Cirugia De La Mama

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Guías Clínicas de la Asociación Española de Cirujanos

CIRUGÍA DE LA MAMA EDITORES A. Sierra García A. Piñero Madrona J. Illana Moreno

ERRNVPHGLFRVRUJ SECCIÓN

DE PATOLOGÍA DE LA

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CIRUGÍA DE LA MAMA EDITORES A. Sierra García A. Piñero Madrona J. Illana Moreno

AUTORES B. Acea Nebril J. L. Aguayo Albasini J. E. Basilio Bonet P. Cansado Martínez L. F. Capote de Armas L. Carrasco González M. I. Correa Antúnez J. J. Cruz Hernández J. Díaz Faes F. E. Fernández Ferrero J. A. Fernández Lázaro P. J. Galindo Fernández R. González Sarmiento I. Gutiérrez Giner J. M. Hernández García J. R. Hernández Hernández J. Illana Moreno A. Larrad Jiménez F. Martínez García

SECCIÓN

DE

PATOLOGÍA

L. Martínez Meseguer B. Merck Navarro A. Moyano Jato V. Núñez Jorge P. Parrilla Paricio P. Pérez Correa A. Piñero Madrona M. Prats Esteve M. Ramos Boyero M. Ribeiro González P. Ruiz López R. Salazar Sáez A. Sierra García F. J. Téllez de Peralta P. Torné Poyatos J. M. del Val Gil V. Vega Benítez L. M. Vinagre Martínez

DE LA

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Asociación Española de Cirujanos

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© Copyright 2006. Antonio Sierra García, Antonio Piñero Madrona, Julián Illana Moreno © Copyright 2006. Asociación Española de Cirujanos © Copyright 2006. Arán Ediciones, S. L.

Castelló, 128, 1º - 28006 Madrid e-mail: [email protected] http://www.grupoaran.com Reservados todos los derechos Esta publicación no puede ser reproducida o transmitida, total o parcialmente, por cualquier medio, electrónico o mecánico, ni por fotocopia, grabación u otro sistema de reproducción de información sin el permiso por escrito de los titulares del Copyright. El contenido de este libro es responsabilidad exclusiva de los autores. La Editorial declina toda responsabilidad sobre el mismo.

ISBN: 84-95913-97-6 Depósito Legal: M-41641-2006 Impreso en España Printed in Spain

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Presentación

Hoy día, la patología de la mama constituye un apartado muy importante dentro de la patología quirúrgica. La mama es para la mujer no sólo importante desde el punto de vista de nutrición del recién nacido, sino que tiene un papel trascendental desde el punto de vista de la atracción sexual, como forma determinante en la silueta de la mujer y como símbolo de la feminidad que la mujer cuida con esmero. Sin embargo, este órgano está seriamente amenazado en la actualidad por el cáncer, sin duda el más frecuente en la mujer y también el más temido ante la doble amenaza de la amputación y de la posible pérdida de la vida. Ante esta amenaza, sólo el diagnóstico y tratamiento precoz podrán evitar estos peligros salvando la mama y también la vida. La Guía Clínica de Cirugía de la Mama que hoy presentamos es fruto del trabajo de esta sección, que desde su creación está realizando una actividad importante y continuada de actualización, docencia y progreso científico. Desde el comienzo de la creación de las secciones, siempre tuvimos en cuenta la necesidad de la creación de una Sección que se ocupara de la patología de la mama. La necesidad de esta creación tenía como finalidad varios objetivos. En primer lugar, agrupar a todos los cirujanos de nuestro país que trabajan en esta patología y que son muchos y valiosos. En segundo lugar, reivindicar esta patología para el cirujano general, como siempre ha sido en la historia de la patología quirúrgica. Y en tercer lugar, crear unas reuniones anuales, cada vez en una ciudad distinta de nuestra geografía, en las que pudiéramos escuchar las voces de todos los cirujanos que hacen esta patología de la mama, abriendo las puertas a todos y creando ponencias en las que todos pudieran exponer sus conocimientos y experiencias. Así, una mañana acudí al despacho de José Luis Balibrea, entonces presidente de la AEC, para pedirle la creación de dicha sección. Me recibió bien, comprendió mis motivos antes expuestos, pero no me fue fácil, tuve que insistir varias veces, hasta que al fin le convencí de esta necesidad y la sección se creó. Escribí una carta a todos los cirujanos de la AEC interesados en esta patología para convocarles y pedirles que acudieran un viernes al salón de actos del

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Hospital 12 de Octubre. Yo pensé que quizás sólo vendría algún que otro colega madrileño, pero gratamente me equivoqué y no fue así; la reunión fue un éxito. Acudieron cirujanos de Baleares, Canarias, País Vasco, Barcelona, Andalucía, Galicia, ambas Castillas, etc., prácticamente toda España. En esta primera reunión, se sentaron las primeras bases, se distribuyeron las primeras tareas y fue acogida por unanimidad la idea que propuse de las reuniones provinciales cada año. A este respecto, se fijaron ya los candidatos para organizar las mismas y así empezaron las reuniones. Primero en San Sebastián, luego Badajoz, Teruel, Sevilla, Salamanca, A Coruña, Ciudad Real y un largo etcétera. En este 2006 en Málaga. Somos cerca de 400 los cirujanos que integramos la sección, que además organiza cursos, trabajos, premios y no para de trabajar día a día en una actividad constante. La guía clínica que hoy presentamos es un trabajo de la sección y es una guía clínica más dentro del brillante trabajo que Pascual Parrilla está realizando, incluyendo las distintas patologías que integran nuestra amplia especialidad. A lo largo de los años esta patología ha cambiado y cada día que pasa se incorporan nuevos conceptos, nuevos métodos diagnósticos, nuevas técnicas quirúrgicas y nuevos tratamientos complementarios; esto ocurre con la patología de la mama. Hasta hace pocos años, decir que se operaba una mama significaba que se operaba un cáncer y por supuesto que se realizaba una amputación del órgano. Hoy día se operan múltiples patologías y son muy pocos los casos en que se tiene que realizar una amputación. El cirujano que se dedica a este sector tiene que conocer la anatomía patológica de todas las enfermedades, los múltiples métodos diagnósticos cruentos o incruentos de que disponemos, el aparataje que utilizamos radiólogos y cirujanos para biopsiar lesiones no palpables. Las técnicas y las tácticas cada vez más sofisticadas para conseguir cirugías mínimamente invasivas y cada vez más conservadoras, con los mejores logros en lo que a la conservación del seno se refiere, a su estética y a las curaciones obtenidas. Se nos encargó a Antonio Piñero, Julián Illana y a mí la coordinación de la guía en la que lógicamente, aparte de cirujanos, han colaborado también oncólogos y patólogos. Los capítulos son cortos y con múltiples gráficos que permiten una doble lectura. Pensamos que este manual será imprescindible y útil en la consulta de mama del cirujano que se dedica a esta patología. Finalmente, nuestro agradecimiento a los autores y a María Dolores Linares dentro del trabajo editorial, por su dedicación y cuidado y al Prof. Parrilla por la confianza en nosotros depositada.

Antonio Sierra

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Prólogo

La Asociación Española de Cirujanos me solicita prologar esta Guía Clínica de la Cirugía de la Mama, que forma parte de la ya importante colección de Guías sobre aspectos con interés quirúrgico, con las que la Asociación cumple uno de sus objetivos fundamentales: la formación continuada de sus miembros. No es un tópico expresar mi profunda satisfacción por este honor pues pienso se debe a mi ya larga dedicación a esta rama de la medicina, defendiendo y reclamando siempre el papel importante que debe tener la Cirugía y constatando, a veces, el desinterés, cuando no incluso el menosprecio, de importantes servicios y entidades quirúrgicas. Nunca se puede generalizar, pero es importante recordar la evolución de los conceptos y actitudes. Hasta la década de los setenta, en España la Patología Mamaria era mayoritariamente quirúrgica, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento, y la asistencia estaba centrada en los Servicios de Cirugía. En aquella época, y con el advenimiento de nuevos métodos exploratorios y diagnósticos, nuevos enfoques terapéuticos y nuevos conceptos, que podemos resumir en el reconocimiento de la importancia del diagnóstico precoz, aparecía como lógica la idea de la necesidad del trabajo conjunto de especialistas diferentes. Nace la Senología-Mastología como estudio global e integrador de la mama normal y patológica. Esto no pretende, como a veces se ha dicho, crear una nueva especialidad, sino una nueva mentalidad, que requiere un enfoque médico-quirúrgico y la necesidad de adquisición de conocimientos específicos compartidos con otros especialistas y la actuación conjunta con los mismos criterios y protocolos en las Unidades de Mama. Si bien es verdad que quienes pusieron en marcha en España la SenologíaMastología (siendo el hito histórico la creación de la Asociación Española de Senología y Patología Mamaria en 1980) fuimos mayoritariamente cirujanos, muchos servicios no quisieron implicarse en una línea que, por una parte, requería un mayor esfuerzo asistencial (al tener que montar consultas con mujeres asintomáticas o poco sintomáticas para detectar tumores precoces y todo el resto de la amplia patología del seno) y por otra parte, disminuía la actividad meramente de quirófano (se estaba acostumbrado a que las pacientes, en vez de

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“ir a buscarlas”, “llegaran” al quirófano, donde eran operadas con gran destreza técnica, pero tal vez sin una visión multidisciplinaria). Pienso que hubo otras coincidencias que llevaron a la pérdida de interés de algunos servicios en adaptarse para seguir liderando la Patología Mamaria: el interés despertado por otros avances en el terreno de la cirugía, tal vez más novedosos y espectaculares (trasplantes, fisiopatología, nuevas técnicas hasta la eclosión de las cirugías mínimamente invasivas, etc.) y sin duda el creciente interés de la Ginecología, mucho más predispuesta a adaptarse a la nueva situación y con posibilidades de ampliar su actividad asistencial en esta área que en muchos servicios había sido minoritaria. No siempre se ha comprendido bien la multidisciplinariedad y se tiende más recientemente a crear secciones dentro de muchas especialidades (“la mama es mía”) que podrían lograr llegar al otro extremo del péndulo y volver a separar la Patología Mamaria en compartimentos estancos, endogámicos y, por tanto, ineficientes. Esto no es así, pues cada una de las secciones que se crea solicita siempre el concurso de otros especialistas, y, tal vez sin quererlo, se sitúan de nuevo en la Senología-Mastología de la que parecían haberse desmembrado. La legislación vigente (aunque parece aparcada actualmente) contempla como solución la creación de las Áreas de Capacitación Específica que, a partir de una especialidad troncal, complete la formación y la acredite. La Comisión de Cirugía se opuso a la creación de un Área de Capacitación en Patología Mamaria dentro de Cirugía, al perder esta oportunidad, se puso de manifiesto de una forma tangible lo dicho anteriormente y tal vez aun más cosas. Este amplio preámbulo me sirve para justificar mi satisfacción. Con esta Guía (y con la existencia previa de una Sección de Patología de la Mama muy activa), la Asociación Española de Cirujanos, que como Sociedad Científica que es se rige por los principios de rigor e interés general, se implica en el proyecto de valorar el papel del cirujano en la Patología de la Mama. Esta implicación pasa por la necesaria formación, dejando la idea de que la mama “es fácil” y aceptando la necesidad de Unidades de Mama que funcionen realmente y en las que el cirujano capacitado estaría llamado a tener un papel fundamental. La Guía Clínica que ahora se presenta, liderada por el Dr. Antonio Sierra García, uno de los cirujanos que han participado en el desarrollo de la Senología, tiene cinco grandes capítulos: generalidades, semiología clínica, patología benigna, patología maligna y aspectos técnicos. Esto es suficiente para demostrar el interés de la Asociación por el tema. Sin duda, se necesita una formación más amplia y sobre todo una constante actualización, pues en cáncer de mama los avances son constantes, tanto que a veces resultan difíciles de seguir para la correcta aplicación práctica, que es lo que se pretende con estas publicaciones. En fin, quiero dar de nuevo las gracias por poder expresar mi punto de vista, que sin duda no será compartido por todos, pero que tiene su base en una larga experiencia, felicitar a la Asociación Española de Cirujanos por la importancia que sigue dando a la Patología de la Mama, a pesar de los abando-

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nos que ha habido en otros sectores, y animarla para que, junto con otras sociedades científicas y aquí cito a la Española de Senología, que tiene el mérito de ser la más antigua, intenten solucionar una situación como es la atención de calidad a la Patología Mamaria que, a pesar de su enorme importancia social, sigue desarrollándose prácticamente sin una regulación oficial en cuanto al control de la formación y de la asistencia y donde el cirujano debidamente capacitado tiene mucho que hacer y la Asociación Española de Cirujanos mucho aún que decir.

M. Prats Esteve Fundador de la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria

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Autores

B. Acea Nebril Hospital Juan Canalejo. La Coruña J. L. Aguayo Albasini Hospital General Universitario J. M. Morales Meseguer. Murcia J. Aguilar Jiménez Hospital General Universitario J. M. Morales Meseguer. Murcia J. L. Amaya Lozano Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz J. E. Basilio Bonet Hospital Sagrat Cor. Barcelona R. Calpena Rico Hospital General Universitario. Elche, Alicante P. Cansado Martínez Hospital General Universitario. Elche, Alicante L. F. Capote de Armas Hospital Ramón y Cajal. Madrid L. Carrasco González Hospital General Universitario J. M. Morales Meseguer. Murcia M. I. Correa Antúnez Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz

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J. J. Cruz Hernández Hospital Clínico Universitario. Salamanca J. Díaz Faes Clínica Privada de Mastología. León F. E. Fernández Ferrero Hospital Asepeyo. Madrid J. A. Fernández Lázaro Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz P. J. Galindo Fernández Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia R. González Sarmiento Hospital Clínico Universitario. Salamanca I. Gutiérrez Giner Hospital Universitario Insular de Gran Canaria J. R. Hernández Hernández Hospital Universitario Insular de Gran Canaria J. M. Hernández García Hospital Clínico Universitario San Cecilio. Granada J. Illana Moreno Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia A. Larrad Jiménez Sanatorio Rúber. Madrid F. Martínez García Hospital Nuestra Señora de la Asunción. Tolosa, Guipúzcoa L. Martínez Meseguer Hospital Carlos Haya. Málaga B. Merck Navarro Hospital General Universitario. Elche, Alicante A. J. Moyano Jato Hospital Ramón y Cajal. Madrid

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J. Valentín Núñez Hospital Universitario Insular de Gran Canaria P. Parrilla Paricio Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia P. Pérez Correa Hospital Universitario Insular de Gran Canaria A. Piñero Madrona Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia M. Prats Esteve Hospital Clínic. Barcelona M. Ramos Boyero Hospital Clínico Universitario. Salamanca M. Ribeiro González Hospital Carlos Haya. Málaga P. Ruiz López Hospital 12 de Octubre. Madrid R. Salazar Sáez Hospital Clínico Universitario. Salamanca A. Sierra García Hospital 12 de Octubre. Madrid F. J. Téllez de Peralta Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz P. Torné Poyatos Hospital Clínico Universitario San Cecilio. Granada J. M. del Val Gil Hospital General Obispo Polanco. Teruel V. Vega Benítez Hospital Universitario Insular de Gran Canaria L. M. Vinagre Martínez Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz

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Índice

SECCIÓN I: GENERALIDADES Capítulo 1 Anatomía quirúrgica de la mama Embriología y desarrollo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Anatomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 La pared torácica y sus músculos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 El hueco axilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Flujo linfático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Capítulo 2 Fisiología de la glándula mamaria Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Desarrollo normal de la mama (mamogénesis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Lactogénesis y lactopoyesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Lactoeyección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Regulación hormonal del desarrollo mamario y la lactancia . . . . . . . . . 44 Otras funciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Capítulo 3 Conceptos anatomopatológicos de interés para el cirujano Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Identidad morfológica de las lesiones según su origen . . . . . . . . . . . . . . 50 Niveles de actuación y repercusión en el diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . 52 Capítulo 4 Exploraciones complementarias no invasivas en patología mamaria Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Mamografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Ecografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Tomografía computerizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

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Resonancia magnética nuclear . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Gammagrafía con Sestamibi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Tomografía por emisión de positrones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Termografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Ductoscopia y lavado ductal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Determinaciones de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Capítulo 5 Estructura y metodología de trabajo de las unidades funcionales de mama Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Antecedentes históricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Requisitos generales para una unidad funcional de mama . . . . . . . . . . . 76 Composición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Capítulo 6 Formación del cirujano en patología mamaria Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Factores influyentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Situación actual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 La formación en Cirugía General . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Propuesta de formación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Capítulo 7 Cirugía mayor ambulatoria en patología mamaria Cirugía mayor ambulatoria. Introducción. Conceptos . . . . . . . . . . . . . . 88 Tipos de unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Criterios de exclusión de los pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Selección de procedimientos en patología mamaria . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Capítulo 8 Las vías clínicas para procedimientos quirúrgicos de la mama Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Vías clínicas para procedimientos quirúrgicos de la mama . . . . . . . . . . 96 Indicadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 SECCIÓN II: SEMIOLOGÍA GENERAL Capítulo 9 Nódulo palpable de mama Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Datos relevantes de la historia clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Conducta ante el nódulo de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Capítulo 10 Lesión no palpable Definición e importancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Tipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

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Anatomía patológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Criterios diagnósticos. Indicaciones quirúrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Actitud, táctica y técnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Tratamiento complementario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Pronóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Capítulo 11 Telorreas Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Frecuencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Tipos de secreción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Capítulo 12 Dolor mamario Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Etiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Diagnóstico clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

SECCIÓN III: PATOLOGÍA BENIGNA Capítulo 13 Alteraciones congénitas de la mama Concepto y etiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Diagnóstico y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Capítulo 14 Ginecomastia Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Frecuencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Etiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Sintomatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Evaluación diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Anatomía patológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Capítulo 15 Traumatismos de la mama Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Contusiones de la mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Heridas de la mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Quemaduras y causticaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

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Capítulo 16 Patología tumoral benigna del pezón y del sistema ductal principal Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Caracteres anatómico-quirúrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Quistes del pezón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Adenomas del pezón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 El papiloma intraductal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Papilomatosis múltiple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Capítulo 17 Mastitis Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Concepto y clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Mastitis del neonato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Mastitis de la lactancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Mastitis fuera de la lactancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Mastitis necrotizante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Mastitis crónicas específicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Capítulo 18 Galactoforitis crónica supurativa recidivante Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Incidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Etiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Diagnóstico y diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Capítulo 19 Condición fibroquística Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Frecuencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Etapas evolutivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Etiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Anatomía patológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Metodología diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Capítulo 20 Tumores benignos de la mama Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Lesiones seudotumorales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Lesiones tumorales benignas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Capítulo 21 Lesiones premalignas y de riesgo Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Alto riesgo de cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

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Concepto de lesión premaligna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Evaluación del riesgo en lesiones premalignas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Clínica y diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Actitud del cirujano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 SECCIÓN IV: PATOLOGÍA MALIGNA Capítulo 22 Evolución histórica del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama Época clásica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Época moderna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 La cirugía conservadora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 El futuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 Capítulo 23 Cáncer de mama: epidemiología, factores de riesgo y presentación clínica Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Formas clínicas de presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 Capítulo 24 Factores pronósticos y estadificación del cáncer de mama Conceptos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Factores pronósticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Índices pronósticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Estadificación TNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Capítulo 25 Cáncer de mama hereditario Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 Cáncer de mama y ovario esporádico, agregaciones familiares y hereditario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 Herencia y patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Genes BRCA1 y BRCA2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Indicación de estudio genético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Opciones terapéuticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Otros trastornos genéticos asociados a un aumento del riesgo de cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Capítulo 26 Carcinoma in situ de mama Carcinoma in situ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Tipos histológicos de CDIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247

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Riesgo en la mama contralateral en CIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 Papel de la profilaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 Capítulo 27 Carcinoma oculto de mama Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Frecuencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Anatomía patológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Manejo clínico-diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 Tratamiento y pronóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 Capítulo 28 Cáncer de mama bilateral, multicéntrico y multifocal Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 Frecuencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 Factores de riesgo del cáncer de mama bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 Pronóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 Capítulo 29 Enfermedad de Paget de la mama Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Etiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Semiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Anatomía patológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 Pronóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Capítulo 30 Cáncer de mama localmente avanzado Concepto. Prevalencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 Estrategia terapéutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 Capítulo 31 Carcinoma inflamatorio de mama Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .276 Estadificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Tratamiento y pronóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 Perspectivas futuras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281

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Capítulo 32 Cáncer de mama asociado al embarazo Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 Definición y prevalencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 Los cambios en la mama gestante y su repercusión en el diagnóstico del cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 Características biológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 Características clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 Métodos diagnósticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 Tratamiento del cáncer de mama asociado al embarazo . . . . . . . . . . . . 290 Pronóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 Otras cuestiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Capítulo 33 Cáncer de mama en el varón Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 Etiología y factores predisponentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 Vías de invasión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 Anatomía patológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Evolución y factores pronósticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 Capítulo 34 Tumores malignos infrecuentes de la mama Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 Variedades histopatológicas de carcinomas ductales invasores . . . . . . 302 Otros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 Capítulo 35 Tratamiento médico del cáncer de mama Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Quimioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Radioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 Hormonoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 Capítulo 36 Seguimiento y control del cáncer de mama operado Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 Detección de recidivas y metástasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 Seguimiento del carcinoma in situ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 Seguimiento del carcinoma invasor pequeño con ganglios negativos . 328 Seguimiento del carcinoma invasor mayor de 0,5 cm con ganglios negativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 Seguimiento del carcinoma invasor con ganglios positivos . . . . . . . . . 329 Recomendaciones del Moffitt Cancer Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330

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Capítulo 37 Calidad de vida de la mujer operada de cáncer de mama Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 Linfedema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 Limitación funcional de la cintura escápulo-humeral . . . . . . . . . . . . . . 337 Menopausia precoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 Incremento de peso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 Apoyo psicológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 SECCIÓN V: CONSIDERACIONES TÉCNICAS Capítulo 38 Biopsia mamaria Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 Posibilidades técnicas para realizar biopsia mamaria . . . . . . . . . . . . . . 345 Capítulo 39 La cirugía conservadora del cáncer de mama: indicaciones y aspectos técnicos Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 Técnica operatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 Tratamiento complementario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 Capítulo 40 Mastectomías: indicaciones y aspectos técnicos Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368 Tipos de mastectomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368 Indicaciones generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 Contraindicaciones generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 Indicaciones actuales de los distintos tipos de mastectomía . . . . . . . . . 370 Mastectomía profiláctica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 Aspectos técnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372 Capítulo 41 Linfadenectomía y biopsia del ganglio centinela Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376 Linfadenectomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376 Biopsia del ganglio centinela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382 Capítulo 42 Reconstrucción mamaria posmastectomía Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 ¿Qué motiva a las mujeres para su reconstrucción mamaria después de la mastectomía? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 ¿Cuál es el mejor momento para la reconstrucción? . . . . . . . . . . . . . . 401 ¿Cómo reconstruimos el volumen mamario? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401

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¿Cuál es el tratamiento de la mama contralateral? . . . . . . . . . . . . . . . . 403 Y del complejo areola-pezón, ¿qué? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 Capítulo 43 Complicaciones de la cirugía de la mama Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 Hemorragia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 Linforragia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408 Seromas. Abscesos e infecciones de la herida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408 Lesiones nerviosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410 Lesiones vasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 Linfedema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 Cuerdas cutáneas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412 Lesiones pleurales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412 Complicaciones de la cirugía de las lesiones no palpables . . . . . . . . . . 413

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Sección I Generalidades

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• CAPÍTULO 1 •

Anatomía quirúrgica de la mama L. M. Vinagre Martínez

Embriología y desarrollo Anatomía Vascularización Inervación Linfáticos La pared torácica y sus músculos El hueco axilar Continente Contenido Flujo linfático

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EMBRIOLOGÍA Y DESARROLLO

H

acia la 4ª semana del desarrollo fetal aparecen unos engrosamientos ectodérmicos que se extienden a ambos lados desde las futuras axilas hasta la región inguinal, constituyendo las líneas mamarias o lácteas (milk lines). Entre las distintas especies de mamíferos son variables los pares glandulares guardando relación con el número de lactantes; tanto en el humano como en los primates, la regresión mamaria permite conservar sólo una glándula a cada lado de la región pectoral. El crecimiento mamario está relacionado con la edad y regulado por hormonas que afectan a la función reproductora. A partir de los 40 años hacen su aparición cambios atróficos, llegando a sus manifestaciones más importantes en el entorno a la menopausia cuando el componente glandular de la mama regresa siendo reemplazado por grasa y tejido conectivo (involución posmenopáusica). Durante cada ciclo menstrual, aparecen cambios estructurales bajo la influencia y el control de los niveles hormonales ováricos. Coincidiendo con el embarazo y la lactancia acontecen modificaciones llamativas en la actividad glandular, lo que se refleja en el aumento del tejido mamario.

ANATOMÍA Las glándulas mamarias adultas están situadas en la pared anterior del tórax y se extienden verticalmente desde la segunda a la sexta costilla inclusive y horizontalmente, desde el esternón (paraesternal) a la línea axilar media. Presentan una prolongación axilar (cola de Spence), por lo que el cuadrante supero-externo contiene la mayor cantidad de tejido glandular. La porción lateral mamaria puede contactar con las digitaciones del serrato mayor y la medial con la porción superior del músculo oblicuo anterior abdominal. La mama, alojada en la fascia superficial de la pared torácica anterior, que se continúa caudalmente con la fascia abdominal superficial de Camper, está compuesta por 15 a 20 lóbulos de tejido glandular túbulo-alveolar que aparecen separados por bandas fibrosas de tejido conectivo, en forma radiada, que alcanzan la dermis formando los ligamentos suspensorios de Cooper. Su expresión clínica vamos a encontrarla en la depresión o umbilicación de la piel mamaria cuando un proceso invasivo conduce a un acortamiento de los ligamentos. El tejido adiposo se distribuye preglandularmente –excepto en la región retroareolar– en pequeños pelotones o celdas adiposas de Duret separados por las crestas fibrosas. Posteriomente, conforma la capa adiposa retroglandular. Cada lóbulo mamario termina en un conducto excretor lactífero o galactofórico. Antes de abrirse en el pezón, presenta una dilatación llamada seno o ampolla galactofórica (Figura 1.1). La porción central anterior de la mama está ocupada por una elevación cilíndrica llamada pezón, rodeada de un disco de piel altamente pigmentada conocido como la areola. Fibras musculares areolares, radiales y circunferenciales son las responsables de la erección del pezón. La areola contiene glándulas 28

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Figura 1.1. Proyección cráneo-caudal de una mama normal (según Gros). 1. Pezón; 2. Galactóforos; 3. Aréola; 4. Contorno de la piel; 5. Ligamentos de Cooper; 6. Lagos adiposos cuyo conjunto (10) forma la capa grasa anterior; 7. Tejido glandular fibro-adiposo; 8. Capa grasa retromamaria; 9. Aponeurosis pectoral mayor.

sebáceas y accesorias de Morgagni que forman pequeñas eminencias llamadas tubérculos de Montgomery. En el pezón existen numerosas terminaciones sensitivas libres así como corpúsculos de Meissner y discos de Merkel.

Vascularización El aporte arterial de la mama se establece por: a) ramas perforantes de la mamaria interna; b) ramas perforantes laterales de las intercostales posteriores; y c) ramas de la arteria axilar, incluyendo torácica superior, torácica lateral o mamaria externa y ramas pectorales de la acromiotorácica. Las venas de la mama básicamente siguen el mismo patrón que las arterias, describiendo un círculo venoso anastomótico El plexo venoso vertealrededor de la base de los pezones conocido como el círculo bral de Batson, al comuvenoso de Haller. Desde la periferia de la mama la sangre alnicar los vasos intercostacanza las venas mamaria interna, axilar y yugular interna. les posteriores con el Tres grupos de venas parecen encargadas de conducir el dreplexo vertebral, puede naje de la pared torácica y de la mama: a) ramas perforantes de considerarse como una la mamaria interna; b) tributarias de la axilar; y c) perforantes segunda vía venosa de de las venas intercostales posteriores. metástasis óseas El plexo venoso vertebral de Batson representa la comunicación entre los vasos intercostales posteriores y el plexo vertebral y esta comunicación es manifiesta cuando se incrementa la presión intraabdominal, al no disponer estas venas de sistema valvular, por lo que puede considerarse como una segunda vía venosa de metástasis del carcinoma de mama. 29

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Inervación La inervación sensitiva de la mama mayoritariamente procede de las ramas perforantes cutáneas anterior y lateral del 2º al 6º nervios intercostales. La rama lateral del 2º intercostal tiene una significación especial al tratarse de un nervio largo, el intercostobraquial, que discurre por el hueco axilar, siendo fácil su lesión en la disección quirúrgica. Una pequeña zona superior de la piel mamaria está inervada por ramos cutáneos del plexo cervical superficial, ramos anterior o medial del nervio supraclavicular. Todos estos nervios contienen fibras simpáticas.

Linfáticos Desde el siglo XIX se admite la existencia de dos redes linfáticas mamarias. El plexo superficial o papilar avalvular, que se enlaza mediante linfáticos verticales con un vasto laberinto de linfáticos subdérmicos valvulares. Ambos confluyen centralmente con el plexo subareolar en comunicación con los linfáticos galactofóricos. Los linfáticos verticales conectan con los plexos subcutáneos profundos. La areola y el pezón drenan por linfáticos areolares, de la misma manera que la glándula lo hace por plexos perilobulares, hacia el plexo de Sappey. Desde ahí parten colectores internos y externos que contornean el borde libre del pectoral mayor y, después de atravesar la aponeurosis axilar, alcanzan los ganglios axilares desde su base. Algunos colectores pueden drenar en los ganglios apicales, bien directamente o por la vía interpectoral de Rotter. Los linfáticos de las porciones interna y central de la mama acompañan a los vasos perforantes de los músculos intercostales y terminan, en la proximidad de la fascia endotorácica, en los ganglios paraesternales o de la cadena mamaria interna.

LA PARED TORÁCICA Y SUS MÚSCULOS La pared torácica está constituida por componentes óseos y musculares. La parrilla ósea está formada por el engarce posterior de las doce vértebras torácicas acompañadas de las doce costillas correspondientes, sus cartílagos costales y el esternón ventral. Los espacios intercostales están rellenos por los músculos intercostales externos, medios e internos con sus vasos y nervios. De los intercostales internos derivan el subcostal y el triangular del esternón, mientras que de los externos lo hacen el supracostal y los serratos dorsales: craneal y caudal. Internamente, la fascia endotorácica, en íntima conexión con el periostio, tapiza y limita por dentro la pared torácica, descansando la pleura parietal sobre ella. Las arterias intercostales anterior y posterior nacen directamente de la aorta torácica o de la mamaria interna. Las venas, de similar distribución, drenan en 30

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las mamarias internas y diafragmáticas para la región anterior y en la ácigos y hemiácigos posteriormente. Los nervios intercostales encargados de inervar los músculos anteriormente descritos –excepto para el serrato– tienen también terminaciones para la piel. Los linfáticos emergen de la parte profunda y del borde medial de la glándula mamaria, perforan la fascia y el pectoral mayor para alcanzar los espacios intercostales. Atraviesan los músculos intercostales y drenan en los ganglios mamarios internos, que se asientan sobre la pleura parietal y están separados de ella por la fascia costoesternal de Sttibe. Los troncos linfáticos eferentes de la mamaria interna se vacían en los grandes colectores linfovenosos del cuello. En relación con la cirugía de la mama, y en directa vecindad con la pared torácica, encontramos algunos músculos cuya descripción anatómica es importante reseñar: – Pectoral mayor. Situado en la cara posterior de la mama y recubierto por la fascia profunda, tiene su origen en la clavícula, esternón, seis primeros cartílagos costales y aponeurosis del recto Entre las fibras de orimayor abdominal. Entre las fibras de origen clavicular y gen esternal y clavicular esternocostal se labra un hiato o surco interpectoral que del pectoral mayor se laposibilita al cirujano –en la mastectomía radical– preserbra el hiato interpectoral, var las fibras pectorales más craneales. que posibilita, exponienTodas las fibras convergen hacia el hombro donde se do la primera costilla, insertan en el troquiter humeral. Inervado por el nervio preservar las fibras más torácico anterior o pectoral. craneales en la mastecto– Pectoral menor. Nace por tres digitaciones anteriores mía de Halsted de la 3ª, 4ª y 5ª costillas y se inserta en la apófisis coracoides. Recubierto de su fascia que continúa cranealmente hasta la clavícula y caudalmente se adhiere a la cara profunda de la piel axilar. Inervado por el nervio del pectoral menor. – Serrato mayor. Originado en la cara externa de las nueve o diez primeras costillas por digitaciones en forma de dientes de sierra, se dirige posteriormente para alcanzar la porción medial de la cara anterior de la escápula. El nervio del serrato-torácico largo o respiratorio externo de C. Bell discurre por el campo quirúrgico axilar sin alejarse demasiado de la pared torácica y, pasando por debajo de la arteria axilar, penetra caudalmente en las fibras musculares. – Dorsal ancho. Presenta un amplio origen en las vértebras dorsales, sacro y cresta ilíaca por medio de la aponeurosis lumbar. Se dirige cranealmente para insertarse en el fondo de la corredera bicipital del húmero. Su fascia profunda continúa anteriormente con la fascia axilar. Inervado por el toracodorsal que atraviesa el contenido axilar, discurriendo por detrás de la vena axilar, a lo largo de la pared posterior para terminar en la porción media del músculo. – Subescapular. Nacido en la fosa subescapular, alcanza el troquín humeral donde se inserta, caudal a la vena axilar. Es importante –al disecar la fascia muscular– preservar las ramas nerviosas del subescapular que terminan en la cara supero-anterior, a fin de evitar la paralización de la acción rotatoria del brazo. 31

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EL HUECO AXILAR La axila es un compartimento en forma de pirámide truncada cuadrangular entre el brazo y la pared torácica, lleno de órganos y estructuras vasculonerviosas que conectan el cuello y el brazo.

Continente Su base está formada por la porción más caudal de la fascia o aponeurosis clavipectoral llamada ligamento suspensor de la axila de Gerdy o fascia clavicorracoaxilar de Richet. El vértice es el espacio entre la clavícula por delante, la escápula por detrás y medialmente la primera costilla conocido como canal cervicoaxilar. En él aparece una condensación de la fascia clavipectoral entre la clavícula y la primera costilla conocida como ligamento de Halsted, punto cúlmen de la disección axilar. La pared anterior la forman los músculos pectorales mayor y menor acompañados de sus fascias. La pared posterior la componen el subescapular, el redondo mayor y el dorsal ancho. La pared lateral es una delgada franja del húmero –canal intertubercular– correspondiente a la corredera bicipital, entre las inserciones de los músculos de las paredes anterior y posterior. La pared medial está constituida por el serrato mayor que tapiza las cuatro o cinco costillas superiores y los músculos intercostales correspondientes (Figura 1.2).

Subescapular Deltoides

Pectoral menor

Subclavio

Pectoral mayor

A. axilar

Bíceps corto

Serrato mayor

Pectoral menor Redondo mayor Coracobraquial Dorsal ancho Trípceps largo N. del serrato mayor

Pectoral mayor A. mamaria externa

Figura 1.2. Hueco axilar (tomado de Brizon/Castaing). 32

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Contenido La axila contiene el paquete vasculonervioso destinado a la extremidad superior con sus ramas, las ramas cutáneas externas de algunos nervios intercostales, el nervio torácico largo, el toracodorsal, el intercostobraquial, los nervios torácicos anteriores o pectorales, medial y lateral, una parte de la vena cefálica y los ganglios linfáticos que, inmersos en denso tejido célulo-adiposo, habrán de ser extirpados en la cirugía oncológica de la mama. La arteria axilar, dividida en tres porciones dependientes de su relación con el pectoral menor, proporciona en el primer segmento la rama torácica superior. En la segunda parte da dos ramas: la acromiotorácica y la torácica lateral o mamaria externa. En la tercera fracción origina tres ramas: la subescapular y las circunflejas humerales anterior y posterior. Las venas axilares discurren emparejadas con las arterias antes descritas. La vena cefálica pasa entre el deltoides y pectoral mayor surco deltopectoral y alcanza la vena axilar tras perforar la fascia clavipectoral. En su discurrir por la axila, la arteria se asocia con los cordones medial, lateral y posterior del plexo braquial. Del cordón lateral emanan tres ramas: el nervio pectoral lateral para la inervación del pectoral mayor, que se anastomosa con el nervio pectoral medial y dos nervios musculocutáneos. El cordón medial da el nervio pectoral medial para los músculos pectorales, así como ramos cutáneos y dos ramas terminales. El cordón posterior origina los nervios subescapulares superior e inferior, así como el toracodorsal o subescapular largo para el músculo dorsal ancho. Finaliza dividiéndose en dos ramos terminales. Ramos adicionales del plexo braquial son: el torácico o dorsal largo o respiratorio externo de C. Bell, destinado al serrato mayor y el intercostobraquial, que inerva la piel de la axila y la porción supero-medial del brazo. La anatomía clásica sigue estableciendo cinco grupos de ganglios linfáticos axilares: 1. Inferior de la vena axilar o humeral. De cuatro a seis ganglios, reciben el drenaje linfático de la extremidad superior y drenan hacia los grupos escapular o central. 2. De la mamaria externa. Cuatro o cinco ganglios que reciben la mayor parte de la linfa de la mama y sus eferentes abocan al grupo central; si bien, pueden pasar directamente a los nódulos subclaviculares (apical). 3. Escapular. Seis a siete ganglios que recogen aferencias linfáticas de la parte posterior del tronco y del El grupo central de los cuello. Drenan en el grupo subclavicular. linfáticos axilares presen4. Central. Tres o cuatro nódulos que recogen la linfa de los ta una situación frecuengrupos precedentes, pero también de la glándula mamatemente superficial, entre ria. Sus eferentes se vierten directamente en los ganglios la piel y la fascia axilar, infraclaviculares. Este grupo, de situación frecuentepor lo que es fácilmente mente superficial entre la piel y la fascia axilar, es fácilasequible a la palpación mente asequible a la palpación. 33

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5. Subclavicular (apical). De seis a doce ganglios, por encima del borde medial del pectoral menor, reciben el drenaje directa o indirectamente de todos los grupos linfáticos axilares. Los eferentes forman un tronco subclavio que presenta un curso variable drenando directamente a la vena yugular interna, vena subclavia o en la unión de ambas. También existen linfáticos eferentes que pueden alcanzar los ganglios cerviLos cirujanos, con fines cales profundos. Otros grupos ganglionares han sido incorporados: del surclasificatorios, han tratado de relacionar los gru- co deltopectoral, paramamarios de Gerota, glandulares de pos ganglionares con su Cruikshank y Kirmisson, en la 7ª costilla (Orts Llorca), presituación axilar respecto pectorales y los interpectorales de Grossmann. Sólo estos del pectoral menor, esta- últimos, conocidos como grupo interpectoral o de Rotter, bleciendo tres niveles: ni- pertenecen a la axila. Uno a cuatro ganglios pequeños, lovel I: para los nódulos la- calizados entre ambos pectorales, en asociación con los raterales e inferiores al mos pectorales de los vasos acromiotorácicos. La linfa de estos nódulos alcanza los grupos central y subclavicular. pectoral menor; nivel II: Los cirujanos, con fines clasificatorios, han tratado de repara los localizados por lacionar los grupos ganglionares con su situación axilar resdetrás del músculo; y nipecto del pectoral menor, estableciendo tres niveles: nivel I: vel III: para los de situa- para los ganglios laterales e inferiores al pectoral menor; ción medial y superior nivel II: para los localizados por detrás del músculo; y nivel III: para los de situación medial y superior. Cuando para facilitar la disección axilar es preciso movilizar el pectoral menor, la lesión nerviosa puede condicionar una atrofia con hundimiento de las fibras más craneales del pectoral mayor. Por ello, y para obviar este compromiso, la mejor técnica será la de desinserLa lesión del nervio totar el músculo de la parrilla costal. racodorsal, encargado de La lesión accidental durante la cirugía axilar del nervio inervar al dorsal ancho, torácico largo de C. Bell produce una parálisis total o parconlleva la imposibilidad cial del músculo serrato mayor con aparición de una scapude trepar, y el traumatis- la alata. Del mismo modo, si el traumatismo recae sobre el mo del nervio torácico toracodorsal o subescapular encargado de inervar al dorsal largo de C. Bell, durante ancho –si se asocia a una mastectomía radical– se produciel vaciamiento axilar, rá una imposibilidad en la acción de trepar. Finalmente, la produce una parálisis del alteración del nervio intercostobraquial condiciona hipoesserrato mayor con apari- tesia/anestesia de la piel del fondo de la axila y cara supeción de una scapula alata ro-externa del brazo.

FLUJO LINFÁTICO Los estudios realizados mediante inyección de colorantes demuestran que los finos linfáticos del corion son valvulados por lo que el flujo –acompañante del parénquima lobular y paralelo a las venas tributarias–, que ha de alcanzar los ganglios regionales, es unidireccional desde la superficie a la profundidad. La diseminación metastásica acontece predominantemente por vías 34

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linfáticas que presentan una rica y extensa arborización multidireccional a través de la piel y tejido intraparenquimatoso. Se ha venido aceptando que, en condiciones normales, la vía linfática principal de la mama se realiza por dos colectores que, nacidos en el plexo subareolar, discurren latero-cranealmente para alcanzar la axila. En ella, los estudios halstedianos hicieron pensar que la afectación ganglionar podría llevarse a cabo de una manera escalonada y progresiva desde los grupos periféricos a los centrales y subclaviculares del ápice axilar. Trabajos de fines del pasado siglo parecen confirmar esta opinión al comprobarse que sólo un 2% son metástasis en salto que rompen esta secuencia. En condiciones patológicas, y como consecuencia de la obstrucción del flujo por procesos inflamatorios o neoplásicos, la linfa puede soslayar los ganglios afectos y originar una inversión del flujo, caminar con canales anastomóticos u ocasionar un drenaje multidireccional. Igualmente, los linfáticos que siguen a las venas en su recorrido pueden vaciarse directamente en ellas sin pasar por los ganglios. Si el flujo linfático preferencial hacia la axila es observado en lesiones anterolaterales y superiores del tórax, el conocimiento del primer ganglio afecto de tumoración (ganglio centinela) podría resultar altamente representativo del estado axilar y por ello, al ser negativo, hacer innecesaria la limpieza de la axila. Otras rutas de drenaje linfático de la mama han sido identificadas como pueden ser la vía transpectoral y retropectoral, la mamaria interna, la abdominal, la supraclavicular o hacia la axila contralateral. Linfáticos de la vía transpectoral alcanzan los ganglios de Rotter desde donde, siguiendo la arteria acromiotorácica, terminan en el grupo apical. Los linfáticos retropectorales drenan la porción supero-interna de la mama, alcanzan lateralmente al pectoral mayor y finalizan en los ganglios apicales. Esta vía, que aparece en un tercio de los individuos, es el mecanismo más directo de llegada de linfa al grupo subclavicular. Es un hecho la presencia de metástasis del cáncer mamario en los ganglios mamarios internos. Localizados en el espacio retroesternal, sobre la fascia endotorácica, se sitúan paralelos a la arteria mamaria interna. Reciben aferentes de la porción medial de la mama, aunque pueden aceptar linfa desde cualquier cuadrante. Eventualmente pueden derivar el flujo a los ganglios subclavios, pero más frecuentemente lo hacen en los grandes colectores del cuello. Estudios recientes indican que cuando los ganglios mamarios internos están afectados por tumor, los axilares también suelen estarlo. Ocasionalmente, linfáticos mamarios alcanzan ganglios intercostales próximos a las cabezas costales desde donde, siguiendo las arterias intercostales posteriores, atraviesan la vaina del recto anterior o el plexo subperitoneal para continuar con los ganglios supradiafragmáticos, que también reciben colectores hepáticos a través del ligamento falciforme. Se había descrito la posible invasión de los ganglios supraclaviculares sin estación previa. Se trata de la vía directa de Rouviére cuando indentificó linfáticos eferentes del grupo subclavio que alcanzan la cadena cervical transversa. Comunicaciones cruzadas, desde linfáticos de cada mama atravesando la línea media, pueden acceder a la axila contralateral (Figura 1.3). 35

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Figura 1.3. Esquema de las rutas gangliolinfáticas en el cáncer de mama: A. Grupo ganglionar axilar central; B. Grupo branquial; S. Grupo subclavio; E. Grupo subescapular; M. Grupo mamario externo; MI. Grupo mamario interno; R. Ganglio de Rotter; H. Rutas hepáticas; I. Ruta intercostal; CT. Conducto torácico (tomado de L. Tuca).

Según las modernas técnicas de linfoescintigrafía, la dirección preferente del drenaje linfático de todos los cuadrantes mamarios es hacia los ganglios

Todo parece indicar que, con las modernas técnicas de linfoescintigrafía, la dirección preferente del drenaje linfático de todos los cuadrantes mamarios es hacia los ganglios axilares, siguiendo un dibujo sistemático a través de una supuestamente desorganizada masa de ganglios regionales. Existen rutas de drenaje alternativo, siendo la vía accesoria más importante la de la mamaria interna a la que suelen acceder lesiones supero-internas de la mama.

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• CAPÍTULO 2 •

Fisiología de la glándula mamaria A. Larrad Jiménez

Introducción Desarrollo normal de la mama (mamogénesis) Periodo embrionario Recién nacido Periodo pre-púber Periodo puberal La mama inactiva. Cambios durante el ciclo menstrual Desarrollo de la mama durante el embarazo y la lactancia Involución posmenopáusica Lactogénesis y lactopoyesis Lactoeyección Regulación hormonal del desarrollo mamario y la lactancia Prolactina Estrógenos Progesterona Otras hormonas Oxitocina Otras funciones Función inmunitaria Funciones reproductivas Función endocrina

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INTRODUCCIÓN

D

esde el punto de vista fisiológico, la mama de todos los mamíferos conocidos tiene como misión fundamental, a diferencia de las otras especies animales, la de secretar leche para alimentar a la cría hasta que esta pueda hacerlo por sí sola. El estudio de la producción de leche como función fisiológica fundamental implica el análisis del desarrollo y evolución de la mama durante los distintos periodos de la vida femenina, junto con las influencias hormonales que lo controlan. Clásicamente se han considerado 4 fases: mamogénesis o desarrollo, lactogénesis o inicio de la lactación, lactopoyesis o mantenimiento de la misma y lactoeyección o expulsión activa. Además, no hay que olvidar otras funciones cuya importancia ha sido escasamente investigada y que, en un futuro cercano, algunas de ellas serán motivo de intensa atención.

DESARROLLO NORMAL DE LA MAMA (MAMOGÉNESIS) El desarrollo mamario comprende las siguientes etapas: Periodo embrionario La glándula mamaria puede identificarse a las 6 semanas de la fertilización como un derivado del ectodermo. Cuando el embrión tiene 7 mm de longitud el tejido mamario se desarrolla formando la cresta mamaria o línea de la leche, que se extiende a lo largo de la porción ventrolateral desde la axila a la región inguinal en ambos lados. El epitelio caudal regresa, y cuando el embrión alcanza los 10-12 mm de longitud, la cresta a nivel de la región torácica se engrosa para formar el botón mamario primordial. Esta forma de desarrollo embriológico justifica la presencia de mamas ectópicas o supernumerarias desde la axila a la ingle. A las 20 semanas de gestación, entre 16 a 24 conductos lactíferos primitivos invaden el mesodermo. Estas proyecciones ectodérmicas continúan ramificándose y creciendo en la profundidad del tejido hasta que, cerca del término del embarazo, se inicia la canalización que se abre al exterior por el pezón. Aunque el tejido mamario en desarrollo permanece relativamente insensible a estímulos hormonales, durante la gestación sí responde a la administración de hormonas sistémicas. En el tercer trimestre, cuando aumentan las concentraciones de PRL (prolactina) fetal, se produce la diferenciación de las células ductales terminales.

Recién nacido En los últimos momentos de la gestación, la porción terminal ciega de los conductos sufre un brote para formar la estructura alveolar en la que se desa40

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FISIOLOGÍA DE LA GLÁNDULA MAMARIA

rrolla una mínima actividad secretora: la leche de brujas (en el neonato, fenómeno transitorio originado por el cese brusco del paso de hormonas maternas por vía trasplacentaria). Tras el nacimiento, estas células revierten paulatinamente a un estado más primitivo. En estos dos periodos la proliferación ductal dentro del mesénquima es regulada por factores locales que controlan la interacción mutua. De los distintos genes que controlan el proceso, destacan el FGF-7, el de Tenascina-C, Syndecan-1, el t-box de la familia de factores de transcripción, el de los receptores de andrógenos y estrógenos, el del TGF-alfa y el del receptor del EGF, aunque sólo el Lef-1, el del péptido relacionado con PTH (PTHrP) y el tipo 1 del receptor de PTH son fundamentales para el desarrollo mamario.

Periodo pre-púber La glándula permanece quiescente y el crecimiento es isométrico con proliferación del estroma y elongación de los ductos en proporción al crecimiento total del cuerpo, hasta el establecimiento de los ciclos menstruales, momento en el que se produce el desarrollo mamario.

Periodo puberal Durante la pubertad tiene lugar un crecimiento alométrico secundario a la secreción de estrógenos y progesterona por el ovario. Se aprecia un desarrollo de las yemas mamarias relacionado con el aumento de la concentración de estrógenos y de IGF-I (factor semejante a la Hasta el inicio de la puinsulina tipo I). Este desarrollo puberal requiere una funbertad la mama masculición hipofisaria normal, y parece ser mediado por la PRL y na y femenina son estrucparcialmente por la GH (hormona de crecimiento), ACTH turalmente semejantes (hormona adrenocorticotropa) y TSH (hormona estimulante del tiroides). Los estrógenos estimulan la proliferación del epitelio ductal, células mioepiteliales y células del estroma. La progesterona junto a los estrógenos inicia la formación El desarrollo de la made los componentes secretores acinares en la porción más ma femenina depende de distal de los ductos. Con la menarquia, el incremento cíclila acción coordinada del co de estrógenos y progesterona produce un desarrollo ducovario (estrógenos y protal adicional con la formación definitiva de los lóbulos. Ambas hormonas estimulan la proliferación del tejido cogesterona) y la hipófisis nectivo que, reemplazando al tejido adiposo, aporta el so(complejo lactogénico) porte para el desarrollo de los ductos. Los esteroides ováricos también estimulan la proliferación del tejido adiposo, y producen el aumento proporcional y la pigmentación de la areola y pezón. Durante este periodo la interacción epitelio-mesénquima sigue siendo fundamental. Actuando de manera paracrina, el factor de crecimiento del hepatocito, y en menor proporción el TGF-alfa y el EGF, junto con la integrina-al41

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fa2/beta1, producen la elongación y ramificación de los conductos, mientras que el TGF-beta, especialmente a altas concentraciones, la inhibe. Bajo el control de la prolactina (PRL), insulina y cortisol, el receptor de la vitamina D estimulado por su ligando específico parece esencial para el desarrollo lóbuloalveolar, proceso al que contribuye la heregulina activando el receptor del EGF. La progresión del epitelio ductal se ve favorecido por la acción de las metaloproteinasas que degradan la matriz extracelular. La mama inactiva. Cambios durante el ciclo menstrual Antes del embarazo los lóbulos mamarios consisten en ductos tapizados por epitelio, embebidos en tejido conectivo y graso. Durante el ciclo menstrual la mama aumenta de volumen durante la fase luteal, y en el periodo premenstrual se produce un aumento de densidad, nodularidad y sensibilidad. Se produce una ingurgitación del estroma, lóbulos y ductos, así como una dilatación de la luz de los ductos y acinis. Posteriormente el epitelio se vacuoliza y el estroma se infiltra con un líquido libre de proteínas, linfa y células plasmáticas. Este efecto de edematización es mediado en parte por el progresivo incremento de los estrógenos. Sin embargo, a pesar de la teórica inactividad funcional de la mama fuera del embarazo y lactancia, existen datos que sugieren una función de secreción-reabsorción continua compuesta por proteínas (lisozima, transferrina, α-1-antitripsina, albúmina, ceruloplasmina), inmunoglobulinas, lípidos (ácidos oleico, linoleico, palmítico y esteárico), lactosa y α-lactoalbúmina, colesterol y epóxidos de colesterol y hormonas [PRL, estrona, estradiol, testosterona, DHEAS (sulfato-dehidroepiandrostendiona), progesterona]. Desarrollo de la mama durante el embarazo y la lactancia Durante el embarazo, la mama, expuesta a una serie de influjos hormonales, sufre un dramático incremento de tamaño caracterizado por una marcada ramificación de los ductos y diferenciación de las yemas terminales para formar los alvéolos que se agrupan para formar los lóbulos. Hacia el final del embarazo se aprecian vacuolas secretoras en las células epiteliales, y aunque dentro de los conductos puede observarse material secretor, la lactación no se produce hasta después del parto. Este proceso de mamogénesis es dependiente de una serie de interacciones hormonales: lactógeno placentario o PRL, aunque ambas no estimulan completamente la mamogénesis; estrógenos, cuyo papel en este proceso parece secundario; progesterona, que aunque estimula el desarrollo lóbulo-alveolar parece también antagonizar los efectos terminales inducidos por la prolactina; cortisol, que potencia la acción de la PRL en la diferenciación mamaria; insulina e IGFI-EGF y glucocorticoides que permiten la acumulación de colágena tipo IV. Las neurorregulinas (NRG) median el efecto de la PRL y algunas moléculas de transcripción intracelular como los factores de transcripción A-myb, c.erbB, hox9a, b y d, y las proteínas de ciclo como la ciclina D1 regulan el desarrollo lóbulo-alveolar. 42

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Involución posmenopáusica Tras la menopausia, la disminución de la secreción ovárica de estrógenos y progesterona origina la involución de los componentes ductal y glandular, con hipoplasia o atrofia de los elementos Todos los cambios cícliepiteliales de los ductos y lóbulos. El parénquima mamario cos de la mama adulta, es paulatinamente sustituido por estroma y tejido adiposo embarazo y lactancia e hasta que de forma progresiva regresan, lo que origina la involución posmenopáupérdida de la estructura lobular, densidad y contorno de la sica son regulados por mama normal. mecanismos de apoptosis Al igual que ocurre durante las fases del ciclo menstrual inducidos por deprivación y la involución poslactacional, la regresión posmenopáusihormonal ca es un proceso gobernado por un aumento de la apoptosis, relacionado directamente con la pérdida de funciones hormonales y la desestructuración funcional de la organización estructural mantenida por la membrana basal.

LACTOGÉNESIS Y LACTOPOYESIS Aunque la secreción de leche ocurre abruptamente entre el segundo y cuarto día del posparto, la transición desde la secreción de calostro a la producción de leche "madura" es más gradual. Este proceso puede retrasarse hasta un mes, y coincide con la caída de progesterona y el aumento de PRL. Aunque unas doce semanas antes del parto se inician los cambios en la composición láctea (aumento de lactosa, proteínas e inmunoglobulinas y disminución en la concentración de sodio y cloro), en el momento del parto se produce una rápida disminución de la producción de lactógeno placentario, seguida al cabo de dos o tres días del descenso de progesterona, estrógenos al quinto día y PRL hacia la segunda semana. La caída de la progesterona parece ser el fenómeno más importante para el establecimiento de la lactogénesis. El efecto inductor parece directamente relacionado, específica y diferencialmente, con la síntesis de receptores de PRL. En la raza humana la lactancia es mantenida por la interacción de numerosas hormonas, siendo la PRL la hormona fundamental, pues la bromocriptina bloquea la lactogénesis. Se ha sugerido que la tiroxina y la GH actúan sinérgicamente para alterar la cantidad de leche eyectada, y la triyodotironina actuando directamente parece incrementar la sensibilidad a la PRL. Una vez que el niño deja de mamar se produce, por la normalización mantenida de las concentraciones de PRL y oxitocina, una disminución progresiva de la actividad secretora del epitelio, un aumento de la presión intramamaria por retención láctea y el desencadenamiento de una fagocitosis del material retenido, junto a la atrofia y degeneración de las células secretoras (apoptosis poslactacional). La involución poslactacional requiere la sobrerregulación de los genes SGP-2, Stat-3, antígeno Fas y WDNM1, y la desregulación del STAT5a y 5b mientras que algunos factores de crecimiento, como especialmente el EGF, actúan como factores de supervivencia e inmortalización. 43

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LACTOEYECCIÓN Durante la lactancia la secreción basal integrada de PRL se encuentra claramente elevada. La succión del pezón, o la manipulación de la mama, produce dentro de los 40 minutos siguientes una marcada elevación de la PRL. Tras la aplicación de un estímulo se produce un retraso entre 8 y 12 horas antes de que la estimulación láctea sea completa, respuesta que parece relacionada con la frecuencia, duración y vigor de la succión; aunque no existe correlación entre la cantidad de PRL liberada y la leche eyectada. Junto con el aumento de PRL se produce el de oxitocina, que contrayendo las células mioepiteliales incrementa la presión intramamaria inducida por la succión. Esta respuesta es condicionada, pues el llanto del niño u otras percepciones asociadas con la acción de mamar pueden desencadenar actividad en las vías centrales. El aumento de PRL se produce sólo con la succión, siendo, al parecer, suficiente para mantener la lactogénesis y una adecuada oferta de leche para la mamada siguiente, en un proceso de "lactancia activa" con prolactinemias basales normales que puede ser totalmente abolido por la bromocriptina. Por tanto, el mantenimiento de una lactancia correcta requiere un eje hipotálamo-hipofisario intacto, una dieta y nutrición adecuadas, la succión regular de la leche secretada y la ausencia de estrés psicológico que interfiera con la secreción de oxitocina y PRL.

REGULACIÓN HORMONAL DEL DESARROLLO MAMARIO Y LA LACTANCIA El óptimo desarrollo de la mama requiere la acción coordinada de una serie de hormonas entre las que destacan la PRL, los estrógenos, la progesterona, los esteroides adrenales, la insulina, la GH y las hormonas tiroideas; la lactancia está bajo el control de la PRL y la oxitocina, y en ambos casos con el concurso de los factores de crecimiento horLa lactancia requiere monalmente controlados. De forma resumida puede afiruna integridad anatomo- marse que el crecimiento ductal es promovido por los esfuncional del sistema ner- trógenos, el desarrollo lóbulo-alveolar por la progesterona y vioso periférico y del eje la PRL, y la lactancia por la PRL, con mecanismos recíprocos de regulación. hipotálamo-hipofisario Prolactina Es la hormona crítica para el control mamario, encontrándose bajo un doble control, tónico inhibidor y estimulante, en el que influyen varias sustancias. El inhibidor fundamental es la dopamina, y los estimuladores el TRH (hormona liberadora de TSH), VIP (péptido intestinal vasoactivo) y el sistema serotoninérgico. La PRL actúa a través de receptores de membrana, perfectamente caracterizados en la célula mamaria en cuanto a sus isoformas moleculares, que activa un sistema de quinasas (raf - MEK - MAP) inductor de mitogénesis. Los 44

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receptores aumentan claramente su número durante el embarazo y tras el parto, debido al efecto de la propia PRL y estrógenos. La progesterona disminuye su número, y los antiestrógenos inhiben la unión a la PRL. El receptor de PRL tiene una homología de 25% con el de la GH, lo que podría explicar ciertos efectos prolactínicos de dicha hormona, que, a su vez, también puede aumentar el número de receptores de PRL. El lactógeno placentario parece que ejerce las mismas acciones que la PRL, aunque con una potencia claramente menor que se ve compensada por sus altísimas concentraciones durante el embarazo. Estrógenos El papel de los estrógenos es muy complejo. Aunque sus efectos mamogénicos son intensos, son inefectivos por sí mismos en ausencia de hormonas antehipofisarias. En presencia de PRL y GH los estrógenos promueven el desarrollo ductal, aunque tienen escasa capacidad para estimular el desarrollo lóbulo-alveolar que necesita la presencia de factor de crecimiento epidérmico. Aunque los estrógenos preparan la mama para la eventual formación de leche, a ciertas concentraciones inhiben la lactancia y actúan como un antagonista de la PRL, lo que explica que durante el embarazo, junto a las elevadas concentraciones de progesterona, no se produzca lactancia. Como ya se ha indicado, los estrógenos regulan los niveles del receptor de PRL. El adipocito mamario, al igual que el resto de las células grasas, tiene la capacidad de formar estrógenos a partir de la aromatización de la androstendiona y testosterona circulantes; aunque la importancia fisiológica de este fenómeno a nivel mamario es desconocida. Los estrógenos actúan a través de un receptor citoplásmico y nuclear. Su concentración varía a lo largo del ciclo menstrual, y se incrementa durante los últimos periodos de la gestación y lactancia. Tanto los estrógenos como la progesterona estimulan la síntesis de receptores, aunEl desarrollo y función que su mecanismo de regulación es complejo y mal conocido. de la mama es dependienExisten diversas formas activas de receptor que tienen una te de las interacciones mayor o menor afinidad por la hormona dependiendo de su estroma-parénquima a concentración plasmática, encontrándose bajo el efecto regutravés de factores de crelador de la PRL que no sólo controla su número, sino que tamcimiento hormonalmente bién inhibe su retención a nivel nuclear. inducidos Datos recientes aportan evidencia de que el efecto estrogénico se realiza a través de los factores de crecimiento, muchos de ellos sintetizados en las células del estroma, o a través de la modulación de los efectos de dichos factores en la célula epitelial. Progesterona Al igual que los estrógenos, la progesterona no actúa si no es en presencia de hormonas antehipofisarias. Aún en presencia de PRL, la progesterona tiene 45

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un escaso o mínimo efecto a menos que exista una acción conjunta o previa de los estrógenos, que regulan el número de receptores de progesterona en la célula epitelial (aunque no en la célula del estroma). Bajo estas condiciones, la progesterona actúa sinérgicamente con la PRL en la promoción del desarrollo lóbulo-alveolar. Algunas de las acciones de la progesterona en la mama, al igual que en el útero, son antiestrogénicas. Al igual que aquellos, la progesterona inhibe la lactancia, aunque su administración exógena es mucho menos efectiva que la de los estrógenos cuando el proceso lactacional está activado. Al igual que el resto de las hormonas, actúa a través de un receptor que está regulado por los estrógenos y, posiblemente, por la PRL.

Otras hormonas – GH. Parece actuar sinérgicamente con la PRL, pudiendo sustituirla en ciertas fases del crecimiento mamario como es el desarrollo ductal. No es necesaria para el desarrollo de la lactancia humana, y aunque ejerce efecto regulador sobre el metabolismo del tejido adiposo, encaminado al favorecimiento de la utilización de nutrientes, se ignora su mecanismo de acción. – Insulina. Es necesaria para que el resto de las hormonas ejerzan su efecto in vitro, al igual que es probable que sean necesaria in vivo. El IGF-I reproduce a nivel de la glándula mamaria, todos los efectos de la hormona pancreática, aunque la concentración relativa requerida para producir las diversas acciones difiere de acuerdo a la actividad que es estudiada. La célula mamaria contiene receptores para insulina y para IGF-I, pero el grado de acción de cada uno de los receptores no es bien conocido. – Glucocorticoides. Al igual que la insulina parecen ser necesarios en la mayoría de las fases del crecimiento y secreción mamaria, ejerciendo un efecto permisivo para la acción de otras hormonas más que un efecto regulador. – Hormonas tiroideas. No parece que sean esenciales en ninguna de las fases del desarrollo mamario ni de la lactancia, aunque ambos procesos pueden afectarse adversamente en los estados de hipo- o hipertiroidismo. – Vitamina D (25-OH-D3). En estudio la promoción de diferenciación durante los estadios precoces de la maduración de la mama, y el del péptido relacionado con la PTH (parathormona) que parece fundamental para el desarrollo del mesénquima y morfogénesis del pezón.

Oxitocina La expulsión de leche se produce por la contracción de las células mioepiteliales bajo la influencia de la oxitocina. Su secreción puede ser causada por factores puramente psíquicos, como es el conjunto de actos que preceden a la 46

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mamada, o por los estímulos sensoriales nacidos en el pezón durante la succión. La secreción puede ser inhibida por el estrés, dolor o por factores psíquicos tras la estimulación del sistema nervioso simpático y la liberación de adrenalina y noradrenalina.

OTRAS FUNCIONES Otras funciones fisiológicamente reconocibles o supuestas, algunas de ellas dependientes de la especie estudiada, son la función inmunológica, la función reproductiva y, por último, y quizás la más discutible en los humanos, la función endocrina. Función inmunitaria En algunas especies es tan importante como la de producción de leche. Se ejerce a través de la secreción de inmunoglobulinas y citoquinas en el calostro y en la leche. La PRL es la hormona fundamental para la secreción de IgA por las células plasmáticas, independientemente de otros efectos relevantes sobre el control del sistema inmune.

Las funciones inmunitarias y endocrinas de la mama pueden ser claves en el desarrollo y evolución de los tumores originados en ella

Funciones reproductivas Comprenden la repercusión sobre la libido y la producción de infertilidad lactacional secundaria a la disrupción secretora de gonadotropinas, originada por la hiperprolactinemia.

Función endocrina Es aún dudosa. En ciertas especies (cabra) la mama sintetiza progesterona desde la 7-α-pregnenolona, estradiol, desde precursores androgénicos y prostaglandinas. El posible efecto que pueda tener en la especie humana no ha sido estudiado, e independientemente de la síntesis hormonal local con efectos para- o autocrinos capaces de modificar el crecimiento de las células neoplásicas (regulación local del sistema de aromatasas), no cabe duda que ciertos tumores desarrollados en la glándula mamaria son capaces de producir hormonas en concentraciones incluso detectables en plasma o en cultivos tumorales.

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• CAPÍTULO 3 •

Conceptos anatomopatológicos de interés para el cirujano L. F. Capote de Armas

Introducción Identidad morfológica de las lesiones según su origen Niveles de actuación y repercusión en el diagnóstico Estudio citológico Biopsia intraoperatoria Biopsia con aguja gruesa Biopsia radioquirúrgica (extirpación guiada por arpón) Estudio de la pieza quirúrgica (cuadrantectomía o mastectomía con linfadenectomía axilar) Recidivas locales

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INTRODUCCIÓN

L

a información que el patólogo obtiene del estudio morfológico de las lesiones de la mama debe ser eficaz para el manejo de esta patología por el cirujano y el oncólogo. Por eso importa que estos conozcan los rasgos generales de los cambios inflamatorios, reactivos o neoplásicos que se originan en cada nivel de las estructuras de la mama, sin que existan equívocos en la terminología con que los definimos; y, por otro lado, puedan valorar el nivel de responsabilidad diagnóstica y las limitaciones de cada actuación del patólogo.

IDENTIDAD MORFOLÓGICA DE LAS LESIONES SEGÚN SU ORIGEN 1.

Empezando por la superficie: la piel y sus zonas especializadas, la areolar y el pezón. Además de las dermopatías inflamatorias sistémicas y de los tumores cutáneos, se pueden ver tumores benignos típicos del pezón, como el adenoma (papilomatosis florida erosiva), o el sirinLa enfermedad de goma. Cuando se biopsian estas lesiones, la información al Paget obliga al cirujano a patólogo sobre la localización exacta de la toma es clave para buscar en profundidad un evitar falsos diagnósticos de carcinoma tubular de mama. carcinoma de los conducLa patología estrella del pezón es, sin embargo, la enfermetos, que puede ser sólo in- dad de Paget, que obliga al cirujano a biopsiar las lesiones de traductal, pero con más aspecto eczematoso de la zona, y, en caso positivo, buscar en profundidad un carcinoma de los conductos, que puede ser sófrecuencia será invasivo lo intraductal, pero con más frecuencia será invasivo. En relación con el carcinoma de mama, la piel puede ser reflejo de dos situaciones de tumor avanzado: la infiltración directa (estadio T4) o la invasión de los vasos linfáticos (carcinomatosis linfática dérmica o carcinoma “inflamatorio”) que se considera ya enfermedad sistémica. 2. El segundo nivel es el de los conductos galactóforos. La dilatación acompañada de inflamación (ectasia ductal-mastitis periductal crónica), y la metaplasia escamosa con inflamación aguda (absceso subareolar recidivante), son las lesiones no tumorales más frecuentes. Los papilomas intraductales y los carcinomas papilares intracanaliculares son los tumores de este nivel. El diagnóstico de esta patología se orienta a través del estudio citológico de la secreción por el pezón. 3. El siguiente nivel es el de los conductos intermedios y terminales, donde se origina la más importante de las patologías de la mama, el carcinoma ductal, y también la alteración benigna más frecuente, el cambio fibroquístico. El epitelio de los ductos prolifera dando lugar a hiperplasias, que pueden ser no atípicas (epiteliosis) o atípicas. La hiperplasia ductal atípica (HDA) es ya un factor de riesgo para cáncer. Se define como una lesión de 2 mm, o menos, que tiene algunos rasgos histológicos de carcinoma intraductal de bajo grado. No produce clínica ni imagen radiológica por sí sola, pero se asocia con frecuencia a 50

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adenosis o cambio fibroquístico. Su hallazgo en una La hiperplasia ductal biopsia quirúrgica no implica actitud terapéutica alguatípica es un factor de na (al margen de su valor como marcador de riesgo riesgo para cáncer cuyo para tratamientos preventivos en el cáncer de mama hallazgo no implica actifamiliar o hereditario). Pero si se encuentra en una tud terapéutica, al marbiopsia con aguja gruesa (BAG) de una imagen radiogen de su valor como lógica sospechosa, debe hacerse extirpación previo marcador de riesgo para marcaje con arpón para descartar que esté asociada a tratamientos preventivos carcinoma. Los carcinomas intraductales, que aparecen frecuentemente como imágenes mamográficas de microcalcificaciones, se diagnostican con BAG y se tratan en principio con biopsia radioquirúrgica (extirpación completa, con márgenes, tras marcaje con arpón). El estudio histológico de la lesión completa establece un índice basado en la suma de tres parámetros: grado, tamaño, y distancia al borde quirúrgico (índice de Van Nuys), con el que se indica la actitud posterior; seguimiento, radioterapia del resto de la mama, o mastectomía simple. Este mismo esquema de tratamiento es válido para los carcinomas microinvasivos (carcinomas intraductales con infiltración incipiente del estroma, de no más de 1 mm, aunque aparezcan en varios conductos neoplásicos). El carcinoma ductal infiltrante constituye el 75% de los cánceres de mama. A su detección y manejo se dedica la mayor parte Hay variantes histolóde la relación de procedimientos del apartado sigicas de carcinoma ductal guiente. Además de identificar y gradar el tumor, su que tienen entidad propia estudio nos permite determinar por inmunohistoquíy traducen bajo grado de mica otros factores que, además de pronósticos, son malignidad (carcinoma predictivos de respuesta a determinados tratamientos, tubular, mucinoso o mecomo los receptores de estrógenos y progesterona y el oncogén HER-2-NEU. dular) y otros una espeHay variantes histológicas de carcinoma de origen cial agresividad (carcinoductal que tienen entidad propia. Unos traducen bajo ma micropapilar) grado de malignidad (carcinoma tubular, mucinoso o medular) y otros especial agresividad (carcinoma micropapilar). 4. El cuarto nivel como origen de lesiones mamarias es el lobulillo. Aquí hay también cambios inflamatorios como la lobulitis diabética o la mastitis lobulillar granulomatosa, poco frecuentes, pero que pueden confundirse clínica o radiológicamente con carcinoma. Las lesiones proliferativas benignas de este nivel se denominan adenosis y tienen diversas variantes histológicas. Las proliferaciones atípicas del lobulillo son la hiperplasia lobulillar atípica y el carcinoma lobulillar in situ. A pesar de la palabra “carcinoma” ambas lesiones son factores de riesgo a los que es aplicable lo dicho sobre la HDA. También en este caso se asocian con lesiones nodulares benignas (adenosis esclerosante, fibroadenoma). La neoplasia invasiva de este nivel es el carcinoma lobulillar infiltrante, cuyo pronóstico es similar al del carcinoma ductal, salvo la variante pleomórfica, de comportamiento muy agresivo. 51

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Hay un último nivel de lesiones, las que se originan en el estroma mamario. Las más frecuentes son la fibrosis o mastopatía fibrosa y la necrosis grasa, pero ocasionalmente pueden encontrarse otras como ganglios linfáticos intramamarios, nódulos de hiperplasia seudoangiomatosa o de arteritis de células gigantes; todas ellas con aspectos clínicos y radiológicos que hacen sospechar tumor. De origen mixto, epitelial y estromal, es el tumor benigno más frecuente, el fibroadenoma, y también el tumor filodes, que se comporta como de baja malignidad cuando su estroma es atípico o sarcomatoso. También puede asentar a este nivel cualquier tumor de partes blandas, no específico de mama, benigno o maligno.

NIVELES DE ACTUACIÓN Y REPERCUSIÓN EN EL DIAGNÓSTICO Estudio citológico Es el método de identificación de las lesiones intracanaliculares en la secreción por el pezón y de las masas palpables mediante PAAF. Esta última, técnicamente simple, constituye uno de los pilares de la selección de pacientes (junto a la exploración clínica y la mamografía) y es el de mayor rentabilidad. En los informes de PAAF es admisible la categoría de “sospechoso”, junto a los de benigno, maligno, o no representativo. Son los casos de lesiones benignas muy celulares, tumores malignos muy bien diferenciados, o materiales muy escasos con rasgos atípicos. La remota posibilidad de falsos positivos, sobre todo en lesiones con infarto (fibroadenomas, papilomas), exige la confirmación del diagnóstico por biopsia antes de cirugía.

Biopsia intraoperatoria (BIO) Es una técnica de rutina para lesiones palpables siempre que la cirugía sea el primer tratamiento. No debe hacerse si no se identifica macroscópicamente tumor o si es menor de 1 cm, para evitar error de muestreo o pérdida del material para estudio diferido. El objeto de la BIO es confirmar la malignidad para proEn patología de la ma- ceder a la cirugía definitiva. Por tanto no es admisible un ma deben diferirse justifi- falso positivo, que conduciría a una cirugía innecesaria ni la cadamente las biopsias de categoría de “sospechoso”. Si no hay seguridad el diagnóslesiones papilares comple- tico debe diferirse. En patología de la mama deben diferirjas y las seudoinfiltrati- se justificadamente las lesiones papilares complejas y las vas, admitiéndose hasta seudoinfiltrativas. Es admisible hasta un 10% de diagnóstiun 10% de diagnósticos cos diferidos. Lo que sí puede producirse, aunque no sea deseable, es un diferidos falso negativo, por error de interpretación, de muestreo o 52

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tecnificación inadecuada, pero también ocasionalmente por falta de datos clínicos esenciales. Este hecho establece lo que se denomina una discrepancia mayor con el diagnóstico final. Se considera aceptable un límite del 3% de estas discrepancias. En el supuesto de cirugía conservadora, el momento de la BIO contempla también la valoración de la distancia del tumor a los bordes de resección. Además, la implantación de la técnica del ganglio centinela incluye el estudio intraoperatorio de la muestra obtenida, preferentemente por impronta citológica de todas las secciones del ganglio.

Biopsia con aguja gruesa (BAG) Es la mejor opción en las lesiones no palpables o en las que, siendo demasiado grandes para tratamiento conservador, se comienza con quimioterapia, porque hay que conocer los datos histológicos y los marcadores del tumor no tratado. Si la BAG es negativa, la extirpación o no de la lesión depende del nivel de sospecha radiológica.

Biopsia radioquirúrgica (extirpación guiada por arpón) Es la solución para las lesiones no palpables que con la BAG se diagnostican de hiperplasia ductal atípica o carcinoma intraductal; o que son negativas con sospecha radiológica. El estudio histológico tiene que ser completo, con la pieza orientada y los bordes pintados para determinar las dimensiones y la distancia a los límites.

Estudio de la pieza quirúrgica (cuadrantectomía o mastectomía con linfadenectomía axilar) Permite obtener los datos para la tipificación morfológica del tumor y su estadificación. En el tumor primario hay que valorar el tamaño, grado nuclear e histológico, tipo histológico, invasión vascular, componenEn el tumor primario te intraductal y afectación de piel o pezón; y en la axila el número de ganglios (que debe ser una media de 10 y un míhay que valorar el tamanimo de 4), y el número de positivos. En tumores de hasta ño, grado nuclear e histo3 ó 4 cm con axila clínicamente negativa, se recomienda la lógico, tipo histológico, técnica del ganglio centinela para confirmar si son pN0, invasión vascular, comaunque contengan grupos de células tumorales de menos de ponente intraductal y 0,2 mm, detectados por inmunohistoquímica o PCR; en esafectación de piel o pete caso se puede obviar la linfadenectomía. No así si se ven zón; y en la axila el númicrometástasis (nidos tumorales entre 0,2 y 2 mm) que se mero de ganglios aislados estadifican como pN1mi. Una variante de pieza quirúrgica y afectados es la de las pacientes tratadas con quimioterapia neoadyu53

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vante. En ellas hay que valorar el grado de respuesta morfológica, que puede ser completa, con desaparición del tumor y de las metástasis axilares, relativa, o nula, con integridad del tumor.

Recidivas locales Las recidivas locales, en relación con la cicatriz quirúrgica, al igual que las metástasis a distancia, habitualmente precisan sólo confirmación mediante PAAF.

BIBLIOGRAFÍA Elston CW, Ellis IO. The breast. In: Systemic pathology. Philadelphia: Churchill Livingstone; 1999. Fitzgibbons PL, et al. Prognostic factors in breast cancer. College of American Pathologists Consensus Statement 1999. Arch Pathol Lab Med 2000; 124: 966-78. National Coordinating Group for Breast Screening Pathology, Pathology Reporting in Breast Cancer Screening. 2nd ed. NHSBSP Publication Nº 3, 1995. Silverstein MJ. Ductal carcinoma in situ of the breast. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997. Singletary SE, et al. Revision of the American Joint Committee on Cancer Staging System for Breast Cancer. J Clin Oncol 2002; 20: 3628-36. Tavasoli FA. Pathology of the Breast. Appleton & Lange; 1999. Zakhour H, Wells C. Diagnostic cytopathology of the breast. Philadelphia: Churchill Livingstone; 1997.

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• CAPÍTULO 4 •

Exploraciones complementarias no invasivas en patología mamaria A. Piñero Madrona, J. Illana Moreno, P. Parrilla Paricio

Introducción Mamografía Ecografía Tomografía computerizada Resonancia magnética nuclear Gammagrafía con Sestamibi Tomografía por emisión de positrones Termografía Ductoscopia y lavado ductal Determinaciones de laboratorio

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INTRODUCCIÓN

A

unque la semiología clínica nos conduzca a un diagnóstico de sospecha, por lo general, la valoración de la patología de la mama debe apoyarse en una serie de exploraciones complementarias más o menos invasivas (Tabla 4.1). TABLA 4.1

DIFERENTES EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS DE UTILIDAD EN LA PATOLOGÍA DE LA MAMA

Técnicas no invasivas

Mamografía: galactografía. neumoquistografía. Ecografía:

convencional. Doppler.

Tomografía computerizada. Resonancia magnética nuclear. Gammagrafía con Sestamibi. Tomografía por emisión de positrones. Termografía. Ductoscopia y lavado ductal. Determinaciones analíticas (marcadores tumorales). Técnicas invasivas

Punción aspiración biopsia (PAAF). Biopsia con aguja gruesa (BAG). Biopsia estereotáxica (ABBI, MIBB,...). Biopsia radioguiada (arpón/ROLL). Biopsia quirúrgica (“a cielo abierto”). Biopsia selectiva del ganglio centinela (estadificación).

La consulta por síntomas en la mama es una de las más frecuentes, y se acompaña de un importante componente de ansiedad en la mujer debido a su temor a padecer un cáncer de mama. Lo cierto es que la patología mamaria maligna supone un pequeño porcentaje del total de las consultas realizadas y una actitud agresiva de biopsias o resecciones indiscriminadas, además de una saturación de los recursos sanitarios que implica posteriormente una dificultad añadida para un adecuado seguimiento de la paciente. Los objetivos de la aplicación de las exploraciones complementarias son, fundamentalmente: – Tratar de llegar a un diagnóstico o, al menos, indicar las técnicas más agresivas en las pacientes con mayor posibilidad de beneficiarse de ellas. – Realizar un diagnóstico que permita la aplicación de un tratamiento adecuado. 56

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– Permitir un adecuado seguimiento en aquellas pacientes con cirugía previa en la mama. – Estadificar correctamente los casos de cáncer. – Optimizar los recursos en todo lo expuesto anteriormente. – Disminuir, en lo posible, la ansiedad de la paciente generada por la incertidumbre de su problema. En este capítulo nos centraremos en analizar la exploraciones no invasivas, describiendo su fundamento, sus principales indicaciones reconocidas y sus aplicaciones potenciales en la patología mamaria. La descripción e indicaciones de los distintos tipos de biopsias se desarrollan en otros temas de esta guía.

MAMOGRAFÍA Consiste en la aplicación de la técnica radiográfica a la mama. En su realización deben considerarse importantes aspectos técnicos que influyen directamente en su sensibilidad y especificidad. Así, la compresión suficiente de la mama, el uso de una intensidad (voltaje) y un material de revelado adecuado, o la distancia focal que se utiliza son, entre otros, parámetros que se deben controlar. En la actualidad, el uso de la mamografía digital subsana gran parte de los inconvenientes y variables poco controlables con la mamografía convencional. La utilidad fundamental de la mamografía se centra en la posibilidad de detección precoz de lesiones malignas que, debido a su pequeño tamaño y la menor probabilidad de afectación ganglionar, tienen un mejor pronóstico. Es pues la herramienta fundamental en los actuales programas de detección precoz, aunque con diferencias en las proyecciones utilizadas (unos usan sólo la oblicua, otros una craneocaudal y una mediolateral), el periodo de tiempo en el que se realiza (anual o cada dos años) y la edad de las mujeres que se incluyen (entre 45 y 65 años, por encima de 50 años, entre 40 y 70 años, etc.). El rango de edad y la periodicidad recomendados por la Sociedad Española de Diagnóstico por Imagen de la Mama (SEDIM) son las de realizarlas en mujeres a partir de los 40 años (inclusive) y hasta los 75, de forma anual, adelantando la edad de inicio a 35 años para las mujeres con antecedentes familiares directos de cáncer de mama. En el contexto de los programas de detección precoz debe tenerse en cuenta la posibilidad de la aparición de los llamados tumores “de intervalo”, es decir, aquellos que se manifiestan clínicamente entre dos exploraciones mamográficas consecutivas, la primera de ellas negativa. La mamografía es poco La mamografía es especialmente útil en pacientes mayores útil en la mama densa de de 40 años y, sobre todo, en posmenopáusicas, en las que la la mujer joven y su utilicantidad de agua que contiene la mama es menor, dando madad es limitada en cirmas menos densas y en las que la grasa permite un mejor concunstancias como el emtraste de densidades. Es poco útil en la mama densa de la mubarazo, debido al uso de jer joven y su utilidad es limitada en circunstancias como el radiaciones ionizantes embarazo debido al uso de radiaciones ionizantes. 57

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En el seguimiento de las pacientes intervenidas mediante técnicas conservadoras es fundamental disponer de una imagen mamográfica posterior a la cirugía y a las terapias adyuvantes (sobre todo radioterapia), ya que será importante detectar en el parénquima remanente cambios estructurales en el tiempo. El hallazgo cada vez más frecuente de lesiones no palpables que precisan biopsia ha hecho que la mamografía se convierta en una herramienta complementaria para distintos tipos de biopsia. Así la punción estereotáxica o la colocación de un arpón para localizar la lesión no palpable permiten obtener material para su estudio citológico o histológico. Los hallazgos mamográficos que deben hacer pensar en patología maligna son: – La presencia de nódulos de bordes irregulares, mal definidos, en ocasiones “en cola de cometa” (Figura 4.1). – La imagen estrellada o espiculada que se observa en las dos proyecciones de la mamografía. – La presencia de microcalcificaciones sugestivas de malignidad (pequeñas, agrupadas, monomorfas) (Figura 4.2). – La presencia de tractos a piel y/o engrosamiento cutáneo visible en la mamografía, o retracción del pezón. – La asociación de las imágenes anteriores. El American College of Radiology clasificó las lesiones de mama en función de la susceptibilidad a ser malignas, según la clasificación BIRADS (breast imaging record and data system) (Tabla 4.2), de forma que aquellas clasificadas como BIRADS IV y V deben biopsiarse para obtener un diagnóstico histológico o, al menos, citológico. Debe advertirse que en un 10% de los tumores malignos de la mama, estos no se ponen de manifiesto en la mamografía y, en estos casos, suelen ser carcinomas lobulillares.

Figura 4.1. Nódulo con imagen “en cola de cometa”, correspondiente a un carcinoma ductal infiltrante. 58

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A

B

Figura 4.2. Mamografías de A. calcificaciones malignas por carcinoma intraductal y B. benignas por dos fibroadenomas. TABLA 4.2

CLASIFICACIÓN BIRADS DEL AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY

BIRADS

Categoría

Comentario

0

Necesidad de pruebas adicionales

Según los resultados de otras exploraciones complementarias (nuevas proyecciones, ecografía, etc.) se volverá a clasificar en BIRADS 1 a 5.

1

Negativa o normal

No se observan alteraciones estructurales, distorsiones, nódulos ni microcalcificaciones.

2

Benigna

Presenta hallazgos inequívocamente benignos, que no precisan más actuaciones ni especial seguimiento.

3

Probablemente Hallazgos con alta probabilidad de corresponder benigna a una lesión benigna. Precisan seguimiento para demostrar que no existen variaciones y se recomienda que sea a corto plazo.

4

Probablemente Hallazgos con alta probabilidad de corresponder maligna a una lesión maligna. Se recomienda estudio mediante biopsia.

5

Altamente Presenta hallazgos inequívocos de malignidad. sospechosa La biopsia es preceptiva. de malignidad

6

Malignidad probada

Lesiones identificadas en estudio de imagen con biopsia que prueba la malignidad ya realizada y antes de establecer la terapia definitiva.

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Existen modalidades especiales de mamografía. Una de ellas es la neumoquistografía. Está indicada en quistes mamarios grandes y en ella, al quiste mamario previamente drenado se le inyecta aire para obtener una imagen “en negativo” (Figura 4.3) del mismo. Esta prueba se usa cada vez menos y ha sido desplazada por el uso de la ecografía. La otra técnica mamográfica especial es la ductografía o galactografía. Está indicada en los derrames unilaterales y uniorificiales, y se dirige al diagnóstico de papilomas o papilomatosis intracanalicular. Para realizarla, se localiza y dilata el orificio de salida del conducto galactóforo pertinente, se canaliza e instila el contraste radiográfico y se realiza una mamografía que nos muestra el conducto galactóforo, el árbol galactofórico y los eventuales defectos de repleción correspondientes a esta patología.

