Cáncer de mama: No le des la espalda 9789563475364, 9563475364

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La vida es lo que nos pasa cuando estamos ocupados haciendo otros planes. JOHN LENNON

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A nuestras pacientes, hijas, hermanas, madres y amigas

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Diario de una mujer con cáncer de mama

Todo empezó un día en la mañana, en la ducha. Mientras me estaba jabonando, sentí un bulto en mi pechuga derecha. Sin saber bien cómo y con el pelo mojado, un par de horas después estaba en la clínica. Primero fue una mamografía, después una ecografía mamaria, más múltiples palpaciones. Y así, sin darme mucha cuenta, en un par de días, ya tenía el resultado de la biopsia. ¡HORROR!: a los 57 años tenía un cáncer de mama. Desde ese momento hasta terminar el tratamiento pasaron diez largos y penosos meses. Pero también diez transformadores meses. Después del diagnóstico me hicieron exámenes de todo el cuerpo para saber si «mi» cáncer estaba diseminado. No encontraron nada. (Leer «mi cáncer» es terrorífico, pero a la vez fundamental para entender que aunque una calce 37 o su talla de sostén sea 38C, lo cierto es que a veces esos números cambian porque todo depende de las características del modelo de los zapatos o los sostenes. Con el cáncer es lo mismo: todo depende de «mi tipo de cáncer»). Antes de la cirugía, junto a un cirujano oncoplástico evaluamos distintos implantes para mi reconstrucción. El cirujano oncológico, en tanto, delimitó el lugar exacto del tumor, mientras que el plástico hizo otras marcas en mi seno derecho. La verdad es que nadie sabe con un ciento por ciento de certeza con qué se van a encontrar los médicos cuando te abren para sacarte un tumor. Por eso te preparan para lo peor… y sin embargo, al volver de la anestesia, mientras aún estaba en el postoperatorio, concentrada en observar mis manos, mis dos manos (tenemos dos manos, dos pies, dos ojos, dos mamas ), descubrí con dolor que mi mama derecha ya no estaba. Las primeras noticias de la mastectomía fueron buenas: nada se había esparcido a los ganglios axilares. Pero el tumor era más bien grande (¡y eso que apenas medía tres centímetros!) y de crecimiento rápido, por lo que necesitaría quimioterapia. Más encima, mi tumor era receptor positivo tanto para el estrógeno como para la progesterona (ER/PR), por lo que la terapia postmenopáusica de reemplazo hormonal en la que me encontraba embarcada desde hacía algunos meses, lo único que hacía era alentar su crecimiento. Ese fue el fin del tratamiento en cuestión, y las pastillas que sobraron… eso, sobraron. Hoy me corté el pelo: ¡por Dios que tenía pelo! Fue terrible ver como el pelo caía a mi alrededor. Pensé en todo el valor que yo le daba a mi cabellera, en cuánto tenía que ver con mi identidad. Igual que mis pechugas. Y por eso los sombreros (sí, los sombreros) se han transformado en un nuevo símbolo de mi femineidad: los busco coquetos, originales, 6

audaces o tradicionales. Una amiga me dijo: los sombreros ¡reemplazaron a los sostenes! Y cuando me atreví con las pelucas todo se hizo más llevadero. Ya estoy en la tercera semana de mi quimioterapia. El primer día de quimio me acompañó una de mis mejores amigas. Nos reímos y lloramos juntas. Nunca había tenido una amiga pelada, me dijo. Aunque aún con pena, le dije que sin pelo me sentía más libre. Y pensé: ¿cómo me siento sin una pechuga? Ya llevo tres de los cuatro meses que dura la quimioterapia. En esta etapa, la mejor forma de pasar el día es durmiendo. Mi perro Dogo es mi mejor compañero de siesta. Hay una frase que uso como una especie de mantra: lo que me hacen es por mí y no contra mí. Cuando hablo con mis cercanos de la quimio me refiero a mi «spa», básicamente porque no sufrí náuseas: salvo al ver que el precio de una sesión equivalía como a tres pares de zapatos de Blahnik o de Jimmy Choo. Cada jornada de quimioterapia implica diversas píldoras, «habilitar» vías sanguíneas y secreciones varias. Casi siempre me las arreglo para que alguien me acompañe, no me gusta estar sola. Los nombres de las drogas son combinaciones de letras que uno rara vez ve juntas: Pepsin, Atarin, Adriamicina, Decadrom, Aloxi, Neulasta, Zofran, Compazon, Taxol… Como soy volada y a veces descuidada, he tenido que tener especial cuidado de no cortarme, no quemarme, de no comer nada crudo (chao al sushi) y, lo que es peor, no hacerme ni las manos ni los pies en la peluquería… Ahora, es cierto que los químicos (de ahí el «sobrenombre», quimio) inundan el sistema circulatorio para matar a cualquier célula cancerígena almacenada o que ande flotando por ahí, y como este «veneno» debilita el sistema inmune, uno está muy expuesto a la acción virulenta de bacterias y virus, entonces cualquier «accidente» se puede complicar. Aunque parezca paradójico, uno de los pensamientos recurrentes de esa época era «nunca voy a tener tanto control sobre mi destino como ahora, todas las decisiones que tomo, en especial las que tienen que ver con quiénes y cómo me tratan, están dándole forma a mi vida futura». En situaciones como esta, si uno no logra tener y mantener el control, sencillamente pierde el control. Para convencerme de esto transformé una frase que le oí a otra paciente en una de esas sesiones de grupos de enfermas, en mi lema: «Nunca, pero nunca jamás, pensar que no voy a sobrevivir». Dejé de escribir el diario, los días se hicieron más difíciles, tediosos, amargos, solitarios. Lo cierto es que otro (¡SÍ, OTRO!) efecto de la quimio es que uno se desconcentra con facilidad, se le «pierden» las palabras, y a veces se cree que uno está con Alzheimer pero es solo cáncer. ¡JA! Pero salí adelante. Hay dos acciones que aunque parezcan como sin relación con un tratamiento de cáncer, para mí, al hacer un balance, me resultan clave: manejar y hacer planes para el futuro. No dejé nunca de manejar, casi siempre me llevé y me traje de vuelta yo misma de la clínica, de los tratamientos, de las compras, etc. Y lo segundo, seguir soñando con mis proyectos futuros también resultó ser una especie de refugio 7

donde podía imaginarme haciendo cosas que no tenían nada que ver con la enfermedad. (Si hay algo difícil sobre tener cáncer es no «transformarse» en la enfermedad: cualquiera que te vea no puede sustraerse a preocuparse, preguntar y dar ánimo). Nunca condicioné mis planes futuros al tratamiento: mi vida futura es mía. Aparte de las marcas, el cáncer también deja otras herencias: los controles y la obligación de hacer realidad mis planes futuros, esos que soñé en esos días en que todo mi cuerpo estaba en guerra con el cáncer.

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Cáncer de mama: Un trabajo en equipo

La cura de muchas enfermedades permanece siendo desconocida para los médicos, porque ellos ignoran el todo. Una parte nunca estará bien, si es que el todo no está bien. P LATÓN

Al hablar de cáncer de mama, de cáncer en general o de cualquier enfermedad similar, lo cierto es que se las suele explicar a partir de sus etapas o partes. Para el Centro Integral de la Mama de Clínica Las Condes, hay otra forma de hacerlo. Por lo mismo, no es casualidad el uso de la palabra «integral» en el área dedicada a esta patología: al suscribir un enfoque global, lo que buscamos es una comprensión lo más amplia posible del ser humano y el universo donde habita, a través de la combinación de la ciencia y de la intuición psicológica, social y espiritual, para así ser capaces —pacientes y equipo— de generar una mejor calidad de vida. Por ello es que este libro, más que un texto de medicina o psicología, es sobre la experiencia que se vive cuando una mujer es diagnosticada con cáncer de mama. Sí, es un libro de experiencias: las que hemos acumulado tanto a nivel profesional —como equipo del Centro Integral de la Mama de la Clínica Las Condes—, así como las que hemos compartido o presenciado junto a las cientos de pacientes que han vivido aquí y con nosotros esta enfermedad. Porque no ha sido solo la dolencia: lo cierto es que hemos recorrido juntos esta forma grupal para entender el cáncer de mama.

VOCES EXPERTAS La formación de centros multidisciplinarios especializados en enfermedades de la glándula mamaria dan cuenta de lo fundamental que es la coordinación de los diferentes especialistas, para poder diagnosticar, evaluar y planificar el mejor tratamiento para cada paciente. DR. JUAN CARLOS ACEVEDO Médico Jefe del Centro Integral de la Mama, Clínica Las Condes 9

UN TRABAJO DE EQUIPO ¿Qué tiene de distinta esta forma de enfrentar al cáncer de mama? Vamos viendo: Educación: desde aquellas personas que se acercan simplemente para su mamografía anual hasta aquellas que andan buscando otra opinión o tratamiento, pasando por aquellas que nos toca diagnosticar y tratar, lo cierto es que en todas estas instancias los distintos profesionales involucrados realizamos una labor educativa de información, orientación y apoyo. Esta aproximación al cáncer de mama permite a las pacientes: • Recuperar el control sobre su vida; • Decidir a partir del conocimiento y la experiencia; • Basar sus esperanzas en lo que sabe y en lo que otros han vivido; • Comprender que es una enfermedad con causas, síntomas, tratamientos, recuperaciones y seguimientos, tan variados como personas hay en el mundo. Apertura: salvo que pueda ser algo que ponga en riesgo a la paciente y/o a su entorno, al equipo o a la institución, miramos la realidad del cáncer de mama con sinceridad y humildad, para lograr entender y empatizar con las emociones y sentimientos que este desencadena, por lo que no nos cerramos a nada a priori. Así como no hay «dolor chico», tampoco hay «receta única». Compañía: haciéndonos eco de las palabras de Platón, privilegiamos este aspecto, principalmente porque creemos que no es un cáncer más o una mama menos, es una persona que siente que todo su ser ha sido violentado, entonces el saber que no se está sola es fundamental para «ir a la guerra» sintiéndose acompañada por los mejores. Actitud: «el cáncer es mi enemigo y lo voy a derrotar». Estas palabras debieran ser una especie de mantra para las pacientes con cáncer. Porque para ganarle al cáncer, las pacientes deben visualizarse en un escenario de «guerra», donde cualquier descuido, demora o ventaja puede significar perder la guerra, pero lo que es peor: morir. Para comprender a cabalidad este enfoque es necesario tener presente que una enfermedad como el cáncer genera una pérdida física, un quebranto simbólico y una catástrofe vivencial; y si hay un cáncer que es el «mejor» (!) ejemplo de esta combinación es el de mama. Este es un órgano no solo con un rol físico vital, sino también con una representación cultural, psicológica, sexual y afectiva múltiple. Debido a ello, el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de este cáncer van a ser percibidos y «vividos» por la paciente y su entorno de una manera delicada. La naturaleza multifactorial del cáncer cobra especial significación en el cáncer de mama. Los aspectos sociológicos y culturales asociados al cáncer («una larga y penosa 10

enfermedad») hacen que continúe siendo percibida mayoritariamente como una patología de pronóstico sombrío, mutilante, costosa desde el punto de vista económico, dolorosa a nivel de pareja, compleja a nivel familiar y una amenaza permanente, según el caso, tanto para las sobrevivientes como para sus madres, hermanas, hijas y/o nietas, lo que, sumado a las hipótesis (nunca demostradas a nivel científico) que apuntan a un supuesto origen psicológico del cáncer (que genera además una dosis importante de culpa), lo cierto es que como equipo profesional nos encontramos frente a un escenario extremadamente complejo. De ahí entonces es que al abocarnos a la tarea de este libro, lo hacemos con la clara voluntad de entregar a todos quienes participan de forma directa o indirecta de un cáncer de mama, un material que les permita estructurar una respuesta a los desafíos orgánicos, fisiológicos, cognitivos, sociales y emocionales a los cuales se enfrentan quienes lo padecen, así como aquellas mujeres de alto riesgo. Es más: nunca se debe olvidar que por el solo hecho de ser mujer está en riesgo. EVOLUCIÓN DEL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA A pesar que a comienzos de los años treinta se advirtió sobre la necesidad de la subespecialización y la coordinación entre los diferentes especialistas para tratar el cáncer de mama, lo cierto es que siguió siendo diagnosticado cuando estaba avanzado y prácticamente el único tratamiento era la mastectomía radical, opción que se mantuvo hasta mediados de la década del setenta época en que lo seguían diagnosticando y tratando primariamente los cirujanos. Gracias al avance de la ciencia y las investigaciones médicas, se incorporó la radioterapia (para prevenir las recurrencias locales) y luego vino la quimioterapia (cuando se presentaba la enfermedad a distancia o metástasis). A finales del siglo veinte se impone la cirugía conservadora de la mama seguida de radioterapia, opción que resultaba tan efectiva como la cirugía radical, pero dado que los cirujanos eran los primeros en ver a la paciente, se mantuvo la mastectomía radical como el tratamiento más usado. Es a fines de los años setenta cuando se producen grandes cambios en el manejo del cáncer de mama: 1 Desarrollo de programas de screening (detección o tamizaje) mamográficos. 2 Se acepta el tratamiento conservador de la mama. 3 Se demuestra que la terapia sistémica adyuvante mejora la sobrevida (quimioterapia y hormonoterapia). 4 Se ofrece la reconstrucción mamaria a la paciente mastectomizada. 5 La paciente participa en la toma decisión de su tratamiento. En pocos años el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama fue cambiando radicalmente: de ser una enfermedad quirúrgica se ha transformado en una mucho más compleja, ya que requiere la intervención de diferentes especialistas. El progreso más importante surge a partir de los programas de seguimiento mamográfico (screening), los cuales permiten detectar cánceres pequeños que tratados adecuadamente 11

son curables. A partir de los años ochenta se crean sistemas que abordan el tema de las enfermedades de la mama. Como ya hemos visto, el sistema precursor fue la creación de centros de imágenes mamarias, con los programas de screening mamográfico y de diagnóstico, así como también de biopsias percutáneas bajo ecografía o mamografía con alto grado de precisión. Para mujeres con lesiones mamarias palpables o no palpables, el triple test (palpación, imágenes y biopsia percutánea) puede diferenciar lesiones benignas de malignas, evitando el trauma psicológico y con un costo mucho menor que la biopsia quirúrgica. EL EQUIPO PARA EL MANEJO DEL CÁNCER DE MAMA Se ha observado que el tratamiento del cáncer de mama guiado por un equipo médico multidisciplinario, en un centro especializado, llevará a una mejora en la sobrevida a largo plazo de estas pacientes, así como una mejor calidad de vida. Las razones son: • La experiencia del equipo tratante; • Desarrollo de la cirugía reconstructiva; • Mejor comprensión de la biología del cáncer; • Manejo multidisciplinario de la paciente. De esta forma, la derivación que hace generalmente el ginecólogo —médico especialista en las enfermedades de la mujer; son los que realizan el examen clínico de la mama durante una exploración física de rutina; incluso aquellos casos en que la mujer se auto detecta alguna anormalidad, suele acudir en primera instancia a este profesional. Aunque hay casos en que este especialista cuenta con un mamógrafo o ecografía como parte de sus instalaciones, el profesional llamado a hacer la correcta interpretación de las imágenes es el radiólogo, quien realizará una mamografía de diagnóstico, una vez que se haya detectado algún cambio en una mama (en oposición a la mamografía de detección). Así, es el radiólogo el primer profesional médico en La especialización de los radiólogos en imágenes mamarias y la mejoría de la técnica y resolución de la mamografía permiten hoy detectar mayor cantidad de lesiones preinvasoras, así como de carcinoma ductal in situ. Es cierto que estos exámenes, en la práctica, los hacen los tecnólogos médicos, pero quien hará la interpretación de las imágenes es el radiólogo especialista en imágenes de mama. Siguiendo con la cadena de profesionales médicos, y una vez que el radiólogo ha establecido la posibilidad de cáncer, deriva a la paciente al oncólogo, doctor cuya especialidad es el diagnóstico y tratamiento del cáncer. Estos especialistas se dividen en oncólogos médicos (especializados en quimioterapia y otras drogas oncológicas) y oncólogos de radiación terapéutica (que especifican su quehacer a los tratamientos que se hacen con rayos X y otros métodos de radiación para eliminar tumores). Por último, en este grupo de profesionales están los cirujanos oncológicos, que son aquellos que realizan las distintas intervenciones quirúrgicas, propias de los cánceres que contemplan en su 12

tratamiento algún tipo de cirugía. El cirujano oncológico mamario es entonces quien hace las biopsias mamarias, las tumorectomías, las mastectomías, las disecciones de ganglios linfáticos axilares y/o las biopsias de ganglio centinela. Una vez que se ha procedido quirúrgicamente, entra a escena el patólogo, importante miembro del equipo, ya que asiste al cirujano y al radiólogo con diagnósticos precisos a partir de los tejidos. Este médico es especialista en el diagnóstico y la clasificación de las enfermedades a través del uso de pruebas de laboratorio. Una vez que el cáncer de mama se ha detectado, este profesional es el que estudiará una muestra de las células cancerígenas (tejido) para determinar el origen de la enfermedad y si es que es invasiva (invadiendo tejido adyacente en la misma mama). El patólogo es el que asigna el grado del tumor mamario para identificar así el tipo de tumor y facilitar el plan de tratamiento. Si es que el tratamiento contempla radiación, y como ya vimos antes, es el oncólogo de radiación terapéutica quien asume, siendo asistido por un tecnólogo médico, especializado en esta opción terapéutica para atacar al cáncer, pues es él/ella quien realiza la radiación bajo la supervisión del oncólogo. Circundantes a este equipo primario hay un grupo de profesionales de la salud, que también tienen un rol importante en estas unidades multidisciplinarias de cáncer de mama: • Cirujano de reconstrucción mamaria: cuando el tratamiento indicado ha sido una mastectomía, y previa decisión de la paciente, un cirujano plástico puede realizar la denominada reconstrucción mamaria. Esta técnica quirúrgica permite reconstruir el contorno de la mama, el pezón y la areola. Según la realidad del cáncer de mama en cuestión, así como los deseos de la paciente, esta intervención se puede hacer junto con la mastectomía o después de haberse recuperado de la misma. • Psico-oncólogo: es un psicólogo que se ha especializado en el tratamiento de apoyo y/o de intervención recomendados para una paciente con cáncer. Obviamente, dadas las características del cáncer de mama, la gran mayoría (por no decir todas) de las que lo sufren necesitan alguna forma de atención de este tipo. Se enfocan en proveer consejería y asistencia psicológica a la paciente, pero en ocasiones también a su entorno, principalmente a la familia. Estos profesionales deben lidiar con las crisis no médicas que suelen asociarse al cáncer, y que pueden ir desde problemas financieros hasta depresiones mayores, en cuyo caso se derivan a psiquiatras. • Kinesiólogo: dadas las características de los tratamientos para el cáncer de mama, la kinesioterapia tiene como principales objetivos restablecer el movimiento en la zona del hombro donde se realizó la intervención quirúrgica y prevenir la aparición de un linfidema. Además, muchos estudios dan cuenta de cómo la incorporación de una rutina sistemática de ejercicios durante y después del tratamiento, mejora el desempeño físico general de las pacientes, junto con ayudar a mantener el peso, activar el sistema 13

inmune e incluso retardar el proceso natural de envejecimiento. • Enfermera oncológica: esta profesional universitaria es especialista en cáncer, en lo que se refiere a enseñar a hacerse el autoexamen y explicar la información preventiva. Estas profesionales también pueden administrar parte de los tratamientos más sencillos, dar compañía y ayudar en el proceso postratamiento, tanto a la paciente como a su familia. Factores para el éxito de una unidad especializada en cáncer de mama: • Unidad de imágenes con radiólogos especializados en imágenes de la mama, que cuente con la tecnología necesaria para la realización de diagnóstico precoz. • Liderazgo médico. • Desarrollo de guías de tratamiento. • Realización de comité. • Educación continua del staff. • Manejo adecuado de datos. Los principales factores pronósticos en pacientes con cáncer de mama son el: • Estatus de linfonodos axilares, • El tamaño tumoral, • El grado histológico, • Presencia o ausencia de metástasis a distancia. Por último, el término «manejo de la enfermedad», considerado en el contexto de atención diversificada, se entiende como la conducción del cuidado de la paciente con protocolos basados en evidencia. Los especialistas lo usan para mejorar la calidad y la relación costo-efectividad, donde el costo no es solo económico. ESPECIALIDADES MÉDICAS DEL CÁNCER Si ya está leyendo este libro, quiere decir que por el motivo que sea le interesa informarse sobre todo aquello que pueda estar conectado con el cáncer en general y el de mama en particular. Por ello —y como verá en cada capítulo— se incluyen glosarios con los términos que debe manejar según el tema tratado. En este capítulo creemos relevante definir las especialidades médicas que estudian, diagnostican y tratan al cáncer. Oncología: del griego onkos, que significa bulto, masa o tumor, y logía, el estudio de. Rama de la medicina que atiende a los pacientes con cáncer. Sus áreas de acción son: • Diagnóstico de cualquier tipo de cáncer en un ser humano. • Terapia/tratamiento (cirugía, quimio/radioterapia, etc.). • Seguimiento de pacientes con cáncer una vez concluido el tratamiento. • Cuidado/asistencia paliativa para aquellos pacientes con cáncer terminal. 14

• Posición ética en cuanto a los posibles cuestionamientos que aparecen en torno a los tratamientos para el cáncer. • Prevención/detección para la población donde ejercen estos profesionales, así como para los familiares, particularmente para aquellos que están relacionados con pacientes de cáncer de mama. Cirugía: del griego jeirourgeia, donde jeir es mano y ergon trabajo, por lo que se define como trabajo manual. Es la práctica médica que implica la manipulación manual de las estructuras anatómicas con un fin médico, ya sea que tenga como objetivo diagnóstico, o un tratamiento. Enfrentados al cáncer, se habla de cirugía oncológica, la cual es el tratamiento inicial para casi todos los tumores, ya sea realizando una extirpación conservadora (el retiro de cualquier tejido canceroso que pueda haber quedado después de la biopsia, más una pequeña cantidad de tejido circundante al tumor original) y/o una extirpación quirúrgica amplia. En la segunda mitad del siglo XX se comenzó a practicar también la cirugía reparadora o reconstructiva (cirugía plástica), particularmente como una forma de ayudar a las pacientes de cáncer de mama. Radiología: especialidad médica que usa imágenes para diagnosticar, y a veces tratar, enfermedades visualizadas al interior del cuerpo humano. Los equipos que obtienen las imágenes para diagnosticar son operados por los tecnólogos médicos, bajo la supervisión de un médico radiólogo. Las tecnologías que usa esta especialidad son: • Radiografías (rayos X y digitales). • Ultrasonido. • Tomografía computarizada. • Medicina nuclear. • Resonancia magnética, entre otras. Cuando el médico radiólogo participa en el tratamiento, lo puede hacer por dos vías: biopsia asistida por imágenes y marcación de tumores no palpables. Patología: del griego pathos, sentir sufrir, y logía, el estudio de, en medicina se explica como el estudio y diagnóstico preciso de una enfermedad. Esta palabra también se usa como sinónimo de enfermedad: por ejemplo, patología mamaria. Las áreas de acción y/o de estudio de esta especialidad son: • Causa/etiología de la enfermedad. • Mecanismos de desarrollo (patogénesis); • Alteraciones celulares estructurales (cambios morfológicos). • Consecuencias de los cambios (manifestaciones clínicas).

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Es un campo científico complejo, dado que persigue comprender cuáles son los mecanismos que dañan a las células y los tejidos, así como la capacidad del cuerpo de responder y reparar alguna lesión. Las dos grandes divisiones de esta especialidad son: • Patología clínica: cuyo quehacer es el diagnóstico basado en análisis de laboratorio de fluidos y tejidos corporales, usando los conocimientos de patología química, microbiológica, hematológica y molecular. Los patólogos clínicos trabajan en estrecha colaboración con los tecnólogos médicos. • Patología anatómica: en este caso, el diagnóstico se hace a partir del examen grueso, microscópico, químico, inmunológico y molecular de órganos, tejidos y cuerpos completos (autopsia). Psico-oncología: área de estudio y práctica interdisciplinaria, donde se intersectan los estilos de vida, la psicología y la oncología. Su foco está en las características del cáncer que van más allá del ámbito médico y que incluyen los aspectos psicológicos, sociales y de estilo de vida de los pacientes oncológicos. Como una subespecialidad de la psicología, se interesa en las dos dimensiones psicológicas más importantes del cáncer: • Psico-oncología: las respuestas psicológicas de los pacientes, sus familiares y círculo cercano, en cada una de las etapas de esta enfermedad. • Oncología psicosocial: los factores psicológicos, conductuales y sociales que pueden influir en el proceso de la enfermedad. Dada su naturaleza multidisciplinaria, tiene límites comunes con las especialidades médicas clínicas oncológicas (cirugía, medicina, radioterapia), con la epidemiología, inmunología, endocrinología, patología, bioética, cuidados paliativos, rehabilitación médica, investigación clínica, así como con la psiquiatría y la psicología.

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La mama: Normalidad y alteraciones benignas

Verdadero o falso: ¿Cuánto sabe sobre la mama?

1 El término médico de la mama es glándula mamaria

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2 La mama es una glándula endocrina

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3 El volumen de las mamas es variable

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4 El desarrollo de la glándula mamaria se inicia en la etapa intrauterina

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5 El desarrollo de la glándula mamaria no se interrumpe nunca

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6 El sistema linfático no tiene nada que ver con las mamas

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7 No existen alteraciones mamarias que sean benignas

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Respuestas

1 El término médico de la mama es glándula mamaria

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Explicación: Efectivamente, la comunidad médica se refiere a la mama, seno, pechuga, como glándula mamaria. 2 La mama es una glándula endocrina

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Explicación: La glándula mamaria pertenece a las llamadas glándulas exocrinas, lo que significa que vierten su contenido al exterior, lo que en el caso de los mamíferos se refiere a la leche materna, ya que su función principal es nutrir a los recién nacidos a través de la lactancia. 3 El volumen de las mamas es variable

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Explicación: El volumen de la mama crece durante la pubertad, después de la menstruación y en el embarazo; conserva su aumento de volumen en la lactancia, sufre una regresión durante el período de reposo y experimenta una atrofia después de la menopausia. 4 El desarrollo de la glándula mamaria se inicia en la etapa intrauterina

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Explicación: El desarrollo de las glándulas mamarias se inicia en la vida intrauterina alrededor de la sexta semana de gestación y su crecimiento continúa hasta que los ductos lácteos se desarrollan, justo para cuando el bebé va a nacer. La mujer que no llega a presentar un embarazo a término presenta unas mamas inmaduras. Durante la vida de una mujer, la mama pasa por cinco estados: Etapa I, 8-9 años: primeros signos de desarrollo puberal mamario, se agranda el pezón y se hace prominente. No existe glándula mamaria ni tejido subcutáneo. Etapa II, adolescencia: crecimiento alométrico (superior al resto de los tejidos) de la glándula mamaria. Existe una proliferación del epitelio de la glándula mamaria, que da lugar fundamentalmente a una elongación de los conductos. Al mismo tiempo se produce un notable desarrollo del estroma, dando lugar ambos procesos a la formación permanente de las mamas. Etapa III, adolescencia: los senos se hacen prominentes, tomando una forma cónica y presentando una consistencia turgente. La areola se eleva, apareciendo en ella las glándulas de Montgomery y pudiendo aparecer algún pelo. Con la aparición de la menstruación vuelve a producirse un nuevo impulso en el crecimiento de los senos, con aumento del tamaño y de la pigmentación de la areola, de los pezones y también de la grasa, con lo que la mama adquiere una forma similar a la de una mujer adulta. Etapa IV, edad adulta: la adquisición de la forma adulta depende de las hormonas ováricas. Este hecho demuestra la íntima relación entre la glándula mamaria y el sistema 19

endocrino del ovario. Etapa V, edad adulta: la mama adquiere la forma definitiva, globulosa y esférica. Aparecen el resto de las glándulas de la areola: sebáceas, sudoríparas y los folículos pilosos. El pezón se hace más prominente y adquiere capacidad de erección. 5 El desarrollo de la glándula mamaria no se interrumpe nunca

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Explicación: El desarrollo postnatal de las mamas está en relación con la edad y depende de la actividad de las hormonas encargadas de la reproducción humana que se activa en la adolescencia. Por esto, las mamas femeninas no se desarrollarán en la niñez. Será hasta la pubertad cuando las hormonas sexuales comienzan a actuar que se produce el crecimiento de las glándulas mamarias. Las mamas crecen hasta alrededor de los 20 años de edad y comienzan a atrofiarse alrededor de los 40 años. 6 El sistema linfático no tiene nada que ver con las mamas

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Explicación: Cada mama contiene vasos linfáticos que son delgados tubos por donde pasan un fluido llamado linfa. Estos vasos linfáticos convergen en nódulos linfáticos los que se encuentran cerca de la mama, en la axila, sobre la clavícula, en el tórax y otras partes del cuerpo. 7 No existen alteraciones mamarias que sean benignas

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Explicación: Se consideran patologías benignas de la mama las anomalías congénitas, las alteraciones en el desarrollo, papilomas y adenomas, tumores phyllodes, la mastopatía fibroquística y la ectasia ductal.

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TÉRMINOS QUE DEBE CONOCER EN ESTA ETAPA Alteraciones mamarias benignas: • Cambios fibroquísticos: quistes y/o fibrosis; puede haber dolor y/o protuberancias en las mamas. • Mastalgia: dolor mamario. • Procesos inflamatorios: dilatación de conductos mamarios provocando que sus paredes se engrosen, lo que puede causar acumulación de líquido (ectasia o mastitis). • Tumores: también conocido como neoplasia, término cuya definición es formación de nuevo tejido. Así, la palabra tumor se define como cualquier alteración de los tejidos que produzca un aumento de volumen. Es un aumento anormal que aparece hinchado o distendido. En suma, cualquier bulto que se deba a un aumento en el número de células que lo componen, independientemente de que sean de carácter benigno o maligno. El tumor, junto con el rubor, el dolor y el calor forman la tétrada clásica de los síntomas y signos de la inflamación. Los tumores se dividen en dos grandes grupos: benignos y malignos. a) Tumor benigno: neoplasia que no posee la malignidad de los tumores cancerosos, por eso este tipo de tumor no crece en forma desproporcionada ni agresiva, no invade tejidos adyacentes, y no hace metástasis. Las células de este tipo de tumores permanecen juntas y a menudo son rodeadas por una cápsula o membrana fibrosa de contención, que es la que impide que se puedan comportar de manera maligna. A pesar de su naturaleza benigna, hay excepciones: aquellos tumores que comprimen órganos pueden generar problemas de salud al igual que aquellos que se desarrollan en el tejido endocrino, provocando una sobreproducción de ciertas hormonas. Los tumores benignos no suelen constituir una amenaza para la vida. Habitualmente pueden retirarse o extirparse y, generalmente, no reaparecen. En resumen: estos tumores no presentan crecimiento celular descontrolado progresivo, no invaden tejidos adyacentes y no se propagan al resto del cuerpo. Ejemplos de tumores benignos: papiloma (en la piel, el común quiste), adenoma (en las glándulas), lipoma (en el tejido adiposo), osteoma (se origina en el hueso), mioma (en el tejido muscular), angioma (en los vasos sanguíneos o linfáticos), etc. Ejemplos de estos tumores que se dan en la mama son los llamados fibroadenoma, phyllodes y papiloma solitario. b) Tumor maligno: es el que tiene la capacidad de invadir o infiltrarse y de hacer metástasis en lugares distantes del tumor primario, originando así el llamado cáncer metastásico. Para más información ver capítulo 4. • Fibroadenoma: tumor no canceroso (benigno). Es el tumor de mama benigno más común. Se pueden mover con facilidad debajo de la piel, son firmes, elásticos e indoloros. Tienen bordes lisos y bien definidos. Pueden crecer en tamaño, en especial 22

durante el embarazo. Suelen empequeñecer después de la menopausia (si no se está bajo hormonoterapia). • Glándula mamaria: órgano de los mamíferos que produce leche para alimentar a sus crías. Sus componentes principales son los conductos y lobulillos mamarios, la areola y el pezón. • Maligno/a: (condición) del latín malignus, que significa malo; lo opuesto de benigno. Desde el punto de vista de la medicina, se dice de la tendencia de una condición médica (típicamente los tumores) de ir empeorando progresivamente, teniendo el potencial para ocasionar la muerte. En el cáncer, esta condición se expresa a través de la anaplasia, la invasividad y/o la metástasis. • Neoplasia y neoplasma: estos dos términos suelen ser utilizados como sinónimos de la palabra tumor. La neoplasia se define como la proliferación anormal de células y el neoplasma es la masa que se genera a partir de esta proliferación. Según cuáles sean las características y potencialidades de estas alteraciones, ellas se catalogan como benignas, potencialmente malignas o malignas. Ejemplos de neoplasmas que no desarrollan tumores son la leucemia y el carcinoma in situ. • Papiloma: es un término médico genérico para designar aquellos tumores benignos que crecen con proyección al exterior. Como vimos anteriromente, en el caso de las alteraciones benignas mamarias, el papiloma solitario suele proliferar en la pared de los conductos galactóforos. • Phyllodes (tumor): se le conoce también como filoides y su nombre técnico es fibroadenoma intracanicular celular. El prefijo phyllo significa hoja, que por lo general es la forma que exhibe este tumor al seccionarlo y mirarlo al microscopio. Aunque es de baja frecuencia y mayoritariamente benigno, tiende a reaparecer, por lo que se debe extirpar con margen amplio, y de no ser tratado a tiempo puede degenerar en un blastoma o sarcoma. • Signo clínico: se entiende cualquier manifestación objetivable de una enfermedad o alteración de la salud, y que se hace evidente en la biología del enfermo. • Síntoma: manifestación subjetiva de una enfermedad que no es observable por el médico, como el cansancio o el dolor. Para los médicos, es un fenómeno revelador de una condición anormal, producto de una alteración del organismo que evidencia o anuncia una enfermedad. • Sintomatología: conjunto de síntomas que tiene un enfermo o que son característicos de una enfermedad o condición determinada. Para la medicina, es el estudio y conocimiento de los síntomas desde el punto de vista de su interpretación clínica. • Sistema linfático: es uno de los más importantes sistemas del cuerpo, dadas las funciones de limpieza y defensa del organismo que realiza. Se le considera parte del sistema circulatorio porque está formado por conductos (vasos linfáticos) parecidos a

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los vasos capilares, que transportan a la linfa (líquido transparente), que proviene de la sangre. Este sistema constituye por tanto la segunda red de transporte de líquidos corporales. Sus funciones básicas son: a) Contribuir a formar y activar el sistema inmunitario (las defensas del organismo). b) Recolectar el quilo a partir del contenido intestinal, un producto que tiene un elevado contenido en grasas. c) Controlar la concentración de proteínas en el intersticio, el volumen del líquido intersticial y su presión. Un componente importante de este sistema son los ganglios. Técnicamente, se debiera hablar de nodos, término médico que se usa para denominar a los órganos por donde pasan los vasos linfáticos y cuya función es filtrar la linfa y los fluidos que se generan producto del proceso de maduración de los linfocitos, formando bultos —o nódulos, según el vocabulario médico—. Se agrupan en forma de racimos y son los responsables de que el cuerpo pueda reconocer y atacar gérmenes, infecciones y otras sustancias extrañas. Los ganglios linfáticos se ubican en las axilas, ingles, cuello, abdomen y mediastino.

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La mama: Anatomía y normalidad

La capacidad de «ser sexy» viene desde nuestro interior. Es algo que está o no está en ti y en realidad no tiene mucho que ver con las mamas, los muslos o los labios. SOFÍA LOREN

Así como es imperativo que las mujeres se informen sobre los riesgos, signos y exámenes que hay para prevenir y/o detectar a tiempo al cáncer de mama, también es fundamental que conozcan su mama o glándula mamaria, el término médico para denominarlas. Conocerlas no es solamente haberlas estudiado en la clase de biología del colegio: hay que saber cómo y cuáles son las condiciones de normalidad anatómica y fisiológica (funciones) de las mamas, de manera tal que cuando surgen cambios y/o anormalidades, sea fácil y temprana su detección. La mama se presenta como una pareja de órganos glandulares situados en la parte media del tórax, delante del músculo pectoral mayor. SENO, DEL LATÍN MAMMA La mama femenina consiste principalmente en lobulillos (glándulas productoras de leche), conductos (tubos diminutos que llevan la leche desde los lobulillos al pezón) y estroma (el tejido adiposo y el tejido conectivo que rodean los conductos y los lobulillos, vasos sanguíneos y vasos linfáticos). El tejido adiposo y el conectivo fibroso son los que le dan el tamaño, forma y soporte a la mama. Cada mama tiene entre 12 y 20 lobulillos que se continúan en una red de delgados tubos (ductos) que terminan en el pezón. Cuando la mujer amamanta, son estos ductos los que llevan la leche desde los lobulillos hacia el pezón. Las dos glándulas de los seres humanos se desarrollan a partir de los llamados primordios mamarios, desde donde se originan los conductos y lobulillos mamarios. Esto ocurre durante la etapa intrauterina. La glándula mamaria permanece inactiva hasta antes de la pubertad, cuando su sensibilidad a los cambios hormonales cíclicos comienza a estimular de nuevo el crecimiento del tejido mamario (compuesto por tejido glandular, conectivo y graso). Las jóvenes suelen tener mamas más densas, con menos grasa en comparación con las mujeres mayores que ya han llegado a la menopausia. A medida que la mujer tiene más años, el tejido glandular es reemplazado por tejido graso. Las mamas de las mujeres mayores tienen más grasa y son menos densas que las de las mujeres jóvenes. En la 25

pubertad, los senos comienzan a desarrollarse hacia su tamaño adulto. Durante el embarazo, el seno aumenta de tamaño al prepararse para la lactancia. El pezón Es el elemento que más sobresale de la glándula y está rodeado de una zona pigmentada y circular de la piel, llamada areola. El pezón (papilla mammaria) es una elevación cónica localizada en el centro de la areola, el cual desemboca en 15 a 20 ductos de leche. La areola se oscurece durante el embarazo y lactancia. La areola Contiene las glándulas de Montgomery, las cuales son glándulas sebáceas con aperturas miniatura hacia la piel de la areola. Las glándulas de Montgomery se agrandan y toman una apariencia de espinillas durante el embarazo y la lactancia. Estas segregan una sustancia que lubrica y protege los pezones y la areola durante la lactancia. El sistema linfático Es importante entender el sistema linfático, ya que el cáncer de mama se puede propagar a través de este sistema, entre otras formas. Este sistema tiene varias partes: • Ganglios linfáticos: pequeñas agrupaciones celulares, de forma redondeada del sistema inmunitario (importantes en la lucha contra las infecciones) que se interconectan mediante los vasos linfáticos. • Vasos linfáticos: similares a venas pequeñas, excepto que transportan un líquido claro llamado linfa (en lugar de sangre). La linfa contiene líquido intersticial y productos de desecho, así como células del sistema inmunitario. Las células del cáncer de mama pueden ingresar en los vasos linfáticos y comenzar a crecer en los ganglios linfáticos. Como ya se dijo, las células malignas también pueden ingresar a los vasos sanguíneos. La mayoría de los vasos linfáticos de la mama conducen a los ganglios linfáticos de las axilas (ganglios axilares). Algunos vasos linfáticos conducen a los ganglios linfáticos dentro del tórax (ganglios mamarios internos) y también en la parte superior o inferior de la clavícula (ganglios supraclaviculares o infraclaviculares). El creciente aumento de la información y difusión del cáncer de mama en la población general, ha motivado que la mujer consulte ante la presencia de cualquier situación nueva que detecte en sus mamas, que no le sea normal.

