Anatomia De La Cabeza Con Enfoque Odontoestomatologico 2ed(opt)

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DE LA CABEZA

CON E N F W EOWMOESTOMATO~~O

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2- Edición J O S LUIS ~ VELAYOS Catedrático de Anatomia Departamento de Morfología Facultad de Medicina Universidad Autónoma de Madnd.

Con ilustraciones de HUMBERTO DÍAZ SANTANA Licenciado de la Escuela S u p o r & Bellas Artes & Buenos Aires

EDITORIAL MEDICA

( panamericana http://bookmedico.blogspot.com

3

1,s Edicibn, Noviembre 1994 2,' Edicibn, Enero 1998

Todoslosderech~~reservados, Este libro o cualquiera & sus partes no pddn ser reproducidos ni archivados en & m a s recuperables, ni transmitidos en ninguna fonna 0, por ningún medio, ya sean mdnicos, electrónicos, fotmpiadom, grabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de la Editorial Médica Panamencana,S,A,

o iw,EDITORIAL M~DICAPANAMERICANA,S. A, Alkrto Alcocer, 24 - 28036 Madrid, España ISBN: 84-790342-5 Dep6sito legal: M. 45.718-197

Impreso en Espgña, 1998 Imprime: Raiz Técnicas Gráficas, S. L. Fotmqmición y fotomecanica:Pedro Cid, S. A.

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-

ibe-

PREFACIO-

~~libmhacons#riidoun~~o,sobretodomhpakhñniamdeIh Es por ello gue ia ü h d Panamericarp,m gran noerto, ppm h elsbonción &lasegundaedAi6n,pvimea~alaprimeraenvarlosupccios.hestesentido, sre han rwisado totalmente el mto y la mqdh \

~iguesiendodlibiouoEompoidio&Aiiatunin&hCPbeaydW,munerifopue d e m o y amializadg qwpemiiteutilizuloconw unatlas.kiam lasdanchswbasealos&wsana~yoontienemya~&granciadrd,qutpermittvcrrxin~ niiidez los datos ilnatbmim más i m p m ~Esta . enfmda esta o h a esnidlantes de &nto1@, c i q a m s I m d & & $ , ~ j ~ y ~ c ~ ~ , o a r i m n o t a. r m g. d o;más mealmente a la'mstacond se advierte una m etmoidd (c&& e t b m o h ) . La ap6fisis frontal se articula con el hueso frontal y con los huesos d e s por ambg y por dehnre, m i v a m e n t e , Presenta además-una ip6Bsis pdaiha ( k m apÚ&nus), que no ¡lega hasta h Pl ias mideracione3 c-rgicas parte más psterior del hueso y que se anicula con b del lzdoopuesto, para contribub Y a formar el paladar duro. A veces se aprecia una aptis~sisinqaiatina, formada por la Rubio He-.

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%,

Borde lacrimal

Cresta lmrimai ant.

Orflclo Inirawbiio

mina nasal int.

Orificios dwulares

'

Escotadura nmai

LC M * onhs

'

Hg. $1.

VLslbn lcrteral del hw80 ma#lbr derecho,

prolongaah de los ángulos posteromdhies de las apóf~ispaiatit~~ de ambos maxilares, introduahdose entre las iáminas horizontales de los da huesos paiatinos @a más detalles, ver la M p ó n del suelo de la fosa d l . k parte anterior de la a@ ffik palatina es más gruesa que el resto, y en eb se sitúa un semimal, que completado con el del otro lado, forma el cmducto W & o (canalis it~&izm)que se abre en las f m s nasales por dos orificios distintos, uno en cada maxilar. También presenta una +sis alveohr (pmmm -&j, que da alojamiento a las piezas dentarias superiores, de forma que el borde libre de la apfisis es el llamado l& alvedar, en donde se labran las cavidades correspondientes a los aivéo1os. La aN1cis alveolar prclonga hacia abajo las caras anterior y posterior del cuerpo del maxilar. im tabiques óseos que s q m los alvéolos dentarios son los i a b i q hmdveoiarn ~~ fnleralumlarfa). A nivel de las Iiltimas piezas dentatias se observan tabiques iruerradicuiam, que suMviden los alvéolos en avidab que albergan ias n'lces de un mismo diente. h cara superficial de la a@f1sis aiveolar presenta unos relieves que se componden con las raíces de las piezas dentarias, o juga al&&, entre las que h a n la correspondiente al canino o crestu canitaa, Csda uno de los maxilam se articula también con el v6mer, unguis, esfenoides,palatino y concha nasal inferior.

(e

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Seno w l l a r (e hlmo m l l a r )

Espina nasal ant.

Conducto Incisivo

-

L

Fig. 3-2. W n medid del i-wso rnwlktr derecho.

A veces se obsem un biseso l a c r i d a c m como c o m e n d a de la individualización & la zona posterior de la apidisis frontal.

Ei wrp del maxilar presenta una mnasal o medial Cfme ' smdis) @ig.32), que f o m parte de la pared lateral de la fosa nasal y que se describe con &a. la cara o r l h r b o superior @miesorbihlfs),que forma parte del suelo & la cavidad orbitaria, es oblicua hacia delante, afuem y abajo; el bode medial de esta cara p m t a semiceldias, articulándose con los h u m palatino, eunoides y unguis; en su porción anteior está escotada, La manterior va& a-), ligeramente &nava e irregular, está cubierta por la musculakica facial, que en su zona inferior se encuentra deprimida f m d o la fosa canha (mcanina); esiá separada de la del otro lado por la ewñdm riasal (incisura nasalh); su temiinau6n es un ángulo denomjnado npina n d anterior Ii@taa nasalis a n i d r ) . La a r a hhkmporal o posiuior Q& infmtempdis) forma la pared anterior de la fma infratempd, y sepgrada de la cara anterior por una cresta infracigodia. Ma cara p w i w es irregulamenk cuadranguiar, mira hada atrás y ligeramente hacia fuera; su zona m h medial es un relieve o hhmddalmaxilar (WmaxlIIiae), en niya cara lateral se ven unos orC f k h h o k s Cforumitma ahmEaTia)),En la zona superomedial de la cara pooterior

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Sut. palatlnatmwma Espina n a d pmt.

1

Lamina med. de la apbf. pterigoides Mmina lai.de la

m.

l

I

Conducto naPOl8crimal

Orlflclo Incisivo

"

Cresta nasal Cornete naaol Inf,

Semi ma~llar Hg. 3-3. Visión supeilor del paladar &eo con el seno rrwdlor y el cornete nosal Infeilor

conepondlentes.

1

o infratemporal existe una pequeña zona triangular nigasa que se articula con el pla-

tino en su zona orbitaria, por lo que se denomina tripm pdaiho. la cara pteriar se articula también con la apófisis piramidal del hueso @tino y con la apáffiis pterigoides &l nfenoides. En el borde superior de la cara posterior a veces se observa una escotadura con extremos marcados, que se suelen denominar espinas m d a m medial y Ia medial, a veces muy destacada, constituyendo el gancho de Jubara. En su zona lateral, este h r d e termina en h llamada apófi ocl~~&tu de la cisura orbhia inferior.

En la cara anterior se sitija el oriñdo Infraorbitario ~$oratwnin$morbüalisj, situada aproximadamente a un centímetro del reborde iníraorbitaio, y da paso a los vasos y nervios infraohitariios que caminan en el ~~hhwbiíario (cancklis i n l m h i taíb), el cual puede ser dehiscente, comuniando por una o varias grietas con el seno d a r o con la cavidad orbitaria. En b cara orbitaria del maxilar se observa un suma i d b h k i o ( r n l c ~i@ruo&d$, ~ que comienza en la escotadura situada en ei borde superior de la ara posterior y que se abre en el orificio infraohitah. A veces, el onficio infraorbitario es &Me. Debap del orificio infraorbitario se sitúa la cresta vertical, o cresta canina, arqueada hacia fuera, determinada por la raíz del canino y que separa la fosa canina de la llamada fosa rnirtifome.

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& i f ¡palatino rnmw Esplna n w l post. 1 Sut. pelatinatransvm ' LBrnlna rned. de la apóf. ptefigades

1

1

,

LBmlna Iat. $BTtP$8$I

cigwnáüw del h. maxilar

1

H. incisivo Sut Incisiva

ion cofijurrtiva, Como consmericia de su d m d i o , puede persistir una enR ambas apófisis palatiri;is & los dos d a r e s , mb que las avinassxles e con la mv&d fisura que puede driiarse con la mcia & la suma W v a , y d &a $e consema en a+ lados, mrnfrisas nasaks mla midad Mpor una hendidura en f o m de V. +Eri este

caso,dhm~~~~,lo'dsuelek&doaotrasmalformacm de las bhda, lo que m oonpinto se denomina labio lepoho (ver el dearrollo de b ara). ~vffcssedeslnolhde~~&~dbueco&,lo~e~edeaco~itarse de un h l i o de huesos de la m,pmeeWose así un retrogriati~mnmn tina mrih ocwh

Es el mayor y ds fuerte hueso de la cara, y es el único que se articula por medio & una doble diartrosis con dos huesos del cráneo 00s huesos temporales), por lo cual es el único a p de realizar movimientos amplios.

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Es impar y medio, aunque en el recién nacido la mandíbula consta de dos mitades unidas en la línea media por fa sh&L mentoniana, por medio de tejido r i b m , y que en el adulto viene a constituir la protuberanda mentoniaaa @tubmntia 4 i s ) CFig. 3-91, Presenta un cuqm (coqtcr mandibulae) que es una robusta lámina iisea cóncava dmlmente, con una cara superficial convexa, limitada caudalmente por un borde redondeado, denominado k & h n w d d a @iasis tnurrdhheel, y dmenealmente presenta un borde o arco aiveuk (musaltieda&), cm ]los comapondientes a l v b los dentarios, en los que se implantan las piezas dentarias inferiores, cuyas raíces forman relieve en la cara superficial de la rnandíbuia (emlnendrisd v m b , &ga almiaria) (Fig. 3-5). A los lados de la protuberancia mentoninna se obsesvan unos tubércuh mentdams {tdwmúurn mentd), desde donde prácticamente surge una linea oWaia I l h O ~ WW),que cnit;i diagonalmente toda la cara euterna del huesa para teen el borde anterior de h corre~pondienterama mandibular. Cranealmente a la ha oblicua y a nivel del primero o segundo molar se observa el orlfido mentoniano Ifmm d), que viene a ser la salida del conducto &ntarlo o madbdar (urnalis d i b u h a d . Cabeza de la rnandltxiia I

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A@f. m o l d e s

i

Arco alvmiar

-

1

7

I m*li-

Cuerpo de la mandlbula

Orlflcio mentoniam

la cara interna del cuerpo de la mandíbula (Fi.3-7 y 3-81 presenta una espina n m tonIana o afl~sis geniana (spim lis)^ con dos prominencias craneales y dos caudales, pan-la inserción de los músculos geniogloso y genihioideo. La línea müobioh finea milobpdm) surge de las prominencias inferiores y cruza en direccibn al borde anterior de la rama mandibular correspondiente, y sirve pam la inserción del músculo milohioideo. Caudalmente a la línea milohioidea se observa una depresión o h i l a submaadlbahir C f o w submandibuhrfs), y craneaimente, una fosilla subiiqual Uoum suMf+f~I, en relación con las glindulas salivares sub mandibular y sublingual, respeaivamente. del borde infedor y a los lados de h hea media se obsentan unas depresiones que sirven para la inserción del conespondiente músculo digástrico (fosa d@&h, Sosu digastu). las ramas de la mandibula (mmus manditnikw) (Figs. 3-6 y 3-í) son dos láminas rectangulares más delgadas que el cuerpo, con el que f o m n un hgth mayor de 90 grados. La ara html de cada rama presenta una tubemidad para la insercibn del mGsculo masetero ~ t u h i l umwWca1, s y al mismo nivel, pero en su cara medial, otra tubemidad para la itwci61-1del músculo pterigoideo medial ( t t h m W p t e r y g o h ) . Prácticamente, en el centro de la cara medial se encuentra el orificio mandibular, que da entrada al conducto mdibular, y desde el nivel de esie orificio surge

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C? .

de la

man (bula

un surco mihhioideo ( s u h m i l o b p h s I , que sirve para alojar el nemio y vasos milohioideos, y que en algunas ocasiones puede transfomiarse en un verdadero mducto,

El bode superior de cada rama presenta un cbndiio o almm de la mandíbula (capur mndibulae)en su zona más poswior, y otro accidente más anterior, o a@& sis cmmdh @maw c o r o n o h I , cuyo b i i o = debe fundamentalmente a b robuctet del músculo temporal, en el cual se inserta. Entre mbs accidentes se sitiia la mde la m a d h h o aotdma d@da fincisurtr w d h he],Caudalmente a la caben mandibuiar se enaentra una zona estrechada, o cuello de la mandíbuk (collum t r i c a r i d h k ) , en cuya parte medial se obxwa una dqmsión, o fo51ta ptdgohh ~ ~ )para la inserción . del . músculo pt&goideo lateral. Los ejes de ambos cóndilw se Enizan por delante del agujero occipital mayor. El cóndilo es convexo en todas direcciones, sabresaliendo más por su cara media1 que p r la lateral. El chdilo se articula con la fosa correspondiente en el hueso temporal, y se puede @par por delante del tragri del paMl6n aundar cuando se muere tal articdación, Es interesante destaar la existencia deI ~rihguloremmolar, justamente a nivel de la unih de la rama & h mandííla, situado dorsalmente al último molar. La upíh del h r d e posterior & la rama de la mandíbula con la base del cuerpo es el -o de h mmdíbuh {artgdlus t r r a n d i U j j correspondiente al punto ~mniométricogoaioa.. de unos 120 grados en el adulto. Escotadura mandibular

1'

Espina mentonlmina bdlg&atrlm

Flg. 3-7.

V

I

Foslta submandibula Lhea miiohioidea

rnedlal de la mandlbula (mltad derecha).

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Apdf. coronoides Esootaduramdlbular

a k a de la maridlbuia

I

-4. mentoniana

9-8, Superflete Internade ki mderecha de lo mand[bula.

mr

d a r deredio d e ser mayor que el izqiepdo, p~lo mal, los accidenaes comspdientesa la erupción de 1;i m b del juicio m aiás fmmks en el ido izquierdo que en el d m d o , debido a que tiene menos espacio pan

El

aflmr,

ía mandibula, constituida por un tejida espnjow situado entre dos láminas de tejido compacto, presenta en el interior de dicho tejido el cmducto mancübuiar, que comienza en la cara media1 & la rama de la mandibula a nivel del rnandlbnliir ~ m mandibulae) m y se termina a nivel del oriTicio mentoniano (Figs. 3-7,3-8 y 39). El onticio m;indibular se halla limitado ventralmente por la ihph& la mándi bula o es* & Sphr flinjuia mandibuhe}. A menudo se o b m n dos espinas: una superior y m inferior, A partir del orificio de la mandíbula, el conducto se dirige oblicuamente hacia delante y abajo, pardelamente y a 1 cm de la base de la mandíbula. Efi su trayecto surgen del mismo una serie de canaliculos almiares destinados a las raíces de los ma i res y premoh. El conducto dentario finahente se divide en dos,surgiendo una rama por el orificio mentoniano, que viene a tener el mismo di-

e

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Surco milohioideo

metro que el conducto principal {unos 2 o 3 rnrn), y otm rama, o conducto incisivo, que se dirige a la linea media y da origen a anallculos alveolares para el canino y las incisivos. Z m de la slntisis

Flg. 3-9. Visibn superlor de lo rnandbulu de wi recien nacido, En un pikiclpb. las rdos mitades de la mandibula están unldas p o r teJMoflbroso. Se observan los obéo~oaparo las correspondientes piezas de la dentlclbn prlmarlo. OWwese el m c d & del newb akedar hWr.

o k d o divemi

m la c d m a c i 6 n de ia mmiibula: puede

&da en la región del caniao iene wbw h m cmtdamd.

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Por eso, ante ma

Sirve de uni6n enue el hueso ~ e p l por , una parte, y los h u m maxilar y frontal por ara!completando así el Uamado arco c@mático lavcus qprm#mdI arco que sirve para la insercih del músculo rnasetero. Su cara lnteral lah-als) es convexa y lisa y origina el relieve de la mejilla, prestando inserción a los músculos cige rnáiicos, a cuyo fin presenta una cresta. Por encima de la cresta se sitúa el odñdo dgomaikofdal @ranten qgomaiimfmiak).Presenta una cara orMuace is o h ~ r i a ) ,en ia que se veno;" o dos d c i ~ (orificio cigor*loorbltnrio,/oraM qgo~&rbihie), que da comienzo a un conducto que se abre en la cara late-

me is

ral por el mencionado oficio cigomaticofacial, y otro en la cara temporal vach kmpmlisl, por el odfkio dgmmdmtemporal i@amen zygwnaticotempomk). En la cara temporal, la mna anterior es pequeda y nigasa, y la posterior es acanalada y lisa, Por medio & la m i s tempmi (pmmu rempo~ulis)se articula con el hueso temporal, y por la apófhis fronial @memfron#alls),con el hueso fmial. En el hrde postaior de la apóf~hf m d , que es angulado, se suele obswv un pequeño tw W

o mat.ginal h k u l u m mapginale).

O inalar se articula medialmente con el ala mayor del esfenoides

id

Oritich mentoniano

Prominenciamentwiiana

F@ 3-10. W h del lado d e e cho de rnandlbulas desdentadaS que muestra la v d d h en la posiclbn del agujero mente nlano, En A, p o s mesas des pues de extraldas las piezas dentadas; el ángulo entre c m -

po y rama de la mandíbula es prdctlcamente normal, En B. transainldos vorios afioa el b gulo ha aimentodo y el agu)ero nientonlono esth m& ceros del borde alveolor. En C,posodos muchos anos se ha reabsoibido totalmente b p ~ c l b n aiveoiar y el agujero mentonlano se ha desplazado mucho: en este e-, deH& o su cercanla, una WtQLBdental pdrla compilmir el nervio mentonlano, con ef conalgulente dolor en la regldn

ia órbita es la cavidad que aioja el globo oculq junto con sus pnos y newios b-m da,así como gran p e del a p t o lacrimal. h e una fom de pirámide cuadrangular, cuya base es la abertura anterior. Presenia un vértice, situado pteriormente, y cuatro caras: un suelo, una pared medial, u pared lateral y un techo, siendo ada una de ew a n s aprmdmabmne mangular.

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y a loblo ] m -

-

>

FIg. 3- 1 1.

Cam lateral del hueso malar d e r e .

Cara orbltarla

Oríficio ágomedic-

1 Articulación con la apóí. ciganatica del h. tempwat

Flg. 3- 1 2. Cara temporal del hueso molar dwecho.

El perido que tapiza 10s huem que d e l i la W t a constituye la llama& perl6rbita la cual se prolonga con la que iapiza el e n c i d n e o a traveS de la cisura orbitaria superior y del conducto áptico, y con el periostio de la superficie

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eidema del cráneo, a twv6 & la cisura orbitaria inferior y de los &o& orbltarios. la pi6rbita encierra! p r tanto, el contenido orbitirio y puede desprenderse fácilmente a nivel del techo y de la pared medial de la óhita.

a

Los huesos frontal, maxilar y malar contribuyen a f o m los rebordes oniitarios. El bosde mpmrbhario I m p sqmo*isl está f m d o por el hueso frontal, y m a t e M e y justamente en la wiibn del tercio medial y del tercio medio se o b m el suproorbitarIo f o m m mp&a&I, que a veces es una -dura, para el paso de vasos y nervios. El borde o h h a h destá formado por d hueso frontal y la cresta lacrimal & la apbhsis frontal del m&+ es un borde cortante, sobre todo, en su mitad inferior. El borde d i i d a b h k o~b h m b h d ~lo constituye el maxiiar y el huero cigomáh. El We orbl(yio htenl eslá &-nado casi en su totalidad por la apófisis frontal del malar, uniéndose con el frontal; es un bode agudo.

Pared superior de h órbita. €siá asi excliisbamente formada por la Iámina o h h b del hueso frontal; tambikn mntrlbuye el ala menor del esfenoides. Sobre este techo ohitario se sitúa la fosa craneal anterior, interpihdose a veces un seno frontal muy amplio, que ocupa la lamina orbitaia del hueso frontal. En a t a limina orbitaria y en Fosa ctan. ant.

Tidas o t r o dales

Seno maxilar

Flg. 3-13. Sección frontal del crbneo, Se han seccloncrdo las f a m m l e a ambos brMtos y bm senos miiorea asícomo b km c m l mterlor y el techo de la cavldod

bucdl.

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su zona medial se o k w a una fosita troclear @mtmbleatS), para la inserción de la pda & dexión del musculo oblicuo superior del ojo; en su zona lateral se observa una h a para hi gkídda k i d Gfomghndulae M d b ) (Fig. 2-91, En la parte posterior del techo, formando práaicamenk el vénice de la pirámide cuadrangular que constituye la Mita, se sitúa el amdWo (~11nafh oplkus), a trav&, del cual pasa el nñrio óptico y la artwia oftálmica, y por el que comunica la brbi-

taconlafosaaanealmedia.

Piired mdd& hi biMta, Esta pared es muy delgada y está formada por la I.gmina pa* u ohitada ( h i w orWtalis] del hueso etmoides, que se articula anteriormente con el unguis y este 6himo con el maxilar. La lámina papacea es lúnite & los senw o celdas etmoidales. Entre la cresta b i m a l ante& (cmhcrimdis atolp rior) del maxilar y ia correspondiente al unguis se constituye un mnducto que desemboca en la fosa nasal o conducto h h o d Idcw himalb); el borde perior del conducto es la mta M I c t i s ~IwWirSpsW), comapondiente al hueso unguis, En la zona posterior, la lámina papuácea se articula con una pequeña porcibn del cuerpo del afenoides. En la suma entre los huesos etmoides y frontal se encuentran dos pequeña oriiicios (los orMchs etmoidales m e y p i d o r ,f o r a m eíbmoidalh a W r ei p&mj para el paso de vasos y nervios.

~~

El q u k a baerso h d m d (os lammk) n una pqueÍia y delgada lámina ósea la 6rbita, y su cara medial, de la fosa nasal. En su zona anterior presenta un s m o anal I d m a l &S( lacrimal&-.., M d o m5s adelanre p r la crm laaUnal posterior. El surco es completado anteriormente por la a @ f ~ascendente del m&, 'pm d t u i r s e así b ftm para el saco lacrimal Vaw sacci lam'ml&). Dorsalmente a este anal, el hueso es plano y liso. Superiormente se articula con el W,dorsalmente con el m i d e s , y ventral y caudalmente con el maxiiar. En su zona inferior, la cresta lacrimal posterior envía una prolongación hacia delante o pmlw del hwm lacrimal (bumulus lacrlmalh), cuya m lateral forma pate de

Psired ibiferiorde la órbita Constituye un plano inclinado hacia abajo, afuera y adelante, y está constituida por el maxilar y el malar; también se observa la ap6fsis o*ria del hueso palatino. El suelo e~~~parcialrnente separado & k pared lateral p r la cisura orbitaria inferior, por la cual pasan diversas atnicturas, entre las cuales la irias importante es la continuación del nervio maxilar. Constituye el techo del seno maxilar. Pared lateral de la b r b h Es la más sólida de las cuatro paredes. Es plana y triangw lar y esta constituida por el hueso mahr en su ap6fisis frontal y por el ala mayor del esfenoides, la pared lateral y el techo de la órbita &m parnalmeote separadas posteriomente por la cisum orbitaria superim, que comunica con la fosa meal media, y por la que pasan, entre otras ~ c t u r a s los , para mdes 111, IV y Vi y la rama ofiálmica del V par craneal. - -- . . .-- . - -. . --. - --.-. - --. -

. .

-

orbitarias de inferior sm las que d frecuentemente se a su debiichd La pared s u p h es m b gmm, pero puede ser

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m

Ora& etmoidel prnlna OrbltBria del h, emioidas

1

Ciraorbitaria wp. Cara orbitaria del da

mayor del h. esfemides Cara &taria del h.

cigomáíb

l. o r b i i a del h. palalim Canal infraorbltmb Cisura wbilarla Inf.

Rg. 3-14.

Vlsl6n anterior de lo bMa derecha,

m netrada&a poreraunpmismentepunasite, Uegando hasía d nivel del lóbulo fmnd del la de para la lobotomia l e u d d a frontal obpo

irq

cap

v'i

Wj

o

n p a c i m ptikbti~os;sjn embargo, un o w o punmte, a1 atravesar eI techo orbiirio, puede lahnar el seno fKimral. knivel dd suelo de la órbita no b q que olvi; larquesesitIia~~ptofundoaklel.iod.ElnerrioBptic9

1uedeserco~enla~&6n&aimaresI~mlasm~ la bhira. Una punta de un pardgm puede l&onar el nervio 6ptiao, al e m p m e m ei fondo &río.

k hbita, a tra* de la cisura orbitaria infaior, se seunica m la fosa pterigopalatina. h fasa pm@p&tina 6m p q w h espacio piramidal, alargado, um gran mi-

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dad de vasos y nenios en su interior. Constthye una verdaden encmcijada de d a t e entre casi todas las fosas mmfaciaies. En su pared posterior se encuentra el ángulo que forman las dos alas de la apó8sis p t d p h del esfenoides Ipmwptervg ~ h y en ) su ~ psuprior, la raiz de la apófisis pterigoides; en la zona superior se abre el conducto ptwigoideo o vidiano, que se corresponde con una fosa correspondiente al ganglio pterigopalatinoo denopahtino. Esta pared pmerior tiene forma triangular, de bse superior; medialmente, la ara posterior está delimitada por b Hamada hea infravidiana, que discurre desde la base & la aw~isvagina1 hasta la art i d a c i h de h a@sis pimmidal de! palatino con la hendidura de ia a@fisis p-ides. En la pared anterior se encuentra la h i h i d a d del hueso maxilar, en la que se pueden observar los 01-810s dentarios o alveolares ~omminaalthluria), que se pro longan con los m w e n t e s conductos que llegan hasta los dvéolos dentarios. k pared medial está cxinstiniida pot la bina pqedicuiar del hueso palatino &min a ~ ü u h r i s len, cuya zona más anterior y superior se sitúa la a@&¡ oxbitaria del hueso platino, que Wik se sitúa en parte en la cara anterior de la fosa; también se puede observar la ap5fisis esfenoidal del hueso @tino. En la pared superior se ubica el ala mayor del esfenoides, con su orif~cioredondo mayor,que da paso al nervio maxilar. ia fosa está abierta lateralmente, de modo que comunica con la fosa iofratemporal o pterigomxilar, Medialmente comunica con la fosa nasal a través del agujero esfenopalatino vo'orattsere @m@ztinum), sindo entre las apófisis orbitaria y esfenoidal del hueso palatino caudahmte, y crariealmente, con el cuerpo dei esfenoides. Anterior y superiorniente la fosa se mmunica con la órbita a través de la cisura orbitaria inferior, y posterior y superionnente, con la fosa crrineal media, a través del agujero redondo mayor. Eji la zona donde codluyen la ptwigoides y la tubemidad del maxilar junto con la lámina perpendicular del palatino suele abrirse el orificio superior dei conducto palatino mayor, en el caso en que no se haya formado más veninimente, entre @tino y d r . Del: conducto parten otros conductos más pequeiios que terminan abriéndme en la ora inferior de la ap6fisis piramida1 y que constituyen los orificios @tinos menores. En el fondo de la fosa, entre el techo y su pared medial, se observa un surco palatwaginal (sulcuspafaimginalis), por donde camina el nervio faringe0 de Bwk.

la h a h f r a t e m p d o xigomática Cfossa infral8mpmlfiI (Figs. 3-15 y 3-16) está mal delimitada. En su techo se sitúa el agujero aval del ala mayor del esfenoida, por donde pasa la rama mandibular del V nervio craneal. la tuberosidad del maxilar y la apóf~ispterigoides del esfenoides no son suficientes para cerrar completamente la fosa, ni tampoco la base del d n e o en la zona superior de la fosa. la pared medid está formada por el ala lateral de la aflfiis pterigoida; entre ella y la tuberosidad del maxilar por delante, y d ala mayor del esfenoides por arriba, en donde se encuentra el nibérculo esfenoidal, se sitúa la hendidura o cisura p í & p m d h fwumpterigomaxillah). El rubérculo esfenoidal es un punto de referencia en las intervenciones quiriirgicas en la región, En su porción inferior se observa cómo la apófa pterigoides y la tubemidad del maxilar se ponen en contacto. Suele considerarse como pared

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-

Ala mayor dd h. asfsnoides

wuraorbiria

mf.

a

r+

Tuberosided del h. maxilar mina Y. d la apM pterlgolk

0riñr.b redondo menor

Flq 3-15,

Foscia temporcil e

infratempmd.(En @ Ibndo. ila foga pterlgopalatlna.)

lateral la m de la mandíbula, estando situada nanealmente la cara medial de la a@T I cigomátia del hueso temporal y parte del hueso malar; a travk de la escotadura mandibular o sigmoidea &e una amplia comunicación lateral. En ia pared anterior se sirúa la tubemidad del maxilar y su ap#& cigomática, de modo que en su m más medial es convexa y rugosa, y en su zona lateral, c h a w y lisa; en ata m se ohmm los oficios alveolares correspondientes; comunica con la zona facial por delante de la rama & la mandíbula. En la pared superior se encuentra la escama del temporal y el ala mayor del esfenoides, m donde se aprecian los orificios oval y redondo menor, lateralmente se extiende la mta infratemporal del ala mayor, que la separa de la fosa temporal. Entre esta cresta, la apófisis cigomitica y el hueso nialar en su unión con el maxilar! se h a un gran orificio,que constituye el "asa & la calaveray.

La fosa infmtemporal se comunica superiorniente con la fosa Vossa ralis) @¡p. 3-15 y 3-161, fosa que puede considerarse dentro del cráneo, limitada por las h a s temporales de Im huesos frontal y parietal por arriba, y por el borde p t e -

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Pwcidn escarnosa del h. tsmpwal

Ala

F

a

yags'

E ina suprrirdba .

Conducto

p-

audltlvo M.

Ap6f. coronddes

Hg. 3.16. Fosa Infratempoml Ilrnliuda lateralmente por la rama de b mandlbub y comwilcada ampllamene con lo fowr -d.

rior del hueso maiar por delante. Cdahente se sitiia el a r a cigmático, de moda que queda abierta, para vincularse con la fosa infratemporal. Esiá fonnada por las escamas del hueso p a r k l y del temporal, as1 como por las prdones temporales del ala mayor del esfemides, del. b t a l y del malar. la p;ired lateral es muy pequeña, pues esta formada por el'malar en su cara temporal. B espacio que se abre caudalmente queda dehikdo entre el arco cigomático y la cresta hfhtemprai del ala mayor del && CcrM.ta i ~ ~ iEn lascara ~temporal . del hueso cigom5tico, según ya se ha descrito, se encuentra el onficio c i g o m ~ ~ . No~z(FIQs,3-17,3-18~919) ia Iiariz (m) d t y e el comienzo de las vias respimtarias y contiene el órgano del olfato. la mrh aterna (mus tz&mrrs) varía considerablemente en forma y tamaiio, sobre todo, debido a la constituah artilagino~y bsea y a la profundidad de glam.

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El dorso de la nariz se -de

desde su raú hasta el védce, y en su superficiede-

rior se encuentran las venianas nzwh (me),separadas enice sí por el correspondiente tabique o aep nasal (spm M),mndo limitado a d a orificio latemhente por el ala & hi narlz lala M)(posterimnk, las cavidades nades se abren hacia la rusofaringe por medio de las cmm, choaw).

El puente de la nariz está formado por los h m m (u &), ias apIiFwis fronules de los hwm maxihm y k porción nasal del hueso h t a l . los dos huesos nasales son de forma rectangular y se articulan por delante m la linea media, y por detrás lo hacen con las apbfk conapondientesde los maxilares; por su borde superior se articulan en forma dentacia con el hueso frontal; su borde caudal es fino y li'bre. Los bwdec Wms de ambos huesos nasales, junto con ambos maxilares, Mitan la aMua pirIlorme (aperci6i.w piqibmk), que es la entrada a la fosa rmsal tisea. la m supwficial de! hueso nasal es lisa y convexa, maios en su zona más superior, en la que puede ser l i m e n t e cóncava. ia cara profunda del h m nasal forma parte del techo de la fosa nasal compodente y p m t a un fino surco, el wuwi eimddd (sulcus etbrrmofdalis),para el paso de una de las ramas del nervio etmoidal anterior, una de cuyas ramitas sale por un &o situado en la superficie del hueso.

M3-17.

Visibn m a l de los earHlngos y hu6tios m i e s .

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-m i n a nasal ant,

m.3-18. OrlRclo nasal anterior h.

ng.5-19.

OriAcb nasal anterior 6-

(se han quita& b s huesos nasales).

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casos, y debido a la f m y i ó n de varios centros de asificación, el h w rrrni puede aa plurípdw). la fonas del q ~ ~ emal b al póopio prden quedar enmasaradas por la tumefacción de la regibn, En los traumatismos en &&fa fmd pwde qi&r a p h d o d esqueleto nasal por c q h , origiriandosew~msillademtartr;iumati~.lashcairac&losh~riasala ~ ~ s e ~ p o r u n ~ i i ~ l s f f i o ~ , s i e m i O ~ m g S ~ ~ d e los huesa propios a nivel de su emnw distai, por ser m h d&&s en este punto, En ü m m a ~ mhtenios, lis hctum d e s ,se ampaAan $e la fradura

l 3 *os

&attocd~66ieos&la~mgranhundiniiento&laz6na.Enlos el goEpe se hunde bjo el del lado opuesto. 8dpa lateralestd Idoque

ia -=también está f o d por -duras &gimas (ca&gines n d ,de tejido cutiiaghm h i a i i i los carríiagos a stan unidos entre sí y con los huesos vecinos por el correspondiente pedcondrio y peciostio. Se obsemn unos a&gm tiaaales h k d m {cm* m' W], alam mapms (mrtiEago majwcon un pilar W y otro m& (cm hierale, cm me$&], los alares m (cluihgfités data m h l y los mülqm n d t s wmdos (carlihgt-

nes ttasales accmo&e)).

Su estudio lleva a la cornpmsi6n de la mayor parte de los huesos de la cara. Son dos cavidades anfxactuws situadas a cada lado de la ha media, bajp la base dd &neo y $obre la midad bucal, y por denm de las a v i d a h orbitafias, Su abñtura más anterior es la piriforme, y la posterior la comniyen las coanas. Cranahente a las comas existe una porción de la pared dotsal famada por el merp del denoides. A este nivel se forrna un ángulo entre el cuerpo del esfenoides y la pared lateral, Uamado receso a&mtmW (m -1, en el que se abre el seno esfenoidal, Caudalmente a este receso se observa el orificio esfenopalatino, que más adeiante se describe. Cada fosa nasal tiene unos 5 m de altura y de 5 a 7 m de longihid.

La p d mediai (Fig. 3-20)de cada una de las fosas nasales la estnimra que divide en dos la cavidad en mjunto, S e m a del tabique o q t o nasal (septum mi), que es en parte iisilo y en p e arthposo. Fsii constituido por h kmha perpeodicdm del hueso etmoides &minaperpendicu!arisl en sus dos tercios inferiores, ya que el tercio superior se s i h en la fosa mml anterior, constituyendo La apófisis crista galli. Se trata de una lamina yfegulamte plagonal, cuyo borde ankrior se articula con los huesos propios de ia nariz, y su hrde caudal se articula periormente um el v h e r y anteriormente con el d a g o del tabique. El del taMque (ca~ihgosepti nmd tiene una forrna irreguiarmente cuadrangular y se articula craneaimente con la lámina perpendicular del etmoides, y dorsalmeme con el vbmw. El womw o vdiner Ivow-,es una lámina 6sea impar y media, que consta de dm lamindh 6seas compactas, entre las que eRisto una pequeña porción de tejida esponjm.

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Su borde dorsal es hy constituye el borde dorsal del tabique nasal; su borde venmi se articula con h lamina peqmdicuiar del eünoides y con el cadago del tabique, y su borde auciaise articula venmimentecon las apóffiis palatinas de los maxilares y chdmm con las iáminas hopizontales de ambos huesos palatinos, En su borde craneal, las das liimirias dei vórner (ala mmis) se separan para formar un canal, en el que entr;i la cresta akaente en la cm inferior del cuerpo del esfenoides, codtuykndose así uii fm conduao vomeriano por el que caminan algunas vedlas. Las alas del vbmer, dirigihdo~latemimente, cubren la cara inferior del cuerpo del esfenoides y contribuyen a formar los canales v o m e m a g b k vomgi&k), que alojan has venas y tejido conjuntivo. Más lateralmente, y a cada fado, se sitúa el mpalatomghi (sulcuspalatouagi~l~~~ a cuya formaaón mbién conbibuye el ah del vbmer. Así pues, en conjunto, el vómer, junto con la cara inferior del denoides, contribuye a formar cinco surcos o conductos.

VGrier Seno esienoldal

H. nasal

temina per en dicular del elmides

R.

, '

1 kmCwiducto Inclslvo y iosa lnclelva ApW. palalína del h. maxilar LBmitm horaontal del h. dalaaro

Hg. 5-20 Pared rnedlat de la fosa nasal.

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Cartna o del

~:i?ii~~"gd

La pmd h k d (Figs. 321 y 3-22) de la fasa naal es la rnás complimda. Está formada por una parte por el hueso maxilar, en el que se ve la e n w al s e n ~m d k @farus maxIlatis), cyo cuyoreborde se prolonga hacia delante y ambg con la lamada liinuh de Henle. La apiihis Frontal del hueso maxilar se articula con el hueso nasal por deiante, mientras que posieriomiente contribuye a E m r el conducto lacrimal, artidindose con el h u a o lacrimai; su~omentese articula con el hueso frontal, ei cual no forma parte & esu pared lateraf. Posteriment al maxilar se sirúa el ala medial de la apbfjsis pterigoides del esfenoides. Entre este ala medial y el maxilar queda un espdcio que es wmpletado por la bina (kminaprpendtmtanS] del hueso paiatino. El borde anterior de la iámina pqmdicuiar del h u w palatino a deigado por arriha y grumo por aWp. El M e p i a m cl delpdo. O borde suprior del hueso paiabno esti escotado por una m u m denominada dm esBeoopaladaa (incfmras p h m t u 1 1 esta muesca se sitúa entre la afifi ds afmwidaidnl qhemWs) Qel palatino y la apóM orb1tada ( j &&lis) del mismo, esta última anidndose 'conel maxilar, el eimoides y el esfenoides. La apofisis esfenoidal presenta una cata suplateral que se artinila con la cm inferior de la apófisis wginai, y otra inf-1, que contribuye a limitar la coana comapondiente. En la apófisis orbitatia se han descrito seis cadlas (tres articularGs y tres no a r t i c u k ) . Las carilh articulares lo hacen con la cara inferior del cuerpo del

m

(m

7

nasal

&mate nasal medio

Espina nasal ant.

2

7

ApOf. palatlna del h. maxilar

Hg. S21. Pared laterol de la fosa nasal,

.. .

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1-

Seno frontal

H nasal

.

Iá

-Comeie nesal supremo Apertura del wm denoidal

H. lacrimal o unguis

*l h. Cornete nasal Inf.

Espina nasal ent. Conducto lncislw

&f.

ñ@ 3.22.

khmal

Pared lateral de la fosa ml,Se ha quitado el comete nocd medio.

esfenoides, con el maxilar y cwi el &des, pudiéndose formar una semiceldilla en su acoplamiento con el etmoides. Una de las caras no articulares forma parte de la drbita, mse sitúa en la fosa pterigopalatina y la otra forma parte de la pared lateral de la fosa nasal.

En su borde inferior, la lámina ppendicular del hueso palatino presenta una apBRsis phamMal ~ ~ p y r a m i d a I ique s ) c i m el e p d o que queda entre las dos alas & h a@&¡ pterigoides en su zona más inferior. Viene a ser la prolongación de la uni6n de las láminas horhtal y perpendicular. Su cara posterior se articula con el borde anterior del ala medial de la apófisis pterigoides, y más lateralmente, con el borde anterior del ala lateral, y en la zona intermedia presenta unas mgosidades para la inserción del músculo pteigoideo medial. Su can anterior mira hacia fuera y a&lante y se articula con la t u h i d a d del hueso maxilar. Su cara inferior forma parte de la bóveda palatina y, por tanto,del paladar bseo, en el que se labran sendos orificios para la dmnbwadura de los correspondientes conductos en el techo de la avidad bucal (ver más adeiante), la escotadura esfenopalatina se completa por arriba con el esfenoides,quedando un orificio por el que comunica la cavidad nasal con la fosa ptefigopalatina, El borde

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anterior de la b i n a vertical del palatino prowuye, cerrando en parte la entrada al mmaxilar, Tambien forma parte de la pared lateral de la fosa nasd el comete liasmil inkrior (concha d i s in/erMr), que se articula con las wmti~m& (c&a m b a l h ) correspondientes del maxiíar y del palatino. El comete nasal inferior presenta una apbfteism i d a r Cprocaws tna3siElaris1, que contribuye a carar en parte la enmda al seno maxilar; una -a k d d lprocmushchdisI, que se dirige hacia la zona antemsupefior y que se articula con el hueso unguif o lacniqi, para contribuir a formar el c d w t o nasohmal (canalis mokrcrimalis),que, c m ya se ha indica da, comunica h &dad abitaria con la avidad mal;también p-ta una apófisis eCmoJdal (procm ethmordaliss)que se articula con el hueso W d e s ,

Asimismo inteniiene en la constitución de la pared lateral el hueso e t m o h (m dbmohide) en su ms;i lateral o iaberinto eemddal Ilabyntbus ethmoidalis); este hueso se sitúa entre el hueso lacrimai y el merpo del esfenoides, y justo mealmente al hueso mairilar; en su interior se encuentran los sem o celdiis emoidaia (celulae &midales). lntiniarnente unidos a la masa latwal se encuentran los comeh m a b superior y medio ( m b a maki msirperior, dial, y a vveces, un comete nsisal supremo (concha nasalis suprema). El comete nasal medio se articula por detrás con la cresta correspondiente dei hueso palatino, en su iámina vertical (crista dbtfulW), y y r delante, con el hueso maxilar. De la masa lateral del etmoides s w g e hacia abajo y atrás una ap6@1isundfome @m- u m ' n a ~ )que , se artiada m la a@fisis etmoidal del comete nasal inferior. Esta estructura divide en dos la enmda a1 seno m;ixilar.

Entre los cometes y la pared lateral se encuentran los nmtoti nasales lmealus nasl srrpenol; medIarsI inferior). En los meatos nasales superior y medio desembomn nwnerosas celdas etmoidah. En el meato nasal media desemboca además la bulla etmoida1 (blh etbmoidalis); p delante de ella se sitúa la apófisis uncif~mey que& así delimitado un h f d i b n b etmoidai (in)hdibulum ethmoW), m el que desemhel seno frontal, el seno d a r y algunas celdas etmoidales. Su orificio en la fosa nasales el k m semlimiar fiKarus mlltdna&). En el mato nasal medio se observa la entrada al km maailar, obturada por las d¡s&intas apóffiis de los huesos, que ya se han mentado, y dividido en dos por la apófisis uncifom del etmoides; el orificio v e d de entrada al seno maxilar se sitiia entre la ap6fisi.s unciforme y el comete d inferior, y vvetrahente lo limita el unguis, que forma, por tanto, una buena paxte de la pared lateni del meato nasal medio. O conducto nasolacrimal dembwa en el mato nasal inferior.

El techo de hr fea d (Figs. 3-21 y 3-22) está constituido por los huesos nasaln, la nph nasd del hueso fmntai (.@tu nasalis), la kmha d m a del e t m o h &mina c&a) y una p e g u d p c i b n del c u e p del esfenoides. A mvés de la lámina cribosa pasan las fibras newiosas del primer par craneal, hacia la fosa craneal anterior. El techo de la fosa nasal no es totalmente plano, ya que la @Ón nasal y la porción frontal forman con la lámina crlbosa un ángulo obtuso.

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El sudo de b f¿wnasal (Figs. 3-3, 34,321 y 3-22)es más ancho que el techo y es cóncavo en sentido tmsvd. El paladar forma el suelo, separando la mvidad bucal de la fm nasai. la parte anterior es el paladar dmo,y la posterior, el blando (palatum dmm, @ k m molk];interesa considerar el @dar duro, que esta formado por las m i spalaha @ m m w p h i n u s ) de las maxilares y las i h b s brhm&mitra hnkomíh) de ambos huesos palatinos. d vómer se dirige hacia la zona central, para aZticuI;USe m la ha de unión de ambos maxilares y palatinos, o sutura @tina media, que se constituye muna aguda m a acanalada sobre la que se aplica el rómer. la sutura paiatina r m e k d se sitúa entre los maxilares y los palatinos. A veces, a nivel & la sutura mediana se observa un v d a h &e o nruspWinus Si consideramos el techo de la cavidad bual vemos &o se aprecia en la zona anterior y pw dehk del incisivo superior un o t W o hdsho Qmm inclriuum), en el que a su vez se observan de dos a cuatro odi~ios.Los dos más constantes componden a los orificios de los conductos incisivos, que son atravesados por los nervios nasopalatioos y ramas terminales de las arterias correspondientes y que se ubican mis cerca de la lhea media que los demás, estando los orificios más pequenos situados por delante y por detrás &lorificio mayor. El anterior suele ser un d i cio nutricio. En personas j6venes habitualmente se obsewa una Ihea de sutun entre la parte premaxilar y la maxilar, o sutura incisiva, que se extiende desde el espacio interdentario incisivcxanino de un lado hacia el del o w lado. Por dentro del tercer molar, en el paladar óseo se distingue el orificio ppalnitino mayor Vomrnen p&ítteurrc majus), que viene a ser el onficio inferior del conducto p&tino mayor (can& palarini majores), el cual se forma conjuntamente entre maxilar y palatino, y viene a comunicar con b fosa pterigopalatina, seglin ya se ha diclio, Está inmediatamente deuás de la sutura palatina transversa, Los odfidos pahhos menores vo'otwmina

palarina minore) se sitúan más dorsalmente, Estos orificios se observan en la apófisis piramida1 del hum palatino y vienen de la fosa pterigopalatina o del propio conducto palatino postenor. k b e d a palatina es cóncava de delante aths y de derecha a izquierda; es más acentuada la conavidad por delante y a los lados que por detrás, siendo más lisa en la zona del hueso paiatino que en la del maxilar, Pariiendo de la zona de las orificios @tina situados pmimente se suelen'obswvarunas rugosidades preferentemente situadas en el maxilar, o surms palatinos, que se dirigen de atrás adelante, determinados por los vasos y nenios & h regih. Medialmente a estos surcas, en ocasiones se observa una depresih Ó fm glandular de Verga, también denominada fosiila palatinogiandular, porque se sitiía en la k m h a horizontal del hueso palatino. El borde p t e r ~ o de r la h h a hotizont;il del hueso palatino es clmcavo y termina medialmente en una prolonpción que, junio con la del lado opuesto, consiituye la pina^^ (qtoanafalis-. --

-

. . . -. ..

--

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..

veces existen &pies OrIfiaos piarhas mmm en n 6 m de ha* sie m s h l a , i n i ~ ~ d e ~ e a e l b

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[RIY (UKIUMW

t) CI1 iipp {IIiUy yUGriiaual, WiF L w u , Luattuu bwn. uim a p m M

ntermaxk enae los ingdos aatemwda & las Iáminas horim&s

de a&

En relaci6n a otros huesos de la an,observar las Figs. 3-23, 3-24, $25, 3-26 y 327.

Son Ias cavidades que amplian la fosa mal hacia los huesos vecinos, y constituyen una unidad ontog6nica con ellos, pues su desamlio depende de una prolongación y consiguiente neumatización & la fosa nasal. Al nacer existe ya el seno maxilar, que ya se ha constituida entre la 11 y la 124 semanas del desarrokto, pudiéndose observar ndiogdficamte como una simple hendidura; también d e n en el nacimiento las senos eeunidales; los senos denoidales y los frontales son muy pequeña. Aproximadamente, hacia el segundo o tercer año ya se pueden apreciar claramente los senos frontales y esfenoidales, y a partir de la pubertad, el crecimiento de los senos es muy dpjdo, para adquirir la forma definitiva que van a tener en el adulto. Una de los facm res que influyen en el hecho de que en la infancia los m06pannasales sean menores

&pina n m post.

1

l 1

1 '-

Ap6f. plramldal

Lámina horhonial (mpalrrtlna) (cara Mcal)

M i n a h-ntal

nq &23. V k h dorsal dei í-wmp a l d h derecho,

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Ap61. orbitaria

Espina nasal past. r Apóf. piramidal

0ficb palalinomayor Rg. 3-24. Vlslón mdlol del hueBopalatino derecho.

que en la madurez es porque la ara es menor, propcionalmente, que en el adulto, con oa la totalidad del crárieo, En la pubertad influyen además las fanotes hormonales en el crecimiento de los senos; en el hombre, la amplitud de los senos paranasales es mayor que en la mujer. h senos paranasales constituyen también una unidad anatbmica; a veces, el seno frontal puede comunicar con e1 seno maxilar, o el serio maxilar con las celdas etmoidales. También constituyen una unidad funcional; en la inspiración se favorece la evacuación de los senos, debido a que se &lea una presibn negativa en los mismos; de otra forma, la acción de los ciiia & las células y1Mtiles & su mucosa no sería suficiente para el drenaje de los mismos; se trata de corrientes aéreas que discurren en forma espiroidea en el interior de los senos. Dentro de la funciiin respiratoria, las senos paranasales tienen que ver con el calentamiento del aire. Tmbién tienen que ver con la función fonadora. Igualmente, tienen una función defensiva no $10 por la acción de las células vibráiiles de sus paredes, sino tambikn por su secreción mucosa, que contiene lisozima, que es un principio antibacteriano. Cmtuyen también una unidad histolbgica con la mucosa del trado respiratorio. El s e w i e(sittics mnIkr drena &)en el meato pasa1 medio. Su pared superior forrna el sueio de la órbita, en la cual se puede apreciar una eminencia alargada de

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Crista galli

I

Cara SUD. de la masa lat.

5-25. Visión antdor del hueso &moldes.

arlicular esmddrd

Cwnete nasal sup. mina

perpendicular

ApM. uncifoms

Cometenesal

medk

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Comete nasal sup.

I

M i n a perpendicuiar

Fig. 3-27.

Mbulo esquembtloo del hwm elrnddes en una iAslbn anterolaterolderecha.

&htehacia a t h , que ccmpnde al canal y condudo irifraortiitarios, por donde camina una rnma del newio m a x h (el neMo ihorbiiatio) a veces este nervio esti @enamnreen el iiitenor del seno rryaxilar, únicamente recubierto por la mucosa, a la cual i n m . En el ecpesor & su pared anterior d i s m los nervios dentarios antericres o alveolares superiores anteriores, y al exterior se manifiesta en forma de una cara con~exa,que compnde a la fosa canina. La pared posterior del seno tiene relación con la fosa pteripmadar, y en su espesor se encuentran los nervios dentarius o alveoiares m o r e s ;esta pared es un 'm más gruesa que la pared anterior. El borde

inferior está relacionado con los .pmolares y los dos primeros molam que, &mdiendo de la amplitud de la cavidad sinusal, hacen o no reiieve en la misma @malmente, las que más prominencia hacen suelen ser los molares primero y segundo), lo que explica que en aigún caso pueda haber una compliación s'musal a c o m e n & de una infección dentaria. El borde Inferior puede ser una verdadera cara inferior. Ei vértice del seno maxilar se encuentra en relacl6n con 1a a@& cigoro;5tia del h u m rnalar, e incluso a veces el seno se extiende en el = p o r & la propia a@&. la cavidad sinusa1 puede prolongarse a nivel de la a@& frwtal, b cual tiene imjmancia por sus relaciones con las vías hcrimah, o diiatarse hacia la apiiñsis alveolar e incluso hacia la ap6frsis palatina, Los senos derecho e izquierdo sun áhhtos en muchos casos, y a veces un seno maxhr puede estar c o p a ~ d opor , la existencia de tabiques, pudiendo comuniar entre sí las distintas cavidades por medio & sen-

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i

1

dos orificios, con lo que queda asi dificultado el drenaje; otras veces, los distintos mmpcmimentbs no se comunican entre sí, sino que d o se relacima directamente cada uno con la fosa d. En ocasiones es tal el tabicamiento que propiamente podríamos hablar de dos senos mairilares en *unahemicara. h capacidad det seno maxilar vaha entre 2 y 25 cc. Se ckaiben. las h a d a s cefdih orbitam de Haller, que se labran en el borde superior & la cara medial del cuerpo del maxiiar.

Las celdas o xnos etmdhks (sfnus erhmo& anteriores) y el seno Frontal demiman en el meato nasal medio. las celdas emidales anteriores son en número de 5 por término medio, aunque a veces son más, pudhdo extenderse hacia el hueso frontal, por lo cual algunos opinan que estas celdas m senos M e s ; a v e m pueden invadir los cometes medio y superior, ia buüa etmoidal forma parte & estas celdas etmoidaln, las celdas etmoidala &m se en$aiian con semiceidiilas del unguis y de la apbf~isfrontal del huesa mairilar, así como con las cormpndientes del hueso frontal, constituyendo en conjunto cavidades completas que pueden invadir m algíln caso, con mayor o menor atmih,huesos vecinos. El seno frontal. CsinwfitzU)es c m i b d o por aigunm como una celda etmoid* frontal muy desarrollada, a decir, como una extensión hacia el espesor del hueso frontal de una celda etmoidal. Se k d l a considerablemente a partir de los 15 años entre las das tablas del hueso frontal. Su pared anterior corresponde a la regi6n superciliar. ia pared p m i m tiene relacibn con el lóbulo Frontal del cerebro, p r lo que se explica cómo en caso puede producirse un abscew del lobula fíwntal a conse cuencia de una sinusitis frontal muy aguda, la porción medial del seno & . q m d a dei mseno írontai por un tabique que no suele estar en la linea media, sino desviado en uno u otro sentido, por lo que en algún caso uno & los senos fronlales puede abaigar sobre el otro, de modo que si se quiere drenar un seno enfermo a veces se perfm el que está sano. El seno frontal p u d e pmeniar una serie de tabiques que dif~cultanconsidwdbkmente sil drenaje, tabiques que s u h sien la m lateral del mismo; la porciiin medial o etmoidal del seno corresponde a una semiceldilla efmoidal, por medio de la cual se comunica m la fosa mal; esta semicelda tiene fm de einbudo y dese& en h zona más alta del mal uncibullar, pudiendo a veces variar la situación de su kmlmadura. Este drerpjp está muy cera del orificio de apertura del seno maxilar, lo que explica que & sinusitis frontal pueda complicarse ulteriormente con una sinusitis martilar. El raniaño del seno frontal es muy variable: puede fiakr serios inuy peque60.5, cuya mvidad no se d e n d e hacia la poMh vertical del hueso frontal, y puede haber casos extremos en los que el seno se denda lateralmente, hacia la f a km@, y hacia acrás, en el techo de la &la, hasta llegar a la zona del conducto 6pitica.

las celdas e t m d a h poskrhm (sina~e t h t t s o & p m m ) son al mismo tiempo las más superiores y d e s e n h a n en el meato nasal su-, y a veta (si exhe), en el m a t o nasal supremo. Su desarrollo es variable, pudiendo ahlgar sobre las celdas anierim (o bien, puede suceder lo contmio); y en algh caso pueden invadir el &noides, quedando el seno esfenoidal tan d d d o que no se observa prácticamente; incluso pueden invadir el canal óptico, b que tiene su i m p m c í a a la hora de

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Seno Irmtal

Hg. 3-26. Sección sagltab Se hcin -o

los sena panmales. El m Menoidd w extiende hcicia el c l h y imja

haclaIgaWpterlgddes.

hacer una limpieza de senos, ya que por demido puede provuna ceguera, p lecíón dei h+m. las celdas moidales p e r i m pueden invadir también el seno maxilar e incluso la apbfisis orbitaria del hueso palatino, cmdtuyendo lo que se Uania una celda paiatina. Todas las celdas etmoidala d ~ r j e elnhbwhto &ddd, incluido en el espesor de la masa lateral del etmoides, muy en reJacibn con b cavidad orbitaria, pudiendo pasar las inceccbm & estas celdas a la órbita a través de la lámina papirácea.

Muy en relacih con las celdas epmoidale posteriores esta el seno demidai Csinus ispbenoWfs).Su mmda se sitúa a unos 5 mm por debajo de la lámina c r i b a , lo que @M que su d r d j se hap exclusivamente por acción de los cilios de las células

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vibrátiíes en el individuo en posición erecta. La pared superior es muy importante, porque está en relaciiin con la hipbíisis, el quiasma óptico y la protuberancia; la pared larera1 se relaciona con la pared medial de la órbita, así como con el surco para el seno cavernoso v la arteria &tida interna más dorsalmente;su pared inferior está en rehcibn con bs fosas nasales y la faringe; la pared medial es delgada, y generalmente, &da. El seno esfenoidal tiene un tamaíio vaiable, desde muy reducido hasta asos en que puede emitir prolongaciones hacia el ala menor del esfenoides y el conducto Iiptico o hacia el ala mayor; hacia la k de la ap6Ffiis @pides, y a veces llegando hasta la ap6fisis bailar del occipital, El espacio de la fosa nasal que se sirúa posterosuperimente en rela& al comete dsupiar y en el que & m hel seno esfenoidal, se denomina mmo nfewhddd~recessusclpbettoelbmoidulisI.

Dabo6m la wro(ñg, 2-4) En el cstpítulo compdiente se estudiaron los puntos a n t r o ~ c o del s &neo a propbsito de los distintos huesos correspondientes. Por lo que respeaa a la an,cabe destacar los siguientes:

N a d h Punto de encuentro de la sutura internasal con el hueso frontal, Mmtoalaw: Es el punto mis saliente de la eminencia mentoniana-(mentón). Porlbn: Punto situado en el borde superior del conducto auditivo externo.

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Dacri6n: Confluencia de la sutura hcrimonasal con el bum frontal.

Godbn: hnto situado en el vkrtice del ángulo de la mandíbula. Estos puntos ~ m ~ t n c son o smuy impoantes a la hora de d i z u estudie :efalom&m con el fm & diagoootiw diferentm anomalías en el crecimiento d ,mhuesos de la m,mdkpemhles en el tratamiento quirúrgico de dichas malfa

miones, la altura total de la cara es la distancia que va desde .el nasi6n hasta d mentbn. la altura w@or es la distancia entre el nasión y el punto alveola superior o i a indices faciales se dculao dividiendo bien la altura total o la altura superior por la anchiin b i i t i c a . la abra de la & es la distancia entre el nas h i y el punto nmespmai. la anchura de la narY: es Ia que se componde con el d x h del orificio d.B índice nasal es el dente entre b anchura de la nariz multipliada por 100 y la altura de la nariz, según lo cual se pude hablar de nariz muy ancha, ancha, mediana o estrecha,variando el miew de 58 a 47.

El Wce palatino es el cociente entre la &m del pala&r mukipliada por 100 y h longitud del paiadar (b anchura del paladar se mide entre ks segundos molares supe r i m , y la longinid, desde el punto oral hasta el borde posterior dd paiadar o dlidd. El proprismo es el pdo & prominencia hacia delante & ardm maxilares con respedo a un plano mid tangente a la zwia anterior del &m. Cuando s61o

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sobresale d maxilar, se habia de prognatismo superior. y es completo si sobresale también la mandíbula.

la longitud total de la mandiÍbula se mide desde e1 mentón hasta un plano tangente a la parte posterior de arribos cóndilos. la anchura bicondíiea es la distancia máxima entre las zonas más laterales de ambos cóndilos mandibulares, la cual suele ser superior a la longitud total. La longitud relativa de la mandíbula se mide dividiendo la longitud total multipliada por 100 por la anchura bicondílea (o índice mandibular), La altura de la rama de la mandíbula es la distancia entre el gonión y la parte superior del cóndilo. y su anchura se calcula midiendo la distar& múuma entre los bordes anterior y postenor de la rnandhula (siendo el hdce de la rama el cociente entre la anchura multiplicada por 100 y dividida por la altura de la rama mandibular).

Son zonas por donde discurren las líneas de fuera y, por mto, & diiicii fractura, ya que a su nivd el tejido óseo es más fuerte y compado que en otras zonas, Se suelen diguir puntos fuertes tales como el que consiituye b a@&is cigomitica del hueso fmntal, h aflsis milstoides y el c6ndilo del huao occipitai;son zonas donde coniluyen una serie de iíneas o arboranles u mteoti.azos. Masioides y apófisis cigomática del hueso frontal vienen a estar unidos por la linea temporal superior, situada en el hueso parieial. El arco cigomático también m t u y e una línea de refuerzo o arbotante, que se p;olonga a nivel de la ha temporal. inferior del parietal y temwia a nivel del esfenoides en su ala mayor. (Ver figuras del apitulo 2.)

La p r o t u h c i a occipital wema es otro punto fuerte, de donde surge tambikn un arbotante. M e la apófisis mastoides arranca un arbotante que sigue la sutura lambdoidea, para unirse a la mastoides del lado opuesto. También se observa un arbotante a nivel de la ha nuca1 suprema. Las dos líneas nucales inferiores son arbotantes unidos entre si y qiie confluyen a cada lado en los rnpeaivos cóndilos occipitales. El inión es otro punto fuette,a nivel del cual no suelen producirse fracturas. Existe una Iínea occipitafrontal que se dige en sentido anieroposterior, comemdo en la apófisis crista gaili, llegando hasta la prdubmncia occipital interna y recorriendo, por tanto, toda la sutura sagita1 y la partemedia del hueso frontal.

Ei macizo facial también presenta lineas de refueno, de difícil h m .Componde al por una parte se bhna hacia el hueso nasal y espina nasal del frontal, y por m, hacia el hueso malar. El rnaiar también es un punta fuerte, ya que de él parien además otras dos heas de retuerzo: una que se dirige hacia la aphfisis cigomática del hueso frontal y otra hacia el arco cigomiiico, canino, cuya cresta

A nivel de la tuberosidad del maxjlar y del da lateral de la apbffiis pterigoides se sítúan sendos arbotmta.

Endocranealmente hay que considerar un pilar transversal a nivel del yugo esfenoidal, que se bifura en la fosa craneal anterior, o pilar esfenofrontal, ya que discurre entre el esfenoides y el hueso frontal; un pilar petroso, que desde la silla tum se: dirige hacia

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Fig. 3-29, Líneas de r e -

o arbotanta de la base del c m .

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F i g 3-30. L m í de refuerzo o arbotantesdel macizo facial.

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el borde supaior del penueo, y unos pilares hpitdes, que parten de la sila turca y se dividen en dos para reforzar el agujero occipitai mayor, ia silla tum H un lugar de confluencia de líneas de fuena y, por tanto, de difícil fracnira. Otra consecuencia es que los huesos de la fosa craneal media son zonas débides, a cuyo nivel se pueden producir fracturas. También se fractura con cierta frecuencia el suelo de la fosa craneal anterior.

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DIENTES (').

Dafosb&sk@ No sólo para el dontólogo y el ~ t ~ l o gsino o ,también para el médico general es imprtante tener un conocimiento básico del diente.

'a de relieves t m w d e s en los di-

m d b dekncibn en el tiempo odelos~.bste~son~~~tosdientaypued r como multado unta coloncb mr&amadienta de ios dientes, afectac

El aparato de la masticación o &matognático esd constituido por una serie de estniciuras anatómjas cuya fisidogb se coordina en torno a las funciones respiratoria, degiutora, masticatorja, fonadm e incluso postura1 y mimica. Forman parte del mismo no solo los dientes, sino tarnbih huesos (cráneo, mandibula, hioides, clavícula y esternh),músculos (masticadores, deglutores y faciales), articulacionec (dentoahlar y ternporomandihular). elementos visceraies (lengua, componentes vascuionersiosos) y teguamtiuios Oabios, mejillas), -a de la musculatura accesoria representada por los m ~ d m del cuello y de la nuca, así como de la cintura escapdar, T& atas estnicturas presentan una ria inemción sensitiva, que Funciona como informadora para que el proceso de la masticación se realie correaamente. Esta inervación va a tener una misión importante para la protección de los dientes, que, a pezu de ser muy duros, pueden romperse fácilniente si no hay un control por parte dei sistema nervioso c&ml de la cmtnccián & la muscufatura, Capítulo revisado por d M JuanJ i im dientes son órganos de consistencia dura, de color blanquecino e implantado5 en I')ne2.ruslh E~~~~ m el borde alveoiar & maxilares y mandíbula. El hombre, al igual que lw mamíferos, J i m t n c m B d e ~ ~ m .

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presenta una dentición h e t d n t i c a , es decir, de elementos d h n t e s y no similares a v e sí: ya que cada tipo de dienle está especializado para una funcibn (los incisivos para cortar, los caninos pan desgarrar y las premolares y molares pan triturar). Es una dentición difiodóntica, o sea, de dos generaciones: dentidbn decidrral, temporal, aduca o de leche, que comprende un total de 20 piezas, y una dentición d a t i v a o permanente. Hay tres pehdos en la dentición humana: una dmeidón primaria, que dura de los 6 meses hasta los 6 años; una denticitin mixta, entre Iris 6 y 1-2 ados, y una dentición prnmmte, a partir de los 12 años. Si pensamos que el promedio de vida es de 70 afios! se pasa el hombre el 90% de su vida mastiando con su dentición p e m nente. Por ello, en la mayor parte de los libros sea-be la dentición humana definitiva dejando en segundo lugar la decidual o de leche. En la denticibn decidual existen 10 dientes maxilares y 10 mandibulares, y en la &fintiva, 36 dientes n ~ ~ i l a r ey s16 mandibulm. Se pueden distinguif en ambos casos 4 cuadrantes: superior derecho, superior izquierdo, inferior derecho e interior izquierdo. El plano mediosagita1 divide en sentido vertical el arco superior y el inferi& en una mitad derecha y om izquierda; una fina horizontal m u d a entre a m b arcos dentarios separa una denticibn superior de otra inferior. En la denticidn decidmi existen 3 dam de diincisivos, caninos y m o h , y en la defmitiva, 4: incisivos, minos premoiares y m o h . La k m d a dentada se refi re al número de dientes & un cuadrante tipo, generalmente el cuadrante superior izquierdo. Ahora bien, la fórmula dentaria es igual para cualquier cuadrante. Hay, sin embargo, dderencias enue los arcos superior e inferior ( c a r a d m de arco) y entre los compenta de cada clase de un mismo arco dentario. Así, por ejemplo, se habla de que el incisivo. central y el latoal tienen c a r a ~ a +es s o de tipo. Por ob;i parte, hay que tener en cuenta las diferencias de dentición (si se mta de dentición decidual o pmente}. Por tanto, son un total de 4 caracteres los que hacen que se puedan distinguir entre sí los diferentes dientes. los dientes primarios se suelen desigriar de la siguiente forma: a) incisivo central, b) incisivo lateral, c) canino, d) primer molar,e) segundo molar. Y para la dentición p a riente: 1) incisivo central, 2) incisivo lataal, 3) canino, 4) primer premolar, 5) segundo premolar, 6)primer molar, 7) segundo molar, 8) tercer molar. Para indicar el respectivo cuadrante se utilizan los siguientes símbdos: L, superior izquierdo; superior dere-

cho; r,inferior izquierdo; 1,iníerior derecho. Pan un diente concreto, en primer lugar, hay que indicar la dentición; después, la clase; más tarde, a qué arco pertenece, y finalmente, de qué tipo se trata. También puede asignarse a cada cuadrante un número del 1 al 4, empezando por e1 superior derecho y siguiendo el sentido de las agujas del reloj, A su vez, a cada dienie se le asigna un segundo n6mer0, del 1 al 8, e m p n d o por el incisivo central (1) y teminando por el tercer molar (8). De esta manera el 36, por ejemplo, correspondería al tercer molar inferior izquierdo.

del diente (Fig~,4-1,4-2 y 43) Cada diente consta de tres partes: la míz (mdk dentls), que queda incluida en d alvéolo; la mona (comna denils), que sobresale del borde alveolar, y el cuello (cetvlx o

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c&m M)que ! es la unión entre la raíz y la corona, la masa del diente consta de dentina o dIdentinurn)? que encima la cavidad pulpa Ccaylias ,&lis), h dentina de la coma má cubierta & & (mmelumj. El cemento I m i u r n ) m b r e al diente M e el Iímite del esmalte hacia la niz (limite amel~cementario), Por otra parte,hay que tener en cuenta la caticuladental lcuticula uknii~)~ que cubre en su urna visible al diente y que es de un espesor de 1 a 2 rnicras, Es imptante el

Ccma

Esmalte

Dentina o marfll

1

L

Cemento Vasos y mwios d d dimnte

'

Fb.4-1. Corte vertlcal de una pieza dentario.