ECOGRAFÍA Utiliza las diferencias entre los distintos tejidos a la hora de reflejar los ultrasonidos. Con la ecografía es posible realizar una medida bastante exacta de las dimensiones de la lesión, y su utilidad principal es diferenciar las lesiones quísticas de las sólidas. Esto es importante si consideramos que el parénquima mamario es un órgano ductal y mucha de su patología, sobre todo benigna, deriva de la dilatación y ectasia de ese sistema de conductos. Incluso es posible que la ecografía revele características del nódulo o el quiste que se relacionen

Figura 4.3. Neumoquistografía correspondiente a un carcinoma medular quístico. Obsérvese el engrosamiento irregular de la pared posterior del quiste. 60

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con la malignidad. Así en los nódulos sólidos malignos es más frecuente una mala delimitación de sus límites o una densidad heterogénea. La ecografía permite una clasificación de los quistes en: quistes simples (aquellos de contenido líquido homogéneo y paredes lisas y uniformes) y quistes complejos (de paredes engrosadas e irregulares y contenido líquido heterogéneo), siendo estos últimos los más frecuentemente relacionados con malignidad. La ecografía también puede servir de guía para la realización de biopsias para citología o incluso histología, pero con la limitación de no evidenciar determinados tipos de lesiones cada vez más frecuentes como hallazgos mamográficos, como es el caso de las microcalcificaciones. Una técnica ecográfica especial se basa en el estudio de las diferencias que un fluido ocasiona en la forma de reflejar las frecuencias del ultrasonido, es decir, en el efecto Doppler. La ecografía Doppler permite distinguir flujos dentro de las lesiones, indicando el grado de vascularización de las mismas, lo que se ha tratado de relacionar con la malignidad o no (Figura 4.4). Incluso se utilizan sustancias que permiten intensificar la señal ocasionada por la vascularización existente (los llamados ecopotenciadores) con la finalidad de aumentar la sensibilidad y especificidad de esta prueba. En la actualidad, la ecografía se ha añadido en algunos grupos como herramienta de trabajo en el quirófano, tanto para lograr detectar y biopsiar las lesiones con una técnica lo menos agresiva posible, como para tratar de lograr resecciones económicas, pero con márgenes adecuados que eviten reintervenciones. A

B

Figura 4.4. Imágenes de ecografía Doppler de un cáncer de mama, objetivándose A. flujos arteriales y B. venosos. 61

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TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA (TC) Consiste en el análisis de la mama utilizando la técnica de tomografía o reconstrucciones mediante secciones tomográficas. Su utilidad en el diagnóstico diferencial de las lesiones de la mama es muy limitada, con una sensibilidad y especificidad menores al resto de las pruebas comentadas. Su indicación fundamental es la estadificación en patología maligna. Permite el diagnóstico de metástasis óseas, cerebrales, pulmonares o hepáticas. También la valoración de la grasa axilar y la presencia de adenopatías. Otra utilidad es el diagnóstico de recidivas tumorales parietales después de cirugía radical. Recientemente se ha propuesto la realización de linfografía La indicación funda- con TC como una técnica auxiliar para la biopsia selectiva del mental de la TC es la es- ganglio centinela. Con el uso de modalidades técnicas más complejas se trata tadificación de la patolode ampliar las aplicaciones de esta técnica en patología magía maligna. Permite el maria. Así, con la tomografía helicoidal (multislice) se han diagnóstico de metástasis óseas, cerebrales, pulmo- comunicado buenos resultados en la valoración de la multicentricidad tumoral. También la reconstrucción 3-D de la tonares o hepáticas mografía helicoidal se ha sugerido para valorar y conseguir unos márgenes oncológicamente adecuados con cirugía conservadora. Al igual que sucede con otras exploraciones que analizaremos más adelante, la TC se está considerando como una técnica para evaluar la respuesta a la quimioterapia primaria, tanto por el tumor como por las adenopatías.

RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR (RMN) Obtiene imágenes derivadas del distinto comportamiento de los diferentes tejidos orgánicos al ser sometidos a un intenso campo magnético. Técnicamente, en el caso de la mama, es necesario realizar la resonancia utilizando una bobina especial que permite obtener unas imágenes adecuadas. Los cortes obtenidos se pueden adaptar a los planos sagital, frontal y coronal, e incluso se pueden realizar reconstrucciones tridimensionales. El tratamiento posterior de las imágenes que se generan, representado en los modos T1 y T2, permite un estudio más detallado de las La RMN ha mostrado estructuras mamarias y su patología, posibilitando la susser una técnica extraordi- tracción de densidades (grasa) para tratar de llegar a un nariamente sensible para diagnóstico. Además con la utilización de contrastes, como la detección de lesiones de el gadolinio, se potencia la utilidad de la RMN para distinla mama, aunque con guir entre lesiones benignas y malignas (Figura 4.5a). Los criterios utilizados para interpretar las imágenes de la una especificidad muy variable según distintas RMN, se basan fundamentalmente en: a) la valoración morfológica de la lesión; y b) la cinética del refuerzo de la misseries ma que sigue a la administración del gadolinio. 62

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En relación con la morfología, se consideran malignas las lesiones sólidas, de bordes irregulares o espiculados, con refuerzos internos (ductales) y periféricos, frente a las lesiones bien circunscritas, de bordes nítidos o lobulados, que no se refuerzan con el contraste y presentan septos internos. Con respecto a la cinética del posible refuerzo con el gadolinio, se consideran como de alta sospecha de malignidad las lesiones que muestran un evidente refuerzo tras el mismo, sobre todo si es precoz e intenso. Se han descrito al menos tres tipos de curvas tiempo-intensidad para la captación del contraste, relacionadas con lo que sucede en el periodo de los dos minutos siguientes a su inyección: – Tipo I o mantenida, en la que persiste posteriormente el incremento en el refuerzo obtenido. – Tipo II o “plateau”, donde se alcanza el máximo de intensidad a los dos minutos y después se mantiene constante. – Tipo III o “de lavado” en la que, obtenida la máxima intensidad en la señal a los dos minutos, decrece después. Se consideran benignas las lesiones con una cinética de tipo I, frente a las malignas que suelen exhibir una cinética tipo III. Inicialmente, se trató de utilizar la RMN para mejorar los resultados de la mamografía en la detección de lesiones en etapas precoces. La RMN ha mostrado ser una técnica extraordinariamente sensible para la detección de lesiones de la mama, aunque con una especificidad muy variable según distintos autores, de entre 37 y el 97%. Esto ocurre incluso con el uso de gadolinio, debido al refuerzo que puede observarse en lesiones benignas, tanto proliferativas como no proliferativas, produciéndose un solapamiento en los criterios mencionados más arriba entre las lesiones benignas y las malignas. Así pues, en la actualidad, la RMN no es una técnica que cumpla los requisitos necesarios para usarla en programas de detección precoz del cáncer (ni por su especificidad, ni por la reproducción de sus resultados, ni porque la técnica sea asequible). No obstante, dentro de ensayos clínicos, y en relación con determinadas poblaciones de riesgo, como pueden ser pacientes con mutaciones BRCA1 y BRCA2, se estudia en la actualidad su potencial aplicación para la detección precoz del cáncer. Como utilidades reconocidas de la RMN de mama destacan: a) el estudio de los casos con carcinoma oculto de mama, que debuta con afectación ganglionar axilar sin tumor primario conocido; b) el seguimiento de las pacientes con prótesis (Figua 4.5b), especialmente retroglandulares o intraglandulares, en las que la técnica de la mamografía puede llegar a ser de poca utilidad; c) el seguimiento de pacientes a las que se les ha realizado previamente cirugía conservadora de la mama, y en las que la mamografía y la ecografía pueden mostrar imágenes difícil de diferenciar entre un cáncer o una cicatriz; d) en lesiones sospechosas de ser multifocales o multicéntricas, evitando de esta forma reintervenciones; y e) la detección de metástasis a distancia, sobre todo raquídeas (Figura 4.6) y cerebrales. Como utilidades potenciales, en valoración, hay que añadir la de la estadificación ganglionar y la de servir como un método de estudio de la respuesta a la quimioterapia primaria en el carcinoma localmente avanzado. 63

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A

B

Figura 4.5. Imágenes de RMN mamaria: A. nódulo espiculado con refuerzo intenso y precoz tras administrar gadolinio; B. prótesis mamaria retropectoral bilateral.

A

B

Figura 4.6. Imágenes de metástasis vertebrales en RMN: A. vista frontal y B. vista lateral. 64

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En la actualidad, y utilizando el material adecuado para tal fin, es posible realizar la localización y biopsia de las lesiones con RMN, de forma similar a la biopsia estereotáxica.

GAMMAGRAFÍA CON SESTAMIBI Para su realización se utiliza el 2,3 hexakis-metilisobutilisonitrilo marcado con Tc99m (Tc99m-Sestamibi). Este es un catión lipofílico que inicialmente se usó para el estudio de perfusión miocárdica y, con posterioridad, se descubrió que era útil en el diagnóstico de localización de glándulas paratiroideas hiperfuncionantes. En la actualidad, también se realiza esta prueba con otros trazadores (Tc99mtetrofosmín), de características y mecanismos de acción similares. Su resultado se basa en la captación y retención del trazador según una técnica de doble fase en la que se produce una primera de captación y otra de lavado, en tejidos normales, frente a la retención del trazador por los tejidos patológicos (Figura 4.7). En la patología mamaria demuestra una captación focal y persistente en lesiones malignas, con una sensibilidad importante, superior al 91% en la mayoría de las series, aunque su especificidad queda limitada al poder verse captación por procesos benignos, sobre todo, al parecer, asociados a proliferación celular. De esta forma, mastopatías proliferativas, determinados tumores benignos (como algunos filodes) o gestos que impliquen inflamación tisular (como punciones o biopsias recientes) pueden provocar falsos positivos para esta prueba. A

B

Figura 4.7. Imágenes de gammagrafía con Sestamibi: A. carcinoma ductal infiltrante y B. carcinoma ductal infiltrante en enfermedad de Paget. 65

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Se indica como exploración complementaria en el seguimiento de pacientes con cirugía previa para realizar el diagnóstico con la cicatriz o en portadoras de prótesis, para el diagnóstico de recidivas locorregionales. Algunos autores han destacado su utilidad para diagnosticar la afectación ganglionar axilar. Se ha postulado su uso como técnica de apoyo en el diagLa especificidad de la nóstico diferencial incluso de lesiones no palpables, aunque gammagrafía con Sesta- los resultados de la técnica parece que quedan limitados por el mibi queda limitada al tamaño tumoral. Así, se ha visto que lesiones malignas por depoder verse captación bajo del centímetro de diámetro tienen más posibilidades de por procesos benignos, presentar resultados falsos negativos. Con la finalidad de mesobre todo, al parecer, jorar estos resultados se han propuesto métodos de análisis seasociados a proliferación micuantitativos estudiando índices de captación respecto al tejido sano o la dinámica de aclaramiento de la imagen. celular En cuanto al mecanismo de captación y retención del trazador isotópico por las células, se ha tratado de relacionar, entre otros, con la vascularización y el contenido mitocondrial, con resultados controvertidos. Al parecer un factor que se relaciona de forma clara con los mecanismos de aclaramiento tisular del fármaco es la actividad de ciertas proteínas de membrana involucradas con el transporte de drogas (multidrug-related proteins), como la glicoproteína-p. Este hecho, además, ha motivado el estudio de la gammagrafía con Sestamibi como técnica predictiva de la respuesta a la quimioterapia por parte de los tumores, especialmente en quimioterapia primaria por carcinoma localmente avanzado, aunque sin resultados concluyentes en la actualidad.

TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET) Se basa en el estudio gammagráfico utilizando un radiofármaco derivado de la glucosa (2-F18-fluoro-2deoxi-D-glucosa). Con esta técnica se evidencian focos de hipercaptación del trazador que presentan un aumento del metabolismo, siendo pues un método diagnóstico “fisiológico-metabólico” más que “morfológico” puro. La combinación de la PET con un método de estudio morfológico, como la TC (TC-PET), permite una localización La utilidad de la PET más exacta de los posibles focos hipercaptantes. es la estadificación y la Su utilidad fundamental en la actualidad es la estadificación detección de recidivas y y, sobre todo, la detección de recurrencias o enfermedad a dismetástasis tancia, así como el seguimiento de la respuesta a terapias adyuvantes. La principal limitación en su aplicación actual es su coste y su disponibilidad poco extendida (Figura 4.8).

TERMOGRAFÍA Resulta de registrar diferencias en la temperatura de la superficie de la mama que, al menos inicialmente, se trató de relacionar con la benignidad o malignidad de los procesos tumorales subyacentes. 66

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La termografía no es sino un mapa térmico resultado de los cambios cromáticos de una placa de cristales de colesterol. Otra modalidad técnica es la teletermografía que registra cambios en la actividad térmica cutánea a través de una cámara rápida de infrarrojos. También se puede valorar la vascularización de la mama Diferentes autores de(calibre y densidad vascular). fienden el valor de la terCon los datos de los registros térmicos y de vascularización mografía como factor se clasifican los termogramas desde TH1, o termograma norpronóstico, revelando tumal, a TH5, o termograma hipervascular. mores más agresivos La termografía no es una técnica muy difundida en su uso. Con ella se determinan cambios térmicos y en la vascularización que tienen poca especificidad para el diagnóstico del cáncer. En este contexto existen numerosos casos que pueden dar resultados falsos positivos, dando termogramas activos ante procesos benignos (displasias, adenomas, filodes, inflamaciones, esteatonecrosis, etc.). También son frecuentes los falsos negativos de tumores malignos con termogramas casi normales. A pesar de su baja utilidad diagnóstica, diferentes autores defienden el valor de la termografía como factor pronóstico, revelando que los tumores con alto gradiente térmico presentan una mayor actividad metabólica tumoral que, junto a la mayor vascularización, lo hacen más agresivo, con mayor probabilidad de metastatizar y peor pronóstico. Otras aplicaciones que se le ha tratado de dar son el seguimiento de las pacientes con cirugía conservadora y la evaluación de la respuesta a la quimioterapia.

Figura 4.8. Imagen de PET en la que se aprecia extensión sistémica de cáncer de mama, con afectación en mediastino, pulmón, hígado, bazo, riñón y raquis. 67

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DUCTOSCOPIA Y LAVADO DUCTAL La ductoscopia consiste en la exploración endoscópica del árbol galactofórico correspondiente a un galactóforo. Se realiza mediante un ductoscopio, de calibre adecuado, previa identificación y canalización de la entrada del conducto en el pezón, y puede requerir el uso de anestesia local o tópica. Esta técnica, aunque realizada inicialmente con instrumental “adaptado” (cistoscopio pediátrico), se ha desarrollado enormemente con los La indicación funda- avances en la tecnología óptica y de los materiales de conmental de la ductoscopia ducción (fibra óptica), y ha sido objeto de estudio y desarroson los casos de derrames llo sobre todo por grupos de trabajo japoneses. La visión endoscópica del interior del sistema ductal maunilaterales y uniorificiamario permite identificar lesiones de crecimiento endolumiles, dirigida a la exploranal, como es el caso de los papilomas y la mayoría de los cánción del segmento corresceres. pondiente al orificio que Además de la visión directa, es posible realizar de forma manifiesta el derrame conjunta el lavado ductal, con instilación de suero en el conducto, tras la ductoscopia, y el estudio citológico del líquido recuperado. Su indicación fundamental son los casos de derrames unilaterales y uniorificiales, dirigidos a la exploración del segmento correspondiente al orificio que manifiesta el derrame. Algunos autores proponen la realización del lavado ductal en pacientes con factores de riesgo personales y/o familiares con la finalidad de detectar cambios citológicos. Fuera de estas indicaciones, estas técnicas quedan limitadas debido a la infrecuencia de la afectación de los ductos de primera generación por los tumores, la posibilidad de no existir un componente intraductal y el examen de uno a tres conductos, como máximo, por exploración. El desarrollo de estas técnicas se dirige a permitir detectar lo antes posible las lesiones malignas y aumentar por tanto la sobrevida de las pacientes, reduciendo además la agresividad de la cirugía necesaria para su tratamiento. En este contexto, también se ha utilizado la ductoscopia como una asistencia intraoperatoria para localizar la lesión a resecar.

DETERMINACIONES DE LABORATORIO En este apartado hemos de distinguir: 1. Las determinaciones analíticas que pueden ser útiles en patología mamaria. La importancia de determinadas hormonas en el desarrollo y funcionamiento de la glándula mamaria hace que, en ocasiones, debamos estudiar sus niveles en el contexto de determinadas patologías: – La determinación de prolactinemia ante una galactorrea puede hacer sospechar la existencia de un prolactinoma, e incluso no se debe olvidar la posibilidad de un hipotiroidismo asociado. – Ante una ginecomastia de causa no clara deben determinarse los niveles de estradiol, testosterona, LH, FSH, DHEAS, TSH y T4. 68

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– En la enfermedad quística, algunos autores valoran la determinación del contenido de iones (sodio y potasio), hormonas y factores tróficos en el líquido aspirado de los quistes, para tratar de diferenciar distintos riesgos de sufrir enfermedad maligna (a modo de marcador ambiental en el tejido mamario), aunque sin resultados concluyentes en la actualidad. 2. Los marcadores tumorales séricos, que son generalmente marcadores de secreción. Su utilidad no es muy importanteen el diagnóstico, pero sí en el seguimiento de las pacientes para detectar enfermedad Los marcadores tumometastásica. Se usan tradicionalmente el antígeno carcirales séricos se utilizan en noembrionario (CEA) y, sobre todo, el Ca 15.3 de mael seguimiento de las payor sensibilidad y valor predictivo positivo. 3. Los estudios inmunohistoquímicos tisulares se relaciocientes, destacando el Ca nan con marcadores hormonodependientes (receptores 15.3 de estrógenos, de progesterona, de andrógenos), las proteínas de choque térmico, los receptores de factores tróficos (EGFR) y antígenos de proliferación (Ki67). De todos ellos los de aplicación clínica práctica reconocida son los receptores hormonales. Estos tienen importancia pronóstica directa, e influyen en el manejo terapéutico de las pacientes, cuando son positivos, utilizando fármacos contra la producción de estrógenos (antiestrógenos e inhibidores de la aromatasa periférica). 4. Marcadores moleculares y microarrays. Incluyen distintos oncogenes y genes supresores. Dentro de los primeros destaca el HER2-NEU, codificador de una de las formas de EGFR que se ha relacionado con un peor pronósti-

TABLA SUMARIO COMPARATIVA ENTRE LAS DISTINTAS EXPLORACIONES DEPENDIENDO DE SU UTILIDAD PARA DISTINTOS SUPUESTOS

Mmx Eco ± Mibi Doppler

PET

TC

RMN Term Dscp

Detección precoz/screening +++ Recidiva local (cir. conserv.) + + ++ ++ + +++ Recidiva local (cir. radical) + ++ +++ ++ Derrame unilateral uniorificial +++* + + Carcinoma oculto ++ + ++ + + +++ Estadificación + +++ +++ ++ Lesiones quísticas + +++ + + Multifocal/multicentricidad + ++ + ++ +++ Pacientes con prótesis + + ++ + ++ +++ Respuesta a quimioterapia** +++ ++ ++ +++

++ ++ + ++

+++ -

(-: no útil; +: poco útil; ++: utilidad demostrada o en valoración; +++: técnica de elección). Mmx: mamografía; Eco: ecografía; PET: tomografía por emisión de positrones; TC: tomografía computerizada; RMN: resonancia magnética nuclear; Term: termografía; Dscp: ductoscopia-lavado intraductal; *galactografía; **aún en proceso de valoración.

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co cuando se expresa, ya que aumenta la resistencia a la quimioterapia. Un avance importante en la terapia del cáncer de mama ha sido la síntesis de anticuerpos monoclonales (trastuzumab) contra esta molécula, que permiten mediante su uso, mejorar la tasa de respuesta a la quimioterapia en las pacientes que la expresan. Entre los genes supresores destaca el p53 (“guardián del genoma”), cuya expresión en el cáncer de mama se ha relacionado con una mayor agresividad tumoral y peor pronóstico, aunque existen resultados controvertidos a este respecto en la literatura médica. Por último destacar los importantes avances que en oncología en general, y en el cáncer de mama en particular, se están desarrollando en el campo de la genómica y la proteómica dirigidos, a través de la tecnología de los microarrays, a perfilar e individualizar el pronóstico de un tumor en función de la expresión de determinados genes y proteínas, con la finalidad de seleccionar para cada caso la terapia más efectiva y con menos efectos secundarios.

BIBLIOGRAFÍA Mamografía ACR-BI-RADS®. ACR Breast Imaging Reporting and Data System, Breast Imaging Atlas. Reston VA. American College of Radiology, 2003 (para más información: www.acr.org). Irwig L, Houssami N, van Vliet C. New technologies in screening for breast cancer: a systematic review of their accuracy. Br J Cancer 2004; 90: 2118-22. Mincey BA, Pérez EA. Advances in screening, diagnosis, and treatment of breast cancer. Mayo Clinic Proc 2004; 79: 810-6. Ecografía Klimberg VS. Advances in the diagnosis and excision of breast cancer. Am Surg 2003; 69: 11-4. Piñero A, Reus M, Illana J, Durán I, Martínez-Barba E, Canteras M, et al. Palpable breast lesions: utility of Doppler sonography for diagnosis malignancy. Breast 2003; 12: 258-63. Simmons R. Ultrasound in the changing approaches to breast cancer diagnosis and treatment. Breast J 2004; 10 (Supl. 1): S13-4. Tomografía computerizada Suga K, Yuan Y, Okada M, Matsunaga N, Tangoku A, Yamamoto S, et al. Breast sentinel lymph node mapping at CT lymphography with iopamidol: preliminary experience. Radiology 2004; 230: 543-52. Tozaki M, Kawakami M, Suzuki M, Uchida K, Yamashita A, Fukuda K. Diagnosis of Tis/T1 breast cancer extent by multislice helical CT: a novel classification of tumor distribution. Radiat Med 2003; 21: 187-92. Uematsu T, Sano M, Homma K, Sato N. Value of three-dimensional helical CT image-guided planning for made-to-order lumpectomy in breast cancer patients. Breast J 2004; 10: 33-7. Resonancia magnética nuclear Kriege M, Brekelmans CTM, Boetes C, Besnard PE, Zonderland HM, Obdejin IM, et al. Efficacy of MRI and mammography for breast-cancer screening in womwn with a familial or genetic predisposition. New Eng J Med 2004; 351: 427-37. Orel SG, Schnall MD. MR Imaging of the breast for the detection, diagnosis, and staging of breast cancer. Radiology 2001; 220: 13-30. Schelfout K, van Goethem M, Kersschot E, Colpaert C, Schelfhout AM, Leyman P, et al. Contrast-enhanced MR imaging of breast lesions and effect on treatment. Eur J Surg Oncol 2004; 30: 501-7. 70

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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS NO INVASIVAS EN PATOLOGÍA MAMARIA

Gammagrafía con Sestamibi Kim SJ, Kim IJ, Bae YT, Kim YK, Kim DS. Incremental diagnostic value of quantitative analysis of double phase Tc-99m MIBI scintimammography for the detection of primary breast cancer additive to visual analysis. Breast Cancer Res Treat 2004; 83: 129-38. Liberman M, Sampalis F, Mulder DS, Sampalis JS. Breast cancer diagnosis by scintimammography: a meta-analysis and review of the literature. Breast Cancer Res Treat 2003; 80: 11526. Taillefer R. Clinical appilactions of 99mTc-Sestamibi scintimammography. Sem Nucl Med 2005; 35: 100-15. Tomografía por emisión de positrones Leung JW. New modalities in breast imaging: digital mammography, positron emission tomography, and sestamibi scintimammography. Radiol Clin North Am 2002; 40: 467-82. Rohren EM, Turkington TG, Coleman RE. Clinical applications of PET in oncology. Radiology 2004; 232: 305-32. Rose C, Dose J, Avril N. Positron emission tomography for the diagnosis of breast cancer. Nucl Med Commun 2002; 23: 613-8. Termografía Anbar M, Milescu L, Naumov A, Brown C, Button T, Carty C, et al. Detection of cancerous breasts by dynnamic area telethermometry. IEEE Eng Med Biol Mag 2001; 20: 80-91. Ohsumi S, Takashima S, Aogi K, Usuki H. Prognostic value of thermographical findings in patients with primary breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2002; 74: 213-20. Wright T, McGechan A. Breast cancer: new technologies for risk assessment and diagnosis. Mol Diagn 2003; 7: 49-55. Ductoscopia y lavado intraductal Badve S, Wiley E, Rodríguez N. Assessment of utility of ductal lavage and ductoscopy in breast cancer: a retrospective analysis of mastectomy specimens. Mod Pathol 2003; 16: 206-9. Dietz JR, Crowe JP, Grundfest S, Arrigain S, Kim JA. Directed duct excision by using mammary ductoscopy in patients with pathologic nipple discharge. Surgery 2002; 132: 582-7. Yamamoto D, Tanaka K. A review of mammary ductoscopy in breast cancer. Breast J 2004; 10: 295-7. Determinaciones de laboratorio Coradini D, Daidone MG. Biomolecular prognostic factors in breast cancer. Curr Opin Obstet Gynecol 2004; 16: 49-55. Esteva FJ, Hortobagyi GN. Prognostic molecular markers in early breast cancer. Breast Cancer Res 2004; 6: 109-18. Menard S, Pupa SM, Campiglio M, Tagliabue E. Biologic and therapeutic role of Her2 in cancer. Oncogene 2003; 22: 6570-8.

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• CAPÍTULO 5 •

Estructura y metodología de trabajo de las unidades funcionales de mama J. E. Basilio Bonet, B. Merck Navarro, P. Cansado Martínez, R. Calpena Rico Concepto Antecedentes históricos Requisitos generales para una unidad funcional de mama Composición

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CONCEPTO

E

n 1996, una publicación de Gillis revisa la evolución de 3.786 mujeres con cáncer de mama que divide en dos grupos: el primero intervenido por cirujanos generales de buen nivel, y el segundo por “cirujanos interesados en la patología mamaria” que, por definición, habían establecido una colaboración estrecha con su patólogo y su oncólogo, organizando y colaborando en ensayos clínicos de mama, tenían un archivo selectivo sobre patología mamaria y habían realizado publicaciones sobre este tema. Comparando la supervivencia de los dos grupos a los 5 y 10 años, se objetiva una diferencia significativa en favor del grupo de pacientes intervenido por el cirujano especializado. Este artículo suscita diversas cartas al director del British Medical Journal, en las que diferentes personalidades de la medicina inglesa, indican que los buenos resultados obtenidos por el cirujano especializado se fundamentan en la organización de un “embrión” de Unidad de Patología Mamaria, que aunque no estaba formalmente establecida y reconocida por la dirección del hospital, funcionaba como tal. Esta es la gran ventaja de la unidad de mama. El contacto La unidad funcional entre los diferentes especialistas es enriquecedor e ilusiode mama tiene su funda- nante, siendo la paciente la más beneficiada al poder ser esmento en el abordaje tudiada y tratada por un equipo pluridisciplinario, siguienmultidisciplinario de la do protocolos actualizados periódicamente. patología mamaria, lo La unidad funcional de mama tiene su fundamento en el que implica la creación abordaje multidisciplinario de la patología mamaria. Ello de nuevos equipos de implica la creación de nuevos equipos de trabajo, compuestrabajo, compuestos por tos por cirujanos, radiólogos, patólogos y oncólogos, especirujanos, radiólogos, cíficamente formados en mastología. La creación de grupos patólogos y oncólogos, de trabajo de alta calidad permite a medio y largo plazo un específicamente forma- ahorro de recursos al sistema nacional de salud, evitando las exploraciones y tratamientos innecesarios y diagnosticando dos en mastología el cáncer de mama en estadio inicial, con posibilidad de curación. La unidad de mama, lejos de constituir un servicio aislado, requiere la integración funcional en la estructura hospitalaria y precisa la cooperación a tiempo parcial de determinados especialistas de otros servicios del hospital. El equipo central de la unidad funcional de mama se debe superespecializar en patología mamaria, de acuerdo a un programa académico teórico y práctico, durante al menos un año.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS Al principio de la década de los noventa se establecen en el Reino Unido equipos de expertos con la finalidad de organizar la asistencia sanitaria por grupos de enfermedades. El informe “A policy framework for commissioning cancer services”, elaborado en 1995 por un grupo de expertos británicos en cáncer, constitu74

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ye una guía para consumidores y proveedores de servicios oncológicos de Inglaterra y Gales. El principio director de esta guía es el acceso universal a unidades de alta calidad especializadas en cáncer. La atención oncológica se estructura a tres niveles: Atención Primaria, con la que es imprescindible establecer criterios de derivación; unidades de cáncer, en hospitales comarcales; y centros oncológicos de referencia para exploraciones y tratamientos superespecializados. Las unidades de cáncer deben estar integradas en el hospital, con posibilidad de recibir pacientes de forma preferente desde Atención Primaria, y disponen de cirujanos especializados en el área anatómica a tratar. La guía clínica para el manejo de la patología mamaria de Las unidades de cáncer la British Association of Surgical Oncology, en su revisión deben estar integradas en de 1998, describe el ideal británico de una unidad de patoel hospital, con posibililogía mamaria. Se ubica en un Hospital General de Distrito, dad de recibir pacientes de que atiende a unos 300.000 habitantes y ha de ir asociada a forma preferente desde una unidad de screening mamográfico. Deben atender entre Atención Primaria y de180 y 250 nuevos cánceres de mama al año, 40 nuevas visitas por semana y tres sesiones quirúrgicas semanales. ben disponer de cirujanos Separan la consulta externa de la consulta de seguimiento. especializados en el área Semanalmente hay un comité de screening, donde se estuanatómica a tratar dian 20 casos problema por sesión, una sesión clínica multidisciplinaria y una sesión de ensayos clínicos. Hay una consulta diferenciada para cáncer de mama avanzado, una sesión de información a pacientes y familiares; y otra en que la enfermera enseña a las pacientes los cuidados y recomendaciones que han de seguir. En otra publicación de 1999 la Dra. Claudia Z Lee hace una descripción de los Comprehensive Breast Cancer Center norteamericanos. Su primer objetivo es reducir la morbilidad psicológica de las pacientes. Hay que remarcar el importante papel de la enfermería y el del radiólogo, que ha de hacer un diagnóstico rápido, aunque sea agresivo y ha de participar en la elección del tratamiento. Existe un programa educativo-informativo para pacientes y familiares de 8 horas de duración. Hay controles de calidad a todos los niveles y como problemas importantes a resolver está el flujo de circulación de pacientes y la asignación de tiempos de trabajo a los profesionales. La publicación de los “Requisitos para una Unidad de Mama Especializada” en European Journal of Cancer (2000) representa la opinión de la European Society of Mastology (EUSOMA) y establece la base de discusión para implantar esta nueva forma de trabajo en Europa que garantice un servicio especializado de alta calidad, al que todas las mujeres europeas tengan acceso. Para alcanzar este objetivo es preciso definir unas normas de funcionamiento aplicables a todos los países miembros, así como unificar los criterios de acreditación y de control de calidad de las unidades funcionales de mama. Todas las reuniones que se han celebrado a nivel europeo y las publicaciones realizadas desde entonces aplican estos requisitos en sus decisiones y conclusiones. Con matices locales, debidos a las diferencias políticas y geográficas de los países miembros, se aceptan como el fundamento para la creación de las nuevas unidades de mama. 75

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El 17 de febrero de 2003 se reunió en el Parlamento Europeo un taller de expertos, que bajo el título “La necesidad de guías europeas para centros multidisciplinarios de mama” pretende actualizar la situación de las unidades funcionales de mama en los distintos países de la Unión Europea y crear la estructura necesaria para que todas las mujeres puedan acceder a centros multidisciplinarios de calidad. El “Informe sobre el cáncer de mama en Europa” (mayo de 2003), redactado por la eurodiputada Karin Jöns, recoge los contenidos del taller de expertos y estima necesarias alrededor de 1.250 unidades funcionales de mama, existiendo en la actualidad unas 250 unidades, casi todas en el Reino Unido, primer país en crear servicios específicos para el tratamiento del cáncer de mama.

REQUISITOS GENERALES PARA UNA UNIDAD FUNCIONAL DE MAMA Las unidades de mama deben abarcar el tratamiento de la patología mamaria en todas sus fases de presentación, desde las lesiones no palpables del screening poblacional, hasta la enfermedad metastásica. Además se encargan de la terapia de la patología benigna. EUSOMA recomienda establecer la unidad funcional de mama en hospitales regionales que cubran la atención sanitaria de unos 250.000 a 300.000 habitantes. Esta población permite alcanzar los 150 Se ha encontrado rela- casos nuevos anuales aconsejables para mantener una expeción directa entre el nú- riencia adecuada de cada miembro del equipo. En varias pumero de pacientes inter- blicaciones recientes se ha encontrado relación directa entre el venidas quirúrgicamente número de pacientes intervenidas quirúrgicamente al año y la supervivencia a los 5 años. Además se obtiene una relación al año y la supervivencia coste efectivo aceptable con este volumen de enfermas. a los 5 años, además de Cada estado debe nombrar un coordinador nacional con obtenerse una relación autoridad para acreditar las unidades y mantener un control de coste efectivo aceptable calidad continuado. A nivel europeo se propone un coordinaa mayor volumen de en- dor que establezca orientaciones de funcionamiento y control fermas de calidad comunes. Es necesario que la unidad funcional de mama disponga de una partida presupuestaria independiente.

COMPOSICIÓN Los miembros de la unidad funcional de mama (Tabla 5.1) precisan una formación especializada en cáncer de mama, adicional a la formación general de su disciplina. Se admite como adecuada la permanencia durante un año en una unidad acreditada. Posteriormente, es imprescindible participar en programas de formación continuada. La unidad debe estar dirigida y coordinada por un cirujano (Tabla 5.2), quien, junto a otros dos cirujanos expertos en mastología, es el responsable de 76

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TABLA 5.1

COMPOSICIÓN DE LA UNIDAD FUNCIONAL DE MAMA

Cirujano coordinador. Cirujanos especializados. Radiólogos expertos. Patólogo acreditado. Oncólogo médico. Enfermera. Radioterapeuta, médicos nucleares, técnicos en radiodiagnóstico, data manager.

TABLA 5.2

FUNCIONES DEL CIRUJANO

Consulta externa Casos nuevos (30/semanales). Seguimiento clínico. Examen clínico del screening. Cirugía oncológica (50 casos/año) Reunión multidisciplinaria semanal. Investigación.

la evaluación clínica y del tratamiento quirúrgico. Se calcula que cada cirujano debe intervenir quirúrgicamente 50 pacientes con cáncer de mama al año, para mantener una adecuada calidad en la técnica quirúrgica. Actualmente, la mayor parte de la patología benigna y un importante porcentaje de la maligna (biopsias, tumorectomías, biopsia selectiva del ganglio centinela) se practican en régimen de cirugía sin ingreso, por lo que progresivamente será necesario implantar estos programas en las unidades de mama. La consulta externa abarca una parte importante de la actividad asistencial del cirujano. Se realiza la exploración clínica del paciente, se valora la indicación de otras pruebas complementarias o de intervención quirúrgica. Además se controla el seguimiento de las pacientes tratadas. Es necesario disponer de tiempo suficiente para informar adecuadamente a las pacientes. Para mantener la cifra de 150 casos nuevos al año, se verán alrededor de treinta pacientes nuevas a la semana. Los radiólogos adscritos a la unidad funcional de mama, al menos dos, se encargan de realizar todas las técnicas de imagen (mamografía, ecografía, resonancia nuclear magnética), procedimientos de obtención de muestras y localización mediante control radiológico. Es conveniente su adscripción al programa nacional de screening poblacional y la adopción de las guías europeas de calidad. Además es necesaria su formación y acreditación en patología mamaria y su participación activa en la reunión multidisciplinaria y en programas docentes y de investigación. 77

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El patólogo responsable de la unidad debe aportar una especialización en patología y citología mamaria. Será el encargado de supervisar todos los diagnósticos, así como de iniciar la validación de nuevas técnicas como la biopsia selectiva del ganglio centinela. El oncólogo evalúa en cada caso el tratamiento adyuvante más adecuado, plantea la oportunidad de comenzar una quimioterapia primaria en los cánceres localmente avanzados o cuando se considere la posibilidad de conservación mamaria en tumores grandes y colabora en el seguimiento clínico de las pacientes. Su trabajo es imprescindible para la inclusión de pacientes en ensayos clínicos, participando en los proyectos de investigación en curso. La enfermera especializada en patología mamaria es fundamental en su variedad de funciones: asistencial (consulta externa, curas postoperatorias); administrativa, como nexo de unión entre Atención Primaria, el Programa de Diagnóstico Precoz y la unidad funcional de mama, de coordinación entre los servicios que intervienen en el proceso, etc. Su relación personal con las pacientes facilita el apoyo psicológico y la información de los pasos a seguir en el proceso diagnóstico y terapéutico. La enfermera debe ser el profesional de referencia para las pacientes y los familiares que la requieran, por lo que debe ser de fácil acceso, orientando, informando y ofreciendo los programas de soporte, incluso extrahospitalarios, asistente social, grupos de voluntariado, etc. Participa en la docencia de la enfermería, tanto de pregrado como en los cursos de actualización para diplomados en enfermería de Atención Primaria y hospitalaria. En la reunión multidisciplinaria semanal, orientada a la discusión de los casos individuales y al control de calidad, participan obligatoriamente todos los miembros de la unidad funcional de mama. La valoración multidisciplinaria dota de sentido a la unidad, ya que aporta una mejor evaluación diagnóstica y terapéutica de cada paciente, posibilitando un tratamiento “a la carta”. Este enfoque en equipo permite, así mismo, reducir los tiempos necesarios para llegar al diagnóstico y tratamiento, ya que prioriza racionalmente los casos más sospechosos. Además exige una constante actualización de los conocimientos por parte de todos sus miembros. Otros profesionales necesarios en la unidad funcional de mama son los técnicos de radiodiagnóstico, con una expeLa valoración multiriencia indispensable y formación en mamografías, con acdisciplinaria dota de sentuaciones de acuerdo con las recomendaciones de la tido a la unidad, ya que European guidelines for quality assurance in mammoaporta una mejor evaluación diagnóstica y te- graphy screening. Son los responsables del correcto procesamiento de las mamografías, que no deben ser realizadas rapéutica de cada papor personal sin formación específica. El radioterapeuta ciente, posibilitando un puede trabajar y realizar las terapias en otro centro hospitatratamiento “a la carta” lario que no diste demasiado de la unidad funcional de mama. El data manager es el responsable del control de calidad de la unidad. Para su desarrollo tiene que estar cubierto por una estructura nacional de control de calidad. EUSOMA ha creado una base de datos para facilitar esta función. Dada la implantación de la biopsia selectiva del ganglio centinela como técnica de estadificación en tumores pequeños es conveniente 78

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trabajar con un equipo de Medicina Nuclear, que puede estar ubicado en otro hospital. Con los médicos nucleares y los patólogos hay que acreditar la unidad funcional de mama para esta técnica siguiendo las indicaciones de la Asociación Española de Cirujanos.

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• CAPÍTULO 6 •

Formación del cirujano en patología mamaria M. Prats Esteve

Introducción Factores influyentes Situación actual La formación en Cirugía General Propuesta de formación ¿Qué se necesita? ¿Qué tenemos?

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INTRODUCCIÓN

T

radicionalmente la patología mamaria, en nuestro país, había sido tratada por los cirujanos y, por lo tanto, se consideraba que la formación necesaria para ello se obtenía en los Servicios de Cirugía General. En el momento actual, la realidad demuestra que las afecciones mamarias son tratadas fundamentalmente por los ginecólogos, habiendo también otros especialistas: radiólogos, oncólogos, etc. que reivindican la atención de estas pacientes. Este cambio, que como primera impresión parecería en relación al aumento de interés de unos y disminución de la dedicación de otros, no se ha producido en otros países. Por esto, antes de explicar mi opinión sobre cuál debería ser la formación del cirujano en esta área, en el momento actual, creo conveniente analizar el por qué se ha producido este cambio, qué factores han influido y cuál es la situación actual en nuestro país. ¿Por qué? Hasta el último tercio del siglo XX, la patología mamaria se centraba casi exclusivamente en el tumor palpaLa actividad terapéutible. La mujer al notarse por autoexploración, o lo más freca clásica fundamental cuentemente por casualidad, un “bulto” acudía a su médico era la cirugía, “cuanto que comprobada la palpación del mismo, la remitía al cirujamás radical mejor” y la no y este establecía la indicación de biopsia quirúrgica peridea era que para esto es- operatoria y en caso de demostrarse malignidad, sobre la martaba mejor preparado, cha, se procedía al tratamiento estándar: la mastectomía técnicamente, el ciruja- radical tipo Halsted. El tratamiento complementario más utino. Tras este periodo, no lizado era la radioterapia y el cirujano muy raramente particitan lejano, se inicia un paba en el seguimiento de la paciente operada y prácticamencambio progresivo y es- te nadie se preocupaba de la patología benigna, y mucho pectacular menos de la mama asintomática. Así pues, la actividad fundamental era la cirugía, “cuanto más radical mejor” y la idea era que para esto estaba mejor preparado, técnicamente, el cirujano. Tras este periodo, no tan lejano, se inicia un cambio progresivo y espectacular.

FACTORES INFLUYENTES Los factores influyentes son muchos y han actuado en cascada sin que pueda establecerse una clara cronología. Tal vez por su importancia podríamos destacarles en el siguiente orden: – El convencimiento de la importancia del diagnóstico precoz para reducir la mortalidad por cáncer de mama y la posibilidad de obtener este diagnóstico. – La sensibilización de la mujer, de la sociedad y de la propia medicina, que lleva a dar mayor importancia a todas las afecciones mamarias, que aumentan en frecuencia, y cuya resolución lleva a una mejoría de calidad de vida y tal vez a una prevención. – Los grandes avances, tanto en el terreno de la investigación básica como de los trabajos clínicos, que van a llevar a una enorme mejoría los aspectos diagnósticos, pronósticos y terapéuticos. 82

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Las consecuencias lógicas han sido: – El aumento del número de consultas, pasando a ser la mayoría de ellas no quirúrgicas. – La necesidad de nuevos conocimientos teóricos (biológicos, hormonales, radiológicos, farmacológicos, psicológicos, etc.) para atender muchas de estas consultas. – La utilización de tratamientos quirúrgicos menos agresivos, que teóricamente necesitarían menos formación en Cirugía General. Seguramente alguno de estos factores, junto al crecimiento espectacular de muchas de las áreas de la cirugía, han llevado a muchos servicios a despreocuparse de la patología mamaria a la vez que crecía el interés por parte de la ginecología respecto a esta área, a la que por otra parte, la mujer se ha acostumbrado a consultar habitualmente.

SITUACIÓN ACTUAL En la década de los sesenta empieza a hablarse de “senología”, y posteriormente de “mastología”, defendiendo la En la década de los senecesidad del “estudio de la mama normal y patológica con senta empieza a hablarse un enfoque global e integrador de las múltiples disciplinas”, de “senología”, y posterelacionadas para ofrecer la mejor solución a la creciente riormente de “mastoloproblemática de las afecciones mamarias y en concreto del gía”, defendiendo la necáncer de mama. Esta considerada nueva rama de la medicesidad del “estudio de la cina, va creando un cuerpo de doctrina y demostrando su mama normal y patológieficacia con el funcionamiento de las unidades de mama interdisciplinarias. Aunque, desde el punto de vista teórico, se ca con un enfoque global reúnen las condiciones que han justificado el nacimiento de e integrador de las múltimuchas especialidades de órgano (especificidad del órgano ples disciplinas” a estudiar, necesidad de medios y habilidades específicas, justificación epidemiológica y beneficio esperado) y en la práctica se acepta de forma general la necesidad de unidades dedicadas a la patología mamaria, no se oficializa su existencia. Si bien la Universidad reconoce las características especiales de los conocimientos necesarios, y otorga títulos de posgrado (diploma y máster en Barcelona, título de especialista universitario de la Universidad Autónoma de Madrid, máster de la Universidad Internacional “Menéndez Pelayo”), a nivel Existe la posibilidad de asistencial no hay ninguna titulación (si bien hay algunas crear un Área de plazas específicas). No se pretende la creación de una espeCapacitación Específica cialidad, pues la necesidad de conocimientos y habilidades que podría depender de propios de varias especialidades lo hacen imposible. Sin varias especialidades tronembargo existe la posibilidad de crear un Área de cales, entre ellas de forma Capacitación Específica que podría depender de varias espreeminente la cirugía pecialidades troncales, entre ellas de forma preeminente la cirugía. 83

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LA FORMACIÓN EN CIRUGÍA GENERAL En este momento podría servir de ejemplo la preocupación por la formación del cirujano en el Reino Unido, donde su papel en la Patología Mamaria es discutible y se exige una preparación específica, muy bien programada y con una visión global. En España la realidad es muy diferente. Del trabajo del Dr. B. Andrés García “Formación en Patología Mamaria de los médicos residentes en Cirugía General y Digestiva”, podemos extraer los siguientes datos: – La Guía de Formación de los especialistas en Cirugía General y Digestiva incluye la patología mamaria y dice que “el residente debe formarse en técnicas quirúrgicas, técnicas de diagnóstico por imagen, cáncer de mama, patología benigna y lesiones inflamatorias”. – El trabajo, basado en una encuesta, bien realizada, en 43 servicios con docencia demuestra importantes carencias: • Algunas conclusiones avalan lo que llevamos dicho. Así por ejemplo en un 65% de los hospitales hay una Unidad de Patología Mamaria, a pesar de la falta de oficialidad de las mismas. Sin embargo, sólo un 44% se encarga de la asistencia en cirugía. En un 19% de los servicios, ningún cirujano asiste a patología mamaria. • Las más importantes hablan de la percepción sobre el aprendizaje. El 54% de los residentes nunca, o sólo ocasionalmente, atienden esta patología. En realidad el 95% consideran imprescindible o conveniente la “La formación respecto inclusión de esta patología en su formación. a la patología mamaria se La conclusión del trabajo es evidente: “La formación respecto realiza de forma irregular a la patología mamaria se realiza de forma irregular y poco sistey poco sistemática en los mática en los servicios acreditados para impartir docencia a los servicios acreditados para residentes de la especialidad de Cirugía General y Digestiva”. Son datos preocupantes, que junto a la epidemiología e imimpartir docencia a los reportancia de las afecciones mamarias, deberían tener en cuensidentes de la especialidad ta las comisiones pertinentes. de Cirugía General y Digestiva”

PROPUESTA DE FORMACIÓN ¿Qué se necesita? 1. Un programa teórico y completo que abarque el conocimiento de la mama normal, su fisiología y las alteraciones de la misma, las bases de todas las técnicas empleadas en el diagnóstico y tratamiento para un empleo correcto de las mismas, los aspectos concretos de cada una de las especialidades implicadas para posibilitar la interrelación entre todas ellas, un conocimiento profundo de la carcinogénesis para poder seguir los continuos descubrimientos que se producen y poder aplicarlos adecuadamente, sin olvidar aspectos generales de epidemiología, estadística, psicología, etc. Y finalmente un aprendizaje más intenso de los aspectos meramente quirúrgicos. 84

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FORMACIÓN DEL CIRUJANO EN PATOLOGÍA MAMARIA

2. Un conocimiento práctico del funcionamiento de las especialidades no quirúrgicas incluidas en la senología: investigación básica, radiología, anatomía patológica, oncología médica, radioterapia, medicina nuclear, cirugía plástica. 3. Una formación intensa en el área de cirugía mamaria. ¿Qué tenemos? 1. En el terreno de la formación continuada, se fundó en 1980 la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria, que cuenta con más de 700 asociados y que a través de numerosos Cursos, 22 Congresos y la Revista, publicada ininterrumpidamente desde 1987, ha ejercido una importante labor en la difusión de la senología y en la mejoría asistencial que, sin duda, se ha producido estos años. Posteriormente han aparecido y trabajado con éxito, la Sección de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, la Sección de la Sociedad Española de Cirugía y el SEDIM dentro de la Sociedad Española de Radiología. Esta nueva desintegración del concepto de enfoque global es lógica y será muy positiva si, dentro de la diversidad de enfoque de cada especialidad se persigue de nuevo la integración en un objetivo común, que requiere el enfoque global y conjunto de los conocimientos. 2. En lo referente al programa teórico, la Universidad tiene cursos oficiales de postgrado, que contienen entre 15 y 30 créditos, lo que representa un muy completo estudio de la materia, y que desde hace más de diez años viene acreditando con evaluaciones correspondientes a los conocimientos de un gran número de médicos interesados procedentes de varias especialidades. Estos médicos reciben un título oficial y acreditado, que sin duda debe ser utilizado. 3. En cuanto a la formación práctica complementaria, existen muchas unidades de mama, que previa acreditación “existen estándares que podrían ser aprovechados como los del Reino Unido” y a ser posible relacionadas con los cursos universitarios que así podrían cumplir esta función. De hecho lo están haciendo aunque sin ninguna regulación.

BIBLIOGRAFÍA Andrés García B, Aguilar Jiménez J, Lirón Ruiz R, Pellicer Franco E, Piñero Madrona A, Aguayo Albasini JL. Formación en patología mamaria de los médicos residentes de cirugía general y digestiva. Cir Esp 1999; 66: 529-33. Escrich E. Área de capacitación en senología ¿subespecialidad o convergencia de especialidades? Revista Senología Patología Mamaria 1996; 9: 53-5. Guidelines for surgeons in the management of symptomatic breast diseases in the United Kingdom. The breast Surgeons of the BASO. Eur J Surg Oncol 1995; 21: 1-13. Ioannidou-Mouzaha L, Hortobagyi GN, Gros D, Prats Esteve M, Colin C, Pusterla E, et al. Senology –The Urgent Need for a Specialty. Breast J 1998: 4: 280-4. Prats Esteve M. Senology as a Speciality. In: Cardoso J, editor. 10th International Congress on Senology. Bolonia: Monduzzi; 1998. The Training of a General Surgeon with interest in Breast Diseases. The Breast Surgeons Group of the BASO. Eur J Surg Oncol 1996; 22: 2-4. 85

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• CAPÍTULO 7 •

Cirugía mayor ambulatoria en patología mamaria L. Carrasco González, J. L. Aguayo Albasini, J. Aguilar Jiménez

Cirugía mayor ambulatoria. Introducción. Conceptos Tipos de unidades en Cirugía Mayor Ambulatoria Criterios de exclusión de pacientes Selección de procedimientos en patología mamaria Patología mamaria aceptada en Cirugía Mayor Ambulatoria Patología mamaria potencialmente realizable en Cirugía Mayor Ambulatoria

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CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA. INTRODUCCIÓN. CONCEPTOS

S

e define como Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) al conjunto de procedimientos quirúrgicos de complejidad moderada sin diagnósticos asociados que impliquen comorbilidad, realizados con anestesia local, regional o general, que requieren cuidados posoperatorios mínimos, permitiendo el alta el mismo día de la cirugía, a las pocas horas de la intervención; no hay ingreso hospitalario. Esto lo diferencia de la Cirugía de Corta Estancia o de Alta Precoz, en la que el paciente hará una estancia hospitalaria entre 1 y 3 días. La creación de unidades de CMA ha permitido realizar sin ingreso intervenciones quirúrgicas tradicionalmente vinculadas a unas estancias hospitalarias de varios días, consiguiendo disminuir el gasto por proceso. También, sin ser su objetivo primordial, ha contribuido a la reducción de las listas de espera quirúrgicas de forma eficaz, cuando el factor responsable de las mismas fue la falta de camas hospitalarias. La CMA es imprescindible en la concepción del hospital del futuro ya que aúna calidad asistencial y racionalización del gasto, consiguiendo una mayor eficiencia en el uso de los recursos. El desarrollo de la CMA ha sido desigual en distintos países y en España, en distinas regiones, debido en gran parte a la diferente organización de los sistemas sanitarios y a los distintos incentivos en la forma de financiación. El pago por acto médico favorece su desarrollo, tal como ha ocurrido en EE.UU. En Europa, las listas de espera y la necesidad de mejorar la eficiencia de los sistemas de salud han sido el motor de su progresión. Los dos parámetros que definen la calidad de una unidad de CMA son el índice de sustitución (IS) y el índice de ingreso (II). El IS es el porcentaje de intervenciones programadas en régimen ambulatorio para cada proceso. El II es el porcentaje de pacientes programados en CMA que por cualquier circunstancia requieren ingreso hospitalario. Cuanto mayor sea el IS y menor el II, mayor calidad tendrá el programa de CMA. Actualmente, más del 30% de las intervenciones de cirugía mayor de un servicio de Cirugía General se realizan de forma ambulatoria, estando por encima del 60% en cirugía mamaria. El II varía con los centros pero suele estar por debajo del 10% gloActualmente en CMA balmente, y por debajo del 5% en la cirugía mamaria. Los procesos de patología mamaria, sobre todo la maligmamaria el índice de sustitución debería estar por na, no han sido extensamente incluidos en los programas de encima del 60% y el índi- CMA, a pesar de su alta frecuencia y de reunir los criterios de selección establecidos. ce de ingreso inesperado Sin embargo, en los últimos años ha sucedido una serie de por debajo del 5% acontecimientos que permiten augurar un incremento importante del IS en patología mamaria, tales como el desarrollo de programas de screening, aceptación de la cirugía conservadora y de la técnica de biopsia del ganglio centinela en la cirugía del cáncer mamario, mejoría del nivel cultural de la población con una mejor percepción de los beneficios del régimen ambulatorio, la creación de unidades de Patología Mamaria y el gran desarrollo de las unidades de CMA. 88

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TIPOS DE UNIDADES DE CMA Se describen cuatro tipos de unidades en función de su grado de independencia de los tradicionales sistemas de atención quirúrgica: – Tipo I o de 1er nivel. Está ubicada en el hospital, compartiendo todos sus elementos físicos (quirófanos, habitaciones, personal,...) con los servicios quirúrgicos del mismo. Son menos costosas pues utilizan los recursos ya establecidos, pero pierden su carácter diferencial de calidad para el paciente. Son las existentes en hospitales cuyas previsiones de CMA sean muy limitadas. – Tipo II o de 2º nivel. Tienen unidad propia de admisión pero comparten consultas, quirófanos, unidad de despertar y una unidad de adaptación al medio, que puede estar ubicada en un Hospital de Día compartido. – Tipo III o de 3er nivel. Gozan de espacio físico específico en el hospital, con sus dotaciones propias, aunque su personal tiene doble dependencia (de los servicios quirúrgicos tradicionales y del programa de CMA). Precisa una mayor inversión pero es eficiente si se van a realizar más de 3.000 intervenciones anuales. – Tipo IV o de 4º nivel. Tiene sus recursos humanos e instalaciones fuera del hospital, concebidas específicamente para CMA. Requieren inversiones cuantiosas y planificación exhaustiva, careciendo de los apoyos diagnósticos y terapéuticos del hospital, por lo que se tiene que Si el volumen de paremitir a los pacientes a un hospital de referencia en cacientes en patología maso de necesitar ingreso por complicaciones. maria se presupone alto y En la CMA mamaria el tipo de unidad a planificar depenla disponibilidad econóderá del volumen de pacientes susceptibles de ser intervenidos de forma ambulatoria y de la disponibilidad económica. mica buena se prefiere Así, si el volumen se presume alto y la disponibilidad ecocrear unidades de CMA nómica buena, se prefieren las unidades tipo III y IV. de tipo III o IV

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DE LOS PACIENTES Para que un progama de CMA obtenga buenos resultados han de definirse y seguir correctamente los criterios de exclusión de los pacientes de dicho programa. Los pacientes son valorados en la consulta de Cirugía y en la de Anestesia, previa realización del estudio preoperatorio, y son Para que un progama informados exhaustivamente del procedimiento, obteniendo el de CMA obtenga buenos consentimiento informado. Los pacientes son excluidos del resultados han de definirprograma según los siguientes criterios: se y seguir correctamente – Criterios dependientes del paciente: los criterios de exclusión • Edad > 65 años (relativo). de los pacientes de dicho • Complejidad de la patología. programa • No aceptación o comprensión por parte del paciente. • Riesgo anestésico ASA III descompensado y ASA IV. 89

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• Tratamiento anticoagulante previo. – Dependientes del entorno: • Dificultad de acceso a un hospital o servicio de urgencias. • Vivienda no acondicionada. • No disponibilidad de familiar responsable. – Dependientes de la técnica quirúrgica-anestésica: • Complicaciones hemorrágicas. • Problemas cardiorrespiratorios durante la intervención o en el posoperatorio inmediato.

SELECCIÓN DE PROCEDIMIENTOS EN PATOLOGÍA MAMARIA Los procesos de patología mamaria, sobre todo la maligna, se han ido incluyendo recientemente en los programas de CMA, ya que gran parte de ellos reúnen los criterios de selección establecidos, siendo además procesos con alta incidencia. El IS de estos ha experimentado un aumento espectacular en las unidades de CMA, motivado por diversos acontecimientos: – Introducción y desarrollo de los programas de cribado mamario, que permiten detectar neoplasias pequeñas, en fase preclínica. – Aceptación de la cirugía conservadora como procedimiento de elección para carcinomas en estadios precoces (I-II) en detrimento de técnicas más traumáticas. – Mejoría del nivel cultural de la mujer española, de la información sanitaria y de la sensibilidad social en lo referente al cáncer de mama. – Gran desarrollo de las unidades de CMA, existiendo una percepción social de sus beneficios. – Creación de Unidades de Patología Mamaria, en las que se realiza de un modo coordinado, con criterios homogéneos, el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades mamarias, realizando los procedimientos quirúrgicos de una manera más eficiente por la mayor experiencia adquirida en este campo. – Mejoría de la calidad en las técnicas radiológicas, fundamentalmente la mamografía y la ecografía, con una mayor dedicación de los radiólogos a la Patología Mamaria, formando parte de las unidades mencionadas. De este modo, los diagnósticos son más precisos y precoces. – Introducción del concepto y de la técnica de la biopsia selectiva del ganglio centinela en la cirugía oncológica, lo que evita la linfadenectomía axilar, causa de ingreso en estas pacientes. En definitiva, asistimos a una época en que el diagnóstico de los tumores de la mama tiende a ser más precoz, las biopsias ante lesiones mínimas y no palpables más frecuentes, y los procedimientos quirúrgicos cada vez menos mutilantes. Todo ello le confiere a la CMA un protagonismo cada vez más relevante. 90

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Patología mamaria aceptada en CMA Gran parte de procesos de la Patología Mamaria podría realizarse en régimen ambulatorio, con anestesia local con o sin sedación. La anestesia general no contraindica la ambulatorización del proceso. Los procesos aceptados universalmente son los siguientes (Tabla 7.1):

Gran parte de procesos de la patología mamaria podrían realizarse en régimen ambulatorio, con anestesia local con o sin sedación. La anestesia general no contraindica ambulatorizar el proceso

TABLA 7.1

PATOLOGÍA MAMARIA ACEPTADA EN CMA

– Nódulo mamario. – Quiste mamario. – Patología benigna del sistema ductal terminal. • Papiloma intracanalicular. • Papilomatosis. • Absceso crónico retroareolar. • Fístula periareolar. – Lesiones no palpables (biopsia radioquirúrgica). – Ginecomastia. – Procedimientos de Cirugía Plástica. • Colocación de prótesis o expansor. • Recambio de prótesis. • Reconstrucción de areola-pezón. • Mastopexia. • Reducción mamaria.

Nódulo sólido mamario Los nódulos que en los estudios clínicos, radiológicos o citológicos presenten dudas sobre su benignidad deben ser extirpados. El fibroadenoma constituye el tumor sólido más frecuente en mujeres jóvenes, decreciendo su incidencia después de la menopausia. Se indica su exéresis si crecen, si intranquilizan a la paciente o para hacer el diagnóstico diferencial con el tumor Phyllodes.

Quiste mamario Representa la patología más frecuente en la mama, y en general sólo suelen requerir una PAAF diagnóstica y terapéutica. En algunas ocasiones está indi91

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cada su exéresis: contenido hemático del líquido aspirado, estructuras papilares en el estudio ecográfico, persistencia o reaparición de la masa palpable al reexplorar a la paciente 2-3 semanas después de la punción.

Patología del sistema ductal terminal La intervención quirúrgica sobre el sistema ductal retroareolar puede estar justificada en los siguientes casos: – Papiloma intracanalicular y papilomatosis. Suelen manifestarse en forma de secreción espontánea a través del pezón y más raramente como masa palpable. – Abscesos crónicos retroareolares. – Fístulas periareolares. En los casos en que se identifique el conducto responsable (papiloma), la intervención consistirá en su extirpación junto con un fragmento de tejido mamario, pero frecuentemente los conductos afectados son varios (papilomatosis, mastitis...) y se requiere la desinserción completa del sistema ductal y resecciones más o menos amplias de tejido. Son técnicas realizables con anestesia local, a través de una incisión periareolar.

Lesiones no palpables: biopsias con procedimientos de localización Los programas de cribado radiológico mamarios permiten la detección precoz de neoplasias ocultas in situ o infiltrantes. El desarrollo experimentado por los mismos hace prever que casi el 50% de los cánceres de mama diagnosticados serán ocultos en un futuro próximo. Para su extirpación es imprescindible su localización previa. Existen diferentes procedimientos de localización. Uno de los más empleados es la biopsia radioquirúrgica o dirigida por arpón, que consiste en colocar una guía (con forma de arpón) mediante ecografía o mamografía, de forma que su punta quede en la lesión o lo más próxima a ella y permita su localización quirúrgica

Ginecomastia El procedimiento habitual consiste en la exéresis del tejido glandular responsable de la deformidad, a través de una incisión periareolar que puede extenderse lateralmente, generalmente con anestesia local. Ocasionalmente puede ser de gran tamaño y necesitar corregir la areola, precisando anestesia general. La necesidad de drenajes, hecho frecuente, no contraindica la inclusión de este proceso en el programa de CMA, siempre que el paciente aprenda el manejo de los mismos y puedan controlarse en su centro de salud hasta su retirada. 92

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Procedimientos de cirugía plástica Recambios de prótesis, colocación de prótesis tras expansión tisular, reconstrucción del complejo areola-pezón, mastopexias, reducción mamaria, etc.

Patología mamaria potencialmente realizable en CMA Los nuevos sistemas organizativos sanitarios, los avances en las técnicas quirúrgicas y, sobre todo, anestésicas ejercen una influencia progresiva hacia la aceptación del régimen ambulatorio en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama. No obstante, dadas las características del mismo, donde con frecuencia se realizan resecciones amplias, linfadenectomías axilares y la necesidad de drenajes aspirativos, lo hacen un procedimiento ideal para ser incluido dentro de las unidades de Cirugía de Corta Estancia, siendo dadas de alta las enfermas con o sin drenaje a las 24-72 horas de la intervención. En general, los procedimientos oncológicos aceptados como potencialmente realizables de forma ambulatoria son (Tabla 7.2): TABLA 7.2

PROCEDIMIENTOS ONCOLÓGICOS POTENCIALMENTE REALIZABLES EN CMA

– Resección local. • Tumorectomía. • Ampliación de márgenes. – Resección mamaria segmentaria. – Cuadrantectomía. – Mastectomía simple. – Linfadenectomía axilar*. – Biopsia selectiva del ganglio centinela. *Se prefiere programar como procedimiento de corta estancia.

– Carcinoma intraductal. Resección local (segmentectomías, cuadrantectomías, ampliación de márgenes). – Carcinoma infiltrante: • Resección local con linfadenectomía axilar (cirugía conservadora). • Mastectomía simple. • Resección amplia de recidiva local. – Técnica de la biopsia selectiva del ganglio centinela (ver el capítulo correspondiente). En cualquier caso, el tratamiento oncológico de la mama en régimen ambulatorio requiere una planificación cuidadosa que incluye una información detallada preoperatoria a la paciente y familiares, que va desde los objetivos y beneficios que pretende la CMA, la seguridad del procedimiento, manejo domiciliario de los 93

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drenajes y las heridas, incidencias previsibles, etc. y siempre aportar un teléfono de contacto para consultas y un centro de referencia con personal sanitario cercano al domicilio para atender a las pacientes que lo precisen.

BIBLIOGRAFÍA Carrasco L, Flores B, Aguayo JL, et al. Aportación de la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria en el servicio de Cirugía General de un hospital de segundo nivel. Cirugía Mayor Ambulatoria 1999; 4: 480-3. Carrasco L, Aguilar J, Andrés B, Martínez M, Chaves A, Flores B, et al. Major ambulatory surgery and breast pathology. J Ambulatory Surgery 2004; 10: 195-9. Dravet F, Belloin J, Dupré PF, Francois T, Robard S, Theard JL, et al. Role of outpatient surgery in breast surgery. Prospective feasibility study. Ann Chir 2000; 125: 668-76. Flores B, Carrasco L, Soria V, Candel MF, Pellicer E, Lirón R, et al. Índice de sustitución como indicador de calidad en cirugía mayor ambulatoria. Rev Calidad Asistencial 2002; 17: 350-2. García A, Ferreiro N, Samaranch N, Pérez de Oteyza J, Collado MV, Rojo R. Cirugía Mayor Ambulatoria en Cirugía General y Digestiva: Mama. En: Porrero JL, editor. Cirugía Mayor Ambulatoria. Manual práctico: Doyma; 1999. Maestre JM: Criterios de selección de pacientes. En: Maestre JM, editor. Guía para la planificación y desarrollo de un programa de Cirugía Mayor Ambulatoria. Madrid: Ergón Ediciones; 1997.

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• CAPÍTULO 8 •

Las vías clínicas para procedimientos quirúrgicos de la mama A. Sierra García, P. Ruiz López

Introducción Vías clínicas para procedimientos quirúrgicos de la mama Indicadores

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INTRODUCCIÓN Las vías clínicas (VC) son planes asistenciales para procesos o procedimientos de curso clínico predecible, diseñadas para minimizar retrasos y consumo de recursos innecesarios, maximizando la calidad de los cuidados

L

as vías clínicas (VC) son planes asistenciales para procesos o procedimientos de curso clínico predecible, en las que se detallan las actividades clínicas y otras relacionadas, así como la responsabilidad de los profesionales en cada una de ellas, verificando las diferentes actuaciones prefijadas y las posibles variaciones surgidas en el desarrollo de los procesos asistenciales; en ellas se especifica la óptima secuencia de intervenciones de los diferentes profesionales. Son diseñadas para minimizar retrasos y consumo de recursos innecesarios, maximizando la calidad de los cuidados.

VÍAS CLÍNICAS PARA PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS DE LA MAMA La cirugía de la patología mamaria es de alta prevalencia y presentan una variabilidad conocida, siendo procesos muy predecibles. Todo ello hace que sean susceptibles de sistematización mediante VC. Hay procedimientos que se pueden realizar sin ingreso, como son: – Colocación de arpones. – Drenaje de abscesos. – Tratamiento de fístulas de mama. – Biopsias incisionales y excisionales. – Tumoraciones benignas no susceptibles de tratamiento ambulatorio. Otros, requieren ingreso hospitalario: – Mastectomía simple. – Mastectomía parcial. – Biopsia selectiva del ganglio centinela. – Procedimientos con linfadenectomía axilar. – Tratamiento del tumor Phyllodes mediano-grande. – Papilomatosis. Por este motivo, se plantea desarrollar dos modelos de VC: uno para procedimientos de CMA (Tabla 8.1) y otro para los que precisan ingreso hospitalario (Tabla 8.2). A continuación se exponen dos modelos de matriz temporal (documento básico de la VC).

La cirugía de la patología mamaria es de alta prevalencia y presenta una variabilidad conocida, siendo procesos muy predecibles

INDICADORES Son los instrumentos de medida que nos servirán para evaluar la VC. En general los indicadores se definen tras revisar paso a paso la secuencia del proceso desde que se recibe al paciente hasta el alta. 96

TABLA 8.1

Objetivos

Información

Dieta/Fluidos

– – – – – –

Actividad

– Estudio preoperatorio completo. – Información exhaustiva a la paciente.

Libre. Aseo personal/ducha la noche anterior. Normal. Ayuno a partir de las 24:00 horas. Entrega del Manual de acogida de la UCMA. Información sobre el proceso.

– Profilaxis TEP (si procede, según protocolo) – Premedicación de anestesia. – Medicación habitual del paciente.

Medicación

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–

– – – – – – – – – – – –

Indicación de intervención. Historia clínica y preoperatorio completo. Consentimiento informado. Informe preanestésico. Rasurado/recorte del vello axilar. Constantes. Profilaxis TEP (si procede, según protocolo). Profilaxis antibiótica antes de la intervención (si procede, según protocolo). Analgesia oral. Antieméticos si precisa. Reposo en cama 2 horas. Deambulación. Iniciar tolerancia oral a las 2-4 horas. Noche (en domicilio): dieta blanda. A familiares al finalizar la intervención. Informe de alta. Hoja de recomendaciones. Cita a consulta externa de cirugía. Cita a Oncología, si procede. Alta a las 4-8 horas de la intervención con buena tolerancia oral, constantes adecuadas, control del dolor y deambulación. Cita a consulta.

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Cuidados de enfermería

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– Realización del procedimiento quirúrgico. – Informe de alta.

– Cirujano: evaluación completa, aplicación de consentimiento informado. – Anestesista: evaluación. Informe preanestésico.

Actuación médica

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Comprobaciones

DÍA DE LA INTERVENCIÓN

CONSULTA EXTERNA

ACTIVIDAD/FASE

VÍA CLÍNICA PARA PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS DE MAMA EN RÉGIMEN DE CMA

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LAS VÍAS CLÍNICAS PARA PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS DE LA MAMA

TABLA 8.2

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PRIMER DÍA POSTOPERATORIO

Constantes. Drenaje (medir). Rasurado/recorte del vello axilar. Profilaxis TEP (si procede, según protocolo). Profilaxis antibiótica (si procede, según protocolo 1 dosis). Analgesia. Antieméticos si precisa.

Pruebas cruzadas (si precisa).

Toma de constantes. Rasurado/recorte del vello axilar.

Profilaxis TEP (si procede, según protocolo). Premedicación de anestesia. Medicación previa del paciente.

Determinaciones

Cuidados de enfermería

Medicación

Indicación de Historia clínica y preoperatorio completo. Consentimiento informado. Informe preanestésico.

(continúa en la página siguiente)

Analgesia oral. Analgesia oral, si precisa. Profilaxis TEP (si procede, Profilaxis TEP (si procede, según protocolo). según protocolo). La previa al ingreso. Medicación habitual (la previa al ingreso).

Constantes. Medición de drenajes. Retirar drenajes (si indicación médica). Curar herida.

Revisión de drenajes: cantidad y aspecto. Revisión heridas.

Valoración de evolución, herida e indicación clínica de alta. Valorar retirar drenajes (< 40 cc bajo orden médica). Firmar alta si procede.

2º, 3er y 4º DÍAS POSTOPERATORIO

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Constantes. Medición de drenajes. Retirar sueros. Curar herida (si precisa).

Revisón de drenajes: cantidad y aspecto. Revisión heridas (si precisa).

Procedimiento quirúrgico. Revisión heridas (si precisa). Evaluar la tolerancia oral. Valorar evolución clínica.

DÍA DE LA INTERVENCIÓN

Indicación de intervención. Historia clínica y preoperatorio completo. Consentimiento informado. Informe preanestésico.

DÍA DE INGRESO (opcional)

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Comprobaciones

Actuación médica

ACTIVIDAD/FASE

VÍA CLÍNICA PARA PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS DE MAMA EN RÉGIMEN DE INGRESO HOSPITALARIO

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Enfermería: presentación y entrega del Manual de acogida. Información sobre el proceso (insistir en la posibilidad de alta con drenaje).

Información

Objetivos

Normal.

Normal (en progresión).

Control del dolor. Retirar sueros. Aceptación próxima. Alta y conocimiento de cuidados.

Información sobre próxima alta y cuidados de la herida.

Cita para curas (48-72 horas si drenaje). Cita para revisión en consulta de Cirugía. Aplicar test psicológico y remitir a Psiquiatría para apoyo psicológico, si procede. PIC a Oncología Médica/Radioterápica. Cita para rehabilitación (profilaxis de linfedema, si cirugía radical). Recogida de cuestionario de satisfacción. Control dolor y constantes normales. Citas a consultas. Información entendida.

A familiares y al paciente. Informe de alta. Entrega de encuesta de Información verbal. satisfacción del paciente.

2º, 3er y 4º DÍAS POSTOPERATORIO Normal.

PRIMER DÍA POSTOPERATORIO Pasear.

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Planificación alta

Dieta/Fluidos

DÍA DE LA INTERVENCIÓN Cama. Sillón por la tarde. Sueroterapia. Dieta absoluta hasta iniciar tolerancia a las 8 horas desde la finalización de la cirugía. A familiares al finalizar la intervención.

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Paciente completamente Control del dolor. estudiada e informada de Tolerancia. la operación y del proceso Comienzo movilización. previsto en el ingreso.

DÍA DE INGRESO (opcional) Libre. Aseo personal/ducha. Normal. Ayuno a partir de las 24:00 horas.

ACTIVIDAD/FASE

Actividad

TABLA 8.2 (CONT.)

VÍA CLÍNICA PARA PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS DE MAMA EN RÉGIMEN DE INGRESO HOSPITALARIO

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LAS VÍAS CLÍNICAS PARA PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS DE LA MAMA

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En el contexto de las VC, los indicadores se pueden clasificar en los siguientes grupos: – De inclusión adecuada de los pacientes en la VC. – De salida de la VC. – De cumplimiento de protocolos o guías de práctica clínica de referencia. – De cumplimiento de aspectos administrativos/organizativos. – De adecuación a la cumplimentación de la VC. – De resultados clínicos: complicaciones, beneficios de salud (mejora de síntomas y signos). – De eficiencia: consumo de recursos (estancia, tests o fárLos indicadores se defimacos no previstos, etc.). nen tras revisar paso a – De satisfacción del paciente: información, trato, hostelepaso la secuencia del proría, asistencia, coordinación, etc., medidos mediante el ceso desde que se recibe al cuestionario de satisfacción. paciente hasta el alta y, Para poder lograr los objetivos finales, es necesario marcar para poder lograr los obje- los objetivos intermedios. Sobre estos objetivos se pueden detivos finales, es necesario finir indicadores, sobre todo, si los resultados no se ajustan a marcar los objetivos inter- los estándares o niveles de calidad que se propongan. medios

BIBLIOGRAFÍA Andtbacka RH, Babiera G, Singletary SE, Hunt KK, Meric-Bernstam F, et al. Incidence and prevention of venous thromboembolism in patients undergoing breast cancer surgery and treated according to clinical pathways. Ann Surg 2006; 243: 96-101. Gyldenvang H, Mertz BG, Ankerson L. Quality management-improving the clinical pathway for breast cancer patients. Eur J Oncol Nurs 2005; 9: 79-82. Miller SL, Jones LE, Carney CP. Psychiatric sequelae following breast cancer chemotherapy: a pilot study using claims data. Psychosomatics 2005; 46: 517-22. Morrell RM, Halyard MY, Schild SE, Ali MS, Gunderson LL, Pockaj BA. Breast cancer-related lymphedema. Mayo Clin Proc 2005; 80: 1480-4. Ruiz López P, Rodríguez Cuéllar E, Alcalde Escribano J, Landa García JI, Jaurrieta Mas E y los participantes en el proyecto. Informe sobre el Proyecto Nacional para la Gestión de Procesos Asistenciales. Tratamiento Quirúrgico del Cáncer Colorrectal (II). Desarrollo de la Vía Clínica. Cir Esp 2003; 74: 206-20. Ruiz López P, Alcalde Escribano J, Ferrándiz Santos J. El diseño de la calidad: la gestión de vías clínicas en el contexto de planes de calidad. JANO 2004; 65: 75-80. Weiland DE. Why use clinical pathways rather than practice guidelines? Am J Surg 1997; 174: 592-5. Woods M, Williams L. Cancer care. Part 1. Mental health care for women with breast cancer. Nurs Times 2002; 98: 34-5.

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Sección II Semiología general

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• CAPÍTULO 9 •

Nódulo palpable de mama F. Martínez García

Introducción Datos relevantes de la historia clínica Conducta ante el nódulo de mama Paciente menor de 30-35 años Paciente mayor de 30-35 años

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INTRODUCCIÓN

E

xisten diversas alteraciones morfológicas de la mama que nos pueden inducir a sospechar que la paciente pueda presentar un cáncer de mama. De todas ellas, la más frecuente es la palpación en la mama de un nódulo. El hallazgo exploratorio de un nódulo palpable de mama obliga a aclarar si la etiología de la lesión es maligna o no, a lo cual irá dirigido todo el esfuerzo diagnóstico de este capítulo. La primera iniciativa será una historia clínica exhaustiva seguida de una profunda evaluación física de las dos mamas, áreas ganglionares y del nódulo encontrado.

La primera iniciativa ante la aparición de un nódulo en la mama será una exhaustiva historia clínica de la enferma y exploración completa de ambas mamas

DATOS RELEVANTES DE LA HISTORIA CLÍNICA En relación con la anamnesis, esta debe recoger, al menos, la fecha del primer síntoma y la evolución de la sintomatología, la aparición y las características del dolor, la existencia de síntomas asociados (por ejemplo, de derrame por el pezón), la historia de enfermedades previas en la mama, así como la historia familiar de cáncer de mama y ginecológico. También es conveniente registrar datos sobre la edad de la menarquia y la menopausia, alteraciones menstruales, o toma de anticonceptivos hormonales o terapia hormonal sustitutiva. En la exploración física se procederá de forma sistemática a recabar signos mediante la inspección (la visualización del tumor, asimetrías en las mamas, retracción de piel y pezón, masas axilares o edema del brazo). La exploración de la piel descarta la asociación de edema, eritema, nódulos satélites o aumento de la temperatura en relación con el nódulo o el resto de la mama. La palpación de las mamas y axilas debe permitir determinar el tamaño y la localización del tumor, la existencia de otros nódulos asociados (multifocalidad o multicentricidad, dependiendo de que afecten al mismo o distintos cuadrantes mamarios, respectivamente), la forma y consistencia del nódulo, y su fijación a piel o plano musculoesquelético. Es importante una adecuada exploración del complejo areola-pezón de ambas mamas, describiendo la existencia de retracción, erosión o secreción asociadas. La exploración de axilas y huecos supraclaviculares es fundamental para detectar hallazgos relativos a la posible extensión de la enfermedad maligna. Así, deben detectarse adenopatías determinando en la medida de lo posible su número, localización, tamaño y fijación o no a planos anatómicos.

CONDUCTA ANTE UN NÓDULO DE MAMA La evaluación de los datos de la historia clínica nos dará una información preliminar sobre la naturaleza del nódulo. Basándonos en esta información nuestra conducta variará según la edad de la paciente. De esta forma distinguiremos el 104

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nódulo en la mujer joven (menor de 30-35 años) del nódulo en la mujer mayor de esta edad. En el primer caso se debe indicar como primera exploración complementaria la ecografía mamaria, mientras que en la mujer mayor, sobre todo postmenopáusica, la primera exploración debe ser la mamografía (acompañada o no de la ecografía).

La conducta inicial ante un nódulo de mama palpable varía según la edad de la enferma en el momento de presentación

Paciente menor de 30-35 años En pacientes menores de treinta años y tras una detallada historia clínica, nuestro primer gesto diagnóstico será la práctica de una ecografía mamaria, que nos pondrá de manifiesto si el nódulo tiene características sólidas o bien si es quístico. El primer gesto ante un nódulo mamario en una mujer menor de 30 años Nódulo quístico (Figura 9.1) será una ecografía mamaria La ecografía nos clasificará los nódulos en: – Quistes típicos. Presentan paredes finas, contenido libre de ecos y claro refuerzo acústico posterior. La actitud ante ellos debe incluir la punción con aguja fina dirigida por ecógrafo y, si el líquido es sanguinolento, estudiaremos su celularidad y, en caso de ser benigna, lo destinaremos a controles periódicos. – Quistes atípicos. Todos los que no presentan las anteriores características. Estos casos también deben puncionarse con aguja fina y estudiar la celularidad, pudiendo diagnosticarse procesos inflamatorios destinados a drenaje quirúrgico o tratamiento con antibióticos. Es conveniente aprovechar la punción y el

Hallazgo ecográfico de nódulo quístico

Nódulo Típico Control

PAAF

Nódulo Atípico PAAF Neumoquistografía

Biopsia quirúrgica

Figura 9.1. Hallazgo ecográfico de un nódulo quístico. 105

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vaciado del quiste para practicar en el mismo acto una neumoquistografía, que informará de la morfología de las paredes del quiste y su posible relación con carcinomas intraquísticos. Los resultados de una citología sospechosa, de la neumoquistografía con alteraciones de la pared, así como la persistencia de masa tras el vaciado, indicarán la realización de una biopsia quirúrgica.

Nódulo sólido (Figura 9.2) Se clasificarán ecográficamente en nódulos aparentemente benignos o nódulo sospechosos de malignidad. – Los sospechosos pasarán a mamografía. – Los aparentemente benignos deben ser estudiados según criterios ecográficos y/o se puncionarán para estudio citológico. De la información obtenida se deducirá si van a ser destinados a seguimiento o a biopsia quirúrgica.

Nódulo sólido en mujer joven (menor de 30-35 años) Ecografía

Aparentemente benigno

Dudoso

PAAF

Mamografía

Control

Biopsia

Figura 9.2. Nódulo sólido en mujer joven.

Paciente mayor de 30-35 años En estas pacientes la mamografía será el primer método diagnóstico que seguirá a una detallada historia clínica ante el hallazgo de un nódulo palpable en la mama. La mamografía clasificará estos nódulos en tres categorías (Figura 9.3): – Nódulo aparentemente benigno (teóricamente englobaría lesiones BIRADS II y III). En estos casos se practica punción con aguEl primer gesto ante un ja fina para tratar de filiar el nódulo y, según sus resultados, nódulo palpable en una lo destinaremos a seguimiento o biopsia. – Mamas densas. En este caso se debe realizar una ecogramujer mayor de 30 años fía mamaria y continuar con el algoritmo descrito más será una mamografía arriba. 106

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Nódulo sólido en mujer mayor de 30-35 años

Mamografía

Aparentemente benigno

Mama densa

PAAF

Ecografía

PAAF

Seguir algoritmo de ecografía

Resonancia con Gadolinio

Control

Biopsia

Aparentemente maligno

Biopsia

Figura 9.3. Nódulo sólido en mujer mayor.

– Nódulo aparentemente maligno (englobaría lesiones BIRADS IV y V). Es imprescindible realizar una punción con aguja fina, preferiblemente ecoguiada y, en consecuencia con el resultado, realizar una biopsia de confirmación histología, eligiendo el método según el tamaño del nódulo y la disponibilidad tecnológica, pudiendo ser: • Cirugía convencional. • ABBI. • Trucut, preferiblemente ecoguiado o por esterotaxia. En la caracterización de nódulos mamarios puede tener un papel la resonancia magnética nuclear, utilizando como testigo la captación de gadolinio.

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• CAPÍTULO 10 •

Lesión no palpable A. Sierra García, F. E. Fernández Ferrero

Definición e importancia Tipos Anatomía patológica Factores de riesgo Criterios diagnósticos. Indicaciones quirúrgicas Actitud, táctica y técnica Tratamiento complementario Pronóstico

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DEFINICIÓN E IMPORTANCIA

E

ntendemos como lesión no palpable (LNP) de la mama aquella no detectable mediante la exploración clínica, ni por parte de la paciente ni del médico, y que sí se detecta en mamografías rutinarias, de revisión o de campañas de detección precoz del cáncer de mama. Las campañas de deDentro del contexto actual de las citadas campañas, de tección precoz del cáncer una mejor educación sanitaria y de la concienciación sobre de mama, la mejor edu- el problema del cáncer por parte de la mujer, es cada vez cación sanitaria y la con- más frecuente el diagnóstico de estas lesiones subclínicas, cienciación sobre el pro- pudiéndose afirmar que un 30% del conjunto de los cánceblema del cáncer por res diagnosticados en la actualidad corresponden a este tipo parte de la mujer, son de lesiones. De esta forma, el cirujano oncológico se enfrenta a un causas del diagnóstico cacáncer en etapas iniciales y de mejor pronóstico, con una da vez más frecuente de las lesiones mamarias mayor probabilidad de aplicar técnicas conservadoras en su tratamiento. subclínicas

TIPOS (Tabla 10.1) Las imágenes etiquetadas como LNP más frecuentemente encontradas en la mamografía son: – Microcalcificaciones: irregulares y agrupadas. – Nódulos de pocos milímetros, heterogéneos, con bordes mal definidos e irregulares. – Imágenes estrelladas o estelares irregulares y con prolongaciones. – Desestructuraciones del parénquima homogéneo. – Asimetrías de zonas respecto a la mama opuesta. – Lesiones mixtas, en las que aparecen asociadas dos o más de las anteriores descritas. De esta forma, son signos de cáncer casi en un 100% de los casos la asociación de imágenes estelares con microcalcificaciones en su interior. TABLA 10.1

TIPOS DE LESIONES NO PALPABLES

1. Microcalcificaciones. 2. Nódulos. 3. Imágenes estrelladas. 4. Desestructuraciones del parénquima. 5. Asimetrías. 6. Lesiones mixtas.

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LESIÓN NO PALPABLE

ANATOMÍA PATOLÓGICA Estas LNP pueden corresponder a lesiones malignas, como el carcinoma ductal infiltrante (CDI) o carcinoma in situ (CIS), pero también pueden corresponder a lesiones benignas como son la condición fibroquística, las ectasias ductales, hiperplasias, papilomatosis, adenosis, etc. En este contexto, y aunque la especificidad no es absoluta, hay que destacar la correspondencia entre determinadas microcalcificaciones (agrupadas y heterogéneas) con la existencia de carcinoma intraductal.

FACTORES DE RIESGO Existen unos factores de riesgo, entre los que destacan la edad, los antecedentes familiares de cáncer de mama, la existencia de mastopatías y carcinoma en dicha mama o en la opuesta, que son importantes para valorar la posible malignidad o benignidad de estas lesiones mamográficas y que obligan a indicar o no la realización de una biopsia.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS. INDICACIONES QUIRÚRGICAS Cuando en la mamografía aparecen imágenes de LNP, se deben tipificar y, según sus características, se podrán clasificar dentro de las distintas categorías BIRADS, en las que nos apoyaremos para la indicación quirúrgica (ver capítulo 4 “Exploraciones complementarias no invasivas en patología mamaria”). Según los criterios de la clasificación BI-RADS, se indica la necesidad de biopsia a partir de BI-RADS 4, y en el caso de la categoría BI-RADS 3 puede realizarse biopsia ante duda razonable del médico, deseo de la paciente y, sobre todo, ante cambios sospechosos en su seguimiento o datos derivados de otras técnicas diagnósticas.

ACTITUD, TÁCTICA Y TÉCNICA Una vez diagnosticada la LNP y decidida la necesidad de la biopsia, el cirujano, de acuerdo con el radiólogo, planificará la sistemática a seguir para la realización de la biopsia, generalmente usando algún método de localización radioo ecoguiada, que se basa en la colocación de un sistema guía (arpón) para realizar la exéresis de la lesión (Figura 10.1). Los aspectos técnicos de la realización de la biopsia se detallan en el capítulo sobre biopsias mamarias de esta guía. La cirugía de las LNP, a veces, se asocia con la biopsia del ganglio centinela (BSGC). Se suele tratar de casos en los que se realiza previamente una punción radioguiada de la lesión y el resultado de la misma es de carcinoma. 111

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Lesión No palpable Ecografía Localización

Mamografía RNM

Colocación de Arpón

Anestesia Local y Sedación

Tumorectomía amplia con márgenes

Señalización de bordes

Control Radiológico Intraoperatorio (Lesión y márgenes)

Reescisión si requiere

Anatomía Patológica

Alta a las 2 horas (CMA)

Seguimiento en Consulta Externa

Figura 10.1. Actitud y táctica en las lesiones no palpables.

Puede realizarse la exéresis con arpón simultáneamente a la extirpación del ganglio centinela, previa señalización y marcaje del mismo. En lo que se refiere a la realización o no de biopsia intraoperatoria, después del obligado precedente control radiológico, nunca debe realizarse en el caso de que se trate de microcalcificaciones, ya que para mayor seguridad, los patólogos prefieren su estudio diferido. En el caso de los nódulos, pueden estudiarse de forma intraoperatoria y actuar, tras el informe del patólogo, como habitualmente se hace con la práctica de la cirugía conservadora en las lesiones palpables. En general, si se trata de CIS, con la tumorectomía con márgenes amplios es suficiente, para luego complementarlo con la radioterapia oportuna. Teóricamente, en ningún caso de CIS sería necesaria la linfadenectomía axilar. Por el contrario, esta debe realizarse de forma completa en el caso de los cánceres infiltrantes y microinfiltrantes, bien en la misma intervención, caso de biopsia intraoperatoria positiva, o en una posterior operación en caso de tratarse de un cáncer infiltrante tras la biopsia diferida. La práctica de la mastectomía, en principio, no es frecuente en la cirugía de las LNP. Solamente en casos muy especiales como pueden ser microcalcifica112

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LESIÓN NO PALPABLE

ciones cancerosas muy extensas, que nos obligarían a grandes exéresis, mayores de más de una quinta parte del volumen mamario y que, lógicamente, dejarían una mama inestética, o en el caso de lesiones multicéntricas cancerosas, que tampoco nos permitirían ser conservadores.

