración pulmonar adicional en pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En pacientes con diabetes el control glucémico estricto durante el periodo perioperatorio es esencial para reducir complicaciones. La glucosa en suero debe mantenerse por debajo de 150 mg/dL o HgbA1c < 7. A pesar de que 95% de los cirujanos emplean alguna forma de profilaxis para la trombosis venosa profunda (TVP),21 aún no se han desarrollado pautas en pacientes obesos. Nosotros no utilizamos heparina (en ninguna forma), a menos que los pacientes hayan tenido algún episodio tromboembólico venoso en el pasado o tengan factores documentados de riesgo de TVP (aparte de la obesidad); utilizamos dispositivos de compresión secuencial durante la fase perioperatoria y alentamos enfáticamente a los pacientes a iniciar la ambulación poco después de la cirugía. La colocación profiláctica de filtros en la vena cava inferior quizá sea benéfica para aquellos pacientes bariátricos con alto riesgo de episodios tromboembólicos venosos posoperatorios (p. ej., estasis venosa, IMC > 60, obesidad troncal, episodio tromboembólico venoso anterior o cualquier estado de hipercoagulación).22–24 Es posible que se necesite ampliar la profilaxis (luego del alta) con heparina de bajo peso molecular en este grupo de pacientes con alto riesgo. La valoración preoperatoria para anestesia debe enfocarse en el estatus cardiorrespiratorio y de vías aéreas. En el caso de hipertensión pulmonar grave es posible que se requiera cateterismo y monitoreo de la arteria pulmonar. La gasometría arterial puede identificar retención de dióxido de carbono, proporcionar las pautas para requerimientos perioperatorios de oxígeno y auxiliar en el estableci-

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miento de los lineamientos para retirar gradualmente el ventilador durante el posoperatorio.17

ATENCIÓN INTRAOPERATORIA Consideraciones anestésicas Se debe prestar atención especial a la selección de anestésicos en el caso de pacientes obesos. Se ha sugerido el desflurano como el anestésico inhalado a elegir debido a su perfil de recuperación más rápida y consistente. Los barbitúricos y benzodiazepinas (sustancias altamente lipofílicas) deben administrarse en dosis más altas debido al aumento en volumen de distribución observado en los pacientes obesos.25 Las intubaciones endotraqueales y el manejo de vías respiratorias en el paciente obeso pueden resultar desafiantes. No es poco común el empleo de intubaciones guiadas por laringoscopia. La circunferencia del cuello,26 la visualización de estructuras orofaríngeas (puntuación de Mallampati), la distancia tiromental y la configuración dental son algunos de los factores más importantes de predicción de dificultades para ventilación e intubación traqueal. Brodsky y col.25 mostraron que el IMC no pronostica las intubaciones difíciles, en tanto que una puntuación de Mallampati = 3 y una circunferencia grande del cuello aumentaron el potencial de laringoscopia e intubación difíciles.

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Colocación del paciente Después de administrar antibióticos como profilaxis y anestesia general a través de intubación orotraqueal se coloca al paciente en decúbito supino con las piernas abiertas en Trendelenburg inverso, de modo que el cirujano pueda situarse entre las piernas y los asistentes se coloquen a cada lado del paciente (figura 28–2). Se colocan botas de compresión secuencial como profilaxis para TVP; se inserta un catéter de Foley para vigilar el flujo de orina y también se inserta una sonda orogástrica de 18 Fr para descomprimir el estómago a fin de tener un adecuado espacio de trabajo. El brazalete de presión arterial debe abarcar un mínimo de 75% de la circunferencia del brazo del paciente para obtener mediciones confiables. En pacientes súper súper obesos debe emplearse monitoreo arterial invasivo (IMC > 60 kg/m2), al igual que en pacientes con enfermedad cardiopulmonar grave o cuando la lectura con brazalete para presión arterial sea poco confiable. Deben emplearse catéteres venosos centrales en caso de dificultades de acceso ve-

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Monitor

Monitor

Ayudante de cámara y primer asistente

Segundo asistente

Cirujano

Figura 28–2. Posición con piernas abiertas, también llamada posición francesa.

noso periférico. Se colocan descansapiés en la mesa de operaciones asegurando de manera apropiada los miembros del paciente para prevenir caídas durante los cambios de posición de la mesa. Se requieren camas para quirófano con elevada capacidad de peso. Preferimos la mesa Alphastar (Maquet; Rastatt, Alemania) con accesorios de descansapiés. Se debe tener un cuidado particular en proteger las áreas de presión para evitar ulceraciones por presión y lesiones neurales.

Gastrectomía en manga Se realiza una técnica abierta por arriba del ombligo para acceder a la cavidad abdominal. Se introduce un trocar romo de 10 mm y se insufla CO2 hasta alcanzar una presión de 15 mmHg. Se introduce un laparoscopio angular de 30_ y se colocan trocares bajo visión directa, como se muestra en la figura 28–3. El anestesiólogo debe proporcionar relajación muscular completa para facilitar la ventilación del paciente y mantener un campo de trabajo adecuado para mejor visualización y manipulación segura del instrumental laparoscópico. Se coloca un retractor hepático de 10 mm a través del puerto subcostal derecho para exponer todo el estómago. Luego se inicia con la división del epiplón mayor utilizando las tijeras ultrasónicas (Ethicon Endo–Surgery, Inc., Cincinnati, OH) en un punto medio a lo largo de la curvatura mayor. Se continúa en dirección cefálica y luego se procede con la división de los vasos gástricos cortos que se lleva hasta el fondo gástrico. A continuación se secciona el ángulo de His del pilar izquierdo. La disección de la curvatura mayor continúa desde el punto medio en

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5 mm 10 mm 15 mm

10 mm 15 mm 10 mm

5 mm

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Figura 28–3. Posición del trocar.

sentido distal hasta aproximadamente 2 cm proximal al píloro. Al terminar la disección de la curvatura mayor, procedemos con la lisis de todas las adhesiones en el saco menor liberando el aspecto posterior del antro. Aproximadamente a 5 a 6 cm proximal al píloro se comienza la SG con disparos secuenciales de grapas lineales de 60 mm/4.8 mm (linear staplers), engrosados con material de refuerzo (Seamguard W. L., Gore & Associates, Inc., Flagstaff, AZ, EUA) para disminuir la pérdida de sangre del plano gástrico de corte.27–32 La primera grapa se coloca de modo que sea visible una franja estrecha de 1.5 cm de la túnica serosa estomacal anterior entre la grapa y la curvatura menor. Se alinea con la primera grapa una segunda grapa lineal de 60 mm/4.8 mm y después se dispara, dejando suficiente amplitud para no ocluir la luz gástrica. Después del segundo disparo el anestesiólogo inserta transoralmente una bujía que se coloca cuidadosamente en el antro bajo visión laparoscópica. Para todas las SG laparoscópicas, como parte de una primera etapa de BPD–DS, los autores utilizan una bujía de 60 Fr para garantizar la ingesta adecuada de proteína. Para la LSG independiente, empleamos una bujía 40 Fr, pero podría emplearse una bujía menos o más grande (28 a 54 Fr). En general se necesitan tres disparos adicionales de grapas de 60 mm/3.5 o 4.8 mm, paralelos a la bujía, para completar la gastrectomía. En la porción más superior del estómago se permite que la línea de corte transversal se desvíe de la bujía para evitar estenosis grave en la unión gastroesofágica, pero alejarse más de la bujía puede conducir a dilatación del fondo gástrico y aumento de peso. El tamaño de la bolsa gástrica varía en general de 60 a 120 mL. Luego de terminar con

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la SG, el anestesiólogo retira la bujía. Los autores suelen emplear suturas en 8 con Maxon 3–0 (tiene que ser sutura absorbible para prevenir una estenosis definitiva) en las intersecciones y en la terminación más distal de la línea de grapas para reforzar esos puntos y evitar sangrado y fugas. Después se recupera el estómago extirpado a través de la incisión umbilical utilizando una bolsa grande para muestras a fin de prevenir contaminación de la herida. También se puede recuperar a través de una incisión izquierda ensanchada de 15 mm; sin embargo, hacer esto estira la capa muscular de la pared abdominal, lo cual contribuye a aumentar el dolor posoperatorio. Por último, se realiza una prueba con azul de metileno, a través de sonda orogástrica, con pinzado del duodeno proximal, para probar que no haya fugas en la línea de engrapado. No se lleva a cabo una colecistectomía de rutina. La biopsia hepática se realiza sólo cuando existen sospechas clínicas de daño hepático, ya sea preoperatorio o perioperatorio.

Inspección y cierre Antes de retirar los trocares se inspecciona la línea de engrapado para evaluar hemostasis y extravasaciones del azul de metileno. Se realiza un suturado adicional si se identifican fugas. El cierre de la fascia de todos los puertos que tengan 10 mm o más se realiza con un pasador de sutura (Karl Storz, Tuttlingen, Alemania) utilizando suturas de VicrilR 0. No se emplea drenaje habitual.

CONSIDERACIONES POSOPERATORIAS Se atiende a los pacientes en el pabellón, a menos que exista enfermedad cardiopulmonar existente, sean de género masculino, con IMC > 60 kg/m2, diabetes, apnea obstructiva del sueño y complicaciones intraoperatorias, las cuales requieren de cuidados en la unidad de terapia intensiva.33 La analgesia posoperatoria se obtiene con infusión intravenosa continua de morfina proporcionada a través de anestesia controlada por el paciente. En pacientes con AOS reinstituimos el tratamiento con CPAP o BiPAP en la sala de recuperación y durante el sueño diurno y nocturno en el periodo posoperatorio inmediato. Se alienta a los pacientes a iniciar la ambulación en el posoperatorio inmediato. Se realiza selectivamente un estudio de contraste hidrosoluble (GastrografinR) del tracto gastrointestinal superior; es decir, para pacientes con cualquier dificultad técnica intraoperatoria, incluyendo fugas en la prueba de azul de metileno, y para pacientes que muestran signos y síntomas clínicos de posibles fugas (fiebre mayor a 38.0 _C, taquicardia, taquipnea, somnolencia intensa, aumento de leucocitosis).

Evaluación preoperatoria en pacientes sometidos a gastrectomía...

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Los pacientes reciben dieta de líquidos claros en el primer día del posoperatorio, seguida con dieta de purés al segundo día. Se realiza la orientación nutricional durante el internamiento. En general se da de alta a los pacientes al segundo o tercer día posterior a la cirugía, con indicación de que los analgésicos orales y todos los medicamentos deben triturarse. Los pacientes deben tomar suplementos nutricionales y someterse a vigilancia médica de por vida. Los inhibidores de la bomba de protones son útiles durante varias semanas en pacientes que presentan síntomas de disfagia o reflujo. Se continúa con el tratamiento a través de antihipertensivos y agentes hipoglucémicos orales, los cuales serán ajustados por el médico de atención primaria. Se examina a los pacientes a las cuatro semanas, tres y seis meses después de la cirugía, y luego de manera anual. En la visita posoperatoria a las cuatro semanas los pacientes reciben orientación nutricional de seguimiento basada en una dieta enriquecida en proteínas y reciben multivitamínicos orales dos veces al día, así como suplementos de hierro y calcio. En el caso de pacientes con vesícula intacta se receta ursodiol, 600 mg diarios (Actigall, Ciba–Geigy, Summit, N. J.) por seis meses durante la pérdida máxima de peso, como profilaxis para los cálculos biliares.34 En estas visitas se realizan pruebas de laboratorio para evaluar deficiencias en proteínas, vitaminas y minerales. Se alienta a los pacientes a asistir a un grupo de apoyo mensual. Debe evitarse el consumo de calorías blandas para prevenir la pérdida inadecuada o aumento de peso.

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CONCLUSIONES La SG representa un procedimiento seguro y eficaz para lograr una pérdida significativa de peso, al igual que mejoría importante o resolución de las principales comorbilidades de la obesidad. Este simple procedimiento es la opción quirúrgica preferida en pacientes de alto riesgo (IMC > 60 kg/m2) que quizá se beneficien de RYGB o BPD–DS en dos etapas, como lo ha demostrado el cambio en la estadificación de los pacientes a un nivel de riesgo inferior. Sin embargo, también se ha mostrado que la SG es eficaz en los pacientes con obesidad mórbida y súper obesos. El éxito de la SG no se debe sólo a la explosión en las técnicas mínimamente invasivas y mejoría en los conocimientos técnicos de los cirujanos, sino también a la cuidadosa evaluación, selección y reducción en la estadificación del riesgo preoperatorio.

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29 Profilaxis preoperatoria en la colocación de la banda gástrica ajustable laparoscópica para la obesidad mórbida Natan Zundel Majerowick, Juan David Hernández Restrepo

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INTRODUCCIÓN La obesidad mórbida ha aumentado de tal forma que no sólo afecta a la población de los países desarrollados, sino que se ha extendido a América Latina y Asia, por lo que las nuevas técnicas quirúrgicas restrictivas, malabsortivas o combinadas y sus modificaciones se han extendido ampliamente. Desde la explosión de la cirugía de mínima invasión, la cirugía bariátrica también pasó a formar parte de su amplia práctica. La banda gástrica ajustable laparoscópica es uno de los procedimientos restrictivos actuales en uso que es aceptado por un gran número de cirujanos en el mundo, y su uso es casi tan amplio como el del puente o bypass gástrico. La banda gástrica ajustable laparoscópica ha sido un procedimiento favorecido en Europa, Australia y América Latina desde que se introdujo hace cerca de 14 años. Las buenas razones para ello son su mínima invasión, el hecho de que no se secciona ni modifica el tracto digestivo y que es una técnica reversible.1,2 Desde su aprobación por la Federal Drug Administration (FDA), en EUA, su demanda por parte de los pacientes y de los cirujanos ha ido en constante aumento en ese país, a pesar de que los resultados iniciales fueron inferiores a los reportados por grupos experimentados de Europa y otros países.2 En los reportes a largo plazo de los procedimientos iniciales se observaron complicaciones o fallas terapéuticas, cuyos índices han descendido con modificaciones propiciadas por reportes que han ayudado a definir las causas de algunas de ellas. 331

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La cirugía de colocación de la banda gástrica ajustable por vía laparoscópica combina dos condiciones que son fuente de riesgos y complicaciones inherentes a ellas: S Se practica en pacientes con obesidad severa, una condición que incluso aislada constituye un riesgo en sí misma. S Se emplea la técnica laparoscópica, cuyas condiciones particulares generan situaciones que pueden causar complicaciones si no se cuidan los detalles importantes y se toman las precauciones indicadas para cada paciente. Este capítulo se ocupará de estos riesgos, pero sobre todo de establecer las recomendaciones que la práctica de múltiples expertos ha generado.

HISTORIA DE LA BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE En 1971 Printen y Mason introdujeron una nueva técnica alternativa a la cirugía malabsortiva. En ella no se incidía el tracto gastrointestinal y se buscaba disminuir la morbilidad y mortalidad del puente gástrico: la gastroplastia horizontal. Se creaba una división parcial del estómago dejando un paso estrecho desde un reservorio relativamente pequeño. Los resultados no fueron buenos por el ensanchamiento de la luz del pasaje y del reservorio.3 A pesar de su fracaso, se le hicieron modificaciones a la gastroplastia de Mason, como la gastroplastia horizontal de Pace y col., quienes dividieron con grapas el estómago en un reservorio proximal pequeño y en un gran segmento distal, retirando unas pocas grapas de la mitad de la línea de sutura.3 En 1979 Gómez describió una técnica de gastroplastia horizontal con un reforzamiento con puntos del estoma, localizado en la curvatura mayor. Todos estos métodos tuvieron un alto índice de fallas por la inadecuada pérdida de peso debida a la disrupción de la línea de grapas y la dilatación del estoma.3,4,6,7 Varios autores buscaron mejorar la gastroplastia, ya que ésta resultaba muy atractiva porque no producía las alteraciones en la absorción de hierro, calcio y fosfato, no alteraba la anatomía normal del tránsito intestinal y evitaba los trastornos digestivos de los procedimientos malabsortivos. Uno de los cambios más significativos fue que la línea de sutura se volvió cada vez menos horizontal.4 Sin embargo, los cambios no tuvieron mucho éxito. En 1982 Mason y col. buscaban disminuir los efectos adversos de la gastroplastia horizontal y describieron la técnica de la gastroplastia vertical con banda, la cual consiste en colocar una línea vertical de grapas desde el ángulo de His hasta 5 cm en dirección distal a la unión esofagogástrica, sitio en el cual se crea un

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Profilaxis preoperatoria en la colocaciòn de la banda gástrica...

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anillo con sutura mecánica circular, a través del cual se coloca una banda de polipropileno con el fin de reforzar el estoma creado. Los autores enfatizan que la sutura se debe iniciar en el ángulo de His y no en la curvatura mayor, para evitar la dilatación del reservorio, cuyo volumen aproximado es de 50 mL o menos.5,7 La morbilidad de este procedimiento la indica la esofagitis grave que se presenta cuando la reserva funcional del esfínter esofágico inferior es superada por la presión ejercida por una obstrucción en el tracto de salida y por una deficiencia en los mecanismos de limpieza del esófago.3,6,7 La banda gástrica fue introducida en la práctica clínica por los noruegos Bo y Modalsli,8 quienes publicaron un reporte de su experiencia inicial en 1983. El principio de esta técnica es la división del estómago en dos, un segmento proximal pequeño y uno distal grande, mediante una banda de silicona. El conducto de salida del reservorio gástrico tenía un diámetro interno fijo que no se podía modificar una vez terminado el procedimiento quirúrgico. Los austriacos Szinicz y Schnapka desarrollaron una banda ajustable en 1982 y la probaron en conejos, y en 1986 Lubomyr Kuzmak adaptó esta banda para utilizarla en seres humanos,1,6 con el fin de crear un reservorio gástrico pequeño, con la posibilidad de modificar el diámetro del tracto de salida hacia el resto del estómago de acuerdo con las necesidades del paciente. Este diseño inicial consistía en un anillo de silicona con un balón en la superficie interna. Una campana subcutánea se conectaba al balón y a través de ella se inyectaba solución salina para disminuir el diámetro del pasaje y controlar así la velocidad del vaciamiento de la bolsa gástrica proximal. Aparecieron entonces las primeras bandas comerciales y los reportes de buenos resultados coincidieron con el auge de la cirugía laparoscópica, la cual influyó en seguida en la cirugía bariátrica. En 1992 Bernard Cadière colocó la primera banda gástrica ajustable de Kuzmak sin modificaciones mediante una laparoscopia.1 En 1993 Mitiku Belachew puso por primera vez una banda diseñada sólo para uso laparoscópico.9 Desde entonces la mayoría de estos procedimientos se hacen por vía laparoscópica con buenos resultados y un índice bajo de complicaciones perioperatorias.

TÉCNICA QUIRÚRGICA Existen variaciones en el abordaje que no son significativas para la técnica quirúrgica en sí; sin embargo, es importante recordar que uno de los puertos debe ser de 15 a 18 mm, para que permita la introducción de la banda. La disección para la colocación de la banda gástrica ajustable por laparoscopia (BGAL) incluye la liberación del ángulo de His con exposición de la rama izquierda del pilar derecho del diafragma, disección de la rama derecha y realiza-

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ción de un túnel retrogástrico. La exposición del pilar pone en evidencia el punto por donde pasará la banda de este lado por el túnel retrogástrico. Dicha disección se realiza hoy en día por la pars flacida, que se considera más segura. Es necesario verificar que no se realice una disección en el esófago o muy baja en el estómago, ya que su funcionamiento adecuado depende de un pequeño reservorio gástrico. El tamaño del reservorio se calibra con un balón al final de una sonda, el cual se llena con solución salina hasta un volumen de 15 a 25 mL y se arrastra hasta la unión esofagogástrica. Sobre el punto medio (ecuador) del balón se realiza la disección y se calibra el tamaño del reservorio gástrico. La banda tiene un mecanismo especial de cierre que, una vez ajustado, impide su retiro sin cortarla. Cuando se coloca y se cierra la BGAL se realiza la fijación anterior con una sutura gastrogástrica que la cubre por su cara anterior. Esta sutura y el puente retrogástrico estrecho disminuyen la posibilidad de que la banda se deslice. Finalmente, se fija el puerto subcutáneo a la fascia anterior del abdomen. Esta campana permite la inyección o extracción de líquido de la banda. Ésta es la técnica empleada por los autores y, con algunas variaciones, por la mayoría de los cirujanos que practican esta técnica.1,6,7,9,10

EVALUACIÓN PREOPERATORIA Los pacientes de cirugía bariátrica, aunque con una enfermedad y comorbilidades distintas, tienen características particulares que llevan a tomar medidas preoperatorias que van más allá de las que se toman en pacientes sin la carga de la obesidad. Aunque las condiciones clínicas que se mencionarán no afectan a todos los pacientes y algunos de ellos no tienen otro problema más que su obesidad, está muy clara la incidencia de comorbilidades e incluso de condiciones que no son enfermedades manifiestas, pero sí ponen al paciente en un rango muy estrecho de seguridad. Esto quiere decir que en caso de presentarse una complicación mayor la reserva fisiológica mucho menor de los pacientes obesos los pone en un mayor riesgo de muerte o de sufrir secuelas graves. Es por ello que las precauciones que se tomarán al momento de la cirugía requieren una cuidadosa planeación, la cual comienza en la evaluación preoperatoria.

Evaluación cardiovascular La obesidad severa tiene efectos directos en el corazón, que trata de compensar la resistencia periférica y el aumento de la superficie corporal con hipertrofia y dilatación. La hipertrofia ventricular izquierda limita la respuesta a demandas de

Profilaxis preoperatoria en la colocaciòn de la banda gástrica...

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oxígeno elevadas por estrés o actividad debido a la pérdida de elasticidad, por lo que ocasiona taquicardia. Los pacientes pueden desarrollar arritmias con facilidad, aunque en caso de complicaciones los pacientes que las sufren tienen un riesgo mayor de muerte súbita.11 La hipertrofia ventricular izquierda también se presenta en la diabetes, la hipertensión y la enfermedad coronaria. Es por ello que la función cardiaca de los pacientes en estas condiciones debe evaluarse con todo cuidado.

Trombosis venosa profunda Los pacientes con obesidad mórbida presentan un riesgo elevado de trombosis venosa profunda (TVP) y su complicación más grave, el tromboembolismo pulmonar (TEP), que es la causa aislada más frecuente de mortalidad en cirugía bariátrica.12 Este riesgo se eleva si el paciente también presenta insuficiencias cardiaca o respiratoria, hipertensión pulmonar, movilidad disminuida, estados de hipercoagulabilidad, varices de miembros inferiores y antecedentes de TVP.13 El hecho de emplear el abordaje laparoscópico genera un riesgo adicional, pues se ha establecido que el neumoperitoneo reduce la velocidad del flujo en las venas femorales; además, la posición de Fowler (Trendelenburg invertida) y los elementos de inmovilización que se le colocan al paciente también disminuyen el flujo.14

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Evaluación respiratoria El peso excesivo ocasiona un cuadro restrictivo pulmonar originado por el aumento de la presión intraabdominal y porque las paredes del tórax son muy pesadas. Por ello la reserva de la capacidad funcional es mínima y, por lo tanto, se tiene un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia respiratoria.11,13 Toda evaluación debe incluir la búsqueda activa de apnea del sueño, un trastorno con altísima prevalencia entre los pacientes obesos, que muchas veces no se diagnostica.11 En un reporte de un grupo de Portland, 77% de los pacientes en los que se evaluó la apnea de manera rutinaria la padecían, pero sólo 15% tenían el diagnóstico antes de dicha evaluación.15 Algunos grupos no la buscan pensando que al fin y al cabo se resolverá con la cirugía; no obstante, es hasta que el paciente pierde peso cuando se remedian los problemas asociados con la apnea, por lo que pueden presentarse problemas perioperatorios relacionados con ella. Los pacientes que sufren síndrome de hipoventilación por obesidad tienen un riesgo mayor de hipertensión pulmonar y policitemia, ya que asociadas con un índice de masa corporal mayor de 6016 obligan a tomar medidas agresivas, pues en caso de presentarse un TEP el riesgo de muerte sería prohibitivo.

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Evaluación metabólica Como ocurre en otros pacientes, la diabetes no controlada constituye un factor de riesgo para infecciones y una inadecuada cicatrización, además de que tiene un índice mayor de mortalidad en caso de complicaciones graves.17

Función hepática El hígado graso es muy frecuente en pacientes obesos mórbidos y es posible encontrar hepatitis esteatósica no alcohólica hasta en 50% de los pacientes que van a ser intervenidos. Aunque es muy rara, existe la posibilidad de que el paciente presente cirrosis hepática, lo cual aumenta sensiblemente el riesgo de morbimortalidad.18 En cirugía, el hígado inflamado tiene un alto riesgo de ser lesionado con el separador hepático, además de que produce un campo operatorio aún más estrecho.

MEDIDAS PROFILÁCTICAS ESPECÍFICAS Una medida que puede tomarse de manera temprana y que tendrá gran impacto en el transoperatorio consiste en obtener del paciente una reducción de peso mediante una dieta estricta. Siempre se debe iniciar una dieta desde el momento en el que el paciente entra en el programa, pero se puede adicionar una dieta líquida estricta dos semanas antes de la cirugía. Hay varias razones para ello, pues se ha probado en varios estudios que los factores más determinantes en el índice de complicaciones son el índice de masa corporal (IMC) y el género masculino.19,20 Los hombres tienden a una mayor concentración de grasa visceral que las mujeres, por lo que la reducción de peso producirá una disminución de la cantidad de grasa intraabdominal y del tamaño del hígado, dos factores que influyen en gran medida en el campo operatorio y en la visualización durante la cirugía.13 En los pacientes con enfermedad cardiaca significativa se recomienda la medición de base del pH y de los gases arteriales, para compararlos con los del transoperatorio; para ello se requiere la colocación de una línea arterial que permita controlar estos parámetros y la presión arterial. Aunque no hay un acuerdo acerca del tipo de heparina que se debe emplear,21 ni del momento en que debe iniciarse, está claro que la profilaxis antitrombótica es una de las medidas profilácticas más importantes en la cirugía bariátrica. Algunos grupos emplean únicamente heparina (no fraccionada o de bajo peso molecular) y otros utilizan aparatos de compresión intermitente de los miembros inferio-

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res. Los autores de este capítulo emplean las dos técnicas: aplican la heparina subcutánea al momento del inicio de la cirugía, al tiempo con el antibiótico profiláctico, y utilizan la compresión intermitente hasta que los pacientes pueden deambular. Hay situaciones en las cuales ninguna de las dos medidas mencionadas es eficaz para proteger contra la complicación más temida y que más vidas cobra en la cirugía bariátrica: el TEP. Es por ello que en los pacientes con condiciones muy particulares se recomienda emplear filtros de vena cava transitorios. Varios grupos médicos lo hacen en pacientes que presentan TVP o TEP previos, tromboflebitis, estados de hipercoagulabilidad, hipertensión pulmonar, imposibilidad para deambular, IMC > 65 kg/m2 y apnea del sueño. Los resultados han sido muy satisfactorios, ya que mostraron una incidencia similar de TVP entre los pacientes a los que se les pone y a los que no se les pone filtro, aunque hubo una disminución de la incidencia de TEP y de la mortalidad en quienes sí se empleó esta medida.12,22 Los pacientes con apnea de sueño que lo requieran deben emplear presión positiva continua en la vía aérea u oxígeno por cánula nasal durante las noches un mes antes de la cirugía, para que se acostumbren a ellos y los usen en el posoperatorio para disminuir el riesgo de complicaciones respiratorias.14 Los niveles de glucemia en el preoperatorio se deben llevar a niveles óptimos y alguna medicación se debe suspender días antes, con el manejo con insulina, la cual se reduce el día de la cirugía. Como alternativa, los autores emplean un esquema móvil de insulina (aplicación de dosis variables de insulina de acuerdo con el nivel de glucosa en sangre y sólo si ésta se encuentra elevada) durante la hospitalización. Asimismo, toda medicación habitual y que sea requerida debe mantenerse o adaptarse de acuerdo con las circunstancias, hasta el momento de la cirugía.

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Pedro R. Martínez Duartez, Samuel Szomstein, Raúl J. Rosenthal

La obesidad es un problema de salud pública que afecta por igual a países desarrollados y en vías de desarrollo, y ya ha alcanzado niveles de pandemia, pues, sumada a sus múltiples comorbilidades, es la segunda causa de muerte prevenible después del consumo de tabaco. El aumento de la prevalencia de obesidad clase III, el alto porcentaje de fracaso en los tratamientos médicos y farmacológicos, los elevados costos para tratar la obesidad y sus comorbilidades, los avances de la cirugía bariátrica (CB) laparoscópica y sus buenos resultados a largo plazo, las mejoras o resolución de muchas de las comorbilidades y el costo–beneficio en relación con la calidad de vida son factores que han contribuido a un incremento de la cirugía en adultos y adolescentes.1–3 El consenso de 2004 de la American Society for Bariatric Surgery considera que la CB es el más efectivo tratamiento disponible para la obesidad mórbida.3 La CB es un procedimiento electivo, donde el preoperatorio se debe planear de acuerdo con las necesidades particulares que presentan estos pacientes.

PREOPERATORIO Educación del paciente Desde la perspectiva psicológica la CB es única, porque es un procedimiento del comportamiento, en la cual los resultados son independientes de la técnica opera339

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toria. Los resultados de la cirugía, en especial el mantenimiento de la pérdida de peso a largo plazo, se basan fundamentalmente en las habilidades y en la voluntad del paciente para realizar cambios significativos en los hábitos de comer, realizar ejercicio y manejar las emociones relacionadas con las comidas. A diferencia de la mayoría de los procedimientos quirúrgicos, la CB no soluciona el problema médico, pero provee herramientas anatómicas que hacen más fácil restringir el consumo de alimentos y la absorción de nutrientes, lo cual le permite al paciente corregir los desequilibrios entre las calorías ingeridas y la demanda calórica. En contraste con la percepción de muchos, la cirugía bariátrica no es un método rápido o fácil para tratar la obesidad. Sumado a los numerosos comportamientos demandados después de la cirugía, hay riesgos significativos de complicaciones posoperatorias, como el óbito. Por estas razones, la educación del paciente es fundamental en la cirugía bariátrica. Es importante tener en cuenta que los pacientes muchas veces necesitan que el médico sea repetitivo y utilice diferentes canales de comunicación (escrito, oral y visual). Para ejemplificar esto, a continuación se describen algunas actividades realizadas en el Instituto de Cirugía Bariátrica y Metabólica de Cleveland Clinic Florida (CCF). 1. Charlas informativas a cargo del cirujano bariátrico, el nutricionista, el psicólogo y el personal administrativo. Algunos objetivos incluyen explicar las diferentes técnicas quirúrgicas, sus indicaciones, las complicaciones y el seguimiento posoperatorio, entre otros temas. 2. Formación de grupos de preparación psicológica, con el fin de desarrollar expectativas realistas del procedimiento y promover así un cambio de conducta en el entendido de que será el pilar fundamental para lograr el éxito en la pérdida de peso a largo plazo. 3. Otro medio escrito utilizado es la entrega del consentimiento informado con mucho tiempo de anticipación, para que tanto el paciente como sus familiares puedan leerlo detenidamente, estudiarlo y firmarlo. 4. También se puede desarrollar un test sobre los cambios en el estilo de vida que tienen que realizar, las metas de la cirugía y sus complicaciones, y detección de otros trastornos alimentarios. Un ejemplo es el University of Virgina Gastric Bypass Knowledge Scale, que permite conocer con exactitud el grado de conocimiento del paciente. Quienes no logran la puntuación esperada son motivados a realizar nuevas lecturas o charlas hasta alcanzar un puntaje adecuado, ya que de lo contrario no se podrá realizar la cirugía. Como ya se demostró en otras patologías, la educación del paciente previa a la cirugía mejora los resultados de la misma.4

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EVALUACIÓN PREOPERATORIA El cirujano bariátrico es el encargado de coordinar el equipo multidisciplinario y supervisar la evaluación preoperatoria. En el Consenso de la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica y Metabólica (ASMBS) de 2004, en su recomendación No. 5 menciona: “Los pacientes para CB son mejor evaluados y consecuentemente mejor cuidados por un equipo multidisciplinario”, y en su recomendación No. 6 dice: “Los candidatos a cirugía bariátrica deberán tener una evaluación médica exhaustiva antes de la cirugía; la evaluación por un subespecialista (p. ej., cardiólogos, psiquiatras y psicólogos) no es necesaria de rutina, pero deben estar disponibles si son necesarios”.3 Con base en las recomendaciones de la ASMBS se describirán a continuación algunos puntos de interés para cada evaluación de cada especialidad.

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Evaluación nutricional A todos los candidatos a CB se les recomienda perder entre 5 y 10% de su peso inicial antes de la cirugía a través de medidas no quirúrgicas, como dietas autodirigidas, consejería nutricional y programas de adelgazamiento hospitalizados. En este rango se observó mejoría en las comorbilidades, como hipertensión, diabetes (DB) y reducción del volumen hepático; además se comprobó que esta conducta sirve como práctica a la restricción alimentaría que van a experimentar después de la cirugía, prueba su motivación y reduce los riesgos perioperatorios.4,63 Se tienen que considerar las clases sobre cambios de conducta, motivación y formación de grupos de apoyo coordinados por la nutricionista y la psicóloga, tanto en el periodo anterior a la operación como en el posterior. Asimismo, hay que darle un lugar primordial a los beneficios de realizar ejercicio, lo cual constituye un pilar fundamental.4 A cada paciente se le hace entrega de un instructivo detallado de la dieta que seguirá inmediatamente después de la cirugía y la que aplicará meses más tarde. A pesar de los numerosos beneficios de la cirugía bariátrica, se debe estar alerta del posible riesgo de deficiencia vitamínica y mineral después de la cirugía. La deficiencia nutricional es proporcional a la longitud del área de mala absorción y del porcentaje de pérdida de peso; las deficiencias más comunes son la de hierro, la de calcio, la de vitamina D, la de vitamina B12 y la de ácido fólico. Los riesgos aumentan con los procedimientos malabsortivos y también hay una predisposición a una deficiencia de vitamina liposoluble y malnutrición proteica.63 Dieta durante el preoperatorio Durante las dos semanas previas a la cirugía se indica un batido proteico tres veces al día, para remplazar las comidas; no se debe comer alimentos sólidos. Se

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puede ingerir bebidas sin residuos, líquidos a temperatura ambiente, como gelatina sin azúcar, helados de agua sin azúcar, gaseosas no carbonatadas sin azúcar y agua. Los jugos naturales pueden ser de uva, manzana o arándano, siempre y cuando sean dietéticos. Veinticuatro horas antes de la cirugía se suspenden los batidos proteicos y se deja sólo la dieta líquida. En el mercado hay batidos proteicos líquidos sin residuos, cuyo consumo se permite antes de la cirugía. La dieta se suspende a partir de la medianoche previa a la cirugía.