VOCES EXPERTAS La patología benigna de la mama representa el mayor motivo de consulta para los especialistas. De hecho, en un centro especializado en enfermedades de la glándula mamaria, la consulta por enfermedad benigna es alrededor de 90%. En las pacientes es causa de ansiedad y nerviosismo, ya que siempre existe el temor de presentar un 26

cáncer antes que una enfermedad benigna. DRA. NUVIA ALIAGA Cirujano-oncóloga Clínica Las Condes

Las alteraciones benignas de la mama representan un grupo heterogéneo de lesiones debido a su diversidad en cuanto a su presentación, sintomatología y características histopatológicas, lo que ha derivado en motivo de confusión en cuanto a su nomenclatura. Existen múltiples clasificaciones sobre patología benigna: clínica, histológica, temáticas, etc. Dado lo extenso del tema que sobrepasa el objetivo de esta publicación, revisaremos las alteraciones (patologías) benignas que generan mayor consulta. ANOMALÍAS DEL DESARROLLO MAMARIO En cerca del 1% de la población femenina se desarrollarán más de dos mamas, lo que se llama polimastia; o más de dos pezones, lo que se llama politelia, y usualmente estas se ubicarán a lo largo de la línea mamaria que va del tórax al abdomen.

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Mastalgia La mastalgia, mastodinia, tensión mamaria o dolor mamario afecta a entre el 45-85% 28

de las mujeres en algún momento de su vida. Es una causa frecuente de consulta, tanto en centros especializados como en el ámbito de la medicina general, ya que las pacientes relacionan el dolor mamario con un cáncer de mama. Sin embargo, el dolor mamario suele no estar relacionado con una enfermedad maligna, salvo ciertas excepciones, como se observa en los cánceres inflamatorios o localmente avanzados. Existen varias visiones para explicar la causa de la mastalgia, siendo la más común la teoría hormonal que considera la deficiencia de progesterona o el exceso de estrógenos, las alteraciones en la relación progesterona-estrógeno, diferencias en la sensibilidad de receptores hormonales, secreción alterada de FSH y/o LH, niveles bajos de andrógenos y otras. Sin embargo, la teoría más aceptada es el edema que se produce en el estroma causado por retención de agua y sodio. Esto es secundario a las fluctuaciones de los niveles de estrógeno y progesterona y es lo que provocaría la inflamación y aumento de la consistencia mamaria. La mastalgia (dolor mamario) se clasifica en: • Mastalgia cíclica es la más frecuente, se presenta entre 7 y 10 días antes de la menstruación. Aunque suele ser bilateral, una mama puede estar más comprometida que la otra y el dolor puede ser agudo o punzante, con irradiación a la axila o al brazo; se acompaña de tensión mamaria que cede espontáneamente al iniciarse el período. • Mastalgia no cíclica alcanza su máximo a partir de los 40 años y tiende a ser mucho menos frecuente (26% de los casos), no teniendo relación con el ciclo menstrual. El dolor extramamario es aquel que viene referido desde otras zonas cercanas a la mama, como la zona cardíaca, pulmonar o gastrointestinal; incluye, además, mialgias (dolores) musculares o de las articulaciones vecinas (artralgias). Otra causa común de mastalgia extramamaria es la inflamación de las articulaciones condroesternales de la pared torácica llamado síndrome de Tietze, cuya causa es desconocida y cede en forma espontánea. El grado en el cual la mastalgia altera el estilo de vida en lo que respecta al sueño, actividad laboral y sexual, proporciona una evaluación útil para dimensionar la magnitud del dolor. Para el caso de dolor intenso debe conocerse el tipo de dieta, el uso de hormonas y episodios recientes de estrés. Se han de excluir dolores de espalda, molestias en el pecho, afecciones pulmonares, hernia hiatal y colelitiasis; es decir, cualquier causa de origen extramamario. El tratamiento del dolor mamario es variable y depende de su origen. Si es cíclico, pueden ser útiles los antiinflamatorios no esteroideos y otros similares. Pocas mujeres serán tratadas con hormonas. Si el dolor es no cíclico o extramamario, dependerá de la causa específica el tratamiento a seguir. Dentro de las medidas tradicionales usadas en el manejo de la mastalgia —pero sin sustento científico— están el evitar el consumo exagerado de té, café, bebidas colas o chocolate o de carnes procesadas, quesos fermentados, hongos o vino, y se aconseja la suspensión del cigarrillo. Por otro lado, se ha visto que el uso de ciertas vitaminas, como la A, B y E, podrían ayudar también, pero se cree que solo sería un efecto placebo. 29

Esto evidencia que algunas mastalgias podrían estar relacionadas con trastornos de ansiedad. Es importante en las mujeres con mastalgia calmar el dolor, tratar la ansiedad y descartar la presencia de cáncer mamario. Quistes Se producen porque los conductos se dilatan con algún tipo de fluido/líquido. Son ovalados o redondos, suaves y firmes y se mueven levemente cuando uno los palpa. Los quistes pueden ir y venir; los bultos ocasionados por un quiste se sienten duros y a veces duele al tocarlos. Por lo general, aparecen dos semanas antes de la menstruación y desaparecen espontáneamente una vez concluido el ciclo. Es difícil que un médico pueda determinar solo a partir de un examen clínico si es que hay un quiste, por lo que cuando hay duda es mejor hacer los demás exámenes. El más usado es el de la punción con aguja fina, la cual permite llegar a lo que se sospecha podría ser un quiste y proceder a aspirar cualquier fluido que pudiera haber. Si el líquido retirado es amarillo o como jugo de uva, lo más probable es que se descarte hacer más pruebas. Si es que sale sangre, el doctor debiera enviar una muestra al laboratorio para verificar la presencia de células cancerígenas. Si es que hay dolor, basta la aspiración con aguja fina para que este pase. Un nódulo mamario producto de un quiste suele disolverse solo. Si un nódulo desaparece después del retiro de fluido y no retorna al cabo de seis semanas, no es necesario hacer nada más. Si el nódulo mamario no desaparece solo o si vuelve a aparecer, entonces puede ser necesario hacer una remoción quirúrgica. Es recomendable tener una ecografía de la mama previamente a realizar la punción. Cambios fibroquísticos Se llama así a una condición benigna de la mama que se presenta más frecuentemente entre los 30 y 40 años. Es conocida también como displasia mamaria o mastopatía fibroquística. Es tan frecuente que se ha sugerido que tal vez no se trata de una enfermedad propiamente tal, sino que podría ser una alteración del normal desarrollo de las mamas; es decir, una condición más que una patología. El cuadro clínico se caracteriza por la presencia de dolor asociado o no a la existencia de quistes y/o fibrosis del tejido mamario. Su origen es incierto; tradicionalmente se ha asociado a trastornos hormonales que se traducen en un desnivel de los niveles de estrógeno y progesterona. Algunos creen que un exceso de estrógeno podría ser el responsable de la enfermedad. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. La mamografía y el ultrasonido son los exámenes de apoyo más utilizados y principalmente sirven para descartar la presencia de enfermedad maligna. Un grupo de pacientes baja su sintomatología luego de convencerse de que no se trata de una patología maligna. En otras, basta con calmar el dolor usando antiinflamatorios en bajas dosis y por pocos días.

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TUMORES BENIGNOS DE LA MAMA Fibroadenoma Es el tumor benigno más frecuente en las mujeres entre los 20 y 35 años. Es un tumor fibroepitelial que se origina en los lobulillos mamarios. Pueden medir desde pocos milímetros hasta varios centímetros. El 80% de ellos mide entre 1-3 cm. y generalmente son únicos. Los fibroadenomas tienen una evolución clínica variable, pueden crecer, mantenerse igual en el tiempo o incluso involucionar. Se cree que debido al aumento de producción de estrógeno, durante la adolescencia este hecho podría influir en su aparición. Durante la menopausia es frecuente observar fibroadenomas calcificados. Desde el punto de vista clínico, es frecuente que sea la paciente quien se palpe un nódulo en la mama, lo que la motiva a consultar. Son redondeados, bien delimitados, no adheridos a planos superficiales o profundos, de consistencia gomosa, generalmente no dolorosos. Otra forma de presentación es el hallazgo de un nódulo no palpable encontrado en el estudio por imágenes de la mama que se realiza principalmente con mamografía y ecotomografía. Cabe recordar que en mujeres menores de 25 años la ecografía es la primera indicación para estudio, ya que la condición de densidad extrema que se da a esta edad hace poco posible su diagnóstico por mamografía. El estudio mediante imágenes puede complementarse con análisis histológico de la lesión de muestras obtenidas mediante un procedimiento ambulatorio, bajo anestesia local a través de una biopsia core bajo ecografía. El tratamiento de los fibroadenomas tradicionalmente ha sido la extirpación quirúrgica, lo que permite la certeza diagnóstica. En este caso, la cirugía que se practica es una tumorectomía. También es posible solo mantenerlos en observación; cuando se opta por esta alternativa, debe discutirse claramente con la paciente la importancia de seguir los controles regulares recomendados, ya que si se evidencian cambios en el nódulo bajo observación, la conducta puede variar. Tumor phyllodes Es una rara lesión fibroepitelial que se presenta en menos del 1% de todas las neoplasias mamarias. Estos tumores plantean problemas al médico tratante, en gran parte debido a su rareza, la cual ha dificultado establecer la diferencia precisa entre tumores benignos y malignos, existiendo una gran cantidad de casos que deben ser considerados en los límites de la malignidad (limítrofes), lo que presenta problemas evidentes en el manejo de las pacientes. Clínicamente se palpan como una masa lisa, redondeada y por regla general bien delimitada. En algunas pacientes el crecimiento es rápido, en cambio en otras es lento y prolongado, sin que esto esté en relación con su grado de benignidad o malignidad. La mayoría de las veces se comporta como un tumor benigno, aunque tiene un porcentaje de recurrencia local de alrededor de 15%. También puede presentarse como un tumor maligno. En este último caso se parece a los sarcomas, pudiendo dar metástasis, lo cual 31

ocurre en el 20% de los casos. El diagnóstico se sospecha cuando nos encontramos frente a un «probable fibroadenoma» pero de crecimiento rápido. Su estudio se inicia tradicionalmente con mamografía y ecotomografía mamaria. No es fácil el diagnóstico por imágenes ni tampoco el diagnóstico histológico. Generalmente no es posible diagnosticarlos a través de una biopsia core, ya que como la muestra de tejido es pequeña, suelen confundirse con fibroadenomas. En los tres casos, el tratamiento siempre será quirúrgico, ya que es importante para los patólogos analizar la tumoración completa. Por otra parte, debe extirparse la lesión con un margen adecuado de tejido sano para evitar la recurrencia. Los tumores phyllodes benignos solo requieren de una cirugía. En el caso de los malignos o limítrofes, luego de la cirugía deben ser presentados a un comité oncológico para definir la conducta a seguir, sea esta local y/o sistémica. Bastará con una mastectomía parcial como tratamiento estándar, pero si no se pueden lograr márgenes libres mayores de 1 cm debe optarse por una mastectomía total (siempre es posible plantear una reconstrucción mamaria). Papiloma solitario Los papilomas se caracterizan por ser proliferaciones asentadas en la pared de los conductos. El papiloma intraductal solitario es un extraño tumor benigno de los grandes conductos que suelen aparecer a 1 o 2 cm del pezón; su principal manifestación clínica es la secreción por pezón de líquido seroso, hemático u otro. La edad media de presentación es de 48 años y de 40 años para la papilomatosis múltiple. Crece con lentitud, rara vez es palpable. Los papilomas intraductales miden alrededor de 0,5 cm de diámetro, pudiendo llegar a medir hasta 4 o 5 cm. Los papilomas intraductales múltiples son más frecuentes en pacientes jóvenes y se asocian con menor frecuencia a la secreción por el pezón, a diferencia de los papilomas intraductales solitarios. La ecografía mamaria es un examen útil para ubicarlos y también como apoyo para la biopsia percutánea. El tratamiento del papiloma intraductal es la extirpación quirúrgica del conducto, con el objeto de realizar un estudio del tejido en aquellas pacientes que han presentado secreción sanguínea o crecimiento progresivo del papiloma. Pérdida de líquido por el pezón La mama es una glándula y como tal presenta actividad secretoria, cuya máxima y mejor expresión es la lactancia. La descarga o flujo por el pezón en un momento distinto al de amamantar, es una situación que causa incomodidad y ansiedad, representando cerca del 7% de las consultas por patología mamaria. El punto más importante en la evaluación es precisar las características del flujo: • Consistencia, • Espontaneidad, • Color. La mayor parte de los derrames por pezón (telerragia) son causados por afecciones 32

benignas. Dentro de las causas más frecuentes se encuentran los papilomas y la ectasia ductal. La ectasia ductal consiste en la dilatación de los conductos mamarios asociados a la presencia de células inflamatorias crónicas, especialmente células plasmáticas. Cuando la secreción es bilateral se orienta hacia patología benigna. La secreción unilateral, espontánea, no asociada a trauma, sanguinolenta o clara y transparente se debe asociar con una patología maligna. Si la secreción es lechosa debe sospecharse una hipersecreción de prolactina debido a un adenoma hipofisiario. Si los valores de prolactina se encuentran repetidamente elevados está indicado el estudio radiológico de la silla turca. Las pacientes con una elevación solo moderada tienen a menudo resultados radiológicos normales. Los pacientes con tumor avanzado de hipófisis suelen presentar pérdida del campo visual o tener antecedentes de infertilidad. Una incompleta involución glandular después de la lactancia puede dar galactorrea. Se ha observado que altas dosis de tranquilizantes también pueden inducir galactorrea. La galactorrea cesa luego de la suspensión del medicamento y puede no presentarse con dosis menores. Si la secreción es café-verdosa y asociada a dolor puede deberse a cambios fibroquísticos. La ectasia ductal se caracteriza por secreción café-azulosa. Hasta el 60% de las pérdidas por el pezón en la ectasia ductal contienen bacterias (enterococcus, streptococcus, anaerobios staphylococcus aureus y bacteroides). La ectasia ductal no indica predisposición al cáncer. Esta secreción puede volverse crónica, pudiendo incluso infectarse. Este cuadro puede dar origen a mastitis y fístulas. Los cuadros antes descritos son de origen poco claro, aunque suelen relacionarse con un trastorno de tipo hormonal. La secreción sanguinolenta es la que produce más ansiedad; sin embargo, la mayoría de las veces esta se debe a la presencia de un papiloma intraductal que generalmente es benigno. El diagnóstico diferencial de cualquier tipo de secreción mamaria (especialmente la sanguinolenta y la acuosa) siempre se hace con carcinoma mamario in situ o invasor. Durante el examen clínico se debe buscar el o los conductos por donde se exterioriza la secreción. El número de conductos que producen la secreción es muy útil para el diagnóstico, ya que la pérdida por múltiples conductos rara vez es de causa maligna, mientras que la pérdida por un solo conducto es altamente sugerente de malignidad. Cuando la pérdida por pezón se asocia a un tumor, es más frecuente que nos encontremos frente a un cáncer. Las pérdidas por un solo conducto poseen característicamente un punto gatillador sobre la mama, donde la presión induce la pérdida. Este punto debe ser identificado antes de planificar la cirugía. El examen de citología exfoliativa que se puede hacer a la secreción es solo útil cuando se demuestra cáncer o citología anormal. La alta tasa de falsos negativos imposibilita el empleo de la citología para descartar cáncer. Por ello es que se debe solicitar una mamografía y ecografía mamaria a todas las pacientes con descarga por el pezón, tanto para buscar una lesión focal como para estimar la naturaleza de la alteración si el examen arroja la presencia de tumor. Se recomienda que esta sea digital cuando se trata de mujeres con mamas densas, como es el caso de la mujer joven y de la que está con terapia hormonal de reemplazo. Si la biopsia confirma la presencia de elementos papilares 33

o cualquier lesión premaligna, se debe ir a cirugía. El retiro de el o los conductos afectados será la cirugía a practicar. PROCESOS INFLAMATORIOS Ectasia de conductos También conocida como mastitis periductal o mastitis de células plasmáticas, es una afección benigna de la mama que se debe a una dilatación de los grandes conductos galactóforos terminales subareolares como consecuencia de un proceso inflamatorio crónico agudizado que puede ser intra y periductal. Esto produce ectasia de secreciones proteicas pastosas presentes en esa zona, lo que se acompaña de fibrosis periductal. Al evolucionar la enfermedad se produce la invaginación progresiva del pezón, que puede llegar a ser total y definitiva. Cuando hay retracción del pezón es perentorio descartar la presencia de un proceso tumoral en evolución. Suele suceder también que el material acumulado dentro de los conductos dilatados puede originar calcificaciones con un patrón tipo carcinoma, visible para la mamografía. El procedimiento quirúrgico tiene por finalidad tener un diagnóstico histológico y curativo al realizar el tratamiento definitivo. La magnitud de la extirpación quirúrgica dependerá de la extensión de la lesión. En los casos en que el daño es muy extenso se debe realizar un retiro en bloque de todos los conductos. El riesgo de desarrollar cáncer en estas pacientes es igual al de la población general. Una enfermedad como el cáncer no es algo meramente biológico; es un evento que marca un hito —un antes y un después— en la historia de vida (en la biografía) de quien lo padece. Relevancia cultural y social de la mama El cuerpo es una parte constitutiva de nuestra identidad, lo que nos hace otorgarle apreciaciones definidas a la función concreta que cumplen los distintos órganos y sistemas del mismo. Esta valoración no es solo a nivel biológico/fisiológico, también tiene que ver con el complejo panorama que significa la vida en comunidad. Este planteamiento es particularmente válido para las funciones que desempeñan los senos en la vida de una mujer: 1 Función alimenticia/biológica: los mamíferos al nacer se alimentan a través del amamantamiento por parte de la madre. La mama es el órgano que permite que esta acción se cumpla. 2 Función psicológica del amamantamiento: junto al alimento (la leche), tanto el recién nacido como la madre dan y reciben contacto físico al que la progenitora suele agregar cariño. Es quizás esta función una de las mayores expresiones de lo que se entiende por el logro pleno del sentido de la maternidad. 3 Función identificatoria: una propiedad existencial inherente al ser humano es su condición de ser sexuado. Para desarrollar una identidad afectivo-sexual adecuada 34

en relación a otro, la persona la construye a partir de su biología (órganos sexuales primarios y caracteres sexuales secundarios) y de su conformación psicosocial. El desarrollo mamario, en el caso de las mujeres, es muy significativo, constituyéndose en un signo y un símbolo de su identidad como mujer y de su femineidad. 4 Función erótica: las mamas ejercen un reconocido atractivo y estímulo erótico para el hombre; por su parte, para la mujer, su estimulación sensual es gravitante para lograr una gratificante relación afectiva-sexual. Por ello, entonces, no debe llamar la atención la constante preocupación por las características estéticas de esta zona tan significativa de su ser erótico.

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Estoy bien, pero me inquieta: Prevención del cáncer de mama

Verdadero Falso: ¿Cuánto sabe sobre la prevención del cáncer de mama? 1 La obesidad es un factor de riesgo para su desarrollo

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2 La terapia hormonal de reemplazo en la menopausia no representa riesgo

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3 Los períodos de lactancia materna deben ser breves

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4 Las píldoras anticonceptivas no representan riesgo

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5 El consumo de alcohol es un factor de riesgo importante

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6 La actividad física no incide en la posibilidad de desarrollar este cáncer

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7 La ausencia de maternidad o la maternidad tardía no son riesgosas

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8 El cáncer de mama es contagioso

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9 El cáncer de mama es hereditario

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10 Los implantes mamarios son un factor de riesgo

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11 El cigarrillo no tiene incidencia en el desarrollo del cáncer de mama

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12 El aborto (provocado o espontáneo) no es un factor de riesgo

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13 Hay sostenes que representan un factor de riesgo

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14 La radiación que se recibe durante la mamografía es una causa de cáncer de mama

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15 Una lesión física externa (golpe) a la mama no genera ni aumenta el riesgo de desarrollar un cáncer de mama

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16 Tener mamas fibroquísticas representa mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama

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Respuestas 1 La obesidad es un factor de riesgo para su desarrollo

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Explicación: Aunque no hay evidencia concluyente que diga que quienes llevan una dieta rica en frutas y verduras están mejor protegidos para evitar el cáncer de mama, lo cierto es que mantener un peso adecuado es un factor clave para prevenir esta enfermedad. Estudios recientes sobre la relación de grasa en la dieta y el cáncer de mama demuestran solo una leve baja en aquellas mujeres cuya dieta era baja en grasas. Sin embargo, quienes tienen sobrepeso o son obesas aumentan su riesgo de manera importante. Esto es particularmente cierto cuando la obesidad se desarrolla en la edad adulta, en especial durante la menopausia. Además, una dieta poco sana acarrea la posibilidad de desarrollar otras enfermedades, como la diabetes, problemas cardiovasculares e infartos. 2 La terapia hormonal de reemplazo en la menopausia no representa riesgo

V

Explicación: Después de años de debate con respecto a los tratamientos hormonales para los síntomas neurovegetativos de la menopausia (bochornos, sudoración, sequedad vaginal, etc.), los estudios han concluido que el eventual aumento del riesgo de cáncer de mama con el uso de estas hormonas va a depender del tipo de medicamento usado, en especial del tipo de progesterona empleado en cada formulación. Por lo tanto, si una mujer necesita tratamiento hormonal en la menopausia, puede usarlo sin riesgo, siempre que esté indicado correctamente, en la dosis adecuada y por un período no superior a los cinco años. 3 Los períodos de lactancia materna deben ser breves

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Explicación: Aunque la evidencia no es categórica, todo parece indicar que mientras más tiempo alimente a sus hijos con su leche, menores serán las posibilidades de desarrollar un cáncer de mama. 4 Las píldoras anticonceptivas no representan riesgo

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Explicación: Es cierto que las primeras generaciones de este método contraceptivo contenían altos niveles de estrógeno, lo que conectaba su consumo con la posibilidad de aumentar los riesgos de desarrollar un cáncer de mama. Es más: los estudios realizados a este respecto también dan cuenta que diez años después de haber interrumpido el consumo de píldoras anticonceptivas, los niveles de riesgo vuelven al mismo nivel del de aquellas mujeres que nunca consumieron estas pastillas. Sin embargo, las formulaciones actuales no aumentan el riesgo de cáncer de mama. 5 El consumo de alcohol es un factor de riesgo importante

V

Explicación: Mientras más alcohol consuma (sea cerveza, vino o licores), mayor será 38

el riesgo de desarrollar este cáncer. Si decide consumir alcohol, limítelo a una copa de vino al día como máximo. Se ha establecido que sobre 8 gramos diarios de alcohol (2 copas de vino) comienza a elevarse el riesgo. Sobre 12 gramos diarios el riesgo se eleva al doble. 6 La actividad física no incide en la posibilidad de desarrollar este cáncer

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Explicación: Mantenerse físicamente activa ayuda a controlar el peso, lo que a su vez ayuda a prevenir el cáncer de mama. A los adultos saludables se les recomienda realizar al menos 150 minutos semanales de actividad aeróbica moderada (caminar rápido o nadar) o 75 minutos de actividad aeróbica enérgica (como correr); además, es recomendable hacer al menos dos veces a la semana entrenamiento adecuado para fortalecer la musculatura. Al comenzar un programa de actividad física, lo mejor es hacerlo lentamente aumentando la intensidad de forma gradual. Esto lo han publicado diversos estudios, reportando entre 10 y 50% de reducción del riesgo en aquellas mujeres con mayor actividad física. 7 La ausencia de maternidad o la maternidad tardía no son riesgosas

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Explicación: El embarazo es un factor de protección para el cáncer de mama; y mientras más temprano ocurra, el nivel de protección aumenta. 8 El cáncer de mama es contagioso

F

Explicación: Una persona sana no «se agarrará» un cáncer como quien se contagia con un resfrío cuando alguien estornuda. No hay evidencia que dé cuenta que el contacto directo, la actividad sexual, besarse, tocarse, compartir alimentos o respirar el mismo aire permita que el cáncer pase de una persona a otra. Las células cancerígenas de una persona generalmente son incapaces de sobrevivir en el cuerpo de otra persona sana. El sistema inmune de una persona sana reconoce a las células cancerígenas y las destruye. En el caso de trasplante de órganos que vienen con células cancerígenas, en raras oportunidades se ha desarrollado la enfermedad en el receptor, pero esto se debe a que los medicamentos propios de un trasplante debilitan el sistema inmune. Incluso durante el embarazo rara vez puede el cáncer afectar directamente al feto. Algunos cánceres se propagan desde la madre a la placenta, pero prácticamente nunca pueden afectar al feto. 9 El cáncer de mama es hereditario

V

Explicación: El tener un pariente cercano que haya tenido cáncer de mama, ovárico o de colon aumenta el riesgo de desarrollar este cáncer. Sin embargo, solo un 20%-30% de las mujeres que padecen cáncer de mama tienen un historial familiar asociado a esta enfermedad: el 80% de los cánceres de mama no es hereditario. El factor genético asociado es el defecto genético (mutación) que presentan los genes BRCA1 y BRCA2. Estos genes son los que normalmente producen las proteínas que nos protegen del cáncer (ayudan a detener el crecimiento de un tumor); al recibir esta carga genética defectuosa aumenta la posibilidad de desarrollar cáncer de mama. La mujer con estas mutaciones 39

tiene entre 50%-80% de posibilidades de sufrir esta enfermedad. 10 Los implantes mamarios son un factor de riesgo

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Explicación: Los estudios realizados en cuanto a la relación entre implantes mamarios y cáncer de mama no representan un factor de riesgo. Tampoco son una dificultad para interpretar la mamografía cuando esta se toma con una técnica especial ideada para estos casos. 11 El cigarrillo no tiene incidencia en el desarrollo del cáncer de mama

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Explicación: Los estudios realizados en cuanto a la relación entre cigarrillo y cáncer de mama no son concluyentes ni significativos; es más, son fuente de continua controversia entre los expertos. 12 El aborto (provocado o espontáneo) no es un factor de riesgo

V

Explicación: Sin duda, estos dos temas son sensibles de tocar. Conectar estos dos temas genera emociones y debate. Pero las investigaciones científicas no han encontrado una conexión de causa-efecto entre ambas. 13 Hay sostenes que representan un factor de riesgo

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Explicación: Internet, e-mails y hasta un libro dicen que esto es verdad, alegando que muchos sostenes obstruyen el flujo linfático. Pero lo cierto es que no hay base científica ni clínica para afirmar esto. 14 La radiación que se recibe durante la mamografía es una causa de cáncer de mama

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Explicación: Es ínfimo el riesgo de sufrir algún daño durante la exposición a la radiación durante una mamografía, y el riesgo disminuye significativamente a medida que la mujer envejece. La radiación que se recibe en una mamografía equivale a la que se recibe en una radiografía dental. La mayoría de los mamógrafos no exceden los 2 rads (dosis de absorción de radiación), la unidad de medición. Por ello, es que esta es una muy mala y desinformada excusa para justificar el no realizarse una mamografía anual. 15 Una lesión física externa (golpe) a la mama no genera ni aumenta el riesgo de desarrollar un cáncer de V mama

Explicación: Un golpe no causa cáncer de mama. En ocasiones, cuando la mama se lastima (moretones) puede desarrollar un bulto no canceroso llamado necrosis grasa. Esta lesión no es peligrosa —rara vez es cáncer— y los síntomas deben desaparecer en no más de un mes. Si tiene un bulto en su mama y le preocupa, lo mejor es consultarle a su médico. 16 Tener mamas fibroquísticas representa mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama

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Explicación: Alrededor de un 50% de las mujeres se verán afectadas por esta condición en algún momento de sus vidas. Las mamas fibroquísticas son comunes y no cancerosas; por eso no son un factor de riesgo. Es cierto que dificultan la detección con 40

mamografía estándar, pero no la hacen imposible y en ellas está indicada la mamografía digital.

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TÉRMINOS QUE DEBE CONOCER EN ESTA ETAPA BI-RADS: corresponde a la sigla de Breast Imaging Reporting and Data System, creada por el Colegio Americano de Radiología para estandarizar los informes radiológicos en cuanto a la descripción de los hallazgos en los exámenes de imágenes, el grado de sospecha de malignidad de la lesión y la sugerencia que de ellos deriva. Cambios fibroquísticos de la mama: condensaciones, sensibilidad o dolor muchas veces en relación con el ciclo menstrual. Estrógeno: hormona femenina producida por el ovario. Hiperplasia atípica: lesión histológica (a nivel de tejidos) no cancerosa de la mama que se caracteriza por el crecimiento anormal de células en los ductos o lobulillos de la mama; puede ser señal de aumento de cinco veces de riesgo de desarrollar un cáncer. Incidencia: el número de veces en que se da una enfermedad dentro de un determinado grupo de personas. Menarquia: primera menstruación. Mortalidad: el cálculo estadístico de número de muertes debidas a una enfermedad o causa específica dentro de un determinado grupo de personas. Mutación: copia defectuosa de un gen; gen alterado y/o erróneo. Prevención: preparación y disposición que se hace anticipadamente para evitar un riesgo. Prevención primaria: cualquier tratamiento, método y/o cambio de estilo de vida que previene directamente que las células cancerígenas se formen y/o crezcan y/o se multipliquen. Prevención secundaria: tratamientos y/o cambios de vida que limitan la exposición de una persona a factores de riesgo del cáncer, pero que no previenen directamente la formación de un cáncer, pero sí contribuyen a su diagnóstico oportuno. Progestina: forma sintética de la progesterona, normalmente usada en pastillas anticonceptivas y en terapias de reemplazo hormonal. Terapia de reemplazo hormonal: consumo de estrógeno y progesterona sintéticos para aliviar los síntomas de la menopausia y prevenir problemas de salud que experimentan las mujeres posmenopáusicas, particularmente la osteoporosis.

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Prevención del cáncer de mama

Prevenir es mejor que curar. P ROVERBIO HOLANDÉS

El solo hecho de ser mujer pone en riesgo de desarrollar cáncer de mama. Por ello es que, como mujer, no estar inquieta sobre la posibilidad de desarrollar este cáncer es una actitud poco responsable y poco realista. Veamos algunos datos y cifras: • Un 23% (1,4 millones) de todos los cánceres diagnosticados durante el 2008 en el mundo, correspondía a cáncer de mama, convirtiéndose así en la primera causa de muerte entre la población femenina mundial, según la Agencia Internacional de Investigación de Cáncer (International Agency for Research on Cancer, IARC); esta estadística permite afirmar que cada 6 horas muere una mujer como consecuencia del cáncer de mama. • En Chile, cualquier cáncer (independiente de su «apellido») es la segunda causa de muerte en general. De hecho, diariamente fallecen 30 mujeres por algún tipo de cáncer. • El cáncer de mama es la primera causa de muerte por cáncer entre las mujeres chilenas. De hecho, se estima que en Chile cada 3 a 4 horas se diagnostica un nuevo cáncer de mama. Anualmente los servicios de salud confirman alrededor de 3.300 casos. • Según datos del INE/MINSAL, el año 2009 se informaron 1.338 fallecimientos por esta causa, con una tasa de 15,7 por 100.00 mujeres. • El año 2002, en Sudamérica se informaron cerca de 76.000 casos nuevos, y de estos, más de 25.000 terminaron en muertes: una de cada tres mujeres latinoamericanas no lograron vencer el cáncer de mama. Esto a pesar de que, en general, la tasa de mortalidad por esta causa ha descendido, principalmente debido a los buenos pronósticos de tratamiento que tiene cuando el cáncer de mama es detectado a tiempo. EDUCACIÓN: ¿QUÉ ES EL CÁNCER? El cáncer se puede originar en cualquiera de los millones de células vivas que hay en el 44

cuerpo humano y que son las que conforman los distintos tejidos. Las células normales del cuerpo crecen, se dividen y mueren de manera ordenada. Durante los primeros años de vida de una persona, las células normales se dividen más rápidamente para permitirle a la persona crecer. Una vez que la persona llega a la edad adulta, la mayoría de las células solo se dividen para reemplazar las células desgastadas o que están muriendo, y para reparar lesiones. Así, cada órgano del cuerpo humano está hecho de varios tipos de células, las que se pueden distinguir unas de otras por su forma y función. Cada célula viene preprogramada para cumplir un ciclo de vida específico, el que incluye un «gatillador» que da inicio a su proceso de muerte. Si las células se dividen cuando no es necesario que eso ocurra, producen tejido extra. Esta masa adicional de tejido es lo que se llama tumor. Y cáncer es el término médico usado para denominar aquellas enfermedades donde se produce una división celular anormal y descontrolada, permitiendo que las células puedan invadir otros tejidos, no solo donde se origina esta alteración. Esta propagación se realiza a través de la sangre y/o del sistema linfático.

VOCES EXPERTAS Cuando leí que «una célula cancerígena es, de hecho, una célula frágil y confusa», no pude evitar pensar que entonces ya éramos dos en mi cuerpo que estábamos débiles y confundidas. CAROLINA, 63 AÑOS Paciente del Centro Integral de la Mama, Clínica Las Condes

El cáncer no es «una sola enfermedad»: actualmente existen más de 100 diferentes tipos de cáncer, los cuales por lo general se llaman según en qué órgano o en qué tipo de célula comienzan. Así, aquel que se inicia en el colon se denomina cáncer de colon; el que se desarrolla en las células basales de la piel se llama carcinoma de las células basales. Los tipos de cáncer se suelen agrupar en cinco grandes categorías: • Carcinoma: cáncer que comienza en la piel o en los tejidos que cubren órganos internos (mucosas) y órganos sólidos (hígado, páncreas, ovarios, etc.). • Sarcoma: cáncer que parte en los huesos, cartílago, grasa, músculo, venas u otros tejidos conectivos o de soporte. • Linfoma: cáncer originado en los tejidos linfáticos, especialmente en los ganglios linfáticos. • Leucemia: cáncer que se origina en los tejidos donde se forma la sangre (como es la médula ósea), produciendo un alto número de células sanguíneas anormales, las cuales ingresan de inmediato a la sangre. 45

• Cáncer del sistema nervioso central: cáncer que se desarrolla en los tejidos cerebrales y en la médula.

Para comprender bien lo que es el cáncer es necesario saber qué sucede en la práctica cuando células normales se transforman en células cancerígenas. Nuestro cuerpo está conformado por muchos tipos diferentes de células. Al crecer y multiplicarse en forma normal, las células permiten que el organismo se mantenga saludable. El crecimiento sin control y la invasión a otros tejidos es lo que hace que una célula sea cancerosa. El crecimiento de las células cancerosas es diferente al crecimiento de las células normales. En lugar de morir, las células cancerosas continúan creciendo y forman nuevas células anormales. Además, las células cancerosas pueden invadir otros tejidos, algo que las células normales no pueden hacer. Este proceso es consecuencia del envejecimiento o de algún daño; por ello es que mueren y son reemplazadas por nuevas. Cuando esta evolución se ve alterada, quiere decir que el material genético (ADN) de la célula ha sido dañado o ha cambiado, generando mutaciones que afectan el crecimiento y división normal de las células. Cuando esto sucede, las células no solo no mueren cuando deben, sino que además forman nuevas células que el cuerpo no necesita. Este «material extra» configura una masa de tejido que es lo que se conoce como tumor. No todos los cánceres se manifiestan con tumores (leucemia) y no todos los tumores son cancerígenos: • Tumores benignos: no es cáncer. Generalmente son removibles y en la mayoría de los casos no son recurrentes. Las células de este tipo no invaden los tejidos circundantes, por lo que estos tumores no se propagan hacia otras partes del cuerpo. Rara vez representan una amenaza vital. • Tumores malignos: es cáncer. Las células de estos tumores pueden invadir los tejidos adyacentes y expandirse a otras partes del cuerpo. Este proceso de diseminación es lo que se conoce como metástasis. Son una amenaza vital; aunque se los extirpe, pueden volver a crecer e invadir y dañar otros órganos y/o tejidos (distintos al lugar de origen). EDUCACIÓN: ¿QUÉ ES EL CÁNCER DE MAMA? Este es un cáncer que se desarrolla en los tejidos de la mama, normalmente en los conductos y/o lobulillos mamarios. Puede aparecer en mujeres y hombres, aunque en estos últimos su ocurrencia es escasa. La clasificación del cáncer de mama se basa en: • Su lugar de origen (conducto o lobulillo mamario); • Si las células cancerígenas han invadido otros tejidos de la mama; • Cómo se ven en el microscopio las células cancerígenas; • Cuán rápido se están multiplicando las células enfermas (grado del tumor); 46

• Si es que hay células cancerígenas en los nódulos linfáticos adyacentes. De acuerdo con este conjunto de datos, se definen dos grandes tipos: carcinoma ductal, ductal in situ, y lobulillar y lobulillar in situ, los cuales serán tratados in extenso en el capítulo 4. PREVENCIÓN PARA EL CÁNCER DE MAMA La prevención del cáncer son todas aquellas acciones que podemos tomar para disminuir las posibilidades de desarrollarlo. Al prevenir disminuye el número de casos nuevos, lo que a su vez baja la tasa de mortalidad asociada a esta enfermedad. Para prevenir el desarrollo de un cáncer hay que considerar los factores de riesgo (cualquier variable que pueda aumentar las probabilidades de ocurrencia) y los factores de protección (cualquier condición que pueda disminuir la opción de desarrollar un cáncer). Hay factores de riesgo que se pueden evitar (fumar), pero muchos otros no (carga genética). El ejercicio regular y una dieta saludable sin duda que son factores de protección; sin embargo, su práctica no garantiza el que un cáncer no ocurra. Hay diferentes formas de prevenir el cáncer, tales como cambiar el estilo de vida o los hábitos alimenticios, evitar aquello que se sabe gatilla la aparición del cáncer, o tomar medicinas que permiten tratar condiciones precancerosas o que incluso inhiben su crecimiento. FACTORES DE RIESGO • Género: el solo hecho de ser mujer es un factor de riesgo importante: el cáncer de mama es 100 veces más común en mujeres que en hombres. Esto se debe a que las células mamarias femeninas están constantemente expuestas a los efectos de crecimiento que promueven hormonas como el estrógeno y la progesterona, asociadas a los ciclos menstruales, embarazos, lactancia y menopausia. • Edad: el riesgo aumenta con la edad; la mayoría de los diagnósticos se realizan después de los 40 años. • Historia personal de salud: tener cáncer en una mama aumenta la posibilidad de que se desarrolle en la otra. También el tener cierto tipo de células mamarias anormales (hiperplasia atípica, carcinoma lobulillar/ductal in situ) aumenta la posibilidad de que se dé un cáncer de mama invasivo. Estas condiciones se pueden determinar mediante una biopsia de mama.

