Diagnostico Algoritmica de Signos y Sintomas

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SEGUNDA EDICIÓN

睷眮晡捥扯潫⹣潭⽤敳捡牧慲汩扲潳浥摩 CONTENIDO

p refacio a la segunda edición P refacio a la primera edición P refacio a la primera edición en español Intro d u cció n A b re v ia tu ra s

V VI

c Cabeza, m asa o inflamación

70

VII

Calambres menstruales

71

X III X IV

Calambres musculares

72

Cardiomegalia

74

A Abdominal, dolor agudo

1

Abdominal, dolor crónico recurrente

4

Abdominal, inflamación localizada

6

Abdominal, inflamación generalizada

9

Abdominal, rigidez

11

Acidez

13

Acidosis (descenso del pH )

14

Afasia, apraxia y agnosia

15

Alcalosis (aum ento del pH )

17

Alopecia

18

Cefalea

76

Ceguera

79

Cianosis

81

Cifosis

83

Clonus del tobillo

84

Com a Constipación

86 88

Convulsiones

90

Crepitación

92

Cuello, dolor

93

Cuello, inflamación

95

Cuello, rigidez

97

Alteraciones de la m archa

19

Alucinaciones

21

Amenorrea

23

Dedos en palillo de tam bor

Amnesia

25

Delirium

101

D 99

Anemia

27

Demencia

103

Anorexia

29

Depresión

105

Anormalidades, dientes y encías

31

Descarga ótica

107

Anormalidades, gusto

32

Descarga uretral

108

Anormalidades, habla

34 35 37

Descarga vaginal

109

Deshidrogenasa láctica, elevación

1 11

Desmayo

113

Anormalidades, pupilares Anormalidades, respiración Anormalidades, uñas

38

Diaforesis

114

Anosmia u olores inusuales

40

Diarrea, aguda

116

Ansiedad

Diarrea, crónica

118

Anuria u oliguria

42 44

Dificultad para orinar

121

Apnea del sueño

46

Dificultad y dolor para orinar

123

Arritmias cardiacas

47 49

Diplopía

124

D isartria

126

Articulación, inflamación Ascitis

51

Disfagia

128

53

D ism enorrea

130

Aspartato am inotransferasa, elevación Ataxia

55

Disnea

131

57

Dispareunia

133

Atetosis

59

Disuria

134

Atrofia m uscular

60

D olor en barra

136

Axilar, m asa

62

Dolor en la extremidad, extrem idad inferior

137

Articulación, dolor

B

Dolor en la extrem idad, extrem idad superior

139

D olor m úsculo-esquelético, generalizado

141

Dolor, cadera

143

Babinski, signo

64

Dolor, espalda

145

Borborigmos

67

Dolor, garganta

147

Bradicardia

68

Dolor, hom bros

149

IX

Dolor, oídos

151

Frém ito precordial

230

Dolor, ojos

153

Frigidez

231

Dolor, pene

154

Dolor, periné

156

Dolor, talón

157

E Edem a, generalizado

159

Edem a, localizado

161

Edem a, periorbital

162

G Gangrena

232

Gigantismo

234

Ginecomastia

235

Glucosuria

237

H

Enanismo

164

Engrosam iento de la piel

166

Halitosis

238

Enoftalmos

167

Hematemesis

240

Ensancham iento de la frente

168

H em aturia

242

Enuresis

169

Hemianopsia

244

Epifora

171

Hemiparesia/hemiplejía

246

Epistaxis

172

Hemoptisis

248

Escalofríos

173

H emorroides

250

Escoliosis

175

Hepatomegalia

251

Escotom as

177

Hipercalcemia

253

Espasticidad

178

H ipercolesterolemia

254

Esplenomegalia, aguda o subaguda

179

Hiperglicemia

255

Esplenomegalia, crónica

181

Hipercaliemia

256

Esteatorrea

183

H ipernatrem ia

257

Estertores

185

H iperpigm entación

258

Estornudos

187

Hiperquinesia

259

Estrabism o

188

H ipersom nia

260

Estrías (m arcas de estiram iento)