Evaluación psicológica La valoración preoperatoria tiene el objetivo de evaluar el bienestar psicológico de los pacientes, para asegurarse de que tienen la capacidad de tomar decisiones y la actitud o voluntad para participar activamente en las actividades posquirúrgicas. Por otro lado, es necesario evaluar su entorno familiar, soporte o conflictos. Entre los pacientes obesos hay una alta prevalencia de depresión, ansiedad, trastorno de hiperfagia incontrolada (binge eating disorder), trastorno de estrés postraumático y trastorno dismórfico corporal o dismorfofobia, y cerca de la mitad de los pacientes bariátricos están bajo medicación psicotrópica e incluso durante las consultas se diagnostican casos psiquiátricos que requieren la internación del paciente.6,7 A pesar de su importancia, no existe un protocolo estandarizado, por lo que muchos centros utilizan entrevistas estructuradas, como el Boston interview para la cirugía bariátrica y las guías del Montefiore Medical Center/Albert Einstein College of Medicine, entre otras.

Evaluación clínica El propósito de la valoración clínica preoperatoria es identificar enfermedades no reconocidas, que tal vez incrementan el riesgo de la cirugía más de lo esperado, e iniciar terapias para estabilizar la condición existente antes de la cirugía. Existe una alta prevalencia de comorbilidades en los pacientes con obesidad mórbida. Benotti5 reportó que sólo 14% de todos los pacientes no tienen comorbilidades, 22% tienen una, 38% tienen dos, 23% tienen tres y 6% tienen más de cuatro (figura 30–1). A pesar de la alta prevalencia de comorbilidades, cuando son identificadas y tratadas de forma adecuada antes de la operación no conllevan mayores riesgos quirúrgicos. La evaluación clínica debe estar orientada a comprobar en qué se ajusta cada caso al siguiente esquema epidemiológico:

Conceptos perioperatorios en cirugía bariátrica

50% 45% 40% 35%

Comorbilidad Ninguna: 137 (14%) Una: 263 (22%) Dos: 454 (38%) Tres: 284 (23%) Cuatro o más: 71 (6%)

Artritis Hipertensión SAOS Diabetes

30%

Respiratorio

25%

ERGE

20% 15% 10% 5% 0%

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Hiperlipidemia Depresión Estasis venosa Hernia Retención de líquidos

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Figura 30–1. Comorbilidades en pacientes con obesidad mórbida. SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño; ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico.

1. El obeso mórbido tiene 10 veces más posibilidades de padecer diabetes mellitus. 2. El obeso mórbido sufre tres veces más incidencias de enfermedades coronarias que el que no lo es. 3. En el obeso hay 2.5 veces más frecuencia de HTA que en los que están en normopeso. 4. El obeso sufre con más frecuencia alteraciones del perfil lipídico, alteraciones respiratorias, patologías osteoarticulares y trastornos psicológicos. 5. El obeso ve disminuida su esperanza de vida por la combinación de cualesquiera de las anteriores patologías a las que se suma un potencial carcinogenético relacionado con la obesidad y el género, ya que hay una mayor incidencia de cáncer de ovario, de cérvix, de endometrio y de vesícula en las mujeres, y de cáncer colorrectal y de próstata en los hombres. A continuación se describen las comorbilidades encontradas con mayor frecuencia. Enfermedades respiratorias Alrededor de 80% de los candidatos a cirugía bariátrica tienen síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), que es la causa número uno de muerte súbita en obesos mórbidos, aunque no hay pruebas de que se vincule con complicaciones perioperatorias.9 El SAOS está caracterizado por la obstrucción periódica, parcial o completa de la vía aérea superior, que al principio sólo se presenta durante

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las noches y se asocia con una desensibilización progresiva del centro respiratorio a la hipercapnia; esto constituye el llamado síndrome de hipoventilación por obesidad. Posteriormente, el SAOS puede conducir a una insuficiencia respiratoria con dependencia creciente del estímulo hipóxico para la ventilación. El estadio más grave es el síndrome de Pickwick, caracterizado por obesidad, hipersomnolencia, hipoxia, hipercapnia, fallo ventricular derecho y policitemia. La Sociedad Americana de Anestesiología considera razonable que los pacientes que padezcan SAOS o hayan sido tratados para corregirlo utilicen presión aérea positiva continua (PAPC) o BiPAP (bilevel positive airway pressure) durante el perioperatorio, para reducir la hipercapnia, la hipoxemia y la vasoconstricción de la arteria pulmonar. Otras enfermedades pulmonares que deben ser valoradas son el asma (en especial la secundaria a reflujo), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el síndrome de hipoventilación. La forma de explorar a estos pacientes incluye la historia clínica, examen del cuello y una prueba de la escala del sueño, como la de Epworth; en caso de que el resultado sea elevado, se deberá practicar una polisomnografía. En ocasiones se solicitan pruebas respiratorias funcionales y espirometría. Enfermedad cardiovascular Con el incremento de la prevalencia de obesidad se observó un aumento de la prevalencia de enfermedades cardiacas. El riesgo de muerte prematura en los obesos mórbidos es el doble comparado con el de los pacientes no obesos, y el riesgo de muerte por enfermedades cardiacas se eleva cinco veces más. El síndrome metabólico es un potente factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares, así como el SAOS, el estado proinflamatorio y el estado protrombótico. Estos factores aumentan el riesgo de padecer alguna de las siguientes enfermedades cardiovasculares: hipertensión sistémica, enfermedad de la arteria coronaria, insuficiencia cardiaca, arritmias cardiacas y accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico. La apropiada historia clínica tiene una función muy importante en la evaluación de los pacientes bariátricos. La Asociación Americana del Corazón (AHA) y el Colegio Americano de Cardiología (ACC) han publicado pautas prácticas para la valoración preoperatoria de los pacientes, las cuales constituyen un algoritmo de procedimientos basados en la estratificación de los pacientes de acuerdo con los factores de riesgo que presenten clínicamente, su nivel de actividad física y el tipo de cirugía a la que serán sometidos. Dichas asociaciones consideran que la CB es una cirugía de riesgos intermedios. La mayoría de los pacientes obesos no realizan actividades físicas, por lo que la evaluación de su tolerancia física proporciona información importante. Los pa-

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cientes con baja capacidad tienen el doble de riesgo de generar complicaciones posoperatorias graves, en comparación con los que tienen una tolerancia ilimitada al ejercicio. La incapacidad de caminar cuatro cuadras o subir dos pisos por las escaleras sin síntomas pulmonares, cardiacos o vasculares se correlaciona con una poca tolerancia al ejercicio. Los candidatos a la cirugía con poca tolerancia al ejercicio y síntomas o pruebas clínicas de enfermedad cardiaca deben ser examinados por el cardiólogo y realizar pruebas cardiacas funcionales. A los pacientes con síntomas o factores de riesgo coronarios intermedios, como infarto del miocardio previo, angor clase funcional I o II de la New York Heart Association (NYHA), insuficiencia cardiaca compensada, diabetes mellitus e insuficiencia renal crónica se les indica efectuar estudios funcionales para descartar isquemia. Además, los pacientes con escaso estado funcional (incapaces de alcanzar una actividad física de 4 METs y actividad diaria ordinaria) y con múltiples factores de riesgo cardiacos (edad avanzada, hipertensión, diabetes, tabaquismo e historial familiar de enfermedad cardiaca), o los que tienen enfermedad cardiaca conocida o riesgo de enfermedad coronaria (diabetes, enfermedad vascular periférica, aneurisma de la aorta y enfermedad de la arteria carótida) deberán someterse a pruebas funcionales. Existen diferentes estudios funcionales que deben ser evaluados por el cardiólogo, como el electrocardiograma, el ecocardiograma de dos dimensiones, el ecocardiograma bajo estrés físico o por fármacos (dobutamina), el estudio nuclear radioisotópico (SPECT) bajo estrés físico o farmacológico y el cateterismo cardiaco, entre otros. El ecocardiograma transesofágico bajo estrés fisiológico con dobutamina es muy útil para evaluar la función cardiaca en pacientes bariátricos, ya que muchas veces se les dificulta andar en la cinta caminadora o en la bicicleta.10 Dicho test proporciona información de los parámetros hemodinámicos asociados con isquemia. Después de una exhaustiva evaluación cardiaca los pacientes con alto e intermedio riego se ven beneficiados con terapia betabloqueadora preoperatoria, a menos que haya una contraindicación específica, una semana antes y dos después de la cirugía.11 López Jiménez y col.39 demostraron que no una hay diferencia significativa en los eventos cardiovasculares posteriores a una CB en los pacientes con enfermedad coronaria, en relación con los pacientes sin enfermedad coronaria. Enfermedades metabólicas Las consecuencias metabólicas de la obesidad son bien conocidas, aunque no completamente entendidas, y entre ellas se incluyen la resistencia a la insulina, el síndrome metabólico, la diabetes tipo 2 y el síndrome de ovarios poliquísticos, las cuales se desarrollan como resultado de interacciones entre la predisposición

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genética, la edad, el género, el grupo étnico, los hábitos alimentarios y la cantidad de actividad física. Está bien documentado que los problemas metabólicos relacionados con la obesidad pueden ser parcial o totalmente reversibles con terapia temprana y agresiva. Resistencia a la insulina La insulina, además de ser una potente hormona anabólica responsable principalmente de la hemostasia de la glucosa, está involucrada en el metabolismo de las grasas y proteínas, en la síntesis del óxido nítrico endotelial, en la diferenciación y en el crecimiento celular. La insulina promueve en la célula el transporte de glucosa de la sangre al citoplasma, para unirse a través de receptores especiales e iniciar de manera intracitoplasmática la activación del transportador de la glucosa 4 (GLUT4), en la cual se involucra la fosforilación de receptores intracelulares, como el PI–3 quinasa PDK–1–AKT.12 La resistencia a la insulina se define como la incapacidad de la insulina para producir su efecto biológico usual en concentraciones que son efectivas en las personas sanas. En los pacientes obesos hay una reducción del número de receptores y de la fosforilación de ellos (IRS–1, IRS–2 y PI–3). Su expresión es heterogénea, se relaciona con una supresión deteriorada de la secreción de glucosa a través del hígado y una reducción posprandial de la captación de glucosa, sobre todo en el músculo, y se acompaña de un incremento de triglicéridos y ácidos grasos libres. La patogénesis específica del defecto de esta molécula en humanos no se conoce, pero se sabe que es multifactorial: predisposición genética, edad, obesidad, exceso de calorías, falta de actividad física, acumulación de grasa a nivel visceral u obesidad androide, inflamación de bajo grado del tejido graso en forma crónica y consumo de más de una gaseosa al día aunque sea baja en calorías. Algunos adipocitos tienen una función central en la patogénesis de la obesidad relacionada con la resistencia a la insulina. Dichas células secretan varios péptidos reguladores (adipocinas) capaces de producir un amplio efecto en el metabolismo y en la inflamación. La adiponectina es la más abundante de las adipocinas y la única que sensibiliza los tejidos a la insulina, por lo que constituye un regulador clave del metabolismo de la grasa y de la glucosa. El paciente obeso y el que padece diabetes tipo 2 tienen disminuidas las concentraciones de adiponectina, lo cual se relaciona con un bajo HDL, hipertrigliceridemia, incremento de LDL y síndrome metabólico. Los niveles altos se asocian con bajo peso corporal, bajos niveles de insulina y mejoría de la sensibilidad de la insulina. Los inhibidores de la enzima convertidora, como ramipril, y otros antihipertensivos como valsartán, pueden incrementar la adiponectina.13 La leptina, otra adipocina, actúa en el hipotálamo para regular el consumo de alimento y la hemostasia de energía.

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Síndrome metabólico o síndrome de resistencia a la insulina (SRI) Desde el punto de vista histórico, el síndrome metabólico se introdujo como síndrome X en 1988 y agrupaba enfermedades que predicen un aumento en el riesgo de padecer una enfermedad cardiaca. Dichas afecciones eran resistencia a la insulina, obesidad central, hipertrigliceridemia, HDL bajo, hipertensión arterial y alteración en el metabolismo de la glucosa. Desde la descripción inicial la Organización Mundial de la Salud, el National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP–ATPIII) y la Federación Internacional de Diabetes han modificado los criterios originales. De todas formas, el fin sigue siendo la identificación de individuos de alto riesgo y la prevención de la progresión a largo término de las enfermedades metabólicas y cardiovasculares. El síndrome metabólico por NCEP–ATPIII coexiste con tres de estas enfermedades: obesidad central (aumento de la circunferencia de la cintura), altos niveles de triglicéridos, bajos niveles de HDL, hipertensión e hiperglucemia en ayuno. Casi siempre se relaciona el síndrome metabólico con hiperinsulinemia, resistencia a la insulina y diabetes mellitus tipo 2.12 La obesidad incrementa la frecuencia y la gravedad del síndrome metabólico 10 veces más que en las personas con un peso normal, y los pacientes afectados con SRI tienen dos veces más riesgo de padecer enfermedad cardiovascular y cinco veces más de padecer diabetes mellitus (DM) tipo 2 cuando se comparan con individuos no afectados. Para la terapéutica se recomienda utilizar las guías disponibles en cada patología y, sobre todo, los cambios en el estilo de vida. Los objetivos de la terapéutica son: 1. Bajar de peso y mantenerlo con dieta saludable y ejercicio. 2. Ejercicio de 30 a 60 min/día. 3. Reducir el LDL < 100 mg/dL o < 70 mg/dL (si es de alto riesgo) con estatinas y acetimibe. 4. Reducir los TG a menos de 100 mg/dL y aumentar el HDL a más de 40 mg/dL en hombres y a más de 50 mg/dL en mujeres con fenofibratos y omega 3 FA. 5. Reducir la TA a menos de 135/85 mmHg o a menos de 130/80 mmHg si es diabético. 6. Reducir la glucemia en ayuno a 90 mg/dL, Hb A1C < 7.0%. 7. Reducir el estado protrombótico con AspirinaR o clopidogrel. 8. Corregir el estado proinflamatorio con AspirinaR o estatinas. Diabetes Es el prototipo del estado de resistencia a la insulina. Muchos estudios demostraron que la obesidad es el factor de predicción más importante de la diabetes tipo 2, ya que está relacionada con el índice de masa corporal (IMC), por lo que 40%

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de los pacientes obesos mórbidos desarrollan intolerancia a la glucosa y cerca de 20% desarrollan DM tipo 2. Es alarmante el incremento de la prevalencia de obesidad y diabetes entre los adolescentes. Como se sabe, la DM se relaciona con discapacidades significativas, una escasa calidad de vida y una muerte prematura. En 2000, la mortalidad global atribuida a la diabetes fue de 2.9 millones de muertes y de 5.9% de todas las muertes en el mundo. Esto se debe a su difícil manejo por tiempo prolongado. Si el tratamiento es adecuado, disminuyen los síntomas y se controlan las futuras complicaciones. Para los pacientes obesos con DM, Campbell, Rossner15 y Scheen16 proponen: 1. Reducción del peso a través de cambios en el estilo de vida junto con algún medicamento para el control de peso. 2. Control de la hiperglucemia con biguanidas, sulfonilureas, tiazolidinedionas o inhibidores de la alfaglucosidasa. 3. Control de los factores de riesgo asociados, como la hipertensión y las dislipidemias. Todas estas terapéuticas pueden tener un éxito razonable en los pacientes con sobrepeso u obesos muy motivados; sin embargo, tienen muy poca eficacia en los obesos mórbidos y en la mayoría de los casos por recidiva después de tratamientos no quirúrgicos. Por esta razón, la CB ocupa en la actualidad un importante lugar en el tratamiento de esta patología. Se debe mantener un estricto control de las glucemias en el periodo perioperatorio, para mantener los niveles de glucemia inferiores a 150 mg/dL o HbA1c < 7, para reducir los efectos adversos. Síndrome de ovarios poliquísticos El síndrome de ovarios poliquísticos (SOPQ) es una común y compleja patología endocrina que afecta entre 5 y 10% de las mujeres en edad reproductiva. La principal anormalidad implica que el ovario incrementa la producción de andrógenos, en especial testosterona, la cual puede causar anovulación, irregularidades menstruales, infertilidad, hirsutismo y acné. Su etiología no se conoce bien, pero parece ser multifactorial, con predisposición genética. La obesidad con distribución visceral de las grasas es un importante factor que está presente entre 30 y 75% de todas las mujeres con SOPQ. Cerca de dos tercios de las pacientes afectadas tienen resistencia a la insulina. La intolerancia a la glucosa y la DM tipo 2 están presentes entre 40 y 45% de las pacientes con SOPQ. La dislipidemia también es común, ya que tiene una prevalencia de 70%, así como la formación temprana de aterosclerosis. El tratamiento se basa en la corrección de la resistencia a la insulina. La pérdida de peso y el ejercicio mejoran la sensibilidad de la insulina y disminuyen los

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Cuadro 30–1. Factores de predicción para trombosis venosa profunda Riesgo bajo 1. 2. 3. 4. 5.

Obesidad mórbida IMC < 50 kg/m2 Género masculino Cirugía general Hipertensión, DM, SAOS y linfedema Tabaquismo, más de 40 años de edad, uso de anticonceptivos orales, embarazos, malignidad, coagulopatías 6. Incapacidad para deambular

Riesgo alto 1. 2. 3. 4.

Historia previa de TVP o TEP Obesidad mórbida IMC > 40 kg/m2 Cirugía de cadera Falla cardiaca

DM: diabetes mellitus; SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño; TVP: trombosis venosa profunda; TEP: tromboembolia pulmonar.

niveles de andrógenos, lo cual mejora los signos y síntomas del SOPQ, como la oligohemorragia, la amenorrea y la anovulación. Las pacientes no obesas que no responden con el ejercicio o la dieta se pueden tratar con sensibilizadores de los receptores de insulina, como la metformina y las tiazolidinedionas.12,16

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Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar A pesar de que la CB es un procedimiento seguro y aceptado, la trombosis venosa profunda (TVP) continúa siendo una de las causas de muerte más importantes en esta cirugía. Por este motivo es de suma importancia reconocer a los pacientes de alto riesgo (cuadro 30–1) y las medidas preventivas para tratarlos.45 La mayoría de los cirujanos utilizan una combinación de procedimientos no invasivos y farmacológicos para prevenir la TVP, como botas de compresión secuencial, anticoagulación, filtro de la vena cava inferior y deambulación temprana. Sin embargo, a pesar de estas intervenciones, la incidencia de síntomas de embolismo pulmonar perioperatorio permanece entre 0.2 y 3.5%, sin contar la prevalencia de TVP asintomática.17 De todas maneras, el papel del ultrasonido Doppler de rutina para detectar TVP no es claro y no está justificado en todos los pacientes bariátricos. No existe un consenso aprobado por la FDA en relación con la prevención, pero la Johns Hopkins University of Medicine desarrolló unas encuestas para cinco cirujanos de instituciones prestigiosas de EUA y se obtuvieron los siguientes resultados: 1. Entre cuatro y cinco cirujanos utilizan botas de compresión secuencial más anticoagulación profiláctica, que consiste en 30 o 40 mg de enoxaparina dos veces al día, de acuerdo con el IMC del paciente, o 5 000 U de heparina no fraccionada dos o tres veces al día. El uso de la enoxaparina es más frecuente. 2. Se indica la primera dosis antes de comenzar el tratamiento del caso y continúa hasta que el paciente es dado de alta.

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(Capítulo 30)

Paciente con obesidad severa Bajo riesgo

Alto riesgo

Preop.

Intraop.

Posop.

Preop.

Posop.

Enoxaparina 2 mg/kg SC o 7000 U heparina SC

1000 U/h IV de heparina

Enoxaparina 2 mg/kg SC o 7000 U heparina SC

Enoxaparina 2 mg/kg SC o 7000 U heparina SC

Deambulación temprana

Evaluación

Filtro de la VCI

Cumarina x 3 meses

Enoxaparina 2 mg/kg SC o 7000 U heparina SC 2 veces por día por 5 días

Figura 30–2. Profilaxis de trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar. VCI: vena cava inferior.

3. La anticoagulación sólo continúa en los pacientes con antecedentes de TVP o tromboembolismo pulmonar (TEP). Tres de los cinco cirujanos estuvieron de acuerdo en continuar el tratamiento en los pacientes con síndrome de hipoventilación por obesidad, enfermedad de estasis venosa crónica grave, IMC > 70 o que utilicen silla de ruedas. 4. Cuatro de los cinco cirujanos estuvieron de acuerdo en utilizar un filtro de la vena cava inferior en los pacientes con antecedentes de TEP, aunque tres de los cinco cirujanos también lo colocan en pacientes con antecedentes de TVP, síndrome de hipoventilación por obesidad, enfermedad de estasis venosa crónica grave, IMC > 70 o que utilicen silla de ruedas. Frezza y col.18 realizaron un estudio prospectivo con 150 pacientes bariátricos con alto riesgo de TVP, donde los resultados obtenidos revelaron menos de 2% de complicaciones. Con base en esto, propusieron un algoritmo (figura 30–2) que se correlaciona con la opinión de los cinco cirujanos expertos. Trastornos digestivos Enfermedad de hígado graso no alcohólica La enfermedad de hígado graso no alcohólica (EHGNA) incluye un espectro de enfermedades hepáticas que van desde una simple infiltración grasa hasta la

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cirrosis. Se estima que afecta a entre 10 y 24% de la población mundial, a entre 30 y 100% de los adultos obesos y a cerca de 53% de los niños obesos.19 Puesto que el IMC es un factor de predicción del grado de infiltración hepática se recomienda que la valoración prequirúrgica incluya un perfil hepático y lipídico, y marcadores de hepatitis. En la actualidad se le realiza a todos los pacientes una biopsia hepática intraoperatoria, para determinar con exactitud su diagnóstico y estadio. Colelitiasis La prevalencia de colelitiasis en la población general es de 5%, pero en los pacientes obesos mórbidos puede ser hasta de 45%. Esto indica que la obesidad constituye un claro factor de riesgo para la formación de litiasis vesicular relacionada con el IMC, sin importar la edad ni el género. La rápida pérdida de peso después de una CB incrementa la formación de litiasis entre 32 y 42% de los casos con muchos factores implicados, como alteración de la composición de la bilis y sobresaturación de la bilis con colesterol; en el bypass gástrico en “Y” de Roux (RYGB) el factor implicado constituye cambios en la motilidad de la vesícula, producida por la sección de la rama hepática del vago, y pérdida de la estimulación duodenal para el vaciado duodenal.20 Para tratar la alta incidencia de colelitiasis se han propuesto tres alternativas para el manejo de la vesícula biliar en los pacientes que van a CB:

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1. Colecistectomía (CCY) profiláctica. 2. Ecografía abdominal de rutina, como screening, y CCY si encuentra litiasis. 3. Sólo en presencia de síntomas se realiza una ecografía, pero si ésta da positiva, entonces se hace una CCY.21 Aún no hay un consenso acerca de este tema, pero de acuerdo con los últimos trabajos no se indicaría la CCY profiláctica o no sería primordial realizarla.22 Por otro lado, si el paciente tiene síntomas o la función hepática alterada más litiasis vesicular, se indica una CCY simultánea. Aún no se decide si se debe realizar la ecografía de rutina, porque el porcentaje de CCY después del RYGB es de sólo 8 a 15%, y porque la CCY realizada después del RYGB tiene la misma tasa de conversión, complicación y estancia hospitalaria que en las personas no obesas. Se prefiere realizar una ecografía23 antes de la operación, ya que si se encuentra litiasis se lleva a cabo la CCY concomitante, aun si el paciente no presenta síntomas. Se cree que la CCY posterior al RYGB presenta mayores dificultades técnicas y que, por las adhesiones, es más difícil realizar una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Además, la CCY concomitante se asocia con una baja morbilidad y mortalidad, evita el potencial riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la colelitiasis, como pancreatitis y coledocolitiasis, y evita el riesgo de someterse a una segunda cirugía con sólo sumarle 30 min al procedi-

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miento citado. Los pacientes con indicios de colelitiasis deben someterse a una CCY concomitante aun si no presentan síntomas. Enfermedad por reflujo gastroesofágico La obesidad mórbida incrementa el riesgo de muchos problemas de salud, como la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Un metaanálisis reciente revisó 20 estudios que incluyeron a 18 000 pacientes obesos y demostró en muchos de ellos la fuerte asociación entre el incremento del IMC y la ERGE.24 Además, se encontró un incremento de la prevalencia de asma, por lo que se concluyó que muchas medicaciones broncodilatadoras tienden a exacerbar la ERGE, debido a la relajación del esfínter esofágico inferior. En fechas recientes Csendes y col.25 publicaron un trabajo prospectivo de 1999 a 2004 en el que incluyeron a 426 pacientes obesos a los que les realizó una fibroendoscopia digestiva alta (FEDA) más biopsia antes de la operación, y se encontraron los siguientes resultados: 55% de casos de esófago patológico, principalmente por esofagitis; 5.8% de casos de esófago de Barrett; 32% de patologías de estómago; 13.4% de patologías duodenales; y 43% de casos de Helicobacter pylori. Con dicho estudio se concluyó que la FEDA más la biopsia se deben llevar a cabo como una acción de rutina. Como se sabe, la prevalencia de Helicobacter pylori es mayor en los pacientes obesos mórbidos, lo cual obliga a realizar una serología para detectarla e iniciar el tratamiento de erradicación antes de la cirugía. Esto se basa en la dificultad que representa tratar el estómago excluido en los bypass y el incremento del riesgo de desarrollar enfermedad de úlcera péptica. A los pacientes candidatos a colocación de banda gástrica se les indica una manometría esofágica, debido a la alta incidencia de disfunción esofágica asintomática en los pacientes obesos.26

Estudios complementarios Aunque no se encuentre ninguna patología, es conveniente realizar una serie de estudios de rutina y otros opcionales basados en los criterios clínicos expuestos. Rutina Historia clínica, examen físico, laboratorio, radiografía de tórax, ECG, ecografía biliodiogestiva, FEDA y TEGD, serología para detectar H. pylori, evaluación nutricional y evaluación psicológica. Opcionales Consulta con endocrinólogo, cardiólogo, hematólogo y neumólogo, y un eco Doppler de miembros inferiores.

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Cuidados de enfermería

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La planeación y la comunicación son elementos esenciales en los cuidados de enfermería para poder cumplir las expectativas del paciente, preservar su dignidad y hacer más tolerable su estadía en el hospital. El planeamiento comienza antes de que el paciente entre al quirófano. Se debe contar con equipo adecuado que facilite el cuidado de los pacientes con obesidad extrema en quienes las actividades simples, como movilizarlos, transportarlos y colocarlos en cierta posición en la cama, pueden constituir un problema si no se cuenta con los elementos necesarios. Se requieren camas con elevador en la cabecera, puertas anchas y estructuras fuertes y amplias (sillas y sillones). El servicio de enfermería debe tener acceso a elevadores hidráulicos, colchones de aire para transportar al paciente, camas anchas, pijamas, batas o pantalones de noche grandes, así como soporte respiratorio con aire de presión continua y BiPAP (bi–level positive airway pressure). El conjunto de todos estos elementos promueve un ambiente seguro y digno. Siempre se debe charlar con el paciente para proporcionarle información y explicación de los beneficios de una movilización temprana y de los ejercicios respiratorios. Hay que indicarle los primeros síntomas de las principales complicaciones y el manejo adecuado de la analgesia posquirúrgica. Se recomienda administrar analgesia controlada por el paciente (ACPP), ya que este sistema hace sentir al paciente menos aprensivo al dolor, porque sabe que él tiene el poder para controlarlo; este método es efectivo y seguro, pues la computadora está programada para suministrar una cantidad de medicamento en un periodo específico de tiempo. Las dosis pequeñas, pero disponibles con frecuencia, evitan la somnolencia y la debilidad, y facilitan la movilización temprana del paciente.

EVALUACIÓN INTRAOPERATORIA Manejo de fluidos No hay pruebas que detallen el método más adecuado para la reposición de fluidos en los pacientes que se someten a una cirugía bariátrica, pero se sugiere una terapia un tanto restrictiva de líquidos basándose en el peso ideal más que en el peso actual del paciente. De esta manera se reducirá la incidencia de disfunción pulmonar posoperatoria, sobre todo hipoxia, y se logrará una estancia hospitalaria más corta.28 La administración consiste en un bolo inicial de 8 a 10 mL/kg (cerca de 1 L) y luego de 3 mL/kg cada hora. El monitoreo invasivo de la presión arterial o presión venosa central durante los procedimientos bariátricos es infrecuente. La pérdida de sangre durante la cirugía es mínima, sobre todo en relación con el volumen sanguíneo del paciente.

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La presión venosa central se reserva para los pacientes con cirugía abierta con anestesia epidural, para los pacientes con un acceso venoso periférico imposible de realizar, para los que requieren monitoreo de la glucemia para el manejo de la terapia insulínica y para los que necesitan un monitoreo cardiovascular, debido a patologías médicas de base.

Neumoperitoneo El gas utilizado con más frecuencia para producir el neumoperitoneo es el anhídrido carbónico (CO2), que aumenta la presión intraabdominal (PIA) hasta alcanzar cifras habituales de entre 14 y 15 mmHg. El gasto cardiaco (GC) presenta una respuesta bifásica y se produce un aumento del GC hasta una PIA de 10 mmHg, mediante un fenómeno de drenaje venoso a partir de los territorios esplácnicos, y un descenso del GC con PIA mayores de 20 mmHg por compresión de la cava inferior, aumento de la presión intratorácica, elevación de las resistencias vasculares sistémicas y un incremento transitorio de la presión arterial media. Se debe atender a una elevación excesiva de la PIA, ya que puede acompañarse de una caída en el flujo mesentérico, con la consecuente isquemia de la mucosa intestinal y la disminución del flujo sanguíneo renal y del filtrado glomerular. A pesar de que no son frecuentes, se pueden presentar bradicardia refleja (respuesta vagal al estiramiento peritoneal) e hipotensión (combinación de la disminución del retorno venoso por el neumoperitoneo y una hipovolemia relativa por la posición de Trendelenburg invertida). La pronta disminución de la presión y el retorno a la posición supina resuelven estos problemas la mayoría de las veces. En general, la terapia de fluidos intravenosa y la administración de agentes anticolinérgicos permiten una insuflación subsiguiente sin incidentes. Por otro lado, surge una oliguria transitoria ocasionada por la compresión de la corteza renal y de la vena cava inferior durante el procedimiento laparoscópico. El líquido adicional no mejora la secreción urinaria y quizá genere complicaciones pulmonares.

Consideraciones anestésicas La premedicación no se administra por vías intramuscular y subcutánea, ya que su absorción es errática. Hay que realizar profilaxis de la aspiración ácida con anti–H2 y metoclopramida por vía oral (12 y 2 h antes de la cirugía) o vía intravenosa (una hora antes), y administrar citrato sódico 0.1 molar, 30 mL antes de ingresar al quirófano.

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Posición del paciente en el quirófano Los pacientes obesos presentan una disminución de la pared torácica y de la adaptabilidad pulmonar (que incrementa la resistencia aérea), un bajo volumen de reserva respiratoria y una capacidad residual funcional disminuida. Todo esto, junto con la saturación de oxígeno, se exacerba con los cambios de posición, como el cambio de la postura de pie a la posición supina, y cuando inicia la anestesia general y la ventilación mecánica. Por ello, para optimizar la intubación y la preoxigenación el paciente debe estar a 25º en posición de Trendelenburg invertida, pues la posición de cabeza elevada se relacionó con un mayor volumen pulmonar, con la reducción de atelectasia y maniobras intrapulmonares, y con un incremento de 23% de la tensión media del oxígeno arterial. Otros autores demostraron que una vez iniciada la ventilación mecánica no se obtienen beneficios en la oxigenación con la cabeza elevada.28 Las mesas del quirófano deben ser seguras, capaces de soportar el peso y la circunferencia del paciente. Monitoreo El monitoreo estándar comprende: electrocardiograma (ECG), presión arterial (no invasiva, salvo algunas excepciones), pulsioximetría, capnografía y monitoreo del bloqueo neuromuscular.