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO El tratamiento adyuvante, en caso de malignidad, no difiere del de cualquier tipo de cirugía oncológica conservadora, es decir, la práctica sistemática de radioterapia postoperatoria. El tratamiento sistémico se dejaría para los carcinomas infiltrantes con axila positiva o para aquellos como los no infiltrantes o infiltrantes con axila negativa, pero con factores de riesgo por parte de la mujer o de la histología del tumor que desde el punto de vista oncológico así lo aconseje (ver capítulo “Tratamiento médico del cáncer de mama”) (Figura 10.2).

Benignidad

Seguimiento

Márgenes libres

Radioterapia y Seguimiento

Márgenes infiltrados

Reescisión, Radioterapia y Seguimiento

Márgenes libres

Linfadenectomía axilar y T. Complementario

Márgenes infiltrados

Reescisión, Linfadenectomía axilar y T. Complementario

Ca Infiltrante

Figura 10.2. Actitud terapéutica según los resultados de la anatomía patológica.

PRONÓSTICO En el caso de corresponder a carcinoma, las LNP van a tener por lo general mejor pronóstico que las lesiones palpables, debido a que estas últimas suelen estar en estadios más avanzados. Así, la mayoría corresponden a carcinomas subclínicos, en sus estadios más tempranos, y que por ello, tras un tratamiento correcto, mostrarán mejores resultados pronósticos que con los demás cánceres. Esta es la razón de la práctica de las campañas de detección precoz, dirigidas a mejorar la supervivencia global y libre de enfermedad, y a disminuir la incidencia de recidivas y metástasis.

BIBLIOGRAFÍA Benson JR. The biological basis for breast cancer screening and relevance to treatment. In: Querci della Rovere G, Warren R, Benson JR, editors. Early breast cancer. 2nd ed. Londres: Taylor and Francis Group; 2006. p. 35-48. 113

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Cady B. Traditional and future management of non palpable breast cancer. Am Surg 1997; 63: 55-8. Le Bouedec G. Le curage ganglionnaire axillaire dans les cancers infracliniques du sein. Bull Cancer 1996; 83: 581-8. Schwartz GF. Non palpable in situ duct carcinoma of the breast. Arch Surg 1989; 124: 29-32. Shapiro S. Evidence for screening of breast cancer from a randomization trial. Cancer 1977; 39: 2772-82. Sierra García A. Lesiones no palpables de la mama. Anals R Acad Nal Med 1996; Tomo CXIII, cuaderno 4. Tabar L, Fagerberg CJ, Gad A, Baldetorp L, Holmberg LH, Grontoft O, et al. Reduction in mortality from breast cancer after mass screening with mammography. Randomised trial from the Breast Cancer Screening Working Group of the Swedish National Board of Health and Welfare. Lancet 1985; 1: 829-32. Walls J, Boggis CR, Wilson M, Asbury DL, Roberts JV, Bundred NJ, et al. Treatment of the axilla in patients with screen-detected breast cancer. Br J Surg 1993; 80: 436-8.

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• CAPÍTULO 11 •

Telorreas A. Sierra García, F. E. Fernández Ferrero

Introducción Frecuencia Tipos de secreción Secreción lechosa Secreción grumosa Secreción purulenta Secreción acuosa Secreciones serosas, serosanguinolentas y hemorrágicas (telorragia) Diagnóstico Tratamiento

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INTRODUCCIÓN

L

a secreción espontánea, pero no fisiológica, procedente del pezón constituye una entidad clínica de importancia. Diversos autores estiman que la secreción inducida por masaje del pezón y tejidos circundantes es por lo común inocua y no posee significado patológico. Sin embargo, algunos investigadores creen que los estudios citológicos del material obtenido de ese modo, en ocasiones, puede indicar la existencia de alguna afección de la glándula mamaria. En algunas mujeres que toman píldoras anticonceptivas, en otras castradas recientemente y en muchas que están en el periodo de la menopausia o cerca de él, la compresión firme de la zona subareolar o del pezón da como resultado la salida de una o dos gotas de líquido turbio, lechoso o grisáceo espeso. Ya que muchas mujeres descubren este fenómeno por sí mismas, porque en un número cada vez mayor se examinan sus senos todos los meses, es necesario asegurarles que el fenómeno no reviste significado patológico alguno. Solamente la secreción procedente de un conducto mamario y que aparece sobre la superficie del pezón, debe considerarse como verdadera. Son falsas las ocasionadas por erosiones del pezón, con el consiguiente exudado de suero, como ocurre en la enfermedad de Paget de la mama y en las fístulas de los conductos mamarios, secundarias a infecciones recurrentes. Por último, es obvio que la secreción láctea en el puerperio constituye un proceso puramente fisiológico.

FRECUENCIA El promedio de las cifras informadas son cerca del 7 al 10%. La frecuencia actual de la telorrea es más alta en la enfermedad benigna (10%) que en la maligna (3%)

La secreción por el pezón en el hombre implica un pronóstico más serio que en la mujer y, en este caso, este síntoma es debido más comúnmente a carcinoma que a lesión benigna

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Las telorreas son un motivo frecuente de consulta al médico. Las diferencias en las frecuencias comunicadas dependen de los tipos de secreción que los autores incluyen en sus referencias y también de si se trata de pacientes hospitalizadas para cirugía o vistas en consultorios. En estos últimos casos la frecuencia es considerablemente mayor, ya que las secreciones debidas a galactorrea, inflamación y dilataciones de los conductos, por lo común, se tratan médicamente y no requieren hospitalización para ulterior consideración quirúrgica. El promedio de las cifras informadas son cerca del 7 al 10%. La frecuencia actual de la telorrea es más alta en la enfermedad benigna (10%) que en la maligna (3%). La secreción por el pezón en el hombre implica un pronóstico más serio que en la mujer y, en este caso, este síntoma es debido más comúnmente a carcinoma que a lesión benigna. Los tipos más comunes de secreción son los serosos, serosanguinolentos y hemorrágicos. Combinados con la variedad acuosa, más rara, adquieren mayor importancia, ya

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TELORREAS

que, mientras a menudo se deben a lesiones benignas, pueden ser también causados por cáncer. Mientras hace 30 años la secreción sanguinolenta se consideraba como un signo seguro de carcinoma subyacente de la glándula mamaria, en la actualidad es evidente que esta variedad, así como la serosa y la serosanguinolenta, es más frecuentemente originada por una lesión benigna, como es el papiloma intraductal. Sin embargo, al aumentar la edad, la probabilidad de que una de estas secreciones sea causada por un carcinoma también aumenta, y en mujeres mayores de 50 años esta posibilidad etiológica se incrementa de forma notable.

TIPOS DE SECRECIÓN Clásicamente se han descrito siete clases de secreción (Tabla 11.1). La clasificación del producto de la secreción se realiza por lo común mediante observación cuidadosa de su color y consistencia, por la palpación para determinar si es pegajosa y por medio del colorante simple de Wright con el fin de buscar la presencia o ausencia de pus o sangre. Si la sustancia se coloca sobre una compresa o gasa, aparecerá un color rojizo si existe sangre, y también puede observarse un halo más leve, de color rojo, que se extiende hacia la periferia. TABLA 11.1

TIPOS DE SECRECIÓN POR EL PEZÓN

– – – – – – –

Lechosa. Grumosa. Purulenta. Acuosa. Serosa. Serosanguinolenta. Hemorrágica.

Secreción lechosa La galactorrea se caracteriza por una secreción bilateral espontánea, persistente, no relacionada con el puerperio, que posee el color y la consistencia de la leche batida. Mientras que se puede asociar con la amenorrea, La causa fundamental como en los síndromes de Chiari-Frommel, Forbes-Albright y de la secreción lechosa se del Castillo, también se presenta en pacientes con función ovulatoria normal. Por lo común se observa como una lactandebe a la falta de inhibicia posparto persistente, que se prolonga por uno o más años. ción hipotalámica sobre Algunas drogas (en especial los tranquilizantes) han sido inhipófisis, con incremento volucradas como causa de galactorrea. Parece ser que los ande la producción de proticonceptivos orales producen este síntoma solamente como lactina parte del síndrome de amenorrea y galactorrea. 117

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La causa fundamental se debe a la falta de inhibición hipotalámica sobre la hipófisis, con incremento de la producción de prolactina, aunque existen otras muchas causas, como se puede observar en la Tabla 11.2. El tratamiento es básicamente médico y se han utilizado dosis altas de estrógenos para suprimir la función hipofisiaria, la administración de progesterona, a fin de deprimir la producción de prolactina, o la administración de clomifeno para estimular el hipotálamo, si bien el tratamiento que parece más adecuado sería con agonistas de la dopamina, como la bromocriptina. (Figura 11.1). TABLA 11.2

CAUSAS DE GALACTORREA

Por defecto en la inhibición hipotalámica de la secrección de PRL Por afectación hipotalámica. – Tumores (craneofaringioma, pinealoma, meningioma, metástasis). – Histiocitosis X, sarcoidosis. – Irradiación, meningitis, encefalitis, hidrocefalia, lesiones vasculares. Por afectación del tallo hipofisario. – Sección del tallo (traumática, quirúrgica). – Compresión tumoral. Fármacos con efecto antidopaminérgico. – Neurolépticos, antidepresivos, antihipertensivos, opiáceos, antieméticos, cimetidina, anovulatorios, verapamilo. Aumento de factores liberadores de PRL Hipotiroidismo primario. Enfermedad de Addison. Enfermedad de Cushing. Tumores productores de PRL Tumores hipofisarios productores de PRL. Tumores hipofisarios productores de GH y PRL o ACTH y PRL. Adenomas cromófobos. Producción ectópica de PRL o HPL. – Carcinoma broncógeno. – Hipernefroma. – Mola hidatiforme, coriocarcinoma, teratoma ovárico. Causas locales Estimulación mecánica repetida. – Traumatismos torácicos. – Cirugía mayor, toracotomía. – Infecciones locales (mastitis, zóster). Otras – Silla turca vacía, IRC, cirrosis hepática, ovario poliquístico, carcinoma suprarrenal feminizante, hipertiroidismo, lesión medular. Tomada de Rodríguez López-Sangil, Ana. Guías Clínicas 2001; 1 (44). Fisterra.com

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TELORREAS

Determinación de niveles de PRL

Elevados

Normales

Repetir

Elevados

*Tranquilizar a la paciente. *Excluir producción ectópica. *Manipulación. *Obesidad. *Considerar bromocriptina.

No

Sí > 200

Normales

TAC/RNM

+ Tumor

Hormonas tiroideas

20-200

Hipotiroidismo

Otras causas Idiopáticas

Figura 11.1. Actitud a seguir en paciente con galactorrea.

Secreción grumosa La comedomastitis se manifiesta por enrojecimiento, ardor, prurito, hinchazón de la región del pezón y de la areola y por una secreción espesa, pegajosa y multicolor. La coloración puede parecer hemorrágica, pero el líquido siempre es pegajoso y en la prueba de la gasa o al microscopio no hay evidencia de sangre. Si la enfermedad progresa, los cambios inflamatorios y la fibrosis consiguiente dan como resultado la formación de masas semejantes a tumores, que deben diferenciarse del cáncer; a este estadio avanzado se le denomina mastitis de células plasmáticas. Si bien, la ectasia de los conductos puede ocurrir a cualquier edad, por lo común se presenta en mujeres menopaúsicas o perimenopaúsicas, y en los grupos de edad más joven, en sujetos con hipogonadismo. A menudo existen antecedentes de manipulación del pezón. En las formas tempranas se consiguen resultados excelentes mediante la administración de estrógenos y también recomendando a la paciente que evite la expresión del pezón y use soluciones antisépticas suaves para su limpieza. Además, si la secreción cambia hacia el tipo seroso, serosanguinolento o hemorrágico, cuando los tejidos circundantes están inflamados y se endurecen, o si se presenta una masa definida, deberá recurrirse a la biopsia quirúrgica para establecer el diagnóstico. No conviene nunca confiarse en la evidencia macroscópica en este estadio avanzado de la dilatación de los conductos, ya que es fácil que a menudo se confunda con el carcinoma y se indique una intervención quirúrgica innecesaria. Mediante una incisión semicircular alrededor de la areola, esta y el pezón pueden ser conservados. La extirpación de los conductos mamarios centrales y del tumor es todo cuanto se necesita en las entidades patológicas benignas. 119

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Secreción purulenta Este tipo de secreción puede manifestarse en los distintos tipos de mastitis. Mientras algunos casos responden a una antibioterapia apropiada, por lo general la supuración y la formación de abscesos requieren incisión y drenaje. Es importante, en estos casos, extirpar una parte de la pared del absceso, para descartar la posibilidad de carcinoma.

Secreción acuosa Es raro encontrar un líquido fluido, acuoso, sin color alguno, y parece ser que esta clase de secreción sugiere un posible cambio hacia la malignidad, y por tanto, cuando se encuentre, está indicado el inicio de exploraciones dirigidas a descartar este diagnóstico.

Secreciones serosas, serosanguinolentas y hemorrágicas (telorragia) Son los tipos más frecuentes. Su causa principal, sobre todo en las unilaterales y uniorificiales, es el papiloma intraductal, pero también pueden verse en los carcinomas, en la condición fibroquística, en la dilatación avanzada de los conductos y en la hiperemia encontrada durante el embarazo en senos notablemente ingurgitados. La mayoría de estas secreciones ocurren en la cuarta déCuando una masa pal- cada de la vida. En las pacientes mayores de 50 años, el pable está asociada con cáncer, y no la lesión benigna, es la causa más común, y poalguno de estos tipos de demos considerar que la frecuencia del carcinoma aumenta secreción, puede practi- con la edad de la paciente. Cuando una masa palpable está asociada con alguno de carse una biopsia y la terapéutica siguiente ha de estos tipos de secreción, puede practicarse una biopsia y la basarse sobre las observa- terapéutica siguiente ha de basarse sobre las observaciones histopatológicas. ciones histopatológicas Si no se palpa una masa, el plan de investigación no es tan claro. Muchas pacientes con papilomas intraductales, y la mayoría de las que tienen una variedad epitelial hiperplásica papilar de la condición fibroquística, no evidencian masas palpables. Cuando el carcinoma es el factor etiológico, por lo general existe un nódulo palpable, pero en ocasiones tampoco se puede hallar.

DIAGNÓSTICO En la evaluación clínica, la ausencia de una tumoración definida debe instar a explorar cuidadosamente, mediante la palpación del área circumareolar, pa120

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TELORREAS

ra tratar de descubrir uno o varios puntos cuya compresión provoque la secreción por el orificio del conducto correspondiente, y que indicaría la localización aproximada de la lesión. Esta localización constituye la zona más adecuada para la incisión quirúrgica. La transiluminación, tal como fue descrita por Cutker, también puede ayudar en ocasiones a identificar el sitio implicado, delimitando un área con aumento de la opacidad. El estudio citológico debería formar parte rutinaria del examen de una paciente con telorrea, como ayuda diagnóstica adicional (Figura 11.2). Telorrea

Citología

Mamografía Patológica

Fisiológica

Galactográfica

Tratamiento Médico Observación

Negativa

Lesión Galactóforica

Controles

Resección - Biopsia

Figura 11.2. Actitud a seguir en paciente con telorrea.

Dentro de las exploraciones complementarias útiles en el diagnóstico, en un intento de localizar y diagnosticar la causa de la lesión, deben emplearse la mamografía y la ecografía mamaria, pero su precisión en delimitar los papilomas intraductales es, probablemente, inferior al 30%, siendo más útil la galactografía. Este último procedimiento implica el cateterismo del conducto patológico del cual proviene la secreción, mediante una aguja calibre 25, con punta roma, inyectando un medio de contraste acuoso, hasta que la paciente advierta una sensación de plenitud en el seno (la cantidad oscila entre 0,1 a 5 ml, pero, por lo común, es menos de 1 ml).

TRATAMIENTO El tratamiento dependerá de la causa de la secreción y será el específico de cada etiología (galactorrea, mastitis,...). Realizado el diagnóstico de papiloma intraductal o lesión sospechosa susceptible de tratamiento quirúrgico, es aconsejable practicar una extirpación completa del sistema de los conductos centrales y no sólo del conducto sospechoso de estar involucrado en el proceso patológico. Con esta técnica se con121

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siguen buenos resultados estéticos y, al mismo tiempo, se tendrá la seguridad de haber eliminado cualquier carcinoma adyacente y todas las excrecencias papilomatosas de los conductos mayores. Puesto que algunos papilomas se localizan dentro del pezón, en la parte terminal del sistema de los conductos, es importante efectuar una conización de la base del pezón cuando se opte por la extirpación de todos los canales mayores. En mujeres menores de 30 años y en aquellas con deseos de tener hijos y dar lactancia, quizá sea mejor extirpar solamente la parte del conducto interesada por el proceso patológico, con la resección de una cuña de tejido mamario adyacente. Técnicamente, se practica una incisión circumareolar sobre el punto de mayor presión ya localizado, o que coincide con el sitio de opacidad a la transiluminación o a la zona sospechosa en la mamografía. Esta incisión nunca debe comprender más de la mitad de la circunferencia areolar, por el peligro de comprometer la vascularización del pezón y del resto de la areola. No es imprescindible explorar con instrumentos el orificio del conducto afectado (canalización con una sonda lagrimal fina), ya que por lo común el conducto interesado se descubre con facilidad, al observar su tamaño aumentado y el color azulado; además la exploración instrumental puede dar como resultado la formación de falsos trayectos y lesiones de tejido que interfieren con el examen patológico. Después de la disección cuidadosa y de la elevación del colgajo que comprende el pezón y la areola y tras practicar la conización a nivel de la parte profunda del pezón, se hará una escisión en forma de diamante, con el fin de extirpar todo el sistema de los conductos mayores. Una vez efectuada la hemostasia, se reconstruyen los planos profundos, de tal manera que resulten enfrentados correctamente los bordes de la incisión circumareolar. El pezón y la areola se retornan a su posición inicial, evitando suturas que al comprimir mucho tejido produzcan retracciones umbilicadas. El orificio del conducto, que desemboca en el pezón y a través del cual provenía la secreción antes que se realizara la intervención quirúrgica, en general sirve como vía de drenaje y, aunque algunas veces la aspiración es necesaria, los resultados estéticos son mejores sin el uso de drenajes. No es útil el estudio de estas lesiones mediante cortes por congelación, ya que la decisión del patólogo sobre una entidad maligna es más difícil en papilomas intraductales y en el tipo papilomatoso de la condición fibroquística, especialmente con atipias.

Realizado el diagnóstico de papiloma intraductal o lesión sospechosa susceptible de tratamiento quirúrgico, es aconsejable practicar una extirpación completa del sistema de los conductos centrales, y no sólo del conducto sospechoso de estar involucrado en el proceso patológico

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TELORREAS

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• CAPÍTULO 12 •

Dolor mamario A. Sierra García, F. E. Fernández Ferrero

Introducción Etiología Diagnóstico clínico Diagnóstico diferencial Tipos de afecciones Tratamiento

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INTRODUCCIÓN

E

l dolor mamario o mastalgia constituye, posiblemente, el síntoma relacionado con la mama por el que la mujer acude con mayor frecuencia al médico. Es importante saber valorar la mastalgia, pues muchas veces la falta de conocimientos claros y criterios de actuación en el diagnóstico y tratamiento, hacen que la mujer abandone la consulta intranquila y sin haber resuelto su problema. El dolor mamario puede aparecer como único acontecimiento o asociado a otros síntomas relacionados con la mama.

El dolor es uno de los síntomas más importantes en patología mamaria y la causa más frecuente de consulta relacionada con la mama

ETIOLOGÍA (Tabla 12.1) Podemos clasificar la mastalgia en dos grandes grupos: la ocasionada por patología propiamente mamaria o la causada por alteraciones extramamarias, acontecidas en órganos y estructuras vecinos a la misma. A su vez, las afecciones mamarias de la propia glándula podemos clasificarlas en: – Las mastalgias cíclicas que aparecen fundamentalmente en el periodo premenstrual. – Las mastalgias no cíclicas, que suelen ser más constantes y nada tienen que ver con el ciclo menstrual. Dentro de las lesiones mamarias que ocasionan mastalgia encontramos procesos funcionales, como es el caso de las displasias cíclicas, también conocidas como mastodinias dolorosas, o bien procesos orgánicos (infecciosos, inflamatorios, traumáticos o tumorales, tanto benignos como malignos). TABLA 12.1

ETIOLOGÍA DE LAS MASTALGIAS

a) De origen mamario – Mastodinia premenstrual. – Mastitis. – Traumatismos (contusiones y heridas). – Inflamaciones. – Mastopatía fibroquística. Quistes. – Tumores benignos. – Cáncer. b) De origen extramamario – Neuralgia intercostal. – Mialgias. – Lesiones condrocostales. – Afecciones pleuropulmonares. – Síndrome gaseoso. – Síndromes neuróticos.

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DOLOR MAMARIO

En lo que se refiere a las afecciones extramamarias que pueden ocasionar algias localizadas en la región mamaria o perimamaria, podemos incluir a las neuralgias intercostales, las costocondritis, los traumatismos costales, las afecciones pleuropulmonares y cardiacas, las contracturas musculares, las afecciones de las cubiertas tegumentarias de la glándula y también los síndromes gaseosos digestivos.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Se basará fundamentalmente en una anamnesis detallada y bien orientada, en la que se recojan los antecedentes familiares y personales, así como el comienzo y evolución del proceso, su localización, irradiación, relación con movimientos, etc. La exploración clínica debe ser sistemática y exhaustiva, comenzando con una adecuada inspección de la mama y el tóLa anamnesis detallada rax, seguida de una palpación de ambas regiones, sin olvidary bien dirigida, el análisis nos de la valoración de la cola de la mama y la axila. de los antecedentes famiEn la mayoría de los casos de mastodinias, es decir, cuadros liares y personales, así code dolor cíclico, premenstrual, en mujeres jóvenes y de locamo la exploración física lización bilateral, que ceden con la menstruación y se acomordenada y meticulosa, pañan de turgencia e hipersensibilidad mamaria, sin nódulos nos pondrán en la pista de dominantes que se repitan en ciclos sucesivos, no se precisala posible causa y qué rá más que del diagnóstico clínico, sin necesidad de emplear pruebas son necesarias otro tipo de exploraciones complementarias. Al igual sucede realizar cuando se sospechen problemas extramamarios detectables clínicamente (costocondritis). En el resto de los casos será conveniente practicar una analítica sanguínea completa, una radiografía de tórax, una ecografía en mujeres menores de treinta años o una mamografía en las mayores de esta edad. Se indicará el escáner y la resonancia magnética para determinados casos que así lo requieran en su diagnóstico diferencial. En el caso de una masa palpable, la biopsia mediante punción (PAAF) estaría indicada así como la citología de la telorrea, si esta existe. La biopsia quirúrgica sólo se hará en casos muy determinados.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Siguiendo las etiologías descritas, el diagnóstico diferencial se dirigirá a descartar, en primer lugar, los cuadros extramamarios. Determinado el origen mamario, se deben distinguir las mastodinia o cuadros de dolor cíclico, relacionados con la influencia hormonal sobre la glándula, de las lesiones mamarias orgánicas (procesos infecciosos, inflamatorios, traumáticos o tumorales).

Debe realizarse el diagnóstico diferencial de las mastalgias con las afecciones extramamarias que pueden confundirse (las neuralgias intercostales, las costocondritis, las afecciones pleurales, las mialgias, los síndromes gaseosos, etc.)

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A continuación se detallan los distintos tipos de afecciones que deben considerarse en el diagnóstico diferencial.

Tipos de afecciones – Displasias. Las mastalgias cíclicas, también conocidas como mastodinias, son la causa más frecuentes del dolor mamario. Su etiología se debe a desequilibrios hormonales en los que la disminución relativa o absoluta de la progesterona suele ser la causa. Son muy frecuentes en mujeres jóvenes, apareciendo en ambas mamas, y sobre todo en los cuadrantes superoexternos, un dolor vivo con cierta induración o empastamiento de la glándula a ese nivel. El dolor suele irradiarse a la axila e incluso al hombro, y aparece a partir de la segunda mitad del ciclo menstrual para ceder con la llegada de la menstruación. Son pues dolores cíclicos, sin lesión somática achacable y que su intensidad puede ser muy variable dependiendo también de la constitución y estado psíquico de la paciente. – Mastitis. Las infecciones mamarias pueden ser también causa de inflamación y dolor siendo fundamentalmente más frecuentes durante el embarazo y el puerperio habida cuenta de las grietas originadas en el pezón. Al dolor agudo se suelen añadir otros datos clínicos, como fiebre, inflamación, leucocitosis y alteración del estado general. Es importante la profilaxis para evitar que ocurran estas infecciones, y en caso de aparecer, instaurar cuanto antes el tratamiento oportuno. – Traumatismos. Son lógicamente causa de dolor y preocupación en la mujer. No solamente es dolorosa la lesión traumática, sino también, las secuelas como son hematomas, esteatonecrosis e incluso la complicación con sobreinfección y el desarrollo de abscesos. – Los tumores. Cualquier neoformación benigna o maligna, sólida o quística, que acontezca en la mama, es subsidiaria de ocasionar dolor y, en ocasiones, este es el síntoma que hace a la mujer acudir al facultativo. – Afecciones extramamarias. Se trataría de afecciones pleuropulmonares o de la pared costal, o bien, de las vísceras digestivas próximas. Así, las pleuritis, las neuralgias intercostales, las mialgias y contracturas, los síndromes gaseosos intestinales, las lesiones costocondrales, etc., pueden ocasionar dolores localizados o irradiados a la mama, dando lugar a síndromes que el facultativo tiene que diagnosticar. Son los conocidos por síndromes neurálgicos, gaseosos, condrocondríticos (síndrome de Tietz), etc. El diagnóstico y el diagnóstico diferencial suelen ser fáciles para el especialista.

TRATAMIENTO (Tabla 12.2) Generalmente debemos aplicar un tratamiento etiológico que elimine la causa que ha originado la mastalgia. 128

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DOLOR MAMARIO

TABLA 12.2

NORMAS DE TRATAMIENTO

a) Tratamiento etiológico – Progesterona (oral-local). – Antiestrógenos. – Antiprolactínicos (bromocriptina). – Antigonadotropos (danazol). – Antihistamínicos. b) Tratamiento sintomático – Analgésicos. – Antiflogísticos. – Sedantes. – Antibióticos. c) Tratamiento quirúrgico – Punciones evacuadoras. – Drenajes. – Cirugía de las lesiones.

El tratamiento médico en el caso de las mastodinias cíclicas suele ser a base de progestágenos por vía oral y local. También son empleados antiestrógenos, antiprolactínicos (bromocriptina), antigonadotropos (danazol), antihistamínicos, etc. Tanto en las mastodinias como en las mastalgias no cíclicas, se aconseja disminuir el aporte de xantinas, restringiendo el consumo de café, té, chocolate y colorantes de bebidas alcohólicas, así como de nicotina. En las infecciones, lógicamente, el tratamiento tópico y la limpieza con antisépticos, se acompañarán de tratamiento antibiótico. El tratamiento sintomático se hará a base de analgésicos, antiflogísticos, y sedantes que tratan en general el síndrome doloroso. El tratamiento médico Las maniobras quirúrgicas estarían solamente indicadas soluciona la mayoría de en muy determinados casos como cuando existen grandes y las mastodinias y mastalúnicos quistes a tensión que, tras la punción evacuatoria, logias. Sólo en caso de afecgran una mejoría de los síntomas, y también la punción de ciones orgánicas, traudeterminados hematomas pequeños a tensión. Cuando se matismos y abscesos, se trata de abscesos o de hematomas importantes, la apertura requiere la cirugía quirúrgica, el desbridamiento y el avenamiento con un buen drenaje, mejorarían el estado general y también el dolor. Finalmente, considerar la importancia de explicar el cuadro clínico a la paciente, en la que la ansiedad de padecer un proceso maligno también influye y, en cualquier caso realizar, al menos inicialmente, un seguimiento ya que con él aumentará la confianza de la paciente, se tranquilizará y ayudará notablemente a la mejoría e incluso curación de su mastalgia. 129

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Sección III Patología benigna

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• CAPÍTULO 13 •

Alteraciones congénitas de la mama J. M. del Val Gil

Concepto y etiopatogenia Clasificación Anomalías del desarrollo Anomalías de la forma Anomalías de la situación, peso y pigmentación Diagnóstico y tratamiento Anomalías del desarrollo Anomalías de la forma Anomalías de la situación, peso y pigmentación

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CONCEPTO Y ETIOPATOGENIA

L

as alteraciones congénitas de la mama se deben a un desarrollo anormal de la glándula mamaria, que afectan aproximadamente a un 10% de mujeres y a un porcentaje menor de varones, y que se manifiestan de formas distintas tanto en cuanto a la presentación como al grado de afectación, oscilando entre alteraciones que pueden pasar desapercibidas, si no se van a buscar, a otras realmente llamativas. El origen de estas alteraciones se debe a cualquier causa que altere el normal desarrollo de la glándula mamaria, fundamentalmente factores hormonales y su interacción con las células locales.

CLASIFICACIÓN De todas las anomalías congénitas, la más frecuente en ambos sexos, es la politelia

Existen muchos y muy distintos criterios de clasificación de las alteraciones congénitas de la mama. En este capítulo seguiremos la siguiente clasificación: – Anomalías del desarrollo. – Anomalías de la forma. – Anomalías de la situación, peso y pigmentación.

Anomalías del desarrollo Por defecto: – En la mama: • Amastia y amazia, hipomastia, micromastia y síndrome de Poland. • En el pezón: atelia, hipotelia y microtelia. Por exceso – En la mama: • Polimastia. • Hipertrofia. • Ginecomastia. • Mama aberrante o ectópica. – En el pezón: • Politelia. • Hipertrofia. Anomalías de la forma – En la mama: • Asimetría. • Ptosis. 134

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ALTERACIONES CONGÉNITAS DE LA MAMA

– En el pezón: • Plano, hendido, umbilicado, huidizo, desviado. Anomalías de la situación, peso y pigmentación – Lateralización. – Anomalías del peso. – Anomalías de pigmentación.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Anomalías del desarrollo – Amastia es la agenesia, aplasia o ausencia completa, congénita, de toda la mama, lo que incluye la glándula y el complejo areola-pezón. Cuando falta la glándula y está presente el pezón se denomina como amazia. Ambas pueden ser unilaterales (las más frecuentes) o bilaterales. Es muy infrecuente. A veces se asocia a una alteración congénita de los pectorales, como es la agenesia de los mismos. El diagnóstico se realiza por la inspección y palpación. El tratamiento consiste en la reconstrucción mamaria. – Hipomastia o micromastia es el desarrollo atrófico de la mama mientras el resto del organismo se desarrolla y crece normalmente. A veces se asocia a otras patologías como aplasias o hipoplasias ováricas. Cuando el desarrollo es escaso, pero los elementos titulares tienen una adecuada conformación, se habla de hipotrofia mamaria. Por el contrario, cuando hay una escasa multiplicación de los elementos o tejidos que forman la mama hablamos de hipoplasia mamaria, que suele asociarse a una hipomastia. Puede aparecer en síndromes con alteraciones genéticas como es el caso del síndrome de Turner. El tratamiento de esta anomalía será quirúrgico con aumento del tamaño mamario con colgajos o prótesis. Cuando existe una hipoplasia mamaria unilateral, deficiencia de pectorales mayor y menor, deformidad de la extremidad superior ipsolateral (asociada generalmente a una sindactilia de los dedos centrales) y otras anomalías, hablamos de síndrome de Poland. – Atelia es la ausencia de pezón, uni- o bilateral, alteración rara que puede aparecer sobre una mama por lo demás normal. A veces puede faltar la areola o ser atrófica. Se suele asociar a la amastia. El tratamiento será quirúrgico creando un pezón. – Hipotelia o microtelia es el pezón de menor tamaño de lo normal (se considera normal aquel cuya proyección es entre 10 y 12 mm), puede ser unio bilateral, y a veces requiere un aumento quirúrgico del mismo por motivos estéticos. – Polimastia o mamas supernumerarias se trata del aumento en el número de mamas, generalmente a lo largo del recorrido de las líneas mamarias 135

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embrionarias, más frecuente bajo la mama y en la axila. Estas mamas supernumerarias pueden padecer, como el tejido mamario eutópico, procesos neoplásicos malignos. La polimastia total (glándulas mamarias completas) son capaces de secretar leche y, por lo general, se descubre en el primer embarazo. El tratamiento es quirúrgico, mediante la extirpación del tejido mamario ectópico. Hipertrofia mamaria o hipermastia se trata del aumento de todos los elementos que componen la mama con el correspondiente incremento del volumen mamario y que puede ser uni- o bilateral. La gigantomastia es el grado máximo de esta hipertrofia. Se suele acompañar de ptosis mamaria y precisa de un tratamiento quirúrgico para reducir el tamaño de una o ambas mamas. Su indicación viene dada por su peso y las alteraciones en columna vertebral que ocasionan, así como por motivos estéticos o por las lesiones cutáneas que aparecen en los surcos mamarios. Mama aberrante o ectópica, no es una mama supernumeraria sino una porción de mama normal secuestrada o aislada del resto de la mama sin orificio excretor. Se desarrollan fuera de la línea mamaria. Suelen aparecer entre la mama y la axila, o en la misma axila, e incluso paraesternales o junto a la clavícula. No suelen tener pezón. Se deben extirpar por la tendencia que pueden tener hacia la degeneración maligna. Ginecomastia es la presencia en el hombre de una o de las dos mamas que recuerdan a la femenina en su morfología, tamaño e incluso a veces en la función. Se estudia en un capítulo aparte. Politelia es el aumento en el número de pezones, habitualmente en la misma mama y sobre todo a nivel del cuadrante inferior interno. También pueden aparecer en otros lugares de la economía, como son los genitales. Es la anomalía más frecuente en ambos sexos. Si no ocasionan molestias, no es precisa su extirpación. Hipertrofía del pezón (hipertelia, macrotelia o megatelia) son los pezones anormalmente grandes, es decir, cuando en su proyección exceden los 1012 mm. Es poco frecuente y la mayoría de las veces se asocia a hipomastia. Se ve más frecuentemente en el varón.

En la polimastia y en la mama ectópica, el tratamiento debe ser la exéresis, ante la posibilidad de degeneración maligna –

–

–

–

–

Anomalías de la forma – Anisomastia o asimetría mamaria se trata de mamas de diferente tamaño o desiguales (teniendo en cuenta que casi nunca existe una simetría completa). Puede ser el resultado de una amastia, hipomastia o hipertrofia unilateral. Existen clasificaciones de las anisomastias dependiendo de la afectación de una o las dos mamas o de la asociación con otras malformaciones. Básicamente se distingue entre: • Una mama hipo- o aplásica y la otra normal. • Ambas mamas hipoplásicas pero desiguales de tamaño. 136

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ALTERACIONES CONGÉNITAS DE LA MAMA

• Una mama hipertrófica y la otra normal. • Ambas mamas hipertróficas pero desiguales de tamaño. • Una mama hipoplásica y la otra hipertrófica. A veces se requiere de la cirugía en un intento de igualar el tamaño mamario, bien reduciendo o aumentando el tamaño de una de las mamas. – Ptosis mamaria es la mama caída o péndula y cuyo pezón puede incluso mirar al suelo. Suele ocurrir en mamas grandes, más frecuente en la menopausia, al ceder los tejidos de fijación de la mama. A la exploración, la mama no asciende al elevar los brazos, y suele haber surcos mamarios profundos con la aparición en ellos de erosiones, dermitis, etc. Se ha propuesto también que pueden ocasionar acodamientos de los conductos galactóforos y propiciar la aparición de quistes de retención secundarios. – Anomalías del pezón, estas anomalías abundan mucho, siendo bilaterales en una cuarta parte de los casos. Su importancia radica, fundamentalmente, en el diagnóstico diferencial con retracciones del pezón secundarias a procesos malignos y en la dificultad que pueden ocasionar para la lactancia. Existen distintas anomalías del pezón: • Pezón plano, cuando el pezón queda a la misma altura que la mama, por una disminución de su longitud, generalmente debido a un acortamiento de los ductos y bandas fibrosas o a un deficiente desarrollo de las fibras musculares. Suele dar problemas en la lactancia. Un grado superior es el pezón deprimido. • Pezón umbilicado, es el grado más avanzado de pezón plano, en el cual el pezón se encuentra en el fondo de un cráter, ocasionando grandes dificultades para la lactancia, y si hay mala higiene, pueden aparecer infecciones de la zona. Suele presentarse en mamas voluminosas y colgantes. El tratamiento es quirúrgico, con incisiones radiales y extracción del pezón. • Pezón hendido o fisurado, se trata de un pezón seccionado en dos partes por una hendidura transversal. Es una alteración congénita y no suele ocasionar problemas para la lactancia. • Pezón huidizo o excavado, es un falso pezón umbilicado, el pezón está bien desarrollado pero está algo deprimido debido generalmente al empleo de sujetadores con excesiva presión. • Pezón desviado, es una alteración generalmente congénita y consiste en una desviación del eje principal del pezón. Cuando no es congénito, se suele deber a inflamaciones crónicas mamarias y, a veces, es un signo de carcinoma. Anomalías de la situación, peso y pigmentación – Lateralización de la mama. Puede ser de ambas mamas o mama en escudo, o bien de una mama hacia arriba o abajo, simétrica o asimétrica. Es un problema estético. – Lateralización del pezón. Puede ser dentro de areola (pezón supraareolar) o fuera de la areola (extraareolar o supernumerario). 137

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– Las anomalías del peso de la mama. Van a depender de la constitución de cada persona. – Anomalías de pigmentación. Se refieren al área del complejo areola-pezón, son raras y suelen tener importancia estética. Puede haber un exceso de pigmentación (fisiológico en la gestación y la lactancia) o un defecto de la misma, llegando hasta el vitíligo.

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• CAPÍTULO 14 •

Ginecomastia J. M. del Val Gil

Concepto Frecuencia Etiología Sintomatología Evaluación diagnóstica Diagnóstico diferencial Anatomía patológica Tratamiento

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CONCEPTO

S

e define por la presencia en el hombre de una o de las dos mamas que recuerdan a la femenina en su morfología, tamaño e incluso a veces en la función (del griego mastos: “mama” y gyne: “mujer”). No es propiamente una enfermedad sino un signo. El diagnóstico definitivo de verdadera ginecomastia lo dará el estudio anátomo-patológico, ya que puede existir una seudoginecomastia o lipomastia, en la que el aumento de la mama se debe a una hiperplasia nodular del tejido adiposo, sin que una exista proliferación del parénquima glandular. No existe una relación clara entre ginecomastia y cáncer, pero ante una ginecomastia unilateral persistente parece existir más riesgo de cáncer.

FRECUENCIA Entre los 14 y 15 años pueden llegar a presentar una ginecomastia hasta un 65% de los jóvenes, siendo excepcional la ginecomastia prepuberal. Entre los adultos se ha descrito con una frecuencia máxima del 35%. El 65% de toda la patología mamaria que afecta al hombre son ginecomastias, el 25% lesiones malignas y el 10% lesiones benignas no hipertróficas.

ETIOLOGÍA 1. Ginecomastias fisiológicas: – Recién nacido, por la acción de hormonas placentarias se produce una ginecomastia que dura pocas semanas. – Puberal, por la puesta en marcha de la actividad testicular y una alteración en el balance hormonal con un aumento del estradiol libre. Suele ser transitoria y no merece tratamiento. Hay que evitar, eso sí, los traumatismos. Suele desaparecer en meses, cuando la relación estrógeno-progesterona en suero se normaliza. – Senil o involutiva, es frecuente y se debe a un grado variable de fallo testicular con descenso de los andrógenos y aumento de la hormona luteinizante. Suele ser bilateral, no adherida a piel y es sensible, hechos que le diferencian de un carcinoma. 2. Ginecomastias patológicas: Existe un gran número – Idiopáticas: se denominan así aquellos casos en los de drogas y medicamenque no podemos encontrar una causa concreta como tos capaces de producir origen de la ginecomastia. Suelen presentarse en niginecomastia, siendo cuños. rioso observar cómo la gi– Inducidas por drogas: necomastia se produce • Hormonas: estrógenos y agonistas de los estrógetanto por el uso de andrónos, gonadotropina coriónica, andrógenos, horgenos como de estrógenos mona del crecimiento, etc. 140

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GINECOMASTIA

• Antiandrógenos o inhibidores de la síntesis de andrógenos. • Antibióticos: isoniazida, ketoconazol, metronidazol, etc. • Antiulcerosos: cimetidina, ranitidina, omeprazol, etc. • Agentes quimioterápicos: alquilantes, methotrexate, alcaloides de la Vinca, etc. • Drogas cardiovasculares: amiodarona, captopril, digoxina, enalapril, reserpina, espironolactona, etc. • Agentes psicotropos: diazepán, haloperidol, antidepresivos tricíclicos, etc. • Abuso de determinadas sustancias: alcohol, anfetaminas, heroína, marihuana, metadona, etc. • Otras: metoclopramida, penicilinamina, etc. – Aumento de los estrógenos en suero: • Por incremento de la aromatización periférica o glandular: generalmente se asocian a neoplasias, así: – Tumores suprarrenales: son raros, se suelen presentar como una masa abdominal y un aumento de los 17-cetosteroides en orina. – Tumores de la germinal del testículo: son malignos, producen indirectamente excesiva cantidad de estradiol. – Tumores de células de Leydig: son raros, benignos, producen estradiol e indirectamente disminuyen la producción de testosterona. • Adenomas hipofisarios. • Hermafroditismo. • Obesidad. • Hipertiroidismo. • Enfermedades hepáticas. • Feminización testicular. • Exceso de aromatasa primaria. • Desplazamiento de estrógenos por: – Espironolactona. – Ketoconazol. • Disminución del metabolismo de los estrógenos: – Cirrosis hepática. • Fuentes exógenas de estrógenos: – Cremas y lociones tópicas de estrógenos. – Ingestión de estrógenos. – Ginecomastia de la malnutrición. • Producción de gonadotropina coriónica humana: – Coriocarcinoma. • Producción ectópica de gonadotropina coriónica humana: – Cáncer de pulmón, hígado, estómago o riñón. – Disminución de la síntesis de testosterona: • Fallo testicular primario congénito: – Anorquia congénita o falta de testículos. – Síndrome de Klinefelter. – Síndrome de Reifenstein o hipogonadismo familiar. 141

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– Hermafroditismos. – Defectos hereditarios en la síntesis de testosterona. • Fallo testicular primario adquirido: – Orquitis víricas. – Traumatismos con lesión residual del testículo. – Castración. – Enfermedades granulomatosas. • Fallo testicular secundario: – Enfermedades hipotalámicas. – Resistencia a los andrógenos por defectos en los receptores de los mismos. – Otras: • Insuficiencia renal crónica. • Lesiones de la médula espinal. • Sida. • Etc.

SINTOMATOLOGÍA A veces el paciente no le da ninguna importancia y es un hallazgo casual en una exploración médica. Otras veces el paciente lo relaciona con una falta de virilidad o con un cáncer, y le ocasiona trastornos psicológicos. Puede presentar dolor con sensación de tensión a la vez, sobre todo al roce con la ropa. En ocasiones sólo se detecta un aumento del tamaño de la mama.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA – Historia clínica y examen clínico del enfermo. Hay que intentar profundizar en las distintas etiologías de la ginecomastia para llegar a un diagnóstico (medicaciones que toma, profesión, síntomas de hepatopatía crónica, etc.). • Inspección y palpación de las mamas: generalmente observamos una protrusión del pezón, eréctil y sensible, y En la valoración una areola pigmentada. Otras veces hay un aumento clínica, además de una evidente de toda la mama. A la palpación la consistenanamnesis exhaustiva, es cia es dura y la piel no está adherida a la glándula. Debe fundamental descartar descartarse la existencia de retracciones cutáneas, denódulos mamarios o axiformidades del complejo areola-pezón o nódulos malares y una adecuada exmarios, axilares y/o supraclaviculares. ploración testicular • Inspección y palpación de testículos es busca de atrofias, tumores, etc. • Inspección y palpación abdominal, en busca de tumores renales o suprarrenales, hepatomegalias, etc. – Analíticas: • Pruebas y enzimas hepáticas. • Orina: 17 cetosteroides, 17-hidroxisteroides, estradiol, estrona, gonadotropina coriónica humana. 142

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GINECOMASTIA

• Sangre: gonadotropinas, prolactina. – Mamografía, asistida por ecografía, descartando tumores benignos o malignos, pudiendo distinguir distintas formas radiológicas de ginecomastia: • Forma glandular, imagen ovoidea, opacidad no homogénea, abarca todo el parénquima. • Forma dendrítica, parénquima en forma de llamas de fuego, densa, no homogénea y forma triangular con base paralela a pared torácica. • Forma nodular, engrosamiento en forma de lente de lupa, centro-retroareolar, densa y bastante homogénea. – Radiografía de tórax. En función de los hallazgos exploratorios y analíticos, realizaremos: – Radiografía lateral de cráneo (silla turca). – TAC abdominal. – Ecografía/TAC testicular.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – Pseudoginecomastia o lipomastia en la que el aumento de la mama se debe a una hiperplasia nodular del tejido adiposo sin que exista proliferación del parénquima glandular. – Tumores benignos o malignos de la mama.

ANATOMÍA PATOLÓGICA – Ginecomastia florida: proliferación de canalículos galactóforos, formación ocasional de acinos. El tejido conjuntivo es laxo. – Ginecomastia más fibrosa: proliferación de tejido conectivo denso, a veces hialino y pobre en células. – Ginecomastia intermedia entre I y II.

TRATAMIENTO Recordemos que hay una serie de ginecomastias fisiológicas que no van a requerir ningún tipo de tratamiento. De entrada el tratamiento deberá de ser etiológico, recorHay una serie de ginedando la gran cantidad de causas que pueden ocasionar una comastias fisiológicas que ginecomastia. no van a requerir ningún Hay que tener en cuenta que una ginecomastia que pertipo de tratamiento siste más de 1,5-2 años es difícil que remita. Cuando molesta, aparece un reblandecimiento, persiste más de 1,5-2 años, hay sospecha de cáncer, etc., el tratamiento debe ser quirúrgico, con la extirpación de la glándula a través de una incisión periareolar, y un posterior estudio anatomopatológico. 143

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Las posibles complicaciones de esta cirugía son, fundamentalmente, la necrosis de areola-pezón, inversión del pezón, cicatrices, deformidades y asimetrías.

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• CAPÍTULO 15 •

Traumatismos de la mama J. M. del Val Gil

Concepto Contusiones de la mama Heridas de la mama Quemaduras y causticaciones

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CONCEPTO

C

omo cualquier otro lugar de la anatomía, la mama puede sufrir todo tipo de traumatismos y agresiones, con unos aspectos generales similares pero con algún rasgo específico que vamos a tratar en este capítulo. Podemos distinguir tres tipos de traumatismos de la mama: – Contusiones. – Heridas. – Quemaduras y causticaciones.

CONTUSIONES DE LA MAMA Consideramos como contusión a todo traumatismo ocasionado con o contra un objeto romo y que no ocasiona una herida o solución de continuidad en la piel. Cualquier traumatismo torácico puede afectar a las mamas, aunque la movilidad de las mismas les facilita poder eludir las consecuenLa lesión más frecuen- cias del mismo. El denominador común de estos traumatismos va a ser el hetemente asociada a la matoma, más frecuente en periodos de lactancia o en la menscontusión de la mama es truación, por tener más irrigación la mama en esos momentos. el hematoma, que puede Ese hematoma puede ir desde una simple equimosis a grandes llegar a ocasionar problehematomas, pudiendo ocasionar problemas de diagnóstico dimas de diagnóstico dife- ferencial con un carcinoma de mama. Debe tenerse en cuenta rencial con un carcinoma que en un 9-11% de los casos de carcinoma se encuentran ande mama tecedentes traumáticos de mayor o menor intensidad. La evolución de estos hematomas puede ser: – Salir a través del pezón. – Pasar a un quiste preexistente. – Infectarse y producir un absceso. – Producir una necrosis grasa. El tratamiento de los hematomas va a depender del tamaño y origen de los mismos, así: – Hematomas pequeños: • Aplicación de hielo local. • Vendaje compresivo. • Analgésicos que no interfieran la coagulación. • Observación. – Hematomas grandes: • Generalmente se presentan tras algún tipo de cirugía, en cuyo caso, y si es durante las primeras horas de postoperatorio, se deberá reintervenir a la paciente para evacuar el hematoma y realizar hemostasia, dejando un drenaje generalmente aspirativo. • Cuando haya dudas de diagnóstico diferencial con un carcinoma, se deberá realizar una punción aspiración para obtener material y hacer una citología. 146

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TRAUMATISMOS DE LA MAMA

• Si el hematoma se ha infectado, se debe tratar como un absceso de mama, y habrá que proceder a su desbridamiento y drenaje. • En el caso de haber pasado a un quiste preexistente, se aconseja realizar ecografía y punción-vaciado con posterior neumocistografía y descartar patología asociada. La esteatonecrosis o necrosis grasa es el resultado de la saponificación aséptica de la grasa por sangre y lipasa tisular. Se presenta generalmente como secuela de un traumatismo mamario, y entre el 30-65% de pacientes con necrosis grasa tienen antecedente traumático mamario. Constituye el 0,6% de toda la patología mamaria y el 2,7% de los tumores benignos de mama. Se produce sobre todo en pacientes obesas, con mamas grandes, colgantes, con una edad media de 52 años, y presentándose como una tumoración indolora, fija, pequeña, con la piel que la recubre algo engrosada y de localización peri- o retroareolar. Muchas veces no se puede diferenciar clínicamente de un La RMN puede ser de carcinoma y mamográficamente puede simular un carcinoutilidad en el diagnóstico ma ductal. La ecografía puede ayudar al diagnóstico difediferencial entre cáncer y rencial, aunque se suele requerir una biopsia para llegar al esteatonecrosis diagnóstico definitivo. La resonancia magnética nuclear (RMN) es una exploración que puede ayudar en el diagnóstico diferencial. Tras la desaparición del hematoma, es aconsejable realizar una ecografía o una mamografía.

HERIDAS DE LA MAMA Las heridas en este órgano podrán ser punzantes, incisas o contusas y suelen ser de escasa importancia, y se tratan al igual que en cualquier otra localización. Cuando son profundas, hay que realizar una exploración exhaustiva para limpieza, hemostasia y cierre bajo un drenaje aspirativo, haciendo tratamiento antibiótico, aparte de la gammaglobulina antitetánica con o sin recuerdo de la vacuna. Mención especial requiere la mama que está dando lactancia, en la que se puede producir una fístula láctea.

QUEMADURAS Y CAUSTICACIONES La mayor importancia se debe a que las de mayor intensidad, aquellas que afectan y sobrepasan la dermis, pueden presentar posteriormente cicatrices retráctiles, deformantes y que en el pezón pueden obstruir los orificios de los conductos galactóforos, ocasionando quistes secundarios por obstrucción. Si se producen en niñas pueden ocasionar trastornos en el desarrollo de la mama (hipoplasias), que pueden obligar a realizar técnicas de cirugía plástica posteriormente. 147

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BIBLIOGRAFÍA Kocijancic I, Rener M, Vidmar K. Simultaneous occurrence of fat necrosis and carcinoma after breast injury in a traffic accident. Eur J Ultrasound 2000; 11: 213-6. Sierra A, Moreno de Castro A. Traumatismo de la mama. Rev Med Seguridad Trabajo 1989; 143: 34-9. Smith LF, Henry-Tillman R, Harms S, Hronas T, Mancino AT, West KC. Hematoma-directed ultrasound-guided breast biopsy. Ann Surg 2001; 233: 669-75. Williams HJ, Hejmadi RK, England DW, Bradley SA. Imaging features of breast trauma: a pictorial review. Breast 2002; 11: 107-15.

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• CAPÍTULO 16 •

Patología tumoral benigna del pezón y del sistema ductal principal A. Sierra García, F. E. Fernández Ferrero

Introducción Caracteres anatómico-quirúrgicos Quistes del pezón Adenomas del pezón El papiloma intraductal Papilomatosis múltiple

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INTRODUCCIÓN

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a patología quirúrgica del complejo areola-pezón y de los conductos galactóforos de la mama ha tenido siempre gran trascendencia debido a su frecuencia, a los trastornos que pueden ocasionar en la mujer y, desde luego, a que si no se conoce bien la fisiopatología y la anatomía patológica de estas enfermedades, la táctica y técnica quirúrgica pueden no ser las idóneas y fracasar una y varias veces, poniendo en una difícil tesitura al cirujano y a la mujer, en la que, las numerosas recidivas ocasionan desesperación y angustia.

CARACTERES ANATÓMICO-QUIRÚRGICOS El tejido glandular de la mama está compuesto por lobulillos, en los que acinos y ductus son las unidades secretoras básicas, que van a ir drenando en conductos cada vez de mayor tamaño y que van en dirección al pezón. Estos colectores van siendo cada vez más gruesos, constituyendo los conductos terminales, que luego pasan a los conductos subsegmentarios y de estos a los conductos segmentarios, que finalmente terminarán en una gran dilatación (seno galactofórico), que drena directamente en el pezón, a través del conducto galactóforo. Son aproximadamente veinte los conductos galactóforos que tiene cada mama y que van a terminar en los poros del pezón. En general estos conductos están revestidos por un epitelio cilíndrico asentado sobre la membrana basal y rodeados de estroma. No obstante, la última parte del conducto galactóforo constituye una transición entre este tapiz y la piel y está formado por un epitelio escamoso queratinizado. El complejo areola-pezón constituye la parte más oscura de la piel de la mama, ello es debido, de una parte, a su rica vascularización y de otra a la presencia de melanina en las células del epitelio. El epitelio del pezón es plano, poliestratificado y escamoso, continuándose como hemos dicho a través de los poros con los conductos galatóforos (Figura 16.1).

Figura 16.1. Esquema de la areola y conducto.

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PATOLOGÍA TUMORAL BENIGNA DEL PEZÓN Y DEL SISTEMA DUCTAL PRINCIPAL

QUISTES DEL PEZÓN Aparecen generalmente por obstrucción de conductos excretores de glándulas situadas en esta región, fundamentalmente sebáceas. Dan lugar a una tumoración nacarada y tensa, que hace resalte en la superficie del pezón. Pueden infectarse e incluso abscesificarse y abrirse espontáneamente, drenando su contenido. El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica del quiste junto con la cápsula secretora.

ADENOMAS DEL PEZÓN Se trata de un adenoma benigno intraductal, que crece hacia el pezón y que llega a protruir en él (Figura 16.2), deformándolo e incluso ulcerándolo, cuestión por la que a veces puede confundirse con una enfermedad de Paget. Afecta a mujeres de edades medias y además de la deformación areolar, el síntoma más frecuente es la telorrea sanguinolenta, seguida de irritación, escozor y quemazón. El diagnóstico se puede sospechar mediante la PAAF y se hace histológicamente con la biopsia incisional. El tratamiento será quirúrgico y a través de una incisión periareolar, se resecará el tumor y los conductos afectos, respetando la areola, que sólo en casos de grave desestructuración será necesario extirpar. La tumorectomía se recomienda que sea amplia, es decir, rodeada de márgenes sanos. Es pues, una lesión benigna no considerada como premaligna, aunque sí puede asociarse con carcinoma.

Figura 16.2. Telorragia en adenoma de pezón.

EL PAPILOMA INTRADUCTAL Se trata de una excrecencia papilar que crece en el interior de un conducto galactóforo. Tiene un eje conjuntivo vascular en forma de árbol, tapizado por células epiteliales y mioepiteliales. En su crecimiento puede ocasionar hemo151

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rragia por rotura de alguno de sus vasos, lo cual daría lugar a una telorrea sanguinolenta o serosanguinolenta, que en la mayoría los casos es espontánea, unilateral y uniorificial. Puede también, en su crecimiento, producir una obstrucción del conducto, con ectasia y dilatación del mismo, que a veces puede acompañarse de infección. Papiloma y obstrucción con ectasia van a ser los motivos que originen un tumor palpable, de forma ovalada, que suele situarse en las inmediaciones de la areola. El tamaño dependerá no sólo de estos factores descritos sino de la fibrosis circundante que la infección puede originar. La citología de la telorrea recogida es lógicamente de características benignas. La edad de aparición puede ser diversa, aunque con más frecuencia incide en los 40 y 50 años. El diagnóstico se basa en la recogida de datos por la anamnesis y la exploración de la clínica expuesta y, posteriormente contrastada nuestra sospecha con la mamografía y la ecografía, que puede localizarnos el lugar de la obstrucción y las características de la ectasia ductal. Tiene un valor especialmente importante la galactografía (Figura 16.3), que nos mostrará unas veces la imagen nítida del papiloma y otras simplemente el stop y la amputación que se produce por este al obstruir el conducto. Estas pruebas no sólo son útiles para el diagnóstico, sino que además ayudarán al cirujano a plantear la táctica quirúrgica a seguir en la intervención a realizar. En la intervención quirúrgica, se trata de encontrar el poro con la telorragia mediante expresión del contorno de la areola. Seguidamente a través de este poro, se canalizará el conducto, pudiéndose usar colorantes como el azul de metileno para hacerlo más evidente a la disección posterior. A continuación se practica una incisión periareolar y se aborda la zona a resecar. En los casos en que no exista ectasia, somos partidarios de hacer la operación de Babcoc, extirpando simplemente el conducto y toda la tumoración fibrosa con el papiloma en su interior; sin embargo, cuando hay ectasia importante y dilatación de conductos aguas arriba de la localización del tumor, somos partidarios de ha-

Figura 16.3. Papiloma intracanalicular. 152

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PATOLOGÍA TUMORAL BENIGNA DEL PEZÓN Y DEL SISTEMA DUCTAL PRINCIPAL

cer la operación de Nogués, que extirpa el conducto afecto y todo el lobulillo en el que drena el mismo, en cuyo interior queda el papiloma y todas las ramas terminales y ectásicas del conducto.

PAPILOMATOSIS MÚLTIPLE Se caracteriza por la aparición de múltiples excrecencias papilomatosas de diferentes tamaños, situadas en las ramas de los conductos galactóforos principales, con una extensión que varía notablemente de unos casos a otros. Se da en mujeres con una edad media de 38 años, en un 25% puede ser bilateral y, si no se extirpan todos los conductos en su totalidad, la lesión puede recidivar. Algunos autores consideran esta afección como precancerosa, que podría transformarse en una neoformación maligna hasta en un 30% de los casos. A la palpación se suele encontrar una tumoración más o menos extensa, mal delimitada y con una superficie rugosa o polinodular. Puede dar telorrea serosa, hemática o mixta, y se asocia con frecuencia con lesiones fibroquísticas. La papilomatosis se Desde el punto de vista anatomopatológico, coexiste con considera una enfermezonas fibrosas, adenósicas y fibroquísticas, siendo frecuentes dad precancerosa, y en su las metaplasias con células apocrinas situadas entre las célumanejo deben tratar de las propias del conducto, y que serían las causantes sobre el resecarse todos los condesarrollo del cáncer papilar apocrino, carcinoma con relativo ductos terminales afectabuen pronóstico por su lenta evolución. A veces es difícil el dos, sin deterioro estético diagnóstico de estas lesiones por la gran distorsión y deforni volumétrico de la mamación celular originada por la fibrosis. ma afecta El diagnóstico de sospecha se hace fundamentalmente tras la aparición de telorrea y, en la exploración, el hallazgo

Figura 16.4. Galactografía. Papilomatosis. 153

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de la induración mamaria ya descrita. Es fundamental la práctica de la galactografía, en la que se demuestre la aparición de múltiples papilomas de distintos tamaños en las ramas de los conductos (Figura 16.4). Dicha prueba es fundamental a la hora de intervenir a la paciente, habida cuenta que nos orientará sobre las tácticas y técnicas quirúrgicas que debemos realizar y que tendrán por objeto extirpar ampliamente todas estas lesiones, sin dejarnos restos de las mismas. Para ello, después de la tinción con azul de metileno de los conductos galactóforos, realizaremos una extirpación tipo lobectomía o cuadrantectomía que nos permitirá llevarnos todos los árboles galactofóricos dañados, incluso con un margen de tejido sano. En general, constituyen operaciones difíciles y meticulosas, que requieren gran experiencia por parte cirujano que la realiza. En ocasiones, la extensión de la enfermedad puede obligar a realizar cirugías más radicales (mastectomías), para las que se pueden considerar distintas técnicas de reconstrucción inmediata.

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• CAPÍTULO 17 •

Mastitis A. Piñero Madrona, P. J. Galindo Fernández, P. Parrilla Paricio

Introducción Concepto y clasificación Mastitis del neonato Mastitis de la lactancia Clínica Diagnóstico Tratamiento Mastitis fuera de la lactancia Mastitis necrotizante Mastitis crónicas específicas Mastitis tuberculosa Mastitis sifilítica Mastitis actinomicótica

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INTRODUCCIÓN

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a afectación de la glándula mamaria por un proceso inflamatorio-infeccioso ha sido clásicamente un motivo frecuente de consulta y, a pesar de haber disminuido su frecuencia en nuestro medio en relación a épocas pasadas, la mastitis continúa siendo un problema importanLa importancia de las te en países en vías de desarrollo. Su importancia radica, fundamentalmente, en que la sospemastitis radica en su frecha clínica y el adecuado tratamiento en fases tempranas percuencia, su buena resolución ante un temprano y miten resolver el problema sin secuelas asociadas, mientras adecuado tratamiento y que el retraso diagnóstico suele conllevar una morbilidad y un en diferenciarlas del car- consumo de recursos no desdeñables. Además, el diagnóstico cinoma inflamatorio de la diferencial con procesos malignos particularmente agresivos, como es el caso de carcinoma inflamatorio, obliga a un ademama cuado conocimiento y manejo de esta patología.

CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN Se define la mastitis como la inflamación de la glándula mamaria. Concretamente, y en su sentido más estricto, se refiere a la afectación inflamatorio-infecciosa del parénquima mamario, lo que en la práctica clínica nunca se produce de forma aislada, y se manifiesta con la afectación de este y también del estroma y el recubrimiento cutáneo adyacente. Nos centraremos en las mastitis propiamente, excluyendo las infecciones de piel y anejos cutáneos propias de la mama o derivadas de complicaciones sobre alteraciones de la misma, como infecciones de quistes dérmicos o hidrosadenitis. Tampoco se desarrolla el estudio de cuadros inflamatorios crónicos (galactoforitis crónica recidivante), objetivo de otro capítulo de esta guía. Académicamente, de forma clásica, se han clasificado de múltiples maneras, dividiéndolas en agudas y crónicas, relacionadas o no con la lactancia, dependiendo de su distancia al complejo areola-pezón, etc. A efectos didácticos, en este capítulo, desarrollaremos la descripción de los siguientes cuadros clínicos y su manejo: – Mastitis del neonato. – Mastitis de la lactancia. – Mastitis fuera de la lactancia. – Mastitis necrotizante. – Mastitis específicas.

MASTITIS DEL NEONATO Es la inflamación secundaria a la infección de la glándula mamaria en el recién nacido, sobre todo en las primeras semanas de vida. Se debe a la conta156

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minación generalmente por Staphylococcus aureus y, en ocasiones, Escherichia coli. Debe recordarse que hasta en un 60% de los recién nacidos puede verse un agrandamiento del botón mamario en las primeras dos semanas de vida, generalmente reversible, ocasionado por la pérdida de la influencia de las hormonas maternas y placentarias. Esta deprivación hormonal a la que se somete el tejido mamario tras el nacimiento, además de aumento del tamaño glandular, puede llegar a producir secreción (la llamada “leche de brujas”), lo que hace obligado el diagnóstico diferencial con la mastitis, y no confundir esta secreción temporal y autolimitada con una supuración. La mastitis, que es mucho más rara, se acompañará de signos inflamatorios evidentes. En el manejo debe advertirse a la madre que evite la manipulación (expresión) del pezón en caso de darse secreción láctea y que extreme las medidas higiénicas. Una vez diagnosticada, debe tratarse con antibióticos (amoxicilinaclavulánico o eritromicina en alérgicos a penicilina) y sólo en el infrecuente caso de encontrar una colección establecida (absceso), debe considerarse el drenaje del mismo y siempre a través de incisiones lejanas al complejo areola-pezón y al parénquima, ya que la manipulación, incisión o desbridamiento en estas regiones y a estas edades pueden tener repercusión en el adecuado desarrollo de la mama posteriormente.

MASTITIS DE LA LACTANCIA Constituye la forma más frecuente de mastitis. Es la que se produce como consecuencia de la contaminación del parénquima mamario por bacterias a través del gesto de la succión por parte del neonato. La forma de llegada de los gérmenes a la glándula es funLa mastitis de la lacdamentalmente intraductal, a través de la luz de los conductos galactóforos, aunque también es posible que lo alcancen por tancia o puerperal es la contaminación a través de las grietas que pueden llegar a proforma más frecuente y ducirse en areola y pezón durante la lactancia (vía interstisu mecanismo de contacial). minación suele ser intraUn mecanismo excepcional hoy, pero más frecuente en époductal cas pasadas, es la llegada al parénquima por vía hemática, desde un foco distante, en el marco de una sepsis puerperal. Los gérmenes más frecuentemente aislados son Staphylococcus (sobre todo S. areus, aunque también S. epidermidis) y algunas especies de Streptococcus.

Clínica Se caracteriza por signos inflamatorios (tumor, calor, rubor y dolor) en un área más o menos extensa de la mama. Con la evolución del cuadro es posible que se objetive también la fluctuación como signo de la existencia de un abs157

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ceso (Figura 17.1), aunque en procesos que afecten a planos parenquimatosos muy posteriores puede ser difícil evidenciar clínicamente la existencia de tal colección. Suele ser frecuente la presencia de fiebre y no es rara la detección de adenopatías axilares a la palpación. En relación con la afectación general por el cuadro infeccioso, se ha descrito que la infección producida por el Staphylococcus se relaciona más frecuentemente con cuadros locales, que acaban dando absceso en su evolución, mientras que la que ocasionan distintas especies de Streptococcus suelen asociar afectación sistémica y signos generales.

Diagnóstico Es fundamentalmente clínico. Como exploraciones complementarias de utilidad se debe destacar la ecografía, dirigida a descartar la existencia de colecciones que pueden ser susceptibles de tratamiento invasivo, mediante su punción-evacuación. Las distintas determinaciones analíticas sólo evidencian signos inflamatorios inespecíficos (leucocitosis). Como se comenta en el capítulo correspondiente, debe realizarse el diagnóstico diferencial con el carcinoma inflamatorio primario y secundario de la ma-

Figura 17.1. Evolución a absceso de mastitis en cuadrante infero-interno de mama izquierda. 158

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ma. En el caso del secundario a un carcinoma localmente avanzado es típica la descripción de una tumoración previa al desarrollo del proceso inflamatorio. En ambos casos, la evolución tras instaurar el tratamiento adecuado para la mastitis es un dato fundamental, obligando a la realización de biopsia diagnóstica en caso de no objetivarse mejoría después de 7 a 10 días de iniciado el tratamiento.

Tratamiento Su manejo dependerá de la evolución del cuadro. Así, en las fases de flemón, sin colección evidente, se debe instaurar tratamiento antibiótico y antiinflamatorio, junto a la aplicación de medidas físicas contra la inflamación, como el frío local. Los antibióticos inicialmente se pautarán de forma empírica, dirigidos a cubrir los gérmenes citados como más frecuentemente involucrados. Se comenzará utilizando fármacos de amplio espectro por vía oral, como amoxicilinaclavulánico o cloxacilina, asociando un anaerobicida (metronidazol) en casos de pacientes inmunocomprometidos. En el caso de alergia a penicilina se usará eritromicina asociada o no a clindamicina. Si existe colección evidente (absceso) es preceptivo realiEl drenaje del absceso zar su drenaje. En colecciones profundas, con pocos signos mamario se debe realizar, inflamatorios superficiales y de tamaño pequeño, puede trabajo anestesia local o getarse de realizar su punción-evacuación percutánea y contineral, usando incisiones nuar con el tratamiento antibiótico y antiinflamatorio. En arqueadas paralelas a la casos de abscesos de tamaño mayor, con signos cutáneos inareola, que se deben reaflamatorios o abombamiento evidente, se debe realizar un lizar en la zona de mayor drenaje quirúrgico, bajo anestesia local o general (depenfluctuación y, a ser posidiendo de la extensión), usando incisiones arqueadas parable, en la porción más delelas a la areola, que se deben realizar en la zona de mayor fluctuación y, a ser posible, en la porción más declive de la clive de la cavidad cavidad. Debe realizarse un amplio y adecuado desbridamiento, dejando preparada la herida para curas y cierre diferido, usando en ocasiones un drenaje tipo Penrose para dirigir la cicatrización y permitir el drenaje de la cavidad. Tanto en el drenaje percutáneo como en el quirúrgico es fundamental la toma de muestra para realizar cultivo y antibiograma, que nos permita un ajuste del tratamiento antibiótico específico de los gérmenes causantes, que puede coincidir o no con la cobertura del tratamiento antibiótico empírico inicial. Un aspecto controvertido del manejo de estas pacientes es la necesidad o no de interrumpir la lactancia. Parece que mantenerla puede ser incluso beneficioso, propiciando una respuesta al tratamiento más rápida. Sólo en casos de abscesos grandes, que precisan drenajes, o con supuraciones activas a través del pezón, está claro que debe indicarse la supresión de la lactancia, siquiera por medidas higiénicas básicas o por la incomodidad tanto para la madre como para el neonato. En este sentido hay que recordar que no debe indicarse la 159

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administración de tetraciclinas, cloranfenicol o quinolonas para el tratamiento de las mastitis, ya que tienen una eliminación significativa por la leche y pueden llegar al niño.

MASTITIS FUERA DE LA LACTANCIA Es mucho más infrecuente y pueden distinguirse diversos procesos dentro de este grupo: – De un lado las galactoforitis crónicas periareolares recidivantes, cuadro clínico con unas características patogénicas y de manejo muy definidas y que se desarrolla en el siguiente capítulo de esta guía. – De otro, las mastitis no puerperales que pueden verse en mujeres con algún tipo de compromiso inmunológico, del tipo de la diabetes, el tratamiento crónico con corticoides, quimioterapia, tratamiento inmunosupresor postrasplante, etc. En estas mastitis suelen asociarse gérmenes aerobios y anaerobios, por lo que la realización de cultivos y antibiogramas tiene, si cabe, mayor importancia. La clínica no difiere en gran medida de la descrita para la mastitis puerperal y, como en ella, el tratamiento debe dirigirse a la adecuada cobertura antibiótica, drenajes y curas, sin las consideraciones específicas de la lactancia. Por último, como procesos emergentes recientemente existen cuadros infecciosos secundarios a la manipulación y colocación de elementos extraños en el pezón (piercings). Se ven en mujeres más jóvenes que los dos grupos anteriores y, en este caso, también puede verse en hombres. Suelen deberse a contaminación por flora cutánea o flora mixta por una inadecuada técnica o mala higiene. Clínicamente cursan como un cuadro de inflamación típica localizado en la zona manipulada. No suele tener problemas diagnósticos y su manejo suele ser adecuado con tratamiento antibiótico de amplio espectro y antiinflamatorios, aunque la evolución a producir un absceso puede requerir drenaje quirúrgico.

MASTITIS NECROTIZANTE Es un cuadro clínico muy raro y grave. Se ve en mujeres posmenopáusicas con algún factor de riesgo, como estar anticoaguladas, que propician la producción de un hematoma que se sobreinfecta. Además no es infrecuente que concurran otras circunstancias como la inmunodepresión. Como germen causante suele verse al Streptococcus (beta-hemolítico), aunque por lo general es una infección mixta con otras bacterias anaerobias. Las características clínicas de la mastitis necrotizante incluyen el proceso inflamatorio clásico, al que se añade la necrosis cutánea más o menos extensa y enfisema debido a la producción de gas por flora anaerobia asociada. El tratamiento implica una actitud agresiva, con drenajes y desbridamientos amplios y antibioticoterapia endovenosa. 160

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MASTITIS CRÓNICAS ESPECÍFICAS Se incluirán mastitis producidas por gérmenes específicos con cuadros clínicos y tratamientos especiales.

Mastitis tuberculosa Es la infección específica por Mycobacterium tuberculosis. Es infrecuente en los países desarrollados, pero no tan rara en países en vías de desarrollo. Generalmente se considera una lesión secundaria desde otro foco (pulmonar, linfático, de pared torácica,...), a pesar de considerarse a la mama un órgano resistente a la colonización por micobacterias por el torrente sanguíneo. La teoría más aceptada es la llegada por vía centrípeta desde los linfáticos, de forma retrógrada. Clínicamente suele presentarse como un tumor centromamario o del cuadrante súpero-externo, irregular, duro y difícil de diferenciar de un carcinoma de mama. Es rara la afectación bilateral (menos del 3% de los casos). En su evolución puede llegar a ulcerarse y manifestarse por supuración desde un absceso tuberculoso (caseum). Los signos inflamatorios pueden no ser evidentes ni constantes y pueden verse adenopatías muy evidentes y piel de naranja a menudo. En la actualidad, la mastitis tuberculosa se clasifica en tres variedades clínicas (nódulo-caseosa, diseminada y absceso), quedando como variedades de interés histórico las formas esclerosa, obliterante y miliar. El diagnóstico mamográfico es muy inespecífico, manifestándose por una masa de difícil diagnóstico diferencial respecto al cáncer de mama, con una buena correlación entre el tamaño mamográfico y clínico. La positividad del test de Mantoux sólo informa de que la paciente ha estado en contacto con el germen, pero no es específico para el diagnóstico de mastitis. Aunque la citopatología tras punción-aspiración puede hacerla sospechar (granulomas epiteloides, células gigantes de Langhans y agregados linfohistiocitarios), la corroboración de la sospecha clínica, para un adecuado diagnóstico diferencial, precisa de la biopsia y la toma de muestra y cultivo. Histológicamente es una forma de inflamación granulomatosa. El tratamiento se basa en terapia antituberculosa (2 meses de tratamiento intensivo con cuatro fármacos –etambutol, rifampicina, isoniacida y piracinamida– seguida de 4 meses con dos –isoniacida y rifampicina–). El tratamiento quirúrgico debe ser conservador para el drenaje de colecciones o toma de biopsias. Mastitis sifilítica Como en el caso de la anterior, es infrecuente en países desarrollados y constituye una infección de transmisión sexual del Treponema pallidum. La forma primaria (sífilis primaria) se diagnostica por pruebas reagínicas de laboratorio (RPR-CT). En el transcurso de 2 a 6 semanas, el chancro primario de la mama cicatriza y la enfermedad progresa a la sífilis secundaria. Esta fa161

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se ha sido agrupada en tres síndromes: un síndrome semejante a la gripe, con anemia y linfocitosis; un síndrome linfadenopático difuso; y un síndrome de erupción generalizada, con predilección por palmas y plantas, porción superior del tórax y mamas. Como manifestación cutánea temprana de la sífilis secundaria destaca la erupción macular o eritematosa en la glándula mamaria 6 a 8 semanas después de la exposición a la infección. El tratamiento es antibiótico con penicilina G benzatina (2,4 millones de unidades por vía intramuscular a la semana dos semanas consecutivas). En alérgicos a penicilina se administra tetraciclina, eritromicina o doxiciclina. La sífilis secundaria requiere un tratamiento similar. Debe hacerse notar la posibilidad de una reacción de Jarisch-Herxheimer o shock terapéutico a las 2 ó 4 horas de pautar la penicilina, con fiebre, cefaleas, artralgias y escalofríos y con aspecto edematoso y brillante de la erupción que afecta a tórax y mamas. No debe considerarse como una reacción alérgica a la penicilina. Mastitis actinomicótica Es un proceso infeccioso de la mama más infrecuente que los descritos. Se debe a una infección bacteriana granulomatosa crónica ocasionada por Actinomyces israelii. Este germen puede afectar a la mama de forma primaria o secundaria por extensión de la infección desde los pulmones a la pleura parietal a la parrilla costal y hacia el exterior. Clínicamente se caracteriza por un proceso inflamatorio crónico que desarrolla unos trayectos fistulosos múltiples, en los que se puede identificar una secreción caseosa de aspecto amarillo conocida como “gránulos de azufre”, patognomónica de esta entidad. El antibiótico más eficaz es la penicilina. En alérgicos se debe usar tetraciclina o eritromicina. En los casos refractarios a tratamiento antibiótico el manejo quirúrgico con drenaje y desbridamiento, asociado al tratamiento antibiótico.

BIBLIOGRAFÍA Bland KI. Trastornos inflamatorios, infecciosos y metabólicos de la glándula mamaria. En: Bland KI, Copeland EM III, editores. La mama. Manejo multidisciplinario de las enfermedades benignas y malignas. 2ª edición. Madrid: Editorial Panamericana SA.; 2000. p. 77-110. De la Cruz Vigo F, Martínez Pueyo JI. Patología infecciosa de la mama. En: Lombardía Prieto J, Rodríguez Prieto I, Carreira Gómez MC, editores. La mama paso a paso. Guía práctica en patología mamaria. Madrid: Ediciones Ergón S.A.; 2002. p. 199-206. Dixon JM, Bundred NJ. Management of disorders of the ductal system and infections. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osbrone CK, editors. Diseases of the Breast. 3rd edición. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2004. p. 47-62. Jacobs VR, Golombeck K, Jonat W, Kiechle M. Mastitis non puerperalis after nipple piercing: time to act. Int J Fertil Women Med 2003; 48: 226-31. Marchand DJ. Inflammation of the breast. Obstet Gynecol Clin Noth Am 2002; 29: 89-102. Tewari M, Shukla HS. Breast tuberculosis: diagnosis clinical features and management. Indian J Med Res 2005; 122: 103-10. 162

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• CAPÍTULO 18 •

Galactoforitis crónica supurativa recidivante P. Torné Poyatos, J. M. Hernández García

Introducción Incidencia Etiopatogenia Clínica Diagnóstico y diagnóstico diferencial Tratamiento Tratamiento de la ectasia ductal Tratamiento de la galactoforitis supurativa Tratamiento del absceso mamario Tratamiento de la fístula periareolar

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INTRODUCCIÓN

L

a galactoforitis crónica recidivante es un proceso inflamatorio que tiene una patogenia característica y constante; se origina en los conductos cercanos al pezón como consecuencia de la obstrucción y dilatación patológica de estos (ectasia ductal). La ectasia ductal ocasiona un sobrecrecimiento bacteriano y posterior infección supurativa, que tiende a ser evacuada por el pezón; cuando esta “vía” de evacuación se interrumpe, se La galactoforitis cróni- forma una colección infecciosa subareolar que al evacuar ca recidivante es un pro- espontáneamente a través de la piel unida al borde bermeceso inflamatorio que se llón de la areola, forma una fístula periareolar. Existen numerosas sinonimias derivadas, en parte, del origina en los conductos cercanos al pezón como desconocimiento evolutivo de la enfermedad, que origina consecuencia de la obs- términos confusos. Así son ejemplos la denominación como trucción y dilatación pa- enfermedad de Zuska, mastitis de la placa mamilar, fístula tológica de estos (ectasia mamilar, fístula de los conductos mamarios, secuencia de la enfermedad inflamatoria de la mama asociada a los conducductal) tos, etc. A nuestro juicio el término galactoforitis crónica recidivante y supurativa (GCRS) resume y define con bastante precisión la etiología, clínica y evolución de este proceso. Lo que, a su vez, es útil para planificar un tratamiento quirúrgico correcto.

INCIDENCIA Precisamente, la terminología abundante y confusa impide hacer una estimación exacta de cuál es la incidencia real de la galactoforitis crónica supurativa en la población. Un estudio aproximado señala que aproximadamente un 6% de la población femenina sufrirá este proceso en algún momento de su vida pero que sólo un 1,25% terminará con la formación de un absceso submamario y la aparición casi invariable de una fístula periareolar.

ETIOPATOGENIA El trastorno histológico fundamental es la sustitución del epitelio cilíndrico ductal normal en el tercio distal de los conductos galactóforos por un epitelio de tipo epidérmico plano, proceso conocido como metaplasia paEl trastorno histológico vimentosa. No se sabe con exactitud cuál es la causa de esta epidermifundamental es la sustituzación de los conductos galactóforos, si bien el déficit de vición del epitelio cilíndrico tamina A y el tabaquismo son los factores que cobran más ductal normal en el tercio fuerza etiológica, siendo la intensidad en el consumo de tabadistal de los conductos gaco directamente proporcional al desarrollo de la citada metalactóforos por un epitelio plasia pavimentosa. epidérmico plano (metaLa descamación y secreción del epitelio epidérmico origina plasia pavimentosa) una obstrucción recidivante y progresiva de los conductos ga164

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lactóforos que tiende a provocar una obstrucción del flujo. Esta obstrucción ocasiona un estancamiento y una dilatación patológica de los conductos galactóforos, fenómeno conocido como ectasia ductal. Progresivamente estos conductos se llegan a ocluir sobreviniendo una inflamación infecciosa en el seno del conducto que a la larga va a producir una inflamación supurativa de sus paredes con extensión al tejido mamario adyacente, proceso que se define como galactoforitis supurativa. Este proceso repetido de una forma crónica y recidivante puede ocasionar, hasta en un 20% de los casos, un absceso subareolar que de una forma espontánea tiende a drenar a través de la piel periareolar formando una fístula periareolar. En la Figura 18.1 exponemos la secuencia actualmente más aceptada de la enfermedad inflamatoria asociada a los conductos mamilares y su correlato histopatológico más prevalente y significativo. Para finalizar este apartado es preciso indicar que aunque tradicionalmente la umbilicación del pezón se ha relacionado con la aparición y posterior formación de la GCRS, actualmente no se considera una causa sino más bien una consecuencia patológica de la tracción ejercida por la inflamación crónica desde los conductos galactóforos.

CLÍNICA Desde un punto de vista genérico es útil resaltar que la GCRS es una enfermedad que suele afectar a mujeres jóvenes, de unos 35 años como media, siendo el único antecedente de interés el hábito de fumar (presente en un 75%).

Ectasia ductal

Dilatación de los conductos galactóforos. Metaplasia pavimentosa.

Galactoforitis supurativa

Abceso periareolar

FÍSTULA PERIAREOLAR

Infiltrado inflamatorio agudo ductal y periductal; a veces infiltrado con células plasmáticas. Destrucción parcial del epitelio ductal.

Necrosis tisular. Infiltrado polimorfo nuclear. A veces infiltrado linfocitario.

Epitelio ductal revestido por tejido de granulación (trayecto fistuloso). Infiltrado inflamatorio periductal leve.

Figura 18.1. Secuencia temporal de la enfermedad inflamatoria asociada a los conductos y su correlato histopatológico. 165

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A la hora de describir la sintomatología de este proceso hay que tener en cuenta que este debe entenderse dentro de una secuencia evolutiva, deteniéndonos en cuatro puntos fundamentales y su correspondiente manifestación clínica: – Ectasia ductal: definimos la ectasia ductal como la dilatación patológica y parcial tanto en el grado como en el número de los conductos galactóforos. La dilatación suele ser asintomática en un 30% de los casos, sobre todo en fases precoces. En el resto de los casos la sintomatología por orden de frecuencia y en distintas combinaciones son: induración-masa subareolar (51%), retracción del pezón (48%) y derrame por el pezón (45%). La masa es de características no inflamatorias, de pequeño tamaño, localizada bajo la areola y dolorosa a la palpación. Suele acompañarse de algún grado de retracción y secreción por el pezón (Figura 18.2) bien espontánea o al presionar sobre este (signo del “dedo y el pulgar”), (Figura 18.3). El derrame con frecuencia es único (sale por un solo orifico del pezón), de coloración serosa o verdosa y con una evolución crónica y recidivante. – Galactoforitis supurativa: un 20% de las pacientes en la fase anterior evolucionan hacia la fase de galactoforitis supurativa. A los síntomas anteriores hay que sumar la aparición de dolor mamario. Este dolor es crónico y recidivante, pero no cíclico, de características urentes (“como quemante”), localizado peri- o subareolar y desencadenado cuando se presiona sobre la placa mamilar. El derrame por el pezón suele ser espontáneo en esta fase y de características purulentas (Figura 18.4).

La GCRS es una enfermedad que suele afectar a mujeres jóvenes, de unos 35 años como media siendo el único antecedente de interés el hábito de fumar (presente en un 75%)

Figura 18.2. Secreción serosa por el pezón con umbilicación parcial de este. 166

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Figura 18.3. Prueba del dedo y el pulgar. Secreción por el pezón al presionar una pequeña masa subareolar correspondiente a un conducto galactóforo dilatado.

Figura 18.4. Secreción purulenta por el pezón en paciente con galactoforitis supurativa.

– Absceso mamario subareolar: esta lesión es considerada una fase más dentro de la evolución de la GCRS y su incidencia se calcula en torno al 10%. La clínica combina la aparición de los signos locales típicos (tumoración, enrojecimiento y dolor a la palpación) junto a la aparición de fiebre y malestar general que, en algunos casos, puede llevar a la aparición de un cua167

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dro de shock séptico. El absceso, de no tratarse, puede evolucionar hacia el drenaje espontáneo a través del pezón o a través de la piel periareolar con la consecutiva formación de una fístula periareolar. – Fístula periareolar: el absceso peri- o subareolar evoluciona casi de una manera invariable hacia la formación La secuencia patogénide una fístula periareolar. Esta lesión se caracteriza por ca y clínica que va desde la presencia de un orificio fistuloso en el borde bermela ectasia a la formación llón areolar; casi siempre se asocia a algún grado de umde fístula periareolar no bilicación del pezón (Figura 18.5). Con anestesia local es homogénea ni se sucesuele ser factible la canalización del trayecto fistuloso de obligatoriamente en en la mayoría de los casos (Figura 18.6); con frecuencia todos los casos existen signos de intervenciones efectuadas con anterioridad (Figura 18.7). Debe señalarse en este punto que, la secuencia descrita (ectasia ductal-galactoforitis-absceso-fístula) no es homogénea ni se sucede obligatoriamente en todos los casos.

DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico de la GCSR es fundamentalmente clínico. El conocimiento evolutivo de la enfermedad es indispensable y la realización de pruebas complementarias debe adaptarse a la fase de la enfermedad en curso y al diagnóstico diferencial que pueda presentarse en cada momento: – Fase de ectasia ductal. De una forma invariable se hallan presentes en mayor o menor grado la inversión del pezón, masa o induración subareolar y derrame por el pezón.

Figura 18.5. Fístula periareolar con umbilicación del pezón. 168

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Figura 18.6. Canalización del trayecto fistuloso entre orifico y pezón.

Figura 18.7. Fístula periareolar: además de la umbilicación total del pezón pueden observarse signos de intervenciones anteriores.