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Ralz

c o n q o & mona cMa (corotu ciinical, que es la porción de1 diente que sobresale & la y la rafi chica (radtc clintca), que es la porción de diente situado debap del borde & la enda. Pueden no ser, por tanto, equiparables los conceptos de corona y corona clinica y & raíz y raíz c h i a .

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La coma de cada diente p m t a 5 superficies o aras. En los dientes se distingue una a r a mdmbria u d u d ~$izck 0~clusa1~j, que es la superficie del diente relacionada o en contacto con la del diente de la otra arcada {en los incisivos y caninos se & ¡ e igualmente un borde Wdm Imqo Indwlls),que corresponde a i borde oclusau. la superficie ociusiil de los dientes, excluidos los incisivos, puede presentar de uno a cinco salientes o cthpidka I c W M]. Se distingue igualmente una cara ve$:Elbiilar ofadal ~estabula&)~que es h superficie del diente dirigida hacia el vestíbulb bucal (en Im incisivos y caninos se l b también labial y en los premolares y molares yugal). Una carn vactes lingdh), que es la superfde intem de un diente inferior que min hacia la lengua; equivale a la cumphtina ,f& @tul@ de un diente de la arcada superior. Una MTU prrixzhí (ara conAngm), que es el plano del diente en contado diredo con un diente o dientes vecinos de la misma arada; dentro de ésta se distingue una carvr o st@rj?ciemshl mestalt$A que a la superf~ciede la cara de contacto más cercana a la linea media de la arcada, y uria carta && fa& distalis), que es la superfiue de la cara & contacto más alejada de la línea media & la m d a o, lo que es lo mismo, más cercana al úitimo molar.

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f

En direcciiin mesidsd las coronas de los dientes son más anchas en sus superficies wlusales que en los cueiios. Esto hace que el irea de contado corresponda a las zonas proxirnales & la corona, que son las de diámetro mesiodistal mayor. Entre esta zona y el cuello existe int-tariamente un espacio m fom de V, denominado espacio interpmhd, El hmho Lingual se refiere en djrecciiin o mirando hacia la lengua; labial, hacia el labio; vestibular u orientado hacia la, mejilla; m i a l o que se acerca hacia la linea media; distal, que se a k p de la línea media; apiml, hacia el ipice o punta del diente. El termino axial significa cmwpondiente al eje longitudinal del diente; oclusal o hacia la superficie de mordida,

La cavidad puipr (c:liuii.as detzlh) se extiende hasta las cúspides y hacia la raiz del diente, terminando en el orificio a p i d Cjommen apkik radicis denials), que puede a su vez m de varias orificios. ia cavidad pulpar se divide en dos partes principales, una de ellas en el interior de la corona o cárnaa pulpar, mientras la ara, extendida a lo largo de la raíz, consrituye el conducto pulpar. En caso de raíces múltiples suele existir un conduab pulpar pm cada raíz, aunque no es arecuente que exista más & un conducto para a& raíz. ia camar;i pulpar, Unlca, presenta no obstante prolongaciories (astas o cuernos) a nivel de las distintas cúspides dentarias. la cavidad pulpr esiá d e n a & tejido conjuntiva laxo, la pulpa dentaria @@a &&kI con fibras de colágena y de reticulina, junto con vasos I¡&IXIS y sanguíneos y fibras mviosas, la suflcic de la avidad pulpar está recubierta de odontoblasios (células for-

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niadoras de dentina), en rehgiin con las cuaies se sitúa un rico plexo nervioso, del que parie a su' vez un número tiviable de fibra nerviosas, que se intrducen en los rúbulos de dentina, acompañando así a. las pdongaciones o p m s o s odontobWcos. Con los aiios, la catidad puIpar se va haciendo menor, a medida que a lo largo de la vida se va formando la dentina.

@eWntiurn)consta de un teiido conjuntiva fibroso que permite un &o movimiento durante la masticación. Las fibras colagenas que constituyen el ligamento se alan al cemento del diente por un lado y a la pared ajveolar correspondiente (fibns de Sharpey), así como a la 1%1ninapropia de la encía. Esia fijacibn a la eocia es impdrtante, ya que se mantie ne el contado ltirno del epitelio & la encía con la regibn del cuell.0 del diente, la mayor parte de estas fibras se disponen oblicuamente, la que hace que la raíz o raíces queden suspendidas en el hueco del alvéolo, disposición que hace que queden pcotegidas las vasos y nervios que ingresan pr el onficio apical de la raíz. El Ligamento periodontal tiene una impmante inervauón mecanomqtora qiie hace que se pueda controlar la fuerza de la masticacibn sin sobrepar el nivel de tolerancia de las estructuras de sopofi&xle los dientes. Continuamente se da una pédda y reemplazamiento de fibras del ligamento periodontal, de acuerdo a la situacibn funcional y de crecimiento de los dientes y del hueso del alveolo dentario cmpondiente. Al f d de la vida hay una destrucción más o menos acentuada de las fibras de los ligamentos peridontales, con la probable difusión de infecciones, par destmcaón de la fijacibn epiteliaide las encías, y la consiguiente pérdjda denraria. El l@mto @dontal

sujeta la rah del diente en su alvéolo 6x0y

Junto al hueso alveolar y al ligamento periodontal, y formando parte también del peridonro, la en& @ingiwl es la parte de la mucosa ora1 que rdea al diente. Se

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H. alveolar

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Orificio apical

Mucosa vestibular

Encla

Mucosa labial

Lengua

Borde libts de la encla

af-

Encla Vestlbulo

C

Orificio apical

Fig. 4-2.

Corte sagltal de los inclslvos centrales superlor e Inferior,

halla unida a éste y al hueso alveolar. En la cara dentaria vestibular de ambas arcadas, asi como en la cara lineual de los dientes de la arcada dentaria infefior,la encía queda delimitada nítidament$de la mucosa oral por la llamada unión mucogingival. No se aprecia tal demarcación, por contm, entre la encía de la cara lingual de los dientes

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superiores y la mucosa palatina. Entre el brde gineai y el diente existe una depres h , que prácticamente rodea al diente, denominada mghrgiual (&m gfqivalb). En los esp~ciosintdentarjos o interpmimales la mcia se prolonga formando las papllssghgbuh I w a l gingdisl.

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El Ppimer diente caduco hace su enipción entre los 5 y 8 nma de edad, y el último entre los 20 y 30 meses. b s dienta deciduales o caducos habitualmente se m b i i n entre los 6 y 12 años de edad, para ser mpiazadm potla dentición pmmente. En e1 niiio #e tres y medio se cuentan 20 dientes: 8 incisiw, 4 caninosy 8 m&m. En'h m@ón de la dentición de leche las @mes +wi& por h lenpa y mejillas s k n de @a a 106 die¶ su siWh c o w en la sacada cxirrespndimte. ia caida del diente d&idual es ckcuencia de una primera ~qmrcibn& las mica; entonces, el diente Mmitivo emerge para tomar el lugar del dente duw. Tan pronto romo las coronas de los dientes deciddes atán qnnpletas,escomiemn los procaos emptivos de ia dentición def&iva. l 3 un proceso $e &á en relación m el mcimiento de las arcadas dmiarhs; a$, por ejemplo, ias4su@des d c a t w i a s de los molares superiora de6olisos en principio ~e d q m ha& atrás y h,, pero poco a poco mi retando hacia abajo, de modo que a n h de su chica la s u e c i e &va conapondiente mira hacia abajo. En cuanto al crecimiento de las 6 , va &do con la reabmciiin y &lado del h w . los dientes pueden hacer erupión hastante despub de que las raíc~.~tengn su longitud cornp1eta. Parece ser que en cuanto las dspicks antagonistas se poirien en mtaáo, se pducen unas fueras pias mutuas que g h h n a que se establacan las relaciones i n ~ p k h s adecuadas.

Orden y hempoaproximado de enipdbn y de c a h de los aentesoaekieos DentMa deddual. Erupción, en meses; amda dentaria superior: incisivo central, 68; incisivo lateral, 7-9; canino, 17-18; primer molar, 1415;segundo molar, 1&24, Arcada dentarh inferior incisivo central, M; incisivo lateral, 7-9; canino, 17-18; primer molar, 13-14; segundo molar, 18-24: Recambio, en ahos; arcada deniaria superior: incisivo central, 6-7; incisivo lateral, 7 4 canino, 11-12; primer molar, 10-1 1 ; segundo molar, 11-12. Arcada dentaria inferior: 1

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incisivo ceninl, 64;incisivo lateral, 7-9; mino, 11-12; primer molar, 1b11;segundo molar, 11-12. íkddón Erupción, en anos; arcada dentaria superior: incisivo mtnl, 7-8; incisivo lateral, 7-8; canino, 12-13; primer premolar, 10-11; segunda prernolar, 1112; primer molar, 67; segundo molar, 12-14; tercer molar, 13-25 118). Arcada dentaría inferior: incisivo central: 7-8; incisivo lateral: 8-9; canino, 10-13; primer premolar la 11; segundo premolar 11-12; primer molar: 6-7; segundo molar: 12-16: tercer molar: 33-25 (18).

Si consideramos cada arcada dentaria dividida en dos, la f6mla dentaria para la dentición de leche es la siguiente: 2-1-212-1-2; es delir: dos incisivos, un mino y dos molares para ada arcada.

Enire los6 y 8 años de edad empiezan a recambiarse los dientes deciduales y comienzan a aparecer los incisivos y aninos (Figs. 4-4 y 4-9,Como los molares definitivo5 ya han aparecido antes de m b h m los molares de leche, es por ello que los premo lares son rrtás pequeiim que los mofares en la denticibn definitiva, y con un aspecto intermedio entre los minos y los molares que los delimitan, La fórmula dentaria definitiva es la siguiente: 2-1-2-312-2-2-3.

Importa destacar que la mpr parte & loB dientes primarios son más pegueiim que sus análogos de h dentición definitiva. ks coronas de los dienm deciduales son de un calor blanca lechm~el amahe es más deigado que en la dentici6n definitiva y la &mara puipar es rehtivamente mayor. Por m parte, cwnpmdas con las monas de los didefinitim, las de los dientes primarios son relativamente cortas, si se tiene ea clienta ta longitud de la íz y & la coma. M , en sí mismas, las coronas son

f"

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la altura de la corona es de unas 8,6 rnm para el incisivo central (8,9 mm para e1 late- . ral), mientras la raíz mide 11,9 mm en promedio (12,7 mm pan el incisivo lateral). , Las a h m (llamados así por su semejanza con4wdientes be los p), por su morfologia, están especializados pan el desganamiento de los alimentos. Solo un miembro de esra clase esiá presente en ada uno de los cuatro cuadran@ dentales. Están pobremente daamIIados en el hombre en comparación con los animales amivoros. Sin embargo, son ha dimtes más estables de los arcos dentarios, pues sus ním son msi siempre más largas y pesas que las de los demás dientes, por lo cual estan fumemente anclados en su cavidad alveolar, Por su situación, algunos los han denominado "piezas angulares"los arcos dentales, debido a que minen perfectamente las fuerzas mastiatorias y sirven & amortiguadores, ayudando a aligerar la agresión que sobre las piezas posteriores pueden tener los movimientos de desiizamiento de la mandíbula, im caninos tienen una cúspide cónia; la cara labial es convexa y, en cambio, la cara l i o la palaiina es cónuva. situándose cerca de la encía un tukculo dental más acusado que en el casa de los incisivos, {

Característh dei d o superior: su corona es mayor que la del canino inferior; los hrdes mesial y disral tienden a converger hacia la zona de1 cuello; la fosa lingual es más profunda; la distancia labiolingual a nivel del cuello es mayor que para el canino inferior; es característica la prominencia que provoca en el maxilar, la cual viene a corresponderse con un arbotante de la cm.

dddas hasta c ú s p h muy romas; lm ilamados ' h d d del canino pu

las medidas promedio de alrara del d 1 17,2 rnm (raíz).

o %a-

swi

de 9,$ mm (corona) y

Gmde&bs del canino h h h su corona es más pequeña que la del supedor; los hordes mesial y dista1 tienden a ser pielos o ligeramente convergentes hacia h zona del cuello; la fosa linguai es menos profunda: el diámetro labiolingual a nivel del cuello es menor que para el canino superior; las mitades mesial y dista1 de la corona presentan una mayor simetría que las de los caninos superim. lu variauom del canino inferior swlen ser súmhres a las del canino superior. Hay que mw en cuenta a d h que a v e m p m m una aiz doble en direccib labiotiqpal, atando ambas ralm yuhpuestas o s e p a d .

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k akura promedio de la corona del canino Infetdor es de 10,1 mm, mientras la de la aíz es de 15,2 m.

En cuanto a los p m m h , la corona posee una amplia m rnaslicatoria rectangular, apmpiada para la uinimcibn y mmpresi6n de los alunentos, ~ u eje perpendin cular a la arcada dentaria. la cara masticatoria presenta un swco que la divide en das tubérculos o cúspid~(uno h l o vestjbular, y m lingual a palatino>;se sitúa en la parte media, por lo ml ambas cúspides se continiian entre sí par delante y detrás del surco. Generalmente estos dientes se Ilarrian bicúspides, pero la mstimción de dos ciispik no siempre se da en ellas. ia níz es Unica en mi todos los premolares (con exqxiiwi del pimer premolar superior), aunque ancha y aplanada en sentido m s b bl, presentando un surco o un indicio & surco para separar las dos raím (una bucal y oka iinluigual o palatina). En cuanto a las caracterísücas de arco de los premolarws suflores, son las siguientes: las do5 cúspides suelen ser del mismo urnano. la semejanza morfol6gia entre los dos premolam superiores es mayor que para los inferiores.

hs amkrktb & tipo de los pmmiam superiores son las siguienles: El primer premolar suele presentar unas crestas marginales prominentes. Generalmente pmnta dos raíces. La corona suele ser de perfil heagonal, con una chqide vatibular más ancha que la hgual.

El segundo prernolar tiene unas csestas marginales estrechas, una rah única y la corona es de perfd ovoide. Las cúspides suelen ser de la misma anchura. #

'

I

el primer premdar p m i a una raú únia m irdifiacionesvariables, las cmas marginales del sgundo pamlar suelen pieglpi grandes variacima, d d e apenas visible a muy M a d a s . ia aiispide whbular suele ser redonM ,aunme a veces es ~untkmda.

¤

las medidas de altura de lm pmmiarm suphires son, pan corona y raíz, mpectivamente, de 8,l y 12!1 mrn (primer-premolar) y de 7,3 y 13,9 m m (segundo pre-

molar). h amterMw de tipo & hs pmmolates Inferiore son bs siguientes: El primer premolar tiene una c o m asirnétrica bilateraimente. ki cúspide lingual es mucho más baja que la vatibular y es, aproxihdarnente! la mitad de tarnafm de h. Una amiga mnsversalune los ápices de las cúspides vesiibular y lingual.

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El segundo p m l a r tiene comna con simetría bilatñal. las cúspides vesiibular y lingual son práctimenie de la misma dura y tamaño.

i p ~ p r e m o E u ~ ~ e i I u m q u e r r i a s ~e.AveceSpmenw e c n

~ ~ ~ y r & r a r a m e n i e s e d w m%Sa ~p di e ~ . E l ~ h pm&&a ck h amiga tr;i& es &n my variak. A veca pu& 3~erdos~mf~~yotmli~~.

h estrumMbn de sus vatimes, y en cuanto a la raíz, las wkima m e l t a m a h v ~ . ~ ~ ~ d o b I e s ~ o n w c o ~ . iúm en

las alturas m d h de la corona y Faíz son 7,6 y 13.7 mm (primer pernolar) y 7,8 y 14,2 mm (segundo premolar), Los últimos dientes son los m o h , destinados a moler el alimento (& mola, rueda de molino), aunque tambitn desempeíian un papel importante en la dimensibn verticai & la cara. Son los dientes de mayor tamaño. ia can mastiamria es más o menos rectangularpcon un eje mayor paralelo al arco dentario. La superficie &sal es la mayor de t h los dientes, con 4 a 5 cúspides, de las cuales 2 siempre son vatibulares, Tienen 2 o 3 raíces grandes, con una orientación distinta que para los premolares, Dentro & cada arco el primer molar es mayor que el segundo, y éste que el tercero (dmserortnw o "muela del juicio"), pudiendo el tercero no legar a émpcionar nunca. Por otra patte, los molares superiores son mayores que los inferiores.

Genemimente presentan 3 &pides mayores, y una cuarta de tamaiio peque0.0. De las 2 chpides vatibulares, la mayor es la de situacih mesiovatibular, pudiendo faltar la cúspide distolingual o bien ser de un tamaño muy pequeño. De las 3 raíces que presentan, 2 son de situación vestibular y 1 fir~gual.

W primer molar es el que tiene la *¡de distohgual mayor de los 3 molares. El conmmo de la corona puede ser cuadrado o &Ideo. La rab lingual es ancha en sentido mesidistal. Por otra parte, las raíces mesiovaibular y lingual se proyedan fuera de los perfiles de la corona adyacente. -\ El segundo molar tiene la ciispide diilingual más pequefia en anchura y altura, y la raíz luigual es más estrecha. El contorno de la corona es más bien romboideo.

En el tercer molar generalmente falta la clispide distolingual. las raíces mesiovestibular y lingual suelen estar fusionadas y el contorno de la corona es mis o menos triangular.

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las a i t m s medias de las m o b sllperiores, para m o n a y raIz, respectivamente, son; 7-6 y 12,9rnm (ptimet molar); 7,l y 12.9 mm (segundo molar), y 6,l y 11,l mm (tercer molar). CarriccetkPtlosde arco de las m o h Wom

Las coronas son siempre más anchas en sentido mesiodistai que en el vestibulolinguai, y tienen 2 cúspides hguala principales de, aproximsidrunenie,el mismo iamaÍio. Suelen tener 4 cúspides de iamaño sinidar, y una quinta, de tamaño menor, para el primer molar. Generalmente presentan 2 raíces (en situación niesial y distal). Caraaeristicas de tlpo de los

Meriores:

El primer nialar tiene una disposición en Y & los surcos prhcipaies en la zona dusal, una raiz mesial ancha y unas raíces vestibulares muy separadas y relativamente vertides.

El segundo molar tiene una corona más pequeha que la del primero, unas raíces vestibulares mis juntas e inclidas y una raíz mesial menos ancha.

En cuanto al tercer molar, su corona es la más pequeña de las 3, Presenu raices cortas y fusionadas.

h dtms medias de corona y raiz para ius m o h inferioyi son: 7!6-13,2 mm @rimer molar); 6,&12,7 mm {segundo molar), y 6,6-9,lmm (6 molar), ~ c t i v a mente.

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Remen de la HgadÓn e hemdÓn de h dienks (ver Capítulos 13 y 14, m p d i e n t e s a nervios sensitivos y artenas, venas y linfaticos de cabeza y cuelo),

h d%ntes su-

están inervadm por el nervio d a r e irrigados por la arteria

maxilar.

La &&Y

supriora atán inewadus por pluos n w v i w , organitlickx a partir de cohterales procedentes en su mayor parte de la segunda rama del newio trigémino. Se distinguen 3 plexos dveoia~~ superiom, en que se entremezclan las fibras, con lo cual se hace dificil distinguir.la irmacih particular & cada diente. Se han Mito 3 newios alveolares superioces posteriores que E desprenden del nervio infraorbitario (%#un& r m trigeminal), justo antes de su h p o en el comespondiente canal; descienden en la zona & la pared posterior del maxilar, es decir, en la pared anterior de la fosa pterigopalatinq uno dc los nervios sc dirige Izitcralmcntc para kwar ia parte posterior di: tas encías y la ZOJU adyacente de la niejilla. Ixifi o t m 2 nervios alveolara superiores posteriores son verdaderas ramas dentarias quc ingresan cn conductos labrados en las paredes pterior y lateral del maxilar, lo cual es un data intemante a tener en cuenta a la hora de practicar la anestesia & estos nervios; se dirigen hacia delante, por encima del nivel de las raíces de los dientes, Uegando las ramificaciona más largas hasta la zona de los caninos. Los nervios alveolares superiora posteriores inewrin los mulares y la miícosa del seno d a r @iga,13-l),

El nervio alveolar superior medio nace en más del 50 % de los casos del nervio infraorbitario; algiinas veces, del propio neMo maxilar a nivel de la fosa pterigopalatina, y otras veces, junto con el nervio alveolar superior anterior; por eso, dependiendo de su origen, cruza las paredes posterior, laten1 o anterior del seno maxilar, Se describe el nervio llegando al plexo alveolar más allá del premolar y anastomosándose con el nervio alvcwlar anterior a nivel hl canh); por tanto, se solapan sus fibns con las de los nervios anteriores y posteriores, Algunos han encontrado (sobre todo en los ninos) que el nervio alveolar medio inerva la raíz bucal del segundo molar deciduai, así como --..a algún diente anterior a éstos,

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'

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Vistos los conceptas que preceden, se entiende que las articulaciones em los dientes pueden ser de cüstintos tipos: de intercuspidacibn, de ptnisi6n (ver articulación km-

promandibular, Capitulo S), en la que ha): un cantacto entre los brdes de los incisiVOS supriores e inferiores, y !a aniculaci6n asimétria, en la que se realim un deslizamienlo lateral de la mandibuia o bien un deslizamiento pmmivo lateral, que es una combinaci6n del movimiento lateral y de h p m i ó n ; se considera que el lado de trabajo es aquel hacia el que la mandíbula se desplaza (en este m,cada lado se comporta de modo diferente), Parece ser que el normal fmcimaniento y articuiacih de los dientes protege a los mismos, así coma al paiodonto y a las e n h . Además del normal funcionamiento, inlluye la fom & la corona, & modo que su ubicacih adecuada hace que quede protegido el surco gingival, tan vulnerable a las ataques bacterianos; en efecto, la convexidad de los contornos facial y Ihguai de la cmna permite que el depósito de r e tos en el surco gingival sea mínimo, y do,unido a la fricción de las cariiks lingual y labial, hace que fisiológicamente se establezca una limpieza adecuada. En el caso de los molares inferiores, que a t á n hclinados en sentido lingual, la convexidad de la corona en su zona facial es más alta y más gruesa que para los superiores. h morfologia de los dientes en ada m y en su ahamiento hace que sus perfiles presenten una continuidad, de modo que es posible que se pase insensiblemente de una forma a la siguiente. Así, por ejemplo, el m i n o es más ancho en sentido labiolinguaI que el incisiyo, y es menos ancho que el premdar. Esta morfologia explica que cuando la mandíbula se encuentra en psici6n intemspídea de dusibn mixirna, dnicamente los dientes postefiores son los que pueden soportar h carga, con lo que pre tegen a !osdienta anteriores de la posible sobrecarga horizontal, y cuando se desplaza la mandíbula, los dientes anteriores responden M c u l a n d o a los psterivres, con lo que se evitan hdeseabla fumas no axiales sobre éstos, Por mparte, el Iig;imento periodmtal sirve para anclar el diente en el &lar o en la manaíbula, y es el tejido que presenta la resistencia adecuada al desplazamiento del diente en las movimientos, resistencia que es proporcional a la cantidad y dirección de las fibras conjuntiva5 que contiene el ligamento. Los diente5 en d u s i h n'malmente -tan una s o M u sión horizontal vestibular por lo que m p a a los dientes posteriores superiores, con el fin de mantener la mucosa de los labios y caniUos alejada del borde comnte de los dientes superiores, y así también se evita el daño de la mucosa hgual.

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las uniones de los huesos del cráneo permanecen laxas durante un ti-, hasta que fuialmente, en ef adulto, quedan unidos por s i n m i s {una unión 6sea es una sinostosis), con lo que las fracturas son más frecuentes que en los niños. Sólo un hueso, la mandíbula, permanece formando una verdadera articdaa6n (de tipo diartrosis) en su unión mel hueso temporal. Se trata de la articula& tempromdibuiar. Hasta el segundo año de la vida, las porciones lateda del occipital se unen a la concha y a la porción basiiar del wcipitiil por medio de una unión atilao sincon-

drasis occipital, Su soldadura da lugar al conjunto del occipital adulto. k porción basilar del occipital y el cuerpo del esíenoides forman una sinmdrosis hasta l a 20 años de edad, apmximadamente, en que quedan unidos totalmente. las uniones esfenopetrosa y p o m i p i t a l (sincondmiis esfenopetrosa y petrmcipitai) p m m e n como u n i m cariilaginosas durante toda la vida. Las uni0ne.s o suturas de la bóveda mml son de tipo fibroso, hasta que f&me se transfomian en sinoamis.

Aitlculación temporomandlbulor (arflculdlo temporomandibuloris) (Flgs, 5.1, 5-2 Y 54) 1

Es la a~cuIaci6nque se dientre el cóndüo de h rnandíbuia g el huew remponL Articuiaciirn fundamaital para la daciiin y para otras acciones que se dwhih más adelante, ia zona articular correspondiente al hueso temporal es la fma madiMar o cavidad glenoidea (fw mundihkrd),que presenta una cara articuiar atthhrh) que se sitúa posteriormente al. t u b h h sirclcrilou ( ~ u W u m ~ c u l a r e(Fig. ) 2-12). Considerada en conjunto, la zona articularse l o c . por delante del hueso timpánico y de la fmra petrotirnpánica (de Glaser), y detrás de la raIz de la apbfiiis cigomática. La fosa mandibular es cóncava en sentido anmposterior y mediolatwalmente, y de forma oblonga de fuera adentro, con un eje mayor que sigue la direccibn del c6ndilo y que se cruza con el del Mo opuesro por delante del agujero P) G f l o occipital. Su pared es muy de@&, lo que indica que su papel ha de ser hastante pasivo; en golpes violentos o en caídas sobre la mandibula p u d e Fractume esta supefi-

va&

\

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revisado pmd M. JuanJ

i

1 ii-

Fosa anicular

Cabeza be la mandlbula CueHo de ta mandlbula

--

-

-

M. pterinoidm lat

1

Flg 5-1. Lo ortlculoclon temporomandlbulay musculatura mcrstlcadoro vecina,

cie ósea y penetrar e. &dilo en h d d a d craneal. h amjunto, la fom mandibular y el t u W o articular afectan una fomma de ese itálica; en el lactante mira hacia abajo y hacia fuera, teniendo una modologia bastante &nava; la morfología definitiva se adquiere poco a poco, con el aprendimje de la masíicación, y hay d i f d a s en relación con la edad, en el curso del tiempo debido a la @da dentaria, produciéndose como cmmencia un aplanamento pgmivode la sumcie dalar.

Pero la suMcie ariiculv propiame& dicha es la parte posterior de la eminencia o tukculo arti&, que tiene una vertiente postaior más o menm -da y una curvatura anterOpwi0~de msbiccih variable; es convexa en dirección venmdorsal y un poco &nava en h u ó n transvd.

la fosa mandibular y la vertiente m o r del tubérculo articular se hallan revatidos de un &roca* de un espmr de unos O,5 mm, con dluias osas sobre todo en la m de la fosa mandibular.

El ~ & h ~ ( p t o c R F s l r s c w . y E(Fi. a ~ )55,3437y 3-81es una eminencia con un eje mayor que guarda la misma dlreclión que el de la cavidad @enoidea del hueso temprai. Mide unos 15-24 m en mtido tmsversal y &lo rilm en sentido antmptmm. Su zona pasterior es convexa y redondeada y la anterior es cbncava. Los polos @al y ~ m dellc6ndilo terminan en forma puntiaguda, sobre-

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saliendo mis el d i a l que el lateral, d é n d o s e más allá del cueiio del cóndilo y ocupando una posjcibn m&? pmtaiol; por eso una iííea imaghia que une a& pdao extiende horizontalmente en dirección medial y paqerior hacia el borde anterior del agujero occipitai, don& se encuentra con una hea hornologa del lado opuesto,, formando ambas iíneas entre si un ingulo de unos U5 grados; san'heas más o menos paralelas a las que unen las cúspida vestibular y correspondientes de 1m premdares y m o h . Con c h f-a se obsenm una cresta tmsverd que divi& b superficie articular en dos vertientes, una anterior, mayor, kcubiem de f i h cartaago de hada 2 mrn de espar, siendo esta,al igual que en la supedicie temporal, la verdaderamente articular, y atra dorsal, más pequeña, recubierta de un tqido fibroso a v a d a r , desprovisto de &las daginosas. Al igual que ocurre con la fosa m&bular del hueso terne, $umrfologtacambia con la edad, de acuerda a los carnbios que suceden en la oclusión.

mal

Como en el caso de otras artichiones del orgaoismo, entre las dos supfhes articulares se interpone un m& o disco (dtsczls atl-1 IFip. 5-1 y 5-41 pan subsanar la incongnienci;i entre las dos superficies &as. Es una estnictura de natui;ileza fibrosa, m células cartilaginosas en su pmfena. Resulta solidario con el

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cóndilo mandibular, de forma que en los movimientos de la artidci6n el meniscb se desplaza conjuntamente con el c6ndilo. En fases tempranas del desamlo el disco time una elevada prqmwón de tqido cadaginm en comparación' con el fibroso, . invirtihdose ml proprción en el adulto.

la cara inferior del disco es cóncava en t d a s sus direcciones; en cambio, su cara mneai es convexa en su zona psterior y c6ncava en la anterior, con el fm & poder amddarse a la fosa m n d h i a r y al hiMrculo articular del hueso temporal. El espesor del disco a mayor en su periferia 13 a 4 min) que en ia zxina centrai (1 a 2 mm), siendo ia zona más mesa la parte r& posterior del mismo. El disco se encuentra sujeto a la dpsuh anicular, por lo cual existen dos a r a s en la articulación: una supra y m inúamenkaj, ambas cubiertas por Ia membrana sinorial y lubcifiadas por el correspondiente liquido siriial. Ei compartimento superior se extiende por debajo del tuMrculo articular, con la fmiidad & que el cóndilo pueda deslimrse y situarse ligeramente anterior a la paw más infetior del t u W o ~icular,y al mismo tiempo pder girar hacia delante, con b que pece que el d h se desliza hacia la zona posterior del cóndilo. Por eso, d cornpaitimento inf& de la articulacibn se extiende considerablemente hacia abajo, sobre la zona posterior del disco. Aunque el disco tiene una sujeci6n perüérica a la d@, sin embargo tiene Iikrtad de movimientos, de modo que se desplaza pasivamente hacia la zona donde mejor encaja, es decir, a la -zona & máximo contacto de las supwficies articulares (con un mayor apoyo del cóndilo).

En la zona pmkior del disco se observa una banda de tejido fibmiástico, o lámina retrodiscdl, que no a d a como superficie articular en los rnownimtos articulares. Las fibras superiores de esta lámina se unen a la sutura timpanmmosa, y las inferiores, a la zona posterior del cuello de la mndlula. Entre los dos grupos de fibras se sitlia un tejido conectivo,areolar,

Es bastanre laxa y se fija en el borde inferior del tu&do articuiar y en las bordes de la fosa rnandibular, alanado la zona de la sutura v p á n i a , de modo que 10s elementos vasculonersiosos que entran y salen por h misma quedan situados exteriormente a la cápsuia artiadar. la inserción craneal medial en el borde de la fosa mandibular es mis ancha que la inserción caudal en el lado medial del cuello del cóndiloa Caudalmente, también se 'men el borde posterior de la rama de la mandíbula, justo bajo h zona del cuello del cónddo, de'modo que buena parte de éste queda incluida en la articuladón; en cambio, la inserci6n ventral en h mandíbula se hace en la vecindad del revestimiento cartilaginoso. En cuanto a la M b n niandibular lateral, la iínea de insercibn es oblicua en dirección caudal y dorsal. La dpsula articular es más ancha en su zona superior y va disminuyendo gradualmente hacia la zona del cuelo del cóndilo, rnexiándose sus fibras anteriores y ~ r con las del disco articular (frenm meriismles anterior y posterior). Las Fibras más superficiales & la dpsula son las que van dirmamente &del hueso temporal a la rnandíbula, presentando una oblicuidad dorsai y caudal.

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n

Seno esfenoidal

I *

Rg. o9. W n medial de la región tempomaidlbuiarderecha.

h z~nabilamiriar (que es la hmina r e t d i s d !es la zona de uni@ de la parte posterior del disco a un tejido laxo muy v a s c u h d o , cubierto en su zona superior e inferior por la mñnbrana sinovial; tejido que- sigue el mmhiento del disco, rellenando en consecuencia el espacio vado que deja el & l o en sus hphrnientos. A la compresión por parte del cóndilo de esta zona bilaminar atribuyen algunos autores la sintomato1ogía del sindrome dolordisfunción. El iímite Fibroso superior, sobre todo de la zona bilaminar, d t u y e lo que se ha venido en denominar freno meniscal posterior, cuya afectacih y consecuente distensibn juqp un papel impwtante en las luxaciones meniccales anteriwes. \

!

d no presenta cápsula articular, la m correspondiente al tendón- del mSisculo pterigoide~lateral, que se imata climamente en la zona anterior del disco atticuiar, con lo lual hay una continuidad & las fibras del m& culo cori las del menisco. &#a regi6n constituye por tanto la poPcmón más débil de la dpsula articular, lo que j4ca la mayor frecuencia de las luxaciones menisccwemp rala anteriores. Una peqheiia región ventral y m

Los ligamentos inüinsecos de la articulaci6n temprornandibuIar (Fig. 5-2) no tienen una impomncia muy signd3mtiva, ya que el verdadero cierre de la articulacibn lo +rcen los músculos que la d e a n . i~ patte lateral de la cápsula articular, que es más gnim que el resto. es casi la ú n i a que merece el nombre de ligamento tempm

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mandniular o m t oh t d (ligamentum laterale);tiene una forma de abanico, con su parte ancha en la zona &l arco cigomático, extendiéndose más allá del t u k culo articular, y su parte más e m h a es la porcibn que se inserta en el cuello del cón- . dilo. ias fibras más anteriores del ligamento se dirigen hacia atrás, pan fijarse en el borde m o r del cuelo de la mandbula, y es la porción que se pone tensa en los movimientos & retnisibn, al igual que ocurre también m las fibras más horizontales de la zona medial de la dpsula articular, En la fase iniciai del movimiento de apertura, la parte anterior del ligamento se pone tewa &ido a que su inserción 'en el cuello de la mandíbula se desplaza hacia atds y, por tanto, el &dilo sólo pdrá moverse hacia delante y abajo, deslizándose sobre el d i y el tuMmilo ariicuhr. Cuando la a p m ra es máxima, el ligamento llega a relajarse, al mismo tiempo que el ligamento esfene mandibular se pone tenso. El ligamnto lateral actúa como wpenmh de la &&ula en los movimientos moderados de apertura o 'movimientos de bisagra".

La parte dorsal de la &pula arti&, que se fija en el menisco, es rica en fibras eiásticas, quid debido a su frecuente distensión en los desplazamienios del disco en direccibn anterior, b

En conjunto, se puede decir que los hgrnentas capsulares tienen la funcibn de impedir que el cbddo haga movimimtos excesivos de lateralidad, También hay que tener

en cuenta que tanto los ligamentos como la dpsula articular presentan numerosos propioceptores, que tim como misión la de controlar la coordinacibn nerviw de km movimientos articulares, Constituyen así un mecanismo nervioso de control de la articulacibn.

1

~18nduIaparMda

vasos ternpordm.supmf. M. ptefimdeo $t.

1

m. &-A. Cwte frontal de la amcuiaclón temporomandlbular,Se -o m r .

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el &o

ar-

a

los Iigamentos accesorios de la articulación (Pi , 5-3) son el m e n t o e+dibufar y atilomandibular (ligomenttlrn sp enomndihlare, Ilganmrum s t y b mndihh).Se sitijan a distancia de la articulación, pero ejercen un cierto papel de proteaion de la misma. El ligamento esfenomaodibular se inserta en la espina del denoides y en la zona inmediatamente adyacente del hueso temporal, y se dirige hacia abajo y adelante para tomar inserción en la espina de Spix (lingula d i b u he),así como por delante y detrás de ella. En su zona craneal es similar a una cuerda y caudalmente es acintado. Algunos lo consideran como pane de la aponeurosis interptdgoidea.

la 6sura pmim@nica, haicia su M 6 0 pdnitiva ernhharia, la apOfisis anterior del madlo. &o explicaria, en b opiniBfi de a l w m a u m , la sordera que se produce al m r , ya pr al &da m peMe que el d t o se adose r h membrana del dmpanti, e incluso ia sintomatologh 6th que amma al shdm me dolor&Wn. En cuanto al ligamento domandibular, va desde la a p b f i doides hasta el borde posterior de la ram de la mandíbula, justamente por encima de su ángulo, legando algunas de sus fibras hasta el hioides.

Algunos consideran también el @mento II;igamenium phmp m a d h h m ) como a c d o . Une el gancho del ala medial de b apbfisis ptaigoides con la zona retmrnoiar de la mandíbula; no es niás que el rafe de W ó n de los músculos kcin;idor y c o ~ c i osuperior r de la faringe (ver Capítulo 6).

las aiterias que irrigan a la articulación temporomandihular dependen de las artedas temporal supe'ficial (mpmqeas) &, a través & sus colaterales tirnpánia anterior, meningea media y tempo profunda media. Además participan las arterias audcular posterior, palafina ascen te y farínga ascendente, c o l a t d f i de Id arteria mriitida externa.

3

\\

El plexo pterigoideo representa el principai sistema & drenaje venoso. La almohadilla rei5rnenisc;il está copiosamente cribada por amplios males< venosos, los cuales se llenan o vacían con el mo~imientocondilar. La irirnación semitiva corre a cargo de los nervios a u r i c u h p m l (sector posterior) y masetérico (sector anterior), colaterales del neMo mandibular.

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la mandibula puede presentar diversas posiciones. para algunas autores, es aquella posición rnandibular en la que hay una intemispidaaón 'háxima mtre los dientes, La ddh &trh es la posici6n en -laque los & d i o s se hallan en su situaciún más superior y más central denuo de la cavidad'glemdea, siendo denominada pot otros autores como dusi6n dnuica cuando coincide con la posicibn dentaria & máxima intercuspidacibn,

ia d r & n

+

ia pskibn & ~ p m esia determinada en gran medida por la actividad neummw alar; el espacio interdusal, en la posición de deam,denominado espacio libre, es & 1 a 3 mm,a nivel de los incisivas. con una variación de 8 a 10 m, sin que ello signtf~queuna disfuncibn. Tambih se habla de una e mntm o d u si@ que es aquella que en condiciones normales relaciona & modo compensado las aradas superior e inferior a través de los dientes (la cúspide mesiovesiibular del pnrner m& superior coincide en el plano sagita1 a la altura del surco mesiovestibuiar del primer molar ioferior). k arcada inferior puede estar en relación m e s i d u d con la superior (cuando la cúspide mesiovestibular superior está par delante del sumi mesiwestibular inferior), o bien encontrarse la m& inferior en relación distooclusal con la arcada superior (cuando la cúspide mesiovestibular del primer molar superior se sitúa dista1 al surco mesiovestibular del primer molar inferior, clases 1, 11 y 111 "molar" de Angle). Estas relaciones molares descritas pueden encontrarse de forma un¡ o bilateral.

Los jnmhdentos (Fig. 5-5) básicos que se o k w a n en la articulacibn temporomandibular puedm ser de abertura-cierre (detnisi6n-surtnisiónl,hacia delante (protrusión) y atrás (retrusión) y movimienio deslizante lateral (diducción), aparte dd de masticación (este dtimo consiste en una conducta motora muy compl*). En los movimientos mandibulares el cráneo viene a ser la parte estálica, con contra fue^^ Iiseos situados en los puntos de mayor apoyo y trasmisión de fuerzas, Los dientes supetiores pueden comparase al yunque que recibe la fuma del martillo por parte de la mandibuia, que es la parte móvil del sistema. Deniro de la mandfbula, los orificios mandibulam se encuentran en una zona don& el movimiento es mínimo en la abertura n o r d . la mandíbula tiene una nerta eMcidad, de i d o que viene a proporcionar un cierto efecio amortiguador contra la acción repentina de h a s eximas. Debido a la existencia del disco articular con la dqmcih k r i t a anteriormente, la articuiaciónhe morfológicamenle,ks una condilarmis, funciwia como una enartrosis, de modo 'que presenta tres grados de liberiad & movimiento, aunque con las lunitaciones propias, debido a que ambas articulaciones funcionan unidas (algo similar a como si nos cogieSemo6 las dos manos e intenhsemos hacer mok-irnientos con los miembros supe no res^ esto explica el que la fuera generada en Ia dusibn es mucho menor cuando la mandíbula está en posición lateral que en cierre &ntrico, y la adividad es mayor en la pici6n M d a que en la oclusión céntrica, sobre todo por el aumento relativo en La actividad & las piones anteriores de los músculos temporales. Si considenmos los movimientos de apemm y cierre, vemos que los molares

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M. cmstrictw sup. de la laringe

1

M. constrictw medio de la faringe

Cartnqo timides

M, cmsirl tor inl de la(iaringe

-4

cia faringobasilar; a través de esia separación pasa la trompa auditiva y el músculo elevador del velo del paladar. Esta inserción en la base del. cráneo explica que sus fibras puedan eievar la faringe en su contracción. Las fibras inferiores del músculo se incurvan ligeramente hacia abajo, situadas profundamente al mhculo constrictor medio; entre el borde inferior del músculo conslnaor superior, el brde superior del músculo constrictor medio y el borde posterior del músculo hioglma se encuentra una hendidura rellenada por fascia, a mvés de la cual pasan el múscuio estilofanngm,el nervio glosofaríngeo y el ligamento eslilohioideo. En la superficie intmdel mlisculo y cera de su borde superior existe una banda de fibm muxulares dispuesias horizontalmente y que hacen un relieve, formando una especie de ardo que marca la separación entre la porción nasal y la porcibn oral de la faringe; es lo que se denomina a í h t e r palatofatmgeo, aya contracción pone de manifiesto la separacih entre las p i o n e s nasa1 y oral de la faringe.

El músculo c o ~ t r b medio r de la faringe (m.comtriclor d i t l s ) (Figs. 61,63, 6-4,67y 6-81 tiene una forma triangular. Se inseria por delante en el borde posterior

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del asta menor del h u w hioides, así como por otm haz en la cara suprior del asta mayor, y también en la porcih inferior del ligpento estilohioideo. Se constituyen dos haces que forman como un abanico que se une a las fibras del lada opuesto en el rafe indio F o r , cubriendo en gran patte al músculo constrictor superior y quedando un hiato h g u i a r entre el músculo mnsuictor superior y el medio, pw don& van a pasar las fibras del músculo M a r i n g e o . Entre la porciSn anterior deI borde inferior del músculo constrictor medio y el M e superior del c o ~ inferior m se encuentra una hendidura iriangul;ir limitada por el músculo iirohioideo por delante, y ocupada por la porcibn inferior del m h l o estilofatíngeo y por la porcidn posterior de la kmbtirohioidea; a travb de esa hendidura la Ama ¡nt& del nervio k g e o superior y los vasos iaririgeos superiores. la acción del r n M o constrictor medio de la faringe es en parte voluntaria y en parte autodtica, ya que no s61o recibe inervación del IX par craneal, sino tambih del X

b&n

El m8isculo amirhr inferior de la faringe(m. mstrictor inf&) (Fi.6-1,63, 64 y 6-81 es mayor que el m h l o c d d o r medio, con una forma &i o menos rectangular; cubre en parte al m h l o constrictor medio. Se origina en la hea oblicua del cartilago tiroidn, a i como en la cara lateral del mtíiago cricoih y en la fwia que mbriia cara taterai ciei r n ú m ~ l ocricotiroidea ia e ó n originada en el m i i a p cricoides tdih se denomina mlisdo d m h d q m , al cual se le han asignado funciones diferentes que al resto &l músculo, tambih denominado m h d o tirof9m.las fibras ajcofaríngeas discurren hmimtalmente y se entiadan con la &6n iniciai de las fibras ~uscularesdel esófago la inervación del músculo mnstriaor iníerior compnde fundmenralmente al X par m e a l , lo que explica que su aauación sea sobre todo automática. ia i n e h ó n de los músculos comtrimra faríngeos corresponde a la unión de las fibras del IX y X pares crandes, que comituyen el denominado plewr Wnp @lexus phtyn~etls), teniendo en cuenta que el músculo c r i d m redbe inewaciiin supko&del navio laiingeo murente y, en msiones, del neso luingeo extemo. i

El miisa$ c d o h i n p h. stylopbat~gou)Vi.63 y 6-TI se orim en la ara medial & la apófisis estiloides, junto con los demás miisculos del d e t e de Riolano. Se dirige hacia abajo y d i d m n t e para entrar en la pared de la faringe, entre los músculos constrictores superior y media, abriéndose en abanico medialmente al múmlo estilogloso y al vientre posterior del músculo dqámo.Se confunde pardalmente con las fibras del músculo palatofaríngeo, legando algunas de sus fibras hasta el a&go timides, en sus bardes superior y m o r ; a la zona lateral de la ep@otis y, a veces, al aicoides, El nervio ghofaringeo herva el m k d o justamente cuando lo cmn. Es un músculo que eleva la lannge y ayuda a t r a a r hacia ahba la pared faen el mamto en que la deglucibn hace descender el bolo aljmenti~io~ Para la degiucion también es impoaante el múscuio elevador del velo del paladar (m.letwlor tielz platinl), periestafüino media1 o pümalpingoestaCilino (M. &5), que se extiende desde la base del cráneo hasta la cara superior del vela del paladar. Tal

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Asta

rk

,m Uní6n del cuerpo

ABia mayor

Asta m-

1-

end,curx> con asta mayor

C

FIg. 6-2. Hueso hloldes en vlstón antetlor (A), pasterlor (B) y lateral d m h o (C).

11rl:2iatA N. glosofarlngeo

Fascia farlngobasilar

-

Ap6f. estiloides

Glándula parbtida M. digastrico

M esiitohioideo M. digastrico

-

Gldndula par6tida

A. carhtida ext M. pterigoidm med. G . subrnandibular A. cardtida int. A . lingual A farlngea ascendente

R. farlngea del n. vaga

1 7

M esternocleidornas-

'

lordeo

7 V. yugular inl.

Glándula paratiroides SUD-

Glandula paratiroides inf.

A. carhtida común

N. recurrente

Flg. 6-3. Vlslón postsrlor de la farlnge, Se obseiva el paquete vasculoneniloso del cuello y dhersos pares craneales.

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M. ten= del veb cid pebder

I

wbwco XII par cranaai

4 '

Mm. arhmi t r a n m y%kuo

+-

M. crleoaritemdeo m.

. Musculatura esof8Qicri

r

Musculatura sd&g!ea

N. larlngeo reuineme der.

I

Rg. 6-4 Seodónde la p u r d m

r de la furlnge paa observar las estnictwasmás anteriores.Se obwrvan divmc6 d e

rnenlosU o n e r v l o m . .

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origen se realiza en la cara hasilar dei @asco, medidmente a la entrada del conducto d d e o , así cgmo en la zona 'pferlm de la pornón cdaginosa de la trompa auditi-

v a y , e o p a n e , e n s u ~ O n 6 s e a . S u s f i h s e d i n i g e n a u d a l y ~ t e s o b i e e. l borde superior del músculo mmictor superim, ensanchándose y a l c a d o la ara superior del veb del @dar, h d e en parte mtinúancon las Fibras del lado opuesto y en parte se mman en la apneurosic paiatina.

Es un m M o inenrido por el plexo f a h p IFundamedmm, por fibras del M par rraneai). Debido a sus inserciones se explica que sea elevador del velo del pladar, Uevándolohacia atr;is, y ai elevar el velo hace que contade este con la faringe en su ara posterior, acto importante para la &gluci6n, ya que evita ia entrada & @culas alimenticias en la fosa nasal, independizaodoasí la porción oral de la por& nasal de la Eannge, Por sus inserciones en la fnmipa auditiva aplica la m medial & la misma a su cara latemi, y si se contrae simultáneamente con el m i i d o tensor dei velo del pahdar (que f o h pne del sistema neummudar del nervio d a d o r ) queda fija la trompa auditiva, con lo que el músculo elevador del veio del paladar es capaz de abrir la trompa, Actuando en conjunto ambos miisculos elevadom del velo del paladar forman una especie & columpio que produce la elevación del velo. En la deglucibn se necesita que, una vez realizada la elevacibn del velo del paladar y pasado el bolo alimenticio a través del istmo de las fauces, se pduzca al mismo tiempo un ascenso de la lengua, lo cual es realizado por el múscuio palahqho o glosopalatino (m. pulatoglossus) (Pig, 7-3). Es el tínico miiscula del velo del paladar situado en la cara inferior de la aponeurosis palatina y forma el relieve del arco glosopalatino o pitar anterior del istmo de las fauces. Se dirige hacia la base de la lengua Een el dorso y cara lateral de la misma), entremezclándose sus fibras con las del lado opuato. Tambi es inervado por el plexo faríngeo (por Fibras del iX par craneal), Ambos músculos alatoBlos&,tirando de los arcos palatoglosos hacia la línea media, produten un edechamiento del istmo de las fauces, con lo que queda independizada en la deglucibn la cavidad bucal de la cavidad faríngea y se produce una elevación de la lengua. Si el punto fijo no es el paladar, sino la lengua, los músculos palatoglosos aaíiaa como antagoaistas de los músculos elevadores y tensores del velo del paladar.

!

En la deglución también se necesita un movimiento & ascenso de la faringe, que es reahdo por el m Ú d o palsaofsviaseo, farinppalatinoo farinpsbfrlino(m.pIatqbbaypis) @g. m.Forma una delgada capa muscular dobIe, que engloh a las fibras de los m ~ o elevador s del velo del paladar y el de la úvula. Sus fibras se d i gen hacia la faringe y d t u y e n el pilar posterior del istmo & las faum o piiar palatofaringeo, entmmddose sus fibras con las del lado opuesto en la pared posterior de la faringe, y pueden Uepr sus fibras incluso al borde posterior del c d a g o tiroides; por lo cual, si toman los dos rnkmios p a l a t d como ~ punto fijo el mrtílago tiroides, producen una depresión del velo del paladar. También recibe inervación del DI par m e a l por medio del plexo faríngeo. Ambos m ú d o s paIatofaIíngeos pducen una consificción del arco pdatofar'ingeo, contribuyendo a i n d e p d h la

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X par d r a W

Espina yuguler del h. A. menkigea post.

F10.6-ó. Vtsldn endoe-l

del agulero @r

o m o d o w$ierbderecho.

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cavidad bucal de la cavidad fahgea, acto imptante pra la respiracih aqndo la avidad bual es@ocupada. * . ,

El m.lirsculo & la Úvda, palatopalatino, ácigos o palatoestafilino (m. uvulas) (Fig. 6-51, es el más pequeiío de los &I velo del @dar. E.el primero que se encuentra cuando se extrpa la mucosa de la cara supeior del velo del paladar. Forma un pequeño músculo sagita1 junto a la iínea media que se origina en la espina nasal posterior y en la parte vecina de la apneumis paiatina, confundiéndose sus fibras con las del lado opuesto. Al conu-aerse retrae y eleva el velo del paladar, ampliando así el istmo de las fauces y acortando la úvula, Algunas del músculo pal;it&r@a pueden p r por encima del músculo de la úvula.

L a m ú d o s estudiados tienen una gran importancia en el fenbmeno & la degiucidn. En primer lugar, participa la musculatura lingual, y a continuación entran en acción la rnusailacura del velo del paiadar,,ladel istmo de las fauces y Finalmhte la musculatura f-, musculatura que, aunque es estriada, tiene una actuación automática, la m u d a t u r a del velo del paladar es la que actúa en el mecanismo intermedia de la deglución; los músnilos t e m y elevadores del velo del paladar producen en conjunto una elevación cid mismo, momento en el que se facilita la ventilación del oido medio a travk de la mp auditiva o de Eustaquio, A continuación entran en funcie namiento los niúdos pahogl0606 y paiatowms de los pilares del velo del paladar, que hacen & los mismos como una barrera que impide el -so del b l o alimenticio hacia la avidad bu&; d mismo tiempo, los mhsculos elevadares del velo del paiadar obturan el paso del bolo aiimenticio hacia la fosa nasal, por aplicación del velo a la pared F r i o r & la faringe. Los m M o s de la úvula contribuyen a retraer el velo del paladar, siendo agonistas & los músculos que también &n esta acción. La inerv ibn de los miisculos considerados en este capitulo corresponde al plexo fa mgd&ado por m a s de los pares m& M y X, teniaido en cuenta que

para los músculos citados anteriormente la principal h m i ó n corresponde al M par craneal, Para algunos, el m h i o palatogloso es i n d o pw el Xn par craneal. Los músculos tensor del velo del paladar (que wá considerado con el sistema neuromuscular del nervio masticador),el elevador del velo del paladar y el miido de la hda, pueden recibir ramitas n e r v i w del plexo bríngeo, como queda expfesado más arriba, Pero para muchos autores, el m h l o elevador del velo del paiadar y el de la Iiwla reciben su inervacibn principal del Vii par craneal a tmvb del nervio de la aerda del tímpano, h que si está claro es que toda ~ t muxulam a es & origen bmqui6geno.

Whch perifkka del IX par craneol o nervio glosofaríngeo (n.191Flgs.M,b7 Y M) ks fibras del nemio gldaríngeo surgen del bulbo raquideo en la zona más alta del surco dorsolateral en forma de finas raidlas que se reunen y abordan el agujero yugular o rasgado postenor (Fig. U),atravesando la duramadre por un orificio único situa-

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N. facial

-

R9.6-7: üisiribucldn perlfbrloadel IX par craneal.

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-A maxliar

M. pterigoidmd. M. bucclnadw Lig. esferomendibular

M.

N. facial

wwtm

M. dig-

M. hilaso Lig. e3tilohioideo M. rnllohmideo

A. trurlculir post. V. yugular int. M BsteMOClei-

dwna&&im A. occipitd

A , facial A. llngud

wislrictor medio A. timideo sup. A. carbüda ¡ni.

Rg. #.

Relaehes de los pores crorigoles VIL IK X XI y XII con dive-

esh~turos musculares, IW-nentoeas y epqm

ImXB.

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do en la zona más anterior del mencionado agujero, donde se encuentra con un pequeño ganglio intracraneal @nglion wpdus) o de Erenrither, e s p a h d o p la recogida de i r n w de xmibiiidad somit&a general comspaidienre a1 pabeiión auricular y conducto auditivo externo; extracranealmente se encuentra con el ganglio extrameal o inferior, o & Anda (ganglion inferlm),para la sensibilidad visceral comprdente, Una vez que las fibras del nervio glosoíaríngeuse e n c u e m fuera del cráneo, se dinge el nervio hacia abajo y adelante, cruzando la ara lateral de la arteria arótida interna y cubierto por la vemi yugular interna; se incwa por detrás del múmlo estilofapara situarse en su can lateral, al cual hma directamente. A conhuacibi se dirige hacia adelante, medialmente al Iigamento dohioideo y al mi5sculo hioglm, y llega a la-bgsede la lengua, poniéndose en relación con el polo inferior de la amígdala paiatina y. mzando el borde inferior del músculo constrictor superior de la faringe.

El TX par craneal se anastomosa con los pares aaneales W y X para contribuir a formar las fibras sensitivas del pabellónauricular y del conducto auditivo externo. Conlribuye también a formar el plexo fan'ngeo (rnmipbag~gei)~ de donde surgen las fibm nerviosas motoras de la musculatura faringea. También da ramas para la mucosa fahgea, En su cruce con la arteria carótida interna recibe el aporte de las fibm del nervio de Hering (mmw sineis cumici),que surge del seno y gimus carotideos, con fibras sensitivas v i m l e s generales referidas a la recepci6n de impulsos relacionados con el mtrol de la tensión arteria! y de la respiración; da m linpiialeo (wmi li"g&) para la recqxión de sensibilidad de la porción posterior de la lengua, El nervio glosofaríngm también da ramas t m s h (mmi hnsdhres) para b sensibilidad de la mucosa de la ainígdala. El nervio g l 0 s 0 f a ~ e otiene una import;Uite rama, el mmio iimpsnioo de Jacobson Cn,t ~ ~ que )surge, jummente en la zona del gangiio inferior y que se introduce en la aja del tímpano, paietrando por el promontorio, y que tiene que ver con el sisiema vegetativo y con la sensibilidad de la caja del tímpo (ver Capítulos 13 y 151,

El IX par m e a l es un &o mixto que, en cuanto a su componente moior visced e s e l , .herva musculatm derivada fundamentalmente del tercer arco faríngeo. PosiMemente inerva o ayuda a la inervación del músculo t m r del velo del @dar, mús culo que S&, sin embdrgo, estudiado con el sistema nwnrmuscuhr del nervio mastidar.

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-1

Desaikdeb lengua Para la mmprehsión del sistema neuromuscular del nervio hipogioso se hace preciso menzar por el estudio del desamiio de la lengua (Fig. 7-1). la lengua se forma en el suelo de la cavidad bucal como un conjunto de prominencias que sobreden a partir de los arcos faríngeos primero a cuarto, En la cuarta semana del desando embrie riario aparece una prominencia central en el piso de la faringe que corresponde a h zona donde se unen los primeros arca derecho e izquierdo, para constituirse el h a do t u l k d o impar! que rhpidamente es flanqueado y sobrepasado por los los M,que se sueldan al mismo.Los tukrculos laterales se fmman un poco despub que el tuMmilo impar y son derivados del extremo anterior de cada arco branquial, la c d M a de los tres tubétculm conforma la mayor parte de la lengua adulta, y en particular, su dorso. Ia mucosa de cada lado del dorso de la h g u a será inervada táctilmente por el nenio l i a l , rama dd nervio mandibular que forma parte del V par craneal; en cuanto a la inervación gustativa, corresponde a la cuerda del timpano, que es rama del VI1 par craneal.

*-

Por detrás del primer arco faríngeo cduyen los extremos anteriores & los arcos segundo, tercero y cuarto, precisamente por d& del tubérculo impar. Se trata de b o emInenda M@anquiaL La &pula termina extendiéndose hacia adelante, a cada lado del t u b l o impar, y tma forma & uve. ia inervación del tercio p~ terior & la lengua corresponde al IX par craneal. Los dos tercios anteriores de la lengua mán separados *I tercio posterior por el lamado surco termin;il formándose justamente en la mu& inmediatamente anterior a dicho surco las papiias circunvaladas, cuyas yenas gustativas esdn inervadas p el

Ixparumal,

Más dorsalmente aún se desarrolla una mna que no es propiamente lingual y que constituye la epiglotis, formada en parte p r el tercio m o r de la cópula. La epigle tis queda separada de la lengua por un surco iranmasal y queda dividida en valleculas por la aparición de un pliegue glosoepiglótim medio,

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SISTEMA NEUROMUSCUlAR DEL NERVIO HIPOGLOSO.

Cuerpo da la lengua

surca terminal

Orñcio ciego

branqulal)

1

Orificio ladng4 Relieve rwitenddeo

Fb.7- 1.

Desanolb de la lengua.

La giándula thides se Forma a partir de un diveddo situado en el piso de h faringe, por detrás del tuberr;ulo impar, el orifcio ciego. El rnaéquima que forma los relieves que constituyen la lengua es invadido más tarde por rnatehl procedente de los miotomas de tre.s p de somiras occipitaies Qmnmvamente existen a ú n pam y dapub b p r e c e el pr más d) La . mudanira compondiente, & catader estriado, es i n d por el XII par mneal, constituyendo en conjunto el sistema n e u l w n d r del nenio hipogloso. Se distinguen m este sistepia nwiromuscular das tipos & musculatura: intr'inseca. LIS m i b l o s eidfi'nsecos, dade atrucmi vecinas, legan h

e

a la lengua

para merla, y lo6 intrlnsecos se oeiginan e inseriap la misma lengua, p v m d a m* bien d i c a c h a en b morfología de lii%&ya, sin despldaitos apreciabia. La lengua o f m una base de atadura en el hueso hioides; la membrana hiogiosa a una membrana iransversal que se inserta en el borde superior del hueso hioides; d sepQ iinguai (+m h'npm)(Figs. 7-2 y 73)es un tabique fibroso medio que se incerta en la parte m& de la rnmbma hioglosa y que viene a compartimenm la rnwcdam lingual en una urna derecha y otra izquierda, m alcanzando el darso de la lengua. h m u d o s intrúisecxw se sitúan a ambos lados del tabique lingual, insertándose en el mismo muchas de sus fibras.

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+

-

p.de la a. y n. paiatlnosmayores

M. trwBwrs0 de la lengua

M. Im~itdlni;se$

4 M

Hg. 7-2.

Secclbn frontal de la hgw en su segmento medio.

Mmhhmhgval Los mikmllos h t h e m (Fig,?. 7-2 y 7-3) atraviesan la masa b u a l en eres direcciones: anteroposterior, transversal y vertical. El músculo longitudid superior Cm. loqihrdfnalk su&dw) se siih imdkitmente hajp h mucrisa lingual, constiniyendo un m ú d o impar que, junto con el longitudínal mcciona del vértice de la lengua hacia atrás, lo que hace que la lengua se ensanche y aumente sus dmensiones verticales, k extiende hasta la m posterior de la lengua, cerca de la epigloiis, hacia el vértke de la lengua y hacia ln; hrdes btmles, y puede legar a immrse en las astas menores del hueso hioides, Aduando aislado, hace que la lengua tome una dispiciún cíincava, con la punta y los lados de la lengua hacia a&ba. De acci6n parecida es el írdo10mhribr(m. &itudialih ittf"w), que se situa en In zona inferior de la lengua, entre los miisculos extrínsecos geniogloso y hiogloso, e incluso se entremezcla m las fibras del músculo dogloso. Actuando aislado hace que la lengua forme una disposición convexa, m la punta de la lengua hacia abajo. Mstm t d i é n Cibras m u s c u k en situación transversal, o m ú d o tmmmo de la lengua Tm.trupar*rsus lingwI, que M e el tahiqw medio irradian hacia arriba y

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lwi lbdhlat

id. &% lengua

a los lados, tomando inserciones en la propia mucosa; en realidad, puede considerarse como un único músculo tra~i~veral, intermnipido en la zona central por el tabique iingual. El músculo rransverso disminuye tratwe~lmentelas dimensiones de la lengua, con lo que se alarga y se Iiace rnás gmesa verticalmente. El m W o v d d & la lengua (m. verticalix linguae) lleva una dirección vertical, insertándose en la mucosa y dirigkndose hacia abajo y a los lados, mezclándose con fibras de mUsculos intnnsecos y exuínsecos. El músculo aplana, alarga y ensancha la

lengua. Velo del paladar

l M.palatoyloso

M. estilogloso

Mandlbula

M.genihioidso

'

1

7

M. hiogloso H. hioides M. geniogloso M. longitudinal sup. de la lengua

M. genioglaso

Glhndula salival Iinguai ant

a -F

1

M. genihioideo

FIg. 7-3. A: músculos Ilngualesextrínsecos.0 :~ección sagttol de la lengua.

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-

Agujero

ciego

H. hioidss

,

Los jnhdos extrbam (Figs, 7-3,7-4,7-5 y 7-6) son pares y sWm.

El mápcalo pdatqim (m:ph~ogkmusjas un músculo extrhco Iingual, que fue considerado con el sistema neurommlar del nervio glmfaríngeo y que se sitúa a nivel del pilar anterior del velo del paladar.

El miiscub @q&m(m. gen@-) es el más voluminow, de la lengua y ocupa casi todo el paquete lingual. Se origina en la e ó n superior de las a@sis geni de la mandííula, desde dmde se irradian sus fibras hacia el dorso de la lengua, terminando unas en la cara dorsal de h misma, otras en la membrana hoglosa y las más inferiom en el brde superior del cuerpo del hueso hioides. En conjunto, &prime la lengua en su zona central y la dirige hacia adelante, facilitando así el h i t o de! blo alimenticio hacia el istmo de las fauces; es el único músculo lingual que protniye la lengua. Sus fibras vaticales descienden la lengua, separándola del velo del paladar y a p h d o l a fumemente contra el suelo de la boca; las fibm horizoniales o anteropkiores Uevan la lengua hacia adelante, de modo que si la h a es^ abim la prolapsa fuera de la cavidad bucal.

yaqueirnpkla&detab&l;tlengutr~lae~~asf libres las vías a h s ; por eso, en h Pnwesia gecieml, :al da-r el rnusculat~lale~,éstacaeha&si~~melco~~deh~ y cm el lbgico de asfixia, data que m& hay que tener en cuenta en

casúsdea~&m~dm~evrta~~sbdb~dela

Cada uno de los músculos genioglm está en contacto con el del otro lado, de modo que san aplanados en sentido l a t d . Las fibras que Uegan hasta la epiglotis se conocen m el nombre de músculo geniepigibtico; también hay que tener en cuenta que las tibns qiie se dirigen hacia el cuerpo del hueso hioides se consideran como un músculo independiente, el darb@hideo'(nr gensbyoihj, cuya mnuacci6n lleva claramente hacia adelante la punta de la lengua. Esta última @ón muscular es inervada por el asa del nervio hipogloso.

(

mda: se le 6 , d enfermo que p h p e la lengua;si hay par&& & uno t los rrirúsnih, se da& b h n p hacia el lado gfectado, con io que w nliede dec

El m ú m h hgioso(m. h y o g l w } , situado por fuera del músculo constrictor medio de la faringe, constituye una delgada lámina muscular rectangular que se

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M. milohioideo

ApM. coro. noides

Cóndilo de

le mandl-

-

bula

v H. hioidss

1

Epiglotis

M. hiogioso

FIQ. 7-4.