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Inducción, intubación y mantenimiento de la anestesia La preoxigenación es obligada durante 3 a 5 min, ya que existe una correlación negativa entre el tiempo de desaturación y el grado de obesidad. Las dosis de los fármacos usados en la inducción deben ser mayores que en los pacientes con normopeso, ya que tanto el volumen sanguíneo como la masa muscular y el gasto cardiaco aumentan de manera lineal con el peso. Los fármacos lipofílicos, como los barbitúricos y las benzodiazepinas, tienen un volumen de distribución (Vd) aumentado y una mayor vida media de eliminación, aunque los valores de aclaramiento no cambian. Estos medicamentos se dosifican de acuerdo con el peso total. Una excepción es el remifentanilo, que es muy lipofílico y no presenta una relación entre su grado de lipofilia y su Vd en individuos obesos. En consecuencia, su Vd permanece constante entre los obesos y los no obesos, y sus dosis deberían basarse en el peso ideal. Los fármacos con lipofilia débil o moderada se pueden administrar de acuerdo con el peso corporal ideal.27 El óxido nítrico es útil para el mantenimiento de la anestesia, debido a su insolubilidad en grasa, su inicio y cese de acción rápidos, y su mínimo metabolismo; además, se puede reducir si se precisan fracciones inspiratorias de oxígeno (FiO2)

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mayores de 50% para mantener PaO2 adecuadas, ya que la obesidad incrementa el consumo de oxígeno mediante el metabolismo tisular excesivo y una sobrecarga de trabajo de los músculos y otros tejidos de sostén. Los obesos metabolizan los anestésicos volátiles más que los pacientes delgados; por ello, por su producción de valores sanguíneos de fluoruro y bromuro y por la mayor incidencia de hepatitis por halotano, este agente no debería usarse. Los anestésicos inhalatorios (sevoflurano o desflurano) que se metabolizan en escaso grado se recomiendan para los pacientes obesos. La creencia de que el despertar del obeso anestesiado con gases está alargado por el depósito y la liberación en los tejidos grasos ha sido refutada en varios estudios clínicos.27 La mayoría de los autores recomiendan la inducción de secuencia rápida, lo cual obliga a utilizar un relajante muscular despolarizante. La actividad de la seudocolinesterasa de un obeso está aumentada y la succinilcolina a dosis de 1 a 1.5 mg/kg ha demostrado ser eficaz. Para el mantenimiento se pueden usar relajantes musculares no despolarizantes, como el atracurio, el cisatracurio, el mivacurio y el rocuronio. La relajación muscular es crucial durante los procedimientos de laparoscopia bariátrica, pues facilita la ventilación y mantiene un adecuado campo de visión y manipulación. El aumento de la PIA puede ser un indicador precoz de que la relajación muscular es inadecuada.27 Ventilación La inducción de la anestesia general origina alteraciones importantes en la fisiología respiratoria del paciente obeso, con un aumento del espacio muerto alveolar durante la ventilación mecánica, lo cual confiere un continuo riesgo de hipoxemia agravada por la caída de hasta 50% de la CRF. Las zonas pulmonares más declives son hipoventiladas y el gas se dirige sobre todo a los territorios superiores. El riesgo de hipoxia demanda una FiO2 no menor de 0.5 y en caso de enfermedad cardiorrespiratoria puede requerirse el uso de hasta 1.0. Se aconseja el uso de ventilación mecánica con presión positiva intermitente, volúmenes de 15 a 20 mL/kg del peso ideal y una frecuencia respiratoria de 8 a 10 respiraciones por minuto. El ajuste del volumen/min se guiará por la capnografía, y se intentará alcanzar la normocapnia bajo controles periódicos de gasometría. La aplicación de una presión positiva al final de la espiración (PEEP) de unos 10 cmH2O ayuda, según algunos autores, a abrir las áreas colapsadas, aumenta la CRF y mejora la oxigenación, pero su efecto cardiaco puede contrabalancear sus ventajas. Para la extubación, el paciente debe tener los reflejos de la tos activos y el bloqueo neuromuscular completamente revertido bajo el control de un aparato de neuroestimulación. Si no se esperan complicaciones cardiovasculares o respira-

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torias se puede extubar al paciente en el quirófano y trasladarlo a la sala de reanimación con una mascarilla de oxígeno. Prevención del daño en los nervios periféricos Este tipo de lesiones representan la segunda causa de demandas en la práctica anestésica. La lesión de estiramiento del plexo braquial y la compresión del nervio cubital pueden ser causadas por una abducción del brazo, una inapropiada sujeción del brazo o una prolongada flexión del codo. Un IMC alto, el género masculino y la hospitalización prolongada juntos incrementan el riesgo de sufrir alguna de dichas lesiones. Por ello, son necesarias la precaución durante la cirugía, una cama amplia y la correcta posición del paciente sobre el brazo durante el tiempo que está acostado, para evitar daños. Si la lesión se descubre después de la operación y no está relacionada con la cirugía, entonces se deben buscar indicios de malnutrición (en especial la carencia de vitamina B).28

EVALUACIÓN POSOPERATORIA

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Posoperatorio inmediato En el posoperatorio inmediato los pacientes son trasladados a la sala de recuperación anestésica durante 3 o 4 h y luego a la sala de cuidados intermedios con monitoreo continuo. Se les coloca en posición semisedente entre 30 y 45_, debido al descenso de la CRF en posición supina, para evitar hipoxias. Se ha registrado una incidencia de atelectasias de 45% en los pacientes obesos tras la cirugía abdominal superior, por lo que podrían precisar tratamiento con CPAP en la sala de reanimación y continuar durante la noche para prevenir la obstrucción aguda posoperatoria de la vía aérea. Después de la CB por laparotomía, los pacientes evitan realizar respiraciones profundas por el dolor que les causan, por lo que es obligatoria una analgesia posoperatoria efectiva. En principio, la vía subcutánea no es una opción acertada en el paciente obeso, ya que tiene una absorción imprevisible, por lo que se aconseja utilizar la vía intravenosa, teniendo en cuenta que la dosis de opiáceos por esta vía debe basarse más en el peso ideal que en el peso total. El método más aconsejado para la analgesia tras la laparotomía es la vía epidural, mediante la administración de anestésicos locales junto con fentanilo. Las potenciales ventajas de la analgesia epidural en el marco de la cirugía bariátrica abierta incluyen la prevención de trombosis venosa profunda, la analgesia precoz, una recuperación más rápida de la motilidad intestinal y una mejoría de la función pulmonar, con lo cual

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se consigue acortar la estancia hospitalaria. La mayoría de los pacientes soportan el dolor con el empleo de morfínicos parenterales durante el primer día y durante el resto de su ingreso con analgésicos menores, tipo antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y paracetamol. Se continúa con la terapia anticoagulación descrita y se utiliza antibioticoprofilaxis.

Dieta posoperatoria El primer día después de la operación se realiza un tránsito esofagogástrico con GastrografinR de rutina y posteriormente, si todo está correcto, se comienza con 30 cm3 de agua cada dos horas durante el tiempo que el paciente esté despierto; hay que evitar los cambios de temperatura extrema en los líquidos durante los tres primeros meses. Si el agua es bien tolerada y no causa náuseas o vómitos, entonces se avanza al siguiente paso. Fase 1 El segundo día posoperatorio se inicia con la fase 1, que consiste en dieta líquida sin azúcar; es decir, la ingestión de líquidos y alimentos líquidos a la misma temperatura del cuerpo, que dejen una cantidad mínima de residuos en el tracto gastrointestinal, como té, café con edulcorante sin leche o crema y descafeinado durante los primeros tres meses, caldo, gelatina, agua y gaseosas transparentes bajas en calorías. Si el paciente tolera la dieta líquida y no padece náuseas ni vómitos, entonces se pasa a la dieta fase 2. Fase 2 Muchas veces se comienza en el último día de hospitalización, pero se puede iniciar en casa, luego del alta hospitalaria. Se deben incluir 120 mL de batidos proteicos, de acuerdo con la tolerancia, en el desayuno, el almuerzo y la cena. Hay que recordarle al paciente que debe dejar de comer cuando se sienta satisfecho, ya que si continúa haciéndolo puede sufrir náuseas y vómitos. Lo importante es que no se salte comidas. Entre los batidos puede ingerir líquidos claros y bajos en calorías, líquidos no carbonatados (como agua y bebidas especiales sin azúcar), gelatina o helados de agua sin azúcar para mantenerse hidratado. Se puede beber la cantidad de líquidos que se tolere. Fase 3 A partir de la tercera semana se comienza con dieta blanda rica en proteínas y complejos vitamínicos.

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Cuadro 30–2. Complemento nutricional Formas de vitaminas 1. Multivitamínico con hierro 2. Calcio con vitamina D 3. Vitamina B12

4. Complejo vitamínico B (con tiamina = B1) 5. Hierro para tomar con vitamina C. No tomar con calcio 6. Vitamina C 7. Zinc (opcional) Biotina (opcional)

Dosis Todos los días Citrato de calcio de 500 mg tres veces al día S 1 cm3 inyectable (una vez al mes) S Aerosol nasal (una vez a la semana) S Sublingual (400 mg/día) Todos los días por las mañanas 45 a 60 mg/día 500 mg/día 15 mg 3 000 mg

El objetivo de la dieta consiste en un consumo de 60 a 70 g de proteínas por día (30 cm3 = 7 g de proteínas), repartido en las tres comidas. El paciente debe masticar bien, alrededor de 20 veces, y evitar distracciones durante las comidas. Se puede beber líquido hasta 30 min antes de cada comida y lograr el consumo de 2 L al día. También se indica un batido proteico entre el almuerzo y la cena, para suplir las comidas hasta que se tolere la dieta sólida. Se debe evitar el consumo de carnes rojas durante seis meses. Los suplementos vitamínicos que el paciente necesita se incluyen en el cuadro 30–2 y deben ser líquidos, masticables o triturables durante los primeros dos a tres meses.

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Fase 4 Dieta sólida proteica y verduras Se comienza a los dos meses de la cirugía con 60 a 90 cm3 de proteínas en las comidas. Se recomienda cortar la carne en trozos pequeños, para el consumo de proteínas, y hervir las verduras cuando se inicie su consumo. Hay que evitar el maíz, los espárragos y el brócoli, ya que su consumo de ha relacionado con obstrucción gastrointestinal. Los líquidos se deben ingerir 30 min antes o después de las comidas, para no alterar la capacidad del neoestómago (pouch). Actividad física El ejercicio después de la cirugía es obligatorio, pues quizá constituya el factor más importante de ayuda a los pacientes para alcanzar y mantener una exitosa pérdida de peso. Algunas recomendaciones de la ASMBS son: 1. Comenzar a caminar desde el primer día.

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(Capítulo 30)

2. Incrementar la caminata cada día. Agregar ejercicios aeróbicos, como natación o bicicleta, cuando el paciente esté en condiciones, lo cual ocurre alrededor de tres semanas después de la cirugía. 3. Indicar el levantamiento de pesas livianas y abdominales a partir de la tercera semana. Incrementar el peso y las repeticiones de manera gradual. Este tipo de ejercicio ayuda a aumentar la masa muscular, las fuerzas, la densidad ósea y el metabolismo.

Seguimiento El peso y la tensión se deben controlar cada cuatro a seis semanas hasta que la pérdida de peso rápida disminuya. Después de ese punto, se hacen evaluaciones cada seis meses y luego una vez al año como mínimo. En cada visita se debe indagar acerca de los diferentes tipos de alimento que consume el paciente para asegurarse de que tiene una dieta variada. Asimismo, se pueden solicitar pruebas de laboratorio, perfil hematológico completo, electrólitos, glucosa, BUN, creatinina, albúmina, proteínas, función hepática y fosfatasa alcalina. Si la fosfatasa alcalina es elevada se deben solicitar los niveles de paratohormona y en ciertas ocasiones una evaluación de la densidad ósea. Si el paciente perdió más de 10 kg por mes, se debe solicitar magnesemia, fósforo, vitamina B12 y hierro.64

Efectos de la cirugía bariátrica Con base en la revisión llevada a cabo por el Departamento de Salud de Canadá, en la cual se obtuvieron los datos de las 15 revisiones sistemáticas internacionales disponibles en Cochrane y redes internacionales, los rangos del porcentaje del exceso de peso perdido (porcentaje de EPP) son los siguientes: con RYGBP de 60 a 90%, con banda gástrica de 42 a 60% y con gastroplastia vertical con banda de 58 a 87%; no se analizaron los de la gastrectomía en manga.29 En la revisión sobre la manga gástrica realizado por Aggarwal y col. se muestra que el porcentaje de EPP en un seguimiento mayor de 24 meses fue de 51 a 83.1%.35 En una serie de 141 pacientes sometidos a una gastrectomía en manga se obtuvo 67% de exceso de peso perdido a los dos años de seguimiento (este estudio se presentará en el Congreso de la ASMBS 2008). A continuación se mencionan los efectos de la cirugía bariátrica sobre las diferentes enfermedades. Efecto de la cirugía bariátrica sobre las enfermedades respiratorias Se resuelve el síndrome de apnea obstructiva del sueño en 85% de los pacientes. El asma, en especial la secundaria a reflujo, la enfermedad pulmonar obstructiva

Conceptos perioperatorios en cirugía bariátrica

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crónica y el síndrome de hipoventilación se revierten o mejoran en forma significativa después de la pérdida de peso.30,31 Efecto de la cirugía bariátrica sobre las enfermedades cardiovasculares

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Los beneficios cardiacos posterior a la cirugía bariátrica son numerosos. La pérdida de peso mejora la función y la estructura cardiovasculares, disminuye el volumen sanguíneo, la demanda hemodinámica del corazón, la hipertrofia y la masa ventricular izquierda, el tamaño de la cavidad, el espesor del septo y la frecuencia cardiaca, e incrementa el tono cardiaco parasimpático. El estudio Framingham demostró que una disminución de 10% del peso disminuye 20% el riesgo cardiovascular,32 la progresión de aterosclerosis, la hospitalización por causas cardiacas y los procedimientos percutáneos y quirúrgicos de revascularización.33,34 La incidencia de eventos coronarios (angina, infarto del miocardio y edema pulmonar) en un seguimiento mayor a cinco años disminuyó de manera significativa en los pacientes con CB, en comparación con el grupo control.34 En los pacientes hipertensos se reportó una resolución de 67 a 93% después del bypass, de 29 a 40% después de la banda, de 50 a 60% después de la gastroplastia vertical con banda29,30 y de 90% después de la manga gástrica.35 Sin embargo, en el estudio sueco sólo se obtuvo 34 y 19% a los 2 y 10 años, respectivamente, lo cual quizá se deba a que los pacientes sólo fueron sometidos a procedimientos restrictivos.37 Se han descrito muchos mecanismos putativos para explicar los efectos benéficos de la pérdida de peso sobre la actividad y la estructura cardiacas, entre los cuales se encuentran: 1. Mejoría de la carga a través de la disminución del volumen, la poscarga, la presión intracardiaca y la presión arterial pulmonar y sistémica. 2. Mejoría del perfil neurohormonal y metabólico. 3. Disminución de los niveles circulatorios de citocinas proinflamatorias y marcadores del estado inflamatorio sistémico. 4. La pérdida de peso normaliza los niveles sanguíneos de las adipocinas, con una disminución de la leptina y un aumento de la adiponectina.38 Efecto de la cirugía bariátrica sobre las enfermedades metabólicas El papel de la cirugía bariátrica en el manejo de los problemas metabólicos asociados con la obesidad continúa en evolución. En 1991, en el Consenso de los Ins-

362

Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 30)

titutos Nacionales de Salud, se reconoció que ciertas comorbilidades, como la DM, disminuyen el IMC de 40 a 35 para indicar la cirugía bariátrica en los pacientes apropiados.39 En un consenso no gubernamental en conjunto con ASMBS hace poco se sugirió que el límite de IMC para pacientes con comorbilidades graves podría ser de 30.40 Este punto de vista se ve fortificado con las técnicas de mínima invasión, que cada vez van ganando mayor aceptación y mayor conocimiento de la fisiopatología de la diabetes. Se han obtenido mejores resultados con los procedimientos combinados (restrictivos y malabsortivos), entre ellos el RYGB (que constituye la regla de oro), puesto que la morbilidad y la mortalidad en la diversión biliopancreática y en el switch duodenal son mayores. La CB puede resolver por completo o mejorar en gran medida la diabetes tipo 2 en la mayoría de los pacientes obesos. Los rangos de resolución son de 74 a 99% en el RYGB y de 29 a 92% en la banda.29,30 Como se sabe, se obtienen mejores resultados en los procedimientos combinados, aunque los estudios preliminares están mostrando excelentes resultados con la gastrectomía en manga; sin embargo, en series más pequeñas se obtuvo entre 63 y 92% de resolución, pero se requieren más estudios.35 Por otro lado, se confirmó que la CB puede evitar o prevenir la instalación de DM, así como también revertir por completo la enfermedad. Las mejoras en el perfil lipídico después de la CB también son significativas, ya que se reporta una resolución de 73 a 99% en el RYGB, de 24% en la banda gástrica y de 14 a 72% en la gastroplastia vertical con banda.29,30 En la manga gástrica a dos años de seguimiento se obtuvo 75% de resolución.35 Otras anormalidades metabólicas responden de manera favorable a la cirugía bariátrica. Madan y col.42 reportaron una resolución de 96.8% en 31 pacientes, comparados con 32 pacientes con síndrome de resistencia a la insulina con RYGB. O’Brien43 estudió el SRI y comparó la respuesta de la lap band con la terapia intensa para adelgazar; a los dos años 24% de los pacientes del grupo control continuaban con SRI y sólo 3% permanecieron con SRI en el grupo con lap band. Otros grupos evaluaron la respuesta del RYGB sobre el SOPQ y encontraron una mejoría significativa.12,44 Por último, es importante mencionar el reciente trabajo publicado por Giuliano y col.,66 en el que hicieron una revisión bibliográfica para comparar las tres alternativas de tratamiento del síndrome metabólico y obtuvieron los siguientes promedios de resolución: 25% con cambios en el estilo de vida, 19% con tratamiento con medicamentos y 93% con cirugía bariátrica. Efecto de la cirugía bariátrica sobre las enfermedades digestivas Enfermedad de hígado graso no alcohólica (EHGNA) La CB produce una regresión de la EHGNA. Los pacientes tratados con RYGB obtuvieron una regresión completa de 93%,46 mientras que con la banda se obtuvo

Conceptos perioperatorios en cirugía bariátrica

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88% de regresión.47 Por otro lado, se demostró que la cirugía bariátrica laparoscópica es segura y benéfica en pacientes con enfermedades hepáticas en estados avanzados, pues incrementa la morbilidad pero no la mortalidad de la cirugía.48,49 Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) El RYGBP ha resultado ser un tratamiento quirúrgico beneficioso para la ERGE en los obesos, ya que disminuye la producción de ácido al tener un pequeño saco y también evita el reflujo biliar por la anastomosis gastroyeyunal en “Y” de Roux. Csendes y col. hicieron un trabajo prospectivo que analiza a 606 pacientes, de los cuales 239 demostraron síntomas de ERGE. Después de la operación en 89% de los pacientes disminuyeron los síntomas a los tres meses y en 94% se reportaron mejorías a los nueve meses de seguimiento.50 No obstante, hacen falta nuevos estudios para evaluar estos resultados a largo plazo. A pesar de que el RYGB es la opción más favorable para el tratamiento de la ERGE en los pacientes con obesidad mórbida, no brinda buenos resultados en todos los pacientes. Por alguna razón hay pacientes que continúan con síntomas de ERGE después de haber perdido peso. En un estudio prospectivo de 369 pacientes sometidos a RYGB, en siete de ellos persistió la sintomatología, por lo que se les indicó una dosis máxima de inhibidor de la bomba de protones y a quienes se le comprobó ERGE se les realizó el procedimiento de Stretta; 70% de ellos tuvieron un alivio de los síntomas de reflujo.51 Otra opción para la corrección de los síntomas de ERGE en los pacientes obesos es la colocación de una banda gástrica ajustable. Los resultados de esta técnica fueron variables en un trabajo hecho en 2005 con 163 pacientes, en los que se demostró que 87% mostraron menos síntomas de ERGE después de la banda a 20 meses de seguimiento.52 Otros trabajos muestran que los síntomas de reflujo empeoraron con la banda e incluso se observó una mayor alteración de la motilidad esofágica. El porcentaje de reoperación por causa del reflujo también se incrementó.53,54

RIESGOS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA Morbilidad Existen cuatro factores que contribuyen a la mortalidad y a la morbilidad perioperatoria: los relacionados con el paciente, los inherentes a la cirugía propiamente dicha y los relacionados con la experiencia del cirujano y de la institución en procedimientos bariátricos.

364

Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 30)

Factores relacionados con el paciente La obesidad extrema casi siempre se relaciona con comorbilidades que, al relacionarse con cualquier procedimiento quirúrgico, van incrementando los riesgos perioperatorios de complicaciones pulmonares, cardiovasculares y de tromboembolismo. Según los estudios retrospectivos realizados por O’Rourke55 y Fernández,56 en los cuales se analizaron los indicadores de morbilidad y mortalidad, los factores relacionados con la cirugía bariátrica son la cirugía abierta o laparoscópica, la edad, el género, el IMC, la hipertensión, la DM, el SAOS y los síntomas de hipoventilación por obesidad. En ambos trabajos la edad (> 55 años) fue un factor independiente, relacionado con una morbilidad y mortalidad mayores. Otros autores, como Benotti,8 consideran que los factores de riesgo son un elevado IMC y el género masculino. Factor relacionado con la cirugía De acuerdo con el Consenso de la ASMBS de 2004 la morbilidad quirúrgica mayor del RYGB, de la banda gástrica, de la gastroplastia vertical con banda, de la diversión biliopancreática y en el switch duodenal es de cerca de 5%.41 Desde luego que cada procedimiento tiene sus complicaciones más frecuentes, las cuales se analizan en el capítulo correspondiente. Factor relacionado con la experiencia del cirujano La cirugía bariátrica laparoscópica es uno de los procedimientos más retadores para el cirujano general. Tres estudios que evaluaron los resultados de la cirugía bariátrica concluyeron que la experiencia del cirujano contribuye directamente con la incidencia de complicaciones posoperatorias.57,58 Factor relacionado con la institución hospitalaria En los hospitales que ejecutan un buen número de cirugías bariátricas (> 100 procedimientos por año), comparados con las instituciones cuya práctica es menor (< 50 casos por año), hay menos mortalidad global y complicaciones, y una estadía hospitalaria más corta.57 Estas afirmaciones son sustentadas por el estudio de Nguyen y col.,59 que evaluaron la base de datos de los sistemas de salud donde se realizaban cirugías bariátricas entre 1999 y 2002 (N = 24,166 pacientes.)

Mortalidad La Corporación de Revisión Quirúrgica SRC (Surgical Review Corporation), que está encargada de otorgar las certificaciones de Centros de Excelencia en ci-

Conceptos perioperatorios en cirugía bariátrica

365

Cuadro 30–3. Promedio de mortalidad en las cirugías comunes en los hospitales de EUA

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Craneotomía

Resección esofágica

Pancreatectomía

Cardiocirugía pediátrica

Aneurismas de la aorta

Bypas s coronario

Reemplazo de cadera

Cirugía bariátrica

1 717

1 302

0 458

2 485

1 036

3 445

0 504

Número de hospitales que realizaron las cirugías

1 600

Promedio nacional de mortalidad (%)

0 010.7

0 009.1

0 008.3

0 005.4

0 003.9

0 003.5

0 000.3

0 000.3

Promedio de casos por hospital por año

0 012

0 005

0 008

0 004

0 0030

0 491

0 024

312 por año en 106 hospitales

rugía bariátrica en EUA, reportó una mortalidad total de 0.3% en 46 190 pacientes operados, en el que participaron 504 hospitales y 912 cirujanos durante un periodo de dos años y cuatro meses. Si esto se compara con la mortalidad de los procedimientos quirúrgicos realizados en EUA, la cirugía bariátrica forma parte de las cirugías complejas con menor mortalidad (cuadro 30–3). En un estudio de Dimick60 se definió la calidad del hospital a través de la mortalidad y del promedio de cirugías por hospital en cada procedimiento, por lo que se concluyó que para los pacientes con obesidad mórbida el tratamiento de elección es la cirugía bariátrica. Buchwald30 reportó 0.1% de mortalidad en los procesos restrictivos (banda gástrica y gastroplastia), 0.5% de mortalidad en el RYGBP y 1.1% en la DBP y en switch duodenal. En agosto de 2007 el New England Journal of Medicine publicó dos artículos referentes a la mortalidad por diferentes causas en pacientes obesos. Uno de ellos es el trabajo prospectivo sueco,61 que estudió los efectos de la cirugía bariátrica a largo plazo con 4 047 pacientes obesos, de los cuales 2 010 fueron a CB y 2 037 recibieron tratamiento convencional, con un seguimiento a 10.9 años. La pérdida de peso máxima en el grupo control fue de 2% y en el grupo quirúrgico los resultados entre el primero y el segundo años fueron de 32% en el RYGBP, de 25% en la gastroplastia vertical y de 20% en banda gástrica La pérdida de peso después de 10 años fue de 25, 16 y 14%, respectivamente. Hubo 129 muertos en el grupo control y 101 en el grupo quirúrgico. Las causas más comunes de muerte fueron infarto del miocardio y cáncer. Con esto se concluyó que la cirugía bariátrica se asocia con una pérdida de peso sostenida en el tiempo y una disminución de la mortalidad global. En otro estudio retrospectivo estadounidense62 de la mortalidad a largo plazo (de 1984 a 2002) en 7 925 pacientes con bypass gástrico se compararon con 7 925 pacientes obesos como grupo control. La conclusión indica que en el grupo quirúrgico la mortalidad a largo plazo fue significativamente menor, sobre todo en las muertes ocasionadas por diabetes, enfermedades cardiacas y cáncer.

366

Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 30)

CONCLUSIÓN La CB laparoscópica ha demostrado ser el mejor tratamiento para los pacientes obesos mórbidos. La morbilidad y la mortalidad perioperatoria en las CB son bajas y la única forma de continuar obteniendo estos resultados es mediante una evaluación preoperatoria y un seguimiento posoperatorio multidisciplinario, sistemático y completo.

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Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 30)

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(Capítulo 30)

31 Profilaxis en cirugía ginecológica de mínima invasión Alberto Valero Origel, Eduardo Torreblanca Neves, Martín Castillo, Horacio Deschamps Díaz

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INTRODUCCIÓN Ante cualquier accidente quirúrgico lo más importante es darse cuenta de él y tratar de resolverlo lo más pronto posible y de la mejor manera. Dentro de la práctica quirúrgica diaria todo cirujano está expuesto a que se le presente algún problema, por simple que parezca, y a quien aún no le ocurre es porque no ha operado lo suficiente. Para describir la profilaxis más común en ginecología es conveniente dividirla en dos grupos: la producida por la falta de conocimiento del uso y aplicación de cada instrumento, como fuentes de iluminación y fuentes de energía (hemostasia), y la que se presenta por alteraciones anatómicas derivadas de patologías previas. El término iatrogenia se emplea para referirse a los casos en los que por falta de conocimiento o negligencia se comenten errores que pueden o no solucionarse. La cirugía laparoscópica se ha convertido en un procedimiento que debe practicarse hoy en día, ya que encuadra perfectamente en el desarrollo natural de la terapéutica moderna, la que cura y al mismo tiempo reduce el dolor al mínimo, y ocasiona un menor número de efectos colaterales. Luego de conocer estas causas de los problemas en ginecología se mencionará la profilaxis en la cirugía de mínima invasión ginecológica en la laparoscopia diagnóstica y en la operatoria.

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Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 31)

Figura 31–1. Philipp Bozzini (1773–1809).

HISTORIA DE LA LAPAROSCOPIA Los primeros intentos por observar una cavidad humana en una persona viva se le atribuyen a Philipp Bozzini, quien los realizó en 1805 en Alemania (figuras 31–1 y 31–2).1 En 1853 Desomereaux, en Francia, empleó la iluminación con queroseno, reflejada mediante un espejo, a lo cual denominó endoscopio (figura 31–3). En 1868 Bruck utilizó iluminación eléctrica en una endoscopia bucal mediante un asa de platino cubierta de cristal y enfriada con agua. En 1878 Nitze creó un cistoscopio, el cual incluía iluminación eléctrica con platino y lentes prismáticos, lo cual mejoró la visibilidad y permitió tomar las primeras fotografías endoscópicas.2 En 1905 von Ott logró observar la pelvis mediante un espéculo frontal, un bulbo y un espejo. Al año siguiente Kelling creó un neumoperitoneo con aire ambiental en perros vivos y colocó un trocar mediante un procedimiento llamado celioscopia. En 1910 Jacobeaus acuñó el término laparoscopia y popularizó el empleo de este método. En 1924 Zollikofer introdujo el bióxido de carbono para realizar un neumoperitoneo, al parecer con mayores ventajas que otros gases.3 En 1925 se publicó en Alemania el primer caso de una práctica de laparoscopia. Dos años después Anderson llevó a cabo los primeros intentos de esterilización tubaria con el empleo del electrocauterio. En 1933 Ferves realizó las primeras cirugías al sec-

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Figura 31–2. Fuente de iluminación de Bozzini.

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cionar adherencias y en 1939 Te Linde comenzó el desarrollo de la culdoscopia, colocando a la paciente en posición genupectoral. Ya en 1941 Brubaker y Holinger lograron proyectar la luz desde una bombilla a través de un tubo abierto, con lo que sentaron las bases para que en 1952 Fourestier, Gladu y Vulmier presentaran

Figura 31–3. Endoscopio de Desomereaux.

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Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 31)

Figura 31–4. Raoul Palmer.

la iluminación fibroóptica de luz fría. Asimismo, Raoul Palmer (figura 31–4), en Francia, promovió la laparoscopia en ginecología.4 En 1964 Kurt Semm (figura 31–5), en Alemania, diseñó diferentes aparatos de insuflación y equipo accesorio, que más tarde hicieron posible una apendicectomía, la primera cirugía por laparoscopia.5 En la actualidad hay un sinnúmero de procedimientos que se llevan a cabo con cirugía endoscópica, con sus respectivas complicaciones.6

Figura 31–5. Kurt Semm.

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Figura 31–6. János Veress.

PROFILAXIS

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Aguja de Veress En 1938 János Veress (figura 31–6), un médico de origen húngaro, describió por primera vez su aguja para producir un neumotórax en pacientes con tuberculosis (figura 31–7).7 Colocó a la paciente en posición de litotomía e introdujo la aguja de doble camisa en un ángulo de 15o a nivel de la cicatriz umbilical, hasta llegar a la cavidad abdominal. Su presencia en este procedimiento se corroboró por diferentes maniobras, como la instilación de una gota de agua en la aguja (maniobra de Gutiérrez)8 o el registro de una presión positiva intracavitaria menor de 15 mmHg (la presión negativa normal de la cavidad abdominal es de 5 mmHg), para evitar las complicaciones originadas por la introducción insuficiente de la aguja (enfisema subcutáneo, subaponeurótico o un grado deficiente de neumoperitoneo). Un buen neumoperitoneo se logra con un promedio de 2 L de bióxido de carbono. Otras lesiones incluyen la punción o perforación de los vasos abdominales, de una víscera hueca, de una víscera sólida, del epiplón, de los vasos u órganos retroperitoneales o de tumoraciones patológicas (endometriomas, quistes funcionales, etc.). Por ello, es de vital importancia que al introducir la aguja de Veress se corrobore con exactitud su localización en la cavidad abdominal; si esto no es posible, sobre todo en las pacientes obesas o con tumoraciones considerables, la técnica que debe utilizarse es la de Asno,9 en la cual se hace una minilaparotomía con

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(Capítulo 31)

Figura 31–7. Aguja de Veress

disección por planos hasta llegar a la cavidad peritoneal, para poder realizar el neumoperitoneo. Si no puede ejecutarse esta maniobra, se puede introducir la aguja a nivel del fondo del saco de Douglas (técnica de culdocentesis) para obtener la distensión de la cavidad por esta vía. Esto evitará la complicación más común, el enfisema, por falta de certeza en la colocación de la aguja para insuflar el gas.

Medios de distensión La insuflación del gas se hace con un máximo de seguridad si se emplea en forma automática la inyección del gas con control manométrico continuo. Existen varios modelos de aparatos de insuflación: manuales, automáticos, convencionales y de alto flujo, y todo ellos tienen un controlador de flujo de gas con un flotador que, al elevarse la presión, indica que se está produciendo el paso del gas. Los diferentes manómetros miden la presión del gas en el sistema y, por lo tanto, en la cavidad abdominal. Están graduados de 0 a 50 mmHg y las marcas de 30 a 50 están con color rojo, para advertir que la presión nunca debe llegar a esas cifras. En un principio la presión debe mantenerse entre 10 y 15 mmHg y al lograr el neumoperitoneo adecuado no debe exceder de 20 mmHg. Cuando se ocluye la punta de la aguja con algún tejido, el gas deja de fluir automáticamente y se produce un aumento de la presión del manómetro. Otro manómetro indica la cantidad total de gas que ha pasado a la cavidad abdominal y tiene hasta 10 L de capacidad. Este mecanismo alerta al cirujano de un consumo excesivo y al mismo tiempo

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Cuadro 31–1. Medios de distensión14 Ventajas

Desventajas

CO2

Incoloro, no flamable, se elimina por el aparato respiratorio, estimula el centro respiratorio, se absorbe y combina con más facilidad, se disuelve una mayor cantidad en sangre

Hipercapnia y sus complicaciones, requiere hiperventilación para evitar la acidosis metabólica, origina embolia pulmonar si se absorben grandes cantidades

NO2

Incoloro, olor agradable, no irritante, anestésico, se elimina por las vías respiratorias Incoloro, de obtención inmediata

Difusión amplia en cavidades huecas, combustión con corriente eléctrica, quemaduras, explosión (al mezclarse con otros gases) Mezcla irregular de diversos gases en proporciones incontrolables, irrita los tejidos, se absorbe lentamente, produce mucho dolor

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Aire

evita que ocurran grandes fugas de gas si se queda abierta la llave cuando no se está usando el equipo. Este control puede ser automático o manual. Hay un tercer manómetro que sólo indica la presión del gas en el balón. Cuando la aguja del tercer manómetro se ubica por debajo del triángulo verde indica que debe ser llenado el cilindro (1 000 mL de capacidad). Existen diferentes medios de distensión, como el bióxido de carbono (CO2) —que es el gas más común—, el óxido nitroso (N2O), el helio (He), el aire ambiental, etc., y todos ellos constituyen alternativas válidas, aunque con reservas (cuadro 31–1). Las complicaciones más comunes las ocasiona la mala colocación de la aguja de Veress; consisten en insuflación de gas en la pared abdominal, en una víscera hueca y en el epiplón; disminución de la capacidad ventilatoria por presión intracavitaria grave; enfisema generalizado por alteraciones en el hiato esofágico; neumomediastino; neumotórax traumático unilateral o bilateral; embolia gaseosa por perforación de los vasos sanguíneos; y enfisema del espacio retroperitoneal, el cual puede conducir a un paro cardiorrespiratorio.10–13

Trocar Se puede utilizar con fines diagnósticos u operatorios. Para el primer caso debe tener un diámetro de 5 mm y para el segundo caso de 10 a 30 mm. Puede ser desechable o reciclable, con una longitud de 10, 15 o 30 cm y punta cónica o piramidal. El número de punciones depende del tipo de cirugía que se va a ejecutar (figura 31–8). En cirugía ginecológica se hace la primera punción a nivel periumbilical, la segunda a nivel suprapúbico en la línea media y una tercera o cuarta punción a la altura de las fosas iliacas, a nivel de la línea media clavicular. Una incorrecta

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Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 31)

Figura 31–8. Introducción del trocar.

introducción del trocar puede producir laceración, punción o perforación en los vasos de la pared abdominal (vasos epigástricos), en víscera hueca, en tumoraciones quísticas o sólidas, en los vasos del epiplón, en la vejiga, en el útero, en los grandes vasos, en los órganos retroperitoneales, etc., además de diseminación de contenido líquido, sólido o neoplásico. Cuando se introduce el endoscopio a través del trocar se deben descartar todas estas alteraciones y, si llega a existir alguna, hay que repararla de inmediato.14–18

Fuentes de iluminación A partir del uso de fuentes de iluminación fría se han utilizado la luz de halógeno (de 150 a 200 watts) y la luz de xenón a una intensidad de 23 amperios y una temperatura de 6 000 K, que permiten obtener a través de los cables de fibra de vidrio, o de los de fluido, una visión adecuada, en especial en la videocirugía. Los accidentes que pueden presentarse son quemaduras producidas por la intensidad de la luz que, al contar con fuentes de iluminación automática, oscila de acuerdo con la estructura que se está visualizando. Para calcular la iluminación que se logra a partir de una fuente de luz siempre se debe recordar que la transmisión puede perder, y de hecho lo hace, hasta tres cuartas partes de su intensidad, debido a la suma de las pérdidas en cada una de las conexiones y en los medios por donde viaja. Por ejemplo, al observar un ovario la luz disminuye de intensidad por el reflejo blanquecino del mismo (figura 31–9).19

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Figura 31–9. Luz de xenón.