El estudio radiológico comienza por una mamografía con objeto de descartar otras lesiones asociadas con la sintomatología antes referida (por ejemplo, un carcinoma), realizando una biopsia diagnóstica cuando haya duda sobre la benignidad de la masa o induración subareolar. Una vez descartadas otras lesiones, la mamografía debe ser seguida por la realización de una ecografía en la que es posible ver una dilatación “ho169

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mogénea” de los conductos galactóforos; al igual que en el caso anterior puede ser muy eficaz para realizar punciones dirigidas con objeto de hacer el estudio anatomopatológico que el diagnóstico diferencial precise. La galactografía puede La galactografía apoya el diagnóstico al poder visualiser una prueba de enorme zar la dilatación más o menos uniforme de varios conutilidad, pero requiere la ductos (típica de la ectasia ductal), prestando especial presencia de personal esatención a las imágenes de detención “brusca” que nos pecializado para su realiharían sospechar la presencia de un carcinoma o más zación e interpretación y frecuentemente un papiloma intraductal. Aunque la gaestá contraindicada en lactografía puede ser una prueba de enorme utilidad reaquellos casos en los que quiere la presencia de personal especializado para su existe una secreción inrealización e interpretación y está contraindicada en fecciosa y activa por el aquellos casos en los que existe una secreción infecpezón ciosa y activa por el pezón. En el caso de que exista clínica de derrame, pero este no sea espontáneo, debe provocarse exprimiendo la región areolar, comprimiendo en aquella zona donde exista la induración subareolar (Figura 18.3). Suele tratarse de un derrame único, unilateral y de coloración amarillento-verdosa. El diagnóstico diferencial debe plantearse, sobre todo, con el papiloma intraductal y el carcinoma intraductal o ductal infiltrante. En estos últimos, el derrame es espontáneo y de coloración más sanguinolenta. En ese sentido es inexcusable el estudio citológico del derrame y actualmente la detección del gen C-erb ha ayudado a diagnosticar algunos caso de carcinoma ductal. Las secreciones por el pezón no son estériles y es necesario el estudio bacteriológico del derrame realizando un cultivo y antibiograma para la posterior instauración del tratamiento antibiótico oportuno. – Fase de galactorotitis. Debe sospecharse el cuadro clínico cuando, una paciente joven y fumadora con inversión del pezón padece un cuadro de mastalgia no cíclica acompañado de induración subareolar y derrame purulento por el pezón. Las pruebas de imagen, al igual que en la fase anterior, no aportan datos específicos y su utilidad radica en el diagnóstico de otro tipo de lesiones (son de especial relevancia las de tipo neoplásico) con la posibilidad de realizar punciones dirigidas para la realización de estudios citológicos y bacteriológicos. Es muy importante el estudio bacteriológico del derrame con la obtención de un cultivo y antibiograma. En la fase inflamatoria, – Fase de la galactoforitis supurativa-absceso. En esta supurativa y de absceso fase es importante el diagnóstico diferencial con otros debe realizarse el diagnósdos tipos de lesiones inflamatorias de la mama que tico diferencial con otros afectan al tejido celular subcutáneo y piel. El diagnóstipos de mastitis y, sobre tico diferencial con el absceso mamario periférico agutodo, con el carcinoma do, característico de la mastitis puerperal (ver capítulo inflamatorio de la mama 17), lo resumimos en la Tabla 18.1. 170

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TABLA 18.1

DIFERENCIAS ENTRE EL ABSCESO MAMARIO AGUDO Y EL ABSCESO SUBAREOLAR AGUDO

Absceso mamario agudo (mastitis de la lactación)

Absceso mamario asociado con ectasia ductal

Edad

< 40 años.

Media 34 años.

Etiología

En relación con la lactancia o puerperio.

Ectasia ductal.

Localización mama

Excéntrica al complejo areola pezón.

Borde periareolar.

Microorganismos

Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus. Bacteriodes. Estreptococos aerobios y anaerobios.

Evolución

Favorable tras el tratamiento.

Crónica y recidivante. Asociado a fístula periareolar.

La otra lesión con la que hay que establecer el diagnóstico diferencial es con el carcinoma inflamatorio de mama, para lo que es absolutamente necesario una biopsia de la piel adyacente a la lesión inflamatoria (punch cutáneo) ya que la infiltración de los linfáticos de la dermis es patognomónica de este tipo de carcinoma. – Fase de fístula periareolar. De una manera casi invariable, la formación de un absceso subarerolar lleva acompañada la formación subsiguiente de una fístula periareolar. El diagnóstico se hace por la simple inspección y se confirma por la canalización del trayecto cuyo recorrido va desde el borde bermellón de la areola hasta la desembocadura papilar de los conductos galactóforos (Figuras 18.5, 18.6 y 18.7). Es muy importante el diagnóstico diferencial con otras enfermedades que cursan con abscesos recidivantes y trayectos alrededor del pezón y la areola; de entre ellas la más importante es la hidradenitis supurada del pezón. Esta infección se origina en las glándulas apocrinas de la areola (glándulas de Montgomery) que se visualizan como pequeñas prominencias en la superficie de la areola, suelen coexistir varias inflamaciones a la vez y los trayectos fistulosos son en realidad pseudotrayectos que no comunican con el pezón por el que no sale derrame y raramente está umbilicado.

TRATAMIENTO El tratamiento correcto de la GCRS requiere el conocimiento de la fase evolutiva en la que se encuentra la enfermedad y es necesario saber que no necesariamente una fase lleva a la otra de una manera invariable, sino que existen situaciones en las que el tratamiento etiológico y farmacológico consiguen limitar y hacer desaparecer la sintomatología. 171

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Tratamiento de la ectasia ductal Dada la relación etiológica con el consumo de tabaco es importante insistir en la deshabituación. Otros tratamientos, como el uso de derivados de la vitamina A y productos hormonales, deben demostrar su eficacia. La indicación fundamental del tratamiento durante esta fase es la presencia de un derrame por el pezón a la que suele acompañar casi siempre cierto grado de retracción. Con frecuencia el estudio bacteriológico del derrame es positivo por lo que el tratamiento debe ser, por tanto, antimicrobiano; si existe una alta sospecha clínica mientras esperamos el resultado del cultivo podemos realizar una cobertura empleando una cefalosporina de tercera generación junto a un anaerobicida. Son siempre recomendables las medidas higiénicas locales utilizando algún antiséptico cutáneo no irritativo ya que los gérmenes aislados en la secreción son similares a los aislados en la piel contigua al pezón y la areola. Referente al tratamiento quirúrgico es necesario tener en cuenta que sólo un 20% de las pacientes con ectasia ductal evolucionarán hacia la fase de galactoforitis supurativa, por lo que creemos indicado que el tratamiento quirúrgico debe realizarse sólo en aquellos casos de existencia de un derrame de cuantioso y continuo. La técnica quirúrgica más empleada es la canalización mediante una sonda de “conducto lagrimal” del conducto o conductos galactóforos dilatados y su extirpación completa. Técnicas más agresivas como la galactoforectomía total deben indicarse cuando los tratamientos anteriores han fracasado y el derrame infeccioso persiste de una manera crónica y recidivante. Si existe inversión del pezón deben asociarse técnicas de eversión que más adelante detallaremos. Tratamiento de la galactoforitis supurativa El tratamiento durante esta fase es muy similar al anterior desde el punto de vista antimicrobiano, siendo necesario añadir fármacos de actividad analgésica y antiinflamatoria dado la prevalencia del dolor en este periodo. No deben emplearse compuestos de tipo hormonal para el tratamiento del dolor porque este es de naturaleza inflamatoria. El tratamiento quirúrgico se reserva para aquellos casos muy sintomáticos y consiste básicamente en realizar una galactoforectomía parcial o total ya que, por definición, son varios los conductos galactóforos afectados. Esta técnica es eficaz en el control de la sintomatología y de igual manera es muy útil cuando existan dudas sobre el diagnóstico diferencial pero tiene el inconveniente, en ocasiones, de provocar trastornos anestésicos e isquémicos en el pezón (con la subsiguiente necrosis) y problemas estéticos asociados al hundimiento del complejo areola pezón. Tratamiento del absceso mamario En fase temprana el absceso debe tratarse con antibióticos y antiinflamatorios; es aconsejable el empleo de una cefalosporina de última generación jun172

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to a un anaerobicida. Normalmente son necesarios unos 15 ó 20 días para conseguir que el absceso madure y pase a la siguiente fase (aunque en un 3% de los casos el tratamiento antibiótico consigue la curación). Durante la fase fluctuante el tratamiento es la incisión y drenaje, aconsejamos además del estudio bacteriológico del pus, extirpar una pequeña cuña de tejido cutáneo con objeto de descartar la coexistencia de un carcinoma de tipo inflamatorio. No es necesario añadir ningún gesto quirúrgico más pues la inflamación impide disecar con precisión el o los conductos galactóforos causantes de la infección y el intento de realizar una resección “a ciegas” sólo añade morbilidad y aparición de nuevas fístulas de causa yatrógena Es conveniente continuar al menos durante 10 ó 15 días con el tratamiento antibiótico prescrito pues hay que recordar que el absceso es la consecuencia de un proceso infeccioso cuyo origen inicial está en la ectasia e inflamación crónica y recidivante de los conductos galactóforos. El drenaje mediante aspiración con aguja gruesa es una alternativa que suele emplearse por vía ambulatoria en casos seleccionados.

Tratamiento de la fístula periareolar El tratamiento quirúrgico del absceso subareolar es en la mayoría de los casos una medida necesaria pero temporal. Normalmente tras un periodo de tiempo que oscila entre 4 y 6 semanas suele aparecer una fístula periareolar que, de no tratarse correctamente, va a llevar a la aparición de nuevos abscesos conformando de esta manera un ciclo vicioso. Por tanto, la indicación del tratamiento quirúrgico precoz de la fístula periareolar es clara y su técnica, que puede realizarse por vía ambulatoria, debe englobar los siguientes apartados: – Canalización correcta del trayecto fistuloso empleando la sonda adecuada (Figura 18.6). – Extirpación del orificio y trayecto fistuloso englobando el tejido inflamatorio adyacente. En este apartado se suele indicar la extirpación concomitante del o de los conductos galactóforos afectados. En la práctica esto suele ser muy difícil, ya que suelen estar englobados o formando parte del tejido de granulación que forma el trayecto fistuloso (Figura 18.8). – Apertura del pezón y extirpación del trayecto fistuloso contenido en él. – Una vez realizada la fistulectomía completa, y extirpado el tejido inflamatorio adyacente, se pasa a la fase de reconstrucción. Es recomendable comenzar por la eversión del pezón utilizando una sutura en jareta y aproximando los bordes con sutura reabsorbible de 4/0 (Figura 18.9). – El trayecto fistuloso nunca se cierra en su totalidad, sino que aproximamos los bordes mediante sutura reabsorbible de 3/0 ó 4/0. El extremo distal de la fístula queda abierto dejando una mecha de gasa impregnada en pomada antiséptica hasta su cierre por segunda intención (Figura 18.10). 173

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Figura 18.8. Fistulectomía englobando en un solo bloque la fístula y el tejido de granulación circundante.

Figura 18.9. Eversión del pezón, aproximación de bordes y cierre por segunda intención. 174

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Figura 18.10. Drenaje con tira de gasa impregnada en solución antiséptica.

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Condición fibroquística A. Sierra García, F. E. Fernández Ferrero

Concepto Frecuencia Etapas evolutivas Etiología Clínica Anatomía patológica Metodología diagnóstica Tratamiento Tratamiento médico Tratamiento quirúrgico

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CONCEPTO

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e conoce como condición fibroquística a una entidad anatomoclínica mamaria caracterizada por un conjunto de alteraciones proliferativas e involutivas, que afectan tanto al estroma como al epitelio. Es también conocida esta afección como enfermedad adenósica, enfermedad quística, mastopatía fibroquística, mastopatía hormonal, displasia epitelial, enfermedad de Reclus, enfermedad fibroquística, etc. La alteración de la arquitectura del lobulillo está originada fundamentalmente por un desorden hormonal, por lo que se considera, a la vez, una condición cíclica, relacionada directamente con el periodo menstrual (siendo su clínica más evidente en la segunda etapa) y una condición evolutiva de la mama, pues se desarrolla por etapas, afectando a ambas mamas. En ningún caso debe considerarse una enfermedad premaligna ni un factor de riesgo para desarrollar malignidad por lo que, junto a su gran frecuencia clínica, hace más indicado hablar de “condición” o “cambio” que de “enfermedad”.

FRECUENCIA La condición fibroquística es la entidad anatomoclínica más frecuente en Patología Mamaria. De ahí su importancia y también porque las enfermedades de las que se debe diferenciar en su curso evolutivo constituyen una preocupación para el médico y la paciente

Sin duda alguna, la condición fibroquística es la entidad anatomoclínica más frecuente en Patología Mamaria. De ahí su importancia y también porque las enfermedades de las que se debe diferenciar en su curso evolutivo constituyen una preocupación para el médico y la paciente. Es esta una afección que se inicia y se desarrolla durante el periodo fértil de la mujer, encontrándose después de la menopausia sólo lesiones anteriores que han seguido evolucionando. Constituye por sí misma el 70% de las enfermedades benignas de la mama.

ETAPAS EVOLUTIVAS La etapa deficitaria u hormonal es la mastodinia dolorosa. Se debe a una deficiente arquitectura estructural del lobulillo, originado por un trastorno hormonal, con una alteración del cociente estrógeno-progesterona, causada por un exceso de los estrógenos o lo que es mucho más frecuente, por un déficit de progesterona. Aparece entre los 15 y 30 años, afectando a ambas mamas, con mayor incidencia en los cuadrantes supero-externos. La etapa proliferativa está originada por una hiperplasia, que da lugar a las lesiones adenósicas, sólidas, endurecidas y con aspecto tumoral. Suele aparecer entre los 30 y 40 años. La etapa involutiva, que aparece ya a partir de los 40 años en adelante, se caracteriza por la aparición de quistes que se producen por involución de las an178

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teriores lesiones o bien por la obstrucción de los conductos, que daría lugar a la dilatación de estos y los acinos, y que muchas veces confluirían entre ellos, dando lugar a pequeños quistes o bien a quistes de gran tamaño.

ETIOLOGÍA La alteración dishormonal sería, en primera instancia, el La alteración dishoragente que actuaría sobre el lobulillo. Esta influencia hormonal sería, en primera monal es pues primordial en el desarrollo de estas lesiones. instancia, el agente que Como hemos dicho anteriormente, sería la disminución de actuaría sobre el lobulillo. los niveles de progesterona la principal causa, aunque no Esta influencia hormonal podemos olvidar que otras causas también pueden aparecer es pues primordial en el o sumarse a la alteración hormonal. Así, existen agentes desarrollo de estas lesioconstitucionales y hereditarios, y desde el punto de vista nes exógeno, se sabe que el café, el tabaco, las dietas ricas en grasa y las metilxantinas serían factores influyentes en el desarrollo y aparición de esta afección. También la hiperprolactinemia, muchas veces causada por emociones, ansiedad y estrés, tendría que ver con la hipoprogesteronemia, que haría que el hiperestrogenismo sin oposición actuara sobre el lobulillo. Todos estos factores, además, actuarían sobre un epitelio y un estroma más o menos predispuesto (componente genético).

CLÍNICA La sintomatología de estas afecciones es muy variada y heterogénea, tanto en su intensidad como en su forma de manifestación. Generalmente, la clínica se incrementa en la fase premenstrual y disminuye la intensidad de los síntomas, con la llegada del periodo, siendo la fase posmenstrual la más liviana en lo que a los síntomas dolorosos se refiere. Los síntomas suelen consistir en dolor y tensión mamaria, que a veces es muy viva, sobre todo en mujeres muy jóvenes. Afecta a ambas mamas y sobre todo se localiza en los cuadrantes supero-externos. La edad también tiene que ver con la sintomatología displásica, ya que al ser una enfermedad evolutiva, en las primeras etapas los síntomas álgicos e inflamatorios son más típicos, afectando a edades muy tempranas (a partir de los quince años). Por el contrario, las formas induradas y nodulares son más frecuentes en mujeres mayores y, por lo general, aparecen a partir de los treinta años. Podemos resumir la clínica en los siguientes síntomas y signos: – El dolor. La llamada mastodinia o mastalgia, mastodinia premenstrual, cíclica o funcional. Localizada en los cuadrantes súpero-externos de ambas mamas, puede a veces llegar a adquirir gran intensidad en los días que preceden a la menstruación, cediendo drásticamente con la llegada de esta. A veces va acompañada con procesos inflamatorios. 179

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– La ingurgitación mamaria. Esta, aunque tiene mayor incidencia en los cuadrantes súpero-externos, puede afectar al resto de la mama. Suele ser bilateral y origina una hiperestesia de la piel y también suele darse en edades tempranas. – La induración o empastamiento. Aparece en idénticas localizaciones y generalmente es consecuencia de las lesiones fibróticas que existen en estas afecciones. – La placa rugosa, de perdigones o de guisantes, es una placa de forma ovalada, que se sitúa en el cuadrante supero-externo y cola de la mama, en la que los síntomas álgicos suelen ser muy leves y sin embargo, la aparición a la palpación es evidente. Suelen coincidir con las lesiones adenósicas y muy especialmente con las esclerosantes. – El tumor o nódulo aparecería en etapas avanzadas evolutivas y correspondería a nódulos fibrosos o quistes únicos a tensión y de aparente dureza. Suelen ser unilaterales, no teniendo que afectar necesariamente a ambas mamas, aunque pueden hacerlo, pero siempre en los dos cuadrantes supero-externos.

ANATOMÍA PATOLÓGICA Existen dos tipos de lesiones, las que afectan al estroma y las que afectan al parénquima. Lesiones – Alteraciones del estroma. Vienen definidas por un auanatomopatológicas: mento proliferativo fibroblástico, que da lugar a la fibroFibrosis y elastosis sis y a la elastosis. La esclerosis producida es la causa de Hiperplasia la dureza existente en algunas de las lesiones, pero tamMetaplasia apocrina bién la causa del angostamiento de los conductos y aciQuistes nos, que originará las dilataciones de los mismos y posteriormente las ectasias y los quistes. – Las alteraciones del parénquima. Vienen definidas por un aumento del número de las células epiteliales, que tapizan los conductos y acinos, inducidas por las alteraciones hormonales. Este aumento de la celularidad da lugar a la hiperplasia, que puede tener dos variantes. De una parte, la epiteliosis, es decir, el aumento y crecimiento de las células de los conductos hacia el interior de los mismos, produciendo estenosis y obstrucción, que también tendrán que ver en la aparición de las ectasias y de los quistes. De otra parte, la adenosis, que consiste en el crecimiento de las células de los conductos hacia fuera de los mismos, es decir hacia el estroma. Esta adenosis será: • Simple, si deriva de las células secretoras; • Esclerosante, si lo hace a partir de las células mioepiteliales, que en este caso se acompañará con gran producción de fibrosis, por el estímulo que estas células ejercen sobre los fibroblastos. La dureza así originada es a veces difícil de diferenciar del cáncer. • Finalmente, la adenosis mixta, cuando proliferan tanto las células del epitelio, como las mioepiteliales, al 50%. 180

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– Las dilataciones. En último término, formarían los quistes que suelen deberse a obstrucción, como hemos visto. Sin embargo, los procesos involutivos también serían otra causa de que aparecieran estas lesiones quísticas. Pueden ser múltiples y de pequeño tamaño, que es lo más frecuente, pero también pueden confluir y fundirse entre ellos, dando lugar a formaciones muy tensas, que pueden a veces confundirse con tumores. Es importante saber que pueden estar habitados por lesiones papilares intraquísticas, incluso por cánceres.

METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA – La ecografía. Debe realizarse en mujeres menores de 30 años cuyas mamas, muy densas, apenas revelan nada en la mamografía. Con esta técnica se pueden detectar las masas, los nódulos y confirmar si son o no de naturaleza quística. Es la mejor prueba para definir si un nódulo es sólido o líquido y para ver si está o no habitado. También las dilataciones, obstrucciones y ectasias de los conductos pueden ser detectadas. – La mamografía. Realizada sistemáticamente en mayores de 30 años, nos pone de manifiesto las placas adenósicas, las lesiones fibroquísticas y los quistes únicos. Estos últimos deben ser puncionados en primer lugar para ver las características del líquido, para hacer una citología del mismo y también para, tras la introducción de aire, hacer una pneumoquistografía. – La punción tipo PAAF o Trucut. Ambas nos indicarán, además de si la lesión es sólida o líquida, la posibilidad de extracción de células o cilindros tisulares, para analizar en el laboratorio. – La citología. Bien por PAAF en las lesiones sólidas o el estudio citológico del líquido extraído. – La biopsia incisional o escisional. Será ante una duda justificada, la manera de proceder, cuando hay sospecha de una lesión maligna asociada a la displasia.

TRATAMIENTO Tratamiento médico El dolor de la mastalgia se combate fundamentalmente con analgésicos, antiinflamatorios y tranquilizantes, siendo pues un tratamiento exclusivamente sintomático. Los cambios en la dieta pueden ser beneficiosos. Evitar por completo la cafeína durante una temporada larga reduce los síntomas. Las fuentes de cafeína incluyen el café, el té negro y verde, las bebidas de cola, el chocolate y algunos medicamentos de venta sin receta. Una vez eliminada la cafeína, pueden pasar hasta seis meses antes de disminuya el dolor de los senos al tacto. Los 181

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abultamientos pueden no desaparecer, pero el dolor con frecuencia disminuye. Por otra parte, la condición fibroquística se ha relacionado con una alteración del cociente estrógeno-progesterona; cuando las mujeres con este padecimiento siguen una dieta baja en grasas, sus niveles de estrógenos disminuyen y, después de tres a seis meses, el dolor y los abultamientos también disminuyen. El nexo entre una dieta baja en grasas y los síntomas parece relacionarse más con el consumo de grasas saturadas. Entre los alimentos ricos en grasas saturadas están la carne y los productos lácteos. Es posible reemplazarlos con pescado y productos lácteos descremados. El tratamiento etiológico se realiza en varios frentes. En primer lugar, la administración de progestágenos por vía oral o percutánea es la forma más frecuente de tratar la disminución de los niveles de progesterona. Se administrará en forma de medroxi-progesterona de 10 a 20 mm diarios, fundamentalmente durante la fase premenstrual y también por vía percutánea. En el caso de exceso de estrógenos, la medicación antiestrogénica estaría indicada, administrando preparados, como el Danazol® de 100 a 200 mg diarios, durante tres meses. La bromocriptina (Parlodel®), en comprimidos de 2,5 mg por día, durante tres meses, también es una medicación eficaz, puesto que inhibe la secreción de la prolactina, realizando una acción antiestrogénica y favoreciendo la producción de progesterona. La punción-aspiración en los quistes mejora la clínica y, como ya hemos dicho, permite un mejor diagnóstico. Estas punciones, cuando son repetidas y se siguen de llenados sucesivos, deben indicar la exéresis quirúrgica de dichos quistes. Tratamiento quirúrgico La cirugía de las displasias, sólo queda limitada para actuar en muy determinados aspectos: – Para biopsiar o extirpar determinadas lesiones, que clínica, radiológica o citológicamente presenten sospechas de malignidad. La coexistencia de displasia y cáncer es un hecho y, ante esta posibiliEn casos de displasias dad, es obligada la realización de una exéresis quirúrgica difusas en toda la glándu- completa, para poder analizar la pieza. Pero también a veces la, con inquietud histoló- se ha realizado en el caso de lesiones nodulares que producen gica en las lesiones, y so- síntomas de cancerofobia a petición de la mujer que padece bre todo si existen en la este síndrome. mujer antecedentes fami– También en casos de quistes que se llenan sucesivamente liares y personales y otros tras las punciones o también cuando las características del líquido de su contenido o la citología del mismo sean factores de riesgo imporsospechosos de malignidad. Ni qué decir tiene que, en catantes, a veces, de forma so de quistes habitados por formaciones papilomatosas, excepcional, y con el contambién tienen que ser intervenidos. La intervención consentimiento de la mujer, sistirá en una quistectomía ampliada, con una lengüeta de podría considerarse hacer parénquima circundante. una mastectomía subcu– Por último, en casos de displasias difusas en toda la glántánea uni- o bilateral con dula, con inquietud histológica en las lesiones, asociada a reconstrucción inmediata lesiones consideradas como premalignas o de alto riesgo, 182

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y sobre todo si existen en la mujer antecedentes familiares y personales y otros factores de riesgo importantes, a veces, de forma excepcional, y con el consentimiento de la mujer previa una adecuada información, podría considerarse hacer una mastectomía subcutánea uni- o bilateral, con reconstrucción inmediata.

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• CAPÍTULO 20 •

Tumores benignos de la mama F. Martínez García

Introducción Lesiones seudotumorales Seudotumores inflamatorios Ectasia ductal Hamartomas Quistes dermoides Lesiones tumorales benignas Fibroadenoma Tumor Phyllodes Lipoma Miofibroblastoma Fibromatosis

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INTRODUCCIÓN

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e define como tumor benigno de la mama toda alteración morfológica que se manifieste clínicamente como un nódulo y cuyo origen no sea de naturaleza maligna. La importancia de conocer estas lesiones viene dada porque la forma clínica más frecuente de aparición de un cáncer es la de un nódulo y, por tanto, estas lesiones hay que conocerlas para efectuar correctos diagnósticos diferenciales. De las lesiones nodulares benignas de la mama podemos hacer dos grandes grupos (Tabla 20.1): las lesiones seudotumorales y las lesiones tumorales benignas. TABLA 20.1

CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA DE LOS NÓDULOS BENIGNOS DE LA MAMA

1. Lesiones seudotumorales

A. Seudotumores inflamatorios:

2. Lesiones tumorales benignas

A. Fibroadenoma.

– Necrosis de tejido adiposo.

B. Tumor Phyllodes.

– Reacciones a cuerpo extraño.

C. Lipoma.

– Infartos.

D. Miofibroblastoma.

– Lesiones inflamatorias:

E. Fibromatosis.

• Mastitis lobular granulomatosa. • Mastitis de células plasmáticas.

B. Ectasia ductal. C. Hamartomas. D. Quistes dermoides.

LESIONES SEUDOTUMORALES Seudotumores inflamatorios Son lesiones que clínica y mamográficamente pueden simular carcinoma.

Necrosis de tejido adiposo Suele existir el antecedente de traumatismo, intervención quirúrgica o radioterapia. La lesión al microscopio está constituida en las fases iniciales por macrófagos, en cuyo citoplasma hay vacuolas lipídicas, células gigantes multinucleadas y células inflamatorias crónicas; posteriormente el área se rodea de una densa fibrosis con encapsulación progresiva de contorno irregular, que le da el aspecto clínico de malignidad. Puede haber focos de calcificación en la periferia con traducción en la mamografía. 186

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Reacción a cuerpo extraño En su mayoría se relacionan con la introducción de diversas clases de sustancias o materiales extraños al parénquima mamario en el curso de cirugía mamaria. El parénquima mamario vecino ante rotura suelta o disposición intersticial de este cuerpo extraño, responde con una reacción gigantocelular a cuerpo extraño en un intento de autolimitación de la lesión, pero produciendo una distorsión arquitectural de la zona, que puede ser confundida con una lesión maligna.

Infartos Se producen áreas circunscritas de necrosis de patogénesis incierta, si bien se ven a veces oclusiones trombóticas en vasos venosos. Pueden ocurrir sobre papilomas intraductales, siendo en estas circunstancias cuando más pueden ser confundidos con carcinomas por la reacción de inflamación, distorsión de ductos, márgenes irregulares y metaplasia escamosa. En ocasiones se pueden asociar con adenomegalias axilares en casos de lesiones extensas. Son más frecuentes en la gestación y lactancia o sobre fibroadenomas.

Lesiones inflamatorias MASTITIS LOBULAR GRANULOMATOSA Su presentación típica es la de una masa dura en áreas periféricas de la mama y en región subareolar. Suelen ser unilaterales y su eje medio es de 6 cm. Los hallazgos clínicos y mamográficos sugieren malignidad. En la pieza quirúrgica macroscópicamente se ve una masa finamente nodular rodeada de parénquima mamario firme; en algunos casos los nódulos simulan pequeños focos de abscesos. En la imagen microscópica vemos una lobulitis granulomatosa. Es una lesión que suele aparecer después del embarazo, por término medio a los dos años, siendo más frecuente en mujeres que han tomado contraceptivos orales. En la mayoría de los casos el proceso se autolimita tras la biopsia escisional.

MASTITIS DE CÉLULAS PLASMÁTICAS Clínicamente se observa una masa dura de varios centímetros en la periferia de la mama o en región subareolar. Se acompaña de secreción por pezón y retracción del mismo y de adenomegalia axilar homolateral. Habitualmente se obtiene celularidad de la PAAF y esta es inflamatoria y con células epiteliales con marcados signos de hiperplasia, que plantean diagnóstico diferencial de malignidad, porque suele ser necesaria la biopsia escisional. La imagen ma187

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croscópica del área indurada muestra ductos dilatados con secreción cremosa y microscópicamente hay hiperplasia del epitelio ductal y marcado infiltrado difuso de células plasmáticas que rodean los ductos y lobulillos. Ectasia ductal Es la dilatación focal de los grandes ductos. Si bien su diagnóstico se basa en los síntomas, hallazgos clínicos y mamografía, estos a veces no son concluyentes y es necesaria la extirpación del área afectada para su estudio. Macroscópicamente, los ductos dilatados contienen secreción granular o pastosa, algunas veces calcificaciones y en los casos más avanzados pueden encontrarse áreas amarillo-necróticas con aspecto de absceso. En el estudio microscópico el contenido de los ductos es material proteináceo amorfo o granular eosinófilo mezclado con macrófagos, células descamadas del epitelio, cristales de colesterol y calcificaciones. El epitelio de los ductos tiene características de atrofia. En el estroma periductal se aprecia inflamación y fibrosis. La inflamación disminuye avanzado el proceso para verse más engrosamiento del tejido por fibrosis, llegando a la esclerosis marcada que puede ocluir los ductos, originando una mastitis obliterante. Hamartomas Son masas bien delimitadas que contienen ductos, lóbulos, tejido fibroso y adiposo en cantidades variables. Se presentan como masas con aumento de la densidad en las mamografías, pero que histológicamente semejan áreas benignas o fisiológicas de la mama (“mama dentro de la mama”). Son entidades clínico-patológicas definidas por su característica presentación clínica de tumoración bien delimitada de contorno lenticular o esférico, color que varía del blanco al amarillo, en relación a su composición, y su variable apariencia histológica. El tratamiento es la extirpación. Histológicamente tiene un patrón de crecimiento heterogéneo con tejido mesenquimal benigno, tejido fibroso, que suele incluir cambios fibroquísticos, tejido adiposo y conectivo frecuentemente hialinizado. Según el predominio de componentes los hamartomas adoptan apariencia de adenolipomas, adenofibrolipoma, condrolipoma y muscular. Quistes dermoides Corresponden a lesiones bien delimitadas, revestidas por epitelio pavimentoso y conteniendo restos y escamas de queratina. Tienen idénticas características a los hallados en otras localizaciones. La presentación clínica es de nódulo y su tratamiento es quirúrgico con extirpación completa. 188

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LESIONES TUMORALES BENIGNAS Fibroadenoma Es la tumoración benigna más frecuente. Corresponde a una proliferación benigna del componente mesenquimal y epitelial de la mama. El predominio de los componentes varía según el estado evolutivo, así en la fase proliferativa hay un estroma rico en fibroblastos y mucopolisacáridos y los ductos están ramificados, con dilataEl fibroadenoma es la ciones quísticas, epitelio metaplásico y proliferaciones epitumoración benigna más teliales intraductales benignas y en fases más evolucionadas frecuente de la mama el estroma es fibroso; está hialinizado, hay calcificaciones y el epitelio ductal es atrófico. Según el estado evolutivo y el consiguiente predominio tenemos: – Adenofibroma: predomina el estroma y es rico en colágeno, frente a la parte epitelial. – Adenoma tubular: predomina el componente epitelial sobre el estroma, pudiendo llegar a plantear diagnóstico diferencial con carcinomas muy bien diferenciados. Los estudios histológicos ponen de manifiesto un componente epitelial sin atipias y un componente mioepitelial demostrable por inmunohistoquímica. – Fibroadenoma con hiperplasia epitelial: la hiperplasia puede ser típica o atípica, apreciándose en las células intracanaliculares proliferadas atipia nuclear con la conservación del resto de la arquitectura. Puede plantear problemas de diagnóstico con el carcinoma in situ. Clínicamente son tumores de tamaño variable, aunque suelen ser menores de 2 cm, bien delimitados, móviles (“ratones mamarios”) e indoloros. Su inspección macroscópica muestra una superficie externa, y a la sección lisa y blanca, nacarada. La ecografía es la técnica más fiable dada la edad de aparición (mujeres jóvenes), permitiendo el diagnóstico diferencial con los quistes y un adecuado acceso a la PAAF. El tratamiento quirúrgico de esta entidad precisa la resección completa de la lesión.

Tumor Phyllodes Se trata de una neoplasia de la mama de crecimiento lento que puede alcanzar grandes tamaños, poco frecuente (representa menos del 1% de las neoplasias de mama en la mujer, siendo en los hombres una rareza). Histológicamente parten de una similitud con el fibroadenoma pero con mayor proliferación del componente mesenquimal y epitelial de la mama:

El tumor Phyllodes presenta una alta tendencia a la recidiva local y, en las formas malignas, tiene capacidad metastásica preferentemente no linfática

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– El componente mesenquimal muestra un estroma rico en células de características pleomórficas, pudiendo presentar patrón sarcomatoide. No contiene mucopolisacáridos. – El componente epitelial admite metaplasia y celularidad atípica. En relación a la riqueza celular del mesénquima, al pleomorfismo celular los márgenes del tumor infiltrados y a la actividad mitótica de sus células, se pueden clasificar en tres grupos, que tienen comportamientos clínicos y tratamientos diferentes: – Tumor Phyllodes benigno. – Tumor Phyllodes border-line. – Tumor Phyllodes maligno. La alta tendencia a la recidiva tras la escisión local y el comportamiento clínico impredecible en relación a su grado histológico es lo que más caracteriza al tumor Phyllodes, junto con la constatación de malignidad cuando se encuentran metástasis a distancia. Esta disparidad clínica entre su comportamiento y características histológicas hace que la clasificación de estos tumores sea una nebulosa y no estén determinados unos criterios patológicos claros, si bien la similitud histológica con el fibroadenoma y una baja frecuencia de mitosis (menos de tres por cada 10 campos) serían las características de los benignos. La atipia celular, la actividad mitótica por encima de 5 mitosis cada 10 campos, la hipercelularidad del estroma, necrosis tumoral y bordes infiltrados serían las características de los malignos o cistosarcomas Phyllodes, siendo la presencia de metástasis sistémica el único criterio absoluto de malignidad. Los de criterios intermedios serían los border-line. La cirugía es el tratamiento de elección del tumor Phyllodes siendo el principal problema la recurrencia, que se estima más frecuente en los border-line y malignos que en los benignos. La agresividad local intenta evitar la recurrencia y está relacionada con la clasificación citada, si bien es cierto que el comportamiento errático de estos tumores pone en discusión la técnica a emplear en cada caso. Se puede proponer la siguiente manera de actuar: – Formas benignas: resección local amplia con margen de 2 cm. – Formas border-line: cirugía conservadora de la mama si lo permite el tamaño del tumor y su relación con el de la mama y si no mastectomía simple. – Formas malignas: mastectomía simple o radical. – Recurrencias: no parece afectar al pronóstico. Se practicará mastectomía radical o simple. Las metástasis ganglionares no son frecuentes por lo que no se considera la linfadenectomía axilar sistemática.

Lipoma Es un tumor benigno constituido por adipocitos maduros dispuestos en lóbulos, conservando septos y bien delimitado por una fina cápsula. Su tratamiento es quirúrgico. 190

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TUMORES BENIGNOS DE LA MAMA

Miofibroblastoma Es un tumor benigno de células fusiformes, bien delimitado, constituido por la proliferación de fibroblastos y fibras musculares lisas. Su tratamiento es quirúrgico.

Fibromatosis Corresponde a una lesión mal delimitada constituida por una proliferación de fibroblastos. Las células no presentan atipias, pero su mala delimitación condiciona su mal comportamiento local. Puede plantear diagnóstico diferencial con tumor Phyllodes, histiocitoma fibroso y fibrosarcoma. Su tratamiento es la resección quirúrgica con márgenes libres.

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• CAPÍTULO 21 •

Lesiones premalignas y de riesgo L. Martínez Meseguer, M. Ribeiro González

Introducción Alto riesgo de cáncer de mama Cáncer de mama hereditario Indicadores anatómicos de riesgo Concepto de lesión premaligna Evaluación del riesgo en lesiones premalignas Lesiones no proliferativas Lesiones proliferativas sin atipia Hiperplasia atípica Factores que modifican el riesgo en mujeres con biopsias benignas de mama Clínica y diagnóstico Actitud del cirujano

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INTRODUCCIÓN

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l cáncer de mama continúa siendo uno de los mayores problemas de Salud Pública, siendo el cáncer más diagnosticado en mujeres, con una incidencia del 32% sobre el total y la segunda causa más frecuente de mortalidad por cáncer en la mujer. No existen, sin embargo, factores etiológicos claramente establecidos, pero sí mujeres que presentan un alto riesgo desarrollar cáncer de mama a lo largo de su vida.

ALTO RIESGO DE CÁNCER DE MAMA Se define como la situación en la que el riesgo relativo de padecer un carcinoma de mama es mayor que el de la población general. Las situaciones que aumentan este riesgo son:

Cáncer de mama hereditario Entre el 5-10% de los cánceres mamarios son hereditarios y se trasmiten de forma autosómica dominante. La mutación en el gen BCRA1 constituye del 4-5% de todos los cánceres mamarios y el 45% de los tumores hereditarios son de inicio temprano. Las mujeres portadoras del BCRA1 mutado tienen un riesgo de presentar cáncer de mama del 85% a lo largo de toda su vida. Las mutaciones del gen BCRA2 están también relacionadas con la aparición de tumores mamarios, apareciendo en el 70% de los cánceres hereditarios no asociados a la mutación del BCRA2. Existen también síndromes familiares en los que el riesgo de carcinoma de mama es mayor que en la poEntre el 5-10% de los blación general. cánceres mamarios son – Cáncer de mama familiar. Este término se utiliza para describir la aparición de varios casos dentro de una hereditarios y se trasmiten misma familia, pero sin pruebas de la trasmisión genéde forma autosómica dotica. minante

Se define como de alto riesgo la situación en la que el riesgo relativo de padecer un carcinoma de mama es mayor que el de la población general

Indicadores anatómicos de riesgo Son las lesiones conocidas como lesiones premalignas de la mama.

CONCEPTO DE LESIÓN PREMALIGNA Se define como lesión premaligna a toda lesión proliferativa que presenta relación demostrada con un riesgo aumentado de aparición subsiguiente de carcino194

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ma. Se incluyen gran cantidad de lesiones en un espectro que comienza con variantes fisiológicas hasta el carcinoma in situ. En este abanico tenemos lesiones no proliferativas de la mama, lesiones proliferativas sin atipia e hiperplasias atípicas. En este apartado habría que incluir el carcinoma lobulillar in situ, pues su aparición hay que enfocarla como la existencia de un marcador de riesgo para las dos mamas.

Se define como lesión premaligna a toda lesión proliferativa que presenta relación demostrada con un riesgo aumentado de aparición subsiguiente de carcinoma

EVALUACIÓN DEL RIESGO EN LESIONES PREMALIGNAS Para evaluar el riesgo de cada tipo de lesión existen dos tipos de estudio: – Estudios de prevalencia. Comparan la prevalencia de estas lesiones en mujeres con cáncer con la prevalencia en mujeres sin cáncer. En estos estudios se demuestra que la asociación de enfermedades benignas-cáncer es bastante frecuente pero no puede establecerse una estimación del riesgo. – Estudios de cohortes retrospectivos. Estudios de Dupont, Page y cols. examinan 3.000 biopsias benignas y se establecen las tres categorías anteriormente mencionadas y el riesgo de desarrollar carcinoma invasivo de mama para cada una de ellas. Lesiones no proliferativas El 70% de las biopsias de este estudio se encontraba en esta categoría. Se incluyen en este grupo quistes, cambios apocrinos, calcificaciones epiteliales y la hiperplasia leve. En el de cohortes, el riesgo de desarrollar cáncer de mama no está incrementado en las lesiones no proliferativas (RR: 0,89) incluso en pacientes con historia familiar de cáncer de mama. La única lesión con riesgo incrementado en esta categoría son los grandes quistes (RR: 1,5) que aumentan su riesgo cuando se asocian a historia familiar (RR: 3). Lesiones proliferativas sin atipia En este grupo se incluyen las hiperplasias moderadas o floridas, papilomas intraductales, adenosis esclerosante y fibroadenomas. Las mujeres que presentan estas lesiones sin atipia tienen un riesgo moderado de cáncer de mama sobre la población general (RR: 1,5-2). Hiperplasia atípica Son lesiones proliferativas que presentan algunas de las características del carcinoma in situ, pero no todas, coexistiendo con él en numerosas ocasiones. 195

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Estudios que relacionan enfermedades benignas y cáncer de mama demuestran que el riesgo de desarrollar carcinoma en mujeres con hiperplasia ductal y lobulillar atípica es prácticamente igual en ambas mamas, lo que hace que tengamos que considerarla un marcador de riesgo

Existen dos tipos: – Hiperplasia ductal atípica (HDA). – Hiperplasia lobulillar atípica (HLA). Las mujeres en las que se demuestra hiperplasia atípica muestran un riesgo alto de desarrollar cáncer de mama respecto a la población general (RR: 3,5-5). Este riesgo es mayor cuando se asocian hiperplasia ductal y lobulillar atípica. Estudios que relacionan enfermedades benignas y cáncer de mama demuestran que el riesgo de desarrollar carcinoma en mujeres con hiperplasia ductal y lobulillar atípica es prácticamente igual en ambas mamas, lo que hace que tengamos que considerarla un marcador de riesgo.

Factores que modifican el riesgo en mujeres con biopsias benignas de mama

Historia familiar de cáncer de mama La presencia de historia familiar de cáncer de mama en familiares de primer grado está asociada a un incremento en el riesgo de cáncer de mama en mujeres con lesiones proliferativas sin atipias, y mucho más patente en mujeres con hiperplasia atípica. Los estudios de cohortes citados refieren que pacientes con AH asociada a historia familiar tienen elevado el riesgo doce veces sobre la población general, otros estudios no encuentran diferencias sustanciales, esto parece que se debe a la diferencia de edad y estado menopáusico de las pacientes incluidas.

Tiempo transcurrido desde la biopsia El riesgo de presentar cáncer de mama no es constante a lo largo de toda la vida. En mujeres con lesiones proliferativas sin atipia, este riesgo aumentado desaparece transcurridos diez años. En la AH decrece pasados 10 años (9,8 a 3,6). Existen, sin embargo, estudios en los que no parece estar claro que esto ocurra en la HDA y sí en la HLA.

Estado menopáusico Influye en pacientes con hiperplasia atípica, y no sobre pacientes con lesiones proliferativas sin atipia. En mujeres premenopáusicas con HA el RR es de 12, y en posmenopáusicas es de 3 RR. Respecto al estado hormonal de la mujer, no existe ningún estudio que contraindique la terapia sustitutiva hormonal (TSH) en posmenopáusicas en aquellas con antecedentes de biopsias con enfermedades benignas de mama. 196

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Evolución a carcinoma Los datos obtenidos expresan que el riesgo de desarrollar cáncer varía según la categoría histológica a la que pertenece la lesión, y la existencia de dificultad de análisis histopatológico entre lesiones morfológicamente similares, pero con un riesgo distinto. Estas limitaciones morfológicas llevan a intentar encontrar marcadores biológicos o genéticos que nos permitan distinguir estas lesiones, en especial, la hiperplasia ductal atípica del CDIS de bajo grado.

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO La actitud del cirujano para identificar el riesgo y, por tanto, las opciones terapéuticas derivadas ha de basarse en: – Historia familiar detallada, no sólo de la presencia de tumores de mama, sino sobre el tipo, edad de aparición, bilateralidad, cáncer de mama en algún varón. Asimismo, la presencia de tumores de ovario, colon y en otras localizaciones podrán orientarnos sobre síndromes familiares. – Clínica-Radiología: • Nódulo palpable, más frecuente en hiperplasias proliferativas, lesiones quísticas y que suponen sólo un 2-4% de las hiperplasias atípicas. • Secreción en papilomas intraductales. • Lesión no palpable detectada mediante screening mamográfico, con patrón nodular, microcalcificaciones o distorsión arquitectural. En el 1217% de las biopsias por microcalcificaciones se diagnostican hiperplasias atípicas.

ACTITUD DEL CIRUJANO Consiste principalmente en identificar hiperplasias ductales atípicas, por ser las que presentan un riesgo más elevado y durante más tiempo y, fundamentalmente, porque en el 20-50% de los casos coexiste con un carcinoma, que en la mayor parte de los casos son intraductales, pero en cerca de la tercera parte son lesiones invasoras. Ante lesiones no palpables con categoría de anomalía sosEs importante identifipechosa o sugerente de malignidad realizaremos BAG si se car los casos de hiperplatrata de nódulos, con el resto de las lesiones (microcalcificasias ductales atípicas, ciones, distorsiones) será más rentable la realización de bioppor ser las lesiones que sia con arpón, ya que una punción informada como hiperplapresentan un riesgo más sia ductal atípica nos obliga a realizar una biopsia abierta ante elevado e incluso, hasta la posibilidad de coexistencia con un carcinoma in situ. en el 20-50% de los caAdemás existe una baja concordancia en este tipo de lesiones sos, coexiste con un carentre la BAG y biopsia abierta, ya que puede ser difícil discinoma tinguir entre HDA y carcinoma de bajo grado. 197

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Una vez conocido el riesgo de la paciente tanto familiar como por biopsias y/o consejo genético podemos ofrecer tres opciones: 1. Vigilancia estrecha. Exploración y mamografía anual/semestral. 2. Quimioprofilaxis con tamoxifeno. 3. Mastectomía profiláctica.

BIBLIOGRAFÍA Allred DC, Hilsenbeck SG, Mohsin SK. Biologic features of human premalignant breast disease. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, editors. Diseases of the breast. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2004. p. 507-20. Bodian CA, Perzin KH, Hoffman P, et al. Prognostic significance of benign proliferative breast disease. Cancer 1993; 71: 3896-901. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet 1997; 350: 1047-50. Dupont WD, Parl FF, Hartmann WH, et al. Breast cancer risk associated with proliferative breast disease and atypical hyperplasia. Cancer 1993; 71: 1258-62. Page DL, Dupont WD. Anatomic indicators of increased breast cancer risk. Breast Cancer Treat 1993; 28: 157-63.

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Sección IV Patología maligna

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• CAPÍTULO 22 •

Evolución histórica del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama J. Díaz Faes

Época clásica Época moderna La cirugía conservadora El futuro

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ÉPOCA CLÁSICA

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l cáncer de mama es una enfermedad tan antigua como la humanidad. Los primeros casos se recogen en el Papiro de Edwin Smith entre el año 3000 y el 2500 a.C.; se habla en él del tratamiento de tumores mediante el hierro y el fuego. En el Palimpsesto de Nínive (2250 a.C.) y en el YagiurVeda, un antiquísimo tratado indostánico en torno al año 2000 a.C., se afirma que “la cauterización del tumor mamario es mejor que la extirpación con el escalpelo”. Esto hace pensar que en algunos casos se venía practicando una intervención quirúrgica, pero no conocemos ni la extensión ni el tipo de cirugía, aunque probablemente se realizaba exéresis del tumor, dejando la herida abierta e impregnada en sustancias oleosas para que cerrara por segunda intención. Más inciertas son las indicaciones de la mastectomía, práctica más bien relacionada con formas de castigo físico. En el Códice de Hammurabi, rey de Babilonia, alrededor del año 2250 a.C. figura una cláusula que establece que “cuando un hombre libre contrata a una mujer para la lactancia de su hijo y este muere durante la misma, si la mujer hace un contrato para lactar a otro niño sin conocimiento del padre del primero, la ley la condena a la extirpación del pecho”. Herodoto refiere que los Escitas amputaban las mamas de las prisioneras y comenta que en la India la mastectomía era un castigo reservado a las adúlteras. Este mismo historiador nos cuenta que Atossa, mujer de Darío, rey de Persia, padecía un cáncer inflamatorio de mama, pero no debió tratarse de tal porque esta mujer aparece más tarde en la historia después de dar a luz a Jerjes. Ptolomeo en el Juramento del Cielo, asegura que las Amazonas efectuaban la mutilación de su mama derecha para tensar mejor el arco. Eros, el dios del amor, cuando en una de sus excursiones bajó del Olimpo y contempló tal práctica, se afligió sobremanera, condenándolas a padecer el doble de enfermedades en su única mama. Tal vez esto explique por qué la mama izquierda presenta patología con más frecuencia que la derecha. Los mejores cirujanos de la antigüedad fueron probablemente los de la Escuela de Alejandría. Contaban con sofisticados instrumentos quirúrgicos y practicaban ya la ligadura de los grandes vasos. Formado en los conocimientos de esta escuela, Celsius, 30 años a.C., profundizó en los conocimientos de la cirugía oncológica, siendo el primero en establecer el concepto de radicalidad: “ablatio una cum partibus sanis”. Ya en el siglo II de nuestra era, Galeno habla de la “extirGaleno, en el siglo II pación amplia de un tumor que se asemeja exactamente a un d.C., habla de la “extir- cangrejo (cancrum), hasta alcanzar el tejido sano, dejando pación amplia de un tu- correr la sangre para que fluya al exterior el humor melanmor que se asemeja exac- cólico, causa primera de la reaparición del tumor”. tamente a un cangrejo Sin embargo, la primera descripción técnica de la mastec(cancrum), hasta alcan- tomía se debe a Ezio de Amida (siglo VI d.C.): “mientras la zar el tejido sano” paciente yace en decúbito supino, se efectúa una incisión en la mama por encima del tumor, aplicando inmediatamente 202

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el cauterio hasta que se forma una escara que contiene la hemorragia. Después se hacen incisiones más profundas en el cuerpo de la glándula hasta completar la amputación, utilizando alternativamente el cauterio para reducir el sangrado”. En realidad se trata de la transcripción de una intervención efectuada por dos médicos griegos del siglo II, Leónidas de Alejandría y Archigeno de Apamea; este último precisaba ya entonces que si el tumor era un escirro de toda la glándula la cirugía no debía emplearse. Adelantaba así uno de los conceptos de inoperabilidad que se describieron bien entrado ya el siglo XX. El famoso cirujano cordobés Abulqasim (siglos X-XI), en su obra Altasrif (“El saber médico, puesto a disposición del que no ha podido reunirlo”), aconsejaba extirpar todo el órgano aunque el tumor fuera de pequeñas dimensiones: “cuando el cáncer está en su estadio inicial, debe quemarse toda la circunferencia del pecho con un cauterio circular o con múltiples cauterizaciones”. Italia fue considerada el epicentro de la cirugía medieval. Teodorico Borgognoni, Guido Lanfranchi y Gliulielmo de Saliceto, fueron los tres grandes cirujanos precursores de la escuela francesa de cirugía del siglo XIV, entre los que cabe destacar a Henry de Mondeville. Todos coincidieron en la incurabilidad del cáncer de mama, sobre todo cuando se presentaba en fase avanzada: “Cancer quanto antiquior tanto peior” y “si interesa al músculo, a la vena y a la arteria nutricia, más grave y difícil es de tratar”. Andrea Vesalio (s. XVI), efectuaba escisión quirúrgica Ambroise Paré y amplia de la mama, poniendo sumo cuidado en ligar los vaMiguel Servet fueron los sos. Ambroise Paré (s. XVI) tenía una visión muy pesimista del cáncer de mama, aunque efectuaba algunas intervenprimeros en intuir la imciones cuando el tumor era pequeño y fácil de movilizar. portancia de los ganglios Aunque a él se le atribuye el ser el primero en intuir la imaxilares en la progresión portancia de los ganglios axilares en la progresión de la endel cáncer de mama e infermedad, parece ser que Miguel Servet (1509-1553), un cidicar la necesidad de reserujano español, tal vez haya sido el primero en recomendar carlos la resección de los ganglios linfáticos axilares junto con la exéresis radical de la mama en el tratamiento del cáncer de mama. Angelo Nannoni, cirujano del Hospital de Santa María la Nueva de Florencia, fue posiblemente el primer autor en dedicar un tratado a la patología mamaria: Tratatto chirurgico delle malattie delle mammelle (1746). En él se habla por primera vez de la posibilidad de que el tumor pueda difundirse a través de los vasos sanguíneos, de ahí la importancia de su extirpación en bloque con amplio margen de piel y de la fascia pectoral subyacente, previa ligadura de los grandes vasos. Discípulos suyos fueron los grandes cirujanos franceses Henry-François Le Dran y Jean Louis Petit. Le Dran tuvo el mérito de haber establecido en 1757 el papel del depósito de la enfermedad tumoral en el interior de los ganglios linfáticos y de la necesidad de su extirpación quirúrgica completa. Petit, en su Traité des Opérations (1774), fue el primero en discutir muchos de los principios básicos de la mastectomía: la escisión amplia, la resección en bloque, la disección axilar y la consideración de la importancia de la aponeurosis pectoral, aspectos que harían famosa la teoría de Halsted 100 años más tarde. 203

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Benjamin Bell y Alfred Velpeau, ambos discípulos de Petit, junto con Auguste Nelaton, Jean Pean, James Syme, Robert Liston, Astley Cooper, Johannes Müller y James Paget, han sido, entre muchos otros, las últimas grandes figuras del empirismo quirúrgico del siglo XIX. Todos ellos dedicaron gran parte de su quehacer médico al intento del control de la enfermedad mediante la cirugía.

ÉPOCA MODERNA En 1867, Charles Moore, cirujano del St. Bartholomew Hospital de Londres, publica un trabajo en el que por primera vez se describe la Charles Moore debe técnica reglada de la mastectomía. Según Sampson ser considerado “el padre Handley, debe considerársele “el padre de la cirugía moderde la cirugía moderna del na del cáncer mamario”, al demostrar que la recidiva posocáncer de mama”, al de- peratoria no era debida a una tara constitucional u orgánica, mostrar que la recidiva sino a una operación insuficiente. Hizo notar la necesidad postoperatoria no era de- de extirpar en bloque la mama y todos los tejidos contamibida a una tara constitu- nados o invadidos. Dice Hartmann que Moore no fue escucional u orgánica, sino a chado, pues “la operación que aconsejaba era demasiado para la época en que la preconizaba”. una operación insufiPor esta época acontecieron dos hechos de enorme trasciente cendencia: la introducción de la anestesia general mediante el éter por parte de Morton y Long (1846) y la antisepsia con el ácido carbólico por Lister (1867), sin duda los dos hallazgos que abrieron las puertas de la cirugía moderna. En 1882 William Stewart Halsted (1852-1922), cirujano del Johns Hopkins Hospital de Baltimore, desarrollando conceptos de von Volkmann, Rotter, Heidenhain y otros, lleva a cabo la primera mastectomía radical. La intervención consistía inicialmente en la extirpación de la mama en unión del músculo pectoral mayor (posteriormente incluyó también la del pectoral menor), con linfadenectomía completa de la axila y de las fosas supra- e infraclavicular. Los primeros resultados fueron comunicados en sendas publicaciones de 1894: The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins Hospital from June 1889 to January 1890. Johns Hopkins Hospital Rep 1894; 4: 297-350, y Annals of Surgery 1894; 20: 497-555. Al mismo tiempo que Halsted, y de forma totalmente independiente, Willy Meyer (1858-1932), cirujano alemán formado con Trendelenburg y emigrado a EE.UU., publica su concepto de mastectomía radical que no difiere sustancialmente de la de Halsted (An improved method for the radical operation for carcinoma of the breast. Med Rec 1894; 46: 746-749). Meyer iniciaba la intervención en la axila, comenzando por la ligadura de las colaterales de la vena axilar y la finalizaba con la extirpación de la mama unida a los músculos pectorales, al contrario que Halsted que abordaba primero la mama y acababa con el vaciamiento axilar. Los tumores que por entonces sometía Halsted a cirugía eran frecuentemente muy avanzados de ahí que los resultados no fueran los apetecidos; sin em204

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bargo, en una publicación de 1901, comunicaba el 70% de supervivencia a los 3 años y el 34% a los 5 años, cifras que no han podido mejorar, sólo con cirugía, trabajos mucho más recientes. Sin duda ha sido Halsted, entre todos los pioneros de la William Stewart Halscirugía oncológica, el que más ha influido en el desarrollo ted (1852-1922) es, de de la misma. Goldman y Smith, hacia 1880, creyeron deentre todos los pioneros de mostrar que las células neoplásicas en la sangre provocaban la cirugía oncológica de la trombosis y llegaron a la conclusión de que los trombos destruían o lisaban tales células evitando que produjeran mama, el que más ha inconsecuencias. Este hallazgo hizo que Halsted minimizara fluido en el desarrollo de la importancia de la vía sanguínea en la progresión de la enla misma fermedad cancerosa. Jugaron también un papel esencial la teoría de Handley de que las células del tumor se diseminaban a lo largo de las vías linfáticas por extensión directa en lugar de hacerlo por embolias, y los estudios de Virchow, que indicaban que los ganglios linfáticos regionales eran filtros efectivos capaces de servir de barrera contra el avance de las células tumorales. Otras ideas arraigadas por entonces eran la contigüidad entre el tumor y las metástasis y la localización durante cierto tiempo del tumor en su lugar de origen –entidad locorregional–, hasta que acontecía su diseminación. Con este bagaje de conocimientos, Halsted elaboró una teoría (Tabla 22.1) referida al cáncer de mama, de bases anatómicas, pero fundamentada en principios que en esa época se consideraban científicos. Muchos de ellos aún permanecen vigentes. Y así, una resección por cáncer de estómago o de colon sigue efectuándose siguiendo los principios halstedianos y lo mismo un vaciamiento radical de cuello o la radioterapia de un melanoma o la perfusión local con citostáticos o la hipertermia regional. TABLA 22.1

TEORÍA DE HALSTED

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

La diseminación de los tumores responde a una manera definida ordenadamente y basada en consideraciones mecánicas. Las células del tumor atraviesan los vasos linfáticos y llegan a los ganglios por extensión directa, justificando la disección en bloque. Un ganglio positivo indica diseminación del tumor y es instigador de la enfermedad. Los ganglios regionales son barreras contra el paso de células neoplásicas. Los ganglios regionales tienen importancia anatómica. La corriente sanguínea tiene poca importancia como ruta de diseminación del tumor. El tumor es autónomo en relación con su huésped. El cáncer de mama operable es una enfermedad locorregional. La extensión y las características de la operación son los factores dominantes que influyen en el estado posterior del paciente.

10. No se tiene en cuenta la multicentricidad del tumor.

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La frecuente aparición de recaídas movió a que continuadores de Halsted, con la misma filosofía mecanicista, idearan intervenciones cada vez más agresivas en la creencia de poder mejorar los resultados. William Sampson Handley (1909), su hijo Richard Sampson-Handley y Thrackry (1947), abordaron el cuello y el mediastino anterior para efectuar el vaciamiento ganglionar de los mismos. Otros, como Margotini y Bucalossi (1949), Dahl-Iversen (1951), Urban (1952), y Abrao y Gentile (1955), defendieron la extirpación de la cadena linfática de la mamaria interna, la otra gran vía del drenaje linfático de la mama. El lugar más agresivo de la cirugía del cáncer de mama lo ocupa sin duda Antonio Prudente, cirujano de Sao Paulo, quien en 1949 propuso para algunos tumores localmente extendidos la amputación inter-escápulo-mamo-torácica. Los resultados de todos estos intentos de radicalidad extrema no fueron los esperados. Sin embargo, la incorporación de las radiaciones ionizantes al tratamiento del cáncer (Wilhelm Röntgen, 1895 y María Slodowska, 1898), permitieron que algunos radioterapeutas comenzaran a tratar con radiaciones a pacientes que rechazaban la amputación mamaria como forma de tratamiento de su enfermedad. Joseph Hirsch, en Berlín, en 1914, fue el primero en utilizar las propiedades del radium en el tratamiento del cáncer de mama sin el empleo de cirugía. Entre 1924 y 1927, Geoffrey Keynes en el Reino Unido trató con radioterapia exclusiva a un gran número de pacientes; junto con Sakari Mustakallio en Finlandia y François Baclesse en Francia, fueron los pioneros en el uso de diversas fuentes de energía radiante, asociadas o no a cirugía, en el tratamiento no mutilante del cáncer de mama. El perfeccionamiento de los equipos de radioterapia y la sistematización de su empleo en el cáncer de mama hicieron que paulatinamente se fuera optando por una cirugía menos radical. El primer estudio comparativo, aunque retrospectivo, fue publicado en Gran Bretaña por McWhirter en 1948. En él se comparó la mastectomía clásica de Halsted con una mastectomía simple seguida de radioterapia de la pared torácica y de los drenajes linfáticos de la mama. La supervivencia a los 5 años no mostró diferencias significativas. A partir de ese momento se empezaron a efectuar mastectomías radicales modificadas, bien con conservación del músculo pectoral mayor (Mérola, Patey y Dyson) o de ambos pectorales (Madden, Auchincloss). Se relacionan las mastectomías tipo Mérola-Patey con linfadenectomía axilar completa y las de tipo Madden o Auchincloss con linfadenectomía axilar externa, aunque muchos cirujanos que conservan ambos pectorales efectúan el vaciamiento ganglionar completo. No puede dejar de mencionarse a Cushman D. Haagensen, cirujano del Columbia Presbyterian Center de Nueva York, fiel seguidor de los postulados de Halsted, que fue pionero en elaborar una clasificación clínica del cáncer de mama y en pormenorizar, de forma magistral, los criterios de su inoperabilidad. Sin embargo, la validación de estas intervenciones menos radicales no se consiguió hasta que dos estudios prospectivos, aleatorizados, realizados por Turner y Maddox ya a principios de los años 80, en pacientes con cáncer de mama en estadios I y II, comparando una mastectomía radical de Halsted fren206

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te a una mastectomía radical modificada, proporcionaron La mastectomía radical los mismos resultados tanto en relación con el control local modificada se convirtió como con la supervivencia. Por ello, la mastectomía radical en la terapia quirúrgica modificada se convirtió en la terapia quirúrgica estándar del estándar del cáncer de cáncer de mama operable. mama operable A finales de la década de los 60, fueron fundamentalmente los trabajos de Edwin y Bernard Fisher, investigadores norteamericanos de la Universidad de Pittsburgh, los que iniciaron el asalto al paradigma de Halsted. Diversas investigaciones clínicas y de laboratorio revelaron que los sistemas vasculares sanguíneos y linfático están enormemente interrelacionados y por tanto que los ganglios regionales no son barreras efectivas contra la propagación del tumor. Las células tumorales los atraviesan y aparecen en la linfa eferente. Dichas células pueden alcanzar el sistema sanguíneo a través de comunicaciones linfático-venulares intraganglionares. Por otra parte, se demostró que las células de los ganglios regionales son capaces de destruir células neoplásicas, por lo que el hecho de encontrar ganglios no afectados por la enfermedad en el estudio anatomopatológico, después de una resección oncológica, puede ser el resultado de esa circunstancia y de que las células del tumor atraviesan los ganglios y no del hecho de que el tumor haya sido resecado antes de que acontezca su diseminación. Algunas pruebas de laboratorio indican que existen variedades fenotípicas resistentes. Otras, que las células de los ganglios regionales provocan una serie de fenómenos que dan lugar a la formación de células linfoides y mieloides con capacidad citotóxica. Además, se realizaron estudios que pusieron de manifiesto la importancia de ciertos factores biológicos del huésped en el desarrollo de las metástasis y que un tumor no es autónomo respecto a su huésped, como se creía. Se demostró la presencia de células neoplásicas latentes, y se probó que induciendo perturbaciones en el huésped podían producirse metástasis letales a partir de estas células. Todo ello sirvió para elaborar una teoría alternativa a la de Halsted (Tabla 22.2). Posiblemente no todos los principios del decálogo de Halsted sean erróneos; tal vez no todos los argumentos de Fisher se ajusten a la realidad de la evolución de un paciente con cáncer. Como en muchos otros aspectos de la ciencia e incluso de la vida misma, una hipótesis intermedia, quizá se encuentre más cerca de la realidad y así podríamos aceptar como muy posible que, en bastantes pacientes, la invasión axilar precede a las metástasis a distancia; que los ganglios linfáticos regionales son una barrera inefectiva frente a la diseminación tumoral, pero su afectación no siempre se asocia a la existencia de metástasis a distancia; es decir, que el cáncer de mama operable es una enfermedad sistémica en muchos, pero no en todos los casos. Y, por último, que las variaciones en la terapéutica locorregional es improbable que tengan una gran influencia en la supervivencia, pero son de importancia en un buen número de pacientes. 207

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TABLA 22.2

TEORÍA ALTERNATIVA

1. No hay patrón ordenado para la diseminación de las células neoplásicas. 2. Las células del tumor atraviesan los vasos linfáticos por embolización, lo cual cuestiona las virtudes de la disección en bloque. 3. Un ganglio positivo es indicador de una relación tumor-huésped que permite el desarrollo de metástasis en lugar de ser el instigador de las mismas. 4. Los ganglios regionales son ineficaces como barreras contra la diseminación de las células neoplásicas. 5. Los ganglios regionales tienen importancia biológica. 6. La corriente sanguínea tiene una trascendental importancia en la diseminación del tumor. 7. Interrelaciones complejas huésped-tumor afectan cada faceta de la enfermedad. 8. El cáncer de mama operable es una enfermedad sistémica. 9. Las variaciones en la terapéutica locorregional no afectan la supervivencia de forma sustancial. 10. Los focos multicéntricos de tumor no son necesariamente precursores de un cáncer clínicamente evidente.

LA CIRUGÍA CONSERVADORA Por los mismos años, algunas instituciones comenzaron a utilizar la cirugía conservadora de la mama, asociada a radioterapia, como forma de tratamiento del cáncer de mama, con resultados muy satisfactorios. Fue en el Instituto del Cáncer de Marsella donde Jean-Maurice Spitalier y Robert Amalric acumularon la mayor experiencia mundial en tratamiento conservador. Los resultados eran sobradamente convincentes, aunque fueron tratados de “anecdóticos” por los expertos internacionales que decidieron que el tratamiento debía confirmar su validez con un estudio prospectivo y aleatorizado. Por ello, la aceptación universal de la cirugía conservadora no se consiguió hasta que se conocieron los resultados de un ambicioso ensayo llevado a cabo con tal fin, aprobado por un comité de expertos de la OMS en 1969. En el Istituto per lo Studio e la Cura dei Tumori de Milán, Umberto Veronesi y Bruno Salvadori, coordinaron un estudio en el que se comparó, para pacientes con tumores iguales o menores de 2 cm y axila clínicamente negativa, la mastectomía radical clásica de Halsted con una cuadrantectomía con linfadenectomía axilar completa, seguida de radioterapia sobre el volumen mamario. La cuadrantectomía significaba en sus inicios la exéresis completa del cuadrante que incluía la neoplasia, incluyendo la piel del mismo y la aponeurosis pectoral subyacente. Aunque la mama no se divide en cuadrantes, y casi nunca la resección quirúrgica alcanza el 25% de la glándula, el término cuadrantectomía es un epónimo que ha sido universalmente aceptado, pero hoy se efectúa o bien una resección cuneiforme amplia (wedge resection o wide excision), incluyendo una porción de alrededor de 1 cm de tejido sano en torno 208

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al tumor, con o sin un huso de piel supraadyacente al mismo, o una tumorectomía simple con márgenes macroscópicamente libres de tumor (lumpectomy). La linfadenectomía del Ensayo de Milán incluía los tres niveles ganglionares y, para facilitarla, se procedía a la extirpación del músculo pectoral menor. En la actualidad, se acepta como igualmente válido el vaciamiento externo, que incluye los niveles I y II y la mayoría de cirujanos conserva el músculo pectoral menor, que no es necesario resecar aun cuando se practique una linfadenectomía radical. La radioterapia fue administrada entre 15 y 20 días después de la cirugía y procedía de una unidad de cobalto o de un acelerador lineal de 6 Mev, a través de dos campos tangenciales opuestos, a una dosis de 50 Gy sobre el volumen mamario. Se efectuó una irradiación adicional de la cicatriz con 10 Gy de ortovoltaje. Las pacientes que presentaban ganglios axilares afectados El tratamiento conserrecibieron en ambos brazos del ensayo 12 ciclos de quimiotevador de la mama es un rapia adyuvante con ciclofosfamida, metotrexato y 5-fluoroumétodo apropiado para racilo (CMF). pacientes con cáncer de Los resultados de este estudio y de otros desarrollados en todo el mundo, pusieron de manifiesto, que el tratamiento mama en estadio I y alguconservador de la mama era tan satisfactorio para pacientes nos en estadio II, y es con ganglios negativos como positivos y aunque el control preferible porque conserlocal era superior con mastectomía, la recidiva local, cuanvando la mama propordo se producía, era controlable en la mayoría de los casos y ciona, además, una suno afectaba a la supervivencia (Tabla 22.3). pervivencia equivalente a Por ello, la National Institutes of Health Consensus la mastectomía Conference, concluyó afirmando en 1991 que “el tratamiento conservador de la mama es un método apropiado para pacientes con cáncer de mama en estadio I y algunos en estadio II y es preferible porque conservando la mama proporciona, además, una supervivencia equivalente a la mastectomía”. Es preciso mencionar como causa fundamental de esta revolución en el tratamiento, el perfeccionamiento alcanzado en los últimos años en el estudio raTABLA 22.3

ESTUDIOS MODERNOS ALEATORIZADOS QUE COMPARAN CIRUGÍA CONSERVADORA MÁS RADIOTERAPIA CON MASTECTOMÍA EN EL CÁNCER DE MAMA EN ESTADIOS INICIALES

Estudio

Tiempo de análisis

Superviviencia con MT (%)

Superviviencia con CC/RT (%)

NCI-Milan NSABP B-06 Institut Gustave-Roussy Danish Breast Cancer Group EORTC 10801 NCI-USA

20 años 20 años 10 años 6 años 7 años 5 años

58,8 47 ± 2 79 82 75 85

58,3 46 ± 2 78 79 75 89

MT: mastectomía; CC/R: cirugía conservadora más radioterapia.

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diológico de la mama. Los modernos equipos de mamografía han conseguido descubrir tumores cada vez más pequeños, hasta el punto que, en la actualidad, estamos viendo más de un 25% de lesiones no palpables. En esta línea, se han multiplicado los programas de detección temprana (screening) que han demostrado ser capaces de disminuir la mortalidad por esta enfermedad en más de un 30%, gracias a diagnósticos más iniciales. El factor pronóstico más importante en cáncer de mama es la existencia o no de metástasis en los ganglios linfáticos axilares, por lo que el tratamiento estándar del carcinoma invasor incluía hasta ahora la linfadenectomía axilar. Estudios llevados a cabo en los últimos 10 años han demostrado que el drenaje linfático de la mama, como decía Halsted en el siglo XIX, sigue un orden escalonado y que si el primer ganglio de la cadena hacia la que drena la linfa, bien sea la axilar o la mamaria interna, está indemne, la probabilidad de que existan ganglios afectados más allá es menor del 5% y eso puede permitir, detectando ese primer ganglio y estudiándolo convenientemente, evitar la linfadenectomía axilar, intervención no exenta de morbilidad. Desde hace tiempo somos capaces de localizar ese primer ganglio, al que hemos denominado centinela, bien sea mediante colorantes vitales o bien con técnicas isotópicas, por lo que la sistematización de la biopsia del ganglio centinela se ha incorporado ya de forma definitiva al manejo quirúrgico del cáncer de mama, de tal manera que lo mismo que la tumorectomía revolucionó el tratamiento quirúrgico de la mama, la biopsia del ganglio centinela ha revolucionado la cirugía de la axila. Hemos podido llegar así al punto de menor agresividad quirúrgica en el tratamiento del cáncer de mama. Hasta hace poco tiempo el cirujano debía justificar un tratamiento conservador; en la actualidad debe justificar una mastectomía, pero uno y otra mantienen su vigencia. La elección del procedimiento más adecuado para cada paciente es la responsabilidad con la que el cirujano debe enfrentarse cada día.

EL FUTURO A la vista de los últimos descubrimientos sobre la génesis y progresión de la enfermedad cancerosa, parece lógico pensar que la solución futura del tratamiento del cáncer no va a ser la cirugía. Esta suposición está originando una gran incertidumbre respecto al papel que la cirugía puede jugar en el momento actual en el tratamiento de un buen número de tumores. Como dice Bernard Fisher, para mucha gente resulta difícil aceptar el hecho de que una disciplina que hasta no hace mucho brindaba tratamientos estandarizados de acuerdo con un patrón estructurado y metódico, de pronto deba reducir su campo de acción e intente justificar una posición dentro de toda la familia de modalidades disponibles para la terapéutica del cáncer. Los diversos criterios referidos al tratamiento quirúrgico del cáncer de mama son muchas veces discutidos por pacientes, grupos de consumidores, funcionarios públicos y médicos no especializados, con la parcialidad propia de 210

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aquellos que opinan sobre temas que no son de su competencia. Entre muchos cirujanos de prestigio, el papel cambiante de la cirugía en la terapéutica oncológica se relaciona con el creciente crédito de la oncología médica y de la oncología radioterápica. No obstante, todavía hoy es preciso recordar una frase de Adair que decía en 1953: “Mientras la investigación cancerológica no nos proporcione una inyección capaz de curar esta temible enfermedad, la cirugía deberá continuar soportando la carga de la curación”. No hay duda que esa inyección aun no ha sido descubierta y que la cirugía mantiene su vigencia como primera arma terapéutica. Sin embargo, el tratamiento de la enfermedad cancerosa es el más claro ejemplo de la necesidad imperiosa de acudir a la multidisciplinariedad. El arte de la medicina consiste en saber sumar los efectos beneficiosos de los tratamientos sin sumar sus inconvenientes, eligiendo, además, la secuencia terapéutica más adecuada para cada paciente. Como dice el Maestro Uriburu, “el mayor adelanto referido a las indicaciones quirúrgicas del cáncer de mama se ha hecho desde el momento en que se pasó de tratar ‘el’ cáncer de la mama, a tratar ‘una determinada enferma portadora de un determinado cáncer de mama’; esto es, la individualización de la paciente y del tumor, lo que decidirá en la elección del tratamiento”.

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• CAPÍTULO 23 •

Cáncer de mama: epidemiología, factores de riesgo y presentación clínica M. Ramos Boyero Epidemiología Factores de riesgo Factores de riesgo principales Otros factores de riesgo relevantes Formas clínicas de presentación Síntomas y signos

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EPIDEMIOLOGÍA

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l cáncer de mama es la primera causa de muerte por cáncer en la mujer en los países industrializados. En los últimos años, la incidencia se ha incrementado a razón de 1-2% anual y sigue siendo más frecuente en Estados Unidos, Canadá y países de la Europa Septentrional. La tasa de incidencia anual dentro de los países europeos es variable entre el 60-90/100.000/mujeres/año, en los países nórdicos y occidentales y el 30-60/100.000/mujeres/año en los del este y mediterráneos. En España se ha incrementado la incidencia en los últimos años, diagnosticándose anualmente alrededor de 14.000 nueEl cáncer de mama es vos casos de cáncer de mama. La mortalidad anual, ajustada a la primera causa de la edad, ha permanecido constante y fallecen más de 6.000 muerte por cáncer en la mujeres por esta causa. Aproximadamente 1 de cada 14 espamujer en los países in- ñolas padecerá cáncer de mama a lo largo de su vida. Aunque la incidencia y mortalidad del cáncer de mama han dustrializados y se calcula que 1 de cada 14 es- ido incrementándose durante este siglo en todos los países, en pañolas padecerá cáncer las últimas estadísticas internacionales publicadas se aprecia una de mama a lo largo de su disminución de la mortalidad que, probablemente, se debería a un diagnóstico más precoz mediante los programas de cribado vida mamográfico y a un mejor manejo terapéutico de las pacientes.

FACTORES DE RIESGO El riesgo de padecer cáncer de mama está determinado por factores ambientales y de estilo de vida, lo que se ha justificado por la variación geográfica en incidencia y mortalidad, tanto entre los diferentes países como entre las áreas urbanas y las rurales. También hay que destacar el hecho de que las cifras de incidencia se igualen en las poblaciones emigrantes en una o dos generaciones, lo que habla en favor de que los factores culturales, dietéticos y ambientales son fundamentales, más que los étnicos, raza, origen, etc. En más de los 2/3 de los cánceres de mama no se encuentran factores de riesgo salvo el ser mujer y envejecer. Los factores de riesgo conocidos y que se asocian al cáncer de mama son múltiples pero la mayor parte de ellos se asocian a un riesgo moderado (Tabla 23.1). Por el contrario, la mayoría de las mujeres tienen TABLA 23.1

DEFINICIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN CÁNCER DE MAMA

– Riesgo relativo (RR) = incidencia de cáncer de mama con ese factor de riesgo*/incidencia de cáncer de mama general**. – Clasificación del riesgo relativo: ligero = 1,5-2; moderado = 4-5; alto ≥ 9. *Incidencia de cáncer de mama con un factor de riesgo = mujeres con ese factor de riesgo y cáncer de mama/todas las mujeres con ese factor de riesgo.

** Incidencia del cáncer de mama general = mujeres con cáncer de mama en población general/número total de mujeres.

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al menos un factor de riesgo. Todo ello nos indica que los factores de riesgo no son, en sí mismos, causantes de cáncer de mama. Aunque la etiología del cáncer de mama es probablemente multifactorial y su desarrollo sea la etapa final de una secuencia de fenómenos celulares es importante estudiar, desde un punto de vista preventivo, los factores de riesgo que aumentan la posibilidad de padecer la enfermedad (Tabla 23.2). TABLA 23.2

INCIDENCIA DE LOS FACTORES DE RIESGO

Alta ingesta de grasas Menarquia precoz Obesidad Primer embarazo Menopausia Historia familiar Lactancia Nuliparidad Tratamiento estrogénico

27% 5-20% 12% 18% 10% 17% 9% 14% 6%

Factores de riesgo principales – Sexo. El 99% de los cánceres de mama se presentan en mujeres. – Edad. Es el factor de riesgo más importante después del sexo, aumentando progresivamente la incidencia del cáncer de mama con la edad. La mayoría de los cánceres se desarrollan por encima de los 40 años y únicamente el 1,5% antes de los 30 años. En la premenopausia, la frecuencia aumenta progresivamente hasta alcanzar una gráfica en meseta entre los 45-55 años; después de la menopausia, la frecuencia se incrementa pero menos rápidamente. Entre los 80-85 años, el riesgo de desarrollar un cáncer de mama es el doble que en la mujer de 60-65 años. – Antecedentes familiares. Las mujeres con familiares, sobre todo en primer grado y bilateral, que han presentado cáncer de mama tienen mayor riesgo de sufrir la enfermedad que el resto de la población general. En su mayor parte este aumento de riesgo es atribuible a factores ambientales compartidos. De acuerdo a estos antecedentes familiares los cánceres de mama los podríamos clasificar en: • Esporádico. Sin antecedentes en dos o más generaciones. Es el más frecuente (65-70%). • Familiar. Varios miembros de la familia con parentesco de primer o segundo grado (hermanas, madre, tías, abuela) sufren la enfermedad. Se presenta en el 15-25% de los casos y se cree que se debe a factores ambientales, sociales, al azar o por factores genéticos desconocidos. Una historia familiar de cáncer de mama en 1er o 2º grado se asocia a un riesgo relativo de 2-3; cuando se da en hermana y madre y en edad joven el riesgo relativo se eleva a 5-10. 215

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• Hereditario. En este tipo de cáncer de mama los factores genéticos primarios son el punto más importante en la etiología del tumor. Es el menos frecuente, siendo el 5-10% de todos los casos de cáncer de mama. Existen antecedentes familiares como en el cáncer familiar pero se asocian otros tipos de cánceres, como el ovárico al estar incluido en un grupo heterogéneo de enfermedades hereditarias predisponentes (síndrome de de Lynch, síndrome de mama-ovario, síndrome de Li Fraumeni, enfermedad de Cowden, ataxia telangiectasia). Es autosómico dominante, se diagnostica en edades precoces y con frecuencia es bilateral y multifocal. Se ha comprobado que las mutaciones de los genes BRCA-1 y BRCA-2 se asocian a un riesgo muy aumentado de cáncer de mama. Antecedentes personales de cáncer: • Cáncer de mama unilateral. Cuando una mujer ha tenido ya un cáncer de mama, el riesgo de tener otro contralateral aumenta 5 veces más que el resto de la población. El riesgo de desarrollar un cáncer contralateral tras un cáncer de mama invasivo es de 0,5-1% anual, manteniéndose constante durante 20 años. • También se han relacionado los antecedentes de cáncer de ovario, endometrio, próstata y colon con el aumento de riesgo de cáncer de mama. Antecedentes de enfermedades proliferativas de la mama (ver también capítulo 21): • Los cambios histológicos producidos por el desarrollo e involución del tejido mamario (cambios fibroquísticos, fibroadenomas, quistes, fibrosis, etc.) no condicionan un aumento de riesgo de cáncer. • El diagnóstico histológico de hiperplasia epitelial típica tiene un riesgo escaso de desarrollar cáncer (RR 1-2). • El riesgo de cáncer se incrementa considerablemente cuando el diagnóstico es de hiperplasia epitelial atípica y que un mayor grado terminarían en un carcinoma in situ. El RR es de 4-5, este riesgo es para ambas mamas y no sólo para la zona operada. • La historia familiar multiplica el factor de riesgo que representa la hiperplasia atípica. • Un tercio de las pacientes con carcinoma in situ no tratadas, desarrollarán un carcinoma invasivo en esa mama en los siguientes 10-18 años. Menarquia precoz (< 12 años) y menopausia tardía (> 50 años). Son dos claros factores de riesgo debido a que condicionan una mayor exposición temporal (> 30 años) del tejido glandular mamario a los estrógenos ováricos. Una mujer con la menopausia natural antes de los 45 años tiene la mitad de riesgo que una de su misma edad con menopausia a los 55. También se explica que una ovariectomía antes de los 40 años reduce en alrededor del 75% el riesgo de padecer carcinoma de mama. Paridad y edad del primer embarazo: • La nuliparidad también va asociada a un mayor riesgo, mientras que la esterilidad pudiera representar un factor protector. En cuanto al número de hijos, no está claro que sea un factor de protección pero, de serlo, sería con más de 4-5 hijos.

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• La edad del primer embarazo a término (< 25 años) tiene valor hasta en mayores de 75 años e incluso algunos autores consideran que tener el primer hijo antes de los 20 años supone disminución del riesgo en un 50% con relación a las nulíparas. El tener el primer hijo después de los 35 años parece que aumenta el riesgo tres veces más. El embarazo actuaría mediante los múltiples cambios hormonales a una diferenciación y resistencia del tejido mamario a la transformación neoplásica. Otros factores de riesgo relevantes – Factores étnicos y raciales. Determinadas razas, entre ellas la judía, tienen mayor riesgo de tener cáncer de mama, independientemente de otros factores. También parece observarse que, en el mismo hábitat, las mujeres de raza blanca tienen mayor riesgo que las de raza negra. – Lactancia materna. No está claro que proteja, pero algunos estudios recientes sugieren que la lactancia materna prolongada reduce el riesgo de cáncer en la premenopausia. – Tratamientos hormonales: • Anticoncepción hormonal. No existen estudios que demuestren un mayor riesgo de cáncer de mama por el consumo de anticonceptivos orales. No obstante, es aconsejable que las mujeres con antecedentes familiares o hereditarios no tomen anovulatorios. • Terapia hormonal sustitutiva (THS) con estrógenos en perimenopausia. En los últimos metanálisis realizados existe un pequeño incremento del riesgo, estadísticamente significativo, pero que está relacionado con la duración del tratamiento. Aunque el THS incrementa el riesgo de cáncer de mama, se justifica su administración al disminuir la morbilidad y mortalidad por osteoporosis y cardiopatías. No existen datos definitivos sobre la relación riesgo/ beneficio de la THS en las pacientes portadoras de cáncer de mama. – Radiaciones ionizantes. Su efecto es directamente proporcional a la dosis e inversamente proporcional a la edad, permaneciendo de por vida. Por encima de 40 años, el riesgo se reduce notablemente y el hecho de realizar una mamografía anual supone un riesgo muy escaso. – Hábitos y factores dietéticos: • Alcohol. Aunque no hay datos que lo demuestren, parece que hay un cierto riesgo que es proporcional a su consumo. Cuando hay excesivo consumo, el riesgo se puede elevar a 2,5 de RR. • Existen publicaciones donde señalan que el tabaco aumenta el riesgo de cáncer de mama. • La práctica de ejercicio físico moderado y continuo parece que reduce el riesgo. • El estrés intenso puede actuar como factor desencadenante al disminuir la inmunidad. • Dieta rica en grasas animales. El hecho de que el cáncer de mama esté aumentando en los países anglosajones y en las capas altas de la socie217

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dad, hace pensar en la forma de vida asociada a algunas costumbres dietéticas pueden ser factores fundamentales para determinadas mujeres, aunque los estudios epidemiológicos no han ofrecido resultados concluyentes. Tampoco es concluyente que un alto consumo de frutas y verduras así como de ácidos grasos insaturados y determinados micronutrientes disminuyan el riesgo.

FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN El cáncer de mama es una enfermedad poco sintomática en su inicio y la aparición de una tumoración, la mayoría de las veces detectada por la enferma, es la manifestación inicial en el 75% de los casos, seguida en frecuencia por la secreción del pezón que se da en el 10% de los casos. Actualmente, debido a los programas de detección precoz del cáncer de mama mediante estudios mamográficos, se están incrementando los casos con lesiones no palpables. Una historia clínica bien realizada y con un exhaustivo protocolo de recogida de datos será fundamental para identificar los diferentes síntomas y signos que acompañan la presentación clínica de un cáncer de mama.

Síntomas y signos La semiología más frecuente del cáncer de mama incluye una serie de signos y síntomas que se ven detalladamente en otros capítulos de esta guía. A modo de resumen, hemos de destacar como principales: – Nódulo mamario palpable. La palpación de un nódulo de consistencia más dura que el tejido vecino de la mama y una mala delimitación es sospechoso de proceso infiltrativo. Se deben transcribir, en la historia clínica, las demás características del nódulo: tamaño, crecimiento rápido, palpación dolorosa. Normalmente, cuando un cáncer de mama es palpable tiene un tamaño mínimo de 10 mm, aunque esto dependerá del tamaño y consistencia de la mama. Se debe valorar su fijación a la piel o a los planos musculares profundos mediante maniobras que comprueben un buen desplazamiento de la piel supratumoral o del nódulo sobre la pared torácica. – Secreción por el pezón. El cáncer de mama puede iniciar su sintomatología con una secreción por el pezón. Si este es el caso, la secreción suele ser hemorrágica (telorragia), unilateral y a través de un solo orificio de conducto galactóforo. Además, hay que investigar otras características de la secreción: espontánea o provocada, ocasional, evolución, síntomas acompañantes, así como su color, olor, consistencia. Lo más frecuente es que esta secreción sea secundaria a patología benigna o a alteraciones funcionales; si es hemorrágica, el papiloma intracanalicular es la causa más frecuente. No obstante, este síntoma obliga a realizar un estudio citológico junto al estudio mamográfico y ecográfico. 218

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CÁNCER DE MAMA

– Dolor mamario. El dolor mamario es un síntoma muy frecuente en la patología mamaria, pero cuando no se asocia a un nódulo palpable es raro pensar en un cáncer de mama, aunque un 5% de los cánceres son dolorosos. – Alteraciones del pezón. La retracción del pezón se debe normalmente a alteraciones benignas de la mama, sobre todo a enfermedades inflamatorias o infecciosas de la zona. No obstante, si se presenta en una mujer que previamente ha tenido un pezón normal, hay que sospechar que pueda existir una lesión maligna subyacente. Una tumoración maligna retroareolar puede infiltrar los tejidos superficiales y dar la retracción secundaria del pezón. Cualquier eczema del complejo areola-pezón nos puede indicar la existencia de una enfermedad de Paget de la mama, debiéndose hacer diagnósticos diferenciales con otras lesiones dérmicas y, ante la mínima duda, realizar biopsia de la zona afecta. – Otros signos exploratorios que nos podemos encontrar son las retracciones o depresiones de la piel situada por encima del proceso neoplásico, alteraciones dérmicas del tipo edema (piel de naranja) y enrojecimiento en casos de cáncer localmente avanzado o inflamatorio. En raras ocasiones el primer signo de un cáncer de mama es la palpación de una adenopatía axilar.