VOCES EXPERTAS En Chile, en mujeres entre 25 y 35 años, se diagnostican 31 casos de cáncer mamario por cada 100.000 mujeres en un año (incidencia), comparado con 57 casos por cada 100.000 mujeres en las mayores de 35 años. La importancia de esta información es que 47

la mayoría de las mujeres de riesgo se encontrarán en el grupo etario de 35 a 65 años y son ellas las que más se beneficiarán con las intervenciones de prevención. DR. OCTAVIO P ERALTA M. Ginecólogo del Centro Integral de la Mama, Clínica Las Condes

• Historia familiar de salud: Si su madre, padre, hermana o hija han padecido cáncer de mama, sus posibilidades aumentan; si alguno de ellos lo padeció antes de los 50 años, las probabilidades son aún mayores. El que otro familiar (ya sea por el lado materno o paterno) haya tenido cáncer de mama u ovárico, también puede acrecentar el riesgo. En este punto es necesario distinguir entre el cáncer de mama familiar (29% de los casos) y el cáncer hereditario (5% de los casos): • Cáncer Familiar: cuando existen antecedentes de cáncer de mama en dos o más familiares de cualquier edad, el riesgo va a depender del número y de la edad de los familiares afectados. Estas mujeres tienen 2 a 4 veces más riesgo de sufrir cáncer de mama. • Cáncer Hereditario: obedece a la existencia de alteraciones de algunos genes (mutaciones). Los genes en los que se producen mutaciones y que se conocen hasta el momento son dos genes supresores denominados BRCA1 y BRCA2 que se transmiten directamente de generación en generación. Lo importante es que los genes mutados y heredados se asocian con un riesgo de 80% de desarrollar cáncer de mama y 40% de presentar cáncer de ovario durante la vida de la mujer. En estos casos, cada hijo tiene un 50% de probabilidad de heredar la mutación. En general no se saltan generaciones y es transmitido igualmente por ambos sexos. • Algunos cambios de genoma: Alteraciones en los genes BRCA1 o BRCA2. Las transformaciones de estos genes se repiten en familias cuyas mujeres han sufrido cáncer de mama. Existen actualmente exámenes genéticos que se hacen a partir de una muestra de sangre. El objetivo es estudiar estos dos genes para detectar la presencia de posibles mutaciones. Son exámenes complejos que requieren de bastante tiempo (meses) para analizar completamente cada gen (secuenciación), además de tener un costo elevado. La identificación de mujeres y hombres para realizar el estudio genético ha sido controversial y se han diseñado numerosos sistemas para cuantificar el riesgo genético, muchos de ellos difíciles y que requieren de tiempo adecuado para estudiar detalladamente los antecedentes oncológicos familiares de al menos tres generaciones. Desde el punto de vista clínico, los antecedentes familiares que pueden hacer sospechar la existencia de mutaciones genéticas son: • Tres familiares de 1° o 2° grado con cáncer de mama en dos generaciones. 48

• Dos familiares de 1° o 2° grado con cáncer de mama, uno de ellos diagnosticado antes de los 40 años, y/o con uno de ellos diagnosticado con cáncer de mama y el otro con cáncer de ovario. • Dos familiares con cáncer de mama, uno de ellos varón. • Un familiar con cáncer de mama bilateral o un familiar de 1° o 2° grado con cáncer de mama diagnosticado antes de los 35 años. Cuando hay factores de riesgo o historia familiar relevante de cáncer de mama, se pueden realizar a cada mujer estudios (modelos) matemáticos de cálculo estadístico que ayudan a clasificar el riesgo y a evaluar la probabilidad de ser portadora de mutaciones genéticas responsables del cáncer hereditario. Los modelos que han demostrado utilidad son los de Gail, Claus, BRACA-PRO y CAN-CER-GENE que, idealmente, deben estudiarse en conjunto para cada mujer de riesgo y ayudan a seleccionar mujeres para el estudio genético. Un centro oncológico de alto riesgo debe contar con estos procedimientos para poder explicar a cualquier mujer su nivel de riesgo de desarrollar la enfermedad y el grado de riesgo que tendrá en 5, 10, 15 o 20 años más. Por ejemplo, una mujer con marcados antecedentes familiares de cáncer de mama que se realiza el modelo BRACA-PRO y su resultado es mayor a un 10%, sugiere fuertemente que puede ser portadora de mutaciones. Por lo tanto, en ella estaría precisamente indicado realizar el estudio genético. El estudio genético debe asegurar a la mujer y a su familia la confidencialidad tanto del examen como de sus resultados. Debe realizarse primeramente al individuo afectado. Si ello no es posible por fallecimiento, se realizará al familiar con más próximo grado de parentesco. Si el estudio genético detecta la presencia de mutaciones ya sea en el individuo enfermo o en el familiar más próximo, el equipo médico de alto riesgo debe explicar que en la familia existe una alteración genética que indica un muy alto riesgo de presentar cáncer de mama (80%) y cáncer de ovario (40%) en el transcurso de la vida. Frente a ésta situación, la mujer y su familia deben consultar a un equipo médico especializado para definir estrategias de prevención y de control. • Terapia de radiación en el tórax: mujeres que han sido irradiadas en la zona pectoral antes de los 30 años, tienen una alta probabilidad de desarrollar un cáncer de mama; la estadística demuestra que mientras más joven aumenta dramáticamente la posible aparición de este cáncer en años posteriores. Esto incluye a mujeres que hayan padecido cánceres linfáticos (linfoma). El riesgo de desarrollar un cáncer de mama asociado a radiación es proporcional a la dosis recibida e inversamente proporcional a la edad en que la mujer recibió las radiaciones. Niñas o adolescentes irradiadas por linfoma de Hodgkin antes de los 16 años de edad tienen más de 20 veces de riesgo de desarrollar cáncer de mama que la población general. Estas mujeres, junto a las 49

portadoras de mutaciones genéticas, constituyen el grupo de mujeres de «muy alto riesgo de cáncer de mama», (ver Categoría 4 más adelante). • Historial menstrual y de reproducción: aumentan las posibilidades cuando la persona: • Tuvo su primera menstruación antes de los 11 años; • Tuvo su primer hijo después de los 30 años; • No ha tenido hijos; • Tuvo su menopausia después de los 52 años; • Realizó una terapia menopáusica de hormonas durante muchos años.

VOCES EXPERTAS También se ha comprobado que disminuyen levemente el riesgo de cáncer de mama quienes tienen su primera menstruación después de los 15 años; menopausia temprana, antes de los 40 años; primer parto temprano, antes de los 25-20 años; lactancia prolongada. DRA. M. EUGENIA BRAVO M. Cirujano de mama del Centro Integral de la Mama, Clínica Las Condes

• Densidad mamaria: en una mamografía, las mamas aparecen con áreas de tejidos grasos y densos. Aquellas mujeres que exhiben grandes áreas de tejidos densos (más tejido glandular y menos tejido graso) en comparación con otras de la misma edad, pero con una menor extensión densa, tienen más posibilidades de tener un cáncer de mama, el cual además puede no ser detectado a tiempo, ya que la densidad del tejido mamario dificulta detectar problemas en una mamografía. Por ello, frente a mamas densas es mejor la mamogrfía digital y es prudente complementar el estudio con una ecotomografía mamaria. • Obesidad: a partir de la menopausia el riesgo aumenta y lo hace aún más si la persona tiene sobrepeso o está obesa. • Poca actividad física: aquellas personas que han tenido una vida más bien sedentaria son más proclives a desarrollar un cáncer de mama. • Consumo de alcohol: a mayor ingesta a lo largo de la vida, más probabilidad de tener este u otro tipo de cáncer.

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• Condiciones mamarias benignas: mujeres que han sido diagnosticadas con algunas lesiones benignas aumentan sus posibilidades de desarrollar un cáncer de mama. Estas condiciones se clasifican en tres grupos: • Lesiones proliferativas típicas: hiperplasia ductal habitual (sin atipia), fibroadenoma complejo, adenosis esclerosante, varios papilomas (papilomatosis), cicatriz radiada. • Lesiones proliferativas atípicas: hiperplasia ductal y/o lobulillar atípica, atipia plana. Actualmente se realizan estudios para determinar si una dieta rica en grasas o la exposición a ciertas sustancias del medio ambiente pueden incidir de manera significativa en el desarrollo de un cáncer de mama.

VOCES EXPERTAS Los programas de pesquisa precoz o «tamizaje» mediante mamografía permiten diagnosticar cánceres mamarios cada vez más pequeños, disminuyendo así la mortalidad. Por otra parte, el identificar los factores de riesgo presentes en mujeres sanas y hacerles seguimiento, permite clasificar los riesgos y con ellos elaborar estrategias de prevención que nos permitan disminuir el riesgo de enfermarse de cáncer de mama. DR. OCTAVIO P ERALTA M. Ginecólogo del Centro Integral de la Mama, Clínica Las Condes

FACTORES DE PREVENCIÓN Para facilitar la comprensión de este importante tema, lo mejor es agrupar a las mujeres en cuatro categorías, de menor a mayor riesgo, para luego, según la evidencia científica actualmente existente, recomendar la mejor estrategia de vigilancia y prevención según su categoría de riesgo. Las primeras dos categorías tienen las mismas recomendaciones de vigilancia. Categoría 1: Población general. Corresponde a mujeres que tienen riesgo de presentar durante su vida un cáncer de mama similar al de la población general, es decir, menos de 0,5 casos por cada 100 mujeres a los 30 años, alrededor de 2 casos por cada 100 mujeres a los 50 años y 7 casos por cada 100 mujeres a los 70 años. Categoría 2: Riesgo moderado de cáncer de mama. Aumenta hasta dos veces el riesgo de desarrollar cáncer de mama. Para ello debe existir uno o más de los factores de riesgo enumerados en la sección Factores de riesgo. Seguimiento y vigilancia para las Categorías 1 y 2 Las recomendaciones de control y vigilancia para estas mujeres son las siguientes: • Autoexamen mensual. Aunque es controversial (ya que no ha demostrado disminuir la 51

mortalidad por cáncer mamario), crea conciencia en las mujeres sobre la necesidad del examen mamario y muchas veces obliga a consultar frente a cambios mamarios o dudas del examen. • Examen clínico y mamografía anual a partir de los 40 años de edad. No está claro hasta qué edad debe realizarse la mamografía. Para muchos, hasta los 70 años. Idealmente debiera continuar si la mujer tiene más de 5 años de expectativa de vida de buena calidad. Categoría 3: Alto riesgo de cáncer de mama. Corresponde a mujeres que tienen 3 a 10 veces más riesgo de presentar cáncer de mama durante su vida. Se incluye en este grupo a las siguientes mujeres: • Historia familiar. Dos o más parientes de primer grado con cáncer de mama antes de los 50 años sin mutaciones genéticas demostradas. • Antecedentes de enfermedades mamarias precursoras, ya detalladas anteriormente. • Antecedente personal de cáncer de mama. Seguimiento, vigilancia y prevención para la Categoría 3 Las recomendaciones para este grupo de mujeres son: • Autoexamen mensual. Vale la misma observación que para la categoría anterior. • Examen clínico semestral por especialista. Considerar la ecografía mamaria. • Mamografía anual. Comenzar al menos 10 años antes de la edad del diagnóstico del familiar más joven, o a los 30 años. Lo que ocurra primero. • Considerar tratamiento preventivo con medicamentos específicos. Quienes estén en este grupo deben consultar al especialista, quien analizará el uso de ciertos medicamentos (Tamoxifeno o Raloxifeno) al menos por 5 años, ya que reducen a la mitad el riesgo de presentar cáncer de mama. Categoría 4: Muy alto riesgo de cáncer de mama. Estas mujeres tienen más de 10 veces el riesgo de desarrollar cáncer mamario durante su vida. Integran esta categoría los dos siguientes grupos de mujeres: • Portadoras de mutaciones congénitas (cáncer hereditario). Este tema ya fue tratado anteriormente. • Tratamiento de «radioterapia» al tórax por cáncer linfático antes de los 30 años de edad. Vigilancia, seguimiento y prevención para la Categoría 4 En este último grupo de mujeres cuyo riesgo de cáncer de mama es altísimo, las recomendaciones de control y prevención son las siguientes: • Examen clínico semestral por especialista. Considerar la ecografía mamaria. • Mamografía anual. Desde los 20-25 años en mujeres con mutación genética 52

demostrada. En mujeres con irradiación torácica, desde los 25 años u 8 años de finalizada la radioterapia. • Resonancia magnética mamaria anual. Ha demostrado su utilidad en estos casos principalmente por tratarse de mujeres jóvenes y con mamas densas en que la mamografía no es lo suficientemente sensible. • Considerar el estudio genético (explicado anteriormente). • Considerar tratamiento preventivo con medicamento específico, igual que en la categoría anterior. • Considerar cirugía profiláctica o de reducción de riesgo. Solo en este grupo de mujeres podría considerarse la posibilidad de extirpar preventivamente ambas mamas (mastectomía) con reconstrucción inmediata de ellas, ya sea con implantes o con colgajos. La reconstrucción mamaria se detalla en el capítulo 5 de este libro. Aquellas mujeres con mayor riesgo de cáncer de mama pueden participar en protocolos de vigilancia, desarrollados en centros especializados como el nuestro, los que dependerán del nivel de riesgo de cada mujer. Las mujeres de mayor riesgo también pueden participar en las diferentes estrategias de prevención de cáncer de mama y su aplicación dependerá de su categoría de riesgo. El manejo clínico racional de mujeres de alto riesgo constituye un desafío que deberá incorporarse en todos los centros de diagnóstico y tratamiento de cáncer de mama. Por eso, si está inquieta sobre el cáncer de mama —por los motivos que sean—, lo mejor es hacer las preguntas correctas a quienes corresponde. Así obtendrá la información que necesita para tener, y mantener, el control de su estado de salud. Exceso de peso, obesidad y cáncer Las cifras de sobrepeso y obesidad han aumentado significativamente en el mundo en los últimos 20 años, tanto en países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo, como es el caso de Chile. Este aumento en el número de personas con exceso de peso se observa tanto en adultos como en niños y adolescentes. Para el año 2005, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que el número de adultos con exceso de peso era de alrededor de 1.600 millones de personas, proyectándose un aumento para el año 2015 a 2.300 millones. En Chile, según la Encuesta Nacional de Salud del año 2003, la obesidad, definida por un Índice de Masa Corporal (IMC) igual o mayor de 30 kg/m2, está presente en un 23% de los adultos, y el sobrepeso (IMC entre 25 y 29,9 kg/m2) se observa en 38% de los adultos. Es decir, cerca de 2 de cada 3 adultos en Chile presenta exceso de peso. ¿Cuáles son los riesgos del sobrepeso y la obesidad? El riesgo de ciertas enfermedades y de muerte aumenta en la medida que se incrementa el IMC, incluso desde valores cercanos a 25 kg/m2. En comparación con personas de peso normal, la obesidad aumenta más de 3 veces el riesgo de padecer de diabetes tipo 2, resistencia a la insulina, elevación del colesterol y triglicéridos, válculos en la vesícula y apnea del sueño. 53

Además, la posibilidad de presentar infarto al corazón, aumento de la presión arterial, ataques de gota por aumento en el ácido úrico en la sangre y artrosis de grandes articulaciones, aumenta entre 2 y 3 veces con la obesidad. Por último, ciertos tipos de cáncer, la infertilidad, los quistes en ovarios y los dolores lumbares pueden aumentar su posibilidad de aparición hasta en 2 veces. Investigaciones recientes muestran que el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) es una causa importante de cáncer. La relación más estrecha entre cáncer y obesidad se produce con los cánceres de esófago, páncreas, colon, mama, útero y riñón, aunque también es probable la relación entre obesidad y cáncer de vesícula biliar. Un estudio del año 2008 mostró que en hombres un aumento de 16 kilos implica un incremento en la posibilidad de padecer cánceres de esófago, tiroides, colon y riñón de un 24 a 52%. En mujeres, en cambio, el aumento de 14 kilos implica un 34 a 59% de mayor riesgo de cáncer de útero, esófago, vesícula y riñón. Las proyecciones indican que las tasas de cáncer en general tienden a aumentar, y este aumento se ha relacionado en forma importante con la mayor urbanización e industrialización de los países, y también se ha observado cuando ciertas poblaciones se trasladan desde zonas menos desarrolladas a otras con mayor desarrollo. ¿Cuáles pueden ser los factores causales de estos cambios? El cáncer es una enfermedad en que se producen mutaciones en los genes, pero se ha demostrado que solo una pequeña proporción de cánceres son hereditarios, siendo más importantes los factores ambientales, que sí pueden ser modificados. Estos factores ambientales incluyen el hábito de fumar, las infecciones, las radiaciones, los químicos industriales, la contaminación, algunos medicamentos, la mala alimentación, el sedentarismo y el exceso de peso. Claramente, el tipo y cantidad de alimentos, el exceso de peso y la inactividad física son actores importantes para explicar el aumento en las cifras de ciertos tipos de cáncer. En la medida que los países corrijan los malos patrones de alimentación y el sedentarismo, y reduzcan las cifras de obesidad, podría prevenirse, al menos en parte, la aparición de algunos tipos de cáncer. ¿Por qué la mala alimentación, el sedentarismo y el exceso de grasa corporal aumentan el riesgo de cáncer? En teoría, cualquier factor relacionado con los alimentos, la nutrición y la actividad física que aumente el peso corporal, provocando sobrepeso u obesidad, debiera considerase como un factor de riesgo de cáncer relacionado con la adiposidad. De tal forma, un exceso de ingesta de calorías, ya sea por mayor consumo de grasas, azúcares e incluso de bebidas alcohólicas, y el sedentarismo aumentarán el riesgo de algunos tipos de cáncer como los mencionados previamente. La causa de que un mayor IMC aumente el riesgo de cáncer se relaciona con cambios hormonales observados en personas con obesidad. En primer lugar, un aumento en la liberación de insulina —hormona que regula los niveles de azúcar en la sangre—, el que se observa en muchas personas en la medida que aumentan su peso y su grasa corporal, favorece la acción de ciertas proteínas (IGF-1) que estimulan en distintos tejidos el crecimiento de células cancerígenas. Este mecanismo se ha relacionado especialmente 54

con el cáncer de colon, próstata y de mama en mujeres jóvenes. Otro importante mecanismo es el exceso de acción de las hormonas sexuales femeninas (estrógenos) sobre ciertos tejidos que son sensibles a ellas, favoreciendo la aparición de tumores, por ejemplo en mama y en útero. Es conocido que en la grasa corporal se producen estrógenos, además de los producidos por el ovario, por lo que ante un exceso de grasa su producción aumenta en forma importante, favoreciendo la aparición de cáncer. El aumento en la insulina en la sangre también favorece la mayor disponibilidad y acción de estas hormonas en la mama y el útero. Otros mecanismos se relacionan con el aumento en la producción de sustancias proinflamatorias y disminución de otras antiinflamatorias, en la medida que aumenta la grasa corporal. Un factor causal específico se plantea para el cáncer de esófago, considerando la relación entre obesidad y riesgo de sufrir de reflujo ácido desde el estómago al esófago. Se estima que un 50 % de los cánceres son prevenibles, y que dos tercios de todos los cánceres en USA son atribuibles al exceso de peso, mala alimentación, sedentarismo y tabaco. No fumar, mantener un peso adecuado, realizar más de 3,5 horas de ejercicio semanal y alimentarse en forma saludable reduce en 2/3 el riesgo de cáncer, si se cumple con los 4 factores simultáneamente. ALIMENTACIÓN Y CÁNCER DE MAMA En los últimos años ha habido un gran avance en relación a la importancia que tiene la alimentación como factor protector del cáncer de mama, y los expertos coinciden que se puede reducir el riesgo de esta enfermedad hasta en un 38% con un estilo de vida saludable, que incluya mantener un peso adecuado, realizar ejercicio, limitar el alcohol y consumir una dieta sana. Lo fundamental es un estilo de vida saludable, no solo una vitamina o alimento específico; por ejemplo, no sirve mucho solo hacer ejercicio pero mantenerse con sobrepeso, o alimentarse bien pero ser sedentaria. Exceso de peso: El sobrepeso y/o la obesidad es el factor más importante para prevenir el cáncer, el exceso de grasa produce estrógenos, y especialmente la grasa que se acumula en el abdomen produce otras hormonas que promueven el crecimiento de las células cancerosas y proteínas que causan inflamación y resistencia a la insulina. Modestos excesos de peso (4 a 10 kilos) ya aumentan el riesgo de cáncer de mama en forma significativa. Se considera que por cada 5 unidades de aumento del Índice de Masa Corporal (IMC), el riesgo aumenta en las mujeres premenopáusicas en un 15% y en las posmenopáusicas en un 8 a 19%. Dicho de otra forma, por cada 5 kilos de aumento de peso hay un 5% de aumento del riesgo. ¿Qué es el IMC?: Es una relación matemática entre el peso y la estatura de una persona, constituyendo un buen indicador del estado nutricional que se usa en todo el mundo y que tiene una buena relación con exceso de grasa. ¿Cómo se calcula el IMC?: Dividiendo el peso por la estatura en metros al cuadrado:

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¿Cuáles el rango normal del IMC?: Se considera normal un IMC desde 18,5 hasta 24,9 kg/m2 De 25 a 29,9 se considera sobrepeso y con IMC igual o mayor a 30 se habla de obesidad. Ejemplo: una mujer de 60 kilos y de 1,60 metros tiene un IMC normal:

Y si esa mujer sube 12 kilos, su IMC aumenta en 5 puntos, se habla ya de sobrepeso y aumenta su riesgo de sufrir cáncer de mama en 8 a 19%.

¿Cómo evito el sobrepeso? En términos muy generales hay que evitar bebidas azucaradas, limitar los alimentos muy calóricos, comer más verduras, frutas, legumbres y granos integrales y mantenerse activa (ejercicio). Ejercicio: Hay una amplia evidencia que demuestra el beneficio de mantenerse activa. Cualquier forma de ejercicio sirve (caminata rápida, nadar, golf, bicicleta), si se realiza al menos 30 minutos, idealmente 1 hora diaria, o más de 5 horas a la semana. Se considera que la reducción de riesgo puede llegar hasta 25% si se compara a las mujeres más activas con las más sedentarias. En Europa, entre un 9 y 19% de los cánceres pueden ser atribuidos al sedentarismo. Es importante recalcar que un peso en rango normal no contrarresta el aumento del riesgo dado por el sedentarismo. ¿Por qué es tan beneficioso el ejercicio? En primer lugar porque ayuda a no subir de peso, mantiene niveles hormonales dentro de lo normal (insulina y otros factores de crecimiento), refuerza el sistema inmune, retarda la aparición del primer ciclo menstrual (menarquia) y reduce el número de ciclos ovulatorios, por lo que disminuye el tiempo de «exposición a hormonas» y finalmente porque aumenta los niveles de una proteína (Sex Hormon Binding Protein) que impide la función del estradiol. El efecto del ejercicio no es solo por mecanismos hormonales, sino que también reduce la agresividad del tumor y actúa desde las etapas iniciales, ya que también reduce el riesgo de cáncer insitu (inicial). Alcohol: Limitar la ingesta de alcohol es el tercer punto fundamental si se quiere reducir el riesgo de cáncer de mama, y esto es porque aumenta los niveles de estrógeno, sus solventes permiten que los carcinógenos entren en la célula y disminuye la capacidad del cuerpo de poder usar el ácido fólico, que es importante para la regulación de los genes. Se considera que un aumento de 10 gramos de alcohol se asocia a 9% de aumento del 56

riesgo de cáncer de mama. El mayor riesgo es para aquellas mujeres que consumen menos de 300 μg de ácido fólico y más de 15 gramos de alcohol al día. Por el contrario, aquellas mujeres que consumen abundante ácido fólico en su dieta reducen su riesgo; esto sugiere que el aumento de riesgo asociado al consumo de alcohol se puede reducir con una adecuada ingesta de ácido fólico. Cabe señalar que la ingesta recomendada de ácido fólico para los adultos es de 400 μg al día. ¿A qué equivalen 15 gramos de alcohol? A 450 cc de cerveza (1 lata y media), o 188 cc de vino (1 copa), o 56 cc de whisky. ¿Por qué es tan importante el ácido fólico o folato? Porque es importante para la formación y reparación de nuestros genes ¿Cómo interfiere el alcohol con el ácido fólico? Interfiere con la ingesta en la dieta, la absorción intestinal, el transporte a los tejidos, y con el almacenamiento y liberación desde el hígado. ¿Qué alimentos contienen ácido fólico? La espinaca, almendras, maní y jugo de naranja son los alimentos con mayor aporte de folato o ácido fólico. Además, en Chile desde el año 2000, la harina para fabricar pan está fortificada con 220 μg de ácido fólico por 100 gramos de harina. Esto se hizo para disminuir la aparición de defectos del tubo neural en los recién nacidos, por lo que no es difícil lograr una ingesta adecuada de ácido fólico en nuestro país. Este debería ser un factor que disminuya el riesgo de cáncer de mama en la mujer chilena. Por ejemplo, una marraqueta que pesa 200 gramos aporta aproximadamente 200 μg de ácido fólico, y 2 rebanadas de pan molde que pesan 60 gramos aportan aproximadamente 110 μg de ácido fólico. ¿Hay algún alimento especial que proteja del cáncer? No existe un único componente alimentario que proteja del cáncer por si solo, pero la combinación de ellos sí, lo que se conoce como sinergia. Esto consiste en que al interactuar cada uno estimula la acción anticancerígena del otro alimento. Los alimentos más relacionados con protección contra el cáncer de mama son: 1 Berries: frutilla, frambuesa y arándano. 2 Vegetales de hoja verde oscuro: achicoria, acelga, espinaca. 3 Granos integrales. 4 Tomate. 5 Verduras crucíferas: repollo de Bruselas, brócoli y coliflor. Esto es porque contienen vitamina C, fibra, folato, carotenoides y licopeno, elementos que tienen un gran poder antioxidante e inhiben el crecimiento de las células cancerígenas. Uno de los componentes más investigados son los flavonoides, que es el más abundante de los compuestos polifenólicos, producto del metabolismo de las plantas, presentes en frutas, vegetales y bebidas de origen vegetal. Numerosos estudios de laboratorio han demostrado que inhiben la actividad de la 57

enzima que fabrica hormonas femeninas (estrógenos) en el tejido graso, inhiben la multiplicación de las células tumorales y tienen efecto antioxidante. ¿Qué alimentos son ricos en flavonoides? El té verde, que aporta hasta el 60% del total de flavonoides en la dieta; la cebolla, que aporta un 13%; la uva, el vino tinto, la manzana y los lácteos. El té verde tiene 3 veces mayor poder antioxidante que el té negro. Lo beneficioso del aporte de flavonoides del vino se contrarresta por lo dañino del alcohol, por lo que más de 1 copa al día no es beneficioso para la mujer. Es importante señalar también que hay varios alimentos comúnmente señalados como buenos para el cáncer, pero que en realidad no tienen respaldo científico. Estos son: 1 Fibra vegetal. 2 Índice glicémico de los alimentos. 3 Grasas omega 3. 4 Té verde. 5 Linaza. A pesar de la amplia evidencia a nivel de laboratorio, aún falta evidencia en humanos como para recomendar el consumo de té verde para la prevención del cáncer de mama. Además, se ha señalado la importancia de evitar las dosis altas (sobredosis de suplementos de té verde), ya que interactúan con medicamentos antitrombóticos, como aspirina, y alteran la metabolización de otros fármacos. ¿Hay alguna vitamina que me sirva? Los suplementos de vitaminas no han demostrado su utilidad en la prevención del cáncer de mama. Incluso algunos estudios sugieren que podrían aumentar el riesgo, por lo que no se recomienda tomar vitaminas —a menos que hayan sido recomendadas por su medico—, es mejor consumirlas en una dieta sana. ¿Es bueno consumir soya? La soya (o soja en otros países de Latinoamérica) es rica en fitoestrógenos, y algunos estudios de laboratorio señalan que protegería del cáncer dado que altera el metabolismo de los estrógenos. Sin embargo, no existen suficientes estudios en humanos como para recomendarla. Se ha observado que el consumo de soya en alta cantidad (20 mg al día) y desde la niñez disminuye el riesgo de cáncer en mujeres asiáticas, pero ese efecto protector no se ha visto en mujeres occidentales, donde el consumo más alto no sobrepasa los 0,8 mg al día. Algunos de sus componentes se parecen a las hormonas naturales y, como precaución, las mujeres que reciben antiestrógenos como el Tamoxifeno deberían limitar la ingesta de soya o sus derivados (isoflavonas) hasta que se tenga más evidencia de su seguridad. ¿Es dañina la grasa de los alimentos? En general se considera que los alimentos ricos en grasas no aumentan el riesgo de cáncer de mama, pero que consumir una dieta baja en grasa tiende a disminuir el riesgo de cáncer, sobre todo en aquellas mujeres que habitualmente consumen una dieta alta en grasa. Este efecto beneficioso se debería a que un mayor aporte de calorías predispone a sobrepeso y por tanto a un aumento del riesgo de cáncer. Esto no implica que se deban evitar todos los alimentos que aportan grasa; 58

más aún estas son indispensables para nuestro organismo y debemos preferir fuentes de grasa saludable, como el aceite de oliva y canola, las nueces y el pescado, que es recomendable consumir en cantidades moderadas. ¿Son buenos los lácteos? La ingesta de productos lácteos, especialmente lácteos descremados, presenta una asociación con menor riesgo de cáncer en mujeres premenopáusicas, no así en mujeres posmenopáusicas, donde hasta ahora no han demostrado mayor beneficio. Estudios previos que mostraban mayor riesgo con el consumo de lácteos tienen en común una población más añosa y con ingesta de lácteos enteros, es decir, con mayor contenido de grasas. En un estudio se observó que el consumir suplementos de calcio y vitamina D no mostró diferencias en la incidencia de cáncer invasivo, comparado con aquellas mujeres posmenopáusicas que no tomaron el suplemento. Sin embargo, se cree que la ingesta de las personas estudiadas ya era alta, por lo que era difícil demostrar algún beneficio. Se cree que el calcio reduciría la proliferación celular producida por la grasa y que la vitamina D impide la aparición de nuevas células tumorales. Cáncer y colesterol: Estudios recientes señalan que mujeres con cáncer de mama y altos niveles de colesterol y presión arterial elevada tienen mayor riesgo de mortalidad, por lo que hay que preocuparse de hacer un chequeo integral. ¿Es confiable la información en la web? En Internet hay mucha información errónea, y algunos mitos que se pueden encontrar son: • Una dieta sana me hace inmune al cáncer. • Los remedios de hierbas y suplementos nutricionales pueden ayudar a sanar el cáncer. • El consumo de soya previene el cáncer de mama. • Los hongos podrían prevenir el cáncer de mama. • La dieta vegetariana reduce un 30% el riesgo de cáncer. Por lo anterior les recomendamos informarse en sitios confiables, como www.aicr.org, que es la página del Instituto Americano de Investigación en Cáncer. Las mujeres que ya sufrieron cáncer deben seguir las mismas recomendaciones que para la prevención. Finalmente, recuerde que al mantener el peso adecuado, hacer ejercicio, limitar el alcohol y comer sano puede disminuir en un 38% el riesgo de cáncer y mejorar el pronóstico del tratamiento. Preguntar Lo mejor es comenzar por el doctor especialista con tres preguntas básicas: 1 ¿Cuáles son los factores de riesgo del cáncer de mama? 2 ¿Cuáles son los síntomas o signos a los que debo prestar atención en cuanto al cáncer de mama? 3 ¿Qué puedo hacer para reducir mis probabilidades de desarrollar un cáncer de mama? Si tiene menos de 40… 1 ¿Debo hacerme una mamografía? 2 ¿Debo autoexaminarme? Si es así, ¿con qué frecuencia? 59

3 ¿Me puede enseñar cómo hacerlo? ¿Qué debo buscar? Si tiene más de 40… 1 ¿Con qué regularidad debo hacerme una mamografía? Si tiene más de 45 y su ginecólogo le dijo que su tejido mamario es denso… 1 ¿Debo realizar con mayor regularidad una mamografía? 2 ¿Debo hacerme una mamografía digital? 3 ¿Debo realizarme exámenes de ultrasonido u otro tipo de estudios médicos? Si cree/sabe que tiene más posibilidades de riesgo de desarrollar un cáncer de mama… 1 ¿Debo realizarme un chequeo genético? ¿Cuáles son las limitaciones de este tipo de examen? 2 ¿Qué pasa con la cirugía de prevención o de reducción de riesgos? 3 ¿Y con los medicamentos para este mismo fin? 4 ¿Cuáles son los beneficios y riesgos de estas alternativas? 5 ¿Tener un riesgo mayor de desarrollar un cáncer de mama significa que estoy en riesgo de hacer otros tipos de cáncer o enfermedades? Si tiene más de 60… ¿Qué plan de chequeo me recomienda y por qué? Pasos siguientes: 1 Realice sus chequeos y exámenes regularmente. Es importante seguir las recomendaciones médicas en cuanto a los exámenes para detectar a tiempo el cáncer de mama. Estos son tanto el examen clínico como de imágenes, como son la mamografía y el ultrasonido. 2 Busque una segunda opinión. Si está evaluando la posibilidad de realizar un tratamiento o una cirugía precancerosa o incluso un testeo genético, puede pedir una segunda opinión en otro centro especializado antes de tomar la decisión final. 3 Revise su plan de salud y seguros. Antes de realizarse alguna prueba genética, revise sus coberturas y carencias 4 Sepa cuál va a ser su plan de acción. Si decide comenzar un proceso de investigación sobre sus posibilidades de tener/desarrollar un cáncer de mama, asegúrese de tener un plan en caso de que alguna de sus pruebas y/o exámenes salgan positivos. Exploración clínica y autoexamen de mama El autoexamen de mama debe ser una práctica de rutina que conviene realizar siempre alrededor de la misma fecha, cada mes. No olvidar que un autoexamen normal no descarta la presencia de cáncer y no reemplaza a la mamografía. La utilidad del autoexamen mensual radica en detectar anormalidades en el período de tiempo que media entre mamografía y mamografía. 60

VOCES EXPERTAS Es por ello que más que promover el autoexamen como política pública, la Organización Mundial de la Salud recomienda la realización de campañas de toma de conciencia, tanto de los riesgos asociados a la detección tardía como al buen pronóstico que tiene un diagnóstico temprano. Estas iniciativas se deben enfocar especialmente en el grupo de mujeres de entre 40 a 69 años. DR. JUAN CARLOS ACEVEDO Médico Jefe del Centro Integral de la Mama, Clínica Las Condes

Las acciones son básicamente dos: observar y palpar. ¿Qué? Cambios y/o masas o nódulos. Al hacerlo de manera periódica, la mujer sabe lo que es normal y anormal en sus mamas, de manera que le resulta fácil reconocer las alteraciones. A pesar de que los estudios científicos han concluido que no es un método efectivo para reducir la mortalidad, en muchos países esta es la única herramienta para que las mujeres puedan identificar de alguna forma un posible cáncer de mama. 1. Posición De pie, sentada o recostada, busque la posición que más le acomode para realizar el autoexamen. Se facilita el proceso usando talco o crema. La experiencia indica que realizar esta exploración durante la ducha es una muy buena opción. Una manera de hacerlo es poniendo las manos en la cintura y al presionar hacia el interior observar algún cambio que la presión pueda provocar en las mamas. Otra forma es poniendo las manos en la cabeza, presionando ambos brazos hacia adelante: de nuevo, observar. También se puede hacer inclinándose hacia adelante, dejar que las mamas caigan y buscar en el espejo cualquier cambio anormal de la forma habitual. Por último, párese desnuda frente a un espejo y observe toda su zona torácica, poniendo sus manos relajadas a sus costados.

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2. Movimientos de la mano Use las yemas de los tres dedos interiores (rosadas en el dibujo) para examinar su tejido mamario. Mueva los dedos de forma circular revisando toda la mama. No levante su mano entre palpaciones. Puede usar talco, crema o jabón para ayudar al desplazamiento de sus dedos entre un punto y otro. Si tiene dificultades para usar o sentir a través de las yemas, use entonces la palma de su mano.

3. Perímetro a palpar El área de examinación es la que aparece demarcada en el dibujo 3. La mayoría de los cánceres de mama ocurren en la parte superior externa.

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4. Nivel de presión Por cada círculo que vaya haciendo, varíe la presión que ejerce, de manera que pueda sentir los diferentes niveles de su tejido mamario. Cada círculo lo debe repetir tres veces: comience suave, luego dé una presión intermedia y por último intensifique la fuerza antes de continuar con la siguiente zona. 5. Palpación mamaria El patrón de movimiento del primer dibujo es el indicado para realizar el examen de su tejido mamario. Asegúrese de palpar cuidadosamente bajo el pezón. Aquellas mujeres que hayan tenido algún tipo de cirugía mamaria, igualmente deben revisar toda el área, incluyendo la cicatriz. Otros modelos son el circular o el triangular.

6. Revise la posibilidad de flujos desde el pezón Apriete sus pezones para verificar la existencia de algún flujo. Aunque hay mujeres que presentan descargas que son normales, el tenerlas en ocasiones son señales de que hay algún problema mamario. Fíjese también en su sostén y ropa interior. Informe a su médico sus hallazgos.

7. Anormalidades de la mama Nódulos, protuberancias o engrosamientos; principalmente los que no estaban presentes con anterioridad. Dolor, solo cuando es nuevo y persistente se debe informar al médico. 63

Cambio en el color o textura de la piel: piel de naranja, enrojecimiento, eczema. Goteras: esté atenta a los goteos, pérdidas o descargas que salgan de un pezón (por ejemplo, sangre o líquido verde). Cambio en el pezón: cambios en la areola, en la dirección/posición, retracción. Hendidura/arrugamiento: si lo detecta, consulte.

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Los métodos diagnósticos del cáncer de mama

VOCES EXPERTAS Si hay algo que me gustaría transmitir a quienes leen este libro es que no dejen de realizar su mamografía anual. Tengo una amiga que solía decir «no quiero saber». Mi respuesta siempre fue: «Si lo tienes, lo vas a saber, el asunto entonces es: ¿quieres saberlo con el tiempo suficiente como para salvar tu vida?». Ahora ella se hace su mamografía anualmente. MARÍA LUISA, 52 AÑOS Paciente del Centro Integral de la Mama, Clínica Las Condes

Imágenes de la mama Las imágenes mamarias han experimentado fundamentales avances en los últimos años, adquiriendo un importante rol en el equipo multidisciplinario de los especialistas que tratan enfermedades de la mama. La mamografía se usa ampliamente como un método de tamizaje (detección precoz o screening) para cáncer de mama, lo que se ha traducido en una reducción de la mortalidad por cáncer de mama en los países donde se usa en grandes poblaciones. Avances en ultrasonido mamario y resonancia magnética mamaria han hecho de estas modalidades una ayuda efectiva a la mamografía en la detección y diagnóstico de cáncer mamario. A esto se suma una variedad de importantes procedimientos intervencionales para realizar biopsias percutáneas. Mamografía: La mamografía se suele relacionar con cáncer, pero es una herramienta diagnóstica para una variedad de problemas mamarios. Se puede obtener una mamografía diagnóstica cuando se encuentra un nódulo (tumor benigno o maligno) o se tiene algún otro síntoma mamario y el médico quiere tener una mejor impresión de cuál es el problema. En cambio, la mamografía de tamizaje o screening se hace en mujeres sanas, sin síntomas, y la veremos más adelante. 65

Mamografía diagnóstica: Una mamografía es una radiografía de la mama, permitiendo al radiólogo ver cualquier hallazgo inusual o sospechoso. Puede detectar lesiones muy pequeñas de solo milímetros, mientras que para que una lesión sea palpable es necesario que sea de al menos Las lesiones detectadas por la mamografía pueden ser benignas o malignas. Además, puede detectar lesiones precancerosas. Cómo se obtiene y en qué consiste una mamografía: Para obtener una mamografía, la mama es colocada entre dos placas y es presionada haciéndola más plana, mientras se toma la radiografía es tomada. Esto solo demora un momento, pero algunas mujeres lo califican como molesto. Es necesario explicarles que la molestia de apretar la mama se compensa por mayor exactitud en la imagen y menor irradiación.