Posición de la paciente

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En 1890 Trendelenburg describió la posición de la paciente, con un máximo de 10 a 15_, para evitar alteraciones cardiovasculares y respiratorias (figura 31–10). Para observar adecuadamente la cavidad pélvica en todo procedimiento ginecológico se debe colocar a la paciente en posición de Trendelenburg a 15_ para

Figura 31–10. Dr. Trendelenburg.

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(Capítulo 31)

incrementar el gasto respiratorio, lo cual disminuye la ventilación por aumento de las resistencias intraabdominales, junto con una reducción de la conformidad respiratoria. Este tema se trata con mayor amplitud en el capítulo de complicaciones anestésicas.20,21

Hemostasia Fuentes de energía Electrocirugía Esta técnica es la más empleada en la laparoscopia y en la cirugía abierta. Una vez que se tiene experiencia con la electrocirugía, ésta se convierte en una de las herramientas de mayor utilidad para el cirujano laparoscopista. Debe conocerse a la perfección su biofísica para evitar las complicaciones que pueden surgir al utilizar cualquiera de sus formas, sea hemostasia o corte. Es por esto que se deben recordar algunas definiciones. S Corriente eléctrica: haz de electrones que corren a través de un cuerpo conductor. S Ohm (Û): medida de resistencia eléctrica. Un ohm es la resistencia eléctrica de un circuito, donde una diferencia de potencial de un voltio produce una corriente de un ampere. S Ampere (A): es la medida de la cantidad de corriente que fluye. Es la corriente producida por un voltio aplicado a través de una resistencia de un ohm. S Voltio (V): medida de fuerza electromotriz. Un voltio es la intensidad de corriente que aplicada a una resistencia de un ohm puede producir una corriente de un amperio. S Watt (W): es la cantidad de trabajo que logra una corriente de un amperio con la pérdida de un voltio. S Corriente alterna: fluye de forma alterna de un lado a otro de una línea central; aumenta hasta un voltaje máximo en una dirección, vuelve a cero y aumenta hasta igual voltaje, pero en dirección contraria. S Hertz (Hz): frecuencia de ciclos por segundo de la corriente alterna. El cuerpo humano es transductor de corriente eléctrica y responde de un modo diferente a las variaciones de voltaje y frecuencia. Las corrientes de alto voltaje (de 110 a 220 V) con frecuencias bajas (de 50 a 60 Hz) producen conmociones y quemaduras. A medida que disminuye el voltaje y aumenta la frecuencia de la corriente, varía el posible efecto sobre el cuerpo humano, que actúa como una re-

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sistencia al flujo de la corriente con valores variables entre 100 y 1 000 Û, dependiendo de la mayor o menor concentración de agua en los tejidos. A mayor contenido de agua, menor resistencia, y viceversa. La potencia de un generador empleado en cirugía y ginecología no debe ser mayor de 150 W. Existen dos sistemas de conexión de los generadores en el cuerpo humano para la aplicación de la corriente, y la diferencia entre ellos estriba en la forma de retorno de la corriente a la tierra o polo negativo. a. Corriente unipolar o monopolar: en este sistema la pinza funciona como un electrodo positivo por el cual penetra la corriente, que actúa en el sitio donde está aplicada, y de ahí retorna al generador a través de una placa o polo negativo que se ubica en la cadera o miembros inferiores de la paciente. Tiene la desventaja fundamental de que la corriente se aleja un poco de los límites de la pinza, lo cual puede producir chispas y quemaduras no controlables en sitios distantes. El generador requerido debe ser de 1 200 V. b. Corriente bipolar: la propia pinza posee los polos positivo y negativo, aislados uno del otro y aplicados a cada una de las ramas de la pinza, de tal forma que la corriente fluye de una a otra rama; de ahí que sólo actúe en el tejido tomado por la pinza y no circule a través del cuerpo, eliminando el riesgo de quemaduras accidentales. El generador requerido debe ser de 120 V.

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En ambos sistemas, cuanto más fina sea la punta de la pinza y menor el tejido tomado, más densidad de electrones habrá en ese sitio y, por lo tanto, mayor acción coagulante. Hay algunas precauciones que deben tomarse en cuenta siempre que se utilice el electrocauterio: 1. La energía monopolar genera una gran cantidad de corriente eléctrica. Debe tenerse precaución durante la coagulación de tejidos delgados, ya que con facilidad la energía “salta” hacia estructuras vecinas y ocasiona lesiones accidentales sobre las trompas de Falopio, los ovarios, la vejiga y el intestino. 2. Siempre que se utilice el electrocauterio se debe emplear un sistema de succión, ya que la evacuación de humo, sangre o líquidos permite una correcta visualización y una hemostasia adecuada. 3. Debe tenerse el hábito de desconectar el cable del instrumento cuando no se encuentre en uso; además, el cirujano evitará mantener el pie sobre el pedal, para no provocar lesiones accidentales a estructuras vecinas. 4. Existe una gran cantidad de instrumentos capaces de transmitir corriente eléctrica unipolar, como tijeras, pinzas, cánulas de aspiración, asas, navajas, etc. El cirujano debe familiarizarse con el uso de cada uno de ellos para evitar accidentes.22–24

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(Capítulo 31)

Radiofrecuencia (Large Loop Excision of Transformation Zone) La radiocirugía es un método atraumático para cortar y coagular tejido blando, conocido como electrosección, que utiliza un equipo muy versátil que convierte la corriente eléctrica en ondas de radio controladas en una misma frecuencia del espectro electromagnético. La frecuencia de las ondas se estabiliza mediante transistores y la intensidad de la corriente se modifica con el osciloscopio del instrumento. La energía se transmite a los tejidos mediante electrodos de tungsteno que se emplean para realizar incisiones, escisiones, desecación y coagulación, para lo cual existen diversos tipos de acuerdo con el uso que se les va a dar: asa circular, en punta de diamante, roller–ball, aguja fina, etc. El electrodo se activa con el pedal para originar la emisión de una corriente filtrada, rectificada y purificada de 3.8 MHz con un voltaje de salida que varía de 110 a 260 V (" 0.5%). El electrodo no produce calor, porque siempre permanece frío durante su empleo; el poder de corte se lo proporciona la energía de alta frecuencia concentrada en la punta. La energía de las ondas de radio volatiliza el agua intracelular, ya que las células absorben el calor del área en la que se pone en contacto la onda de radiofrecuencia con el tejido y las capas celulares cercanas permanecen sin alteración. Antes de hacer contacto con el tejido se debe seleccionar la intensidad de la corriente de acuerdo con su profundidad, su textura y el grado de humedad. Lo más importante es recordar que la radiocirugía, a diferencia del bisturí, del electrocauterio y la endodiatermia, no requiere presión sobre el tejido para realizar el corte, por lo que el cirujano debe adquirir una gran destreza de movimientos en la muñeca, que le permitan apreciar las grandes ventajas inherentes al uso de este equipo. La única manera en la que el equipo de radiofrecuencia puede producir algún daño en el tejido es si se permite que el calor se acumule, lo cual da lugar a una excesiva deshidratación y destrucción tisular. Prevenir la acumulación de dicho calor es el objetivo primordial de esta técnica. La acumulación de calor en los tejidos adyacentes depende de varios factores, como tiempo de contacto del electrodo con el tejido, intensidad de la energía, tamaño del electrodo y naturaleza y frecuencia de la onda. S Tiempo de contacto del electrodo: cuanto más lento se introduzca el electrodo, mayor será el calor en el tejido adyacente, y viceversa. S Intensidad de la energía: si la intensidad es demasiado elevada, se producirán chispas que dañan al tejido; si es insuficiente, habrá una gran acumulación de calor que tendrá un efecto de rasgado en el lugar del corte. La intensidad correcta permite un adecuado corte sin dañar el tejido vecino, porque

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no produce chispas ni rasga el tejido, al mismo tiempo que facilita el suave deslizamiento del electrodo. S Tamaño del electrodo: cuanto mayor sea la punta del electrodo, mayor será la intensidad que requiera y, por lo tanto, mayor será el calor transmitido, y viceversa. S Naturaleza de la onda. “Filtrada, completamente rectificada” (fully rectified filtered): produce menor cantidad de calor a los tejidos vecinos. “Completamente rectificada” (fully rectified): produce poco calor lateral. “Parcialmente rectificada” (partially rectified): produce gran calor lateral. S Frecuencia: a mayor frecuencia, menor calor lateral producido, y viceversa. Alrededor de 75% de todos los procedimientos de radiocirugía se realizan con ondas de corte continuas (completamente filtrada) y moduladas (completamente rectificada). Las principales complicaciones con el uso de radiofrecuencia surgen por:

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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Ignorancia de los principios de la radiocirugía. Ignorancia de los posibles usos y limitaciones del equipo. Aplicación clínica sin ejercicios de adiestramiento previos. Técnica inadecuada. Empleo de un electrodo y tipo de onda inadecuados. Intensidad de la energía excesiva o inadecuada. Mal funcionamiento del instrumento. Insuficiente destreza del cirujano. Escaso conocimiento de las relaciones anatómicas, biológicas y patológicas.25,26

Endocoagulación Este método ha estado a disposición del cirujano desde hace mucho tiempo; sin embargo, nunca tuvo mucha aceptación hasta el advenimiento de la cirugía laparoscópica. Sus ventajas incluyen que no produce la cantidad de humo que generan el rayo láser o el electrocauterio, y es más seguro de utilizar, lo cual permite reducir el tiempo quirúrgico gracias a que se tiene una mejor visualización. Sus características más importantes son: 1. El endocoagulador posee en la punta tres terminales que emiten una energía térmica similar a la que produce una plancha de vapor. El tejido que se encuentra en contacto con la terminal recibe el calor sin transmitirlo a los tejidos vecinos y se puede emplear en estructuras vasculares de diámetro considerable, por lo que se indica su uso en la lisis de adherencias epiploicas vasculares.

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(Capítulo 31)

2. La terminal en forma de barra tiene un borde afilado apto para la disección y un fácil corte del tejido; sin embargo, no puede emplearse como si fuera un bisturí. 3. El punto coagulador se aplica sobre las áreas sangrantes; esto incluye laceraciones en los ovarios, el miometrio, el músculo, el peritoneo y los focos de endometriosis, entre otros. 4. Las pinzas son ideales para la lisis de adherencias epiploicas, ya que permiten coagular grandes vasos, aplicar tracción y cortar al mismo tiempo con las tijeras. Se pueden usar también en otras estructuras, como pedículos vasculares, trompas de Falopio, etc. 5. Produce una temperatura de 100 a 120 _C. 6. Debe manejarse con cuidado, ya que por ser una superficie caliente existe la posibilidad de causar lesiones accidentales en órganos cercanos.27 Láser Los electrones que orbitan alrededor del núcleo de un átomo pueden cambiar de niveles mediante la emisión o la absorción de energía atómica. Si un electrón que orbita absorbe energía en forma de calor, luz o un campo eléctrico, dará un “salto cuántico” hacia una órbita distante. El átomo se encontrará entonces en un estado de excitación que dura poco tiempo (cerca de 10–8 seg) y el electrón volverá espontáneamente a su órbita previa. Al ocurrir esto el átomo emite energía en forma de fotón, lo cual se conoce como emisión espontánea de la radiación. Si un átomo excitado es bombardeado de nueva cuenta por energía, emitirá dos fotones al regresar el electrón a su órbita previa (A. Einstein, 1917), lo cual se conoce como emisión estimulada de la radiación y constituye el principio en el que se basa el láser (light amplification by stimulated emission of radiation). Para tener una emisión constante del rayo láser es necesario mantener la mayoría de los átomos en estado de excitación, lo cual se consigue al “bombardearlos” con energía hacia el medio del láser para producir una reacción en cadena que mantenga a los átomos excitados y se emita una cantidad constante de fotones. Estos medios pueden ser diversos gases, como el bióxido de carbono, el argón y el helio más neón, o sólidos, como el Nd:YAG (neodinium–itrio, aluminio, granate), cuya fuente de energía es una lámpara de xenón que genera energía óptica. Una vez que se producen los fotones se requiere que su movimiento sea uniforme, lo cual se consigue con unas lentes refringentes que permiten que su propagación sea paralela, dando lugar a una mayor excitación de los átomos ya excitados y, por lo tanto, a una mayor producción de energía en forma de fotones. Uno de los espejos es 100% refringente y el otro lo es sólo en parte, lo cual permite que el rayo láser salga del tubo de resonancia. La energía de los fotones no paralelos al eje del tubo se pierde en forma de calor, por lo que se requiere un sistema

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de enfriamiento a través de agua o de aire. Los fotones paralelos son reflejados por un sistema de espejos hasta una lente convergente que focaliza la energía en un solo punto. La radiación láser posee tres características únicas: coherencia, colimación y monocromancia. a. La coherencia se refiere al fenómeno mediante cual todos los fotones emitidos por el láser tienen la misma amplitud de onda; es decir, viajan en el mismo tiempo y espacio. Este efecto es aditivo e incrementa la amplitud de onda final y, por lo tanto, la energía. b. La colimación significa que los fotones viajan en forma paralela, lo cual le da una capacidad direccional notable. De acuerdo con la NASA, sí existe cierto grado de divergencia del rayo láser, lo cual se probó con un disparo de Nd:vidrio, un láser muy potente, desde la Tierra hasta la Luna, que produjo un área de media milla de diámetro. c. La monocromancia indica que todos los fotones son de la misma energía y longitud de onda, a diferencia de un foco común, el cual emite fotones de diversas longitudes de onda. La mayoría de los rayos láser quirúrgicos emiten energía en la porción infrarroja o verdeazul del espectro electromagnético. El factor más importante para manejar adecuadamente cualquier sistema láser es el poder de densidad. Sus unidades se expresan en watts/cm2 y constituye la cantidad de energía por unidad de superficie durante un pulso simple. Cuanto menor sea el área, mayor será el poder de densidad, y viceversa.

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Poder de densidad +

energía (watts) 4 diámetro (cm) 3 . 1416

Cuando se utiliza el láser en una cirugía abierta, en el mayor punto de focalización (alrededor de 2.5 cm de la lente convergente) se consigue el mayor poder de densidad, lo cual permite un corte eficaz. El punto focal puede ser alterado al variar la distancia entre el láser y el tejido; al aumentar la distancia entre la lente y el tejido el rayo es desenfocado, disminuye su poder de densidad y puede usarse para coagular pequeños vasos. Si se utiliza un endoscopio o microscopio la situación cambia, ya que las lentes de estos instrumentos dan lugar a que el punto focal se encuentre a una distancia diferente, por lo que es necesario enfocar las lentes antes de utilizar el rayo láser. El láser de bióxido de carbono es el más utilizado en la cirugía de abdomen. El láser KTP y el de neodinium–YAG también se han empleado con gran éxito. Estos equipos permiten una hemostasia adecuada y también se emplean para realizar cortes en tejidos. Las pequeñas arteriolas, vénulas y adherencias laxas son

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(Capítulo 31)

las principales indicaciones para su uso. Los vasos de gran diámetro, como los que se observan en las adherencias epiploicas, se manejan mejor mediante una ligadura. El uso del rayo láser desenfocado es útil si se emplean equipos de láser de bióxido de carbono, ya que permite coagular el área deseada sin causar un daño profundo en el tejido; sin embargo, con el láser de argón y Nd:YAG se puede ocasionar una coagulación accidental del tejido subyacente fuera de la vista del cirujano.28 a. Láser de bióxido de carbono. Se utiliza este gas como medio, estimulándolo con corriente eléctrica para producir energía electromagnética en la zona infrarroja del espectro. Este láser emite una energía superior a los 100 watts en forma de ondas continuas o “pulsos” que se transmiten a través de un brazo articulado, cuyo interior tiene un juego de espejos a 45_. Para enfocar el rayo se requiere una lente y una pieza de mano en la cirugía abierta, o un joystick, que se acopla para su uso a través del laparoscopio. Este láser vaporiza el agua intracelular, penetra hasta 0.23 mm, cauteriza vasos menores de 2 mm y se absorbe en agua; en general no se requieren más de 25 watts para la cirugía ginecológica.29 b. Láser de argón. Requiere una corriente eléctrica muy elevada que pasa a través de un medio de argón para producir fotones dentro de la zona azul– verde del espectro visible. El láser de argón produce una energía de cerca de 15 watts en forma continua o pulsada, transmitida a través de fibras ópticas que pueden emplearse mediante un endoscopio. Su penetración en el tejido es de 0.84 mm. c. Láser de helio y neón. Es un láser de bajo poder, dentro del rango de los miliwatts, que produce fotones dentro de la porción roja del espectro electromagnético, por lo que resulta visible al ojo humano. La mayoría de las veces se utiliza como un rayo auxiliar que se conjunta con el láser de CO2 o Nd–YAG, para hacerlos evidentes durante su uso. También tiene varios usos a la hora de señalar. d. Láser de Nd–YAG. Está hecho con un medio sólido formado por itrio–aluminio–granate, con 1 a 3% de iones de neodinium (Nd). Es excitado con una luz de xenón para producir energía en el rango infrarrojo del espectro electromagnético. La energía que genera es superior a los 100 watts y se transmite a través de fibras ópticas en forma continua o pulsada. Además, tiene un sistema de “superpulsos”, que puede producir una gran cantidad de energía en instantes muy cortos: 1 000 megawatts entre 10 y 20 mseg. Tiene una profundidad de penetración en el tejido de 4.2 mm y se absorbe en la hemoglobina, lo cual lo capacita para coagular vasos con un diámetro mayor de 2 mm. Su uso ginecológico más común es en la cirugía histeroscópica.30

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Las medidas de seguridad para el empleo del rayo láser son las siguientes: Sólo el personal capacitado puede hacer uso de este equipo, ya que su empleo por manos no capacitadas conlleva grandes riesgos y graves accidentes. Las precauciones básicas incluyen un adecuado mantenimiento del equipo, capacitación del personal presente durante el empleo del rayo láser y un medio hospitalario adecuado para su utilización. El quirófano con equipo láser debe tener alarmas contra sobrecarga de voltaje y un contacto especial para estos equipos. Debe evitarse el movimiento de los equipos láser, pues los espejos que tienen en su interior podrían moverse y emitir el rayo en una dirección diferente a la deseada. Antes y después de cada procedimiento deberá confirmarse que los espejos estén limpios y alineados. Siempre se debe colocar un aviso en la entrada del quirófano que indique: “Láser en uso.” Para usar el láser de CO2 se debe contar con anteojos protectores para evitar lesiones en la córnea. Si se utiliza el equipo de Nd–YAG, las lentes protectoras deben ser especiales, ya que la energía reflejada puede llegar hasta la retina y ocasionar ceguera. Hay que recordar que estos dos tipos de láser no son visibles al ojo humano, por lo que dichas lentes deben emplearse en todo momento.31 Grapas

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Existe una gran variedad de grapas disponibles hoy en día, como los endoclips, las grapas de Hulka y las grapas de Filshie, entre otras. Su aplicación es similar que en la cirugía abierta. Es un método sencillo y fácil de emplear una vez que se familiariza con él; sin embargo, existen ciertos requisitos importantes para su aplicación: 1. Es necesario visualizar perfectamente toda la grapa. 2. El pedículo que se va a tomar debe estar completamente denudado. 3. Si una vez aplicada la grapa no se está completamente satisfecho con la forma en que quedó colocada, habrá que removerla. Esto debe hacerse con precaución para no desgarrar el pedículo vascular subyacente. 4. Se sugiere extraer cualquier grapa que haya quedado suelta, para no dejar material extraño. En la histerectomía laparoscópica se utilizan las endoGIA, que son grapas absorbibles, dispuestas en dos filas que se acoplan a una cuchilla cortante en medio de ambas. Se aplican al presionar el disparador, están disponibles en dos longitudes (4.5 y 6 cm) y son muy cómodas para la cirugía endoscópica. Su desventaja estriba en su alto costo. En la histerectomía laparoscópica se aplican en el ligamento infundibulopélvico, el mesosálpinx, el paquete vascular de las uterinas, los ligamentos cardinales, etc. Las complicaciones estriban en tomar tejidos adyacentes, porque no se identifican correctamente las diferentes estructuras.

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Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 31)

Suturas Intracorpóreas Son las más difíciles de colocar. El nudo es casi el mismo que el que se emplea en la cirugía abierta y consiste en un punto simple, con nudo cuadrado. La sutura se introduce por cualquiera de los trocares de acceso disponibles. Nunca hay que perder de vista la aguja una vez que se encuentra dentro del abdomen, para evitar lesiones accidentales. Algunos de los pasos importantes incluyen: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Fijar adecuadamente el tejido que se va a suturar. No utilizar una sutura cuya longitud sea mayor de 15 cm. Realizar el nudo cuadrado correctamente. Nunca dejar suelta la aguja una vez que se da el punto. Evitar una tracción exagerada sobre la sutura y sobre el tejido. Una vez hecho el nudo no hay que cortar la sutura muy cerca de él.

Extracorpóreas Endoloops. Constituye la más sencilla de todas las suturas y se aplica de la siguiente manera: 1. Con el endoloop se laza el tejido deseado, introduciendo la sutura en el abdomen en ángulo de 90o con respecto de la estructura que se desea ligar. 2. Hay que visualizar siempre el aplicador del endoloop. 3. Hay que cerciorarse de que no se tomen estructuras cercanas. 4. El nudo debe apretarse con la suficiente tensión para que no quede flojo, pero evitando que sea exagerada y pueda romper la sutura o desgarrar accidentalmente el tejido. 5. Uno mismo puede realizar sus propios endoloops, siempre y cuando esté familiarizado con el nudo de Roeder o de Duncan y disponga de un aplicador adecuado. Endoligadura Es un proceso semejante al del endoloop. Se usa en situaciones en las que el endoloop no puede emplearse para lazar la estructura que se desea ligar. Esto ocurre con mayor frecuencia en las adherencias epiploicoparietales. Se introduce la cola de la sutura a través del aplicador del endoloop, se pasa alrededor de la adherencia y se regresa nuevamente a través del aplicador hacia el exterior. Una vez afuera se realiza un nudo de Roeder o Duncan, y se desliza con ayuda del aplicador. Endosutura Es muy similar a la endoligadura, sólo que aquí se utiliza una aguja. También se puede emplear y manejar como una endoligadura. Su aplicación incluye repara-

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ciones intestinales, reparación de defectos peritoneales, cierre de lesiones iatrogénicas, cierre del miometrio, etc. El mecanismo para introducir la sutura, hacer el nudo y aplicarlo sobre el tejido es igual que en la endoligadura, excepto por la colocación de la aguja a través del tejido.32

Equipo accesorio Complicaciones en las operaciones con control laparoscópico Por el instrumento para movilizar el útero: 1. Perforación uterina. El instrumento más empleado en las laparoscopias ginecológicas para movilizar el útero es el elevador uterino, que a pesar del tope que posee puede producir perforaciones en la zona baja del útero. 2. Desgarros del cérvix. Producidos la mayoría de las veces por las pinzas de Pozzy, empleadas para fijar los elevadores uterinos al cuello o para hacer tracción. Por la inyección de líquidos de contraste: S El líquido más empleado es al azul de metileno a 1 500 en agua, que es sumamente inocuo y fácil de visualizar, pero puede ocasionar infecciones y reacciones alérgicas.

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Por la inyección de gases: S El gas más utilizado es el CO2. Si se controla la presión del flujo de gas para que no sobrepase los 20 mmHg no surge complicación alguna; de lo contrario, puede haber embolismo gaseoso. Por la introducción de trocares accesorios: 1. Lesión de vasos de la pared. Esto no debe ocurrir si se realiza correctamente la transiluminación de la pared abdominal para buscar una zona avascular. 2. Lesión de órganos intraperitoneales. Debe buscarse una zona de entrada libre de afección y crear un neumoperitoneo suficiente antes de introducir los trocares accesorios. Por la toma de biopsias: S Puede producirse sangrado, quemaduras y lesión en los órganos vecinos.

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(Capítulo 31)

En la lisis de adherencias: 1. Sangrado. Ocurre por no observar con detenimiento, y de cerca, la zona que se va a seccionar en busca de vasos sanguíneos que deben cauterizarse antes. 2. Lesión en el intestino. El intestino puede estar cubierto por otros tejidos laxos o epiplón en el sitio de la adherencia y ser lesionado. Esta complicación se evita al aproximarse siempre a la pared abdominal.33

Sistemas de succión e irrigación Casi siempre se utilizan soluciones de irrigación convencionales o soluciones antiadherentes tipo Gomel (5 000 U de heparina más 500 mg de hidrocortisona en 1 000 mL de solución fisiológica) para mantener el área quirúrgica limpia, con el fin de poder visualizar con exactitud los sitios de sangrado y hacer una hemostasia adecuada. Los sistemas de succión incluyen jeringas adaptadas a un instrumento o los sistemas de pared, en los que la presión de succión se cataloga en baja (80 mmHg), media (120 mmHg) y alta (200 mmHg). También se emplean sistemas combinados, como la bomba de Dorsey–Nezhat, que cuenta con un instrumento de dos camisas, una de las cuales se utiliza para irrigación y otra para succión, y es posible seleccionar la entidad a utilizarse. La punta distal de este instrumento tiene pequeños orificios que impiden que el epiplón, las salpinges o cualquier otra estructura se adose y ocasione un daño considerable que amerite una laparotomía.

Mantenimiento del equipo Es fundamental contar con personal calificado, entrenado en la especialidad y hábil en el manejo, limpieza y mantenimiento de los equipos, que son delicados y costosos. Siempre hay que lavarlos y secarlos con todo cuidado, y engrasarlos en todas sus articulaciones después de una endoscopia; lo ideal es que los manipule una misma persona, como una enfermera instrumentista calificada. Se hace hincapié en este punto porque cualquier golpe podría deformar las cánulas y las válvulas, despuntar filos, dañar lentes, doblar cables de fibra de vidrio o incluso se pueden perder piezas. Esterilización del equipo Como se sabe, la esterilización es un procedimiento físico (autoclave) o químico (solución antiséptica y desinfectantes, rayos ultravioleta con vapores de formol

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gaseoso y óxido de etileno) que destruye toda vida bacteriana. Los procedimientos de esterilización del instrumental y el uso correcto de desinfectantes y antisépticos tienen una función muy importante en la prevención de infecciones. La esterilización del instrumental moderno laparoscópico es compleja, debido a la gran cantidad de instrumentos aislados, cables, piezas con fibras de cristal y equipos ópticos que se requieren en una laparoscopia. Todo procedimiento de esterilización, en cualquiera de sus variedades, debe ser responsabilidad de una enfermera especialista. Las soluciones que se usan en la actualidad, como Cydex, Urolocide, Cry, etc. son potentes y a la vez anticorrosivas, lo cual les confiere un uso práctico.

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Profilaxis transoperatorias 1. Visualización defectuosa de los genitales debida a: S Roturas en el sistema de lentes del laparoscopio. S Lentes sucias (casi siempre cubiertas de sangre). S Introducción incorrecta del trocar (que no esté libre en la cavidad peritoneal). S Tabiques o adherencias intraperitoneales. S Que el laparoscopio haga contacto directo con los órganos abdominales por neumoperitoneo insuficiente o por introducción excesiva. S Iluminación insuficiente. 2. Errores diagnósticos. La visión muy próxima de los órganos puede llevar a errores de interpretación, sobre todo en lo relativo al tamaño. 3. Coagulación del ligamento redondo. Es una complicación rara, originada por una confusión con la trompa. 4. Lesión del uréter. Puede ocurrir como una complicación de la biopsia de ovarios, sobre todo en casos de cintilla ovárica, o como complicación de la cauterización de un foco endometriósico. 5. Muerte. Las complicaciones anestésicas, sobre todo la hipoventilación por el empleo de anestesia general sin intubación, el embolismo gaseoso y los sangrados, son los problemas que con más frecuencia llevan a la muerte. Los factores de riesgo que más muertes condicionan son la obesidad, el consumo de anticonceptivos orales, la hipertensión arterial y el asma bronquial.34 La laparotomía es una alternativa salvadora en muchos casos de complicaciones. En un análisis retrospectivo se estudiaron 32 205 laparoscopias en Finlandia y se obtuvieron los siguientes resultados:

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S Tasa de complicaciones en 4 de cada 1 000 casos, 0.6% por 1 000 en laparoscopia diagnóstica (Lpx Dx), 12.6% por 1 000 en laparoscopia operatoria (Lpx Op). S De 118 complicaciones 75% (88 pacientes) correspondieron a histerectomía laparoscópica (HTLpx). En un estudio en Francia se realizaron 29 966 laparoscopias y se observó: S Tasa de complicaciones de 4.64 por cada 1 000, 1.84% por 1 000 Lpx Dx, 4.3% por 1 000– Lpx Op. S 17.45 por 1 000– Lpx avanzada, 3.3% por 100 000–tasa de mortalidad.35,36 Embarazo Cambios en el peso. Las variantes de peso durante el embarazo dependen del estado nutricional anterior a la concepción. Cambios cardiovasculares El gasto cardiaco aumenta entre 30 y 50% de una cifra de 4.0 a 4.5 L/min en las mujeres no embarazadas a un máximo gestacional de 6.0 L/min. El aumento del gasto se dirige principalmente al útero y los riñones. Cambios respiratorios Los requerimientos fetales de oxígeno aumentan de manera exponencial durante el embarazo, lo cual se refleja clínicamente en un aumento progresivo del volumen por minuto. Ni la capacidad vital ni el volumen respiratorio forzado se alteran durante el embarazo. Cambios otorrinolaringológicos Son resultado de la hiperemia de la mucosa mediada por progesterona. Cambios ortopédicos En un intento por mantener el centro de equilibrio en las piernas, la mujer embarazada experimenta una rotación progresiva hacia afuera de los fémures, así como lordosis lumbar, xifosis torácica y lordosis cervical. La concentración sérica materna de calcio disminuye gradualmente durante la gestación, sobre todo por la merma progresiva de la albúmina sérica. Cambios neurológicos No hay pruebas de que el riego sanguíneo del sistema nervioso central se modifique durante el embarazo, aunque parece que éste aumenta la frecuencia de enfermedades cerebrovasculares.

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Cambios renales Las principales adaptaciones renales durante el embarazo provienen de los esfuerzos de la mujer embarazada por eliminar no sólo sus propios residuos metabólicos fijos sino también los del feto, lo cual se logra mediante un aumento del riego sanguíneo y de la filtración glomerular. El aumento del riego se relaciona con un mayor volumen vascular e intersticial renal, que incrementa el tamaño de estos órganos durante la gestación. Hay un aumento en la depuración de creatinina durante el embarazo (hasta un promedio de 110 a 160 mL/min) y una disminución en las concentraciones de creatinina sérica (cifra normal durante el embarazo < 0.9 mg%), de nitrógeno de urea sanguínea en suero (cifra normal durante el embarazo < 15 mg%) y de ácido úrico sérico (cifra normal durante el embarazo < 6 mg%). La osmolalidad del plasma empieza a disminuir en el primer mes de embarazo, y al final del primer trimestre llega a 10 mosm/kg. Cambios digestivos Casi todas las alteraciones fisiológicas del tubo digestivo durante el embarazo son resultado de la relajación del músculo liso mediada por la progesterona o por el desplazamiento de las vísceras abdominales, debidas al útero en crecimiento. La progesterona produce un decremento del tono del esfínter gastroesofágico funcional y causa pirosis. Hay un aumento en el tiempo del tránsito intestinal que permite una mayor absorción de nutrientes. El mayor tiempo de tránsito en el colon promueve una absorción más completa de agua y, por ende, constipación intestinal. Aunque la apendicitis no es más frecuente en las mujeres embarazadas, sí es más grave, porque el apéndice se desplaza hacia arriba y afuera con respecto del punto de McBurney en etapas avanzadas del embarazo y, si se rompe, el epiplón tendrá menor capacidad para prevenir una peritonitis generalizada. Cambios hematológicos El embarazo normal se relaciona con un decremento relativo de 10 a 20% en el hematócrito, que llega a su punto máximo durante la trigésima cuarta semana. Los leucocitos aumentan de manera progresiva durante el embarazo y al final del primer trimestre llegan a cifras de 9 000 a 10 000 células/mm3, con un pequeño aumento adicional en el segundo y el tercer trimestres. El número de células T3 auxiliares disminuye durante el embarazo, lo cual lleva a que el síndrome de inmunodeficiencia adquirida puede descubrirse o exacerbarse durante este periodo, aunque no hay pruebas clínicas que sustenten esta hipótesis. Las cifras de plaquetas disminuye un poco durante la gestación. El embarazo intrauterino sigue constituyendo una contraindicación relativa para la cirugía laparoscópica.