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• CAPÍTULO 24 •

Factores pronósticos y estadificación del cáncer de mama A. Piñero Madrona, B. Merck Navarro, P. Parrilla Paricio

Conceptos Factores pronósticos Afectación ganglionar Tamaño tumoral Tipo histológico Diferenciación histológica Expresión de receptores hormonales Localización del tumor Angiogénesis Ploidía Índice de proliferación Índice de apoptosis Expresión de receptores de factor de crecimiento epidérmico Expresión de enzimas proteolíticas de la matriz extracelular Moléculas de adhesión Reguladores del ciclo celular Factores pronósticos dependientes del paciente Índices pronósticos Índice pronóstico de Nottingham Índice pronóstico de Van Nuys Estadificación TNM

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CONCEPTOS

D

ado que el cáncer de mama es una enfermedad heterogénea, con una historia natural diferente entre los distintos tipos de tumores y los pacientes que lo padecen, es necesario conocer factores objetivos que nos permitan predecir el pronóstico de la enfermedad, comparar series de pacientes y los resultados de las distintas terapéuticas utilizadas en su tratamiento. La estadificación de la enfermedad consiste en determinar su extensión anatómica en el momento del diagnóstico, y tratar de conocer la tendencia de su progresión en el tiempo, de forma que se pueda instaurar el tratamiento óptimo. Para realizar una adecuada estadificación tendremos que considerar variables o factores pronósticos de la enfermedad. Se conocen como factores pronósticos aquellas características objetivas, del tumor o del paciente, que influyen directamente en su evolución natural y, por tanto, pueden predecir los resultados de su seguimiento. Algunos de estos factores pronósticos, además, influyen en la respuesta a la aplicación de una determinada medida terapéutica, lo que se conoce como factor predictivo de la respuesta a un tratamiento. Así, por ejemplo, la expresión de receptores hormonales estrogénicos (RE) por el tumor, no sólo influye en la historia natural de la enfermedad, implicando un determinado pronóstico, sino que además permite la respuesta adecuada al tratamiento con hormonoterapia con antiestrógenos. Los factores pronósticos tienen la utilidad de permitir la estadificación y deben considerarse en el momento del diagnóstico. En este capítulo analizaremos los factores pronósticos del cáncer de mama de forma global. Existen factores pronósticos de situaciones específicas o casos especiales (cáncer de mama en el varón, en la gestante, en el carcinoma localmente avanzado, etc.) que se analizarán en los capítulos correspondientes. Tampoco se comentarán otros factores pronósticos que influyen en la evolución de la enfermedad pero que dependen de tratamientos aplicados (márgenes de resecciones quirúrgicas, aplicación de terapias adyuvantes, etc.) y que se verán al tratar cada uno de ellos.

FACTORES PRONÓSTICOS Los podemos clasificar a efectos prácticos en dependientes del tumor y dependientes del paciente, como refleja la Tabla 24.1. A continuación se comentan algunos aspectos de los factores más relevantes.

Afectación ganglionar Es el factor pronóstico más importante, tanto para la supervivencia global como para la supervivencia libre de enfermedad. El diagnóstico de enfermedad ganglionar precisa de la linfadenectomía o la biopsia selectiva del ganglio centinela, ya que la valoración clínica o por métodos no invasivos de diagnóstico por imagen no presentan la suficiente sensibilidad ni especificidad. 222

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TABLA 24.1

CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES PRONÓSTICOS

Factores pronósticos dependientes del tumor Afectación ganglionar. Tamaño tumoral. Tipo histológico. Diferenciación histológica. Expresión de receptores hormonales. Localización del tumor. Angiogénesis. Ploidía. Índice de proliferación. Índice de apoptosis. Expresión de EGFR. Enzimas proteolíticas de la matriz extracelular. Moléculas de adhesión. Reguladores del ciclo celular. Factores pronósticos dependientes del paciente Sexo. Edad. Índice de masa corporal. Situación hormonal. Situación inmunológica. Factores psicológicos. EGFR: factor de crecimiento epidérmico.

Para la mayoría de autores la afectación ganglionar, independientemente de su grado y número, implica el uso de terapia adyuvante al tratamiento quirúrgico. Diferentes estudios comunican un peor pronóstico cuando existe afectación de cuatro o más ganglios que cuando los afecLa afectación gangliotados son de uno a tres. Además, la extensión extracapsular de nar es el factor pronóstico la metástasis ganglionar conlleva un peor pronóstico con un más importante en el aumento en la tasa de recurrencia. De esta forma si se encuencáncer de mama, tanto tran cuatro o más ganglios afectados o hay extensión extracappara la supervivencia glosular, sea cual sea el número de ganglios afectos, estaría indibal como para la supervicada radioterapia axilar y quimioterapia adyuvante. vencia libre de enfermeLa afectación de los ganglios de la mamaria interna suponen dad la radioterapia selectiva de esta cadena, además de la quimioterapia adyuvante. Tamaño tumoral Es el factor pronóstico más importante después de la afectación ganglionar. Existe una relación directamente proporcional entre el tamaño tumoral y la ta223

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sa de afectación ganglionar así como con la posibilidad de enfermedad a distancia. Además la supervivencia y el periodo libre de enfermedad disminuyen con el aumento del tamaño tumoral, y esto de forma independiente a la afectación o no de los ganglios linfáticos. Los casos con tumores mayores de 2 cm de diámetro se benefician significativamente con terapia adyuvante, mientras que los que están entre 1 y 2 cm deben valorarse en función de otros factores pronósticos.

Tipo histológico Dentro de los carcinomas de mama infiltrantes (los carcinomas in situ son objeto de otro capítulo de la guía), existen variedades histopatológicas que presentan un mejor pronóstico que el adenocarcinoma ductal tipo NOS (no other specification). En este grupo se encuentran el adenocarcinoma mucinoso y el tubular, con una tasa de supervivencia a 10 años de más del 80%. Les siguen otras variedades como el carcinoma ductal medular y el carcinoma lobulillar infiltrante, aunque con tasas de supervivencia algo menores, de entre 50 y 60% a los 10 años.

Diferenciación histológica Es otro factor pronóstico que se ha relacionado tanto con la supervivencia como con la tasa de recidiva de la enfermedad. Se basa en las características citológicas y estructurales del tejido mamario del tumor y La diferenciación histo- su diferenciación respecto al normal. lógica, basada en las caAunque para su gradación se han descrito distintos sisteracterísticas histopatológi- mas de clasificación, el más aceptado es el de Scarffcas y estructurales, se ha Bloom-Richardson, en el que se evalúa la estructura tisular relacionado tanto con la (con formación de ductos o no), el grado de diferenciación supervivencia como con nuclear y el índice mitótico. Con la combinación de estos la tasa de recidiva de la tres elementos podemos considerar a un tumor invasivo como bien diferenciado, moderadamente diferenciado o poenfermedad bremente diferenciado, y así, mientras el grado 1 o bien diferenciado conlleva una supervivencia a los 10 años del 85%, en el pobremente diferenciado desciende al 45%.

Expresión de receptores hormonales Su importancia radica en que el carcinoma de mama es un tumor hormonodependiente, sobre todo en la mujer posmenopáusica. Se ha visto una supervivencia más prolongada en pacientes con tumores RE positivos que en tumores RE negativos, aunque este beneficio parece ser mayor en los primeros cinco años. También se ha comprobado que la positividad de los RE 224

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predice una mayor supervivencia después de la recurrencia tuLa expresión de recepmoral, lo que algunos autores achacan a la mejor respuesta de tores hormonales por el los tumores recurrentes a la hormonoterapia. tumor, además de un claLa expresión de receptores hormonales, además de factor ro factor pronóstico, es el pronóstico, es el ejemplo más claro de factor predictivo, ya ejemplo más claro de facque supone una alta tasa de respuesta a la terapia hormonal tor predictivo, ya que suantiestrogénica. pone una alta tasa de Aunque clásicamente los RE han sido los más valorados respuesta a terapia hory estudiados, se debe tener en cuenta la expresión de recepmonal antiestrogénica tores de progesterona (RP) e incluso de andrógenos por estas células, ya que aunque en menor medida, la expresión de estos también implica una buena respuesta al tratamiento con hormonoterapia.

Localización del tumor Su importancia radicaría en la relación que encuentran algunos autores entre los tumores que afectan a los cuadrantes internos de la mama y la posibilidad de afectación de los ganglios linfáticos de la cadena mamaria interna.

Angiogénesis La existencia de neovasos encargados de nutrir al tumor posibilita también la migración de células desde el mismo con una mayor probabilidad, al menos teórica, de dar metástasis. Es posible determinar y cuantificar la vascularización y la neovascularización propia del tumor mediante inmunohistoquímica (CD31). El aumento en la cuantificación de vasos y, sobre todo, la detección de permeación linfovascular (células tumorales endoluminales o embolización) en el tumor primario son factores relacionados con un peor pronóstico.

Ploidía Consiste en cuantificar el material genético de las células tumorales. Se puede determinar por citometría de flujo o citofotometría estática y las distintas series demuestran cómo la mayoría de los tumores presentan un contenido anormal de ADN, es decir, son aneuploides. La aneuploidía se ha relacionado con un peor pronóstico y, sobre todo cuando se asocia al estudio de la fase S del ciclo celular (síntesis de ADN), se relaciona con una menor supervivencia libre de enfermedad.

Índice de proliferación Aunque puede determinarse por métodos más complejos, es posible cuantificar la proliferación en el tumor por inmunohistoquímica, mediante antígenos 225

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dependientes de la proliferación celular, como el ki67, el MIB-1 y el antígeno nuclear de las células proliferativas (PCNA). Un elevado índice de proliferación celular se ha relacionado con un peor pronóstico, aunque se precisan más estudios que muestren su verdadera importancia y los puntos de corte a partir de los cuales se cumple esto.

Índice de apoptosis Las alteraciones en la muerte celular programada o apoptosis pueden interferir con el crecimiento celular e influir en la diferenciación del tumor. Así, la expresión de bcl-2 favorece un crecimiento lento y formas más diferenciadas, y se ha relacionado con fenotipos tumorales de mejor pronóstico (de menor tamaño, con expresión de RE, e inversamente proporcional a la expresión de c-ERBB2).

Expresión de receptores de factor de crecimiento epidérmico (EGFR) La expresión de estos factores de crecimiento se relaciona no sólo con un peor pronóstico en cuanto a disminución de supervivencia y aumento de recidivas, sino que también se asocia a una menor tasa de respuesta a la hormonoterapia (mayor frecuencia de no expresión de receptores estrogénicos), independientemente del estado de afectación ganglionar. La sobreexpresión de receptores de crecimiento epidérmiLa sobreexpresión del co se correlaciona con tumores de alto grado histológico, oncogén HER-2-NEU mal diferenciados, negativos para RE y RP y resistentes a también resulta un factor hormonoterapia. predictivo de la respuesta Un aspecto importante, concretamente para una población al tratamiento con un ande aproximadamente el 20% de los tumores que presenta la ticuerpo monoclonal diri- sobreexpresión del oncogen HER-2-NEU, y al igual que sugido específicamente con- cedía con la expresión de receptores hormonales, es que tra él (trastuzumab) también resulta un factor predictivo de la respuesta al tratamiento con un anticuerpo monoclonal dirigido específicamente contra él (trastuzumab), y que ha mostrado su utilidad en el tratamiento de pacientes con enfermedad metastásica y en el tratamiento adyuvante.

Expresión de enzimas proteolíticas de la matriz extracelular Como enzimas que permiten la degradación de la matriz extracelular, posibilitan la movilidad celular, la invasión y ulterior migración celular, ensombreciendo el pronóstico. Aunque con resultados controvertidos y dependientes del método utilizado para su determinación y cuantificación, se ha relacionado con una disminución de la supervivencia global y libre de enfermedad. 226

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Destacan la catepsina D y el activador del plasminógeno tipo urocinasa (uUPA); esta última es enzima proteolítica que se vincula a la invasión de tejidos vecinos por células tumorales y, al contrario de lo que sucede con la catepsina D, parece que la verdadera asociación con el mal pronóstico se da, no con los niveles de esta molécula, sino con un inhibidor de la misma denominado PAI-1. Las metaloproteasas, concretamente la estromelisina (MMP-11) y la colagenasa 3 (MMP-13) se han relacionado con tumores malignos de mama de peor pronóstico. Concretamente la elevación de MMP-11 es un factor pronóstico independiente de menor tasa de supervivencia libre de enfermedad en pacientes con cáncer de mama y ganglios positivos.

Moléculas de adhesión Permiten la cohesión intercelular y se han propuesto como factores de buen pronóstico. La expresión de E-cadherina es un factor de buen pronóstico en el cáncer de mama, mientras que los tumores que expresan P-cadherina tienden a ser de alto grado, con RE negativos y asociados a afectación ganglionar. La relación inversa en la expresión de estas moléculas es objeto de estudio, pero sin resultados concluyentes en la actualidad. Algo similar ocurre con la familia de las integrinas, pero su efecto pronóstico es más difícil de comprender, ya que su influencia en el comportamiento del cáncer de mama depende de la interacción de estas moléculas con el citoesqueleto.

Reguladores del ciclo celular La proteína p53 es un regulador de la transcripción para secuencias específicas que actúa como “guardián del genoma”. Algunos autores sugieren que la expresión de p53 por el cáncer de mama tiene más probabilidades de recurrencia y una menor supervivencia, sobre todo tras el diagnóstico de cáncer recurrente. También se ha asociado a tumores con RE negativos. Las ciclinas son moléculas reguladoras del ciclo celular y la proliferación. Aunque existen pocos datos para el cáncer de mama, se ha visto que la expresión de ciclina D1, sobre todo asociada a la expresión de EGFR, reduce significativamente la supervivencia global.

Factores pronósticos dependientes del paciente Aunque el sexo se ha propugnado como un factor de mal pronóstico, parece que esto se debe al retraso diagnóstico que supone la baja sospecha o la demora en consultar en el caso de los problemas mamarios en los hombres. 227

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La edad se considera como un factor pronóstico, aunque controvertido en cuanto a su significación independiente. Se ha visto que en mujeres jóvenes, menores de 40 años, los tumores son de mayor agresividad, con perfiles de diferenciación e inmunohistoquímicos que favorecen el aumento de recaídas y una menor supervivencia. Tras la menopausia existe una correlación importante con la expresión de receptores hormonales y una mejor respuesta a hormonoterapia. La fase del ciclo en la que se realiza el tratamiento se ha propuesto como factor pronóstico sin resultados concluyentes. Se ha tratado de relacionar el aumento del índice de masa corporal con la incidencia del cáncer de mama y el pronóstico del mismo. La relación parece mediarse por efectos hormonales y, en la actualidad, no existen resultados unánimes. La situación inmunológica de la paciente y las poblaciones linfocitarias que componen el infiltrado inflamatorio que presentan algunos tumores se están considerando y valorando por algunos grupos como factores pronósticos. Los factores psicológicos, sobre todo por la influencia del sistema neuroendocrino en este tipo de tumores, también se han propuesto como con valor pronóstico en el cáncer de mama, aunque de nuevo sin resultados concluyentes.

ÍNDICES PRONÓSTICOS Los factores pronósticos descritos no tienen un valor absoluto e independiente a la hora de valorar un caso clínico concreto, fundamentalmente porque también existe una interrelación entre ellos. En el manejo de las pacientes con cáncer de mama, y basados en los factores pronósticos descritos, distintos grupos han tratado de elaborar unos sistemas de puntuación, scores o índices, que permitan un conocimiento lo más exacto posible de la evolución concreta e, incluso, plantear distintas indicaciones terapéuticas. En este sentido y a modo de ejemplo, caben destacar dos índices, propuestos y utilizados frecuentemente, y que se refieren a dos situaciones histopatológicas concretas. Así, en el caso del carcinoma invasor se utiliza el índice de Nottingham y para el carcinoma intraductal o in situ el índice pronóstico de Van Nuys.

Índice pronóstico de Nottingham (IPN) Tras el estudio multivariante de nueve factores pronósticos en una serie de 387 pacientes, se encontró que, para el caso del carcinoma invasor operable, existían tres cuya combinación tendría importancia pronóstica. Así se elaboró este índice a partir de la siguiente fórmula: IPN = (0,2 x tamaño tumor cm) + (grado histológico de 1 a 3) + (afectación ganglionar de 1 a 3) 228

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Una puntuación de IPN menor de 3,4 presenta un pronóstico significativamente mejor y no precisaría terapia adyuvante respecto a los casos con mayor puntuación. El interés del IPN reside en que su utilidad ha sido comprobada por otras series multicéntricas.

Índice pronóstico de Van Nuys (IPVN) Descrito en 1996, cuantifica cuatro factores pronósticos (tamaño tumoral margen, grado nuclear y presencia o ausencia de comedonecrosis) y es una herramienta en el proceso de decisión terapéutica. La modificación USC/Van Nuys de 2001 añade la edad al comprobar su papel como factor pronóstico independiente en el análisis multivarianza (Tabla 24.2). Aunque su uso está extendido, en la actualidad este índice precisa de validación por otros grupos.

TABLA 24.2

ÍNDICE PRONÓSTICO DE VAN NUYS

Puntuación

Tamaño (mm) Márgenes (mm) Histología

Edad (años) Grupos pronósticos

Grupo 1: puntuación de 4 a 6. Grupo 2: puntuación de 7 a 9. Grupo 3: puntuación de 10 a 12.

1

2

3

≤ 15 ≥ 10 No necrosis grado nuclear 1y2 > 60

16-40 1-9 Necrosis grado nuclear 1y2 40-60

> 40 0,1 cm pero ≤ 0,5 cm. > 0,5 cm pero ≤ 1,0 cm. > 1,0 cm pero ≤ 2,0 cm. Tumor > 2,0 cm pero ≤ 5,0 cm de diámetro máximo. Tumor > 5,0 cm. Tumor de cualquier tamaño que se extienda a piel o pared torácica (esta incluye costillas, músculos intercostales y serrato, pero no al músculo pectoral mayor). Extensión a pared torácica. Edema o ulceración de piel o nódulos dérmicos satélites. Extensión a ambos (4a y 4b). Carcinoma inflamatorio.

Clasificación sólo para carcinomas. La categoría T sólo se refiere al componente invasor. En cáncer sincrónico se valora la T más alta. En caso de duda, la T más baja.

Clínica (N)

Clasificación ganglionar Patológica (pN)*

Nx

No se pueden clasificar.

N0

Ganglios regionales sin metástasis. pN0

pNx

No se pueden clasificar. Ganglios regionales sin metástasis histológicas, sin más estudios.

pN0(i-)

Ganglios regionales sin metástasis histológicas, con IHQ negativa.

pN0(i+)

Ganglios regionales sin metástasis histológicas, con IHQ positiva.

pN0(mol-)

Ganglios regionales sin metástasis histológicas, con PCR negativa.

pN0(mol+)

Ganglios regionales sin metástasis histológicas, con PCR positiva. (continúa en la página siguiente)

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TABLA 24.3 (CONTINUACIÓN)

CLASIFICACIÓN TNM

Clínica (N) N1

Clasificación ganglionar Patológica (pN)*

Metátasis en ganglios axilares móviles ipsilaterales.

pN1

Micrometástasis o metástasis en 1-3 ganglios axilares y/o metástasis en ganglios centinela de mamaria interna.

pN1mi Micrometástasis (> 0,2 mm pero ≤ 2 mm).

N2

Ganglios axilares metastásicos fijos entre sí o a otras estructuras, o clínicamente aparentes en mamaria interna y en ausencia de evidencia clínica de metástasis axilares.

pN1a

Metástasis en 1 a 3 ganglios axilares.

pN1b

Metástasis en GC mamaria interna.

pN1c

Metástasis en 1 a 3 ganglios axilares y metástasis en GC mamaria interna.

pN2

Metástasis entre 4 y 9 ganglios axilares, o clínicamente aparentes en mamaria interna y en ausencia de metástasis axilares.

N2a Ganglios axilares metastásicos fijos entre sí o a otras estructuras.

pN2a

Metástasis entre 4 y 9 ganglios axilares.

N2b Metástasis sólo clínicamente aparentes en mamaria interna y en ausencia de evidencia clínica de metástasis axilares.

pN2b

Metástasis sólo clínicamente aparentes en mamaria interna y en ausencia de metástasis axilares.

N3

Metástasis ipsilaterales infraclaviculares pN3 o clínicamente aparentes en mamaria interna y evidencia clínica de metástasis axilares, o metástasis supraclaviculares.

Metástasis en ≥ 10 ganglios axilares, o en ganglios infraclaviculares, o metástasis clínicamente aparentes en mamaria interna con 1-3 metástasis axilares, o metástasis en GC de mamaria interna y > 3 ganglios axilares con metástasis, o metástasis en ganglios supraclaviculares ipsilaterales.

N3a Metástasis ipsilaterales infraclaviculares pN3a y evidencia clínica de metástasis axilares.

Metástasis en ≥ 10 ganglios axilares, o en ganglios infraclaviculares.

N3b Metástasis ipsilaterales clínicamente pN3b aparentes en mamaria interna y evidencia clínica de metástasis axilares.

o metástasis clínicamente aparentes en mamaria interna con 1-3 metástasis axilares, o metástasis en GC de mamaria interna y > 3 ganglios axilares con metástasis.

N3c Metástasis supraclaviculares.

Metástasis supraclaviculares.

pN3c

*: La clasificación basada sólo en la biopsia del ganglio centinela (GC) sin disección axilar posterior se debe designar con (sn) como “sentinel node”. IHQ: inmunohistoquímica; PCR: técnica de biología molecular (polymerase chain reaction). (continúa en la página siguiente) 231

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TABLA 24.3 (CONTINUACIÓN)

CLASIFICACIÓN TNM

Metástasis (M)

Clasificación de las metástasis a distancia Descripción

Mx

No se pueden medir o evaluar.

M0

No se evidencian metástasis a distancia.

M1

Se evidencian metástasis a distancia.

En casos de metástasis a distancia (M1) se puede especificar añadiendo: PUL: metástasis pulmonares; OSS: óseas; HEP: hepáticas; BRA: cerebrales; LYM: linfáticas; MAR: médula ósea; PLE: pleurales; PER: peritonelaes; ADR: suprarrenales; SKI: cutáneas; OTH: otras localizaciones.

Existe una clasificación TNM clínica, que se efectúa antes de la cirugía y se basa en una adecuada exploración física y las pruebas complementarias de diagnóstico por imagen. A este respecto es fundamental la mamografía y consideramos que de mucha ayuda la ecografía. También se pueden considerar para la estadificación clínica otras técnicas como la tomografía computarizada o la resonancia magnética nuclear. La clasificación TNM patológica (pTNM) se utiliza después de la intervención que permita una valoración precisa de la afectación ganglionar. Para ello es imprescindible la realización de una linfadenectomía axilar o la biopsia selectiva del ganglio centinela. TABLA 24.4

ESTADIOS TNM (UICC/AJCC, 2002)

Estadio

T

N

M

Estadio 0

Tis

N0

M0

Estadio I

T1*

N0

M0

Estadio IIA

T0,T1* T2

N1 N0

M0 M0

Estadio IIB

T2 T3

N1 N0

M0 M0

Estadio IIIA

T0,T1*,T2 T3

N2 N1,N2

M0 M0

Estadio IIIB

T4

N0,N1,N2

M0

Estadio IIIC

cualquier T

N3

M0

Estadio IV

cualquier T

cualquier N

M1

*: incluye Tis.

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Con los datos obtenidos y la asignación de los valores a los parámetros (T, N y M) se puede establecer en qué estadio (y subestadio) está la enfermedad (Tabla 24.4) en un determinado paciente, lo que permite conocer el verdadero pronóstico y asignar una terapéutica óptima.

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• CAPÍTULO 25 •

Cáncer de mama hereditario R. Salazar Sáez, J. J. Cruz Hernández, R. González Sarmiento

Introducción Cáncer de mama y ovario esporádico, agregaciones familiares y hereditario Herencia y patogenia Genes BRCA1 y BRCA2 Indicación de estudio genético Opciones terapéuticas Vigilancia Cirugía de reducción del riesgo Quimioprevención Otros trastornos genéticos asociados a un aumento del riesgo de cáncer de mama

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Guía Clínica de Cirugía de la Mama

INTRODUCCIÓN

E

l cáncer es una enfermedad genética debida a la acumulación de mutaciones que promueve la selección de células con un comportamiento anormal crecientemente agresivo. La mayoría de las mutaciones son somáticas y se encuentran solamente en las células tumorales del individuo. Aproximadamente el 90% de los casos de cáncer son esporádicos, condicionados por factores externos, bien físicos, químicos o biológicos y menos del 10% tienen un carácter familiar hereditario. Este pequeño porcentaje de neoplasias se debe a una predisposición heredada mediante una mutación, transmitida por vía germinal y presente en todas las células del individuo portador. La susceptibilidad genética heredada en el cáncer de mama Menos del 10% de los puede ser debida tanto a genes que confieren un alto riesgo casos de cáncer tiene un como a múltiples genes que tienen un menor efecto en el riescarácter familiar heredi- go de la enfermedad. Los dos genes más importantes de sustario, siendo los dos genes ceptibilidad al cáncer de mama son el BRCA1 y BRCA2. más importantes de sus- Fueron identificados realizando análisis de ligamiento en ceptibilidad al cáncer de grandes familias con cáncer de mama y/o ovario y se estima mama el BRCA1 y el que son responsables de la mayoría de las familias con predisposición a cáncer de mama y ovario y a dos tercios de faBRCA2 milias con cáncer de mama. Sólo tenemos datos preliminares de la eficacia y beneficio de las opciones terapéuticas como el seguimiento y vigilancia, quimioprevención o cirugía profiláctica en mujeres con alto riesgo de desarrollar cáncer de mama. El cáncer contribuye de una forma sustancial a la mortalidad de la mujer en todos los grupos de edad, por tanto, el conocimiento de estos síndromes de cáncer hereditario nos proporciona una excelente oportunidad para disminuir la mortalidad realizando una detección precoz y prevención.

CÁNCER DE MAMA Y OVARIO ESPORÁDICO, AGREGACIONES FAMILIARES Y HEREDITARIO La mayoría de los cánceres de mama y ovario son esporádicos y se producen en mujeres que no tienen antecedentes familiares de cáncer de mama. Tan sólo una pequeña parte de los cánceres de mama y ovario, alrededor del 5-10% son atribuibles a mutaciones en la línea germinal en genes específicos de susceptibilidad al cáncer con una penetrancia elevada, como el BRCA1 y BRCA2. Estos cánceres tienen su origen en una predisposición genética intensa y la susceptibilidad al cáncer en estas familias se transmite de manera autosómica dominante. Un pequeño número de casos, menor del 2% de cáncer de mama hereditario, puede atribuirse a otros genes, como el gen p53 en el síndrome de Li-Fraumeni, el gen PTEN en el síndrome de Cowden, los genes MSH2, MLH1 en el síndrome de Muir-Torre y el gen STK11 en el síndrome de Peutz-Jeghers. Aproximadamente un 15-20% de los cánceres de mama se asocia a algún tipo de antecedente familiar, denominándose agregaciones familiares. A dife236

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rencia del cáncer hereditario, no hay pruebas de que se produzca una transmisión de características mendelianas autosómica dominante, no es de inicio tan precoz y puede deberse a interacciones de múltiples genes y factores ambientales o a un único gen de sensibilidad al cáncer con una penetrancia baja. La agrupación familiar no suele observarse en el cáncer de ovario, debido probablemente a la menor frecuencia de este cáncer en la población general.

HERENCIA Y PATOGENIA

Aproximadamente un 15-20% de los cánceres de mama se asocian a algún tipo de antecedente familiar, denominándose agregaciones familiares, y, a diferencia del cáncer hereditario, no hay pruebas de que se produzca una transmisión de características mendelianas autosómica dominante

Ambos genes BRCA, BRCA1 y BRCA2, se heredan de una forma autosómica dominante. Esto significa que cualquiera de los progenitores hombres y mujeres pueden heredar y transmitir la mutación en BRCA. Al ser dominante, sólo es necesaria una copia de un alelo para que se exprese un determinado rasgo (fenotipo). Cuando en uno de los progenitores existe una mutación en BRCA, la probabilidad de adquirir la mutación en la descendencia es del 50%. Sin embargo, los individuos que reciben una mutación en uno de los alelos heredan una predisposición a esta enfermedad más que el cáncer en sí. Algunos portadores de mutaciones no presentan cáncer a lo largo de la vida, lo que indica que estos genes alterados tienen una penetrancia incompleta. Cuando se hereda una mutación en uno de estos genes es una mutación germinal, presente en todas las células del organismo. Es necesario que se produzca una segunda mutación, denominada “mutación somática”, en el tejido donde se va a desarrollar el tumor para que este aparezca. En este caso, es el tejido mamario y ovárico. Esta hipótesis de los dos impactos fue postulada en 1971 por Knudson en el retinoblastoma. Los tumores de mujeres con mutaciones en BRCA1 y BRLos tumores BRCA1 CA2 difieren ligeramente. Los tumores BRCA1 no suelen no suelen sobreexpresar sobreexpresar los receptores de estrógenos ni de progestelos receptores hormonarona, se encuentra alterado el p53 con frecuencia y tienen les, presentan alteración un alto grado nuclear y de proliferación, mientras que los del p53 con frecuencia y tumores en portadoras de BRCA2 suelen asociar sobreextienen un alto grado nupresión de los receptores hormonales. Ambos tienen un proclear y de proliferación, nóstico similar al de los esporádicos. No se han identificado muchas alteraciones en los genes mientras que los tumores BRCA en el cáncer de mama u ovario esporádico, lo que suen portadoras de BRCA2 giere que estos genes no desempeñan un papel importante suelen asociar sobreexen la patogenia del cáncer de mama u ovario esporádico. presión de los receptores hormonales

GENES BRCA1 Y BRCA2 El BRCA1 es un gen muy grande que está localizado en el cromosoma 17q12-21. Contiene 5.592 pares de bases de secuencia codificante a lo largo 237

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de 24 exones, de los cuales el 1 y el 4 son no codificantes, que traduce una fosfoproteína nuclear de 1.863 aminoácidos y 220 kda. Cuando existe una mutación en el gen BRCA1, el riesgo de desarrollar cáncer de mama a lo largo de toda la vida es de un 50-85%, siendo en la población general de aproximadamente el 10%. La probabilidad de tener un segundo primario también se eleva en un 40-60% y la probabilidad de desarrollar un cáncer de ovario es de un 15-45%, siendo de un 2% aproximadamente en la población general. En los varones parece que puede estar ligeramente elevado el riesgo de desarrollar cáncer de próstata y en mujeres y hombres, el cáncer de páncreas. El BRCA2 es un gen aún más grande que el BRCA1 y está localizado en el cromosoma 13q12-13. Comprende 11.500 nucleótidos de secuencia contenida en 27 exones, de los que el exón 1 es no codificante y codifica una proteína de 3.418 aminoácidos. Ambas proteínas se localizan en el núcleo y su expresión es ubicua. Las mujeres con una mutación en el gen BRCA2 tienen un riesgo de desarrollar cáncer de mama a lo largo de toda la vida de un 50-85%, similar al porcentaje en el BRCA1. En cuanto al riesgo de desarrollar cáncer de ovario es de 10-20%, ligeramente inferior a lo observado en el gen BRCA1. El gen BRCA2 se asocia al cáncer de mama en el varón. Existe también un ligero incremento en los portadores de BRCA2 de desarrollar cáncer de páncreas y próstata. Ambos genes están implicados en el mantenimiento de la integridad genómica al detectar y reparar el DNA dañado. Las mutaciones en BRCA1 y BRCA2 originarían una inestabilidad genética, provocando indirectamente la aparición del tumor por acúmulo de mutaciones en otros genes. Otras de las funciones de BRCA1 y BRCA2 son la reparación del DNA por recombinación homóloga, proliferación en células embrionarias, regulación transcripcional y regulación del ciclo celular. El gran tamaño de estas proteínas podría explicar la existencia de varios dominios funcionales que les permitiría actuar a distintos niveles. No conocemos con exactitud la prevalencia y penetrancia de las distintas mutaciones y el riesgo exacto asociado a cada una de ellas. Aunque la herencia de una mutación de los genes BRCA1 y BRCA2 confiere un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama que en la población normal, existe variabilidad entre individuos, tanto en la edad de aparición del cáncer como en el lugar de aparición del tumor. Esta variabilidad se observa incluso en familias con la misma mutación en BRCA1 o BRCA2. Se piensa que el riesgo no es el mismo entre los distintos portadores. Las diferentes mutaciones pueden conferir diferentes riesgos, incluso pueden estar asociadas a la severidad de la enfermedad o predisponer más al cáncer de ovario en vez del de mama. Otros factores, además de las variaciones en los genes BRCA1 y BRCA2, pueden modificar el riesgo del cáncer. Estos factores incluyen genes implicados en el metabolismo, tanto de estrógenos como de carcinógenos exógenos, características del individuo como la historia reproductiva, exposición a los anticonceptivos orales, tabaco, etc. Genes que en otros lugares han mostrado que modifican la penetrancia del cáncer de mama y ovario asociado al BRCA1 como son el gen 238

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HRAS, el gen del receptor de andrógenos, N-acetiltransfeEl riesgo del cáncer de rasas, etc. Se piensa que el uso de anticonceptivos orales mama puede estar modipuede incrementar el riesgo de cáncer de mama en portadoficado por diferentes geras de mutaciones del BRCA1 y BRCA2, aunque los estunes distintos al BRCA1 y dios llevados a cabo hasta ahora son en pequeños grupos de BRCA2, la historia perpacientes. El tabaco también puede modificar el riesgo, ya que puede tanto inducir los enzimas de metabolización de sonal de la paciente y la carcinógenos como disminuir los niveles de estrógenos cirexposición a diversos culantes. Algunos autores postulan la posible reducción de agentes la penetrancia en el cáncer de mama asociado al BRCA1 y BRCA2 por el humo del tabaco. También la exposición de factores medioambientales a través de la dieta puede modificar el riesgo del cáncer. Por lo tanto, el riesgo del cáncer de mama puede estar modificada por diferentes genes distintos al BRCA1 y BRCA2, la historia personal de la paciente y la exposición a diversos agentes. Aproximadamente sólo el 5-8% del cáncer de mama y el 25% del cáncer de mama hereditario pueden ser explicados por una mutación en los genes BRCA1 y BRCA2. Por esto se están buscando activamente nuevos genes implicados.

INDICACIÓN DE ESTUDIO GENÉTICO Ninguna de las pruebas de susceptibilidad al cáncer que actualmente disponemos es apropiada para la identificación de individuos sanos en la población general. En consecuencia, el primer paso en el proceso de realización de las pruebas genéticas es identificar a los individuos en los que las pruebas pueden ser útiles. El cáncer de mama y de ovario hereditario presentan unas características clínicas distintivas, cuya presencia debe alertar al clínico respecto a la probabilidad de una mutación del gen BRCA1 o BRCA2 (Tabla 25.1). Una vez se haya identificado el individuo de riesgo, se debe realizar un consejo genético previo a la realización de los tests genéticos en los que se informará al paciente de los siguientes aspectos: tipo de análisis que se va a realizar; posibilidad de que el resultado, aunque técnicamente correcto, no sea TABLA 25.1

INDIVIDUOS DE RIESGO EN CÁNCER DE MAMA Y OVARIO HEREDITARIOS

– Múltiples casos en la familia de cáncer de mama de inicio temprano (dos casos de cáncer de mama en familiares de primer grado antes de los 50 años o tres casos de cáncer de mama en la familia, dos de primer grado a cualquier edad). – Cáncer de ovario (con antecedentes familiares de cáncer de mama o de ovario). – Cáncer de mama y ovario en la misma mujer. – Cáncer de mama bilateral o caso único en mujeres menores de 35-40 años. – Cáncer de mama en el varón.

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informativo; explicación de las limitaciones técnicas del procedimiento; riesgo de transmitir la posible mutación a su descendencia; advertir de las posibles consecuencias psicológicas tras la realización del test; garantizar la confidencialidad y exponer las posibilidades de seguimiento o preventivas tras conocer el resultado, etc. Una vez informado al paciente, este debe estar conforme con el estudio y debe firmar un consentimiento informado. Siempre que sea posible, se debe iniciar el estudio por un individuo afecto. Un resultado positivo significa que hemos encontrado una mutación en los genes BRCA1 o BRCA2. Debe comentarse un plan individualizado de abordaje del riesgo con los pacientes en los que se identifica una mutación de BRCA1 o de BRCA2. Aunque los beneficios de este planteamiento no se han demostrado, puede recomendarse un aumento de vigilancia Una vez identificada del cáncer de mama, como la exploración mamaria y la mauna mutación en una fa- mografía. Las pacientes pueden optar también a una quimilia, se puede ampliar mioprofilaxis mediante la participación en ensayos de preeste estudio a individuos vención del cáncer de mama utilizando tamoxifeno u otros sanos de la familia para moduladores selectivos de los receptores estrogénicos. Las intentar precisar el riesgo mujeres que ya no deseen tener más hijos pueden contemde desarrollar cáncer de plar una posible mastectomía y/u ooforectomía. Las recomendaciones actuales en portadores de mutaciones en estos mama y/u ovario genes están recogidas en la Tabla 25.2. Una vez identificada una mutación en una familia, se puede ampliar este estudio a individuos sanos de la familia para intentar precisar el riesgo de desarrollar cáncer de mama y/u ovario. Un resultado negativo significa que no se ha encontrado ninguna mutación en los genes BRCA1 o BRCA2. En las mujeres en las que no se identifique mutación de los genes BRCA1 y BRCA2 se deben distinguir dos situaciones, dependiendo de que estas pertenezcan o no a familias en las que se haya detectado una mutación conocida en estos genes. Si no pertenecen a familias con una mutación conocida, un resultado negativo debe interpretarse con precaución. Estas pacientes continúan presentando un riesgo de una predisposición genética no identificada. La paciente puede ser portadora de una mutación no detectada en los genes BRCA1 o BRCA2 o de una mutación en otro gen de susceptibilidad al cáncer. El consejo y el tratamiento de estas pacientes debe ser individualizado teniendo en cuenta los antecedentes patológicos personales y familiares. En pacientes pertenecientes a familias con mutaciones conocidas de los genes BRCA1 o BRCA2, aunque no hayan heredado la mutación, siguen teniendo el riesgo de cáncer de mama de la población general, por lo que se les debe recomendar que se atengan a las directrices de detección sistemática del cáncer de la población general. Es posible también determinar el riesgo de desarrollar cáncer en una persona sin realizar el test genético. El test genético puede a veces, pero no siempre, mejorar la estimación del riesgo. Si una persona no se realiza el test genético, pero tiene parientes cercanos o múltiples familiares que han padecido cáncer de mama a una edad temprana, o cáncer de ovario a cualquier edad, es importante comenzar la vigilancia para ambos tumores. 240

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TABLA 25.2

RECOMENDACIONES PARA LA VIGILANCIA DEL CÁNCER DE MAMA Y OVARIO EN PORTADORES DE MUTACIONES EN BRCA1 Y BRCA2

Modalidad Mama Screening Mamografía Exploración clínica mamaria Autoexploración mamaria Quimioprevención Tamoxifeno Cirugía para reducir el riesgo Mastectomía profiláctica Ovario Screening Ecografía transvaginal Determinación de Ca12.5 Quimioprevención Anticonceptivos orales Cirugía para reducir el riesgo Ooforectomía bilateral

Frecuencia

Anualmente, comenzando a los 25 años. 2-4 veces al año, comenzando a los 25 años. Mensualmente, comenzando a los 18 años. Considerar su utilización tras los 35 años y nacimiento de los hijos. Considerada como una opción.

2 veces al año, comenzando a los 35 años. 2 veces al año, comenzando a los 35 años. Considerada como una opción. Considerada como una opción tras nacimiento de los hijos.

Modificada de Scheuer L, et al. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, Clinical Genetic Service, 2002. Nota: en varones portadores de mutaciones en el BRCA2, se recomienda autoexploración mamaria regular, exploración clínica una o dos veces al año y mamografía anual cuando sea posible.

OPCIONES TERAPÉUTICAS La eficacia de la mayoría de estas intervenciones no ha sido bien establecida por estudios aleatorizados o estudios casos-control en mujeres de alto riesgo, ni en mujeres portadoras de mutaciones del BRCA. El objetivo de estas opciones es prevenir el cáncer o diagnosticarlo en un estadio lo más precoz posible cuando es más fácilmente tratable. El objetivo de las posibles opciones terapéuticas en las mujeres de alto Vigilancia riesgo es prevenir el cánEl enfoque de la vigilancia del cáncer de mama se realiza cer o diagnosticarlo en un en tres facetas distintas: autoexploración mamaria, exploraestadio lo más precoz poción clínica y exploraciones radiológicas. El establecimiensible, cuando es más fáto de la autoexploración como hábito y familiarización con cilmente tratable el tejido mamario normal a una edad temprana son objeti241

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vos importantes en las mujeres portadoras de una mutación. Los estudios mamográficos y las exploraciones mamarias clínicas deben comenzar al menos a los 25 años. La mamografía no es capaz de detectar todos los tumores en estadios precoces. Se están investigando nuevas opciones diagnósticas como la ecografía y/o la resonancia magnética nuclear realizada anualmente seis meses después de la mamografía anual y/o mamografías más frecuentes. La vigilancia para el cáncer de ovario es más difícil y las técnicas actuales no siempre detectan el tumor en estadios precoces. No hay datos que demuestren que los métodos existentes para la detección precoz reduzcan la mortalidad por cáncer de ovario. Se recomienda la ecografía ovárica dos veces al año, exploración pélvica y la determinación sérica del antígeno Ca12.5. No está clara la edad en que se debe comenzar a realizar ecografía ovárica, sin embargo, se recomienda comenzar con la vigilancia a la edad de 35 años. Se sabe que el mayor riesgo para desarrollar cáncer de ovario en mujeres con mutaciones del BRCA es en la mitad y en el final de la década de los 40, aunque este riesgo permanece a lo largo de la vida. En varones con alteraciones en los genes BRCA existe un riesgo incrementado de desarrollar cáncer de próstata. Por ello se recomienda la vigilancia para el cáncer de próstata comenzando entre los 40 y 50 años de edad. Esta vigilancia consiste en una exploración anual mediante tacto rectal y determinación serológica del antígeno prostático específico (PSA).

Cirugía de reducción del riesgo Una segunda opción es realizar una cirugía para retirar el órgano de riesgo antes de que aparezca el cáncer. Se podría realizar una mastectomía profiláctica, un tipo de cirugía en el que se retira el tejido mamario para prevenir la aparición de cáncer de mama. La mastectomía total es más eficaz que la mastectomía subcutánea ya que en esta queda más cantidad de tejido mamario. Sin embargo, incluso la mastectomía total bilateral deja algo de tejido mamario residual bajo la piel y en la pared torácica, y este tejido presenta una degeneración cancerosa en un pequeño porcentaje de pacientes. No se dispone aún de datos sobre el riesgo de cáncer de mama en mujeres con mutaciones de BRCA a las que se practica una mastectomía. Las mujeres también tienen la opción de extirpar los ovarios y las trompas, salpingo-ovariectomía. En raros casos, incluso con estas cirugías, no se previenen tumores de ovario o peritoneo. Por esta razón, en el seguimiento tras la extirpación de los ovarios, se sigue realizando la determinación del antígeno Ca 12.5, debido al pequeño riesgo de carcinomatosis peritoneal. Estudios recientes muestran que cuanto más precoz es la ovariectomía profiláctica, mayor es la protección frente al cáncer de ovario y al cáncer de mama. Se han observado casos de tumores de ovario en estadios precoces, indetectables por ecografía en pacientes que se había sometido a ovariectomía profiláctica, lo que pone de manifiesto las limitaciones de la vigilancia en el cáncer de ovario. 242

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Quimioprevención Otra opción es participar en un ensayo de quimioprevención. Existen ensayos clínicos que utilizan fármacos para prevenir o retrasar el desarrollo del cáncer. Tamoxifeno, raloxifeno y otros nuevos fármacos pueden prevenir el cáncer de mama. Aunque el tamoxifeno ha mostrado una disminución en el riesgo de cáncer de mama en mujeres con historia familiar de la enfermedad, no está claro si es efectivo en la prevención de cáncer de mama entre las mujeres con mutaciones en el BRCA1 y BRCA2. Otros estudios sugieren que los anticonceptivos orales pueden reducir el riesgo de cáncer de ovario hereditario, aunque no se excluye un posible incremento del riesgo en cáncer de mama.

OTROS TRASTORNOS GENÉTICOS ASOCIADOS A UN AUMENTO DEL RIESGO DE CÁNCER DE MAMA La susceptibilidad hereditaria al cáncer de mama se produce también en varios trastornos genéticos raros. Entre ellos se encuentra el síndrome de LiFraumeni, en el que se encuentra una mutación en el gen TP53, el síndrome de Cowden con una mutación en el gen PTEN, el síndrome de Muir-Torre, un trastorno relacionado con el cáncer de colon hereditario no polipósico y alteraciones en los genes MLH1, MSH2 y el síndrome de Peutz-Jeghers, en el que se encuentra alterado el gen STK11. Estos síndromes suponen menos del 1% de los cánceres de mama hereditarios. En el síndrome de Li-Fraumeni el cáncer de mama es el tumor más frecuente en las mujeres adultas y se diagnostica entre los 18-44 años. Se observa a menudo cáncer de mama bilateral o multifocal. El síndrome de Cowden cursa con hamartomas múltiples y el cáncer de mama constituye la enfermedad maligna más frecuente. Existe un riesgo de 2550% a lo largo de toda la vida de desarrollarlo y puede aparecer a una edad temprana. El síndrome de Muir-Torre y de Peutz-Jeghers son dos trastornos hereditarios con manifestaciones principalmente gastrointestinales, pero que comportan también un aumento en el riesgo de cáncer de mama.

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Knudson AG. Hereditary cancer: theme and variations. J Clin Oncol 1997; 15: 3280-7. NCCN practice guidelines: genetics/familia hight-risk cancer screening. NCCN guidelines; 2005. Available at: www.nccn.org Ox TM, Sinclair J, editores. Cánceres hereditarios. En: Biología Molecular en Medicina. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 1998. p. 183-202. Scheuer L, Kauff N, Robson M, Kelly B, Barakat R, Satagopan J, et al. Outcome of preventive surgery and screening for breast and ovarian cancer in BRCA mutation carriers. J Clin Oncol 2002; 20: 1260-8.

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• CAPÍTULO 26 •

Carcinoma in situ de mama L. Martínez Meseguer, M. Ribeiro González

Carcinoma in situ Carcinoma lobulillar in situ (CLIS) Carcinoma ductal in situ (CDIS) Tipos histológicos de CDIS Diagnóstico Tratamiento Riesgo en la mama contralateral en CIS Papel de la profilaxis Quimioprofilaxis Cirugía profiláctica

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CARCINOMA IN SITU

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l carcinoma in situ es una lesión histológica que presenta un riesgo muy incrementado de aparición posterior de un carcinoma infiltrante de mama. Morfológicamente presenta características similares a las hiperplasias atípicas, pero más evolucionada, sin atravesar la membrana basal de conductos ni lobulillos, no invade el estroma circundante, estando confinada a la propia mama, con riesgo teóricamente nulo de diseminación a distancia.

Carcinoma lobulillar in situ (CLIS) Es el ejemplo clásico de lesión con riesgo muy incrementado, que identifica un riesgo alto de desarrollo posterior de carcinoma en cualquiera de las mamas. En diversos estudios se registra el valor de predicción del CLIS, y se reconoce un riesgo de 7-9 veces sobre el de la población general. Este riesgo no se modifica por ningún otro factor y decrece después de los 5 años tras la biopsia.

Carcinoma ductal in situ (CDIS) El carcinoma ductal in situ presenta un incremento del riesgo relativo de 10 veces sobre el de la población general. Este riesgo es local, por lo que se considera una enfermedad preinvasora, y no disminuye con el paso del El CDIS presenta un tiempo. En cuanto a su frecuencia, constituye del 20-40% de riego local de enferme- todas las biopsias dirigidas por mamografía, y el porcentaje dad preinvasora que no sobre el total de los cánceres ha aumentado del 7 al 14% en la disminuye con el paso última década. No está claro, sin embargo, qué lesiones de del tiempo, aunque no CDIS van a progresar hacia enfermedad invasora, para ello es está claro qué lesiones necesario conocer factores histológicos de grado-multicentrivan a progresar hacia cidad, y, sobre todo, biológicos que nos hagan entender qué lesiones son más agresivas y, por tanto, seleccionar el trataenfermedad invasora miento adecuado.

TIPOS HISTOLÓGICOS DE CDIS Existen numerosas clasificaciones y caracterizaciones histopatológicas del CDIS, pero de un modo práctico podemos dividirlo en dos grupos: 1. No comedocarcinoma: – Papilar y micropapilar. – Tipo cribiforme. – Tipo sólido. 2. Comedocarcinoma: se ha demostrado su peor pronóstico de todos los tipos estructurales. El factor más relevante es el grado nuclear. A menudo se acompaña de necrosis y calcificaciones. En este grupo se presenta con más fre246

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cuencia la microinvasión, por lo que en ocasiones hay que tratarlo como carcinoma invasor. Un aspecto a tener en cuenta es la frecuencia de multicentricidad, que se define como enfermedad presente en más de un cuadrante de la mama, y sobre todo de multifocalidad, definida como focos tumorales distintos separados al menos por 1 cm de tejido normal intercalado (se presenta en un 8%).

DIAGNÓSTICO Sintomático: tumor, secreción, enfermedad de Paget de la mama. Asintomático: supone el 20-40% de las biopsias mamodirigidas. Los signos radiológicos más característicos son microcalcificaciones, distorsión y nódulo. El diagnóstico de estas lesiones debe de hacerse mediante biopsia con aguja gruesa (BAG) si la lesión es nodular, con objeto de indicar el tratamiento definitivo. En casos de microcalcificaciones con alta sospecha o distorsiones, realizaremos biopsia radioquirúrgica mediante colocación de arpón radiológico para obtener la lesión completa, lo que en muchos casos, con márgenes adecuados, constituye el tratamiento quirúrgico definitivo. En definitiva, debemos intentar realizar el menor número de intervenciones-biopsias posibles, con un enfoque inicial lo más racional posible.

TRATAMIENTO Mastectomía Con esta técnica evitamos las recidivas locales (0-2%) tras vigilancia prolongada, por lo que sigue el tratamiento estándar con el que debemos comparar cualquier tipo de variación. Sin embargo, es el tratamiento más agresivo, y debe de quedar reservado para lesiones de gran tamaño, de alto grado histológico y enfermedad multicéntrica. Estas pacientes son candidatas para reconstrucción inmediata, bien con expansor-prótesis o mediante técnicas con injertos autólogos.

La mastectomía debe reservarse a los casos más extensos, de alto grado histológico y multicéntricos, considerándose además la posibilidad de reconstrucción inmediata

Tratamiento conservador. Tumorectomía Para seleccionar pacientes a las que pueda aplicarse correctamente el tratamiento conservador, igual que en carcinoma invasor se han establecido índices o categorías pronósticas que nos permitan identificar pacientes que se beneficien con él y no con mastectomía. Para ello el índice pronóstico más conocido es el Índice Pronóstico de Van Nuys (VNPI) modificado por Silverstein (ver capítulo de factores pronósticos). 247

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En los grupos definidos por este sistema de puntuación al añadir radioterapia, sólo se benefició el grupo de riesgo intermedio, ya que en el grupo de bajo riesgo el pronóstico fue excelente y la radioterapia no aportó ningún beneficio terapéutico. En el grupo de alto riesgo la radioterapia redujo sólo en parte las tasas de recidiva local. En el grupo de moderado riesgo el estudio NSABP B-17, pone de manifiesto una reducción aproximada del 50% de las recurrencias locales con radioterapia, así como reducción de tumores ductales e invasores en la misma mama.

RIESGO EN LA MAMA CONTRALATERAL EN CIS Existe un riesgo muy elevado de presentar carcinoma en la mama contralateral en pacientes con carcinoma in situ de mama, sobre todo durante el primer año tras el diagnóstico. Este riesgo permanece elevado, decreciendo a los 1-4 años sobre todo en el CLIS, y permaneciendo en pacientes con CDIS.

PAPEL DE LA PROFILAXIS Debemos en primer lugar identificar a la población de riesgo, ofrecer una profilaxis eficaz de la enfermedad y con un análisis de costos/beneficios positivo. Para ello contamos con la quimioprevencion y la cirugía profiláctica.

Quimioprevención Tamoxifeno: En el estudio del NSABP-P-01 el tamoxifeno reduce el riesgo de presentar cáncer de mama tanto infiltrante como intraductal en un 40%. Este tratamiento tiene su importancia en pacientes con carcinoma in situ pequeños y con riesgo elevado de cáncer mamario contralateral. Como alternativa a este fármaco, por sus efectos secundarios relativos sobre todo a la incidencia del carcinoma de endometrio se están investigando alternativas como el raloxifeno, que debe emplearse sólo en el contexto de pruebas clínicas.

Cirugía profiláctica Mastectomía profiláctica: En la actualidad, se emplean mastectomías totales, para poder cumplir el objetivo de profilaxis eficaz, no dejando así tejido mamario subcutáneo ni en cola de Spence, que son los puntos débiles de la mastectomía subcutánea. Se realiza reconstrucción inmediata mediante expansor-prótesis o tejidos autólogos. Las indicaciones actuales de la mastectomía profiláctica según la Society Surgical Oncology son: 248

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Mastectomía profiláctica bilateral 1. Hiperplasia atípica, indicación firme cuando es multicéntrica. 2. Antecedentes familiares de carcinoma de mama en pariente de primer grado premenopausica o con cáncer de mama bilateral. 3. Mamas de difícil control y cualquiera de los factores anteriores.

Mastectomía mama contralateral-unilateral 1. Microcalcificaciones difusas en la mama residual, sobre todo cuando se ha diagnosticado un in situ en la mama homolateral. 2. Hiperplasia atípica, pariente de primer grado,... igual que en bilateral. 3. Paciente observada por CLIS que presenta un carcinoma invasivo se encuentra bajo riesgo importante de presentar otro carcinoma invasor en la mama contralateral.

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Carcinoma oculto de mama J. Illana Moreno, A. Piñero Madrona, P. Parrilla Paricio

Introducción Concepto Frecuencia Anatomía patológica Manejo clínico-diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamiento y pronóstico

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Guía Clínica de Cirugía de la Mama

INTRODUCCIÓN

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a situación de un carcinoma de mama (CM) que debuta como una metástasis, generalmente en la axila, requiere unas consideraciones diagnósticas y pronósticas especiales. En la actualidad, a pesar de las mamografías y otras técnicas de diagnóstico más sofisticadas, siguen apareciendo casos en los que no es posible detectar el tumor en la mama. Las pautas de tratamiento en estas enfermas se sustentan en una certeza relativa.

CONCEPTO En las publicaciones recientes existe cierta confusión entre dos términos muy parecidos. Por un lado, tenemos el carcinoma subclínico de mama (CSM) y por otro, el carcinoma oculto de mama (COM). El CSM es el CM no palpable en el que se inicia el diagnóstico tras la detección de alguna anomalía en una prueba complementaria, generalmente una mamografía. En diversos trabajos, el CSM se engloba dentro del grupo del COM. Se habla de un COM “genuino” cuando diagnosticamos una metástasis en la axila de un tumor de probable origen mamario pero las exploraciones complementarias (mamografías, ecografía, etc.) no detectan ninguna Se habla de carcinoma lesión en la mama. Otra forma clínica en que se manifiesta el COM es la meoculto de mama cuando diagnosticamos una me- tástasis a distancia en huesos o vísceras, sin tumor palpable tástasis de un tumor de en las mamas. La lesión primaria, en ocasiones, sólo se desprobable origen mama- cribe en la necropsia. Un capítulo aparte es el hallazgo, cada vez más frecuente, rio, pero las exploraciode CM en piezas procedentes de reducciones mamarias por nes complementarias no detectan ninguna lesión motivos estéticos. Es otra forma de presentación del COM. Constituye un aspecto poco estudiado del que hay pocas reen la mama ferencias.

FRECUENCIA La metástasis axilar de un carcinoma en un sitio primario desconocido es muy infrecuente. Su presentación oscila entre el 0,3 al 1% de todos los CM. Con la introducción de la mamografía no ha aumentado el porcentaje de detección de COM. El rango de edad no difiere del resto del CM.

ANATOMÍA PATOLÓGICA De los ganglios. El tamaño oscila de 2-5 cm y en la tercera parte de las ocasiones es una adenopatía solitaria. Muchos estudios no han descrito el aspecto 252

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CARCINOMA OCULTO DE MAMA

histológico del carcinoma intraganglionar y sólo documentan la compatibilidad con un tumor primario de origen mamario. Cuando refieren el aspecto microscópico, hablan de láminas sólidas de tumor, sin patrón glandular y células grandes de tipo apocrino. No hay que olvidar la posibilidad de que la tumoración axilar detectada no sea un ganglio, sino que el tumor haya aparecido sobre la denominada cola de mama de Spence, o de tejido mamario ectópico en axila; en estos casos no se trataría de un COM sino de una CM de desarrollo en esta localización anatómica inusual de tejido glandular. Para afirmar que es una adenopatía metastásica hay que observar restos ganglionares en la preparación microscópica, especialmente cápsula y senos marginales. Por último, señalar la posibilidad mixta; es decir, tumor en la cola de la mama con adenopatía adyacente metastásica. Una situación excepcional es el desarrollo de un CM a partir de tejido mamario normal que puede existir heterotópicamente dentro de un ganglio. Estas circunstancias especiales referidas ayudan a comprender que, después de extirpada la masa tumoral axilar y posteriormente la mama, el patólogo pueda no encontrar el tumor primario en algunas ocasiones. De la mama. En el 72% de los casos en que la mama ha sido extirpada, el patólogo encuentra el carcinoma y en la mitad de casos se localiza en el cuadrante supero-externo de la misma. El tamaño del tumor suele ser muy pequeño. En la mayoría de ocasiones es visible macroscópicamente; otras, como en el carcinoma lobulillar difuso, son indetectables y en otras situaciones es un hallazgo microscópico. El aspecto histológico es similar al que se observa en el ganglio metastatizado. A veces sólo se encuentra un carcinoma in situ. En conjunto, el carcinoma lobulillar in situ y el carcinoma ductal in situ representan el 8-10% de los COM. Quizá la ausencia de carcinoma invasor “demostrable” sea debida a problemas técnicos derivados de la seriación de la pieza, porque, conceptualmente, si hay metástasis axilares, no podemos hablar de carcinoma in situ.

MANEJO CLÍNICO-DIAGNÓSTICO Un punto de considerable interés es el largo periodo de latencia, incluso de 8 años desde que aparece la adenopatía hasta que se detecta un tumor en la mama. El COM debe consiConsidérese siempre al COM como el diagnóstico más derarse el diagnóstico probable cuando una mujer tiene un ganglio o grupo de ganmás probable ante una glios axilares, que impresionan de malignidad y no se enmujer con un ganglio o cuentra ningún tumor en la mama. grupo de ganglios axilaLa prueba más importante a realizar es una mamografía. res que impresionan de La eficacia para identificar una COM oscila del 5 al 59%, malignidad y no se encon un promedio del 25%. Si aparece lesión sospechosa en cuentra ningún tumor la mama se realizará una punción con aguja fina (PAAF) o en la mama gruesa (BAG) para confirmar el diagnóstico y establecer el 253

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Guía Clínica de Cirugía de la Mama

protocolo de actuación pertinente (Figura 27.1). Si la mamografía no es concluyente se puede considerar la ecografía-Doppler, la PET, la RMN, la gammagrafía con Sestamibi de la mama, pero actuaremos sobre la adenopatía axilar haciendo una PAAF. Si esta es negativa, la paciente pasa a control y si es compatible con malignidad, se debe extirpar el ganglio, para un estudio histológico completo, incluidos receptores hormonales y técnicas de inmunohistoquímica, para definir el tipo de neoplasia, con especial interés en el descarte de melanoma y linfoma. Una vez confirmada que la adenopatía axilar está metastatizada por un CM, la fase siguiente se refiere al tratamiento de la mama, que se comentará más adelante.

La primera exploración a solicitar ante la sospecha de COM es la mamografía

ECO-D. RMN PETMIBI

ADENOPATÍA AXILAR SOSPECHOSA

NEGATIVA

MAMOGRAFÍA

PAAF-BAG DEL GANGLIO

NEGATIVA

MALIGNIDAD

NEGATIVA

CONTROL

EXÉRESIS GANGLIO

OTRO CANCER ESTUDIO DEL MISMO

POSITIVA PAAF-BAG DE LA LESIÓN POSITIVA PROTOCOLO CM

METÁSTASIS CM ¿QUÉ HACER CON LA MAMA?: MRM o RT

Figura 27.1. Manejo clínico del COM.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se debe descartar que la presencia de adenopatías axilares sea debida a otras patologías, unas benignas y otras malignas. Entre las benignas deben considerarse los procesos inflamatorios de piel y anejos de la extremidad superior homolateral, con especial interés del cuidado de las uñas (manicura, heridas, uñas artificiales, etc.). De las malignas, la primera a descartar es el melanoma incluyendo localizaciones alejadas (cuero cabelludo, cara, etc.) de improbable drenaje axilar. Otros posibles tumores primarios son linfomas, carcinoma de tiroides, pulmón, riñón, hígado, estómago, etc. Sin embargo, hay consenso en que la investigación de estas causas poco frecuentes no debe ser exhaustiva. Bastaría con una inspección de la piel en bus254

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CARCINOMA OCULTO DE MAMA

ca de melanomas, una radiografía de tórax, ecografía de tiroides, hígado y riñón y examen clínico de genitales y recto. Algunos recomiendan una gammagrafía ósea. Por último, señalar que hay algún caso referido en el que la adenopatía era metástasis de una CM contralateral o recidiva del mismo.

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO No vamos a referirnos al tratamiento sistémico con quimioterapia, que se da por sobreentendido. El dilema que plantea la metástasis axilar aislada que microscópicamente sugiere que proviene de un CM, aunque no haya tumor demostrable en la mama y sin ningún tumor primario en otras localizaciones, es si se debe hacer una mastectomía o no. Ya en 1909 se recomendó la mastectomía unilateral y este Independientemente ha sido el enfoque terapéutico más utilizado desde entonces. del tratamiento radical o Esta actuación se fundamenta en que la causa más probable conservador de la mama, de una metástasis axilar, en una mujer en la que se han desdebe realizarse una linfacartado otras entidades malignas, sea una CM homolateral. denectomía axilar para Conviene recordar que, si se hace mastectomía, nos referimos una adecuada estadificaa la mastectomía radical modificada, es decir, con linfadenectoción y evitar recidivas mía axilar para llevar a cabo una estadificación adecuada y preaxilares venir la recidiva axilar. Si se hace la cuadrantectomía, igualmente es necesario el vaciamiento axilar. Si las exploraciones complementarias (mamografía, ecografía, RMN, etc.) permiten localizar el tumor en la mama, el problema de actuación sobre esta se limita a utilizar el protocolo habitual del CM. El pronóstico del COM no se ha demostrado que sea peor que el resto del CM, sino tal vez mejor. La explicación de esta observación puede estar en el pequeño tamaño de tumor primario y el escaso número de ganglios enfermos.

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• CAPÍTULO 28 •

Cáncer de mama bilateral, multicéntrico y multifocal J. M. del Val Gil Concepto Frecuencia Factores de riesgo del cáncer de mama bilateral Diagnóstico Diagnóstico diferencial Pronóstico Tratamiento

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CONCEPTO Consideramos multicéntrico al cáncer de mama cuando presenta varios focos de carcinoma en distintos cuadrantes de la misma mama, y multifocal cuando esos focos están en el mismo cuadrante

S

e denomina cáncer de mama bilateral a la presencia de una neoplasia maligna, primaria e independiente, en cada mama. Esta presencia puede ser detectada a la vez en ambas mamas (sincrónica) o en cualquier otro momento después de diagnosticar el tumor en la primera mama (metacrónica). La mayoría de las veces el cáncer de mama bilateral es metacrónico. Consideramos como multicéntrico a un cáncer de mama cuando presenta varios focos de carcinoma en distintos cuadrantes de la misma mama, y multifocal cuando esos focos están en el mismo cuadrante. Esta forma de presentación del cáncer de mama puede ser simultánea o sucesiva.

FRECUENCIA 1. Cáncer de mama bilateral: La frecuencia con que se presenta el cáncer de mama bilateral ha aumentado en los últimos años debido a varios factores, como es el aumento de la supervivencia y el seguimiento de las pacientes con cáncer de mama unilateral, siendo aproximadamente del 1% anual tras el trata“Toda mujer tratada miento de todas las mujeres con un cáncer de la otra mama. de un cáncer de mama En estos casos se presenta de forma sincrónica sólo en el 1tiene derecho a una ver- 2% de los casos y de forma metacrónica entre el 1 al 12%. dadera búsqueda del De todas formas el riesgo de padecer un cáncer de mama bicáncer esperado en el lateral entre las mujeres que ya han tenido un cáncer de mama otro lado” en la otra mama es cinco veces superior al resto de población, y como dice Spitalier: “toda mujer tratada de un cáncer de maSpitalier ma tiene derecho a una verdadera búsqueda del cáncer esperado en el otro lado”. 2. Cáncer de mama multicéntrico y multifocal: El cáncer de mama es una enfermedad considerada por muchos autores, en la mayoría de los casos, como multicéntrica. Hay series en las que la frecuencia de multicentricidad del cáncer de mama oscila entre el 13 y el 40%. Hay autores para los que la relación de la multicentricidad y el cáncer lobulillar in situ puede llegar al 70%. Sin embargo la frecuencia de dos masas cancerosas predominantes en la misma mama sólo ocurre en un 0,1% de los casos. En estudios comparativos de pacientes premenopáusicas con o sin antecedentes familiares de cáncer de mama, parece indicarse que las pacientes premenopáusicas con antecedentes familiares de cáncer de mama presentan con más frecuencia multicentricidad tumoral. 258

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CÁNCER DE MAMA BILATERAL, MULTICÉNTRICO Y MULTIFOCAL

FACTORES DE RIESGO DEL CÁNCER DE MAMA BILATERAL Además de que el haber tenido un cáncer de mama en la otra mama es un factor de riesgo importante (y condicionante en las formas metacrónicas) para tener un cáncer de mama bilateral, existen otra serie de factores que debemos conocer, como son: – Edad joven del diagnóstico del primer tumor mamario. – Multifocalidad del primer cáncer. – Antecedente familiar de cáncer de mama, sobre todo si es de primer grado con cáncer bilateral. – Carcinoma lobulillar in situ en la otra mama.

DIAGNÓSTICO 1. Cáncer de mama bilateral: – La exploración física de la mama contralateral en el La mamografía puede momento del diagnóstico del cáncer de mama podrá detectar hasta un 27,2% detectar cánceres sincrónicos. Posteriormente deberá de los cánceres de mama ser la primera medida en el seguimiento de las pacienbilaterales sincrónicos, y tes tratadas por cáncer unilateral de mama, para la desigue siendo una exploratección de tumores bilaterales metacrónicos. ción indicada en el segui– La mamografía puede detectar hasta un 27,2% de los cánceres de mama bilaterales sincrónicos, y sigue sienmiento de la mama condo una exploración indicada en el seguimiento de la tralateral de las pacientes mama contralateral de las pacientes tratadas de un cántratadas de un cáncer de cer de mama unilateral. mama unilateral – La biopsia no dirigida de la segunda mama (biopsia “en espejo”) en el momento del diagnóstico del cáncer de mama unilateral, no parece ser una medida diagnóstica efectiva para la detección de cánceres mamarios contralaterales. 2. Cáncer de mama multicéntrico y multifocal: Se basa fundamentalmente en estudios mamográficos, seguido de la PAAF, de la biopsia con aguja gruesa o de la biopsia quirúrgica guiada o no con arpón. En ambos casos, ante pacientes de riesgo, el uso de la resonancia magnética nuclear puede estar indicada, dada la alta sensibilidad de esta exploración.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Cuando se detecta un cáncer de mama bilateral, siempre cabe la duda de si se tratará de un tumor primario o de una metástasis del primer tumor mamario o bien 259

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incluso de otro tumor de otra localización, por ello deberemos hacer un diagnóstico diferencial entre el cáncer de mama bilateral, y el cáncer de mama metastásico contralateral. Como criterios diagnósticos que debería cumplir el segundo cáncer para ser considerado como primario, destacan los siguientes: – Cambios in situ en el tumor contralateral. – Histológicamente son distintos. – Grado de diferenciación histológica mucho mayor en el tumor de la segunda mama diagnosticada que en el de la primera. – Cuando no hay signos de metástasis locales, regionales o a distancia en relación con el primer cáncer de mama. Independientemente de estos criterios, debe considerarse que: – Un tumor primario tiende a ser más infiltrante que el metastático. – Los tumores metastásicos de la mama suelen aparecer en la cola de Spencer o en la grasa perimamaria. – Mamográficamente, las metástasis en la mama contralateral suelen ser lesiones más difusas y menos infiltrantes, con edema secundario y menos calcificaciones finas.

PRONÓSTICO 1. Del cáncer de mama bilateral: Va a depender de la fase en que estén uno y otro tumor y del intervalo de aparición entre ambos, de tal manera que si el intervalo de aparición del tumor contralateral es largo, el riesgo de la paciente va a depender del segundo tumor. De todas formas, la bilateralidad tiene mal pronóstico en los casos de enfermedad avanzada. 2. Del cáncer de mama multicéntrico y multifocal: Dependerá del estadio en que se encuentre el citado cáncer de mama.

TRATAMIENTO 1. Del cáncer de mama bilateral: En cuanto al tratamiento del cáncer de la segunda mama, nos remitiremos al estadio del mismo en el momento del diagnóstico y seguir las mismas pautas que en el cáncer de mama de la primera mama. En los casos de pacientes de riesgo de sufrir un cáncer de mama bilateral (antecedentes familiares de primer grado, carcinoma lobulillar in situ, multifocalidad o edad joven en el momento del diagnóstico del primer tumor mamario) se puede plantear la realización de una mastectomía profiláctica contralateral. 2. Del cáncer de mama multicéntrico y multifocal: La mastectomía total en algunos casos seleccionados y la mastectomía radical modificada en el resto, va a ser el tratamiento quirúrgico de elección de los cánceres multicéntricos. 260

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CÁNCER DE MAMA BILATERAL, MULTICÉNTRICO Y MULTIFOCAL

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Enfermedad de Paget de la mama A. Sierra García, F. E. Fernández Ferrero

Introducción Epidemiología Etiopatogenia Semiología Diagnóstico Anatomía patológica Tratamiento Pronóstico

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INTRODUCCIÓN

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a enfermedad de Paget de la glándula mamaria es una entidad clínica bien conocida, caracterizada por la ulceración del pezón y en la que se considera patognomónica la presencia de unas grandes células con citoplasma claro y núcleo irregular, denominadas como células de Paget. Esta entidad suele corresponder a un cáncer in situ, que no invade la membrana basal, pero que si deja evolucionar, a veces, puede transformarse en infiltrante. Otras veces es reflejo de un adenocarcinoma ductal infiltrante subyacente, y, como veremos, obliga a descartar la existencia de un adenocarcinoma ductal de esa mama que puede incluso encontrarse a distancia. Debe recordarse que existe la enfermedad de Paget extramamaria, de similares características pero que afecta a otras localizaciones anatómicas, preferentemente la vulvar y perianal, y que en ocasiones se relaciona con adenocarcinomas genitourinarios y del tubo digestivo.

EPIDEMIOLOGÍA Aparece con una incidencia de un 2% respecto al resto de los cánceres de la mama y en edades medias aproximadamente diez años mayores que la del conjunto de los cánceres mamarios, por lo que su mayor frecuencia es en mujeres posmenopáusicas. Es una enfermedad de las mujeres que muy raras veces se observa en el hombre.

ETIOPATOGENIA Existen dos teorías respecto al nacimiento de la célula pagetoide. La teoría epidermiotrófica de Haagensen, según la cual la célula nacería de los grandes conductos terminales y de ahí ascendería a la areola y mediante una metaplasia, se incorporaría al epitelio de esta, se basa en la existencia y conexiones entre las células pagetoides de los ductus y la areola. La otra teoría, la de Paone, defiende que la célula nace y se desarrolla dentro del epitelio areolar. Otros autores creen ninguna de la anteriores es totalmente cierta, pues encuentran casos que apoyan una u otra teoría, y abogan por que la célula pagetoide es una célula multipotencial, que podría evolucionar a un cáncer Ante una lesión cutá- escamoso en la areola o a un adenocarcinoma en los grandes nea de la areola y pezón o conductos. simplemente la presencia de síntomas como prurito, dolor, rubicundez, SEMIOLOGÍA etc., se plantea hacer un La enfermedad de Paget de la mama se suele iniciar como diagnóstico diferencial una mancha eritematosa que progresa a una erosión leve del con la enfermedad de pezón, con posible exudación, mostrando vesículas, dándole Paget un aspecto característico a la mama (Figura 29.1). Esta lesión 264

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ENFERMEDAD DE PAGET DE LA MAMA

Figura 29.1. Enfermedad de Paget del pezón.

se debe a la invasión de la piel por células procedentes del tumor subyacente y progresa insidiosamente hasta formar, en sus estados más avanzados, una placa eczematosa, eritematosa, exudativa y descamativa, con aparición de ulceraciones o invaginaciones del pezón, costras y sangrado, pudiendo desbordar la areola e invadir la piel vecina. En un 25% de los casos se presenta prurito, ardor o escozor, reblandecimiento y dolor. En el 50% de los casos se aprecia un tumor palpable, que puede situarse y desarrollarse bien en la areola o bien en los grandes conductos galactóforos, pero casi siempre localizado centralmente (en el 20% de los casos el tumor puede estar en alguno de los cuadrantes y no subareolar). Cuando el tumor es palpable es casi siempre invasivo y suele afectar a los ganglios axilares. Algunas presentaciones poco frecuentes de la enfermedad de Paget son los casos bilaterales, los que afectan a pezones ectópicos o supernumerarios o los que tienen lugar después de un tratamiento conservador del cáncer de mama.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de esta afección es histológico, basado en la sospecha clínica, preferentemente mediante la práctica de una biopsia incisional, para diferenciarla de otras dermatosis inflamatorias. 265

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La mamografía bilateral es obligatoria para tratar de localizar tumoraciones mamarias que no han sido objetivadas durante la exploración clínica, pudiendo observar aumento de densidad retroareolar, nódulos, distorsión de la arquitectura mamaria (hallazgo más frecuente) o microcalcificaciones. El problema de la enfermedad de Paget es que, muchas veces, ni la mujer ni el médico piensan en ella ya que su aspecto eczematoso puede dilatar el diagnóstico con tratamientos tópicos inoportunos. De ahí que a veces se diagnostique en fases avanzadas. Las campañas de educación sanitaria y los chequeos mamarios, que indiscriminadaEl diagnóstico de esta mente hoy se realizan, pueden aportar un diagnóstico precoz afección es histológico, en lo que a esta enfermedad se refiere y que, con tratamiento basado en la sospecha quirúrgico temprano, nos permite conservar el seno, con exclínica mediante la prác- celentes resultados. tica de una biopsia inciEl estado axilar y el estudio de extensión de la enfermedad sional son datos que también debemos estudiar y conocer, como en cualquier cáncer de mama.

ANATOMÍA PATOLÓGICA Desde el punto de vista microscópico, encontraremos en la epidermis areolar o en el interior de los conductos galactóforos terminales unas células patognomónicas de esta enfermedad que son conocidas como células de Paget. Estas células tumorales intraepidérmicas, aisladamente o en pequeños grupos, se observan mezcladas con las células epidérmicas. Habitualmente las células de Paget son grandes, redondas u ovoides, con abundante citoplasma pálido, núcleos pleomórficos e hipercromáticos con un nucleolo visible y pueden ponerse en evidencia tiñéndolas con mucicarmín o ácido peryódico (método de Schiff). A veces se confunden con células de melanoma amelanótico pero mediante inmunohistoquímica se puede realizar el diagnóstico diferencial. A estos efectos, los principales marcadores inmunohistoquímicos que ayudan al diagnóstico de las células de Paget son el EMA, CAM5.2 y CK7.

TRATAMIENTO La enfermedad de Paget de la mama debe considerarse en principio, y a efectos de su tratamiento, como la extensión de un carcinoma ductal (infiltrante o no) a la epidermis supradyacente del pezón o areola. En los casos de cáncer in situ de la areola o de los conductos terminales, es posible realizar una cirugía conservadora mediante una conización, extirpando areola y conductos, rodeados de márgenes de tejido sano, señalando los márgenes convenientemente. Si se demuestra que es una lesión intraductal, no es necesario el estudio de la axila. En casos de carcinoma ductal infiltrante próximo a la areola, puede intentar realizarse una cirugía conservadora, extirpando ampliamente la areola y el tumor, 266

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consiguiendo unos márgenes oncológicamente adecuados y realizando una valoración de la afectación axilar (bien mediante linfadenectomía o mediante la biopsia selectiva del ganglio centinela). Quedaría así una mama atélica pero con volumen aceptable. En los casos de tumores infiltrantes a distancia o con márgenes de tumorectomía afectos, conviene hacer una mastectomía radical modificada tipo Patey o Madden. En función de la invasión, el tamaño tumoral, la diferenciación histológica, la afectación ganglionar y la expresión de receptores hormonales se debe considerar la correspondiente terapia adyuvante (ver capítulo de “Tratamiento médico del cáncer de mama”).

PRONÓSTICO El principal factor pronóstico es la inexistencia de tumor palpable ya que, en estos casos, es rara la presencia de metástasis ganglionares y la supervivencia a los 5 años es del 90-100%. Si, por el contrario, existe tumor palpable, un 45% de las pacientes tendrán adenopatías axilares y la supervivencia se reduce al 20-60% a los 5 años. No obstante, el pronóstico de esta enfermedad es mucho mejor que para los otros carcinomas de mama y obtendremos buenos resultados, con un 8090% de supervivencia por encima de los 10 años.

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• CAPÍTULO 30 •

Cáncer de mama localmente avanzado V. Vega Benítez, I. Gutiérrez Giner, P. Pérez Correa, J. R. Hernández Hernández, J. Valentín Núñez Concepto. Prevalencia Diagnóstico Estrategia terapéutica

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CONCEPTO. PREVALENCIA

E

l cáncer de mama localmente avanzado (CMLA) es una forma evolucionada de la enfermedad que sigue siendo más frecuente de lo deseado, a pesar de las continuas campañas de detección precoz del carcinoma mamario. Así, es la forma de presentación del cáncer de mama en el 15-40% de las pacientes, según los diferentes países y, dentro de estos, en función del nivel sociocultural de la población. En 1943, Haagensen y Stout definieron una serie de hallazgos clínicos predictivos de mala evolución (tasa de recurrencia local del 42% y ausencia de supervivencia libre de enfermedad a los 5 años) en mujeres con cáncer de mama que eran tratadas con mastectomía radical, constituyendo, por tanto, contraindicaciones clínicas del manejo quirúrgico primario de este tumor (Tabla 30.1). TABLA 30.1

CÁNCER DE MAMA INOPERABLE

% Recurrencia 5 años

% Supervivencia 5 años

30 57 0 67 58 50 14

0 0 0 0 0 0 0

Edema externo de piel Nódulo satélite piel Nódulo paraesternal o intercostal Edema del brazo Metástasis supraclavicular Carcinoma inflamatorio Metástasis a distancia Haagensen C. Am Surg 1943; 118: 859

La definición actual de CMLA ha evolucionado desde Haagensen y Stout. Según la 5ª y 6ª edición de la American Joint Commitee on Cancer Stanging (AJCC). Esta definición puede corresponder con tumores T3 (> 5 cm), T4 (infiltración de la parrilla costal o nódulos satélites y/o infiltración de la piel); y N2/N3 (conglomerado adenopático axilar y/o afectación de ganglios de la mamaria interna). La 5ª edición de la AJCC tiene establecida la afectación de nódulos supraclaviculares como estadio IV de la enfermedad, sin embargo, recientes estudios tienen demostrada prolongada supervivencia libre de enfermedad con tratamientos agresivos multidisciplinarios para este tipo de localización metastásica. Como resultado de la 6ª edición de la AJCC ahora se incluyen la afectación metastásica supraclavicular como estadio III de la enfermedad (Tabla 30.2). También hay grupos que clasifican los CMLA, dependiendo de la clasificación TNM, como operables o inoperables. Así los tumores grandes operables incluirían los estadios IIB y IIIA, sobre todo aquellos tumores que se pueden beneficiar de quimioterapia primaria para reducir tamaño y ofertarles tratamiento conservador. Por otra parte, los tumores no operables incluyen los estadios IIIB o IIIC. 270

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CÁNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO

TABLA 30.2

CARCINOMA DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO

Estadio IIIA

T0-3, N1-2, M0

Estadio IIIB

T4, N0-2, M0

Estadio IIIC

Cualquier T, N3, M0

Definición. AJCC/UICC TNM: 2002.

DIAGNÓSTICO El CMLA incluye a un grupo heterogéneo de pacientes cuyo tumor, en su crecimiento, ha alcanzado un gran tamaño (T3), ha infiltrado piel y/o pared torácica, o metastatizado ampliamente en los ganglios axilares, en la cadena ganglionar de la arteria mamaria interna o en los ganglios supraclaviculares ipsilaterales. El diagnóstico de esta entidad es relativamente sencillo. Así, en el 70-80% de las pacientes con CMLA, la evaluación clíEl carcinoma localnica (general, con especial hincapié en ambas mamas, axilas mente avanzado de may huecos supraclaviculares) es suficiente para determinar la ma incluye tumores de extensión de la enfermedad y medir la respuesta al tratamiengran tamaño, con infilto sistémico o a la radioterapia. tración de piel y/o pared Esta exploración se complementa con los estudios radiolótorácica, o con metástasis gicos (mamografía bilateral y ecografía) para determinar las evidentes en ganglios lincaracterísticas de la extensión tumoral, si bien en muchas ocafáticos axilares, de la masiones las dimensiones tumorales no pueden ser cuantificadas maria interna o supraclaadecuadamente con la exploración clínica, la mamografía y la ecografía; para estos casos es muy importante el empleo de la viculares ipsilaterales resonancia magnética nuclear (RMN). La confirmación diagnóstica se hará mediante biopsia de la tumoración mamaria (con trucut o incisional) así como de la afectación ganglionar axilar, de la cual puede realizarse punción aspiración con aguja fina (PAAF), si bien la clasificación de las adenopatías como N1 o N2 es puramente clínica. Para definir la invasión de la pared torácica (T4a) es importante recordar que se considera pared torácica la musculatura intercostal y el plano óseo; no se considerarán T4a aquellos tumores que infiltren los músculos pectorales. Una vez más puede ser de gran utilidad la realización de una TC o una RMN. En los tumores T4b es imprescindible la realización de una biopsia cutánea para confirmar la existencia de infiltración de la piel por el tumor, al mismo tiempo que permite descartar que nos encontremos ante un carcinoma inflamatorio (o T4d, en el que lo que existe es una infiltración por el tumor de los vasos linfáticos dérmicos), que tiene un abordaje terapéutico similar pero un pronóstico diferente. Cuando lo que presente la paciente es un tumor que infiltre tanto la piel como la pared torácica nos encontraremos ante un tumor T4c. Tras la confirmación diagnóstica es imperativa la realización de la estadificación del tumor mediante radiografía de tórax, ecografía hepática y/o TC, gammagrafía ósea y marcadores tumorales (CEA, Ca 15.3). 271

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La presencia de alteraciones en estos estudios indican la existencia de metástasis y clasifican la enfermedad como un estadio IV.

ESTRATEGIA TERAPÉUTICA En los últimos años ha cambiado mucho el abordaje del CMLA gracias a un mejor conocimiento de la biología del cáncer de mama. Las pacientes con CMLA tienen un riesgo importante de complicaciones locales a nivel mamario (necrosis cutánea, infección, sangrado, dolor), que si bien no alteran la supervivencia, comprometen de manera importante su calidad de vida. Los pésimos resultados, en cuanto a recidiva local y supervivencia tras tratamiento local con mastectomía o radioterapia, de series históricas como las de Haagensen y Stout, y la de Baclesse, respectivamente, sugieren que las pacientes con CMLA poseen micrometástasis en el momento del diagnóstico, por lo que el tratamiento debe ir dirigido a la enfermedad sistémica en un primer momento. Estudios realizados durante los años 70 y 80 demostraron que la quimioterapia sistémica y/o la hormonoterapia aumentaban la supervivencia libre de enfermedad así como la supervivencia global en pacientes con cáncer de mama en estadios precoces. A la vista de estos resultados comenzó a investigarse el papel de la quimioterapia neoadyuvante (también llamada de inducción o primaria) en el CMLA. Por tanto, existen dos objetivos fundamentales a la hora del abordaje terapéutico de las pacientes con CMLA: 1. Mejorar la supervivencia con el control sistémico de la enfermedad mediante quimioterapia y/u hormonoterapia. 2. Conseguir el control local de la enfermedad mediante cirugía y/o radioterapia. Aunque se han realizado múltiples estudios con diferentes regímenes y agentes, la mayoría de los protocolos terapéutiLos objetivos fundamentales en el carcinoma cos actuales incluyen 3 ó 4 ciclos de quimioterapia neoadyulocalmente avanzado vante a dosis convencionales (con antraciclinas, generalmente), para posteriormente valorar la respuesta local y completar son: mejorar la superviel tratamiento con cirugía y/o radioterapia, seguido de quivencia con el control sismioterapia y hormonoterapia adyuvantes. témico de la enfermedad La respuesta local clínica completa no es siempre equivamediante quimioterapia lente a remisión completa patológica. La combinación de exy/u hormonoterapia; y ploración física y pruebas de imagen permiten esta evaluaconseguir el control local ción. El 30% de las pacientes con remisión clínica tienen de la enfermedad median- enfermedad residual en la pieza de resección quirúrgica, y por te cirugía y/o radioterapia el contrario, aproximadamente un 30% de las pacientes sin evidencia microscópica de tumor, tienen una respuesta incompleta según la exploración clínico-radiológica. Existen varios estudios prospectivos randomizados que comparan cirugía y radioterapia después de la quimioterapia de inducción. Demuestran que ambas modalidades de tratamiento consiguen un control local inicial similar, sin que exis272

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tan diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia, pero el control local es mejor con el tratamiento quirúrgico solo que con la radioterapia sola. Cuando se emplea el tratamiento multidisciplinar, el control local óptimo se puede conseguir con una cirugía menos “radical”. Como un número importante de pacientes con CMLA experimenta una reducción del tamaño del tumor mayor del 50% después de la inducción con quimioterapia, es muy probable que hayan descendido en estadio (aproximadamente el 70% de las pacientes). De esta manera es posible la conservación de la mama en un importante número de pacientes. No obstante, existen una serie de criterios de selección para estas pacientes (Tabla 30.3) y los resultados de las diferentes series son muy variables (Tabla 30.4). TABLA 30.3

CRITERIOS DE INCLUSIÓN DE PACIENTES CON CMLA PARA TRATAMIENTO CONSERVADOR DESPUÉS DE NEOADYUVANCIA

– Tumor mamario de 4 cm o menor. – Ausencia de múltiples microcalcificaciones mamarias. – Relación tamaño tumoral-mama, para adecuado resultado cosmético. – Axila clínicamente negativa o pequeños nódulos móviles. – Ausencia de infiltración de linfáticos dérmicos. – No tener contraindicación para radioterapia.

TABLA 30.4

TRATAMIENTO CONSERVADOR EN PACIENTES CON CMLA QUE HAN RECIBIDO NEOADYUVANCIA

Referencias

Nº pacientes

Seguimiento

Tamaño tumoral

% T. C.

Seguimiento T. C.

Bonadonna (1990) Booser (1992) Calais (1992)

165 146 80

12 NA 60

> 3 cm I, II y III II y III

81 27 43

Choliet (1997) Curcillo (1997) De Castillo (1995) Sewartz (1995)

50 81 55 189

NA 52 16 60

> 3 cm II T3, T4 II, III

78 48 53 28

Scholl (1994) Taucher (1996) Touboul (1996)

390 60 97

60 24 93

II, III T3, T4 III

36 70 62

RL 1% NA SG 73%. RL 6% NA SLE 80% SLE 82% SG 79%. SLE 66% SG 61% NA RLR 16%. SG 69%. SLE 61%

Veronesi (1995)

227

NA

> 3 cm

90

RL 6%

SLE: supervivencia libre de enfermedad; SG: supervivencia global; RL: recidiva local; RLR: recidiva locorregional; NA: no aporta/no aportado; NE: no coagulado.