VOCES EXPERTAS A veces las pacientes se quejan de que esta vez les molestó más que en otras oportunidades, lo que puede estar en relación a los cambios que ocurren durante el ciclo menstrual, por lo que es recomendable tomar la mamografía en la segunda semana del ciclo menstrual, que es cuando menos molestias tendrán. DRA. P AULINA NEIRA Médico Jefe de Imagen de la Mama del Centro Integral de la Mama, Clínica Las Condes

La diferencia entre la mamografía convencional y digital es que la primera utiliza una película y revelado, mientras que con la digital se obtiene la imagen en un detector que transforma la señal eléctrica en una imagen digital que se presenta en un computador, donde se puede procesar y archivar para los controles posteriores. Los estudios muestran que la mamografía digital y convencional detectan los cánceres en forma similar en general, pero para el grupo de mujeres menores de 50 años o que tienen mamas densas, la detección de cánceres es mayor con la mamografía digital. La mamografía diagnóstica, sea esta convencional o digital, a veces incluye además de las 4 fotos habituales otras adicionales o es necesario complementarla con ultrasonido, en aproximadamente un 10 a 20% de los casos. Las fotos adicionales de la mamografía son hechas en un área en particular en la que se observa algún hallazgo que genera duda. Muchas veces esto ocurre porque la mamografía es un examen en dos dimensiones de un órgano tridimensional, por lo que se ven densidades sobrepuestas. Al cambiar de posición o ángulo, comprimiendo dirigidamente, puede desaparecer si el tejido mamario realmente es normal. También hay proyecciones especiales para axilas, donde en algunas pacientes 66

hay tejido mamario, o simplemente para visualizar los linfonodos. Si hay microcalcificaciones se toman fotos con magnificación para caracterizarlas mejor. Esto siempre es necesario antes de biopsear. La biopsia es el último paso y se debe indicar correctamente. Cuál es el riesgo de irradiación de la mamografía: En las últimas décadas la cantidad de dosis de irradiación de la mamografía se ha disminuido drásticamente, siendo muy baja la dosis necesaria para crear la imagen. La dosis de irradiación de una mamografía anual es similar a la irradiación que reciben naturalmente las mamas en un año. Resultados de estudios indirectos, es decir que no han sido realizados con mamografía, sino que con otros tipos de irradiaciones con dosis mayores, indican que hay un muy bajo riesgo de inducir un cáncer de mama por la radiación, el que puede ser más alto a edades jóvenes. La mayoría de los especialistas piensan que no existe riesgo de radiación de la mamografía después de los 35 años y que el riesgo de la radiación de la mamografía periódica es mucho menor que la probabilidad de que la mamografía detecte un cáncer de mama en las mujeres de 40 años o más. Qué se ve en una mamografía: El tejido mamario es denso y se ve blanco, la grasa en cambio se ve gris. La mama joven tiene mucho tejido mamario y es muy densa y al aumentar los años el tejido mamario se va haciendo más adiposo o graso. Después de la menopausia el tejido mamario va disminuyendo y quedan pocas fibras de tejido mamario y predomina el tejido adiposo, aunque en esto hay una variabilidad individual. Habitualmente, si se toma terapia de sustitución hormonal, el tejido mamario permanece denso e incluso se puede volver más denso que antes. El tipo de patrón mamario, es decir el predominio del tejido denso o graso en la mama, es importante, ya que afecta el rendimiento de la mamografía. Usualmente, el cáncer y las lesiones benignas tienen la misma densidad que el tejido mamario y también se ven blancos, por lo que un nódulo en medio de un área densa muchas veces no puede distinguirse porque el tejido mamario lo oculta, en cambio el mismo nódulo en medio de un área grasa es claramente distinguible. Por lo tanto, la mamografía tiene un mejor rendimiento a mayor edad. Esto no quiere decir que no sea útil cuando la mama es densa o en la década de los 30. Hay de todos modos una alta probabilidad de que algo se reconozca en la mamografía si es que hay una lesión. Así que si bien no se recomienda tamizaje o screening con mamografía a los 30 años, la mamografía diagnóstica puede tener cierta utilidad si la paciente tiene algún síntoma o problema. Generalmente, cuando la mamografía muestra un nódulo redondo y liso, este es benigno y puede ser un quiste (nódulo con contenido líquido) o un fibroadenoma, y se aclara haciendo una ecografía mamaria. En cambio, si una masa es irregular y con borde estrellado, es más probable que corresponda a un cáncer con retracción del tejido mamario hacia el nódulo, solo con la biopsia se puede estar completamente seguro de su origen. De hecho, hay condiciones benignas que pueden simular un cáncer, como las cicatrices postcirugía o una cicatriz 67

radiada. Las calcificaciones en la mama son frecuentes de encontrar y la mayoría son benignas, pero un importante descubrimiento que se hizo con la mamografía es que los cánceres muchas veces se asocian a pequeños pedacitos de calcio en las fotos, llamadas microcalcificaciones. Se caracterizan según su forma, tamaño y distribución. Si son agrupadas y muy pequeñas como polvo, o heterogéneas, o si siguen el sistema ductal como un molde, hay una probabilidad variable de que sean malignas o premalignas. Cuando hay un grupo de microcalcificaciones que presentan características buenas, pero con un mínimo grado de duda, se controlan con magnificaciones mamográficas en 6 meses para evaluar si han cambiado. El mismo control en 6 meses se usa cuando hay un nódulo con características que orientan a un origen benigno. Si no cambian en 6 meses se reafirma su origen benigno. Este control puede causar ansiedad en la paciente, pero de hecho muy probablemente no hay un cáncer y en el peor escenario es una lesión premaligna o un cáncer que no cambiará de etapa en 6 meses. Los estudios muestran que una lesión premaligna se puede transformar en un cáncer en 10 años, por lo que 6 meses no hacen diferencia. A veces también zonas de desorden o distorsión del tejido mamario, como también una asimetría (en la distribución del tejido mamario), necesitan estudio localizado, ultrasonido o un seguimiento para descartar un cáncer. Clasificación: Existe una clasificación que los radiólogos que informan mamografías y ecografías mamarias utilizan, hecha por el Colegio Americano de Radiología. Se denomina BI-RADS. La idea de su implementación fue mejorar la claridad del informe y la comunicación entre el radiólogo y el médico clínico, facilitar la investigación y auditoría de resultados y mejorar la calidad de atención al paciente. Consta de siete clases diferentes: BI-RADS 0: Radiografía insuficiente, necesita una evaluación adicional con otro estudio. BI-RADS 1: Mamografía negativa para malignidad o normal. BI-RADS 2: Mamografía negativa para malignidad, pero con hallazgos benignos. BI-RADS 3: Resultado probablemente benigno, pero que requiere control en 6 meses. Puede presentar nódulos circunscritos o algún grupo pequeño de calcificaciones puntiformes y redondeadas. Tiene un 2% de probabilidad de cáncer. BI-RADS 4: Resultado sospechoso de malignidad. Requiere una confirmación histológica con biopsia con aguja. Consta de un porcentaje de malignidad que va del 3 al 94% BI-RADS 5: Alta sospecha de malignidad. Requiere biopsia para confirmar diagnóstico. Tiene un 95% de posibilidades de malignidad. BI-RADS 6: Lesión maligna que ya fue comprobada mediante biopsia. Dónde acudir a realizarse una mamografía: Es muy importante para un adecuado rendimiento del examen que sean radiólogos experimentados los que lean las mamografías. Usualmente, un radiólogo con más experiencia para leer mamografías tiene 68

menos dudas y clasifica correctamente más lesiones como benignas que los menos experimentados, con una menor tasa de biopsias. Hay estándares de calidad que muchos de los centros que ofrecen mamografías no cumplen. Los centros que ofrecen mamografías deben disponer de un equipamiento moderno, tecnólogas con experiencia en mamografía y radiólogos con experiencia en leer mamografías y que se guíen por un reporte estandarizado (BI-RADS) que se explica más adelante. Una alternativa es acudir a los centros que el médico le sugiera porque conoce su calidad, buscar centros especializados en mama multidisciplinarios o los que fueron certificados por la Sociedad Chilena de Radiología. Si la mamografía arroja un resultado sospechoso o dudoso y no ha sido realizada en un centro especializado, es recomendable considerar una segunda opinión, ojalá en un centro especializado en mamografía. Se ha visto en estudios que un 60 a 70% de las biopsias pueden evitarse. Mamografía de Tamizaje: Tamizaje (screening en inglés) consiste en examinar a un grupo poblacional de personas sanas con el fin de detectar una enfermedad. El examen que se utiliza con este fin debe ser fácil de usar, aceptado por los pacientes, barato, ampliamente disponible, sensible y suficientemente específico. En muchos países se les ofrece una mamografía periódicamente (de control o chequeo) a las mujeres desde los 40 o 50 años, para detectar cáncer de mama, con el fin de ofrecerles un tratamiento precoz y así disminuir las muertes por cáncer de mama. En nuestro país no hay programas organizados de tamizaje con mamografía para ofrecerles a las mujeres chilenas. Sin embargo, se usa frecuentemente que los médicos les pidan a sus pacientes sanas realizarse mamografías periódicas, con el mismo fin de detectar un cáncer de mama precozmente, buscando los beneficios que han demostrado los programas de tamizaje. Cuáles son los beneficios del tamizaje con mamografía: Los resultados de los beneficios del tamizaje con mamografía más fiables vienen de investigaciones donde por lo menos medio millón de mujeres sanas han participado en estos estudios. La reducción en la mortalidad por cáncer de mama del control o tamizaje con mamografía desde los 39 a 69 años fue estimada en un 15% en las revisiones más minuciosas que se han realizado. En números absolutos o reales, si 2.000 mujeres son examinadas regularmente por 10 años, a una de ellas se le salvará la vida debido a una detección temprana del cáncer de mama. También como beneficio está no solo la menor mortalidad, sino que la detección de un tumor pequeño permitirá una cirugía con conservación de la mama con menos daño cosmético y tratamientos complementarios menos intensos. Estos estudios, además, mostraron que el tamizaje incrementó en un 30% el número de mujeres diagnosticadas con cáncer de mama y por lo tanto tratadas por esta causa, comparado con el grupo de mujeres que no participaron en el tamizaje. Es necesario aclarar que el tamizaje con mamografía no puede prevenir el cáncer de mama, pero puede reducir el riesgo de morir debido a cáncer de mama. Al detectar un tumor pequeño se puede mejorar el pronóstico de la enfermedad, ya que no habrá producido metástasis o diseminación de sus células malignas. Pero esto no ocurre 69

siempre, a veces pasa que el tamizaje con mamografía diagnostica la enfermedad en un estadio inicial, pero esto no afecta el pronóstico de la enfermedad. Además, se ha visto que el tamizaje periódico detecta principalmente cánceres que crecen lento, en cambio los tumores que crecen rápido tienen una fase asintomática más corta, por lo que es menos probable que sean detectados por el tamizaje. Por ejemplo, hay tumores que crecen 2 cm en 6 años y otros 2 cm en 9 meses, por lo que si la mamografía se hace anual, el tumor que crece rápido se detectará con la palpación antes de la próxima mamografía, en cambio los que crecen lentos serán detectados por la mamografía. ¿Existen peligros del tamizaje con mamografía? El tamizaje con mamografía, al igual y ocurre con otros exámenes, comporta beneficios como perjuicios. Uno de los peligros del tamizaje son los denominados falsos positivos. Si la mamografía muestra alguna lesión que pudiese ser cáncer, se realizan exámenes adicionales. En algunos casos resulta ser que lo observado en la radiografía era benigno, y que por lo tanto esto era una falsa alarma o falso positivo. En los programas de tamizaje realizados en otros países se ha visto que si 2.000 mujeres son evaluadas regularmente por 10 años, más o menos 200 mujeres serán afectadas por una falsa alarma, con la ansiedad que esto conlleva. Los falsos positivos varían según el lugar y son menos en los centros especializados en mama. Otro perjuicio es lo que se ha llamado sobrediagnóstico. Para el tamizaje se asume que el cáncer avanza hasta causar la muerte, lo que en el cáncer de mama es verdadero y falso. Algunos de los tumores llamados carcinomas ductales in situ que son hallados por tamizaje, crecen muy lentamente, o no lo hacen del todo (lesiones «seudocancerosas»). Hay estudios que muestran que solo un 30% de los carcinomas ductales in situ evolucionan a carcinoma infiltrante, que es el tipo de cáncer que puede ser letal. Por lo tanto, estas lesiones podrían no convertirse nunca en verdaderas lesiones mortales. Debido a que no es posible diferenciar entre los que avanzarán y los que no lo harán, todos estos son tratados. En consecuencia, el tamizaje lleva a tratar a algunas mujeres por una enfermedad tumoral que podría no haberle causado jamás daño. Esto lleva a lo que se llama sobrediagnóstico y sobretratamiento o un tratamiento de más. También ocurre en algunos casos que el tamizaje puede causar una falsa seguridad, ya que no todos los cánceres pueden ser detectados con mamografía. Por lo tanto, es importante que la mujer vea a su doctor si encuentra un nódulo en su mama, incluso si ella ha tenido recientemente una mamografía normal. Otros daños que se alude podría producir el tamizaje son las molestias que puede causar el hacer la mamografía y la radiación de esta, que en todo caso es muy baja, como se vio previamente en este capítulo. Cada cuánto tiempo se debe hacer mamografía, desde y hasta qué edad: Para obtener el mayor beneficio posible que entrega el tamizaje, la mamografía debe ser realizada cada año. Esto es más importante en las mujeres premenopáusicas, en quienes los cánceres mamarios crecen más rápidamente. Hay estudios de costo-beneficio (se relaciona el costo de hacer mamografía con la disminución de mortalidad, en términos 70

monetarios) de los programas de tamizaje poblacionales que muestran que después de los 50 años se puede considerar como una opción realizar la mamografía cada dos años. Según los estudios, se obtiene beneficio desde los 40 años con el control mamográfico periódico. La decisión de a qué edad terminar el control mamográfico regular debe ser personalizada en el contexto del estado de salud y longevidad estimada de cada mujer. Tener presente: • No hay que olvidar que los estudios antes mencionados son a nivel poblacional y que el beneficio individual puede ser diferente a los argumentos en relación a políticas públicas. • En cuanto a la detección de cánceres por medio de la autopalpación, la evidencia científica no muestra beneficio en programas de enseñanza de autopalpación de las mamas. De todos modos, si una mujer nota un nódulo palpable, salida de líquido con sangre por el pezón, retracción del pezón u otros síntomas, debe consultar a su médico. • Según estudios, el examen físico de mama hecho por el médico no tiene suficiente evidencia como para recomendarlo como método de tamizaje para este cáncer. • La mamografía es todavía la mejor herramienta que disponemos para detectar un cáncer de mama. • Estoy bien, pero me inquieta: Prevención del cáncer de mama La decisión de hacerse o no controles mamográficos periódicos debe ser analizada por las mujeres y sus médicos en forma individual, teniendo en cuenta los pros y los contra antes mencionados. Ultrasonido o ecografía mamaria: La mamografía tiene sus limitaciones (menor rendimiento en las mamas densas y tiene limitaciones en determinar si una lesión es benigna o maligna), por lo que se han buscado otras técnicas de imágenes complementarias, siendo la más utilizada la ecografía o ultrasonido mamario. La ecografía usa ondas de sonido de alta frecuencia enviadas en pulsaciones a la mama, como un radar. El gel que se coloca en la mama hace de interfaz para que el ultrasonido penetre a través de la piel, el transductor se localiza en la piel y envía las ondas a la mama y al devolverse estas se forma la imagen. No usa radiación y no hay problemas detectados con sus efectos a largo plazo, por esto es el examen de elección en mujeres jóvenes o embarazadas. Se usa para ver un área específica alterada en la mamografía o si hay una lesión palpable o secreción por el pezón. Si hay un nódulo en la mamografía se hace ecografía y esta es capaz de diferenciar si es sólido o líquido (quiste). Otra indicación muy frecuente es para complementar la mamografía en las mujeres con mamas densas, ya que los estudios muestran que el agregar una ecografía mamaria a la mamografía en este tipo de mamas aumenta la detección de cánceres en estadio precoz, aunque también aumenta el número de biopsias con resultado benigno. Como todos los exámenes de imágenes la ecografía no es perfecta. Tiene la desventaja 71

que depende del operador, es decir de quién hace el examen y por supuesto de quién la interpreta. Se usa mucho para hacer biopsias, ya que es más exacto para guiar las agujas. Es importante saber que las mujeres que se encuentran en el grupo de edad de riesgo de cáncer mamario, usualmente las de 40 años o más, es solo un complemento de la mamografía, ya que no es capaz de distinguir con exactitud las microcalcificaciones, distorsiones y otros hallazgos visibles mejor en la mamografía. La ecografía mamaria es muy útil para estudiar la integridad de los implantes de silicona, ya que puede distinguir roturas y otras alteraciones de estos. Resonancia mamaria: La resonancia usa las ventajas de las propiedades electromagnéticas de los protones de hidrógeno. El hidrógeno es parte del agua y el agua es parte del Para hacer resonancia de mama se debe inyectar un medio de contraste en la vena, el que es absorbido más rápido por las lesiones malignas. Tiene la ventaja de ser una técnica tridimensional. Las indicaciones de la resonancia mamaria son bastante específicas y tienen relación con un tumor maligno que ya fue diagnosticado y se quiere evaluar con mayor exactitud su extensión en la mama, descartar tumor en la otra mama o para evaluar la respuesta del tumor a la quimioterapia, cuando esta última se hace antes de la cirugía mamaria. También tiene utilidad si hay sospecha de que recidivó o volvió a aparecer tumor en una mama que ya fue tratada por cáncer. Estudios realizados en los últimos años muestran que tiene un rol importante en el tamizaje (descartar tumores en mujeres sanas) que por su historia familiar de cáncer mamario tienen un riesgo muy alto de hacer un cáncer mamario durante su vida. En ocasiones también se utiliza para un estudio más exacto de hallazgos no concluyentes o indeterminados en exámenes como la mamografía o ecografía mamaria. Sus desventajas son que es un examen caro y limitado en su disponibilidad. Además, por su alta sensibilidad, es decir capacidad de detectar alteraciones en la mama, encuentra lesiones que terminan estudiándose con biopsias y que finalmente resultan ser benignas. Confirmación o descarte El que existan hallazgos sospechosos en una mamografía de control no significa obligatoriamente que hay cáncer. Por ello es que una vez diagnosticada la lesión sospechosa, que podrían ser nódulos, microcalcificaciones, alteración de la arquitectura y densidades sospechosas, se programa una biopsia, procedimiento diagnóstico que consiste en la extracción de una muestra total o parcial de tejido para examinarla al microscopio por el médico patólogo. En la actualidad se usan dos técnicas para tomar una biopsia de una lesión sospechosa de cáncer: biopsia quirúrgica y percutánea (con aguja). La decisión sobre cuál usar depende de cada situación en particular y la preferencia de la paciente. 72

La duración de la biopsia va a depender de la técnica escogida, pero el rango va desde 20 a 40 minutos en la biopsia percutánea bajo métodos de imágenes, hasta una o más horas en el caso de una biopsia quirúrgica. Esta intervención es la única forma de saber si hay cáncer o no. La decisión sobre cuál usar depende de cada situación en particular. Antes de la biopsia… Es bueno que repase estas inquietudes con su equipo médico: • ¿Qué tipo de biopsia me harán? ¿Por qué esa y no otra? • Si no podemos palpar ahora el nódulo, ¿cómo lo podrán localizar? • ¿Dónde me harán la biopsia? • ¿Qué es exactamente lo que me van a hacer? ¿Tienen imágenes o videos donde pueda ver el procedimiento? • ¿Cuánto demora normalmente?, ¿voy a estar despierta?, ¿duele?, ¿es con anestesia?, ¿qué tipo de anestesia? • ¿El tamaño de mi mama afecta este procedimiento? • ¿Hay riesgos? ¿Cuál es la probabilidad de una infección o una hemorragia después de la biopsia? • ¿Me quedará una cicatriz o hematomas o cambios en el color de la piel? • ¿Qué molestias voy a sentir después de la intervención? ¿Cuánto durarán? • ¿Voy a tener puntos, se disolverán o deberé volver para que me los saquen? • ¿Cuándo podré retomar mi rutina habitual? ¿Me sentiré cansada? • ¿Cuánto se demoran los resultados? • Si tengo cáncer, ¿quién me explicará los pasos a seguir?, ¿cuándo?

VOCES EXPERTAS Es importante considerar que muchas de las biopsias que se efectúan tendrán como resultado lesiones benignas, vale decir, que en términos generales, cuando una paciente tiene un nódulo que es o no palpable o una mamografía o ecografía que muestran alteraciones, no necesariamente es cáncer. Por este motivo, la biopsia por punción es hoy el primer método de elección para descartar el cáncer, pues con eso se evitan muchas cirugías innecesarias. DRA. BERNARDITA AGUIRRE D. Médico radiólogo del Centro Integral de la Mama, Clínica Las Condes

Ventajas y desventajas: 73

• Biopsia quirúrgica: la realiza el cirujano en pabellón, bajo anestesia general (aunque en ocasiones se puede usar anestesia local más sedación), puede ser ambulatoria, el cirujano extrae la lesión completa (biopsia excisional) o bien parte de ella cuando el tumor es muy extenso (biopsia incisional), la que luego será analizada por el médico patólogo que emitirá un diagnóstico sobre la naturaleza de la lesión, sea esta benigna o maligna. Este informe incluirá características específicas del tumor, las cuales ayudarán a tomar la decisión sobre el tratamiento a seguir. • Biopsia percutánea: es una alternativa a la biopsia quirúrgica, menos invasiva, que la efectúa un médico radiólogo especializado, de forma ambulatoria y con anestesia local, efectuando una punción con una aguja que extrae trozos de tejido de la lesión para su posterior estudio por el patólogo. Es importante considerar que muchas de las biopsias que se efectúan tendrán como resultado lesiones benignas, vale decir, que en términos generales, cuando una paciente tiene un nódulo o una mamografía o ecografía que muestran alteraciones, no necesariamente arrojará cáncer. Por este motivo, la biopsia por punción es hoy el método más usado para descartar el cáncer, pues con eso se evitan muchas cirugías innecesarias efectuadas para diagnóstico. La biopsia por punción es más rápida y económica, no deja cicatriz y la paciente puede reanudar sus actividades normales en un plazo de pocas horas. Efectuar el diagnóstico de cáncer con una biopsia por punción permite al cirujano una mejor planificación de la cirugía. En este caso se puede incluir una resonancia mamaria que dimensiona más acuciosamente la extensión de la enfermedad (tamaño real de la lesión y otros posibles focos no visualizados con los exámenes convencionales) y también el estudio del eventual compromiso de los ganglios axilares, con una técnica concomitante a la cirugía y que se llama estudio del ganglio centinela. Existen dos tipos de biopsias percutáneas: las guiadas bajo ecografía y las hechas en mamografía digital, que es la llamada biopsia estereotáxica digital: • Biopsia percutánea bajo visión ecográfica: es llamada también biopsia core, y se solicita para el estudio de nódulos sólidos palpables y no palpables que aparecen sospechosos en una ecografía mamaria de alta resolución. Corresponden por sus características a nódulos catalogados como BI-RADS 4 y 5, según la nomenclatura del Colegio Americano de Radiología, universalmente aceptada. Este tipo de biopsia no requiere de ninguna preparación especial, salvo suspender varios días previos (bajo estricto control médico) la ingesta de aspirina o anticoagulantes. El procedimiento se efectúa de manera aséptica en la sala de ecografía, donde se procede a anestesiar la piel con lidocaína usando una aguja fina, para luego hacer una incisión con bisturí de aproximadamente 2-3 mm. Se infiltra más profundamente con anestesia y luego se introduce la aguja que es parte de un 74

instrumento que funciona como una pistola. Se efectúan 5 disparos que toman 5 muestras de tejido de diferentes áreas del nódulo. El tomar 5 muestras da seguridad que las muestras obtenidas son representativas de la lesión. El radiólogo tomará imágenes durante el procedimiento, para documentar el sitio puncionado en el nódulo. Una vez terminado se efectúan maniobras de hemostasia (que evitan sangramiento) presionando manualmente por unos minutos y luego colocando hielo local. Las complicaciones, tales como hematoma o infección, que pueden derivar del procedimiento son poco frecuentes. Existe la posibilidad de que el resultado que informe el patólogo sea discordante con el grado de sospecha que se tiene de la lesión, en este caso se recomienda repetirla biopsia, pero esta vez se recomienda que sea quirúrgica. Es aconsejable que dicha recomendación sea consensuada por todos los médicos del equipo de patología mamaria involucrados en el diagnóstico y tratamiento de la paciente. Esta debe ser informada sobre estas posibles complicaciones y aclarar todas las dudas que pudieran existir y efectuar el procedimiento luego de su consentimiento. Una vez finalizado este se entregan por escrito las indicaciones, que incluyen reposo relativo por 4 a 6 horas, aplicación de frío local, analgésicos en caso necesario e información del plazo y forma en que la paciente recibirá su resultado. Es aconsejable un control clínico por el radiólogo a las 24 horas, para la evaluación del sitio de punción y para explicar a la paciente cuándo debe retirar los parches de la piel. • Biopsia estereotáxica digital: este tipo de biopsia se realiza cuando la lesión sospechosa solo se ve en la mamografía e incluye mayoritariamente microcalcificaciones y menos frecuentemente áreas focales densas o desestructuración del tejido mamario. Corresponden a las lesiones catalogadas como BIRADS 4 y 5 en el informe mamográfico, según la nomenclatura del Colegio Americano de Radiología. Se efectúa en una mesa con la paciente en decúbito ventral (acostada boca abajo), procediendo a ubicar su mama en un orificio especialmente diseñado para este tipo de biopsia. La glándula se comprime y se toman radiografías en diferentes ángulos que son procesadas por un computador que entregará las coordenadas precisas del sitio donde debe introducirse la aguja. Luego se desinfecta la piel y se inyecta anestésico local con una aguja fina. Se efectúa una incisión con bisturí de aproximadamente 4 mm por donde se instala la aguja. La obtención de las muestras del tejido se efectúa con un sistema que corta y aspira cada muestra. Existen dos tipos de aguja, mamótomo (R°) y Suros (R°) que difieren en la mecánica de corte-aspiración. Se toman varias muestras (entre 6 y 12) de forma rápida que son inmediatamente radiografiadas para constatar la extracción de microcalcificaciones. Luego se introduce un clip metálico que se deja en el sitio exacto

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de la punción y que servirá como marcador para localizar la lesión en caso de requerir una cirugía posterior al diagnóstico. Una vez terminado el procedimiento se toma una mamografía de forma habitual, para documentar la extracción de las microcalcificaciones y la ubicación del clip. Al igual que lo descrito para la biopsia core, debe haber un consentimiento informado por parte de la paciente previo a efectuar el procedimiento. Las posibles complicaciones son las mismas que para la biopsia core, pero en este caso es esperable que ocurra un pequeño hematoma que se absorberá gradualmente sin derivar en una complicación propiamente tal. Este es fácil de constatar en el control clínico a las 24 horas. El protocolo incluye también el análisis posterior de la concordancia entre las imágenes y el resultado histopatológico. Para tomar la decisión sobre cuál de los dos tipos de biopsia solicitar, el médico tratante se basa en la sugerencia que le haga el médico radiólogo que informó la mamografía o ecografía mamaria. Las pruebas de laboratorio El tejido removido durante una biopsia es analizado en el laboratorio para determinar si es que es de naturaleza benigna (no canceroso) o maligna (cáncer). Si es que no es cáncer, no hay necesidad de un tratamiento. Si es cáncer, la biopsia puede ayudar a determinar el tipo de cáncer que es y si es invasivo o no. También se pueden realizar otras pruebas de laboratorio para dilucidar la velocidad de crecimiento/desarrollo del cáncer y qué tratamientos podría obtener un mejor resultado. Algunos de estos exámenes incluyen: Si una muestra de biopsia permite concluir que hay cáncer, entonces se le asigna un grado, del 1 al 3. Esta clasificación ayuda a establecer la prognosis (pronóstico, resultado) para la paciente. El grado del tumor es muy importante para pacientes con tumores pequeños sin compromiso de los ganglios linfáticos. Qué dice el informe patológico La principal información da cuenta de si las células analizadas son cancerosas o no. También puede informar si es que las células cancerosas se han extendido, siendo invasoras o no invasoras en cuanto a que se hayan extendido o no más allá de su lugar inicial. El patólogo compara las células cancerosas con células normales de la mama para proceder a asignar un grado al tumor basado en lo que ha encontrado. Grado 1: Las células cancerosas parecen casi normales y tienen un crecimiento lento. Se denominan células bien diferenciadas o de grado bajo. Grado 2: Las células cancerosas no parecen normales. Son de crecimiento rápido y están juntas unas con otras. Se las llama de grado intermedio o moderadamente diferenciadas. Grado 3: Las células cancerosas tienen forma irregular y están muy juntas. Tienen 76

también un crecimiento rápido. Se las llama de grado alto o pobremente diferenciadas. El médico medirá después el tumor en centímetros. El tamaño del tumor es otro de los factores usados para decidir en qué estadio se encuentra el cáncer. Preguntas a hacer a su doctor a partir del informe patológico: ¿Se ha propagado el cáncer fuera del tumor? ¿Es de crecimiento rápido o lento? ¿Están los ganglios linfáticos afectados? ¿Cuántos? ¿Es necesario hacer otra cirugía, basándose en los resultados del informe? ¿Cuál es el estadio de mi cáncer? ¿Qué opciones de tratamiento tengo?

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Sí, es cáncer Diagnóstico

Verdadero Falso: ¿Cuánto sabe sobre el cáncer de mama?

1 Un nódulo en una mama casi siempre es cáncer

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2 La recomendación médica para hacerse un autoexamen indica que se haga una vez al mes

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3 El cáncer de mama puede ser hereditario

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4 Las células cancerosas no funcionan como lo hacen normalmente las células del cuerpo

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5 Nadie sabe qué causa el cáncer de mama

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6 El cáncer de mama más común es el carcinoma ductal invasor

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7 Los tumores benignos pueden convertirse en cáncer

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8 Los riesgos más comúnmente asociados al cáncer de mama son la edad, la ausencia de hijos, el sobrepeso y la menopausia

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9 El sangramiento por los pezones no es indicador de posibilidad de cáncer de mama

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10 Un 10% de las mujeres descubrirá un nódulo en una mama en algún momento de su vida

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11 El dolor de mamas es un síntoma de cáncer

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12 Al descubrir un nódulo en alguna mama, lo primero que hay que hacer es aplicarse hielo

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13 De 8 mujeres que llegan a los 85 años, al menos 1 desarrollará/habrá desarrollado un cáncer de mama durante su vida

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14 El consumo de alcohol y el tabaquismo son factores de riesgo para el desarrollo del cáncer de mama

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15 La terapia hormonal de reemplazo durante la menopausia no tiene ninguna relación con el desarrollo de un cáncer de mama

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16 Hay cánceres que aumentan sus posibilidades de recuperación en un 50% si son detectados antes de que se desplacen hacia los nódulos linfáticos

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17 La mamografía y el autoexamen son las únicas formas de detectar un cáncer de mama

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18 Sin una historia familiar importante ligada al cáncer de mama, entonces no es necesario hacerse una mamografía anual

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19 La mamografía se puede realizar en cualquier lugar autorizado, las máquinas son las mismas

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20 Es importante tener una segunda opinión, aunque el médico diga que hay que comenzar de inmediato el tratamiento

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21 La mamografía no es eficiente para personas que tienen mamas muy densas

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22 Cáncer invasivo es lo mismo que cáncer in situ

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23 Aunque la mamografía es muy eficiente para detectar tempranamente un cáncer, igual puede no detectar entre un 10 a 15% de los cánceres de mama

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Respuestas 1 Un bulto en una mama casi siempre es cáncer

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Explicación: Un bulto o nódulo en la mama no siempre es sinónimo de cáncer. Y si no lo es, ¿entonces qué es? Puede ser un quiste, un nódulo benigno o bien tejido mamario normal originado por cambios hormonales. Sin embargo, independiente de su causa, lo mejor es consultar al especialista cada vez que se encuentra un nódulo en la mama. 2 La recomendación médica para hacerse un autoexamen indica que se haga una vez al mes

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Explicación: Esta es la norma, ojalá alrededor de la misma fecha, una semana después de haber concluido la menstruación; en la menopausia conviene hacerlo al inicio de cada mes. Sin embargo, en la actualidad se recomienda tener conciencia de cómo es la mama en su estado normal, de manera de estar pendiente de cualquier cambio que se produzca; por ello, más que una periodicidad, se sugiere estar alerta. 3 El cáncer de mama puede ser hereditario

V

Explicación: Si se cuenta con una historia familiar importante de cáncer de mama, ovárico o incluso de próstata, es información relevante para el proceso de diagnóstico. Se habla de historia familiar importante cuando la madre, un hermano/a, un hijo o el padre han sufrido alguna de estas patologías. La información sobre otros parientes (tías, sobrinas, abuelas, etc.) también se debe considerar. 4 Las células cancerosas no funcionan como lo hacen normalmente las células del cuerpo

V

Explicación: Las células del cuerpo normalmente se dividen (reproducen) solo cuando es necesario producir células nuevas. El cáncer se origina cuando las células comienzan a crecer sin control, rompiendo los ciclos normales, y por lo tanto dejan de funcionar como lo hacen habitualmente, dando paso a la posible aparición de tumores malignos (cancerosos). 5 Nadie sabe qué causa el cáncer de mama

V

Explicación: Es cierto, no se sabe qué causa este cáncer. Lo que sí se conoce son algunos de los factores de riesgo: la edad, la genética personal, el historial de salud y la dieta contribuyen a poner en riesgo de desarrollar un cáncer de mama a una persona. 6 El cáncer de mama más común es el carcinoma ductal invasor

V

Explicación: Esta forma de cáncer da cuenta del 80% de los llamados casos invasivos. Este cáncer comienza en los ductos de la leche, luego los rompe para invadir el tejido adiposo de la mama. 7 Los tumores benignos pueden convertirse en cáncer

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Explicación: Los tumores en las mamas pueden ser benignos (no cancerosos) o 81

malignos (cancerosos). Los tumores benignos: rara vez son una amenaza, se pueden remover y rara vez vuelven a crecer, no invaden los tejidos que los rodean, no crecen (hacer metástasis) hacia otras partes del cuerpo. 8 Los riesgos más comúnmente asociados al cáncer de mama son la edad, la ausencia de hijos, el sobrepeso V y la menopausia

Explicación: Efectivamente, los factores de riesgo del cáncer de mama más conocidos hasta ahora son: maternidad tardía y/o ausencia de hijos, tener sobrepeso. Nota: Estar expuesta a estos riesgos no significa obligatoriamente que una mujer vaya a desarrollar el cáncer de mama. De hecho, la mayoría de las mujeres que están expuestas a estos riesgos, nunca desarrollan un cáncer de mama. 9 El sangramiento por los pezones no es indicador de posibilidad de cáncer de mama

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Explicación: El flujo o sangramiento por el pezón puede ser un indicador de cáncer de mama. 10 Un 10% de las mujeres descubrirá un nódulo en una mama en algún momento de su vida

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Explicación: 4 de cada 10 mujeres (cerca del 40%) descubrirán durante su vida un bulto en alguna de sus mamas. Aunque un bulto no siempre es cáncer, lo que se haga después de encontrarlo hará toda la diferencia entre sobrevivir o no. Por lo mismo, si se encuentra un bulto o cualquier otra anormalidad, ir al médico. 11 El dolor de mamas es un síntoma de cáncer de mama

F

Explicación: Habitualmente, este cáncer no presenta síntomas. Aunque en ocasiones el dolor en las mamas sí puede indicar la posibilidad de un cáncer, no es lo común. Sí hay señales que conviene atender: un bulto doloroso en la mama, cambios visibles/palpables en el tamaño/forma, aumento de volumen en la zona axilar y el brazo, cambios en los pezones o pérdidas de fluidos por ellos. 12 Al descubrir un bulto en alguna mama, lo primero que hay que hacer es aplicarse hielo

F

Explicación: ¡NO!, no hay que entrar en pánico, un 80% de los bultos en las mamas no son cancerosos. Lo normal es que sean quistes inocuos o cambios en los tejidos asociados al ciclo menstrual. Pero lo que sí hay que hacer es informar al doctor cada vez que realiza un hallazgo inusual/anormal en las mamas. Si es cáncer, mientras antes se detecte, mejor. Y si no es, solo se sabe tras un examen. 13 De 8 mujeres que llegan a los 85 años, al menos 1 desarrollará/habrá desarrollado un cáncer de mama V durante su vida

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Explicación: Esta es la estadística correcta. 14 El consumo de alcohol y el tabaquismo son factores de riesgo para el desarrollo del cáncer de mama

V

Explicación: El consumo diario de una copa de vino y un aperitivo aumenta en 1,5 veces las posibilidades de desarrollar esta enfermedad. En cuanto a fumar, aunque no hay estudios concluyentes, sí hay algunos que demuestran una influencia, particularmente entre mujeres que comienzan a fumar en la adolescencia. 15 La terapia hormonal de reemplazo durante la menopausia no tiene relación con el desarrollo de un cáncer F de mama

Explicación: Las llamadas terapias hormonales en la menopausia aumentan las posibilidades de tener un cáncer de mama cuando se mantienen por más de 5 años. 16 Hay cánceres que aumentan sus posibilidades de recuperación en un 50% si son detectados antes de que F se desplacen hacia los nódulos linfáticos

Explicación: Su pronóstico mejora en un 95%. 17 La mamografía y el autoexamen son las únicas formas de detectar un cáncer de mama

F

Explicación: Solamente un 85% se puede detectar a través de una mamografía, también puede ser el cáncer visible a la ecografía. El autoexamen detecta el cáncer de mama palpable, es decir cuando está avanzado. El autoexamen no reemplaza a la mamografía 18 Sin una historia familiar importante ligada al cáncer de mama, entonces no es necesario hacerse una F mamografía anual

Explicación: La mayoría de las mujeres que desarrollan un cáncer de mama no tienen un historial familiar previo. Los factores más recurrentes son ser mujer y envejecer. De hecho, entre un 85%-90% de las mujeres que desarrollan esta enfermedad no tienen una familia ligada al cáncer de mama. 19 La mamografía se puede realizar en cualquier lugar autorizado, las máquinas son las mismas

F

Explicación: Mientras que en EE.UU. existe la Ley de Estándares de Calidad para Mamografías (Mammography Quality Standards Act, MQSA), en Chile, el Instituto de Salud Pública, conjuntamente con la Superintendencia de Salud y el Ministerio de Salud, elaboraron los estándares de acreditaciones para la totalidad de las patologías GES donde está el cáncer de mama. La acreditación de los equipos que realizan mamografías es voluntaria, pero aquellos prestadores que están ligados a las garantías explícitas del GES deben hacerlo. 20 Es importante tener una segunda opinión, aunque el médico diga que hay que comenzar de inmediato el V tratamiento

Explicación: Una segunda opinión puede hacer dos cosas: a) confirmar el diagnóstico inicial, afianzando la confianza en el tratamiento propuesto, o b) puede entrar en conflicto con lo dicho anteriormente, lo que permite reevaluar el curso de acción a seguir. En general, en el cáncer de mama no hay tanta urgencia, como para no pedir 83

otra evaluación. La paciente debe asegurarse que sabe lo que le está pasando. 21 La mamografía no es eficiente para personas que tienen mamas muy densas

F

Explicación: Sin duda que una mama densa hace que la mamografía sea más incómoda, pero eso no impedirá que si hay lesiones en la mama estas no aparezcan en las imágenes radiográficas. En ellas está indicada preferentemente la mamografía digital. 22 Cáncer invasivo es lo mismo que cáncer in situ

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Explicación: Son definiciones absolutamente diferentes. El cáncer invasivo es aquel que ha salido de su lugar de origen, expandiéndose a otros órganos; por el contrario, el cáncer in situ es aquel que permanece circunscrito al espacio donde se inició, no propagándose hacia otros tejidos. 23 Aunque la mamografía es muy eficiente para detectar tempranamente un cáncer, igual puede no detectar V entre un 10 a 15% de los cánceres de mama

Explicación: Esto sucede porque un pequeño porcentaje de los cánceres de mama no aparecen de manera normal en una imagen mamográfica y por lo tanto permanecen sin ser detectados. Especialmente sucede en un tipo de cáncer, el lobulillar infiltrante.