Visibn superior de los músculos milohioideos y genlhioideos.

extiende desde el borde craneal del cuerpo y asta mayor del hueso hioides hacia aniba adelante, hacia la parte lateral del dono de la lengua, en cuya submucosa se inserta, por fuera de la linea media, abarcando desde la base hasta la vecindad de la punta de la lengua. Se entremezcla con las fibras del músculo longitudinal inferior y del músculo estilogloso. A veces, una banda del músculo se origina en el asta menor del hueso hioides, constituyendo el llamado músculo condmgioso (m.chondroglossu).El músculo hiogioso cubre al músculo geniogloso, cuyas fibras cmza perpendcularmente, pero teniendo en cuenta que en su porción alta se interpone entre a m h s el músculo hgual inferior, que se sitúa por tanto fuera del músculo geniogloso. El músculo lingual inferior puede legar a insertarse en el asta menor del hueso hioides, con lo que en este sentido puede considerarse corno un rnijsculo extrínseco y con una acción similar a la del músculo hiogloso.

;

El músculo hiogloso guarda una importante relación con los mUsculos digástrico (vientre anterior) y milohioideo, así como con el nervio hipogloso, al que suele acompañar una pequeña vena. Ia arteria lingual es cubierta por el músculo, dirigiéndose hacia la punta de la lengua, entre los músculos hiogloso y geniogloso. El músculo milohioideo solamente cubre la parte anterior del músculo hiogloso, ,zona en donde las fibras de ambos músculos se cruzan en aspa. También hay que tener en cuenta en esta zona la importante relación con la glándula saliva1 submandibular.

El músculo d o g i o s o (m.s í y l o g l o s s ~al~ igual ~ que el iingual inferior y el hiogloso, p d u c e un ensanchamiento lateral de la lengua y la lleva hacia a t k , pudiendo fun-

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cionar como un émbolo que empuja el bolo alimenticio que ya antes par el istmo de las fauces.

ha pasado momenías

*

Ei múmlo estilogimo se origina en el W anterior de li apófisis estiloides del temporal, c m & su vértice, procediendo algurms de sus fibras del ligamento dohioidm, y se dirige hacia adelante, f m d o con los m b l o s müohioideo y dofarhgeo el llamado ramillete estileo o de Riolano CFig. 7-71, Sus fibras, al dirigirse caudalmente y hacia adelante, se ensanchan hasta alamar la porción postwolaterai de la lengua, confundiéndose algunas de estas fibras con las del m W transverso de la lengua. mayor parte de las Rbm siguen hacia adeiante, a lo largo del borde lateiral de la lengua, bajo la mucm, hasta llegar a la punta de la lengua, donde termina confundiéndose en parte con las del otro lado. Se entremezclan con las f h de los múscuias palatogloso, hiogiom y longitudid Es suficiai al mfixulo estilo. faríngeo y a las @mes inferior y anterior del músculo constrictor superior de la faringe, de d modo que en parte de su trayecto es latwal a la faringe. El m M o estilogioso atraviesa las fibras del músculo hiogloso y por delante de este músculo es cuando se pone en contacto con el músculo 1onghdinaI inferior, que le separa del musculo geniogloso. ia a m lateral del músailo se relaciona con el. nenio linguai, El mmiisculo estilogloso eleva y m e la lengua, y aduando con los músculos vertical y geniogloso, levanta el tarde b l de la lengua La acci6n se realim mnjunmente por parte de ambos músculos esüoglosos, aduando los dos como una cincha que, al

Rr. artmialm y Mruinasales kt.

m,

Nn. pdalsricis menor@

- 1 '

Papilasceliclfomies Rr. n. llnguales del n. glosdarlngeo R. twrsllar del gbohrtngeo

Fig. 7-5. 0-m kx m e r p An~uaiesCM del gbofadngeo.T a M se puede obwmr lo arterla palotina micm dente y ki veiscuimizmlbn e Inervaclón del pdador.

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contraerse, tira de la lengua hacia arriba y atrás, aplimndo el dorso de la lengua contra la Mwda palatina; produciencJp una concavización en la zona central, movimknto importanie para la dey, sobre ido, para beber.

la musculatura lingual considenda en este capitulo es inervada por el nervio hipogl~ so o Xll par craneal. ia inwvacibn sensitiva de la mucosa Iingual corresponde a otros pares craneales, las fibras del nervio hipogloso surgen del bulim raquideo en forma de 10 a 15 fmas raicillas que salen entre el relieve de la pirámide bulbar y el de la oliva inferior (surco pdivar), las raicillas se refinen enseguida para formar dos troncos y atravjesan por dos o tres orificios distin~osla duramadre, dando algunas ramas para la propia duramadre de la fosa craneal posterior y el periostio de la zona {rarnlls mpningm); pero los dos fascículos se reúnen para pasar por el conducto del nervio hipogloso o bien se reúnen extricranealmente, El nervio se sitúa posteromedialmente a los nervios que surgen por el agujero yugular. El nervio hipogloso se sitúa profundamente a los nervios que surgen por el agujero yugular y despues desciende, situhndose posteriormente al nervio glosofarlngeo, para alcanzar más adelante el ganglio inferior del X par craneal, firmemente unido a su zona posterior por tejido conjuntivo denso, deándolo y situándose lateralmente al ganglio, por dentro del vientre posterior del músculo digástrico y de la arteria wcipitai, lo cual explica que el nervio hipogloso pueda ser lesionado a nivel del agujero yugular. Finalmente, inclindose hacia adeiante, se colwa entre la vena yugular interna y la arteria &da interna, aunque

ABta m del h.

M. omohioideo

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M. IrngitudlndInf.

M. geniosloso

M. h @ , d

h @ g b y c r s c r del hipogiow.

en algunos casos pude mar la cara laterai de la vena, cstandv en a t e trayecto cubierto por el mfisculo estilohioideo y d v m i pkrior del m ú d d g h ~ c o . Caudalmte a este músculo, x pone en relación con la rama eskmmastoida inferior de la arteria occipiial; $espités modifia bmscamente su traymo pan pasar de vertical a horizontal. Continúa hacia adelante, lateralmente a la arteria cariitida, y queda seprado del músculo constriclor medio & la faringe por el asa que produce la arteria lingual. El nervio hipogioso discurre profundamente a la vena facial y está cubiem por el tendón del músculo digásirim y por el músculo dohioideo. Cerca

del rnkulo hiogloxi se desprende una rama pan el músculo tirohioidea ( m w thyroyoídew), que nace en el t d q d o m ' d e o y desciende por fuera del mIisculo c&dor medio de la Earinge, justo por detrás del asta m a y del ~ hueso hioides. Después, el neivio camina hacia delan~ey algo hacia arriba, lateralmente al músculo hiogloso, al que da inervación, y se anastomosa con el nmio lingual (en situacibn profunda con respio a la glándula suhandibular y al músculo milohioideo, e infeflormente al canctucto de la glándula submandbular o de Wharton). Por Iiltimo, paa a la cara lateral del músculo g e q i o s o y da las ramas linguales terminales (miI h g h ) , que atraviesan dicho m h l o y se distribuyen en éi e inervan a tdos los miisculos intriwwcm hguales. Iris ramas 1Uiguales inwvari a* a los mlisculos hiogloso y estilogioso.

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El nemio hipogloso es fkiimente i d d ~ c a b l eal r e a l h un vaciamiento radical c cuelo, cuando aum ia a r t q m ó t i d a externa a 1 o 2 m por encima de la bifurc eión camtidea. El vienüe posiwior del músculo digástrico es un punto de referenc importante.

M

El nenio hipogloso tiene uniona muy í n W m las ramas ventral. de los tres primetos nervios cervicales, uniones que al alargarse forman el asa cervical o & bii p g l m (ama cmicalhl, de la cual salen las ramas que inervan a la musculatura h h i o i d e a y al mijsculo genihioideo. ia raíz suprior del asa cervical nace del nemio hipogloso cuando cnua a la arteria carútida interna; y la raíz inferior esta formada por las ramas veotrales de los netvíos segundo a tercero cemidles.

ando x lesiona el nervio hipogh p encima o por debajo de la misma. t lesi6n ameal a la mastpmosis no afecta a los músculos tirohioideo y g d o i d a laparáiisisde lm m.icsculosdeh lenguahacep&a sedwíe hacia4 ladoptis;

liza&, debido a Ia acción predomhante de los músculos del lado no p m h d o i e~pecialillentedel miido geniogh (y genihioideoj, y además hay atrdlil& 1 zona parahada. Por eso, @u al paciente que &que la lengua consiiiuw un buena exploracióo de h f u n c i d d a d de la mwculanira Itngud. I

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SlSTEMA NEUROMWULAR DEL NERVIO MASTICADOR, MOVIMIENTOS MANDIBULARES. CONDUCTA MOTORA BUCAL Y DEGLUCCON.

Los músculos encargados de la masticación se agmpan, en heas generales,alrededor de la mandíbula, por encima y por &p de ella, dehiendo asa' da p p o s musculares: los elevadoíes y los depremm de la mandíbula. La aduación de estos músculos se hace a nivel de la articulación temporomandibular, para la d gran parte de estos músculos repmentan un reíueno importante. T& ellos están inemdos par la porción mastiadora de la rama mandibular del V par craneal.

Tanto en el proceso de la. &ación como en la deglucidn hay momentos en los que se necesita un cierre de la municación bucofarúigea, lo cual se cxnisigue si e1 velo del paladar se tensa. Tal acción la realiza el m i i d o tmm del d o del paladar o periestafilino lateral esfdpingwstafilino (m. wli @ni) ( F i . &1y 8-21. Es un denvado de los múmlos pterigoida. Es un del@ músculo de forma mgular, que se origina en el borde postemrnedial del ala mayor del hueso esfenoides, inmediatamente por dentro del agujero oval, muy cera de la salida del cráneo del V p craneal; igualmente, toma irraciones & origen en la fosita míoidea o navicular, as1 como en el borde l a m i de la trompa auditiva, en su porci6n adaginosa (Fr. 651, El músculo da lugar a un t e d h que, al dirigirse hacia abajo, cambia bmscamente de dirección en relaaón con el' gancho de la ap6fisis pt.@oiQes, donde se sitúa una bolsa que facilita sus movimientos. A partir de aquí se expande para contribuir a formar la aponeurosis palatina, donde toman inserciones otros músculos del velo del paladar. El músculo, al tirar de la aponeurosis palatina, produce una tensión y ensanchamientodel velo del paladar, con lo que se impide el paso de partí& aiiimeoticias desde la cavidad bucal a la -faringe y a la cavidad nacal.

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%da

carbllaglmade la tuba audiiira

M.tensor dei velo del paladar h

F10.8-1.

Rdmlones de las r n Ú s a h -1106

con b tubo audmva (visión poste-

rjor).

g h

Tmddn ael m.

m

del veb del paladar

M. tansordel velo del paladar

&u$ro rwado ant.

M,elevador de! velo dd paladar

m.eetlloldw -

-A

A m& in.

AQU' ro rasgado pos/$ pares c m i k IX, X y XI

v. ypgubr ar. Hg. 8.-2 Relacionesde los rnúsdos periestofihcon la tu&

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audmva (vlsl6n Inferior).

El d w e m de la m m b h se realiza p la accih de la gravedad, pero también activamente por parre de músculos que, cotiguientemenle, son maas potentes que los que producen su ascenso. Uno de ellos es el múscnb milo(m.mi1u6pah I (Fig. 8-13)! que toma irniunes de origen en la línea miiohioidea de la mandíbula. Sus fiqr;is dirigen caudomedialmate p insertarse, las más periores, en la cara ante& del cuerpo del hueso hioides, justamente por debo de las imserciones del miisculo genihioideo; las fibras situadas m& anteriom~ntese dmgm hacia la iínea media para entremizarse con las del lado opuesto y fwniar un rafe tendimiso que se extiende desde el hueso hioides hasta el mendn, con lo cual los m ~ d o miiohioides os de uno y otro lado cierran por aWp la cavidad bucal, comhyendo así un $ano muscular.sobre el que se asienta la Iengua (diapbragma 0 ~ (Fig. 1 7-2).Puede ocurrir ea algunas w h e s que ambos músculos milohioideos no se insenen en el huso hioides, contifiuindaseel uno con el otro, sin la interposición de un rafe medio; prirnihmente, el &@ragmmtssemendíade un ladoa m, y p m d m t e surgihan las inserciones en el rafe medio; las fi'brasmedias del músculo siguen i n d k en el d emedio, constituyendo así la porcidn más primitiva del músculo. Debido a su situación, en el p m de la ckglución ambos músculos milohioideos elevan el suelo de la cavidad bucal. También producen una fi'pción y elevacih del hueso h i d e s si toman mpunto fijo la mandibula; pero si el punto fijo t.s el hueso Izioides, dan lugar a un descenso de la mandibuia, acción que se pone de mad~esto mando hay uoa cima &encia a abrir la bm.

El vientre anterior del & d o di@rh (m.digmhim) fom parte del sistepia n m u i i c u l a r del nemio masticador; en cambio, su vientre posterior es inervado por el nervio f;icial (Pigs. &4 y 813). El m h l o digámco se inserta en la urna del mentbn compondiente a b km -a, muy cera de la I'ím media. A paxtir de ahí se forma el vientre anterjor del rri.lisculo, que se aplica a la cara inferiar del m h l o dohioideo. A nivel d$ hueso hioides, el vientre Carnmes sustituido por un tendón in~ermedioque se intrduce en un ojal tendinoso que le sirve de polea de dexibn, y que es precimmte el tendón de inserci6n de2 músculo miiohioideo, estando sujetado tal tendón intermedio par una brida conjuntim al cuerpo del hueso hioides (Pig. &). A partir de este rijdse fom el vientre p m i m del m u l o digásmo, que cambia de direccih, para dirigirse hacia atrás y amb,hacia la ranura digástrica de la ap6f~sismkides; es una prdh muscular 'hhamente relacionada con el m W o atilohioideo.

El m h l o di@m puede producir una elevación del hueso hioida, p al igual que el miisculo milohioideo, si el hueso hioides es~áfijo puede producir un descenso y retracción de la mandihla. Para la elevación de la mandíbula se requieren músculos más potentes:

El mirsculo p t d p i h medial (m. pqgcdms medial@ (Fig, &7) se origina en la superficie media1 del ala lateral & ha apófisis pterigoib (no se insexta en la fosa navicular ni m la cara lateriil. dei ala medial de la apdfisís pmigoides), así como en la ap6fisis .piramida[ del hueso palatino, y por medio de otra cabeza muscular mas

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M. rwetaro

.

1'

Cuerpo adiposo bucal

h t r e ant. del m, dlgdstrlco

Wndula W l b u l e r

A, faelal

Fascla cervlcal superf:

ñp &.S.

MWulos masetero y temporal y glúndula pcirbtlda.

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M.esiernnde-

miea

Vena yugular

-

N, vaga

IVientre Flg. 8-4 Inserd6ndel -lo

1

-~orclbnsu^. del m. masetero

PorciGi

m.del m. m

r o

post. del m. dlg-

tempaalen la ap&M coronoidesde la mandibulo.Miscub m i w o seodonado.

.. .

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pequeiia lo hace en la tukmsidad del maxh. El m ú d o se duige hcia abajo, acr;is y afuera, para insertarse en una mna trianguhr I U situada ~ en la cara interna del ingulo de la m d b u l a , e n d l a ünea milohioidea y el ángulo, m el vMce de la imrción diíigido hacia el ingulo mandibular. Es un importante músculo para la masticacibn que, por la dimibn & sus fibras, produce elevacibn de la mandíbula, al mismo tiempo que procnisión de la misma,En realidad, actúa coniuntarnente con el. músculo pterigoideo lateral, senta una insercibn móvil en la cara anterior del cueiio de la mandibula, así como en la cápsula de la articulacibn temporomandibular y en su disco articular (ver Capitulo 51, Desde allí, las fibras se lanzan hacia la inserción de origen, que se sitúa anteriormente, en la superficie inferior del ala mayor del esfenoides (fascículo esfenoidal) y en la cara lateral de la ap6kis pterigoides, pudiendo llegar incluso sus 'fibras a la tuberosidad del maxilar (fascículo pterigojdeo), El fasciculo esfenoidal presenta fibras de direcdh horizontal, y el fascículo pterigoideo tiene fibras oblicuas ascendentes. El Fascículo esfenoidal es el que realmente toma ifiserciones en el cartílago articular de la artidaciún tmpomancübular, de mdo que la dpsula de esta articulación presenta una ventana en su zona ventral y medial para dejar paso a estas fibras, que se confunden con el disco articular. ia m ó n pterigoidea termina propiamente en el cueUo de la mdíla. h b a s porciones están separadas entre sí por un intersticio por el que pasan el nemio bucal y la arteda maxilar. la calma esfenoidal ofrece un cierto componente de cierre mdibular, y la cabeza pterigoidea, de abertura. ia m b esfenoidal se acriva Ú n i m t e h t e los diíeremes rnovimhtos & cierre de la boca, como en la mastiación y rechhmiento de los dientec, y en la deglucrtni. Además, probablemente c o h en la moviüzaa6n de la c a b de la m;uadibula y del disco articular en el cierre mandibular. ia cabeza pterigoidea, sin embargo, se activa durante los movimientm & abertura y protmsión mandibular. Esta d i W m c h de funciones & ambas &as del múxulo pterigoide0 lateral no es aceprada por tab los autares. Lo que sí hay que tmer en cuenta es que el mfisculo alcanm un mayor nivel de adividad, más rápida que los restantes rnScuI~~ del sistenva del d o mastimdor, durante la abemira mandibuh d.

En conjunto, el m ~ l tira o ha& adelante del ci,ndilo de la mandíbula, del disco articular y de la dpsula de h articuhción temporomandibular en dirección hacia el tubérculo articular, movimiento imprescindible para la masticación, función en la que no puede ser sustituido por ningh otro musculo. ia proüusión de la m a n d í í se produce por la acción conjunta de ambos musculos pterigoideos laterales, al mismo tiempo que estan actuando los músculos elevadores & la mandíbula, momento en que los incisivos idenores se proyectan por delante de los superiora Si no actúan los mdsculos elevadores de la mandíbula, los cóndilos son rotados en el disco articular y, como consecuencia, se produce un desplazamiento del mentiin hacia abajo y una abertura de la boca. El componente depresor del músculo pterigoideo lateral es suprimido par la acci6n elevadon del músculo pterigoideo medial, cuando ambos músnilos y de un mismo lado actúan conjuntamente, produciéndose un desplazamiento del

.

i

>

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mentón hacia el lado opuesto, r n o ~ t que o es imponante para la tnturacibn. Por a, la conincción alternante de 10s múscuigs pterigoidms de ambos lados a imprante pan d m i s m o de b trituración.

El múxulo pterigoideo lateral es además un antagonista del m h l o temporal, en lo que se refiere a la reiraccih de Iá mandibula, praduciéndw un control muxular de la actividad de este múmlo. un w r a a mms~~c#i pana pueae marse M a m m o n ~em+nnandar, por un d b r i acaim de la rqkdm ~~+ b ciiiilhacequea&~&IGX,~seMmpsir~de:b* las artimiares,duacion en h d ' , dsu* Q &p de dh m. hlaadidmdones k ~ i & b b n ~ ~ ~ d e ~ ' ~ o f u n A] txis~zaro tomat

los dos músculos siguientes son elevadores potentes de la mandíbula, & modo que es muy dificii abnr la bom de un individuo que la quiera tener cenada,

Ei m i i d o (m.mane@) (Figs. 83, 8-4, 8 5 , 86,&9 y &lo) es el mis superficial del grupo de músculos mastimdúres, y paipable cuando se cierra con fuerza la niandhla. Toma insemones en el borde inferior y superficie interna del arco cipnático, pero con las siguientes particularidadm: presenta un fascículo profundo, de fibras verticales, que se fija en la cm interna de la a@&& cigomática del temporal, y un fascículo superficial que lo hace en el borde inferior del hueso malar, hasta su sutura con el hueso temporal. En algiin caso puede extenderse el rnúsnilo hasta la propia articulacibn temptmiman#ibular, cmsrituyendo el llamado m k d o a d c u b triimdibular. Las fhm se dirigen hacia abajo y atrás, m direcci6n al ángulo de la mandíbula; las íibras superficialles estan separadas de las pmhndas, más verticales, por una hehdidura posterior y superior. Hay que tener en cuenta que en las zonas ante+ res ambos tipos de fibras se entremezclan. E1 Uamado múxulo cigomaticod'bular es una porción del m ú s d o rnasetero que se i n m en la a@fisis coronoides de la mandíbula y en la cara interna del arco cigomátim. Su función no es muy clara. Podria ser un agooisil del múiulo pterigoideo iaterai y alkgonistl de h fbzs psieriom del m6sculo tem@. '

El músculo masetem esti cubierto parcialmente en su zona más posterior por tejido de la g k l u i a parótida. Fs cnizado por el condudo de la parotida en su camino hach la cavidad bucal para despub atravesar el músculo buccinador @ig. 83) Puede ser palpado el conducto cuando se contrae intensamente el músculo rnasetero. En su zona anterior, el masetem está separado del músculo buccinador por la bla adiposa de Bichat (Rg. $3).

Se comprende que el músculo masetero, p la dirección de sus fibras, produce una elevaciiin de la mandibula, Sus fibras más anteriores m i e n e n además en la protrusibn de la misma.

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M. te,mporalrechazado (se ha seccronado la a@f. coronoides) Rr arteriales y nwviosas i""porA~sprof,

N. auriculotemporal N. facial

\

L

M. pterigoideo lat.

Aa. auricular toidea

A. carbtida

(;\

M. N#pterlgoideo m&.

/

"*'

n. men. tonianos

- A. y

r

Vientre ant. del m. digastrica

A facial

N. milohioideo N iingual

l

N. atveolar Inl. N. milohioideo A. transversa de la cara

"

Hg. 8.-5. Ramas del nervlo mandlbular y sus relaciones con la afierla rnaxllar.Se ha seccionado el arco cigom&lco. S e ha secclobnado la mandíbula para observar cdmo el nervio akeolar Infertor ingresa e n el espesor de la misma.

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'

Nn. ternpm!am prof.

N, aurku-

adelantey arriba

-

Rg. 8 4 . M& mandlbular y sus ramas, Se ha seocionadoel arco c l ~ á t i c oSe , ho mcclonodo la mmdlbula y'se iw levado adelante y ambo b ca bazade la mancrt3uia con la Inserch del mi5scrilo o @ loterd.

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"Y'

El múmh t e m w (m.tempdis) ( F i i . &3, M,85 y 8 4 es un fuerte músculo elevador de la mandiaula, cuy! tendón, muy -te, se inxfia en la parte superior de h ara latemi, en el vértice y en la superficie profunda & la a@fisis coronoides de la mandibula, así corno en el borde anterior de la rama mrmdibular. El tendbn pasa medialmente al arco cigomitico, y las fibras musculares m p n d i e n se ~ esparcen en abanico para fipxen h superf~cie&ea de la fosa temporal, hasta h zona de la hea curva temporal superior, así como en la propia fascia temporal. Delante del borde anterior del mSisculo (por detrás & b supoficie posterior del malar) se sirúa una bola de tejido adiposo. Las fibras anteriores con casi verticales y las posterlores _pfidiamnte horizontales. Algunos consideran la existencia en el músculo de m porciones o facciculos. Las fibras anteriores están en continua contraccibn pmural para maníem -da la boca. Son fibras que producen elevaabn de la mandíbula, actuando como sinérgicas del músculo masetero durante el cierre fuerte de la boca; kn cambio, las Fibras p w i o r e s sopi antagonistas del músculo masetero, traccionando de la mandfiula hacia atris una vez que hta ha sido prouusionada. Cuando la boca está abierta, el condilo rnandibular se sittja delante del tubérculo articular, y estas fibras psteriores del mSisculo temporal restablecen la posicjbn de reposo de la articulación.

I

,

e emplea el músculo temporal en f o m de coigajo muscular d&txrtado de 1

wnmplymd0~~cubrlr~d;Psde~del adh,o bien, en d$em o&Ww tras &mis qwiirgaas m d e s o hundi

El m h d o tensordel dmpimo también fwnia parte & este sistema newomuscuhr, aunque e un músnilo situado en h crji del h p o , en ~iacibncon Im mffanismos de la audición.

I

-

Losm M o s temporal y maxtero estan cubiertos por a p e u m & en las que también toman W o n y ~los estucban, fqmiando celdas osteofibrosas. la aponeurosis o m&)(Fig. 83)es una Iámina gruesa y resistente, que fada temporal salta desde la hea temporal suprior hasta el arco cigomático, donde se divide en dos hojas, entre las cuales sith tejido adiposo. Cubre al músculo t e m p l , d é n c h e hasta el borde postenor de la apófa frontal del hueso mala En La parte inferior, la fascia esiá q m d a del m k d o tem@ por tejido graso. la aponeurosis o f d a mwtmina vas& es una delgada lámina conjuntiva que cubre al m Ú d o masetero; se imserta superiormenteen el arco cigomático, y por ahap, en el bwde inferior de la mandíbula; por Qetrás, en el borde pesterior de la mandihla, y por delante, en el M e anterior de la a@@ coronoides y de la rama de la mandíbula.'ia fascia se desdobla para envainar a la prolongación anterior de la giándula p a W y al conducto de la glándula par6tida. De la fascia panen tabiques que dividen el miimla maxtem en divems porciones.

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*

Tu-

maxilar

de" mendlbula

Rg. ü-&. Articuladbn temparomandlbdar y mifsculo pterigoldeo lateral.

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la art. temporomandi

bular

Fasclculo prof. del m. masetero

Fasclculo

superf. del m. maselero

Fig. 8-9.

Fasclculo suped. del m. rnasstero

Fig. 8-10.

Múxulo masetero.

.

Inwacl6n del músculo macetero.

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ia lasda-nI (Fig, 812) se siCúa entre ambos músculos pterigoideos, b d o un piano oblicuo de arriba a abap, de dentro hacia afuera y de delante hacia atrás. Se inserta crandmte en los labios de Ia cisura de Glasser, en la espina del esfenoides y en el borde medial del agujero oval. Su borde infecior se fiia en la mandíbula, inmediatamente por encima de la inserción del miimlo pterigoideo medial, así como en la q i n a de Spix. Su hrde p m i o r limita con el cuello del cóndilo, el liarnado opi retrocondíleo, por el que pasan los m maxiiares y el nwio auriculotempod. Su borde anterior se inserta en el M del ala lateral de la aP6ffiis pterigoida, y más caudalmente se confunde con la apeumis perifadqa. La parte m o r & la aponeumis es pesa y &ente, formando el l@amto amdbdar (ligamentum q&enomandibbclarel, en el que algunos distinguen una porcihn an!eria,.que a ta de de espina del esfenoides' y que coarihye el ligamento esfenomandibular propiamente dicho, y otra porción que surge de la cisura de Glasser o ligamento t ~ ~ u l aLa rparte. anterior de la aponeurosis es más delgada y con la particularidad de que su zona supecior está acribillada & orificios para el pgso de vasos y nervios, para los múxulos tensor del velo del paladar, pterigoidm medial y tenm del túnpano,

Por fuera de la ~poneumisinteqmigoidea se sitúa una bfibwisa que se inserta en el ala mayor del denoiides y en el ala lateral de la apófsis ptdgoides, y cuyo bode suprior d t u y e el denominado I&umento i n m W de flyttl> que limita con la base del cráneo, el llamado pom cmk@duccind& de HFl.

El epció rmfstkatoh esti ocasionada por la lamina superficial de la fascia &cal, que engloba la ram de la mandíbula, el músculo masetero, d músculo ptengoideo media1 y la porcibn inferior del miisculo temporal. Es un v c i o potaial relleno de tejido adiposo, cuya p i o n más amplia se sitúa a d h h n t e a la rama 'de la mndíbula y lateralmente al miisculo prerigoideo medial, y medial y antñiomente a la porción inferior de la inserci6n del mSnilo. Las paredes fasciales del espacio se fusionan pristeriMente demis de la rama de la mandhla. Anteriormente, la fasciia maseterina se fija al brde de la rama de la mandíbula, por delante del m h l o masetem y de la inserción del m h l o temporai; por otra parte, la fascia maseierina se sitiia por fuera de la grasa & Bichat, pm fijarse en el maxilar y en h f;iscia buccinat~ ria. En siÍ zona m e a l , el espacio masticatorio está limitado por la insercibn del múscuio temporal en ,el cráneo y en la &ia temporal. Anteriormente se extiende hacia la fosa pterigopalatina. El espacio 'está atravesado por el nervio mandibular y la arteria maxilar, entre otros elementos.

:La8 mteccio&delos

h u a o s d g ~ytratbiéndelosd~+inota, ~ ~

1' m infaim (mmo pwie acwir eik dn~dmestic arrr pirr9 dentarias)

Bph imr;tdir d espacio m ~ h Wh .a drenan en la ktwbr del ~ . ~ ~ m , ep kn ~l d ae b ~ o e n t a ~ ~ i d a d b u c a l r i ~ ~ -

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El nedo trigémino (u. frigeminmjes el más importante nervio sensitivo de la cabeza (ver Capitulo 13, correspondiente a nervios sensitivos). La musculatura masticadora está inewada por la porción masticadora del nervio, que es el conjunto de fibras motoras que son vehiculadas por la tercera rama del nervio tngémino o nervio mandibular (Figs. 8-5, 86:87, &11,8-12, 8-13 y 8-14), El nervio tngémino esti formado por una gruesa raíz sensitiva situada inferiormente y otra mas pequeña, superior, de tipo motor, que salen conjuntamente del cerebro por la superficie lateral de la protuberancia en la fosa craneal posterior. Anibas raíces sufren un retorcimiento entre sí de 180 grados, avanzando bajo la duramadre de la fosa craneal media, donde las fibras sensitivas encuentran el ganglio del trigémino o ganglio de Gassep..Del borde dista1 de este ganglio surgen claramente las tres rams del d e ~ o trigtmino (nervios oftálmico, maxilar y mandibular). Las fibras sensitivas y motoras que componen el nervio mandibuiar Cn. mndibularis) emergen por el agujero oval; se trara de un nervio corto situado entre los músculos pterigoideo lateral y temor del velo del paladar, justo por delante de la arteria menhgea medja y por fuera de la aponeurosis interpterigoidea. Enseguida suministra ramas nerviosas para el músculo pterigoideo medial, tensor del velo del paladar y tensor del tímpano (también da una rama meningea). Una vez desprendidas esms fibras, el nervio mandibular se divide en dos troncos: uno anterior, más delgado, y otro posterior, de mayor tarnano (Fig. 13-1). El tronco posterior es fundamentalmente sensitivo. Suministra Ias siguientes ramas: nervios auriculotemporal, lingual y alveolar o dentario inferior. El nervio aiveohr inferior In. alveolwrrs infetfor) contiene fibras sensitivas y motoras. El nervio desciende por detrás del nervio lingual, entre los dos músculos pterigoideos, en dirección al orificio mandibular, a cuyo nivel da la rama motora, el nervio dohioideo Cn. myhbyoideusl, que perfora el ligamento esfenomandibular, y junto con los vasos correspondientes desciende por el canal milohioideo, situado entre la superficie iníecior del músculo miIohioideo y la glándula submandibular, para inervar finalmente, por medio de abundantes ramitas, al rniisculo milohioideo y al vientre anterior del músculo digástrico. El nervio milohioideo constituye la única porcibn motora del tronco posterior del nervio mandibular. El tronco anterior es fundamentalmente motor. Suministra las siguientes ramas: el nervio del murnilo pterigoideo lateral Cn.pterygoiúm lateral$, que penetra en el niúsculo p r su cara profunda. Los dos o tres nervios tempomh profundos Cnn. ternporalesprofundi),que se sitúan primero entre el músculo pterigoideo lateral y el cráneo, para, a continuación, incurvarse hacia arriba caminando aplicados a la cara profunda del músculo temporal, al cual inervan. El nervio temporal profundo anterior pasa por el intersticio que dejan las dos calmas del músculo pterigoideo lateral, al mal da algunas ramitas, y con frecuencia se une al nervio bucal, sensitivo, constituyendo el llamado nervio temprobucal. El nervio temporal profundo medio es inconstante y se dirige hacia fuera, entre el músculo pterigoideo lateral y el ala mayor del esfenoides.El nervio temporal profundo postenor suele ser común al newio rnasetérico (nervio temporomaseterino), El nedo maseterico o maseterino (n. masseIm'c~j se sitúa entre el múxulo pterigoideo lateral y la base del cráneo, Uuoediatarnente por delante de la cápsula de la articulación ternporomandibular, a la cual envía un peque,

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'

161 /

SISTEM4 N E U R D M W S C U MDEL N m O MASMD3R...

N. temporal prof. post

'

dibular

ant. +efi

N. maseterino

fosis in-

terpterlgoidea

N. a l v e lar inf. N. bucal

N. lingual

Flg. 8-1 1. Nenilos temporales. bucal, Ilngualy akeolar Inferior en sus relaclc4?escon la aponeurosls pterlgo-temporo-mandlbular, N. ara el m.tensor dspvelo del oaladar

N. para el m. gterig Idw, med.

'

dar

N. lingual

-

4

N. milohioideo

'v

M , ptsrigoldeo med.

F l g 8-12. VWón medlal de la aponeurods lnterpferlgoldea y sus wlacloms con ramas del nervio mandlbular.

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ño filete nenioso. Surge por la escotadura mandibular, detrás del tendón del músculo temporal, para inervar al músnilo masetero por su cara profunda, El nemh M In. buccniis) es exclusivamente sensitivo.

Mas#cadbny-mbuoal

Los músculos tempal (en sus fibras anteriores), masetero y pterigoideo medid, por una parte, y por m,los músculos suprahioideos, incluyendo el m ~ l milohioidm, o el vientre anterior del musculo digástrim y el mijsculo genihioideo constituyen dos p p o s musculares antag6nicos en cuanto a elevacibn y descenso de la mandíbula. Otro p p o de antagonistas en relaci6n a la pqulsibn y retropulsión de la mandíbula lo constituyen las &ras periores del m6& temporal y d músculo pterigriideo lateral, cuyas fibras se entrecruzan en el centro & la escmdura mandibular.

m dkaM caudal por los dqm la mdbh el fragmento an~riorsea mm de b niandibula, y el segmento posterior, ea &a%n aad por acdh de h~l;.v?irlnrpr:AP lil miama

bricalse refere al funaonalismo bucal e induye movimientos ia condrrcta tan sirnpla como la apemira y cierre, pmusmón y reuacción de la mandíbula, hasta movimientos más compl~os,como es la msticación. nmdilnh int&ienen los m ~ l o digástrico, s milohioiEn la apertura o deo y genihioideo, no estando adivos los músculos temporal y masetero cuando la bwa se abre lentamente o bien al máximo. Sin embargo, puede haber cieño grado de actividad en el mfisculo pterigoideo medial. Lm mwculos pterigoideos laterales presentan una actividad iniciai que despub se sostiene; poco después empieza la aaMdad del v m i anteriw del músculo digistnco, para a continuacih comenzar a activarse los m 6 d m restantes.

En el dem o e h d h n m d b t h lenta, sin llegar a contactar las piezas dentarias, no ce re* ninguna actividad en el mi5sculo temporal, ya que esta acción se realim por pde los músculos rriasetero y pterigoideo medial. En cambio, en el cierre contra resistenaa inmenen, además del músculo &m, los músculos temporal y pterigoideo m&. En la uiternispidación máxima u dusión central se provoca también conmcción de los m h l o s de la can y del cuello, hecho fácilmente comprobable si se ohxferva a un individuo que está r e a h d o esta acción.

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N. hlmloso N. vago V. yugular ixt.

Asa c W l

V. yugular lnl.

F@ 8-13, En esta figum se observan algunos de los múriculos brad~~ por e4 nmh m c s k ~ o rmúsculo . mlkhloldeo. vlerrhe anMor dd m k u b d8gástrloo y m k d o mosetem.

+

ia pmtmdh o protmdh la mndibula, en la que no hay c0ntacl.o ~Iusal,se miha por la contracción de los múscuios pqpideos laterales y mediales y de los miisculos maseteros. Si se realiza contra resistencia, intademás la ínusdatura suprahioidea. Si hay ocIusi6n, la h e n L i 6 n de los mUsculos suprahioideos es muy mdaada. Finahente,si hay inia combinacih de W s j b n y desreriso mandibubr, pueden iniervenir las fibras anteriores de ambos m-lisculoskmpodes. la mtmh o -n & h mandíbula con la boca cerrada se d b p accibn de las fibras pocteriores de los m i h ~ l o st e m p l a , ayudados por los mSimilos supra e d&deos, ' Si no hay oclusión, se himen las fibm medias y posteriom ck lm miisnilos tempmks.

Los m o d d d m & ~ d e i a m a d í h h s i w~usih n se realizan por cmtracción & las fibras pteriores del múscuio temporal del mismo lado hacia el que ce desplaza la mandíbula; hay además una cim actividad de los músculos masetero y pterigoideo medial del lado opuesao,los cuales se contraen más intensamente mando el movimiento se mlim umtra resistencia; al mimo tiempo, hay un descenso y pmcción mandibular. Cuando hay oclusión, el movimiento de latwalidad depende en gran medi& de la conmcci6n dd músculo t e m e , asf como de la mntmcci611de 10s músculos ptmigoideo aiedial y m e r a del lado contralateral. ' o

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Ganglio del n. +¡no

I

1

Vienir8 ant. del m. digastri Rg.&14 \fsIón dobal de las ramas del nervio mandlbulor,

I;i masümci8n es una conducta motora bucal muy compleja, con

.'

~~per-

sonales. Por otra w,la velmidad, dirección y forma del ciclo de mastiación cambia con el tipo de oclusión y con el tipo de alimentos que se mastican. Así, en los casos de ingestión de alimentos dwos, el contacto oclusai es & largo que si se trata de aljmentos más preparados?como ocurre con la dieta de los paises &samllados, La fuerza de la masricacibn es máxima en la wlusión caural. El desplazamiento en sentido vertical en cada ciclo masticatorio viene a ser & 16 - 20 mrn., y en sentido lateral, & 3 - 5 m, durando cada ciclo entre u6 y 1 segundo, dependiendo lógicamente del tipo de alimento.

E1 proceso de la mastiación es como sigue: el alimento es primeramente cortada por los incisivos, pahcipando sobre todo los músculos maseteros y pterigoidm mediales, siendo limitada fa acción de los miisculos temporales. Dentro & la cavidad bucal, el alimento es molido por los premolares y molawi, i n t d e n d o ahom de forma más importante los miíscul~~ temporales, Se observa una contracci6n alternativa de los m5culos pterigoideos de ambos lados, y si el alimento se sale de entre los dientes, es reintegrado a la cavidad bucal por la acción & los músculos buccinadores; a nivel de la cavidad bucal, el alimento es comprimido contra el paladar por la acción de los

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músculos linguales, en h que U i t e n e además de modo fundamental el m ~ u l o milohioideo.

En ia Wación hay movimientos de dexenso de la mandíbula, para lo cual dek producirse una relajación de los rnkdos elevadores y iina actuaciiin & los &presores, existiendo una iijaciíin del hueso hioides por parte de b musculatha infrahioidea. Hay igualmente movimientm & eleracibn de la mandíbula, en los que hay una participación de diversos m h h . Igualmente se dan movimientos de lateralidad. Todo el proceso n controlado por el sistema nervioso ami, a partir de la sensibiiidad de la cavidad bucal y de la inforrnacibn que parte de la musculatura activa y de las aniculaciones y ligamentos correspondientes.

Una vez terminado el proceso de masticación, el siguiente proceso es el de la d q b dón, en el que participan la mayor pate de los músculos de la lengua, de la boca y de la faringe. El prrxieso se inicia una vez que los órganos sensitivo6 de la cavidad buml informan que el bolo a l k m i a o ha adquirido la consistencia adecuada para ser deglutido. En la etapa inicial de la deglucibn, el bolo alimenticio ha de ser desplazado hacia el istmo de las fauces, Para ello, el alimento es recogido de la zona anterior de la cavidad bucal por la punta de la lengua, la cual es exprimida contra el paladar duro debido a la contracción de los músculos linguales y, sobre todo, del músculo lingual superior, ayudado por los rníkuios miiohioideo y estilogloso; al mimo tiempo, entran en accibn los mdsculos elevadores & la mandíbula; a un m m i m anilogo a como la pasta dentífrica es obligada a avanzar cuando el tubo es exprimido entre los dedos.

ia laringe se eleva por la acción de miisculos tales como el digástrico, dohioidm, palatofahngeo y milofaríngeo, para evitar el paso de paniculas alimenticias a las vias respiratorias. Y el hueso hioides n impulsado hacia adelante por la acción del músculo geniogloso en su porcidn genihioidea. la entrada a la laringe veda cubierta por la epiglotis, para que las vias aéreas queden protegidas, En t d o momento, h conmccibn muscular es bilateral. Cuando el M o alimenticio pasa por el istmo de.las fauces, los músculos correspondientes (muscUlos palatogloso y palatofaíngeo] se contraen, cerrando asi el isbno de las fauces. d dorso de la lengua es levado hacia atrás por accibn de los mUsculas estilogloxis, con lo cual queda separada la cavidad bucal de la faringe, y así el bolo alimenticio no puede retroceder hacia aqdlla. El paladar blando es tensado por la accibn de los m u d o s temores del velo del @dar y levantado por los múscuios ele vadores del velo del paladar, quedando asi bloqueada la comunicaci6n entre las porciones nasal y oral de la faringe, con lo que se evita el paso de @& alimenticias hacia la cavidad nasal. Esto parece ocurrir cuando Iiay una arceso de tos durante el p m m , en el que puede p el alimento a la fma nasal y ser expulsado por la nariz,

Como la h g e está elevada y la epiglotis la cubre,el bolo alimenticio puede deslizarse por la superficie de ésta para caer en la faringe. Los inUmlos comtrictma f h -

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geos se contraen de arriba a abajo, contracci6n que es @da de una onda de rehjacih. Al mismo tiempo, los músculos palatofanngew, atdofaríngeos y salpingofaringeos producen una elwacibn de la faringe con respecto al bolo alimenticio, lo mal facilita su d m m . la contraccibn de los miisculos constíictores Eanngms es voiuntaria, de modo que todavía en esta fase puede ser qurgitado el alimento voluntariamente; sin emhugo,mando el bolo h t i c i o L pasado a la zona 'vimial" del es& fagu, no puede regurgitarse más que por el rdejo del vómito,

Despub de hakr descendido el bola alimenticio, la lannge baja y vudve a abrirse, y se reanuda la resp@cibn.

la Qegluci6n de fluidos es en iíneas generales similar, acepto que en los estadios inid e s la lmgua forma con el paiadar como un t u b , por la contracción de los muscula d o g l o m y transversos de la lengua, y el fluido ae en regueros a ambos lados de ia epigiotis,con lo cual no es posible su entrada en las vhs q h t w i a s .

ia accih de la gravedad es un fador importante para la deglucih. Sin embargo, un individuo puede behw un vaso de agua estando boca abajo, por la potente a c a h de , los músculos mmimres de la fannge. Durante la deglución, el m k u l salpiqdaringeo ~ contribuye a abrir la trompa auditiva (que comunica el oído medio con la faringe), proceso en el que probablemente es ayudado por los rnúsda tmsor y clwador del velo del paíadar (Fig. 6-51, B un movimiento importante para equilibrar la presión externa e mdel oído medio, como cuando se va en avibn o ante un ruido muy fuerte; por elb, es importante en tales situaciones deglutir, mascar chicle, dc, Como ocurre con la masticación, el proceso #e la deglución es muy complicado y m él intenienen memismos neurals, asi como factores ponale y m.

L. p a b d kdctura deriva del latin, fragere?que significa romper. [je trata de una soluci6n de continuidad hsa anómala. las fracturas espontiineds en la cara son raras. las más frecuenta son las briumáicas (Figs. 815,&16 y &ln.

Debido a que los mlisculos de h &ciim son los que tienen posibilidad de acción sobre los huesos de la cara y no los que m p o n d e n al sistema neuromuscular del nervio facial, es por ello que las demaciom de los fragmentas se explican p r la acción de tales músculas sobre dichos fxagmentos; .y se puede hablar de fracturas simadas en un área superior y en un área infefior & h cara (&as correspondientes a la zona &dar). En la reducci6n de las fracturas hay que tener en cuenta el tipo de oclusión que presenta el enfermo, para adaprse a lo que es kiolsgico en ese individuo. Se d

d un eje ostmnu9cularque va desde la ap6f~iscima del h u w frontal hasta el ángulo de la mandíbula, intewhiendo los músculos frontal, templa1 y mase tem, con lo que el hueso malar quedaría simado en el centro de este sistema, lo que hace que las desviaciones de los fragmenrm óseos, según el eje citado, tengan poca importancia

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;l:C-a Cabeza o r h d l i o rnandlbultv

I

Cnnlno

Or¡¡¡cio rnsntonlam

kpuDde la mandlM.

Fig.8- 11. Zanas mús frecuentes de fractura de la rnondíbula.

Hay que tener en cuenta también otros factores: unos memos,como son la intensidad y dirección de la h a traumática, y otros internas, que se refieren a la elacticidad, resistencia, etc., & los huesos, unido todo ello a la situación & los arbotantes, que san los elementos & transmisión de las lineas de fuena, según se estudió en el capítulo correspondiente. El h u m frontai es el más resistente y los huesos nasales son los más frágiies. Ef malar puede m p m entre 100 y 300 kg y su fractura puede propagar= hacia la órbita. La zona central del arco cigomático es mis débil que las @ones restantes. La @ anterior del seno maxiiar es p resistente. ía mandíbula es el hueso fuerte & la cara, después del frontal; en dirección frorid;ilel aguante es de 400 a 450 kg, y en sentido l a i d , 100 y 350 kg. El golpe h d t a l en el mentsn se transmite hacia el cuello, cuyas estn~durasblandas sirven de amortiguamiento. Pero si el golpe en la regibn rnentoniana es en d i c i ó n ablicua ascendente, la energía se transmite a la región condilar, pudiéndose fracturar el cuello & la mandíbula, con la consiguiente transmisión de energia hacia el cáneo. En los golpes latwales se añade aderriás un factor de angulaci6n.

Las fracturas de la mandííla son relativamente frecuentes. Generalmente suceden entre el primer premolar y la rama de la mandíbula, las menos comkntes son las de la ama y el cóndilo o cakn mandibutar. las fracturas del cóndilo mandibuiar producen una hea de fractura transversal; d fragmento superior es atraído hacia adelante por el m W o pterigoideo lateral y el inferior hacia arriba por los músculos temporal y

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masetero, explicable por la dirección de las fibras de tales míisculos. Las fracturas de la rama de la mandíbula pducidas por causa directa son raras. La linea de fractura es transversal ): los músculos que la recubren por ambas caras impiden su desviación. Si se produce una fractura de la apófisis coronoides de la mandíbula, Esta tiende a ser elevada por la acción del músculo temporal! que se inserta en elb. El músculo pterigoideo medial, insertado en la rama vertical, desviará en este caso el fragmento hacia adenuo, arriba y adelante. Si se trata de fractura del cuelo, el músculo pterigoideo lateral desviará el fragmento hacia adelante.

Flg. 8-16. Fracturas de Lefort 1, II y 111 (de abajo a arriba), Vlslbn lateral.

En las fracturas del cuerpo de la mandíbula ocurre que los músculos maseteros tiran de su fragmento hacia arribq. Los músculos genihioideo y geniogloso desvían sus fragmentos hacia abajo y atrás, y los músculos dlohioideos y digastricos tiran hacia abajo y adentro del hueso. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el periostio y las partes blandas disminuyen el grado de desviación de los fragmentos. La línea de fractura sigue, como siempre, un trayecto que corresponde a los puntos débiles, es decir, entre el incisivo medio y el lateral o entre el canino y el primer molar. Como es de suponer, en estos casos el fragmento postenor es traccionado por el músculo masetero y umbién por los músculos pterigoideos y el temporal, con lo que se desvía hacia arriba y adentro; el fragmento anterior se dirige hacia abajo, arrastrado por la musculatura suprahioidea. Las fracturas del borde alveolar de la mandíbula son semejantes a las del hueso maxilar.

Fig. 8-17. Fracturas de Lefort l. 11 y IIt (de abajo a arrlba). Vlsl6n anterlor

Siempre hay que tener en cuenta si existen piezas dentarias o no, ya que, por ejemplo, una fractura entre el cuerpo y la rama de la mandíbula hace que se desplace el fragmento posterior hacia arriba, si no existen piezas dentarias en la mandibiila o en el maxilar en la zona de fractura. En cuanto a las fracturas del tercio medio de la cara (es la fractura típica del hueso maxilar), si se trata del caso típico de una disyunción craneofacial, el huesa maxilar se desplaza hacia atrás por acción de los músculos pterigoideos. Las fracturas del hueso maxilar suelen clasificarse según tres tipos, de acuerdo a Guerh y Lefort (Figs. 8-16 y 8-17). El tipo I pasa por el borde inferior de la abertura nasal y es horizontal, hacia atrás, fracmando las apófisis pterigoides del esfenoides. La fractura tipo II pasa por los huesos nasales, hueso maxilar, llega a la órbita y pasa aproximadamente entre el m d a l y el malar, para dirigirse finalmente liacia atrás, hacia la fosa pterigopalatina. En la del tipo 111 la h e a de fractura pasa por los huesos nasales, apófisis frontal del maxilar, pared medial de la órbita! cisura orbitaria superior y llega a la apofisis frontal del mahr. las fracturas del hueso maxilar no siempre son claras de diagnosticar de inmediato, ya que hay tumefacciones de las partes blandas y hemorragias nasales o bucales. Sin embargo, la movilidad anormal se manifiesta sobre todo en las fracturas tipo 1, en las que además hay dolor a la presión en la arcada dentaria. En todos los casos, como en cualquier fractura, hay dolor en la zona de la linea de fractura.

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SMEMA NEUROMUSCULAR DEL NERVIO FACIAL (').

El mesénquima del segundo arco bnnquiógeno emigra desde su primitiva laabción en dos dkcciones: bien rodeando la a p e m bucal primitiva y t o m d o un caráaer esfintereo, bien situándose inmediatamente bajo la piel y distribuyhk desde la mna epicranana hasta el cueh. Hay, sin embargo, otro grupo de imhculos pertenecientes a este sistema, que siguen localizándose en la primitiva zona del segundo arco, muy en relación con el hioik, hueso que corresponde a este arco; son músculos que intervienen en los procesos de masticación y deglución, en contraposición con el resta, que tienen que ver con la m h i a .

W noemigrada ( F i i . M,8-4,My&13) El miiscalo esüiohiolQeo(m. @obyidemj va desde la pcih posterolateral & la ap66isis estiloida del hueso temporal, cera & la bax de la misma, dando lugar a un vientre mu& fusiforme y delgado, y llega a la cara anterior del cuerpo del hueso hioides, cerca de su asta menor, por medio de una delgada iámina tendinosa que forma un ojal a través del cuai pasa y se refleja el tendón intermedio del músculo digástrico.

El vientre posterior del m i i d o digbtrioo se une al vientre anterior (que c o m ponde al sistema neuromuscular del nervio mastiador) por un tendón intermedio (Fig, 8-41. El vientre pterior se inserta en la mura digástrica de la a@f& mastoides, en parte mediante fibras carnosas y también por fibras tendinosas. El tendón intermedio generalmente pasa por el ojal del tendón del músculo aiiiohioideo, aunque a veces puede pasar por dentro o por fuera del mismo. Sin embargo, algunas fibras del vientre posterior pueden insertarse en el propio hueso hioides. El múscula eslilohioideo, el vientre posterior del mlisculo digástrico y los músculos estilofaringeo y estilogloso forman en cunjunto lo que se denomina el ramillete de Rioiano. B músculo euilohioideo y el vientre posterior del músculo digástrico en su contraccih ilmel hioidec hacia arriba y aMs; a esta acción se le une la que realiza el vientre anterior del músculo digástrico sobre la mandíbula, cm lo que ambos m h -

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(,

maansones por

Rubio H m r a .

Dr.

Pwci6n occipital del m. occipitofrontal M. auricular sup. M. temporoparietal

l

M. auricular ant

l

LA Porcidn frmtat del m. mcipitofrontal

M. depresor de la cela

-1

M. nasal M elevador del labio sup. y del alabe la narlz

M. auricular

post.

M. cigomatico menor

y

\

M. elevador

del labio

de u!rbicular la boca

M orbiclllar

de la boca M. de resor del lago inf

-M. mentoniano

M. depresor del 3rnAtico mayor

Piatisma

Fig. 9-1. Plano superficial de la musculatura facial,

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de la boca

los tienen que ver con la degiucidn y la &caci6n. A veces ambos rnfisdos se presentan unida, debido a que tienen un origen común, y a veces el músnilo estifohioideo puede estar dividido en dos a tres vientres musculares.

Constituye propiamenie la muscuIatura mímica o Rsiognóniim. Hay que distinguir una musculatura m h p d d w m d e d t d a , que se 1ocaliz;l alrededor & lac arificios de las tres cavidades naturales (boca, fms nasales y órbiia): a) El mascalo o r b h k de b boca o de los labios (m.odkukiris orfs) mpa el grosor de los labios y esti formado por fibras musculares dispuestas condntriamente airededor de la aberiura bucal, recibiendo fasciculos de otros miimlos (Fig, 9-4). Ocupa una extensibn que comprende en sentido vertical la zona que va desde el tabique nasal hasta un punm situado entre el mentón y el borde l i k dei labio inferior. Las fibras más pedíkricas constituyen el músrulo orbicular externo, del que forman pane las fibras procedentes de m i s d o s dilatadores,que lemiinan en la m profunda de la pie1 de ambos labios, como son, enm otras: las fibras inferiores del músculo buccioador, que legan b a el labio superior, y las &ras superiores del mismo, que lo hacen en el labio inferior. Pero también está constituido por fibras intrínsecas del

pmpio miimlo y que constiiuyen los Ilamados mSculos incisivos: dos superiores y

dos inferiores, Los dos superiores llegan hasta la fwita mirtiforme y 10s inferiores hasta el relieve aiveolar del canuio inferior correspondiente. Las fibras más concéntricas se sitúan a lo largo del borde libre de ambos labios y en e1 espesor del mismo, sin insertarse en esmctun ósea alguna. En la zona supaior, las fibras muxulares no se entre cruzan prácticamenteen el labio superior, lo que da como mliado la existencia de una fosita sinusai, que recuerda su pmedench del manaelón nasal. El eaueWento de las íibm profdas y de las superficiales en el ángulo o comisura de la b w forma un nódulo fácilmente observable en el vivo, que se denomina nudoh. la contracción del n-hsculo orbimlar detmina que la boca se cierre, impidiendo la entrada de cuerpos exmios, jugado un papel importante en la masticad@ ya que impide la salida del alimento, Su conmccibn potente colabora a la succión, Si se contrae la m ó n c e d del nihalo, da a la can un gesto mordaz y amargo. Si se contrae solamente la porciiin penfhica, se msrituye una boca en fm de tromptilla. La hipotonía o ato& del miiscuio hace que cuelgue el labio inferior y da a h ara un aspedo atontado. El m h d o bucdtdm(m. buccincilor) (Figs. 9-2, 9-3 y 9-41 se encuentra en el espesor de la mejiila y en el mismo plano que el múmio constrictor superior de la faringe.Ce origina en el ligamento o rafe pterigomandihlar Vi. 6-81,que se &e desde el gancho de la apófisis pteiigoides hasta el extremo posterior de la línea miiohioidea de la mandíbula; así como en el b&aiveolar del maxilar y de la mandibula, en la zona de los i r a úitimos molares, uniéndose parte de sus fibras a las del músculo temporal, que se inserta en su p-d, en la rama de la mandibula. Este amplio nrigen tiene una forma de U abierta hacia delante, de& donde surgen las

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Vientre frontal del m. mcipitofrontal Lámina superf.

Aponeurosisepicraneana

de la aponaurosis temporal

Lámina prof. de la aponeurosis temporal

I

Vientre occip,ipl del m. occipitofrmtal

Chpsula artic. de la art

mETfi:; Conducta parotldeo

1

71

.:i

M. buccinador

Cuerpo adiposo bucal

M rnasetero

Vientre ant. del m.digastrico GlAndula submandibutar

l1

A , facial

1

Fascia cervical superf.

Flg. 9-2.

Musculaturas faclal y mastlcadora,S e observan la glándula parótlda y el conducto parotídeo.

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fibras musculares, que se dirigen hacia la comisura labial y se entrecnizan con las fibras del músculo orbicular de la b, como ya se ha referido más arriba. Se distinguen dos porciones embriológiamente distintas dentro del miisculo: una suprior y otra inferior, separadas enue sí por la línea que marca el conducto de Stenon (de la glándula parótida) (Fig. 821, que recorre el m M o en superficie y lo perfora. El entreavmmiento de las fibras para su incorpcibn al músculo orbicular de la b se hace a nivel del modiolo. En su can interna esiá mbierto por la membrana muma y las ghduias bucales del vestibulo bucal, y en su cara extema se aprecia la meoibrana buccinaioia, densa y f i b m en su zona posterior y delgada y dular en su zona anterior. La cara posterior del musculo está cubierta por el rnúxdo masetero, i n t e p niéndose entre ambos miisculos una bola de grasa o bola adiposa de Bichat, Su nombre proviene del latín, Buccina, trompeta, pues & el mUsculo que interviene pan sopiar, ya que la contracción de ambos mUxulas b u c c i n a h hace que se saiga el aire & la h; y si se contrae al mismo tiempo el arbicular de 1a bwa,no permitiendo la salida de los alimentos de la cavidad bucal, es claro que tiene un papl importante en la deglución. Por eso,en los individuos con parálisis facial se observa el imtoma llamado de "fumar en pipa", según el cual, por la faita & contracción del músculo buccinador del lado parahado, se escapa el aire por una de las comisuras labiales. También el músculo b ~ r n ~ d interviene or en el acto de succionar, para lo cual se precis;i h pmtdbn previa'delos labias por accih del orbicular de la h a , con lo que se un vado en las m e j i . También el múmlo buccinador puede amar traccionando de Ias comisuras & los labim, arrastrando consigo el músculo orbicuiar y, como consecuencia, meñando los premolms y molares; por e90 también W e n e en la risa frana y en los gestos de ironía.

Ei m i i d o dedei EiMo MAor o cuadrado del m t 6 n(m. u+mm hbii inferiok) es un musculo cuadri!átwo, que se a n p entre la sírhis mentoniana y el onficio mentoniano. Sus fibras se dirigen hacia arriba y medialmñite, para llegar a la piel del labio iderior, al músculo orbicular de la boca, y entremezclarse con fibras del m w o del lado opuesto, Es un mikmlo que hace evertir el labio inferior, dando a la cara un. gesto & enfado, de modo que las pemnas que se enfadan con frecuencia IIegan a tener un labio inferior gnieso. borla de la barba o mentoniano o mental (m.menralk) es un pequeno músculo que toma Mons en b zona de las reheves alveolam de las raices de incisivos y &os (sobre todo, a nivel'del segun& incisivo); audalrnente se inserta en b piel del mentón, estando cubierto en parte por el depresor del labio inferior. Es el único m ú d o de los labios que no tiene conexión con el orbiwIar de la h. Tus de la piel del ment~nhacia aniba, contmcih que si se hace intermitentementecon el orbidar da lugar a los típicos upucherosnde los nulos, por protmsibn del labio inferior. Su contxaccibn determina por si d o un gesio de desdén, que explica el que algunos 10 lamen "musculus superbus" (músculo de la soberbia).

El -o

Otro derivado del orbicular de la boca es el m* catdno o e k d o r del @do & la boCg(m. k w anguli ~ oh),músculo aplanado y cuadrilátero, que tambien i m p fibras del músculo orbicular de la boca en el labio superior y que se extiek

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Porcidnocci iial M m. occ$tofrontal

M. auricular

C

-M. elevador del

m.

/- M. elavadoc del labb sun. !e&%*

de la boca M. orbicular &laboca M. buccinador

r

1

M. depresor del &pulo de la hm

Vwntre an!, del m. d

Fig. 9-9. Plano profundo de lo mocculotura facial,

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i

¡

de desde la coroisura bucal y la piel de la zona hacia el d, justo inferiormente al agujero idraohitario,Su contracción eleva la comWra y el labio superioe, dqando al descubierto el canino,Junto con el mSisculo cigomático menor hkwiene en la formacibn del surco nasolabial, que con los años llega a marcarse en la piel. dW~delWm~ydel&&h&(rn.~Mfsuperioris alaague nad) toma hiswgones en la apbf~isfrontal del maxilar y en la zxnia medial &I reborde infraohhio y se dirige hacia abajo, confundiéndme con las fibras del músculo orbicular de-la boca, pro tarnbikn legando al ala & la y a la piel correspondiente. Actúa dilatando la ventana mal, dando a la ara un aspeao agmivo y de suficiencia, de disgusto, menosprecio y Ilanto. E l ~ ~ & l a M o m ~ ( m , h l a & ~ r l s ) ~ ~ o r l g i n a p o r fuera del anterior mfisculo e inmediatamente por encima del orificio infraorbitario, para U q p a la zona del orbicular de la ha,confundiéndose con el anterior musculo (también en b uina del labio supior). Al iguai que aquél, tracciona dei labio superior, lo &ierte y lo levanta.

b) W e n músculos que a d a n sobre las 'ventanas d e s . Apcirte & aigwi~smencionados, hay que h c a r !ossigui-

d(m. d @ está constituido por dos p r c i o n ~una : transvecsal y porción transversal, que también puede denominarse músculo transverso de la nariz, se dirige desde el emmo superior de la eminencia canh del maxilar hacia la aponeurosis de la prci6n mdaginosa de la nariz, u r i i é n k al del lacio opuesto. En su zona inferior se confunde con fibras del dsculo mirtifororme. Actúa como un compresor de la nariz, aunque, tirando del ala de la nariz hacia arriba y hacia adelante, funciona como un Wdor de las narinas. En cuanto a la porción alar, también denominada músculo dilatador de las narinas propiamente dicho, tiene una acción parecida a la porciCH1 tmsversal, dando a la cara un aspecto sensual, pua también tiene una función dilatadora. Se inserta en el 4, por encima & la zona del incisivo laternl, y llega hasta la porción Iaterai del borde inferior del ala de la nariz. El

otra alar, La

También existe un m ú d o depresor del tabique d(m. hpmsepjil, que se inserta en la zona &vil del thique, y tiene una acci6n de U mr el tabique d hacia abajo, estrechando así h ventana de la narui. M o r & la iirbita existe tambien musculatura amapondiente a este sistema nmmuscular. C)

~l m ú d ~ o r b i c u i a r & l o so~d e b phpdos(m. o&cuW oculi)(Fii. 9-1,+3 y 9-4) pmenta una porción mbita* que rodea a la brbita y que se insata en el hueso.fronml, en la apbf~ish t a t del m a x b y en el ligamento paipebral medial. Tiene una p@M, situada en el espor del pQ&, que salta desde el hgmento palpebral medial al lateral, y una porciófi Wmlrelacionada Ínümamente con los condudos lacrir~les.Asl pues, la porción ditaria es la porción más penférica y las otras dos porciones swi las más concénh. la porcih wbitaria colabor;i de manera importante en el cierre de los párpados, m&arido ia piel en la zona del

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Vientre frontal

&l m. oc i i b -

F A 1

M. e l e v a del ángulo delaboca

Conducto perolldeo

Rg. 9-4.

V

I

antedor de los planos superAdot y profundo de la m u l o t u r o facial.

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e lateral de la órbita. la porci6n palpebral produce una ocliisi6n débil de los p&pados, contrayéndose involuntariamente con cierta ritmicidad. k porción hcrimal M

riene una acción de dilatación del saco hcriinai.

El p i m n b i o p W(m. procerusj (Fi.9-41 toma inserción en la zona superior del *o nasal iateral y en la zona inferior del hueso nasal, y las fibras, ascendiendo, temiinan en la zona profunda de la piel de la regibn intemiperciliar, e n ~ c I á n d a s con e las del m k d o frontaI. Por su acción, tira hacia abajj de la piel de la zona medisil de la ceja, produciendo así amigas h-ansversals en la raíz de la nariz, con lo cual da a la cara un aspedo amenazador, como se observa en el David de Miguel Ángel. Despub de habase contraido mucho durante ia vida, origina unas arrugas caradekim en la piel, b que suele indicar que se trata de una persona que se ha ido abriendo paso ante las dificultades cotidinas.

El m k d supmik ~ (m,c o w g d u r suprciliil CFigs. 9 2 y 9-4) se extiende desde la zona medial del arco s u p e d i r ham la piel de la ceja y es a W en parte por fibras del músculo orbicvlar y del m h l o frontal, entremexiándose con sus fibras. T r a a b a hacia abajo y medialmente & la @,c o l a b d o con el anterior múmlo a amigar el entreoqo. Su conmccih continila detemiioa la formaciún de arnigas tr;insversales en la frente, las d e s que i n d i a la categmía luchadora de su poseedor. Existe igualmente una musculatuta &da riiperfldal, que m conjunto se denomina también p h t b m en la que algunos incluyen miisculos ya considendos: a) k b e d a craneana esta cubierta por un plano rndo~poneur6iicoque la separa del cuero abelludo, Se trata & la iiponewis e p h n a n a @aleaaponeutorh) (Pis, 9-1,9-2 y 4-1), en cuya parte posterior se continúa con el mumlo occipital, que tifa & la apneumis hacia atrás, pues se fija en la protuberancia occipital externa, en la parte medial de la ha nuca1 superior del hueso occipital y en la parte vecina de la apiiffiis mastwk del hueso templaEn su pmte antefior se prolonga con el músculo frontal, cuyas fibras se insertan en la m de la piel de la región superaiiar e interc h r , entrecniddme a nivel de las cejas con haces musculares del orbicuhr y del

múscuio superciiiar, asi como cm fibras del músculo piramida1 o pr&er; igualmente, a m b s inhdos frontales se entremezclan entre d en la ma míJ anterior. ia aponeurosis epinaneana & unida fuertemente a la piel por una hscia superficial que contiene vasos sanguhm y nervios; sin embargo, puede moverse libremente sobre el periostio, ya que el tejido amlar que lo separa del mismo es bastante laxo. Se trata, pues,' de un miisculo digastrko, el mdacnto ocdpitohd h.~ c c ~ ~ l i d , con un tendh intermedio, la aponwrosis epicraneana, en la cual también se insertaii los músculos auriculares. k contracci6n del miisculo occipital hace que se tense la aponeurosis epicraneana, con lo que se facilita la acción del músculo frontal, que verifica una traccibn del cuero cabelludo hacia adelante, situación que se da en los momentos de atención y de q m . Viene a w antagonista de los m ~ u l o derivas dos o vecinos al orbicular de las ojos, que están e s p d a i i i d o s en los movimientos relacionados con la atención interna o reflexidn; sin embargo, la conmcci6n del múmlo'frontal d e j a atencidn w.