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La tasa de respuesta clínica tras la neoadyuvancia varía del 72 al 97%, con un 12-52% de remisiones clínicas completas. La tasa de supervivencia a los 5 años tras el tratamiento multidisciplinar varía del 40-70% (Tabla 30.5). Existen diferentes estudios que demuestran el beneficio de la quimioterapia adyuvante y de la hormonoterapia. En la última década se ha producido el desarrollo de interesantes y más efectivos agentes citotóxicos y hormonales (vinorelbina, taxanos, gemcitabina y los antrapirazoles) que han demostrado marcada actividad antitumoral comparable o superior a la de las antraciclinas. TABLA 30.5

SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS EN EL CMLA

Series

Valagussa et al. Cardenas et al. Hortobagyi et al. Jacquillat et al. Touboul et al.

Terapia

% Supervivencia

CT + RT + CT CT + S + RT + CT CT ± RT ± S + CT CT + RT + CT CT + RT ± S + CT

36 56 55 65 80

CT: quimioterapia; RT: radioterapia; S: cirugía (Carlson y Favret. Breast Journal 1999).

BIBLIOGRAFÍA A’Hern RP, Smith IE, Ebbs SR. Chemotherapy and survival in advanced breast cancer: the inclusion of doxorubicin in Cooper type regimens. Br J Cancer 1993; 67: 801-5. Caceres E, Zaharia M, Lingan M, Valdivia S, Morán M, Tejada F. Combined therapy of stage III adenocarcinoma of the breast (abstract). Proc Am Assoc Cancer Res 1980; 21: 199. De Lena M, Varini M, Zucali R. Multimodal treatment for locally advanced breast cancer. Results of chemotherapy-radiotherapy versus chemotherapy-surgery. Cancer Clin Trials 1981; 4: 229-36. Haagensen C, Stout AP. Carcinoma of the breast: criteria of inoperability. Am Surg 1943; 118: 859. Hortobagyi GN, Buzdar AU. Present status of anthracyclines in the adjuvant treatment of breast cancer (review). Drugs 1993; 45 (Supl. 2): 10-9. Hortobagyi GN, Buzdar AU. Locally advanced breast cancer. In: Bonadonna G, Hortobagyi G, Gianni AM, editors. Textbook of breast cancer. A clinical guide to therapy. London: Martin Dunitz Ltd.; 1997. p. 155-68. Olivotto IA, Chua B, Allan SJ, et al. Long-term survival of patient with supraclavicular metastases at diagnosis of breast cancer. J Clin Oncol 2003; 21: 851-4. Singletary SE, Alfred C, Asheley P, Bassett LW, Berry D, Bland KI et al. Revision of the American Joint Committee on Cancer Stanging System for Breast Cancer. J Clin Oncol 2002; 20: 3628-36.

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• CAPÍTULO 31 •

Carcinoma inflamatorio de mama J. Illana Moreno, A. Piñero Madrona, P. Parrilla Paricio

Concepto Epidemiología Estadificación Diagnóstico Criterios clínicos Criterios patológicos Exploraciones complementarias Diagnóstico diferencial Tratamiento y pronóstico Perspectivas futuras

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CONCEPTO

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l cáncer inflamatorio de mama (CIM) es la forma de presentación más agresiva del cáncer de mama (CM). Aunque su tratamiento ha experimentado cambios importantes en las últimas décadas, su pronóstico sigue siendo infausto y la supervivencia de pocos años. No se trata de una variedad anatomopatológica, pues puede presentarse como inflamatoria cualquier variedad histológica, sino que el CIM es una forma de presentación clínica específica del CM que consiste en la existencia de signos inflamatorios locales (calor, dolor y rubor) en ausencia de signos generales de infección (fiebre, leucocitosis, desviación izquierda). La mama aparece enrojecida, turgente y dolorosa y con el aspecto típico de piel de naranja. Al principio sólo hay una discromía rosada que muy pronto adquiere un color rojo vivo; esta coloración no es homogénea y tiende a predominar en la parte más declive. Es frecuente el aplanamiento y retracción del pezón. A medida que la enfermedad progresa, el epitelio del pezón se enrojece y puede adoptar apariencia costrosa. El carcinoma inflamaA la palpación no siempre se objetiva tumor en la mama; sin torio de mama no se tra- embargo, en la axila se suelen apreciar adenopatías. En el mota de una variedad histo- mento del diagnóstico existen metástasis en el 17-36% de las lógica, sino que es una ocasiones. La rápida progresión del CIM –desde su primer síntoma forma de presentación clínica especial del cán- hasta que se hace el diagnóstico pasan menos de 2 meses– cer de mama, consisten- constituye un rasgo básico de la enfermedad. Tiene un gran te en la existencia de sig- poder angiogénico y esto le confiere un evidente potencial nos inflamatorios locales metastático. Aunque puede confundirse con el carcinoma localmente en ausencia de signos geavanzado de mama (CLAM), el CIM constituye una entidad nerales de infección clínica aparte, con unas características propias que le confieren, como veremos más adelante, un tratamiento y pronóstico distintos.

EPIDEMIOLOGÍA Su frecuencia oscila entre el 1,5 y el 6% en la mayoría de las publicaciones. Es mayor en las mujeres afroamericanas (10%) que en las de raza blanca (6%). Sin embargo, llama la atención la altísima frecuencia descrita entre las mujeres del Norte de África (hasta un 55%); se postulan como factores de riesgo la edad premenopáusica, el modo de vida rural y el embarazo reciente. Las mujeres europeas que viven en Marruecos también han presentado este tipo de cáncer; esto induce a pensar en la existencia de algún agente etiológico concreto no identificado. Aunque hay descritos algunos casos, su presentación en el varón es excepcional. En cuanto a la edad de presentación, es igual al resto del carcinoma de mama invasor (de 45-54 años). 276

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A pesar de que algunos trabajos sugerían la asociación con el embarazo y la lactancia, si bien puede aparecer en estas situaciones, su frecuencia no es mayor que en otras etapas de la vida de la mujer.

ESTADIFICACIÓN En la anterior clasificación de la UICC se consideraba como T4d y estadio IIIB. En la reciente clasificación TNM de la AJCC, es un T4d y corresponde a un estadio IIIB, si no hay metástasis a distancia, o a un estadio IV si las hay.

DIAGNÓSTICO En la actualidad aún existen controversias respecto a si debe diagnosticarse con criterios clínicos, anatomopatológicos o mixtos y si es imprescindible la presencia de émbolos tumorales en los linfáticos de la piel para poder hablar de CIM. Sin embargo no hay diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia entre los casos diagnosticados clínica y anatomopatológicamente.

Criterios clínicos La descripción clásica hace referencia a los aspectos de inspección y palpación ya mencionados y constituye la principal ayuda del médico para su diagnóstico. Con cierta frecuencia es difícil discernir entre un CLAM y un CIM. Para ello es útil considerar dos criterios: – Si está afectado más de 1/3 de la piel de la mama se trata de un CIM. – El CLAM es un cáncer de mama “normal” en el que pueden aparecen posteriormente signos inflamatorios en el tumor (“carcinoma inflamatorio secundario”), quizá por fenómenos de necrosis en el seno del mismo, mientras que el CIM tiene desde el principio estos signos inflamatorios, que son muy extensos y a menudo no se palpa tumoración. En el primer caso la enferma refiere “que tenía un bulto que ahora se ha puesto colorado”, mientras que en el CIM la paciente acude porque desde hace 15-20 días “ha notado el pecho caliente y enrojecido”. A pesar de que no existen signos clínicos generales de infección, es habitual que el médico prescriba antibióticos, lo que ocasiona un retraso diagnóstico considerable y, al cabo de unos días o semanas, al no observar mejoría, lo remite al especialista.

Criterios patológicos Para algunos autores son imprescindibles para hacer el diagnóstico de CIM, mientras que para otros sólo constituyen la confirmación histológica de un hecho clínico. 277

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El principal criterio es la embolización tumoral de los linfáticos de la piel, que es la responsable de la “piel de naranja” y el edema, por el bloqueo de la circulación linfática. En la etapa inicial el edema está limitado a una zona de la mama, generalmente la piel de la parte inferior (acción de la gravedad) pero, en una etapa ulterior, el edema se extiende y los linfáticos superficiales y profundos del corion están rellenos de células tumorales. Otra característica es que es altamente angiogénico y angioinvasivo. En la mayoría de ocasiones coexisten los datos clínicos y los microscópicos (CIM verdadero) pero puede existir CIM sin confirmación histológica (CIM falso) y, al contrario, hallazgos anatomopatológicos sin datos clínicos (CIM oculto). Cualquiera de las últimas situaciones son poco frecuentes. Con la ayuda de marcadores “especiales” (inmunohistoquímicos) los patólogos están en condiciones de informar con En los casos de dudoso más precisión si se trata, o no, de un CIM. En las pacientes con los signos clínicos clásicos, la presencia diagnóstico, el uso de de invasión de linfáticos dérmicos y la secuencia de receptores técnicas de inmunohistoestrogénicos negativos, receptores progesterónicos negativos, química pueden determinar un determinado HER-2 NEU positivo, ki67 positivo, sobreexpresión de la p53, E-cadherina positivo, MIB 1 positivo, MUC 1 positivo, y VEGF“perfil diagnóstico” D positivo configuran el “perfil diagnóstico completo” del CIM.

Exploraciones complementarias Mamografía. La mamografía sólo muestra en la mayoría de los casos un engrosamiento de la piel. Otras veces se sospecha por una asimetría o un aumento difuso de la densidad del parénquima (Figuras 31.1 y 31.2). Estos tres signos pueden ir acompañados o no de microcalcificaciones y visualización de ganglios axilares. Ecografía. También es poco útil en ausencia de tumor palpable. Puede servir para valorar el estado ganglionar de la axila. Termografía. En la actualidad apenas se utiliza, pues no existen estos aparatos, salvo en muy contados centros. Sin embargo las imágenes que se obtienen son de una evidencia impactante. Gammagrafía con Sestamibi. La captación por parte de la mama enferma es muy intensa y extensa. Esta técnica puede constituir una ayuda para conocer si el tumor es sensible a la quimioterapia que está recibiendo. Resonancia nuclear magnética. Puede ser sugestiva la presencia de una alta señal en T2 de localización retromamaria y subcutánea, aunque esta exploración no es nada específica y no puede discernir entre mastitis y CIM. Tomografía computerizada. Es útil para el diagnóstico de metástasis, sobre todo pulmonares.

Diagnóstico diferencial Debe establecerse con las siguientes situaciones clínicas: – CLAM con componente inflamatorio: ya referido más arriba. 278

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Figura 31.1. Mamografía de carcinoma inflamatorio de mama derecha (proyección lateromedial).

Figura 31.2. Mamografía de carcinoma inflamatorio de mama derecha (proyección craneocaudal). 279

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– Procesos bacterianos inflamatorios agudos: fundamentalmente con la mastitis puerperal y los abscesos y fístulas periareolares recidivantes. En estos casos, además de la situación de la lactación y/o puerperio y de fenómenos previos inflamatorios conocidos, hay que destacar que existen datos generales de infección, como fiebre, leucocitosis y desviación izquierda, que son excepcionales en el CIM. Por otro lado, los síntomas remiten pronto con un tratamiento con antibióticos y antiinflamatorios. – Linfomas, leucemias o angiosarcomas. Son tumores de rara afectación de la mama, pero que pueden inducir a un diagnóstico erróneo, especialmente el angiosarcoma posradioterapia. Su apariencia clínica puede simular un CIM. El diagnóstico nos lo dará el patólogo tras una biopsia. – Dermatitis y fibrosis posradioterapia: tras la cirugía conservadora, al cabo de semanas o meses de terminar el tratamiento con radioterapia, pueden consultar las enfermas por la aparición de edema extenso de la mama asociado, en ocasiones, a coloración eritematosa difusa de la piel. Estos hallazgos, que consideraremos normales en un tratamiento reciente, pueden hacernos dudar si la terapia física ocurrió hace meses. Si hay dudas razonables procederemos a una biopsia. La fibrosis y coloración parduzca de la piel nos pueden hacer pensar en un “cáncer en coraza” más que en un CIM. – Tuberculosis y sífilis mamaria: son entidades de presentación excepcional en la actualidad.

El diagnóstico diferencial fundamental debe hacerse con procesos inflamatorios (mastitis)

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO El tratamiento de esta enfermedad ha cambiado en los últimos 30 años. Podemos contemplar varias opciones: – Cirugía: en la actualidad la mastectomía radical modificada, como única modalidad terapéutica, no debe utilizarse salvo en alguna situación muy concreta y por motivos higiénicos. Tampoco está indicada la biopsia selectiva del ganglio centinela en estas pacientes. La cirugía tiene un papel fundamental en el diagnóstico mediante la biopsia de piel y tejido mamario para que el patólogo estudie las características del tumor. – Radioterapia: como tratamiento único no ha superado al resultado obtenido por la cirugía, y aunque mejoraba el control local, no tenía efecto sobre la supervivencia. La asociación de quimioterapia y radioterapia puede estar indicada si se quiere conservar la mama. – Quimioterapia: no hay acuerdo en el número de ciclos y El tratamiento adedosis, pero sí en que deben incluirse las antraciclinas en el cuado del CIM incluye régimen usado. Generalmente se administra por vía intravenosa, pero algunos refieren un rápido control por vía inla combinación de quitraarterial a través de la arteria epigástrica superior. mioterapia, cirugía y ra– Tratamiento combinado: incluye la combinación de cirugía dioterapia con radioterapia, cirugía con quimioterapia, radioterapia 280

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con quimioterapia, o el triple esquema que lleva los tres procedimientos, que es el más utilizado en los últimos años. En cuanto a la secuencia de aplicación no hay unanimidad. Antes de la introducción del mismo, la supervivencia a los 5 años era de menos del 5%. Si partimos de la hipótesis de que todas las enfermas tienen micrometástasis en el momento del diagnóstico, para combatir su poder metastatizante se utiliza como primera línea la quimioterapia y el control local lo haremos con cirugía y/o radioterapia. La quimioterapia preoperatoria produce una tasa de respuestas de alrededor del 80% y la mayor parte de las pacientes pueden ser sometidas a una extirpación quirúrgica con márgenes libres. Una de las controversias todavía existentes es el tratamiento local después de la quimioterapia. Las escuelas americanas abogan por la cirugía e incluso demuestran una mejoría significativa cuando se emplea cirugía en vez de radioterapia. Pero otros autores no evidencian esta diferencia y, al no existir ensayos clínicos randomizados y los grupos de enfermas ser muy escasos, no es posible llegar a conclusiones definitivas. Las escuelas europeas prefieren la radioterapia, pero no podemos olvidar que esta estrategia obliga a una sincronización entre la quimioterapia y la radioterapia que no siempre es posible. Como factores desfavorables se contemplan la presencia de ganglios axilares y la palpación de tumor en la mama. En las pacientes que completan con éxito una modalidad de tratamiento combinado, el pronóstico mejora ostensiblemente respecto a la era prequimioterapia (alrededor del 50% están vivas a los 5 años y el 35% a los 10 años). – Hormonoterapia: como el CIM suele tener los receptores estrogénicos y progesterónicos positivos en menor proporción que el CM no inflamatorio, solamente aquellos que los expresen podrán beneficiarse del tratamiento hormonal. Para tratar esta enfermedad no se recomienda el uso de hormonoterapia sola. La secuencia óptima del tratamiento viene definida en la Figura 31.3.

PERSPECTIVAS FUTURAS La incorporación de nuevas drogas, como los alcaloides de la vinca a las antraciclinas y los taxanos, puede aumentar las posibilidades de control de la enfermedad. El tratamiento con trastuzumab (anticuerpo monoclonal contra el receptor del HER-2-NEU) en los tumores con HER-2 NEU positivo está iniciándose y promete ser esperanzador. Recientes estudios experimentales han demostrado la importancia de la neoangiogénesis en el desarrollo del CIM y abren vías de tratamientos futuros inhibiendo el crecimiento de estos vasos. En la Tabla 31.1. podemos apreciar distintas posibilidades terapéuticas, dependiendo del marcador molecular: 281

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Diagnóstico con biopsia

Estudio de extensión

QT neoadyuvante con antraciclinas 3-4- ciclos

Valoración de la respueta

Mala

Buena

MRM Taxanos + RT QT 6 ciclos + RT

TMX o IA si RE+

TMX o IA si RE+

Figura 31.3. Secuencia del tratamiento del CIM. TMX: tamoxifeno; RT: radioterapia; QT: quimioterapia; IA: inhibidores de la aromatasa; RE: receptores estrogénicos.

TABLA 31.1

POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS DEL CIM

Categoría

Marcador molecular

Oncogenes

HER-2-NEU Rhoc GTPase

AM, RTQ IFT

Genes supresores

p53 PTEN

Terapia génica Estabilizantes p53 PI3Q-inhibidores

Tie-2 Flt-1/Flk-1 E-caderina, VE-caderina Rhoc GTPase

Inhibidor Tie-2 quinasa RTQ, AM Inhibidores VE-caderina IFT

Moduladores angiogénesis

Agente

Modificado de Cristofanilli et al. (2003). AM: anticuerpos monoclonales; RTQ: reguladores tirosin-quinasa; IFT: inhibidores farnesil-transferasa; PI3Q: Fosfatidinilositol-quinasa; RhoC: gen Ras.

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BIBLIOGRAFÍA Bland KI, Copeland EM. La mama. 2ª ed. Buenos Aires: Ed. Panamericana; 2000. p. 1298-318. Cristofanilli M, Buzdar AU, Hortobagyi GN. Update on the management of inflammatory breast cancer. The Oncologist 2003; 8: 141-8. Díaz-Faes J. Carcinoma inflamatorio de la mama. Cir Andal 1998; 9: 73-80. Kleer CG, Van Golen KL, Merajver SD. Molecular biology of breast cancer metastasis inflammatory breast cancer: clinical syndrome and molecular determinants. Breast Cancer Res 2000; 2: 423-9. Singletary SE, Allred C, Ashley P, et al. Revisión of the American Joint Committee on Cancer staging system for breast cancer. J Clin Oncol 2002; 20: 3628-36. Van den Eynden GC, Van der Auwera I, Van Laere S. Validation of tissue microarray to study differential protein expression in inflammatory and non-inflammatory breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2004; 85: 13-22.

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• CAPÍTULO 32 •

Cáncer de mama asociado al embarazo A. Piñero Madrona, J. Illana Moreno, P. Parrilla Paricio

Introducción Definición y prevalencia Los cambios en la mama gestante y su repercusión en el diagnóstico del cáncer Características biológicas Características clínicas Métodos diagnósticos Para el tumor primario Para el estudio de extensión y la enfermedad diseminada Tratamiento del cáncer de mama asociado al embarazo Aspectos generales Tratamiento quirúrgico Radioterapia Quimioterapia Hormonoterapia Pronóstico Otras cuestiones

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INTRODUCCIÓN

P

ocas situaciones en la práctica clínica suponen una carga afectiva mayor, ni conllevan más connotaciones psicológicas y bioéticas asociadas, como el diagnóstico de un cáncer de mama en el contexto de una gestación. Para la paciente y su familia, a la situación de esperanza y felicidad, que por lo general se produce con la noticia del embarazo, se añade de pronto la del diagnóstico del cáncer de mama, convulsionándolos emocionalmente, e intensificando la preocupación e incertidumbre de cómo afectará tanto a la madre como al niño. Por otro lado, en cuanto al manejo por el equipo asistencial de la paciente, es preciso diagnosticar, estadificar y tratar el cáncer en sí, teniendo en cuenta determinados aspectos diagnósticos y terapéuticos que deben considerar ya no sólo a la paciente sino al embrión o feto, y las repercusiones que podrían tener estas medidas sobre él y la continuidad del embarazo. Este manejo diagnóstico y terapéutico se acompaña de aspectos controvertidos, como la necesidad de interrumpir o no el embarazo, el uso y momento de terapias adyuvantes, la influencia de las exploraciones complementarias y los diversos tratamientos sobre el desarrollo de embarazo, la influencia de padecer un cáncer y su tratamiento sobre futuras gestaciones, la influencia de futuras gestaciones sobre la evolución de una paciente tratada de cáncer de mama, etc. Estos, entre otros, son algunos interrogantes que se plantean y a los que se pretende dar respuesta en este capítulo.

DEFINICIÓN Y PREVALENCIA Se define como cáncer de mama asociado al embarazo a aquel que se diagnostica durante la gestación o el periodo de lactancia o en el año siguiente al parto. Globalmente el cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en la mujer y la segunda causa de muerte por cáncer. Su máxiEl cáncer de mama ma incidencia se da por encima de los cuarenta años, y aunasociado al embarazo es que el cáncer de mama no es muy prevalente en las mujeres aquel que se diagnostica jóvenes, en la actualidad, debido al retraso creciente en la durante la gestación, la edad de la primera gestación, es posible ver un discreto aumento respecto a series clásicas, encontrando una frecuenlactancia o en el año sicia de entre 1 de cada 3.000 y 1 de cada 10.000 embarazos. guiente al parto Este tumor es el más frecuente de los tumores malignos no ginecológicos en la mujer gestante, y el segundo de los tumores malignos en general, después del carcinoma de cuello uterino.

LOS CAMBIOS EN LA MAMA GESTANTE Y SU REPERCUSIÓN EN EL DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER Durante el embarazo la mama dobla su peso. En ella se produce un aumento de la proliferación tanto estromal como mesenquimal, con aumento de la vascularización y de la permeabilidad vascular y linfática. Todo esto hace que 286

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la exploración clínica de la mama sea difícil a la hora de detectar nódulos o cambios en la textura de la misma, o que se consideren normales o fisiológicos cambios en la palpación que se corresponden con tumores malignos. Esta es una de las razones, junto al temor de la paciente en consultar, que hacen que se realice un diagnóstico tardío del cáncer en la mama de la embarazada. Los cambios fisiológicos de la mama de la gestante no propician la aparición de tumores malignos, más bien al contrario. La diferenciación tisular que se da en el tejido mamario es funcional y teleológicamente completa: un tejido glandular, que se renueva cíclicamente, permanece quiescente en su forma más diferenciada para dar lugar a la secreción láctea haciéndose, al menos en teoría, más insensible a la producción de mutaciones que puedan resultar carcinogénicas. Algunos autores han involucrado a la situación de permisividad inmunológica que se produce durante el embarazo con En el embarazo el la facilidad para que aparezca y se desarrolle un tumor. Si bien aumento de tamaño de existe esta situación (función alterada de algunas poblaciones la mama hace que la linfocitarias, aumento de corticosteroides circulantes) no está exploración clínica sea claro que influyan de forma decisiva en la etiopatogenia de la difícil a la hora de detecenfermedad tumoral. tar nódulos

CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS La estirpe histopatológica más frecuente es el adenocarcinoma ductal infiltrante, sin diferencias con respecto a las pacientes no gestantes. Aunque publicaciones clásicas comunicaron que el carcinoma inflamatorio era más frecuente en el cáncer de la embarazada, esto no se ha comprobado posteriormente, y varios estudios han comunicado una incidencia de este de entre 1,8 y 4,3%, similar a la de las pacientes no gestantes con cáncer de mama. Se ha comunicado que la tasa de tumores con receptores estrogénicos negativos es mayor en las pacientes embarazadas, lo que se ha achacado tanto a la saturación de los receptores citosólicos por niveles elevados de estrógenos circulante como a un mecanismo de autorregulación de los receptores por esos niveles. Lo cierto es que trabajos en los que la determinación de los receptores se realizaron con métodos de inmunohistoquímica sobre receptores nucleares (en lugar de sobre los receptores citoLa incidencia de carcisólicos) han mostrado cifras más parecidas de tumores ponoma inflamatorio de la sitivos a los receptores estrogénicos entre las pacientes emmama en mujeres embabarazadas con cáncer de mama y las no gestantes. razadas es similar a la de En relación con otros marcadores inmunohistoquímicos, las mujeres no gestantes como la p53 y el HER-2-NEU, aunque no existe una gran experiencia, los trabajos realizados parecen mostrar una expresión similar entre los tumores de la gestantes y las no gestantes. El tamaño tumoral y la tasa de afectación ganglionar se ha visto que son mayores en el caso de las mujeres embarazadas, posiblemente en relación con el retraso en el diagnóstico al que antes se hacía referencia. Esto tendrá unas implicaciones pronósticas que se analizarán más adelante. 287

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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS No existen grandes diferencias en la manifestación clínica del cáncer de mama en la gestante. Lo más frecuente es la detección de un nódulo indoloro, de nueva aparición, o el rápido aumento de tamaño de uno conocido. La segunda forma clínica en frecuencia es la aparición de telorrea. Un dato clínico clásico aunque no frecuente, que se describe en mujeres en periodo de lactación, es el rechazo de la leche por parte del lactante (“milk rejection sign”). Como ya se ha citado, puede aparecer la forma clásica del carcinoma inflamatorio, aunque no con mayor frecuencia que en las no gestantes. Debido a la edad en la que se ven estos tumores, en pacientes fuera de los programas de detección precoz, y a la poca utilidad de la mamografía en este rango de edad, es excepcional la detección de formas clínicas no palpables.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Para el tumor primario Dada la dificultad especial del diagnóstico clínico en el caso de la embarazada, este debe apoyarse en el uso de exploraciones complementarias más o menos agresivas. Dentro de las exploraciones por imagen, la mamografía es de poca utilidad. Son pacientes jóvenes, con mamas con gran contenido acuoso, densas, en las que la rentabilidad diagnóstica de la mamografía es muy baja. Además, como exploración que utiliza radiaciones, tiene su limitación y debe realizarse, cuando sea necesario, con las debidas protecciones del campo abdominal. Es posible, no obstante y siempre con estas consideraciones, poder usarla para descartar multicentricidad o bilateralidad. La ecografía es una técnica más asequible, barata y, al no utilizar radiaciones, puede usarse de forma repetida. Su mayor utilidad en la gestante es diferenciar las tumoraciones sólidas o quísticas complejas, potencialmente malignas, de las tumoraciones quísticas simples, más relacionadas con la ectasia ductal, galactoceles o abscesos. Además, en lesiones pequeñas o de mal acceso, la ecografía puede servir de guía para realizar una punción-biopsia. La gammagrafía con Sestamibi no se debe utilizar dada la necesidad de isótopos. De igual forma, aunque la técnica de la resonancia magnética nuclear no utiliza radiaciones, el contraste necesario para su correcEn la mujer embaraza- ta realización en el estudio de la mama, el gadolinio, se ha da, ante una duda diag- relacionado con alteraciones fetales, por lo que también esnóstica en la mama, no tá contraindicado. Independientemente del método por imagen que se use, paes justificable el retraso en ra el diagnóstico de malignidad se precisa del estudio de mala realización de una biopsia para llegar a un terial citológico o, mejor, histológico. La punción biopsia con aguja fina (PAAF) nos permite un adecuado diagnóstico estudio citológico que, debido a los cambios del tejido ma288

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mario que se asocian al embarazo, suele presentar una alta tasa de falsos positivos. Se ha comprobado que estos falsos diagnósticos se reducen sustancialmente si el diagnóstico se hace por citopatólogos expertos en patología mamaria y que estén advertidos de la gestación de la paciente. Más exacta en el diagnóstico es la biopsia con aguja gruesa (BAG), con anestesia local, obteniendo diversos cilindros histológicos, y ante la duda, la realización de una biopsia incisional o, mejor, escisional bajo anestesia local. No se ha demostrado morbilidad significativa relacionada con estos gestos invasivos, por lo que ante la duda no es justificable su retraso para llegar a un adecuado diagnóstico. Como apunte técnico, algunos autores insisten en la necesidad de interrumpir la lactancia antes de realizar una biopsia sobre la mama, con el fin de evitar la producción de fístulas lácteas. Entre las determinaciones analíticas en el cáncer de mama, especialmente útiles en su seguimiento, se utilizan marcadores tumorales (antígeno carcinoembrionario, Ca 15.3) o de posible extensión ósea (fosfatasas alcalinas). En el caso de la gestante, al existir una elevación fisiológica de estas sustancias, su utilidad queda muy restringida. Sí que es de utilidad la determinación de enzimas hepáticas como signo de metástasis, cuando presentan una clara elevación.

Para el estudio de extensión y la enfermedad diseminada En el caso de los estudios de extensión de la enfermedad, una vez diagnosticada la naturaleza maligna de la lesión, siempre deben estar dirigidos por una anamnesis orientada a la clínica derivada de la afectación de los distintos órganos. Es posible usar determinadas exploraciones de imagen. Así, pueden ser útiles: – La tomografía computarizada craneal para descartar metástasis cerebrales. – Una radiografía de tórax para el diagnóstico de metástasis pulmonares (en ambos casos con una adecuada protección radiológica de la zona abdominal). – Una ecografía abdominal para descartar metástasis hepáticas o líquido ascítico o incluso, – Un rastreo óseo (preferible con tecnecio-99, que no atraviesa la barrera placentaria), siempre que se observen determinadas recomendaciones como sobrehidratación y sondaje vesical continuo, para reducir al mínimo el riesgo de radiación fetal. Un aspecto especial en el estudio de extensión del cáncer Aunque para otros tude mama asociado al embarazo es la posibilidad de afectamores (como el melanoción de la placenta. Aunque para otros tumores, como el ma) se han descrito memelanoma, se han descrito metástasis en placenta y feto, en tástasis en la placenta y el el caso del cáncer de mama sólo se han visto las primeras. feto, en el cáncer de maSe recomienda el estudio histopatológico de la placenta y ma sólo se han comunicalos espacios intervellosos para descartar implantes metastádo las primeras sicos, ya que su presencia puede tener importancia pronóstica al verse, en la mitad de los casos, asociación de estos con metástasis en otros órganos. 289

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TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA ASOCIADO AL EMBARAZO Aspectos generales Desde el momento del diagnóstico, y a la vez que se comienzan a considerar las distintas opciones terapéuticas, conviene realizar un seguimiento y monitorización adecuada del embarazo, por lo que el manejo de estas pacientes debe ser multidisciplinar incluyendo al cirujano, obstetra, oncólogo médico y radioterápico. En relación con la interrupción de embarazo, aunque inicialmente se propuso que el aborto era una medida necesaEn relación con la inria para evitar la agresividad de la enfermedad neoplásica, terrupción voluntaria del en la actualidad se ha comprobado que la supervivencia es embarazo, se ha comsimilar entre las pacientes que abortan y las que terminan el probado que la supervi- embarazo, por lo que, salvo en circunstancias especiales vencia es similar entre que se comentarán más adelante, no debe considerarse imlas pacientes con cáncer prescindible. Es fundamental en todo caso, una adecuada y de mama que abortan y completa información para consensuar con la paciente la las que no posibilidad de la interrupción voluntaria del embarazo. Como variables a tener en cuenta para planificar el tratamiento destacan: el momento del diagnóstico del cáncer dentro del embarazo, el que sea un proceso localizado o un cáncer localmente avanzado, y el deseo y la posibilidad de realizar un aborto (Tabla 32.1). Tratamiento quirúrgico En la actualidad no existen contraindicaciones absolutas para ningún tipo de abordaje quirúrgico de una tumoración maligna de la mama. Los riesgos anestésicos, tanto para la madre como para el feto o embrión, son asumibles y la técnica vendrá dictada, como en el caso de la no gestante, No existen contraindi- por el tamaño tumoral y de la mama, la multicentricidad o no, o la localización del tumor. Hay que considerar que, ancaciones absolutas para te la necesidad de administrar radioterapia adyuvante, el paningún tipo de abordaje pel de la cirugía conservadora queda limitado a los dos úlquirúrgico de una tumo- timos trimestres del embarazo, sobre todo a la segunda ración maligna de la ma- mitad del mismo, en los que la radioterapia se puede diferir ma, en relación con la a después del parto. En este contexto, para muchos autores gestación la mastectomía debe ser la técnica de elección en los dos primeros trimestres, dejando la cirugía conservadora, con márgenes adecuados y radioterapia después del parto, para los casos que estén en el tercer trimestre. A este respecto no se han encontrado diferencias en la recidiva local cuando se ha diferido la radioterapia. En el tratamiento de la axila, se realizará una linfadenectomía axilar dirigida a la estadificación de la enfermedad y aquilatar de forma más precisa la te290

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TABLA 32.1

POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS EN FUNCIÓN DEL TIEMPO DE GESTACIÓN, EL ESTADIO CLÍNICO TUMORAL (LOCAL O LOCALMENTE AVANZADO) Y EL CONSENTIMIENTO DE LA PACIENTE A LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO

1ª mitad del embarazo

Carcinoma localizado

Carcinoma localmente avanzado

Decide interrupción voluntaria del embarazo

Cirugía conservadora + RT ± HT

Decide la no interrupción voluntaria del embarazo

Mastectomía

Decide interrupción voluntaria del embarazo

Mastectomía + RT ± QT ± HT o QT + Cirugía + QT + RT ± HT Mastectomía + QT diferida

Decide la no interrupción voluntaria del embarazo 2ª mitad del embarazo

Carcinoma localizado

Mastectomía o Cirugía conservadora + RT

Carcinoma localmente avanzado

Mastectomía + QT + RT diferida o QT + Inducción parto + Cirugía + QT ± RT ± HT

Puerperio

Supresión de la lactancia y tratamiento como cáncer de mama en no gestante

RT: radioterapia; QT: quimioterapia; HT: hormonoterapia.

rapia adyuvante necesaria. No existe unanimidad respecto a la posibilidad del uso de la técnica de la biopsia selectiva del ganglio centinela, indicada por algunos autores que se apoyan en la escasísima radiación abdominal y, por el momento, sin el uso de colorantes para la identificación del ganglio. En el contexto de la cirugía oncoplástica, lo que sí está consensuado es, en caso de poder realizarse reconstrucción de la mama por cirugía radical, que esta se haga de forma diferida, principalmente por dos razones: el alargamiento del tiempo quirúrgico que supone y, sobre todo, los grandes cambios que sufrirá el volumen mamario contralateral y que hacen muy difícil lograr una reconstrucción estética adecuada en ese momento.

Radioterapia Aunque con la metodología adecuada se han mostrado tasas muy bajas de radiación del contenido uterino, estas son lo suficientemente significativas para que se recomiende diferir al posparto la eventual radioterapia. Los posibles efec-

Los posibles efectos de la radioterapia sobre el feto son mucho mayores durante el primer trimestre, aunque se mantienen durante toda la gestación

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tos de la radioterapia sobre el feto son mucho mayores durante el primer trimestre, aunque se mantienen durante toda la gestación. Entre ellos destacan la microcefalia, alteraciones en el crecimiento, alteraciones funcionales como la esterilidad y la posibilidad de neoplasias en el futuro. Así pues, los riesgos en el primer trimestre son lo suficientemente significativos para que, en caso de ser ineludible el uso de la radioterapia, se deba considerar la interrupción del embarazo. Como se citó al hablar de la cirugía, en el segundo, y sobre todo en el tercer trimestre, se puede considerar la cirugía conservadora y la radioterapia diferida. Quimioterapia Su uso se circunscribe a los dos últimos trimestres del embarazo, cuando no hay peligro de teratogénesis. La administración de poliquimioterapia es de alto riesgo en el primer trimestre, concretamente por el de aborto y defectos en el feto. Por ello, y de forma similar a lo que ocurre con la radioterapia, en pacientes con enfermedad diseminada que precisan quimioterapia citotóxica en el primer trimestre del embarazo, se puede aconsejar la interrupción del embarazo. En los trimestres segundo y tercero estos riesgos son menores, y puede considerarse la quimioterapia bajo un adecuado control. Esto es importante si se consideran los estudios sobre la repercusión en el pronóstico del retraso del tratamiento adyuvante (se ha comunicado una reducción en la supervivencia libre de enfermedad del 77 al 44% cuando la quimioterapia adyuvante se difiere tres meses). En estos casos, con la finalidad de evitar retrasos, un enfoque apropiado propuesto por algunos autores para los casos de cáncer en el tercer trimestre es provocar la maduración fetal y una inducción precoz del parto. Dentro de los regímenes quimioterápicos aceptados está la asociación de ciclofosfamida y agentes alquilantes. Como sustancia proscrita en cualquier momento, destaca el caso del metotrexate. En la actualidad se está evaluando la utilidad y la seguridad de la asociación de los taxanos. Se debe recordar que el uso de quimioterapia contraindica la lactancia.

El uso de la quimioterapia se circunscribe a los dos últimos trimestres del embarazo, cuando no hay peligro de teratogénesis

Hormonoterapia En la actualidad no se contempla el uso de antiestrógenos (tamoxifeno) por los efectos deletéreos sobre el embrión o el feto (abortos, malformaciones, alteraciones periparto, muertes fetales).

PRONÓSTICO Aunque el cáncer de mama asociado al embarazo no supone un peor pronóstico per se, sí es cierto que existen diferencias en la supervivencia global entre ges292

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tantes y no gestantes cuando se da esta enfermedad. Se han propuesto diversas explicaciones, algunas de las cuales ya se han citado a lo largo del capítulo: – La juventud de la población de las gestantes respecto a la no gestantes, que podría asociarse a tumores más indiferenciados. – El rico ambiente estrogénico en el que se desarrolla el tumor. – El retraso diagnóstico. – La “permisividad inmunológica” asociada al embarazo, etc. En la mayor parte de los estudios estratificados para las distintas variables, la comparación no muestra diferencias en la supervivencia entre pacientes con cáncer de mama gestantes y no gestantes, aunAunque el cáncer de que algunos de ellos muestran que esto sólo es cierto en estamama asociado al embadios I y IIA de la enfermedad, mientras en tumores más avanrazo no supone un peor zados (IIB y IIIA) sí que existieron diferencias significativas pronóstico per se, sí es en contra de la asociación con el embarazo (17 vs. 47% a los cierto que existen diferen10 años). cias en la supervivencia Otros autores encuentran que la asociación con la gestación global entre gestantes y constituye un factor de mal pronóstico independiente, y enno gestantes cuando se da cuentran asociación entre el cáncer de mama asociado al emesta enfermedad barazo y agrupación familiar de cáncer de mama, o mayor incidencia de mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2.

OTRAS CUESTIONES En la relación entre cáncer de mama y embarazo surgen ineludiblemente dos cuestiones: – ¿Cómo influye el cáncer de mama y su tratamiento sobre otra futura gestación? La respuesta no es fácil, existiendo multitud de estudios con resultados controvertidos y en ocasiones contrapuestos, desde la recomendación a la paciente de no volver a quedarse embarazada hasta la conclusión de otros autores de que embarazos posteriores protegerían contra las recidivas. La recomendación general más consensuada es aconsejar esperar dos años antes de una nueva gestación, ya que este es el periodo en el que con más frecuencia aparecen las recidivas. De todas formas se debe advertir a la paciente del peor pronóstico en los procesos más avanzados, que aconsejan ampliar este periodo, y de la posibilidad en la mayoría de los casos de disfunción ovárica posquimioterapia e importantes dificultades para volver a concebir. – ¿Cómo influye el embarazo sobre una paciente con cáncer de mama o recidiva del mismo? En este caso existe un consenso prácticamente general de aconsejar la interrupción voluntaria del embarazo, dadas las potenciales repercusiones del nuevo ambiente hormonal sobre la enfermedad y los efectos de las terapias adyuvantes sobre el embrión.

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• CAPÍTULO 33 •

Cáncer de mama en el varón A. Sierra García, F. E. Fernández Ferrero

Introducción Epidemiología Etiología y factores predisponentes Vías de invasión Clínica Diagnóstico Anatomía patológica Tratamiento Evolución y factores pronósticos

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INTRODUCCIÓN

E

l cáncer de mama masculino constituye una enfermedad poco frecuente, lo cual hace que, tanto los pacientes como los mismos médicos, piensen poco en la posibilidad de este cáncer y, por tanto, una de las razones de su mal pronóstico sea precisamente el estadio tan avanzado en que suele encontrarse cuando se diagnostica.

El cáncer de mama masculino es una entidad poco frecuente que se suele diagnosticar en estadios avanzados, lo cual es la causa de su mal pronóstico

EPIDEMIOLOGÍA

El número de casos de carcinomas de la mama en hombres se cifra en el 0,5-1% de todos los cánceres de mama y un 0,380,90% de todos los cánceres masculinos. Se presenta en sujetos de edad más bien avanzada, aunque puede afectar a hombres de todas las edades, siendo la edad promedio en el momento del diagnóstico unos 10 años por encima de la del cáncer de mama femenino, es decir, entre 59 y 69 años. La proporción hombre/mujer es de 1/120 aproximadamente. Es más frecuente en Estados Unidos y Gran Bretaña, llegando hasta un 1,5% de los tumores de estos pacientes, con una mayor afectación en judíos y en la raza negra. Se estima que entre un 1,4 y 4% de los casos pueden ser de presentación bilateral.

ETIOLOGÍA Y FACTORES PREDISPONENTES Aunque no se conocen factores etiológicos ciertos, sí sabemos que los factores que predisponen al riesgo parecen incluir la exposición a la radiación, la administración de estrógenos y las enfermedades asociadas con el hiperestrogenismo, como la cirrosis, enfermedad testicular (atrofia, orquitis), pacientes con carcinoma de próstata tratados con derivados estrogénicos, o el síndrome de Klinefelter, siendo el riesgo en este último un 3-6% mayor que en la población normal. También existen definitivamente tendencias familiares, habiéndose observado una incidencia mayor entre los hombres que tienen antecedentes familiares de cáncer de mama. Asimismo, se ha informado de un aumento en el riesgo de cáncer de mama masculino entre las familias en las cuales se ha identificado la mutación BRCA2 en el cromosoma 13q.

VÍAS DE INVASIÓN La afección de los ganglios linfáticos y el patrón hematógeno de diseminación son similares a los que se encuentran en el cáncer de mama de la mujer, no obstante, el hecho de que la mama en el hombre sea tan pequeña hace que el cáncer desarrollado en ella entre en contacto con la areola y piel tempranamente, invadiéndolas y originando adenopatías axilares con relativa precocidad. 296

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CLÍNICA El síntoma principal es la tumoración, indolora inicialmente en un 80% de los casos, localizada con mayor frecuencia en situación retroareolar, con características clínicas de malignidad (consistencia dura, tumor excéntrico respecto a la areola), que tempranamente infiltra la piel, areola y planos profundos, ocasionando dolor, que suele ser otro síntoma constante, retracción del pezón o de la areola, fijación a planos profundos, “piel de naranja” y ulceración de la piel. El crecimiento de estos tumores es rápido y la telorrea sanguinolenta es relativamente frecuente (14%) y muchas veces con citología positiva para malignidad. Las adenopatías axilares sospechosas son también frecuentes y suelen presentarse en el 45-50% de los casos en el momento del diagnóstico. La aparición de síntomas generales como la anemia, astenia, anorexia, etc. estarían presentes generalmente en pacientes con metástasis a distancia y enfermedad generalizada. En la exploración encontramos un nódulo duro, adherido a planos profundos con frecuencia y que también suele invadir la areola y la piel localmente y en muchas ocasiones se acompaña de adenopatías axilares. También es frecuente en la inspección encontrarnos ulceraciones, lesiones ezcematosas, etc.

DIAGNÓSTICO En estos pacientes el retraso diagnóstico es frecuente y se suele diagnosticar a los 10-18 meses del inicio de los síntoEl diagnóstico de esta mas, muchas veces debido a que no se piensa en la existencia enfermedad es fundade esta enfermedad debido a su rareza despreocupación del mentalmente clínico. paciente y un tercio de los casos presentan metástasis a disLas pruebas diagnósticas tancia en el momento del diagnóstico, siendo más frecuentes a realizarse son la mael hueso y pulmón. mografía y la ecografía, Para el diagnóstico de esta entidad podemos utilizar difeseguidas de comprobarentes técnicas diagnósticas: ción histológica median– Mamografía. El nódulo retroareolar sin microcalcificate punción aspiración ciones es la forma de presentación más frecuente, auncon aguja fina o biopsia que, en ocasiones, pueden objetivarse nódulos irregulacon aguja gruesa res con microcalcificaciones que, por lo general, suelen ser puntiformes y en menor cuantía que en la mujer. – Ecografía. Puede aportarnos signos de sospecha, como pueden ser la presencia de un nódulo de bordes irregulares, mal definidos o de estructura heterogénea. – Punción aspiración con aguja fina (PAAF) o biopsia con aguja gruesa (BAG). Se debe realizar, cuando sea técnicamente posible, para el estudio citológico y patológico de zonas sospechosas. En todo paciente varón adulto que presente aumento de la glándula mamaria hay que utilizar conjuntamente la mamografía y la ecografía, seguidas de la realización de una PAAF o BAG. 297

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ANATOMÍA PATOLÓGICA La Anatomía Patología es similar a la del cáncer de mama femenino, siendo el cáncer ductal infiltrante el tipo de tumor más común (80-90%). También se ha encontrado en los hombres cáncer intraductal (10-16%), al igual que carcinomas inflamatorios y enfermedad de Paget del pezón, carcinoma papilar, pero no carcinoma lobulillar in situ. El sistema de clasificación de TNM para el cáncer de mama masculino es idéntico al sistema de clasificación para el cáncer de mama femenino.

TRATAMIENTO El éxito del tratamiento va a depender fundamentalmente de un diagnóstico temprano y tratamiento precoz. El tratamiento primario estándar consiste en una mastectomía radical modificada con disección axilar. En caso de que la tumoración esté adherida o infiltre el pectoral mayor sería conveniente extirpar una pastilla del mismo o el músculo en su totalidad. En pacientes con ganglios negativos, se debe considerar la terapia adyuvante usando los mismos principios que para las mujeres con cáncer de mama, ya que no existen pruebas de que la respuesta de los hombres y de las mujeres sea diferente. En pacientes con ganglios positivos, se ha usado la quimioterapia más tamoxifeno y otra terapia hormonal, y ambas pueden aumentar la supervivencia al mismo nivel que lo hacen con las mujeres con cáncer de mama. No ha habido estudios controlados para comparar las opciones de tratamiento adyuvante. Aproximadamente el 85% de todos los tumores de la mama masculina son positivos para receptores estrogénicos y el 70% son positivos para receptores de progesterona y la respuesta a la terapia hormonal es correlativa a la presencia de estos receptores. El uso de terapia hormonal se ha recomendado en todos los pacientes positivos a los receptores, sin embargo, el uso del tamoxifeno está relacionado con una alta tasa de síntomas que limitan la aplicación del tratamiento en pacientes masculinos con cáncer de mama, tales como calores repentinos e impotencia. En la enfermedad recurrente localizada se recomienda la escisión quirúrgica o la radioterapia combinada con quimioterapia y el caso de metástasis a distancia se ha usado terapia hormonal, quimioterapia, o una combinación de ambas con algún éxito, aunque inicialmente, se recomienda la terapia hormonal (orquiectomía, hormona liberadora de la hormona luteinizante con o sin bloqueo total de andrógenos –antiandrógenos–, tamoxifeno para pacientes con receptor positivo de estrógeno, progesterona, aminoglutetimida). Las terapias hormonales pueden usarse secuencialmente y en caso de fracaso de las mismas se recomiendan combinaciones estándar de quimioterapia. Las respuestas obtenidas son generalmente similares a las que se observan en mujeres con cáncer de mama. 298

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EVOLUCIÓN Y FACTORES PRONÓSTICOS Entre los factores de pronóstico que se han evaluado se encuentran el tamaño de la lesión superior a 2 cm y la presencia o ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales. Es incierto si la ploidia y la fase S se relacionan con la supervivencia. La supervivencia general es similar a la de las mujeres con cáncer de mama. La creencia de que el cáncer de mama masculino tiene un peor pronóstico puede proceder de la tendencia hacia el diagnóstico en una etapa más tardía, siendo los estadios más frecuentes en el momento del diagnóstico el II y el III, con una supervivencia a los 5 años de 70-80 y de 65%, respectivamente.

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Tumores malignos infrecuentes de la mama J. A. Fernández Lázaro, J. L. Amaya Lozano, M. I. Correa Antúnez Introducción Variedades histopatológicas de carcinomas ductales invasores Carcinoma tubular Carcinoma papilar Carcinoma medular Carcinoma con metaplasia Carcinoma escamoso Carcinoma mucinoso, coloide, gelatinoso, mucoide o mucoso Carcinoma apocrino u oncocítico Carcinoma de células pequeñas Carcinoma de mama con características endocrinas Carcinoma micropapilar invasivo Carcinoma secretor Carcinoma con células gigantes seudoosteoclásticas Carcinoma adenoideo quístico, cilindroma, o de células basales Carcinoma hipersecretor quístico Carcinoma rico en lípidos Carcinoma rico en glucógeno Carcinoma cribiforme Otros Linfoma primario de mama Angiosarcoma primario de mama Linfangiosarcoma posmastectomía Liposarcoma primitivo de mama Osteosarcoma de mama Histiocitoma fibroso maligno 301

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INTRODUCCIÓN

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unque el adenocarcinoma ductal de mama es el tumor maligno más frecuente entre las mujeres (exceptuando el cáncer de piel), también existen unas formas tumorales raras de la mama. A modo de clasificación podemos distinguir: – Tipos histológicos especiales de carcinoma ductal invasor (tubular, mucinoso, metaplásico, escamoso, de células gigantes osteoclastoides, adenoide quístico, de células claras, secretor de lípidos, con diferenciación endocrina, etc.). – Carcinomas invasores con presentación clínica inusual (ductal invasor con enfermedad de Paget, inflamatorio, en la gestación y lactación, oculto con metástasis ganglionar, etc.), que son tratados en capítulos específicos de esta guía. – Otros tumores (sarcomas, linfomas y fibrohistiocitoma maligno).

VARIEDADES HISTOPATOLÓGICAS DE CARCINOMAS DUCTALES INVASORES Carcinoma tubular – Es un carcinoma bien diferenciado que forma túbulos. Puede ser puro (más del 75% de túbulos) o mixto (menos del 75% de túbulos). Suele ser multifocal en el 10-55% de los casos y bilateral en el 9-40%. – Puede aparecer a cualquier edad y en un 40% existe una asociación familiar. – Suele ser de localización periférica, pequeño (85% menores de 1 cm), firme, mal definido y al corte estrellado. Microscópicamente se caracteriza por estar formado por pequeñas glándulas o túbulos, estrellado y con márgenes indefinidos. – Su pronóstico es relativamente bueno, pues la frecuencia de metástasis es sólo del 10% y es raro que haya más de 3 ganglios afectos.

Carcinoma papilar – Es un carcinoma invasor que forma estructuras papilares. Se puede ver asociado al papiloma múltiple y no al solitario. – Es más frecuente en pacientes de edad avanzada (media de 65 años) y en el 50% de los casos es de localización central. – Clínicamente se caracteriza por ser un tumor circunscrito y bien delimitado que presenta áreas quísticas y áreas sólidas de color marrón por las hemorragias y derrame por el pezón y hemorragia. – Mamográficamente se caracteriza por ser una lesión circunscrita y el diagnóstico diferencial hay que hacerlo con el fibroadenoma, los quistes, el carcinoma medular y el carcinoma coloide. 302

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– Microscópicamente presenta una proliferación de células epiteliales, con núcleos hipercromáticos, ausencia de metaplasia apocrina, patrón glandular cribiforme y un estroma delicado o ausente. Se suele acompañar de carcinoma intraductal. – El pronóstico es mejor que el carcinoma ductal convencional y raramente da más de 3 metástasis ganglionares. Puede dar recidivas tardías, similar al carcinoma mucinoso.

Carcinoma medular – Carcinoma bien circunscrito, compuesto por células pobremente diferenciadas con escaso estroma y marcada infiltración linfoide. – Se presenta en la mayoría de los casos en menores de 50 años. – Clínica y mamográficamente son similares al fibroadenoma, coloración marrón, consistencia firme y al corte lobulado o nodular, de tamaño entre los 23 cm. – Es un tumor con reacción linfoplasmocitaria que histológicamente recuerda al carcinoma escamoso poco diferenciado. – Tiene buen pronóstico, sobre todo los tumores menores de 3 cm, con una supervivencia a los 5 años del 78%. Menos del 10% son RE + por lo que no responden a la terapia endocrina.

Carcinoma con metaplasia – Se observa en menos del 5% de los cánceres de mama. Representa la prevalencia de un patrón de expresión génica y no indica histogénesis. – La metaplasia heteróloga proviene de cambios en el epitelio y células mioepiteliales y no del estroma y concurre con otros cánceres de mama. – Clínicamente son de crecimiento rápido y no se diferencian con el carcinoma invasivo. Suelen ser de gran tamaño (3-4 cm) pudiendo alcanzar hasta los 20 cm. – Son circunscritos, firmes y duros. – Microscópicamente el patrón predominante es el escamoso y heterólogo y hay que diferenciarlo del carcinoma de células fusiformes y los sarcomas. – La supervivencia varía con el estadio mejorando el pronóstico en los menores de 4 cm. La mayoría son RE - y no hay gran experiencia con la radio o quimioterapia.

Carcinoma escamoso – Es una forma de carcinoma metaplásico. – Su extensión a piel dificulta determinar el origen. Es un tumor de 1-10 cm de diámetro blando y granular con degeneración quística en los mayores de 2 cm. 303

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– La mamografía es inespecífica, mostrando calcificaciones. – Cuando aparece hay que excluir metástasis de tumor extramamario. – Su pronóstico y tratamiento es similar al del cáncer de mama en general, pero no suele dar metástasis ganglionares aunque sí metastatiza en otras localizaciones. La mayoría son RE -. La recurrencia es frecuente en la pared torácica.

Carcinoma mucinoso, coloide, gelatinoso, mucoide o mucoso – Se caracteriza por grandes cantidades de moco extracelular rodeadas de células tumorales. Suponen menos del 2% de los cánceres de mama. – Es más frecuente en mujeres mayores de 50 años. – En la mamografía aparece como una masa lobulada que suele ser circunscrita. – Desde un punto de vista microscópico, mucinosos puros son menos del 2%. – El pronóstico es relativamente favorable, los mucinosos mixtos presentan metástasis en el 50% de los casos. La supervivencia de los puros el del 80% a los 10 años.

Carcinoma apocrino u oncocítico – Está formado por células con abundante citoplasma eosinófilo que recuerda la metaplasia apocrina. – La clínica es similar a la de cualquier cáncer de mama y mamográficamente pueden aparecer extensos depósitos de calcio. – Microscópicamente se caracteriza por núcleos celulares con gran nucléolo, prominente eosinófilo o basófilo y membrana irregular hipercromática. – Su pronóstico, como en el caso de otros carcinomas especiales (tubular, coloide, papilar, medular) es mejor que el carcinoma convencional en torno al 60% a los 30 años frente al 20%.

Carcinoma de células pequeñas – Son carcinomas con las mismas características que los oat-cell de pulmón por lo que hay que excluir el origen pulmonar de dicho tumor. – Su pronóstico es muy malo.

Carcinoma de mama con características endocrinas – Son tumores que secretan hormonas y que se detectan por bioquímica e inmunohistoquímica. – La clínica puede ser inespecífica, con un tamaño que oscila entre 1-5 cm, aunque puede aparecer sintomatología dependiente de la secreción ectópica de ACTH, paratohormona, calcitonina y epinefrina. 304

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– Microscópicamente puede remedar al carcinoide que lo descartaremos si encontramos focos de carcinoma in situ.

Carcinoma micropapilar invasivo – Son tumores pequeños que no suelen sobrepasar los 3 cm, y se caracterizan porque sus células se disponen en acúmulos parecidos a mórulas. – Son tumores raros que aparecen en la edad media de la vida (55 años) dando metástasis en un 30% de los casos.

Carcinoma secretor – También llamado juvenil aunque aparece en la edad adulta, es un tumor de 3-12 cm circunscrito, firme y lobulado y RE - la mayoría de las veces. – Microscópicamente se caracteriza por presentar células tumorales, glándulas y microquistes con abundante secreción PAS y mucina +. – Su pronóstico es desfavorable y las recurrencias tardías.

Carcinoma con células gigantes seudo-osteoclásticas – Es un tumor de origen mesenquimal. – Puede aparecer a cualquier edad desde los 30 años hasta los 90 años. – Clínicamente se caracteriza por ser una tumoración bien definida, firme, de color marrón a rojo oscuro, de 0,5-10 cm que mamográficamente sugiere un quiste o fibroadenoma. – Microscópicamente recuerda al adenocarcinoma de colon. – El pronóstico es malo con recurrencias y metástasis sistémicas.

Carcinoma adenoideo quístico, cilindroma, o de células basales – Es un tumor de evolución lenta, de 2 a 12 cm de diámetro, circunscrito, nodular con pequeños quistes. – Microscópicamente se caracteriza por mezcla de glándulas proliferantes y estroma o elementos de la membrana basal. – Su pronóstico es favorable.

Carcinoma hipersecretor quístico – Es una variedad de carcinoma ductal, que mide entre 1-10 cm, y que al corte muestra múltiples quistes con secreción que recuerda al coloide. 305

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– Microscópicamente, presenta quistes con secreción eosinófila. – El pronóstico, cuando es invasivo, es malo con 50% de metástasis.

Carcinoma rico en lípidos – Es una variedad de carcinoma ductal infiltrante relacionada con los neurolépticos. – Microscópicamente se caracteriza por células vacuoladas con lípidos que se suelen perder en el procesamiento de rutina y a la PAAF muestra células espumosas. – Es un tumor muy raro cuyas metástasis pueden sugerir un linfoma o un melanoma.

Carcinoma rico en glucógeno – Es un tumor de 2 a 5 cm que se caracteriza porque sus células tienden a tener un contorno poligonal o redondeado y su citoplasma tiende a ser granular o espumoso. – El 30% tiene metástasis ganglionares y el 50% metástasis sistémicas.

Carcinoma cribiforme – Es una variedad del carcinoma ductal infiltrante bien diferenciado. – Puede ser clásico que aparece en mujeres más jóvenes y que es menos propenso a desarrollar metástasis o mixto (menos 50% patrón cribiforme). – Microscópicamente se caracteriza por presentar un componente invasivo similar al intraductal y tubular en un 50% de los casos.

OTROS Linfoma primario de mama – Representa el 0,05-0,5% de los cánceres de mama. – En la mujer joven suele ser bilateral, aparece en el embarazo y es de tipo Burkitt. En mujeres mayores (50-60 años) es de células B con clínica similar a un cáncer de mama. – Suelen ser de gran tamaño, crecimiento rápido y no suele existir afectación de la piel. Puede existir o no afectación ganglionar. – La supervivencia a los 5 años es del 30-50% y el tratamiento es no quirúrgico, con radioterapia y quimioterapia. 306

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Angiosarcoma primario de mama – Representa el 0,05% de los cánceres de mama. – Es un tumor que suele afectar a mujeres jóvenes y que a veces se asocia al embarazo; y ocasionalmente en posmenopáusicas. – Se caracteriza por ser una tumoración grande indolora, móvil y que raramente da afectación ganglionar. – El estudio mamográfico no siempre es indicativo de malignidad. – El diagnóstico anatomopatológico es difícil, informadas como benignas en el 37% de los casos. – Su pronóstico es muy desfavorable con una supervivencia a los 3 años inferior al 15% y el tratamiento de elección es la mastectomía simple con radioy quimioterapia.

Linfangiosarcoma posmastectomía – Es un tumor maligno que se desarrolla sobre un linfedema crónico en mujeres operadas de un carcinoma de mama con o sin radioterapia. Son frecuentes las recidivas locales múltiples y las metástasis pulmonares. – El diagnóstico se basa en la clínica, histología e inmunohistoquímica y el diagnóstico diferencial lo hacemos con la recidiva local del cáncer o cicatriz con gran componente escleroso. – La única posibilidad de supervivencia a largo plazo es el diagnóstico precoz y la cirugía. La radioterapia y la quimioterapia no parece que aumenten la supervivencia.

Liposarcoma primitivo de mama – Se presenta como una tumoración mamaria que crece progresivamente sin afectar ni planos profundos, ni alterar la piel que tiene por encima. No suele producir afectación en la axila, ya que su diseminación es hematógena; por tanto suelen metastatizar en los pulmones, huesos e hígado. – Se han descrito algunos casos bilaterales y así también se han visto algunos que su origen ha sido dentro de un tumor Phyllodes. Osteosarcoma de mama – Estos tumores suelen aparecer por cambios metaplásicos sarcomatosos secundarios a radioterapias por carcinomas de mama, o bien siendo la base un fibroadenoma. – Los osteosarcomas, son tumores originados principalmente en los huesos aunque se pueden ver en útero, corazón, mama, etc., siendo excepcionales los extraesqueléticos. Se acepta el diagnóstico sólo en aquellos que son exa307

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minados histológicamente en su totalidad y en los que se haya excluido por inmunohistoquímica la diferenciación epitelial. Además se debe descartar mediante radiología que su origen sea en la estructura ósea torácica.

Histiocitoma fibroso maligno – Originado en el parénquima mamario; hasta la fecha se han descrito unos 10 casos. Su origen es en el parénquima y no en la piel o en aponeurosis de la pared torácica, ya que el originado posradiación no se considera primario de la mama. – Su composición es por fibroblastos e histiocitos bien diferenciados, los primeros productores de colágeno, y los segundos asociados a fagocitosis. – Estas lesiones son muy celulares, con muchas mitosis. También se caracterizan por tener células inflamatorias entremezcladas, y las denominadas células xantomatosas, histiocitos benignos cargados de grasa. – En su diagnóstico anatomopatológico, además de estos hallazgos, las tinciones inmunohistoquímicas constituyen un proceso indispensable para su diferenciación con el carcinoma metaplásico.

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• CAPÍTULO 35 •

Tratamiento médico del cáncer de mama A. J. Moyano Jato Introducción Quimioterapia Quimioterapia en cáncer de mama metastático Quimioterapia adyuvante en cáncer de mama precoz Quimioterapia preoperatoria Radioterapia Radioterapia con conservación de la mama Radioterapia después de la mastectomía Radioterapia después de la cirugía axilar Radioterapia en el carcinoma in situ Irradiación mamaria parcial Radioterapia de las recaídas locales Complicaciones del tratamiento con radioterapia Hormonoterapia Terapia hormonal en cáncer de mama metastático Terapia hormonal adyuvante en cáncer de mama Terapia hormonal neoadyuvante

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INTRODUCCIÓN

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l número de fármacos actuales para el tratamiento del cáncer de mama se ha visto incrementado a lo largo de la década de los 90. Estos agentes, como los taxanos y otros, están en la mente de todos. Sin embargo, tan importante como su conocimiento, es imprescindible el adecuado uso que de estos medicamentos se haga, de acuerdo a unos principios que recojan el esquema más conveniente, la asociación correcta y una idónea valoración de los factores predictivos de respuesta de la enfermedad. ¿Cómo se puede hacer una caracterización de estos principios enunciados y en qué basarlos? La contestación a esta pregunta viene determinada por el hecho de que la literatura científica debe ser analizada cuidadosamente y con sentido crítico; a ello debe sumarse la experiencia personal. Existen suficientes variables en juego como para que la confusión pueda producirse con relativa facilidad. En la actualidad, el incluir a una paciente en un programa de quimioterapia (ya sea con intención adyuvante, neoadyuvante o para cáncer avanzado) resulta de gran responsabilidad y trascendencia, por lo que es un hecho que debe ser considerado con cautela y suficientemente meditado. Otro de los ejemplos paradigmáticos de la evolución del tratamiento del cáncer de mama es la radioterapia. La integración del especialista en Oncología Radioterápica en el grupo multidisciplinario de tratamiento de cáncer de mama es un hecho, y poco tiene que ver con los antiguos tratamientos paliativos de la enfermedad avanzada o de las recaídas locales. Las regiones anatómicas que deben ser consideradas para definir el volumen blanco para irradiación son: – Mama o pared torácica. – Área de la mamaria interna. – Fosa supraclavicular y axila. Y son las características clínicas de la presentación de la enfermedad las que definen las áreas a tratar.

QUIMIOTERAPIA Quimioterapia en cáncer de mama metastásico El cáncer diseminado o metastásico de mama es una enfermedad que, por definición, resulta incurable en la actualidad. Cosa bien distinta es que se logren alcanzar largas supervivencias. La quimioterapia se presenta como el tratamiento de elección frente a esta enfermedad con receptores hormonales negativos (que hace inútil cualquier terapia hormonal) o, cuando aun expresando receptores hormonales, se ha producido resistencia a la manipulación hormonal. En general, al interpretar los resultados de los estudios, hay que tener en cuenta que en torno al 10% de las pacientes la enfermedad progresa rápidamente, haciendo inútil el tratamiento, que en otro 25% de los casos evoluciona de manera lenta y poco sintomática, y que en el porcentaje restante se traduce un beneficio evidente. 310

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Antraciclinas La primera cuestión que surge sobre el tratamiento del cáncer de mama metastásico se refiere a la inclusión de la terapia Las antraciclinas se con antraciclinas. Sobre ello hay que decir que actualmente se consideran fármacos de consideran como fármacos de uso estándar en primera línea. uso estándar en primera Así, los regímenes como CAF o FEC que incluyen antraciclilínea nas son superiores al clásico CMF en tasa de respuesta, tiempo, hasta progresión y supervivencia. De los análisis efectuados al comparar doxorrubicina vs. epirrubicina se deduce que: – No hay diferencia en tasa de respuestas y supervivencia entre los dos fármacos a dosis equimolares. – Se observa una relación dosis respuesta para epirrubicina. – Epirrubicina a dosis equimolares es menos tóxica que doxorrubicina a nivel gastrointestinal y cardiaco. La duración óptima del tratamiento basado en antraciclinas es un tema de debate. Un estudio francés que evaluó un tratamiento a base de FEC, que permitía la administración de 11 ciclos de FEC-75 (dosis de epirrubicina), cuatro de FEC100 seguido de ocho ciclos de FEC-50 y cuatro ciclos de FEC-100 reveló que, mientras la tasa de respuesta era superior en el grupo de FEC-100, la supervivencia era similar para los otros tres grupos. Otro estudio danés pudo observar, por el contrario, que cuando se comparaban 18 meses de duración de tratamiento frente a 6, tanto el tiempo libre de enfermedad como la supervivencia eran más favorables al grupo que recibía el tratamiento por más tiempo (ver más abajo). De estos estudios y algún otro se deduce una cierta pérdida de uniformidad, en la que también la variable “dosis total de antraciclinas” a emplear resulta un factor decisivo. Se debe intentar conjugar el máximo efecto terapéutico con la dosis techo o máxima permitida.

Taxanos La inclusión de los taxanos ha sido la gran contribución que se ha producido en la década de los 90. Paclitaxel en monoquimioterapia induce respuestas objetivas alrededor del 50% de los casos. Docetaxel también tiene una evidente actividad, con porcentaje de respuestas similares. Cuando se administran en combinación con otras sustancias como antraciclinas y/o agentes alquilantes en estudios en fase II el porcentaje de respuestas, para algunos autores, permite alcanzar algo más del 60%. Sin embargo, los estudios que se han realizado en fase III no permiten establecer firmes conclusiones, y así, cuando se compara doxorrubicina y paclitaxel frente a doxorrubicina y ciclofosfamida, se observa una ausencia de diferencias tanto en actividad como en supervivencia. En un estudio en monoquimioterapia, realizado por Paridaens, se comprueba que la doxorrubicina supera en eficacia (respuestas objetivas) al propio paclitaxel (41 vs. 25%) (p < 0,003) de la misma manera que en tiempo hasta progresión (7,5 vs. 3,9 meses) (p < 0,001). 311

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Cuando se valora la actividad de docetaxel combinado con doxorrubicina frente al supuesto estándar que podría representar la combinación ciclofosfamida y doxorrubicina, se observa que la asociación que emplea el docetaxel resulta más activa tanto en porcentaje de respuestas como en tiempo hasta progresión de enfermedad. No obstante, la supervivencia no evidencia diferencias entre las diferentes ramas terapéuticas. Después de un tratamiento con antraciclinas, el uso de taxanos, especialmente docetaxel, logra en torno al 40% de resDespués de un tratapuestas objetivas y un tiempo hasta progresión que llega a almiento con antraciclicanzar los 6 meses. En un estudio aleatorizado comparativo nas, el uso de taxanos entre docetaxel y capecitabina frente a docetaxel solo, en palogra en torno al 40% de cientes resistentes a antraciclinas, la combinación de ambas respuestas objetivas y un sustancias logra el 41% de respuestas objetivas frente a 29% tiempo hasta progresión de docetaxel solo. El tiempo hasta progresión fue de 6 meses que llega a alcanzar los 6 para la asociación frente a 4,2 meses de la monoquimioterameses pia. También la supervivencia se vio beneficiada alcanzando los 14,5 meses de la asociación frente a los 11,5 meses del docetaxel solo. El estudio supone una buena alternativa en pacientes con afectación visceral y que son antraciclina-resistentes.

Duración del tratamiento En general, después del inicio de un determinado tratamiento, surge la duda de establecer su duración. Esta pregunta ha sido contestada de manera que se ha comprobado que un tratamiento continuado favorece un tiempo hasta la progresión más largo, si bien a expensas de una mayor toxicidad. En la práctica, la recomendación es llevar a cabo el tratamiento hasta alcanzar la máxima respuesta, momento a partir del cual se considera realizar un mantenimiento con alguna sustancia de fácil administración y poco tóxica, como puede ser una terapia hormonal, en caso de estar indicado. Si esta circunstancia no procediera, la paciente pasaría a un cuidadoso seguimiento.

Poliquimioterapia o monoquimioterapia Con la habitual forma de pensamiento, la poliquimioterapia ha sido la forma clásica de intervención frente a la monoquimioterapia. Ello se debe al hecho de que las actividades de cada fármaco se sumaban entre sí, hasta alcanzar un valor global determinado. La adquisición de sustancias de evidente eficacia, como los taxanos y las recientes teorías sobre dosis densas, permite emplear un único fármaco a dosis plenas, seguido, al cabo de un tiempo determinado, de otra sustancia también a dosis plenas. De la misma manera que en enfermedad adyuvante, como posteriormente se comentará, los esquemas con dosis densas se han planteado en enfermedad avanzada. Al respecto, destaca el estudio en fase III de Fountzilas, en el que compara 312

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un esquema secuencial a base de doxorrubicina y paclitaxel en monoquimioterapia cada 2 semanas apoyado en factores de crecimiento, frente a los mismos agentes administrados juntos. En el estudio no se encuentran diferencias sustanciales entre los dos grupos analizados.

Quimioterapia de segunda línea Cuando se ha empleado una asociación de fármacos en primera línea que comprende antraciclinas con/sin taxanos, la segunda línea queda comprometida. Es sabido que el objetivo de cualquier primera línea de quimioterapia es alcanzar la máxima respuesta en el tiempo más corto El objetivo de cualposible. En la búsqueda de la segunda línea se deben valorar quier primera línea de factores pronósticos anteriores tales como localización, tiempo quimioterapia es alcantranscurrido hasta la recaída, extensión de la enfermedad, etc. zar la máxima respuesta Docetaxel y capecitabina son sustancias adecuadas para ser en el tiempo más corto usadas en estos casos si la afectación es visceral, fundamentalposible mente hepática. También son activas cisplatino, gemcitabina y navelbina, entre otras. En casos de linfangitis pulmonar resistente se han observado respuestas, a veces duraderas, a infusiones continuas de 5 fluoruracilo. Un poco más distantes quedan asociaciones algo más primitivas como mitomicina, metotrexate y mitoxantrone (MMM), de amplio uso en la década de los 80 y no exentas de toxicidad.

Manejo de pacientes con expresión positiva de HER-2 La predicción de respuesta a la quimioterapia, cuando el tumor expresa HER2, ha sido motivo de controversia. Se ha observado que CMF es eficaz en casos en los que HER-2 está ausente y que resulta menos activo en los casos en que HER-2 se expresa claramente. Por tanto, ciertos autores recomiendan que en presencia de HER-2 se administre combinaciones a base antraciclinas. Sin embargo, es un aspecto que hasta la fecha no queda suficientemente claro por lo que debe considerarse con mucha cautela. Sin embargo, es cierto que los tumores que expresan HER-2 tienen peor pronóstico por lo que el tratamiento con antraciclinas puede ser más recomendable. Trastuzumab (Herceptin®) es un anticuerpo anti-HER-2 recombinante humanizado dirigido contra el dominio extraceluLas pacientes más suslar de la oncoproteína HER-2. En general se tolera suficienteceptibles de verse benefimente bien como para que su uso no entrañe dificultad. ciadas del tratamiento Especial atención debe ponerse en la cardiotoxicidad asociacomplementario con trasda a su empleo que impide de manera absoluta su asociación tuzumab son aquellas cua antraciclinas. Las pacientes más susceptibles de verse beneyos tumores tienen elevaficiadas del tratamiento complementario con trastuzumab son do contenido de HER-2 aquellas cuyos tumores tienen elevado contenido en HER-2. Es, por tanto, imprescindible que exista sobreexpresión del re313

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ceptor cuantificada como de +++ por inmunohistoquímica, o positividad por el método FISH (fluorescence in situ hybridisation) cuando el resultado es ++. En monoterapia, trastuzumab ha demostrado ser activo frente a cáncer de mama avanzado llegando a alcanzar en primera línea un 35% de respuestas objetivas. En mujeres previamente tratadas, la actividad se sitúa en el 18%. Cuando se utilizó en combinación, se logró una supervivencia de 25,1 meses vs. 20,3 meses (p = 0,046). De manera paralela, se alcanzó un tiempo más largo hasta la progresión (7,4 vs. 4,6 meses, p = < 0,001), mayor tasa de respuestas (50 vs. 32%, p < 0,001) y más prolongada duración de respuesta (9,1 vs. 6,1meses, p < 0,001). El estudio M77001 compara la actividad de docetaxel con/sin trastuzumab en cáncer de mama metastásico. Los casos tratados expresaban HER-2 (ICH 3+/FISH+) y en el estudio se incluyeron a 188 pacientes. Se pudo observar una tasa de respuestas superior en el brazo tratado con trastuzumab frente al que no lo recibió (61 vs. 36%). También hubo diferencias significativas en materia de intervalo libre de enfermedad y supervivencia [6,1 vs. 10,6 m (p = 0,0001) 18,3 vs. 27,7 m (p = 0,0002)]. Actualmente se está estudiando su uso de acuerdo a distintas indicaciones, tratando de establecer la más adecuada combinación y la mejor forma de empleo.

Quimioterapia adyuvante en cáncer de mama precoz En el metanálisis de 1998 de Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group se demostró que la quimioterapia adyuvante reducía la mortalidad en un 27% (5% SD) en mujeres con edad inferior a 50 años, mientras que en mujeres entre los 50 y 69 años, el beneficio se reEn la mayoría de los ducía al 11% (3% SD). Mujeres con edades superiores a los casos se debe comple- 70 años no se pudieron analizar por el hecho de que no exismentar el tratamiento tían publicaciones significativas que pudieran ser analizadas. quirúrgico con quimiotePrácticamente no queda duda de que en la mayoría de los rapia adyuvante, y son casos se debe complementar el tratamiento quirúrgico con las mujeres jóvenes las quimioterapia adyuvante y que son las mujeres jóvenes las que más beneficio obtie- que más beneficio obtienen. El debate sobre la mejor combinación de fármacos queda nen, especialmente las abierto en algunos detalles. Para algunos autores el empleo de mujeres jóvenes con ganantraciclinas se considera imprescindible, si bien para otros glios positivos cuando se este aspecto no queda tan claro desde el punto en que con el emplean antraciclinas empleo de estas sustancias están descritos casos de cardiotoxicidad precoz y síndromes mielodisplásicos. Las combinaciones más utilizadas son bien conocidas tales como CAF, FAC, FEC, AC, EC, etc. A pesar de ello no está establecido cuál es la pauta más recomendable, por lo que ni la dosis de antraciclinas ni la duración del tratamiento están claramente definidos. Son las mujeres jóvenes y con ganglios positivos las que más beneficio logran cuando se emplean antraciclinas. En relación al tratamiento adyuvante con trastuzumab, hay que decir que su uso se puede recomendar en pacientes con sobreexpresión del receptor HER-2. 314

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Mujeres con ganglios positivos Más recientemente se ha introducido en terapia adyuvante el uso de taxanos. A raíz del estudio de CALGB se ha comprobado que el empleo de 4 AC seguido de manera secuencial de 4T (paclitaxel) permite obtener un tiempo más largo libre de enfermedad y supervivencia. Actualmente es el tratamiento estándar en Estados Unidos. En el estudio BCIRG 001 se comparan 6 ciclos de FAC frente a 6 ciclos de TAC (Taxotere®, adriamicina y ciclofosfamida). Después de un seguimiento de 33 meses, el tiempo libre de enfermedad resulta favorable al grupo que se trata con TAC, no se logra un impacto en supervivencia., aunque sí hay una tendencia estadística en ese sentido. TAC resulta claramente superior en el subgrupo de 1 a 3 ganglios afectos. Hasta recientemente, los esquemas trisemanales parecían resultar óptimos en la forma de uso de la quimioterapia. La presentación del estudio CALGB 9741 sugiere que los tratamientos cada 2 semanas, en lo que se ha dado en llamar “dosis densas” pueden resultar superiores. En este estudio, de diseño 2 x 2, se administra un esquema AC x 4 cada 2 semanas, seguido de cuatro ciclos de paclitaxel cada 2 semanas, o doxorrubicina paclitaxel y ciclofosfamida (ATC) cada 2 semanas x cuatro ciclos. El resultado es que se supera al esquema tradicional de cada 3 semanas, tanto en tiempo libre de enfermedad como en supervivencia. Hay que destacar que este tratamiento resulta más laborioso y requiere el empleo de factores de crecimiento con carácter profiláctico y que aún debe contemplarse con cautela antes de su uso generalizado. Dentro de este apartado debe hacerse la distinción que supone el que, en mujeres con clara y suficiente expresión de receptores hormonales, el tratamiento adyuvante a base de goserelin, aun a pesar de presentar ganglios positivos, permite obtener unos resultados equivalentes a CMF.

Recomendaciones Para mujeres con bajo riesgo, es decir, aquel grupo que se sitúa entre un 10-20% de riesgo de recaída, la opción de 6 ciclos de CMF parece válida y comparable a los resultados que puede facilitar el esquema AC x 4. Para mujeres que presentan mayor riesgo de recaída FAC o FEC, esquemas clásicos de tratamiento pueden ser recomendables. La presencia de ganglios positivos abre la puerta al empleo de taxanos, en donde los esquemas ACT y TAC se antojan como las formas idóneas de tratamiento.

La presencia de ganglios positivos abre la puerta al empleo de taxanos, en donde los esquemas AC-T y TAC se antojan como las formas idóneas de tratamiento

Quimioterapia preoperatoria

Tumores localmente avanzados y carcinoma inflamatorio La quimioterapia preoperatoria incrementa el porcentaje de pacientes a las que se les puede realizar un tratamiento conservador. Ello queda limitado a aquellos casos en que el tumor, aunque se presenta como una masa grande y unifocal, se 315

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encuentra en cierta forma delimitado. En esta circunstancia, el tratamiento precoz ofrece la ventaja de obtener información sobre el tumor original, pues permite observar la respuesta alcanzada y analizar aspectos biológicos en la propia pieza extraída y su correlación con la quimioterapia. La supuesta desventaja que se obtiene derivada del hecho de posponer la cirugía no se ha evidenciado como tal. En 1998, el NSABP B-18 comparaba cuatro ciclos de AC administrados preoperatoriamente frente a la misma combinación utilizada con carácter posoperatorio. El tiempo libre de enfermedad y la supervivencia resultaron idénticos, poniéndose de manifiesto la seguridad del La quimioterapia preo- planteamiento que suponía reducir el tamaño del tumor y que peratoria sirve para de- no se producía desventaja alguna al retrasar el tratamiento terminar la respuesta del quirúrgico. En este estudio se constató el hecho de que la quitumor, analizar factores mioterapia preoperatoria sirve para determinar la respuesta pronósticos y, en el carci- del tumor y analizar factores pronósticos. En cuanto al esquema a utilizar, un estudio de EORTC con noma localmente avan448 pacientes puso de manifiesto que una combinación a bazado, tratar de incrementar el porcentaje de se de FEC clásico cada 28 días producía el mismo resultado que en la forma acelerada cada 14 días. pacientes a las que se El estudio más significativo que permite añadir taxanos en puede realizar tratamienprimera línea terapéutica ha sido realizado por Smith. to conservador Analizaba la eficacia de terapia neoadyuvante en tumores localmente avanzados (T3, T4, TxN2 M0) comparando una combinación a base de CVAP (cilcofosfamida, vincristina, adriamicina y prednisona) frente a la misma combinación que posteriormente recibía docetaxel. En este estudio, de cierta complejidad metodológica, se observa cómo añadir docetaxel incrementaba las respuestas que se habían alcanzado con una combinación previa de antraciclinas, por lo que su empleo puede ser de interés y en cierto modo justifica el uso de taxanos en esta forma de tratamiento. La siguiente duda que surge se refiere a la cuestión de que hasta qué punto es necesario realizar una cirugía después de haber logrado una remisión completa con quimioterapia, algo que se puede alcanzar hasta en un 30% de los casos y que en un 13% son remisiones patológicas. Ring y cols. establecen que la radioterapia que complementa el tratamiento de quimioterapia alcanza una supervivencia similar a aquellos casos tratados con cirugía, si bien se objetiva un mayor porcentaje de recaídas locales. El tratamiento contempla una aproximación diagnóstica detallada con biopsia y el inicio con poliquimioterapia a base antraciclinas y taxanos hasta una respuesta máxima. A partir de ese momento, el tratamiento debe ser individualizado. Ello puede suponer el uso de cirugía con/sin radioterapia y quimioterapia complementaria. La posible expresión de receptores hormonales (habría que pensar que no es un auténtico inflamatorio) permitiría una terapia hormonal adyuvante.

Tumores operables Es un estudio sobre 2.411 mujeres con T1c-T3, N0-N1, M0 sin adenopatías sospechosas o aquellos casos con adenopatías sospechosas T1-3, N1,M0, las pa316

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cientes recibían quimioterapia preoperatoria a base de AC x 4, AC x 4 + docetaxel y AC x 4. A todas se les practicó cirugía La introducción de un y sólo el tercer grupo recibió docetaxel adyuvante. La media taxano en la terapia predel tamaño del tumor resultó de 4,5 cm. El añadir docetaxel operatorio aumenta la con carácter preoperatorio supuso un incremento de respueseficacia de la quimioteratas completas de un 20% respecto al brazo estándar con AC pia (40,1 vs. 63,6%) (p < 0,001). En materia de respuestas patológicas también la diferencia resultaba significativa (13,7 vs. 26%) (p < 0,001). El estudio, de una manera preliminar, establece la evidencia de que al introducir un taxano en la terapia preoperatorio, la eficacia de la quimioterapia mejora. Los resultados a largo plazo en materia de supervivencia deben esperar.

RADIOTERAPIA Radioterapia con conservación de la mama En las pasadas décadas se ha puesto de manifiesto la necesidad de mejorar la calidad de vida de las pacientes con cáncer de mama precoz permitiendo preservar la mama. Ello supone el empleo de radioterapia después de la escisión amplia o cuadrantectomía realizada por el cirujano. Varios estudios han comparado la cirugía limitada frente al mismo tipo de cirugía y radioterapia. Todos demuestran que el traEl tratamiento completamiento complementario con radiación reduce el riesgo de mentario con radiación recaída en la mama afecta, si bien no aumenta la supervireduce el riesgo de recaívencia. Al respecto, el nivel de evidencia alcanzado es de Ib. da en la mama afecta, si La sobreimpresión (boost) con radiación en la zona del tubien no aumenta la sumor primario ha sido motivo de debate. En un principio no se pervivencia estimó absolutamente necesaria. A partir de algún estudio publicado y, especialmente del llevado a cabo por EORTC, se evidenció que las mujeres que recibían el boost tenían una incidencia menor de recaídas que las no tratadas, y que no había diferencias entre que el boost se realizara con electrones o con braquiterapia. Radioterapia después de la mastectomía La radioterapia después de la mastectomía reduce el riesgo de la recaída local hasta en dos tercios, pero tiene poco efecto en la sobrevida, aunque hay dos estudios que evidencian una mejor supervivencia. Hay que resaltar que el grupo que más probablemente se beneficie sea aquel que presenta mayor riesgo, tal como tamaño tumoral > 5 cm, alto grado, afectación ganglionar (> 4 ganglios), invasión linfática, afectación de márgenes o varios de los factores mencionados a la vez. El nivel de evidencia es Ib. 317

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Radioterapia después de la cirugía axilar Aunque la disección ganglionar ha sido cuestionada, una mayoría de las mujeres son sometidas al procedimiento (ver capítulo “Linfadenectomía y biopsia del ganglio centinela”). Después de la cirugía axilar, la decisión de irradiar la axila supone mantener un equilibrio entre el riesgo de recaída y la morbilidad que se puede producir. El riesgo de recaída está inversamente relacionado con el número de ganglios aislados. La obtención de una muestra ganglionar para establecer el pronóstico del resto de la cadena ganglionar ha sido motivo de controversia y con resultados contradictorios. Hay estudios diversos que analizan el número idóneo de ganglios que permita tomar una decisión sobre el tipo de tratamiento complementario a aplicar. Si la axila muestra evidencia de enfermedad (N+), en general la irradiación está correctamente indicada. Así para algunos autores (Danish Breast Cancer Co-operative Group) la indicación se tiene en cuenta con 4 ganglios o más. Si la muestra obtenida es insuficiente (tres o menos ganglios en total) o se amplia el número de muestras hasta alcanzar un número adecuado que para los niveles I /II debe ser al menos 10 o se procede a irradiar. Para algunos autores, el número de ganglios mínimo por obtener y que determina la indicación es de 5. En el grupo de pacientes que recibe irradiación axilar es aconsejable tratar la región supraclavicular Si no hay afectación y el vértice axilar mediante un campo anterior. Si no hay ganglionar (N–) en las afectación ganglionar (N-) en las muestras tomadas, irradiar muestras tomadas, irra- la axila no produce beneficio alguno. El nivel de evidencia diar la axila no produce es Ib. La aplicación de la técnica del ganglio centinela ha cambiabeneficio alguno do radicalmente la perspectiva de la disección axilar. Supone el análisis del primer ganglio de drenaje que capta el contraste o el radio-fármaco y que es analizado histológicamente. En el caso de su positividad se procede a la disección ganglionar evitando el procedimiento en caso contrario. Los hallazgos en tal sentido establecen la indicación tal como se había especificado más arriba.

Radioterapia en el carcinoma in situ (CDIS) En general el tratamiento de elección para esta enfermedad es la cirugía conservadora, es decir, tumorectomía amplia, sin vaciamiento axilar y seguida de radioterapia sobre el volumen mamario. La mastectomía queda reservada para los tumores multicéntricos que son fáciles de sospechar al realizar la mamografía y la resonancia magnética nuclear. Aun a pesar de encontrar carcinomas in situ de alto grado, si el margen de resección es adecuado se puede evitar la mastectomía. Por otra parte, aun encontrando un CDIS de bajo grado, se recomienda la radioterapia complementaria. 318

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Únicamente los CDIS de alto grado y grandes pueden ser subsidiarios de análisis ganglionar, especialmente ante la eventualidad de la existencia de una invasión (microinvasión) del estroma no detectado por las razones ya expuestas.

Irradiación mamaria parcial Cuando se analizaron las recaídas por enfermedad se comprobó que, en general, se localizaban en el mismo sitio en donde se había producido el tumor inicial. Ello hizo pensar si verdaderamente había sido necesario irradiar la mama entera. Sobre esa base, se está estudiando el fenómeno de irradiar con técnicas muy locales a pacientes muy seleccionados, es decir, tumores de tamaño máximo de 3 cm, histología de infiltrantes, ausencia de CDIS extenso y mínimo margen de resección de 2 mm. Con un seguimiento de 65 meses los resultados son similares a los logrados a las formas de radioterapia clásica. La técnica más ampliamente usada al respecto es la braquiterapia. Radioterapia en las recaídas locales Es una indicación no discutida y se efectúa siempre que la cirugía no esté indicada por la extensión de la recidiva. También puede completar el tratamiento quirúrgico, o sea, la resección de la recurrencia. En cualquier caso, cada paciente debe ser analizado cuidadosa y personalmente.