189

H ipertensión

262

Estridor

190

Hipertrigliceridem ia

264

Estupor

192

Hipo

267

Euforia

194

H ipoalbuminem ia

269

Exoftalm os

196

H ipocalcem ia

270

F

H ipocondriasis

271

Hipoglicemia

272

Hipocaliem ia

274

Facial, dolor

197

H iponatrem ia

275

Facial, enrojecimiento

199

H ipotensión, crónica

276

Facial, inflamación

200

H ipoterm ia

278

Facial, masa

202

Hipoxemia

280

Facial, parálisis

203

H irsutism o

282

Falla para crecer

205

Hueso, masa o inflamación

284

Fascies anorm al

207

Fatiga

208

Fem oral, m asa o inflamación

210

Fenóm eno de Raynaud

211

Ictericia

286

Fiebre, aguda

213

Ilusiones

288

I

Fiebre, crónica

216

Im potencia

289

Flanco, dolor

218

Incontinencia por esfuerzo

291

Flanco, m asa

219

Incontinencia, heces

292

Flatulencia

221

Incontinencia, orina

294

Fosfatasas ácidas, elevación

223

Indigestión

296

Fosfatasas alcalinas, elevación

224

Infertilidad, femenina

298

Fotofobia

226

Infertilidad, masculina

300

Frecuencia m iccional

228

Inflamación escrotal

301

X

Inflam ación pulsátil

303

Pélvico; dolor

357

Inflam ación inguinal

304

Pélvico, masa

359

Insom nio

305

Pene, úlceras

361

Pérdida de m em oria

362

Pérdida de peso

364

Pérdida sensorial

366

L Labios, dolor

307

Labios, inflamación

308

Lengua, dolor

309

Len gua, m asa o inflamación

310

Lengua, úlceras

311

Leucocitosis

312

Leucopenia

313

Linfadenopatía

314

Lordosis

316

M

Peristalsis visible

370

Pesadillas

371

Pie, deformidades

372

Pie, ulceración

373

Pies y dedos, dolor

375

Pigm entación de la boca

376

Piuria

377

Pneum aturia

378

Policitemia

379

Polidipsia

380

Polifagia

382

Poliuria

383

Poplítea, inflamación

385

317

Priapism o

387

Mandíbula, inflamación

318

Proteinuria

388

Mamas, descarga

319

Prurito, anal

390

Mamas, dolor

320

Prurito, generalizado

391 393

Mandíbula, dolor

Mamas, masa

321

Prurito, vulvar

Melena

322

Ptialismo

394

Menorragia

324

Ptosis

396

Meteorismo

326

Pubertad, precoz

398

Metrorragia

327

Pubertad, retrasada

400

Monoplejía

329

Pulso, ausente o disminuido

402

Movimientos coreiformes

331

Pulso, desigual

404

N Nasal, descarga

333

Nasal, obstrucción

335

Náuseas y vómitos

337

Nicturia

339

Nistagmo

340

O

Pulso, irregularidades

406

Púrpura y sangramientos anormales

408

R Rash, distribución

410

Rash, morfología

4 12

Rectal, descarga

4 14

Rectal, dolor

415

Rectal, masa

4 17

Rectal, sangramiento

4 19

Reflejos hiperactivos

421

Reflejos hipoactivos

423 425

Obesidad, patológica Olor

342

Opistótonos

345

Reflejos patológicos

Orina, cambios de color

347

Regurgitación de alimentos a través

Ortopnea

348

344

P

de la nariz

4 27

Regurgitación esofágica

4 29

Retardo mental

4 30

Risa sardónica

4 32

Palpitacion es

349

Rodilla, dolor

433

P apiledem a

351

Rodilla, inflamación

435

Parestesias, extrem idad inferior

353

Ronquera

4 37

Parestesias, extrem idad superior

355

Ronquido

439

XI

s

T órax, deformidades

466

T órax, dolor

467

Sangramiento de encías

440

T órax, dolor a la palpación

470

Sed

441

Tos

472

Sensibilidad del cuero cabelludo

442

Tinitus

474

Sonambulismo

443

Tiroides, agrandam iento

476

Sibilantes

444

Trismo

478

Síncope

445

Trom bocitopenia

479

Síndrome de H orner

447

Síndrome de piernas inquietas

449

Sonidos de sacudimiento

450

Sonidos intracraneales o cervicales

451

U lceración en piernas

480

Soplos cardiacos

452

Urem ia

482

Sordera

454

u

V T

Vértigo

483

Taquicardia

456

Venas varicosas

486

Temblor

458

Visión b orrosa