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Dentro de este grupo hay que considerar los músculos extrínsecos del pabellón auricular o auricdam (Figs, 9-1 y 9-3), rudimentarios, muy delgados, dispuestos

pan dilatar el conducto auditivo externo y orientar el pabellón auricular, acción que no se da en la especie humana, aunque en algiin caso pueden darse movimientos mínimos. El múmdo aurI& anterior{m. auricularir anterior) se inserta en la aponeurosis temporal por delante y termina en la espina del hélix y en el h r d e anterior de la concha del pabellbn auricular. El miisculo aut.lculat superior {m. auricularis suprior)es el mayor de los ires y se origina en la aponemosis epicraneana, para insertarse en la convexidad de la can interna del pabellón auricular {fosita del antehélix). El rnúscuh awkular posterior (m,auricuiu&pos~'or)se origina por debajo y por fuera de las inserciones del músculo wcipital, en la base de la ap5fisis mastoides del hueso temporal, para llegar a la convexidad de la concha del pabellón auricular. b) Existe un grupo muscular platismático propiamente dicho, que actúa sobre la musculatura esfintérea de los labios. Por ejemplo, el m h d o dgomático menor {m. zigomaiicifi minorj, que se inserta en el hueso cigomático y va a la cara profunda de la piel del labio superior; y el músculo cigomática mayor Cm. zigomdic?fi majorl, que se sitUa lateralmente al menor, dirigiéndose desde una zona situada por detrás y por-fuera del anterior músculo en el hueso cigomático, cruza al miisculo buccinador y se inserta en la piel y en la mucosa de la coniisura de los labios. Anibos son músculos de la risa, contrayéndose simultáneamente con el músculo orbicular en la risa franca. También intervitne en la risa el músculo rIsorio de Santorini (m.risoriml, que es inconstante, muy delgado y de forma triangular, y que desde la comisura de los labios se dirige hacia la region maseterina, insertándose en la aponeurosis rnaseterina y en la piel de la mejilla. Actúa tirando hacia fuera y atrás de la comisura de las labios. El miiscdo depresor &l ángulo & la boca o triangular (m.dqresror anguli oris) tira de la boca hacia abajo y algo lateralmente, ya que se inserta por su base en la parte anterior de la línea oblicua de la mandíbula, bajo la inserción del músculo depresor del labio inferior, al cual cubre parcialmente. Desde aquí las fibras se dirigen hacia la comisura labial, formando un músculo aplanado, delgado y triangular, entrecruzándose con las fibras de los músculos cigomáticos y de los elevadores, que son más superficiales, y con las del músculo buccinador, que son mjs profundas. Agunos haces pueden extenderse hacia el cartilago del ala de la nariz y la piel vecina. El músculo cuíáneo del mello o platIsma lplalysmal propiamente dicho (Fig. 9-1) es un músculo ancho, delgado y de forma triangular, de desarrollo variable, que se enciienm en la fascia superficial así como en las regiones pectoral y deltoidea. Sus fibras anteriores se cruzan con las del lado opuesto, inferiormente a1 mentón. Sus fibras intermedias se insertan en el borde inferior del cuerpo de la mandíbula, así como en la parte anterior de la línea oblicua, entrecruzindase con las fibras del músculo depresor del ángulo de la boca y las del depresor del labio inferior. Las fibras posteriores lo hacen en el rnodiolo y en el labio superior, enuemezclándose con fibras de los músculos depresores del hgulo de la hca y del labio inferior. Aigunas fibras del músculo se continúan con las del músculo risorio. Su coritraccibn da una expresión de repugnancia o asco. Actúa también como un m~sculoaccesorio de la inspiración,

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1 j

1

1 4

i 1 1

colaborando en la elevación del tórax mbre la mandíbula, accibn que sin embargo es débil. Deprime el labio inferior y el ángulo de h boca. Su parálisis pPoduce m aída & la piel del cuello de fm riaccida.

m-. Las acciones individuales de los músculos descritos se combinan entre si para dar lugar a una expresión em&ional concreta.

En cuanto a la expresih de &@a, es aracteMca h forma cóncava de la boca hacia m i , acompañada de akrtura y bdlantez de los globos oculares. Se @a una elevación general de los otificiw trarwersaes,Así, por ejemplo, el dilatador de la nariz p d u c e un agradamiento de la misma, que si es exagerado da una expresión & satkfaccibn y orgullo. Realmente, el mlisdulo de la alegría es el m h l o dgodtico mayor, que tira de la comisura labial y al minio tiempo produce un ligero dei pirpado inferiorj produciendo un plegamiento del ángulo Iateral de Iw párpados, debido a su entremdamiento con las Miras del músculo orbicuiar de los ojos. Se le ha llamado músculo de la de@. También interviene el miisculo nsorio, juntamente con el mSculo elevador del labio superior. inlnlerviene igualmente el miisculo hd-

nador. Si en vez & sonrisa se trata de una íim franca, en la cual hay fruncimiento de los párpados y aparición de pliegues radiados en las cornisuras, la contracci6n del músculo cigomático mayor es intensa y se acompaiía igualmente & contracción de las músculos orbicuiar de los ojos y buccinador.

la fosita de la ns;i que se observa en algunos individuos es el espaao que queda entre el músculo tiswio y el cigomático mayor cuando ambos se contraen al mismo tiempo. En la triskm y el enfado es mdofstica la contracción del músculo m@, o depresor del ángulo de la boca,y del superciliar; el primero leva la ha hacia abajo,

alargando el surco nasolabial;el m M o superciliar leva los párpados a una posición oblicua ): produce un fruncimiento de las cejas, obsionando pliegues vertical=, p lo cual se le ha denominado mdsdo de la tnsteza,En &, la tristeza se traduce en un kmxo de las hendiduras m d e s . El músculo cigomático menor, si bien tira del ángulo de h boca, hace una acción del & d a r de los ojos, mn lo que conuibuye a dar a h cara un a c p de tristeza. El elevador del a n d o & la boca o canino puede ser considemdo como partiape en la expresión de tristeza, deteminando plkgua oblicuos a nivel de la comisura labial.

Los múscuios depresor del labio Merim, o cuadrado, y el mental, o borla del mentón, pmprcionan a la cm un aspedo desdeñoso, al tirar del labio infefior hacia abajo. Los m h d m situados alrededor de las ventanas nasales dan a la cara una fisonom5a de ansiedad. la contracción aislada del elevador del ingulo & la b m o &o ("meihndo los colrnillos~india un estado de agresividad. El estado de agotamiento

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ñsico es marcado por la contracción M músculo plahma, que lleva las cornisuras labiala hacia fuera y algo hacia abajo. y la commtmh se rnanifimn por la acción conjunta de los múscuLa los orbimh & los ojos y & Ia boca, asi como de los m h l m occipitofrontal y supwciliar. El músculo fronlal amiga transversalmente la piel de la frente y es el que se contrae especialmente en a t e caso. L contracción del músculo orbicular de la ha suele indicar esintelectual, decisión y energía, Los múmlos prócer y superciliar se contraen en los estados de meditacibn intensa, en las que se relajan los músalos anteriormente citados y se produce un amigamiento del entrecejo. En las actitudes de sorpresa se conme sobre todo el miisculo occipitofmntal.

la coninccibn de los mlisculos elevadores del ingulo & la h (o caninos) indica un estado de agresividad. Los estados de agotamiento fisico quedan determinados por b contracción de los miisculos platismas del cuello, que actúan llevando las comisum labiales hacia fuera y hacia abajo. La expresión de desesperación puede acompaiiarse de una relajación general de la musculatura facial. Los estadm admhm son h-b, por lo cual es pdaicamente imposible describir con detalle qué músculo se contrae en cada caso, teniendo en cuenta además que en muchas ocasiones se contraen varios músculos a la vez. Por otra distik tos individuos pueden poner en marcha distintos múmilos para producir muliadm

análogosa

El Vi1 par meal. o nmh (n. facais) (Fii. 15-1) inem las estnicturas que derivan del segundo a m i branquial. Surge de la parte lateral del surco bdbproaiberancia1 por medio de dos mices: una que constituye el nervio facial propiamente dicho, que es de tipo motor, y la otra rama, más pequeña, o d m (n. M i s r s ) , conrtiaiida por fibras sensitivas y motoras v e t i v a s . Ambas raíces, perfmdo ias m -, hgmm en el conducto auditivo interno, en la fosa craneal pwterior. En el fondodel condudo auditivo interno se observa una cresta horizontal o nwta falciforme;por encima de la minia,en el cuadrante antmperim, se introduce el &o, estando situadas las fibras motoras más craneales que las sensitivas. Por el cuadrante anteroinferior pa%el VI11 par crand en su p0mh acihica, y por los cuadrantes restantes del fondo del d u c t o auditivo interno pasan fibras de tipo vestibular o estático del Vm par meal.A nivel del condudo aditivo interno, el VI1 pm craneal w h i s t m algunas ramas pan el periostio del peñasco. A continuacih, el VI1 par -1 recorre en todo su trayecto el c a h d a óseo del M a l o acueducto & Falopio (m& n dftzdfsfs), en relación con el oído intemo. La ptimera porción del acueducto de Fiilopio es oblicua hacia adelante, hacia afuera y pqmdi& al eje del peñasco; en su extremidad cambia de dirección para contiriuarse con la segunda porcibn, formando una acodadura, en donde se sitúa el gangiio g d d d o i f p g l f o n geniculi), de tipo sensitivo. la acodadun es la h a d a

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rbieuhf de bs Rr. clgomaticosdel n. f d entre frontal del m. oocipitofrmk Rr. del n. laciel

1

1

1

-

Glándula

V. yugular

ant.

IRg. 94. RarnMcaclones del w d o fcrcld. Juniocon otros n8rvim de la m y del cuello.

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m

del o e d o faciai (geniculum neme jacialh). Del ganglio swge el nervio petroso mayor, una rama para el plexo timpánico y una n m para el plexo simpático & la arteria meningn media, El nervio inmediario ec el que penetra en el &o genicuiado. la segunda porcibn del acueducto es oblicua hacia atrás! hacia afuera y un tanto hacia abajo, situhndose en un plano horizontal, phaicanmente paralelo al eje mayor del peiiasco; guarda relacibn con la pared medid de la a j a del tímpano, terminando por acodarse por segunda vez, para descender verticaimente y constituir la tercera porcibn, que se termina a nivel del agujero estilomastoidm. En este último trayecto proporciona la rama para el músnilo del &bol la cuerda del h p a n o y una rama anastombia con.la rama auricular del newio vago, ram esta última que se desprende inmediatamente antes & que salga el nenio facial del aáneo por el agujero estilomastoideo.

En el interior del medudo & Falopio el nervio es acompailado por la arteria estilomastoidea.

Um q $ dd a $ mpor d agujm domastoideo, mediaknte a la I@I& maaictes, uiriii ea dode a mptibk de lesbarse, sobre todo, en los lgiOS pqmños, ya que en da h ap&s mamides at4 poco desarrollada y h que en c o n a x u d k brida n &a, El orificio se sitúa ligeramente XSk&&ah~p&bestaoides. 71

@a.

se dmge amdatdmente &6,9-5 y 9-6,enw la ap6fisis mastoides y el vientre postenor del músnilo d@mco, y suministra las siguienta ramas: existe una m inconstante, que surge inmediatamente por &bajo del agujero edcmastoideo y que oula heara anterior & la vena yugular interna para terminv amstomoslndose can el &o del IX par mnal, o asa de fIaller. Puede existir también, y de forma inconsiante, una rama iingual que se dirige hacia abajo y adelante paraielamente al m ú d o dogim y termina en la base de la lengua, donde se anastomosa con el IX pr d, sustituyendo así a la rama anmiormente mencionada. Se uatd de una rama de la que surgen fibras nenlosas para los m ~ dogimo m y paiatogioso. El novio suministra la rama amactitar p & r h (n. aurictclarism), rama que mtomea por delante el vientre pmtmor del músculo d@sinco y después el borde antgor de la mastoik. Discurre hacia &, e m la giánduia parótida y el M e anterior del m ~ l o ' a t e m o c l e i Da ~ .ramas pan los músculos auricuiares y los m ú d o s de la ara internad$ pabeilónaiaditim, asícomouria m para el músculo occipitai, que discurre por la ha numl superior. El nmio facial tarn biCn suministra una o dos raa~aeh d e para~ el v%ntre ~ p t d o r del m& do (mmus d@d&u), que puede surgir junto m la rama auricular p r i o r y que mn fxecuencia se anastonwsa mel M par csaneal, pudiendo sustituir al asa de Hdu. Esta r m d@Wasuele surgit mptamente con raaorrs pan el í l ú w u I o & W (raffmrsStyb&&&.

d

.'

I

A continuación, el iienio facial ingresa en el apmr de h glándula parbtida (Fig, 9-61 p o s t m d a i , dhmiendo en su espor antes de dar sus

a nivel & su su@e

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%%

Rr. bu-

d m

Fig. 9 4 El nenrlo fodal atravescrrdola giándub porbtidu.

ramas terminales y cmndo previamente la cara lateral de la arteria mrbtida extema, asi como la vena retrwnandibular. En la cara lateral de la vena yugular extema el nervio facial se divide en dos ramas term i d a , como clásicamente ha sido descrito: la ma tempomfaciai y la cenlcofacial, que se afiastomosan entre sí en el espesor de la glándula par6tida1constuyendo el Ilamdo plexo paroúdeo, que cmza Ia a r a lateral del conducto parotideo de Stenon en su mi61inicial. 1 Se considm que las.dos ramas del nervio facial en el apsm de la glandula dividen a ésta en una porcibn suflcial y otra profunda, situár~dwetales ramas a amim lados del istmo que ciásimrnente se M b e uniendo ambas p r c b m.En realidad existen varios istmos uniendo las dos porciones de la glandula da, atravesando las ramificaciones del nemio facial (incluso las dos porciones de la glándula pmmtariandos sisiemas & drenaje).

mi-

I

ex&pr la nnia profunda de la @nduh p d i d a sin kionar el nervio facial; por mpcirie, parece ser que lw tumores se asientan cm más frecuencia

Es muy

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La rama tempmfaaai da lugar a i.amas temporah Crami tan@&), mma c i p m á t h (r qgomfici] y rmm biacalessapaiot.es Ir. bbuccalw); y la rama cervice

f a c l a l d ; t ~ ~ ~ ( r . ~ ) , u n a u n a t a m a u l a r o de h mamübuh (r. -nalis mandibulae), que generalmente es única, y una rama Ir. colli)> que puede ser dable, sobre todo en su comienzo. En realidad, se trata, pues, de cinco ramas tennides que surgen de la glándula pardida a manera de los cinco dedos de la mano divwgiendo entre sí las r;uo;is temporales cruzan el arco cigomáiico para inervar a las miisculos situados cranealmente con respeao al mismo (músculos aurjnilar antenor y superior, músnilos de b cara externa del pabellón auditivo y los m h l a s frontal, superciliar, piramidal y orbicular de los ojos). las ramas cigomátias (también denominadas infraorbitarias) inewan a músculos situados &tre la hendidura palpebral y 1a bucal, y están desdnadas a los músculos cigomitim! elevador de la nariz y labio superior,elevador del ángulo de la b! nasal y depresor del tabique nasal, formando un,pIexo infraorbitario. Las ramas bucales se dirigen al ángulo de la b m y esiáI1 desiinadas al músculo buccinador y mitad supexior del múmilo orbicuiar de los labios, en cuanto a las ramas más superiores, y al músculo risorio y mitad inlerior del & d a r de los labios, en cuanto a las ramas mis inferiores; las ramas budes forman un plexo con el nervio bucal del uigémino, ia rama marginal de la mandíbula inerva al m h d o depresor del ángulo de la boca, depresor del labio inferior y mentoniano, y suele formar un plexo con el neMo mentoniano del trigémino. htos tres múscdos están inervados también por ramas bucales inferiores, Hayque tener en cuenta que la rama marginal discurre a lo largo del borde iníerior de la m a n a d a (a veces un p o más alta y otras veces un poco más &baj). la rama cervial o del cuello hma el músculo platisma del cuello.

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nervio, &as W Mtiimbih ~ pueda k h a r ei conducto de Stenon de la par4 tida. En el momento de h Wmncibn, la habilidad & y el d d a comh ~deshrnqOsirianerade&lahciSih~mcada~.A ato hay que a&& que Ia W d ó n de las h s dei plexo p a d t h dei hcidvarIartewidvidma~. En la p a W del aavio facial la b se hacia el lado sana por la x d b n tbnic;i de los musaiia no paral-. la hemicara pmkh se aplaria, debido a que lw pkgues facides k v por hka de tono de Bos mhb,p ea con~ciahalipaesh~.)-ryurm~padadptir;iusarbWyL

~dpun~ntepnr~bkroc~,kescapelaiigpahmmisunsis le manda d e n f m soplar. El íe* se toma poco claro y la dqiuci6n es defectuosa, con io que los alimentos se acumulan en d v d u l o bual, pudiendo escaparse eritre Ios hhs. El Prpado infwior del ojo m p d m k ae hacia abajo ~ ~ qu&h expuesta ) h &a' , 4 la mión del aire, con d com@iente rtesgo de úlceras COmdes.

la 1aiQdel nervio f a d r dei del úmm a muy m,'&& su íiiuri6npmfun-

da y lo corto & su trayecto. Es más frecumte la le& de algma de sus ram, h temporofaciai y la cmicofaciaI, o bien m ramas kmhdes, pruhucia por una

herida facial o par m m i h @@as, dentro de h cinigia de Ia ghduia parótidaoenlac~dela~d&,~s&~d~blelarammargin;ll,enlacini@deh$~sub~ubryeri~was&languloy~ de la mandíbula. h~Wn&lamm~&Eam;ui~diiFlinto~~dares,prb cual hay que tener muy en cuenta el no lesdonarla en las immnciones en la m, y a g u e h ~ e ~ ~ q u e s e p w m m u y h W . M ~ s v ~ s e Mona en l& carta acdemles en k zona del bode de h madíhh. Aigunoer p i w que c m d o ae hiom la ;tn q M , a mejor seccionar la del otro lado, ya que las ahtrias %on mem patente y el- 1 no se deda demiti-'do.Eltrhgdode ~inocidettoy de J. Y& dehita la mm &pxa enque se pude lesronar la rama m g d dei nervia M.Sus hites m:supimnmte, el borde inferior & h mamühh; pos9erhmem,el M e anterior del nilisculo esternocleidomwtdm; por abajo se mta de una Fínea que se d e n d e dede el punta donde l4 vdaI que dediende de la romisura b l cniza el borde de h mndííula y el punm en que h prolqxión dd MI:superior del ctiidago tímides a m d bwde merior del &o eaem&tdomasto&. CXiaedo se produce m l d del tronco dei &o f a d , puede d a r s e ~ e a t w a c a b o d e l a s d m ~ d d n e n iLol.e s i ó n ~ d e ~ m á s p e q u e ñari es más de fepdm. También se puede &r anadomh del nervio hipogIoso con ei newio E d d ,lo gue Heva consigo u mcddad de la m b u d dd hdo Iewio, aunque hay auán be h mhad de h lengua, l o - d m &a demasiado al baWa. En Ias drpciones de Ea ghdub p& con sactif1cio del nervio fami, se hacen tambiea injertos nerviasas a base de iin tmm del plao c&, pmumdo mbre todo que el hjemsea pam ramas de Irw &m-

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dd XI par m 4 e h c h del &O frénico mel nervio facial, vecec se hacen mmcciom,cradirkdo el d o temporal, m el fin d -mis

c~lapr;rr$l~cBelas~dos,~;aladehoatiz,deI~hbiay&hcom siKa b d , Acniabk, tas bias fidmp@m pñm2mmksuaim ~~ 0

0

diatasaunenhramasmishasdelmmiohL Enlafreronistnwcioneshciales~é$&~~~a=xtrarr ~ u n c o t ~ m i m t á n ~ ~ ~ ~ m y o p e nal(que, se@ Martinez @e, tiene una'rripah e h m c i h disthm que t m)..TmMnse diaói~&l@os delmpdmb pan la mwmmdh de 1

~ ; a ~ & & ~ t i p o d e ~ d ~ n i u c h a s a ~ ( e s ~ ~ ~ ~ k m & h a ~ ~ d ~ u e z r r l ~ e l + a tos~w~p~enurmllemicaaa~~arporeIm6scu I p ~ d e ' B a s a j m ~ s e ' ~ ~ ~ a E o s

nclusortodahrur.~e&mírenlerm~sqwen~os'~.~nlos~ wde~.Coaao~m,~os~porunaxaid=nppci;lld

as~~nervrOCaciail,dkmi~nda~I~pnchm~lar~siaph mp-los-mm.

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LARINGE,

En el proceso de la Qegluci6n se verifican determinados movimientos en la laringe con el fin de que los alimentos no invadan el tramo respiratorio. la laringe, corno todo el sistema respiratorio, es un derivado del intestino anterior (Figs. 10-1 y 10-2), en un principio totalmente unida a1 segmento digestivo, h z á n d o s e como un estrechamiento en sentido sagital que surge de la zona d ventral de tal intestino anterior. Las paredes del drgano son pues de origen endodémico. El mesénquima penlaríngeo da fugar a un m z 6 n cartilaginoso y fibmonjuntivo que va a dar forma al @no. También este meknquima da lugar a fibras musculares que van a insertarse en los citadas cartiiagos, cuya conincci&nen el futuro va a modiriar los diámetros y, por íanto, la luz del conducro lahgeo, Pane de esh musculatura se sitúa entre los cartííagw y la mucosa, ha4iándose en este caso del esfinter Uitemo, que se fngmenta en una serie de m6scuIos con funciones distintas de la musculatura que se forma a partir del d n q u i m a que d a a 10s cartbgos, o esfmier externo, que viene a abawr la porci6n digestiva vecina o faringe, tratándose en comcuencia de una musculatum más suprficial. Aunque la inemación de la musculatura derivada de ambos esfinteres cmponde al X par craneal, sin embargo, es un tanto diferente para cada uno de elos, pudiindcise hablar en realidad de dos sistemas neuromuxulares dkthm.

a un acijrnulo anml de la hormona somatotropa en la 4arhgel. e acresias híngm, más frecuentes de lo que se sos& q aconipgiiah simd&e;imote de una gran variedad de mK~nraciones. m b i m mla dad y el sexo. Aigunos aulom lian

~~~

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Esqueleto de la laringe Intsstim ant.

3

El esqueleto de la laringe está constituido por una serie de cartílagos articulados entre si y unidos por diversos ligamentos, cuyo movimiento depende de la musculatura estriada que más adelante se referirá. Tres de los cartílagos son impares (tiroides, cicoides y epiglotis) y los demás son pares {aritenoides, corniculados, cuneiformes). El cartílago d r o i b Ccariilago thyroidea) (Fig. 10-3) es el mayor de los caflílagos laríngeos. Fisd situado encima del arco Mcoideo. Está compuesto por dos h h s de forma cuadnlatera, derecha e izquierda (lamina dextra, hmim sinMrd, que se unen en la línea media para formar la promhenda Mnp, o nuez, o bocado de Adán Iprominenria Iayzgea]. hs dos láminas suelen ser simétricas, excepto en un 2 % de los casos, en los que existe cierta asimetría. El ángulo que forman entre si las dos láminas, que divergen hacia la zona posterior, es de unos 90 grados en el hombre y de unos 120 en la mujer. En su zona superior las lárnin~divergen formando una escotadura tiroidea superior Icissfimthyroidets superior), en forma de V. Es lo que viene a ser el borde siiperior, que es romo, siendo a los lados un poco más horizontal. La superficie de las láminas es lisa y plana, excepto cerca de su hrde posterior, donde se observa la existencia de una línea obiicua &ea oblicua), que se dirige oblicuamente hacia abajo y hacia adelante, terminando en dos tubérculos (uno superior y otro inferior). E1 borde inferior del cartílago tiroides es sinuoso y de menos longitud que el borde superior, mostrando un saliente que suele estar bien marcado en la cercanía del tubérculo inferior de la h e a oblicua. Los bordes posteriores son gruesos y tienen una dirección vertical, terminando cada uno en un cuerno superior o mayor y otro inferior o menor (cornu superius, cornu inlerizls).Los ciiernos superiores son dos veces mayores en longitud que los infe-

riores. a osifiración del aflilago tiroides comienza hacia los 30 años y su reabsorcib :mpieza a los 65. Puede haber casos de agenesia de su cuerno superior, aunqu 'ardrnenEt3.

EsOfago

Rg. 10-1. Desarrollo del dlvertículo resplratorlo o partir del Intestino anterior.

El a d a g o cricoida Ccadihgo cricoidea) (Fig. 104) señala el límite entre la laringe y la tráquea. Tiene una forma de anillo, cuyo orificio superior es ovalado, de eje mayor anteroposterior, y con un orificio inferior circular, t d o ello debido al adelgazamiento progresivo de arriba a abajo de las paredes del d a g o . La porción posterior del cadago, que es la más gruesa, es la placa o iámha cricoidea &mim cartilaginis crinoiúed, en cuya cara posterior se aprecia una cresta media que la divide en dos superficies laterales. Mide unos 2 cm de altura, aproximadamente. En el borde superior de la lámina cricoidea se observan las cadas correspondientes para la articulación con los cahlagos aritenoides. La cara anterior de la lámina es lisa y ciincava.

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T W c u l o Impar pMcuh, lat.

1

& 10-2.

Vlsi&~ del suelo de la faringe que muaira el orifkio lahpw, en sucesivas etripcis del desarroio: A. a las 5 serno-

nas: B, a lasbsemaxrs:C,a las 12 semanas.

ia porción antedateral del cartílago es el arco dcddea Carcus carthginbctico&ael. A los hdos, y cerca de la iámina cricoidea, se encuentran sendas eminencias donde se sitúan las cadlas aiticubm tiroideas, Cada una & esias carilla5 mira hacia afuera y amba y sirven para su aaiculación con el d a g o tiroides, El borde iníerior del arco cricoideo presenta un diente anteior situado en la línea media, y dos laterales. El borde superior se va elevando de delante a atrás, para prolongarse con el borde de la lámina uicoidea,

Asta sup.

I

TuMrculo tiroideo inf.

10-3. Cartílago tiroides. Wón anterlor(A)y lateral(B).

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Fig. 1-

Carkilago crimides visto desde su cara posterior (A) y desde orrlba (B),

ia epigkdh Cepigtoftis) (Pig, 10-5) se sitúa detrás del cartilago tiroides (al que sobrepapor arriba), de la membrana tirohioidea, del hueso hioidts y de la base de la lengua, formando pared de la porcibn superior de la laringe. Es una 19mina flexible y delgada, de forma ovalada, constituida por fibrocartílago elástico; can una gruesa mímidad superior y con una ara posterior, convexa en sentido vertical en su zona más ab y h w mn~vmlmenteen su zona inferior, ia cara anterior presenta las misma cuwaturas, pero en sentido inverso. Su extremidad iníerior o peciolo está unida por un Ligamento al ángulo del cariilago tuoides. Las dos caras del cartílago epiglótico están perforadas por numerosos orificios para el paso de vasos y nervios, y donde mmbikn se alojan gknduias. sa

,

Los a d a p &kmida k d h p arymfthl (Fig. 10-6) tienen fm de pirámide tnaogular,cuya base se articula con la lámina del cartilago cricoides. Prmtan por tanta tres m:una anterolataal, otra p e i o r y otra medial. Za cara antedateral presenra en su parte inferior una d v i h denominada fosita hemisferica u oblonga, que se encuentra en relacitni con la extremidad pomior k la aerda vocal v e d e n, y también existe una fosita triangular, simada más supedonnente. La m pasterior es &nava y lisa y da inserción al músculo ariariienoideo, y la cara medial, plana y lisa, que se estrecha hacia arriba y se m d i a hacia abajp, esiá recubierta p r la mucosa. ta base del a d a g o aritenoides, t m q u h , presenta un ángulo anterior, del que surge una eminencia triangular que se dirige hacia adelante, o ap5fjsis vocal @mmmmalis),que da inserción al @mento vocal y que presenta a su vez tres caras (una que mira hacia abajo y las otras dos que se cmiinúan con las am a n m lateral y media1 del cartíiago), El @u10 pos ter ola^ de la baw del d a g o se pre Ionga hacia atrás y hacia afuem, famndo una eminenda prismática triangular denominada muscular @m rnmula&), i& más voluminm que la apóf~sis vocal, que termina en un extremo romo y presenta una cara inferior que se corresponde casi totalmente con la superficie articular del antenoides con r e s ~ alo cricoida; se llama apófisis muscular porque da inserción a deteminados m6sculos laringeos que

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antenoides y el aiwides n la denwiinab p r Qshghi articulacibn principai, de tipo uocoik, en la que se dan importantes movimientos no sólo con finalidad fonatoria, sino tambih respiratoria. La superhe articular para el &go arimoidw es cbnava, y convexa para el cricoides. E verán después, la articdacibn que forman los c a & p

h mdbp coralcalaQs de Wonni ( W h g o c ~ (Fig. 104~prolongan hacia arriba y m e d i a k m los a í l a p aritenoida, con los que se unen,en una articulación generalmente artilaginm, aunque a veces es & tipo sinmial. Son dos pequeños n6dulos alargados, de forma cónica o cilíndrica, que se siííh sobre los v&tices & ambos cartilagos a r i d d e s y twminan en un tukmlo hcurvado hacia dentro y arriba.

im adagor3 amdhm, de Morgagni o de Wrisberg Icattilago cfcn~oormh),se sitúan por delante y por fuera de los &gos anlenoides y d c u l a d o s , a nivel & Im piques aritenwpiglóticos, pduaendw un amamiento al t u b l o de la epiglotis en el momento de la &ghia6n, situaci6n en la que se da un cierre & la laringe. los cartíkgos s e a m h b s se sitúan m el exiremo anterior de los ligamentos tiroaritenoidem, y los paeidoree, inconstantes, se sitúan por fuera de la extremidad superior de cada antenoides. Puede existir además un pequeño d h g o interantenoideo, situado en el e x k m del ligamento criaomiculado, en su zona de unión con los cartlagos comilulados. Todas estas m c t u r a s caailam.-........... .. .-. ... .... . ..

con la edad presentan procesos de wiflcacibn. . -. ... . .... .- --. - -. ...... . ....

.

-.........

)

Flg. 10-6. Vlsibn posterior del carMogo eplgbko.

I

crlrmlai*s

las nñhibdones (articbio )(Fig. 10-7) se enenentran entre los cuernos inferiores del cadago tiroides y la placa aicoidea. Se trata de superficies articulares circulares o elípticas, casi planas, que para el o d a g o cricoides miran hacia arriba y afuera, y en cuanto al tiroides, en orientación inversa. Cada articuLig. erlcoariteixiidwi post. ~mt~~agocomicubd~

1

-

Ap6f.

muscular

Fb. 1 0 4

po5ierlor (A), anteilor y craneal (B) y laterol (C)de Iús m M a p aiddes y aittenddes.

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OrMcb pnra la r. del n. larlngeosup. y a. l a r i w sup.

1I

Epiglolis

H.hloidm

Unea oblicua

M a Iní. dd cartllagoUrddw

ng. 10-7.

V i Ideral del esqueleto de la larlngo, Incluyendo el hueso hloldes y Ici mción superior de la trdqueu, Ob&werie la membrana iirohiddea uniendo el ccrrkgo tiroldes con el hueso hloldes; presenta unos e m l e B t o s anterlor y laterala con+ tituyendo los llgamentos tlrohloldeos medio y latefalec rnueetra un ortRclo para el paso del nervio larlngeo superior. I l r M e s y cficddes están unida por el ligamento crlcoiirot deo medlo.

lación p m r a avidad sinovial y dpda ariicular, con cuatro ligamentos de refueno: anterior, p e i o r , supohted e inferomedid, este iiltimo el más resistente. A nivel & estas articuladona el cutí@ timides basciula sobre el cada@ aicoida en sentido ;uiteroposieior,cm lo que lleva como consecuencia la elongacih de las cuerdas v d e ? verdadefas.

las m t h d d m a ~o~ latticuhtio crlcocirytaenoidea) (Figs. 10-9 y 1&11) se s i t h entre la base de cada cartuago antenoides y la supefiicie superior de la bcrieoided. Se trata & articulaciones de tipo tmoide. la superficie anicular para el d a g o cricoides a convexa y mira hacia afuera y adelante. Pmenta cada artimiacih una sinovia1 y una dpsula articular, con un refuerzo medial, y se observa Ia existen. de un menisco o disco articular delgado, que divi& en dos porciones la

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parte pterior de la arthiacih, A nivel de esta aíticdación se puede pducir un deslimmiento de d a aritenoides sobre el cricoides hacia afuem y Mp, y hacia dentro y arriba, c m lo cual se realiza una r n d h c i ó n en la hendidura ghia. También puede producirse un movimiento & mtaci6n alrededor & un eje v&, con lo cual hay un acercamiento o q m c i 6 n & las a@& vocales & los d g o s antenoida.

movimiento de

La mmbm d r o h k h {mmhm .yrobyddea)Wi.1&7,10-8,1Wy 10-14) es UM membraria f M a , que salta del borde superior del a d a p tiroides al bordeposterrwuperior&lcuapodel hiiesrshiaidesy b o r d e d d e h a s t a s m a p res de hueso, Esta separado del h u m hioides por una bisa serrwa. Su parte media, m 4 s g r u e s a , n e l ~ ~ m e d I o O ~ ~ ~ medianuml, y lateralmente premta los l@mtm tirohW&m @mtum @ d i o k m kt&&), que unen a cada lado las ami m a y m del huem hioides con los cuernos ~ ~ p e ndelmmíhgb tuoides. M a uno de estos ligamentos rirohioideos lateraies puede prmntar en su e s p un n&iulo ~ g i n o s o mílago tnticeo, denominado asi por su semejanza con un grano de trigo.

los @unentos uhümMco y ahñqwi lligamentum d&ymhutta, hgam t u m criGdmcb~k)(Fii. 10-7 y 10-14) uiien cricoides con el tiroides y el primer anillo iraqueal, xes@mmmte. El primero es elástico, gniesr> y mistente, extendi&dose desde la zona media del borde inferior del c;udago tiroida hasta el borde superior del a m i uicoideo,

El l i g p m t o timpi@b (ligattmaitum t@mpigWrn)CFig. 10-9) es de carácter fibdstico y une el aren10 inferior de la epgotis con e1 iingulo enmte del cariíiago tiroides. El @mento hiq@&o (7@wmturn bppightkurn) (Fig. 1W)une fa mra antenor de la epiglotis -con el tiorde pmerosuperior del hueso hioides, Entre este Iigdmento o membrana, la mñnbr;ilia thohioidq, la epigIdis y el milago timides se encuentra el espacio hiotimpigiótico, relleno de tejido celuloadiposo. Los l i p mentos y pkgws glr#soepigIÓtlcohs medio y latersilea Iplca gikmepgloltica d b n a , plica ghmpgEdlica M i s I (Fii. 16-4) unen la epiglotis con la mucma lingual, determinando asi s e a h repliegues mcosos por elevación de la mucosa correspondiente.Tambikn se consideran unos ligamentos f a r i n g q i g l que ~ unen la ep* con la m u m de la pared iatml de h fafinge, contribuyendo a formar los repliegues fampepiióticos (Fii 16-6), El Iigamento c r i c d d a d o de Lwiuhka ya ha sido &mito más artiba.

LQS iiimentos vistos hasta aqui constituyen uniones extritwcas de h laringe, Existen adema5 esvucturíis ligamentosas i n t h e m los ligamentos tirosntenoidea inferim o Ugmmüos vocailea Lkgammturn @igs, lW, 10-10 y 10-13) van cada uno d d e la apbfisis v d de cada aritenoides hasta el angula entrante del ~utilagotiroides, viniendo a constituir cada uno de dos el borde superior del cono ebtico (conus e&W) (Figs. 10-9 y 1&10), Este úItimo se extiende, dirigikdose hacia abajo y iatedmente, hasta el borde superior del. cada@ uicoides, de modo que el borde superior, agrodo, de este cono elástico viene a ser el ligamento vmI, ia el-cidn del Ligamento v d no supone aumento en su temión, ya que es muna mlla

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Epiglotis

1

Asta menor dsl h. hioides

oides

Membrana tirohidea

Cuerpo adlposo de la laringe

Asta sup. del cartllago tlroldes

Escotadura tiroidea sup.

Línea oblicua Acta inf. del cartllago tiroides

Arco cricoideo

Lig. cricotraqueal Primer cartllago traqwal Lig. criwtiroideo medio

Fb, 10-8. V'isibn anterior del esqueleto de la laringe; Incluyendo el hueso hloldec y cuerpo áülposo laingw se sea entre las c a p de la mernbruna tirohloldw.

la porclbn superior de la trbquea. El

molecular. El aumento de tensión lo provoca el correspondiente músculo. El ligamento tiroaritenoideo superior o ligamento vestibular (/@amendunauestibultsrel (Figs. 10-9 y 10-13) se extiende desde el ángulo entrante del cartílago tiroides hasta la fosita hemkférica del correspondiente cartflago aritenoides, prolongándose hacia arriba con la membrana cuadmngdx (membrana quadrangularxs) (Fig. 10-131, fina y delgada, que se extiende hasta el pliegue aritenoepiglótico, el cual desde los bordes laierales de epiglotis va hasta el borde anterior del mrtílago aritenoides correspondiente. Tal membrana se inserta en los bordes del cartílago epiglótico y en el caiiílago aritenoides.

Situación y configumci6nexterna de la laringe Todo este conjunto cartiiaginoso'y ligamentoso viene a situarse de la forma siguiente: El brde superior corresponde a la quinta vértebra cervical, y el borde inferior se encuentra a 5 cm por encima del borde superior del mango esternal, el cual viene a situarse a nivel del disco intewertebral entre las vértebras cervicales sexta y sépúma.

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Membrana tlrohioidea

h t a menor &l h. h l d k

Ug,tlrohiddm lat.

W

b para l a r . Int del n, y la a.

-1

E$:

CartnEtgocanlailadaUg. d t w h

Rg. 104. Sección sagiioi de l a porclbn SU* de la lodnge. Ce seccima tamén el hueso hlddm. Se observa el cono elbstlco, que se e desde el b r d e ~wpwfordel carMogo crlcoldes h d a el b d e Inferior del llgomento vocal.

y m u e l a ! del

ca lagoaritewdu6 Cartflago com(wlado

m.

10-10. Vlsldn superior de( esqueleto de lo larkige. Se observan los llgarnentos vocales y el canoelbstico.

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'

Carlllago tritíceo

Cuerpo adipmo de la laringe

I

-Lig. tirohiwleo lat. - Membrana tirohiwdea

&

Asta sup. del canflago tiroides

Pecíolo de la epiglotis

L h i n a izq. del cartilago tiroides Cartílago aritenoides

Lig. cricoaritenoih post.

Cápsula ert. cricoaritenoidea

Cápsula art. cricotiroidea

Asta inf. del carttlago tiroidss

Glándulas traaueales

Fig. 10-1 1.

Visión posterior del esqueleto de la laringe, incluyendo el hueso hioides y la porción superior de la tráquea

Mide unos 3 a j cm en su diámetro anteroposterior, 4 cm en cuanto a su longitud y 4,5cm en sentido transversal, medidas variables de acuerdo con la edad, peso y momento funcional y, probablemente, en relación a otros factores. En líneas generales, puede decirse que las dimensiones son de 4 x 4 x 4 cm, considerando que en el hombre mide 5 cm de longitud y algo menos en la mujer. Estas dimensiones se refieren a una laringe completamente revestida' de músculos y mucosa, y que las dimensiones del armazón esquelético son algo mayores. De todos modos, la forma externa de la laringe esta determinada por su esqueleto y, cn especial, por 1.d fuma de1 cartílago tiroides. Se puede decir en general que las laringes de grandes dimensiones producen sonidos más graves que las laringes más pequeiias, en las que la voz tiene un tono alto.

Las catas ventrolatemles de la laringe terminan en un borde ventral y medio, que en su parte craneal originan el relieve de la nuez o bocado de Adán, muy accesible en la línea medioventml, pudiéndose incindjr a travks de las fascias cervical superficial y media, con las que se xelaciona ventralmente. La laringe tiene relación con una inusculatura extrínseca a la misnia, que va a participar en cierto m d o en los fenomenos de la respiración y la fonación, aunque de una

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!m no totalmente conocida, ya que en aigunos ami en la inspiracibn esta rnuscuhura eleva ia laringe y en otros casos la dadende, e incluso en algunos casos permanece inmóvil, En lo que se refiere a la fonacih, p m x ser que en los tonos altos la laringe es d a p W hacia arriba, en una distancia de una v-, y en los tonos bajos ocurre justamente lo contrario. SM1 miisculos elevadores de h laringe los músculos d@mco, dohioidm, t i r o h i o h y niilohioideo, entre otros, y depresores, los

miisculos atemohioideo y

~~~

La laringe también se relaciona con la giándula tiroib (Fii. 10-12), cuyos lóbulos en su parte más craneal entran en relacih con el d a g o tiroides, justamente por detrás de la hea oblicua, interponiéndmeentre la iámina tiroida y la musculatura infrahioidea. También el paquete vasculonervioso M cuello se relaciona con el @no.

La musculatura canstnctora fatambikn se relaciona con la laringe (Fig. M), muscuhtura que por sus insercim~luhgm.tiene una alción directa sobre el 6rgano, Aigwim opinan que tambien el mkdo estilofa* tendría imptancia en los procesos fonatorios. la cara dorsal de la laringe se relaciona con la faringe, El paquete

del h. hioides

f N. vago

Membrana iirohioldea

2

w-

L6buI. izq. B h gldndula tiroides

iig. 10-12 Reloclonesde ia gltindula tlrcides c m la iarlnge. Se observa cbmo en este c m el bbub piramldal se fyci ol hloldes en fomw de üoamento. Se observan las mlaclMies del -te wulM cuello.

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vasculonervioso del mello se sitúa en el ingulo entre la fatinge y la laringe. ia ara dorsal de la laringe presenta una escotadura, el adiftls latytagfs, a través del cual h m u c w faríngea se continlia insensiblemente con la de la laringe, reflejándose a nivel de los Iipmentos aritenwpiglbiicos, El orificio superior de la laringe esti delimitado por la epiglotis por delante, por el relieve de los cartíagos aritenoides y corniculados p deuás y, lateralmente, por los pliegues aritenoepiglbticos, Este orificio, que es de forma oval, se prolonga con la hendidura intmritenoidea, situada en la hea media, entre los d h g o s Atenoides y comimlados (derechos e izquierdas). Los surcos que quedan a ambos lados, entre la pGlred faringea y la cara posterior de la larhge, son los recesospinf~.

ía mucosa Mnga se d e j a sobre los elementos mnsihdos hasta aquí. B repliegue mucoso en relación cm el Lgameato tiromitenoida superior es la aierda voml falsa o M, o p m vwübnk o v e m i d a r @h mib&t.ls),pliegue grueso y de un color &ceo. Más inferiormente se sitúa el repliegue muroso en relación con la cuerda vocal verdadera (ligamento v-1) o pllegPe d @ica d i s ) , de un color blanco perlado, con una cara superior pt.aaicamente horizontal y otra can infmmdial; tiene una forma prismática triangular al corte y su borde libre sobrepasa hacia dentro el borde del plegue vatibular.

EYespacio situado entre las cuerdas verdaderas constituye la giotb o l m d h m gb tlca Iglo#is, timu glot~kikjse distulgue en ela una zona situada entre los antenoides o porción intemdaghw o respiitoria Ipan iritercattihginea), y otra anterior, propiamente entre las cuerdas males, o pord6a inkmmhmma o glotis propiamente dicha (@m in,krtnembramcecal, con diferente funcionalidad. Algunos piensan que el epitelio de las cuerdas vocales deriva de la región de la placa pmrdal, ya que presenta propiedades tanto ecto como enddérmicm en los cultivos in yitrn. la glotis deIimita en la cavidad laríngea dos zonas diferentes funcionalmente, en cuanto a inwvación e irrigacibn: las zonas supra e infraglótica. En la zona supraglótica se distingue el wtíbdo M n g m (tmiibultmi latyngrr), que se extiende desde la entrada de la laringe basta los pliegues vestibulares. Los espacios situados a cada lado entre los pliegues vestibulam y los pliegu~vocales son lw v e n W M q e o s de Morgagni (wWuhrn hytgh). Mde la parte anterior de cada ventriculo se extiende el saculo Mngeo o apéndice ventricular (sac~uiuslatyngis-1, cuya profundidad es mayor hacia adelante que hacia atrás. Propiamente, el a@ndice ventricular es una pro Ionvertical del sádo larhgeo, que se sitúa en el espesor del repliegue ariten~ ep@ótico, incluso perforando en algunas d o n e s la membrana tirohioidea; a veces, rehionado con la inspiración y legando en los grandes monos hasta el cuello y la axila. El &culo iaríngeo coritiene m sus pardes giánduias mucasas lubtifmttes c a d e r a & las cuerdas d e s m >y tejido linfitico. Caudabmte a la giotis (espacio o región dmgliitia), la cavidad 1;uInge;i se ensancha & arriba a abajo y el epitelio se hace cwnpkamnte qimtorio, a decir, formado

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Membrana mloldea Membrane W e n g u l e r Ug. wxlibum

Lb. vocal M vacal

Fig. I&lX k c c h frontal de-'la larlm.

por celulas caiídricas y ciliadas, no encontrándose ya e1 epitelio esc-amoso que se o b m en las zonas más altas, La mucosa & separada & las capas más profundas por un tejido laxo que en condiciones patológicas puede ehmtizarse; para algunos, la vibración de b propia mucosa intuvendría en la fonauón.

1 lorio vecino. .

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1

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1

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La región infragibtica está delimitada por el m&go cricoides y la membrana cricotiroidea, recubiertos de mucosa.

%temaneuiomusculenes IMigeos(musculatura l aríw inthseca) Para el paso del aire se precisa que la glotis esté constantemente abierta, para lo cuai existe una musculatura que asegura ial abertura; por otra parte, distintas situaciones de abertura y cierre de la glotis por la diferente tensión de las cuerdas vmles, junto con

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la diferente consistencia de los relieves de las cuerdas vocales, mdulan la categoría de los sonidos producidos en la fonación. Los músculos extrínsecos laríngeos son los que van de la laringe a órganos vecinos, tales como los miisculos esternotiroideo, tirohioideo, constrictor inferior de la faringe, estilofaríngeo y palatofaríngeo. Los músculos intrhsecos pertenecen a la laringe en su totalidad; son los derivados del meknquima perilaríngeo. El n e d o i a r h p superior (n.l a y n g m super&) (Fig. 10-10 es rama del X par craneal. Surge del mismo en la zona media del ganglio inferior del nervio vago. Se divide en dos ramas terminales: un ramo interno y otro externo. El ramo externo {ramus ~xtrnm]es la más pequeíia de las ramas terminales del nervio laríngeo superior. Desciende junto con la arteria tiroidea superior y atraviesa al músculo constrictor inferior de la faringe, al cual inerva, así como al múscuio cricotiroideo (m.ckotbyroideus) (Figs. 10-12 y 10-341,que es el responsable de la tensión de las cuerdas vwales, ya que produce un elongamiento de las mismas en sentido anteroposterior, El músculo se inserta en la cara anteroextema del wrtílago cricoides (a cada lado de la línea media) y se dirige hacia arriba y atrk, terminando en el borde inferior del cartílago tiroides y en su superficie interior, llegando incluso hasta el cuerno inferior del cartílago tiroides; se distinguen, por tanto, dos tipos de fibras: anteriores y posteriores,

Membrana tirohioldea

-Cuerpo del h. hioides

-

Asta

Lig. tirohioidm medio

del cartllago tiroides

- Escotadura tlroldsa

Llnea oblicua

cup.

-Urnina del M a g o tiroides

Lig, cricatiroideomedio

Asta inf. del cartllago tiroides

M. cricotiroidao

Clpsuia art. cricotiroidea

Flg. 10-16. Vislón anterolateral de la laringe desde el lado derecho.

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t

Espacio hloibpig16tim

- M. Ilmpigloow Fesclculosup. del m. tiraarilenaidso

Fasclcub prlnoipl del m. tiroerttinddeo

.

1

V

h laterol de los músculos larlngeadel lodo derecho.

siendo más vertjcaies las fibr;is anteriores que las pteriores, Tanto sea d punto fijo el cutílago timides como el cricoib, debido a un movimiento que se realiza en Iás articuIaciones crimritenoideas, los músculos uidmideos producen un a@miento en mtido antwoposterim de la laringe y, consiguientemente, de las cuerdas vocaIes verdaderas, con lo que obligadamente ambos pjiegues vocales son aproximados o aducidos. Esto explica cbmo los músculos c ~ d sonmirnpoñmtes en el canto para las notas altas; por ello, algunos los han denominado múscuios del mto; preseni;ui un grado de contracción similar al del músculo tibiai anterior del miembro inferior y con unas mctetisticas histo16gias muy parecidas, Esto explica d e n c6mo el nervio h @ psuperior en su rama externa es d'responsablede la p d u d ó n de los tonos altbs de la VOZ; por eso, en una +is bilateral del nervio Ihgeo supwior se hace muy dificil la produccibn de tonos altos, ya que el músculo cricotiroideo es el más potente de los miidos i n v k m de la laringe en la pducci6n de la tensión y alargamiento de las cuerdas. En estos cm,aunque el individuo pueda pfoducir tonos altos can el resto de las músculos, llega un momento eo que hay cansancio y una consiguiente inefiacia para la elahcibn de los mismos. Los m ú d o s cricdroideo y constrictor inferior de la faringe son dependientes embriol6giamente del anillo externo, lo que e x p h que tengan una inervacion análoga, y tambikn explica el que la contraccibn de la muscuIam consuidora farínga y del aniüo esofagico facilite los movirnientm de los m h l & aicotiroideos,

*

El d u m i k d h p i d o r(m. crlcoap h f o r ) (Fig. 10-15) se inserta en la superficie p e i o r de la bina del cadago &ides, cubriendo la

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mitad lateral de la misma, a cada lado de la Iína media, dmg~éridcisesus fibras Alicita y lateralmente hacia &h, para insertarse en la a r a pmteromd de la ap6fisis muscular del mílago aritemides correspondiente. Es, pues, un musculo abdudor o separador de h glotis, con lo que queda así asegurado lo que es más importante vidmente: la apeiaua & h glotis, para poder respirar. Esto es &ido a que el m k d o hace que la awis vocal del aritemides se dirija hacia afuera y, simultáneamente, la apófisis muscular hacia abajo, mn lo que se mwigue separar las cuerdas vmh y desplazar hacia &p 109 ~ $ adenoides, 0 movimientos ~ todos ellos que se d i zan en la articulaci6n cricoaritenoidea. Es el músculo lahgeo intrinseco que más fibras rojas contiene, con una rica vasailarizacih; e s ~ iexplim que en el viejo sea el primer m h l o que se afecta y, consiguientemente, produza una alteración en la abduccibn & las cuerdas, 'dando lugar a la caractahtica voz senil. Algunas veces, unido al borde inferior del músculo se encuentra el músculo keratocricoideo, situado entre h hina del arrÍiago cricoides y el asta inferior del cartíiago tiroides, mUsculo que según algunos autora se pmenta más en la raza blanca que en la negra; probablemente, es antagonista del músculo aico&enoideo posterior.

"

El músculo cricoaritenoideo posterior es hervíido por el n m b tiifeirloil o remmnte (n. latyngesrr recumnsj (Fe. lb16 y 10-17). El nervio asciende en el surco traq~mddgico~ donde se relaciona con la glándula tiroides, por lo cual puede ser lesionado en una tiroidectomía. Ingresa en la laringe pasando por detrás del cuerno inferior del cadago tiroides y p q m c i m ramas pan todos los m6sculos laringeos inwínmos, excepto el m h l o cricothideo. Ei nervio recurrente, en su porción terminal, o n m b larlageo Infetior propiamente dicho (n. layzgis fnferiw), justo por dwas de la articulaci6n cricotiroidea se divide en una rama anterior y otra posterior, bien anm o después de ingresar en la laringe, e incim a veces las ramifl~~lciones son múitipia. la m posterior es la que inerva al músculo criaritenoideo posterior, por lo que también se h h rama abductora; la parálisis de esta rama es grave. Según la ley de Sernon, ei mIwculo aicmdenoideo posterior es el m k d o que pimero se afecta en las p a r & ~del ~~ neMo iaífngeo infeíior;sin embargo, para Imperate ri, como este m h d o es el único abduaor de la gloiis y, por otra parte, como las fibras nerviosas que lo i n m son más pesas que para el resto de músculos inuínse cm de la laringe, y a&rriás tienen un umbraj de eacitaci6n menor, es por lo que es más manif~estasu parálisis. la rama postenor del nervio laringeo inferior, aunque también se denmine abductora, hma sin embargo a un músculo laríngea inukea antagonista del anmiof, es decir, que produce cierre de la glotis mediante la aproximación de los d g o s afitenoides: el m h d o a d a d m d h (Fii. lb1S)+ El m h l o prmnta en su myor parte fibras en situ;ición tmsved, o m6pculo adtmoIdeo tmmem (m.u$mm&s ímnsmas], que es el unico músculo impar de la laringe; cubre a los a&gm aritenoideos por detrás?y se dende desde la sumcie posterior de un cartílago aritenoides hasta la misma región del aritenoides opuesto. Presenta además fibras oblicuas, o mlisculo aritenoh obbm (m.q i a e m u h oblwus);son haces que se avzan entre si y que van dede la cara posteromdiai de la apbfa muscular del cartílago aritenoides a la extremidad superior del aritenoides del lada opuesto; algunas de sus

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.

fibras llegan hasta el pliegue arimqiglbtico, don& se denomina m ú d o arhw epfgE6tIoo(m. aypigWirs) Pig, 1&15), fijdose en el borde lateral de la epiglotis. &e haz muscular contribuye a bajar la epiglotis y a esirechar el d ~ u superior o de la laringe. El músculo ariarimideo produce un acercamiento & los cartílagos aritenoides hacia la línea media, ocasionando por tanto un Ciem del espacio intercartüaginoso, y si actúan los m5culos c r i ~ i d e o conjuntamente s no d o son aproximadas o aducidas las cuerdas vales, sino que además son puestas en tensión, Algunas $ m n que el m h 1 o ariaritenoideo es W d o por el. nervio laringeo supior, precisamente porque en su espmr se observan anastomosis entre los dos nenios (asa de Galeno); sin embargo, hay un hecho cierto: la m i s del newio laringe0 inferior impide la aproxhcibn de las cuerdas vmles, lo cual quiere decir claramente que el músculo es inmdo p r esie nervio, En todo caso, se sospecha que el nervio laríngeo superior puede dar lugar a fibras para la sensibilidad muscular, sensibilidad que es muy importante en el proceso & la fonaci6n. La rama anterior del nemio lahgeo inferior se denomina tambikn rara aducton o apmxbmdora, ya que i n m exclusivamente m w u h u r a aproximadora de las cuerdas vocales, El &sdo crciliiteral (m. lateraid (Fig, 10-15) se inserta en el borde supmior y superficie extwna del arco cricoideo, extendiéndw hacia arriba y atrás, hacia la superf~cieanterior y lateral de la aP6f1sis muscular del cartílago aritenoides comapondiente. Debido a Ia direccilin de sus fibras, la acción del r n h l o es la de un giro del d g o aritenoides, por un arrastre de la ap& fisis m u d a r en sentido contrario a como lo ejerce el múxulo cricoaritenoideo posterior; con ello se produce una aproximaci6n de las cuerdas vocales, aducción que es completada cm la colahción del mfisdo ariaritenoideo, menos potente. Se mta, pues, del miisculo más directamente antagonista del crbaritenoideo posterior.

~~

Con la muscuiatura dexnta queda asegurado el cierre y apemira de la glotis. Pero para modflcar las caraclensticas del sonido emitido se n d t a que el tono de la cuerda v a d verdadera se m a q u e por d i o s en la consistencia de la misma, e inclusa se precisa de una mudificación 1 4 en sus distintos segmentos. A tal fui se dispone el múmilo timadenoideo media1 o inferior o mímdo vocal{m. uocalh) (Fig. 10-13)) que dede el ángulo entrante del mrtilago tiroides en su tercio inferior se dirige hacia la apoYisls vocal del cartílago aritmoides, en su cua anterolateral, por debajo de la fosita hedérica, asi como en la parte inferior de ésta, El múiisnilo lleva en consecuencia hacia delante el cadago aritenoides, siendo pues aductor o aproximador. Pero como ademis el músculo toma iaserciones en el ligamento tiroantenoideo d e rior, que se sitúa medialmente, al contraerse deja tensa la porción de merda v d que queda psterior a la zona de amarre del mismo, por lo cual, para muchos el mlisculo sería el responsable directo de la modulaciún más fm en el tono, debido a su amción sobre zonas concretas de la cuerda vocal verdadera. la inserciiin en el ligamento no se luce sin embargo directamente, sino a úavés de fibras &as dispuestas entre sus fibras musculares (más abundantes en el hombre que en 10s a n i d a inferiores). La fmura en su funcionamiento se explica además porque el músculo presenm una gnn riqueza en mitocondrias y miafibdias, y porque tiene terminaciones sensitivas muy especializadas que no se observan en otros músculos del organismo. El músculo

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N. vago

A

M.constrictor inf. de la faringe

V. yugular int.

N. vago

A. laríngea inf

N. larírtgeo inf.

" Fg. 10-16. Esquema de la inervacldn de la laringe. VMón lateral.

vocal también es inervado por la rama aductora del nervio laríngeo rnferior. A partir de los tres años comienza la diferenciación en la inervación tan rica del músculo, momento en el que el niño empieza a hablar con más prwisiiin; y es que la función fonadora es una característica muy importante en la especie humana.

En la modulación de la voz el ventrículo laríngeo ha de ser modificado en cierta medida por la actuación de otro músculo laríngeo intnnseco, inervado también por la rama aductora del nervio laríígeo inferior: el músculo tiroaritenoideo lateral o músdo tiroaritenoideo propiamente dicho (m.~hyroaytcaenoidewj (Fig. 10- 15). Es iio músculo delgado, frecuentemente poco desarrollado y muy variable de unos individuos a otros. Se inserta en la lámina timicica, justamente en la superficie interna del cartílago tiroides, en la zona donde las dos láminas se unen y extendiéndrise hacia el borde lateral del cartílago aritenoides correspondiente, legando incluso a la zona de la apbfisis muscular, de modo que en muchos usos es insep:par~bledel músculo cricoaritenoideo lateral, que toma iambién inserciones en esta apófisis. Algunas de sus fibras se insertan en el repliegue aritenoepigliitico, constituyendo el llamado naeiscub tirornrntrlan~o~ y algunas lo hacen en el borde de la propia epiglotis, o mlíscub tiro@-

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gMim(m. tbpqtglonlcus) (Fi.10-15). ia acción del m W o se realiza sobre el artílago aritenoides, Uevándolo hacia delante y hacihdolo rotar medialmente, con lo cual se p h c e una a c d h en cierto modo similar a la de los m W 0 6 aductwes de hs cuerdas v d a ya consi&rados, y Ppoduuendo además una modifación en la caniara vmtricular. A vwes se o b s m unos haces musculares. inconstantes y delgados,que auzan la cara extma del mikulo, dirigiéndose desde la apbf~ismuscular hasta el ángulo entrante del d g o tiroides, en M 6 0 hacia adelante y a&.

Puede decirse, pua, que se trata de: dos sistemas neuromwulares: el conapondiente al nenlo laríngeo superior, que inerva exclusivamente al músculo airotiroideo, tensor & las cuerdas irmles, denvado del a d o exierno y emparentado embriolbgicamente con la musculatura faríngea vecina; y el sistema neuromudar del nervio l a r í n p inferior, que inerva a los demas m h l o s intrinsecos Meos,músculos que tieneo una funcibn f o n a h en cuanto a rnduiacik de la voz y una funci6n mphmria. En la parálisis uniiaterai del nervio recurrente hay posibilidad de prcducci6n de aducción activa de las cuerdas vocales, ya que el m.Sisculo wiarltenoideo es inervado bilateralmente. En cambio, en la parálisis bilateral, las dos cuerdas quedan aproximadas o aducidas, aunque no totalmente, y se producen consiguientemente dificultades en la deglucibn; es un fenómeno que puede mmpensaise por la acomodaciiin que puede realizar el enfeimo,pudiendo llegar inclusa a realhr vmlizaLi6n por acción de los múmdos aicotiroideos, que siguen intados,ya que el nentio b h g o superior no esti afeaado. Curiosamente, la laión dei nemio recurrente izquierdo a nivel mediastínico no @uce aduccibn de las cuerdas vocales; por el contrario, si la lesión es en las cercanias de la laringe hay un cierto grado de aducción, feniheno inexplicable a la luz de los datos e x p u w . Se ha observado cómo en el interior del nervio M p inferior existen una serie de fibras c e n t d a de mediano calibre, que parece ser que están relacionadas con la producci6n & vibracih en las cuerdas v d e s . El nervio laríngeo superior se anastomosa con el nenio lahgeo inferior y también con los pares les IX y X, así como con fibras simpáticas acompañantes de las arterias que irrigan la iaringe.

En la elevación de la iaringe para la producción de tonm *oJ hay un movimiento hacia delante del d g o timides, lo cual hace que las cuerdas vmles se elonguen, mientras que en la actuación de los rnúmlos depresores de la l;urnge hay un a c o w e n t o de las cuerdas. La dierencia entre el alargamiento y el amkmiento de las cuerdas viene a ser de unos 5 mm, pudiendo Uegar a 9 rnrn en algunos cantantes. No se conoce, sin embargo, exactamente cuál es la función de la musculatura cxtrka Mgea;parece ser que estos mijsculos fijan el cartílago tiroides en una determinada posicibn para que pueda mod8mrse la longinid de las cuerdas v m b de una A)

forma a w d a a la produccibn de h fonacitni. Las caraaehticas peculiares & la fonacih están insaitas geneticamente,completándose el proceso hacia los sim aÍias. En el recién nacido sólo hay emisidn de @tos; a partir de los dos o tres meses de edad, el nino incluso swdo emite conidos de una

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gran riqueza, a partir de los cinco a seis meses intenta emitir los sonidos que oye. Es hacia los áw años cuando d músculo v d adquiere la mayor nqua m su inemción. En la pubettad, el aparato fonador cambia al mixirno, sobre todo en el hombre. Se ha observado -ente en animales c6mo la administración de testosterona p d u a un qmmiento de ias cuerdas m l w verdaderas en su pon511muscular, por una inmpmih de gluen myor pporcibn. Por otra pam, la laringe en el vxón es más ancha que en la mujer; esto no qlicaria por qué los tonos bajos se pducen mejor en ia laringe masculina que en la fm&, pues en los tonos bajj las cuerdas vocales están a m a d a s que en los tonos altos. El aumento en la longitud de las cuerdas vocales a partir & la pubertad es mayor y más rápido en el hombre que en la mujer, Al mismo tiempo, el tono de la voz desciende en una octava en el var6n con respecto a la mujer. Estos cambios morfd@cos, y consiguientemente en el tono de la voz, no suceden en los eunucos y en hoPnbres con degeneración de los tSibulos s e d e m testiculares, ya que en éstos se da una producción imkcuada de hormonas m a d h s .

Ei mnism de la fmdh es muy complejo, Como en cualquier mecdnismo musical, necesita de una en*, que en este caso es la corriente de aire que desde el aparato respiratono se dirige hacia la lamge. B nemaio iin generador moro, constituido en parte por las cuerdas vocales; y unos twnadom, que estin constituidos por la faringe, la by demás cavidada aque modulan la voz, En los caotantes se o k w a un ensanchamiento del anal faringeo y rehjpcih de los múxu1os maseteros.

En la fonación intervienen las variaciones & pmi6n a nivel subgiótico, variaciones 5 a 1% d a 0 de presión. La d e n t e de aire tmmitida desde la tráquea es a su vez mcdifiada por el cierre y apertura de las 1)i1& vocales verdaderas,que puede ser de hasta 220 veces por segundo, ilepdo en individuos entrenados a ser & hasta 2.000 por segundo. B aire tropieza con las cuerdas vcicáles, que si d n twisas hacen que el aire espirado sea impulsado laminarmente. El volumen e intensidad del mido depende del grado & elasticidad de las cuerdas vocales, lo cual a su vez depide de la coniracción t6nia de los músculos vmles, y esa voz es modulada por acción de los rnsculos tiaaitenoib, que delimitan las paredes & los ventrfculos, donde se forman remolinos a.Sin embargo, según la teorí~clbnica de Husson, las mractedsticas del sonido no dependen tanto de las ráfagas de aire impuhdo dede la región subgi&ica como de las vibraciones de los músculos al unhono de los i m p u h rítmicos que circulan en los nervios recurrentes. Lo más I@CO es suponer que la pmlucc.6n de sanidos depende de las ráFngas de aire y, por tanto, de la presión a nivel subglbtico, presión que aumenta si hay un mayor tono y a p m ~ c i ó nde las cuerdas, inteMniendo también los ventrículos iaringeos por acción de los músculos timritenoidm. Tal tonifimción de las cuerdas y de los ~ ' c u i o ds e p d e i a por otra parte de los i m p u h que discurren a travts de los nenios recurrentes. El volumen & la voz depende pues de la presibn del aire espirado, y el tono, del grado de mnimxih de las m e h . Hay que tener en cuenta además que los -0s mles, por sus es+ mcterhks en cuanto a sus inserciom en los hgmentos vwales, FuiicionarÍancomo las cuerdas de un violin o de una gujiam, en los que las que van & d

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wracwhias del m i d o dependen de la Ion$tud del segmento de cuerda que entra en vibracih (algunos piensan que bien es la ondulación de la mucosa, que se &ha sobre una submucosa particularmente laxa, la que sería ~sponsablede las variaciones ccirrespondientes; sin embargo, hay que pensar que es mis importanre la contracción del m W o vml y su acción tensara sobre el hgamato v d ) . Como en una cuerda de guiiarra, ias difmcias de longitud y tensión hacen variar las notas musiciles.

En la p i c i b n f a d o r a de la laringe se requiere además el a&hm¡erito& la cuerdas vocales por acción de los miisculos CEicotirOideos, por su acción de balanceo M a& lago üroki~ en Ias articulaciones crimhideas. Tal memnismo constituye la base para la amcion de la m w W m vocal y cambiar así la masa del segmento vibratorio mmpmdiente. También en la vibracihn normal & las cuerdas se produce un aceramiento o aducción de las mismas, según se ha verificado por &m ~ M p i c o s de las diferentes fases del ciclo vibratorio. Esta aproxhción de las cuerda y cierre subsiguiente de la hendidura gl6tica se realiza por acción simultánea de los miisculos ariaritmoidea(que aproximan los canflagos aritenoidesl y de los músculos crimaritenoideas laterales (que imprima un movimiento & macibn a la base & los cartilaga aritenoides, levando las apbffiis m u d a m hacia adelante y las apófsis vocales hacia denlro}, Este cierre de la glotis se suele hacer rápidamente, fenómeno que es rnucho más hpido que el de a p e m , en las voces no entrenadas, las cuerdas vocales al mismo tiempo que se van alargando se van aproxinrando,a medida que la frecuencia del sonido crece, disminuyendo por mto el espesor de las cuerdas. Este hecho se produce más lentamente en las voces entrenadas, como míre en los cantantes. En la voz cuchidieada, las porciones antenores de las cuerdas v d e s se aproxhm y el aire se escapa entre los artílagos aritmoides, es decir, a nivel del espacio inmrtilaginm.