La irradiación de las recaídas se efectúa siempre que la cirugía no esté indicada por la extensión de la recidiva, y también puede completar el tratamiento quirúrgico

Complicaciones del tratamiento con radioterapia

Linfedema La frecuencia del linfedema es similar cuando la axila se trata con cirugía o con radioterapia sola, pero la frecuencia se incrementa entre tres y siete veces más cuando se emplean ambas formas de tratamiento. Es más frecuente cuando se realiza linfadenectomía y se detecta afectación ganglionar macroscópica. De la misma manera, aparece con más intensidad en aquellos casos en los que se ha efectuado linfadenectomía completa hasta nivel III.

La frecuencia en la aparición de linfedema se incrementa entre tres y siete veces cuando se emplean la cirugía y la radioterapia

Neumonitis Aparece en una frecuencia del 5% y en relación con la amplitud del campo seleccionado. También aparece con más facilidad cuando se aplica quimioterapia concurrente a la radiación. 319

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Fracturas costales y síndrome de plexo braquial Son complicaciones raras. La fractura costal está descrita hasta en un 3% de casos, teniendo un tiempo de aparición de en torno a 1 año. Es más frecuente cuando la dosis administrada es > 50 Gy. El síndrome del plexo braquial sucede en menos del 1% de casos cuando la dosis es inferior a 50 Gy pero aumenta cuando la dosis axilar es superior a 50 Gy, se administra quimioterapia simultánea o la dosis diaria es mayor que 2 Gy.

Afectación cardiaca La disponibilidad de mejores y más precisas técnicas en la definición del volumen a tratar, cuando se corresponde al lecho quirúrgico en el lado izquierdo han permitido disminuir al mínimo esta complicación cuando se compara con la irradiación en hemitórax derecho. En algún estudio la irradiación de la cadena mamaria interna se ha acompañado de lesión cardiaca. La irradiación del lecho mamario del lado izquierdo, para algunos autores, no es inofensiva estableciendo que el riesgo relativo de infarto agudo de miocardio se eleva hasta en 2,1 veces.

HORMONOTERAPIA Terapia hormonal en cáncer de mama metastásico Los parámetros clásicos que reflejan la hormono-sensibilidad del cáncer de mama son, desde el punto de vista analítico, esencialmente los receptores hormonales positivos. En la perspectiva clínica, a La determinación de ello se añaden el grado histológico, el intervalo libre de enHER-2 en el tumor ha fermedad y el lugar de la metástasis. La determinación de permitido observar cómo HER-2 en el tumor ha permitido observar cómo existe un cierexiste un cierto grado de to grado de hormonorresistencia cuando el gen o su expresión hormonorresistencia proteica están presentes. Las sustancias que clásicamente se cuando el gen o su expre- vienen utilizando en terapéutica son antiestrógenos, análogos sión proteica están pre- de la hormona liberadora de hormona luteinizante (aLHRH), inhibidores de aromatasa y, de menor significación, estrógesentes nos, progestágenos y andrógenos. Los tratamientos hormonales se aplican en forma de líneas de tratamiento, considerándose la primera línea como la más eficaz que hasta ese momento se conoce.

Primera línea de tratamiento MUJERES PREMENOPÁUSICAS El tratamiento de elección se basa en el empleo de tamoxifeno (TAM), ya sea solo o en combinación con análogos de LHRH que permite obtener una castra320

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ción química. Los autores divergen sobre la necesidad de su empleo conjunto. Por otra parte, la asociación de aLHRH con TAM resulta superior a aLHRH en monoterapia. Ello se observa en materia de respuestas (39 vs. 30%, p = 0,03), duración de la respuesta (19,4 vs. 11,3 meses, p = 0,04), supervivencia libre de progresión (8,7 vs. 5,4 meses, p = 0,001) y supervivencia libre de enfermedad (2,9 vs. 2,5 años, p = 0,02).

MUJERES POSMENOPÁUSICAS Hasta recientemente, el TAM se ha manteniendo como el tratamiento de elección. Actualmente, la comparación de este fármaco frente a los inhibidores de aromatasa de tercera generación como anastrozol, letrozol y examestano ha permitido comprobar que existe una eficacia similar entre todas las sustancias entre sí, pero con un mejor perfil de toxicidad para el grupo de inhibidores de aromatasa.

Segunda línea de tratamiento Se considera esta necesidad ante la eventualidad de que la paciente experimente progresión de enfermedad a la primera línea terapéutica. Se debe valorar: – Contenido en receptores hormonales. – Respuesta previa al tratamiento hormonal. – Tiempo hasta recaída (debe ser suficientemente prolongado). – Localización de las lesiones (las lesiones pulmonares y óseas tienen mejor pronóstico). Si el análisis de los parámetros mencionados permite decidir una segunda línea de tratamiento, la alternativa que se ofrece es aquella que complementa al tratamiento que se empleó en primer lugar, por lo que no se debe repetir.

MUJERES PREMENOPÁUSICAS La ovariectomía es una alternativa cuando anteriormente se utilizó sólo el TAM. En este caso, el agregar un inhibidor de aromatasa a la ovariectomía es una posibilidad interesante y eficaz.

MUJERES POSMENOPÁUSICAS Después de TAM, el empleo de inhibidores de aromatasa se antoja como el tratamiento de elección. Cuando después del fracaso al TAM, se comparan anastrozol, letrozol y exemestano frente a acetato de megestrol, los resultados demuestran que letrozol mejora la tasa de respuestas de manera significativa (p = 0,04) así como la duración de esta (p = 0,0009). El tiempo a la progresión es superior 321

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con exemestano (p = 0,037). La supervivencia resulta superior de forma significativa tanto para anastrozol como para exemestano (p = 0,0025 y p = 0,039 respectivamente). Cuando el primer agente hormonal empleado ha sido un inhibidor de aromatasa, el fármaco de elección a emplear en segunda línea es el TAM. El empleo de un nuevo antiestrógeno puro, como es fulvestrant, debe ser considerado como el indudable sucesor del TAM. Esta sustancia tiene alta afinidad por los receptores estrógenicos a los que regula negativamente. Es eficaz en cáncer de mama resistente a TAM. En los estudios efectuados comparando fulvestrant con anastrozol se observa por una parte una equivalencia en términos de eficacia, si bien en otras experiencias, el fulvestrant se presenta como más activo tanto en tiempo hasta progresión, tiempo al fallo de tratamiento y la duración de respuesta.

Terapia hormonal adyuvante en cáncer de mama El TAM ha sido el tratamiento de elección en pacientes con cáncer de mama en condición de adyuvancia. Mediante el emEl tamoxifeno ha sido pleo de TAM, a cinco años, se puede reducir el riesgo de reel tratamiento hormonal caída en un 47%, mientras que el de muerte se reduce hasta en de elección en pacientes un 26% a diez años en el grupo de mujeres con receptores horcon cáncer de mama con monales positivos o desconocidos. receptores hormonales El estudio ATAC es el que, hasta la fecha, ha agrupado a positivos o desconocidos mayor número de pacientes, logrando alcanzar 9.366. Después de 47 meses de seguimiento medio y en un análisis intermedio a 33 meses se evidencia la superioridad de anastrozol sobre TAM en pacientes con receptores hormonales positivos en materia de recaída local (92,2 vs. 89,6%, p < 0,005). No obstante, deben esperarse resultados definitivos.

Terapia hormonal neoadyuvante Puede considerarse una opción válida en pacientes ancianas o cuando menos frágiles por su condición general que expresan claramente receptores hormonales. Los estudios realizados con TAM confirman la eficacia de este compuesto en reducción del tamaño tumoral que permite una opción quirúrgica adecuada. Los agentes inhibidores de aromatasa, como letrozol, se han empleado con éxito en esta modalidad terapéutica, observándose una superioridad de este sobre TAM. Como resultado de esta superioridad se observan tasa de respuestas clínicas (55 vs. 36%, p = 0,001), respuestas objetivas en la valoración por imagen, ya fuera ecografía (35 vs. 25%, p = 0,042) o mamografía (34 vs. 16%, p = 0,001). De manera añadida, y lo que es más importante, se comprobó que la tasa de cirugía conservadora fue superior en el grupo tratado con letrozol (45 vs. 35%, p = 0,022). 322

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• CAPÍTULO 36 •

Seguimiento y control del cáncer de mama operado F. J. Téllez de Peralta

Introducción Detección de recidivas y metástasis Seguimiento del carcinoma in situ Seguimiento del carcinoma invasor pequeño con ganglios negativos Seguimiento del carcinoma invasor mayor de 0,5 cm con ganglios negativos Seguimiento del carcinoma invasor con ganglios positivos Recomendaciones del Moffitt Cancer Center

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INTRODUCCIÓN

E

l diagnóstico y el manejo del cáncer de mama ha cambiado sustancialmente en las dos últimas décadas como respuesta no sólo a las nuevas técnicas de diagnóstico por imagen, con casos más precoces, sino también por aspectos culturales y sociales de la enfermedad. El seguimiento de las enfermas operadas de cáncer de mama es importante para controlar su evolución y quizás su supervivencia. Para ello, Los pilares fundamen- deben diseñarse o protocolizarse planes específicos de seguitales para planificar el se- miento para evaluar los efectos del tratamiento y detectar, no guimiento de las pacientes sólo la recidiva local, sino las metástasis a distancia que puetratadas por cáncer de dan surgir en la mama tratada y/o en la otra mama. mama son: la histología El seguimiento debe basarse en tres pilares fundamentales: del tumor, el estadio de la la histología del tumor, el estadio de la enfermedad y el trataenfermedad y el trata- miento recibido. Sin embargo, no existe un consenso aceptado por todos los grupos para el seguimiento de las enfermas miento recibido con cáncer de mama. Las líneas desarrolladas recientemente reciben más atención de la comunidad médica, lo que se consigue con los cuidados estandarizados y la reducción del coste. Los objetivos prioritarios del seguimiento en cáncer de mama operado son: – La detección precoz de nuevos primarios. – La detección de recidivas locales potencialmente curables. – La detección de metástasis a cualquier nivel. En este contexto, hay que tener en cuenta que las recidivas locales ipsilaterales tras tratamiento conservador tienen similar pronóstico que los nuevos primarios, de ahí la importancia de la detección precoz de las mismas.

DETECCIÓN DE RECIDIVAS Y METÁSTASIS Con respecto a las recidivas, solamente con la anamnesis y la exploración física se detectan entre un 70-90% de las mismas, luego su seguimiento podría establecerse con visitas regulares cada 3-6 meses durante 2-3 años; y cada 612 meses hasta los cinco años. Después de 5 años, una revisión anual, si no existe sintomatología, sería suficiente. Múltiples estudios retrospectivos indican que el 50-70% de las recidivas se detectan cuando las metástasis son sintomáticas, es decir, fuera del seguimiento. Respecto a las metástasis a distancia, no existe evidencia clínica de que el diagnóstico precoz de metástasis influya en No existe evidencia clíla supervivencia. nica de que el diagnóstico La detección de metástasis asintomáticas está relacionado precoz de metástasis incon su localización. Las metástasis óseas y viscerales habifluya en la supervivencia tualmente son sintomáticas (sólo en un 2-3% de casos son asintomáticas) luego no parece justificado realizar todas las pruebas disponibles en todos los casos. 326

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SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL CÁNCER DE MAMA OPERADO

De forma global, la American Society of Clinical Oncology aconseja el siguiente protocolo de seguimiento (Tabla 36.1): TABLA 36.1

RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA

Exploraciones recomendadas

Anamnesis y exploración física

Autoexplorar Mamografía bilateral

Frecuencia

Nivel de evidencia

3-6 meses x 3 años 6-12 meses x 2 años Después anual

III

Mensual

III

Anual

I

No recomendadas Analítica (hematología y bq) Rx tórax Rastreo óseo Eco hepática CEA, Ca 15.3

I I I I III

– Anamnesis y exploración física: • Cada 3-6 meses durante 3 años. • Cada 6-12 meses durante los dos años siguientes. • Posteriormente anual. – Mamografía anual, comenzando a los 6 meses de completada la radioterapia tras cirugía conservadora. El seguimiento de las enfermas operadas de cáncer de mama tras tratamiento inicial completo, puede subdividirse en cuatro categorías. 1. Cáncer in situ. Estadio 0. 2. Pequeños cánceres invasivos. 3. Enfermedad invasiva con ganglios negativos (T1-T2 N0 M0) 4. Cáncer de mama con ganglios positivos (estadio II A, II B, III A).

SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA IN SITU La supervivencia a los 5 años en el estadio 0 (Tis N0 M0) es de más del 95%, y son los tumores de menor riesgo de recidivas a distancia. Existen obvias diferencias entre el carcinoma lobulillar in situ y el carcinoma ductal in situ (CLIS frente a CDIS). El carcinoma lobulillar in situ debe considerarse actualmente como un marcador de riesgo de padecer un carcinoma, lobulillar o ductal, en la misma mama o en la contralateral. Se considera una lesión propensa a la multicentricidad (60-90%), con un riesgo de desarrollar un carcinoma invasivo de entre el 1 y el 1,5% anual. 327

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En el manejo de estas enfermas, la mayoría de los autores practican un seguimiento estrecho, con exploración física y mamográfica cada 6-12 meses. Si la exploración revela hallazgos se debe realizar biopsia mediante PAAF (punción con aguja fina), de la lesión demostrada. En estos casos no hacen falta realizar tests de laboratorio ni otras exploraciones. El carcinoma ductal in situ es la forma no invasiva que para algunos autores constituye una lesión “premaligna”. Aunque con mortalidad prácticamente nula asociada, presenta hasta un 40% de recidivas a los 20 años en su seguimiento después de la biopsia. Además, en aproximadamente la mitad de las ocasiones, la recidiva se da como carcinoma invasor. La radioterapia influye poco en las recidivas, con unos porcentajes del 20-25% a los 10 años. En el carcinoma ductal in situ tenemos varias opciones terapéuticas: 1. Escisión segmentaria más radioterapia. 2. Extirpación segmentaria sola. 3. Mastectomía simple total. 4. Ocasionalmente se puede disecar la axila o el ganglio centinela para focos extensos de carcinoma intraductal o de tipo comedo, en los que siempre se recomienda la mastectomía. Las líneas de actuación en el seguimiento de los carcinomas ductales in situ según el tratamiento recibido será de mamografías ipsi- y contralateral (Tabla 36.2), sin tests de laboratorio ni otras pruebas, si son asintomáticos. TABLA 36.2

PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA DUCTAL IN SITU (BASADO EN EL TRATAMIENTO RECIBIDO)

Opciones terapéuticas

Exploración física

Mamografía ipsilateral/ contralateral

Test de laboratorio

Otras pruebas

Segmentectomía Cada 3-6 meses

6 meses/1 año

No precisa

No precisa

Segmentectomía Cada 3-6 meses y radioterapia

6 meses/1 año

No precisa

No precisa

Mastectomía simple

Anual

Nada/1 año

No precisa

No precisa

Mastectomía simple y radioterapia

Anual

Nada/1 año

No precisa

No precisa

SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA INVASOR PEQUEÑO (< 0,5 CM) CON GANGLIOS NEGATIVOS (T1a N0 M0) Bastantes autores sugieren una excepcional supervivencia 95-98% a los cinco años, tanto si han sido tratados con cirugía conservadora más radioterapia como si se practicó mastectomía. 328

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Deben seguirse como si fueran de bajo riesgo de recidivas, con programas de seguimiento, si se practicó la primera opción de tratamiento, de mamografía ipsilateral cada 6 meses y mamografía contralateral anual y examen clínico cada 6 meses. En pacientes con historia familiar de cáncer de mama con mutaciones en los genes BRCA1 o BRCA2, como pueden afectarse órganos como ovario y colon, deben explorarse de manera regular con test de laboratorio y mediante estudio con pruebas de imagen (aecografía, TAC, etc.), sobre todo la pelvis si es que son sintomáticas.

SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA INVASIVO ≥ 0,5 CM CON GANGLIOS NEGATIVOS (T1b T1c T2 N0 M0) El 64% de las pacientes tienen tumores entre 1-3 cm de diámetro. Siendo la supervivencia en estos casos del 91% a los 5 años. La supervivencia a los 5 años en los de más de 3 cm desciende al 82%. El tamaño tumoral y el estadio ganglionar son parámetros importantes de supervivencia. Las recidivas a los 5 años en tumores de más de 3 cm de diámetro superan el 50% con respecto a los menores de 3 cm. En tumores grandes se debe efectuar cada 6 meses un examen físico aunque estén mastectomizadas. Las líneas guías de seguimiento de cánceres de mama invasivos con ganglios negativos deben ser las señaladas en la Tabla 36.3. TABLA 36.3

SEGUIMIENTO EN EL CÁNCER DE MAMA INVASIVO CON GANGLIOS NEGATIVOS

Examen físico cada 6 meses 2-3 años. Después anualmente. Estudio óseo, gammagrafía, radiografía de tórax y/o TAC: sólo si hay síntomas. Anualmente CEA, Ca 27.29, pruebas de función hepática. Mamografía: Ipsilateral cada 6 meses (si se ha conservado mama). Contralateral anualmente. Examen pélvico anual, y ecografía ovárica y colonoscopia: Una vez dentro de los primeros 5 años del diagnóstico en mujeres tratadas con tamoxifeno.

SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA INVASOR CON GANGLIOS POSITIVOS (ESTADIO IIA, IIB, IIIA) En estos casos es necesario un seguimiento muy cuidadoso cuando tienen practicada cirugía conservadora. 329

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Debido a los cambios estructurales posoperatorios así como de las radiaciones sobre el tejido mamario restante residual es difícil ver o apreciar las recidivas locales. En el caso de recidivas locales deben tratarse practicando una mastectomía total. Como factores pronósticos muy importantes en estos estadios destacan: – Tamaño tumoral. – Existir afectación en más de 4 ganglios. – Receptores estrogénicos contenido en menos de 10 fentomoles. Muchos autores proponen revisiones más frecuentes en estos casos de más de cuatro adenopatías positivas, por ejemplo cada 4 meses. Consideramos útiles el CEA, Ca 15.3, Ca 27.29 cada 4-6 meses, ya que parecen ser efectivos en el comienzo de las metástasis y sólo en casos sintomáticos se recomienda realizar radiografía de tórax, TAC o gammagrafía óseas (Tabla 36.4).

TABLA 36.4

SEGUIMIENTO EN EL CÁNCER DE MAMA INVASIVO CON GANGLIOS POSITIVOS

Examen físico cada 6 meses 2-3 años. Después anualmente. Estudio óseo, gammagrafía, radiografía de tórax y/o TAC: sólo si hay síntomas. CEA, Ca 15.3, pruebas de función hepática cada 4-6 meses durante dos años. Después anualmente. Mamografía: – Ipsilateral cada 6 meses (si se ha conservado mama). – Contralateral anualmente. Examen pélvico anual, y ecografía ovárica y colonoscopia: – Una vez dentro de los primeros 5 años del diagnóstico en mujeres tratadas con tamoxifeno.

RECOMENDACIONES DEL MOFFIT CANCER CENTER – Enfermas con ganglios negativos: mínimos cuidados y revisiones a 10 años para recidivas. – En todas las pacientes con cáncer de mama invasor: • Anamnesis y examen físico cada 3 meses durante 2 años. • Incluyendo radiografía de tórax y mamografías cada 6 meses. – Pacientes tratadas con cirugía conservadora: • Mamografía ipsilateral cada 6 meses. • Mamografía anual mama contralateral 3 años. • Pruebas función hepática. • Marcadores de cáncer de mama (CEA y Ca 15.3). 330

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• Cada: – 3 meses durante 2 años. – 6 meses dos años más. – Anualmente con posterioridad.

BIBLIOGRAFÍA Bethke KP. Breast conservation: Predictors and treatment of local recurrence. Semin Surg Oncol 1996; 12: 332-8. Carlsor RW, Goldstein LI, Gradishar WS, et al. NCCN breast cancer guidelines. The National Comprehensive Cancer Network. Oncology 1996; 10: 47-75. Fisher ER, Leening R. Anderson S, et al. Conservative management of intraductal carcinoma (DCIS) of the breast. J Surg Oncol 1991; 47: 139-47. Hughes KS, TheeAK, Rolfs A. Controversies in the treatment of ductal carcinoma in situ. Surg Clin Nort Am 1996; 76: 243-65. Love SM, Mc Guigan KA, Linaa C. The Revlon/UCLA breast center practice guidelines for the treatment of breast disease. Cancer J Sci Am 1996; 2: S2-S23. National Comprehensive Cancer Network Guidelines for Breast Cancer 2006. Available at: www.nccn.org Orel SG, Fowble BL, Solin LJ. Breast cancer recurrence after lumpectomy and radiation therapy for early stage disease: prognostic significance of detection. Radiology 1993; 188: 18994. Osborne MP, Hoda A. Current management of lobular carcinoma in situ of the breast. Oncology 1994; 8: 45-54. Osborne MP, Ormiston N, Harmer CL. Breast conservation in treatment of early breast cancer. A 20 year follow-up. Cancer 1984 53: 349-55. Schwartz GF. The role of excision and surveillance alone in subclinical DCIS of the breast. Oncology 1994; 8: 21-35.

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• CAPÍTULO 37 •

Calidad de vida de la mujer operada de cáncer de mama P. Cansado Martínez, B. Merck Navarro, R. Calpena Rico Introducción Linfedema Tratamiento Limitación funcional de la cintura escápulohumeral Menopausia precoz Incremento de peso Apoyo psicológico

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INTRODUCCIÓN

L

a mayoría de las mujeres que han sido tratadas por un cáncer de mama no fallece a causa de la neoplasia. Se considera que actualmente el 80% de las mujeres con diagnóstico de cáncer de mama invasivo puede esperar una supervivencia de, al menos, 5 años sin contar con el aún mejor pronóstico del carcinoma in situ. Esto supone que, una vez finalizado el tratamiento, incluyendo cirugía, quimioterapia y/o radioterapia, Las pacientes interve- las mujeres deben volver a su vida normal, similar a la previa nidas por cáncer de ma- al diagnóstico. Sin embargo, tendrán que reajustar sus vidas a ma tienen que reajustar las secuelas del tratamiento, que no suelen ser graves, pero sus vidas a las secuelas afectan al funcionamiento diario y, por lo tanto, disminuyen la del tratamiento, que no calidad de vida. Por supuesto, en los casos en que el tratasuelen ser graves, pero miento quirúrgico es más agresivo, la intensidad de los efecafectan al funciona- tos secundarios será mayor. Por otra parte, estas mujeres deberán estar sometidas a un miento diario y, por lo tanto, disminuyen la ca- programa de seguimiento, con la ansiedad que ello supone, y se podrán plantear situaciones vitales conflictivas tales como lidad de vida un nuevo embarazo, la reincorporación al mercado laboral o el tratamiento de la menopausia precoz.

LINFEDEMA Consiste en la acumulación de líquido rico en proteínas en tejidos blandos como resultado de la interrupción del flujo linfático. Conduce a un aumento de volumen de la extremidad, de carácter antiestético y mecánicamente problemático. La pesadez y plenitud del brazo limita las actividades de la vida diaria y produce molestias. La incidencia de edema agudo tras la intervención quirúrgica se aproxima al 40% y habitualmente se resuelve con medidas conservadoras. Es más difícil valorar la inciEl riesgo de linfedema dencia del linfedema crónico, que varía según las series enestá directamente rela- tre el 10 y el 25%. cionado con la extensión El riesgo de linfedema está directamente relacionado con de la linfadenectomía y la extensión de la linfadenectomía y la técnica quirúrgica. la técnica quirúrgica, y La disección cuidadosa, la hemostasia adecuada, el drenaje se acentúa notablemente por aspiración y el cierre sin tensión disminuyen la probaen pacientes que han re- bilidad de aparición de linfedema. La fibrosis posoperatoria cibido radioterapia de la axila es otra de las causas, al comprimir troncos linfáticos y dificultar la regeneración de vasos linfáticos. La obesidad, la ganancia ponderal posoperatoria y las infecciones son factores de riesgo adicionales. Se acentúa notablemente en pacientes que han recibido radioterapia, alcanzando en estos casos hasta el 52%, por lo que debe evitarse la irradiación de la axila operada salvo en caso de que el riesgo de recidiva sea muy elevado. La aparición del linfedema también depende del estado previo de la red linfática. 334

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Distinguimos las siguientes fases clínicas: 1. Fase de latencia. Posteriormente al tratamiento existe un periodo variable, con una media de año y medio de duración, durante el cual no se produce ninguna alteración. Este periodo puede prolongarse durante años. 2. Fase de edema intermitente. Aparece secundariamente a ciertas condiciones: sol, esfuerzo, traumatismo, episodio infeccioso. Se caracteriza por mejorar con el reposo. 3. Fase de edema fijo. Al inicio el edema es blanco, blando e indoloro, con el signo de fóvea. Posteriormente la fóvea desaparece. 4. Fase de edema duro y tenso. El aumento local de proteínas y las complicaciones infecciosas conducen a una fibrosis cutánea y una elefantiasis, produciéndose surcos transversales al eje del miembro sobre una piel engrosada. Las diferentes técnicas para la valoración del linfedema hacen que su incidencia presente unos rangos muy amplios. Se han propuesto la medición de la circunferencia de la extremidad usando como referencia las prominencias óseas. Se registran los datos pre- y posoperatorios y se realiza una comparación entre ambas extremidades. Estas medidas se suman para cada miembro y se comparan. Si hay una diferencia de más de 10 cm, hay linfedema. Otro tipo de valoración constituye la medida del volumen de líquido La educación adecuadesplazado por la extremidad afectada al introducirla en un da de la paciente, con tanque de agua. respecto a los niveles de actividad y profilaxis de la infección, tiene un paTratamiento pel básico en la prevenLa educación adecuada de la paciente con respecto a los nición del desarrollo del veles de actividad y profilaxis de la infección tiene un papel linfedema básico en la prevención del desarrollo del linfedema. Es importante educar a la paciente en la prevención de estos desencadenantes. Especialmente, los traumatismos domésticos, la jardinería y la manicura (Tabla 37.1). Estas pacientes son propensas a infecciones repetidas, debido a que la acumulación de líquido rico en proteínas crea un medio de cultivo para el crecimiento bacteriano. Cuanto más linfadenomatosos sean los tejidos, más susceptibles son a las infecciones y estas, a su vez, causan destrucción y bloqueo linfático, de manera que cada infección empeora las condiciones del brazo. Una vez instalado el linfedema, su pronóstico es desfavorable. No existe tratamiento farmacológico efectivo. El empleo de venotónicos o antiagregantes es ineficaz. Los resultados con drenaje linfático son controvertidos, posiblemente porque las técnicas de kinesiología son artesanales y difícilmente reproducibles. La elevación periódica de la extremidad es la forma más simple de autocuidado. Se ha demostrado que la elevación durante la noche tiene el efecto beneficioso más marcado. Deben darse instrucciones detalladas en este sentido para obtener los resultados más satisfactorios, e informar a las pacientes acerca de los cuidados de la piel, las técnicas de masaje y los ejercicios apropiados. 335

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TABLA 37.1

CUIDADOS DEL BRAZO AFECTO

1. Uso de guantes protectores para actividades que comporten un riesgo: jardinería, cocina, utilizar dedal para coser, llevar guantes de goma cuando se utilicen detergentes fuertes o estropajos de fibras metálicas. 2. Evitar compresión en mangas y puños. 3. No usar joyas que puedan comprimir la extremidad: anillos, pulseras, relojes, etc. 4. No exponer la extremidad al sol sin utilizar crema con filtro solar, FP 15 o superior. 5. Evitar en el brazo afecto inyecciones, vacunas y tomas de TA. 6. Prevenir el sobrepeso, evitando el exceso de sal en las comidas. 7. Practicar la natación. 8. Mantener el brazo en elevación el mayor tiempo posible y durante la noche. 9. Evitar llevar el brazo colgando, especialmente con algún peso. 10. Procure no dormir sobre el brazo operado. 11. Aplicar crema de manos para evitar la piel seca. 12. Depilación con máquina eléctrica o con crema, con el fin de evitar la erosión de la piel. 13. Emplear repelente de insectos para evitar las picaduras. 14. Evitar quemaduras (plancha, cigarrillos, cocina) en el brazo afecto, y en caso de que estas se produzcan: aplicar hielo y dejarlo expuesto al aire hasta que se rompan las ampollas. Después lavarlo con agua y jabón, aplicar solución antiséptica (yodo) y cubrir el área con un apósito. Notificar al profesional sanitario si la zona no sana. 15. Ante cualquier herida en el brazo afecto, lavarlo con agua y jabón, aplicar solución antiséptica (yodo) y cubrir con un apósito. Notificar al profesional sanitario si la zona no sana. 16. Llamar al profesional sanitario si se presenta enrojecimiento, dolor o si aumenta el hinchazón. 17. Ducharse manteniendo el chorro del agua alejado de la incisión y secarlo bien, para evitar maceraciones. 18. Utilizar cremas hidratantes y dar masajes en la zona de la cicatriz para evitar adherencias a planos profundos y lograr una cicatriz elástica. 19. Utilizar un sujetador de tirante ancho, evitando la presión sobre el hombro.

Se recomienda practicar algún tipo de deporte, especialmente natación, ciclismo y ejercicios isométricos. No se recomiendan el footing y el aerobic, porque favorecen las colecciones de líquido linfático. Deben conocer las actividades del hogar que pueden realizar y cómo deben hacerlas, todo con el fin de mantener el rango normal de movimiento y fuerza de la extremidad afecta y conservación del movimiento existente. Asimismo, se les debe informar acerca de la conveniencia de usar prendas ajustadas a la extremidad. 336

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En el pasado, se recomendaron los diuréticos en el tratamiento del linfedema crónico. Inicialmente, mejora el edema, pero recurre con rapidez. También se han usado las benzopironas, que no demostraron ser eficaces en grandes estudios aleatorizados. Se han puesto en práctica diversas técnicas quirúrgicas, pero los resultados han sido mediocres, muy supeditados al cuidado a largo plazo por parte de las pacientes. Básicamente consisten en la extirpación de piel y grasa subcutánea junto con maniobras para estimular las anastomosis linfáticas superficiales a profundas, como la colocación de un colgajo dérmico dentro del músculo, fasciotomías múltiples o técnicas microquirúrgicas de anastomosis linfático-venosas. Actualmente no se recomiendan. Se ha demostrado que un enfoque multidisciplinario y multimodal de tratamiento del linfedema crónico reduce el volumen global de la extremidad, por lo menos a la mitad, en el 72% de las pacientes tratadas.

LIMITACIÓN FUNCIONAL DE LA CINTURA ESCÁPULO-HUMERAL

Más de dos tercios de las pacientes refieren algún grado de deterioro en la movilidad o sensibilidad de la región afectada, parestesias en la axila y la cara interna del brazo y disestesias en la mama

La secuela más comúnmente referida es la aparición de dolorimiento en la región quirúrgica. Más de dos tercios de las pacientes refieren algún grado de deterioro en la movilidad o sensibilidad de la región afectada, que se expresa por limitaciones en la movilidad braquial (fundamentalmente en la abdución extrema, rotación y elevación del brazo), parestesias en la axila y la cara interna del brazo y disestesias en la mama. En una pequeña proporción de pacientes (< 5%) se requiere algún soporte farmacológico como antiinflamatorios o analgésicos. Los casos más graves (< 1%) de síndrome posmastectomía requieren el tratamiento de un dolor neuropático. Los ejercicios de rehabilitación se deben iniciar progresivamente después de la intervención quirúrgica, para recuperar la movilidad normal del hombro. Consiste en realizar los movimientos del hombro, flexión, extensión, abdución, aducción y rotaciones externas e internas, de forma suave, progresiva y sin brusquedad.

MENOPAUSIA PRECOZ La aparición de amenorrea es frecuente en las pacientes que reciben quimioterapia posoperatoria por cáncer de mama. Los síntomas de deficiencia estrogénica también se observan en mujeres tratadas con tamoxifeno, aunque sigan menstruando. El riesgo de amenorrea se incrementa con la edad y el número de ciclos de quimioterapia administrados. En mujeres mayores de 40 años la incidencia de menopausia inducida supera el 60%. La amenorrea puede ser transitoria o definitiva, y para una paciente individual es imposible predecir si su potencial fértil ha finalizado hasta que pasa un tiempo prolongado. Por ello es recomendable que continúen las medidas anticonceptivas por lo menos hasta un año después de la última menstruación. 337

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Los síntomas relacionados con el fallo ovárico son los sofocos, cambios en el sueño, sequedad vaginal y alteraciones emocionales. Los síntomas menopáusicos se exacerban con el empleo de tamoxifeno. El empleo de terapia estrogénica de reemplazo en mujeres con historia personal de cáncer de mama está contraindicado. Los sofocos pueden mejorar con el empleo de acetato de megestrol, clonidina o venlafaxina; pero debe considerarse que estos fármacos producen efectos indeseables en un tercio de las pacientes y su eficacia no supera en 70%. La vitamina E (800 UI/día) ha demostrado ser eficaz en algunos estudios. Los fitoestrógenos no reducen la incidencia de sofocos. Es interesante destacar que en estudios aleatorizados hasta un 25% de las pacientes mejoran sus síntomas con la administración de placebo. La sequedad vaginal y la dispareunia secundaria a atrofia urogenital pueden aliviarse con lubricantes o estrógenos tópicos cuya biodisponibilidad sistémica es baja. Se recomiendan los anillos vaginales, ya que la liberación hormonal se produce de forma constante a dosis bajas. La osteopenia y osteoporosis pueden ser una consecuencia de la menopausia precoz. En mujeres posmenopáusicas, el tamoxifeno se comporta como un agonista estrogénico en el hueso, reduciendo la progresión de la osteopenia. No obstante, no está demostrado que su efecto reduzca la incidencia de fracturas. Por el contrario, en premenopáusicas, el tamoxifeno incrementa la pérdida de masa ósea pues su actividad es esencialmente antagonista. La dieta, el ejercicio y la ingesta de calcio son factores importantes a la hora de prevenir la osteoporosis. También son recomendables los bifosfonatos.

INCREMENTO DE PESO El tratamiento con quimioterapia adyuvante se asocia a un incremento promedio de 2 a 6 kg. Este es mayor con tratamientos más prolongados y el empleo de corticoides. El mecanismo parecería ser una combinación de aumento en el consumo calórico, reducción en la actividad física y reducción en la tasa metabólica. El uso de tamoxifeno frecuentemente es imputado como responsable de aumento del índice de masa corporal, pero estudios aleatorizados contra placebo no muestran diferencias significativas en el incremento de peso. El sobrepeso podría ser un factor pronóstico adverso para recaída especialmente en mujeres posmenopáusicas con tumores hormonodependientes. Una pauta de ejercicio regular puede ayudar a reducir los problemas de sobrepeso y la progresión de la osteopenia. Este es un área que precisa mayor investigación, por cuanto la supervivencia libre de enfermedad y la investigación psicológica, señalan el profundo impacto negativo del aumento de peso sobre la calidad de vida de las pacientes con cáncer de mama.

APOYO PSICOLÓGICO El cáncer de mama puede considerarse como una experiencia vital que genera un fuerte impacto emocional, tanto por la enfermedad como por los tratamientos en sí y los efectos que producen. Los momentos especialmente críticos son el 338

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diagnóstico de la enfermedad, la intervención quirúrgica y el inicio de la quimioterapia. Paradójicamente, existe otro moEl estrés psicológico mento estresante para las pacientes, y es el final del tratapuede ser exacerbado miento, cuando tienen que volver a la vida normal. El estrés por la información insupsicológico puede ser exacerbado por la información insufificiente, las decisiones ciente, las decisiones terapéuticas complejas y efectos secunterapéuticas complejas y darios adversos relacionados con el tratamiento. efectos secundarios adCuando se inicia el tratamiento surgen preocupaciones relaversos relacionados con cionadas con el funcionamiento físico, la imagen corporal, el el tratamiento estado de ánimo, la sexualidad, la familia y los objetivos profesionales. Cuando finaliza, su papel de pacientes se transforma en el de supervivientes y deben volver a adaptarse y retomar su vida. La mayor parte de las mujeres tienen miedo de recaer, aunque este temor disminuye con el tiempo. Es conveniente invitar a las pacientes a hablar acerca de sus temores. Es frecuente la aparición de dificultades de ajuste social, principalmente en las relaciones interpersonales, familiares, de pareja y sexuales; por lo tanto, la mujer suele presentar un retraimiento social y sexual, así como una reducción de sus actividades cotidianas y una excesiva focalización en los aspectos relacionados con su enfermedad. Las mujeres jóvenes presentan mayores tasas de desajuste psicológico, probablemente en relación con la menopausia precoz y con la alteración de su proyecto vital.

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Sección V Consideraciones técnicas

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• CAPÍTULO 38 •

Biopsia mamaria P. Torné Poyatos

Introducción Indicaciones Posibilidades técnicas para realizar biopsia mamaria Biopsia de lesiones palpables Biopsia de lesiones no palpables Biopsia de las lesiones cutáneas Otros procedimientos de biopsia mamaria

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INTRODUCCIÓN

E

l diagnóstico de las lesiones mamarias se realiza sobre la valiosísima información obtenida de la historia clínica de las pacientes, una exploración clínica minuciosa y las pruebas de diagnóstico por la imagen, especialmente la mamografía y la ecografía. Sin embargo, la certeza diagnóstica de benignidad o malignidad de una lesión mamaria sólo puede obtenerse mediante la realización de una captura de tejido de la misma que permita un adecuado estudio histopatológico. Es, evidentemente este, el objetivo perseguido mediante la realización de la biopsia. Desde la incorporación de la punción-aspiración-biopsia con aguja fina (PAAF) como procedimiento rutinario de diagnóstico en las lesiones palpables de la mama hace aproximadamente 30 años, las biopsias incisionales (donde el objetivo es extirpar parte de la lesión) tanto pre- como intraoperatorias así como las escisionales (en las que el objetivo es la extirpación completa de la lesión), fueron perdiendo progresivamente parte de su casi sistemática aplicación. Sin embargo, los estudios citológicos de las muestras obtenidas mediante PAAF nunca han llegado a tener la seguridad de los estudios biópsicos y, por otra parte, una serie de circunstancias diversas han hecho volver nuestro interés por las aportaciones fundamentales de las biopsias. Las más importantes de estas son las repercusiones medicolegales, el creciente número de casos derivados de las campañas de diagnóstico precoz, la necesidad de conocer exactamente el tipo, grado y factores inmunohistoquímicos de valor pronóstico de tumores avanzados antes de iniciar un eventual programa de quimioterapia neoadyuvante, la conveniencia de disponer de todos los datos posibles sobre la lesión para informar a la paciente acerca de su dolencia y tratamiento con mayor precisión y objetividad, evitar en lo posible las biopsias diagnósticas intraoperatorias que alargan innecesariamente el tiempo de la intervención y, finalmente, el desarrollo de múltiples técnicas para la obtención de las muestras de forma sencilla y segura, poco traumática, bajo anestesia local, en régimen ambulatorio y con un coste contenido. En el presente capítulo se expondrá una sistemática de manejo de los procedimientos en cada una de las circunstancias clínicas que pueden presentarse teniendo en cuenta factores tan fundamentales como la idoneidad de la técnica elegida para efectuar la biopsia, la opinión de la paciente una vez informada, el tipo de anestesia a emplear, etc.

El principal objetivo de la biopsia como procedimiento diagnóstico es descartar o confirmar la existencia de un carcinoma mamario en las lesiones detectadas tanto clínica como mamográfica y/o ecográficamente

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INDICACIONES Teniendo en cuenta que el principal objetivo de la biopsia como procedimiento diagnóstico es descartar o confirmar la existencia de un carcinoma mamario en las lesiones detectadas tanto clínica como mamográfica y/o ecográficamente, el cirujano debe indicarla en las siguientes circunstancias fundamentalmente: – Lesiones clínicamente palpables sospechosas o “ciertas” de carcinoma. – Lesiones previamente sometidas a estudio citológico de muestras obtenidas mediante PAAF con informes no con-

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BIOPSIA MAMARIA

cluyentes, tales como “material insuficiente”, lesiones de riesgo (hiperplasia intraductal atípica o adenosis esclerosante), “sugerente de carcinoma” o que descartan proceso tumoral maligno con imágenes mamográficas altamente sospechosas o exploración clínica sugerente de carcinoma. – Lesiones mamográficamente sospechosas sean palpables clínicamente o no. En este último caso se incluyen tanto las microcalcificaciones pleomórficas como las imágenes estrelladas y las denominadas densidades focales asimétricas que lo justifiquen, así como las distorsiones arquitecturales. – Cualquier lesión cutánea o axilar sospechosa sobre todo en pacientes con historia familiar de carcinoma mamario o antecedente personal de haber sido tratada de cáncer de mama, tanto si estas aparecen en la misma mama (sospecha de recidiva local) o en la contralateral. – Pacientes con mamografía normal pero que presentan clínicamente una tumoración de nueva aparición. – Presencia de tumoración sin signos clínicos de sospecha pero que la paciente demande biopsia de la misma por motivos personales justificados. Evidentemente, en cada una de estas circunstancias, se actuará de diferente forma y, en consecuencia, trataremos separadamente cada uno de los procedimientos.

POSIBILIDADES TÉCNICAS PARA REALIZAR BIOPSIA MAMARIA Biopsia de las lesiones palpables

Estudios citológicos Sin considerarse verdaderas biopsias dada la gran diferencia existente entre la cantidad de tejido tisular que se obtiene mediante este procedimiento en relación con la toma directa de masa tumoral, la citología sigue siendo insustituible en determinadas ocasiones siendo muy trascendente la forma de adquirir la muestra y su posterior manipulación. Bajo este punto de vista, consideraremos tres circunstancias: toma directa de la muestra mediante impronta o raspado, punción-aspiración de un quiste mamario y punción-aspiración con aguja fina (PAAF).

TOMA DIRECTA DE LA MUESTRA MEDIANTE IMPRONTA O RASPADO Es el procedimiento ideal para el estudio de las lesiones que se manifiestan a nivel del complejo areola/pezón tales como la enfermedad de Paget o los derrames uni- o pluriorificiales por el pezón. El procedimiento es sencillo y puede realizarse tras la exploración clínica. 345

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PUNCIÓN-ASPIRACIÓN DE UN QUISTE MAMARIO Es un procedimiento sencillo y estándar. Si el quiste no fuese palpable puede utilizarse la ecografía o incluso la mamografía para dirigir la aguja hasta el lugar adecuado en los casos en que exista justificación por su tamaño, sintomatología o imágenes sospechosas en su interior. A pesar de que algunos autores consideran irrelevante la realización de un estudio citológico del contenido de los quistes que presentan una coloración amarillenta o verdosa por ser característica de las lesiones no proliferativas, nos parece prudente solicitar dicho estudio en todos los casos incluyendo –en las ocasiones que el buen criterio aconseje–, el envío de la totalidad del contenido quístico al citopatólogo por si considera conveniente su centrifugación previa a nuevas extensiones, diferentes a las realizadas por nosotros mismos tras la punción. Los contenidos intraquísticos, de aspecto achocolatado o sanguinolento, nunca serán desechados y el estudio citológico se realizará, sistemáticamente, ante la posibilidad de que traduzcan la existencia de lesiones como papiloma intraquistico o, incluso, carcinoma. Se valorará la realización de una neumocistografía tanto en estos casos como en aquellos quistes de volumen excesivo para obtener una imagen de las paredes internas de la lesión. Cuando se reproduzca un quiste, tras su aspiración completa y desaparición, en el transcurso de seis semanas, deberá realizarse un detenido seguimiento y estudio de la lesión considerándose, incluso, la conveniencia de una biopsia escisional.

PUNCIÓN-ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF) Es un procedimiento sencillo que también puede llevarse a cabo en el mismo momento de la consulta tras el examen clínico. La técnica implica la movilización de la aguja dentro de la lesión en distintos planos espaciales para poder obtener una muestra suficiente tras la “movilización” de una adecuada cantidad de células que constituyan una muestra válida para citodiagnóstico. Es fundamental controlar la situación de la aguja con respecto a la pared torácica puesto que la principal complicación sería la provocación iatrogénica de un neumotórax. Tras efectuar el procedimiento, debe indicársele a la paciente que realice compresión de la zona durante algunos minutos para evitar el hematoma. Para la realización del procedimiento suelen utilizarse soportes portajeringas (Figura 38.1). Ello permite manejar el dispositivo de aspiración con una sola mano mientras que, con la otra, se realiza la fijación de la lesión para facilitar las maniobras. Pueden utilizarse jeringas de 10 y 20 cc mientras que las agujas suelen ser de calibre 22 G. La cantidad de muestra obtenida de las lesiones benignas La fiabilidad de la derivadas de la glándula mamaria (fibroadenomas, hiperplaPAAF puede evaluarse sias fibroadenomatoides, etc.) pueden ser muy escasas debido alrededor del 80% sien- a la alta cohesión que presentan sus células entre sí. do muy bajo el porcenEllo no es óbice para que, en su conjunto, la fiabilidad de la PAAF pueda evaluarse alrededor del 80% siendo muy bajo el taje de falsos positivos porcentaje de falsos positivos. Por el contrario, el número de 346

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Figura 38.1. Portajeringas (20 cc) listo para su utilización.

falsos negativos es mucho más alto y ello obliga a realizar biopsia de todas aquellas lesiones que clínica y/o mamográficamente sugieren malignidad cuando la citología no confirme el diagnóstico de carcinoma. En la actualidad, y en aquellos centros donde la aplicación de las técnicas de inmunofluorescencia de anticuerpos monoclonales sea posible, pueden determinarse tanto los receptores hormonales del tumor como otros factores de valor pronóstico en las preparaciones citológicas que presenten una muestra celular adecuada y suficiente, lo que obviaría la limitación existente hasta ahora para la PAAF en el estudio de los tumores mamarios, sobre todo en aquellos casos en los que existe indicación de quimioterapia neoadyuvante, puesto que en ellos era obligada una biopsia que nos facilitara todos los datos del tumor (grado histológico, receptores hormonales y factores inmunohistoquímicos de valor pronóstico).

Biopsia mediante utilización de agujas de corte (BAG) Su utilización ha sustituido a la PAAF en una gran parte de las ocasiones debido a que la obtención de una importante muestra del tumor permite una mayor precisión diagnóstica que se evalúa, en algunos casos, en un 98% de especificidad y un 100% de sensibilidad. Sin embargo, al igual que sucede en algunas circunstancias con la PAAF, en presencia de tumores clínica y/o mamográficamente sospechosos, si el estudio histopatológico de la muestra obtenida con biopsia con aguja gruesa (BAG) no confirma el carcinoma, se hace necesaria la realización de una biopsia escisional que nos ofrezca una adecuada seguridad diagnóstica.

La obtención de una importante muestra del tumor permite una mayor precisión diagnóstica que se evalúa, en algunos casos, en un 98% de especificidad y un 100% de sensibilidad

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El instrumento más utilizado para la obtención de las muestras de tejido tumoral (cilindro tisular) es la aguja de corte, conocida como tru-cut (Figura 38.2). En la actualidad, se han desarrollado agujas que realizan la obtención de la muestra con un solo gesto que se desencadena instantáneamente tras realizar un disparo del sistema que moviliza la misma y que, básicamente, está propulsado mediante artilugios mecánicos (muelles) o sistemas de aspiración –biopty-cut– (Figura 38.3).

Figura 38.2. Dispositivo tru-cut para obtención de biopsia con aguja de corte.

Figura 38.3. Pistola para la obtención de cilindros (aguja gruesa de corte).

Para la consecución de las muestras se hace necesaria la infiltración previa de la zona de penetración de la aguja con anestesia local ya que el procedimiento es más traumático que la simple PAAF. Se observarán las mismas precauciones que con el uso de la aguja fina, es decir, evitar a toda costa que el sistema de biopsia alcance en 348

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su progresión dentro del tumor la pared torácica, eludiendo la posibilidad de neumotórax; ello puede conseguirse en el caso de mamas pequeñas o en los tumores muy próximos al músculo pectoral, mediante el abordaje tangencial al tórax. Suelen utilizarse distintos calibres y longitudes de aguja pero nos parece como más adecuado el de 12 G y 10 cm de longitud. La misma aguja sirve para obtener varias muestras previa mínima incisión cutánea con el extremo de un bisturí del nº 11 para lo cual se efectuarán varios disparos en diferentes direcciones dentro del tumor. Se observará que la aguja inicialmente sólo se apoye sobre la lesión antes de activar el mecanismo de obtención de la muestra, lo cual se consigue deteniendo la progresión de la misma en cuanto notemos resistencia firme; esto nos asegurará que el cilindro se tome del núcleo del tumor y no de una zona posterior al mismo por haber atravesado la zona patológica. El número de muestras que deben obtenerse dependerá de la tolerancia de la paciente (el procedimiento debe ser indoloro pero puede resultar desagradable) y, sobre todo, de la seguridad que tengamos de haber conseguido una buena muestra en los primeros intentos. Un procedimiento sencillo aunque no infalible para estar seguros de la buena calidad de los cilindros es introducirlos, inmediatamente después de obtenidos, en formol; si caen al fondo del recipiente, suele ser indicativo de que existe tejido glandular, mientras que si quedan flotando en la superficie, el predominio de grasa puede hacerlos inadecuados. En lesiones avanzadas, susceptibles de quimioterapia primaria, la posibilidad de una respuesta completa con dificultad para localizar la lesión en la intervención quirúrgica posterior, hace recomendable utilizar sistemas de referencia (clips metálicos) que se colocan a través del mismo trayecto de la BAG, una vez realizada, y con control mediante técnica de imagen (ecografía o mamografía). En este caso, el/los clip/s de referencia actuarán como guía (a modo de lesión no palpable) para dirigir una eventual cirugía conservadora, en caso de ser posible. Tras la realización de esta biopsia cerrada, debe aplicarse compresión sobre la zona una vez cerrada la incisión puntiforme cutánea bien con la aplicación de steri-strip o bien con un punto de sutura que puede hacerse necesario en ocasiones. Es aconsejable la aplicación local de frío y debe advertírsele a la paciente que la presentación de un hematoma más o menos importante es frecuente y, en consecuencia, deben consultar de inmediato si presentasen alguna complicación. Dado que el procedimiento puede producir hematomas que alteren las imágenes obtenidas mediante mamografía y/o ecografía, es preferible realizar las mismas antes de la biopsia.

Biopsia quirúrgica Deben considerarse circunstancias importantes antes de la realización de una biopsia quirúrgica como son la opinión de la paciente, la necesidad o no de una anestesia general y la eventual programación concertada con ella para efectuar el procedimiento de forma intraoperatoria en casos seleccionados, consiguiéndose en un solo acto operatorio, tanto el diagnóstico como el tratamiento quirúrgico. Dos son las posibilidades que podemos considerar: 349

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La biopsia incisional se reserva para tumores de más de 4 cm, en los que se indica directamente, o en los excepcionales casos en los que la BAG efectuada previamente no ha resuelto el diagnóstico

BIOPSIA INCISIONAL

Representa la alternativa a una BAG aunque, como es obvio, en esta ocasión se realiza a cielo abierto. Mediante este proceder se persigue la obtención de un fragmento del tumor suficiente para realizar estudio histopatológico completo (incluyendo receptores hormonales y factores inmunohistoquímicos de valor pronóstico) pero en ningún caso el objetivo es la extirpación completa de la lesión. Se reserva para tumores de más de 4 cm en los que se indica directamente, o en los excepcionales casos en los que la BAG efectuada previamente no ha resuelto el diagnóstico. Habitualmente se lleva a cabo bajo anestesia local con bajas tasas de morbilidad. Las incisiones deberán tener siempre en cuenta la más que probable segunda intervención de la paciente, si se confirma la existencia de un carcinoma, y que la misma puede ser conservadora o radical, con objeto de no representar una dificultad añadida al procedimiento operatorio definitivo. Lo más correcto es obtener una muestra suficiente en forma de cuña realizada con la hoja del bisturí evitando utilizar el eléctrico por la destrucción o desnaturalización celular que la alta temperatura puede producir en una muestra limitada en su tamaño. Tras la toma del fragmento tumoral, no suele hacerse precisa la utilización de drenaje por lo que puede procederse al cierre de la incisión en uno o dos planos.

BIOPSIA ESCISIONAL Denominamos así la extirpación completa de la lesión sospechosa incluyendo, siempre que sea posible, unos márgenes de tejido sano circundante. No está indicado el procedimiento en lesiones mamarias de gran tamaño y, de entrada, la escisión del tumor con finalidad diagnóstica La biopsia escisional no debe ser considerada como tratamiento local definitivo de no está indicada en lesio- un carcinoma salvo en circunstancias muy especiales. nes mamarias de gran Deberán tenerse en cuenta, como en el caso de la biopsia intamaño y, de entrada, la cisional, el lugar y forma de realizar las incisiones, la opinión escisión del tumor con fi- de la paciente, el tipo de anestesia y la eventualidad de que se nalidad diagnóstica no realice o no intraoperatoriamente. En ningún caso debe efectuarse manipulación que abra o debe ser considerada cofragmente la lesión para evitar contaminación del área operamo tratamiento local detoria por células tumorales, o que el anatomopatólogo pueda finitivo de un carcinoma tener dificultades para establecer datos tan fundamentales como el tamaño del tumor, afectación o no de los límites de resección y la valoración de los márgenes. Debe establecerse siempre un procedimiento para orientar la pieza operatoria, mediante un sistema de marcas, que permitan al anatomopatólogo y al cirujano conocer el lugar en donde debe realizarse una nueva resección en caso de ser necesaria; la señalización con hilos de 350

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sutura, grapas o mejor aún, rótulos, facilita la orientación del espécimen extirpado y su correcta localización tridimensional. Es deseable teñir los bordes con colorantes indelebles como la tinta china para que el anatomopatólogo pueda valorar el espesor de los márgenes libres o su afectación según qué casos. Es muy trascendente la forma en que se realice el cierre de la herida operatoria para conseguir unos resultados estéticos correctos. Algunos realizan aproximación de los planos profundos con sutura reabsorbible sintética mientras que otros prefieren dejar el defecto resultante tras la biopsia obteniéndose también resultados adecuados. La utilización o no de drenajes es opcional y dependerá también de la seguridad que se tenga acerca de la hemostasia; se han utilizado drenajes aspirativos y tipo Penrose pareciéndonos más adecuados estos últimos ya que los primeros, al producir presión negativa en el defecto, pueden hundir la piel y condicionar un peor resultado estético. Es aconsejable aplicar un apósito moderadamente compresivo sobre la zona y, eventualmente, frío local durante algunas pocas horas. La piel es recomendable cerrarla mediante suturas intradérmicas con hilo monofilamento irreabsorbible del nº 00. El hecho de que la biopsia escisional no sea considerada un procedimiento adecuado, por lo inicialmente insuficiente como tratamiento quirúrgico de una lesión que posteriormente se confirma que es carcinomatosa, ha hecho que desde hace algunos años se programen las extirpaciones desde el inicio como cirugías más amplias. En efecto, las denominadas mastectomías segmentarias que incluyen procedimientos como la nodulectomía, tilectomía y cuadrantectomía, garantizan con mayor probabilidad unos márgenes libres de eventual enfermedad y reducen consecuentemente la necesidad de reintervenciones sobre la mama, siempre que la conservación de la misma sea procedente. El tiempo operatorio se prolonga, puede hacerse necesaria con mayor probabilidad una anestesia general y, como es lógico, la paciente debe estar debidamente informada de la finalidad del procedimiento y haber otorgado su autorización. Como el defecto estético que una mayor extirpación de tejido mamario puede producir es evidente, deberemos ser extremadamente cuidadosos con la planificación y ejecución de la técnica, realizando incisiones curvilíneas paralelas al borde areolar y evitando tunelizaciones excesivas que pueden comprometer la vascularización cutánea y representan una dificultad a la hora de manipular la tumoración y obtener unos márgenes libres adecuados. Estos son absolutamente necesarios y la experiencia del cirujano, cuando palpa los límites de resección y el tejido adyacente que queda en la mama, es determinante para decidir si se hace necesaria una ampliación de los mismos en el acto operatorio. La aponeurosis del músculo pectoral mayor no es imprescindible extirparla salvo en los casos en que la tumoración esté próxima a ella. La existencia de un margen afectado por carcinoma obliga a una reescisión del mismo; recientemente, en algunas publiLa existencia de un caciones, se considera que la existencia en alguno de los mármargen afectado por genes de nidos tumorales aislados y escasos (menos de 3 mm) carcinoma obliga a una no es motivo de plantear una nueva cirugía sobre los mismos reescisión del mismo siempre que esté previsto completar el tratamiento con radioterapia, quimioterapia o ambas. 351

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En los casos en los que se haya realizado biopsia escisional o mastectomías segmentarias, pero no haya seguridad de haber tratado el tumor en su totalidad, tal como sucede en los casos de microcalcificaciones difusas, multicentricidad y multifocalidad, se hará necesaria una mastectomía.

Biopsia de las lesiones no palpables Tanto en las mamografías realizadas rutinariamente como en las de los programas de diagnóstico precoz, pueden ser detectadas lesiones que no se identifican en los exámenes clínicos. La realización de TAC o RMN del tórax indicada por otras patologías, puede también detectar este tipo de lesiones de forma fortuita. Estas pueden ser alteraciones de la arquitectura glandular (lesiones espiculadas), masas, densidades asimétricas y microcalcificaciones pleomórficas, fundamentalmente. En buena parte de estos casos, se hace necesario conocer si son debidas a procesos benignos o, por el contrario, se trata de carcinomas. La realización de una biopsia de las mismas, requiere una localización previa que añade una dificultad al procedimiento.

Métodos de localización Han de permitir una doble finalidad, consistente en minimizar la cantidad de tejido mamario extirpado con la suficiente seguridad de la eliminación completa de la lesión, en un solo acto operatorio, y que dicha actuación se produzca utilizando técnicas anestésicas de corta duración o, incluso, de aplicación local. Desde hace muchos años se han propuesto múltiples procedimientos para localizar preoperatoriamente las lesiones mamarias no palpables abarcando desde la estimación visual que el cirujano realizaba sobre la mamografía en dos proyecciones, hasta la implantación de agujas o la inoculación de tinta indeleble sobre la piel de la mama en la zona supuestamente suprayacente a la lesión, pero la fiabilidad de los mismos era bastante baja y la localización de las lesiones no era suficientemente segura, a pesar de que se realizaran mamografías de las piezas extirpadas. Por tal motivo, estas técnicas no invasivas fueron sustituidas por otras invasivas, como la inserción de pequeñas agujas radiopacas en el núcleo de la lesión, el marcado de la zona mediante la inyección de colorante azul de Evans y contraste radiopaco a partes iguales y, finalmente, la implantación de En la actualidad, la un localizador metálico habitualmente con un sistema de fijalocalización mediante un ción en su extremo que se extiende desde la lesión sospechosistema de marcador me- sa hasta fuera de la piel. Todos estos procedimientos requietálico (alambre o arpón) ren ser manejados por un radiólogo experimentado es la de mayor aplicación ejecutándose bajo control mamográfico o ecográfico. En la actualidad, es la última de las opciones expuestas la y universalmente acepque mayor aplicación tiene por ser la más universalmente utitada lizada una vez que se dispone de dispositivos de estereotaxia 352

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adecuados para la mama y de una gama de marcadores metálicos (alambres o arpones) suficientemente amplia como para elegir el más adecuado.

Procedimientos para la realización de la biopsia Una vez expuesta la situación de las lesiones no palpables, se explicitan las tres técnicas habitualmente utilizadas para la obtención de muestras de las mismas siguiendo un esquema similar al realizado para las lesiones palpables.

ESTUDIO

CITOLÓGICO MEDIANTE PUNCIÓN-ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA

(PAAF)

GUIADA POR ECOGRAFÍA

En algunos casos puede tenerse en cuenta este procedimiento porque suele ser mejor tolerado por las pacientes, permite evacuar contenido líquido de lesiones quísticas y se puede obtener muestra suficiente de las lesiones sólidas, siempre que estas tengan un tamaño superior a 6 ó 7 mm. Indudablemente es requisito imprescindible que la aguja sea guiada minuciosamente bajo control ecográfico y ello requiere una gran experiencia de quien opera el sistema. Las complicaciones son escasas y el método puede ser útil para biopsiar lesiones de pacientes embarazadas o aquellas que escapan de las imágenes mamográficas. No obstante, el hecho de que la citología no confirme la existencia de un carcinoma ante una lesión mamográficamente sospechosa, obliga a efectuar una biopsia bien con aguja de corte (BAG) o bien radioguiada de la misma.

BIOPSIA ESTEREOTÁXICA MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE AGUJAS DE CORTE (BAG) Sin lugar a dudas, en la actualidad es el procedimiento de elección siempre que se disponga de la infraestructura necesaria ya que, en la mayor parte de las ocasiones, la biopsia obtenida hace innecesaria la biopsia a cielo abierto. Se trata de efectuar la toma de muestras igual que se hace con las lesiones palpables salvo que el dispositivo es guiado mediante control mamográfico. Los sistemas con agujas propulsadas bien mediante muelles (resortes) o gas son más fiables y precisos que el tru-cut convencional; los calibres oscilan entre el 16 G y el 12 G y puede efectuarse más de una toma de muestra en cada sesión. Cuando se trata de lesiones con microcalcificaciones es conveniente realizar una mamografía a los cilindros obtenidos para confirmar que en ellos existe una fracción de estas. El procedimiento se lleva a cabo bajo anestesia local siguiendo los mismos pasos descritos para igual tipo de biopsia en las lesiones palpables. Al finalizar, es conveniente aplicar compresión local durante 5 a 10 minutos o, incluso, una bolsa de hielo sobre la mama. En el caso de que existan varias lesiones en la misma mama o en la contralateral, este método permite obtener muestras de cada una de ellas completándose de esta manera el diagnóstico de forma pormenorizada. 353

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Cuando las lesiones se encuentren cerca de la pared torácica debe evaluarse más detenidamente la posibilidad de obtener las muestras sin producir lesión de la misma y eventual neumotórax. No obstante, la tasa de complicaciones con esta técnica es significativamente baja y, en manos expertas, puede llevarse a cabo en menos de 30 minutos, aproximadamente, y un sorprendente bajo coste económico al evitar la anestesia general, el ingreso y el uso de un quirófano.

BIOPSIA ESCISIONAL RADIOGUIADA También llamada biopsia radiodirigida o biopsia con arpón; consiste en la extirpación a cielo abierto de un segmento mamario en cuyo centro se debe encontrar la lesión mamográficamente sospechosa que, previamente, se ha marcado o localizado implantando el extremo de un alambre o guía metálica en su núcleo utilizando un dispositivo mamográfico estereotáxico (Figura 38.4).

Figura 38.4. Marcador metalico para implantación estereotáxica y realización de biopsia radioguiada.

En realidad, es el mismo procedimiento utilizado para la obtención de las biopsias con agujas de corte descritas en el apartado anterior salvo que en vez de utilizar estas, a través de la guía previamente implantada hasta la lesión mediante punción percutánea, se introduce el alambre, localizador o arpón. Tras la colocación de este, se realizan controles mamográficos que confirmen su correcto posicionamiento; por lo general, es preferible que el extremo del localizador se encuentre inmediatamente detrás de la zona a extirpar y no en el preciso lugar de la lesión pues ello facilita las maniobras del cirujano en el acto operatorio. La palpación del extremo metálico, que se ha ubicado expresamente entre uno y dos centímetros más allá del plano más posterior a la lesión, garantiza con mayor seguridad la extirpación de esta con márgenes seguros (Figura 38.5). 354

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Figura 38.5. Mamografía de la pieza operatoria tras biopsia radioguiada.

En muchas ocasiones, la implantación de la guía metálica la realiza el radiólogo a través de punciones cutáneas muy alejadas de la propia lesión, por serle técnicamente más factible. En estos casos, el cirujano debe evitar hacer la incisión operatoria sobre el punto cutáneo de entrada, y ejecutarlo siempre mediante incisiones paralelas al borde de la areola, acercándose a la misma y exteriorizar el alambre a través de ella previa tunelización subcutánea. Ello no sólo facilita habitualmente la extirpación del tejido mamario objeto de la biopsia, sino también el resultado estético posoperatorio y la ubicación de la cicatriz en caso de nueva intervención, bien para efectuar ampliación de márgenes de resección o bien para realizar una mastectomía. Una vez finalizada la biopsia no debe olvidarse nunca la realización de una mamografía de la pieza operatoria, pues es el único procedimiento que nos garantiza haber extirpado la lesión no palpable, que nos informa acerca de lo adecuado o no de los márgenes de resección y que supone una prueba documental con hipotético valor medicolegal. Confirmado por el informe radiológico que se ha cumplido adecuadamente el objetivo, se realizará hemostasia minuciosa, se valorará la necesidad o no de un drenaje (preferiblemente tipo “Penrose”) por contraincisión y se procederá al cierre de la incisión operatoria bien por planos, si no se distorsiona el aspecto de la mama, o bien dejando el hueco sin aproximar. Se preferirá la sutura intradérmica de la piel con monofilamento irreabsorbible nº 00 como ya describimos en el apartado de la biopsia escisional de las lesiones palpables. La compresión temporal y Es necesario reseñar aplicación de frío local pueden disminuir complicaciones codos circustancias o commo el hematoma. plicaciones en la biopsia Nos parece trascendente reseñar aquí dos circunstancias adradioguiada: la moviliversas que pueden producirse durante la realización de la zación de la guía metálibiopsia radioguiada (ver también el capítulo “Complicaciones ca y la sección inadvertide la cirugía de la mama”). La primera de ellas es la movilida del alambre zación de la guía metálica o, incluso, su extracción involunta355

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ria durante las maniobras quirúrgicas; para evitar esta situación, deberá realizarse toda la manipulación operatoria con extremo cuidado, teniendo presente que la permanencia del arpón en su lugar es algo que debe ser perseguido y conseguido a toda costa. La segunda es la posibilidad de seccionar inadvertidamente el alambre; algunos son especialmente débiles y vulnerables no sólo al corte de las tijeras sino también a la acción del bisturí eléctrico, por lo que también deberán extremarse las precauciones encaminadas a evitar esta situación, teniendo en cuenta que es el extremo distal situado en la lesión o inmediatamente tras esta, el que puede quedar abandonado en la mama junto con parte o toda la imagen patológica. La realización de la mamografía de la pieza operatoria nos ayudará a descartar esta eventualidad. ROLL (RADIOGUIDED OCCULT LESION LOCALIZATION) Es una técnica bastante novedosa que consiste en inyectar una sustancia de alto peso molecular marcada con un trazador marcado isotópicamente en la región de la lesión no palpable. Esta inyección se realiza guiada por ecografía o por esterotaxia, dependiendo de las características del tumor. Posteriormente se utiliza una sonda de detección gamma (de las usadas para la detección intraoperatoria del ganglio centinela) para localizar y resecar la lesión y unos márgenes adecuados. Se debe comprobar su exéresis mediante una radiografía de la pieza. Como sustancia trazadora también se ha utilizado carbón para teñir la zona a biopsiar, siguiendo el mismo fundamento descrito y sin necesidad, en este caso, de sonda de detección de radiación. Biopsia de las lesiones cutáneas La obtención de una muestra de la superficie mamaria se hace necesaria en algunas ocasiones sobre todo cuando se sospecha un carcinoma inflamatorio o una enfermedad de Paget. En el primer caso es necesario demostrar la infiltración de los linfáticos cutáneos por células del carcinoma y en el segundo, cuando la muestra obtenida para estudio citológico bien por impronta o mediante raspado no ha confirmado el diagnóstico, igualmente se hace preciso comprobar la presencia de las células tumorales en las estructuras del pezón y/o la areola. Estas biopsias pueden y deben realizarse siempre que sea posible bajo anestesia local y en régimen ambulatorio, utilizándose dispositivos de corte como los punch de distintos calibres (Figura 38.6). Los de 5 mm de diámetro suelen ser suficientes y basta una sola toma de muestra generalmente. Sin embargo, el calibre del punch dependerá de las preferencias de quien lo utiliza, la lesión a biopsiar y la trascendencia que pueda tener o no para la paciente la cicatriz resultante. Tanto en los casos de carcinoma inflamatorio como en la enfermedad de Paget con tumoración subyacente palpable, puede aprovecharse la ocasión para obtener varios cilindros de la zona del tumor mediante dispositivos como el tru-cut y el biopty-cut introducidos por el defecto cutáneo resultante después de la toma de muestra de la piel. Se terminará el procedimiento con la aplicación de un punto 356

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Figura 38.6. Dispositivo para biopsia cutánea de corte (punch).

de sutura o la aproximación de los bordes con steri-strip. De nuevo se hace conveniente la aplicación de presión local o frío durante algunos minutos para minimizar el riesgo de hematoma.

Otros procedimientos de biopsia mamaria En los últimos diez años, aproximadamente, se han incorporado a la práctica medicoquirúrgica otros procedimientos más sofisticados para la obtención de muestras de tejido de una lesión mamaria fundamentalmente con fines diagnósticos aunque, en algunos casos también con pretensión terapéutica. Evidentemente representan un gran avance pero tienen el inconveniente de su complejidad y el alto coste que supone su adquisición, lo cual hace que no sean accesibles a la mayor parte de centros hospitalarios. Sin embargo, por su importancia y proyección de futuro, creemos que deben ser expuestos en este capítulo.

Mamotomo® Este sistema desarrollado por Biopsys (Ethicon Endo-Cirugía) de Johnson & Johnson se fundamenta en la utilización de una aguja especial para la obtención de muestras que se conecta a un sistema de aspiración que se disponen sobre un aplicador específico, que es el instrumento que maneja directamente el especialista, accionándose desde él todas las funciones del mismo (Figura 38.7). Dicho aplicador es reutilizable mientras que las agujas son desechables. La aguja se introduce en la lesión palpable directamente o bien en las no palpables bajo control estereotáxico o ecográfico. Tras activar el sistema de aspiración, se acciona un pequeño bisturí rotatorio y retráctil interconstruido en la propia aguja, mediante cuyo concurso se obtienen las muestras de tejido. 357

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Figura 38.7. Mamotomo®.

El procedimiento puede repetirse varias veces sin necesidad de extraer la aguja pues basta con girar la orientación de la cámara de aspiración. Además, una ventaja adicional del sistema estriba en la posibilidad de colocar, a través de la aguja, clip marcadores radiopacos que permiten identificar en posteriores exámenes mamográficos la zona de donde se tomaron las muestras. Innegablemente el mamotomo representa un gran avance en los métodos de biopsia mamaria ya que la muestra es mucho mayor que la obtenida por otras técnicas, representa un procedimiento mínimamente invasivo, puede realizarse bajo anestesia local con o sin sedación y en régimen ambulatorio o de hospital de día y ofrece sencillez y rapidez en la obtención del tejido. La finalización del proceso se realiza igual que cuando se utilizan agujas de corte gruesas (BAG), es decir, aproximación de bordes con steri-strip y aplicación de compresión local durante algunos minutos (eventualmente también frío).

Vacora® Sistema de biopsia parecido al mamotomo, con dispositivo menos complejo, que obtiene cilindros de importante grosor mediante aspiración y corte con aguja (Figura 38.8.)

ABBI (advanced breast biopsy instrumentation system) Representa un paso aún más avanzado que el mamotomo en los procedimientos modernos para efectuar biopsias de tejido mamario pues, además de preten358

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der obtener muestras adecuadas para estudio histopatológico, supone un intento de extirpación completa de lesiones tumorales de pequeño diámetro. El dispositivo consta de una unidad robotizada controlada a su vez por otra constituida por una mesa de mandos con pantalla para digitalizar las imágenes mamográficas obtenidas de la paciente que se sitúa en decúbito prono sobre una mesa de exploraciones especial (Figura 38.8).

Figura 38.8. Vacora®.

A partir del momento en que se obtienen las imágenes, mediante un sistema informático, se programa el lugar idóneo para realizar la infiltración de la piel de la mama con anestesia local, realizar una incisión no mayor de 2,5 cm y dar la orden para que un brazo articulado aplicado en la unidad robotizada realice, a través de la pequeña apertura cutánea, la introducción de una aguja que atraviesa la lesión fijándola mediante la movilización de un anclaje construido en su extremo, haga avanzar un tubo con borde cortante hasta dicho punto, se complete el corte por detrás del referido punto de anclaje y se extraiga un gran cilindro en el que se incluye la lesión. La hemostasia se realiza mediante electrocoagulación simultánea y, una vez realizada la mamografía a la pieza operatoria comprobándose que está incluida la zona patológica, se sutura la incisión cutánea dando por terminada la biopsia. El procedimiento necesita de operadores experimentados y una curva de aprendizaje nada despreciable. Su precio es realmente elevado y el material fungible igualmente representa un alto coste adicional. Sin embargo, el hecho de que pueda llevarse a cabo bajo anestesia local con o sin sedación, en régimen ambulatorio y que pueda considerarse en algunos casos como un método terapéutico, son suficientes motivos como para valorar su incorporación a determinados centros hospitalarios. Las expectativas abiertas con el ABBI pueden ser aún mayores si tenemos en cuenta que la combinación del sistema para extirpar con márgenes de seguridad tumores pequeños (actualmente están disponibles trocares de 2 cm de diámetro 359

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pero pronto podrían disponerse con 3 cm) y la posibilidad de combinar el mismo con la biopsia del ganglio centinela, puede hacer realidad la realización completa de la cirugía de casos muy seleccionados de cáncer de mama de forma totalmente revolucionaria con muy baja morbilidad.

BIBLIOGRAFÍA Britton P, Morgan MWE. Core and diagnostic biopsies. In: Querci della Rovere G, Warren R, Benson JR, editors. Early breast cancer. From screening to multidisciplinary management. 2nd ed. London: Taylor & Francis Goup; 2006. p. 210-6. Cady B. How to perform breast biopsies. Surg Clin North Am 1995; 4: 47-66. Fábregas R, Izquierdo M, Feu J, Salas F, Mailán J. Biopsia mamaria. En: Fernández-Cid A, et al., editores. Mastología. 2ª ed. Barcelona: Editorial Médica Panamericana; 2000. p. 163-72. King TA, Borgen PI. Atlas of procedures in breast cancer surgery. London: Taylor & Francis Group; 2005. Liberman L, Cohen MA, Dershaw DD, Abramson AF, Hann LE, Rosen PP. Atypical ductal hyperplasia diagnoses at stereotactic core biopsy of breast lesions: An indication for surgical biopsy. AJR 1995; 164: 1111-3. Parker SH, Burbank F. A practical approach to minimally invasive breast biopsy. Radiology 1996; 200: 11-20. Souba WW, Bland KI. Indicaciones y técnicas para biopsia. En: Bland KI, Copeland EM, editores. La Mama. 2ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2000. p. 818-32. Venta LA. Image-guided biopsy of nonpalpable breast lesions. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, editors. Diseases of the breast. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2004. p. 199-219. Wallace JE, Sayler C, McDowell NG, Moseley HS. The role of stereotactic biopsy in assessment of nonpalpable breast lesions. Am J Surg 1996; 171: 471-3.

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• CAPÍTULO 39 •

La cirugía conservadora del cáncer de mama: indicaciones y aspectos técnicos A. Sierra García, F. E. Fernández Ferrero Concepto Indicaciones Contraindicaciones Técnica operatoria Tratamiento complementario

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CONCEPTO

L

a cirugía conservadora debe su nombre a que trata local y regionalmente el cáncer de mama pero sin que la mujer pierda su seno, para lo que se considera imperativo que el resultado sea estéticamente aceptable. Estudios aleatorizados en los primeros años de la práctica de esta cirugía, como los de los Institutos de Tumores de Milán, Gustave Roussy y el NSABP demostraron resultados similares a la mastectomía en lo que se refiere al control locorregional del tumor y al tiempo de supervivencia libre de enfermedad de la paciente. No debe olvidarse que la mejor educación sanitaria, la concienciación del problema por parte de la mujer, la autoexploración, el completo arsenal diagnóstico del que disponemos, la creación de las Unidades de Mama y los chequeos indiscriminados en poblaciones y empresas han hecho que el cáncer de mama se diagnostique cada vez más y cada vez en estadios más tempranos, precisamente en los que puede aplicarse esta cirugía conservadora. Esta cirugía no puede hacerse ni debe hacerse indiscriminadamente en cualquier cáncer de mama y de ello va a depender en gran parte su éxito, ya que requiere unas indicaciones muy estrictas y una depurada técnica radioquirúrgica, para así lograr el control locorregional de la enfermedad. Los objetivos de esta cirugía, además de la conservación de una mama estéticamente aceptable, pretenden el control Los objetivos de la ciru- local y regional de la enfermedad. En la actualidad el tratagía conservadora son: la miento conservador es la opción más racional para los estacuración de la enferme- dios iniciales del cáncer de mama. Los resultados serán dad conservando la ma- equiparables a los de la amputación cuando se cumplan las ma, la obtención del mis- indicaciones precisas y la técnica quirúrgica meticulosamo resultado que con la mente realizada. Esta cirugía es radical ya que extirpa amamputación, y suprimir el pliamente el tumor con márgenes, obtiene en el examen reimpacto psíquico en la alizado intraoperatoriamente la histología del tumor y la mujer posibilidad el estudio de los márgenes. Posteriormente nos informarán del estado de la axila, del número de ganglios y de los niveles afectados, así como el estudio de receptores hormonales, marcadores, etc.

INDICACIONES – Por parte de la mujer se necesitan los siguientes requisitos. Es necesario el firme deseo de conservar la mama por parte de la paciente y no padecer cancerofobia o alteraciones psíquicas, ya que de alguna manera ella debe ser conocedora de la opción que puede tomar sobre la conservación o amputación de su seno. – Por parte del tumor, este debe ser palpable o al menos radiológicamente localizable (T0, T1, T2). Por lo general se exige que la exéresis del tumor y de los márgenes no sea mayor de una quinta parte del volumen de la ma362

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ma, ya que un mayor tamaño no será oncológicamente aceptable y dejaría una mama antiestética. Sin embarLas indicaciones para go, en los últimos años la neoadyuvancia con una quiuna cirugía conservadora mioterapia previa ha hecho que tumores de gran tamason: un volumen tumoral ño, que antes de ninguna manera nos hubieran idóneo, un tumor palpapermitido realizar una cirugía conservadora, ahora con ble o radiológicamente loestas modalidades terapéuticas estos tumores han sufricalizable, el deseo de la do la suficiente reducción de tamaño hasta hacerse mupaciente, un equipo quicho más pequeños y poder entonces, realizarse una cirúrgico experto y un equirugía conservadora. po oncológico experto – Por parte del personal facultativo, debemos contar con la presencia de cirujanos expertos en este tipo de cirugía, mucho más difícil y comprometida que en el caso de las mastectomías totales, habida cuenta de que la tumorectomía ha de realizarse por incisiones que no superen los cinco centímetros para así obtener el nivel estético que la mujer exige. También se requiere radioterapeutas expertos que nos proporcionen un complemento físico aceptable, sin lesiones estéticas de la piel y de la glándula.

CONTRAINDICACIONES Son contraindicaciones las lesiones multicéntricas y multifocales que no permitan hacer una extirpación oncológica de las mismas, conservando el seno. También estaría contraindicada en los tumores cancerosos que se acompañan de lesiones de riesgo como son las displasias difusas de alto riesgo, las hiperplasias atípicas, etc.

TÉCNICA OPERATORIA

Las contraindicaciones para una cirugía conservadora son: carcinomas multifocales, carcinomas multicéntricos, asociación con lesiones de alto riesgo, cancerofobia de la paciente, no deseo de conservar la mama

La técnica quirúrgica comienza localizando el núcleo tumoral y la reacción dermoplástica que el cáncer produce en la mayoría de los casos. Las incisiones se harán siguiendo las líneas de Langhans de la piel, generalmente concéntricas, aunque en determinados casos de tumores en cuadrantes inferiores y externos puede estar indicada, y ser adecuada, una incisión radial. Se extirpará el tumor con unos márgenes de 1 ó 2 centímetros de tejido sano, que serán informados intraoperatoriamente por el patólogo como macroscópicamente libres de tumor. Esta tumorectomía de forma cónica con vértice apuntando al pezón permitirá hacer una reconstrucción con el resultado volumétrico de una mama muy parecida a la contralateral sana. No es aceptable realizar una cuadrantectomía que se lleva un 25% de la glándula, dejando un seno antiestético y extirpando una cantidad de tejido que creemos innecesario (Figura 39.1). Antes de realizar la extracción de la pieza de la mama deben 363

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marcarse con puntos, o bien con clips metálicos, la situación de los márgenes; detalle imprescindible para que luego el patólogo o el radiólogo examinen intraoperatoriamente la pieza. Si los márgenes en algún momento no han sido adecuados podrá especificarse en qué lugar ha sido así, para poder hacer una reescisión del tejido. Tras el cierre y reconstrucción glandular se colocará un drenaje no aspirativo y se terminará con una sutura intradérmica de la pequeña incisión. Para la valoración axilar (ver capítulo “Linfadenectomía y biopsia del ganglio centinela”) en caso de ser necesaria la linfadenectomía axilar, esta se realizará mediante una incisión axilar, longitudinal o transversa, generalmente separada de la de la tumorectomía, salvo en casos de tumorectomías realizadas muy cerca de la cola de la mama, que permitan con una incisión única realizar ambas maniobras quirúrgicas.

Figura 39.1. Tipos de tumorectomía con distintos márgenes.

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO La pauta quirúrgica a seguir es la siguiente: incisiones idóneas, tomorectomía amplia, extirpación total de la axila, reconstrucción glandular y colocación de drenajes

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El tratamiento complementario tras la cirugía conservadora del cáncer de mama conlleva la administración de radioterapia. Esta es una técnica local que destruye cualquier célula neoplásica que haya quedado en el lecho quirúrgico y, de alguna manera, también lo hace en el caso de algún foco oculto que se haya situado en la glándula. Se trata de una radioterapia superficial de 5.000 rads que abarca toda la

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mama y que podría también abarcar la cadena mamaria interna en caso de tumores situados en cuadrantes internos, retroareolares, con ganglio centinela positivo en esta localización o cuando el número de ganglios positivos de la axila así lo aconsejen. La radioterapia intersticial se realiza con una sobreimpresión sobre el lecho tumoral de 1.500 rads con el objetivo de irradiar esa zona de una forma más intensa y evitar el riesgo de recidiva. La administración de quimioterapia (en caso de ganglios positivos o tumores agresivos) y/u hormonoterapia (en función de la expresión de receptores hormonales por el tumor) completa este tratamiento (ver capítulo “Tratamiento médico del cáncer de mama”).

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• CAPÍTULO 40 •

Mastectomías: indicaciones y aspectos técnicos J. M. del Val Gil Concepto Tipos de mastectomía Indicaciones generales Absolutas Relativas Contraindicaciones generales Indicaciones actuales de los distintos tipos de mastectomía Mastectomía profiláctica Aspectos técnicos

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CONCEPTO

E

l término mastectomía proviene del griego (mastos: mama y ektomée: extirpación) y hace referencia a la extirpación de la glándula mamaria. El mayor empuje histórico al desarrollo y expansión del uso de la mastectomía en el tratamiento del cáncer de mama se da con Halsted y Meyer, que en 1890 introducen la mastectomía radical como intervención reglada, con unas bases científicas con finalidad radical.

TIPOS DE MASTECTOMÍA Dentro de las mastectomías existen distintas formas, de mayor o menor agresividad. Se deben considerar los siguientes tipos: – Mastectomía radical. Conocida como mastectomía radical de Halsted y Meyer es la clásica mastectomía y consiste en la extirpación de la glándula mamaria con la piel correspondiente, ambos pectorales y vaciamiento axilar completo. Halsted comenzaba la intervención por la mama y terminaba en la axila; y Meyer empezaba por el vaciamiento axilar y seguía con los pectorales para acabar con la mama. La incisión empleada era vertical y los resultados cosméticos eran malos. – Mastectomía radical ampliada. A la mastectomía radical se asocia la extirpación de los ganglios de la mamaria interna, bien de forma discontinua o en bloque con la pared ósea torácica que se reforzaba con fascia lata o mallas. – Mastectomía superradical. A la mastectomía radical ampliada se le asocia la disección de los ganglios supraclaviculares, bien de forma discontinua o en monobloque extirpando parte de la clavícula y de la 1ª y 2ª costillas. – Mastectomía superradical de Prudente. Además de todo lo realizado en la superradical, asocia una desarticulación interescápulo-torácica del brazo homolateral. – Mastectomía radical modificada. Existen dos variantes técnicas: • La mastectomía radical modificada de Merota-Patey, en la que se extirpa la glándula mamaria con el pectoral menor y la fascia del pectoral mayor, con vaciamiento axilar completo. • La mastectomía radical modificada de Madden-Auchincloss, en la que se extirpa la glándula mamaria sin pectorales, con vaciamiento axilar a poder ser completo. La incisión empleada es horizontal, con lo cual se mejora el resultado cosmético. La mastectomía radi– Mastectomía simple o total. Consiste en la extirpación de cal modificada es la más toda la glándula mamaria, sin vaciamiento axilar, a través empleada en la actualide una incisión generalmente horizontal. dad, en la cirugía radical – Mastectomía subcutánea. Se trata de la extirpación de la del cáncer de mama mayor parte de la glándula mamaria conservando la piel, pezón-areola, y sin realizar vaciamiento axilar. 368

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MASTECTOMÍAS: INDICACIONES Y ASPECTOS TÉCNICOS

A continuación, en la Tabla 40.1, se expone un cuadro-resumen de las distintas mastectomías descritas:

Extirpación pectoral mayor

Vaciamiento axilar nivel I

Vaciamiento axilar nivel II

Vaciamiento axilar nivel III

Extirpación ganglios mamaria interna

Extirpación ganglios supraclaviculares

Desarticulación acromioclavicular

Mastectomía radical Mastectomía radical ampliada Mastectomía superradical Mastectomía de Prudente Mastectomía radical modificada de Patey Mastectomía radical modificada de Madden Mastectomía simple Mastectomía subcutánea

Extirpación pectoral menor

TABLA 40.1

Extirpación glándula mamaria con piel

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Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí No

Sí Sí Sí Sí Sí No No No

Sí Sí Sí Sí No No No No

Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No

Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No

Sí Sí Sí Sí Sí No No No

No Sí Sí Sí No No No No

No No Sí Sí No No No No

No No No Sí No No No No

INDICACIONES GENERALES Absolutas – – – – – – – – – – –

Tumor de más de 5 cm de diámetro. Embarazo. Radiación previa. Varón. Tumores ipsolaterales en cuadrantes distintos (multicéntricos). Carcinoma intracanalicular extenso. Calcificaciones mamográficas difusas. Incapacidad para lograr que los bordes quirúrgicos no contengan tumor. Cuando no dispongamos de radioterapia de alta calidad. Cuando no se pueda realizar protocolo de radioterapia. Fracaso del tratamiento conservador. 369

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Relativas – – – – – – –

Tumor de 3-5 cm de diámetro, dependiendo del volumen mamario. Lesión central. Carcinoma lobulillar infiltrante. Carcinoma canalicular in situ. Carcinoma oculto cuyo cuadro inicial es de metástasis axilares. Paciente que no cumple instrucciones médicas. Enfermedad axilar voluminosa.

CONTRAINDICACIONES GENERALES – – – – – – – –

Carcinoma inflamatorio de mama. Metástasis ganglionares supraclaviculares. Fijación del tumor primario a costillas y pared torácica. Edema del brazo ipsolateral. Lesiones satélites que van más allá de la incisión cutánea planeada. Enfermedad metastásica distante. Contraindicaciones médicas y anestésicas concomitantes. Dos o más signos siguientes de carcinoma local avanzado: • Ulceración de la piel. • Edema de la piel de extensión moderada (menos de 1/3 de la piel mamaria). • Ganglios linfáticos axilares con diámetro transverso de 2,5 cm o más. • Fijación de ganglios axilares a la piel y estructuras profundas de la axila.