487

Tensión prem enstrual

460

Vulvar o vaginal, masa

489

Testicular, atrofia

461

Vulvar o vaginal, ulceraciones

490

Testicular, dolor

463

Testicular, inflamación

464

índice

491

XII

INTRODUCCIÓN CÓMO USAR ESTOS ALGORITMOS io s algoritmos que se presentan en estas páginas son, en fin, una lista de los desórdenes más comunes que pueden dar origen a un síntoma o signo. Como tales, sin embargo, no todos están incluidos: las condiciones raras o inusuales están excluidas. Por lo cual el lector es referido a otros tratados de diagnóstico diferencial, tales como el Indice Francés de Diagnóstico Diferencial, editado por I. A.D. Bouchier, H. Ellis y P.R. Fleming, y el Manual de Diagnósticos Difíciles, editado por A.A. Louis, para obtener una lista más completa de las posibilidades diagnósticas. La lista de posibles diagnósticos resulta, no obstante, arruinada por la presencia o ausencia de signos y síntomas adi­ cionales. El lector deberá estar al tanto de que un paciente específico puede no presentarse con un signo adicional para este análisis y por lo tanto la lista completa de posibilidades debe ser contemplada. Alternativamente, el paciente puede presentar un síntoma adicional y todavía tener uno de los otros desórdenes del árbol diagnóstico; por lo tanto, el clínico debería mantener, todo el tiempo, un índice de SQspechas en cuanto a que el paciente pudiera tener alguno de los desórdenes enumerados en la página y no excluir ninguna de las posibilidades completamente hasta no tener un laboratorio positivo, rayos X o un diagnóstico de tejidos. Por ejemplo: Una mujer blanca de 47 años de edad reportó un progresivo entumecimiento y comezón y debilidad de los miembros inferiores. El examen mostró pérdida de la sensación de posición y vibración en las extremidades inferiores y un signo de Babinski positivo. Se realizó un diag­ nóstico tentativo de anemia perniciosa. Sin embargo, las pruebas para B12 sérica y ácido fólico fueron normales. El estudio de resonancia magnética (IRM) de la médula torácica demostró un neurofibroma a nivel de T6-T7. De este ejemplo, podemos ver que si el clínico no hubiera tenido una mente abierta sobre la completa lista de posibilidades diagnósticas, no hubiese ordenado la IRM de la médula torácica y hubiese omitido el diagnóstico. Finalmente, el texto que acompaña a cada uno de los algoritmos contiene una invalorable información de cómo aproximarse al paciente con cada uno de los síntomas y signos que presenta y cómo proceder con el trabajo diagnóstico. Por ejemplo: Una mujer de 35 años de edad se presenta a la sala de emergencia con un dolor abdominal agudo, sensibilidad abdominal y signo de rebote. El texto sobre el dolor abdominal agudo muestra que las pruebas diagnósticas de rutina son un sencillo y directo examen del abdomen, un hemograma completo, un uroanálisis, amilasas y una química sanguínea. La mayoría de los clínicos seguramente recordarán ordenar estas pruebas sin revisar este manual. Sin embargo, algunos clínicos pueden olvidar ordenar unos rayos X de tórax o un electrocardiograma y una prueba de embarazo. Además, hay algunas pruebas adicio­ nales para ordenar en el caso que las pruebas de rutina no sean concluyentes. Se les recuerda a los fínicos, asimismo, ordenar estudios de rayos X de contraste y ultrasonido de la vesícula biliar y Pelvis, así como un lavado peritoneal para diagnosticar la ruptura de un embarazo ectópico. En la mayoría de los casos, este pequeño manual no traerá novedades al médico experimen­ tado. Sin embargo, los materiales presentados aquí estimularán su memoria y ayudarán al médico a realizar un diagnóstico efectivo.