De todo lo dicho hasta aquí se deduce que m la fonación hay una toBifcaci6n de las cuerdas d e s , alargamiento de las mismas y aproximación, para lo cual M e n e n práaimente todos la músdos intrlnsecos h í n p . B) la laringe hx tambikn la funci6n de protd6n de las vías a h s en Ia deglución. Corno ya ha sido expuesto, la laringe es elevada por acción de los correspondientes ~úscu10~ elevadores & h hmg,m lo que se produce una compresión del a d k kuyttgisen sentido supemderior.Los mmSdo6 timritenoideos (en su porcibn k m arrastran los &gos antenoides hacia la epiglotis, y el mlisculo ariaritenoideo los aproxima. Por otra parte, hay un cierto estrechamiento del d ~ w spor acción de la porci6n oblicua del mGsculo aririrltenoideo y c o n ~ ó de n los músculos noepiglóíim. Además, la epigioris suele desplazarse de modo que se cierra la entrada a la laringe, cierre que sin emtiargo no es completo, p r lo que en las exiqeiones de la epigiotis no suele hber grandes problemas en la degiuubn.

En la tos hay una inspmción profund;i y enseguida un cierre de la glotis por acción de los m i i d o s gicoadtenoideos krales; posiblemente, también colaboran los músculos tiroantenoideos y tiniepigl&im actuando sd>re el ves&ííulo.De@ se abre la glotis, pasando el aire fonadamnte por la h(o por la nariz, en el aso del estor-

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nudo). Se ha observado cómo en el hipo la glotis permanece parcial o totalmente cerrada. En la posición respiratoria la glotis es^ dilatada, fenómeno que es llevado a c a h por acción. de los músculos cricoaritenoideos posteriores. Sin embargo, se ha observado que en la respiración tranquila hay un cierto @do de actividad en los demás músculos inirínsecos laríngeos. In glotis presenta dos porciones: una anterior y otra posterior; pues bien, el aire pasa en más cantidad por la zona postenor o intercartilaginosa, que por eso se llama también respirataria, ya que es la zona en la que hay una mayor apertura.

la rama interna del nenio laríngeo superior {rarnzlr inkmus)(Fig. 10-16) atraviesa la membrana tirohioidea con la arteria laringea superior, distribuyéndose fundamentalmente en las zonas supraglóticas; presenta un gran número de ramas a nivel del receso piriforme e inerva la mucosa de la epiglotis, la zona más posterior de la mucosa hgual y t d a la mucosa laríngea en su zona supraglótica. La ramas inferiores del nervio (que van a la mucosa laríigea supraglótica) se anastomosan con ramas del nervio laringe0 inferior, el cual inerva la mucosa de h región subglótica así como la laringofaringe. Todas estas fibns nerviosas tienen relacibn con los mecanismos defensivos del órgano, siendo más abundante el número de fitirasa nivel de la mucosa de la epiglotis, pliegues aiitenoepiglóticos y zona interaritenoidea. También los músculos presentan inervación sensitiva, inervación que es bilateral y dependiente casi exclusivamente del nervio laíígeo superior. También las articulaciones presentan una inervación sensitiva, que procede fundamentalmente de las ramas musculares del nervio laríngeo inferior.

Vaxw de la lorlnge(arterias, venas y linfaticos) La arteria híngea superior (a. hryngea superior] (Fig. 10-16) es una rama de la arteria tiroidea superior(rama a su vez de la arteria cariitida externa) e ingresa en la laringe atravesando la membrana tiiohioidea, cubierta por el músculo tirohioideo. acompañando a la rama interna del nervio laríngeo superior. Hace relieve junto con este nervio a nivel del seno pirifome (dato de gran interés a la hora de realizar una intervención quirúrgica en esta zona). (Se descrik iambién una arteria cricoidea que surge de la arteria tiroidea superior,

rama que en cxasiones atraviesa la membrana cricotiroidea para anastomosarse con el resto de arterias que irrigan el Órgano. Se correspondería por tanto con la rama externa del nervio laríngeo superior). La artet.ia h g e a inferior (a. brygis inferior] (Fig. 10-16) es una rama de la arteria tiroidea inferior (con la arteria thidea inferior tiene importantes relaciones el nervio larhgeo recurrente), la cual a su vez es subsidiaria de la arteria suklavia. Entra caudalmente al brde inferior del músculo constnaor inferior de la faringe en la zona

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lamada área de Killiam-Jamieson y perfora la membrana cricotiroidea, dando ramas a la m d t u r a I;tringea y a la mucosa de las zonas infraglbticas. También se d d b e !a arteria laríngea posterior, rama de la arteria tiida inferior, que se distribuye por la mucosa de la cara posterior de ia laringe y los mihados ckoaritenoideo posierior y ariariteneoideo, Así pues, la arteria laríngea inferior seria la m p d i e n t e a la rama aductora del nervio iaríngeo inferior, y la arteria laríngea postenoI se correspondeh ea cuanto a su situacion mla rama aMu~ora. Análogamente a lo que ocurre con los nervios, tamhién se producen anastomosis amplias entre las ramas de ambos terriioiios arteriales a nivel de la submucosa, formándose finalmente una fina red capilar muy deiicada, que hace que la mloracilin de h mucosa Mngea m más páiida que ia mawcosr bual. b ano curiosidad, s interesante saber que el músculo vml es el menos irrigado de los músculos intrínsecos IaI-Íngeos.

la red venosa submucosa es de mallas más anchas que la red arterial, ingurgitindose considerablmnte en &terminadas situaciones patdógas. Las venas -tan vilvulas. Siguen la trayectoria de las arterias correspondientes, de m d o que fundamentalmente puede hablarse de las ii;enas h h p i m p r h e i n k h (mlaryngea *r, tnena l a ' y n p injénor), que ilevan la s a n p hacia la vena yugular interna, a través de las venas tiroideas superior e inferior respectivamente. También puede Mlarse de venas i a r i n p pteriom, que temiinan en las venas tiroideas jnferiores correspondientes, im vasos linfáticos son n u m e m , excepto a nivel de las m& vocales verdaderas. Los linfAticos de las cuerdas vocales no se comunican a través de la hea media. En mbia, los de la pared pmerior de la laringe se amitomosan en la submurosa.

la red lhfitica submucosa es muy rica, m exc+ del bwde Iitire de las cuerlo cual tiene importancia clinia, ya que 10s malignos que

das vocalec,

las cuerdas vocales señalan el h i t e entre las espacios supra e infraglbtico; el drenaje linfiticoa diverso?según se trate de las zonas suprim o infahm. linfáticos de la zona supraglbtica forman tres o cuatro colectom a cada lado, que atraviesan la rnembma tirohioidea, s@endo el camino de la arteria Mqa superior, pm temimen los pgüos Miticm infrahioideos y cervicales p f d m superiorg en especial en el ganglio subclightrico de Kutner, y GWX lo hacen en la propia adena yuguh interna. los linfaticm procedentes de la regidn subgi6rlca forman de 3 a 5 cdectbm delgadm que atraviesan la membrana cicatiroidea su parte media, dirigkndm l a i d y cranahmte unos, para terminar en la adena yu& interna, al igual que las de ia región supragi6tiq mientras que m,intanimpiéndose o no en los gaiqiios prelahgeos e incluso p&aqudes, lo hacen en la cadena yugular p r dekp y ddhs del. m h d o omohioideo.Taaoibien los ii&a de la @6n subglóti-

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Canltago tiroides

-N. vago izq N. recurrente izq.

N. recurrente der.

A. carhlida común derecha

A. subclavia derecha

Tronco braquioceidco arteria1

Cayado abrtico

Ligamento arterioso

7

A. carótida común izq 1

-

-

A subclavia izq

9

7 m Bronquio izq. A. pulmonar

Esbfago

d Flg. 10-17.

-

Inervacibn de la laringe. Nervios VaQOS y nervlos laríngeosrecurrentes.

ca originan colectores que forman un pedículo lateral constituido por varios colectores que atraviesan la membrana cricoriroidea, para llegar hasta la cadena ganglionar peritraqueal. Toda esta iinfa de las zonas subglóticas termina fmalmente en los ganglios cervicales profundos inferiores (o supraclaí~iculares).Es importante considerar ade-

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más que la linfa infragbtia se W b u y e bilateralmente y con un predominio homolateral. T--77-----

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--.--y

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La @ p u d e ser sxpbndaenelrivo fidmntt @rriPedlodel h@xojio. Seaprea;ui~tcrb~vestibulares,dedur~p.medlitlmeate!~ y & i & m m m e a d l o s , b ~ d ~ , d e u n & ~ ; t " ~ 1 h puede vbduam bien el m t d d o Mngm. ~ri~e~amisam~~kquehlemaurr,~todo,rndudüoucio m~,conbgue~riwpi~wicalessonm6s~.~elhibacido bIaringees~eareIlbcl6nab~&la~qi1ea.hh~hy

~ & ~ ~ ~ ~ e n b ~ d e l a ~ r i t i - , @ t i y a b a S i d o . ~ . ~ ~ d e h h r l ~ m ~ & b e ~ t u l a & W ~ l o q u c ~ h diferericiasenelmde~ozdeunae~a~~aogulr3qaeifomlas l ~ ~ e s m y o r e r i k ~ q u e ~ e n e l ~ . h ~ i e z o ~ & Adhesfkih&Mtypfpbk.~te,~~paI~eiamllo~ dm, de modo que en casos de emqpciri, como en h msuficiencia qhatoria aguda,eoque~~+unanrctsiórr,sep&WWh~i;am-

~crica~,am~&la~p~~unwrfiuaEILo,~~~ 8ien@rmportairteenlosrriños~ue~,en~d&~~cqft~ym'~M

r e a h u m mpmmh.

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~ldidodes. hs glándulas salivares vierten sus productos de secreción en la cavidad bucal, contribuyendo al proceso digestivo que se inicia en la bom. Pero las giándulas salivares tienen distinta función: unas son serosas, otras rnums y otras & tipo mixto. Aiendienda a su tamaho, hay que considerar una serie de pequeñas giánduIas salivares situadas en su mayor parte en la lámina propia de la m u m o en la submucosa de la cavidad bucal, desemhanclo pr medio de pequeños conductos en la misma; y otfo tipo de glándulas, o glándiilas shw propiamente dichas de la anatomía chica, pares, de gran tamaño y que se encuentran por fuera de h mucosa e incluso a distancia de la cavidad bucal, aunque unidas a esta cavidad por medio de su conducto excretor; son Iw glándulas parótida, submandibuIar y sublingual (Fig. 11-1). La secreción de la giándula par6tida es acuosa y rica en amiiasa, mientras que la de la sublingual a bastante viscosa, con un gran contenido en moco y en arnilasa; en cambio, la saliva segregada por la giándula sulimandibular a un intermedio entre las dos anteriores. las ghdulas pardidas participan en la producción diaria de saliva en un 25 a un 30 %, las submandibulares en un 60 a un 70 % y en un 3 % las glándulas sublinples, siendo el total de la saliva producida 750 cc aproximadamente. Existen otras diferencias entre las giándulas &ires mayores y menores: las primeras producen su secreción de forma intermitente, bajo control nervioso, mientras que las segundas lo hacen de una forma más o menos continua, Las glindulas salivares mores estan diseminadas por toda la extensión de la mucosa & la cavidad bucal. Con muy numerosas. Se distinguen glándulas labiales, bucales o yugales, palatinas y Iinguales. ias labiales y bucales Uevan sus &mes al vestíbulo de la cavidad bucal, y las linguales y palatinas lo hacen en la cavidad bucal pmpiamente dicha. ias glándulas palatinas están situadas en el paladar. las labiales wupan la cara posterior de los labios, haciendo allí incluso relieve. las yugales o bucales se siíian en h mucosa de las mejillas, hablandose de glándulas molares para las que se sitúan en la m u m cerca de la dmmhduu del conduao parotíde0 o de Stenon (suelen ser del tamaiio de un guisante); !as glándulas de Weber son las glándulas situa-

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Conductq suhandibular

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Glndula Uinguai

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FIg. 1 1 1, Esquema que muestra la W c l b n de l a s @3ndulm sdhiares mayores.

das en los bordes laterales y zona pasterior de la lengua, y las gkínchias de Blandin o de Nuhn están en la cara inferior & la lengua, c m de su apex, a a m h lados de h línea media. las giándulai linguales p ~ r i o r e ys laterales y las glándulas palatinas son de tipo mucoso, las glándulas labiales y bucales son de tipo mixto y el resto de glánd u h menores son de tip seniso.

las gíándulas salivaw se d m h a partic de la mucosa de la cavidad bud. En cuanto a las glándulas dvm mayores, mmed a una proliferación de dlulas epitehles que se hunden en el rnednquima vecino, se f o m para cada glándula un cord h dih que se alargd y se divide n u m m veces, formando f&erite una a r b riiciiin de cordones cada vez mb compliada, a cuyo alrededor w condensa el m&nquima que formará el tejido htersticial. Considerando d sudo de la ha de un embrión de 16 m, en el surco alvedolingual se forma una evaghción que va a dar lugar a la giánduia submandibuiar. Más lateralmente se desarrollan las glándulas divares s u b ~ e mayor s y menor, y en la zona alin más lateral se forma la Wu a i saliwl mayor de tdas, es decir, la glhiuia @tida. k giánduia parótida se origina hacia la sexta semana del h i i o . Su wigm prohblemente trs ttrtorlémico, simdo d crecimiento & esta pdifemiiwi muy @ido, m &eccih hacia la oreja, a través del W q u i m a . Una vez situada la prolikmcih n nivel de la rama de la mantlíula, el candudo comienza a mifmm en nuevos d o n e s ceiuks, que serán los que se enmrguen de excretar las wsiancias & las distintas porciones de la giándula. El extremo i d de la prolifwdción da lugar a una serie ck b o w que prisimente se transformarán en los siqm;ls de excmih y unidades de secreción cmspd~entes.

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En cambio, la giándda sublinguai deriva del suelo de la cavidad bucal y probablemente es de o+ ,lateralmente aparece el e s b de la glándula sublingual mayor, y psteriormente,en e1 surco gingivolhgual se origina el esbozo de las glándulas sublinguaies menores, en niimero de j a 14. las porciones secretoras de todas las glándulas sublinguala se unen dentro de una envoltura conjuntiva común,co&dme sin embargo el sistema de excreci6n; esta envoltura conjuntiva deriva del me&quima que acompana a los h z o s glandulares.

En el adulto la glandrila@tida khnduhparoth) I F ' i . 11-1 y 11-2) es compuesta, aunque en el niño pude contener unidades mucasas. Es la I& voluminosa de todas las glándulas salivares, con un peso que oscila entre 25 y 30 gr. Se sitúa entre la rnao-

&da, la apófisis estiloides y la a@fiis mastoides, justamente derás de la rama de la mandíbula y delante del músculo emnoc.ieidomastoideo. Rodea a la cama de la mandiida, pm ponerse en contacto con la faringe; está separada & la ghduia suhandibular por un espesamiento & la fa-, que constituye el ligamento ~ ~ u l a r . En su prci6n más m e a l se lmliza delante y debajo del oído (por eso se denmha glándula parotida) y, p r tanto, tiene relaci6n con la arhdaci6n tempmmandibular. En el adáw, como todas las gl5ndulas salivare, tiene una coloración amarillenta, y a Iigeramente somada en el viva y con un aspecto lobulado bastante regilar. Puede determinarse su situacibn trazando un triingulo cuya ángulos mn la apófisis mastoida,el. ángulo & la mandíbula y el punto medio del arco cigadtico, El vMce del miángulo viene a estar situado por detrás de la mandibula, y su base, a lo hrgo del m cigomático, superponiéndose al mUsculo masetero, Sin embargo, su fomia es muy irreguiar, pues durante el desarrollo crece hacia la fascia ceMcal y queda moldeada en reIaci6n a las 6seas con las que se relaciona, La glanduia esia d a d a por una condensación & la fascia de revestimiento del cuelo. Queda así situada en el interior de la liamada cddaparolldea, adaptándae perfectamente a las paredes de la celda, y como la ceida tiene una forma p ~ m a t i c ~presenta r , la glándula unas ara anterior, posterior, lateral, superior e hhior. Tiene igualmente tres borda: anterior, posterior y medial, Se han descrito dos porciones: una superficd y otra profunda en la glándula, unidas por un istmo, en reiaci6n al cual se sitúan las ramas del nervio facial. En el capítulo referente al sistema mrom& del newio facial se discuten las i m w t e s relaciones con este par craneal. h q i ó n pmddmes una ma del espacio p d e o (ver apítuio correspondiente a anatomía t o p g á f ~ aFig, , 1&4), Superficialmente viene a estar comprendida entre el borde p m i o r de la mandíbula y la aIpidción tmpmmandibular, por detante; p r deir& la apbfisis mastoides y el m i i d o estedeidwnastoideo; pox arriba, el conducto auditivo externo, y por abajo, una Iinea que prolonga el borde inferior de la mandíbula hasta llegar al musculo estemocleidornastoideo. La pared anterior de la celda es el borde posterior del rnúxulo masetem, borde de la rama de la mandíbula y músculo pterigoideo medial, Hay que tener en cuenta que estos dos 1 -. . http://bookmedico.blogspot.com

músculos estin revestidos por una aponeurosis que se fija al labio correspondiente del borde posterior de la mandíbula. Igualmente, en esta pared anterior hay que considerar una membrana conjuntiva delgada que une el ligamento esfenomandibular con el estilomandibular y con la mandíbula. h pared posterior es la pared lateral del ramillete de Riolano, estando comprendido además el borde del músculo esternocleidomastoideo; hay que tener en cuenta que el músculo estilogloso no forma parte de esta pared, ya que esta situado por dentro de la Iioja celulofibrosa que une el ligamento estilomandibular con el eslenomandibular. La pared lateral está limitada por una aponeurosis que es continuación de la aponeurosis cervical superficial, que se extiende desde el niiisculo estemocleidoniastoideo hasta el músculo masetero. La extreniidad inferior de la celda está cerrada por el tabique intermaxiloparotideo. Las diversas paredes de la celda parotidea están tapizadas por una Iáinina fibrosa que recibe el nombre de aponeurosis parotidea. A este respecto, hay que considerar que la aponeurosis del m-íisculo esternocleidomastoideo, que viene a ser realmente la aponeurosis cervical superficial, se divide en una hoja superficial que se dirige hacia el músculo masetero, y otra profunda, representada por la aponeurosis del diafragma estiieo, que envuelve al vientre posterior del muscda digástrico y después a los deniis músculos estileos, llegando hasta la faringe y constituyendo así la llarhada aleta de la faringe. Pero realmente la aponeurosis parotidea no se extiende hasta la faringe, ya que desde el ligamento estilomandibular, situado por fuera del músculo estilogloso, se desprende una liinina fibrosa delgada que se une a la aponeurosis del músculo pterigoideo media1 y al ligamento esfenomanibular, o bien a la misma rnandibula, aponeiirosis que no es homogénea, constituida por fragmentos unidos entre si. Por lo que respecta a las relaciones de la gIándula parótida, la cara o superficie externa de la glándula parórida es prácticamente subciitánea, relacionándose únicamente con la piel y la fascia correspondiente. De su extremo anterior surge el conducto parotídeo o de Stenon, acompañado a menudo de tejido glandular accesorio. Esta cara externa es plana o ligeramente convexa, enendiéndose desde la zona del arco cigomático hasta el ángulo de la mandíbula, y en su zona posterior invade el borde anterior del musculo esternocleidomastoideo. En ella se encuentran einpotrados pequeños ganglias lidáticos. A corta.distancia del conducto parotídeo caminan superiormente al mismo la arteria y la vena transversas de la cara, discurriendo paralelamente al conducto, aunque a veces descienden pan cruzarla superficialmente. Ei borde anterior de la glándula avanza más o menos sobre el músculo rnasetero, a cuyo nivel puede encontrarse a veces la llamada giándula parótida accesoria, que no es más que una prolongación maseterina de la glándula.

La cara anterior, que m i s bien es anteromedial, presenta un canal cóncavo para relacionarse con el borde posterior del músculo masetero; con el borde posterior de la rama de a l mandíbula, de la que esd separada por una delgada capa de tejido celular laxo; con el músculo pterigoideo medial y su revestimiento, y en su zona mis inferior, con la porción posterior de la aponeurosis interpterigoidea, en donde se encuentra el ligamento estilomandibular y la membrana que une este ligamento con el esfenoman-

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S :

N, auricular post.

h.trnwrak del n. lacia1

"5 Rr. bucales del n. (acial

Vlentre post del m. digáslriw

V.retromcPndlbular

M. &emmleL --de0

1 Flp 11-2. w

N. vago

n parotldea. Falta p r t e de la ~iándula parótida, con el f h de poder observar las ramas del nervio foclal,

dibular, membrana que en ocasiones es empujada hacia dentro por una prolongacibn de la glándula m d a que se dirige hacia la pared de la faringe.

La cara postenor, que más bien es postmedial, se relaciona con el ramillete d e o de la mnm indicada anteriormente,

El borde posterior de la glándula se m m p n d e con el borde anterior del músculo esternoclei~oideo.Tambikn se considera un borde medial, que en &dad sigue al ligamento domandibular.

la ghdula prátida atá muy adherida al borde anterior del múxulo esterndeid+ moideo y a la articulación ternporomandibular. En la celda parotida la glándula esti atravesada por la arteria car6tida aema, la vena yugular externa y el nervio facial. ia arteria mrótida extema p e t a en la región entre los hpentm estilohioideo y domandibular. En la parte superior de la glándula da da mmas terminales: las arterias temporal superficial y la maxilar, divisidn que se hace pdcticamente a nivd del condilo de la madbuia. la vena yugular extema resulta de la d e n c i a de las venas homblogas a las arteias temporal superficial y maxilar. El n e ~ facial o penetra en la giándula entre 16s músculos estilohbideo y digástricb; en su interior forma un

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.-

N.accesorio

ñg. 11-3.

V

i del lecho parotídeo.

p h que dmde la giáduia en los lbbulos supefiacial y profundo (ver el capítulo compndientte al sistema n e u r o m d r del nerrio facial, Fi. y 11-21. Apm de &o6 iinf5ticm supraapa&icrc#i, existen t a m k otros subaponwr6ticos e intra@h. El m h c i a p a d d a o de Stenon Idwtwparofrdeus)time, aprdmadamente, 5 cm de longiiud y 3 m de diámetro. Se dirige hotimtalmente hada adelante, desde el baacae anterior de la glándula, situándose por fuera del músculo masetm en un dedobiamiento de su a p & , en el borde antenor de este m.iisculo,Se incurva, rodeando la bola adipgsa de Bichat, para ingresar en la mvidad bud, atravesando el m k d o budnador y discurrierido un tanto bajo la mucosa. Su desembocadura se hace a nivel del segundo molar su-,

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Rr.

e las mm. d i g b a % y esilkhioideri

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del m.

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A. iarlngea ascendente Ralz sup. dsl asa c&l A. carbtida inL A. mlpiial

N. vago

Rg. 11 -4. Estniehim profundas con r-to del músculo dgártrlco,

.

d lecho parotídeo. Han sldo retraha el nervio facial y el m t r e pwterlw

a la W 6 n del con

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. .. . . . -.

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bao hace telieve S O el ~m k d o a un mvb de dedo pór debajo del arco cigc dtim. Su ~ ~ puede dmmse r perfectamente a pidiendo al individul hir la boca y e x p l o a~nivel del cuello del segundo molar superior, y si se 1 da al enfermo una d p de iimón se ve c6mo a nivel de la cariincula d e la secrc ci6n &val. Si se ínyecta contmsk en el conducto se puede o k m su ramifica cih en el M o r de la giándla @ida, foim%ndw lnuchas v e m dos troricor uno s u m o r y otro id&. Los Calcula del condudo p d m pueden dar dolc 3 la m,pa&&mnte cuando se le da al e a $ m una miaja de lim6ri. h infmimade la rnlrihd bucal pueden propapw por el conducto parotidm haci

la glándula parótida recibe su inigaciión de los vasos que la atraviesan, es decir, de la arteria can%¡& eieterna, asi como & su rama terminal, la arteria temporal superficial. 4 & e n a ~ venm e es hacia la vena retnmiandibular,Los vasos lidátim drenan hacia los ganglios linfáticos pamtídm y, por tanto, hacia los ganglios lidáticos cenicales supfmda y profundos. Hay que tener en cuenta que los &os pardídeos reciben linfa desde la frente, zonas laterales de los párpados, región temporal y superficie extem del pMl6n auricular, pared anterior del condudo auditivo externo y oído dio. Su inervación pmede del nervio auriculotemporal,que iambikn la atraviesa. ias fibras sensitivas son erigeminales. Las h a s motoras parasimpáticas proceden del nervio gle sofaríngeo (el recorrido de las fibras parasimpátim mi estudiado más adelante. Capítulo 15). En cuanto a la h c i h simpática, se conme muy poco en este sentido: parece ser que las fibras del ganglio cervical superior, vía plexo carotideo externo; su si@~~;~do funcional no es bien conocido. El dolor que se siente en la regih en los tumores parotídeas probablemente m debido a la tensión de la fascia paroddea y compresih de los nervios auriculotemporal y auricular mayor.

La giánduia submandibular o subrriaxilar @Ca,ndtclasu bmandibiilarisj (Fig . 11-5) tiene un volumen algo mayor que la mitad de la pahtida, ocupando el ángulo que forman entre sí el cuerpo & la mandibula can el músculo milohioideo. Tiene una forma triangular al corte, con una prolongacibn que surge de su zona medial. Presenta una prolongación anterior, o proceso sublingual, que saliendo de su parte profunda se &duce entre el mlisculo milohioidm y el músculo hiogiw, de modo que entre esta prolongacibn y el resto de la glándula existe una escotadura ocupada por el borde posimior del músculo milohioideo. Así, la prolongaci6n glandular se sitúa en el suelo de la cavidad bucal, mientras que el resto, la porción que se sitúa en relacibn con la cara lateral del músculo milohioideo, viene a situarse en la región suprahioidea, ya que el Iúnite entre el suelo de la ha y la regi6n suprahioidea es el propio músculo milohiodeo.

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1 !

La ghdula, en su ara profunda, mbre a los rnuscul~sdigwco, dohioideo, h i e gloso, milohioidm y en parte al hueso hioides (Fig. 8-13), e incluso se s i h d& del vientre pusidor del musculo dighstnco. La parte paterior de la giándula subrnandibular se relaciona con el miisculo comicior superior de fa faringe. la glándula está, pues, en ~hcibnmel nervio hipogloso, que va acompaiiado por la vena lingual; en cambio, la arteria l~nguals o b t e & en su origen en contaao con el d o posterior de la giándula, para después quedar -da de ella por el músculo hioglaso. ia m ria facial pasa medialmente al vientre pierior del múmb dgia-1~0y al m u d o estilohbideo y entra en relación con la cara medial de la giánduia, en la cual labra un c a d a veces muy pmhndo, para pasar a h región facial. Ello explica que la giándula esté irrigada por la a m i a facial.

la ara mandibular de la ghndula submandibular está en relacibn con la ara interna del cuerpo de la mandi'bula, caudaknte a la línea rnilohoidea, en donde existe una depresión o fosilla submandibular (Fig. 3-7). Por detrás de la rnandibula tiene relacih con el músculo pterigoideo medial,

la pane posterior de la glándula esta separada & la ghdula pa&da por la fascia o tabique subdbulopamtídeo. la can superficial está cubierta por la piel, el músculo platisma y la fascia cervid superficial. ia vena íachl aniza oblicuamente la cara su@~cial de fa giándula y esta también en relación mganglios submandibulares,los cuales están siniados a lo largo del borde caudal de la mandíbula, juskmente por d&s y por delante de los v;isos faciales. Tambih se relaciona con Ia rama cervicaI del nerrio faciaI y, muchas veces, con h cama marginal del mismo, El M e superior & la glindula submandibular se relaciona por delante con la inserción mandibular del mlisculo milohioideo, y hacia atrás, primero, con la m u m del surco alveololingual y con el espacio paraaaiigdalino, despub,Entre la mucosa alveololingud y la ghdula pasa el nmio lingual, El gangiio submadbular, vegetativo, se sitúa sobre la glándula, Las relaciones de h cm profunda de la @ndula submandibular son variables, ya que depende de las dimensiones de la misma. El borde posterior suele estar cercano a la porción inferior de la glándula parbtida en la zona del i d o de la mandíbula, en donde se encuentra el ligamento estiiomandibuiar.

para evitar esn newiosa. Cowo ayuda tqqgifb, se puede tram un uihgw lo cuyo lado superior es d borde inferior de la mandíbula;el lado p e m es una línea que continúa d borde qerior de la m & h mmcühIa hasta encontt.arse

melborde~w&lai.iisculo~~ydMoirSefioresuaa I'm que un@ el punto posterior con una ha que baja vmialraente desde h corrlisura b u d hasta el borde de la nmdWa, Hay que tener en cuenta la sima' aón & la arteria facial, en la m@& de la gh@la, producdendo en ella un d borde de la r m d í í . la @6n 2uiterior de la glándula S

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El conducto d m d b h o de Whartan ( k t w suhandibula&] se forma por la reuni6n de dos conductos, uno craneal y otro caudal, dicotótnimente en el espesor (le la glándula. Es un conducto de paredes delgadas, m e , de una longitud de unos 5 cm,que emerge de la cara profunda de la glándula y se dirige hacia adelante y adentro, medialmente al músculo milohodeo, apoyado sobre el miisculo ~andvla'parbtida

.. -L

A. facial

I

M. m l l o h b i h M. hlogloso Vlentre ant, del m. dlgdstrico

V. yugular IM

1

M, m i i d e o

A, Ilngual

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hio* primero y el genbgioso después. Primero se sitúa por encima y por fuera del nario lingual, mdespués su cara inferior y, ya dividido &e en varias nmas, se coIoa por dentro y por delante. El conducto se sitúa lateralmente al nervio hipoglw y termina abriéndose en 1, 2 o 3 orificios a 10s lados del fredo lingual, a cuyo nivel la m u m forma un relieve o pa* salivai subllngnal (pupila saliuaria sublin@). En su terminación toma relación con la gl5ndula subluigual.

la región de la giánduia submandibular (Pi.187) corresponde a la &a w b m d buiar, que presenta una pared superolateral, constituida p la fosa submdibular de la man&uia, y por M,por la parte inferior del músculo pterigoideo medial, que se inserta en el hngulo de la mandííula. Crandmente al hueso b i d e s , la pared medial esti constituida por los rnúscuios di@rico, milohioideo y hiogloso, viéndose por detrás la pared faríngea y la base de la lengua. o inferolatd de la celda esta formada por la aponewosis cervical suflcial, que se extiende desde el miisculo esternocleidomaaoideo, ia celda sub mndiliular comunica con la región sublingual por dcntru del borde posterior del músculo milohioideo, En la pared medial de la celda se encuentra el newio hipogimo, que cruza de a t r h hacia adelante la cara lateral del músculo hiogloso. El borde posterior de este músculo limiia con el vientre posterior del músculo d@smco y el asta mayor &l h u m hioides, el triángulo de Wlard, en donde, por h t r o del m ú d o hioglaw, p a la~ arteria iqual, y por fuera de él, cl nenio hipogloso. También hay que considmr d lhrado &@lo 8 Pirogoffl limitado por el tendlin intermedio del músculo dightdco, el nervio hipogloso y el borde posterior del m ú d o milohioideo. La arteria facial paa por dentro del vientre pasteriot del mkmlo digástrico y del míb culo estilohioideo, para e m r en la celda submandibular. La celda submandibular comunica con la celda pan>6dea por debajo y detrás del ángulo de la mandíbula, y también por encima y p a dentro ~ de e,ieángulo. a ¡ pared lateral

la glándula, situada en el interior & la celda, está rodeada por un tejido celular laxo . que hace muy ficil poda q m l a de fa celda en que se encuentra alojada. las arterias & la glánduia submandibular proceden de la arteria faciai y una rama de ésta, la arteria subrnentoniana. Tarnbih mk ramas de la arteria lingual. Lsis venas acompañan n hs atterias y cirmn en la vena fa&. Im linfáticos drenan hacia los gangiim linfáticos submandibulares de la cadena ~rugulacinterna. ia h a ó n parasimpitica procede del ganglio submandibular, via cuerda del t'lmpano y nervio lingual, inervacibn que será estiidiada en el apítuIo correspondiente. las fibru simpáticas prooeden del ganglio cervical su-, a trav& de los plexos correspondientes que acommn a las arterias facial y lingual.

ía g h h i a subllngaal (ghdula su b l i n g d ] (Fi.11-6 y 11-7) es 1a mis pequeiia de las tres glándulas salivares mayores y la más pmfunda~nentesituada. Su peso vime a ser um cuarta parte del de la pariñida. Resulta de ~n~conglmerado formado por la unión de dos porciones distintas gen&camente, de modo que su porción intcrna se

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fusiona con el conducto m o r de la glándula submandibular, para desaguar ambas conjuntamente en la papih sublingual; el conducto excretor de la glándula subhgual mayor es el de Batthoh, que parece ser que lo descnbib por primera, vez Rivinus. ia porción extema de la glándula está constituida por un numero variable de pequeñas giándulas (5 a 14) o glándulas sublinguales menores, cuyos pequeños conductos excretores (en número de 15 a 30, o conducto de Walther) vierten su semiba en el suelo de la avidad bucal por fuera de la papila subligual en fm heal. ias d a prciones forman una m glandular del tamafio & una aceituna mediana, envuelto el conjunto en una atrntisfera de conjuntivo, colocado inmediatamente pw dentro del c u e p de la mandibula, en la región sublingual (Fig. la,a cuyo nivel la rnandíhla presenta la correspondiente depresión o fosa sublingual, por encima de la iínea mlohioidea (Fig. 3-71. la g h d u l a está contenida en la celda sublingual. la cara medial de la glándula se apoya en la zona anterior del m.iisculo geniogloso, teniendo relacibn con el conducto de W h m n y el nenio Iingual.Caudalmente ocupa el ángulo que foman los mhsculos milohioideo y gmiogloso; malmente está cubierta con la mucosa del suelo de la cavidad bucal, formando un pliegue sublingual. Su borde inferior tiene ~ h i b con n el m ú d o genhoih. Su extremo posteior lega a contactar con la pmlongación sublingual de la ghdula submandibular, y el aFmo anterior se encuentra a ada lado del h i ü 0 linguai, muy cerca de la Iínm media, pudiéndose continuar con la glándula del lado opuesto.

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Ia glándula esta irrigada por d e t e s de la arteria lingual, así como por parte de la arteria facial. Las venas d e m b m n en las venas linguales profundas. Los linfátim drenan en los $anglios lidáticas submandibulares, así corno en los ganglios superiores & la cadena yugular. La jnewación simpática le lega acompañando a las m p n dientes arterias,Y en cuanto a su inervacibn parasimMtica, procede del Wi par mneal, a mvés de h cuerda del tirnpano, p r fibras que van unidas al nervio lingual y que hacen su sinapsis en el ganglio subrnandibular, simado próximo a estas glándulas. ia inervacion vegetativa será estudiada con más detalle en el Capitulo 15.

Glándula wbwdibular

1

/

H. hloldeis Vlmtre ant. del m. dlgástrlca

'

M. gmihicdd

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DERIVADOS BRANQUI~GENOS AM~GQALA,IROIDB, ETC.).

m,

Antes de comenzar el estudio de los brganos branquibgenos, es preciso hacer un breve recuerdo de la faringe embrionaria. La porción de intestino anterior inrnedialamente caudal a la membrana oral queda comprimida dorsoventrafmente y se ensancha lateralmente pan formar la faringe. En su estadío primitivo, los arcos faríngevs e s h bgsicamente compuestos de dlulas mamquimatosas densamente apretadas, En el interior de cada arco crecen conductos vasnilares típicos, así como nervios mles y primordios esqutI&icosy muxulam @. 1-91, Con respecto a las estrucnicas vaxulares de los embriones Pvenes, es llamativa la forma en que un arco amca se extiende a travk de cada arco bmguial, Los arcos

a6rticos se forman en sucesión cefalocaudal, de forma que los dx primeros arcos experimentan cambios regresivos, p r i d o a ser dominantes los arcos tercero, cuarto y sexto (Fig. 12-11, Los nervios craneales tienen relación característica con los arcos bcanguiales, de modo que esquemáticamente pianos decir que para el primer arco se constituye la rama rnandibular del nervio trigémino; para el segundo, el nervio facial; para el tetcero.el nervio glosofahgeo, y para el cuarto, el nervio vago.

Durante la quinta y sexta semanas, la región de los am fahgeos tercero y cuarto es eclipsada por el crecimiento relativamente más prominente de las esiructuras adyacentes. Esta irea deprimida se conme con el nombre de sem, amial (Fig. 1-9, & modo que a medida que las estructuras que lo rodean van creciendo, la abertura mna del seno cervical se estrecha primero y luego se ahueca, y durante un cierto tim po, la bisa así formada sigue obsenmndose, hasta que fmlmente se diitera.

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Cada bolsa Mnga se halla hnte a su m p h k hendidura h q u i a l (Fig. 12-21. las bolsas faringeas tienen gran impcniancia porque muy pronto derivan de elas una &e de m a w a ~aitre , las cuales, las n& son d liroidn, parahi-

des y timo. (No hay que ohidar que de la tuba timpánia y d revesúrniento del ddo medio.)

bolsa faríngea deriva además la

las am@dalas también derivan de estas esinichu;is. De ellas, la amlgdaila palatlna comienza a forrilarse a partir del terca m,como una jnfdtracibnlinfoide de los tqidos mjuntiw que d a n a la segunda bolsa faríngea en regresión. A medida que el iqido Woide m,el epitelio que lo &re lo invade para fomiar un;i serie de crip tas que se extienden hacia el interior de la amígdala, Duranie el último trimestre del dsand0, el tejido linfoick se organiza en folículos definidos, y las aiptas se d~

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Cala del timpano Tuba auditiva

m

12-2. Embil6nde clnco semanas que W vo de las hendldwosy b o b fañngeas.

1

+be euditiva

a ias hendldwas de las bolsas f a l n g a Esquemas del desarrdlo progre!&

can abriéndme hacia nuevas comunicaciones tortuosas que desde la cavidad farínga penetran profundamente en la riiaSa & la amígdala en crecimiento.El tejido linfoide, cegún va aumentando, ra comprimiendo el conjuntiva que lo rodea, de forma que éste constituye una dpda fibrosa. Despiiés del nacimiento, a nivel del polo cefáiico de la amígdala @tina se sitúa una depiesión que viene a ser 10s restos de la segunda bolsa farEngea. tas anti&k fWqea y ijnguai se desamiian de fama s W , p las niptas son más superficiales y menos complicadas, y los folículos linfoides estan esparcidm & una forma & difusa y no tan concentrada cano en el. caco de la amígdala

palatina.

Por lo que rapeda a la glindula thkks, R&

en 1855, describió con bastante pre1871, pudo comprobar que la d d p c i ó n de Remak era váiida también para la mayor parte de los animales, Despub ha sido estudiado el desa110Il0 del tiroides por numenzsos autores, entre los que mbe destacar Heidenhain (1920, Togan (1942) y Nonaka (1956).

cisión su formación en el embri6n de pollo; y MüIer,

d e n

La glíinduia tiroides es el primer derivado faríngeo que hace su aparicih en el embrión. Al f d de la cuam semana del. d m d o , aproximadamente, se origina a pclrtir del piso de la faringe un divertido d o ,entre la priniera y la segunda bolsa faríngeas. Casi desde su aparicibn, este esbozo tiroideo prmnta dos lóbulos. Pronto pierde su conexiiin con el suelo & la fasirige, pero su punto de origen tiende a quedar indicado por una depresih de apariencia variable u &cio ciego. Una vez liberado del epitelio que le dio origen, el esbozo timide0 emigra audairnente a la largo & una trayectoria ventral con respecto a la faringe, y al comienzo de la sepeima semana se encuentra aproximadamente a nivel del. esbozo lahgeo. Eq estas momentos, la

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mayor parte de la masa má constituida por u n a liibulos que se extienden a ambos lados de la hea media, con un esuecho istmo & tejido que los une, Mientias tanto, en b cara caudal de las cuartas bolsas farhgas se Iwn desandado pequeños diveniculos denominados con distintos nombres, según las particulares intqetacim de su sigiufiado. Algunos aukotes los consideran como las q u i n a botsas fadngeas, tlldimermh, pero ouos están firmemente convencidos de que estas pequeñas bolsas se unen al esbozo tiroideo medio para formar verdadero tejido h i deo, que denominan dmw tiroideas latedes. De todas formas, estas estnidum son llamadas por la mayoha de los autom cuerpos posbranquiales o ultirnobranquiales, que se separan de la cuarta bolsa farinp y se incorporan a los lbbulos htmles del esbozo tiroideo niedio. Una vez que este tejido se ha unido a los 16bulos tiroidem, resulta dificil seguir su evolución posterior.

El esbozo primordial de¡ tiroides esth compuesto por grandes células cilíndricas de puestas más o menos radiaimente alrededor de una pequeila luz, haci6ncBosecada vez más pequeñas con la proliferaci6n tisular, y a medida que se expande la masa celular primaria, se disponen en cordones, con mesénquirna vaxular entre dos. Durante el tercer mes, Ius cordones epiteliales se rompen para formar nidos ceíulareis rodeados por tejido vascular y así, al cuarto nies, en el centro de los nidos se acumula una sw

tancia acidofila denominada coloide. Como es mcteristico en las glándulas endoaiM,el tejido conrnivo diseminado enhe las unidades epiteliales ad muy wsqlarizado, lo que proporciona una disposición adecuada para facilitar la entrada de homionas en el torrente sanguíneo. Además, el conjuntiva que rodea a los folículos forma tanibién tejido fibmhico,que constituye el estroma de la glándula,

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Generalmente se forman dos pares de glindulas pdmides, Un par deriva de las terceras bolsas farúigeas, y el otro, de las amias; p r eso se habla de paratimida 111 y IV. las paratiroides m surgen en i n h a conexibn con el esbozo del timo. En la séptima semana, las paratiroides III se l i b de las M a s correspondientes y comienzan

H. hbldes

Cartllaw t i d e s

FIg. 12-3. DI-s t o c o l ~ n e de s los quiste del conelhicto tlrewloso. Siempre se sltúan en ia llnea medla.

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a moverse caudalmente, asociadas entre sí, y es muy probable que permanezcan durante algin tiempo unidas al timo e incluso pueden quedar alojadas en su ocefáiico. Pem con el dacenso del timo, nomimente mque quedan alojadas en el @ido capsular adyacente al timides, en posición caudal con respedo a las paratimides IV,mbqdmdolas en su emigraci6n. De este m&, las relaciones cefalocaudales & los dos pares de paratiroida se invieiten en el adulto, en compmah con su p i -

ci6n primitiva en ele.

Las pacatiroides W se ocigUian en íntima asociación coni 10s cuerpos posbranquialq cuando éstos se unen con los lbbulos laterales &l abom tiroideo medio. Las paratimides iV generalmente se adhieren a la dpsula tiroida y, con alguna frecuencia, quedan más o menos incluidas en la masa de la glándula tiroides. hs cambios histogenéticos son semejantes en ambos pares de paratiides. Comtenzan como masas sólidas en la cara craneodorsal de las rapedivas bolsas farhgeas, y estas niasas celulares se separan en cordones y nidos celulares entre los cuales hay grandes espacios capilares irregulares (o sinusoides), como ocurre en tdas las glándulas de secreción interna, las dlulas secretoras presentan un citop1asm;i pálido y cbro. Las células oxífilas, tan notables en las glándulas del adulto, no se diferencian hasta mucho tiempo después del nacimiento (hacia los 10 alios). Con respecto a su actividad funcional, trasplantando el primordio de las paratiroides ILI de la tercera bolsa fahgea de embriones de cobaya de 23 días a 1a membrana cortbatantoidea de embriones de pollo, en contacto con una pequeha pieza de hueso de recién nacido, el estudio histológico de éste, 4 a 7 días después del trasplante, muesira una reabsorción &a, lo cual viene a ser un signo de la actividad secretora de las paratiroides trasplantadas (experimentos realizados por Graham y Scothorne en ini),

"

El timo puede originarse en los maderos & la t m o de la c u m boisa faríngea o de ambas, y así, se habla de esbozos timicos y IV. El esbozo Ui es el más importante en la mayoría de los d e r o s . El iV puede faltar por completo, y si se f o m , lo probable es que sea totahmte mdhmtario y que solamente dé migen a vestigios del tejido. Estas masas, por re& general, se unen al tiroides a medida que éste emigra audalmente y pueden quedar en &dad incluidas en el tejido Mdm.

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N. recurrente

1

1 2 4 Esquema que muestro las poslbles i o c a b l m e s de las giándulcis paratlroldes.

En el hombre, el timo IV es poco importante e incawnte. los esbozos del timo aparecen en el hombre al fuial:& la sexta semana, como evaginaciones ven& de la Iii bolsa faríngea: muchos creen que para la formación de su masa celular primordial contribuyen tanto el ectdermo del arco faríngeo coma el e n d o h a de la bolsa faringea. .Cuando aparecen p r primera vez, los esbozos del timo presentan pequeños espacios -'antes a liendiduras que pronto desaparecen. Ai principio de la *tima semana, los esbzos del timo se han alargado natablemente, pera aún mantienen su conexión con la bolsa fahgea y persisten asociados con la paratiroides 111. Dmnte la skptirna semana pierden su luz y aumentan fipidamente de volumen. Sus emmm distala comienzan a acercarse entre sí, en iina posición inmediatamente caudal con recpecto al tiroides, A mediadas de la octava semana del desarrollo, todos los derivados farÍngeos se han daplazado hacia abajj en el cuello. los extremos distales de los esbazos f í c m han tomado contacto enue si y han comenzado a desplazarse bajo el esternón, en el mediastino, donde se alojan, en relacibn con el pericardio parietal. La hsih de los esbozos derecho e hquierdo, por lo genml, no pasa de ser superficial, & m& que el timo nunca pierde por completo su arácter hilateral. La posición definitiva del timo muy variable.

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La diferenciación histogenética del timo no es común, en el sentido de que, después de conleozar en una dirección. se prcduce un cambio radical en la naturaleza del tejido predominante que se forma. Hablando en sentido figurado, es conio si el esbozo cambiara repentinamente de opinión acerca de lo que desea llegar a ser. El timo esta formado por cordones de células íntimamente agrupadas, presentando muchas semejanzas con el esbozo de cualquier glándula joven Durante el tercer mes, estos cordones epiteliales tienden a romperse y forman masas compactas de células, denominatias cuerpos timicos de Hassall. Cuando estos cuerpos han alcanzado su total diferenciacibn, algunas de sus células centrales tienden a dividirse para formar unas masas más o menos amorfas. Fuera de estas masas centrales, se disponen las células epiteliodes aplanadas en forma similar a las capas de iina cebolla. Parece ser que estos cuerpos tímicos esferoidales constimyen todo lo que resta de la porción epitelial del timo

primordial. Mienms tanto, hay un abundante crecimiento interno secundario de mesénquima, que con su aumento de volumen separa cada vez más los restos epiteliales. A finales del tercer mes, este tejido intersticial que, segírn algiinos autores, nace como consecuencia de la modificación de una parte de la porción epitelial enddérmica de las evaginaciones originales, comienza a adoptar las características del tejido conjuntivo retialar, en el que se constituyen columnas de células de un tipo destinado a formar linfocitos. La rápida prolileración de estos linfoblastos, con la resultante acumulación de liníocitos, pronto domina el cuadro histológico del timo, y en los estadíos finales el timo forma varios lóbulos. cada uno de los cuales desarrolla una zona cortical de denso tejido linfoide, mientras que una parte central (medular) queda m6s difusamente poblada de linfocitos. Esus características histológicas son las del feto a témiino y del individuo joven. En el recién nacido el timo ya ha alcanzado dimensiones relativamente grandes. Presenta su mayor peso relativa entre los 2 y 4 anos de edad. Su máximo peso (30 a 40 g) se da aproximadamente en la época de la pubertad. Después, el tejido linfoide tímico experimenta una regresión gradual, siendo reemplazado por tejido adiposo (degeneración grasa) o conjuntivo {degeneración fibrosa) o por una combinación de las dos. Los cuerpos de Hassall persisten, con menos modificaciones, y es muy probable que el timo de individuos de mayor edad consista simplemente en grupos de corpúsculos con una cantidad mínima de tejido liníoide, incluidos en el tejido adiposo y en el conjuntivo fibroelástico. El timo puede desarrollarse y diferenciarse in vitro según demuestran los trabajos de Ball y Auehach en 1960, de modo que, separado por disección el esbozo timico de un embrión de ratón de 12 días; a los 7 dias de cultivo en un medio adecuado se puede observar que no s6lo ha habido iin crecimiento, sino también un proceso de diferenciación. De un simple: rudimento epiteliomesenquimal se tranforma en un Órgano linfoide, con linfocitos de diversos manos y con un estrorna mesenquimatoso (el tejido linfoide deriva, en su mayor parte o en su totalidad, del tejido epitelial). Tam' bién ha sido estudiada la interacción entre bazo y timo, de manera que su crecimiento y su proceso de diferenciación aumenta ante la presencia de tejido esplénico, según viera Auerbach en 1964.

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La amí@h palatIna Ibmdh palatina] ( F i i . 12-5 y 126) ( e s estnictura st: esiudia urnbén en el capítulo correspondiente a mumsas, /unto can d mto de tejido amigdalino de,la faringe) se sitúa enue ambos piiares del velo del palach. Se origina a partir de la porción ventral de la segunda bolsa fa+, como una proliferación enddérmica que posteriomente a inmdicla por tejido mmdérmico. Su tarnafio es variable de unas personas a ms.Sin embargo, la parte visible de la amígdala no es la guía pan aber su tamaño real, porque gran parie de la misma puede estar enrmda en el pladar blando o bien ocultada por la propia lengua. Generalmente se observan en su superficie unas hendiduras intraamigdalinas que pueden Uepr hasta el paladar blando. Las relaciona cm la musculatura y nervios vecinos son muy hportaotes (ver el Capitulo 16, correspondiente a m u m ) . ia cara lateral de la am'igdala no se adhiere a los elementos vecina de ia p a d faringea, por b que existe m dpsula'mlgdahque pmik b f á d disecdh de la m h q en las armgdalectomías, A mvés de la dpsula amigdaha (que se d e n d e hasta la zona & la amígdala lingual) se relaciona también con la ghdula parbtida. la zona inferior de la amígdala esta sembrada de foiículos cerrados que se confunden caudalmente con la amígdala

lingual. Por su pglo inferior le llega la arteria arnigdalina, kina de b arteria facial, que amviesa el mdsculo constrictor superior de la faringe pan abordar el órgano; tarnbién recibe ramas de arterias vecinas, tales como la palatina ascendente, palatina descendente, lingual y faingea ascendente.

Pero, &e todo, las hemorragias son debidas a la afectación de las venas, tales como Ia vena palatina extema, que drena en el plexo venaco faríngeo; la amipalatina presenta tambih un drenaje venoso que camina hacia la vena facial.

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I

Rafe del paladar

Glándulas palatinas

.

Aa. y nn. palatinos menores -

Glándulas palatinas A. y n. palatinos mayores

M. buccinador

M. de la úvula

Arco palatofarlngeo ~rnígdaapalana

7

4

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I

terigo3Rafe rnan8bular

Arco palatogloso -

M. palalofarlngeo M palatogloso N. Iingual

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Flg. 12-5. Situación de la amígdala patatina. entre los pilares anterior y posterior del velo del paladar,

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Vestlbulo bucal

-

Labio sup.

4

Labio inf.

-Pliegue salpin-

1

Vestíbulo bucal

1 -

,

,,

P.-

Amlgdab iingual , Pspilas circunvaladas

-

gofarlngeo

-Pli

ue pat9~loso padofarlngeo Plie us

Ami dala pa~agina

raoilas foiiadas

Flg. 12-6. Corte mediosagltalque muestra la sltuaclon de la amígdala palatina.

A. cardtida ext. M. tirohiaidm A. car6tida int.

Escoladura tiroidsa sup

Cartllago tiroides

A. tiroidea SUD.

V. tiroidea sup. M. cricotiroideo N. vago M. esternocleidomastoideo Cartilago cricoides

V. yugular int.

V. tiroidea media Glandula tiroides

A. cardtida común der. A. suhlavia der.

-V. tiroidsa inf

Flg. 12-7. Planos superficiales del cuello, en que se observa la glándula tiroldes.

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Los nervioc dela -dala derivan de los pares &eales suministra ramas a la amígdala.

IX y X. El plexo faríngeo

tos linfátia drenan hacia los ganglios liníáticm situados a nivel del ingulo de la mandíbula y, fundamentalmente, hacia el ganglio pgulodigastnco,que es el que principahmk aumenta de iamño en las amigdalitis,

h @ d d a í h k (gIandtcla I!y~orded)(Figs. 10-12, 12-7, 128 y 12-9) es la glándula de semción intema mas voluminosa del organismo, con una gran importancia funcional, muy vascularizada y de un color rojo tirando a marrón. Mide unos 6 un de anchura, 5 de altura y 2 de espesor. Su peso es variable, entre 30 y 60 g, y su forma también es variable; tiene una configumh semilunar, de concavidad dorsal, con dos lobulos, de mayor tarriaño en su zona muda1 que en su zona craneal, sobrepasando en tal zona cranal el nivel del M m I&bnaw glandlae tbjmdhe), o parte media de a l glándula. El istmo mide 1 cm de anchura y 15 mm de aitwa, aproximadamente, Su ma pterior se apkca a los anillos baqueales segundo,mero y cuarto; sin embargo, puede ascender o descender m&. De la hea media y en forma lateralizada (generalmente, hacia h izquierda) se desprende una lengüeta, o pirámide de Ialoueue (o 16bulo piramidal), variable en errtensiiin, que puede estar unida al hueso hioides por medio de tejido f i b m o muscular {m. leuatm glandidlae tbym&e); viene a constituir la prcibn persistente del m e m o inferior del conducto tireogimo (Fig. 10-121, A veces es doble, o bien es bifurcado, Los lóbulos pmmtan mas anterolatex;il,media1 y posterior; la ara medial se adosa a los 5 o 6 primeros anillos traqueales, al cricoides y a la parte pmoiriferior del cartdago tiroides; también se relaciona con la farioge, esiifago y nervio recurrente. El extremo superior de cada lóbulo se sitiia'más o menos a nivel de Ia mitad inferior del borde posterior del cartilago tiroides, El brde inferior se sitúa a 1 o 2 cm dei atanh. ia glhnduh iirciides esiá &da por una cápsula Dbrosa dependiente del sistema aponeurótico del cuello, por el que se @a a la traquea, sobre todo al primer anillo traqueal, por parte de los lóbulos timideos, lo cual explica que la glánduh se mueva con la laringe en los movimientos de degludh y en la fonacion. la glándula tiroides puede ser -da fácilmente porque no es14adherida a la @sula, ya que entre ésta y la giándula tiroides se sitúa un tejido celuiar laxo. loí lbbulos tinideos pueden p a i p de loma p precisa mmo una mata bla$+ 31p r delvre del borde antem dd múiulo ~ o c l ~ d edelocartíl# , po crimicies y de h zona vecina di1 wtíiago timi&. EI ismio simm debajo del dilo cricoidm Es'mnvenientemandar ai deglutir para var cómo asciende y desciende h ghhh con tales m w ~ t a , O agrandimimio p a t o w i de ia glíiiduia es d bocio. Un baio pu&L pimr subre k ir@ay bs d o s lahgms ~ecumnks,produciendo en cm~ecuencfaMmltades en h deglu&n o dbigia, d i f i m b h o dgsnea y ruidos mpintarimo estndor. El nervio renimente guarda rdaciones con la 'arteria

4 7 V

I -

~~

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1'

Rafe medio de Ia farlnge -

R. ext. del n. larlngeo sup.

1 1

C

M. cf-kdamw -

Vaina drs la gl8ndulatircida L b u i o &r.

de la glandula üroides

Glándula paratiroidessup,

Lhulo Izq. de la gkdula tirold~Glandula paratiroides inl, '

Glándula paraüroidesini. A. W e s inf.

1-

P4 Hg. 12-8. Vlsión post-

\-

t

N. 1a1Ing.o

de lo faringe y de las glándulas tiroldes y pardkddes.

ia denwiinadacara vascular de la glándula tirwdes e& orientada d o d m n t e y tiene reladones con la arteria a&ida @tiva, pudiendo esta arteria grabar en la glándula una huella. La vena yugular queda generalmep por fuera. El pdo caudal a abordado por la arteria bidea i h b r ; tiene reiaciones a me nivel con el neMo laríngeo hferior o recurrente. El iiervio recurrente izquierdo asciende en el ánguio entre esófago y tráquea; y el derecho es algo más lateral, cnizando más frecumkmente la arteria Wdea inferior que el recurrente izquierdo. El nervio mmnte izquierdo, en cambio, suele &zar las ramas tanhales de la arteria tiroidea inferior bien venifahente o bien dorsalaiente. En la unión & las cm t-ascular y v i s c d de h ghduia entra en relación con el i d o traqueoesdágico, y más a&, con el hnpmfágico, lugar donde m m a h ñ i t e se encuentran las glándulas pantiroides.

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ncunsn~s

La Uamada m v h d , que es dodateral y de f m a cóncava, rdea los anillos Uqueales asi como a cri& y lámina tiroidea, caudalmente a la línea oblicua del dlago tiroides. La glándula est5 muy unida por esta cara a los cartílagos tmqudes. Entre los brda medjaies de ambos lbbulos y el borde craneal del istmo queda sin cubrir el primer anillo traqueal, el anillo cricoideo, los m h l o s cricotiroidm y la parte media del &go tiroides, ia denominada cara superficial (formada por el istmo y los lóbulos) a convexa y está cubierta por los miisnilos infrahioideos, dispuestos en dos pianos: uno profundo, constituido pr Iw músculos estemotimideos, y otro superficial, por los músculos esterneocleidohioideos y omuhioidm. Más s u ~ d m e n t se e encuentra la aponeum i s cervical y el músculo platisma del cuello. Entre los bordes mediales de los músculos estemotiroideos y ~ocleiohioideosse observa un espacio róhico, que a nivel glandular solamente está cubierto por las aponeumis &cales media y superficial, unidas entre sí en la z m m e d i o v d .

Esbfago, tcáquea y cuerpo tiroideo están situados en el espacio visceral del cuello, el cual está dehitado v e n t r o i a e t e por ias aponeurosis o fascias cervicales superficial y media, la media cngioba a los músculos estemodeidohioideo y omohioideo en un plano supdicial, y al músculo esternohideo y al tirohioideo, en un plano profundo, Dorsalmente se sitúa la aponewosis &cal profunda, correspondiente a los músculos premtebrales y que lateralmente se prolonga con la apneurosis o fascia m l é nica, la cual termjna fusionándose con la superficial. En este espacio se coloca el paquete vasculonenioso del cuello, rodeado por su vaina vascular. El espacio viseral del cuello &á dividido en una zona ventral y otra dorsal, debido a que la vaina vascular, unida a la fascia mica1 profunda, se iine a los hrdes laterales del &fap. Pues bien, el espacio anterior o ventral es el correspondiente a la glándula tiroides. ia vaina vascular se une a la cápsula tiroidea, por donde caminan los vasos; & esta forma queda unida a la vaina tiroidea y por tal unión camina la vena tiroidea media, zona que hay que respetar cuando hay que extirpar la ghduh tiroides.

Muy en relación con la glándula tiroides se encuentran las g l á d u h paradmides Cglandula paraihp&) (Pig. 12-4 y 1M),tarnbih llamadas cuerpos epiteliales, y que están constituidas en el adulto por 4 giandulas (2 a cada lado) que llevan ral nombre por su relación con la giándula tiroides. Son de un diámetro mayor vertical de 1 a 20 rnm, una anchura de 2 a 4 mm y un espesor de 0,5 a 2 m,de f m a de lentejas, y su peso oscila enm 1 y 1jcgr. Presenian un color marrón y una consistencia algo más blanda que los ganglim linfáticm. Se sitúan junto a la cara dorsal de los lóbulos timideos, muchas veces en el ángulo entre tiides y &faso. ias paratiroides mneales son más pequeñas y difíciles de localizar que las caudales; estan situadas a la altura de la unibn del tercio craneal con el medio de los lóbdm tiroideos, aunque con numerosas variaciones (Pig. 12-4). Las glándulas pmhides caudales se sitúan prbximas al polo caudal de los Idbulas lamales timideos, en una posición muy variable, aunque casi siempre muy cercanas a las

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ramas terminales de la arteria tiroida inferior, estando el nervio laríngeo inferior a 1 cm de a t a s paratiroides, por dentro de las mismas.

Las glándulas paratiroides

encuentran siempre por fuera & la dpuia tiroidea, lo

que pwmite que puedan respetarse cuando se extirpa la glándula tiroides.

,M, emGH;T

A. cardtida m D n ula ihoides

-"lr-

,- V. yugular lnt, '

N. vago

- N. ~

i

w

i L

J, yugular

A. vertebral A.-tiroidea inl. Plexo brequial

M. escaleno ant.

Ag 12-9. Secclbn transverd de! cuello que Intereso lo gldndula flrolda paquete v o s c u l o ~ a s o del wello,

enweita en su valna y reloclondndose c m el

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La arteria tiroidea superior es rama de la arteria carótida externa, y h inferior lo es del tronco timcrvical(rama de la arteria subciaília) o bien de la propia arteria subclatia.

La arteda üroidea inferior (a. thyroh%a inferhr-, después de un cono uayecto, se incurva hacia dentro, pasando por detris del paquete vasculonewioso del cuello, pam despuir hacerse ligeramente descendente y alcanzar el polo inferior del lohulo tiroideo, en donde se distribuye por una rama anterior para la cara anterior del cuerpo tiroideo; y otm menor,más voluminosa, que asciende por la cara pasterior e irriga la glándula paratimides caudal (Fig. 15-31. Las relaciones de esta arteria son muy intimas con el nemio recurrente Iarhgeo, pasando unas nmas por delante y otras por detriis del nenio. En su trayecto da ramitas para la faringe, esófago y tráquea, di-ndo lugar también a la arteria laríngea inferior (ver Capítulo 10, correspondiente a laringe). ia arteria timida snperIor (a. tbj& szipdor) nace cerca de la bifurcaciiin de la arteria carótida común y desciende formando un arco de convexidad craneal, por debajo del asta mayor del hueso hioides, ocultándme bajo el músculo omohioideo, y alcanzando el polo superior del'lóbulo lateral de la glindula iiroides, en donde da una rama lateral, otra m&ai y otra p m i o r ; esta úlüma da ramitas faringeas. De esta arteria tiroidea superior surge la arteria laríngea superior. la arteria tiroidea superior irriga la glándula paratiroides sumor. Las dos arterias tiroideas se anastommn ampliamente entre sí no s610 en su mismo lado, sino kmbien con las del lado opuesio, en foma de rarnaJ transversales, de las cuales la niás voliimioma es la situada en el brde superior del istmo tiroideo, uniendo entre si ramas de las arterias timideas superiores, En la superficie de la glándula tiroides hay tainhién importantes anastomosis, M e donde surgen numerocas ramitas que penetran en el espesor de los tabiques conjuntiva de la glandula, para r a m i f i m y anastomosarse entre si en su espor. A todas eslas arterias hay que akadir la llamada arteria de Neubauer, m de la aorta.

La arteria timida ima (a. ihywiidea ha) es impar y puede originarse del arco aórtico, de la arteria braquiocefálica o bien de la arteria car3ida común Se sitúa por delante de la tráquea.

Hay que tener en cuenia además que las ramas esofigicas y traqueales de la arteria tiroidea inferior se anastomosan con los vasos bronquiales, anastomosis que explica el r n a n e e n t o de la inigación de la gbndula después de una tiroidectoinía parcial. El lóbulo piramidal, si está bien daamilado, generalmente recibe irrigación de la arteria tiroida superior izquierda. Las arteriolas tienen la característica & poseer esfíteres que regulan el caudal sanguineo, atteriolas que tienen por otra parte anastomosis con el sisima venoso.

las glándulas paratiraides frecuentemente están irrigadas por las ramas anastombticas de los vasos tiroida; se suele decir que la glánduia paratiroides superior es irrigada raramente por la arteria tiroidea superior y más bien por la inferior, o bim por las anastomosis anenales.

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T m y brequlocelAiicoarterbl

V. hquloFaf8irCader. A. tmkkJ3 kit. der.

Hg. 12-10.

Sltuaclón del iimo en el medidno superior.

ks venillii e u s e s r m e nen venas timideas su-, que acompaiian a las compondientes arterias y terminan directamente en la vena yugular interna del lado correspondiente, o bien en la vena facial. También existen venas d r o k mdhs, que son colaterales & b vena yugular interna, Y las vetiits tiroideas Meriores, que d e s e m h n en el tranco venoso braquiwef5iico correspondiente.

El dmaje venoso de las giándulas paratimides es hacia los territorios vecinos. A veces, dos venas tiroideas inferiores se unen para d e s e m b r en un tronco venoso

braquiccefálico.

Los hnfáticos irradian en todas las k c i o n e s en la superficie de h glándula tiroides, cruzando a la arteria carótida, pan terminar en la cadena ganglionar yugular. Muchm colamales legan al ganglio subdigástnco. También hay un drenaje en dicidn caudal, intemimpiéndose en ganglio5 pretraqueales y patraqueales, y hacia gandios

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situados en la vecidad del tronco venoso braquiocefálico. Algunos linfaticos superiores van hacia ganglios retrafaringeos. Algunos linfáticos pueden desembwar directamente en el conducto toricico. Parece ser que los liníáticos de las glándulas paratiroides son independientes de les de la glándula tiroides. hs fibras simpaticas proceden de los ganglios cervicales superior y medio (también puede intervenir el ganglio cervical inferior), dirigiéndose hacia la glándula tiroides a través de los nervios cardíacos y de los newios laríngeos, así como acompañando a las arteria tiroideas superior e inferior.

Las fiL-iras parasimpáticas proceden del X par craneal por medio de los nervios 1arih-1geos, cardíacos y del plexo f;ríngeo (a través de este Plexo interviene también el M

par craneal). Todos estos nervios vegetativos forman un plexo peritiroideo, alrededor de los vasos sanguheos, del que proceden a su vez las fibras correspondientes para las glándulas paratiroides.

Timo Cthymlls)(Fig. 12-10) En el nino es un órgano voluminoso, de color rosado, situado en la zona más craneal del mediastino anterior y formado por la fusibn de dos lóbulos, manteniendo su bfateralidad primitiva en sus zonas más craneal y caudal. Se llaman cuernos tímicos a sus prolongaciones más craneales y laterales. El timo sufre involución con la edad. En el recien nacido tiene un peso de unos 2 a 27 g y va aumentando muy lentamente hasta los 15 años, para alcanzar los 30 g. Su peso relativo en relación con el peso corporal va disminuyendo, y a partir de la pubertad disminuye también su peso absoluto, hasta los 20 g en el adulto, o menos peso. La involución termina hacia los 25 años de edad.