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Diversos estudios recientes han demostrado la seguridad de esta técnica en el abordaje para el tratamiento de determinadas patologías. La evaluación de los efectos maternos y fetales del neumoperitoneo, reportados con presiones intraabdominales inferiores a 15 mmHg, muestra que no producen ningún efecto adverso. Las presiones intraabdominales superiores a 18 mmHg disminuyen el flujo sanguíneo uterino, secundario a la reducción del gasto cardiaco materno, causando hipoxia fetal.37 La mayoría de las veces el segundo trimestre es la época más segura para realizar una cirugía laparoscópica, debido a varias razones: S La tasa de aborto es de 5.6% en el segundo trimestre, comparada con 12% en el primer trimestre. S El índice de trabajo de parto pretérmino en el segundo trimestre es muy bajo. S El útero tiene tal proporción que no borra el campo operativo, comparado con el útero durante el tercer trimestre. S El riesgo teórico de teratogénesis en el segundo trimestre es muy bajo.38 S La apendicitis aguda ocurre con la misma frecuencia en mujeres grávidas y en mujeres no grávidas de la misma edad. Tiene una tasa de una apendicectomía en cada 2 000 embarazos.39 S Se requiere colecistectomía entre 1 y 6 de cada 10 000 embarazos. S Las pacientes embarazadas con cálculos biliares sintomáticos tienen un alto índice de síntomas recurrentes.40 En un estudio retrospectivo para recabar la experiencia de laparoscopias realizadas en mujeres gestantes se obtuvieron un total de 413 laparoscopias, con un total de cinco complicaciones transoperatorias y 40 complicaciones posoperatorias; 32.4% se ejecutaron en el primer trimestre, 54.2% en el segundo trimestre y 13.1% en el tercer trimestre. Las intervenciones programadas incluyeron 48.1% colecistectomías, 28% intervenciones sobre los anexos, 16.2% apendicectomías y 7.5% de otras. En el resto se programaron miomectomías y biopsias hepáticas.41 Obesidad En las pacientes con sobrepeso (IMC de hasta 29.5%) u obesas (IMC mayor de 30%) las posibles complicaciones se deben a la anestesia, la inserción de la aguja de Veress, la insuflación del gas, la inserción de los puertos (vascular, digestivo y urinario), la posición de Trendelenburg y la iatrogenia. Existen vías alternas para realizar el neumoperitoneo en las pacientes obesas, además de la inserción de la aguja de Veress en la cicatriz umbilical, como:

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S S S S

La técnica de laparoscopia abierta (Hasson H., 1971). La inserción del trocar de Ternamian. La minilaparotomía (Bhiwandiwala, Grundsell) con inserción del trocar. El punto de Palmer, localizado a 3 cm debajo de el arco costal en la línea media clavicular izquierda. S El acceso por el cul de sac y la introducción de un minilaparoscopio de 1.2 mm a través de una camisa de Veress (Noorani). S La inserción de la aguja de Veress a través del útero (Pasic R., 1999). S La inspección microlaparoscópica del área umbilical (Audebert A., 2003) con una combinación de la incisión de Hasson e introducción de la aguja de Veress en el punto de Palmer.

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En las pacientes con obesidad mórbida con más de 40% de IMC la aguja de Veress y el trocar se deben insertar en un ángulo de 90º, ya que en esta posición la distancia hasta el peritoneo es más corta. La bifurcación de la aorta está a la altura de L4, que corresponde al nivel de las crestas iliacas. La localización de la cicatriz umbilical respecto de la bifurcación de la aorta es más caudal en las pacientes obesas y se correlaciona en forma inversa con el IMC. La localización del ombligo es 2.9 cm debajo de la bifurcación de la aorta.42 Clasificación La obesidad se define como un exceso de grasa o tejido adiposo con relación a la masa magra. Los resultados de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999–2000 indican que 64% de los adultos tienen sobrepeso o son obesos, con un IMC mayor de 25%. La distribución de la grasa se puede estimar a través la medición de los pliegues, el radio de circunferencia de las caderas (waist–to–hip) o las técnicas de ultrasonido, como la TAC o la RMN.

Profilaxis en el posoperatorio Las más frecuentes son: 1. Infecciones. Se localizan en el sitio de punción, en las zonas operatorias y en la pelvis, o generalizadas en todo el peritoneo. 2. Trastornos por el neumoperitoneo. Son frecuentes, pero de poca importancia; generalmente consisten en tensión abdominal y omalgia con una duración de 24 a 72 h, y se alivian con un analgésico común. 3. Hemorragias. Casi siempre son secundarias a la cauterización y pueden aparecer de manera tardía (del quinto al decimocuarto día), por el despren-

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dimiento de la escara de la electrocoagulación o por la mala aplicación de una endoligadura o una grapa. 4. Dolor. Es una complicación frecuente, aunque está influida por las características personales y el umbral de dolor de cada mujer, por la técnica anestésica empleada y por la operación realizada. 5. Hernias. Son poco frecuentes por el pequeño tamaño de las cicatrices, pero pueden ser más grandes cuando se introducen trocares gruesos. Lo que más ocurre es la salida de epiplón a través del orificio abierto en la aponeurosis, por debajo de la piel, lo cual ocasiona dolor y molestias. 6. Fascitis necrosante de la pared abdominal. Hay un reporte en una paciente con diabetes y es una complicación séptica rara que puede llevar a la muerte, debido a la producción de toxinas proteolíticas de una o varias bacterias, como estreptococos, estafilococos y Pseudomonas, o de bacterias anaerobias. 7. Cambios del patrón menstrual. Se ha visto que después de las ligaduras tubarias hay variaciones en el patrón menstrual con una frecuencia de entre 2.6 y 51%, con cifras que en general van de 25 a 35%. Dichos trastornos son más frecuentes cuando se emplea la técnica de cauterización tubaria. Las técnicas que mayor daño hístico causan y limitan más el aporte sanguíneo al ovario causan mayores trastornos menstruales; es por ello que la coagulación monopolar quizá sea la que más trastornos menstruales origina, seguida por los anillos de SilasticR, la coagulación bipolar y los clips. 8. Anovulación. Está muy relacionada con los cambios en el patrón menstrual, y en mujeres esterilizadas con deseos de reversión se han demostrado valores séricos de progesterona más bajos. Sin embargo, muchos autores han encontrado que no existen variaciones en los niveles de FSH, LH ni estradiol después de la esterilización cuando se emplea la cauterización. 9. Embarazo ectópico posterior a la esterilización. Es una complicación secundaria a la fistulización del extremo proximal. 10. Torsión del segmento tubario distal. Complicación poco frecuente, debida a la inestabilidad del segmento. 11. Tromboflebitis. Es una complicación poco frecuente que se observa casi siempre en mujeres que toman anticonceptivos orales al momento de la laparoscopia o en pacientes con afección circulatoria importante. La cirugía endoscópica es una herramienta útil para realizar grandes procedimientos con una invasión mínima al cuerpo.

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32 Profilaxis en cirugía endoscópica pediátrica Ricardo Ordorica Flores, Jaime Nieto Zermeño

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El libro titulado Laparoscopia y toracoscopia pediátrica fue realizado por el Dr. Thom E. Lobe, del hospital Le Bonheur Children’s Medical Center, en Memphis, EUA (figura 32–1). A partir de esta publicación cada mes aparecen más artículos de cirugía laparoscópica en niños donde hay reportes de nuevos procedimientos, como orquidopexias, resecciones intestinales, esplenectomías, nefrectomías, tratamiento de varicocele por vía retroperitoneal, corrección de estenosis ureteropiélicas, suspensiones vesicales, reimplantes ureterovesicales, timectomías, etc.

Figura 32–1. A. Primeras publicaciones acerca de cirugía laparoscópica y toracoscópica antes del cambio al nuevo término de “cirugía endoscópica”. B. Dr. Thom E Lobe, presidente de Cirugía Pediátrica y profesor de Medicina quirúrgica, pediátrica y preventiva, Universidad de Tennessee.

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Figura 32–2. Dr. Jaime Nieto Zermeño, subdirector de Asistencia Quirúrgica del Hospital Infantil de México “Federico Gómez” y profesor titular de Cirugía pediátrica.

El Dr. Jaime Nieto Zermeño y el Dr. Héctor Azuara fueron los pioneros de la cirugía laparoscópica y de la cirugía robótica en el Hospital Infantil de México, y junto con el Dr. Adrián Carbajal desarrollaron equipo y técnicas quirúrgicas, como la plastia diafragmática, drenaje de empiemas, resección de quiste del colédoco y la apendicectomía con un solo trocar (figuras 32–2 y 32–3). El principio consiste en crear un espacio de trabajo mediante la insuflación intraperitoneal de un gas, bióxido de carbono, entre la pared abdominal y las vís-

A

B

Figura 32–3. A. Trocar umbilical único en la apendicectomía. Esta técnica la puede realizar un solo cirujano, sin ayudante, y en ocasiones con una circulante en sala. B. Extracción del apéndice a través del trocar umbilical; está técnica permite combinar la técnica endoscópica con la seguridad de la apendicectomía abierta.

Profilaxis en cirugía endoscópica pediátrica

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Cuadro 32–1. Tolerancia ventilatoria y circulatoria en cirugía endoscópica pediátrica Edad Recién nacidos Lactantes menores Lactantes mayores Preescolares Escolares Adolescentes

Presión

Flujo (L por min)

5 mmHg 5 a 7 mmHg 7 a 10 mmHg 10 a 12 mmHg 12 mmHg 13 mmHg

0.5 L 1.0 L 2.0 L 2.0 L 2.0 L 2.0 L

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ceras, para luego introducir en ese espacio una óptica rígida conectada a una cámara que reproduce las imágenes en un monitor; después se introducen instrumentos de pequeño diámetro (pinzas disectoras, tijeras, ganchos, aplicadores de clips, disectores ultrasónicos, etc.) a través de los trocares, que permiten llevar a cabo las intervenciones quirúrgicas. La presión intraperitoneal se controla y se mantiene de manera constante a un nivel que permita una buena tolerancia ventilatoria y circulatoria (cuadro 32–1). En pediatría, el primer trocar se debe introducir bajo control visual en la cavidad peritoneal mediante una minilaparotomía de 5 a 10 mm, para evitar el tan temido accidente de lesión vascular o perforación de víscera hueca (figura 32–4). Se insufla bióxido de carbono y luego se introduce un endoscopio rígido. El endoscopio está conectado a una cámara que reproduce en un monitor que transmite las imágenes de la cavidad peritoneal. Después se introducen otros trocares, cuyo número, posición y tamaño varían de acuerdo con el tipo de intervención. Los instrumentos y el endoscopio se manipulan desde el exterior por el operador y sus ayudantes, que controlan la intervención en la pantalla del monitor. Los ins-

Figura 32–4. Trocar umbilical. Incisión umbilical con hoja 11 para disecar con tijera Mayo y evitar accidentes. El primer trocar, de preferencia sin punta, se debe introducir invariablemente bajo control visual en la cavidad peritoneal.

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(Capítulo 32)

trumentos utilizados permiten separar, cortar, disecar, coagular, lavar, aspirar, etc. La mayoría de los autores hacen énfasis en las diferencias que existen entre los adultos y los niños, como el hígado, que es relativamente más grande y la cavidad más pequeña, por lo que los trocares se deben colocar a más distancia. También se deben emplear menores presiones de insuflación de bióxido de carbono, por lo que se recomiendan de 1 a 3 mmHg por cada año de edad y una presión máxima de 12 a 13 mmHg. La práctica de esta técnica comienza con una fase de adaptación y aprendizaje por parte del cirujano, que debe dominar la manipulación de los nuevos instrumentos y la visión en dos dimensiones. La creación de un neumoperitoneo provoca perturbaciones ventilatorias (hipoventilación alveolar, disminución de la movilidad diafragmática, aumento de la PaCO2 y disminución de la PaO2) y hemodinámicas (disminución del gasto cardiaco y compresión de la vena cava).8 Estas perturbaciones se observan rara vez si se respetan los límites de presión de insuflación. La anestesia se debe aplicar bajo monitoreo continuo de la capnografía.

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA La profilaxis antibiótica en cirugía se define como el uso de antimicrobianos para disminuir la probabilidad de infección relacionada con el procedimiento quirúrgico antes de la sospecha o presencia documentada de infección.1 La infección es la complicación más frecuente y temida de los procedimientos quirúrgicos.2 Su presencia condiciona limitación en el proceso de cicatrización fisiológica y un resultado quirúrgico imperfecto, además de sufrimiento físico, el riesgo de morir y el incremento en los costos por la prolongación de la estancia hospitalaria y el requerimiento de cuidados y medicamentos. Miles y Burke propusieron las bases racionales para la profilaxis antibiótica a mediados del siglo XX,3 la cual, desde entonces, se ha convertido en la piedra angular en la prevención de infección en el sitio quirúrgico (ISQ), junto con el perfeccionamiento de la asepsia, la progresiva comprensión y el mejor manejo de las infecciones, los avances farmacológicos y la correcta técnica quirúrgica, la cual constituye un factor muy importante en la prevención de infección en cirugía pediátrica.4,5 La ISQ es un padecimiento nosocomial prevenible, aunque en el Hospital Infantil de México “Federico Gómez” constituye la quinta causa de infección nosocomial. En 1999, en el Departamento de Cirugía General de este hospital, las ISQ ocurrieron en 9.6% de las cirugías limpias y en 25.8% de las cirugías limpias contaminadas; estos porcentajes duplicaron a los reportados en otras series fuera de México.6 Parte de esta problemática está determinada por la carencia de pautas racionales, estandarizadas, consensuadas y fundamentadas en resultados de en-

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sayos clínicos aleatorizados efectuados en niños sobre la profilaxis antibiótica quirúrgica. La ISQ comienza con la contaminación de la herida. Incluso bajo las mejores condiciones de asepsia y antisepsia, en 70 a 90% de las heridas limpias es posible aislar microorganismos al momento del cierre de los planos incididos.7 En las cirugías limpias y en las limpias contaminadas el riesgo de infección depende básicamente del grado de contaminación durante el procedimiento. La presencia de cuerpos extraños, el trauma tisular transoperatorio excesivo, la isquemia y los hematomas afectan la respuesta inflamatoria local y favorecen el crecimiento bacteriano.8 Una vez establecidas en el sitio quirúrgico, las bacterias entran en un corto periodo de reproducción, para después permanecer en una etapa estacionaria, durante la cual no son susceptibles a la mayoría de los antibióticos a dosis habituales. En el curso de cerca de seis horas las bacterias entran en una fase de reproducción y evasión de los mecanismos de defensa del huésped y unos cinco días después de la cirugía aparece la ISQ.9 La profilaxis antimicrobiana en cirugía ha demostrado efectividad en las fases inicial y estacionaria de la reproducción bacteriana, por lo que antes de que ocurra la contaminación de la herida ya deben existir niveles tisulares óptimos del antibiótico, para controlar eficazmente las bacterias susceptibles. Este lapso óptimo para administrar el antibiótico a dosis suficientes para inhibir el crecimiento bacteriano ocurre dos horas antes de la incisión, como lo demostró Classen en 1992.10 La profilaxis antibiótica quirúrgica es la razón más frecuente de la mala administración de antibióticos en niños y adultos. Hasta 67% de los antibióticos son mal empleados, sea por dosis incorrecta, porque el fármaco es erróneo, por el tiempo de inicio, por la duración o por una indicación inapropiada.11 Además, el mal uso de los antibióticos trae consigo toxicidad, alergias, resistencia bacteriana o problemas agregados, como colitis seudomembranosa.12

INDICACIONES DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA ENDOSCÓPICA PEDIÁTRICA Los esquemas de profilaxis antibiótica en cirugía pediátrica son extrapolados de los estudios en adultos.13 Las revisiones sistemáticas actuales del uso de profilaxis antibiótica en adultos demuestran que su efectividad aún es controvertida en ciertos procedimientos laparoscópicos comunes, como la colecistectomía14 y la plastia inguinal.15 No hay ensayos clínicos aleatorizados que prueben la efectividad de la profilaxis antibiótica en pacientes pediátricos intervenidos por cirugía endoscópica. En ausencia de éstos se recomienda emplear profilaxis antibiótica cuando se cumplen dos condiciones, igual que en la cirugía abierta tradicional:

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Cirugía de mínima invasión

Cirugía limpia

Paciente de bajo riesgo

No usar profilaxis

Paciente de alto riesgo

(Capítulo 32)

Cirugía limpia contaminada

Paciente de bajo riesgo

Paciente de alto riesgo

Usar profilaxis

Figura 32–5. Indicaciones de profilaxis antibiótica en cirugía laparoscópica pediátrica. (Modificado de Porras H.)

1. En cirugías limpias contaminadas en las que los beneficios de la prevención de una ISQ sobrepasan los riesgos de reacción adversa al antibiótico y de aparición de resistencia bacteriana. 2. En cirugías limpias en las que la ISQ podría asociarse con morbilidad y mortalidad significativas (figura 32–5).13,16 El esquema antibiótico recomendado depende de la flora bacteriana esperada en la región que se va a intervenir. En términos generales, se emplean cefalosporinas de primera generación en procedimientos limpios y esquemas antibióticos de uno o dos fármacos en procedimientos limpios contaminados, en los que se involucran enterobacterias o bacterias anaerobias (cuadro 32–2).17 El fármaco se debe administrar por vía intravenosa entre 30 y 60 min previos a la incisión durante la inducción anestésica y en todos los casos no antes de dos horas.10,17 Sólo en procedimientos que involucren el colon o el recto puede considerarse la preparación mecánica intestinal entre 24 y 48 h previas a la intervención y el uso intraluminal de antibióticos con cobertura para bacterias anaerobias y enterobacterias.3,13 La dosis del fármaco recomendada es del doble de la dosis terapéutica habitual, administrada en forma única; la dosis se podrá repetir sólo en caso de hemorragia transoperatoria significativa mayor de 15% del volumen circulante del paciente o en caso de que la intervención se prolongue más de dos a tres horas o más de la vida media del antibiótico. Se evitará la administración de dosis posoperatorias del antibiótico y, de indicarse, se empleará durante un periodo máximo de 24 h después de la cirugía.3,17 Los recién nacidos constituyen un grupo especial dentro del rango de edades pediátricas. En ellos, las enfermedades quirúrgicas casi siempre se acompañan

Profilaxis en cirugía endoscópica pediátrica

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Cuadro 32–2. Antibióticos recomendados de acuerdo con la cirugía que se va a realizar

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Cirugía

Gérmenes

Antibióticos

Esófago: atresia de esófago

Enterobacterias, enteAmpicilina rococos y anaerobios y amikacina

Estómago y duodeno: gastrostomía, gastrectomía o cualquier apertura de forma controlada, seromiotomía, piloroplastia, duodenoanastomosis Tracto biliar: colangiografía, colecistectomía, atresia de vías biliares, quiste de colédoco

Enterobacterias, enteClindamicina rococos y anaerobios y amikacina

Intestino delgado: apertura y cierre de estomas, Meckel, yeyunostomía, atresias, duplicación intestinal Apendicitis aguda: edematosa y supurada

Enterobacterias, enteClindamicina rococos y anaerobios y amikacina

Cirugía colorrectal: apertura y cierre de estomas, colectomías, toma de biopsias, descensos colónicos o rectales Cirugía torácica: colocación de barras de Nuss, lobectomía, resección de metástasis pulmonares, biopsia pulmonar, timectomía, resección de malformaciones congénitas pulmonares, sección de anillos vasculares, ligadura de conducto arterioso, plastia diafragmática Tumorectomías: neuroblastomas, T. mediastinales, rabdomiosarcomas, quistes de ovario, resección linfangioma, biopsias abiertas Trauma abdominal penetrante

Enterobacterias, enteClindamicina rococos y anaerobios y amikacina

Enterobacterias, enteClindamicina rococos y anaerobios y amikacina

Enterobacterias, enteClindamicina rococos y anaerobios y amikacina

S. aureus y S. epidermidis

Cefalotina

S. aureus y S. epidermidis

Cefalotina

S. aureus, enterobacterias, enterococos y anaerobios

Clindamicina y amikacina

de obstrucción gastrointestinal o urinaria, o de broncoaspiración. Esto condiciona el empleo común de antibióticos con fines terapéuticos más que profilácticos, por lo que se deben seguir las recomendaciones específicas para este grupo pediátrico.3,18

CONCLUSIÓN La profilaxis antibiótica es una estrategia recomendada en los pacientes pediátricos, ya que su efectividad está basada en la experiencia en adultos. Los principios de profilaxis para la intervención endoscópica en niños son los mismos que se recomiendan para la cirugía abierta. Para un empleo efectivo y adecuado se debe

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(Capítulo 32)

seleccionar el antibiótico de acuerdo con la flora bacteriana esperada en la región anatómica que se va a intervenir y administrarlo por vía intravenosa 60 min antes de la incisión al doble de la dosis terapéutica y por no más de 24 h durante el posoperatorio. Estas recomendaciones permiten disminuir los riesgos de selección de flora resistente a los antibióticos, así como de reacción adversa a los mismos, garantizando una concentración óptima tisular del fármaco durante los momentos críticos de posible contaminación del sitio quirúrgico durante o después de la cirugía.

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Profilaxis en cirugía endoscópica pediátrica

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Cirugía de mínima invasión

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33 Profilaxis en cirugía de cuello de mínima invasión Alejandro Mondragón Sánchez, Brenda Elena Aguilar Álvarez, Ricardo Mondragón Sánchez

INTRODUCCIÓN

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La cirugía endoscópica de cuello es una técnica quirúrgica relativamente reciente. Los primeros reportes de técnicas aplicadas a cirugía de paratiroides tanto endoscópicas como videoasistidas aparecieron en 1996 y 1997. La cirugía endoscópica de tiroides es aún más “joven”, y se considera que es un procedimiento que todavía está en desarrollo. Se han descrito diversas técnicas y accesos para la cirugía endoscópica de tiroides que van desde procedimientos completamente endoscópicos o videoasistidos con incisión en el cuello y subclavicular hasta accesos axilares y mamarios completamente endoscópicos sin incisión visible en el cuello, sea con tracción externa o con CO2 para la creación del espacio de trabajo.

CIRUGÍA DE TIROIDES Gracias al creciente entendimiento de la anatomía cervical endoscópica y al avance en cuanto a técnicas quirúrgicas e instrumental, la cirugía de la glándula tiroides de mínima invasión provee excelentes resultados hoy en día. Los procedimientos tiroideos de mínima invasión pueden clasificarse como abordajes endoscópicos totales (puros), abordajes endoscópicos asistidos por video y abordajes microinvasores con mínima incisión. Los abordajes endoscópicos cervicales pueden ser subclasificados como abordajes supraclavicular, axilar, torácico anterior y mamario.

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Cirugía de mínima invasión

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Cuidados preoperatorios En todos los pacientes que serán sometidos a cirugía de tiroides es esencial determinar el estado general de salud e investigar si el nódulo o el bocio que va a ser extirpado es productor de un exceso de hormonas o si está asociado con enfermedad inflamatoria de la glándula tiroides. El primer caso se expresa como hipertiroidismo y el segundo como hipotiroidismo. En ningún caso se recomienda someter al paciente a anestesia o al propio procedimiento quirúrgico antes de llevarlo en condiciones eutiroideas. Por lo tanto, todos los pacientes sometidos a cirugía de tiroides deberán tener un perfil tiroideo incluido en su perfil preoperatorio; en caso de hipertiroidismo el paciente debe ser tratado al principio con medicamentos antitiroideos hasta obtener un control total del hipertiroidismo, lo cual previene en gran medida la aparición de tormenta tiroidea precipitada por la cirugía. En el caso de los pacientes con hipotiroidismo asociado también es importante iniciar el tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea antes de la cirugía hasta obtener el estado eutiroideo, lo cual previene complicaciones en el periodo posoperatorio, que pueden ser múltiples en estos pacientes y van desde la cicatrización inadecuada hasta la aparición del coma mixedematoso. En los pacientes con cirugía cervical previa o con alteraciones en la fonación es muy importante hacer un estudio de laringoscopia directa para evaluación de la movilidad de las cuerdas vocales; en ocasiones puede existir parálisis de una cuerda vocal compensada con mínimas o nulas manifestaciones clínicas, lo cual puede representar una parálisis o paresia bilateral de cuerdas vocales con dificultad respiratoria en el posoperatorio inmediato; sin embargo, puede prevenirse si se toman las precauciones necesarias en caso de diagnóstico preoperatorio. No se recomienda la administración de antibióticos profilácticos en casos rutinarios.

ABORDAJES QUIRÚRGICOS Cervicoscopia El objetivo de la cirugía por cervicoscopia consiste en visualizar, explorar y extirpar lesiones mediante la manipulación de instrumental, llevada a cabo dentro de una pequeña cavidad cerrada creada mediante la instilación de gas (CO2) y maniobras de disección roma. El protocolo de estudio es el mismo, aunque es indispensable la realización de una historia clínica completa, exploración clínica, hormonas tiroideas y ultrasonido tiroideo para observar las características de la lesión (sólida y quística); la biopsia por aspiración con aguja delgada (BAAD) es muy importante dentro del

Profilaxis en cirugía de cuello de mínima invasión

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estudio general dado su carácter determinante para decidir la intervención o proseguir con controles periódicos. Aunque la existencia de proliferación folicular es uno de los criterios que indican la extirpación y el estudio histológico del nódulo, se recomienda la práctica de una biopsia intraoperatoria en estos pacientes. Para llevar a cabo la tiroidectomía endoscópica hay que tomar en cuenta el tamaño del bocio o del nódulo tiroideo, la localización de las lesiones, la existencia de hiperfunción tiroidea u otras alteraciones hormonales, y la posibilidad de malignización. Las indicaciones quirúrgicas son la remoción quirúrgica de nódulos tiroideos solitarios benignos menores de 3 cm, de tumores de células foliculares y oxifílicas, de microcarcinomas papilares (lesiones menores de 10 mm) y de la enfermedad de Graves. No existe un criterio generalizado, pero la mayoría de los autores consideran que la indicación en relación con el tamaño es un diámetro máximo de 3 cm.

Cirugía videoasistida

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Los reportes iniciales del enfoque de mínima invasión se centraban al principio en la técnica endoscópica, pero después se desarrolló la técnica videoasistida a través de una pequeña incisión en la piel. En la técnica con asistencia de video se realiza la disección de la glándula con instrumentos de disección roma tipo espátulas y se extrae la porción de la glándula a través de la incisión de acceso, que suele tener una longitud de 2 a 2.5 cm. Esta progresión ha llevado a la aplicación de posteriores técnicas de resección de pequeños tumores tiroideos benignos que permiten disminuir el número de complicaciones posoperatorias, acortar el tiempo de estadía intrahospitalaria y eliminando la cicatriz característica del procedimiento abierto.

Otras técnicas Existen otros tipos de abordajes, como el axilar, el torácico anterior y el supraclavicular, que eliminan las cicatrices en la región del cuello y evitan los efectos secundarios vinculados con las incisiones. Dado que estos últimos procedimientos se efectúan lejos de la región cervical, los resultados cosméticos son excelentes. Entre sus ventajas se cuenta que tras meses del procedimiento el paciente no refiere hipoestesia, parestesias en el cuello ni molestias al deglutir, y el abordaje supraclavicular permite el acceso a ambos lados del cuello; asimismo, en caso de sangrado, permite el rápido acceso al lecho tiroideo. Sus desventajas son la formación de cicatrices en el área mamaria cuando se utiliza este último abordaje, que quizá no es tan aceptable, por lo que se puede preferir el abordaje axilar. Estas técnicas quirúrgicas son más complejas y requie-

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Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 33)

ren un entrenamiento específico sobre la técnica y el tiempo quirúrgico, con una curva de aprendizaje mayor.

Procedimientos quirúrgicos En general, las tiroidectomías endoscópicas o videoasistidas se llevan a cabo bajo anestesia general. Para el abordaje torácico anterior se efectúa una incisión medial de 12 mm en la región torácica anterior, aproximadamente entre 3 y 5 cm por debajo del borde de la clavícula homolateral. Se insertan dos trocares adicionales de 5 mm bajo guía endoscópica por debajo de la clavícula ipsilateral. Para el abordaje axilar se efectúa una incisión de 30 mm en la axila y se insertan dos trocares de 12 y 5 mm a través de ella. Se coloca un trocar adicional de 5 mm adyacente a la incisión y se insufla con CO2 a una presión de 4 mmHg. El borde anterior del músculo esternocleidomastoideo se separa luego del músculo esternohioideo para exponer el músculo esternotiroideo. La glándula tiroides se expone dividiendo el músculo esternotiroideo. El polo inferior se retrae hacia arriba y se reseca del tejido adiposo para identificar el nervio recurrente laríngeo. Este último se acompaña por la arteria laríngea inferior, que da una pequeña rama que cruza el nervio de manera medial. La identificación de la arteria tiroidea inferior y la cuidadosa ligadura de sus ramas cercanas a la glándula constituyen el mejor método para preservar el nervio y la glándula paratiroidea inferior. Cuando se expone el nervio laríngeo recurrente se observa el ligamento de Berry, que se secciona con un clip de 5 mm o con tijeras de coagulación endoscópica. Se incide el istmo y el polo superior de la glándula tiroides se separa del músculo cricotiroideo, para identificar la rama externa del nervio laríngeo superior. El polo superior de la glándula tiroides luego es resecado y liberado con tijeras, con lo cual se completa la hemitiroidectomía. El espécimen se extrae a través de la incisión cutánea y se coloca un drenaje cerrado por succión de 3 mm en el campo quirúrgico a través de la incisión del trocar de 5 mm.

CIRUGÍA DE LAS GLÁNDULAS PARATIROIDES La cirugía de las glándulas paratiroides ha evolucionado de manera espectacular gracias a los avances en la medicina nuclear y la técnica quirúrgica, con resultados de curación de cerca de 98%, una mínima morbilidad y una mortalidad nula. Los objetivos de la cirugía paratiroidea incluyen la identificación de todo el tejido normal y patológico, la constatación histológica de las anomalías y la extirpación del tejido patológico existente, para preservar las glándulas normales.

Profilaxis en cirugía de cuello de mínima invasión

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Existen diversas técnicas de imagen para localizar las glándulas paratiroides una vez hecho el diagnóstico clínico y bioquímico. Las principales son el ultrasonido y la gammagrafía con tecnecio 99–sestamibi, y en ocasiones otros estudios, como la tomografía, la resonancia magnética y la gammagrafía con tomografía computarizada por emisión de positrones (SPECT), entre otros. De todos los métodos de localización preoperatoria sin duda el más fiable es la gammagrafía con tecnecio 99–sestamibi. El isótopo es captado inicialmente de forma selectiva por la tiroides y las paratiroides, pero en una segunda fase se produce el “lavado” de la fase tiroidea, donde persiste la captación paratiroidea, con una sensibilidad de mas de 80% en lesiones uniglandulares. Aunque en más de 80% de los pacientes se identifica un foco de captación que coincide con la lesión patológica, existen algunos falsos positivos, casi siempre debidos a la existencia concomitante de nódulos tiroideos. Desde el punto de vista práctico es suficiente que la captación se defina en uno u otro lado del cuello. Esta prueba es esencial en lesiones ectópicas, en especial en los casos de localización mediastínica, ya que permite un abordaje selectivo sin exploración cervical complementaria.

INDICACIONES QUIRÚRGICAS

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Para el paciente sintomático el único tratamiento definitivo que existe es la extirpación del tejido patológico. En los pacientes asintomáticos los criterios que indican la cirugía son: S Hipercalcemia (> 1 mg/dL por encima del límite superior de la normalidad). S Hipercalciuria (> 400 mg/24 h). S Reducción de la densidad ósea (índice T < –2.5 en columna, cadera o radio distal). S Disminución del aclaramiento de creatinina > 30%. S Menos de 50 años de edad. S Pacientes que no acepten control o seguimiento médico de forma indefinida.

Cuidados preoperatorios El diagnóstico del hiperparatiroidismo primario en la actualidad es relativamente fácil de llevar a cabo. En general se necesita una determinación del calcio sérico y paratohormona; cuando ambos se encuentran elevados el diagnóstico es prácticamente positivo, salvo algunas ocasiones en las que se tiene que hacer un diag-

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nóstico diferencial con otras patologías. Para explorar a un paciente desde el punto de vista quirúrgico se debe tener una certeza del diagnóstico. La mayoría de los pacientes que son seleccionados para tratamiento quirúrgico con hiperparatiroidismo primario tienen niveles elevados de calcio sérico, los cuales requieren control cuando sobrepasan los 13 o 14 mg/dL. La mayor parte de los casos pueden ser tratados con sobrehidratación, que en general resulta suficiente para bajar el calcio sérico a niveles normales. Sin embargo, en algunos casos es necesario utilizar otras medidas, como los diuréticos, que nunca deben ser empleados si el paciente no es hidratado previamente, la calcitonina de salmón o los difosfonatos. Otra de las consideraciones importantes en el preoperatorio de los pacientes con hiperparatiroidismo primario, en especial los seleccionados para tratamiento de mínima invasión, sea cervicoscopia o videoasistida, es la localización preoperatoria de la glándula que se va a extirpar. No se debe someter a ningún paciente con diagnóstico de hiperparatiroidismo primario a cirugía de mínima invasión sin la localización preoperatoria del adenoma paratiroideo. Como se sabe, el estudio más sensible es la gammagrafía con sestamibi; no obstante, se recomienda realizar una gammagrafía y un ultrasonido de alta resolución, cuya sensibilidad es mayor de 90%. No se aconseja la administración de antibióticos profilácticos en casos rutinarios.

ABORDAJES QUIRÚRGICOS Cervicoscopia El desarrollo de la cirugía de mínima invasión ha permitido también el abordaje de las glándulas paratiroides y su tratamiento quirúrgico. Así, algunos grupos seleccionados han podido desarrollar protocolos de extirpación de adenomas paratiroideos mediante una cervicoscopia.10 Los fundamentos de dicha técnica se basan en la existencia de un diagnóstico clínico y bioquímico de certeza, en la demostración de enfermedad uniglandular mediante un método adecuado de localización de la lesión, como el sestamibi, en la ausencia de enfermedad tiroidea demostrada mediante ecografía y, aunque no es indispensable, en la posibilidad de contar con un método de determinación de niveles intraoperatorios de paratohormona (PTHi).

Cervicoscopia cerrada con insuflación cervical El abordaje cervicoscópico con insuflación requiere consideraciones técnicas similares a las de la cervicoscopia tiroidea. El trocar a través del cual se inserta la cámara se introduce en un pequeño ojal de 2 a 3 cm por encima del hueco supraes-

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ternal y los otros dos trocares se introducen de manera lateral en el lado de la exploración, por delante del músculo esternocleidomastoideo, tomando como referencia el borde medial del mismo. El límite máximo de la presión de CO2 debe estar en 10 mm, ya que el objetivo es realizar una pequeña cavidad donde pueda practicarse una disección mínima con los instrumentos que permitan la identificación, el clipaje y la extracción del adenoma. Entre las complicaciones referidas con la utilización de gas están la hipercapnia, la acidosis respiratoria y el enfisema subcutáneo o mediastinal.