XIII

ABREVIATURAS ACTH ADH AFB ALT ANA ASO AST AV BSEP BUN C-ANCA CBC CEA CPK CRP CT EEG EKG EMG ERCP FSH f t 4i FTA-ABS GI HDL HGG IRM IVP LDH LH LSD LSH LVEF MSG PCP PID PSA PTH PTT RAST RBC RISA S-TSH SGOT SLADH SSEP TSH VEP URI UTI VDRL VMA

XIV

Flormona adrenocorticotrófica Hormona antidiurética Bacilos ácido-alcohol Alanito aminotransferasa Anticuerpos antinucleares Antiestreptolisina O Aspartato aminotransferasa Atrioventricular Potenciales evocados del tallo Nitrógeno ureico en sangre Anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos Hematología completa Antígeno carcinoembrionaria Creatina fosfoquinasa Proteína de reacción cruzada Tomografía computarizada Electroencefalograma Electrocardiograma Electromiograma Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica Hormona folículo estimulante índice de tiroxina libre Prueba de absorción fluorescente de anticuerpos contra el treponema Tránsito gastrointestinal Alta densidad Gonadotropina coriónica humana Imagen de resonancia magnética Pielograma intravenoso Deshidrogenada láctica Hormona luteinizante Ácido dietilamina lisérgico Hormona luteína-estimulante Fracción de eyección del ventrículo izquierdo Glutamato monosódico Fenciclidina Enfermedad inflamatoria Antígeno prostático específico Hormona parotiroidea Tiempo parcial de tromboplastina Pruebas de radioalergenoabsorbentes Contaje de células rojas Albúmina sérica radioionizada Prueba de sensibilidad a la hormona estimulante de la tiroides Transaminasa glutamino-oxaloacética sérica Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética Potenciales evocados somatosensoriales Hormona estimulante de la tiroides Potenciales visuales evocados Infección respiratoria superior Infección del trato urinario Laboratorio de búsqueda de enfermedades venéreas Ácido vanilmandélico

ABDOMINAL, DOLOR AGUDO HÁGASE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS: 1.

¿Dónde está localizado el dolor? Si es difuso, se debe considerar pancreatitis, oclusión de la arteria mesentérica o perforación de una úlcera péptica. Además, puede encontrarse perfora­ da alguna viscera, tal como una ruptura de un embarazo ectópico, y puede haber peritonitis. Si es focal, necesitamos saber cuál cuadrante ocupa. Por ejemplo, la colecistitis aguda está en el cuadrante superior derecho, mientras que la diverticulitis por lo general se encuentra en el cuadrante inferior izquierdo. 2. ¿Cuál es la naturaleza del dolor? El cólico abdominal sugiere obstrucción intestinal, cálculos renales y colelitiasis o cálculos en el conducto común del colédoco, mientras que el dolor constante es típico de la pancreatitis, una úlcera péptica perforada, apendicitis, diverticulitis y una ruptura de un embarazo ectópico. 3. ¿El dolor se irradia? El dolor de la colecistitis aguda se irradia típicamente a la escápula dere­ cha o al hombro derecho. El dolor de una úlcera péptica perforada también pudiera irradiarse al hombro. El dolor de un cálculo renal agudo puede irradiarse al testículo. 4. ¿Cuáles son los signos y síntomas asociados? El shock con dolor a la palpación generalizado y rebote y disminución o ausencia de sonidos intestinales debería sugerir la perforación de una úlcera péptica o pancreatitis aguda. Sin embargo, el dolor agudo en el cuadrante superior de­ recho con náuseas y vómitos deberían sugerir colecistitis aguda. Por otra parte, la apendicitis tiene un inicio más insidioso y está asociada con anorexia y náuseas, raramente con vómitos, así como con constipación. El cólico renal se presenta con hematuria. 5. ¿Puede el dolor abdominal deberse a una condición extraabdominal? Recuerde, neumonía lobar, infarto al miocardio, acidosis diabética y porfiria pueden ser responsables de dolor abdominal agudo. Hay otras numerosas condiciones que necesitan ser consideradas.