No hay que olvidar que el timo puede extenderse en el recién nacido hacia la raíz del cuello, por delante de los grandes vasos. Las variaciones en su forma pueden ser atribuidas a una persistencia de su coiexi0n con las bolsas fahgeas correspondientes, mediante prolongaciones que se extienden a ambos lados de la tráquea y que pueden unirse a las glindulas paratiroides inferiores.

1 timo varía en su modologia en relación a factores externos: como son las a r e alimentarias, la avitaminosis BI, etc., todo lo cual origina una disminución cIe maiío. La involución del timo afecta sobre todo a su corteza, conservándose édula intacta. m .m... .

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Es una glándula que parece ser de secrecibn interna, sobre todo, en la edad fetal y en el niño.

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El timo tiene una cara vixerovascular en relacibn de amba hacia abajo m la wiiquea, el tronco venoso braquiocefálico, Ia vena cava supwior, el am aódico y el saco pericádco, Su relación más íntima es con el tranco v e n m braquiocefálico, el cual labra un ami profundo en el brgano. En esta vena d e m h a la vena principal del timo. A los lados de la eráquea y por encima del tronco venoso se relaciona con las graoda arterias procedentes del arco aóhco, recibiendo una rama del propio cayado a&, y oteas dos artenolas le Uegan por los cuernos dmicm. pmedentes de las arterias tiroideas iníeriores.

Por sus aras laterales se relaciona con las pleuras mediastinias y m los nepios Enim,sobre todo, con el frénico izquierdo; en el cuello, con el paquete vasnilanenie so del cuello, y en su extremo superior se relaciona con el m e m o caudal de la glándula tiroides. Su cm estemocostal o anterior entra en contacto con la cara dorsal del manubrio

estemal, la porción medial de los primeros espacios intemstales y el músculo úlangular del esternón. La arteria micica interna suministra arteriolas al @ano. En el cuelo, la cara anterior del timo se relaciona con ia íascia cervical media y los múscub infrahioideos y el apciosu p r a e s t d . Los linfátim del timo deseen los ganglios mediastinicos. Los nervios simpátim forrilan un plexo M e d w de las arterias. También recibe fibras del X par craneal y del nervio frénico(en este caso, parece sw que aborda exdusivamente la cápsula fibrosa del timo), aunque su tertminaci6n en la glándula es p m conocida.

Se considera una celda timica, en la que esfa englobado el timo, que se extiende (se@ su forma y tamaño) desde el cuello hasta el mediastirio.

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NERVIOS SENSIIVOS.

Nerviotrigemio La sensibilidad cutánea de la cara y de

gran parte del cráneo (sensibilidad somátia

general) corresponde al nmio tdgédm o V par craneal(n. hpigemiu). Contiene también fibras motoras (según se vio en el Capítulo 8) que caminan con su tercera rama, La prción sensitiva del nervio tngémino recoge sensibilidad de la cara (excepo la zona del íingulo de la mandíbula), la sien, parte posterior del cuero cabelludo (ham el vértex) y porcionm del pabellón de la oreja y del condudo auditim memo. Tam bikn recoge sensibilidad de la cavidad mal, cavidad bual, articulaci6n temporomandibular, parte de la mfxhge, trompa de Eusiaquio y duramadre y periostiomneales, . El ne@o rrigérnino p w t a tres ramas (nervios oft%lmico, maxilar y mandibular), que inervan tres áreas cutáneas bien Mn id i as y que tienen relación con los tres mamelones que en conjunro dan lugar a ia cara del embrión (mamelones frontal, maxilar y mandibular). las fibras sensitivas del &o tienen su cuwpo neurona1 en el ganglio & Gasser o semilunar @nglion t+inuEe). El nerdo o f & á h b(n. opbtalmlcirs) es la primera nma. No presenta fibras para inervacián de musculatura estriada. Se sitúa en la pared lateral del seno cavernoso, justamente debajo del nenrio mlear, en donde da lugar a una rama recurrente (neivio murrente de Amold) que inerva la duramadre de la tienda del cerebelo y porciones posteriores de la hoz del cerebro, Tiene uniones con pares ccaneales vecinos, que quizá sean las fibras qiie inervan sensitivamente los músculos e x t r i m del globo onilar.

Pasan sus impulsos de la brbita a la cavidad mneal, a través de la cisura ohitaria suprior, para alcanzar el ganglio de G k r , donde se encuentran las cuerpos neum nales correspondientes. Presenta las siguientes ramas (Fig. U-1): El nerrio frwRal (n.fmMis) se divide por encima del musculo elevador del piirpado suprior, en un punto variable, en una rama supraorbitaria, más gruesa, y otra

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suprauoclear. El aervio supmmbhdo Tn.mpraorbidalls) pasa por el agujero supraorbitario para inervar el párpado superior y la pie1 de la frente, hasta la zona del vértex (hasta ia sutura c d h también da ramas al seno frontal. El nedo dar (n.~ r o c b k sea situa ~ ~por encima del tenddn del músculo oblicuo superior del ojo; en la zona m d n l del reborde supraorbitario se incurva hacia a m b para Wbuirse por la zona media1 del párpado superior y de la frente. El m i o i d m a l (n, lacrimaIbj atraviesa d hgulo lateral de la cisura orbitaria superior y pasa pr encima y padelo al músculo redo lateral, hasta la porci6n superolateral del rebrde orbiíario. Recoge la sensibilidad de la parte lateral del párpado superior. Es un nervio que atraviesa la giándula lacrimal, a la cual inerva, ya que recibe fibras vegetativas, que tienen otro origen (ver Capitulo 15, correspondiente al sistema nervioso vegetativo). P m t a anastomosis con una rama del nervio maxiiar.

El nervio riasodllar o oasal (n.mw'Ilarfs)pasa por la cisura orbitaria superior, por dentro del aniUo tendinoso & los múxulos ext(insecos del g l h mlar, y se incurva hach delante y mediahmte, por encima de la arteria oililmica y del nmia óptico; abandona el nmh etmoidal anterior (n,ethmoihlh amor), que atraviesa b lamina crlbasa del etrnoides, para volver a atravesarla, i n e d o la duramadre de la zcma, y penetrar a través de la lámina cribosa en la f a nasal e inmlas porciones antmperiores de las zonas media1 y lateral de la fosa hasal, por medio de r;mias nasala medIala y hWes Irami nasales mdhhq h E e s ) (Fig. 132). La rama nasal lateral da lugar a una rama riiisal m (mui nasalb ~aernw],entre el hueso nasal y el cartílago nasal suprior, para inervar la porción inferior del dorso y la parte lateral del ala & la nariz, ias ramas nasales I n m Ir: nasales inkwti) son ramas del nervio eunoidal anterior, pero que se dirigen hacia la mucosa nasal situada por delante de los cometes,así como a la zona más anterior del tabique nasal, Antes & dar origen al newio etmoidal anterior, el nervio nas~iliartiene una rama más m o r : el m d o ebnokiai p o d a h {n. ethmoidalis pasterior), para la sensibilidad

del seno esfenoidal y celdas etmoidales posteriores. Del nen;io nasociliar surgen hrnbikn ramas ciliares largas y corras para el globo d a r . ias ramas dllares lagas (n.dliares longl) corresponden a la hervación sensitiva de la córnea, rqmnsable del reflejo corneal, Otra rama del nervio nasociliar es el m d o i n h d a r In. infmlmbleaubs),que se extiende por debajo.de la polea del rnusculo oblicuo mayor del ojo y se dirige hacia la coinisura palpebral medd e inerva el saco lagrimal, la carúncula l a g r d y la

piel vecina de los párpados. maKtlar In,-Ilaris) (Fig. U-1) es la segunda rama del neMo trigémino. El Penetra en la fosa pterigopalatina a nivel del agujero redondo mayor, sigue una trayectoria en bayonera, con dos acodaduras:-primero, desde el agujero redondo mayor se dinge hacia abajo y afum, y después cambia de direccibn para mntinuarse con el nervio infraorfiitario,

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o

El nervio maxilar recoge la sensibilidad & la piel del pirpado inferior, del ala de la nariz, del vem'bulo rmsal. del labio supaior y & la muam del hbio superior {mmi p&halPs i y h m , nasal^ exlemi, Iabiales supdores). T h estas mas nervioas se reunen en el &o InBiiaorMinrJo (n.infmhbdis), que mmina en el techo del seno maxilar. En el interior del seno d a r , el nervio idmorbitario recibe filetes nersupertor Cn. alveolarfs viosos que conslltuyen los nervios o nerplo &lar anidar superfo), que inerva diversas piezas dentarias anteriores (ver Capitulo 4,

I

,

N. lacrimal

..&lmu,

N. wpratroclem N. infrahocbr

N. etmoldal ant.

F & $itlcotempmai p atlcat~ialy

[e;

Gangllo del n. trl

Rr. paipabrab inf.

N. mandibuhr

N. cigm&üco Rr. n a s W ext

Rr. musculares

R, m e n l n ~

N. infraorbitario

Rr. nasales Ait.

m.

Rr, alveolares sup. N. auiiwbternporal

R. alvdar medio

N. bucal Nn. palalinos manwes

Rr. aboiwss aup. Rr. labiales sup.

N. ahgolar inf.

Plexo dentario inf. N. palatino mayor

,.

N. lingual

Rr. iablales inf.

Rr. mmtonlemw

Plexo dan-

lnf.

Flg. 13-1. Esquema qw muestra ramos de les mmim ofiWm/CO, maxilar y mondlbuiar,

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correspondiente a los dientes), así como al seno maxilar, pared lateral, suelo y pared medial de la fosa nasal, También es rama del nervio inf~orbítarioh Wlar su4 lramus altvolavis superior medid, que se sitúa tambiCn en el interior del seno maxilar, uniéndose a las ramas de los otros nervios alveolares. Exisien asimismo unos a i v e o h p t e h r e i superiores (n,uiuedares-m qmoms),con fibras que se introducen en pequeños conductillos del hueso maxilar y que contoman el seno maxilar, entre la apófisis cigomitici y el rebrde alveolar, pan irimlos molar= cormpondientes y la pared del seno maxilar; una rama se dirige hacia la encía y parte adyacente de la mejila. h e d e considerarse que se trata de ramas del nervio irifmorbnario, aunque algunos no lo consideran así, ya que aparecen propiamente en la fosa pterigopalatina, donde se encuentra el "gnieso" del nervio maxilar. Cegun se ha dicho, el nemio inlraorbiiaria puede quedar incluido en el techo del seno maxilar, recubierto únicamente por mucosa, o por el contrario, estar en relaciiin con la cavidad orbitaria directamente (ver Capitulo 4). T d i é n el nervio d a r recoge sensibilidad de la mucosa & la fosa nasal por medio de f i i nervios que d u y e n en el agujero denopalatino para ingresar en la fosa pterigoplatina, don& se unen 'al uonco del navio maxilar (Fig. 132). Este conjur~to de neMm es b que &simente se ha denomioado nervio esfmpaiaiino o nmlo pterisopalailtao (n. p t q p p h i n a que swi fibras &osas del nervio maxilar que tienen conexión con el ganglio pteriigopaliitino, ganglio de tipo vegetativo que no tiene nada que ver funcionalmente m exasfibras. Se kaibe el nervio ptengophno como un nervio que se desprende del nervio maxilar y se une al ganglio paerigopalatino, h s ramas para la mucosa nasal son las siguieotes: rajms n a d a p k d o m superiores lat& (mmi nasah p~krlores-res l a W s ) , ramas riasales posterlora M o r e s htedes (raml nasales-res inferiores htemk); que se dirigen hacia la mucosa de los cometes superior y medio y células etmoidales posterim y de los meatos nasales medio e inferior y comete inferior, respeaivamente; el nervio mmpahbo (n,naopahtin~fi),que inerva la parte pstmhr del techo de la fosa nasal, se desplaza después anteroinferiormente aplicado al tabique nasal y pm porciona ramas a la porción posterior del tabique y suelo de la fosa nasal para, a continuación, atravesar el conducto incisiva, junto con el nenrio nasopalatino del lado opuato, e inemar la zona anterior del paladar y la encía, por detrás de los incisivos; se anasiomm con nmas del nervio palatino mayor.

De la misma manera, las nervios pterigopalatinos tienen ramas orbibrlas pequehas {rumi o&&$), que se dirigen a l periostio orbitario e inwvan además la mucosa del seno esfenoidal y las células etmoidala pteiores.

El nmio hrhp & Bock (ramusphqyngem) se dinge donalmente por el conducto platovagina1 pra i n m el techo de la faringe ( m e n t e con el orificio faringeo & la trompa de Eustaquio) y la mucosa del seno esfenoidal. El n d o p&ho mayloi. (n. W n iu sma*) inem el &dar en su zona posterior y la encía adyacente, hasta la mna de los incisivos, en donde se mcon las ramas del nervio nasopalatino. Camina en el conducto palatino mayor, en donde recibe ramas nasales posteriores inferiores, que perforan la Iámina vertical del hueso palatino; el nenio

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también presenta mmiras para la mucosa del seno maxilar. Detrás del newio palatino mayor se encuentran la nemh p&dnos memm In. W i n i mimes), que perforan el paladar por detrrís del nervio palatino mayor; el mis media1 inerva el paladar biando m su zona antemedial, y el más lateral, su zona psterolated, la zona vecina de la am'$daia y la parte posterior de la encía. !

El nenio maxilar presenta un pequeiio ramo o c i p d d m (n. zygmuikw), que surge en la fosa pterigomaxilar, atraviesa la cisura orbitaria inferior y llega a h pared lateral & la Mita cubierto por el periastio de la misma, con una rama que se anastomw con el nervio lacrimal, vehiculando por su medio fibras pa-bs, correspondientes a1 üii par craneal, para hemr la glándula lacrimal, que será considerada más adelante. Da también m rtmra ( M ~ U Szygomdicof~ cialb), que surge por el orificio correspondiente del malar e inm las estmchiras que se encuentran sobre el mismo, y una i.am;i d p m a t h t e m (~añtus ~ zygomatico&mpaIis~,que surge por la superficie temporal del rnalar y alcana la fosa temporal pan inervar la parte anterior de la ~ @ btempd, n En la cavidad craneal, el nenio m& proporciona una pequeña rama mdngea (rumus meningeus) que suministra inervacibn a la duramadre de la fosa craneal

media. El oerdo m a n d h k (n. matidW@) (Fig. 13-11 es la tercera rama del uigemino, Es un nervio d o , con un componente sensitivo que tiene sus a q m neurona16 en el ganglio de Gasser y un componente motor, que constituye el w i o mastiador (ver Capitulo 81, Es un nervio mo y gnieso, que peneua por el agujero oial de la fosa craneal media, psituarse entre los músculos peñgoideo medial y tensor de[ velo del paladar! justo por delank de la arteria mwingea media. Enseguida da una pequeM mna m e m (ramus mln&, que atraviesa, junto con la arteria menhgea media, el onficio redondo menor o espinoso, con el fin de inervar la duramadre, el m i o comapondiente y aldillas mastoideas. Da también una rama para el músculo pterigoidm media1 (te. ptqgdw medid&) y pard los músculos temor del velo del paladar y tensor del tímpano, Al newio mandbular se le ve, pues, en el techo de la fosa pterigodar. Enseguida el nervio da lugar a un tronco anterior, fundamentalmente motor, y un ironco posterior, mis gmeso, principalmente msidvo (Figs. &5, 8-6, &11, $12 y 8-14). Del tronco anterior, que se d i en sentido anminíerior y medialmente al m u d o pterigoideo lateral, surge inmediatamente el nedo para el múmio ptdpkko latemi Tn.p t e q g o h lareralid, que abrda el m h l o por su a r a profunda. A veces, esta rama nerviosa nace del nervio mandibular antes de dividirse en sus dos ramas. Del tronco anterior surgen también las ramas temporales profundas, ya estudiadas, & las cuales la pasteflor viene a ser comiin con la rama mwterha. El tronco anterior presenta además una rama sensitiva, el n d o bucal (n. kcalis), Es el Iinico newio sensitivo del tronco anterior que se sitúa entre las dos cabezas del músculo pterigoideo lateral. Atraviesa el músculo buccinador (puede perforar las fibras rnás inferiores y anteriores del musculo temporal), a n a c t o m o s ~ nen~ una de sus m s con las fibras motoras de este músculo. que corresponden al nervio Facial. Se

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Rr, nawles med. N. etmoldal ant.

R. m ea

Ar. nasales m.inf. lat.

F@ 13-2 nasal.

I n e m l b n m l t l v a , por porte del m v l o trlgbmlno. de lo muccm de las medes lateral y meaol de lo foso

ramiilca profusamente e inewa h piel de la mejilla y la mucosa de las encías. mide inervar en parte a los premoiam y primer molar inferiores. El newio bucal suele ir unido al nervio e tm m pfundo anterior, consciruyendo el llamado nervio temprobucal.

El m c om o r da origen al nervio auriculotemporal y enseguida se divide en los nervios alveolar inf4or y lingual, cuando tdavía se encuentra mediaLmeote al r n h lo pterigoideo lataal. El nerrIo auriculotempd In. u u ~ p r a l i sse) origha a partir de dos raíces que se unen para formar un ojal a la amia meníngea me&. Se haüa entre el ligamento nfenomandibular y el cuello de la mandííula y asciende para sitiiarse detrás de la articula& twipwomadibular, a la cual proporciona un fdek nervioxi. Se colom por delante del conducto auditivo externo y detrás de los vasm temporala superficiales. Envía también ramas a la @mida parótida, pero tales fibras pm ceden del JX par craneal, que vienen del ganglio ótico, al cual está unido. También envía ramas al tímpano, al conductomauditivom o y a la superficie latemi & la mitad superior del paMh de la oreja, pero con La particuiaridad de que la primera neurona de esta sensibilidad no d situada en el ganglio de Gasser, sino en los gan@¡os comspmdientes a los pares craneales VII, iX y X @ngJios geniculado del Wi par craneal y supaiores de los pares meales 1X y X); es explicable ata inmLión particdar, ya que se mta de una re& derivada de los cuatro primeros arcos branquibgenos, por lo cuai su sensibilidad táctil no a recogida propiamente par el V par aaoal. El nervio auiculotemporalse anastomosa con el newio alveolar inferior. Ei Iierojo h l a r Werh (n. ahiedaris inlm'or)es la rama más voluminosa del nemio mandibular. Se dirige hacia el orificio mandibular, encantdrdm a este nivel entre el hpwnto esfenomandibular y la rnandíí, En esta zona se desprende d nervio milohioidm, que perfora el ligamento, pma despub descender e i n e m al m h lo milohioideo y d vientre anterior del mhxulo d@mo (músculo que forma parte

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del sistenia n m d a r del nervio mastiador: Capítulo 8). El neMo alveolar inferior o denmi0 inferior p u d e dar anastomosis al nervio lingual. El nervio ahreolar inferior penetra después en el condum mandibular, aconipañado & los correspondientes vasos. Así se forma el p k dentario Inferior (pkmM s i inf&I, del que surge h inervación para las piezas dentarias y las enáas mpondientes (ver Caphla 41, Finalmente da lugar a1 nerplo nmhmhm (n,meniaiis), que antes de salir al eidenor puede inervar a Im incisivos y caninos, mientras que el recto & piezas ejtá inervado por el plexo dentario inferior. El nmio mentoniano se womosa con la rama marginal del nervio facial y se divide profusamente en una serie de r a m que quedan profundas a la m d m mimica. 1nerr;a la piel del mentón y del labio Merior, así como la mucosa y las glándulas &l. fondo de saco alveololingud y de la encía adyacente. A v w , el nemio mentoniano ya se fama en el momento'm que el nervio dveolar iníerior penetra en el condudo mandibular, como rama indepndiente de las que ioervan las piezas dentarias.

El nervio fingual {n. lingd$ recoge la sensibilidad tácrji de la zona & la lengua situada por delante de b V lingual, asi como de la pared lateral de la avidad bucal., Ce sitúa en su origen delante del nervio alveolar inlehr, El nerrio prhwamente pasa entre los dos músculos ptengoidem, a cuyo nivel recibe fibras del nervio de la cuerda del tímpano, que es una rama del W par craneal, compuesta de fibras gustativas y parasimpáticas. El nervio se incurva entre la rama & la mandíbula y el músculo pterigoideo medial. Pasa bajo el M e inferior del mumilo constrictor superior de la farh ge y se c o l a despues entre la mucosa bucal y la mandibula. muy cera del tercer molar. El neMo lingual puede palparse en la cavidad bucal haaendo presión sobre el hueso, a 1.25 cm por dewás y debajo del ulrimo molar, en el surco entre la mandibula y h lengua. Después se sicúa entre el mlisculo hioglow y el milohioideo, y separa la glindula subrnandibular de la sublingual, Tiene una impante relación con el conducto de la glándula submandibular, para más tarde situarse en relación con la cara lateral del músculo genioglaq finalmente, inm los dos tercios anteriores de h lengua por medio de numerosas ramificaciones.El neMo lingual presenta una amornosis con el nervio hbjpogloso y tiene uniones con el ganglio subrnandibular, a través de las cuales pasan las fibras vegetativas correspondientes (que no forman parte de1 V pax meal). . Como resumen, podemos decir que el temtorio sensitivo del nervio o W c o comprende la fmte y la mitad anterior del cuero cabelludo, el pirpado superior y dorso de la nariz! hasta la punta, y en el interior inm la porci6n más anterior de las fosas nades y cenos paranasales; también inem sensitivamente el globo ocular,

El newio maxilar r e q e la sensibilidad táctil de la piel & la parte anterior de la región temporal, así corno del pómulo y parte del -do inferior, ala de la nariz y labio superior. Inerva la mucosa de la prte w o r de las fosas nades, el paladar, las encías y piezas dentarias superiora. a corresponderse con la piel que cubre a la El temtwio del nervio mandibular mandibula, excepto en la zona del hgula de la mandíbula, cuya piel es hmada por

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ramas cervicales. El nervio mandildar también recoge la sensibilidad de la parte posterior & la región temporal, mejilla y labio inferior. En profundidad, recoge sensibihdad de las piezas deniarias inferiores, encías correspondientes y suelo de la avidad bucal y lengua. Igualmente, recoge mibilidad taail & las zonas anteriores del pabe1611auditivo, así como del conducto auditivo externo y membrana timpánica @igb13-31,

~,d~&un&mniim~&~vacwirecupiSndela~dac h zona d e n e r d . Quizl m debedo a que toman importancia funcional la! ibras del W par mded o, pibkmehte; &e las fibras &pihcar que acampa tan a- Iius .os sean las q~ vehimkp Ja sensibilidad, sobre tato, en lo que x efl& ia &osibdidad d &lcq&&;'Sa~bi&n alguMs pimm que hs fih lel &O c&Ial, en un dc~&tymio, & las mpxabia de la q x ~ c i ó mde' la s e n z d l j b i de la ara. a newalgig dd navio mmtituyai ia pkologh más ciramiaia L dew~i.~unaih.&pmceso~,PPpuedeser~tima~iones CBermh,& l a mb$p a ~ m l e ge, irachisopor afecciones ge~endes,colmi ~ u e d e s e r h ~ o e l p a l u & m~ov.a e s , e l & d d o n > s o ~ ~ i i c ~ m n u n ura, wi~smsxibde picazbn ci de k & h en b cm,o bien con mnuacm de IS kiki~k fades. o ~ l i i i ,r oti-&&&s vammm. hdm a~arecwh .' ~ aq& .d .,~ . h o iespmánamnti -~~ 6 '4d 'kwkaciión. u& di-ticarse la neuralgia del h g b n o pra cada una &'las ramas del iismo.cmpi& en h puntos de s;ilida de h ramas sensitivas, míno son la si ia&i&a, el or$BciaBcia ~~o o el wificio mentaniano, que se

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N, rnandlbuk Plexo cenlch~

\ F)e 1J-3. Terrttohs sensltiww de la cabzo y zona supeilor del cu-.

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i W z m a w , q u e c k m a b d d & t . ' ~ ~ \ ~ ~ ~ eaire @k~& fko~h~.Bm~wqise'~bppraEmGtdotiaisldo:ah~& ~ ~ ~ d e ~ d a I B B % e d ~ r i $ P c ~ h M n d e t & e l ~ e r r l o ~ p t & ~ s i a d e h s w ~ cmepdWa"w P isWQWno son de todo el m m del nmh tn-

~ ~ ~ ~ d e a ~ gb ~up tnu m a ms e ~s o ,p o r l e s i o n e s m ~ dhe humce~~oíneoo~ehas.*~'ciar;t~P~~~~lfnqbit;artoenb~de.lam;@x~ahmarr$$utapuedc~ ~ e l & ~ . @ W 0 ~ t 1 d & m n t o n i m . ~ ~ & l i

~~aróti&inlenmpu&~~al~~,a~d&h6aranaaea~. media.

,

Menas zonas del niello-y parte de la ara (hgub de la d u l a ) están inewadas por el p l m c m b i %plwclcs mhhsjWi.13-3,134 y 13-51.Soii ramas m i 0 6 a s que han de amvm la a p m m i s cavical supetñcial y después contomean el borde ptetior del músculo mdeidomastoideo (se trata también de una &Midad s d t i a general). Mor) es una rama que se miende a la FJ aenio d p i t a i meaor (n. piel de la región aiastoidea, lieganáo por detrás del pabelión auricular al'mm mbeUudo, d i d n c i o s e en la niin dd occipucio. Ei asb&m a p (n. mkula& ma;gnus) se sitúa más caudalniente que el anterior, c o n t o ~ a d otambikn el borde posterior del múscuío esternocleidomastoideo, y q la sensibilidad c u W de1 pabell6n de la oreja y zona pr6xima dei ángulo de la mandíbula(su rama postenor esti destinada a la cara pmior del pabeii6n aurinili, y su rama anterior, a la cara (n. ltrrtasanterior, Ma el h p i o de Ia mandíbula). El nervio m m h i m colli), más inferior que el anterior nenio,recoge sensibilidad & la piel de la parte anterior de. cuello. Viene a s i m por debp del múmlo platicma del cuello. Su rama suprior presenta f h motoras pan &músculo, que en d i d a d W e n del nmio facial. Sus ramas superlores se extienden a la zona superior y sus ramas inferiores a la urna hhhioidea del d o . Más caudalmente, surgeii del hrde postefior del miisculo esternocleido~oideolas fibras & los&-ns (un. mp&vhhr&), que, por medio de sus m w s s n p h h h medida ~ ~ (M.qmchllfcuhta m), ddingen a la zona del tercio medial de la clavícula hasta el ángulo del para h a r la piel & esta regi6n y m d i i kgmdo al esternbn y ia laculacih e s t e r d a v i d a r . i a ~ nsu@mkuhm s Merme dIas h.stpa~Wcuhresi u i i ) se extienden beipel rnhcuio phisma, hacia la par^ suprior del t&o medio de la davhih, legando su i n m & h la piel que cubre a la cuarta costilla. Los m~~ kmla o p t d a m (nn. m p ' 1 1 laterales) ~ ~ i ~n m la piel de la zona dei acromion, situada sobre el músculo deItoides,y la aiticuiaa6n acromi&vicuiar.

=

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~

b

N, oaipital menor

N. auricular mayM

R. m w e r s a del cuello

R. el n a c c e M $1

~ a craneaiy r

Rr , supracla- viculares iat. A

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R. mar ir@del n. &d

Rg. 13-5. Ramas nervlosus superflclales de la cabeza y del cueilo, Son especiaknente wlnerables el tronco dei nervio faclol, la rama marglraal del nervio fuclul y e4 nervio occesab o ewlnd que deben evitada al pr-r las l n c b n e s en los Intmencloms quIn3rgicas

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Sensibil'idvisceral especial y general. En cuanto a la sensibilidad gustativa {sensibilidad visceral especial) (Fig. 1-13), hay que tener en cuenta que en el velo del paladar existen receptores gustativos cuyas fibm nerviosas confluyen hacia el orificio palatino mayor y después ascienden por el conducto palatino mayor, uniéndose así a las fibras sensitivas que corresponden al nervio maxilar, que caminan por el mismo conducto. Se trata del nervio supmtlmpánico, que finalmente llega a la fosa pterigopalatina; penetra luego en el conducto vidiano o pterigoideo, formando parte del llamado nervio vidiano o nervio del conducto pterigoideo. Después se encuentra con el agujero rasgado anterior, para luego caminar en el hiato del conducto para el nervio petroso mayor, en la superficie del peñasco, formando parte del newio correspondiente; .más tarde se introduce en el hueso para encontrar el cuerpo neuronal correspondiente en el ganglio geniciilado del VI1 par craneal, que se sitúa en la rodilla del nervio, precisamente en la acodadura que el nervio facial forma en el espesor del pefiasco (Fig. 15-11. En parte de su trayecto, e1 nervio suprtitimpánico va acompaiiado de fibras vegetativ~(Fig. 15-41. También el VI1 par craneal se encarga de la recogida de la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua (nervio hfratimpánh). Son fibras que se unen al nervio lingual y con él llegan a la fosa pterigomaxilar; entre los dos músculos pterigoideos se desprende del nervio lingud (por dentro del nervio alveolar inferior), con el nombre de nervio de la cuerda del tímpano (chorda tyrnpani), el cual penetra en la cisura de Glaser o petsotirnpánica, medialmente a la articulación temparomandibular y muy cerca de la espina del esfenoides, tomando relaciones muy importantes con la membrana del timpano. En el interior de la caja del tímpano aborda al peiiasco y se incorpora al tronco del nervio facial (uniéndose a la fibras motoras viscerales especiales), para encontrar el cuerpo neuronal tamhé~ien el ganglio geniculado (Figs. l j-2 y 15-4). Desde el ganglio geniculado, las prolongaciones centrales correspondientes a los nervios supra e infratimpánico forman parte del nervio Intermediario de Wrisberg (n. intmdim] (jiinto con las fibras vegetativas, que serán consideradas en Capítulo 15). ,

El IX par craneal o nervio glosofaríngeo (Figs. 1-13 y 6-7) presenta fibras sensitivas vis-

cerales especiales o gustativas, que corresponden al tercio posterior de la lengua, incluida la V lingual También vehicula sensibilidad de la mucosa de las zonas laterales y posterior de la faringe y de los pilares del velo del paladar. Se trata, en general, de una sensibilidad en rebciiin al reflejo de la náusea y el vbmito. Son todas ellas ramas que se incorporan al IX par, en cuyo ganglio inferior o petroso (cermno al agujero yugular) se encuentran los sornas neuronales correspondientes. El IX par craneal presenta además una rama denominada nervio dmpánico de Jacobson In. tympanicus], que recoge sensibilidad de la mucosa de la caja del tiinpano y de la tuba auditiva. Se crea un verdadero plexo timpánico @lewtympnCwIIa cuya formación colaboran fibras vegetativas, y finalmente e constituye el nervio, que surge por el conductillo tlmpánico Icanaliculus tym@nicm],situado en la fosa petrosa del peñasco; inmediatamente se une al ganglio iníerior del nervio glosofahgeo, donde se encuentran los

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cuerpos neuronales correspondientes, (Para algunos, se trata de una sensibilidad 8enen1, cuyo d i o es el superior.)

También en el pglilio derior del M par craneal se encuentran los cuerpos neuronales cortespondientes a la sensibilidad recogida por el nervio de l k i n g - de Castro o iramo del seno carotrdeo lramus S M u f cmticil, que procede del seno y cuerpo carotídeos (prmedio de dos ramas), en relación a la presión sanguinea y a la acidez de la sangre. Junto con el tronco simpfiticoy el nenio vago, contribuye a f m r el Ilamado plexo intercarddeo (Fig. 1 5 4 , Es un nervio que se sitúa delante de la arteria &tida interna, Se trata de una sensibilidad visced general.

m

ia rama interna del newh superior (rama del X par aaneal) inerva parte de la mucosa Mngea, junto con la zona más posterior de la mum*lingual y la epiglolis, en donde no egistwi botones gudativa. La zom inferior de la laringe es i n m tia por el nmh lañngeo hferior (rama igualmente del X par era@. Son ramas que se consideran de tipo &iivo vi.wrnl especial, cuyo soma neurona1 se halla en el gangho inferior del X par craneal, El X par m e a l contiene también Fibras sensitivas viscdes generales que constituyen el & Cyon, mspondiente al seno y cuerpo abríicos (esmictms ldimdas a nivel del arco o cayado abrtico y con una funcionalidad similar a la del seno y Lverpo arotídeos), amén de las fibras que pmeden de la aivkolos pulmurmes y de otras zonas visceraicts que no es el aso tratar. Los cuerpos neurodes corrapondientes se sitúan tarnbih en el ganglio iníerior del X par craneal (Fig. 1-13).

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m visoerales eqddes. la zona pataasilar & henada por el RI par al, cuyas ramas dambn la m p m& de las conexiones en@ el plexo ~obiefipor&odelos~06~mlem,iymayor,atrav~&

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PAQUETE VASCULONERVIOSO DEL CUEUO. ARIERUS, VENAS Y UNFÁTICOS. OROS ELEMENTOS NERVIO~~S DE INTERÉS

,

El paquete vasculonervioso del cuello es^ mnsthido por la arteria ardida primitiva (que se prolonga en la arteria carbdda interna)! la vena yugular interna y el n& vago. Es el origen de numerosas mmf1aci~1vascularw .a y nerviosas que abordan la cabeza. Se incluyen además en este apítulo los Idáticos y otras esaauras miosas relacionadas con el paquete vasculonervioso del cuelo, por su importancia clínico-quirkgia.

Los arcos aórticos primero y segiindo (Fig. 141) se desarrollan primitivamente en los arcos faríngeos mandibular y h i o i h . Enseguida, por detrás de éstos se fomm las arcos arteriales tercero y cuarto, y más tarde, otro caudal que no es el quinto, sino el sexto arco arterial. Los dos primeros pares de arcos abrticos se atrofmenseguida y cuando aparece el tercero, o casi simultáneamente, la sangre aprovecha este arco asÍ como el correspdiente tramo de la aorta dorsal para llevar la sangre hacia la alma (es la ~ e r i carotida a primitiva). El cuarto arco abctico izquierdo se desarrolla considerablemente y va a dar hipr a la arteria aom del idulto (msu porción ascendente, el arco o cayado y la porción descendente), continuindose caudalmente con la aorta dorsal. ias aom dwsales presentan una serie de ramas metaméricas, de forma que la @tima izquierda (y para algunos. la ma)va a ser apechada por la sangre para Ia irrigación del miembro superior izquierdo, como rarna que en el adulto surge de la aorta Mmitiva (es la arteria subclavia izquierda). En el lado ckrecho, sin embargo, el cuarto arco aórtico se desarrolla menos y se dirige también al miembro superior (el derecho), continuándose con la Septima o la sexta arteria metamérica de& (en conjunto. se tata de la arteria SUM derecha). Se viene a observar lo siguiente: las arterias carotida primitiva y subclavia izquierdas nacen directamente del arco aórtico: en el lado derecho, los correspondientes vasos surgen unidos formando e1 llamado tronco arted braquiocefálico. los mas a m abfticos van a constituir la arteria pulmonar mn sus dos ramas, derecha e izquierda. http://bookmedico.blogspot.com

A. cafótida Int. I A , caraida exl. N. vago o neumogAstrico

carótida int.

A. carbtida común

'

A. subclavia izq. Tronco braqu.ef8cilo arierial aferioso Li amsnto A. pulmonar

A. aorta dors. der.

A. aorta

descendente

A. pulmonar

FQ 14-1.

A. ama ascendente

A: esquema de los arcos abrtlcas: 0: evoluclón de los arcos aortlcos: C: sltuaclh.en el adulto,

'

Embriologicamente puede decirse que la arteria carótida primitiva sigue en un principio el camino del tercer arco faríngeo, por lo cual se hace satélite de la faringe, Ilegando hasta la masa encefálica como arteria carótida interna, donde se ramifica profusamente; la otra rama de la arteria carótida primitiva es la carótida externa, que viene a ser prácticamente la correspondiente al segundo arco. La iama arteria1 del primer arco es la arteria facial, que es rama de la arteria carótida externa (como se ha dicho más arriba, los arcos arteriales primero y segundo se atrofian) (Fig. 14-1). En lo que se refiere al sistema venoso, su desarro10 es complicado. En líneas generales, pdemos decir que por encima de la anastomosis intercava, entre las dos venas cardinales cnneales, se forman a ambos lados las correspondientes venas yugulares internas, que reciben la sangre venosa cefálica. En la parte baja del cuello, las venas cardinales reciben además la sangre venosa de los miembros superiores, formándose así la confluencia yugulosubclavia.

Por lo que respecta al desarrollo del nervio vago, ver el Capítulo 1. En cuanto a los vasos y ganglios' linfáticos, el primer esbozo de los vasos linfaticos es mucho más tardío que el de los vasos sanguíneos. Parece ser, según algunos, que los vasos linfáticos se originan por transformacióndirecta de diversos plexos venosos, que perderían su unión con el sistema venoso. Sin embargo, para otros, se tratarh de espacios niesenqiiimatosos alrededor o en la vecindad de venas, que se transformarían en las correspondientes redes lidáticas. Estos sacos linfáticos son muy patentes en la raiz del cuello, alrededor de la confluencia de lo que va a ser la vena yugular interna y la vena subclavia. Se mta del saco yugular, que se forma muy precozmente y que se extiende desde la base del chneo hasra la raiz del cuello, engiobando las estnicmras vasculonerviosas que encuentra a su paso; finalmente, desembwará en la confluencia

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yugulosubclavia (de esta forma,se constituye en el lado derecho h desembocadura de la gran vena IMática, y en el izquierdo, del condum torádco). ,

Arteria m ó t h común o primittva (a. carolis communis)(Fig. 14-11

Men& en el interior de la vaina carotidea, hasta e1 nivel del h d e superior del cartálago tiroides (o bien, hasta el nivel del asta mayor del hueso hioides), en don& se divide en las arterias m3idas -a e interna. En b zona de la bifurcación es donde se cncuentnn el cuerpo y el seno amiida @hnuscardicus, sinus cardhxsI. El origen es diíerente para la arteria arári&primitiva derecha que para la izquierda, según se ha visto más arriba; por esa,la aileria car6tida común izquierda es más larga que la derecha en su segmento inirator3cico. El calibre de la ;irterla &da común suele ser unifme. aunque en algunas ocasiones presenia un cierto estrechamiento en su zona media. la arteria atá cubierta en su zona anterior pox h giándula tiroides (Fig. 12-9). así como por el músculo omohioideo y !a aponeurosis cervical media, el músculo esternocieidomastoi y la apneumis cenlcal superficial. Por detrfis se relaciona con h musculatura pmmebnl. Medialmente se dacima con la ttaqum, la laringe y e1 nervio recurrente correspondiente, junto con su cadena ganghonar recud. Lateralmente se relaciona con la vena yugular interna. Juntamente mla vena y el nervio vago (que camina entre ambas), las estructuras vascuionem(16as están em-ueltas en una vaina d (yqgftia cmfica], constituida por una condenación tubular de faxia que se extiende desde la base del cráneo hasta la raiz del cuelo, p lo que en su zona alta contiene no a la artwia d d a coñiUn, sino a su prolongación, la arteria ardida interna. la raíz superrior del asa ceniical suele estar englobada en Ia vaina carotída; el asa x sitúa entre la aiteria wóticia primitiva y la vena yugular interna. La arteria car6tida primitiva, antes de bifurmrse, puede dar algunas ramas al cuerpo carotídeo,

V

I a ser práúiamente la continuación de la aflteria arótida comun, e x t d i t n d s e

hasta la base del cráneo sin dar ninguna rama. Penetra en la cavidad craneal por el condudo &de0 para terminar en sus ramas cerebral media y cerebrd anterior. En su relacjrin'm el seno avemm en el interior del chneo, describe una curva que hace que h aneria re dirija hacia adelante y dqub una sguoda mque '&era nuevamente la arteria; fmalmente M b e una curva hacia adelante y después hacia .atrás; es lo que se denomina cI4sicamente @n carofideo. k relaciona con la faringe y con las afisis trawersas de las vértebras cervicales. Toma relaciones importantes con la vena yugular ioterna, con el tronco siqátim y los cuatro Cltimos pares craneales. En el conduao carotideo, ya en el interior de1 peííasco, está rdeada por una red de fibras simpáticas. En su relación con el seno cavernoso, en la fosa craneal media, toma relaciones impomtes con los neMos motores de las músculos extnnsecos aulares, así como con la rama o k i h i a del V par m e a l . En la mina de la extremidad antenor dd serio cavernoso la arteria da ramas tminales y una colateral muy importante: la arteria oftálmica (a. opbtbalmh) (ver Capítulo 17, compndiente a brgaraos de los sentidos), que junto con ei nmio óptico pasa por el m

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A. timporal supwrf.

l

A. cardtlda lnt.

Rg. 14-2 -E

que muestra uno v l s l h generol de lop arterlas de la cabeza Y dei cue!lo.

.

anal óptico hacia la órbita. La artería oftálmia áa origen a múltiples ramas: la arteria centd de la niha (a. centralis retirnaej y anerias que a m p h a ramas del nervio oítilmico, como son la arteda locrlmnl (u. lacrídis], por debajo del borde suprior del músculo recto lateral, di&iéndoae hacia k glindda lacrirml; las uierla laterales (m,p i p b t a h late&), que son r;imas de la arteria lacrimal y que se dirigen hacia la parte laten1 de los párpados; las Pnerias podedo res cortas (m. cilhres -res h), en n S i m de 10 a 15, que perforan la esclerótica alrededor del nervio óptico, pan la nutrición & la mides; las e cllfai.es postmiom (m. c d & r a w mlongae), una m d y cm lateral, que atraviesan la escler6bia por dentro y por fuera del nervio bptim, respectivamente, para legar hasta el iris; la arderlP suprm&kh (a. ~I~~~ que se exú'ende por debajo del techo de la brbita y a-l la escotadura supraorbitaria para dirigirse hacia h frente y el párpado suprior. Mstm además mmpeolpres (una superior y otra inferior), para los músnilus erarinse~osm h ; las atPerSirs etmokhk a n t a h y podwim (a. etbmowis atiterlor, pen'or), de las cuales la anterior penetra por el amdum etmoidal anterior para Uegar a la fosa nasal, y la posterior

m

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penetra por el correspondiente condudo amoidal pteriof, pudiendo llegar a la fosa nasal y a los senos p a d e s vecinos. Hay también artmh p @ b d s Caa.m e l r meda), para el párpado superior y el inferior; la asupilatro: &u (a, sup~mblea&),que pasa por h escotadura compdiente para din@ hacia la frente (a nivel de la polea del músculo oblicuo superior del ob); la m n d d d (a, dorsalis m3es prádcamente la continuacibn de la a m i a oftálmica y es más propiamente la rama termina1 de la misma, y se anastom boca a boca con la aneria facial en su terminacibn, o aneria angular, justamente en la zona del ángulo medial del op. Arteria cardtIdaexterna la. urotis&m)

(Figs. 14-3 y 14-41

la arteria carótida xomún. Su mimbre india que irriga estructuras externas en relación a la cavidad meal. Se sitúa enseguida por hera de la arteria carlitida común, primero en el cuelo y fmlinente se encuentra en la d e n . En el

Es la otra rama

cuello se reíaciona con el músculo esternwleidomastoideo y la aponeumis &cal superficial y está cninda por el nervio bipagloso. Por dentro está la faringe. En el ,mello atraviesa el diahgma estileo (Fig. &$), por dentro del músailo y del ligamento estilohioideos y por fuera del músculo estilogioso y del ligamento estilomandibular, para introducirse en 1a regidn paraidea, penemdo en la propia ghdula -da (ver el Capitula 11, correspondiente a las glindulas salham).

Con respecto a sus ramas (Fig. 14-3) (, la artenta t i r o h superior h.tbpidea superior) nace cerca del origen & la arteria cardtida externa, exactamente inferi& al asta myor del hueso hioides, Camba profunda en relación a los m h l o s W o i d e os, para abordar el polo superior de la glándula tiroides y proporcionar m s a los músculos infrahioib, así coino al miisculo esternocleidomasioideo, por el cual está cubierta. Da una rama laríngea superior (a. hgwgea supiq-1que ahviesa la membrana tirohioida para acompañar a la rama interna del nenlo laimgm superior, La tiroidea superior tiene una celación muy impante en su primer recorrido con la rama externa del nemio laríngeo superior (ver los Capitulas 10 y 12, dedimdos a la laringe y a los Qanbs branquiógem).

la a& llripnnil (a. lingtíaiis) (Fig. 143) es u? rama de la arteria carótida externa, justo en la zona donde se encuentra aplicada al músculo constrictor medio de la faringe. Surge de la cara interna de la arteria, un poco mis alta que la arteria tíroidea superior, por encima del &remo del asta mayor del hueso hioides; forma una concavidad, para despub pasar profundamente en relacibn al neMo hipogioso y al músculo di@ tricu y desaparece medialmente en reiacibn al músculo hiogioso. Se dirige oblicuarnente hacia arriba, por debajo del músciilo hguai inferior y por fuera del músculo genie gloso; al llegar al borde anterior del musculo hiogloso, se divide en sus dos ramas terminales, que son la arteria subiinguai y la llamada arteria ranina o profunda de la lengua. Tiene como rama coiateral la arieria o rama m p h b h (mmm supbyoth j , que camina siguiendo el borde supior del hueca hioides, anmomosindose por detras cid músculo genihioideo con la arieria del lado opuesto, así como con ramas idmhioideas. Otra colateral es la dorsal o dorsales de b hp (mmi dorsales lingw).. que ascienden en la b e de la lengua para la higacibn de la misma y tam-

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Rr. dorsales de la lengua

A. faclal A larlngea asoendente

A, tiroidea sup,

A. larlngea sup.

bién de la epigiotis y piiar &or del velo del @dar. la añmia siiblingoal (a. . ~ ~va cubierta ipor el m hsd o hiogim,~ se relaciona m la ara pdunda de la glándula sublingual, a la cual irriga, así como al frenillo de la lengua lpor medio de una merla del freoillo) para terminar dividihdose en un ramo mentoniano, C Mnado al mentón, y un ramo maridbular, para la zona & la mandíbula en relación con los incisivos. La admh @unda de la k m p o mina (a.p@mh l i n p ] camina en relación al brde inferior del m b l o lingual inferior o, más bien, entre este m b d o y d m i i d o geniogioso, p dirigirse hacia la punta de la lengua, cirbiem por el m i d o hiogiloso, @u& de haber irtigado a diversos mi3sculos linguales, así como a la mucosa hgual.

ia adula hríngw asmdmbe (a. p b a t y p ascmahs) es la más pequeha de las ramas de la arteria d d a externa. Nace de su cara posterior, al mismo nivel aproximadamente que la arteria lingual, Suministra una d m posterior (a. m i n p piimor), que penetra en el agujero rasgado posterior para irrigar la duramadre & la fosa craneal pasteflor (viene a ser la terminación de la arteria faríngea

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ascendente). Da una timhkrh la. f m n k a inferid, que se inm duce p r el conducto iimpánico para irrigar la caja del tímpano, Da m m M ~ nps (ramipbaryngd,que se extienden por la pared de la faringe; irrigan a los múmlos mmidor superior y medio, a la amígdala palatina y a la trompa & Eustaquio.

ia arteria Eadal la.fafulh){Fig. 34-4) es la tercera rama anterior de la arteria carótida extema, Nace en el momento en que la carótida externa pasa entre los músculos estilohioideoy estilobríngeo. Se dirige hacia arriba y adelante, pegada a la pared faríngea, bajo el vientre posterior del músculo &gástrico y del estilohioideo, para penetrar en la celda submandibular, en don& a la glándula submandibular de dentro hacia afuera y de a t h hacia adelante, para pasar encima & eUa, marcando sobre la glándula una huella (Fig 11-5). Siguedespués un trayecto ascendente entre la glándu-

la y el músculo pterigoideo media1 hasta alcanzar el brde inferior de la mandíbula. donde puede palparse y donde puede labrar un canal. De esta forma, la arteria describe una segunda curvatura, rodeando a la mandhula. P i e n t e atraviesa la aponeurosis por delante del miiscub masetero para seguir sinuosarnente entre los miisculos - fades, describiendo una tercera curva, para liegar a la comisura del ojo. Antes de llegar a esta comisura se sitfia en el surco nasogeniano. ia arteria es muy sinuosa en su trayecto facial (Fi.9-31. Está cubierta por el músculo platisma, el triangular de los labios o depresúr del ángulo de La boca y los m i i d 0 5 cigomáticos, y descansa sobre los inúsculos buccinador y &o. Da Iiigar a una meda palaiina -te (a. @tina ascwcletlss), que nace frente a la e d a d inferior de la amigdala palatina, pasa medialmente al m6snilo estilogioso en la pared lateral de la faringe, para migar a la bóveda paiatina, la musculam de la zona e induso puede irrigar a la amígdala, Esta arteria y la arteria f a e a ascendente pueden susiituirse mutuamente. la rama adgddna {rwrnus tonsilla&) nace frecuentemente de la arteria paiatina ascendente, aunque puede ser independiente. k arteria mbmentonlanni (a. sishentalh) se sitúa cubierta por el borde de la mndíbula y se aplica a la a r a interna de la mandíbula. Da ramas a la glándula submandibular así como a los músculos milohioideo, djgástrico y zona vecina del tnent6n, donde se anastomma con las ramas mentonianas de la aneria alveolar inferior. ias ramas j$mduhm ( a m i ghndulares)son ramas directas de la arteria facial. ia arteria laMal Mrkw {a. labial&i n f e ] está destinada al labio infqior y se sitúa entre la musculatura y la 'mucosa.la arteria laMalsu(a. labiaiissuFor) también se sitúa entre la mucosa y la musculatum ): está destinada al labio siiperior, anastornogndose con la arteria transversa de b a r a , la ilrteria infraorbitaria y la arteia homóloga del lado opuesto. De la anastomosis entre las dos arterias labiales superiores derecha e izquierda surge la atteria del stlbtabqe, que sigue 1mgiRidhalmente hacia el tabique y el Ióbulo de la nariz.

k rama terminal de la arteria facial es la art& angalar lis. atig&rLs., que se forma después de haber dado la arteria facial una arteria para el ala & la nariz; asciende primero en el surco nasogeniano y despub en el surco nasopalpebral, para anastomosarse en el ángulo del ojo con la m terminal de la arteria oftálmica. A veces existe un tmnco IlapuofacM (huncus Ifnguofacikzisl, resultada de la unión

de las arterias Wal y facial.

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Rr. occipitaies A. temporal media A. temporal superf.

%Wtic=-

R. auricular R. mipita1 A auricular posl.

$VaA. labial sup.

Rr. tarlrqms A. labial lnf.

m. 14-4.

Ramas de la crrtet-looar6tldo e x i a .

la m d p i t a l (a occtpWissl (Fig. 14-41 nace de 1a ara pteriar de la arteria carótida externa a la altura aproximadamente de la arteria facial, y más raramente de la arteria liiigual. Cruza la vena yugular interna y asciende p detrás del intersticio d o digástrico y detrás de1 vientre pterior del músculo digistrico, siendo satelite & esie músculo. ia arteria es &da por el nervio hipogloso. En su recorrido pasa superficial a la arteria carótida interna y a los pares craneales lX,X y XI. Llega fuialmente a la zona occipital, donde se divide en sus dos ramas terminales, La arteria da numerosas ramas muxulara, entre las que destacan las ramas -se lrami s ~ l e i d o m d ~ l WPuede I . dar una arteriii atilomasbida (a. styomastoidea1, que acompaña al nervio facial, para i n t d u c i m con él en el d c i o estilomastoideo; sin embargo, generalmente es rama de la arteria auricular posterior; un ramo me& p (mmus meningew), que es i n c o m t e y que p e m en la cavidad craneal a tmvés del agujero rasgado anterior o bien por el orificio mastoideo o por un orificio parietal. Finalmente, la arteria da dos ramas que imgan e1 cuero cabelludo correspondiente y los músculos de la zona en sus inswciones.

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ia iuberiri anrIcalar poste& (a. asrrfculatispten'or)(Fig, 14-4) es la tercera ama de la arwia carbtida externa que surge de su zona posterior, pr encima de la arteria occipitat. Se relaciona con el músculo clitilohioideo y el vientre pqerior del músculo digkúico, llegando así al borde anterior de la ap5fisis mastoides, donde se divide en sus dos ramas terminales. Tiene como ramas coiaterales la arteria estilomastoidea (va considerada más arriba), la iirteria tImpWnlca p í u h la. tytnpanicaposterior), que se intniduce con la cuerda del timpano en h caja del tímpano; las mmm r n t o k (mmi mt&i), qqiie suelen ser ramas de la arteria timpánica psteriar, para la higación de las celdas*dt la apóffiis mast0ide.y la rama del m ú s d o del estribo (ramus stapediwI, que es una pqueña rama para tal m-íisculo del oído medio. Finalmente, da una rama auricaiar lramus audcda~lque irriga la parte pwerior del pakllhn auricular y, por medio de ramas perfmntes, su parte más anterior, g la rama wipitai (ramus ocdpdis3 que, aplimka a la apófisis mastoides,se am~omosacon la arteria occipital y m la arteia tenipanl superficial. También da ramas parotideas, generalmente &, naciendo a diversas niveles & la arteria.

ramas terminales de la arteria car61ida m m a son las arterias temporal superihal y d a r . La arte& temporal sapedchi (a. tmlpomlts supfu:&) (Fi.14-4) en su origen se encuentr,, m d espor de la glindula parbtida, pero se hace su*cial a nivel de una línea que une el conduho auditivo externo con la parte m& del borde superior de laórbita. Pasa por detrás de la articulaihn mnpromandibular y delante

del pabell6n auricular, siguiendo el recorrido del nervio auriculotempral, interponiéndose mw medias la vena satklite, y da ramas parotIdeas (mml parotidel. Da la w t d a tratisversa de la cara (d. tramma facfilI que se exiiende, cubierta por 1a glándula pcifitida, caudal y paralelamente al m cigomático. las ranias d d a m anteriores {vami auricuEam uní&mI son pequeñas ramas que surgen posteriormente y que str extienden hacia ef pahellbn auricular y cl condudo auditivo externo. La arteda c f g o m a h o h h h (a. qgowdicoo&hl&]se dirige, mpiormente al arco cigomático, hacia d reborde orbitatio larerdl. k arteria temporal media (a. iempor& dial, mi? alta, se extiende hacia la can profunda del músculo tenipul. La ranra h t a l Itwrnwsfhtitalts) se anatornm con la mma parietal {rdsils pamlh), siendo las ramas terminales de Ia arteria, c'xkndihdose ambas por los teriitorim frontal y parietal correspondicintt.s. l a arteria maxilar (a. mcixiUlaris) (Fig. 14-5) es niu y sinuosa en todo su traycilro. En un principio se encuentra en el q~l retrocondíleo (comprendido entre el cuello de la mandíbula y el ligamento esfcmimandibular)ta se sitúa profundamente, alcanzando la cara m c W del músciilo pterigoideo lateral para atravesar luego el inmticio que separa los da5 F~SC~CU~OS del músnilo. A ' v ~ t amina s por fuera del nikmdo pterigoideo lateral y :I lo largo del mismo. Finalmente dGscnbe: una curva de convexidad anterior que se aplica a la b i d a d del maxilar, Iiiego llega a la fosa pterigopalatina y termina en la artenla (a. sphenopalatina) (Fig. 146).

~~

La arteria maxilar da numerms rams. En total, unas 14 ramas. Por dentro del músculo pterigoih i a t d da las arteria t h q á d a antdor y meningea media (a. tymp i c a a n t h , a. meninged media); e incluso se &mihe una arteria meningea

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1

A. MW

inf.

k pterigoideg

k milohioidea

-

menor, inconstante, que penetra en el cráneo por el agujero oval, por detrás y por fuera del nervio mandibular, para distribuirse por el &o del üigérnir~oy la duramadre vecina, k arteria timpinim anterior penetra por la c i m de Glasser, a c o m ~ do a la cuerda del iimpano, Im arteria meníngea media atraviesa m ojal que le forma el nervio auriculo~emporaly penetra en el cráneo por el agujero redondo menor, ramificándose en el interior de la cavidad craneal y labrando d o s surcos en las huesos, La arteria a u d d a r ppohda (a. airM&profiuzda) se extiende hacia la articulaci6n temporomandibular, conducto auditivo externo y membrana del -0d rato de ramas de la arte& maxilar vienen a componkse m las m a s de l a mios m d a r y mandibular, y surgen en el siguiente orden: la aheolar M d o r (a. W r i sit#&r), que mmpíia al nemio m p d i e n t e en el espesor de la mandíbula y termina a nivel del orificio mentoniano (a. mentdis); da ramas h t a das (mmi hmb) y una mu mibhhkh Immw rny@wfhsI, que acompafia al nenio hbioideo y pue no se introduce en el conducto dentario. La rama incisiva continúa la dirección de la arteriii a l d a r inferior y da ramas a las raíces del canino e hcifiv~ .La m& m(a+m m t d c u ) x. extiende a M-

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v& de la escmdum sigmoidea con el nervio c m w e n t e , para la irrigación del músculo masetero. Las arterias temporales profundas Cm. kmpr&profundaej son raniac p;ua el muscuio temporal que ascienden por la c.hteraldel rnusculo perigoideo iateral(se suelen dividir en anterjores y posteriores). Existen unas ramas pte{rarniptqgoideij en númeru variable, plos miisculos pterigoideos. la att& bacal la. buccalh) se dmge hacia adelante, hacia el músculo buccinador, para ramificarse en las partes blandas de la mejilla. la arteria -lar superiorposterior (a. aieieolaris~ p ~ e r r odwiende r ) aplicada a la tukmsidad del maxiiar, dando ramas para los conductos dentarios posmiores correspondierm y se d i b u y e por la parte menor del maxilar, asi como por el seno maxilar y los molares superiores. ia a r h h ~ r b ~ t a r {a. l ainfmrbitalis) se introduce en la cavidad orbitaria a nivel. dei suco o condudo m p o n d i e n t e -y da arterias a b h superlores & ra (aa. ahdam anterlora), para dmgm hacia las piez& dentarias anteriores, & donde surgen las mmas dentarias correspondientes, finalmente, la arteria sale al exlerior para ramificarse en una serie de ramas para el párpado inferior y la mejh. la arterla palatina k c d e n t e (a. palatiria a2smuhsI acompaña al mvio correspondiente en el cwiduao palatino posterior; de ella pueden surgir las tias@ h a s m a m m (au.pakrtinae mtmm.,que siguen un camino análogo a los nervios correspondientes. la arteria del ccmkio piedgoldeo o vidiano la. canalis pjwom)camina en tal conducto para diri- hacia la parte posterior de h trompa audiva y zonas vecinas del techo de la faringe.

--

ia ivterisi esfenophüm la. sphzopalatiml e¡.14-61 es la rama terminal, que se inri.odoce en la fosa nasal a través del orificio esfenopglatino, dando las correspondientes arte& n a d e podedofe8 laierales y del septo laa. nada pasrerferfwes, hterah er ddisuibuyéndose en la mucosa nasal de sus porciones más posterio-

m),

res, así m o en el tabique natal. . carótlda Int en el mcavetwm

ApidelL2*BB1 se$

. paiatiwsmeng. 1 4 4

Arterias de lo f m &.

m r a i esfenopdaiína (m de la arteda mcndlor).

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Sistema de la arteria sdxhvh

-

Tiene interés considerar de forma muy general el sistema de la arteria subclavia, arteria simda en la raíz del cuello, Son ramas de eiia la arteria torácica interna, la arferia vertebd, el tronco r h e w i c a l y el tronco costocervical.Del m c o (iwncus t b ~ t i pnxede s ~ la arteria d d m Merlor (a. tbpidea i n f w , situada a lo largo del borde anterior del musculo escaleno anterior, llegando hasta la a l t m de la sexta vértebra cervical, para abordar la glándula tiroides por detlhs de la arteria carótida común (ver Capítulo 12, dedicado a órganos branquiógenos). Da una e Infedor (a. laryngea irtfdr), que ya ha sido considerada en el estudio de la laringe, así como ramas @ d d a m (rarni glandi~hra),M q a s (mmi pbarynger% ersoImm f q b b q e i ) , tmp& (yami tracbeah) y la dcervical ascendente (a. cetdalh ,)&sa que se siíúa mediahmte al nervio frénico y va aplicada al músculo d e n o anterior, pudiendo prolongarse hasta la base del cráneo, dando ramas musculares y espinales.

Vena yu@w Interna (v. jugzhris inimm1

.'

Se forma por la confluencia de los senos venosos de b duramadre craneal, El seno cavernoso se halla junto a la silla turca y m i b e sangre de las venas ofidmicas y de la vena central & la retina (entre otras venas). Existe una vena oft6imb su@r (c. op6iidmica sup&lj que se inicia en el ángulo medial del op por medio de varias venillás, de las cuales una se continúa con la vena angular. E s muy tomosa y pasa por debajo del miisculo redo superior del ojo y por encima del nervio 6ptic0, para llegar a la cisura orbit. superior, que la atraviesa por fuera del anillo de Zinn (ver Capituló 17, dedicado a 6rganos de los sentidos) para desembocar en el seno cavernoso. Presenta como ramas las siguientes: la vena nminnital (u, mo~rnndis1,p d e n t e de h wgiiin & la frente; las venas etmoIdoiles Cw. ethmoidales), pmedentes de las celdas eünoidales; la vena tacrimal (v. luclSrmalisj, que procede de la glándula lacrimal, y las venas vodcosas superiores Ivu, mttkosae siue c b o r o k e oculi), pmedenles del globo ocular (en número de dos); tambih p m t a ramas m u d a m . A veces es tributaria de la vena oftálmica superior la vena centd & la d m (v. mimlk ~ i n a e )que , es satélite de h &a m t m l de la retina. A v m , la vena oWm b hferbr (u, ophtlamica iflerior) es rama de la superior. Esta vena nace en la zona anterornedial de la brbita por medio de ve& procedentes de las vías lacrimales y de los párpados. Pasa pox encima del musculo recto hfmiar y por debajo del propio globo ocular y del nervio óptico. Si no cirena en la vena oftáimica suprior, pasa por debajj y por fuera del anillo de Zinn para terminar en el seno cavernoso compondiente. Presenta como ramas las venas vorticm inferiores(en número de das) y venas musculares. Las dos venas afdmicas suelen estar anastoimisadas entre si, hhen mis venas ramas de las dos oftálmicas, como son las venas epiescleralec, palpebrales, c i h y conjuntivales,

La sangre venosa procedente de las venas oftáhicasdrena en el sena cavernoso de su lado y d d e aquí la sangre fluye hacia d seno petroso superior, seno petroso inferior y m0 ocwpita1.

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V. wpratm&r

'

Plew pkrlgddeo V. retromandlbulw

V. refrmdibulw V. paiaiina ext.

V. üroidia sup.

Fig. 14-7. Venas profundas de la m,

la vena yugular interna propiamente es continuación del seno laterai, a nivel del agujero yugular o rasgada posterior. En su comienzo estG inclinada hacia abap, adelante-y afuera, pero poco a poco se va haciendo mica1 pan alanzar la raíz del cuello, temiin a d o por detrás de la extremidad estemai de la clavícula, donde se une con la vena sufivia, Su calitvre es irreguiar y 16gicamente va aumentando a medida que va recibiendo S& afluentes, De todas formas, en su inicio presenta una dilatacih que constituye el golfo de la vena yugular o bnlbo superior & la mpiigalar fbulbus mae iUgukrrZs suprior), y en su teminacih presenh otra dilatación o seno de la yugular o bulbo id&r & la vena y u g k W h venuejuguW it@&), que presenta en su zona craneal una d h l a . Ai salir del agujero yugular, la vena yugular interna se sitúa por detrás de la arteria carótjda interna para colocarse despub en su zona lateral, quedando p r fuera de la carútida comfin en su porcih más inferior. Toma diversas relaciones con los cuatro últimos pma canda y con el tronco simpitico (Fig. 6-31. En su recouido recibe diversos a f l u e m (Fig. 14-7). Entre elos, un p h venohso f w h p @k pbatyngm), que que&de la pared f a h p , También recibe la w t ~ (u, l i q t h ) , que se fom p la unión & las venas donde de la k n p (m. ling~ae)~ h vuta d h e & nid o Qqlom (u. cmUans n. http://bookmedico.blogspot.com

V. angular

bmh)y la veaa p f d a de la kagua (v. proS~ndaIir~guue),todas ellas más o menos acompdantes de las correspondientes arteias ya consideradas. El trayecto de la vena lingual es similar al de la arteria lhgual. Oim rama de la vena yugular interna es la vena fimdal (u. ffacblisl,que comienza en el ángulo medial del ojo como vena m&r (v. angulati$ y se anastomosa con la vena oftáhica superior, ia vena faciai se sitúa por fuera de la arteria, formando la cuerda del arco que demibe la arteria; a nivel del b r d e del músculo masetero se une a la arteria facial y despues toma relaciones similares a las de la arteria. Hay que tener en cuenta que el ganglio linfático subrnandibular se c o l a deuis de la vena facial,

justo bajo el h r d e inferior de la mandibula, La vena facial presenta las siguientes minas: venas ~ u p m i m (uva i ~supratmcbleares), la vena supraorbitaria (vena supraorbitalis), venas palpewes superiores Iw. palpebrales superr'ores), venas nasales extems (VV.mah exterme), venas @@des inferiores (w. palpebrales Inqertores), vena labid superior (u. labialis superlor), venas labiaies Merb m (w, labiales SnJedom), m v e n a facid profunda (v. Jacld profunda), que procede del-plexo venoso pterigoideo y se extiende desde la zona posterior del maxilar hacia adelante, para caminar con la vena facial; ramas pmihs Cramipmlidei), vena palatina externa (u, palatina exima),que d ~ n sangre a de las amígdalas y del paladar blando; la vena sabmentoniana (va submentalis), que sigue el mismo irayedo que la arteria submentoniana y se anastomosa con las venas sublingual y yugular anterior. k vena tiroidea suprior (v. tbyuohh es satélite de la arteria tiroidea supxior y decembma en la vena facial, o bien, en la propia vena yugular interna, después de cruzar la arteria carlitida común. k vena h h p s u p h (u. hyngeu s w r ) suele desembocar en la vena tiroida suprior.

Las venas e i r o k ndias (w. t b y d w &he) desembocan en la vena yugular interna directamente y pueden tener anastomosis con la vena tirúida superior. También la vena yugular interna puede recibic la vena esternocleidomasmkka (u. slwI&dQrrms&). Se describe un trwico t h h p W d , que se forma por la unión & las venas facial, l i a l y tiroidea superior; tronco que cnua la arteria &da común m de su bifurcaci6n o a su mismo nivel para desembocar en la vena yugular interna, m el nivel del bode superior del cartElago tiro¡&, o bien, a nivel del epaao tirohioideo.