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Paratiroidectomía videoasistida El abordaje cervicoscópico abierto utiliza parte de los recursos técnicos e instrumentales de la cervicoscopia, combinados con maniobras quirúrgicas de la cirugía convencional. Se hace una incisión de entre 10 y 15 mm, a través de la cual, y con ayuda de la visión proporcionada por una cámara de 5 mm, podemos progresar hacia la lesión a través de maniobras de disección roma mediante unas espátulas pequeñas. Una vez identificado el adenoma se hace el clipaje con ayuda de la magnificación óptica que proporciona la cámara. El hecho de no utilizar gas ni otro tipo de trocar indica que se trata de una cirugía de abordaje mínimo, que es más asequible para la mayoría de los cirujanos familiarizados con la técnica del abordaje selectivo de las paratiroides. En el estudio de Miccoli se refieren unos resultados similares a la exploración convencional unilateral, aunque el grado de selección de sus propios pacientes es mayor en el grupo de abordaje cervicoscópico. Una de las críticas otorgadas a esta técnica ha sido el mayor tiempo de anestesia. Sin embargo, en los pacientes seleccionados el empleo de la anestesia locorregional mediante bloqueo cervical o incluso mascarilla laríngea permite su práctica con excelentes resultados. En esta técnica no se insufla gas y el campo operatorio se mantiene mediante el uso de retractores. La operación, descrita inicialmente por Miccoli y col., se realiza a través de una incisión horizontal de 20 mm, aproximadamente 1 cm por arriba del hueco supraesternal, dependiendo de la localización del adenoma. Gracias a la magnificación que se obtiene al colocar un lente de laparoscopia cerca de la incisión, se realiza la intervención con el empleo de instrumentos de cirugía plástica. El uso de clips y del bisturí armónico facilita la hemostasia durante la intervención. Esta técnica permite una valoración táctil y el uso de succión e irrigación.

Cuidados posoperatorios En los pacientes con exploración unilateral la extirpación de las lesiones puede ser seguida por un descenso del calcio hasta llegar a límites normales. En caso

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de cambiar la estrategia hacia una exploración bilateral, durante el postoperatorio se deberán realizar determinaciones de calcemia cada 12 h. En los pacientes con niveles previos de fosfatasa alcalina elevada se espera un importante descenso del calcio, casi siempre 24 h después de la intervención. En general no se suministra calcio, ya que se espera la recuperación del tejido normal, inhibido hasta entonces por la hiperfunción del adenoma. Cuando comienzan a ascender los niveles de calcio, luego de que descendieron después de la intervención, lo cual suele ocurrir a las 48 h, se puede dar de alta al paciente sin temor a que surjan episodios de hipocalcemia grave. No obstante, un pequeño porcentaje de casos, sea por una excesiva disección de las glándulas o por un síndrome severo de “hueso hambriento”, presentan una hipocalcemia posoperatoria importante. En los casos con manifestaciones francas de hipocalcemia se debe suministrar calcio por vía intravenosa. Una vez que se logran niveles de calcemia seguros los pacientes pueden ser dados de alta con dosis bajas de calcio y vitamina D durante algún tiempo.

CONCLUSIONES Casi la totalidad de los procedimientos quirúrgicos endoscópicos y con asistencia de video efectuados en la zona cervical se refieren a la paratiroidectomía y a la tiroidectomía. Las fronteras de la cirugía endocrina endoscópica están avanzando continuamente y por esta razón se reafirma la validez de este acceso quirúrgico, que se está llevando a cabo con una frecuencia cada vez mayor en muchos centros de referencia de nivel terciario de todo el mundo, dado el elevado número de artículos publicados durante los últimos tres años. Otro campo de aplicación prometedor es la linfadenectomía, especialmente en lo relacionado con la eliminación de los ganglios del compartimiento cervical central y con la realización de disecciones radicales selectivas o modificadas, aunque el número de pacientes en los que se han llevado a cabo estos procedimientos es todavía muy pequeño como para que se puedan establecer conclusiones definitivas. En el futuro se podrán considerar otras opciones, como la cirugía sobre la arteria carótida y la cirugía de la columna cervical videoasistidas. La exposición adecuada de la columna cervical puede facilitar el tratamiento de una amplia gama de estas enfermedades. Además de los cuadros de afección del disco intervertebral, este abordaje también podría permitir la estabilización de las fracturas de las vértebras cervicales, las fracturas en tornillo de la apófisis odontoides y los cuadros de inestabilidad cervical. Por otro lado, se considera que en el momento presente sí es posible realizar la disquectomía microendoscópica sin estabilización mediante este abordaje.

Profilaxis en cirugía de cuello de mínima invasión

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Además, el control endoscópico de la disección en todos los pasos del procedimiento puede constituir una garantía de su seguridad. En concreto, la visión endoscópica es útil para evitar las lesiones del nervio laríngeo recurrente y de otras estructuras del cuello.

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(Capítulo 33)

19. Lombardi CP, Raffaelli M, Princi P, De Crea C, Bellantone R: Video–assisted thyroidectomy: report on the experience of a single center in more than four hundred cases. World J Surg 2006;30(5):794–800. (Discusión 801.) 20. Bellantone R, Lombardi CP, Raffaelli M, De Crea C, Princi P: Video–assisted thyroidectomy: report on the experience of a single center in more than four hundred cases. World J Surg 2006. 21. Barriga R, Larrañaga E, García JL, Tamura A, Pun Y et al.: Nueva técnica quirúrgica para glándulas paratiroides intratorácicas: la videotoracoscopia con detección de Tc–MIBI intraoperatoria. Cir Esp 2006;79:255–257.

34 Cuidados preoperatorios en el paciente candidato a cirugía acuscópica Fausto Dávila Ávila, Ramiro Jesús Sandoval

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RECOMENDACIONES Y CUIDADOS PREOPERATORIOS EN CIRUGÍA ACUSCÓPICA O CIRUGÍA SIN HUELLA El término de cirugía acuscópica fue acuñado por el Dr. Gagner en 1998,1 para designar la cirugía minilaparoscópica realizada con instrumental de 3 mm o menos; la nomenclatura de “acuscópico” ha tomado tanta popularidad que un gran número de publicaciones que se refieren a cirugías realizadas con miniinstrumentos se refieren a la técnica como cirugía acuscópica (needlescopic surgery). Sin embargo, al igual que la opinión del Dr. Heredia Jarero,2 el calificativo de acuscópico estaría mejor aplicado al uso de instrumentos de 1 mm o menos. Tal es el caso de la cirugía que se realiza desde 1997 con un solo puerto umbilical y con asistencia de agujas percutáneas (aguja gancho, aguja pasahilos, aguja enhebradora y riendas de tracción). Este procedimiento se ha denominado “cirugía sin huella”, ya que éste es el resultado que se obtiene al utilizar un solo puerto de 11 mm oculto a nivel de la cicatriz umbilical, donde los microorificios de 1 mm o menos generados por las agujas de asistencia en la pared abdominal desaparecen por completo en dos a tres semanas.3 La patología quirúrgica susceptible de tratarse con un solo puerto umbilical, o cirugía sin huella, aumenta conforme se va teniendo mayor experiencia con el uso de agujas percutáneas; sin embargo, aquí se hablará de las recomendaciones y cuidados preoperatorios de sus principales indicaciones, como la colecistectomía, la apendicectomía, la histerectomía y la cistectomía ovárica.4 419

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(Capítulo 34)

Figura 34–1. Colecistectomía laparoscópica con un puerto; vista externa.

La cirugía sin huella nació de la inquietud de ocasionar cada vez menos invasión en los pacientes quirúrgicos. Esta forma de pensar y actuar es una consecuencia de la cirugía laparoscópica, que rompe paradigmas en la práctica de la cirugía abierta tradicional y demuestra que había un freno por parte de los modelos establecidos, que aunque válidos son susceptibles de mejora.5 La colecistectomía sin huella o de un solo puerto oculto a nivel de la cicatriz umbilical se puede llevar a cabo en casi todos los tipos de patología vesicular y, una vez que se supera la curva de aprendizaje, se consigue un índice de conversión a cirugía abierta tradicional de 4% (figuras 34–1 y 34–2).

Preparación preoperatoria En la cirugía laparoscópica, como en la cirugía abierta tradicional, son importantes los cuidados y recomendaciones preoperatorios para obtener los mejores resultados. La cirugía sin huella es una expresión refinada de la cirugía laparoscópica tradicional y requiere, en consecuencia, una selección adecuada de los pacientes y una adecuada preparación preoperatoria. En la cirugía endoscópica con un puerto existen criterios de exclusión, los cuales se mencionarán a continuación. Cabe señalar que dichos criterios aplican para la cirugía sin huella que utiliza un solo puerto colocado a nivel de la cicatriz umbilical y son distintos de las contraindicaciones señaladas para la cirugía laparoscópica tradicional.4

Cuidados preoperatorios en el paciente candidato a cirugía acuscópica

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Sutura de tracción

Vesícula biliar Aguja gancho

Figura 34–2. Representación esquemática de la colecistectomía con un puerto, asistida con riendas de tracción y aguja gancho.

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Criterios de exclusión en la cirugía sin huella o cirugía laparoscópica con un puerto 1. Colecistectomía: S Cáncer de vesícula. S Coledocolitiasis. La coledocolitiasis, que inicialmente se consideró una contraindicación para llevar a cabo la colecistectomía con un puerto, hoy en día se puede resolver con la técnica de un puerto, con el laparoscopio con canal de trabajo y con ayuda de las agujas percutáneas. Sin embargo, esto se considera un procedimiento avanzado que implica destrezas y un conocimiento profundo de la técnica, por lo que de manera general se cataloga como una contraindicación relativa en tanto se adquiere la experiencia suficiente con el procedimiento acuscópico. 2. Apendicectomía: S Apendicitis con más de 48 h de evolución. En la práctica se ha visto que los pacientes con apendicitis de más de 48 h de evolución también pueden ser operados con la técnica de un puerto, pero el grado de inflamación e infección generalmente obligan, al final del procedimiento, a tener que dejar una canalización colocada a través de un puerto de 5 mm. De ahí que, si en el procedimiento de casos de más de 48 h de evolución se requiere la ayuda de algún instrumento de 3 o 5 mm, es válido utilizarlo. S Cáncer de apéndice.

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(Capítulo 34)

3. Histerectomía: S Adherencias pélvicas. S Miomatosis de grandes elementos. S Estrechez vaginal (menos de dos partos). S Cáncer cervicouterino y cáncer de endometrio. 4. Quistes de ovario: S Sospecha de malignidad. S Adherencias pélvicas. S Quiste gigante de ovario. El quiste gigante de ovario es una contraindicación para realizar la técnica de cistectomía ovárica con un puerto, mediante maniobras totalmente laparoscópicas. No es el caso cuando se lleva a cabo la cistectomía con un solo puerto umbilical asistida con cirugía abierta tradicional con ligadura del pedículo tomado con una pinza de Heaney a nivel de la cicatriz umbilical.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA EN CIRUGÍA ACUSCÓPICA La preparación del paciente debe hacerse de manera individual de acuerdo con el procedimiento quirúrgico planeado y con el estado fisiológico del paciente. Se le debe informar al paciente acerca de en qué consiste la cirugía planeada, las alternativas al procedimiento y las posibles complicaciones. Asimismo, hay que obtener el consentimiento informado del paciente, de la cirugía planeada o, en caso necesario, de una laparotomía o algún procedimiento abierto que pudiese necesitarse. El paciente debe dar su aceptación por escrito del procedimiento y tener conocimiento de las posibles complicaciones y los métodos alternativos de tratamiento. La cirugía laparoscópica electiva se considera en muchos casos como una cirugía ambulatoria o de corta estancia. La cirugía sin huella o de un solo puerto encaja a la perfección en este concepto y es muy importante la educación del paciente al respecto; de otra forma, un paciente que es sometido a un procedimiento quirúrgico de cirugía mayor, como lo es una colecistectomía, difícilmente entenderá que está en condiciones de ser egresado del hospital antes de cumplir 24 h de estancia posoperatoria, gracias a la mínima invasión que produce la cirugía acuscópica. Es común observar el cambio de actitud hacia el dolor o el trauma quirúrgico cuando un paciente no informado del tipo de procedimiento que se le realizó al día siguiente del posoperatorio manifiesta dolor y dificultad para la movilización, pero una vez que se observa el abdomen y no visualiza ninguna herida quirúrgica las molestias desaparecen o disminuyen de manera importante en forma casi inmediata.

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La educación del paciente debe iniciar en el consultorio al momento de programarlo. Los estudios de laboratorio preoperatorios de rutina incluyen biometría hemática, grupo sanguíneo y Rh, química sanguínea (glucosa, urea y creatinina), pruebas de coagulación y examen general de orina. Los estudios de gabinete en las personas mayores de 45 años de edad incluyen radiografía de tórax y ECG, para una valoración cardiovascular que determine el riesgo quirúrgico. De manera individual a los pacientes con patología vesicular se les solicita la determinación de bilirrubinas, transaminasas y fosfatasa alcalina. Deben contar con un estudio de ultrasonido o tomografía que confirme la patología vesicular. En los casos de patología apendicular, además de la evaluación clínica, se requieren radiografía de tórax, radiografía de abdomen anteroposterior, de pie y en decúbito, para confirmar o dar la certeza diagnóstica, y en ocasiones se solicita un estudio de ultrasonido, sobre todo en las mujeres, para el diagnóstico diferencial con patología de anexos. En la histerectomía laparoscópica con un puerto, como en cualquier cirugía, es obligatorio que las mujeres en estado reproductivo tengan una prueba de embarazo y un estudio de Papanicolaou, colposcopia o biopsia de cérvix reciente que no contraindiquen el acto quirúrgico. La adecuada exploración ginecológica y el ultrasonido pélvico o tomografía deben confirmar el diagnóstico. Se debe contar en el banco de sangre con un paquete globular ya estudiado y con pruebas cruzadas para su disponibilidad inmediata en caso necesario. En la valoración preoperatoria de la cistectomía ovárica laparoscópica con un puerto influyen factores en la selección de la paciente para laparoscopia vs. laparotomía, como la edad, la historia de cirugía previa de masas anexiales semejantes, el examen pélvico, USG abdominal o transvaginal, y los marcadores tumorales Ca 125, HGC y alfafetoproteína (en mujeres muy jóvenes). Las masas quísticas uniloculares y unilaterales en las mujeres premenopáusicas sin datos clínicos de malignidad y con marcadores tumorales negativos son benignas en 96% de los casos. Sin embargo, a pesar de que el ultrasonido transvaginal y los marcadores tumorales descarten malignidad, se debe hacer una cuidadosa evaluación al inicio del procedimiento en busca de papilas o excrecencias en la superficie; en caso de que sí las hubiese se debe hacer un estudio histopatológico de cortes por congelación. Si se reporta malignidad, hay que suspender la laparoscopia y convertir a cirugía abierta con su respectivo protocolo para la clasificación por etapas. Las lesiones tabicadas con papilas y componentes sólidos constituyen una alerta, ya que pueden ser malignas. La presencia de ascitis, las masas bilaterales, la irregularidad en los bordes, el tamaño mayor de 10 cm con adherencias al intestino, la formación de papilas y los componentes sólidos con tabiques más gruesos de 2 mm indican la presencia de un problema maligno, el cual debe ser tratado mediante laparotomía. Como la sola apariencia de benignidad del quiste no excluye la posibilidad de malignidad, toda pieza quirúrgica debe ser analizada por el patólogo.

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(Capítulo 34)

En general, todos los pacientes que van a ser sometidos a una cirugía sin huella, en forma electiva, deben tener un ayuno de al menos de siete horas. Se recomienda evitar la ingestión de alimentos sólidos entre 8 y 12 h antes del procedimiento. La dieta previa a la cirugía (siete horas antes) debe ser blanda e incluir jugo, té, papaya, verduras cocidas y gelatina. El paciente se hospitaliza entre 3 y 4 h antes del procedimiento y se canaliza con soluciones cristaloides, para mantener un adecuado estado de hidratación. Se recomienda tener al menos una mínima preparación intestinal, para disminuir la cantidad de gas intestinal y tener mejores condiciones durante el transoperatorio, lo cual se logra de diferentes maneras. Lo ideal es canalizar al paciente unas tres horas antes del procedimiento y administrarle metoclopramida a dosis de 10 mg IV o trimebutina a dosis de 100 mg. En los pacientes que durante la consulta preoperatoria se encuentra que cursan con distensión abdominal, meteorismo o colitis se manejarán con uno de los siguientes medicamentos: S PramigelR (metoclopramida/dimeticona/gel OH Al), una tableta o una cucharada tres veces al día. S LibertrimR (trimebutina de 200 mg), un comprimido cada 12 h. S PemixR granulado (cinitaprida de 1 mg/fibra), un sobre en un vaso de agua tres veces al día. S ZelmacR (tegaserod de 6 mg), un comprimido cada 12 h. En los pacientes con obesidad, con un IMC > 30 o en quienes se desee una mejor preparación intestinal se recomienda la administración de un frasco completo de X prepR (senósidos A–B) la noche anterior a la cirugía o entre 14 y 16 h antes del procedimiento, para obtener una enérgica acción catártica de 5 a 8 h después del consumo del medicamento. Si el procedimiento a realizar es una histerectomía acuscópica o una histerectomía vaginal asistida por laparoscopia, es muy importante una satisfactoria preparación intestinal, para facilitar el procedimiento, ahorrar tiempo quirúrgico y disminuir el riesgo de lesiones. En estos casos la paciente se internará ocho horas antes del procedimiento y tomará una preparación de 4 L de agua hervida con cuatro sobres de Nulitely (polietilenglicol 3 350) en un lapso de cuatro horas; deberá tomar un vaso de 250 mL cada 15 min, de tal forma que tome un litro de la preparación en una hora. Se tomará el agente osmótico (Nulitely) hasta que la evacuación líquida sea clara, lo cual casi siempre se consigue luego del consumo de 3 a 4 L de la solución osmótica. Si por alguna razón no es posible llevar a cabo una preparación intestinal en la forma planeada, se puede realizar un enema evacuante y una vez en el quirófano, con la paciente anestesiada, colocar vía transrectal una sonda de NelatonR multiperforada calibre 30.

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La sonda nasogástrica sólo se usa de manera selectiva cuando durante el periodo operatorio se observa una distensión de la cámara gástrica, la cual puede interferir con el correcto desarrollo del procedimiento. La quimioprofilaxis quirúrgica se basa en el concepto de Kunin y Efron (1977), que la definen como el uso de antibióticos con la esperanza de prevenir complicaciones infecciosas de la herida operatoria o de lugares más alejados (intraabdominal, urinaria, pulmonar, etc.). Con su aplicación se intenta conseguir concentraciones de antibiótico adecuadas en los tejidos antes del acto quirúrgico y durante la intervención, y un corto periodo en el posoperatorio. En la actualidad sigue siendo válida la clasificación de las intervenciones quirúrgicas que realizó el National Research Council en 1964, que las divide en limpias, limpias contaminadas (quizá contaminadas), contaminadas y sucias.6,7 La profilaxis con antibióticos se indica en la cirugía limpia contaminada y en la cirugía limpia cuando hay factores de riesgo. Los factores de riesgo del huésped son la edad avanzada, la obesidad, la desnutrición, la diabetes, las quemaduras, la neoplasia, la ictericia, la anemia aguda, las alteraciones de la coagulación, las transfusiones, la insuficiencia vascular, la anergia, la granulocitopenia, la inmunosupresión, los antagonistas de receptores H2, los inhibidores de bomba de protones, la radioterapia, la quimioterapia antineoplásica y el tabaquismo. Los factores de riesgo en la herida son perfusión menor, barreras inflamatorias, material extraño, necrosis de los tejidos, hemorragias, coágulos, tipo de cirugía (limpia contaminada, contaminada y sucia) y limpieza cutánea inadecuada. En la cirugía contaminada y sucia se considera el uso de antibióticos como tratamiento, ya que constituyen una verdadera infección, y a la vez como profilaxis, ya que previenen la diseminación y evitarán la llegada, la colonización y la multiplicación de patógenos en la herida o tejidos que antes estaban estériles. La profilaxis se inicia entre 30 y 60 min antes de la incisión cutánea o durante la inducción de la anestesia. Si la indicación se produce durante la intervención, el antibiótico se debe administrar de inmediato. Casi siempre es suficiente con una dosis de cefalosporina de primera y segunda generación (cefalotina de 1 a 2 g o cefuroxima de 1.5 g). Si el procedimiento quirúrgico dura entre 2 y 3 h más de lo planeado, se justifica una segunda dosis en el posoperatorio. La plastia de hiato y la cistectomía ovárica se consideran cirugías limpias, por lo que no requieren profilaxis antibiótica, a menos que tuvieran factores de riesgo asociados. En el caso de la colecistectomía de un solo puerto y asistido con agujas percutáneas invariablemente se perfora la vesícula con la rienda de tracción en el fondo de la vesícula, por lo que se trata de una cirugía limpia contaminada que requiere profilaxis antibiótica, al contrario de la colecistectomía laparoscópica tradicional, electiva, sin ruptura vesicular y sin factores de riesgo asociados, que no requiere antibióticos profilácticos.8 La histerectomía laparoscópica con asistencia vaginal y la plastia inguinal con malla también son candidatas a la profila-

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xis antibiótica preoperatoria. En los casos de colecistitis aguda, piocolecisto y exploración de las vías biliares por coledocolitiasis se administra un tratamiento antibiótico formal. Si el problema es una apendicitis, se inicia con el manejo antibiótico con triple esquema desde el momento en el que se decide la intervención quirúrgica. El esquema de tratamiento está encaminado a cubrir gérmenes grampositivos, gramnegativos y anaerobios (Streptococcus faecalis, Escherichia coli y Bacteroides fragilis) y se administran ampicilina, gentamicina y metronidazol, o ceftriaxona y clindamicina a dosis terapéuticas. La esplenectomía no traumática, minilaparoscópica, aunque en teoría es una cirugía limpia, tiene factores de riesgo potenciales como anergia o alteración de la inmunidad celular, por lo que se maneja con profilaxis antibiótica.9 Para evitar la infección quirúrgica se debe tratar de seguir los principios y normas generales: S Mínima estancia hospitalaria previa a la intervención. S Identificación de los factores de riesgo para una profilaxis antibiótica oportuna. S Lavado previo de la piel (ducha y jabón), sin olvidar que no se trata de una tricotomía. S Desinfección de la piel (jabón quirúrgico o alcohol isopropílico y yodo (DuraprepR 3M). La prevención de náusea y vómito en la cirugía laparoscópica tradicional y acuscópica es uno de los factores importantes a considerar, ya que las náuseas y los vómitos después de la operación constituyen uno de los efectos adversos más frecuentes (70% en las poblaciones de riesgo), además de que para los pacientes constituyen una de las experiencias asociadas con la cirugía más desagradables, que puede resultar en complicaciones quirúrgicas y prolongar la estancia en la unidad de recuperación anestésica, lo cual incrementa los costos del tratamiento.10 Para ello se administra metoclopramida de 10 mg u ondansetrón de 4 mg junto con la inducción de la anestesia. En fechas recientes se le ha sumado dexametasona de 8 mg , dosis única IV, a uno de dichos antieméticos, con buenos resultados.11,12 Hay que considerar también que la anestesia IV total a base de propofol tiene un menor efecto emetizante que la anestesia inhalatoria.13 La combinación de dos antieméticos administrados de manera profiláctica es más efectiva que cuando se administran de manera individual.14 Un enfoque multimodal para prevenir las náuseas y el vómito en el posoperatorio incluye el uso de combinaciones de droperidol de 0.625 a 1 mg, antagonistas de los receptores de 5–HT3 (ondansetrón de 4 mg) y dexametasona de 4 a 8 mg, así como una hidratación adecuada, uso de dosis mínimas de opiáceos y un agresivo control del dolor.14

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En lo que respecta a la analgesia preoperatoria, se administra un antiinflamatorio no esteroideo IM, como diclofenaco de 75 mg, diclofenaco más vitaminas B1, B6 y B12 o inhibidores de la COX2 entre 2 y 3 h antes del procedimiento. Al iniciar la anestesia se administra en forma IV la combinación de ketorolaco de 30 mg más tramadol de 25 mg. La administración de analgesia antes de la operación reduce la intensidad del dolor y el uso de opioides durante las primeras horas posteriores a la intervención.15 La incidencia de trombosis venosa profunda en los pacientes con un riesgo moderado y alto, sometidos a cirugía abdominal sin profilaxis antitrombótica, oscila entre 20 y 30%, y la de embolismo pulmonar entre 0.3 y 0.8% Es importante tomar en cuenta los factores de riesgo en la cirugía, para llevar a cabo las medidas de profilaxis antitrombótica. Los factores de más riesgo son la cirugía abdominal mayor o cirugía pélvica (sobre todo en casos de cáncer), la cirugía mayor en pacientes mayores de 40 años de edad con antecedente de tromboembolismo, la cirugía ortopédica, la obesidad, la fractura de cadera, la parálisis de miembros inferiores por daño a la médula espinal, la enfermedad vascular cerebral, la trombofilia (hipercoagulabilidad), el politraumatismo, la inmovilidad prolongada, los estrógenos y el catéter venoso central.16 La profilaxis con heparina no fraccionada o la de bajo peso molecular disminuye la incidencia de trombosis venosa profunda o de embolismo pulmonar a 7 y 0.1%, respectivamente. Las heparinas de bajo peso molecular son tan efectivas como las no fraccionadas y se relacionan con un menor riesgo de hemorragias y hematomas. En la cirugía laparoscópica, igual que en la cirugía abierta, se recomienda llevar a cabo medidas antitrombóticas de manera profiláctica, para disminuir el riesgo de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar.17 En los pacientes de bajo riesgo se prefiere el uso de medias o vendaje elástico compresivo de los miembros inferiores. En los pacientes con riesgo moderado y alto se sugiere el uso de vendaje compresivo y heparina de bajo peso molecular combinados. Las cirugías prolongadas, la presión intraabdominal (neumoperitoneo) de 14 mmHg y la posición de Trendelenburg invertida producen estasis venosa en las extremidades inferiores, lo cual puede predisponer a una hipercoagulabilidad,18 misma que es compensada por el aumento en la fibrinólisis que induce la cirugía laparoscópica.19 De cualquier forma, se recomienda el uso de medias de compresión graduada, mantener la presión de insuflación intraabdominal lo más baja posible, la posición de Trendelenburg invertida al mínimo y la liberación intermitente del neumoperitoneo, sobre todo en los procedimientos prolongados.20 La cirugía laparoscópica y la cirugía acuscópica tienen la ventaja de que son menos invasivas, por lo que reducen el dolor y permiten una rápida movilización y recuperación del paciente. Los métodos farmacológicos incluyen 5 000 U subcutáneas de heparina no fraccionada dos horas antes de la intervención y una segunda dosis ocho horas después.

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Se deben administrar 20 mg de heparina de bajo peso molecular (HBPM) en forma subcutánea dos horas antes de la cirugía y valorar una segunda dosis a las 24 h en los pacientes con riesgo moderado de evento tromboembólico. En los pacientes con riesgo elevado se deben administrar 40 mg una vez al día 12 h antes de la cirugía y continuar el tratamiento durante siete días o hasta que el paciente sea ambulatorio. Los métodos mecánicos incluyen vendaje compresivo, medias de compresión graduada y compresión neumática intermitente de las extremidades inferiores.

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA CON UN PUERTO Colocación del paciente, del personal y del equipo quirúrgico El paciente se coloca en posición europea. El cirujano debe colocarse en medio de las piernas del paciente con la doble función de cirujano y camarógrafo, ya que en esta técnica se utiliza el laparoscopio con canal operatorio. El primer ayudante se ubica a la izquierda del paciente para brindarle auxilio con la cámara al cirujano cuando éste realice los nudos extracorpóreos y durante el intercambio de instrumentos. El segundo ayudante se coloca a la derecha del paciente, para sujetar las riendas de sutura y manipular la aguja gancho, para la exposición de la vesícula y el triángulo de Calot. El instrumentista se coloca a la izquierda del cirujano (lado derecho del paciente), entre el segundo ayudante y el cirujano (figura 34–3). El instrumentista debe conocer los tiempos quirúrgicos de la técnica y las diferentes formas que existen para colocar las suturas en el conducto y la arteria císticos (a través de aguja pasahilos, pinza pasahilos y sutura con “ancla” en la punta). El anestesiólogo debe permanecer en la cabecera del paciente. Con el laparoscopio con canal de trabajo, indispensable en la cirugía sin huella, los instrumentos se introducen de manera longitudinal por su canal de trabajo, para que el cirujano los maneje de manera sincrónica con el laparoscopio. Equipo básico: S S S S

Videocámara 3 ccd. Fuente de luz de xenón (300 watts). Insuflador automático de alto flujo. Unidad electroquirúrgica.

Instrumental básico: S Laparoscopio de 11 mm (con canal de trabajo de 6 mm y óptica de 5 mm).

Cuidados preoperatorios en el paciente candidato a cirugía acuscópica

Monitor

Anestesia

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Monitor

Ayudante de camara y asistente

Ayudante

Mesa de Mayo Cirujano

Figura 34–3. CL1P. Posición europea.

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S Instrumental laparoscópico de 5 mm (longitud de 43 cm): portaagujas, aguja de punción o aspiración, pinza de Mixter, tijera, gancho monopolar, pinza bipolar, bajanudos con corte integrado e irrigador aspirador (figura 34–4). S Un puerto de 11 a 12 mm (umbilical).

Figura 34–4. Instrumental laparoscópico 5 mm x 43 cm (bajanudos, instrumento doblaagujas, pinza bipolar, tijera, portaagujas, disector, aguja de aspiración y gancho monopolar).

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Figura 34–5. Laparoscopio de 11 mm con canal de trabajo, aguja gancho, aguja pasahilos, aguja enhebradora, instrumento doblaagujas, sutura 00 atraumática con aguja recta y poliamida calibre 0 (hilo de pescar de 0.40 mm).

Instrumental especial: S S S S

Instrumento doblaagujas. Aguja gancho (20 cm longitud x 1 mm diámetro). Aguja pasahilos (figura 34–5). Aguja de Tuohy y catéter peridural (para colangiografía percutánea).

Material de consumo: S Ethilon 00 (monofilamento) con aguja recta y atraumática, y punta cortante. S Sutura poliamida calibre 0 en segmentos de 1.50 m (hilo de pescar Araty).

CIRUGÍA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA CON UN PUERTO Para una cirugía pélvica o del área inframesocólica el paciente se coloca en decúbito dorsal con los brazos pegados al cuerpo (las piernas del enfermo deben estar juntas para facilitar una plastia inguinal, una varicoceletomía o una cistectomía ovárica); el cirujano debe colocarse en la cabecera del enfermo, en posición contralateral al sitio de la patología a tratar, y el asistente permanecer a uno de los lados del paciente. La mesa de operaciones debe estar en posición de Trendelenburg a 30_. Si el procedimiento quirúrgico es una histerectomía (que se lleva a

Cuidados preoperatorios en el paciente candidato a cirugía acuscópica

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cabo con asistencia vaginal), un ayudante del cirujano debe colocarse entre las piernas de la paciente (ya en posición de litotomía), para asistir con la movilización uterina durante el tiempo laparoscópico y posteriormente completar el tiempo vaginal. Hay que colocar un monitor de 29” a 1 o 1.5 m de los pies de la paciente, para el cirujano y el ayudante laparoscópico, y otro monitor atrás y a la derecha de la cabecera de la enferma, a la vista del cirujano ginecólogo.

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Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 34)

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35 Cuidados perioperatorios en cirugía torácica de mínima invasión Raúl A. Álvarez Tostado A. T, Roberto E. Álvarez Tostado †, Javier A. Álvarez Tostado Ugarte

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INTRODUCCIÓN La toracoscopia fue descrita por Hans Christian Jacobaeus en 19101 con un reporte posterior de sus aplicaciones clínicas en la Universidad de Estocolmo en 1922, donde describió su experiencia en el manejo de adherencias pleurales, biopsia de procesos malignos y drenaje de empiema, así como el diagnóstico y tratamiento de derrames pleurales.2 A pesar de su utilidad, su uso no se popularizó en aquellos días, debido en gran parte a la falta de aceptación de los cirujanos torácicos de la época, sobre todo de EUA. Tiempo después tuvo un breve periodo de auge debido a su utilidad en el manejo por colapso pulmonar de la tuberculosis; sin embargo, con el desarrollo de antimicrobianos efectivos contra esta infección, su desarrollo se vio frenado nuevamente durante varias décadas, hasta su resurgimiento a mediados de la década de 1980 cuando, impulsada por el desarrollo y el éxito de la cirugía laparoscópica, logró posicionarse como pieza fundamental del armamentario quirúrgico del cirujano torácico y tuvo un crecimiento sorprendente durante la última década. Este éxito fue estimulado en gran medida por el desarrollo tecnológico de las últimas décadas, que permitió la fabricación de cámaras con la capacidad de transmitir la imagen a un monitor o a una televisión de alta definición, el refinamiento de instrumentos y la disponibilidad de engrapadoras, así como el perfeccionamiento de técnicas endoscópicas de corte, sutura y engrapado. Dichos adelantos tecnológicos permitieron no sólo extender el uso del instrumento conocido como toracoscopio, sino crear una nueva disciplina quirúrgica al permitir la apli433

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Cirugía de mínima invasión

(Capítulo 35)

cación de técnicas endoscópicas en afecciones cada vez más complejas, lo cual ahora se conoce como cirugía torácica de mínima invasión o cirugía toracoscópica videoasistida (CTVA). Es evidente que la práctica quirúrgica del cirujano torácico ha cambiado de manera radical con una clara tendencia hacia los procedimientos de mínima invasión, cada vez más alejados de la toracotomía posterolateral que durante muchos años caracterizó a la cirugía torácica. Existen pruebas sólidas que han documentado este patrón de cambio en la práctica quirúrgica del cirujano torácico.3 Las técnicas endoscópicas han demostrado importantes ventajas en el manejo de múltiples patologías, reduciendo el dolor posoperatorio y la morbilidad. Su valor en el armamentario quirúrgico del cirujano torácico no tiene discusión. No obstante, como todo procedimiento invasor, no se encuentra exento de complicaciones. La mayoría de las eventualidades reportadas incluyen la incapacidad para completar el procedimiento planeado, sangrado perioperatorio y complicaciones infecciosas, entre otras. No debe sorprender que algunas de estas complicaciones pudieran derivarse por falta de experiencia toracoscópica y de desconocimiento de la región anatómica, así como el rebasar el umbral técnico del equipo quirúrgico. No es recomendable que un cirujano con experiencia limitada en cirugía torácica convencional intente efectuar un procedimiento toracoscópico, independientemente del dominio de las técnicas laparoscópicas abdominales. Como en todo procedimiento quirúrgico, la mejor manera de evitar complicaciones es la prevención adecuada, la cual incluye la correcta indicación del procedimiento, la selección del paciente, un equipo quirúrgico competente con el recurso técnico y material apropiado, sin olvidar en ningún momento las limitaciones inherentes al procedimiento, como son la pérdida de la discriminación táctil y la dificultad para tener un control vascular adecuado. Como se mencionó, es de suma importancia que todo paciente sometido a un procedimiento toracoscópico cuente con un buen estudio preoperatorio, con especial referencia a las lesiones pulmonares, donde la localización anatómica es factor fundamental para el diseño del abordaje y la identificación transoperatoria de la lesión, para minimizar el riesgo de eventualidades transoperatorias.4 Asimismo, es necesario identificar las condiciones que pudieran dificultar la intervención, como una cavidad torácica pequeña, pulmones enfisematosos, pulmón rígido, lesiones parenquimatosas pulmonares centrales y sínfisis pleural densa.5 Es fundamental recordar que, aunque no son frecuentes, existen contraindicaciones para llevar a cabo procedimientos por vía toracoscópica, algunas de ellas absolutas, como la imposibilidad de crear un espacio pleural suficiente y la inestabilidad hemodinámica, y algunas relativas, como el antecedente de cirugía torácica o toracoscópica previa. En cuanto al uso de antibióticos profilácticos, se ha observado que en algunos estudios prospectivos la incidencia de infección de la herida secundaria a cirugía

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torácica videoasistida es baja (1.7%). La incidencia acumulativa de infecciones posoperatorias (incluidas infección de la herida, neumonía o empiema) es similar en los procedimientos de resección pulmonar en cuña o en los procedimientos de biopsia mediastinal o de pleura. Entre los parámetros de riesgo de infección el único que se ha asociado con una mayor incidencia de infección posoperatoria es la neumopatía obstructiva crónica, ya que los pacientes que la padecen que van a ser sometidos a una resección pulmonar en cuña o a una biopsia mediastinal o de pleura deben recibir antibióticos profilácticos para prevenir infección en la región quirúrgica;6 sin embargo, lo más común es que se utilicen antibióticos parenterales, sin importar el tipo de procedimiento toracoscópico,7,8 en al menos tres dosis profilácticas o hasta que se retiren los tubos o catéteres y de acuerdo con el problema de origen. Al principio la CTVA se utilizó como instrumento diagnóstico, pero hoy en día puede ser una alternativa legítima para casi todo procedimiento abierto, donde asume un papel protagónico en el manejo de la mayor parte de la patología intratorácica. En el presente capítulo se discuten las generalidades, el diagnóstico, el tratamiento el manejo perioperatorio de los padecimientos benignos y malignos del pulmón y de pleura tratados comúnmente con CTVA, así como patologías quizá no tan frecuentes en las que la CTVA ha adquirido un papel fundamental para su manejo.