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TÉRMINOS QUE DEBE CONOCER EN ESTA ETAPA Adenosis: enfermedad benigna que se encuentra como un hallazgo incidental en una biopsia. Biopsia: procedimiento diagnóstico que consiste en la extracción de una muestra total o parcial de tejido anormal —generalmente detectado por una mamografía, examen físico, autoexamen— para examinarla al microscopio para detectar la presencia o no de células cancerosas. Biopsia/punción por aspiración con aguja fina: con una aguja muy fina se recoge fluido o células directamente de la masa/bulto que se está evaluando. Biopsia por punción con aguja gruesa: con una aguja de grosor mayor se retira un pequeño cilindro con tejido del bulto/masa para ser analizado. Biopsia quirúrgica escisional: extirpación total de la masa/bulto para su estudio histológico. Biopsia quirúrgica incisional: se extirpa una porción de la masa/bulto para su estudio histológico. Calcificaciones: depósitos de calcio en el tejido mamario. Las macrocalcificaciones son extensos depósitos de calcio en la mama que aparecen en la mamografía. Las microcalcificaciones son pequeños depósitos de calcio que aparecen en las mamografías como pequeñas partículas agrupadas o dispersas. Cáncer: médicamente se define como neoplasma maligno (ver capítulo 1). Se clasifican según el tipo de célula a la que se parecen las células tumorales, lo que permite presumir el origen del tumor. Los distintos tipos son: –Carcinoma (ver abajo), –Sarcoma (propio de los tejidos conectivos, como huesos, cartílago, grasa, nervios), –Linfoma o leucemia (se originan en la sangre), –Tumor celular germinal (se originan en las células propias de los testículos y ovarios), –blastoma (se originan en células precursoras inmaduras o tejido embrionario). Cáncer de mama: crecimiento descontrolado de células anormales en las glándulas productoras de leche de la mama o en los conductos que llevan la leche a los pezones. A diferencias de otros cánceres, la mayoría de los canceres mamarios son de lento crecimiento, permaneciendo durante años como carcinoma in situ. Carcinoma: del griego karkinos, cangrejo, y oma, forma, es el término médico para designar el tipo de cáncer más común que se desarrolla en el ser humano. Es tejido tumoral originado a partir de un trastorno de crecimiento celular que puede desarrollar propiedades malignas. La razón de esta transformación celular suele ser desconocida. En el caso del cáncer de mama, se habla de carcinoma ductal (aquel que se inicia en los conductos) y carcinoma lobulillar (que comienza en los lobulillos). Los carcinomas mamarios pueden ser: 86

a) Carcinoma in situ (CIS): forma temprana y/o incipiente de cáncer, definida por la ausencia de una invasión de las células cancerosas hacia los tejidos adyacentes; es decir, estas células solo proliferan en su hábitat de inicio (por eso se dice in situ, del latín, que quiere decir en su lugar). Es por esta razón que este tipo de cáncer no forma tumores. En cambio, es un tipo de lesión plana o mantiene la estructura del órgano donde se origina. Sin embargo, hay sitios en que sí forman tumores, por ejemplo en los pólipos de colón, de vejiga o de mama. Al detectar un CIS, el médico tratante explicará que no es cáncer, es un precáncer, pero también enfatizará que en caso de no tratarlo puede degenerar en un carcinoma invasivo. En el cáncer de mama, las dos formas de CIS son: CDIS: carcinoma ductal in situ, cáncer que no se ha diseminado más allá de los ductos mamarios. CLIS: carcinoma lobular in situ, cáncer que no se ha diseminado más allá de los lobulillos mamarios. b) Carcinoma invasivo/infiltrante (CI): es la forma más común de cáncer, el cual se origina cuando ha habido una progresión de una lesión CIS. Mientras más demore el inicio del tratamiento, mayores son las posibilidades de perder la guerra contra el cáncer. Esta neoplasia maligna infiltra y destruye los tejidos circundantes. A pesar de todos los avances para tratar este cáncer, no todas las personas mejoran completamente. Un punto a «favor» es que suele presentar una En el cáncer de mama, las dos formas de CI son: CDI: carcinoma ductal invasivo/infiltrante, cáncer que se ha diseminado más allá de los ductos mamarios, invadiendo el tejido adiposo de la mama y/o otras partes del cuerpo a través del sistema linfático y/o del torrente sanguíneo. CLI: carcinoma lobular invasivo/infiltrante; cáncer que se ha diseminado más allá de los lobulillos mamarios a otras partes del cuerpo. Célula: el elemento básico de los tejidos del cuerpo humano. Su apariencia y composición son únicas en cuanto al tejido y órgano que constituyen. Diagnóstico: identificación de una enfermedad basándose en signos y síntomas. Displasia: es la forma temprana de denominar a una lesión precancerosa que los patólogos pueden reconocer, por ejemplo a partir de un examen PAP o en una biopsia. Cuando la displasia se define como de alto grado quiere decir que se podría desarrollar una progresión hacia una transformación maligna; el clásico ejemplo de esto es el carcinoma in situ, el cual presenta una detención de la maduración celular. Si esta condición no es tratada a tiempo, el carcinoma Ductos: los conductos que permiten el tránsito de la leche desde los lobulillos hasta el pezón. Masa mamaria: un grupo anormal de tejido mamario, que puede ser benigno o maligno. Una biopsia puede ser necesaria para distinguir las masas benignas de las malignas. Mastectomía total: extirpación de toda la mama. 87

Mastectomía parcial: extirpación del tumor rodeado de tejido mamario normal. Mastectomía radical modificada: extirpación total de la mama más extirpación de ganglios axilares. Metástasis: diseminación del cáncer desde su lugar de origen hacia otra parte del cuerpo. Nódulo linfático: tejido del sistema linfático que filtra los fluidos de linfa y ayuda al sistema inmune a combatir Oncólogo: médico que se especializa en el tratamiento de las personas con cáncer. Patólogo: médico especialista para distinguir entre las células normales de las anormales. Su trabajo consiste en examinar tejidos y fluidos para diagnosticar una enfermedad, de manera de poder asistir en el proceso de decisiones de tratamiento. Pronóstico: posibilidad de recuperación. Quimioterapia: uso de medicamentos para destruir las células cancerosas. Quiste: saco no canceroso lleno de fluido que se siente como un suave bulto o como un punto sensible. Ultrasonografía: con ondas sonoras se puede determinar si es que un nódulo es sólido o está lleno de líquido (quístico).

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Sí, es cáncer

La detección temprana es clave. Si no me hubiera encontrado mi «poroto» al comienzo de su desarrollo, quizás no estaría aquí. Por eso, quienes hemos tenido cáncer de mama debemos ser las primeras en promover los chequeos de detección de manera periódica. OLIVIA NEWTON-JOHN

Querido Dios: ¡¿Qué cr-ch- mi es esto?! ¿Me estás tomando el pelo, me quieres asustar? Esto debe ser un error, una equivocación. ¿No? ¿En serio? ¿Pero por qué yo, qué hice mal? ¿Fue la dieta, los ejercicios, que no los hiciera? ¿Hice algo moralmente censurable justo cuando estabas mirándome? Si es un castigo hay muchos más que se lo merecen, incluso te puedo dar algunos nombres. Espérate: ya sé: lo puedes deshacer para eso eres Dios, ¿no? Mira, si crees que me voy a transformar olvídate. Has mal gastado un muy buen caso inicial de cáncer de mama en Y de paso, gracias por arruinar mis vacaciones. Es evidente que lo anterior, es una broma, ¿cierto? Obviamente no creo que nadie merezca esta enfermedad más o menos que yo, y aunque estaba llena de preguntas al conocer el diagnóstico, el por qué yo no fue una de ellas. Lo cierto es que a menos que uno tenga la mutación del gen BRCA, las probabilidades de saber por qué le tocó a usted desarrollar un cáncer de mama son casi nulas. Enfrentada a la realidad del diagnóstico, la pregunta no debe ser por qué yo, sino que cómo soluciono este problema. ¿Dónde estaba o qué hacía cuando se cayeron las Torres Gemelas de Nueva York el año 2001… o para el terremoto del 27 de febrero del 2010? Lo más probable es que si estaba viva cuando sucedieron estos hechos horrorosos, su relato de aquellos instantes estarán plagados de detalles insospechados, del tipo que uno normalmente no recuerda cuando el evento no es de mayor envergadura. Si ha sido diagnosticada con cáncer de mama, cuando cuente su experiencia sobre el momento de 89

recibir el diagnóstico —«sí, es cáncer»—. lo recuerde de igual forma: con la precisión de un hecho límite y el terror de la incertidumbre que nos produce lo desconocido y/o temido. EDUCACIÓN PARA EL CÁNCER: MIENTRAS MÁS SEPA SENTIRÁ MENOS MIEDO «Cuando me lo dijeron, me di cuenta que no sabía nada o muy poco sobre el tema», es una frase recurrente cuando uno conversa con personas que han enfrentado esta enfermedad. Resulta interesante ver cómo el cáncer de mama, para quienes es una realidad ajena y poco probable, más que una patología, es «un tema», el cual «suena» pero que se percibe de manera borrosa. Pero a partir del momento de enfrentar este diagnóstico, una persona tiene una sola certeza: ¡no quiero tener cáncer!

VOCES EXPERTAS Aprendí a llorar y me hizo bien incluso hacerlo en público, con el doctor o la enfermera o alguien de mi familia; soy una persona y tengo derecho a sentir pena, miedo, rabia o frustración, y puedo llorar. CRISTINA, 43 AÑOS Paciente del Centro Integral de la Mama, Clínica Las Condes

Y así comienza la primera carrera: buscar información; manejar los conocimientos necesarios y adecuados permite empoderarse y de alguna manera recobrar el control que cada una de las células cancerígenas parecen arrebatar a sus Hay quienes creen que una forma eficiente para enfrentar esta búsqueda es hacerlo como si fuera un proyecto profesional. • Investigar: es cierto que el contar con Internet ayuda mucho, tanto a las pacientes como a su equipo tratante. Sin embargo, es necesario validar solamente aquellos datos e información que provienen de fuentes confiables y responsables. Por eso es fundamental que los profesionales que están a cargo sean quienes den la primera orientación y guía en cuanto a qué buscar (causas, síntomas, tratamientos y términos médicos) y dónde buscar (libros y demás publicaciones, profesionales, otras pacientes, Internet, instituciones).

VOCES EXPERTAS Cuando lo supe, me lo lloré todo. Cuando terminé de llorar, estaba clara en lo que 90

tenía que hacer: luchar con todas mis fuerzas porque yo quería vivir. ANA MARÍA, 43 AÑOS Paciente del Centro Integral de la Mama, Clínica Las Condes

En relación a «cuánto quiero/necesito saber», nadie mejor que la paciente para poner los límites, los cuales no son inamovibles, y así como la enfermedad y el cuerpo y la vida van cambiando, «el rayado inicial» también puede flexibilizarse. • Plan: la improvisación o el atarantamiento o la ansiedad no solo no van a ayudar, sino que además suelen favorecer la confusión, la inacción, la inefectividad. Lo mejor, sugieren muchas pacientes —las que una vez dadas de alta también son «expertas»—, es llevar un registro (que puede ser desde una planilla Excel hasta un cuaderno) donde se puedan anotar desde plegarias, direcciones, ideas, remedios, dudas, horas de consultas o tratamientos, intimidades, etc. Para tener presente en esta etapa: a ¿Dónde puedo encontrar investigaciones/información sobre mi tipo de cáncer? b ¿Hay nuevas herramientas de diagnóstico que puedan ser útiles a mi tipo de cáncer? c ¿Cuáles son las ventajas de una segunda opinión para mi tipo de cáncer? d ¿Cuáles son mis opciones de tratamiento? e ¿Dónde puedo acudir para obtener el mejor tratamiento y acompañamiento para mi tipo de cáncer? Objetivo: el qué quiero hacer debe primar sobre lo que debo hacer. Es inevitable: cualquier dolencia viene aparejada del proceso de tomar decisiones.

VOCES EXPERTAS Sé honesta contigo misma: ¿cuánto quieres saber? Cuando sepas la respuesta, escríbela y léela cada vez que debas tomar una decisión. Para mí, lo peor fue mi imaginación: pensar en la quimioterapia era sinónimo de película de terror. Si hubiera preguntado antes, incluso con miedo a la respuesta, me habría evitado mucha angustia que a la larga demostró ser innecesaria. En ese sentido, el cáncer de mama es muy parecido a la maternidad: se sobrevive y se puede hacer. ANTONIETA, 49 AÑOS Paciente del Centro Integral de la Mama, Clínica Las Condes

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«Que no cunda el pánico…» Al decir «sí, es cáncer», nadie lo pasa bien: ni quien da la noticia ni quien la recibe. Y sin duda, el torbellino de sentimientos y emociones es un verdadero «cóctel explosivo»: • Fragmentación: se pierde la sensación de ser «un todo». • Abatimiento: es tanto lo que no se sabe, que sencillamente es imposible no sentirse muy sobrepasado. • Horror: cualquier amenaza desconocida, sobre la que se sabe más de los malos resultados que de los buenos, provoca mucho miedo, incluso gatillar ataques de pánico. • Dolor: la pérdida inminente de un rasgo tan propio como es la femineidad, así como la incertidumbre de no saber si se va a seguir con vida, generan una pena vital. • Aislamiento: aunque no siempre, el decidir interrumpir el contacto con los grupos de pertenencia tiene que ver con no querer hablar, muchas veces porque no se sabe qué decir. • Rabia: rebelarse frente a cualquier forma de injusticia (que es como la mayoría percibe al cáncer) es una reacción casi siempre presente en estas pacientes. • Negación: el «no quiero saber» puede surgir incluso desde antes del diagnóstico, siendo un rasgo característico de aquellas personas que posponen consultas médicas o exámenes médicos. • Miedo: sentimiento intenso que nace como respuesta a la percepción de un peligro, riesgos o amenazas. • Negociación: aunque en ocasiones la medicina no deja espacio para hacer «convenios», quienes reciben el diagnóstico de cáncer quieren mantener el control de sus vidas y evidentemente el poder negociar los empodera, ayudándolos a superar de alguna forma la fragmentación, el horror, el dolor o la rabia. • Culpa: desde «pasarse la cuenta» por lo que no se hizo oportunamente hasta sentirse portador de una «maldición».

VOCES EXPERTAS En cualquier caso, así como hay millones de personas y hay varios tipos de cáncer y hay diferentes tratamientos, hay circunstancias particulares y procesos únicos e irrepetibles, y lo que funciona para unas puede no hacerlo para otras, y viceversa. El cáncer de mama es como la huella digital: no hay ninguna exactamente igual a otra. DR. JUAN CARLOS ACEVEDO 92

Médico Jefe del Centro Integral de la Mama, Clínica Las Condes

Existen también cuadros más complejos, donde la participación del equipo psicooncológico es imperativo, ya que se pueden observar casos de intentos de suicidio, delirio, paranoia o regresión. La psicopatología psicooncológica puede y debe intervenir en los distintos ámbitos del «ser» de la persona: la misma paciente, su pareja, su familia, sus hermanos y en donde vive su «ser en comunidad». A pesar de que (casi) todos quienes han pasado por un trance de este tipo no logran evitar el miedo, insistimos: que no panda el cúnico, como diría el Chapulín Colorado. ¿Y por qué la insistencia? Simplemente porque las decisiones que tome en esta etapa serán claves para lograr decirle NO al cáncer.

VOCES EXPERTAS Las huellas que deja el cáncer, con el tiempo se transforman en los lugares de la memoria (loci-memoriae), que serán la base para reconstruir un cuerpo y una psique que custodiarán los loci-memoriae del cáncer, junto a la conciencia del desamparo y la lucha por la sobrevivencia. P S. GONZALO ROJAS MAY Psico oncólogo, Clínica Las Condes

Algunas estrategias para enfrentar el impacto inicial Conversar y preguntar: Cualesquiera sean las emociones que se sientan una vez confirmado el diagnóstico, los expertos tienen una instrucción para ellas: no ignorarlas. Hablar con las amistades, la familia y/o con otras mujeres que han tenido cáncer de mama puede ser terapéutico, siempre y cuando se tenga presente que los detalles de las otras historias y sus tratamientos pueden ser muy distintos a lo que se está viviendo de manera personal. En esta etapa hay dos preguntas que no hay que olvidar ni dar por obvias: ¿por qué esa es una buena opción para mí?, ¿por qué este es un buen plan? Los grupos de apoyo pueden ser un muy buen camino para sobrellevar los sentimientos experimentados desde el momento de la confirmación. También Internet ofrece beneficios, principalmente porque al hacerlo en línea se mantiene el anonimato, que es lo que sucede por ejemplo en los foros de discusión. En este momento es fundamental que el equipo tratante y la paciente trabajen en 93

conjunto para atacar las causas que generan el impacto inicial de saber que sí es cáncer. La imagen más bien mítica de que es sinónimo de muerte y postración se combate con un plan de acción basado en la experiencia y conocimientos del equipo médico, así como en las características y etapa del cáncer de esa paciente. En este sentido, las habilidades de comunicación por parte del equipo médico pueden llegar a ser determinantes para lograr aminorar la fuerza del impacto inicial. Es un hecho que si el paciente está bien informado sentirá que tiene control y autonomía en el manejo de su enfermedad y las posibles secuelas. Asimismo, la intervención de los profesionales del área de la psicooncología es gravitante para enfrentar situaciones cotidianas como el insomnio, la inseguridad o la angustia.

VOCES EXPERTAS Habemos quienes nos sentimos cohibidas al llegar personalmente a un grupo donde no conocemos a nadie y más encima tenemos que hablar de algo tan íntimo, doloroso y personal como esta enfermedad. En cambio, en Internet hay un paso intermedio que a mí me fue valioso, en especial en la etapa inicial. MARIANA, 31 AÑOS Paciente del Centro Integral de la Mama, Clínica Las Condes

QUÉ SIGNIFICA SU TIPO DE CÓNCER: TIPOS DE CÓNCER DE MAMA Quizás una de las realidades más complejas de ser aceptadas por el ser humano es un diagnóstico de cáncer. A pesar de que hoy hay formas de prevenir y tratar esta enfermedad, la primera asociación es con la muerte. Por ello, en ocasiones resulta difícil para el equipo tratante explicar que tener cáncer de mama lleva un «apellido» y que cada uno de los «apellidos» que la nomenclatura médica ha asignado tiene diferentes tratamientos y pronósticos. Por ello es que una vez superado el impacto inicial —sí, es cáncer—, la paciente y su entorno deben abocarse a comprender cuál es el «apellido» de su cáncer de mama para poder así despejar el camino y evitar confusiones, angustias y malas interpretaciones. La palabra cáncer o carcinoma pareciera significar una sola enfermedad, pero en realidad y como ya hemos visto, en todo el organismo son múltiples las distintas afecciones malignas que puede sufrir algún órgano de una persona con la forma y el comportamiento del cáncer. Y la mama no es una excepción. De hecho, existen «variedades» de cáncer de mama, siendo algunas las predominantes y otras más bien infrecuentes o excepcionales. Además, hay que mencionar aquí que puede suceder que 94

un mismo tipo de cáncer mamario se puede comportar de manera diferente en pacientes distintas. ¿Las razones? La biología del cáncer (evolución, agresividad) y posibilidades de tratamientos (cirugía mayor o menor, inclusión o no de «vaciamiento» de ganglios axilares, uso de radioterapia, quimioterapia, manejo antihormonal o anticuerpos específicos). En este sentido, la edad de la enferma, el tamaño tumoral y otras características definirán la mejor forma de tratar a cada paciente. Porque si hay algo que la comunidad médica ha aprendido sobre el cáncer de mama, es que es como las huellas digitales: no hay ninguno igual a otro, y por esta razón los tratamientos se planifican según las características de «su» cáncer. Las preguntas que debiera hacer a su equipo para determinar su tipo de cáncer son: dónde comenzó/está ubicado, y si es que su cáncer es infiltrante o in situ. ¿Dónde se puede originar el cáncer de mama? • Conductos. El carcinoma ductal es el más común. Se forma en el recubrimiento de las membranas del conducto. Esta categoría se divide en carcinoma ductal in situ (CDIS) y carcinoma ductal infiltrante (CDI). • Lóbulos productores de leche. El carcinoma lobulillar se origina en los lobulillos de la mama, donde se produce la leche. Los lobulillos están conectados con los conductos, ya que es por ellos por donde pasa la leche hacia el pezón. Aquí es donde se desarrollan el carcinoma lobulillar in situ (CLIS) y el carcinoma lobulillar infiltrante (CLI). Se diferencian porque, mientras que el CLIS comienza con un proceso de crecimiento celular anormal dentro del lobulillo, el CLI inicia su desarrollo cuando las células que están en los conductos logran traspasar las paredes de los lobulillos y se infiltran en los tejidos circundantes. • Tejidos conectivos. Rara vez el cáncer de mama puede comenzar en el tejido conectivo, el cual está constituido por músculos, grasa y vasos sanguíneos. El cáncer que comienza aquí se denomina sarcoma. Ejemplos de sarcoma de mama son los tumores phyllodes y los angio sarcomas. ¿Invasivo o no invasivo? Carcinoma in situ (intraductal): la enfermedad tumoral se halla confinada al interior de los conductos mamarios, los mismos por los cuales la mujer secreta leche durante la lactancia. Este tipo de cáncer es el que permite que su detección sea precoz gracias al estudio radiológico anual (mamografías). La denominación in situ indica que no hay compromiso del resto del tejido mamario, fibroso-graso y no alcanza los vasos linfáticos y sanguíneos, no teniendo por lo tanto la capacidad de extenderse (producir metástasis) a ganglios linfáticos de la axila o a otros órganos distantes. Si bien esto lo convierte en una patología localizada, no letal, por sus distintas dimensiones (desde pocos milímetros hasta compromiso de prácticamente toda la glándula), va a tener distintas terapias, desde 95

resección localizada del tejido enfermo con radioterapia posterior, hasta mastectomía total, en la cual toda la glándula debe ser extirpada. Se le suele denominar también cáncer de etapa 0. Es cierto que el CDIS puede evolucionar hasta convertirse en cáncer invasor, pero los cálculos de que esto ocurra varían ampliamente. La frecuencia del diagnóstico de CDIS aumentó considerablemente a partir del uso generalizado de la mamografía como método de detección. Por este motivo esta enfermedad puede extirparse fácilmente. La tasa de curación ronda el 100%. Muy pocos casos de CDIS se presentan como una masa palpable; 80% se diagnostican solo con una mamografía. El CDIS abarca un grupo heterogéneo de lesiones histopatológicas que se clasifican en varios subtipos, principalmente de acuerdo con su perfil arquitectónico: micro papilar, papilar, sólido, cribiforme por mencionar algunos. El carcinoma lobulillar in situ (CLIS): se origina en los lobulillos y aunque no es considerado como un verdadero cáncer, sí es un factor de riesgo que aumenta la probabilidad de que la mujer pueda desarrollar un cáncer verdadero en el futuro. Una vez que es detectado, es importante que la mujer se incorpore a una unidad de alto riesgo, se realice una mamografía de control al año y varios exámenes clínicos para vigilar el posible desarrollo de cáncer, y hoy es posible dar un medicamento que le disminuya la probabilidad de tener un cáncer más adelante. Carcinoma infiltrante o invasor: la enfermedad ha adquirido mayor agresividad, extendiéndose más allá de los conductos y comprometiendo en forma variable el tejido fibro adiposo que los rodea. Al ser invasivo existe la posibilidad de que se infiltre en los vasos linfáticos o sanguíneos, generando entonces la probabilidad de que el tumor desarrolle metástasis (compromiso a distancia) en ganglios axilares y órganos alejados, como pulmón, hígado, óseos, etc. La invasión viaja a través de la sangre y/o linfa y esta será catalogada según el nivel de compromiso que puedan adquirir los órganos infiltrados. Nuevamente el pronóstico en general tendrá que ver con las características de cada tumor y su relación con la paciente en particular. Aquí, factores tales como el tamaño tumoral, su diferenciación e inclusión de marcadores especiales como receptores hormonales, presencia o ausencia de ciertas señales moleculares en la superficie de las células cancerosas, pueden significar mayor o menor agresividad de la enfermedad y al mismo tiempo posibilitar diversas modalidades de tratamiento. La diferenciación se refiere a la mayor o menor similitud que la enfermedad tiene con el tejido mamario (conductos) en los cuales se originó. Un cáncer muy bien diferenciado, muy similar a los conductos mamarios normales, tiene mejor pronóstico que uno mal diferenciado o indiferenciado, en los cuales la enfermedad ya no se parece prácticamente en nada a los conductos mamarios normales. El cáncer se disemina en el cuerpo de tres maneras: • A través del tejido: el cáncer invade el tejido normal que lo rodea. • A través del sistema linfático: el cáncer invade el sistema linfático y circula por los vasos linfáticos hasta otros lugares del cuerpo. • A través de la sangre: el cáncer invade los vasos y los capilares, y circula por la sangre hasta otras áreas del cuerpo. 96

Cuando las células cancerosas se separan del tumor primario (original) y circulan a través de la linfa o la sangre hasta otros lugares del cuerpo, se puede formar otro tumor (secundario). Este proceso se llama metástasis. El tumor secundario (metastásico) es del mismo tipo de cáncer que el tumor primario. Por ejemplo, si el cáncer de mama se disemina hasta los huesos, las células cancerosas de los huesos son en realidad células de cáncer de mama. La enfermedad es cáncer metastásico de mama, no cáncer óseo. SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL CDI Al principio, el CDI puede no presentar síntomas. Es generalmente en la mamografía donde se descubre como un área anormal, lo cual lleva a hacer más pruebas de confirmación. En algunos casos, el primer signo de CDI suele ser un nódulo o masa en la mama, que es encontrado por la misma mujer o su médico. El carcinoma lobulillar infiltrante (CLI) (o invasor) comienza en las glándulas mamarias, pero se puede extender y destruir otros tejidos del cuerpo. Entre el 10% y el 15% de los tumores de mama son de este tipo. Comparado con el CDIS —la forma más común de cáncer de mama—, el CLI suele aparecer en la mamografía con menor frecuencia. Síntomas Se suele manifestar no como un bulto en la mama, sino como un área de engrosamiento en la mama. El área afectada puede tener una textura diferente del resto del tejido normal. Como resultado de esto, el CLI puede ser bastante grande —entre 2 y 5 cm o más— antes de que los síntomas aparezcan. Estos síntomas pueden ser: • Engrosamiento en una parte de la mama, • Área de la mama que está hinchada, • Cambio en la textura o apariencia de la piel, • Retracción del pezón hacia dentro. Cáncer de mama inflamatorio: este es un tipo poco común de cáncer de mama: tan solo representa un 1% del total de los tumores cancerosos de la mama. Es agresivo y de rápido crecimiento. En la mayoría de los casos no hay masa ni tumor, la piel que cubre la mama se pone rojiza con aumento de la temperatura local. La piel se puede poner gruesa y porosa asemejando la cáscara de una naranja. Puede que la mama se vuelva más grande, dura y sensible. Se asemeja a una mastitis, pero la mujer no está en período de lactancia. Estos síntomas se deben al bloqueo que producen las células cancerosas sobre los vasos linfáticos. Dado que no hay tumor, este tipo de cáncer puede que no se vea en la mamografía, lo cual dificulta el diagnóstico. El carcinoma inflamatorio es una entidad clínico-patológica caracterizada por un difuso edema de la piel de la mama con un borde erisipeloide, que generalmente no presenta una masa subyacente palpable. Esta presentación clínica se debe a la embolización 97

tumoral de los ganglios linfáticos dérmicos o a la congestión de los capilares superficiales. GRADOS Y ETAPAS: ¿SON LO MISMO? Como ya hemos visto, el grado histológico se refiere a la velocidad de crecimiento de la célula tumoral. Esta información es una de las más importantes que entrega el patólogo que analiza las muestras extraídas en una biopsia o producto de una tumorectomía y/o mastectomía. El grado, entonces, depende de la mayor o menor semejanza del tumor con el tejido en condiciones normales. Junto con esta información, el patólogo también realizará una prueba de los receptores de estrógeno y progesterona, para determinar si estas hormonas tienen alguna influencia en las células cancerígenas. Si el resultado es positivo, quiere decir que las células enfermas crecen cuando son expuestas a cualquiera de estas hormonas. Si este es el caso, entonces la terapia hormonal será la acción terapéutica más efectiva. La estadificación (o etapificación), en tanto, es el proceso utilizado para determinar si el cáncer se diseminó solamente dentro de la mama o salió hacia otras partes del cuerpo. La información reunida en el proceso de estadificación determina el estadio o etapa de la enfermedad. Este dato es fundamental para planificar adecuadamente el tratamiento. El estadio o etapa del cáncer se basa en tres importantes factores de información: • Tamaño del tumor (T), • Si el cáncer se ha extendido a los ganglios linfáticos y si es así a cuántos (N), • Si el cáncer se ha extendido a otras partes del cuerpo (M). La etapa (o estadio, como suelen denominarla los médicos) es una determinación numérica que da cuenta del nivel de avance del cáncer. Para el proceso de etapificación se pueden utilizar las pruebas y procedimientos siguientes: • Radiografía de tórax. • Exploración computarizada: tomografía computarizada (TC) o tomografía axial computarizada (TAC). Procedimiento mediante el cual se toma una serie de imágenes detalladas del interior del cuerpo, desde diferentes ángulos. Se inyecta un medio de contraste en una vena o se ingiere, a fin de que los órganos o los tejidos se visualicen de manera clara. • Cintígrama óseo: procedimiento que se utiliza para verificar si hay células que se multiplican rápidamente (característica típica de las células cancerosas) en los huesos. Se inyecta muy poca cantidad de material radiactivo en una vena para que recorra todo el torrente sanguíneo. Cuando el material radiactivo se acumula en los huesos, se puede detectar con un gammágrafo. • Exploración con PET/CT (exploración con tomografía por emisión de positrones): procedimiento para encontrar células de tumores malignos en otras partes del cuerpo, 98

distintas a la ubicación del tumor. Se inyecta en una vena poca cantidad de glucosa (azúcar) radiactiva. El explorador PET circula por el cuerpo tomando imágenes de los lugares que absorben glucosa. Las células de tumores malignos tienen aspecto más brillante porque son más activas y absorben más glucosa que las normales.

ESTADIAJE TNM: UN BUEN ALIADO PARA LA EVALUACIÓN QUIRÚRGICA (RECUADRO) Esta clasificación ayuda al cirujano y al médico en general a etapificar los tumores de manera instantánea y fiable. Este sistema fue desarrollado por el Comité Americano Conjunto para el Cáncer (AJCC por sus sigla en inglés) en 1997, usando la sigla TNM, que corresponde a tumor (T), nódulo (N) y metástasis (M). Tumor Tx: no puede evaluarse el tumor primario. T0: no hay indicios de tumor primario. Tis: carcinoma in situ[1]. T1: tumor de 2 cm de diámetro mayor[2]. T2: tumor de 2-5 cm de diámetro mayor. T3: tumor de >5 cm de diámetro mayor. T4: tumor de cualquier tamaño con extensión directa a: (a) la pared torácica, o (b) la piel[3]. Nódulos (ganglios) Nx: no pueden evaluarse (por ejemplo, fueron extraídos previamente). N0: no hay metástasis ganglionares regionales. N1: metástasis a ganglio(s) axilares ipsilaterales móviles. N2: metástasis a ganglio(s) ipsilaterales unidos entre sí o a otras estructuras. N3: metástasis a ganglio(s) mamarios internos ipsilaterales. Mx: no puede evaluarse. M0: no hay metástasis a distancia. Metástasis Mx: no puede evaluarse. M0: no hay metástasis a distancia. M1: sí hay metástasis a distancia. CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO El diagnóstico de cáncer de mama en una mujer embarazada es una situación poco frecuente que conlleva consideraciones y ansiedades tanto por parte del equipo médico tratante como también de la paciente y de la familia, ya que las decisiones que se tomen con relación al estudio y tratamiento de la enfermedad de la madre pudieran tener consecuencias no deseadas para el feto. La asociación «cáncer de mama y embarazo» se define como aquel cáncer que se 99

detecta al mismo tiempo con el transcurso de un embarazo o que es diagnosticado hasta un año después de un parto o aborto, independiente si hubo lactancia. Un grupo especial lo constituyen aquellas mujeres que han sido tratadas por cáncer de mama y que se embarazan posteriormente. La asociación de cáncer de mama con el embarazo ha sido motivo de debate. Hace algunos años, grupos de investigadores señalaban que el embarazo podría acelerar el crecimiento del cáncer y sus metástasis, mientras que estudios más recientes sugieren que la presencia del embarazo no afectaría la biología ni la evolución de la enfermedad. Frecuencia Alrededor de 20% de los casos de cáncer de mama ocurren en mujeres en su edad reproductiva, lo que explica que la coexistencia con embarazo sea poco común. Diferentes estudios reportan cifras que oscilan entre 0,2% y 3,8% de todos los cánceres de mama. Al analizar la frecuencia según el número de partos, se observa esta asociación entre uno cada 3.000 embarazos y uno cada 12.000 embarazos. En Chile, los estudios publicados reportan esta asociación en 1,9-2,5% de los cánceres de mama y 5-7% de mujeres menores de 40 años. En los últimos años se ha observado que, por motivos profesionales o educacionales, las mujeres posponen cada vez más su maternidad para la cuarta y quinta décadas de la vida, época en que aumenta la frecuencia de cáncer. Si se agrega el hecho de que los programas de tamizaje mediante mamografía conducirán a diagnósticos cada vez más precoces, con lo que aumentará la detección de la enfermedad en mujeres jóvenes, se estima que en el futuro se incrementará la ocurrencia de esta asociación. Diagnóstico En el transcurso del embarazo, la mama desarrolla cambios morfológicos como consecuencia de modificaciones fisiológicas causadas por las elevadas concentraciones de hormonas ováricas y placentarias. Se produce en forma progresiva hipertrofia e hiperplasia del tejido mamario, aumento del tejido conjuntivo, de la vascularización, del líquido intersticial, etc. Estos cambios influyen en que el diagnóstico de cáncer de mama durante el embarazo, que es fundamentalmente clínico, sea difícil y habitualmente tardío. Se agrega el hecho de que en este período de la vida de la mujer, ni el médico ni la paciente piensan en cáncer de mama y por ello no se busca con detención. En ocasiones, el equipo de salud que controla el embarazo estima que los nódulos palpables en la mama de la mujer embarazada no son malignos y los atribuyen a cambios fisiológicos del embarazo y lactancia. Se han reportado retrasos de 3 a 15 meses en el diagnóstico del cáncer, lo que conduce a que el tratamiento de la enfermedad se realice en etapas más avanzadas que en la mujer sin embarazo. El retraso en el diagnóstico conlleva a la detección del cáncer en etapas más tardías, lo que se considera la principal causa del mal pronóstico atribuido a esta asociación. Para evitar retrasos en el diagnóstico se recomienda: • En el primer control médico del embarazo se realice una adecuada historia clínica que 100

explore antecedentes familiares de cáncer, antecedentes personales e historia reproductiva de la mujer, • El examen físico mamario debe ser riguroso y seguir las Lo habitual es que el cáncer de mama durante el embarazo se diagnostique clínicamente frente a la presencia de un tumor palpable, de un aumento focal de la consistencia de la mama o de retracción de la piel o pezón. La interpretación de los hallazgos del examen físico es más difícil a medida que progresa el embarazo, por lo que es de extrema importancia insistir en realizar un cuidadoso examen físico mamario durante el primer control clínico del embarazo. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DURANTE EL EMBARAZO Mamografía No hay contraindicaciones al uso de mamografía durante el embarazo, ya que no se han descrito efectos adversos sobre el feto; sin embargo, su efectividad es controversial, reportándose 20% a 70% de errores (falsos negativos) por el aumento de la densidad mamaria, lo que reduce la sensibilidad del examen. La mayor densidad mamaria es consecuencia del aumento del contenido hídrico de la mama, aumento de la vascularización, hipertrofia glandular y disminución relativa del tejido adiposo. En todo caso, si es necesario una mamografía para el diagnóstico, debe realizarse con la debida protección abdominal para seguridad del feto, aunque la dosis de radiación que recibe la pelvis con este examen es despreciable. Ecotomografía mamaria Constituye un excelente método diagnóstico durante el embarazo e inocuo para el feto, a pesar de que hay escasos estudios publicados que evalúan su eficacia en estas circunstancias. Requiere de equipos adecuados y siempre debe ser realizado como apoyo diagnóstico frente a signos clínicos y/o mamográficos de sospecha. La ecotomografía mamaria es de gran utilidad como guía para punciones con aguja fina o biopsias percutáneas de tumores sospechosos, ya que la visión ecográfica de tiempo real permite dirigir la aguja de punción o de biopsia hacia el lugar exacto a investigar Resonancia magnética No hay estudios publicados que evalúen la resonancia magnética en tumores mamarios de mujeres embarazadas o en lactancia. La resonancia magnética ha sido empleada durante el embarazo para estudio fetal y parece no tener efectos adversos sobre el feto. Biopsia Una mujer embarazada con un tumor mamario que es clínicamente o radiológicamente sospechoso de cáncer, debe realizarse una biopsia. Si la lesión es visible al ultrasonido, el método más adecuado es la biopsia percutánea con aguja gruesa mediante pistola 101

automática (biopsia core) bajo visión ecográfica y con anestesia local. El procedimiento debe ser cuidadoso porque incrementa el riesgo de hematomas debido al aumento de la vascularización y de la microcirculación capilar propias del embarazo. En el período de lactancia, la biopsia puede complicarse con fístulas lácteas de difícil manejo por lo tanto, si frente a la sospecha de cáncer se requiere realizar una biopsia en este período, se recomienda discontinuar la lactancia al menos con dos semanas de anticipación. ETAPIFICACIÓN. PROCEDIMIENTOS DURANTE EL EMBARAZO Y RIESGO PARA EL FETO Una vez hecho el diagnóstico de cáncer de mama en una mujer embarazada, dependiendo de la extensión regional de la enfermedad, puede ser necesario descartar que existan metástasis alejadas en otras partes del organismo. Este estudio se denomina «estudio de extensión o diseminación» y es importante porque permite estimar el pronóstico de la enfermedad y de acuerdo a ello establecer el mejor protocolo de tratamiento. En mujeres no embarazadas, el estudio de extensión habitual para detectar o descartar metástasis incluye hemograma, pruebas hepáticas, radiografía de tórax, imagen de hígado y cintígrama óseo. En estadios clínicos precoces (estadios I y II) sin síntomas agregados, la positividad del estudio de extensión es muy baja (menos de 5%), por lo que no se justifica realizarlo, más aún durante el embarazo. El problema se presenta en mujeres embarazadas con cáncer localmente avanzado (estadio III), en que sí es necesario descartar metástasis a distancia. Radiografía de tórax. No existe contraindicación para realizar radiografía de tórax en mujeres embarazadas, pero debe efectuarse con adecuada protección abdominal. El riesgo de radiación al feto es despreciable. Imagen de hígado. Lo usual es la ecotomografía abdominal, segura, sin contraindicaciones en el embarazo. Cintígrama óseo. Se usa para detectar o descartar metástasis en los huesos. Se realiza con isótopos radiactivos (Tegnesio-99), por lo que no es recomendado su uso en el embarazo. Si frente a sospecha de metástasis fuere muy necesario utilizarlo para definir la estrategia de tratamiento, se sugiere su empleo con algunas precauciones, como protección fetal, sobrehidratación para aumentar la diuresis y cateterización vesical al menos por 8 horas, debido a que el radiofármaco se elimina a través de la orina y no debe acumularse en la vejiga. Otros exámenes. La tomografía axial computarizada (TAC o escáner) abdóminopélvica está contraindicada por la radiación. Si hay signos neurológicos que sugieran metástasis cerebrales puede realizarse TAC cerebral con protección abdominal. Puede emplearse la resonancia magnética para el estudio de columna o vísceras abdominales en caso Pronóstico. El mal pronóstico de esta asociación está dado por el diagnóstico de la enfermedad en etapas más avanzadas. No es claro si ello ocurre debido a que estos tumores tienen un crecimiento más agresivo por los efectos biológicos del embarazo, o a 102