La mna m f m m d h h (u. retmmandikhds) (Fig. 14-71 se o@m debido a la confluencia & numerosas ramificaciones venosas delante del hioides, para uniffe fmlmente a b vena M,contribuyendo a la e u a del tronco tirolinguofaciai. Esta vena mmandibulsir se fom por la confluencia de las siguientes venas: veaas tempomk mperficida (m.ieffiporalessupwfidk), que proceden de la red venosa del cuero cabelludo, a veces se forma una sola vena t e m p d superficial, que &ende por d e h e del trago del pbellbn auricuiar y detrás & la articulación tewpwormndibular, $r delante del nevb aurinilutemporal y detrás & la arteria mpo-

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mi superficial. A nivel áe la glándula par&& la vena temporal superiiaal se une a la vena mxiiar o venas maxirares pox una serie de anastomosis; la vena t e s n p d m i l a (va tempwahs mdia),que procede del mkulo temporal y desemima gene-

ralmente en las venas m m e ssuperficiales; la veria tmmezsa de ia a r a (m hmswmfacki), que acompaiia a la arteria tramersa de la m; las venas maxh res (w. &m), o vena maxilar o vena maxilar htema, que hay que considerar junto con el pleao m m o @m pqgo&w)). La vena maxilar, juntamente con el plexo pterigoidm, se origina a paw de la m esfenopalatiria, de forma d o g a a como se origina la arteria d. ia vena maxilar puede caminar por fuera y debajo de la aneria d a r , Por ddds del cóndiio de la mansilxilíi la vena maxilar suele unirse con la rma temporal superficial para constituir la vena yugular extema. En otros casos no existe la vena maxilar como tal, sino que es un conjunto de plexm, el plexo venoso pterigoideo ya mencionado, formado por Ias venas que constituirán la vena maxilar,

-

Tanto si se trata de la vena m& mdel plexo prigoideo, hay que hablar de los siguientes afluentes: venas menisgeas medas Tm. mingeae &he), venas íem@es profuhs Tw. i m p m h pbndae), vena del condado o vidiana (v. cunalis pqpdei}I vam a d a h m a í t t e h m (w. aurtcukim anterioms), verias psrotádeaci (w. PW)~ verisis tempmmadhb e l 3 Tw. &lalar t+romaWm); vena timIw. tympantcae), que p d e n de la caja del tímpano; venia t d m m t d a (u, sybm&da), que es satdiie del nenio facid.

~~

La venti p p h r externa (v. &m)(Fig. 144) resulta de la confluencia & las venas occipital y auricuiar postenor. Es una veria generahente voíumhosa, que recoge sangre de amplios tenitorios, Se sitiia entreel miisdo platisma y la aponeurosis cervial superficial. D e s e m h genmimente en la vena subclavia. k k su dgen hasta su terminacibn atraviesa diversas regiones, tales como la parotída, -0cldomastoidea y supraclavicular. En Ia zona protidea se la lo& en el e s p r de la ghduia parótida, por fuera de la artaia car6tida externa, y es cruzada por el newio facial; después cruza oblicuamente al rnúsdo &emocleidomastoideo, &ando contenida en un desdoblamiento de la vaina aponeuaica del miisculo, Finalmente atraviw la aponeúrosis cervical su@&! y, caudalmente al músculo omohioideo, atraviesa la aponeurosis cervical media para desembocar en la vena subciavia. En el espesor de la glánduIa pahtida suele presentar numerosas anastomosis con el sistñna de la vena maxilar y plexo prerigoideo, La mm Wtd (u, mt@dfsIes satélite & la arteria occipital y la vena auricular p t m h (v. auricularfFpmfor) también es sa&lite de su arteria homónim. i~ vena yq@r &r (u, Mris antmbrl (Fig. 14-8) resulta de la uni6n de varia ienas en la ~ g i i i nsuprahioidea y desciende un poco por Cuera de la h e a media para terminar lateralmente, bien direcimate o junto con la vena yugular exferna, en la vena subclavia. Existen anastoaiosis que comunican este sistema con el de la vena yugular interna y el de la vena yugular extem. También comunica con la ' vena yuguhr lderior del iado opuesto y con las venas tiroidas.

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V. auricular p o ~ t'. N. occlpiteil ' maw N. auricular mayor N. mcl ltai

&*

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v. yugular @xt

V. yugular ant.

1

M.esbemlRr. wpraclavlcutarw med.

Rg. 14-8. Venas y ramas nerviosas superfldciies de de cabza y del cuello. 1

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Las frecuentes anastomosis que existen enrre los tres sistemas venosos de un lado y de otro permiten que cuando haya diCicuit;t&s en d dmujp haya suplencias que subvienen a las necesidades. las vtnas tiroidas hkrha {w. í b @ b inferioralsuelen ser ramas del tronco v m braquidilico izquierdo, aunque a veces pueden sedo del derecho.

.ccgitad~odmdela~~~;ad5npuem~w ~ ~ n c i a s ~ ~ m u r i a ~ i d ; t W ~ p d r d e f e c E o & ~ c e a brd. la comp!e& del seno a & piiede pducir un &qx, wr una IW ,:pata t i a y una deteiii6n tenpan1 (y en a@ ún cid / ~ ~ c q s o b i c ~ o , e n p a n z s ~ ~ ~ ~ o ~ ~ ~ h . ,El aborda@quiriirgko de hs m w del pqw vasculonervioso del adlo mi$; h y que tener en c u m que .timenreIacibn c a el d w l o &rnoclekhm &ideo,

Erihqu-@drBeh&cern&ahydoavecesse~equkre m a ~ ~ d e l ~ a ~ d e m l i l m a & I ; r ~ d a ~ M, con el fin de que d produda Uegwe más ficPmnte a la m afeada. &malmentese e&Ia arteria mpodmpfhal,Paia$lo, mhaymisque haceruna *W n p w j c u l w y e w d a q x i m h a . , y @ ~ ~ p r d e ~ c l e i a v e n a Smm la M&: n el h b del opeclrtorio se pude obmw el netvia 1

a-ral. . '. ia hgdmde kveiti a q p i x s ~ i l c e e nki&'msiqes, a a o a i a n d o ~ t e mtrombasisdela~obien~medidapdd6~~~laprop~t@h&w&oclt#i~ene~&b~6t.~~ddsum>e~.b ~ ~ de h m 6 ñ n pues c haqb p h k n i e en &ci6n al múdo~ddhWmpen~rydelah&la~. Cuando bu i s m g i i s m& no &n d tapamiento & a la mguELici6ai de las arteidas del tabiqw mal, e@&i iadicách las k g a h x~enales(se@l la eariMa exk~~~),.wiq# hay que tener en cuerna que del sistema de h &tida h m ,;!trwés de k ofíákhq tambien depende de Ir irtigacMn d i; por e s ~ g . - es m pmim ~igi h arteria mtaim,que se ~oaiin ~ : i u ienh qm ~ d e h c.nmisul;i p a ~ ~ ~ . hloam&mq~hYqw~uaa~d,la~fadr,ix>hyque olridarhj~delim+deiarrsiofa~lnl,~ek~~.p~ wkmdoa b s v a s o s F a c i i l e ( a r d ~ ~ ~ 9 , ~ n ~neuo al~nia m d r del mwio Pad;in. ,

Los ganglios linlitim de la caben y del cueIlo (Fig. 14-91 se distribuyen en vanos grupos. Exhe un grupo pdamd, constituido por los siguientes grupos ganglionares: grupo & gqiios wd@k (nodi ly@& occ.rpi~),situados en el trayec-

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to de la arteria occipitd y que recogen la linfa del cuero cabelludo; desaguan en los ganglios cervicales profundos. Un grupo retroauricular (nodi !ymphalici re.elroauiaculares), constituido por uno a cuatro ganglios situados en la regi6n mastoidea y que recogen lida del cuero cabelludo, de la zona posterior de la oreja y del conducto auditivo externo, y desaguan en los ganglios cervicales prohindos, Un grupo parotídeo (nodi Ippharici proidei superficiales el profundil en relación con la glándula parótida; exista unos ganghos supraaponeuroticos, entre la apneiirosis y la superficie externa de la glandula, siendo unos preauriculares y otros subauricu1ares; estos filtimos, alrededor de la vena yugular externa, en su salida de la glándula. Los ganglios parotídeos profundos se sitíian en el espesor de la glándula, en relación con los vasos que la atraviesan. Los ganghos parotídeos reciben linfa de la regiones frontal y tempon l del cuero c~klliido,de los párpados, de la glándula lacrimal, raíz de la nariz, pabellón de la oreja, oído medio, la propia glindula parótida y de las fosas nasales. Drenan hacia los ganglios cervicales profundos superiores. Los ganglios submandibulares (nodi íympbatici submandibular~)son en numero de 3 a 6. Son subapneuróticos y están situados entre la mandíbula y la glándula subrnandibular, de m d o que algunos los clasifican en cuatro grupos: j-ireglandulares, prevasculares, retrovasculares y retroglandiilares; reciben linfa de la cara y de la lengua (y también de la porciiin medid de los párpados, de b nariz, mejillas, labios, encías y suelo de la boca). Drenan en los ganglios linfaticos cervicales profundos y especialmente en los ganglios yuplodigástrico y yuguloomohioideo. Los ganglios bucales (nodi lymphatki buccales) estan situados en relación al músculo buccinador y recogen la iinfa de la zona correspondiente de la can y drenan en los ganglios linfkicos submandibulares. El grupo submentoniano (nodi lymphatici submentales) está situado bajo el mentbn, en número de 2 a 3, en el espacio situado entre los vientres anteriores de los dos rniisculos digástncos, por encima o debajo de la aponeurosis. Recogen linfa del mentiin, labio inferior, mejilias, porción media de la encía inferior, suelo de la boca y punta de la lengua (es decir, la zona comprendida entre el mentón y el labio inferior), y drenan en los ganglios linfhticus cervicales profundos liasta la altura del ganglio ~wgulodigástrico. Los gangiios tico os m a n d i b k (nodi lymphaiki mandibularesl están vinculados a la vena facial y drenan en los ganglios submandibu1ares. Se considera un grupo pgular an.elm'oi.que son peqiieiios g q l i o s linfáticos situados a lo largo de la vena yugular anterior y que h n a n en la raiz del cirello, en las cadenas l d 5 t i a s yugular interna o en la cervical transversa. ia cadena yugulur externa o gangiios M t i c o s cervicales superficiales (nodi lymphaficicewécales supEflciales3 están en numero de 1 a 4 y son satélites de la vena yugular externa, uniendo los ganglios parotideos con la cadena yugular interna o bien la cervical transversa. El grupo de &os Ilnfáticos profundos (~aodilymphcatici ceruicaks profun$il se dispone en ws cadenas: la de la yugular intema, la del nervio espina1 o accesono y la de la arteria cenical trarisversa. La cadena yugular interna acompaña a la vena yugular interna y se extiende a lo largo de la vaina carotídea. Son, pues, gmglius cubiertos por el múscdo esternocleidomastoideo. Por debajo del ángulo de la mandíbula se suele palpar el ganglio yugulodigástrico Inodus lynapbaticlls juguld&ast~cw).que se

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Ganglias de I cadena del n. esp~nayoa c c s d