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Manejo del nódulo pulmonar solitario El nódulo pulmonar solitario (NPS) se define como una tumoración con un diámetro menor de 4 cm, única, esférica, oval o ligeramente lobulada, de bordes bien delimitados, rodeada por parénquima pulmonar y sin ninguna otra anomalía radiológica aparente. Indicaciones Todo nódulo en el que no se haya podido establecer el diagnóstico por otros medios, donde exista duda de malignidad y donde se pueda acceder por CTVA. Contraindicaciones 1. 2. 3. 4.

Lesiones centrales. Toracotomía previa. Consolidación pulmonar extensa. Inhabilidad para establecer ventilación unipulmonar.

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Las etiologías más comunes incluyen neoplasias malignas entre 40 y 50% de los nódulos, de los cuales la mayoría representa carcinomas pulmonares (91%),9 que en ocasiones pueden constituir una metástasis solitaria o carcinoides. Los granulomas y los hamartomas representan 90% de los NPS benignos y de 40 a 60% de todos los NPS. Entre otras de las causas están las micosis, la tuberculosis, los granulomas no identificados, la neumonía o el infarto pulmonar en resolución, los quistes broncogénicos, los nódulos reumatoides y las malformaciones arteriovenosas.10 Aproximadamente 1 de cada 500 telerradiografías de tórax (RT) muestra la presencia de un NPS. En EUA se detectan al año 150 000 NPS mediante radiografías.11 Cerca de 90% de los NPS presentan síntomas y son un hallazgo en la RT de rutina, lo cual, sin duda, representa un problema diagnóstico. Por lo tanto, resulta muy importante obtener una historia clínica completa que haga hincapié en aspectos como la edad, los estudios radiológicos de tórax previos, la ocupación (exposición a uranio, plutonio, níquel, cadmio, silicio, radón y asbesto), el tabaquismo, las neoplasias, el contacto con pacientes tuberculosos, los viajes a zonas endémicas de micosis (histoplasmosis o coccidioidomicosis), los padecimientos pulmonares recientes (infartos, infección o trauma torácico), las enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide y vasculitis) y los antecedentes familiares de malformaciones arteriovenosas. La presencia de síntomas sistémicos sin causa aparente, como son la pérdida de peso, la cefalea, las convulsiones y los dolores óseos, puede orientar hacia una neoplasia maligna. Es importante realizar un examen físico completo, estudios de laboratorio de rutina y excluir enfermedades obvias. Asimismo, es indispensable comparar la placa de tórax con los estudios previos si se cuenta con ellos. En lo que respecta a los pacientes asintomáticos, la realización rutinaria de pruebas cutáneas, serológicas, cultivos y citología del esputo aporta pocos frutos para el diagnóstico etiológico. El esputo es positivo para cáncer sólo entre 10 y 20% de los pacientes con NPS malignos.12 Considerando que es necesario determinar de la mejor manera posible las características del nódulo, se requiere señalar que la RT, además de ser un método útil en la detección, puede arrojar algunos datos sugerentes de malignidad, como son un diámetro mayor de 3 cm,13 localización central, ausencia de calcificaciones e irregularidad en los bordes. Por su parte, la tomografía computarizada (TC) constituye el método actual de elección en el estudio de la morfología y topografía del NPS, ya que permite una mejor valoración del tamaño, la forma, el patrón de calcificación, las características de los márgenes, la densidad, la presencia de otras nodulaciones y el potencial de malignidad, además de que es muy útil en la estadificación. La TC empleada como un medio de muestreo eleva el número de NPS detectados y de NPS benignos, y tiene la ventaja de que 83% de los casos detectados como malignos en estadio I no se visualizan en la RT, de los cuales el que se identifica con más

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frecuencia es el carcinoma de células no pequeñas, que en estadio I tiene un índice de supervivencia relativamente alto (67% a 5 años en estadio IA, 55% en estadio IIA y 10% en estadio IIIA). Cerca de 98% de los NPS detectados por TC serán benignos, por lo que se requerirá una TC secuencial para determinar si el NPS es o no maligno; al comparar las dos tomografías no se podrá determinar la malignidad o benignidad entre 10 y 15% de los casos. En estos casos se puede hacer la valoración con la tomografía de alta resolución, ya que define con mayor claridad las lesiones indeterminadas mediante otras técnicas,14 donde el grosor de sus paredes orienta hacia la benignidad si son menores de 4 mm y hacia malignidad si es mayor de 16 mm. La presencia de grasa intranodular constituye un indicador confiable de benignidad (hamartoma). La administración de material de contraste yodado15 permite evaluar la densidad de la lesión en unidades Hounsfield (HU); es probable que las lesiones con menos de 15 HU sean benignas y las mayores de 20 HU casi siempre son malignas. La tomografía por emisión de positrones (PET) es un estudio de imagen que emplea radioisótopos marcados con flúor, carbono y oxígeno; el radioisótopo más utilizado es la F18–fluorodesoxiglucosa (FDG), cuya administración se basa en la gran captación de FDG por parte de las células malignas del NPS, debido a su elevado rango metabólico; no obstante, cabe mencionar que esto también ocurre en los NPS benignos, sobre todo en la enfermedad granulomatosa activa, lo cual puede dar falsos positivos. En la actualidad se considera que puede ser útil en los casos donde el NPS es mayor de 1.0 cm y no se cuenta con estudios radiográficos previos ni TC para poder compararlos, por lo que la PET puede aportar la información necesaria para decidir si se continúa con un seguimiento estrecho de la lesión o si se procede con la biopsia. La PET tiene un lugar definitivo en la evaluación del NPS, pero no en cada uno de los casos. Recientemente se concluyó que el PET es costo–efectivo en los pacientes con una probabilidad intermedia de malignidad de NPS antes de la prueba y con alto riesgo de complicación quirúrgica. Cuando el NPS es menor de 2 cm y no está totalmente definido algunos grupos optan por la TC secuencial, basándose en que el tiempo de duplicación del diámetro de las lesiones malignas (177 días) es menor que el de las benignas (396 días), por lo que proponen que el seguimiento con TC secuencial debe hacerse durante tres meses después del estudio inicial. Cuando la lesión es mayor en la nueva TC es probable que sea maligna y cualquier otra evaluación diagnóstica deberá ser encaminada con miras a la resección. Sin embargo, si la lesión aún está presente y no ha crecido, será necesaria una nueva TC de seguimiento a los 3 y a los 12 meses. Con base en las características morfológicas y en la densidad del tejido, tanto la RT estándar como la TC pueden predecir la presencia de malignidad en cerca de 60% de las lesiones, aunque se requiere un diagnóstico tisular, excepto en los casos en los que se observa una calcificación que indica benignidad (calcificación en capas o con granulación fina difusa) o si la lesión no ha sufrido modifica-

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(Capítulo 35)

ción en un periodo de años años de observación.16 Existen otros procedimientos que pueden ser de utilidad: S La broncoscopia con control fluoroscópico, lavado bronquial, cepillado y toma de biopsia. S La biopsia percutánea transtorácica por aspiración con aguja fina guiada por tomografía (BPGT) o por fluoroscopia,17 cuya sensibilidad para identificar nódulos malignos va de 64 a 97%;12,13,18,19 se prefiere en las lesiones menores de 2 cm. En los casos de sospecha o de diagnóstico de carcinoma pulmonar de células no pequeñas e indicios de una posible metástasis será necesario descartarlas en el cerebro, los huesos y las glándulas suprarrenales antes de la intervención. Si la etiología del NPS no se ha podido esclarecer de manera definitiva con los hallazgos clínicos, los estudios radiológicos, los cultivos y la biopsia percutánea, será necesario hacer dos consideraciones con respecto al nódulo: 1. El nódulo quizá es maligno, debido a que no se ha encontrado nada que indique su benignidad. 2. Aunque se sospeche que el NPS es benigno, debe resecarse quirúrgicamente debido a que su naturaleza benigna aún no se ha podido establecer. El procedimiento más usual es la toracotomía con resección en cuña y manejo definitivo de acuerdo con el resultado de la biopsia; sin embargo, el surgimiento de la biopsia excisional por vía toracoscópica (BEPT) ha venido a revolucionar el abordaje quirúrgico (figura 35–1). Dicho procedimiento permite la resección total del nódulo con un mínimo acceso quirúrgico y, sobre todo, ofrece una sensibilidad diagnóstica de 97 a 100%.9,20 El abordaje y la técnica quirúrgica toracoscópica son similares a los utilizados en la biopsia pulmonar por enfermedad difusa, ya que es preciso visualizar la lesión en el monitor y, si es posible, palparla de manera digital o mediante instrumentos. Algunas veces es necesario apoyarse en otras técnicas para poder determinar con precisión la localización del tumor, como son las sondas ultrasónicas,21 la inyección preoperatoria con azul de metileno y los ganchos marcadores para arponear el nódulo con ayuda de la TC.22 La intubación selectiva es indispensable en este tipo de procedimiento, ya que al mantener colapsado al pulmón se facilita la localización y la resección de la tumoración. Una vez engrapado y seccionado el pulmón se procede a colocar la pieza en una bolsa de extracción, para disminuir la probabilidad de implantes en la herida al extraer el tejido. Si en el transoperatorio se reporta que el NPS es benigno se da por terminada la cirugía, pero si el nódulo es maligno y el paciente es un buen candidato para lobectomía, entonces ésta se lleva a cabo. En caso de

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RT

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Nódulo pulmonar solitario

TC helicoidal, cortes finos secuenciales, PET en algunos casos (–) 2 cm

TC

Broncoscopia BPGT

NPS periférico (–) 3 cm (+) Gancho PC Azul de metileno Fin

Benigna

CTVA Engrapado Resección Mal pronóstico quirúrgico

Seguir protocolo de manejo oncológico

Maligna Buen pronóstico quirúrgico Lobectomía

Figura 35–1. Algoritmo de tratamiento del nódulo pulmonar solitario. RT: radiografía del tórax; TC: tomografía computarizada; BPGT: biopsia percutánea guiada por tomografía; PC: percutáneo; CTVA: cirugía torácica videoasistida.

que el paciente sea un mal candidato para la lobectomía se seguirán a cabo los lineamientos de manejo acordes con el protocolo oncológico según el caso.

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MANEJO DEL NEUMOTÓRAX El neumotórax, definido como la presencia de aire en el espacio pleural, se ha manejado mediante la colocación de un drenaje pleural con sistema de sello de agua, por lo que la toracotomía se reserva para los casos no resueltos mediante el tubo de toracostomía.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES Las indicaciones quirúrgicas clásicas incluyen: 1. El neumotórax espontáneo recurrente.

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2. El neumotórax bilateral. 3. La fuga de aire persistente por el tubo torácico después de cinco días de manejo conservador. 4. Primer episodio en pacientes de alto riesgo debido a su profesión, como los pilotos y los buzos. 5. Individuos con poco acceso al manejo médico agudo por vivir en áreas remotas.24 Las contraindicaciones absolutas son: 1. Imposibilidad de crear un espacio pleural suficiente. 2. Inestabilidad hemodinámica y las relativas: S Antecedente de cirugía torácica o toracoscópica previa. S Discrasias sanguíneas no corregidas. S Tórax muy pequeño.

CÓMO SELECCIONAR AL PACIENTE En realidad, lo importante no es cuestión de seleccionar al paciente, sino de verificar que se cuenta con el equipo y experiencia necesarios para resolver casos que requieren un manejo quirúrgico más definitivo.

CUIDADOS PREOPERATORIOS El neumotórax espontáneo es el proceso secundario a la ruptura de una burbuja subpleural apical o de bulas enfisematosas. Otras causas de neumotórax, sin duda más comunes, son las derivadas del trauma, sea penetrante o cerrado, de las lesiones iatrogénicas, en especial durante la colocación de líneas venosas centrales, y del barotrauma en los pacientes con ventilación mecánica. Es importante mencionar otra forma de neumotórax secundario que se relaciona con la menstruación, quizá por una vinculación con la endometriosis (neumotórax catamenial). El neumotórax espontáneo se observa casi siempre en 80% de los casos de adultos jóvenes del género masculino.25 Desde el punto de vista clínico se manifiesta por un episodio súbito de disnea y dolor torácico del lado del pulmón colapsado. Si ocurre en un adulto mayor de 40 años de edad, se acompaña con frecuencia de una neumopatía obstructiva, donde la ruptura de la bula ocasiona síntomas y signos más graves, como la taquipnea, la cianosis y la hipoxia.

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Si el neumotórax es de gravedad (mayor de 25%), es probable que en la exploración física no se ausculten ruidos respiratorios en el lado afectado, por lo que es necesario descartar la presencia de neumotórax a tensión (manifestado por hipotensión, insuficiencia respiratoria y desviación de la tráquea hacia el lado opuesto), condición que pone en riesgo la vida del paciente si no se actúa en forma inmediata. Es conveniente administrar oxígeno y obtener una radiografía de tórax para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, es importante señalar que las pruebas clínicas de neumotórax a tensión obligan al manejo inmediato con descompresión por punción sin necesidad de ningún estudio de imagen para confirmar su presencia.

LABORATORIO Y GABINETE Los gases arteriales, aunque no siempre son necesarios, pueden mostrar la presencia de hipoxemia. El ECG en el neumotórax izquierdo puede tener cambios en el eje eléctrico del complejo QRS y de la T en las derivaciones precordiales, que pueden llegar a confundirse con un infarto cardiaco. En la placa de tórax se demuestra la línea de la pleura visceral, la cual es diagnóstica y se observa mejor con la radiografía en espiración; en el neumotórax a tensión puede haber derrame secundario con nivel hidroaéreo o un gran neumotórax con desviación mediastinal hacia el lado opuesto.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se hace mediante la presencia de bulas enfisematosas, infarto cardiaco, embolia pulmonar y neumonía.

Complicaciones Neumotórax a tensión secundario a ventilación mecánica, enfisema subcutáneo o neumomediastino en donde deberá descartarse lesión esofágica o bronquial.

Tratamiento El manejo agudo del neumotórax no traumático requiere la colocación de un tubo torácico de pequeño o mediano calibre (de 18 a 28 Fr) en el quinto espacio inter-

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costal en la línea axilar anterior o media, orientado hacia el ápex. En general, el neumotórax se resuelve rápidamente y la fuga de aire broncopleural cede en un lapso de 24 a 48 h; si la fuga es de pequeñas burbujas y el neumotórax es menor de 25% se puede resolver con esta simple maniobra terapéutica sin necesidad de otra intervención. Sin embargo, el riesgo de recurrencia ipsilateral en el neumotórax espontáneo es de 50 a 80% según el número de episodios previos. Es importante recalcar esta alta tasa de recurrencia después del manejo con tubo torácico, ya que este grupo de pacientes se benefician del uso de terapéutica más definitiva, como la quirúrgica. El manejo quirúrgico implica la resección en cuña con engrapado del área afectada por burbujas subpleurales o bulas rotas localizadas casi siempre en el ápex del lóbulo superior o en el segmento superior del lóbulo inferior, aunado a una pleurodesis o pleurectomía parietal,26 para fomentar la formación de adherencias entre la pleura visceral y la pared torácica, y así disminuir aún más la recurrencia (figura 35–2). La CTVA permite una adecuada inspección del parénquima pulmonar y de la pleura parietal. La mayoría de los procedimientos abiertos descritos para el manejo del neumotórax pueden llevarse a cabo mediante un abordaje toracoscópico, incluyendo la sutura, el engrapado y la resección segmentaria, e incluso la lobec-

Neumotórax

Espontáneo 1a vez Traumático Iatrogénico

Recurrente

CTVA Segmento apical o superior Lóbulo inferior o sitio de lesión

No se resuelve en 2 a 4 días

Tubo torácico

Se resuelve

Bula rota o lesión con fuga aérea

Sin evidencia de bula o fuga aérea

Pleurectomía parietal Abrasión pleural Otro tipo de pleurodesis

Segmentectomía y engrapado

Figura 35–2. Algoritmo de tratamiento del neumotórax. CTVA: cirugía toracoscópica videoasistida.

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tomía pulmonar. La ejecución de la mayor parte de estas técnicas es de mínima invasión, ya que se utilizan tres puertos v 1 cm en el lado afectado, para realizar la resección en cuña con engrapado y corte de la bula apical, así como la pleurodesis mecánica. Todo ello implica una baja morbilidad y buenos resultados similares o superiores a los obtenidos con el manejo quirúrgico clásico. Para lograr el éxito durante el manejo toracoscópico del neumotórax espontáneo es fundamental la adecuada colocación de los puertos de trabajo, la cual se determina de acuerdo con la localización de la bula, que generalmente es apical. Una de las eventualidades asociadas con la resección de enfermedad bulosa en forma abierta o toracoscópica es la fuga de aire persistente. Este problema disminuye si utiliza pericardio bovino o Gore–TexR para reforzar la línea de grapas y si incluye algún tipo de pleurodesis.27 La recurrencia del neumotórax espontáneo en pacientes manejados de manera primaria con cirugía videoasistida es de 3.85%, con 5.2% de conversión en los casos reintervenidos y sin mortalidad asociada.28 La revisión de estudios prospectivos, comparativos y aleatorizados entre la cirugía abierta y la toracoscópica para el manejo del neumotórax ha arrojado resultados interesantes. Se publicaron un total de seis estudios con estas características con 327 pacientes.29 En cuatro de los estudios se comparó la CTVA con la toracotomía formal y en los otros dos con el drenaje pleural. Todos los estudios reportaron una disminución significativa en la necesidad de analgésicos posoperatorios y en tres de ellos se observó una disminución de la estancia hospitalaria.30,31 En los dos estudios donde se comparó la CTVA con el drenaje pleural se demostró una menor frecuencia de recurrencias en los casos manejados con CTVA.32,33 Una cohorte multicéntrica publicada recientemente reportó el uso exitoso de CTVA en más de 700 pacientes con neumotórax en un periodo de dos años.34 Otra cohorte de 156 pacientes confirmó la baja morbilidad y la corta estancia hospitalaria, y promedió 2.4 días mediante el empleo de técnicas videoasistidas35 con resultados excelentes, en comparación con la cirugía abierta a corto y a largo plazo.36 Son obvios los beneficios que se pueden lograr con la ejecución de técnicas videoasistidas en los pacientes con neumotórax, como una significativa y evidente reducción del tiempo operatorio y de la estancia hospitalaria, y la administración de medicamentos analgésicos.

MANEJO DEL DERRAME PLEURAL Y EL EMPIEMA El derrame pleural es la acumulación anormal de líquido en el espacio pleural. Los cinco principales tipos de derrame pleural son: trasudados, exudados, empiema, hemotórax y derrame quiloso.37

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(Capítulo 35)

El derrame pleural puede deberse al aumento de la presión hidrostática, como en el caso de la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC); al aumento de la permeabilidad capilar, como el asociado con procesos neumónicos; al derrame secundario a pancreatitis o abscesos subdiafragmáticos; a la disminución de la presión oncótica del coloide plasmático, como ocurre en los pacientes hipoalbuminémicos; por el aumento de la presión intrapleural, como la que se asocia con atelectasias; y por la disminución del drenaje linfático secundario a un tumor, lo cual se conoce como derrame maligno. La magnitud de los síntomas varía de acuerdo con la magnitud del derrame y del estado fisiológico del paciente. El síntoma más común es la disnea. El paso inicial para el diagnóstico del derrame pleural es la radiografía del tórax con el paciente de pie, donde la presencia de un menisco cóncavo en el ángulo costofrénico indica la presencia de al menos 250 mL de líquido pleural. El siguiente paso consiste en la realización de una toracocentesis, la cual es útil para el diagnóstico en caso de que éste no se haya establecido mediante la historia clínica, el examen físico, la radiografía del tórax y otros estudios diagnósticos. Este procedimiento también es terapéutico en algunos de los casos. El líquido obtenido de la toracocentesis se envía a cultivo, tinción de Gram, análisis citoquímico (pH, glucosa, amilasa, DHL y nivel de proteínas), citología (para descartar neoplasia) y cuenta de glóbulos blancos. De acuerdo con el análisis del líquido pleural (figura 35–3), los derrames se dividen en trasudados (líquido escaso en proteína, que no involucra patología Exudado Neumonía (derrame paraneumónico) Cáncer Embolia pulmonar Empiema Tuberculosis Enfermedades del tejido conjuntivo Infecciones virales Infecciones por hongos Infecciones por rickettsias Infecciones parasitarias Derrames por asbestosis pleural Síndrome de Meigs Enfermedad pancreática Uremia Atelectasia crónica Pulmón atrapado Quilotórax Sarcoidosis Reacción medicamentosa Síndrome posinfarto

Trasudado Insuficiencia cardiaca congestiva (menos del 90% de los casos) Cirrosis con ascitis Síndrome nefrótico Diálisis peritoneal Mixedema Atelectasia aguda Pericarditis constrictiva Obstrucción de vena cava superior Embolia pulmonar

Figura 35–3. Causas de formación de líquido pleural según Chesnutt MS. Current medical diagnosis & treatment. 39ª ed. New York, Lange/McGraw–Hill, 2000:339.

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pulmonar primaria) y exudados (resultante del aumento de la permeabilidad vascular, secundario a enfermedad pleural o de los linfáticos pleurales). Los niveles de DHL y de proteína pleural y sérica permiten hacer el diagnóstico en la mayoría de los casos. El líquido de exudado pleural cumple al menos con uno de los siguientes criterios:

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a. La relación del índice de proteína pleural/proteína sérica es mayor de 0.5. b. La relación del índice de DHL pleural/DHL sérico es mayor de 0.6. c. El DHL pleural es dos tercios mayor que el nivel superior normal sérico.37 La diferenciación es importante, ya que el trasudado deriva de una patología primaria rara vez pulmonar, por lo que el tratamiento se encamina al problema causal (ICC, cirrosis y síndrome nefrótico); no se requiere realizar con frecuencia el drenaje terapéutico, ya que el derrame casi siempre se resuelve una vez que se trata el padecimiento causal. El líquido claro amarillento es común en los trasudados; el turbio y fétido generalmente se origina en las infecciones o en el empiema temprano. Los derrames sanguinolentos denotan malignidad, los líquidos lechosos indican quilotórax y el pH menor de 7.2 es un indicador de infección bacteriana o enfermedad del tejido conectivo. El manejo de derrames persistentes o recurrentes, sea después de su manejo médico o de los causados por infección o padecimientos malignos, requiere la instalación de un tubo torácico para evacuarlos. En el caso de derrames malignos, las neoplasias de mama, pulmón, ovario y linfomas representan 75% de las neoplasias causantes del derrame. La sobrevivencia media en estos pacientes es de cerca de seis meses y la meta del manejo es lograr una adecuada paliación y una estancia hospitalaria corta. El manejo con tubo torácico sólo tendrá éxito en un escaso número de pacientes, por lo que el manejo definitivo requerirá una pleurodesis, para obliterar el espacio entre la pleura parietal y la visceral. Este procedimiento puede llevarse a cabo mediante la instilación del medicamento esclerosante a través del tubo pleural, manteniendo el tubo torácico hasta que el gasto sea menor de 100 mL en 24h, con un pulmón totalmente expandido. Los medicamentos más utilizados en la pleurodesis han sido la bleomicina, la doxiciclina, el talco o el IsodineR. La sustancia diluida se administra a través del tubo y después se sujeta con una pinza, cambiando al paciente a distintas posiciones cada 15 min durante dos horas; se retira la pinza del tubo y se deja drenar durante 24 h. La CTVA se ha utilizado también para el manejo de derrames malignos. La aplicación de talco por vía toracoscópica requiere anestesia general, pero es efectiva en casi 100% de los casos y requiere entre dos y tres días de hospitalización. La pleurectomía o las derivaciones pleuroperitoneales se utilizan en ocasiones, cuando otras formas previas de pleurodesis no funcionaron, sea por vía toracoscópica o convencional.

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(Capítulo 35)

El empiema es un padecimiento reconocido desde la antigüedad; ya en tiempos de Hipócrates su diagnóstico y tratamiento quedaron documentados en el primer libro de De morbis. El empiema se define como la infección supurativa del espacio pleural, que puede estar libre o loculado. Cerca de 50% de ellos son secundarios a complicaciones neumónicas, alrededor de 25% son derivados de patología esofágica, cirugía pulmonar o cirugía mediastinal, y 10% son el resultado de una extensión en los abscesos subfrénicos. La toracocentesis es diagnóstica y terapéutica sólo en los padecimientos diagnosticados de manera temprana. Desde 1962 la Sociedad Americana de Tórax lo ha clasificado en tres fases o estadios: S Estadio I. Exudativo. S Estadio II. Fibrinopurulento. S Estadio III. Organizado o crónico.38 Los siguientes elementos son esenciales para integrar el diagnóstico: S S S S

Signos sistémicos de infección. Derrame pleural sin ningún otro foco de infección obvio. Presencia ocasional de hemoptisis o esputo purulento. La telerradiografía de tórax posteroanterior y lateral determinan la localización y la extensión del empiema. S El diagnóstico se confirma con una toracocentesis. El cuadro clínico varía según el grado de afección sistémica y puede manifestarse en forma benigna con fatiga, dolor torácico, fiebre, tos y disnea, muchas veces crónica. Sin embargo, en algunas ocasiones condiciona sepsis grave y requiere manejo urgente. Los organismos causales más comunes son los cocos grampositivos (Staphylococcus aureus o estreptococo) y los organismos gramnegativos (Escherichia coli, Pseudomonas o Klebsiella pneumoniae), aunque también son frecuentes los bacteroides. El tratamiento mediante antibióticos sistémicos específicos más el drenaje por tubo torácico es adecuado en un buen número de pacientes, pero es esencial que se logre la obliteración completa del espacio pleural para lograr la adecuada resolución del proceso infeccioso. En casos más crónicos, el líquido se espesa y se forma una capa fibrosa que encierra al pulmón. Ante esta situación es necesaria la decorticación quirúrgica y la evacuación completa de todo el material infectado, para mejorar la función pulmonar. Este procedimiento es exitoso entre 80 y 100% de los casos. Aunque no es muy común el empiema posterior a la neumonectomía, sigue siendo una de las complicaciones más temidas después de la resección pulmonar,

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debido a su alta morbilidad y a que generalmente se deriva de la contaminación del espacio pleural por flora bronquial, secundaria a la dehiscencia del muñón bronquial, lo cual requiere un drenaje externo. Al inicio se instala con todo cuidado un tubo torácico para evacuar el empiema y evitar que la presencia de la fístula broncopleural pueda contaminar rápidamente el pulmón contralateral al momento de intentar descomprimir el empiema. Con los sistemas de intubación pulmonar selectiva, esta complicación se puede obviar. Una vez que se ha estabilizado al paciente el siguiente paso en el manejo es la creación de un sistema de drenaje abierto tipo Clagett, que permita un acceso generoso al espacio pleural, para debridarlo e irrigarlo. Después de un tiempo razonable, que puede llegar a incluir meses, se podrán resecar los bordes de la herida y cerrar el tórax. La incidencia de la fístula broncopleural secundaria a resección pulmonar es de 2 a 10% y su mortalidad sigue siendo elevada: entre 16 y 70%. El manejo inicial será el drenaje cerrado o abierto del espacio pleural, la administración de antibióticos y el drenaje pulmonar. El manejo definitivo está orientado a cerrar la fístula del muñón bronquial con grapas, colgajo muscular o epiplón vascularizado; la cavidad residual podrá controlarse con transposición muscular, toracoplastia o procedimientos de drenaje (Eloesser o Clagett). En los derrames loculados, donde la vía toracoscópica puede ser muy útil, la radiografía de tórax y la TC preoperatoria permiten elegir con facilidad el sitio de instalación de los toracopuertos, lo cual en ocasiones puede ser complicado debido a las adherencias pulmonares con la pared torácica. En ocasiones, en el empiema secundario a neumonía o tuberculosis con una respuesta inflamatoria grave o en los casos de neoplasia pleural extensa (mesotelioma avanzado), el espacio pleural queda obliterado por adherencias o por el tumor. Ante esta situación, la incisión del toracopuerto anterior se puede extender unos 5 o 6 cm, la costilla vecina podría resecarse y la pleura parietal se puede someter a biopsia directamente, evitando así una toracotomía formal. Si por razones terapéuticas es necesaria una toracotomía posterior para completar la pleurectomía, una decorticación o una neumonectomía extrapleural, la pequeña incisión podrá incorporarse en la incisión de la toracotomía.39 El manejo toracoscópico del derrame pleural maligno se ha considerado efectivo. La pleurodesis toracoscópica con talco tiene una mortalidad a 30 días de 2.8% y una morbilidad de 2.8%, así como una recurrencia del derrame de 5.7% y una supervivencia de 6.7 meses; después de un periodo de seis meses el control de la disnea es de 92.2%. Si no se logra una reexpansión pulmonar completa por implantes tumorales en la pleura visceral, se puede emplear un ducto o derivación pleuroperitoneal, para mejorar la disnea hasta 73%, la mortalidad a 30 días hasta 21%, la morbilidad hasta 14.3% y la supervivencia hasta 4.2 meses.40 El manejo del empiema también ha sufrido modificaciones (figura 35–4). El drenaje torácico más antibióticos en el estadio I permite 100% de curación, el dre-

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(Capítulo 35)

Empiema Fibrinopurulento

Crónico CTVA

Liberación de adherencias y loculaciones Drenaje con sello de agua con 1 o 2 tubos de gran calibre

Decorticación y drenaje Si no expande el pulmón Drenaje abierto Irrigación Colgajo

Figura 35–4. Algoritmo de manejo del empiema por cirugía toracoscópica videoasistida (CTVA).

naje y la irrigación continua en el estadio II permiten una cura de 40%, la cirugía toracoscópica permite una cura de 94.4% (con escasa morbilidad), pero en el estadio III aún se prefiere la decorticación abierta y en ocasiones es necesaria la toracoplastia.41 En el caso de los niños con empiema frecuente derivada de la complicación de los cuadros neumónicos se ha demostrado que el tiempo de hospitalización disminuye notablemente, sobre todo en los casos de empiema loculado y cuando se efectúa debridación y evacuación toracoscópica del empiema, ya que se logra una mejoría notoria a las 72 h y se puede remover el tubo a los siete días, con la consecuente reducción en los días de aplicación de antibióticos y estancia hospitalaria.42 Una revisión de 51 casos de empiema posneumónico en niños manejados por empiema loculado con tejido pulmonar y necrótico indicó que éste se evacuó mediante CTVA en un tiempo promedio de 90 min en pacientes de entre 2 y 15 años de edad, con sangrado de 70 mL. La fiebre cedió en las siguientes 72 h, el tubo se retiró entre 4 y 18 días después (con un promedio de siete días) y un caso presentó fuga persistente de aire, pero no hubo mortalidad. Se detectó un caso de absceso pulmonar a los siete meses de la operación que requirió una lobectomía.43

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Índice alfabético

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A

acenocumarina, 77 acetimibe, 347 acidez basal, 168 ácido acetilsalicílico, 169, 267, 312 araquidónico, 50 ascórbico, 50 acidosis, 64, 65, 92, 122, 168, 184 metabólica, 377 crónica, 186 respiratoria, 90, 415 acné, 348 adenitis mesentérica, 250 adenocarcinoma gástrico, 162 in situ, 149 adenoma, 239, 415, 416 cortical, 236, 239 paratiroideo, 414 adenomegalia, 237 adherencia abdominal, 118 pélvica, 422

abdomen agudo, 249 aborto, 23 absceso, 230 apendicular, 287 esplénico, 209 hepático, 209 intraabdominal, 109, 195, 252, 268 mediastinal, 150 pancreático, 232 peripancreático, 233 residual, 299 posoperatorio, 252 acalasia, 144, 148, 159, 160, 161, 165 esofágica, 160 esporádica, 160 vigorosa, 144, 161 accidente cerebrovascular hemorrágico, 344 isquémico, 344 451

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pleural, 433 adhesión intestinal, 320 aerofagia, 154, 288 alcoholismo, 171 aldosteronoma, 236 alergia, 3, 175, 403 al látex, 10 medicamentosa, 110 aloinmunización, 72 alopurinol, 50 alteración cardiorrespiratoria, 120 cardiovascular, 95, 266, 289 de la coagulación, 118, 119, 184, 425 de la función renal, 119 del balance hidroelectrolítico, 119 electrolítica, 184, 267, 269 en el calcio, 171 en el potasio, 171 en la cicatrización, 267 en la coagulación plasmática, 74 en la fonación, 410 hidroelectrolítica, 267 metabólica, 269 pulmonar, 266 renal, 266 respiratoria, 95, 343 sanguínea, 183 tiroidea, 169 amenorrea, 349 amikacina, 109, 405 ampicilina, 108, 109, 110, 259, 405, 426 anemia, 186, 221, 267, 311, 320 aguda, 425 crónica, 183 hemolítica autoinmunitaria, 208 normocítica normocrómica, 186 silenciosa, 169