ESTUDIO DIAGNÓSTICO Es recomendable consultar un cirujano desde el inicio. Todos los pacientes con dolor abdominal agudo deben tener una rX simple de abdomen, una rX de tórax para descartar una neumonía, un electrocardiograma (EKG) para descartar un infarto al miocardio y una hematología completa (CBC, complete blood count), un uroanálisis, amilasas y una química sanguínea. Algunas veces son necesarias rX decúbito lateral de abdomen para evidenciar el patrón de peldaño de escaleras de la obstrucción intestinal. ¡Una prueba de embarazo es obligatoria cuando la edad y el sexo lo ameriten! Cuando estas pruebas fallan en confirmar el diagnóstico clínico, los estudios de rX de contras­ te o ultrasonidos pueden ser necesarios. Por ejemplo, puede hacerse un pielograma intravenoso (IV P , intravenous pielogram ) si se sospecha un cálculo renal. Enzimas cardiacas seriadas pueden confirmar un infarto al miocardio. El ultrasonido de la vesícula puede realizarse para confirmar colecistitis y colelitiasis. Un estudio nuclear de la vesícula con derivados del ácido iminodiacetico es específico en detectar colecistitis aguda. El ultrasonograma puede también ayudar a diagnos­ ticar una ruptura inminente de un aneurisma abdominal o un embarazo ectópico. Un lavado peritoneal puede diagnosticar la ruptura de un embarazo ectópico. La laparoscopia también debe considerarse. El porfobilinogeno urinario ayuda en descartar porfiria. Un enema doble puede ayudar a diagnosticar obstrucción intestinal. Una tomografía computarizada (CT) del abdomen constituye el siguiente paso lógico. Si el diagnóstico permanece en duda, debe realizarse una laparotomía exploradora antes que se deterioren las condiciones del paciente. El único caso donde pudiera resultar riesgoso, es en la pancreatitis aguda. Si se sospecha y la amilasa sérica es repetidamente normal, una amilasa urina­ ria cuantitativa o un lavado peritoneal pueden confirmar el diagnóstico. Se puede realizar una endoscopia para diagnosticar una úlcera péptica, gastritis, tumor gástrico o esofagitis de reflujo. En casos oscuros de apendicitis y diverticulitis, un enema de contraste de bario puede ayudar a confir­ mar el diagnóstico. La angiografía puede diagnosticar un aneurisma o un infarto mesentérico.