'G

llos de la c a h

y u g w int

Qenglloa de ia m n a cervical aansversa

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sitúa entre la vena yugular interna y el músculo digástrico y tiene relación con el drenaje linfático de la lengua y de la amígdala palatina. d ganglio lnodarr l @ m p b a f i c u s ~esii~ justamente ] en relación con el tendón del mlisculo omohioideo, cubierto por el músculo estern~leidomastoideoen su hrde post* parece ser que recibe Ma directame de la lengua. Se considera que la cadena yugular intema presenta un p p o de ganglios superiores o subdigástncos, un p p o medio o supomohioideo y un grupo inferior, situado cerca de la terminación de la vena yugular interna, La cadena yugular interna drena toda la porción anterior de la cabeza y del cuelo y termina en uno o dos troncos Iinfiticos yugulares, en el confluente venoso yugulosubclavio o e'n la gran vena lirifática, en el lado derecho, y en el conducto torácico, en el lado izquierdo,

~~~

La cadena ganglionar del nervio espinal acompaña a ese nervio y está cubierta por el músculo aapecio, para unirse con la cadena cervical transversa, la cual se extiende a lo largo de la arteria cervical transversa, La cadena del nervio espinal drena los ganglio~wcipitales y retroauriculares; y la vía cervical transversa desemboca en el confluente yugulosubclavio, en los troncos yugulares o también en la gran vena lidática, a la derecha, y en el conducto todcico, en el lado izquierdo.

El grupo c & ~ l puojundo px~vlsceralcomprende los ganglios prelarúigeos, prétraqueales, de la cadena recurrencial (que son pequeiios y situados a lo largo del nervio recurrente taringeo y en los que drenan los vasos híátilos & la laringe, tráquea, e& fago y giándula tiroides; las cadenas recurmciales dcenan en los troncos colectores de la raíz del cuello) y los g m g b Mmhthps ( d i i'jm@aici~ m p h r v n g e i ) , que se sitúan enire la columna vertebral, a nivel & las masas laterales del atlas, y la nasofarhge; cecogen Ihfa de h mpa de Eustaquio, de la pared fariogea y de las fosas nasales; drenan hacia los ganglios linfáticos c w i d e s profundos: tambih se describen algunos ganglios linfáti& reuoFaiúigeos situados justamente detris de la faringe, un poco por encima del nivel del h u a o hioides.

4:

En relación a zonas concretas, aparte de lo ya considerado en capítulos anteriom y por lo que respecta a los senos paranasales, sus viisos linfaticos acompaíian a los pm mientes & las fosas nades. Son vam que siguen el recomido de los nervios oifae rios. La piel y b mucasa del labio inferior drenan hacia los gangiios submentonianos,y en cuanto al labio superior y t a m k en parte el labio inferior, junto con la mejilla, drenan hacia los gangiios submandibuiares. i a dientes y las porciones externas de las enc'w drwian su linfa hacia los ganghm s u b m m h h ; en cuanto a la parte interna de las ermciris mandibuhres, la linfa se d q e tambih hacia los gangiios submandibulares, pero también hacia los ganglios submentdanos, en lo que resa las hcisjva,y a los &os cervicah profundos, en cuanto al resio de piezas dentarias, ganglios que también reciben linfa de la parte interna de la encia, del maxilar y del paladar.

En cuanta a la lengua, la linfa & los dos tercios anteriores de su dorso y de los bordes laterales, drem hacia los ganglios submandibulares y ganglios cervicales profundos, así como también en ganglios de la cadena yugular anterior. Algunos vasos linfáticos de la punta de la lengua terminan (no es frecuente) en los ganglios submentonianos e indu-

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so en el ga@

yuguloomohioideo, circunstancia que hay que tener en cuenta a h hm de hacer una exploraciCHi. h lidáticos apicaies son dos troncos que discum a cada lado de la hea media, hacia la zona del freniuo, y terminan en el ganglio supraomohioideo. Los rasos linfáticos centrales de la lengua nacen cerca del piano medio, desaenden enm ambos m i i d o s genioglosas y acompaiian a vasos M t i c o s & las zonas profundas de la lengua para dirigirse con ellos a los pnglios cervicales p h n dos superiores, justo cauciaimente al murnilo digástrico. Los vasos liníiticos posteriores de la lengua drenan el tercio postenor del dorso de la lengua y terminan en los ganglios cewiales profundos, y sobre todo, en el pnglio yugulodigástdco. Los linfgticos de la p i ó n móvil y los de la porción faríngm de la lengua tienen independencia total. Los vasos Iinfáticos de la zona próxima a la V I@ van al gmpo subdigisrico & b cadena yugular anterior.

, m& bajj d h ea la c a d a &nar {ervicai superiq y par e, hay que c o n s h r que tamtiikn hay drenaje hacia el lado opuesto,

la iinfa de la zona anterlw de la mucosa del suela de la boca drena en dkccidn a los ganglios submeotonhm, y la rnás posrerior acompliiiá a los vasos correspondientes a la Iengua.

Los vasos linfáticos de la nasofaringe y & la amígdala faríngea drenan en los &$os cervicales profunda superiores y pasteriores. Desde las paredes farlngeas, en general, los vasos linfáticas pasan hacia los ganglios -faringe@ y los ganglios mivicales profundos de su nivd. ia amíj&la palatina y los pilares del velo del @dar h n en los ganglios cervicales profundos superiores y, especialmente, en el ganglio yugulodigástrico.

Toda la linfa del organismo (incluida la de la cabeza y del cuello) vierte en la raíz del cuello por medio de diversos troncos luifdticos terminales en los cduentes yugule subclaviw, en las venas yugulares internas o en las venas suixiavias. Hay que considerar los siguientes troncos colectores: el combo to* (disdus tboracicus], que procede de niveles ahhhales, desde la cisterna de Pquet, y asciende en la mvidad torácica por d d s de la arteria aorta, para desembomr en la zona izquierda del cueiio, en el d u e n t e y u g u ~ a v i oel; tmmo yugular (tmffctcsfigtdzds)es un colector que acampaha a la vena yugular interna y que camina hacia el ángulo yugulosubclavio; el tmm &lavio f i m m subcla&s.l procede del miembro superior y k m k a bien en la vena linfática, en el lado derecho, o en el conducto torficico, (tmncus bmncbomadWdis), en el lado izquierdo:el trwicio que pmede del pulmh y del mediaslino, dmboca bien en el condudo torácico o en el tronco braquiocef5lico; el coducto Hofático o torácico derecho (tmncus iymphaiicus &awsive d w tboracicus W )es un tronco corto que a veces se origina por la unión de los troncos subclavio y broncomediastinico derechos.

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pgiios es profundos son muy iarporbntes. En e1 caso de rnethsh mr tumores ma1ig-n~ se i n f h y muchas ve@$ se adhieren 'Mmmente a la m a yugular interna, con Bo cual su exthp36n es dificil. h drpación & admmqah (aumedto considerable de tamño de la g@ia hf4tkos) en el cuello es una @dia q un ijaca h a W , que suele ser compleneril;Uia del t r a s médico. Se rnta del v a c h h t o &mar del cuelo. En m WQhay que tener cuidado con el rrñvio q m d o a m r i o , que c t m la tgih justo por M s del m i l d o amnodeidanam&h (Pig. 14-81 conviene d o y rech~tddhliaarriba, pm l o ' d hy qw &mr los tejidos que quehp t encima del nenio para b d o ; dsp& haM & m&uu k discdán en la zona inferior & h regi6n. Trimbién hay que ptaemr h ramas del plexo cerid superficial, que asi siempre & englobadas en b masa gmghmr(sobre d a , m tos casos de t u M & ) . ~nh~~osmWles&~ol.ety~etenercu~conhr;miamarginal id nervio fd. Se sedona el m&ttIb a d * W en su hxxi6n audal y en su zona tr& alta, Se liga wpior e hkrhmnte la vena yugular hkriayent~e& ligdum~procedeiasn em@óq h ligadura superiorhade ~hmrriascemmpiWealakdel~~q~~extirprireivi ior del &S& d i g h m . Tambih se erdirpa el misculo omohioidm. Se ~medera la ligadura de la arteria d i d a enrria (m siempre se hace). Hay que emr en cuenta el nervio iipgioso, por su relacion con la arteria d d a extema. mtambién el polo M e r h de la glIidW parbuda. Se m k p n las v e i s rtigdam anterior y externa, eI nervio (en algunos asa w respeta a t e nwlo), la &duh submandibdat y )iel tejido &ndular del mello. En todo vacianiñdo radial del cuello es i m p m un buen conwkrdento a i W m h

~~

l i l e neumo@Mco o vap (n.tragus] (Fig. 14-10)

Es el X par craneai, nenio mixto que contiene fibras de variados tipos. Su origen real es en el bulbo raquideo, más caudalmente que el M par craneal. Sus 10 a 15 raicillas salen reunidas por la parie posterior del agujero rasgado psterior o yugular, despub de amvw la duramadre, junto con los pares craneales a( y N.Por delante del Xi par md,ambos nervios están separados del gdfo de la vena yugular por tejido fib En.el agujero yugular se encuentra con su -o s u w r knglion supedus) o ganglio yugular, y al dix del cráneo se encuentra con el ganglio M e r h (gsinglion infetiw) o ganglio ndom o plexifome,El tronco del nervio vago sigue la arteria carótida interna primero y después la carbtida primitiva, situándos dorsal y lateralmente a ella, para f m r parie del paquete vasdonentioso del cuello. Justo en el ángulo que forman la aizeria cariitida primitiva y la vena yugular interna, el nervio, junto con tales vasos, va eavuelto en la vaína d d e a . Al llegar a la base del cuelo entra en d ibrax, de fm que el neMo vago derecho cruza la cara anterior de h arteria subclavia derecha y el dorso & b vena subclavia derecha; y el nervio vago izquierdo, en cambio, ingresa en el tórax a lo largo de las arterias carbtida primitiva y subclavia y cruza en el drax la cara antefior del cayado abrtico.

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hoglb M. del n.

Rr. car-

Fig. 14-10. Dlstribuclbn perifética del newlo vago O neurnog6strioo4

Una de las ramas colaterales más importanles es la meníngea lvlat~ucsmening e ~ ) ,que e desprende de la zona del ganglio superior y se distribuye por la duramadre vecina. Nada mis salir del trineo, d X par craneal presenta tambh una rama que, junto con fibras dd Vi1 y ix pares meales, se distribuye por la piel de la parte posterior del conducto auditivo externo, rama que surge muy alta, en relación con el gangiio yugular (ver Capítulo 13. Se trata de la rama iairiknlar (urmus autici4k~ris1~ que a través de la cisura timpanomastoidea inem la piel mencionada. Se describe iambién una rama cmadcante o amstom6tica coa el d o giosofarhp Ircsrnus cotmnunicaw ccum n. glaw@aryngeo), que viene a ser una anastomosis del ramo auricular con el nervio glmfaríngeo. d nivel del ganglio inferior del nervio vago surgen las ramas f a r h p s , en nliinero de 2 o 3 (ramiphrygei), que pasan entre las dos arterias carotidas, llegan a la faringe y se anastomm con las ramas faríngeas del IX par m e a l para formar el plexo f a r í t p , inewando de esia forma la musculatura de la faringe y la m u w correspondiente, conirhuyendo incluso a inervar algunos rnúsmios del paladar. Sobrepasado el ganglio inferior, surge el ilervio m p i m Tn. laryngm siiperlor), que pasa entre la cara medial de fa arteria &da interna y la faringe, apli-

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cado a la pared de la faringe, y se dinge hacia el asta mayor del hueso hioides, en

donde da sus ramas interna y extenia; la rama interna contiene fibras de tipo gustativo para la epiglotis (ver el Capitulo 10, correspondiente a la laringe) CFig. 10-16). El nervio larecririllente (n. Iatyngeus r e c u m ] da lugar a ramas tiaqueales y esofágicas y además al mmh W n p Inferior (n. l a p p iuferiwj, que ya ha sido considerado en el estudio de la laringe, el cual envía una t.ama aaastomótia con el oerPio labkmo del nervio laríngeo superior (n. communicans cum ramo Catyngeo inbmo). El nervio laríngeo recurrente derecho cruza la cara inferior de la arteria subclavia derecha en la cavidad toricica, a la que forma un asa, y después se hace ascendente, siguiendo el ángulo que forman tráquea y esbfago, para abordar así a la laringe; en cambio, el novio recurrente izquierdo rodea el arco o cayado aórtico en la cavidad torácica, para tambibn hacerse ascendente y alcanzar la laringe. Ambos nervios reciirrentes estan relacionados con la cadena ganglionar recurrencid. A nivel del polo inferior de la glándula tiroides, los dos nervios recurrentes adquieren relaciones variables con la arteria tiroidea inferior, que ya ha sido considerada en el estudio de la glándula tiroides (ver Capítulo 12, correspondiente a derivados branquiógend. A nivel de la extremidad superior de la thquea, ambs nervios recurrentes se introducen bajo el músculo constrictor inferior de la faringe y penetran en la mucosa correspondiente, Se describen unas ramas arotideas que nacen a nivel del ganglio inferior, prácticamente del nervio laringe0 superior e incluso de las ramas lar'ingeas, y que contribuyen junto con otras fibras (simpáticas y procedentes del IX par craneal) a fomiar el plexo nervioso iotemcolideo.

En cuanto a los n e h caducos, las muw adhm3 cerdcales supetEores ( m i curdhci ce&h superiores), surgeo del X par craneal por debajo del nervio laríngeo superior, pracediendo algunas & sus fibras de estos nervios; bajan a lo largo y alrede dor de las amias &das, hasta la zona del cayado aCNtim, al que cmm, para Uegar Fuialmente a la base del corazbn. Gns ramas &c e w h k inferiom (mmi cardhci cervlcaERF i @ . )también , llamadas iamos cardíaco6 medios, se desprenden por encima del nervio recurrente y se mastomosancon los nervios ardíacos superiores, p r a ribordar igualmente d mzón y formar m elos el c m p diente plexo. ias ramae cardtacas e(miardiaci ha@), tarnbtén Uamadas nervios cardíícm inferiores, surgen por debajo del nervio recurrente y se anastomm con los nervios cardiacos más altos, colaborando también a formar el plexa cardíaco. El nervio vago tiene además ramas pulmonares, esofigim y abdominales, que no es el caso de dmrhir aquí, ya que se trata de otras regiones topográficas.

N&

M n h { n . ~ t c u s@ig. l 1411)

Inerva el diafragma. Se origina a partir de las ramas anteriores de los nenlos cenlcales y, 49 y y, aunque sobn todo a partir del 4? Se encuentra en el cuello en la vaina aponeurótica del músculo escaleno anterior, dirigiéndose oblicuamente en m-

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tido caudomedial en la cara anterior de tal músculo, para alcanzar su borde medial en la raSz del cuello; se ldin profundo en relación a la arteria cenia1 mmersa y a la arteria supraescápular. La arteria mial ascendente se sitúa medialmente al

nervio.

Su entrada en el tórax se hace entre la iena y la arteria subdavias, o bien, entre el con

fluente venoso yugulosu~vioy la arteria subclavia. Se relaciona con la cúpula pleu-

M. escalsno medio Tercer n. cervlcd

1

Cuarto n. oewical

-r

1 IMCO

M. ewalsno ant.

medb del plexo braqulel

Tronco sup. del plexo h q u i a i

A. tu-ácb Int.

Fig. 14-1 1.

Nervlo frénico y sir9 relciclones con estnicturmprbidmaa del cuello.

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ral en la raíz del cuello. El nervio frénico no da ninguna rama colateral en el cuello, pero si a nivel torácico. En su entrada en el tóm se anastaniosa con el nervio del músculo, suklavio y con el ganglio simpático cervical inferior, anastomosis que se realiza por debajo de la arteria subclavia. El n d o frénico accesorio es el conjunto de fibras procedentes del quinto nenrio cervical que se unen al nervio frénico en la ralz del cuello, o bien, en la cavidad torácica. Se sitúa lateralmente al nervio frénico y desciende dorsalmente a la vena subclavia. .

.

sección del nervio frénico en el cuello da como resultado la parálisis y atrofia dt emidiafragma correspndiente. Si fa sección es bilateral, Ia disnea (respiración dif ultosa) se hace mayor que si es unilatetal. El hipo es a veces consecuencia de un rritaclón de los nervios Erenicas. las heridas de cue1lo no sólo pueden afectar : ervio frénico, sino tambih a las ramas sensitivas del plexo wrvical, dando lugar a @dida de Ia sensibilidad correspondiente. En Ias heridas de cuello también ha ue tener tin cuenta todo el paquek vasculonervioso del cuello y demás estructura

Nervio a c c e d o o espM In. ucc~ssorizd(Fig. 14-81 'Es el XI. par craneal, que inerva a los músculos esternocleidomastoideo y trapecio (nervio espinal propiamente diclio) y a la musculatura Iaríngea {nenrio accesorio propiamente dicho). La porción espinal prwede de los niveles medulares cervicales y la porción accesoria procede del bulbo raqiiídeo. La porción medular o espinal está fomada por numerosos filetes nerviosos que surgen de la médula espinal por delante de las raíces posteriores, desde el nivel de1 cuarto mieliimero cervical hasta el bulbo raquideo. La raíz bulhar está constituida por 4 o 5 raiciilas nerviosas que surgen del surco colateral del bulh raquideo, justo caudalmente a las raíces correspndientes al X par craneal. La raíz rnedular asciende en el conducto vertebral y se i n d u c e en la cavidad craneal a través del orificio occipital mayor, para unirse a la raíz bulbar cerca del agujero yugular. De esta forma, todo el conjunto nervioso va a salir de la cavidad craneal por el odcio rasgado posterior o yugular, por detrás del X par craneal, presentando relaciones análogas a este par craneal Una vez que ha salido por el agujero yugubr, da lugar a una rama interna Cramm internzls), que se une al nervio vago y que viene a constituir las fibras de origen bulbar para la ine~aciónde la musculatura cefálica correspondiente. La rama externa (ramus eximu)se dirige enseguida hacia fuera, abajo y atrás, cruzando la cara posterior o bien la cara anterior de la vena yugular interna. Pasa por detris de los músculos estiiohioideo y vientre posterior del digástrico para abordar la cara profunda del músculo esternocleidomastoideo, a unos 4 cm por debajo de la apófisis mastoides. Cruza el hueco supraclavicular en dirección posterocaudal, estando en parte cubierta por los ganglios de la cadena del nervio accesorio, y finalmente penetra en la cara profunda del músculo trapecio, a 2 o 3 cm por encima de la clavicula.

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287 PAQUETE-V

una r al lgar a fi hay

mras

Io Gierplopia-

b porbada i de las

quí!lsurco 11X par candad i

w-

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/

r

las fibras vegetativas son de dos tipos: simpáticas y parasimpáticas. Inm-an,entre esüuduras, las giándulas salivares, lacimales y de la mucosa nasal,así como la musculatura lisa del globo ocular. Con el globo d a r se estudiará de f o m sucinta el otras

Sistema vegetah-O compndiente,

Comemremos por el estudio de las fibras vegetativas parasimpátims. Las fibras pregangIionares terminan sinaptando en los ganglios rregetativmcorrespondientes, de donde surgen las fibras posganglionares que van a inervar la @da o el músculo liso en cniesti6n. Hacemos excepción de! nenio vago o X par m e a l , que, aunque es el principl neMo parasirnpgtim, inerva v h s t o r á c h J; abdominales (Figs. 1-13 y 14-10).

Se trata de fibras preganglionares que forman parte integrante del Víi par craneal en su porción intermediaria y con él se introducen en el interior del pehsm, por el conducto auditivo interno; es precisamente a nivel de la rodilla externa de1 newio facial (justamente, en la zona del gan$o geniculado) donde se desprenden las fibras parash-qátiai que acompañan a los nemim petrosos superflales mayor y menor. Hay que tener en cuenta que las fibras del nervio petrriso profundo mayor se intembian con las del p e t m superficial mayor, para salir por el agujero rasgado antenora(Las fibras del nemio p e m superficial meaor se unen a las que llegan del petroso pn, fundo menor y salen también por el agujero rasgado anterior; en redidad se tmta en este caso de fibras del K par pareal para la inervaci6n & la gbndula parótida,)

Las fibra del nervio p m s o mTn.p t m mpj camirian en la a r a superior del peñasco, en el hiato del coiadacto del nemio pehm mapr ( b U canalis n. petd majotif)y en el surca correspodente (WA. pmds dirigiéndose hacia la punta del peiiasco. En su trayecto está mbierto por la duramadre y el ganglio del uigémuio;sale del cráneo por el agujero rasgado anterior y se dirige hacia el candudo pterigoideo o vidiano (Fig. 2-17), en el espesor de k base de la ap6fisis pte-

mm),

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SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO.

rigoides, conducta que se abre en la fosa pterigopalatina, para terminar las fibras en el correspondiente ganglio pterigopalatino @aiaglionpteygopalcitinunzj! situado por debajo del nervio maxilar, al cual está unido. Del ganglio surgen las fibras posganglionares que pasan a la órbita a través de la cisura orbitaria iníerior, para llegar a la glándula lacrimal, aprovechando la rama cigomática del nervio maxilar y después la anastomosis de ésta con el nervio lacrimal, rama del nervio oftilmico. También desde el ganglio surgen otns fibras posganglionares qiie llegan a las glándulas saIivares de la bóveda palatina, aconipaiiando a los neniios palatinos, minas del nen7iomaxilar, que caminan en los conductos palatinos menores, para así inenar parasimpaticainente a tales glindiilas, También surgen del ganglio fibras posganglionares qiie atraviesan el orificio esfenopalatino y así llegar a la fosa nasal, jiinto con las correspondientes amas nerviosas del nervio maxilar, y de esra forma i n e ~ a las r giándulas inucosas de la fosa nasal. En el conducto pterigoideo, las fibras parasimpiticas van junto con las fibras gustativas procedentes del paladar. De forma esqiiemjtica, se puede decir que las fibras conskleradas forman el nervio petroso superficial mayor.

F i . 15-1.

Distribución periférica del VH par craneal,

.

. , .,

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En su trayecto inirapetmo, el MI par craneal abandona las fibras correspondientes al Iiervio & la c m& del tímpam, (cborda tympani)(que también lleva fibras guslativas del nervio infratimpánico, Capítulo 13). Forma también parte del nervio internediario, La cuerda del tímpano atraviesa la caja del tunpano y siirge a nivel de la cisurri de Glasser, para después descender entre los dos músculos pterigoideos y fusionarse can el nervio imgual. La cuerda del tímpano transporta la inmción motora de las glándulas salivares submandibular y sublingual, con la segunda neurona en el gangüo s u b m d n k lganglion h n d i b u l a r e l ; el ganglio presenta Bbras amsbm6ticas m el nemh hpl Irami communkxnres cum n. litmgf~lhly ramas glmmilares (mmi ghndulam) para las giándulas, aunque en general se c o m i h las correspondientes a la glándula submdibdar, porque se considen incluso la existencia de neuronas correspondientes a un ganglio sublingual, que seria el que Uien7aría la glándula sublingual, El ganglio submandibular se sitúa por fuera del músculo hiogioso, en las inmediaciones de la giándula submandibular (medialmente a la prolongación ansiforme de la giándula). tomando también relaciones cm los músculos milohioideo y geniogloso.

Se uata de fibras parasimpáticas correspondientes al par craneal para la inervación secreton de la glándula parQtida, Las fibras salen & la cavidad craneal con el IX par craneal (en la zona más anterior del agujero yugular), Inmediatamente surge así el nervio correspondiente o nervio timpánico (ya considerado en el Cap'do 13, correspondiente a nervios sensitivos), que vehicula además fibras sensitivas; ingresa en el interior del peñasco por el condudo timpinico simado justamente en el tabique que separa el agujero yugular del agujero correspondiente a la entrada del conducto mtideo. Se trata del nervio petroso profundo menor. El nmio petroso menor In.p m su minor) sale del peñasco en el blato y del nervio menw (blatw canuik n. ptmi minoris, sukm n. p r o s i mino&)! en la can superior del peñasco, paralelamente a las fibras del nenio petroso mayar. Al liegar al agujero rasgado anterior aborda la fosa inframpral, donde se encuentra con las neuronas situadas en el -O btico (ganglion oticlrm), cerca del agujero ovai y, por tanto, muy cera de la rama mandibular del nervio ~gémino. De 4 pmm las fibras posganglionares para la glhndula parótida, fibras que aprov~hanel camino del nervio auriculotemponl; y algunas F i h caminan con el navio bucal y terminan en las pequeiias glándulas sal¡vares de la mucosa bucal, en relaah con el mlisculo buccinador. Pan mayor simplicidad, se suele decir que las Fibras para la glándula @da son parte del nervio petroso

superficial menor.

la cowtitución del nervio timpánico & J a h n es más complicada de lo dicho hasta aquí, pues, siguiendo a autores francaes, en realidad da hgar a dos nervios petrom, los prohndos mayor y menor, mientras que el VIi par meal desprende a su vez las nervios petrosos supdicia1e.smayor y menor. Tanto el W como el E pares craneales intercambian fhras y se pducen anastomosis de tal nido que el nervio petroso

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superf~ciaimayor, del facial, recik fibras del nervio petroso profundo mayor, rama del nemio timIiQnico, y a pmir de esta anastomosis se fma el nervio vidiano (que también lleva fhgustativas), que lleva las fibras parasimpáticas destiriadas al ganglio

pterigopaiatino. Tambih se unen los nervios petrosos menores superficial y profundo, cuyo d t a d o son las fibras nerviosas que llegan al ganglio ótico pm la inervación

de la glándula parótida. Segiin se vio en el capítulo correspondiente a nervios sensitivos (Capitulo 13, el nervio tirnpánico leva también fibras sensitivas para la m u m & h a j a del tímpano y tuba auditiva. (El nervio timpánico presenta además una rama o nervio arotimtimpánico, que alcanza el conducto carotídeo a través de la pared ;vitenor de la aja del iimpano, anastomo&ndose con el plexo simpático pericarotldeo.)

Tronco slmpáiko. El tronco simpWo (hmus 9vnphcus1 (Figs. &3,Bd, 15-3 y 15-4) es una banda longiludinal & fibm d o s a s y de ganglios sirnpiticos anterolatmlmeote situados con respecto a la columna r~ertebrnl,M e el nivel de la primera vkrtebra cervical hasta la cara anterim del coxis. En el cuello esta formado por 3 (y en ocasiones por 2 o 4) gangiios simpáticos unidos por delgadas y fms fibras intergangiionares, El tronco simpático del cuelio no oh m m -antes blancas, pero proporciona ramos comunicantes @aa tdas las m m cwvicdles venirales, Se apoya sobre la musculatura pmertebral, justo detrás de la vaina carotldea, prolongándose cranealmente con el nervio d d e o , que asciende junto con la arteria casQtjda interm para ramfirse en sus paredes y f m r el correspondiente plexo carotidm interno. Caudalmente se continha con la potcih simpática ior6cica. ia base del cráneo, por un lado, y la arteria subclavia, por otro, han que en el curso del desarroiio se produzcan sendas condensadona simpáticas que constituyen los ganglias cewicales superior, medio e inferior, debido al &culo que s u p e n des estnicturas. Y los tres ganglio5 simpaticos &n unidos entre sí con un c c d h que se continua hacia el t6rax con el correspondiente tninco sbnpitico. Ganglio cervld superior.

El ganglio cemIcal superior @angIwn#vicale ww) (Figs. 15-3 y 154 se sitiia delante de las apbfisis transvecsas de las vértebras cervicales segunda. tercera y a veces la cuarta, sepando & ellas por el músnilo recto anterior de la abeza. Esiá separado del espacio retroestíleo por la aponeumis profunda del cuello y, a través de esta aponeumis. se relaciona con la arteria carótida interna y los elementos nerviosos que se relacionan con eiia Cpares craneales X y Ni).Iniercarnbia anasiomosis con el ganglio del nenio vago; tiene relaciones igualmente con Ia vena yugular interna y con los pares d e s M y X.Parece ser que dependiendo de la altura de la bifurcación carottdea,,el &o es más o menas alto, aunque generalmente se considera que su polo inferior está a nivel del ángulo de la mandíbula, Representa la fusión de cuatro ganglio~cenicales, por lo cual proporciona ramos comunicantes grises a los cuatro primeros nervios espinales cervicales. Viene a medir de 2 a 3 cm de longitud y configura una buena referencia para situar el mnco simpático en el cuello,

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Mandíbula

d. ooneiricim medla de la faringe

Hg. 15-2. Dkstrlbuclbn periférica del IX pa craneal.

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Desde el v6rtice del ganglio cervical superior surgen uno o más nenios carotídeos internos (n. cdroticus inlernusj, que contribuyen a formar el plexo carotídeo interno $ 1 curoticus ~ interud (Fig. 15-41, alrededor de la arteria carótida interna, llegando al interior del conducto carotídeo. En el propio plexo hay además algunas neu-

--

V. yugular int.

A. cardtida int

A. carbtlda ext.

Ganglio inf. del n. vago (plexiforme) N. accesono

A. facial N. hipogloso

Ganglio cewical sup. A vertsbral N vertebral

-

N. vago

L

N Iarlngm sup

m-

-

M. escalono ant.

Ganglio cewical medio

Gdnduia tirodes A. carbtida común

7 M. ornohioideo

timide, ind

8

A. cervical ascendentg ',

4 7

Tronco tirocewic

Asa de Vieussens

A. subclavia V. subclavia

Clavlcula -

F i . 15-3.

Visión general del slstema slrnpátlco del cuello.

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D d e el v M c e del &o cm1al superior surgen uno o más d o 8 arotídeos hkrms (n.mmicus internus), que contribuyen a f m d p h amthh inierno I@hus camiclls i n h u s ) (Fig. 1j4),a M d o r de Ia arteria carótida interna, Uegando al interior del conducto arotideo. En el propio plexo hay además algunas neu-

N

+-

N. g l d W I n g a

1

accesorio

A. facial

Ganglio cervical sup A vertebral N vertebral

. N. vago --

M

escaleno ant.

i '4

-I

-Ganglla cewlcai inf.

Flg. 1S-X

W

n general de( slstema slm-

del wello.

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mnas ganglionares, en las que terminan fibras preganglianare.simpáticas del ganglio cenical supeiior. Con la arteria carótida interna llegan ramas simpáticas al cerebro, a la hipiifisis, a la Mita y al seno esfenoidal. También del plexo carolideo surgen mmas para los pares cnneales 111, W,m a ofdlmica del V par el-anea1y VI. El nervio caroticoiimpánico se daprende en la caja del tímpano y acompaiia a la rama tirnpinica del nervio giosofaríngeo. El nervio p e m profundo o pema profundo mayor se desprende del plexo carotídeo i n m o en la parte superior del agujero rasgado anterior, para unirse a la rama petrasa mayar del Vi1 par craneal y consWuir así el nervio del conducto pterigoideo o vidiano, que se dmge hacia el ganglio pterlgopalatino, el cual es atravesado por atas fibras simpáticas, y finalmente se distribuye en la mucosa faringea y nasal y m la glándula bcrimal. El plexo carot'ideo interno da también una miz simpática del ganglio aliar (ganglio parasmpático situada en la órbita), que nace bien del nervio naxdiar o del plexo de la arteria oftilmica; son fibras que pasan de hrgo por el citado ganglio, para alcantar el glok ocular coni los nervios ciliares coitos e i n e m los vasos de la mmicks y deJ iris, así como el músculo dilatador de la pupiia (ver Capitulo 17, correspondiente a órganos de los sentidos).

Los nervios a í d h (Fig, ~ 154) son fhras procedentes de los tres ganglios cenrlcales siinpátim, que teminan en el piexo cardíaco @ERlnrs cardhcw).El riervfo cardhm c t m M superlor (H.cc~rdhceiscervical&W ' o r l p& del ganglio superior; va posterior a la vaina ctirotidea y pasa generalmente p r delante de la a m i a tiroidea inferior e ingresa en el interior del tbrax, bien por delante o por detrás de la arteria subclavia. E1 del lado derecho se anastomosa con los nervios laringeos externo y recurrente. así como con el m i o vago. El del lado izquierdo &ende con la arteria d d a común, para alcanzar el plexo cardíaco por &bajo del arco abrtico. El n m i o c d k o c d d medio (n. d i a c m ceniicalk d u s ) se dirige infmmedialniente en el lado derecho, junto con el superior; y en el lado izquierdo se une al nemio inferior, para pasar medid al arco aórtiro, cerca del nervio h g e o recurrente, ya en la cavidad torácica. B nwvIo catdiaco cervical Mdm Ín.cardiaicus cewica11k inferior] se dirige anteraudalmente; en el lado derecho queda por detrás de la arteria subclakia y del tronco braquiocefálico, y en el lado izquierdo se une al nervio cardíaco medio. Los dos se anastomosan con el nervio Iaríngeo recurrente de su lado. &n@cico c e r v i a lugar a io. htemp5ón & h he*ira de su misrno lado, Td slaiaci6n da Iupr al siridmw de Homer, que una constricción pupitar, por @Us M msculo dilatad@ de la pupioa ' & del @rpado superior, por prálisis del b que eleva el

del

0h a dd ajo, pmhMemente d~&lap&irálisisdelfl~~~~~h~om.ohitalis,y latacih y fah de sudorauh en la cara y 41 d o , por faka de kmcih mas sanguinea y de b ghdilias sudorípliras c-ndientes

suprior, un ligm endoftalmas

Del ganglio cervical superior surgen también ramas posganglionares para la arteria car6tida externa, formando el conrespondiente plexo a d d e u externo @lexics caro-

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Plexo timpAnico Nn. petrosos oculomotor ( 1 ) Ganglio biico R. rnandibular del n trighmino N. vidiano R oh8mico d e n trigBmino

r,

]

1

1

1 1

1

1

1

1 1

R. maxilar del n trjghmino

N. lacrimal

!

GlAndula lacrimal

11

1 1

-

pfronta :,

*

N. timpLnico

N. infraorbitario A. menlngea media N. glosofarlngeo (M) N. accesorio (XI) Segundo n espina, cervical

e= J

-

h q

Ganglio cervical sup.

-3Lengua N. vago (X)

A. carhtida int. y plexo carotldeo V yugular int

1

iu. cardiaco sup.

1 '

Ganglio cervical medio

~ l d n d u l asublingual Ganglio sublingual Ganglio subrnandibular Glándula submandibular

1

A. facial

N hipogloso (XII)

Sexto n. espinal csrvical , ,,

-

. -, . . -. +

Ganglio cewtcal

inf.

Octavo n. espinal ceivical

érJ m

R . comunicante

Primer n. espinal torAcico

4

N arlngeo recurrente

4

l 1

Asa s~,,,-via

A. subclavia

Fig. 15-4. Vlslón general del slstema vegetatlvo cefallco,

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ficw extemus), que acompafia a las correspondientes ramas de la a m i a y que sirven para inervar los vasos y gIándulas s u d o i í p y salivares del territorio. Las fibras sudo-

r í p de la a r a se dishbuven en gran medida con las ramas del nervio trigimino hasta cerca de su terminación Conociendo la imgaci6n & las glándulas salivares se deduce por dónde le Uega su inmación simpáim. El ganglio cewid superior, además de dar ramas comunicantes grises para los cuatro primeros nervios cervicales, según ya se ha dicho, desde los plexw carotídeos interna y externo surgen ramas para los pues craneales de la m,en concreto, el o& yugdar In,&gidlarisl. Nace del polo superior del ganglio y asciende pegado a la adventicia de la vena yugular. y ai llegar al agujero yugular da una rama para el ganglio inferior del nenio vago y para el ganglio inferior del nervio glosofaríngeo;el nervio yugular además envía fibras posganglionares a los nervios hipogloso y accesorio.

El nervio cardíaco superior surge del pgiio, También tiene unas iamas Mngofb

m (mmi laygopbaygpJI que se sitúan pmfdamente a la vaina carotida para unirse al plexo fahgeo y así inervar a las glándulas y vasas sanguíneos de la laringe y faringe.

Gangüo~rndio El gmgh c c d d medio @ungIion cewl'cale medium) (Figs. 15-3 y 15-4) se encuentra a nivel de la sexta vértebra mqd,y mk exactamente, a nivel del llamado mbhculo caroddeo, Es muy inconstante y cuando existe es de dimensiones reducidas. Generalmente se relaciona con la arteria tiroidea iníerior, y cuando no exisie como entidad clara, se constituye un desdoblamiento del tronco simpático que abraza a la arteria. Puede situarse más caudalmente, a nivel de la arteria verkbral, y puede tambien incluso fusionarse total o parmimente con el ganglio cervical inferior. Viene a ser la fusión de 10s ganglios &cales quinio y sexto Y por eso envía ramas a los nenios cervicales quinto y m.El ganglio envía además ramas para la arteria tiroidea inferior, para la inmciiin simphtica de la glándula tiroides, y tarnbien proporciona rainas a los nervios laringeos recurrente y -o. También envía ramas para la arteria sub clavia, p sobre todo para la arieria carótida primitiva, W e d o r de la cual forma también un plexo, De e1 surge el neMa cardíaco medio. Ganglio estrellado

est.rellado o cervicoíorádw @amglimi ceniicotbomhim) (Fíg. 15-3 y 154)se enaenm al nivel del borde superior del cuelio de la primera costilla y rodea la superficie posterior de la arteria vertebral, Se encuentra por delante de la a@fisis transversa de la séptima vértebra &cal, por d&s &l origen de la arteria vertebral y detrás de la cúpula pleural. Es grande e irreguiar. Se forma por la fusión del ganglio cervical inEerior con el primero torácia, y en msiones,el ganglio inferior propiamente dicho es independiente del primer pngio tdcico. Puede estar unido al ganglio c e n i a i medio. Generalmente, el ganglio cervical medio y el cenlcoiorácico se conectan por medio del asa & la sukhda (ama sukkiu),y cuando ambos gangiios se encuentran fusionados, el asa une 138 porciones superior e inferior de la masa &ie nar común, El ganglio cenlcotohcico envia r m s pganglionares que acompañan a El ga*

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la arteria vertebral, o p b m k b d Ipim wrtebralkl, en el que se pueden distinguir dos o tres filetes prearieriales y posteriores. Peneira en la cavidad craneal con la arteria vertebral y se distribuye con sus ramas, Este plexo propciona además Fibras a las nervios cervicales desde el cuarto aI sexto. También emiie ramas posganglionares que acompaiian a la arteria subclavia o plexo subclavio @lemsubdavius], que se refuerza a nivel de la arteria axilar con las fibras simpáticas que acompañan a los nervios espinales que contribuyen a formar el plexo braquial. Emite además ramas comunicantes para los nervios cervicales quinto a octavo y el primero torácico; existen unos ramos comunicantes superficiales, que se sitúan delante del músculo largo del cuello, y oiros profundos, que atraviesan este míisculo y luego los agujeros trawersos de las vértebras cervicales correspondientes; estas ramas profundas también se denominan bipartidas, porqiie se bifurcan antes de alcanzar el nentio espina1 correspondiente de su nivel y el más superior. El nervio cardíaco inferior surge del ganglio.

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MUCOSAS. BASES ANAI~MICAS DE LA ANESTESIA ODONTOESTOMAT O L ~ I C(9). A

la entrada a las f m nasales constiniye el vestibulo Itiesibuium nari), revestido de un epitelio pliestratificado queratinizado, en continuidad con la piel del exterior. Ya más en el interior, el epitelio es de tipo cihdrico, seudoestratificado, con céfufasprovistas & cilios vibrátiies y células calicifmes, epitdio que se prolonga con el que reviste en su hlerior a los senos paranasles. En el techo de la fosa nasal el epitelio es, sin embargo, de tipo olfatorio. El limite superior del vestíbulo en la pared lateral es el Hm~1mi.A continiiación del vestíbulo se sitiia el atrio (aldud. la peine mis complicada de la fosa nasal es la pared lateral. En la pared lateral se distingue la existencia de un comete o concha nasal inferior, que delimita el meato nasal inferior: comete que, como toda la fosa nasal, eitá recubierto por el correspandiente epitelio, y con la pahcuiaridad de que presenta una rica v ~ c i b n por , lo que para algunos es considerado coi110 un órgano eréctil, sobre iodo en los animales inferiores;también puede presentar folFculm linfoides, como los dernás cometes. El corneie inferior es el mis alargado de los mes, El comienzo del meato nasal inferior está a unos 2 cm por encima y detrás del borde posterior del orificio del vestíbulo, zona donde pueden alojarse cuerpos extranos. En la zona anterior del meato se observa iin orificio qiie corresponde a Ja desembdiira del condudo lacrimonasal. ,Más cranealmente se encuentra el carnete o concha nasal media. En e1 meato nasal medio drena el seno maxilar, cuya desembocadura está reducida por la apbfisis maxilar de la concha nasal inferior y por la ap6fisis etmoidal de este comete, que se articula a su vez con L apiifiis undorme del etmoides. la aflfisis uncifwme queda recubieria por el epitelio, forrnando el pliegue unciforme, delante del cual la mucosa obtura completamente el seno maxilar, quedando por deiris de la misma solamente un pequeiio oficio situado justamente por encima del citado pliegue. A nivel del meato -1 medio, entir el klieve de la bulia etmoidal y el plieie uncilorm, se encuentra el m a l uncibular, y pasteriomte a h buiia etmoidal, d canal retmbular, de fomia que las celdas ermoidales anteriores se abren p r una serie de oríficios tanto

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Y) Las consideracima dinicoquirúrgiis hcra

RYhh

~hibioH-.

Dr,

i'aoho

'

Seno fronhl Nn oiíatorias

Seno estenoida

Cornete nasal medio Cornete nasal inf Llmite de la nariz Vestíbulo nasal

Amígdala faríngea

Bolsa faríngea Rodete tubArico

..

Rmeso farlngeo Orificio faringm d e la tuba auditiva Paladar blando

Vestibulo bucal Arco palatoglnso

Amígdala palatina

Vestlbulo bucal

I ( Papilas circunvaladas Arnigdala lingual Arco palatofaríngeo

Fíg. 16-1. Fosa nasal. cavidad bucal y faringe.

en el canal iincibiilar como en el retrobular. En la parte mas alta del canal uncibular se abre el orificio de drenaje para el seno frontal. En el meato nasal superior se observan generalmente dos orificios para la desembocadura de las ce1das etmoidales posteriores (que al mismo tiempo tienen una sitwacihn suprior). Por detrás se sitúa la desembocadiira del seno esfenoidal. A veces pueden existir dos cornetes mis altos, qiie delimitan la existencia de iinos meatos inconst;lntt.s, en los quddesemht~antambién sendas celdas etrnoidales. El seno esfenoidal drena realmente en el receso esfenoetmoidai. En la pared medial de la fosa nasal se obsenía iin orificio ciego en fondo de saco, correspondiente a vestigios del órgano de Jacobson.

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En la fosa mal se establecen dos corrientes de aire: una más alta, que se dirige hacia la uina olfatcina, y otra más baja, de d c t e r respiratorio, de modo que en los individuos con nariz aguileña, la corriente superior se dirige fAcilmenie hacia arriba, por lo que predominan en ellos los fenómenos oifamcios. En los individuos mun dorso & la nariz c6ncavo predominan los fenbmenos rñpiratmios. En La &ghci6n wurre que parte del aire de la famge llega a las mnas altas u olfatorias, por lo cual la sehsaciiin gustativa es complementada con la sensación olorosa de las prrículas alimenticias que se desprenden, volatilizhdose a su paso por la faringe, La compleja mmfologia de las fosas nades facilita que el aire inspirado se ponga ampliamme en contacto con la mucosa nasal, A partir de la zona del v&ibulo hay un aumento brusco de la W ó n transversal de la cavidad nasal, lo que hace que: a nivel del meato nasal d o se formen turbulencias. El contacto con la fosa nasal hace que el aire inspirado lkgue a tener la misma ternpura que el orpnismo, y con una humedad relativa de 75 80 % cuando llega a la nasofaringe. Según.se vio en el capítulo morespondiente a la cara y a las fosas d a c i a l e s , la cavidad mal se continúa con las cavidades a é m s de los senos paranasales, que tituyen junto con la mvidad nasal una unidad ontogénica, anathica y funcional. La mucosa n d se continua con la de los senos paranasala. v.-

.

-

d i s e w m hacia los senos averrrosos a trae de las cmmnes vastulares entre las venas facial y oftalnrica. Las infecciones de tas fosas n d k s pueden dimhm hacia Im isaenw pmmales, por su continuidad m los mimos; pero hmbién a Ofi*ds mrw v,m o sonla f o s a 4 anterior (amvbdela h h a m i , enel techode la fosa nasal), hacia la nwfaring (a de b coanas), ha& d oído medio (a travb ; & h tromp auditiva) y tambikn hgja el aparato Ixrimal. El fhp nasal (riiim)que se acmpafia de un rraumatbmo ~ ~ i l i c o puede ser &do a una dida de Ijquidu cefaiomquídeo a través de una Iámina d m fracturada.

de la Infwd6n hacia la óxbip,

midada la misma. En la e m

-1

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Receso esfenoetmoidal

¿arnete;t~e Gornote nasal SUP

\

Desembocadura del seno frontal Cornete nasal inf. ' Desembcadu- ' ra del conducto nasalacrrmal Llmits de [a nariz Vestíbulo nasal

,

1

'

b

i

Bula etmaidal

Amígdala faríngea

-

Orifi,c.io farlngso de la tuba auditiva Pliegue salpingopalatino Pliegue salpingofarlngeo

Paladar duro

-Paladar blando

L.

-

Orificio ciego

Pliegue vestlbular Venblculo Plinriiin vnnal

partllaga tiroidss

h'>

Flg. 16-2. Fosa nasal, cavidad bucal, farlnge y larlnge, Los cornetss nasales msdlo e lnferlor han sldo cortados.

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Ctrvldad bucd ia cavidad h d (avum 0 . d (Figs. 161, 162, 16-3 y 16-51 es ei prima tramo del tubo digmivo: también tiene que ver con las procesos de la fonacion. En la cavidad bual las aljmentos son triiiirados y mezclados con la saliva, para después pasar a la faringe en su porción oral. Es preciso considerar un v d u i o , que es externo a los dientes, limitado entre la mucosa de las m e ~ yhlos labios; por otra parte, la mucosa que recubre las encías junto con los dientes! y por otro lado, la cavidad bucal pmpiamente dicha.

El vestíbulo (~ie~1ibulurn o&] es una hendidura estrecha incurvada, en forma de herddura, que se abre al exterior p el orificio bucal o hdhlura bncal (rima orr;F), La mucosa se deja desde la mejilla y los labios sobre las arcadas aiveolares. formando los anales o sumis ve~tibularessuperior e inferior. En cada uno de estos surcos, en la ha media, se sitúan sendos relieves mucosos o kdh dd lttMo superior y & labio l Inferior Cfrendum la& superions, fmdum la& in@OnS)), h b o s surcos vesiibulares se continúan entre sí en la regibn p e r i o r , en la zona del Ixirde anterior de fa rama de la mandíbula y del tendón del músculo temporal,

nivel del cuello del primero o segundo molar superior, la mucosa del vestlbulo presenta la papila y el orificio correspondientes al conducto de desemhdura de la glándula par6tida, lo que se puede palpar fácilmente con la punta de la lengua.

A

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' -

Frenillo &l labia sup.

Labio sup.

L.

-Rafe del paladar

Paladar blando Fma supraamigUalina 1

Wio inf.

-4 ,

m.163.

P

k r d e gingiral

Cavidadbucal, Al fondo se observa la porclbnoral de la farlnge.

la mejU (bucea) es el. límite externo del vestiibulo bucal y se cantin6a anteriormente con los labios, Es la porción comprendida entre la comisura labial y el conducto audilivo externo, y entre el m cigdtico y el borde inferior de la mandibula. En su

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espesor se sitúa el músculo bucnnsidar, recubierto por m fascia correspondiente. El m h l o atá atravesada por el conducto excretor de la glándula parótida (Fig, 9-2) y por numerosas ramas del nervio bucal (rama del nervio mdibular). Una pequeíía parte del miisculo buccinador es^ cubierta por 10s músculos m e r o y cigomáticos, asj como por la bola a d i p de Bichat (particulamenie prominente en los niños), sobre la cual se deslizan ramas del nervio facial, que se anastomosan con el nenio b u d (Capítulo 9). la piel de la mejilla presenta los pelos de la barba en el varón; debido a la riqueza de su vascularlzaci6n puede enrojecer o palidecer con mpidez, debido a la inwvación simpáiia correspondiente; fibras simpiticas que acompaiian, como es lo normal, a las &as. Interiorniente, el músculo buchdor está cubierto por la miicosa! en donde se observan unas pequehs giándulas salivares, las giándnlas bu& @znáukie b u c c h ) , & tipo mucoso y sem,que se alojan en la subi mucosa. las 4 o 5 giáadulas bucales mayores que se sitúan en las cemnías de la desemhadur;k clel conducto parotídea constituyen las giámhh molares Cglanduhe molaresl. lros vasos linfáticos de la mejilla así como los de los labios drenan en los ganglios linfiticos submandibulares,

ver I*

cozW1US:rí~~wit.s uuiw

:ompdiente al s-i

wre ias r c y m -

i a w e s ai w upiruiv 7

~ r o m d a del r oeMo facial,)

El limite más anterior del vesthio

son los labio8 (labium) (Fig, 16-3). Son repliegues niusculornembxanosos. Existe un labio superior (7aWum sldperiüs) y otro Inferior (labium iteferiusj. La comisura Ccottmmhm labiomm) es la unión entre ambos labios, que se M a por delante del nivel del primer molar y viene a coincidir con el ángulo bucal (angzdus orh). Cuando la boca está cerrada, la hea de u n i h de ambos labia coincide cori el borde conante de los incisivos superiores. La mayor parte del espesor de los labios está constituido por el mUsculo orbicular de la h a . La zona media y suprior del labio superior es el pbiltmm, que hacia abajo se pmlo@ con el tubércnlo labiai (ruberculuml, que viene a ser la proyecciiin del borde del labio superior. h nivel de la submucosa del labio se encuentran las giánduias I a b h @hndslheEa&), que pueclen palparse con la punta de la lengua en la a r a interna del labio, a mur- del W m4 brkmw higa&; pii:la qwbM&Wlabb sue f l s a ~ ~ n f .i e , , . : ,; ,I

8 ,

::A,

En la ha media y en su union con la mucosa de las encías se obsman sendw repbques mucxwos o k n h i$mult&rn mimpm&, jhdurn krbir fnfmbris), que con cierta frecuencia se lesionan en las d a s de los ninos pequeiiw, produciénd w grandes hmomgm, debido a su rica raxuladmción. la piel de los labios se continúa con la mucosa en una qih intmda o mjo de ha InMos,& un color http://bookmedico.blogspot.com

rasado, debido a que la piel no presenta en esu zona su capa córnea, y sus p a p h defan transparentar la sangre de la dermis, El iííte entre la piel y el rojo de los labios es neto, mhms que la continuidad con la mucosa es progresiva.

:omprensjón da luz subre h &* nandar al enfermo silbar, el

iel labio superior son pelig-; leal (seno cavernoso).

pm k

kpM, h tii f d , por iii paliada. las i n f d n e disemlmción hacia la avidad aa

'w

..

las encía @iqiva)están constituidas por la mucosa que cubre las zonas apicales de las apófisiis a l v e o k de maxilares y mandíbula, rodeando el cuello de las piezas dentarias; de t d s formas, existe un pequeiio intersticio, o 'surco o fondo de saco gingival", entre ambas estnictum. Las encías están fuertemente unidas al @@O de las apóhis a l v e o h , así como a los dientes, pr medio de fibras colágenas de la lamina propia. la unih con el diente se hace a través del ligamento p e r i h t a l y del cemento. la mucosa de la encía es de tipo m o g o pohratificado, de un color gris rosáa y &da, como es lógico, a continuas agresiones mecánicas, Existe una fuerte unión entre la m u w de la en& y el d t e , Es la llamada unión cpilel2ca1,que es una zona especialmente débil ante las a@oneS mednicas y bacterianas, ias encías están hamente inervadas. Las superiores, pw ramas procedentes del nervio maxilar (&OS nasopalatino,a l v e o h superiores, medios y posteriores), y las ideriores, por ramas del newio mandibular (nerrios bucal, aIveolar inferior y lingual). la. m u m gingiv;il está relacionada no d o con el vestíbulo, sino también con la cavidad bual propiamente dicha, y existe también mucosa entre las caras adyacentes de las pieas

dentanas. bacal ppiasnente dicha (cuuum oris m r i u m j está cidhitada supeia riormente por el paladar duro y el blando, anterolateralmente p r las a r d a s dentarias e irkiommte por el cuerpo de la lengua en su zona anterior y la mucosa, que va desde la superficie inferior de la lengua hasta la superftcie interna del cuerpo de la mandíbula. Existe un pliegue medio que se dirige a la parte anterior de la lengua, o ímdüode la lengua m u b m linguae), y a ocada lado del mismo la correspondiente glándula sublingual (derecha e izquierda) levanta un pUcgue s u b h p d @tea mb lingualis), en cuyo extremo anterior se abre el conducto submandibular, en la correspondiente paph s u b h g d @ap saliwh h sublinguulis); existen una serie de pequefios conductillos de la giármdula subluigual que se abren en la superf~iedel pliegue subliiigual.

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El límite pierior de la cavidad bucal lo constiiuyai los pilares del velo del paladar o pIaiogIog0 y p a b (amrspalatog~ossm,arcuspaM@aytgmI, o pilares anterior y posterior del isrmo de las fauces, que se corresponden con el relieve que hacen los correspondientes músculos. Entre ambos pilares se encuentra una depresibn o fma a m @ h h Gfamtcmiíiurls),don& se aloja Ia a@la palatina. El espacio deiirnitado por los pilares posterio~ses lo que dasicamente se denomina istmo & la3 fasces [fslhrnm fatlcluml; algunos siriian el límite entre la cavidad bucal y la faringe entre los pilares anteriores, mlo que la amígdala palatina pertenecería a la faringe; otros consideran como istmo de las fauces el espacio defuiido por la úvula y los pilares anteriores y posteriores.

El techo de la cavidad bucal tiene una forma de h e d u n de conavidad posterior, en la que se distingue una p i ó n anterior o pdiular dum I$&turn dzinim), con un sustrato b, y un tercio postenor o paladar blando (eturn m&), con una hx Bbmmuscuiar. la mucosa que cubre a ambos es del mismo tipo histo1ógigico. El paladar separa la cavidad bucal de las fosas d e s . Se arquea ranto en sentido transverd como anieroposterior, varindo su altura de forma considerable de unos hdividuos a

m. El paladar dum está formado por las porciones hoiizontala del maxilar y del platino articuladas entre sí p r las suturas correspondientes, e igualmente por la porción alveolar del nmxilar. Inmediatamente detrás de los incisivos centrala se encuentra la fosa h d s h qaw incisítaj>en la que se abren 10s conductos incisivos, los cuales conducen las ramas terminales de la arteria @tina mayor y el nervio nasopalatino; a través de estos conductos la cavidad nad comunim con la cavidad bucal en el hueso en sem. En las zonas p s t m l a t d e s del paladar diiio se encuentran l& orificios &e pondientes a los nervios y vasos palatinos mayor y menores. El paladar duro esta recubierto por la mucosa correspondiente, que queda unida fmemente al periostio subyacente por tejido colggeno, cuyas fibras dividen la submuctlsa en un compartimento anterior, que contiene tejido graso, y mposterior, cm las ghduias salivalis palati~ias @fundhpGIlatinae),de un color marrón, que parecen músculo, secretoras de moco; posiblemente, todas estas estructuras tienen la finalidad de que el paladar quede protegido frente a las agresiones mehicas que supone la msticación. En la línea meda se forma un rafe, en el que no existe submucosa, donde la mucosa está unida directamente d periostio. Este rafe se termina en una zona anterior a nivel de la papila incisiva, que se halla justamente en la z m de la fosa incisiva. A partir de la zona anterior se forman una serie de pliegues radiados o rugae, los cuales, al igual que el rafe, se pueden palpar con la punta de la lengua.

El @dar blando o velo del paladar Iwlum pakzhnum) es un pliegue musculomembranoso móvil que se inserta en la parte posterior del paladar duro; se extiende poste-

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\m MUCOSAS. BASES W

TAS... ~

romferiormen~ehasta el borde libre curvo, del que cuelga la wula Cuvula palaNumll. que separa la cavidad bucal de la orofaringe y que se adapta a la zona posterior de la curvatura de la lengua. La cara anteroinferior del velo del paladar, cóncava, presenta un saliente medio que se continúa con el nfe del paladar duro. Los h r d e s laterdles vienen a enganarse en las apófisis pterigoides merced a la existencia en su interior de los correspondientes músculos, que se insertan en el esfenoides y que ya Iian sido considerados. El paladar blando se prolonga lateralmente con los pilares del velo del paladar; con ellos y con el dorso de la lengua delimitan el istmo de las fauces. En el espesor del paladar b h d o se encuenuan los mirsculos ya considerados con anterioriclad; uno de ellos es el niusculo elevador del velo del paladar, que produce una elevación del mismo, lo que, unido a la contr~cciiindel míisculo constrictor superior de la faringe, que acerca la faringe hacia la cavidad Iiucal, hace que se separen las porciones nasal jT ordl de la faringe en el proceso de la deglucion; al mismo tiempo, la contracción del músculo palatofaímgeo del pilar posterior colabora a un estrechamiento del istmo de las fauces. El ve10 del paladar contiene también glándulas salivares mucosas y tejido luifático. Los vasos ldáticos de todo el pahdar (duro y blando) caminan lateralinerite a la amígdala palatina ): al pilar anterior, para drenar en los ganglios liníáticos cemicales prr)hndos.

La amigdala pala& (tonsil~up~latinaj (Figs. 12-j, 12-6, 16-1 y 1631 se sitúa entre ambos pilares del velo del paladar, por lo cual, según x considere el límite entre lü cavidad bucal y la Füringe el piku anterior o el posterior, será de sitiiación faíingea o bucal respectivaniente. En algunos casos, la amígdala está inuy hundida, por lo que para poder visualitarla es prccho rcchaz:ir el pilar antrriur. Crece con rapidez hasta los 6 o 7 anos de edad y a partir de eiitonces enipieza a involucionar, de m d o que prác-

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ticamente no se observa en el Viene a tener el tamaño de una almendra de eje mayor vertial. Mide como término medio 25 mrn de longitud, 15 mm de anchura y 10 mm de grosor. Pero las dimensiones son variables, pudiendo ocurrir que el tejido amigdalino invada el pilar anterior e incluso el p p i o velo del paladar, por lo cual la parte visible de la amígdaia no india exactamente cuál es su tamaiio real.

la superficie libre de la amÍgdala presenta orificias de desembocadura de las criptas t o n s w o ami@hs I;cryptae-Ii,

La amígdala se halla situada en la fosa migdaha V I tonsilurls], limitada por delante p r el pilar anterior del velo del paladar y el borde lateral de la p i 6 n faríngea de la lengua; por detíási por el pilar posterior, junlamentc: con el pljegue faringoepiglbtico; superiormente se encuentra el velo del paladac; inferiomenic, el pliegue glosmpigi6tim lateral. El lecho & la fosa es una capa celular submucosa o apneunssis farínp, a mvés de la cual la amigdala se apoya en la musculatura constrlcíora faringea, fundamentatmente, el mlisculo constrictor superior de la faringe.

Superiormente al polo m e a l de h ;idaía, la mucosa de la fosa amigdalina se deprime formando una fosita o fom s n siopratons2lia&), ~ @re~ sión que viene a representar los -0s de la segunda bhfaringrri{Capítulos 1 y 12) g que se prolonga por delante de la amígdala a nivel dd tercio superior de la misma. Sus paredes esth a veces tachonadas de foliculos Moides, que le dan el aspcxtu de una gran cripta amigdalina o seno & Tourtual. Por delante e inferiormente, la fw supraamigdalina e& bordeada por el pliegue triangiilar, cuyo vertice se relaciona con el kmde libre del pilar anterior del velo del paladar. Su base se extiende hasta el borde

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libre de la porción íaríngea de la lengua y el borde anterior se confunde con el borde libre del pilar anterior. Este pliegue es, sobre tcdo, aparente en el recién nacido y en los niños pequeños, y se llega a h r r a r en el adulto.

La lengua Oingual (Figs. 16-1,16-2, 16-3,16-4 y 16-51 es un órgano fundamentalmente miiscukiso que tiene que ver con el lenguaje, la m;tsiicación, la degliición y la succión. Prescrita una raíz Ira& Nnguael, a cuyo través pasan múscu1os lingiiales extíísecos, así como vasos y nervios. Presenta tamhikn un cuerpo (corpus li?zguae), formado por musculatura y glándulas, así como por tejido conjuntivo, vasos, iiervios y foliculos linfáticos. El dorso de la lengua (dorsunz linguue] (Figs. 16-3 y 16-41, convexo, está en contacto con el paiadar cuando la boca esta cerrada. El cuerpo de la lengua descansa en su superficie inferior sobre el suelo de la cavidad bucal. Se t e m a en la punta de la lengua ( d p x lin~uaej.Tambikn se denomina porción biical (pnbucalis lz'nguad.La parte media del dorso de la lengiia está ligeramente deprimida en el surco medio de la lengua (sulcnis m e d h u s ltn~uae),y en su paste posterior hay un siirco en forma de V o surco terminal (su~cuteirizinfilisl,que divide la lengua en los dos tercios anteriores o porción bucal, y un tercio posterior o porcihn faríngea de la lengua. El

7-

Pliegue glosospiglótico medio VaIImuI. epig,*tica

Arco palatogloso

Surco terminal Papilas circunvaladas

Surco medio de la lengua Papiias fungiformes

Flg. 16-4. Cara dorsal de la lengua y eplglotls.

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vértice del surco terminal tiene a ser el &do dego g o w m m m ligw,l,que corresponde al lugar & origen del conducto tireogloso (Capítuio 12). En el surco terminal se sitúan de 7 a 12 papilas circunvaladas. la p w bucal & la cara superior de la lengua está recubierta por una mucosa espesa y densa, muy fijj a la musculatura sub yacente. En la mucosa del dorso de la lengua se obsem tres tipos de papilas: WorIpap3laeJlqm1, f l q m m f 3 & w e f ~ ~ g i f my I (PaPiIIae vallatae). Las papilas filiformes son las más numerosas. Se sitúan en fila, paralelamente al surco terminal, a excepcibn de la zona de la punta de la lengua. Tienen fma córiica y miden 2 a 3 rnm de longitud, y dan a la lengua su aspedo rugoso, muy Gtii para la r n o v ~ c i del h aiimenio dentro de la cavidad bucal. Las papilas fungiformes se concentran más en los bordes y en el vértice de la lengua, Tienen forma globulosa y con un aspa0 rojizo y son en m e m ciuliidad que las ppilas Rlifonnes. las papilas circunvaladas o calicifom eián por delante del surco terminal y son las mayores en tarnaiio.

-

La porción faríngea del dorso de la lengua tiene una disposición mi vertical, mirando hacia la cavidad f a ~ g e aLri . su@áe de la mucosa, que es de color blanquecino, en comparación con el color rwáceo del resto det dorso & la lengua, es irregular, con pequehas prominencias irregulares, debido a la p m c i a dé foiículas, que en conjunio constituyen la amígdah Ungual ftonsilkr lingrralrSI Vi.1&), S610 se puede ver esta porci6n & la lengua cuando se utilim un espejo y tirando de k lengua hacia adelante. Esta separada de la epiglotis por un s m transversal, y lateralmente y m la hea media existen sendos pliegues mucosa que ja unen a la cara anterior de la epig k : los pliegues gioc~p@&icosmedio y laterales, El pliegue medio contiene fibras &I múxulo longitudhal superior; los tres pliegues limitan entre sí (a cada lado de la ha media), la fosa o v a k d a ep%lótfca Cu&u&a ep&otiicri). ia raíz de la lengua viene a estar en conrano lateralmente con la amígdala palatina. las glándulas de la porciirn Earhgea de la lengua son fundamentalmente serosas y muchos de sus conductos se abren en los surcos que rodean las papilas calidmes o circunvaladas, y tan bién en las criptas de la amígdala lingual. La a r a inferior de la lengua (Fi.165) esiá cubierta por una mucosa lisa, delgada y transparente, a través & la cual se observan las venas raninas. Presenta un canal medio más profundo que el surco medio situado en el dorso de la lengua, existiendo en algunos casos una verdadera media, desde cuya m m i d a d posterior surge el hedb & la lengua &nerlum Iinguae), a ada lado del cual se observa un p h gue mucoso h b m d o (p!icaj?rnWj; mediahente a este pliegue se puede observar la vena V i a l profunda, También a cada lado del freniIlo y muy cerca del vértice & la lengua se encuentran las glándulas linguales anteriores, de carácter mucaso. También se observan en la cara inferior de la lengua dos anchos detes longitudinale.correspondientes al relieve de los q m t h o s miisculos genioglosos, lairnimente a los cuales se encuentran unos canales que los separan de los borda de la lengua, la glándula salivd sublingual drena en la papila s u b l i .

El vértice de la lengua presenta un surco medio que es continuacibn de los que existen en la cara dorsal y en la cara inferior de la lengua.

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?"a

de la lengua

Relieve de la v. linguat prot. R d e t s llngual

p

Carúncula subiinguai

Fb.16-6. Visibn lnferlorde la lengua.

aunWdes~,esde&,u~glásidulatItoidesquenoh d ~ y q u e s e s i t b , ~ m ~ e l ~ ~ ~ e g deh~,o~~tedebg~de.ella;semdel~ pai oakqpatada",

debido a linqxwhkmy m e n t o d i

r m í i d o s hioglmos y geiogiosm, lo cual pude piomieir &&des

6 la m

i& en el recién nacido. A m,h soldadura de la lengua al d o de h mida(

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Faringe Iphatynr) (Figs. 161, 162, 16-3! 166 y 16-7) es un condudo musculomembranoso de concavidad ventral, que se extiende vertidmente desde la base del cráneo hasta la aliura de la sexta véitebra &aI, donde se continúa con el dfago, l'hiite que puede considerarse umbién como el borde audal del cartíiago cricoides, que separa la laringe de la tráquea. B nivel de transicih entre la faringe y el es6fago está más alto en el recih nacido que en el aduho, y en éste más que en el viejo, Sin embaqo, las Limites son variables también con los fenómenos degiutorios, pues, en efecto, la faringe asciende en la &glución. Está situada Idetrás de las fosas nasales, de

La fsiringe

la cavidad bucal y de la laringe. Comunica ventralmente con las fosas nasales a travk de las comas; con la cavidad bucal, a través del istmo & las fauces, y con la laringe, a travh del aditus layyis. Tiene forma & un embudo un tanto irregular, más ancha en la zona media que en las zonas su@m e inferior, y más ancha en su porcibn suprior que en la inferior, En reposo mide unos 13 a 15 m & longitud, y cuando se contrae disminuye su longitud en unos 3 cm;tiene una anchura de unos 4 a 5 cm,m unos 1,5 a 2 cm en su prcibn más caudal.

La faringe está fija por su emmidad superior a la k del cráneo, en la zona del tubemilo faríngeo y en las espinas del esfenoides y hasta fa extremidad superior del ala media1 de cada una de las ap6i3is pterigoides, la cara p m i o r se relaciona con los cuerpos vertebrales micales y los m W m prevertebraies, a través de la aponeurosis prevextebd y del espacio retrofaringeo. El limite anteior de la cara b i d de la faringe se sitúa a nivel del M e posterior del ala medid de la apbfisis perigoides, el ligamento pterigomandibular, d extremo posterior de la línea miiohioidea, la cara lateral de la base de la lengua, el asta mayor del hueso hioides, el hgamento tirohioidm, el borde posterior de k lámina lateral del cartílago tiroida y la parte lateral del go cicoides. El bode inferior de la manchiula marca el limite enw la porción cefáiio y la porción cervical & la faringe. En su zona cefáh, la faringe se relaciona por su can lateral con la aitwia carótida interna, la vena yugular y los pares m a l e s IX,X, XI y NI,h cdag gangiionar shpática, asi como m la apóF~isdoides y los m& culos correspondientes del rrimillete de Riolano. En su pOrn6n cwvical se relaciona con el paquete vasculonerviosodel cuello y la glándula timides. iC

muma faiinga se prolonga hacia adelante m la de las fosas nasales, cavidad bucal y larhge. Debido a la comuniación con estas tres cavidada, es posible dividir la faringe en dirección craneocaudal en una epifarhge, rinofxhge, nasofainge o porción nasal de la faringe; una mdamge, orofaringe, bucofaringe o prcibn od de la faringe, y una hipofarige, iaringofaringe o porción laríngea de la @e.

La

ia porción d de Iri faringe (plsrs d i s ) es el cairilm de los otorrinolaringóle gos, Su pared anterior se confunde con las coanas, a tra* de las cuales comunica con las fosas nasales.

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- Cornele nasal inf.

-Relieve del

asta mayor

dd h. hioides

Tubérculo cuneif-

TuMcub miculado Receso pirifmne

:. a

Tz

m. lbd.

Pared anteriorde lo furlnge.

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9-

R e l b de la laringe

El límite inferior o pared inferior viene a ser en su zona anterior el propio velo &i paladar, relativamente miivil, y en su zona posterior es el llamado istmo faríngeo, a travks del cual comunican la nasofaringe y la bucofargige. En la deglución H e istmo se cim,debido a la elwacih dd velo del paiadar y conuacciái del esfinter paiatofa-

ríngeo. En la pared bteral, a nivel del comete nasal inferim, hay un orif~ciotriangular, corre pndiente a la desembwadura de la trompa ditiva o de Eustaguio [tuba auditiru], por el que la faringe se pone en comunicaci6n con el oído media y cuyo control de apemira y cierre es realizado por la mumlatura correspondiente. Se sitúa a I - 1,s cm por detris del comete nasal inferior y a nivel del borde superior del paladar. Por mcima y por detris del odiicio se encuentra el d e t e tubsalco (&mtu&&, que se pmionga hacia atrás con la amígdala faríngea. En esta re@ se obferva una cantidad variable de tejido linfatito o am'iwlatp t u h h h (tumilla iubaria), que se continúa con la amígdala fahgea. M e la parte F e n O r del rodete y hacia atrb se observri la exisiencia de un psalpingofarhp (plhsa@qy@agwgea), que se pierde gradualmente en la pared de la faringe y que corresponde al múmlo salpingofaríngeo, que abre la trompa auditiva en la deglución-py hacia delante, un pliegue salpingopaiatino, menos marcado que el posterior. No es rara la existencia de un discreto reguero linfitico que se dirige desde este pliegue hasta los cornem nasales medio e inferior, Inmediatamente por encima del onfiao tubEirico se o h a un ligero relieve producido por el rnSiscuio eimdor del velo del paladar, y por detrás del rodete tuMrico, una depresión o riwieso f@ I m ~ s @ q n p o) fosita de ~ u l l e ra , cuyo nivel se sitúa la arteria &tida interna, que se coloca pegada a la pared latemi de la faringe. El Iimite posterior de la fosa viene a ser la pared posterior de la faringe. El receso faríngeo se extiende hacia arriba, por encima del orifico tubárico, donde se denomina fosita supraiubárica, que hacia abajo se prolonga con el anal que ocupa el @u10 la-malcorrespondiente de la faringe.

El techo de la nasofaringe tiene relaciiin con el cuerpo del esfenoides, la porción basilar del occipiial, el arco anterior del atlas y la membrana occipitmtloidea anterior. Se mta del jíomixpbcrryngi~,a cuyo nivel y en la línea mediosagita1 existe un ligero relieve en h mucosa msionado por la ad&h fat.5ngea o adenoides (tmdh pbaryngea), que es una acumulacibn de tejido linfático, sobre d o , desamliada en los ninos peqireb hasta los 6 ailos de edad, y a partir de entonces empieza a regresar. Puede extenderse en toda la altura de Ia pared posterior de la &faringe, Uepndo incluso hasta la zona de la amígdala tuMrica. P m t a una s d e de pIiegues: uno medio y dos laterales, que discurren en el tejido en sentido antwoposterior y oblicuo liacia atrás y hacia adentro, El surco (o pliegue] medio presenta frecuentemente en su atremo iinferior una depresi6n o receso medio. En su fondo, a veces se abre un diverticulo nibular, la bolsa f m h p Ibursa pbuy~gea)~ que parece ser debida a la adhesibn de la

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M. palatofarlngea Amlgdala palatlna

Tendbn del m, digAs1rico

7

AQ 167. Pared posterior de la fdnge,

n o t d primitivamente con la faringe y que a veces puede infectarse, formar quistes, etc. Se halia justamente más cranealrnente a las fibras más altas del músculo constnaor superior de la fa* y, generalmente, se extiende hacia arriba y abajo. Más anierionnenie se encuentra la zona donde se demolib la hip6ffiis fao adenohipófisis, en relación con la articubci6n entre vómer y esfenoides,en don& no se suele apreciar nada importante macroscbpimente,

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la e ó n oral de la farloee (pan oralis) comunica con la cavidad bucal a través del istmo de las fauces. Se ex~ended& el nivel del paladar blando hasta el brde superior de la epiglotis, coincidiendo este Mte inferior con un plano que pasa por el cuerpo del hueso hioides. La amígdala paiatim esti situada en la d a r i n g e , si x mnsidera el pilar anterior del velo del pIadar como l í t e entre la criviclad bucal y la faringe; de este mudo, las paredes laterales están consti~uidaspor Im pilara del velo dd paladar y la fosa amigdrilina, con la amígdala palatina, la porción faríngea de la lengua forma parte de la pared anterior de la orofaringe.La pared pmrior se corresponde con el ni- de la segunda vútebra cervical y la superior del cuerpo de la r m , de modo que la protnisión de es&- vértebras se pude confundir cm la existencka de iin tumor; en esta pared poswior stl observan una serie de rclic'ves qiie vienen a ser folícdos cenados. La amígdala l i i se sitúa cn la qi6n de la orofafinge, Entre la epiglotis y la lengua pueden l o c h ciierpos exhaños.

La p d ó n lahgea & la h k q e (pan. bly-ea) se extiende descic el hrde supe rior de la epiglotis al borde inferior del cricoides, pan esmharse y continuar con el

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esófago. Se halla delante de los cuerpos de las vértebras cenicales tercera a sex*. En la pared anterior se observa la epiglotis, el orificio superior de la laringe y la prominencia que forman los cartilagos aritenoides, cricoides y los músculos correspondientes, recubiegos por la mucosa. En el Ymite entre la pared anterior y las paredes laterales se sitúan los senos o recesos pirifomes (recess11spirifomis)derecho e izquierdo, fosas bastante profundas que están separadas del nditus & la laringe por el correspondiente pliegue aritenoepiglótico, iatemlmente, cada receso piriíome está limitado por la superficie interna del cartílago tiroides y la membrana tirohioidea.

encuentran profundamente en relación a h mucosa del seno piriforme, de m d que cuando se intenta extraer un cuerpo exmño alojado en el receso pueden lesir

En cuanto a la mucosa de la laringe, ver el Capítulo 10.

Bases anahkas de la anestesia odontoestomatdÓgka La anestesia en dontoestomatologia se realiza para evitar el dolor y para que en la intervención no haya interferencias por parte del paciente. Asimismo, evita riesgos innecesarios. Existen varios tipos de anestesia, que van desde la tópica a la geneal, Pues bien: en esta sección vamos a hablar de la anestesia infiltrativa, que puede ser intraligamentosa, intraseptal o paraapical.

La anestesh paraapical es la que se realiza para todas las piezas dentarias del maxilar y las mis anteriores de la mandíbula. Se realiza en el fondo del vestibulo, de modo que algunos prefieren dejar el anestésico en el trayecto que recorre la aguja, hasta quedar situado a unos iniliinetros del ápice de la pieza dentaria en cuestión. Por lo que respecta al incisivo central superior, se hace sobrepasando la zona del ápice y muchas veces hay que intrducir el anestésico en la zona del incisivo central-contnlateral. De modo parecido se realiza la técnica para el incisivo lateral superior, leniendo en cuenta que su lpice se sihía en la zona de la fosa incisiva, que se puede palpar fácilmente. En cuanto al canino superior, conio su raíz es muy larga, es muy fácil localizar por palpación la zona del ápice, y por otra parte, hay que tener en cuenta que el territorio de inervacih es variable, por lo que basta con anestesiar la zona correspondiente (nervios alveolares superiores anterior y medio, nervios infraorbitario, naropalatino y palatino mayor). El primer premolar superior o bicúspide superior a veces es necesario anestesiar10 a través del paladar. sobre todo, cuando sus raíces estin muy sepandas; también hay que tener en cuenta sil inemacion variable (nervios alveolares superiores anterior y medio, nervio infraorbitario, ramas yugulolabiales, nervios palatino mayor, nasopalatino e infraorbitario), El segundo premolar superior o bicúspide suprior tiene una inervación similar a la de la anterior pieza dentaria, pero interviniendo además los nervios alveolares superiores posteriores, formándose un plexo nemimo que puede se anestesiado por esta técnica paraapical.

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La raíz mesial del primer molar superior suele estar i n e d por una rama del nervio alveolar superior media y las denias raíces lo están por los nervios posteriom. Por lo quese nFae a ~ a c & a h h s u p r h r r ; ~ (n.&riopacte~ ~ rior) (Fig. 16-8), su punción se realiza a Mde la t u h i d a d del maxilar, teniendo cuidado de no l e s h . el plexo venoso paigoideo, colorando la aguja en el fondo de L~W ~~tiblliar, en la zona del mio & del segundo mdu,,y duigendo la aguja hacia la zorm de los @ices de ias r a b de1 tercer molar; hay que cuidar de que b aguja forme un ángulo de 45 gradas con el plano odud de los Ú I W molares y h l a r l a todo b que permita h mmisun IaGdel enfermo; fmahnenw, profundizar hasta unos 25 mrn como mixhno, sin perder en ningún momento la citada angulaciba ia amtaia pan las molares s u p i a s -do y iimm x mlbl de forma aniC ga, es decir, abordando los neMm dveolares superiores posieriores. La anestesia de los incisivos y caninos su@m sude ser efectiva por el p d i miento paraapical; sin embgrgo, es bueno comer la técnica de la puncih del nePvIo (Fig. 16-9), que por otm parte en realidad anestesia tejidog blandos. El d c i o por donde enierge el nenio se lmliza a 8 - 10 rnm por debajo del reborde infraorbitario, en la unibi de los 2/5 internos mlos 3/j &OS, en el.eje del q u n do premolar, a unos 2 cm de su ipice, y jmmente a 1 m,pordebajj de la wmtadura que se palpa en el A r d e infraorbitario (el orificio se encuem en la h e a que une-la escotadura supraorbitaria m el. ~&ciomentoniano). Para localiar el orificio bajo h piel conviene primeramente colocar el índice de b mano izquierda en la zona de Iti escotadura mencionada. ia aguja se intxcduce a nivel del ápice del segundo pxemolar, en la z m vestibular, con una angulación de unos 40 grada. Hay que iena en cuenta que la dirección del conduao es hacia aniba, afuera y atás. Con el índice se nota un abultamiento bajo la piel que indica la buena colmción dei anestésico. Se puede hacer la anestesia por via c u h : en la linea de la pupila, a 1,5 cm del reborde idmorbitaio y a 1cm por dentro de Ia citada línea.

4 TU-MB~

m,16-8.

El nervio paladm, mayor desciende en el conducta palatino correspondiente y emerge por el agujero palatino mayor e inma la mucosa posterior del paladar. No es conveniente la inyecciiin en el conducto, porque se pueden laionar los vasos que acompañan al nervio y porque se ocasiona anestesia del paiadar blando y de los pilares del velo del paladar, con h sensaci6n del paciente & no p d e r respirar ni deglutir. la punción suele realizarse en el canal que se sitúa enire la sutura palatina y el festón gingival, en su intmLi6n con la hea que une el espacio entre los molares superio-

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C'

AmsieBla de b~MP

vim ahdarss superlmes postedores,

~~

ia anestesia del nerPio nampaiatlno se realiza intducienclo la aguja mpletamente paralela a la tabla externa del hueso maxilar, ya que el conducto que vehicula el nervio es paralelo a la misma. Se introduce en la papila interdentaria, a 1 cm por &tris de los incisivos! en la zona correspondiente ai hdo que hay que intervenir. k aguja se bascula hasta que se logra meter en el conducto. Hay qiie tener en cuma que el nervia inem la mucosa palatina correspondiente a los incisivos ceriti%l y lateral y al canino, anastomosándose con el nenio palatino mayor. Aunque no tiene consecuencias, hay que tener cuidado de no entrar en la fosa nasal, circunstancia que manifiecta el derrno al notar que deglute el anesthico.

rr n,mi!

-

- &Ir

dei In raotbltarlo - Llnea de la prplla

Segundo premokr-

res primero y segundo de uno y otro lado (ver más adelante el. p&ento tesia del nervio maxilar). .

& anes-

La anestesia de los incisiwos y minos inferiores se d i z a por la técnica paraapical, Sin embargo, hay que tener en cuenta que muchas veces intewiene el nervio Iinew] en su inervación, por lo que se hace necesatiii su punción. Inmediatamene &bajo del primer premdar y en d @o medio entre el festbn gingival y el borde inferior de la niandi'bul;i a veces se encuentra el agujero mentoniano, por donde discurre el & nmtmbm (Fig. 16-10), aunque a veces es en el nivel entre el priniRn, y segundo

premolares inferiores, o bien en la zona de la raiz del segundo premolar o incluso por dekls de Pste. hem a los incisivos, al canino y en aigunm casos al primer prernolar, así como a la mucosa labial y gingival inferior y a la piel del labio inferior y ment6n. Para la anestesia del nervio mentoniano la aguja se introduce en el vedbulo, formando unos 15 grados de angulacwn con el eje del segundo premolar)con direccibn dilicua hacia abajo y adelante. El conducto se dirige hacia arriba y atrás, El agukro esiá delimitado por delante y por c k i s por un reborde cortante que puede palparse fficilmente.

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Para la anestesia del primer molar inferior y cuando d agujero mentoniano se sitúa entre el primero y segundo molares, se utiliza el pmdmento paraapid, y en otros mserá necario el navio alveolar inferim.

La anestesia del m d o akolar W&or (Pi.16-11) puede realizarse siguiendo varias &nias. La timica de punción directa comiste en legar con la aguja ditecmmem a la zona situada inmediamente da& de la língula mandibular o espina de S p k Es importante conocer la moríologia & la rnandhüla, estudiádoh en el hueso en seco. Generalmente, el o&o ce encuentra en el centro & la rama de la rnandiiula (Figs, 3-7 y 3-81. En algunos mse ve que la fingula p m t a una l a d a anterior que obtura por delante el orificio de entrada al conducto, y en otros, la entrada al condicto es t& libre. Hay que tener en menta también que la situación de ia lingula varía Jegún la edad del individuo. En Im Mim esrá más baja que en el adulto, y en los desdentados más alta. hede &que la cara medial de la mde la m&da mire mpleiamente hacia adentro, o bien hacia atrás y adaiao, con lo mi h lmihcióo del orificio es diferente. k WGI de inyección directa puede ser la siguiente (se supone que la inyecLi6n es en el lado derecho): se coloca d puipejo del dedo índice de la mano izquierda tocando el borde anteRor de la rama de la mandíbula, de modo que d dedo se sitúe padela a la suprf~cieo c l d de lm últimos molares jnferiores. Una linea que divide en dos miiada iguales el pulpejo del dedo p a s justamwte por la zona donde se ha de inyectar, a decir, a 8 - 10 mm por encima del plano oclusal. El enfermo ha de tener la boca abierta al máximo y la cabeza ha & estar en continuidad con el eje del tronco, procurando que h superficie oclud de los mdares inferiores quede horizontal. Uniendo el ultimo molar superior con el inferior se obsenw un relieve en la mucosa que corresponde al ligamento pteqomandib, junto al cual se aprecia la existencia de un pequefio surco o espacio tniangular, en cuyo vértice se sitúa el punto de punción, a decir, en la intersección del plano que señala el índice con el citado l i m . El cuerpo de la jennguiila ha de descansar &re la wra oclusal de los preinolares inferie res del lado opuesto (sobre el primer premolar si la mde la mmbula a a r d a y sobre d ~ g u n d omolar si a ancha), para lo cual se hace nemario que h p e h a ción & la aguja se haga en tres tiwnp: primero se introduce la aguja en el punto indicado por el de& índice, con la aguja paralela a la superficie dml del mismo Istdo; después hay que seguir W u c i e n d o la aguja hasta tomr el contomo de la eresta que delimita el &O, y fmlmente hay que bascular la aguja hasta apoyarla sobre la su@cie oclusal del lado contrario, como se india más arriba. h punta & la aguja se intduce suavemente en el punto indicado. Se aspira para excluir una inymih in~tavasculary, fhdmente, se inyecta el a n d i m . No hay que olvidar que en Iris nüios el &do está mk bajo que en los adultos, y en los d d e n t a h , cx>mo esta más alto, se introduce la aguja dirigiéndola sobre el borde s u w dd índim. Otra forma de re;tlizar la inyección es teniendo en cuma que el d c i o de m d a del nervio se sitúa p r detrás de la iínea milohioidea (u oblicua interna), que es fid de palpar y s h e de referencia para la realizacidn de la punción. Hay que tener en cuenta que las h a s nwim para la pulpa dmaria suelen situadas en el centro del nervio, por lo cual en algunas mimes tarda en conseguirse la anestesia. También

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I Orkiio menteniano

m,1610. mentoniano.

hay que hacer notar que el paquete vasculon~iosoque se introduce en el cducto a nivel de la espina de Spix puede estar muy p e g i d o por mjuntivo, formando un verdadero embutido que hace flcil la dikisi61-1del anestésico.

ia anestesia del nmhhqd suele conseguirse por la técnica de inyección del nervio alvedar inferior, ya que habitualmente caminan ambos nmie juntos. En algunas mimes no hay más que desplazar el cuerpo de la jeringuilla hacia el lado derecho, para inyectar d en el nervio lingual derecho directamente, por la técnica de punción directa del nervio alveotar inferior dttsaita más d a . Conviene recordar que el newio Iingual se sitúa entre el músculo hiogioso y la ara interna de la mandibula, en relación al último molar, en el surco aRreoloiingual, a media distancia entre la encía y la base de la lengua. Estos datos son útila p q u e para inyectar el nenio en esta m hay que retirar la lengua del paciente con una gasa o un separador hacia el lado opuesto y así inyectar el nervio, El n m b I n d puede awesiarse localizando el orificio de desankdura de1 condudo & la glándula parótida (de Stenon) en la mucosa bucal, aproximadamente, a nivel del cuello del prinier molar superior. la aguja ~ ~ A I I a 1 cm por encima y &S del orificio, situándose h m a l i en el nivel de la comisura del lado opuesto. ia aguja se introduce 1 cm,aproxhadamente. Es el modo de encontrar las ramas del nervio en el momento en que mvisan 4 mbsculo buccinador.

De menor utilidad en alontología .mlas inyecciones de los $randes &, tales como el maxiiar y el maridibular, debido a las gnmie-s fdtas & sensibilidad que se provoca y que no tienen, por tanto, una aplicacibn pdaica real.

En cuanto al mdo rriam%t (Figs. 16-12 y l&l3), la vb de a W j e puede ser ohitaria, pero hay riesgo de provocar hematomas, flmnes,etc. Cuando se emplea la via u p á t i a , se le pide al enfermo que inciine ligeramente la mhza al lado opuesto de la zona a intervenir. Se determina el ángulo i&or del hueso cigomático palpando con el índice o con el pulgar de la mano izquierda la apófisis coronoides de la mandí-

bula, la que si no se pipa fáchente, se encontrará mandando al enfermo que abra y ciem la h. La aguja se sitúa inmediatamente detrás del ángulo del hueso ugomáí~co, perpendicuiarmente a la piel. la aguja awdviesa el m k u l o maMem, y después & unos 25 rnm se dama la cara posterior de la tuhemidad del maxilar, para a continuación d i la aguja hacia arriba y atrás, dcsik4ndose en el plano 6x0,de modo que la punta de la agub mire hacia el vkrtice & h iirbila. Enseguida, y despues de un tmyedo de 5 - 6 cm,la aguja pierde hmsamente el contacto ósmi para penetrar en el fondo de la fasa pterigopalatina; cuanrlo x taca el M i o , el enfermo percibe siibitamente un dolor en los dientes mrmpndientes. Si la aguja wclvc a encontrar un a d dente &o es que ha tropezado con el ala mayor del esfenoides, con lo cual se hace preciso Uevar la aguja 1 mhacia adehte y abajo. Existe otra vía de abordaje (alta) se introduce la aguja a nivel del Angula pofitemsupetior del hueso cigoniátim, m el kmde superior del arco ugomitim, o bien algunos milimetros por deprás, in&cienda la aguja perpen-e al plano sagital, a

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(a-

unos j m & profundidad. La aguja se sitúa en el tmfondo de la fosa ptengomaxilar, en la vecindad del nervio. A veces se encuentra como olxthcuio la mtemporal del ala mayor del esfenodes, con lo cual hay que retirar la aguja y desviarla ligeramente hacia abap, para que se deslice bap la cmta esfenotemporal y alcanzar así h fosa.

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También existe una vía & abordaje pahtioa: el enfermo ha de redhado hacia al&, con la ha abierta. la aguja se introduce en el &da palatino m o r ,que se sitúa a 1 cm aproximadamente, por dentro del cuello del tercer molar, en el ángulo diedro formado por el reborde aiveolar y la iámina hotizontal del hueso platino, y a 4 mm mis o menos del M postenor del paladar 6seo. Se sitúa en el fondo de uria depmih más o menos niarmda que se puede palpar y que determina a ia p d b n una sensacih dolorosa. la dimciór~del conducto es oblicua con respedo al plano hobntal. A travb del conducto se Uega a h fosa pte@platina, dirigiéndose hacia arriba, atrás y Ligeramente hacia afuera. La profundidad de la ioyeccih es de 32 - 33 mrn. A vem, en esta h i m , la aguja se introduce en el paladar blando y entonca se entra en la rinofarhge, con b que el a d i c o me en la avidrid far'ingea. Puede ocurrir que se rompa la lámina pqmdicular del palatino, que es deigada, con lo que el anestésico entra en la cavidad nasal.

Ag. 1613. Anestes!u del nervlo maxllor. introduckndo b aguja o nivel del orlflco polotino

m.

Abordaje del nerPio d u l a r (FIg. 16-14: el índice de la mano derecha ha & localizar la apbf~isiscigdtica, el cuelo del &dilo y la apóf~iscoronoides. En el triángulo formado por estos tres accidentes se intduce la aguja perpendicularmente a la piel, a ras de la arcada cigomitica y a igual distancia de los das accidentes inferiores. Tiene el inconveniente de que se puede daiiar la arteria m d r . Para otros, la aguja ha de situarse por delante del tuMrculo articular del arco cigomático (que se encuentra por delante de la articulacibn ternporomandibular), que es fficii de palpar. Pueden encontrarse los siguientes obst8culos: la cresta esfenotemporal o el ala lateral de la apófisis pterigoides; en este último ciso no hay más que llevar la aguja hacia atds. h profiindidad de la inyeccibn vlene a ser de unos 45 m. Cuando se alcanza el nervio, el enfermo nota dolor en la lengua y en la zona de la mandíbula. Como existe gran cantidad de plexos venosos, conviene hacer una aspiración antes de realizar la inyeccih. las estructuras que se atraviesan son: la piel, la aponeumis maseterina, el músculo masetero en su zona de insercibn y el músculo pterigoideo lateral.

oeilvio niiiseterlno, que es un nervio motor, con el fin de aliviar el trismus, por contraccibn del músculo rnasetero, hs referencias anatómicas A veces conviene inftltrar el

a utilizar son las mismas que para el nervio rnandibular, pero con la pQlticuladdad de que hay que inyectar en la d e p ~ s i ó nprecondilar, a raíz del borde inferior de la a@& sis cigmitica, y profundizando unos 20 - 25 m. Sin embargo, en algunas ocasiones el trismus es debido no d o a la contracd6n del músculo masetero, sino a todos los miisculos masticadores,con lo cual swá preferible la punción del nervio rnandibular.

m,

A veces hay hmms en la por una dosificacibn mínima del anestésico o bien debido a que &en anast~~nosis nemiasas, como acum con las ramas alveolares del nervio infraorbitario, o las anastomosis que m e n en las zonas medias del Orif~iowal

maxilar y la mandíbula, o bien en la zona palatina. También hay que tener en cuenta el problema de las inervaciones viwiantes.

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No es propósito del libro hacer una descripción det;illada de lm @anos de los sentidos, por lo que en este capitulo se hace una demp6n somera de los mismos,

ibamUo (Fig. 17-1) En la tercera sernana del desarrollo aparece el primer esbozo retuiiano: es una evaginación del diencéfalo en la zona hipotakica que progresivamente va avanzando para porierse en contacto con el e m h m o , en el que dexmdena la inducción de la placada bptica, que en el futuro sea el cristalino; las dhdas de la placoda van alargánde se y tomando una orhmaón determinada. En el momento en que h vesícula óptica se pone en contacto con el ectodermo sucede una invaginación de de misma, arrastrando c o ~ ~ ~lai gplacda o cristalinkna, hablándose ya de chpula o copa iiptica, en la que la porción invaghada es más gruesa que la zona más exiema. En el reborde ventral de la copa optica se origina una hendidura coroidea o colobnica, o fisura ma i r o retiniana, que se extiende hacia la zona de engarce con el hipotilarno. En la -a semana del ~ m I l los o labios de la cisura experimentan fusibn, quedando finalmente una mna anterior de abertura que cierra la pupila, Las dos capas de la invaginación se ponen en contado, de mcdo que la primitiva cavidad entre ambas desapame. la cap e x i e m da origen a la zona pigmentaria de la retina. La zona más externa de la cap interna viene a ser práctlamte la capa germinativa o ependimana, que da l u p a los cm06 y bastones; la capa del manto da lugr a ias dlulas bipolares (capa & externa), con las que hacen conexión los cona y bastones, y las células ganglionm (capa más hknia),que conectan con las células bipolam. La c a p marguial viene a constituir las phga&rm neMw de las células ganglionam, que convergen hach el pedido, pam convertirse en el nervio óptico, Las r a t e s capas &I pedículo bptico dan origen a las envoituras neudghcas pro-

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Flg. 17.1. Dkthtos estadlos en el desamolb del órgano de iu Mth: A d e transversal del prosencdfalú a las 3 smmm del desurolo; & a los 4 semana C. a leis5 semana D. &pula bptloa y pedlculo óptloo, a ia6 semanas: E, corte immwmi dd peawlo bptlco; F, corte.sagiialque pasa por ra veskuia chieillnlana: G, cuíe seigltalen ia 8? semiami

taom del nervio 6ptico. E1 desarrollo de la retina se realiza prácticamente en los cuatro quintos posteriores de la copa bptica, ya que en el quinto anterior s61o existe una capa de células. Será la porción ciega de la retina, en donde las apas extema e interna de la ves'& óptica quedan fusionadas. En la zona posterior, sin embargo, pueden llegar a separarse de forma patológica las dos prkdivas apas (desprendimiento de retina).), A medida que la vesícula Ó p i a se va invaginando, la p l a d óptia va siendo arrastrada hacia la profundidad, transformándose en una bolsa o fosa cÍistaliniana, que comunica con el exterior por un fino poro que finalmente se cima, quedando un

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brgano vesiculoso redondeado con una delgada dpsula que ha englobado en su interior algunas &das de desecho. Las dulas profundas se alargan pan d t u i r las Ua& f h s nlstalinianas pnniarias, mientras que las s u p f d e s pemianecen como urm capa delgada, legando a desaparecer la primitiva cavidad de la vesícuia cristaliniaM.Posteriormente y dede h zona ecuatorial surgen nuevas células, ahrgadas, o f h s cishlinianas secunda&, que empujan a las primeras, para constituir h a s el m t r o embrionarioo núcleo del crist;ilino,

Ei espacio comprendido entre la retiria y el cristalino se encuentra ocupado por una almohadilla mesenquimatm s u d a por la arteria hialoidea, que se prolonga hacia e1 interior del pediculo óptico con lo que en el futuro xrá la arteria central de la retina. La arteria hialoidea se expande en forma de una fina red capilar que rapiza las aras superficial ): profunda de la cápsula cnstaliniana. Con el ciem de la fsm colobómica la masa memquhatosa queda aislada, p constituir el itreo primitivo, ricamente vascularizado. Después x fomd el vítreo secundario, que a c a M por hacer que regrw el primario; es avasnilar y esta constituido por una serie de Fibras ondulantes y unas pocas célubs que segregan ácido hialurónico, o hialolitos. Para algunos, el vitreo es de origen e c t ~ maunque , después se hace totalmente de tipo m d h m i c o . Para otros es &ente de origen r n d h i c o desde el principio. Delante del cristalino, el mesénquima se vacuoliza y forma wia cavidad. El rnesénquima que queda tapizando la p a ó n ciega de la retina origina el ins y el cuerpo ciliar. En ambas estnimras se desarrolla musculatura lisa. El medermo que envuelve directamente a la retina va a ser la coroides, de función eminentemente vascular, y más externamente se constituyen la esclerótia y la córnea (escleraciirnea). Se trata de un forro r n d i c o que respeta h salida del nervio 6ptico.

En un principio, ambos ojos están -dos entre sí formando un ángulo de unas 160 grados,pero poco a poco, a medida que va d m h d o s e la cara, se van desphndo hacia la iínea media, con el Tin de que la visih sea binocular. La musnilatuca exuhm ocular, estriada, derivada en parte de las somitos, según se ha o h d o en animales inferiom,es inervada por los pares cmeales 111, IV y U, cuyo o * se sitúa en el mesendaio.

Los párpados permanecen fusionados hasta el séptimo m.En el espesor de los párpados se desarrollan las tarsos, para dar consistencia a los mismos, y las glándulas tardes, que desembocan en su borde, Son estnicturas que se forman in sillr. L21s pest a h son @os, de origen eüdhnico; junto a ellas se dmmh glándulas sudwríparas y sebaceas muy rndibd;is, a partir del ectodemo. El epitelio que recubre al párpado en su porción superfilial a del mismo tipo que el resto de la piel del organismo y se continúa con el de la conjuntiva, tambih & origen ectcd&mico, en continuidad a su vez con ei que recubre a la &m.

Las giándulas lacrimales microscópicas son de origen ectodérmico. La glándula gran& o macroscópica se desarrolla a partir del fondo de saco conjuntiva1 suprior.

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II colchm del itis se & a urm falta de cierre de la &mcomida; puedi :xmckm al a q m ciliar, retina y coro&$, e induso &a el n& @m, I;r n m h a i.ridociliar -te comW en um pe&mda del tejido que cierra e mfBcPo pupilar. la aiiddmh n un ojo mis pequeb, pudiendo ser de hasu da ercios del vohimea ml.La a n o W o falta de d m U o del op suele accim Wrse de mabmdones cerebdes grave ia a m t a cxmghitli suek S r oa iionada por la nibeola, entre h cuam y semanas del desarrollo

En la visi611 hemos & dmngu unos fenbmenos fisicus merced a los cuales la luz llega convenientemente a los receptores visuales, después de habw atravesado una serie de medios refringentes; una serie de fenómeno6 f~siológicos,por los que la energía luminosa es transformada en energía bioeléürica, la cual es transmitida hacia el ám cerebral correspondiente, y unos fenW,m psiquicos, que acompaiian al p r m so de la visión.

En la Mha (retina] se sitúan los receptores visuales (Fig. 17-2). Presenta una capa pigmentaria, de células un tanto cuboideas, que corresponden a la capa más externa de la primitiva copa óptica, &lulas que prducen un pigmento melánico que, como el azogado & un espeio, va a absorber los rayas luminosos, evitando la difusión en diferenta ángulos hacia las capas más profundas, A continuación se sitúan las capas propiamente visuales. La p W n óptica o coroida de la @atJ qlica reiinae) atá separada de la pord6n dliar o ciega (pan dKiris retime)por una zona dentada u ora semita (ora mata). Dentro de la retina visual se distingue una primera capa de conos y bastones, que vienen a ser las pdongaciones dendríticas de las dlulas neniosas que recogen los estímulos luminosos, J+mconos sirven especialmente p la visión diurna o fótjca y los bastones para la noduma O escot6pia. los c o m recogen radiacimes luminosas mathdo diversas longitudes de onda: los colores. En cambio, los bastones dan cuenta de la intensidad luminosa, por lo cual adaptados a la visi611en la oscuidad.

eacias son fatales, hs apas más p h d a s son en cambio nutridas por 1

La siguiente capa de la retina es la limitante externa, con fibras de MüUer, que la mantienen en su sitio. La ap granulosa externa es la & los cuerpos de las células de los conos y bastones. ía capa plexiforme externa es la zona de unibn con las dlulas bipolares, de modo que varios conos y bastones se unen a una dlula bipolar por fen6menos de convergencia, siendo mayores las convergencias para los http://bookmedico.blogspot.com

Flg. 17 - 2 Or~nizoción de las cqxis de la reiina.

bastones que para los conos; m esta capa se encuentran las células de Müiier, de tipo neurdglico. La capa plexiforme interna es la de la unibn con las dlulas ganglionares. La c a p granulosa interna es la de las células ganglionares (mal lamadas células gangiionares), que dan lugar a las í h a s del nervio óptico, las d e s surgen en ángulo recto de dichas células. Después siguen la capa de las fibras del nervio óptico y la limitante interna, constituida Qta por las fibras internas unidas de las células de MüUer

Todas esras capas retinianas son transparentm, pan que puedan Uegar los rayos luminosos a la capa de conos y bamnes, rayas que son reflejados haaa los conos y basto na,a nivel de la capa pigmentaria. k zona de mayor agudem visual es la que compnde al extremo del eje visual, en el fondo de la retina, de un color d e n t o o mácuia liitasi o mancha amarilla, ovalada, de eje mayor horizontal, claramente visible con el oftalmoscopio

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(Fig. 17-31, En realidad, la mácula se o b s m de un color rojo oscura, con una*= central deprimida también Uamada fmcmtraIi~~ que refleja intensamente la luz, La paph del d o óptico (disctrs n. oplici) presenta una excamidn(a#t ~ n.b&). ía paph del nenio óptica se sitúa medialmente o nadmente con respedo a la m i d a Iúm, viene a ser de 1,5 cm de dhetro. las fibras de las células ganglimres atravimn la retina a nivel del disco del m i o óptico (fibras que han de perforar las restantes capas dares). fl máximo número de conos se sitúa a nivel de la mácuia lútea; y hay & bastones cuanto más m dejamos de la mancha almilla.

A nive1 de Ia papila del nmio óptico se obsenwi las ramas de fa arteria central de la reiina, arteria que se sitria en el espesor del nervio óptico. ia arteria da una rama superior y otra inferior, d a una de las cuales se divide en una rama nasal y otra tem pral larterida íempdb rerinae -, temporalis infertor, d i s superrot; riasalh injenbrj, acompañadas de Itis m s p d i e n t e s venas, que tambikn coduyen en la papila para constituir la vena central de la retina.

papila del d o 6@m,W qile en ot~asmas, lo que aplica que en el despren $miento de retina, las zonas donde la queda fijada m las cmespondlente

Las venas son más exterrms que las artaias, estando todas ellas en la capa & fibras de la retina (m&k@w& Wnaesuperior, temparalls I l a f d t ; d h s u p q nasalb inf&). También exkm atwioh y vénulas superior e InfesIor (arrertda, m& manrlarfsm w o q tnfedor).

El espor de la retina es desde 0,4 mm

junto al neMo óptico, hasta 0,l

mm en la

zona & la ora serrata.

m la mina está forrada extemamente por la uva (Fig. 174, que es una capa de origen mesenquirnatoso, eminentemente vascular y fuertemente cargada de pigmento. Es la capa vascular del ojo,constituida por la coroides,cuerpo ciliar e iris. la comida (&oroidea) es la capa que nutre a las células pigmentarias de la retina y a los canas y bastones. En ella se distinguen varias capas histolbgias, entre las que destaca la apa vascular, que es h que contiene las arterias y venas m p d e n t e s en sus m- fundamentales. La coroides se continúa hacia adelante con el caerpo d h ( c o w dliare),de fornia mngdar al corte. Tiene una cara externa, aplicada a la exle&ica; una cara interna y una cara anterior, que se confunde con el sistema t r a h l a r esclemorneal, Presenta un anillo ciliar y unos pmesos ciliares. Está muy vascularizado y p m t a unos pelotones vascuhm que van a formar los p m a a c b @mmw ciliare~)~ con una serie de entrantes y salientes, procesos que estáo formando conti-

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1 '

W b l a tmporel Inf. de ia retlna Venula tempwal lni. de la retina Va~wsmaculares

Flg. 17-5. Fondo de ojo, !% c b a m n ks orterlolas y Anulas retlniunas convergiendo en el disco del W o óptico,Ojo derecho,

nuamente un trasudado de composición a d o p al liquido intersticial y que en parte es reabsorbido p el sistema venoso de 10s procesos ciliares. Parte del trasudado es vertido en fa cámara posterior del ojo (que es el espacio que queda entre el iris y el cristalino); se trata del humor acuoso, Los procesos ciliares están cubierto$ por la

porci6n ciliar de la retina, a través de la cual ha de pasar tal humor acuoso. Este liquido baña la ora anmior del cristalino y en él se reciben los produdos de desecho del mismo. El humor acuoso pasa a través de la abertura que deja el iris o pupila OuplhI hacia la dmara anterior (espacio situado delante del iris); y en el ángulo & la caniara,justamente en el ánguio que f o m n el iris y la córnea, es mbsorbido, El cuerpo ciliar contiene en su espesor el múscuia ciiiar Cm,ciliaris), en el que se distinguen unas fibras musculares meridianas o mfisculo de Brücke, fibras en situación radial y fibras en situación circular, o mUsculo de Rouget o de Müller. Es una musculatura que actSia por accibn del sistema parasimpático; en ambio, el sistema simpático, que a h i a el globo ocubr con las arterias, realiza el efecto contrario. El rnUsculo ciliar tiene una acción directa sobre el cristalino, el cual está sujeto por medio & la ziinula de Zuui o zónuh dHar {z& dhris)(Fig. 17-4); tal ligamento mnuiar o suspensorio se inserta p m e n t e por detrás de la zona de los procesos diam, e inclusive, en ellos mismos. la contracción del músculo ciliar mporra una alteracibn en los diámetros de la lente biconvexa que constituye elmishttp://bookmedico.blogspot.com

talino; al mismo tiempo lo desplaza anteriorniente y, por consiguiente, provoca su elongación.

El i& (M) es el diafragma que regula el paso de la luz hacia ta retina a través de la pupila (en aego, c m ) . El tamaño de la pupila &pende & diverm factores, como la edad, el atado del sistema &OSO vegetativo y de rnuhud de circunstancias. Por ser continuidad del cuerpo ciliar y de la coroides, tiene prácticamente las mismas capas histolbgicas que &m,pero con la partiwhidad de que su cua anterior está tapiada por un endoteIio del mismo tipo que reviste b ara m o r de la chea. Su cara posterior, al igual que la corodes y el cuerpo ciliar, está mestida por la porción ciega de la retina (su porción iriciiana), con células pigmentah. Su can anterior es muy rugosa, El aroma del iris posee además pigrnmtadbn. También esta muy vasculanzado; puede o b m un c ' d o arteria1 mayor alrededor del Uis, del que surgen ramas &es que confluyen para fmrun c'mlo arteria1 menor, situado en la zona puphr. k red arteria1 radiada va ampaiiada de fibras musculara lisas que subvienen a la diiataciJin de la pupila (miisailo dilatador del iris: la dilaracih de la pupila es la midtiasis) y que son de uiemcih simpática, Detrás del círculo arterid menor se sitúa una musculatura herrada en ambio por el parasimpácio (músculo constrictor del iris), cuya acción es la conmccibn de la pupila (miosis).

9 camaIio de la pupila mis de acuerdo a la visión cercana o lejana, o de 4 tl grada & luhiino$ídad ambiental. las dos pupilas r a c ~ h a al n mismo tmp os &dos. Si hay gffmwiade amacdón entre ambas pupilas hay que sospe ",.

Adeniás del humor acuoso, los medios mparentes del globo ocular (Fig. 17-4) son los siguientes:

la c h a IcomaI es un medio transparente situado en el polo anterior del gloh ocular, Su radio es más pequeño que el de la esclet.litica y es un poco más gruesa que ella, Es menos gruesa en el centro qEe en la periferia. Es de estmctura fibrosa, teniendo en cuenta que las mallas de coiágeno se disponen paralelamente para que la luz pase fácilmente. la drnea es l i t e ovaiada en sentido m n s v d y su radio varia además de fuera adentro y & amba abap.

En su interior, la córnea aiá cubierta por una membrana [de Descemet) particularmente elástica, y un endotelio que se continúa m el que recubre el iris. En la parte anterior & protegida por la membrana de Bowman, que es una condeosaciónmtiva, y un epitelio pobtificado sin querathim, con gran cantidad & t ~ a o n e s netvim, sobre todo, de tipo d d o m(de ahí que las úlceras comeales sean especialmente dolorosas). Está baada por dentro p el humor acuoso y por fuera por la secrecibn lachal, liquidos que mantienen la transparencia & la c6rnea y, al mismo timp, intervienen en su nutricih, ya que la córnea no posee r z m , si no quedaria impedida la visibn.

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Grasa orblterla

l

1.'"" Arceda aiterial aupraorbiteria

Ore serreta '

Careiues

M. wblcular dml ojo

f lbrw meridi-s del m. ciliar Rbras radlalee del m. oiliw

Arcade artetial rnarglnal

Esvcma del lrlm Oistalino (M)

M. d n t e r de la pupila

Flg. 17-4. Corte sq#d del páipodosuperlw, de la escierocbrnea y del erlstdlno.

b p a d humor hada la ciralac por medio de las venas mi, Ej humr acum, por m por su mih,va a coxriprhk el ha& y w a dar alojomi tenslbnoculal, queviene a ser de una 11

m,

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El crisíaho (lens) es el medio tmsparente situado detrás de la cóma y d t las cámaras anterior y posterior del ojo. Es una lente biconvexa, cuyo radio de curvatura posterior es mayor que el de su c m anterior. ia cuctancia Instaliniana es un tejido propio del cristalino, constituido por fibras prismáticas hexagonales y planas. organizado en un núcleo y una m. El núcleo es la parte más interna y densa, que con la edad en agua y se vuelve más duro. I;i parte a e m a o c o m es rnás blanda y cm un myor contenido en agua. En su cara anterior el cristah esta recubietto & ua epitelio. Está sujeio al cuerpo ciliar por medio & la z6nula ciliar, a través & la cual es msmitida la contraccibn del m h l o ciliar, influyendo asi en la convexidad y siiuación del cristalina en los fen6mosde la acomdauón.

El medio transparente más posterior es el humor o ciaerpo v Í t m (corpus uirreum), estructura del tipo de una sustancia iriteduiar amorfa y tr;inspQiente gelificada,Células situadas justamente por detras de h zónula tienen capacidad organizativa para producir este gel. El vítreo atá q m d o del cristalino por un espacio fibriiar laxo o retm lenticuhr de üerger, lo que hace que el cnstalmo esté apoyado realmente en una fosa (fosa hialoidea). la constitución del vím es diferente en la periferia que en las mas centrales. La zona penférica es la llamada hialoides, En la zona central existe un retículo & fibdh muy finas que alojan entre sus mallas propiamente el humor vitreo, aceIdar y arnoifo. Realmente, las fibras del cuerpo vítreo p n hacia adelante, por delante del aistaho, contribuyendo también a la sujeción de la lente junto con la zónula, El h w vítreo mantiene al cristal¡ en su picihy comprime a la retina, evitando los desprendimientos de la misma,Es además un sistema dibptrico de refraccibn imprescindible p el proceso fisico de la visión. Está atravesado por el conducto hialoideo de Cloquet, & la pnmierva arteria hialoidea.

ia capa aexterna del giobo ocular es la esclerocórnea (Fig. 17-41, constituida por la cbrnea y h deróticn. La m c k d í b (%/era], en continuidad con la córnea, es opaca, sin prácticamente inervación y compuesta de fibras colá~nassin la &posición @ella que caracteriza a las de la cbrnea, Azulada en el niño y blanquecina en el adulto, es un forro duro de 0,5 mm de espesor que protege con fmem al giobo ocular, Presenta una serie de orificios para el paso no &lo de los nervios sensitivos que inervan a la esclerótica y a,la córnea (procedentes & la rama W a del newio trigémino), sino también & f i h s simpáticas y parasimpátias para la inervación de la musculatura lisa & la a&ción. Fms fhm neniosas attaviesan el polo posterior, que presenía un importante p la salida del nervio bptico, zona denominada lámina criba, que es la que empieza a ceder en el aumento de la tensión ocular. El polo pocterior pmenta además unos 15 a Mi oriíicios, ya que da paso también a ramas arteriales tales como las arterias d i corias posteriores (en número de 12 a 141, situadas aldedor del nervio 6ptico y que se ramscan en el apesor de la capa vasalar del ojo;y orificios para las ramas ciliares largas psteriora (en número de 2 o 3), que se sitúan a cada lado del globo ocular y alcamn fdmente el d d o aneriai mayor del iris (en cuya fomubn tambi6n intervienen las arterias dares anteriores, que en número de 6 a 8 amviesan

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la escledica muy cerca de la córnea). En la zona anterior de la escler&ca se obsem la salida & las venas diares anteriores, que son las enmrgadas de recoger el humor acucrso. las venas vortims, que son en número de 4 (2 suprincm y 2 inferiores), atravhn la esclerótica a nivel del ecuador del globo ocular,

La cavidad orbitaria esed KV& por un W t i o orbitario o perlorMia, que aunque tiene la función propia del periostio, solamente se fija de manera laxa a los huesos. Emite una hoja que se iriserta en ambas crestas haimah para formar una fosa lacrimal, a cavidad donde se aloja el saco lacrimal. También se dsspone en forma de puente mnjuntivo a nive1 de la cisura o r b i w inferior, donde erasten algunas fibras musculares lisas o mtnsculo o&tariq que a un vestigio de una primitiva capa m u d a r periorbhia. la periórbita aumenta de grosor a nivel de los retardes orbitdos, donde presta inserción a la conjuntiva de los párpados. A nivel del reborde sup1;1orhrio dep un orificio para el paso del &o supratrocIear,

ia gmaorbitarja es Manda y lobulada, por la existencia de abundanm tabiques, y reabierta pw una cipsula delgada que se adhiere laxamente a la periórbita. El incremento de gras;i retroocular produce el mfldm~s, típico del hipertiroidismo. Esta cáp sula grasa, en la zona de contacto con el globo ocular, esta refomda por la cá* & Tenw, que está unida laxamente a la esclerótica por delicadas trabéculas, y se confunde con la vaina del nervjo óptico y can el tejido subconjuntiva1 en el bode corneal. k cápsula de Tenon forma un ligarmrito s u m o que, a n i d o de c a ~ sujeta el globo d a r m su zona inferior; después de extirpaciones del hueso niaxilar, puede ser utilizada como cavidad para el ojo artificial, la cápsula & Tenon se cantinúa con el epimisio de los rnkuios, y a nivel del nervio 6- es @mda p r los correspndienta vasos y nwvios.

Aunque es posible que el globo ocular pueda moverse dentro de la dpsula de Tenon y esta ijiiima demu de la graa orbitaria, lo más probable es que en los movimientos nomb Q dpsula y la grasa se desplacen junto .con el globo ocular, los movimientos realmente se realizan por acción de los sistenasis n m u s c i h s avlares mipondientes a la musculatura &da que, como se pe@& en al Capítulo l, es h i vada & los acrosomitas cefáiicos. Se trata de la rnuscuhtura mo&, constituida por los siguienfa músculos: tos músculos m (m.r ~ t t i i supenol; s inferior, msdlalis, himk] se inseitan en la esllerbtia, pmisamente en el paralelo del glah d a r que c o m s p d e a la ora mata, el cual a su vez es equidistante entre el paraielo que corresponde al limba e s d e m m l y d ecuador del globo ocular. Sor! inserciones que han de atravttsar la d p h de Tenon. De los músculos rectos, el que se inserta más ventralmente es el recio superior, y le siguen el recto lateral, d reao medd y el recto infeior. Por otra parte, los músculos rectos superior e inferior quedan insertados un tanto medialmeme al eje vertical del globo d a r . Los cuatro músculos rectos se dirigen hacia atás para

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,

Tr&lea del m. obliam 8up. M. recto sup,

M.

M. o b l i sup. le!,

M.recio med. N. m c o

reunirse en la porción ha del conducto optico, en el fondo de la órbita, El recto laten l incluso se inserta en el hueso vecino (en las alas mayor y menor del nfenoida). La contracción de los músculos rectos determiria una desviación de la di&h visual hacia arriba, abajo, adentro a afuen, según de qué miisculo se me. Del músculo recto superior deriva otro músculo independiente, el músculo e h d m M p&pado suTm.leuatorp@bm -a), que actúa al mismo tiempo que el recto suprior en la elevación del párpado. los dos m ú d w o b k (m. obliquiaf superior, irif-I toman imrción en la escler6ti por d e del ecuador del globo ocular. Contrarrestan el posible hundimiento del globo ocular que ocasionaría la acciiin conjunta de Im isUscululos mos. Ej miixulo oblicuo inferior a menor tira del polo posterior del ojo hacia delante, ya que* se enpcha en el reborde de la hbia, por fuera del canal l a c r i m d : pasa bajo el músculo recto inferior para imarse en Ia esclerdia, en un nivel un p o más alto que el músculo recm l a m i , por detrás del ecuador del globo d a r . El músculo oblicuo superior o mayor toma inserci6n en la polea de refiexibn, merced la cual ambia de dirección, y se prolonga hacia el fondo de b 6rbita; se inserta bajo el músculo reao superior y sus fhrasse expanden para fusionarse con la prrión superdatetal de la esclerótica, d&s del ecuador del globo d a r , El mijsculo oblicuo supior desvia el ojo hada abajo y hacia ,aen cambio, el mlisculo oblicuo inferior lo hace hacia arriba y hacia adentro.

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bACJJ30$ K LOS

Cada uno de los miisdos considerados puede actuar sobre el globo d a r en relación a tres ejes: antemperior. transversal y vertical, Así, el miido m o supdor iieva el ojo hacia amitia, un poco d i a l m e n t e y gira el ojo hacia dentro. El músculo m medial desvia puramente el ojo hacia la l b media. El músculo reao inferior dwía el ojo un poco medialmente, hacia abajo y además lo gira hacia afuera. El músculo reao lateral desvía puramente d ojo en s d d o lateral, y el músculo oblicuo superior, además de las acciones ya mcionadas, gira el ojo hacia adentro, y el músculo oblicuo inferior lo gira hacia afuera. Así pues, si consideramos un eje verticai, m el movimiento hacia afuera o lateral, actúan el musculo recto laterai y los dos m ú d m oblicuos; y en el movimiento inverso actúan los rnúscdos redo medial, superior e inferior. En relacibn a un eje transversal, en el &ento hacia atajo actiian los músculos recio mfaior y oblicuo superior; y en el movimiento hacia arriba, los músculos recto superior y dilimo infepior, ammpariándoles el musculo elevador del phpado superior. En &cih a un eje ankqmie rior, la rotación hacia afuera o anrihoraria se cealim por acción & los múdos recio inferior y oblicuo inferior; y en la rotación hacia adenw u horaria, adúan los músculos oblicuo superior y recto superior. No by que olvidar, sin embargo, que en la mirada normal actúan los 12 músculos; por otra parte, mando se mira un objeto cercano actúan los dos mlsculos redos mediales p realizar la convergencia. Se puede deducir qué músculo se mueve en cida momento si se conoce que actuación tiene ada miisculo (por ejemplo, si la mirada es hacia afuera, actúan los músculos recto lateral deuncjoyrectonaedialdelotroojo. ia inmacih de la m u d a t u r a ocular exdinseca corre a cargo de tres pares mneales: ill, IV y VI pares meales.El JII par craneal o nerPio mdomMm, u ocular común (n. ~ m ' w inenríi ) a todos los m ú d o s mencionados, excepto los m ~ o s oblicuo superior y recto lateral, ya que el IV par craneal o *, o patético (n. trocble~ris)~ uierva solamente el mhculo oblimo suprior, y el VI par craneal o abdaciens (n.abdtlcm) inmal miido recto l a d . Los tres pares crageales llegan a la 6rbita a través de la cisura orbitaria superior dade la fosa craneal media. Hay que tener en cuenta que los músculos rectos del ojo tornan inserción en el fondo de la órbita aired&r del conducto óptico y en h parte medial & ia cisw orbitaria suprior, fomiando un anillo tendinoso de insercih o d o de Zinn lanulslr mzdinacs cornmunid (Fig, 17-6), El VI par craneal entra por tal hendidura, pera pm i n e m al músculo recto lateral, lo perfora antes de aldarlo; perforac i h que es a p h a d a por el par craneal, que da enseguida um m superior y otra inferior,separadas entre sí por el newio nasociliar del oftálmico. ia superior i m al músculo elevador del párpado superior y al recto superior, y la inferior, a los demás músculos de este sistema. Hay que tener en m t a que la rama pa el músculo oblicuo Lnferior emite ramitas pamimpátias cmqmdientes al ganglio oftalrnico. El IV par mneal no aprovecha tal orificio del tendón de inserción del m h l o recto lateral y no atraviesa 4 anillo de Zinn, sino qui se sitúa superiomente al mUsculo recto lateral y al músculo elevador del párpado superior, para alcanzar al músculo oblicuo superior por su ara orbitaria. No pasan t a m p por la dehiscencia del tendón & inserción del m h d o recto lateral los nervios lacrimal y frontal, ramas del ner-

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wnm

d . recto med.

k oftamica

1

Nn. ciliares cortw Nn. ciliares largos N. 6püco

M. recio tal, -

. ,

I

supwior se o k w a un orificio pequeno para el. nenio de la mancha utricuiar y para las otras dos ampollas. Por el cuadrante a n t m pehr del fondo del condudo audjtivo interno surge el Vn par craneal. El oido interno se sitúa en el interior del *o, cuya cara laternl (anterolateral) es una fuerte tabla ósea que se adapta a rodas las desigualdades Mmhticas, cubriénde las y protegiéndolas, de que se llama iámina de los contornos a la envdhira correspondiente al md.En esta cara del peiiasco también se obsñvan las dos ventanas (ovál y redonda), que estan obturadas por tejido membranoso. ía ventana oval se encuentra en la zona superior y p e r i o r , y la redonda, en la zona inferior y anierior.

i3 espacio perilinfátia se sirh entre !as pacedes áseas y el laberinto membmoso conel interior del @asco. las avibdes óseas que copian h morfologh del laberinto r n e m b m n ~cmsdtuyen ~~ el veslibulo &seo para las zonas de utnculo y sáculo, y el caracol 6x0 para la &lea, y los conductos semicirculares b s , en relación ésta con las conductos membranosos. El vestíbulo bseo es de forma cuboidea, con seis paredes. Su pared externa está ocupada a s i en t d a su totalidad p r la ventana oval; su pared interna corresponde al fondo del conducto auditivo interno, m una cresta antemposterbr o msta vatibular, que hacia atrás se divide en dos ramas, entre las cuales se encuentra la b i t a o r e c m coclear,en relación con la extremidad pmetenido en

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Conducto semlclreular h k o m d Cmducta semia