(Índice alfabético)

aneurisma de la aorta, 196, 345 de la arteria esplénica, 207 anfotericina, B, 110 angina, 64, 220, 361 inestable, 65 angioedema, 10 anomalía en la coagulación, 259 anorexia, 100, 186 anovulación, 349 ansiedad, 238 anticoagulación, 65 apendicitis, 7, 393, 421, 426 aguda, 249, 250, 251, 253, 286, 287, 394, 405 apnea del sueño, 95, 335, 337 obstructiva del sueño, 322, 326 apoptosis, 48 ardor retroesternal, 151 funcional, 139, 147 arritmia, 65, 66, 67, 68, 276, 335 cardiaca, 344 artritis, 170, 343 reumatoide, 436 asbestosis pleural, 444 ascitis, 118, 188, 195, 269, 423, 444 pancreática, 232 posoperatoria, 222 asistolia, 67 asma, 10, 220, 320, 344, 352, 360 bronquial, 391 AspirinaR, 73, 101, 312, 347 ataque isquémico transitorio, 80 atelectasia, 183, 244, 266 aterosclerosis, 348, 361 atracurio, 356 autotransfusión, 173

Índice alfabético

B baclofén, 140 Bacteroides fragilis, 110, 259, 270, 314, 426 bazo accesorio, 215 benzalconio, 283 bleomicina, 445 bocio, 410, 411 bradiarritmia, 67 bradicardia refleja, 354 broncoaspiración, 187, 289, 405 broncoespasmo, 266 bulimia, 100 bupivacaína, 126

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C cálculo, 117, 119, 125, 135 biliar, 394 en la vía biliar, 251 extracción de, 130 impactado, 135 renal, 250 cáncer, 23, 24, 25, 28, 47, 101, 218, 237, 271, 278, 310, 365, 444 cervicouterino, 422 colorrectal, 343 de apéndice, 421 de cérvix, 343 de endometrio, 343, 422 de ovario, 343 de páncreas, 231, 232 de próstata, 343 de vesícula, 343, 421 esofágico, 149 hepático, 3 invasivo, 235 rectal, 277 Candida, 108

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albicans, 47, 48 carcinoma, 239 adrenal avanzado, 240 adrenocortical, 239 hepatocelular, 222 pulmonar, 436, 438 rectal, 312 cardiopatía, 241 coronaria, 220 isquémica, 64, 65, 219 mixta, 101 respiratoria, 101 reumática, 182 caspofungina, 110 cefalea, 163, 238, 436 cefalosporina, 96, 109 cefalotina, 405, 425 cefazolina, 108, 109, 110, 195, 209 cefotaxima, 314 cefotetan, 270 cefoxitina, 259 ceftriaxona, 426 cefuroxima, 108, 109, 110, 425 choque, 258 anafiláctico, 10 hipovolémico, 259 cianosis, 182 cicatrización de herida, 52, 54, 60 cilastatina, 109 cimetidina, 56 cinitaprida, 424 ciprofloxacina, 109, 259, 314 cirrosis, 3, 56, 171, 224, 319, 322, 351, 444, 445 hepática, 101, 118, 126, 336 cisaprida, 170, 185 cisatracurio, 356 cisteína, 51 citomegalovirus, 10 citrato de magnesio, 276 clavulanato, 110

454

Cirugía de mínima invasión

clindamicina, 259, 405, 426 clopidogrel, 84 clorhexidina, 196 Clostridium, 270, 314 coagulación alteraciones de la, 118 intravascular diseminada, 26 coágulo, 21 coagulopatía, 117, 258 crónica, 186 no corregible, 236 cobre, 49, 50 cocaína, 2 coccidioidomicosis, 436 colangitis, 131 esclerosante, 132 purulenta, 136 colapso, 68 pulmonar, 433 colecistitis, 103, 126, 250 acalculosa aguda, 117 aguda, 108, 119, 126, 127, 131, 251, 252, 285, 426 alitiásica, 131 crónica, 131 gangrenada, 126 litiásica, 131 crónica, 249 no purulenta, 286 coledocolitiasis, 119, 126, 351, 421 asintomática, 285 colelitiasis, 351 colesterol, 267 cólico biliar, 118, 249 colitis, 424 seudomembranosa, 403 colonización bacteriana, 195 coma mixedematoso, 410 complicación cardiaca, 63, 266 cardiopulmonar, 218

(Índice alfabético)

cardiovascular, 63, 66, 67 perioperatoria, 266, 267, 282 posoperatoria, 43, 63 pulmonar, 266, 300, 311 posoperatoria, 181 quirúrgica, 281 respiratoria, 63, 266, 337 transoperatoria, 285 tromboembólica, 39, 270 constipación intestinal, 393 contaminación bacteriana, 203 ocular, 7 coronariopatía, 63 cortisona, 240 crecimiento bacteriano, 403 crisis hipertensiva, 95 cumarina, 350

D dalteparina, 29, 31 daño celular, 49, 231 de la pared vascular, 21 del cordón espinal, 260 del endotelio pulmonar, 93 endotelial, 27 esofágico, 289 hepático, 10, 326 intestinal, 126 linfático, 93 pulmonar agudo, 93 tisular, 51 defecto hemostático, 71 herniario, 176, 177, 294 deficiencia de ácido fólico, 341 de calcio, 341 de factores de la coagulación, 73

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Índice alfabético

de hierro, 341 de vitamina B12, 341 D, 341 liposoluble, 341 mineral, 341 nutricional, 304, 341 vitamínica, 320, 341 déficit nutricional, 51, 267 dermatitis por contacto, 2, 10 derrame pleural, 150, 433, 443, 444 quiloso, 443 descompensación cardiaca, 66 desequilibrio electrolítico, 313 hidroelectrolítico, 104, 269 desflurano, 323, 356 desgarro del cérvix, 389 deshidratación, 36, 269, 313 desmopresina, 75 desnutrición, 43, 232, 266, 267, 425 de proteínas, 320 preoperatoria, 54 desorden mieloproliferativo, 26 destrucción tisular, 382 dexametasona, 239, 240, 426 diabetes, 110, 169, 181, 196, 220, 326, 335, 341, 343, 365, 425 mellitus, 153, 187, 345 insulinodependiente, 64 no controlada, 336 diátesis hemorrágica, 118 diclofenaco, 427 dilatación intestinal, 117 diltiazem, 94, 162 dimeticona, 154, 297, 424 dipiridamol, 26 discinesia vesicular, 119 disfagia, 148, 151, 161, 163, 289, 304, 327

455

crónica, 153 posoperatoria, 153, 290 progresiva, 144 disfibrinogenemia, 75 disfunción endotelial, 21 esofágica asintomática, 352 pulmonar posoperatoria, 353 ventricular izquierda, 93 dislipidemia, 348 dismorfofobia, 342 disnea paroxística nocturna, 64 displasia, 149 disritmia, 94, 220 distensión abdominal, 68, 146, 154 duodenal, 283 gástrica, 283 intestinal por gas, 297 diverticulitis aguda, 251, 298, 299 dobutamina, 345 dolor, 35 abdominal, 231, 250 agudo, 248 anginoso, 64 inguinal, 292 pancreático, 232 posoperatorio, 201, 204, 222, 295 retroesternal, 289 torácico, 161, 163, 266 vesicular, 118 domperidona, 170 dopamina, 95, 237 doxiciclina, 445 droperidol, 125, 426

E eclampsia, 31 edema, 165

456

Cirugía de mínima invasión

angioneurótico hereditario, 74 cerebral, 241 de pulmón, 122 pulmonar, 64, 66, 93, 361 radiológico, 64 embarazo ectópico, 248, 249 embolia de CO2, 91 gaseosa, 223, 377 pulmonar, 312, 377, 441, 444 embolismo gaseoso, 92, 262, 389, 391 por gas, 67 pulmonar, 35, 95, 427 perioperatorio, 349 empiema, 150, 435, 444 endometrioma, 375 endometriosis, 249, 440 enfermedad benigna, 36 cardiaca, 196, 276, 336, 344, 365 cardiopulmonar, 90, 323, 326 cardiorrespiratoria, 118, 356 cardiovascular, 101, 110, 168, 221, 344 cerebrovascular, 64, 312, 392 coronaria, 52, 335 de Buerger, 27 de células falciformes, 168 de Chagas, 160, 163 de Graves, 411 de hígado graso no alcohólica, 350 de la arteria carótida, 345 coronaria, 344 de von Willebrand, 75, 101, 118 de Wegener, 144 diverticular, 249 complicada, 251 granulomatosa, 144, 437

(Índice alfabético)

hematológica, 294 benigna, 207, 208, 209 maligna, 207, 209 hepática, 71, 74, 221, 267, 312, 350, 363 hipofisaria, 221 infecciosa, 23 inflamatoria, 312 de la glándula tiroides, 410 del páncreas, 231 intestinal, 23, 27, 249, 320 pélvica, 248, 249 litiásica de la vesícula biliar, 119 maligna, 36, 237 metastásica, 278 extraadrenal, 244 mieloproliferativa, 23 multiglandular, 237 neoplásica, 27 neurológica, 23 pancreática, 231, 444 pélvica, 257 pleural, 445 por reflujo, 142 gastroesofágico, 139, 140, 343, 352 patológico, 169 psiquiátrica, 104 pulmonar, 168, 196, 276 crónica, 311 obstructiva crónica, 65, 266, 276, 322, 344, 360 renal, 266, 267, 312 sistémica, 65 suprarrenal, 221 tiroidea, 414 transmisible, 4 tromboembólica, 38, 39 venosa, 23, 26, 31, 79 trombogénica, 210 ulcerosa

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Índice alfabético

gastroduodenal, 167 péptica, 167 vascular cerebral, 24, 427 coronaria, 14 periférica, 345 vesicular, 118, 119 benigna, 129 enfisema, 171, 376, 377 mediastinal, 415 subaponeurótico, 375 subcutáneo, 375, 415 de la cara, 150 escrotal, 293 pélvico, 293 enoxaparina, 29, 31, 39, 78, 260, 261, 349, 350 ensanchamiento mediastinal, 161 enteropatía diabética, 170 envenenamiento por mordedura de araña, 250 epilepsia, 101 epinefrina, 243 episodio hipertensivo, 66 tromboembólico, 77 epitelio de Barrett, 289 epitrocleítis, 8 equimosis, 259, 293 eritromicina, 268, 270, 276, 314 erosión esofágica, 152, 155 gástrica, 152, 155 intestinal, 152, 155 ertapenem, 109, 110, 259, 270, 314 Escherichia coli, 110, 259, 270, 314, 426, 446 esclerodermia, 153 escopolamina, 125 esferocitosis, 208, 209 esmolol, 242

457

esofagitis, 139, 141, 145, 146, 155, 288, 333, 352 por reflujo, 146, 165 tardía, 165 esófago de Barrett, 139, 141, 149, 155, 352 espasmo difuso del esófago, 163 espironolactona, 242 esplenomegalia, 209, 294 masiva, 215 esplenosis, 296 estado de choque, 168 estasis vascular, 260 venosa, 21, 343 crónica, 350 esteatohepatitis no alcohólica, 322 esteatosis, 322 estenosis, 152, 168 aórtica, 92 duodenal, 139 esofágica, 140 fibrótica, 162 pilórica, 140 rectal, 307 estoma intestinal, 118 estreñimiento, 291 estrés metabólico, 55 quirúrgico, 54 evento cerebral hemorrágico, 66 coronario, 63 agudo, 63 vascular cerebral, 64 extirpación hepática, 218, 222 extrasístole ventricular, 67

F falla

458

Cirugía de mínima invasión

cardiaca, 95 inducida por catecolaminas, 241 orgánica, 50, 54 múltiple, 49, 50, 53 renal, 311 famotidina, 185 fenilalanina, 51 fenilefrina, 243 fenoxibenzamina, 94, 95, 241 fentanilo, 243, 357 fentolamina, 242 feocromocitoma, 94, 101, 235, 236, 237, 238, 240, 241, 242, 243, 244 fibrilación auricular, 25 fibrosis, 203 fístula intestinal, 203, 299 pancreática, 232 fluconazol, 110 fluoroquinolona, 109 fondaparinux, 29, 31 fractura, 183 de cadera, 24, 25, 427 de pelvis, 25, 260 nasal anterior, 112 vertebral, 31 fuga anastomótica, 320 biliar, 130 purulenta, 286

G gastrinoma, 230 gastritis, 184 gastroenteritis, 249 gatifloxacina, 109 gentamicina, 109, 196, 426

(Índice alfabético)

granulocitopenia, 425 granuloma, 436 rectal, 308

H halotano, 10 hamartoma, 436, 437 Helicobacter pylori, 167, 170, 321, 352 hematoma, 267, 292, 293, 403 hemofilia, 118 tipo A, 75, 76 tipo B, 76 hemoglobinuria paroxística nocturna, 27 hemorragia, 74, 96 aguda por estrés, 185 anormal, 71 cerebral, 94 incoercible, 168 intracraneal, 241 intraoperatoria, 209 posquirúrgica, 71 riesgo de, 72, 77, 82, 84 subaracnoidea, 50 transoperatoria, 404 heparina, 29, 35, 36, 101, 197, 221, 278, 312, 322, 336, 350 de bajo peso molecular, 29, 37, 39, 77, 96, 120, 260, 271, 312, 322, 336, 427 fraccionada de bajo peso molecular, 26 no fraccionada, 26, 29, 39, 77, 96, 260, 336, 427 profiláctica, 210 hepatitis, 9, 10, 56, 267, 322, 351 B, 3, 5 C, 3, 5 esteatósica no alcohólica, 336

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Índice alfabético

por halotano, 356 hepatoesplenomegalia, 259 hepatopatía, 73 herida penetrante por arma blanca, 256 tangencial por arma de fuego, 256 hernia, 83, 104, 118, 151, 178, 188, 343, 396 abdominal, 118 complicada, 250 de la pared abdominal, 117, 127, 193 anterior del abdomen, 179 de Spiegel, 193, 194 diafragmática, 146 gigante, 168 epigástrica, 193, 194 hiatal, 140, 141, 147, 151, 152, 289, 321 de aparición tardía, 151 incarcerada, 194, 195, 251 incisional, 189, 193, 194, 195, 196, 203 inguinal, 36, 45, 178, 292, 293 inguinocrural, 182 inguinoescrotal, 292 interna, 303 lumbar, 194, 199 mixta, 151 paraesofágica, 146, 289 gigante, 152 parahiatal, 146, 152 posincisional, 151, 189 subxifoidea, 199 suprapúbica, 199 umbilical, 193, 194, 195 ventral, 193, 194, 196, 204 herniación aguda del estómago, 150 tardía, 151

459

hidrocortisona, 243, 244 hierro, 45, 50 hígado graso, 146, 302, 336 hiperaldosteronismo, 242 primario, 239 hipercalcemia, 171 hipercapnia, 122 permisiva, 93 hipercarbia, 64, 65, 90, 92 hipercoagulabilidad, 427 hipercortisolismo, 239, 242 hiperfosfatemia, 269 hiperfunción tiroidea, 411 hiperglucemia, 181, 231 hiperhomocisteinemia, 27 hiperlipidemia, 343 hiperparatiroidismo, 171 hiperplasia adrenal bilateral, 239 hiperreactividad bronquial, 101 hipersensibilidad esofágica, 145, 147 visceral, 145 hipertensión, 66, 311, 335, 341, 343 arterial, 65, 92, 267, 391 portal, 117, 118, 126, 195, 209 pulmonar, 319, 335, 337 sistémica, 344 hipertiroidismo, 410 hipertrigliceridemia, 346, 347 hiperventilación compensatoria, 186 hipoalbuminemia, 75, 186, 188 hipocalcemia posoperatoria, 416 hipofibrinogenemia, 75 hipofosfatemia, 186 hipoglucemia, 243 hipotensión, 66, 67 hipotermia, 92, 258 hipotiroidismo, 321, 410 hipoventilación alveolar, 322, 402 hipovolemia, 75

460

Cirugía de mínima invasión

hipoxemia, 90, 92, 93 hipoxia, 353 fetal, 394 hirsutismo, 348 histoplasmosis, 436 homocistinuria, 27

I ictericia, 425 íleo paralítico posoperatorio, 43 imipenem, 109, 259 impactación fecal, 170 implante tumoral, 46 incidentaloma, 237 suprarrenal, 236, 238 inestabilidad hemodinámica, 117 infarto, 14, 266, 271 agudo del miocardio, 94 cardiaco, 25, 441 del miocardio, 64, 92, 220, 311, 312, 345, 361, 365 perioperatorio, 265, 266 pulmonar, 436 infección, 35, 43 bacteriana, 56 crónica, 49 de herida quirúrgica, 109, 127, 258, 268, 269, 286 de la pared abdominal, 90 en el sitio quirúrgico, 402 en la herida, 283 herpética, 10 intraabdominal, 110, 113 adquirida en la comunidad, 108 nosocomial, 3 ocular herpética, 3 parasitaria, 444 por Clostridium difficile, 270

(Índice alfabético)

por Helicobacter pylori, 321 por hongos, 444 por rickettsias, 444 posoperatoria, 108, 267, 270, 435 urológica, 250 viral, 56, 444 infertilidad, 348 inguinodinia, 292 inmunodeficiencia, 75 inmunosupresión, 196, 232, 425 por cáncer, 110 por halotano, 10 por trasplante, 110 insuficiencia adrenal, 240 cardiaca, 24, 25, 65, 219, 312, 319, 335, 344 compensada, 345 congestiva, 92, 94, 220, 269, 271, 444 crónica, 23 descompensada, 117 izquierda, 64 cardiocirculatoria, 232 gastrointestinal, 232 hepática, 51, 232 metabólica, 232 plaquetaria, 295 renal, 51, 170, 181, 186, 232, 241 crónica, 185, 186, 221, 345 respiratoria, 24, 50, 117, 232, 266, 335, 344, 441 crónica, 23 suprarrenal, 240, 241 vascular, 425 venosa, 23, 170 insulina, 181, 187, 240, 337 insulinoma, 230 intestino estrangulado, 195

Índice alfabético

intolerancia a la glucosa, 348 intususcepción en pediatría, 250 isoflurano, 243 isosorbide, 162 isquemia, 345, 403 hepática, 231 mesentérica, 249, 251 transitoria aguda, 64

K ketamina, 243 ketoconazol, 242 ketorolaco, 126, 427 Klebsiella, 270 pneumoniae, 446

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

L labetalol, 95 laceración gástrica, 149 laringitis traumática, 93 leiomioma rectal, 308 leptina, 346 lesión adrenal, 239 benigna, 224 bronquial, 441 cerebral, 261 de la cavidad abdominal, 252 de la cola del páncreas, 214 de la pared vesicular, 119 de la vía biliar, 132, 133, 135, 284, 285 de vasos intraabdominales, 92 de vías urinarias, 101 del nervio vago, 150 diafragmática, 92 esofágica, 151, 291, 441

461

esplénica, 149, 233, 252 gástrica, 151, 291 hepática, 252 iatrogénica de la vía biliar, 130 infectocontagiosa, 6 inmunitaria, 6 intersticial, 101 intestinal, 197, 278 intraabdominal, 257, 258 maxilofacial, 258 medular, 24, 25 metaplásica, 149 orgánica, 230 ortopédica, 3, 6, 7 pancreática, 231 parenquimatosa pulmonar, 434 pleural, 150, 201 por compresión, 282 premaligna, 149 pulmonar, 93, 201, 434 punzocortante, 258 subcapsular, 222 traumática, 207 tumoral, 229 ureteral, 298 vagal, 149 vascular, 132, 135, 292, 401 venosa, 223 leucemia, 2, 26 linfocítica crónica, 208 mieloide crónica, 208 levofloxacino, 109 linfedema, 349 linfoma, 26 de Hodgkin, 208 no Hodgkin, 208 lipiodol, 129 litiasis canalicular, 285 residual, 130, 132 vesicular, 117, 285, 351

462

Cirugía de mínima invasión

lito en la vía biliar, 129 lordosis cervical, 392 lumbar, 8, 392 lupus eritematoso, 101 sistémico, 27

(Índice alfabético)

mielolipoma, 236 miorrelajación, 68 mitotano, 240 mivacurio, 356 mixedema, 444 monobactam, 109 morfina, 151, 326 moxifloxacino, 109, 110

M macroglobulinemia de Waldestrom, 208 magnesio, 50 mala nutrición, 259 malformación arteriovenosa, 436 malnutrición proteica, 341 manganeso, 49 mediastinitis, 150 megaesófago acalásico, 161 meralgia, 292 meropenem, 109 mesaprida, 185 metaplasia intestinal, 289 metástasis, 208, 237 a distancia, 239 pulmonar, 405 meteorismo, 154 metformina, 349 metilprednisolona, 50, 240, 244 metionina, 51 metoclopramida, 95, 170, 185, 354, 424, 426 metronidazol, 109, 110, 259, 314, 426 mialgia crónica, 7 microangiopatía diabética, 187 trombótica, 74 microcarcinoma papilar, 411 midazolam, 102 mielofibrosis, 208, 210

N nadroparina, 29, 31 necrosis, 230 grasa, 231 pancreática infectada, 232 neomicina, 268, 270, 276, 314 neoplasia endocrina múltiple, 237, 238 maligna, 43, 48, 54, 169, 231, 436 cerebral, 26 colorrectal, 26 hepática, 26 pancreática, 26 neoplasma metacrónico, 275 netilmicina, 109 neumomediastino, 377 neumonía, 183, 244, 266, 435, 436, 441, 444 bacteriana, 53 neumopatía, 117 del obeso, 300 obstructiva crónica, 291, 435 neumoperitoneo, 39, 60, 90, 91, 260 neumotórax, 91 traumático, 377 neuroblastoma, 405 neuronitis nitrinérgica, 160 neuropatía desmielinizante, 101

Índice alfabético

visceral autónoma, 187 diabética, 187 neurosis, 101, 102 nifedipino, 94, 162 nitroglicerina, 242 nitroprusiato, 242 nódulo pulmonar solitario, 435 reumatoide, 436 tiroideo, 411, 413 norepinefrina, 95, 242

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

O obesidad, 23, 24, 36, 38, 95, 151, 182, 196, 236, 266, 271, 291, 312, 339 androide, 346 mórbida, 39, 112, 116, 139, 195, 209, 319, 320, 331 severa, 104 obstrucción biliar, 285 coledociana, 231 colónica, 232 esofágica secundaria a acalasia, 165 gastrointestinal, 405 intestinal, 195, 284 por adherencias, 251 urinaria, 405 crónica, 291 oclusión intestinal, 184 oligohemorragia, 349 ondansetrón, 291, 426 osteoporosis, 31, 239, 320 oxandrolona, 53 óxido nítrico, 160 nitroso, 52, 121

463

P paciente anérgico, 182 anticoagulado, 85 bariátrico, 300, 304 con acalasia, 153, 160 con anemia, 92, 183, 320 con anticoagulación, 76 con ascitis, 118 con asma, 322 con cáncer, 222 de páncreas, 231 con choque séptico, 50 con cirrosis, 224 hepática, 118 con coagulopatía, 90, 168 con compromiso cardiopulmonar, 65 con diabetes, 322 con enfermedad metastásica, 224 renal, 311 con estoma intestinal, 118 con feocromocitoma, 235, 237 con hernia abdominal, 118 con hipertensión portal, 118 con hipovolemia, 92 con ictericia, 285 con íleo paralítico, 90 con inestabilidad hemodinámica, 90, 168 con insuficiencia cardiaca congestiva, 181 renal, 181, 267, 269, 311, 320 con miocardiopatía, 241 con obesidad, 146, 424 mórbida, 39, 327 con síndrome de Cushing, 237, 243, 244 con superobesidad, 301

464

Cirugía de mínima invasión

con trauma, 112, 255, 260 abdominal, 258 craneal, 260 con trombofilia, 35 con tumoración benigna, 309 de alto riesgo, 120 deshidratado, 184 desnutrido, 43 diabético, 101, 187 fumador, 266 lesionado, 258 nefrópata, 186 obeso, 95, 178, 182, 219, 258, 301, 311, 322, 342 mórbido, 336 politraumatizado, 23, 50, 92, 258 quirúrgico, 35, 50, 181, 183, 185 traumatizado, 53, 262 tuberculoso, 436 ulceroso, 171 padecimiento pulmonar, 220 pancreatitis, 49, 118, 351, 444 aguda, 230, 232, 285 biliar, 251 crónica, 232 necrosante, 49, 108 no biliar, 251 recurrente, 251 paracetamol, 358 parálisis, 260, 271 paro cardiaco, 66, 67, 68 cardiorrespiratorio, 377 patología acidopéptica, 167 cardiopulmonar, 184 pulmonar, 183 renal, 184 penicilina, 209 pentagastrina, 168 pentoxifilina, 26

(Índice alfabético)

Peptostreptococcus, 314 pérdida hemática, 184 perforación accidental de la vesícula biliar, 286 colónica, 108 de víscera hueca, 401 esofágica, 150, 164 gástrica, 149 uterina, 389 vesicular, 286 pericarditis constrictiva, 444 peritonitis, 126, 150, 168 biliar, 258 generalizada, 117, 183, 184, 252, 393 purulenta, 7 química, 20 petequia, 259 piocolecisto, 426 piperacilina, 109 pirosis, 146, 163, 288, 393 plaquetopenia, 209 autoinmunitaria, 209 policitemia, 335, 344 rubra vera, 26 pólipo premaligno, 309 rectal, 308 sésil hiperplásico, 308 sigmoideo, 308 politraumatismo, 25, 49, 427 potasio, 186, 242 prazocin, 94, 241 prednisolona, 240 prednisona, 240, 244 preeclampsia, 31 prevención cardiovascular, 63 progesterona, 392 prolapso rectal, 308 proliferación folicular, 411

Índice alfabético

propofol, 426 propranolol, 53, 95 protamina, 96 Proteus, 108, 270 Pseudomonas, 446 aeruginosa, 108 psicosis, 101 púrpura, 259 trombocitopénica idiopática, 208, 209, 215, 294 inmunitaria, 73 trombótica, 27, 73, 74, 208

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Q quemadura, 43, 53, 183, 425 cutánea, 283 esofágica, 112 grave, 44 nasofaríngea, 112 quiste, 236 broncogénico, 436 de colédoco, 405 de ovario, 248, 249, 405, 422 esplénico, 207 funcional, 375 gigante de ovario, 422 hidatídico, 10

R rabdomiosarcoma, 405 radiación, 2 radiculopatía, 101 ramipril, 346 ranitidina, 185 reacción alérgica, 267 transfusional, 72

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recambio plasmático terapéutico, 74 rechazo alergénico, 203 rectorragia, 307 recurrencia de hernias, 195 reemplazo de articulaciones, 320 reflujo, 327 ácido, 143 alcalino, 145 biliar, 363 crónico, 139 duodenogástrico, 140 gastroesofágico, 140, 141, 143, 149, 290 patológico, 288 patológico, 145 posoperatorio, 163 regurgitación, 151 ácida, 288 nocturna, 288 remifentanilo, 355 remodelación ósea, 45 resistencia a la insulina, 345, 346 bacteriana, 270, 403, 404 respuesta inflamatoria sistémica, 48, 50, 51, 54, 60 riesgo anestésico, 101, 126 cardiopulmonar, 236 cardiovascular, 63, 101, 187, 361 de broncoaspiración, 187 de hemorragia, 72, 77, 82, 84 intraoperatoria, 209 de obstrucción intestinal, 320 de recurrencia de la trombosis, 78 de trombosis, 78, 84 neurológico, 101 obstétrico, 101 perioperatorio, 176 pulmonar quirúrgico, 183

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Cirugía de mínima invasión

quirúrgico, 89, 265 respiratorio, 101 trombótico, 38, 77 rinitis, 10 rocuronio, 356 rotura traqueobronquial, 93 ruptura de vasos sanguíneos, 262 peritoneal, 251

S sangrado, 35, 271, 292 del tracto gastrointestinal, 256 gastrointestinal, 221 intestinal, 256 perioperatorio, 434 sarcoidosis, 444 selenio, 49, 50 sepsis, 25, 53, 268 por neumococo, 295 residual, 287 septicemia, 109 seroma, 292 seudoacalasia, 162 seudohiponatremia, 171 seudoquiste, 230, 232 persistente, 232 sintomático, 232 sevoflurano, 356 SIDA, 3, 9, 10, 209 sildenafil, 162 síndrome antifosfolípidos, 23 de absorción de solución irrigadora, 94 de anticuerpos antifosfolípidos, 36 de apnea obstructiva del sueño, 343

(Índice alfabético)

de Behçet, 27 de Conn, 236, 238 de Cushing, 236, 237, 238, 239, 242, 243, 244, 321 de De Quervain, 8 de desgaste, 162 de distrés respiratorio agudo, 93 de dumping, 149, 154, 301, 304 de Evans, 208 de hipoventilación, 344, 361 por obesidad, 335, 344, 350 de hueso hambriento, 416 de inmunodeficiencia adquirida, 209, 393 de la triple A, 161 de Meigs, 444 de ovarios poliquísticos, 345 de Pickwick, 344 de resistencia a la insulina, 347, 362 de respuesta inflamatoria sistémica, 44, 45 de vaciamiento gástrico, 318, 320 rápido, 150 de Zollinger–Ellison, 101, 169 del túnel del carpo, 7, 8 doloroso agudo abdominal, 286 metabólico, 344, 345, 346, 347, 362 miasténico, 101 nefrótico, 23, 27, 444, 445 posinfarto, 444 urémico hemolítico, 73, 74 virilizante, 237, 238 X, 347 Staphylococcus aureus, 108, 405, 446 epidermidis, 405 Streptococcus faecalis, 426 succinilcolina, 243, 356

Índice alfabético

sulbactam, 108, 110, 259

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T tabaquismo, 23, 146, 171, 182, 220, 266, 291, 349, 425, 436 pasivo, 100 talidomida, 26 tamoxifeno, 26 taquicardia, 187 sinusal, 67 tazobactam, 109 tegaserod, 424 telangiectasia, 259 tendinitis, 7 tenosinovitis, 7 estenosante, 8 tiazolidinediona, 348, 349 ticarcilina, 110 ticlodipina, 26 tienopiridina, 84, 85 tiflitis, 250 timerosal, 283 tinzaparina, 29, 30, 31 tirosina, 51 tobramicina, 109 tormenta tiroidea, 410 torsión de epiplón, 250 ovárica, 249 toxicidad, 403 neurológica, 259 por oxígeno, 93 toxicomanía, 171 toxina botulínica, 165 tramadol, 427 translocación bacteriana, 52, 59, 60 trasplante, 49 de hígado, 222 de médula ósea, 53

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de órganos, 320 trastorno alimenticio, 100 cardiopulmonar, 175 de hiperfagia incontrolada, 342 de la coagulación, 21, 73 de la motilidad, 170 esofágica, 159 de la vía plasmática, 73 del funcionamiento plaquetario, 184 dismórfico corporal, 342 en la fibrinólisis, 71 funcional del tubo digestivo, 145 ginecológico, 251 hematológico, 232 metabólico, 110, 175, 232 motor esofágico, 148 pulmonar, 171 trauma, 23, 43, 53 abdominal, 92, 255, 259, 262, 269 contuso, 256, 257 penetrante, 256, 257, 405 cerebral, 256 contuso, 251 del parénquima esplénico, 149 hepático, 258 mayor, 24, 260 quirúrgico, 46, 56, 63, 100, 422 tisular transoperatorio, 403 torácico, 436 traumatismo, 36, 56, 255 craneal, 260 craneoencefálico, 92 trimebutina, 424 Tripanosoma cruzii, 160 trombo, 23, 30 intracardiaco, 80 tromboangeítis obliterante, 27 trombocitopatía, 71

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Cirugía de mínima invasión

trombocitopenia, 25, 71, 72, 118, 221, 271, 295 inducida por heparina, 26, 73, 96 trombocitosis, 221 posoperatoria, 296 tromboembolia, 23, 101 pulmonar, 23, 24, 37, 260, 270 tromboembolismo, 271, 364, 427 posoperatorio, 30 pulmonar, 21, 335, 349 riesgo de, 23 venoso, 95, 312 trombofilia, 23, 24, 36, 38, 427 tromboflebitis, 170, 337, 396 trombosis, 21, 27, 35, 38, 74, 77, 260 arterial, 78, 81, 85 cerebral, 80 recurrencia de, 78 riesgo de, 78, 84 vascular, 21, 52 venosa, 23, 26, 27, 36, 80, 312 profunda, 23, 26, 35, 37, 38, 39, 95, 259, 271, 272, 322, 335, 349, 357, 427 tuberculosis, 220, 433, 436, 444 tumor, 95, 117, 144, 275, 297 benigno, 235 carcinoide, 308 de células foliculares, 411 oxifílicas, 411 de la médula suprarrenal, 238 de pared abdominal, 168 en la vejiga, 221 estromal, 146 gastrointestinal, 147 hepático, 218, 222, 225 hipofisario, 239 maligno, 223, 230, 236 neuroendocrino, 230

(Índice alfabético)

no funcional, 230 periampular, 131 quístico, 230 suprarrenal, 235 tiroideo benigno, 411 tumoración gástrica, 146

U úlcera, 168, 170, 196 crónica, 171 péptica, 54, 140, 320, 352 esofágica, 145 perforada, 250, 251, 252, 253 por estrés, 184 uremia, 56, 75, 186, 444 urgencia ginecológica, 253 ursodiol, 327 urticaria, 10

V vacuna antihaemophilus, 209 antineumocócica, 209, 294 valoración nutricional, 43 valsartán, 346 vancomicina, 96, 110 varices, 312 esofágicas, 111 vasculitis, 112, 436 vesícula gangrenada, 7 VIH, 208, 267 virus de hepatitis B, 3 C, 3 vitamina A, 49 B, 357 B12, 359, 360

Índice alfabético

C, 49, 50, 359 D, 359, 416 E, 32, 49, 50 K, 28 volvulus gástrico, 289 voriconazol, 110

W warfarina, 56, 77, 312

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X xifosis torácica, 392

Z zinc, 45, 49, 50, 359

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ERRNVPHGLFRVRUJ

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Cirugía de mínima invasión

(Índice alfabético)