1

ABDOMINAL, DOLOR AGUDO

Extraabdominal

Abdominal

Aliento dulce

Tos productiva

Dificultad respiratoria y shock

Historia familiar o personal de epilepsia o migraña

Antepasados de color

Cetoacidosis diabética

Neumonía

Infarto al miocardio

Epilepsia, Migraña, Anemia

Anemia drepanocítica

Extendido de esputo y cultivo, Rx de tórax

EKG seriado, enzimas cardíacas

Preparado para drepanocitosis

EEG

Picadura de araña Viuda Negra

Dolor persistente

Dolor a la palpación generalizado y dolor de rebote

r

Dolor a la palpación y de rebote focal

Cuadrante Dolor cólico intermitente

r

Ruidos hidroaéreos hiperactivos, Timpanismo

Obstrucción intestinal

Rx simple de abdomen

Cuadrante superior derecho, Ictericia leve u orinas oscuras

Colelitiasis, Coledocolitiasis

Ecosonograma de vesícula, HID A

Apendicitis, Salpingitis, Embarazo ectópico, Diverticulitis, lleítis regional, Dolor con ovulación

Colecistitis aguda

Úlcera perforada

Shock

Heces sanguinolentas

Rx de abdomen de pie y acostado para ver aire libre bajo el diafragma

Pancreatitis aguda

Trombosis mesentérica o embolismo

En el flanco, Hematuria Abdomen en tabla

Litiasis renal

Urografía de eliminación

Amilasas séricas

Ecosonograma, HIDA

ABDOMINAL, DOLOR CRÓNICO RECURRENTE HÁGASE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS: 1 . ¿Existe historia familiar de migraña o epilepsia? Tanto la migraña como la epilepsia se presen­ tan con dolor abdominal. 2. ¿El dolor es tipo cólico o persistente? El dolor abdominal tipo cólico puede deberse a una colecistitis aguda, colelitiasis, cálculos renales o una obstrucción intestinal parcial. 3. ¿Cuál es la localización del dolor? Si el dolor se localiza en el hemiabdomen superior, entonces debe considerarse una enfermedad ulceropéptica, pancreatitis, colecistitis o colelitiasis. Si el dolor está localizado en los flancos, entonces se debe pensar en cálculos renales o pielonefritis. Si el dolor está localizado en el hemiabdomen inferior, se debe considerar entonces diverti­ culitis, salpingitis, endometritis y apendicitis crónica. Ileítis regional puede estar localizada también en el hemiabdomen inferior, particularmente en el cuadrante inferior derecho. 4. ¿Cuál es la relación del dolor con las comidas? Cuando el dolor abdominal se alivia con las comidas puede deberse a una úlcera péptica. El dolor abdominal generado por las comidas puede ser debido a una angina abdominal. Si el dolor aparece de 2 a 3 horas después de la ingesta de comidas puede ser debido también a una úlcera péptica. De la misma manera, el dolor que se origina 1 a 2 horas después de la comida, especialmente una comida rica en grasas, puede estar relacionado con colecistitis o colelitiasis. 5. ¿Existe fiebre asociada al dolor abdominal? Fiebre y dolor abdominal puede deberse a pielonefritis, diverticulitis o apendicitis. 6. ¿Existe historia de alcoholismo crónico? La historia de alcoholismo crónico sugiere pancrea­ titis aguda y crónica. 7. ¿Existe sangre en las heces? La presencia de sangre en las heces sugiere, sin duda alguna, la presencia de enfermedad ulceropéptica o diverticulitis. 8. ¿Existe una masa abdominal? La presencia de una masa abdominal, particularmente en el epigastrio medio, sugiere un quiste pancreático relacionado con pancreatitis crónica. Una masa ubicada en el cuadrante inferior derecho puede estar relacionada con ileítis regional o salpingitis. Una masa ubicada en el cuadrante inferior izquierdo puede estar relacionada con diverticulitis y salpingitis.