un retraso en el diagnóstico por los cambios morfológicos mamarios propios del embarazo, o a una combinación de ambos factores. Numerosos estudios informan que mujeres con asociación de cáncer de mama y embarazo ya presentan 50% de metástasis en los linfonodos axilares en el momento del diagnóstico, lo que indica un estado ya avanzado de la enfermedad. Un mes de retraso en iniciar el tratamiento aumenta en 1% el riesgo de metástasis axilares en tumores agresivos. El riesgo aumenta cuando el retraso es mayor. Se ha calculado matemáticamente que el aumento del riesgo de metástasis axilares por día a causa de retraso en el tratamiento es de 0,028%. Sin embargo, si se comparan grupos de mujeres en etapas similares de la enfermedad entre embarazadas y no embarazadas, la sobrevida es similar al menos en los estados precoces y el pronóstico desfavorable atribuido a esta asociación se debe principalmente al diagnóstico en etapas más tardías del cáncer durante el transcurso del embarazo y lactancia. EFECTOS SOBRE EL FETO DE LOS TRATAMIENTOS DEL CÁNCER DE MAMA Anestesia general: La posibilidad de efectos adversos serios al feto de los anestésicos actuales es prácticamente inexistente. Radioterapia: La dosis habitual de radiación de un tratamiento de radioterapia por cáncer de mama es 5.000 a 6.400 cGy a la mama, pared torácica y/o linfáticos periféricos. La dosis de radiación que recibiría el feto varía entre 10 cGy en el embarazo temprano hasta más de 200 cGy en el embarazo de término. Mientras más avanzado se encuentre el embarazo, mayor será la dosis que recibirá el feto y ningún escudo protector de la pelvis puede modificar la dosis a En las primeras 4 semanas del embarazo, un tratamiento de radioterapia por cáncer de mama alcanza una dosis en la pelvis que puede producir la muerte del embrión. Durante las semanas 4 a 15 de embarazo, dosis de radiación sobre la pelvis pueden provocar malformaciones congénitas, principalmente microcefalia. En las semanas 16 a 25, la dosis de radiación que recibe el feto implica correr el riesgo de inducir microcefalia, retardo mental y retardo de crecimiento intrauterino. Durante las semanas 26 a 40 de embarazo, el feto recibe aún mayor dosis de radiación, considerándose ya la posibilidad de daño futuro, como infertilidad o cánceres posnatales o en el transcurso de la niñez. En conclusión, los antecedentes anteriormente expuestos sugieren en forma consistente que la radioterapia debe posponerse durante el embarazo hasta después del parto. Quimioterapia: La indicación de quimioterapia a una mujer embarazada constituye una decisión difícil, ya que involucra no solo al médico tratante, sino también al ginecólogo, al pediatra, a la familia y al niño por nacer. El efecto de la quimioterapia sobre el feto está relacionado con la edad gestacional, dosis de la droga y sinergismo entre distintas drogas. La placenta puede constituir una barrera biológica para algunos agentes antineoplásicos, a pesar de que la mayoría de ellos parece atravesarla. Durante el primer trimestre del 103

embarazo, la quimioterapia se asocia, en 10 a 17%, con algunas malformaciones fetales, por lo que no se recomienda en este período del embarazo. Durante el segundo y tercer trimestre del embarazo existe evidencia de estudios publicados empleando quimioterapia con resultados satisfactorios desde el punto de vista del cáncer y sin mayores efectos adversos en los niños. Los efectos adversos más observados son el parto prematuro y el bajo peso al nacer. Por lo expuesto anteriormente, si fuere necesario quimioterapia durante el transcurso de un embarazo, debiera efectuarse después del primer trimestre y las drogas de elección son Ciclofosfamida, Doxorubicina con o sin Fluouracilo. No se recomienda el uso de la droga Metotrexato por tratarse de un antagonista del ácido fólico, elemento indispensable en el desarrollo del sistema nervioso fetal. Al planificar quimioterapia durante el embarazo, la última dosis debe administrarse alejada al menos dos semanas antes del parto para disminuir el riesgo de un recién nacido con efecto inmediato de la quimioterapia. Con ello se evita la presencia de las drogas antineoplásicas en el niño que nace, las que pudieran permanecer por algún tiempo. Tampoco es recomendable la quimioterapia durante la lactancia debido al paso de las drogas al niño a través de la leche materna. Si fuere necesario tratamiento con quimioterapia, debe suspenderse la lactancia. En cuanto al seguimiento a largo plazo de los recién nacidos, existen pocas publicaciones sobre los efectos que pudiera tener la exposición in útero de la quimioterapia sobre el desarrollo físico y mental de los niños. Todos ellos reportan un desarrollo satisfactorio de los niños en todos los años de seguimiento. Tamoxifeno: No existe evidencia publicada con relación a hormonoterapia para cáncer de mama durante el embarazo. El Tamoxifeno y los inhibidores de aromatasas no se recomiendan durante el embarazo porque interfieren con las modificaciones hormonales fisiológicas del feto en su desarrollo. TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA DURANTE EL EMBARAZO Después de analizar el riesgo fetal de la anestesia general, radioterapia y de la quimioterapia, es posible formular conductas terapéuticas para esta asociación de cáncer de mama y embarazo. En términos generales, el tratamiento sigue los mismos principios que en la mujer no embarazada. A continuación se resumen las recomendaciones de tratamiento del cáncer de mama precoz, localmente avanzado y diseminado durante el embarazo. Cáncer de mama estadios I y II (cáncer de mama precoz) 1ª mitad del embarazo. Lo recomendado es mastectomía radical modificada sin radioterapia complementaria. Si existe indicación de quimioterapia, se sugiere realizarla durante la segunda mitad del embarazo 2ª mitad del embarazo. Se mantiene la recomendación de mastectomía, pero se agrega la opción de cirugía conservadora mediante mastectomía parcial con vaciamiento axilar o disección de linfonodo centinela si el caso lo amerita. En este último caso, la radioterapia se pospone para después del parto. Nuevamente, si existe indicación de 104

quimioterapia, puede realizarse en este período del embarazo. En cuanto al embarazo, este debe continuar y el riesgo de aborto o parto prematuro es mínimo. El aborto no influye en el pronóstico, por lo que no se recomienda la interrupción del embarazo. Cáncer de mama estadio III (cáncer localmente avanzado) Como el pronóstico es desfavorable deben aplicarse los protocolos habituales que combinan cirugía, quimioterapia y radioterapia. La radioterapia debe posponerse hasta después del parto, por lo que solo es posible combinar la cirugía con quimioterapia. En mujeres que deseen conservar la mama, si el caso clínico lo permite, pudiera intentarse comenzar el tratamiento con quimioterapia (neoadyuvante), siempre durante la segunda mitad del embarazo. Si hubiere reducción importante del tamaño tumoral, podría intentarse tratamiento con cirugía conservadora ya en el tercer trimestre del embarazo y dejar la radioterapia para después del parto. De esta forma se logra obtener una edad gestacional mayor al momento del parto, con lo que disminuyen los riesgos neonatales relacionados con la prematurez. Cáncer de mama estadio IV (cáncer diseminado) El tratamiento es paliativo de las molestias que ocasionan las metástasis en sus diferentes localizaciones y el tratamiento locorregional deja de ser urgente, con excepción de la mastectomía de aseo frente a lesiones mamarias ulceradas y sangrantes. Puede emplearse quimioterapia paliativa si fuere necesario, pero lo más importante es esperar la viabilidad fetal para extraer al niño. PARTO EN EMBARAZADAS CON CáNCER DE MAMA Habitualmente, las mujeres con cáncer de mama durante el embarazo presentan partos prematuros debido a la tendencia a interrumpir anticipadamente el embarazo para continuar con el tratamiento del cáncer. En aquellos casos que han recibido quimioterapia durante el embarazo se ha descrito mayor frecuencia de retardo de crecimiento intrauterino con recién nacidos pequeños para la edad gestacional. Si el parto se resuelve antes de las 35 semanas de gestación, es necesario el uso de corticoides con 48 horas de anticipación para la prevención de complicaciones neonatales, como síndrome de membrana hialina, enterocolitis necrotizante y displasia broncopulmonar. Lactancia La supresión de la lactancia en el período posparto no mejora el pronóstico del cáncer de mama y no existe evidencia que proscriba la lactancia en estas mujeres. Sin embargo, si es necesario quimioterapia, algunas drogas antineoplásicas, como la Ciclofosfamida y Methotrexate, que se incluyen en los protocolos habituales del tratamiento del cáncer de mama, alcanzan elevadas concentraciones en la leche materna y con el amamantamiento el niño las ingiere y las metaboliza, por lo que se recomienda suprimir la lactancia natural 105

en estos casos. Embarazo posterior a un cáncer de mama Aproximadamente 7% de las mujeres fértiles tratadas de cáncer de mama se embarazan posteriormente y 70% de ellas lo hace en los 5 años siguientes al tratamiento. Existe evidencia de que estas mujeres parecen tener igual o mejor sobrevivencia y mayor tiempo libre de enfermedad que aquellas que no se embarazan. Un estudio realizado en Finlandia seleccionó 91 mujeres que se embarazaron posteriormente a un cáncer de mama y las comparó con un grupo sin embarazo, ajustándolo según estado clínico, edad y año del diagnóstico. Los resultados señalan que el grupo sin embarazo presentó 4 veces más riesgo de morir por cáncer de mama que el grupo con embarazo posterior. Numerosos otros estudios señalan resultados similares, lo que sugiere que el embarazo después del tratamiento de un cáncer de mama no tiene efectos adversos en la sobrevivencia. Aunque embarazos subsecuentes al tratamiento de cáncer de mama no parecen afectar el pronóstico de la enfermedad, se considera prudente no recomendar un embarazo durante los dos años posteriores al tratamiento para permitir que aquellos casos agresivos y de peor pronóstico se manifiesten previamente para que no ocurran recurrencias durante el embarazo o lactancia EFECTO DE LA QUIMIOTERAPIA SOBRE EL OVARIO EN MUJERES EN EDAD FÉRTIL Los esquemas de quimioterapia usados en el tratamiento de cáncer de mama pueden afectar el funcionamiento de los ovarios, ya sea en forma temporal o definitiva, tanto en su función reproductiva como hormonal. Lo habitual es que durante o inmediatamente después de la quimioterapia, la mujer quede en amenorrea (ausencia de menstruaciones) durante un tiempo relativo. El riesgo de falla prematura definitiva del ovario (menopausia precoz) fluctúa entre 50% y 85% de las pacientes, con la consecuente infertilidad. La probabilidad de falla ovárica definitiva es levemente inferior en mujeres menores de 40 años.

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¿Qué hago? Los tratamientos para el cáncer de mama

Verdadero falso: ¿Cuánto sabe sobre la mama?

1 Extirpar ambos senos elimina la posibilidad de desarrollar un cáncer de mama

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2 Aquellas mujeres cuyo tumor es «triple negativo» las hace no tratables con algunas terapias

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3 Hay ocasiones en que la quimioterapia puede no ser incluida en el tratamiento del cáncer de mama

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4 Tumorectomía y mastectomía son lo mismo: en ambos casos el objetivo es extirpar el tumor

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5 Un tratamiento para el cáncer de mama es la mastectomía radical modificada, en la cual se extirpa quirúrgicamente la mama y los ganglios linfáticos axilares del mismo lado

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6 El haber tenido una cirugía mamaria de cualquier tipo aumenta el riesgo de desarrollar un cáncer

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7 Al elegir la mastectomía como alternativa terapéutica se puede optar por la reconstrucción de la mama, así como considerar una

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8 Es recomendable consultar una segunda opinión

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9 Para decidir un tratamiento, lo único que se debe tener presente es el nivel de avance o etapa del cáncer

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10 El grado histológico de la célula tumoral y etapa de un cáncer es lo mismo __

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11 Realizar una cirugía como parte del tratamiento implica que al abrir, el aire entre en contacto con las células cancerígenas, permitiendo que el cáncer de mama se propague al resto del cuerpo

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12 Una mastectomía radical es más segura que una mastectomía parcial seguida de radioterapia

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13 Si la paciente tiene un historial familiar de cáncer de mama, la mastectomía parcial más radioterapia no es un tratamiento viable para ella

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14 La extirpación de los ganglios linfáticos axilares no significa que el brazo le dolerá permanentemente a la paciente

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15 La mastectomía no elimina la probabilidad de presentar una recurrencia del cáncer de mama

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16 Una vez concluido el tratamiento, si tengo dolor de huesos en mis caderas y rodillas, es síntoma de que el cáncer se ha expandido

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17 El estar tomando Tamoxífeno y el que no se hayan reanudado mis períodos menstruales, no me liberan de la posibilidad de quedar embarazada

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18 El haber tenido cáncer de mama no es un impedimento para embarazarse en el futuro

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19 La mastectomía bilateral es la mejor decisión terapéutica cuando la persona ha dado positivo en el examen de la mutación genética BRCA1 o BRCA2

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Respuestas 1 Extirpar ambos senos elimina la posibilidad de desarrollar un cáncer de mama

F

Explicación: Luego de una mastectomía profiláctica, el riesgo total de una mujer de desarrollar un cáncer de mama se reduce en un 90% en promedio. 2 Aquellas mujeres cuyo tumor es «triple negativo» las hace no tratables con algunas terapias

V

Explicación: Las células tumorales triple negativo dan resultados negativos para el receptor de estrógeno (ER), para el receptor de progesterona y para el receptor de crecimiento epidérmico factor 2 (HER-2). Esto deja al Herceptin y a las terapias hormonales —tales como las con Tamoxifen o los inhibidores aromatasa— fuera del alcance como opciones terapéuticas. Se cree que algunas combinaciones de factores genéticos y medioambientales contribuyen a la condición triple negativa. Se están estudiando nuevas combinaciones de drogas (quimioterapia) para tratar a estas pacientes. 3 Hay ocasiones en que la quimioterapia puede no ser incluida en el tratamiento del cáncer de mama

V

Explicación: Así es. De hecho, puede haber casos en que dado lo precoz del diagnóstico sea suficiente la mastectomía parcial seguida de radiación y terapia hormonal, sin que haya que recurrir a las drogas antineoplásicas. 4 Tumorectomía y mastectomía son lo mismo: en ambos casos el objetivo es extirpar el tumor

F

Explicación: Es cierto que la tumorectomía también se conoce como mastectomía parcial; sin embargo, la diferencia radica en que una mastectomía implica sacar toda la mama, mientras que una tumorectomía o mastectomía parcial solo busca sacar el tumor rodeado de tejido mamario microscópicamente libre de tumor. 5 Un tratamiento para el cáncer de mama es la mastectomía radical modificada, en la cual se extirpa V quirúrgicamente la mama y los ganglios linfáticos axilares del mismo lado

Explicación: Esta es una descripción correcta de una mastectomía radical modificada. 6 El haber tenido una cirugía mamaria de cualquier tipo aumenta el riesgo de desarrollar un cáncer

F

Explicación: Haberse sometido a algún procedimiento quirúrgico mamario no tiene ninguna relación con el desarrollo espontáneo de un cáncer de mama. En esta misma línea circula el mito —sin fundamento— que realizar una cirugía como parte del tratamiento de cáncer ocasiona la propagación del mismo. El hecho es que, si hay mujeres que se han sometido a varias biopsias, es porque detrás hay un equipo médico que ha encontrado la evidencia suficiente para realizar tales procedimientos. 7 Al elegir la mastectomía como alternativa terapéutica se puede optar por la reconstrucción de la mama, así F como considerar una prótesis mamaria

Explicación: Ambas opciones reparadoras (cirugía reconstructiva o implantes) son absolutamente compatibles con la mastectomía y se pueden realizar en forma inmediata o 110

diferida. 8 Es recomendable consultar una segunda opinión

V

Explicación: Es un derecho de cualquier paciente. Es una práctica médica normal y el informárselo al médico tratante no debiera molestarlo u ofenderlo. La opinión de otro médico de la especialidad suele facilitar la toma de decisión en cuanto al tratamiento a seguir, ya que ayuda a confirmar o ajustar el tratamiento a seguir basándose en el diagnóstico y el estado de avance de la enfermedad. Para saber a quién recurrir, no dude en pedir consejo a su médico tratante y/o a otras personas que hayan pasado por lo mismo que está 9 Para decidir un tratamiento, lo único que se debe tener presente es el nivel de avance o etapa del cáncer

F

Explicación: Es cierto que este es el factor más importante para decidir los posibles tratamientos. Sin embargo, no se pueden ignorar otros factores, como: edad, estado de la paciente en relación con la menopausia, estado de salud general, enfermedades concomitantes, ubicación y tamaño del tumor, características de las células tumorales, tamaño de la mama y lugar de residencia. 10 El grado histológico de la célula tumoral y etapa de un cáncer es lo mismo

F

Explicación: La primera gran clasificación de un cáncer se divide en grado histológico y etapa de desarrollo de la enfermedad. El grado histológico se refiere a cuán rápido/ lento está creciendo y progresando el cáncer de etapa en etapa. La etapa (o estadio, como suelen denominarla los médicos) es una determinación numérica que da cuenta del nivel de avance del cáncer y considera el tamaño del tumor (T), si hay ganglios comprometidos (N) y si se detecta metástasis en otros órganos (M). 11 Realizar una cirugía como parte del tratamiento implica que al abrir, el aire entre en contacto con las F células cancerígenas, permitiendo que el cáncer de mama se propague al resto del cuerpo

Explicación: Si aparece cáncer en otras partes del cuerpo después de, por ejemplo, una mastectomía, esto se debe a que: • El cáncer se había propagado a otras partes antes de la cirugía. • Se ha desarrollado un nuevo cáncer, independiente del cáncer de mama diagnosticado previamente; • Quedaron células cancerígenas en el cuerpo luego de la cirugía. • Hubo células cancerígenas que se infiltraron en el torrente sanguíneo al momento de remover el tumor. Las terapias adyuvantes, tales como la radiación, la qumioterapia y la hormonoterapia, ayudan a eliminar las células cancerígenas que puedan haber quedado circulando en el cuerpo después de una cirugía. 12 Una mastectomía radical es más segura que una mastectomía parcial seguida de radioterapia

F

Explicación: Esta afirmación no es necesariamente cierta. Para aquellas personas que tienen localizado el tumor en un solo lugar de la mama, con un tamaño que al extirparlo rodeado de tejido sano no la deforme, resulta que una u otra opción será igual de 111

eficiente. 13 Si la paciente tiene un historial familiar de cáncer de mama, la mastectomía parcial más radioterapia no es F un tratamiento viable para ella

Explicación: El que exista un historial familiar asociado al cáncer de mama no significa que automáticamente se esté en presencia de una amenaza mayor a la que tiene cualquier persona con el mismo diagnóstico, pero sin el peso familiar de la enfermedad. Es más, ni siquiera significa que las decisiones terapéuticas que busquen poder conservar la mama se deban descartar. Junto al equipo tratante, la paciente sopesará cuán agresivo se quiere ser en cuanto a prevenir la recurrencia y/o el desarrollo de un nuevo cáncer en la mama. 14 La extirpación de los ganglios linfáticos axilares no significa que el brazo le dolerá permanentemente a la V paciente

Explicación: Aunque es cierto que esta cirugía puede presentar algunos efectos colaterales, tales como molestias, dolor, incomodidad, adormecimiento de la cara interna del brazo o hinchazón (linfedema), lo cierto es que esto no supera el 5-10% de los casos. Esta cifra aumenta si es que hay una disección axilar completa y se ha indicado además radioterapia a las áreas de los ganglios linfáticos comprometidos. Para aquellas personas que sufran estos efectos asociados existe todo un plan de terapia física para ayudar en la prevención del linfedema, reduciendo así su impacto en la calidad de vida de la persona. 15 La mastectomía no elimina la probabilidad de presentar una recurrencia del cáncer de mama

V

Explicación: Haberse sometido a una mastectomía bilateral reduce drásticamente las posibilidades de recurrencia del cáncer de mama, dado que prácticamente se ha retirado todo el tejido mamario. Hay una mínima posibilidad, sin embargo, de que una cantidad residual de tejido mamario y/o de células cancerígenas puedan originar la reaparición de este en la piel, cicatriz o en la pared torácica. Por eso es muy importante continuar: • Realizando el autoexamen mamario. • Con los chequeos médicos periódicos, aunque no haya nada nuevo. • Informando cualquier cambio al médico. Si es que se ha practicado una mastectomía en un solo lado, aún se corre el riesgo de desarrollar cáncer de mama en la otra mama. Una mamografía anual a la mama existente se hace indispensable para detectar cualquier cambio de esta. En general, no se recomendará ningún tipo de imágenes luego de una mastectomía bilateral, independiente de si ha habido o no reconstrucción mamaria. La mastectomía no reduce el riesgo de desarrollar una recurrencia del cáncer en alguna otra parte del cuerpo. 16 Una vez concluido el tratamiento, si tengo dolor de huesos en mis caderas y rodillas es síntoma de que el F cáncer se ha expandido

Explicación: Pensar que el cáncer se ha propagado es un pensamiento casi permanente para quienes han experimentado algún cáncer en sus vidas. La realidad es que un efecto colateral bastante común de los inhibidores de aromatasa es el dolor de 112

huesos y la rigidez de los ligamentos. Esto se puede desarrollar gradualmente o inmediatamente después de haber comenzado a tomar esta droga. Si el dolor es permanente, se acentúa o interfiere con la calidad de vida, lo mejor es conversarlo con su oncólogo. 17 El estar tomando Tamoxifeno y el que no se hayan reanudado mis períodos menstruales, no me liberan de V la posibilidad de quedar embarazada

Explicación: Aunque los períodos menstruales sean irregulares, lo cierto es que el Tamoxifeno no evita el embarazo. De hecho, el Tamoxifeno se desarrolló originalmente como una droga para promover la fertilidad. El Tamoxifeno tiene el potencial de dañar al feto. Al consumir esta droga se debe tener mucho cuidado de no embarazarse usando una forma no hormonal de control de natalidad cada vez que se tengan relaciones sexuales. V Explicación: El embarazo posterior a un cáncer de mama de etapa inicial no ha mostrado tener algún impacto en la recurrencia o en la sobrevivencia. Normalmente se recomienda esperar algún tiempo luego de haber completado todos los tratamientos (incluyendo las terapias endocrinas) antes de embarazarse. No hay una fórmula mágica de cuándo es el mejor momento para embarazarse luego de un tratamiento de cáncer de mama. Esto se debe conversar y analizar con el médico tratante para tomar las mejores decisiones, tanto para la paciente como para su familia.

18 El haber tenido cáncer de mama no es un impedimento para embarazarse en el futuro

19 La mastectomía bilateral es la mejor decisión terapéutica cuando la persona ha dado positivo en el examen F de la mutación genéticaBRCA1 o BRCA2

Explicación: Aquellas mujeres diagnosticadas con un cáncer de mama en un lado y que presentan alguna forma de la mutación BRCA, sí tienen un riesgo mayor de desarrollar un segundo cáncer de mama y por ello eligen la mastectomía bilateral como una medida preventiva. Sin embargo, el tener esta condición NO significa que se deba realizar esta mastectomía. Las mujeres con esta condición siguen siendo buenas candidatas para tratar de conservar la mama sana. Eso sí, en caso de que esta haya sido la decisión terapéutica, la paciente debe chequearse permanentemente, definiendo para ello con su oncólogo un calendario y exámenes a realizarse.

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TÉRMINOS QUE DEBE CONOCER SI ESTÁ EN ESTA ETAPA Adyuvante: sustancia que administrada con un antígeno modifica o aumenta la respuesta inmunológica del huésped y/o los efectos farmacológicos de un medicamento. Estas sustancias constituyen un grupo heterogéneo, entre las que se incluyen los productos de origen microbiano (vacunas), así como los sintéticos (quimioterapia), con múltiples mecanismos de acción. Se usan para tratamientos o procedimientos adicionales con el objeto de aumentar la eficacia o la seguridad de un tratamiento o procedimiento primario, o para facilitar su realización. • Tratamiento/terapia adyuvante: un tratamiento es adyuvante cuando acompaña (posteriormente) a un tratamiento previo considerado principal. Si el tratamiento adyuvante va antes que el principal, se denomina neoadyuvante. Por lo general, se refiere a la terapia hormonal, la quimioterapia o la radiación, que se aplican después de la cirugía para aumentar las posibilidades de curación. • Bilateral: ambos lados. • Biopsia del ganglio centinela: procedimiento quirúrgico para estudiar histológicamente el primer ganglio donde llega una célula tumoral que se desprende del tumor mamario. • Cáncer de mama metastásico: cáncer mamario que se ha diseminado a otros órganos, como huesos, hígado, etc. • Cáncer receptor positivo de estrógeno: cáncer que crece con mayor rapidez al estar expuesto al estrógeno. • Cáncer receptor positivo de progesterona: cáncer que crece con mayor rapidez al estar expuesto al estrógeno. • Cintigrama oseo: examen que busca cualquier signo que sugiera metástasis en los huesos. • Contralateral: opuesto. • Disección axilar: es el procedimiento quirúrgico que tiene por objeto extirpar ganglios axilares para estudio histológico. • Drenajes: son tubos plásticos que se colocan en la zona operatoria y se conectan a un reservorio aspirativo y tienen por objeto que drenen los fluidos como sangre o linfa que se produce en el postoperatorio, evitando así que se acumule líquido que secundariamente se puede infectar. • Estadio o etapa (de un cáncer): una determinación numérica que da cuenta de cuán extendido se encuentra el desarrollo de un cáncer. • Grado histológico: describe cuán rápido o lento está multiplicándose una célula tumoral. • Hormonoterapia (tratamiento): terapia que bloquea los efectos de las hormonas en 115

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aquellos cánceres que dependen de hormonas para crecer, también se conoce como terapia endocrina. Lesiones osteolíticas: agujeros pequeños en los huesos. Linfedema: aumento de volumen del brazo posterior a la disección axilar. Mastectomía total: aquella operación en que se extirpa toda la mama, pero se dejan los ganglios linfáticos. Mastectomía radical modificada: aquella operación donde se extirpa la mama y un área de los ganglios linfáticos axilares. Mastectomía parcial: implica la extirpación del tumor rodeado de tejido microscópicamente sano. Oncólogo: médico especialista en cáncer que ayuda a evaluar y determinar las opciones terapéuticas de esta enfermedad. Osteoporosis: pérdida de densidad ósea. Quimioterapia (tratamiento): uso de agentes químicos (drogas) para tratar el cáncer de manera sistémica. Médico radioterapeuta: es el médico experto en radiación, es el profesional que se asegura que el equipamiento usado para este tipo de terapia está funcionando correctamente, emitiendo las dosis según lo estipulado. Junto con el oncólogo y el dosimetrista conforman el equipo que decide el procedimiento, calcula las dosis y frecuencias de esta acción terapéutica. A ellos se suma el tecnólogo médico, quien es el encargado de ubicar al paciente al momento de recibir su tratamiento, operando además los equipos. Reconstrucción con músculo dorsal (Latissimus dorsi): este músculo se ubica en la espalda cerca de la escápula o paleta y es desde donde se saca tejido muscular, adiposo y piel para reconstruir la mama luego de una mastectomía. Sobreexpresión HER2: un rasgo genético de algunos cánceres, caracterizado por una alteración del gen HER2, ocasionando una producción excesiva de la proteína HER2.

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¿Qué hago? (Tratamiento)

¿Y qué te van a hacer? Quizás esta sea la pregunta más escuchada por las mujeres que han sido diagnosticadas y confirma su cáncer de mama. La pregunta implícita, claro, es otra: ¿qué cirugía te van a hacer?, porque todos asumen que la paciente se va a recuperar, pero lo que se anida bajo estas interrogantes es sin duda cómo se irá a ver la mamá, hermana, esposa, cuñada, hija, amiga en traje de baño o con un vestido escotado. Y esto es difícil de rebatir en una sociedad que asigna a los senos una preponderancia tal que se usan como gancho para vender desde ropa interior, pero también alcohol, cigarrillos, bebidas de fantasía, viajes, autos, programas de televisión, etc. Así, no es solamente la femineidad lo que está en juego: es la expresión visible y palpable de ella. Sin embargo, al conversar con quienes han sobrevivido al cáncer de mama, queda claro que su ser femeninas no está arraigado en la mama: cada una es más o menos femenina por el hecho de ser mujer, no por tener o no tener senos.

VOCES EXPERTAS Mi condición femenina no está instalada en un lugar físico; mi femineidad soy yo misma, completamente yo, por lo tanto no es algo que se pueda cortar en pedazos o sacar de raíz. Mientras yo tenga vida voy a ser una mujer femenina. LIDIA, 30 AÑOS Paciente del Centro Integral de la Mama, Clínica Las Condes

LO PRÁCTICO: ¿QUÉ DETERMINA AL TRATAMIENTO? Los dos objetivos principales del tratamiento del cáncer de mama son: 1 Liberar al cuerpo del cáncer de la manera más definitiva y completa posible. 2 Prevenir que el cáncer vuelva a aparecer (recurrencia), sea esto en la mama o en otra parte del cuerpo. Con estas dos máximas presentes es bueno repasar los siguientes aspectos antes de embarcarse en un tratamiento: 117

• ¿Qué tan grande es el tumor? • ¿Es operable? • ¿Qué indican las pruebas de receptores hormonales? • ¿Qué muestran los demás exámenes? • ¿Hay ganglios linfáticos con indicios de cáncer? • ¿En qué etapa está el cáncer? ¿Se ha expandido? • ¿Cuáles son mis opciones de tratamiento? ¿Cuáles me recomienda a mí?, ¿por qué? • ¿Qué beneficios/logros puedo esperar de cada tipo de tratamiento? • ¿Qué puedo/debo hacer para prepararme para mi tratamiento? • ¿Deberé estar hospitalizada? Si es así, ¿cuánto tiempo? • ¿Cuáles son los riesgos y los posibles efectos colaterales de cada tratamiento? ¿Cómo se pueden manejar los efectos colaterales? • ¿Cuánto es el valor aproximado del tratamiento? ¿Estoy cubierta? • ¿Cómo afectará el tratamiento mi vida normal? • ¿Me puede recomendar una segunda opinión sobre mis opciones de tratamiento? • ¿Con qué frecuencia debo realizarme chequeos? Como ya hemos visto, la mejor forma de encarar al cáncer de mama es desde una plataforma multidisciplinaria. Y quizás donde mejor se evidencia esta aproximación es en lo que a tratamientos se refiere. En el caso de las variables terapéuticas de este cáncer, esta visión se caracteriza por un conjunto de tratamientos que se combinan de diversas formas, dependiendo de las particularidades de la paciente y su enfermedad. Así, las decisiones de tratamiento para cada paciente se toman en lo que se ha denominado Comité Oncológico, instancia en la que se reúnen todos los especialistas en cáncer de mama para definir cuál es el mejor tratamiento y la secuencia de estos para cada paciente, de manera personalizada. Son varios los factores que el comité considerará al momento de indicar el plan terapéutico a la paciente: • Tamaño del tumor. • Ubicación del tumor. • Resultados de las pruebas de laboratorio realizadas a las células cancerígenas. • Etapa del cáncer. • Edad y estado general de salud. • Estatus menopáusico. • Sentimientos personales frente a las distintas acciones terapéuticas a considerar; la opinión informada de la paciente es fundamental conocerla antes de iniciar cualquier tratamiento. Los tratamientos se dividen en: • Locales: cirugía y radioterapia; se denominan así porque actúan sobre la mama y los 118

ganglios regionales. Se usan para remover, destruir o controlar las células cancerosas de un área específica, como es la mama y los territorios ganglionares vecinos. • Sistémicos: quimioterapia y hormonoterapia; se denominan así porque actúan a nivel de todo el organismo. Esta forma terapéutica se suele usar después de haber optado por alguna forma de tratamiento local, y en ese caso se habla de terapia adyuvante; si se usa antes, entonces se habla de terapia neoadyuvante. En cualquier caso, el objetivo es matar cualquier célula cancerosa que permanezca en la zona mamaria y/o en otras partes del cuerpo. Es cierto que hay determinados protocolos y secuencias estándar para el tratamiento del cáncer de mama. Pero eso no significa que no se puedan explorar otras opciones. Por ello, dos consejos: • Asegurarse de discutir con el oncólogo y demás miembros del Comité Oncológico todos los riesgos y beneficios que implica cada tratamiento y cómo se relacionan con su estilo de vida. • Evaluar la posibilidad de participar en algún grupo de apoyo que ayude a enfrentar los temas emocionales que rodean tanto su diagnóstico como el proceso de selección terapéutica. TRATAMIENTOS LOCALES: CIRUGÍA El cáncer de mama operable se define como un tumor ubicado en la mama, con o sin ganglios linfáticos axilares palpables. La intervención quirúrgica continúa siendo la única esperanza de cura para un cáncer de mama temprano. Habitualmente, en este proceso se extraen también algunos de los ganglios linfáticos ubicados en la zona axilar, bajo el brazo. El tejido removido se observa al microscopio para verificar si contiene células cancerosas, y determinar así el grado y etapa del cáncer. Como ya vimos, los antecedentes familiares de cáncer de mama no constituyen una indicación para extirpar la mama completa.

VOCES EXPERTAS Es cierto que los tratamientos quirúrgicos son hórridos, como un asalto, casi como una violación. Pero seamos sinceras: ¿acaso nuestro cuerpo no nos da cuenta fatalmente de otros «asaltos», tales como el exceso de piel en el cuello (que nos hace parecidas a los pavos), o las arrugas o las canas o el crecimiento de pelos en la pera? Y por último, ¿acaso no es cierto que al entrar a un lugar donde la mayoría tiene veintitantos en vez de cuarentaitantos, pareciera que somos invisibles? Con pechugas o sin pechugas, podríamos entrar desnudas y pocos se darían cuenta. XIMENA, 43 AÑOS 119

Paciente del Centro Integral de la Mama, Clínica Las Condes

La elección del tipo de cirugía depende de: a Etapa clínica de la enfermedad, determinada por el tamaño e histología del tumor y la presencia o no de ganglios comprometidos a nivel axilar al diagnosticar; b Relación entre el tamaño del tumor y el de la mama; c Deseos de la paciente: sin su consentimiento no hay intervención quirúrgica; d Otras enfermedades de la paciente que contraindiquen ciertos tratamientos; e El acceso a los tratamientos, por ejemplo la distancia que una paciente tuviera que recorrer a diario durante un tiempo para llegar a un centro de radioterapia.

VOCES EXPERTAS Dentro de lo posible y más conveniente, los cirujanos tratamos de complacer los deseos de la paciente al momento de decidir el tipo de cirugía a recomendar. Algunas mujeres quieren salvar sus senos a cualquier costo. Otras prefieren la mastectomía porque las hace sentir más seguras en cuanto a la erradicación del cáncer. O a veces lo que quieren evitar es la radioterapia. Lo que sí es inevitable es la cicatriz: cualquier cirugía mamaria la dejará. DRA. SOLEDAD T ORRES Cirujano oncológico del Centro Integral de la Mama, Clínica Las Condes

Si es que se opta por alguna alternativa quirúrgica de tratamiento, es bueno aclarar las siguientes inquietudes con • ¿Qué opciones quirúrgicas tengo? ¿Cuál me recomienda?, ¿por qué? • ¿Me sacarán ganglios linfáticos? ¿Cuántos?, ¿por qué? • ¿Cómo me sentiré después de la operación? ¿Deberé permanecer hospitalizada?, ¿cuánto tiempo? • ¿Dónde quedarán las cicatrices? ¿Cómo se verán? • Si decido hacerme cirugía reconstructiva, ¿cómo y cuándo debo realizarla? • ¿Deberé hacer ejercicios especiales para recuperar el movimiento y la fuerza del brazo y/o del hombro? ¿Habrá alguien para enseñarme a hacer los ejercicios? • ¿Hay personas que se hayan hecho la misma cirugía con quienes pueda conversar? • ¿Cuál será la frecuencia de mis chequeos postoperatorios? 120

Opciones de tratamiento quirúrgico a) Cirugía conservadora: el objetivo de la cirugía conservadora es conservar la mama extirpando el tumor en forma segura sin deformarla. Esta opción fue una respuesta de la comunidad médica frente al complejo escenario con el que se encontraban luego de una mastectomía total (única opción hasta hace un par de décadas): inseguridad, angustia, depresión, pérdida de autoestima y/o inhibición sexual, por nombrar algunas de las consecuencias. Sin embargo, es bueno tener presente que esta es una opción viable cuando la relación tamaño tumoral y tamaño de la mama lo permiten, esta indicación la toma el cirujano especialista y la conversa con la paciente, analizando los pros y los contra de conservar la mama. El proceso consiste en extirpar el tumor más un borde de tejido mamario sano (circundante al tumor), también conocido como «margen de seguridad». Este borde puede medir alrededor de 1 cm. Esta opción también se denomina mastectomía parcial, ya que se extrae una parte de la mama y está indicada en las pacientes cuya relación entre el tamaño del tumor y el tamaño de la mama permite resecar el tumor con un adecuado margen de seguridad sin que se deforme la mama, es decir, con un resultado cosmético satisfactorio. En los casos de cáncer in situ, en que las células tumorales están contenidas en el interior de los conductos mamarios, pero aún no se ha roto la pared o membrana de estos, la cirugía conservadora se realiza sin incorporar operaciones en los ganglios de la axila, salvo en ocasiones que se extirpan el o los ganglios centinelas. Por el contrario, cuando se trata de cáncer infiltrante o invasor, en el que se ha roto la pared o membrana de los conductos, la cirugía conservadora incluye una operación a nivel de la axila que puede ser una biopsia de ganglio centinela o una disección o vaciamiento axilar. La cirugía conservadora siempre va seguida de radioterapia. En cuanto a la seguridad del tratamiento conservador, múltiples estudios han demostrado que la asociación de cirugía conservando la mama más radioterapia postoperatoria es equivalente a la extirpación de la mama completa. El tejido removido se envía al patólogo para examinarlo en el microscopio. Este profesional verifica la presencia de células cancerosas en el límite quirúrgico. El patólogo medirá la distancia que hay entre el borde del tejido normal que rodea al tumor y donde están las células cancerosas. Márgenes de resección Los márgenes se describen del siguiente modo: Margen positivo: Las células cancerosas llegan hasta el borde del tejido. Será necesario hacer una nueva cirugía o ampliar la que se está realizando. Margen negativo: Las células cancerosas no llegan hasta el borde del tejido. No será necesario hacer una nueva cirugía. Margen cercano: Entre margen positivo y negativo. Normalmente no es necesaria otra cirugía. Ganglios linfáticos: Al optar por esta acción terapéutica, otro factor importante para medir el riesgo de que el cáncer se haya extendido son los ganglios linfáticos: si es que 121

hay células cancerosas en los ganglios linfáticos de la axila. Los ganglios linfáticos son una especie de filtros que atrapan las células cancerosas antes que estas alcancen otras partes del cuerpo. Un resultado de ganglio negativo en el informe patológico significa que los ganglios linfáticos no tienen cáncer. Un resultado de ganglio positivo significa que se han encontrado células cancerosas en ellos. Esto quiere decir que hay más posibilidades de que el cáncer vuelva a aparecer. La cirugía, radiación y quimioterapia son utilizadas para disminuir ese riesgo. En este caso, la cicatriz queda bajo el brazo, en la zona axilar, por lo que no es visible.