INDICACIONES ACTUALES DE LOS DISTINTOS TIPOS DE MASTECTOMÍA – Mastectomía radical de Halsted. Ha sido el tratamiento quirúrgico estándar del cáncer de mama hasta hace 25 años. En la actualidad tiene indicación en: • Casos avanzados en su afectación locorregional. • Tumores que invaden el pectoral mayor. • Determinados casos en estadio III-A tras quimioterapia de inducción. • Tumores localmente avanzados que no mejoran con quimioterapia. • Cuando existen los ganglios interpectorales de Rotter claramente afectados. – Mastectomía radical ampliada. Prácticamente en desuso en la actualidad, podría tener una remota indicación en tumores grandes, de más de 3 cm en cuadrantes internos. – Mastectomía radical modificada. De todas las mastectomías es la que más se realiza en la actualidad, generalmente por las siguientes indicaciones: • Tumores de más de 3 cm. • Tumores multifocales y multicéntricos. 370

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MASTECTOMÍAS: INDICACIONES Y ASPECTOS TÉCNICOS

• Algunos sarcomas sin invasión de pectorales. • Tumores en estadios I y II. • Tumores en estadio III como parte de un tratamiento multimodal. • Cáncer de mama durante el embarazo. • Recidiva tras cirugía conservadora. • Cáncer de mama en el varón. – Mastectomía simple o total. Este tipo de mastectomía tiene más bien una finalidad paliativa que curativa, es decir, de limpieza en la mayoría de las ocasiones. Además está indicada en: • Lesiones multicéntricas de carcinoma intraductal. • Cistosarcoma Phyllodes (tumor Phyllodes maligno en el que no es posible obtener margen adecuado o ha recidivado) y sarcomas invasivos, cuando no están fijos a pared torácica subyacente, fascia o músculo (metastatizan vía hematógena). • Lesiones de mama poco frecuentes: melanoma, dermatofibrosarcoma protuberans, linfoma, actinomicosis, tuberculosis, absceso crónico, etc., que no permiten cirugía conservadora. • A valorar como profilaxis en pacientes de alto riesgo. – Mastectomía subcutánea. Este tipo de mastectomía tiene dos indicaciones fundamentales: • Mujeres de alto riesgo de desarrollar con cáncer de mama. • Patología mamaria benigna extensa, que pueda hacer confundir por sus hallazgos en la exploración física o mamográfica.

MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA Esta mastectomía, como procedimiento quirúrgico profiláctico, requiere cumplir tres características para que sus resultados sean adecuados: 1. Prevenir con eficacia la enfermedad. 2. Identificar fácilmente la población de alto riesgo. 3. El análisis costo-beneficio debe ser positivo. De acuerdo con la Society of Surgical Oncology, las indicaciones para considerar la mastectomía profiláctica son las siguientes: – Indicaciones para considerar la mastectomía profiláctica bilateral cuando no hay cáncer de mama previo: • Hiperplasia atípica, ductal o lobular, sobre todo cuando es multicéntrica. • Antecedentes en familiares de primer grado, premenopaúsicas, de cáncer de mama y bilateralidad. • Pacientes con mamas densas, difíciles de valorar y vigilar, tanto clínica como mamográficamente y tienen alguno de los factores mencionados. – Indicaciones para considerar la mastectomía profiláctica unilateral cuando hay cáncer de mama previo: • Microcalcificaciones difusas en mama residual, sobre todo cuando en la otra mama se ha diagnosticado un carcinoma ductal in situ. • Carcinoma lobulillar in situ. 371

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• Hiperplasia atípica, pariente de primer grado con cáncer de mama, mujer de menos de 40 años. • Paciente con carcinoma lobulillar in situ si presenta carcinoma invasivo. Con estas indicaciones de mastectomía profiláctica, las técnicas que se pueden llevar a cabo son: – Mastectomía subcutánea. – Mastectomía total o simple. Ninguna de las dos técnicas de mastectomía van a eliminar al 100% el tejido mamario, pero es la mastectomía total la más radical en este sentido y, en el contexto actual, asociada a operaciones reconstructivas, es la más aconsejada.

ASPECTOS TÉCNICOS Como detalles técnicos específicos a considerar en la realización de una mastectomía por carcinoma, deben reseñarse: – La planificación de las incisiones debe considerar la existencia de cicatrices por intervenciones o biopsias previas que puedan y deban extirparse, generalmente englobándolas en la isla cutánea que se extirpa con el complejo areola-pezón. – La conveniencia de una gran exéresis cutánea es un aspecto controvertido, sobre todo en tumores de determinadas localizaciones (profundos, centrales, etc.). Por ello se ha descrito una técnica intermedia entre la mastectomía radical y subcutánea, que depende de la cantidad de piel que se extirpa, y que se conoce como mastectomía ahorradora de piel (skin-sparing mastectomy), en la que se extirpa el complejo areola-pezón y un área mínima de piel a cada lado. Su uso permite una cobertura cutánea suficiente para considerar técnicas de reconstrucción inmediata con prótesis. – Como doctrina fundamental, a tener siempre en cuenta en todas las mastectomías que se realicen por cáncer de mama, debemos tener presente que, debido a que la mayoría de las recidivas cutáneas en la pared torácica van a tener relación con pequeños restos glandulares que han podido quedar, la disección de los colgajos debe ser muy fina y uniforme. No obstante, y para evitar problemas de necrosis de estos colgajos, deben tallarse con el suficiente espesor que les garantice una adecuada vascularización. – En la mastectomía debe realizarse la exéresis de la aponeurosis del músculo pectoral mayor junto con la glándula. – En la disección profunda de los cuadrantes internos debe tenerse en cuenta la existencia de vasos perforantes, desde la cadena mamaria interna y los vasos intercostales, que deben manejarse con cuidado para evitar su sección y retracción. Es aconsejable su disección y hemostasia mediante puntos transfixivos. – En la disección de los cuadrantes externos es conveniente identificar y preservar los vasos y nervios pectorales laterales (localizados en el margen externo de los músculos pectorales), para evitar atrofias musculares que, de darse, evidenciarán el resalte costal en la superficie de ese hemitórax, con lo que tendrán una repercusión estética considerable. 372

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MASTECTOMÍAS: INDICACIONES Y ASPECTOS TÉCNICOS

– En caso de realizarse linfadenectomía axilar, esta se abordará a través de la misma incisión de la mastectomía, pudiendo realizarse en bloque o de forma separada a esta. Es conveniente, sea como fuere, referenciar los niveles ganglionares para el estudio por el patólogo, especialmente ante linfadenectomías que se extiendan al nivel III de la axila.

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Linfadenectomía y biopsia del ganglio centinela B. Acea Nebril

Introducción Linfadenectomía Diseminación linfática en el cáncer de mama El papel de la linfadenectomía axilar en la mujer con cáncer de mama Indicaciones actuales de la linfadenectomía axilar Implicaciones técnicas en la linfadenectomía axilar Indicaciones actuales de la linfadenectomía en mamaria interna Biopsia del ganglio centinela Concepto de ganglio centinela Marcaje del ganglio centinela Indicaciones de la biopsia de ganglio centinela Criterios de inclusión Criterios de exclusión Eficacia y seguridad de la biopsia del ganglio centinela Acreditación para la biopsia de ganglio centinela Ensayos clínicos en el estudio de la biopsia del ganglio centinela

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INTRODUCCIÓN

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a palpación axilar ha constituido durante muchos años el principal método de valoración preoperatoria del estado ganglionar en enfermas con cáncer de mama. Sin embargo, la concordancia entre la estadificación clínica y el estudio histológico de la linfadenectomía axilar (LA) es baja: un 65% de las pacientes con adenopatías palpables no presenta afectación metastásica ganglionar, mientras que cerca del 25% que parecen libres de enfermedad en la exploración clínica tienen afectación ganglionar en el estudio histológico. Actualmente, existe consenso sobre la necesidad de conocer el estado ganglionar de la mujer con cáncer de mama con el fin de obtener la información necesaria para una correcta estadificación, una adecuada valoración del tratamiento adyuvante y mejorar el control locorregional de La linfadenectomía la enfermedad. Hasta hace unos años la LA ha sido el único axilar y la biopsia de gan- método disponible para el conocimiento del estado ganglioglio centinela son los pro- nar axilar, pero la introducción de la biopsia del ganglio cedimientos de elección centinela (BGC) durante la última década ha permitido obpara conocer el estado viar esta técnica en aquellas mujeres sin afectación ganglioganglionar de la mujer nar a este nivel. Este capítulo analiza la información disponible de ambas técnicas en su aplicación clínica así como con cáncer de mama sus indicaciones en la mujer con cáncer de mama.

LINFADENECTOMÍA Diseminación linfática en el cáncer de mama El manejo de la axila en la mujer con cáncer de mama depende del modelo de diseminación linfática de esta enfermedad. A diferencia de los tratamientos sistémicos, basados en el concepto de una diseminación precoz a distancia, los tratamientos regionales se fundamentan en los clásicos modelos mecanicistas en los cuales la enfermedad se disemina progresivamente y en un orden determinado por la anatomía linfática. Las técnicas quirúrgicas se fundamentan en este concepto “halstediano” de la enfermedad y su aportación al manejo de la mujer con cáncer de mama debe centrarse en su valor informativo y de control regional, siendo insignificante su implicación en la supervivencia global de la enfermedad. En la oncología mamaria se describen tres vías de diseminación linfática: la cadena axilar, la cadena mamaria interna y los ganglios intramamarios. Desde el punto de vista oncológico, la cadena axilar constituye el principal drenaje linfático de la enfermedad y por ello, los ganglios axilares son los más expuestos al riesgo de metástasis de un carcinoma mamario. Su diseminación sigue, en la mayoría de las ocasiones, un orden predeterminado afectando inicialmente a los ganglios del nivel I, para luego avanzar hacia el segundo y tercer nivel. Así, cuando sólo existe un ganglio axilar afectado por la enfermedad, este corresponde siempre al nivel I; por el contrario, cuando no existe invasión ganglionar en el primer nivel, el riesgo de que existan metástasis en los niveles más altos es in376

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LINFADENECTOMÍA Y BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA

significante. Como regla general, puede decirse que sólo Los ganglios axilares cuando el nivel I está afectado de forma sustancial se produson los más expuestos al cirá la invasión del segundo y tercer nivel ya que, cuantos más riesgo de metástasis y su ganglios del primer nivel se encuentren afectados, mayor será afectación sigue un orden la probabilidad de invasión en los niveles II y III. De esta forpredeterminado afectanma, cuando sólo se afecta un ganglio en el primer nivel, las do inicialmente a los ganposibilidades de que exista un compromiso en el segundo niglios del nivel I para luego vel son bajas (12%), mientras que si la invasión afecta a más avanzar hacia el segundo de cuatro ganglios en el nivel I la incidencia en la afectación en niveles superiores puede llegar al 80%. Globalmente, el y tercer nivel tercer nivel se encuentra afectado en el 22% de todos los casos positivos. A pesar de esta regularidad, existe un pequeño número de casos (menor del 2%) en donde se produce una afectación directa del nivel II o III sin invasión previa del primer nivel, circunstancia que se describe como skip metastases (metástasis a saltos) y que debe ser tenida en cuenta a la hora de valorar un muestreo axilar. Por su parte, la cadena mamaria interna constituye una vía de drenaje linfático, más frecuente en tumores ubicados en la porción media de la mama, especialmente las áreas localizadas en su profundidad, tal como ha demostrado la experiencia clínica con el marcaje isotópico del ganglio centinela. En la mayoría de las ocasiones, la afectación de la cadena mamaria interna se produce en presencia de invasión linfática axilar y es excepcional su afectación neoplásica en ausencia de enfermedad axilar (menor del 1%). Su interés actual radica en el marcaje de un ganglio centinela en esta localización en ausencia de un ganglio centinela en la axila. Finalmente, la introducción de la biopsia del ganglio centinela también ha permitido identificar ganglios intramamarios que forman parte del drenaje fisiológico de la glándula (Figura 41.1). Actualmente se considera una vía linfática secundaria ya que en la mayoría de las ocasiones se identificará otro ganglio centinela en la axila cuyo resultado determinará la actitud terapéutica de la enferma.

Figura 41.1. Gammagrafía que muestra ganglio intramamario además del centinela. 377

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El papel de la linfadenectomía axilar en la mujer con cáncer de mama

Estadificación de la enfermedad El principal papel de la LA es aportar información sobre el estado de los ganglios axilares con el fin de conocer el pronóstico de la enfermedad y optimizar la indicación de los tratamiento adyuvantes. La importancia del estudio histológico de los ganglios axilares puede resumirse en dos aspectos: – Valoración pronóstica de la enferma. Actualmente la clasificación TNM ha intensificado el valor pronóstico del estado ganglionar axilar, no sólo desde el punto de vista cualitativo (afectación o no ganglionar) sino desde el punto de vista cuantitativo (número de ganglios afectados) lo que supone una reclasificación de las enfermas desde el punto de vista del pronóstico y de la estadificación. La nueva clasificación TNM (Tabla 41.1) estadifica a las enfermas según el número de ganglios invadidos en las categorías N1 (1-3 ganglios afectados), N2 (4-10 ganglios afectados) y N3 (más de 10 ganglios afectados) incidiendo en el significado pronóstico de las enfermas N2 y N3 que ubica en los estadios IIIA y IIIB, respectivamente. – Implicaciones terapéuticas. La afectación ganglionar incide en la valoración de los tratamientos adyuvantes. El principal papel de la Así, la afectación de más de tres ganglios axilares y/o LA es aportar informasu afectación extracapsular tras una mastectomía es, ción sobre el estado de los para la mayoría de los grupos, una indicación de trataganglios axilares para comiento radioterápico en la pared torácica. De igual monocer el pronóstico de la do, el número de ganglios afectados obliga a introducir enfermedad y optimizar nuevas líneas de tratamiento quimioterápico en pacienla indicación de los tratates de alto riesgo para la recaída sistémica, especialmiento adyuvantes mente aquellas con más de 10 ganglios invadidos.

Control regional del proceso El valor terapéutico de la LA es diferente en las enfermas con afectación ganglionar que aquellas otras sin invasión de los mismos. El control regional de la LA se intensifica en aquellos casos con afectación ganglionar y, por ello, la necesidad de tratar a las pacientes con ganglios clínicamente positivos es un criterio unánime en la comunidad quirúrgica. La asociación de la LA a la mastectomía reduce la recaída axilar del 17 al 3%, un efecto que se acentúa cuanto mayor es el número de ganglios extirpados. No obstante, aunque la LA es la forma de tratamiento más aceptada, durante un largo periodo de tiempo se consideró a la radioterapia axilar como una alternativa a la cirugía axilar, especialmente en el Reino Unido y Norte de Europa, ya que demostró unas tasas de control locorregional similares a las enfermas con LA. Actualmente se ha abandonado la indicación de la radioterapia axilar en favor de la cirugía ya que la LA proporciona una mayor información sobre el estado de la enfermedad y permite optimizar el tratamiento adyuvante para la enferma. 378

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TABLA 41.1

ESTADIFICACIÓN GANGLIONAR PARA EL CÁNCER DE MAMA SEGÚN LA SEXTA EDICIÓN DEL MANUAL TNM

N

Descripción

Los ganglios axilares regionales no pueden ser valorados (previamente extirpados o no disecados durante el estudio). PN0 Ausencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales. No estudio adicional para células tumorales aisladas. PN0(I-) Ausencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales. IHQ negativa. PN0(I+) Ausencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales. IHQ positiva, no existen acúmulos > 0,2 mm. PN0(mol-) Ausencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales. Estudios moleculares negativos. PN0(mol+) Ausencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales. Estudios moleculares positivos. PN1mi Micrometástasis (mayor de 0,2 mm y menor de 2 mm). PN1 Metástasis de 1 a 3 ganglios axilares y/o ganglio mamario interno con enfermedad microscópica detectada en la BSGC pero no aparentemente clínica. PN1a Metástasis de 1 a 3 ganglios axilares. PN1b Metástasis en ganglio de la mamaria interna con enfermedad microscópica detectable por BSGC pero no aparentemente clínica. PN1c Metástasis de 1 a 3 ganglios axilares y ganglio mamario interno con enfermedad microscópica detectada en la BSGC pero no aparentemente clínica. PN2 Metástasis en 4-9 ganglios axilares, o afectación clínica aparente de los ganglios de la mamaria interna en ausencia de metástasis ganglionares axilares. PN2a Metástasis en 4-9 ganglios axilares. PN2b Afectación clínica aparente de los ganglios de la mamaria interna en ausencia de metástasis ganglionares axilares. PN3 Metástasis en 10 o más ganglios axilares, o en un ganglio infraclavicular, o en un ganglio de la mamaria interna clínicamente aparente en presencia de uno o más ganglios axilares afectados; o afectación de más de 3 ganglios axilares con metástasis microscópicas y clínicamente negativas en mamaria interna; afectación ipsilateral de ganglios supraclaviculares. PN3a Metástasis en 10 o más ganglios axilares, o en un ganglio infraclavicular. PN3b Metástasis en un ganglio de la mamaria interna clínicamente aparente en presencia de uno o más ganglios axilares afectados, o afectación de más de 3 ganglios axilares con metástasis microscópicas y clínicamente negativas en mamaria interna PN3c Afectación ipsilateral de ganglios supraclaviculares.

PNx

Por el contrario, se ha cuestionado el valor terapéutico de la LA en las enfermas sin afectación ganglionar en base a la baja probabilidad de afectación ganglionar en mujeres con cáncer de mama temprano y por el mayor peso de las características biológicas del tumor en la toma de decisión del tratamiento adyuvante. Esta incertidumbre ha permitido plantear nuevas alternativas a la LA 379

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sistemática en busca de otras técnicas más selectivas que permitan conocer la existencia o no de afectación ganglionar. La BGC se ha establecido como la alternativa a la LA en las enfermas sin afectación clínica axilar y ha permitido la supresión del vaciamiento axilar en aquellas mujeres sin afectación ganglionar.

El valor terapéutico de la LA se centra en el control regional del proceso en las enfermas con afectación ganglionar, sin que tenga efectos sobre la supervivencia global

Supervivencia Algunos estudios parecen demostrar un incremento en la supervivencia cuando se realiza la LA pero esta mejora debe atribuirse al tratamiento quimioterápico llevado a cabo en esas pacientes. Actualmente no existen pruebas del beneficio de la LA en la supervivencia de la mujer con cáncer de mama.

Indicaciones actuales de la linfadenectomía axilar La introducción de la BGC ha desplazado el uso de la LA en el tratamiento quirúrgico de la mujer con cáncer de mama. No obstante, existe un grupo importante de mujeres en las que la LA constituye la técnica de elección para la estadificación y/o control de su proceso y que básicamente se sitúan en las contraindicaciones para la BGC. La principal indicación de la LA se centra en aquellas enfermas con adenopatías axilares sospechosas de infiltración neoplásica, ya sea como hallazgo en la exploración clínica o durante la evaluación ecográfica axilar, o bien ante una citología ganglionar positiva. Son también indicación de LA las pacientes sometidas a quimioterapia neoadyuvante. Otras indicaciones incluyen a mujeres con tumores localmente avanzados, radioterapia/cirugía previa en axila o resecciones amplias en mama que contraindiquen una BGC. Por el contrario, la LA no está indicada en mujeres portadoras de un carcinoma in situ, ya sea ductal o lobulillar, ante la ausencia de rendimiento diagnóstico y terapéutico en un proceso sin capacidad La principal indicación de diseminación linfática. Tampoco debe considerarse indicade la LA se encuentra en da en aquellas enfermas con gran afectación metastásica en las enfermas con alta sos- axila, especialmente las portadoras de una axila congelada, pecha de afectación gan- ya que en estos casos se incrementa el riesgo de lesión vascuglionar, a excepción de la lar (vena axilar). Este grupo de enfermas se beneficia de la axila “congelada”, que aplicación de quimioterapia neoadyuvante que permitirá conprecisa tratamiento neo- trolar la diseminación sistémica y, en algunos casos, mejoraadyuvante con quimiote- rá las condiciones locales que permitirán reevaluar a la enferma para la realización de una LA. rapia Implicaciones técnicas en la linfadenectomía axilar

Extensión de la linfadenectomía Una de las cuestiones más debatidas en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama ha sido la extensión de la disección axilar a los niveles II y III de Berg. En 380

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la actualidad, la técnica del muestreo axilar, propugnada por algunos cirujanos y en la cual se extirpa el nivel I (o parte de él), no parece la opción técnica más apropiada porque, en aquellos casos con afectación ganglionar, el control oncológico del resto de la axila es inadecuado, incrementando la posibilidad de recaídas a dicho nivel. En estos casos de muestreo del primer nivel con afectación ganglionar, la enfermedad residual y la consiguiente progresión más allá del pectoral menor o en el vértice de la axila provocarían recaídas de difícil diagnóstico y que pueden conducir a la invasión del plexo braquial y vasos subclavios, provocando dolor y consecuencias penosas para la enferma. Para prevenir estos problemas tras un muestreo axilar con afectación ganglionar algunos grupos han procedido a la irradiación del vértice axilar, un procedimiento que conlleva una mayor incidencia de linfedema en el miembro superior. La opción contraria al muestreo axilar, la disección axilar completa de los tres niveles, ha sido propugnada por otros grupos sobre la base de garantizar un control adecuado de la axila, sin necesidad de radioterapia posoperatoria, y una mayor información sobre la afectación real de los ganglios axilares que optimizaría la indicación del tratamiento adyuvante. La extirpación del nivel III proporciona una mayor información pero también supone un incremento en la incidencia de linfedema, especialmente en aquellas mujeres sometidas a la irradiación de la mama tras una cirugía conservadora, y supone una técnica desproporcionada en aquellos tumores sin afectación ganglionar. En la actualidad se considera suficiente una LA completa del nivel I, mediante la extirpación de toda la grasa axilar por debajo de la vena axilar, asociada a la extirpación de la grasa retropectoral del nivel II. En aquellos casos con afectación franca de estos niveles durante el acto quirúrgico está indicada la ampliación de la disección al nivel III con objeto de garantizar un control adecuado del proceso y evitar en lo posible la irradiación posterior de la axila. En las pacientes con baja probabilidad de afectación axilar deberá valorarse una BGC y, en caso de no ser posible su realización, practicar una LA de los niveles I y II.

Resección muscular durante la LA La cirugía radical de la mama justificó durante mucho tiempo el abordaje axilar mediante la extirpación del pectoral mayor y/o menor. Sin embargo, la implantación de las técnicas conservadoras ha cuestionado la ablación del pectoral menor como maniobra estándar en la ejecución de la LA, ya que en grupos con experiencia en cirugía mamaria, el número de ganglios extirpados es similar sin la extirpación muscular. Bajo estas premisas, la extirpación del pectoral menor tendría su indicación en aquellos casos de afectación muscular secundaria a la infiltración extracapsular ganglionar o a la invasión directa de un tumor en la cola de Spence.

Criterios de calidad en la LA A pesar de las controversias analizadas con anterioridad, existe un consenso amplio sobre aquellos criterios mínimos que debe cumplir una LA en la mujer 381

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Una LA debe garantizar un mínimo de 10 ganglios para el estudio histológico, comprender los niveles I y II de Berg y preservar el músculo pectoral menor y los nervios torácico largo y del dorsal ancho

con cáncer de mama y que pueden resumirse en los siguientes puntos: – Un mínimo de 10 ganglios identificados en la grasa axilar. – Ablación del nivel I y II axilar. – Preservación del pectoral menor y de los nervios torácico largo y del dorsal ancho. Indicaciones actuales de la linfadenectomía en mamaria interna

Los ganglios de la cadena mamaria interna son susceptibles de metástasis durante la evolución de un carcinoma mamario. Sin embargo, no ha existido acuerdo para definir las indicaciones de una linfadenectomía específica en esta localización. En la actualidad, el único estudio prospectivo y randomizado del que disponemos no ha observado diferencias significativas en la supervivencia cuando se analizó el impacto de la disección de la mamaria interna en mujeres mastectomizadas. Sólo un subgrupo de enfermas ha experimentado una mejoría en su pronóstico: las portadoras de cánceres en cuadrantes internos y mediales con afectación axilar y con tumores T1-T2. A pesar de este estuNo existe indicación dio, otros ensayos posteriores han demostrado que la disecpara la disección sistemá- ción de la cadena mamaria interna no mejora la supervivencia tica de la cadena mama- ni los periodos libres de enfermedad. En conclusión, no exisria interna en enfermas te indicación para la disección sistemática de la cadena macon tumores localizados maria interna en enfermas con tumores localizados en los cuaen los cuadrantes exter- drantes externos o aquellos asentados en los cuadrantes nos o aquellos asentados medios e internos sin afectación axilar. Una indicación limien los cuadrantes medios tada se encontraría en mujeres con tumores en cuadrantes ine internos sin afectación ternos y medios con afectación axilar.

axilar

BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA La BGC se ha propuesto como una alternativa a la LA sistemática en mujeres con cáncer de mama. Los metaanálisis disponibles en la actualidad han demostrado un éxito en la identificación del ganglio centinela (GC) entre el 80 y el 100% de las pacientes con una incidencia de falsos negativos que ha oscilado entre el 0 y el 13%. Hasta el momento no se disponen de resultados sobre el impacto de esta técnica en la supervivencia y periodos libres de enfermedad, una información que estará disponible una vez que concluyan los ensayos clínicos americanos (NSABP 32, ACOSOG Z0010 y ACOSOG Z0011) y europeos (Ensayo de Milán y ALMANAC) actualmente en evolución. Concepto de ganglio centinela El concepto de GC en el cáncer de mama se fundamenta en un modelo mecanicista. El argumento central se basa en que las células tumorales se dise382

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minan ordenadamente a través del sistema linfático y, de esta forma, la afectación de los ganglios linfáticos no es un acontecimiento aleatorio sino que, al contrario, se rige por un orden mecánico determinado por el flujo linfático entre el tumor y su primera estación ganglionar. Se define al GC como el primer ganglio de una cadena linfática que recibe el flujo linfático desde el tumor primario y, por lo tanto, el primero en acoger las células tumorales diseminadas por el sistema linfático. El valor clínico del GC reside en su valor predictivo sobre el estado ganglionar axilar ya que, en el modelo actual de la enfermedad, se acepta que, si el mismo no contiene células tumorales, tampoco el resto de ganglios axilares presentarán enfermedad metastásica.

El valor clínico del GC reside en su valor predictivo sobre el estado ganglionar axilar ya que se acepta que, si el mismo no contiene células tumorales, tampoco el resto de ganglios axilares presentarán enfermedad metastásica

Marcaje del ganglio centinela La BGC requiere un marcaje que permita identificar el GC durante el acto quirúrgico y para tal motivo se han utilizado isótopos y colorantes.

Marcaje con isótopo La utilización de un isótopo permite, en la mayoría de las enfermas, la identificación del GC a las 2-3 horas de su inyección en una gammagrafía de control (Figura 41.2). En general, se han utilizado partículas coloidales marcadas con tecnecio-99 y en la literatura médica se ha discutido sobre la influencia del tamaño de la partícula en la eficacia técnica del procedimiento.

Figura 41.2. Gammagrafía con drenaje axilar y ganglio centinela. 383

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La principal ventaja del marcaje isotópico es que permite al cirujano determinar con exactitud la localización del GC antes de iniciar el acto quirúrgico ya que a través de la piel puede identificar la posición exacta del GC antes de la incisión, permitiendo una disección mínima en la axila (Figura 41.3). Además, la realización de una gammagrafía tras la inoculación del isótopo permite identificar el GC en localizaciones extraaxilares, principalmente en la cadena mamaria interna. Estas características justifican que la técnica isotópica sea en la actualidad el método principal para el marcaje del GC y de obligada realización para cualquier grupo que desee validar esta técnica. Recientemente, se ha propuesto el marcaje de los tumores no palpables mediante la inoculación del isótopo bajo inspección ecográfica con el fin de evitar la colocación de un arpón y facilitar simultáneamente la extirpación del tumor y del GC. Esta técnica, denominada ROLL (Radioguided Occult Lesion Localization), es la técnica de elección en mujeres portadoras de carcinomas no palpables, ya que facilita la exéresis de la lesión y ofrece una mayor comodidad a la enferma. Las desventajas del método isotópico se relacionan con su mayor complejidad organizativa al precisar de un médico nuclear que realice el La técnica isotópica es marcaje, y de una sonda de detección gammagráfica para la el método principal para identificación intraoperatoria del GC. En el contexto de la el marcaje del GC y su práctica clínica existe una limitación en las lesiones localizautilización es imprescindi- das en el cuadrante supero-externo y cola de Spence al superble para la validación de ponerse la emisión de la dosis inoculada con la del propio GC, el denominado fenómeno shire through (Figura 41.4). la técnica

Figura 41.3. Localización topográfica del ganglio centinela mediante sonda de detección gamma. 384

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Figura 41.4. Enmascaramiento de la zona de inyección del trazador para evitar el fenómeno shire through.

Marcaje con colorante El marcaje con colorante ha sido la técnica inicial en el desarrollo de la BGC y actualmente se considera una técnica complementaria a la isotópica. Su utilización clínica presenta ciertas peculiaridades que deben ser conocidas por los grupos que lo empleen: – Alergia y anafilaxis. Se trata de la complicación más importante de estas sustancias ya que se han descrito reacciones anafilácticas al azul patente y al isosulfán durante la práctica de la BGC. El azul patente es un colorante que ha sido utilizado en la industria textil, papelera y agrícola desde hace varias décadas y por ello se estima que existe una sensibilzación a este producto en el 2,7% de la población. Los síntomas se inician entre los 15-30 minutos de la inoculación y pueden consistir desde una reacción alérgica leve (urticaria, eritema) hasta formas severas de anafilaxia (edema pulmonar, hipotensión, shock) sin que hasta el momento se hayan reconocido fallecimientos por esta complicación. Se ha estimado que el 1,5% de las enfermas intervenidas por cáncer de mama son alérgicas a esta sustancia lo que obliga a una profiláxis antialérgica en enfermas con dichos antecedentes. La presencia de estas reacciones alérgicas no se relacionan estadísticamente con el volumen de colorante inyectado, con los antecedentes de alergia ni con la administración simultánea de antibióticos. La recomendación básica para la utilización de los colorantes consiste en la monitorización de la paciente durante su inoculación (al menos una vía periférica), evitando realizarla en aquellos escenarios (habitación, antequirófano) donde no puedan realizarse de forma correcta y segura las maniobras de resucitación durante una reacción anafiláctica. 385

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– Desaturación perioperatoria. Tras ser transportado a través de los linfáticos, el colorante circula por el sistema venoso provocando en algunas pacientes una tonalidad azulada en la piel durante el tiempo quirúrgico. Esta coloración cianótica puede dificultar la medición del pulsioxímetro y, de esta forma, producir una lectura errónea de la saturación similar a un evento hipóxico transitorio. El fenómeno es autolimitado y en ningún caso existe desaturación real de la enferma ya que las presiones parciales de oxígeno son normales. – Coloración cutánea y tatuaje. La tinción cutánea se manifiesta durante las primeras 2-3 semanas del posoperatorio para remitir paulatinamente (Figura 41.5). No obstante, puede constatarse durante algunos meses un oscurecimiento en la zona de inyección y masaje que perdurará durante un tiempo. Es infrecuente la aparición de tatuaje en la zona de punción. – Coloración de la orina. El 10% del colorante inyectado será eliminado por la orina durante las primeras 24 horas provocando la aparición de una coloración azul verdosa durante la micción. La enfermería, y la propia paciente, deben ser informadas de esta circunstancia. Las limitaciones más importantes del marcaje con coloEl empleo de colorantes rante son la necesidad de una disección axilar más amplia, para el marcaje del GC para poder visualizar los linfáticos y ganglios teñidos, y la exige la monitorización de imposibilidad de identificar un GC en una localización exla enferma en quirófano traaxilar. A pesar de estas limitaciones, esta técnica de marpara evitar las consecaje constituye un método adecuado y asequible para iniciar cuencias de una reacción el entrenamiento en la BGC, aunque para su validación y anafiláctica al producto uso terapéutico debe exigirse siempre un marcaje isotópico que evite las limitaciones antes descritas.

Figura 41.5. Tinción cutánea tras inyección de colorante. 386

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Indicaciones de la biopsia de ganglio centinela El diagnóstico temprano del cáncer de mama ha permitido la identificación de tumores en etapas más incipientes con una baja incidencia de afectación ganglionar axilar, haciendo innecesaria la LA en la mayoría de estas pacientes. Este hecho justifica que la principal indicación de la BGC se centre en estas enfermas, aunque existen otros grupos de pacientes que potencialmente pueden beneficiarse de la técnica. Criterios de inclusión – Enfermas portadoras de carcinomas infiltrantes menores de 3 centímetros (T1-2) y sin afectación clínica axilar (N0). La BGC beneficia especialmente a las pacientes con tumores menores de 1 centímetro (T1a-b) ya que en este subgrupo la probabilidad de afectación axilar es mucho menor. – Enfermas portadoras de carcinomas in situ. Se trata de un grupo de pacientes en las que no se practica la LA pero que pueden presentar focos de microinfiltración no diagnosticados. La experiencia de algunos grupos en este tipo de enfermas han demostrado que la frecuencia de metástasis en el GC oscila entre el 4,6 y el 7,6%, lo que convierte a esta técnica en un método adecuado para la detección de carcinomas microinvasivos no diagnosticados (especialmente comedocarcinomas de alto grado), ya que en la misma se modificará la estadificación y el tratamiento adyuvante. Sin embargo, debemos establecer dos limitaciones en la utilización de la BGC en enfermas con carcinoma in situ. La primera se relaciona con el tamaño de la biopsia previa llevada a cabo para el diagnóstico histológico de carcinoma in situ, ya que una exéresis demasiado amplia contraindicaría la BSGC por la gran dispersión anatómica en el marcaje. La segunda limitación se refiere a las mujeres sometidas a una mastectomía de rescate tras el diagnóstico de carcinoma in situ. En algunas ocasiones puede demostrarse en esta pieza de mastectomía focos de microinfiltración (T1mic), o tumores infiltrantes mayores de 1 mm, en el mismo cuadrante (multifocalidad) o en zonas alejadas (multicentricidad). En estos casos debe discutirse con la enferma la posibilidad de una LA, debido a que la inoculación del marcador en la cicatriz previa no se corresponde con la localización anatómica de la lesión infiltrante. – Enfermas con elevado riesgo quirúrgico y/o anestésico. Se trata de un grupo de pacientes en donde su patología de base no permite la realización de una LA bajo anestesia general. Por el contrario, una BGC con anestesia local permitirá estadificar el proceso y valorar la necesidad de radioterapia axilar posoperatoria con una mínima morbilidad posoperatoria. Pertenecen también a este grupo las enfermas de edad avanzada. Criterios de exclusión – Enfermas con adenopatías palpables y sospechosas de infiltración tumoral. Se corresponden con la notación N1-2 de la clasificación TNM. Una 387

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afectación clínica evidente de los ganglios axilares invalida el interés del GC al ser patente su afectación. Además, la invasión ganglionar provoca una distorsión importante en el flujo linfático local que dificultará al marcador identificar correctamente el GC y, por ello, incrementa el riesgo de falsos negativos. – Tumores localmente avanzados. Se corresponden con tumores T3-4 de la clasificación TNM. La gran superficie mamaria afectada por el tumor condiciona una dispersión en sus límites cuyos linfáticos pueden drenar a distintos GC. Algunos autores han encontrado una baja tasa de falsos negativos en pacientes con tumores mayores de 5 cm y que no presentaban afectación clínica axilar al diagnóstico, circunstancia que no ha sido confirmada por otros estudios. – Tumores multicéntricos. Se corresponde con tumores sincrónicos de mama o lesiones in situ con un componente multifocal-multicéntrico extenso. En el primer caso, cada tumor podrá tener un drenaje linfático diferente, especialmente si asientan en cuadrantes distintos. En las lesiones multifocales-multicéntricas es difícil encontrar la localización exacta del componente invasor, si existe, o bien en su gran extensión se prevén diferentes vías de drenaje linfático. – Cirugía axilar previa. La existencia de una intervención axilar puede provocar alteraciones en la anatomía linfática regional que impidan o alteren la identificación del GC. – Quimioterapia-Radioterapia previa. La aplicación de radioterapia axilar y el tratamiento quimioterápico neoadyuvante, especialmente en enfermas con adenopatías, provocan fibrosis y distorsión de la anatomía linfática axilar. – Cáncer de mama en estadio IV. La existencia de enfermedad sistémica anula cualquier interés clínico por el GC. – Negativa de la enferma. La BGC precisa de la autorización por escrito de la paciente. – Embarazo y lactancia. Se contraindica el marcaje isotópico por sus efectos sobre el feto o lactante. Está contraindicado el marcaje con colorante por su potencial teratogenicidad. – Biopsia mamaria previa. Algunos autores han llamado la atención sobre la utilización de la BGC en enfermas con biopsia mamaria previa argumentando que la existencia de un lecho quirúrgico favorece la dispersión del marcador respecto a la localización inicial del tumor. Por el contrario, la mayoría de los autores que ha estudiado las variables relacionadas con la eficacia técnica no ha confirmado esta relación, aunque todos recomiendan no realizar la BGC en aquellas enfermas con una biopsia mamaria extensa que haga sospechar que el tejido circundante presenta un drenaje diferente al tumor. La principal indicación de la BGC son las enfermas con baja probabili- Eficacia y seguridad de la biopsia selectiva del dad de afectación ganglio- ganglio centinela nar y en este grupo deben incluirse aquellos casos de Fiabilidad carcinoma ductal in situ La eficacia técnica (ET) y la incidencia de falsos negatide alto grado vos (FN) han sido las dos variables que con mayor frecuen388

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cia han sido evaluadas por distintos autores. La variabilidad de resultados y la heterogeneidad metodológica ha incrementado el interés en el conocimiento de aquellos factores que inciden significativamente en el éxito de la BGC con el fin de identificar el grupo de enfermas con mayor ET y menor incidencia de FN. Estos factores pueden agruparse en tres apartados: la experiencia del equipo, la metodología del marcaje y las características clínicas de la enferma (Tabla 41.2). TABLA 41.2

INFLUENCIA DE DIFERENTES VARIABLES EN LA ET DE LA BSGC

Variable

Tipo de Estudio

Experiencia del grupo

Opinión de expertos

Metodología del marcaje

Características clínicas de la enferma

Conclusiones

La validación de la BGC debe realizarse en el contexto de la superespecialización. Estudios no La ET se incrementa con el número de randomizados casos (90% con 23 experiencias, 95% con 53 intervenciones). La incidencia de FN puede relacionarse con una baja rigurosidad en el criterio de GC. Estudios multivariantes La experiencia del grupo se relaciona significativamente con la ET. Estudios no randomizados

La ET se incrementa con la utilización combinada de colorante e isótopo. La inyección del colorante en el plexo subareolar es un método óptimo para el marcaje del GC. El masaje posinyección incrementa la ET. Estudios multivariantes La combinación de colorante e isótopo incrementa de forma significativa la ET. LA inyección intradérmica (contraste o colorante) y la linfogammagrafía positiva incrementan significativamente la ET. Estudios randomizados La combinación de colorante e isótopo no incrementa la ET. Metaanálisis Los grupos que utilizan el método combinado obtienen una ET mayor (93%) que aquellos que aplican un método simple. Estudios no randomizados

Biopsia previa: Afecta a la ET de la BGC y no debe realizarse en este grupo de enfermas. No afecta a la ET de la BGC y permite su realización. (continúa en la página siguiente) 389

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TABLA 41.2 (CONTINUACIÓN)

INFLUENCIA DE DIFERENTES VARIABLES EN LA ET DE LA BSGC

Variable

Tipo de Estudio

Conclusiones

Estudios multivariantes: no afecta a la ET de la BGC y permite su realización. Tamaño tumoral: Incrementa la probabilidad de afectación en otros ganglios no centinelas. Los tumores no palpables presentan una ET menor que los palpables. Características clínicas de la enferma

Estudios no randomizados

Localización tumoral: Los tumores en CSE tienen 4,3 mayor probabilidad de hallazgo del GC. Estudios multivariantes: los tumores asentados en el CII presentan un mayor fracaso en la identificación del GC. Índice de masa corporal: Existe un descenso en la ET en pacientes con elevado índice de masa corporal. Edad: La edad superior a 50 años disminuye la ET. Estudio multivariante: la edad menor de 60 años incrementa la ET. Bloqueo axilar metastásico: Existe un descenso de la ET en enfermas con afectación metastásica del GC.

VARIABLES RELACIONADAS CON LA EFICACIA TÉCNICA – La experiencia del equipo y su curva de aprendizaje. Constituye una de las variables esenciales en todos los estudios analizados y a La validación para la partir de ella se pretende evaluar cuántos procedimientos BGC debe realizarse de son necesarios para que un cirujano pueda realizar la BGC forma individual, con un sin LA. Algunos estudios han apuntado que se precisa una mínimo de 30-50 casos, media de 23 intervenciones para que un cirujano alcance y garantizando una tasa una ET del 90% y una media de 53 actos quirúrgicos para de identificación del 85- alcanzar el 95%. No existe consenso sobre el porcentaje de 90% con una incidencia FN que el grupo debe acreditar para su validación aunque se de falsos negativos menor acepta una tasa por debajo del 5%. Para otros grupos lo importante no es acreditar una baja incidencia de FN en la todel 5% talidad de la experiencia, sino la ausencia de los mismos du390

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Fracaso en el hallazgo del GC (%)

rante las últimas 30-40 intervenciones, basándose en La validación y utilizaque la aparición de los FN se produce durante la fase ción de la BGC se eninicial de la curva de aprendizaje y desaparecen a memarca en el contexto de la dida que el grupo adquiere experiencia. Los estudios de superespecialización en diferentes curvas de aprendizaje publicadas en la literapatología mamaria ya que tura, indican que un cirujano precisa de una identificaen esta situación se gación del 85% y una incidencia de FN inferior al 5% tras rantiza la máxima segurirealizar 10-20 casos, tal como se recoge en las recodad a la mujer con cáncer mendaciones de la American Society of Breast de mama Surgeons. Algunos estudios han demostrado una mejora en la identificación del GC cuando se incrementa el número de casos mensuales de tal forma que los cirujanos que realizan menos de tres BGC al mes presentan una identificación menor (86%) respecto a los que realizan entre 3-6 o más de seis BGC (88 y 97%, respectivamente) (Figura 41.6). La conclusión final es que el abandono de la LA y la instauración de la BGC sólo es posible en el contexto de la superespecialización en cáncer de mama, ya que esta situación permite al cirujano obtener un número suficiente de casos para la práctica rutinaria de esta técnica con las máximas garantías para la enferma. – Técnica de marcaje. Se trata de una de las variables que más interés ha despertado en el estudio de la ET y FN por la diversidad en la metodología del marcaje. Así, distintos estudios han analizado la influencia del marcador, la localización de su inyección o las maniobras adyuvantes con la intención de conocer la influencia que cada una de ellas tiene en el resultado final.

25 13,7%±8,3%

20

11,7%±6,3%

15 10 5

2,1%±0,4%

0 1-3 casos/mes 3-6 casos/mes > 6 casos/mes

Figura 41.6. Curva de aprendizaje: tasa de identificación del ganglio centinela. 391

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• Marcadores. Los estudios multivariantes demostraron que la asociación de colorante e isótopo era una variable independiente que por sí misma proporcionaba un incremento significativo en la ET. La conclusión final de estas experiencias no randomizadas es abogar por un método combinado para el marcaje ya que los metanálisis han demostrado un incremento de la ET en aquellas series en donde se utilizó el método combinado y cuya media fue del 93%, superior a las medias obtenidas para el marcaje simple con colorante (80%) o con isótopo (91%). • Masaje posinyección. La influencia del masaje ha sido analizada en algunos estudios y en los mismos se demostró que la ET se incrementa del 73 al 88% tras aplicar un masaje de 5-7 minutos tras la La combinación de inyección del colorante, del 81 al 91% cuando se empleó isótopo y colorante junto el masaje tras la aplicación de un isótopo y del 93 al 97% con el masaje de la zona cuando se utilizó un marcaje combinado. La recomendainoculada incrementa la ción final es que el masaje posinyección incrementa sigprobabilidad de identifi- nificativamente la ET de la técnica. – Características clínicas de la paciente. Diferentes cación del GC y dismiartículos han analizado la influencia de las caractenuye el riesgo de falsos rísticas de la enferma en la ET. Las principales vanegativos riables implicadas han sido las siguientes: • Biopsia previa. Se trata de una de las variables que mayor interés ha despertado en los diferentes estudios debido a que un número considerable de enfermas han sido biopsiadas previamente a la BGC. La mayoría de las experiencias publicadas no han encontrado un deterioro de la ET ni una mayor incidencia de FN en las enfermas con extirpación tumoral previa a la BGC. La recomendación final en este punto es que la biopsia mamaria en sí misma no contraindica los resultados de la BGC, si bien su extensión puede limitar la eficacia de la técnica. • Edad. Diferentes estudios coinciden en señalar que la probabilidad de identificación del GC es significativamente mayor en enfermas jóvenes (menores de 50 años) que en las añosas. Estas diferencias se han relacionado con el deterioro del flujo linfático tras la involución mamaria en la menopausia, la distribución y densidad de los vasos linfáticos, el tamaño mamario y la masa corporal total. • Localización tumoral. Los tumores que asientan en el cuadrante superoexterno tienen 4,3 veces más probabilidad de localizar el GC que los localizados en otros cuadrantes mamarios. Los La identificación del estudios multivariantes han evidenciado que la localización GC se ve favorecida en del tumor desempeña un importante papel en la identificamujeres jóvenes y con tución del GC al demostrar que los tumores localizados en el mores localizados en el cuadrante infero-interno muestran una menor localización cuadrante súpero-externo del GC, independientemente de otras variables clínicas, con una odds ratio de 35,6. • Bloqueo axilar metastásico. La causa más frecuente de ausencia de migración del trazador en la linfogammagrafía es el bloqueo del GC por metástasis. Esta hipótesis ha quedado demostrada al observar una mayor 392

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proporción de axilas positivas en las pacientes que no muestran migración del trazador (63%) frente a las que sí presentan un GC visible durante la gammagrafía (40%). Ante esta evidencia, se recomienda la LA en aquellas pacientes que presentan una ausencia de migración del trazador hacia el GC.

La falta de migración del isótopo debe hacer sospechar en un bloqueo axilar por infiltración ganglionar

VARIABLES RELACIONADAS CON LA INCIDENCIA DE FALSOS NEGATIVOS – Criterios en la identificación del GC. La seguridad de la BGC se incrementa mediante la palpación cuidadosa de la axila durante el acto quirúrgico y la extirpación simultánea de todos aquellos ganglios, centinelas o no, sospechosos de estar metastatizados ya que la causa de la mayoría de los falsos negativos es la existencia de otros ganglios patológicos que bloquean o alteran el flujo linfático (Tabla 41.3). – Número de GC resecados. Los estudios multicéntricos ponen de manifiesto el impacto del número de GC resecados en la aparición de FN. La incidencia de FN en las pacientes con un solo GC identificado es mayor (14%) que en aquellas en donde se aíslan varios GC (4%). – Tipo de marcaje. Existe una menor incidencia de FN en las enfermas con marcaje combinado (5,8%) respecto al marcaje simple con isótopo (7,2%) o colorante (11,8%). Los estudios multivariantes han identificado como variables de riesgo para la presencia de FN el marcaje aislado con colorante frente al marcaje combinado al demostrar un descenso significativo en la incidencia de FN cuando utilizan sólo colorante (7,6%) respecto a la utilización combinada de isótopo y colorante (3,3%). – Localización tumoral. Los tumores de cuadrantes internos tienen una mayor incidencia de FN respecto a los loLa probabilidad de FN calizados en el cuadrante súpero-externo. Asimismo, los disminuye con el marcaje tumores localizados en cuadrantes centrales tienen una combinado y el número incidencia menor de FN (1,5%) respecto a los asentados de GC extirpados en localizaciones laterales (10,1%) y mediales (8,5%).

Seguridad de la biopsia del ganglio centinela La complicación principal de la BGC es la presencia de un FN. Este hecho condiciona un control regional inadecuado de la enfermedad y repercute en la valoración del tratamiento adyuvante. A pesar de La BGC es un técnica esta complicación, la BGC es una técnica diagnóstica más más precisa que la LA precisa que la LA en la estadificación del cáncer de mama ya porque se realiza un estuque la existencia de un GC constituye un material histológico dio completo del ganglio y limitado que permite un estudio patológico más exhaustivo se emplean técnicas inque el análisis individual de cada uno de los ganglios procemunohistoquímicas para dentes de una LA. Este incremento en el rendimiento diagla detección de micromenóstico no se debe únicamente a un mayor aprovechamiento tástasis cuantitativo (seriado completo de todo el GC frente a cortes 393

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TABLA 41.3

INFLUENCIA DE DIFERENTES VARIABLES EN LA INCIDENCIA DE FALSOS NEGATIVOS DE LA BSGC

Variable

Criterios de identificacióndel GC

Tipo de Estudio

Opinión de expertos

Estudios univariantes

Metodología del marcaje Características clínicas y biológicas del tumor

Estudios multivariantes

Conclusiones

La extracción de otros ganglios sospechosos, no coloreados ni con carga isotópica, disminuye la probabilidad de un FN. La identificación de varios GC disminuye la incidencia de FN respecto a aquellos casos con un solo GC aislado. La utilización de la técnica combinada en el marcaje disminuye el riesgo de un FN durante la BGC.

Estudios univariantes

La biopsia previa incrementa la incidencia de FN. La biopsia previa no incrementa la incidencia de FN. Los tumores localizados en el cuadrante súpero-externo tienen mayor riesgo de FN. Los tumores localizados en los cuadrantes centrales tienen una proporción menor de FN respecto a los asentados en cuadrantes laterales y mediales. Los tumores localizados en cuadrantes internos tienen mayor probabilidad de FN. Estudios multivariantes La presencia de focos tumorales múltiples y una fracción S elevada incrementan el riesgo de un FN en la BGC.

convencionales en un ganglio procedente de una LA) sino, fundamentalmente, a una mejora cualitativa del estudio patológico gracias a la utiLa recurrencia axilar lización de la inmunohistoquímica (IHQ). Actualmente diversos estudios han analizado la incidencia tras una BGC negativa (0,34%) es menor de la de recidivas axilares tras una BGC sin afectación ganglionar, esperada debido a la in- así como su repercusión en la evolución de la enfermedad. La fluencia de los tratamien- recidiva axilar tras una BGC negativa existe pero su incidencia tos adyuvantes, especial- es menor de la esperada sobre la base de los estudios histórimente por la irradiación cos ya que, si bien en estos últimos la incidencia de FN se sidel nivel I en la cirugía tuaba entre el 5-10%, las recaídas axilares acontecen en menos del 0,32% de todas las BGC sin afectación metastásica. Esta conservadora discordancia entre FN y su progresión hacia una adenopatía 394

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debe entenderse como una consecuencia de los tratamientos adyuvantes a la cirugía, especialmente la irradiación del nivel I axilar en las enfermas sometidas a conservación mamaria y BGC. Respecto a la supervivencia, un tercio de las pacientes con una adenopatía axilar tras una BGC negativa presenta metástasis sistémicas, lo que pone de manifiesto que la adenopatía es un reflejo de la progresión e historia natural de la enfermedad.

Acreditación para la biopsia de ganglio centinela Los criterios para la acreditación de un nuevo procedimiento quirúrgico son siempre complejos y la BGC no es una excepción. Las cuestiones que deben ser analizadas para acreditar a los cirujanos pueden resumirse en tres puntos: – El porcentaje de identificación del GC. – La incidencia de falsos negativos. – El número de procedimientos que el cirujano debe realizar para adquirir un adecuado nivel de experiencia. La dificultad para seleccionar estos criterios de acreditación en la BGC ha obligado a la adopción de consensos en reuniones patrocinadas por diferentes asociaciones científicas. El 1 de septiembre de 2000, la American Society of Breast Surgeons publicó sus recomendaciones para la acreditación quirúrgica en la BGC y que pueden resumirse en la realización por cada cirujano de 20 casos de BGC, seguida de LA, con una identificación superior al 85% y una incidencia de FN inferior al 5%. Por su parte, la Reunión de Para la validación de la Consenso patrocinada por la Asociación Española de BGC, la Sección de Cirujanos, la Sociedad Española de Medicina Nuclear y la Patología Mamaria de la Sociedad Española de Anatomía Patológica define la acreditaAsociación Española de ción del grupo en su punto 23 mediante el siguiente criterio: Cirujanos recomienda un “cada grupo de trabajo, antes de abandonar la linfadenectomía axilar sistemática, debe validar la técnica mediante unos remínimo de 30 casos con sultados mayores de un 90% de localización y menores o una identificación mayor iguales al 5% de falsos negativos, en un número de 50 casos” del 90% y una incidencia (Figura 41.7). En caso de tutoría, este número se puede rebade FN menor del 5% jar a 30 casos” (Tabla 41.4). TABLA 41.4

CRITERIOS DE ACREDITACIÓN PARA LA BGC SEGÚN DIFERENTES ASOCIACIONES CIENTÍFICAS

Sociedad científica

American Society of Breast Surgeons Canadian Medical Association Asociación Española de Cirujanos

Año

Nº casos

Éxito en el marcaje

FN

1999 2001 2001

20 30 30-50

> 85% > 85% > 90%

< 5% < 5% < 5%

395

396

National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project

American College of Surgeons-Oncology Group

University of Wales College of Medicine

EORTC Breast Cancer Group

National Cancer Institute

Medical Research Council

EORTC

Investigador

National Cancer Institute

Promotor

TABLA 41.5

AMAROS

ALMANAC

3.485

1.300

– Morbilidad axilar. – Recurrencia local. – Supervivencia.

Variables a estudio

– – – –

Morbilidad axilar. Costes económicos. Calidad de vida. Recurrencia axilar. – Grupo 1. Tumorectomía/ – Recurrencia axilar. mastectomía + LA. – Supervivencia. – Grupo 2. Tumorectomía/ mastectomía + radioterapia axilar.

– Grupo 1. Tumorectomía/ mastectomía + LA. – Grupo 2. Tumorectomía/ mastectomía + BSGC.

– Grupo 1. LA en enfermas – Supervivencia a largo con cirugía conservadora y plazo. afectación del GC. – Supervivencia libre – Grupo 2. Observación en de enfermedad. enfermas con cirugía. – Morbilidad quirúrgica. conservadora y afectación del GC.

– Grupo 1. Tumorectomía/ mastectomía + LA. – Grupo 2. Tumorectomía/ mastectomía + BSGC.

Grupos a estudio

15:39

1.900

4.000

Nº

9/10/06

ACOSOG Z0011

NSABP 32

Siglas del estudio

PRINCIPALES ENSAYOS CLÍNICOS EN LA BGC

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Acreditación del Cirujano Realización de 50 casos de BSGC seguida de LA con una identificación > 90% y una incidencia de falsos negativos < 5%

Cirujano acreditado

SI

¿Contraindicaciones para BSGC?

NO

SI

NO ¿Ganglio centinela Positivo?

LA de niveles I y II

No realizar LA

Figura 41.7. Organigrama de acreditación y actuación.

Ensayos clínicos en el estudio de la biopsia del ganglio centinela La totalidad de los estudios publicados han demostrado que la BGC es una técnica diagnóstica alternativa a la LA para la estadificación del cáncer de mama. Sin embargo, la mayoría de estas experiencias clínicas no incluyen en su metodología una aleatorización de la población, lo que impide obtener una evidencia aceptable respecto al impacto de esta técnica diagnóstica en los periodos libres de enfermedad y en la supervivencia total. Por ello, un gran número de autores concluye en sus publicaciones la necesidad de estudios prospectivos randomizados que respalden definitivamente esta técnica en la práctica quirúrgica. Con esta problemática de fondo se han iniciado diferentes ensayos clínicos (Tabla 41.5) encaminados a un mejor conocimiento de la BGC en diferentes áreas de la práctica quirúrgica que incluyen la morbilidad posoperatoria, la supervivencia a medio plazo o los costes relacionados con su implantación.

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• CAPÍTULO 42 •

Reconstrucción mamaria posmastectomía F. Martínez García Introducción ¿Qué motiva a las mujeres para su reconstrucción mamaria después de la mastectomía? ¿Cuál es el mejor momento para la reconstrucción? ¿Cómo reconstruimos el volumen mamario? ¿Cuál es el tratamiento de la mama contralateral? Y del complejo areola-pezón, ¿qué?

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INTRODUCCIÓN

E

n el cáncer de mama está plenamente aceptada la reconstrucción mamaria como parte integrante de su tratamiento de modo que, a la paciente, se le debe ofrecer esta opción desde el primer momento que se decide a la mastectomía. El objetivo de la reconstrucción mamaria es mejorar El objetivo de la re- la calidad de vida de la paciente, sin interferir en su trataconstrucción mamaria miento, mediante el aumento de su autoestima. Es imprescindible una información explícita que no deje dues mejorar la calidad de das sobre el objetivo, desde el primer momento, explicando vida de las pacientes todos y cada uno de los pasos con sus ventajas y desventajas, incluidas las posibles complicaciones. Para la reconstrucción mamaria se intentará aportar un volumen y una forma que, unida a la reconstrucción del complejo areola-pezón, buscará conseguir una simetría mamaria con la mama contralateral. En el presente capítulo se verá: – ¿Qué motiva a las mujeres para su reconstrucción mamaria después de la mastectomía? – ¿Cuál es el mejor momento para la reconstrucción mamaria posmastectomía? – ¿Cómo reconstruiremos el volumen mamario? – ¿Cuál es el tratamiento de la mama contralateral? – Y el complejo areola-pezón, ¿qué?

¿QUÉ MOTIVA A LAS MUJERES PARA SU RECONSTRUCCION MAMARIA DESPUÉS DE LA MASTECTOMÍA? Actualmente a la paciente se le deberá ofrecer la posibilidad de la reconstrucción mamaria posmastectomía en el momento de la decisión de la mastectomía y, precisamente por eso, se puede intuir que para la paciente, en esos primeros momentos, su mayor motivación va a ser el consejo del médico. Pasada la fase tan importante para el tratamiento como es la primera entrevista, entre las distintas motivaciones, la paciente piensa que necesita la reconstrucción mamaria: – Para sentirse de nuevo una mujer. – Para superar la depresión posdiagnóstico de su enfermedad. – Para evitar verse mutilada. – Vivir como antes. – Mantener su silueta. En el transcurso del tratamiento la paciente se va encontrando más de acuerdo con la reconstrucción, viendo en ella un apoyo a su proceso, Uno de los motivos de adaptándose mejor a su situación que sigue a la enfermedad más peso en la recons- neoplásica, subrayando de paso lo que la mayor parte de los trucción mamaria es el autores están de acuerdo en sostener: que la reconstrucción mamaria no interfiere con el posible tratamiento de su neoconsejo del cirujano plasia. 400

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RECONSTRUCCIÓN MAMARIA POSMASTECTOMÍA

¿CUÁL ES MEJOR MOMENTO PARA LA RECONSTRUCCIÓN? Encontramos autores que prefieren la reconstrucción inmediata y autores que aconsejan la reconstrucción diferida. Existen todas las opciones, lo que nos indica que los resultados serán muy similares en las mismas manos, con los mismos métodos y que las pacientes, coincidiendo con la posibilidad de la reconstrucción mamaria, confiarán en su cirujano. Los partidarios de la reconstrucción inmediata alegan la calidad del tejido aún sin dañar, motivos económicos y, por descontando, el beneficio psicológico en la paciente. En cuanto a los autores que inLa reconstrucción madican la reconstrucción diferida desean que la paciente sea la maria inmediata aporta que elija el momento de la reconstrucción, contando con que beneficios psicológicos a esta se hará cuando la paciente haya pasado todas las medidas las pacientes terapéuticas adyuvantes.

¿CÓMO RECONSTRUIMOS EL VOLUMEN MAMARIO? Decidida la reconstrucción el primer objetivo será conseguir El volumen mamario el volumen mamario cuyo origen puede ser: reconstruido se puede – De tejido autólogo. conseguir mediante im– De implantes protésicos. plantes, con tejidos au– De métodos mixtos. En aquellos casos en los que la piel que queda tras la mastólogos o bien utilizando tectomía está en buenas condiciones y proporciona suficiente los dos métodos cobertura, recurriremos a la colocación de una prótesis directamente como la indicación principal, pero esto es posible en pocas ocasiones. Lo más frecuente es que tras la mastectomía haga falta tejido cutáneo y, en el caso de que la reconstrucción se realice mediante implante protésico, se necesitará previamente una expansión tisular. Los expansores titulares son dispositivos que, con forma preferentemente anatómica, válvula de infiltración incorporada y envoltura de textura rugosa, colocados en situación submuscular van a proporcionar una distensión progresiva del tejido cutáneo que, posteriormente en una segunda intervención, albergará la prótesis mamaria que nos reconstruirá el volumen. En cuanto al tipo de prótesis, en nuestro ámbito se utilizan de contorno anatómico, con superficie rugosa y relleno de gel cohesivo de silicona, recurriendo a otros tipos en casos puntuales. Es preciso señalar que todo implante causará una reacción capsular en distinto grado. Dentro de los implantes, en último lugar, citaremos las prótesis expansoras parcialmente rellenas de silicona y en las que se completa su volumen mediante la inyección de suero, con el propósito de evitar la segunda intervención del recambio hacia la prótesis definitiva o en aquellas pacientes que llevan un número elevado de intervenciones (Tabla 42.1). 401

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TABLA 42.1

RECONSTRUCCIÓN MEDIANTE IMPLANTES PROTÉSICOS

– Prótesis. – Expansor tisular y prótesis. – Prótesis expandible.

Otra opción cuando tras la mastectomía la piel restante en la región mamaria es insuficiente, es el aporte de tejido autólogo. El colgajo miocutáneo de recto mayor del abdomen (TRAM) permitirá construir el volumen mamario sin prótesis. La obtención del tejido se basa en un pedículo epigastrio, bien superior tunelizado a la zona receptora, o bien inferior a modo de colgajo libre. La pared abdominal precisaría o no de un refuerzo con malla sintética para evitar secuelas. Con la intención de no ocasionar daños parietales se describe una variante de colgajo TRAM libre basado en los vasos perforantes transmusculares de la epigástrica inferior profunda (DIEP). Existen otras variantes para la aportación de tejido abdominal en la reconstrucción mamaria. Así, el colgajo miocutáneo de recto mayor abdominal con doble pedículo tiene escasas aplicaciones debido a lo mutilante en relación a la pared abdominal. Otras variantes son: el colgajo TRAM diferido (quince días antes de la transposición se eliminan perforantes transmusculares para hipertrofiar la circulación procedente de la epigástrica inferior), el colgajo TRAM “recargado” o “reforzado” (TRAM pediculado y con potenciación mediante sutura microscópica del pedículo inferior a vasos torácicos), etc. Otras reconstrucciones mamarias con tejido autólogo se hacen (Tabla 42.2): – Utilizando el territorio del músculo dorsal ancho con su diseño en Fleur de Lys, en pacientes con tejido suficiente como para no necesitar de prótesis. – Procedentes de la región iliaca, el colgajo libre de Rubens basado en la arteria circunfleja iliaca profunda. – De la región lateral de muslo el colgajo libre transverso lateral de muslo basado en la arteria circunfleja lateral. – En región glútea basado en arteria glútea inferior o superior a modo de colgajo libre. Estos colgajos son útiles cuando la paciente tiene suficiente tejido adiposo como para conseguir la simetría con la mama contralateral. TABLA 42.2

RECONSTRUCCIÓN MEDIANTE TEJIDO AUTÓLOGO ZONAS DONANTES

– – – – –

Región Región Región Región Región

402

abdominal: TRAM pediculado, TRAM libre, TRAM recargado, DIEP. posterior de tórax: dorsal ancho, Fleur de Lys. iliaca: colgajo Rubens. lateral de muslo. glútea.

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RECONSTRUCCIÓN MAMARIA POSMASTECTOMÍA

La ventaja principal es que el volumen se consigue con aporte de tejido autólogo, sin implantes protésicos, y el aspecto es más natural, tanto estéticamente como en la evolución posterior. Por el contrario, los inconvenientes del colgajo de recto abdominal son las secuelas de pared abdominal y que resulta una intervención más larga. Presentan, no obstante, contraindicaciones absolutas y relativas, siempre con la limitación de la presencia o no de tejido abdominal excedente. Son contradicciones absolutas la presencia de una cicatriz subcostal para el TRAM, o la asociación de diabetes con obesidad y/o tabaquismo. Y serán contraindicaciones relativas: la intervención previa en la zona donante (por ejemplo, una cicatriz media infraumbilical o de Pfannenstiel para el TRAM), o la presentación aislada de alguno de las factores antes mencionados. Por otra parte, una reconstrucción mamaria con tejido abdominal puede sufrir complicaciones a modo de necrosis parcial o total, y está presente el riesgo de tromboembolismos. Por último, para la reconstrucción del volumen mamario se dispone de una forma mixta, útil con frecuencia, como es el aporte de tejido antólogo (lo más frecuente es un colgajo miocutáneo de dorsal ancho) al que, por un insuficiente aporte de volumen, se la asociará un implante protésico.

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE LA MAMA CONTRALATERAL? Buscando la simetría mamaria siempre se valora la mama no afectada con el objeto de que pueda estar indicada alguna técnica correctora. En la práctica diaria, la mayor parte precisarán intervención, como la colocación de prótesis mamaria para mamoplastia de aumento, la En el momento de la mamoplastia de reducción, la mastopexia con o sin prótesis de reconstrucción siempre mama, o por el contrario no se precisará ninguna técnica en la hemos de buscar la simemama contralateral, por propio deseo de la paciente o por hatría de la mama contraber conseguido la simetría. lateral En los casos de las pacientes con presencia de mutaciones genéticas del BRCA se puede considerar la mastectomía contralateral profiláctica con reconstrucción.

Y DEL COMPLEJO AREOLA-PEZÓN, ¿QUÉ? Una vez conseguido el volumen mamario y pasado algún tiempo (dos o tres meses es lo deseable, aunque hay autores que lo hacen desde el principio), se procede a la reconstrucción del complejo areLa reconstrucción maola-pezón. maria finaliza con la reEl pezón, si es posible, se reconstruirá mediante parte del construcción del complecontralateral. En su defecto suele ser útil algún tipo de colgajo areola-pezón jo local. 403

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Guía Clínica de Cirugía de la Mama

Para la areola utilizaremos un injerto de piel total procedente de región genitocrural que, aunque en ocasiones con el paso del tiempo puede perder el color (en cuyo caso se podría realizar un tatuaje), no suele perder la sobreelevación obtenida con el injerto.

BIBLIOGRAFÍA Charavel M, Bremond A. Motivation des femmes pour la reconstruction mammaire après mastectomie. Étude comparative. Bull Cancer 1996; 83: 46-53. Elliott LF. Options for Donor site for autogenous tissue breast reconstruction. Clin Plast Surg 1994; 21: 2-9. Frachelli S, Leone MS, Berrino P, et al. Psychological evaluation of patients undergoing breast reconstruction using two different methods: autologous tissues versus prostheses. Plast Reconstr Surg 1995; 95: 1213-20. Kroll SS. Breast reconstruction with autologous tissue. Clin Plast Surg 1998; 25: 253-61. Masson J, Cauturaud B, Mastinaud C, et al. Reconstruction mamaire. Encycl Med Chir, Techniques chirurgicales -Chirurgie plastique reconstructice et esthétique; 1998. p. 45.665. Slavin SA, Colen SR. Sixty consecutive breast reconstructions with the inflatable expander: a critical appraisal. Plast Reconst Surg 1990; 86: 910-9.

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Complicaciones de la cirugía de la mama A. Sierra García, F. E. Fernández Ferrero Introducción Hemorragia Linforragia Seromas. Abscesos e infecciones de la herida Lesiones nerviosas Lesiones vasculares Linfedema Cuerdas cutáneas Lesiones pleurales Complicaciones de la cirugía de las lesiones no palpables

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INTRODUCCIÓN

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as relaciones anatómicas de la mama y la axila obligan al cirujano a conocer y dominar estos campos topográficos, así como las estructuras existentes, cuya lesión puede originar graves problemas. Además, la cirugía mamaria actual exige al cirujano actuar a través de incisiones mínimas y en campos muy reducidos, como ocurre, por ejemplo, en las incisiones de la cirugía conservadora y en la extirpación de lesiones no palpables guiadas por arpón, etc. Por último, la mujer de hoy exige una cirugía lo más estética posible, que no deforme el seno y que las cicatrices estén lo más ocultas posible. Ante estos retos, la cirugía de la mama debe ser realizada por cirujanos expertos en la misma y ser practicada con unas técnicas quirúrgicas meticulosas para que las eventuales complicaciones sean infrecuentes y, en caso de darse, puedan identificarse y subsanarse sin problemas. A continuación referimos las complicaciones más frecuentes (Tablas 43.1 y 43.2), la manera de evitarlas y, en caso de ocurrir, cómo deben diagnosticarse y resolverse lo más rápido y eficazmente posible. TABLA 43.1

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA CONSERVADORA

– – – – –

Linforragia. Anestesia. Parestesia. Seroma. Dehiscencia.

– – – –

Linfedema. Quemadura de la piel. Hemorragia. Absceso.

TABLA 43.2

COMPLICACIONES DE LA MASTECTOMÍA SIMPLE

– Seroma. – Dehiscencia. – Linfedema.

– Quemadura de la piel. – Absceso.

HEMORRAGIA La glándula mamaria está ricamente vascularizada a través de dos pedículos principales a cargo de la mamaria interna y externa, así como desde los vasos intercostales. La sección de la glándula mamaria, para mastotomías o mastectomías parciales o tumorectomías, exige del cirujano realizar una hemostasia cuidadosa sobre un campo generalmente muy sangrante. Esta hemostasia es a veces 406

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difícil, sobre todo cuando se opera sobre glándulas mastopáticas, duras y fibrosas, en cuyo seno los vasos sanguíneos difícilmente se colapsan al ser seccionados, quedando así las boquillas abiertas. Además, hemos de tener en cuenta que en las tumorectomías generalmente se trabaja sobre campos quirúrgicos reducidos, ya que buscamos incisiones cortas por razones estéticas, si a lo que añadimos la profundidad, veremos que las condiciones de la hemostasia a veces son difíciles. Suele ser costoso realizar la hemostasia de estas mamas duras y fibrosas por los procedimientos más frecuentes y teneLa hemostasia de cualmos que aplicar puntos transfixiantes sobre el tejido, en cuyo quier intervención debe seno la arteria produce una hemorragia importante. La elecde ser meticulosa y cutrocoagulación es eficaz en hemorragias venosas y vasos de ando se deje una cavidpequeño calibre, pero no debemos usarla cuando se trata de ad de cierta consideraarterias o vasos importantes, ya que, aunque producen una heción, debemos colocar mostasia temporal, en un segundo tiempo, la movilización de un drenaje la escara puede ocasionar una hemorragia. Casi la totalidad de las intervenciones sobre la glándula mamaria deben llevar un drenaje del lecho, incluso si hemos hecho adosamiento o capitonaje. Es una medida de seguridad y el no hacerlo puede sorprender, a veces, con una hemorragia posoperatoria importante, que hace que una intervención menor y realizada de forma ambulatoria con anestesia local termine a las pocas horas en una segunda intervención con anestesia general e ingreso hospitalario. Los drenajes en las tumorectomías o mastectomías parciales suelen ser tipo Penrose, teniendo cuidado de que no queden torsionados o demasiado estrechados por los puntos. Pueden exteriorizarse por la misma incisión operatoria o, mejor, por una contraincisión. En el caso de la axila o tras las mastectomías totales es aconsejable la colocación de drenajes aspirativos tipo Redón. Conviene retirarlos cuando no produzcan débito o este sea escaso, pero aun así, antes de su extracción, conviene movilizarlos o en caso de drenaje tipo Redón, vigilar su posible obstrucción y actuar en consecuencia. Esta es la única forma de evitar que aparezcan luego colecciones no evacuadas. No debe olvidarse el examen del estudio hematológico y los antecedentes personales antes de realizar la cirugía. A veces, no tenerlo en cuenta, por tratarse de cirugías menores, puede dar lugar a graves complicaciones. Así, en las mastectomías masculinas por ginecomastias, a veces realizadas incluso con anestesia local cuando son pequeñas, muchas veces se trata de pacientes bebedores crónicos y con cirrosis, y las hemorragias pueden ser muy abundantes a causa de su difusión por el tejido subcutáneo (Figura 43.1). En lo que a la linfadenectomía axilar se refiere, y máxime en la cirugía conservadora, que se realiza a través de incisiones muy pequeñas, el cirujano debe ser un experto en este tipo de intervenciones, en las que se ha de disecar la vena axilar hasta el vértice y su entrada en el tórax. La hemostasia en cada paso debe ser meticulosa, para poder ver y no actuar nunca a ciegas. Una lesión de la vena axilar en estos campos tan pequeños y profundos es un desagradable percance que se debe evitar. 407

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Figura 43.1. Gran hematoma después de una pequeña intervención. El drenaje no funcionó.

LINFORRAGIA Aparece en casi todas las linfadenectomías axilares, debido a la sección de los colectores linfáticos. Suele estar mezclada con sangre. Generalmente, los pedículos linfáticos más gruesos suelen acompañar a los pedículos vasculares y son ligados con estos. Las linforraLa linfadenectomía gias, si son convenientemente drenadas con drenajes aspiaxilar demanda la colo- rativos, vendajes compresivos y adosamiento del brazo, no cación de un drenaje as- suelen ocasionar problemas, pues las boquillas linfáticas se pirativo que evite las co- colapsan y cierran con facilidad. Solamente en caso de drelecciones linfáticas que najes mal puestos o con funcionamiento defectuoso, falta evolucionarán a la infec- de vendajes compresivos o movilizaciones muy precoces, ción y fibrosis pueden aparecer estos derrames linfáticos, dando lugar a colecciones que, si no se evacúan, pueden producir alteraciones de la cicatrización de la herida, incluso infecciones, con la aparición de abscesos.

SEROMAS. ABSCESOS E INFECCIONES DE LA HERIDA La mejor profilaxis de estas complicaciones es actuar operando, respetando escrupulosamente las normas de los principios biológicos que, en esta cirugía que puede requerir amplios despegamientos, debemos seguir con rigor. Así, la 408

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hemostasia será meticulosa, con ligaduras preferentemente de material reabsorbible; los tejidos no deben ser macerados, ni traumatizados, sino tratados con suavidad; las cavidades y espacios serán drenados con tubos aspirativos tipo Redón o Penrose, colocados en las zonas más declives. Los colgajos de la piel deben estar bien irrigados y las suturas nunca a tensión, dejando entre ellas puentes que permitan la buena circulación. Después de la intervención, se colocará un vendaje compresivo, que adose los planos y no deje espacios o cavidades huecas. Se limitará la abducción y se retirarán los drenajes, cerciorándose previamente de que no existen acodamientos, ni obstrucciones; por supuesto, todo ello con una rigurosa asepsia y antisepsia y, en determinados casos, sobre todo ante el uso de prótesis, empleando la profilaxis antibiótica según protocolo. Si, a pesar de todo, apareciera la típica colección fluctuante bajo la herida, se debe proceder en primer lugar a evacuarla mediante punción. Si es una colección pequeña y de aspecto limpio, suele ser suficiente y el seroma suele desaparecer definitivamente. Cuando la colección es de cierta consideración, generalmente, tras la evacuación por punción suele reaparecer a las 24 ó 48 h. En estos casos aconsejamos realizar una punción con un catéter de grueso calibre e incluso, después de vaciado el seroma, dejar el catéter de plástico que, junto al vendaje compresivo, permitirá un drenaje continuado durante algún tiempo, permitiendo mejor el adosamiento de la cavidad y el cierre de las boquillas vasculares o linfáticas. Actualmente se dispone de un catéter prolongado por un fino tubo de vinilo, asociado a un pequeño reservorio aspirativo, a la que se le hace el vacío manualmente, y que permite de una forma ambulatoria realizar una aspiración continuada durante algunos días. En el caso de la aparición de abscesos es conveniente la apertura, drenaje y desbridamiento, buscando a través de la incisión de apertura si existe alguna causa etiológica que podamos eliminar, como cuerpos extraños, material de suturas intolerado, etc., o bien si hay necrosis en la piel o subcutánea que, previa anestesia local, se extirpan haciendo un Friedrich de la herida. Se debe terminar dejando un drenaje tipo tejadillo que se exterioriza por dicha abertura. A veces es conveniente el lavado de arrastre con clorhexidina o líquido de Dakin. En relación con la infección posoperatoria de la herida, el aislamiento microbiológico de Pseudomonas aeruginosa y diversas enterobacterias multiresistentes del género Serratia pueden llegar a ser tan frecuentes como Staphylococcus aureus, con lo que la elección del tratamiento antibiótico empírico debiera garantizar la cobertura de estos microorganismos. Piperacilina/tazobactam, cefalosporinas con actividad antipseudomónica, carbapenems, ciprofloxacino y aminoglucósidos constituirían elecciones aceptables siempre que la prevalencia de resistencia local lo permita. Es aconsejable, en pacientes con riesgo, la profilaxis antibiótica y también el tratamiento antibiótico posoperatorio. Amoxicilina-clavulánico, eritromicina, cloxaciclina y, en general, las cefalosporinas de primera generación son las más indicadas. También hay indicación en los casos de celulitis difusa y como profilaxis en el caso de colocación de prótesis. 409

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La rigurosa aplicación de los Principios Biológicos de la Cirugía en la ejecución de una depurada técnica, son fundamentales en la profilaxis de las complicaciones quirúrgicas

LESIONES NERVIOSAS

Estas complicaciones pueden ser temporales o definitivas. Aparecen por compresión o por lesión de los troncos nerviosos. La gravedad de las mismas depende del nervio afectado y del tipo de lesión causada. Es frecuente que tras la operación los pacientes puedan quejarse de adormecimiento e hiperestesia de la cara interna del brazo, desde la axila hasta el hombro. Ello se debe a la sección del nervio intercostohumeral y no tiene mayor importancia, ya que los síntomas ceden espontáneamente en un periodo de 3 a 6 meses. La lesión del nervio torácico largo (serrato mayor) debe evitarse, identificándolo durante el despegamiento de la cara interna del paquete axilar. Su lesión ocasiona la «scapula alata». Otro nervio que debe aislarse y respetarse durante la linfadenectomía axilar (Tabla 43.3) es el nervio del dorsal ancho (torazo-dorsal). Su visualización se realiza cuando se está disecando la cara posterior de la vena axilar, está situado detrás de ella, en la unión del tercio medio con el tercio externo del campo. El hecho de que esté muy cerca de la cara posterior del paquete axilar hace necesario visualizarlo y aislarlo durante el despegamiento de esta cara. Generalmente, va acompañado de un par de venas que pueden sangrar durante las maniobras; la ligadura o electrocoagulación de las mismas puede originar también la lesión nerviosa. La lesión produce una atrofia del músculo gran dorsal ancho. TABLA 43.3

COMPLICACIONES DE LA LINFADENECTOMÍA

– – – –

Anestesia. Lesión nervio intercostobraquial. Seroma. Linforragia.

– Linfedema. – Lesión nervio toracodorsal.

La lesión del nervio intercostobraquial que atraviesa la axila transversalmente e inerva la porción cutánea de la axila y cara interna del brazo, puede producir, si se secciona, zonas de anestesia y parestesias en esta región. El nervio cutáneo medial puede ser identificado en la disección axilar y debe ser preservado, ya que también las parestesias y anestesias en la cara interna del brazo y antebrazo pueden aparecer en caso de su sección. Los nervios pectoral lateral y pectoral medial, si se puede, deben ser evitados, ya que su sección produce atrofias del pectoral con alteraciones estéticas y funcionales. El plexo nervioso de la axila inerva todo el miembro superior. Son muy raros los casos de sección total o parcial del mismo, que requeriría una sutura nerviosa meticulosa inmediata, o una segunda intervención si hubiera pasado inadvertida dicha lesión. Pero lo que por desgracia aparece con más frecuencia es la contu410

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sión de dicho plexo por parte de los bordes de las valvas, en las maniobras de linfadenectomía. En la actualidad, teniendo en cuenta que las linfadenectomías axilares en las cirugías conservadoras se realizan por incisiones muy pequeñas y profundas, son pues necesarias las valvas, que nos permitirán dicha disección, pero pueden comprimir y contundir el plexo. Si a ello añadimos las posiciones a veces forzadas del brazo, hace que esta lesión pueda producirse. El resultado será un miembro flácido y paralítico, que tarda a veces varios meses en recuperarse. Por ello, ha de pensarse siempre en esta eventualidad y tratar de evitarla envolviendo las valvas en compresas, movilizándolas con frecuencia y estando pendientes de que sus bordes no lesionen el plexo. En algunos casos puede haber incluso alguna desinserción de las raíces nerviosas. En el caso de que en el posoperatorio aparezca la parálisis por estas complicaciones, es conveniente un estudio neurológico detenido, para valorar la gravedad y el grado de la lesión e iniciar lo antes posible la rehabilitación correspondiente.

LESIONES VASCULARES Se deben a heridas de los vasos arteriales o venosos axilares. La hemorragia puede ser muy importante y exige la sutura de la lesión, muchas veces ayudados de la colocación de una pinza tipo Satinsky. Es importante hacer en estos casos una hemostasia definitiva, que permita tras la aspiración de la hemorragia, apreciar la localización y gravedad de la lesión que hemos de reparar. Nunca se deben colocar pinzas a ciegas ni ligar sin ver bien lo que hacemos, pues una ligadura de la arteria o la vena puede ser catastrófica. La trombosis es otra de las complicaciones que pueden aparecer, generalmente por contusiones vasculares y traumatismos originados por las valvas y separadores en unos casos, u otras veces por ligaduras venosas que obstruyen total o parcialmente la luz del vaso. Pensar en estos acontecimientos y operar adecuadamente constituye la mejor profilaxis. En caso de aparecer la trombosis o la tromboflebitis, la terapéutica anticoagulante, junto con antiinflamatorios y antibióticos, en general, pueden solucionar el caso. Si la eco-Doppler o la flebografía en casos graves demostraran un angostamiento importante del vaso, habría que reintervenir y solucionar quirúrgicamente la lesión o ligadura vascular.

LINFEDEMA El linfedema del brazo ha sido una complicación, o mejor dicho, una secuela, de la cirugía de la mama, que ha ocasionado graves problemas en las mujeres mastectomizadas. Hasta hace 20 años, el porcentaje del linfedema del brazo era enormemente alto y las soluciones quirúrgicas (operación de Lanz, de Pertes, anastomosis linfovenosas, etc.) o conservadoras (masajes, presoterapia, cura postural, fármacos, etc.) no han dado los resultados que se esperaban. Sin embargo, con la desaparición de la operación de Halsted y la conservación del pectoral mayor a partir de la práctica de las mastectomías radicales modificadas (Patey, 411

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Madden), al respetarse los pectorales y las vías linfáticas situadas a través de estos músculos antes seccionados, han hecho que el linfedema cada vez sea menos frecuente. En la actualidad, al operar cánceres cada vez más tempranos, la infiltración neoplásica de los ganglios es también menor y, por tanto, esta invasión neoplásica, al haber disminuido, constituía también una causa de los linfedemas. El hecho de que cada vez se irradien menos axilas, debido a vaciamientos quirúrgicos completos, también ha ayudado a evitar los linfedemas producidos por la esclerosis física que sobre los colectores linfáticos ejercía la radioterapia. La mejor profilaxis, pues, es evitar estos factores desencadenantes expuestos y así el linfedema no aparecerá o será muy ligero y mejorará con las aplicaciones incruentas antes expuestas. La infección, que puede ser otra causa de linfedema, puede prevenirse con una técnica operatoria correcta, siguiendo en todo momento el respeto de los principios biológicos de la cirugía. La asepsia y antisepsia en la intervención, la profilaxis y el tratamiento antibiótico serán también elementos importantes a considerar, para evitar las complicaciones infecciosas de esta índole.

CUERDAS CUTÁNEAS Constituyen una sensación que a veces ocurre después de la cirugía, en la cara interna del brazo, debido a la contracción de la piel de la axila tras la linfadenectomía axilar. La sensación de cuerdas internas que produce la tirantez de la piel, con importantes molestias, suele ceder espontáneamente en poco tiempo, si bien podemos ayudar a la paciente a acortar las molestias mediante masajes con pomadas o geles antiinflamatorios.

LESIONES PLEURALES Es infrecuente que al ligar o electrocoagular algún vaso intercostal pueda herirse la pleura. Esta lesión pleural era mucho más frecuente cuando se extirpaba la cadena ganglionar de la mamaria interna, íntimamente relacionada con la pleura parietal. La lesión de la pleura también puede aparecer tras punciones de la mama, colocación de arpones o en el abordaje para la biopsia de un ganglio centinela de la cadena mamaria interna. En general, estas lesiones no tienen mayor importancia, siempre que sepan reconocerse y realizarse el tratamiento de la lesión o desgarro y el neumotórax que puede producirse. Una vez más ha de llamarse la atención sobre el tema de que el cirujano que opera la mama, al ser esta el órgano situado en el tórax y relacionado con sus órganos, debe saber moverse dentro de este campo; de no ser así, una complicación leve, como es la lesión pleural, puede tener graves consecuencias. La lesión pleural identificada intraoperatoriamente debe ser suturada. Si la pleura está tensa, es necesario liberarla y despegarla previamente con una torunda, para que la sutura pueda hacerse sin tensión. Dependiendo de la extensión de la herida pleural y el grado de neumotórax y colapso pulmonar, será su412

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ficiente con el cierre de la herida en hiperinsuflación pulmonar o, en ocasiones, añadir una pleurotomía para colocar un tubo endotorácico, que deberá conectarse a un aspirador bajo agua. En general, si actuamos correctamente, estas lesiones no tienen mayor importancia.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA DE LAS LESIONES NO PALPABLES Hoy día, este apartado constituye un aspecto importante, ya que estas lesiones detectadas gracias a las campañas de cribado y a la preocupación de la mujer por realizarse controles mamográficos, constituye en nuestro medio alrededor de un 30% de nuestras pacientes. La colocación de arpones radioguiados, para que el cirujano pueda llegar a esta lesión y extirparla ampliamente con criterio oncológico, ante una posible neoplasia, constituye una práctica diaria en el hospital. La cirugía del arpón constituye una de las técnicas más difíciles dentro de la cirugía mamaria (Tabla 43.4). La extirpación de la lesión con anestesia local y sedación, la incisión de no más de 2 ó 3 cm y navegar a ciegas por el fino arpón en un tejido mastopático de importante dureza, adivinando dónde termina el arpón y extirpando la lesión de muy pocos milímetros con márgenes, es difícil y requiere una gran experiencia. Las complicaciones más frecuentes consisten en la rotura del finísimo alambre del arpón, al seccionarlo con la tijera o al contactar con el bisturí eléctrico que lo funde enseguida. La sección del alambre del arpón plantea un desagradable problema, pues es difícil encontrar el otro extremo tan fino en un campo quirúrgico estrecho, profundo y sangrante. Los imanes intraoperatorios utilizados al respecto a veces pueden ayudarnos, pero por lo general si el cirujano no logra encontrarlo, tendrá que cerrar la herida y será el radiólogo el que, colocando un nuevo arpón, nos pueda orientar para el rescate del mismo.

TABLA 43.4

COMPLICACIONES DE LA BIOPSIA CON ARPÓN

– Arpón roto rescatado. – Hemorragia.

– Quemadura de la piel.

Todo esto conlleva problemas importantes, molestias para la paciente y responsabilidades legales de las que el médico tiene que responder. La complicación hemorrágica en estos angostos campos no es infrecuente, pues la hemostasia a veces es difícil. Por ello, es imprescindible, como medida profiláctica de esta complicación, dejar sistemáticamente un drenaje del lecho quirúrgico (Figuras 43.2 y 43.3). 413

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Figura 43.2. Arpón roto.

Figura 43.3. Arpón mal puesto, mal operado y roto.

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