ESTUDIO DIAGNÓSTICO Las pruebas rutinarias incluyen CBC, velocidad de sedimentación, uroanálisis, cultivo de orina con contaje de colonias y antibiograma, química sanguínea, amilasas y lipasas séricas, prueba de embarazo, sangre oculta en heces y examen parasitológico de heces. Deben realizarse una rX de tórax, EKG y una rX de abdomen simple. La determinación de porfobilinogeno urinario ayuda en el descarte de porfiria. Si estas pruebas son negativas, entonces un tránsito gastrointestinal (GI), esofagograma y ultrasonido de vesícula deben realizarse en el caso de dolor abdominal superior; una IVP debería realizarse en el caso de dolor en los flancos; y un enema de bario y sigmoidoscopia en el caso de dolor abdominal inferior. Si estos estudios resultaran poco concluyentes, se debe consultar con un gastroenterólogo para realizar procedimientos endoscópicos. Se debe realizar esofagoscopia, gastroscopia y duodenoscopia en el caso de dolor abdominal superior. Una colangiopancreatograña retrógrada endoscópica (ERCP, endoscopio retrograde cholangiopancreatography) puede requerirse para el diagnóstico de colangitis o cálculos en la vía biliar. Se debe realizar colonoscopia en el caso de dolor abdominal bajo. Una CT abdominal y pélvica resulta también una herramienta bastante útil. Los gammagramas con galio pueden localizar abscesos diverticulares u otros sitios de inflamación crónica. El ultrasonido pélvico puede ser de utilidad especialmente en mujeres. En angina abdominal puede ser útil la angiografía y la aortografía. La linfangiografía puede resultar de ayuda en la revelación de tumores retroperitoneales. Finalmente, una laparotomía exploratoria puede resultar necesaria en algunos casos.

4

ABDOMINAL, DOLOR CRÓNICO RECURRENTE

Sin historia familiar de epilepsia o migraña

H isto ria fam iliar de e p ilep sia o m igraña

Persistente

Cólico

Epilepsia, M igraña

En el flanco, puede haber irradiación al testículo

En el medio del abdomen

Cálculo renal

Obstrucción intestinal parcial

r

En el cuadrante superior derecho irradiado al hombro

Colelitiasis

No localizado

En el flanco

En el abdomen superior

Pielonefritis Asociado a ictericia Irradiado a escápula derecha

Aliviado por las comidas

Historia de alcoholismo

Colelitiasis

Ú lc e r a

Pancreatitis crónica

péptica

Síndrome de intestino irritable

Abdomen inferior

Derecho

En la mitad del hipogastrio

Izquierdo

Ileítis regional, Salpingitis, Endometritis

Cistitis crónica, Cálculo vesical, Obstrucción del cuello vesical, Enfermedad inflamatoria pélvica, Apéndice pélvico