VOCES EXPERTAS El dicho dice que «a nadie le falta Dios», ni siquiera a las que nos falta una mama desde una edad temprana. Así es que a las solteras o a las separadas, tan solo decirles que son mujeres hermosas y que el hombre que las ame no lo hará por una cicatriz más o menos. Cada uno trae una «mochila» propia; y a la de mujeres como nosotras ¡le falta una pechuga! JOSEFINA, 53 AÑOS Paciente del Centro Integral de la Mama, Clínica Las Condes

b) Mastectomía: hasta comienzos de los ochenta, esta era la única opción quirúrgica para el cáncer de mama. Esta es la alternativa más utilizada en caso de que: • Tumor grande, y particularmente si es que la mama es más bien pequeña; • Más de un área con cáncer (cáncer multifocal); • Haya varias áreas con carcinoma ductal in situ; • La paciente vive en una zona donde no hay acceso a radioterapia; • Deseos de la paciente; tenga un alto grado de ansiedad frente al riesgo de una recurrencia. En esta categoría se distinguen: • Mastectomía total: consiste en extirpar la mama completa y una cantidad variable de la piel que la recubre. Desde el advenimiento de las técnicas de reconstrucción mamaria, la tendencia actual es extirpar la mama completa, ahorrando o preservando la máxima cantidad de piel posible, con excepción de la piel de la aréola y del pezón. En casos muy seleccionados se podría conservar la piel de la aréola y del pezón. La mastectomía total se utiliza en pacientes cuya relación entre el tamaño del tumor y el tamaño de la mama no permite conservar la mama con un resultado cosmético satisfactorio. 122

• Mastectomía radical modificada: consiste en una mastectomía total más una disección o vaciamiento axilar ipsilateral. Por otra parte, tanto la mastectomía total como la mastectomía radical modificada pueden ir seguidas de una reconstrucción mamaria inmediata, vale decir que esta sea realizada en el mismo acto operatorio. Con respecto a los efectos secundarios o negativos de estos tratamientos, el más fuerte es el del impacto psicológico que provoca la pérdida de la mama, lo que se puede contrarrestar con la reconstrucción mamaria, y el edema o «hinchazón» (linfedema) del brazo como consecuencia de la cirugía en la axila. Este riesgo es mínimo cuando se efectúa la biopsia del ganglio centinela y algo mayor con la disección axilar. Sin embargo, muchas veces el edema se puede prevenir con una adecuada educación de las pacientes.

VOCES EXPERTAS No lamento haberme hecho la mastectomía total: claro, es verdad que como el cáncer volvió, no tenía más opciones. Lo que lamento —ahora— es no haberlo hecho al principio, un año antes: me habría evitado la radio y la quimioterapia. Pero lo cierto es que en ese momento no estaba lista para una mastectomía radical; si lo hubiera hecho en ese momento, siempre me habría quedado la duda si es que no había sido una decisión excesiva, apurada. Lo que quiero decir es que esta es una decisión que hay que tomar cuando una está convencida de que es lo mejor. M. ELIANA, 49 AÑOS Paciente del Centro Integral de la Mama, Clínica Las Condes

Hasta ahora la cirugía continúa siendo fundamental en el tratamiento del cáncer de mama y su magnitud dependerá del tamaño del tumor al momento de hacer el diagnóstico, lo que subraya la importancia de que sea precoz gracias al control mamográfico anual de mujeres sanas desde los 40 años. Téngase presente… Como ya vimos, el objetivo principal de una intervención quirúrgica es remover físicamente todas las células cancerosas de la mama. Cuando el tumor es muy grande o multifocal, la mastectomía total o la radical modificada son más efectivas para alcanzar este objetivo que una mastectomía parcial.

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Nadie quiere hacerse una mastectomía: es un acto casi barbárico. Y sí, echo de menos mis pechugas, principalmente en el verano y a veces de noche cuando estoy con mi marido. Dicho eso, también puedo decir que no las quiero de vuelta. Los tumores, los dolores y el miedo me consumieron durante mucho tiempo; aparte, claro, de todo el aumento de costo en los planes de salud. Aunque suene raro, lo cierto es que mis pechugas perdidas me «compraron» 20, 30 o 40 años más de vida. Entonces, para mí, fue una cosa por otra. ANA MARÍA, 38 AÑOS Paciente del Centro Integral de la Mama, Clínica Las Condes

Sin embargo, hay algunas desventajas para las cirugías totales o radicales: ya de por sí el solo hecho de someterse a una operación mayor es impactante para el bienestar físico y emocional del paciente; si además esa intervención implica remover por completo una mama, los sentimientos de inseguridad o incluso el desarrollo de cuadros depresivos y/o angustiosos es inminente, llegando incluso a truncar su vida sexual. Preparándose para la cirugía Independiente del tipo de intervención a la que se vaya a someter, la paciente debe: • Saber que la cirugía puede ser realizada por un cirujano general, pero evidentemente lo mejor es buscar a un cirujano oncólogo; es decir, un especialista capacitado y con experiencia en la remoción de tumores cancerosos; • Reunirse con el cirujano antes de la operación para discutir todos los aspectos que la inquieten; este es el momento para preguntar y para resolver dudas e inquietudes, particularmente aquellas relacionadas con los efectos colaterales de la intervención, incluyendo los riesgos y cuidados pre y postoperatorios. También en esta consulta el doctor deberá repasar los antecedentes de salud, médicos y farmacológicos de la paciente; • Pedir apoyo al personal médico auxiliar (enfermeras, anestesistas, etc.) si es que no siente que todas sus inquietudes están lo suficientemente claras; hay instituciones donde además hay personal preparado para brindar soporte psicológico, así como incluso algún capellán u otro similar que puede asistir en la parte emocional y/o afectiva de la paciente; • Ser contactada o contactarse con la institución clínica donde se realizará el procedimiento de manera de tener claro lo que necesita llevar, lo que debe evitar hacer antes de la admisión así como lo que debe hacer previamente. Linfedema secundario de extremidad superior (Recuadro) 124

La extirpación de ganglios axilares está relacionada con el potencial desarrollo de linfedema y más aún cuando en algunos casos a la cirugía se asocia radioterapia que se da sobre la axila. Los problemas físicos y psicológicos asociados con linfedema tienen una gran importancia en la calidad de vida de estas pacientes y es de permanente preocupación para el equipo médico que las trata. La probabilidad de que una paciente tratada por cáncer de mama presente edema posterior al tratamiento de su cáncer, ya sea de la mano, brazo o de toda la extremidad, de acuerdo a las estadísticas publicadas en el extranjero, es de un 6% a un 30%. La palabra edema deriva del griego oideema, que significa hinchazón. Por lo tanto, se puede definir edema como una hinchazón palpable y visible en una región del cuerpo causada por una acumulación de líquido en el espacio intersticial. El linfedema es considerado una enfermedad crónica provocada por una insuficiencia mecánica del sistema linfático causada por una disminución de la capacidad de transporte y una reducción proteolítica tisular. El linfedema debe ser considerado como un proceso evolutivo, causado por un exceso de proteínas, edema de tejido, inflamación crónica y fibrosis excesiva. El linfedema se caracteriza por: • Exceso de proteínas en el compartimiento intersticial. • Aumento del volumen del líquido intersticial. • Reacciones inflamatorias crónicas. • Proliferación de tejido fibroso. Se ha comprobado que los tratamientos realizados tempranamente tienen más posibilidad de reducir el exceso de volumen cuando el edema aún no se ha organizado. Una de las clasificaciones más usadas es según si son de Linfedema primario es un edema congénito debido a causas intrínsecas al sistema linfático y está presente en formas clínicas y subclínicas desde el nacimiento. Linfedema secundario es consecutivo a una obstrucción mecánica o a una sobrecarga del sistema. El linfedema secundario de miembro superior por bloqueo o posdisección axilar es el más frecuente entre los linfedemas secundarios de miembro superior. El linfedema puede aparecer: • Desde el inicio del tratamiento oncológico. • A distancia, semanas y años. • Sin razón aparente o luego de un traumatismo. • tras un proceso infeccioso sobre el miembro enfermo o a distancia. Tratamiento kinésico: programa integral de rehabilitación del edema (PIR). El programa de rehabilitación del edema reúne un conjunto de medidas terapéuticas fisiokinésicas cuya finalidad es: • Tratar de manera conservadora todo edema existente. • Educar en cuanto a la importancia de la prevención 125

Los objetivos del tratamiento fisiokinésico del edema son: • Aumentar la capacidad de transporte del sistema linfático, del sistema vascular linfático y/o venoso. Esto es efecto exclusivo del drenaje linfático manual al estimular las corrientes derivativas y no se logra con ninguna otra técnica. • Disminuir el volumen del miembro afectado. • Prevenir la evolución del edema hacia una elefantiasis. Consideremos como otros objetivos: • Disminuir el dolor. • Mejorar la movilidad articular. • Rehabilitar la bomba muscular. • Corregir la postura del paciente.

ETAPAS DE TRATAMIENTO: Primera etapa: drenaje Consta de drenaje linfático manual, presoterapia secuencial y ejercicios específicos. En algunos casos se usará si es necesario, vendaje multicapas. Segunda etapa: estabilización Drenaje linfático manual, ejercicios específicos, presoterapia, medidas de contención y frecuencia con disminución progresiva de la cantidad de sesiones semanales. De acuerdo a los resultados obtenidos en la evaluación de cada paciente, se agregan a estas etapas las técnicas kinésicas específicas que permitan mejorar la función músculoarticular del paciente. Ejercicios para Linfedema Los siguientes ejercicios deben realizarse por lo menos 3 veces al dia unas 20 repeticiones con 1 segundo de trabajo y 2 de descanso, debe realizarlos sentada con su brazo por sobre el nivel del corazón y manteniéndolo relajado. • Apretar una pelota suave sin doblar los dedos. • Separar los dedos venciendo un elástico con la palma de los dedos mirando hacia abajo. • Doblar primero muñeca, luego codo y finalmente hombro. Medidas de prevención y cuidados de la extremidad Es importante saber reconocer las situaciones que pueden implicar riesgo y tenerlas presentes, ya que se trata de una situación crónica: • Evite compresión excesiva sobre ese brazo, no use anillos, pulseras o relojes que compriman la extremidad. • El bolso se ha de llevar en el lado contrario al de la intervención quirúrgica. 126

• No es recomendable levantar objetos pesados (no más de 2 a 3 kilos). • Mantenga su brazo elevado por sobre el nivel del corazón cada vez que sea posible. • Evite realizar movimientos rápidos y bruscos con su extremidad afectada. • Limpie y lubrique frecuentemente la piel de la extremidad afectada. • Evite lesiones e infecciones de la extremidad afectada: use guantes al lavar, al realizar actividades de jardinería, evite exponerse al sol y si lo hace hágalo lentamente y con protección solar, evite inyecciones en ese brazo, evite excesivo calor o frío, evite el trabajo excesivo y prolongado con ese brazo. • Se recomienda no tomar la presión arterial en la extremidad del lado intervenido. • Ponga especial atención a heridas o signos de infección, como fiebre, enrojecimiento, dolor, hinchazón; si esto ocurre, consulte a su médico. • Practique los ejercicios enseñados diariamente por lo menos 3 veces al día. • La sensibilidad de su brazo podría estar alterada. Por lo tanto, tenga cuidado con contacto con fuentes de calor cercanas. • Aliméntese adecuadamente con una dieta equilibrada y mantenga su peso. El linfedema secundario a cáncer de mama es un problema funcional que afecta a este grupo de pacientes; en suma, los factores predisponentes, tratamientos posteriores y la necesidad de desarrollar mayor investigación sobre estos, más la educación, suponen ser una de las mejores medidas de manejo de esta enfermedad crónica. Por lo tanto, el diagnóstico médico diferencial y la evaluación kinésica especializada permitirán orientar el programa integral de rehabilitación del edema en relación directa con el cuadro clínico y la sintomatología y ofrecer el manejo adecuado para esta patología.

VOCES EXPERTAS Al llegar a admisiones el día de mi mastectomía, la persona que me recibió me dijo algo que, en ese momento, fue muy tranquilizador: «Es normal que tenga miedo, usted tiene cáncer y es a usted a quien van a operar. Todos estamos aquí para restablecer su salud, desde el médico y las enfermeras, y todos quienes participamos en este proceso haremos nuestra parte para apoyarla también emocionalmente». Sé que suenan como palabras de buena educación o de alguien que hace bien su trabajo, pero para mí fueron importantes, en el sentido de que me sentí acompañada y comprendida. CECILIA, 39 AÑOS Paciente del Centro Integral de la Mama, Clínica Las Condes

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA 127

Para reconfortar el espíritu La mastectomía o pérdida de una mama constituye una forma de tratamiento del cáncer de mama necesaria en un número importante de mujeres. La reconstrucción mamaria produce efectos muy beneficiosos en términos emocionales, debido a que las mamas son un signo de femineidad muy importante. Una mujer, al verse sometida a una mastectomía, se siente, en cierta forma, mutilada. Por ello, cuando se piensa en una extirpación total de la mama, siempre debiera considerarse la posibilidad de una cirugía reconstructiva inmediata. La mayoría de las pacientes que requieren una mastectomía sufrirán consecuencias psicológicas que pueden ser de diferentes grados.

VOCES EXPERTAS Ignacio, mi marido, es un hombre de «senos» en general y de los míos en particular. Aunque no tuve que sacarme la pechuga, la idea de que él viva preocupado por que el cáncer vuelva, me pone muy tensa. ¿Cómo vive un tipo que le encantan las pechugas con una mujer que la perdió? Cuando hice esta pregunta, mi equipo médico dijo fuerte y claro: con reconstrucción mamaria. P AOLA, 41 AÑOS Paciente del Centro Integral de la Mama, Clínica Las Condes

El impacto de una mastectomía puede ser disminuido realizando una reconstrucción mamaria (RM) en el momento de la mastectomía. Las pacientes resienten menos la extirpación de una mama por cáncer cuando no están viendo todos los días frente al espejo las consecuencias de la mastectomía. En efecto, las nuevas técnicas permiten a los cirujanos oncoplásticos crear una mama que en forma y apariencia se asemeja a una natural. Los procedimientos quirúrgicos de reparación de una mastectomía son considerados parte del tratamiento y son asumidos por los sistemas de salud. ¿Reconstrucción mamaria inmediata o diferida? En la actualidad existen evidencias científicas que han demostrado que la reconstrucción mamaria, en el momento de la mastectomía, no perjudica la evolución del tratamiento del cáncer de mama, por lo que la reconstrucción mamaria inmediata (RMI) es cada vez más frecuente y es considerada parte integral del tratamiento del cáncer de mama.

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VOCES EXPERTAS Esto es una nueva forma de mirar el cáncer de mama, ya no solo desde el punto de vista médico, sino que también respecto de la calidad de vida de las pacientes. Y a la hora de la recuperación, esto no es un dato frívolo o accesorio. DR. HERNANDO P AREDES Cirujano oncoplástico del Centro Integral de la Mama, Clínica Las Condes

Existen numerosas ventajas de la reconstrucción mamaria inmediata, tanto para la paciente como para el cirujano que realiza la reconstrucción. La primera ventaja de la RMI es la conveniencia para la paciente, que despertará de la anestesia con su mama reconstruida. Esta situación es más atractiva que pasar por la mutilación que significa perder una mama y tener que volver en el futuro para ser reconstruida en una nueva operación. Una segunda ventaja de la RMI es la reducción de costos al realizar la mastectomía y la reconstrucción mamaria en una misma cirugía y en una sola hospitalización. Finalmente, los resultados estéticos son evidentemente mejores al realizar la RMI después de una mastectomía con ahorro de piel. En Clínica Las Condes realizamos la RMI en más del 90% de las pacientes que requieren una mastectomía.

VOCES EXPERTAS Lo mejor de una reconstrucción mamaria es que no importan los años, ¡las pechugas no se caen! ALICIA, 49 AÑOS Paciente del Centro Integral de la Mama, Clínica Las Condes

Existen diferentes formas de reconstrucción de una mama. Las más utilizadas son: • RM con colgajo abdominal miocutáneo de recto anterior del abdomen. • RM con colgajo de músculo dorsal más prótesis. • RM utilizando un expansor y luego una prótesis definitiva. La técnica quirúrgica se escogerá dependiendo de las condiciones físicas de la paciente, el tipo de tumor, las posibilidades de la institución donde se realizará la operación y las preferencias de la enferma. 129

RM con tejidos del abdomen (TRAM) El colgajo del músculo recto anterior del abdomen consiste en una isla de tejido subcutáneo (grasa) y piel del hemiabdomen inferior que se traslada a la zona de la mastectomía. Es posible constituir una mama de buen aspecto sin requerir de una prótesis. Son factores de riesgo para su realización: la obesidad, el tabaquismo, algunas cicatrices del abdomen y las enfermedades que alteran la microcirculación, como la diabetes. El TRAM es un procedimiento complejo y requiere de una cuidadosa elección de la paciente para decidir un TRAM pediculado, libre o sobrecargado. Estos últimos tienen una mejor irrigación. Tienen la gran ventaja de que pueden utilizarse en zonas en que se ha realizado radioterapia. El TRAM es un procedimiento quirúrgico de varias horas de duración y de aproximadamente 5 días de hospitalización. Sin embargo, los resultados son habitualmente muy buenos, aproximándonos a la perfección en las reconstrucciones inmediatas en que se ha realizado una mastectomía con ahorro de piel. RM con colgajo muscular de la espalda (dorsal ancho) Consiste en transportar desde el dorso a la zona de la mastectomía una isla de piel, tejido subcutáneo y músculo dorsal para constituir una nueva mama. Esta técnica requiere de una prótesis para la formación de la mama, debido a que este colgajo permite una muy buena cobertura, pero no tiene proyección. Constituye un colgajo que tiene un suministro de sangre adecuado y es posible utilizarlo en pacientes fumadoras y diabéticas. Debido a que requiere una prótesis, se prefiere el colgajo del músculo recto anterior del abdomen como primera alternativa, cuando necesitamos realizar una reconstrucción mamaria con colgajos miocutáneos RM con expansor más prótesis Constituye una de las técnicas más utilizadas que existen hoy en día. Comienza con la colocación de un expansor en el mismo momento de la extirpación de la mama y luego, en Esta técnica considera dos pasos. Por una parte, e inmediatamente después de la mastectomía, se inserta un expansor, que es un implante que tiene un espacio vacío que se llena con suero fisiológico. El expansor se coloca en un bolsillo que debe formarse por detrás del músculo pectoral. En el postoperatorio, una vez cicatrizada la herida quirúrgica, se procede a la expansión, con la colocación de suero fisiológico en el expansor, a través de su válvula situada inmediatamente bajo la piel. La idea es que la paciente permanezca con este expansor hasta que hayan concluido los tratamientos oncológicos y pueda así realizar la segunda etapa. Esta última es de escasa agresividad y requiere una hospitalización de un día. Debe retirarse el expansor y poner un implante permanente que permite la forma 130

definitiva de la mama. Finalmente, el pezón y la aréola son también reconstruidos. Con esta nueva estrategia podemos obtener resultados muy buenos con una cirugía poco agresiva y de rápida recuperación. Tratamientos locales: Radioterapia La radioterapia es una forma de tratamiento local del cáncer que utiliza radiaciones ionizantes como elemento terapéutico. Las radiaciones ionizantes forman parte del espectro electromagnético, junto a las ondas de radar, microondas, radio, televisión, luz infrarroja, visible y ultravioleta, pero por su mayor energía son capaces de penetrar en los tejidos biológicos alterando el material genético de las células, afectando su capacidad de multiplicación. Este efecto es usualmente menor en los tejidos normales, que pueden recuperarse y restablecer sus funciones normales. Durante el tratamiento se protegen selectivamente los órganos normales, lo que determina una clara diferencia en el efecto final sobre el tumor y los distintos tejidos normales involucrados. ¿Qué tipo de radiación se utiliza en el tratamiento del cáncer de mama? Existen varios tipos de radiación que pueden ser usados, y esto depende de las características de la paciente y su enfermedad y también de los recursos disponibles en cada servicio de radioterapia. En algunos lugares aún se utiliza el cobalto. Estos equipos emiten rayos gamma que penetran en los tejidos, dando una dosis bastante alta en superficie, por lo que pueden producir algunas complicaciones en la piel. En la mayoría de los centros se utilizan los aceleradores lineales, que pueden emitir rayos X y electrones de alta energía. Esto permite optimizar el tratamiento, con el uso simultáneo o secuencial de distintas formas y energías de radiación según los requerimientos de cada paciente en particular. Existe una tercera forma de irradiación, conocida como braquiterapia, en que se insertan sustancias radiactivas dentro del tumor. ¿Cuáles son las indicaciones de radioterapia en el cáncer de mama? En general, se indica radioterapia cuando las características de la enfermedad, la paciente y el procedimiento quirúrgico efectuado permiten suponer un riesgo alto de recidiva, es decir, de reaparición de la enfermedad en la mama o en los linfonodos regionales. Hay casos de enfermedad muy precoz en pacientes de mucha edad en que se puede evitar el uso de radioterapia, considerando que el riesgo real de presentar una recidiva está también relacionado a su expectativa de vida. Y en un tumor de las mismas características en una paciente joven que ha sido sometida a cirugía conservadora, la radioterapia sería mandatoria. En términos generales, podemos resumir que la radioterapia está indicada después de extirpación tumoral conservando la mama (cirugía conservadora), cuando existe enfermedad tumoral en los linfonodos regionales o cuando los bordes quirúrgicos después de una mastectomía total están muy cerca del tumor. ¿Cuándo debe efectuarse la radioterapia? El ideal es que el tiempo que medie entre el procedimiento quirúrgico y el inicio de la radioterapia sea lo más corto posible, no superior a seis semanas, a fin de evitar que las células tumorales residuales después de la cirugía se reproduzcan y finalmente aumente el riesgo de recidiva. La prolongación de 131

este lapso es aceptable si la paciente está recibiendo quimioterapia. ¿Cómo actúa la radioterapia? Produciendo cambios químicos en el material genético de las células, cortando las cadenas del ADN. Si el daño es escaso, la célula puede repararlo, pero si es mayor se puede traducir en la pérdida de la capacidad reproductiva y en la muerte de la célula afectada. ¿Cómo se administra la radioterapia en el cáncer de mama? La radioterapia se administra en una sala blindada especialmente diseñada, usando una máquina de tratamiento parecida a un equipo de rayos. El paciente se tiende en una camilla, generalmente de espaldas, y el personal lo ayuda a adoptar la posición de tratamiento, que debe conservar mientras este es realizado. La sala de tratamiento está iluminada y el tratamiento es indoloro. Durante el tratamiento el personal abandona la sala, pero puede comunicarse con el paciente. Se pueden escuchar algunos ruidos procedentes del equipo. Finalizado el tratamiento, el personal ingresa a la sala y ayuda al paciente a descender de la camilla de tratamiento y lo conduce hacia los vestidores. ¿Qué complicaciones puede provocar la radioterapia? La mayoría de las complicaciones de la radioterapia están limitadas a los tejidos normales que están incluidos dentro del campo de irradiación, y dependen de la dosis que reciben. Por esta razón es muy importante que el diseño del plan de tratamiento considere los distintos órganos involucrados y las dosis a que estarán expuestos, de manera de evitar las complicaciones o secuelas tardías. Así, con la planificación basada en tomografía, las secuelas cardíacas casi han desaparecido y las pulmonares son de muy baja frecuencia. Existe un pequeño riesgo de tumores tardíos producidos por radiación, aunque su incidencia es muy baja. Son más frecuentes los efectos inmediatos, que se producen durante o inmediatamente después del período de irradiación y que se caracterizan por lasitud, fatigabilidad, hinchazón y sensibilidad de la mama, dolor, enrojecimiento y pigmentación de la piel, y ocasionalmente aparición de ampollas. Estos efectos tempranos son generalmente autolimitados, y desaparecen después de terminado el tratamiento. ¿Qué zonas deben irradiarse? Normalmente se irradian las zonas anatómicas que tienen riesgo de recidiva tumoral después de la cirugía.

VOCES EXPERTAS Cuando pregunté por qué me sentía tan cansada después de cada sesión de radioterapia, me dijeron que porque el tratamiento estaba matando a las células malignas, que esto era igual que una guerra; sin duda que esta explicación me ayudó a entender que, como en cualquier guerra, hay un bando que debe sobreponerse al otro y para lograr la victoria es imprescindible mantener la voluntad férrea de aniquilar al enemigo. LORETO, 41 AÑOS Paciente del Centro Integral de la Mama, Clínica Las Condes 132

En los casos de cirugía conservadora se considera a riesgo toda la glándula, siendo mayor en la vecindad del tumor, por lo que se irradia toda la mama y se añade una dosis algo mayor en el lecho tumoral. Cuando existe compromiso tumoral de los linfonodos regionales, se añade radioterapia sobre los linfonodos que se encuentran en el cuello y vecinos a la clavícula del mismo lado. Si el compromiso de la axila es muy importante, esta también debe incluirse. ¿Cuánto tiempo dura la radioterapia? Habitualmente cada aplicación de radioterapia dura unos pocos minutos. La mayor parte de este tiempo se emplea en la localización precisa de cada campo de tratamiento que se va a efectuar, y a la comprobación, al menos una vez por semana, de que esos campos continúan siendo correctos y que no es necesario modificarlos por cambios en el peso o en la posición del paciente. El tratamiento completo dura al menos 5 semanas, en días hábiles de lunes a viernes. En pacientes en que la radioterapia es un complemento a la mastectomía parcial, la radioterapia puede ser más prolongada, llegando hasta 7 semanas.

VOCES EXPERTAS Los tratamientos de radioterapia deben ser prolongados porque el uso de múltiples dosis pequeñas de radiación en el curso de la terapia, conocido como fraccionamiento, permite una mejor recuperación de los tejidos normales en relación a los tumorales y, por lo tanto, un mejor control tumoral, con una reducción del riesgo de complicaciones tardías de la radioterapia. DR. ANTONIO SOLA Jefe Servicio Radioterapia, Clínica Las Condes

¿Qué cuidados debe tener la paciente durante la radioterapia? El principal cuidado se relaciona con la piel de la zona en tratamiento. Es importante evitar la fricción de la piel de la mama, ya que durante la radioterapia la piel se adelgaza y no soporta el trato normal. Esto significa evitar el uso de sostén, especialmente si es muy ceñido, y evitar el uso de jabón y secado enérgico con toalla luego del aseo diario. No está prohibido mojar la zona, a menos que hayan aparecido áreas de dermitis. Tampoco está prohibido el uso de desodorantes, aunque se recomienda que estos sean suaves y poco perfumados. No se recomienda la depilación axilar durante el tratamiento o antes de un mes de finalizado, es especial cuando la axila está siendo tratada. Cuando se incluyen los linfonodos regionales en el plan de irradiación, se recomienda la suspensión de alimentos crujientes, calientes, condimentados y ácidos, debido a la posibilidad de que la mucosa esofágica esté inflamada por la irradiación. 133

¿Qué ocurre si tengo una prótesis? La radioterapia puede aumentar el riesgo de alteraciones en los tejidos que rodean a la prótesis mamaria y determinar la aparición de «encapsulamiento». Esto se manifiesta en un aumento de consistencia de los tejidos y adherencia o fijación de la prótesis con pobre resultado cosmético. Aproximadamente, una de cada tres pacientes que tienen prótesis podrían presentar este problema. Por lo tanto, no será necesario retirar las prótesis en todas las pacientes. ¿Se puede estar cerca de personas embarazadas? La radioterapia empleada en el cáncer de mama no transforma a la paciente en una fuente de radiación, como puede pasar con los tratamientos de yodo radiactivo usados en el cáncer de tiroides o con algunos exámenes de medicina nuclear. Por lo tanto, no existe ningún riesgo de irradiar a otras personas, y las pacientes pueden efectuar una vida absolutamente normal en este aspecto. ¿Se puede tomar sol? La exposición solar aguda puede disminuir la tolerancia cutánea a la irradiación, aumentando los efectos secundarios de esta en la piel. Además, la exposición solar crónica es la primera causa del cáncer de piel. Si se considera que uno de los infrecuentes efectos tardíos de la radioterapia en la piel es la carcinogénesis, se concluye que no es recomendable aumentar ese riesgo, por lo que se recomienda significativamente evitar el sol, o al menos utilizar pantallas solares factor 30 o superior, ¿Se puede hacer ejercicio? No existe contraindicación para efectuar ejercicio físico moderado durante un tratamiento de radioterapia. Es probable que la resistencia física de la paciente se reduzca, y por lo tanto la intensidad de los ejercicios deba ser reducida. Tampoco se prohíbe la natación, pero con cualquier ejercicio se debe evitar el exceso de roce de la ropa con los tejidos irradiados para evitar complicaciones cutáneas por abrasión. ¿Se pueden usar artefactos eléctricos? No existe impedimento para el correcto uso de artefactos eléctricos domésticos. ¿Se puede trabajar? La capacidad de trabajo depende de múltiples factores relacionados a la enfermedad, el paciente, los tratamientos utilizados y el tipo de trabajo, entre otros. En la mayoría de los casos se puede continuar con actividades livianas. Hay pacientes que han recibido otros tratamientos asociados, como quimioterapia, y que merecen consideraciones especiales. Hay trabajos que por su intensidad o necesidad de concentración es recomendable suspenderlos, al menos parcialmente. Hay condiciones psicológicas de algunas pacientes que pueden determinar la necesidad de reposo. Hay ambientes de trabajo que son adversos para una paciente en tratamiento. Por estas razones, la posibilidad de continuar con la actividad laboral debe ser analizada entre la paciente y su médico y definida en forma individual. Tratamiento farmacológico (drogas o medicamentos). Cuando el cáncer de mama está en la mama misma o en ganglios vecinos, por ejemplo en la axila, la cirugía y la radioterapia pueden tratar la enfermedad. Pero cuando la enfermedad ha avanzado más allá se requiere de una terapia que llegue a las distintas partes del cuerpo, mediante el 134

transporte sanguíneo. Las localizaciones en otros órganos se denominan metástasis y las terapias con drogas reciben el nombre de tratamiento sistémico. Las metástasis más frecuentes del cáncer de mama se localizan en: • Los huesos, • Los pulmones, • El hígado, • En el cerebro. Las tres últimas localizaciones pueden ser la causa de muerte por la enfermedad. Las drogas se pueden usar en dos condiciones distintas: • Cuando se demuestra la presencia de metástasis, se considera terapia sistémica paliativa, • Posterior a la cirugía y si no se ha evidenciado enfermedad a distancia, se denomina terapia sistémica, adyuvante, aumentando las posibilidades de curación definitiva. Terapia sistémica paliativa Cuando se han detectado metástasis, la situación es tratable pero habitualmente no curable. Es decir, se puede mantener la enfermedad controlada por muchos años, pero a la larga la enfermedad se hace resistente a las terapias. Se utilizan tres tipos de medicamentos para el cáncer de mama. Son los mismos para la terapia paliativa y para la adyuvante. Esto se explica porque primero se ha demostrado la actividad de una droga en presencia de metástasis y luego se han usado las mismas en la adyuvancia. Los tres tipos de medicamentos se agrupan en terapia endocrina, quimioterapia y terapias blanco. La terapia endocrina se basa en el hecho de que en la mayoría de los casos, las células del cáncer de mama están sujetas al mismo control hormonal que rige el desarrollo de las células normales de las glándulas mamarias. Las células cancerosas que están en esta situación se reconocen porque mantienen en sus núcleos moléculas que se activan con los estrógenos (hormonas femeninas) y que se denominan receptores estrogénicos (RE). Para bloquear esta estimulación hormonal se puede recurrir a frenar la actividad ovárica cuando aún está activa, es decir en las pacientes premenopáusicas, mediante la cirugía, radioterapia o con medicamentos. Además, se pueden usar bloqueadores de los RE como el Tamoxifeno, que es activo en las pacientes pre y posmenopáusicas. Se pueden usar medicamentos que destruyan el RE (Fulvestran) o bien frenar la producción de estrógenos en los tejidos no ováricos, cuando estos han dejado de funcionar (inhibidores de aromatasa). Estos dos últimos medicamentos solo son útiles en las mujeres posmenopáusicas. Si hay respuesta a una manipulación endocrina, se puede emplear en forma sucesiva una segunda terapia en el momento de una progresión tumoral. La terapia endocrina tiene la misma efectividad que la quimioterapia cuando los RE están presentes. Su toxicidad es mucho menor y los efectos adversos más importantes son los bochornos, un discreto aumento de la frecuencia del cáncer de endometrio y trombosis para el Tamoxifeno y trastornos en los huesos de poca intensidad 135

(dolores y mayor tendencia a la osteoporosis) en el uso de inhibidores de aromatasa. Su inconveniente principal es la demora en el inicio de acción. Por ello, en las enfermas que tienen lesiones extensas hepáticas y pulmonares se debe preferir el uso de quimioterapia para tener un efecto más rápido. La quimioterapia actúa interfiriendo en los procesos de multiplicación celular que son más intensos en las células cancerosas. Se pueden emplear en las enfermas con o sin RE. Su acción es más rápida que las terapias endocrinas Entre los medicamentos (químicos) más empleados en el cáncer de mama se encuentran la Adriamicina, la Ciclofosfamida, el Taxol, el Taxotere, Xeloda, Ixempra, Gemzar y Navelbina. Su toxicidad es mayor debido a que se produce un daño también de las células normales y requiere de un cuidado más estrecho durante su administración. Los efectos adversos más importantes son las náuseas y vómitos, que actualmente se pueden controlar muy bien con medicamentos específicos. Otro problema importante es la caída del cabello. De mayor significación es la disminución de los Este riesgo se reduce con el uso de estimulantes de la producción de glóbulos blancos y el uso precoz de antibióticos en caso de fiebre. También pueden bajar los glóbulos rojos, produciendo anemia, o de las plaquetas, con riesgo de sangrados. Ambas complicaciones se pueden evitar recurriendo a transfusiones. Finalmente, algunas drogas pueden producir daño en órganos como el corazón, riñón y trastornos en la transmisión nerviosa (neuropatía). Con el nombre de terapias blanco se agrupan medicamentos que actúan corrigiendo algún trastorno propio de las células tumorales. En el cáncer de mama se emplea el Trastuzumab (herceptina). La herceptina bloquea un gen que está sobre activado en el 15 a 20% de los casos de cáncer de mama, llamado HER-2 neu. Es un medicamento muy activo en esos casos, los cuales se identifican con la determinación del receptor correspondiente. Para su uso se debe estar controlando la función cardíaca mediante ecocardiogramas seriados, ya que puede producir daño en el músculo cardíaco. Terapia adyuvante Tiene una intención curativa, ya que la finalidad es aumentar las posibilidades de la curación que ya se ha logrado gracias a la cirugía y radioterapia. Hasta hace unos 40 años, la idea predominante sobre la evolución del cáncer era el concepto anatómico. Se pensaba que el cáncer nacía en la mama y se mantenía localizado gracias a la «barrera linfática». Esta barrera estaba formada por los ganglios linfáticos, especialmente los axilares. Solo después de que estos ganglios eran sobrepasados por las células tumorales, se producía la instalación de las células en los órganos distantes (metástasis). De ese modo, la curación del cáncer de mama dependía de la posibilidad que tenía el cirujano de extirpar toda la enfermedad, mientras se mantenía localizada, gracias a la barrera linfática. Por lo tanto, mientras más grande era la extirpación, más grande era la posibilidad de 136

curación definitiva. Fue el tiempo en que la cirugía del cáncer de mama solo incluía la mastectomía (sacar toda la mama). No se aceptaba la cirugía que conservara la mama y se propiciaban incluso las mastectomías ampliadas, que sacaban tejido mucho más allá de la mama, con la consiguiente mayor mutilación. El criterio actual está dominado por el concepto biológico del cáncer. En primer lugar se demostró que los ganglios linfáticos no eran capaces de filtrar las células tumorales. La primera consecuencia fue la demostración de que la cirugía limitada al sector donde estaba el tumor, acompañada de radioterapia, lograba los mismos buenos resultados que la mastectomía. La segunda consecuencia de esta nueva concepción fue el concepto de que, dada la ausencia de la barrera linfática, el cáncer de mama es siempre una enfermedad sistémica, es decir con diseminaciones a órganos distantes. El papel del cirujano cambió de acuerdo a esta nueva teoría. Ya no es sacar todas las células cancerosas presentes en la enferma, ya que eso es imposible porque, al no existir la barrera linfática, siempre se han escapado células hacia el pulmón, hígado, etc. El papel de la cirugía es, al bajar drásticamente la cantidad de células cancerosas, inclinar la balanza a favor de las De acuerdo al concepto biológico del cáncer, el hecho que no se encuentren células cancerosas en los ganglios de la axila no significa que las células no han llegado hasta allí, sino que el ganglio sin enfermedad es una demostración que las defensas de la enferma son capaces de eliminar las células cancerosas, y lo mismo que ha pasado en el ganglio habría pasado en el pulmón, hígado, etc. Otro hecho importante a recordar es que la negatividad de todos los estudios, como radiografías, cintigramas óseos, tomografías computadas, resonancias magnéticas y PET, no significa necesariamente que no hay células que hayan llegado a órganos distantes, ya que solo son visibles si hay más de cien mil millones de células en un punto. La investigación clínica, entonces, se abocó a identificar cuáles enfermas tenían un mayor riesgo de presentar estas células ocultas a distancia. Se pudo demostrar que las pacientes con compromiso tumoral de los ganglios axilares tenían mayores posibilidades de desarrollar metástasis a distancia. Posteriormente se ha podido identificar enfermas sin compromiso axilar con otros factores de mal pronóstico y que se encuentran en una situación de riesgo similar a las enfermas con ganglios axilares con tumor. Un hecho muy importante es que las terapias con fármacos son mucho más efectivas cuando hay pocas células, como sucede con las células ocultas. Puede erradicarlas por completo y por lo tanto contribuir a la curación definitiva. En cambio, cuando aparece una imagen en los estudios radiológicos o de medicina nuclear, la enfermedad solo será controlable y la medicación tendrá una característica paliativa. En consecuencia, se deben emplear las drogas en el momento inmediato luego de la cirugía (2 a 6 semanas) en las pacientes identificadas como susceptibles de presentar células escondidas a distancia y no esperar la aparición de una metástasis. Las enfermas con RE y con bajo riesgo recibirán terapia endocrina. Las enfermas con RE pero con factores de mayor riesgo recibirán, además de la terapia endocrina, quimioterapia. Las que no tienen RE y están en riesgo 137

serán tratadas con quimioterapia, y aquellas que sobre expresen HER-2 neu recibirán herceptina. La introducción de estas terapias adyuvantes ha sido, junto al diagnóstico precoz, una de las bases de la disminución de la mortalidad del cáncer de mama en los EE.UU. y en Europa occidental. Hormonoterapia en cáncer de mama La hormonoterapia se ha constituido desde hace largo tiempo en uno de los pilares del tratamiento del cáncer de mama. Es uno de los tratamientos más utilizados y sus modalidades han ido variando con los avances médicos. Partamos por algunos datos aclaratorios previos: Las hormonas son sustancias producidas y secretadas por glándulas de secreción interna, las llamadas glándulas endocrinas (ejemplo son la hipófisis, ovarios, testículos, glándulas suprarrenales). Estas sustancias son transportadas habitualmente por vía sanguínea, afectando el funcionamiento de tejidos u órganos «blanco». De alguna forma, podemos entenderlas como mensajeros químicos, que transmiten señales de un órgano a otro. La secreción y el funcionamiento de las hormonas forma una red de complejas interrelaciones que van modificando sus efectos. De estas nos interesan los «estrógenos», que son el estradiol, el principal, la estrona y el estriol, los más débiles. Se trata de sustancias de constitución lipídica (grasa), que por esta característica penetran al interior de las células «blanco». En el interior de la célula alcanzan el núcleo, donde toman contacto con el receptor de estrógeno (en adelante RE), en una forma que se asemeja a la relación de una llave con su cerradura. En el núcleo se encargan de activar distintos «genes», regulando la síntesis de proteínas, que serán las responsables finales de su efecto. Los estrógenos, conocidos como las «hormonas femeninas», son producidos en el ovario y en menor grado por las glándulas suprarrenales; también una fracción menor es producida en el tejido graso (a partir de precursores hormonales con acción masculina). La producción depende del control del hipotálamo-hipófisis, en una modalidad de funcionamiento cíclico, durante la vida reproductiva de la mujer, que tiene directa relación con los ciclos de ovulación de esta. Es por tanto un modelo de las complejidades del sistema endocrino. El efecto de los estrógenos sobre el tejido mamario es al inicio, durante el desarrollo, ejercer una acción trófica, esto es de crecimiento, sobre el «estroma mamario» (tejido de soporte), en segundo lugar es permitir el crecimiento y desarrollo del sistema de conductos mamarios (por los cuales se da salida a la secreción láctea) y favorecer el depósito de grasa en la mama, que les da su forma característica. Fuera de su acción sobre mama tiene muchas acciones sobre otros tejidos, útero, vagina, sistema cardiovascular, esqueleto, sistema gastrointestinal y sistema nervioso. La historia de la hormonoterapia en cáncer de mama se remonta a 1896, cuando George Beatson, un cirujano escocés, demostró respuestas favorables, con remisión de los tumores de mujeres afectadas por cáncer mamario metastásico, a quienes se les 138

extirpaban los ovarios. Esto fue la primera señal de relación entre sistema endocrino y cáncer. Por ese entonces, esta técnica llegó a ser el tratamiento de elección de estos cánceres avanzados. Pese a su utilidad, este método tenía efecto solo en 1 de cada 3 mujeres afectadas y el efecto tenía una duración limitada. Pasaron muchos años, y en forma independiente dos avances lograron la cristalización de un nuevo tratamiento. En el curso de la década del cincuenta del siglo XX se logró reconocer la existencia de RE, aunque el conocimiento de sus características tardó décadas, actualmente se conocen dos receptores. Este descubrimiento permitió identificar que las mujeres que respondían al tratamiento endocrino eran las que mantenían este receptor en sus células tumorales. Un segundo avance fue la síntesis química de los llamados «antiestrógenos no esteroidales», que en esos años se pensó podían tener utilidad como anticonceptivos del día después. Sin embargo, no fue ese el efecto que se obtuvo en el hecho, su acción es más bien de estimular la ovulación en mujeres subfertiles. Dos de estos medicamentos, llamados inicialmente «bloqueadores del RE», se demostraron útiles el Clomifeno, aún en uso para tratamiento de fertilidad, y el Tamoxifeno, cuyo utilidad quedó demostrada a comienzos de la década de los setenta. En los últimos años se han desarrollado otros medicamentos, como los análogos LHRH (que actúan en hipófisis), o los bloqueadores de aromatasa, que interfieren en la producción de los estrógenos. HORMONOTERAPIA COMO TRATAMIENTO Los tratamientos en oncología son de dos tipos: Aquellos que tienen como objetivo la curación de la enfermedad, generalmente aplicados en etapas precoces, tras la cirugía (que sigue siendo la principal herramienta terapéutica); estos son los llamados «tratamientos adyuvantes», que pueden incluir quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia adyuvantes; es decir, aquellos que mejoran los resultados a largo plazo del tratamiento quirúrgico. Aquellos no curativos, aplicados en etapas más avanzadas de la enfermedad, cuando no será posible obtener la curación (al estado de actual desarrollo de la oncología), cuyo fin es prolongar la vida a través del control del tumor y mejorar la calidad de la misma. La finalidad, entonces, resulta paliativa. Se incluyen la hormonoterapia, quimioterapia, radioterapia y también cirugía. Adyuvancia. El principal paso para definir un tratamiento hormonal es determinar la presencia de receptores de estrógeno (RE) en el tejido tumoral. Estos son detectados con técnicas especiales aplicadas al tumor extraído (inmunohistoquímica). La droga más conocida es el Tamoxifeno, que bloquea directamente el RE, impidiendo el efecto estimulador del estrógeno sobre la célula tumoral. Pertenece al grupo de los inhibidores del RE, que actualmente son llamados SERM, por su sigla en inglés (Selective Estrogen Receptor Modulator). Sabemos hace ya tiempo de la utilidad del Tamoxifeno para prevenir recaídas. Esto ha sido refrendado con los resultados del metanálisis del EBCTG (es decir, un trabajo de recopilación de la 139

información de muchos «ensayos clínicos» sobre un tema en común), que en un total de 80.274 mujeres con cáncer mamario y RE presentes, que recibieron Tamoxifeno al menos 5 años, había un 15% menos de tasa de recaídas y un 9% menos de mortalidad, en un plazo de 15 años, en valores absolutos (número bruto). Esto significa una reducción de 31% en términos relativos. Este efecto es independiente de aquel de la quimioterapia. Se sabe que es más provechoso el uso por 5 años que por 1 o 2 años. La prolongación por más allá de 5 años, es algo que está aún en investigación. Entre los efectos secundarios indeseados del Tamoxifeno figuran la producción de bochornos, la aparición de quistes ováricos, la sequedad o irritación vaginal. Es conocido el efecto teratogénico del Tamoxifeno, por tanto debe ser informado y cuidadosamente vigilado en mujeres premenopáusicas. Los efectos más graves son la producción de estimulación anormal del endometrio (capa interna del útero), con el riesgo de tumores (incluyendo cáncer de endometrio). El uso de Tamoxifeno, sobre todo si es prolongado, requiere la vigilancia ginecológica y la consulta ante cualquier sangra miento vaginal anormal. Otro problema es el aumento del riesgo de trombos (trombosis venosa y embolias pulmonares). Sin embargo, estos efectos son largamente sobrepasados por los benéficos. En cuanto a otros efectos positivos, reduce los problemas coronarios (cardiopatía e infarto miocárdico). Protege la masa ósea, reduciendo la osteoporosis. Un problema que recientemente ha llamado la atención es la interacción (modificación de los efectos) con el uso conjunto de algunos antidepresivos que pudiesen disminuir Un segundo grupo de medicamentos son los inhibidores de aromatasa. Este grupo de medicamentos no tiene relación directa con los RE, sino que actúa impidiendo la formación de estrógenos por el bloqueo de la enzima aromatasa. Este mecanismo de producción tiene lugar por la conversión periférica de hormonas esteroideas masculinas, producidas en la glándula suprarrenal, como paso previo a estrógenos, y se desarrolla en el tejido adiposo de las mujeres posmenopáusicas. Como la producción de estrógenos por el ovario, en esta fase de la vida, está abolida, la acción de esas drogas es dentro de una producción de menor escala. Por esto, estas drogas no son aptas para usar en mujeres premenopáusicas. A esta familia pertenecen el Anastrozole y el Letrozole (bloqueadores reversibles), y también el Exemestano (bloqueador irreversible). Su efecto es claramente positivo y comparable con el del Tamoxifeno. En general, han demostrado mejorar la «sobrevida libre de recaída» (tiempo en que se produce la recaída) con este último. El efecto de los bloqueadores de aromatasa parece estar presente cuando se cambia (switch) desde Tamoxifeno, tras 2 años de uso de este último. También parece ser más efectivo en algunos subgrupos de pacientes. Este dato ha llevado a que se considere el cambio al cabo de 2 años, o se use desde el primer día en algunos grupos específicos de pacientes. Los afectos adversos de este grupo de medicamentos son distintos, pues tienen menos incidencia de bochornos, problemas vaginales, tromboembolismo y problemas endometriales. Pero hay más problemas de dolores articulares, osteoporosis y molestias 140

musculoesqueléticas en general. Una tercera forma de manipulación hormonal es la ablación ovárica (eliminación o inutilización del tejido ovárico). Esto se hace con cirugía, radioterapia sobre ovarios o con el uso de los medicamentos llamados análogos LH- RH, que actúan de manera reversible sobre la hipófisis. Estos tratamientos tienen utilidad en mujeres premenopáusicas, sobre todo en aquellas que no han recibido quimioterapia. Su efecto en combinación con Tamoxifeno o inhibidores de aromatasa es algo que aún está en estudio. Hormonoterapia en enfermedad metastásica: La evaluación y tratamiento debe ser idealmente multidisciplinario. Si bien en este grupo de enfermas no podemos lograr curación, el cáncer de mama sigue siendo una enfermedad altamente respondedora a distintos tratamientos. Las pacientes cuyos tumores tienen RE presentes (más aún cuando tienen receptores de progesterona positivos también) son aquellas que se benefician especialmente del tratamiento con hormonoterapia. En vista de la existencia de cierta latencia en el comienzo de los efectos de la hormonoterapia, no se considera esta en los casos de emergencia, o de una enfermedad visceral extensa (cerebral, hepática o pulmonar), que se benefician más bien de un inicio precoz de quimioterapia. Estos tratamientos son especialmente efectivos en el grupo de mujeres con enfermedad metastásica en hueso o en tejidos blandos (no viscerales), sobre todo si no han recibido hormonoterapia previa (por ejemplo, en adyuvancia). Esto es válido especialmente en posmenopáusicas. El uso de bloqueadores de aromatasa ha sido comparado con Tamoxifeno en varios ensayos clínicos, en este grupo de pacientes. En ellos parece haber consistentemente ventaja en el uso de los primeros, con mejoría del tiempo libre de progresión (el tiempo que tarda la enfermedad en volver a crecer), como ha sido corroborado en un metaanálisis La ventaja de contar con fármacos con distintos mecanismos de acción es que nos permite usarlos en formas sucesivas, tras el fracaso del tratamiento hormonal usado en primera línea. Ejemplo de esto son el uso de inhibidores de aromatasa tras el uso de Tamoxifeno, o el uso de Fulvestrant (inhibidor permanente del RE). En premenopáusicas se ha intentado el uso concomitante de análogo LH-RH con Tamoxifeno; los resultados se ven positivos para esta combinación. La hormonoterapia, entonces, es una modalidad de tratamiento que ha mostrado indudables desarrollos en el curso de los años. Muchos de sus aspectos, que no son del todo conocidos, están en investigación. Resulta un tratamiento muy efectivo tanto en la prevención de recaída, con el objetivo de curación, como también en los casos de enfermedad metastásica, pues ofrece buen control de los tumores, con un perfil de efectos adversos aceptable.

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El cuerpo y yo ¿O es al revés? Psicooncología

Cuando digo yo es casi lo mismo que decir mi cuerpo. Efectivamente, cuando uno habla de sí mismo lo hace desde su cuerpo, porque es ahí donde habitan nuestros sistemas operativos, siendo de alguna forma el cuerpo el soporte y/o el medio de expresión y contacto para el alma, el espíritu y la mente. El amor se siente en el cuerpo, y entonces decimos que es como si hubiera mariposas revoloteándonos en el estómago. Cuando se siente tristeza, la sensación puede ser la de tener un elefante en el pecho. Así, entonces, no es absurdo afirmar que las emociones, los sentimientos y las ideas habitan en nuestro cuerpo, igual que los ganglios, la sangre, los órganos, las arterias, los huesos. Y por eso tampoco es descabellado afirmar que cuando al cuerpo le pasa algo, le pasa al yo. En la Antigüedad se pensaba que las enfermedades surgían cuando los malos espíritus entraban al cuerpo y por ello es que los tratamientos se enfocaban en exorcizar a aquellos demonios. Los cráneos encontrados con agujeros hechos para «sacar el mal» dan cuenta de esto. Los griegos, en tanto, explicaban las enfermedades a partir del concepto de desequilibrio de los cuatro fluidos corporales: sangre, bilis negra, bilis amarilla y flema. Asociaban cada uno de estos fluidos con la pasión, la tristeza, el enojo y el relajo respectivamente. La Edad Media volvió a definir a los enfermos como aquellos que poseídos por el mal recibían el castigo de Dios en la forma de una enfermedad. Los remedios entonces se resumían en «torturar» al cuerpo para botar el mal. Con el pasar de los años la tortura se cambió por la penitencia. Es recién a partir del Renacimiento — quizás relacionado con la invención del microscopio en el año 1600 y el advenimiento de la ciencia de la autopsia— que la humanidad intenta explicar la ausencia de salud de una forma más lógica. Es indiscutible todo el avance que esta mirada biomédica le ha dado a la humanidad; sin embargo, el exceso de ciencia y tecnología quizás ha olvidado que el cuerpo es también la pasión, la tristeza, el enojo o el relajo definidos por los griegos. Hoy, muchos de quienes son «el paciente» sienten que los médicos se resisten a darle cabida en sus explicaciones a la mente o el alma, a lo inexplicable o a lo no probado; esto, principalmente, porque sienten que el galeno se enfoca en la muestra, el examen o la sintomatología descrita para hacer su diagnóstico y prescribir el correspondiente tratamiento.

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EL MODELO BIOPSICOSOCIAL Como su nombre lo indica, esta forma de aproximarse al trabajo médico tiene como presunción básica la creencia de que la salud y la enfermedad son consecuencia de la interacción de los factores biológicos, psicológicos y sociales en los que habita el paciente. La principal diferencia con el modelo biomédico —que ha marcado desde hace 300 años a la medicina y que aún está muy arraigado en la comunidad científica— es que todo se explica a partir de los procesos somáticos del cuerpo (como un desequilibrio bioquímico o una alteración neurofisiológica) y donde los procesos psicológicos y sociales no tienen ninguna relevancia. El modelo biopsicosocial busca desvirtuar al modelo biomédico apuntando a sus cuatro debilidades principales: • Reduccionismo: reduce las enfermedades a los procesos más básicos del ser humano, como células desordenadas o pérdidas de equilibrios químicos. • «Un factor»: explica la enfermedad en términos de un mal funcionamiento biológico sin reconocer la variedad de factores que componen las funciones del ser humano. • Separación: desconoce la dualidad mente-cuerpo, afirmando que ambos están totalmente separados. • «La enfermedad»: este modelo enfatiza la enfermedad por sobre la salud; es decir, se concentra en las aberraciones que ocasionan la enfermedad en vez de las condiciones que podrían promover la salud. El modelo biopsicosocial sostiene que los procesos macro de las personas (como pueden ser el apoyo social o una depresión) interactúan con los microprocesos, tales como los desórdenes celulares o químicos. El producto de esa interacción es estar enfermo o estar sano. Así, la salud y la enfermedad se deben a diversos factores y tienen múltiples efectos. Este punto de vista da cuenta de que la salud se convierte en algo alcanzable como resultado de la atención que cada persona le da a sus necesidades biológicas, psicológicas y sociales, sin darlas por descontado. En consecuencia, la salud, la enfermedad y el cuidado médico son procesos interrelacionados que implican cambios que se generan a partir tanto de la interacción que se da en el propio individuo como en los niveles micro y macro ya mencionados. Las implicancias de este modelo en la práctica clínica con los pacientes son variadas: • Diagnóstico: dado que al evaluar a un paciente se debe considerar el rol de la interacción que se da a nivel biológico, psicológico y social, es que el diagnóstico emane de un equipo profesional interdisciplinario. • Tratamiento: al momento de diseñar un proceso terapéutico, y habiendo incorporado las tres variables del «ser» de una persona, el producto final prescrito será único para esa persona en particular. • Relación médico-paciente: cuando esta es efectiva, sin duda que mejorará el uso que hace el paciente de los servicios que reciba, así como de la eficacia del tratamiento y la rapidez con que la enfermedad se supere. 144

Por su parte, el equipo tratante, y para que esta relación sea real y vaya aparejada de un tratamiento eficaz, debe comprender los factores sociales y psicológicos del enfermo. Los hábitos de salud de una persona —o su inexistencia— solo se pueden dimensionar si es que se tiene un nivel de comprensión importante sobre el contexto social y psicológico del paciente. La significación humana del cuerpo es triple: • Expresión. El cuerpo es la expresión de la totalidad de la persona. • Comunicación. El cuerpo realiza nuestra presencia ante los demás. La presencia espiritual no es verdaderamente real. • Instrumentalidad. Si respecto al propio «yo» el cuerpo es expresión y respecto a los demás es comunicación, respecto a las cosas el cuerpo es principio de toda instrumentalidad. Gracias a él las cosas que rodean al ser humano pueden convertirse en instrumentos. Pero el cuerpo es también el límite de la persona: tal es la condición humana. Aceptar y someterse Cáncer es una palabra que atemoriza. Entonces, a lo complejo de la enfermedad, al shock de enfrentarse a un diagnóstico de cáncer de mama, el que la paciente pueda «procesarlo» toma tiempo. Esto pasa principalmente porque la persona debe entrar en la dinámica de conjugar dos verbos que no siempre son fáciles: aceptar (el diagnóstico) y someterse (al tratamiento). Como además esta enfermedad impacta fuertemente al entorno familiar, social y laboral de la persona, las decisiones suelen ser presionantes y angustiosas. La paciente, al igual que su familia más cercana, en un primer momento no logra entender la situación que está viviendo, siendo la reacción emocional en cada paciente y en cada miembro de la familia, única e individual dependiendo de su edad, etapa del ciclo vital, momento y situación de vida que esté pasando, de su estructura de personalidad, de su actitud y postura frente a la vida, de las experiencias anteriores que haya tenido, de cómo haya enfrentado las crisis y situaciones difíciles previas, entre otras variables. Tres preguntas y duelo oncológico Así es como surgen estas interrogantes que son clásicas y universales: 1 ¿Por qué me pasa esto a mí? 2 ¿De qué se trata esto? 3 ¿Qué le está ocurriendo a mi cuerpo? La mujer con un diagnóstico de cáncer de mama sufre una pérdida que tiene que ver con la pérdida de la salud, eventualmente la pérdida de un miembro de su cuerpo, la pérdida de control sobre el cuerpo, del control sobre los roles de la vida cotidiana y sobre algunas situaciones en general, diversas pérdidas que generan en esta persona un duelo, 145

lo que nosotros en psicooncología llamamos duelo oncológico. El duelo es un proceso psicológico que se define como una reacción emocional normal que se da como respuesta a una pérdida importante, ya sea de una persona, objeto o situación significativa, como es la muerte de un ser querido, la separación matrimonial, la pérdida o cambio de trabajo, el cambio de casa, la extirpación de una parte del cuerpo, etc. Como cualquier duelo, es preciso «elaborarlo»; es decir, canalizar adecuadamente las emociones y sentimientos manifestados en este proceso. Como ya vimos, las emociones del duelo oncológico son: • Negación, • Rabia - enojo - ira, • Pena - tristeza, • Depresión - desanimo - embotamiento, • Resolución, • Aceptación. Es normal que el duelo se reedite a lo largo del tratamiento y que reaparezcan emociones que se suponían superadas. En todo este proceso de duelo oncológico y durante todo el tratamiento por cáncer de mama se pueden observar diferentes miedos del paciente. Los miedos pueden ser: • A la muerte, • A la quimioterapia y sus efectos, • Al dolor, • A que su imagen física se altere por la caída del pelo, • A quedar incapacitada (sobre todo cuando temporalmente sufre la extirpación de un pecho que después del tratamiento será reconstruido), • A que sus relaciones personales se alteren, • A perder su trabajo, • A que se rompa la forma de funcionamiento familiar, • A que si hay pareja de por medio, la sexualidad se vea interrumpida y que eso pueda afectar la relación en un futuro. Para ayudar a la mujer que sufre de cáncer de mama a afrontar este proceso oncológico es importante incentivarla a: • Buscar ayuda y apoyo, • Facilitar la expresión de emociones, • Enfocar positivamente el momento por el cual está pasando, buscándole un sentido, • Que sienta que a pesar de la adversidad es posible salir adelante, • Mantenerse informada de todo lo que le está pasando, • Mantener una adecuada comunicación, • Evitar la conspiración del silencio, donde cada miembro de la familia sabe lo que está pasando pero no se habla, lo que invita a tener percepciones distintas y a veces 146

equivocadas sobre un mismo problema, un estado tal de sobreprotección, que dificulta las relaciones fluidas, honestas y transparentes y da paso a la fantasía. Cuando una mujer pasa por este proceso, toda la familia se ve afectada, y es importante tener en cuenta que cada uno de sus miembros lo vive de una manera distinta. Por eso es importante que los hijos sepan lo que está pasando; por pequeños que sean, hay que explicarles que si la mamá a veces está un poco más irritable es porque está pasando por un proceso que a ratos se vuelve difícil. De igual forma, los maridos tienen que comprender que muchas veces las pacientes ven afectada su autoimagen, lo cual repercute también en su vida sexual. Por esta razón es muy necesaria la atención multidisciplinaria a las pacientes en tratamiento por cáncer de mama, para guiarla a ella y su familia en despejar dudas que puedan surgir durante este proceso. Sin duda es importante el apoyo de la familia y de su entorno más cercano; sin embargo, también es importante contar con grupos de apoyo especializados en este tipo de pacientes, integrarse a ellos, ya que hay personas que ya han pasado por este proceso y son las mejores en empatizar con las emociones que se viven a diario. El ánimo de las pacientes es fundamental para enfrentar de la mejor forma los tratamientos, que no todas viven de igual forma. Es por esto que, además de los grupos de apoyo compuestos, por otras enfermas, es de vital importancia apoyo como: • Yoga de la risa, donde el humor es tan importante para producir relajo y cambiar el foco de atención. Es una herramienta que una vez que se aprende se puede utilizar en todo momento del día. El yoga de la risa es un concepto revolucionario según el cual toda persona puede reír sin ninguna razón, sin necesidad de chistes, de humor ni comedias. La risa se inicia como un ejercicio grupal, y pronto se convierte en risa real y contagiosa, gracias al contacto visual y al cultivo de una actitud infantil y juguetona. El nombre de yoga de la risa deriva de la combinación de ejercicios de respiración del yoga con ejercicios de risa y se fundamenta en el hecho científico de que, ya sea que riamos de verdad o simplemente simulemos reír, nuestro cuerpo no reconoce la diferencia entre la risa real o la risa simulada, obteniendo así los beneficios fisiológicos, bioquímicos y psicológicos gracias a la secreción por parte del cerebro de endorfinas y otros químicos «del bienestar» durante el acto de reír. • Arteterapia, un recurso terapéutico que ayuda a canalizar las emociones, sobre todo en aquellas personas más introvertidas y que tienden a guardarse las penas. Facilitar la toma de conciencia de los cambios, emociones y poder elaborarlo y resignificarlo (por ejemplo, la caída de pelo es por algo, no ver solo lo negativo de lo que está pasando). Percibir lo que en la vida diaria les hace bien, lo bueno para potenciarlo (por ejemplo, escuchar música y darse tiempo para el espacio propio). • Biodanza es un modelo que combina música y ejercicios, que busca mejorar la salud, perfeccionar la comunicación afectiva y estimular la creatividad, tanto artística como 147

existencial. La biodanza es un sistema que, a través del movimiento corporal, la creatividad y la música, permite el encuentro humano y, con esto, la expresión de las potencialidades de cada persona. Con la incorporación y uso de estas herramientas, además de hacerse más receptivas a los tratamientos de radioterapia y quimioterapia, empiezan a ver la «mitad medio llena del vaso» y a considerar su enfermedad como una oportunidad.

VOCES EXPERTAS PERO NUNCA OLVIDAR: Siempre hay que respetar la individualidad de cada paciente, ya que a algunas les gusta estar rodeadas de gente y actividades, y a otras vivir esta etapa en forma más solitaria. P S. M. VERÓNICA ROBERT M. Psicooncóloga del Centro Integral de la Mama, Clínica Las Condes

Para la psicooncología, lo importante es ayudar a las pacientes a descubrir en ellas mismas las «herramientas» que les permitan salir adelante. Algo a lo que sin duda contribuye el programa de apadrinamiento, donde algunas mujeres que ya vivieron y superaron esta difícil experiencia apoyan a pacientes nuevas. El ver que otra persona lo pasó igual de mal que ellas, y que luego superó la enfermedad —haciendo una vida completamente normal— es algo muy alentador.

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La perspectiva histórica del cáncer y el cáncer de mama

Desde los primeros registros documentados de la existencia del ser humano, el cáncer ha estado presente en el devenir histórico de la humanidad. Las evidencias iniciales aparecen en descripciones y dibujos hallados en antiguos papiros y manuscritos. Asimismo, en momias egipcias se han encontrado crecimientos en huesos que sugieren la presencia de tumores óseos. De hecho, la descripción más antigua de cáncer (aunque en ese momento no se denominaba así) data del año 3000 a.C., en Egipto: en el papiro descubierto por Edwin Smith (1862) se detalla en la forma de un texto de estudio la cirugía de ocho casos de tumores o úlceras de la mama que fueron tratados con cauterización, destruyendo el tejido mamario con un instrumento caliente, denominado «taladro de fuego». El texto concluía que es un mal que no tenía tratamiento, dado que era de «origen divino». Sin embargo, existe evidencia de que los antiguos egipcios eran capaces de diferenciar los tumores benignos de los malignos; de acuerdo con las anotaciones, los tumores superficiales se podían remover quirúrgicamente, en una forma similar a lo que se hace hoy día. Tanto el griego Hipócrates como los romanos Celso y Galeno reconocen en sus respectivos momentos al cáncer. Siendo Hipócrates (considerado «padre de la medicina») el primero en usar los términos karkinos y carcinoma para describir tumores formados a partir de úlceras. En griego, estas palabras se refieren a un tipo de cangrejo cuya forma se asemeja a la manera en que se manifiesta esta enfermedad. Celso tradujo del griego carcino/carcinoma al latín cáncer. Y Galeno usó la palabra oncos (que en griego significaba hinchado) para describir a los tumores. Así es como la analogía del cangrejo usada por Hipócrates y Celso aún se usa para describir a los tumores malignos; mientras que el término acuñado por Galeno es el que se utiliza para nombrar a la especialidad médica del cáncer: oncología. Hipócrates también fue quien desarrolló la Teoría Humoral de la Medicina, la cual postula que cualquier desequilibrio en alguno de los cuatro tipos de fluidos (humores) presentes en el cuerpo humano (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra) genera una enfermedad. Al exceso de bilis negra en cualquier parte del cuerpo lo denominó cáncer, creencia que se mantuvo durante 1.400 años. Esta visión se ve sustentada por el hecho de que en este período histórico el estudio del cuerpo (incluyendo las autopsias) estaba prohibido por razones religiosas, lo que indiscutiblemente limitó el progreso del conocimiento médico. Por ello es que el descubrimiento del sistema linfático (siglo XVII) hace que la explicación de la bilis negra dé paso al desarrollo de la teoría linfática para 149

explicar el cáncer. Esto porque, de todos los fluidos corporales, son la sangre y la linfa los más importantes. Stahl y Hoffman teorizan equivocadamente entonces que el cáncer se genera a partir de la fermentación del líquido linfático, lo que ocasionaría su degeneración en cuanto a densidad, acidez y alcalinidad. Sin embargo, recién en 1628, cuando Harvey realiza la primera autopsia, es que la comunidad científica puede iniciar un camino de mayor comprensión de la anatomía y fisiología humana, principalmente al poder documentar la circulación de la sangre a través del corazón y el cuerpo en general, lo que hasta ese momento era un misterio. En 1761, Giovanni Battista Morgagni de Padua es el primero en realizar autopsias patológicas (se le reconoce como el fundador de la medicina clínica moderna), las cuales permiten desarrollar investigaciones a partir de las relaciones entre causas de muerte y enfermedades; aquí radican las bases fundacionales de la oncología científica. Al mismo tiempo, el famoso cirujano escocés John Hunter (1728-1793) sugiere que algunos cánceres se pueden eliminar con cirugía, describiendo cómo el cirujano puede decidir qué cáncer es operable: «Si el tumor no ha invadido el tejido circundante y tampoco es un elemento “movible”, entonces no es impropia su remoción». En los siglos XVI y XVII, sin embargo, se asienta la creencia de la teoría infecciosa. Los doctores holandeses Lusitani y Tulp concluyeron —a partir de un estudio de pacientes con cáncer de mama de un mismo hogar— que el cáncer era contagioso. Por ello propusieron que estos pacientes fueran aislados, preferentemente fuera de ciudades y pueblos, para prevenir su esparcimiento. De hecho, en 1779, el primer hospital de cáncer francés fue forzado a abandonar la ciudad debido al temor de la población. El advenimiento de la anestesia un siglo después permitió que la cirugía floreciera y las operaciones clásicas de cáncer, tales como la mastectomía radical, se desarrollaran. Es en el siglo XIX también, gracias al microscopio, se pueden estudiar los tejidos de personas fallecidas. En 1838, el patólogo alemán Johannes Muller demuestra que el cáncer es un tejido (celular) y no un líquido (linfa). Postula así que las células cancerosas no provienen de células normales, sino que de elementos con potencial de crecimiento (blastomas) presentes entre los tejidos normales. En esta misma época, Rodolfo Virchow (alumno de Muller, reconocido patólogo alemán y calificado como el fundador de la patología celular) da cuenta que las células (incluyendo las cancerosas) se multiplican a partir de sí mismas, dando así la base científica para el estudio patológico moderno del cáncer. Si Morgagni de Padua fue capaz de relacionar los hallazgos de una autopsia con el desarrollo clínico de una enfermedad, Virchow pudo establecer la correlación entre la patología microscópica con una enfermedad determinada. Este método no solo permitió tener un mejor entendimiento del daño que produce el cáncer, sino que también facilitó el desarrollo de la cirugía oncológica. Así es como junto con la operación, hoy en día, el análisis que hace el patólogo de los tejidos removidos por el cirujano es el que en definitiva permite llevar a cabo tanto el diagnóstico preciso (incluyendo saber si es que la operación eliminó completamente el cáncer) como un 150

pronóstico más certero. Sin embargo, Virchow también desarrolla una teoría fallida: la de la irritación crónica para explicar el cáncer, creyendo erróneamente que el cáncer se expandía como un líquido. En la década de 1860, Karl Thiersch demostró que el cáncer hace metástasis a través de la propagación de células malignas y no por medio de algún fluido. De forma paralela, también se desarrolla (hasta la década de 1920) la teoría — también equivocada— de alguna forma de trauma como origen del cáncer. En 1889, el médico inglés Stephen Paget determinó que las células cancerosas se diseminan a través del torrente sanguíneo a distintos órganos del cuerpo, pero solamente se multiplican en algunos de ellos. Este descubrimiento fue el que eventualmente ayudó a desarrollar los tratamientos sistémicos del cáncer, usados principalmente antes y/o después de alguna intervención quirúrgica destinada a la destrucción de células cancerígenas. A comienzos del siglo XX, en tanto, aumenta el uso de la terapia radiactiva para tratar el cáncer, administrándola en dosis diarias durante varias semanas. Para 1950, la comunidad científica ya cuenta con el instrumental necesario para investigar las complejas problemáticas químicas y biológicas que durante tantos siglos permanecieron sin explicación. Es quizás el descubrimiento hecho por los ganadores del Nobel en 1962 —James Watson y Francis Crick—, en cuanto a la estructura química exacta del ADN del ser humano, lo que sienta las bases para el desarrollo del conocimiento Efectivamente, el ADN es la base del código genético que emite las «órdenes» para las células. Al poder «traducir» este código, los científicos han llegado a entender cómo funcionan los genes y cómo los afectan las mutaciones (cambios o errores en los genes). Estas modernas técnicas químicas y biológicas han permitido responder variadas y complejas interrogantes sobre el cáncer.

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Extracto del Decreto Supremo Garantías Explícitas en Salud (GES/AUGE)

Cáncer de mama en personas de 15 años y más Definición: El cáncer de mama es el crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tienen la capacidad de diseminarse a cualquier sitio del organismo. Patologías incorporadas: Quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designen en la terminología médica habitual: 1 Adenocarcinoma papilar infiltrante / intraductal con invasión / no infiltrante 2 Cáncer de (la) mama 3 Carcinoma canalicular infiltrante / canalicular y lobulillar infiltrante / cribiforme 4 Carcinoma ductal in situ / tipo cribiforme / tipo sólido 5 Cacinoma ductular infiltrante 6 Carcinoma hipersecretorio quístico 7 Carcinoma in situ de la mama / intracanalicular de la mama / lobular de la mama 8 Carcinoma inflamatorio 9 Carcinoma intraductal, tipo sólido 10 Carcinoma juvenil de la glándula mamaria 11 Carcinoma lobulillar 12 Carcinoma medular con estroma linfoide 13 Carcinoma secretorio de la mama 14 Comedocarcinoma 15 Enfermedad de Paget y carcinoma infiltrante del conducto de la mama / intraductal de la mama 16 Enfermedad de Paget, mamaria 17 Lesión neoplásica de sitios contiguos de la mama 18 Otros carcinomas in situ de la mama 19 Tumor de comportamiento incierto / desconocido de la mama 20 Tumor filoides, maligno 21 Tumor maligno de la mama / de la porción central de la mama / de la prolongación axilar de la mama 22 Tumor maligno del cuadrante inferior externo de la mama / interno de la mama 23 Tumor maligno del cuadrante superior externo de la mama / interno de la mama 24 Tumor maligno del pezón y de la aréola mamaria 25 Tumor maligno del tejido conjuntivo de la mama 152

Esta legislación establece un derecho donde todos y todas pueden exigir las garantías asociadas a las enfermedades que son las de mayor impacto en la salud y presupuesto familiar de la población. Por eso es que el cáncer de mama es una de ellas. Los distintos sistemas de salud pública y privada cuentan con una red de prestadores que otorgan la atención en las condiciones que esta ley garantiza. Es importante mencionar que uno puede entrar y salir las veces que quiera de la red preestablecida por la institución a la cual se pertenece y atenderse en forma privada ocupando el sistema público, privado, y/o de seguros complementarios si los tuviera. Lo importante es que el paciente es quien elige a su médico. En la modalidad institucional, 100% de cobertura para beneficiarios del sistema público que pertenecen a los grupos de ingreso A, B, C y D para el tratamiento de quimioterapia y radioterapia. La hospitalización, prestaciones de diagnóstico, etapificación, hormonoterapia y resolución quirúrgica tienen cobertura financiera en función del grupo de ingreso. Las personas pueden demandar al sistema de salud —público o privado— el acceso, oportunidad y calidad de la atención que se merecen, contando también con una protección financiera que les permita enfrentar una eventual enfermedad con mayores grados de seguridad. CÓMO FUNCIONA ¿Si tuviera cáncer de mama? Dentro de 30 días: 1 Consulta con especialista: Toda persona que, luego de una mamografía o ecografía mamaria, se sospeche tiene cáncer de mama tendrá garantizada la atención por u médico especialista dentro de 30 días. En caso de manifestación evidente (evidencia clínica) d cáncer de mama, no será exigible la mamografía para consulta con especialista. Dentro de 45 días: 2 Confirmación diagnóstica y etapificación: Dentro de 45 días desde la consulta con el especialista, la persona accederá a los exámenes para confirmar el diagnóstico y para completar el estudio de avance de la enfermedad (etapificación) cuando corresponda. Hasta 30 días después: 3 Tratamiento: Se garantiza que dentro de 30 días desde confirmado y etapificado el cáncer de mama. El tratamiento puede considerar cirugía, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia. Dentro de 90 días: 4 Seguimiento: Se garantiza que dentro de 90 días desde terminado el tratamiento, la persona será evaluada por un médico especialista.

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SOLUCIÓN DE CONFLICTOS Si el problema es con un centro asistencial del sistema público, se puede reclamar en la Oficina de Información, Reclamos y Sugerencias (OIRS) del establecimiento y exponer el caso. También está a su disposición el número de teléfono de Fonasa, 600 360 3000. En este caso su reclamo será contra el Fonasa, que en caso de no responder le permitirá a usted acudir a la Superintendencia de Salud para que resuelva. Quienes utilicen un sistema de salud privado deberán reclamar ante su seguro; si este no responde, ante la Superintendencia de Salud. 1 Ante incumplimiento de las garantías explícitas Si el prestador no cumple con la garantía de acceso y/o oportunidad de la atención, el paciente debe dirigirse al asegurador que corresponda —público o privado— para que a través de su red de prestadores se le otorgue la atención en las condiciones que el AUGE le garantiza. En el caso del sistema público, el reclamo lo puede efectuar en cualquiera de las OIRS. Ante incumplimiento de la garantía de protección financiera, el primer reclamo se dirige también al asegurador. Si tras la respuesta de este se considera que no se respetó la garantía establecida, se podrá recurrir, entonces, a la Superintendencia de Salud. En este último caso se procede de acuerdo al punto siguiente. 2 Incumplimiento de garantía de protección financiera La ley estipula tres formas de resolver los conflictos entre el beneficiario y su Isapre o Fonasa por incumplimiento de la garantía de protección financiera. Primero, que la Superintendencia de Salud resuelva los reclamos administrativamente, en forma sumaria. Segundo, esta entidad, a través del intendente de Fondos y Seguros Previsionales, resolverá las controversias mediante un arbitraje. El fallo del árbitro puede apelarse ante el superintendente de Salud. En tercer lugar, y sin perjuicio de lo anterior, las partes podrán someterse a un procedimiento de mediación con mediadores registrados ante la Superintendencia de Salud. 3 Ante conflictos entre pacientes/familiares con prestadores por daños durante la atención Si durante la atención con un médico particular, una clínica privada o un centro asistencial privado se ha provocado un daño al paciente, tiene derecho a una mediación gratuita como condición previa a la demanda legal. Cuando el reclamo se efectúe en contra de prestadores privados, institucionales o particulares, el procedimiento de mediación se hace en la Superintendencia de Salud. Si el reclamo es contra centros públicos, la mediación se hace en el Consejo de Defensa del Estado (CDE).

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Agradecimientos

EQUIPO EDITORIAL Dra. Bernardita Aguirre D., Dra. Nubia Aliaga M., Dra. M. Eugenia Bravo M., Dr. Fernando Carrasco N., Dr. Luis Cereceda G., Dr. Jorge Gutiérrez C., Dr. Alvaro Ibarra V., Dr. Pablo Matamala B., Dra. Paulina Neira V., Dr. Hernando Paredes F., Dr. Octavio Peralta M., Dr. José Miguel Reyes V., Ps. Verónica Roberts G., Dra. Carla Sáez T., Dr. Ricardo Schwartz J., Dr. Antonio Sola V., Dra. Soledad Torres C., Kinesióloga Lorena Zamora F. EDITORA ASISTENTE: Macarena Pérez de Castro Montero ILUSTRACIONES: Ana María Traub

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Notas

[1]. Carcinoma intraductal, carcinoma lobular in situ o enfermedad de Paget del pezón sin tumor que lo acompañe (la enfermedad de Paget asociada con masa tumoral se clasifica según el tamaño del tumor). [2]. T1mic: microinvasión de 0,1 cm de diámetro mayor. T1a: tumor de 0,1-0,5 cm de diámetro mayor. T1b: tumor de 0,5-1 cm de diámetro mayor. T1c: tumor de 1-2 cm de diámetro mayor. [3]. T4a: extensión a la pared torácica. T4b: edema (incluso piel de naranja), ulceración de la piel de la mama o nódulos satélites de la piel limitados a la misma mama. T4c: ambos casos mencionados arriba (T4a y T4b). T4d: carcinoma inflamatorio.

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© 2012, Gonzalo Rojas-May / Juan Carlos Acevedo © De esta edición: 2012, Aguilar Chilena de Ediciones S.A. Dr. Aníbal Ariztía, 1444 Providencia, Santiago de Chile Tel. (56 2) 2384 30 00 Fax (56 2) 2384 30 60

ISBN: 978-956-347-536-4 Inscripción N° 216.657 Conversión ebook: Kiwitech

Diseño de cubierta: Ricardo Alarcón Klaussen

Ilustración de portada e interiores: Ana María Traub

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Gazcue Santo Domingo R.D. Tel. (1809) 682 13 82 Fax (1809) 689 10 22 Uruguay www.librosaguilar.com/uy Juan Manuel Blanes 1132 11200 Montevideo Tel. (598 2) 410 73 42 Fax (598 2) 410 86 83 Venezuela www.librosaguilar.com/ve Avda. Rómulo Gallegos Edificio Zulia, 1° Boleita Norte Caracas Tel. (58 212) 235 30 33 Fax (58 212) 239 10 51

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Índice Portadilla Dedicatoria Diario de una mujer con cáncer de mama Cáncer de mama: Un trabajo en equipo La mama: Normalidad y alteraciones benignas La mama: Anatomía y normalidad Estoy bien, pero me inquieta: Prevención del cáncer de mama Prevención del cáncer de mama Los métodos diagnósticos del cáncer de mama Sí, es cáncer. Diagnóstico Sí, es cáncer ¿Qué hago? Los tratamientos para el cáncer de mama ¿Qué hago? (Tratamiento) El cuerpo y yo ¿O es al revés? Psicooncología La perspectiva histórica del cáncer y el cáncer de mama Extracto del Decreto Supremo Garantías Explícitas en Salud (GES/AUGE).. Agradecimientos Notas Créditos Grupo Santillana

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2 4 6 9 17 25 36 44 65 78 89 107 117 143 149 152 156 157 158 159