Diverticulitis, Salpingitis, Endometriosis

ABDOMINAL, INFLAMACIÓN LOCALIZADA HÁGASE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

¿Está en el cuadrante superior derecho? Una masa en el cuadrante superior derecho es fre­ cuentemente un hígado aumentado de tamaño. Sin embargo, el hígado puede ser empujado hacia abajo por un absceso subfrénico, y la vesícula puede estar aumentada de tamaño de­ bido a colecistitis o una obstrucción del conducto biliar. Puede haber abscesos perinéfricos, tumores del colon, tumores renales, tumores adrenales, hidrocolecistitis, impactación fecal y hematomas de la pared abdominal. ¿Está en el epigastrio? Una masa en el epigastrio puede ser también un hígado aumentado de tamaño, no obstante pueden considerarse otros tipos de masas, incluyendo una hernia epiplóica, tumor pancreático, quiste pancreático, carcinoma gástrico, estenosis pilórica, aneu­ risma aórtico y sarcoma retroperitoneal. ¿Está en el cuadrante superior izquierdo? Frecuentemente una masa ubicada en este cua­ drante es una esplenomegalia, pero los hematomas de la pared abdominal ocurren en esta área tanto como los tumores pancreáticos, quistes pancreáticos, tumores gástricos, tumores colónicos, aumentos o tumores renales e impactaciones fecales. ¿Está en el cuadrante inferior derecho? Una masa en este cuadrante con frecuencia se trata de un tumor del colon, un absceso apendicular, un absceso de psoas, un piosalpinx, una ileítis regional, una intususcepción o un tumor de ovario. ¿Está en el hipogastrio? Una masa en el hipogastrio puede ser la vejiga, un útero gestante, fibromas uterinos, quiste de uraco, ileítis regional, quiste de epiplón y en raras ocasiones un carcinoma endometrial. ¿Está en el cuadrante inferior izquierdo? Una masa en el cuadrante inferior izquierdo con fre­ cuencia es un sigmoides palpable, pero en condiciones patológicas puede ser una diverticulitis con abscesos, carcinomas del colon y tumores de ovario. ¿Es una masa renitente? La presencia de una masa renitente en el cuadrante superior derecho sugiere una insuficiencia cardiaca congestiva, un hígado doloroso por hepatitis o una vesícula distendida por colecistitis, absceso subfrénico, absceso perinéfrico o un hematoma de la pared abdominal. Una masa renitente en el epigastrio puede ser un quiste pancreático. Una masa renitente en el cuadrante superior izquierdo puede ser hematoma de la pared abdominal o un absceso perinéfrico. Una masa renitente en el cuadrante inferior derecho puede ser un absceso apendicular, un absceso de psoas, un piosalpinx, ileítis regional, o una intususcepción. Una masa en el cuadrante inferior izquierdo puede ser una diverticulitis o un piosalpinx. ¿Hay sangre en la orina o en las heces? La presencia de sangre en la orina sugiere, por supuesto, la presencia de un tumor renal como un hiperneffoma o un tumor de Wilms. La presencia de sangre en el tracto gastrointestinal puede sugerir un tumor gástrico o colónico, pero también puede sugerir intususcepción, diverticulitis e ileítis regional. Se puede ver, ocasionalmente, en los carcinomas de la ampolla de Vater. ¿Existe fiebre? La presencia de fiebre sugiere que la masa se trata de un absceso, tal como un absceso subfrénico, absceso perinéfrico, absceso diverticular, absceso apendicular o piosal­ pinx. La fiebre también sugiere hepatitis, colecistitis o colangitis.

ESTUDIO DIAGNÓSTICO Las pruebas diagnósticas de rutina incluyen una CBC, velocidad de sedimentación, uroanálisis, química sanguínea con electrolitos, amilasas y lipasas, sangre oculta en heces, EKG, rX de tórax y rX de abdomen simple. La prueba de antígeno carcinoembrionario (CEA, carcinoembryonic anti-

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gen) puede diagnosticar cáncer de colon. Alfa 1-fetoproteína puede diagnosticar cáncer de hígado. Se debe realizar hemocultivos si hay fiebre y escalofríos. El siguiente paso será realizar estudios radiológicos de contraste como tránsito intestinal, enema de Bario, cistografía de eliminación, pielograma intravenoso o colecistectograma. En este punto, antes de indicar pruebas más costosas, se debe consultar con un gastroenterólogo o un cirujano. Un ultrasonido abdominal puede ser de ayuda en diferenciar colecistitis y otras masas quísticas del páncreas, riñones y órganos reproductores. Los procedimientos endoscópicos ayudan a diagnosticar el carcinoma de estómago y del co­ lon y la diverticulitis. La ERCP es útil en el diagnóstico del carcinoma del páncreas y las vías biliares. La linfografía puede ayudar a diferenciar tumores retroperitoneales. Una CT de abdomen y pelvis son útiles en diferenciar todo tipo de masas. Los gammagramas de galio pueden ser útiles en descubrir abscesos subdiaffagmáticos, perinéfricos, diverticulares y pélvicos. Lavados peritoneales pueden ayudar a diferenciar ascitis, pancreatitis y sangrado peritoneal. La biopsia con aguja del hígado o cualquier masa bajo guía laparascópica puede ayudar al diagnóstico. La laparoscopia es útil en diferenciar todo tipo de masa. Finalmente, la laparotomía exploradora sigue siendo una excelente manera de establecer el diagnóstico.

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